Líon isteach an roinn seo mura bhfuil breithiúnas, socraíocht chúirte nó ionstraim bharántúil faighte agat a chuireann ceanglas ar an bhféichiúnaí d'éileamh a íoc agus go bhfuil cúiseanna agat le díolúine a iarraidh ón gceanglas urrús a sholáthar.
In het geval dat extra bladen zijn toegevoegd, wordt u verzocht het totale aantal bladzijden op te geven en elke bladzijde te nummeren: