text:
1. Giới thiệu:
Với sự tiến bộ của siêu âm, việc khảo sát chi tiết giải phẫu thai nhi trở nên dễ dàng hơn. Các nốt nhỏ trong tâm thất được mô tả lần đầu tiên vào năm 1987 bởi Schechter và cs. Lúc đầu, những nốt này được gọi dưới têm mỹ miều như “trái golf” và “peas”. Sau đó các từ khoa học hơn đã được sử dụng: “nốt cản âm trong tim” hay “nốt trong tim cản âm”.
Nốt cản âm sáng trong tim (Intracardiac Echogenic Foci - ICEF) được thêm vào trong danh sách “các dấu chỉ điểm siêu âm”. Sự hiện diện của nốt cản âm sáng trong tim đặt ra các câu hỏi sau:
1.1 Có tăng nguy cơ bất thường NST?
2.2 Có tăng nguy cơ BTBS?
3.3 Có tăng nguy cơ rối loạn chức năng tim?
2. Định nghĩa và các đặc điểm:
Các nốt cản âm sáng trong tim điển hình có cấu trúc khá nhỏ, tìm thấy trong tâm thất, và có các đặc tính sau:
1.1 Mức độ cản âm tương đương với xương thai nhi
2.2 Thấy ở vùng cơ trụ hoặc dây chằng
3.3 Không gắn vào thành tâm thất
4.4 Di chuyển theo cử động van 2 lá và 3 lá
Chúng có thể gặp ở 3 tháng đầu thai kì với đầu dò âm đạo có tần số cao, nhưng thường được phát hiện ở 3 tháng giữa thai kì lúc siêu âm thường qui.
3. Tỉ lệ:
Tỉ lệ nốt cản âm sáng trong tim khoảng 4%. Mặt cắt 4 buồng tim cho hình ảnh của ICEF rõ nhất. Nếu không thấy ở mặt cắt này, ICEF có thể dễ dàng bị bỏ sót. Hơn nữa, tỉ lệ này phụ thuộc vào lí do chỉ định siêu âm. Ở những bệnh nhân có YTNC cao lúc mang thai như bất thường NST, tỉ lệ này khoảng 6% so với 3% ở nhóm không YTNC. Những bệnh nhân có nguy cơ cao thường được chuyển đến tuyến trên với trang thiết bị hiện đại và chuyên gia siêu âm. Do vậy, tỉ lệ bệnh này khác nhau là do sai số chọn mẫu. Tuy nhiên, những bệnh nhân cũng tăng nguy cơ bất thường NST, như vậy điều này cũng có thể phản ánh tỉ lệ bất thường NST cao hơn trong dân số này.
Hình 1. Mặt cắt 4 buồng bình thường
Hình 2. Nốt cản âm sáng trong tim ở thất trái
4. Các đặc điểm: kích thước, số lượng và vị trí:
ICEF thường đơn độc, trong thất trái, và kích thước từ 1-4mm. Nói chung, hơn 90% trường hợp, ICEF là đơn độc và ở trong thất trái. Kích thước lớn nhất có thể gặp là 4mm. Có 1 vài báo cáo nốt cản âm ở tâm nhĩ, nhưng những nốt này có đặc tính khác. ICEF ít khi thấy ở thất phải và 2 bên. Tỉ lệ phân bố như sau:
Vị trí ICEF
Ø Trái & đơn độc : 94%
Ø Phải & đơn độc : 3%
Ø Hai bên : 3%
Đôi khi có thể thấy ICEF không điển hình. Đó là những nốt lớn >4mm, nhiều nốt trong cùng 1 tâm thất, và nhiều hơn 2 nốt. dường như không gây biến cố bất lợi trong những trường hợp này, mặc dù một số ít trường hợp chưa có kết quả chung cuộc.
Có 1 vài tranh luận về mối liên quan của ICEF bên phải hoặc 2 bên và nguy cơ bất thường NST và/ hoặc BTBS. Trong 1 vài nghiên cứu nguy cơ bất thường NST và BTBS tăng lên ở những bệnh nhân này, trong khi 1 số nghiên cứu khác không cho thấy mối liên quan. Đa số các nghiên cứu này không có nhóm đối chứng để so sánh và thường sai số do chọn mẫu ( bệnh nhân nguy cơ cao được gửi đến các trung tâm chuyên khoa; trong nhóm này sẽ có tỉ lệ cao của tất cả các “dấu chỉ điểm”, có thể dẫn đến mối liên quan sai lệch giữa “dấu chỉ điểm” và nguy cơ cụ thể trong vấn đề này. Sự thiếu kiểm soát thích hợp cũng có xu hướng phóng đại mối liên quan này.
ICEF: Dịch tể học
Mối liên hệ giữa ICEF với các biến số khác đối với nguy cơ chu sinh như tuổi thai và các dấu ấn sinh học (MSAFP, HCG, Estriol) là quan trọng. ICEF và “các dấu chỉ điểm” siêu âm khác là thường được sử dụng để sửa đổi hoặc điều chỉnh nguy cơ “tiền nghiệm” của bất thường NST. Thuật ngữ nguy cơ “tiền nghiệm” muốn nói đến nguy cơ nền được xác định hoặc tuổi mẹ hoặc các dấu ấn sinh học. Những sự điều chỉnh này chỉ có thể nếu các biến cố nguy cơ khác là “độc lập” của các dấu hiệu siêu âm. Hơn nữa, điều quan trọng là xem có sự khác biệt chủng tộc trong tỉ lệ ICEF cơ bản. Đến nay, có các đồng thuận sau:
Tuổi mẹ: Nếu tỉ lệ bất thường NST được kiểm soát (vd chỉ những trẻ có NST bình thường tham gia), thì tỉ lệ IECF có vẻ độc lập với tuổi mẹ. Điều này có thể sử dụng ICEF như là dấu chỉ điểm siêu âm để điều chỉnh xác xuất tiền nghiệm nguy cơ bất thường NST theo tuổi.
Các dấu sinh hóa: Mặc dù nhiều nghiên cứu hạn chế trong bối cảnh này, có vẻ tỉ lệ ICEF không phụ thuộc vào các dấu ấn sinh hóa của 3 tháng giữa (AFP, HCG & Estriol) được dùng để đánh giá nguy cơ bất thường NST. Điều này có thể sử dụng ICEF như một dấu ấn siêu âm để điều chỉnh nguy cơ bất thường NST dựa vào dấu ấn sinh hóa của 3 tháng giữa thai kì.
Chủng tộc: Nghiên cứu sơ bộ dường như cho thấy rằng có một tỷ lệ cao hơn ICEF trong dân số châu Á. Trong một số nghiên cứu ở Nhật, tỉ lệ ICEF chiếm 13.4%, cao hơn các nghiên cứu khác 4-5%. Tuy nhiên, nghiên cứu không được kiểm soát bởi các nhóm chủng tộc khác, 1 lần nữa làm tăng khả năng sai số. Một nghiên cứu khác đã kiểm soát tốt yếu tố chủng tộc, đã nghiên cứu tỉ lệ ICEF trong dân số châu Á. Tỉ lệ này so với dân số châu Âu, Phi và Mỹ. Trong nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ 30% ở châu Á, 6% ở châu Phi, Mỹ và 11% ở châu Âu. Tỉ lệ cao hơn ở phụ nữ châu Á có ý nghĩa thống kê với tỉ số chênh 3.8 (95% CI 1.8-7.6). Tỉ lệ bất thường NST là bằng nhau ở cả 3 nhóm và như vậy, tỉ lệ cao hơn không thể giải thích do sai số.
Vào thời điểm hiện nay, có gợi ý cho rằng ICEF là một biến thể giải phẫu bình thường, cò tỉ lệ cao hơn ở dân số châu Á. Thông tin này là quan trọng, vì sử dụng ICEF để điều chỉnh nguy cơ bất thường NST có thể không nên áp dụng ở chủng tộc này.
5. Diễn tiến tự nhiên:
Đa số các nghiên cứu cho thấy tồn tại ICEF trong quá trình mang thai và giai đoạn sơ sinh khi ICEF được phát hiện ở 3 tháng giữa thai kì bằng siêu âm qua thành bụng. Tỉ lệ xấp xỉ 96% vẫn còn tồn tại. Trong số ICEF còn tồn tại, khoảng 37% tăng kích thước, 12% giảm kích thước, và 51% giữ nguyên kích thước. Nghiên cứ sơ sinh cho thấy đặc tính hằng định qua giai đoạn sơ sinh cũng còn hạn chế.
Diễn tiến tự nhiên của ICEF phát hiện ở 3 tháng đầu qua siêu âm qua âm đạo có 1 vài điểm khác biệt. trong 1 nc cho thấy tỉ lệ 7.4% được phát hiện bởi siêu âm qua âm đạo lúc 14 tuần. Siêu âm lại qua thành bụng lúc 20 tuần cho thấy tỉ lệ chỉ 3%, cho thấy 40% ICEF biến mất trong giai đoạn này. Điều này độc lập với bất thường NST. Tác giả kết luận rằng ICEF phát hiện ở 3 tháng đầu là một biến thể giải phẫu bình thường trong đa số TH. Điều này không rõ nghiên cứu có sự khác biệt trong phát hiện từ 14-20 tuần có độ nhạy cao hơn của siêu âm qua âm đạo để phát hiện ICEF hoặc khác biệt này là do thoái lui của ICEF.
Tóm lại, đa số ICEF phát hiện ở 3 tháng giữa thai kì, tồn tại trong suốt quá trình mang thai và giai đoạn sơ sinh. Việc tồn tại nốt sáng không có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ BTBS, nguy cơ bất thường NST, hoặc rối loạn chức năng tim mạch. ICEF được phát hiện ở 3 tháng đầu bằng siêu âm qua âm đạo có xu hướng biến mất khoảng 50% trường hợp. Cũng chưa rõ là biến mất thật sự hay là khác nhau về độ nhạy của siêu âm qua đường âm đạo trong phát hiện ICEF.
Điều quan trọng để giải thích diễn tiến tự nhiên của ICEF , bởi vì chúng được cho rằng tiên lượng xấu khi tồn tại nốt sáng. Hơn nữa, siêu âm theo dõi để xem diễn tiến ICEF là không cần thiết.
6. Bệnh nguyên:
Tại thời điểm hiện tại, một số nguyên nhân gây bệnh đã được đưa ra. Chúng dựa trên siêu âm theo dõi sau sinh trong trường hợp ICEF được chẩn đoán trước sinh và trên kết quả tử thiết. Các đặc điểm sau đã được ghi nhận:
1.1 Siêu âm sơ sinh: Nốt cản âm tồn tại ở vùng cơ trụ và dây chằng
2.2 Tử thiết sơ sinh: Vôi hóa cơ trụ trung tâm trong 16% của ba NST 21, và 39% của ba NST 13 ở 103 trường hợp tử thiết. Nốt vôi hóa này liên quan đến ICEF được phát hiện bởi siêu âm tiền sản.
3.3 Siêu âm sơ sinh: dạng hình cầu (không hở) trên dây chằng
4.4 Tử thiết sơ sinh: Trình vôi hóa trong cơ tim bao bọc bởi mô sợi trong 2 TH bất thường NST và 4 TH NST bình thường. Các dấu hiệu tử thiết này liên quan với ICEF được chẩn đoán trước sinh.
Ở những thai nhi có bất thường NST, kết quả khám nghiệm tử thi là thuyết phục và dường như chỉ ra rằng các vi khoáng hoặc vi vôi hóa của cơ nhú là căn nguyên. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu sơ sinh cho thấy độ cản âm ở vùng dây chằng và các vùng khác cho thấy thiếu thông thoáng hay dày lên của dây chằng có thể là căn nguyên. Còn các nghiên cứu khác cho thấy vôi hóa kèm xơ hóa. Trong các nghiên cứu mà các dấu hiệu tử thiết tương ứng với dấu hiệu siêu âm ICEF tiền sản, đa số trẻ có bất thường NST và trẻ có NST bình thường không có quá trình mang thai bình thường.
Dấu hiệu siêu âm tiền sản của ICEF cũng khác nhau về độ cản âm của ICEF cũng như vị trí của chúng trong tâm thất.
Khi sử dụng độ cản âm của xương như một mốc tham chiếu, một số ICEF có cùng độ cản âm như xương. Một số khác ICEF là dễ nhận thấy và cản âm, nhưng có độ cản âm kém hơn xương. Có ít nhất 1 NC cho thấy ICEF có độ cản âm rất cao (như xương) có tăng tỉ lệ bất thường NST khi so với ICEF có độ cản âm thấp (ít hơn xương). Sự khác biệt này được thấy rõ trong các nc hiện nay về ICEF, mà nhấn mạnh vào độ hồi âm của ICEF bằng xương, đối với tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
Điều kì bí là ICEF không ở vị trí nhất định. Một số nằm gân cơ tâm thất, một số nằm gần van nhĩ thất, cho thấy một số ở vùng dây chằng, trong khi số khác lại ở trụ cơ.
Cuối cùng, ICEF được phát hiện ở 3 tháng đầu bằng siêu âm qua đường âm đạo có xu hướng biến mất trong 1/2 trường hợp. Điều này cho thấy nó có thể là một biến thể bình thường khi phát hiện ở giai đoạn này.
Do đó, cũng không chắc chắn là tất cả ICEF là do vi vôi hóa cơ trụ. Nó có thể là dấu hiệu siêu âm và có thể có nhiều căn nguyên:
1.1 Vôi hóa kèm hoặc không xơ hóa cơ trụ hoặc mô cơ tim
2.2 Giải phóng không hoàn toàn của dây chằng
Nguyên nhân gây bệnh không đồng nhất như vậy có thể giải thích những dấu hiệu trên siêu âm khác nhau mà một số thấy ở giữa tâm thất (cơ trụ và dây chằng), trong khi một số gần thành tâm thất (mô cơ trụ hoặc cơ tim). Hơn nữa, khác nhau ở độ cản âm cũng thường ghi nhận với ICEF và nó có thể ICEF cản âm hơn khi bị vi vôi hóa và xơ hóa, trong khi ICEF ít cản âm hơn có thể là biến thể giải phẫu của dây chằng chưa được thông thoáng. Có thể dùng độ cản âm và/hoặc vị trí của ICEF, để phân biệt ICEF vôi hóa với không vôi hóa. Sự khác biệt này có thể có ý nghĩa tiên lượng ở những nơi có nguy cơ bất thường NST (xem phần sau)
Nói tóm lại, căn nguyên của ICEF liên quan đến vi vôi hóa cơ trụ ở thai có bất thường NST và thai bình thường. Những ICEF có xu hướng có cùng độ cản âm của xương khi ghi nhận trước sinh. ở những thai nhi bình thường, dấu hiệu này là một biến thể giải phẫu bình thường, và có xu hướng tồn tại trong suốt thai kì và đến giai đoạn sơ sinh. Tuy nhiên, một vài trường hợp ICEF có thể có căn nguyên khác như dây chằng chưa thông thoáng. Nó được cho rằng ICEF không vôi hóa ít cản âm hơn trên siêu âm mặc dù mối liên hệ mô học chưa được chứng minh. Điều này cũng gợi ý rằng nguy cơ bất thường NST ít gặp ở thai có ICEF có cản âm kém ( có nghĩa là kém hơn xương).
7. ICEF: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Điều quan trọng cần hiểu rằng các vùng tăng cản âm trong tim có thể do các bệnh lí khác nhau. Chúng bao gồm bướu trong tim và xơ hóa nội mạc. Sự khác nhau giữa ICEF không biến chứng với các bệnh khác là do người làm siêu âm đánh giá:
1.1 Bướu tim: bướu tim ít gặp hơn so với ICEF với tỉ lệ 1,4/1000. Tuy nhiên, tỉ lệ này là phổ biến đủ để làm chẩn đoán chính xác là cực kì quan trọng. Bướu tim thai thường gặp theo thứ tự là Rhabdomyoma, Teratoma, Myxoma và Fibroma. Các Rhabdomyoma rất quan trọng vì khoảng 1/3 các em bé bị khối u này có thể có xơ củ. Tất cả các bướu này có thể gây triệu chứng vì chúng có thể làm giảm lượng máu về tim và suy tim, cũng như gây loạn nhịp. Nhiều loại bướu này có vùng vôi hóa và tăng cản âm, do đó cân phân biệt với ICEF.
2.2 Xơ chun nội mạc: là tình trạng trong đó nội mạc tâm thất là xơ hóa và giảm chức năng. Chúng thường do tắc nghẽn đường ra của thất như hẹp van ĐMC nặng trong đó nó được xem là “thứ phát”. Cũng có gợi ý rằng sởi bẩm sinh cũng gây tình trạng này mặc dù bằng chứng thì chưa rõ. Xơ hóa nội mạc cơ tim được xem là “tiên phát” nếu nó không có nguyên nhân. Trên siêu âm, cơ tim bị tổn thương có cản âm mạnh và có thể lầm với ICEF.
8. ICEF: Ý NGHĨA LÂM SÀNG
Một khi ICEF được phát hiện bằng siêu âm trước sinh, câu hỏi được đưa ra là ý nghĩa lâm sàng của dấu hiệu này. Các đồng thuận chung là hầu hết ICEF là biến thể giải phẫu bình thường. Tuy nhiên, câu hỏi được đặt ra là liệu ICEF làm tăng nguy cơ các vấn đề sau đây:
1.1 Bất thường NST
2.2 Bệnh tim bẩm sinh
3.3 Rối loạn chức năng tim
v ICEF VÀ RỐI LOẠN NST:
Một vài nghiên cứu quan sát chứng minh tỉ lệ cao vôi hóa cơ trụ và bất thường NST, đa số ghi nhận trẻ có 3 NST 21 và 3 NST 13. Có nhiều tranh cãi về nguy cơ bất thường NST và ICEF, với 1 vài nc có nguy cơ, một số khác thì không.
Nhiều trong số các nc này có vấn đề về phương pháp nghiên cứu. Không tính đến xác suất “tiền nghiệm” (nguy cơ nền bất thường NST dựa vào tuổi hoặc AFP), có thể dẫn đến sai số nhất định.Ví dụ, nghiên cứu trên thai phụ trên 35 tuổi có ICEF sẽ làm tăng nguy cơ vì nguy cơ nền bất thường NST cao ở dân số này, trong khi đó nghiên cứu ở nhóm thai phụ lứa tuổi 20 sẽ không làm tăng nguy cơ. Thật ra, hầu hết các nghiên cứu giải quyết ở các nhóm nguy cơ (lớn hơn hoặc bằng 35 tuổi và/hoặc MSAFP) cho thấy nguy cơ bất thường NST cao hơn ở nhóm ICEF trong khi đó đa số các nc dân số không có nguy cơ cho thấy không tăng nguy cơ đáng kể.
Ngoài ra, không ghi lại ICEF là dấu hiệu đơn độc hay không cũng dẫn đến kết quả sai. Rõ ràng tầm quan trọng của ICEF đơn độc khác hơn ICEF kèm các dấu chỉ điềm siêu âm khác (vd xương dùi ngắn, xương cánh tay ngắn, tăng cản âm ruột, tăng KMSG, …).
Đa số thai nhi có 3 NST 13 và 3 NST 18 có bất thường cấu trúc mà có thể phát hiện bởi người làm siêu âm có kinh nghiệm. Trong những TH này ICEF có lẽ không phải là đơn độc. Chỉ khoảng 20% thai nhi 3 NST 21 có bất thường cấu trúc. Do vậy trong TH 3 NST 21, cần tìm các dấu hiệu siêu âm khác. Thực tế, khoảng 50% thai nhi có 3 NST 21 và ICEF có các dấu hiệu siêu âm khác. Tuy nhiên, ngược lại thai nhi 3 NST 21 chỉ có 1 dấu hiệu siêu âm, ICEF thường là dấu hiệu đơn độc. Do vậy, ở thai nhi có ICEF đơn độc, vấn đề chủ yếu liên quan đến nguy cơ bất thường ba NST 21, nếu có thì mức độ nguy cơ ra sao
TỈ SỐ KHẢ DĨ: Một giải pháp cho vấn đề này đã được phân tích ICEF ở thai nhi trong đó nó là dấu hiệu đơn độc, thực hiện lập bản đồ NST, xác địng tỉ lệ ICEF ở thai nhi có bất thường NST vả tỉ lệ ICEF ở thai nhi bình thường, và xác định xem chúng có ý nghĩa thống kê. Nếu có, thì tỉ lệ được thể hiện dưới dạng tỉ lệ gọi là tỉ số khả dĩ, được nhân với xác xuất tiền nghiệm hay nguy cơ nền (được xác định bởi tuổi và/hoặc MSAFP) để xác định nguy cơ hiệu chỉnh, từ đó có thể có các quyết địng tiếp theo…
Tỉ lệ ICEF ở 3 NST 21 là khoảng 18%. Tuy nhiên, tỉ lệ ICEF đơn độc ở 3 NST 21 (không dấu siêu âm khác hoặc bất thường cấu trúc) là chỉ 9%. Tỉ lệ ICEF đơn độc ở thai bình thường là 4,5%. Tỉ số khả dĩ là 9%/4,5% =2. Do vậy, trong sự hiện diện ICEF đơn độc, nguy cơ nền của 3 NST là gấp đôi. Nguy cơ nền liên quan đến tuổi. Cũng có bằng chứng cho thấy MSAFP hoặc triple test cũng được xem là nguy cơ nền. Các đồng thuận cho rằng ICEF đơn độc là dấu chỉ điềm độc lập cho nguy cơ 3 NST 21. Tuy nhiên dấu chỉ điềm này tương đối không đặc hiệu (có nghĩa nó thường thấy ở thai bt), và mức độ tăng nguy cơ là khá khiêm tốn so với các dấu hiệu bất thường NST khác.
Ví dụ, ở bn có nguy cơ nền của 3 NST 21 là 1:400 theo tuổi, và có ICEF đơn độc, nguy cơ sẽ là 1:200. Vì nguy cơ nền trên 35 tuổi và bằng nguy cơ chọc ối, bn cần gửi chọc ối. Trong TH khác, bn có nguy cơ nền 1:800, có nguy cơ hiệu chỉnh là 1:400 và được khuyên không nên chọc ối.
Một hệ thống khác sử dụng tính điềm để quyết định chọc ối khi điểm số lớn hơn 2. Cả 2 hệ thống này có cùng độ nhạy và cả 2 cũng sử dụng các dấu hiệu siêu âm khác nhau bao gồm ICEF. Hệ thống tính điềm có lợi là đơn giản trong khi hệ thống điều chỉnh nguy cơ cho con số nguy cơ thực tế.
ICEF BÊN PHẢI HOẶC 2 BÊN: Một vài nc cho thấy ICEF bên phải hoặc 2 bên làm tăng nguy cơ bất thường NST. Một lần nữa, những nghiên cứu này được giới hạn trong phạm vi của họ và có thể bị sai số chọn mẫu. Một nc phân tích gộp cho thấy không có sự khác biệt tỉ lệ 3 NST 21 giữa ICEF đơn độc bên trái, bên phải và 2 bên. Đến thời điểm hiện nay, cần thận trọng khi tham vấn bn có ICEF bên phải hoặc 2 bên có tăng nguy cơ 3 NST21 so với ICEF đơn độc bên trái. Một số tác giả tăng gấp đôi tỉ số khả dĩ lên 4 trong bối cảnh này.
TÓM LẠI: ICEF đơn độc 1 bên, có thể tăng nguy cơ 3 NST 21, nhưng chỉ tăng nhẹ so với các dấu chỉ điểm siêu âm khác. Tỉ số khả dĩ x2 được đề xuất. Kết quả có được là dấu hiệu ICEF đơn độc ở bn có nguy cơ nền cao (>35 tuổi, Triple test bất thường, có con trước bất thường NST), làm tăng nguy cơ bất thường NST, đặc biệt 3 NST 21. Ở bn có nguy cơ thấp, ICEF đơn độc không làm tăng nguy cơ 3 NST 21. Các nổ lực trong định lượng nguy cơ bao gồm hệ thống tính điểm và nguy cơ điều chỉnh trên siêu âm. Hệ thống tính điểm khuyến cáo chọc ối khi điềm số lớn hơn hoặc bằng 2. Hệ thống điều chỉnh nguy cơ để chọc ối khi nguy cơ điều chỉnh tương đương hoặc 1:200, hoặc >35 tuổi. Cả 2 hệ thống nhận diện nguy cơ nền và cân nhắc các dấu hiệu siêu âm như ICEF.
Có những quan điềm cho rằng ICEF bên phải hoặc 2 bên có thể tăng nguy cơ 3 NST 21 mặc dù hỗ trợ cho luận điểm này còn yếu ở thời điểm hiện tại.
v ICEF VÀ BỆNH TIM BẨM SINH
Như mô tả trên, ICEF là dấu chỉ điểm bất thường NST. Thai nhi bất thường NST có nguy cơ mắc BTBS cao, xấp xỉ 50% ở 3 NST 21, 90% ở 3 NST 13 và 99% ở 3 NST 18. Do vậy các nc mối liên hệ có thể giữa BTBS và ICEF, điều quan trọng để đánh giá thai nhi bình thường. Điều quan trọng cần có nhóm chứng không có ICEF và kiểm soát các biến số nguy cơ nền đối với BTBS (bao gồm tuổi). Đánh giá siêu âm tim thích hợp của cả hai nghiên cứu và kiểm soát trẻ trong thời kỳ sơ sinh cũng là điều cần thiết vì bệnh tim bẩm sinh "nhẹ" (ví dụ: TLN, TLT) thường bị bỏ sót trên thăm khám lâm sàng. Điều quan trọng để ý sự khác biệt tỉ lệ BTBS trong bào thai (1%) và sơ sinh (0,8%).
Đến thời điểm hiện tại, không có nghiên cứu tiền cứu có kiểm chứng mối liên hệ giữa ICEF và BTBS. Một nc cho thấy tỉ lệ 3/1000 ở thai có ICEF mà ít hơn nguy cơ BTBS trong dân số (nguy cơ thai 10/1000). Tuy nhiên, con số này nhỏ và không có nhóm chứng. Một nc khác xem xét vấn đề này từ góc độ khác nhau, bằng cách xác định tỷ lệ ICEF trong bào thai NST bình thường, bị bệnh tim bẩm sinh. Các tác giả tìm thấy tăng ICEF ở những bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh khi so sánh với các dữ liệu về tỷ lệ ICEF trong dân số chung. Nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ cao ICEF bên phải và 2 bên. Tuy nhiên, nghiên cứu này không có nhóm chứng và có sai số nhất định. Tuy nhiên, hiện nay, ICEF bên phải hoặc 2 bên có thể tăng nguy cơ BTBS.
Tóm lại: Mối liên hệ ICEF và BTBS chưa được khẳng định. Các nc này thiếu về số lượng, nhóm chứng và đánh giá sơ sinh. Theo đó, còn sớm để phát biểu rằng không tăng nguy cơ BTBS và khảo sát tim thai là không cần thiết trong TH có ICEF. Tuy nhiên, nó sẽ là công bằng để nói rằng nếu có mối liên hệ, nó rất có thể yếu, nguy cơ tương đối là có thể nhỏ, và hầu hết các bào thai có NST bình thường có ICEF không có bệnh tim bẩm sinh.
SIÊU ÂM TIM THAI VÀ ICEF: Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng thai nhi có ICEF không cần siêu âm tim thai vì thiếu mối liên hệ giữa ICEF và BTBS. Tuy nhiên, những khuyến cáo như vậy cần thận trọng vì các lí do sau:
1.1 ICEF có thể lầm lẫn với các bệnh tim nặng khác như xơ hóa nội mạc và bướu tim.
2.2 Mối liên hệ giữa ICEF và nguy cơ BTBS chưa được nc đầy đủ
3.3 ICEF là dấu chỉ điểm bất thường NST: đa số thai nhi có ICEF không chọc ối vào thời điểm hiện tại, do đó không biết NST bình thường. Những trẻ này cần siêu âm di truyền học. Do tỉ lệ cao BTBS ở thai nhi bất thường NST, cần phải làm siêu âm 2D và doppler màu để đánh giá tim thai.
Dựa trên các thông tin hiện nay, cần thực hiện khuyến cáo sau:
Mặt cắt 4 buồng và đường ra của thất và doppler màu nên tiến hành ở những bn sau:
1.1 ICEF trái đơn độc
2.2 Không tăng nguy cơ bất thường NST (tuổi,
3.3 Siêu âm di truyền học bình thường
4.4 Nguy cơ cao bất thường NST nhưng chọc ối bình thường
Siêu âm tim thai chi tiết các trường hợp sau:
1.1 ICEF bên phải hoặc 2 bên
2.2 Tăng nguy cơ bất thường NST, mà bn từ chối chọc ối
3.3 Bất thường siêu âm di truyền học mà bn từ chối chọc ối
4.4 Nguy cơ mắc BTBS.
v ICEF VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM
Trẻ có NST bình thường không BTBS, ICEF được xem là biến thể giải phẫu bình thường. Các nghiên cứu siêu âm tim thai và sơ sinh cho thấy chức năng tim bình thường. Do đó, bệnh nhân cần được trấn an rằng ICEF đơn độc không làm rối loạn chức năng tim.

markdown:
**1. Giới thiệu:**
Với sự tiến bộ của siêu âm, việc khảo sát chi tiết giải phẫu thai nhi trở nên dễ dàng hơn. Các nốt nhỏ trong tâm thất được mô tả lần đầu tiên vào năm 1987 bởi Schechter và cs. Lúc đầu, những nốt này được gọi dưới têm mỹ miều như “trái golf” và “peas”. Sau đó các từ khoa học hơn đã được sử dụng: “nốt cản âm trong tim” hay “nốt trong tim cản âm”.
Nốt cản âm sáng trong tim (
**Intracardiac Echogenic Foci - ICEF**) được thêm vào trong danh sách “các dấu chỉ điểm siêu âm”. Sự hiện diện của nốt cản âm sáng trong tim đặt ra các câu hỏi sau:
1.1 Có tăng nguy cơ bất thường NST?
2.2 Có tăng nguy cơ BTBS?
3.3 Có tăng nguy cơ rối loạn chức năng tim?
**2. Định nghĩa và các đặc điểm:**
Các nốt cản âm sáng trong tim điển hình có cấu trúc khá nhỏ, tìm thấy trong tâm thất, và có các đặc tính sau:
1.1 Mức độ cản âm tương đương với xương thai nhi
2.2 Thấy ở vùng cơ trụ hoặc dây chằng
3.3 Không gắn vào thành tâm thất
4.4 Di chuyển theo cử động van 2 lá và 3 lá
Chúng có thể gặp ở 3 tháng đầu thai kì với đầu dò âm đạo có tần số cao, nhưng thường được phát hiện ở 3 tháng giữa thai kì lúc siêu âm thường qui.
**3. Tỉ lệ:**
Tỉ lệ nốt cản âm sáng trong tim khoảng 4%. Mặt cắt 4 buồng tim cho hình ảnh của ICEF rõ nhất. Nếu không thấy ở mặt cắt này, ICEF có thể dễ dàng bị bỏ sót. Hơn nữa, tỉ lệ này phụ thuộc vào lí do chỉ định siêu âm. Ở những bệnh nhân có YTNC cao lúc mang thai như bất thường NST, tỉ lệ này khoảng 6% so với 3% ở nhóm không YTNC. Những bệnh nhân có nguy cơ cao thường được chuyển đến tuyến trên với trang thiết bị hiện đại và chuyên gia siêu âm. Do vậy, tỉ lệ bệnh này khác nhau là do sai số chọn mẫu. Tuy nhiên, những bệnh nhân cũng tăng nguy cơ bất thường NST, như vậy điều này cũng có thể phản ánh tỉ lệ bất thường NST cao hơn trong dân số này.
![ can am 1](images/bin/imagenews/1517561997_canam-1.jpg)
*Hình 1. Mặt cắt 4 buồng bình thường* ![ can am 2](images/bin/imagenews/1517562052_canam-2.png)
*Hình 2. Nốt cản âm sáng trong tim ở thất trái* **4. Các đặc điểm: kích thước, số lượng và vị trí:**
ICEF thường đơn độc, trong thất trái, và kích thước từ 1-4mm. Nói chung, hơn 90% trường hợp, ICEF là đơn độc và ở trong thất trái. Kích thước lớn nhất có thể gặp là 4mm. Có 1 vài báo cáo nốt cản âm ở tâm nhĩ, nhưng những nốt này có đặc tính khác. ICEF ít khi thấy ở thất phải và 2 bên. Tỉ lệ phân bố như sau:
__Vị trí ICEF__
Ø Trái & đơn độc : 94%
Ø Phải & đơn độc : 3%
Ø Hai bên : 3%
Đôi khi có thể thấy ICEF không điển hình. Đó là những nốt lớn >4mm, nhiều nốt trong cùng 1 tâm thất, và nhiều hơn 2 nốt. dường như không gây biến cố bất lợi trong những trường hợp này, mặc dù một số ít trường hợp chưa có kết quả chung cuộc.
Có 1 vài tranh luận về mối liên quan của ICEF bên phải hoặc 2 bên và nguy cơ bất thường NST và/ hoặc BTBS. Trong 1 vài nghiên cứu nguy cơ bất thường NST và BTBS tăng lên ở những bệnh nhân này, trong khi 1 số nghiên cứu khác không cho thấy mối liên quan. Đa số các nghiên cứu này không có nhóm đối chứng để so sánh và thường sai số do chọn mẫu ( bệnh nhân nguy cơ cao được gửi đến các trung tâm chuyên khoa; trong nhóm này sẽ có tỉ lệ cao của tất cả các “dấu chỉ điểm”, có thể dẫn đến mối liên quan sai lệch giữa “dấu chỉ điểm” và nguy cơ cụ thể trong vấn đề này. Sự thiếu kiểm soát thích hợp cũng có xu hướng phóng đại mối liên quan này.
__ICEF: Dịch tể học__
Mối liên hệ giữa ICEF với các biến số khác đối với nguy cơ chu sinh như tuổi thai và các dấu ấn sinh học (MSAFP, HCG, Estriol) là quan trọng. ICEF và “các dấu chỉ điểm” siêu âm khác là thường được sử dụng để sửa đổi hoặc điều chỉnh nguy cơ “tiền nghiệm” của bất thường NST. Thuật ngữ nguy cơ “tiền nghiệm” muốn nói đến nguy cơ nền được xác định hoặc tuổi mẹ hoặc các dấu ấn sinh học. Những sự điều chỉnh này chỉ có thể nếu các biến cố nguy cơ khác là “độc lập” của các dấu hiệu siêu âm. Hơn nữa, điều quan trọng là xem có sự khác biệt chủng tộc trong tỉ lệ ICEF cơ bản. Đến nay, có các đồng thuận sau:
**Tuổi mẹ**: Nếu tỉ lệ bất thường NST được kiểm soát (vd chỉ những trẻ có NST bình thường tham gia), thì tỉ lệ IECF có vẻ độc lập với tuổi mẹ. Điều này có thể sử dụng ICEF như là dấu chỉ điểm siêu âm để điều chỉnh xác xuất tiền nghiệm nguy cơ bất thường NST theo tuổi. **Các dấu sinh hóa**: Mặc dù nhiều nghiên cứu hạn chế trong bối cảnh này, có vẻ tỉ lệ ICEF không phụ thuộc vào các dấu ấn sinh hóa của 3 tháng giữa (AFP, HCG & Estriol) được dùng để đánh giá nguy cơ bất thường NST. Điều này có thể sử dụng ICEF như một dấu ấn siêu âm để điều chỉnh nguy cơ bất thường NST dựa vào dấu ấn sinh hóa của 3 tháng giữa thai kì. **Chủng tộc**: Nghiên cứu sơ bộ dường như cho thấy rằng có một tỷ lệ cao hơn ICEF trong dân số châu Á. Trong một số nghiên cứu ở Nhật, tỉ lệ ICEF chiếm 13.4%, cao hơn các nghiên cứu khác 4-5%. Tuy nhiên, nghiên cứu không được kiểm soát bởi các nhóm chủng tộc khác, 1 lần nữa làm tăng khả năng sai số. Một nghiên cứu khác đã kiểm soát tốt yếu tố chủng tộc, đã nghiên cứu tỉ lệ ICEF trong dân số châu Á. Tỉ lệ này so với dân số châu Âu, Phi và Mỹ. Trong nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ 30% ở châu Á, 6% ở châu Phi, Mỹ và 11% ở châu Âu. Tỉ lệ cao hơn ở phụ nữ châu Á có ý nghĩa thống kê với tỉ số chênh 3.8 (95% CI 1.8-7.6). Tỉ lệ bất thường NST là bằng nhau ở cả 3 nhóm và như vậy, tỉ lệ cao hơn không thể giải thích do sai số.
Vào thời điểm hiện nay, có gợi ý cho rằng ICEF là một biến thể giải phẫu bình thường, cò tỉ lệ cao hơn ở dân số châu Á. Thông tin này là quan trọng, vì sử dụng ICEF để điều chỉnh nguy cơ bất thường NST có thể không nên áp dụng ở chủng tộc này.
**5. Diễn tiến tự nhiên:**
Đa số các nghiên cứu cho thấy tồn tại ICEF trong quá trình mang thai và giai đoạn sơ sinh khi ICEF được phát hiện ở 3 tháng giữa thai kì bằng siêu âm qua thành bụng. Tỉ lệ xấp xỉ 96% vẫn còn tồn tại. Trong số ICEF còn tồn tại, khoảng 37% tăng kích thước, 12% giảm kích thước, và 51% giữ nguyên kích thước. Nghiên cứ sơ sinh cho thấy đặc tính hằng định qua giai đoạn sơ sinh cũng còn hạn chế.
Diễn tiến tự nhiên của ICEF phát hiện ở 3 tháng đầu qua siêu âm qua âm đạo có 1 vài điểm khác biệt. trong 1 nc cho thấy tỉ lệ 7.4% được phát hiện bởi siêu âm qua âm đạo lúc 14 tuần. Siêu âm lại qua thành bụng lúc 20 tuần cho thấy tỉ lệ chỉ 3%, cho thấy 40% ICEF biến mất trong giai đoạn này. Điều này độc lập với bất thường NST. Tác giả kết luận rằng ICEF phát hiện ở 3 tháng đầu là một biến thể giải phẫu bình thường trong đa số TH. Điều này không rõ nghiên cứu có sự khác biệt trong phát hiện từ 14-20 tuần có độ nhạy cao hơn của siêu âm qua âm đạo để phát hiện ICEF hoặc khác biệt này là do thoái lui của ICEF.
Tóm lại, đa số ICEF phát hiện ở 3 tháng giữa thai kì, tồn tại trong suốt quá trình mang thai và giai đoạn sơ sinh. Việc tồn tại nốt sáng không có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ BTBS, nguy cơ bất thường NST, hoặc rối loạn chức năng tim mạch. ICEF được phát hiện ở 3 tháng đầu bằng siêu âm qua âm đạo có xu hướng biến mất khoảng 50% trường hợp. Cũng chưa rõ là biến mất thật sự hay là khác nhau về độ nhạy của siêu âm qua đường âm đạo trong phát hiện ICEF.
Điều quan trọng để giải thích diễn tiến tự nhiên của ICEF , bởi vì chúng được cho rằng tiên lượng xấu khi tồn tại nốt sáng. Hơn nữa, siêu âm theo dõi để xem diễn tiến ICEF là không cần thiết.
**6. Bệnh nguyên:**
Tại thời điểm hiện tại, một số nguyên nhân gây bệnh đã được đưa ra. Chúng dựa trên siêu âm theo dõi sau sinh trong trường hợp ICEF được chẩn đoán trước sinh và trên kết quả tử thiết. Các đặc điểm sau đã được ghi nhận:
1.1 Siêu âm sơ sinh: Nốt cản âm tồn tại ở vùng cơ trụ và dây chằng
2.2 Tử thiết sơ sinh: Vôi hóa cơ trụ trung tâm trong 16% của ba NST 21, và 39% của ba NST 13 ở 103 trường hợp tử thiết. Nốt vôi hóa này liên quan đến ICEF được phát hiện bởi siêu âm tiền sản.
3.3 Siêu âm sơ sinh: dạng hình cầu (không hở) trên dây chằng
4.4 Tử thiết sơ sinh: Trình vôi hóa trong cơ tim bao bọc bởi mô sợi trong 2 TH bất thường NST và 4 TH NST bình thường. Các dấu hiệu tử thiết này liên quan với ICEF được chẩn đoán trước sinh.
Ở những thai nhi có bất thường NST, kết quả khám nghiệm tử thi là thuyết phục và dường như chỉ ra rằng các vi khoáng hoặc vi vôi hóa của cơ nhú là căn nguyên. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu sơ sinh cho thấy độ cản âm ở vùng dây chằng và các vùng khác cho thấy thiếu thông thoáng hay dày lên của dây chằng có thể là căn nguyên. Còn các nghiên cứu khác cho thấy vôi hóa kèm xơ hóa. Trong các nghiên cứu mà các dấu hiệu tử thiết tương ứng với dấu hiệu siêu âm ICEF tiền sản, đa số trẻ có bất thường NST và trẻ có NST bình thường không có quá trình mang thai bình thường.
Dấu hiệu siêu âm tiền sản của ICEF cũng khác nhau về độ cản âm của ICEF cũng như vị trí của chúng trong tâm thất.
Khi sử dụng độ cản âm của xương như một mốc tham chiếu, một số ICEF có cùng độ cản âm như xương. Một số khác ICEF là dễ nhận thấy và cản âm, nhưng có độ cản âm kém hơn xương. Có ít nhất 1 NC cho thấy ICEF có độ cản âm rất cao (như xương) có tăng tỉ lệ bất thường NST khi so với ICEF có độ cản âm thấp (ít hơn xương). Sự khác biệt này được thấy rõ trong các nc hiện nay về ICEF, mà nhấn mạnh vào độ hồi âm của ICEF bằng xương, đối với tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
Điều kì bí là ICEF không ở vị trí nhất định. Một số nằm gân cơ tâm thất, một số nằm gần van nhĩ thất, cho thấy một số ở vùng dây chằng, trong khi số khác lại ở trụ cơ.
Cuối cùng, ICEF được phát hiện ở 3 tháng đầu bằng siêu âm qua đường âm đạo có xu hướng biến mất trong 1/2 trường hợp. Điều này cho thấy nó có thể là một biến thể bình thường khi phát hiện ở giai đoạn này.
Do đó, cũng không chắc chắn là tất cả ICEF là do vi vôi hóa cơ trụ. Nó có thể là dấu hiệu siêu âm và có thể có nhiều căn nguyên:
1.1 Vôi hóa kèm hoặc không xơ hóa cơ trụ hoặc mô cơ tim
2.2 Giải phóng không hoàn toàn của dây chằng
Nguyên nhân gây bệnh không đồng nhất như vậy có thể giải thích những dấu hiệu trên siêu âm khác nhau mà một số thấy ở giữa tâm thất (cơ trụ và dây chằng), trong khi một số gần thành tâm thất (mô cơ trụ hoặc cơ tim). Hơn nữa, khác nhau ở độ cản âm cũng thường ghi nhận với ICEF và nó có thể ICEF cản âm hơn khi bị vi vôi hóa và xơ hóa, trong khi ICEF ít cản âm hơn có thể là biến thể giải phẫu của dây chằng chưa được thông thoáng. Có thể dùng độ cản âm và/hoặc vị trí của ICEF, để phân biệt ICEF vôi hóa với không vôi hóa. Sự khác biệt này có thể có ý nghĩa tiên lượng ở những nơi có nguy cơ bất thường NST (xem phần sau)
