text:
Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim
(Hãy luôn luôn tìm kiếm sự tư vấn của bác sĩ có trình độ với bất kỳ vấn đề y tế. Không bao giờ bỏ qua lời khuyên chuyên môn hoặc chậm trễ trong việc tìm kiếm nó. Nếu nghĩ rằng có thể có vấn đề khẩn cấp, hãy gặp bác sỹ ngay lập tức)
Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.
Ở châu Âu, có đến 50% sô' tử vong chung là do bệnh mạch vành. Do làm tốt công tác phòng bệnh nên tỷ lệ tử vong trong 10 năm qua đã hạ thấp xuống. Nhưng số bệnh nhân suy mạch vành lại tăng lên. Do đó công tác điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa lại càng phức tạp và cần phải có hiệu quả thực sự.
Người ta lại nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nữ trưốc kia rất thấp nay đã xấp xỉ vói nam. Chỉ có thê cắt nghĩa nguyên nhân tăng tỷ lệ này là do phụ nữ đã dần dần có những sinh hoạt xã hội gần giống như nam giới.
Muốn làm tốt công tác phòng bệnh, phải phòng chống xơ vữa động mạch. Điều này có liên quan đến nhiều chương trình xã hội y tế. Bên cạnh đó công tác chẩn đoán và điều trị sốm bệnh mạch vành. Trong lĩnh vực này, các nhà điều trị học đã có nhiều quan điểm mói.
về chẩn đoán, chú trọng đến độ nhậy (sensitivity) và độ đặc hiệu (speciíĩcity) của các xét nghiệm và các test.
về phân loại: trên cơ sỏ độ nhậy và độ đặc hiệu, người ta phân biệt làm 3 loại cơn đau thắt ngực.
Cơn đau thắt ngực điển hình, sau gắng sức, xuất hiện trong vài phút, xét nghiệm có độ nhậy thấp và độ đặc hiệu cao.
Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.
Cơn đau thắt ngực không điển hình, các xét nghiệm có độ nhậy thấp và không có độ đặc hiệu.
Sinh bệnh học
Tuần hoàn vành:
Ngay trong lúc nghỉ ngơi, tim đã sử' dụng một lượng oxy lớn lấy từ máu động mạch vành. Khi gắng sức, tim phải tăng lưu lượng máu vào động mạch vành để cung cấp thêm oxy cho cơ tim.
Cũng như các động mạch khác, lưu lượng máu trong động mạch vành chịu ảnh hưởng của 2 yếu tô:
Áp lực tưới;
Sức cản của thành mạch.
Ớ người bình thường không có bệnh động mạch vành, do hệ thông động-mạch phát triển rất mạnh, sức cản lại rất thấp nên tim có thể chịu đựng được gắng sức, kể cả thiếu máu và cơn đả kích làm giảm huyết áp mà không có tổn thương cơ tim.
Sức cản thành mạch bắt đầu có từ các nhánh động mạch vành nhỏ. Còn lưu lượng máu được bảo đảm nhờ các nhánh động mạch vành to, là những ống dẫn lớn đưa máu vào cơ tim. Xơ vữa động mạch thường xuất hiện ở các động mạch vành to và khi đã làm cho đường kính động mạch hẹp trên 70% thì lưu lượng máu sẽ giảm sút nghiêm trọng và các động mạch nhỏ phải giảm bớt sức cản bằng cách liên tục giãn ra để cho máu đi qua. Nếu có hạ huyết áp hoặc có đả kích, gắng sức, động mạch vành sẽ không thích ứng kịp và đã giãn hết tầm. Lúc đó cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim sẽ xuất hiện. Cơ chế trên cũng cắt nghĩa vì sao chưa có tắc động mạch vành hoàn toàn mà đã có nhồi máu cơ tim.
Co thắt động mạch vành cũng xuất hiện ở vùng động mạch vành lớn và cũng có khả năng gây nhồi máu cơ tim, nếu co thắt tái phát liên tục và kéo dài. Tất nhiên bên cạnh co thắt còn có nhiều yếu tố khác nhau như tình trạng tăng động, ứ đọng tiểu cầu... ứ đọng tiểu cầu lại có thể gây phản ứng sinh ra thromboxan A2 làm co mạch mạnh.
Hậu quả của thiếu máu cơ tim:
Tình trạng thiếu máu (ôxy) cơ tim dẫn đến các hậu quả sau:
Sinh hoá: tăng lactat máu ở vùng cơ tim bị thiếu máu.
Điện tim: rối loạn tái cực bắt đầu bằng sóng T đảo ngược và sau đó bằng ST chênh xuống hoặc chênh lên (kiểu Prinzmetal). Đôi khi có rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn dẫn truyền đặc biệt là trong thiếu máu cơ tim sau dưới.
Cơ chế gây ST chênh lên trong kiểu Prinzmetal là do co thắt một trong những nhánh chính của các động mạch vành thượng tâm mạc.
Áp lực cuối tâm trương và áp lực động mạch phổi có thể tăng lên trong cơn đau thắt ngực đặc biệt là khi cơn kéo dài, do giảm co giãn cơ tim ở vùng thiếu máu. Nghe tim có thể thấy tiếng thứ tư.
Thiếu máu cơ tim có thể gây đột tử: đột tử có thể xảy ra ở ngay cơn đầu tiên do bloc nhĩ thất hoặc rung thất.
Thiếu máu cơ tim có thể biểu hiện trên lâm sàng dưói hình thái khác nhau:
Cơn đau thắt ngực.
Nhồi máu cơ tim.
Loạn nhịp tim, khác các dấu hiệu của hai hình thái trên.
Không có triệu chứng nhưng tình cò phát hiện khi thăm khám. 0 đây ta chỉ bàn đến hai trạng thái đầu tiên.
Cơn đau thắt ngực điển hình
Cơn đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng biểu hiện một tình trạng thiếu máu cơ tim thoáng qua.
Cơn đau:
Cơn đau điển hình xuất hiện khi gắng sức, cảm xúc, và mất đi vài phút sau khi thôi gắng ,sức. Đó là triệu chứng đặc hiệu nhất về mặt lâm sàng. Tính chất của cơn đau điển hình: đau như thắt ngực, hoặc cảm giác nặng nể ở phía sau xương ức, thường lan rộng sang tay trái. Nếu cùng làm một động tác như lên cầu thang thì bệnh nhân phải dừng lại ở bậc thang đã xảy ra cơn đau từ những lần trước. Nhưng với thời gian, ngưỡng của cơn đau sẽ hạ thấp dần cấp bậc thang xuống.
Nếu cơn đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức thật là điển hình, vị trí của đau có thể không điển hình: đau ở cổ, lưng, vai, bụng, tay trái mà không hề đau ỏ ngực, ở sau ức.
Các yếu tô" thuận lợi làm cơn đau dễ xuất hiện trong trường hợp không điển hình
Tư thế nằm: ban đêm bệnh nhân đột nhiên đau do sự phân bô' máu trong phổi, khi nằm nhiều hơn khi ngồi, gầy suy tim trái;
Co thắt mạch như trong khi mê hoảng lúc ngủ;
Gió lạnh và thay đổi nhiệt độ đột ngột từ nóng sang lạnh.
Khám lâm sàng:
Có thể thấy các dấu hiệu của xơ vữa động mạch ngoại biên, đôi khi thấy các u vàng ở da.
Nghe tim có thể thấy tiếng thứ ba T3 do suy tim trái hoặc phải, nghe rõ ở mỏm tim hoặc ở ổ van ba lá.
Hoặc tiếng thứ tư T4 tiền tầm thu, phát sinh do độ đàn hồi thất giảm làm tăng sức cản đổ đầy tim trái. Thường nghe rõ ở mỏm tim, bệnh nhân nằm hơi nghiêng sang trái.
Có thể thấy tăng huyết áp. Tăng huyết áp thường gặp trong xơ vữa động mạch và có thể làm cho cơn đau thắt ngực dễ xuất hiện.
Khám cận lâm sàng:
Cơn đau thắt ngực điển hình xảy ra khi gắng sức, đã có giá trị đặc hiệu rất cao ở người mới đi khám bệnh lần đầu tiên.
Trong trường hợp không điển hình hoặc trong thể không ổn định, cần phải dùng các phương pháp cận lâm sàng.
Điên tâm đồ có giá trị đặc hiệu rất lớn, có tính chất quyết định nếu:
Trong cơn có các dấu hiệu thay đổi.
Ngoài cơn, điện tim trở lại bình thưòng.
Các thay đổi điện tim trong cơn là: ST chênh lên và sóng T thay đổi. ST chênh có ý nghĩa hơn sóng T thay đổi ST chênh xuống trên lmm (0,lmV) so với đường đẳng điện yà kéo dài theo hình cao nguyên hoặc hình sóng vuông, chếch xuống dưới, khác với đoạn ST chếch lên trên do điểm J hạ thấp. Đoạn ST phải trên 0,08 sec. Nếu điểm J hạ thấp mà bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thì đường ST chếch lên từ dưới lên đường đẳng điện cũng phải dài hơn 0,08 sec và đường chếch cũng phải nhẹ gần như ngang, cách đường đẳng điện 2mm là chắc chắn (trên 1mm).
Nếu ngoài cơn sóng T thay đổi, ST chênh thì việc chẩn đoán có khó khăn hơn. Có nhiều khả năng:
Bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim cũ và đang có cơn đau thắt ngực:
Bệnh nhân đang bị viêm ngoại tâm mạc, viêm cơ tim hoặc tăng hay hạ huyết áp;
Bệnh nhân đang dùng digital, hoặc đang có hạ kali máu do dùng thuốc lợi tiểu.
Cần hỏi bệnh và phân tích kỹ hình dạng của ST và T.
Nghiệm pháp gắng sức:
Cho bệnh nhân đạp xe tại chỗ rồi ghi điện tim là biện pháp đơn giản nhất để phát hiện khá chính xác thiếu máu cơ tim, nhưng cũng vấp phải khó khăn vừa kể trên. Bên cạnh đó cũng phải kể đến những thay đổi trong khi nghiệm pháp gắng sức như nhịp tim; huyết áp, cơn đau tim. Các thay đổi này nhiều khi không phù hợp với các dấu hiệu điện tim. Tỷ lệ dương tính ở bệnh nhân có cơn đau điển hình khá cao 95% so với 90% dương tính khi chụp động mạch vành.
Khi làm nghiệm pháp gắng sức, điện tim nhiều khi thay đổi (kể cả rối loạn nhịp tim) trưóc khi xuất hiện cơn đau. Vì vậy cần phải theo dõi điện tim cả trong khi tiến hành nghiệm pháp.
Chụp nhấp nháy ổ nhồi máu cơ tim mới dùng technetium 99m stannus pyrophosphate (99m PXP) là một chất bám vào Ca (chụp xương) đồng thời bám vào tổ chức cơ tim hoạt tử. Scan sẽ âm tính nếu không có cơn đau thắt ngực.
Scan dương tính nếu có nhồi máu cơ tim đặc biệt là nhồi máu cơ tim xuyên thành (90%). Scan cũng có thể dương tính nếu có cơn đau thắt ngực không điển hình hoặc không ổn đinh, nhưng lại có thay đổi men hoặc điện tim.
Chụp hình đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim bằng thaỉlium 201 (Myocardial períusion imaging). Thallium 201 là một chất đồng loại với kali cũng bám vào cơ tim lành như kali. Sự phân bố thallium 201 trong cơ tim tỷ lệ với nồng độ chất này tiêm tĩnh mạch. Cơ tim mới bị tổn thương do nhồi máu cơ tim sẽ gắn thallium ít hơn (ổ lạnh).
Tiêm thallium khi làm nghiệm pháp gắng sức và ghi hình ngay sau đó. ở vùng thiếu máu sẽ có điểm lạnh. Sau nhiều giờ, hình sẽ trỏ lại bình thường do máu trở lại vùng đó nếu là cơn đau tim không ổn định. 0 người nhồi máu cơ tim, dù cũ hay mới, điểm lạnh sẽ cố định. Thallium 201 ghi hình khi nghỉ hoặc gắng sức có độ nhậy 80% và độ đặc hiệu 90% cao hơn điện tim, đặc biệt ở bệnh nhân yếu hoặc rối loạn nhịp tim.
Chụp động mạch vành có chỉ định khi:
Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định hay không ổn định điều trị nội khoa không đỡ.
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cầu nôì tắt (bypass) hoặc có chỉ định nong mạch vành.
Các phương pháp chẩn đoán khác:
Thông tim kích thích tim đập nhanh để gây cơn đau thắt ngực và thay đổi điện tim;
Chụp buồng tim bằng phóng xạ vối technetium 99m (RVG) cho phép đo thể tích tim và phần máu phụt khi nghỉ và trong lúc gắng sức, cho phép đánh giá chức năng tim trái và hoạt động của vách thâ't trong thiếu máu cơ tim.
Ngày nay với siêu âm màu Doppler, chụp buồng tim bằng phóng xạ không còn được thông dụng.
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực
Trong cơn:
Lâm sàng:
Đau giữa ngực, sau xương ức.
Đau kiểu co thắt, đè nặng.
Lan sang tay trái, hàm và thượng vị.
Ngậm nitroglycerin (trinitrine) hết đau (tuy nhiên nitroglycerin có thể làm giảm đau do co thắt thực quản).
Điện tim trong cơn:
Nếu thay đổi, có ý nghĩa quyết định:
Điển hình:
ST chênh xuống trên lmm, khoảng chênh dài quá 0,08s
Sóng T đảo ngược:
Nếu chỉ có sóng T đảo ngược, hoặc sóng T lớn, dương và cân đôi thì phải đối chiếu với điện tim trước khi lên cơn, có thay đổi thì mối có ý nghĩa.
Cơn đau tim kiểu Prinzmetal: ST chênh lên.
Nếu điện tim không thay đổi, có thể nghi: thiếu máu mạch vành sau - bên phải (ghi điện tim ở chuyển đạo V7, V8, V9 tương ứng vơi địa phận I của nhánh bên động mạch mũ).
Ngoài cơn:
Lâm sàng có các dấu hiệu điển hình.
Điện tim bình thường hoặc ST chênh xuống: ST chênh xuốhg ngoài cơn thưòng chứng tỏ có tổn thương mạch vành lan toả hoặc chức năng tim trái giảm sút.
Nếu ghi điện tim vẫn hoàn toàn bình thường, không có điều kiện ghi điện tim trong cơn, phương pháp ghi điện tim liên tục bằng kỹ thuật Holter cho phép phát hiện một số trưòng hợp các rối loạn tái cực trong cơn đau, ngay cả cơn không đau.
Nếu kết quả vẫn âm tính với phương pháp Holter thì chưa kết luận được là không có cơn đau tim vì phương pháp Holter chỉ ghi được một chuyển đạo.
Nghiệm pháp gắng sức:
Có chỉ định khi:
Điện tim ngoài cơn bình thường;
Hoặc Holter âm tính;
Bệnh nhân không bị đe doạ nhồi máu cơ tim trước mắt.
Phải làm sau khi bệnh nhân đã hết cơn từ lâu.
Nếu là cơn đau tim kiểu Prinzmetal kết quả thường âm tính.
Chụp mạch vành: chỉ chụp động mạch vành khi các xét nghiệm trên đều âm tính, bệnh nhân lại có những cơn đau tim dữ dội rất đáng nghi về mặt lâm sàng.
Xử trí cơn đau thắt ngực
Xử trí cơn đau thắt ngực là một vấn đề khó vì các biện pháp xử trí phải phù hợp vối đặc điểm bệnh và hoạt động xã hội của bệnh nhân.
Công tác tư tưởng:
An ủi động viên, giải thích cho bệnh nhân là râ't cần thiết để cho bệnh nhân không quá lo lắng và tránh được các yếu tố co thắt.
Các biện pháp chung:
Chông lại các nguy cơ: xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuốc lá, đái đường, béo.
Lao động nhẹ, đi bộ, khí công.
Tìm cách thích ứng với lao động để cơ tim có đủ sức chịu đựng được: hạn chế tốc độ lao động, giảm bót cường độ lao động cho phù hợp.
Hạn chế, tránh nổi nóng hoặc tự kiềm chế quá mức.
Tránh các yếu tố thuận lợi: tăng huyết áp, cường giáp, thiếu máu làm cho cơ tim dễ bị thiếu oxy.
Thuôc:
Các nitrat và dẫn chất:
Trinitrin thấm qua niêm mạc rất nhanh và toàn bộ, được sử dụng dưới dạng viên ngậm dưới lưỡi, viên 0,5-0,75 - 2,5mg.
Tác dụng giãn tĩnh mạch là chính và một phần nào làm giãn tiểu động mạch. Vì vậy làm giảm tiền gánh và hậu gánh, làm giảm công cơ tim từ đó giảm tiêu thụ oxy của cơ tim.
Tác dụng của trinitrin rất ngắn (30 phút) vì vậy có thể dùng nhiều mà không hại (tốỉ đa 3G mg/24h).
Dạng thuổc: viên tác dụng chậm, sau 20 phút kéo dài sau 6 giờ; mỡ bôi thấm qua da có tác dụng tránh cơn đau ban đêm; truyền tĩnh mạch.
Tác dụng phụ: nhức đầu, hạ huyết áp. Vì vậy dùng nhiều nên cho bệnh nhân nằm hoặc ngồi.
Trinitrin còn có tác dụng điều trị phù phổi cấp huyết động.
Các thuốc chẹn bêta:
Các thuốc này có tác dụng ngược lại với isoproterenol. Tác dụng thuốc làm giảm nhẹ cung lượng tim, chậm nhịp tim và giảm huyết áp. Tác dụng tốt trong cơn đau thắt ngực vì làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim khi gắng sức hơn là tác dụng trực tiếp lên mạch vành.
Propranolol là thuốc được sử dụng đầu tiên và vẫn được dùng hiện nay, liều lượng: ngày đầu 40 mg, chia 2-4 lần, có thể tăng dần đến 320 mg/ngày.
Acebutolol (Sectral) 400- 800 mg/ngày, uống 1-2 lần/ngày.
Labetalol uống 400 mg, ngày 2 lần, tiêm tĩnh mạch 0,25mg/kg trong 2 phút. Sau đó cứ mỗi 10 phút tiêm lại liều trên cho đến 300mg tổng liều.
Amiodaron::
Tác dụng
Giãn mạch vành (ức chế alpha).
Làm chậm nhịp tim.
Làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim.
Liều lượng: 200-400mg/ngày trong 5 ngày/một tuần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
Tác dụng phụ: làm da dễ nhạy cảm với ánh sáng mặt tròi, rối loạn tuyến giáp, sóng T dẹt xuống giống lưng lạc đà.
Các thuốc ức chếcalci:
Nifedipin, verapamil, diltiazem.
Tác dụng: - giãn mạch vành nhất là đối với thể có co thắt nhiều (kiểu Prinzmetal); giãn mạch ngoại vi (hậu gánh);
Giảm nhu cầu về oxy cơ tim bằng cách giảm huyết áp và co bóp cơ tini.
Có thể dùng phối hợp với thuốc chẹn bêta và trinitrin, nhưng cần giảm liều và theo dõi huyết áp và tim suy.
Liều lượng:
Nifedipin (Adalate) viên con nhộng 5 - 10 mg ngậm hoặc viên nén uống 1-3 viên/ngày có thể tăng dần. Tác dụng nhanh sau 10 phút.
Tác dụng phụ: nhức đầu, nóng mặt, đỏ mặt, hạ huyết áp nhẹ (nên nằm).
Verapamil (Isoptine) viên 40mg, 60mg, 120mg, uống 1-2 viên, ngày 3 lần trong bữa ăn. Hấp thụ qua ruột 80% sau 3 giò.
Tác dụng:
Giảm nhu cầu về oxy cơ tim bằng cách giảm co bóp cơ tim;
Giảm sức cản động mạch ngoại vi, tăng cung lượng động mạch vành;
Giảm dẫn truyền nhĩ thất.
Tác dụng phụ:
Bỏng rát dạ dày nếu dùng thuốc ngoài bữa ăn
Suy tim nếu cơ tim đã có tổn thương
Nhịp chậm, hạ huyết áp.
Diltiazem: viên uống ngày 180-360mg.
Tác dụng phụ:
Nhịp chậm, bloc nhĩ thất, nhất là khi dùng phối hợp với thuốc chẹn bêta.
Rối loạn vận mạch
Phù hai chi dưới
Các thuốc trợ tim và lợi tiểu:
Khi không có suy tim, khóng cần dùng digital, không những thế digital còn làm tăng nhu cầu về oxy cơ tim do phải co bóp mạnh.
Thuốc lợi tiểu có tác dụng tốt cho bệnh nhân suy tim hay những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực khi nằm.
Nong động mạch vành bằng ống thông sau đó đặt một giá đỡ (stent) có chỉ định cho bệnh nhân có động mạch vành còn mềm, tắc ỏ thân động mạch vành lón có thể luồn được ông thông đến nơi. Khoảng 40% số bệnh nhân đáng lẽ phải làm cầu nối tiếp được giải quyết bằng phương pháp này.
Phẫu thuật:
Nhằm làm cầu nối tiếp động mạch chủ với động mạch vành, bằng một đoạn tĩnh mạch hiển ngoài, ở phía dưới chỗ tắc. Ngoài ra có thể nối đầu tận của động mạch vú trong với động mạch vành ở phía dưới chỗ tắc.
Phẫu thuật này đang được thịnh hành ở các nước phát triển với tỷ lệ tử vong thấp dưới 1%.
Chỉ định:
Cơn đau thắt ngực không khỏi sau khi dùng thuốc đầy đủ và đúng quy cách.
Nong động mạch vành đặt stent thất bại.
Hẹp nhiều nhánh động mạch vành, ở đoạn gần nơi xuất phát.
Các chỉ định khác: về tuổi, cơn đau nhiều hay ít, nhánh phải hay trái... còn bàn cãi nhiều.
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ
Ở trẻ em cần pha loãng (1/10) ốhg lml (lmg) + 9 ml nước cất = lOml sau đó tiêm 0,lml/kg), không quá 0,3mg. (Liều: adrenalin 0,01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lốn).
Cơn tăng huyết áp
Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.
Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương
Vì các mao mạch phổi không có cơ tròn trước mao mạch nên áp lực chênh lệch giữa động mạch phổi và mao mạch phổi phản ánh áp lực nhĩ trái.
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó. Mặc dù có những điều kiện và phương tiện đê chẩn đoán nhanh cũng như điều trị tốt, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao (10 - 0%).
Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi
Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.
Chẩn đoán và xử trí hôn mê
Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml/100g oxy và glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi ngay sau 8 - 10 giây. Khi cung lượng máu lên não giảm xuống còn 25ml (bình thường là 75ml/100g chất xám) thì điện não có nhiều sóng chậm và khi còn 15ml thì điện não là đường thẳng.
Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat
Các tế bào lớp thượng bì phế nang type I và type II tích luỹ chọn lọc paraquat. Sự tích luỹ này phụ thuộc thời gian và năng lượng. Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet, nên được hệ thống vận chuyển màng tích cực đưa nhanh vào phổi.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường
Biết được là hôn mê tăng thẩm thấu thường là chậm phải nghĩ đến nó mới phát hiện được. Một nguyên tắc phải theo là xét nghiệm đường huyết cho tất cả bệnh nhân hôn mê, rối loạn ý thức đặc biệt là có dấu hiệu mất nước.
Ong đốt
Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai, đốt xong, rút ra dễ. Do đó chúng có thể đốt đi đốt lại nhiều lần.
Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim
Ngộ độc thức ăn
Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô. Các virus: adeno virus, rotavirus, norwalk virus.
Ngạt nước (đuối nước)
Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay nhưng cũng có thể làm cho ngừng thở. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.
Ngộ độc Paracetamol
Paracetamol được chuyển hoá ở gan. Liều cao gây độc cho gan do sản xuâ't ra các hoá chất trung gian ở phạm vi các cytochrom P450. Hoá chất độc chủ yếu là N - acetyl - p.benzoquinone imin. Paracetamol còn gây độc cho thận, cơ tim, tuỵ và cơ vân.
Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ
Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu trong não).
Sốc giảm thể tích máu
Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu, áp lực keo huyết tương tăng lên, làm cho nước từ tế bào ra khoảng kẽ.
Sốc nhiễm khuẩn
Sốc xuất hiện nhanh, hội chứng màng não, chảy máu dưối da, đông máu rải rác trong lòng mạch, vài giờ sau xuất huyết nhiều nơi: não, thượng thận, da như hội chứng Schwarztmann Sanarelli (tiêm não mô cầu chết vào tĩnh mạch).
Mở khí quản
Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.
Bóp bóng Ambu
Lau sạch miệng hay mũi nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ; lấy tay đẩy hàm dưới ra phía trước. Nối bình oxy với bóng Ambu, mở khoá oxy. Tốt nhất là để oxy 100%.
Các rối loạn kali máu
Cam thảo và lợi tiểu làm mất kali gây tăng aldosteron thứ phát, làm tăng huyết áp, ngừng uống thuốc và cho kali sẽ hạ huyết áp nhanh chóng.
Rắn độc cắn
Băng ép, không thắt garô: phải đặt ngay sau khị bị cắn. Băng ép quá chậm, sau 30 phút, không còn kết quả nữa. Vì vậy, khi bị rắn cắn vào chân, nạn nhân không nên chạy làm mất thời gian và nọc dễ khuyếch tán nhanh vào cơ thể.
Ngộ độc các chất ma túy (opiat)
Cocain (methylbenzoyl - ergonin) lấy từ cây erythroxylum coca, có tác dụng gây tê tại chỗ. Bệnh nhân mắc nghiện do thường xuyên chấm cocain vào mũi, họng, vì thuốc có tác dụng kích thích gây sảng khoái.
Các nguyên tắc xử trí ngộ độc
Khi chất độc đã vào cơ thể, phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hoá, tiết niệu, qua phổi và lọc ngoài thận.
Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung
Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim. Cụ thể: nhanh là truyền 500ml trong 15' chậm là trong 24h.
Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu
Sau khi đã kiểm tra và bảo đảm chức năng hô hấp, ta phải tìm các biện pháp duy trì một tình trạng huyết động gần như bình thường.
Hội chứng tiêu cơ vân cấp
Sự giải phóng ào ạt vào máu của các lactat và các acid hữu cơ dẫn đến toan chuyển hóa máu nặng. Toan chuyển hóa làm giảm chức năng co bóp cơ tim, làm K+ trong tế bào ra ngoài.
Bệnh bại liệt
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn và tâm phế mạn
Bóp bóng Ambu
Bóp tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt
Các bệnh lý tăng hoặc giảm độ thẩm thấu máu
Các hội chứng lớn trong ngộ độc cấp
Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu
Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung
Các nguyên tắc xử trí ngộ độc
Các rối loạn calci máu (tăng hạ)
Các rối loạn kali máu
Các rối loạn magnesium máu
Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể
Các rối loạn phospho máu
Cai thở máy
Chẩn đoán sốc
Chẩn đoán và xử trí hôn mê
Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ
Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi
Chọc hút máu tĩnh mạch đùi
Chọc hút qua màng nhẫn giáp
Chứng porphyri cấp
Cơn cường giáp
Cơn đau thắt ngực không ổn định
Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal
Cơn hen phế quản ác tính
Cơn tăng huyết áp
Đại cương về liệt ngoại vi
Đặt ống nội khí quản cấp cứu
Đặt ống nội khí quản đường mũi có đèn soi thanh quản
Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi
Đặt ống nội khí quản qua đường miệng có đèn soi thanh quản
Đặt ống thông Blackemore
Đặt ống thông màng bụng
Đặt ống thông rửa dạ dày để cầm máu
Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em
Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong theo đường Daily
Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn phương pháp chọc Troca qua da
Đặt ống thông vào động mạch
Đặt ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Desilet
Điện giật
Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức
Hít phải dịch dạ dày
Hội chứng suy đa tạng
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
Hội chứng tiêu cơ vân cấp
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường
Hút dịch khí quản
Lọc màng bụng thăm dò
Lọc máu liên tục
Luồn ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Seldinger
Mở khí quản
Ngạt nước (đuối nước)
Ngộ độc Aceton
Ngộ độc Acid mạnh
Ngộ độc Asen hữu cơ
Ngộ độc Asen vô cơ
Ngộ độc Barbituric
Ngộ độc Base mạnh
Ngộ độc cá gây độc khi dùng làm thức ăn
Ngộ độc cá nóc
Ngộ độc cá phóng nọc khi tiếp xúc
Ngộ độc các chất gây Methemoglobin máu
Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim
Ngộ độc các chất ma túy (opiat)
Ngộ độc các corticoid
Ngộ độc các dẫn chất của acid salicylic
Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin
Ngộ độc các Digitalic
Ngộ độc cấp thuốc chuột tầu (ống nước và hạt gạo đỏ)
Ngộ độc cấp thủy ngân
Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)
Ngộ độc Carbon sulfua
Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì
Ngộ độc Clo hữu cơ
Ngộ độc Cloroquin
Ngộ độc cóc
Ngộ độc cồn Etylic (rượu)
Ngộ độc cồn Metylic
Ngộ độc CS (hơi cay)
Ngộ độc dẫn chất hữu cơ của chì
Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất
Ngộ độc Ecstasy (hồng phiến)
Ngộ độc INH
Ngộ độc khí gây kích thích và gây ngạt
Ngộ độc lá ngón
Ngộ độc mã tiền (Strycnin)
Ngộ độc mật cá trắm
Ngộ độc Meprobamat
Ngộ độc nấm độc
Ngộ độc Opi và Morphin
Ngộ độc Paracetamol
Ngộ độc Phenol, Cresyl và dẫn chất
Ngộ độc phospho hữu cơ
Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm
Ngộ độc phụ tử
Ngộ độc Quinidin
Ngộ độc quinin
Ngộ độc sắn
Ngộ độc thức ăn
Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat
Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)
Nhồi máu cơ tim
Nuôi dướng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
Nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày
Ong đốt
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ
Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn
Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương
Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu
Rắn độc cắn
Rối loạn cân bằng toan kiềm trong hồi sức cấp cứu
Rửa dạ dày trong ngộ độc cấp bằng hệ thống mở
Rửa màng phổi
Sâu ban miêu
Say nắng
Say nóng
Sốc do tim
Sốc giảm thể tích máu
Sốc nhiễm khuẩn
Sốc phản vệ
Sốt rét ác tính (sốt rét nặng có biến chứng)
Suy hô hấp cấp
Suy thận cấp
Tai biến chảy máu do dùng thuốc chống đông
Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể
Thay huyết tương bằng máy
Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công
Thổi ngạt
Thôi thở máy
Thông khí bằng thở tự nhiên với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí (CPAP)
Thông khí điều khiển áp lực dương ngắt quãng đồng thì (SIMV or IDV)
Thông khí nhân tạo bệnh nhân có áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (Autto Peep)
Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)
Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng (IPPV/CMV)
Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV) trong hồi sức cấp cứu
Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)
Thông khí nhân tạo với BIPAP
Thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông (VT) tăng dần
Thủ thuật Heimlich
Tiêm xơ điều trị chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng
Toan chuyển hóa
Tràn khí màng phổi
Viêm nhiều rễ dây thần kinh
Xử trí cơn cường giáp và thai nghén
Xử trí sốt rét ác tính ở người có thai

