markdown:
Sàn nhạc sử dụng tốt nhất ở trình duyệt Firefox
Để thu âm và sử dụng sannhac một cách dễ dàng, bạn hãy cài đặt phầm mềm sau
Bắt đầu cài đặt Firefox
để duyệt web nhanh hơn
Đăng nhập
|
Đăng ký
Tên đăng nhập
Mật khẩu
Ghi nhớ
Quên mật khẩu
|
Gửi lại mail kích hoạt
Trang chủ
Phòng thu
Sàn đấu
Club
Hát Live
Sàn Nhạc
Sàn Diễn
SanNhac.com
on Facebook
Bình luận & Đánh giá
Bạn có thể đăng nhập bằng tài khoản
Yahoo
hoặc
Google
để bình luận hoặc đánh giá cho bài hát này
Hoặc đăng ký tài khoản mới
tại đây
Hủy
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn chia sẻ ca khúc này cho thành viên
Mô tả
Bạn phải
đăng nhập
mới được chia sẻ ca khúc!
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn tặng ca khúc này cho thành viên
Gửi quà và tin nhắn
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Tạo nhạc chuông
Để tạo nhạc chuông theo phong cách riêng của bạn, hãy thực hiện các bước sau :
Bước 1 :
Chọn đoạn nhạc chuông bạn muốn cắt (đoạn được bôi trắng).
Bước 2 :
Thay đổi độ dài đoạn nhạc mà bạn muốn làm nhạc chuông bằng cách di chuyển hai đầu đoạn trắng, click
play
để nghe thử.
Bước 3 :
Nếu bạn đã ưng ý, hãy nhấn nút
Mp3
hoặc
ARM
chọn định dạng và
nhắn tin theo hướng dẫn
để tải nhạc chuông về máy hoặc tặng bạn bè.
Xem toàn bộ
Di chuyển
Đóng
Di chuyển
Đóng
Viết lưu bút cho
Nhắn tin cho
Tiêu đề
Nội dung tin nhắn
Thông tin chi tiết
Áo xanh - MTV
Thể hiện:
bangkieu
0 vote sao - 60 lượt nghe
Thời gian: 21/06/2010 19:40:37
Thêm vào playlist của bạn
Thêm vào danh sách yêu thích
Mã Nhúng Blog
Mã Nhúng Forum
Đã Copy
Mới nhất của bangkieu
Hay nhất của bangkieu
Cùng thể hiện bài này
Sàn Nhạc
, Tầng 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Email:
sannhac@gmail.com
Liên hệ hợp tác: 094.686.1289
Giới thiệu quảng cáo
Liên hệ quảng cáo:
Admicro
Hà Nội – Ms. Hải Yến: 0988 965 517 – (84 4) 3974 8899. Ext 2201
Hồ Chí Minh – Mr.Tuấn: 0983 050 185 – (84 8) 7307 7979. Ext 173
Email:
giaitrixahoi@admicro.vn
Hỗ trợ & CSKH:
Admicro
Ms.Thơm: 01268 269 779
Address: Tầng 20, Center Building Hapulico Complex, Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội
Copyright 2009
– Công ty cổ phần VCCorp.
Chịu trách nhiệm quản lý nội dung : Ông Nguyễn Thế Tân.
Tầng 17, 19, 20, 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Giấy phép số 375/GP-BTTTT Bộ Thông tin và Truyền thông cấp ngày 07 tháng 08 năm 2015.
Trang chủ
|
Điều khoản
|
Quy định
|
Phòng thu
|
Beat
|
Recording

Set-Cookie: viewbeat=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0


markdown:
Sàn nhạc sử dụng tốt nhất ở trình duyệt Firefox
Để thu âm và sử dụng sannhac một cách dễ dàng, bạn hãy cài đặt phầm mềm sau
Bắt đầu cài đặt Firefox
để duyệt web nhanh hơn
Đăng nhập
|
Đăng ký
Tên đăng nhập
Mật khẩu
Ghi nhớ
Quên mật khẩu
|
Gửi lại mail kích hoạt
Trang chủ
Phòng thu
Sàn đấu
Club
Hát Live
Sàn Nhạc
Sàn Diễn
SanNhac.com
on Facebook
Bình luận & Đánh giá
Bạn có thể đăng nhập bằng tài khoản
Yahoo
hoặc
Google
để bình luận hoặc đánh giá cho bài hát này
Hoặc đăng ký tài khoản mới
tại đây
Hủy
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn chia sẻ ca khúc này cho thành viên
Mô tả
Bạn phải
đăng nhập
mới được chia sẻ ca khúc!
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn tặng ca khúc này cho thành viên
Gửi quà và tin nhắn
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Tạo nhạc chuông
Để tạo nhạc chuông theo phong cách riêng của bạn, hãy thực hiện các bước sau :
Bước 1 :
Chọn đoạn nhạc chuông bạn muốn cắt (đoạn được bôi trắng).
Bước 2 :
Thay đổi độ dài đoạn nhạc mà bạn muốn làm nhạc chuông bằng cách di chuyển hai đầu đoạn trắng, click
play
để nghe thử.
Bước 3 :
Nếu bạn đã ưng ý, hãy nhấn nút
Mp3
hoặc
ARM
chọn định dạng và
nhắn tin theo hướng dẫn
để tải nhạc chuông về máy hoặc tặng bạn bè.
Xem toàn bộ
Di chuyển
Đóng
Di chuyển
Đóng
Viết lưu bút cho
Nhắn tin cho
Tiêu đề
Nội dung tin nhắn
Thông tin chi tiết
Bỗng dưng yêu em - Khánh Phương
Thể hiện:
anhembongro
0 vote sao - 76 lượt nghe
Thời gian: 05/07/2010 08:31:55
Thêm vào playlist của bạn
Thêm vào danh sách yêu thích
Mã Nhúng Blog
Mã Nhúng Forum
Đã Copy
Mới nhất của anhembongro
Hay nhất của anhembongro
Cùng thể hiện bài này
Sàn Nhạc
, Tầng 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Email:
sannhac@gmail.com
Liên hệ hợp tác: 094.686.1289
Giới thiệu quảng cáo
Liên hệ quảng cáo:
Admicro
Hà Nội – Ms. Hải Yến: 0988 965 517 – (84 4) 3974 8899. Ext 2201
Hồ Chí Minh – Mr.Tuấn: 0983 050 185 – (84 8) 7307 7979. Ext 173
Email:
giaitrixahoi@admicro.vn
Hỗ trợ & CSKH:
Admicro
Ms.Thơm: 01268 269 779
Address: Tầng 20, Center Building Hapulico Complex, Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội
Copyright 2009
– Công ty cổ phần VCCorp.
Chịu trách nhiệm quản lý nội dung : Ông Nguyễn Thế Tân.
Tầng 17, 19, 20, 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Giấy phép số 375/GP-BTTTT Bộ Thông tin và Truyền thông cấp ngày 07 tháng 08 năm 2015.
Trang chủ
|
Điều khoản
|
Quy định
|
Phòng thu
|
Beat
|
Recording

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Connection: close

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
Sàn nhạc sử dụng tốt nhất ở trình duyệt Firefox
Để thu âm và sử dụng sannhac một cách dễ dàng, bạn hãy cài đặt phầm mềm sau
Bắt đầu cài đặt Firefox
để duyệt web nhanh hơn
Đăng nhập
|
Đăng ký
Tên đăng nhập
Mật khẩu
Ghi nhớ
Quên mật khẩu
|
Gửi lại mail kích hoạt
Trang chủ
Phòng thu
Sàn đấu
Club
Hát Live
Sàn Nhạc
Sàn Diễn
SanNhac.com
on Facebook
Bình luận & Đánh giá
Bạn có thể đăng nhập bằng tài khoản
Yahoo
hoặc
Google
để bình luận hoặc đánh giá cho bài hát này
Hoặc đăng ký tài khoản mới
tại đây
Hủy
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn chia sẻ ca khúc này cho thành viên
Mô tả
Bạn phải
đăng nhập
mới được chia sẻ ca khúc!
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn tặng ca khúc này cho thành viên
Gửi quà và tin nhắn
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Tạo nhạc chuông
Để tạo nhạc chuông theo phong cách riêng của bạn, hãy thực hiện các bước sau :
Bước 1 :
Chọn đoạn nhạc chuông bạn muốn cắt (đoạn được bôi trắng).
Bước 2 :
Thay đổi độ dài đoạn nhạc mà bạn muốn làm nhạc chuông bằng cách di chuyển hai đầu đoạn trắng, click
play
để nghe thử.
Bước 3 :
Nếu bạn đã ưng ý, hãy nhấn nút
Mp3
hoặc
ARM
chọn định dạng và
nhắn tin theo hướng dẫn
để tải nhạc chuông về máy hoặc tặng bạn bè.
Xem toàn bộ
Di chuyển
Đóng
Di chuyển
Đóng
Viết lưu bút cho
Nhắn tin cho
Tiêu đề
Nội dung tin nhắn
Thông tin chi tiết
Đời bỗng vui - Hồ Ngọc Hà
Thể hiện:
moitraitim_1703
0 vote sao - 57 lượt nghe
Thời gian: 21/07/2010 19:16:20
Thêm vào playlist của bạn
Thêm vào danh sách yêu thích
Mã Nhúng Blog
Mã Nhúng Forum
Đã Copy
Mới nhất của moitraitim_1703
Hay nhất của moitraitim_1703
Cùng thể hiện bài này
Sàn Nhạc
, Tầng 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Email:
sannhac@gmail.com
Liên hệ hợp tác: 094.686.1289
Giới thiệu quảng cáo
Liên hệ quảng cáo:
Admicro
Hà Nội – Ms. Hải Yến: 0988 965 517 – (84 4) 3974 8899. Ext 2201
Hồ Chí Minh – Mr.Tuấn: 0983 050 185 – (84 8) 7307 7979. Ext 173
Email:
giaitrixahoi@admicro.vn
Hỗ trợ & CSKH:
Admicro
Ms.Thơm: 01268 269 779
Address: Tầng 20, Center Building Hapulico Complex, Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội
Copyright 2009
– Công ty cổ phần VCCorp.
Chịu trách nhiệm quản lý nội dung : Ông Nguyễn Thế Tân.
Tầng 17, 19, 20, 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Giấy phép số 375/GP-BTTTT Bộ Thông tin và Truyền thông cấp ngày 07 tháng 08 năm 2015.
Trang chủ
|
Điều khoản
|
Quy định
|
Phòng thu
|
Beat
|
Recording


markdown:
Sàn nhạc sử dụng tốt nhất ở trình duyệt Firefox
Để thu âm và sử dụng sannhac một cách dễ dàng, bạn hãy cài đặt phầm mềm sau
Bắt đầu cài đặt Firefox
để duyệt web nhanh hơn
Đăng nhập
|
Đăng ký
Tên đăng nhập
Mật khẩu
Ghi nhớ
Quên mật khẩu
|
Gửi lại mail kích hoạt
Trang chủ
Phòng thu
Sàn đấu
Club
Hát Live
Sàn Nhạc
Sàn Diễn
Tang em iu bai hat nay
Trả lời
SanNhac.com
on Facebook
Bình luận & Đánh giá
Bạn có thể đăng nhập bằng tài khoản
Yahoo
hoặc
Google
để bình luận hoặc đánh giá cho bài hát này
Hoặc đăng ký tài khoản mới
tại đây
Hủy
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn chia sẻ ca khúc này cho thành viên
Mô tả
Bạn phải
đăng nhập
mới được chia sẻ ca khúc!
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn tặng ca khúc này cho thành viên
Gửi quà và tin nhắn
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Tạo nhạc chuông
Để tạo nhạc chuông theo phong cách riêng của bạn, hãy thực hiện các bước sau :
Bước 1 :
Chọn đoạn nhạc chuông bạn muốn cắt (đoạn được bôi trắng).
Bước 2 :
Thay đổi độ dài đoạn nhạc mà bạn muốn làm nhạc chuông bằng cách di chuyển hai đầu đoạn trắng, click
play
để nghe thử.
Bước 3 :
Nếu bạn đã ưng ý, hãy nhấn nút
Mp3
hoặc
ARM
chọn định dạng và
nhắn tin theo hướng dẫn
để tải nhạc chuông về máy hoặc tặng bạn bè.
Xem toàn bộ
Di chuyển
Đóng
Di chuyển
Đóng
Viết lưu bút cho
Nhắn tin cho
Tiêu đề
Nội dung tin nhắn
Thông tin chi tiết
Cô bé mùa đông - Đăng Khôi - Thủy Tiên
Thể hiện:
cauchu_long
0 vote sao - 110 lượt nghe
Thời gian: 21/01/2008 19:08:51
Thêm vào playlist của bạn
Thêm vào danh sách yêu thích
Mã Nhúng Blog
Mã Nhúng Forum
Đã Copy
Mới nhất của cauchu_long
Hay nhất của cauchu_long
Cùng thể hiện bài này
Sàn Nhạc
, Tầng 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Email:
sannhac@gmail.com
Liên hệ hợp tác: 094.686.1289
Giới thiệu quảng cáo
Liên hệ quảng cáo:
Admicro
Hà Nội – Ms. Hải Yến: 0988 965 517 – (84 4) 3974 8899. Ext 2201
Hồ Chí Minh – Mr.Tuấn: 0983 050 185 – (84 8) 7307 7979. Ext 173
Email:
giaitrixahoi@admicro.vn
Hỗ trợ & CSKH:
Admicro
Ms.Thơm: 01268 269 779
Address: Tầng 20, Center Building Hapulico Complex, Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội
Copyright 2009
– Công ty cổ phần VCCorp.
Chịu trách nhiệm quản lý nội dung : Ông Nguyễn Thế Tân.
Tầng 17, 19, 20, 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Giấy phép số 375/GP-BTTTT Bộ Thông tin và Truyền thông cấp ngày 07 tháng 08 năm 2015.
Trang chủ
|
Điều khoản
|
Quy định
|
Phòng thu
|
Beat
|
Recording


markdown:
Choose Language
Follow us on
register now
HAVE AN ACCOUNT
login now
DON'T HAVE AN ACCOUNT
Nụ Cười Vui là khu vui chơi giải trí, trò chơi điện tử dành cho tất cả mọi người.
## Bình luận

Set-Cookie: _icl_current_language=vi; expires=Thu, 27-Apr-2017 19:33:26 GMT; Max-Age=86400; path=/

Server: Apache

Vary: Accept-Encoding


markdown:
# Trang chủ
##
[
THÔNG BÁO KẾT QUẢ TUYỂN SINH SAU ĐẠI HỌC ĐỢT 2 NĂM 2016](/index.php/2-uncategorised/182-thong-bao-ket-qua-tuyen-sinh-sau-dai-hoc-dot-2-nam-2016)
Kết quả tuyển sinh Sau đại học đợt 2 năm 2016.
[Xem tại đây](http://tuyensinh.tvu.edu.vn/tracuudiem/)
Kết quả tuyển sinh Sau đại học đợt 2 năm 2016.
[Xem tại đây](http://tuyensinh.tvu.edu.vn/tracuudiem/)

Set-Cookie: cip_vvisitcounter=MTAuMS4xLjky; expires=Wed, 26-Apr-2017 19:48:52 GMT

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Via: 1.1 varnish-v4

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Accept-Ranges: bytes


markdown:
## Dự án đã thi công
## Hỗ Trợ - Hỗ trợ tổng đài IP
# TƯ VẤN Mua Tổng Đài
**CÁC TÍNH NĂNG TUYỆT VỜI TỔNG ĐÀI IP GRANDSTREAM** **Giá cả hợp lý, mở rộng chi phí = 0, Đầy đủ tính năng, chạy trên mọi nền tảng sẵn của bạn, có thể nói IP là giải pháp lựa chọn tốt nhất cho mọi doanh nghiệp.** **Thiết bị đầu cuối là bất kỳ thiết bị gi: IP phone, Analog phone, Smartphone.. để kết nối thoại, hội họp** **A. MÔ HÌNH HỆ THỐNG TỔNG ĐÀI IP** **Tại sao bạn nên lựa chọn hệ thống IP**
-
**Không bị lỗi thời công nghệ:** Bạn dùng 1,2...10 năm cũng không sợ lỗi thời khi công nghệ thay đổi, chỉ cần update, update và update firmware cho các công nghệ mới là đáp ứng được
-
**Tất cả tính năng đều đáp ứng:** Bạn muốn tùy biến, tùy chỉnh, yêu cầu mọi tính năng thì hệ thống IP đều đáp ứng được, tất cả rất rất linh động, bạn muốn khi gọi đến phát lời chào, để lại lời nhắn-> lời nhắn được chuyển vào email cho bạn hay cuộc gọi được chuyển tiếp đến cho bạn ngay tức khắc... tất cả đều do bạn tùy biến
-
**Mở rộng không giới hạn:** Không phải thay đổi phần cứng tổng đài khi vượt quá dung lượng, mọi thứ liên kết IP là công nghệ mở cho phép bạn kết nối thoại, Camera, Video conference, Chuông cửa, báo động ... đều kết nối vào được và mở rộng thoải mái
-
**Lắp đặt quản lý vận hành cực kỳ là đơn giản,** cắm và chạy, plug and play.. bạn không phải đi dò dây, test dây, test số như các hệ thống analog, chỉ cần thông mạng LAN cắm vào là chạy,
-
**Chi phí tổng thể thấp** hơn so với các hệ thống analog, không cần chạy dây, kết nối tại mọi điểm miễn là có mạng **A. TÍNH NĂNG HỆ THỐNG TỔNG ĐÀI IP** **1. Thiết lập tổng đài Call center** **Với đầy đủ các tính năng**
- Cuộc gọi vào cho nhóm call center sẽ được phân phối đều cho các máy trả lời, cho phép login/logout khỏi nhóm.
- Cho phép ghi âm tự động đến nhóm này
- Cho phép chuyển cuộc gọi, giữ cuộc gọi khi đang đàm thoại và khách nghe nhạc chờ tùy chọn
- Cho phép phát thông báo khi đi ra ngoài hoặc hết giờ, ngoài giờ làm việc
- Cho phép chuyển cuộc gọi ra di động…
- Thiết lập đường dây nóng cho khách hàng than phiền, thông báo các sự cố, dịch vụ….
- Cho phép nghe xen nghe nén các cuộc gọi
- Chứ năng login và logout vào nhóm tư vấn khách hàng
** Tất cả được tích hợp sẵn gọi nội bộ và gọi từ ngoài vào 2. Tính năng hiển thị số:** **3. Tính năng đổ chuông song song:** Vừa đổ chuông máy lẻ vừa đổ chuông trên di động hoặc máy điện thoại bất kỳ bạn tùy chọn,
Ví dụ bạn thông thường hay ở ngoài văn phòng làm việc, để tránh bị mất cuộc gọi thì đây là 1 tính năng tuyệt vời cho bạn nhận được cuộc gọi mọi lúc mọi nơi
*4. Tính năng hội nghị:*
- Hôi nghị thoại audio:
[Tổng đài IP](http://sieuthitongdai.com/tong-dai-dien-thoai/tong-dai-ip.html) cho phép nhiều người tham gia họp hội nghị đồng thời, cho phép trên 10 người tham gia họp cùng nói chuyện miễn phí qua mạng LAN/IP/Internet… Các cuộc họp quan trọng cho phép ghi âm lưu lại,
Điều khiển cuộc họp hội nghị thật đơn giản với 1 phím bấm
- Hội nghị thoại Video call: Hỗ trợ support hội nghị thoại video 3 bên, tương lai cho phép hôi nghị lên tới 9 bên đồng thời
*5. Tính năng fax:*
- Fax đến: Bạn không cần phải thiết kế riêng 1 máy fax, các bản fax đến sẽ được tự động lưu trên tổng đài và gửi vào email của bạn.
- Fax đi: Đơn giản bạn log vào hệ thống và gửi fax đi trực tiếp từ tổng đài bằng cách send file cần fax
** Tính năng này cho phép người dùng gọi vào truy cập từng cấp dịch vụ như dịch vụ (Tương tự 1800/1900) 6. Tích hợp sẵn lời chào IVR đa cấp:**
ví dụ: Cảm ơn quý khách gọi đến số hỗ trợ dịch vụ Thiên An Minh, xin vui lòng bấm số máy cần phục vụ
Số 1: Các chương trình khuyến mãi, nếu bạn bấm số 1 thì tiếp tục
Số 11: Tư vấn
[tổng đài Panasonic](http://sieuthitongdai.com/tong-dai-dien-thoai/tong-dai-panasonic-3.html)
Số 12: Tư vấn tổng đài IP
Số 13: Tư vấn về camera quan sát
....
Số 2: Chương trình hỗ trợ bảo hành cho khách hàng
Số 3: Tư vấn về dịch vụ lắp đặt thiết bị viễn thông (khi khách bấm số 3 thì truy cập lời chào tiếp theo)
Số 4: Tham gia phòng họp hội nghị trực tuyến
...
Số 9: Hỗ trợ nhân viên trực tuyến
*7. Không phải chạy dây cho mạng điện thoại riêng nếu sử dụng điện thoại IP:*
Hãy quên ngay hệ thống mạng dây rợ điện thoại phức tạp đi và sử dụng nền tảng mạng LAN sẵn có cho hệ thống điện thoại, như vậy bạn đã tiết kiệm được hẳn 50% chi phí đầu tư tổng đài rồi đấy. Một dây mạng LAN sử dụng cho cả IP phone và máy tính luôn, thật tiện lợi
*8. Mở rộng thật đơn giản không giới hạn:*
- Chi cần mua điện thoại IP cắm vào mạng là dùng được ngay
- Đối với điện thoại analog thì mua card analog để mở rộng
** Không cần thiết lập lại, cắm vào là chạy như cũ. 9. Đơn giản khi thay đổi vị trí người sử dụng, di chuyển văn phòng:** ** Như tại văn phòng, ở quán cafe, siêu thị, nhà xưởng, bạn có thể thoại mọi nơi mọi lúc như nội bộ 10. Sử dụng điện thoại IP không dây qua wifi ở mọi lúc mọi nơi:** ** để gọi nội bộ. Bạn đang sử dụng điện thoại IPhone, máy tính bảng, máy di động hệ điều hành android bạn có thể sử dụng các phần mềm gọi điện thoại miễn phí để thực hiện các cuộc gọi nội bộ mọi lúc mọi nơi. 11. Sử dụng điện thoại di động như 1 máy lẻ trên tổng đài** ** để sử dụng như 1 máy lẻ ở mọi lúc mọi nơi không giới hạn vị trí không gian và khoảng cách như 1 máy lẻ của tổng đài. 12. Sử dụng phần mềm softphone cài trên máy tính** *13. Tính năng mạng tổng đài IP:*
- Thông thường các tổng đài analog như Panasonic KX-TDA100D, siemens hipath 1150, 1190 việc kết nối các hệ thống tổng đài này với nhau là rất khó khăn, phức tạp và tốn kém nhưng đối với tổng đài IP thì bạn không phải thêm 1 chi phí nào cả, tất cả đã được tích hợp sẵn bạn chỉ cần thiết lập kết nối là được.
- Công ty bạn nhiều chi nhánh, việc kết nối các tổng đài IP thành hệ thống mạng nội bộ thật đơn giản mà không phải đầu tư thêm bất kỳ 1 khoản chi phí về phần cứng và phần mềm nào cả
- Công ty bạn trong tương lai sẽ mở rộng về dung lượng, việc mở rộng tổng đài IP cũng tương đối đơn giản và dễ trong việc quản lý.
** Bạn là người thường xuyên di chuyển, hay đi công tác xa, bạn muốn thoại nội bộ thật đơn giản chỉ cần đăng ký 1 tài khoản trên tổng đài IP và sử dụng với phần mềm softphone là được. 14. Tính năng remote extension:** ** Để giúp khách hàng thật thoải mái khi gọi tới công ty bạn, bạn kích hoạt chế độ nhạc chờ bằng những bản nhạc tùy chọn. Bạn muốn thử nghe gọi ngay số điện thoại 15. Nhạc nền, nhạc chờ:** **04 7300.5055**để test thử xem nhé. ** Bạn thường xuyên bị 1 số điện thoại khác gọi đến chào hàng mời sử dụng dịch vụ trong khi bạn đang rất bận, bạn có thể cho các số điện thoại đó vào danh sách đen, khi số đó gọi đến thì báo bận. 16. Chặn cuộc gọi đến:** **, khách hàng đại lý lớn, vì vậy khi đại lý gọi đến để tránh qua nhiều khâu trung gian bạn có thể định tuyến cuộc gọi của đại lý đó vào thẳng phòng quản lý đại lý và trước khi chuông reng bạn có thể nhìn thấy thông tin về cuộc gọi đó là ai đang gọi tới 1 cách đơn giản (thêm phần mềm) 17. Công ty bạn là công ty thương mại phân phối sản phẩm** ** Bạn hay di chuyển, công tác để tránh mất cuộc gọi thì bạn sử dụng tổng đài IP bạn có thể nhận được cuộc gọi bất kỳ đâu hoặc chuyển các cuộc gọi của bạn vào voicemail và bạn có thể check được voicemail bất kỳ thời gian nào. 18. Nhận cuộc gọi ở xa:** *19. Bạn muốn thoại Video thì* * tổng đài VoIP * ** và cũng không phải thêm chi phí gì cả cũng hỗ trợ luôn rồi nhé** *20. Tính năng ghi âm cuộc gọi: Cho phép thiết lập ghi âm cho bất kỳ số máy lẻ nào bạn muốn* *- Cho phép backup tự động các file ghi âm ra máy tính bất kỳ bạn muốn* *21. Log chi tiết các cuộc gọi được lưu ngay trên tổng đài, không cần thêm PC để kết nối lưu trữ, cần lúc nào thì export dữ liệu ra excel với chi tiết các cuộc gọi* *22. Kết nối các phần mềm CRM quản lý thông tin khách hàng* *23. Backup dữ liệu tự động ra PC*
- Hệ thống cho phép backup tự động file ghi âm, log cuộc gọi vào bất kỳ PC nào
- Hệ thống cho phép tự động gửi báo cáo cuộc gọi hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng vào email bất kỳ
**24. Tuyệt vời với tính năng call back**
Ví dụ: Bên bạn hỗ trợ nhân viên trong các cuộc điện thoại nhân viên gọi về, thì hệ thống tự động ngắt cuộc gọi và gọi lại cho nhân viên hoàn toàn tự động.
**25. Chức năng bệnh viện - Gọi y tá**
Đây là chức năng tự động gọi y tá khi bệnh nhân cần gọi y tá, chỉ cần nhấc điện thoại lên hoặc bấm loa ngoài thì hệ thống tự động call ngay cho y tá mà không cần phải bấm bất kỳ phím nào,
**26. Chức năng video call - giám sát giữa bảo vệ tòa nhà và các hộ gia đình cho các trung cư cao tầng**
Mỗi khi có khách đến gặp, bảo vệ call lên các căn hộ và từ căn hộ ta cỏ thể nhìn thấy ai đến gặp mình ngay trên màn hình điện thoại, có đồng ý gặp hay không
**27. Paging thông báo sử dụng cho nhà xưởng, tòa nhà cao tầng...**
Cho phép phát thông báo cho bất kỳ khu vực nào mong muốn
**28. Giám sát cuộc gọi các máy lẻ**
Cho phép nghe, nghe xen bất kỳ cuộc đàm thoại nào của nhân viên đang đàm thoại, hoặc cướp cuộc gọi đó của nhân viên đang trả lời khách hàng
** C. NÊN SỬ DỤNG TỔNG ĐÀI IP CỨNG HAY TỔNG ĐÀI IP MỀM** **1. Tổng đài IP mềm là core tổng đài ip cài đặt trên 1 server máy tính làm tổng đài**
Như vậy khi sử dụng tổng đài IP mềm cần các thiết bị sau
- Máy chủ cài đặt tổng đài ip
- Card giao tiếp FXO đường vào bưu điện
- Máy lẻ IP hoặc gateway chuyển đổi FXS để sử dụng điện thoại analog
- Chi phí triển khai cài đặt tổng đài mềm (core tổng đài mềm là miễn phí)
**2. Tổng đài IP cứng:** Chức năng như tổng đài IP mềm và đã được tối ưu vào install vào 1 phần cứng sẵn
Thiết bị gồm có
- Tổng đài IP đầy đủ cấu hình từ vài đầu vào đến 2000 máy lẻ, tham khảo tạo: Tổng đài IP
- Máy lẻ IP hoặc gateway chuyển đổi FXS để sử dụng điện thoại analog
**3. Ưu và nhược điểm mỗi phương án tổng đài** ** a. Tổng đài IP cứng**
- Chạy ổn định, vì đã được tối ư
- Backup/ restore nhanh thuận tiện
- Full tính năng: Ghi âm, lời chào, hội nghị, kết nối CRM...
__b. Tổng đài IP mềm__
- Dùng sau 1 năm cần cài đặt lại mới, vì hệ thống sinh nhiều file rác
- Thời gian backup, cài đặt lâu -> mất 1 khoảng thời gian để cài đặt
- Chi phí đầu tơ lớn hơn tổng đài ip cứng, vì cần đầu tư máy chủ và card giao tiếp đầu vào FXO
- Full tính năng như tổng đài ip cứng: Ghi âm, lời chào, hội nghị, kết nối CRM...
-----------------o0o--------------
## Bài viết khác:
[HƯỚNG DẪN CẤU HÌNH FAX TO MAIL CHO TỔNG ĐÀI GRANDSTREAM UCM61XX](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-cau-hinh-fax-to-mail-cho-tong-dai-grandstream-ucm61xx-21-245.html)
Hướng dẫn cấu hình fax to mail tổng đài ip grandstream UCM6102/6104/6108/6116/6510 1)_ kết nối Line PSTN đến cổng FXO trên tổng đài 2)_...
[Hướng dẫn update fimware tổng đài Yeastar](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-update-fimware-tong-dai-yeastar-21-226.html)
Download Hướng dẫn update fimware tổng đài Yeastar
[Hướng dẫn update fimware tổng đài IP Grandstream](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-update-fimware-tong-dai-ip-grandstream-21-225.html)
Hướng dẫn update firmware cho tổng đài IP Grandstream tất cả các dòng như UCM6102 , UCM6104 ,UCM 6116, UCM 6510, trong trường hợp file update lớn,...
[Hướng dẫn cài đặt Voicemail trên tổng đài IP Grandstream](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-cai-dat-voicemail-tren-tong-dai-ip-grandstream-21-217.html)
Hướng dẫn sử dụng Voicemail trên tổng đài IP Grandstream UCM6102; UCM6104; UCM6108; UCM6116 và UCM6510 A. Kích hoạt voicemail cho từng máy lẻ...
[Hướng dẫn sử dụng tổng đài IP Grandstream UCM6102/6104/6108/6116/6510](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-su-dung-tong-dai-ip-grandstream-ucm6102-6104-6108-6116-6510-21-210.html)
HƯỚNG DẪN TỔNG ĐÀI IP UCM6102/6104/6108/6116/6510 Đăng nhập hệ thống IP mặc định tổng đài hiển thị ra khi bạn cắm nguồn...
[Hướng dẫn sử dụng tổng đài Yeastar N824](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-su-dung-tong-dai-yeastar-n824-21-209.html)
HƯỚNG DẪN NHANH TỔNG ĐÀI N824 Đăng nhập hệ thống IP mặc định tổng đài: 198.168.5.150 User/pass đăng nhập =...
[HƯỚNG DẪN KẾT NỐI 2 TỔNG ĐÀI YEASTAR N824 VỚI NHAU](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-ket-noi-2-tong-dai-yeastar-n824-voi-nhau-21-186.html)
KẾT NỐI 2 TỔNG ĐÀI YEASTAR N824 VỚI NHAU Tổng đài 1: IP 192.168.1.150 Tổng đài 2: IP 192.168.1.180 Lưu ý: Kết nối theo chuẩn SIP...
[HỦY BỎ CHUÔNG ẢO TRÊN IP PHONE VÀ GATEWAY GRANDSTREAM](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huy-bo-chuong-ao-tren-ip-phone-va-gateway-grandstream-21-181.html)
các trường hợp bạn hay bị như sau: điện thoại tự đổ chuông mà nhấc máy lên không thấy tín hiệu gì cả, tự động...
[Hướng dẫn detect tổng đài ip grandstream các dong ucm6102/6104/6108/6116](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-detect-tong-dai-ip-grandstream-cac-dong-ucm6102-6104-6108-6116-21-179.html)
Đăng nhập vào tổng đài IP Grandstream sau đó chọn Analog trunk ==> kích hoạt vào vào edit ==> detect ==> số điện thoại và...
[Hướng Dẫn Update Firmware Version cho Tổng đài Yeastar N824](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-update-firmware-version-cho-tong-dai-yeastar-n824-21-178.html)
Tạo máy chủ TFTP trên máy tính cá nhân: Tải phần mềm giả lập máy chủ TFTP từ link sau: Firmwarer tổng đài...
[Hướng dẫn tạo black list số điện thoại trên tổng đài Grandstream](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-tao-black-list-so-dien-thoai-tren-tong-dai-grandstream-21-176.html)
Bạn Thường xuyên bị một số điện thoại làm phiền làm ảnh hưởng đến công việc hàng ngày của bạn, bạn bị phá...
[hướng dẫn tạo máy lẽ sip trên tổng đài n824](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-tao-may-le-sip-tren-tong-dai-n824-21-173.html)
ĐĂNG NHẬP VÀO TỔNG ĐÀI IP N824. địa chỉ ip là 192.168.1.150 đăng nhập vào tổng đài với user: admin/ pass: admin. sau khi đăng...
[hướng dẫn cài đặt điện thoại ip Akuvox R50,R52....](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-cai-dat-dien-thoai-ip-akuvox-r50-r52-21-170.html)
Đầu tiên ta đăng nhập vào địa chỉ ip trên điện thoai. ở đây địa chỉ ip trên điện thoại của tôi là ...
[Hướng dẫn cài đặt gateway GXW4108](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/huong-dan-cai-dat-gateway-gxw4108-21-155.html)
Hướng dẫn cài đặt gateway GXW4108 kết nối với các tổng đài IP Grandstream, Asterish, Freepbx, Elastix... 1. Xem địa chỉ IP, đăng nhập thiết bị,...
[Update lại firmware cho các thiết bị Grandstream qua TFTP](/ho-tro/ho-tro-tong-dai-ip/update-lai-firmware-cho-cac-thiet-bi-grandstream-qua-tftp-21-154.html)
Hướng dẫn update lại firmware cho các thiết bị IP Grandstream trong trường hợp quá trình update thông thường bị lỗi không vào giao...