Nói tóm lại, căn nguyên của ICEF liên quan đến vi vôi hóa cơ trụ ở thai có bất thường NST và thai bình thường. Những ICEF có xu hướng có cùng độ cản âm của xương khi ghi nhận trước sinh. ở những thai nhi bình thường, dấu hiệu này là một biến thể giải phẫu bình thường, và có xu hướng tồn tại trong suốt thai kì và đến giai đoạn sơ sinh. Tuy nhiên, một vài trường hợp ICEF có thể có căn nguyên khác như dây chằng chưa thông thoáng. Nó được cho rằng ICEF không vôi hóa ít cản âm hơn trên siêu âm mặc dù mối liên hệ mô học chưa được chứng minh. Điều này cũng gợi ý rằng nguy cơ bất thường NST ít gặp ở thai có ICEF có cản âm kém ( có nghĩa là kém hơn xương).
**7. ICEF: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT**
Điều quan trọng cần hiểu rằng các vùng tăng cản âm trong tim có thể do các bệnh lí khác nhau. Chúng bao gồm bướu trong tim và xơ hóa nội mạc. Sự khác nhau giữa ICEF không biến chứng với các bệnh khác là do người làm siêu âm đánh giá:
1.1 Bướu tim: bướu tim ít gặp hơn so với ICEF với tỉ lệ 1,4/1000. Tuy nhiên, tỉ lệ này là phổ biến đủ để làm chẩn đoán chính xác là cực kì quan trọng. Bướu tim thai thường gặp theo thứ tự là Rhabdomyoma, Teratoma, Myxoma và Fibroma. Các Rhabdomyoma rất quan trọng vì khoảng 1/3 các em bé bị khối u này có thể có xơ củ. Tất cả các bướu này có thể gây triệu chứng vì chúng có thể làm giảm lượng máu về tim và suy tim, cũng như gây loạn nhịp. Nhiều loại bướu này có vùng vôi hóa và tăng cản âm, do đó cân phân biệt với ICEF.
2.2 Xơ chun nội mạc: là tình trạng trong đó nội mạc tâm thất là xơ hóa và giảm chức năng. Chúng thường do tắc nghẽn đường ra của thất như hẹp van ĐMC nặng trong đó nó được xem là “thứ phát”. Cũng có gợi ý rằng sởi bẩm sinh cũng gây tình trạng này mặc dù bằng chứng thì chưa rõ. Xơ hóa nội mạc cơ tim được xem là “tiên phát” nếu nó không có nguyên nhân. Trên siêu âm, cơ tim bị tổn thương có cản âm mạnh và có thể lầm với ICEF.
**8. ICEF: Ý NGHĨA LÂM SÀNG**
Một khi ICEF được phát hiện bằng siêu âm trước sinh, câu hỏi được đưa ra là ý nghĩa lâm sàng của dấu hiệu này. Các đồng thuận chung là hầu hết ICEF là biến thể giải phẫu bình thường. Tuy nhiên, câu hỏi được đặt ra là liệu ICEF làm tăng nguy cơ các vấn đề sau đây:
1.1 Bất thường NST
2.2 Bệnh tim bẩm sinh
3.3 Rối loạn chức năng tim
v
**:** __ICEF VÀ RỐI LOẠN NST__
Một vài nghiên cứu quan sát chứng minh tỉ lệ cao vôi hóa cơ trụ và bất thường NST, đa số ghi nhận trẻ có 3 NST 21 và 3 NST 13. Có nhiều tranh cãi về nguy cơ bất thường NST và ICEF, với 1 vài nc có nguy cơ, một số khác thì không.
Nhiều trong số các nc này có vấn đề về phương pháp nghiên cứu. Không tính đến xác suất “tiền nghiệm” (nguy cơ nền bất thường NST dựa vào tuổi hoặc AFP), có thể dẫn đến sai số nhất định.Ví dụ, nghiên cứu trên thai phụ trên 35 tuổi có ICEF sẽ làm tăng nguy cơ vì nguy cơ nền bất thường NST cao ở dân số này, trong khi đó nghiên cứu ở nhóm thai phụ lứa tuổi 20 sẽ không làm tăng nguy cơ. Thật ra, hầu hết các nghiên cứu giải quyết ở các nhóm nguy cơ (lớn hơn hoặc bằng 35 tuổi và/hoặc MSAFP) cho thấy nguy cơ bất thường NST cao hơn ở nhóm ICEF trong khi đó đa số các nc dân số không có nguy cơ cho thấy không tăng nguy cơ đáng kể.
Ngoài ra, không ghi lại ICEF là dấu hiệu đơn độc hay không cũng dẫn đến kết quả sai. Rõ ràng tầm quan trọng của ICEF đơn độc khác hơn ICEF kèm các dấu chỉ điềm siêu âm khác (vd xương dùi ngắn, xương cánh tay ngắn, tăng cản âm ruột, tăng KMSG, …).
Đa số thai nhi có 3 NST 13 và 3 NST 18 có bất thường cấu trúc mà có thể phát hiện bởi người làm siêu âm có kinh nghiệm. Trong những TH này ICEF có lẽ không phải là đơn độc. Chỉ khoảng 20% thai nhi 3 NST 21 có bất thường cấu trúc. Do vậy trong TH 3 NST 21, cần tìm các dấu hiệu siêu âm khác. Thực tế, khoảng 50% thai nhi có 3 NST 21 và ICEF có các dấu hiệu siêu âm khác. Tuy nhiên, ngược lại thai nhi 3 NST 21 chỉ có 1 dấu hiệu siêu âm, ICEF thường là dấu hiệu đơn độc. Do vậy, ở thai nhi có ICEF đơn độc, vấn đề chủ yếu liên quan đến nguy cơ bất thường ba NST 21, nếu có thì mức độ nguy cơ ra sao
**TỈ SỐ KHẢ DĨ**: Một giải pháp cho vấn đề này đã được phân tích ICEF ở thai nhi trong đó nó là dấu hiệu đơn độc, thực hiện lập bản đồ NST, xác địng tỉ lệ ICEF ở thai nhi có bất thường NST vả tỉ lệ ICEF ở thai nhi bình thường, và xác định xem chúng có ý nghĩa thống kê. Nếu có, thì tỉ lệ được thể hiện dưới dạng tỉ lệ gọi là tỉ số khả dĩ, được nhân với xác xuất tiền nghiệm hay nguy cơ nền (được xác định bởi tuổi và/hoặc MSAFP) để xác định nguy cơ hiệu chỉnh, từ đó có thể có các quyết địng tiếp theo…
Tỉ lệ ICEF ở 3 NST 21 là khoảng 18%. Tuy nhiên, tỉ lệ ICEF đơn độc ở 3 NST 21 (không dấu siêu âm khác hoặc bất thường cấu trúc) là chỉ 9%. Tỉ lệ ICEF đơn độc ở thai bình thường là 4,5%. Tỉ số khả dĩ là 9%/4,5% =2. Do vậy, trong sự hiện diện ICEF đơn độc, nguy cơ nền của 3 NST là gấp đôi. Nguy cơ nền liên quan đến tuổi. Cũng có bằng chứng cho thấy MSAFP hoặc triple test cũng được xem là nguy cơ nền. Các đồng thuận cho rằng ICEF đơn độc là dấu chỉ điềm độc lập cho nguy cơ 3 NST 21. Tuy nhiên dấu chỉ điềm này tương đối không đặc hiệu (có nghĩa nó thường thấy ở thai bt), và mức độ tăng nguy cơ là khá khiêm tốn so với các dấu hiệu bất thường NST khác.
Ví dụ, ở bn có nguy cơ nền của 3 NST 21 là 1:400 theo tuổi, và có ICEF đơn độc, nguy cơ sẽ là 1:200. Vì nguy cơ nền trên 35 tuổi và bằng nguy cơ chọc ối, bn cần gửi chọc ối. Trong TH khác, bn có nguy cơ nền 1:800, có nguy cơ hiệu chỉnh là 1:400 và được khuyên không nên chọc ối.
Một hệ thống khác sử dụng tính điềm để quyết định chọc ối khi điểm số lớn hơn 2. Cả 2 hệ thống này có cùng độ nhạy và cả 2 cũng sử dụng các dấu hiệu siêu âm khác nhau bao gồm ICEF. Hệ thống tính điềm có lợi là đơn giản trong khi hệ thống điều chỉnh nguy cơ cho con số nguy cơ thực tế.
**ICEF BÊN PHẢI HOẶC 2 BÊN**: Một vài nc cho thấy ICEF bên phải hoặc 2 bên làm tăng nguy cơ bất thường NST. Một lần nữa, những nghiên cứu này được giới hạn trong phạm vi của họ và có thể bị sai số chọn mẫu. Một nc phân tích gộp cho thấy không có sự khác biệt tỉ lệ 3 NST 21 giữa ICEF đơn độc bên trái, bên phải và 2 bên. Đến thời điểm hiện nay, cần thận trọng khi tham vấn bn có ICEF bên phải hoặc 2 bên có tăng nguy cơ 3 NST21 so với ICEF đơn độc bên trái. Một số tác giả tăng gấp đôi tỉ số khả dĩ lên 4 trong bối cảnh này. **TÓM LẠI**: ICEF đơn độc 1 bên, có thể tăng nguy cơ 3 NST 21, nhưng chỉ tăng nhẹ so với các dấu chỉ điểm siêu âm khác. Tỉ số khả dĩ x2 được đề xuất. Kết quả có được là dấu hiệu ICEF đơn độc ở bn có nguy cơ nền cao (>35 tuổi, Triple test bất thường, có con trước bất thường NST), làm tăng nguy cơ bất thường NST, đặc biệt 3 NST 21. Ở bn có nguy cơ thấp, ICEF đơn độc không làm tăng nguy cơ 3 NST 21. Các nổ lực trong định lượng nguy cơ bao gồm hệ thống tính điểm và nguy cơ điều chỉnh trên siêu âm. Hệ thống tính điểm khuyến cáo chọc ối khi điềm số lớn hơn hoặc bằng 2. Hệ thống điều chỉnh nguy cơ để chọc ối khi nguy cơ điều chỉnh tương đương hoặc 1:200, hoặc >35 tuổi. Cả 2 hệ thống nhận diện nguy cơ nền và cân nhắc các dấu hiệu siêu âm như ICEF.
Có những quan điềm cho rằng ICEF bên phải hoặc 2 bên có thể tăng nguy cơ 3 NST 21 mặc dù hỗ trợ cho luận điểm này còn yếu ở thời điểm hiện tại.
v
__ICEF VÀ BỆNH TIM BẨM SINH__
Như mô tả trên, ICEF là dấu chỉ điểm bất thường NST. Thai nhi bất thường NST có nguy cơ mắc BTBS cao, xấp xỉ 50% ở 3 NST 21, 90% ở 3 NST 13 và 99% ở 3 NST 18. Do vậy các nc mối liên hệ có thể giữa BTBS và ICEF, điều quan trọng để đánh giá thai nhi bình thường. Điều quan trọng cần có nhóm chứng không có ICEF và kiểm soát các biến số nguy cơ nền đối với BTBS (bao gồm tuổi). Đánh giá siêu âm tim thích hợp của cả hai nghiên cứu và kiểm soát trẻ trong thời kỳ sơ sinh cũng là điều cần thiết vì bệnh tim bẩm sinh "nhẹ" (ví dụ: TLN, TLT) thường bị bỏ sót trên thăm khám lâm sàng. Điều quan trọng để ý sự khác biệt tỉ lệ BTBS trong bào thai (1%) và sơ sinh (0,8%).
Đến thời điểm hiện tại, không có nghiên cứu tiền cứu có kiểm chứng mối liên hệ giữa ICEF và BTBS. Một nc cho thấy tỉ lệ 3/1000 ở thai có ICEF mà ít hơn nguy cơ BTBS trong dân số (nguy cơ thai 10/1000). Tuy nhiên, con số này nhỏ và không có nhóm chứng. Một nc khác xem xét vấn đề này từ góc độ khác nhau, bằng cách xác định tỷ lệ ICEF trong bào thai NST bình thường, bị bệnh tim bẩm sinh. Các tác giả tìm thấy tăng ICEF ở những bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh khi so sánh với các dữ liệu về tỷ lệ ICEF trong dân số chung. Nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ cao ICEF bên phải và 2 bên. Tuy nhiên, nghiên cứu này không có nhóm chứng và có sai số nhất định. Tuy nhiên, hiện nay, ICEF bên phải hoặc 2 bên có thể tăng nguy cơ BTBS.
Tóm lại: Mối liên hệ ICEF và BTBS chưa được khẳng định. Các nc này thiếu về số lượng, nhóm chứng và đánh giá sơ sinh. Theo đó, còn sớm để phát biểu rằng không tăng nguy cơ BTBS và khảo sát tim thai là không cần thiết trong TH có ICEF. Tuy nhiên, nó sẽ là công bằng để nói rằng nếu có mối liên hệ, nó rất có thể yếu, nguy cơ tương đối là có thể nhỏ, và hầu hết các bào thai có NST bình thường có ICEF không có bệnh tim bẩm sinh.
**SIÊU ÂM TIM THAI VÀ ICEF**: Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng thai nhi có ICEF không cần siêu âm tim thai vì thiếu mối liên hệ giữa ICEF và BTBS. Tuy nhiên, những khuyến cáo như vậy cần thận trọng vì các lí do sau:
1.1 ICEF có thể lầm lẫn với các bệnh tim nặng khác như xơ hóa nội mạc và bướu tim.
2.2 Mối liên hệ giữa ICEF và nguy cơ BTBS chưa được nc đầy đủ
3.3 ICEF là dấu chỉ điểm bất thường NST: đa số thai nhi có ICEF không chọc ối vào thời điểm hiện tại, do đó không biết NST bình thường. Những trẻ này cần siêu âm di truyền học. Do tỉ lệ cao BTBS ở thai nhi bất thường NST, cần phải làm siêu âm 2D và doppler màu để đánh giá tim thai.
Dựa trên các thông tin hiện nay, cần thực hiện khuyến cáo sau:
Mặt cắt 4 buồng và đường ra của thất và doppler màu nên tiến hành ở những bn sau:
1.1 ICEF trái đơn độc
2.2 Không tăng nguy cơ bất thường NST (tuổi,
3.3 Siêu âm di truyền học bình thường
4.4 Nguy cơ cao bất thường NST nhưng chọc ối bình thường
Siêu âm tim thai chi tiết các trường hợp sau:
1.1 ICEF bên phải hoặc 2 bên
2.2 Tăng nguy cơ bất thường NST, mà bn từ chối chọc ối
3.3 Bất thường siêu âm di truyền học mà bn từ chối chọc ối
4.4 Nguy cơ mắc BTBS.
v
__ICEF VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM__
Trẻ có NST bình thường không BTBS, ICEF được xem là biến thể giải phẫu bình thường. Các nghiên cứu siêu âm tim thai và sơ sinh cho thấy chức năng tim bình thường. Do đó, bệnh nhân cần được trấn an rằng ICEF đơn độc không làm rối loạn chức năng tim.

Set-Cookie: language=vn; path=/


text:
Sáng 22/6, tại Hà Nội, Bộ Tư lệnh Cảnh sát biển (CSB) Việt Nam đã tổ chức Hội nghị công bố Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng và Tổng Tham mưu trưởng Quân đội nhân dân (QĐND) Việt Nam về về tổ chức lại và ban hành biểu tổ chức biên chế lực lượng CSB.
Thiếu tướng Nguyễn Văn Sơn, Tư lệnh CSB Việt Nam chủ trì hội nghị. Trung tướng Hoàng Văn Đồng, Chính ủy Bộ tư lệnh CSB Việt Nam tham dự hội nghị.
Tại hội nghị, Đại tá Phạm Kim Hậu, Phó Tư lệnh, Tham mưu trưởng Bộ Tư lệnh CSB Việt Nam đã công bố các quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng và Tổng Tham mưu trưởng QĐND Việt Nam về tổ chức lại và ban hành biểu tổ chức biên chế lực lượng CSB. Thiếu tướng Nguyễn Văn Sơn, Tư lệnh CSB Việt Nam trao Quân kỳ Quyết thắng và giao nhiệm vụ cho các đơn vị.
Thiếu tướng Nguyễn Văn Sơn cho biết, thực hiện Đề án “Xây dựng lực lượng CSB đến năm 2020 và những năm tiếp theo” được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt, trong thời gian qua, Bộ Tư lệnh CSB đã đề xuất tổ chức lại lực lượng CSB theo lộ trình đề án.
Ngày 26/02/2018, Thường vụ Quân ủy Trung ương đã quyết nghị thông qua và ngày 19/4/2018, Bộ trưởng Bộ Quốc phòng đã ban hành Quyết định 1357/QĐ-BQP về tổ chức lại lực lượng CSB; ngày 14/5 vừa qua, Tổng Tham mưu trưởng QĐND Việt Nam đã ký các quyết định, ban hành biểu tổ chức, biên chế các cơ quan và đơn vị trực thuộc Bộ Tư lệnh CSB.
Khẳng định việc tổ chức lại và ban hành biểu tổ chức biên chế lực lượng CSB thể hiện sự quan tâm của Đảng, Nhà nước, Quân ủy Trung ương, Bộ Quốc phòng với lực lượng CSB Việt Nam, Thiếu tướng Nguyễn Văn Sơn cũng đặt ra yêu cầu cụ thể đối với các cơ quan, đơn vị.
Theo đó, từng cơ quan, đơn vị cần nắm chắc cơ cấu, quy mô tổ chức của lực lượng CSB, nhằm tạo cơ sở thuận lợi cho quá trình thực hiện nhiệm vụ và phối hợp, hiệp đồng trong công tác.
Việc triển khai thực hiện các quyết định phải có lộ trình và bước đi chặt chẽ, phù hợp với điều kiện thực tế, đồng thời bảo đảm cho cán bộ, chiến sĩ CSB Việt Nam có bản lĩnh chính trị vững vàng, có trình độ chuyên môn nghiệp vụ tốt, sẵn sàng nhận và hoàn thành tốt mọi nhiệm vụ được Đảng, Nhà nước, nhân dân và Quân đội giao cho./.
Bài viết chưa có bình luận nào. Bạn nên dùng tiếng Việt có dấu khi bình luận.
Nhập bình luận tại đây

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=UIQmND8JlEKCSfsEM-38ykAEfjhR3oDZIpuvwHv3Mh926r0sigKZ-xZIJUMMpysRnOeBUoQz7n_HiXO3adDT9UV5M3G5yGE3gjD9Ji6H_NNs4a9vKuXFqg6ZFQFofwhjvNRNavaAgLylagCmk-J76g2; domain=tinnhanhchungkhoan.vn; expires=Wed, 26-Sep-2018 08:57:12 GMT; path=/; HttpOnly

Access-Control-Allow-Headers: Content-Type

X-Cache: MISS from cache13


text: Truyền Hình MobiTV khu vực Vinhomes Central Park, Quận Bình Thạnh, Hồ Chí Minh 0902485444(Lượt xem: 121) Truyền Hình MobiTV khu vực Vinhomes Central Park, Quận Bình Thạnh, Hồ Chí Minh Lắp đặt Truyền hình MobiTV gần khu vực căn hộ Vinhomes Central Park, Quận Bình Thạnh, Hồ Chí Minh - 0902.485.444. Miễn phí 30 tháng cước thuê bao, lắp đặt trong 120 phút. Liên hệ lắp đặt nhanh: 0902.485.444 Gói thuê baoPhí đầu thu HDPhí thuê baoCông nghệ được áp dụng Gói A1.260.000 đồng30.000 đồng/thángDTT Gói B1.260.000 đồng60.000 đồng/thángDTT Gói Cơ Bản1.100.000 đồng33.000 đồng/thángDTH Gói Như Ý1.300.000 đồng66.000 đồng/thángDTH Gói Cao Cấp1.500.000 đồng88.000 đồng/thángDTH *** Phí trên chưa bao gồm tiền lắp đặt *** Phí lắp đặt đầu thu DTT là 150.000đ Bảo hành: 1 đổi 1 trong vòng 12 tháng – Bảo hành tại nhà khách hàng có thu phí, miễn phí tại điểm giao dịch AVG Lưu ý: Với những khách hàng đang sử dụng dịch vụ Truyền hình MobiTV ở các gói cước Cơ Bản, Như Ý, Cao Cấp theo chính sách cũ sẽ được chuyển tiếp sang gói cước mới từ 1/12/10214 và phí dịch vụ được điều chỉnh bằng phương thức: Số tiền có trong tài khoản/giá cước mới = Số ngày xem mới. Cụ thể: Khách hàng đang sử dụng Gói Cơ Bản (không Thuê bao phụ) được Truyền hình MobiTV tự động chuyển Gói Cơ Bản sang Gói A và giảm Phí Thuê bao từ 33.000 đồng/tháng xuống 20.000 đồng/tháng. Khách hàng đang sử dụng Gói Như Ý (không Thuê bao phụ) được tự động chuyển sang Gói B và giảm Phí Thuê bao từ 66.000 đồng/tháng xuống 50.000 đồng/tháng. Khách hàng đang sử dụng Gói Như Ý kèm 01 Thuê bao phụ được tự động chuyển sang Gói B2 và giảm Phí Thuê bao từ 88.000 đồng/tháng xuống 80.000 đồng/tháng. Khách hàng đang sử dụng Gói Như Ý kèm 02 Thuê bao phụ được tự động chuyển sang Gói B3 và giảm Phí Thuê bao từ 110.000 đồng/tháng xuống 90.000 đồng/tháng. Khách hàng đang sử dụng Gói Như Ý kèm 03 Thuê bao phụ được tự động chuyển sang Gói B4 và giảm Phí Thuê bao từ 132.000 đồng/tháng xuống 90.000 đồng/tháng. Khách hàng đang sử dụng Gói Cao Cấp (không Thuê bao phụ) được tự động chuyển sang Gói B1 và giảm Phí Thuê Bao từ 88.000 đồng/tháng xuống còn 50.000 đồng/tháng. Khách hàng đang sử dụng Gói Cao Cấp kèm 01 Thuê bao phụ được tự động chuyển sang Gói B2 và giảm Phí Thuê Bao từ 110.000 đồng/tháng xuống 80.000 đồng/tháng. Khách hàng đang sử dụng Gói Cao Cấp kèm 02 Thuê bao phụ được tự động chuyển sang Gói B3 và giảm Phí Thuê Bao từ 132.000 đồng/tháng xuống 90.000 đồng/tháng. Khách hàng đang sử dụng Gói Cao Cấp kèm 03 Thuê bao phụ tự động chuyển sang Gói B4 và giảm Phí Thuê Bao từ 154.000 đồng/tháng xuống 90.000 đồng/tháng. Các thuê bao đăng ký mới cũng được đăng ký thêm từ 1, 2, 3 đầu thu với tên gọi các gói B2, B3, B4. Gói B và Gói B1 gồm 1 đầu thu là thuê bao chính; Gói B2 gồm 1 thuê bao chính và 1 thuê bao phụ; Gói B3 gồm 1 thuê bao chính và 2 thuê bao phụ; Gói B4 gồm 1 thuê bao chính và 3 thuê bao phụ. Tham khảo thêm tại: thông tin chi tiết Gói Cước Làm gì để xem được Truyền hình MobiTV? - Khách hàng vui lòng gọi điện vào số Hotline theo thông tin bên dưới để được tư vấn và đăng ký sử dụng dịch vụ. - Trong vòng 36h kể từ khi quý khách hàng đăng ký sẽ có người đến lắp đặt, ký hợp đồng và thu tiền lần đầu tiên tại nhà quý khách hàng. Cảm ơn quý khách hàng đã quan tâm đến dịch vụ truyền hình An Viên - MobiTV Liên hệ lắp đặt truyền hình An Viên - MobiTV khu vực Vinhomes Central Park, Quận Bình Thạnh, Hồ Chí Minh – HOTLINE: 0902.485.444 – Thời gian lắp đặt nhanh chóng, thủ tục đơn giản, giúp khách hàng tiết kiệm tối đa thời gian – Thiết bị chính hãng, phiên bản mới nhất – Chính sách cập nhật của công ty – Chất lượng dịch vụ tốt nhất – Bảo hành, bảo trì tận tình, chu đáo

Connection: close

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding

Cache-control: private, max-age=0

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Portal
Tìm kiếm
Danh sách thành viên
Lịch
Trợ giúp
Xin chào quý khách!
Đăng nhập
Đăng ký
Đăng nhập
Tên đăng nhập:
Mật khẩu:
Quên mật khẩu?
Ghi nhớ
Diễn đàn sinh viên Toán Tin
›
Khác
Thảo luận chung
Đang xem chuyên mục: 4 Khách(s)
Trang (14):
1
2
3
4
5
...
14
Tiếp »
Chuyển tới trang:
Đánh dấu chuyên mục đã xem
|
Đặt theo dõi chuyên mục
Thảo luận chung
Chủ đề
/
Tác giả
Trả lời
Lượt xem
Đánh giá
Bài cuối
[
Tăng đần
]
Không bao giờ đánh trên, chỉ đánh dưới, nhưng chọn lọc để đánh dưới.
thunguyen2015
0
12
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
10 giờ trước
Bài cuối
:
thunguyen2015
Xem ngay tại đây thông tin dòng Máy lạnh tủ đứng Daikin - Điều hòa Daikin
thuhailongvan96
0
7
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 04:29 PM
Bài cuối
:
thuhailongvan96
Dalic trung thành với Croatia
daga88
0
4
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 04:13 PM
Bài cuối
:
daga88
Cách dạy học tiếng anh lớp 5 hiệu quả qua bài hát
2tech123
0
7
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 03:21 PM
Bài cuối
:
2tech123
Tầm quan trọng của Chứng chỉ Tesol
lethuyhang371
8
276
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 10:25 AM
Bài cuối
:
hothidung
Báo giá Van chống nước va búa nước, Tổng quan về hiện tượng búa nước
nguyenvuong2019
0
7
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 10:18 AM
Bài cuối
:
nguyenvuong2019
Báo Giá Van công nghiệp Nhật Bản Tozen tại Việt Nam
nguyenvuong2019
0
7
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 10:17 AM
Bài cuối
:
nguyenvuong2019
Đoạn văn giới thiệu bản thân bằng tiếng anh đơn giản
kembo
0
1
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 10:07 AM
Bài cuối
:
kembo
Báo giá Van công nghiệp nhập khẩu và phân phối hàng đầu tại Việt Nam
nguyenvuong2019
0
3
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 09:57 AM
Bài cuối
:
nguyenvuong2019
Báo giá Động cơ điều khiển cho van
nguyenvuong2019
0
3
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 09:55 AM
Bài cuối
:
nguyenvuong2019
Báo giá Van điều khiển điều van điều khiển bằng điện tại PGTech
nguyenvuong2019
0
10
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 09:51 AM
Bài cuối
:
nguyenvuong2019
Pogba chính là điểm tựa lớn nhất ở khu vực giữa sân của Pháp
thunguyen2015
0
12
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
Hôm qua, 09:10 AM
Bài cuối
:
thunguyen2015
металлические норийные ковши сварные , норийные ковши укз , Березань - МЕГАСТО
WilliamMek
1
139
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
07-17-2018, 02:53 PM
Bài cuối
:
WilliamMek
Máy lạnh tủ đứng LG công nghệ biến tần inverter giúp tiết kiệm điện năng tốt nhất khi
hailongvan1
1
52
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
07-17-2018, 02:39 PM
Bài cuối
:
WilliamMek
Andre Gomes + Tiền = Kante
daga88
0
10
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
07-17-2018, 02:33 PM
Bài cuối
:
daga88
Máy lạnh tủ đứng LG inverter model APUQ nhập khẩu Thái Lan bán chạy trên thị trường V
hailongvan1
0
18
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
07-17-2018, 09:27 AM
Bài cuối
:
hailongvan1
Lắp đặt Máy lạnh giấu trần nối ống gió Daikin chính hãng mới nhất
thuhailongvan96
0
20
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
07-17-2018, 08:42 AM
Bài cuối
:
thuhailongvan96
Liverpool hỏi mua Jasper Cillessen
daga88
0
157
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
07-16-2018, 04:32 PM
Bài cuối
:
daga88
полимерные норийные ковши , норийные ковши , Винница - МЕГАСТО
WilliamMek
1
247
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
07-16-2018, 02:39 PM
Bài cuối
:
WilliamMek
норийные ленты и ковши купить , пластиковые норийные ковши цена , Одесса - МЕГАСТО
WilliamMek
1
216
0 Vote(s) - 0 vượt quá 5 sao
07-16-2018, 02:37 PM
Bài cuối
:
WilliamMek
Phân loại theo: Tiêu đề
Phân loại theo: Bài mới
Phân loại theo: Tác giả
Sắp xếp: Thời gian
Phân loại theo: Đánh giá
Phân loại theo: Trả lời
Phân loại theo: Lượt xem
Thứ tự: Tăng dần
Thứ tự: Giảm dần
Thời gian: Hôm nay
Thời gian: 5 ngày trước
Thời gian: 10 ngày trước
Thời gian: 20 ngày trước
Thời gian: 50 ngày trước
Thời gian: 75 ngày trước
Thời gian: 100 ngày trước
Thời gian: Năm ngoái
Thời gian: Bắt đầu
Trang (14):
1
2
3
4
5
...
14
Tiếp »
Chuyển tới trang:
Bài viết mới
Chủ đề nóng (Mới)
Chủ đề nóng (Không có bài mới)
Không có bài mới
Có bài của bạn
Chủ đề đã đóng
Tìm trong chuyên mục này:
Đi tới chuyên mục:
Tin nhắn riêng
Bảng điều khiển cá nhân
Ai đang online
Tìm kiếm
Trang chủ
Trung tâm điều hành
-- Nội quy và thông báo
-- Xử phạt
Toán lý thuyết
-- Giải tích
-- Đại số
-- Toán sơ cấp
Toán ứng dụng
-- Giải tích số
-- Xác suất thống kê
-- Tài Chính
-- Tối ưu và hệ thống
-- Cơ học
Tin học
-- Phương pháp toán trong tin học
-- Toán tin ứng dụng
Khác
-- Thảo luận chung
-- Kỹ năng mềm
English (American)
Vietnammese
Liên hệ
Diễn đàn sinh viên Toán Tin
Lên trên
Chế độ thu gọn (Lưu trữ)
RSS
Thời gian hiện tại:
07-19-2018, 05:34 AM
Được cung cấp bởi
MyBB
, © 2002-2018
MyBB Group
.

markdown:
Đang xem chuyên mục: 4 Khách(s)
|
|Thảo luận chung
|
||
||
||
||
|
|
|[Bài cuối](showthread.php?tid=1802&action=lastpost): [thunguyen2015](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2284) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1801);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1801&action=lastpost): [thuhailongvan96](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2720) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1800);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1800&action=lastpost): [daga88](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2716) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1799);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1799&action=lastpost): [2tech123](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2567) [8](javascript:MyBB.whoPosted(1777);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1777&action=lastpost): [hothidung](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2686) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1798);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1798&action=lastpost): [nguyenvuong2019](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2728) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1797);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1797&action=lastpost): [nguyenvuong2019](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2728) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1796);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1796&action=lastpost): [kembo](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2247) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1795);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1795&action=lastpost): [nguyenvuong2019](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2728) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1794);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1794&action=lastpost): [nguyenvuong2019](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2728) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1793);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1793&action=lastpost): [nguyenvuong2019](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2728) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1792);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1792&action=lastpost): [thunguyen2015](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2284) [1](javascript:MyBB.whoPosted(1775);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1775&action=lastpost): [WilliamMek](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2714) [1](javascript:MyBB.whoPosted(1780);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1780&action=lastpost): [WilliamMek](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2714) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1791);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1791&action=lastpost): [daga88](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2716) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1790);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1790&action=lastpost): [hailongvan1](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2603) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1789);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1789&action=lastpost): [thuhailongvan96](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2720) [0](javascript:MyBB.whoPosted(1788);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1788&action=lastpost): [daga88](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2716) [1](javascript:MyBB.whoPosted(1751);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1751&action=lastpost): [WilliamMek](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2714) [1](javascript:MyBB.whoPosted(1752);) [Bài cuối](showthread.php?tid=1752&action=lastpost): [WilliamMek](http://toantin.org/forum/member.php?action=profile&uid=2714)
- Bài viết mới
- Chủ đề nóng (Mới)
- Chủ đề nóng (Không có bài mới)
- Không có bài mới
- Có bài của bạn
- Chủ đề đã đóng

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache

Set-Cookie: sid=38205a58b9c946c232e118baf2a8dec6; path=/forum/; domain=.toantin.org; HttpOnly

Transfer-Encoding: chunked


text:
Trở lại sàn diễn Thời trang cuộc sống Tháng 8 sau chiến thắng tại Man of the World 2017, siêu mẫu Hữu Long tiếp tục chinh phục trái tim khán giả bởi sự tự tin và bản lĩnh sân khấu.
Tham gia cuộc thi Man of the World 2017, Giải Vàng Siêu mẫu Hữu Long đã vinh dự đoạt giải Á vương của cuộc thi và ẵm thêm 2 giải phụ khác. Mới đây, chàng trai gốc Bắc đã quay trở lại sàn diễn "Thời trang cuộc sống" Tháng 8 và xuất hiện thật ấn tượng trong vai trò kết show cho BST mùa thu của thương hiệu TOP4MAN, một thương hiệu veston đang được giới trẻ yêu thích vì sự sành điệu và trẻ trung.
Á vương Hữu Long khoe vẻ lịch lãm trên sàn diễn
Phong thái của chàng á vương đã chiếm trọn tình cảm của người hâm mộ bởi những bước đi điệu nghệ cùng sự lịch lãm của mình. Bên cạnh sự xuất hiện của Hữu Long còn có sự xuất hiện của hàng loạt cá nam vương, siêu mẫu, diễn viên đình đám khác như Nam Vương Nguyễn Văn Sơn, Giải Vàng Siêu mẫu Hồ Đức Vĩnh, Diễn Viên Thanh Thức, Siêu mẫu - Diễn viên Hà việt Dũng, Nam vương Duy Linh, Siêu mẫu - Diễn viên Hà Kim, Người mẫu Quốc tế Jeremy... Tất cả đã tạo nên một bộ sưu tập thật sự xuất sắc.
Nhà thiết kế Top4Man chào kết cùng Hữu Long, Nguyễn Văn Sơn và dàn siêu mẫu
Photo: Phan Tiến Vũ
*Nội dung được thực hiện theo GPKD của TST
Tin cùng chủ đề
Tin mới
- Gu thời trang của bà Melania Trump từ khi trở thành Đệ nhất Phu nhân Mỹ - 28/08/2017 05:14
- Bộ ảnh cưới của chàng Tây và nàng Việt khiến giới trẻ 'mê tít' - 26/08/2017 08:01
- Sở hữu bờ vai thon, ngại gì không diện những mẫu thiết kế này - 25/08/2017 08:46
- 'Nữ hoàng' Anh Thư chào kết BST cùng NTK Brian Võ - 19/08/2017 05:53
- Siêu mẫu Hồ Đức Vĩnh chào kết cùng nhà thiết kế Belluni - 19/08/2017 02:04
Các tin khác
- Thiết kế Paradise tôn vinh nhan sắc các mỹ nhân trên sàn diễn thời trang - 18/08/2017 06:57
- Túi xách hiệu được các ngôi sao lăng-xê trên sàn catwalk - 17/08/2017 09:16
- Siêu mẫu Khánh Ngọc tự tin diện trang phục mùa thu của Đan Châu - 17/08/2017 08:04
- 'Tà áo Việt' quy tụ nhiều mỹ nhân nổi tiếng làng mẫu - 16/08/2017 09:18
- NSƯT Thành Lộc 'cầm trịch' đêm diễn 'Hồn Việt qua áo dài' - 16/08/2017 01:53

markdown:
**Trở lại sàn diễn Thời trang cuộc sống Tháng 8 sau chiến thắng tại Man of the World 2017, siêu mẫu Hữu Long tiếp tục chinh phục trái tim khán giả bởi sự tự tin và bản lĩnh sân khấu.**
Tham gia cuộc thi Man of the World 2017, Giải Vàng Siêu mẫu Hữu Long đã vinh dự đoạt giải Á vương của cuộc thi và ẵm thêm 2 giải phụ khác. Mới đây, chàng trai gốc Bắc đã quay trở lại sàn diễn "Thời trang cuộc sống" Tháng 8 và xuất hiện thật ấn tượng trong vai trò kết show cho BST mùa thu của thương hiệu TOP4MAN, một thương hiệu veston đang được giới trẻ yêu thích vì sự sành điệu và trẻ trung.
*Á vương Hữu Long khoe vẻ lịch lãm trên sàn diễn*
Phong thái của chàng á vương đã chiếm trọn tình cảm của người hâm mộ bởi những bước đi điệu nghệ cùng sự lịch lãm của mình. Bên cạnh sự xuất hiện của Hữu Long còn có sự xuất hiện của hàng loạt cá nam vương, siêu mẫu, diễn viên đình đám khác như Nam Vương Nguyễn Văn Sơn, Giải Vàng Siêu mẫu Hồ Đức Vĩnh, Diễn Viên Thanh Thức, Siêu mẫu - Diễn viên Hà việt Dũng, Nam vương Duy Linh, Siêu mẫu - Diễn viên Hà Kim, Người mẫu Quốc tế Jeremy... Tất cả đã tạo nên một bộ sưu tập thật sự xuất sắc.
*Nhà thiết kế Top4Man chào kết cùng Hữu Long, Nguyễn Văn Sơn và dàn siêu mẫu* *Photo: Phan Tiến Vũ* **Nội dung được thực hiện theo GPKD của TST* **Tin cùng chủ đề** **Tin mới** [Gu thời trang của bà Melania Trump từ khi trở thành Đệ nhất Phu nhân Mỹ - 28/08/2017 05:14](/thoi-trang/gu-thoi-trang-cua-ba-melania-trump-de-nhat-phu-nhan-my.html) [Bộ ảnh cưới của chàng Tây và nàng Việt khiến giới trẻ 'mê tít' - 26/08/2017 08:01](/thoi-trang/bo-anh-cuoi-cua-chang-tay-va-nang-viet-khien-gioi-tre-me-tit.html) [Sở hữu bờ vai thon, ngại gì không diện những mẫu thiết kế này - 25/08/2017 08:46](/thoi-trang/nhung-mau-thiet-ke-khoe-bo-vai-thon.html) ['Nữ hoàng' Anh Thư chào kết BST cùng NTK Brian Võ - 19/08/2017 05:53](/thoi-trang/nu-hoang-anh-thu-chao-ket-bst-cung-ntk-brian-vo.html) [Siêu mẫu Hồ Đức Vĩnh chào kết cùng nhà thiết kế Belluni - 19/08/2017 02:04](/thoi-trang/sieu-mau-ho-duc-vinh-chao-ket-cung-nha-thiet-ke-belluni.html) **Các tin khác** [Thiết kế Paradise tôn vinh nhan sắc các mỹ nhân trên sàn diễn thời trang - 18/08/2017 06:57](/thoi-trang/thiet-ke-paradise-ton-vinh-nhan-sac-cac-my-nhan-tren-san-dien-thoi-trang.html) [Túi xách hiệu được các ngôi sao lăng-xê trên sàn catwalk - 17/08/2017 09:16](/thoi-trang/tui-xach-hieu-duoc-cac-ngoi-sao-lang-xe-tren-san-catwalk.html) [Siêu mẫu Khánh Ngọc tự tin diện trang phục mùa thu của Đan Châu - 17/08/2017 08:04](/thoi-trang/sieu-mau-khanh-ngoc-tu-tin-dien-trang-phuc-mua-thu-cua-dan-chau.html) ['Tà áo Việt' quy tụ nhiều mỹ nhân nổi tiếng làng mẫu - 16/08/2017 09:18](/thoi-trang/ta-ao-viet-quy-tu-nhieu-my-nhan-noi-tieng-lang-mau.html) [NSƯT Thành Lộc 'cầm trịch' đêm diễn 'Hồn Việt qua áo dài' - 16/08/2017 01:53](/thoi-trang/nsut-thanh-loc-cam-trich-dem-dien-hon-viet-qua-ao-dai.html)

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
GIÁ MỘT VIÊN THUỐC KÍCH DỤC NỮ LADY ERA CHÍNH HÃNG BÁN LẺ BAO NHIÊU TIỀN
Nếu bạn quan tâm giá một viên thuốc kích dục nữ lady era chính hãng bán lẻ bao nhiêu tiền thì đừng bỏ lỡ thông báo được cung cấp ngay bên dưới đây.
giờ, có rất nhiều chị em phụ nữ mắc phải chứng rối loạn thèm muốn dục tình. Để lấy lại “lửa tình” khi “yêu”, Lady Era được rất nhiều phụ nữ tuyển lựa. Nếu bạn chưa từng dùng Lady Era thì việc tìm địa chỉ bán lẻ một viên dùng thử là cần thiết. Vậy giá một viên thuốc kích dục Lady Era chính hãng bán lẻ bao nhiêu tiền?
thực tại bây giờ cho thấy, nhu cầu hưởng thụ dục tình của đàn ông và đàn bà ngày càng ngang hàng nhau nhưng thật tiếc khi có đến 40% đàn bà lại cảm thấy gặp vấn đề khi quan hệ chả hạn như không có nhiều xúc cảm hoặc có trường hợp là lãnh cảm, trốn tránh quan hệ vợ chồng. Những vấn đề tâm lý như sức ép trong công việc, nản bạn tình hoặc mỏi mệt vì chăm con, ám ảnh bị đau đớn khi quan hệ,… và những vấn đề bệnh lý như tiền mãn kinh, suy giảm nội tiết tố sau sinh, giảm hóc môn Estrogen,… cũng khiến người nữ bị rối loạn chức năng dục tình, khiến họ sợ hãi khi nghĩ đến chuyện “yêu” hoặc họ “làm tình” vì trách nhiệm chứ không phải là để tận hưởng những giây lát thăng hoa của hoan lạc. Gặp phải những vấn đề liên can đến rối loạn chức năng tình dục như bên trên thì thuốc kích dục nữ Lady Era 100mg là chọn lựa giúp cho đàn bà cảm nhận sự thay đổi hăng hái trong hoạt động dục tình ngay từ lần đầu sử dụng.
Giá một viên thuốc kích dục nữ Lady Era chính hãng bán lẻ bao nhiêu tiền?
Lady Era có thành phần chính là hoạt chất Sidenafil – đây cũng là hoạt chất được dùng trong viên cường dương Viagra của nam giới. Tuy nhiên, Sidenafil trong viên Lady Era ở hàm lượng đảm bảo an toàn cho sức khỏe người dùng nhưng vẫn bảo đảm hiệu quả tăng ham muốn tình dục. Hoạt động theo cơ chế tăng cường lưu thông máu đến những vùng mẫn cảm trên thân thể như vùng ngực, sau gáy, vùng hậu môn, âm đạo,… sẽ giúp phụ nữ giảm găng tay, thả lỏng cơ thể để đón nhận sự mơn trớn, ôm của bạn đời. Sự tăng tiết dịch nhờn âm đạo cũng góp phần cho việc “yêu” trở thành nhẹ nhàng, kích thích hơn. Với thành phần rõ ràng, hàm lượng Sidenafil Lady Era 100mg ăn nhập với mọi đối tượng phụ nữ, sản phẩm hiện đang là dòng thuốc kích dục dạng viên dành cho nữ được yêu chuộng nhất giờ.
Hướng dẫn dùng: Dùng 1 viên Lady Era trước quan hệ 30-45 phút.
Thuốc có thể được nghiền thành bột để dễ dàng pha với nước: nước lọc, nước ngọt…
Chỉ dùng cho đàn bà trên 18 tuổi
Không dùng chung với thức uống có cồn
Gía một viên thuốc kích dục nữ Lady Era chính hãng bán lẻ bao nhiêu tiền? Hiện giá mỗi hộp Lady Era có giá động dao từ 500.000 – 800.000 ngàn đồng, nên chi mỗi viên Lady Era bán lẻ có giá từ 150.000 – 250.000 ngàn đồng. Những địa chỉ bán Lady Era giá vài chục ngàn đồng thì bạn nên xem lại chất lượng bởi không ít nơi vì lợi nhuận mà sẵn sàng nhập hàng Trung Quốc giá rẻ về bán với giá thuốc kích dục Lady Era chính hãng. Mọi thắc mắc về sản phẩm thuốc kích dục Lady Era bạn có thể tham khảo tại thuockichducnamnutphcm.net hoặc gọi về số 0938.199.850 để được tham mưu thêm.
Laydy Era là sản phẩm thuốc kích dục nữ dạng viên được tin tưởng.# nhất trên thị trường
GIÁ549.000 ĐỒNG/ VỈ 4 VIÊN
(MIỄN PHÍ GIAO HÀNG TOÀN QUỐC)
ĐẶT MUA NGAYThuốc kích dục nữ Lady Era 100mg là thuốc gì, mua bán ở đâu tphcm
View more random threads:
- 4 bước đơn giản thay màn hình SamSung Galaxy J2 giá rẻ, đảm bảo chất lượng tại TP.HCM
- So sánh Sony Z3v cũ Với Sony Z3 cũ cái nào đáng mua hơn ?
- Những việc cần làm ngay lập tức khi Sony Z5 bị lỗi màn hình
- 4 tính năng hay trên youtube cho ios
- Samsung Galaxy S8 sẽ được hỗ trợ tính năng hấp dẫn
- Mách bạn cách check iMei Samsung Galaxy J5, J7
- Samsung phá kỷ lục doanh thu vào quý 2 năm nay nhờ Galaxy S8
- trình diễn cá tính riêng cùng service độ vỏ Ip 6 Plus thành Ip 8 Plus
- Top smartphone giá tầm trung có camera cực ngon
- Chung cư Hei Tower Căn tầng 18 diện tích 110m2

markdown:
[GIÁ MỘT VIÊN THUỐC KÍCH DỤC NỮ LADY ERA CHÍNH HÃNG BÁN LẺ BAO NHIÊU TIỀN]
Nếu bạn quan tâm
giá một viên thuốc kích dục nữ lady era chính hãng bán lẻ bao nhiêu tiềnthì đừng bỏ lỡ thông báo được cung cấp ngay bên dưới đây.
giờ, có rất nhiều chị em phụ nữ mắc phải chứng rối loạn thèm muốn dục tình. Để lấy lại “lửa tình” khi “yêu”, Lady Era được rất nhiều phụ nữ tuyển lựa. Nếu bạn chưa từng dùng Lady Era thì việc tìm địa chỉ bán lẻ một viên dùng thử là cần thiết. Vậy
giá một viên thuốc kích dục Lady Era chính hãng bán lẻ bao nhiêu tiền?
thực tại bây giờ cho thấy, nhu cầu hưởng thụ dục tình của đàn ông và đàn bà ngày càng ngang hàng nhau nhưng thật tiếc khi có đến 40% đàn bà lại cảm thấy gặp vấn đề khi quan hệ chả hạn như không có nhiều xúc cảm hoặc có trường hợp là lãnh cảm, trốn tránh quan hệ vợ chồng. Những vấn đề tâm lý như sức ép trong công việc, nản bạn tình hoặc mỏi mệt vì chăm con, ám ảnh bị đau đớn khi quan hệ,… và những vấn đề bệnh lý như tiền mãn kinh, suy giảm nội tiết tố sau sinh, giảm hóc môn Estrogen,… cũng khiến người nữ bị rối loạn chức năng dục tình, khiến họ sợ hãi khi nghĩ đến chuyện “yêu” hoặc họ “làm tình” vì trách nhiệm chứ không phải là để tận hưởng những giây lát thăng hoa của hoan lạc. Gặp phải những vấn đề liên can đến rối loạn chức năng tình dục như bên trên thì
Giá một viên thuốc kích dục nữ Lady Era chính hãng bán lẻ bao nhiêu tiền? thuốc kích dục nữ Lady Era 100mglà chọn lựa giúp cho đàn bà cảm nhận sự thay đổi hăng hái trong hoạt động dục tình ngay từ lần đầu sử dụng.
Lady Era có thành phần chính là hoạt chất Sidenafil – đây cũng là hoạt chất được dùng trong viên cường dương Viagra của nam giới. Tuy nhiên, Sidenafil trong viên Lady Era ở hàm lượng đảm bảo an toàn cho sức khỏe người dùng nhưng vẫn bảo đảm hiệu quả tăng ham muốn tình dục. Hoạt động theo cơ chế tăng cường lưu thông máu đến những vùng mẫn cảm trên thân thể như vùng ngực, sau gáy, vùng hậu môn, âm đạo,… sẽ giúp phụ nữ giảm găng tay, thả lỏng cơ thể để đón nhận sự mơn trớn, ôm của bạn đời. Sự tăng tiết dịch nhờn âm đạo cũng góp phần cho việc “yêu” trở thành nhẹ nhàng, kích thích hơn. Với thành phần rõ ràng, hàm lượng Sidenafil Lady Era 100mg ăn nhập với mọi đối tượng phụ nữ, sản phẩm hiện đang là dòng
thuốc kích dục dạng viêndành cho nữ được yêu chuộng nhất giờ.
Hướng dẫn dùng:Dùng 1 viên Lady Era trước quan hệ 30-45 phút.
Thuốc có thể được nghiền thành bột để dễ dàng pha với nước: nước lọc, nước ngọt…
Chỉ dùng cho đàn bà trên 18 tuổi
Không dùng chung với thức uống có cồn
Laydy Era là sản phẩm thuốc kích dục nữ dạng viên được tin tưởng.# nhất trên thị trường
Gía một viên thuốc kích dục nữ Lady Era chính hãng bán lẻ bao nhiêu tiền? Hiện giá mỗi hộp Lady Era có giá động dao từ 500.000 – 800.000 ngàn đồng, nên chi mỗi viên Lady Era bán lẻ có giá từ 150.000 – 250.000 ngàn đồng. Những địa chỉ bán Lady Era giá vài chục ngàn đồng thì bạn nên xem lại chất lượng bởi không ít nơi vì lợi nhuận mà sẵn sàng nhập hàng Trung Quốc giá rẻ về bán với giá thuốc kích dục Lady Era chính hãng. Mọi thắc mắc về sản phẩm thuốc kích dục Lady Era bạn có thể tham khảo tại thuockichducnamnutphcm.net hoặc gọi về số 0938.199.850để được tham mưu thêm.
GIÁ 549.000 ĐỒNG/ VỈ 4 VIÊN
(MIỄN PHÍ GIAO HÀNG TOÀN QUỐC)
ĐẶT MUA NGAY [Thuốc kích dục nữ Lady Era 100mg là thuốc gì, mua bán ở đâu tphcm]
## View more random threads:
-
[4 bước đơn giản thay màn hình SamSung Galaxy J2 giá rẻ, đảm bảo chất lượng tại TP.HCM]
-
[So sánh Sony Z3v cũ Với Sony Z3 cũ cái nào đáng mua hơn ?]
-
[Những việc cần làm ngay lập tức khi Sony Z5 bị lỗi màn hình]
-
[4 tính năng hay trên youtube cho ios]
-
[Samsung Galaxy S8 sẽ được hỗ trợ tính năng hấp dẫn]
-
[Mách bạn cách check iMei Samsung Galaxy J5, J7]
-
[Samsung phá kỷ lục doanh thu vào quý 2 năm nay nhờ Galaxy S8]
-
[trình diễn cá tính riêng cùng service độ vỏ Ip 6 Plus thành Ip 8 Plus]
-
[Top smartphone giá tầm trung có camera cực ngon]
-
[Chung cư Hei Tower Căn tầng 18 diện tích 110m2]

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Pragma: private

Cache-Control: private, must-revalidate

Set-Cookie: vb_lastactivity=0; expires=Fri, 19-Jul-2019 06:08:57 GMT; Max-Age=31536000; path=/


text:
- Hoạt động cuối:
- 8 Tháng tám 2017
- Tham gia ngày:
- 16 Tháng bảy 2017
- Bài viết:
- 23
- Đã được thích:
- 43
- Điểm thành tích:
- 13
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 12 Tháng sáu 2000 (Age: 18)
Chia sẻ trang này
Nghiên hy
Member, Nam, 18
Gía như có ai edit hộ vài chương thì tốt :( 19 Tháng bảy 2017
- Nghiên hy được nhìn thấy lần cuối:
- 8 Tháng tám 2017
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 12 Tháng sáu 2000 (Age: 18)
Tương tác

markdown:
![ Nghiên hy](http://truyen.org/data/avatars/l/18/18571.jpg?1500206904)
- Hoạt động cuối:
- 8 Tháng tám 2017
- Tham gia ngày:
- 16 Tháng bảy 2017
- Bài viết:
- 23
- Đã được thích:
- 43
- Điểm thành tích:
[13](members/nghien-hy.18571/trophies)
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 12 Tháng sáu 2000 (Age: 18)
### Chia sẻ trang này
# Nghiên hy
Member, Nam, 18
Gía như có ai edit hộ vài chương thì tốt :( 19 Tháng bảy 2017
- Nghiên hy được nhìn thấy lần cuối:
- 8 Tháng tám 2017
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 12 Tháng sáu 2000 (Age: 18)
### Tương tác

Server: nginx


text:
Chương 88: Thái Âm BiMa Thiên Ký
Trọn bộ 1737 Chương
Tác giả Vong Ngữ
Trọn bộ 1737 Chương
Tác giả Vong Ngữ
- Nhưng đan dược này mặc dù có thể giúp cho Pháp lực tăng lên không nhỏ, nhưng về sau hậu hoạn không nhỏ, mà thực lực cửa ngươi muốn đoạt được vị trí đệ tử hạch tâm khẳng định không có khả năng chỉ phục dụng một khỏa là được. Ta thực sự lo lắng, vạn nhất ngươi...
Mục Tiên Vân nghe lời, ngược lại càng thêm lo lắng.
- Yên tâm, vạn nhất không được ta cũng không miễn cưỡng chính mình. Huống hồ lần này không phải chỉ là tranh giành trên lời nói, đợi đến lúc tên tặc tử Âu Dương Tử kia tiến vào Linh Đồ hậu kỳ, chúng ta càng có phiền toái lớn, còn không bằng bây giờ đánh cuộc một lần chính thức thành lập được mối quan hệ chính thức. Có như thế sau này không cần phải lo lắng gì nữa.
Đỗ Hải lắc đầu nói.
Nghe người thương nói như vậy, Mục Vân Tiên chỉ có thể câm miệng không nói, hai người vẫn yên lặng ôm nhau.
...
- Cái gì! Sư phó đưa Mê Hồn Linh cho đồ nhi!
Một thiếu nữ xinh đẹp giật mình nhìn qua phu nhân tóc trắng trước mặt.
- Đúng vậy! Đại bỉ sắp bắt đầu, vi sư lúc trước mang theo ngươi một lòng phá giải chuyện về Quỷ Vương, ngược lại thiếu chút nữa làm chậm trễ việc tu hành của ngươi. Đây là kiện Linh Khí thành danh năm đó của vi sư, ngươi mang theo nó bên mình, tin tưởng rằng không làm xấu tên tuổi vi sư năm đó. Đồng thời cũng để cho người khác biết rõ Âm Sát nhất mạch chúng ta trừ tiểu tử Dương Kiền ra còn có những đệ tử khác không kém gì hắn.
Phụ nhân tóc trắng mỉm cười, cầm một cái chuông nhỏ màu đen nhét vào trong tay thiếu nữ.
- Đa tạ sư tôn ban thưởng, đệ tử nhất định không cô phụ sự ưu ái của sư phụ.
Già Lam quỳ trên mặt đất, cung kính nhận chuông nhỏ.
...
Trong đại điện Quỷ Vũ nhất mạch, Tiễn sư tỷ cùng Thúy nhi ngồi xếp bằng đối diện với nhau, bốn tay chạm nhau, từng sợi hắc khí vờn quanh hai người.
Bên cạnh hai người Tiễn sư tỷ là một nữ tử lạnh lùng mặc tử sam đang tập trung nhìn hai người. Vị này chính là Lâm sư thúc.
...
Cách Quỷ Tông hơn trăm dặm, trong một sơn cốc đầy độc xà, một thân ảnh toàn thân lục khí đang chậm rãi đi trong hang rắn. Hắn đi đến đâu rắn độc nhao nhao tránh né đến đó. Có mấy con hơi chậm chân tiếp xúc với lục khí, thân hình liền cứng đơ ngã lăn vòng ra.
Những lục khí này so với độc của độc xà còn độc hơn ba phần.
...
Bên trong U Minh Quỷ Địa, trong một phiến rừng rậm tràn ngập âm khí, một gã nam tử tự chôn thân mình dưới bùn đất, chỉ để mỗi cái đầu ở trên.
Đầu của nam tử này đầy bùn đất, căn bản không nhìn rõ được khuôn mặt ra sao.
Cũng không biết hắn đã ở đây bao nhiêu lâu, một lúc sau nam tử mở hai mắt lộ ra một tia sáng yêu mị.
- Thật đáng tiếc, Thiết Thi thân thể của ta còn kém một chút nữa là có thể đại thành. Nhưng thế này cũng đủ rồi. Dương Kiền, ngươi chờ xem! Lần này ta sẽ đoạt lấy vị trí đệ nhất trên Thái Âm Bi.
Nam tử này thì thào nói.
Vừa dứt lời, mặt đất xung quanh bạo liệt, một bóng người đen sì từ dưới đất chui lên cũng đi nhanh về cứ điểm Quỷ Tông. Mỗi lần bước chân hắn chạm đất đều khiến mặt đất rung động, thân thể hắn giống như mọt ngọn núi di động vậy.
...
Hai tháng nhanh chóng trôi qua.
Một ngày này, Liễu Minh ở trong phòng tu luyện bấm niệm pháp quyết, yên lặng tu luyện. Bỗng nhiên trên ngọn chính phong Quỷ Tông vang lên một tiếng chuông lớn.
Thanh âm vang xa truyền vào trong tai Liễu Minh, lại để cho nhiệt huyết của hắn sôi trào, ý chí chiến đấu sôi sục.
Hai mắt Liễu Minh mở ra, âm trầm cảm nhận tiếng chuông, đợi chuông vang lên ba mươi sáu tiếng mới đứng dậy đẩy cửa đi ra ngoài.
Cùng lúc đó tiếng chuông cũng dừng lại, không vang lên nữa.
Thời điểm này, vô số đám mây bay trên bầu trời Quỷ Tông. Tất cả đều bay về phía ngọn chính phong. Trong nháy mắt đã tụ tập hơn mất ngàn người.
Trong đó những người dưới ba mươi tuổi, chuẩn bị tham gia đại bỉ thì tuy nhiều.... Nhưng những đệ tử ngoài ba mươi tuổi đến xem đại bỉ lại càng đông hơn.
Những đệ tử này tuy không thể tham gia đại bỉ, cũng không có tư cách lưu danh trên Thái Âm Bi nhưng sự kiện trọng đại mấy năm mới có một lần, không ai nguyện ý bỏ qua.
Mà chưởng môn Quỷ Tông, Khuê Như Tuyền cùng mười mấy vị Linh Sư càng là những người đến sớm nhất, đang lẳng lặng chờ đợi.
Không biết qua bao lâu sau, trên bầu trời ngọn chính phong Quỷ Tông, đột nhiên có một chấn động vô hình, tiếp theo là tiếng nhạc vang lên. Tất cả cảnh vật xung quanh giống như một bức tranh cuộn trọn được mở ra. Một đoàn sương mù xuất hiện trong hư không.
- Bái kiến Âm Cữu sư huynh!
Chưởng môn Quỷ Tông thấy vậy, nhanh chóng đi đến gần đoàn sương mù cung kính cúi đầu.
Mặt khác những Linh Sư khác cũng theo sau cung kính cúi đầu.
- Như thế nào, đại bỉ bốn năm đã đến. Tại sao ta lại cảm giác như mới chợp mắt trong giây lát. Các ngươi hẳn là đang cố ý lừa gạt ta.
Một giọng nói giống như sét đánh từ trong đoàn sương mù truyền ra.
- Âm Cữu sư huynh bớt giật. Nếu không phải thời gian đã đến, chúng ta sao dám làm chuyện kinh động đến sư huynh. Kính xin sư huynh thi triển pháp lực lớn lao, một lần nữa mở ra Thái Âm huyễn cấm!
Chưởng môn Quỷ Tông vội vàng trả lời, thần thái vô cùng cung kính.
- Thật sự phiền toái! Các ngươi thực không dám lừa gạt ta, chờ một chút.
Giọng nói vang lên có chút không kiên nhẫn.
Tiếp đó cả đại địa chấn động, đoàn sương mù tản mát ra bốn phía xung quanh. Một thạch sơn cao hơn trăm trượng, rộng hơn ngàn mẫu xuất hiện.
Núi này có phần cổ quái, trên núi chẳng những không có một ngọn cỏ mà đỉnh núi lại bằng phẳng rộng lớn dị thường. Trên đó cũng có vài chục bệ đá cao mấy trượng đặt ở khắp nơi.
Ở trung tâm những bệ đá này có một tấm màu trắng đen cao hơn bao mươi trượng đứng sừng sững ở đó
Liễu Minh ở xa tập trung tư tưởng nhìn tấm bia đá ở trung âm, chỉ thấy ở trên tấm bia có rất nhiều chữ chằng chịt, ở trên đó viết tên rất nhiều người.
- Thái Âm huyễn cấm đã mở, các đệ tử có thể bước vào trong đó.
Chưởng môn Quỷ Tông nhanh chóng hạ lệnh, lớn tiếng nói. Đồng thời hắn cũng mang theo một đám Linh Sư dẫn đầu đi vào ngọn núi.
Mấy ngàn đệ tử thấy trưởng bối đã đi vào tự nhiên cũng đi theo.
Sau khi tất cả các đệ tử tiến vào Thánh Sơn, đoàn sương mù trên bầu trời lại xuất hiện trên Thánh Sơn, bao bọc cả ngọn núi.
Lúc này chưởng môn Quỷ Tông đứng ở trên một bệ đá, ánh mắt nhìn quét xuống phía dưới, tay áo vung lên. Một Ngọc chuyên nhỏ bay ra.
Miệng hắn khẽ lẩm bẩm niệm chú, Ngọc chuyên phóng lên trời cũng nhanh chóng hóa lớn. Trong nháy mắt biến thành một ngọc đài dài hơn mười trượng.
Một đám Linh Sư nhao nhao bay lên ngọc đài, nhìn xuống mấy ngàn đệ tử phía dưới.
- Chúng đệ tử nghe kẽ, đại bỉ bốn năm một lần sắp bắt đầu. Lần đại bỉ này, quy tắc vẫn giống như trước kia, Đầu tiên để cho đệ tử nội môn khiêu chiến với đệ tử hạch tâm trên Thái Âm Bi. Sau khi ấn định được danh sách một trăm đệ tử hạch tâm lại tiếp tục dựa theo thứ tự mà tiến hành khiêu chiến. Cuối cùng chọn ra top mười, top ba cùng Đại Sư Huynh. Quy tắc khiêu chiến cụ thể chúng đệ tử có thể cẩn thận đến trước Thái Âm Bi để xem. Trong đại bỉ, sinh tử do rời, tất cả các đệ tử lên đài đều phải ký Sinh Tử Trạng. Nhưng trong lúc tỉ thí cố ý đánh trọng thương hay giết hại đồng môn sẽ chịu trọng phạt. Nhẹ thì chịu hình trăm roi, nặng thì hủy bỏ Pháp lực, đuổi khỏi sư môn. Hiện tại chúng đệ tử có thể đến nhìn quy tắc khiêu chiến. Sau một nén nhang thì đại bỉ chính thức bắt đầu.
Chưởng môn Quỷ Tông đứng trên bệ đá nói, tuy thanh âm không lớn nhưng mọi người đều có thể nghe thấy được.
Đồng thời hắn cũng điểm vào cây hương trên hư không. Cây hương lập tức bốc cháy tỏa khói nghi ngút.
Lúc này đã có một vị Linh Sư đứng trước Thái Âm Bi vỗ nhẹ vào tấm bia một cái.
Những tiếng ông ông vang lên, trên tấm bia đá lưu chuyển một tầng hắc quang, mặt ngoài những văn tự hóa thành quang văn hiển hiện ra. Cho dù những đệ tử ở xa nhất cũng có thể nhìn rõ.
Những đệ tử mới nhập môn, lần đầu tiên tham gia đại bỉ, nhao nhao nhìn lên, ánh mắt chăm chú nhìn quang văn phía trước.
Liễu Minh đứng ở nơi hẻo lánh ít người chú ý cũng đang ngẩng đầu nhìn quang văn trên tấm bia.
Ở vị trí cao nhất của tấm bia, rõ ràng có hai chữ Dương Kiền rất lớn.
Liễu Minh nhìn thấy vậy, ánh mắt nhíu lại.
Vị Dương Kiền sư huynh này trước khi diễn ra đại bỉ là Đại Sư Huynh của tất cả đệ tử nội môn, điều này Liễu Minh đã sớm nghe người khác nói qua nhiều lần.
Nghe nói người này có Cửu Linh Âm cũng có Âm Linh Thể, đồng thời tinh thông bí thuật Âm Sát nhất mạch, Luyện Thi nhất mạch. Chẳng những trong lần sinh tử thí luyện lần trước sống sót trở về mà còn đoạt được thành tích không nhỏ. Trong tông có không ít người đều cho rằng hắn có thể trở thành Linh Sư.
Nhưng Dương Kiền có được rất nhiều tài nguyên mà qua nhiều năm vẫn chưa thể đột phá Linh Sư, ngược lại mấy năm qua một mực bế quan không ra ngoài, không biết tu luyện loại công pháp hay bí thuật này hay vẫn là muốn tu luyện củng cố cảnh giới thêm bền chắc, lựa chọn thời cơ tốt nhất để đột phá cảnh giới Linh Sư.
Kể từ đó, Dương Kiền ở trong hàng ngũ đệ tử càng trở nên thần bí. Cho dù là đệ tử Âm Sát nhất mạch, hay là đệ tử những mạch khác đều tôn sùng hắn.
Liễu Minh nhanh chóng lục lọi lại tư liệu về Dương Kiền, lúc này ánh mắt mới dời khỏi tấm bia đá.
Phong Thiền, Mẫn Thú, Tiễn Tuệ Nương... mấy danh tự này nhao nhao hiện ra.
Trên Thái Âm Bi xuất hiện những danh tự này đều là những người sau khí tham gia sinh tử thí luyện đều sống sót trở về. Tên của bốn người này xếp ở bốn vị trí đầu tiên trong top mười. Còn lại sáu người, hai người vì tuổi quá ba mươi mà tự động bị loại bỏ, một người quá quan cảnh giới Linh Đồ trở thành Linh Sư, còn lại b người thì vẫn lạc trong sinh tử thí luyện.
Những vị trí bị bỏ trống nhanh chóng được thay thế bằng những đệ tử khác. Tự nhiên thứ tự bài danh trên Thái Âm Bi bị thay đổi.
Liễu Minh cũng chỉ biết sơ qua về mười đệ tử hạch tâm đứng đầu. Cho nên sau khi nhìn qua tên của những người này, Liễu Minh bắt đầu đọc quy tắc khiêu chiến.

markdown:
[Chương 88: Thái Âm Bi](/doc-sach-truc-tuyen-ma-thien-ky-b14620/chuong-88-thai-am-bi-t88)Ma Thiên Ký
Trọn bộ 1737 Chương
Tác giả Vong Ngữ
Trọn bộ 1737 Chương
Tác giả Vong Ngữ
- Nhưng đan dược này mặc dù có thể giúp cho Pháp lực tăng lên không nhỏ, nhưng về sau hậu hoạn không nhỏ, mà thực lực cửa ngươi muốn đoạt được vị trí đệ tử hạch tâm khẳng định không có khả năng chỉ phục dụng một khỏa là được. Ta thực sự lo lắng, vạn nhất ngươi...
Mục Tiên Vân nghe lời, ngược lại càng thêm lo lắng.
- Yên tâm, vạn nhất không được ta cũng không miễn cưỡng chính mình. Huống hồ lần này không phải chỉ là tranh giành trên lời nói, đợi đến lúc tên tặc tử Âu Dương Tử kia tiến vào Linh Đồ hậu kỳ, chúng ta càng có phiền toái lớn, còn không bằng bây giờ đánh cuộc một lần chính thức thành lập được mối quan hệ chính thức. Có như thế sau này không cần phải lo lắng gì nữa.
Đỗ Hải lắc đầu nói.
Nghe người thương nói như vậy, Mục Vân Tiên chỉ có thể câm miệng không nói, hai người vẫn yên lặng ôm nhau.
...
- Cái gì! Sư phó đưa Mê Hồn Linh cho đồ nhi!
Một thiếu nữ xinh đẹp giật mình nhìn qua phu nhân tóc trắng trước mặt.
- Đúng vậy! Đại bỉ sắp bắt đầu, vi sư lúc trước mang theo ngươi một lòng phá giải chuyện về Quỷ Vương, ngược lại thiếu chút nữa làm chậm trễ việc tu hành của ngươi. Đây là kiện Linh Khí thành danh năm đó của vi sư, ngươi mang theo nó bên mình, tin tưởng rằng không làm xấu tên tuổi vi sư năm đó. Đồng thời cũng để cho người khác biết rõ Âm Sát nhất mạch chúng ta trừ tiểu tử Dương Kiền ra còn có những đệ tử khác không kém gì hắn.
Phụ nhân tóc trắng mỉm cười, cầm một cái chuông nhỏ màu đen nhét vào trong tay thiếu nữ.
- Đa tạ sư tôn ban thưởng, đệ tử nhất định không cô phụ sự ưu ái của sư phụ.
Già Lam quỳ trên mặt đất, cung kính nhận chuông nhỏ.
...
Trong đại điện Quỷ Vũ nhất mạch, Tiễn sư tỷ cùng Thúy nhi ngồi xếp bằng đối diện với nhau, bốn tay chạm nhau, từng sợi hắc khí vờn quanh hai người.
Bên cạnh hai người Tiễn sư tỷ là một nữ tử lạnh lùng mặc tử sam đang tập trung nhìn hai người. Vị này chính là Lâm sư thúc.
...
Cách Quỷ Tông hơn trăm dặm, trong một sơn cốc đầy độc xà, một thân ảnh toàn thân lục khí đang chậm rãi đi trong hang rắn. Hắn đi đến đâu rắn độc nhao nhao tránh né đến đó. Có mấy con hơi chậm chân tiếp xúc với lục khí, thân hình liền cứng đơ ngã lăn vòng ra.
Những lục khí này so với độc của độc xà còn độc hơn ba phần.
...
Bên trong U Minh Quỷ Địa, trong một phiến rừng rậm tràn ngập âm khí, một gã nam tử tự chôn thân mình dưới bùn đất, chỉ để mỗi cái đầu ở trên.
Đầu của nam tử này đầy bùn đất, căn bản không nhìn rõ được khuôn mặt ra sao.
Cũng không biết hắn đã ở đây bao nhiêu lâu, một lúc sau nam tử mở hai mắt lộ ra một tia sáng yêu mị.
- Thật đáng tiếc, Thiết Thi thân thể của ta còn kém một chút nữa là có thể đại thành. Nhưng thế này cũng đủ rồi. Dương Kiền, ngươi chờ xem! Lần này ta sẽ đoạt lấy vị trí đệ nhất trên Thái Âm Bi.
Nam tử này thì thào nói.
Vừa dứt lời, mặt đất xung quanh bạo liệt, một bóng người đen sì từ dưới đất chui lên cũng đi nhanh về cứ điểm Quỷ Tông. Mỗi lần bước chân hắn chạm đất đều khiến mặt đất rung động, thân thể hắn giống như mọt ngọn núi di động vậy.
...
Hai tháng nhanh chóng trôi qua.
Một ngày này, Liễu Minh ở trong phòng tu luyện bấm niệm pháp quyết, yên lặng tu luyện. Bỗng nhiên trên ngọn chính phong Quỷ Tông vang lên một tiếng chuông lớn.
Thanh âm vang xa truyền vào trong tai Liễu Minh, lại để cho nhiệt huyết của hắn sôi trào, ý chí chiến đấu sôi sục.
Hai mắt Liễu Minh mở ra, âm trầm cảm nhận tiếng chuông, đợi chuông vang lên ba mươi sáu tiếng mới đứng dậy đẩy cửa đi ra ngoài.
Cùng lúc đó tiếng chuông cũng dừng lại, không vang lên nữa.
Thời điểm này, vô số đám mây bay trên bầu trời Quỷ Tông. Tất cả đều bay về phía ngọn chính phong. Trong nháy mắt đã tụ tập hơn mất ngàn người.
Trong đó những người dưới ba mươi tuổi, chuẩn bị tham gia đại bỉ thì tuy nhiều.... Nhưng những đệ tử ngoài ba mươi tuổi đến xem đại bỉ lại càng đông hơn.
Những đệ tử này tuy không thể tham gia đại bỉ, cũng không có tư cách lưu danh trên Thái Âm Bi nhưng sự kiện trọng đại mấy năm mới có một lần, không ai nguyện ý bỏ qua.
Mà chưởng môn Quỷ Tông, Khuê Như Tuyền cùng mười mấy vị Linh Sư càng là những người đến sớm nhất, đang lẳng lặng chờ đợi.
Không biết qua bao lâu sau, trên bầu trời ngọn chính phong Quỷ Tông, đột nhiên có một chấn động vô hình, tiếp theo là tiếng nhạc vang lên. Tất cả cảnh vật xung quanh giống như một bức tranh cuộn trọn được mở ra. Một đoàn sương mù xuất hiện trong hư không.
- Bái kiến Âm Cữu sư huynh!
Chưởng môn Quỷ Tông thấy vậy, nhanh chóng đi đến gần đoàn sương mù cung kính cúi đầu.
Mặt khác những Linh Sư khác cũng theo sau cung kính cúi đầu.
- Như thế nào, đại bỉ bốn năm đã đến. Tại sao ta lại cảm giác như mới chợp mắt trong giây lát. Các ngươi hẳn là đang cố ý lừa gạt ta.
Một giọng nói giống như sét đánh từ trong đoàn sương mù truyền ra.
- Âm Cữu sư huynh bớt giật. Nếu không phải thời gian đã đến, chúng ta sao dám làm chuyện kinh động đến sư huynh. Kính xin sư huynh thi triển pháp lực lớn lao, một lần nữa mở ra Thái Âm huyễn cấm!
Chưởng môn Quỷ Tông vội vàng trả lời, thần thái vô cùng cung kính.
- Thật sự phiền toái! Các ngươi thực không dám lừa gạt ta, chờ một chút.
Giọng nói vang lên có chút không kiên nhẫn.
Tiếp đó cả đại địa chấn động, đoàn sương mù tản mát ra bốn phía xung quanh. Một thạch sơn cao hơn trăm trượng, rộng hơn ngàn mẫu xuất hiện.
Núi này có phần cổ quái, trên núi chẳng những không có một ngọn cỏ mà đỉnh núi lại bằng phẳng rộng lớn dị thường. Trên đó cũng có vài chục bệ đá cao mấy trượng đặt ở khắp nơi.
Ở trung tâm những bệ đá này có một tấm màu trắng đen cao hơn bao mươi trượng đứng sừng sững ở đó
Liễu Minh ở xa tập trung tư tưởng nhìn tấm bia đá ở trung âm, chỉ thấy ở trên tấm bia có rất nhiều chữ chằng chịt, ở trên đó viết tên rất nhiều người.
- Thái Âm huyễn cấm đã mở, các đệ tử có thể bước vào trong đó.
Chưởng môn Quỷ Tông nhanh chóng hạ lệnh, lớn tiếng nói. Đồng thời hắn cũng mang theo một đám Linh Sư dẫn đầu đi vào ngọn núi.
Mấy ngàn đệ tử thấy trưởng bối đã đi vào tự nhiên cũng đi theo.
Sau khi tất cả các đệ tử tiến vào Thánh Sơn, đoàn sương mù trên bầu trời lại xuất hiện trên Thánh Sơn, bao bọc cả ngọn núi.
Lúc này chưởng môn Quỷ Tông đứng ở trên một bệ đá, ánh mắt nhìn quét xuống phía dưới, tay áo vung lên. Một Ngọc chuyên nhỏ bay ra.
Miệng hắn khẽ lẩm bẩm niệm chú, Ngọc chuyên phóng lên trời cũng nhanh chóng hóa lớn. Trong nháy mắt biến thành một ngọc đài dài hơn mười trượng.
Một đám Linh Sư nhao nhao bay lên ngọc đài, nhìn xuống mấy ngàn đệ tử phía dưới.
- Chúng đệ tử nghe kẽ, đại bỉ bốn năm một lần sắp bắt đầu. Lần đại bỉ này, quy tắc vẫn giống như trước kia, Đầu tiên để cho đệ tử nội môn khiêu chiến với đệ tử hạch tâm trên Thái Âm Bi. Sau khi ấn định được danh sách một trăm đệ tử hạch tâm lại tiếp tục dựa theo thứ tự mà tiến hành khiêu chiến. Cuối cùng chọn ra top mười, top ba cùng Đại Sư Huynh. Quy tắc khiêu chiến cụ thể chúng đệ tử có thể cẩn thận đến trước Thái Âm Bi để xem. Trong đại bỉ, sinh tử do rời, tất cả các đệ tử lên đài đều phải ký Sinh Tử Trạng. Nhưng trong lúc tỉ thí cố ý đánh trọng thương hay giết hại đồng môn sẽ chịu trọng phạt. Nhẹ thì chịu hình trăm roi, nặng thì hủy bỏ Pháp lực, đuổi khỏi sư môn. Hiện tại chúng đệ tử có thể đến nhìn quy tắc khiêu chiến. Sau một nén nhang thì đại bỉ chính thức bắt đầu.
Chưởng môn Quỷ Tông đứng trên bệ đá nói, tuy thanh âm không lớn nhưng mọi người đều có thể nghe thấy được.
Đồng thời hắn cũng điểm vào cây hương trên hư không. Cây hương lập tức bốc cháy tỏa khói nghi ngút.
Lúc này đã có một vị Linh Sư đứng trước Thái Âm Bi vỗ nhẹ vào tấm bia một cái.
Những tiếng ông ông vang lên, trên tấm bia đá lưu chuyển một tầng hắc quang, mặt ngoài những văn tự hóa thành quang văn hiển hiện ra. Cho dù những đệ tử ở xa nhất cũng có thể nhìn rõ.
Những đệ tử mới nhập môn, lần đầu tiên tham gia đại bỉ, nhao nhao nhìn lên, ánh mắt chăm chú nhìn quang văn phía trước.
Liễu Minh đứng ở nơi hẻo lánh ít người chú ý cũng đang ngẩng đầu nhìn quang văn trên tấm bia.
Ở vị trí cao nhất của tấm bia, rõ ràng có hai chữ Dương Kiền rất lớn.
Liễu Minh nhìn thấy vậy, ánh mắt nhíu lại.
Vị Dương Kiền sư huynh này trước khi diễn ra đại bỉ là Đại Sư Huynh của tất cả đệ tử nội môn, điều này Liễu Minh đã sớm nghe người khác nói qua nhiều lần.
Nghe nói người này có Cửu Linh Âm cũng có Âm Linh Thể, đồng thời tinh thông bí thuật Âm Sát nhất mạch, Luyện Thi nhất mạch. Chẳng những trong lần sinh tử thí luyện lần trước sống sót trở về mà còn đoạt được thành tích không nhỏ. Trong tông có không ít người đều cho rằng hắn có thể trở thành Linh Sư.
Nhưng Dương Kiền có được rất nhiều tài nguyên mà qua nhiều năm vẫn chưa thể đột phá Linh Sư, ngược lại mấy năm qua một mực bế quan không ra ngoài, không biết tu luyện loại công pháp hay bí thuật này hay vẫn là muốn tu luyện củng cố cảnh giới thêm bền chắc, lựa chọn thời cơ tốt nhất để đột phá cảnh giới Linh Sư.
Kể từ đó, Dương Kiền ở trong hàng ngũ đệ tử càng trở nên thần bí. Cho dù là đệ tử Âm Sát nhất mạch, hay là đệ tử những mạch khác đều tôn sùng hắn.
Liễu Minh nhanh chóng lục lọi lại tư liệu về Dương Kiền, lúc này ánh mắt mới dời khỏi tấm bia đá.
Phong Thiền, Mẫn Thú, Tiễn Tuệ Nương... mấy danh tự này nhao nhao hiện ra.
Trên Thái Âm Bi xuất hiện những danh tự này đều là những người sau khí tham gia sinh tử thí luyện đều sống sót trở về. Tên của bốn người này xếp ở bốn vị trí đầu tiên trong top mười. Còn lại sáu người, hai người vì tuổi quá ba mươi mà tự động bị loại bỏ, một người quá quan cảnh giới Linh Đồ trở thành Linh Sư, còn lại b người thì vẫn lạc trong sinh tử thí luyện.
Những vị trí bị bỏ trống nhanh chóng được thay thế bằng những đệ tử khác. Tự nhiên thứ tự bài danh trên Thái Âm Bi bị thay đổi.
Liễu Minh cũng chỉ biết sơ qua về mười đệ tử hạch tâm đứng đầu. Cho nên sau khi nhìn qua tên của những người này, Liễu Minh bắt đầu đọc quy tắc khiêu chiến.