text:
Viêm khớp dạng thấp (chẩn đoán và điều trị)
By member of dieutri.vn
Các bệnh tự miễn là một nhóm bệnh lý mắc phải mà trong đó yếu tố di truyền cũng đóng một vai trò. Đây là những bệnh lý có sự thay đổi về miễn dịch và có viêm lan toả của tổ chức liên kết.
Những bệnh này có chung một số đặc điểm lâm sàng, do đó chẩn đoán phân biệt thường gặp nhiều là viêm màng hoạt dích, viêm màng phổi, viêm cơ tim và viêm tâm mạc, màng ngoài tim, viêm phúc mạc, viêm mạch máu, viêm cơ, nổi ban trên da, những thay đổi của tổ chức liên kết và viêm thận. Xét nghiệm có thể cho thấy tình trạng thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, tăng hoặc giảm glubolin miễn dịch, kháng thể kháng nhân (bao gồm các kháng thể kháng các thành phần của nhân như ADN và nhiều thành phàn khác), yếu tố dạng thấp, cryoglubolin, phản ứng dương tính giả đối với giang mai, tăng các men cơ và những thay đổi của bổ thể trong huyết thanh.
Mặc dù các bệnh tự miễn là những bệnh mắc phải song nguyên nhân của nó vẫn chưa xác định trong hầu hết các trường hợp.
Một số thay đổi về xét nghiệm trong nhóm bệnh này (ví dụ phản ứng với giang mai dương tính giả, yếu tố dạng thấp) cũng có thể xuất hiện ở những người bình thường không có triệu chứng. Người ta cũng thấy những thay đổi này ở những người anh em bà con bệnh nhân đang dùng một số thuốc và những bệnh nhân bị các bệnh nhiễm khuẩn mạn tính.
Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán
Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, sốt, sút cân, cứng khớp buổi sáng.
Khởi phát thường từ từ, và ở những khớp nhỏ, tiến triển tới các khớp ở trung tâm và có tính chất đối xứng, thường có biến dạng khớp.
Dấu hiệu X quang: loãng xương ở đầu xương cạnh khớp, dấu hiệu bào mòn khớp, hẹp khe khớp.
Yếu tố dạng thấp thường dương tính.
Những biểu hiện ngoài khớp: hạt dưới da, tràn dịch màng phổi, viêm màng ngoài tim, hạch to, lách to kèm theo giảm bạch cầu và viêm mạch máu.
Nhận định chung
Viêm khớp dạng thấp là bệnh toàn thân có viêm mạn tính màng hoạt dịch của nhiều khâp, mà nguyên nhân chưa rõ. Bệnh có bệnh cảnh lâm sàng phong phú với những biểu hiện đa dạng ở tại khớp và ngoài khớp. Tuổi bắt đầu mắc bệnh thông thường là 20 - 40, tuy nhiên viêm khớp dạng thấp có thể xuất hiện ở bất kì lứa tuổi nào. Yếu tố nhậy cảm trong bệnh viêm khớp dạng thấp nhìn chung đã được xác định. Hầu như tất cả các bệnh nhân đều có kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA) nhóm II, với một đoạn 5 acid amin đã được xác định.
Những tổn thương giải phẫu bệnh gồm viêm màng hoạt dịch mạn tính kèm theo sự xuất hiện của màng máu. Màng máu bào mòn sụn, xương, dây chằng và gân. Trong giai đoạn cấp, thường có tràn dịch khớp và những dấu hiệu khác của viêm. Ở giai đoạn muộn hơn, tổn thương có thể gây ra xơ dính, hiếm khi có dính hoàn toàn xương, ổ cả hai giai đoạn cấp và mạn tính, viêm tổ chức phần mềm quanh khớp là một biểu hiện nổi bật nhạt và là yếu tố gây ra tổn thương khớp một cách đáng kể.
Về mặt vi thể, tổn thương đặc trưng của viêm khâp dạng thấp được tìm thấy trọng các hạt thấp. Đây là một tổn thương u hạt với một vùng hoại tử dạng tơ huyết ở trung tâm, xung quanh là các tế bào bị kéo dài của tổ chức liên kết sắp xếp hình nan hoa và ngoài cùng là tổ chức hạt mạn tính. Những tổn thương giải phẫu bệnh của hạt, thấp dưới da đôi khi cũng được phát hiện ở cơ tim, màng ngoài tim, nội tâm mạc, van tim, lá tạng màng phổi, phổi, củng mạc, màng não cứng, lách, thanh quản cũng như ở màng hoạt dịch, tổ chức qụanh khớp, và các gân. Viêm màng tim, màng phổi thường không đặc hiệu xuất hiện ở 20 - 40% bệnh nhân khi khám nghiệm tử thi. Những tổn thương không đặc hiệu khác liên quan đến viêm khớp dạng thấp gồm viêm những động mạch nhỏ, xơ phổi, thâm nhiễm tế bào tròn và cơ vân và bao ngoài bó sợi thần kinh và quá sản các hạch lympho. Nhiễm amyloid thứ phát cũng có thể xuất hiện.
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp dạng thấp rất đa dạng. Các biểu hiện của viêm khớp xuất hiện từ từ với các triệu chứng ban đầu thường là mệt mỏi, sụt cân và đau quanh khớp, cứng khớp một cách không rõ ràng. Một số ít bệnh nhân khởi phát bệnh một cách cấp tính sau một số yếu tố như nhiễm khuẩn, phẫu thuật, căng thẳng tinh thần, sau đẻ. Triệu chứng điển hình là sưng khớp đối xứng, kèm theo cứng khớp, nóng và đau. Cứng khớp chủ yếu vào buổi sáng, và đỡ dần trong ngày, thời gian cứng khớp buổi sáng là một dấu hiệu có ích phản ánh mức độ hoạt động của bệnh. Cứng khớp có thể tái xuất hiện sau thời gian bất động dàị trong ngày và có thể trở nên nặng hơn sau những hoạt động quá mức. Mặc dù bất kì khớp nào cũng có thể bị ảnh hưởng trong viêm khớp dạng thấp, song những vị trí thông thường nhất là các khớp ngón tay gần, khớp bàn ngón cũng như các khớp cổ tay, gối, cổ chân và các ngón chân.
Đôi khi cũng có những bệnh nhân chỉ viêm một khớp trong giai đoạn sớm. Có thể xuất hiện các kén hoạt dịch và hiện tượng đứt gân. Các hội chứng chèn ép thần kinh không phải là phổ biến, đặc biệt là ép dây thần kinh giữa trong hội chứng đường hầm cổ tay. Thỉnh thoảng có những bệnh nhân có ban đỏ lòng bàn tay, có thể thấy những chấm xuất huyết hoại tử nhỏ ở móng tay hoặc đau ngón tay, dấu hiệu của viêm các mao mạch. 20% bệnh nhân có các hạt dưới da, chủ yếu ở những vùng nổi của xương, song cũng có thể thấy ở trong các bao thanh dịch hoặc bao hoạt dịch gân. Hạt thấp dưới da gần như luôn luôn xuất hiện ở những bệnh nhân bo yếu tố dáng thấp dương tính kèm theo những biểu hiện ngoài khớp. Một số ít bệnh nhân cố hạch to và lách to. Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, kém ăn, sút cân, yếu và mệt mỏi, hiếm khi có rét run. Sau nhiều tháng hoặc nhiều năm, tổ chức quanh khớp dày lên, biến dạng khớp ở tư thế gấp, bán trật khớp, xơ hóa và dính khớp có thể xuất hiện. Teo da hoặc tèo cơ cũng có thường gặp. Một số bệnh nhân khi bệnh đã tiến triển nặng, có thể có khô miệng, khô mắt và khô các niêm mặc khác (hội chứng Sjôgren). Những triệu chứng khác về mắt gồm viêm thượng củng mạc, nhuyễn củng mạc, thường là do các hạt thấp. Viêm màng tim, bệnh lý màng phổi khi xuất hiện thường không có biểu hiện lâm sàng. Viêm van động mạch chủ là một biến chứng hiếm gặp, có thể gây hở hoặc rách van động mạch chủ và thường xuất hiện ở bệnh nhân có viêm mạch máu ở những nơi khác trong cơ thể.
Xét nghiệm
Thường có những thay đổi của protein huyết thanh. Yếu tố dạng thấp, một kháng thể IgM trực tiếp kháng các glubolin khác có mặt trong huyết thành ở trên 75%) bệnh nhân. Hiệu giá của yếu tố dạng thấp thường cao ở những bênh nhân nặng. Hiệu giá của yếu tố dạng thấp cũng có thể cao một cách đáng kể trong một số tình trạng khác như giáng mai, bệnh sarcoid, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, lao, bệnh phong, mhiễm kí sinh trùng, những người cao tuổi, và ở những người thân của bệnh nhân. Kháng thể kháng nhân dương tính ở 20% bệnh nhân, tuy nhiên hiệu giá ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thấp hơn so với những bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống.
Trong cả giai đoạn cấp và mạn, tốc độ máu lắng và gamaglubolin (thông thường là IgG và IgM) thường tăng cao. Thường có thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường ở mức trung bình. Số lượng bạch cầu thường bình thường hoặc tăng nhẹ, song có thể giảm, đặc biệt ở bệnh nhân có lách to (hội chứng Felty). Số lượng tiểu cầu thường tăng, tương quan với mức độ nặng của viêm khớp toàn thể. Xét nghiệm dịch khớp cũng rất có ích, phản ánh những thay đổi liên quan tới mức độ của viêm.
Thăm dò
Trong số các xét nghiệm cận lâm sàng, những thay đổi trên X quang là đặc hiệu nhất cho viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên X quang không nhậy (thường là bình thường) trong vòng 6 tháng đầu bị bệnh. Những thay đổi sớm nhất xuất hiện ở cổ tay hoặc bàn chân, gồm sưng phần mềm và hiện tượng mất chất khoáng ở đầu xương cạnh khớp. Muộn hơn sẽ thấy những dấu hiệu có ý nghĩa chẩn đoán là hẹp khe khớp toàn bộ và dấu hiệu bào mòn. Dấu hiệu bào mòn thường thấy trước tiên ở mỏm trâm trụ và tại rìa của đầu xương cạnh khớp, nơi xương không có sụn bảo vệ. Những thay đổi có ý nghĩa chẩn đoán cũng xuất hiện ở cột sống cổ kèm theo hiện tượng bán trật khớp C1-2, tuy nhiên những tổn thương này chỉ xuất hiện sau vài năm.
Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt viêm khớp dạng thấp với những bệnh lí khác của tổ chức liên kết có thể gặp khó khăn. Mặc dù vậy, một số đặc điểm lâm sàng thường rất có ích cho chẩn đoán phân biệt. Thấp khớp cấp đặc trưng bởi viêm khớp với tính chất di chuyển, tăng hiệu giá ASLO, đáp ứng nhanh với điều trị bằng aspirin; viêm tim và ban vòng có thể có ở người lớn song múa giật và hạt dưới da gần như không bao giờ xuất hiện. Ban cánh bướm, ban dạng đĩa, nhậy cảm da với ánh sáng, rụng tóc, hiệu giá kháng thể kháng ADN cao, bệnh thận và những rối loạn thần kinh trung ương là những yếu tố để chẩn đoán luput ban đỏ hệ thống. Bệnh khớp do thoái hoá (hư khớp) không có những biểu hiện toàn thân, đau khớp với tính chất giảm khi nghỉ ngơi, khác với biểu hiện cứng khớp về buổi sáng trong viêm khớp dạng thấp, song thường rất nhẹ ở bệnh nhân thoái khớp.
Thoái khớp, khác với viêm khớp dạng thấp, ít khi bị tổn thương ở khớp cổ tay và các khớp bàn ngón tay. Viêm khớp ở bệnh nhân gút trong những năm đầu thường xuất hiện từng đợt và tổn thương một khớp, những năm sau đó có thể xuất hiện viêm đa khớp mạn tính, dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp. Các hạt tophi trong bệnh gút đôi khi cũng bị nhầm với các hạt thấp. Tiền sử trước đó có viêm một khớp từng đợt và tìm thấy vi tinh thể urat trong dịch khớp là những yếu tố giúp cho chẩn đoán phân biệt. Viêm khớp mủ có thể phân biệt với viêm khớp dạng thấp dựa vào triệu chứng sốt, rét run, bằng chứng nhiễm khuẩn trong dịch khớp và thường có mặt của một ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở đâu đó, chẳng hạn như viêm khớp do lậu cầu. Bệnh Lyme mạn tính điển hình chỉ tổn thương một khớp, thông thường nhất là khớp gối và các phản ứng huyết thanh thường dương tính. Nhiễm parvovirus B19 ở người lớn thỉnh thoảng cũng nhầm với viêm khớp dạng thấp. Tuổi bát đầu mác bệnh từ 35 - 37, đau khớp nhiều hơn là viêm khớp, thường có nổi ban ở má, thân mình hoặc tứ chi là những đặc điểm thường gặp.
Yếu tố dạng thấp âm tính, không có dấu hiệu bào mòn, có bằng chứng huyết thanh học của nhiễm parvovirus B19 mới đây (kháng thể IgM kháng parvovirus B19). Đau nhiều cơ do thấp thỉnh thoảng cũng gây viêm đa khớp ở bệnh nhân trên 50 tuổi, nhưng những bệnh nhân này có yếu tố dạng thấp âm tính và biểu hiện chủ yếu là đau cơ gốc chi và cứng khớp. Một số lớn ung thư có thể gây ra những hội chứng cận ung thư, trong đó có viêm khớp. Một trong những hội chứng đó là bệnh khớp phì đại do phổi, thông thường do ung thư biểu mô phổi và ống tiêu hoá, biểu hiện là viêm khớp giống viêm khớp dạng thấp, ngón tay dùi trống, dầy màng xương, yếu tố dạng thấp âm tính. Phù nề lan toả cả bàn tay kèm theo viêm bao cân gan tay cũng cđ thể có trong một số ung thư, đặc biệt là ung thư buồng trứng.
Điều trị
Chương trình chung (điều trị bảo tồn)
Mục đích trước tiên của điều trị viêm khớp dạng thấp là giảm viêm và giảm đau, bảo tồn chức năng và ngăn chặn sự biến dạng khớp. Ngoài ra, mức độ dễ chịu của người bệnh và kết quả điều trị còn phụ thuộc vào hiệu quả của các phương pháp điều trị không dùng thuốc, như đã được trình bày ở phần đầu của chương này.
Các thuốc chống viêm không steroid (CVKS)
Aspirin. Aspirin là một loại thuốc hạ sốt và chống viêm có hiệu quả, rẻ tiền nhất trong số các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp. Nó thường là thuốc được lựa chọn đầu tiên, trừ khi có chống chỉ định. Bệnh nhân dưới 65 tuổi có thể bắt đầu với liều 1g, 3 - 4 lần/ngày. Aspirin được chuyển hoá với mức độ khác nhau, ở những đối tượng khác nhau vì vậy tổng liều aspirin cần thiết để đạt được hiệu quả cũng khác nhau giữa các đến bệnh nhân. Do sự khác nhau về dược động học thời gian bán huỷ càng dài thì nồng độ trong máu càng cao. Nồng độ có hiệu quả điều trị thay đổi trong phạm vi 20 - 30 mg/dl, tuy nhiên cũng rất đơn giản và rẻ tiền khi tảng liều 0,3 - 0,6 g mỗi tuần cho đến khi bệnh nhân có sự cải thiện tối đa hoặc khi bắt đàu xuất hiện tác dụng phụ. Cũng có thể tăng liều với mức độ như trên song khoảng thời gian kéo dài hơn, tuy nhiên nhiều bệnh nhân không muốn như vậy. Nếu xuất hiện ù tai, một biểu hiện ngộ độc sớm nhất, thì cứ 3 ngày liều lượng thuốc phải giảm đi 0,6 - 0,9 g cho đến khi triệu chứng này biến mất. Hiện nay, có nhiều chế phẩm khác nhau của aspirin, trong đó có dạng giải phóng chậm. Nên sử dụng viên aspirin bao tan trong ruột, vì nó sẽ làm giảm tần suất bị loét dạ dày ở những bệnh nhân phải dùng thuốc liều cao hoặc trung bình kéo dài. Dạng salicylat không phải acetyl hoá như salsalat, có hiệu quả tương tự và giảm khả năng gây loét dạ dày song đắt tiền hơn. Triệu chứng kính thích dạ dày có thể giảm khi dùng salicylat vào các bữa ãn và dùng kèm thêm các thuốc kháng acid. Không dùng bất cứ một loại salicylat nào cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng với aspirin hoặc những thuốc tương tự.
Những thuốc chống viêm không steroid khác. Nếu dùng aspirin không hiệu quả, hoặc nếu xuất hiện các dấu hiệu không dung nạp ở đường tiêu hóa hãy thử dùng một trong các thuốc chống viêm không steroid khác. Hiện nay có nhiều thuốc chống viêm không steroid, bao gồm ibuproten, fenoprofen, naproxeh, tolmetin, sulindac, meclotenamat sodium, piroxicam, flurbiprofen, diclotenac, oxaprozin, nabumeton và ketoprofen. Về mặt hiệu quả đối với các nhóm bệnh nhân, tất cả các thuốc chống viêm giảm đau không steroid, kể cả aspirin đều như nhau. Tuy nhiên điều rất ngạc nhiên là có bệnh nhân lại đáp ứng với thuốc này mà không đáp ứng với thuốc khác.
Về mặt độc tính, những tác dụng phụ ở đường tiêu hóa là thông thường nhất. Tất cả các thuốc CVKS đều ức chế prostaglandin E, một hormon tại chỗ có tác dụng bảo vệ tế bào niêm mạc dạ dày. Không cơ bằng chứng nào chứng tỏ là những thuốc CVKS mới ít gây chảy máu dạ dày hơn aspirin. Tuy nhiên, những thuốc CVKS không phải aspirin cũng có hiệu quả tương tự như aspirin bao tan trong ruột là làm giảm tỷ lệ các triệu chứng dạ dày và loét dạ dày ở những bệnh nhân phải dùng aspirin kéo dài. Những thuốc ức chế H2 và caratat không làm giảm tỉ lệ loét dạ dày, chỉ giảm được hiện tượng rối loạn tiêu hóa. Vai trò của việc dùng phối hợp với các thuốc kháng acid còn chưa được đánh giá đầy đủ.
