Un patient de 82 ans présente des vertiges soudains et fréquents, sans prodromes, de courte durée et qui s'estompent spontanément, sans jamais présenter de syncope. L'examen physique et l'électrocardiogramme de base sont normaux. Un électrocardiogramme ambulatoire de 24 heures montre de courtes phases d'absence d'ondes P pré-QRS avec un rythme d'échappement de la jonction auriculo-ventriculaire avec un QRS étroit à 40 bpm et une onde d'apparition du segment ST correspondant à une onde P rétrograde. Aucune période d'asystolie de plus de 3 secondes n'est détectée. Compte tenu de ce qui précède, vous diriez :
Quels sont les résultats de l'examen Holter ? En cas de défaillance du nœud sinusal, le nœud AV prend le relais et stimule le ventricule. Chez 10 % des personnes, il existe une conduction rétrograde, de sorte que le battement généré dans le nœud AV stimule à la fois les ventricules et les oreillettes, ce qui donne une P rétrograde, comme indiqué dans l'étude. En ce sens, il n'y a pas de problème. De même, il n'y a pas de pauses de plus de 3 secondes qui pourraient provoquer une syncope cardiogénique (dont il n'a d'ailleurs jamais souffert). L'option 1 est exclue : il ne s'agit pas d'une BAV complète. On ne peut pas non plus répondre à l'option 2 : exclure, que dit-on pour exclure... C'est comme jamais/toujours. L'option 3 n'a pas beaucoup de sens : oui, on pourrait suspendre ceux qui altèrent la conduction (bêtabloquants, antagonistes calciques), mais les médicaments qui la facilitent, tant qu'on ne lui donne pas une perfusion d'atropine à emporter chez lui... Dans l'option 4, dire qu'il a un bloc sino-auriculaire, c'est un peu du vent : sans étude électrophysiologique, on ne peut pas le dire, il n'a pas forcément de bloc SA, et cela ne suffit pas à indiquer l'implantation d'un pacemaker. Donc, finalement, je cocherais l'option 5.
Le patient souffre d'un BAV du troisième degré et nécessite l'implantation d'un stimulateur cardiaque.
L'absence de périodes d'asystolie > 3 secondes exclut une cause cardiaque des vertiges.
Un traitement médicamenteux visant à augmenter la conduction dans le nœud AV serait indiqué.
Le patient présente un dysfonctionnement sinusal avec bloc sino-auriculaire et nécessite l'implantation d'un stimulateur cardiaque en raison des symptômes.
Les altérations détectées dans l'électrocardiogramme ambulatoire sont typiques des patients de cet âge et il n'y a pas d'indication pour une intervention thérapeutique.
L'option 1 est exclue : il ne s'agit pas d'une BAV complète.
On ne peut pas non plus répondre à l'option 2 : exclure, que dit-on pour exclure... C'est comme jamais/toujours.
L'option 3 n'a pas beaucoup de sens : oui, on pourrait suspendre ceux qui altèrent la conduction (bêtabloquants, antagonistes calciques), mais les médicaments qui la facilitent, tant qu'on ne lui donne pas une perfusion d'atropine à emporter chez lui...
Dans l'option 4, dire qu'il a un bloc sino-auriculaire, c'est un peu du vent : sans étude électrophysiologique, on ne peut pas le dire, il n'a pas forcément de bloc SA, et cela ne suffit pas à indiquer l'implantation d'un pacemaker.