Un homme de 45 ans, ayant des antécédents de lithiase urique et de coliques néphrétiques expulsives répétées depuis 25 ans, s'est présenté aux urgences en se plaignant de palpitations et d'une douleur lombaire droite intense depuis 2 heures. L'analyse d'urine a révélé un pH de 5,5 et une leucocyturie sans protéinurie. L'électrocardiogramme confirme une FA inconnue jusqu'alors. La biochimie sanguine montre une Creat de 0,9, un Ca de 11 et une LDH de 950. Quelle est la manœuvre diagnostique la plus utile à effectuer ?
A priori, ce que vous nous dites ne correspond pas à une colique néphrétique. L'urine est normale (sans hématurie, causée par la lithiase au fur et à mesure de son évolution), la créatine est normale (elle peut monter à 1,9 dans la colique néphritique). L'augmentation des LDH n'est pas spécifique et peut être retrouvée dans les lésions parenchymateuses du foie, l'IAM ou l'embolie pulmonaire, ainsi que dans de nombreux autres cas moins fréquents (tumeurs, myopathies, etc.). Dans ce cas, nous avons un facteur de risque important d'embolie, à savoir la fibrillation auriculaire, qui, de plus, s'agissant d'un homme de 45 ans, sans antécédents, ne semble pas répondre à une maladie cardiaque structurelle sous-jacente, ainsi qu'une douleur lombaire droite, qui pourrait correspondre à une irritation de la plèvre au niveau de la colonne lombaire droite. La tomodensitométrie spiralée avec contraste a acquis une grande valeur dans le diagnostic de la TEP, en raison de sa rapidité et de sa bonne sensibilité, supérieure à 83-92 % dans la plupart des études, et selon certaines, elle peut atteindre 100 % pour les thrombus centraux, situés dans les artères pulmonaires principales, lobaires ou segmentaires. Sa spécificité est supérieure à 90 %. Les ganglions lymphatiques peuvent produire des faux positifs. Il peut également fournir un diagnostic alternatif si la TEP n'est pas confirmée, ce qui en fait un test très utile. L'échographie Doppler serait l'examen le plus utile pour diagnostiquer la source des emboles, et pourrait donc constituer une réponse valable, en fonction de ce que l'on entend par "utile". Il s'agit d'une technique non invasive qui a démontré une bonne sensibilité et une bonne spécificité dans le diagnostic de la TVP par rapport à la phlébographie. Elle permet également de diagnostiquer d'autres pathologies qui pourraient justifier les symptômes du patient. Ses limites sont l'évaluation des thrombus infrapoplités et, dans de nombreux cas, chez les patients qui ne sont pas minces, des veines iliaques et caves.
Radiographie abdominale simple.
Urographie intraveineuse.
CT spiralé avec contraste.
Échographie abdominale.
Échographie Doppler.
La tomodensitométrie spiralée avec contraste a acquis une grande valeur dans le diagnostic de la TEP, en raison de sa rapidité et de sa bonne sensibilité, supérieure à 83-92 % dans la plupart des études, et selon certaines, elle peut atteindre 100 % pour les thrombus centraux, situés dans les artères pulmonaires principales, lobaires ou segmentaires. Sa spécificité est supérieure à 90 %.