Riêng có misoprostol, một đồng phân tổng hợp của prostaglandin E là có khả năng làm giảm tỉ lệ loét dạ dày. Người ta vẫn chưa rõ liệu những thuốc này có làm giảm nguy cơ chảy máu tiêu hóa hay không. Hơn nữa tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là ia chảy, đã làm giảm việc sử dụng nó ở nhiều bệnh nhân, nhất là những người già.
Các thuốc CVKS còn có thể ảnh hưởng đến đường tiêu hóa dưới, gây thủng ruột hoặc làm cho bệnh lý viêm ruột nặng thêm.
Ti lệ chảy máu dạ dày trong số những người sử dụng thuốc CVKS nhìn chung là thấp: 1/ 10.000 - 1/6.000. Khả năng chảy máu tăng lên ở những người dùng thuốc kéó dài, dùng kèm với corticosteroid hoặc thuốc chống đông, ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, những người có tiền sử loét dạ dày hoặc nghiên rượu và ở những người già. Một số báo cáo đã chỉ ra rằng hàng năm có khoảng 1/1 000 bệnh nhân phải vào viện vì biến chứng chảy máu tiêu hóa hoặc thủng ruột do dùng các thuốc CVKS. Chỉ định chính xác của thuốc misoprostol còn chưa rõ, song nói chung, chỉ nên dùng cho những bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng những thuốc CVKS và có nguy cơ cao chảy máu dạ dày. Misoprostol là một thuốc gây xảy thai, vì vậy chống chỉ định dùng cho phụ nữ đang hoặc sẽ có thai.
Tổn thương gan cấp do các thuốc CVKS hiếm gặp, xuất hiện ở vào khoảng 1/25.000 bệnh nhân dùng thuốc. Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp hoặc đang dùng sulindac có nguy cơ cao hơn. Tăng nhẹ và tạm thời các men aminotransíerase không thể nơi lên nguy cơ bị nhiễm độc gan do các thuốc CVKS.
Tất cả các thuốc CVKS kể cả aspirin đều có thể gây độc tính đối với thận, gây ra viêm thận kẽ hoặc hội chứng thận hư, suy thận có thể hồi phục, và làm tăng huyết áp trở nên nặng hơn. Có thể có tăng kali máu do thuốc làm giảm renin máu dẫn đêh giảm tiết aldosteron. Nguy cơ độc tính với thận nhìn chung là thấp song có thể tăng lên ở những người trên 60 tuổi, tiền sử có bệnh thận, suy tim xung huyết, cổ trướng, và những người dùng thuốc lợi tiểu.
Indomethacin có thể không có hiệu quả hơn salicylat trong điều trị viêm khớp dạng thấp và có tác dụng không mong muốn nhiều hơn. Không nên dùng phenylbutazon điều trị kéo dài vì thuốc có nhiều độc tính.
Những thuốc chống viêm khác
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị cơ bản biểu hiện bằng giảm thời gian cứng khớp buổi sáng, mệt mỏi và sưng khớp không đỡ thì nên sử dụng thêm những thuốc sau đây.
Methotrexate. Hiện nay nhiều người thừa nhận rằng methotrexat là thuốc được lựa chuyên để điều trị cho những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nặng, không đáp ứng với điều trị bằng các thuốc CVKS. Methotrexat nói chung dung nạp tốt và thường phát huy tác dụng sau 2 - 4 tuần điều trị, so với thời gian 2 - 6 tháng khi dùng những thuốc khác như muối vàng, penicillamin, và những thuốc chống sốt rét. Liều ban đầu thường dùng là 7,5 mg methotrexat uống mỗi tuần. Tác dụng phụ thường gặp nhất là kích thích dạ dày và viêm dạ dày. Tác dụng phụ nặng, đe doạ tính mạng là viêm phổi kẽ, và thường được giải quyết bằng việc ngừng thuốc và cho corticosteroid. Độc tính với gan biểu hiện bằng xơ hóa gan và xơ gan là một tác dụng phụ quan trọng khác của methotrexat, rất may tác dụng phụ này hiếm gặp, chỉ vào khoảng 1/1000 bệnh nhân sau 5 năm dùng thuốc. Đái tháo đường, béo phì và có bệnh thận là những yếu tố làm tăng nguy cơ độc tính với gan. Cần theo dõi chức năng gan sau mỗi 4 - 8 tuần, cùng với xét nghiệm công thức máu, creatinin và albumin máu. Uống rượu nhiều làm tăng nguy cơ độc tính với gan, do đó nên khuyên bệnh nhân không nên uống rượu. Những bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm độc gan, ban đầu không cần thiết phải làm sinh thiết gan, tuy nhiên thăm dò này nên được xem xét sau mỗi 4 g methotrexat, Sinh thiết gan nên làm sớm hơn cho những bệnh nhân vẫn có tăng các men gan mặc dù đã giảm liều trong vòng 6 tháng của mỗi chu kì theo dõi 12 tháng hoặc khi nồng độ albumin máu giảm dưới mức bình thường. Giảm tế bào tủy do ức chế tủy xương và nhiễm trùng là những biến chứng quan trọng khác. Tác dụng phụ của methotrexat, kể cả độc tính với gan có thể hạn chế bằng cách dùng thêm 1 mg folat mỗi ngày hoặc dùng leucovorin calcium (2,5 - 5 mg 24 giờ sau mỗi lần dùng methotrexat). Cho tới nay, người ta vẫn chưa thấy methotrexat làm tăng nguy cơ bị bệnh ác tính. Nên tránh phối hợp methotrexat với các thuốc kháng folat khác chẳng han trimethoprim-sulfamethoxazol bởi vì điều đó có thể gây ra giảm toàn bộ các tế bào máu.
Các thuốc chống sốt rét. Hydroxychloroquin sulfat là một thứ thuốc chống sốt rét được sử dụng phổ biến nhất để điều trị viêm khớp dạng thấp. Nó thường được dành cho những bệnh nhân nhẹ vì chỉ có khoảng 25 - 50% đáp ứng với thuốc và ở một số trường hợp thuốc chỉ phát huy tác dụng sau 3 - 6 tháng. Ưu điểm của hydrpxychloroquin là độc tính tương đối thấp. Liều 200 - 400 mg mối ngày gần như không có tác dụng phụ. Phản ứng phụ quan trọng nhất là viêm võng mạc hắc tố gây mất thị lực, rất may là hiếm gặp khi dùng thuốc với liều thấp. Nên khám mắt mỗi hai năm một lần cho những bệnh nhân phải dùng thuốc kéo dài. Những tác dụng phụ khác gồm bệnh lý thần kinh và bệnh lý cơ vân cũng như cơ tim và những rối loạn này thường hôi phục khi ngừng thuốc.
Muối vàng. Những bệnh nhân không thể đáp ứng hoặc không thể dung nạp với methotrexat, điều trị bằng muối vàng có thể có hiệu quả. Khoảng 60% bệnh nhân đáp ứng với điều trị muối vàng, mặc dù thuốc ít khi làm lui bệnh hoàn toàn. Cơ chế tác dụng còn chưa rõ.
Chỉ định: Những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với các biện pháp điều trị cơ bản; những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bào mòn.
Chống chi định: trước đó đã có ngộ độc với muối vàng, rối loạn đáng kể chức năng tạo máu, chức năng gan và thận.
Lựa chọn chế phẩm: có 2 dạng muối vàng: dạng tiêm bắp vàng Sodium thiomalat. hoặc aurothioglucose và dạng uống - auranofin. Dạng tiêm bắp thường được sử dụng nhiều nhất vì có hiệu quả hơn dạng uống.
Liều lượng: Liều thăm dò 10 mg muối vàng tiêm bắp, trong tuần đàu tiên, và liều 25 mg trong tuần thứ hai trước khi đạt tới liều duý trì 50 mg mỗi tuần và sau đó tiếp tục (có thể kéo dài tới 20 tuần) trừ khi tác dụng phụ xuất hiện. Nếu không có đáp ứng sau khi đã dùng 800 mg thì nên ngừng thuốc. Nếu đáp ứng tốt, cho tới tổng liều 1g, sau đó tiếp tục dùng liều 50 mg, hai tuần một lần, nếu vẫn đáp ứng tốt, tiếp tục dùng với chu kì cứ 3 tuần và sau đó cứ 4 tuần một lần.
Liều auranofin uống 3 mg, 2 lần mỗi ngày, cho đến khi có tác dụng hoặc xuất hiện độc tính.
Tác dụng phụ: khoảng 1/3 bệnh nhân (giao động trong khoảng 4 - 50%) có các phản ứng phụ với muối vàng, tỷ lệ tử vong dưới 0,4%. Biểu hiện của nhiễm độc tương tự những biểu hiện của ngộ độc các kim loại nặng khác (như asenic), gồm viêm da (từ nhẹ cho đến tróc vảy và ngứa), viêm dạ dày, giảm bạch cầu trung tính, protein niệu và những phản ứng dạng nitrit (đặc biệt với muối vàng thiomalat). Auranofin ít gây tác dụng phụ hơn muối vàng tiêm bắp, mặc dù ỉa chảy thường gặp. Để ngăn chặn hoặc giảm bớt mức độ nặng của những tác dụng phụ không nên dùng muối vàng cho bất kì bệnh nhân nào có những chống chỉ định được liệt kê ở trên. Nên xét nghiệm công thức máu và nước tiểu định kì.
Nếu xuất hiện các tác dụng phụ, nên ngừng thuốc ngay. Ngộ độc nặng có thể
đòi hỏi phải dùng corticosteroid, nếu vẫn không đáp ứng, sau đó có thể sử dụng một cách thận trọng penecillamin hoặc dimercaprol (BAL), là những thuốc có tác dụng đối kháng (chelat hóa) với muối vàng. Các triệu chứng tại khớp có thể xấu đi sau dùng liều đầu tiên và thường là tạm thời, không nên căn cứ vào đó để ngừng thuốc. Những bệnh nhân như vậy có thể có đáp ứng tốt với thuốc nếu tiếp tục điều trị.
Corticosleroid: Mặc dù các thuốc corticosteroid thường có tác dụng chống viêm rất tốt trong viêm dạng khớp, song chúng không làm thay đổi được sự tiến triển tự nhiên của bệnh. Hơn nữa các triệu chứng lâm sàng tiến triển của bệnh có thể tái xuất hiện khi ngừng thuốc. Nhiều tác dụng phụ nặng khi sử dụng kéo dài đã làm hạn chế việc sử dụng những thuốc này. Một bất lợi khác xuất phát từ việc sử dụng steroid là làm cho bệnh nhân và thầy thuốc có xu hướng ít quan tâm đến lợi ích của các phương pháp điều trị hỗ trợ khác, các phương pháp điều trị vật lý và các biện pháp chỉnh hình.
Corticosteroid có thể dùng ngắn ngày giúp cho bệnh nhân qua khỏi đợt cấp đang mất khả năng vận động để tạo điều kiện cho những phương pháp điều trị khác (chẳng hạn điều trị vật lí), hoặc để khống chế những biểu hiện nặng ngoài khớp (như viêm màng tim, tổn thương mắt). Corticosteroid cũng có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh đang tiến triển, không đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị thông thường khác, hoặc khi không đáp ứng hoặc có chống chỉ định dùng methotrexat, muối vàng cũng như các thuốc làm thay đổi bệnh khác.
Cần dùng thuốc với liều thấp nhất để đạt tới hiệu quả lâm sàng mong muốn, nhưng nói chung liều thích hợp đối các bệnh khớp không quá 10 mg prednisolon họặc một thuốc tương đương mỗi ngày. Nhiều bệnh nhân ổn định tốt với liều 5 - 7,5 mg/ngày (nên sử dụng viên thuốc 1 mg). Khi chuẩn bị ngừng thuốc, phải có biện pháp giảm liều từ từ, thích hợp với thời gian dùng thuốc.
Tiêm corticosteroid tại khớp có tác dụng ở những bệnh nhân có viêm nặng chủ yếu ở một hoặc hai khớp. Có thể cho tiêm tại khớp triamcinolon 10 - 40 mg để giảm các triệu chứng, nhưng thường không quá 4 lần một năm.
Sulfasalazin: Đây là thuốc được lựa chọn hàng thứ hai trong điều trị viêm khớp dạng thấp, với hiệu quả tương tự muối vàng và penicillamin. Sulfasalazin thường được cho với liều 0,5 g mỗi ngày, sau đó mỗi tuần tăng lên 0,5 g để đạt đến 2 g mỗi ngày. Tác dụng phụ, đặc biệt là giảm bạch cầu trung tính và giảm tiểu cầu, xuất hiện ở 10 - 25% bệnh nhân, và 2 - 5% ở mức độ nặng. Bệnh nhân dùng sulfasalazin nên được theo dõi công thức máu thường xuyên.
Azathioprin: Giống methotrexat, đây là một thuốc kháng chuyển hóa, có tác dụng trong điều trị viêm khớp dạng thấp nặng, không đáp ứng với muối vàng hoặc thuốc chống sốt rét. Liều ban đầu thường dùng là 1 mg/kg, tăng lên từ từ, nếu cần thiết có thể tới 2,5 - 3 mg/kg. Do những tác dụng phụ nặng nề trong đó có tác dụng ức chế miễn dịch gây biến chứng nhiễm trùng, nên thuốc ít được sử dụng.
Penicillamin: Penicillamin có thể sử dụng cho những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nặng, bệnh vẫn liên tục tiến triển mặc dù đã dùng những thuốc kể trên. Một số những bệnh nhân này có thể có tác dụng vdi penicillamin mặc dù tác dụng phụ là đáng kể. Cơ chế tác dụng vẫn chưa rõ ràng. Có tới một nửa số bệnh nhân có tác dụng phụ như loét miệng, mất vị giác, sốt, phát ban, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu và thiếu máu bất sản tủy. Protein niệu và hội chứng thận hư có thể xuất hiện. Thuốc có thể gây ra một số bệnh lý của phức hợp miễn dịch như nhược cơ, luput ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ, hội chứng Goodpasture. Không nên dùng thuốc cho phụ nữ có thai.
Nếu dùng penicillamin, nên bắt đầu bằng liều nhỏ: 250 mg/ngày, tăng liều 125 mg mối 2 - 3 tháng để đạt tởi liều tối đa 0,75 - 1 g/ngày. Penicillamin được dùng giữa các bữa ăn để tăng khả năng hấp thu. Rất cần thiết phải theo dõi các phản ứng phụ.
Các biện pháp điều trị bằng thử nghiệm
Cyclophosphamid, chlorambucil, cyclosporin, chiếu xạ toàn bộ hạch lympho và dùng các kháng thể đơn dòng chống cytokin hoặc tế bào T đã đang được sử dụng thành công trên các nghiên cứu thực nghiệm. Chỉ những bệnh nhân không đáp ứng với tất cả các biện pháp đỉều trị trên mới nên xem xét đến biện pháp điều trị này và nên dùng dưới sự hướng dẫn của những thầy thuốc đã có kinh nghiệm với những tác dụng phụ của chúng.
Các phương pháp ngoại khoa
Tiến triển và tiên lượng
Rất khó xác định một phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân ngay từ đầu bởi vì những bệnh nhân nghi ngờ viêm khớp dạng thấp thì sau đó có thể tiến triển theo hai hướng khác nhau. Trong số những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp, 50 - 75% lui bệnh sau 2 năm. Những bệnh nhân này thường có yếu tố dạng thấp âm tính, chức năng vận động tốt, ngay cả trong giai đoạn bệnh đang tiến triển, và thường gặp tại các cơ sở y tế cộng đồng, ít thấy ở trung tâm nghiên cứu. Rõ ràng, các biện pháp điều trị thông thường cũng đem lại hiệu quả tốt cho những bệnh nhân này.
Với những bệnh nhân mà các triệu chứng tại khớp tồn tại trên 2 năm thì tiến triển của bệnh thường không tốt. Những bệnh nhân này trung bình chết sớm hơn so với những người không mắc bệnh viêm khớp dạng thấp 10 - 15 năm. Trên thực tế với những bệnh nhân có triệu chứng tồn tại dai dẳng, chức năng vận động kém thì biểu đồ đường cong biểu diện tử vong tương tự của những người mắc bệnh Hodgkin giai đoạn IV hoặc bệnh động mạch vành. Nguyên nhân tử vong thông thường nhất là nhiễm khuẩn, bệnh tim, suy hô hấp, suy thận và những bệnh lý tiêu hóa. Yếu tố để xác định nguy cơ đặc biệt gây tử vong sớm gồm chức năng vận động kém, số khớp viêm trên 30, có những biểu hiện ngoài khớp (ví dụ bệnh phổi dạng thấp) và trình độ học vấn thấp. Do vậy, những bệnh nhân nậy cần điều trị tích cực, và sớm, bởi vì tổn thương phá hủy xương có thể xuất hiện trong vòng 2 năm đầu. Có thể xác định được những bệnh nhân sẽ có nguy cơ tiến triển nặng bằng cách xác định kiệu gen HLA – DRB1. Nếu có, có thể xem xét sử dụng sớm những thuốc lựa chọn hàng thứ hai như methotrexat hoặc dụng phối hợp những thuốc này để cải thiện tiện lượng bệnh ở một số ít những bệnh nhân không may mắn này.
Bài xem nhiều nhất
Hội chứng Sjogren (chẩn đoán và điều trị)
Hội chứng đường hầm cổ tay (chẩn đoán và điều trị)
Hội chứng Reiter (chẩn đoán và điều trị)
Bệnh co thắt Dupuytren (chẩn đoán và điều trị)
Đau thắt lưng (chẩn đoán và điều trị)
Viêm quanh khớp vai (viêm dính bao khớp, khớp vai đông cứng)
Bệnh thoái khớp (hư khớp, chẩn đoán và điều trị)
Những biểu hiện khớp trong nhiễm HIV (chẩn đoán và điều trị)
Bệnh u hạt Wegener (chẩn đoán và điều trị)
Bệnh hỗn hợp của mô liên kết (chẩn đoán và điều trị)
Đánh giá và chẩn đoán bệnh cơ xương khớp
Bệnh gút (viêm khớp do lắng đọng vi tinh thể)
Viêm khớp mãn tính thiếu niên (chẩn đoán và điều trị)
Viêm đa cơ - viêm da cơ (chẩn đoán và điều trị)
Viêm nút đa động mạch (chẩn đoán và điều trị)

