text:
ĐẠI CƯƠNG
Suy tim là một hội chứng lâm sàng với tỉ lệ hiện mắc ngày càng gia tăng và có bệnh suất và tử suất cao [1], [2]. Khoảng một nửa bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) giảm [1].
ThS. BS TRẦN CÔNG DUY
Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tần số tim là một thông số có giá trị tiên lượng ở các bệnh nhân suy tim PSTMTT giảm với nhịp xoang. Tần số tim nền và việc giảm trị số này có khả năngtiên lượng ở bệnh nhân suy tim, và mối liên quan trực tiếp giữa giảm tần số tim và cải thiện bệnh suất và tử suất đã được ghi nhận [3], [4]. Vì lý do đó, các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Tim Châu Âu khuyến cáo mục tiêu tần số tim < 70 lần/phút và các thuốc giảm tần số tim trong lưu đồ điều trị. Ivabradine là một thuốc ức chế đặc hiệu kênh If ở nút xoang nhĩ [5] và được sử dụng để điều trị bệnh nhân suy tim có nhịp xoang và tần số tim trên giá trị mục tiêu đã nhận liều tối ưu hoặc liều tối đa dung nạp được của ức chế beta [6]. Ivabradine có lợi ích tiên lượng và cải thiện các thông số chức năng và an toàn thậm chí ở bệnh nhân suy tim tâm thu mạn nặng [7],[8]. Một số nghiên cứu đã báo cáo mối liên quan giữa giảm tần số tim và sử dụng ức chế beta nhưng không phát hiện mối liên quan với liều của thuốc này [9],[11]. Tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim mục tiêu với điều trị ức chế beta còn thấp [12]. Ivabradine gần đây được xem không chỉ có lợi ích tiên lượng đối với kiểm soát tần số tim mà còn có ý nghĩa tiên lượng đối với thời gian cần để đạt kiểm soát này [4]. Do đó, việc sử dụng và tăng liều thuốc sớm trong giai đoạn dễ tổn thương sau nhập viện quan trọng đối với giảm tử vong và tái nhập viện sớm. Chỉ định hiện tại của Ivabradine dựa vào thiết kế nghiên cứu SHIFT như ≥4 tuần sau nhập viện. Nghiên cứu ETHIC-AHF phân tích tác dụng của phối hợp sớm Ivabradine và ức chế beta so với đơn trị ức chế beta ở những bệnh nhân suy tim cấp có rối loạn chức năng tâm thu và nhịp xoang tại thời điểm nhập viện.Bài báo này sẽ trình bày tóm tắt nghiên cứu này để xem xét một chiến lược điều trị mới ở bệnh nhân suy tim nhập viện có phân suất tống máu giảm.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ETHIC-AHF là một nghiên cứu tiến cứu, so sánh, ngẫu nhiên, không làm mù được thiết kế với chiến lược phân nhóm ngẫu nhiên đơn giản. Thử nghiệm so sánh chiến lược điều trị hiện hành được khuyến cáo bởi hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Tim Châu Âu [6] bao gồm tăng liều ức chế beta và điều trị Ivabradine ở bệnh nhân nhịp xoang, tần số tim trên 70 lần/phút sau khi đạt liều tối ưu hoặc liều tối đa dung nạp được của ức chế beta (nhóm chứng) và chiến lược khởi đầu điều trị kép (ivabradine và ức chế beta) với tăng liều đồng thời cả hai nhóm (nhóm can thiệp).
Bệnh nhân biểu hiện suy tim cấp lúc nhập viện, thỏa tiêu chuẩn nhận vào và đồng ý tham gia nghiên cứu được phân nhóm ngẫu nhiên vào24-48 giờ sau nhập viện khi ổn định lâm sàng. Chẩn đoán suy tim cấp được thực hiện theo tiêu chuẩn của ESC (triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của suy tim và phân suất tống máu thất trái giảm) [6].
►Tiêu chuẩn nhận vào:
♦ Nhập viện vì suy tim cấp lần đầu hoặc suy tim mạn mất bù.
♦ Phân suất tống máu thất trái dưới 40% (định lượng bằng kỹ thuật Simpson) do nguyên nhân không hồi phục.
♦ Tuổi trên 18
♦ Ổn định lâm sàng vào 24-48 giờ sau nhập viện
♦ Nhịp xoang, tần số tim lúc nhập viện trên 70 lần/phút
♦ Không tiền sử điều trị với ivabradine
♦ Không có bệnh đồng mắc nặng gây ra giảm tuổi thọ (thời gian sống dưới 6 tháng)
♦ Không phải là người mang hoặc ứng cử viên cho đặt máy tạo nhịp/tái đồng bộ lúc nhập viện
♦ Không phải là ứng cử viên cho ghép tim, phẫu thuật tim hoặc các thủ thuật tim mạch xâm lấn khác
♦ Có thể theo dõi ít nhất 1 năm
♦ Kí bản đồng thuận tham gia nghiên cứu
►Tiêu chuẩn loại trừ:
♦ Tiền sử cá nhân rung nhĩ (vĩnh viễn, dai dẳng hoặc kịch phát) vào năm trước khi nhận vào,bao gồm các bệnh nhân rung nhĩ trong năm nay.
♦ Rối loạn chức năng thất trái do biến cố cấp (nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim, …)
Khi bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên, cả hai nhóm bắt đầu điều trị với ức chế beta liều thấp và thêm Ivabradine 5 mg/12 giờ ở nhóm can thiệp. Cả hai thuốc được tăng liều trong lúc nhập viện. Các thuốc ức chế beta có thể sử dụng là carvedilol, bisoprolol hoặc nebivolol mặc dù không có bệnh nhân dùng nebivolol. Quyết định sử dụng thuốc được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng. Bệnh nhân với tiền sử dùngức chế beta không ngưng thuốc đó sau nhập viện, giảm liều nếu cần thiết dựa vàotình trạng lâm sàng và huyết động của bệnh nhân. Ở bệnh nhân không sử dụng ức chế beta trước nhập viện, có thể bắt đầu liều thấp (carvedilol: 3,125 mg/12 giờ hoặc 6,25 mg/12 giờ, bisoprolol: 1,25 đến 2,5 mg/ngày) khi bệnh nhân ổn định, thường 24-48 giờ sau nhập viện ở cả hai nhóm. Trong thời gian nhập viện, ức chế beta tăng liều mỗi 48 giờ ở cả hai nhóm nếu dung nạp được với liều tăng 3,125 mg/ngày carvedilol và 1,25 mg/ngày bisoprolol. Ở nhóm can thiệp, ivabradine được thêm vào ức chế beta với liều khởi đầu 5 mg/12 giờ vào 24-48 giờ sau nhập viện, và tăng 2,5 mg/ngày mỗi 48 giờ đến khi đạt liều 7,5 mg/12 giờ. Tần số tim mục tiêu ít nhất < 70 lần/phút và không thấp hơn 60 lần/phút. Nếu tần số tim dưới 60 lần/phút, ivabradine và/hoặc ức chế beta có thể giảm xuống liều trước đó. Sau xuất viện, ức chế beta có thể được tăng liều tiếp tục vào lần khám 14 và 28 ngày ở cả hai nhóm với cùng tần số tim mục tiêu. Ivabradine có thể được tăng đến liều tối đa 7,5 mg/12 giờ vào 14 ngày ở nhóm can thiệp. Ở nhóm chứng, ivabradine có thể được thêm vào ức chế beta vào 28 ngày nếu tần số tim > 60 lần/phút và bệnh nhân đã uống liếu tối đa (10 mg/ngày bisoprolol và 25 mg/12 giờ carvedilol) hoặc liều tối đa dung nạp được của ức chế beta. Nếu tần số tim < 60 lần/phút hoặc triệu chứng do nhịp chậm, ivabradine được giảm liều.
Tần số tim vào 28 ngày sau nhập viện là kết cục chính. Kết cục phụ bao gồm sự tiến triển của tần số tim vào 4 tháng, tính an toàn của thuốc (tác dụng phụ và ngưng thuốc do tác dụng phụ) , và tổ hợp kết cục các biến cố lâm sàng (tử vong do mọi nguyên nhân + nhập viện do suy tim hoặc nguyên nhân tim mạch trong quá trình theo dõi). Ngoài ra, một số kết cục đại diện bao gồm thay đổi phân suất tống máu thất trái, peptide bài natri niệu (BNP) và phân độ chức năng NYHA trong quá trình theo dõi.
Bệnh nhân được đánh giá theo dõi vào 15 ngày, 28 ngày và 4 tháng sau xuất viện để tiếp tục tăng liều ivabradine và ức chế beta như đã mô tả và thu thập các biến cố an toàn và lâm sàng. Bệnh nhân được siêu âm tim bởi hai người siêu âm tim có kinh nghiệm không biết nhóm ngẫu nhiên của bệnh nhân. Phương pháp Simpson được dử dụng để phân tích chức năng tâm thu.
Carvedilol, bisoprolol và nebivolol là các thuốc ức chế beta có thể được sử dụng trong nghiên cứu này mặc dù chỉ carvedilol và bisoprolol được kê đơn (chủ yếu là bisoprolol chiếm 69%, không khác biệt ở hai nhóm). Bisoprolol được thực hiện ở 49 bệnh nhân (23 ở nhóm can thiệp và 26 ở nhóm chứng), và carvedilol ở 22 bệnh nhân (10 ở nhóm can thiệp và 12 ở nhóm chứng). Thuốc ức chế men chuyển được sử dụng trong nghiên cứu bao gồm ramipril và enalapril. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II được sử dụng bao gồm candesartan, losartan và valsartan. Spironolactone và eplerenone có thể được sử dụng như kháng thụ thể mineralocorticoid. Các liều thấp, trung bình và cao của mỗi thuốc được liệt kê ở Bảng 1.
Để tính cở mẫu, nhóm nghiên cứu sử dụng chương trình Epidat 3.1 với mức độ tin cậy 80%, sai số 5% và mục tiêu giảm tần số tim của nhóm chứng 15%. Cở mẫu được tính là 72 bệnh nhân. Nhóm nghiên cứu phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 21.0 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
Bảng 1. Liều thấp, trung bình và cao của các thuốc
KẾT QUẢ
Từ 156 bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian nghiên cứu 18 tháng (từ tháng 11/2013 đến tháng 4/2015) có suy tim cấp và phân suất tống máu thất trái < 40%, không có chống chỉ định ức chế beta và không phải là ứng cử viên của bất kỳ biện pháp điều trị không dùng thuốc, tổng số 72 bệnh nhân được đánh giá. Một bệnh nhân rút lại bản đồng thuận trong thời gian nằm viện và bị loại ra khỏi nghiên cứu. Do đó, nghiên cứu có 71 bệnh nhân, 38 ở nhóm chứng và 33 ở nhóm can thiệp, và hoàn thành theo dõi ở tất cả 71 bệnh nhân này. Cả hai nhóm đồng nhất về đặc điểm ban đầu ngoại trừ trị số creatinine hơi cao hơn ở nhóm can thiệp. Đặc điểm ban đầu của các bệnh nhân được trình bày ở Bảng 2. Nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim ở hai nhóm là bệnh tim thiếu máu cục bộ (37,5% so với 45,7%), tiếp theolàbệnh cơ tim dãn nở vô căn và các nguyên nhân khác. Ở nhóm chứng, 8 bệnh nhân (21%) có các nguyên nhân khác, tất cả do độc tính trên tim (3 do hóa trị và 5 do rượu). Ở nhóm can thiệp, 8 bệnh nhân có nguyên nhân khác cũng do độc tính trên tim ( 2 do hóa trị và 6 do rượu). Tỉ lệ hiện mắc đái tháo đường là 56,3% và 62,1% ở nhóm can thiệp và nhóm chứng. Tỉ lệ tương đối thấp của bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể do tiêu chuẩn nhận vào và loại trừ, vì các bệnh nhân suy tim mất bù do hội chứng mạch vành cấp bị lọai ra. Về điều trị thuốc của hai nhóm lúc xuất viện (Bảng 3), không có sự khác biệt giữa hai nhóm về sử dụng lợi tiểu, ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensinII, kháng thụ thể mineralocorticoid. Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm về sử dụng ức chế beta hoặc liều của ức chế beta lúc xuất viện. Phân suất tống máu và BNP lúc nhập viện và xuất viện không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tần số tim lúc nhập viện là 87,3 ± 10,6 lần/phút ở nhóm can thiệp và 88,4 ± 11,2 lần/phút ở nhóm chứng. Tần số tim lúc xuất viện hơi thấp hơn ở nhóm can thiệp mà không có ý nghĩa thống kê (70,1 ± 10,6 so với 73,9 ± 9,3 lần/phút). Thời gian nằm viện của hai nhóm không khác nhau có ý nghĩa thống kê.
Khi phân tích kết cục chính, tần số tim vào 28 ngày sau xuất viện hơi thấp hơn ở nhóm can thiệp (64,3 ± 7,5 so với 70,3 ± 9,3 lần/phút, p = 0,01). Vào 4 tháng, tần số tim trung bình khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm (60,6 ± 7,5 so với 67,8 ± 8 lần/phút, p = 0,004). Ở nhóm can thiệp, liều ivabradine lúc xuất viện là 5 mg/12 giờ ở 20 bệnh nhân (61%) và 7,5 mg/12 giờ ở 13 bệnh nhân (39%) và liều trung bình là 11,9 ± 1,6 mg/ngày. Tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim mục tiêu (< 70 lần/phút) cao hơn có ý nghĩa ở nhóm can thiệp lúc xuất viện và 28 ngày sau xuất viện (Hình 1). Vào 4 tháng, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê chủ yếu do thêm ivabradine vào chế độ điều trị của 8 bệnh nhân ở nhóm chứng vào lần khám 28 ngày (Bảng 5) vì không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về tỉ lệ bệnh nhân có liều trung bình/liều cao ức chế beta vào 4 tháng.
Phân suất tống máu vào 4 tháng khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm (44,8 ± 14,4% ở nhóm can thiệp so với 38,1 ± 6,1% ở nhóm chứng, p = 0,039) cũng như trị số BNP vào 4 tháng (259 ± 78 so với 554 ± 192 pg/mL, p = 0,02). Phân độ chức năngNYHAcó xu hướng tốt hơn ở các bệnh nhân của nhóm can thiệp vì chỉ 13% so với 27% ở nhóm can thiệp có NYHA III hoặc IV vào 4 tháng (p = 0,08). 4 trường hợp tử vong được ghi nhận trong 4 tháng theo dõi bao gồm 2 ở nhóm chứng (1 do biến chứng sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng và 1 do sốc nhiễm trùng từ đường niệu), và 2 ở nhóm can thiệp (1 do u đường tiêu hóa di căn chưa được phát hiện trước lúc nhận vào nghiên cứu và 1 do đột tử tại nhà). Hai nhóm không khác biệt về tử vong do mọi nguyên nhân (7,6% ở nhóm can thiệp so với 6,7% ở nhóm chứng), tái nhập viện do suy tim (9,1 so với 7,9%), tổ hợp kết cục của tử vong hoặc tái nhập viện do suy tim. Ngoài ra, không có bất kỳ tác dụng phụ nặng liên quan với thuốc sử dụng. Liều ivabradine giảm từ 7,5 mg/12 giờ xuống 5 mg/12 giờ ở 2 bệnh nhân vào 14 ngày và 5 bệnh nhân khác vào 4 tháng ở nhóm can thiệp do tần số tim dưới 60 lần/phút. Không có bệnh nhân nào cần ngưng ivabradine. 7 bệnh nhân ở nhóm can thiệp (22,5%) và 6 ở nhóm chứng (15,8%) có nhịp chậm với tần số tim < 60 lần/phút trong khoảng thời gian 4 tháng nhưng không triệu chứng ở tất cả trường hợp.
Trong thời gian theo dõi, 3 bệnh nhân được đặt máy khử rung chuyển nhịp cấy được (ICD) – tái đồng bộ thất (CRT) bao gồm 1 bệnh nhân ở nhóm chứng do phòng ngừa thứ phát và 2 ở nhóm can thiệp (1 bệnh nhân phòng ngừa nguyên phát) và 1 bệnh nhân ở nhóm chứng được đặt máy tạo nhịp – CRT.
Bảng 2. Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
NS: khác biệt không có ý nghĩa
Bảng 3. Điều trị ở hai nhóm lúc xuất viện
Bảng 4. Phân suất tống máu, nồng độ BNP, tần số tim và số ngày nằm viện
Bảng 5. Liều của ivabradine vào 28 ngày và 4 tháng sau xuất viện
Bảng 6. Loại và liều của ức chế beta ở hai nhóm
BÀN LUẬN
Sử dụng và tăng liều thuốc sớm trong giai đoạn tổn thương sau nhập viện có thể quan trọng để giảm tử vong và tái nhập viện sớm. Nghiên cứu ETHIC-AHFchứng minh tính an toàn của phối hợp sớm ivabradine và ức chế beta ở những bệnh nhân nhập viện với suy tim cấp (lần đầu hoặc suy tim mạn mất bù), và tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim mục tiêu cao hơn điều trị chuẩn đơn trị ức chế beta trong thời gian nằm viện.
Lợi ích của ức chế thần kinh thể dịch để cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm đã được biết từ lâu. Tuy nhiên, tần số tim thấp hơn đang trở thành một mục tiêu quan trọng cải thiện tiên lượng bệnh nhân về tử vong và bệnh tật [3-4],[9-11], [13-14]. Hơn nữa, mặc dù hướng dẫn thực hành lâm sàng châu Âu đã đề cập thuốc giảm tần số tim như ivabradine nhưng với mức khuyến cáo thấp (IIa), cho thấy chỉ sử dụng dành cho bệnh nhân đã đạt liều tối đa dung nạpđượccủa ức chế beta hoặcliều tối ưu của thuốc nàymàkhông đạt tần số tim dưới 70 lần/phút hoặc đối với bệnh nhân không dung nạp ức chế beta [5]. Một số nghiên cứu đã chứng minh tình trạng cải thiện tiên lượng với sử dụng ức chế beta có liên quan trực tiếp với giảm tần số tim [9-11]; tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân đạt liều tối ưu dung nạp được của ức chế beta thì thấp [12], do đó, tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim mục tiêu cũng thấp.
Trong nghiên cứu này, hai nhóm không khác biệt ý nghĩa về liều trung bình/cao của ức chế beta, nhưng liều trung bình của các thuốc này vào 28 ngày và 4 tháng sau xuất viện cao hơn ở nhóm chứng (Bảng 6). Mặc dù vậy, tần số tim vào 28 ngày và 4 tháng thấp hơn ở nhóm can thiệp và tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim dưới 70 lần/phút cũng thấp hơn có thể liên quan với tác dụng của ivabradine (Hình 1).
Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy lợi ích tiên lượng của đạt tần số tim mục tiêu [4]. Vì thế, bệnh nhân có thể chưa được điều trị đúng mức khi bác sĩ làm chậm đạt tần số tim mục tiêu dokhông sử dụng liều ức chế beta cao hơn. Phân suất tống máu thất trái cải thiện so với ban đầu ở cả hai nhóm, điều này phù hợp với dữ liệu của nghiên cứu SHIFT cũng như giảm có ý nghĩa trị số BNP và xu hướng phân độ chức năngNYHA thấp hơn.
Về tính an toàn của chiến lược điều trị, tỉ lệ biến cố lâm sàng nặng (tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do nguyên nhân suy tim) không khác nhau giữa hai nhóm mặc dù dữ liệu này có thể bị ảnh hưởng của cở mẫu nhỏ. Mặc dù không khác biệt về bệnh tật và tử vong nhưng có cải thiện các dấu ấn đại diện như phân suất tống máu thất trái và nồng độ BNP ở nhánh can thiệp. Tác dụng phụ nặng do thuốc không hiện diện ở bất kỳ thuốc nào. Chỉ 7 bệnh nhân ở nhóm can thiệp (22,5%) và 6 ở nhóm chứng (15,8%) có nhịp chậm < 60 lần/phút trong khoảng thời gian 4 tháng nhưng không có triệu chứng.
Hiện tại, chưa có báo cáo nào xuất bản chứng minh tính an toàn và lợi ích của sử dụng ivabradine ở loại tình huống lâm sàng này. Do đó, nghiên cứu này đã góp phần ủng hộ tính an toàn của ivabradine trong giai đoạn sớm hoặc cấp tính của suy tim mất bù. Đây là nghiên cứu đơn trung tâm với số lượng bệnh nhân hạn chế; tuy nhiên cở mẫu đủ để nghiên cứu kết cục chính (giảm tần số tim vào 28 ngày sau khởi trị). Mặc dù, không khác biệt về bệnh tật và tử vong giữa hai nhóm nhưng cải thiện các dấu ấn đại diện như phân suất tống máu thất trái và nồng độ BNP ở nhánh can thiệp.
KẾT LUẬN
Tóm lại, qua nghiên cứu ETHIC-AHF, chiến lược phối hợp sớm ivabradine và ức chế beta khả thi và an toàn trong đợt mất bù của suy tim phân suất tống máu giảm. Phối hợp này làm giảm đáng kể tần số tim vào ngày thứ 28 và tháng thứ 4 sau xuất viện. Hơn nữa, vào tháng thứ 4, chiến lược này cải thiện các thông số chức năng và sinh hóa liên quan với tiên lượng như phân suất tống máu thất trái, nồng độ BNP và mức độ nặng của triệu chứng. Trong tương lai, nghiên cứu với quy mô lớn hơn bao gồm số lượng bệnh nhân nhiều hơn và thời gian theo dõi dài hơn cần được tiến hành để khẳng định chiến lược điều trị này có cải thiện tiên lượng về các biến cố dài hạn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anguita M, Crespo MG, De Teresa E, Jiménez M, Alonso-Pulpón L, Muñiz J. Prevalence of Heart Failure in the Spanish General Population Aged Over 45 Years. The PRICE Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1041- 9.
2. Macintyre K, Capewell S, Stewart S, et al. Evidence of improving prognosis in heart failure. Trends in case fatality in 66547 patients hospitalised between 1986 and 1995. Circulation;102:1126-31.
3. Bohm M, Swedberg K, Komajda M, et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376:886-94.
4. Bohm M, Borer J, Ford I, et al. Heart rate at baseline influences the effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in chronic heart failure: analysis from the SHIFT study. Clin Res Cardiol. 2013;102:11-22.
5. Savelieva I, Camm AJ. If inhibition with ivabradine: electrophysiological effects and safety. Drug Saf. 2008;31:95-107.
6. McMurray J, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-1847.
7. Tardif JC, OMeara E, Komajda M, et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT echocardiography substudy. Eur Heart J. 2011;32:2507-15.
8. Borer JS, Bohm M, Ford I, et al. Efficacy and safety of ivabradine in patients with severe chronic systolic heart failure (from the SHIFT study). AM J Cardiol. 2014;113:497-503.
9. McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, Leung AA and Armstrong PW. Meta-analysis: B-Blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Ann Intern Med. 2009;150:784-94.
10. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Effects on outcomes of heart rate reduction by ivabradine in patients with congestive heart failure: is there an influence of beta-blocker dose?. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1938-45.
11. Cullington D, Goode KM, Clark AL and Cleland JG. Heart rate achieved or beta-blocker dose in patients with chronic heart failure: which is the better target?. Eur J Heart Fail. 2012;14:737-47.
12. Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, et al. EURObservational Research Programme: The heart failure pilot survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2010; 12:1076-84.
13. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376:875-85.
14. González JR, Anguita M, Raposeiras S, Castillo JC. Estudio SHIFT: papel de la Ivabradina en la insuficiencia cardiaca y su importancia en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12:8-13.
Các bài viết khác
- Lão hoá động mạch: Vai trò của huyết áp động mạch trung tâm và các thông số liên quan trong thực hành lâm sàng - 01/01/2017
- Xử trí các tình huống suy tim-cập nhật Esc 2016 (Suy tim ef bảo tổn, suy tim kèm bệnh kết hợp và suy tim cấp) - 01/12/2016
- Dùng lại kháng đông sau xuất huyết não - 31/10/2016
- Sử dụng Beta Blocker và Ivabradine trong điều trị suy tim EF giảm - 30/09/2016
- Cập nhật khuyến cáo 2016 về chẩn đoán và xử trí suy tim - P2 - 30/09/2016

