text:
thiet ke web
Giới thiệu
Tin tức & Sự kiện
Tin ngành
Dệt may thế giới
Văn bản pháp quy
Đoàn thể
Tuyển dụng
Thời trang
Quan hệ cổ đông
Giới thiệu chung
Sơ đồ tổ chức
Ban điều hành
Đảng bộ Tập đoàn
Kinh tế
Xã hội
Sản xuất- Kinh doanh
Đầu tư
Nghiên cứu- Đào tạo
Hội chợ
FTAs
Tin tức
Thị trường nguyên liệu
Khoa học- Công nghệ
Bản tin pháp luật
Văn bản pháp luật
Đảng bộ
Công đoàn
Trách nhiệm xã hội
Đoàn TNCSHCM
Thông tin tuyển dụng
Tin tức
Bộ sưu tập
Sản phẩm
Thương hiệu
Thông tin
Báo cáo định kỳ
Điều lệ
Đại hội đồng cổ đông
Giới thiệu
Thư ngỏ
Giới thiệu chung
Sơ đồ tổ chức
Ban điều hành
Đảng bộ Tập đoàn
Tin tức & Sự kiện
Kinh tế
Xã hội
Tin ngành
Sản xuất- Kinh doanh
Đầu tư
FTAs
Nghiên cứu- Đào tạo
Hội chợ
Dệt may thế giới
Tin tức
Thị trường nguyên liệu
Khoa học- Công nghệ
Bạn hàng
Thời trang
Tin tức
Bộ sưu tập
Sản phẩm
Thương hiệu
Đoàn thể
Đoàn TNCSHCM
Đảng bộ
Công đoàn
Trách nhiệm xã hội
Quan hệ cổ đông
Thông tin
Điều lệ
Đại hội đồng cổ đông
Báo cáo định kỳ
Văn bản pháp quy
Qui định
Bản tin pháp luật
Văn bản pháp luật
Chính sách bảo trợ xã hội
An sinh xã hội, môi trường
Chính sách bình đẳng giới
Thành viên
Khối sự nghiệp
Khối cổ phần
Khối liên kết
Thông tin truy cập
Số lượt truy cập
: 7389093
Khách trực tuyến
: 1268
Thành viên trực tuyến
: 0
Liên kết Website
Báo VnExpress
Báo Dân trí
Website Chính phủ
Bộ Công Thương
Bộ Tài Chính
Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội
Báo điện tử Đảng cộng sản VN
Hiệp hội dệt may Việt Nam
Tổng Công ty CP Phong Phú
Tổng Công ty CP May Việt Tiến
Tổng Công ty CP Dệt May Hà Nội
Tổng Công ty CP Dệt May Hòa Thọ
Tổng Công ty CP May Nhà Bè
Tổng Công ty CP Dệt May Nam Định
Tổng Công ty May 10 - CTCP
Tổng Công ty Đức Giang - CTCP
Trang chủ
»
Quan hệ cổ đông
Kết quả lấy ý kiến cổ đông về việc cổ đông chiến lược thoái vốn
Thời gian: 11/03/2017 - 09:47
Kết quả lấy ý kiến cổ đông bằng văn bản thông qua việc cổ đông chiến lược Công ty cổ phần Tập đoàn Đầu tư phát triển Việt Nam được chuyển nhượng toàn bộ số cổ phần sở hữu trước thời hạn.
Thông báo về việc cổ đông chiến lược thoái vốn
Thời gian: 25/02/2017 - 10:37
Tập đoàn Dệt May Việt Nam nhận được Công văn số 20/CV ngày 16/08/2016 của Công ty cổ phần Tập đoàn Đầu tư Phát triển Việt Nam (VID) về việc chuyển nhượng cổ phần, VID là cổ đông chiến ...
Công bố BCTC hợp nhất Quý 4.2016 của Vinatex
Thời gian: 21/02/2017 - 16:38
Công bố BCTC hợp nhất Quý 4.2016 của Tập đoàn Dệt May Việt Nam
Giải trình lợi nhuận quý 4.2016 giảm so với quý 4.2015
Thời gian: 13/02/2017 - 16:20
Giải trình lợi nhuận quý 4.2016 giảm so với quý 4.2015
Vinatex thông báo ngày đăng ký cuối cùng để thực hiện lấy ý kiến cổ đông
Thời gian: 08/02/2017 - 17:08
Tập đoàn Dệt May Việt Nam thông báo ngày đăng ký cuối cùng để thực hiện lấy ý kiến cổ đông bằng văn bản
Công văn số 473/UBCK-GSĐC ngày 20.01.2017 về việc gia hạn thời gian công bố BCTC của Vinatex
Thời gian: 06/02/2017 - 09:55
Công văn số 473/UBCK-GSĐC ngày 20.01.2017 về việc gia hạn thời gian công bố Báo cáo tài chính của Tập đoàn Dệt May Việt Nam
Báo cáo tài chính riêng công ty mẹ Vinatex Quý 4 năm 2016
Thời gian: 25/01/2017 - 14:23
Báo cáo tài chính riêng công ty mẹ Tập đoàn Dệt May Việt Nam Quý 4 năm 2016 xem chi tiết tại đây.
Tập đoàn Dệt May Việt Nam Thông báo cấp lại sổ cổ đông
Thời gian: 19/01/2017 - 14:15
Tập đoàn Dệt May Việt Nam Thông báo cấp lại sổ cổ đông
Vinatex chính thức chào sàn UPCoM ngày 3/1/2017
Thời gian: 30/12/2016 - 10:20
500 triệu cổ phiếu VGT của Tập đoàn Dệt May Việt Nam (Vinatex) sẽ chào sàn UPCoM vào ngày 3/1/2017 với giá tham chiếu 13.500 đồng/cổ phiếu.
Thông báo về ngày giao dịch đầu tiên cổ phiếu VGT
Thời gian: 27/12/2016 - 16:40
Thông báo về ngày giao dịch đầu tiên cổ phiếu VGT- Tập đoàn Dệt May Việt Nam như sau.
1
2
Sửa nội dung
Xóa điều khiển
Sửa nội dung
Xóa điều khiển
Sửa nội dung
Xóa điều khiển
Vinatex - 20 năm một chặng đường
Sửa nội dung
Xóa điều khiển
Xem tiếp
Sửa nội dung
Xóa điều khiển
Liên kết website
---Chọn liên kết---
Báo VnExpress
Báo Dân trí
Website Chính phủ
Bộ Công Thương
Bộ Tài Chính
Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội
Báo điện tử Đảng cộng sản VN
Hiệp hội dệt may Việt Nam
Tổng Công ty CP Phong Phú
Tổng Công ty CP May Việt Tiến
Tổng Công ty CP Dệt May Hà Nội
Tổng Công ty CP Dệt May Hòa Thọ
Tổng Công ty CP May Nhà Bè
Tổng Công ty CP Dệt May Nam Định
Tổng Công ty May 10 - CTCP
Tổng Công ty Đức Giang - CTCP
Loading…
Sửa nội dung
Xóa điều khiển
Sửa nội dung
Xóa điều khiển
THĂM DÒ Ý KIẾN
Sửa nội dung
Xóa điều khiển
Sửa nội dung
Xóa điều khiển
Bản quyền thuộc về Tập đoàn Dệt May Việt Nam
Địa chỉ: Tòa nhà SENTINEL PLACE -41A Lý Thái Tổ, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội, Việt Nam.
Giấy phép số 294 của GP-BC cấp ngày 25/09/2006
Điện thoại: (+84-4).38257700 - Fax: (+84-4).38262269
Thông tin phản hồi về: info@vinatex.com.vn
Login
Camera
Góp ý- Liên hệ
Go to top
Online:
497
Thiết kế bởi Topweb
Lam web
|
Tìm giấy tờ
|
Qua tet
|
Qua tang
|
Thiết kế web giá rẻ
|
Thiết kế web giá rẻ
|
Thiết kế website


markdown:
[](/a/3761907.html)
Thủ tướng Ý Silvio Berlusconi
Thủ tướng Ý Silvio Berlusconi đã bác bỏ những lời kêu gọi từ chức sau khi đưa ra một nhận xét khinh suất về phụ nữ.
Ông Berlusconi nói với những người ủng hộ ông hôm thứ Sáu, rằng lãnh đạo nước Ý là một “gánh nặng mà riêng tôi rất sung sướng nếu có thể rứt bỏ.” Nhưng ông cũng nói “không thể làm khác” ngoài việc tiếp tục cầm quyền cho đến hết nhiệm kỳ vào năm 2013.
Trong lúc uy tín đang xuống chỉ còn 24% theo một cuộc thăm dò, ông Berlusconi tuần này đã nêu ý kiến rằng cái tên của đảng ông “Forza Italia”, có nghĩa là “Nước Ý Tiến Lên”, nên thay bằng một tên khác. Nhưng tên mới do ông đề nghị một cách đùa cợt là một từ dung tục liên quan đến bộ phận sinh dục phụ nữ, lập tức gây phẫn nộ cùng những lời kêu gọi ông nên từ chức.
Các nhà làm luật đối lập cho rằng lời nói này cho thấy thái độ khinh nhờn của ông Berlusconi đối với phụ nữ. Thủ tướng Ý đáp lại rằng những lời kêu gọi ông từ chức là phi lý và chỉ tạo ra một tình trạng bất ổn mới cho chính phủ.
Ông Berlusconi, năm nay 75 tuổi, từ lâu đã có tiếng là hay phát ngôn thiếu thận trọng. Hiện tại ông đang đối mặt với ba vụ kiện, trong đó có một vụ hối lộ và mua dâm một thiếu nữ 17 tuổi.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Content-Language: vi

X-XSS-Protection: 1; mode=block

X-UA-Compatible: IE=edge

Connection: close

Cache-Control: public, max-age=300

X-Platform: desktop

Access-Control-Allow-Headers: Origin, X-Requested-With, Content-Type, Accept

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text: Bạn đang tìm phim tram hoa mai dai loan có 0 kết quả. Vui lòng thử lại với từ khóa ngắn hơn hoặc xem clip bên dưới

WARC-Truncated: length

Set-Cookie: __cfduid=da96209778e0c8b36a8ac5bbd90505d421490554887; expires=Mon, 26-Mar-18 19:01:27 GMT; path=/; domain=.xemphim.tv; HttpOnly

Server: cloudflare-nginx


text: Bạn đang tìm phim han quoc co nang ca tinh tap 20 có 0 kết quả. Vui lòng thử lại với từ khóa ngắn hơn hoặc xem clip bên dưới

Set-Cookie: __cfduid=df7b56f911cdabbfc798cb088d911e35d1490554748; expires=Mon, 26-Mar-18 18:59:08 GMT; path=/; domain=.xemphim.tv; HttpOnly


text:
Ra mắt hồi tháng 5/2016 và mới bán ra thị trường Mỹ đợt cuối hè này nhưng Subaru Outback bản nâng cấp nhẹ 2017 đã phải thu hồi khoảng 100 chiếc liên quan đến sự an toàn hệ thống phanh.
Theo thông báo mới nhất, khoảng 100 chiếc Subaru Outback phiên bản 2017 sản xuất trong khoảng thời gian từ 20/6/2016 đến 23/6/2016 bị gặp lỗi về phanh, cần phải đến đại lý để sửa chữa thay thế.
Subaru tại Mỹ đã bắt đầu liên hệ với các khách hàng vừa đặt mua xe Subaru Outback trong diện nghi ngờ lỗi. Lỗi gặp phải do lỏng bu-lông ở càng phanh đĩa 2 bánh phía trước, moay-ơ bánh xe. Quá trình vận hành càng làm dãn thêm đến lỏng bu-lông, thậm chí bu-lông có thể bị tuột ra khiến phanh bánh xe không ăn, khó điều khiển.
Nếu xe di chuyển trên đường cao tốc hoặc trời mưa trơn trượt có thể làm xe di chuyển không ổn định, làm giảm khả năng thắng, làm tăng nguy cơ xảy ra tai nạn đáng tiếc.
Hãng xe Nhật khuyến cáo khách hàng đã nhận xe nên kiểm tra và nếu có nghi ngờ cần liên hệ gấp với đại lý. Khách hàng hoàn toàn được miễn phí kiểm tra và thay thế các bu-lông ở càng phanh đĩa và moay-ơ bánh xe.
Trên Outback 2017, thiết kế và các trang bị không thay đổi, Subaru chỉ bổ sung thêm phiên bản Touring mới với các chi tiết ngoại thất như lưới tản nhiệt tối màu và mâm đúc 18 inch. Ngoài ra, mẫu xe này có thêm đèn pha tự đổi góc chiếu và hỗ trợ phanh khi lùi.
HủyTrả lời bình luận

Cache-Control: private

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=JTL0v8rd3sQA5DY5HvKMZw1emmzgA1CwIYOn8pvowX72zDsdgP1PZNynZV1J0q2o3mWXJ0m3PvBMPbt2N-el4QtlZe_iNF57tRzQrtOxLpaWBpJHLmFbDdGCTOuucFSvI59KgdXdftIf_dGg7rGsPQ2; domain=nghenhinvietnam.vn; expires=Sun, 04-Jun-2017 05:27:00 GMT; path=/; HttpOnly

Access-Control-Allow-Headers: Content-Type

X-Cache: MISS from xCache11-02


text:
Phong Vân 2: Kiếm Thế - The Storm Riders 2 | Storm Warriors 2
Thể loại Thần Thoại, Võ Thuật
Đạo diễn Bành Phát, Bành Thuận
Diễn viên Aaron Kwok, Charlene Choi, Ekin Cheng, Kenny Ho, Nhậm Đạt Hoa, Nicholas Tse, Patrick Tam, Quách Phú Thành, Simon Yam, Suet Lam, Tạ Đình Phong, Thái Trác Nghiên, Trịnh Y Kiện, Đàm Diệu Văn, Đường Yên
Năm 2009
Quốc gia Trung Quốc
Thời lượng 111 Phút
Nội dung phim Phong Vân 2: Kiếm Thế:
Tuyệt Vô Thần có tham muốn xâm chiếm Trung Hoa. Hắn đã bỏ tù hàng loạt những anh hùng hào kiệt võ lâm, cố gắng làm họ khuất phục. Bộ Kinh Vân là một trong những người đó cùng với một đại chính khách Vô Danh.Nhiếp Phong tới để giải cứu cho họ và bộ ba này đã bị trọng thương bởi Tuyệt Vô Thần. Sở Sở cũng bị hạ khi cô lấy thân mình, đỡ cho Bộ Kinh Vân một đòn chí mạng. Những hào kiệt còn lại cũng đã hy sinh mạng sống của mình để cứu ba vị anh hùng, với hy vọng họ có thể hạ gục Tuyệt Vô Thần một ngày nào đó và bảo vệ đất nước thân yêu.
Top xem nhiều
-
Hắc Long Đe DọaDragon Nest: Warriors' Dawn2014 6,521 1
-
Thiện Nữ U Hồn 1A Chinese Ghost Story1987 7,043 2
-
Thái Cực Quyền 2003The Tai Chi Master1993 4,542 3
-
Câu Chuyện Cảnh Sát 6Police Story 62013 2,881 4
-
Người BăngIceman2014 6,455 5
-
Sát Thủ Chi VươngHitman9,632 6
-
Trí Thủ Uy Hổ SơnThe Taking of Tiger Mountain2014 6,043 7
-
Dai Vo Sinh Huyet ChienĐại Võ Sinh Huyết Chiến2011 2,645 8
-
Sát Phá Lang 2SPL 2: Rise of Wong Po2015 10,216 9
-
Bát Quái ChưởngThe Kungfu Master2012 6,761 10

markdown:
# Phong Vân 2: Kiếm Thế - The Storm Riders 2 | Storm Warriors 2
Thể loại
[Thần Thoại](/phim-than-thoai/), [Võ Thuật](/phim-vo-thuat/)
Đạo diễn
[Bành Phát](/search/Banh-Phat/), [Bành Thuận](/search/Banh-Thuan/)
Diễn viên
[Aaron Kwok](/search/Aaron-Kwok/), [Charlene Choi](/search/Charlene-Choi/), [Ekin Cheng](/search/Ekin-Cheng/), [Kenny Ho](/search/Kenny-Ho/), [Nhậm Đạt Hoa](/search/Nham-Dat-Hoa/), [Nicholas Tse](/search/Nicholas-Tse/), [Patrick Tam](/search/Patrick-Tam/), [Quách Phú Thành](/search/Quach-Phu-Thanh/), [Simon Yam](/search/Simon-Yam/), [Suet Lam](/search/Suet-Lam/), [Tạ Đình Phong](/search/Ta-Dinh-Phong/), [Thái Trác Nghiên](/search/Thai-Trac-Nghien/), [Trịnh Y Kiện](/search/Trinh-Y-Kien/), [Đàm Diệu Văn](/search/Dam-Dieu-Van/), [Đường Yên](/search/Duong-Yen/)
Năm
[2009](/phim-2009/)
Quốc gia
[Trung Quốc](/phim-trung-quoc/)
Thời lượng 111 Phút
**Nội dung phim Phong Vân 2: Kiếm Thế:**
Tuyệt Vô Thần có tham muốn xâm chiếm Trung Hoa. Hắn đã bỏ tù hàng loạt những anh hùng hào kiệt võ lâm, cố gắng làm họ khuất phục. Bộ Kinh Vân là một trong những người đó cùng với một đại chính khách Vô Danh.Nhiếp Phong tới để giải cứu cho họ và bộ ba này đã bị trọng thương bởi Tuyệt Vô Thần. Sở Sở cũng bị hạ khi cô lấy thân mình, đỡ cho Bộ Kinh Vân một đòn chí mạng. Những hào kiệt còn lại cũng đã hy sinh mạng sống của mình để cứu ba vị anh hùng, với hy vọng họ có thể hạ gục Tuyệt Vô Thần một ngày nào đó và bảo vệ đất nước thân yêu.
## Top xem nhiều
-
### Hắc Long Đe DọaDragon Nest: Warriors' Dawn
-
### Thiện Nữ U Hồn 1A Chinese Ghost Story
-
### Thái Cực Quyền 2003The Tai Chi Master
-
### Câu Chuyện Cảnh Sát 6Police Story 6
-
### Người BăngIceman
-
### Sát Thủ Chi VươngHitman
-
### Trí Thủ Uy Hổ SơnThe Taking of Tiger Mountain
-
### Dai Vo Sinh Huyet ChienĐại Võ Sinh Huyết Chiến
-
### Sát Phá Lang 2SPL 2: Rise of Wong Po
-
### Bát Quái ChưởngThe Kungfu Master

Access-Control-Allow-Methods: POST, GET, PUT, OPTIONS, PATCH, DELETE

Server: nginx

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Access-Control-Allow-Headers: X-Accept-Charset,X-Accept,Content-Type

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
- Nhấn phím F5 hoặc Shift+F5 để tải lại trang nếu đợi quá lâu.
- Chọn server khác để xem phim nếu như phim bị lỗi.
- Nếu mạng yếu thì nên chọn phim chất lượng thấp (360p, 480p), nếu muốn xem rõ nét thì chọn chất lượng cao (720p, 1080p).
- Hỗ trợ xem phim trên hầu hết các dòng điện thoại thông minh như Iphone, Ipad, Android, Lumia ...
- Click vào nút "Download" để tải phim về máy hoặc dùng phần mềm IDM để download.
- Click vào nút "Báo lỗi" nếu như không xem được phim để chúng tôi có thể khắc phục trong thời gian sớm nhất.
- Chúc các bạn xem phim vui vẻ tại ZPhim.com!
Hậu 7 Viên Ngọc Rồng - Dragon Ball GT | Tập 57a - Server Google
Top xem nhiều
-
Siêu Người Máy Biến HìnhTransformers: Energon2004 74,609 1
-
Bảy Viên Ngọc RồngDragon Ball Z1989 122,753 2
-
Sứ Giả Thần ChếtBleach2004 79,602 3
-
Công Chúa Sinh ĐôiTwin Princesses of the Wonder Planet2005 36,579 4
-
Naruto Phần 1Naruto2002 75,422 5
-
Khuyển Dạ XoaInuYasha2000 68,121 6
-
Vua Trò Chơi 2Yu-Gi-Oh! GX2004 58,611 7
-
Bảo Bối Thần Kỳ 15Pokemon Season 152011 43,312 8
-
Tình Dục Tuổi TeenSeikon no Qwaser2012 50,518 9
-
Bảo Bối Thần Kỳ 13Pokemon Season 132010 40,560 10

markdown:
- Nhấn phím F5 hoặc Shift+F5 để tải lại trang nếu đợi quá lâu.
- Chọn server khác để xem phim nếu như phim bị lỗi.
- Nếu mạng yếu thì nên chọn phim chất lượng thấp (360p, 480p), nếu muốn xem rõ nét thì chọn chất lượng cao (720p, 1080p).
- Hỗ trợ xem phim trên hầu hết các dòng điện thoại thông minh như Iphone, Ipad, Android, Lumia ...
- Click vào nút "Download" để tải phim về máy hoặc dùng phần mềm IDM để download.
- Click vào nút "Báo lỗi" nếu như không xem được phim để chúng tôi có thể khắc phục trong thời gian sớm nhất.
- Chúc các bạn xem phim vui vẻ tại ZPhim.com!
[1a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91576) [1b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91577) [2a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91578) [2b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91579) [3a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91580) [3b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91581) [4a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91582) [4b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91583) [5a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91584) [5b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91585) [6a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91586) [6b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91587) [7a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91588) [7b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91589) [8a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91590) [8b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91591) [9a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91592) [9b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91593) [10a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91594) [10b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91595) [11a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91596) [11b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91597) [12a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91598) [12b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91599) [13a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91600) [13b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91601) [14a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91602) [14b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91603) [15a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91604) [15b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91605) [16a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91606) [16b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91607) [17a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91608) [17b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91609) [18a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91610) [18b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91611) [19a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91612) [19b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91613) [20a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91614) [20b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91615) [21a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91616) [21b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91617) [22a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91618) [22b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91619) [23a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91620) [23b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91621) [24a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91622) [24b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91623) [25a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91624) [25b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91625) [26a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91626) [26b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91627) [27a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91628) [27b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91629) [28a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91630) [28b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91631) [29a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91632) [29b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91633) [30a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91634) [30b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91635) [31a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91636) [31b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91637) [32a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91638) [32b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91639) [33a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91640) [33b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91641) [34a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91642) [34b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91643) [35a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91644) [35b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91645) [36a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91646) [36b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91647) [37a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91648) [37b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91649) [38a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91650) [38b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91651) [39a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91652) [39b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91653) [40a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91654) [40b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91655) [41a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91656) [41b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91657) [42a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91658) [42b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91659) [43a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91660) [43b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91661) [44a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91662) [44b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91663) [45a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91664) [45b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91665) [46a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91666) [46b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91667) [47a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91668) [47b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91669) [48a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91670) [48b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91671) [49a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91672) [49b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91673) [50a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91674) [50b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91675) [51a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91676) [51b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91677) [52a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91678) [52b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91679) [53a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91680) [53b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91681) [54a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91682) [54b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91683) [55a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91684) [55b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91685) [56a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91686) [56b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91687) [57a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91688) [57b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91689) [58a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91690) [58b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91691) [59a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91692) [59b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91693) [60a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91694) [60b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91695) [61a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91696) [61b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91697) [62a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91698) [62b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91699) [63a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91700) [63b](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91701) [64a](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91702) [64b-End](/xem-phim-hau-7-vien-ngoc-rong-91703)
# Hậu 7 Viên Ngọc Rồng - Dragon Ball GT | Tập 57a - Server Google
[Xem thêm](/phim-hau-7-vien-ngoc-rong-5320)
## Top xem nhiều
-
### Siêu Người Máy Biến HìnhTransformers: Energon
-
### Bảy Viên Ngọc RồngDragon Ball Z
-
### Sứ Giả Thần ChếtBleach
-
### Công Chúa Sinh ĐôiTwin Princesses of the Wonder Planet
-
### Naruto Phần 1Naruto
-
### Khuyển Dạ XoaInuYasha
-
### Vua Trò Chơi 2Yu-Gi-Oh! GX
-
### Bảo Bối Thần Kỳ 15Pokemon Season 15
-
### Tình Dục Tuổi TeenSeikon no Qwaser
-
### Bảo Bối Thần Kỳ 13Pokemon Season 13


text:
- Nhấn phím F5 hoặc Shift+F5 để tải lại trang nếu đợi quá lâu.
- Chọn server khác để xem phim nếu như phim bị lỗi.
- Nếu mạng yếu thì nên chọn phim chất lượng thấp (360p, 480p), nếu muốn xem rõ nét thì chọn chất lượng cao (720p, 1080p).
- Hỗ trợ xem phim trên hầu hết các dòng điện thoại thông minh như Iphone, Ipad, Android, Lumia ...
- Click vào nút "Download" để tải phim về máy hoặc dùng phần mềm IDM để download.
- Click vào nút "Báo lỗi" nếu như không xem được phim để chúng tôi có thể khắc phục trong thời gian sớm nhất.
- Chúc các bạn xem phim vui vẻ tại ZPhim.com!
Liêu Trai Tứ Đại Kỳ Nữ - The Fairies Of Liao Zhai | Tập 34b - Server YouTube
Top xem nhiều
-
Bát Tiên Truyền Kỳ8 Avatar2009 59,135 1
-
Bảo Liên ĐăngLotus Lantern2005 39,368 2
-
Tiên Kiếm Kỳ Hiệp Truyện 3The Sword And The Fairy 32008 60,077 3
-
Thiên Hạ Đệ Nhất KiếmWorld's Finest2004 49,961 4
-
Tân Tam Quốc Diễn NghĩaThree Kingdoms2010 50,570 5
-
Ô Long Thiên TửWulong Prince2002 45,936 6
-
Tân Hoàn Châu Cách CáchNew My Fair Princess2011 46,191 7
-
Nhật Nguyệt Lăng KhôngThe Shadow of Empress Wu2007 43,620 8
-
Ma Kiếm Sinh Tử KỳThe Sword and the Chess of Death2006 37,732 9
-
Tế Công Tân TruyệnNew Legend of Ji Gong2006 33,231 10

markdown:
- Nhấn phím F5 hoặc Shift+F5 để tải lại trang nếu đợi quá lâu.
- Chọn server khác để xem phim nếu như phim bị lỗi.
- Nếu mạng yếu thì nên chọn phim chất lượng thấp (360p, 480p), nếu muốn xem rõ nét thì chọn chất lượng cao (720p, 1080p).
- Hỗ trợ xem phim trên hầu hết các dòng điện thoại thông minh như Iphone, Ipad, Android, Lumia ...
- Click vào nút "Download" để tải phim về máy hoặc dùng phần mềm IDM để download.
- Click vào nút "Báo lỗi" nếu như không xem được phim để chúng tôi có thể khắc phục trong thời gian sớm nhất.
- Chúc các bạn xem phim vui vẻ tại ZPhim.com!
[1a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280582) [1b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280583) [1c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280584) [1d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280585) [2a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280586) [2b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280587) [2c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280588) [2d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280589) [3a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280590) [3b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280591) [3c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280592) [3d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280593) [4a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280594) [4b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280595) [4c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280596) [4d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280597) [5a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280598) [5b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280599) [5c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280600) [5d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280601) [6a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280602) [6b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280603) [6c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280604) [6d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280605) [7a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280606) [7b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280607) [7c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280608) [7d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280609) [8a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280610) [8b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280611) [8c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280612) [8d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280613) [9a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280614) [9b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280615) [9c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280616) [9d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280617) [10a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280618) [10b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280619) [10c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280620) [10d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280621) [11a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280622) [11b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280623) [11c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280624) [11d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280625) [12a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280626) [12b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280627) [12c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280628) [12d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280629) [13a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280630) [13b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280631) [13c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280632) [13d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280633) [14a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280634) [14b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280635) [14c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280636) [14d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280637) [15a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280638) [15b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280639) [15c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280640) [15d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280641) [16a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280642) [16b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280643) [16c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280644) [16d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280645) [17a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280646) [17b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280647) [17c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280648) [17d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280649) [18a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280650) [18b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280651) [18c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280652) [18d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280653) [19a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280654) [19b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280655) [19c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280656) [19d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280657) [20a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280658) [20b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280659) [20c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280660) [20d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280661) [21a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280662) [21b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280663) [21c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280664) [21d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280665) [22a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280666) [22b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280667) [22c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280668) [22d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280669) [23a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280670) [23b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280671) [23c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280672) [23d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280673) [24a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280674) [24b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280675) [24c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280676) [24d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280677) [25a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280678) [25b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280679) [25c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280680) [25d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280681) [26a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280682) [26b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280683) [26c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280684) [26d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280685) [27a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280686) [27b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280687) [27c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280688) [27d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280689) [28a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280690) [28b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280691) [28c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280692) [28d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280693) [29a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280694) [29b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280695) [29c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280696) [29d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280697) [30a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280698) [30b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280699) [30c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280700) [30d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280701) [31a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280702) [31b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280703) [31c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280704) [31d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280705) [32a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280706) [32b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280707) [32c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280708) [32d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280709) [33a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280710) [33b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280711) [33c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280712) [33d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280713) [34a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280714) [34b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280715) [34c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280716) [34d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280717) [35a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280718) [35b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280719) [35c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280720) [35d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280721) [36a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280722) [36b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280723) [36c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280724) [36d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280725) [37a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280726) [37b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280727) [37c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280728) [37d](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280729) [38a](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280730) [38b](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280731) [38c](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280732) [38d-End](/xem-phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-280733)
# Liêu Trai Tứ Đại Kỳ Nữ - The Fairies Of Liao Zhai | Tập 34b - Server YouTube
[Xem thêm](/phim-lieu-trai-tu-dai-ky-nu-9447)
## Top xem nhiều
-
### Bát Tiên Truyền Kỳ8 Avatar
-
### Bảo Liên ĐăngLotus Lantern
-
### Tiên Kiếm Kỳ Hiệp Truyện 3The Sword And The Fairy 3
-
### Thiên Hạ Đệ Nhất KiếmWorld's Finest
-
### Tân Tam Quốc Diễn NghĩaThree Kingdoms
-
### Ô Long Thiên TửWulong Prince
-
### Tân Hoàn Châu Cách CáchNew My Fair Princess
-
### Nhật Nguyệt Lăng KhôngThe Shadow of Empress Wu
-
### Ma Kiếm Sinh Tử KỳThe Sword and the Chess of Death
-
### Tế Công Tân TruyệnNew Legend of Ji Gong


text:
- Nhấn phím F5 hoặc Shift+F5 để tải lại trang nếu đợi quá lâu.
- Chọn server khác để xem phim nếu như phim bị lỗi.
- Nếu mạng yếu thì nên chọn phim chất lượng thấp (360p, 480p), nếu muốn xem rõ nét thì chọn chất lượng cao (720p, 1080p).
- Hỗ trợ xem phim trên hầu hết các dòng điện thoại thông minh như Iphone, Ipad, Android, Lumia ...
- Click vào nút "Download" để tải phim về máy hoặc dùng phần mềm IDM để download.
- Click vào nút "Báo lỗi" nếu như không xem được phim để chúng tôi có thể khắc phục trong thời gian sớm nhất.
- Chúc các bạn xem phim vui vẻ tại ZPhim.com!
Ngôi Nhà Hạnh Phúc 2 - Full House 2 | Tập 3B - Server Google
Top xem nhiều
-
Cổng Mặt TrờiHTV Trọn Bộ2010 97,805 1
-
Như Ý Cát TườngThe Luckiest Man2003 59,582 2
-
Trúng SốTrọn Bộ2011 41,147 3
-
Lục Lạc Huyền BíTrọn Bộ2011 37,985 4
-
Tiểu Thư Đi HọcTrọn Bộ2011 43,564 5
-
Nữ Vệ SĩTrọn Bộ2011 37,394 6
-
Vòng Xoáy BạcVTV9 Trọn Bộ2012 39,797 7
-
Hạnh Phúc Mong ManhTrọn Bộ2010 36,805 8
-
Bí Thư Tỉnh ỦyTrọn Bộ2009 20,547 9
-
Nhất Quỷ Nhì MaThứ Ba Học Trò2010 32,783 10

markdown:
- Nhấn phím F5 hoặc Shift+F5 để tải lại trang nếu đợi quá lâu.
- Chọn server khác để xem phim nếu như phim bị lỗi.
- Nếu mạng yếu thì nên chọn phim chất lượng thấp (360p, 480p), nếu muốn xem rõ nét thì chọn chất lượng cao (720p, 1080p).
- Hỗ trợ xem phim trên hầu hết các dòng điện thoại thông minh như Iphone, Ipad, Android, Lumia ...
- Click vào nút "Download" để tải phim về máy hoặc dùng phần mềm IDM để download.
- Click vào nút "Báo lỗi" nếu như không xem được phim để chúng tôi có thể khắc phục trong thời gian sớm nhất.
- Chúc các bạn xem phim vui vẻ tại ZPhim.com!
# Ngôi Nhà Hạnh Phúc 2 - Full House 2 | Tập 3B - Server Google
[Xem thêm](/phim-ngoi-nha-hanh-phuc-2-5034)
## Top xem nhiều
-
### Cổng Mặt TrờiHTV Trọn Bộ
-
### Như Ý Cát TườngThe Luckiest Man
-
### Trúng SốTrọn Bộ
-
### Lục Lạc Huyền BíTrọn Bộ
-
### Tiểu Thư Đi HọcTrọn Bộ
-
### Nữ Vệ SĩTrọn Bộ
-
### Vòng Xoáy BạcVTV9 Trọn Bộ
-
### Hạnh Phúc Mong ManhTrọn Bộ
-
### Bí Thư Tỉnh ỦyTrọn Bộ
-
### Nhất Quỷ Nhì MaThứ Ba Học Trò


text:
- Nhấn phím F5 hoặc Shift+F5 để tải lại trang nếu đợi quá lâu.
- Chọn server khác để xem phim nếu như phim bị lỗi.
- Nếu mạng yếu thì nên chọn phim chất lượng thấp (360p, 480p), nếu muốn xem rõ nét thì chọn chất lượng cao (720p, 1080p).
- Hỗ trợ xem phim trên hầu hết các dòng điện thoại thông minh như Iphone, Ipad, Android, Lumia ...
- Click vào nút "Download" để tải phim về máy hoặc dùng phần mềm IDM để download.
- Click vào nút "Báo lỗi" nếu như không xem được phim để chúng tôi có thể khắc phục trong thời gian sớm nhất.
- Chúc các bạn xem phim vui vẻ tại ZPhim.com!
Thầy Hay Trò Giỏi - Shine On You | Tập 29 - Server Clip
Top xem nhiều
-
Vân Hải Ngọc Cung DuyênLofty Waters Verdant Bow2003 41,641 1
-
Hán Sở Kiêu HùngThe Conqueror's Story2004 32,102 2
-
Lộc Đỉnh KýThe Duke of Mount Deer2000 38,872 3
-
Quyền Lực Đen TốiThe Charm Beneath2005 35,498 4
-
Khử Tà Diệt Ma 2My Date with a Vampire Season 22000 34,869 5
-
Nhất Đen Nhì Đỏ 2Thiên Hạ Vô Địch1992 24,357 6
-
Tuyết Hoa Thần KiếmThe Snow Is Red1997 28,591 7
-
Nhất Đen Nhì ĐỏWho is the Winner1991 23,522 8
-
Sắc Đẹp Vĩnh CửuA Dream Named Desire2001 23,226 9
-
Thần Điêu Đại HiệpReturn of the Condor Heroes1995 29,545 10

markdown:
- Nhấn phím F5 hoặc Shift+F5 để tải lại trang nếu đợi quá lâu.
- Chọn server khác để xem phim nếu như phim bị lỗi.
- Nếu mạng yếu thì nên chọn phim chất lượng thấp (360p, 480p), nếu muốn xem rõ nét thì chọn chất lượng cao (720p, 1080p).
- Hỗ trợ xem phim trên hầu hết các dòng điện thoại thông minh như Iphone, Ipad, Android, Lumia ...
- Click vào nút "Download" để tải phim về máy hoặc dùng phần mềm IDM để download.
- Click vào nút "Báo lỗi" nếu như không xem được phim để chúng tôi có thể khắc phục trong thời gian sớm nhất.
- Chúc các bạn xem phim vui vẻ tại ZPhim.com!
# Thầy Hay Trò Giỏi - Shine On You | Tập 29 - Server Clip
[Xem thêm](/phim-thay-hay-tro-gioi-7385)
## Top xem nhiều
-
### Vân Hải Ngọc Cung DuyênLofty Waters Verdant Bow
-
### Hán Sở Kiêu HùngThe Conqueror's Story
-
### Lộc Đỉnh KýThe Duke of Mount Deer
-
### Quyền Lực Đen TốiThe Charm Beneath
-
### Khử Tà Diệt Ma 2My Date with a Vampire Season 2
-
### Nhất Đen Nhì Đỏ 2Thiên Hạ Vô Địch
-
### Tuyết Hoa Thần KiếmThe Snow Is Red
-
### Nhất Đen Nhì ĐỏWho is the Winner
-
### Sắc Đẹp Vĩnh CửuA Dream Named Desire
-
### Thần Điêu Đại HiệpReturn of the Condor Heroes


text:
Đăng ký
Đăng tin
Toggle navigation
Phụ kiện
Bảng giá xe ôtô mới nhất
Blog ôtô
Ôtô cũ
Hãng xe
Xe Ôtô Lexus
Xe Ôtô Kia
Xe Ôtô Audi
Xe Ôtô Ford
Xe Ôtô BMW
Xe Ôtô Mazda
Xe Ôtô Suzuki
Xe Ôtô Honda
Xe Ôtô Mitsubishi
Xe Ôtô Nissan
Xe Ôtô Hyundai
Xe Ôtô Toyota
Xe Ôtô Chevrolet
Xe Toyota Land Cruiser
Xe Ôtô Subaru
Xe Ôtô SsangYong
Xe Ôtô Mercedes-Benz
Xe Ôtô Acura
Xe Ôtô Bentley
Xe Ôtô Cadillac
Xe Ôtô Daewoo
Xe Ôtô Daihatsu
Xe Ôtô Fiat
Xe Ôtô Haima
Xe Ôtô Hummer
Xe Ôtô Isuzu
Xe Ôtô Jaguar
Xe Ôtô Jeep
Xe Ôtô Land Rover
Xe Ôtô Luxgen
Xe Ôtô Porsche
Xe Ôtô Renault
Xe Ôtô Rolls-Royce
Xe Ôtô Volkswagen
Xe ôtô UAZ
Phụ tùng ôtô
Lốp, vỏ xe hơi ôtô
Máy lạnh, điều hòa xe hơi
Dàn âm thanh ôtô xe hơi
Đèn xe hơi, ôtô
Cẩm nang
Đánh giá xe
Mua Bán Ôtô
Giá xe ôtô
Thông số kỹ thuật xe ôtô
Chăm sóc, bảo dưỡng, sửa chữa ôtô
Học lái xe ôtô an toàn
Bảo hiểm xe ôtô
Luật Giao Thông Đường Bộ
Quy định, thủ tục mua bán ôtô
Mua xe trả góp
Thực hành lái xe ôtô
Trang chủ
Đánh giá xe Suzuki
Đánh giá xe Suzuki, Chuyên trang Ôtô của MuaBanNhanh, chuyên trang Đánh giá xe Suzuki, Trang 1
Thông tin đang cập nhật
Tin mới nhất
Mua xe ô tô Hyundai i10 trả góp
10/03/2017
252
Mua Xe Ford Explorer trả góp
06/03/2017
120
Mua bán xe Honda Civic 2017: Đánh giá ưu nhược điểm
27/02/2017
325
Mua bán xe ô tô Mazda 3 cũ
27/02/2017
445
Để tránh nguy hiểm chết người cần nắm những quy tắc xử lý khi dừng xe khẩn cấp trên cao...
26/12/2016
488
Giá xe Ford Focus 900 triệu đồng có cạnh tranh lại Mazda 3 sedan trong phân khúc sedan...
18/11/2016
680
Tin xem nhiều nhất
Xe ôtô cũ trả góp
05/01/2016
110329
Mua xe bán tải Ford Ranger cũ giá rẻ
07/05/2016
72220
Mua xe Kia cũ giá dưới 100 triệu - những điều cần lưu ý
20/01/2016
70995
Top 5 mẫu xe hơi cũ 7 chỗ giá rẻ đáng mua
21/01/2016
57142
Chọn mua ôtô giá rẻ dưới 200 triệu
21/01/2016
42088
Người dùng đánh giá xe Mazda 3
29/02/2016
28919
Tin nổi bật
Người dùng đánh giá ưu nhược điểm xe Mazda 3
Mazda 3 2015 và Ford Focus 2016: cuộc đua tranh tài trong phân khúc xe hatchback 5 cửa
Những mẹo hay tự vệ sinh ôtô tại nhà bạn đã biết chưa?
Nissan Sunny giới thiệu phiên bản mới chỉ 498 triệu đối đầu trực diện với Toyota Vios
Áp dụng các biển báo giao thông mới có hiệu lực từ 1/11: không để ý là mất tiền oan
Xe bán tải Ford Ranger Wildtrak 2016 có gì mà hot đến vậy?
Chọn mua ôtô
Mua xe ôtô Toyota Fortuner và những sai lầm phải biết để tránh
Mua xe hơi gia đình và những tiêu chí không thể bỏ qua
1119
Mua xe ôtô: đừng quên kiểm tra và lái thử
516
Ôtô cũ
Mua bán xe ô tô Mazda 3 cũ
Mua xe đã qua sử dụng chọn Ford Focus cũ hay Mazda 3 cũ ngon bổ rẻ hơn?
2200
Kinh nghiệm lái thử xe hơi cũ trước khi mua bạn nên xem ngay!
996
Mua bán ôtô
Mua xe ô tô Hyundai i10 trả góp
Mua Xe Ford Explorer trả góp
120
Mua bán xe Honda Civic 2017: Đánh giá ưu nhược điểm
325
Giá xe ôtô
Giá xe Toyota Land Cruiser
Giá xe Toyota Hiace động cơ Gas (máy xăng)
353
Giá xe Toyota 86 2017
615
Tư vấn sử dụng
Sử dụng và bảo dưỡng lốp xe ôtô đúng cách là bảo vệ chính mình!
Mua ôtô chọn máy xăng hay máy dầu tốt hơn?
1200
Bạn có đang phân vân mua xe ôtô số sàn hay số tự động?
1427
Đánh giá xe
Mua Xe Ford Explorer trả góp
Mua bán xe Honda Civic 2017: Đánh giá ưu nhược điểm
325
Giá xe Ford Focus 900 triệu đồng có cạnh tranh lại Mazda 3 sedan trong phân khúc sedan...
680
KIA Sedona GATH Máy Xăng 2017 Ưu Đãi giá TỐT nhất
1,268,000,000
VND
Xem ngay
Xem xe trực tiếp tại showroom KIA Bình Tân: 309A Kinh Dương Vương, P. An Lạc, Q. Bình Tân -Sedona 2.2 DATH 2016: Giá 1.195tr (Cao cấp - Số tự động - Máy dầu) -Sedona 3.3 GATH 2016: Giá 1.268tr (Cao cấp - Số tự động...
Quảng cáo MuaBanNhanh
Có nên mua Ford Explorer 2017?
2,180,000,000
đ
Mua Ford Ecosport giá rẻ tại Tiền Giang, vay lãi suất thấp, giao xe nhanh
664,000,000
đ
KIA Cerato 2.0 AT 2017 Ưu Đãi giá TỐT nhất, tặng BẢO HIỂM VẬT CHẤT kèm nhiều KHUYẾN MÃI hấp dẫn, hỗ trợ VAY & GIAO XE nhanh gọn!!!
681,000,000
đ
KIA Rio Sedan AT 2017 Ưu Đãi giá TỐT nhất, tặng BẢO HIỂM VẬT CHẤT kèm nhiều KHUYẾN MÃI hấp dẫn, hỗ trợ VAY & GIAO XE nhanh gọn
525,000,000
đ
KIA Sedona GATH Máy Xăng 2017 Ưu Đãi giá TỐT nhất
1,268,000,000
đ
KIA Morning SI AT 2017 Ưu Đãi giá TỐT nhất, tặng BẢO HIỂM VẬT CHẤT kèm nhiều KHUYẾN MÃI hấp dẫn, hỗ trợ VAY nhanh gọn!!!
400,000,000
đ
KIA Sorento DATH Máy Dầu 2017 Ưu Đãi giá TỐT nhất, tặng BẢO HIỂM VẬT CHẤT kèm nhiều KHUYẾN MÃI
954,000,000
đ
KIA Morning SI MT Số Sàn 2017 Ưu Đãi giá TỐT nhất, tặng BẢO HIỂM VẬT CHẤT kèm nhiều KHUYẾN MÃI hấp dẫn, hỗ trợ VAY & GIAO XE nhanh gọn
372,000,000
đ
KIA Sedona DATH Máy Dầu 2017 Ưu Đãi giá TỐT nhất
1,195,000,000
đ
Web by VINADESIGN