markdown:
# Viêm khớp dạng thấp (chẩn đoán và điều trị)
**By member of dieutri.vn**
Các bệnh tự miễn là một nhóm bệnh lý mắc phải mà trong đó yếu tố di truyền cũng đóng một vai trò. Đây là những bệnh lý có sự thay đổi về miễn dịch và có viêm lan toả của tổ chức liên kết.
Những bệnh này có chung một số đặc điểm lâm sàng, do đó chẩn đoán phân biệt thường gặp nhiều là viêm màng hoạt dích, viêm màng phổi, viêm cơ tim và viêm tâm mạc, màng ngoài tim, viêm phúc mạc, viêm mạch máu, viêm cơ, nổi ban trên da, những thay đổi của tổ chức liên kết và viêm thận. Xét nghiệm có thể cho thấy tình trạng thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, tăng hoặc giảm glubolin miễn dịch, kháng thể kháng nhân (bao gồm các kháng thể kháng các thành phần của nhân như ADN và nhiều thành phàn khác), yếu tố dạng thấp, cryoglubolin, phản ứng dương tính giả đối với giang mai, tăng các men cơ và những thay đổi của bổ thể trong huyết thanh.
Mặc dù các bệnh tự miễn là những bệnh mắc phải song nguyên nhân của nó vẫn chưa xác định trong hầu hết các trường hợp.
Một số thay đổi về xét nghiệm trong nhóm bệnh này (ví dụ phản ứng với giang mai dương tính giả, yếu tố dạng thấp) cũng có thể xuất hiện ở những người bình thường không có triệu chứng. Người ta cũng thấy những thay đổi này ở những người anh em bà con bệnh nhân đang dùng một số thuốc và những bệnh nhân bị các bệnh nhiễm khuẩn mạn tính.
Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán
Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, sốt, sút cân, cứng khớp buổi sáng.
Khởi phát thường từ từ, và ở những khớp nhỏ, tiến triển tới các khớp ở trung tâm và có tính chất đối xứng, thường có biến dạng khớp.
Dấu hiệu X quang: loãng xương ở đầu xương cạnh khớp, dấu hiệu bào mòn khớp, hẹp khe khớp.
Yếu tố dạng thấp thường dương tính.
Những biểu hiện ngoài khớp: hạt dưới da, tràn dịch màng phổi, viêm màng ngoài tim, hạch to, lách to kèm theo giảm bạch cầu và viêm mạch máu.
Nhận định chung
Viêm khớp dạng thấp là bệnh toàn thân có viêm mạn tính màng hoạt dịch của nhiều khâp, mà nguyên nhân chưa rõ. Bệnh có bệnh cảnh lâm sàng phong phú với những biểu hiện đa dạng ở tại khớp và ngoài khớp. Tuổi bắt đầu mắc bệnh thông thường là 20 - 40, tuy nhiên viêm khớp dạng thấp có thể xuất hiện ở bất kì lứa tuổi nào. Yếu tố nhậy cảm trong bệnh viêm khớp dạng thấp nhìn chung đã được xác định. Hầu như tất cả các bệnh nhân đều có kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA) nhóm II, với một đoạn 5 acid amin đã được xác định.
Những tổn thương giải phẫu bệnh gồm viêm màng hoạt dịch mạn tính kèm theo sự xuất hiện của màng máu. Màng máu bào mòn sụn, xương, dây chằng và gân. Trong giai đoạn cấp, thường có tràn dịch khớp và những dấu hiệu khác của viêm. Ở giai đoạn muộn hơn, tổn thương có thể gây ra xơ dính, hiếm khi có dính hoàn toàn xương, ổ cả hai giai đoạn cấp và mạn tính, viêm tổ chức phần mềm quanh khớp là một biểu hiện nổi bật nhạt và là yếu tố gây ra tổn thương khớp một cách đáng kể.
Về mặt vi thể, tổn thương đặc trưng của viêm khâp dạng thấp được tìm thấy trọng các hạt thấp. Đây là một tổn thương u hạt với một vùng hoại tử dạng tơ huyết ở trung tâm, xung quanh là các tế bào bị kéo dài của tổ chức liên kết sắp xếp hình nan hoa và ngoài cùng là tổ chức hạt mạn tính. Những tổn thương giải phẫu bệnh của hạt, thấp dưới da đôi khi cũng được phát hiện ở cơ tim, màng ngoài tim, nội tâm mạc, van tim, lá tạng màng phổi, phổi, củng mạc, màng não cứng, lách, thanh quản cũng như ở màng hoạt dịch, tổ chức qụanh khớp, và các gân. Viêm màng tim, màng phổi thường không đặc hiệu xuất hiện ở 20 - 40% bệnh nhân khi khám nghiệm tử thi. Những tổn thương không đặc hiệu khác liên quan đến viêm khớp dạng thấp gồm viêm những động mạch nhỏ, xơ phổi, thâm nhiễm tế bào tròn và cơ vân và bao ngoài bó sợi thần kinh và quá sản các hạch lympho. Nhiễm amyloid thứ phát cũng có thể xuất hiện.
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp dạng thấp rất đa dạng. Các biểu hiện của viêm khớp xuất hiện từ từ với các triệu chứng ban đầu thường là mệt mỏi, sụt cân và đau quanh khớp, cứng khớp một cách không rõ ràng. Một số ít bệnh nhân khởi phát bệnh một cách cấp tính sau một số yếu tố như nhiễm khuẩn, phẫu thuật, căng thẳng tinh thần, sau đẻ. Triệu chứng điển hình là sưng khớp đối xứng, kèm theo cứng khớp, nóng và đau. Cứng khớp chủ yếu vào buổi sáng, và đỡ dần trong ngày, thời gian cứng khớp buổi sáng là một dấu hiệu có ích phản ánh mức độ hoạt động của bệnh. Cứng khớp có thể tái xuất hiện sau thời gian bất động dàị trong ngày và có thể trở nên nặng hơn sau những hoạt động quá mức. Mặc dù bất kì khớp nào cũng có thể bị ảnh hưởng trong viêm khớp dạng thấp, song những vị trí thông thường nhất là các khớp ngón tay gần, khớp bàn ngón cũng như các khớp cổ tay, gối, cổ chân và các ngón chân.
Đôi khi cũng có những bệnh nhân chỉ viêm một khớp trong giai đoạn sớm. Có thể xuất hiện các kén hoạt dịch và hiện tượng đứt gân. Các hội chứng chèn ép thần kinh không phải là phổ biến, đặc biệt là ép dây thần kinh giữa trong hội chứng đường hầm cổ tay. Thỉnh thoảng có những bệnh nhân có ban đỏ lòng bàn tay, có thể thấy những chấm xuất huyết hoại tử nhỏ ở móng tay hoặc đau ngón tay, dấu hiệu của viêm các mao mạch. 20% bệnh nhân có các hạt dưới da, chủ yếu ở những vùng nổi của xương, song cũng có thể thấy ở trong các bao thanh dịch hoặc bao hoạt dịch gân. Hạt thấp dưới da gần như luôn luôn xuất hiện ở những bệnh nhân bo yếu tố dáng thấp dương tính kèm theo những biểu hiện ngoài khớp. Một số ít bệnh nhân cố hạch to và lách to. Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, kém ăn, sút cân, yếu và mệt mỏi, hiếm khi có rét run. Sau nhiều tháng hoặc nhiều năm, tổ chức quanh khớp dày lên, biến dạng khớp ở tư thế gấp, bán trật khớp, xơ hóa và dính khớp có thể xuất hiện. Teo da hoặc tèo cơ cũng có thường gặp. Một số bệnh nhân khi bệnh đã tiến triển nặng, có thể có khô miệng, khô mắt và khô các niêm mặc khác (hội chứng Sjôgren). Những triệu chứng khác về mắt gồm viêm thượng củng mạc, nhuyễn củng mạc, thường là do các hạt thấp. Viêm màng tim, bệnh lý màng phổi khi xuất hiện thường không có biểu hiện lâm sàng. Viêm van động mạch chủ là một biến chứng hiếm gặp, có thể gây hở hoặc rách van động mạch chủ và thường xuất hiện ở bệnh nhân có viêm mạch máu ở những nơi khác trong cơ thể.
Xét nghiệm
Thường có những thay đổi của protein huyết thanh. Yếu tố dạng thấp, một kháng thể IgM trực tiếp kháng các glubolin khác có mặt trong huyết thành ở trên 75%) bệnh nhân. Hiệu giá của yếu tố dạng thấp thường cao ở những bênh nhân nặng. Hiệu giá của yếu tố dạng thấp cũng có thể cao một cách đáng kể trong một số tình trạng khác như giáng mai, bệnh sarcoid, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, lao, bệnh phong, mhiễm kí sinh trùng, những người cao tuổi, và ở những người thân của bệnh nhân. Kháng thể kháng nhân dương tính ở 20% bệnh nhân, tuy nhiên hiệu giá ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thấp hơn so với những bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống.
Trong cả giai đoạn cấp và mạn, tốc độ máu lắng và gamaglubolin (thông thường là IgG và IgM) thường tăng cao. Thường có thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường ở mức trung bình. Số lượng bạch cầu thường bình thường hoặc tăng nhẹ, song có thể giảm, đặc biệt ở bệnh nhân có lách to (hội chứng Felty). Số lượng tiểu cầu thường tăng, tương quan với mức độ nặng của viêm khớp toàn thể. Xét nghiệm dịch khớp cũng rất có ích, phản ánh những thay đổi liên quan tới mức độ của viêm.
Thăm dò
Trong số các xét nghiệm cận lâm sàng, những thay đổi trên X quang là đặc hiệu nhất cho viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên X quang không nhậy (thường là bình thường) trong vòng 6 tháng đầu bị bệnh. Những thay đổi sớm nhất xuất hiện ở cổ tay hoặc bàn chân, gồm sưng phần mềm và hiện tượng mất chất khoáng ở đầu xương cạnh khớp. Muộn hơn sẽ thấy những dấu hiệu có ý nghĩa chẩn đoán là hẹp khe khớp toàn bộ và dấu hiệu bào mòn. Dấu hiệu bào mòn thường thấy trước tiên ở mỏm trâm trụ và tại rìa của đầu xương cạnh khớp, nơi xương không có sụn bảo vệ. Những thay đổi có ý nghĩa chẩn đoán cũng xuất hiện ở cột sống cổ kèm theo hiện tượng bán trật khớp C1-2, tuy nhiên những tổn thương này chỉ xuất hiện sau vài năm.
Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt viêm khớp dạng thấp với những bệnh lí khác của tổ chức liên kết có thể gặp khó khăn. Mặc dù vậy, một số đặc điểm lâm sàng thường rất có ích cho chẩn đoán phân biệt. Thấp khớp cấp đặc trưng bởi viêm khớp với tính chất di chuyển, tăng hiệu giá ASLO, đáp ứng nhanh với điều trị bằng aspirin; viêm tim và ban vòng có thể có ở người lớn song múa giật và hạt dưới da gần như không bao giờ xuất hiện. Ban cánh bướm, ban dạng đĩa, nhậy cảm da với ánh sáng, rụng tóc, hiệu giá kháng thể kháng ADN cao, bệnh thận và những rối loạn thần kinh trung ương là những yếu tố để chẩn đoán luput ban đỏ hệ thống. Bệnh khớp do thoái hoá (hư khớp) không có những biểu hiện toàn thân, đau khớp với tính chất giảm khi nghỉ ngơi, khác với biểu hiện cứng khớp về buổi sáng trong viêm khớp dạng thấp, song thường rất nhẹ ở bệnh nhân thoái khớp.
Thoái khớp, khác với viêm khớp dạng thấp, ít khi bị tổn thương ở khớp cổ tay và các khớp bàn ngón tay. Viêm khớp ở bệnh nhân gút trong những năm đầu thường xuất hiện từng đợt và tổn thương một khớp, những năm sau đó có thể xuất hiện viêm đa khớp mạn tính, dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp. Các hạt tophi trong bệnh gút đôi khi cũng bị nhầm với các hạt thấp. Tiền sử trước đó có viêm một khớp từng đợt và tìm thấy vi tinh thể urat trong dịch khớp là những yếu tố giúp cho chẩn đoán phân biệt. Viêm khớp mủ có thể phân biệt với viêm khớp dạng thấp dựa vào triệu chứng sốt, rét run, bằng chứng nhiễm khuẩn trong dịch khớp và thường có mặt của một ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở đâu đó, chẳng hạn như viêm khớp do lậu cầu. Bệnh Lyme mạn tính điển hình chỉ tổn thương một khớp, thông thường nhất là khớp gối và các phản ứng huyết thanh thường dương tính. Nhiễm parvovirus B19 ở người lớn thỉnh thoảng cũng nhầm với viêm khớp dạng thấp. Tuổi bát đầu mác bệnh từ 35 - 37, đau khớp nhiều hơn là viêm khớp, thường có nổi ban ở má, thân mình hoặc tứ chi là những đặc điểm thường gặp.
Yếu tố dạng thấp âm tính, không có dấu hiệu bào mòn, có bằng chứng huyết thanh học của nhiễm parvovirus B19 mới đây (kháng thể IgM kháng parvovirus B19). Đau nhiều cơ do thấp thỉnh thoảng cũng gây viêm đa khớp ở bệnh nhân trên 50 tuổi, nhưng những bệnh nhân này có yếu tố dạng thấp âm tính và biểu hiện chủ yếu là đau cơ gốc chi và cứng khớp. Một số lớn ung thư có thể gây ra những hội chứng cận ung thư, trong đó có viêm khớp. Một trong những hội chứng đó là bệnh khớp phì đại do phổi, thông thường do ung thư biểu mô phổi và ống tiêu hoá, biểu hiện là viêm khớp giống viêm khớp dạng thấp, ngón tay dùi trống, dầy màng xương, yếu tố dạng thấp âm tính. Phù nề lan toả cả bàn tay kèm theo viêm bao cân gan tay cũng cđ thể có trong một số ung thư, đặc biệt là ung thư buồng trứng.
Điều trị
**Chương trình chung (điều trị bảo tồn)**
Mục đích trước tiên của điều trị viêm khớp dạng thấp là giảm viêm và giảm đau, bảo tồn chức năng và ngăn chặn sự biến dạng khớp. Ngoài ra, mức độ dễ chịu của người bệnh và kết quả điều trị còn phụ thuộc vào hiệu quả của các phương pháp điều trị không dùng thuốc, như đã được trình bày ở phần đầu của chương này.
**Các thuốc chống viêm không steroid (CVKS)** *Aspirin.* Aspirin là một loại thuốc hạ sốt và chống viêm có hiệu quả, rẻ tiền nhất trong số các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp. Nó thường là thuốc được lựa chọn đầu tiên, trừ khi có chống chỉ định. Bệnh nhân dưới 65 tuổi có thể bắt đầu với liều 1g, 3 - 4 lần/ngày. Aspirin được chuyển hoá với mức độ khác nhau, ở những đối tượng khác nhau vì vậy tổng liều aspirin cần thiết để đạt được hiệu quả cũng khác nhau giữa các đến bệnh nhân. Do sự khác nhau về dược động học thời gian bán huỷ càng dài thì nồng độ trong máu càng cao. Nồng độ có hiệu quả điều trị thay đổi trong phạm vi 20 - 30 mg/dl, tuy nhiên cũng rất đơn giản và rẻ tiền khi tảng liều 0,3 - 0,6 g mỗi tuần cho đến khi bệnh nhân có sự cải thiện tối đa hoặc khi bắt đàu xuất hiện tác dụng phụ. Cũng có thể tăng liều với mức độ như trên song khoảng thời gian kéo dài hơn, tuy nhiên nhiều bệnh nhân không muốn như vậy. Nếu xuất hiện ù tai, một biểu hiện ngộ độc sớm nhất, thì cứ 3 ngày liều lượng thuốc phải giảm đi 0,6 - 0,9 g cho đến khi triệu chứng này biến mất. Hiện nay, có nhiều chế phẩm khác nhau của aspirin, trong đó có dạng giải phóng chậm. Nên sử dụng viên aspirin bao tan trong ruột, vì nó sẽ làm giảm tần suất bị loét dạ dày ở những bệnh nhân phải dùng thuốc liều cao hoặc trung bình kéo dài. Dạng salicylat không phải acetyl hoá như salsalat, có hiệu quả tương tự và giảm khả năng gây loét dạ dày song đắt tiền hơn. Triệu chứng kính thích dạ dày có thể giảm khi dùng salicylat vào các bữa ãn và dùng kèm thêm các thuốc kháng acid. Không dùng bất cứ một loại salicylat nào cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng với aspirin hoặc những thuốc tương tự. *Những thuốc chống viêm không steroid khác.*
Về mặt độc tính, những tác dụng phụ ở đường tiêu hóa là thông thường nhất. Tất cả các thuốc CVKS đều ức chế prostaglandin E, một hormon tại chỗ có tác dụng bảo vệ tế bào niêm mạc dạ dày. Không cơ bằng chứng nào chứng tỏ là những thuốc CVKS mới ít gây chảy máu dạ dày hơn aspirin. Tuy nhiên, những thuốc CVKS không phải aspirin cũng có hiệu quả tương tự như aspirin bao tan trong ruột là làm giảm tỷ lệ các triệu chứng dạ dày và loét dạ dày ở những bệnh nhân phải dùng aspirin kéo dài. Những thuốc ức chế H
2 và caratat không làm giảm tỉ lệ loét dạ dày, chỉ giảm được hiện tượng rối loạn tiêu hóa. Vai trò của việc dùng phối hợp với các thuốc kháng acid còn chưa được đánh giá đầy đủ.
Riêng có misoprostol, một đồng phân tổng hợp của prostaglandin E là có khả năng làm giảm tỉ lệ loét dạ dày. Người ta vẫn chưa rõ liệu những thuốc này có làm giảm nguy cơ chảy máu tiêu hóa hay không. Hơn nữa tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là ia chảy, đã làm giảm việc sử dụng nó ở nhiều bệnh nhân, nhất là những người già.
Các thuốc CVKS còn có thể ảnh hưởng đến đường tiêu hóa dưới, gây thủng ruột hoặc làm cho bệnh lý viêm ruột nặng thêm.
Ti lệ chảy máu dạ dày trong số những người sử dụng thuốc CVKS nhìn chung là thấp: 1/ 10.000 - 1/6.000. Khả năng chảy máu tăng lên ở những người dùng thuốc kéó dài, dùng kèm với corticosteroid hoặc thuốc chống đông, ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, những người có tiền sử loét dạ dày hoặc nghiên rượu và ở những người già. Một số báo cáo đã chỉ ra rằng hàng năm có khoảng 1/1 000 bệnh nhân phải vào viện vì biến chứng chảy máu tiêu hóa hoặc thủng ruột do dùng các thuốc CVKS. Chỉ định chính xác của thuốc misoprostol còn chưa rõ, song nói chung, chỉ nên dùng cho những bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng những thuốc CVKS và có nguy cơ cao chảy máu dạ dày. Misoprostol là một thuốc gây xảy thai, vì vậy chống chỉ định dùng cho phụ nữ đang hoặc sẽ có thai.
Tổn thương gan cấp do các thuốc CVKS hiếm gặp, xuất hiện ở vào khoảng 1/25.000 bệnh nhân dùng thuốc. Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp hoặc đang dùng sulindac có nguy cơ cao hơn. Tăng nhẹ và tạm thời các men aminotransíerase không thể nơi lên nguy cơ bị nhiễm độc gan do các thuốc CVKS.
Tất cả các thuốc CVKS kể cả aspirin đều có thể gây độc tính đối với thận, gây ra viêm thận kẽ hoặc hội chứng thận hư, suy thận có thể hồi phục, và làm tăng huyết áp trở nên nặng hơn. Có thể có tăng kali máu do thuốc làm giảm renin máu dẫn đêh giảm tiết aldosteron. Nguy cơ độc tính với thận nhìn chung là thấp song có thể tăng lên ở những người trên 60 tuổi, tiền sử có bệnh thận, suy tim xung huyết, cổ trướng, và những người dùng thuốc lợi tiểu.
Indomethacin có thể không có hiệu quả hơn salicylat trong điều trị viêm khớp dạng thấp và có tác dụng không mong muốn nhiều hơn. Không nên dùng phenylbutazon điều trị kéo dài vì thuốc có nhiều độc tính.
**Những thuốc chống viêm khác**
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị cơ bản biểu hiện bằng giảm thời gian cứng khớp buổi sáng, mệt mỏi và sưng khớp không đỡ thì nên sử dụng thêm những thuốc sau đây.
*Methotrexate.* Hiện nay nhiều người thừa nhận rằng methotrexat là thuốc được lựa chuyên để điều trị cho những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nặng, không đáp ứng với điều trị bằng các thuốc CVKS. Methotrexat nói chung dung nạp tốt và thường phát huy tác dụng sau 2 - 4 tuần điều trị, so với thời gian 2 - 6 tháng khi dùng những thuốc khác như muối vàng, penicillamin, và những thuốc chống sốt rét. Liều ban đầu thường dùng là 7,5 mg methotrexat uống mỗi tuần. Tác dụng phụ thường gặp nhất là kích thích dạ dày và viêm dạ dày. Tác dụng phụ nặng, đe doạ tính mạng là viêm phổi kẽ, và thường được giải quyết bằng việc ngừng thuốc và cho corticosteroid. Độc tính với gan biểu hiện bằng xơ hóa gan và xơ gan là một tác dụng phụ quan trọng khác của methotrexat, rất may tác dụng phụ này hiếm gặp, chỉ vào khoảng 1/1000 bệnh nhân sau 5 năm dùng thuốc. Đái tháo đường, béo phì và có bệnh thận là những yếu tố làm tăng nguy cơ độc tính với gan. Cần theo dõi chức năng gan sau mỗi 4 - 8 tuần, cùng với xét nghiệm công thức máu, creatinin và albumin máu. Uống rượu nhiều làm tăng nguy cơ độc tính với gan, do đó nên khuyên bệnh nhân không nên uống rượu. Những bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm độc gan, ban đầu không cần thiết phải làm sinh thiết gan, tuy nhiên thăm dò này nên được xem xét sau mỗi 4 g methotrexat, Sinh thiết gan nên làm sớm hơn cho những bệnh nhân vẫn có tăng các men gan mặc dù đã giảm liều trong vòng 6 tháng của mỗi chu kì theo dõi 12 tháng hoặc khi nồng độ albumin máu giảm dưới mức bình thường. Giảm tế bào tủy do ức chế tủy xương và nhiễm trùng là những biến chứng quan trọng khác. Tác dụng phụ của methotrexat, kể cả độc tính với gan có thể hạn chế bằng cách dùng thêm 1 mg folat mỗi ngày hoặc dùng leucovorin calcium (2,5 - 5 mg 24 giờ sau mỗi lần dùng methotrexat). Cho tới nay, người ta vẫn chưa thấy methotrexat làm tăng nguy cơ bị bệnh ác tính. Nên tránh phối hợp methotrexat với các thuốc kháng folat khác chẳng han trimethoprim-sulfamethoxazol bởi vì điều đó có thể gây ra giảm toàn bộ các tế bào máu. *Các thuốc chống sốt rét.* *Muối vàng. *Những bệnh nhân không thể đáp ứng hoặc không thể dung nạp với methotrexat, điều trị bằng muối vàng có thể có hiệu quả. Khoảng 60% bệnh nhân đáp ứng với điều trị muối vàng, mặc dù thuốc ít khi làm lui bệnh hoàn toàn. Cơ chế tác dụng còn chưa rõ.
Chỉ định: Những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với các biện pháp điều trị cơ bản; những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bào mòn.
Chống chi định: trước đó đã có ngộ độc với muối vàng, rối loạn đáng kể chức năng tạo máu, chức năng gan và thận.
Lựa chọn chế phẩm: có 2 dạng muối vàng: dạng tiêm bắp vàng Sodium thiomalat. hoặc aurothioglucose và dạng uống - auranofin. Dạng tiêm bắp thường được sử dụng nhiều nhất vì có hiệu quả hơn dạng uống.
Liều lượng: Liều thăm dò 10 mg muối vàng tiêm bắp, trong tuần đàu tiên, và liều 25 mg trong tuần thứ hai trước khi đạt tới liều duý trì 50 mg mỗi tuần và sau đó tiếp tục (có thể kéo dài tới 20 tuần) trừ khi tác dụng phụ xuất hiện. Nếu không có đáp ứng sau khi đã dùng 800 mg thì nên ngừng thuốc. Nếu đáp ứng tốt, cho tới tổng liều 1g, sau đó tiếp tục dùng liều 50 mg, hai tuần một lần, nếu vẫn đáp ứng tốt, tiếp tục dùng với chu kì cứ 3 tuần và sau đó cứ 4 tuần một lần.
Liều auranofin uống 3 mg, 2 lần mỗi ngày, cho đến khi có tác dụng hoặc xuất hiện độc tính.
Tác dụng phụ: khoảng 1/3 bệnh nhân (giao động trong khoảng 4 - 50%) có các phản ứng phụ với muối vàng, tỷ lệ tử vong dưới 0,4%. Biểu hiện của nhiễm độc tương tự những biểu hiện của ngộ độc các kim loại nặng khác (như asenic), gồm viêm da (từ nhẹ cho đến tróc vảy và ngứa), viêm dạ dày, giảm bạch cầu trung tính, protein niệu và những phản ứng dạng nitrit (đặc biệt với muối vàng thiomalat). Auranofin ít gây tác dụng phụ hơn muối vàng tiêm bắp, mặc dù ỉa chảy thường gặp. Để ngăn chặn hoặc giảm bớt mức độ nặng của những tác dụng phụ không nên dùng muối vàng cho bất kì bệnh nhân nào có những chống chỉ định được liệt kê ở trên. Nên xét nghiệm công thức máu và nước tiểu định kì.
Nếu xuất hiện các tác dụng phụ, nên ngừng thuốc ngay. Ngộ độc nặng có thể
đòi hỏi phải dùng corticosteroid, nếu vẫn không đáp ứng, sau đó có thể sử dụng một cách thận trọng penecillamin hoặc dimercaprol (BAL), là những thuốc có tác dụng đối kháng (chelat hóa) với muối vàng. Các triệu chứng tại khớp có thể xấu đi sau dùng liều đầu tiên và thường là tạm thời, không nên căn cứ vào đó để ngừng thuốc. Những bệnh nhân như vậy có thể có đáp ứng tốt với thuốc nếu tiếp tục điều trị.
*Corticosleroid:* Mặc dù các thuốc corticosteroid thường có tác dụng chống viêm rất tốt trong viêm dạng khớp, song chúng không làm thay đổi được sự tiến triển tự nhiên của bệnh. Hơn nữa các triệu chứng lâm sàng tiến triển của bệnh có thể tái xuất hiện khi ngừng thuốc. Nhiều tác dụng phụ nặng khi sử dụng kéo dài đã làm hạn chế việc sử dụng những thuốc này. Một bất lợi khác xuất phát từ việc sử dụng steroid là làm cho bệnh nhân và thầy thuốc có xu hướng ít quan tâm đến lợi ích của các phương pháp điều trị hỗ trợ khác, các phương pháp điều trị vật lý và các biện pháp chỉnh hình.
Corticosteroid có thể dùng ngắn ngày giúp cho bệnh nhân qua khỏi đợt cấp đang mất khả năng vận động để tạo điều kiện cho những phương pháp điều trị khác (chẳng hạn điều trị vật lí), hoặc để khống chế những biểu hiện nặng ngoài khớp (như viêm màng tim, tổn thương mắt). Corticosteroid cũng có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh đang tiến triển, không đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị thông thường khác, hoặc khi không đáp ứng hoặc có chống chỉ định dùng methotrexat, muối vàng cũng như các thuốc làm thay đổi bệnh khác.
Cần dùng thuốc với liều thấp nhất để đạt tới hiệu quả lâm sàng mong muốn, nhưng nói chung liều thích hợp đối các bệnh khớp không quá 10 mg prednisolon họặc một thuốc tương đương mỗi ngày. Nhiều bệnh nhân ổn định tốt với liều 5 - 7,5 mg/ngày (nên sử dụng viên thuốc 1 mg). Khi chuẩn bị ngừng thuốc, phải có biện pháp giảm liều từ từ, thích hợp với thời gian dùng thuốc.
Tiêm corticosteroid tại khớp có tác dụng ở những bệnh nhân có viêm nặng chủ yếu ở một hoặc hai khớp. Có thể cho tiêm tại khớp triamcinolon 10 - 40 mg để giảm các triệu chứng, nhưng thường không quá 4 lần một năm.
*Sulfasalazin:* Đây là thuốc được lựa chọn hàng thứ hai trong điều trị viêm khớp dạng thấp, với hiệu quả tương tự muối vàng và penicillamin. Sulfasalazin thường được cho với liều 0,5 g mỗi ngày, sau đó mỗi tuần tăng lên 0,5 g để đạt đến 2 g mỗi ngày. Tác dụng phụ, đặc biệt là giảm bạch cầu trung tính và giảm tiểu cầu, xuất hiện ở 10 - 25% bệnh nhân, và 2 - 5% ở mức độ nặng. Bệnh nhân dùng sulfasalazin nên được theo dõi công thức máu thường xuyên. *Azathioprin:* Giống methotrexat, đây là một thuốc kháng chuyển hóa, có tác dụng trong điều trị viêm khớp dạng thấp nặng, không đáp ứng với muối vàng hoặc thuốc chống sốt rét. Liều ban đầu thường dùng là 1 mg/kg, tăng lên từ từ, nếu cần thiết có thể tới 2,5 - 3 mg/kg. Do những tác dụng phụ nặng nề trong đó có tác dụng ức chế miễn dịch gây biến chứng nhiễm trùng, nên thuốc ít được sử dụng. *Penicillamin:* Penicillamin có thể sử dụng cho những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nặng, bệnh vẫn liên tục tiến triển mặc dù đã dùng những thuốc kể trên. Một số những bệnh nhân này có thể có tác dụng vdi penicillamin mặc dù tác dụng phụ là đáng kể. Cơ chế tác dụng vẫn chưa rõ ràng. Có tới một nửa số bệnh nhân có tác dụng phụ như loét miệng, mất vị giác, sốt, phát ban, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu và thiếu máu bất sản tủy. Protein niệu và hội chứng thận hư có thể xuất hiện. Thuốc có thể gây ra một số bệnh lý của phức hợp miễn dịch như nhược cơ, luput ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ, hội chứng Goodpasture. Không nên dùng thuốc cho phụ nữ có thai.
Nếu dùng penicillamin, nên bắt đầu bằng liều nhỏ: 250 mg/ngày, tăng liều 125 mg mối 2 - 3 tháng để đạt tởi liều tối đa 0,75 - 1 g/ngày. Penicillamin được dùng giữa các bữa ăn để tăng khả năng hấp thu. Rất cần thiết phải theo dõi các phản ứng phụ.
**Các biện pháp điều trị bằng thử nghiệm**
Cyclophosphamid, chlorambucil, cyclosporin, chiếu xạ toàn bộ hạch lympho và dùng các kháng thể đơn dòng chống cytokin hoặc tế bào T đã đang được sử dụng thành công trên các nghiên cứu thực nghiệm. Chỉ những bệnh nhân không đáp ứng với tất cả các biện pháp đỉều trị trên mới nên xem xét đến biện pháp điều trị này và nên dùng dưới sự hướng dẫn của những thầy thuốc đã có kinh nghiệm với những tác dụng phụ của chúng.
**Các phương pháp ngoại khoa**
Tiến triển và tiên lượng
Rất khó xác định một phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân ngay từ đầu bởi vì những bệnh nhân nghi ngờ viêm khớp dạng thấp thì sau đó có thể tiến triển theo hai hướng khác nhau. Trong số những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp, 50 - 75% lui bệnh sau 2 năm. Những bệnh nhân này thường có yếu tố dạng thấp âm tính, chức năng vận động tốt, ngay cả trong giai đoạn bệnh đang tiến triển, và thường gặp tại các cơ sở y tế cộng đồng, ít thấy ở trung tâm nghiên cứu. Rõ ràng, các biện pháp điều trị thông thường cũng đem lại hiệu quả tốt cho những bệnh nhân này.
Với những bệnh nhân mà các triệu chứng tại khớp tồn tại trên 2 năm thì tiến triển của bệnh thường không tốt. Những bệnh nhân này trung bình chết sớm hơn so với những người không mắc bệnh viêm khớp dạng thấp 10 - 15 năm. Trên thực tế với những bệnh nhân có triệu chứng tồn tại dai dẳng, chức năng vận động kém thì biểu đồ đường cong biểu diện tử vong tương tự của những người mắc bệnh Hodgkin giai đoạn IV hoặc bệnh động mạch vành. Nguyên nhân tử vong thông thường nhất là nhiễm khuẩn, bệnh tim, suy hô hấp, suy thận và những bệnh lý tiêu hóa. Yếu tố để xác định nguy cơ đặc biệt gây tử vong sớm gồm chức năng vận động kém, số khớp viêm trên 30, có những biểu hiện ngoài khớp (ví dụ bệnh phổi dạng thấp) và trình độ học vấn thấp. Do vậy, những bệnh nhân nậy cần điều trị tích cực, và sớm, bởi vì tổn thương phá hủy xương có thể xuất hiện trong vòng 2 năm đầu. Có thể xác định được những bệnh nhân sẽ có nguy cơ tiến triển nặng bằng cách xác định kiệu gen HLA – DRB
1. Nếu có, có thể xem xét sử dụng sớm những thuốc lựa chọn hàng thứ hai như methotrexat hoặc dụng phối hợp những thuốc này để cải thiện tiện lượng bệnh ở một số ít những bệnh nhân không may mắn này.
## Bài xem nhiều nhất
[Hội chứng Sjogren (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/hoi-chung-sjogren-chan-doan-va-dieu-tri/) [Hội chứng đường hầm cổ tay (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/hoi-chung-duong-ham-co-tay-chan-doan-va-dieu-tri/) [Hội chứng Reiter (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/hoi-chung-reiter-chan-doan-va-dieu-tri/) [Bệnh co thắt Dupuytren (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/benh-co-that-dupuytren-chan-doan-va-dieu-tri/) [Đau thắt lưng (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/dau-that-lung-chan-doan-va-dieu-tri/) [Viêm quanh khớp vai (viêm dính bao khớp, khớp vai đông cứng)](/chandoancoxuongkhop/viem-quanh-khop-vai-viem-dinh-bao-khop-khop-vai-dong-cung/) [Bệnh thoái khớp (hư khớp, chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/benh-thoai-khop-hu-khop-chan-doan-va-dieu-tri/) [Những biểu hiện khớp trong nhiễm HIV (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/nhung-bieu-hien-khop-trong-nhiem-hiv-chan-doan-va-dieu-tri/) [Bệnh u hạt Wegener (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/benh-u-hat-wegener-chan-doan-va-dieu-tri/) [Bệnh hỗn hợp của mô liên kết (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/benh-hon-hop-cua-mo-lien-ket-chan-doan-va-dieu-tri/) [Đánh giá và chẩn đoán bệnh cơ xương khớp](/chandoancoxuongkhop/danh-gia-va-chan-doan-benh-co-xuong-khop/) [Bệnh gút (viêm khớp do lắng đọng vi tinh thể)](/chandoancoxuongkhop/benh-gut-viem-khop-do-lang-dong-vi-tinh-the/) [Viêm khớp mãn tính thiếu niên (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/viem-khop-man-tinh-thieu-nien-chan-doan-va-dieu-tri/) [Viêm đa cơ - viêm da cơ (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/viem-da-co-chan-doan-va-dieu-tri/) [Viêm nút đa động mạch (chẩn đoán và điều trị)](/chandoancoxuongkhop/viem-nut-da-dong-mach-chan-doan-va-dieu-tri/)


