Tá an breithiúnas, an tsocraíocht chúirte nó an ionstraim bharántúil a chuireann ceanglas ar an bhféichiúnaí m'éileamh a íoc in-fhorfheidhmithe: ☐ Tá
☐ Percentage: … %, berekend met (kruis het toepasselijke vakje aan) ☐ dagelijkse ☐ maandelijkse ☐ jaarlijkse ☐ andere frequentie (gelieve te specificeren):