☐ Tá breithiúnas, socraíocht chúirte nó ionstraim barántúil agam a chuireann ceanglas ar an bhféichiúnaí m'éileamh a íoc agus iarraim ar údarás faisnéise an Bhallstáit ina bhfuil an cuntas bainc suite féachaint leis an bhfaisnéis is gá a fháil le go mbeifear in ann an banc (na bainc) agus cuntas (cuntais) an fhéichiúnaí a shainaithint.
Rente (indien van toepassing):