WARC-Truncated: length


markdown:
##
[Bán gấp 01202486789 giá 5000000 ở Quận 9 TPHCM](http://simthantai3979cantho.simsothantai.net/2016/04/ban-gap-01202486789-gia-5000000-o-quan.html)
Có nhiều quan niệm về sử dụng sim số đẹp giá gốc. Có người cho rằng chỉ cần có sim nghe gọi là được, tài khoản rất nhiều thì càng tốt,.. Nhưng khi kinh tế con người được nâng lên, nhiều nhu cầu của con người cần được thỏa mãn, trong các nhu cầu thì nhu cầu ‘’Đẹp’’ là đầu tiên. Nhu cầu làm đẹp bản thân, nhu cầu thời trang đẹp, nhu cầu nhà đẹp, xe đẹp, ,... và nhu cầu dùng số đẹp vip cũng không ngoại lệ. Có nhiều lý do chính đáng để sử dụng sim số đẹp dễ nhớ. Dùng sim số đẹp giúp các bạn tự tin hơn trong giao tiếp, dễ thành công trong công việc. Mỗi người có một sở thích khác nhau, có nhiều người thích sim số đẹp vip, lại có người chọn mua sim gắn với ngày sinh nhật, có người chọn sim theo biển số xe, ngày cưới, ngày thành lập công ty,... Trong kinh doanh, với nhiều người việc chọn mua và dùng sim số đẹp là rất quan trong, họ thường tìm mua những sim lộc phát, sim thần tài, xem phong thủy hợp tuổi, hợp mệnh,..Với họ sim điện thoại ngoài chức năng giao tiếp nghe gọi, còn mang nhiều ý nghĩa thần bí, với niềm tin mang lại nhiều vân may về tiền tài, công việc và công danh. Có nhiều người sẵn sàng bỏ tiền, bỏ thời gian để tìm cho mình những sim có nhiều ý nghĩa nhất, tao nên sự đẳng cấp và phong cách riêng của mình. Dưới đây cửa hàng chúng tôi đưa ra một ít sim số đẹp giá rẻ để quý khách lựa chọn.
0986192620 ………………giá………………. 450000
0965994092 ………………giá………………. 450000
0988895629 ………………giá………………. 550000
0986630806 ………………giá………………. 550000
0964312585 ………………giá………………. 430000
0971359966 ………………giá………………. 1150000
0966122029 ………………giá………………. 430000
0977777461 ………………giá………………. 3150000
0982868265 ………………giá………………. 550000
0966405992 ………………giá………………. 430000
0971333185 ………………giá………………. 550000
0963479498 ………………giá………………. 430000
0986283227 ………………giá………………. 430000
0969987269 ………………giá………………. 550000
0988382478 ………………giá………………. 430000
0961150760 ………………giá………………. 530000
0964462370 ………………giá………………. 430000
0971332832 ………………giá………………. 430000
0961467664 ………………giá………………. 430000
0986288505 ………………giá………………. 550000
0985247277 ………………giá………………. 1190000
0934919119 ………………giá………………. 3250000
0971263646 ………………giá………………. 8800000
0949260898 ………………giá………………. 599000
0981240791 ………………giá………………. 1200000
0973920066 ………………giá………………. 1450000
0968141283 ………………giá………………. 1200000
0964552676 ………………giá………………. 430000
0984497765 ………………giá………………. 450000
0971211294 ………………giá………………. 1200000
0968464887 ………………giá………………. 430000
0948484809 ………………giá………………. 18500000
0944752929 ………………giá………………. 1050000
01673717111 ………………giá………………. 480000
0983897447 ………………giá………………. 520000
0984120390 ………………giá………………. 1200000
0982697711 ………………giá………………. 650000
0966838093 ………………giá………………. 430000
0962882227 ………………giá………………. 750000
0984781893 ………………giá………………. 450000
Bây giờ, bạn đã có thể mua. Cho dù quý khách hàng ở đâu và bất cứ lúc nào trên mọi miền tổ quốc cũng đừng ngần ngại, vì chỉ với 1 cú lick chuột bạn cũng đã đặt mua ngay được 1 chiếc sim số đẹp có giá tốt nhất. Trường hợp quý khách tạm ưng ý 1 sim số đẹp vip ở tại đây đừng ngần ngại hãy liên hệ với cửa hàng chúng tôi theo số điện thoại 0917021455 - 0907171717 để biết sim còn hay đã bán.
01648512666 ………………giá………………. 890000
01269370370 ………………giá………………. 1800000
01259997887 ………………giá………………. 890000
0942887797 ………………giá………………. 1300000
01202487999 ………………giá………………. 2600000
0906212680 ………………giá………………. 860000
0985871221 ………………giá………………. 2600000
0904935156 ………………giá………………. 720000
0942882279 ………………giá………………. 1700000
01202563999 ………………giá………………. 1900000
0912356901 ………………giá………………. 1100000
01258888778 ………………giá………………. 2300000
0944589009 ………………giá………………. 1700000
0912399701 ………………giá………………. 1100000
0973608282 ………………giá………………. 2300000
01205373373 ………………giá………………. 1200000
0918421916 ………………giá………………. 2100000
0912293287 ………………giá………………. 1100000
0918455867 ………………giá………………. 1200000
0942686626 ………………giá………………. 1400000
0986192620 ………………giá………………. 450000
0965994092 ………………giá………………. 450000
0988895629 ………………giá………………. 550000
0986630806 ………………giá………………. 550000
0964312585 ………………giá………………. 430000
0971359966 ………………giá………………. 1150000
0966122029 ………………giá………………. 430000
0977777461 ………………giá………………. 3150000
0982868265 ………………giá………………. 550000
0966405992 ………………giá………………. 430000
0971333185 ………………giá………………. 550000
0963479498 ………………giá………………. 430000
0986283227 ………………giá………………. 430000
0969987269 ………………giá………………. 550000
0988382478 ………………giá………………. 430000
0961150760 ………………giá………………. 530000
0964462370 ………………giá………………. 430000
0971332832 ………………giá………………. 430000
0961467664 ………………giá………………. 430000
0986288505 ………………giá………………. 550000
0985247277 ………………giá………………. 1190000
0934919119 ………………giá………………. 3250000
0971263646 ………………giá………………. 8800000
0949260898 ………………giá………………. 599000
0981240791 ………………giá………………. 1200000
0973920066 ………………giá………………. 1450000
0968141283 ………………giá………………. 1200000
0964552676 ………………giá………………. 430000
0984497765 ………………giá………………. 450000
0971211294 ………………giá………………. 1200000
0968464887 ………………giá………………. 430000
0948484809 ………………giá………………. 18500000
0944752929 ………………giá………………. 1050000
01673717111 ………………giá………………. 480000
0983897447 ………………giá………………. 520000
0984120390 ………………giá………………. 1200000
0982697711 ………………giá………………. 650000
0966838093 ………………giá………………. 430000
0962882227 ………………giá………………. 750000
0984781893 ………………giá………………. 450000
Bây giờ, bạn đã có thể mua. Cho dù quý khách hàng ở đâu và bất cứ lúc nào trên mọi miền tổ quốc cũng đừng ngần ngại, vì chỉ với 1 cú lick chuột bạn cũng đã đặt mua ngay được 1 chiếc sim số đẹp có giá tốt nhất. Trường hợp quý khách tạm ưng ý 1 sim số đẹp vip ở tại đây đừng ngần ngại hãy liên hệ với cửa hàng chúng tôi theo số điện thoại 0917021455 - 0907171717 để biết sim còn hay đã bán.
01648512666 ………………giá………………. 890000
01269370370 ………………giá………………. 1800000
01259997887 ………………giá………………. 890000
0942887797 ………………giá………………. 1300000
01202487999 ………………giá………………. 2600000
0906212680 ………………giá………………. 860000
0985871221 ………………giá………………. 2600000
0904935156 ………………giá………………. 720000
0942882279 ………………giá………………. 1700000
01202563999 ………………giá………………. 1900000
0912356901 ………………giá………………. 1100000
01258888778 ………………giá………………. 2300000
0944589009 ………………giá………………. 1700000
0912399701 ………………giá………………. 1100000
0973608282 ………………giá………………. 2300000
01205373373 ………………giá………………. 1200000
0918421916 ………………giá………………. 2100000
0912293287 ………………giá………………. 1100000
0918455867 ………………giá………………. 1200000
0942686626 ………………giá………………. 1400000
## 0 nhận xét:
## Đăng nhận xét

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Server: GSE

Cache-Control: private, max-age=0

X-Content-Type-Options: nosniff


markdown:
Sửa két sắt Bauche của chúng tôi luôn giải quyết những vấn đề lo âu khi khách hàng đang sử dụng két sắt Bauche nói riêng hoặc két sắt khác nói chung.Khi quý khách gặp những vấn đề liên quan đến chiếc két sắt của mình xin hãy bình tĩnh …
[Đọc thêm](http://suaketsat.vn/sua-ket-sat-bauche-nhanh-chong-chuyen-nghiep.html)
Sửa két sắt Bauche của chúng tôi luôn giải quyết những vấn đề lo âu khi khách hàng đang sử dụng két sắt Bauche nói riêng hoặc két sắt khác nói chung.Khi quý khách gặp những vấn đề liên quan đến chiếc két sắt của mình xin hãy bình tĩnh …
Dịch vụ sửa két sắt Sunmy của chúng tôi luôn giải quyết những vấn đề lo âu khi khách hàng đang sử dụng két sắt Sunmy nói riêng hoặc két sắt khác nói chung.Khi quý khách gặp những vấn đề liên quan đến chiếc két sắt của mình xin hãy …
Dịch vụ sửa két sắt Hòa Phát của chúng tôi luôn giải quyết những vấn đề lo âu khi khách hàng đang sử dụng két sắt Hòa Phát nói riêng hoặc két sắt khác nói chung.Khi quý khách gặp những vấn đề liên quan đến chiếc két sắt của mình …
Sửa két sắt Truly chuyên xử lý các vấn đề như – Sửa két sắt Truly quên mật khẩu -> Dò tìm lại mã két sắt – Mở đúng số nhiều lần mà không được -> Hộp số bị trượt hoặc trôi số – Ổ khóa chìa xoay cứng hoặc …
Sửa két sắt Leeco uy tín chuyên nghiệp. Sửa két sắt Leeco và thay thế linh kiện tùy theo nhu cầu của khách hàng báo giá đúng giá trị vật tư. Đặt biệt sửa mở khóa két sắt nguyên trạng, chi phí thấp, thẩm mỹ cao. Dịch vụ tận nhà, …
Sửa két sắt Gunngard uy tín chuyên nghiệp. Sửa két sắt Gunngard linh kiện Origine và thay thế linh kiện tùy theo nhu cầu của khách hàng báo giá đúng giá trị vật tư. Đặt biệt sửa mở khóa két sắt nguyên trạng, chi phí thấp, thẩm mỹ cao. Sửa …
Sửa két sắt Eagle chuyên xử lý các vấn đề như – Sửa két sắt Eagle quên mật khẩu -> Dò tìm lại mã két sắt – Mở đúng số nhiều lần mà không được -> Hộp số bị trượt hoặc trôi số – Ổ khóa chìa xoay cứng hoặc …
Sửa két sắt Bumil Safe chuyên xử lý: – Sửa két sắt Bumil safe quên mật khẩu két sắt -> Dò tìm lại mã két sắt. – Mở đúng số nhiều lần mà không được -> Hộp số bị trượt hoặc trôi số. – Ổ khóa chìa xoay cứng hoặc …
Sửa két sắt Hanmi uy tín chuyên nghiệp. Linh kiện két sắt Origine và thay thế linh kiện tùy theo nhu cầu của khách hàng báo giá đúng giá trị vật tư. Đặt biệt sửa mở khóa két sắt nguyên trạng, chi phí thấp, thẩm mỹ cao. Sửa két sắt …
Sửa két sắt Daysafe uy tín chuyên nghiệp. Linh kiện két sắt Origine và thay thế linh kiện tùy theo nhu cầu của khách hàng báo giá đúng giá trị vật tư. Đặt biệt sửa mở khóa két sắt nguyên trạng, chi phí thấp, thẩm mỹ cao. Sửa két sắt …

Set-Cookie: __cfduid=dcc01211a1f117ad279ad64eac599dfa51493234786; expires=Thu, 26-Apr-18 19:26:26 GMT; path=/; domain=.suaketsat.vn; HttpOnly

Server: cloudflare-nginx


markdown:
Diễn đàn chính thức sinh viên Học viện Ngân Hàng
Trang chủ
Thành viên
>
ngoctu2604
>
Hoạt động cuối:
13/11/11
Tham gia ngày:
13/11/11
Bài viết:
0
Đã được thích:
0
Điểm thành tích:
0
ngoctu2604
New Member
ngoctu2604 được nhìn thấy lần cuối:
13/11/11
Tin nhắn hồ sơ
Các bài đăng
Thông tin
Hiện tại không có tin nhắn trong hồ sơ của ngoctu2604.
Show Ignored Content
Đang tải...
Xem
Tương tác
Nội dung:
Tìm tất cả nội dung bởi ngoctu2604
Tìm tất cả chủ đề bởi ngoctu2604
Đăng nhập bằng Facebook
Đăng nhập bằng Google
Tên tài khoản hoặc địa chỉ Email:
Bạn đã có tài khoản rồi?
Tích vào đây để đăng ký
Vâng, Mật khẩu của tôi là:
Bạn đã quên mật khẩu?
Duy trì đăng nhập
Diễn đàn chính thức sinh viên Học viện Ngân Hàng
Trang chủ
Thành viên
>
ngoctu2604
>
Trang chủ
Diễn đàn
Video
Video
Liên kết nhanh
Video ngẫu nhiên
Video
Playlists
Diễn đàn học tập
ĐĂNG NHẬP | ĐĂNG KÝ
Diễn đàn
Liên kết nhanh
Tìm kiếm diễn đàn
Watched Tags
Bài viết gần đây
Menu