text:
Ung thư phổi phải áp xe hoá
By member of dieutri.vn
Đại đa số các khối u ung thư phổi. Phổ biến nhất, nó phát sinh từ các pseudo-phân tầng biểu mô niêm mạc của đường hô hấp phế quản nhưng cũng có thể phát sinh từ các biểu mô cuối đường hô hấp nhỏ và phế nang. Trên thế giới, ung thư phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong liên quan ung thư.
Chẩn đoán ung thư phổi và phân loại hiện nay chủ yếu dựa trên kính hiển vi, thỉnh thoảng bổ sung bằng các xét nghiệm miễn dịch. Việc sử dụng các dữ liệu microarray được tạo ra trong tương lai có khả năng cải thiện triệt để phân loại bệnh.
Các khối u phổi được chia thành hai loại chính
Ung thư tế bào nhỏ (SCLC 20-25% các trường hợp) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC 70-80% các trường hợp) dựa trên lâm sàng và sự xuất hiện mô học.
Loại u hiếm khác bao gồm
Carcinoid (điển hình hoặc không điển hình),
Ung thư biểu mô,
Blastomas phổi,
Ung thư tế bào khổng lồ và trục.
Ung thư tế báo không nhỏ được chia thành ba loại mô học bệnh chính:
Ung thư biểu mô tế bào vảy,
Adenocarcinoma và
Ung thư biểu mô tế bào lớn.
Trong khi ở một số quốc gia, ung thư tuyến là bệnh phổ biến nhất, ở các nước khác, trong khi tần số tương đối của ung thư tuyến đang tăng lên, ung thư biểu mô tế bào vảy vẫn chiếm ưu thế.
Hình ảnh ung thư phổi phải áp xe hoá ( u phổi thể ngoại vi)
Hình ảnh đám mờ đáy phổi phải trên phim phổi thường ở bệnh nhân nam, 47 tuổi - Ung thu phổi áp xe hóa
Hình ảnh u phổi áp xe hóa nhiều ổ có mức nước mức hơi được phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính mà trên phim phổi thường không phát hiện được ở cùng bệnh nhân nam, 47 tuổi - Ung thu phổi áp xe hoá
Bài xem nhiều nhất
Đám mờ trên phim x quang phổi ranh giới không rõ
Viêm phổi điển hình
Viêm phế quản cấp trên x quang chuẩn
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trên x quang
Lao phổi trên chẩn đoán hình ảnh
Tràn dịch màng phổi trên hình ảnh
Tràn khí màng phổi trên hình ảnh
Bệnh bụi phổi (Silicosis) trên phim x quang
Áp xe đáy phổi phải có dạng đám mờ trên phim phổi thẳng
Áp xe phổi phải có mức nước mức hơi trên phim phổi thẳng
Hình ảnh viêm phổi thuỳ đỉnh phổi phải
Giãn phế quản trên x quang chuẩn
Áp xe phổi phải có mức nước hơi trên phim phổi nghiêng phải và CT
Tràn dịch màng phổi do lao trên hình ảnh
Giãn phế quản dạng ngón tay đi găng

