Quelle intervention thérapeutique envisageriez-vous chez un patient de 67 ans présentant une cardiomyopathie dilatée idiopathique, un bloc de branche gauche, une fraction d'éjection ventriculaire gauche de 26 %, une régurgitation mitrale de grade II-III/IV, sous traitement par furosémide, spironolactone, énalapril et bisoprolol et qui reste en classe fonctionnelle III de la NYHA ?
Il s'agit d'un patient souffrant d'insuffisance cardiaque avec dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère (FE < 35 %), LBBB (QRS large), qui suit un traitement médical optimal et qui reste malgré tout dans une classe fonctionnelle avancée. La revascularisation coronaire ne semble pas apporter beaucoup d'avantages à ce patient à l'heure actuelle. Le remplacement de la valve mitrale non plus, d'abord parce que la régurgitation mitrale est très probablement due à une dilatation de l'anneau mitral, et ensuite parce que nous aurions besoin d'une évaluation échocardiographique de la valve mitrale pour déterminer s'il y a une altération. L'implantation d'un ballon intra-aortique n'est pas indiquée chez ce patient (il est utilisé dans les situations de choc cardiogénique, dans les complications mécaniques post-AMI, en tant que pont vers le Tx cardiaque...). Le dispositif d'assistance ventriculaire ne serait pas non plus indiqué chez ce patient. Ce qui lui serait vraiment bénéfique parmi toutes les réponses est le numéro 5, le dispositif de resynchronisation. En stimulant simultanément les deux ventricules, on obtient une synergie mécanique qui améliore la fonction cardiaque. Les indications pour l'application de la CRT (thérapie de resynchronisation cardiaque) sont précisément celles mentionnées au début : dysfonctionnement ventriculaire sévère, asynchronisme démontré par la présence d'un QRS large à l'ECG (généralement dû à un LBBB) et classe fonctionnelle avancée (III-IV) en dépit d'un traitement médical optimal.
Revascularisation coronaire chirurgicale.
Remplacement de la valve mitrale.
Implantation d'une pompe à ballonnet aortique.
Implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire.
Implantation d'un système de resynchronisation cardiaque.
La revascularisation coronaire ne semble pas apporter beaucoup d'avantages à ce patient à l'heure actuelle.
Le remplacement de la valve mitrale non plus, d'abord parce que la régurgitation mitrale est très probablement due à une dilatation de l'anneau mitral, et ensuite parce que nous aurions besoin d'une évaluation échocardiographique de la valve mitrale pour déterminer s'il y a une altération.
L'implantation d'un ballon intra-aortique n'est pas indiquée chez ce patient (il est utilisé dans les situations de choc cardiogénique, dans les complications mécaniques post-AMI, en tant que pont vers le Tx cardiaque...).
Le dispositif d'assistance ventriculaire ne serait pas non plus indiqué chez ce patient.
En stimulant simultanément les deux ventricules, on obtient une synergie mécanique qui améliore la fonction cardiaque.