text:
Phát hiện đất hiếm dưới lòng Thái Bình Dương
Các nhà địa chất Nhật Bản đã nghiên cứu 78 địa điểm thuộc khu vực trung và đông Thái Bình Dương bằng cách khoan hơn 165m xuống lớp lõi trầm tích dưới đáy biển. Hơn 2.000 địa điểm dưới lớp lõi trầm tích này có chứa các nguyên tố đất hiếm.
Các nhà khoa học cũng tìm thấy, tại một địa điểm rộng 1 km vuông ở khu vực trung tâm bắc Thái Bình Dương có thể đáp ứng một phần năm sản lượng tiêu thụ kim loại đất hiếm và Ytri của thế giới hàng năm.
Trong cuộc trao đổi với AFP, giáo sư địa chất học Yasuhiro Kato, đại học Tokyo, tác giả chính của nghiên cứu cho biết, nhiều công ty khai thác mỏ chưa biết sự hiện diện của đất hiếm nhóm địa chất đã phát hiện.
"Khoảng 30 năm trước, một công ty mỏ của Đức đã thành công trong việc khai thác bùn dưới đáy biển Đỏ. Vì vậy, chúng tôi tin bùn dưới biển có thể khai thác như một loại tài nguyên khoáng sản", giáo sư Yasuhiro Kato nói.
Trung Quốc là đất nước độc quyền kim loại đất hiếm, chiếm 97% sản lượng 17 nguyên tố đất hiếm của thế giới. Trung Quốc đang nắm đang nắm giữ một phần ba trữ lượng đất hiếm của thế giới. Còn một phần ba ở các nước cộng hòa Liên Xô cũ, Mỹ, Australia.
Các kim loại đất hiếm có vai trò chủ đạo trong sản xuất xác thiết bị điện tử hiện đại, nam châm siêu dẫn, laser, tên lửa, turbine gió, và nhiều ứng dụng khác.
Thị trường đất hiếm trong vài năm qua bị thắt chặt. Trung Quốc đã giảm hạn ngạch xuất khẩu, công bố kế hoạch xây dựng kho dự trữ quốc gia để phục vụ nhu cầu trong nước và bảo vệ môi trường. Những động thái này dẫn đến sự suy giảm 9,3% sản lượng xuất khẩu đất hiếm, khiến thị trường đất hiếm chao đảo.
Nghiên cứu trên được công bố trên tạp chí Nature Geoscience.
Hương Thu

markdown:
# Phát hiện đất hiếm dưới lòng Thái Bình Dương
![]()
|
|
Một mẩu quặng đất hiếm. Ảnh:
Các nhà địa chất Nhật Bản đã nghiên cứu 78 địa điểm thuộc khu vực trung và đông Thái Bình Dương bằng cách khoan hơn 165m xuống lớp lõi trầm tích dưới đáy biển. Hơn 2.000 địa điểm dưới lớp lõi trầm tích này có chứa các nguyên tố đất hiếm.
Các nhà khoa học cũng tìm thấy, tại một địa điểm rộng 1 km vuông ở khu vực trung tâm bắc Thái Bình Dương có thể đáp ứng một phần năm sản lượng tiêu thụ kim loại đất hiếm và Ytri của thế giới hàng năm.
Trong cuộc trao đổi với
*AFP*, giáo sư địa chất học Yasuhiro Kato, đại học Tokyo, tác giả chính của nghiên cứu cho biết, nhiều công ty khai thác mỏ chưa biết sự hiện diện của đất hiếm nhóm địa chất đã phát hiện.
"Khoảng 30 năm trước, một công ty mỏ của Đức đã thành công trong việc khai thác bùn dưới đáy biển Đỏ. Vì vậy, chúng tôi tin bùn dưới biển có thể khai thác như một loại tài nguyên khoáng sản", giáo sư Yasuhiro Kato nói.
Trung Quốc là đất nước độc quyền kim loại đất hiếm, chiếm 97% sản lượng 17 nguyên tố đất hiếm của thế giới. Trung Quốc đang nắm đang nắm giữ một phần ba trữ lượng đất hiếm của thế giới. Còn một phần ba ở các nước cộng hòa Liên Xô cũ, Mỹ, Australia.
Các kim loại đất hiếm có vai trò chủ đạo trong sản xuất xác thiết bị điện tử hiện đại, nam châm siêu dẫn, laser, tên lửa, turbine gió, và nhiều ứng dụng khác.
Thị trường đất hiếm trong vài năm qua bị thắt chặt. Trung Quốc đã giảm hạn ngạch xuất khẩu, công bố kế hoạch xây dựng kho dự trữ quốc gia để phục vụ nhu cầu trong nước và bảo vệ môi trường. Những động thái này dẫn đến sự suy giảm 9,3% sản lượng xuất khẩu đất hiếm, khiến thị trường đất hiếm chao đảo.
Nghiên cứu trên được công bố trên tạp chí
*Nature Geoscience.* **Hương Thu**

Content-Type: text/html

Set-Cookie: device_env=4; expires=Mon, 01-Jun-2015 13:27:29 GMT; path=/; domain=vnexpress.net


text:
v_line
Đăng nhập
Jl Pakis Argosari 47, Mayjen Sungkono, Surabaya, Indonesia
(Xem bản đồ)
Đặt phòng bây giờ!
Đặt bây giờ
Thanh toán sau
Chúng tôi hiện đang có hàng ngàn phòng khách sạn trên toàn thế giới.
Đặt thông minh. Đặt với Agoda
Kiểm tra Giá & Phòng trống
Đảm Bảo Giá Tốt Nhất
Trả phòng:
Lịch
Rất tiếc, không còn phòng trống ở Equator Hotel cho những ngày mà bạn đã chọn.
Các khách hàng đã xem khách sạn này thường đặt
Khi nào bạn muốn nghỉ tại khách sạn này?
Hình ảnh của Equator Hotel
trung tâm hội nghị
bãi đỗ xe
quán cà phê
phòng gia đình
dịch vụ giặt là
thiết bị phòng họp
nhà hàng
phục vụ phòng
két sắt
dịch vụ đưa đón
phòng hút thuốc
hồ bơi (trẻ em)
hồ bơi ngoài trời
sân tennis
vườn
Wi-Fi ở khu vực công cộng
Đặt phòng bây giờ!
Ưu đãi kết thúc sớm!

Mô tả Ngủ và ăn sáng

Chính sách Ngủ và ăn sáng
Khách trên 10 tuổi được coi là người lớn.
Giường phụ tùy thuộc vào loại phòng bạn đăng ký, xin vui lòng kiểm tra thông tin phòng để biết thêm chi tiết.

Thông tin hữu ích

Thông báo quan trọng
7,4
từ 144 nhận xét
Đặt phòng bây giờ!
Ưu đãi kết thúc sớm!
Java Paragon Hotel & Residences
Rất Tốt
7,8
từ tổng 1434 nhận xét
Khu vực khách sạn: Mayjen Sungkono
Java Paragon Hotel & Residences, tọa lạc tại khu vực Mayjen Sungkono, Surabaya, là lựa chọn nổi...
Singgasana Hotel
Tốt
7,3
từ tổng 246 nhận xét
Khu vực khách sạn: Gunung Sari
Cho dù bạn là khách du lịch hay đi công tác, Singgasana Hotel là sự lựa chọn tuyệt vời để nghỉ lại...
The Alana Hotel Surabaya
Rất Tốt
8
từ tổng 226 nhận xét
Khu vực khách sạn: Jemursari
Lý tưởng cho sự vui vẻ và thư giãn, The Alana Hotel Surabaya tọa lạc tại Jemursari khu vực của...
Tìm khách sạn
Lịch
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
2 người lớn (1 phòng)
1 người lớn
Lựa chọn khác...
Customer Support
Bản quyền © 2005 – 2015 Agoda Company Pte. Ltd. Giữ toàn quyền.
AGODA ® là thương hiệu được đăng ký của AGIP LLC, sử dụng theo giấy phép của Agoda Company Pte. Ltd.
Agoda là thành viên của
(NASDAQ:PCLN)
AS-AGWEB-3A06

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

Cache-Control: no-cache, no-store

Pragma: no-cache

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Access-Control-Allow-Methods: GET

Access-Control-Allow-Headers: Content-Type

Connection: close

Vary: User-Agent, Accept-Encoding

Content-Encoding: gzip


text:
v_line
Đăng nhập
No 579 and 583 San Maa Lou, Thành phố Macau, Macau, Ma Cao
(Xem bản đồ)
Đặt phòng bây giờ!
Kiểm tra Giá & Phòng trống
Đảm Bảo Giá Tốt Nhất
Trả phòng:
Lịch
Rất tiếc, không còn phòng trống ở Forson Hotel cho những ngày mà bạn đã chọn.
Các khách hàng đã xem khách sạn này thường đặt
5,9
từ 261 nhận xét
Đặt phòng bây giờ!
Ưu đãi kết thúc sớm!
Tìm khách sạn
Lịch
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
2 người lớn (1 phòng)
1 người lớn
Lựa chọn khác...
Customer Support
Bản quyền © 2005 – 2015 Agoda Company Pte. Ltd. Giữ toàn quyền.
AGODA ® là thương hiệu được đăng ký của AGIP LLC, sử dụng theo giấy phép của Agoda Company Pte. Ltd.
Agoda là thành viên của
(NASDAQ:PCLN)
AS-AGWEB-3B01

Connection: Keep-Alive


text:
Cuộc họp và những nội dung bất thường
Ngay sau khi báo đưa tin, chiều 24/8, UBND huyện An Lão đã có cuộc họp bàn giải pháp tháo gỡ khó khăn với tất cả thành phần liên quan đến việc cung cấp, vận chuyển vật liệu thi công đường cao tốc HN-HP, bao gồm: Các nhà thầu gói 7 và 8, các chủ bến bãi vật liệu xây dựng (VLXD) khu vực bến Khuể, bến Tiên Cựu các doanh nghiệp... Xin được nói rõ, đây là cuộc họp đã được chuẩn bị từ trước nhằm vào nội dung phổ biến chủ trương thu phí đường 302, mức thu và hình thức thu như thế nào để không phạm luật chứ không phải là phương án xử lý vụ việc báo nêu. PV tham dự cuộc họp không phải do huyện mời.
Các đại biểu chờ đợi hơn 1 tiếng đồng hồ vẫn chưa thấy bóng dáng người chủ trì. Sốt ruột đến mức một cán bộ huyện phải mở nhạc từ máy di động của mình, dí vào micro để mọi người cùng nghe cho đỡ buồn. Và rồi đoàn chủ tọa cũng đến, cuộc họp tiến hành trong không khí rất nặng nề dưới sự điều hành của Chủ tịch và Phó Chủ tịch UBND huyện. Mặc dù không có trong nội dung chuẩn bị trước nhưng mất gần một nửa thời gian dành cho hai vị đứng đầu huyện An Lão diễn giải những vấn đề báo nêu.
Huyện cho rằng Báo CAND đã phản ánh không đúng sự thật vì từ khi có dự án, huyện luôn tìm cách giúp đỡ các nhà thầu chính, phụ, các đơn vị cung cấp VLXD phục vụ thi công đường cao tốc. Rằng huyện không cấm đường mà chỉ... tạm dừng việc lưu thông đối với xe chở VLXD đổ vào công trình đường cao tốc; rằng huyện không đòi hỏi chủ đầu tư, Tổng Công ty Phát triển hạ tầng và Đầu tư tài chính Việt Nam (VIDIFI) phải chuyển trước tiền sửa chữa đường vào tài khoản của mình mà chỉ yêu cầu việc chuyển tiền phải có sự làm chứng, bảo lãnh của Sở Giao thông vận tải Hải Phòng(?).
Thông báo 308 của UBND huyện An Lão được các nhà thầu hiểu như lệnh cấm đường.
Sau khi chỉ định người đọc toàn bộ nội dung bài báo cho cả cuộc họp cùng nghe, các vị đứng đầu huyện lại một lần nữa thay nhau phản bác nội dung báo nêu, đồng thời kêu gọi tất cả các đại biểu dự họp cùng hưởng ứng.
Song, trừ các cán bộ chủ chốt của huyện có đôi điều theo kiểu lời ra tiếng vào, số đông còn lại ngồi im, chăm chú đọc lại Thông báo số 308/TB của chính UBND huyện An Lão gửi cho họ từ ngày 8/6, trong đó nêu rất rõ: Nghiêm cấm các phương tiện chở quá trọng tải lưu thông trên tuyến đường 302 kể từ ngày 10/6; Tổng Công ty VIDIFI tạm dừng các phương tiện vận chuyển vật liệu thi công tại gói thầu F7, F8...
Không còn là chuyện nhỏ
Thấy màn "độc diễn" tạo không khí căng thẳng, ông Chủ tịch huyện chuyển hướng, báo nêu là việc của báo, việc cần bàn hôm nay vẫn phải bàn. Đó là: Đường 302 có khoảng 2km đường bị hư hỏng, trong đó, một nửa là hỏng nặng, lún sụt, ổ trâu, ổ voi. Nửa còn lại có dấu hiệu rạn vỡ lớp nhựa mặt.
Trong khi đó, nếu chỉ trông chờ vào nguồn ngân sách thành phố cấp chỉ đủ phát quang, gắn vá nhỏ. Đường hỏng là do VIDIFI trưng dụng vận chuyển VLXD, các phương án về kinh phí đầu tư cải tạo chưa thống nhất và huyện không thể chỉ ngồi trông đợi vào nguồn kinh phí của VIDIFI. Do vậy, cần phải tạo nguồn thu để sửa chữa, duy tu, bảo dưỡng.
Huyện tỏ ra rất thông cảm với khó khăn của hàng chục chủ bến bãi tập kết VLXD đã chuẩn bị khối lượng cát, đá rất lớn đầy ắp các bến sông nhưng suốt nhiều tháng qua không tiêu thụ được. Để khắc phục, huyện An Lão chỉ đạo các ngành Công thương, Tài chính, Hạt quản lý đường bộ lập kế hoạch tạo nguồn thu ngay từ hoạt động kinh doanh bến bãi, vận chuyển VLXD.
Theo đó, Phòng Tài chính huyện xây dựng mức thu khoảng 2000đ/m3 cát, thu theo đầu xe, theo lượt. Đơn vị nào chấp hành thì sẽ được lưu thông. Huyện nhắc đi nhắc lại rằng, khoản thu này phải hiểu đó không phải là phí, thuế mà là doanh nghiệp "tự nguyện đóng góp" và chỉ để phục vụ duy tu, bão dưỡng đường 302.
Phần sửa chữa đường dự toán mất vài tỷ, vì thế, huyện sẽ bàn phương án huy động sau. Điều đáng nói là toàn bộ việc thu phí "tự nguyện" này, huyện giao cho một doanh nghiệp địa phương là Công ty TNHH Duyên Hải đứng ra tổ chức, triển khai thu và quản lý nguồn thu.
Theo các chủ bãi VLXD, mới nghe mức 2000đ/khối cát tưởng không đáng gì. Nhưng trên thực tế, mỗi khối cát chủ bãi chỉ được lãi 4.000đ, phải trích lại cho huyện một nửa thì chắc là khó có thể tồn tại. Mặt khác, nếu biết rằng, trên địa bàn Hải Phòng có 4 gói thầu, trong đó 2 gói 7 và 8 nằm trọn trên địa bàn An Lão.
Chỉ riêng một gói thầu số 7, tổng lượng cát yêu cầu đã trên 6 triệu m3. Với mức thu "tự nguyện" 2.000đ/m3 thì tổng giá trị đã lên tới 120 tỷ đồng, lớn hơn gần 6 lần so với tổng giá trị đầu tư toàn tuyến đường 302 (21 tỷ đồng-theo báo cáo của huyện An Lão). Nếu phương án này triển khai, việc hỏng đường lại hóa hay.
Rõ ràng việc thu phí đường (dù được gọi là tự nguyện) như chủ trương của huyện An Lão nêu trên giờ đây không còn là chuyện nhỏ. Liệu có mối liên hệ nào không giữa việc cấm đường, thu phí và ủy quyền thu cho một doanh nghiệp không có thẩm quyền đứng ra thu? Chủ trương này có được sự ủng hộ của UBND TP Hải Phòng?
Kinh ngạc hình ảnh khởi đầu hiếm hoi của…
Kymdan khuyến mãi mừng Ngày của Mẹ
Ưu đãi với gạch không nung: có chính sách,…
Mỹ phẩm White Doctors đã trở lại cùng nhiều…
Resort 100 triệu/đêm tranh danh hiệu hàng…
Tác dụng làm đẹp da của Nhau thai cừu dưới…
Hà Tĩnh: Hơn 100 hộ dân phải sống “treo” giữa lòng thị trấn
Khởi công Quần thể sân golf và resort 3.500 tỷ đồng tại Bình Định
Cần nhìn thấy lợi hại của dự án tháp 65 tầng lấn biển Nha Trang !
Xin chủ trương xây dựng Trung tâm giải trí quốc tế
Chuẩn bị thông toàn tuyến đường HCM qua Tây Nguyên
Tạo mục mới Top mục tự tạo
Nhúng Baomoi vào web của bạn
Thống kê & So sánh báo điện tử
Việc tổng hợp và sắp xếp các thông tin trên Báo Mới đều được thực hiện tự động bởi một chương trình máy tính.
Giấy phép số 46/GP-TTĐT cấp ngày 13/01/2012
Báo Mới có bản quyền thuộc Công ty Cổ phần Công nghệ EPI.

