text:
- Lão Pháo Nhi - 2015
Mr. Six
Phim: Phim Hành Động
Phim Lão Pháo Nhi - Mr. Six 2015 kể về nhân vật Lão Lục (Phùng Tiểu Cương), ông vốn là trùm thế lực ngầm cũ tại Bắc Kinh. Sau nhiều năm lăn lộn, ông..
- 49 Ngày - 2015
49 Days
Phim: Phim Tâm Lý, Phim Tình Cảm
49 ngày là dự án phim mới của đạo diễn Nhất Trung. Lấy bối cảnh ở Đà Lạt, phim quay xoay anh chàng mồ côi tên Đông (Trường Giang đóng) không còn g&..
- Trùm Cỏ - 2015
Trum Co
Phim: Phim Hài Hước
Được thừa kế một trang trại cỏ đẹp như mơ nhưng anh chàng Mộc Lâm lại vung tay bán cả sản nghiệp, lên thành phố thực hiện ước mơ thành trùm nhạc. Mộc Lâm không n..
- Khách Sạn Huyền Bí - 2012
Hotel Transylvania
Phim: Phim Hoạt Hình
Phim nói về việc bá tước Dracula vì muốn tách biệt cô con gái Mavis ra khỏi thế giới loài người mà ông cho là xấu xa, ồn ào nên đã x..
Xem Phim Không Chốn Dung Thân - No Country For Old Men - 2007
- Thể loại: Phim Hành Động
- Quốc gia: Âu Mỹ
- Năm phát hành: 2007
- Đạo diễn: Joel Coen, Ethan Coen
- Diễn viên: Josh Brolin, Javier Bardem, Tommy Lee Jones
- Thời lượng: 122 phút
- Lượt Xem: 2433
- Cập Nhật: 04:53:49 09/12/2014
THÔNG TIN PHIM
Các bạn đang xem phim Không Chốn Dung Thân - No Country For Old Men - 2007 thuộc thể loại Hành Động , có thời lượng là 122 phút được chiếu tại website PhimHot.Info do Âu Mỹ sản xuất, được đạo diễn Joel Coen, Ethan Coen đảm nhiệm cùng các diễn viên Josh Brolin, Javier Bardem, Tommy Lee Jones thủ vai chính trong phimNội dung phim Không Chốn Dung Thân - No Country For Old Men :
Không chốn dung thân (No Country For Old Men) (2007)Câu chuyện xảy ra tại vùng nông thôn hoang vắng ở phía tây bang Texas (Mỹ) vào tháng 6/1980. Trong một lần đi săn gần sông Rio Grande (đóng vai trò đường biên giới tự nhiên giữa bang Mỹ và Mexico), Llewelyn Moss phát hiện nhiều thi thể người Mexico còn ấm trên sa mạc. Một người trong số đó vẫn còn thở thoi thóp. Những dấu vết trên hiện trường cho thấy một vụ giao dịch ma túy vừa diễn ra song bên mua và bên bán đã đọ súng với nhau. Llewelyn nhận thức được điều đó khi tìm thấy một vali đựng 2 triệu USD.Ban đầu, Llewelyn Moss định lấy tiền và bỏ mặc người đàn ông kia. Nhưng vì lương tâm cắn dứt, anh quyết định quay trở lại và đem nước cho gã. Nghĩa cử cao đẹp của anh mở màn cho một trò chơi theo kiểu “mèo vờn chuột” mà trong đó các nhân vật liên tục thay đổi vai trò và cuộc rượt đuổi của họ kép dài từ Texas sang Mexico. Cảnh sát trưởng Ed Tom Bell (Tommy Lee Jones) là người thứ hai nhìn thấy các xác chết nhưng không biết rằng Llewelyn ẵm đi 2 triệu USD.
Chúc các bạn xem phim vui vẻ tại web site PhimHot.Info
Phim Phim Hành Động : Không Chốn Dung Thân - No Country For Old Men - 2007 - (2007), vietsub,thuyết minh, trọn bộ 122 phút
Bình luận
Không Chốn Dung Thân Vietsub, Không Chốn Dung Thân Thuyết Minh, No Country For Old Men Vietsub, No Country For Old Men Thuyết Minh, Josh Brolin Vietsub, Josh Brolin Thuyết Minh, Javier Bardem Vietsub, Javier Bardem Thuyết Minh, Tommy Lee Jones Vietsub, Tommy Lee Jones Thuyết Minh, Joel Coen Vietsub, Joel Coen Thuyết Minh, Ethan Coen Vietsub, Ethan Coen Thuyết Minh

markdown:
[Lão Pháo Nhi - 2015](http://phimhot.info/phim/lao-phao-nhi-mr-six-w88f.html) [Mr. Six](http://phimhot.info/phim/lao-phao-nhi-mr-six-w88f.html)
Phim:
[Phim Hành Động](http://phimhot.info/the-loai/phim-hanh-dong.html)
Phim Lão Pháo Nhi - Mr. Six 2015 kể về nhân vật Lão Lục (Phùng Tiểu Cương), ông vốn là trùm thế lực ngầm cũ tại Bắc Kinh. Sau nhiều năm lăn lộn, ông..
[49 Ngày - 2015](http://phimhot.info/phim/49-ngay-49-days-w87i.html) [49 Days](http://phimhot.info/phim/49-ngay-49-days-w87i.html)
Phim:
[Phim Tâm Lý](http://phimhot.info/the-loai/phim-tam-ly.html), [Phim Tình Cảm](http://phimhot.info/the-loai/phim-tinh-cam.html)
49 ngày là dự án phim mới của đạo diễn Nhất Trung. Lấy bối cảnh ở Đà Lạt, phim quay xoay anh chàng mồ côi tên Đông (Trường Giang đóng) không còn g&..
[Trùm Cỏ - 2015](http://phimhot.info/phim/trum-co-trum-co-w870.html) [Trum Co](http://phimhot.info/phim/trum-co-trum-co-w870.html)
Phim:
[Phim Hài Hước](http://phimhot.info/the-loai/phim-hai-huoc.html)
Được thừa kế một trang trại cỏ đẹp như mơ nhưng anh chàng Mộc Lâm lại vung tay bán cả sản nghiệp, lên thành phố thực hiện ước mơ thành trùm nhạc. Mộc Lâm không n..
[Khách Sạn Huyền Bí - 2012](http://phimhot.info/phim/khach-san-huyen-bi-hotel-transylvania-w6az.html) [Hotel Transylvania](http://phimhot.info/phim/khach-san-huyen-bi-hotel-transylvania-w6az.html)
Phim:
[Phim Hoạt Hình](http://phimhot.info/the-loai/phim-hoat-hinh.html)
Phim nói về việc bá tước Dracula vì muốn tách biệt cô con gái Mavis ra khỏi thế giới loài người mà ông cho là xấu xa, ồn ào nên đã x..
## Xem Phim Không Chốn Dung Thân - No Country For Old Men - 2007
**Thể loại:** [Phim Hành Động](http://phimhot.info/the-loai/phim-hanh-dong.html) **Quốc gia:** [Âu Mỹ](http://phimhot.info/quoc-gia/phim-au-my.html) **Năm phát hành:**2007 **Đạo diễn:** [Joel Coen](http://phimhot.info/dao-dien/joel-coen.html), [Ethan Coen](http://phimhot.info/dao-dien/ethan-coen.html) **Diễn viên:** [Josh Brolin](http://phimhot.info/dien-vien/josh-brolin.html), [Javier Bardem](http://phimhot.info/dien-vien/javier-bardem.html), [Tommy Lee Jones](http://phimhot.info/dien-vien/tommy-lee-jones.html) **Thời lượng:**122 phút **Lượt Xem:**2433 **Cập Nhật:**04:53:49 09/12/2014
### THÔNG TIN PHIM
Các bạn đang
** xem phim Không Chốn Dung Thân - No Country For Old Men - 2007 ** thuộc thể loại Hành Động , có thời lượng là 122 phút được chiếu tại website PhimHot.Info do Âu Mỹ sản xuất, được đạo diễn Joel Coen, Ethan Coen đảm nhiệm cùng các diễn viên Josh Brolin, Javier Bardem, Tommy Lee Jones thủ vai chính trong phim
## Không chốn dung thân (No Country For Old Men) (2007)Câu chuyện xảy ra tại vùng nông thôn hoang vắng ở phía tây bang Texas (Mỹ) vào tháng 6/1980. Trong một lần đi săn gần sông Rio Grande (đóng vai trò đường biên giới tự nhiên giữa bang Mỹ và Mexico), Llewelyn Moss phát hiện nhiều thi thể người Mexico còn ấm trên sa mạc. Một người trong số đó vẫn còn thở thoi thóp. Những dấu vết trên hiện trường cho thấy một vụ giao dịch ma túy vừa diễn ra song bên mua và bên bán đã đọ súng với nhau. Llewelyn nhận thức được điều đó khi tìm thấy một vali đựng 2 triệu USD.Ban đầu, Llewelyn Moss định lấy tiền và bỏ mặc người đàn ông kia. Nhưng vì lương tâm cắn dứt, anh quyết định quay trở lại và đem nước cho gã. Nghĩa cử cao đẹp của anh mở màn cho một trò chơi theo kiểu “mèo vờn chuột” mà trong đó các nhân vật liên tục thay đổi vai trò và cuộc rượt đuổi của họ kép dài từ Texas sang Mexico. Cảnh sát trưởng Ed Tom Bell (Tommy Lee Jones) là người thứ hai nhìn thấy các xác chết nhưng không biết rằng Llewelyn ẵm đi 2 triệu USD.
Chúc các bạn
** vui vẻ tại web site xem phim** **PhimHot.Info**
Phim
** : Phim Hành Động** **- (2007), vietsub,thuyết minh, trọn bộ 122 phút** [Không Chốn Dung Thân - No Country For Old Men - 2007](http://phimhot.info/phim/khong-chon-dung-than-no-country-for-old-men-ou6z.html)
### Bình luận
### TAGS
[Không Chốn Dung Thân Vietsub](http://phimhot.info/tim-kiem/không-chốn-dung-thân-vietsub.html), [Không Chốn Dung Thân Thuyết Minh](http://phimhot.info/tim-kiem/không-chốn-dung-thân-thuyết-minh.html), [No Country For Old Men Vietsub](http://phimhot.info/tim-kiem/no-country-for-old-men-vietsub.html), [No Country For Old Men Thuyết Minh](http://phimhot.info/tim-kiem/no-country-for-old-men-thuyết-minh.html), [Josh Brolin Vietsub](http://phimhot.info/tim-kiem/josh-brolin-vietsub.html), [Josh Brolin Thuyết Minh](http://phimhot.info/tim-kiem/josh-brolin-thuyết-minh.html), [Javier Bardem Vietsub](http://phimhot.info/tim-kiem/javier-bardem-vietsub.html), [Javier Bardem Thuyết Minh](http://phimhot.info/tim-kiem/javier-bardem-thuyết-minh.html), [Tommy Lee Jones Vietsub](http://phimhot.info/tim-kiem/tommy-lee-jones-vietsub.html), [Tommy Lee Jones Thuyết Minh](http://phimhot.info/tim-kiem/tommy-lee-jones-thuyết-minh.html), [Joel Coen Vietsub](http://phimhot.info/tim-kiem/joel-coen-vietsub.html), [Joel Coen Thuyết Minh](http://phimhot.info/tim-kiem/joel-coen-thuyết-minh.html), [Ethan Coen Vietsub](http://phimhot.info/tim-kiem/ethan-coen-vietsub.html), [Ethan Coen Thuyết Minh](http://phimhot.info/tim-kiem/ethan-coen-thuyết-minh.html)


text:
Tuyển chọn phim sex hay không che mới nhất.
PhimSexPorn.Com - Free JAV HD 720p, 1080p Uncensored, Censored

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Set-Cookie: __cfduid=d6d16621191deee0b8ce6d792451109801477055022; expires=Sat, 21-Oct-17 13:03:42 GMT; path=/; domain=.phimsexporn.com; HttpOnly

Connection: close

Server: cloudflare-nginx

X-Powered-By: VPSSIM

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: max-age=10800, public

Pragma: public

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Diễn đàn phụ nữ | Phunuvn.net
Diễn Đàn
Thành viên
>
linhnaris
>
Hoạt động cuối:
12 Tháng ba 2013
Tham gia ngày:
12 Tháng ba 2013
Bài viết:
1
Đã được thích:
0
Chia sẻ trang này
linhnaris
Thành viên mới
linhnaris được nhìn thấy lần cuối:
12 Tháng ba 2013
Tin nhắn hồ sơ
Các bài đăng
Thông tin
Hiện tại không có tin nhắn trong hồ sơ của linhnaris.
Show Ignored Content
Đang tải...
Xem
Tương tác
Nội dung:
Tìm tất cả nội dung bởi linhnaris
Tìm tất cả chủ đề bởi linhnaris
Đăng nhập bằng Facebook
Đăng nhập bằng Google
Tên tài khoản hoặc địa chỉ Email:
Bạn đã có tài khoản rồi?
Tích vào đây để đăng ký
Vâng, Mật khẩu của tôi là:
Bạn đã quên mật khẩu?
Duy trì trạng thái đăng nhập
Diễn đàn phụ nữ | Phunuvn.net
Diễn Đàn
Thành viên
>
linhnaris
>
Diễn Đàn
Diễn Đàn
Liên kết nhanh
Tìm kiếm diễn đàn
Bài mới
Video
Video
Liên kết nhanh
Video ngẫu nhiên
Video
Các danh sách
Thành viên
Thành viên
Liên kết nhanh
Thành viên danh tiếng
Đang truy cập
New Profile Posts
Menu
Đăng nhập hoặc Đăng ký
Tìm kiếm
Chỉ tìm trong tiêu đề
Được gửi bởi thành viên:
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).
Mới hơn ngày:
Tìm kiếm hữu ích
Bài mới
Thêm...

Cache-control: private, max-age=0

Server: Apache


text:
Diễn đàn phụ nữ | Phunuvn.net
Diễn Đàn
Thành viên
>
ThaiThuy
>
Hoạt động cuối:
13 Tháng tám 2013
Tham gia ngày:
6 Tháng sáu 2013
Bài viết:
1
Đã được thích:
0
Chia sẻ trang này
ThaiThuy
Thành viên mới
ThaiThuy được nhìn thấy lần cuối:
13 Tháng tám 2013
Tin nhắn hồ sơ
Các bài đăng
Thông tin
Hiện tại không có tin nhắn trong hồ sơ của ThaiThuy.
Show Ignored Content
Đang tải...
Xem
Tương tác
Nội dung:
Tìm tất cả nội dung bởi ThaiThuy
Tìm tất cả chủ đề bởi ThaiThuy
Đăng nhập bằng Facebook
Đăng nhập bằng Google
Tên tài khoản hoặc địa chỉ Email:
Bạn đã có tài khoản rồi?
Tích vào đây để đăng ký
Vâng, Mật khẩu của tôi là:
Bạn đã quên mật khẩu?
Duy trì trạng thái đăng nhập
Diễn đàn phụ nữ | Phunuvn.net
Diễn Đàn
Thành viên
>
ThaiThuy
>
Diễn Đàn
Diễn Đàn
Liên kết nhanh
Tìm kiếm diễn đàn
Bài mới
Video
Video
Liên kết nhanh
Video ngẫu nhiên
Video
Các danh sách
Thành viên
Thành viên
Liên kết nhanh
Thành viên danh tiếng
Đang truy cập
New Profile Posts
Menu
Đăng nhập hoặc Đăng ký
Tìm kiếm
Chỉ tìm trong tiêu đề
Được gửi bởi thành viên:
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).
Mới hơn ngày:
Tìm kiếm hữu ích
Bài mới
Thêm...


text:
HCM Lựa chọn tai nghe Beats chất lượng
Thảo luận trong 'Máy công nghiệp' bắt đầu bởi buinhatmai261, 4 Tháng mười hai 2013. 0 Trả lời, 419 Đọc
Bài viết tương tự
Thảo luận trong 'Máy công nghiệp' bắt đầu bởi buinhatmai261, 4 Tháng mười hai 2013. 0 Trả lời, 419 Đọc

markdown:
# HCM Lựa chọn tai nghe Beats chất lượng
Thảo luận trong '
[Máy công nghiệp](forums/may-cong-nghiep.169/)' bắt đầu bởi [buinhatmai261](members/buinhatmai261.38795/), [4 Tháng mười hai 2013](threads/lua-chon-tai-nghe-beats-chat-luong.31571/).
0 Trả lời, 419 Đọc
Bài viết tương tự
|Tiêu đề||Date|
|
|
Thảo luận trong '
[Máy công nghiệp](forums/may-cong-nghiep.169/)' bắt đầu bởi [buinhatmai261](members/buinhatmai261.38795/), [4 Tháng mười hai 2013](threads/lua-chon-tai-nghe-beats-chat-luong.31571/).
0 Trả lời, 419 Đọc
|Tiêu đề||Date|
|
|


text:
Năm nay, học sinh Huỳnh Anh Nhật Trường (Trường THPT chuyên Trần Hưng Đạo, Bình Thuận) đã giành được giải nhất cuộc thi Olympia quý 2 với thành tích 300 điểm để lọt vào cuộc thi chung kết năm lần thứ 15, Đường lên đỉnh Olympia.
UBND tỉnh Bình Thuận cũng đã tặng bằng khen cho em Huỳnh Anh Nhật Trường. Ngoài ra UBND tỉnh còn lập một ban chỉ đạo để hỗ trợ Trường Chuyên THĐ tổ chức chu đáo để giúp VTV truyền hình trực tiếp tại đầu cầu Bình Thuận. Toàn bộ học sinh của trường khoảng 1.000 em và 300 em là cựu học sinh cùng thầy cô giáo của trường đã tạo nên nhiều màn cổ vũ vô cùng sôi động.
Trường đã cử một Phó hiệu trưởng, đại diện Đảng ủy, huấn luyện viên cùng dì ruột của Nhật Trường đưa em ra Hà Nội dự thi. Tại đầu cầu Bình Thuận, cha mẹ và em gái của Nhật Trường cũng có mặt tại trận chung kết quan trọng này để cổ vũ cho em.
Dưới đây là một số hình ảnh mà PLO ghi nhận tại đầu cầu Bình Thuận
Huỳnh Anh Nhật Trường - Học sinh đầu tiên của Bình Thuận lọt vào chung kết năm Đường lên đỉnh Olympia
Đầu cầu truyền hình tại trường THPT chuyên Trần Hưng Đạo, Bình Thuận
Đông đảo thầy cô có mặt tại sân trường
Các học sinh cổ vũ rất nhiệt tình

markdown:
![ Lần đầu tiên một học sinh Bình Thuận lọt vào chung kết năm Đường lên đỉnh Olympia](http://static.plo.vn/w653/Uploaded/phuongdung/2015_08_16/nhattruong_KICV.jpg)
Năm nay, học sinh Huỳnh Anh Nhật Trường (Trường THPT chuyên Trần Hưng Đạo, Bình Thuận) đã giành được giải nhất cuộc thi Olympia quý 2 với thành tích 300 điểm để lọt vào cuộc thi chung kết năm lần thứ 15, Đường lên đỉnh Olympia.
UBND tỉnh Bình Thuận cũng đã tặng bằng khen cho em Huỳnh Anh Nhật Trường. Ngoài ra UBND tỉnh còn lập một ban chỉ đạo để hỗ trợ Trường Chuyên THĐ tổ chức chu đáo để giúp VTV truyền hình trực tiếp tại đầu cầu Bình Thuận. Toàn bộ học sinh của trường khoảng 1.000 em và 300 em là cựu học sinh cùng thầy cô giáo của trường đã tạo nên nhiều màn cổ vũ vô cùng sôi động.
Trường đã cử một Phó hiệu trưởng, đại diện Đảng ủy, huấn luyện viên cùng dì ruột của Nhật Trường đưa em ra Hà Nội dự thi. Tại đầu cầu Bình Thuận, cha mẹ và em gái của Nhật Trường cũng có mặt tại trận chung kết quan trọng này để cổ vũ cho em.
*Dưới đây là một số hình ảnh mà PLO ghi nhận tại đầu cầu Bình Thuận* * Huỳnh Anh Nhật Trường - Học sinh đầu tiên của Bình Thuận lọt vào chung kết năm Đường lên đỉnh Olympia*
* Đầu cầu truyền hình tại trường THPT chuyên Trần Hưng Đạo, Bình Thuận*
* Đông đảo thầy cô có mặt tại sân trường*
*Các học sinh cổ vũ rất nhiệt tình *
**PHƯƠNG NAM**

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=T5cUXcG5CtixFU12EfbLgc9XgSNSCEZfT--59CyLPy_-5yx9qesDy4MPjojSQXgWWDa9F_zZJMODKzFYTC-sQq1mltFGIe1pQTehVmAyadaaYa06px7IFuKbaI9IycP2qRjs2PRRBk6QT0QmCiqRBA2; domain=plo.vn; expires=Thu, 29-Dec-2016 23:57:15 GMT; path=/; HttpOnly

X-Cache: MISS from xCache11-02


text:
Mốt lộ nội y khó hiểu của người đẹp Châu Á
Các người đẹp Châu Á không ít lần khiến công chúng khó hiểu với thời trang hở nội y phản cảm.
Thảm đỏ được coi như làng thời trang thu nhỏ với nhiều thiết kế "thượng vàng hạ cám". Chính điều này nên mới xảy ra cơ sự, nhiều trang phục đẹp được tâng bốc lên tận mây xanh, bên cạnh đó có không ít bộ đồ bị ném đá nặng nề.
Người mẫu không tên tuổi Kim Yoo Yeon đã thành công trong việc gây chú ý đám đông trong chiếc váy khoét xẻ táo bạo để lộ ra nội y
Hiện nay, chẳng riêng mỹ nhân Âu chuộng phong cách sexy, các người đẹp Á cũng ngày càng táo bạo và chẳng ngại khai thác các thiết kế "kiệm vải". Thậm chí, nhiều cô gái trẻ với tham vọng gây chú ý với công chúng đã mạnh tay sử dụng các thiết kế mát mẻ đến nhức mắt hay có thiết kế kỳ quặc, khó hiểu.
Hôm 16.7 vừa qua, một người mẫu vốn ít người biết tới có tên Kim Yoo Yeon đã "thành công" trong việc tạo ra ồn ào trên thảm đỏ liên hoan phim Bucheon International Fantastic Film Festival” lần thứ 19. Cụ thể, cô nàng đã diện bộ váy có đường cắt đầy táo bạo lộ ra cả nội y trên và dưới.
Không chỉ hở áo lót, đường xẻ đùi phóng khoáng cũng khiến chân dài này rơi vào tình huống hớ hênh xấu xí
Đây không phải trường hợp hở nội y phản cảm đầu tiên và duy nhất của người đẹp Á. Trước đó, rất nhiều mỹ nhân ăn mặc hoặc khai thác các thiết kế hở áo lót xấu xí tại các sự kiện giải trí.
Một số hình ảnh hở nội y phản cảm của người đẹp Á:
Một thiết kế khó hiểu trên đường băng Trung Quốc với đường cắt ngực rộng thênh thang cố tình lộ ra nội y bên trong
Một người phụ nữ Trung Quốc với gu ăn mặc "kiệm vải" tới nhức mắt khi đi xem một show thời trang trong nước
Nữ diễn viên Lam Yến thiếu ý tứ khi mặc một chiếc váy rộng cổ
Người mẫu Trung Quốc có không ít màn hở nội y xấu xí
Người mẫu Hàn - Song Kyung Ah gây sốc với cách mặc nội y ra bên ngoài chiếc áo sơ mi
Nữ diễn viên Han Se Ah với màn cuốn dây thừng quanh chiếc váy ren gây khó hiểu
Nhiều người cho rằng, Han Se Ah cố tình cuốn dây thừng xung quanh người nhằm làm nội y lộ ra rõ hơn. Chưa hết, thiết kế xẻ cao ngút ngàn cũng khiến quần chip của cô nàng "lộ thiên"
Theo 24H

markdown:
# Mốt lộ nội y khó hiểu của người đẹp Châu Á
Các người đẹp Châu Á không ít lần khiến công chúng khó hiểu với thời trang hở nội y phản cảm.
Thảm đỏ được coi như làng thời trang thu nhỏ với nhiều thiết kế "thượng vàng hạ cám". Chính điều này nên mới xảy ra cơ sự, nhiều trang phục đẹp được tâng bốc lên tận mây xanh, bên cạnh đó có không ít bộ đồ bị ném đá nặng nề.
*Người mẫu không tên tuổi Kim Yoo Yeon đã thành công trong việc gây chú ý đám đông trong chiếc váy khoét xẻ táo bạo để lộ ra nội y*
Hiện nay, chẳng riêng mỹ nhân Âu chuộng phong cách sexy, các người đẹp Á cũng ngày càng táo bạo và chẳng ngại khai thác các thiết kế "kiệm vải". Thậm chí, nhiều cô gái trẻ với tham vọng gây chú ý với công chúng đã mạnh tay sử dụng các thiết kế mát mẻ đến nhức mắt hay có thiết kế kỳ quặc, khó hiểu.
Hôm 16.7 vừa qua, một người mẫu vốn ít người biết tới có tên Kim Yoo Yeon đã "thành công" trong việc tạo ra ồn ào trên thảm đỏ liên hoan phim Bucheon International Fantastic Film Festival” lần thứ 19. Cụ thể, cô nàng đã diện bộ váy có đường cắt đầy táo bạo lộ ra cả nội y trên và dưới.
*Không chỉ hở áo lót, đường xẻ đùi phóng khoáng cũng khiến chân dài này rơi vào tình huống hớ hênh xấu xí*
Đây không phải trường hợp hở nội y phản cảm đầu tiên và duy nhất của người đẹp Á. Trước đó, rất nhiều mỹ nhân ăn mặc hoặc khai thác các thiết kế hở áo lót xấu xí tại các sự kiện giải trí.
**Một số hình ảnh hở nội y phản cảm của người đẹp Á:** *Một thiết kế khó hiểu trên đường băng Trung Quốc với đường cắt ngực rộng thênh thang cố tình lộ ra nội y bên trong * *Một người phụ nữ Trung Quốc với gu ăn mặc "kiệm vải" tới nhức mắt khi đi xem một show thời trang trong nước* *Nữ diễn viên Lam Yến thiếu ý tứ khi mặc một chiếc váy rộng cổ* *Người mẫu Trung Quốc có không ít màn hở nội y xấu xí* *Người mẫu Hàn - Song Kyung Ah gây sốc với cách mặc nội y ra bên ngoài chiếc áo sơ mi* *Nữ diễn viên Han Se Ah với màn cuốn dây thừng quanh chiếc váy ren gây khó hiểu* *Nhiều người cho rằng, Han Se Ah cố tình cuốn dây thừng xung quanh người nhằm làm nội y lộ ra rõ hơn. Chưa hết, thiết kế xẻ cao ngút ngàn cũng khiến quần chip của cô nàng "lộ thiên"* *Theo 24H*

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache


text: Gọp ý: cơ cấu bên thứ ba có lẽ sẽ quảng cáo sảm phẩm hoặc dịch vụ của họ trên web thể thao 7m, web thể thao 7M không bảo đảm tínhchính xác của thông tin quảng cáo mà bên thứ ba đặt trên, các giao dịch giữa bạn và cơ cấu bên thứ ba đều không có quanhẹ với web thể thao 7m, và web thể thao 7m sẽ không chịu trách nhiệm cho những tổn thất có lễ gây ra.

Set-Cookie: __cfduid=d96c4c92c0b37acfb54883cd1fcc4b65a1477054773; expires=Sat, 21-Oct-17 12:59:33 GMT; path=/; domain=.7msport.com; HttpOnly