Server: VNH


text:
1-Đại cương:
Thoát vị thành bụng là một trạng thái bệnh lý gây ra do sự di chuyển của các tạng từ trong xoang bụng (thường là ruột non) ra phía ngoài thành bụng, qua một chỗ yếu của thành bụng. Chỗ yếu của thành bụng là nơi mà thành bụng không có lớp cơ, chỉ có lớp cân hay mạc che phủ.
Các thoát vị thành bụng được xem là thoát vị ngoại. Cần phân biệt với thoát vị nội là sự thoát vị của ruột qua một lổ khiếm khuyết trong xoang bụng.
Có một số “biến thể” của thoát vị thành bụng:
Thoát vị gian thành là một hình thức thoát vị thành bụng trong đó tạng thoát vị cũng di chuyển qua một chỗ yếu của thành bụng, nhưng không ra phiá ngoài thành bụng, mà nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng.
Thoát vị Richter cũng là một hình thức thoát vị thành bụng, nhưng chỉ một phần của thành ruột phía bên đối diện với bờ mạc treo bị thoát vị.
Thoát vị trượt hình thành là do có sự “trượt” của một tạng, mà một phần thành của nó cấu thành nên phúc mạc, qua một chỗ yếu của thành bụng. Một phần thành tạng thoát vị cấu thành nên một phần túi thoát vị.
Một thoát vị thành bụng bao gồm một túi và một cổ túi. Túi thoát vị có bản chất là phúc mạc thành phát triển nhô qua khỏi lổ thoát vị. Cổ túi thoát vị nằm cố định ở lớp cân trong cùng nhất của thành bụng, tương ứng với vị trí của lổ thoát vị.
Các hình thái lâm sàng của một thoát vị thành bụng:
Tạng thoát vị xoay trở tự do trong túi thoát vị. Túi thoát vị ngày càng lớn ra và phá huỷ dần các cấu trúc thành bụng xung quanh. Tạng thoát vị có nguy cơ bị chấn thương do không có lớp cơ thành bụng che chở.
Tạng thoát vị dính vào túi thoát vị nhưng tạng không bị thiếu máu và vẫn đảm bảo chức năng sinh lý bình thường (thoát vị kẹt).
Lỗ thoát vị xiết chặt tạng thoát vị làm tạng bị thiếu máu động mạch (và ứ trệ máu tĩnh mạch) dẫn đến tạng bị hoại tử (thoát vị nghẹt).
Tần suất:
Thoát vị bẹn chiếm 75% tất cả các loại thoát vị (2/3 các thoát vị bẹn là thoát vị bẹn gián tiếp). Các loại thoát vị khác chiếm tỉ lệ như sau: thoát vị vết mổ 15-20%, thoát vị rốn và thoát vị vùng thượng vị 10%, thoát vị đùi 5%. Chiếm phần còn lại là các loại thoát vị hiếm gặp khác.
Tỉ lệ thoát vị vùng bẹn đùi ở nam gấp 25 lần so với nữ. Tỉ lệ thoát vị đùi ở nữ gấp 10 lần so với nam. Tỉ lệ này đối với thoát vị rốn là 2 lần. Dù vậy, thoát vị bẹn vẫn là thoát vị phổ biến nhất ở nữ giới. Hầu hết thoát vị bẹn ở nữ giới là thoát vị bẹn gián tiếp.
Thoát vị bẹn nghẹt chiếm tỉ lệ cao nhất trong tất cả các loại thoát vị nghẹt. Nguy cơ nghẹt tạng thoát vị cao nhất là ở thoát vị bịt (khoảng 50% thoát vị bịt được chẩn đoán trong tình trạng nghẹt), kế đến là thoát vị đùi (15-20%).
Thoát vị bẹn, cũng như thoát vị đùi, thường xảy ra ở bên phải.
Tần suất xảy ra thoát vị (đặc biệt thoát vị bẹn, thoát vị đùi và thoát vị rốn) tăng dần theo tuổi.
2-Chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn:
Trong thoát vị bẹn, tạng thoát vị đi qua chỗ yếu thành bụng vùng bẹn. Có hai chỗ yếu của thành bụng vùng bẹn: lỗ bẹn sâu và tam giác bẹn (tam giác Hessenbach). Lỗ bẹn sâu là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp (bó mạch thượng vị dưới ở phía bên trong túi thoát vị), còn tam giác bẹn là nơi xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp (bó mạch thượng vị dưới ở phía bên ngoài túi thoát vị).
Hướng di chuyển của các tạng thoát vị trong các thoát vị bẹn:
Thoát vị bẹn gián tiếp: tạng thoát vị đi qua lổ bẹn sâu, vào trong ống bẹn, thoát ra khỏi lổ bẹn nông để xuống bìu. Túi thoát vị nằm trong bao xơ thừng tinh.
Thoát vị bẹn trực tiếp: tạng thoát vị đi qua tam giác bẹn. Túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh. Hiếm khi tạng thoát vị thoát ra khỏi lổ bẹn nông để xuống bìu.
Nguyên nhân của thoát vị bẹn:
Thoát vị bẩm sinh: còn tồn tại ống phúc tinh mạc (nam) hay ống Nuck (nữ).
Thoát vị mắc phải có nhiều yếu tố kết hợp:
Yếu tố thuận lợi: tư thế đứng, lao động nặng, bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng.
Yếu tố sinh học: giảm hydroxyproline, tăng sinh fibroblash, mạng microfibrin phân bố không đều, giảm quá trình hydroxyl hoá và hoạt động lysyl oxidase…tại lớp cân cơ vùng thành bẹn.
Thoát vị bẹn gián tiếp có thể bẩm sinh hay mắc phải. Thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi hầu hết là mắc phải.
Có nhiều phương pháp phân loại thoát vị bẹn đùi. Phương pháp phổ biến nhất là phân loại theo Nyhus (bảng 2):
Nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng bẹn đùi là yếu tố quan trọng quyết định đến sự thành công của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn đùi (hình 2,3).
2.1-Chẩn đoán:
Chẩn đoán thoát vị bẹn chủ yếu dựa vào bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng.
Các hình thái lâm sàng của thoát vị bẹn:
Không có khối phồng
Khối phồng xuất hiện thường trực ở vùng bẹn
Khối phồng xuất hiện ở vùng bẹn khi BN đứng, ho, phình bụng hay vận động mạnh.
Khối phồng đau vùng bẹn
Nếu BN nhập viện vì cảm giác tưng tức khó chịu, đau mơ hồ hay dị cảm vùng bẹn, cần nghĩ đến khả năng BN có thể có một khối thoát vị bẹn nhỏ. Những BN có thành bụng dày mỡ, khối thoát vị, ngay cả khi đạt đến kích thước tương đối lớn, cũng vẫn có thể không quan sát được khi nhìn từ ngoài. Đặt lòng bàn tay áp vào vùng bẹn, yêu cầu BN ho hay phình bụng sẽ có cảm giác khối phồng chạm vào bàn tay. Có thể làm nghiệm pháp chạm ngón để phát hiện khối thoát vị, nhưng nghiệm pháp này thường làm cho BN khó chịu.
Nếu BN nhập viện vì khối phồng vùng bẹn xuất hiện mỗi khi đứng, ho rặn hay làm việc nặng, thoát vị bẹn là chẩn đoán đầu tiên.
BN có thể được thăm khám ở tư thế đứng hay nằm.
Việc thăm khám cần thoả mãn được hai yêu cầu: xác định BN có bị thoát vị vùng bẹn không và xác định BN bị thoát vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp. Đẩy khối phồng vào lại xoang bụng, yêu cầu BN ho hay phình bụng. Nếu thấy khối phồng xuất hiện trở lại, chẩn đoán thoát vị bẹn đã được xác định. Dựa vào tính chất xuất hiện của khối phồng, có thể chẩn đoán phân biệt đây là khối thoát vị trực tiếp hay khối thoát vị gián tiếp (bảng 3). Sờ nắn khối thoát vị cũng có thể xác định ruột hay mạc nối lớn bị thoát vị (tuy nhiên điều này không quan trọng): nếu ruột thoát vị, nắn khối sẽ có cảm giác lọc xọc. Trong trường hợp mạc nối lớn, cảm giác sẽ lổn nhổn.
Nếu BN nhập viện vì khối phồng vùng bẹn xuất hiện thường trực, BN có thể bị thoát vị bẹn kẹt. Nếu đúng khối phồng là khối thoát vị kẹt, bóp nhẹ khối phồng, yêu cầu BN ho hay phình bụng, sẽ có cảm giác tăng áp lực bên trong khối phồng hay khối phồng to ra.
Nếu BN nhập viện vì khối phồng đau vùng bẹn, và khai thác bệnh sử BN có khối phồng lên xuống ở vùng bẹn, chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt là hầu như chắc chắn. Nếu BN có hội chứng tắc ruột, thành phần bị nghẹt là ruột. Cần chú ý đến thời gian kể từ lúc BN bắt đầu khởi đau. Ruột có thể hoại tử nếu bị nghẹt trong túi thoát vị quá 6 giờ. Nếu BN không có hội chứng tắc ruột, thành phần bị nghẹt thường là mạc nối lớn.
Trong tất cả các tình huống nêu trên, cần chú ý thăm khám các hệ cơ quan hay các tạng khác để phát hiện các yếu tố thuận lợi (bệnh lý làm tăng áp lực xoang bụng):
Thăm khám trực tràng và tiền liệt tuyến
Thăm khám bộ phận sinh dục ngoài. Chú ý đến sự hiện diện của cả hai tinh hoàn. Chú ý xem BN có bị hẹp lỗ sáo không.
Khám bụng để phát hiện xơ gan, báng bụng
Khai thác tiền căn hút thuốc, khám phổi để phát hiện bệnh lý hô hấp mãn tính.
Siêu âm có vai trò trong chẩn đoán các trường hợp sau:
Thăm khám lâm sàng không quan sát thấy khối thoát vị (khối thoát vị quá nhỏ, BN béo phì).
Khối thoát vị tương đối “cố định” (không thay đổi kích thước hay tăng áp lực khi BN ho hay phình bụng).
BN có khối đau vùng bẹn, nhưng tiền căn không ghi nhận có khối phồng lên xuống.
Phát hiện các bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng (phì đại tiền liệt tuyến, xơ gan báng bụng…).
2.2-Chẩn đoán phân biệt:
Nếu khối phồng xuất hiện và biến mất dễ dàng, hầu như không có chẩn đoán phân biệt.
Nếu khối phồng “cố định”, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau:
Dãn tĩnh mạch thừng tinh: khối mềm, mật độ không đều, sờ nắn có cảm giác lổn nhổn như “búi giun”. Khi BN ho hay phình bụng, khối phồng không tăng kích thước. Siêu âm sẽ xác định chẩn đoán.
Tràn dịch tinh mạc khu trú hay thông thương, nang nước thừng tinh: khối căng hay lùng nhùng. Khi BN ho hay phình bụng, khối không tăng kích thước. Nghiệm pháp soi đèn dương tính. Siêu âm sẽ xác định chẩn đoán.
Các bệnh lý khác: tinh hoàn lạc chỗ, u mỡ, u máu, nang bã, hạch bẹn, ung thư di căn…
Nếu khối phồng đau, ba bệnh lý cần phải chẩn đoán phân biệt trước tiên là: viêm tinh hoàn cấp, xoắn tinh hoàn, xoắn tinh hoàn lạc chỗ (bảng 4). Các bệnh lý sau đây cũng cần phải được loại trừ: viêm hạch bẹn, áp-xe cơ psoas, viêm mào tinh…
Nếu quan sát không thấy có khối phồng, BN nhập viện vì cảm giác đau tưng tức vùng bẹn, các bệnh lý sau đây có thể được nghĩ đến: viêm tinh hoàn mãn, viêm tiền liệt tuyến mãn, viêm bàng quang mãn, sỏi bàng quang, viêm trực tràng, dãn tĩnh mạch thừng tinh…
2.3-Điều trị:
2.3.1-Nguyên tắc điều trị:
Tất cả các thoát vị nói chung và thoát vị bẹn nói riêng đều có chỉ định ngoại khoa.
Một số ít trường hợp thoát vị bẹn có chỉ định điều trị không phẫu thuật. BN được cho mang một loại đai đặc biệt. Các trường hợp có chỉ định điều trị không phẫu thuật là:
BN già yếu, nằm liệt giường
BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng
BN có thời gian sống còn lại quá ngắn
Nếu BN có bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng, nên điều trị chúng trước (hay đồng thời) với điều trị thoát vị bẹn.
BN nên được khuyến khích giảm cân trước khi được phẫu thuật. Phẫu thuật BN quá béo phì có tỉ lệ tái phát sau mổ cao.
Công việc chuẩn bị trước mổ có các điều sau cần chú ý:
BN phải ngưng thuốc lá tối thiểu 10 ngày trước phẫu thuật.
Việc vệ sinh vùng mổ nên được tiến hành vào sáng ngày mổ, ngay sau khi tắm xong.
Cho kháng sinh dự phòng đối với các BN có chỉ số ASA≥ 3. Kháng sinh được chọn lựa là cefazolin 1-2 gm TM 30-60 phút trước phẫu thuật. Clindamycin 600 mg TM hay erythromycin 250 mg TM có thể được chỉ định cho những BN dị ứng với penicillin. Việc đặt mảnh ghép không làm thay đổi tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và không làm thay đổi chiến lược xử dụng kháng sinh.
2.3.2-Nguyên tắc phẫu thuật:
Có hai bước chính trong phẫu thuật thoát vị bẹn: xử lý túi thoát vị và phục hồi sàn bẹn.
Nguyên tắc xử lý túi thoát vị: bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn, tách túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, kẹp cắt ngang cổ túi, khâu buộc đầu gần, sau đó đẩy đầu gần vào lại xoang bụng. Nếu túi thoát vị to, có thể để lại túi nhưng nhất thiết phải xử lý cổ túi như trình bày ở trên. Nếu túi thoát vị có cổ rộng (thoát vị bẹn trực tiếp), việc lộn túi vào lại xoang bụng đơn giản hơn là cắt bỏ túi.
Có hai cách chính phục hồi sàn bẹn:
Phục hồi sàn bẹn kinh điển: dùng chính mô của BN để phục hồi.
Phục hồi sàn bẹn “không căng” (tension-free): dùng mảnh ghép để phục hồi, là xu hướng điều trị ngày nay. Phẫu thuật dùng phương pháp phục hồi sàn bẹn không căng có ưu điểm là ít đau sau mổ và có tỉ lệ tái phát thấp.
Phẫu thuật thoát vị bẹn có thể được thực hiện theo hai ngả:
Phẫu thuật thoát vị bẹn ngả trước
Phẫu thuật thoát vị bẹn ngả sau. Các phương pháp phẫu thuật ngả sau có thể được thực hiện bằng mổ mở hay mổ nội soi.
2.3.3-Các phương pháp phẫu thuật phục hồi sàn bẹn:
2.3.3.1-Phẫu thuật ngã trước:
Phẫu thuật Marcy (hình 4):
Là phẫu thuật phục hồi sàn bẹn đơn giản nhất. Thường được chỉ định cho thoát vị bẹn độ 1 theo phân loại của Nyhus.
Nội dung chính của phẫu thuật là khâu hẹp lổ bẹn sâu. Việc khâu hẹp lổ bẹn sâu được thực hiện bằng cách khâu (1-2 mủi) cung cân cơ ngang vào dãi chậu mu.
Phẫu thuật Bassini (hình 5):
Là phẫu thuật kinh điển nhất
Được thực hiện phổ biến nhất trước khi có các phẫu thuật đặt mảnh ghép
Nội dung: rạch mở mạc ngang từ lổ bẹn sâu đến củ xương mu, để lộ lớp mỡ tiền phúc mạc bên dưới. Khâu dây chằng bẹn (dây chằng Poupart) với mạc ngang, cung cân cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong (mủi khâu ba lớp), bắt đầu từ củ xương mu (tránh khâu vào màng xương vì có thể dẫn đến viêm xương sau này) đến lổ bẹn sâu.
Phẫu thuật Shouldice (hình 6):
Được cho là loại phẫu thuật kinh điển có tỉ lệ tái phát thấp nhất.
Nội dung: sàn bẹn được phục hồi bằng bốn lớp, bằng các mũi khâu liên tục. Lớp trong cùng bắt đầu từ củ mu ra lổ bẹn sâu: khâu dãi chậu mu với mặt sau của bao sau cơ thẳng bụng ở trong, mặt dưới của mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong ở ngoài. Ở lớp thứ hai, từ lổ bẹn sâu vào củ mu: khâu dây chằng bẹn với bờ dưới của cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong. Lớp thứ ba và tư: khâu cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong với mặt trong của vạt dưới cân cơ chéo ngoài, song song và ngay trên dây chằng bẹn (tạo ra hai dây chằng bẹn “nhân tạo”).
Phẫu thuật phục hồi sàn bẹn bằng dãi chậu mu:
Dãi chậu mu được Condon cho là một cấu trúc có vai trò chính yếu trong phẫu thuật phục hồi sàn bẹn.
Nội dung: khâu liềm bẹn với mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong, bằng các mũi khâu rời.
Phẫu thuật Mc Vay (hình 7):
Là loại phẫu thuật kinh điển được chọn lựa cho các thoát vị bẹn trực tiếp, thoát vị bẹn gián tiếp có túi thoát vị lớn, thoát vị bẹn tái phát và thoát vị đùi.
Nội dung: sàn bẹn được phục hồi bằng cách khâu mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong với dây chằng Cooper, bằng các mũi khâu rời. Mủi khâu vào dây chằng Cooper cuối cùng ở phía trong tĩnh mạch đùi, được gọi là mủi khâu chuyển tiếp. Mũi khâu chuyến tiếp có lấy thêm bao bó mạch đùi. Mủi khâu chuyển tiếp có hai tác dụng: làm hẹp vòng đùi và tạo ra sự “chuyển giao êm ả” giữa mủi khâu dây chằng Cooper và mủi khâu dây chằng bẹn. Sau mũi khâu chuyển tiếp, các mủi khâu tiếp theo giống như trong phẫu thuật Bassini. Thông thường phẫu thuật viên sẽ rạch thêm một đường giải áp.
Phẫu thuật đặt mảnh ghép ngã trước thành bẹn (hình 8):
Được Lichtenstein thực hiện lần đầu tiên. Tuy nhiên ngày nay kỹ thuật có nhiều thay đổi so với kỹ thuật được trình bày bởi Lichtenstein.
Hiện nay được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị bẹn.
Nội dung: sau khi xử lý túi thoát vị, mảnh ghép được đặt vào vị trí của sàn bẹn, cố định mảnh ghép vào sàn bẹn bằng cách khâu mảnh ghép vào cân hay cơ chung quanh. Thường phải xẻ phần ngoài của mảnh ghép để thừng tinh chui qua. Như vậy, mảnh ghép được xem như là một “sàn bẹn mới”, và nơi thừng tinh chui qua mảnh ghép được xem như “lỗ bẹn sâu mới”.
2.3.3.2-Phẫu thuật ngả sau:
Chỉ định lý tưởng cho phẫu thuật ngả sau là các loại thoát vị bẹn mà thành trước đã bị mất cấu trúc giải phẫu bình thường (thoát vị bẹn tái phát), hay cần phải xử lý các tạng bị thoát vị ( thoát vị trượt, thoát vị nghẹt và thoát vị đùi).
Phẫu thuật ngả sau được cho là không làm tổn thương thần kinh cảm giác của vùng bẹn (do không phải bóc tách thừng tinh).
Điều quan trọng khi tiến hành phẫu thuật ngả sau là phẫu thuật viên phải nắm vững cấu trúc giải phẫu phía sau thành bẹn (hình 9).
Nội dung:
Phẫu thuật ngả sau được thực hiện qua đường rạch ngang trên bụng dưới, trên vị trí lỗ bẹn sâu 2 cm. Sau khi cắt các lớp cân cơ thành bụng trước, phẫu thuật viên sẽ vào khoang tiền phúc mạc. Nếu thoát vị hai bên, có thể vào khoang tiền phúc mạc qua đường rạch giữa dưới rốn.
Túi thoát vị được xử lý trước khi phục hồi sàn bẹn. Sàn bẹn có thể được phục hồi theo phương pháp kinh điển, bằng cách khâu cung cân cơ ngang bụng và mạc ngang với dãi chậu mu và dây chằng Cooper, cũng có thể được phục hồi bằng cách đặt mảnh ghép. Sau khi khâu phục hồi sàn bẹn bằng phương pháp kinh điển, mảnh ghép cũng có thể được đặt để tăng cường thêm sàn bẹn.
Cần chú ý là việc khâu đính mảnh ghép phải được tiến hành hết sức thận trọng, để tránh phạm phải mạch máu và thần kinh quan trọng. Chỉ cần 2-3 mủi khâu là đủ giữ cho mảnh ghép cố định ở một vị trí.
Mảnh ghép có thể được xẻ (để cho bó mạch tinh hoàn và ống dẫn tinh chui qua) hay không. Nếu không xẻ mảnh ghép, phải “thành hoá” ống dẫn tinh và bó mạch tinh hoàn) (hình 10).
2.3.3.3-Phẫu thuật thoát vị bẹn qua ngả nội soi:
Là phương pháp phẫu thuật mới, còn đang có nhiều bàn luận về ưu và khuyết điểm.
Có hai ngả (từ đó kèm theo hai loại phẫu thuật) tiếp cận đến vùng phía sau sàn bẹn:
Phẫu thuật nội soi ngả hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP: totally extraperitoneal approach): thao tác phẫu thuật hoàn toàn ngoài phúc mạc. Phẫu thuật viên dùng bóng có bơm hơi để tạo phẫu trường (hình 11).
Phẫu thuật nội soi ngả qua khoang phúc mạc (TAP: transabdominal preperitoneal approach): sau khi vào khoang bụng, một vạt phúc mạc thành được tách ra khỏi thành bẹn sau. Khi kết thúc phẫu thuật, phúc mạc được khâu đóng lại.
Sau khi xử lý túi thoát vị, mảnh ghép được đặt sao cho phủ toàn bộ mặt sau thành bẹn và một phần sàn chậu. Việc cố định mảnh ghép thường được thực hiện bằng stapler. Chú ý tránh bấm stapler ở “tam giác chết” (đỉnh là lỗ bẹn sâu, hai cạnh bên là ống dẫn tinh phía trong và bó mạch tinh phía ngoài). Trong tam giác này có bó mạch chậu ngoài và thần kinh đùi.
2.3.4-Điều trị thoát vị bẹn nghẹt:
Nếu BN đến trước 6 giờ, thử điều trị bảo tồn, nếu thành công sẽ xếp mổ chương trình. Nếu thất bại, hay BN nhập viện sau 6 giờ, hay nghi ngờ có hoại tử ruột, cần phẫu thuật cấp cứu.
Nội dung điều trị bảo tồn:
Giảm đau tốt, đặt biệt là thuốc giảm đau có kèm thêm tác dụng an thần (thuốc giảm đau gây nghiện)
Cho BN nằm đầu thấp
Dùng mặt múp của lòng bàn tay và các ngón tay bóp nhẹ và đều vào túi thoát vị theo hướng ngược với hướng thoát vị
Nguyên tắc phẫu thuật cấp cứu thoát vị bẹn nghẹt:
Giải phóng ruột nghẹt, đưa ruột vào lại xoang bụng
Xử lý túi thoát vị
Tái tạo thành bẹn. Có thể dùng mảnh ghép hay không.
Nếu ruột bị hoại tử, cắt nối ruột. Có thể tái tạo thành bẹn nhưng không dùng mảnh ghép để tái tạo thành bẹn.
Nếu ruột bị hoại tử và vùng bẹn bị nhiễm trùng, cắt nối ruột. Dẫn lưu tốt vùng bẹn. Không tái tạo thành bẹn. Khi BN ổn định mới tiến hành phẫu thuật tái tạo thành bẹn.
2.3.5- Điều trị thoát vị bẹn tái phát:
Tỉ lệ tái phát trung bình 1-3%. Tỉ lệ tái phát thấp nhất được ghi nhận ở các phẫu thuật “không căng”. Thoát vị tái phát thường có liên quan đến kỹ thuật và hầu hết xuất hiện trong vòng 2 năm đầu tiên.
Đối với thoát vị bẹn tái phát, thái độ xử trí luôn nghiêng về phẫu thuật. Hầu hết các phẫu thuật viên dùng mảnh ghép để bảo đảm sự thành công của cuộc phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật ngả sau thường được chọn, để tránh các biến chứng thần kinh và biến chứng ở tinh hoàn. Nếu mảnh ghép đã được đặt trong lần phẫu thuật đầu, nguyên nhân tái phát có thể do mảnh ghép quá nhỏ hay được đặt không đúng vị trí. Có thể gở bỏ mảnh ghép cũ và đặt lại mảnh ghép mới với kích thước và vị trí phù hợp.
Không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi.
2.3.6- Điều trị thoát vị trượt
Thoát vị trượt xảy ra khi tạng bị thoát vị cấu thành nên một phần túi thoát vị. Các tạng này cũng cấu thành nên một phần của phúc mạc thành. Hầu hết các tạng bị thoát vị trượt là đại tràng và bàng quang. Thoát vị trượt có dấu hiệu lâm sàng tương tự như thóat vị bẹn gián tiếp kẹt. Tuy vậy để chẩn đoán thoát vị trượt, cần phải có các chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm có thể cho hình ảnh đại tràng hay bàng quang trong túi thoát vị. Chẩn đoán thoát vị trượt có giá trị cao nhất là CT với thuốc cản quang trong đại tràng hay bàng quang. Phẫu thuật ngả sau là phương pháp điều trị được chọn lựa. Sau khi đưa tạng bị thoát bị trở lại xoang bụng, một mảnh ghép được khâu che lên vùng thành bẹn sau.
2.3.7-Biến chứng phẫu thuật:
Tụ máu vết mổ, tụ máu bìu là các biến chứng thường xảy ra. Xử trí chủ yếu là theo dõi. Nếu khối máu tụ lớn dần hay khối tụ máu to ở bìu, cần mổ lại, thoát lưu máu cục.
Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng hiếm gặp (tỉ lệ 1-2% cho phẫu thuật mở, tỉ lệ sẽ thấp hơn nếu phẫu thuật nội soi).
Biến chứng thần kinh: các sợi thần kinh vùng bẹn có thể bị tổn thương do bị căng kéo, đốt điện, bị ép hay bị cắt ngang. Thần kinh bị cắt ngang sẽ gây ra cảm giác tê ở vùng da tương ứng. Tuy nhiên cảm giác bình thường sẽ khôi phục. Đau sau mổ do thần kinh bị căng kéo cũng thường phục hồi. Đau do sợi thần kinh bị chèn ép là biến chứng quan trọng nhất, thường kéo dài. Khâu buộc nhằm sợi thần kinh hay đặt mảnh ghép là các nguyên nhân có thể gây chèn ép thần kinh. Điều trị đau kéo dài sau mổ bao gồm cho BN thuốc giảm đau, phong bế thần kinh, kích thích điện. Nếu các biện pháp trên không cho kết quả, có thể phải cân nhắc đến khả năng phẫu thuật lại để cắt đứt các sợi thần kinh bị chèn ép, hay gỡ bỏ mảnh ghép.
Teo tinh hoàn do thiếu máu là một biến chứng hiếm gặp. Nguyên nhân thường là do huyết khối trong đám rối tĩnh mạch thừng tinh. Ngay sau mổ, tinh hoàn bị sưng đau do ứ máu. Sau 6-12 tuần, tinh hoàn sẽ bị teo. Bóc tách quá nhiều ở thừng tinh, đặc biệt ở phần đáy của túi thoát vị, và phẫu thuật thoát vị bẹn tái phát qua ngả trước là hai nguyên nhân chính gây ra huyết khối trong đám rối tĩnh mạch thừng tinh.
Tổn thương ống dẫn tinh, tổn thương động mạch tinh hòan có thể xảy ra khi phẫu tích túi thoát vị quá lớn. Nếu phát hiện tổn thương này, tốt nhất là khâu nối lại tổn thương.
3- Chẩn đoán và điều trị thoát vị đùi:
Trong thoát vị đùi, tạng thoát vị đi qua ống đùi, chui qua mạc sàng để nằm dưới da. Trong một số ít trường hợp, thay vì chui qua mạc sàng, khối thoát vị đùi di chuyển ngược lên trên, chui qua giữa dây chằng bẹn và dãi chậu mu, nằm dưới cân cơ chéo bụng ngoài trên vùng bẹn. Hình thái hiếm gặp này của thoát vị đùi được xem như một loại thoát vị gian thành.
3.1-Chẩn đoán:
Bệnh xảy ra phổ biến ở nữ hơn là nam.
Do kích thước lổ thoát vị nhỏ, khối thoát vị khó xuất hiện và khó biến mất, BN thường không có đầy đủ các tính chất điển hình của một khối thoát vị.
BN có thể nhập viện vì:
Có một khối vùng bẹn xuất hiện vào cuối ngày, biến mất vào buổi sáng, khi mới ngủ dậy
Một khối đau vùng mặt trước đùi.
Khi thăm khám, khối thoát vị nằm ở dưới nếp lằn bẹn, kém di động, ấn thường đau. Khối đôi khi phát triển lên trên, nằm phía trên nếp lằn bẹn (thoát vị đùi thể gian thành).
3.2-Chẩn đoán phân biệt:
Rất khó chẩn đoán phân biệt khối thoát vị đùi với viêm hạch đùi (nếu khối thoát vị nghẹt) hay u mỡ đùi (nếu khối thoát vị không nghẹt). Khối thoát vị đùi thể gian thành cũng rất khó chẩn đoán phân biệt với thoát vị bẹn gián tiếp kẹt hay nghẹt. Để chẩn đoán xác định thoát vị đùi, cần phải có siêu âm.
3.3-Điều trị:
Để phẫu thuật BN bị thoát vị đùi, có thể chọn phương pháp ngả trước, ngả sau hay ngả nội soi
Sau khi xử lý túi thoát vị , đối với phẫu thuật ngả trước, liềm bẹn được khâu với dây chằng
Cooper. Một số phẫu thuật viên chỉ khâu khép lổ đùi đơn thuần, bằng cách khâu dây chằng bẹn với bao đùi và cơ mặt trước đùi (hình 12). Đối với phẫu thuật ngả sau, dãi chậu mu (hay cung cân cơ ngang bụng) được khâu với dây chằng Cooper. Có thể dùng mảnh ghép cho cả ngả trước lẫn ngả sau.
4- Chẩn đóan và điều trị thóat vị vết mổ:
Thoát vị vết mổ xảy ra với tỉ lệ có thể lên tới 10% các trường hợp mở bụng
Nguyên nhân của thoát vị vết mổ:
Nhiễm trùng vết mổ (là nguyên nhân quan trọng nhất)
Nguyên nhân kỹ thuật (chỉ khâu quá chặt, quá thưa, đứt chỉ khâu)
Nguyên nhân toàn thân (suy dinh dưỡng, tiểu đường, dùng corticoid kéo dài, hóa trị liệu…)
Các yếu tố thuận lợi: béo phì, báng bụng, thai kỳ…
4.1-Chẩn đoán:
Thoát vị vết mổ có thể xảy ra hòan tòan, trong đó tòan bộ các lớp cân cơ thành bụng bị hở và túi thoát vị nằm ngay dưới lớp mỡ dưới da. Trường hợp này chẩn đoán thoát vị vết mổ dễ dàng (trừ trường hợp bụng BN dày mỡ): BN có một khối có tính chất của khối thoát vị thành bụng, xuất hiện cạnh hay bên dưới vết mổ.
Trong trường hợp chỉ một phần các lớp cân cơ thành bụng bị hở, khối thoát vị đôi khi khó được phát hiện.
Trong các trường hợp khó chẩn đóan, siêu âm là phương tiện chẩn đóan hình ảnh được chọn lựa.
4.2-Điều trị:
Đối với lỗ thoát vị nhỏ, mổ hở, khâu khép lại thành bụng
Đối với lổ thoát vị lớn (đường kính >=4cm), có nhiều phương pháp được lựa chọn (hình 13)
Khâu khép thành bụng, sau đó tăng cường bằng một mảnh ghép phủ lên trên (onlay)
Khâu mảnh ghép vào mép lổ thoát vị (inlay).
Khâu mảnh ghép giữa các lớp cân cơ thành bụng (kiểu “sandwich”)
Mổ nội soi, khâu mảnh ghép che lỗ thoát vị từ bên dưới (underlay)
Cố gắng khâu che phúc mạc bên dưới mảnh ghép. Trong trường hợp ngược lại, dùng mạc nối lớn chen giữa mảnh ghép và các quai ruột để tránh biến chứng dò ruột.
Vật liệu làm nên mảnh ghép đóng vai trò quan trọng khi cân nhắc sử dụng mảnh ghép để điều trị thoát vị vết mổ. Polypropylene được xem là vật liệu tốt nhất hiện nay, do nó cho phép sự phát triển của các nguyên bào sợi giữa các khe, làm cho mảnh ghép “hoà hợp” vào lớp cân thành bụng chung quanh. PTFE (polytetrafluoroethylene) cũng cho phép sự phát triển của các nguyên bào sợi, nhưng không thể “hoà hợp” vào lớp cân thành bụng chung quanh. Điều này làm cho mảnh ghép PTFE dễ bị vách hoá, dẫn đến nhiễm trùng.
5- Chẩn đoán và điều trị các thoát vị thành bụng khác:
5.1-Thoát vị rốn:
Thoát vị rốn xảy ra phổ biến ở trẻ sơ sinh, nhưng hầu hết các khiếm khuyết sẽ biến mất sau năm 2 tuổi. Thoát vị rốn ở người lớn thường là một bệnh lý mắc phải.
Thoát vị rốn thường gặp ở phụ nữ. Các bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng kéo dài như thai kỳ, béo phì, báng bụng, chướng bụng…là các yếu tố thuận lợi để thoát vị rốn hình thành và phát triển.
BN thường nhập viện vì có khối phồng vùng rốn. Khối phồng có đầy đủ tính chất của một khối thoát vị (tăng áp lực và tăng kích thước khi yêu cầu BN ho hay phình bụng). Khi thăm khám BN bị thoát vị rốn cũng cần chú ý đến yếu tố và bệnh lý nguyên nhân.
Thoát vị rốn hiếm khi dẫn đến nghẹt ruột. Thay vào đó, thoát vị rốn có thể dẫn đến hoại tử da, nhất là ở các BN báng bụng.
Thái độ điều trị: trẻ em, nếu vẫn còn thoát vị rốn sau 5 tuổi, cần phải được phẫu thuật. Ở người lớn, thoát vị rốn nhỏ và không triệu chứng cần điều trị. Các thoát vị lớn ( đường kính >=4cm), thoát vị có triệu chứng hay có dấu hiệu nghẹt, thoát vị có da trên bề mặt quá mỏng, thoát vị ở BN bị báng bụng không kiểm soát được là các chỉ định cho việc điều trị bằng phẫu thuật.
Phương pháp điều trị cổ điển được đề xuất bởi Mayo (khâu xếp mép của lớp cân trên chồng lên mép của lớp cân dưới) hiện nay ít được áp dụng. Đối với lổ thoát vị nhỏ, khâu đóng đơn giản lỗ thoát vị bằng chỉ không tan. Đối với lổ thoát vị lớn, có thể đặt mảnh ghép tăng cường sau khi khâu đóng lổ thoát vị hay bắc cầu qua lổ thoát vị. Các thoát vị rất lớn có thể được điều trị bằng cách đặt mảnh ghép từ trong xoang bụng qua ngả nội soi.
5.2-Thoát vị vùng thượng vị
Thoát vị vùng thượng vị xảy ra chủ yếu ở nam giới. Vị trí thoát vị nằm trên đường giữa, giữa mũi ức và rốn. Trong 20% các trường hợp, BN có từ hai thoát vị trở lên.
Khối thoát vị thường nhỏ. BN thường nhập viện vì một khối phồng nhỏ đau ở vùng thượng vị. Khám thấy có khối nhỏ nằm trên đường trắng giữa, giữa mũi ức và xương mu (hay cách rốn khoảng 3-4 cm), chắc, kém di động, ấn đau vừa. Chẩn đoán phân biệt trước tiên là u mỡ dưới da. Trong trường hợp khó chẩn đoán, có thể cần đến siêu âm chẩn đoán.
Điều trị thường đơn giản: khâu lại chỗ hở của lớp cân thành bụng.
5.3-Thoát vị spigelian (thoát vị bán nguyệt):
Xảy ra ở vị trí bờ ngoài cơ thẳng bụng dưới và cách rốn khoảng 3-5cm. Vị trí này là nơi tiếp giáp giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường cung (đường bán nguyệt). Đây là một loại thóat vị gian thành.
BN thường trong khoảng 40-70 tuổi. Triệu chứng lâm sàng chính là đau tại vùng bụng tương ứng. Khối thoát vị thường khó thấy do có kích thước nhỏ và ở vị trí gian thành. Chẩn đóan cần dựa vào siêu âm hay CT.
Bệnh có nguy cơ nghẹt cao. Phẫu thuật nên được tiến hành sớm. Trước mổ cần chú ý đánh dấu vị trí thoát vị trên thành bụng. Nội dung phẫu thuật thường đơn giản: rạch da tại chỗ, cắt bỏ túi thoát vị và khâu đóng lại lổ thoát vị.
5.4-Thoát vị bịt
Là loại thoát vị hiếm gặp. Thoát vị bịt thường xảu ra ở nữ giới. BN thường lớn tuổi và gầy ốm.
Đau và nghẹt ruột là hai thể lâm sàng chủ yếu của thoát vị bịt. Đau là do tạng thoát vị chèn vào thần kinh bịt. BN đau ở vùng gốc đùi. Có thể gây ra cơn đau bằng nghiệm pháp Howship-Romberg. Ở BN có hội chứng tắc ruột, chẩn đoán nguyên nhân thường chỉ có sau khi mở bụng. Trong trường hợp không có chỉ định mở bụng, CT là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán thoát vị bịt.
Phẫu thuật là chỉ định điều trị của thoát vị bịt. Có thể phẫu thuật ngã sau, ngả nội soi hay mở bụng (dành cho BN bị thoát vị bịt có nghẹt ruột). Sau khi đưa tạng thoát vị vào lại xoang bụng, chú ý lấy hết mô mỡ tiền phúc mạc nằm trong ống bịt, tìm và bộc lộ thần kinh bịt cùng bó mạch bịt. Ống bịt sau đó được khâu khép hay khâu che bằng một mảnh ghép nhỏ.
5.5-Thoát vị lưng
Thoát vị lưng có thể bẩm sinh hay mắc phải.
Thoát vị qua tam giác lưng trên (tam giác Grynfeltt, giới hạn giữa xương sườn 12, cơ cạnh sống và cơ chéo trong) xảy ra phổ biến hơn thoát vị qua tam giác lưng dưới (tam giác Petit, giới hạn giữa mào chậu, cơ lưng rộng và cơ chéo ngoài).
Thoát vị lưng không gây nghẹt.
Phương pháp điều trị được lựa chọn cho thoát vị lưng là đặt mảnh ghép khâu che lổ thoát vị. Thường khó khâu khép lỗ thoát vị, do một trong các cạnh của chúng là xương.
Theo http://ngoaikhoathuchanh.info
Links download
http://www.mediafire.com/?5mqjznym4ny
http://www.slideshare.net/giangduongykhoa/thoat-vi-thanh-bung-ok
Đăng nhận xét

markdown:
**1-Đại cương: **
Thoát vị thành bụng là một trạng thái bệnh lý gây ra do sự di chuyển của các tạng từ trong xoang bụng (thường là ruột non) ra phía ngoài thành bụng, qua một chỗ yếu của thành bụng. Chỗ yếu của thành bụng là nơi mà thành bụng không có lớp cơ, chỉ có lớp cân hay mạc che phủ.
| |
Các thoát vị thành bụng có thể gặp (bảng 1, hình 1)
| |
| |
Các thoát vị thành bụng được xem là thoát vị ngoại. Cần phân biệt với thoát vị nội là sự thoát vị của ruột qua một lổ khiếm khuyết trong xoang bụng.
*Có một số “biến thể” của thoát vị thành bụng: *
Thoát vị gian thành là một hình thức thoát vị thành bụng trong đó tạng thoát vị cũng di chuyển qua một chỗ yếu của thành bụng, nhưng không ra phiá ngoài thành bụng, mà nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng.
Thoát vị Richter cũng là một hình thức thoát vị thành bụng, nhưng chỉ một phần của thành ruột phía bên đối diện với bờ mạc treo bị thoát vị.
Thoát vị trượt hình thành là do có sự “trượt” của một tạng, mà một phần thành của nó cấu thành nên phúc mạc, qua một chỗ yếu của thành bụng. Một phần thành tạng thoát vị cấu thành nên một phần túi thoát vị.
Một thoát vị thành bụng bao gồm một túi và một cổ túi. Túi thoát vị có bản chất là phúc mạc thành phát triển nhô qua khỏi lổ thoát vị. Cổ túi thoát vị nằm cố định ở lớp cân trong cùng nhất của thành bụng, tương ứng với vị trí của lổ thoát vị.
*Các hình thái lâm sàng của một thoát vị thành bụng: *
Tạng thoát vị xoay trở tự do trong túi thoát vị. Túi thoát vị ngày càng lớn ra và phá huỷ dần các cấu trúc thành bụng xung quanh. Tạng thoát vị có nguy cơ bị chấn thương do không có lớp cơ thành bụng che chở.
Tạng thoát vị dính vào túi thoát vị nhưng tạng không bị thiếu máu và vẫn đảm bảo chức năng sinh lý bình thường (thoát vị kẹt).
Lỗ thoát vị xiết chặt tạng thoát vị làm tạng bị thiếu máu động mạch (và ứ trệ máu tĩnh mạch) dẫn đến tạng bị hoại tử (thoát vị nghẹt).
*Tần suất: *
Thoát vị bẹn chiếm 75% tất cả các loại thoát vị (2/3 các thoát vị bẹn là thoát vị bẹn gián tiếp). Các loại thoát vị khác chiếm tỉ lệ như sau: thoát vị vết mổ 15-20%, thoát vị rốn và thoát vị vùng thượng vị 10%, thoát vị đùi 5%. Chiếm phần còn lại là các loại thoát vị hiếm gặp khác.
Tỉ lệ thoát vị vùng bẹn đùi ở nam gấp 25 lần so với nữ. Tỉ lệ thoát vị đùi ở nữ gấp 10 lần so với nam. Tỉ lệ này đối với thoát vị rốn là 2 lần. Dù vậy, thoát vị bẹn vẫn là thoát vị phổ biến nhất ở nữ giới. Hầu hết thoát vị bẹn ở nữ giới là thoát vị bẹn gián tiếp.
Thoát vị bẹn nghẹt chiếm tỉ lệ cao nhất trong tất cả các loại thoát vị nghẹt. Nguy cơ nghẹt tạng thoát vị cao nhất là ở thoát vị bịt (khoảng 50% thoát vị bịt được chẩn đoán trong tình trạng nghẹt), kế đến là thoát vị đùi (15-20%).
Thoát vị bẹn, cũng như thoát vị đùi, thường xảy ra ở bên phải.
Tần suất xảy ra thoát vị (đặc biệt thoát vị bẹn, thoát vị đùi và thoát vị rốn) tăng dần theo tuổi.
**2-Chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn: **
Trong thoát vị bẹn, tạng thoát vị đi qua chỗ yếu thành bụng vùng bẹn. Có hai chỗ yếu của thành bụng vùng bẹn: lỗ bẹn sâu và tam giác bẹn (tam giác Hessenbach). Lỗ bẹn sâu là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp (bó mạch thượng vị dưới ở phía bên trong túi thoát vị), còn tam giác bẹn là nơi xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp (bó mạch thượng vị dưới ở phía bên ngoài túi thoát vị).
*Hướng di chuyển của các tạng thoát vị trong các thoát vị bẹn: *
Thoát vị bẹn gián tiếp: tạng thoát vị đi qua lổ bẹn sâu, vào trong ống bẹn, thoát ra khỏi lổ bẹn nông để xuống bìu. Túi thoát vị nằm trong bao xơ thừng tinh.
Thoát vị bẹn trực tiếp: tạng thoát vị đi qua tam giác bẹn. Túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh. Hiếm khi tạng thoát vị thoát ra khỏi lổ bẹn nông để xuống bìu.
*Nguyên nhân của thoát vị bẹn: *
Thoát vị bẩm sinh: còn tồn tại ống phúc tinh mạc (nam) hay ống Nuck (nữ).
Thoát vị mắc phải có nhiều yếu tố kết hợp:
Yếu tố thuận lợi: tư thế đứng, lao động nặng, bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng.
Yếu tố sinh học: giảm hydroxyproline, tăng sinh fibroblash, mạng microfibrin phân bố không đều, giảm quá trình hydroxyl hoá và hoạt động lysyl oxidase…tại lớp cân cơ vùng thành bẹn.
Thoát vị bẹn gián tiếp có thể bẩm sinh hay mắc phải. Thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi hầu hết là mắc phải.
Có nhiều phương pháp phân loại thoát vị bẹn đùi. Phương pháp phổ biến nhất là phân loại theo Nyhus (bảng 2):
| || |
| || |
| || |
| || |
| || |
| || |
| |
Nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng bẹn đùi là yếu tố quan trọng quyết định đến sự thành công của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn đùi (hình 2,3).
**2.1-Chẩn đoán: **
Chẩn đoán thoát vị bẹn chủ yếu dựa vào bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng.
Các hình thái lâm sàng của thoát vị bẹn:
Không có khối phồng
Khối phồng xuất hiện thường trực ở vùng bẹn
Khối phồng xuất hiện ở vùng bẹn khi BN đứng, ho, phình bụng hay vận động mạnh.
Khối phồng đau vùng bẹn
Nếu BN nhập viện vì cảm giác tưng tức khó chịu, đau mơ hồ hay dị cảm vùng bẹn, cần nghĩ đến khả năng BN có thể có một khối thoát vị bẹn nhỏ. Những BN có thành bụng dày mỡ, khối thoát vị, ngay cả khi đạt đến kích thước tương đối lớn, cũng vẫn có thể không quan sát được khi nhìn từ ngoài. Đặt lòng bàn tay áp vào vùng bẹn, yêu cầu BN ho hay phình bụng sẽ có cảm giác khối phồng chạm vào bàn tay. Có thể làm nghiệm pháp chạm ngón để phát hiện khối thoát vị, nhưng nghiệm pháp này thường làm cho BN khó chịu.
Nếu BN nhập viện vì khối phồng vùng bẹn xuất hiện mỗi khi đứng, ho rặn hay làm việc nặng, thoát vị bẹn là chẩn đoán đầu tiên.
BN có thể được thăm khám ở tư thế đứng hay nằm.
Việc thăm khám cần thoả mãn được hai yêu cầu: xác định BN có bị thoát vị vùng bẹn không và xác định BN bị thoát vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp. Đẩy khối phồng vào lại xoang bụng, yêu cầu BN ho hay phình bụng. Nếu thấy khối phồng xuất hiện trở lại, chẩn đoán thoát vị bẹn đã được xác định. Dựa vào tính chất xuất hiện của khối phồng, có thể chẩn đoán phân biệt đây là khối thoát vị trực tiếp hay khối thoát vị gián tiếp (bảng 3). Sờ nắn khối thoát vị cũng có thể xác định ruột hay mạc nối lớn bị thoát vị (tuy nhiên điều này không quan trọng): nếu ruột thoát vị, nắn khối sẽ có cảm giác lọc xọc. Trong trường hợp mạc nối lớn, cảm giác sẽ lổn nhổn.
| || |
| || |
| || |
| || |
| || |
| || |
| || |
| |
Nếu BN nhập viện vì khối phồng vùng bẹn xuất hiện thường trực, BN có thể bị thoát vị bẹn kẹt. Nếu đúng khối phồng là khối thoát vị kẹt, bóp nhẹ khối phồng, yêu cầu BN ho hay phình bụng, sẽ có cảm giác tăng áp lực bên trong khối phồng hay khối phồng to ra.
Nếu BN nhập viện vì khối phồng đau vùng bẹn, và khai thác bệnh sử BN có khối phồng lên xuống ở vùng bẹn, chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt là hầu như chắc chắn. Nếu BN có hội chứng tắc ruột, thành phần bị nghẹt là ruột. Cần chú ý đến thời gian kể từ lúc BN bắt đầu khởi đau. Ruột có thể hoại tử nếu bị nghẹt trong túi thoát vị quá 6 giờ. Nếu BN không có hội chứng tắc ruột, thành phần bị nghẹt thường là mạc nối lớn.
Trong tất cả các tình huống nêu trên, cần chú ý thăm khám các hệ cơ quan hay các tạng khác để phát hiện các yếu tố thuận lợi (bệnh lý làm tăng áp lực xoang bụng):
Thăm khám trực tràng và tiền liệt tuyến
Thăm khám bộ phận sinh dục ngoài. Chú ý đến sự hiện diện của cả hai tinh hoàn. Chú ý xem BN có bị hẹp lỗ sáo không.
Khám bụng để phát hiện xơ gan, báng bụng
Khai thác tiền căn hút thuốc, khám phổi để phát hiện bệnh lý hô hấp mãn tính.
Siêu âm có vai trò trong chẩn đoán các trường hợp sau:
Thăm khám lâm sàng không quan sát thấy khối thoát vị (khối thoát vị quá nhỏ, BN béo phì).
Khối thoát vị tương đối “cố định” (không thay đổi kích thước hay tăng áp lực khi BN ho hay phình bụng).
BN có khối đau vùng bẹn, nhưng tiền căn không ghi nhận có khối phồng lên xuống.
Phát hiện các bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng (phì đại tiền liệt tuyến, xơ gan báng bụng…).
**2.2-Chẩn đoán phân biệt: **
Nếu khối phồng xuất hiện và biến mất dễ dàng, hầu như không có chẩn đoán phân biệt.
Nếu khối phồng “cố định”, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau:
Dãn tĩnh mạch thừng tinh: khối mềm, mật độ không đều, sờ nắn có cảm giác lổn nhổn như “búi giun”. Khi BN ho hay phình bụng, khối phồng không tăng kích thước. Siêu âm sẽ xác định chẩn đoán.
Tràn dịch tinh mạc khu trú hay thông thương, nang nước thừng tinh: khối căng hay lùng nhùng. Khi BN ho hay phình bụng, khối không tăng kích thước. Nghiệm pháp soi đèn dương tính. Siêu âm sẽ xác định chẩn đoán.
Các bệnh lý khác: tinh hoàn lạc chỗ, u mỡ, u máu, nang bã, hạch bẹn, ung thư di căn…
Nếu khối phồng đau, ba bệnh lý cần phải chẩn đoán phân biệt trước tiên là: viêm tinh hoàn cấp, xoắn tinh hoàn, xoắn tinh hoàn lạc chỗ (bảng 4). Các bệnh lý sau đây cũng cần phải được loại trừ: viêm hạch bẹn, áp-xe cơ psoas, viêm mào tinh…
| || || |
| || || |
| || || |
| || || |
| || || |
| || || |
| || || |
| |
Nếu quan sát không thấy có khối phồng, BN nhập viện vì cảm giác đau tưng tức vùng bẹn, các bệnh lý sau đây có thể được nghĩ đến: viêm tinh hoàn mãn, viêm tiền liệt tuyến mãn, viêm bàng quang mãn, sỏi bàng quang, viêm trực tràng, dãn tĩnh mạch thừng tinh…
**2.3-Điều trị: ** *2.3.1-Nguyên tắc điều trị: *
Tất cả các thoát vị nói chung và thoát vị bẹn nói riêng đều có chỉ định ngoại khoa.
Một số ít trường hợp thoát vị bẹn có chỉ định điều trị không phẫu thuật. BN được cho mang một loại đai đặc biệt. Các trường hợp có chỉ định điều trị không phẫu thuật là:
BN già yếu, nằm liệt giường
BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng
BN có thời gian sống còn lại quá ngắn
Nếu BN có bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng, nên điều trị chúng trước (hay đồng thời) với điều trị thoát vị bẹn.
BN nên được khuyến khích giảm cân trước khi được phẫu thuật. Phẫu thuật BN quá béo phì có tỉ lệ tái phát sau mổ cao.
Công việc chuẩn bị trước mổ có các điều sau cần chú ý:
BN phải ngưng thuốc lá tối thiểu 10 ngày trước phẫu thuật.