Cache-Control: no-cache


markdown:
Bán Điện thoại iPhone, Điện thoại BlackBerry, Điện thoại di động Vertu, Điện thoại vỏ gỗ và các loại điện thoại cao cấp
|
|
Phiên bản Motorola Atrix HD dành cho nhà mạng AT&T có chip lõi kép 1,5 GHz, màn hình 4,5 inch với giá chỉ 99...
Nokia Asha 311, Asha 306 và Asha 305 với màn hình chạm đa điểm rộng 3 inch sẽ có giá bán trên dưới 2...
Trong ngày đầu tiên "lên kệ" tại Hàn Quốc, chiếc smartphone cao cấp nhất của Samsung đã bán được 50.000 máy, gấp đôi so...
Fast Camera, ứng dụng nổi tiếng dành cho iPhone, vừa cập nhật lên bản 3.0 với khả năng chụp ảnh liên tục mà người...
Ứng dụng mới có tên gọi FPT Chat không chỉ được dùng cho các máy điện thoại thông minh dùng hệ điều hành Android...
Việc tải file torrent trực tiếp trên máy tính không còn lạ với nhiều người. Tuy nhiên, bạn còn có thể tải file loại...

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Content-Encoding: x-gzip

X-Content-Encoded-By: Joomla! 1.5

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: default-tpl_tpl=default-tpl; expires=Sat, 14-May-2016 12:59:50 GMT; Max-Age=30672000; path=/

