☐ an bhfanfaidh an mhaoin calctha sa Stát forghníomhaitheach go dtí go dtarchuirfear agus go bhforghníomhófar an t-ordú coigistíochta (dáta measta maidir leis an deimhniú coigistíochta a thíolacadh, más féidir):
Naam van het slachtoffer: …