Server: nginx

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vietnix-Cache: HIT from backend


markdown:
![ tantinthaco](http://svnhforum.com/forum/styles/banh/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 20/6/14
- Tham gia ngày:
- 20/6/14
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/tantinthaco.94941/trophies)
- Sinh nhật:
- 3/2/87 (Tuổi: 30)
# tantinthaco
New Member, 30
- tantinthaco được nhìn thấy lần cuối:
- 20/6/14
-
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Sinh nhật:
- 3/2/87 (Tuổi: 30)
### Tương tác


markdown: TIFA 2 Hp)) thợ sửa máy bơm nước quận 4 ,,0937 217 184 TIFA 2 Hp)) thợ sửa máy bơm nước quận 4 ,,0937 217 184 TIFA 2 Hp)) thợ sửa máy bơm nước quận 4 ,,0937 217 184 Sửa máy bơm nước tại nhà là dịch vụ sửa máy bơm nước chuyên nghiệp của Trung Tâm Điện Cơ Nhị Gia .Sửa máy bơm nước,sửa điện….đó không phải là công việc mà bất cứ ai cũng có thể làm được nếu chưa qua 1 lớp đào tạo bài bản và có dụng cụ đồ nghề hiện đại.Với hiện nay dịch vụ sửa máy bơm tại tphcm ngày càng có nhiều cơ sở và rất nhiều công ty mở ra ngày 1 nhiều hơn và làm việc kém hiệu quả hơn. Chúng tôi nhận sử lý các trường hợp về máy bơm như: Máy bơm bị cháy do chập điện,sự cố khác Máy bơm nước không lên nước Sửa máy bơm khi không lên nước Sửa máy bơm giếng khoan không chạy Đến với dịch vụ sửa máy bơm nước bạn sẽ được những gì từ chúng tôi : Có mặt nhanh nhất và sớm nhất để sử lý mọi tình huống Đảm bảo 100% các nhân viên đều làm được công việc Thân thiện,hoạt bát,vui tính,nhiệt tình là những gì chúng tôi có Làm hài lòng những khách hàng khó tính nhất Ưu tiện khách hàng là số 1,luôn lắng nghe và học hỏi Làm bất cứ giờ nào mà bạn yêu cầu,sáng,trưa,chiều,tối… Làm cả thứ bảy chủ nhật và ngày lễ… Hãy liên hệ với chúng tôi nếu có nhu cầu : Trung Tâm Điện Cơ Nhị Gia Đc: 568 Tôn Đản - Quân 4 SĐT : 0937 217 184 - 0978 886 874 Email : dienconhigiatphcm@gmail.com Website : www.maybomnuocnhigia.com


markdown:
# Bộ sưu tập Kỹ năng quản lý
![](images/blank.gif)
![](images/blank.gif)
-
Quản trị hành vi tổ chức là môn học nghiên cứu một cách có hệ thống về các hành vi và thái độ của con người trong một tổ chức và sự tương tác giửa hành vi của con người với tổ chức nhằm đạt được mục tiêu của tổ chức. Với bộ bài giảng của giảng viên Huỳnh Nhựt Nghĩa trường đại học Marketing này giúp các bạn sinh viên khoa quản trị kinh doanh có thêm tài liệu tham khảo!
matem95
30-12-2013
2898
111
Download
-
Khoa học quản lý là môn học có tính khái quát hóa và trừu tượng hóa cao, cung cấp cho sinh viên các kiến thức về quản lý. 9 bài giảng về khoa học quản lý đại cương dưới đây sẽ giúp các bạn hiểu rõ hơn và nắm các kiến thức như các nguyên lý quản lý, quy luật quản lý, phương pháp quản lý, ... giúp bạn học tốt môn học này.
buitubt
27-12-2013
715
26
Download
-
Để làm việc hiệu quả và hoàn thành tốt những mục tiêu đã đề ra bạn phải lập những kế hoạch thời gian hợp lí. Bộ sưu tập 12 kỹ năng quản lí thời gian hiệu quả bao gồm những tài liệu về kĩ năng giúp bạn đáp ứng được nhứng yêu cầu đó. Hy vọng sẽ mang đến thành công dành cho bạn
tuyetle26
30-09-2013
779
117
Download
-
Tất nhiên phần lớn các chủ doanh nghiệp đều nhận thức rất rõ là một trong những chính sách động viên nhân viên hiệu quả nhất chính là khen thưởng. Cách đây 4 năm, trên chuyến bay về từ Bắc Kinh sau khi nhận giải thưởng Top 500 nhà
hoa_can
15-06-2013
912
66
Download
-
Quyết định là một quá trình nhận biết các lựa chọn để xác định giải pháp phù hợp nhất với tình huống cụ thể Quyết định thực sự.là cam kết đi đến đích và từ bỏ mọi cái khác
hoa_can
12-04-2013
2188
660
Download
-
Làm việc nhóm là kỹ năng không thể thiếu đối với một con người hiện đại. Làm việc nhóm không chỉ được áp dụng trong việc học ở trường mà còn là phương pháp làm việc hiệu quả ở công sở.
hoa_can
12-04-2013
1920
417
Download
-
Phong cách lãnh đạo của một cá nhân là dạng hành vi của người đó thể hiện các nỗ lực ảnh hưởng tới hoạt động của những người khác. Phong cách lãnh đạo là cách thức làm việc của nhà lãnh đạo. Phong cách lãnh đạo là hệ thống các đấu hiệu đặc trưng của hoạt và động quản lý của nhà lãnh đạo, được quy định bởi các đặc điểm nhân cách của họ.
hoa_can
11-04-2013
1377
191
Download
-
Quản lý thời gian là một trong những kỹ năng cần thiết trong cuộc sống thời hiện đại. Một người không có khả năng quản lý thời gian có thể làm ảnh hưởng tới công sức và thời gian của nhiều người khác khi làm việc theo nhóm. Kỹ năng này chi phối trong khá nhiều lĩnh vực đòi hỏi việc chuẩn thời gian.
hoa_can
11-04-2013
719
166
Download
-
Quản lý hồ sơ bao gồm việc sắp xếp, thiết kế và xem xét lại các văn bản, hồ sơ trong tổ chức. Nó liên quan đến việc phối hợp các nhiệm vụ, quản lý, bảo quản, tiêu hủy trong sự hoạt động của một tổ chức.
hoa_can
11-04-2013
938
194
Download
-
Kết nối chiến lược và vận hành để tạo ra lợi thế cạnh tranh Trong cuốn sách mới nhất - The Execution Premium,
lulanphuong
10-04-2013
962
178
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=crts516vj1s15tn915iu9s4f60; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)


markdown:
# Cài đặt và cấu hình Verizon Network Access Manager
Chia sẻ: TRẦN THỊ THANH HẰNG | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:3
lượt xem 21
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2010/20100729/hangkute_1/80x100/pdfonline_19_2649.jpg)
##
Cài đặt và cấu hình Verizon Network Access Manager
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Cài đặt và cấu hình Verizon Network Access Manager VZAccess Manager hoạt động trên máy tính xách tay và thẻ PC Card nhằm cung cấp đường truyền tốt hơn. Nó giúp mọi người làm việc dễ dàng hơn khi kết nối mọi người với công việc ngay cả khi họ đang lái xe. Khả năng kết nối tới tất cả mọi thứ bạn muốn bằng 1 lần kích chuột giúp bạn làm việc hiệu quả hơn bao giờ hết. Sau đây là hướng dẫn giúp bạn cài đặt VZAccess manager. Yêu cầu hệ thống Để cài đặt được VZAccess Manager, bạn phải...
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=kbb0l7014b191f4ovnj8npac92; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# CHƯƠNG 3:HÔ HẤP PHẾ VIÊM THÙY PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM
Chia sẻ: My My | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:80
lượt xem 155
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091224/mymy310890/80x100/154182_0410.jpg)
##
CHƯƠNG 3:HÔ HẤP PHẾ VIÊM THÙY PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Mục tiêu 1.Nêu được các nguyên nhân gây viêm phổi. 2.Nắm vững triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán viêm phổi thuỳ và phế quản phế viêm 3. Biết được điều trị bổ trợ và điều trị triệu chứng. 4. Biết điều trị nguyên nhân gây viêm phổi. 5. Biết được biện pháp dự phòng viêm phổi Nội dung
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: CHƯƠNG 3:HÔ HẤP PHẾ VIÊM THÙY PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM
- 195 CHƯƠNG 3 HÔ HẤP PHẾ VIÊM THÙY-PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM Mục tiêu 1.Nêu được các nguyên nhân gây viêm phổi. 2.Nắm vững triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán viêm phổi thuỳ và phế quản phế viêm 3. Biết được điều trị bổ trợ và điều trị triệu chứng. 4. Biết điều trị nguyên nhân gây viêm phổi. 5. Biết được biện pháp dự phòng viêm phổi Nội dung I. ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng), gây nên do nhiều tác nhân như vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất... Người ta phân ra viêm phổi thùy và phế quản phế viêm. II. DỊCH TỂ HỌC: Bệnh thường xảy ra ở những người có cơ địa xấu như người già, trẻ em suy dinh dưỡng, cơ địa có các bệnh mạn tính, giảm miễn dịch, nghiện rượu, suy dưỡng hay các bệnh phổi có trước như (viêm phê quản mạn, giản phế quản, hen phế quản...). Bệnh thường xuất hiện ở lúc thay đổi thời tiết, yếu tố môi trừng thuận lợi và có thể tạo thành dịch nhất là virus, phế cầu, Hemophillus. - Ở các nước: Ở Ba Lan viêm phổi cấp chiếm 1/3 các trường hợp nhiễm trùng hô hấp cấp (Szenuka 1982), ở Hungari thì tỉ lệ là 12 % các bệnh hô hấp điều trị (1985), tỉ lệ tử vong ở các nước phát triển là 10-15 % ở trẻ nhỏ người già, ở Châu Âu tỉ lệ tử vong của viêm phổi là khoảng 4,4 %, Châu Á 4,1-13,4 %, Châu Phi 12,9 % (Hitze.K.L 1980) - Ở Việt Nam: Ở Bạch Mai và Viện Quân Y 103 thì viêm phổi cấp chiếm tỷ lệ 16-25 % các bệnh phổi không do lao, đứng thứ 2 sau hen phế quản (Đinh Ngọc Sáng 1990) Viêm phổi cấp (từ 1981-1987) ở Viện Lao và phổi là 6,7 % (Hoàng Long Phát và cộng sự). Viện Quân Y 103 (từ 1970-1983) khoảng 20- 25,7 % các bệnh phổi, thứ 3 sau viêm phế quản và hen phế quản, theo Chu Văn Ý thì khoảng 16,5 %. Tỷ lệ tử vong ở các bệnh viện Hà Nội # 36,6 % so với các bệnh phổi (Nguyễn Việt Cồ 1988). Và tỷ lệ tử vong của viêm phổi ở Việt Nam khoảng 12 % các bệnh phổi (Chu Văn Ý) III. BỆNH NGUYÊN: Do nhiều nguyên nhân gây bệnh khác nhau 1. Do vi khuẩn Các loại vi khuẩn gây nên viêm phổi thường gặp nhất hiện nay là: Phế cầu khuẩn, Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.Ngoài ra còn có các loại vi khuẩn khác như Liên cầu, tụ cầu vàng, Friedlander (Klebsiella
- 196 pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, các vi chuẩn kị khí như Fusobacterium, hoặc là các vi khuẩn gram âm, thương hàn, dịch hạch... 2. Do virus Như virus cúm (Influenza virus), virus sởi, Adenovirus, đậu mùa, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Ở Mỹ viêm phổi do virus 73 % nhiễm khuẩn hô hấp- 40% do virus cúm. 3. Nấm: Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus... 4. Do ký sinh trùng: Amip, giun đũa, sán lá phổi. 5. Do hóa chất: Xăng, dầu, acid, dịch dạ dày. 6. Do các nguyên nhân khác: Như bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, do ứ đọng... IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH Tác nhân gây bệnh vào phổi thường là qua đường thở (không khí, vi khuẩn ở đường hô hấp trên) bị hút xuống, gặp điều kiện môi trường thuận lợi, sức đề kháng của cơ thể kém hoặc do độc lực vi khuẩn mạnh... Hoặc tác nhân gây bệnh ở các cơ quan lân cận như màng phổi, màng tim, gan... hay đến qua đường máu, bạch mạch và ngược lại từ phổi có thể đến cơ quan lân cận và vào máu gây nhiễm trùng huyết. Vai trò cơ địa rất quan trọng nhất là người nghiện ruơụ, thuốc lá, suy dưỡng, giảm khả năng miễn dịch và các bệnh mạn tính ở phổi đóng góp vai trò quan trọng trong bệnh sinh và đáp ứng điều trị. V. GIẢI PHẨU BỆNH 1.Viêm phổi thùy: Thương tổn có thể là một phân thùy, một thùy hay nhiều thùy, hoặc có khi cả hai bên phổi, thường gặp nhất là thùy dưới phổi phải. Theo sự mô tả của Laennec thì có các giai đoạn 1.1.Giai đoạn sung huyết: Vùng phổi thương tổn bị sung huyết nặng, các mao mạch giãn ra, hồng cầu, bạch cầu và fibrin thoát vào trong lòng phế nang, trong dịch này có chứa nhiều vi khuẩn. 1.2.Giai đoạn gan hóa đỏ: Trong một đến 3 ngày tổ chức phổi bị thương tổn có màu đỏ xẩm và chắc như gan, trong tổ chức này có thể có xuất huyết. 1.3.Giai đoạn gan hóa xám: Thuơng tổn phổi có màu nâu xám chứa hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn và tổ chức hoại tử. 1.4.Giai đoạn lui bệnh: Trong lòng phế nang còn ít dịch loãng, có ít bạch cầu. 2. Phế quản, phế viêm: Các thương tổn rãi rác cả hai phổi, vùng thương tổn xen lẫn với vùng phổi lành, các tiểu phế quản thương tổn nặng nề hơn, các thương tổn không đều nhau và khi khỏi thường để lại xơ. VI. TRIỆU CHỨNG HỌC 1. Phế viêm thùy: Điển hình là do phế cầu. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi thùy, chiếm tỷ lệ 60-70%, xãy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp là trẻ con, người già, suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch thì tỉ lệ cao hơn, bệnh thuờng xãy ra vào mùa đông-xuân và có khi gây thành dịch, hoặc
- 197 xảy ra sau các trường hợp nhiễm virus ở đường hô hấp trên như cúm, sởi, herpes... hay ở người bệnh hôn mê, nằm lâu, suy kiệt... 1.1. Giai đoạn khởi phát: Bệnh thường khởi đầu đột ngột với sốt cao,rét run, sốt giao động trong ngày, có đau tức ở ngực, khó thở nhẹ, mạch nhanh, ho khan toàn trạng mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, ở môi miệng có Herpes, nhưng các triệu chứng thực thể còn nghèo nàn. 1.2.Giai đoạn toàn phát: Thuờng từ ngày thứ 3 trở đi, các triệu chứng lâm sàng đầy đủ hơn, tình trạng nhiềm trùng nặng lên với sốt cao liên tục, mệt mỏi, gầy sút, biếng ăn, khát nước, đau ngực tăng lên, khó thở nặng hơn, ho nhiều, đàm đặc có màu gỉ sắt hay có máu, nước tiểu ít và sẫm máu. Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi điển hình (hoặc không điển hình) với rung thanh tăng, ấn các khoảng gian sườn đau, gõ đục, nghe âm phế bào giảm, âm thổi ống và ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc. Nếu thương tổn nhiều thì có dấu suy hô hấp cấp, có gan lớn và đau, có khi có vàng da và xuất huyết dưới da, ở trẻ em có rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, bụng chướng. Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu có lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, tốc độ máu lắng cao, soi tưới và cấy đàm có thể tìm thấy phế cầu, có khi cấy máu có phế cầu. Chụp film phổi thấy có một đám mờ bờ rõ hay không rõ chiếm một thùy hay phân thùy và thuờng gặp là thùy dưới phổi phải. 1.3. Giai đoạn lui bệnh: - Nếu sức đề kháng tốt, điều trị sớm và đúng thì bệnh sẽ thoái lui sau 7 - 10 ngày, nhiệt độ giảm dần, toàn trạng khỏe hơn, ăn cảm thấy ngon, nước tiểu tăng dần, ho nhiều và đàm loãng, trong, đau ngực và khó thở giảm dần. Khám phổi thấy âm thổi ống biến mất, ran nổ giảm đi thay vào là ran ẩm. Thường triệu chứng cơ năng giảm sớm hơn triệu chứng thực thể. Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu trở về bình thuờng, lắng máu bình thường, thương tổn phổi trên X quang mờ dần. Bệnh khỏi hẳn sau 10-15 ngày. Nếu không điều trị hay điều trị không đúng, sức đề kháng quá kém thì bệnh sẽ nặng dần, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tăng lên, suy hô hấp, nhiễm trùng huyết hay có nhiều biến chứng khác như áp xe phổi, tràn dịch, tràn mủ màng phổi,màng tim... 2. Phế quản phế viêm: Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người già, người suy kiệt, hôn mê, sau các nhiễm vi rút làm suy yếu miễn dịch hay có một bệnh mạn tính... Bệnh khởi phát từ từ sốt, tăng dần, khó thở càng lúc càng tăng dẫn đến suy hô hấp cấp, toàng trạng biểu hiện một nhiễm trùng nhiễm độc câp, nặng, có thể lơ mơ, mê sảng... khám phổi nghe được ran nổ, ran ẩm, ran phế quản, rãi rác cả hai phổi, lan tỏa rất nhanh, đây là một bệnh cảnh lâm sàng vừa thương tổn phổi và phế quản lan tỏa. Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính tăng, lắng máu tăng đặc biệt là phim phổi thấy nhiều đám mờ rải rác cả hai phổi tiến tiễn theo từng ngày. Nếu không điều trị hay điểu trị chậm bệnh sẽ dẫn đến suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, toàn trạng suy sụp và có thể tử vong. VII. CHẨN ĐOÁN 1.Viêm phổi thùy 1.1. Chẩn đoán xác định - Hội chứng nhiễm trùng.
- 198 - Hội chứng đặc phổi điển hình (hoặc không điển hình) - Hội chứng suy hô hấp cấp (có thể có) 1.2. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào - Diễn tiến lâm sàng. - Yếu tố dịch tễ. - Kết quả xét nghiệm đàm. - Đáp ứng điều trị 1.3. Chẩn đoán phân biệt - Phế viêm lao: Bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, làm các xét nghiệm về lao để phân biệt. - Nhồi máu phổi: Cơ địa có bệnh tim mạch, nằm lâu, có cơn đau ngực đột ngột, dữ dội, khái huyết nhiều, choáng. - Ung thư phế quản - phổi bội nhiễm: Thương tổn phổi hay lặp đi lặp lại ở một vùng và càng về sau càng nặng dần. - Áp xe phổi giai đoạn đầu. - Viêm màng phổi dựa vào X quang và lâm sàng. - Xẹp phổi: không có hội chứng nhiễm trùng, âm phế bào mất, không có ran nổ. X quang có hình ảnh xẹp phổi. 2.. Phế quản phế viêm 2.1.Chẩn đoán xác định - Cơ địa suy kiệt, sau nhiễm Virus, có bệnh mạn tính. - Hội chứng nhiễm trùng cấp và nặng - Hội chứng thương tổn phế nang lan tỏa - Hội chứng thương tổn phế quản. - Hội chứng suy hô hấp cấp 2.2. Chẩn đoán phân biệt - Phế quản phế viên lao: Phải làm các xét nghiệm về lao. - Hen phế quản bội nhiễm: Tiền sử hen phế quản, cơn khó thở xảy ra trước sau đó có hội chứng nhiểm trùng, đáp ứng với các thuốc giản phế quản. - Giãn phế quản: Bệnh kéo dài, tiền sử ho và khạc đàm nhiều vào buổi sáng, suy hô hấp mạn, ngón tay hình dùi trống. VIII. BIẾN CHỨNG Do độc lực của tác nhân gây bệnh mạnh, sức đề kháng kém, có bệnh mạn tính, điều trị không đúng, bệnh sẽ dẫn đến - Áp xe phổi - Tràn dịch, mủ màng phổi, màng tim. - Phù phổi cấp (do thương tổn lan tỏa).
- 199 - Nhiễm trùng huyết. IX. CÁC THỂ LÂM SÀNG 1. Do tụ cầu vàng Có thể tiên phát qua đường thở hay thứ phát qua đường máu (nhiễm trùng máu), lâm sàng có thể giống như do phế cầu,nhưng thường là dưới dạng nhiều áp xe nhỏ ở phổi, phế quản phế viêm, ở trẻ em thường là áp xe phổi và tràn mủ màng phổi gọi là tụ cầu phổi - màng phổi, bệnh nhiều biến chứng rất nặng và tỷ lệ tử vong cao. 2. Do Friedlander Là loại trực khuẩn Gr (-), gây thương tổn hoại tử ở phổi rất nặng và nhanh gây ho ra máu nhiều, lây nhiễm mạnh và tỷ lệ tử vong rất cao. 3. Do virus Thuờng xảy ra trong các vụ dịch như cúm, sởi, hay nhiễm virus ở đường hô hấp trên, bệnh khởi đột ngột. Hội chứng đặc phổi không điển hình, triệu chứng thực thể nghèo nàn và khỏi sau 7 đến 10 ngày. 4. Do nấm Thường thương tổn phổi cả hai bên, chủ yếu ở vùng gần rốn phổi rồi lan dần ra, có khi rãi rác khắp hai phổi, triệu chứng lâm sàng giống phế quản phế viêm, có khái huyết chẩn đoán nhờ tìm nấm trong đàm. 5. Do ký sinh trùng - Do giun đũa: Là một thương tổn nhỏ ở phổi có thể có ho, có ít đàm, nhưng thương tổn này mau biến mất tự nhiên gọi là thâm nhiễm mau bay hay hội chứng Loeffler. - Do amip: Thuờng thứ phát sau amip gan nhưng cũng có khi nguyên phát tại phổi, thương tổn chủ yếu là đáy phổi phải sát với cơ hoành (có khi ở phổi trái), hội chứng nhiễm trùng vừa phải, đau ngực và ho ra máu hay đàm có màu chocolat. Cần xét nghiệm soi tươi đàm tìm amip, đáp ứng với thuốc kháng amip tốt. 6. Do hóa chất Thuờng gặp nhất là xăng dầu do hút vào, triệu chứng lâm sàng xảy ra sau 6-12 giờ khi hóa chất vào phổi, thương tổn chủ yếu là đáy phổi phải, có đau ngực dữ dội và ho ra máu, có sốt cao. Phải điều trị sớm bằng kháng sinh (chống nhiễm trùng) và corticoid. X. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị là sớm, mạnh, đủu liệu trình và theo dõi diễn tiến bệnh. 1. Điều trị hỗ trợ - Nghĩ ngơi tại giường trong giai đoạn bệnh tiến triễn. -Tiết thực dễ tiêu, đảm bảo đủ calo, thêm đạm và các loại vitamin nhóm B,C - Bù nước và điện giải vì sốt cao, ăn uống kém, nôn, đi chảy... 2. Điều trị triệu chứng 2.1.Thuốc hạ sốt Thuốc hạ sốt thường có tác dụng giảm đau. Có thể dùng paracetamol 0,5g x 3-4 lần/ngày. hoặc là Acetaminophene, Diantalvic...
- 200 2.2. Đảm bảo thông khí Nếu có suy hô hấp thì dùng ôxy qua sonde mũi 5-10 lit/phút tùy mức độ (lưu ý nếu có suy hô hấp mạn thì giảm liều còn 1-2 lít /phút và ngắt quảng). 2.3. Các thuốc giãn phế quản Nếu có dấu co thắt phế quản có thể cho thêm Theophylline 100-200 mg x 3 lần/ngày. 2.4. Các loại thuốc ho và long đàm - Nếu ho nhiều có thể dùng Codein (Acodin, Neocodeon...) 100 mg x 3 lần/ngày. - Nếu đàm đặc và khó khạc có thể dùng các loại như Terpin, Benzoat Natri, Eucaylyptin... hoặc Acemuc, Exocemuc, Mucosolvon, Rhinathiol... 2-3 gói/ngày. Hoặc 3-4 viên/ngày. 3. Điều trị nguyên nhân Đây là điều trị chính để giải quyết nguyên nhân gây bệnh. Cụ thể là kháng sinh, thuốc phải dùng sớm, đúng loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ, khi chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng của bệnh,kinh nghiệm của thầy thuốc, thể trạng bệnh nhân và phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời. 3.1. Do phế cầu, liên cầu Kháng sinh chính hiện nay vẫn là: Penicilline G. 500.000-1000.000 đv x 4 lần/ngày TB. Nếu nặng có thể tăng liều và chuyền tĩnh mạch. Có thể dùng Cefapirine (Cefaloject) 0,5g-1g mỗi 8-12 giờ. Nếu bị dị ứng với Penicilline thì dùng loại Macrolide như Erythromycine tiêm hay uống 2g/ngày chia 4 lần hay Roxythromycine 150mg x 2 lần/ngày. 3.2. Do tụ cầu vàng * Tụ cầu vàng nhạy cảm với Methicilline, có thể dùng Cefapirine hay nhóm Aminoside như Amikacine 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc nhóm Fluoroquinolone như ofloxacine chuyền tĩnh mạch hay uống 400mg/ngày chia 2 lần. * Tụ cầu vàng đề kháng Methicilline Có thể dùng Cefalosporine thế hệ III: như Cefotaxime (Claforan, Cefomic) 3g/ngày chia 3 lần hay Vancomycin 30-50 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 3 lần. Nếu nặng có thể phối hợp với Amikacine. 3.3. Do Hemophillus Influenza Có thế dùng: - Ampicillne 2-3g/ngày uống chia 3 lần hay TB.hoặc Ofloxacine hoặc Cefapirine - Gentamycin 3-4 mg/kg/ngày TB chia 2-3 lần 3.4. Do Mycoplasma, Legionella Có thể dùng như điều trị Hemophilus influenzae. 3.5. Do Klebsiella pneumoniae Thường điều tri phối hợp Cefalosporine thế hệ III với Amikacine.