Vary: User-Agent


text:
Bệnh lý tiêu hóa, gan, thận đối với liều dùng của thuốc
(Dieutri.vn - Trang chuyên về y dược học, dành cho các bác sỹ, dược sỹ, học viên và sinh viên tự đăng bài viết về sức khỏe, trao đổi chuyên ngành nội bộ nhằm nâng cao kiến thức phục vụ công việc !)
Trong lâm sàng, thay đổi hấp thu thuốc nổi trội nhất là do nôn và ỉa chảy, do đó cần đặc biệt quan tâm khi cho người bệnh dùng thuốc
Các bệnh đường tiêu hóa
Chứng vô toan (achlorhydia) gặp ở người cao tuổi, pH của dịch vị dạ dày tăng cao và mức tiết acid của dạ dày có thể giảm đến 25 - 30% so với một thanh niên 25 tuổi. Điều này có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc có độ hòa tan phụ thuộc vào pH. Sự hấp thu thuốc ở ruột non không bị ảnh hưởng.
Bệnh đường ruột gây nhiều biến đổi về sinh lý bệnh học ảnh hưởng đến độ hấp thu của thuốc. Diện tích bình thường của ruột giảm đi làm giảm hấp thu, nhu động dạ dày tăng lên, pH đường tiêu hóa thay đổi, tuần hoàn ruột - gan giảm, tính thấm của thành ruột tăng, chuyển hóa thuốc trong ruột giảm và hoạt tính của các enzym khác nhau bao gồm các esterase cũng bị giảm. Hậu quả phức tạp. Một số thuốc bị giảm hấp thu như amoxicilin, pivampicilin, nhưng hấp thu một số thuốc khác như cephalexin lại tăng. Hấp thu acid folic trong thức ăn bị giảm đến mức người bệnh có thể bị thiếu acid folic, hoặc có nguy cơ nhiễm độc tủy xương nặng nếu điều trị người bệnh bằng trimethoprim - sulfame- thoxazol.
Bệnh Crohn gây nhiều biến đổi khác nhau có thể ảnh hưởng đến hấp thu thuốc. Diện tích hấp thu của ruột giảm, thành ruột dày lên và vi khuẩn chí đường ruột bị rối loạn. Hấp thu cotrimoxazol (trimethoprim - sulfa- methoxazol) bị ảnh hưởng theo hai chiều ngược nhau: Hấp thu trimethoprim giảm, ngược lại hấp thu sulfa- methoxazol lại tăng.
Hội chứng kém hấp thu không nhất thiết là kém hấp thu thuốc. Thực tế có một số thuốc lại được hấp thu nhiều lên mặc dù người bệnh đang bị hội chứng kém hấp thu (có nghĩa là quá trình hấp thu thức ăn bị giảm).
Trong lâm sàng, thay đổi hấp thu thuốc nổi trội nhất là do nôn và ỉa chảy, do đó cần đặc biệt quan tâm khi cho người bệnh dùng thuốc.
Bệnh thận
Rối loạn chức năng thận có thể ảnh hưởng đến trị liệu bằng thuốc vì những lý do sau:
1. Dược động học của thuốc có thể bị thay đổi do giảm đào thải các thuốc mà bình thường được thải trừ hoàn toàn hoặc chủ yếu qua thận. Bệnh thận cũng có thể làm giảm gắn kết thuốc với protein và làm thay đổi hoặc giảm chuyển hóa thuốc ở gan.
2. Hiệu quả của thuốc có thể bị thay đổi.
3. Hiện trạng lâm sàng của người bệnh có thể xấu đi.
4. Tác dụng có hại của thuốc có thể tăng lên.
Thay đổi dược động học
Thận là một trong những đường thải trừ chủ yếu của thuốc, do đó khi chức năng thận bị giảm thì việc thải trừ thuốc có thể bị ảnh hưởng. Về nguyên tắc, để điều chỉnh liều của thuốc cho người bị bệnh thận, trước hết cần xem loại thuốc đó có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không và thuốc có độc hại như thế nào.
Đối với nhiều loại thuốc mà tác dụng phụ chỉ liên quan rất ít hoặc không liên quan đến liều dùng thì thường không phải tính liều điều chỉnh một cách thật chính xác mà chỉ cần một phác đồ giảm liều đơn giản.
Đối với các thuốc độc hại hơn, có khoảng an toàn hẹp thì khi thận suy phải điều chỉnh liều dựa vào mức lọc cầu thận.
Đối với các thuốc mà hiệu lực và độc tính có liên quan chặt chẽ với nồng độ thuốc trong huyết tương thì phác đồ điều trị khuyến cáo chỉ nên coi là một hướng dẫn ban đầu. Trong quá trình điều trị phải thăm dò liều cẩn thận, dựa trên đáp ứng lâm sàng và định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương. Như vậy đối với người bị bệnh thận mà phải dùng những thuốc loại này thì cần được điều trị và theo dõi ở các bệnh viện chuyên khoa mà không nên điều trị ở các tuyến khác.
Tổng liều duy trì hàng ngày của mỗi thuốc có thể giảm xuống bằng cách hạ thấp liều dùng hàng ngày hoặc kéo dài khoảng cách giữa các liều. Đối với một số thuốc cần phải giảm liều duy trì nhưng lại muốn có tác dụng ngay thì tốt nhất là cho một liều "nạp" lớn hơn liều đầu duy trì. Bởi vì nếu cho đều đặn liều duy trì đã giảm thì phải mất hơn 5 lần nửa đời thải trừ nồng độ thuốc trong huyết tương mới đạt được trạng thái ổn định. Do nửa đời thải trừ của thuốc kéo dài ở người suy thận cho nên muốn đạt nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương thì phải mất nhiều thời gian hơn. Đối với nhiều loại thuốc, sau khi giảm liều phải mất nhiều ngày mới đạt được nồng độ điều trị trong huyết tương. Theo thường lệ thì liều "nạp" ở người suy thận có thể cho ngang liều ban đầu của người bệnh có chức năng thận bình thường, các liều tiếp theo phải giảm.
Để đánh giá tác động của rối loạn chức năng thận đối với việc sử dụng thuốc, chúng ta có thể tính độ thanh thải (clearance) của thuốc. Thuật ngữ thanh thải có thể biểu thị bằng phương trình đơn giản là clearance = K x Vd, trong đó K là hằng số thải trừ, Vd là thể tích phân bố. Hằng số thải trừ K được tính theo phương trình ln2 chia cho thời gian nửa đời thải trừ của thuốc (ln2 = 0,693), nửa đời của thuốc có ghi trong các chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Như vậy K = 0,693/t1/2 (K là hằng số thải trừ của thuốc tức là bằng tổng của nhiều hằng số thải trừ từng phần bao gồm thải trừ qua thận, qua gan, qua các con đường khác: K = k thận + k gan + k khác).
Thể tích phân bố Vd là một thông số biểu thị tỷ lệ thuốc hiện diện trong khoang trung tâm tức là trong huyết tương so với tổng lượng thuốc trong cơ thể và được giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Trong mỗi chuyên luận thuốc cũng có ghi tỉ lệ phần trăm (%) của tổng thải trừ được thải trừ qua thận và tỉ lệ được thải trừ qua gan trong điều kiện bình thường. Do đó người ta có thể dễ dàng tính được tác dụng của suy giảm hoàn toàn hoặc suy giảm một phần chức năng thận. Ví dụ nếu bình thường thuốc được thải trừ 50% qua thận và 50% chuyển hóa ở gan thì k thận = 0,5 x K, k gan = 0,5 x K. Trong trường hợp nếu chức năng thận bị giảm hoàn toàn thì có nghĩa là bị mất đi 50% phần đóng góp bình thường đối với tổng liều thải trừ K và thuốc phải chịu một nửa đời thải trừ chậm hơn: t1/2 = 0,693/(0,5 x K). Hằng số K bình thường có thể tính dễ dàng từ t1/2 bình thường có giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam (K = 0,693/t1/2).
Độ thanh thải (clearance) là một thông số biểu thị về thải trừ bao gồm cả thuốc đã được phân bố trong các mô. Người ta có thể sử dụng thông số này để phân tích xem trong suy thận thì việc thải trừ thuốc xảy ra như thế nào.
Nếu do bệnh thận mà chức năng thận (mức lọc cầu thận) bị giảm đi 50% thì phải cho giảm liều đối với một thuốc nào đó bình thường được thải trừ 100% qua thận. Có một sự khác biệt rất lớn giữa việc thuốc có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không cho nên phải tính toán. Mặt khác để xác định mức độ điều chỉnh liều còn phải xem xét sự khác biệt về phân bố thuốc trong cơ thể. Nếu ta đơn giản hóa và giả sử thuốc chỉ được phân bố trong huyết tương thì thể tích phân bố Vd = 3 lít, nhưng thể tích phân bố có thể cao hơn nhiều với các thuốc có phân bố vào các mô.
Lấy một ví dụ trong đó thuốc chỉ phân bố trong huyết tương. Trong trường hợp này thể tích phân bố của thuốc bằng thể tích huyết tương nghĩa là bằng 3 lít. Nếu tổng mức thải trừ đối với thuốc phụ thuộc hoàn toàn vào mức lọc cầu thận (bình thường là 125 - 130 ml/phút) thì độ thanh thải tổng số của thuốc là bằng độ thanh lọc của thận tức là mức lọc cầu thận (130 ml/ph) tính theo độ thanh lọc creatinin. ở người bệnh không có tổn thương thận, ta có thể tính dễ dàng nửa đời thải trừ của thuốc như sau:
Độ thanh thải thuốc = K x Vd = K x 3 lít =130 ml/ph. Như vậy hằng số thải trừ K = 130 ml/ph: 3000 ml -> K = 0,043 phút -1. Từ đó ta tính được nửa đời thải trừ t1/2 = 0,693/K = 0,693/0,043 phút-1. Như vậy với thuốc này thì t1/2 = 16 phút nếu chức năng thận là bình thường. Khi chức năng thận (mức lọc cầu thận) giảm đi 50% so với bình thường, nửa đời thải trừ sẽ phải tăng lên 50% và như thế nửa đời thải trừ ở trường hợp này là t1/2 (mới) = 0,693/0,5x 0,043 phút -1 nghĩa là t1/2 (mới) = 32 phút. Tuy nhiên nếu thuốc cũng được thải trừ một lượng lớn qua chuyển hóa ở gan thì sự giảm chức năng thận cũng ít ảnh hưởng và nửa đời thải trừ mới tính được sẽ không đến nỗi chậm nhiều như vậy.
Như đã diễn giải ở trên, nếu một thuốc bình thường được lọc thải qua thận thì nửa đời thải trừ sẽ bị kéo dài khi chức năng thận bị suy giảm. Cũng có nghĩa rằng nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương sau liều lặp đi lặp lại sẽ tăng lên theo tỷ lệ tương ứng.
Cần nắm vững điều quan trọng đặc biệt này để đề phòng các tác dụng phụ, nhất là với những thuốc có thang điều trị hẹp.
Nồng độ trung bình của thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương (ký hiệu Css) sau khi uống nhiều liều liên tiếp có thể tính như sau:
Css = (Fx liều): (Vd x K x T)
Trong đó T là khoảng cách thời gian giữa các liều , F là khả dụng sinh học tức là tỷ lệ % của liều được hấp thu. Như đã thấy qua phương trình trên, nếu khoảng thời gian giữa các liều là ngắn thì nồng độ thuốc trung bình trong máu sẽ cao. Và nếu hằng số thải trừ K giảm đi chỉ còn 50% so với mức bình thường thì nồng độ Css của thuốc trong máu cũng sẽ tăng lên theo tỷ lệ. Trong phương trình trên Vd x K là bằng độ thanh thải của thuốc, do đó phương trình có thể viết lại như sau:
Css = (F x liều) : (độ thanh thải x T)
Độ thanh thải tổng cộng = thanh thải thận + thanh thải chuyển hóa + thanh thải khác.
Qua đó ta có thể thấy được chức năng thận giảm sẽ ảnh hưởng đến nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương đến một mức nào đó với một thuốc bình thường được thải trừ 100% qua thận so với thuốc chỉ được thải trừ 50% qua thận, phần còn lại được thải trừ qua chuyển hoá.
Phương trình Css = (F x liều): (Độ thanh thải x T), chỉ cho ta thấy có hai biện pháp khác nhau để điều chỉnh liều thuốc khi thận suy:
1. Điều chỉnh bằng giảm liều.
2. Điều chỉnh bằng tăng khoảng cách giữa các liều, cho các liều thưa hơn.
Nếu đánh giá được độ thanh thải của một thuốc ở người bệnh thì có thể tính liều duy trì để đạt nồng độ ở trạng thái ổn định trong huyết tương (Css) như sau :
Đối với các liều uống liên tiếp: Liều duy trì = {̀ liều Css cần đạt x độ thanh thải x T }̉ : F (khả dụng sinh học).
Đối với liều tiêm truyền: Tốc độ truyền = Css trung bình cần đạt x độ thanh thải.
Trong việc điều chỉnh liều cần phải chú ý đặc biệt đến độc tính của thuốc. Ví dụ ở các trường hợp sử dụng các kháng sinh nhóm aminoglycosid thì dù chức năng thận giảm rất ít cũng cần điều chỉnh liều. Với penicilin thì khi thận suy nặng, độ thanh lọc creatinin tức mức lọc cầu thận < 10 ml/phút mới phải điều chỉnh liều. Trong mỗi chuyên luận thuốc đều có khuyến cáo cách sử dụng thuốc khi thận suy.
Giảm gắn kết protein: Sự giảm gắn kết protein sẽ tăng lượng thuốc tự do, gây tăng tác dụng của thuốc và cũng tăng cả tác dụng phụ. Hậu quả của sự gắn kết với albumin tương quan với mức độ suy thận, các thuốc có tính acid ít gắn với albumin huyết thanh. Sự gắn kết của các thuốc kiềm tính với protein (với alpha 1 - acid glycoprotein) không hoặc ít thay đổi khi chức năng thận giảm. Ngoài ra còn có thêm một nguy cơ làm giảm gắn kết protein là các sản phẩm nội sinh cạnh tranh gắn kết albumin với thuốc. Thẩm tách máu không đưa được khả năng gắn kết protein trở về bình thường cho những người suy thận nặng. Trong phần lớn các trường hợp thì sự thay đổi gắn kết với protein của thuốc ít tác động đến tình trạng lâm sàng và không cần điều chỉnh liều. Tuy nhiên cũng có trường hợp sự gắn kết protein lại rất quan trọng như trong điều trị động kinh bằng phenytoin. Thang điều trị của phenytoin thông thường là từ 10 - 20 mg/lít (40 - 80 micromol/lít) bao gồm cả lượng thuốc tự do hoặc có gắn kết protein. ở người suy thận phần thuốc có gắn kết giảm, phần tự do của phenytoin tăng. Do phần tự do của thuốc có tác dụng dược lý nên nồng độ toàn phần để thuốc có tác dụng phải giảm, nói một cách cụ thể thì có nghĩa là ở người suy thận nặng thang điều trị của phenytoin có thể giảm đi 1/2 tức là còn từ 5 - 10 mg/lít (tức là 20 - 40 micromol/lít).
Chuyển hóa ở gan: Có thể bị giảm ở một số người suy thận đối với một số thuốc như nicardipin, propranolol.
Tăng tính nhạy cảm với thuốc: Thường gặp ở người bệnh suy thận. Các thuốc như thuốc phiện, thuốc an thần nhóm benzodiazepin, thuốc ngủ barbiturat, phe-
nothiazin đều tăng tác dụng đối với hệ thần kinh trung ương ở người bị suy thận so với ở người chức năng thận bình thường. Nguyên nhân chưa rõ nhưng cũng có thể do tăng tính thấm của hàng rào máu - não. Các thuốc hạ huyết áp cũng thường gây hạ huyết áp tư thế nhiều hơn ở người suy thận, có thể là do thay đổi cân bằng natri trong máu.
Bệnh thận nặng lên do thuốc: Có thể gặp ở người bệnh thận nếu thuốc đó gây rối loạn chức năng thận. Người bệnh đã có tiền sử suy thận thì không nhất thiết phải dùng các thuốc độc cho thận khi có thuốc khác thay thế được. Ví dụ như các aminoglycozid, ampho-tericin, cisplatin, vàng, mesalazin, các kháng viêm không steroid, penicilamin và vancomycin. Cũng có một số thuốc trực tiếp gây giữ nước và do đó có thể gây nặng hơn các biến chứng về tim mạch ở người bị suy thận. Như vậy nên tránh dùng các thuốc gây giữ nước như carbenoxolon và các thuốc kháng viêm không steroid như indomethacin. Điều quan trọng cần phải nói là ở người bệnh suy tim sung huyết, việc tưới máu thận phụ thuộc vào lượng prostaglandin được sản xuất tại thận. Điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid sẽ ức chế tác dụng tại chỗ của prostaglandin đối với thận gây giảm dòng máu qua thận làm xấu thêm chức năng thận đã suy và giữ nước. Do đó nên tuyệt đối tránh dùng thuốc kháng viêm không steroid cho người bệnh suy thận. Một số thuốc cũng gây tăng thêm urê huyết. Tetracyclin (trừ doxycyclin) có tác dụng chống đồng hóa nên không dùng.
Tăng tác dụng có hại của thuốc: Như với digoxin chẳng hạn, ở người suy thận nặng, kèm thêm giảm đào thải, có thể gây tác dụng có hại nhiều hơn do nguy cơ rối loạn cân bằng các chất điện giải. Đặc biệt là tăng calci huyết và/hoặc giảm kali huyết sẽ tăng nguy cơ tác dụng phụ của digoxin ở người bệnh có giảm chức năng thận. Do đào thải kali (K+) bị giảm ở người suy thận, nên các thuốc lợi tiểu giữ kali (amilorid, spirono-lacton) có thể gây tăng kali huyết nặng hơn.
Thuốc gây tác dụng có hại ở thận:
Bệnh gan
Rối loạn chức năng gan có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của thuốc và sử dụng thuốc, bằng nhiều đường:
1. Thông qua rối loạn dược động học với tăng khả̉ dụng sinh học do giảm chuyển hóa qua gan bước đầu: hoặc do giảm hoạt hóa bước đầ̀u củ̉a các thuốc tiền thân.
2. Có thể do giảm khả năng gắn kế́t protein và giảm thải trừ thuốc.
3. Có nguy cơ làm thay đổi tác dụng củ̉a thuốc.
4. Có nguy cơ làm tình trạng chuyển hóa của người bệnh xấu đi.
Rối loạn dược động học của thuốc có thể là hậu quả của bệnh gan, vì gan là cơ quan quan trọng nhất để loại thải chuyển hóa thuốc. Suy giảm chức năng tế bào gan sẽ làm giảm khả năng thực hiện quá trình chuyển hóa bình thường của gan. Các bệnh có tác động xấu đến tuần hoàn hệ tĩnh mạch cửa cũng có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc do hấp thu thuốc qua đường tĩnh mạch tắt, không cho thuốc đến vị trí chuyển hoá. Cả hai tác động đó đều ảnh hưởng mạnh tới chuyển hóa của thuốc ở người bệnh bị xơ gan nặng. Hiểu rõ được thuốc nào chuyển hóa qua gan bước đầu là rất quan trọng vì bệnh lý hoặc phối hợp thuốc không chuẩn có thể làm giảm chuyển hóa lúc đầu gây nên tương tác chuyển hóa.
Khả dụng sinh học (F) là thuật ngữ dùng để chỉ tỷ lệ phần trăm của một liều thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn máu. Trong phương trình trên của chúng tôi ký hiệu đó là F và biểu thị tỷ lệ % của liều thuốc đã cho. F có thể là từ 0% - 100%. Sau tiêm tĩnh mạch khả dụng sinh học được coi là hoàn toàn. Sau những liều uống chức năng gan quyết định mức độ khả dụng sinh học của nhiều thuốc thông qua hiệu quả của chuyển hóa qua gan bước đầu. Hiệu quả bước đầu hay chuyển hóa bước đầu là chuyển hóa của thuốc được hấp thu trên đường đi sau khi thuốc hòa tan trong lòng ruột qua gan để vào hệ tuần hoàn. Phần lớn thuốc uống đều được hấp thu từ đoạn ống tiêu hóa được dẫn lưu theo hệ thống tĩnh mạch cửa - gan. Do đó ngay một thuốc được hấp thu tốt cũng phải đi qua và thoát khỏi gan trước khi vào hệ thống tuần hoàn. Đối với các thuốc nhạy cảm với chuyển hóa gan một phần lớn liều uống có thể bị chuyển hóa và biến mất ngay trước khi đến vị trí tác dụng. Ví dụ một số thuốc được thải trừ cao bước đầu bao gồm các thuốc giảm đau: acid acetylsalicylic, morphin, paracetamol, pentazocin, pethidin, các thuốc tim mạch: glyceryl trinitrat, isoprenalin, isosorbid dinitrat, labetalol, lignocain, metoprolol, nifedipin, prazosin, propranolol, verapamil, các thuốc trên hệ thần kinh trung ương: clomethiazol, clorpromazin, imipramin, levodopa, nortripxylin, các thuốc về hô hấp: salbutamol, terbutalin.
Tầm quan trọng của chuyển hóa bước đầu gồm 2 mặt:
1. Chuyển hóa bước đầu là lý do quan trọng nhất để giải thích sự khác nhau về hấp thu thuốc giữa các cá thể. Ngay những người khỏe mạnh cũng có mức độ khả năng chuyển hóa của gan và chuyển hóa bước đầu rất khác nhau.
2. ở người bị bệnh gan nặng chuyển hóa bước đầu có thể bị giảm mạnh, thường dẫn đến hấp thu một lượng thuốc cao hơn bình thường, hậu quả là bị nhiễm độc và chịu các tác dụng có hại ngay cả với những liều bình thường.
Nếu chuyển hóa bước đầu bị ức chế hoặc giảm sút, ví dụ do bệnh gan, thì hậu quả rõ nét là thuốc thoát khỏi chuyển hóa của gan nhiều hơn vào hệ tuần hoàn và từ đó đi đến vị trí tác dụng. Các ví dụ về hiệu quả của thuốc do ảnh hưởng của sự tăng quá mức khả dụng sinh học do xơ gan bao gồm các thuốc clomethiazol (khả dụng sinh học tăng 1000%), labetalol (khả dụng sinh học tăng 90%), metoprolol (khả dụng sinh học tăng 65%), nicardipin (khả dụng sinh học tăng 500%), paracetamol (khả dụng sịnh học tăng 50%), propra-nolol (khả dụng sinh học tăng 42%), verapamil (khả dụng sinh học tăng 140%). Sự tăng khả dụng sinh học này là trực tiếp do xơ gan gây giảm sự phân hủy thuốc qua chuyển hóa gan xảy ra bình thường khi thuốc đi qua gan. Như vậy xơ gan làm tăng mức hấp thu và do đó nồng độ thuốc trong máu có tỷ lệ cao hơn người khỏe mạnh.
Ngược lại hoạt hóa chuyển hóa bước đầu của thuốc tiền thân thành dạng hoạt động cũng bị ức chế. Điều này ảnh hưởng đến nhiều thuốc ức chế enzym chuyển như enalapril, do đó hiệu quả của thuốc sẽ bị giảm.
Bệnh gan và sự giảm chuyển hóa ở gan
Các thuốc có mức chiết xuất cao ở gan: Gan chuyển hóa những thuốc này với một mức độ rất cao. Do đó khả dụng sinh học của các thuốc này thấp và độ thanh thải phụ thuộc chủ yếu vào mức độ thuốc được tải đến các enzym gan. Do đó độ thanh thải các thuốc này tương đối nhạy cảm với các yếu tố ảnh hưởng đến dòng máu qua gan, ví dụ trong suy tim sung huyết. Tuy nhiên các thuốc này lại tương đối ít nhạy cảm với lượng enzym, hoạt tính của enzym hoặc khả năng gắn kết protein. Ví dụ về các thuốc có chuyển hóa cao ở gan bao gồm alprenolol, desipramin, labetalol, lidocain, metoprolol, morphin, glyceryl trinitrat, pentazocin, propoxyphen, propranolol, pethidin, nortripxylin và verapamil.
Các thuốc có mức chiết xuất thấp ở gan: Trong trường hợp này, mức độ chuyển hóa thuốc đủ thấp để độ thanh thải ở gan tương đối ít nhạy cảm với dòng máu qua gan mà chủ yếu phụ thuộc vào các enzym của gan. Ví dụ về loại này bao gồm cloramphenicol, paracetamol và theophylin. Các thuốc trong nhóm này, nhóm có gắn kết nhiều với protein, như carbamazin, diazepam, indomethacin, naproxen, nitrazepam, phe-nobarbital, tolbutamid, phenytoin, procainamid, acid salicylic, theophylin, acid valproic, và warfarin, có độ thanh thải chuyển hóa phụ thuộc cả vào khả năng của các enzym gan và cả vào gắn kết protein và phần tự do của thuốc. Do bệnh gan thường kết hợp với giảm nồng độ albumin huyết thanh nên thường cũng có tăng phần tự do của các thuốc đó thành thử khó mà dự đoán được ảnh hưởng của bệnh gan trên nồng độ toàn phần của thuốc. Do đó phải thận trọng trong việc lý giải mối tương quan giữa nồng độ và hiệu quả của liều thuốc đối với các thuốc có liên kết protein cao như phenytoin.
ảnh hưởng của bệnh gan đối với thải trừ thuốc cũng phức tạp. Loại bệnh gan có tính quyết định. Trong viêm gan virus cấp, thay đổi chủ yếu là chức năng tế bào gan nhưng khả năng chuyển hóa thuốc của gan thường còn giữ được nguyên vẹn và dòng máu qua gan có thể còn tăng lên. Xơ gan nhẹ và vừa có khuynh hướng gây giảm dòng máu qua gan và có mạch tắt cửa - chủ, còn trong xơ gan nặng thì thường cả chức năng tế bào gan và dòng máu qua gan đều giảm.
Khác với đo độ thanh thải creatinin trong bệnh thận, ở người bệnh gan không có test nào có thể dự đoán được mức độ chuyển hóa thuốc. Tuy nhiên sự giảm albumin huyết thanh, tăng bilirubin máu và kéo dài thời gian prothrombin có thể cho phép đánh giá sơ bộ mức độ bệnh của gan. Trong thực tế, một thuốc được chuyển hóa do gan không nhất thiết có nghĩa là dược động học của thuốc bị rối loạn bởi bệnh gan, do đó không dễ suy đoán từ kết quả của một thuốc này để áp dụng cho một thuốc khác. Điều đó một phần cũng là do chuyển hóa của thuốc có thể được xúc tác bởi nhiều enzym cytochrom P450 khác nhau và những hệ thống enzym liên hợp khác nhau. Nếu trong lâm sàng cần sử dụng một thuốc được thải loại qua chuyển hóa gan cho người bệnh xơ gan thì liều lượng ban đầu phải rất thấp rồi tăng dần từng bước và phải theo dõi cẩn thận, chặt chẽ hiệu quả và tác dụng phụ.
Cũng có một số thuốc ảnh hưởng đến các enzym gan. Việc hiểu rõ loại thuốc nào có thể ức chế các enzym chuyển hóa thuốc của gan là rất quan trọng. Ví dụ như allopurinol, azapropazon, cloramphenicol, cimetidin, ciprofloxacin, disulfiram, erythromycin, và isoniazid đều là những thuốc ức chế mạnh enzym gan: Cimetidin có thể minh chứng điều này về mặt lâm sàng. Cime-tidin ức chế chuyển hóa của theophylin, dẫn đến các tác dụng phụ rất nguy hiểm, bao gồm loạn nhịp tim đe dọa mạng sống của người bệnh.
Rối loạn tác dụng của thuốc: Bệnh gan ở giai đoạn nặng thường kèm theo những rối loạn chức năng của não và cuối cùng có thể dẫn đến hội chứng bệnh não do gan. Ngay trước khi xuất hiện bệnh não thì não bộ cũng đã rất nhạy cảm với tác dụng của các thuốc có tác dụng trung ương. ở người có bệnh gan nặng sử dụng liều bình thường các thuốc ngủ barbiturat, thuốc phiện cũng có thể dẫn đến hôn mê.
Giảm các yếu tố đông máu cũng là một vấn đề ở người bị bệnh gan. Những người bệnh này tỏ ra tăng nhạy cảm với thuốc chống đông loại uống. Tác dụng của các thuốc này là làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu (II, VII, IX, và X) phụ thuộc vitamin K. Khi việc sản xuất các yếu tố này bị giảm do bệnh gan thì một liều thuốc chống đông uống có hiệu quả nhiều hơn là ở người có chức năng gan bình thường. Cũng cần nhớ rằng ở những người bệnh này nếu dùng quá liều thuốc chống đông coumarin thì có khi không thể chữa trị được bằng vitamin K vì gan ở trạng thái này không đáp ứng với vitamin K để tăng tổng hợp các yếu tố đông máu. Cũng giống như thế, hiệu quả của heparin không như bình thường, do thiếu antithrombin III. Do đó phải xem xét rất cẩn thận ở người bị bệnh gan vì có nguy cơ biến chứng xuất huyết do thuốc có khả năng gây chảy máu.
Rối loạn tình trạng chuyển hóa do thuốc
Nhiễm kiềm do thuốc có thể xảy ra do dùng quá nhiều thuốc lợi tiểu. Từ đó thúc đẩy gây bệnh não. Cơ chế là tình trạng nhiễm kiềm giảm kali, hậu quả là chuyển ion NH4 + thành NH3 dễ dàng đi qua hàng rào máu - não thúc đẩy hoặc làm cho bệnh não nặng thêm.
Giữ nước quá mức ở người bị bệnh gan giai đoạn nặng thường gây phù và cổ trướng do giảm albumin huyết tương và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tình trạng này có thể xấu đi do dùng thuốc gây giữ nước như carbeno-
xolon, antacid có chứa nhiều natri và thuốc giảm đau không steroid. Cần nhớ nên tránh dùng thuốc giảm đau không steroid cho người bị bệnh gan vì ngoài nguy cơ giữ nước quá mức còn có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa.
Thuốc độc cho gan
Khi có thuốc thay thế chấp nhận được thì luôn luôn nên tránh dùng các thuốc có thể gây hủy hoại gan như các sulphonamid, rifampicin và dùng nhiều lần thuốc mê họ halogen. Các thuốc gây độc kiểu viêm gan bao gồm halothan, isoniazid, methyldopa, phenelzin và paracetamol. Các thuốc có thể gây ứ mật bao gồm phenothiazin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc giảm đau không steroid (đặc biệt là phenylbutazon), rifampicin, ethambutol, pyrazinamid, sulfonylurea, sulfonamid, ampicilin, nitrofurantoin, erythromycin estolat. Riêng methotrexat có thể gây xơ gan. Đối với các thuốc có độc tính cao với gan cần xem danh mục thuốc trong Dược thư quốc gia Việt Nam. Các thông tin quốc tế tập hợp được về nguy cơ các tác dụng phụ khác nhau bao gồm nhiễm độc gan được trình bày một cách có hệ thống cho từng thuốc. Cũng cần xem cả biện pháp điều trị đặc hiệu nhiễm độc gan do nhiễm độc paracetamol và do quá liều.
Các nhóm thuốc đường tiêu hóa
Các thuốc điều trị đái tháo đường
Các thuốc đưa vào đường truyền tĩnh mạch
Danh mục thuốc đường tiêu hóa và chuyển hóa theo mã ATC
Dị ứng thuốc và cách xử trí
Điều trị hợp lý bệnh hen phế quản
Định hướng sử dụng các Cephalosporin
Dùng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú
Ký hiệu chữ viết tắt trong dược khoa
Một số thuật ngữ dược khoa
Một số vấn đề về giảm đau
Nguyên tắc kê đơn thuốc
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ở trẻ em
Pha thuốc tiêm vào dịch truyền tĩnh mạch
Phân loại thuốc theo mã giải phẫu điều trị hóa học
Phòng ngừa và xử trí tác dụng phụ của thuốc (ADR)
Sử dụng hợp lý thuốc kháng động kinh
Sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh
Sử dụng hợp lý thuốc kháng virus và điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV
Vấn đề tương tác thuốc
Xử trí tác dụng phụ của thuốc loạn thần

markdown:
# Bệnh lý tiêu hóa, gan, thận đối với liều dùng của thuốc
**(Dieutri.vn - Trang chuyên về y dược học, dành cho các bác sỹ, dược sỹ, học viên và sinh viên tự đăng bài viết về sức khỏe, trao đổi chuyên ngành nội bộ nhằm nâng cao kiến thức phục vụ công việc !)**
## Trong lâm sàng, thay đổi hấp thu thuốc nổi trội nhất là do nôn và ỉa chảy, do đó cần đặc biệt quan tâm khi cho người bệnh dùng thuốc
Các bệnh đường tiêu hóa
**Chứng vô toan (achlorhydia)** gặp ở người cao tuổi, pH của dịch vị dạ dày tăng cao và mức tiết acid của dạ dày có thể giảm đến 25 - 30% so với một thanh niên 25 tuổi. Điều này có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc có độ hòa tan phụ thuộc vào pH. Sự hấp thu thuốc ở ruột non không bị ảnh hưởng. **Bệnh đường ruột** gây nhiều biến đổi về sinh lý bệnh học ảnh hưởng đến độ hấp thu của thuốc. Diện tích bình thường của ruột giảm đi làm giảm hấp thu, nhu động dạ dày tăng lên, pH đường tiêu hóa thay đổi, tuần hoàn ruột - gan giảm, tính thấm của thành ruột tăng, chuyển hóa thuốc trong ruột giảm và hoạt tính của các enzym khác nhau bao gồm các esterase cũng bị giảm. Hậu quả phức tạp. Một số thuốc bị giảm hấp thu như amoxicilin, pivampicilin, nhưng hấp thu một số thuốc khác như cephalexin lại tăng. Hấp thu acid folic trong thức ăn bị giảm đến mức người bệnh có thể bị thiếu acid folic, hoặc có nguy cơ nhiễm độc tủy xương nặng nếu điều trị người bệnh bằng trimethoprim - sulfame- thoxazol. **Bệnh Crohn** gây nhiều biến đổi khác nhau có thể ảnh hưởng đến hấp thu thuốc. Diện tích hấp thu của ruột giảm, thành ruột dày lên và vi khuẩn chí đường ruột bị rối loạn. Hấp thu cotrimoxazol (trimethoprim - sulfa- methoxazol) bị ảnh hưởng theo hai chiều ngược nhau: Hấp thu trimethoprim giảm, ngược lại hấp thu sulfa- methoxazol lại tăng. **Hội chứng kém hấp thu** không nhất thiết là kém hấp thu thuốc. Thực tế có một số thuốc lại được hấp thu nhiều lên mặc dù người bệnh đang bị hội chứng kém hấp thu (có nghĩa là quá trình hấp thu thức ăn bị giảm).
Trong lâm sàng, thay đổi hấp thu thuốc nổi trội nhất là do nôn và ỉa chảy, do đó cần đặc biệt quan tâm khi cho người bệnh dùng thuốc.
Bệnh thận
Rối loạn chức năng thận có thể ảnh hưởng đến trị liệu bằng thuốc vì những lý do sau:
1. Dược động học của thuốc có thể bị thay đổi do giảm đào thải các thuốc mà bình thường được thải trừ hoàn toàn hoặc chủ yếu qua thận. Bệnh thận cũng có thể làm giảm gắn kết thuốc với protein và làm thay đổi hoặc giảm chuyển hóa thuốc ở gan.
2. Hiệu quả của thuốc có thể bị thay đổi.
3. Hiện trạng lâm sàng của người bệnh có thể xấu đi.
4. Tác dụng có hại của thuốc có thể tăng lên.
**Thay đổi dược động học**
Thận là một trong những đường thải trừ chủ yếu của thuốc, do đó khi chức năng thận bị giảm thì việc thải trừ thuốc có thể bị ảnh hưởng. Về nguyên tắc, để điều chỉnh liều của thuốc cho người bị bệnh thận, trước hết cần xem loại thuốc đó có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không và thuốc có độc hại như thế nào.
Đối với nhiều loại thuốc mà tác dụng phụ chỉ liên quan rất ít hoặc không liên quan đến liều dùng thì thường không phải tính liều điều chỉnh một cách thật chính xác mà chỉ cần một phác đồ giảm liều đơn giản.
Đối với các thuốc độc hại hơn, có khoảng an toàn hẹp thì khi thận suy phải điều chỉnh liều dựa vào mức lọc cầu thận.
Đối với các thuốc mà hiệu lực và độc tính có liên quan chặt chẽ với nồng độ thuốc trong huyết tương thì phác đồ điều trị khuyến cáo chỉ nên coi là một hướng dẫn ban đầu. Trong quá trình điều trị phải thăm dò liều cẩn thận, dựa trên đáp ứng lâm sàng và định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương. Như vậy đối với người bị bệnh thận mà phải dùng những thuốc loại này thì cần được điều trị và theo dõi ở các bệnh viện chuyên khoa mà không nên điều trị ở các tuyến khác.
Tổng liều duy trì hàng ngày của mỗi thuốc có thể giảm xuống bằng cách hạ thấp liều dùng hàng ngày hoặc kéo dài khoảng cách giữa các liều. Đối với một số thuốc cần phải giảm liều duy trì nhưng lại muốn có tác dụng ngay thì tốt nhất là cho một liều "nạp" lớn hơn liều đầu duy trì. Bởi vì nếu cho đều đặn liều duy trì đã giảm thì phải mất hơn 5 lần nửa đời thải trừ nồng độ thuốc trong huyết tương mới đạt được trạng thái ổn định. Do nửa đời thải trừ của thuốc kéo dài ở người suy thận cho nên muốn đạt nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương thì phải mất nhiều thời gian hơn. Đối với nhiều loại thuốc, sau khi giảm liều phải mất nhiều ngày mới đạt được nồng độ điều trị trong huyết tương. Theo thường lệ thì liều "nạp" ở người suy thận có thể cho ngang liều ban đầu của người bệnh có chức năng thận bình thường, các liều tiếp theo phải giảm.
Để đánh giá tác động của rối loạn chức năng thận đối với việc sử dụng thuốc, chúng ta có thể tính độ thanh thải (clearance) của thuốc. Thuật ngữ thanh thải có thể biểu thị bằng phương trình đơn giản là clearance = K x Vd, trong đó K là hằng số thải trừ, Vd là thể tích phân bố. Hằng số thải trừ K được tính theo phương trình ln2 chia cho thời gian nửa đời thải trừ của thuốc (ln2 = 0,693), nửa đời của thuốc có ghi trong các chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Như vậy K = 0,693/t1/2 (K là hằng số thải trừ của thuốc tức là bằng tổng của nhiều hằng số thải trừ từng phần bao gồm thải trừ qua thận, qua gan, qua các con đường khác: K = k thận + k gan + k khác).
Thể tích phân bố Vd là một thông số biểu thị tỷ lệ thuốc hiện diện trong khoang trung tâm tức là trong huyết tương so với tổng lượng thuốc trong cơ thể và được giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Trong mỗi chuyên luận thuốc cũng có ghi tỉ lệ phần trăm (%) của tổng thải trừ được thải trừ qua thận và tỉ lệ được thải trừ qua gan trong điều kiện bình thường. Do đó người ta có thể dễ dàng tính được tác dụng của suy giảm hoàn toàn hoặc suy giảm một phần chức năng thận. Ví dụ nếu bình thường thuốc được thải trừ 50% qua thận và 50% chuyển hóa ở gan thì k thận = 0,5 x K, k gan = 0,5 x K. Trong trường hợp nếu chức năng thận bị giảm hoàn toàn thì có nghĩa là bị mất đi 50% phần đóng góp bình thường đối với tổng liều thải trừ K và thuốc phải chịu một nửa đời thải trừ chậm hơn: t1/2 = 0,693/(0,5 x K). Hằng số K bình thường có thể tính dễ dàng từ t1/2 bình thường có giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam (K = 0,693/t1/2).
Độ thanh thải (clearance) là một thông số biểu thị về thải trừ bao gồm cả thuốc đã được phân bố trong các mô. Người ta có thể sử dụng thông số này để phân tích xem trong suy thận thì việc thải trừ thuốc xảy ra như thế nào.
Nếu do bệnh thận mà chức năng thận (mức lọc cầu thận) bị giảm đi 50% thì phải cho giảm liều đối với một thuốc nào đó bình thường được thải trừ 100% qua thận. Có một sự khác biệt rất lớn giữa việc thuốc có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không cho nên phải tính toán. Mặt khác để xác định mức độ điều chỉnh liều còn phải xem xét sự khác biệt về phân bố thuốc trong cơ thể. Nếu ta đơn giản hóa và giả sử thuốc chỉ được phân bố trong huyết tương thì thể tích phân bố Vd = 3 lít, nhưng thể tích phân bố có thể cao hơn nhiều với các thuốc có phân bố vào các mô.
Lấy một ví dụ trong đó thuốc chỉ phân bố trong huyết tương. Trong trường hợp này thể tích phân bố của thuốc bằng thể tích huyết tương nghĩa là bằng 3 lít. Nếu tổng mức thải trừ đối với thuốc phụ thuộc hoàn toàn vào mức lọc cầu thận (bình thường là 125 - 130 ml/phút) thì độ thanh thải tổng số của thuốc là bằng độ thanh lọc của thận tức là mức lọc cầu thận (130 ml/ph) tính theo độ thanh lọc creatinin. ở người bệnh không có tổn thương thận, ta có thể tính dễ dàng nửa đời thải trừ của thuốc như sau:
Độ thanh thải thuốc = K x Vd = K x 3 lít =130 ml/ph. Như vậy hằng số thải trừ K = 130 ml/ph: 3000 ml -> K = 0,043 phút -1. Từ đó ta tính được nửa đời thải trừ t1/2 = 0,693/K = 0,693/0,043 phút-1. Như vậy với thuốc này thì t1/2 = 16 phút nếu chức năng thận là bình thường. Khi chức năng thận (mức lọc cầu thận) giảm đi 50% so với bình thường, nửa đời thải trừ sẽ phải tăng lên 50% và như thế nửa đời thải trừ ở trường hợp này là t1/2 (mới) = 0,693/0,5x 0,043 phút -1 nghĩa là t1/2 (mới) = 32 phút. Tuy nhiên nếu thuốc cũng được thải trừ một lượng lớn qua chuyển hóa ở gan thì sự giảm chức năng thận cũng ít ảnh hưởng và nửa đời thải trừ mới tính được sẽ không đến nỗi chậm nhiều như vậy.
Như đã diễn giải ở trên, nếu một thuốc bình thường được lọc thải qua thận thì nửa đời thải trừ sẽ bị kéo dài khi chức năng thận bị suy giảm. Cũng có nghĩa rằng nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương sau liều lặp đi lặp lại sẽ tăng lên theo tỷ lệ tương ứng.
Cần nắm vững điều quan trọng đặc biệt này để đề phòng các tác dụng phụ, nhất là với những thuốc có thang điều trị hẹp.
Nồng độ trung bình của thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương (ký hiệu Css) sau khi uống nhiều liều liên tiếp có thể tính như sau:
Css = (Fx liều): (Vd x K x T)
Trong đó T là khoảng cách thời gian giữa các liều , F là khả dụng sinh học tức là tỷ lệ % của liều được hấp thu. Như đã thấy qua phương trình trên, nếu khoảng thời gian giữa các liều là ngắn thì nồng độ thuốc trung bình trong máu sẽ cao. Và nếu hằng số thải trừ K giảm đi chỉ còn 50% so với mức bình thường thì nồng độ Css của thuốc trong máu cũng sẽ tăng lên theo tỷ lệ. Trong phương trình trên Vd x K là bằng độ thanh thải của thuốc, do đó phương trình có thể viết lại như sau:
Css = (F x liều) : (độ thanh thải x T)
Độ thanh thải tổng cộng = thanh thải thận + thanh thải chuyển hóa + thanh thải khác.
Qua đó ta có thể thấy được chức năng thận giảm sẽ ảnh hưởng đến nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương đến một mức nào đó với một thuốc bình thường được thải trừ 100% qua thận so với thuốc chỉ được thải trừ 50% qua thận, phần còn lại được thải trừ qua chuyển hoá.
Phương trình Css = (F x liều): (Độ thanh thải x T), chỉ cho ta thấy có hai biện pháp khác nhau để điều chỉnh liều thuốc khi thận suy:
1. Điều chỉnh bằng giảm liều.
2. Điều chỉnh bằng tăng khoảng cách giữa các liều, cho các liều thưa hơn.
Nếu đánh giá được độ thanh thải của một thuốc ở người bệnh thì có thể tính liều duy trì để đạt nồng độ ở trạng thái ổn định trong huyết tương (Css) như sau :
Đối với các liều uống liên tiếp: Liều duy trì = {̀ liều Css cần đạt x độ thanh thải x T }̉ : F (khả dụng sinh học).
Đối với liều tiêm truyền: Tốc độ truyền = Css trung bình cần đạt x độ thanh thải.
Trong việc điều chỉnh liều cần phải chú ý đặc biệt đến độc tính của thuốc. Ví dụ ở các trường hợp sử dụng các kháng sinh nhóm aminoglycosid thì dù chức năng thận giảm rất ít cũng cần điều chỉnh liều. Với penicilin thì khi thận suy nặng, độ thanh lọc creatinin tức mức lọc cầu thận < 10 ml/phút mới phải điều chỉnh liều. Trong mỗi chuyên luận thuốc đều có khuyến cáo cách sử dụng thuốc khi thận suy.
**Giảm gắn kết protein:** Sự giảm gắn kết protein sẽ tăng lượng thuốc tự do, gây tăng tác dụng của thuốc và cũng tăng cả tác dụng phụ. Hậu quả của sự gắn kết với albumin tương quan với mức độ suy thận, các thuốc có tính acid ít gắn với albumin huyết thanh. Sự gắn kết của các thuốc kiềm tính với protein (với alpha 1 - acid glycoprotein) không hoặc ít thay đổi khi chức năng thận giảm. Ngoài ra còn có thêm một nguy cơ làm giảm gắn kết protein là các sản phẩm nội sinh cạnh tranh gắn kết albumin với thuốc. Thẩm tách máu không đưa được khả năng gắn kết protein trở về bình thường cho những người suy thận nặng. Trong phần lớn các trường hợp thì sự thay đổi gắn kết với protein của thuốc ít tác động đến tình trạng lâm sàng và không cần điều chỉnh liều. Tuy nhiên cũng có trường hợp sự gắn kết protein lại rất quan trọng như trong điều trị động kinh bằng phenytoin. Thang điều trị của phenytoin thông thường là từ 10 - 20 mg/lít (40 - 80 micromol/lít) bao gồm cả lượng thuốc tự do hoặc có gắn kết protein. ở người suy thận phần thuốc có gắn kết giảm, phần tự do của phenytoin tăng. Do phần tự do của thuốc có tác dụng dược lý nên nồng độ toàn phần để thuốc có tác dụng phải giảm, nói một cách cụ thể thì có nghĩa là ở người suy thận nặng thang điều trị của phenytoin có thể giảm đi 1/2 tức là còn từ 5 - 10 mg/lít (tức là 20 - 40 micromol/lít). **Chuyển hóa ở gan:** Có thể bị giảm ở một số người suy thận đối với một số thuốc như nicardipin, propranolol. **Tăng tính nhạy cảm với thuốc:** Thường gặp ở người bệnh suy thận. Các thuốc như thuốc phiện, thuốc an thần nhóm benzodiazepin, thuốc ngủ barbiturat, phe-
nothiazin đều tăng tác dụng đối với hệ thần kinh trung ương ở người bị suy thận so với ở người chức năng thận bình thường. Nguyên nhân chưa rõ nhưng cũng có thể do tăng tính thấm của hàng rào máu - não. Các thuốc hạ huyết áp cũng thường gây hạ huyết áp tư thế nhiều hơn ở người suy thận, có thể là do thay đổi cân bằng natri trong máu.
**Bệnh thận nặng lên do thuốc:** Có thể gặp ở người bệnh thận nếu thuốc đó gây rối loạn chức năng thận. Người bệnh đã có tiền sử suy thận thì không nhất thiết phải dùng các thuốc độc cho thận khi có thuốc khác thay thế được. Ví dụ như các aminoglycozid, ampho-tericin, cisplatin, vàng, mesalazin, các kháng viêm không steroid, penicilamin và vancomycin. Cũng có một số thuốc trực tiếp gây giữ nước và do đó có thể gây nặng hơn các biến chứng về tim mạch ở người bị suy thận. Như vậy nên tránh dùng các thuốc gây giữ nước như carbenoxolon và các thuốc kháng viêm không steroid như indomethacin. Điều quan trọng cần phải nói là ở người bệnh suy tim sung huyết, việc tưới máu thận phụ thuộc vào lượng prostaglandin được sản xuất tại thận. Điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid sẽ ức chế tác dụng tại chỗ của prostaglandin đối với thận gây giảm dòng máu qua thận làm xấu thêm chức năng thận đã suy và giữ nước. Do đó nên tuyệt đối tránh dùng thuốc kháng viêm không steroid cho người bệnh suy thận. Một số thuốc cũng gây tăng thêm urê huyết. Tetracyclin (trừ doxycyclin) có tác dụng chống đồng hóa nên không dùng. **Tăng tác dụng có hại của thuốc:** Như với digoxin chẳng hạn, ở người suy thận nặng, kèm thêm giảm đào thải, có thể gây tác dụng có hại nhiều hơn do nguy cơ rối loạn cân bằng các chất điện giải. Đặc biệt là tăng calci huyết và/hoặc giảm kali huyết sẽ tăng nguy cơ tác dụng phụ của digoxin ở người bệnh có giảm chức năng thận. Do đào thải kali (K+) bị giảm ở người suy thận, nên các thuốc lợi tiểu giữ kali (amilorid, spirono-lacton) có thể gây tăng kali huyết nặng hơn. **Thuốc gây tác dụng có hại ở thận:**
Bệnh gan
Rối loạn chức năng gan có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của thuốc và sử dụng thuốc, bằng nhiều đường:
1. Thông qua rối loạn dược động học với tăng khả̉ dụng sinh học do giảm chuyển hóa qua gan bước đầu: hoặc do giảm hoạt hóa bước đầ̀u củ̉a các thuốc tiền thân.
2. Có thể do giảm khả năng gắn kế́t protein và giảm thải trừ thuốc.
3. Có nguy cơ làm thay đổi tác dụng củ̉a thuốc.
4. Có nguy cơ làm tình trạng chuyển hóa của người bệnh xấu đi.
**Rối loạn dược động học** của thuốc có thể là hậu quả của bệnh gan, vì gan là cơ quan quan trọng nhất để loại thải chuyển hóa thuốc. Suy giảm chức năng tế bào gan sẽ làm giảm khả năng thực hiện quá trình chuyển hóa bình thường của gan. Các bệnh có tác động xấu đến tuần hoàn hệ tĩnh mạch cửa cũng có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc do hấp thu thuốc qua đường tĩnh mạch tắt, không cho thuốc đến vị trí chuyển hoá. Cả hai tác động đó đều ảnh hưởng mạnh tới chuyển hóa của thuốc ở người bệnh bị xơ gan nặng. Hiểu rõ được thuốc nào chuyển hóa qua gan bước đầu là rất quan trọng vì bệnh lý hoặc phối hợp thuốc không chuẩn có thể làm giảm chuyển hóa lúc đầu gây nên tương tác chuyển hóa.
Khả dụng sinh học (F) là thuật ngữ dùng để chỉ tỷ lệ phần trăm của một liều thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn máu. Trong phương trình trên của chúng tôi ký hiệu đó là F và biểu thị tỷ lệ % của liều thuốc đã cho. F có thể là từ 0% - 100%. Sau tiêm tĩnh mạch khả dụng sinh học được coi là hoàn toàn. Sau những liều uống chức năng gan quyết định mức độ khả dụng sinh học của nhiều thuốc thông qua hiệu quả của chuyển hóa qua gan bước đầu. Hiệu quả bước đầu hay chuyển hóa bước đầu là chuyển hóa của thuốc được hấp thu trên đường đi sau khi thuốc hòa tan trong lòng ruột qua gan để vào hệ tuần hoàn. Phần lớn thuốc uống đều được hấp thu từ đoạn ống tiêu hóa được dẫn lưu theo hệ thống tĩnh mạch cửa - gan. Do đó ngay một thuốc được hấp thu tốt cũng phải đi qua và thoát khỏi gan trước khi vào hệ thống tuần hoàn. Đối với các thuốc nhạy cảm với chuyển hóa gan một phần lớn liều uống có thể bị chuyển hóa và biến mất ngay trước khi đến vị trí tác dụng. Ví dụ một số thuốc được thải trừ cao bước đầu bao gồm các thuốc giảm đau: acid acetylsalicylic, morphin, paracetamol, pentazocin, pethidin, các thuốc tim mạch: glyceryl trinitrat, isoprenalin, isosorbid dinitrat, labetalol, lignocain, metoprolol, nifedipin, prazosin, propranolol, verapamil, các thuốc trên hệ thần kinh trung ương: clomethiazol, clorpromazin, imipramin, levodopa, nortripxylin, các thuốc về hô hấp: salbutamol, terbutalin.
Tầm quan trọng của chuyển hóa bước đầu gồm 2 mặt:
1. Chuyển hóa bước đầu là lý do quan trọng nhất để giải thích sự khác nhau về hấp thu thuốc giữa các cá thể. Ngay những người khỏe mạnh cũng có mức độ khả năng chuyển hóa của gan và chuyển hóa bước đầu rất khác nhau.
2. ở người bị bệnh gan nặng chuyển hóa bước đầu có thể bị giảm mạnh, thường dẫn đến hấp thu một lượng thuốc cao hơn bình thường, hậu quả là bị nhiễm độc và chịu các tác dụng có hại ngay cả với những liều bình thường.
Nếu chuyển hóa bước đầu bị ức chế hoặc giảm sút, ví dụ do bệnh gan, thì hậu quả rõ nét là thuốc thoát khỏi chuyển hóa của gan nhiều hơn vào hệ tuần hoàn và từ đó đi đến vị trí tác dụng. Các ví dụ về hiệu quả của thuốc do ảnh hưởng của sự tăng quá mức khả dụng sinh học do xơ gan bao gồm các thuốc clomethiazol (khả dụng sinh học tăng 1000%), labetalol (khả dụng sinh học tăng 90%), metoprolol (khả dụng sinh học tăng 65%), nicardipin (khả dụng sinh học tăng 500%), paracetamol (khả dụng sịnh học tăng 50%), propra-nolol (khả dụng sinh học tăng 42%), verapamil (khả dụng sinh học tăng 140%). Sự tăng khả dụng sinh học này là trực tiếp do xơ gan gây giảm sự phân hủy thuốc qua chuyển hóa gan xảy ra bình thường khi thuốc đi qua gan. Như vậy xơ gan làm tăng mức hấp thu và do đó nồng độ thuốc trong máu có tỷ lệ cao hơn người khỏe mạnh.
Ngược lại hoạt hóa chuyển hóa bước đầu của thuốc tiền thân thành dạng hoạt động cũng bị ức chế. Điều này ảnh hưởng đến nhiều thuốc ức chế enzym chuyển như enalapril, do đó hiệu quả của thuốc sẽ bị giảm.
Bệnh gan và sự giảm chuyển hóa ở gan
**Các thuốc có mức chiết xuất cao ở gan:** Gan chuyển hóa những thuốc này với một mức độ rất cao. Do đó khả dụng sinh học của các thuốc này thấp và độ thanh thải phụ thuộc chủ yếu vào mức độ thuốc được tải đến các enzym gan. Do đó độ thanh thải các thuốc này tương đối nhạy cảm với các yếu tố ảnh hưởng đến dòng máu qua gan, ví dụ trong suy tim sung huyết. Tuy nhiên các thuốc này lại tương đối ít nhạy cảm với lượng enzym, hoạt tính của enzym hoặc khả năng gắn kết protein. Ví dụ về các thuốc có chuyển hóa cao ở gan bao gồm alprenolol, desipramin, labetalol, lidocain, metoprolol, morphin, glyceryl trinitrat, pentazocin, propoxyphen, propranolol, pethidin, nortripxylin và verapamil. **Các thuốc có mức chiết xuất thấp ở gan:** Trong trường hợp này, mức độ chuyển hóa thuốc đủ thấp để độ thanh thải ở gan tương đối ít nhạy cảm với dòng máu qua gan mà chủ yếu phụ thuộc vào các enzym của gan. Ví dụ về loại này bao gồm cloramphenicol, paracetamol và theophylin. Các thuốc trong nhóm này, nhóm có gắn kết nhiều với protein, như carbamazin, diazepam, indomethacin, naproxen, nitrazepam, phe-nobarbital, tolbutamid, phenytoin, procainamid, acid salicylic, theophylin, acid valproic, và warfarin, có độ thanh thải chuyển hóa phụ thuộc cả vào khả năng của các enzym gan và cả vào gắn kết protein và phần tự do của thuốc. Do bệnh gan thường kết hợp với giảm nồng độ albumin huyết thanh nên thường cũng có tăng phần tự do của các thuốc đó thành thử khó mà dự đoán được ảnh hưởng của bệnh gan trên nồng độ toàn phần của thuốc. Do đó phải thận trọng trong việc lý giải mối tương quan giữa nồng độ và hiệu quả của liều thuốc đối với các thuốc có liên kết protein cao như phenytoin.
ảnh hưởng của bệnh gan đối với thải trừ thuốc cũng phức tạp. Loại bệnh gan có tính quyết định. Trong viêm gan virus cấp, thay đổi chủ yếu là chức năng tế bào gan nhưng khả năng chuyển hóa thuốc của gan thường còn giữ được nguyên vẹn và dòng máu qua gan có thể còn tăng lên. Xơ gan nhẹ và vừa có khuynh hướng gây giảm dòng máu qua gan và có mạch tắt cửa - chủ, còn trong xơ gan nặng thì thường cả chức năng tế bào gan và dòng máu qua gan đều giảm.
Khác với đo độ thanh thải creatinin trong bệnh thận, ở người bệnh gan không có test nào có thể dự đoán được mức độ chuyển hóa thuốc. Tuy nhiên sự giảm albumin huyết thanh, tăng bilirubin máu và kéo dài thời gian prothrombin có thể cho phép đánh giá sơ bộ mức độ bệnh của gan. Trong thực tế, một thuốc được chuyển hóa do gan không nhất thiết có nghĩa là dược động học của thuốc bị rối loạn bởi bệnh gan, do đó không dễ suy đoán từ kết quả của một thuốc này để áp dụng cho một thuốc khác. Điều đó một phần cũng là do chuyển hóa của thuốc có thể được xúc tác bởi nhiều enzym cytochrom P450 khác nhau và những hệ thống enzym liên hợp khác nhau. Nếu trong lâm sàng cần sử dụng một thuốc được thải loại qua chuyển hóa gan cho người bệnh xơ gan thì liều lượng ban đầu phải rất thấp rồi tăng dần từng bước và phải theo dõi cẩn thận, chặt chẽ hiệu quả và tác dụng phụ.
Cũng có một số thuốc ảnh hưởng đến các enzym gan. Việc hiểu rõ loại thuốc nào có thể ức chế các enzym chuyển hóa thuốc của gan là rất quan trọng. Ví dụ như allopurinol, azapropazon, cloramphenicol, cimetidin, ciprofloxacin, disulfiram, erythromycin, và isoniazid đều là những thuốc ức chế mạnh enzym gan: Cimetidin có thể minh chứng điều này về mặt lâm sàng. Cime-tidin ức chế chuyển hóa của theophylin, dẫn đến các tác dụng phụ rất nguy hiểm, bao gồm loạn nhịp tim đe dọa mạng sống của người bệnh.
**Rối loạn tác dụng của thuốc: **Bệnh gan ở giai đoạn nặng thường kèm theo những rối loạn chức năng của não và cuối cùng có thể dẫn đến hội chứng bệnh não do gan. Ngay trước khi xuất hiện bệnh não thì não bộ cũng đã rất nhạy cảm với tác dụng của các thuốc có tác dụng trung ương. ở người có bệnh gan nặng sử dụng liều bình thường các thuốc ngủ barbiturat, thuốc phiện cũng có thể dẫn đến hôn mê.
Giảm các yếu tố đông máu cũng là một vấn đề ở người bị bệnh gan. Những người bệnh này tỏ ra tăng nhạy cảm với thuốc chống đông loại uống. Tác dụng của các thuốc này là làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu (II, VII, IX, và X) phụ thuộc vitamin K. Khi việc sản xuất các yếu tố này bị giảm do bệnh gan thì một liều thuốc chống đông uống có hiệu quả nhiều hơn là ở người có chức năng gan bình thường. Cũng cần nhớ rằng ở những người bệnh này nếu dùng quá liều thuốc chống đông coumarin thì có khi không thể chữa trị được bằng vitamin K vì gan ở trạng thái này không đáp ứng với vitamin K để tăng tổng hợp các yếu tố đông máu. Cũng giống như thế, hiệu quả của heparin không như bình thường, do thiếu antithrombin III. Do đó phải xem xét rất cẩn thận ở người bị bệnh gan vì có nguy cơ biến chứng xuất huyết do thuốc có khả năng gây chảy máu.
Rối loạn tình trạng chuyển hóa do thuốc
**Nhiễm kiềm** do thuốc có thể xảy ra do dùng quá nhiều thuốc lợi tiểu. Từ đó thúc đẩy gây bệnh não. Cơ chế là tình trạng nhiễm kiềm giảm kali, hậu quả là chuyển ion NH4 + thành NH3 dễ dàng đi qua hàng rào máu - não thúc đẩy hoặc làm cho bệnh não nặng thêm. **Giữ nước** quá mức ở người bị bệnh gan giai đoạn nặng thường gây phù và cổ trướng do giảm albumin huyết tương và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tình trạng này có thể xấu đi do dùng thuốc gây giữ nước như carbeno-
xolon, antacid có chứa nhiều natri và thuốc giảm đau không steroid. Cần nhớ nên tránh dùng thuốc giảm đau không steroid cho người bị bệnh gan vì ngoài nguy cơ giữ nước quá mức còn có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa.
**Thuốc độc cho gan **
Khi có thuốc thay thế chấp nhận được thì luôn luôn nên tránh dùng các thuốc có thể gây hủy hoại gan như các sulphonamid, rifampicin và dùng nhiều lần thuốc mê họ halogen. Các thuốc gây độc kiểu viêm gan bao gồm halothan, isoniazid, methyldopa, phenelzin và paracetamol. Các thuốc có thể gây ứ mật bao gồm phenothiazin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc giảm đau không steroid (đặc biệt là phenylbutazon), rifampicin, ethambutol, pyrazinamid, sulfonylurea, sulfonamid, ampicilin, nitrofurantoin, erythromycin estolat. Riêng methotrexat có thể gây xơ gan. Đối với các thuốc có độc tính cao với gan cần xem danh mục thuốc trong Dược thư quốc gia Việt Nam. Các thông tin quốc tế tập hợp được về nguy cơ các tác dụng phụ khác nhau bao gồm nhiễm độc gan được trình bày một cách có hệ thống cho từng thuốc. Cũng cần xem cả biện pháp điều trị đặc hiệu nhiễm độc gan do nhiễm độc paracetamol và do quá liều.
[Các nhóm thuốc đường tiêu hóa](/vandeduoc/2-12-2014/S5609/Cac-nhom-thuoc-duong-tieu-hoa.htm) [Các thuốc điều trị đái tháo đường](/vandeduoc/20-6-2013/S4095/Cac-thuoc-dieu-tri-dai-thao-duong.htm) [Các thuốc đưa vào đường truyền tĩnh mạch](/vandeduoc/25-8-2013/S4535/Cac-thuoc-dua-vao-duong-truyen-tinh-mach.htm) [Danh mục thuốc đường tiêu hóa và chuyển hóa theo mã ATC](/vandeduoc/25-8-2013/S4537/Danh-muc-thuoc-duong-tieu-hoa-va-chuyen-hoa-theo-ma-ATC.htm) [Dị ứng thuốc và cách xử trí](/vandeduoc/3-12-2011/S1798/Di-ung-thuoc-va-cach-xu-tri.htm) [Điều trị hợp lý bệnh hen phế quản](/vandeduoc/3-12-2011/S1797/Dieu-tri-hop-ly-benh-hen-phe-quan.htm) [Định hướng sử dụng các Cephalosporin](/vandeduoc/3-12-2011/S1796/Dinh-huong-su-dung-cac-Cephalosporin.htm) [Dùng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú](/vandeduoc/2-12-2011/S1785/Dung-thuoc-trong-thoi-ky-mang-thai-va-cho-con-bu.htm) [Ký hiệu chữ viết tắt trong dược khoa](/vandeduoc/2-12-2011/S1784/Ky-hieu-chu-viet-tat-trong-duoc-khoa.htm) [Một số thuật ngữ dược khoa](/vandeduoc/2-12-2011/S1783/Mot-so-thuat-ngu-duoc-khoa.htm) [Một số vấn đề về giảm đau](/vandeduoc/3-12-2011/S1795/Mot-so-van-de-ve-giam-dau.htm) [Nguyên tắc kê đơn thuốc](/vandeduoc/2-12-2011/S1787/Nguyen-tac-ke-don-thuoc.htm) [Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ở trẻ em](/vandeduoc/3-12-2011/S1794/Nguyen-tac-su-dung-khang-sinh-o-tre-em.htm) [Pha thuốc tiêm vào dịch truyền tĩnh mạch](/vandeduoc/25-8-2013/S4534/Pha-thuoc-tiem-vao-dich-truyen-tinh-mach.htm) [Phân loại thuốc theo mã giải phẫu điều trị hóa học](/vandeduoc/25-8-2013/S4536/Phan-loai-thuoc-theo-ma-giai-phau-dieu-tri-hoa-hoc.htm) [Phòng ngừa và xử trí tác dụng phụ của thuốc (ADR)](/vandeduoc/3-12-2011/S1793/Phong-ngua-va-xu-tri-tac-dung-phu-cua-thuoc-ADR.htm) [Sử dụng hợp lý thuốc kháng động kinh](/vandeduoc/3-12-2011/S1791/Su-dung-hop-ly-thuoc-khang-dong-kinh.htm) [Sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh](/vandeduoc/2-12-2011/S1788/Su-dung-hop-ly-thuoc-khang-sinh.htm) [Sử dụng hợp lý thuốc kháng virus và điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV](/vandeduoc/3-12-2011/S1792/Su-dung-hop-ly-thuoc-khang-virus-va-dieu-tri-nhiem-khuan-o-benh-nhan-nhiem-HIV.htm) [Vấn đề tương tác thuốc](/vandeduoc/2-12-2011/S1786/Van-de-tuong-tac-thuoc.htm) [Xử trí tác dụng phụ của thuốc loạn thần](/vandeduoc/3-12-2011/S1790/Xu-tri-tac-dung-phu-cua-thuoc-loan-than.htm)

Cache-Control: private

X-Powered-By-Plesk: PleskWin


text:
/ 10
Báo cáo tài liệu này
Lịch sử mĩ thuật Thế Giới - Hội hoạ Thời kì Phục Hưng
Upload: PhanNgocDuyen.dokovn|Ngày: 16/04/2012|Lượt xem: 20254|Tải về: 54|Cấp: Đại học
Chuyên mục:
Trường: ĐH Hàng Hải
mĩ thuật là mét loại hình nghệ thuật xuất hiện đầu tiên trên thế giới. mĩ thuật xuất hiện ngay từ khi con người có mặt trên trái đất. nã ra đời từ thời sơ khai, con người trong thời nguyên thuỷ, vẫn còn ăn hang, ở lỗ, săn bắn và hái lượm. lịch sử mĩ thuật cùng với lịch sử thế giới trải qua các thời
Đăng nhập để xem đầy đủ tài liệu.

markdown:
/ 10
Báo cáo tài liệu này
# Lịch sử mĩ thuật Thế Giới - Hội hoạ Thời kì Phục Hưng
Upload:
[PhanNgocDuyen.dokovn](/user/PhanNgocDuyen.dokovn)|Ngày: 16/04/2012|Lượt
xem: 20254|Tải về: 54|Cấp: Đại học
Chuyên mục:
Trường:
Trường:
[ĐH Hàng Hải](/luan-van/truong/dh-hang-hai-99)
mĩ thuật là mét loại hình nghệ thuật xuất hiện đầu tiên trên thế giới. mĩ thuật xuất hiện ngay từ khi con người có mặt trên trái đất. nã ra đời từ thời sơ khai, con người trong thời nguyên thuỷ, vẫn còn ăn hang, ở lỗ, săn bắn và hái lượm. lịch sử mĩ thuật cùng với lịch sử thế giới trải qua các thời
Đăng nhập để xem đầy đủ tài liệu.


text:
downloads, views, likes   LikeDislikeReport Abuse
- Karaoke Vong co - Tam su Han Mac Tu - HD
60325 views
From youtube
- [VietFlash] Chiếc Áo Bà Ba - Nhạc Chế
89773 views
From youtube
- karaoke trich doan to anh nguyet
37133 views
From youtube
- (Karaoke) XIN TRẢ LẠI THỜI GIAN - Thanh Sơn (Có ca sĩ Nữ)
49879 views
From youtube
- Vang Trang dem Troi Karaoke Minh Tuyet NCT 61634238705905000000 YouTube
78247 views
From youtube
- KARAOKE LK Ho Quang 4 (ft)
27074 views
From youtube
- Karaoke Hàn Mặc Tử 2A Tân Cổ Giao Duyên 3333
66903 views
From youtube
- KARAOKE LK HANH TRINH TREN DAT PHU SA (SUA LAI)
88077 views
From youtube
- Chiec Ao Ba Ba Ngoc Son Karaoke] (Dual Audio) YouTube
53721 views
From youtube
- Karaoke Lau Dai Tinh Ai (hat voi GMV).mp4
62070 views
From youtube
- Tinh Han Cô Tô voi Cam Tien Video
67628 views
From youtube
- Karaoke - Doan Khuc Lam Giang (20 cau) - HD.avi
99452 views
From youtube
- Karaoke Chiếc Áo Bà Ba - Ngọc Sơn
47501 views
From youtube
- Karaoke Kiếp Cầm Ca Có Ca Sĩ Nam) (Mạnh Quỳnh Phi Nhung)
16468 views
From youtube
- [SÔNG QUÊ 3] Chiếc Áo Bà Ba - Duy Trường, Thùy Trang
47548 views
From youtube
- Rước tình về với quê hương (Karaoke) - Cẩm Ly & Quốc Đại
19246 views
From youtube
- Chiec Ao Ba Ba — Kim Tu Long
76522 views
From youtube
- [HD] Karaoke Ngồi Tựa Mạn Thuyền (Karaoke by Kgmnc) Remix
16033 views
From youtube
- Mời nước mời trầu
77519 views
From youtube
- karaoke tân cổ chiếc áo bà ba song ca voi co ut
62875 views
From youtube
- Nhớ Nha Trang - karaoke.mpg
67112 views
From youtube
- [KARAOKE] Nối vòng tay lớn rock - Viet Bands
69108 views
From youtube
- Ngoi Tua Man Thuyen Karaoke - CaoCuongPro
22046 views
From youtube
- [Karaoke] Dân Ca Quan Họ - Trầu Cau Quan Họ [MDD]
38778 views
From youtube
- Chiếc áo bà ba Cẩm Ly - Quay phim, nhiếp ảnh KTC 0593888666
11128 views
From youtube
- [Karaoke] Dân Ca Quan Họ - Ba Quan Mời Trầu [MDD]
52235 views
From youtube
- Trach ai vo tinh - Giang Tien - Thanh Trong [Karaoke]
56925 views
From youtube
- CHIẾC ÁO BÀ BA - HƯƠNG LAN (Full HD)
33765 views
From youtube
- Tan Co Con Gai Cua Me Vai me Karaoke
52676 views
From youtube
- Karaoke Bến Thượng Hải Ken234
53536 views
From youtube
- Khách đến chơi nhà lời mới
62749 views
From youtube
- I'm Sorry Karaoke
13002 views
From youtube
- karaoke tanco Doan Cuoi Tinh Yeu -ca voi 545.flv
43310 views
From youtube
- Hãy Nói Với Em - Hồ Ngọc Hà
98882 views
From youtube
- Ngồi tựa mạn thuyền - Hòa tấu sáo trúc
61882 views
From youtube
- Chiec Ao Ba Ba: Ngoc Huyen
21557 views
From youtube
- Nợ Duyên -- Cẩm Ly - vân Quang Long | No Duyen -- Cam Ly - Van Quang Long _ KARAOKE
25956 views
From youtube
- co ua KARAOKE HAT VOI GOGO......
28785 views
From youtube
- Độc tấu đàn cò (nhị) - Ngồi tựa mạn thuyền - nhạc phim %22Áo lụa Hà Đông%22
9635 views
From youtube
- [KARAOKE HD] THAN THOAI REMIX - The Men
78678 views
From youtube

markdown:
downloads, views, likes
[Like](javascript:void(0);) [Dislike](javascript:void(0);) [Report Abuse](javascript:void(0);)
- Karaoke Vong co - Tam su Han Mac Tu - HD
60325 views
From youtube
- [VietFlash] Chiếc Áo Bà Ba - Nhạc Chế
89773 views
From youtube
- karaoke trich doan to anh nguyet
37133 views
From youtube
- (Karaoke) XIN TRẢ LẠI THỜI GIAN - Thanh Sơn (Có ca sĩ Nữ)
49879 views
From youtube
- Vang Trang dem Troi Karaoke Minh Tuyet NCT 61634238705905000000 YouTube
78247 views
From youtube
- KARAOKE LK Ho Quang 4 (ft)
27074 views
From youtube
- Karaoke Hàn Mặc Tử 2A Tân Cổ Giao Duyên 3333
66903 views
From youtube
- KARAOKE LK HANH TRINH TREN DAT PHU SA (SUA LAI)
88077 views
From youtube
- Chiec Ao Ba Ba Ngoc Son Karaoke] (Dual Audio) YouTube
53721 views
From youtube
- Karaoke Lau Dai Tinh Ai (hat voi GMV).mp4
62070 views
From youtube
- Tinh Han Cô Tô voi Cam Tien Video
67628 views
From youtube
- Karaoke - Doan Khuc Lam Giang (20 cau) - HD.avi
99452 views
From youtube
- Karaoke Chiếc Áo Bà Ba - Ngọc Sơn
47501 views
From youtube
- Karaoke Kiếp Cầm Ca Có Ca Sĩ Nam) (Mạnh Quỳnh Phi Nhung)
16468 views
From youtube
- [SÔNG QUÊ 3] Chiếc Áo Bà Ba - Duy Trường, Thùy Trang
47548 views
From youtube
- Rước tình về với quê hương (Karaoke) - Cẩm Ly & Quốc Đại
19246 views
From youtube
- Chiec Ao Ba Ba — Kim Tu Long
76522 views
From youtube
- [HD] Karaoke Ngồi Tựa Mạn Thuyền (Karaoke by Kgmnc) Remix
16033 views
From youtube
- Mời nước mời trầu
77519 views
From youtube
- karaoke tân cổ chiếc áo bà ba song ca voi co ut
62875 views
From youtube
- Nhớ Nha Trang - karaoke.mpg
67112 views
From youtube
- [KARAOKE] Nối vòng tay lớn rock - Viet Bands
69108 views
From youtube
- Ngoi Tua Man Thuyen Karaoke - CaoCuongPro
22046 views
From youtube
- [Karaoke] Dân Ca Quan Họ - Trầu Cau Quan Họ [MDD]
38778 views
From youtube
- Chiếc áo bà ba Cẩm Ly - Quay phim, nhiếp ảnh KTC 0593888666
11128 views
From youtube
- [Karaoke] Dân Ca Quan Họ - Ba Quan Mời Trầu [MDD]
52235 views
From youtube
- Trach ai vo tinh - Giang Tien - Thanh Trong [Karaoke]
56925 views
From youtube
- CHIẾC ÁO BÀ BA - HƯƠNG LAN (Full HD)
33765 views
From youtube
- Tan Co Con Gai Cua Me Vai me Karaoke
52676 views
From youtube
- Karaoke Bến Thượng Hải Ken234
53536 views
From youtube
- Khách đến chơi nhà lời mới
62749 views
From youtube
- I'm Sorry Karaoke
13002 views
From youtube
- karaoke tanco Doan Cuoi Tinh Yeu -ca voi 545.flv
43310 views
From youtube
- Hãy Nói Với Em - Hồ Ngọc Hà
98882 views
From youtube
- Ngồi tựa mạn thuyền - Hòa tấu sáo trúc
61882 views
From youtube
- Chiec Ao Ba Ba: Ngoc Huyen
21557 views
From youtube
- Nợ Duyên -- Cẩm Ly - vân Quang Long | No Duyen -- Cam Ly - Van Quang Long _ KARAOKE
25956 views
From youtube
- co ua KARAOKE HAT VOI GOGO......
28785 views
From youtube
- Độc tấu đàn cò (nhị) - Ngồi tựa mạn thuyền - nhạc phim %22Áo lụa Hà Đông%22
9635 views
From youtube
- [KARAOKE HD] THAN THOAI REMIX - The Men
78678 views
From youtube

Server: Apache

Vary: Accept-Encoding

X-Pad: avoid browser bug


text:
Tìm kiếm
Hình ảnh
Bản đồ
YouTube
Tin tức
Gmail
Drive
Lịch
Thêm
»
Đăng nhập
Cảm ơn bạn đã sử dụng Giải Đáp. Giải Đáp hiện là dịch vụ chỉ đọc và vào ngày 30 tháng 4 năm 2015, Giải Đáp sẽ ngừng hoạt động và tất cả nội dung đều bị xóa. Đọc phần Câu hỏi thường gặp để biết thêm thông tin.
Giải Đáp
Trang chủ
›
Trợ giúp
Giải Đáp sẽ ngừng hoạt động
Chính sách nội dung
Giải Đáp sẽ ngừng hoạt động
Cảm ơn bạn đã sử dụng Giải Đáp. Giải Đáp hiện là dịch vụ chỉ đọc và vào ngày 30 tháng 4 năm 2015, Giải Đáp sẽ ngừng hoạt động và tất cả nội dung đều bị xóa. Đọc phần Câu hỏi thường gặp để biết thêm thông tin.
Tại sao sản phẩm được chuyển thành một trang web chỉ đọc?
Giải Đáp được phát triển khi không có đủ nội dung trên web bằng ngôn ngữ ở thị trường mới nổi. Nội dung bằng ngôn ngữ ở thị trường mới nổi đã phát triển đáng kể trong vài năm qua và hiện đã có nhiều dịch vụ khác dành cho nội dung do người dùng tạo.
Tại sao sản phẩm sẽ ngừng hoạt động?
Nội dung bằng các ngôn ngữ ở thị trường mới nổi đã phát triển đáng kể trong vài năm qua và tổng lượng đóng góp nội dung của Giải Đáp chỉ chiếm một phần rất nhỏ trong tổng nội dung trên web có chất lượng.
Tôi có thể xuất dữ liệu của tôi từ Giải Đáp không?
Có. Tất cả câu hỏi, câu trả lời và tin nhắn riêng tư bạn đã gửi đến Giải Đáp đều có thể xuất được. Vui lòng chuyển đến
Google Takeout
và tạo lưu trữ với dữ liệu Giải Đáp của bạn để tải xuống trước ngày 30 tháng 4 năm 2015.
©2015 Google
-
Điều khoản
-
Chính sách nội dung
-
Bảo mật

P3P: CP="This is not a P3P policy! See http://www.google.com/support/accounts/bin/answer.py?hl=en&answer=151657 for more info."

