Un adénocarcinome du côlon de stade T3N1M0 a été diagnostiqué chez un patient de 57 ans. Il a été traité par résection suivie d'une chimiothérapie postopératoire FOLFOX (fluorouracil, leucovorine et oxaliplatine) pendant 6 mois. Lors d'un examen de routine deux ans plus tard, on a constaté une élévation de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) à 30 ng/ml (auparavant moins de 2 ng/ml). Elle ne présente aucun symptôme, l'examen physique est sans particularité, la radiographie pulmonaire est normale. La tomodensitométrie montre une masse de 3 cm dans le lobe hépatique droit, qui est détectée par la TEP. Aucune autre anomalie n'est observée au scanner ou à la TEP. Quelle est, selon vous, l'approche la plus appropriée ?
Nous sommes confrontés à une situation de métastase hépatique probable d'un adénocarcinome localisé du côlon traité il y a deux ans. Probable car nous n'avons pas de confirmation histologique, mais comme c'est souvent le cas, qu'est-ce que cela pourrait être d'autre ? Comme il s'agit d'une situation d'oligométastase et que les traitements de l'adénocarcinome avancé du côlon permettent une survie prolongée avec une bonne qualité de vie chez ces patients, si rien ne contre-indique la chirurgie, celle-ci devrait être la première option (bonne réponse 3). Je joins l'algorithme proposé par le NCCN dans les situations de récidive (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf). Dans le cas d'une situation non résécable, un traitement par chimiothérapie serait envisagé avec l'intention de convertir la lésion métastatique unique en une lésion résécable. Étant donné que plus de 12 mois se sont écoulés depuis le traitement par FOLFOX, le même schéma pourrait être utilisé, bien que FOLFIRI+bevacizumab soit également utile. La capécitabine en monothérapie, dans la situation actuelle du patient, ne serait pas non plus une bonne option de départ, car les réponses sont plus faibles par rapport au FOLFOX ou au FOLFIRI plus combinaisons antiangiogéniques. La radiothérapie hépatique pourrait être envisagée, car il existe des techniques de SBRT qui donnent de très bons résultats, mais dans ce cas, il est préférable de commencer par demander une évaluation par les chirurgiens, et si la chirurgie est exclue, la RT serait envisagée.
Chimiothérapie par FOLFIRI (fluorouracil, leucovorine et irinotécan) plus bévacizumab.
Monochimiothérapie avec la capécitabine.
Évaluation par résection chirurgicale de la lésion hépatique.
Radiothérapie hépatique.
Dans le cas d'une situation non résécable, un traitement par chimiothérapie serait envisagé avec l'intention de convertir la lésion métastatique unique en une lésion résécable. Étant donné que plus de 12 mois se sont écoulés depuis le traitement par FOLFOX, le même schéma pourrait être utilisé, bien que FOLFIRI+bevacizumab soit également utile.
La capécitabine en monothérapie, dans la situation actuelle du patient, ne serait pas non plus une bonne option de départ, car les réponses sont plus faibles par rapport au FOLFOX ou au FOLFIRI plus combinaisons antiangiogéniques.
Comme il s'agit d'une situation d'oligométastase et que les traitements de l'adénocarcinome avancé du côlon permettent une survie prolongée avec une bonne qualité de vie chez ces patients, si rien ne contre-indique la chirurgie, celle-ci devrait être la première option (bonne réponse 3).
La radiothérapie hépatique pourrait être envisagée, car il existe des techniques de SBRT qui donnent de très bons résultats, mais dans ce cas, il est préférable de commencer par demander une évaluation par les chirurgiens, et si la chirurgie est exclue, la RT serait envisagée.