markdown:
# Ung thư phổi phải áp xe hoá
**By member of dieutri.vn**
Đại đa số các khối u ung thư phổi. Phổ biến nhất, nó phát sinh từ các pseudo-phân tầng biểu mô niêm mạc của đường hô hấp phế quản nhưng cũng có thể phát sinh từ các biểu mô cuối đường hô hấp nhỏ và phế nang. Trên thế giới, ung thư phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong liên quan ung thư.
Chẩn đoán ung thư phổi và phân loại hiện nay chủ yếu dựa trên kính hiển vi, thỉnh thoảng bổ sung bằng các xét nghiệm miễn dịch. Việc sử dụng các dữ liệu microarray được tạo ra trong tương lai có khả năng cải thiện triệt để phân loại bệnh.
Các khối u phổi được chia thành hai loại chính
Ung thư tế bào nhỏ (SCLC 20-25% các trường hợp) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC 70-80% các trường hợp) dựa trên lâm sàng và sự xuất hiện mô học.
Loại u hiếm khác bao gồm
Carcinoid (điển hình hoặc không điển hình),
Ung thư biểu mô,
Blastomas phổi,
Ung thư tế bào khổng lồ và trục.
Ung thư tế báo không nhỏ được chia thành ba loại mô học bệnh chính:
Ung thư biểu mô tế bào vảy,
Adenocarcinoma và
Ung thư biểu mô tế bào lớn.
Trong khi ở một số quốc gia, ung thư tuyến là bệnh phổ biến nhất, ở các nước khác, trong khi tần số tương đối của ung thư tuyến đang tăng lên, ung thư biểu mô tế bào vảy vẫn chiếm ưu thế.
**Hình ảnh ung thư phổi phải áp xe hoá ( u phổi thể ngoại vi)**
**Hình ảnh đám mờ đáy phổi phải trên phim phổi thường ở bệnh nhân nam, 47 tuổi - Ung thu phổi áp xe hóa**
**Hình ảnh u phổi áp xe hóa nhiều ổ có mức nước mức hơi được phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính mà trên phim phổi thường không phát hiện được ở cùng bệnh nhân nam, 47 tuổi - Ung thu phổi áp xe hoá**
## Bài xem nhiều nhất
[Đám mờ trên phim x quang phổi ranh giới không rõ](/hinhanhbenhhohap/dam-mo-tren-phim-x-quang-phoi-ranh-gioi-khong-ro/) [Viêm phổi điển hình](/hinhanhbenhhohap/viem-phoi-dien-hinh/) [Viêm phế quản cấp trên x quang chuẩn](/hinhanhbenhhohap/viem-phe-quan-cap-tren-x-quang-chuan/) [Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trên x quang](/hinhanhbenhhohap/benh-phoi-tac-nghen-man-tinh-copd-tren-x-quang/) [Lao phổi trên chẩn đoán hình ảnh](/hinhanhbenhhohap/lao-phoi-tren-chan-doan-hinh-anh/) [Tràn dịch màng phổi trên hình ảnh](/hinhanhbenhhohap/tran-dich-mang-phoi-tren-hinh-anh/) [Tràn khí màng phổi trên hình ảnh](/hinhanhbenhhohap/tran-khi-mang-phoi-tren-hinh-anh/) [Bệnh bụi phổi (Silicosis) trên phim x quang](/hinhanhbenhhohap/benh-bui-phoi-silicosis-tren-phim-x-quang/) [Áp xe đáy phổi phải có dạng đám mờ trên phim phổi thẳng](/hinhanhbenhhohap/ap-xe-day-phoi-phai-co-dang-dam-mo/) [Áp xe phổi phải có mức nước mức hơi trên phim phổi thẳng](/hinhanhbenhhohap/ap-xe-phoi-phai-co-muc-nuoc-muc-hoi-tren-phim-phoi-thang/) [Hình ảnh viêm phổi thuỳ đỉnh phổi phải](/hinhanhbenhhohap/viem-phoi-thuy-dinh-phoi-phai/) [Giãn phế quản trên x quang chuẩn](/hinhanhbenhhohap/gian-phe-quan-tren-x-quang-chuan/) [Áp xe phổi phải có mức nước hơi trên phim phổi nghiêng phải và CT](/hinhanhbenhhohap/ap-xe-phoi-phai-co-muc-nuoc-hoi-tren-phim-phoi-nghieng-phai-va-ct/) [Tràn dịch màng phổi do lao trên hình ảnh](/hinhanhbenhhohap/tran-dich-mang-phoi-do-lao-tren-hinh-anh/) [Giãn phế quản dạng ngón tay đi găng](/hinhanhbenhhohap/gian-phe-quan-dang-ngon-tay-di-gang/)

