Ní mór an doiciméad (na doiciméid) seo a leanas:
Dit onderdeel moet door beide partijen worden ingevuld in het geval dat de schuldeiser en de schuldenaar een gezamenlijk verzoekschrift indienen (tot intrekking of wijziging van het bevel dan wel tot beëindiging of beperking van de tenuitvoerlegging van het bevel) omdat zij zijn overeengekomen de zaak te schikken.