Un homme de 50 ans souffrant de bronchite chronique a été admis pour une pneumonie avec une hémoculture positive pour Streptococcus pneumoniae, avec une CMI de 0,0125 mg/l pour la pénicilline. Un traitement a été instauré avec 2 millions de pénicilline toutes les 4 heures. Le cinquième jour, il avait toujours une fièvre de 38ºC. Laquelle des décisions suivantes vous semble correcte ?
Le patient était un homme souffrant d'une pneumonie avec un germe isolé dans l'hémoculture et l'antibiogramme. D'après les données fournies, il s'agissait d'un pneumocoque sensible à la pénicilline (CMI<0,125). Un traitement a donc été mis en place avec de la pénicilline à fortes doses toutes les 4 heures, malgré la persistance de la fièvre. Si l'on analyse attentivement le cas, le traitement devrait être efficace puisque le germe est totalement sensible au médicament et que le dosage est adéquat (il faut donc maintenir en permanence des concentrations élevées de médicament, car l'efficacité des bêta-lactamines dépend du temps et les concentrations d'antibiotiques dans le sang doivent être supérieures à la CMI en permanence pour obtenir une efficacité et éviter la production de résistance). Dans un tel cas, que se passe-t-il ? Il est probable que, bien que l'antibiotique soit le bon, il n'atteint pas le foyer infectieux de manière adéquate parce qu'un empyème s'est probablement formé. Il convient d'exclure l'existence d'un empyème et de le drainer en même temps que l'on poursuit le traitement antibiotique. Si le dosage n'avait pas été adéquat et qu'une résistance aux médicaments était possible, une option aurait pu être de traiter avec de la ceftriaxone à fortes doses, étant donné que le streptocoque ne produit pas de bêta-lactamase et que la résistance aux bêta-lactamines est produite par un autre mécanisme (l'amoxicilline-clavulanate ne serait d'aucune utilité). Avec les quinolones, nous n'augmentons pas le spectre et il est clair que la mauvaise évolution du patient n'est pas seulement un problème de temps.
Je changerais le traitement pour la ceftriaxone en raison de sa plus grande efficacité.
J'ajouterais une quinolone au traitement.
Je passerais à l'amoxicilline/clavulanate.
J'exclurais la présence d'un empyème pleural.
Je poursuivrais le même traitement, en supposant qu'il s'agit simplement d'un problème de temps.
Si le dosage n'avait pas été adéquat et qu'une résistance aux médicaments était possible, une option aurait pu être de traiter avec de la ceftriaxone à fortes doses, étant donné que le streptocoque ne produit pas de bêta-lactamase
Avec les quinolones, nous n'augmentons pas le spectre et il est clair que la mauvaise évolution du patient n'est pas seulement un problème de temps.
la résistance aux bêta-lactamines est produite par un autre mécanisme (l'amoxicilline-clavulanate ne serait d'aucune utilité).
bien que l'antibiotique soit le bon, il n'atteint pas le foyer infectieux de manière adéquate parce qu'un empyème s'est probablement formé. Il convient d'exclure l'existence d'un empyème et de le drainer en même temps que l'on poursuit le traitement antibiotique.