Un homme de 37 ans, sans antécédents, s'est présenté au service des urgences pour une syncope en marchant. Il avait commencé deux jours plus tôt par une dyspnée d'effort. Examen : poids 75 kg, TA 75/50 mm Hg. SatO2 à 89%. Auscultation pulmonaire normale. Auscultation cardiaque : tachycardie rythmique à 130 bpm. Abdomen normal. Extrémités : pas d'altération. Hémogramme normal. Troponine 1,2 ng/ml. ECG : tachycardie sensuelle à 130 bpm. T inversé en V1-V4. Angiographie par tomodensitométrie thoracique : défaut de réplétion dans les deux artères pulmonaires principales. Une heure après son arrivée aux urgences, la tension artérielle reste à 70/55 mm Hg. Quel serait le traitement initial le plus approprié ?
Le cas clinique est une thromboembolie pulmonaire typique. Dans ce cas, elle est associée à une hypotension artérielle persistante. L'option 2 serait correcte si le patient n'était pas hypotendu. L'option 3 n'est pas correcte car la confirmation du diagnostic n'est pas nécessaire pour initier un traitement anticoagulant en cas de MTEP sans hypotension. L'option 4 n'est pas indiquée. L'option 5 ne serait correcte que si le patient présentait une contre-indication à la fibrinolyse. L'hypotension persistante en cas d'ETEP est l'indication la plus largement acceptée pour la fibrinolyse, l'option 1 est donc correcte.
Héparine non fractionnée, 10 000 U iv en cas de suspicion clinique. Fibrinolyse par tPA 100 mg iv une fois le diagnostic confirmé.
Enoxaparine : 80 mg par voie sous-cutanée toutes les 12 heures, à partir d'une suspicion diagnostique.
Enoxaparine ; 80 mg par voie sous-cutanée toutes les 12 heures, à partir de la confirmation du diagnostic.
Fondaparinux : 7,5 mg par voie sous-cutanée par jour.
Thromboendartériectomie pulmonaire d'urgence.
L'hypotension persistante en cas d'ETEP est l'indication la plus largement acceptée pour la fibrinolyse, l'option 1 est donc correcte.
L'option 2 serait correcte si le patient n'était pas hypotendu.
L'option 3 n'est pas correcte car la confirmation du diagnostic n'est pas nécessaire pour initier un traitement anticoagulant en cas de MTEP sans hypotension.
L'option 4 n'est pas indiquée.
L'option 5 ne serait correcte que si le patient présentait une contre-indication à la fibrinolyse.