markdown:
# Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim
**(Hãy luôn luôn tìm kiếm sự tư vấn của bác sĩ có trình độ với bất kỳ vấn đề y tế. Không bao giờ bỏ qua lời khuyên chuyên môn hoặc chậm trễ trong việc tìm kiếm nó. Nếu nghĩ rằng có thể có vấn đề khẩn cấp, hãy gặp bác sỹ ngay lập tức)**
## Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.
Ở châu Âu, có đến 50% sô' tử vong chung là do bệnh mạch vành. Do làm tốt công tác phòng bệnh nên tỷ lệ tử vong trong 10 năm qua đã hạ thấp xuống. Nhưng số bệnh nhân suy mạch vành lại tăng lên. Do đó công tác điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa lại càng phức tạp và cần phải có hiệu quả thực sự.
Người ta lại nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nữ trưốc kia rất thấp nay đã xấp xỉ vói nam. Chỉ có thê cắt nghĩa nguyên nhân tăng tỷ lệ này là do phụ nữ đã dần dần có những sinh hoạt xã hội gần giống như nam giới.
Muốn làm tốt công tác phòng bệnh, phải phòng chống xơ vữa động mạch. Điều này có liên quan đến nhiều chương trình xã hội y tế. Bên cạnh đó công tác chẩn đoán và điều trị sốm bệnh mạch vành. Trong lĩnh vực này, các nhà điều trị học đã có nhiều quan điểm mói.
về chẩn đoán, chú trọng đến độ nhậy (sensitivity) và độ đặc hiệu (speciíĩcity) của các xét nghiệm và các test.
về phân loại: trên cơ sỏ độ nhậy và độ đặc hiệu, người ta phân biệt làm 3 loại cơn đau thắt ngực.
Cơn đau thắt ngực điển hình, sau gắng sức, xuất hiện trong vài phút, xét nghiệm có độ nhậy thấp và độ đặc hiệu cao.
Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.
Cơn đau thắt ngực không điển hình, các xét nghiệm có độ nhậy thấp và không có độ đặc hiệu.
Sinh bệnh học
**Tuần hoàn vành:**
Ngay trong lúc nghỉ ngơi, tim đã sử' dụng một lượng oxy lớn lấy từ máu động mạch vành. Khi gắng sức, tim phải tăng lưu lượng máu vào động mạch vành để cung cấp thêm oxy cho cơ tim.
Cũng như các động mạch khác, lưu lượng máu trong động mạch vành chịu ảnh hưởng của 2 yếu tô:
Áp lực tưới;
Sức cản của thành mạch.
Ớ người bình thường không có bệnh động mạch vành, do hệ thông động-mạch phát triển rất mạnh, sức cản lại rất thấp nên tim có thể chịu đựng được gắng sức, kể cả thiếu máu và cơn đả kích làm giảm huyết áp mà không có tổn thương cơ tim.
Sức cản thành mạch bắt đầu có từ các nhánh động mạch vành nhỏ. Còn lưu lượng máu được bảo đảm nhờ các nhánh động mạch vành to, là những ống dẫn lớn đưa máu vào cơ tim. Xơ vữa động mạch thường xuất hiện ở các động mạch vành to và khi đã làm cho đường kính động mạch hẹp trên 70% thì lưu lượng máu sẽ giảm sút nghiêm trọng và các động mạch nhỏ phải giảm bớt sức cản bằng cách liên tục giãn ra để cho máu đi qua. Nếu có hạ huyết áp hoặc có đả kích, gắng sức, động mạch vành sẽ không thích ứng kịp và đã giãn hết tầm. Lúc đó cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim sẽ xuất hiện. Cơ chế trên cũng cắt nghĩa vì sao chưa có tắc động mạch vành hoàn toàn mà đã có nhồi máu cơ tim.
Co thắt động mạch vành cũng xuất hiện ở vùng động mạch vành lớn và cũng có khả năng gây nhồi máu cơ tim, nếu co thắt tái phát liên tục và kéo dài. Tất nhiên bên cạnh co thắt còn có nhiều yếu tố khác nhau như tình trạng tăng động, ứ đọng tiểu cầu... ứ đọng tiểu cầu lại có thể gây phản ứng sinh ra thromboxan A2 làm co mạch mạnh.
**Hậu quả của thiếu máu cơ tim:**
Tình trạng thiếu máu (ôxy) cơ tim dẫn đến các hậu quả sau:
Sinh hoá: tăng lactat máu ở vùng cơ tim bị thiếu máu.
Điện tim: rối loạn tái cực bắt đầu bằng sóng T đảo ngược và sau đó bằng ST chênh xuống hoặc chênh lên (kiểu Prinzmetal). Đôi khi có rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn dẫn truyền đặc biệt là trong thiếu máu cơ tim sau dưới.
Cơ chế gây ST chênh lên trong kiểu Prinzmetal là do co thắt một trong những nhánh chính của các động mạch vành thượng tâm mạc.
Áp lực cuối tâm trương và áp lực động mạch phổi có thể tăng lên trong cơn đau thắt ngực đặc biệt là khi cơn kéo dài, do giảm co giãn cơ tim ở vùng thiếu máu. Nghe tim có thể thấy tiếng thứ tư.
Thiếu máu cơ tim có thể gây đột tử: đột tử có thể xảy ra ở ngay cơn đầu tiên do bloc nhĩ thất hoặc rung thất.
Thiếu máu cơ tim có thể biểu hiện trên lâm sàng dưói hình thái khác nhau:
Cơn đau thắt ngực.
Nhồi máu cơ tim.
Loạn nhịp tim, khác các dấu hiệu của hai hình thái trên.
Không có triệu chứng nhưng tình cò phát hiện khi thăm khám. 0 đây ta chỉ bàn đến hai trạng thái đầu tiên.
Cơn đau thắt ngực điển hình
Cơn đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng biểu hiện một tình trạng thiếu máu cơ tim thoáng qua.
**Cơn đau:**
Cơn đau điển hình xuất hiện khi gắng sức, cảm xúc, và mất đi vài phút sau khi thôi gắng ,sức. Đó là triệu chứng đặc hiệu nhất về mặt lâm sàng. Tính chất của cơn đau điển hình: đau như thắt ngực, hoặc cảm giác nặng nể ở phía sau xương ức, thường lan rộng sang tay trái. Nếu cùng làm một động tác như lên cầu thang thì bệnh nhân phải dừng lại ở bậc thang đã xảy ra cơn đau từ những lần trước. Nhưng với thời gian, ngưỡng của cơn đau sẽ hạ thấp dần cấp bậc thang xuống.
Nếu cơn đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức thật là điển hình, vị trí của đau có thể không điển hình: đau ở cổ, lưng, vai, bụng, tay trái mà không hề đau ỏ ngực, ở sau ức.
Các yếu tô" thuận lợi làm cơn đau dễ xuất hiện trong trường hợp không điển hình
Tư thế nằm: ban đêm bệnh nhân đột nhiên đau do sự phân bô' máu trong phổi, khi nằm nhiều hơn khi ngồi, gầy suy tim trái;
Co thắt mạch như trong khi mê hoảng lúc ngủ;
Gió lạnh và thay đổi nhiệt độ đột ngột từ nóng sang lạnh.
**Khám lâm sàng:**
Có thể thấy các dấu hiệu của xơ vữa động mạch ngoại biên, đôi khi thấy các u vàng ở da.
Nghe tim có thể thấy tiếng thứ ba T3 do suy tim trái hoặc phải, nghe rõ ở mỏm tim hoặc ở ổ van ba lá.
Hoặc tiếng thứ tư T4 tiền tầm thu, phát sinh do độ đàn hồi thất giảm làm tăng sức cản đổ đầy tim trái. Thường nghe rõ ở mỏm tim, bệnh nhân nằm hơi nghiêng sang trái.
Có thể thấy tăng huyết áp. Tăng huyết áp thường gặp trong xơ vữa động mạch và có thể làm cho cơn đau thắt ngực dễ xuất hiện.
**Khám cận lâm sàng:**
Cơn đau thắt ngực điển hình xảy ra khi gắng sức, đã có giá trị đặc hiệu rất cao ở người mới đi khám bệnh lần đầu tiên.
Trong trường hợp không điển hình hoặc trong thể không ổn định, cần phải dùng các phương pháp cận lâm sàng.
*Điên tâm đồ có giá trị đặc hiệu rất lớn, có tính chất quyết định nếu:*
Trong cơn có các dấu hiệu thay đổi.
Ngoài cơn, điện tim trở lại bình thưòng.
Các thay đổi điện tim trong cơn là: ST chênh lên và sóng T thay đổi. ST chênh có ý nghĩa hơn sóng T thay đổi ST chênh xuống trên lmm (0,lmV) so với đường đẳng điện yà kéo dài theo hình cao nguyên hoặc hình sóng vuông, chếch xuống dưới, khác với đoạn ST chếch lên trên do điểm J hạ thấp. Đoạn ST phải trên 0,08 sec. Nếu điểm J hạ thấp mà bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thì đường ST chếch lên từ dưới lên đường đẳng điện cũng phải dài hơn 0,08 sec và đường chếch cũng phải nhẹ gần như ngang, cách đường đẳng điện 2mm là chắc chắn (trên 1mm).
Nếu ngoài cơn sóng T thay đổi, ST chênh thì việc chẩn đoán có khó khăn hơn. Có nhiều khả năng:
Bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim cũ và đang có cơn đau thắt ngực:
Bệnh nhân đang bị viêm ngoại tâm mạc, viêm cơ tim hoặc tăng hay hạ huyết áp;
Bệnh nhân đang dùng digital, hoặc đang có hạ kali máu do dùng thuốc lợi tiểu.
Cần hỏi bệnh và phân tích kỹ hình dạng của ST và T.
*Nghiệm pháp gắng sức* *:*
Cho bệnh nhân đạp xe tại chỗ rồi ghi điện tim là biện pháp đơn giản nhất để phát hiện khá chính xác thiếu máu cơ tim, nhưng cũng vấp phải khó khăn vừa kể trên. Bên cạnh đó cũng phải kể đến những thay đổi trong khi nghiệm pháp gắng sức như nhịp tim; huyết áp, cơn đau tim. Các thay đổi này nhiều khi không phù hợp với các dấu hiệu điện tim. Tỷ lệ dương tính ở bệnh nhân có cơn đau điển hình khá cao 95% so với 90% dương tính khi chụp động mạch vành.
Khi làm nghiệm pháp gắng sức, điện tim nhiều khi thay đổi (kể cả rối loạn nhịp tim) trưóc khi xuất hiện cơn đau. Vì vậy cần phải theo dõi điện tim cả trong khi tiến hành nghiệm pháp.
Chụp nhấp nháy ổ nhồi máu cơ tim mới dùng technetium 99m stannus pyrophosphate (99m PXP) là một chất bám vào Ca (chụp xương) đồng thời bám vào tổ chức cơ tim hoạt tử. Scan sẽ âm tính nếu không có cơn đau thắt ngực.
Scan dương tính nếu có nhồi máu cơ tim đặc biệt là nhồi máu cơ tim xuyên thành (90%). Scan cũng có thể dương tính nếu có cơn đau thắt ngực không điển hình hoặc không ổn đinh, nhưng lại có thay đổi men hoặc điện tim.
Chụp hình đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim bằng thaỉlium 201 (Myocardial períusion imaging). Thallium 201 là một chất đồng loại với kali cũng bám vào cơ tim lành như kali. Sự phân bố thallium 201 trong cơ tim tỷ lệ với nồng độ chất này tiêm tĩnh mạch. Cơ tim mới bị tổn thương do nhồi máu cơ tim sẽ gắn thallium ít hơn (ổ lạnh).
Tiêm thallium khi làm nghiệm pháp gắng sức và ghi hình ngay sau đó. ở vùng thiếu máu sẽ có điểm lạnh. Sau nhiều giờ, hình sẽ trỏ lại bình thường do máu trở lại vùng đó nếu là cơn đau tim không ổn định. 0 người nhồi máu cơ tim, dù cũ hay mới, điểm lạnh sẽ cố định. Thallium 201 ghi hình khi nghỉ hoặc gắng sức có độ nhậy 80% và độ đặc hiệu 90% cao hơn điện tim, đặc biệt ở bệnh nhân yếu hoặc rối loạn nhịp tim.
*Chụp động mạch vành có chỉ định khi:*
Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định hay không ổn định điều trị nội khoa không đỡ.
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cầu nôì tắt (bypass) hoặc có chỉ định nong mạch vành.
*Các phương pháp chẩn đoán khác* *:*
Thông tim kích thích tim đập nhanh để gây cơn đau thắt ngực và thay đổi điện tim;
Chụp buồng tim bằng phóng xạ vối technetium 99m (RVG) cho phép đo thể tích tim và phần máu phụt khi nghỉ và trong lúc gắng sức, cho phép đánh giá chức năng tim trái và hoạt động của vách thâ't trong thiếu máu cơ tim.
Ngày nay với siêu âm màu Doppler, chụp buồng tim bằng phóng xạ không còn được thông dụng.
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực
**Trong** ** c** **ơn:** *Lâm sàng:*
Đau giữa ngực, sau xương ức.
Đau kiểu co thắt, đè nặng.
Lan sang tay trái, hàm và thượng vị.
Ngậm nitroglycerin (trinitrine) hết đau (tuy nhiên nitroglycerin có thể làm giảm đau do co thắt thực quản).
*Điện tim trong cơn:*
Nếu thay đổi, có ý nghĩa quyết định:
Điển hình:
ST chênh xuống trên lmm, khoảng chênh dài quá 0,08s
Sóng T đảo ngược:
Nếu chỉ có sóng T đảo ngược, hoặc sóng T lớn, dương và cân đôi thì phải đối chiếu với điện tim trước khi lên cơn, có thay đổi thì mối có ý nghĩa.
Cơn đau tim kiểu Prinzmetal: ST chênh lên.
Nếu điện tim không thay đổi, có thể nghi: thiếu máu mạch vành sau - bên phải (ghi điện tim ở chuyển đạo V7, V8, V9 tương ứng vơi địa phận I của nhánh bên động mạch mũ).
**Ngoài cơn:**
Lâm sàng có các dấu hiệu điển hình.
Điện tim bình thường hoặc ST chênh xuống: ST chênh xuốhg ngoài cơn thưòng chứng tỏ có tổn thương mạch vành lan toả hoặc chức năng tim trái giảm sút.
Nếu ghi điện tim vẫn hoàn toàn bình thường, không có điều kiện ghi điện tim trong cơn, phương pháp ghi điện tim liên tục bằng kỹ thuật Holter cho phép phát hiện một số trưòng hợp các rối loạn tái cực trong cơn đau, ngay cả cơn không đau.
Nếu kết quả vẫn âm tính với phương pháp Holter thì chưa kết luận được là không có cơn đau tim vì phương pháp Holter chỉ ghi được một chuyển đạo.
*Nghiệm pháp gắng sức* *:*
Có chỉ định khi:
Điện tim ngoài cơn bình thường;
Hoặc Holter âm tính;
Bệnh nhân không bị đe doạ nhồi máu cơ tim trước mắt.
Phải làm sau khi bệnh nhân đã hết cơn từ lâu.
Nếu là cơn đau tim kiểu Prinzmetal kết quả thường âm tính.
Chụp mạch vành: chỉ chụp động mạch vành khi các xét nghiệm trên đều âm tính, bệnh nhân lại có những cơn đau tim dữ dội rất đáng nghi về mặt lâm sàng.
Xử trí cơn đau thắt ngực
Xử trí cơn đau thắt ngực là một vấn đề khó vì các biện pháp xử trí phải phù hợp vối đặc điểm bệnh và hoạt động xã hội của bệnh nhân.
**Công tác tư tưởng** **:**
An ủi động viên, giải thích cho bệnh nhân là râ't cần thiết để cho bệnh nhân không quá lo lắng và tránh được các yếu tố co thắt.
**Các biện pháp chung** **:**
Chông lại các nguy cơ: xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuốc lá, đái đường, béo.
Lao động nhẹ, đi bộ, khí công.