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Cache-Control: private, max-age=0

X-Content-Type-Options: nosniff

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Server: GSE


text: © Bản quyền thuộc CÔNG TY TNHH XÂY DỰNG VÀ NỘI THẤT NAM THÁIVăn phòng giao dịch : Số 6, Ngõ 9, Đào Tấn, Ba Đình, Hà NộiĐT: 04 22 38 6899 * mobile: 0989 38 6899Email: noithatnamthai@gmail.comWebsite: http://www.noithattonghop.com.vn


text:
Lượt xem: 3173
Lượt xem: 3889
Lượt xem: 44611
Lượt xem: 31254
Lượt xem: 9247
Lượt xem: 4952
Lượt xem: 71071
Lượt xem: 112308
Copyright © 2012 Xem Phim - Phim Cap 3 - All Rights Reserved.
Text Links: Phim Sex, Phim Tam Ly, Sitemap, xem phim

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Server: cloudflare-nginx


text:
Danh mục & công cụ
Top 100 thuốc
Chào mừng bạn đến với Santhuoc.vn
Chào mừng bạn đến với phiên bản 2.0 của Santhuoc.vn, với thông tin mới từ các nguồn thông tin chuyên nghiệp. Santhuoc.vn cung cấp thông tin hơn 20.000 thuốc kê đơn và không kê đơn, các sản phẩm tự nhiên và thực phẩm chức năng, các thông tin về bệnh và các dịch vụ y tế khác.
Ghi chú : Để sử dụng hiệu quả các ứng dụng mới của chúng tôi, bạn vui lòng sử dụng công cụ tìm kiếm để biết thêm thông tin về thuốc hoặc điều kiện y tế cần tìm khác. Các thông tin này chỉ cung cấp cho các mục đích giáo dục và không được sử dụng để chẩn đoán y tế, tư vấn hoặc điều trị bệnh.
Tin mới cập nhậtxem thêm
Rất ít phụ nữ quân nhân ở Mỹ được chăm sóc sau khi bị xâm hại tình dụcThứ 6, 01/05/2015, 20:10 PM Bản tin y học
Hầu hết các nữ quân nhân ở Mỹ bị tấn công tình dục không tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức, một nghiên cứu mới cho biết.
Chấn thương mắt từ súng đồ chơi và súng sơnThứ 6, 01/05/2015, 20:08 PM Bản tin y học
Chấn thương mắt ở trẻ em từ một số loại súng - chẳng hạn như súng máy, súng đạn nhựa, súng sơn - tăng lên đáng kể từ năm 2010 đến năm 2012 tại Hoa Kỳ, theo một nghiên cứu mới.
ADHD gắn với rủi ro cao hơn của rối loạn ăn uống ở trẻ em và thanh thiếu niênThứ 6, 01/05/2015, 20:07 PM Bản tin y học
Trẻ em bị thiếu tập / rối loạn tăng động (ADHD) đã một tăng nguy cơ của một loại nhất định của rối loạn ăn uống, theo một nghiên cứu mới.
Các nhà du hành Sao Hỏa có thể đối mặt với sự nguy hiểm tới từ các tia vũ trụThứ 6, 01/05/2015, 20:05 PM Bản tin y học
Tin xấu cho bất cứ ai hy vọng để đi du lịch lên sao Hỏa: Một nghiên cứu mới ở loài gặm nhấm cho thấy rằng việc tiếp xúc với các tia vũ trụ có thể làm giảm chức năng não của phi hành gia vào các nhiệm vụ để hành tinh đỏ.

markdown:
## Danh mục & công cụ
## Top 100 thuốc
## Chào mừng bạn đến với Santhuoc.vn
Chào mừng bạn đến với phiên bản 2.0 của Santhuoc.vn, với thông tin mới từ các nguồn thông tin chuyên nghiệp. Santhuoc.vn cung cấp thông tin hơn 20.000 thuốc kê đơn và không kê đơn, các sản phẩm tự nhiên và thực phẩm chức năng, các thông tin về bệnh và các dịch vụ y tế khác.
Ghi chú : Để sử dụng hiệu quả các ứng dụng mới của chúng tôi, bạn vui lòng sử dụng công cụ tìm kiếm để biết thêm thông tin về thuốc hoặc điều kiện y tế cần tìm khác. Các thông tin này chỉ cung cấp cho các mục đích giáo dục và không được sử dụng để chẩn đoán y tế, tư vấn hoặc điều trị bệnh.
## Tin mới cập nhật
[xem thêm](http://www.santhuoc.vn/tin-tuc.html) [](http://www.santhuoc.vn/tin-chi-tiet/rat-it-phu-nu-quan-nhan-o-my-duoc-cham-soc-sau-khi-bi-xam-hai-tinh-duc.html)
![ Rất ít phụ nữ quân nhân ở Mỹ được chăm sóc sau khi bị xâm hại tình dục](http://www.santhuoc.vn/images/news/small/rat-it-phu-nu-quan-nhan-o-my-duoc-cham-soc-sau-khi-bi-xam-hai-tinh-duc_1430511051.jpg)
Thứ 6, 01/05/2015, 20:10 PM
[Rất ít phụ nữ quân nhân ở Mỹ được chăm sóc sau khi bị xâm hại tình dục](http://www.santhuoc.vn/tin-chi-tiet/rat-it-phu-nu-quan-nhan-o-my-duoc-cham-soc-sau-khi-bi-xam-hai-tinh-duc.html) [Bản tin y học](http://www.santhuoc.vn/danh-muc-tin/ban-tin-y-hoc.html)
Hầu hết các nữ quân nhân ở Mỹ bị tấn công tình dục không tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức, một nghiên cứu mới cho biết.
[](http://www.santhuoc.vn/tin-chi-tiet/chan-thuong-mat-tu-sung-do-choi-va-sung-son.html)
![ Chấn thương mắt từ súng đồ chơi và súng sơn](http://www.santhuoc.vn/images/news/small/chan-thuong-mat-tu-sung-do-choi-va-sung-son_1430510913.jpg)
Thứ 6, 01/05/2015, 20:08 PM
[Chấn thương mắt từ súng đồ chơi và súng sơn](http://www.santhuoc.vn/tin-chi-tiet/chan-thuong-mat-tu-sung-do-choi-va-sung-son.html) [Bản tin y học](http://www.santhuoc.vn/danh-muc-tin/ban-tin-y-hoc.html)
Chấn thương mắt ở trẻ em từ một số loại súng - chẳng hạn như súng máy, súng đạn nhựa, súng sơn - tăng lên đáng kể từ năm 2010 đến năm 2012 tại Hoa Kỳ, theo một nghiên cứu mới.
[](http://www.santhuoc.vn/tin-chi-tiet/adhd-gan-voi-rui-ro-cao-hon-cua-roi-loan-an-uong-o-tre-em-va-thanh-thieu-nien.html)
![ ADHD gắn với rủi ro cao hơn của rối loạn ăn uống ở trẻ em và thanh thiếu niên](http://www.santhuoc.vn/images/news/small/adhd-gan-voi-rui-ro-cao-hon-cua-roi-loan-an-uong-o-tre-em-va-thanh-thieu-nien_1430510829.jpg)
Thứ 6, 01/05/2015, 20:07 PM
[ADHD gắn với rủi ro cao hơn của rối loạn ăn uống ở trẻ em và thanh thiếu niên](http://www.santhuoc.vn/tin-chi-tiet/adhd-gan-voi-rui-ro-cao-hon-cua-roi-loan-an-uong-o-tre-em-va-thanh-thieu-nien.html) [Bản tin y học](http://www.santhuoc.vn/danh-muc-tin/ban-tin-y-hoc.html)
Trẻ em bị thiếu tập / rối loạn tăng động (ADHD) đã một tăng nguy cơ của một loại nhất định của rối loạn ăn uống, theo một nghiên cứu mới.
[](http://www.santhuoc.vn/tin-chi-tiet/cac-nha-du-hanh-sao-hoa-co-the-doi-mat-voi-su-nguy-hiem-toi-tu-cac-tia-vu-tru.html)
![ Các nhà du hành Sao Hỏa có thể đối mặt với sự nguy hiểm tới từ các tia vũ trụ](http://www.santhuoc.vn/images/news/small/cac-nha-du-hanh-sao-hoa-co-the-doi-mat-voi-su-nguy-hiem-toi-tu-cac-tia-vu-tru_1430510749.jpg)
Thứ 6, 01/05/2015, 20:05 PM
[Các nhà du hành Sao Hỏa có thể đối mặt với sự nguy hiểm tới từ các tia vũ trụ](http://www.santhuoc.vn/tin-chi-tiet/cac-nha-du-hanh-sao-hoa-co-the-doi-mat-voi-su-nguy-hiem-toi-tu-cac-tia-vu-tru.html) [Bản tin y học](http://www.santhuoc.vn/danh-muc-tin/ban-tin-y-hoc.html)
Tin xấu cho bất cứ ai hy vọng để đi du lịch lên sao Hỏa: Một nghiên cứu mới ở loài gặm nhấm cho thấy rằng việc tiếp xúc với các tia vũ trụ có thể làm giảm chức năng não của phi hành gia vào các nhiệm vụ để hành tinh đỏ.

Server: Apache/2.4.12 (Unix) OpenSSL/1.0.1e-fips mod_bwlimited/1.4 mod_fcgid/2.3.10-dev

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Dù được mẹ tẩm bổ nhiều lắm nhưng cân nặng của bé vẫn cứ 'lẹt đẹt', chẳng nhỉnh được lạng nào. Tại sao thế nhỉ?Nguyên nhân [ … ]
Các mẹ hãy tăng lượng dầu mỡ, tăng các dưỡng chất, cho trẻ ăn đặc… để trẻ suy dinh dưỡng có thể cải thiện được tình hình [ … ]
Nếu bạn gầy gò mảnh mai, và bạn muốn tăng cân, chúng tôi sẽ có ngay một danh sách các thức ăn bổ dưỡng chứa nhiều calo cần [ … ]
Kẽm quan trọng cho sức khỏe và sự phát triển của bé.Bởi vì, hơn 70 enzyme cần kẽm để hoàn thành tốt vai trò tiêu hóa và [ … ]
Nhiều teen“cá mắm” từ chối áp dụng chế độ tăng cân hiệu quả vì sợ tăng đâu chưa thấy lại thấy bụng bia lộ diện đầu tiên.

Server: nginx

Set-Cookie: ja_sanidineii_light_tpl=ja_sanidineii_light; expires=Sat, 14-May-2016 13:16:14 GMT; Max-Age=30672000; path=/


text:
Trở thành fan của Báo điện tử Tiền Phong trên Facebook để nhận tin hot nhất từ tienphong.vn
Báo điện tử Tiền Phong luôn mong muốn được nhận phản hồi từ bạn đọc! Mọi ý kiến hoặc bài vở đóng góp, xin vui lòng gửi về địa chỉ email:
Nếu bạn có tin tức thời sự nóng cần phản ánh trực tiếp, vui lòng liên lạc qua số điện thoại nóng sau:
01274.91.91.91

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=aEnCgQTTLbQm-FNbteEDVtY0W0LL4v9w-z_kF5BE59zcDutr6TmkFbc7U9sqFaUVPiF_evLl7GgRSm_fVUtvnokIzlJlbJ1-AXEZyuVu4nK6UdMi_Phu9Z1Fs8emrVU0MuPrY0AKP7q5V5hY8KSfaw2; domain=kienthuc.net.vn; expires=Mon, 03-Aug-2015 00:03:21 GMT; path=/; HttpOnly


text:
Trụ sở: Tầng 6, Bitexco Nam Long - 63A Võ Văn Tần, P.6, Q.3, TP.Hồ Chí Minh
Điện thoại: (08) 7309 8888 | Fax: (08) 393 018 00 | Email: lienhe@timviecnhanh.com
Văn phòng đại diện: Tầng 12A, Tòa nhà Center Building, số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội (Góc đường Ngụy Như Kon Tum giao đường Vũ Trọng Phụng).
Điện thoại: (04) 7309 8888 | Email: hanoi@timviecnhanh.com
Điện thoại hỗ trợ tại Đà Nẵng: (0511) 7309 888

markdown:
|Vị trí tuyển dụng||Khu vực||Mức lương||Hạn nộp HS|
|
|
Trà Vinh ...
[Nhân Viên Kinh Doanh Miền Nam...](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/3094130/nhan-vien-kinh-doanh-mien-nam-tphcm-va-cac-tinh-lan-can.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2656504/cong-ty-tnhh-thuong-mai-dich-vu-my-pham-thien-an.html)
Bình Thuận ...
[Trưởng Nhóm / Giám Sát- Tín Dụng...](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/3076309/truong-nhom-giam-sat-tin-dung-khu-vuc-kien-giang-dong-thap-ca-mau.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2373495/cong-ty-cp-dv-tu-van-cau-vong-rainbow-consulting-services.html)
Đồng Tháp ...
[Bảo Vệ Miền Tây (Cần Thơ -An Giang...](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/3062493/bao-ve-mien-tay-can-tho-an-giang-vinh-long-soc-trang-tien-giang-long-an.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2602558/cong-ty-tnhh-dich-vu-ba-o-ve-nga-y-dem.html)
An Giang ...
[Pcs - Nhân Viên Tư Vấn Bán Hàng...](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/3074246/pcs-nhan-vien-tu-van-ban-hang-huawei-tai-cao-lanh-dong-thap.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2627091/spiral-consulting.html) [Đại Diện Kinh Doanh 2](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/2984827/dai-dien-kinh-doanh-2.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2595122/chong-tham-aquasolutions-nsb-group.html)
Bến Tre ...
[Nhân Viên Kinh Doanh](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/2721841/nhan-vien-kinh-doanh.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2523413/cong-ty-cp-merap-group.html)
Bạc Liêu ...
[Kỹ Thuật Nông Nghiệp Đồng Bằng Sông...](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/2408060/ky-thuat-nong-nghiep-dong-bang-song-cuu-long.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2353770/cong-ty-tnhh-thuong-mai-tan-thanh.html)
Long An ...
[Nữ Công Nhân Thời Vụ Lắp Ráp Điện...](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/2882352/nu-cong-nhan-thoi-vu-lap-rap-dien-tu-lam-viec-tai-tien-giang.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2544032/cong-ty-tnhh-pbnc.html)
Đồng Tháp ...
[Nhân Viên Bán Hàng Thời Trang Trẻ...](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/2815470/nhan-vien-ban-hang-thoi-trang-tre-em.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2580802/cong-ty-tnhh-mot-thanh-vien-cong-viec-vang.html)
Bình Thuận ...
[Nhân Viên Phục Vụ Nhà Hàng Hải Sản](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/2815363/nhan-vien-phuc-vu-nha-hang-hai-san.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2580802/cong-ty-tnhh-mot-thanh-vien-cong-viec-vang.html)
An Giang ...
[Nhân Viên Kinh Doanh Phân Bón](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/2677374/nhan-vien-kinh-doanh-phan-bon.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2514673/cong-ty-tnhh-hoa-chat-va-phan-bon-dai-viet.html)
Đồng Tháp ...
[Nhân Viên Bán Hàng Khu Vực Cao...](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/3089641/nhan-vien-ban-hang-khu-vuc-cao-lanh-hong-ngu.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2607746/cong-ty-tnhh-lotte-viet-nam.html) [Kỹ Sư Nông Nghiệp](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congviec/2888772/ky-su-nong-nghiep.html) [](http://www.timviecnhanh.com/vieclam/congty/2473576/cong-ty-co-phan-nong-nghiep-gap.html)
Bạc Liêu ...