Content-Type: text/html


text:
Đăng ký thành viên
Đăng ký
|
Đăng nhập
Đăng nhập
Đăng ký
Họ và tên:
*
Email:
*
(4-30 ký tự )
Mật khẩu:
*
(6-30 ký tự )
Nhập lại mật khẩu:
*
Số điện thoại:
*
Địa chỉ :
*
(Số nhà, đường, khu phố)
Tỉnh / Thành :
*
Tỉnh / Thành
Đà Nẵng
Hà Nội
TP Hồ Chí Minh
An Giang
BR - Vũng Tàu
Bắc Giang
Bắc Kạn
Bạc Liêu
Bắc Ninh
Bến Tre
Bình Dương
Bình Định
Bình Phước
Bình Thuận
Cà Mau
Cần Thơ
Cao Bằng
Đăk Lăk
Đăk Nông
Điện Biên
Đồng Nai
Đồng Tháp
Gia Lai
Hà Giang
Hà Nam
Hà Tĩnh
Hải Dương
Hải Phòng
Hậu Giang
Hòa Bình
Hưng Yên
Khánh Hòa
Kiên Giang
Kon Tom
Lai Châu
Lâm Đồng
Lạng Sơn
Lào Cai
Long An
Nam Định
Nghệ An
Ninh Bình
Ninh Thuận
Phú Yên
Phú Thọ
Quảng Bình
Quảng Nam
Quảng Ngãi
Quảng Ninh
Quảng Trị
Sóc Trăng
Sơn La
Tây Ninh
Thái Nguyên
Thái Bình
Thanh Hóa
Thừa Thiên - Huế
Tiền Giang
Trà Vinh
Tuyên Quang
Vĩnh Long
Vĩnh Phúc
Yên Bái
Quận / Huyện :
*
Quận / Huyện
Đồng ý với các điều khoản của RAOBANNHADAT.VN
Đã có tài khoản?
Đăng nhập
Đăng nhập
Email:
Mật khẩu:
Ghi nhớ
Quên mật khẩu
Lấy lại mật khẩu
Email:
(Nhập mail đã đăng ký để lấy lại mật khẩu)
Trang chủ
Cho thuê nhà đất
Cho thuê căn hộ chung cư
Cho thuê nhà riêng
Cho thuê nhà mặt phố
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ
Cho thuê văn phòng
Cho thuê cửa hàng - ki ốt
Cho thuê kho, nhà xưởng, đất
Cho thuê loại bất động sản khác
Bán nhà đất
Bán căn hộ chung cư
Bán nhà riêng
Bán nhà biệt thự, liền kề
Bán nhà mặt phố
Bán đất nền dự án
Bán đất
Bán trang trại, khu nghỉ dưỡng
Bán kho, nhà xưởng
Bán loại bất động sản khác
Bản đồ nhà đất
Hướng dẫn sử dụng
Tạo tài khoản
Đăng tin siêu VIP
Đăng tin VIP
Liên hệ
Cho thuê nhà đất
Bán nhà đất
Loại địa ốc
Cho thuê căn hộ chung cư
Cho thuê nhà riêng
Cho thuê nhà mặt phố
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ
Cho thuê văn phòng
Cho thuê cửa hàng - ki ốt
Cho thuê kho, nhà xưởng, đất
Cho thuê loại bất động sản khác
Tỉnh / Thành phố
TP Hồ Chí Minh
Hà Nội
Đà Nẵng
Bình Dương
Đồng Nai
Hải Phòng
Long An
Thừa Thiên - Huế
Cần Thơ
Quảng Nam
Quảng Ngãi
Vĩnh Long
Thái Bình
An Giang
Bắc Giang
Bắc Kạn
Bạc Liêu
Bắc Ninh
Bến Tre
Bình Định
Bình Phước
Bình Thuận
BR - Vũng Tàu
Cà Mau
Cao Bằng
Đăk Lăk
Đăk Nông
Điện Biên
Đồng Tháp
Gia Lai
Hà Giang
Hà Nam
Hà Tĩnh
Hải Dương
Hậu Giang
Hòa Bình
Hưng Yên
Khánh Hòa
Kiên Giang
Kon Tom
Lai Châu
Lâm Đồng
Lạng Sơn
Lào Cai
Nam Định
Nghệ An
Ninh Bình
Ninh Thuận
Phú Thọ
Phú Yên
Quảng Bình
Quảng Ninh
Quảng Trị
Sóc Trăng
Sơn La
Tây Ninh
Thái Nguyên
Thanh Hóa
Tiền Giang
Trà Vinh
Tuyên Quang
Vĩnh Phúc
Yên Bái
Quận / Huyện
Ba Đình
Cầu Giấy
Đông Anh
Đống Đa
Gia Lâm
Hai Bà Trưng
Hoàn Kiếm
Hoàng Mai
Long Biên
Sóc Sơn
Sơn Tây
Thanh Trì
Tây Hồ
Thanh Xuân
Từ Liêm
Ba Vì
Chương Mỹ
Đan Phượng
Hà Đông
Hoài Đức
Mỹ Đức
Phú Xuyên
Phúc Thọ
Quốc Oai
Thạch Thất
Thanh Oai
Thường Tín
Ứng Hòa
Mê Linh
Thông tin bất động sản
Cho thuê nhà tại Linh Lang, Ba Đình, Hà Nội
0127430
Địa chỉ:
Linh Lang, Ba Đình, Hà Nội, Ba Đình, Hà Nội
Loại tin:
Cho thuê nhà đất
Loại BĐS:
Cho thuê nhà riêng
Diện tích:
55 m
2
Ngày đăng:
28-04-2014
Giá: 14 triệu / Tháng
THÔNG TIN LIÊN HỆ
Điện thoại:
0904888171
Diện tích sàn 55m2 nhà xây 4 tầng, thiết kế hợp lý thông thoáng, nhà gồm 6 phòng, 3wc. Hiện trong nhà đã trang bị đầy đủ nội thất rất phù hợp cho gia đình thuê ở hoặc làm
văn phòng
. Giá cho thuê 14 triệu/ tháng.Liên hệ Chị Tuyết 0904888063; 0439429184; Email: tuyet.tt@bds.vn Tìm kiếm theo từ khóa:
Cho thuê nhà
phố Linh Lang ,
Cho thuê nhà
phố Linh Lang Ba Đình
Từ khóa:
Cho thuê nhà đất Hà Nội
,
Cho thuê nhà đất Ba Đình
,
Cho thuê nhà riêng Hà Nội
,
Cho thuê nhà riêng Ba Đình
Các tin rao tương tự
2 giờ trước
15 triệu / Tháng
Cho thuê nhà số 7 ngõ 53/33 Đặng Thai Mai, Tây Hồ, giá 15 tr/tháng
Cho thuê nhà số 7 ngõ 53/33 Đặng Thai Mai, Tây Hồ, giá 15 tr/tháng, Tây Hồ, Hà Nội
3 giờ trước
2.8 tỷ / m2
Bán nhà ngõ 291 Lạc Long Quân, Tây Hồ. DT 35m2
Lạc Long Quân, Tây Hồ., Tây Hồ, Hà Nội
6 giờ trước
35 triệu / Tháng
Cho thuê nhà riêng mặt đường mới tại Đội Cấn, DT 65m2 x 5 tầng
đội cấn, Ba Đình, Hà Nội
7 giờ trước
10 triệu
Cho thuê tầng 1,2 tại địa chỉ 362 đường Bưởi phường Vĩnh Phúc, Ba Đình, Hà Nội.
Cho thuê tầng 1,2 tại địa chỉ 362 đường Bưởi phường Vĩnh Phúc, Ba Đình, Hà Nội., Ba Đình, Hà Nội
7 giờ trước
8 triệu
Cho thuê văn phòng tầng 3 tại số 3 Dương Quảng Hàm, Cầu Giấy, Hà Nội.
Cho thuê văn phòng tầng 3 tại số 3 Dương Quảng Hàm, Cầu Giấy, Hà Nội., Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
thỏa thuận / Tháng
Cho thuê biệt thự FB 200m2, thiên đường bảo sơn
thiên đường bảo sơn, hoài đức, Hoài Đức, Hà Nội
9 giờ trước
55 triệu / Tháng
Cho thuê nhà Nguyễn Thị Thập, 80m2 x 6 tầng
nguyễn thị thập, Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
78 triệu / Tháng
Cho thuê biệt thự 222m2 KĐT Cầu Giấy, Dịch Vọng
thành thái, Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
12 triệu / Tháng
Cho thuê nhà phân lô Trung Kính, ô tô đỗ cửa, 12 triệu
trung kính, Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
25 triệu / Tháng
Cho thuê biệt thự Vũ Ngọc Phan- Láng Hạ, 120m2 x 4 tầng
vũ ngọc phan, Đống Đa, Hà Nội
9 giờ trước
29 triệu / Tháng
Cho thuê nhà Trung Yên 5, 75m2 x 5 tầng, 29 triệu
trung yên 5, Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
40 triệu / Tháng
Cho thuê nhà liền kề Mỹ Đình Sông Đà, 100m2x 4 tầng
kđt mỹ đình sông đà, Từ Liêm, Hà Nội
9 giờ trước
30 triệu / Tháng
Cho thuê nhà Trung Kính làm văn phòng, mầm non, phòng khám
Trung Kính, Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
40 triệu / Tháng
Cho thuê nhà phân lô Trần Duy Hưng, 75m2 x 5 tầng
trần duy hưng, Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
17 triệu / Tháng
Cho thuê nhà Đỗ Quang, 17 triệu/tháng
26 Đỗ Quang, Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
30 triệu / Tháng
Cho thuê nhà Trung Kính, 75m2 x 5 tầng
trung kính, Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
21 triệu / Tháng
Cho thuê biệt thự Làng Việt Kiều Châu Âu, 150m2 x 3 tầng
làng việt kiều châu âu, Hà Đông, Hà Nội
9 giờ trước
25 triệu / Tháng
Cho thuê biệt thự Nguyễn Thị Định, 25 triệu/tháng.
nguyễn thị định, Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
30 triệu / Tháng
Cho thuê nhà khu Đỗ Quang (Trần Duy Hưng), 45m2 x 6 tầng
Đỗ Quang, Cầu Giấy, Hà Nội
9 giờ trước
45 triệu / Tháng
Cho thuê nhà Mễ Trì Thượng, 130m2 x 7 tầng
mễ trì thượng, Từ Liêm, Hà Nội
Quận huyện
Cho thuê nhà riêng Ba Đình
Cho thuê nhà riêng Cầu Giấy
Cho thuê nhà riêng Đông Anh
Cho thuê nhà riêng Đống Đa
Cho thuê nhà riêng Gia Lâm
Cho thuê nhà riêng Hai Bà Trưng
Cho thuê nhà riêng Hoàn Kiếm
Cho thuê nhà riêng Hoàng Mai
Cho thuê nhà riêng Long Biên
Cho thuê nhà riêng Sóc Sơn
Cho thuê nhà riêng Sơn Tây
Cho thuê nhà riêng Thanh Trì
Cho thuê nhà riêng Tây Hồ
Cho thuê nhà riêng Thanh Xuân
Cho thuê nhà riêng Từ Liêm
Cho thuê nhà riêng Ba Vì
Cho thuê nhà riêng Chương Mỹ
Cho thuê nhà riêng Đan Phượng
Cho thuê nhà riêng Hà Đông
Cho thuê nhà riêng Hoài Đức
Cho thuê nhà riêng Mỹ Đức
Cho thuê nhà riêng Phú Xuyên
Cho thuê nhà riêng Phúc Thọ
Cho thuê nhà riêng Quốc Oai
Cho thuê nhà riêng Thạch Thất
Cho thuê nhà riêng Thanh Oai
Cho thuê nhà riêng Thường Tín
Cho thuê nhà riêng Ứng Hòa
Cho thuê nhà riêng Mê Linh
Tỉnh thành
Cho thuê nhà riêng TP Hồ Chí Minh
Cho thuê nhà riêng Hà Nội
Cho thuê nhà riêng Đà Nẵng
Cho thuê nhà riêng Bình Dương
Cho thuê nhà riêng Đồng Nai
Cho thuê nhà riêng Hải Phòng
Cho thuê nhà riêng Thừa Thiên - Huế
Cho thuê nhà riêng Long An
Cho thuê nhà riêng Cần Thơ
Cho thuê nhà riêng Quảng Nam
Cho thuê nhà riêng Quảng Ngãi
Cho thuê nhà riêng Vĩnh Long
Cho thuê nhà riêng Thái Bình
Cho thuê nhà riêng Ninh Bình
Cho thuê nhà riêng Lào Cai
Danh mục
Phòng trọ Hà Nội
Đất Đồng Nai giá rẻ
Bán nhà Bình Dương
Đất Long An giá rẻ
Bán nhà Sài Gòn
Bán căn hộ chung cư TP Hồ Chí Minh
Bán căn hộ chung cư Hà Nội
Bán căn hộ chung cư Đà Nẵng
Bán căn hộ chung cư Bình Dương
Bán căn hộ chung cư Đồng Nai
Bán căn hộ chung cư Hải Phòng
Bán căn hộ chung cư Thừa Thiên - Huế
Bán căn hộ chung cư Long An
Bán nhà riêng TP Hồ Chí Minh
Bán nhà riêng Hà Nội
Bán nhà riêng Đà Nẵng
Bán nhà riêng Bình Dương
Bán nhà riêng Đồng Nai
Bán nhà riêng Hải Phòng
Bán nhà riêng Thừa Thiên - Huế
Bán nhà riêng Long An
Bán đất TP Hồ Chí Minh
Bán đất Hà Nội
Bán đất Đà Nẵng
Bán đất Bình Dương
Bán đất Đồng Nai
Bán đất Hải Phòng
Bán đất Thừa Thiên - Huế
Bán đất Long An
Cho thuê căn hộ chung cư TP Hồ Chí Minh
Cho thuê căn hộ chung cư Hà Nội
Cho thuê căn hộ chung cư Đà Nẵng
Cho thuê căn hộ chung cư Bình Dương
Cho thuê căn hộ chung cư Đồng Nai
Cho thuê căn hộ chung cư Hải Phòng
Cho thuê căn hộ chung cư Thừa Thiên - Huế
Cho thuê căn hộ chung cư Long An
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ TP Hồ Chí Minh
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Hà Nội
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Đà Nẵng
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Bình Dương
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Đồng Nai
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Hải Phòng
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Thừa Thiên - Huế
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Long An
Đã đăng ký với bộ Công Thương. Mã số đăng ký là 2015-0186/ĐK/TMĐT
Quy chế hoạt động
-
Bảo mật thông tin
Công ty TNHH Tư Vấn Giải Pháp và Công Nghệ Quốc Tế
MST: 0310368322 - Email: info@raobannhadat.vn - Điện thoại: 0989 722 522
Địa chỉ:41/1, Phường Trung Mỹ Tây Quận 12, TP Hồ Chí Minh
Hỗ trợ kỹ thuật: Yahoo: nth678 - Skype: nth678 - Email:
thanhhung678@gmail.com
- 0989 722 522 (Thanh Hưng mr)

Server: LiteSpeed

Accept-Ranges: bytes


text: Với các chị em đã biết tới công dụng tuyệt vời của yến nếu muốn mua tổ yến thô tự chế biến thì có thể chế biến theo cách sau. Với tổ yến thô, sau khi làm sạch, có thể tham khảo cach nau yen sao để chế biến thành nhiều món ăn : Tổ yến chưng bạch quả, tổ yến chưng hạt sen, tổ yến chưng sữa tươi, tổ yến chưng trái dừa, soup cua tổ yến, cháo thịt bằm tổ yến, tổ yến chưng đường phèn hạt sen... Đây là những món ăn ngon, bổ, rất tốt cho sức khỏe cũng như "củng cố" sắc đẹp cho phụ nữ. Tuy nhiên, chị em cần phân biệt rõ thưởng thức yến như 01 món “ăn chơi” hay ăn yến để bồ sung lâu dài. Vì nếu chỉ để thưởng thức thì thỉnh thoảng mới ăn 01 lần, hiệu quả dinh dưỡng không hợp lý bằng việc dùng từ từ 01 lượng nhỏ với liều lượng thích hợp (khoảng 70ml/lần) trong thời gian dài. Chưa kể đến việc sơ chế tổ yến thô rất mất thời gian, nếu không cẩn thận thì không làm sạch hết được bụi bẩn, lông chim. Ngoài tổ yến thô, có thể mua các sản phẩm yến sào chế biến sẵn để dùng đều đặn, nhưng nên cân nhắc chọn những sản phẩm có thương hiệu uy tín, quá trình sản xuất đạt chuẩn GMP, HACCP, ISO, không có chất bảo quản để đảm bảo giữ nguyên được tinh chất yến. Thời điểm ăn yến sào – như đã nói các kỳ trước – là lúc bụng đói vào buổi sáng hoặc buổi tối trước khi đi ngủ để dưỡng chất được hấp thụ tốt nhất. Ngoài dùng yến bổ sung, chế độ dinh dưỡng của bà mẹ mang thai cần chú ý có đủ 4 nhóm thực phẩm, đa dạng nguồn thực phẩm để bữa ăn được ngon miệng hơn, nên ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày thay vì ăn vài bữa lớn sẽ khó tiêu hóa. Phụ nữ nên luyện tập thể dục đều đặn hàng tuần (trung bình 03 lần/tuần, 30-45 phút/lần) để khỏe mạnh hơn. Nguồn: http://linkhay.com/note5474235/dung-yen-de-giu-suc-khoe-va-sac-dep

