Homme de 15 ans, admis après avoir été renversé dans la rue et éjecté. Il a été admis conscient et orienté, avec une douleur intense dans l'hémithorax gauche et une dyspnée. L'examen physique révèle une tension artérielle de 90/60 mmHg, une fréquence cardiaque de 130 bpm, une saturation basale en oxygène de 90 %, une fréquence respiratoire de 35 rpm. L'hémithorax gauche est complètement hypophonique et la percussion est sourde. La radiographie du thorax montre de multiples fractures des côtes gauches et un épanchement pleural massif ipsilatéral. La mise en place d'un drain pleural est indiquée, 1700 cc de liquide hématopoïétique s'en échappant. Quelle est la décision à prendre ?
Il y a deux réponses que nous pouvons immédiatement écarter si nous nous en tenons à la prise en charge initiale des traumatismes thoraciques graves : l'option 1 (la ventilation non invasive n'est pas indiquée car elle ne sécurise pas les voies respiratoires) et l'option 3 (l'observation dans ces cas, en attendant une aggravation, ne conduit qu'à une augmentation de la morbidité et de la mortalité). Entre les options 2 et 4, il pourrait y avoir une controverse entre la littérature et la pratique clinique habituelle, dans laquelle nous devons généralement trouver un équilibre délicat entre la stabilité clinique du patient (et la mesure dans laquelle nous pouvons "déguiser" cette stabilité avec nos thérapies de maintien en vie) et les actions qui aboutissent à une meilleure prise en charge du patient pour le traitement définitif des lésions. Nous avons affaire à un patient polytraumatisé grave. Avec les données fournies par la question, un patient qui semble en état de choc (tachycardie, hypoxémie, tachypnée... bien qu'on ne nous donne pas de données, par exemple, sur la lactacidémie), et chez qui nous avons, à notre connaissance, un traumatisme thoracique gauche, ce qui implique non seulement une lésion osseuse, mais peut masquer d'autres lésions très graves qui ne sont pas diagnostiquées par la radiographie thoracique : contusion myocardique, épanchement péricardique, lésion splénique, lésion diaphragmatique... Le patient a été placé sur un drain pleural gauche et nous avons obtenu un débit de 1700cc de liquide hématogène. Si nous suivons les directives ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition) pour les soins aux patients polytraumatisés sévères, elles nous disent qu'un saignement immédiat de plus de 1500cc de sang est une indication de thoracotomie urgente, et que même chez les patients avec un saignement de moins de 1500cc, si le débit persiste à un taux de 200mL/h pendant 2 à 4h, cela serait également une indication. Cependant, dans la réalité, la conduite à tenir dépendra de la stabilité du patient une fois que nous aurons appliqué les traitements indiqués dans l'option 2 : analgésie adéquate, oxygénothérapie et initiation de la transfusion sanguine. Si, en optimisant le patient, nous parvenons à le stabiliser et à estimer qu'il est possible de le transférer en toute sécurité, la réalisation d'une tomodensitométrie corporelle permettra de définir de manière beaucoup plus détaillée les lésions dont il souffre et contribuera à garantir que la chirurgie qu'il subira probablement sera définitive et ne se limitera pas à un simple contrôle des dommages. Dans ce cas, l'option 4 susciterait des doutes, même si, comme je l'ai dit, tout dépendra de la stabilité clinique du patient et du temps dont nous disposons avant de parvenir à un contrôle définitif du foyer hémorragique (ce qui est, après tout, ce que nous visons dans cette situation).
Instaurer une ventilation mécanique non invasive et demander une transfusion sanguine.
Analgésie, oxygénothérapie, transfusion sanguine et indication d'une intervention chirurgicale urgente.
Intubation orotrachéale, demande de transfusion sanguine et observation pour, en cas d'aggravation, poser l'indication d'une intervention chirurgicale.
Intubation orotrachéale et tomodensitométrie urgente pour une évaluation précise des lésions.
(la ventilation non invasive n'est pas indiquée car elle ne sécurise pas les voies respiratoires)
Cependant, dans la réalité, la conduite à tenir dépendra de la stabilité du patient une fois que nous aurons appliqué les traitements indiqués dans l'option 2 : analgésie adéquate, oxygénothérapie et initiation de la transfusion sanguine.
(l'observation dans ces cas, en attendant une aggravation, ne conduit qu'à une augmentation de la morbidité et de la mortalité).
Si, en optimisant le patient, nous parvenons à le stabiliser et à estimer qu'il est possible de le transférer en toute sécurité, la réalisation d'une tomodensitométrie corporelle permettra de définir de manière beaucoup plus détaillée les lésions dont il souffre et contribuera à garantir que la chirurgie qu'il subira probablement sera définitive et ne se limitera pas à un simple contrôle des dommages.