Set-Cookie: SvID=w12|VWMhy|VWMhy; path=/


text:
Gian hàng bán
Rao vặt
Hỏi đáp
Thêm
Danh sách gian hàng
Tin tức từ Vatgia.com
Để kinh doanh Online thành công
Đánh giá sản phẩm
BaoKim.vn
MyTour.vn
Nhanh.vn
WebBNC.net
Thông báo
Hỗ trợ
Đăng ký
Đăng ký thành viên
Đăng ký gian hàng
Đăng nhập
Nhớ mật khẩu
Quên mật khẩu?
Hoặc đăng nhập bằng:
Sản phẩm
Sản phẩm
Rao vặt
Hỏi đáp
Cửa hàng
Trang chủ
>
day chuyen ty huu
Bạn có muốn tìm thêm:
mat day chuyen ty huu
day chuyen ty huu
day deo ty huu
day chuyen tu huu
mat day ty huu
day chuyen tuoi ty
day deo co ty huu
day chuyen
day chuyen vang trang
day chuyen nam
day chuyen nu vàng 18k
day chuyen doi
day chuyen bac
day chuyen vàng italia
day chuyen nu
day chuyen vang
day chuyen cap
mat day chuyen
day chuyen inox
day chuyen bac nam
Tìm trong danh mục
Mặt dây đá phong thủy (56)
Danh mục
Đồ trang sức (56)
Trang sức cho nữ (56)
Mặt dây nữ (56)
Mặt dây đá phong thủy (56)
Tất cả
Bán chạy
Mới cập nhật
Giá tăng dần
Giá giảm dần
-
Toàn quốc
Hà Nội
Hồ Chí Minh
Siêu giảm giá
Gian hàng đảm bảo
Giao dịch đảm bảo
Miễn phí vận chuyển
Gian hàng mới
Hiển thị sản phẩm lên đầu trang?
56 sản phẩm với từ khóa “
day chuyen ty huu
”
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
350.000₫
Mặt dây tỳ hưu thạch anh tím may mắn THTAT20
phongthuygift
·
Hà Nội
140
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
250.000₫
Mặt dây tỳ hưu đá tự nhiên THTN012
phongthuygift
·
Hà Nội
59
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
7.650.000₫
Mặt dây tỳ hưu ruby sang trọng quý phái, nữ tính TSVN005603
tsvn
·
Hà Nội
58
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
7.500.000₫
Mặt tỳ hưu vàng tây ruby kiểu dáng đẹp sang trọng TSVN005608
tsvn
·
Hà Nội
53
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
280.000₫
Mặt tỳ hưu đá thạch anh khói - V88
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
53
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
580.000₫
Mặt tỳ hưu đá CT trắng đẹp phong thủy - M24
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
6
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
580.000₫
Mặt tỳ hưu đá CT trắng đẹp phong thủy - M24
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
6
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
880.000₫
Mặt tỳ hưu đá rubi hồng phong thủy - M25
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
6
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
880.000₫
Mặt tỳ hưu đá saphia phong thủy - M21
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
6
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
880.000₫
Mặt tỳ hưu đá thạch anh tóc phong thủy - M30
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
5
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
380.000₫
Mặt tỳ hưu trên gậy như ý phong thủy - M27
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
5
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
580.000₫
Mặt tỳ hưu đá CT huyết phong thủy - M23
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
5
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
880.000₫
Mặt tỳ hưu đá thạch anh tóc phong thủy - M30
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
5
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
880.000₫
Mặt tỳ hưu đá rubi Ấn Độ phong thủy - M26
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
5
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
580.000₫
Mặt tỳ hưu đá CT xanh đẹp phong thủy - M22
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
5
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
380.000₫
Mặt tỳ hưu trên gậy như ý phong thủy - M27
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
4
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuyphu...
880.000₫
Mặt tỳ hưu đá thạch anh tóc phong thủy - M30
phongthuyphucla...
·
Hồ Chí Minh
3
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
150.000₫
Tỳ hưu đá đen cõng tiền may mắn THTN21
phongthuygift
·
Hà Nội
69
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
150.000₫
Mặt dây tỳ hưu may mắn THTN23
phongthuygift
·
Hà Nội
66
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
250.000₫
Mặt tỳ hưu cõng con đá tự nhiên xanh THTN010
phongthuygift
·
Hà Nội
62
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
250.000₫
Mặt dây tỳ hưu may mắn THTN25
phongthuygift
·
Hà Nội
53
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
150.000₫
Mặt dây tỳ hưu may mắn THTN24
phongthuygift
·
Hà Nội
40
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
250.000₫
Mặt dây tỳ hưu may mắn THTN22
phongthuygift
·
Hà Nội
40
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
3.950.000₫
Mặt tỳ hưu nữ mặt dây chuyền đẹp TSVN003608
tsvn
·
Hà Nội
126
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
8.850.000₫
Mặt tỳ hưu vàng 18k kiểu đáng đẹp sang trọng đường nét hoa văn tinh tế TSVN001595
tsvn
·
Hà Nội
112
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
6.500.000₫
Mặt tỳ hưu đẹp ngọc cẩm thạch thiên nhiên TSVN001591
tsvn
·
Hà Nội
107
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
7.850.000₫
Mặt dây tỳ hưu đẹp ngọc cẩm thạch thiên nhiên TSVN000518
tsvn
·
Hà Nội
88
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
9.850.000₫
Mặt Tỳ hưu vàng ta kiểu đẹp TSVN000522
tsvn
·
Hà Nội
81
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
5.200.000₫
Tỳ hưu ngọc kiểu dáng và màu sắc đẹp TSVN001593
tsvn
·
Hà Nội
41
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
6.800.000₫
Tỳ hưu hộ mệnh kiểu dáng mẫu mã đẹp sang trọng TSVN001594
tsvn
·
Hà Nội
40
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
6.500.000₫
Mặt dây đeo cổ, mặt dây chuyềnỳ hưu đẹp, mặt dây tỳ hưu sang trọng ý nghĩa ,mặt dây tỳ hưu bọc vàng TSVN000519
tsvn
·
Hà Nội
39
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
250.000₫
Mặt tỳ hưu may mắn màu xanh lá cây THTN26
phongthuygift
·
Hà Nội
93
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
650.000₫
Mặt dây vàng tỳ hưu đá cẩm thạch THCT26
phongthuygift
·
Hà Nội
90
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
350.000₫
Dây tỳ hưu đá đen DTHDD001
phongthuygift
·
Hà Nội
82
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
450.000₫
Mặt tỳ hưu cẩm thạch màu sơn thủy THCT26
phongthuygift
·
Hà Nội
79
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
180.000₫
Vòng cổ tỳ hưu đá tự nhiên TH19
phongthuygift
·
Hà Nội
69
0
0
Tìm thêm trong shop shopgiamgia
4.484.000₫
Mặt dây tỳ hưu ruby gắn kim cương thiên nhiên - Chiêu tài lộc cát tường TH0039
shopgiamgia
·
Hồ Chí Minh
168
0
0
Tìm thêm trong shop shopgiamgia
3.784.000₫
Mặt dây Tỳ Hưu Sapphire bọc vàng trắng - Chiêu tài lộc cát tường TH0040
shopgiamgia
·
Hồ Chí Minh
139
0
0
Tìm thêm trong shop tsvn
6.500.000₫
Vàng 14k bọc tỳ hưu cẩm thạch, mặt dây chuyền nữ sang trọng , điệu đà nữ tính TSVN005417
tsvn
·
Hà Nội
7
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
150.000₫
Mặt dây tỳ hưu đá quý đen TH04
phongthuygift
·
Hà Nội
112
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
150.000₫
Tỳ hưu như ý đá tự nhiên vàng TH05
phongthuygift
·
Hà Nội
56
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
150.000₫
Tỳ hưu như ý đá cẩm thạch vàng TH06
phongthuygift
·
Hà Nội
55
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
220.000₫
Tỳ hưu như ý đá thạch anh hồng TH08
phongthuygift
·
Hà Nội
53
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
150.000₫
Tỳ hưu như ý đá tự nhiên màu xanh TH07
phongthuygift
·
Hà Nội
44
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
220.000₫
Dây như ý tỳ hưu thạch anh hồng TAH06
phongthuygift
·
Hà Nội
37
0
0
Tìm thêm trong shop phongthuygif...
Hết hàng
Mặt dây bạc gắn tỳ hưu thạch anh hồng TAH14
phongthuygift
·
Hà Nội
73
0
0
Tìm thêm trong shop shopgiamgia
Liên hệ gian hàng...
Mặt dây tỳ hưu cẩm thạch MD0089
shopgiamgia
·
Hồ Chí Minh
49
0
0
Tìm thêm trong shop shopgiamgia
Liên hệ gian hàng...
Mặt dây Tỳ Hưu Sapphire MD0022
shopgiamgia
·
Hồ Chí Minh
62
0
0
Tìm thêm trong shop shopgiamgia
Liên hệ gian hàng...
Mặt dây Tỳ Hưu Sapphire MD0047
shopgiamgia
·
Hồ Chí Minh
46
0
0
Tìm thêm trong shop shopgiamgia
Liên hệ gian hàng...
Mặt dây Tỳ Hưu Sapphire MD0024
shopgiamgia
·
Hồ Chí Minh
36
0
0
Tìm thêm trong shop shopgiamgia
Liên hệ gian hàng...
Mặt dây Tỳ Hưu Ruby MD0045
shopgiamgia
·
Hồ Chí Minh
31
0
0
Tìm thêm trong shop shopgiamgia
Liên hệ gian hàng...
Mặt dây Tỳ Hưu Ruby MD0046
shopgiamgia
·
Hồ Chí Minh
31
0
0
Tìm thêm trong shop shopgiamgia
Liên hệ gian hàng...
Mặt dây Tỳ Hưu Sapphire MD0025
shopgiamgia
·
Hồ Chí Minh
27
0
0
Tìm thêm trong shop shopgiamgia
Liên hệ gian hàng...
Mặt dây Tỳ Hưu Sapphire MD0023
shopgiamgia
·
Hồ Chí Minh
26
0
0
Tìm thêm trong shop bacsqb
Hết hàng
Mặt dây chuyền tỳ hưu tài lộc PD-2409
bacsqb
·
Hà Nội
3
0
0
Tìm thêm trong shop bacsqb
Hết hàng
Mạt dây cụ tỳ hưu tài lộc PD-2278
bacsqb
·
Hà Nội
3
0
0
Tin rao vặt mới đăng
Xem tất cả
cân điện tử + daoc cắt mẫu vải tròn
Đăng bởi:
dongnguyen_cmyk
Cập nhật:
1 phút trước
Giấy Dán Tường Cao Cấp Ở Bình Dương Giá Rẻ
Đăng bởi:
thanhnguyentsp
Cập nhật:
1 phút trước
Sony Tablet Z2 Ram 3gb 3g wifi đẹp 99%,ảnh thật,đủ đồ
-
7.450.000 ₫
Đăng bởi:
KPS_System
Cập nhật:
1 phút trước
Áo thun đôi, đồng phục gia đình, đồng phục lớp, nhóm CHẤT ĐẸP
-
110.000 ₫/ chiếc
Đăng bởi:
tranankhanh1991
Cập nhật:
1 phút trước
Vay tín chấp theo lương
-
30.000.000 ₫
Đăng bởi:
coflymachine
Cập nhật:
1 phút trước
Tin hỏi đáp mới đăng
Xem tất cả
Em đang lưỡng lự giữa Exciter và Raider 150? Nhờ tư vấn giùm?
Đăng bởi:
diendantraodoi
Cập nhật:
Hôm qua, lúc 21:56
Những tính năng hàng đầu của LG G3?
Đăng bởi:
hanoiyeu
Cập nhật:
Hôm qua, lúc 22:50
Đâu là điểm khác biệt giữa LG G3 và LG G2?
Đăng bởi:
hanoiyeu
Cập nhật:
Hôm qua, lúc 22:51
So sánh Smartphone cao cấp LG G3 với G2?
Đăng bởi:
hanoiyeu
Cập nhật:
Hôm qua, lúc 22:51
Có nên mua điện thoại LG G3 Hàn Quốc ko?
Đăng bởi:
Duc_tro
Cập nhật:
Hôm qua, lúc 22:52
Hỗ trợ vận chuyển
Hỗ trợ thanh toán online
Chấp nhận thanh toán
Điện thoại, viễn thông
Phụ kiện,thiết bị sửa chữa,...
Mobile
Thiết bị viễn thông
Dịch vụ viễn thông
Máy tính, linh kiện
Máy vi tính
Thiết bị cho máy tính
Máy văn phòng
Linh kiện, phụ kiện Laptop
Điện tử, điện máy
Thiết bị an ninh
Âm thanh
Đồ dùng trong bếp
Hình ảnh
Máy ảnh, máy quay
Thiết bị liên quan
Máy ảnh, máy quay
Dịch vụ chụp, rửa ảnh
Dịch vụ sửa chữa, thẩm định
Ô tô, xe máy, xe đạp
Ô tô (Xe hơi)
Xe máy, phụ tùng xe máy
Phụ tùng ô tô
Đồ chơi ô tô
Công nghiệp, Xây dựng
Thiết bị điện, nước
Xây dựng
Vật tư, thiết bị công nghiệp
Cơ khí chế tạo
Thời trang, phụ kiện
Thời trang nữ
Thời trang nam
Đồng hồ đeo tay
Đồ trang sức
Mẹ & Bé
Đồ dùng cho trẻ
Tắm gội, vệ sinh an toàn
Đồ cho bé khi ra ngoài
Đồ cho mẹ
Sức khỏe, sắc đẹp
Y tế, sức khỏe
Nước hoa - Mỹ phẩm khác
Chăm sóc da mặt
Đồ trang điểm
Đồ dùng sinh hoạt
Đồ dùng nhà bếp, phòng ăn
Các loại đồ khác
Đồ dùng cá nhân
Đồ điện gia dụng
Nội thất, ngoại thất
Nội thất không gian, tổng hợp
Nội thất phòng ngủ
Nội thất phòng khách
Đèn trang trí, chiếu sáng
Sách, đồ văn phòng
Sách
Thiết bị văn phòng
Văn phòng phẩm
Thiết bị giáo dục
Hoa, quà tặng, đồ chơi
Đồ chơi
Quà tặng
Hoa
Cây giả - Hoa giả
Dịch vụ, giải trí, du lịch
Thể thao
Du lịch
Dịch vụ vận tải, vận chuyển
Game, đồ chơi
Thực phẩm, đồ uống
Đồ uống
Bánh kẹo, mứt
Thực phẩm tươi sống
Thực phẩm chín, qua chế biến
Vatgia.com - Sàn giao dịch thương mại điện tử hàng đầu Việt Nam
Mua hàng trực tuyến mang lại sự tiện lợi, chủ động, lựa chọn đa dạng, với các dịch vụ hỗ trợ mua hàng, bán hàng, thanh toán an toàn, giao hàng chuyên nghiệp.
Với phương châm “Luôn đặt mình vào địa vị khách hàng và đối xử trên mong đợi của họ”, Vatgia.com không ngừng nỗ lực, cải tiến đáp ứng nhu cầu mua sắm cho người tiêu dùng.
Vatgia đảm bảo cung cấp đúng thông tin cho đúng người, đúng lúc, đảm bảo thanh toán trực tuyến bảo mật an toàn, áp dụng hình thức vận chuyển nhanh phù hợp.
Rao vặt
|
Hỏi đáp
|
Review - Đánh giá
|
Lưu trữ rao vặt
|
Quà tết
|
Việc làm
|
Exciter 150
|
Dien thoai
|
Laptop
|
Mua ban oto
|
Xe may
|
iPhone 5
|
iPhone 5s
|
iPhone 6
|
iPhone 6 Plus
|
iPhone 4
|
iPhone 4s
|
Điện thoại iphone
|
Galaxy s5
|
Điện thoại samsung
|
HTC One
|
Điện thoại HTC
|
Nokia
|
Nokia lumia 625
|
Nokia lumia 520
|
Sony xperia z3
|
Sony xperia m
|
Sony xperia z1
|
Áo khoác đẹp
|
Áo khoác da
|
Áo khoác nam
|
Giày nam
|
Vest nam
|
Đầm công sở
|
Áo khoác nữ
|
Giày cao gót
|
Điện thoại sony
|
Bất động sản
|
Cho thue nha
|
Tìm việc
|
Máy lọc nước
|
Cách làm trắng da
|
Sim số đẹp
|
Phần mềm dự toán
|
Thiết bị kiểm tra bo mạch
|
Mực in
|
Máy đóng sách
|
Khách sạn Hải Dương
|
Dung dịch xả
|
Cửa thủy lực
|
Sofa nhà hàng
|
Máy toàn đạc điện tử
|
Pin điện thoại
|
Đặc sản miền Trung
Giới thiệu
|
Hướng dẫn
|
Quy chế hoạt động
|
Chính sách bảo mật thông tin
Công ty Cổ phần Vật Giá Việt Nam. Số GCNDT: 011032001615, cấp ngày 21/06/2012, nơi cấp: UBND thành phố Hà Nội
Trụ sở chính: Lê Đại Hành, Hai Bà Trưng, Hà Nội - Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh
Tài khoản
Giỏ hàng
Đã xem

Set-Cookie: u_nologin_id=1894305124; expires=Wed, 02-Sep-2015 13:42:48 GMT; path=/; httponly


text:
Liên hệ ...
520.000 ₫
550.000 ₫
800.000 ₫
500.000 ₫
1.200.000 ₫
3.100.000 ₫
Liên hệ ...
Liên hệ ...
1.100.000 ₫
1.100.000 ₫
1.000.000 ₫
1.050.000 ₫
1.000.000 ₫
1.000.000 ₫
Liên hệ ...
Liên hệ ...
Liên hệ ...
Liên hệ ...
Liên hệ ...
Liên hệ ...
Liên hệ ...
688.698 ₫
Liên hệ ...
850.000 ₫
670.000 ₫
750.000 ₫
Liên hệ ...
Liên hệ ...
90.000 ₫

Set-Cookie: history_raovat=2106776%7C0; path=/