Is féidir leat iarratas a dhéanamh ar chúirt inniúil an Bhallstáit inar eisíodh an tOrdú um Chaomhnú an tOrdú sin a chur á chúlghairm nó á mhodhnú nó is féidir leat iarratas a dhéanamh ar an gcúirt inniúil nó, i gcás ina bhforáiltear maidir leis sa dlí náisiúnta, ar an údarás inniúil um fhorfheidhmiú sa Bhallstát ina bhfuil do chuntas bainc caomhnaithe forfheidhmiú an Orduithe um Chaomhnú a chur á fhoirceannadh má mheasann tú go bhfuil feidhm ag ceann amháin de na coinníollacha seo a leanas (Airteagal 33 agus Airteagal 34 de Rialachán (AE) Uimh.
(Alleen in te vullen indien van toepassing) Indien deze verklaring niet door de bank wordt afgegeven, maar door de entiteit die verantwoordelijk is voor de tenuitvoerlegging van het bevel tot conservatoir beslag, vermeldt u hier de naam en het adres van die entiteit (straat en nummer/postbus, plaats en postcode, lidstaat) alsook het telefoonnummer, fax en e-mailadres: