Une femme de 78 ans consulte pour une perte aiguë de la vision de l'œil gauche. Au cours des trois dernières semaines, elle a présenté de la fièvre, des douleurs dans les épaules, le cou et les hanches, ainsi que des céphalées modérées. L'examen du fond d'œil révèle un disque optique pâle et œdémateux. La mobilisation des épaules et des hanches provoque des douleurs. La palpation des artères temporales ne révèle aucune altération. Données de laboratoire : hémoglobine 9,7 g/dL, ferritine 450 ng/mL, vitesse de sédimentation des érythrocytes 115 mm/h. Quelle est la mesure immédiate la plus appropriée pour ce patient ?
La présentation clinique est fortement évocatrice d'une artérite à cellules géantes (ACG), avec une fièvre, des douleurs au niveau de la ceinture scapulaire et de la ceinture pelvienne, et des céphalées. L'âge et le sexe sont également des éléments qui plaident en faveur de cette possibilité. Une perte de vision unilatérale soudaine avec un œdème papillaire pâle est très évocatrice d'une neuropathie optique ischémique artéritique due à l'ACG. L'ESR est élevé, ce qui clarifie encore le diagnostic. Nous devons commencer rapidement un traitement aux corticostéroïdes. Nous pouvons d'ores et déjà exclure les points 1 et 5 car ils n'apportent rien. Le 4 pourrait nous faire douter, et il est vrai que nous devrons demander une biopsie de l'artère temporale, mais ce n'est pas immédiat : l'énoncé indique très clairement qu'il faut agir immédiatement. La tendance actuelle est d'utiliser des mégadoses de corticostéroïdes intraveineux, et bien que l'aspirine ait traditionnellement été proposée pour réduire les événements ischémiques, les preuves suggèrent aujourd'hui que les médicaments antiplaquettaires ne contribuent pas beaucoup. Une dose de corticostéroïdes par voie orale d'environ 1mg/kg serait également acceptable. Par conséquent, si nous excluons le point 3 parce que la dose est trop faible, nous devrions nous en tenir au point 2. Avec des réserves, car l'aspirine a un rôle plutôt douteux et la dose de corticostéroïde est ambiguë (nous ne savons pas combien pèse le patient). De toutes les questions d'ophtalmologie, c'est peut-être celle qui risque le plus d'être contestée.
Demander une échographie Doppler des artères temporales.
Commencez le traitement avec 60 mg de prednisone par jour et 100 mg d'aspirine par jour.
Commencer le traitement avec 10 mg de prednisone par jour.
Demander une biopsie de l'artère temporale.
Demander une imagerie par résonance magnétique du cerveau.
La présentation clinique est fortement évocatrice d'une artérite à cellules géantes (ACG), avec une fièvre, des douleurs au niveau de la ceinture scapulaire et de la ceinture pelvienne, et des céphalées. L'âge et le sexe sont également des éléments qui plaident en faveur de cette possibilité. Une perte de vision unilatérale soudaine avec un œdème papillaire pâle est très évocatrice d'une neuropathie optique ischémique artéritique due à l'ACG.
nous excluons le point 3 parce que la dose est trop faible,
Le 4 pourrait nous faire douter, et il est vrai que nous devrons demander une biopsie de l'artère temporale, mais ce n'est pas immédiat : l'énoncé indique très clairement qu'il faut agir immédiatement. La tendance actuelle est d'utiliser des mégadoses de corticostéroïdes intraveineux, et bien que l'aspirine ait traditionnellement été proposée pour réduire les événements ischémiques, les preuves suggèrent aujourd'hui que les médicaments antiplaquettaires ne contribuent pas beaucoup.