markdown:
**ĐẠI CƯƠNG**
Suy tim là một hội chứng lâm sàng với tỉ lệ hiện mắc ngày càng gia tăng và có bệnh suất và tử suất cao [1], [2]. Khoảng một nửa bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) giảm [1].
**ThS. BS TRẦN CÔNG DUY** **Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh**
Tần số tim là một thông số có giá trị tiên lượng ở các bệnh nhân suy tim PSTMTT giảm với nhịp xoang. Tần số tim nền và việc giảm trị số này có khả năngtiên lượng ở bệnh nhân suy tim, và mối liên quan trực tiếp giữa giảm tần số tim và cải thiện bệnh suất và tử suất đã được ghi nhận [3], [4]. Vì lý do đó, các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Tim Châu Âu khuyến cáo mục tiêu tần số tim < 70 lần/phút và các thuốc giảm tần số tim trong lưu đồ điều trị. Ivabradine là một thuốc ức chế đặc hiệu kênh I
f ở nút xoang nhĩ [5] và được sử dụng để điều trị bệnh nhân suy tim có nhịp xoang và tần số tim trên giá trị mục tiêu đã nhận liều tối ưu hoặc liều tối đa dung nạp được của ức chế beta [6]. Ivabradine có lợi ích tiên lượng và cải thiện các thông số chức năng và an toàn thậm chí ở bệnh nhân suy tim tâm thu mạn nặng [7],[8]. Một số nghiên cứu đã báo cáo mối liên quan giữa giảm tần số tim và sử dụng ức chế beta nhưng không phát hiện mối liên quan với liều của thuốc này [9],[11]. Tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim mục tiêu với điều trị ức chế beta còn thấp [12]. Ivabradine gần đây được xem không chỉ có lợi ích tiên lượng đối với kiểm soát tần số tim mà còn có ý nghĩa tiên lượng đối với thời gian cần để đạt kiểm soát này [4]. Do đó, việc sử dụng và tăng liều thuốc sớm trong giai đoạn dễ tổn thương sau nhập viện quan trọng đối với giảm tử vong và tái nhập viện sớm. Chỉ định hiện tại của Ivabradine dựa vào thiết kế nghiên cứu SHIFT như ≥4 tuần sau nhập viện. Nghiên cứu ETHIC-AHF phân tích tác dụng của phối hợp sớm Ivabradine và ức chế beta so với đơn trị ức chế beta ở những bệnh nhân suy tim cấp có rối loạn chức năng tâm thu và nhịp xoang tại thời điểm nhập viện.Bài báo này sẽ trình bày tóm tắt nghiên cứu này để xem xét một chiến lược điều trị mới ở bệnh nhân suy tim nhập viện có phân suất tống máu giảm. **PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU**
ETHIC-AHF là một nghiên cứu tiến cứu, so sánh, ngẫu nhiên, không làm mù được thiết kế với chiến lược phân nhóm ngẫu nhiên đơn giản. Thử nghiệm so sánh chiến lược điều trị hiện hành được khuyến cáo bởi hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Tim Châu Âu [6] bao gồm tăng liều ức chế beta và điều trị Ivabradine ở bệnh nhân nhịp xoang, tần số tim trên 70 lần/phút sau khi đạt liều tối ưu hoặc liều tối đa dung nạp được của ức chế beta (nhóm chứng) và chiến lược khởi đầu điều trị kép (ivabradine và ức chế beta) với tăng liều đồng thời cả hai nhóm (nhóm can thiệp).
Bệnh nhân biểu hiện suy tim cấp lúc nhập viện, thỏa tiêu chuẩn nhận vào và đồng ý tham gia nghiên cứu được phân nhóm ngẫu nhiên vào24-48 giờ sau nhập viện khi ổn định lâm sàng. Chẩn đoán suy tim cấp được thực hiện theo tiêu chuẩn của ESC (triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của suy tim và phân suất tống máu thất trái giảm) [6].
►
**Tiêu chuẩn nhận vào:**
♦ Nhập viện vì suy tim cấp lần đầu hoặc suy tim mạn mất bù.
♦ Phân suất tống máu thất trái dưới 40% (định lượng bằng kỹ thuật Simpson) do nguyên nhân không hồi phục.
♦ Tuổi trên 18
♦ Ổn định lâm sàng vào 24-48 giờ sau nhập viện
♦ Nhịp xoang, tần số tim lúc nhập viện trên 70 lần/phút
♦ Không tiền sử điều trị với ivabradine
♦ Không có bệnh đồng mắc nặng gây ra giảm tuổi thọ (thời gian sống dưới 6 tháng)
♦ Không phải là người mang hoặc ứng cử viên cho đặt máy tạo nhịp/tái đồng bộ lúc nhập viện
♦ Không phải là ứng cử viên cho ghép tim, phẫu thuật tim hoặc các thủ thuật tim mạch xâm lấn khác
♦ Có thể theo dõi ít nhất 1 năm
♦ Kí bản đồng thuận tham gia nghiên cứu
►
**Tiêu chuẩn loại trừ:**
♦ Tiền sử cá nhân rung nhĩ (vĩnh viễn, dai dẳng hoặc kịch phát) vào năm trước khi nhận vào,bao gồm các bệnh nhân rung nhĩ trong năm nay.
♦ Rối loạn chức năng thất trái do biến cố cấp (nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim, …)
Khi bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên, cả hai nhóm bắt đầu điều trị với ức chế beta liều thấp và thêm Ivabradine 5 mg/12 giờ ở nhóm can thiệp. Cả hai thuốc được tăng liều trong lúc nhập viện. Các thuốc ức chế beta có thể sử dụng là carvedilol, bisoprolol hoặc nebivolol mặc dù không có bệnh nhân dùng nebivolol. Quyết định sử dụng thuốc được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng. Bệnh nhân với tiền sử dùngức chế beta không ngưng thuốc đó sau nhập viện, giảm liều nếu cần thiết dựa vàotình trạng lâm sàng và huyết động của bệnh nhân. Ở bệnh nhân không sử dụng ức chế beta trước nhập viện, có thể bắt đầu liều thấp (carvedilol: 3,125 mg/12 giờ hoặc 6,25 mg/12 giờ, bisoprolol: 1,25 đến 2,5 mg/ngày) khi bệnh nhân ổn định, thường 24-48 giờ sau nhập viện ở cả hai nhóm. Trong thời gian nhập viện, ức chế beta tăng liều mỗi 48 giờ ở cả hai nhóm nếu dung nạp được với liều tăng 3,125 mg/ngày carvedilol và 1,25 mg/ngày bisoprolol. Ở nhóm can thiệp, ivabradine được thêm vào ức chế beta với liều khởi đầu 5 mg/12 giờ vào 24-48 giờ sau nhập viện, và tăng 2,5 mg/ngày mỗi 48 giờ đến khi đạt liều 7,5 mg/12 giờ. Tần số tim mục tiêu ít nhất < 70 lần/phút và không thấp hơn 60 lần/phút. Nếu tần số tim dưới 60 lần/phút, ivabradine và/hoặc ức chế beta có thể giảm xuống liều trước đó. Sau xuất viện, ức chế beta có thể được tăng liều tiếp tục vào lần khám 14 và 28 ngày ở cả hai nhóm với cùng tần số tim mục tiêu. Ivabradine có thể được tăng đến liều tối đa 7,5 mg/12 giờ vào 14 ngày ở nhóm can thiệp. Ở nhóm chứng, ivabradine có thể được thêm vào ức chế beta vào 28 ngày nếu tần số tim > 60 lần/phút và bệnh nhân đã uống liếu tối đa (10 mg/ngày bisoprolol và 25 mg/12 giờ carvedilol) hoặc liều tối đa dung nạp được của ức chế beta. Nếu tần số tim < 60 lần/phút hoặc triệu chứng do nhịp chậm, ivabradine được giảm liều.
Tần số tim vào 28 ngày sau nhập viện là kết cục chính. Kết cục phụ bao gồm sự tiến triển của tần số tim vào 4 tháng, tính an toàn của thuốc (tác dụng phụ và ngưng thuốc do tác dụng phụ) , và tổ hợp kết cục các biến cố lâm sàng (tử vong do mọi nguyên nhân + nhập viện do suy tim hoặc nguyên nhân tim mạch trong quá trình theo dõi). Ngoài ra, một số kết cục đại diện bao gồm thay đổi phân suất tống máu thất trái, peptide bài natri niệu (BNP) và phân độ chức năng NYHA trong quá trình theo dõi.
Bệnh nhân được đánh giá theo dõi vào 15 ngày, 28 ngày và 4 tháng sau xuất viện để tiếp tục tăng liều ivabradine và ức chế beta như đã mô tả và thu thập các biến cố an toàn và lâm sàng. Bệnh nhân được siêu âm tim bởi hai người siêu âm tim có kinh nghiệm không biết nhóm ngẫu nhiên của bệnh nhân. Phương pháp Simpson được dử dụng để phân tích chức năng tâm thu.
Carvedilol, bisoprolol và nebivolol là các thuốc ức chế beta có thể được sử dụng trong nghiên cứu này mặc dù chỉ carvedilol và bisoprolol được kê đơn (chủ yếu là bisoprolol chiếm 69%, không khác biệt ở hai nhóm). Bisoprolol được thực hiện ở 49 bệnh nhân (23 ở nhóm can thiệp và 26 ở nhóm chứng), và carvedilol ở 22 bệnh nhân (10 ở nhóm can thiệp và 12 ở nhóm chứng). Thuốc ức chế men chuyển được sử dụng trong nghiên cứu bao gồm ramipril và enalapril. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II được sử dụng bao gồm candesartan, losartan và valsartan. Spironolactone và eplerenone có thể được sử dụng như kháng thụ thể mineralocorticoid. Các liều thấp, trung bình và cao của mỗi thuốc được liệt kê ở Bảng 1.
Để tính cở mẫu, nhóm nghiên cứu sử dụng chương trình Epidat 3.1 với mức độ tin cậy 80%, sai số 5% và mục tiêu giảm tần số tim của nhóm chứng 15%. Cở mẫu được tính là 72 bệnh nhân. Nhóm nghiên cứu phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 21.0 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
**Bảng 1. Liều thấp, trung bình và cao của các thuốc**
|
|
|
||
||
|
|
|
Ramipril (mg)
|
|
1,25-2,5
|
|
5
|
|
7,5-10
|
|
Enalapril (mg)
|
|
2,5-7,5
|
|
10-15
|
|
20-40
|
|
Candesartan (mg)
|
|
4-8
|
|
16
|
|
32
|
|
Losartan (mg)
|
|
12,5-25
|
|
50-75
|
|
100-150
|
|
Carvedilol (mg)
|
|
3,125-6,25
|
|
12,5
|
|
25-50
|
|
Bisoprolol (mg)
|
|
1,25-2,5
|
|
3,75-5
|
|
7,5-10
**KẾT QUẢ**
Từ 156 bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian nghiên cứu 18 tháng (từ tháng 11/2013 đến tháng 4/2015) có suy tim cấp và phân suất tống máu thất trái < 40%, không có chống chỉ định ức chế beta và không phải là ứng cử viên của bất kỳ biện pháp điều trị không dùng thuốc, tổng số 72 bệnh nhân được đánh giá. Một bệnh nhân rút lại bản đồng thuận trong thời gian nằm viện và bị loại ra khỏi nghiên cứu. Do đó, nghiên cứu có 71 bệnh nhân, 38 ở nhóm chứng và 33 ở nhóm can thiệp, và hoàn thành theo dõi ở tất cả 71 bệnh nhân này. Cả hai nhóm đồng nhất về đặc điểm ban đầu ngoại trừ trị số creatinine hơi cao hơn ở nhóm can thiệp. Đặc điểm ban đầu của các bệnh nhân được trình bày ở Bảng 2. Nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim ở hai nhóm là bệnh tim thiếu máu cục bộ (37,5% so với 45,7%), tiếp theolàbệnh cơ tim dãn nở vô căn và các nguyên nhân khác. Ở nhóm chứng, 8 bệnh nhân (21%) có các nguyên nhân khác, tất cả do độc tính trên tim (3 do hóa trị và 5 do rượu). Ở nhóm can thiệp, 8 bệnh nhân có nguyên nhân khác cũng do độc tính trên tim ( 2 do hóa trị và 6 do rượu). Tỉ lệ hiện mắc đái tháo đường là 56,3% và 62,1% ở nhóm can thiệp và nhóm chứng. Tỉ lệ tương đối thấp của bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể do tiêu chuẩn nhận vào và loại trừ, vì các bệnh nhân suy tim mất bù do hội chứng mạch vành cấp bị lọai ra. Về điều trị thuốc của hai nhóm lúc xuất viện (Bảng 3), không có sự khác biệt giữa hai nhóm về sử dụng lợi tiểu, ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensinII, kháng thụ thể mineralocorticoid. Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm về sử dụng ức chế beta hoặc liều của ức chế beta lúc xuất viện. Phân suất tống máu và BNP lúc nhập viện và xuất viện không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tần số tim lúc nhập viện là 87,3 ± 10,6 lần/phút ở nhóm can thiệp và 88,4 ± 11,2 lần/phút ở nhóm chứng. Tần số tim lúc xuất viện hơi thấp hơn ở nhóm can thiệp mà không có ý nghĩa thống kê (70,1 ± 10,6 so với 73,9 ± 9,3 lần/phút). Thời gian nằm viện của hai nhóm không khác nhau có ý nghĩa thống kê.
Khi phân tích kết cục chính, tần số tim vào 28 ngày sau xuất viện hơi thấp hơn ở nhóm can thiệp (64,3 ± 7,5 so với 70,3 ± 9,3 lần/phút, p = 0,01). Vào 4 tháng, tần số tim trung bình khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm (60,6 ± 7,5 so với 67,8 ± 8 lần/phút, p = 0,004). Ở nhóm can thiệp, liều ivabradine lúc xuất viện là 5 mg/12 giờ ở 20 bệnh nhân (61%) và 7,5 mg/12 giờ ở 13 bệnh nhân (39%) và liều trung bình là 11,9 ± 1,6 mg/ngày. Tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim mục tiêu (< 70 lần/phút) cao hơn có ý nghĩa ở nhóm can thiệp lúc xuất viện và 28 ngày sau xuất viện (Hình 1). Vào 4 tháng, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê chủ yếu do thêm ivabradine vào chế độ điều trị của 8 bệnh nhân ở nhóm chứng vào lần khám 28 ngày (Bảng 5) vì không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về tỉ lệ bệnh nhân có liều trung bình/liều cao ức chế beta vào 4 tháng.
Phân suất tống máu vào 4 tháng khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm (44,8 ± 14,4% ở nhóm can thiệp so với 38,1 ± 6,1% ở nhóm chứng, p = 0,039) cũng như trị số BNP vào 4 tháng (259 ± 78 so với 554 ± 192 pg/mL, p = 0,02). Phân độ chức năngNYHAcó xu hướng tốt hơn ở các bệnh nhân của nhóm can thiệp vì chỉ 13% so với 27% ở nhóm can thiệp có NYHA III hoặc IV vào 4 tháng (p = 0,08). 4 trường hợp tử vong được ghi nhận trong 4 tháng theo dõi bao gồm 2 ở nhóm chứng (1 do biến chứng sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng và 1 do sốc nhiễm trùng từ đường niệu), và 2 ở nhóm can thiệp (1 do u đường tiêu hóa di căn chưa được phát hiện trước lúc nhận vào nghiên cứu và 1 do đột tử tại nhà). Hai nhóm không khác biệt về tử vong do mọi nguyên nhân (7,6% ở nhóm can thiệp so với 6,7% ở nhóm chứng), tái nhập viện do suy tim (9,1 so với 7,9%), tổ hợp kết cục của tử vong hoặc tái nhập viện do suy tim. Ngoài ra, không có bất kỳ tác dụng phụ nặng liên quan với thuốc sử dụng. Liều ivabradine giảm từ 7,5 mg/12 giờ xuống 5 mg/12 giờ ở 2 bệnh nhân vào 14 ngày và 5 bệnh nhân khác vào 4 tháng ở nhóm can thiệp do tần số tim dưới 60 lần/phút. Không có bệnh nhân nào cần ngưng ivabradine. 7 bệnh nhân ở nhóm can thiệp (22,5%) và 6 ở nhóm chứng (15,8%) có nhịp chậm với tần số tim < 60 lần/phút trong khoảng thời gian 4 tháng nhưng không triệu chứng ở tất cả trường hợp.
Trong thời gian theo dõi, 3 bệnh nhân được đặt máy khử rung chuyển nhịp cấy được (ICD) – tái đồng bộ thất (CRT) bao gồm 1 bệnh nhân ở nhóm chứng do phòng ngừa thứ phát và 2 ở nhóm can thiệp (1 bệnh nhân phòng ngừa nguyên phát) và 1 bệnh nhân ở nhóm chứng được đặt máy tạo nhịp – CRT.
**Bảng 2. Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân**
|
|
|
||
||
|
|
|
Tuổi (năm)
|
|
66,2 ± 15,4
|
|
67,7 ± 12,3
|
|
NS
|
|
Nữ (%)
|
|
28,1
|
|
31,4
|
|
NS
|
|
Tăng huyết áp (%)
|
|
75
|
|
71,4
|
|
NS
|
|
Đái tháo đường (%)
|
|
56,3
|
|
62,1
|
|
NS
|
|
Rối loạn lipid máu (%)
|
|
43,8
|
|
40
|
|
NS
|
|
Hút thuốc lá (%)
|
|
43,3
|
|
54,2
|
|
NS
|
|
Tiền sử nhồi máu cơ tim (%)
|
|
34,4
|
|
37,1
|
|
NS
|
|
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (%)
|
|
12,5
|
|
25,7
|
|
NS
|
|
Thiếu máu (%)
|
|
43,8
|
|
45,2
|
|
NS
|
|
Tiền sử đột quỵ (%)
|
|
16,1
|
|
5,7
|
|
NS
|
|
Độ lọc cầu thận (ml/ph) (%)
|
|
67,9 ± 26,8
|
|
61,3± 26,6
|
|
NS
|
|
Huyết áp tâm thu (mmHg) (%)
|
|
135,5 ± 31,9
|
|
137,3 ± 22
|
|
NS
|
|
Creatinine (mg/dL) (%)
|
|
1,17 ± 0,41
|
|
1,36 ± 0,72
|
|
0,04
|
|
Loại suy tim (%)
|
|
Lần đầu: 56,3
Đợt mất bù: 43,7
|
|
Lần đầu: 68,6
Đợt mất bù: 31,4
|
|
NS
|
|
Nguyên nhân (%)
|
|
Thiếu máu cơ tim: 37,5
Tăng huyết áp: 9,4
Vô căn: 28,1
Khác: 25
|
|
Thiếu máu cơ tim: 45,7
Tăng huyết áp: 5,7
Vô căn: 25,7
Khác: 22,9
|
|
NS
|
|
Phân độ chức năng III/IV lúc nhập viện (%)
|
|
92,7
|
|
97,1
|
|
NS
|
|
Tiền sử nhập viện vì suy tim (%)
|
|
35,5
|
|
25
|
|
NS
|
|
Tiền sử tái thông mạch vành (%)
|
|
25
|
|
28,6
|
|
NS
|
|
Tiền sử CRT/ICD (%)
|
|
0
|
|
0
|
|
NS
|
|
Thời gian QRS trong block nhánh trái (ms)
|
|
138 ± 27
|
|
135 ± 18
|
|
NS
NS: khác biệt không có ý nghĩa
**Bảng 3. Điều trị ở hai nhóm lúc xuất viện**
|
|
|
||
||
|
|
|
Lợi tiểu (%)
|
|
97
|
|
100
|
|
NS
|
|
Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin II(%)
|
|
94
|
|
97
|
|
NS
|
|
Liều cao
Liều trung bình
Liều thấp
|
|
13,3
40
46,7
|
|
20,6
26,4
53
|
|
NS
|
|
Kháng thụ thể mineralocorticoid(%)
|
|
81,3
|
|
68,6
|
|
NS
|
|
Digoxin(%)
|
|
3
|
|
5,7
|
|
NS
|
|
Kháng đông(%)
|
|
6,3
|
|
11,4
|
|
NS
|
|
Kháng tiểu cầu(%)
|
|
62,5
|
|
57,1
|
|
NS
|
|
Ức chế beta(%)
|
|
87,5
|
|
97
|
|
NS
|
|
Liều cao
Liều trung bình
Liều thấp
|
|
7,1
28,6
64,3
|
|
5,9
38,2
55,9
|
|
NS
**Bảng 4. Phân suất tống máu, nồng độ BNP, tần số tim và số ngày nằm viện**
|
|
|
||
||
|
|
|
Phân suất tống máu thất trái (%)
|
|
Lúc nhập viện
|
|
29,8 ± 7,5
|
|
29,9 ± 6,1
|
|
NS
|
|
Lúc xuất viện
|
|
32,9 ± 8,7
|
|
31,9 ± 6,1
|
|
NS
|
|
Nồng độ BNP (pg/mL)
|
|
Lúc nhập viện
|
|
1469 ± 1074
|
|
1061 ± 890
|
|
NS
|
|
Lúc xuất viện
|
|
463 ± 495
|
|
671 ± 399
|
|
NS
|
|
Tần số tim
|
|
Lúc nhập viện
|
|
87,3 ± 10,6
|
|
88,4 ± 11,2
|
|
NS
|
|
Lúc xuất viện
|
|
70,1 ± 3,6
|
|
73,9 ± 9,3
|
|
NS
|
|
Số ngày nằm viện
|
|
5,3 ± 3,6
|
|
6,3 ± 3,1
|
|
NS
**Bảng 5. Liều của ivabradine vào 28 ** **ngày ** **và 4 ** **tháng ** **sau xuất viện**
|
|
|
||
|
|
|
Nhóm can thiệp (33 bệnh nhân)
|
|
N = 33
|
|
N = 31
|
|
5 mg/12 giờ
|
|
7 (21%)
|
|
8 (26%)
|
|
7,5 mg/12 giờ
|
|
26 (79%)
|
|
23 (74%)
|
|
Nhón chứng (38 bệnh nhân)
|
|
N = 8
|
|
N = 11
|
|
5 mg/12 giờ
|
|
7 (87%)
|
|
9 (82%)
|
|
7,5 mg/12 giờ
|
|
1 (13%)
|
|
2 (18%)
**Bảng 6. Loại và liều của ức chế beta ở hai nhóm**
|
|
|
||
||
|
|
|
Bisoprolol
|
|
|
|
|
|
|
|
Lúc nhập viện
|
|
3,8 ± 0,3
|
|
3,9 ± 0,3
|
|
NS
|
|
14 ngày
|
|
5,2 ± 0,4
|
|
5,5 ± 0,6
|
|
NS
|
|
28 ngày
|
|
6,1 ± 0,9
|
|
7,2 ± 0,6
|
|
< 0,05
|
|
4 tháng
|
|
6,7 ± 0,9
|
|
7,6 ± 0,7
|
|
< 0,05
|
|
Carvedilol (mg/ngày)
|
|
|
|
|
|
|
|
Lúc xuất viện
|
|
8,4 ± 1,2
|
|
9,1 ± 1,3
|
|
NS
|
|
14 ngày
|
|
12,1 ± 1,9
|
|
13,6 ± 2,1
|
|
NS
|
|
28 ngày
|
|
16,1 ± 3,3
|
|
22,3 ± 3,9
|
|
< 0,05
|
|
4 tháng
|
|
20,3 ± 4,6
|
|
27,8 ± 4,8
|
|
< 0,05
**BÀN LUẬN**
Sử dụng và tăng liều thuốc sớm trong giai đoạn tổn thương sau nhập viện có thể quan trọng để giảm tử vong và tái nhập viện sớm. Nghiên cứu ETHIC-AHFchứng minh tính an toàn của phối hợp sớm ivabradine và ức chế beta ở những bệnh nhân nhập viện với suy tim cấp (lần đầu hoặc suy tim mạn mất bù), và tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim mục tiêu cao hơn điều trị chuẩn đơn trị ức chế beta trong thời gian nằm viện.
Lợi ích của ức chế thần kinh thể dịch để cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm đã được biết từ lâu. Tuy nhiên, tần số tim thấp hơn đang trở thành một mục tiêu quan trọng cải thiện tiên lượng bệnh nhân về tử vong và bệnh tật [3-4],[9-11], [13-14]. Hơn nữa, mặc dù hướng dẫn thực hành lâm sàng châu Âu đã đề cập thuốc giảm tần số tim như ivabradine nhưng với mức khuyến cáo thấp (IIa), cho thấy chỉ sử dụng dành cho bệnh nhân đã đạt liều tối đa dung nạpđượccủa ức chế beta hoặcliều tối ưu của thuốc nàymàkhông đạt tần số tim dưới 70 lần/phút hoặc đối với bệnh nhân không dung nạp ức chế beta [5]. Một số nghiên cứu đã chứng minh tình trạng cải thiện tiên lượng với sử dụng ức chế beta có liên quan trực tiếp với giảm tần số tim [9-11]; tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân đạt liều tối ưu dung nạp được của ức chế beta thì thấp [12], do đó, tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim mục tiêu cũng thấp.
Trong nghiên cứu này, hai nhóm không khác biệt ý nghĩa về liều trung bình/cao của ức chế beta, nhưng liều trung bình của các thuốc này vào 28 ngày và 4 tháng sau xuất viện cao hơn ở nhóm chứng (Bảng 6). Mặc dù vậy, tần số tim vào 28 ngày và 4 tháng thấp hơn ở nhóm can thiệp và tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim dưới 70 lần/phút cũng thấp hơn có thể liên quan với tác dụng của ivabradine (Hình 1).
Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy lợi ích tiên lượng của đạt tần số tim mục tiêu [4]. Vì thế, bệnh nhân có thể chưa được điều trị đúng mức khi bác sĩ làm chậm đạt tần số tim mục tiêu dokhông sử dụng liều ức chế beta cao hơn. Phân suất tống máu thất trái cải thiện so với ban đầu ở cả hai nhóm, điều này phù hợp với dữ liệu của nghiên cứu SHIFT cũng như giảm có ý nghĩa trị số BNP và xu hướng phân độ chức năngNYHA thấp hơn.
Về tính an toàn của chiến lược điều trị, tỉ lệ biến cố lâm sàng nặng (tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do nguyên nhân suy tim) không khác nhau giữa hai nhóm mặc dù dữ liệu này có thể bị ảnh hưởng của cở mẫu nhỏ. Mặc dù không khác biệt về bệnh tật và tử vong nhưng có cải thiện các dấu ấn đại diện như phân suất tống máu thất trái và nồng độ BNP ở nhánh can thiệp. Tác dụng phụ nặng do thuốc không hiện diện ở bất kỳ thuốc nào. Chỉ 7 bệnh nhân ở nhóm can thiệp (22,5%) và 6 ở nhóm chứng (15,8%) có nhịp chậm < 60 lần/phút trong khoảng thời gian 4 tháng nhưng không có triệu chứng.
Hiện tại, chưa có báo cáo nào xuất bản chứng minh tính an toàn và lợi ích của sử dụng ivabradine ở loại tình huống lâm sàng này. Do đó, nghiên cứu này đã góp phần ủng hộ tính an toàn của ivabradine trong giai đoạn sớm hoặc cấp tính của suy tim mất bù. Đây là nghiên cứu đơn trung tâm với số lượng bệnh nhân hạn chế; tuy nhiên cở mẫu đủ để nghiên cứu kết cục chính (giảm tần số tim vào 28 ngày sau khởi trị). Mặc dù, không khác biệt về bệnh tật và tử vong giữa hai nhóm nhưng cải thiện các dấu ấn đại diện như phân suất tống máu thất trái và nồng độ BNP ở nhánh can thiệp.
**KẾT LUẬN**
Tóm lại, qua nghiên cứu ETHIC-AHF, chiến lược phối hợp sớm ivabradine và ức chế beta khả thi và an toàn trong đợt mất bù của suy tim phân suất tống máu giảm. Phối hợp này làm giảm đáng kể tần số tim vào ngày thứ 28 và tháng thứ 4 sau xuất viện. Hơn nữa, vào tháng thứ 4, chiến lược này cải thiện các thông số chức năng và sinh hóa liên quan với tiên lượng như phân suất tống máu thất trái, nồng độ BNP và mức độ nặng của triệu chứng. Trong tương lai, nghiên cứu với quy mô lớn hơn bao gồm số lượng bệnh nhân nhiều hơn và thời gian theo dõi dài hơn cần được tiến hành để khẳng định chiến lược điều trị này có cải thiện tiên lượng về các biến cố dài hạn.
**TÀI LIỆU THAM KHẢO**
1. Anguita M, Crespo MG, De Teresa E, Jiménez M, Alonso-Pulpón L, Muñiz J. Prevalence of Heart Failure in the Spanish General Population Aged Over 45 Years. The PRICE Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1041- 9.
2. Macintyre K, Capewell S, Stewart S, et al. Evidence of improving prognosis in heart failure. Trends in case fatality in 66547 patients hospitalised between 1986 and 1995. Circulation;102:1126-31.
3. Bohm M, Swedberg K, Komajda M, et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376:886-94.
4. Bohm M, Borer J, Ford I, et al. Heart rate at baseline influences the effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in chronic heart failure: analysis from the SHIFT study. Clin Res Cardiol. 2013;102:11-22.
5. Savelieva I, Camm AJ. If inhibition with ivabradine: electrophysiological effects and safety. Drug Saf. 2008;31:95-107.
6. McMurray J, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-1847.
7. Tardif JC, OMeara E, Komajda M, et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT echocardiography substudy. Eur Heart J. 2011;32:2507-15.
8. Borer JS, Bohm M, Ford I, et al. Efficacy and safety of ivabradine in patients with severe chronic systolic heart failure (from the SHIFT study). AM J Cardiol. 2014;113:497-503.
9. McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, Leung AA and Armstrong PW. Meta-analysis: B-Blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Ann Intern Med. 2009;150:784-94.
10. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Effects on outcomes of heart rate reduction by ivabradine in patients with congestive heart failure: is there an influence of beta-blocker dose?. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1938-45.
11. Cullington D, Goode KM, Clark AL and Cleland JG. Heart rate achieved or beta-blocker dose in patients with chronic heart failure: which is the better target?. Eur J Heart Fail. 2012;14:737-47.
12. Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, et al. EURObservational Research Programme: The heart failure pilot survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2010; 12:1076-84.
13. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376:875-85.
14. González JR, Anguita M, Raposeiras S, Castillo JC. Estudio SHIFT: papel de la Ivabradina en la insuficiencia cardiaca y su importancia en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12:8-13.
**Các bài viết khác** [Lão hoá động mạch: Vai trò của huyết áp động mạch trung tâm và các thông số liên quan trong thực hành lâm sàng - 01/01/2017](/vi/boi-duong-sau-dai-hoc/1318-lao-hoa-dong-mach-vai-tro-cua-huyet-ap-dong-mach-trung-tam-va-cac-thong-so-lien-quan-trong-thuc-hanh-lam-sang.html) [Xử trí các tình huống suy tim-cập nhật Esc 2016 (Suy tim ef bảo tổn, suy tim kèm bệnh kết hợp và suy tim cấp) - 01/12/2016](/vi/boi-duong-sau-dai-hoc/1311-xu-tri-cac-tinh-huong-suy-tim-cap-nhat-esc-2016-suy-tim-ef-bao-ton-suy-tim-kem-benh-ket-hop-va-suy-tim-cap.html) [Dùng lại kháng đông sau xuất huyết não - 31/10/2016](/vi/boi-duong-sau-dai-hoc/1305-dung-lai-khang-dong-sau-xuat-huyet-nao.html) [Sử dụng Beta Blocker và Ivabradine trong điều trị suy tim EF giảm - 30/09/2016](/vi/boi-duong-sau-dai-hoc/1298-su-dung-beta-blocker-va-ivabradine-trong-dieu-tri-suy-tim-ef-giam.html) [Cập nhật khuyến cáo 2016 về chẩn đoán và xử trí suy tim - P2 - 30/09/2016](/vi/boi-duong-sau-dai-hoc/1297-cap-nhat-khuyen-cao-2016-ve-chan-doan-va-xu-tri-suy-tim-p2.html)

Vary: User-Agent

Keep-Alive: timeout=1, max=100


text:
Đăng nhập
Diễn đàn rao vặt miễn phí hiệu quả chất lượng
Trang chủ
Diễn đàn
>
Đăng tin rao vặt miễn phí toàn quốc hiệu quả
>
Ẩm thực - Du lịch Tinrao247.com
Trang 1 của 36 trang
1
←
2
3
4
5
6
→
36
Tiếp >
Sort by:
Tiêu đề
Ngày bắt đầu
Trả lời
Xem
Bài viết cuối ↓
Cung cấp cà phê hạt rang xay nguyên chất
cafedatsaigon
,
25/6/18
...
2
Trả lời:
34
Xem:
263
muppitc
20/9/18 lúc 10:17
Máy nổ bắp rang bơ, máy làm bắp rang bơ bằng điện giá rẻ nhất thị trường
Huyền Thương
,
19/9/18 lúc 16:43
Trả lời:
0
Xem:
9
Huyền Thương
19/9/18 lúc 16:43
Vẻ đẹp lung linh hùng vĩ của dòng Nho Quế
kophaithach1
,
19/9/18 lúc 14:34
Trả lời:
0
Xem:
8
kophaithach1
19/9/18 lúc 14:34
Chia sẻ tất tần tật kinh nghiệm đi du lịch Sapa
sinhcafetours
,
19/9/18 lúc 11:44
Trả lời:
0
Xem:
7
sinhcafetours
19/9/18 lúc 11:44
Tư vấn & hỗ trợ visa du lịch Châu Âu quận Bình Thạnh
lamvisachauau
,
19/9/18 lúc 10:45
Trả lời:
0
Xem:
5
lamvisachauau
19/9/18 lúc 10:45
Đặt phòng Serena resort Hòa Bình ms Huyền 0966001379
thaihuyen3294
,
19/9/18 lúc 10:43
Trả lời:
0
Xem:
4
thaihuyen3294
19/9/18 lúc 10:43
Visa FiJi, Dịch vụ Visa FiJi
phunguyen
,
19/9/18 lúc 09:00
Trả lời:
1
Xem:
6
muppitc
19/9/18 lúc 09:34
Dịch vụ nấu ăn Ánh Hồng
anhoastore
,
25/6/18
Trả lời:
1
Xem:
39
anhoastore
19/9/18 lúc 04:18
Kinh Nghiệm Du Lịch Hội An – Tìm Hiểu Các Làng Nghề Truyền Thống
hoianimpression
,
18/9/18 lúc 11:07
Trả lời:
0
Xem:
10
hoianimpression
18/9/18 lúc 11:07
Làm thẻ tạm trú ở đâu - Dvụ hỗ trợ visa tại quận Phú Nhuận
lamvisachauau
,
18/9/18 lúc 10:13
Trả lời:
0
Xem:
4
lamvisachauau
18/9/18 lúc 10:13
Đặt phòng resort Flamigo Đại Lải 2018-ms Huyền 0966001379
thaihuyen3294
,
18/9/18 lúc 09:54
Trả lời:
0
Xem:
8
thaihuyen3294
18/9/18 lúc 09:54
Tour Bà Nà Hội An Cù Lao Chàm 3 ngày 2 đêm
kimthanh
,
18/9/18 lúc 09:35
Trả lời:
0
Xem:
5
kimthanh
18/9/18 lúc 09:35
Há cảo xíu mại chuyên sỉ giao hàng tận nơi
kimchi8
,
17/9/18 lúc 22:16
Trả lời:
0
Xem:
8
kimchi8
17/9/18 lúc 22:16
Chuyên cung cấp sỉ Há Cảo, Xíu Mại hấp cho các nhà hàng, quán ăn ...
kimchi8
,
17/9/18 lúc 21:41
Trả lời:
0
Xem:
5
kimchi8
17/9/18 lúc 21:41
Voiconcoffee.com - Cung cấp cà phê hạt rang nguyên chất giá rẻ
kimchi8
,
17/9/18 lúc 21:30
Trả lời:
0
Xem:
11
kimchi8
17/9/18 lúc 21:30
Chả lụa ớt xiêm xanh Ninh Hòa
kimchi8
,
17/9/18 lúc 14:56
Trả lời:
1
Xem:
11
muppitc
17/9/18 lúc 16:26
Vẻ đẹp thiên nhiên hoang sơ của pháo đài thần công Cát Bà
kophaithach1
,
17/9/18 lúc 11:04
Trả lời:
0
Xem:
7
kophaithach1
17/9/18 lúc 11:04
vé máy bay giá rẻ 100% quà tặng túi xách khi mua vé
kimchi8
,
17/9/18 lúc 10:40
Trả lời:
0
Xem:
6
kimchi8
17/9/18 lúc 10:40
Dịch vụ tư vấn & hỗ trợ visa Anh giá rẻ quận Phú Nhuận
lamvisachauau
,
17/9/18 lúc 10:05
Trả lời:
0
Xem:
9
lamvisachauau
17/9/18 lúc 10:05
Đến Quảng Nam mà bỏ qua điểm đến này thì uổng quá
baonguyen84
,
17/9/18 lúc 09:34
Trả lời:
0
Xem:
15
baonguyen84
17/9/18 lúc 09:34
Hiển thị chủ đề từ 1 đến 20 của 712
Thay đổi cách sắp xếp
Xếp chủ đề theo:
Lần gửi bài cuối
Thời gian tạo chủ đề
Tiêu đề (sắp xếp ABC)
Số lượng trả lời
Số lượt xem
Bài viết đầu được yêu thích
Xếp chủ đề kiểu:
Thứ tự giảm dần
Thứ tự tăng dần
Đang tải...
(Bạn phải Đăng nhập hoặc Đăng ký để đăng bài viết)
Show Ignored Content
Trang 1 của 36 trang
1
←
2
3
4
5
6
→
36
Tiếp >
Tên tài khoản hoặc địa chỉ Email:
Bạn đã có tài khoản rồi?
Tích vào đây để đăng ký
Vâng, Mật khẩu của tôi là:
Bạn đã quên mật khẩu?
Duy trì trạng thái đăng nhập
Diễn đàn rao vặt miễn phí hiệu quả chất lượng
Trang chủ
Diễn đàn
>
Đăng tin rao vặt miễn phí toàn quốc hiệu quả
>
Trang chủ
Diễn đàn
Diễn đàn
Liên kết nhanh
Tìm kiếm
Recent Posts
Thành viên
Thành viên
Liên kết nhanh
Notable Members
Đang truy cập
Hoạt động gần đây
New Profile Posts
Menu
Tìm kiếm
Chỉ tìm trong tiêu đề
Được gửi bởi thành viên:
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).
Mới hơn ngày:
Search this forum only
Hiển thị kết quả dạng Chủ đề
Tìm kiếm hữu ích
Recent Posts
Thêm...

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Accept-Ranges: bytes

Cache-Control: private, max-age=0

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Server: LiteSpeed

Vary: Accept-Encoding

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

X-Crawler-Transfer-Encoding: chunked


text: Công Ty Cổ Phần MAYAVINA www.mayavina.com 406/19A Cộng Hòa,P.13,Quận Tân Bình,TP.HCM Tel : 0919958889 (Ms Diem) Hotline:0908812768 (Mr. Thanh) Trị Nám Tàn Nhang NgỪa mụn AIYURA AIYURA SIÊU TRỊ NÁM TÀN NHANG ĐỒI MỒI 10 TÁC DỤNG Mã sản phẩm: 4905258566536 Là con gái chắc hẳn bạn nào cũng muốn mình có làn da trắng sáng. mịn màng nhưng không phải ai cũng may mắn từ lúc sinh ra đã có làn da đẹp. Như mình trước đây. mặt mình nổi rất nhiều mụn, lại có tật nghiện nặng mụn nữa chứ nên mặt ngày càng nổi nhiều mụn hơn. vết thâm thì đầy khắp hết mặt. Vết thâm đang là nỗi ám ảnh, lo lắng của không ít người, nhất là đối với chị em phụ nữ, khiến mọi người bị thâm thiếu tự tin hơn khi giao tiếp. Các vết thâm chủ yếu là do mụn cá để lại, mụn cá khiến da bị tổn thương và gây khó chịu, đau sưng không dừng lại ở nó còn tạo nên những vết thâm trên mặt làm thiếu thẩm mỹ khuân mặt. Nếu không biết xử lí và giữ gìn đúng cách, bạn có thể làm tình trạng viêm nhiễm nặng hơn, viêm nhiễm gây nhiễm trùng, làm mủ. Việc dùng tay nặn, hút hoặc lể mụn khiến nguy cơ nhiễm trùng da ở những ổ mụn càng cao. Di chứng thâm, sẹo rỗ là không tránh khỏi. Da mặt bị sẹo, bị thâm nám gây thiếu thẩm mỹ, bạn sẽ mất tự tin khi giao tiếp trong sinh hoạt và công việc. Kem AIYURA - sản phẩm này chuyên trị nám, tàn nhang, đồi mồi, loại bỏ nhanh tế bào chết và tái tạo tế bào mới cho da trắng hồng rạng rỡ hơn, giảm nhờn và se khít lỗ chân lông, xóa đi các lớp nhăn li ti và nhăn sâu, ngăn mụn không tái phát lại, giúp da khỏe mạnh xinh đẹp và trẻ trung hơn sau 2 tuần sữ dụng. Thành phần : Aqua, AH, Acid, Vitamin E, UV, Nhân Sâm Linh Chi và các loại thảo dược thiên nhiên... Lưu giữ: Cất giữ trong khu vực mát mẻ. Trọng lượng: 30g. Xuất xứ : Nhật Bản Giá bán lẻ: 450.000 VNĐ Giao hàng miễn phí trong TP.Hồ Chí Minh, và giao hàng đến tận tay Quý khách qua Chuyển phát nhanh trên toàn quốc. Quý khách vui lòng liên hệ để được tư vấn và báo giá tốt nhất! Xin chân thành cảm ơn! ........................o0o............................... LIÊN HỆ TP.HCM Địa chỉ: 406/19A CỘNG HÒA, P13, Q.TÂN BÌNH, TP.HCM ĐT: 0908812768 (Mr Thanh) - 0919958889(Ms Diễm) Tài khoản ngân hàng: Ngân hàng VietComBank (VCB) chi nhánh Tân Bình Số tài khoản: 044.1000.644.599 Chủ tài khoản: Nguyễn Trường Thanh Công Ty Cổ Phần MAYAVINA www.mayavina.com 406/19A Cộng Hòa,P.13,Quận Tân Bình,TP.HCM Tel : 0919958889 (Ms Diem) Hotline:0908812768 (Mr. Thanh)

markdown:
# AIYURA SIÊU TRỊ NÁM TÀN NHANG ĐỒI MỒI 10 TÁC DỤNG
Thảo luận trong '
[Thời trang - Làm đẹp Tinrao247.com](index.php?forums/th%E1%BB%9Di-trang-l%C3%A0m-%C4%91%E1%BA%B9p-tinrao247-com.10/)' bắt đầu bởi [thuydiemduong2007](index.php?members/thuydiemduong2007.896/), [14/7/18](index.php?threads/aiyura-si%C3%8Au-tr%E1%BB%8A-n%C3%81m-t%C3%80n-nhang-%C4%90%E1%BB%92i-m%E1%BB%92i-10-t%C3%81c-d%E1%BB%A4ng.10608/).
Tags:
Thảo luận trong '
[Thời trang - Làm đẹp Tinrao247.com](index.php?forums/th%E1%BB%9Di-trang-l%C3%A0m-%C4%91%E1%BA%B9p-tinrao247-com.10/)' bắt đầu bởi [thuydiemduong2007](index.php?members/thuydiemduong2007.896/), [14/7/18](index.php?threads/aiyura-si%C3%8Au-tr%E1%BB%8A-n%C3%81m-t%C3%80n-nhang-%C4%90%E1%BB%92i-m%E1%BB%92i-10-t%C3%81c-d%E1%BB%A4ng.10608/).


text: Mang cặp sách đúng cách để bảo vệ sức khoẻ Dế mèn Tomi Happy Mang cặp sách đúng cách để bảo vệ sức khoẻ Chiếc cặp sách là người "bạn đồng hành" thân thiết nhất của học sinh chúng mình. Nhưng dường như rất ít bạn biết rằng việc chọn lựa và sử dụng "bạn đồng hành" không đúng cách sẽ ảnh hưởng đến sức khoẻ cũng như sự tăng trưởng và phát triển của cơ thể. Bài viết nầy được sự giúp đỡ về mặt chuyên môn của PGS, Tiến Sĩ, Bác sĩ Võ Văn Thành (Chủ tịch Hội cột sống Tp HCM - Chủ tịch danh dự Hội chấn thương chỉnh hình Việt Nam) sẽ giúp bạn có thêm những kiến thức bổ ích cho chính mình. Trở về thông tin các cuộc thi Hành trình truy tìm vật hộ mệnh "Tomi Happy & Hành trình vạn dặm trên biển" Chương trình "Tomi cùng em đến trường" Cuộc thi mới- Hành trình vạn dặm trên biển Cuộc thi sáng tác thơ phổ nhạc Tổng kết chương trình "TOMI cùng em đến trường" Mang cặp sách đúng cách để bảo vệ sức khoẻ Tổng kết và công bố giải thưởng cuộc thi Danh sách đạt giải cuộc thi vẽ "Cặp sách tương lai" Danh sách đạt giải Cuộc phiêu lưu của Dế mèn Tomi Happy Vui hội trăng rằm cùng TOMI Chào mừng các bạn đến với Sân chơi TOMIHAPPY 2011 © 2011 Bản quyền thuộc CÔNG TY TNHH THẾ GIỚI TÚI XÁCH 16 -18 Trương Quốc Dung, P.8, Q. Phú Nhuận, Tp HCM T/F: 08 3845 4966 E: info@tomihappy.vn; game@tomihappy.vn

markdown:
# Mang cặp sách đúng cách để bảo vệ sức khoẻ
**Chiếc cặp sách là người "bạn đồng hành" thân thiết nhất của học sinh chúng mình. Nhưng dường như rất ít bạn biết rằng việc chọn lựa và sử dụng "bạn đồng hành" không đúng cách sẽ ảnh hưởng đến sức khoẻ cũng như sự tăng trưởng và phát triển của cơ thể. Bài viết nầy được sự giúp đỡ về mặt chuyên môn của PGS, Tiến Sĩ, Bác sĩ Võ Văn Thành (Chủ tịch Hội cột sống Tp HCM - Chủ tịch danh dự Hội chấn thương chỉnh hình Việt Nam) sẽ giúp bạn có thêm những kiến thức bổ ích cho chính mình.**

Set-Cookie: currency=GBP; expires=Sat, 20-Oct-2018 05:41:44 GMT; Max-Age=2592000; path=/; domain=tomihappy.vn

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Content-Type: text/html; charset=utf-8

X-Crawler-Content-Encoding: gzip

Connection: close


text:
Danh mục
- Bàn làm việc Hòa Phát
- Hộc tài liệu - góc nối
- Bàn tủ giám đốc
- Tủ tài liệu văn phòng
- Tủ phụ - hộc di động
- Bàn họp văn phòng
- Ghế văn phòng
- Ghế gấp, ghế nan, ghế nhựa
- Nội thất tổng hợp
- Két sắt Hòa Phát
- Nội thất trường học
- Nội thất công cộng
- Vách ngăn văn phòng
- Bàn ghế cafe Hòa Phát
- Nội thất gia đình

markdown:
# Bàn làm việc vi tính Hòa Phát cao cấp mã SV1886
|
|
|
|Tên sản phẩm: Bàn làm việc vi tính Hòa Phát cao cấp mã SV1886 thuộc dòng bàn làm việc cạnh trước mặt bàn lượn cong. Bàn làm việc có thiết kế hoàn toàn mới, kích thước tiêu chuẩn phù hợp với nhiều môi trường sử dụng. Bàn được thiết kế hiện đại, mẫu mã sang chảnh, màu sắc trẻ trung, giá thành phù hợp. Kiểu Dáng sản phẩm:
- Bàn nhân viên mặt lượn cong Hòa Phát
- Chân gỗ có đệm nhựa chịu lực
- Yếm lửng thẳng trang trí
- Bàn không hộc, không đợt
- Bàn thường sử dụng với các loại
- Sản phẩm bàn nhân viên SV1886 sử dụng cho phòng làm việc nhân viên tạo nên sự hiện đại cho không gian văn phòng.
Kích Thước sản phẩm: W1800 x D960 x H750 mm Chất liệu sản phẩm: gỗ công nghiệp Melamine Cao cấp. Giá bán sản phẩm:
- Vàng xanh: 1.302.000 VND
- Ghi xanh: 1.291.500 VND
- Ghi chì: 1.228.500 VND
Bảo hành sản phẩm: 1 năm theo tiêu chuẩn nhà máy
Bộ sản phẩm chính hãng gồm:
- Sản phẩm đi kèm với hướng dẫn lắp đặt, sử dụng.
- Phiếu bảo hành
![]()
### Các sản phẩm liên quan
|
|
|
452.000 vnđ
||
|
|
336.000 vnđ
||
|
|
609.000 vnđ
||
|
|
1.275.750 vnđ
||
|
|
1.328.250 vnđ
||
|
|
1.120.000 vnđ
||
|
|
1.287.000 vnđ
||
|
|
1.146.000 vnđ
|

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Content-Type: text/html


text:
Tour Gáo Giồng và Tràm Chim Tam Nông đặc sắc 2 ngày 1 đêm
Ngày 1: Thành phố Hồ Chí Minh – Sa Đéc – Tràm Chim quốc gia Tam Nông (ăn sáng, trưa, tối)
- 06 giờ sáng, xe và hướng dẫn viên đón đoàn tại điểm hẹn khởi hành đi thị xã Sa Đéc, tỉnh Đồng Tháp.
- Đến Sa Đéc, xứ sở phố thị miền sông nước. Du khách sẽ tham quan chùa cổ Kiến An Cung của người Hoa, chỉ cần bước qua hai con kì lân bằng đá xanh vào cửa, du khách sẽ cảm nhận được sự thanh tao và lộng lẫy của nơi này, mỗi chi tiết kiến trúc đều thể hiện độ tinh xảo của nghệ nhân. Du khách như xua tan hết mọi phiền não của đời thường khi chiêm bái trước Quan Thánh Đế Quân tuy uy nghiêm nhưng rất gần gũi và thiêng liêng.
- Tiếp đến, du khách viếng thăm nhà cổ Huỳnh Thủy Lê, tìm hiểu kiến trúc đặc sắc Đông – Tây hòa quyện, nghe thuyết minh về mối tình bất hủ giữa chủ nhân ngôi nhà, ông Huỳnh Thủy Lê (người Việt gốc Hoa) và bà Marguerite Duras (người Pháp). Chuyện tình lãng mạn và đẫm lệ này đã được bà Marguerite kể lại trong cuốn tiểu thuyết Người Tình, đã dịch ra 43 thứ tiếng, sau đó được chuyển thể thành bộ phim cùng tên Người Tình, nổi tiếng khắp thế giới.
- Đoàn dùng bữa trưa tạ nhà hàng địa phương.
- Sau bữa trưa, xe đưa đoàn đến vườn quốc gia Tràm Chim Tam Nông. Du khách sẽ có dịp trải nghiệm cảm giác chòng chành khi đi vỏ lãi lướt trên sóng nước xuyên những cánh đồng lúa ma, xuyên rừng tràm, xuyên những cánh đồng Sen… Quý khách như hòa mình vào thiên nhiên hoang dã, thỏa sức ngắm nhìn những sinh cảnh đặc biệt của Tràm Chim theo mùa như:
- Tháng 9 – 10 là mùa chim đẻ trứng,
- Tháng 12 – 4 là mùa Sếu về: nếu may mắn Quý khách có thể tận mắt thấy được Sếu Đầu Đỏ, loài chim thanh cao và quý hiếm nằm trong sách đỏ Việt Nam và thế giới.
- Đoàn về lại thành phố Cao Lãnh nhận phòng nghỉ ngơi. Nghỉ đêm tại Cao Lãnh.
- Buổi tối, đoàn dùng cơm tại nhà hàng.
- Tự do khám phá thành phố Cao Lãnh về đêm
Ngày 2: Tràm Chim Gáo Giồng – Hồ Chí Minh (Ăn sáng, trưa)
- 08 giờ sáng, xe đưa đoàn khởi hành vào Khu du lịch sinh thái Gáo Giồng thuộc huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp.
- Xuôi mái chèo trên xuồng tam bản du khách tận hưởng khung cảnh chim trời cá nước mênh mông, sen hồng phủ kín mặt nước, rẽ từng cụm bèo cám xanh ngắt len lõi trên những con rạch nhỏ xuyên rừng tràm vào sân chim. Du khách sẽ lên đài quan sát cao 18m, ngắm kính viễn vọng để cảm nhận một màu xanh bất tận của rừng tràm và màu trắng nhấp nhô của hàng ngàn con chim đủ loại đang sinh sôi và trú ngụ nơi này.
- Du khách có thể nghỉ ngơi trên những chiếc võng mắc trên nhà sàn xa xa là rừng tràm, là đồng năng và những đàn trích đang tìm mồi; hoặc du khách vừa nghỉ ngơi vừa câu cá.
- Đoàn dùng bữa trưa trong tràm chim.
- Chiều, xe đưa đoàn theo quốc lộ 1A lên đường cao tốc về lại Sài Gòn.
- 18 giờ: về tới Sài Gòn, kết thúc chương trình tham quan Gáo Giồng và Tràm Chim Tam Nông đặc sắc 2 ngày 1 đêm
Giá tour trọn gói: 1.669.000vnd/khách
Khách sạn tham khảo; Sông Trà, Hương Sen, nhà khách Tỉnh Uỷ…
Giá tour bao gồm:
- Xe du lịch máy lạnh 16 – 45 chỗ đưa đón theo chương trình
- Hướng dẫn viên đi theo đoàn suốt chương trình.
- Vé tham quan tất cả các điểm trong chương trình
- Thuyền tham quan tràm chim Tam Nông, Gáo Giồng
- 02 bữa sáng tại nhà hàng địa phương và ở khách sạn
- 03 bữa ăn chính tại nhà hàng địa phương (thực đơn cơm phần)
- Khách sạn tiêu chuẩn 2 sao – phòng 2 khách hoặc 3 khách
- Nước suối trên xe (1 chai/ khách/ngày)
- Bảo hiểm du lịch toàn quốc với mức bảo hiểm tối đa lên đến 60.000.000 VNĐ/khách/vụ
Giá tour không bao gồm:
- Nước uống rượu bia trong những bữa ăn, chi phí điện thoại, giặt ủi, …
- Chi phí ở phòng đơn và chi phí cá nhân của khách ngoài chương trình.
- Hóa đơn VAT
Chính sách trẻ em đi cùng với gia đinh
- Trẻ em từ 12 tuổi trở lên mua 01 vé.
- Trẻ em từ 06 đến 11 tuổi mua 1/2 vé.
- Trẻ em từ 05 tuổi trở xuống: Không tính vé, gia đình tự lo cho bé. Nhưng 02 người lớn chỉ được kèm 01 trẻ em, nếu trẻ em đi kèm nhiều hơn thì từ em thứ 02 trở lên phải mua 1/2 vé.

markdown:
**Tour Gáo Giồng và Tràm Chim Tam Nông đặc sắc 2 ngày 1 đêm**
**Ngày 1: Thành phố Hồ Chí Minh – Sa Đéc – Tràm Chim quốc gia Tam Nông (ăn sáng, trưa, tối)**
- 06 giờ sáng, xe và hướng dẫn viên đón đoàn tại điểm hẹn khởi hành đi thị xã Sa Đéc, tỉnh Đồng Tháp.
- Đến Sa Đéc, xứ sở phố thị miền sông nước. Du khách sẽ tham quan chùa cổ Kiến An Cung của người Hoa, chỉ cần bước qua hai con kì lân bằng đá xanh vào cửa, du khách sẽ cảm nhận được sự thanh tao và lộng lẫy của nơi này, mỗi chi tiết kiến trúc đều thể hiện độ tinh xảo của nghệ nhân. Du khách như xua tan hết mọi phiền não của đời thường khi chiêm bái trước Quan Thánh Đế Quân tuy uy nghiêm nhưng rất gần gũi và thiêng liêng.
- Tiếp đến, du khách viếng thăm nhà cổ Huỳnh Thủy Lê, tìm hiểu kiến trúc đặc sắc Đông – Tây hòa quyện, nghe thuyết minh về mối tình bất hủ giữa chủ nhân ngôi nhà, ông Huỳnh Thủy Lê (người Việt gốc Hoa) và bà Marguerite Duras (người Pháp). Chuyện tình lãng mạn và đẫm lệ này đã được bà Marguerite kể lại trong cuốn tiểu thuyết Người Tình, đã dịch ra 43 thứ tiếng, sau đó được chuyển thể thành bộ phim cùng tên Người Tình, nổi tiếng khắp thế giới.
- Đoàn dùng bữa trưa tạ nhà hàng địa phương.
- Sau bữa trưa, xe đưa đoàn đến vườn quốc gia Tràm Chim Tam Nông. Du khách sẽ có dịp trải nghiệm cảm giác chòng chành khi đi vỏ lãi lướt trên sóng nước xuyên những cánh đồng lúa ma, xuyên rừng tràm, xuyên những cánh đồng Sen… Quý khách như hòa mình vào thiên nhiên hoang dã, thỏa sức ngắm nhìn những sinh cảnh đặc biệt của Tràm Chim theo mùa như:
- Tháng 9 – 10 là mùa chim đẻ trứng,
- Tháng 12 – 4 là mùa Sếu về: nếu may mắn Quý khách có thể tận mắt thấy được Sếu Đầu Đỏ, loài chim thanh cao và quý hiếm nằm trong sách đỏ Việt Nam và thế giới.
- Đoàn về lại thành phố Cao Lãnh nhận phòng nghỉ ngơi. Nghỉ đêm tại Cao Lãnh.
- Buổi tối, đoàn dùng cơm tại nhà hàng.
- Tự do khám phá thành phố Cao Lãnh về đêm
**Ngày 2: Tràm Chim Gáo Giồng – Hồ Chí Minh (Ăn sáng, trưa)**
- 08 giờ sáng, xe đưa đoàn khởi hành vào Khu du lịch sinh thái Gáo Giồng thuộc huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp.
- Xuôi mái chèo trên xuồng tam bản du khách tận hưởng khung cảnh chim trời cá nước mênh mông, sen hồng phủ kín mặt nước, rẽ từng cụm bèo cám xanh ngắt len lõi trên những con rạch nhỏ xuyên rừng tràm vào sân chim. Du khách sẽ lên đài quan sát cao 18m, ngắm kính viễn vọng để cảm nhận một màu xanh bất tận của rừng tràm và màu trắng nhấp nhô của hàng ngàn con chim đủ loại đang sinh sôi và trú ngụ nơi này.
- Du khách có thể nghỉ ngơi trên những chiếc võng mắc trên nhà sàn xa xa là rừng tràm, là đồng năng và những đàn trích đang tìm mồi; hoặc du khách vừa nghỉ ngơi vừa câu cá.
- Đoàn dùng bữa trưa trong tràm chim.
- Chiều, xe đưa đoàn theo quốc lộ 1A lên đường cao tốc về lại Sài Gòn.
- 18 giờ: về tới Sài Gòn, kết thúc chương trình tham quan Gáo Giồng và Tràm Chim Tam Nông đặc sắc 2 ngày 1 đêm
**Giá tour trọn gói: 1.669.000vnd/khách** __Khách sạn tham khảo__ **; Sông Trà, Hương Sen, nhà khách Tỉnh Uỷ…** __Giá tour bao gồm:__
- Xe du lịch máy lạnh 16 – 45 chỗ đưa đón theo chương trình
- Hướng dẫn viên đi theo đoàn suốt chương trình.
- Vé tham quan tất cả các điểm trong chương trình
- Thuyền tham quan tràm chim Tam Nông, Gáo Giồng
- 02 bữa sáng tại nhà hàng địa phương và ở khách sạn
- 03 bữa ăn chính tại nhà hàng địa phương (thực đơn cơm phần)
- Khách sạn tiêu chuẩn 2 sao – phòng 2 khách hoặc 3 khách
- Nước suối trên xe (1 chai/ khách/ngày)
- Bảo hiểm du lịch toàn quốc với mức bảo hiểm tối đa lên đến 60.000.000 VNĐ/khách/vụ
__Giá tour không bao gồm:__
- Nước uống rượu bia trong những bữa ăn, chi phí điện thoại, giặt ủi, …
- Chi phí ở phòng đơn và chi phí cá nhân của khách ngoài chương trình.
- Hóa đơn VAT
**Chính sách trẻ em đi cùng với gia đinh**
- Trẻ em từ 12 tuổi trở lên mua 01 vé.
- Trẻ em từ 06 đến 11 tuổi mua 1/2 vé.
- Trẻ em từ 05 tuổi trở xuống: Không tính vé, gia đình tự lo cho bé. Nhưng 02 người lớn chỉ được kèm 01 trẻ em, nếu trẻ em đi kèm nhiều hơn thì từ em thứ 02 trở lên phải mua 1/2 vé.

Vary: Cookie,Accept-Encoding,User-Agent

Keep-Alive: timeout=2, max=100

Connection: Keep-Alive


text:
Cảm nhận sử dụng dịch trùn quế cho bê sữa tại Củ Chi – TP HCM
watch Posted onLeave a comment
provigil to buy Chị Võ Thị Hoàng là một trong những người nuôi bò sữa lâu năm tại Củ Chi – TP Hồ Chí Minh. Với quy mô trang trại hơn 30 con hiện nay chị đang bắt đầu sử dụng dịch trùn Read More …

markdown:
[](http://trunquecuchi.com/2015/11/cam-nhan-su-dung-dich-trun-que-cho-be-sua-tai-cu-chi-tp-hcm/)
![ cam nhan dung dich trun cho be sua](http://trunquecuchi.com/wp-content/uploads/2015/11/cam-nhan-dung-dich-trun-cho-be-sua.jpg)
[Cảm nhận sử dụng dịch trùn quế cho bê sữa tại Củ Chi – TP HCM](http://trunquecuchi.com/2015/11/cam-nhan-su-dung-dich-trun-que-cho-be-sua-tai-cu-chi-tp-hcm/) [watch](http://mypaloaltoplumberhero.com/?p=113) Posted on [Leave a comment](http://trunquecuchi.com/2015/11/cam-nhan-su-dung-dich-trun-que-cho-be-sua-tai-cu-chi-tp-hcm/#respond) [provigil to buy](http://archmdmag.com/explore-digital-arts-one-cheshires-oldest-properties/) Chị Võ Thị Hoàng là một trong những người nuôi bò sữa lâu năm tại Củ Chi – TP Hồ Chí Minh. Với quy mô trang trại hơn 30 con hiện nay chị đang bắt đầu sử dụng dịch trùn [Read More …](http://trunquecuchi.com/2015/11/cam-nhan-su-dung-dich-trun-que-cho-be-sua-tai-cu-chi-tp-hcm/)

Vary: Accept-Encoding, User-Agent

X-Cache: cached

X-Cache-Hit: HIT


text:
- MASCOT bao gồm: Đầu, thân, bao tay, bao chân, áo,... - CHẤT LIỆU: vải lông thú ( được nhập từ Hàn Quốc), gòn, mút xốp … - SIZE: Dành cho người mặc cao từ 1m55-1m75, nặng đến 75kg - MÀU SẮC: Như hình
liên hệ
MASCOT bao gồm: Đầu, thân, bao tay, bao chân…..
CHẤT LIỆU: vải lông thú ( được nhập từ Hàn Quốc), gòn, mút xốp …
SIZE: Dành cho người mặc cao từ 1m55-1m75, nặng đến 75kg.
Mascost sử dụng cho dịp sinh nhật, đám cưới, tiệc thôi nôi, tiệc công ty xí nghiệp, khai giảng, văn nghệ, tổ chức sự kiện, Khai trương cửa hàng, PR quảng cáo sản phẩm , Quảng cáo thương hiệu.
Ngoài sản phẩm trên chúng tôi còn nhận may,bán ,thiết kế Mascost theo yêu cầu
- Nhận may thú nhồi bông giá rẻ ,gấu ôm số lượng ít.
- Nhận may,bán đồ chú hề, trang phục thú hở mặt ,trang phục biểu diễn giá rẻ HCM
- Nhận may,bán MASCOT động vật, thú rối ,thú nhồi bông, linh vật biểu diễn, trang phục hóa trang, nhân vật hoạt hình, biểu tượng LOGO CTy... (chuột MICKEY, Gấu PANDA, vịt DONAL,mascot mèo,mascot heo,mascot gà,mascot bò sữa, cáo, dê, mascot chó,mascot thỏ ngọc,mascot trái cây,trái cà chua,trái bí đao,mascot bánh, bánh hamburger,bánh ngọt,hạt café,mascot động vật biển: cua,ghẹ,cá,tôm...)
- Bán,cho thuê trang phục trung thu,đồ trung thu,Mascot thỏ ngọc,trang phục Hằng Nga,áo Hằng Nga,đồ chú cuội giá rẻ.
- Thanh lý MASCOT may sẵn như chuột Mickey,vịt Donal,gấu,gà….giá rẻ mới 95%
Mọi chi tiết xin liên hệ :
CÔNG TY TNHH SX TM DV TRƯỜNG NAM
Địa chỉ: 63/12- 63/17 Đỗ Nhuận_P.Sơn Kỳ_Q.Tân Phú_Tp. HCM
(đối điện địa chỉ 70 Đỗ Nhuận)
Hotline: Liên hệ Nhận thuê: 0978 550 644 - 0916 999 533
Liên hệ Nhận May: 0902 500 925 ( Zalo, Viber )
0977 844 139, 0121 7780 225 ( Zalo )
Email: truongnamfashion@gmail.com – truongnamcompany@gmail.com.
Website: http://truongnamfashion.com - Truongnam.com
Facebook: https://www.facebook.com/truongnamfashion
Tag : ban mascot,cho thue mascot,thiet ke mascot,cho thue mascot,Nhận may mascot,bán mascot, cho thue mascot gia re, Bán và cho thuê mascot thỏ giá rẻ ,cho thuê đồ chú cuội,cho thuê trang phục hằng nga,mascot thỏ giá rẻ,cho thue mascot tho,cho thue Mickey, cho thuê mascot, ban va cho thue mascost gia re,trang phục trung thu giá rẻ,trang phuc trung thu gia re,cho thue do trung thu, mascots gà, mascot heo,mascot rau củ,mascot bánh,mascot cá,mascot tom,mascot chai lọ,mascot hoạt hình, mascot chuột,mascost bò, nhận may nón noel giá rẻ, bán nón noel, ông già noel,trang phục noel,mascot nhân vật người, mascost trái cây, mascot noel, mascot chó
GỌI NGAY - 0978 550 644
ĐỂ ĐƯỢC TƯ VẤN VÀ CUNG CẤP VỚI MỨC GIÁ TỐT NHẤT
Địa chỉ: 63/12 - 63/17 Đỗ Nhuận- FSơn Kỳ- QTân Phú- TP Hồ Chí Minh.
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
HOTLINE:
Sale1:0978 550 644
Sale2: 0917 222 329
Sale3:0168 633 0860
Sale4: 0916 999 533
Sale5: 0868 566 135
Sale6: 0902 500 925
63/12 ĐỖ NHUẬN-SƠN KỲ-TÂN PHÚ
CHI NHÁNH
63/17 ĐỖ NHUẬN-SƠN KỲ-TÂN PHÚ
Gửi bình luận của bạn

markdown:
- MASCOT bao gồm: Đầu, thân, bao tay, bao chân, áo,... - CHẤT LIỆU: vải lông thú ( được nhập từ Hàn Quốc), gòn, mút xốp … - SIZE: Dành cho người mặc cao từ 1m55-1m75, nặng đến 75kg - MÀU SẮC: Như hình
liên hệ
**MASCOT bao gồm**: Đầu, thân, bao tay, bao chân….. **CHẤT LIỆU**: vải lông thú ( được nhập từ Hàn Quốc), gòn, mút xốp … **SIZE**: Dành cho người mặc cao từ 1m55-1m75, nặng đến 75kg. [Mascost](http://www.truongnam.com/) sử dụng **cho dịp** ** sinh nhật** **, đám cưới, tiệc thôi nôi, tiệc công ty xí nghiệp, ** **khai giảng** **, văn nghệ, tổ chức sự kiện,** ** Khai trương cửa hàng** **, PR quảng cáo sản phẩm , ** **Quảng cáo thương hiệu** **.**
Ngoài sản phẩm trên chúng tôi còn nhận may,bán ,
**thiết kế Mascost theo yêu cầu**
- Nhận may
**thú nhồi bông giá rẻ** ,gấu ôm số lượng ít. **- **Nhận may, [bán đồ chú hề, trang phục thú hở mặt ](http://www.truongnam.com/),trang phục biểu diễn giá rẻ HCM
-
**Nhận may,bán MASCOT động vật**, thú rối ,thú nhồi bông, linh vật biểu diễn, trang phục hóa trang, nhân vật hoạt hình, biểu tượng LOGO ** CTy... (chuột MICKEY, Gấu PANDA, vịt DONAL,mascot mèo,mascot heo,mascot gà,mascot bò sữa, cáo, dê, mascot chó,mascot thỏ ngọc,mascot trái cây,trái cà chua,trái bí đao,mascot bánh, bánh hamburger,bánh ngọt,hạt café,mascot động vật biển: cua,ghẹ,cá,tôm...)** **- **Bán, [cho thuê trang phục trung thu](http://truongnam.com/),đồ trung thu,Mascot thỏ ngọc, **trang phục Hằng Nga**,áo Hằng Nga,đồ **chú cuội** giá rẻ.
-
**Thanh lý MASCOT may sẵn** ** như chuột Mickey,vịt Donal,gấu,gà….** **giá rẻ mới 95%**
__Mọi chi tiết xin liên hệ __ **:** **CÔNG TY TNHH SX TM DV TRƯỜNG NAM ** **Đị** **a** ** chỉ: **63/12- 63/17 Đỗ Nhuận_P.Sơn Kỳ_Q.Tân Phú_Tp. HCM
(đối điện địa chỉ 70 Đỗ Nhuận)
**Hotline:** **Liên hệ Nhận thuê** **: **0978 550 644 - 0916 999 533 **Liên hệ Nhận May** **:** 0902 500 925 ( Zalo, Viber )
0977 844 139, 0121 7780 225 ( Zalo
**)** **:** [truongnamfashion@gmail.com](mailto:truongnamfashion@gmail.com) – truongnamcompany@gmail.com.
**Website** **:** [http://truongnamfashion.com](http://truongnamfashion.com/) - [Truongnam.com](http://truongnam.com/) **:** [https://www.facebook.com/truongnamfashion](https://www.facebook.com/truongnamfashion)
Tag :
[ban mascot](http://truongnam.com/), [cho thue mascot](http://truongnamfashion.com/), [thiet ke mascot](http://truongnam.com/), [cho thue mascot](http://truongnam.com/), [Nhận may mascot](http://truongnam.com/), [bán mascot](http://truongnam.com/), [cho thue mascot gia re](http://truongnam.com/), [Bán và cho thuê mascot thỏ giá rẻ](http://truongnam.com/) , [cho thuê đồ chú cuội](http://truongnam.com/), [cho thuê trang phục hằng nga](http://truongnam.com/), [mascot thỏ giá rẻ](http://truongnam.com/), [cho thue mascot tho](http://truongnam.com/), [cho thue Mickey](http://truongnam.com/), [cho thuê mascot](http://truongnam.com/), [ban va cho thue mascost gia re,](http://truongnam.com/) [trang phục trung thu giá rẻ](http://truongnam.com/), [trang phuc trung thu gia re](http://truongnam.com/), [cho thue do trung thu](http://truongnam.com/), [mascots gà](http://truongnam.com/), [mascot heo](http://truongnam.com/), [mascot rau củ](http://truongnam.com/), [mascot bánh](http://truongnam.com/), [mascot cá](http://truongnam.com/), [mascot tom](http://truongnam.com/), [mascot chai lọ](http://truongnam.com/), [mascot hoạt hình](http://truongnam.com/), [mascot chuột](http://truongnam.com/), [mascost bò](http://truongnam.com/), [nhận may nón noel giá rẻ](http://truongnam.com/), [bán nón noel](http://truongnam.com/), [ông già noel](http://truongnam.com/), [trang phục noel](http://truongnam.com/), [mascot nhân vật người](http://truongnam.com/), [mascost trái cây](http://truongnam.com/), [mascot noel](http://truongnam.com/), [mascot chó](http://truongnam.com/) **GỌI NGAY - 0978 550 644**
**ĐỂ ĐƯỢC TƯ VẤN VÀ CUNG CẤP VỚI MỨC GIÁ TỐT NHẤT** **Địa chỉ: 63/12 - 63/17 Đỗ Nhuận- FSơn Kỳ- QTân Phú- TP Hồ Chí Minh.**
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
liên hệ
__HOTLINE:__ **Sale1:** **0978 550 644** **Sale2:** **0917 222 329** **Sale3:** **0168 633 0860** **Sale4: ** **0916 999 533** **Sale5:** **0868 566 135** **Sale6:** **0902 500 925**
**63/12 ĐỖ NHUẬN-SƠN KỲ-TÂN PHÚ** ** CHI NHÁNH ** **63/17 ĐỖ NHUẬN-SƠN KỲ-TÂN PHÚ**
## Gửi bình luận của bạn