Tìm cách thích ứng với lao động để cơ tim có đủ sức chịu đựng được: hạn chế tốc độ lao động, giảm bót cường độ lao động cho phù hợp.
Hạn chế, tránh nổi nóng hoặc tự kiềm chế quá mức.
Tránh các yếu tố thuận lợi: tăng huyết áp, cường giáp, thiếu máu làm cho cơ tim dễ bị thiếu oxy.
*Thuôc* *:* *Các nitrat và dẫn chất:*
Trinitrin thấm qua niêm mạc rất nhanh và toàn bộ, được sử dụng dưới dạng viên ngậm dưới lưỡi, viên 0,5-0,75 - 2,5mg.
Tác dụng giãn tĩnh mạch là chính và một phần nào làm giãn tiểu động mạch. Vì vậy làm giảm tiền gánh và hậu gánh, làm giảm công cơ tim từ đó giảm tiêu thụ oxy của cơ tim.
Tác dụng của trinitrin rất ngắn (30 phút) vì vậy có thể dùng nhiều mà không hại (tốỉ đa 3G mg/24h).
Dạng thuổc: viên tác dụng chậm, sau 20 phút kéo dài sau 6 giờ; mỡ bôi thấm qua da có tác dụng tránh cơn đau ban đêm; truyền tĩnh mạch.
Tác dụng phụ: nhức đầu, hạ huyết áp. Vì vậy dùng nhiều nên cho bệnh nhân nằm hoặc ngồi.
Trinitrin còn có tác dụng điều trị phù phổi cấp huyết động.
*Các thuốc chẹn bêta* *:*
Các thuốc này có tác dụng ngược lại với isoproterenol. Tác dụng thuốc làm giảm nhẹ cung lượng tim, chậm nhịp tim và giảm huyết áp. Tác dụng tốt trong cơn đau thắt ngực vì làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim khi gắng sức hơn là tác dụng trực tiếp lên mạch vành.
Propranolol là thuốc được sử dụng đầu tiên và vẫn được dùng hiện nay, liều lượng: ngày đầu 40 mg, chia 2-4 lần, có thể tăng dần đến 320 mg/ngày.
Acebutolol (Sectral) 400- 800 mg/ngày, uống 1-2 lần/ngày.
Labetalol uống 400 mg, ngày 2 lần, tiêm tĩnh mạch 0,25mg/kg trong 2 phút. Sau đó cứ mỗi 10 phút tiêm lại liều trên cho đến 300mg tổng liều.
*Amiodaron:* *:*
Tác dụng
Giãn mạch vành (ức chế alpha).
Làm chậm nhịp tim.
Làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim.
Liều lượng: 200-400mg/ngày trong 5 ngày/một tuần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
Tác dụng phụ: làm da dễ nhạy cảm với ánh sáng mặt tròi, rối loạn tuyến giáp, sóng T dẹt xuống giống lưng lạc đà.
*Các thuốc ức chếca* *l* *ci:*
Nifedipin, verapamil, diltiazem.
Tác dụng: - giãn mạch vành nhất là đối với thể có co thắt nhiều (kiểu Prinzmetal); giãn mạch ngoại vi (hậu gánh);
Giảm nhu cầu về oxy cơ tim bằng cách giảm huyết áp và co bóp cơ tini.
Có thể dùng phối hợp với thuốc chẹn bêta và trinitrin, nhưng cần giảm liều và theo dõi huyết áp và tim suy.
Liều lượng:
Nifedipin (Adalate) viên con nhộng 5 - 10 mg ngậm hoặc viên nén uống 1-3 viên/ngày có thể tăng dần. Tác dụng nhanh sau 10 phút.
Tác dụng phụ: nhức đầu, nóng mặt, đỏ mặt, hạ huyết áp nhẹ (nên nằm).
Verapamil (Isoptine) viên 40mg, 60mg, 120mg, uống 1-2 viên, ngày 3 lần trong bữa ăn. Hấp thụ qua ruột 80% sau 3 giò.
Tác dụng:
Giảm nhu cầu về oxy cơ tim bằng cách giảm co bóp cơ tim;
Giảm sức cản động mạch ngoại vi, tăng cung lượng động mạch vành;
Giảm dẫn truyền nhĩ thất.
Tác dụng phụ:
Bỏng rát dạ dày nếu dùng thuốc ngoài bữa ăn
Suy tim nếu cơ tim đã có tổn thương
Nhịp chậm, hạ huyết áp.
Diltiazem: viên uống ngày 180-360mg.
Tác dụng phụ:
Nhịp chậm, bloc nhĩ thất, nhất là khi dùng phối hợp với thuốc chẹn bêta.
Rối loạn vận mạch
Phù hai chi dưới
*Các thuốc trợ tim và lợi tiểu: *
Khi không có suy tim, khóng cần dùng digital, không những thế digital còn làm tăng nhu cầu về oxy cơ tim do phải co bóp mạnh.
Thuốc lợi tiểu có tác dụng tốt cho bệnh nhân suy tim hay những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực khi nằm.
Nong động mạch vành bằng ống thông sau đó đặt một giá đỡ (stent) có chỉ định cho bệnh nhân có động mạch vành còn mềm, tắc ỏ thân động mạch vành lón có thể luồn được ông thông đến nơi. Khoảng 40% số bệnh nhân đáng lẽ phải làm cầu nối tiếp được giải quyết bằng phương pháp này.
*Phẫu thuật:*
Nhằm làm cầu nối tiếp động mạch chủ với động mạch vành, bằng một đoạn tĩnh mạch hiển ngoài, ở phía dưới chỗ tắc. Ngoài ra có thể nối đầu tận của động mạch vú trong với động mạch vành ở phía dưới chỗ tắc.
Phẫu thuật này đang được thịnh hành ở các nước phát triển với tỷ lệ tử vong thấp dưới 1%.
Chỉ định:
Cơn đau thắt ngực không khỏi sau khi dùng thuốc đầy đủ và đúng quy cách.
Nong động mạch vành đặt stent thất bại.
Hẹp nhiều nhánh động mạch vành, ở đoạn gần nơi xuất phát.
Các chỉ định khác: về tuổi, cơn đau nhiều hay ít, nhánh phải hay trái... còn bàn cãi nhiều.
[Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ](/hscctt/26-9-2014/S5002/Phac-do-cap-cuu-soc-phan-ve.htm)
Ở trẻ em cần pha loãng (1/10) ốhg lml (lmg) + 9 ml nước cất = lOml sau đó tiêm 0,lml/kg), không quá 0,3mg. (Liều: adrenalin 0,01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lốn).
[Cơn tăng huyết áp](/hscctt/20-9-2014/S4776/Con-tang-huyet-ap.htm)
Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.
[Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương](/hscctt/18-9-2014/S4744/Phu-phoi-cap-huyet-dong-va-phu-phoi-cap-ton-thuong.htm)
Vì các mao mạch phổi không có cơ tròn trước mao mạch nên áp lực chênh lệch giữa động mạch phổi và mao mạch phổi phản ánh áp lực nhĩ trái.
[Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)](/hscctt/4-10-2014/S5107/Hoi-chung-suy-ho-hap-cap-tien-trien-ARDS.htm)
Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó. Mặc dù có những điều kiện và phương tiện đê chẩn đoán nhanh cũng như điều trị tốt, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao (10 - 0%).
[Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi](/hscctt/1-10-2014/S5052/Choc-hut-dan-luu-dich-mang-phoi.htm)
Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.
[Chẩn đoán và xử trí hôn mê](/hscctt/4-10-2014/S5110/Chan-doan-va-xu-tri-hon-me.htm)
Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml/100g oxy và glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi ngay sau 8 - 10 giây. Khi cung lượng máu lên não giảm xuống còn 25ml (bình thường là 75ml/100g chất xám) thì điện não có nhiều sóng chậm và khi còn 15ml thì điện não là đường thẳng.
[Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat](/hscctt/3-10-2014/S5079/Ngo-doc-thuoc-diet-co-Paraquat.htm)
Các tế bào lớp thượng bì phế nang type I và type II tích luỹ chọn lọc paraquat. Sự tích luỹ này phụ thuộc thời gian và năng lượng. Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet, nên được hệ thống vận chuyển màng tích cực đưa nhanh vào phổi.
[Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường](/hscctt/4-10-2014/S5111/Hon-me-tang-ap-luc-tham-thau-o-nguoi-dai-thao-duong.htm)
Biết được là hôn mê tăng thẩm thấu thường là chậm phải nghĩ đến nó mới phát hiện được. Một nguyên tắc phải theo là xét nghiệm đường huyết cho tất cả bệnh nhân hôn mê, rối loạn ý thức đặc biệt là có dấu hiệu mất nước.
[Ong đốt](/hscctt/4-10-2014/S5101/Ong-dot.htm)
Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai, đốt xong, rút ra dễ. Do đó chúng có thể đốt đi đốt lại nhiều lần.
[Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim](/hscctt/20-9-2014/S4841/benh-mach-vanh-va-thieu-mau-co-tim.htm)
[Ngộ độc thức ăn](/hscctt/3-10-2014/S5092/Ngo-doc-thuc-an.htm)
Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô. Các virus: adeno virus, rotavirus, norwalk virus.
[Ngạt nước (đuối nước)](/hscctt/3-10-2014/S5078/Ngat-nuoc-duoi-nuoc.htm)
Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay nhưng cũng có thể làm cho ngừng thở. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.
[Ngộ độc Paracetamol](/hscctt/6-10-2014/S5142/Ngo-doc-Paracetamol.htm)
Paracetamol được chuyển hoá ở gan. Liều cao gây độc cho gan do sản xuâ't ra các hoá chất trung gian ở phạm vi các cytochrom P450. Hoá chất độc chủ yếu là N - acetyl - p.benzoquinone imin. Paracetamol còn gây độc cho thận, cơ tim, tuỵ và cơ vân.
[Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ](/hscctt/5-10-2014/S5120/Chan-doan-va-xu-tri-tang-ap-luc-noi-so.htm)
Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu trong não).
[Sốc giảm thể tích máu](/hscctt/24-9-2014/S4963/soc-giam-the-tich-mau.htm)
Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu, áp lực keo huyết tương tăng lên, làm cho nước từ tế bào ra khoảng kẽ.
[Sốc nhiễm khuẩn](/hscctt/4-10-2014/S5106/Soc-nhiem-khuan.htm)
Sốc xuất hiện nhanh, hội chứng màng não, chảy máu dưối da, đông máu rải rác trong lòng mạch, vài giờ sau xuất huyết nhiều nơi: não, thượng thận, da như hội chứng Schwarztmann Sanarelli (tiêm não mô cầu chết vào tĩnh mạch).
[Mở khí quản](/hscctt/2-10-2014/S5065/Mo-khi-quan.htm)
Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.
[Bóp bóng Ambu](/hscctt/2-10-2014/S5072/Bop-bong-Ambu.htm)
Lau sạch miệng hay mũi nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ; lấy tay đẩy hàm dưới ra phía trước. Nối bình oxy với bóng Ambu, mở khoá oxy. Tốt nhất là để oxy 100%.
[Các rối loạn kali máu](/hscctt/15-9-2014/S4736/Cac-roi-loan-kali-mau.htm)
Cam thảo và lợi tiểu làm mất kali gây tăng aldosteron thứ phát, làm tăng huyết áp, ngừng uống thuốc và cho kali sẽ hạ huyết áp nhanh chóng.
[Rắn độc cắn](/hscctt/4-10-2014/S5102/Ran-doc-can.htm)
Băng ép, không thắt garô: phải đặt ngay sau khị bị cắn. Băng ép quá chậm, sau 30 phút, không còn kết quả nữa. Vì vậy, khi bị rắn cắn vào chân, nạn nhân không nên chạy làm mất thời gian và nọc dễ khuyếch tán nhanh vào cơ thể.
[Ngộ độc các chất ma túy (opiat)](/hscctt/6-10-2014/S5128/Ngo-doc-cac-chat-ma-tuy-opiat.htm)
Cocain (methylbenzoyl - ergonin) lấy từ cây erythroxylum coca, có tác dụng gây tê tại chỗ. Bệnh nhân mắc nghiện do thường xuyên chấm cocain vào mũi, họng, vì thuốc có tác dụng kích thích gây sảng khoái.
[Các nguyên tắc xử trí ngộ độc](/hscctt/5-10-2014/S5123/Cac-nguyen-tac-xu-tri-ngo-doc.htm)
Khi chất độc đã vào cơ thể, phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hoá, tiết niệu, qua phổi và lọc ngoài thận.
[Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung](/hscctt/4-10-2014/S5109/Cac-nguyen-tac-va-bien-phap-xu-tri-soc-noi-chung.htm)
Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim. Cụ thể: nhanh là truyền 500ml trong 15' chậm là trong 24h.
[Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu](/hscctt/14-9-2014/S4731/Cac-nguyen-ly-co-ban-trong-hoi-suc-cap-cuu.htm)
Sau khi đã kiểm tra và bảo đảm chức năng hô hấp, ta phải tìm các biện pháp duy trì một tình trạng huyết động gần như bình thường.
[Hội chứng tiêu cơ vân cấp](/hscctt/5-10-2014/S5114/Hoi-chung-tieu-co-van-cap.htm)
Sự giải phóng ào ạt vào máu của các lactat và các acid hữu cơ dẫn đến toan chuyển hóa máu nặng. Toan chuyển hóa làm giảm chức năng co bóp cơ tim, làm K+ trong tế bào ra ngoài.
[Bệnh bại liệt](/hscctt/5-10-2014/S5117/Benh-bai-liet.htm) [Bệnh phổi tắc nghẽn mạn và tâm phế mạn](/hscctt/18-9-2014/S4743/Benh-phoi-tac-nghen-man-va-tam-phe-man.htm) [Bóp bóng Ambu](/hscctt/2-10-2014/S5072/Bop-bong-Ambu.htm) [Bóp tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt](/hscctt/2-10-2014/S5071/Bop-tim-ngoai-long-nguc-va-thoi-ngat.htm) [Các bệnh lý tăng hoặc giảm độ thẩm thấu máu](/hscctt/10-11-2014/S5547/Cac-benh-ly-tang-hoac-giam-do-tham-thau-mau.htm) [Các hội chứng lớn trong ngộ độc cấp](/hscctt/5-10-2014/S5124/Cac-hoi-chung-lon-trong-ngo-doc-cap.htm) [Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu](/hscctt/14-9-2014/S4731/Cac-nguyen-ly-co-ban-trong-hoi-suc-cap-cuu.htm) [Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung](/hscctt/4-10-2014/S5109/Cac-nguyen-tac-va-bien-phap-xu-tri-soc-noi-chung.htm) [Các nguyên tắc xử trí ngộ độc](/hscctt/5-10-2014/S5123/Cac-nguyen-tac-xu-tri-ngo-doc.htm) [Các rối loạn calci máu (tăng hạ)](/hscctt/15-9-2014/S4733/Cac-roi-loan-calci-mau-tang-ha.htm) [Các rối loạn kali máu](/hscctt/15-9-2014/S4736/Cac-roi-loan-kali-mau.htm) [Các rối loạn magnesium máu](/hscctt/15-9-2014/S4734/Cac-roi-loan-magnesium-mau.htm) [Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể](/hscctt/14-9-2014/S4732/Cac-roi-loan-nuoc-va-dien-giai-trong-co-the.htm) [Các rối loạn phospho máu](/hscctt/15-9-2014/S4735/Cac-roi-loan-phospho-mau.htm) [Cai thở máy](/hscctt/1-10-2014/S5054/Cai-tho-may.htm) [Chẩn đoán sốc](/hscctt/24-9-2014/S4962/chan-doan-soc.htm) [Chẩn đoán và xử trí hôn mê](/hscctt/4-10-2014/S5110/Chan-doan-va-xu-tri-hon-me.htm) [Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ](/hscctt/5-10-2014/S5120/Chan-doan-va-xu-tri-tang-ap-luc-noi-so.htm) [Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi](/hscctt/1-10-2014/S5052/Choc-hut-dan-luu-dich-mang-phoi.htm) [Chọc hút máu tĩnh mạch đùi](/hscctt/28-9-2014/S5036/Choc-hut-mau-tinh-mach-dui.htm) [Chọc hút qua màng nhẫn giáp](/hscctt/28-9-2014/S5034/Choc-hut-qua-mang-nhan-giap.htm) [Chứng porphyri cấp](/hscctt/5-10-2014/S5118/Chung-porphyri-cap.htm) [Cơn cường giáp](/hscctt/4-10-2014/S5112/Con-cuong-giap.htm) [Cơn đau thắt ngực không ổn định](/hscctt/20-9-2014/S4842/Con-dau-that-nguc-khong-on-dinh.htm) [Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal](/hscctt/23-9-2014/S4909/con-dau-that-nguc-kieu-prinzmetal.htm) [Cơn hen phế quản ác tính](/hscctt/17-9-2014/S4740/Con-hen-phe-quan-ac-tinh.htm) [Cơn tăng huyết áp](/hscctt/20-9-2014/S4776/Con-tang-huyet-ap.htm) [Đại cương về liệt ngoại vi](/hscctt/5-10-2014/S5116/Dai-cuong-ve-liet-ngoai-vi.htm) [Đặt ống nội khí quản cấp cứu](/hscctt/2-10-2014/S5069/Dat-ong-noi-khi-quan-cap-cuu.htm) [Đặt ống nội khí quản đường mũi có đèn soi thanh quản](/hscctt/2-10-2014/S5068/Dat-ong-noi-khi-quan-duong-mui-co-den-soi-thanh-quan.htm) [Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi](/hscctt/2-10-2014/S5067/Dat-ong-noi-khi-quan-mo-qua-duong-mui.htm) [Đặt ống nội khí quản qua đường miệng có đèn soi thanh quản](/hscctt/2-10-2014/S5066/Dat-ong-noi-khi-quan-qua-duong-mieng-co-den-soi-thanh-quan.htm) [Đặt ống thông Blackemore](/hscctt/30-9-2014/S5045/Dat-ong-thong-Blackemore.htm) [Đặt ống thông màng bụng](/hscctt/28-9-2014/S5032/Dat-ong-thong-mang-bung.htm) [Đặt ống thông rửa dạ dày để cầm máu](/hscctt/30-9-2014/S5046/Dat-ong-thong-rua-da-day-de-cam-mau.htm) [Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em](/hscctt/28-9-2014/S5035/Dat-ong-thong-tinh-mach-canh-trong-o-tre-em.htm) [Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong theo đường Daily](/hscctt/1-10-2014/S5051/Dat-ong-thong-tinh-mach-canh-trong-theo-duong-Daily.htm) [Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn phương pháp chọc Troca qua da](/hscctt/30-9-2014/S5050/Dat-ong-thong-tinh-mach-duoi-don-phuong-phap-choc-Troca-qua-da.htm) [Đặt ống thông vào động mạch](/hscctt/29-9-2014/S5038/Dat-ong-thong-vao-dong-mach.htm) [Đặt ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Desilet](/hscctt/30-9-2014/S5048/Dat-ong-thong-vao-mach-mau-bang-phuong-phap-Desilet.htm) [Điện giật](/hscctt/3-10-2014/S5080/Dien-giat.htm) [Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức](/hscctt/10-11-2014/S5548/Dieu-tri-truyen-dich-trong-cap-cuu-hoi-suc.htm) [Hít phải dịch dạ dày](/hscctt/3-10-2014/S5075/Hit-phai-dich-da-day.htm) [Hội chứng suy đa tạng](/hscctt/5-10-2014/S5115/Hoi-chung-suy-da-tang.htm) [Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)](/hscctt/4-10-2014/S5107/Hoi-chung-suy-ho-hap-cap-tien-trien-ARDS.htm) [Hội chứng tiêu cơ vân cấp](/hscctt/5-10-2014/S5114/Hoi-chung-tieu-co-van-cap.htm) [Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường](/hscctt/4-10-2014/S5111/Hon-me-tang-ap-luc-tham-thau-o-nguoi-dai-thao-duong.htm) [Hút dịch khí quản](/hscctt/2-10-2014/S5064/Hut-dich-khi-quan.htm) [Lọc màng bụng thăm dò](/hscctt/29-9-2014/S5042/Loc-mang-bung-tham-do.htm) [Lọc máu liên tục](/hscctt/14-9-2014/S4730/Loc-mau-lien-tuc.htm) [Luồn ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Seldinger](/hscctt/30-9-2014/S5049/Luon-ong-thong-vao-mach-mau-bang-phuong-phap-Seldinger.htm) [Mở khí quản](/hscctt/2-10-2014/S5065/Mo-khi-quan.htm) [Ngạt nước (đuối nước)](/hscctt/3-10-2014/S5078/Ngat-nuoc-duoi-nuoc.htm) [Ngộ độc Aceton](/hscctt/6-10-2014/S5143/Ngo-doc-Aceton.htm) [Ngộ độc Acid mạnh](/hscctt/6-10-2014/S5144/Ngo-doc-Acid-manh.htm) [Ngộ độc Asen hữu cơ](/hscctt/3-10-2014/S5090/Ngo-doc-Asen-huu-co.htm) [Ngộ độc Asen vô cơ](/hscctt/3-10-2014/S5091/Ngo-doc-Asen-vo-co.htm) [Ngộ độc Barbituric](/hscctt/5-10-2014/S5126/Ngo-doc-Barbituric.htm) [Ngộ độc Base mạnh](/hscctt/6-10-2014/S5145/Ngo-doc-Base-manh.htm) [Ngộ độc cá gây độc khi dùng làm thức ăn](/hscctt/4-10-2014/S5105/Ngo-doc-ca-gay-doc-khi-dung-lam-thuc-an.htm) [Ngộ độc cá nóc](/hscctt/4-10-2014/S5098/Ngo-doc-ca-noc.htm) [Ngộ độc cá phóng nọc khi tiếp xúc](/hscctt/4-10-2014/S5104/Ngo-doc-ca-phong-noc-khi-tiep-xuc.htm) [Ngộ độc các chất gây Methemoglobin máu](/hscctt/6-10-2014/S5153/Ngo-doc-cac-chat-gay-Methemoglobin-mau.htm) [Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim](/hscctt/6-10-2014/S5138/Ngo-doc-cac-chat-gay-roi-loan-nhip-tim.htm) [Ngộ độc các chất ma túy (opiat)](/hscctt/6-10-2014/S5128/Ngo-doc-cac-chat-ma-tuy-opiat.htm) [Ngộ độc các corticoid](/hscctt/6-10-2014/S5131/Ngo-doc-cac-corticoid.htm) [Ngộ độc các dẫn chất của acid salicylic](/hscctt/6-10-2014/S5130/Ngo-doc-cac-dan-chat-cua-acid-salicylic.htm) [Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin](/hscctt/6-10-2014/S5129/Ngo-doc-cac-dan-chat-cua-phenothiazin.htm) [Ngộ độc các Digitalic](/hscctt/6-10-2014/S5132/Ngo-doc-cac-Digitalic.htm) [Ngộ độc cấp thuốc chuột tầu (ống nước và hạt gạo đỏ)](/hscctt/3-10-2014/S5081/Ngo-doc-cap-thuoc-chuot-tau-ong-nuoc-va-hat-gao-do.htm) [Ngộ độc cấp thủy ngân](/hscctt/3-10-2014/S5086/Ngo-doc-cap-thuy-ngan.htm) [Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)](/hscctt/6-10-2014/S5149/Ngo-doc-Carbon-monoxyt-CO.htm) [Ngộ độc Carbon sulfua](/hscctt/3-10-2014/S5084/Ngo-doc-Carbon-sulfua.htm) [Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì](/hscctt/3-10-2014/S5089/Ngo-doc-chi-va-dan-chat-vo-co-cua-chi.htm) [Ngộ độc Clo hữu cơ](/hscctt/3-10-2014/S5083/Ngo-doc-Clo-huu-co.htm) [Ngộ độc Cloroquin](/hscctt/6-10-2014/S5137/Ngo-doc-Cloroquin.htm) [Ngộ độc cóc](/hscctt/4-10-2014/S5103/Ngo-doc-coc.htm) [Ngộ độc cồn Etylic (rượu)](/hscctt/6-10-2014/S5146/Ngo-doc-con-Etylic-ruou.htm) [Ngộ độc cồn Metylic](/hscctt/6-10-2014/S5147/Ngo-doc-con-Metylic.htm) [Ngộ độc CS (hơi cay)](/hscctt/3-10-2014/S5088/Ngo-doc-CS-hoi-cay.htm) [Ngộ độc dẫn chất hữu cơ của chì](/hscctt/3-10-2014/S5087/Ngo-doc-dan-chat-huu-co-cua-chi.htm) [Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất](/hscctt/6-10-2014/S5148/Ngo-doc-dau-hoa-va-cac-dan-chat.htm) [Ngộ độc Ecstasy (hồng phiến)](/hscctt/6-10-2014/S5140/Ngo-doc-Ecstasy-hong-phien.htm) [Ngộ độc INH](/hscctt/6-10-2014/S5141/Ngo-doc-INH.htm) [Ngộ độc khí gây kích thích và gây ngạt](/hscctt/3-10-2014/S5085/Ngo-doc-khi-gay-kich-thich-va-gay-ngat.htm) [Ngộ độc lá ngón](/hscctt/4-10-2014/S5096/Ngo-doc-la-ngon.htm) [Ngộ độc mã tiền (Strycnin)](/hscctt/3-10-2014/S5094/Ngo-doc-ma-tien-Strycnin.htm) [Ngộ độc mật cá trắm](/hscctt/4-10-2014/S5099/Ngo-doc-mat-ca-tram.htm) [Ngộ độc Meprobamat](/hscctt/6-10-2014/S5127/Ngo-doc-Meprobamat.htm) [Ngộ độc nấm độc](/hscctt/4-10-2014/S5095/Ngo-doc-nam-doc.htm) [Ngộ độc Opi và Morphin](/hscctt/6-10-2014/S5139/Ngo-doc-Opi-va-Morphin.htm) [Ngộ độc Paracetamol](/hscctt/6-10-2014/S5142/Ngo-doc-Paracetamol.htm) [Ngộ độc Phenol, Cresyl và dẫn chất](/hscctt/6-10-2014/S5150/Ngo-doc-Phenol-Cresyl-va-dan-chat.htm) [Ngộ độc phospho hữu cơ](/hscctt/3-10-2014/S5082/Ngo-doc-phospho-huu-co.htm) [Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm](/hscctt/6-10-2014/S5151/Ngo-doc-Phospho-vo-co-va-Phosphua-kem.htm) [Ngộ độc phụ tử](/hscctt/3-10-2014/S5093/Ngo-doc-phu-tu.htm) [Ngộ độc Quinidin](/hscctt/6-10-2014/S5136/Ngo-doc-Quinidin.htm) [Ngộ độc quinin](/hscctt/6-10-2014/S5135/Ngo-doc-quinin.htm) [Ngộ độc sắn](/hscctt/4-10-2014/S5097/Ngo-doc-san.htm) [Ngộ độc thức ăn](/hscctt/3-10-2014/S5092/Ngo-doc-thuc-an.htm) [Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat](/hscctt/3-10-2014/S5079/Ngo-doc-thuoc-diet-co-Paraquat.htm) [Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)](/hscctt/6-10-2014/S5152/Ngo-doc-thuoc-tim-Kali-Pecmanganat.htm) [Nhồi máu cơ tim](/hscctt/25-9-2014/S4998/Nhoi-mau-co-tim.htm) [Nuôi dướng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch](/hscctt/29-9-2014/S5040/Nuoi-duong-hoan-toan-qua-duong-tinh-mach.htm) [Nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày](/hscctt/29-9-2014/S5041/Nuoi-duong-qua-ong-thong-da-day.htm) [Ong đốt](/hscctt/4-10-2014/S5101/Ong-dot.htm) [Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ](/hscctt/26-9-2014/S5002/Phac-do-cap-cuu-soc-phan-ve.htm) [Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn](/hscctt/17-9-2014/S4741/Phac-do-xu-tri-con-hen-phe-quan-nang-o-nguoi-lon.htm) [Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương](/hscctt/18-9-2014/S4744/Phu-phoi-cap-huyet-dong-va-phu-phoi-cap-ton-thuong.htm) [Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu](/hscctt/28-9-2014/S5031/Quy-trinh-ky-thuat-loc-mau-ngat-quang-cap-cuu.htm) [Rắn độc cắn](/hscctt/4-10-2014/S5102/Ran-doc-can.htm) [Rối loạn cân bằng toan kiềm trong hồi sức cấp cứu](/hscctt/10-11-2014/S5549/Roi-loan-can-bang-toan-kiem-trong-hoi-suc-cap-cuu.htm) [Rửa dạ dày trong ngộ độc cấp bằng hệ thống mở](/hscctt/30-9-2014/S5047/Rua-da-day-trong-ngo-doc-cap-bang-he-thong-mo.htm) [Rửa màng phổi](/hscctt/28-9-2014/S5033/Rua-mang-phoi.htm) [Sâu ban miêu](/hscctt/4-10-2014/S5100/Sau-ban-mieu.htm) [Say nắng](/hscctt/3-10-2014/S5077/Say-nang.htm) [Say nóng](/hscctt/3-10-2014/S5076/Say-nong.htm) [Sốc do tim](/hscctt/4-10-2014/S5108/Soc-do-tim.htm) [Sốc giảm thể tích máu](/hscctt/24-9-2014/S4963/soc-giam-the-tich-mau.htm) [Sốc nhiễm khuẩn](/hscctt/4-10-2014/S5106/Soc-nhiem-khuan.htm) [Sốc phản vệ](/hscctt/25-9-2014/S5001/Soc-phan-ve.htm) [Sốt rét ác tính (sốt rét nặng có biến chứng)](/hscctt/5-10-2014/S5121/Sot-ret-ac-tinh-sot-ret-nang-co-bien-chung.htm) [Suy hô hấp cấp](/hscctt/16-9-2014/S4739/Suy-ho-hap-cap.htm) [Suy thận cấp](/hscctt/4-10-2014/S5113/Suy-than-cap.htm) [Tai biến chảy máu do dùng thuốc chống đông](/hscctt/2-10-2014/S5074/Tai-bien-chay-mau-do-dung-thuoc-chong-dong.htm) [Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể](/hscctt/16-9-2014/S4737/Thang-bang-kiem-toan-trong-co-the.htm) [Thay huyết tương bằng máy](/hscctt/14-9-2014/S4729/Thay-huyet-tuong-bang-may.htm) [Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công](/hscctt/14-9-2014/S4728/Thay-huyet-tuong-bang-phuong-phap-thu-cong.htm) [Thổi ngạt](/hscctt/2-10-2014/S5073/Thoi-ngat.htm) [Thôi thở máy](/hscctt/1-10-2014/S5053/Thoi-tho-may.htm) [Thông khí bằng thở tự nhiên với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí (CPAP)](/hscctt/2-10-2014/S5059/Thong-khi-bang-tho-tu-nhien-voi-ap-luc-duong-lien-tuc-o-duong-dan-khi-CPAP.htm) [Thông khí điều khiển áp lực dương ngắt quãng đồng thì (SIMV or IDV)](/hscctt/2-10-2014/S5061/Thong-khi-dieu-khien-ap-luc-duong-ngat-quang-dong-thi-SIMV-or-IDV.htm) [Thông khí nhân tạo bệnh nhân có áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (Autto Peep)](/hscctt/2-10-2014/S5057/Thong-khi-nhan-tao-benh-nhan-co-ap-luc-duong-cuoi-thi-tho-ra-noi-sinh-Autto-Peep.htm) [Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)](/hscctt/2-10-2014/S5063/Thong-khi-nhan-tao-co-hoc-quy-uoc-tho-may.htm) [Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng (IPPV/CMV)](/hscctt/2-10-2014/S5062/Thong-khi-nhan-tao-dieu-khien-voi-ap-luc-duong-ngat-quang-IPPVCMV.htm) [Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV) trong hồi sức cấp cứu](/hscctt/2-10-2014/S5055/Thong-khi-nhan-tao-ho-tro-ap-luc-PSV-trong-hoi-suc-cap-cuu.htm) [Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)](/hscctt/2-10-2014/S5060/Thong-khi-nhan-tao-voi-ap-luc-duong-lien-tuc-CPPV.htm) [Thông khí nhân tạo với BIPAP](/hscctt/2-10-2014/S5056/Thong-khi-nhan-tao-voi-BIPAP.htm) [Thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông (VT) tăng dần](/hscctt/2-10-2014/S5058/Thong-khi-nhan-tao-voi-the-tich-luu-thong-VT-tang-dan.htm) [Thủ thuật Heimlich](/hscctt/2-10-2014/S5070/Thu-thuat-Heimlich.htm) [Tiêm xơ điều trị chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng](/hscctt/29-9-2014/S5039/Tiem-xo-dieu-tri-chay-mau-o-loet-da-day-ta-trang.htm) [Toan chuyển hóa](/hscctt/16-9-2014/S4738/Toan-chuyen-hoa.htm) [Tràn khí màng phổi](/hscctt/17-9-2014/S4742/Tran-khi-mang-phoi.htm) [Viêm nhiều rễ dây thần kinh](/hscctt/5-10-2014/S5119/Viem-nhieu-re-day-than-kinh.htm) [Xử trí cơn cường giáp và thai nghén](/hscctt/20-9-2014/S4843/Xu-tri-con-cuong-giap-va-thai-nghen.htm) [Xử trí sốt rét ác tính ở người có thai](/hscctt/5-10-2014/S5122/Xu-tri-sot-ret-ac-tinh-o-nguoi-co-thai.htm)