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Connection: close


text:
-
Thời trang nữ
-
Sức khỏe & Làm đẹp
-
Bách Hóa Tổng Hợp
hàng mới vềXem tất cả
1,150,000 VND 1,750,000 VNDNước hoa nữ Very Sexy Victorias Secret eau de parfum 50ml -35%
sản phẩm đề cửXem tất cả
290,000 VNDDưỡng Thể Victoria Secret Amber Romance
1,100,000 VNDNước hoa cao cấp White Diamonds
215,000 VNDSữa tắm Veronica victoria 520ml
249,000 VND 295,000 VNDXịt thơm toàn thân Victoria Secret Amber Romance -16%
710,000 VND 780,000 VNDNước hoa nữ Very Sexy của Victoria Secret EDP 30ml -9%
99,000 VND 198,000 VNDđầm suông thêu hoa nổi hot sốc -50%
270,000 VNDSữa Dưỡng Thể Victorias Secret Body Lotion
260,000 VND 280,000 VNDDưỡng Thể Victoria Secret Fragrance Lotion 236ml -8%
800,000 VND 820,000 VNDSet victorias Secret Fragrance mist 4 chai nước hoa -3%
480,000 VND 500,000 VNDNƯỚC HOA VICTORIA SECRET EAU DE PARFUM 30ml -4%
250,000 VND 270,000 VNDSữa Dưỡng Thể Victorias Secret Body Lotion -8%
1,850,000 VNDNước hoa hàng hiệu
480,000 VND 500,000 VNDDưỡng thể nước hoa VICTORIAS SECRET VERY SEXY Parfumee 250ml -4%
250,000 VND 270,000 VNDDƯỠNG THỂ Victorias Secret HƯƠNG NƯỚC HOA -8%
370,000 VND 390,000 VNDSữa dưỡng thể Victorias Secret PINK -6%
300,000 VND 320,000 VNDSet 2 Chai Xịt Thơm Victorias Secret I Love Shimmer -7%
Thương hiệu Victoria's Secret
Victoria’s Secret là thương hiệu nội y nổi tiếng toàn cầu của Mỹ được sáng lập bởi Roy Raymond và chính thức hoạt động năm 1977 dưới dạng cửa hàng nhỏ giới thiệu dòng thời trang nội y cao cấp. Năm 1982, Victoria’s Secret được chuyển nhượng cho công ty Limited Brands với tất cả 6 cửa hàng. Chỉ 5 năm sau, dưới sự dẫn dắt của Ceo Leslie Wexnet , thương hiệu này đã thống lĩnh gần 350 cửa hàng nội y trên khắp nước Mỹ và phát triển thêm một số sản phẩm khác như nước hoa, mỹ phẩm cũng rất được ưa chuộng. Ngoài ra, Victoria’s Secret còn được biết đến với các show diễn thời trang thường niên hoành tráng được cả thế giới mong đợi. Và là chiếc nôi cho ra đời rất nhiều thế hệ người mẫu đình đám như Stephanie Seymour, Helena Christensen hay Claudia Schiffer (thập niên 90) hay Heidi Klum hay Tyra Banks, Gisele Bundchen, Gisele năm 2000 và các thiên thần Adriana Lima, Miranda Kerr, Alessandra Ambrosio, Doutzen , Candice Swanepoel hiện nay.

markdown:
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/9_25/UxPbq9_simg_e9a061_300x300_maxb.jpg)
![ ](https://media3.sendo.vn/img1/2014/11_26/cover_victorias_secret_2jtklc66s1q2c.jpg)
-
## Thời trang nữ
-
## Sức khỏe & Làm đẹp
-
## Bách Hóa Tổng Hợp
## hàng mới về
[Xem tất cả](https://www.sendo.vn/tim-kiem/?brand_id=44&sortType=product_desc) [](https://www.sendo.vn/nuoc-hoa-nu-very-sexy-victorias-secret-eau-de-parfum-50ml-9832927.html) ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/5_21/3VfCbr_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/5_21/3VfCbr_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
1,150,000 VND 1,750,000 VND
[Nước hoa nữ Very Sexy Victorias Secret eau de parfum 50ml](https://www.sendo.vn/nuoc-hoa-nu-very-sexy-victorias-secret-eau-de-parfum-50ml-9832927.html)-35%
## sản phẩm đề cử
[Xem tất cả](https://www.sendo.vn/tim-kiem/?brand_id=44&sortType=vasup_desc) ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/1_2/xWMbHc_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/1_2/xWMbHc_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
290,000 VND
[Dưỡng Thể Victoria Secret Amber Romance](https://www.sendo.vn/duong-the-victoria-secret-amber-romance-8366406.html) ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/12_17/kqnZgn_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/12_17/kqnZgn_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
1,100,000 VND
[Nước hoa cao cấp White Diamonds](https://www.sendo.vn/nuoc-hoa-cao-cap-white-diamonds-8154406.html) ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/7_10/nvgVjn_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/7_10/nvgVjn_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
215,000 VND
[Sữa tắm Veronica victoria 520ml](https://www.sendo.vn/sua-tam-veronica-victoria-520ml-7345842.html) ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2016/11_26/BO74DF_simg_b5529c_250x250_maxb.png)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2016/11_26/BO74DF_simg_b5529c_250x250_maxb.png)
249,000 VND 295,000 VND
[Xịt thơm toàn thân Victoria Secret Amber Romance](https://www.sendo.vn/xit-thom-toan-than-victoria-secret-amber-romance-8918427.html)-16% ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/12_10/TvVbxT_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/12_10/TvVbxT_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
710,000 VND 780,000 VND
[Nước hoa nữ Very Sexy của Victoria Secret EDP 30ml](https://www.sendo.vn/nuoc-hoa-nu-very-sexy-cua-victoria-secret-edp-30ml-8917940.html)-9% ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/8_31/69QhhU_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/8_31/69QhhU_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
99,000 VND 198,000 VND
[đầm suông thêu hoa nổi hot sốc](https://www.sendo.vn/dam-suong-theu-hoa-noi-hot-soc-6848721.html)-50% ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/4_25/b53bbw_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/4_25/b53bbw_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
270,000 VND
[Sữa Dưỡng Thể Victorias Secret Body Lotion](https://www.sendo.vn/sua-duong-the-victorias-secret-body-lotion-9497472.html) ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/1_15/A6SiAH_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/1_15/A6SiAH_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
260,000 VND 280,000 VND
[Dưỡng Thể Victoria Secret Fragrance Lotion 236ml](https://www.sendo.vn/duong-the-victoria-secret-fragrance-lotion-236ml-8524346.html)-8% ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_23/lPiZwj_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_23/lPiZwj_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
800,000 VND 820,000 VND
[Set victorias Secret Fragrance mist 4 chai nước hoa](https://www.sendo.vn/set-victorias-secret-fragrance-mist-4-chai-nuoc-hoa-9051048.html)-3% ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_26/ECr1lc_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_26/ECr1lc_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
480,000 VND 500,000 VND
[NƯỚC HOA VICTORIA SECRET EAU DE PARFUM 30ml](https://www.sendo.vn/nuoc-hoa-victoria-secret-eau-de-parfum-30ml-9083060.html)-4% ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_26/APWXMa_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_26/APWXMa_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
250,000 VND 270,000 VND
[Sữa Dưỡng Thể Victorias Secret Body Lotion](https://www.sendo.vn/sua-duong-the-victorias-secret-body-lotion-9084844.html)-8% ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/10_31/rEQtLu_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2017/10_31/rEQtLu_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
1,850,000 VND
[Nước hoa hàng hiệu](https://www.sendo.vn/nuoc-hoa-hang-hieu-7565200.html) ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_1/ohQ5C1_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_1/ohQ5C1_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
480,000 VND 500,000 VND
[Dưỡng thể nước hoa VICTORIAS SECRET VERY SEXY Parfumee 250ml](https://www.sendo.vn/duong-the-nuoc-hoa-victorias-secret-very-sexy-parfumee-250ml-8804107.html)-4% ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_16/tHaIfg_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_16/tHaIfg_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
250,000 VND 270,000 VND
[DƯỠNG THỂ Victorias Secret HƯƠNG NƯỚC HOA](https://www.sendo.vn/duong-the-victorias-secret-huong-nuoc-hoa-8964992.html)-8% ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_21/8c51lJ_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_21/8c51lJ_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
370,000 VND 390,000 VND
[Sữa dưỡng thể Victorias Secret PINK](https://www.sendo.vn/sua-duong-the-victorias-secret-pink-9020711.html)-6% ![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_23/nMFG8i_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
![ ](https://media3.scdn.vn/img2/2018/3_23/nMFG8i_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
300,000 VND 320,000 VND
[Set 2 Chai Xịt Thơm Victorias Secret I Love Shimmer](https://www.sendo.vn/set-2-chai-xit-thom-victorias-secret-i-love-shimmer-9047836.html)-7% ![ Victoria's Secret](https://media3.scdn.vn/img/2014/10_15/victoria_logo_2jnfcs42s8fca_simg_b5529c_250x250_maxb.jpg)
# Thương hiệu Victoria's Secret
Victoria’s Secret là thương hiệu nội y nổi tiếng toàn cầu của Mỹ được sáng lập bởi Roy Raymond và chính thức hoạt động năm 1977 dưới dạng cửa hàng nhỏ giới thiệu dòng thời trang nội y cao cấp. Năm 1982, Victoria’s Secret được chuyển nhượng cho công ty Limited Brands với tất cả 6 cửa hàng. Chỉ 5 năm sau, dưới sự dẫn dắt của Ceo Leslie Wexnet , thương hiệu này đã thống lĩnh gần 350 cửa hàng nội y trên khắp nước Mỹ và phát triển thêm một số sản phẩm khác như nước hoa, mỹ phẩm cũng rất được ưa chuộng. Ngoài ra, Victoria’s Secret còn được biết đến với các show diễn thời trang thường niên hoành tráng được cả thế giới mong đợi. Và là chiếc nôi cho ra đời rất nhiều thế hệ người mẫu đình đám như Stephanie Seymour, Helena Christensen hay Claudia Schiffer (thập niên 90) hay Heidi Klum hay Tyra Banks, Gisele Bundchen, Gisele năm 2000 và các thiên thần Adriana Lima, Miranda Kerr, Alessandra Ambrosio, Doutzen , Candice Swanepoel hiện nay.

WARC-Truncated: length

Server: nginx

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding


text:
Uh oh.
Có vẻ trình duyệt của bạn đã tắt JavaScript. Để có được trải nghiệm đầy đủ trên trang Sony.co.uk, vui lòng thay đổi các cài đặt của bạn theo JavaScript.
Hỗ trợ của SonyPhụ kiện
Chính sách bảo hành
Chính sách bảo hành và sửa chữa sản phẩm dân dụng và chuyên dụng
Kiểm tra thời hạn bảo hành
Tra cứu tình trạng kích hoạt bảo hành của sản phẩm
Mạng lưới sửa chữa
Tìm trung tâm bảo hành gần nhất hoặc đăng ký bảo hành tại nhà cho Tivi, Dàn âm thanh
Theo dõi tình trạng sửa chữa
Kiểm tra tình trạng sửa chữa sản phẩm
Biểu phí tiền công sửa chữa
Thông tin chung về tiền công sửa chữa sản phẩm
Đăng ký sản phẩm
Cập nhật thông tin mới nhất và các ưu đãi của sản phẩm
Liên hệ
Liên hệ hỗ trợ
Ứng dụng Hỗ trợ của Sony (ứng dụng điện thoại)
Không bỏ lỡ bất kì thông tin cập nhật nào! Tìm thông tin và nhận thông báo tức thì về sản phẩm của bạn

Server: gwt

Cache-Control: max-age=1800, public


text:
Tại sao TiếngAnh123 thay đổi giá thẻ?
Giảm: 1,300,000đ
Cho học viên đăng ký lớp học:
Phát âm cơ bản Tối 18/5
của Trung tâm Offline TiếngAnh123
Áp dụng: Giảm 10% cho học viên đăng ký sớm trước 13/03
LH ngay số điện thoại: 0243.628.5993 để đăng ký
Giảm: 1,290,000đ
Giao tiếp cơ bản 1 Tối 23/5
Áp dụng: Giảm 10% cho học viên đăng ký sớm
Giảm: còn 1,390,000đ
Ngữ pháp từ vựng cơ bản Tối 18/5
Giảm: còn 1,450,000đ
TOEIC A (400-450+) Tối 28/5
Giảm: còn 1,650,000đ
TOEIC B (550-600+) Tối 25/5
TiếngAnh123.Com - a product of BeOnline Co., Ltd.
Chuyển sang sử dụng phiên bản cho:

markdown:
|
|
Rocket to English 3 bao gồm 10 bài với 10 chủ đề khác nhau, trong mỗi bài sẽ có nhiều phần nhỏ để các em luyện nghĩ năng, hãy cố gắng làm hết các bài tập và dành điểm số thật cao các em nhé.
|
|![]()
[Tại sao TiếngAnh123 thay đổi giá thẻ?](https://www.tienganh123.com/tin-tuc-tienganh123/21334-tai-sao-tienganh123-thay-doi-gia-the.html)
|Tổng số thành viên: 2.861.497|
|
Thành viên mới nhất:
|
|Đang trực tuyến: 169|
Giảm: 1,300,000đ
Cho học viên đăng ký lớp học:
của Trung tâm Offline TiếngAnh123
Áp dụng: Giảm 10% cho học viên đăng ký sớm trước 13/03
LH ngay số điện thoại: 0243.628.5993 để đăng ký
Giảm: 1,290,000đ
Cho học viên đăng ký lớp học:
của Trung tâm Offline TiếngAnh123
Áp dụng: Giảm 10% cho học viên đăng ký sớm
LH ngay số điện thoại: 0243.628.5993 để đăng ký
Giảm: còn 1,390,000đ
Cho học viên đăng ký lớp học:
[Ngữ pháp từ vựng cơ bản Tối 18/5](http://www.tienganh123.com/lich-khai-giang/1557/1589#s_3)
của Trung tâm Offline TiếngAnh123
Áp dụng: Giảm 10% cho học viên đăng ký sớm
LH ngay số điện thoại: 0243.628.5993 để đăng ký
Giảm: còn 1,450,000đ
Cho học viên đăng ký lớp học:
của Trung tâm Offline TiếngAnh123
Áp dụng: Giảm 10% cho học viên đăng ký sớm
LH ngay số điện thoại: 0243.628.5993 để đăng ký
Giảm: còn 1,650,000đ
Cho học viên đăng ký lớp học:
của Trung tâm Offline TiếngAnh123
Áp dụng: Giảm 10% cho học viên đăng ký sớm
LH ngay số điện thoại: 0243.628.5993 để đăng ký

Set-Cookie: php7_ta_123_session_id=s3o5lqrpms3fn1fqhkpvffe1e5; expires=Tue, 21-Aug-2018 09:10:41 GMT; Max-Age=7776000; path=/; domain=.tienganh123.com

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate


text: Tên:Quốc gia:Ả Rập SaudiAfghanistanAi CậpAi lenAlgérieẤn ĐộAngolaÁoArgentinaArmeniaBa LanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBéninBỉBồ Đào NhaBoliviaBosna và HercegovinaBotswanaBrasilBruneiBungariBurkina FasoBurundiCác Tiểu Vương quốc Ả Rập Thống nhấtCampuchiaCanadaChileChính quyền Hoa KỳColumbiaCộng hòa Nam PhiCộng hòa SécCộng hòa SípCốt Đi-voaCroatiaEcuadorEstoniaEthiopiaFijiGhanaGibraltarGreenlandGuadeloupeGuiné-BissauGuyane thuộc PhápHà LanHàn QuốcHondurasHồng KôngHungaryHy LạpIcelandIndonesiaIsraelJordanKazakhstanKenyaSerbiaKuwaitLàoLatviaLibanLiechtensteinLitvaLuxembourgMã LaiMacaoMaldivesMaliMaltaMarocMartiniqueMauritiusMayotteMéxicoMoldovaMonacoMozambiqueMyanmaNa UyNamibiaNew ZealandNgaNhật BảnNigerNigeriaNouvelle-CalédonieOmanPakistanPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhần LanPhápPhilippinesPolynésie thuộc PhápQatarQuần đảo CaymanQuần đảo FaroeRéunionRomaniaSaint-Pierre và MiquelonSan MarinoSenegalSeychellesSingaporeSlovakiaSloveniaSri LankaSudanSyriaTanzaniaTây Ban NhaTây SamoaThái LanThổ Nhĩ KỳThụy SĩThụy ĐiểnTogoTrinidad và TobagoTrung QuốcTunisiaÚcUkrainaUruguayVenezuelaViệt NamVương quốc Liên hiệp AnhWallis và FutunaÝYemenZambiaĐài LoanĐan MạchĐứcIBAN:BIC:Thành phố:Mã bưu chính: Tìm cả các chi nhánh ngân hàngBIC / SWIFTTên ngân hàngThành phố Quốc gia 1.WELADED1STFKreissparkasse SteinfurtLadbergen2.GENODEM1IBBVR-Bank Kreis SteinfurtLadbergen Chúng tôi không thể đảm bảo tính chính xác của thông tin.Ngày nhập dữ liệu: 05/2018 BIC Ladbergen

markdown:
|BIC / SWIFT||Tên ngân hàng||Thành phố||Quốc gia|
|1.|WELADED1STF Kreissparkasse Steinfurt [Ladbergen](BIC+Ladbergen.php) ![Đức Đức](./images/flag_germany.png)
**GENODEM1IBB** **VR-Bank Kreis Steinfurt** [Ladbergen](BIC+Ladbergen.php) ![Đức Đức](./images/flag_germany.png)
Chúng tôi không thể đảm bảo tính chính xác của thông tin.
Ngày nhập dữ liệu: 05/2018
|BIC / SWIFT||Tên ngân hàng||Thành phố||Quốc gia|
|1.|WELADED1STF Kreissparkasse Steinfurt
Chúng tôi không thể đảm bảo tính chính xác của thông tin.
Ngày nhập dữ liệu: 05/2018

Server: Apache

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Bạn cần tìm Freelancer hoặc công việc Articals bow hunting?
Cần giúp đỡ với Articals bow hunting? Thuê một freelancer ngay hôm nay! Bạn có chuyên về Articals bow hunting? không? Hãy sử dụng kĩ năng Articals bow hunting? của bạn và bắt đầu kiếm tiền trực tuyến ngay hôm nay! Freelancer là thị trường công việc lớn nhất trên thế giới. Hiện tại có 17.764 công việc đang đợi bạn đặt giá!Tôi Muốn Thuê Người Tôi Muốn Làm Việc
Công việc Articals bow hunting:
Thuê những Freelancer Articals bow hunting hàng đầu:
1093
1994
470
1303
371

markdown:
# Bạn cần tìm Freelancer hoặc công việc Articals bow hunting?
Cần giúp đỡ với Articals bow hunting? Thuê một freelancer ngay hôm nay! Bạn có chuyên về Articals bow hunting? không? Hãy sử dụng kĩ năng Articals bow hunting? của bạn và bắt đầu kiếm tiền trực tuyến ngay hôm nay! Freelancer là thị trường công việc lớn nhất trên thế giới. Hiện tại có 17.764 công việc đang đợi bạn đặt giá!
[Tôi Muốn Thuê Người](/post-project) [Tôi Muốn Làm Việc](/signup) ![ ](https://www.f-cdn.com/assets/img/post-it-note-help-7078bd79.png)
### Công việc Articals bow hunting:
|Mã||Dự án/Cuộc thi||Mô tả||Lượt đặt giá/Bài dự thi||Kĩ năng||Bắt đầu||Kết thúc||Giá (VND)||loại hình|
|Dự án/Cuộc thi||Mô tả||Lượt đặt giá/Bài dự thi||Kĩ năng||Bắt đầu||Kết thúc||Giá (VND)|
|
|[Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [Thiết kế logo](https://www.vn.freelancer.com/jobs/logo-design/), [Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop/), [Illustrator](https://www.vn.freelancer.com/jobs/illustrator/), [,](https://www.vn.freelancer.com/jobs//) [Infographics](https://www.vn.freelancer.com/jobs/infographics/) [Design a logo for hunting guide](https://www.vn.freelancer.com/contest/design-a-logo-for-hunting-guide-1332485.html) [Adobe Illustrator](https://www.vn.freelancer.com/jobs/adobe-illustrator/), [Thiết kế logo](https://www.vn.freelancer.com/jobs/logo-design/) [To make a 2D and 3D Brand logo SPACE BOW](https://www.vn.freelancer.com/contest/to-make-a-d-and-d-brand-logo-space-bow-1331890.html) [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [Thiết kế logo](https://www.vn.freelancer.com/jobs/logo-design/) [Big Johnson - Recreate Design](https://www.vn.freelancer.com/contest/big-johnson-recreate-design-1331643.html) [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop/), [Lập mã Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop-coding/), [Thiết kế Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop-design/), [T-Shirts](https://www.vn.freelancer.com/jobs/tshirts/) [Design 10 Treasure Hunting T-Shirts](https://www.vn.freelancer.com/projects/graphic-design/design-treasure-hunting-shirts/) [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [Thiết kế logo](https://www.vn.freelancer.com/jobs/logo-design/), [Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop/), [Thiết kế Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop-design/), [T-Shirts](https://www.vn.freelancer.com/jobs/tshirts/) [Podcast email data-mining](https://www.vn.freelancer.com/projects/data-entry/podcast-email-data-mining/) [Nhập liệu](https://www.vn.freelancer.com/jobs/data-entry/), [Excel](https://www.vn.freelancer.com/jobs/excel/), [Web Scraping](https://www.vn.freelancer.com/jobs/web-scraping/), [Khai thác dữ liệu](https://www.vn.freelancer.com/jobs/data-mining/) [Design project](https://www.vn.freelancer.com/projects/graphic-design/design-project-17009258/) [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [Thiết kế logo](https://www.vn.freelancer.com/jobs/logo-design/) [facebook group marketing](https://www.vn.freelancer.com/projects/internet-marketing/facebook-group-marketing-17008719/) [Tiếp thị qua Internet](https://www.vn.freelancer.com/jobs/internet-marketing/), [Quảng cáo trên Facebook](https://www.vn.freelancer.com/jobs/facebook-marketing/), [Tiếp thị](https://www.vn.freelancer.com/jobs/marketing/), [Tiếp thị đại trà](https://www.vn.freelancer.com/jobs/bulk-marketing/) [Make a simple webpage](https://www.vn.freelancer.com/projects/php/make-simple-webpage-17007353/) [PHP](https://www.vn.freelancer.com/jobs/php/), [Thiết kế trang web](https://www.vn.freelancer.com/jobs/website-design/), [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [WordPress](https://www.vn.freelancer.com/jobs/wordpress/), [HTML](https://www.vn.freelancer.com/jobs/html/) [Build a Website for a Plastic Surgery, Dermatology and Dental Clinic](https://www.vn.freelancer.com/projects/php/build-website-for-plastic-surgery/) [PHP](https://www.vn.freelancer.com/jobs/php/), [Thiết kế trang web](https://www.vn.freelancer.com/jobs/website-design/), [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [WordPress](https://www.vn.freelancer.com/jobs/wordpress/), [HTML](https://www.vn.freelancer.com/jobs/html/) [Design an deploy an simple webpage](https://www.vn.freelancer.com/projects/php/design-deploy-simple-webpage/) [PHP](https://www.vn.freelancer.com/jobs/php/), [Thiết kế trang web](https://www.vn.freelancer.com/jobs/website-design/), [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [WordPress](https://www.vn.freelancer.com/jobs/wordpress/), [HTML](https://www.vn.freelancer.com/jobs/html/) [Project for Nik S.](https://www.vn.freelancer.com/projects/articles/project-for-nik-16989357/) [Nghiên cứu](https://www.vn.freelancer.com/jobs/research/), [Đọc bông](https://www.vn.freelancer.com/jobs/proofreading/), [Biên tập](https://www.vn.freelancer.com/jobs/editing/), [Article Writing](https://www.vn.freelancer.com/jobs/articles/), [Viết lại bài báo](https://www.vn.freelancer.com/jobs/article-rewriting/), [Graphic design to print on shirt or hoodie III](https://www.vn.freelancer.com/projects/graphic-design/graphic-design-print-shirt-hoodie-16988895/) [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop/), [Illustrator](https://www.vn.freelancer.com/jobs/illustrator/), [Thiết kế Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop-design/), [T-Shirts](https://www.vn.freelancer.com/jobs/tshirts/) [Vector Art/ Illustration](https://www.vn.freelancer.com/projects/graphic-design/vector-art-illustration/) [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop/), [Illustrator](https://www.vn.freelancer.com/jobs/illustrator/), [Minh họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/illustration/), [Tranh biếm họa & Phim hoạt hình](https://www.vn.freelancer.com/jobs/caricature-cartoons/) [X2 Newsletters for a Mailchimp campaign](https://www.vn.freelancer.com/contest/x-newsletters-for-a-mailchimp-campaign-1327612.html) [Adobe Illustrator](https://www.vn.freelancer.com/jobs/adobe-illustrator/), [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [HTML](https://www.vn.freelancer.com/jobs/html/), [Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop/) [website logo](https://www.vn.freelancer.com/projects/graphic-design/website-logo-16976010/) [Thiết kế trang web](https://www.vn.freelancer.com/jobs/website-design/), [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/), [Thiết kế logo](https://www.vn.freelancer.com/jobs/logo-design/), [Photoshop](https://www.vn.freelancer.com/jobs/photoshop/), [HTML](https://www.vn.freelancer.com/jobs/html/) [Window Promo Poster](https://www.vn.freelancer.com/contest/window-promo-poster-1326352.html) [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/) [Original sound effects for a survival game](https://www.vn.freelancer.com/projects/voice-talent/original-sound-effects-for-survival/) [Dịch vụ audio](https://www.vn.freelancer.com/jobs/audio-services/), [Âm nhạc](https://www.vn.freelancer.com/jobs/music/), [Voice Talent](https://www.vn.freelancer.com/jobs/voice-talent/), [Thiết kế Âm thanh](https://www.vn.freelancer.com/jobs/sound-design/), [Sản xuất âm thanh](https://www.vn.freelancer.com/jobs/audio-production/) [Summarizing articals](https://www.vn.freelancer.com/projects/articles/summarizing-articals/) [Nghiên cứu](https://www.vn.freelancer.com/jobs/research/), [Viết kĩ thuật](https://www.vn.freelancer.com/jobs/technical-writing/), [Article Writing](https://www.vn.freelancer.com/jobs/articles/), [Research Writing](https://www.vn.freelancer.com/jobs/research-writing/), [Viết lại bài báo](https://www.vn.freelancer.com/jobs/article-rewriting/) [Design project](https://www.vn.freelancer.com/projects/graphic-design/design-project-16956118/) [Thiết kế đồ họa](https://www.vn.freelancer.com/jobs/graphic-design/)
Showing 1 to 20 of 4891 entries
### Thuê những Freelancer Articals bow hunting hàng đầu:
![ algoszones - United Kingdom](https://cdn2.f-cdn.com/ppic/103644426/logo/14067888/GWTpM%2Fprofile_logo_.jpg)
1093
![ desource2012 - Bangladesh](https://cdn5.f-cdn.com/ppic/56881007/logo/3245175/8NfH7%2Fprofile_logo_.jpg)
1994
![ Ziakhan2013 - Pakistan](https://cdn6.f-cdn.com/ppic/57377353/logo/6938044/37Kkh%2Fprofile_logo_.png)
470
![ Isra - Spain](https://cdn2.f-cdn.com/ppic/431607/logo/933609/CONTENT.jpg)
1303
![ Freelancersedo - Kenya](https://cdn5.f-cdn.com/ppic/106095599/logo/18511004/E12ZD%2Fprofile_logo_.jpg)
371
### Các việc làm tương tự khác:
[job hunting sites](/job-search/job-hunting-sites/), [bow tie logo design](/job-search/bow-tie-logo-design/), [job hunting websites](/job-search/job-hunting-websites/), [graphic design job hunting](/job-search/graphic-design-job-hunting/), [hunting apps for android](/job-search/hunting-apps-for-android/), [freelance hunting](/job-search/freelance-hunting/), [bow 3d model](/job-search/bow-3d-model/), [free graphic design hunting](/job-search/free-graphic-design-hunting/), [job hunting tips](/job-search/job-hunting-tips/), [job hunting in australia](/job-search/job-hunting-in-australia/), [australia job hunting](/job-search/australia-job-hunting/), [job hunting australia](/job-search/job-hunting-australia/), [hunting sales jobs](/job-search/hunting-sales-jobs/), [hunting security bugs](/job-search/hunting-security-bugs/), [bow to design your own logo](/job-search/bow-to-design-your-own-logo/), [best hunting websites design](/job-search/best-hunting-websites-design/), [hunting logos designs](/job-search/hunting-logos-designs/), [create hunting logo free](/job-search/create-hunting-logo-free/), [australia job hunting website](/job-search/australia-job-hunting-website/), [texas hunting forum](/job-search/texas-hunting-forum/), [hunting world new york](/job-search/hunting-world-new-york/), [rewrite articals](/job-search/rewrite-articals/), [freelancer hunting australia](/job-search/freelancer-hunting-australia/), [hunting website templates](/job-search/hunting-website-templates/), [free hunting templates](/job-search/free-hunting-templates/), [get paid for writing articals](/job-search/get-paid-for-writing-articals/), [bow hunting articles](/job-search/bow-hunting-articles/), [bow hunting supplies must](/job-search/bow-hunting-supplies-must/), [free samples hunting bow](/job-search/free-samples-hunting-bow/), [articals hunting](/job-search/articals-hunting/), [Thuê ngoài Articals bow hunting](/work/articals-bow-hunting/)

X-Cache: MISS

Accept-Ranges: bytes

Cache-Control: public, max-age=180, s-maxage=3600

Vary: Accept-Encoding, X-Authenticated


text:
Lê Ý Tông (chữ Hán: 黎懿宗, 1719 – 1759) tên húy là Lê Duy Thận (黎維祳), là vua thứ 14 nhà Lê trung hưng trong lịch sử Việt Nam
Ông được Trịnh Giang lập làm vua từ tháng 4 năm 1735, sau khi vua Lê Thuần Tông mất, đến tháng 5 năm 1740. Tháng 5 năm 1740, Trịnh Doanh ép ông nhường ngôi cho Lê Duy Diêu, con trưởng của Thuần Tông để làm thái thượng hoàng. Ông là con thứ mười một của Dụ Tông, em của Thuần Tông và Đế Duy Phường, làm vua được 6 năm, thọ 41 tuổi. Đời Ý Tông chỉ đặt một niên hiệu là Vĩnh Hựu. Ông mất tháng 6 nhuận năm 1759. Táng tại lăng Phù Lê.
(Nguồn : http://vi.wikipedia.org/wiki/L%C3%AA_%C3%9D_T%C3%B4ng)
Advertisements

markdown:
**Lê Ý Tông** (chữ Hán: 黎懿宗, 1719 – 1759) tên húy là **Lê Duy Thận** (黎維祳), là vua thứ 14 nhà Lê trung hưng trong lịch sử Việt Nam
Ông được Trịnh Giang lập làm vua từ tháng 4 năm 1735, sau khi vua Lê Thuần Tông mất, đến tháng 5 năm 1740. Tháng 5 năm 1740, Trịnh Doanh ép ông nhường ngôi cho Lê Duy Diêu, con trưởng của Thuần Tông để làm thái thượng hoàng. Ông là con thứ mười một của Dụ Tông, em của Thuần Tông và Đế Duy Phường, làm vua được 6 năm, thọ 41 tuổi. Đời Ý Tông chỉ đặt một niên hiệu là Vĩnh Hựu. Ông mất tháng 6 nhuận năm 1759. Táng tại lăng Phù Lê.
[(Nguồn : http://vi.wikipedia.org/wiki/L%C3%AA_%C3%9D_T%C3%B4ng)](http://vi.wikipedia.org/wiki/L%C3%AA_%C3%9D_T%C3%B4ng)
Advertisements

Vary: Cookie

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

X-ac: 1.dca _dca