Chez un patient diabétique de 60 ans présentant un angor stable secondaire à une cardiopathie ischémique due à une obstruction subtotale du tiers moyen de l'artère coronaire descendante antérieure, quel traitement proposeriez-vous ?
Angor stable chez le diabétique : cette question est un clin d'œil à l'étude BARI-2D (NEJM 2009), qui a montré que la prise en charge médicale n'était pas inférieure à la revascularisation (d'ailleurs, les nouvelles recommandations reflètent la tendance à ne pas ouvrir systématiquement toutes les sténoses coronaires). La réponse 1 va dans ce sens, même si les statines, les IEC et les antiplaquettaires me manquent, et que j'ai trop de vasodilatateurs (les nitrates sont de classe IIb, si ma mémoire est bonne). La seconde est absurde : s'asseoir pour éviter l'angine de poitrine ? C'est comme couper la forêt pour éviter les incendies. Les points 3 à 5 concernent la revascularisation : comme il s'agit d'un vaisseau unique et non d'une LAD proximale, la revascularisation devrait être percutanée, ce qui exclut le point 3. Entre 4 et 5, le cinquième est plus complet : il faudrait non seulement dilater, mais aussi implanter un stent. En appliquant les règles générales de réponse du MIR, si deux options sont similaires à un détail près, la bonne est l'une d'entre elles, nous cocherions donc 5 (et c'est ce qui serait fait dans n'importe quel hôpital de nos jours : une artère suboccluse est dilatée directement). D'autre part, et bien que le point 1 soit incomplet, je suppose que l'auteur a voulu être intelligent et montrer qu'il a lu les derniers articles. Conclusion : je mettrais 5... mais je ne serais pas surpris si c'était 1.
Médecin avec vasodilatateurs et bêta-bloquants pour prévenir l'angine de poitrine.
Expectorant avec repos strict car la diminution de la demande en oxygène du myocarde devrait réduire l'angine.
Chirurgie pour revasculariser le myocarde ischémique en contournant l'artère mammaire gauche distale de la lésion dans l'artère coronaire malade.
Dilatation de la lésion de l'artère coronaire par cathétérisme thérapeutique.
Cathétérisme thérapeutique pour dilater la lésion artérielle malade et implantation d'un stent dans la zone dilatée.
En appliquant les règles générales de réponse du MIR, si deux options sont similaires à un détail près, la bonne est l'une d'entre elles, nous cocherions donc 5 (et c'est ce qui serait fait dans n'importe quel hôpital de nos jours : une artère suboccluse est dilatée directement).
La seconde est absurde : s'asseoir pour éviter l'angine de poitrine ?
comme il s'agit d'un vaisseau unique et non d'une LAD proximale, la revascularisation devrait être percutanée, ce qui exclut le point 3.
Entre 4 et 5, le cinquième est plus complet : il faudrait non seulement dilater, mais aussi implanter un stent.
En appliquant les règles générales de réponse du MIR, si deux options sont similaires à un détail près, la bonne est l'une d'entre elles, nous cocherions donc 5 (et c'est ce qui serait fait dans n'importe quel hôpital de nos jours : une artère suboccluse est dilatée directement).