text:
Giới thiệu sản phẩm cửa uPVC
|
Chi tiết và tính năng các bộ phận cấu thành
|
Tính ưu việt
|
Sản phẩm cửa uPVC
Cửa sổ mở quay lật vào trong
|
Cửa sổ mở quay vào trong
|
Cửa sổ mở quay ra ngoài
|
Cửa sổ mở trượt
|
Cửa sổ mở hất ra ngoài
|
Cửa sổ mở quay, lật và mở song song
|
Cửa đi ban công và cửa sổ mở quay lật vào trong giấu khung
|
Cửa đi hai cánh mở quay
|
Cửa đi mở trượt
|
Cửa đi xếp trượt
|
Cửa đi một cánh mở quay, cửa thông phòng
|
Cửa ra ban công, ra loggia
|
Vách ngăn
|
Nan kính
|
Eurowindow - Cửa chống ồn, tiết kiệm điện

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Connection: close


text:
Mobifone đang đóng góp khoảng 30% doanh thu và 80% lợi nhuận của VNPT, nên khi tách khỏi Tập đoàn, Mobifone sẽ gánh rất nhiều doanh nghiệp yếu kém với khoản lỗ khoảng 1.500 tỷ đồng.
Nội dung nổi bật:
- Vào thời điểm năm 2009, Tập đoàn Credit Suisse, đơn vị tư vấn cổ phần hóa cho Mobifone định giá sơ bộ giá trị của mạng di động này vào khoảng 2 tỷ USD. Suy thoái kinh tế cùng với đà giảm sút của thị trường chứng khoán hiện tại có thể tác động đến kết quả định giá này.
- Với những điều kiện bình thường và chưa tính đến những lợi thế cạnh tranh thì Mobifone cũng có thể định giá ít nhất là 3 tỷ USD. Thời điểm này, Mobifone cho hay ngoài kế hoạch cổ phần hóa, họ đã chốt danh sách 6 nhà đầu tư chiến lược.
Thị trường viễn thông Việt Nam có khoảng 95% thị phần thuộc các doanh nghiệp do Nhà nước sở hữu 100%, các doanh nghiệp nhỏ còn lại chia nhau thị phần 5% ít ỏi khiến nhiều doanh nghiệp có nguy cơ phá sản hoặc phải sáp nhập.
Chẳng hạn, Hanoi Telecom tuyên bố có khoảng 10 triệu thuê bao; SPT gần như không có bất cứ hoạt động gì. Còn Gtel sau gần 2 năm mua lại 49% cổ phần của Tập đoàn VimpelCom tại Beeline với giá 45 triệu USD và gần 1 năm chia sẻ hạ tầng viễn thông với VinaPhone, hiện có số thuê bao chỉ đạt khoảng 4 triệu.
Từ thực trạng trên, ông Nguyễn Trung Chính, Tổng giám đốc Công ty CP Tập đoàn CMC cho rằng, thị trường viễn thông Việt Nam vẫn còn tình trạng độc quyền, xét về tỷ trọng doanh số toàn thị trường. "Tại sao các doanh nghiệp viễn thông mới, như Gtel và đối tác Beeline, HTMobile với đối tác Hutchison cứ vào Việt Nam là thua?", ông Chính đặt vấn đề.
Rõ ràng, sự phát triển của thị trường viễn thông Việt Nam chưa chuyên nghiệp và chưa cạnh tranh thực sự lành mạnh. Vì thế, để khắc phục, Quy hoạch Phát triển viễn thông Quốc gia đến năm 2020 đã được Thủ tướng phê duyệt đưa ra mục tiêu phải phát triển thị trường viễn thông cạnh tranh, với những dịch vụ quan trọng như di động, cố định, internet phải có ít nhất 3 doanh nghiệp có thị phần tương đồng, phải xây dựng được các tập đoàn viễn thông mạnh để đầu tư ở nước ngoài.
Theo ông Phạm Hồng Hải, Cục trưởng Cục Viễn thông, hiện Bộ Truyền thông và Thông tin đang tái cơ cấu toàn bộ thị trường viễn thông, trong đó xác định tái cơ cấu VNPT là một trong những nội dung quan trọng.
Theo đề án tái cơ cấu thị trường viễn thông đã đực trình Chính phủ, Công ty Thông tin Di động VMS (Mobifone) sẽ tách khỏi VNPT và thành lập Tổng công ty Thông tin di động.
Theo ông Trần Mạnh Hùng, Tổng giám đốc VNPT, Mobifone được chọn để tách khỏi VNPT vì đang sở hữu một thương hiệu khá mạnh, hoạt động độc lập hơn so với VinaPhone, nên khi tách ra vẫn đảm bảo VNPT có tài chính lành mạnh, vừa đảm bảo Mobifone tiếp tục phát triển.
Mobifone phải cổ phần hóa để tìm các nhà đầu tư chiến lược có công nghệ tốt, gây áp lực cạnh tranh cho 2 doanh nghiệp còn lại, buộc các doanh nghiệp viễn thông tại Việt Nam phải cung cấp dịch vụ cạnh tranh hơn.
Tuy nhiên, Mobifone đang đóng góp khoảng 30% doanh thu và 80% lợi nhuận của VNPT, nên khi tách khỏi Tập đoàn, Mobifone sẽ chịu trách nhiệm gánh rất nhiều doanh nghiệp yếu kém với khoản lỗ khoảng 1.500 tỷ đồng. Vì thế, nhiều người lo ngại Mobifone sẽ không hoạt động hiệu quả, nên việc tách Mobifone lại trở thành gánh nặng của thị trường.
Về vấn đề này, ông Lê Ngọc Minh, Chủ tịch Hội đồng thành viên Công ty Mobifone khẳng định: "Tách ra sẽ là cơ hội cho Mobifone bởi với những gì đang làm được, chúng tôi có thể cạnh tranh trên thị trường". Ông Minh cho biết, sau khi được phê duyệt tách khỏi VNPT, doanh nghiệp sẽ đẩy mạnh cổ phần hóa, tạo thay đổi về công nghệ, quản trị tốt hơn và tầm nhìn xa là tạo ra thị trường cạnh tranh.
Theo ông Phạm Hồng Hải, giai đoạn 2014 - 2015 hoặc đầu năm 2016 sẽ hoàn tất quá trình cổ phần hóa Mobifone. Trước đó, trong giai đoạn 2005-2006, thông tin Mobifone sẽ được cổ phần hóa đã khiến nhiều nhà đầu tư trong và ngoài nước đặt nhiều hy vọng.
Vào thời điểm năm 2009, Tập đoàn Credit Suisse, đơn vị tư vấn cổ phần hóa cho Mobifone định giá sơ bộ giá trị của mạng di động này vào khoảng 2 tỷ USD. Suy thoái kinh tế cùng với đà giảm sút của thị trường chứng khoán hiện tại (cả trong nước và thế giới) có thể tác động đến kết quả định giá này.
Với những điều kiện bình thường và chưa tính đến những lợi thế cạnh tranh thì Mobifone cũng có thể định giá ít nhất là 3 tỷ USD. Thời điểm này, Mobifone cho hay ngoài kế hoạch cổ phần hóa, họ đã chốt danh sách 6 nhà đầu tư chiến lược. Trong đó, hãng viễn thông France Telecom (Pháp) khẳng định mong muốn mua cổ phần của mạng di động Mobifone khi doanh nghiệp này cổ phần hóa.
Theo Viết Lĩnh
Doanh nhân Sài Gòn

markdown:
Mobifone đang đóng góp khoảng 30% doanh thu và 80% lợi nhuận của VNPT, nên khi tách khỏi Tập đoàn, Mobifone sẽ gánh rất nhiều doanh nghiệp yếu kém với khoản lỗ khoảng 1.500 tỷ đồng.
**Nội dung nổi bật:**
- Vào thời điểm năm 2009, Tập đoàn Credit Suisse, đơn vị tư vấn cổ phần hóa cho Mobifone định giá sơ bộ giá trị của mạng di động này vào khoảng 2 tỷ USD. Suy thoái kinh tế cùng với đà giảm sút của thị trường chứng khoán hiện tại có thể tác động đến kết quả định giá này.
- Với những điều kiện bình thường và chưa tính đến những lợi thế cạnh tranh thì Mobifone cũng có thể định giá ít nhất là 3 tỷ USD. Thời điểm này, Mobifone cho hay ngoài kế hoạch cổ phần hóa, họ đã chốt danh sách 6 nhà đầu tư chiến lược.
Thị trường viễn thông Việt Nam có khoảng 95% thị phần thuộc các doanh nghiệp do Nhà nước sở hữu 100%, các doanh nghiệp nhỏ còn lại chia nhau thị phần 5% ít ỏi khiến nhiều doanh nghiệp có nguy cơ phá sản hoặc phải sáp nhập.
Chẳng hạn, Hanoi Telecom tuyên bố có khoảng 10 triệu thuê bao; SPT gần như không có bất cứ hoạt động gì. Còn Gtel sau gần 2 năm mua lại 49% cổ phần của Tập đoàn VimpelCom tại Beeline với giá 45 triệu USD và gần 1 năm chia sẻ hạ tầng viễn thông với VinaPhone, hiện có số thuê bao chỉ đạt khoảng 4 triệu.
Từ thực trạng trên, ông Nguyễn Trung Chính, Tổng giám đốc Công ty CP Tập đoàn CMC cho rằng, thị trường viễn thông Việt Nam vẫn còn tình trạng độc quyền, xét về tỷ trọng doanh số toàn thị trường. "Tại sao các doanh nghiệp viễn thông mới, như Gtel và đối tác Beeline, HTMobile với đối tác Hutchison cứ vào Việt Nam là thua?", ông Chính đặt vấn đề.
Rõ ràng, sự phát triển của thị trường viễn thông Việt Nam chưa chuyên nghiệp và chưa cạnh tranh thực sự lành mạnh. Vì thế, để khắc phục, Quy hoạch Phát triển viễn thông Quốc gia đến năm 2020 đã được Thủ tướng phê duyệt đưa ra mục tiêu phải phát triển thị trường viễn thông cạnh tranh, với những dịch vụ quan trọng như di động, cố định, internet phải có ít nhất 3 doanh nghiệp có thị phần tương đồng, phải xây dựng được các tập đoàn viễn thông mạnh để đầu tư ở nước ngoài.
Theo ông Phạm Hồng Hải, Cục trưởng Cục Viễn thông, hiện Bộ Truyền thông và Thông tin đang tái cơ cấu toàn bộ thị trường viễn thông, trong đó xác định tái cơ cấu VNPT là một trong những nội dung quan trọng.
Theo đề án tái cơ cấu thị trường viễn thông đã đực trình Chính phủ, Công ty Thông tin Di động VMS (Mobifone) sẽ tách khỏi VNPT và thành lập Tổng công ty Thông tin di động.
Theo ông Trần Mạnh Hùng, Tổng giám đốc VNPT, Mobifone được chọn để tách khỏi VNPT vì đang sở hữu một thương hiệu khá mạnh, hoạt động độc lập hơn so với VinaPhone, nên khi tách ra vẫn đảm bảo VNPT có tài chính lành mạnh, vừa đảm bảo Mobifone tiếp tục phát triển.
Mobifone phải cổ phần hóa để tìm các nhà đầu tư chiến lược có công nghệ tốt, gây áp lực cạnh tranh cho 2 doanh nghiệp còn lại, buộc các doanh nghiệp viễn thông tại Việt Nam phải cung cấp dịch vụ cạnh tranh hơn.
Tuy nhiên, Mobifone đang đóng góp khoảng 30% doanh thu và 80% lợi nhuận của VNPT, nên khi tách khỏi Tập đoàn, Mobifone sẽ chịu trách nhiệm gánh rất nhiều doanh nghiệp yếu kém với khoản lỗ khoảng 1.500 tỷ đồng. Vì thế, nhiều người lo ngại Mobifone sẽ không hoạt động hiệu quả, nên việc tách Mobifone lại trở thành gánh nặng của thị trường.
Về vấn đề này, ông Lê Ngọc Minh, Chủ tịch Hội đồng thành viên Công ty Mobifone khẳng định: "Tách ra sẽ là cơ hội cho Mobifone bởi với những gì đang làm được, chúng tôi có thể cạnh tranh trên thị trường". Ông Minh cho biết, sau khi được phê duyệt tách khỏi VNPT, doanh nghiệp sẽ đẩy mạnh cổ phần hóa, tạo thay đổi về công nghệ, quản trị tốt hơn và tầm nhìn xa là tạo ra thị trường cạnh tranh.
Theo ông Phạm Hồng Hải, giai đoạn 2014 - 2015 hoặc đầu năm 2016 sẽ hoàn tất quá trình cổ phần hóa Mobifone. Trước đó, trong giai đoạn 2005-2006, thông tin Mobifone sẽ được cổ phần hóa đã khiến nhiều nhà đầu tư trong và ngoài nước đặt nhiều hy vọng.
Vào thời điểm năm 2009, Tập đoàn Credit Suisse, đơn vị tư vấn cổ phần hóa cho Mobifone định giá sơ bộ giá trị của mạng di động này vào khoảng 2 tỷ USD. Suy thoái kinh tế cùng với đà giảm sút của thị trường chứng khoán hiện tại (cả trong nước và thế giới) có thể tác động đến kết quả định giá này.
Với những điều kiện bình thường và chưa tính đến những lợi thế cạnh tranh thì Mobifone cũng có thể định giá ít nhất là 3 tỷ USD. Thời điểm này, Mobifone cho hay ngoài kế hoạch cổ phần hóa, họ đã chốt danh sách 6 nhà đầu tư chiến lược. Trong đó, hãng viễn thông France Telecom (Pháp) khẳng định mong muốn mua cổ phần của mạng di động Mobifone khi doanh nghiệp này cổ phần hóa.
Theo Viết Lĩnh
Doanh nhân Sài Gòn

Set-Cookie: f43ef07555d0dd7ad70bd7202342ca87=1e2r3haf5ft1u4iuvsv4cmp5u4; path=/; domain=www.marketingchienluoc.com; HttpOnly

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"


text:
- Hoạt động cuối:
- 22/12/11
- Tham gia ngày:
- 22/12/11
- Số km:
- 0
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
- 0
- Xăng dự trữ:
- 312 lít xăng
Chia sẻ trang này
banlinhtre12c5
Tài xế O-H
- banlinhtre12c5 được nhìn thấy lần cuối:
- 22/12/11
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
Tương tác

markdown:
![ banlinhtre12c5](http://www.oto-hui.com/styles/xenith/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 22/12/11
- Tham gia ngày:
- 22/12/11
- Số km:
- 0
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
[0](members/banlinhtre12c5.112829/trophies)
- Xăng dự trữ:
-
[312 lít xăng](bank/transfer?to=banlinhtre12c5&rtn=ref) [$312.00](credits/transfer?receiver=banlinhtre12c5)
### Chia sẻ trang này
# banlinhtre12c5
Tài xế O-H
- banlinhtre12c5 được nhìn thấy lần cuối:
- 22/12/11
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
### Tương tác