Việc vệ sinh vùng mổ nên được tiến hành vào sáng ngày mổ, ngay sau khi tắm xong.
Cho kháng sinh dự phòng đối với các BN có chỉ số ASA≥ 3. Kháng sinh được chọn lựa là cefazolin 1-2 gm TM 30-60 phút trước phẫu thuật. Clindamycin 600 mg TM hay erythromycin 250 mg TM có thể được chỉ định cho những BN dị ứng với penicillin. Việc đặt mảnh ghép không làm thay đổi tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và không làm thay đổi chiến lược xử dụng kháng sinh.
*2.3.2-Nguyên tắc phẫu thuật: *
Có hai bước chính trong phẫu thuật thoát vị bẹn: xử lý túi thoát vị và phục hồi sàn bẹn.
Nguyên tắc xử lý túi thoát vị: bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn, tách túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, kẹp cắt ngang cổ túi, khâu buộc đầu gần, sau đó đẩy đầu gần vào lại xoang bụng. Nếu túi thoát vị to, có thể để lại túi nhưng nhất thiết phải xử lý cổ túi như trình bày ở trên. Nếu túi thoát vị có cổ rộng (thoát vị bẹn trực tiếp), việc lộn túi vào lại xoang bụng đơn giản hơn là cắt bỏ túi.
Có hai cách chính phục hồi sàn bẹn:
Phục hồi sàn bẹn kinh điển: dùng chính mô của BN để phục hồi.
Phục hồi sàn bẹn “không căng” (tension-free): dùng mảnh ghép để phục hồi, là xu hướng điều trị ngày nay. Phẫu thuật dùng phương pháp phục hồi sàn bẹn không căng có ưu điểm là ít đau sau mổ và có tỉ lệ tái phát thấp.
Phẫu thuật thoát vị bẹn có thể được thực hiện theo hai ngả:
Phẫu thuật thoát vị bẹn ngả trước
Phẫu thuật thoát vị bẹn ngả sau. Các phương pháp phẫu thuật ngả sau có thể được thực hiện bằng mổ mở hay mổ nội soi.
*2.3.3-Các phương pháp phẫu thuật phục hồi sàn bẹn: * __2.3.3.1-Phẫu thuật ngã trước: __ __Phẫu thuật Marcy (hình 4): __
Là phẫu thuật phục hồi sàn bẹn đơn giản nhất. Thường được chỉ định cho thoát vị bẹn độ 1 theo phân loại của Nyhus.
Nội dung chính của phẫu thuật là khâu hẹp lổ bẹn sâu. Việc khâu hẹp lổ bẹn sâu được thực hiện bằng cách khâu (1-2 mủi) cung cân cơ ngang vào dãi chậu mu.
__Phẫu thuật Bassini (hình 5): __
Là phẫu thuật kinh điển nhất
Được thực hiện phổ biến nhất trước khi có các phẫu thuật đặt mảnh ghép
Nội dung: rạch mở mạc ngang từ lổ bẹn sâu đến củ xương mu, để lộ lớp mỡ tiền phúc mạc bên dưới. Khâu dây chằng bẹn (dây chằng Poupart) với mạc ngang, cung cân cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong (mủi khâu ba lớp), bắt đầu từ củ xương mu (tránh khâu vào màng xương vì có thể dẫn đến viêm xương sau này) đến lổ bẹn sâu.
__Phẫu thuật Shouldice (hình 6): __
Được cho là loại phẫu thuật kinh điển có tỉ lệ tái phát thấp nhất.
Nội dung: sàn bẹn được phục hồi bằng bốn lớp, bằng các mũi khâu liên tục. Lớp trong cùng bắt đầu từ củ mu ra lổ bẹn sâu: khâu dãi chậu mu với mặt sau của bao sau cơ thẳng bụng ở trong, mặt dưới của mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong ở ngoài. Ở lớp thứ hai, từ lổ bẹn sâu vào củ mu: khâu dây chằng bẹn với bờ dưới của cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong. Lớp thứ ba và tư: khâu cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong với mặt trong của vạt dưới cân cơ chéo ngoài, song song và ngay trên dây chằng bẹn (tạo ra hai dây chằng bẹn “nhân tạo”).
__Phẫu thuật phục hồi sàn bẹn bằng dãi chậu mu: __
Dãi chậu mu được Condon cho là một cấu trúc có vai trò chính yếu trong phẫu thuật phục hồi sàn bẹn.
Nội dung: khâu liềm bẹn với mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong, bằng các mũi khâu rời.
__Phẫu thuật Mc Vay (hình 7): __
Là loại phẫu thuật kinh điển được chọn lựa cho các thoát vị bẹn trực tiếp, thoát vị bẹn gián tiếp có túi thoát vị lớn, thoát vị bẹn tái phát và thoát vị đùi.
Nội dung: sàn bẹn được phục hồi bằng cách khâu mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong với dây chằng Cooper, bằng các mũi khâu rời. Mủi khâu vào dây chằng Cooper cuối cùng ở phía trong tĩnh mạch đùi, được gọi là mủi khâu chuyển tiếp. Mũi khâu chuyến tiếp có lấy thêm bao bó mạch đùi. Mủi khâu chuyển tiếp có hai tác dụng: làm hẹp vòng đùi và tạo ra sự “chuyển giao êm ả” giữa mủi khâu dây chằng Cooper và mủi khâu dây chằng bẹn. Sau mũi khâu chuyển tiếp, các mủi khâu tiếp theo giống như trong phẫu thuật Bassini. Thông thường phẫu thuật viên sẽ rạch thêm một đường giải áp.
__Phẫu thuật đặt mảnh ghép ngã trước thành bẹn (hình 8): __
Được Lichtenstein thực hiện lần đầu tiên. Tuy nhiên ngày nay kỹ thuật có nhiều thay đổi so với kỹ thuật được trình bày bởi Lichtenstein.
Hiện nay được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị bẹn.
Nội dung: sau khi xử lý túi thoát vị, mảnh ghép được đặt vào vị trí của sàn bẹn, cố định mảnh ghép vào sàn bẹn bằng cách khâu mảnh ghép vào cân hay cơ chung quanh. Thường phải xẻ phần ngoài của mảnh ghép để thừng tinh chui qua. Như vậy, mảnh ghép được xem như là một “sàn bẹn mới”, và nơi thừng tinh chui qua mảnh ghép được xem như “lỗ bẹn sâu mới”.
__2.3.3.2-Phẫu thuật ngả sau: __
Chỉ định lý tưởng cho phẫu thuật ngả sau là các loại thoát vị bẹn mà thành trước đã bị mất cấu trúc giải phẫu bình thường (thoát vị bẹn tái phát), hay cần phải xử lý các tạng bị thoát vị ( thoát vị trượt, thoát vị nghẹt và thoát vị đùi).
Phẫu thuật ngả sau được cho là không làm tổn thương thần kinh cảm giác của vùng bẹn (do không phải bóc tách thừng tinh).
Điều quan trọng khi tiến hành phẫu thuật ngả sau là phẫu thuật viên phải nắm vững cấu trúc giải phẫu phía sau thành bẹn (hình 9).
Nội dung:
Phẫu thuật ngả sau được thực hiện qua đường rạch ngang trên bụng dưới, trên vị trí lỗ bẹn sâu 2 cm. Sau khi cắt các lớp cân cơ thành bụng trước, phẫu thuật viên sẽ vào khoang tiền phúc mạc. Nếu thoát vị hai bên, có thể vào khoang tiền phúc mạc qua đường rạch giữa dưới rốn.
Túi thoát vị được xử lý trước khi phục hồi sàn bẹn. Sàn bẹn có thể được phục hồi theo phương pháp kinh điển, bằng cách khâu cung cân cơ ngang bụng và mạc ngang với dãi chậu mu và dây chằng Cooper, cũng có thể được phục hồi bằng cách đặt mảnh ghép. Sau khi khâu phục hồi sàn bẹn bằng phương pháp kinh điển, mảnh ghép cũng có thể được đặt để tăng cường thêm sàn bẹn.
Cần chú ý là việc khâu đính mảnh ghép phải được tiến hành hết sức thận trọng, để tránh phạm phải mạch máu và thần kinh quan trọng. Chỉ cần 2-3 mủi khâu là đủ giữ cho mảnh ghép cố định ở một vị trí.
Mảnh ghép có thể được xẻ (để cho bó mạch tinh hoàn và ống dẫn tinh chui qua) hay không. Nếu không xẻ mảnh ghép, phải “thành hoá” ống dẫn tinh và bó mạch tinh hoàn) (hình 10).
__2.3.3.3-Phẫu thuật thoát vị bẹn qua ngả nội soi: __
Là phương pháp phẫu thuật mới, còn đang có nhiều bàn luận về ưu và khuyết điểm.
Có hai ngả (từ đó kèm theo hai loại phẫu thuật) tiếp cận đến vùng phía sau sàn bẹn:
Phẫu thuật nội soi ngả hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP: totally extraperitoneal approach): thao tác phẫu thuật hoàn toàn ngoài phúc mạc. Phẫu thuật viên dùng bóng có bơm hơi để tạo phẫu trường (hình 11).
Phẫu thuật nội soi ngả qua khoang phúc mạc (TAP: transabdominal preperitoneal approach): sau khi vào khoang bụng, một vạt phúc mạc thành được tách ra khỏi thành bẹn sau. Khi kết thúc phẫu thuật, phúc mạc được khâu đóng lại.
Sau khi xử lý túi thoát vị, mảnh ghép được đặt sao cho phủ toàn bộ mặt sau thành bẹn và một phần sàn chậu. Việc cố định mảnh ghép thường được thực hiện bằng stapler. Chú ý tránh bấm stapler ở “tam giác chết” (đỉnh là lỗ bẹn sâu, hai cạnh bên là ống dẫn tinh phía trong và bó mạch tinh phía ngoài). Trong tam giác này có bó mạch chậu ngoài và thần kinh đùi.
*2.3.4-Điều trị thoát vị bẹn nghẹt: *
Nếu BN đến trước 6 giờ, thử điều trị bảo tồn, nếu thành công sẽ xếp mổ chương trình. Nếu thất bại, hay BN nhập viện sau 6 giờ, hay nghi ngờ có hoại tử ruột, cần phẫu thuật cấp cứu.
Nội dung điều trị bảo tồn:
Giảm đau tốt, đặt biệt là thuốc giảm đau có kèm thêm tác dụng an thần (thuốc giảm đau gây nghiện)
Cho BN nằm đầu thấp
Dùng mặt múp của lòng bàn tay và các ngón tay bóp nhẹ và đều vào túi thoát vị theo hướng ngược với hướng thoát vị
Nguyên tắc phẫu thuật cấp cứu thoát vị bẹn nghẹt:
Giải phóng ruột nghẹt, đưa ruột vào lại xoang bụng
Xử lý túi thoát vị
Tái tạo thành bẹn. Có thể dùng mảnh ghép hay không.
Nếu ruột bị hoại tử, cắt nối ruột. Có thể tái tạo thành bẹn nhưng không dùng mảnh ghép để tái tạo thành bẹn.
Nếu ruột bị hoại tử và vùng bẹn bị nhiễm trùng, cắt nối ruột. Dẫn lưu tốt vùng bẹn. Không tái tạo thành bẹn. Khi BN ổn định mới tiến hành phẫu thuật tái tạo thành bẹn.
*2.3.5- Điều trị thoát vị bẹn tái phát: *
Tỉ lệ tái phát trung bình 1-3%. Tỉ lệ tái phát thấp nhất được ghi nhận ở các phẫu thuật “không căng”. Thoát vị tái phát thường có liên quan đến kỹ thuật và hầu hết xuất hiện trong vòng 2 năm đầu tiên.
Đối với thoát vị bẹn tái phát, thái độ xử trí luôn nghiêng về phẫu thuật. Hầu hết các phẫu thuật viên dùng mảnh ghép để bảo đảm sự thành công của cuộc phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật ngả sau thường được chọn, để tránh các biến chứng thần kinh và biến chứng ở tinh hoàn. Nếu mảnh ghép đã được đặt trong lần phẫu thuật đầu, nguyên nhân tái phát có thể do mảnh ghép quá nhỏ hay được đặt không đúng vị trí. Có thể gở bỏ mảnh ghép cũ và đặt lại mảnh ghép mới với kích thước và vị trí phù hợp.
Không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi.
*2.3.6- Điều trị thoát vị trượt*
Thoát vị trượt xảy ra khi tạng bị thoát vị cấu thành nên một phần túi thoát vị. Các tạng này cũng cấu thành nên một phần của phúc mạc thành. Hầu hết các tạng bị thoát vị trượt là đại tràng và bàng quang. Thoát vị trượt có dấu hiệu lâm sàng tương tự như thóat vị bẹn gián tiếp kẹt. Tuy vậy để chẩn đoán thoát vị trượt, cần phải có các chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm có thể cho hình ảnh đại tràng hay bàng quang trong túi thoát vị. Chẩn đoán thoát vị trượt có giá trị cao nhất là CT với thuốc cản quang trong đại tràng hay bàng quang. Phẫu thuật ngả sau là phương pháp điều trị được chọn lựa. Sau khi đưa tạng bị thoát bị trở lại xoang bụng, một mảnh ghép được khâu che lên vùng thành bẹn sau.
*2.3.7-Biến chứng phẫu thuật: *
Tụ máu vết mổ, tụ máu bìu là các biến chứng thường xảy ra. Xử trí chủ yếu là theo dõi. Nếu khối máu tụ lớn dần hay khối tụ máu to ở bìu, cần mổ lại, thoát lưu máu cục.
Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng hiếm gặp (tỉ lệ 1-2% cho phẫu thuật mở, tỉ lệ sẽ thấp hơn nếu phẫu thuật nội soi).
Biến chứng thần kinh: các sợi thần kinh vùng bẹn có thể bị tổn thương do bị căng kéo, đốt điện, bị ép hay bị cắt ngang. Thần kinh bị cắt ngang sẽ gây ra cảm giác tê ở vùng da tương ứng. Tuy nhiên cảm giác bình thường sẽ khôi phục. Đau sau mổ do thần kinh bị căng kéo cũng thường phục hồi. Đau do sợi thần kinh bị chèn ép là biến chứng quan trọng nhất, thường kéo dài. Khâu buộc nhằm sợi thần kinh hay đặt mảnh ghép là các nguyên nhân có thể gây chèn ép thần kinh. Điều trị đau kéo dài sau mổ bao gồm cho BN thuốc giảm đau, phong bế thần kinh, kích thích điện. Nếu các biện pháp trên không cho kết quả, có thể phải cân nhắc đến khả năng phẫu thuật lại để cắt đứt các sợi thần kinh bị chèn ép, hay gỡ bỏ mảnh ghép.
Teo tinh hoàn do thiếu máu là một biến chứng hiếm gặp. Nguyên nhân thường là do huyết khối trong đám rối tĩnh mạch thừng tinh. Ngay sau mổ, tinh hoàn bị sưng đau do ứ máu. Sau 6-12 tuần, tinh hoàn sẽ bị teo. Bóc tách quá nhiều ở thừng tinh, đặc biệt ở phần đáy của túi thoát vị, và phẫu thuật thoát vị bẹn tái phát qua ngả trước là hai nguyên nhân chính gây ra huyết khối trong đám rối tĩnh mạch thừng tinh.
Tổn thương ống dẫn tinh, tổn thương động mạch tinh hòan có thể xảy ra khi phẫu tích túi thoát vị quá lớn. Nếu phát hiện tổn thương này, tốt nhất là khâu nối lại tổn thương.
**3- Chẩn đoán và điều trị thoát vị đùi: **
Trong thoát vị đùi, tạng thoát vị đi qua ống đùi, chui qua mạc sàng để nằm dưới da. Trong một số ít trường hợp, thay vì chui qua mạc sàng, khối thoát vị đùi di chuyển ngược lên trên, chui qua giữa dây chằng bẹn và dãi chậu mu, nằm dưới cân cơ chéo bụng ngoài trên vùng bẹn. Hình thái hiếm gặp này của thoát vị đùi được xem như một loại thoát vị gian thành.
**3.1-Chẩn đoán: **
Bệnh xảy ra phổ biến ở nữ hơn là nam.
Do kích thước lổ thoát vị nhỏ, khối thoát vị khó xuất hiện và khó biến mất, BN thường không có đầy đủ các tính chất điển hình của một khối thoát vị.
BN có thể nhập viện vì:
Có một khối vùng bẹn xuất hiện vào cuối ngày, biến mất vào buổi sáng, khi mới ngủ dậy
Một khối đau vùng mặt trước đùi.
Khi thăm khám, khối thoát vị nằm ở dưới nếp lằn bẹn, kém di động, ấn thường đau. Khối đôi khi phát triển lên trên, nằm phía trên nếp lằn bẹn (thoát vị đùi thể gian thành).
**3.2-Chẩn đoán phân biệt: **
Rất khó chẩn đoán phân biệt khối thoát vị đùi với viêm hạch đùi (nếu khối thoát vị nghẹt) hay u mỡ đùi (nếu khối thoát vị không nghẹt). Khối thoát vị đùi thể gian thành cũng rất khó chẩn đoán phân biệt với thoát vị bẹn gián tiếp kẹt hay nghẹt. Để chẩn đoán xác định thoát vị đùi, cần phải có siêu âm.
**3.3-Điều trị:**
Để phẫu thuật BN bị thoát vị đùi, có thể chọn phương pháp ngả trước, ngả sau hay ngả nội soi
Sau khi xử lý túi thoát vị , đối với phẫu thuật ngả trước, liềm bẹn được khâu với dây chằng
Cooper. Một số phẫu thuật viên chỉ khâu khép lổ đùi đơn thuần, bằng cách khâu dây chằng bẹn với bao đùi và cơ mặt trước đùi (hình 12). Đối với phẫu thuật ngả sau, dãi chậu mu (hay cung cân cơ ngang bụng) được khâu với dây chằng Cooper. Có thể dùng mảnh ghép cho cả ngả trước lẫn ngả sau.
**4- Chẩn đóan và điều trị thóat vị vết mổ:**
Thoát vị vết mổ xảy ra với tỉ lệ có thể lên tới 10% các trường hợp mở bụng
Nguyên nhân của thoát vị vết mổ:
Nhiễm trùng vết mổ (là nguyên nhân quan trọng nhất)
Nguyên nhân kỹ thuật (chỉ khâu quá chặt, quá thưa, đứt chỉ khâu)
Nguyên nhân toàn thân (suy dinh dưỡng, tiểu đường, dùng corticoid kéo dài, hóa trị liệu…)
Các yếu tố thuận lợi: béo phì, báng bụng, thai kỳ…
**4.1-Chẩn đoán: **
Thoát vị vết mổ có thể xảy ra hòan tòan, trong đó tòan bộ các lớp cân cơ thành bụng bị hở và túi thoát vị nằm ngay dưới lớp mỡ dưới da. Trường hợp này chẩn đoán thoát vị vết mổ dễ dàng (trừ trường hợp bụng BN dày mỡ): BN có một khối có tính chất của khối thoát vị thành bụng, xuất hiện cạnh hay bên dưới vết mổ.
Trong trường hợp chỉ một phần các lớp cân cơ thành bụng bị hở, khối thoát vị đôi khi khó được phát hiện.
Trong các trường hợp khó chẩn đóan, siêu âm là phương tiện chẩn đóan hình ảnh được chọn lựa.
**4.2-Điều trị: **
Đối với lỗ thoát vị nhỏ, mổ hở, khâu khép lại thành bụng
Đối với lổ thoát vị lớn (đường kính >=4cm), có nhiều phương pháp được lựa chọn (hình 13)
Khâu khép thành bụng, sau đó tăng cường bằng một mảnh ghép phủ lên trên (onlay)
Khâu mảnh ghép vào mép lổ thoát vị (inlay).
Khâu mảnh ghép giữa các lớp cân cơ thành bụng (kiểu “sandwich”)
Mổ nội soi, khâu mảnh ghép che lỗ thoát vị từ bên dưới (underlay)
Cố gắng khâu che phúc mạc bên dưới mảnh ghép. Trong trường hợp ngược lại, dùng mạc nối lớn chen giữa mảnh ghép và các quai ruột để tránh biến chứng dò ruột.
Vật liệu làm nên mảnh ghép đóng vai trò quan trọng khi cân nhắc sử dụng mảnh ghép để điều trị thoát vị vết mổ. Polypropylene được xem là vật liệu tốt nhất hiện nay, do nó cho phép sự phát triển của các nguyên bào sợi giữa các khe, làm cho mảnh ghép “hoà hợp” vào lớp cân thành bụng chung quanh. PTFE (polytetrafluoroethylene) cũng cho phép sự phát triển của các nguyên bào sợi, nhưng không thể “hoà hợp” vào lớp cân thành bụng chung quanh. Điều này làm cho mảnh ghép PTFE dễ bị vách hoá, dẫn đến nhiễm trùng.
**5- Chẩn đoán và điều trị các thoát vị thành bụng khác: ** **5.1-Thoát vị rốn: **
Thoát vị rốn xảy ra phổ biến ở trẻ sơ sinh, nhưng hầu hết các khiếm khuyết sẽ biến mất sau năm 2 tuổi. Thoát vị rốn ở người lớn thường là một bệnh lý mắc phải.
Thoát vị rốn thường gặp ở phụ nữ. Các bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng kéo dài như thai kỳ, béo phì, báng bụng, chướng bụng…là các yếu tố thuận lợi để thoát vị rốn hình thành và phát triển.
BN thường nhập viện vì có khối phồng vùng rốn. Khối phồng có đầy đủ tính chất của một khối thoát vị (tăng áp lực và tăng kích thước khi yêu cầu BN ho hay phình bụng). Khi thăm khám BN bị thoát vị rốn cũng cần chú ý đến yếu tố và bệnh lý nguyên nhân.
Thoát vị rốn hiếm khi dẫn đến nghẹt ruột. Thay vào đó, thoát vị rốn có thể dẫn đến hoại tử da, nhất là ở các BN báng bụng.
Thái độ điều trị: trẻ em, nếu vẫn còn thoát vị rốn sau 5 tuổi, cần phải được phẫu thuật. Ở người lớn, thoát vị rốn nhỏ và không triệu chứng cần điều trị. Các thoát vị lớn ( đường kính >=4cm), thoát vị có triệu chứng hay có dấu hiệu nghẹt, thoát vị có da trên bề mặt quá mỏng, thoát vị ở BN bị báng bụng không kiểm soát được là các chỉ định cho việc điều trị bằng phẫu thuật.
Phương pháp điều trị cổ điển được đề xuất bởi Mayo (khâu xếp mép của lớp cân trên chồng lên mép của lớp cân dưới) hiện nay ít được áp dụng. Đối với lổ thoát vị nhỏ, khâu đóng đơn giản lỗ thoát vị bằng chỉ không tan. Đối với lổ thoát vị lớn, có thể đặt mảnh ghép tăng cường sau khi khâu đóng lổ thoát vị hay bắc cầu qua lổ thoát vị. Các thoát vị rất lớn có thể được điều trị bằng cách đặt mảnh ghép từ trong xoang bụng qua ngả nội soi.
**5.2-Thoát vị vùng thượng vị **
Thoát vị vùng thượng vị xảy ra chủ yếu ở nam giới. Vị trí thoát vị nằm trên đường giữa, giữa mũi ức và rốn. Trong 20% các trường hợp, BN có từ hai thoát vị trở lên.
Khối thoát vị thường nhỏ. BN thường nhập viện vì một khối phồng nhỏ đau ở vùng thượng vị. Khám thấy có khối nhỏ nằm trên đường trắng giữa, giữa mũi ức và xương mu (hay cách rốn khoảng 3-4 cm), chắc, kém di động, ấn đau vừa. Chẩn đoán phân biệt trước tiên là u mỡ dưới da. Trong trường hợp khó chẩn đoán, có thể cần đến siêu âm chẩn đoán.
Điều trị thường đơn giản: khâu lại chỗ hở của lớp cân thành bụng.
**5.3-Thoát vị spigelian (thoát vị bán nguyệt): **
Xảy ra ở vị trí bờ ngoài cơ thẳng bụng dưới và cách rốn khoảng 3-5cm. Vị trí này là nơi tiếp giáp giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường cung (đường bán nguyệt). Đây là một loại thóat vị gian thành.
BN thường trong khoảng 40-70 tuổi. Triệu chứng lâm sàng chính là đau tại vùng bụng tương ứng. Khối thoát vị thường khó thấy do có kích thước nhỏ và ở vị trí gian thành. Chẩn đóan cần dựa vào siêu âm hay CT.
Bệnh có nguy cơ nghẹt cao. Phẫu thuật nên được tiến hành sớm. Trước mổ cần chú ý đánh dấu vị trí thoát vị trên thành bụng. Nội dung phẫu thuật thường đơn giản: rạch da tại chỗ, cắt bỏ túi thoát vị và khâu đóng lại lổ thoát vị.
**5.4-Thoát vị bịt **
Là loại thoát vị hiếm gặp. Thoát vị bịt thường xảu ra ở nữ giới. BN thường lớn tuổi và gầy ốm.
Đau và nghẹt ruột là hai thể lâm sàng chủ yếu của thoát vị bịt. Đau là do tạng thoát vị chèn vào thần kinh bịt. BN đau ở vùng gốc đùi. Có thể gây ra cơn đau bằng nghiệm pháp Howship-Romberg. Ở BN có hội chứng tắc ruột, chẩn đoán nguyên nhân thường chỉ có sau khi mở bụng. Trong trường hợp không có chỉ định mở bụng, CT là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán thoát vị bịt.
Phẫu thuật là chỉ định điều trị của thoát vị bịt. Có thể phẫu thuật ngã sau, ngả nội soi hay mở bụng (dành cho BN bị thoát vị bịt có nghẹt ruột). Sau khi đưa tạng thoát vị vào lại xoang bụng, chú ý lấy hết mô mỡ tiền phúc mạc nằm trong ống bịt, tìm và bộc lộ thần kinh bịt cùng bó mạch bịt. Ống bịt sau đó được khâu khép hay khâu che bằng một mảnh ghép nhỏ.
**5.5-Thoát vị lưng **
Thoát vị lưng có thể bẩm sinh hay mắc phải.
Thoát vị qua tam giác lưng trên (tam giác Grynfeltt, giới hạn giữa xương sườn 12, cơ cạnh sống và cơ chéo trong) xảy ra phổ biến hơn thoát vị qua tam giác lưng dưới (tam giác Petit, giới hạn giữa mào chậu, cơ lưng rộng và cơ chéo ngoài).
Thoát vị lưng không gây nghẹt.
Phương pháp điều trị được lựa chọn cho thoát vị lưng là đặt mảnh ghép khâu che lổ thoát vị. Thường khó khâu khép lỗ thoát vị, do một trong các cạnh của chúng là xương.
Theo
[http://ngoaikhoathuchanh.info](http://ngoaikhoathuchanh.info/)
Links download
[http://www.mediafire.com/?5mqjznym4ny](http://www.mediafire.com/?5mqjznym4ny) [http://www.slideshare.net/giangduongykhoa/thoat-vi-thanh-bung-ok](http://www.slideshare.net/giangduongykhoa/thoat-vi-thanh-bung-ok)
## Đăng nhận xét

Server: GSE

Cache-Control: private, max-age=0

X-Content-Type-Options: nosniff