Server: Apache


text:
Đang truy cập : 14
Hôm nay : 288
Tháng hiện tại : 7398
Tổng lượt truy cập : 296503
Những tin mới hơn
Những tin cũ hơn
Thực hiện Kế hoạch của BTV Đảng ủy cơ quan MT-ĐT huyện Núi Thành về nâng cao năng lực lãnh đạo, sức chiến đấu của tổ...view : 87 | down : 36
Công văn V/v tuyên truyền, vận động đoàn viên thanh niên tham gia Hệ tri thức Việt số hóa”view : 122 | down : 77
Công văn Về việc chỉ đạo tổ chức các hoạt động tuyên truyền ATGT, phòng chống tệ nạn ma túy trong ĐVTN, học sinhview : 122 | down : 70
Công văn về việc “tổ chức các hoạt động đón Tết Nguyên đán Mậu Tuất 2018”view : 126 | down : 70
Chương trình phối hợp giữa Huyện Đoàn với Phòng Nông nghiệp và PTNT huyện Núi Thành về “Phát huy vai trò xung kích, tình...view : 99 | down : 41
Kế hoạch Hưởng ứng Cuộc thi tìm hiểu về biên giới và Bộ đội Biên phòng chào mừng kỷ niệm 60 năm Ngày truyền thống BĐBP...view : 426 | down : 88
Kế hoạch Tổ chức Chương trình tình nguyện Mùa Đôngview : 122 | down : 68
Tổ chức Tuyên truyền Luật An toàn giao thông đường bộ và phòng chống tệ nạn ma túy học đường năm 2018view : 119 | down : 61
Kế hoạch Tuyên truyền, học tập, quán triệt Nghị quyết Đại hội Đoàn TNCS Hồ Chí Minh tỉnh Quảng Nam lần thứ XVIII và Nghị...view : 190 | down : 74

markdown:
Đang truy cập :
14
Hôm nay :
288
Tháng hiện tại
: 7398
Tổng lượt truy cập :
**296503**
**Những tin mới hơn**
**Những tin cũ hơn**
[Thực hiện Kế hoạch của BTV Đảng ủy cơ quan MT-ĐT huyện Núi Thành về nâng cao năng lực lãnh đạo, sức chiến đấu của tổ...](/index.php/vi/archives/view/Bao-cao-so-luong-Dang-vien-118/)
[Công văn V/v tuyên truyền, vận động đoàn viên thanh niên tham gia Hệ tri thức Việt số hóa”](/index.php/vi/archives/view/So-31-CV-DTN-117/)
[Công văn Về việc chỉ đạo tổ chức các hoạt động tuyên truyền ATGT, phòng chống tệ nạn ma túy trong ĐVTN, học sinh](/index.php/vi/archives/view/So-33-CV-DTN-116/)
[Công văn về việc “tổ chức các hoạt động đón Tết Nguyên đán Mậu Tuất 2018”](/index.php/vi/archives/view/So-35-CV-DTN-115/)
[Chương trình phối hợp giữa Huyện Đoàn với Phòng Nông nghiệp và PTNT huyện Núi Thành về “Phát huy vai trò xung kích, tình...](/index.php/vi/archives/view/So-03-CTPH-DTN-PNN-PTNT-114/)
[Kế hoạch Hưởng ứng Cuộc thi tìm hiểu về biên giới và Bộ đội Biên phòng chào mừng kỷ niệm 60 năm Ngày truyền thống BĐBP...](/index.php/vi/archives/view/So-23-KH-DTN-113/)
[Kế hoạch Tổ chức Chương trình tình nguyện Mùa Đông](/index.php/vi/archives/view/So-22-KH-DTN-112/)
[Tổ chức Tuyên truyền Luật An toàn giao thông đường bộ và phòng chống tệ nạn ma túy học đường năm 2018](/index.php/vi/archives/view/So-20-KH-DTN-111/)
[Kế hoạch Tuyên truyền, học tập, quán triệt Nghị quyết Đại hội Đoàn TNCS Hồ Chí Minh tỉnh Quảng Nam lần thứ XVIII và Nghị...](/index.php/vi/archives/view/So-21-KH-DTN-109/)

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Content-Language: vi

Cache-Control: no-cache, pre-check=0, post-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Set-Cookie: nv3c_Anye2_nvvithemever=lQ%2C%2C; expires=Fri, 20-Sep-2019 05:23:46 GMT; path=/; domain=.tuoitrenuithanh.vn; httponly


text:
Chào cháu,
Bình thường, mỗi người cần một lượng nước, tùy theo cân nặng của mình, như sau:
- 1 –10 kg: 100 ml/kg/24 giờ
- 11 – 20 kg: 50 ml/kg/24 giờ
- > 20 kg: 25 ml/kg/24 giờ
Trong đó bao gồm tất cả các nguồn nước thu nhập. Trong những trạng thái bất thường (như sốt, trời nóng, bệnh như tiêu chay, nôn mữa… ) phải uống thêm nước bù (việc này các BS sẽ tính).
Ví dụ: con cháu 6 kg thì mỗi ngày cần 600ml nước. Trong sữa cháu uống và trong thức ăn có nước, cộng lại được bao hiêu, còn lại thì cho uống thêm nước, nhất là khi trời nóng. Sau khi ăn và uống sữa phải cho uống nước cho sạch miệng, khi cháu có răng thì phải “lau” nhẹ răng cho sạch (như người lớn súc miệng, đánh răng sau khi ăn).
Tuy nhiên cháu đừng quá bận tâm về việc tính toán. Trong người có một “cảm biến-sensor” báo co biết khi nào cơ thể thiếu nước, đó là cảm giác khát nước. Khi nào trẻ “đòi” uống thì cho uống. Nhân đây xin nói thêm: một số người tuyên truyền là uoóng nhiều nước (2-3 lít/ngày) để “thanh lọc cơ thể”. Có người vì sợ đi tiểu nhiều mà nhị nước. Cả 2 đều sai. Cơ thể cần bao nhiêu thì uống bấy nhiêu, không nên quá nhiều, không nên quá ít. Cái gì hợp tự nhiên là tốt. Ngoài ra thận là cơ quan ngoài chức năng thải độc cò có nhiệm vụ cân bằng nước, điện giải trong cơ thể.
BS guyễn Ngọc Hiền
Kính gởi bác sĩ,
Theo các kênh thông tin ( của bệnh viện, trả lời của các bác sĩ, của các hang sữa ) trên mạng khuyến cáo là trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi không được uống thêm nước.Như vậy có đúng không? Nếu không đúng thì các cháu sơ sinh uống thêm nước trong trường hợp nào và liều lượng thế nào ?
Kính mong bác sĩ tư vấn thêm thông tin.
Xin chân thành cảm ơn

Cache-Control: private

X-Powered-By-Plesk: PleskWin


text:
Chác năm nay 18 tuổi. 3 năm nay lợi cháu cứ có màu đỏ thẫm không đk hồng hào. Uống thuốc rồi mà không đỡ. Vậy cháu bị làm sao vậy ạ? Có nặng và ảnh hưởng nhiều không ạ? Cách chữa trị đơn giản là gì ạ?
Cháu nên đến BS Răng - Hàm - Mặt để BS trực tiếp khám và điều trị cho cháu, tốt hơn.
BS Nguyễn Ngọc Hiền
Chào cháu,
trên nguyên tắc, thời gian cửa sổ là 3 tháng. Như vậy là em an toàn.
tuy nhiên có thể sau đó cháu gặp “nguy cơ”. Em có thể kiểm tra lại cũng không sao.
Chào a chị diễn đàn.. e là nam 26t cho e hỏi vấn đề sao ạ e có xét nghiệm hiv cách nguy cơ 6 tháng ở TTYTDP kết quả âm tính đến nay 1 năm vậy kết quả đó an toàn chưa a chị e có cần làm xét nghiệm nữa k
Chào Bác sỹ, e 29 tuổi, e lấy chồng được 3 tháng thì có thai đầu, thai 8 tuần không có tim thai và bị lưu. Sau đó 4 tháng em có đi siêu âm và xét nghiệm nội tiết ở ngày thứ 2 chu kỳ. Kết quả xét nghiệm của em như sau FSH: 3,66, LH: 8,05, Prolactin: 15,09; E2: 66, TSH: 1,4149. Kết quả siêu âm tử cung và buồng trứng bình thường, nhưng buồng trứng có nhiều nang nhỏ (bên phải tầm 9 nang, bên trái 3,4 nang) . Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ của chồng thì 65% bất thường đầu, không có acrosome, tinh dịch hơi nhớt. Em muốn hỏi là kết quả như vậy là nội tiết em có bình thường không ạ? Có nguy cơ bị u tuyến yên không ? Hàng tháng, vòng kinh của em tầm từ 35, 40 ngày trở lên, có kinh tầm 3 ngày là hết. e tăng 8kg trong 8 tháng từ đợt có bầu lần đầu, mặt không mụn, da khô, không rậm lông. Như vậy có phải em bị buồng trứng đa nang không? Em cần làm gì để hết đa nang? Vc em muốn có em bé thì có cần phải làm gì những ạ? Em cảm ơn bác sĩ.
Chào cháu,
Cháu không cho biết rõ U nằm ở đâu, bao lâu rồi nên khó đán là u gì. Tuy nhiên có lẻ là U lành. Trường hợp này nên mổ vì không có thuốc gì để điều trị U cả.
Cháu nên tìm một BS khác (BS CK Ngoại hoặc một BS TQ), tốt hơ để được khám và điều trị. BS cần thảo luận và trao đôi với cháu về chẩn đoán và pp giải quyết cũng như dự hậu.
Cháu đọc bài gởi kèm để có thể nhận biết thế nào là một BS Tốt: http://tuvansuckhoe.org.vn/TrangChinh.aspx?id=2&tID=445
Chúc cháu khỏe
Xin chào bác sĩ
Em năm nay 23 tuổi cân nặg 50kg hiện tại em vừa tốt nghiệp ngành cao đẳng y tế điều dưỡng em sinh sốg ở tp Nha Trang
Hiện tại ngón cái tay phải của e xuất hiện một cục u nổi càg ngày kích thước càng to không đau nhức gì cả u cứng
Em có đi khám bác sĩ ngoại khoa bảo em là phải nhập viện mổ vì đây là u hạch mủ nhưng lúc khám bác sĩ không cho e làm xét nghiệm gì cả khi nào em nhập viện mới cho em là xét nghiệm
Sau đó em hỏi bác sĩ là cho em xét nghiệp máu với chụp xquang bác sĩ nói có xét nghiệp cũng không thấy đa số u như e đều lành tính
Em lo lắng có hỏi là nếu xét nghiệm không biết lỡ mổ ra nó là u ác tính thì sao bác sĩ không trả lời
Em mong các bác sĩ ở đây cho e lời khuyên và hướng dẫn em nơi uy tín nhất để em an tâm điều trịi
Em cảm ơn ạ
bị bong điểm dán dây chằng lồi cầu ngoài xương cánh tay trái có nặng không? Khoảng bao lâu thì khỏi?
Bệnh có nặng không tùy thuoọc nhiều yếu tố: Tổn thương có gây hại cho sức khỏe không? mức độ nào? chữa khỏi không? có di chứng không? ...
Bạn nên đi khám tại một BS CK Xương khớp để BS tư vấn và điều trị cho bạn.
Phải khám mới bết được bệnh gì. Sau khi chẩn đoán đúng bệnh mới chữa khỏi.
Cháu cần tìm một BS Da Liễu hoặc BS CK Hậu môn – Trực tràng giỏi để khám và điều trị.


text:
Trang chủ
Giới thiệu
Sản phẩm
Tin tức
Thư viện ảnh
Đối tác
Tuyển dụng
Liên hệ
Trang chủ
Giới thiệu
Giới thiệu
Lịch sử phát triển
Sứ mệnh & Tầm nhìn
Cơ cấu tổ chức
Sản phẩm
Van cửa gang
Van bướm khí
Van bướm điện
Van góc khí
Van điện từ
Bộ Điện
Bộ điện Mini
Bộ điện tay quay
Bộ điện van cửa
Bộ tác động khí
Bộ khí Inox
Bộ báo vị trí
Van Inox
Van giảm áp
Van cân bằng
Bẫy hơi
Van đồng
Ống và phụ kiện Inox
Ống và phụ kiện gang, thép
Đồng hồ, rơ le, khớp nối
Tin tức
Công nghiệp
Khoa học công nghệ
Dự án triển khai
Thư viện ảnh
Phòng trưng bày
Dự án triển khai
Kho hàng hóa
Đối tác
Đối tác trong nước
Đối tác nước ngoài
Tuyển dụng
Liên hệ
Trang chủ
Tin tức
Đối tác nước ngoài
Danh mục sản phẩm
Van cửa gang
Van bướm khí
Van bướm điện
Van góc khí
Van điện từ
Bộ Điện
Bộ điện Mini
Bộ điện tay quay
Bộ điện van cửa
Bộ tác động khí
Bộ khí Inox
Bộ báo vị trí
Van Inox
Van giảm áp
Van cân bằng
Bẫy hơi
Van đồng
Ống và phụ kiện Inox
Ống và phụ kiện gang, thép
Đồng hồ, rơ le, khớp nối
Đối tác nước ngoài
Bold communication
Tel : 0044 1925 713224
Email : info@boldcommunications.co.uk
Url : www.boldcommunications.co.uk
Xem chi tiết
Axxon
Alnet Systems Inc. Tel : +48-58-735-76-57/61 Email : pl@alnetsystems.com - Url : www.alnetsystems.com
Xem chi tiết
Canon U.S.A., Inc
Tel : +(408) 468-2000
Email : encoder@cusa.canon.com
Url : http://www.usa.canon.com
Xem chi tiết
Cathexis solutions
Tel : +27312400800 or +27828929334
Email : info@cat.co.za
Url : www.cathexis.co.za
Xem chi tiết


text:
Bộ Tài chính ban hành Thông tư số 144/2017/TT-BTC hướng dẫn một số nội dung của Nghị định số 151/2017/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật Quản lý, sử dụng tài sản công. Trong đó, hướng dẫn cụ thể quy định về bán tài sản công theo hình thức niêm yết giá.
Theo đó, việc bán tài sản công theo hình thức niêm yết giá được thực hiện theo quy định tại Điều 26 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP, khoản 2, khoản 3 Điều này và Điều 4, Điều 5 Thông tư này.
Người đăng ký mua tài sản công theo hình thức niêm yết giá có trách nhiệm nộp khoản tiền đặt trước khi đăng ký mua tài sản. Người đứng đầu cơ quan được giao nhiệm vụ tổ chức bán tài sản công quyết định cụ thể số tiền đặt trước nhưng tối thiểu là 10% và tối đa là 20% giá bán tài sản niêm yết.
Khoản tiền đặt trước được coi là tiền đặt cọc để mua tài sản trong trường hợp người đăng ký được quyền mua tài sản. Cơ quan được giao nhiệm vụ tổ chức bán tài sản công có trách nhiệm trả lại tiền đặt trước cho người đăng ký, nhưng không mua được tài sản trong thời hạn 3 ngày làm việc, kể từ ngày xác định được người mua tài sản.
Trường hợp người đăng ký không được nhận lại tiền đặt trước bao gồm: Người đăng ký từ chối mua tài sản sau khi được xác định là người được quyền mua tài sản; người đăng ký được quyền mua tài sản nhưng không ký hợp đồng mua bán tài sản trong thời hạn quy định; người đăng ký được quyền mua tài sản đã ký hợp đồng mua bán tài sản nhưng không thanh toán tiền mua tài sản, hoặc đã thanh toán tiền mua tài sản nhưng không nhận tài sản; người thuộc đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 26 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP nhưng vẫn đăng ký mua tài sản.
Cơ quan được giao nhiệm vụ tổ chức bán tài sản công có trách nhiệm niêm yết công khai quy định về những người không được tham gia mua tài sản công quy định tại khoản 3 Điều 26 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP. Trường hợp người thuộc đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 26 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP nhưng vẫn đăng ký mua tài sản thì không được quyền mua tài sản.
Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 15/2/2018./.

