Une femme de 78 ans atteinte de démence et institutionnalisée a été amenée par ses soignants pour de fortes douleurs abdominales accompagnées d'une détérioration de l'état général et d'une distension abdominale. Les examens de laboratoire révèlent une leucocytose, un hématocrite élevé, une insuffisance rénale et une acidose métabolique. L'ECG révèle une fibrillation auriculaire. La tomodensitométrie abdominale montre des boucles œdémateuses de l'intestin grêle, avec une accumulation intestinale et portale. Le diagnostic le plus probable est le suivant :
Il s'agit d'une image classique et l'auteur de la question a pris soin de nous donner suffisamment d'indices pour que nous ne la manquions pas. La lecture de cet énoncé déclenche de multiples sonnettes d'alarme : - Fibrillation auriculaire : dans le mir et à la porte des urgences, toute personne âgée présentant une FA et des douleurs abdominales est, jusqu'à preuve du contraire, une cause emboligène d'ischémie mésentérique. - Douleur abdominale aiguë, SIRS, insuffisance rénale, acidose métabolique (ischémie !), probablement une élévation de l'acide lactique... - CT : La découverte d'un gaz portal est également très indicative d'une ischémie mésentérique, on aurait également pu nous parler d'une pneumatose intestinale. Pourquoi les autres images n'ont-elles pas été prises en compte ? - Ulcère perforé : on nous aurait parlé d'antécédents de prise d'AINS, ou d'antécédents de douleur qui s'améliore avec l'ingestion, de pneumopéritoine à la radiographie thoracique. - Iléus biliaire : il y aurait des antécédents de colique biliaire ou de douleur dans l'hypochondre droit, une aérobilie à l'examen d'imagerie et une dilatation des anses de l'intestin grêle avec une image (ou non) de lithiase biliaire dans l'iléon terminal. - Néoplasme néo-sigmoïdien : dans l'examen d'imagerie, perte de poids, changement dans les habitudes de selles, pneumopéritoine à la radiographie ou au scanner et exploration abdominale péritonitique, et la masse peut même être palpée.
Perforation d'un ulcère gastrique ou duodénal.
canal biliaire.
Néoplasie sigmoïdienne obstructive avec perforation.
Ischémie mésentérique.
on nous aurait parlé d'antécédents de prise d'AINS, ou d'antécédents de douleur qui s'améliore avec l'ingestion, de pneumopéritoine à la radiographie thoracique.
il y aurait des antécédents de colique biliaire ou de douleur dans l'hypochondre droit, une aérobilie à l'examen d'imagerie et une dilatation des anses de l'intestin grêle avec une image (ou non) de lithiase biliaire dans l'iléon terminal.
dans l'examen d'imagerie, perte de poids, changement dans les habitudes de selles, pneumopéritoine à la radiographie ou au scanner et exploration abdominale péritonitique, et la masse peut même être palpée.
dans le mir et à la porte des urgences, toute personne âgée présentant une FA et des douleurs abdominales est, jusqu'à preuve du contraire, une cause emboligène d'ischémie mésentérique.