- 201 3.6. Do vi khuẩn kỵ khí - Penicilin G hay Metronidazol 1-2 g/24 giờ. Hoặc Cefalosporine II, III 3.7. Do hóa chất Kháng sinh thường dùng là - Pénicilin G phối hợp với Prednisone 5 mg x 6 - 8v/ngày. Các trường hợp viêm phổi có biến chứng phải điều trị kéo dài cho đến khi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường (xét nghiệm nhiều lần) để tránh biến chứng và tái phát. XI. PHÒNG BỆNH Viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới phổ biến nhất, ngày nay nhờ vào nhiều loại kháng sinh mới, mạnh nên tỷ lệ biến chứng và tử vong giảm nhiều. Tuy nhiên vẫn có trường hợp xảy ra thành những vụ dịch nhất là do virus. Để đề phòng bệnh, giảm biến chứng phải nâng cao thể trạng, giữ ấm trong mùa lạnh, loại bỏ những yếu làm dễ như môi trường không trong sạch, không hút thuốc lá, phòng ngừa và điều trị sớm, tận gốc các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, các đợt cấp của bệnh phổi mạn tính, điều trị sớm và theo dõi sát giai đoạn sớm của nhiễm trùng đường hô hấp, tránh lây lan. Ngày nay đã có một số vaccin của nhiều loại virus đã được xử dụng và cả một số thuốc chống virus.
- 202 HEN PHẾ QUẢN Mục tiêu 1. Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, có chế sinh bệnh và bệnh nguyên hen phế quản. 2. Nêu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cơn hen phế quản điển hình. 3. Phát hiện sớm biến chứng cơn hen phế quản cấp nặng 4. Nêu được các phác đồ điều trị hen phế quản theo bậc và biện pháp phòng ngừa. 5.Trình bày được phác đồ điều trị cơn hen phế quản cấp nặng Nội dung I. ĐỊNH NGHĨA Theo GINA 2002 (Global Initiative for Asthma) thì hen phế quản là một bệnh lý viêm mạn tính của phế quản trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và nhiều thành phần tế bào; viêm mạn tính gây nên một sự gia tăng phối hợp sự tăng đáp ứng phế quản dẫn đến những đợt tái diễn của ran rít, khó thở, bó sát lồng ngực và ho đặc biệt xảy ra ban đêm hay vào sáng sớm; những đợt này thường phối hợp với sự tắc nghẽn phế quản lan rộng nhưng thay đổi, sự tắc nghẽn này thường có tính cách hồi phục tự nhiên hay do điều trị. Những quan điểm cơ bản trên đây góp phần tích cực vào việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị hen phế quản. II. DỊCH TỄ HỌC Hen phế quản là một bệnh thường gặp, xuất hiện ở mọi lứa tuổi, trẻ em chiếm đa số so với người lớn, tỉ lệ 2/1. Những nghiên cứu dịch tể học trong những năm gần đây cho thấy tần suất trung bình khoảng 5 %, trẻ em dưới 5 tuổi 10 %. Rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tần suất này gia tăng gấp 3 - 4 lần trong những thập niên qua. Độ lưu hành hen phế quản tại Pháp trong lứa tuổi 18 - 65 tuổi là 3,9 % (Charpin và c.s 1987, Maladies respiratoires 1993, tr 335), tại Ý trong lứa tuổi 5 - 64 tuổi là 5 % (Paolette và c.s 1989, Maladies respiratoires 1993, tr 335). Tại Việt Nam, ở Hà Nội, trong năm 1991 là 3,3 %, năm 1995 tăng lên 4,3 % (Vương Thị Tâm và c.s trong báo cáo của hội nghị tổng kết 5 năm 1991 - 1995 của Viện chống lao và bệnh phổi); ở thành phố Hồ Chí Minh, độ lưu hành hen phế quản là 3,2 (1,39 % (Phạm Duy Linh và c.s báo cáo trong Hội thảo Y dược học lần thứ 5 tại thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 25 - 27/11/1996), ở thành phố Huế, độ lưu hành hen phế quản năm 2000 là 4,58 (1,12% (Lê Văn Bàng). III. BỆNH NGUYÊN 1.Hen phế quản dị ứng 1.1 Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn - Dị ứng nguyên hô hấp: thường là bụi nhà, các loại bọ nhà như Dermatophagoides ptéronyssimus, bụi chăn đệm, các lông móng các loài gia súc như chó, mèo, chuột, thỏ v.v...; phấn hoa, cây cỏ, hay nghề nghiệp trong các xưởng dệt. - Dị ứng nguyên thực phẩm: thường gặp là tôm, cua, sò, hến, cà chua, trứng...
- 203 - Dị ứng nguyên là thuốc aspirine, kháng viêm không steroide, pennicilline; một số phẩm nhuộm màu và chất giữ thực phẩm. 1.2. Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn -Vi khuẩn thường gặp là streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus... - Virus: thường gặp là virus hợp bào hô hấp, parainfluenza, cúm. - Nấm: như nấm Cladosporium hay Alternaria, các nấm mốc. 2. Hen phế quản không do dị ứng 2.1. Di truyền: tiền sử gia đình, liên quan đến kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA. 2.2. Gắng sức: khi gắng sức và nhất là khi ngưng gắng sức. 2.3. Lạnh: không khí lạnh. 2.4. Rối loạn nội tiết: trong thời kỳ trưởng thành, thời kỳ trước kinh nguyệt, lúc mang thai, thời kỳ mãn kinh. 2.5. Yếu tố tâm lý: tâm trạng lo âu, mâu thuẫn cảm xúc, chấn thương tình cảm. 4. Cơ chế sinh bệnh Hen phế quản xảy ra qua 3 quá trình 4.1. Viêm phế quản: là quá trình cơ bản trong cơ chế hen phế quản bắt đầu từ khi diû ứng nguyên lọt và cơ thể tạo ra phản ứng dị ứng thông qua vài trò của kháng thể lgE. Những tế bào gây viên phế quản bao gồm tế bào mast, bạch cầu đa nhân (ái toan, ái kiềm, trung tính), đại thực bào phế nang, bạch cầu đơn nhân, lympho bào và tiểu cầu phóng thích các chất trung gian hóa học gây viêm như histamine, sérotonine, bradykinine, thromboxane, prostaglandine, leucotriène, PAF và một số interleukine. 4.2. Co thắt phế quản: do tác động của các chất trung gian hóa học gây viêm và vai trò của hệ thần kinh tự động gồm hệ cholinergic, hệ adrenergic và hệ không cholinergic không adrenergic. 4.3. Tăng phản ứng phế quản: xảy ra sau khi dị ứng nguyên vào cơ thể, qua tác động của các tế bào gây viêm. Đây là một trạng thái bệnh lý không đặc hiệu cho hen phế quản. 5. Triệu chứng lâm sàng cơn hen phế quản điển hình 5.1. Giai đoạn khởi phát Cơn hen phế quản thường xuất hiện đột ngột vào ban đêm, nhất là nửa đêm về sáng; thời gian xuất hiện tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tiếp xúc dị ứng nguyên hô hấp, thức ăn, gắng sức, không khí lạnh, nhiễm virus đường hô hấp trên, v.v... Các tiền triệu như ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước mắt, ho từng cơn, bồn chồn v.v... nhưng không phải lúc nào cũng có. 5.2. Giai đoạn lên cơn Sau đó, cơn khó thở xảy ra, khó thở chậm, khó thở kỳ thở ra xuất hiện nhanh, trong cơn hen lồng ngực bệnh nhân căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, có thể có tím ở đầu tay chân sau đó lan ra mặt và toàn thân. Nhịp thở chậm, tiếng thở rít kéo dài. Đứng xa có thể nghe tiếng rít hay sò sè của bệnh nhân. Nghe phổi có nhiều ran rít và ran ngáy. Cơn khó thở dài hay ngắn tùy theo từng bệnh nhân.
- 204 5.3. Giai đoạn lui cơn Sau vài phút hay vài giờ, cơn hen giản dần, bệnh nhân ho khạc đàm rất khó khăn, đàm đặc quánh, có nhiều hạt nhỏ như hạt trai. Lúc này nghe phổi phát hiện được nhiều ran ẩm, một ít ran ngáy. Khạc đàm nhiều báo hiệu cơn hen đã hết. 5.4. Giai đoạn giữa các cơn Giữa các cơn, các triệu chứng trên không còn. Lúc này khám lâm sàng bình thường. Tuy nhiên nếu làm một số trắc nghiệm như gắng sức, dùng acétycholine, thì vẫn phát hiện tình trạng tăng phản ứng phế quản. 6. Triệu chứng cận lâm sàng 6.1. Thăm dò chức năng hô hấp 6.1.1. Rối loạn thông khí - Đo FEV1 (thể tích thở ra tối đa trong giây đầu) và FEV1/FVC (tỉ số Tiffeneau): trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết. - Đo PEF (lưu lượng thở ra đỉnh): trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết. 6.1.2. Khí máu: đo PaO2, PaCO2, SaO2, và pH máu, đây là xét nghiệm bổ sung để đánh giá mức độ suy hô hấp. 6.2. Các xét nghiệm về dị ứng 6.2.1. Test da: dùng phương pháp lảy da, da đỏ là dương tính. 6.2.2. Test tìm kháng thể: như kháng thể ngưng kết, kháng thể kết tủa thường là lgG, lgM. 6.2.3. Định lượng lgE toàn phần và lgE đặc hiệu. 6.3. Phim lồng ngực: trong cơn hen, lồng ngực căng phồng, các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp, phổi tăng sáng, rốn phổi đậm. 7. Chẩn đoán 7.1. Chẩn đoán xác định: căn cứ chủ yếu vào 7.1.1. Tiền sử cá nhân về dị ứng: như chàm, mày đay, có tiếp xúc với dị ứng nguyên trước đó, tièn sử gia đình về hen, dị ứng hoặc các yếu tố khác như gắng sức, lạnh v.v... 7.1.2. Hội chứng hẹp tiểu phế quản do co thắt: khó thở chậm, chủ yếu kỳ thở ra, phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh khí phế thủng. 7.1.3. Cơn khó thở có tính chất hồi qui, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản, tét phục hồi phế quản với đồng vận bêta 2 dương tính tức sau khi dùng đồng vận bêta 2 thì FEV1 > 200ml và FEV1/FVC > 15%. 7.2. Chẩn đoán phân biệt 7.2.1. Hen tim: bệnh nhân có tiền sử các bệnh van tim như hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, cao huyết áp, khó thở nhanh, cả 2 kỳ, phổi nghe nhiều ran ứ dịch, rất ít ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh ứ dịch, tâm điện đồ để xác minh thêm nguyên nhân. 7.2.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh: có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh thường do thuốc lá, có hội chứng nhiễm trùng, khó thở nhanh, không có tiền sử
- 205 cá nhân và gia đình về dị ứng hay hen, phổi nghe ran ẩm to hạt kèm ran rít và ran ngáy, tét phục hồi phế quản với đồng vận bêta 2 âm tính.
- 206 8. PHÂN LOẠI ĐỘ TRẦM TRỌNG HEN PHẾ QUẢN QUA TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ BẬC 1 (TỪNG CƠN) - Những triệu chứng xảy ra < 1 lần / tuần. - Những đợt bộc phát ngắn. - Những triệu chứng ban đêm < 2 lần / tháng. + FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết + PEF hay FEV1 biến thiên < 20% BẬC 2 (DAI DẴNG NHẸ) - Những triệu chứng xảy ra > 1 lần / tuần nhưng < 1 lần / ngày. - Những đợt bộc phát có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ. - Những triệu chứng ban đêm > 2 lần / tháng. + FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết. + PEF hay FEV1 biến thiên 20 30%. BẬC 3 (DAI DẴNG VỪA) - Những triệu chứng xảy ra hằng ngày. - Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ. - Những triệu chứng ban đêm > 1 lần / tuần. - Hàng ngày phải sử dụng thuốc khí dung đồng vận (2 tác dụng ngắn + FEV1 hay PEF 60 - 80% so với lý thuyết + PEF hay FEV1 biến thiên > 30% BẬC 4 (DAI DẴNG NẶNG) - Những triệu chứng xảy ra hằng ngày. - Thường xuyên có những đợt bộc phát. - Những triệu chứng thường xảy ra ban đêm. - Giới hạn những hoạt động thể lực. + FEV1 hay PEF ≤ 60% so với lý thuyết. + PEF hay FEV1 biến thiên > 30% 9. Biến chứng 9.1. Biến chứng cấp 9.1.1. Hen phế quản cấp nặng: có thể xuất phát từ hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng, hội chứng nầy có thể tương ứng với tình trạng cơn hen cấp không đáp ứng với điều trị thông thường và nặng dần; hoặc xảy ra rất cấp đôi khi trong vòng vài phút. Đó là tình trạng nguy cấp có tiên lượng sinh tử trong thời gian ngắn. Sự chẩn đoán phải được thực hiện sớm và có tính cấp cứu. - Những dấu chứng hô hấp + Tình trạng nguy cấp hô hấp với tím, vã mồ hôi, khó thở nhanh nông, tần số trên 30 lần/phút kèm dấu cơ kéo các cơ hô hấp.
- 207 + Rối loạn tri giác: lo âu kèm vật vả hay ngược lại lơ mơ có thể đi dần vào hôn mê. + Có thể thở chậm chứng tỏ có sự suy kiệt cơ hô hấp và báo trước sự ngưng hô hấp. + Nghe phổi: im lặng cả hai bên phổi. + Lưu lượng thở ra đỉnh dưới 150 lít/phút. + PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg. + pH máu < 7,38. - Những dấu chứng tim mạch + Mạch nhanh thường trên 120 lần/phút, mạch chậm là dấu chứng rất nặng báo hiệu ngưng tuần hoàn. + Mạch nghịch lý làm mạch giảm biên độ trong kỳ thở vào, có thể xác định bằng cách đo hiệu áp tâm thu giữa kỳ thở ra và kỳ thở vào thường trên 20 mmHg. + Tâm phế cấp với dấu chứng suy tim phải. + Huyết áp có thể tăng liên quan đến sự tăng PaCO2, huyết áp hạ trong những trường hợp quá nặng. 9.1.2. Tràn khí màng phổi: do vở bóng khí phế thủng. 9.1.3. Nhiễm khuẩn phế quản - phổi: thường do Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, staphylococcus aureus, mycoplasma pneumonniae, legionella pneumophila. 9.2. Biến chứng mạn 9.2.1. Khi phế thủng đa tiểu thùy - Thường có khó thở khi gắng sức, khi làm việc nặng, tím môi và đầu chi, lồng ngực biến dạng hình ức gà hay hình thùng, gõ vang, âm bào giảm. - Thể tích cặn và dung tích cặn chức năng tăng, có rối loạn thông khí phối hợp, PaO2 chỉ giảm ở giai đoạn sau và PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn sau. 9.2.2. Suy hô hấp mạn - Tím và khó thở: thở nhanh nông, thở ra môi khép chặt, dấu hiệu HOOVER. - Suy hô hập mạn nghẽn có giảm rõ các thể tích cặn, các lưu lượng trung bình và lưu lượng đỉnh, tăng độ giãn phổi, suy hô hấp mạn hạn chế có giảm thể tích phổi, giảm độ giãn phổi, tùy theo mức độ suy hô hấp mà PaO2 dưới 65 - 70 mmHg và PaCO2 trên 43mmHg. - Khó thở càng ngày càng tăng dần từ khó thở khi gắng sức, đến khó thở khi leo lên dốc hay lên cầu thang, đến khó thở khi đi nhanh trên đường phẳng, đến khó thở thì đi chậm trên đường phẳng, cuối cùng khó thở khi làm việc nhẹ như vệ sinh, cởi áo quần, về sau khó thở khi nghỉ ngơi. Tím môi, đầu chi, mặt nếu nặng tím toàn thân. - Triệu chứng suy tim phải: Trên lâm sàng và trên cận lâm sàng. - PaO2 giảm đến 70 mmHg, PaO2 tăng 50-80mmHg, SaO2 < 75 %, pH máu có thể giảm < 7,2.