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)


text:
- robinresumes.com được đăng ký 1 thập kỉ 4 tuần trước.
- Thứ hạng Alexa toàn cầu: #5,991,323.
- Đuôi tên miền: .com.
- Google PageRank: 3/10.
- Giá trị website ước tính: 187,950 VNĐ
- Thu nhập hàng ngày ước tính: 3,150 VNĐ.
- Chưa có báo cáo Rủi ro bảo mật nào đối với website này gần đây, robinresumes.com AN TOÀN với người sử dụng.
MEDIAPLANETARIA is top worldwide collection of free online newspapers, internet radio, live tv, video, and more. All in one place.
CÔNG TY CỔ PHẦN PHÁT TRIỂN ONG MIỀN NÚI
Diễn đàn dân cư khu chung cư tân tây đô, biệt thự tân tây đô và liền kề tân tây đô
This site is a “catch-all” or portal site for all of the things I am in involved in doing which are Websites, Marketing, Computers and Ventriloquism.

markdown:
- robinresumes.com được đăng ký 1 thập kỉ 4 tuần trước.
- Thứ hạng Alexa toàn cầu: #5,991,323.
- Đuôi tên miền:
**. .com**
|Unique Visitor hàng ngày:||80|
|Pageview hàng ngày:||160|
|Doanh thu hàng ngày:||3,150 VNĐ|
|Giá trị ước tính:||187,950 VNĐ|
|Trang Google đã Index:||569|
|Trang Yahoo đã Index:||4|
|Trang Bing đã Index:||4|
|Google Backlink:||16|
|Bing Backlink:||Chưa có dữ liệu|
|Alexa BackLink:||37|
|Google Safe Browsing:||Không có rủi ro|
|Siteadvisor Rating:||Không có rủi ro|
|WOT Trustworthiness:||
|![]()
|WOT Privacy:||
|![]()
|WOT Child Safety:||
|![]()
|Facebook Share:||2|
|Facebook Like:||Chưa có dữ liệu|
|Facebook Comment:||Chưa có dữ liệu|
|Twitter Tweet:||1|
|Linkedin Share:||Chưa có dữ liệu|
|Delicious Share:||Chưa có dữ liệu|
|Google+:||Chưa có dữ liệu|
|H1 Heading:||Chưa có dữ liệu||H2 Heading:||Chưa có dữ liệu|
|H3 Heading:||Chưa có dữ liệu||H4 Heading:||Chưa có dữ liệu|
|H5 Heading:||Chưa có dữ liệu||H6 Heading:||Chưa có dữ liệu|
|Tổng số IFRAME:||Chưa có dữ liệu||Tổng số Ảnh:||Chưa có dữ liệu|
|Google Adsense ID:||Chưa có dữ liệu||Google Analytic ID:||Chưa có dữ liệu|
MEDIAPLANETARIA is top worldwide collection of free online newspapers, internet radio, live tv, video, and more. All in one place.
|Công ty đăng ký tên miền:||
GODADDY.COM, LLC
|![]()
|Host||IP Address||Country|
|ns25.domaincontrol.com||
|![]()
CÔNG TY CỔ PHẦN PHÁT TRIỂN ONG MIỀN NÚI
Diễn đàn dân cư khu chung cư tân tây đô, biệt thự tân tây đô và liền kề tân tây đô
This site is a “catch-all” or portal site for all of the things I am in involved in doing which are Websites, Marketing, Computers and Ventriloquism.

Set-Cookie: __cfduid=d1af3decc1ac0a4765dca5aec4b1faa8c1477055354; expires=Sat, 21-Oct-17 13:09:14 GMT; path=/; domain=.site4vn.com; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
- Hoạt động cuối:
- 31/1/13
- Tham gia ngày:
- 31/1/13
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
- 0
- Nơi ở:
- CA
- Nghề nghiệp:
- USA
biulaindojd
New Member, đến từ CA
- biulaindojd được nhìn thấy lần cuối:
- 31/1/13
-
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Nơi ở:
- CA
Man
- Nghề nghiệp:
- USA
Tương tác

markdown:
![ biulaindojd](http://svnhforum.com/forum/styles/banh/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 31/1/13
- Tham gia ngày:
- 31/1/13
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/biulaindojd.41098/trophies)
- Nơi ở:
[CA](misc/location-info?location=CA)
- Nghề nghiệp:
- USA
# biulaindojd
New Member, đến từ
[CA](misc/location-info?location=CA)
- biulaindojd được nhìn thấy lần cuối:
- 31/1/13
-
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Nơi ở:
[CA](misc/location-info?location=CA)
Man
- Nghề nghiệp:
- USA
### Tương tác

Server: nginx

Vietnix-Cache: HIT from Backend


text:
- Hoạt động cuối:
- 25/4/16
- Tham gia ngày:
- 25/4/16
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
- 0
- Giới tính:
- Nữ
- Sinh nhật:
- 17/1/96 (Tuổi: 20)
giap thi suot
New Member, Nữ, 20
- giap thi suot được nhìn thấy lần cuối:
- 25/4/16
-
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Giới tính:
- Nữ
- Sinh nhật:
- 17/1/96 (Tuổi: 20)
Tương tác

markdown:
![ giap thi suot](http://svnhforum.com/forum/data/avatars/l/133/133346.jpg?1461589096)
- Hoạt động cuối:
- 25/4/16
- Tham gia ngày:
- 25/4/16
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/giap-thi-suot.133346/trophies)
- Giới tính:
- Nữ
- Sinh nhật:
- 17/1/96 (Tuổi: 20)
# giap thi suot
New Member, Nữ, 20
- giap thi suot được nhìn thấy lần cuối:
- 25/4/16
-
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Giới tính:
- Nữ
- Sinh nhật:
- 17/1/96 (Tuổi: 20)
### Tương tác


text: [IMG] bongdanews.vn Là một trong những website tổng hợp thông tin bóng đá cũng như trang tip bóng đá lớn nhất hàng đầu Việt Nam. Hàng ngày chúng tôi luôn cập nhật từng giải đấu với số lượng TIP BÓNG ĐÁ uy tín chính xác đến 80%. Vậy tại sao bạn không thử tham gia cùng với chúng tôi ngay tại đây Nếu bạn nghiêm túc muốn kiếm tiền, muốn chiến thắng, BONGDANEWS.VN chính là nơi mà bạn đặt niềm tin cao nhất để bạn có những đầu tư đúng đắn!. Email: admin@bongdanews.vn Liên hệ trực tiếp hotline và SMS di động : 01288 53 56 58 Cskh: cskh_bongdanew@yahoo.com.vn


text:
- Hoạt động cuối:
- 2/5/14
- Tham gia ngày:
- 11/11/12
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
- 0
ngocha.hd92
New Member, đến từ Tai chinh ngan hang
- ngocha.hd92 được nhìn thấy lần cuối:
- 2/5/14
-
- Đang tải...
-
Giới thiệu
Tương tác
New Member, đến từ Tai chinh ngan hang

markdown:
![ ngocha.hd92](http://svnhforum.com/forum/styles/banh/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 2/5/14
- Tham gia ngày:
- 11/11/12
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/ngocha-hd92.30767/trophies)
# ngocha.hd92
New Member, đến từ
[Tai chinh ngan hang](misc/location-info?location=Tai+chinh+ngan+hang)
- ngocha.hd92 được nhìn thấy lần cuối:
- 2/5/14
-
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
### Tương tác


text: Anh(chị) nào giỏi về tiếng anh giúp em với.Em đang là sinh viên.H muốn học lại từ đầu tiếng anh thì nên học ở đâu tốt mà giá vừa phải?:::^^:::H ở hn có nhiều chỗ quá nên không biết ở đâu mới tốt.


text: mọi người ơi cho em hỏi.trường ngân hàng có tổ chức thi tiếng anh vượt cấp không ạ? và quy định như thế nào ạ.e tìm mà không thấy thông báo hay quy định gì về việc này.thi giống eilts hay toeic ạ.^ ^.khoảng thời gian nào sau khi nhập học thì thi ạ.có ai đã thi chưa và khó lắm không ạ.


text:
Thảo luận trong 'Tài liệu học tiếng anh 1' bắt đầu bởi linkmiu, 22/4/11.
cấu trúc ngữ pháp tiếng anh cơ bản.
Cảm ơn bạn nhé :x
gửi các bạn luôn cả cuốn ngũ pháp tiếng anh căn bản :D
http://www.mediafire.com/?piq6db2m3p72q33


text:
Samsum Galaxy S6 màu đồng cần giao lưu với iphone 6 chơi
Thảo luận trong 'Các sản phẩm Apple' bắt đầu bởi mrhuynh1080, 11/9/15.
Users found this page by searching for:
iphone 6 giao lưu,
giao lưu s6 với ip
Thảo luận trong 'Các sản phẩm Apple' bắt đầu bởi mrhuynh1080, 11/9/15.

markdown:
# Samsum Galaxy S6 màu đồng cần giao lưu với iphone 6 chơi
Thảo luận trong '
[Các sản phẩm Apple](forums/cac-san-pham-apple.45/)' bắt đầu bởi [mrhuynh1080], [11/9/15](threads/samsum-galaxy-s6-mau-dong-can-giao-luu-voi-iphone-6-choi.5623/).
### Users found this page by searching for:
## iphone 6 giao lưu,
### giao lưu s6 với ip
Thảo luận trong '
[Các sản phẩm Apple](forums/cac-san-pham-apple.45/)' bắt đầu bởi [mrhuynh1080], [11/9/15](threads/samsum-galaxy-s6-mau-dong-can-giao-luu-voi-iphone-6-choi.5623/).

Server: Nginx-VPSSIM


text:
Giáo án Mỹ Thuật lớp 8: Trình Bày Khẩu Hiệu
Chia sẻ: Abcdef_33 Abcdef_33 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6
lượt xem 12
download
Giáo án Mỹ Thuật lớp 8: Trình Bày Khẩu Hiệu
I.Mục tiêu. *Kiến thức: - Học sinh biết cách bố cục một dòng chữ *Kỹ năng: - Trình bày được khẩu hiệu có màu sắc và bố cục hợp lý *Thái độ: - Nhận ra vẻ đẹp của khẩu hiệu được trang trí II.Chuẩn bị. 1.Đồ dùng dạy học:. Giáo viên; - Phóng to khẩu hiệu trong SGK - Bài vẽ của học sinh năm trước Học sinh; - Giấy, e-ke, thước dài… 2.Phương pháp dạy học: Vấn đáp, trực quan, vấn đáp III. Tiến trình dạy học. 1.Tổ chức: 8A…… 8B 2.Kiểm tra đồ dùng 3.Bài mới Thời...
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

markdown:
# Giáo án Mỹ Thuật lớp 8: Trình Bày Khẩu Hiệu
Chia sẻ: Abcdef_33 Abcdef_33 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6
lượt xem 12
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2011/20110915/abcdef_33/80x100/trinh_bay_khau_hieu_3326.jpg)
##
Giáo án Mỹ Thuật lớp 8: Trình Bày Khẩu Hiệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](images/down16x21.png)
I.Mục tiêu. *Kiến thức: - Học sinh biết cách bố cục một dòng chữ *Kỹ năng: - Trình bày được khẩu hiệu có màu sắc và bố cục hợp lý *Thái độ: - Nhận ra vẻ đẹp của khẩu hiệu được trang trí II.Chuẩn bị. 1.Đồ dùng dạy học:. Giáo viên; - Phóng to khẩu hiệu trong SGK - Bài vẽ của học sinh năm trước Học sinh; - Giấy, e-ke, thước dài… 2.Phương pháp dạy học: Vấn đáp, trực quan, vấn đáp III. Tiến trình dạy học. 1.Tổ chức: 8A…… 8B 2.Kiểm tra đồ dùng 3.Bài mới Thời...
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=csgcask11shsbv6hs7ptc6da54; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)


text:
Kỹ thuật lập trình C cơ sở và nâng cao - Phạm Văn Ất
Chia sẻ: Tt Ttt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:546
1.058
lượt xem 505
download
lượt xem 505
download
Kỹ thuật lập trình C cơ sở và nâng cao - Phạm Văn Ất
Mô tả tài liệu
Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
Cuốn sách này là sự tiếp nối cuốn Ngôn ngữ C lý thuyết và thực hành chương trình mẫu trong KHKT và quản lý kinh tế của tác giả. Nội dung cuốn sách gồm hai phần: Cơ sở và nâng cao. Phần cơ sở dựa trên nền của cuốn trước nhưng thêm và khá nhiều tư liệu mới cho đầy đủ như trong các chương mục hàm đệ quy, con trỏ hàm, cấu trúc, danh sách móc nối, kỹ thuật đồ họa và tổ chức tệp
Chủ đề:
Bình luận(2) Đăng nhập để gửi bình luận!
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