markdown:
Bộ Tài chính ban hành
[Thông tư số 144/2017/TT-BTC ](http://thoibaotaichinhvietnam.vn/DocumentNew/Nguyen%20Thanh%20Nga-TBTC/THONG%20TU%20144.2017.N%C5%A0CP.doc)hướng dẫn một số nội dung của Nghị định số [151/2017/NĐ-CP](https://thuvienphapluat.vn/van-ban/Tai-chinh-nha-nuoc/Nghi-dinh-151-2017-ND-CP-huong-dan-Luat-Quan-ly-su-dung-tai-san-cong-354145.aspx) quy định chi tiết một số điều của Luật Quản lý, sử dụng tài sản công. Trong đó, hướng dẫn cụ thể quy định về bán tài sản công theo hình thức niêm yết giá.
Theo đó, việc bán tài sản công theo hình thức niêm yết giá được thực hiện theo quy định tại Điều 26 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP, khoản 2, khoản 3 Điều này và Điều 4, Điều 5 Thông tư này.
Người đăng ký mua tài sản công theo hình thức niêm yết giá có trách nhiệm nộp khoản tiền đặt trước khi đăng ký mua tài sản. Người đứng đầu cơ quan được giao nhiệm vụ tổ chức bán tài sản công quyết định cụ thể số tiền đặt trước nhưng tối thiểu là 10% và tối đa là 20% giá bán tài sản niêm yết.
Khoản tiền đặt trước được coi là tiền đặt cọc để mua tài sản trong trường hợp người đăng ký được quyền mua tài sản. Cơ quan được giao nhiệm vụ tổ chức bán tài sản công có trách nhiệm trả lại tiền đặt trước cho người đăng ký, nhưng không mua được tài sản trong thời hạn 3 ngày làm việc, kể từ ngày xác định được người mua tài sản.
Trường hợp người đăng ký không được nhận lại tiền đặt trước bao gồm: Người đăng ký từ chối mua tài sản sau khi được xác định là người được quyền mua tài sản; người đăng ký được quyền mua tài sản nhưng không ký hợp đồng mua bán tài sản trong thời hạn quy định; người đăng ký được quyền mua tài sản đã ký hợp đồng mua bán tài sản nhưng không thanh toán tiền mua tài sản, hoặc đã thanh toán tiền mua tài sản nhưng không nhận tài sản; người thuộc đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 26 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP nhưng vẫn đăng ký mua tài sản.
Cơ quan được giao nhiệm vụ tổ chức bán tài sản công có trách nhiệm niêm yết công khai quy định về những người không được tham gia mua tài sản công quy định tại khoản 3 Điều 26 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP. Trường hợp người thuộc đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 26 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP nhưng vẫn đăng ký mua tài sản thì không được quyền mua tài sản.
Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 15/2/2018./.

Cache-Control: max-age=36008, public

Pragma: public

Keep-Alive: timeout=5, max=100


text:
giam
tang
Quý khách có thể lựa chọn một trong những cách mua hàng sau
Cách 1: Đặt mua hàng qua điện thoại
Gọi điện thoại đến Hotline 0919 891 909 hoặc 3937 5678 từ T2-T7: 8h sáng-20h30 tối. CN & ngày lễ: 9h sáng- 18h00 chiều.Nhân viên chúng tôi luôn sẳn sàng tư vấn & hướng dẫn Quý khách đặt hàng qua điện thoại .
Trường hợp khách hàng tại khu vực Tp HCM, Nhân viên Công ty Thế Giới Trực Tuyến sẽ tư vấn sản phẩm và ghi nhận đầy đủ thông tin đơn hàng, thông báo giá tiền sản phẩm, giá tiền vận chuyển, thời gian vận chuyển.Sau khi ghi nhận đây đỉ thông tin chúng tôi sẽ tiến hành bước giao hàng & thu tiền tại thời điểm Quý khách nhận được hàng hóa.
Trường hợp khách hàng tại các tỉnh thành khác ngoài khu vực HCM.Nhân viên Công ty Thế Giới Trực Tuyến sẽ tư vấn sản phẩm và ghi nhận đầy đủ thông tin đơn hàng, thông báo giá tiền sản phẩm, giá tiền vận chuyển, thời gian vận chuyển, tên đơn vị vận chuyển và hướng dẫn Quý khách các bước thanh toán.Sau khi kiểm tra thanh toán thành công chúng tôi sẽ tiến hành cho chuyển phát.
Cách 2: Đặt mua hàng trực tuyến trên website Victorinox.com.vn
Bước 1: Tìm sản phẩm cần mua
Bạn có thể tìm kiếm sản phẩm theo tên hoặc mã sản phẩm, hoặc vào trực tiếp ngành hàng bạn chọn tại www.victorinox.com.vn
Bước 2: Thêm vào giỏ hàng: Bạn có thể chọn tiếp tục mua hàng hoặc thanh toán ngay. Nếu quý khách đã tạo tài khoản, đăng nhập tài khoản và chọn thanh toán. Nếu quý khách chưa tạo tài khoản chọn đăng ký mới, điền đầy đủ thông tin cá nhân của quý khách. Hoặc nếu quý khách muốn mua hàng không cần đăng ký tài khoản, click chọn thanh toán nhanh không cần đăng ký tài khoản
5.432.000 đ
6.790.000 đ
3.984.000 đ
4.980.000 đ
1.512.000 đ
1.890.000 đ
1.584.000 đ
1.980.000 đ
Sau một thời gian sử dụng sản phẩm mua tại website www.Victorinox.com.vn tôi cảm thấy hài lòng về …
Tôi rất hài lòng về chất lượng sản phẩm đã mua tại Victorinox.com.vn. Giao hàng nhanh chóng, đúng …
Chuẩn bị đồ dùng, phụ kiện cho buổi cắm trại trở nên hoàn hảo hơn như phương tiện,thực phẩm, thức uống, đồ dùng cá nhân và một dụng cụ không thể thiếu để hỗ trợ cho chuyến du lịch cắm trại đó là …
Dao beefsteak Victorinox 7.7153.12 với lưỡi răng cưa dài 12cm bằng thép cao cấp không gỉ.Lưỡi và cán dao đúc thành một khối thống nhất tạo cảm giác chắc chắn khi sử dụng để cắt từng miếng thịt …
Victorinox là dụng cụ đa năng hỗ trợ tuyệt đối cho các fan đam mê du lịch phượt với đầy đủ các chức năng như tăm, nhíp nhỏ, dao lớn, dao nhỏ, mở nắp lon, tua vít 1,5mm, 2mm, 3mm, 5mm, 1/2, mở nắp …
Victorinox- thương hiệu về dụng cụ làm bếp nỗi tiếng từ Thụy Sĩ, với rất nhiều loại dụng cụ làm bếp từ dao bếp, dao chặt xương, dao lốc xương,dao phục vụ bàn ăn, kéo làm bếp , kéo cắt gia cầm, dao …
Dao Victorinox Fibrox # 5.2933.26 dùng để cắt thành lát mỏng các loại bánh, bánh ngọt và bánh mì. Lưỡi dao răng cưa sắc bén được làm từ thép cao cấp không gỉ của Thụy Sĩ Cạnh dao lượn song siêu …
Victorinox là một trong những thương hiệu nổi tiếng và là niềm tự hào của Thụy Sĩ, Ra đời từ năm 1884,Victorinox có truyền thống hơn 130 năm, sớm xuất hiện trong quân đội với tên gọi quen thuộc Swiss …
Nhắc đến Thụy Sỹ, chúng ta nhắc đến những loại pho mát hảo hạng hay đồng hồ đắt tiền nhất thế giới. Nhưng bạn có biết dao đa năng Victorinox cũng làm nên tên tuổi cho đất nước …
Victorinox Classic Limited Edition 2018 - Bộ sưu tập Victorinox dòng cổ điển ,phiên bản giới hạn 2018 là loại dao đa năng bỏ túi có chiều dài 58mm với 7 chức năng như dao , kéo,dũa móng tay, tua …
Dao bào rau của quả hiệu VIctorinox của Thụy Sĩ. Chuyên dùng cho gian bếp gia đình, quán ăn, nhà hàng, khách sạn hoặc các công ty chế biến thực phẩm.
Dao đa năng Victorinox sớm xuất hiện trong quân đội với tên gọi quen thuộc Swiss Army Knife hay dao đa năng quân …
Top

markdown:
giam
tang
|Mô tả sản phẩm||Dụng cụ đa năng Victorinox thuận tiện trong các chuyến đi và là vật dụng không thể thiếu trong chiếc xe của chính mình|
|Loại||Kềm đa năng|
|Màu sắc||Màu bạc|
|Kích thước||115 x 49 mm|
|Công dụng||Có Công dụng gồm:
|
1. corkscrew
2. needle-nosed pliers
3. hard wire cutter
4. wire cutter for thin and soft wire up to 40 HRC
5. blade, large
6. scissors
7. wood saw
8. reamer, punch
9. can opener
10. screwdriver 3 mm
11. bottle opener
12. wire bender
13. screwdriver 5.5 mm
14. Phillips screwdriver 1 – 2
15. screwdriver 2 mm
16. screwdriver 8 mm
17. strong crate opener
18. chisel 7 mm
19. wire scraper
20. wire stripper
21. ruler (inches)
22. lanyard hole
23. ruler (cm)
24. metal saw
25. metal file
26. bit Phillips 0 (Pozidrive)
27. bit Torx 10
28. bit Torx 15
29. mini screwdriver
|Xuất xứ||Thụy Sỹ|
|Thương hiệu||Victorinox|
|Bảo hành||12 tháng do lỗi của nhà sản xuất|**Quý khách có thể lựa chọn một trong những cách mua hàng sau** **Cách 1: ** **Đặt mua hàng qua điện thoại**
Gọi điện thoại đến Hotline
**0919 891 909** hoặc **3937 5678** từ T2-T7: 8h sáng-20h30 tối. CN & ngày lễ: 9h sáng- 18h00 chiều.Nhân viên chúng tôi luôn sẳn sàng tư vấn & hướng dẫn Quý khách đặt hàng qua điện thoại .
Trường hợp khách hàng tại khu vực Tp HCM, Nhân viên Công ty Thế Giới Trực Tuyến sẽ tư vấn sản phẩm và ghi nhận đầy đủ thông tin đơn hàng, thông báo giá tiền sản phẩm, giá tiền vận chuyển, thời gian vận chuyển.Sau khi ghi nhận đây đỉ thông tin chúng tôi sẽ tiến hành bước giao hàng & thu tiền tại thời điểm Quý khách nhận được hàng hóa.
Trường hợp khách hàng tại các tỉnh thành khác ngoài khu vực HCM.Nhân viên Công ty Thế Giới Trực Tuyến sẽ tư vấn sản phẩm và ghi nhận đầy đủ thông tin đơn hàng, thông báo giá tiền sản phẩm, giá tiền vận chuyển, thời gian vận chuyển, tên đơn vị vận chuyển và hướng dẫn Quý khách các bước thanh toán.Sau khi kiểm tra thanh toán thành công chúng tôi sẽ tiến hành cho chuyển phát.
**Cách 2: Đặt mua hàng trực tuyến trên website Victorinox.com.vn** **Bước 1: Tìm sản phẩm cần mua**
Bạn có thể tìm kiếm sản phẩm theo tên hoặc mã sản phẩm, hoặc vào trực tiếp ngành hàng bạn chọn tại www.victorinox.com.vn
**Bước 2: Thêm vào giỏ hàng**: Bạn có thể chọn tiếp tục mua hàng hoặc thanh toán ngay. Nếu quý khách đã tạo tài khoản, đăng nhập tài khoản và chọn thanh toán. Nếu quý khách chưa tạo tài khoản chọn đăng ký mới, điền đầy đủ thông tin cá nhân của quý khách. Hoặc nếu quý khách muốn mua hàng không cần đăng ký tài khoản, click chọn thanh toán nhanh không cần đăng ký tài khoản
5.432.000 đ
6.790.000 đ
3.984.000 đ
4.980.000 đ
1.512.000 đ
1.890.000 đ
1.584.000 đ
1.980.000 đ
Sau một thời gian sử dụng sản phẩm mua tại website www.Victorinox.com.vn tôi cảm thấy hài lòng về …
Tôi rất hài lòng về chất lượng sản phẩm đã mua tại Victorinox.com.vn. Giao hàng nhanh chóng, đúng …
Chuẩn bị đồ dùng, phụ kiện cho buổi cắm trại trở nên hoàn hảo hơn như phương tiện,thực phẩm, thức uống, đồ dùng cá nhân và một dụng cụ không thể thiếu để hỗ trợ cho chuyến du lịch cắm trại đó là …
Dao beefsteak Victorinox 7.7153.12 với lưỡi răng cưa dài 12cm bằng thép cao cấp không gỉ.Lưỡi và cán dao đúc thành một khối thống nhất tạo cảm giác chắc chắn khi sử dụng để cắt từng miếng thịt …
Victorinox là dụng cụ đa năng hỗ trợ tuyệt đối cho các fan đam mê du lịch phượt với đầy đủ các chức năng như tăm, nhíp nhỏ, dao lớn, dao nhỏ, mở nắp lon, tua vít 1,5mm, 2mm, 3mm, 5mm, 1/2, mở nắp …
Victorinox- thương hiệu về dụng cụ làm bếp nỗi tiếng từ Thụy Sĩ, với rất nhiều loại dụng cụ làm bếp từ dao bếp, dao chặt xương, dao lốc xương,dao phục vụ bàn ăn, kéo làm bếp , kéo cắt gia cầm, dao …
Dao Victorinox Fibrox # 5.2933.26 dùng để cắt thành lát mỏng các loại bánh, bánh ngọt và bánh mì. Lưỡi dao răng cưa sắc bén được làm từ thép cao cấp không gỉ của Thụy Sĩ Cạnh dao lượn song siêu …
Victorinox là một trong những thương hiệu nổi tiếng và là niềm tự hào của Thụy Sĩ, Ra đời từ năm 1884,Victorinox có truyền thống hơn 130 năm, sớm xuất hiện trong quân đội với tên gọi quen thuộc Swiss …
Nhắc đến Thụy Sỹ, chúng ta nhắc đến những loại pho mát hảo hạng hay đồng hồ đắt tiền nhất thế giới. Nhưng bạn có biết dao đa năng Victorinox cũng làm nên tên tuổi cho đất nước …
Victorinox Classic Limited Edition 2018 - Bộ sưu tập Victorinox dòng cổ điển ,phiên bản giới hạn 2018 là loại dao đa năng bỏ túi có chiều dài 58mm với 7 chức năng như dao , kéo,dũa móng tay, tua …
Dao bào rau của quả hiệu VIctorinox của Thụy Sĩ. Chuyên dùng cho gian bếp gia đình, quán ăn, nhà hàng, khách sạn hoặc các công ty chế biến thực phẩm.
Dao đa năng Victorinox sớm xuất hiện trong quân đội với tên gọi quen thuộc Swiss Army Knife hay dao đa năng quân …
Top

Set-Cookie: viewProduct685772=1; expires=Fri, 21-Sep-2018 05:05:32 GMT

Cache-Control: private, must-revalidate

Access-Control-Allow-Methods: POST