- 208 10. Điều trị 10.1. Xử trí hen phế quản theo các bậc +.Bậc 1 (Hen phế quản cách khoảng) Trong hen phế quản cách khoảng, độ trầm trọng của đợt bộc phát cấp thay đổi theo từng bệnh nhân và theo thời gian. Những đợt bộc phát cấp nặng rất ít gặp. Thuốc sử dụng trong hầu hết các bệnh nhân hen phế quản cách khoảng nhẹ là thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, ngoài ra có thể sử dụng cromone hay thuốc kháng leukotriene. Thuốc kháng cholinergic, đồng vận β2 uống, hay theophylline tác dụng ngắn có thể dùng xen kẻ với thuốc đồng vận β2 khí dung, mặc dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn. Thường thường những đợt bộc phát cấp nặng hơn hay kéo dài hơn có thể đòi hỏi sự sử dụng một đợt điều trị ngắn bằng glucocorticoide uống. + Bậc 2 (Hen phế quản dai dẳng nhẹ) Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng nhẹ cần phải được sử dụng thuốc hằng ngày để hoàn thành và duy trì sự kiểm soát hen phế quản. Trị liệu đầu tiên là thuốc kháng viêm dùng hằng ngày. Điều trị chọn lựa một loại glucocorticoide khí dung (200 - 500μg Beclometasone dipropionate, hay Budenoside, 1000 - 250μg fluticasone chia 2 lần/ngày). Thuốc dùng xen kẽ là theophylline thải chậm, cromones, và kháng leukotriene, nhưng những loại thuốc này kém hiệu quả hơn glucocorticoide khí dung hay chỉ có hiệu quả ở một số bệnh nhân. Điều trị lâu dài theophylline thải chậm cần phải theo dõi nồng độ theophylline trong huyết thanh với nồng độ điều trị là 5 - 15μg/ml. Thêm vào điều trị đều đặn trên, bệnh nhân hen phế quản bậc 2 có thể sử dụng một loại thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, nhưng không được quá 3 - 4 lần/ngày. Những thuốc giãn phế quản khác có thể được sử dung như thuốc kháng cholinergic, đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn, mặc dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn. Nếu trị liệu lâu dài được bắt đầu với theophylline thải chậm, cromone hay kháng leukotriene, mà những triệu chưng tồn tại sau 4 tuần điều trị, thì glucocorticoide khí dung phải được sử dụng. Glucocorticoide khí dung có thể được sử dung ban đầu thay vì những loại thuốc khác, hay sử dụng kèm với nhau. + Bậc 3 (Hen phế quản dai dẳng vừa) Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng vừa cần phải dùng thuốc hằng ngày để đạt được và duy trì sự kiểm soát hen phế quản. Điều trị chọn lựa là phối hợp một glucocorticoide khí dung (200 - 1000 μg beclometasone dipropionate, 400 - 1000 μg budenoside, 250 - 500 μg fluticasone chia 2 - 3 lần/ngày) với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 lần/ngày. Một phối hợp glucocorticoide khí dung với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là một phối hợp tốt và tiên lợi. Mặc dầu phối hợp glucocorticoide khí dung với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là có hiệu quả nhất, nhưng những bệnh nhân hen phế quản dai dẳng vừa có thể
- 209 sử dụng xen kẻ những loại thuốc như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene. Thêm vào trị liệu đều đặn hằng ngày, thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh có thể được sử dung để cắt cơn, nhưng không được quá 3 - 4 lần/ngày. Thuốc kháng cholinergic khí dung, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn có thể thay thế cho thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng ngắn, mặc dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn. + Bậc 4 (Hen phế quản dai dẳng nặng) Trong hen phế quản dai dẳng nặng, mục tiêu điều trị là đạt được kết quả tốt nhất - những triệu chứng tối thiểu, cần sử dụng thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh tối thiểu, PEF tốt nhất, tối thiểu cơn hen xuất hiện khoảng 1 lần / ngày, và tác dụng phụ tối thiểu. Trị liệu trước tiên là glucocorticoide khí dung liều cao hơn (> 1000 μg beclometasone dipropionate / ngày phối hợp với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 lần / ngày. Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là thuốc được chọn lựa, nhưng có thể sử dụng những loai thuốc xen kẽ như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene. Những loại thuốc này có thể thêm vào trị liệu phối hợp giữa glucocorticoide khí dung liều cao với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài. Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh cũng được sử dụng khi cần. Nếu cần, glucocorticoide uống có thể được sư dụng với liều thấïp nhất, tốt nhất chỉ cho một lều duy nhất vào buổi sáng để giảm thiểu những tác dụng phụ hệ thống. Glucocorticoide khí dung liều cao có thể được sử dụng, nhưng sự sử dụng này không được chứng ming rõ ràng là đã gây những tác dụng phụ hệ thống ít hơn so với sự sử dụng một liều tương đương glucocorticoide uống. Nhưng điều trị này rất tốn kem và có thể gây nên những tác dụng phụ tại chỗ như đau miệng. Không có một chứng cớ nào từ những nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng glucocorticoide khí dung trong hen phế quản ổn định ở người lớn. 10.2. Điều trị hỗ trợ - Liệu pháp oxy: khi cần thở oxy khoảng 2l/phút. - Kháng sinh: chỉ dùng khi có bội nhiễm phế quản - phổi. 10.3. Điều trị cơn hen phế quản cấp nặng 10.3.1. Liệu pháp oxy: phải thực hiện liền không cần chờ kết quả khí máu, cung lượng cao 6l/phút nếu không có suy hô hấp mạn, nếu có suy hô hấp mạnh cung lượng thấp 2l/phút. 10.3.2. Thuốc giãn phế quản + Thuốc kích thích bêta 2: tiêm dưới da Terbutaline (Bricanyl) 1 ống 0,5 mg là biện pháp cấp cứu ban đầu ngay tại nhà bệnh nhân. + Khi nhập viện thì dùng khí dung Salbutamol, 1 ml chứa 5 mg hòa 4ml dung dịch sinh lý qua máy khí dung cho hít trong 10 - 15 phút, có thể lập lại tùy diễn tiến lâm sàng, 30 phút một lần. Có thể dùng Salbutamol tiêm tĩnh mạch liên tục bằng ống
- 210 tiêm tự động, liều lượng ban đầu thường là 0,1 - 0,2 μg/kg/phút, tăng liều từng 1 mg/giờ theo diễn tiến lâm sàng. + Adrénaline: chỉ định chi các thuốc kích thích bêta 2 bị thất bại; liều lượng khởi đầu thường là 0,5 - 1 mg/giờ tiêm tĩnh mạch bằng ống tiêm tự động. + Aminophylline: có thể kết hợp, dùng bằng đường chuyền tĩnh mạch với dung dịch Glucoza 5 % liên tục với liều lượng 0,5 - 0,6 mg/kg/giờ. 10.3.3. Kháng sinh: được sử dụng khi có nhiễm trùng phế quản - phổi kèm theo, có thể dùng Cephalosporines, Macrolides hay Fluoroquinolones hô hấp. 10.3.4. Corticosteroide: Methylprednisolone (Solumedrol) 60 - 80mg mỗi 6 giờ. 10.3.5. Thở máy: được chỉ định trong thể ngạt cấp hay trong thể mà điều trị bằng thuốc bị thất bại gây suy kiệt cơ hô hấp. 10.4. Theo dõi bệnh nhân Mục đích điều trị cơn hen cấp là làm thế nào để các triệu chứng giảm nhanh và cải thiện chức năng hô hấp càng nhanh càng tốt, đồng thời giảm thiểu tối đa tác dụng phụ của thuốc. Nếu điều trị ban đầu không có kết quả, nếu PaCO2 còn thấp, thì có thể tiếp tục điều trị tại bệnh phòng; nhưng nếu PaCO2 tăng và pH bị toan hóa thì bệnh nhân phải được chuyển đến phòng hồi sức để thực hiện thông khí hỗ trợ. Đối với hen phế quản cấp nặng là một cấp cứu nội khoa, bắt buộc phải nhập viện gấp vào khoa hồi sức hô hấp. Nếu chẩn đoán là hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng ở nhà thì phải đưa ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức bằng xe cấp cứu có trang bị. 10.5. Phòng ngừa cơn hen phế quản tái phát Hiện nay theo GINA người ta khuyến cáo nên dùng Seretide trong điều trị duy trì kiểm soát cơn hen phế quản và người ta nhận thấy những bệnh nhân hen phế quản được điều trị bằng Seretide rất ít bị xảy ra cơn hen phế quản nặng. 10.6. Phòng tránh các yếu tố bất lợi của môi trường - Tránh các hoạt động thể lực không cần thiết. - Tránh tiếp xúc bụi, khói nhất là khói thuốc lá và các chất kích thích khác. - Tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm trùng hô hấp. - Giữ môi trường trong nhà trong lành.
- 211 SUY HÔ HẤP CẤP Mục tiêu 1. Trình bày được định nghĩa, bệnh nguyên, cơ chế sinh bệnh suy hô hấp cấp 2. Nêu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng và phân giai đoạn suy hô hấp cấp 3. Trình bày được phác đồ điều trị theo từng giai đoạn suy hô hấp cấp 4. Xử trí ban đầu đúng cách theo từng mức độ và chuyển tuyến đúng lúc Nội dung I. ĐỊNH NGHĨA Suy hô hấp cấp là sự rối loạn nặng nề của sự trao đổi oxy máu; một cách tổng quát, suy hô hấp cấp là một sự giảm thực sự áp lực riêng phần khí oxy trong động mạch (PaO2) < 60 mmHg, áp lực riêng phần khí carbonic trong động mạch (PaCO2) có thể bình thường, giảm hay tăng. Có 2 loại suy hô hấp cấp - Suy hô hấp cấp với thiếu oxy máu kèm ứ khí cácbonic. - Suy hô hấp cấp với thiếu oxy máu kèm giảm khí cácbonic. II. BỆNH NGUYÊN 1. Nguyên nhân tại phổi 1.1.Sự mất bù cấp của những suy hô hấp mạn Yếu tố làm dễ là nhiễm trùng phế quản - phổi, thuyên tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi. 1.2. Những bệnh phổi nhiễm trùng: Chúng xảy ra trên phổi lành thì chỉ gây suy hô hấp cấp khi những nhiễm trùng phổi đó lan rộng ra nhiều thùy: phế quản phế viêm do vi trùng mũ, lao kê, nhiễm virus ác tính. 1.3. Phù phổi cấp 1.3.1.Phù phổi cấp do tim - Tất cả những nguyên nhân gây suy tim trái: tăng huyết áp liên tục hay cơn tăng huyết áp, suy mạch vành trong đó nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp nhất, hẹp hở van động mạch chủ, hở van hai lá, bệnh cơ tim. - Hẹp van hai lá. - Thuyên tắc động mạch phổi. 1.1.2. Phù phổi cấp trên tim lành: do yếu tố tăng áp lực mao quản. - Chuyền dịch quá nhiều. - Nguyên nhân thần kinh: chấn thương sọ não, u hay phẫu thuật chạm đến thân não, viêm não. 1.1.3. Phù phổi cấp do tổn thương thực thể
- 212 Trước hết phải kể đến cúm ác tính do nhiều yếu tố: yếu tố virus, yếu tố cơ địa, vì những thể nặng gặp chủ yếu ở người đã bị bệnh tim trái, hẹp hai lá, nhất là ở người già, đàn bà có thai; ở trẻ em bị nhiễm virus nặng dưới dạng viêm tiểu phế quản - phế nang. Ít gặp hơn là do chất độc (héroin, oxyd cácbon, nọc rắn độc), sốc nhiễm trùng, thuyên tắc do mỡ, chết đuối, hội chứng Mendelson (hít phải dịch vị do ợ). 1.4. Hen phế quản đe dọa nặng, hen phế quản cấp nặng Đây là bệnh thường gặp, thường là do điều trị không đúng cách hay không kịp thời có thể do cơ địa bệnh nhân dễ bị hen phế quản nặng. 1.5. Tắc nghẽn phế quản cấp Bệnh nầy ít gặp, ở trẻ em có thể do vật lạ, ở người lớn có thể do u, xẹp phổi cấp có thể do đặt nội khí quản. 2. Nguyên nhân ngoài phổi 2.1. Tắc nghẽn thanh - khí quản Bệnh nầy do u như u thanh quản, bướu giáp chìm, u thực quản vùng cổ, u khí quản; do nhiễm trùng như viêm thanh quản, uốn ván; do vật lạ lớn. 2.2. Tràn dịch màng phổi Ít gây suy hô hấp cấp nếu tràn dịch từ từ, chỉ gây suy hô hấp cấp khi tràn dịch cấp, lượng dịch tăng nhanh. 2.3. Tràn khí màng phổi thể tự do Thường do lao phổi, vỡ bóng khí phế thủng, vỡ kén khí bẩm sinh, tự phát (không rõ nguyên nhân), có thể do vỡ áp xe phổi luôn luôn kèm tràn mủ màng phổi. 2.4. Chấn thương lồng ngực Bệnh này gây gãy xương sườn từ đó gây tổn thương màng phổi và phổi. 2.5. Tổn thương cơ hô hấp Nguyên nhân thường gặp là viêm sừng trước tủy sống, hội chứng Guillain Barré kèm liệt lên cấp Landry, uốn ván, rắn cắn, ngộ độc thuốc trừ sâu gốc phốtpho hữu cơ, bệnh nhược cơ nặng, viêm đa cơ. 2.6. Tổn thương thần kinh trung ương Nguyên nhân thường là chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, tai biến mạch máu não; những nguyên nhân gây nên tổn thương trung tâm hô hấp. III. CƠ CHẾ SINH BỆNH 1. Cơ chế gây nên thiếu oxy máu 1.1. Giảm thông khí phế nang Áp lực khí oxy trong phế nang được xác định bởi sự quân bình giữa tốc độ mất đi của khí oxy, chức năng chuyển hóa ở mô và tốc độ đổi mới của khí oxy bởi thông khí phế nang. Nếu thông khí phế nang giảm một cách bất thường thì áp lực oxy trong phế nang giảm rồi áp lực riêng phần khí oxy trong động lạch giảm theo. Sự giảm thông khí phế nang có thể thứ phát sau một tổn thương trung tâm hô hấp (hôn mê, ngộ độc thuốc) hay một sự vô hiệu hóa hoạt động lồng ngực - phổi (tổn thương sừng trước tủy sống, tổn thương cơ hô hấp hay dây thần kinh chi phối). 1.2. Sự mất cân bằng giữa thông khí / tưới máu
- 213 Sự kém hài hòa giữa thông khí và lưu lượng máu là nguyên nhân gây nên sự rối loạn trao đổi khí trong một đơn vị phổi; tỉ thông khí / tưới máu gần bằng 1; áp lực khí oxy và khí cácbonic trong phế nang là 100 mmHg và 40 mmHg gần bằng áp lực riêng phần khí oxy và khí cácbonic trong động mạch. Nếu không khí giảm, tỉ thông khí / tưới máu: VA / Q bằng 0 thì áp lực khí oxy và khí cácbonic trong phế nang và áp lực riêng phần khí oxy và khí cácbonic gần bằng nhau, áp lực riêng phần khí oxy và khí cácbonic trong tĩnh mạch là 40 mmHg và 45 mmHg. Nếu sự tưới máu giảm, thì tỉ thông khí / tưới máu có khuynh hướng vô hạn, áp lực khí trong phế nang và trong động mạch gần bằng áp lực khí hít vào (PO2 = 150mmHg, PCO2 = 0). Ở phổi, tỉ thông khí / tưới máu thay đổi theo vùng và theo bệnh lý. Có 3 loại bất thường của tỷ nầy: - Shunt phổi Bất thường này là sự lưu thông máu trong hệ thống động mạch không đi qua những vùng được hô hấp. Người ta gặp shunt phổi trong phù phổi, xẹp phổi. - Hiệu quả shunt Bất thường nầy tương ứng với sự khuếch tán của những đơn vị phổi mà thông khí giảm, tỉ thông khí / tưới máu giảm, nhưng những phế nang vẫn còn hoạt động ít nhất ở giai đoạn đầu của sự thông thương với đường hô hấp; thiếu oxy máu là do sự giảm sự cung cấp khí oxy của máu tĩnh mạch. Người ta gặp hiệu quả shunt trong phù phổi, bệnh phổi cấp, viêm phế quản cấp, viêm phế quản mạn, tràn dịch màng phổi. - Hiệu quả khoảng chết Bất thường nầy do sự giảm thông khí của một đơn vị phổi vẫn còn hô hấp được, tỉ thông khí / tưới máu có khuynh hướng vô hạn. Sự nghẽn hay phá hủy mạch máu phổi (thuyên tắc động mạch phổi, khí phế thủng) gây nên một khoảng chết thêm vào khoảng chết giải phẫu. Sự thiếu oxy máu càng nặng khi số lượng phế nang không tham gia vào sự trao đổi khí vàng nhiều; sự tăng thông khí (thở bù) đưa đến một sự giảm khí cácbonic máu nếu khí trong phế nang không bị ứ lại trong kỳ thở ra (viêm phế quản mạn, hen phế quản cấp nặng). 1.3. Rối loạn khuếch tán Một vài bệnh phổi như bệnh phổi kẽ xơ hóa gây nên tổn thương màng phế nang - mao mạch, bề dày màng nầy > 0,5(, như vậy sẽ làm giảm sự trao đổi khí oxy từ phế nang sang mao mạch. Vai trò bloc phế nang - mao lạch gây nên thiếu oxy máu còn bàn cải. 2. Cơ chế gây nên sự thay đổi khí cácbonic trong máu Áp lực khí cácbonic trong phế nang và trong động mạch thay đổi ngược chiều với thông khí phế nang. Những sự thay đổi của sự tạo khí cácbonic thường nhỏ và đóng một vai trò không quan trọng trong những sự thay đổi khí cácbonic trong máu. 2.1. Giảm khí cácbonic máu Hiện tượng này là hậu quả của sự tăng thông khí gây nên do thiếu oxy máu. 2.2. Tăng khí cácbonic máu
- 214 Hiện tượng này là một sự không thích ứng của hệ số thanh lọc phổi đối với khí cácbonic, nó tương ứng với một sự giảm thông khí phế nang. IV. TRIỆU CHỨNG HỌC 1. Lâm sàng 1.1. Nhịp thở và biên độ hô hấp Thiếu oxy máu và hay là tăng khí cácbonic máu gây nên thở nhanh, tần số thở khoảng 40 lần / phút phối hợp với sự co kéo các cơ hô hấp, thấy rõ ở hỏm trên xương ức và các khoảng gian sườn; ở trẻ em có thể kèm theo cánh mũi phập phồng. Trong những trường hợp có tổn thương do liệt (viêm đa rễ thần kinh, liệt 4 chi do tổn thương tủy sống, bệnh nhược cơ nặng...), tần số thở thường giảm, biên độ hô hấp yếu, bệnh nhân không ho được, do đó gây nên ứ đọng đàm giải trong phế quản. Theo dõi nhịp thở rất quan trọng vì nhịp thở chậm có thể là sự cải thiện của trao đổi khí oxy máu nhưng cũng có thể là sự suy kiệt cơ hô hấp nhất là trong trường hợp hen phế quản cấp nặng. Trong các bệnh thanh - khí quản, người ta thấy có sự phối hợp khó thở vào. 1.2. Tím Tím là dấu chứng chủ yếu, xuất hiện ở môi, đầu tay chân, mặt hay toàn thân khi hemoblogine khử > 50g / l. Tỉ nầy tương ứng với độ bão hoà khí oxy trong máu động mạch là 85 %. Tím càng rõ khi hemoglobine máu càng cao (suy hô hấp mạn); không thấy rõ tím khi thiếu máu nặng. Tím thường phối hợp với tăng khí cácbonic máu, tím đi kèm giãn mạch ở đầu chi, đôi khi có vã mồ hôi. 1.3. Dấu chứng tuần hoàn Thiếu oxy máu và tăng khí cácbonic máu làm tăng tỉ catécholamine và như vậy làm mạch nhanh, gây nên những cơn tăng huyết áp và tăng cung lượng tim, có thể có loạn nhịp trên thất, giai đoạn sau huyết áp có thể hạ. 1.4. Dấu chứng suy thất phải cấp Đặc biệt thường gặp trong đợt cấp của suy hô hấp mạn. Dấu chứng chính là: gan lớn, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ, nặng hơn là tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên (ở tư thế 450), những dấu chứng nầy giảm khi suy hô hấp cấp giảm. 1.5. Dấu chứng thần kinh tâm thần Dấu chứng nầy chỉ gặp trong suy hô hấp cấp nặng; đó là trạng thái kích thích, vật vã, rối loạn tri giác như lơ mơ hay hôn mê. 2. Cận lâm sàng 2.1. Khí máu 2.1.1. Bình thường - PaO2 là 80 - 95 mmHg. - PaCO2 là 38 - 43 mmHg. - pH máu là 7,38 - 7,43 - Dự trử kiềm là 24 - 26 mmol / l. 2.1.2. Bệnh lý