markdown:
# Kỹ thuật lập trình C cơ sở và nâng cao - Phạm Văn Ất
Chia sẻ: Tt Ttt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:546
1.058
lượt xem 505
download
lượt xem 505
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2012/20120510/kissmenows_2411/80x100/1185750_2510.jpg)
##
Kỹ thuật lập trình C cơ sở và nâng cao - Phạm Văn Ất
Mô tả tài liệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](images/down16x21.png)
Cuốn sách này là sự tiếp nối cuốn Ngôn ngữ C lý thuyết và thực hành chương trình mẫu trong KHKT và quản lý kinh tế của tác giả. Nội dung cuốn sách gồm hai phần: Cơ sở và nâng cao. Phần cơ sở dựa trên nền của cuốn trước nhưng thêm và khá nhiều tư liệu mới cho đầy đủ như trong các chương mục hàm đệ quy, con trỏ hàm, cấu trúc, danh sách móc nối, kỹ thuật đồ họa và tổ chức tệp
Chủ đề:
Bình luận(2)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=upug2pmopdt3pk87knuprtkf36; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Tài liệu ôn thi lâm sàng-Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18
lượt xem 189
download
Tài liệu ôn thi lâm sàng-Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Nội dung ôn tập: 1. Phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ 2. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định 3. Cơ chế bệnh sinh ĐTNKOĐ 4. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKOĐ 5. Phân độ ĐTNKOĐ theo Braunwald 6. Điều trị nội khoa ĐTNKOĐ?...
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Tài liệu ôn thi lâm sàng-Bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Tài liệu ôn thi lâm sàng-Bệnh tim thiếu máu cục bộ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Nội dung ôn tập: 1. Phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ 2. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định 3. Cơ chế bệnh sinh ĐTNKOĐ 4. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKOĐ 5. Phân độ ĐTNKOĐ theo Braunwald 6. Điều trị nội khoa ĐTNKOĐ? 7. Điều trị can thiệp ĐMV trong ĐTNKOĐ? 8. Chẩn đoán ĐTNOĐ? 9. Phân độ đau thắt ngực ổn định theo hội tim mạch Canada- CCS? 10. Nghiệm pháp gắng sức 11. Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐTNOĐ? Câu 1. Phân loại * Bệnh tim thiếu máu cục bộ gồm: - Đau thắt ngực ổn định - ĐTN không ổn định - ĐTN kiểu Prinzmetal - Nhồi máu cơ tim: + Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên + NMCT không có ST chênh lên * Hội chứng mạch vành cấp gồm: - NMCT không có ST chênh lên - NMCT có ST chênh lên
- - ĐTNKOĐ Câu 2. Biện luận chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định(ĐTNKOĐ) 1. Đặc điểm cơn đau ngực: - Đau thắt ngực xuất hiện lúc nghỉ - Cơn đau kéo dài thường > 20 phút - Mức độ nặng của cơn đau tăng dần lên: tăng cả thời gian và tần số cơn đau, đáp ứng thuốc giãn mạch vành giảm dần 2. ECG trong cơn: ST chênh lên, ngoài cơn ECG bình thường ECG bệnh nhân ĐTNKOĐ: ST chênh xuống, T âm trên DI, DII, aVL, V3-V6 Câu 3. Cơ chế bệnh sinh ĐTNKOĐ: - Cơ chế của ĐTNKOĐ là sự ổn định của mảng vữa xơ và bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng vữa xơ làm lộ lớp trong thành mạch dẫn tới hoạt hoá và ngưng kết tiểu cầu và hình thành cục máu đông nhưng cục máu đông này chưa làm tắc hoàn toàn ĐMV gây ra bệnh cảnh của ĐTNKOĐ
- - Sự hình thành cục máu đông: Khi mảng vữa xơ bị vỡ ra, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu dẫn đến hoạt hoá các thụ cảm thể Iib/IIIb trêb về mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Các tiểu cầu còn giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông - Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng lâm sàng là cơn đau thắt ngực không ổn định Câu 4. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKOĐ 1. Nhóm nguy cơ cao: Có một trong các biểu hiện sau: - Đau ngực khi nghỉ>20 phút của bệnh mạch vành - Có phù phổi cấp do bệnh mạch vành - Đau ngực khi nghỉ có kèm theo đoạn ST thay đổi > 1mm - Đau ngực kèm theo xuất hiện ran ở phổi, tiếng tim thứ 3 hoặc HoHL mới - Đau ngực kèm theo tụt HA 2. Nhóm nguy cơ vừa: Không có các dấu hiệu nguy cơ cao nhưng có 1 trong các dấu hiệu sau - Đau ngực khi nghỉ > 20 phút nhưng đã tự đỡ - Đau ngực khi nghỉ > 20 phút nhưng đáp ứng với điều trị tốt - Đau ngực về đêm - Đau ngực có kèm theo thay đổi ST - Đau ngực mới xảy ra trong vòng 2 tuần, tính chất nặng - Có sóng Q bệnh lý hoặc xuất hiện ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo - Tuổi > 65 3. Nhóm nguy cơ thấp: Không có các biểu hiện của nguy cơ cao hoặc vừa - Có sự gia tăng về tần số và mức độ đau ngực - Đau ngực khởi phát do gắng sức nhẹ - Đau ngực mới xuất hiện trong vòng 2 tuần- 2 tháng - Không thay đổi ST Câu 5. Phân độ theo Braunwald 1. Phân loại theo mức độ trầm trọng của bệnh chia 3 mức độ:
- Độ I: Đau ngực khi gắng sức: - Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh - Đau ngực mới trong vòng 2 tháng - Đau ngực với tần số dày hơn - Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ - Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng Độ II: Đau ngực khi nghỉ, bán cấp: - Đau ngực xảy ra trong vòng 1 tháng nhưng 48h trước không có Độ III: Đau ngực khi nghỉ, cấp - Đau ngực xảy ra trong vòng 48h trở lại 2. Về hoàn cảnh phân 3 nhóm: - Nhóm A: ĐTNKOĐ thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch như thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp, thiếu oxy... - Nhóm B: ĐTNKOĐ tự phát do bệnh mạch vành - Nhóm C: ĐTNKOĐ sau NMCT(trong 2 tuần đầu của thời kỳ cấp NMCT) 3. Về cường độ đau chia 3 mức độ: - Độ I: viên thuốc ngậm dưới lưỡi kém hẳn tác dụng - Độ II: Thậm chí phải phối hợp 3 thuốc cũng không hết đau - Độ III: Trị liệu tối đa trong đó có nitrat tĩnh mạch mà không hết đau Câu 6. Điều trị nội khoa * Mục tiêu của điều trị nội khoa - Nhanh chóng dùng các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu - Làm giảm đau ngực bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim - Các bn không đáp ứng với điều trị nội khoa cần được can thiệp cấp cứu. Với những bn đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cũng cần được sàng lọc xem xét chụp đm vành để quyết định tiếp hướng điều trị tái tạo mạch(nong ĐMV và /hoặc đặt stent, PT bắc cầu nối chủ - vành) * Các ưu tiên trong điều trị - Aspirin - Giảm đau bằng nitrat và/hoặc chẹn beta
- - Chống đông bằng Heparin tốt nhất là Heparin trọng lượng phân tử thấp - Các thuốc ức chế thụ cảm thể GP IIb/IIIa tiểu cầu 1. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu * Asperin - Cơ chế: ức chế men oxycyclooxygenase, enzym tạo thromboxan A2 - Tác dụng: tuy tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu yếu nhưng nó làm giảm tỷ lệ tử vong tới 50% hoặc NMCT ở bn ĐTNKOĐ. Ngoài ra nó còn chống viêm tại chỗ ngừa biến chứng của mảng vữa xơ - Liều: Aspirin có tác dụng chống ngưng kết sau dùng 15 phút do đó phải cho ngay khi bn nhập viện. Liều 250mg/ngày(có thể cho Aspergic gói 100mg * 3 gói uống sau ăn no) - Tác dụng phụ: viêm loét dạ dày tá tràng * Tilclopidine và Clopidogrel: - Cơ chế: ức ức chế sự hoạt hoá phức bộ glycoprotein(GP) IIb/IIIa - ưu điểm: không có tác dụng phụ đối với tiêu hoá nên nếu bn có CCĐ dùng Asperin thì chuyển sang dùng Tilclopidine và Clopidogrel - Tilclopidine : BD Ticlid 250mg, nó có tác dụng phụ là hạ bạch cầu. Liều: cho ngay 500mg sau đó cho 250mg * 2lần/ngày trong những ngày sau - Clopidogrel bisulfat(BD: Plavix 75mg): tốt hơn ticlopidin vì nó không gây hạ bạch cầu, rối loạn tiêu hoá nhưng giá thành đắt Liều: Plavix: liều ban đầu(liều nạp): 300mg/24h sau đó 75mg/24h - Nếu co can thiệp đặt stent ĐMV thì nên cho thêm thuốc này với Asperin. Sau khi đặt stent dùng tiếp các thuốc này trong 2-4 tuần rồi ngừng và chỉ còn dùng Asperin 2. Thuốc chống đông * Heparin - Vì cơ chế hình thành cục máu đông trong ĐTNKOĐ nên việc cho chống đông là bắt buộc - Thời gian dùng heparin kéo dài 3-7 ngày nếu dùng kéo dài có thể làm tăng nguy cơ gây hạ tiểu cầu - Hiệu ứng bùng lại: thiếu máu cơ tim cục bộ khi ngừng heparin có thể gặp là do hình thành huyết khối liên quan đến kích thích hoạt hoá tiểu cầu. Do đó việc duy trì liên tục Aspirin là biện pháp tốt để phòng tránh hiệu ứng này
- - Chọn dùng heparin trọng lượng phân tử thấp: lợi thế hơn Heparin thường là có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định do dùng tiêm dưới da mà ít cần theo dõi XN đông máu, ức chế cả yếu tố Xa và IIa của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu - Liều: Enoxaparin(BD: Lovenox): 1mg/kg mỗi 12giờ tiêm dưới da Nadroparin(BD: Fraxiparin): 0,1ml/10kg tiêm dưới da chia 2 lần trong ngày * Thuốc ức chế trực tiếp thrombin(Hirudin, Hirulog): ức chế trực tiếp thrombin nên có tác dụng chống đông khá manh nhưng chưa được chấp nhận dùng rộng rãi trong điều trị ĐTNKOĐ thay thế Heparin chỉ dùng ở bn có tiền sử giảm tiểu cầu do dùng heparin ADP(Adenosine diphosphat) và TxA2(Thromboxan A2) hoạt hoá tiểu cầu. Tham gia hoạt hoá tiểu cầu còn có thrombin, serotonin, Epinephrin, collagen Khi tiểu cầu được hoạt hoá sẽ giải phóng các hạt(Degranulation), các hạt này chứa các rất nhiều chất: - Các chất chủ vận tiểu cầu(Platelet agonists): ADP, ATP, serotonin, Calcium, Magnesium
- - Các chất tiền viêm(Proinflammatory factor): yếu tố 4 tiểu cầu(Platelet factor factor 4), CD154, PDGF(Platelet derived growth factor: yếu tố phát triển nguồn gốc tiểu cầu) - Các yếu tố tiền đông máu: yếu tố V(Factor V), yếu tố XI(factor XI), PAl-1(plasminogen activitor inhibitor: yếu tố bất hoạt plasminogen) - Các protein kết dính: thrombospondin, Fibrinogen, P-selectin, vWF(von Willebrand factor: yếu tố Willebrand) Aspirin ức chế COX1 làm ngừng sản xuấ TxA2 Clopidogrel và ticlopidine ức chế gắn ADP với TCT của nó trên bề mặt tiểu cầu, có tác dụng ngăn ngừa hình thành huyết khối. Khi ADP gắn với các TCT của nó sẽ làm hoạt hoá tiểu cầu (hình vẽ)
- Clopidogrel là một tiền chất được chuyển hoá tại gan cụ thể là tại cytochrom P450 chuyển 2-oxo-clopidogrel, chất này mới có tác dụng. Chất này chứa S-S, chính nhóm này đã gắn vào một dưới týp của thụ cảm thể của ADP là P2Y12 làm ADP không gắn được vào thụ cảm thể của nó dẫn tới ADP không hoạt hoá được tiểu cầu nữa. Thụ cảm thể của ADP: Receptor của ADP có 3 dưới týp khác nhau: - Dưới týp P2Y12: nó là týp mà clopidogrel gắn vào trong cơ chế tác dụng - 2 dưới týp còn lại là P2X1 và P2Y1 là thụ cảm thể của các chất có hoạt tính sinh học Clopidogrel sau khi chuyển hoá tạo thành chất có hoạt tính, chất này gắn vào P2Y12, sự gắn này làm hoạt hoá protein G ức chế(Gi), Gi hoạt hoá làm ức chế adenylate cyclase- enzym phân huỷ ATP thành AMPc, kết quả là giảm AMPc(AMP vòng). AMPc đóng vai trò là một chất thông tin 2, AMPc lại hoạt hoá enzym proteinkinase A (đây là một loại
- proteinkinase phụ thuộc AMPc), protein này lại hoạt hoá các yếu tố phiên mã đoạn gen đảm nhiệm tổng hợp protein tức là tăng tổng hợp các chất chứa trong các hạt chế tiết. Thụ cảm thể của ADP 3. Các thuốc ức chế TCT Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu * Cơ chế: Các TCT glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu bị hoạt hoá bởi rất nhiều các chất hoà tan trong máu và trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết. Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo ra cục huyết khối. Các thuốc ức chế TCT glycoprotein IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách có hiệu quả. Các thuốc ức chế TCT glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các TCT đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu do đó thuốc sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu * Các thuốc:
- - Abciximab(BD: Reopro): liều tấn công 0,25mg/kg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền TM 10àg/phút trong 12h tiếp - Eptifibatid(BD: Interilin): liều tấn công 180àg/kg tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 1,3- 2àg/phút trong 12h tiếp theo - Tirofiban(BD: Aggrastat): liều tấn công 0,6àg/kg/phút truyền TM trong 30 phút sau đó truyền TM 0,15 àg/kg/phút trong 12-24h tiếp theo * Cách dùng: - Dùng trong lúc can thiệp ĐMV làm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT - Dùng trước lúc can thiệp ĐMV giảm 20% nguy cơ tử vòng hoặc NMCT - Dùng độc lập cho ĐTNKOĐ làm giảm 10-17% nguy cơ tử vong hoặc NMCT 4. Các nitrat - Làm giảm đau ngực chứ chưa chứng minh được làm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT - Liều: bắt đầu bằng xịt dưới lưỡi(hoặc ngậm) cho bệnh nhân sau đó thiết lập đường truyền TM để truyền nitroglycerin với liều 10-20mcg/phút 5. Các thuốc chẹn beta giao cảm - Tác dụng: làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim do giảm co bóp cơ tim và giảm nhịp tim. Làm giảm áp lực đổ đầy tâm trương nên làm tăng máu về ĐMV trong kỳ tâm thu - Làm giảm đau ngực tốt còn làm giảm tỷ lệ biến chứng thành NMCT và giảm diện hoại tử cơ tim nếu bị NMCT. - Chọn dùng loại chẹn beta chọn lọc trên ò1:Metoprolon, Atenolol - CCĐ: Nhịp chậm, block nhĩ thất độ 2, 3; COPD, Suy tim mất bù, bệnh mạch ngoại vi, HA thấp, sốc tim - Mục tiêu điều trị: giảm đau ngực và giảm nhịp tim - Liều: bắt đầu bằng liều thấp và theo dõi sát. Dùng Metoprolol(BD: Betaloc viên 50mg, 100mg) : 25-50mg mỗi 12h 6. Các thuốc chẹn calci - Tác dụng: giãn mạch, chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim - Nếu dùng đơn độc trong ĐTNKOĐ có thể làm tăng nguy cơ NMCT hoặc tử vong - Chỉ dùng trong trường hợp có THA nhiều kèm theo hoặc khi chức năng thất trái bệnh nhân còn tốt, nhịp không chậm và có yếu tố co thắt mà ít đáp ứng với nitrat hoặc không thể dùng được chẹn beta
- 7. ức chế men chuyển: nên dùng khi có giảm chức năng thất trái mà HA còn tốt 8. Thuốc tiêu huyết khối: Không dùng thuốc tiêu huyết khối vì không cải thiện được tiên lượng mà có thể làm tăng tỷ lệ NMCT hoặc tử vong. Cơ chế là vì trong ĐTNKOĐ chưa tắc hoàn toàn ĐMV nên thuốc tiêu huyết khối này không làm cải thiện thêm dòng chảy mà nó lại có thể làm tan cục máu đông đã bao lấy chỗ vỡ của mảng vữa xơ làm lộ ra lại lớp dưới nội mạc này gây hoạt hoá ngưng kết tiểu cầu Câu 7. Điều trị can thiệp ĐMV 1. Chỉ định cho chụp ĐMV để can thiệp ĐMV - Nhóm nguy cơ cao - Tiền sử có can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nói - Suy tim - Giảm chức năng thất trái(EF
- - Phẫu thuật tốt đối với bn có đái tháo đường, giảm chức năng thất trái ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH Câu 8. Chẩn đoán ĐTNOĐ: 1. Lâm sàng: có cơn đau thắt ngực điển hình - Vị trí: sau xương ức lan lên vai trái xuống mặt trong cánh tay trái có thể xuống tận các ngón tay 4,5 - Hoàn cảnh xuất hiện: thường sau gắng sức - Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: đau như thắt lại, nghẹt, cảm giác như bị đè nặng trước ngực trái - Thời gian cơn đau: khoảng vài phút không quá 30 phút - Đau tự giảm khi nghỉ hoặc sau dùng nitroglycerin 2. Thực thể: phát hiện các yếu tố nguy cơ: - Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV: THA, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh đm ngoại vi... - Trong cơn đau có thể nghe thấy T3, T4, ran ở phổi.. - Nguyên nhân gây đau ngực: hẹp đm chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng tim,viêm khớp ức sườn... 3. Cận lâm sàng - ECG lúc nghỉ - NPGS - Siêu âm: thường và gắng sức - Holter điện tim - Chụp mạch vành Câu 9. Phân độ đau thắt ngực ổn định theo hội tim mạch Canada- CCS - Độ I: Những hoạt động thể lựcbình thường không gây đau ngực - Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường: Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao
- > 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang bình thường - Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường:ĐTN khi trèo 1 tầng gác(gác bt và cầu thàng bt) - Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực(làm việc nhẹ như đi vài bước, đi vệ sinh) Câu 10. Nghiệm pháp gắng sức - Giúp chẩn đoán xác định, tiên lượng và điều trị - NPGS là một thăm dò gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm giãn ĐMV được theo dõi liên tục bằng ECG 1. PP gây thiếu máu cơ tim: - Gắng sức thể lực: + Cơ chế: làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gáng và hậu gánh. Tăng nhu cầu oxy làm tăng nhịp tim , dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bn + Dự đoán khả năng gắng sức thể lực và giai đoạn gây thiếu máu cơ tim + CCĐ: bn có đau cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, bn có dị tật, những bệnh có khả năng ảnh hưởng tới khả năng gắng sức của bn - Thuốc làm giãn ĐMV: Adenosin, Dipyridamole + Cơ chế: Adenosin làm giãn các mạch ngoại vi của hệ thống mạch vành do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tương thiếu máu cơ tim nhánh bị hẹp(hiện tương ăn cắp máu) Dipyridamole có cơ chế tương tự nhưng tác dụng chậm và kéo dài hơn - Dùng các thuốc tăng co bóp và nhịp tim: Dobutamin + Cơ chế: kích thích beta 1 giao cảm làm tăng co bóp cơ tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim + Thường dùng khi làm siêu âm gắng sức 2. Các pp gắng sức * ECG gắng sức: - Đánh giá được nhưng bn có nguy cơ cao về bệnh mạch vành. Gồm: + Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce + Nghiệm pháp dương tính sớm(≤ 3 phút)
- + Kết quả dương tính mạnh(ST chênh xuống ≥ 2 phút) + ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức + ST chênh xuống kiểu dốc + Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp(≤ 120 ck/phút) + HA không tăng hoặc tụt đi + Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≤ 120ck/phút - Dự đoán mức độ thể lực an toàn cho bệnh nhân - NPGS ít có giá trị ở những bn mà ECG đã có những bất thường như dày thất trái, đang đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh, rối loạn dẫn truyền... - Không dự đoán được mức độ hẹp và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu * Siêu âm tim gắng sức: cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và hướng xử trí * PP phóng xạ đo tưới máu cơ tim: độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo được từng vùng tưới máu cơ tim Câu 11. Chỉ định chụp động mạch vành: Hội tim mạch Hoa Kỳ: Nhóm I: Có chỉ định thống nhất - Không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu - Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS - Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa - Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn - Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường Nhóm II: thường có chỉ định nhưng cần cân nhắc - Bn trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trên NPGS hoặc có tiền sử NMCT - Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS Nhóm III: thường không có chỉ định - Bn đau thắt ngực mức độ nhẹ(CCS I, II) về triệu chứng không có rối loạn chức năng thất và không có nguy cơ cao trên NPGS Câu 12. Điều trị đau thắt ngực ổn định
- * Điều trị không dùng thuốc: - Ngừng hút thuốc lá, uống rượu vừa phải, tránh stress - Giảm cân nặng nếu béo phì - Hạn chế muối/THA * Lựa chọn pp: Có 3 pp: thuốc, can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ- vành Việc chỉ định phụ thuộc vào bn và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Khi điều trị nội khoa thất bại hoặc bn có nguy cơ cao trên các thảm đỏ thì có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời Điều trị nội khoa 1. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu * Aspirin: - Làm giảm tỷ lệ tử vong và NMCT tới 33% - Liều: 75- 325mg * Tilclopidine và Clopidogrel - Tilclopidine(Ticlid): viên 250mg dùng 2v/ngày. Tác dụng phụ: giảm bạch cầu, hạ tiểu cầu nên phải theo dõi CTM - Clopidogrel(Plavix) viên 75mg, dùng 1v/ngày(ít tác dụng phụ hơn) - Nếu có chụp ĐMV mà có can thiệp nong ĐMV hoặc đặt stent thì phối hợp một trong 2 thuốc trên với Aspirin ít nhất trước 2 ngày can thiệp * Thuốc ức chế TCT GP IIb/IIIa dạng uống: đang thử nghiệm lâm sàng, còn dạng tiêm đã chứng minh được là cải thiện tốt tỷ lệ sống và ít biến chứng ở bn được nong đm vành hoặc đặt stent 2. Điều chỉnh rối loạn lipid máu: có khả năng phòng ngừa vả tiên phát và thứ phát bệnh ĐMV * Chỉ định: - BN có rối loạn lipid máu mà có tiền xử đau thắt ngực hoặc NMCT - BN sau làm cầu nối ĐMV * Các thuốc - ức chế HMG-CoA: Lipitor - Dẫn xuất fibrat: Gemfibrat(bD: Lopid), Fennofibrat(Lipanthyl)
- - Nicotinic acid(BD: Niacin) 3. Các dẫn xuất nitrat * Cơ chế: - Làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim do gây giãn mạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu gánh của thất trái - Có thể làm tăng dòng máu của ĐMV do làm giảm áp lực cuối tâm trương của thất trái và làm gãin ĐMV - Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu * Lựa chọn thuốc - Nitroglycerin: viên ngậm dưới lưỡi, dạng xịt: dùng theo nhu cầu - Isosorbide Dinitrat: BD Lenitral viên 2,5mg, 7,5mg; Risordan viên 5mg, 10mg - Isosorbid-5-Mononitrat: BD: Imdur viên nén tác dụng kéo dài 30mg, 60mg. Liều 60mg/24h - Erythrityl Tetranitrate: BD: Cardilate * Tác dụng phụ: - Đau đầu: do giãn mạch não có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng này - Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA - Thận trọng khi uống với các thuốc giãn mạch khác. CCĐ dùng cùng Viagra - Chú ý sự quan thuốc khi dùng nitrat liên tục kéo dài do đó cần dùng ngắt quãng 4. Thuốc chẹn beta * Cơ chế: - Chẹn ò1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim,, giảm sức co bóp cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng lên thành thất trái nên làm dòng máu từ thượng tâm mạc đến nội tâm mạc nhiều hơn - Vì tác dụng chẹn ò2 giao cảm có thể gây co mạch vành nên không dùng nhóm này ở bn có co thắt ĐMV - Các thuốc chẹn ò giao cảm sử dụng giảm tỷ lệ tử vong và NMCT * CCĐ: - COPD - Nhịp chậm,c ác bloc nhĩ thất - Suy tim nặng
- - Bệnh mạch máu ngoại vi - ĐTĐ và rối loạn lipid máu: CCĐ tương đối * Các thuốc: Chẹn chọn lọc beta1: - Metoprolol: BD Betaloc viên 50mg, 100mg dùng 25-200mg/24h - Atenolol: BD Tenomin 25-200mg/24h - Acebutolol: BD Sectral : 200-600mg/24h Chẹn cả beta và alpha: - Carvedilol: BD Dilatrend viên 12,5mg và 25mg. Có tác dụng hạ áp, chữa suy tim và đau thắt ngực. Bắt đầu với 6,25mg/24 sau đó tăng liều tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân 5. Chẹn calci * Cơ chế: chẹn dòng calci vào các tế bào cơ trơn mạch máu và vào tế bào cơ tim nên làm giãn mạch và có thể giảm sức co bóp cơ tim * Các nhóm thuốc: - Dihydropyridin: BD Nifedipin, Amlordipin: dùng khi có THA và có yếu tố co thắt kèm theo - Benzothiazepin: BD Diltiazem viên 60mg, 30-90mg*3 lần/ngày. Không dùng ở những bn có giảm chức năng thất trái, nhịp chậm, HA thấp - Phenylakylamin: Verapamin: BD Isoptin 120-240mg*2 lần/24h. nó có thể làm giảm co bóp thất trái, làm chậm nhịp, không dùng ở bn có suy tim, nhịp chậm , HA thấp * Tác dụng phụ: - Hạ HA, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu - Gây giảm sức co bóp cơ tim, nhịp chậm nên chống chỉ định ở bn có suy tim, nhịp chậm 6. ức chế men chuyển - Dùng cho bn có đau thắt ngực sau NMCT hoặc bn có THA kèm theo 7. Thuốc chống gốc oxy tự do: vitamin E 400-800UI/ngày làm giảm một số biến cố tim mạch 8. Hormon thay thế: phụ nữ mãn kinh thườgn có sự giảm Estrogen do đó có thể rối loạn lipid máu làm tăngnguy cơ bệnh mạch vành và THA - Dùng Estrogen liều 0,625mg/ngày, uống 25 ngày liên tục nghỉ 5 ngày
- Câu 13. Điều trị can thiệp ĐMV: Gồm : Nong ĐMV bằng bóng, đặt stent * CĐ: xem CĐ chụp ĐMV - ưu tiên: khi chụp ĐMV thấy tổn thương khu trú, không phải ở thân chung, không phải bệnh tổn thương cả 3 đm vành, chức năng thất trái tốt * Các pp: - Nong đm vành bằng bóng - Đặt stent trong ĐMV - Bào gọt mảng vữa xơ có định hướng - Khoan mảng vữa xơ Chú ý phải phối hợp với điều trị nội khoa tốt đặc biệt là các thuốc chống ngưng kết tiểu cẩu để phòng biến chứng tắc mạch vành cấp. Nếu có đặt stent thì nên dùng phối hợp Asperin với ticlopidin hoặc clopidogrel trước ít nhất 2 ngày sau đó kéo dài Ticlid hoặc Plavix khoảng 2 tuần thì dừng lại chỉ dùng Asperin là kéo dài mãi. Trong lúc can thiệp dùng heparin. Nếu kết quả tốt thì không dùng heparin nữa. Các thuốc ức chế TCT Gp IIb/IIIa nếu dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao * Phẫu thuật nối chủ- vành CĐ: Bệnh nhiều đm vành bị hẹp(tổn thương 3 ĐMV), tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa còn tốt
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng- Nhồi máu cơ tim
27 p | 301 | 184
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu: Sỏi tiết niệu
28 p | 312 | 164
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng
64 p | 124 | 56
-
Sơ lược ECG nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim
14 p | 219 | 49
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng tim mạch
19 p | 84 | 38
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu
154 p | 59 | 30
-
Tài liệu ôn thi Quản lý dược
159 p | 72 | 22
-
Chửa trứng - Môn Sản phụ khoa - Tài liệu ôn thi Bác sĩ nội trú và Cao học Đại học Y Hà Nội
7 p | 53 | 16
-
Bài giảng Điện tâm đồ trong thiếu máu cơ tim cục bộ và nhồi máu cơ tim (NMCT)
32 p | 38 | 9
-
BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
8 p | 34 | 7
-
BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE)
23 p | 53 | 7
-
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
6 p | 45 | 4
-
ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM
10 p | 36 | 4
-
TÀI LIỆU BỆNH VIÊM CƠ TIM (MYOCARDITIS)
7 p | 18 | 3
-
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
26 p | 21 | 2
-
Bài giảng chuyên đề: Siêu âm bệnh tim thiếu máu cục bộ
20 p | 10 | 2
-
Bài giảng chuyên đề Bệnh học: Đau thắt ngực ổn định (bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính) - Nguyễn Lân Việt
19 p | 18 | 1

markdown:
# Tài liệu ôn thi lâm sàng-Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18
lượt xem 189
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091106/womanhood911_07/80x100/tai_lieu_on_thi_lam_sang_benh_tim_tmcb_1914.jpg)
##
Tài liệu ôn thi lâm sàng-Bệnh tim thiếu máu cục bộ
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](images/down16x21.png)
Nội dung ôn tập: 1. Phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ 2. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định 3. Cơ chế bệnh sinh ĐTNKOĐ 4. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKOĐ 5. Phân độ ĐTNKOĐ theo Braunwald 6. Điều trị nội khoa ĐTNKOĐ?...
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Tài liệu ôn thi lâm sàng-Bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Tài liệu ôn thi lâm sàng-Bệnh tim thiếu máu cục bộ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Nội dung ôn tập: 1. Phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ 2. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định 3. Cơ chế bệnh sinh ĐTNKOĐ 4. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKOĐ 5. Phân độ ĐTNKOĐ theo Braunwald 6. Điều trị nội khoa ĐTNKOĐ? 7. Điều trị can thiệp ĐMV trong ĐTNKOĐ? 8. Chẩn đoán ĐTNOĐ? 9. Phân độ đau thắt ngực ổn định theo hội tim mạch Canada- CCS? 10. Nghiệm pháp gắng sức 11. Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐTNOĐ? Câu 1. Phân loại * Bệnh tim thiếu máu cục bộ gồm: - Đau thắt ngực ổn định - ĐTN không ổn định - ĐTN kiểu Prinzmetal - Nhồi máu cơ tim: + Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên + NMCT không có ST chênh lên * Hội chứng mạch vành cấp gồm: - NMCT không có ST chênh lên - NMCT có ST chênh lên
- - ĐTNKOĐ Câu 2. Biện luận chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định(ĐTNKOĐ) 1. Đặc điểm cơn đau ngực: - Đau thắt ngực xuất hiện lúc nghỉ - Cơn đau kéo dài thường > 20 phút - Mức độ nặng của cơn đau tăng dần lên: tăng cả thời gian và tần số cơn đau, đáp ứng thuốc giãn mạch vành giảm dần 2. ECG trong cơn: ST chênh lên, ngoài cơn ECG bình thường ECG bệnh nhân ĐTNKOĐ: ST chênh xuống, T âm trên DI, DII, aVL, V3-V6 Câu 3. Cơ chế bệnh sinh ĐTNKOĐ: - Cơ chế của ĐTNKOĐ là sự ổn định của mảng vữa xơ và bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng vữa xơ làm lộ lớp trong thành mạch dẫn tới hoạt hoá và ngưng kết tiểu cầu và hình thành cục máu đông nhưng cục máu đông này chưa làm tắc hoàn toàn ĐMV gây ra bệnh cảnh của ĐTNKOĐ
- - Sự hình thành cục máu đông: Khi mảng vữa xơ bị vỡ ra, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu dẫn đến hoạt hoá các thụ cảm thể Iib/IIIb trêb về mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Các tiểu cầu còn giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông - Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng lâm sàng là cơn đau thắt ngực không ổn định Câu 4. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKOĐ 1. Nhóm nguy cơ cao: Có một trong các biểu hiện sau: - Đau ngực khi nghỉ>20 phút của bệnh mạch vành - Có phù phổi cấp do bệnh mạch vành - Đau ngực khi nghỉ có kèm theo đoạn ST thay đổi > 1mm - Đau ngực kèm theo xuất hiện ran ở phổi, tiếng tim thứ 3 hoặc HoHL mới - Đau ngực kèm theo tụt HA 2. Nhóm nguy cơ vừa: Không có các dấu hiệu nguy cơ cao nhưng có 1 trong các dấu hiệu sau - Đau ngực khi nghỉ > 20 phút nhưng đã tự đỡ - Đau ngực khi nghỉ > 20 phút nhưng đáp ứng với điều trị tốt - Đau ngực về đêm - Đau ngực có kèm theo thay đổi ST - Đau ngực mới xảy ra trong vòng 2 tuần, tính chất nặng - Có sóng Q bệnh lý hoặc xuất hiện ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo - Tuổi > 65 3. Nhóm nguy cơ thấp: Không có các biểu hiện của nguy cơ cao hoặc vừa - Có sự gia tăng về tần số và mức độ đau ngực - Đau ngực khởi phát do gắng sức nhẹ - Đau ngực mới xuất hiện trong vòng 2 tuần- 2 tháng - Không thay đổi ST Câu 5. Phân độ theo Braunwald 1. Phân loại theo mức độ trầm trọng của bệnh chia 3 mức độ:
- Độ I: Đau ngực khi gắng sức: - Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh - Đau ngực mới trong vòng 2 tháng - Đau ngực với tần số dày hơn - Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ - Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng Độ II: Đau ngực khi nghỉ, bán cấp: - Đau ngực xảy ra trong vòng 1 tháng nhưng 48h trước không có Độ III: Đau ngực khi nghỉ, cấp - Đau ngực xảy ra trong vòng 48h trở lại 2. Về hoàn cảnh phân 3 nhóm: - Nhóm A: ĐTNKOĐ thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch như thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp, thiếu oxy... - Nhóm B: ĐTNKOĐ tự phát do bệnh mạch vành - Nhóm C: ĐTNKOĐ sau NMCT(trong 2 tuần đầu của thời kỳ cấp NMCT) 3. Về cường độ đau chia 3 mức độ: - Độ I: viên thuốc ngậm dưới lưỡi kém hẳn tác dụng - Độ II: Thậm chí phải phối hợp 3 thuốc cũng không hết đau - Độ III: Trị liệu tối đa trong đó có nitrat tĩnh mạch mà không hết đau Câu 6. Điều trị nội khoa * Mục tiêu của điều trị nội khoa - Nhanh chóng dùng các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu - Làm giảm đau ngực bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim - Các bn không đáp ứng với điều trị nội khoa cần được can thiệp cấp cứu. Với những bn đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cũng cần được sàng lọc xem xét chụp đm vành để quyết định tiếp hướng điều trị tái tạo mạch(nong ĐMV và /hoặc đặt stent, PT bắc cầu nối chủ - vành) * Các ưu tiên trong điều trị - Aspirin - Giảm đau bằng nitrat và/hoặc chẹn beta
- - Chống đông bằng Heparin tốt nhất là Heparin trọng lượng phân tử thấp - Các thuốc ức chế thụ cảm thể GP IIb/IIIa tiểu cầu 1. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu * Asperin - Cơ chế: ức chế men oxycyclooxygenase, enzym tạo thromboxan A2 - Tác dụng: tuy tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu yếu nhưng nó làm giảm tỷ lệ tử vong tới 50% hoặc NMCT ở bn ĐTNKOĐ. Ngoài ra nó còn chống viêm tại chỗ ngừa biến chứng của mảng vữa xơ - Liều: Aspirin có tác dụng chống ngưng kết sau dùng 15 phút do đó phải cho ngay khi bn nhập viện. Liều 250mg/ngày(có thể cho Aspergic gói 100mg * 3 gói uống sau ăn no) - Tác dụng phụ: viêm loét dạ dày tá tràng * Tilclopidine và Clopidogrel: - Cơ chế: ức ức chế sự hoạt hoá phức bộ glycoprotein(GP) IIb/IIIa - ưu điểm: không có tác dụng phụ đối với tiêu hoá nên nếu bn có CCĐ dùng Asperin thì chuyển sang dùng Tilclopidine và Clopidogrel - Tilclopidine : BD Ticlid 250mg, nó có tác dụng phụ là hạ bạch cầu. Liều: cho ngay 500mg sau đó cho 250mg * 2lần/ngày trong những ngày sau - Clopidogrel bisulfat(BD: Plavix 75mg): tốt hơn ticlopidin vì nó không gây hạ bạch cầu, rối loạn tiêu hoá nhưng giá thành đắt Liều: Plavix: liều ban đầu(liều nạp): 300mg/24h sau đó 75mg/24h - Nếu co can thiệp đặt stent ĐMV thì nên cho thêm thuốc này với Asperin. Sau khi đặt stent dùng tiếp các thuốc này trong 2-4 tuần rồi ngừng và chỉ còn dùng Asperin 2. Thuốc chống đông * Heparin - Vì cơ chế hình thành cục máu đông trong ĐTNKOĐ nên việc cho chống đông là bắt buộc - Thời gian dùng heparin kéo dài 3-7 ngày nếu dùng kéo dài có thể làm tăng nguy cơ gây hạ tiểu cầu - Hiệu ứng bùng lại: thiếu máu cơ tim cục bộ khi ngừng heparin có thể gặp là do hình thành huyết khối liên quan đến kích thích hoạt hoá tiểu cầu. Do đó việc duy trì liên tục Aspirin là biện pháp tốt để phòng tránh hiệu ứng này
- - Chọn dùng heparin trọng lượng phân tử thấp: lợi thế hơn Heparin thường là có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định do dùng tiêm dưới da mà ít cần theo dõi XN đông máu, ức chế cả yếu tố Xa và IIa của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu - Liều: Enoxaparin(BD: Lovenox): 1mg/kg mỗi 12giờ tiêm dưới da Nadroparin(BD: Fraxiparin): 0,1ml/10kg tiêm dưới da chia 2 lần trong ngày * Thuốc ức chế trực tiếp thrombin(Hirudin, Hirulog): ức chế trực tiếp thrombin nên có tác dụng chống đông khá manh nhưng chưa được chấp nhận dùng rộng rãi trong điều trị ĐTNKOĐ thay thế Heparin chỉ dùng ở bn có tiền sử giảm tiểu cầu do dùng heparin ADP(Adenosine diphosphat) và TxA2(Thromboxan A2) hoạt hoá tiểu cầu. Tham gia hoạt hoá tiểu cầu còn có thrombin, serotonin, Epinephrin, collagen Khi tiểu cầu được hoạt hoá sẽ giải phóng các hạt(Degranulation), các hạt này chứa các rất nhiều chất: - Các chất chủ vận tiểu cầu(Platelet agonists): ADP, ATP, serotonin, Calcium, Magnesium
- - Các chất tiền viêm(Proinflammatory factor): yếu tố 4 tiểu cầu(Platelet factor factor 4), CD154, PDGF(Platelet derived growth factor: yếu tố phát triển nguồn gốc tiểu cầu) - Các yếu tố tiền đông máu: yếu tố V(Factor V), yếu tố XI(factor XI), PAl-1(plasminogen activitor inhibitor: yếu tố bất hoạt plasminogen) - Các protein kết dính: thrombospondin, Fibrinogen, P-selectin, vWF(von Willebrand factor: yếu tố Willebrand) Aspirin ức chế COX1 làm ngừng sản xuấ TxA2 Clopidogrel và ticlopidine ức chế gắn ADP với TCT của nó trên bề mặt tiểu cầu, có tác dụng ngăn ngừa hình thành huyết khối. Khi ADP gắn với các TCT của nó sẽ làm hoạt hoá tiểu cầu (hình vẽ)
- Clopidogrel là một tiền chất được chuyển hoá tại gan cụ thể là tại cytochrom P450 chuyển 2-oxo-clopidogrel, chất này mới có tác dụng. Chất này chứa S-S, chính nhóm này đã gắn vào một dưới týp của thụ cảm thể của ADP là P2Y12 làm ADP không gắn được vào thụ cảm thể của nó dẫn tới ADP không hoạt hoá được tiểu cầu nữa. Thụ cảm thể của ADP: Receptor của ADP có 3 dưới týp khác nhau: - Dưới týp P2Y12: nó là týp mà clopidogrel gắn vào trong cơ chế tác dụng - 2 dưới týp còn lại là P2X1 và P2Y1 là thụ cảm thể của các chất có hoạt tính sinh học Clopidogrel sau khi chuyển hoá tạo thành chất có hoạt tính, chất này gắn vào P2Y12, sự gắn này làm hoạt hoá protein G ức chế(Gi), Gi hoạt hoá làm ức chế adenylate cyclase- enzym phân huỷ ATP thành AMPc, kết quả là giảm AMPc(AMP vòng). AMPc đóng vai trò là một chất thông tin 2, AMPc lại hoạt hoá enzym proteinkinase A (đây là một loại
- proteinkinase phụ thuộc AMPc), protein này lại hoạt hoá các yếu tố phiên mã đoạn gen đảm nhiệm tổng hợp protein tức là tăng tổng hợp các chất chứa trong các hạt chế tiết. Thụ cảm thể của ADP 3. Các thuốc ức chế TCT Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu * Cơ chế: Các TCT glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu bị hoạt hoá bởi rất nhiều các chất hoà tan trong máu và trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết. Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo ra cục huyết khối. Các thuốc ức chế TCT glycoprotein IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách có hiệu quả. Các thuốc ức chế TCT glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các TCT đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu do đó thuốc sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu * Các thuốc:
- - Abciximab(BD: Reopro): liều tấn công 0,25mg/kg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền TM 10àg/phút trong 12h tiếp - Eptifibatid(BD: Interilin): liều tấn công 180àg/kg tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 1,3- 2àg/phút trong 12h tiếp theo - Tirofiban(BD: Aggrastat): liều tấn công 0,6àg/kg/phút truyền TM trong 30 phút sau đó truyền TM 0,15 àg/kg/phút trong 12-24h tiếp theo * Cách dùng: - Dùng trong lúc can thiệp ĐMV làm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT - Dùng trước lúc can thiệp ĐMV giảm 20% nguy cơ tử vòng hoặc NMCT - Dùng độc lập cho ĐTNKOĐ làm giảm 10-17% nguy cơ tử vong hoặc NMCT 4. Các nitrat - Làm giảm đau ngực chứ chưa chứng minh được làm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT - Liều: bắt đầu bằng xịt dưới lưỡi(hoặc ngậm) cho bệnh nhân sau đó thiết lập đường truyền TM để truyền nitroglycerin với liều 10-20mcg/phút 5. Các thuốc chẹn beta giao cảm - Tác dụng: làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim do giảm co bóp cơ tim và giảm nhịp tim. Làm giảm áp lực đổ đầy tâm trương nên làm tăng máu về ĐMV trong kỳ tâm thu - Làm giảm đau ngực tốt còn làm giảm tỷ lệ biến chứng thành NMCT và giảm diện hoại tử cơ tim nếu bị NMCT. - Chọn dùng loại chẹn beta chọn lọc trên ò1:Metoprolon, Atenolol - CCĐ: Nhịp chậm, block nhĩ thất độ 2, 3; COPD, Suy tim mất bù, bệnh mạch ngoại vi, HA thấp, sốc tim - Mục tiêu điều trị: giảm đau ngực và giảm nhịp tim - Liều: bắt đầu bằng liều thấp và theo dõi sát. Dùng Metoprolol(BD: Betaloc viên 50mg, 100mg) : 25-50mg mỗi 12h 6. Các thuốc chẹn calci - Tác dụng: giãn mạch, chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim - Nếu dùng đơn độc trong ĐTNKOĐ có thể làm tăng nguy cơ NMCT hoặc tử vong - Chỉ dùng trong trường hợp có THA nhiều kèm theo hoặc khi chức năng thất trái bệnh nhân còn tốt, nhịp không chậm và có yếu tố co thắt mà ít đáp ứng với nitrat hoặc không thể dùng được chẹn beta
- 7. ức chế men chuyển: nên dùng khi có giảm chức năng thất trái mà HA còn tốt 8. Thuốc tiêu huyết khối: Không dùng thuốc tiêu huyết khối vì không cải thiện được tiên lượng mà có thể làm tăng tỷ lệ NMCT hoặc tử vong. Cơ chế là vì trong ĐTNKOĐ chưa tắc hoàn toàn ĐMV nên thuốc tiêu huyết khối này không làm cải thiện thêm dòng chảy mà nó lại có thể làm tan cục máu đông đã bao lấy chỗ vỡ của mảng vữa xơ làm lộ ra lại lớp dưới nội mạc này gây hoạt hoá ngưng kết tiểu cầu Câu 7. Điều trị can thiệp ĐMV 1. Chỉ định cho chụp ĐMV để can thiệp ĐMV - Nhóm nguy cơ cao - Tiền sử có can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nói - Suy tim - Giảm chức năng thất trái(EF
- - Phẫu thuật tốt đối với bn có đái tháo đường, giảm chức năng thất trái ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH Câu 8. Chẩn đoán ĐTNOĐ: 1. Lâm sàng: có cơn đau thắt ngực điển hình - Vị trí: sau xương ức lan lên vai trái xuống mặt trong cánh tay trái có thể xuống tận các ngón tay 4,5 - Hoàn cảnh xuất hiện: thường sau gắng sức - Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: đau như thắt lại, nghẹt, cảm giác như bị đè nặng trước ngực trái - Thời gian cơn đau: khoảng vài phút không quá 30 phút - Đau tự giảm khi nghỉ hoặc sau dùng nitroglycerin 2. Thực thể: phát hiện các yếu tố nguy cơ: - Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV: THA, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh đm ngoại vi... - Trong cơn đau có thể nghe thấy T3, T4, ran ở phổi.. - Nguyên nhân gây đau ngực: hẹp đm chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng tim,viêm khớp ức sườn... 3. Cận lâm sàng - ECG lúc nghỉ - NPGS - Siêu âm: thường và gắng sức - Holter điện tim - Chụp mạch vành Câu 9. Phân độ đau thắt ngực ổn định theo hội tim mạch Canada- CCS - Độ I: Những hoạt động thể lựcbình thường không gây đau ngực - Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường: Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao
- > 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang bình thường - Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường:ĐTN khi trèo 1 tầng gác(gác bt và cầu thàng bt) - Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực(làm việc nhẹ như đi vài bước, đi vệ sinh) Câu 10. Nghiệm pháp gắng sức - Giúp chẩn đoán xác định, tiên lượng và điều trị - NPGS là một thăm dò gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm giãn ĐMV được theo dõi liên tục bằng ECG 1. PP gây thiếu máu cơ tim: - Gắng sức thể lực: + Cơ chế: làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gáng và hậu gánh. Tăng nhu cầu oxy làm tăng nhịp tim , dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bn + Dự đoán khả năng gắng sức thể lực và giai đoạn gây thiếu máu cơ tim + CCĐ: bn có đau cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, bn có dị tật, những bệnh có khả năng ảnh hưởng tới khả năng gắng sức của bn - Thuốc làm giãn ĐMV: Adenosin, Dipyridamole + Cơ chế: Adenosin làm giãn các mạch ngoại vi của hệ thống mạch vành do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tương thiếu máu cơ tim nhánh bị hẹp(hiện tương ăn cắp máu) Dipyridamole có cơ chế tương tự nhưng tác dụng chậm và kéo dài hơn - Dùng các thuốc tăng co bóp và nhịp tim: Dobutamin + Cơ chế: kích thích beta 1 giao cảm làm tăng co bóp cơ tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim + Thường dùng khi làm siêu âm gắng sức 2. Các pp gắng sức * ECG gắng sức: - Đánh giá được nhưng bn có nguy cơ cao về bệnh mạch vành. Gồm: + Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce + Nghiệm pháp dương tính sớm(≤ 3 phút)
- + Kết quả dương tính mạnh(ST chênh xuống ≥ 2 phút) + ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức + ST chênh xuống kiểu dốc + Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp(≤ 120 ck/phút) + HA không tăng hoặc tụt đi + Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≤ 120ck/phút - Dự đoán mức độ thể lực an toàn cho bệnh nhân - NPGS ít có giá trị ở những bn mà ECG đã có những bất thường như dày thất trái, đang đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh, rối loạn dẫn truyền... - Không dự đoán được mức độ hẹp và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu * Siêu âm tim gắng sức: cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và hướng xử trí * PP phóng xạ đo tưới máu cơ tim: độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo được từng vùng tưới máu cơ tim Câu 11. Chỉ định chụp động mạch vành: Hội tim mạch Hoa Kỳ: Nhóm I: Có chỉ định thống nhất - Không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu - Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS - Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa - Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn - Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường Nhóm II: thường có chỉ định nhưng cần cân nhắc - Bn trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trên NPGS hoặc có tiền sử NMCT - Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS Nhóm III: thường không có chỉ định - Bn đau thắt ngực mức độ nhẹ(CCS I, II) về triệu chứng không có rối loạn chức năng thất và không có nguy cơ cao trên NPGS Câu 12. Điều trị đau thắt ngực ổn định
- * Điều trị không dùng thuốc: - Ngừng hút thuốc lá, uống rượu vừa phải, tránh stress - Giảm cân nặng nếu béo phì - Hạn chế muối/THA * Lựa chọn pp: Có 3 pp: thuốc, can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ- vành Việc chỉ định phụ thuộc vào bn và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Khi điều trị nội khoa thất bại hoặc bn có nguy cơ cao trên các thảm đỏ thì có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời Điều trị nội khoa 1. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu * Aspirin: - Làm giảm tỷ lệ tử vong và NMCT tới 33% - Liều: 75- 325mg * Tilclopidine và Clopidogrel - Tilclopidine(Ticlid): viên 250mg dùng 2v/ngày. Tác dụng phụ: giảm bạch cầu, hạ tiểu cầu nên phải theo dõi CTM - Clopidogrel(Plavix) viên 75mg, dùng 1v/ngày(ít tác dụng phụ hơn) - Nếu có chụp ĐMV mà có can thiệp nong ĐMV hoặc đặt stent thì phối hợp một trong 2 thuốc trên với Aspirin ít nhất trước 2 ngày can thiệp * Thuốc ức chế TCT GP IIb/IIIa dạng uống: đang thử nghiệm lâm sàng, còn dạng tiêm đã chứng minh được là cải thiện tốt tỷ lệ sống và ít biến chứng ở bn được nong đm vành hoặc đặt stent 2. Điều chỉnh rối loạn lipid máu: có khả năng phòng ngừa vả tiên phát và thứ phát bệnh ĐMV * Chỉ định: - BN có rối loạn lipid máu mà có tiền xử đau thắt ngực hoặc NMCT - BN sau làm cầu nối ĐMV * Các thuốc - ức chế HMG-CoA: Lipitor - Dẫn xuất fibrat: Gemfibrat(bD: Lopid), Fennofibrat(Lipanthyl)
- - Nicotinic acid(BD: Niacin) 3. Các dẫn xuất nitrat * Cơ chế: - Làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim do gây giãn mạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu gánh của thất trái - Có thể làm tăng dòng máu của ĐMV do làm giảm áp lực cuối tâm trương của thất trái và làm gãin ĐMV - Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu * Lựa chọn thuốc - Nitroglycerin: viên ngậm dưới lưỡi, dạng xịt: dùng theo nhu cầu - Isosorbide Dinitrat: BD Lenitral viên 2,5mg, 7,5mg; Risordan viên 5mg, 10mg - Isosorbid-5-Mononitrat: BD: Imdur viên nén tác dụng kéo dài 30mg, 60mg. Liều 60mg/24h - Erythrityl Tetranitrate: BD: Cardilate * Tác dụng phụ: - Đau đầu: do giãn mạch não có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng này - Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA - Thận trọng khi uống với các thuốc giãn mạch khác. CCĐ dùng cùng Viagra - Chú ý sự quan thuốc khi dùng nitrat liên tục kéo dài do đó cần dùng ngắt quãng 4. Thuốc chẹn beta * Cơ chế: - Chẹn ò1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim,, giảm sức co bóp cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng lên thành thất trái nên làm dòng máu từ thượng tâm mạc đến nội tâm mạc nhiều hơn - Vì tác dụng chẹn ò2 giao cảm có thể gây co mạch vành nên không dùng nhóm này ở bn có co thắt ĐMV - Các thuốc chẹn ò giao cảm sử dụng giảm tỷ lệ tử vong và NMCT * CCĐ: - COPD - Nhịp chậm,c ác bloc nhĩ thất - Suy tim nặng
- - Bệnh mạch máu ngoại vi - ĐTĐ và rối loạn lipid máu: CCĐ tương đối * Các thuốc: Chẹn chọn lọc beta1: - Metoprolol: BD Betaloc viên 50mg, 100mg dùng 25-200mg/24h - Atenolol: BD Tenomin 25-200mg/24h - Acebutolol: BD Sectral : 200-600mg/24h Chẹn cả beta và alpha: - Carvedilol: BD Dilatrend viên 12,5mg và 25mg. Có tác dụng hạ áp, chữa suy tim và đau thắt ngực. Bắt đầu với 6,25mg/24 sau đó tăng liều tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân 5. Chẹn calci * Cơ chế: chẹn dòng calci vào các tế bào cơ trơn mạch máu và vào tế bào cơ tim nên làm giãn mạch và có thể giảm sức co bóp cơ tim * Các nhóm thuốc: - Dihydropyridin: BD Nifedipin, Amlordipin: dùng khi có THA và có yếu tố co thắt kèm theo - Benzothiazepin: BD Diltiazem viên 60mg, 30-90mg*3 lần/ngày. Không dùng ở những bn có giảm chức năng thất trái, nhịp chậm, HA thấp - Phenylakylamin: Verapamin: BD Isoptin 120-240mg*2 lần/24h. nó có thể làm giảm co bóp thất trái, làm chậm nhịp, không dùng ở bn có suy tim, nhịp chậm , HA thấp * Tác dụng phụ: - Hạ HA, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu - Gây giảm sức co bóp cơ tim, nhịp chậm nên chống chỉ định ở bn có suy tim, nhịp chậm 6. ức chế men chuyển - Dùng cho bn có đau thắt ngực sau NMCT hoặc bn có THA kèm theo 7. Thuốc chống gốc oxy tự do: vitamin E 400-800UI/ngày làm giảm một số biến cố tim mạch 8. Hormon thay thế: phụ nữ mãn kinh thườgn có sự giảm Estrogen do đó có thể rối loạn lipid máu làm tăngnguy cơ bệnh mạch vành và THA - Dùng Estrogen liều 0,625mg/ngày, uống 25 ngày liên tục nghỉ 5 ngày
- Câu 13. Điều trị can thiệp ĐMV: Gồm : Nong ĐMV bằng bóng, đặt stent * CĐ: xem CĐ chụp ĐMV - ưu tiên: khi chụp ĐMV thấy tổn thương khu trú, không phải ở thân chung, không phải bệnh tổn thương cả 3 đm vành, chức năng thất trái tốt * Các pp: - Nong đm vành bằng bóng - Đặt stent trong ĐMV - Bào gọt mảng vữa xơ có định hướng - Khoan mảng vữa xơ Chú ý phải phối hợp với điều trị nội khoa tốt đặc biệt là các thuốc chống ngưng kết tiểu cẩu để phòng biến chứng tắc mạch vành cấp. Nếu có đặt stent thì nên dùng phối hợp Asperin với ticlopidin hoặc clopidogrel trước ít nhất 2 ngày sau đó kéo dài Ticlid hoặc Plavix khoảng 2 tuần thì dừng lại chỉ dùng Asperin là kéo dài mãi. Trong lúc can thiệp dùng heparin. Nếu kết quả tốt thì không dùng heparin nữa. Các thuốc ức chế TCT Gp IIb/IIIa nếu dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao * Phẫu thuật nối chủ- vành CĐ: Bệnh nhiều đm vành bị hẹp(tổn thương 3 ĐMV), tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa còn tốt
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng- Nhồi máu cơ tim
27 p |
301 |
184
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu: Sỏi tiết niệu
28 p |
312 |
164
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng
64 p |
124 |
56
-
Sơ lược ECG nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim
14 p |
219 |
49
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng tim mạch
19 p |
84 |
38
-
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu
154 p |
59 |
30
-
Tài liệu ôn thi Quản lý dược
159 p |
72 |
22
-
Chửa trứng - Môn Sản phụ khoa - Tài liệu ôn thi Bác sĩ nội trú và Cao học Đại học Y Hà Nội
7 p |
53 |
16
-
Bài giảng Điện tâm đồ trong thiếu máu cơ tim cục bộ và nhồi máu cơ tim (NMCT)
32 p |
38 |
9
-
BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
8 p |
34 |
7
-
BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE)
23 p |
53 |
7
-
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
6 p |
45 |
4
-
ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM
10 p |
36 |
4
-
TÀI LIỆU BỆNH VIÊM CƠ TIM (MYOCARDITIS)
7 p |
18 |
3
-
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
26 p |
21 |
2
-
Bài giảng chuyên đề: Siêu âm bệnh tim thiếu máu cục bộ
20 p |
10 |
2
-
Bài giảng chuyên đề Bệnh học: Đau thắt ngực ổn định (bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính) - Nguyễn Lân Việt
19 p |
18 |
1

Set-Cookie: TLDEVNamespace=9nkvan7r4lpb805gvslmoaam51; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Phụ Kiện Âm Thanh Dây loa NORDOST Purple Flare Leif (2m) NEW 100%
Xem trong 'Làng Âm Thanh' đăng bởi TomAudio, 19/9/16, [ Mã Tin: 55599 ] [73 lượt xem - 0 bình luận]
Xem trong 'Làng Âm Thanh' đăng bởi TomAudio, 19/9/16, [ Mã Tin: 55599 ] [73 lượt xem - 0 bình luận]

markdown:
# Phụ Kiện Âm Thanh Dây loa NORDOST Purple Flare Leif (2m) NEW 100%
Xem trong '
[Làng Âm Thanh](forum/lang-am-thanh.151/)' đăng bởi [TomAudio](members/tomaudio.7581/), [19/9/16](threads/day-loa-nordost-purple-flare-leif-2m-new-100.55599/), [ Mã Tin: 55599 ]
**[73 lượt xem - 0 bình luận]**
Xem trong '
[Làng Âm Thanh](forum/lang-am-thanh.151/)' đăng bởi [TomAudio](members/tomaudio.7581/), [19/9/16](threads/day-loa-nordost-purple-flare-leif-2m-new-100.55599/), [ Mã Tin: 55599 ]
**[73 lượt xem - 0 bình luận]**


text:
...loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu...
TRA CỨU THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
VĂN BẢN GỐC
Điều 87 Nghị định 34/2016/NĐ-CP
X
Từ khoá: Số Hiệu, Tiêu đề hoặc Nội dung ngắn gọn của Văn Bản...
Thành Viên
TỔNG CỤC THUẾ******
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc********
Số: 3245/TCT-DNNN V/v: thuế suất thuế GTGT
Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2005
Kính gửi: Cục thuế Thành phố Hà Nội
Tổng cục Thuế nhận được công văn số 9231/CT-HT ngày 23/8/2005 của Cục thuế thành phố Hà Nội chuyển công văn số 39/XN-CV ngày 10/8/2005 của Xí nghiệp sản xuất dụng cụ thể thao hỏi về thuế suất thuế giá trị gia tăng (GTGT) đối với các dụng cụ thể thao. Về vấn đề này, Tổng cục Thuế có ý kiến như sau:
Căn cứ quy định tại Điểm 3.27 - Mục II - Phần B – Thông tư số 120/2003/TT-BTC ngày 12/12/2003 và Chương 95 - Biểu thuế suất thuế GTGT theo danh mục biểu thuế nhập khẩu ưu đãi ban hành kèm theo Thông tư số 62/2004/TT-BTC ngày 24/6/2004 của Bộ Tài chính thì các loại dụng cụ và thiết bị dùng cho tập luyện thể chất nói chung, thể dục, điền kinh và các môn thể thao khác (Nhóm hàng 9506) áp dụng mức thuế suất thuế GTGT là 10%.
Do đó, các sản phẩm là dụng cụ thể dục thể thao do Xí nghiệp sản xuất dụng cụ thể dục thể thao sản xuất (bóng chuyền, bóng đá, bóng ném, quả cầu đá, cột bóng chuyền, cột bóng rổ, xà nhảy cao…) áp dụng mức thuế suất thuế GTGT là 10%.
Tổng cục Thuế thông báo để Cục thuế Thành phố Hà Nội biết và hướng dẫn đơn vị thực hiện.
Nơi nhận: - Như trên,- Xí nghiệp SX dụng cụ TDTT;- Lưu: VT ,DNNN (2b)
KT. TỔNG CỤC TRƯỞNGPHÓ TỔNG CỤC TRƯỞNG Nguyễn Thị Cúc
Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!
Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản,
Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn
bản tiếng Anh,...
Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên
tại đây
Tải Văn bản tiếng Việt
Tải Văn bản gốc
Bạn Đang Đăng Nhập Thành Viên Free!
Vì Đăng Nhập Thành Viên Free nên Bạn chỉ xem được
Thuộc tính và Nội dung của văn bản.
Bạn chưa xem được Nội dung toàn văn, Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế,
Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...
Nếu muốn làm Thành Viên Basic / Pro, mời Bạn Chuyển
Đổi loại Thành Viên
tại đây.
Bạn Đang Đăng Nhập Thành Viên Basic!
Vì Đăng Nhập Thành Viên Basic nên Bạn chỉ xem
được Thuộc tính, Nội dung của văn bản, Nội dung toàn
văn, Hiệu lực của Văn bản, Văn bản
liên quan, Văn bản thay thế,
Văn bản gốc.
Bạn chưa xem được Văn bản tiếng Anh, ...
Nếu muốn làm Thành Viên Pro, mời Bạn Chuyển Đổi
loại Thành Viên
tại đây.
Chú thích:
Rà chuột vào nội dụng văn bản để sử dụng.
<Nội dung> = Nội dung thay
thế tương ứng;
<Nội dung> =
Không có nội dung thay thế tương ứng;
<Nội dung> = Không có
nội dung bị thay thế tương ứng;
<Nội dung> = Nội dung được sửa đổi, bổ
sung.
Click trái để xem cụ thể từng nội dung cần so sánh
và cố định bảng so sánh.
Click phải để xem những nội dung sửa đổi, bổ sung.
Double click để xem tất cả nội dung không có thay
thế tương ứng.
Tắt so sánh [X] để
trở về trạng thái rà chuột ban đầu.
THƯ VIỆN PHÁP LUẬT có liên kết cung cấp dịch vụ tại các Báo điện tử sau:
Họ & Tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:
Tên truy cập:
Mật khẩu cũ:
Mật khẩu mới:
E-mail:
Email người nhận:
Tiêu đề Email:
Nội dung:
Email nhận thông báo:

Set-Cookie: Culture=vi; domain=thuvienphapluat.vn; expires=Sat, 21-Oct-2017 13:39:47 GMT; path=/