Cache-control: private, max-age=0

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
- Hoạt động cuối:
- 27/10/11
- Tham gia ngày:
- 27/10/11
- Số km:
- 0
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
- 0
- Xăng dự trữ:
- 251 lít xăng
Chia sẻ trang này
dainghia2602
Tài xế O-H
- dainghia2602 được nhìn thấy lần cuối:
- 27/10/11
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
Tương tác

markdown:
![ dainghia2602](http://www.oto-hui.com/styles/xenith/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 27/10/11
- Tham gia ngày:
- 27/10/11
- Số km:
- 0
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
[0](members/dainghia2602.99137/trophies)
- Xăng dự trữ:
-
[251 lít xăng](bank/transfer?to=dainghia2602&rtn=ref) [$251.00](credits/transfer?receiver=dainghia2602)
### Chia sẻ trang này
# dainghia2602
Tài xế O-H
- dainghia2602 được nhìn thấy lần cuối:
- 27/10/11
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
### Tương tác


text:
- Hoạt động cuối:
- 2/2/10
- Tham gia ngày:
- 2/2/10
- Số km:
- 0
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
- 0
- Xăng dự trữ:
- 387 lít xăng
- Nơi ở:
- Marshall Islands
- Nghề nghiệp:
- Marshall Islands
Chia sẻ trang này
reofajetrorse
Tài xế O-H, đến từ Marshall Islands
- reofajetrorse được nhìn thấy lần cuối:
- 2/2/10
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Nơi ở:
- Marshall Islands
Man
- Nghề nghiệp:
- Marshall Islands
reofajetrorse
Tương tác
- ICQ:
- 186215658
- Skype:
- reofajetrorse

markdown:
![ reofajetrorse](http://www.oto-hui.com/styles/xenith/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 2/2/10
- Tham gia ngày:
- 2/2/10
- Số km:
- 0
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
[0](members/reofajetrorse.31818/trophies)
- Xăng dự trữ:
-
[387 lít xăng](bank/transfer?to=reofajetrorse&rtn=ref) [$387.00](credits/transfer?receiver=reofajetrorse)
- Nơi ở:
[Marshall Islands](misc/location-info?location=Marshall+Islands)
- Nghề nghiệp:
- Marshall Islands
### Chia sẻ trang này
# reofajetrorse
Tài xế O-H, đến từ
[Marshall Islands](misc/location-info?location=Marshall+Islands)
- reofajetrorse được nhìn thấy lần cuối:
- 2/2/10
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Nơi ở:
[Marshall Islands](misc/location-info?location=Marshall+Islands)
Man
- Nghề nghiệp:
- Marshall Islands
reofajetrorse
### Tương tác
- ICQ:
- 186215658
- Skype:
- reofajetrorse


text: Tình hình là e đang tìm hiểu về phun xăng điện tử và các lại cảm biến trên ôtô, do e học trung cấp nghề nên không được dạy phần này. E có một câu hỏi mong các cụ tl giúp e ạ! E múon hỏi là trên ô tô hiện nay có tất cả bao nhiêu loại cảm biến ạ, và ký hiệu viết tắt của nó là ji ạ. E xin cảm ơn trước


text:
Trong ngôi nhà kia có Dê mẹ và một chú Dê con. Một hôm, trước khi ra đồng cỏ, Dê mẹ dặn Dê con:
- Con ở nhà cho ngoan, mẹ đi ra đồng ăn một ít cỏ tươi để có nhiều sữa ngọt cho con bú. Ai gọi cửa cũng đừng mở nhé! Nếu không thì con Sói vào ăn thịt con đấy!
Dê con vâng lời mẹ và hỏi thêm:
- Thế mẹ về thì làm sao con biết mà mở cửa?
Dê mẹ khen con thông minh và dặn con:
- Lúc nào mẹ về, mẹ sẽ nói: “con chó Sói hung ác, đuổi cổ nó đi”, thế là con mở cửa cho mẹ.
Nhưng con Sói hung ác nấp gần đó đã nghe Dê mẹ dặn Dê con như thế rồi. Dê mẹ vừa đi khuất, con Sói hung ác đã chạy lại gõ cửa: “Cạch, cạch , cạch! Con chó Sói hung ác, đuổi cổ nó đi”, Dê con ở trong nhà, nghe tiếng gõ cửa vội vàng chạy ra. Nghe đúng câu mẹ dặn, nó định mở cửa nhưng nghe tiếng ồm ồm, không giống tiếng mẹ, Dê con liền nghĩ ra một kế và bảo:
- Mẹ đấy ư? Sao hôm nay tiếng mẹ lại ồm ồm thế?...

WARC-Truncated: length

Set-Cookie: ccee2643db888bcfcaab45303be8e72a=j62ed1k9evnqnfopr6mo48mvc0; path=/; domain=radiotruyen.com; HttpOnly

Server: nginx


text:
Đây không phải là sản phẩm bạn đang tìm sao?
Trung tâm Hỗ trợ Khách hàng
Bạn có ý kiến, thông tin phản hồi hoặc lời nhận xét nào không? Chúng tôi rất mong nhận được từ bạn!
Trung tâm bảo hành
Danh sách các trung tâm bảo hành của Sony tại Việt Nam
Cửa hàng bán lẻ
Danh sách cửa hàng bán lẻ ở Việt Nam
Thích chúng tôi trên Facebook®
Đăng ký trên YouTube™
Theo dõi chúng tôi trên Instagram

markdown:
Đây không phải là sản phẩm bạn đang tìm sao?
[Trang chủ](/section/home)› [Hỗ trợ](/section/support)› [Máy ảnh KTS Cyber-shot™](/support/productcategory/di+digital+camera)› NP-BN1
|
|
## Useful Information
|
|**Trung tâm Hỗ trợ Khách hàng**
Bạn có ý kiến, thông tin phản hồi hoặc lời nhận xét nào không? Chúng tôi rất mong nhận được từ bạn!
**Trung tâm bảo hành**
Danh sách các trung tâm bảo hành của Sony tại Việt Nam
**Cửa hàng bán lẻ**
Danh sách cửa hàng bán lẻ ở Việt Nam
## Thích chúng tôi trên Facebook®
## Đăng ký trên YouTube™
## Theo dõi chúng tôi trên Instagram

Content-Language: en-US

Vary: Accept-Encoding


text:
Công bố 40 doanh nghiệp CNTT hàng đầu Việt Nam
Chiều ngày 12/10, tại Hà Nội, Hiệp hội Phần mềm và Dịch vụ CNTT Việt Nam (VINASA) đã chính thức công bố danh sách 40 doanh nghiệp CNTT hàng đầu Việt Nam 2015 (Vietnam’s Leading IT Companies). Đây là những doanh nghiệp đã được lựa chọn trong chương trình “40 doanh nghiệp CNTT hàng đầu Việt Nam 2015” do VINASA tổ chức.
Vietnam’s Leading IT Companies được tổ chức lần đầu tiên năm 2014 với mục đích lựa chọn và giới thiệu các doanh nghiệp có uy tín và năng lực tốt tới các thị trường và đối tác tiềm năng, đồng thời tăng cường quảng bá hình ảnh, nâng cao vị thế của ngành CNTT Việt Nam trên trường quốc tế. Chương trình đã được các doanh nghiệp trong và ngoài nước đánh giá cao, trở thành cầu nối hữu ích thúc đẩy hợp tác cho các doanh nghiệp Việt Nam với thị trường nội địa và quốc tế, góp phần thực hiện mục tiêu của Nghị quyết số 36-NQ/TW của Bộ Chính trị về đẩy mạnh ứng dụng, phát triển CNTT đáp ứng yêu cầu phát triển bền vững và hội nhập quốc tế.
Năm 2015, Vietnam’s Leading IT Companies lần thứ 2 năm 2015 được triển khai từ đầu tháng 8/2015, thu hút gần 100 đề cử tham gia. Sau khi đánh giá hồ sơ và thẩm định thực tế tại các doanh nghiệp, Hội đồng bình chọn gồm 22 thành viên đã họp ngày 19/9/2015 thành viên là các chuyên gia CNTT, chuyên gia quản lý kinh doanh, đại diện cơ quan báo chí.... do TS. Mai Liêm Trực, nguyên Thứ trưởng Bộ Bưu chính Viễn thông làm Chủ tịch.
Hội đồng đã đánh giá, xem xét và lựa chọn được 40 doanh nghiệp xứng đáng bao gồm: 16 doanh nghiệp hàng đầu trong lĩnh vực BPO, IT Outsourcing, Offshoring; 17 doanh nghiệp hàng đầu trong lĩnh vực cung cấp giải pháp, phần mềm; 7 doanh nghiệp hàng đầu trong lĩnh vực nội dung số, ứng dụng và giải pháp cho mobile.
Ngay sau khi quá trình lựa chọn các doanh nghiệp CNTT kết thúc, Ban tổ chức sẽ tiến hành biên soạn ấn phẩm đặc biệt “Vietnam’s 40 Leading IT Companies 2015” bằng tiếng Anh và tiếng Nhật, bản in và bản mềm trên internet (giới thiệu trên trang www.leadingitcompanies.com ). Bước cuối cùng và là bước quan trọng nhất là tập chung tổ chức các chương trình giới thiệu, quảng bá thông tin về các doanh nghiệp được lựa chọn tới trên 1000 cơ quan, doanh nghiệp lớn ứng dụng CNTT trong nước và các khách hàng, đối tác tiềm năng tại 100 quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới để tạo cơ hội kết nối, hợp tác, tìm kiếm các đối tác, khách hàng tiềm năng.
Ông Trương Gia Bình, Chủ tịch VINASA cho biết: “40 doanh nghiệp được lựa chọn năm nay là những tên tuổi thực sự xứng đáng. Những công ty này có tổng doanh thu lên đến trên 14.300 tỷ đồng, chiếm 1/4 tổng doanh thu ngành phần mềm và nội dung số, giải quyết việc làm cho hơn 23.300 nhân lực trình độ cao, chiếm 1/6 nhân lực toàn ngành. Con số trên cũng phần nào cho thấy sự hiệu quả trong kinh doanh của những doanh nghiệp đầu ngành. Tiêu biểu cho những doanh nghiệp này phải kể đến như FPT Software là 3.035 tỷ đồng, VTC Intercom doanh thu 1.970 tỷ đồng, VMG hơn 2.361 tỷ đồng…”
Ngành CNTT Việt Nam trong những năm trở lại đây đã xác lập được vị thế trên thị trường quốc tế đặc biệt là trong lĩnh vực BPO, IT Outsourcing, Offshoring. Việt Nam đã trở thành đối tác được yêu thích nhất tại Nhật Bản, Hà Nội, TP.Hồ Chí Minh liên tục nằm trong danh sách những địa điểm hấp dẫn nhất về gia công, xuất khẩu phần mềm. Việt Nam cũng đang trở thành trung tâm thu hút đầu tư của các các hãng công nghệ hàng đầu thế giới như: Intel, Samsung, Canon, Microsoft… với các dự án đầu tư có giá trị nhiều tỷ USD.
Vấn đề ngành CNTT Việt Nam đang cần quan tâm giải quyết là phải nâng cao hàm lượng giá trị trong các sản phẩm, giải pháp, các dịch vụ của Việt Nam thông qua việc nghiên cứu, ứng dụng các công nghệ mới, những xu thế mới của thế giới như SMAC, IoT. Đây chính là nhiệm vụ, mục tiêu mà các doanh nghiệp hàng đầu, các doanh nghiệp có khả năng dẫn dắt thị trường được giới thiệu hôm nay.
Theo kế hoạch, Lễ trao giấy chứng nhận cho 40 doanh nghiệp CNTT hàng đầu Việt Nam 2015 sẽ được tổ chức trang trọng tại Gala Dinner trong khuôn khổ Hội nghị Quốc tế Gia công xuất khẩu phần mềm Việt Nam và Ngày CNTT Nhật Bản 2015 diễn ra ngày 14-15/10 tới tại Tp. Hồ Chí Minh".
(Thanh Huyền)

markdown:
# Công bố 40 doanh nghiệp CNTT hàng đầu Việt Nam
Chiều ngày 12/10, tại Hà Nội, Hiệp hội Phần mềm và Dịch vụ CNTT Việt Nam (VINASA) đã chính thức công bố danh sách 40 doanh nghiệp CNTT hàng đầu Việt Nam 2015 (Vietnam’s Leading IT Companies). Đây là những doanh nghiệp đã được lựa chọn trong chương trình “40 doanh nghiệp CNTT hàng đầu Việt Nam 2015” do VINASA tổ chức.
![Công bố 40 doanh nghiệp CNTT hàng đầu Việt Nam Ông Trương Gia Bình, Chủ tịch VINASA chia sẻ thông tin với báo chí ngày 12/10.](http://static.taichinhdientu.vn/w630/Uploaded_DFIS/huyenntt/20151013/Cong bo top 40.jpg)
Vietnam’s Leading IT Companies được tổ chức lần đầu tiên năm 2014 với mục đích lựa chọn và giới thiệu các doanh nghiệp có uy tín và năng lực tốt tới các thị trường và đối tác tiềm năng, đồng thời tăng cường quảng bá hình ảnh, nâng cao vị thế của ngành CNTT Việt Nam trên trường quốc tế. Chương trình đã được các doanh nghiệp trong và ngoài nước đánh giá cao, trở thành cầu nối hữu ích thúc đẩy hợp tác cho các doanh nghiệp Việt Nam với thị trường nội địa và quốc tế, góp phần thực hiện mục tiêu của Nghị quyết số 36-NQ/TW của Bộ Chính trị về đẩy mạnh ứng dụng, phát triển CNTT đáp ứng yêu cầu phát triển bền vững và hội nhập quốc tế.
Năm 2015, Vietnam’s Leading IT Companies lần thứ 2 năm 2015 được triển khai từ đầu tháng 8/2015, thu hút gần 100 đề cử tham gia. Sau khi đánh giá hồ sơ và thẩm định thực tế tại các doanh nghiệp, Hội đồng bình chọn gồm 22 thành viên đã họp ngày 19/9/2015 thành viên là các chuyên gia CNTT, chuyên gia quản lý kinh doanh, đại diện cơ quan báo chí.... do TS. Mai Liêm Trực, nguyên Thứ trưởng Bộ Bưu chính Viễn thông làm Chủ tịch.
Hội đồng đã đánh giá, xem xét và lựa chọn được 40 doanh nghiệp xứng đáng bao gồm: 16 doanh nghiệp hàng đầu trong lĩnh vực BPO, IT Outsourcing, Offshoring; 17 doanh nghiệp hàng đầu trong lĩnh vực cung cấp giải pháp, phần mềm; 7 doanh nghiệp hàng đầu trong lĩnh vực nội dung số, ứng dụng và giải pháp cho mobile.
Ngay sau khi quá trình lựa chọn các doanh nghiệp CNTT kết thúc, Ban tổ chức sẽ tiến hành biên soạn ấn phẩm đặc biệt “Vietnam’s 40 Leading IT Companies 2015” bằng tiếng Anh và tiếng Nhật, bản in và bản mềm trên internet (giới thiệu trên trang
[www.leadingitcompanies.com](http://www.leadingitcompanies.com/) ). Bước cuối cùng và là bước quan trọng nhất là tập chung tổ chức các chương trình giới thiệu, quảng bá thông tin về các doanh nghiệp được lựa chọn tới trên 1000 cơ quan, doanh nghiệp lớn ứng dụng CNTT trong nước và các khách hàng, đối tác tiềm năng tại 100 quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới để tạo cơ hội kết nối, hợp tác, tìm kiếm các đối tác, khách hàng tiềm năng.
Ông Trương Gia Bình, Chủ tịch VINASA cho biết:
*“40 doanh nghiệp được lựa chọn năm nay là những tên tuổi thực sự xứng đáng. Những công ty này có tổng doanh thu lên đến trên 14.300 tỷ đồng, chiếm 1/4 tổng doanh thu ngành phần mềm và nội dung số, giải quyết việc làm cho hơn 23.300 nhân lực trình độ cao, chiếm 1/6 nhân lực toàn ngành. Con số trên cũng phần nào cho thấy sự hiệu quả trong kinh doanh của những doanh nghiệp đầu ngành. Tiêu biểu cho những doanh nghiệp này phải kể đến như FPT Software là 3.035 tỷ đồng, VTC Intercom doanh thu 1.970 tỷ đồng, VMG hơn 2.361 tỷ đồng…”*
Ngành CNTT Việt Nam trong những năm trở lại đây đã xác lập được vị thế trên thị trường quốc tế đặc biệt là trong lĩnh vực BPO, IT Outsourcing, Offshoring. Việt Nam đã trở thành đối tác được yêu thích nhất tại Nhật Bản, Hà Nội, TP.Hồ Chí Minh liên tục nằm trong danh sách những địa điểm hấp dẫn nhất về gia công, xuất khẩu phần mềm. Việt Nam cũng đang trở thành trung tâm thu hút đầu tư của các các hãng công nghệ hàng đầu thế giới như: Intel, Samsung, Canon, Microsoft… với các dự án đầu tư có giá trị nhiều tỷ USD.
Vấn đề ngành CNTT Việt Nam đang cần quan tâm giải quyết là phải nâng cao hàm lượng giá trị trong các sản phẩm, giải pháp, các dịch vụ của Việt Nam thông qua việc nghiên cứu, ứng dụng các công nghệ mới, những xu thế mới của thế giới như SMAC, IoT. Đây chính là nhiệm vụ, mục tiêu mà các doanh nghiệp hàng đầu, các doanh nghiệp có khả năng dẫn dắt thị trường được giới thiệu hôm nay.
Theo kế hoạch, Lễ trao giấy chứng nhận cho 40 doanh nghiệp CNTT hàng đầu Việt Nam 2015 sẽ được tổ chức trang trọng tại Gala Dinner trong khuôn khổ Hội nghị Quốc tế Gia công xuất khẩu phần mềm Việt Nam và Ngày CNTT Nhật Bản 2015 diễn ra ngày 14-15/10 tới tại Tp. Hồ Chí Minh".
*(Thanh Huyền)*

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=S2SYbhebE4ygox45_V5W9p3GPoaDyQu5nmBTlYf5FK7x2cn4FoHSbH0tFsTWeBEDAglg98EsA_lHLxf7spN7VTI_MDGmfMHXjHYDHuwEhBCDPZbxuHEYdRZWRS6WzuINyKJtzZlYVDEuu0alW4lPQw2; domain=taichinhdientu.vn; expires=Mon, 02-Jan-2017 08:42:42 GMT; path=/; HttpOnly

X-Frame-Options: DENY

X-XSS-Protection: 1; mode=block

X-Content-Type-Options: nosniff

Access-Control-Allow-Headers: Content-Type

X-Cache: MISS from xCache11-02


text:
Công ty Cổ phần Vật Giá Việt Nam. Số GCNDT: 011032001615, cấp ngày 21/06/2012, nơi cấp: UBND thành phố Hà Nội
Trụ sở chính: phố Thái Thịnh, phường Trung Liệt, quận Đống Đa, Hà Nội - Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh
Trụ sở chính: phố Thái Thịnh, phường Trung Liệt, quận Đống Đa, Hà Nội - Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh

Set-Cookie: u_nologin_id=596779457; expires=Wed, 01-Feb-2017 22:47:54 GMT; path=/; httponly

Server: Apache


markdown:
Công ty Cổ phần Vật Giá Việt Nam. Số GCNDT: 011032001615, cấp ngày 21/06/2012, nơi cấp: UBND thành phố Hà Nội
Trụ sở chính: phố Thái Thịnh, phường Trung Liệt, quận Đống Đa, Hà Nội - Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh
Trụ sở chính: phố Thái Thịnh, phường Trung Liệt, quận Đống Đa, Hà Nội - Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh

Set-Cookie: u_nologin_id=596799129; expires=Wed, 01-Feb-2017 23:00:37 GMT; path=/; httponly


Set-Cookie: u_nologin_id=596736109; expires=Wed, 01-Feb-2017 22:19:34 GMT; path=/; httponly

Server: Apache/2.2.3 (CentOS)


text:
Trụ sở chính: phố Thái Thịnh, phường Trung Liệt, quận Đống Đa, Hà Nội - Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh
Liên hệ người đăng: Dương Thanh Mai
(Thái độ phục vụ khách hàng)
(Tin chính xác như mô tả)
Chưa có người dùng nào đánh giá tin rao vặt này. Hãy là người đầu tiên đánh giá tin rao vặt này. Click để đánh giá
CÔNG TY CỔ PHẦN GIÁ XÂY DỰNG
ĐC: 2A/55 Nguyễn Ngọc Nại, Thanh Xuân, Hà Nội
Ms.Mai 0974 144 726 – Fax: 043.566.7775
Email: thanhmai@giaxaydung.com - Yahoo: thanhmaigxd
Đăng ký học các lớp nghiệp vụ xây dựng
Công ty Giá Xây Dựng tuyển sinh lớp: " kỹ năng đọc bản vẽ Xây dựng và đo bóc tiên lượng công trình".
Lợi ích bạn sẽ đạt được sau khóa học: - Các bạn không có chuyên ngành xây dựng sẽ đọc tốt bản vẽ, đo bóc và kiểm soát khối lượng.
- Các bạn có chuyên ngành nhưng chưa có kinh nghiệm, chưa được đào tạo sẽ đo bóc khối lượng, đọc bản vẽ có trình tự, bài bản hơn.
- Các bạn sinh viên ngành công trình có kỹ năng đề tay sắt thép khi ra công trường thi công.
- Tất cả các kiến thức giúp cho học lớp đo bóc khối lượng lập dự toán tốt hơn.
Các kiến thức trên sẽ giúp bạn hoàn thiện thêm để có thể làm nghiệp vụ:
1. Các cơ sở pháp lý liên quan đến lập dự toán
2. Đọc và bóc tách khối lượng chuẩn từ bản vẽ thiết kế
3. Kiến thức về định mức, đơn giá xây dựng công trình
Giảng viên:
- Giảng viên giảng dạy trên lớp là các chuyên gia, chuyên viên nhiệt huyết, có nghiệp vụ sư phạm, có bề dày kinh nghiệm thực tế thi công, xây dựng. Có khiếu hài hước giúp không khí buổi học vui vẻ, hiệu quả.
- Giảng viên được lựa chọn đảm bảo có kỹ năng truyền đạt về đọc bản vẽ cho những đối tượng học viên mới tiếp xúc với bản vẽ kỹ thuật.
- Giảng viên có kinh nghiệm, kiến thức về dự toán công trình. Giúp học viên dễ kế thừa, gắn kết giữa đo bóc tiên lượng với lập dự toán.
- Giảng viên có hiểu biết sâu về phần mềm Dự toán, tính khối lượng, Excel chuyên ngành.
Phương pháp:
1. Giảng dạy và học đứng trên góc độ là một kỹ sư đo bóc khối lượng lập dự toán, thực hành và làm thật, không diễn giải lan man, khó hiểu. Chỉ truyền đạt những kỹ năng cần thiết để học viên đi sát vấn đề đọc bản vẽ và đo bóc tiên lượng trên góc độ của người lập dự toán, không đi quá sâu vào các yếu tố kỹ thuật không cần thiết.
2. Thực hành, trao đổi thảo luận nhiều các tình huống thực tế.
3. Các bài học giúp học viên có thể làm việc với tất cả các loại bản vẽ xây dựng, không có tâm lý sợ khi phải tiếp xúc với loại bản vẽ mới. Giáo viên sẽ truyền đạt yếu tố tư duy không gian, không lấy nhiều ví dụ các loại công trình đa dạng và phức tạp.
4. Kết thúc khóa học giúp các bạn học viên có thể đọc và đo bóc tiên lượng tốt từ bản vẽ thiết kế. Các bạn sinh viên ngành công trình sẽ có kỹ năng đề tay sắt thép trước khi ra công trường thi công.
Giáo trình, tài liệu:
- Do các chuyên gia Công ty Giá Xây Dựng biên soạn từ các vấn đề, tình huống xuất phát từ thực tế.
- Rất gần gũi, dễ hiểu. Ít lý thuyết, nhiều hình ảnh, bài tập và tình huống thực hành.
Khóa học giúp bạn tiếp cận cách đọc, hiểu các bản vẽ kỹ thuật và đo bóc khối lượng phục vụ lập dự toán. Học viên không học lý thuyết mà được hướng dẫn thực hành luôn trên bản vẽ một công trình hoàn chỉnh và một số bản vẽ trích từ các công trình khác.
Đối tượng khóa học
- Cán bộ làm về dự toán, ban quản lí dự án, kho bạc, ngân hàng, kiểm toán, kế toán, thanh tra,… có công việc liên quan đến kiểm soát khối lượng dự toán, thanh quyết toán, điều chỉnh dự toán, thẩm tra dự toán.
- Sinh viên khối trường: Xây dựng, Giao thông, Kiến trúc, Thủy Lợi…
- Đặc biệt là sinh viên khối trường kinh tế, tài chính, nhân văn, ngân hàng…
Mục đích khóa học:
- Học viên biết đọc bản vẽ, tìm được kích thước để bóc tách khối lượng.
- Đào tạo ra những cán bộ có năng lực kiểm soát khối lượng, kiểm soát chi phí trong các dự án đầu tư xây dựng công trình
- Bổ sung kiến thức cho những học viên muốn học sâu ở lớp Đo bóc khối lượng lập dự toán
Đăng ký học các lớp nghiệp vụ xây dựng
Thời gian và thủ tục nhập học: khai giảng các ngày thứ 2 đầu tuần
Học 09 buổi tối – Học từ 18h đến 21h, học liên tục.
Kinh phí: 1.400. 000 đ/học viên/1 khóa học (bao gồm học phí, tài liệu, đĩa, vở, điểm tâm giữa giờ)
Mục đích: Kết thúc khoá học học viên có thể đọc và đo bóc khối lượng của các công trình xây dựng. Hãy gọi điện đăng ký trước khi đến tham dự.
Mọi thông tin chi tiết về lịch học & thủ tục nhập học xin vui lòng liên hệ :
Phòng Tuyển sinh & đào tạo – Công ty CP Giá Xây Dựng
Địa chỉ : Số 2A/55 Nguyễn Ngọc Nại, Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội
Fax: 043.566 7775
Di động: Ms.Mai: 0974.144.726
Email: thanhmai@giaxaydung.com - Yahoo: thanhmaigxd
Công ty Giá Xây Dựng rất mong nhận được sự quan tâm, hợp tác của Quý cơ quan.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
1.300.000 VNĐ
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
1.300.000 đ
1.300.000 đ
1.300.000 đ
1.500.000 đ
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
1.000 đ
3.500.000 đ
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
2.200.000 đ
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...

markdown:
Trụ sở chính: phố Thái Thịnh, phường Trung Liệt, quận Đống Đa, Hà Nội - Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh
|
|Giá sản phẩm : |
|
Thỏa thuận
Liên hệ người đăng:
**Dương Thanh Mai**
(Thái độ phục vụ khách hàng)
(Tin chính xác như mô tả)
Chưa có người dùng nào đánh giá tin rao vặt này.
Hãy là người đầu tiên đánh giá tin rao vặt này.
[Click để đánh giá](#box_quick_review)
**CÔNG TY CỔ PHẦN GIÁ XÂY DỰNG**
ĐC: 2A/55 Nguyễn Ngọc Nại, Thanh Xuân, Hà Nội
**Ms.Mai 0974 144 726 – Fax: 043.566.7775**
**Email: thanhmai@giaxaydung.com - Yahoo: thanhmaigxd**
**Đăng ký học các lớp nghiệp vụ xây dựng **
* Công ty Giá Xây Dựng tuyển sinh lớp: " kỹ năng đọc bản vẽ Xây dựng và đo bóc tiên lượng công trình".*
Lợi ích bạn sẽ đạt được sau khóa học: - Các bạn không có chuyên ngành xây dựng sẽ đọc tốt bản vẽ, đo bóc và kiểm soát khối lượng.
- Các bạn có chuyên ngành nhưng chưa có kinh nghiệm, chưa được đào tạo sẽ đo bóc khối lượng, đọc bản vẽ có trình tự, bài bản hơn.
- Các bạn sinh viên ngành công trình có kỹ năng đề tay sắt thép khi ra công trường thi công.
- Tất cả các kiến thức giúp cho học lớp đo bóc khối lượng lập dự toán tốt hơn.
Các kiến thức trên sẽ giúp bạn hoàn thiện thêm để có thể làm nghiệp vụ:
1. Các cơ sở pháp lý liên quan đến lập dự toán
2. Đọc và bóc tách khối lượng chuẩn từ bản vẽ thiết kế
3. Kiến thức về định mức, đơn giá xây dựng công trình
**Giảng viên**:
- Giảng viên giảng dạy trên lớp là các chuyên gia, chuyên viên nhiệt huyết, có nghiệp vụ sư phạm, có bề dày kinh nghiệm thực tế thi công, xây dựng. Có khiếu hài hước giúp không khí buổi học vui vẻ, hiệu quả.
- Giảng viên được lựa chọn đảm bảo có kỹ năng truyền đạt về đọc bản vẽ cho những đối tượng học viên mới tiếp xúc với bản vẽ kỹ thuật.
- Giảng viên có kinh nghiệm, kiến thức về dự toán công trình. Giúp học viên dễ kế thừa, gắn kết giữa đo bóc tiên lượng với lập dự toán.
- Giảng viên có hiểu biết sâu về phần mềm Dự toán, tính khối lượng, Excel chuyên ngành.
**Phương pháp**:
1. Giảng dạy và học đứng trên góc độ là một kỹ sư đo bóc khối lượng lập dự toán, thực hành và làm thật, không diễn giải lan man, khó hiểu. Chỉ truyền đạt những kỹ năng cần thiết để học viên đi sát vấn đề đọc bản vẽ và đo bóc tiên lượng trên góc độ của người lập dự toán, không đi quá sâu vào các yếu tố kỹ thuật không cần thiết.
2. Thực hành, trao đổi thảo luận nhiều các tình huống thực tế.
3. Các bài học giúp học viên có thể làm việc với tất cả các loại bản vẽ xây dựng, không có tâm lý sợ khi phải tiếp xúc với loại bản vẽ mới. Giáo viên sẽ truyền đạt yếu tố tư duy không gian, không lấy nhiều ví dụ các loại công trình đa dạng và phức tạp.
4. Kết thúc khóa học giúp các bạn học viên có thể đọc và đo bóc tiên lượng tốt từ bản vẽ thiết kế. Các bạn sinh viên ngành công trình sẽ có kỹ năng đề tay sắt thép trước khi ra công trường thi công.
**: Giáo trình, tài liệu** ** khai giảng các ngày thứ 2 đầu tuần Thời gian và thủ tục nhập học:**
*Mọi thông tin chi tiết về lịch học & thủ tục nhập học xin vui lòng liên hệ :*
*Phòng Tuyển sinh & đào tạo – Công ty CP Giá Xây Dựng*
*Địa chỉ : Số 2A/55 Nguyễn Ngọc Nại, Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội Fax: 043.566 7775*
Công ty Giá Xây Dựng rất mong nhận được sự quan tâm, hợp tác của Quý cơ quan.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
1.300.000 VNĐ
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
1.300.000 đ
1.300.000 đ
1.300.000 đ
1.500.000 đ
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
1.000 đ
3.500.000 đ
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
2.200.000 đ
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...
Thỏa thuận...

Set-Cookie: u_nologin_id=596803251; expires=Wed, 01-Feb-2017 23:03:03 GMT; path=/; httponly