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Điều trị, cách phòng ngừa và chế độ ăn cho người viêm tụy
4 p |
176 |
21
-
CÁC VIÊM NHIỄM CỦA MI MẮT (Kỳ 1)
5 p |
69 |
13
-
Viêm màng não do phế cầu
6 p |
62 |
12
-
Viêm tắc thanh quản
6 p |
71 |
11
-
Kiến thức về Bệnh viêm gan B
17 p |
55 |
7
-
Nguyên nhân gây viêm cầu thận và cách điều trị
5 p |
50 |
7
-
Viêm dây thanh quản dễ dẫn tới ung thư
5 p |
87 |
5
-
4 “thời điểm vàng” để uống cà phê
5 p |
24 |
4
-
Chủ động né viêm gan B
5 p |
26 |
4
-
Nguyên nhân gây viêm bàng quang và cách điều trị
4 p |
38 |
4
-
Bài giảng viêm bì cơ part 2
4 p |
27 |
3
-
Nấm có hấp dẫn?
6 p |
27 |
2
-
Chữa viêm họng, viêm phế quản bằng thảo dược
6 p |
35 |
2
-
Điều trị viêm họng, thanh quản bằng lá xương sông
4 p |
45 |
2
-
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH VIÊM NÃO CẤP
18 p |
20 |
1
-
Lá xương sông chữa viêm họng, thanh quản
4 p |
25 |
1
-
Ăn mặn mùa đông dễ bị viêm họng
5 p |
20 |
0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=ib9q6uhci9us4o2g20oli6pov5; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# MỘT TRƯỜNG HỢP MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN TÍNH VÔI HÓA
Chia sẻ: Ngoc Tuyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7
lượt xem 31
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20090617/ngoctuyen/80x100/2005-18-hnkh-pdf-5082.jpg)
##
MỘT TRƯỜNG HỢP MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN TÍNH VÔI HÓA
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Máu tụ dưới màng cứng mãn tính là một bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, tuy nhiên máu tụ dưới màng cứng vôi hóa thì khá hiếm gặp.
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: MỘT TRƯỜNG HỢP MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN TÍNH VÔI HÓA
- NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN TÍNH VÔI HÓA Lê Xuân Long I. Mở đầu: Máu tụ dưới màng cứng mãn tính là một bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, tuy nhiên máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa thì khá hiếm gặp. Theo Waga S(1,2,3,4) tỉ lệ máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa chiếm khỏang 0,3% các trường hợp máu tụ dưới màng cứng mãn tính. Cho đến nay đã có khỏang hơn 100 trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa được báo cáo trên thế giới (5,11). Qua báo cáo này chúng tôi xin trình bày một trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa đã được điều trị phẫu thuật với kết quả tốt tại bệnh viện Thống Nhất. II. Bệnh án: Bệnh nhân Bùi Thị V 78 tuổi, giới tính Nữ, được đưa vào bệnh viện ngày 23 tháng 5 năm 2005 do liệt đột ngột nửa người phải một ngày trước. Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được nhưng chậm chạp và nói khó, định hướng không gian thời gian không chính xác. Liệt hòan tòan nửa người phải. Kết quả CT Scan não không cản quang cấp cứu cho thấy một thương tổn chóan chỗ trong não vùng trán – thái dương bán cầu não trái gây chèn ép não thất bên bên trái, đẩy lệch đường giữa qua phải 2 mm. Tổn thương có dạng hình thấu kính với lớp vỏ có nhiều chỗ tăng đậm độ rất cao bên trong chứa các tổn thương có đậm độ cản quang không đều.
- Chẩn đóan: Máu tụ dưới màng cứng mãn tính bán cầu trái vôi hóa. Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu trong cùng ngày. Tường trình phẫu thuật: Mở hộp sọ vùng trán – thái dương bán cầu trái. Xẻ màng cứng chữ thập. Bọc máu tụ chỗ màu nâu nâu, chỗ trắng vôi hóa cứng chắc, có chỗ cứng như xương. Bên trong chứa các tổ chức màu đen lẫn vàng mủn kèm dịch đen lấy ra được khỏang 80 gram. Tiến hành bóc bỏ khối máu tụ khó khăn do, có một số vị trí bọc máu tụ dính chặt vào mạch máu vỏ não nên phải để lại. Cầm máu kĩ. Đóng vết mổ bình thường. Dẫn lưu vô trùng ngòai màng cứng 48 giờ. Bệnh nhân xuất viện sau mổ 1 tuần trong tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, vận động tay phải khá( sức cơ 3/5), chân phải còn yếu, vết mổ cắt chỉ lành sẹo tốt. III. Bàn luận: Máu tụ dưới màng cứng mãn tính vôi hóa là một bệnh lý hiếm gặp(1,2,3,4,5) và thường thấy ở trẻ em hơn là người lớn tuổi(12,13,14). Đa số các trường hợp máu tụ dưới màng cứng mãn tính vôi hóa nằm ở phần lồi của bán cầu não và trải rộng, có trường hợp chiếm tòan bộ phần lồi của bán cầu não(5,9). Trường hợp của chúng tôi vị trí máu tụ cũng nằm ở mặt lồi của bán cầu não nhưng tuổi của bệnh nhân đã khá lớn, 78 tuổi. Các trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có thể chẩn đóan với chụp CT scan não hay MRI não(5,15,16,17,18,19) và có khác biệt với các trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng ở các điểm sau: Máu tụ có hình thấu kính hai mặt lồi với trục chạy theo hướng trán – thái dương. Bên trong khối máu tụ chứa tổ chức lổn nhổn chứ không chứa dịch. Vỏ khối máu tụ phía sát vỏ não dầy, có các xoang mạch máu và có những chổ dính chặt vào vỏ não(12,20). Bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đóan máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa trên CT scan não do có hình ảnh của một máu tụ mãn tính dưới màng cứng với vỏ bọc máu tụ có nhiều chỗ vôi hóa cùng các đặc điểm như đã nêu trên. Đôi khi máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có thể bị nhầm lẫn với các tổn thương chóan chỗ trong sọ ngòai trục có vôi hóa như máu tụ ngòai màng cứng vôi hóa(17), tụ mủ dưới màng cứng vôi hóa(21), u màng não(15,18), nang màng nhện vôi hóa(19), máu tụ ngòai màng cứng ở khu vực màng não bị vôi hóa(16). Trong đó hay nhầm lẫn với tụ mủ dưới
- màng cứng vôi hóa, để phân biệt cần hút dịch trong khối máu tụ để làm xét nghiệm cấy trùng(15,21). Bệnh nhân của chúng tôi có thể trạng tốt, không dấu nhiễm trùng, kết quả cấy dịch lấy từ trong bọc máu tụ không có vi trùng gây bệnh mọc và hình ảnh đại thể thấy trong quá trình phẫu thuật cho thấy đây là một trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa, không phải là tụ mủ dưới màng cứng vôi hóa. Quá trình vôi hóa đối với máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa cho đến nay vẫn chưa biết rõ. Tuy nhiên một khối máu tụ có thể tiến triển dần từ hyalline hóa đến vôi hóa, cuối cùng là hóa xương do kích thích mô xung quanh. Quá trình vôi hóa này có thể diễn tiến từ 6 tháng đến nhiều năm(1,3,6,22). Người ta cho rằng tình trạng thiểu năng tuần hòan tại chỗ, thẩm lậu máu vào trong khoang dưới màng cứng, tắc mạch máu, thay đổi quá trình chuyển hóa theo hướng canxi hóa, sự hiện diện của máu tụ trong khoang dưới màng cứng lâu dài . . . có thể là nguyên nhân dẫn đến hình thành máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa(6,10). Bệnh nhân bị máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có thể bị động kinh, sa sút trí tuệ tâm thần, liệt nửa thân(5), tuy nhiên nhiều trường hợp vẫn không có triệu chứng gì mặc dù có sự hiện diện của một khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa lớn(3,23). Máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa thường kết hợp với tình trạng teo não dù khối máu tụ không gây ra tình trạng chèn ép(3,10). Ngòai ra khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa thường hay dính chặt vào vỏ não có thể làm cho vỏ não bị đụng dập hay chảy máu trong quá trình phẫu thuật(3,6). Vì lý do trên có tác giả cho rằng lấy bỏ khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa thì không cần thiết và không có lợi ích gì(10). Tuy nhiên sự hiện diện của máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có thể kích thích sự phát triển của một khối u ác tính tại vị trí đó, ngòai ra bệnh nhân bị máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa còn có nguy cơ bị chảy máu do sự tăng sinh mạch máu trong lớp vỏ vôi hóa(3,8,20,24). Do vậy nhiều tác giả cho rằng cần can thiệp phẫu thuật đối với các trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có phát triển lớn lên? Trong những năm gần đây nhiều trường hợp can thiệp phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa đạt kết quả tốt đã được báo cáo(1,5,6,7,8,9,11). Việc can thiệp phẫu thuật giúp lọai bỏ chèn ép, tránh việc vỏ não bị kích thích, tình trạng tưới máu não ở khu vực đó được cải thiện giúp bệnh nhân phục hồi dần các triệu chứng thiếu sót về thần kinh(5). Bệnh nhân của chúng tôi đã phục hồi một phần vận động sau can thiệp phẫu thuật chứng tỏ việc can thiệp phẫu thuật đối với một trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có triệu chứng chèn ép thần kinh là cần thiết. Tuy vậy việc can thiệp phẫu thuật đối với máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa không có triệu chứng chèn ép thần kinh vẫn còn chưa có
- sự thống nhất(5) do lo sợ sẽ gây thêm thương tổn. Nhưng với những kết quả tốt sau phẫu thuật đã được nhiều tác giả báo cáo cũng như vấn đề luôn bị đe dọa xuất huyết khiến khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa lớn lên đã khiến nhiều tác giả cho rằng cũng cần can thiệp phẫu thuật đối với cả những trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa không có triệu chứng chèn ép thần kinh(3,23). Qua trình bày một trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa được can thiệp phẫu thuật đạt kết quả phục hồi sau mổ khá, kết hợp với tổng quan tài liệu về can thiệp phẫu thuật đối với các trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa của các tác giả khác, chúng tôi cho rằng việc can thiệp phẫu thuật đối với máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa nên thực hiện và đạt kết quả tốt. IV. Sumary: Chronic subdural hematoma (CSH) is a well-known disease entity; however, calcified chronic subdural hematoma (CCSH) is uncommon. We report a 78- year-old woman who had sudden onset of right hemiplegia one day before admission. Brain CT scan showed a large calcified subdural hematoma over the left fronto-temporo-parietal area and the hematoma had a marked mass effect. She underwent emergency surgery and the CCSH was excised almost totally. The patient recovered fairly good. She could move right hand soon after surgery. We feel surgical treatment for CCSH is feasible and often results in neurological improvement. V. Tài liệu tham khảo: 1 Iplikcioglu AC, Akkas O, Sungur R: Ossified chronic subdural hematoma: Case report. J Trauma 1991; 31:272- 275. 2 Nakamura N, Hirakawa K, sano K: Spontaneous recovery of chronic subdural hematoma-resolving subdural hematoma. 2. Pathological course and its background. No To Shinkei 1967; 19:1209-1219. 3 Niwa J, Nakamura T, Fujishige M, Hashi K: Removal of a large asymptomatic calcified chronic subdural hematoma. Surg Neurol 1988; 30:135-139.
- 4 Waga S, Sakakura M, Fujimoto K: Calcified subdural hematoma in the elderly. Surg Neurol 1979; 11:51-52. 5 Yan HJ, Lin KE, Lee ST, Tzaan WC: Calcified chronic subdural hematoma: Case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1998; 21:521-525. 6 Afra D: Ossification of subdural hematoma. Report of two cases. J Neurosrug 1961; 18:393-397. 7 Howng SL, Lin JN, Sun JM: Calcified chronic subdural hematoma: A case report. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi 1986; 2:465-471. 8 Loh JK, Howng SL: Huge calcified chronic subdural hematoma in the elderly-report of a case. Kaohsiung J Med Sci 1997; 13:272-276. 9 Ludwig B, Nix W, Lanksch W: Computed tomography of the "armored brain". Neuroradiology 1983; 25:39-43. 10 McLaurin RL, McLaurin KS: Calcified subdural hematomas in childhood. J Neurosurg 1966; 24:648-655. 11 Watts C: The management of intracranial calcified subdural hematomas. Surg Neurol 1976; 6:247-250. 12 Debois V, Lombaert A: Calcified chronic subdural hematoma. Surg Neurol 1980; 14:455-458. 13 Granata F, Graziusi G, De Carlo C, Avella F, Fucci G: Calcified chronic subdural hematoma. A case report. Acta Neurol 1977; 32:340-346. 14 Karvounis PC, Sakas DE, Singounas EG, Sourtzis I, Fotinou M: Huge calcified subdural hematoma undetected for half a century. A case report in an old patient. Acta Neurol 1987; 9:212-217.
- 15 Cusick JF, Bailey OT: Association of ossified subdural hematomas and a meningioma. Case report. J Neurosurg 1972; 37:731-734. 16 Miyagi Y, Morioka T, Kimura Y, Fukui M: Calcified convexity dura mater and acute epidural hematoma mimicking calcified chronic subdural haematoma. Neuroradiology 1995; 37:551-552. 17 Nagane M, Oyama H, Shibui S, Nomura K, Nakanishi Y, Kamiya M: Ossified and calcified epidural hematoma incidentally found 40 years after head injury: Case report. Surg Neurol 1994; 42:65-69. 18 Popovic EA, Lyons MK, Scheithauer BW, Marsh WR: Mast cell-rich convexity meningioma presenting as chronic subdural hematoma: Case report and review of the literature. Surg Neurol 1994; 42:8-13. 19 Shuangshoti S: Calcified congenital arachnoid cyst with heterotopic neuroglia in wall. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978; 41:88-94. 20 Hirakawa T, Tanaka A, Yoshinaga S, Ohkawa M, Tomonaga M: Calcified chronic subdural hematoma with intracerebral rupture forming a subcortical hematoma. A case report. Surg Neurol 1989; 32:51-55. 21 Kulali A, Erel C, Ozyilmaz F, Simsek P: Giant calcified subdural empyemas. Surg Neurol 1994; 42:442-447. 22 Turgut M, Palaoglu S, Saglam S: Huge ossified crustlike subdural hematoma covering the hemisphere and causing acute signs of increased intracranial pressure. Childs Nerv Syst 1997; 13:415-417.
- 23 Ide M, Jimbo M, Yamamoto M, Umebara Y, Hagiwara S: Asymptomatic calcified chronic subdural hematomareport of three cases. Neurol Med Chir (Tokyo) 1993; 33:559-563. 24 Yamashima T, Yamamoto S: How do vessels proliferate in the capsule of a chronic subdural hematoma? Neurosurgery 1984; 15:672-678.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Cấp cứu trong trường hợp khẩn cấp
8 p |
142 |
71
-
XỬ TRÍ TRƯỜNG HỢP NÔN ÓI VÀ TIÊU CHẢY
5 p |
502 |
41
-
Đau đầu (Phần 2)
8 p |
75 |
40
-
Một trường hợp u xơ vòm mũi họng hiếm gặp
3 p |
232 |
37
-
Vị thuốc từ trái măng cụt
6 p |
113 |
35
-
Cách xử trí một trường hợp đẻ rơi
5 p |
131 |
30
-
Tâm thần học part 10
11 p |
71 |
30
-
Hội chứng liệt nửa người (Kỳ 3)
5 p |
95 |
19
-
Nhân một trường hợp chảy máu mũi ồ ạt nhiều lần sau chấn thương mặt
4 p |
156 |
15
-
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BÓC VỎ PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI MẠN TÍNH
30 p |
53 |
15
-
Fluids and Electrolytes Demystiﬁed - part 4
25 p |
28 |
3
-
Một Trường hợp Viêm Chỉ Nang Đại tràng Xuất huyết
7 p |
28 |
3
-
Đau bụng khi đến “kỳ” có thể do lạc nội mạc tử cung
2 p |
45 |
3
-
Nhịp tim, QT và chết đột tử ở trẻ còn bú
22 p |
26 |
2
-
Bản chất khoa học của tình mẫu tử
5 p |
31 |
1
-
Neurological Emergencies - part 2
0 p |
24 |
1
-
3 trường hợp không nên ăn trứng gà
4 p |
24 |
1

Set-Cookie: TLDEVNamespace=a3go894eq8u1c1mpkcn3du8d73; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly