markdown:
Apxe não, cả đại não và tiểu não, là một biến chứng của viêm tai xương chũm khá phổ biến ở Việt Nam. Trong ba năm 1957, 1958 và 1959, bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã điều trị 38 trường hợp apxe não do tai trong đó có 19 apxe đại não (Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Bích, Nguyễn Thị Liên).
Mục lục
**BỆNH SINH **
Nguyên nhân chính của apxe đại não là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm. Viêm tai cấp tính ít khi gây ra apxe não.
Biến chứng này thường xảy ra trong vòng mười năm đầu sau khi tai bị viêm.
Tuổi thường hay mắc phải biến chứng này là 10 đến 20 tuổi. Các lứa tuổi khác cũng có thể bị apxe não, nhưng ít hơn. Chúng ta có thể chí quá trình xâm nhập của viêm nhiễm vào đại não ra làm hai giai đoạn
Giai đoạn tiến triển của viêm từ tai vào màng não. Quá trình viêm lan vào nội sọ bằng cách tiêu hủy xương ở trần hòm nhĩ hoặc ở trần sào bào gây ra viêm màng cứng; đó là cách xâm nhập phổ biến nhất. Nhưng một đôi khi viêm nhiễm có thể vào nội sọ bằng đường máu hoặc bằng những khe hở bất thường ở trần hòm nhĩ hoặc trần sào bào.
Giai đoạn xâm nhập từ màng não vào não : từ những bệnh tích ở màng cứng quá trình viêm có thể vào não bằng hai lối :
**Lối tiếp cận :**viêm nhiễm xâm nhập vào màng cứng, màng nhện, màng nuôi : các lớp màng não đối diện với ở viêm bị dính lại. Sau cùng vỏ não cũng bị viêm và hình thành túi mủ. **Lối mạch máu :**do huyết khối tắc mạch mang vi trùng gây ra bởi viêm tĩnh mạch, viêm bạch mạch. Trong tình huống thứ hai này, apxe thường ở sâu.
**GIẢI PHẪU BỆNH HỌC ** ** Đặc điểm. ** **Vị trí của apxe não thường theo đúng quy luật Coocne (Korner) :** ” Những biến chứng nội sọ xuất hiện ở nơi mà ổ viêm xương xâm nhập vào sọ “. Trên thực tế chúng ta thấy apxe hay khu trú ở thùy thái dương-bướm, nhất là ở phần trước của hồi thái dương thứ hai.
Trong một số ít trường hợp apxe có thể ở xa ổ viêm xương, thí dụ như bên bán cầu não đối diện. Apxe ở trong chất não trắng và có xu hướng lan vào sâu đến não thất bên.
**Số lượng : **
Thường chỉ có một apxe. Nhưng túi mủ có thể có nhiều chi nhánh nối liền bằng eo hẹp làm cho chúng ta tưởng lầm rằng có nhiều apxe. Trường hợp có nhiều apxe thật sự (có tổ chức não lành mạnh ngăn cách) rất hiếm. C) Khối lượng : bằng đầu ngón tay hoặc bằng quả trứng vịt.
**Thành apxe : **
thành apxe trẻ thì mềm và gồm có ba lớp :
-Lớp ngoài là tổ chức não bi viêm phù nề có hiện tượng xuất huyết và quá sản tổ chức thần kinh đệm.
-Lớp giữa là tổ chức não bị viêm mủ có nhiều tế bào đa nhân thoái hóa.
-Lớp trong là lổ chức bị hoại tử lẫn với mủ. Trái lại ở những apxe cũ, thành trở nên dày và biến thành cái bọc xơ.
**Nội dung của apxe là mủ hoặc chất não hoại tử. **
Mủ đặc màu vàng xanh hoặc màu nâu có lẫn chất não nát. Mủ có thể thối hoặc không thối tùy theo loại vi trùng gây bệnh.
**Vi trùng gây bệnh thường là streptôcôc. **
Các loại vi trùng khác cũng khá phổ biến : staphylôcôc, pnơmôcôc, trực trùng côli, trực trùng Friedlander, vi trùng yếm khí…, ở một số ít trường hợp, chúng ta không tìm thấy vi trùng trong mủ.
** Quá trình hình thành apxe. **
Sự hình thành apxe gồm ba giai đoạn giải phẫu bệnh học :
**A) Giai đoạn viêm não : **
Tổ chức não bị phù nề tỏa lan trên một khối lượng lớn. Các mao quản bị giãn. Bạch cầu xuyên mạch (diap dcse) nhưng còn nguyên vẹn.
**Giai đoạn mưng mủ : **
Hiện tượng phù nề giảm bớt. Bệnh tích tập trung lại chất não trắng. Các tế bào đa nhân bị hư hỏng, tổ chức não bị hoại tử. Mủ xuất hiện và hình thành apxe trẻ chưa có bọc. Apxe này có thể lan rộng về phía não thất hoặc khu trú tại chỗ.
**Giai đoạn nang hóa: **
Thành của apxe bị xơ hóa và biến thành cái bọc dày bao vây túi mủ. Sự nang hóa này có nghĩa là quá trình bệnh lý bị hạn chế bởi sức đề kháng. Tuy vậy cái bọc không có khả năng chặn đứng sự phát triển của apxe, làm cho nó không lớn thêm hoặc không đi về phía não thất.
![ Giai đoạn nang hóa](http://thuocchuabenh.vn/wp-content/uploads/2015/04/nang-hoa-viem-nao.jpg)
Nang hóa cũng có thể đưa đến vôi hóa apxe và khỏi bệnh. Nhưng hiện tượng này rất hiếm có.
**TRIỆU CHỨNG **
Apxe đại não biến diễn làm bốn giai đoạn : Giai đoạn bắt đầu, giai đoạn tiềm tàng, giai đoạn toàn phát và giai đoạn kết thúc.
**Giai đoạn mở đầu.**
Giai đoạn đầu thường không được rõ rệt lắm và ít khi bệnh nhân chú ý.
Chúng ta phải gợi ý thì may ra bệnh nhân mới nhớ ra. Đây là giai đoạn hơi viêm của viêm tai xương chũm mạn tính. Bệnh nhân bị chảy tai từ lâu, gần đây họ bị sốt, nhức đầu, mệt mỏi, bơ phờ. Mủ ở lại có thể bớt chảy hoặc chảy tăng, thính lực giảm nhanh.
Sau đó bệnh nhân được điều trị (bằng kháng sinh hay phẫu thuật), hoặc không điều trị và các triệu chứng nói trên giảm dần.
**2.Giai đoạn tiềm tàng. **
Giai đoạn này có thể kéo dài từ một vài tuần đến một vài tháng. Bệnh nhân bề ngoài có vẻ lành mạnh. Họ đi lại bình thường và làm được những công việc nhẹ thông thường.
Nhưng nếu chúng ta theo dõi kỹ, sẽ thấy bệnh nhân có những đợt sốt nhẹ, ớn lạnh kèm theo nhức đấu, khó tập trung tư tưởng, kém trí nhớ ; có xu hướng ngủ gà. Đôi khi có cả chóng mặt và nôn. Bệnh nhân bắt đầu gây. Những triệu chứng này có giá trị gợi ý rất lớn.
**Giai đoạn toàn phát**
Các triệu chứng trở lại phong phú và được xếp thành ba hội chứng lớn : hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng nhiễm trùng và hội chứng định khu (Bergmann).
Trên thực tế ít khi chúng ta thấy được tập chứng Becman (Bergmann) hoàn toàn đầy đủ. Sự có mặt một số triệu chứng chính cũng đủ cho chúng ta chẩn đoán bệnh.
*A) Hội chứng tăng áp lực nội sọ : *
Nhức đầu là triệu chứng chính, và thường xuyên có mặt, nhức ở vùng thái dương-đỉnh, lan ra nửa bên đầu, nhức một cách liên tục kèm theo những cơn đau dữ dội : Nhức đầu tăng khi bệnh nhân ho hoặc rặn. Sau mỗi cơn đau bệnh nhân lại buồn nôn.
- Nôn là triệu chứng quan trọng thứ hai. Bệnh nhân nôn một cách dễ dàng, nôn vọt có ăn cũng nôn, không ăn cũng nôn. Triệu chứng này chỉ thấy trong hai phần ba số apxe đại não.
- Tinh thần trì trệ là triệu chứng chủ yếu thứ ba. Bệnh nhân có vẻ ngủ gà, lĩnh hội chậm, mỗi lần hỏi, bệnh nhân trả lời chậm chạp, không nhớ rõ ngày tháng. Dần dần bệnh nhân rơi vào tình trạng đờ đận, u muội. Mạch chậm là triệu chứng lớn thứ tư.
Chúng tôi chỉ gặp triệu chứng này trong hai phần ba các trường hợp apxe đại não. Mạch đập chậm, 50 lần trong một phút nẩy mạnh và đều.
Ứ đọng gai mắt chỉ gặp trong 50% trường hợp apxe não. Ở mức độ nặng, gai mắt nổi gờ lên, có những vết xuất huyết, tĩnh mạch bị giãn ngoằn ngoèo, động mạch thu bé.
Chọc dò tủy sống là cần thiết nhưng phải hết sức thận trọng. Bệnh nhân đang bị tăng áp lực nội sọ, nếu làm không đúng quy cách chúng ta sẽ gây ra tai biến chết người (tụt kẹt hạnh nhân tiểu não). Trong khi rút nước não tủy chúng ta phải để bệnh nhân nằm. Chỉ nên lấy độ 5ml và phải lấy thật chậm không cho nước chảy phọt thành tia (hạn chế lưu lượng, cho chảy từng giọt bằng cách đút nút bớt lòng kim với cái cốt kim).
Nên thực hiện thủ thuật này ở phòng mổ để phòng rủi có xảy ra biến chứng thì có thể can thiệp bằng phẫu thuật ngay lập tức.
Nước não tủy trong, áp lực cao, có phản ứng màng não : anhumin tăng nhẹ, tế bào tăng ít, natri clorua bình thường.
Nguyên nhân của phản ứng màng não là do ổ viêm xương hoặc apxe não. Trong viêm tai xương chũm nếu sau khi phẫu thuật giải quyết ổ viêm xương rồi mà phản ứng màng não vẫn tồn tại hoặc tăng lên, chúng ta phải nghĩ đến apxe não.
*B) Hội chứng nhiễm trùng. *
Gầy là triệu chứng chủ yếu của hội chứng nhiễm trùng. Bệnh nhân gầy rất nhanh và ngày càng gầy nhiều.
Hiện tượng này có giá trị trong chẩn đoán khi nó xảy ra ở một bệnh nhân đang bi chảy mủ tai mà không có bệnh gì khác.
- Bạch cầu trong máu tăng, tế bào đa nhân chiếm tỷ lệ cao hơn bình thường.
- Sốt là triệu chứng thứ yếu : bệnh nhân chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt.
*C) Hội chứng dịnh khu. *
Hội chứng này xuất hiện muộn và do phù nề não chung quanh apxe gây ra.Nó có những triệu chứng sau đây :
- Tăng phản xạ gân và triệu chứng Babinski bên đối diện nói lên sự chèn ép bó tháp.
- Bại liệt một chi hoặc hai chi bên đối diện. Trong một số ít trường hợp có triệu chứng bại liệt ở cùng một bên với apxe não. Người ta giải thích hiện tượng này như sau : phù nề não đẩy dồn khối não sang bên đối diện, làm cho bó tháp bên đối diện bị ép vào bờ khe Bisa (Bichat) (cạnh của lều tiểu não). Bó tháp này sẽ bắt chéo ở hành não và sang chi phối các chi bên phía apxe.
- Cơn động kinh kiểu Brave – Giắcsơn (Bravais – Jackson).
- Bán manh cùng lên (hémianopsie homonymc) do phù nề thùy chẩm.
- Mất ngôn ngữ nếu apxe ở bên bán cầu trái đối với người quen dùng tay phải, ở bán cầu phải đối với người quen dùng tay trái.
Đây là mất ngôn ngữ giác quan kiểu Vecnik (Vernicke) : bệnh nhân nói được nhưng quên danh từ, phải dùng “cái ấy” “cái đó” thay vào. Thậm chí họ quên cả tên gọi của cái thìa, cái cốc ; nhưng khi đưa những vật đó ra thì họ biết sử dụng.
Bệnh nhân bị điếc lời (surdité verbale) tức là họ nghe được lời nói nhưng họ không hiểu nghĩa.
Bệnh nhân cũng có thể mù đọc tức là nhìn thấy chữ nhưng không đọc được
Triệu chứng mất ngôn ngữ xuất hiện ở một bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm là một chỉ định phẫu thuật.
Giai đoạn toàn phát kéo dài một vài tuần hoặc hơn rồi chuyển sang giai đoạn cuối cùng.
**Giai đoạn cuối cùng.**
Apxe não không điều trị sẽ biến diễn một cách liên tục và lũy tiến hoặc bằng những đợt bốc phát đưa đến tử vong do những tai biến sau đây : Hôn mê, lên cơn co giật ưỡn người ra sau (crise post rieure đe Jackson) do tụt kẹt thùy thái dương vào khe Bisa.
- Hôn mê, ngừng thở nhưng tim vẫn đập do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.
- Hôn mê do viêm não tỏa lan.
-Vỡ apxe vào não thất hoặc vào khoảng cách dưới màng nhện gây ra viêm màng não tỏa lan.
Chúng ta dựa vào những triệu chứng sau đây để nghĩ đến apxe vỡ vào não thất, sốt cao, hôn mê có kèm theo triệu chứng viêm màng não, có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa trong nước não tủy.
**CÁC THỂ LÂM SÀNG ** **Thể màng não :**
Chúng ta hay gặp thể màng não trong apxe não tỏa lan. Bệnh nhân có những triệu chứng của viêm màng não, nhất là có sự thay đổi quan trọng trong nước não tủy về tế bào và sinh hóa, nhưng bệnh nhân lại đờ đẫn nhiều hơn viêm màng não thông thường.
Sau khi chữa bằng phẫu thuật khoét rỗng đá chũm và kháng sinh, các triệu chứng về nước não tủy có khá lên, nhưng triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lại xấu hơn. Chúng ta phải nghĩ đến apxe não (quy luật Borriès). Apxe não thể màng não thường gặp ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn.
Trong một số trường hợp apxe não xuất hiện sau khi viêm màng não đã hoàn toàn khỏi, nhất là viêm màng não prpomôcốc.
**Thể nhiều apxe.**
Các triệu chứng cũng giống như trong thể điển hình có một apxe, nhưng sau khi mổ tháo mủ các triệu chứng lâm sàng không thuyên giảm hoặc có thuyên giảm chút ít rồi lại trở lại như cũ. Trong khi đó hiện tượng viêm nhiễm không tăng.
**Thể cấp tính.**
Apxe cấp tính thể hiện sự viêm não rộng ít có xu hướng tập trung. Bệnh nhân sốt cao, gầy nhanh, lim luộc, có nhiều bạch cầu trong máu, có triệu chứng màng não khá rõ rệt. Chọc dò não không tim được túi mủ. Bệnh biến diễn nhanh và thường đưa đến tử vong vì viêm não tỏa lan hoặc viêm màng não cấp.
**Thể apxe di căn.**
Vi trùng xâm nhập vào não bằng đường máu.
Bệnh bắt đầu một cách đột ngột : sốt nhiều, nhức đầu, cứng gáy, tăng áp lực nội sọ .Chúng ta chẩn đoán apxe não và đưa đi mổ. Sau khi giải quyết apxe, bệnh nhân có đỡ nhưng ít hôm sau lại sốt trở lại kèm theo những triệu chứng tăng áp lực nội sọ. Một hoặc nhiều apxe nửa đang hình thành. Apxe này có thể ở thùy khác hoặc ở bên bán cầu đại não đối diện.
**Thể apxe mạn tính.**
Các triệu chứng nhiễm trùng hầu như không có. Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ, nhất là nhức đầu kéo dài làm cho chúng ta nghĩ đến u não. Thể này có thể đưa đến chết đột ngột vì không chẩn đoán ra bệnh, để cho apxe vỡ vào não thất.
– Thể này còn làm cho chúng ta chẩn đoán nhầm rằng apxe xuất hiện sau phẫu thuật khoét rỗng đá chũm. Thật ra apxe đã có từ trước khi mổ nhưng vì nó ít có triệu chứng nên chúng ta không chẩn đoán ra.
**TIÊN LƯỢNG **
Apxe não không được điều trị sẽ đưa đến tử vong. Trường hợp bệnh tự khỏi do apxe vôi hóa hoặc do mủ xuất ngoại qua xương thái dương là một hiện tượng hết sức cá biệt chúng ta không nên dựa vào đấy.
Thời gian biến diễn của apxe có thể kéo dài từ vài tuần đến nhiều tháng.
Apxe não do tai có xu hướng tiến về phía não thất. Nếu apxe đang căng mủ mà vỡ vào trong não thất thì tiên lượng rất đen tối. Trái lại nếu não thất bị căng, nước não tủy vỡ vào trong apxe đã được mổ tháo mủ rồi thì tiên tượng không xấu lắm.Tình huống thứ hai này có thể gặp sau khi phẫu thuật và hút mủ ở apxe ra. Chúng ta thể hiện sự thông thương giữa apxe và não thất bằng cách bơm lipiốdol vào túi apxe qua ống cao su dẫn lưu rồi chụp X quang.
Tiên lượng của apxe não phụ thuộc vào tính chất khu trú hay tỏa lan. Trong loại khu trú liên lượng tốt. Trái lại trong thể tỏa lan, tiên lượng xấu. Apxe não kèm theo viêm màng não hữu trùng thường là vô hy vọng.
Trong trường hợp bệnh nhân được chữa khỏi apxe, chúng ta có thể thấy những di chứng như động kinh, co giật, mất ngôn ngữ, giảm trí tuệ…
**CHẨN ĐOÁN **
Chẩn đoán apxe não trong thể điển hình tương đối dễ, nhờ sự có mặt của tập chứng Bergmann. Tráị lại trong những thể mạn tính, thể phối hợp (với viêm não, viêm màng não) vấn đề chẩn đoán gặp nhiều khó khăn. Do đó chúng ta phải làm thêm một số xét nghiệm như ghi vang siêu âm não (Echo. Encephalngraphy), chụp động mạch não, chụp não thất, chụp não có bơm hơi.
Các thấy thuốc phẫu thuật thần kinh hay chụp não thất bằng cách bơm không khí trực tiếp vào não thất hay bơm không khí vào tủy sống để chụp não. Các thủ thuật này không thích hợp với apxe não do tai và hay gây ra biến chứng nguy hiểm.
Chỉ có chụp động mạch não là ít nguy hiểm và có thể thực hiện được cả ở bệnh nhân bi hôn mê. Người ta tiêm 20ml Díodone hoặc Visostrast vào động mạch cảnh bên bệnh và chụp trong hai tư thế : thẳng và nghiêng. Phim sẽ cho chúng ta thấy các động mạch lớn ở não giữa (arlère sylvienne) bị đẩy dồn về một bên, tạo ra một khoảng trống. Trong những apxe cũ chúng ta có thể thấy cái vành đai mao mạch chung quanh bọc apxe.
Phương pháp này giúp chúng ta biết rõ vị trí của apxe và đặt ra hướng điều trị chính xác.
Ghi vang siêu âm não cho ta thấy các sóng siêu âm phản chiếu của mặt phẳng giữa bị lệch về một bên.
– Phương pháp dùng kim chọc dò để tìm apxe chỉ nên dùng trên bàn mổ. Nó giúp chúng ta phát hiện ra apxe, nhưng nó cũng có thể gây ra biến chứng như xuất huyết não, nhiễm trùng não. Muốn áp dụng phương pháp này chúng ta phải bộc lộ rộng màng cứng trên một diện tích có đường kính độ 3cm và chọc kim vào chỗ màng não lành mạnh và không quá 4cm. Nên dùng kim đầu tù. Hiện nay phương pháp hiện đại để chẩn đoán apxe não đó là chụp cắt lớp bằng điện toán theo trục thẳng (computerxed axial tomngraphy scan) và chụp cắt lớp bằng điện toán cộng hưởng tử hạt nhân (nudcar magnetic resonancc computed tomngraphy). Những phương pháp này cho ph p xác định ổ apxe có kích thước nhỏ chỉ vài milimet.
**CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI **
- Nếu chúng ta không biết bệnh nhân có bị viêm tai xương chũm thì chúng ta có thể nhầm với các bệnh : viêm màng não lao, nhuyễn não, viêm não, u não, apxe não do nguyên nhân khác… Do đó chúng ta phải khám tai cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng tăng áp lực nội sọ.
- Nếu là một bệnh nhân có viêm tai xương chũm, chúng ta có thể nhầm với những biến chứng khác của bệnh này. Trong trường hợp diễn biến theo lối cấp tính chúng ta loại ra :
- Apxe ngoài màng cứng : thường có giãn đồng tử. Nhưng triệu chứng này không đặc hiệu. Apxe dưới màng cứng (ở giữa màng cứng và vỏ não). Triệu chứng lâm sàng giống như apxe não nhưng hình ảnh động mạch não trên phim không bị đẩy dồn.
Hai loại apxe này ít khi được chẩn đoán trên lâm sàng. Thường chúng ta nghĩ đến apxe não và đưa đi phẫu thuật. Chính trong khi mổ chúng ta mới phát hiện ra túi mủ ở màng não. Sự nhầm lẫn này không có hại gì cho bệnh nhân vì những bệnh này cũng đòi hỏi phẫu thuật mở sọ.
Phù nề não
- màng não hay apxe não giả hiệu. Bệnh này biến diễn không liên tục như apxe não, có những lúc triệu chứng lâm sàng thuyên giảm một thời gian xen kẽ với những đợt tăng áp lực nội sọ.
- Viêm não tỏa lan không mủ : bệnh nhân sốt cao, mê sảng, kèm theo triệu chứng bại liệt hoặc co giật.
- Viêm màng não : các triệu chứng màng não khống chế bệnh cảnh (xem bài viêm màng não do tai). Nhưng không nên quên rằng viêm màng não có thể che dấu apxe não. Chúng ta phải vận dụng quy luật Boriet (Borriès) để phát hiện bệnh.
Nhất là đối với viêm màng não đáy, thường có triệu chứng bại liệt và tăng áp lực nội sọ nhẹ.
- Apxe tiểu não : trên lý thuyết chúng ta dựa vào các triệu chứng như nhức đầu vùng chẩm, rối loạn thăng bằng, quá tầm, mất liên động (adiadococinésỉe), mất trương lực cơ, động mắt… để chẩn đoán apxe tiểu não. Nhưng trên thực tế rất khó vì apxe tiểu não thường hay “cảm”. Chúng ta phải chụp động mạch cột sống hoặc phẫu thuật thăm dò mới phát hiện được bệnh.
B) Trong trường hợp bệnh biến diễn theo hướng mạn tính, chúng ta loại ra các bệnh : u não, phù sũng não thất. Chụp động mạch não và chọc dò não thất sẽ giúp chúng ta giải quyết vấn đề này.
**ĐIỀU TRỊ **
Nguyên tắc chung của điều trị apxe não là loại bỏ ổ viêm xương và tháo mủ trong apxe ra. Điểm này ai cũng thống nhất nhưng trên thực tế các thầy thuốc phẫu thuật thần kinh làm hơi khác các thầy thuốc tai mũi họng ; họ giải quyết apxe não trước rồi sau mới mổ ổ viêm tai xương chũm. Sau đây chúng tôi chỉ nói đến cách điều trị của các thầy thuốc tai mũi họng.
Tùy theo giai đoạn của apxe, phương pháp điều tri có khác nhau.
**Giai đoạn cấp tính.**
Bệnh tích chính là viêm não và phù nề não.
Do đó hướng điều trị là làm phẫu thuật khoét rỗng đá chũm, bộc lộ màng não (không rạch màng não, không chọc dò) và điều trị bằng thuốc.
*Điều trị bằng thuốc :*
Chống phù nề : tiêm vào mạch máu dung dịch glucoza ưu trương 30% hoặc dung dịch Nacl ưu trương 20%, hoặc dung dịch sunfat magie 15% (không được dùng SO4Mg nếu có uống sunfamit) hoặc dung dịch manitol 20%, 200ml.
[Chống viêm]( https://thuocchuabenh.vn/tac-dung-thuoc/thuoc-chong-viem-khong-steroid.html) : Penicillin G 20 – 40 triệu đơn vị và Chloramphenicol 4 – 6 gam truyền tĩnh mạch. Đối với streptococcus yếm khí dùng Metronidazole (Flagyl) 500mg mỗi 6 giờ với Cefotaximc 12g/ngày. Kháng sinh phải duy trì trong một tháng sau khi phẫu thuật.
Sau khi được điều trị như trên, bệnh có thể khỏi hoặc biến thành bán cấp.
**Giai đoạn bán cấp :**túi mủ đã hình thành.
Đây là giai đoạn mà chúng tà thường thầy ở bệnh viện. Chúng ta cũng bắt đầu bằng phẫu thuật khoét rỗng đá chũm và bộc lộ màng não. Phẫu thuật này cho phép chúng ta loại ra các bệnh có triệu chứng tương tự vơi apxe não : apxe ngoài màng cứng, apxe dưới màng cứng. Sau đó chúng ta kiểm tra màng não.
Có hai khả năng :
- Màng não dày, sù sì hoặc có lỗ rò ; ngón tay ấn vào màng não cảm giác có khối u ở dưới sâu. Chúng ta nên chọc dò tìm apxe bằng kim to đầu tù. Nếu có mủ chúng ta sẽ rạch màng não rộng độ 15mm và đặt hại ống cao su to bằng cây bút chì vào túi mủ để dẫn lưu ở mặt dưới của thùy thái dương.
- Màng não có vẻ bình thường, chưa nên chọc dò vội. Hãy mở cửa sổ giảm áp ở vùng thái dương và đợi 24 giờ xem bệnh biến diễn thế nào (trong khi đó chúng ta vẫn điều trị bằng thuốc).
Nếu bệnh không thuyên giảm. Chúng ta sẽ dùng kim chọc thăm dò : nếu có apxe chúng ta sẽ rạch màng não và đặt ống dẫn lưu.
Chúng ta có thể tháo mủ ra và rửa ổ apxe bằng dung dịch pênixillin (lO.OOO đơn vị /1ml). Không nên tiêm pênixillin vào tổ chức não (sẽ gây ra động kinh). Song song với phẫu thuật chúng phải điều trị bằng thuốc chống viêm nhiễm, chống phù nề như đã nói ở đoạn đầu. Sau một thời gian điều trị apxe có thể khỏi hẳn hoặc để lại một cái bọc xơ.
**Giai đoạn bọc xơ.**
Apxe não sẽ bị bao vây bởi một cái bọc xơ sau một thời gian tiến triển từ năm đến_ tám tuần.
Chúng ta biết bọc xơ đã hình thành khi chọc dò tay có cảm giác chạm vào một cái túi dày.
Nên cắt bỏ toàn bộ bọc xơ theo phương pháp phẫu thuật thần kinh.
**PHÒNG BỆNH **
Apxe não được hình thành là do sự lơ là của bệnh nhân hoặc sự thiếu thận trọng của thầy thuốc. Khi tai bị chảy mủ kéo dài thì bệnh nhân phải đi điều trị.
Lúc khám bệnh, nếu thầy thuốc thấy có viêm tai xương chũm, nhất là khi có hôi viêm, thì phải đặt ra vấn đề phẫu thuật.

rt-Fastcgi-Cache: MISS

X-Powered-By: EasyEngine 3.7.4


markdown:
Mục lục
[Xem phần: triệu chứng, chẩn đoán](#Xem_phan_trieu_chung_chan_doan) [3.1. Các nguyên tắc điều trị ngất chung](#31_Cac_nguyen_tac_dieu_tri_ngat_chung) [3.2. Điều trị ngất do phản xạ và do tư thế](#32_Dieu_tri_ngat_do_phan_xa_va_do_tu_the) [3.3. Loạn nhịp tim là nguyên nhân chính](#33_Loan_nhip_tim_la_nguyen_nhan_chinh) [3.4. Ngất thứ phát do bệnh tim cấu trúc hoặc bệnh tim mạch](#34_Ngat_thu_phat_do_benh_tim_cau_truc_hoac_benh_tim_mach) [3.5. Ngất không giải thích được ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đột tử do bệnh tim](#35_Ngat_khong_giai_thich_duoc_o_nhung_benh_nhan_co_nguy_co_cao_dot_tu_do_benh_tim) [CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT](#CAC_TINH_HUONG_DAC_BIET)
[Xem phần: triệu chứng, chẩn đoán](http://thuocchuabenh.vn/benh-tim-mach/ngat-xiu-trieu-chung-nguyen-nhan-chan-doan.html)
**3.1. Các nguyên tắc điều trị ngất chung**
Mục tiêu chính điều trị bệnh nhân ngất là kéo dài đời sống, hạn chế các chấn thương thực thể, và ngăn ngừa tái phát.
Tầm quan trọng và độ ưu tiên của các mục tiêu khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân ngất. Chẳng hạn, ở những bệnh nhân nhịp nhanh thất gây ngất thì nguy cơ tử vong rõ ràng là rất cao, trong khi những bệnh nhân ngất do phản xạ thì có thể ngăn ngừa tái phát và/hoặc hạn chế thương tích. Hiểu biết nguyên nhân ngất đóng vai trò chìa khóa trong việc lựa chọn điều trị. Một khi nguyên nhân đã được xác định thì mục tiêu thứ hai là đánh giá cơ chế dẫn đến ngất. Chẳng hạn, cơ chế gây ngất là rõ ràng trong trường hợp blốc nhĩ thất trong bối cảnh tổn thương đường dẫn truyền trong thất, nhưng có thể phức tạp hơn trong trường hợp ngất phản xạ: có thể ức chế tim, ức chế mạch hoặc một đáp ứng hỗn hợp?
BCTDN: bệnh cơ tim dãn nỡ; BCTPĐCN: bệnh cơ tim phì đại có nghẽn; BCTTPSLN: bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp;
**3.2. Điều trị ngất do phản xạ và do tư thế**
Nền tảng của điều trị không thuốc cho bệnh nhân ngất do phản xạ là giáo dục và nhắc nhở cho họ biết về bản chất lành tính của bệnh. Nói chung, điều trị ban đầu bao gồm giáo dục về ý thức và phòng tránh các yếu tố khởi phát khi có thể (như môi trường đông người, giảm thể tích), sớm nhận ra.
*3.2.1. Ngất phản xạ*
*3.2.1.1. Nhóm điều trị tùy chọn*
–
*Nghiệm pháp đối kháng thể lực (Physical counterpressure manoeuvres): *Những điều trị “sinh lý” không dùng thuốc đang nổi lên như là một điều trị mới đầu tiên cho ngất phản xạ. Hai thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy rằng **: **nghiệm pháp đối kháng thể lực đẳng trương của cẳng chân (bắt chéo chân) hoặc của cẳng tay (nắm chặt bàn tay và căng cẳng tay), có thể làm [tăng huyết áp]( https://thuocchuabenh.vn/tag/tang-huyet-ap) đáng kể trong suốt giai đoạn sắp xảy ra ngất phản xạ cho phép bệnh nhân tránh được ngất hoặc làm chậm trễ lại quá trình mất ý thức trong hầu hết các trường hợp [21].
–
*Luyện tập nghiêng: *Ở những bệnh nhân trẻ có khả năng cao tái phát những triệu chứng thần kinh phế vị do kích hoạt bởi stress thế đứng, chỉ định luyện tập tư thế đứng nghiêng kéo dài dần (còn gọi là Luyện tập đứng nghiêng) có thể làm giảm ngất tái phát. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này bị cản trở bởi sự kém tuân thủ của những bệnh nhân trong chương trình tập luyện liên tục kéo dài và 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng bị thất bại đối với việc xác định những hiệu quả tập đứng ngắn hạn dẫn đến làm giảm tỉ lệ đáp ứng tích cực của bài tập này.
–
*Điều trị bằng thuốc [25]*
+ Những loại thuốc đã được thử nghiệm trong việc điều trị ngất phản xạ, hầu hết đều
mang đến những kết quả đáng thất vọng. Bao gồm các
*β-blockers, disopyramide, scopolamine, theophylline, ephedrine, etilefrine, midodrine, clonidine và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin. *Trong khi đó các kết quả đã làm thỏa mãn ở các thử nghiệm không đối chứng hoặc những thử nghiệm có đối chứng trong thời gian ngắn, nhiều thử nghiệm tiền cứu có đối chứng-giả dược trong thời gian dài đã không cho thấy một lợi ích nào của thuốc hơn giả dược, với một số trường hợp ngoại lệ.
+ Kể từ khi thất bại đối với việc đạt được sự co thắt các mạch máu ngoại vi thường
gặp trong ngất phản xạ, những thuốc co mạch đồng vận a (
*Etilefrine và Midodrine*) đã trở nên hữu dụng. Những giới hạn chính của midodrine là thường xuyên dùng thuốc, sự tuân thủ lâu dài bị giới hạn. Việc thận trọng khi sử dụng cho những bệnh nhân nam lớn tuổi là cần thiết vì nó có tác động lên đường tiết niệu. Nói chung, các kết quả nghiên cứu cho thấy rằng điều trị bằng thuốc đồng vận a đơn độc kéo dài có rất ít hiệu quả đối với ngất phản xạ, và điều trị kéo dài không thể được đề nghị cho những người có triệu chứng không thường xuyên. Ngay cả khi không được chứng minh, một liều đơn duy nhất do chính bệnh nhân thực hiện, thí dụ một liều vào 1 giờ trước khi phải đứng trong thời gian dài hoặc khi đang thực hiện một hoạt động thường xuyên gây ra ngất (còn gọi là chiến lược “thuốc bỏ túi”), có thể hữu ích cho một số bệnh nhân đã được điều chỉnh lối sống và thực hiện PMCs. Tuy nhiên, hiện nay midrodrine không có sẵn để sử dụng ở hầu hết các nước Châu Âu.
+
*Fludrocortisone *đã được chứng minh là không có hiệu quả trong một thử nghiệm
mù đôi ngẫu nhiên, nhóm nhỏ ở trẻ em. Fludrocortisone đã được sử dụng rộng rãi ở người lớn có ngất phản xạ, nhưng nó lại không có bất kỳ một chứng cớ nào ủng hộ về điều này.
+ Những
*thuốc ức chế bêta *đã được cho là làm giảm hoạt tính thụ thể cảm nhận ở
thất mà chính nó ảnh hưởng hướng tới sự co thắt cơ tim trong ngất phản xạ. Giả thuyết này không được ủng hộ bởi kết quả của những thử nghiệm lâm sàng.
+
*Paraxetine *được chứng minh là có hiệu quả trong một thử nghiệm đối chứng-giả
dược, gồm cả những bệnh nhân có triệu chứng ở một bệnh viện. Điều này không được xác định bởi những nghiên cứu khác. Paroxetine có thể làm giảm lo âu và ngưng tiến triển các biến cố. Paroxetine là một thuốc hướng tâm thần nên phải cẩn trọng trong sử dụng đối với những bệnh nhân không có bệnh tâm thần nặng.
–
*Tạo nhịp tim: *Tạo nhịp giữ một vai trò nhỏ trong liệu pháp điều trị ngất phản xạ, trừ khi có nhịp tim chậm tự pháp nghiêm trọng kéo dài được phát hiện bằng monitor [13]. Khi nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính với thể ức chế tim (cardiac inhibitor) hoặc thể hỗn hợp có chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn, còn thể ức chế mạch (vasovascular depressure) không có chỉ định tạo nhịp tim.
*3.2.1.2. Những tình huống cụ thể*
–
*Ngất phế vị (Vasovagal syncope)*
+ Điều trị tình huống này đã được nêu ở trên.
+ Một vài điểm đòi hỏi phải nhấn mạnh là: nghiệm pháp bàn nghiêng có thể được sử dụng để dạy bệnh nhân chấp nhận thích nghi với những triệu chứng tiền triệu. Tất cả bệnh nhân nên được dạy làm PCMs ngay bây giờ để hình thành nền tảng cho việc điều trị cùng với giáo dục và bảo đảm. Những bệnh nhân mà vẫn tiếp tục thất bại mặc dù có sự điều chỉnh lối sống thích hợp và PCMs, luyện tập đứng có thể được xem xét, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ, nhiều triệu chứng, được động viên tốt mặc dù đã được chứng minh là thiếu hiệu quả nhưng nó có thể được làm như là một cách trấn an bệnh nhân mà không có nhiều tác dụng phụ.
–
*Ngất tư thế: *Chiến lược điều trị tương tự như ngất vận mạch phế vị và đã được nêu.
Điều trị cho hầu hết các dạng của ngất tư thế dựa vào việc tránh hoặc làm giảm những
yếu tố kích hoạt ngất. Việc tránh yếu tố kích hoạt có thể gặp khó khăn nhưng đáp ứng ngất có thể bị yếu đi bởi sự duy trì thể tích trung tâm, tư thế bảo vệ và thay đổi chậm tư thế.
–
*Hội chứng xoang cảnh (Carotid sinus syndrome): *Tạo nhịp tim có lợi ích trong hội chứng xoang cảnh, mặc dù chỉ có hai thử nghiệm mẫu tương đối nhỏ và ngẫu nhiên có đối chứng, tạo nhịp là lựa chọn điều trị khi có nhịp tim chậm. Tạo nhịp một buồng nhĩ không thích hợp cho hội chứng xoang cảnh, và tạo nhịp hai buồng nói chung tốt hơn tạo nhịp một buồng thất. Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào kiểm tra giữa hội chứng xoang cảnh gây trụy mạch ưu thế so với những tình trạng truỵ mạch khác [26], [12]. **Khuyến cáo điều trị ngất phản xạ [39]**
|
|Khuyến cáo |
|Loại |
|Mức chứng cứ
|Giải thích chẩn đoán, chuẩn bị an toàn và giải thích nguy cơ ngất tái phát được chỉ định ở tất cả bệnh nhân ngất.||I||C|
|Nghiệm pháp đối kháng thể lực đẳng trường được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng tiền triệu||I||B|
|Tạo nhịp tim nên được xem xét ở những bệnh nhân có hội chứng xoang cảnh thể ức chế tim ưu thế.||IIa||B|
|Tạo nhịp tim được xem xét ở những bệnh nhân có ngất phản xạ tái phát thường xuyên, tuổi > 40, và ghi nhận thể ức chế tim tự phát bằng monitor.||IIa||B|
|Midodrine có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có ngất phế vị trơ với điều chỉnh lối sống.||IIb||B|
|Luyện tập đứng có thể hữu ích cho việc giáo dục bệnh nhân nhưng hiệu quả lâu dài tùy thuộc vào sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.||IIb||B|
|Tạo nhịp tim có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có đáp ứng thể ức chế tim liên quan đến nghiệm pháp bàn nghiêng, có ngất tái phát thường xuyên không dự đoán được và tuổi >40 sau khi điều trị thay thế đã thất bại.||IIb||C|
|Tạo nhịp tim không được chỉ định ở những bệnh nhân không có một phản xạ ức chế tim nào đã từng được ghi nhận.||III||C|
|Thuốc ức chế β-Adrenergic không được chỉ định.||III||A|*3.2.2. Hạ huyết áp thế đứng và hội chứng bất dung nạp thế đứng*
Giáo dục bản chất tự nhiên của tình huống này kết hợp với những tư vấn thay đổi lối sống nêu trên có thể cải thiện những triệu chứng do thế đứng, mặc dù làm tăng huyết áp là tương đối nhỏ (100-150 mmHg); gia tăng huyết áp thế đứng vừa đủ trong vùng tự điều hòa có thể làm thay đổi chức năng đáng kể. Huyết áp lưu động có thể giúp phát hiện bất thường huyết áp ban ngày. Huyết áp lưu động cũng có thể giúp xác định tình trạng tăng huyết áp khi nằm hoặc ban đêm ở bệnh nhân đang điều trị.
Chiến lược điều trị chính trong suy giảm thần kinh tự động do thuốc là loại bỏ ngay những thuốc nghi ngờ. Tăng cường thể tích ngoại bào là một mục tiêu quan trọng. Trong trường hợp không có tăng huyết áp, những bệnh nhân nên được hướng dẫn tiêu thụ đủ muối và nước, mục tiêu là 2 – 3 lít nước/ngày và 10 g NaCl/ngày. Uống nước lạnh nhanh đã được báo cáo là có hiệu quả chống lại tình trạng không dung nạp thế đứng và hạ huyết áp sau ăn. Ngủ đầu cao (100) ngăn ngừa được đa niệu về đêm, duy trì được sự phân phối dịch cơ thể tốt hơn và cải thiện tăng huyết áp về đêm.
Ứ đọng máu tĩnh mạch do trọng lực ở những bệnh nhân lớn tuổi có thể được điều trị bằng dây buộc bụng hoặc vớ nén. PCMs như bắt chéo chân và ngồi xổm có thể nên khuyến khích thực hiện ở những bệnh nhân có triệu chứng tiền triệu.
Trái ngược với ngất phản xạ, việc sử dụng đồng vận a, midodrine là có lợi ngoài những điều trị bước đầu ở những bệnh nhân có suy giảm thần kinh tự động mạn tính. Nó không được xem như là một thuốc chữa bệnh, cũng không hữu ích ở tất cả bệnh nhân có ngất phản xạ, nhưng nó có thể có lợi ở một số bệnh nhân. Người ta nghi ngờ rằng midodrine làm tăng huyết áp ở cả tư thế đứng và tư thế nằm và rằng nó cải thiện những triệu chứng của hạ huyết áp thế đứng. Midodrine (5-20 mg, ngày uống 3 lần) đã được chứng minh là có hiệu quả trong 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng-giả dược.
**Khuyến cáo điều trị hạ huyết áp tư thế [39]**
|
|Khuyến cáo |
|Loại |
|Mức chứng cứ
|Uống nước và tiêu thụ muối cần được duy trì||I||C|
|Midodrine nên được thực hiện như điều trị bổ sung nếu cần||IIa||B|
|Fludrocortisone nên thực hiện như điều trị bổ sung nếu cần.||IIa||C|
|PCMs có thể được chỉ định||IIb||C|
|Dây thắt bụng và/hoặc vớ hỗ trợ làm giảm ứ đọng máu tĩnh mạch có thể được chỉ định.||IIb||C|
|Ngủ đầu cao (10o) làm tăng thể tích dịch có thể được chỉ định.||IIb||C|
– Fludrocortisone (0,1-0,3 mg/ngày) là một mineralocorticoid, gây giữ nước tại thận và làm tăng thể tích dịch. Những nghiên cứu quan sát cho thấy những lợi ích về huyết động và những bệnh nhân được điều trị ít có triệu chứng do gia tăng huyết áp.
– Những điều trị hỗ trợ và ít được sử dụng thường xuyên, đơn độc hoặc kết hợp, bao gồm sử dụng desmopressin cho những bệnh nhân đa niệu về đêm, octeotride cho những bệnh nhân hạ huyết áp sau ăn, erythropoietin cho những bệnh nhân bị thiếu máu, pyridostigmine, sử dụng gậy chống, thường xuyên trong những bữa ăn phụ và tập thể dục chân và cơ bụng đúng cách, đặc biệt là bơi lội.
**3.3. Loạn nhịp tim là nguyên nhân chính**
Mục đích điều trị là ngăn ngừa triệu chứng tái phát, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài sự sống.
*3.3.1. Rối loạn chức năng nút xoang*
Nhìn chung, đặt máy tạo nhịp được chỉ định và có hiệu quả cải thiện cao đối với những bệnh nhân bị rối loạn chức năng nút xoang khi có nhịp chậm được chứng minh là gây ra ngất bằng theo dõi ĐTĐ trong suốt thời gian ngất tự phát hoặc là hậu quả của một thời gian hồi phục nút xoang (sinus node recovery time: SNRT) bất thường. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thường làm giảm triệu chứng nhưng không cải thiện sống còn. Mặc dù, máy tạo nhịp tim phù hợp thì ngất vẫn xảy ra ở khoảng 20% số bệnh nhân được theo dõi lâu dài. Điều này là do sự kết hợp thường xuyên của cơ chế phản xạ trụy mạch với bệnh nút xoang. Những máy tạo nhịp thất tối thiểu dựa trên tâm nhĩ mới được phát triển gần đây đã được khuyến cáo để thay thế cho máy tạo nhịp hai buồng đáp ứng tần số (DDDR) thông thường ở những bệnh nhân chủ yếu cần hỗ trợ tâm nhĩ.
*3.3.2. Bệnh hệ thống dẫn truyền nhĩ thất [37], [6]*
Đặt máy tạo nhịp là cách điều trị ngất do block nhĩ-thất có triệu chứng. Các chỉ định và các phương thức ưu tiên của máy tạo nhịp ở bệnh nhân block nhĩ-thất đã được cập nhật trong thời gian gần đây. Vai trò có thể có hại của tạo nhịp tại mỏm thất phải vĩnh viễn đã được ghi nhận gần đây, nhưng những vị trí tạo nhịp thay thế vẫn là vấn đề tranh cãi. Tạo nhịp hai buồng thất cần được xem xét ở những bệnh nhân có chỉ định tạo nhịp do blốc nhĩ-thất và phân suất tống máu thất trái giảm, suy tim và thời gian QRS kéo dài.
*3.3.3. Nhịp nhanh thất và nhịp nhanh kịch phát trên thất*
Ở những bệnh nhân ngất có nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất kịch phát, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất hoặc cuồng nhĩ điển hình, cắt đốt qua catheter là một điều trị được lựa chọn hàng đầu. Ở những bệnh nhân này, vai trò điều trị bằng thuốc bị giới hạn để cắt bỏ cầu nối hoặc khi cắt đốt đã thất bại. Ở bệnh nhân ngất kết hợp với rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ trái không điển hình, quyết định điều trị nên tùy thuộc vào mỗi bệnh nhân [51], [20].
**Khuyến cáo ngất do rối loạn nhịp tim [39]**
|
|Khuyến cáo |
|Loại |
|Mức chứng cứ
|Ngất do nguyên nhân rối loạn nhịp phải được điều trị thích hợp với nguyên nhân||I||B|
|
|Máy tạo nhịp
|Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất được mô tả là do ngừng xoang (ĐTĐ và triệu chứng) mà nguyên nhân không rõ ràng||I||C|
|Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và chỉnh thời gian phục hồi nút xoang bất thường.||I||C|
|Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và có khoảng ngừng không triệu chứng ≥ 3 giây (Loại trừ những khả năng gồm người trẻ luyện tập thể thao, trong suốt thời gian ngủ và những bệnh nhân đang sử dụng thuốc)||I||C|
|Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và có blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz-II, cao độ hoặc hoàn toàn||I||B|
|Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất, blốc nhánh, và thăm dò điện sinh lý dương||I||B|
|Tạo nhịp nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được và blốc nhánh||IIa||C|
|Tạo nhịp nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được và bệnh nút xoang có nhịp chậm xoang dai dẳng không triệu chứng||IIb||C|
|Tạo nhịp không được chỉ định ở những bệnh nhân có ngất không giải thích mà không có bất kỳ dấu hiệu nào của rối loạn dẫn truyền||III||C|
|
|Cắt đốt qua catheter
|Cắt đốt qua catheter được chỉ định ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ loạn nhịp với triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhanh thất mà không có bệnh về cấu trúc tim (ngoại trừ: rung nhĩ)||I||C|
|Cắt đốt qua catheter có thể được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh.||IIb||C|
|
|Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp
|Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, bao gồm những thuốc kiểm soát tần số tim, được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh.||I||C|
|Điều trị bằng thuốc nên được xem xét ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ5 loạn nhịp và triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhịp nhanh thất khi cắt đốt qua catheter không thể thực hiện hoặc bị thất bại.||IIa||C|
|
|Cấy máy chuyển nhịp phá rung (ICD)
|ICD được chỉ định ở những bệnh nhân có nhịp nhanh nhất và bệnh tim cấu trúc.||I||B|
|ICD được chỉ định khi có nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài bằng thăm dò điện sinh lý ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó.||I||B|
|ICD cần được xem xét ở những bệnh nhân có nhịp nhanh thất và có những bệnh về cơ tim hoặc bệnh về kênh dẫn truyền di truyền.||IIa||B|*3.3.4. Trục trặc thiết bị cấy ghép*
Ít khi, hệ thống máy tạo nhịp gây ra triệu chứng khó chịu gần như ngất hoặc ngất. Tuy nhiên, thông thường ngất xảy ra ở những bệnh nhân này có thể không liên quan đến thiết bị cấy.
**3.4. Ngất thứ phát do bệnh tim cấu trúc hoặc bệnh tim mạch**
Điều trị ngất do bệnh tim cấu trúc thay đổi tùy thuộc vào chẩn đoán. Ở những bệnh nhân ngất thứ phát do hẹp động mạch chủ nặng hoặc u nhày nhĩ trái, điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định. Ở những bệnh nhân ngất thứ phát do những bệnh tim cấp tính như: thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim hoặc chèn ép tim, điều trị cần trực tiếp xử trí bệnh căn bản. Trong bệnh cơ tim phì đại (có hoặc không kèm tắc nghẽn đường ra thất trái), điều trị đặc hiệu của rối loạn nhịp tim luôn phải được bảo đảm. Đối với hầu hết bệnh nhân, máy ICD cần được cấy để ngăn ngừa đột tử. Không có dữ liệu về hiệu quả làm giảm độ chênh áp đường ra thất trái làm giảm ngất. Ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim, điều trị bằng thuốc và/hoặc tái thông mạch vành là chiến lược điều trị thích hợp cho hầu hết các trường hợp. Mặt khác, khi ngất gây ra bởi tăng áp phổi nguyên phát hoặc bệnh cơ tim hạn chế, nó thường không thể đủ để cải thiện bệnh cơ bản. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn của ngất bao gồm: tắc nghẽn đường vào thất trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá, tắc nghẽn đường ra thất phải và shunt phải-trái thứ phát do hẹp động mạch phổi hoặc tăng áp phổi.
**3.5. Ngất không giải thích được ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đột tử do bệnh tim**
Điều trị đặc hiệu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đột tử tim được bảo đảm để làm giảm nguy cơ tử vong và những biến cố đe dọa sự sống, ngay cả nếu cơ chế chính xác của ngất vẫn không biết và không chắc chắn khi đã làm đầy đủ các xét nghiệm. Mục tiêu điều trị cho
những bệnh nhân này ưu tiên vẫn là giảm nguy cơ tử vong [52].
*3.5.1. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và không thiếu máu*
Nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành cấp hoặc mạn và phân suất tống máu thất trái giảm gia tăng. Điều này cần thiết phải đánh giá sự thiếu máu và nếu có chỉ định thì tái thông.
*3.5.2. Bệnh cơ tim phì đại*
Ngất không giải thích được là một yếu tố nguy cơ chính gây đột tử trong bệnh cơ tim phì đại đặc biệt nếu nó đã từng xảy ra trong vòng 6 tháng gần đây (< 6 tháng) đến khi đánh giá (nguy cơ tương đối > 5). Ngược lại, những bệnh nhân lớn tuổi (> 40 tuổi) có những cơn ngất xa (> 5 năm trước khi được đánh giá) và những bệnh nhân có bệnh sử điển hình của ngất phế vị có nguy cơ thấp bị đột tử. Tuy nhiên, ngoài rối loạn nhịp thất tự giới hạn, có nhiều cơ chế khác cũng có khả năng gây ra ngất trong bệnh cơ tim phì đại, bao gồm nhịp nhanh thất trên thất, tắc nghẽn đường ra nặng, nhịp tim chậm, huyết áp giảm đáp ứng với tập thể dục và ngất phản xạ. Sự hiện diện hoặc không hiện diện của những yếu tố nguy cơ đột tử khác như tiền sử gia đình bị đột tử, nhịp nhanh thất từng cơn thường xuyên, hạ huyết áp trong suốt thời gian tập thể dục, hoặc phì đại cơ tim có thể giúp xác định nguy cơ. Những nghiên cứu quan sát cho thấy rằng liệu pháp điều trị cấy máy ICD là hiệu quả ở những bệnh nhân có nguy cơ cao có bệnh cơ tim phì đại [24], [54].
*3.5.3. Bệnh cơ tim hay loạn sản thất phải gây rối loạn nhịp*
Ngất xảy ra khoảng 1/3 số bệnh nhân bị bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp (ARVC: Arrthythmogenic right ventricular cardiomyopathy) nhập viện tại các trung tâm. Người trẻ tuổi, có rối loạn chức năng thất phải nhiều, liên quan thất trái, nhịp nhanh thất đa dạng, điện thế muộn, những sóng epsilon và tiền sử gia đình bị đột tử, trong trường hợp chẩn đoán mất ý thức do nguyên nhân khác được chỉ định đặt máy ICD. Trong một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 132 bệnh nhân để đánh giá tác động của đặt máy ICD trong việc ngăn ngừa đột tử, những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được có tỉ lệ can thiệp ICD thích đáng khoảng 15% mỗi năm, một tỷ lệ tương tự ở những bệnh nhân bị ngưng tim hoặc nhịp tim nhanh thất có kèm bệnh huyết động [15].
*3.5.4. Những bệnh nhân có bệnh lý điện học nguyên phát (primary electrical disease)*
Ngất không giải thích được coi như là một phát hiện đáng ngại ở những bệnh nhân có những bất thường kênh ion tim di truyền. Đặt máy ICD cần được xem xét cẩn thận khi không có những chẩn đoán khác hoặc khi rối loạn nhịp nhanh thất vẫn được xem như là một nguyên nhân gây ra ngất mà chưa loại trừ được [43].
**Khuyến cáo chỉ định cấy ICD ở bệnh nhân ngất không giải thích và nguy cơ đột tử cao [39]**
|
|Tình trạng lâm sang |
|Loại |
|Mức chứng cứ |
|Ghi chú
|Những bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu với phân suất tống máu (LVEF) giảm nặng hoặc suy tim, điều trị bằng ICD được chỉ định dựa trên những khuyến cáo hiện hành đối với ICD và máy tái đồng bộ tim.||I||A|
|Những bệnh nhân bị bệnh cơ tim không thiếu máu với phân suất tống máu thất trái giảm hoặc suy tim, điều trị bằng ICD được chỉ định dựa trên những khuyến cáo hiện hành đối với ICD và liệu pháp tái đồng bộ tim.||I||A|
|Điều trị bằng ICD trong bệnh cơ tim phì đại cần được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (xem nội dung trên)||IIa||C||Nguy cơ không cao, được xem xét cấy máy|
|Điều trị bằng ICD trong bệnh cơ tim thất phải cần được xem xét ở những bệnh nhân nguy cơ cao (xem nội dung trên)||IIa||C||Nguy cơ không cao, được xem xét cấy máy|
|Điều trị bằng ICD trong hội chứng Brugada được xem xét ở những bệnh nhân có ĐTĐ týp 1 tự phát||IIa||B||Không xuất hiện dạng týp 1 tự phát, xem xét cấy máy|
|Điều trị bằng ICD kết hợp với chẹn beta trong hội chứng QT kéo dài cần xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ||IIa||B||Nguy cơ không cao, xem xét cấy máy|
|Ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu mà không có phân suất tống máu thất trái giảm nặng hoặc suy tim và thăm dò điện sinh lý âm tính, điều trị bằng ICD cần được xem xét||IIb||C||Xem xét cấy máy để giúp xác định bản chất của cơn ngất không giải thích được.|
|Ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim không thiếu máu không có phân suất tống máu thất trái giảm nặng hoặc suy tim, điều trị bằng ICD có thể xem xét||IIb||C||Xem xét cấy máy để giúp xác định bản chất của cơn ngất không giải thích được.|
**CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT** **4.1. Ngất ở người cao tuổi**
Nguyên nhân thường gặp gây ngất ở người cao tuổi là hạ huyết áp thế đứng, ngất do phản xạ, đặc biệt là hội chứng xoang cảnh và rối loạn nhịp tim. Những nguyên nhân khác có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân, làm cho việc chẩn đoán khó khăn. Nhập viện do nguyên nhân hạ huyết áp thế đứng tăng dần theo tuổi: 4,2% ở nhóm bệnh nhân 65-74 tuổi và 30,5% ở bệnh nhân > 75 tuổi. Ở những bệnh nhân có triệu chứng, hạ huyết áp thế đứng liên quan đến tuổi chiếm 25%, phần lớn hạ huyết áp thế đứng còn lại là do thuốc hoặc rung nhĩ thứ phát. Tăng huyết áp tâm thu khi nằm thường xuất hiện ở những người cao tuổi có hạ huyết áp thế đứng và điều trị trở nên phức tạp, hầu hết các biện pháp sử dụng điều trị hạ huyết áp thế đứng làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp khi nằm và ngược lại.
Thể ức chế tim của hội chứng xoang cảnh là nguyên nhân gây triệu chứng chiếm hơn 20% bệnh nhân ngất ở người cao tuổi. Thể hạ huyết áp phổ biến của tăng hoạt phản xạ xoang cảnh phổ biến tương đương, nhưng biểu hiện của nó ở bệnh nhân ngất là không rõ ràng.
Một số khía cạnh quan trọng của test chẩn đoán và sử dụng thiết bị ở người cao tuổi được minh họa:
– Hạ huyết áp thế đứng là không phải luôn luôn gây ra ngất ở người cao tuổi (đặc biệt liên quan đến thuốc và tuổi). Do đó, đo huyết áp thế đứng nên được lặp đi lặp lại, tốt nhất là vào buổi sáng và/hoặc ngay sau khi ngất.
– Xoa xoang cảnh đặc biệt quan trọng ngay cả khi tăng hoạt phản xạ xoang cảnh không điển hình thường xuyên mà không có tiền sử ngất.
– Trong đánh giá ngất do phản xạ ở bệnh nhân lớn tuổi, nghiệm pháp bàn nghiêng dung nạp tốt và an toàn, với tỷ lệ dương tính tương tự như quan sát thấy ở những bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt sau khi dùng nitroglycerine.
– Ghi huyết áp lưu động 24 giờ có thể giúp ích nếu sự mất ổn định của huyết áp bị nghi ngờ (ví dụ thuốc hoặc sau ăn).
– Vì tần suất do rối loạn nhịp cao, một ILR có thể đặc biệt hữu ích ở người cao tuổi với không lý giải được nguyên nhân gây ngất.
**4.2. Ngất ở trẻ em**
*Đánh giá chẩn đoán*
Đánh giá chẩn đoán bệnh nhân nhi tương tự như ở người lớn. Phần lớn căn nguyên là ngất phản xạ, nhưng rất hiếm gặp những trường hợp ngất do rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc bất thường về cấu trúc tim. Ngất cũng cần được phân biệt với bệnh động kinh và giả ngất do tâm thần, đó là những nguyên nhân hiếm gặp nhưng quan trọng của tình trạng mất ý thức thoáng qua ở bệnh nhân nhi.
Hai thể đặc biệt xảy ra trong giai đoạn đầu thời thơ ấu:
1. Cơn ngất phản xạ ở trẻ sơ sinh (còn gọi là xanh xao do cơn ngưng thở ngắn và phản xạ động kinh do thiếu oxy), tạo ra một kích thích khó chịu ngắn, là do ức chế tim qua trung gian phế vị.
2. Mất ý thức thoáng qua vì giảm oxy do ngưng thở (còn gọi là xanh tím do cơn ngưng thở ngắn), được đặc trưng bởi quá trình ngưng thở ra khi khóc, dẫn đến xanh tím và mất ý thức thoáng qua.
Một số biểu hiện bệnh sử có thể gợi ý căn nguyên tim mạch và nên đánh giá tim mạch nhanh chóng:
– Tiền sử gia đình: đột tử sớm < 30 tuổi, gia đình mắc bệnh tim.
– Biết hoặc nghi ngờ bệnh tim.
– Yếu tố gây ra: tiếng ồn, hoảng sợ, kích thích xúc động tột cùng.
– Ngất trong thời gian tập thể dục, liên quan đến bơi.
– Ngất mà không có tiền triệu, trong khi không hoạt động hoặc ngủ, hay trước đó đau ngực hoặc tim đập nhanh.
*Điều trị*
Phương pháp điều trị tương tự như người lớn. Tuy nhiên, trong điều trị cần chú ý hiệu quả của các thuốc và luyện tập thế đứng đối với ngất tái phát là chưa xác định trong những thử nghiệm ở bệnh nhân nhi không được thiết kế nghiên cứu tốt. Hơn nữa, ngay cả trong trường hợp ngất phế vị với ngưng tâm thu kéo dài, máy tạo nhịp nên tránh vì hội chứng thoáng qua và lành tính.
*Tóm lại, những điểm mấu chốt cho việc đánh giá ngất ở bệnh nhân nhi như sau:*
– Ngất trong thời thơ ấu là phổ biến, phần lớn là căn nguyên phản xạ, chỉ có một số ít nguyên nhân có khả năng đe dọa tính mạng.
– Phân biệt giữa nguyên nhân lành tính và nghiêm trọng được thực hiện chủ yếu dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và ĐTĐ.
– Điều trị nền cho các bệnh nhân trẻ với ngất phản xạ bao gồm giáo dục và bảo đảm.
**KẾT LUẬN**
Ngất là biểu hiện lâm sàng có cơ chế và bệnh sinh phức tạp, tuy vậy các phương pháp chẩn đoán riêng lẻ không thể chẩn đoán đầy đủ được mà cần có sự đồng bộ, kinh phí đầu tư cao. Về điều trị, mặc dù có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn hạn chế. Dẫu sao với những thông tin đem lại qua khuyến cáo hy vọng sẽ có sự quan tâm và phối hợp hành động trong thời gian tới

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: nginx

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
Khi đêm xuống có một số người thị lực giảm nặng không còn nhìn thấy như người bình thường, mắt cảm thấy ngứa xốn, đôi lúc váng đầu hồi hộp… Bệnh nầy do thiếu vitamin A.
## Món 1: RAU CHÂN VỊT XÀO HUYẾT HEO
Nguyên liệu:
- Rau chân vịt 500gr
- huyết heo 250gr
- dầu thực vật, muối ăn, bột
Cách chế biến:
- Rau chân vịt rửa sạch cắt khúc, huyết heo cắt hình quân cờ.
- Chảo cho dầu để nóng sau đó bỏ rau huyết heo vào để lửa thật lớn độ 10 phút, nêm nếm vừa ăn.
Cách ăn: Dùng để ăn cơm.
Công hiệu: Bổ máu, bổ gan làm sáng mắt.
## Món 2: CHÁO CÀ RÔT
Nguyên liệu:
- Cà rốt 250gr
- gạo tẻ 250gr.
Cà rốt
Cách chế biến:
- Cà rốt rửa sạch cắt thành hình chữ nhật.
- Gạo vo sạch, cả hai thứ trên cùng bỏ vào nồi nấu cháo.
Cách ăn: Dùng để ăn sáng hoặc ăn tối.
Công hiệu: Mát gan, sáng mắt.
## Món 3: GAN DÊ XÀO
Nguyên liệu:
- Gan dê 500gr
- Hoàng tửu, gừng, dầu ăn, nước tương, dấm, dường, hành, bột mì tinh.
Cách chế biển:
Gan dê xắt miếng xào với dầu và các loại gia vị nêm nếm cho vừa ăn, sau đó đổ bột mì tinh lỏng vào cho lửa lớn, thấy bột chín trong là được.
Cách ăn: Ăn với cơm.
Công hiệu: Bổ gan, bố máu.
## Món 4: ĐẦU Ô HẦM GAN HEO
Nguyên liệu:
- Gan heo tươi 400gr
- đầu ô 15gr
- rượu chát, tiêu sọ, gừng, hành, hoa tiêu, tỏi, dầu mè, muối, hồi.
Cách chế biến:
Đầu ô rửa sạch cho vào một chén lớn sau đó đổ rượu vào đun độ 1 giờ đồng hồ. Sau đó lấy ra cùng với hồi, hoa tiêu, hồ tiêu bỏ vào một túi vải buộc chặt.
Gan heo rửa sạch dùng dao cắt một bên cho túi gia vị trên vào. Sau đó cho vào nồi đổ nước vừa đủ thêm gừng, hành, tỏi và hầm chung, nhớ cho lửa to. Sau khi sôi một lúc để lửa nhỏ lại, lấy đũa xăm vào gan thấy không có máu chảy ra là gan đã chín, lấy ra để ráo nước xắt miếng.
Cách ăn: Dùng chung với cơm.
Công hiệu: Bồi bổ gan thận, vận hành khí huyết.


markdown:
**Ôn Bích Hà và cái khéo của người đẹp cảnh nóng bên chồng tỷ phú**
Nổi tiếng nhờ những cảnh nóng, Ôn Bích Hà còn là người đẹp “không tuổi” trong làng giải trí Hong Kong. Cô sinh năm 1966, được mệnh danh bông hồng quyến rũ không phai. Từ năm 16 tuổi, nữ diễn viên đã bạo dạn đóng những cảnh nhạy cảm. Cô nổi tiếng với các vai diễn Phan Kim Liên, nàng Đát Kỷ…
Ôn Bích Hà đẹp quyến rũ, trẻ trung
Bộ phim 18+ đầu tiên trong sự nghiệp của nữ diễn viên là
*Kinh biến*, đóng cùng Nhậm Đạt Hoa. Cả hai có nhiều cảnh nhạy cảm khi Ôn Bích Hà mới là nữ sinh 16 tuổi. Bộ phim vì thế nhận phải nhiều chỉ trích từ khán giả. Thời gian sau đó, Ôn Bích Hà tiếp tục đóng các vai tình yêu và nhiều cảnh nóng bỏng nhưng vẫn không được đánh giá cao về diễn xuất. Phải tới khi đảm nhận những vai như Hải Triều trong *Bông hồng lửa *hay góa phụ Phan Kim Liên trong * Mối hận Kim Bình*… nữ diễn viên mới chứng tỏ được tài năng.
Ngoài sự nghiệp diễn xuất, “Nàng Đát Kỷ gợi cảm nhất màn ảnh Hoa ngữ” còn là gương mặt đắt show quảng cáo. Sau những thành công, cô rút khỏi showbiz, tìm kiếm hạnh phúc bên đại gia Hà Tổ Quang vào năm 2000. Quá khứ đóng phim “đen” của Ôn Bích Hà khiến nhà trai kịch liệt phản đối. Tình yêu giúp nữ diễn viên đến được với hạnh phúc bên người chồng mà cô tự nhận “hơn bản thân về mọi mặt”.
Tháng 7 năm ngoái, Ôn Bích Hà và chồng tuyên bố ly hôn. Cô cho biết hai người đã ly thân 4 tháng trước khi quyết định chia tay. Nhiều nguồn tin cho hay lý do họ rạn nứt vì quá bận rộn với công việc. Ôn Bích Hà thường làm ở Trung Quốc Đại lục trong khi chồng ở Hong Kong.
Ôn Bích Hà bên người chồng tỷ phú
Người hâm mộ tiếc nuối cho cặp đôi đẹp trong làng giải trí Hong Kong. May mắn thay, Ôn Bích Hà đã khéo léo hàn gắn hôn nhân. Vài tháng sau khi ly hôn, hai người đã tái hợp. Họ cùng xuất hiện trong đêm nhạc của ca sĩ Dương Thiên Hoa vào tối 23.12.2017.
*“Có đôi lúc, xa cách cũng là cách hàn gắn. Tôi cảm thấy khó có ai có thể yêu và tin tưởng tôi như anh ấy”* – nữ diễn viên chia sẻ.
Mới đây, Ôn Bích Hà trải lòng về cuộc sống của cô sau khi hàn gắn và vợ chồng cô dự kiến đi nghỉ tuần trăng mật lần hai. Nữ diễn viên tiết lộ, cô và ông xã sẽ tới đảo Bali (Indonesia) nghỉ ngơi, sau đó tới Paris (Pháp) du lịch và tham gia tuần lễ thời trang. Cô chia sẻ, sau khi chia tay, vợ chồn càng thấu hiểu hơn tình cảm dành cho nhau.
18 năm chung sống bên nhau, vợ chồng Ôn Bích Hà và Hà Tổ Quang không có con chung, chỉ nhận con nuôi. Người con này hiện đang học bên Mỹ.
**Diệp Ngọc Khanh và cuộc sống cuối đời viên mãn**
Diệp Ngọc Khanh thời trẻ tới khi trung niên
Chỉ sau khi đóng 3 phim nóng, Diệp Ngọc Khanh trở thành nữ hoàng phim 18+ tại Hong Kong. Xuất phát điểm là Á hậu cuộc thi Hoa hậu Á châu Miss Asia lần đầu tổ chức bởi đài truyền hình ATV Hong Kong, Diệp Ngọc Khanh sớm bước chân vào làng giải trí. Tuy nhiên, việc đăng quang và trở thành nghệ sĩ của đài ATV vốn không nổi tiếng bằng đài TVB nên người đẹp họ Diệp khá chật vật để tạo dựng tên tuổi. Trong khoảng 6 năm từ năm 1985, dù tham gia tới 20 phim truyền hình nhưng cô vẫn chưa được khán giả ghi nhớ.
Sau một thời gian, Diệp Ngọc Khanh bất ngờ chuyển hướng sang đóng 3 bộ phim dành cho khán giả trên 18 tuổi. Đây là dòng phim bị xếp vào hạng phim cấp ba tại Hong Kong. Cô đảm nhận những vai diễn có nhiều cảnh nóng. Đồng thời Diệp Ngọc Khanh nhận chụp hình gợi cảm cho các tạp chí dành cho phái mạnh.
Diệp Ngọc Khanh gắn liền với biệt danh nữ hoàng cảnh nóng
Chính nữ diễn viên lên tiếng thừa nhận hơn 90 phút trong phim điện ảnh 18+ đưa tên tuổi cô vươn xa so với 6 năm đóng phim truyền hình. Từ đây người đẹp trở thành nữ hoàng cảnh nóng. Tới năm 1993, chỉ trong 1 năm, cô đã tham gia tới 10 phim điện ảnh. Dù thời điểm đó, cô đã từ bỏ dòng phim nóng nhưng quá khứ vẫn luôn in hằn trong sự nghiệp của người đẹp họ Diệp.
Cuộc sống hiện tại của Diệp Ngọc Khanh trở nên viên mãn khi cô kết hôn với tỷ phú người Hoa ở Mỹ là ông Hồ Triệu Minh. Sau khi lấy chồng, cô sinh liền 3 người con, lui về hậu trường làm kinh doanh. Cô cùng chồng đầu tư vào hệ thống siêu thị, ngân hàng ở Hong Kong lẫn Mỹ.
Từ nữ hoàng cảnh nóng, Diệp Ngọc Khanh trở thành nữ tỷ phú bên chồng
Gia đình cô sở hữu 5 biệt thự tại Mỹ và nhiều bất động sản ở Hong Kong. Ước tính giá trị tài sản của vợ chồng Diệp Ngọc Khanh lên tới 8 tỷ USD Hong Kong. Hiếm có người đẹp từng có quá khứ là nữ hoàng cảnh nóng lại được lên hương nhờ lấy chồng đại gia như Diệp Ngọc Khanh.
Nguồn: danviet.vn

Server: cloudflare

Set-Cookie: __cfduid=dd096ce08af1608068c3ab12d5b529a6e1531791210; expires=Wed, 17-Jul-19 01:33:30 GMT; path=/; domain=.tinhay247.edu.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding,Cookie

Link: <https://tinhay247.edu.vn/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <https://tinhay247.edu.vn/?p=52205>; rel=shortlink


markdown:
(tintuphuong.com) –
**Quả là liều thật! Nhưng nhờ quả liều này của lính xe tăng Việt Nam mà xe mới được khắc phục nhanh chứ không thì cực kỳ nguy hiểm.**
Quá trình khai thác, sử dụng các phương tiện
[kỹ thuật](https://tintuphuong.com/) đều phải tuân theo những quy trình, quy tắc hết sức khắt khe, chặt chẽ… Song, không phải lúc nào cũng vậy! **CÚ LIỀU 1: GÕ MÃI KHÔNG RA THÌ CHO NÓ THỎI… BỘC PHÁ**
Theo lính xe tăng Việt Nam, trong quá trình cơ động của xe tăng trên những địa hình phức tạp thì “trật xích” cũng là một tình huống thường xảy ra.
Đó là trường hợp chuyển hướng gấp trên các đoạn đường có lực cản lớn, nhất là ở đường suối: cát và đá nhỏ chui vào mặt trên băng xích chạm đất làm kênh hàng bánh chịu nặng lên, trong khi đó các tảng đá lớn lại cản trở băng xích không cho chuyển hướng theo xe.
Lúc đó các vú xích và bánh chịu nặng không còn giữ được vai trò định hướng giữa băng xích với bánh chịu nặng nữa, bánh chịu nặng trèo hẳn qua hàng vú xích làm băng xích phía dưới chệch hẳn ra ngoài.
Hậu quả làm cho toàn băng xích căng cứng không chuyển động được, cá biệt có trường hợp trật xích kéo dài đến cả bánh chủ động và đã có trường hợp vành răng bánh chủ động chọc thủng cả mắt xích – nhất là ở các loại xe TTG bơi nước.
![ slide-tankvn](http://ttps.r.worldssl.net/wp-content/uploads/images/wppipes/2015-06/f3ef3e913b.jpeg)
Khi lính xe tăng Việt Nam… “làm liều”
Thông thường khi gặp trường hợp này kíp xe sẽ phải điều chỉnh cho xích chùng xuống, sau đó cắt xích ra, cho xe lùi lại khoảng một thân xe rồi dùng cáp kéo xích nối lại xích.
Trường hợp địa hình không cho phép lùi thì phải cắt xích ở phía bánh chủ động rồi cho xe tiến lên, sau đó cắt rời từng đoạn xích ra đem nối vào phía trước và dùng cáp kéo xích tời lại để nối. Tuy nhiên, có trường hợp quy trình này không thể thực hiện được.
Tháng 3 năm 1972, Đại đội xe tăng 3 – Trung đoàn 203 của chúng tôi được trang bị 8 xe tăng bơi kiểu K63-85 có nhiệm vụ hành quân từ Quảng Bình sang Lào rồi vòng về A Lưới làm mũi vu hồi vào phía Tây thành phố Huế.
Ngay khi vượt dốc Cổng Trời, một xe trong đội hình đã bị trật xích, cả đoạn xích phía dưới nằm hẳn ra bên ngoài hàng bánh chịu nặng, đoạn xích phía trên căng như một sợi dây đàn, mắt xích phía sau đã bị răng bánh chủ động chọc vào.
Bánh dẫn xích thì tỳ vào vú của mắt xích phía trước. Mọi cố gắng cho xe tiến lùi một chút của lái xe đều không được, chiếc xe tăng nằm bất động.
Theo đúng những gì đã được học ở trường kíp xe mang dụng cụ xuống điều chỉnh xích cho chùng xuống để cắt ra và thực hiện quy trình như đã nêu trên.
Tuy nhiên mọi cố gắng điều chỉnh xích của kíp xe đều không đem lại kết quả; mặc dù đã nối thêm 2 xà beng vào cờ-lê điều xích để tăng lực và bốn người xúm vào vít xuống nhưng bộ phận điều chỉnh xích vẫn “trơ như đá, vững như đồng” không hề nhúc nhích.
Có lẽ do xích quá căng làm các bánh răng của cơ cấu điều chỉnh xích bị ép chặt vào nhau, sức người không vặn nổi. Ý định dùng sức mạnh cắt xích cũng không đem lại kết quả, hàng chục nhát búa tạ quai vào đầu chốt xích cũng không làm nó dịch chuyển một chút nào.
Do xích bị quá căng, ma sát giữa mắt xích và chốt xích quá lớn nên lực tác động của búa tạ không đủ tác động.
Lúc mọi biện pháp đã bất lực thì đại đội trưởng tuyên bố: “Cho nó thỏi… bộc phá xem sao!”. Nghe ý kiến của đại đội trưởng ai cũng bán tín bán nghi, người thì cho rằng không đứt được, người thì lo bộc phá nổ sẽ ảnh hưởng đến thân xe và các bộ phận khác…
Nhưng lệnh là lệnh, mọi người tản ra nhường chỗ cho một chiến sĩ công binh thao tác: một thỏi TNT (0,25 kg) được đặt vào mặt dưới mắt xích ở khoảng trống giữa bánh dẫn xích với bánh chịu nặng thứ nhất.
Sau một tiếng nổ lớn tất cả xúm lại xem, mắt xích chưa đứt hẳn nhưng đã xuất hiện những vết nứt. Đại đội trưởng quyết định sẽ đánh tiếp bằng một thỏi bộc phá nữa. Lần này thì các vết nứt đã rộng hẳn ra, quai thêm mấy nhát búa tạ nữa thì đứt hẳn.
Rất may là các chi tiết khác như bánh dẫn xích, bánh chịu nặng, trục cân bằng, trục vai cong… không hề hấn gì. Kíp xe thực hiện các bước tiếp theo rất nhanh và tiếp tục hành quân theo kế hoạch.
Khi được hỏi vì sao lại đi đến quyết định như vậy đại đội trưởng cười: “Bộc phá nó cũng là mìn. Gặp mìn xe bị đứt xích thì bộc phá cũng có thể làm cho đứt xích! Thôi thì cứ… “liều một quả” xem sao. Có mất gì đâu!”.
Quả là liều thật! Chẳng có giáo trình nào dạy thế nhưng nhờ quả liều này mà xe được khắc phục nhanh chứ không nằm đó đến sáng thì cực kỳ nguy hiểm.
Xe tăng T-54 số hiệu 843, một trong hai xe tăng húc đổ cổng Dinh Độc Lập đầu tiên, đánh dấu thời khắc giải phóng hoàn toàn Miền Nam, thống nhất Đất Nước.
Xe tăng T-54 số hiệu 843, một trong hai xe tăng húc đổ cổng Dinh Độc Lập đầu tiên, đánh dấu thời khắc giải phóng hoàn toàn Miền Nam, thống nhất Đất Nước.
**CÚ LIỀU 2: CẦU SẬP THÌ… RƠI XUỐNG SÔNG LÀ CÙNG**
Ngày 16 tháng 4 năm 1975 đội hình hành quân của 2 tiểu đoàn xe tăng chủ lực của Lữ đoàn 203 bị ùn lại ở Mộ Đức, Quảng Ngãi. Nguyên nhân: cây cầu Mộ Đức đã bị địch phá sập một nhịp ở phía bờ Nam.
Mặc dù nó đã được khắc phục bằng cầu Mỹ (cầu Ben-lây) nhưng chỉ cho phép ô tô đi qua, còn xe tăng thì không được đi. Đây là loại cầu dã chiến do Mỹ sản xuất, nó gồm một số khung thép hình vuông được kết nối với nhau bằng các chốt thép to bằng cổ tay.
Theo lý thuyết thì tải trọng của loại cầu này chỉ có 8 tấn, nếu nhân với hệ số an toàn thì tải trọng tối đa cũng chỉ đến 24 tấn mà thôi. Vì vậy, người ta không cho những chiếc xe tăng 36 tấn đi qua là đúng quy tắc rồi.
Để khắc phục tình trạng này quân đoàn đã cho một đơn vị công binh làm ngầm. Tuy nhiên, ngay chiếc xe đầu tiên qua ngầm đã bị lầy và sau đó nước vào động cơ nằm chết dí giữa sông.
Người chỉ huy hành quân hôm đó là Dương Xuân Tụ – Lữ phó kỹ thuật lữ đoàn 203. Nhìn chiếc xe nằm chết dí giữa sông ông sốt ruột lắm, cứ cau cau có có, đi đi lại lại quanh đầu cầu phía Nam một lúc rồi chui cả xuống gầm cầu xem xét tình hình khi có xe ô tô đi qua.
Cuối cùng ông ra lệnh: “Đưa xe 389 lên đây!”. Xe 389 là xe bị hỏng pháo nhưng vẫn được đưa đi cùng làm “kho” khí tài dự trữ cho cả đoàn. Tất cả vẫn ngơ ngác vì không hiểu ông định làm gì!
Khi xe 389 lên sát đầu cầu Lữ phó hỏi lái xe: “Cậu có biết bơi không?”. Nghe lái xe trả lời bơi tốt ông dặn: “Cậu sẽ lái thử cái xe này qua cầu, cứ bình tĩnh, đi chân dầu thật êm, trước khi vào cầu phải căn hướng cho chính xác”
“Nhớ là đã vào cầu tạm rồi tuyệt đối không chuyển hướng nữa. Nếu không may rơi xuống sông thì cứ bình tĩnh đợi cho nước tràn đầy vào xe thì hãy bơi ra”.
Lái xe 389 thực hiện đúng lời dặn, cậu ta từ từ cho xe bò vào cầu rồi giữ chân dầu ổn định bò tiếp sang đoạn cầu tạm. Cả nhịp cầu Mỹ oằn xuống, đu đưa như đưa võng nhưng rồi không có chuyện gì xảy ra – cầu không sập.
Từ kết quả đi thử này Lữ phó Dương Xuân Tụ đã quyết định cho cả đội hình qua cầu, tất nhiên là từng chiếc. Chỉ hai mươi phút sau toàn bộ đội hình đã qua hết cầu.
Cũng từ hôm ấy, khi gặp “cầu Mỹ” là cả đoàn xe cứ vô tư vượt qua. Vì vậy tốc độ hành quân tăng lên đáng kể.
Sau này có người hỏi: “Sao hôm ấy thủ trưởng liều thế?” thì ông Tụ cười: “Tớ cũng phải nghiên cứu chán rồi mới đi đến quyết định ấy chứ”.
“Thực ra những chốt thép ấy hoàn toàn có thể chịu được trọng lượng của xe tăng. Còn nếu nó có bị sập thì… rơi xuống sông là cùng chứ gì!”
**CÚ LIỀU 3: KHÔNG ĐI CẦU ĐƯỜNG BỘ THÌ ĐI… CẦU ĐƯỜNG SẮT**
Đúng 1 giờ sáng ngày 29 tháng 3 năm 1975 Đại đội xe tăng 4 nhận lệnh cơ động theo đường Một để tiến công Đà Nẵng từ hướng Bắc. Đường tốt lại vắng không một bóng người nên ai cũng nghĩ: “cứ tốc độ này chỉ tầm trưa là sẽ có mặt ở Đà Nẵng”.
Nhưng mọi cái không như dự tính, cả đại đội đang hành quân với tốc độ cao nhất bỗng vón lại thành một cục trước cây cầu Thừa Lưu đã bị địch phá sập. Để khắc phục quân đoàn cho một đại đội công binh làm ngầm nhưng tốc độ rất chậm.
Nhìn từng sọt đất được chuyền tay nhau hất xuống lòng sông cứ như viên sỏi ném xuống ao bèo ai cũng ngao ngán: “thế này thì bao giờ mới xong ngầm”. Đang chán nản thì ai đó bỗng reo lên: “Trên kia có một cây cầu còn nguyên kìa! Lên xem biết đâu lại đi qua được!”.
Quả thật, ở phía thượng nguồn vài chục mét có một cây cầu sắt nhịp cong cong. Nhìn con đường sắt ở đầu cầu dễ dàng nhận ra đó là cây cầu dành riêng cho xe lửa.
Các lái xe lên kiểm tra thì thấy cây cầu vẫn còn nguyên vẹn nhưng vì là cầu đường sắt nên không có mặt cầu, bên trên hai dầm sắt to đùng chỉ là những thanh tà-vẹt gỗ đặt cách nhau chừng sáu bảy mươi phân và trên cùng là hai thanh đường ray thép.
Cả hội lái xe xúm lại bàn bạc: “Về tải trọng thì không lo rồi vì cả đoàn tàu còn qua được; không có mặt cầu cũng không sao vì khoảng cách giữa các thanh tà-vẹt thế xích xe tăng sẽ đủ khả năng trườn qua.
Vấn đề còn lại là những thanh tà vẹt đó có chịu được sức nặng của xe không thôi? Mà giả sử nó không chịu được cũng không sao vì xe chỉ bị xệp bụng xuống đường ray thôi, cho nối cáp vào là kéo ra được”.
Sau khi nghe các lái xe báo cáo và lên tận nơi xem xét tình hình, Đại đội trưởng nhăn trán suy nghĩ một lát rồi gật đầu dứt khoát: “Liều phát xem sao!”.
Thật may mắn, chỉ sau chừng 10 phút cả đại đội đã sang được phía nam cầu. Và cú “liều” này đã cho phép đại đội xe tăng 4 có mặt đúng giờ tham gia đánh chiếm Thương cảng Bạch Đằng.
Một mục tiêu quan trọng trong nội thành Đà Nẵng, góp phần giải phóng hoàn toàn thành phố ngày 29 tháng 3 năm 1975.
![ Kịch bản tiêm kích Su-35 cùng hiện diện trên Biển Đông](http://ttps.r.worldssl.net/wp-content/uploads/images/wppipes/2015-06/f76d433b75.jpeg)
### Kịch bản tiêm kích Su-35 cùng hiện diện trên Biển Đông
(Theo Tri Thức Trẻ)

Cache-Control: max-age=0, no-cache, no-store, must-revalidate

Set-Cookie: __cfduid=d6ebe258754f47be6f0954c41214c47921531791178; expires=Wed, 17-Jul-19 01:32:58 GMT; path=/; domain=.tintuphuong.com; HttpOnly; Secure


markdown:
-
Manchester United
-
Manchester City
-
Liverpool
-
Chelsea
-
Arsenal
-
Real Madrid
-
Barcelona
-
Atlético Madrid
-
Milan
-
Juventus
-
Internazionale
-
Borussia Dortmund
-
Bayern München
-
PSG
# Sporting KC vs. Portland Timbers
*arrow_forward*Thông số trận đấu
Sporting KC
Portland Timbers
*arrow_forward*10 trận gần nhất của Sporting KC
Bàn thắng
Bàn thua
Sút
Sút trúng khung thành
*arrow_forward*10 trận gần nhất của Portland Timbers
Bàn thắng
Bàn thua
Sút
Sút trúng khung thành
*arrow_forward*Các trận gần đây của 2 đội
-
**25/07/16**
-
**17/07/16**
-
**14/07/16**
-
**11/07/16**
-
**04/07/16**
-
**30/06/16**
-
**26/06/16**
-
**20/06/16**
-
**16/06/16**
-
**03/06/16**
-
**28/05/16**
-
**22/05/16**
-
**16/05/16**
-
**12/05/16**
-
**08/05/16**
-
**02/05/16**
-
**25/04/16**
-
**18/04/16**
-
**14/04/16**
-
**10/04/16**
-
**24/07/16**
-
**18/07/16**
-
**14/07/16**
-
**11/07/16**
-
**05/07/16**
-
**30/06/16**
-
**27/06/16**
-
**19/06/16**
-
**15/06/16**
-
**02/06/16**
-
**29/05/16**
-
**16/05/16**
-
**12/05/16**
-
**02/05/16**
-
**28/04/16**
-
**17/04/16**
-
**14/04/16**
-
**11/04/16**
-
**04/04/16**
-
**20/03/16**
|#||Đội bóng||Tr||Hs||Đ|
|1||
|**41** [New York City](/t/new-york-city/) **40** [New York RB](/t/new-york-rb/) **35** [Columbus Crew](/t/columbus-crew/) **30** [New England](/t/new-england/) **28**
|#||Đội bóng||Tr||Hs||Đ|
|1||
|**41** [New York City](/t/new-york-city/) **40** [New York RB](/t/new-york-rb/) **35** [Columbus Crew](/t/columbus-crew/) **30** [New England](/t/new-england/) **28**

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Cookie

Content-Type: text/html; charset=utf-8


markdown:
Hôm nay thằng bạn hàng xóm đưa tin dữ: - Mày nhớ thằng A dưới mình ko? - A nào bạn trẻ, nhiều A quá sao tao nhớ. - NVA đó. - Nhớ rồi. Sao á? - Nó chết rồi. -... Mới ngày hôm qua, hai đứa ngồi cùng nhau, bàn chuyện chúng bạn cùng …
[Đọc tiếp “Chết thì quá dễ, mà sống thì quá khó…”](https://tranghinh.com/2018/02/28/chet-thi-qua-de-ma-song-thi-qua-kho/)
[“Chết thì quá dễ, mà sống thì quá khó…”](https://tranghinh.com/2018/02/28/chet-thi-qua-de-ma-song-thi-qua-kho/)
Hôm nay thằng bạn hàng xóm đưa tin dữ: - Mày nhớ thằng A dưới mình ko? - A nào bạn trẻ, nhiều A quá sao tao nhớ. - NVA đó. - Nhớ rồi. Sao á? - Nó chết rồi. -... Mới ngày hôm qua, hai đứa ngồi cùng nhau, bàn chuyện chúng bạn cùng …

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

X-ac: 3.dca _dca


markdown:
# 館内設備・館内サービス
×なし ○あり(無料) ●あり(有料) [
[客室設備/備品はこちら](room.htm)]
|設備名||あり/なし||注意欄|
|バリアフリー||×|
|エレベーター||×|
|宴会場||○|
|カラオケ||●|
|コンベンションホール||×|
|バー||×|
|スナック||×|
|喫茶||×|
|売店||×|
|食事処(和食)||×|
|食事処(洋食)||×|
|食事処(中華)||×|
|エステサロン||×|
|ゲームコーナー||×|
|館内冷房||○|
|館内暖房||○|
|洗濯機||○|
|乾燥機||×|
|自動販売機(ジュース)||●|
|自動販売機(酒)||●|
|自動販売機(タバコ)||×|
|自動販売機(菓子)||×|
|自動販売機(その他)||×|
|FAX||○|
|コピー機||×|
|公衆電話||×|
|プール||×|
|プール(温水)||×|

Server: Apache/2.0.52 (CentOS) PHP/4.3.9

Accept-Ranges: bytes

Content-Type: text/html

Transfer-Encoding: chunked


markdown:
Truyện tiểu thuyết Tình Yêu Đan Xen Thời Gian của tác giả Tịch Quyên có nội dung rất hấp dẫn ý nghĩa và đã được các nhà đạo diễn lựa chọn dựng nên một bộ phim được công chiếu ở Việt Nam. Nữ chính ở hiện đại xuyên không về cổ đại.
Vì vậy nữ chính trong truyện này với nữ chính trong phim có những tính cách hoàn toàn khác nhau nữ chính viết trong tiểu thuyết mạnh mẽ, tinh nghịch một cách khác thường, nói những lời mà ở cổ đại không nên nói, có tư tưởng mạnh mẽ về nam nữ.
Để theo dõi sự khác biệt phim mời các bạn theo dõi truyện nhé. Tuy cũng mạnh mẽ, nhưng vẫn còn một chút nhu nhược trong một số chuyện, và không thể nào nghe được những lời như nữ chính trong truyện. Vì vậy truyện ngôn tình luôn có tính hấp dẫn hơn xem phim bao giờ hết.


markdown:
###### Chia sẻ câu chuyện của bạn
# cây đinh trong tim anh
![ cây đinh trong tim anh](https://tutruyen.com/wp-content/themes/xamxide/images/notruyen.min.jpg)
Thông tin truyện
Tác giả:
Thể loại:
Nguồn:
Tự sáng tác
Độ dài:
Truyện ngắn
Tình trạng:
Đã kết thúc
Lượt xem:
1.480
Số chương:
6
Luợt bình chọn:
0
Luợt theo dõi:
0
Bình chọn truyện này
Hãy
[đăng nhập](https://tutruyen.com/login/?redirect=https://tutruyen.com/cay-dinh-trong-tim-anh) để bình chọn.
Tóm tắt nội dung truyện
chỉ còn mình anh nhớ hết mọi thứ thôi ak quý còn em thì sao thay vào đó em hành xác anh nhiêu đó đủ chưa. Anh còn nhớ lời hứa của mình còn em là người quên đi hết rồi. Chắc có lẽ em cũng chẳng bận tâm đâu và anh cũng chỉ là mảnh kí ức vụn xưa nào đó mà em muốn xóa đi thôi.
### Quảng cáo
Chia sẻ truyện qua:
[Mã HTML] [Mã BBCode] [Share Facebook] [Tin nhắn Facebook] [Share Google+](https://plus.google.com/share?url=https://tutruyen.com/cay-dinh-trong-tim-anh)
Danh sách chương
### Quảng cáo
Sắp xếp bình luận theo
## Chưa có bình luận
Tham gia bình luận ủng hộ tác giả nhé!
Ai tại tâm ( Có một ngôi sao, thật sự không xa!)
Một tên khác nữa của truyện là : Có một ngôi sao…thật sự không xa ( mình cân nhắc nên đổi nhưng vẫn giữ lại tên cũ nhé ) Với thế giới , bạn có thể chỉ là một người . Nhưng , với một người , bạn có t...
Thủy Tinh
Bỉ ngạn ngàn năm nở nỗi ưu tư Ta và Chàng liệu còn duyên gặp gỡ. - Chân ái là gì? -Chân ái là khi chàng nhìn người ấy cười chàng cũng sẽ hạnh phúc, khi chàng nhìn người ấy khóc chàng sẽ u buồn. Châ...
- "Hạnh phúc" hay "đau thương"... ?
- Chỉ là một câu chuyện nhỏ Ryy muốn giành ít thời gian cho các bạn :'3
Việc anh thích tôi, tôi không có hứng!
Một câu chuyện bắt đầu từ tuổi học trò. Với tính cách năng động đôi lúc lại trầm trầm, lâu lâu lại không giống ai, Như Băng đã làm anh-chàng-khác-người Trần Minh Phong hay-thích-của-lạ một lần say nắ...
Tuổi Thơ Và Những Câu Chuyện Chưa Kể !
“Ngay khi tôi vừa đủ trưởng thành, học cách sống vươn lên như loài cây dại nơi núi rừng. Khi ai đó nói cho tôi nghe về tuổi thơ của họ, tôi luôn có một khát khao cháy bỏng của riêng mình. Đó chính l...
Tình Già
Dù thời gian trôi nhanh như bóng câu qua cửa sổ, nhưng đối với những cuộc tình vượt thời gian dấu ấn vẫn còn đó. Trẻ đọc truyện ngôn tình, về già sẽ đọc những gì? Người già có tình không vậy? Thông đi...
Những ngày đẹp nhất
Mất đời trai tân
Một câu truyện có thật, được xây dượng bởi lối viết văn hài hước và có phần hư cấu Nhớ like nhé :)

Set-Cookie: truyen[6851]=viewnhacu; expires=Tue, 17-Jul-2018 18:34:17 GMT


markdown:
**Các xét nghiệm cần thiết trong tầm soát ung thư**
Các xét nghiệm tầm soát ung thư thường bao gồm:
– Hỏi thăm bệnh sử: Bác sĩ sẽ hỏi người bệnh về tình trạng sức khỏe chung, các dấu hiệu và triệu chứng gặp phải, các bệnh từng mắc và lịch sử bệnh của gia đình.
– Xét nghiệm: xét nghiệm mẫu mô, máu, nước tiểu, hoặc các chất khác trong cơ thể.
– Chẩn đoán hình ảnh: Chụp X-quang, chụp CT, siêu âm, vv… để hiển thị hình ảnh chi tiết bên trong cơ thể.
– Xét nghiệm di truyền: Các xét nghiệm tìm gen đột biến (thay đổi) có liên quan đến một số loại ung thư.
**Nên tầm soát ung thư ở đâu?**
Nhằm phục vụ nhu cầu tầm soát ung thư, phát hiện sớm những bất thường và ung thư giai đoạn sớm, Khoa Ung bướu –Bệnh viện Thu Cúc đã thiết kế gói tầm soát ung thư phù hợp cho từng đối tượng nam và nữ, trang bị hệ thống thiết bị y khoa hiện đại, cho phép chẩn đoán bệnh nhanh và chính xác. Thu Cúc là một trong những bệnh viện tin cậy, được nhiều người lựa chọn để tầm soát ung thư. Những lý do bạn nên chọn Bệnh viện Thu Cúc để tầm soát ung thư:
**Cơ sở vật chất hiện đại: **Bệnh viện Thu Cúc được đầu tư cơ sở vật chất hiện đại, quy mô bệnh viện khách sạn, mang lại cảm giác thoải mái, tiện nghi. **Thiết bị y khoa hiện đại giúp chẩn đoán chính xác: **Khoa Ung bướu – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Thu Cúc được trang bị đầy đủ thiết bị y tế hiện đại bậc nhất giúp tầm soát và chẩn đoán ung thư hiệu quả như máy chụp cắt lớp MSCT 64 lát cắt, marker ung thư, hệ thống phòng lab, xét nghiệm vi sinh cao cấp…. ![ tầm soát ung thư](https://ungbuouvietnam.com/wp-content/uploads/2015/07/tam-soat-ung-thu-o-dau-tot-2.jpg)
![ tầm soát ung thư](https://ungbuouvietnam.com/wp-content/uploads/2015/07/tam-soat-ung-thu-o-dau-tot-2.jpg)
Máy chụp cắt lớp MSCT 64 dãy là thiết bị hiện đại, cho phép tầm soát ung thư nhanh chóng và chính xác.
**Hợp tác điều trị ung thư với đội ngũ bác sĩ giỏi từ Singapore: **Bệnh viện Thu Cúc hợp tác toàn diện với đội ngũ bác sĩ giỏi từ Singapore như TS.BS Lim Hong Liang, TS.BS Zee Ying Kiat, TS.BS Pactricia Kho, vv…. thành lập Khoa Ung bướu, tăng cơ hội chữa bệnh cho người mắc ung thư. Khi phát hiện bệnh hoặc nghi ngờ ung thư, người bệnh sẽ được hội chẩn với chuyên gia từ Singapore tại Bệnh viện Thu Cúc. **Dịch vụ chu đáo, tận tình: **Đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng viên tại Thu Cúc là những người được đào tạo bài bản, có chuyên môn và tận tình với người bệnh. Khi tầm soát ung thư tại Bệnh viện Thu Cúc, người bệnh còn được hưởng bảo hiểm y tế như các bệnh viện công khác.
Để phục vụ cho việc tầm soát ung thư, Bệnh viện Thu Cúc xây dựng 2 gói tầm soát ung thư phù hợp cho nam và nữ.
[Gói tầm soát ung thư dành cho nam](https://ungbuouvietnam.com/thong-tin/tam-soat-ung-thu-cho-nam/) [Gói tầm soát ung thư dành cho nữ](https://ungbuouvietnam.com/thong-tin/tam-soat-ung-thu-cho-nu/)
Để được tư vấn về tầm soát ung thư, hay đặt lịch khám và điều trị, bạn vui lòng gọi đến 0907 245 888 để được hỗ trợ.

Cache-Control: max-age=2628000, public

Vary: Accept-Encoding,Cookie,User-Agent


markdown:
Nhập mã captcha để nhận được link download
Phim Tình Đậm Sâu xoay quanh đôi nam nữ trẻ trải qua cuộc tình kéo dài 10 năm, từ thời mặn nồng đến khi chia tay rồi lại tha thứ. Trong phim, nữ chính do Thái Trác Nghiên đóng đã ghi lại 77 kỷ niệm tình yêu trong nhật ký.

CF-Cache-Status: MISS

Cache-Control: public, max-age=1800

Set-Cookie: __cfduid=d95d6acc567c994ee4debe3106a51fe351531793005; expires=Wed, 17-Jul-19 02:03:25 GMT; path=/; domain=.vaphim.com; HttpOnly; Secure


markdown:
# Psd photobook dành cho bé yêu
![](https://vector6.com/wp-content/uploads/2014/08/banner-vector6-danh-dau2.gif)
[](https://vector6.com?xb=%3A%2F%2Fvector6.com%2Fwp-content%2Fuploads%2F2014%2F11%2Fphotobook_cho_be_yeu_vector6-com-1.jpg&keepThis=true&width=630&height=475) ![ photobook_cho_be_yeu_vector6-com (1)](https://vector6.com/wp-content/uploads/2014/11/photobook_cho_be_yeu_vector6-com-1.jpg)
![ photobook_cho_be_yeu_vector6-com (1)](https://vector6.com/wp-content/uploads/2014/11/photobook_cho_be_yeu_vector6-com-1.jpg)
[](https://vector6.com?xb=%3A%2F%2Fvector6.com%2Fwp-content%2Fuploads%2F2014%2F11%2Fphotobook_cho_be_yeu_vector6-com-2.jpg&keepThis=true&width=630&height=475) ![ photobook_cho_be_yeu_vector6-com (2)](https://vector6.com/wp-content/uploads/2014/11/photobook_cho_be_yeu_vector6-com-2.jpg)
![ photobook_cho_be_yeu_vector6-com (2)](https://vector6.com/wp-content/uploads/2014/11/photobook_cho_be_yeu_vector6-com-2.jpg)
[](https://vector6.com?xb=%3A%2F%2Fvector6.com%2Fwp-content%2Fuploads%2F2014%2F11%2Fphotobook_cho_be_yeu_vector6-com-3.jpg&keepThis=true&width=630&height=475) ![ photobook_cho_be_yeu_vector6-com (3)](https://vector6.com/wp-content/uploads/2014/11/photobook_cho_be_yeu_vector6-com-3.jpg)
![ photobook_cho_be_yeu_vector6-com (3)](https://vector6.com/wp-content/uploads/2014/11/photobook_cho_be_yeu_vector6-com-3.jpg)
Photobook for newborn girl – My first photo
5 PSD | 300 dpi | 7205 x 3602 | 346 mb
author: photo
**Cập nhật nhiều thiết kế hơn:** ![ Bao loi](https://vector6.com/wp-content/uploads/2016/12/baoloivector6.gif)
![ Bao loi](https://vector6.com/wp-content/uploads/2016/12/baoloivector6.gif)
![ banner hiep hoi](https://vector6.com/wp-content/uploads/2018/02/banner_hiephoi-3.jpg)
![ banner hiep hoi](https://vector6.com/wp-content/uploads/2018/02/banner_hiephoi-3.jpg)
**Report post contact: [email protected]**
Photobook for newborn girl – My first photo
5 PSD | 300 dpi | 7205 x 3602 | 346 mb
author: photo

X-Turbo-Charged-By: LiteSpeed

Set-Cookie: bp_user-registered=0; expires=Thu, 25-Mar-2032 02:26:15 GMT; Max-Age=432000000; path=/

X-Litespeed-Cache: miss


markdown:
Hàn Quốc được biết đến là đất nước hấp dẫn khách du lịch khắp thế giới với thiên nhiên bốn mùa. Một chuyến du lịch đến Hàn Quốc đem đến những cảm nhận tuyệt vời về nét đặc trưng Á Đông truyền thống nhưng không kém phần hiện đại với rất nhiều danh lam thắng cảnh nổi tiếng khắp đất nước. Để nhập cảnh vào đất nước này bạn cần phải có visa đi Hàn Quốc và vé máy bay đi Hàn Quốc. Trong bài viết dưới đây,
[phòng vé máy bay Swiss Air](https://vemaybayswissair.com/) sẽ cung cấp thông tin về những điểm đến hấp dẫn khi du lịch Hàn Quốc.
## Những điểm đến hấp dẫn khi du lịch Hàn Quốc
### Chùa Bulguksa
Là một trong những ngôi chùa có giá trị nhất về lịch sử cũng như tôn giáo của du lịch Hàn Quốc nằm ở thành phố Gyeongju. Ngôi chùa này đã được Unesco công nhận là di sản thế giới, với 1500 tuổi. Nơi đây lưu giữ 7 quốc bảo của Hàn Quốc trong đó có 2 bảo tháp bằng đá và 2 tượng phật mạ đồng. Gần chùa này là hang động Seokguram, đây là một di sản văn hóa thế giới khác.
### Đảo Cheongsando
Là một trong những hòn đảo xinh đẹp ở ngoài khơi phía nam Hàn Quốc được bao phủ bởi những làng chài và những đồng lúa mạch óng ả. Điểm đặc biệt của những cánh đồng ở đây chính là chúng được giới hạn bởi những dãy tường đá thấp rất đặc trưng. Bên cạnh màu xanh và vàng đẹp mắt của lúa mạch, đến Hàn Quốc bạn có thể ngắm nhìn vẻ đẹp của hoa cải dầu cũng như hoa cúc bướm tại Cheongsando.
Nếu như cần hỗ trợ thông tin thru tục xin visa hay đặt mua vé máy bay giá rẻ thì hãy liên hệ với chúng tôi ngay.

Server: Apache

Link: <https://vemaybayswissair.com/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <https://vemaybayswissair.com/?p=1955>; rel=shortlink


markdown:
# equilibrium
[Jump to navigation](#mw-head) [Jump to search](#p-search)
## Tiếng Anh[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-eng-&action=edit§ion=T-1)]
### Cách phát âm[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-pron-&action=edit§ion=T-1)]
### Danh từ[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-noun-&action=edit§ion=T-1)] **equilibrium** [/ˌi.kwə.ˈlɪ.bri.əm/](/wiki/Wiktionary:IPA)
- Sự
[thăng bằng](/wiki/th%C4%83ng_b%E1%BA%B1ng), sự [cân bằng](/wiki/c%C3%A2n_b%E1%BA%B1ng). [Tính](/wiki/t%C3%ADnh) [vô tư](/wiki/v%C3%B4_t%C6%B0)(trong nhận xét... ).
### Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-ref-&action=edit§ion=T-1)]
- Hồ Ngọc Đức,
[Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí](http://www.informatik.uni-leipzig.de/~duc/Dict/)( [chi tiết](/wiki/Wiktionary:Ngu%E1%BB%93n_g%E1%BB%91c/FVDP))

P3P: CP="This is not a P3P policy! See https://vi.wiktionary.org/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:CentralAutoLogin/P3P for more info."

X-Cache-Status: miss

Set-Cookie: GeoIP=US:VA:Ashburn:39.05:-77.47:v4; Path=/; secure; Domain=.wiktionary.org

X-Cache: cp1065 miss, cp1066 miss

X-Content-Type-Options: nosniff

Via: 1.1 varnish (Varnish/5.1), 1.1 varnish (Varnish/5.1)

Cache-Control: private, s-maxage=0, max-age=0, must-revalidate

Vary: Accept-Encoding,Cookie,Authorization

Content-Language: vi

Link: </static/images/project-logos/viwiktionary.png>;rel=preload;as=image;media=not all and (min-resolution: 1.5dppx),</static/images/project-logos/viwiktionary-1.5x.png>;rel=preload;as=image;media=(min-resolution: 1.5dppx) and (max-resolution: 1.999999dppx),</static/images/project-logos/viwiktionary-2x.png>;rel=preload;as=image;media=(min-resolution: 2dppx)


markdown:
CÔNGTYTNHHDV& KT ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA
***..(Đỉnh Cao Chất Lượng Phục Vụ)...***
Trung tâm điều hành kỹ thuật : 0982 682 285
Với đội ngũ Kỹ sư _ Kỹ thuật viên giỏi _chuyên sửa chữa
_bảo dưỡng _bảo trì _lắp đặt tại nhà khách hàng phục vụ khắp nội,
ngoại thành Hà Nội :
1.ĐIỀU HOÀ – KHO LẠNH – MÁY HÚT ẨM ....
_Bơm gas /Bảo dưỡng / vệ sinh máy điều hòa.
_Sửa điều hòa không hoạt động.
_ Sửa điều hòa hoạt động nhưng lạnh kém.
_ Sửa điều hòa hoạt động nhưng hoàn toàn không lạnh.
_ Sửa điều hòa hoạt động lúc lạnh lúc không.
_ Sửa điều hòa hoạt động nhưng đóng ngắt liên tục.
_Sửa điều hòa kém lạnh.
_ Sửa điều hòa bị xì gas.
_ Sửa điều hòa bị hỏng lốc.
_Sửa điều hòa thủng giàn .
_Sửa điều hòa hỏng mắt nhận.
_Sửa điều hòa bị rò gas.
_ Sửa điều hòa bị chảy nước.
_Sửa điều hòa không vào điện.
_Sửa điều hòa không nhận khiển.
_Tháo- lắp, thay đổi vị trí lắp đặt.
cung cấp tận nơi các loại tay điều khiển chính hãng... cung cấp điều hoà các hãng .....
Chuyên phân phối điều hoà - bình nóng lạnh giá cạnh tranh ......
Khắc phục mọi sự cố Block , Giàn rò gas / thủng giàn /hết gas phục vụ nhanh !
2.TỦ LẠNH - TỦ MÁT - TỦ BẢO QUẢN - TỦ CoCa
- sửa tủ lạnh không hoạt động.
- sửa tủ lạnh hoạt động nhưng hoàn toàn không lạnh.
- sửa tủ lạnh hoạt động nhưng lạnh kém.
- sửa tủ lạnh không đông đá.
- sửa tủ lạnh không xả tuyết.
- sửa tủ lạnh bị xì giàn.
- sửa tủ lạnh bị hỏng lốc.
-sửa tủ lạnh ngăn dưới yếu lạnh.
-sửa tủ lạnh kém lạnh .
-sửa tủ lạnh thiếu gas / hết gas.
- sửa tủ lạnh có zoong cửa bị hỏng, hở không sử dụng được
3.MÁY GIẶT – MÁY SẤY (các hãng) ...
Bảo dưỡng, vệ sinh.
Chuyên sửa các loại MÁY GIẶT - MÁY SẤY với các sự cố :
- sửa máy giặt không vào điện.
- sửa máy giặt không hoạt động.
- sửa máy giặt không cấp nước.
- sửa máy giặt không xả nước.
- sửa máy giặt không vắt.
- sửa máy giặt chạy bị kêu.
-sửa máy giặt không giặt.
- sửa máy giặt báo lỗi bo mạch.
-sửa máy giặt tràn nước .
-sửa máy giặt mất nguồn.
- nhận sơn cạp vá thùng máy giặt - làm thùng bằng INOX
khắc phục mọi sự cố nhanh, bảo hành dài hạn
Bảo dưỡng, vệ sinh trao đổi hàng cũ
Xử lý máy giặt điện tử, các loại máy cơ Âu, Á.....
4.BÌNH NÓNG LẠNH .
Bảo dưỡng, súc xả, đánh Canxi.
-Sửa bình nóng lạnh rò nước
- Sửa bình nóng lạnh không nóng.
- Sửa bình nóng lạnh rò điện.
-Sửa bình nóng lạnh chậm nóng.
-Sửa bình nóng lạnh không lên đèn.
- Sửa bình nóng lạnh không lên đèn... khắc phục mọi sự cố
- Cung cấp, trao đổi bình mới, cũ - Giá cạnh tranh
Lắp đặt thiết bị chống giật cho các Model bình cũ.
5.LÒ VI SÓNG – LÒ NƯỚNG .
- Sửa lò mất sóng
- Sửa lò không quay
- Sửa lò không hoạt động
- Sửa lò đánh lửa
- Sửa lò chập cháy
- liệt phím
- chuyển chế độ điện tử sang cơ
- Sửa lò hỏng mạch điện... khắc phục mọi sự cố
-Cung cấp đĩa thuỷ tinh mang đến tận nơi sử dụng.
Dịch vụ uy tín, tin cậy, chuyên nghiệp.Chuyên thu mua đồ đã qua sử dụng – giá cao - thủ tục nhanh gọn.
Các cơ sở_Sửa chữa _ Bảo hành
_267 Hoàng Hoa Thám __(024) 6329 7575
_21 Cát Linh__ 0974.003.616
_Đô Thị Mỹ Đình__ 0964 797 316
__76 Gia Lâm__ 0987 135 168
_300 Nguyễn Trãi__ 0936 571 038
_32 Cầu Giấy__ 0982 682 285
_C6 Thanh Xuân__ 0974 003 616
_68 Linh Đàm__ 0936 571 038
_89 Thái Hà____ 0964 797 316
_K9 Bách Khoa _ 0982 682 285 Rất hân hạnh được phục vụ quý khách![ XƯỞNG ĐIỆN LẠNH CHÚNG TÔI LUÔN LẤY CHỮ TÍN ] PHỤC VỤ KHÁCH HÀNG .. 24/24 CÁC NGÀY TRONG TUẦN------BẢO HÀNH MIỄN PHÍ
Đăng nhập tài khoản
Email của bạn đã được đăng ký trước rồi.
Đăng ký tài khoản
Email của bạn đã được đăng ký trước rồi.
**Hoặc**

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate

X-XSS-Protection: 1; mode=block


markdown:
CÔNG TY VỆ SINH MÔI TRƯỜNG ĐÔ THỊ HÀ NÔI
chuyên : HÚT BỂ PHỐT - THÔNG TẮC CỐNG _thông tắc chậu rửa, bằng máy lò xo
LH: ANH QUÂN O942 696 986_ O98755 84 86
Chúng tôi có mặt trên khắp các tuyến Phố Quận , Huyện Thành phố Hà Nội
1.DỊCH VỤ CỦA CHÚNG TÔI BAO GỒM
Hotline: ANH HÒA O923 696 986 _ O9O4 566 695
=>Thông tắc cống: Toilét, Thoát sàn, Chậu rửa, Bể phốt, Cống ngầm, Bệ tiểu, Hố ga, Đường nước sạch, Đường thoát nước mưa…
=> Nạo vét đường cống Hố ga: Cty chúng tôi chuyên hút , Nạo vét, Thông tắc các loại đường cống kích cỡ to từ D100 đến D 1500
=>Xe hút bể phốt: Hút bể phốt, Hút bùn , Cống rãnh , Hố ga , Hút định kỳ cá hố ga và bể phốt.Nạo vét cống ngầm Bằng xe chuyên dùng:
+ XE HÚT BỂ PHỐT Đúng Gía 400.000đ/1m2
Nhanh – Sạch – Gọn gàng – Không mất vệ sinh
=>Xử lý mùi hôi , Ngăn mùi triệt để các khu Wc,nhà ở…
=>Thau rửa vệ sinh bể nước sạch.
=>Chúng tôi có đầy đủ: Hoá đơn VAT, Phiếu Thu,Giấy xác nhận, Chứng từ cần thiết… để khách hàng tiện thanh toán.)
LH: ANH QUÂN O942 696 986_ O98755 84 86
2, LÝ DO BẠN NÊN CHỌN DỊCH VỤ HÚT BỂ PHỐT CỦA CHÚNG TÔI:
Dịch vụ nhanh chóng, có mặt chỉ sau 15 phút.
Phục vụ Quý khách 24/24h tất cả các ngày trong tuần, kể cả các ngày lễ tết.
Đội ngũ nhân viên nhiệt tình, được đào tạo bài bản và có nhiều kinh nghiệm
Công nghệ tiên tiến, luôn đảm bảo sạch sẽ gọn gàng và không gây mùi hôi thối khó chịu cho Quý khách.
Phương tiện, máy móc hiện đại và có đầy đủ giấy phép vận chuyển xử lý chất thải, bùn thải , phân bể phốt.
Chúng tôi luôn có chính sách bảo hành dài hạn cho Quý khách hàng.
Hotline: LH: ANH HÒA O923 696 986 _ O9O4 566 695
3, QUY TRÌNH LÀM VIỆC CỦA CHÚNG TÔI
Bước 1: (Tiếp nhận yêu cầu): Quý khách gọi điện đến số hotline O942 696 986, chúng tôi sẽ tiếp nhận yêu cầu công việc.
Bước 2: (Khảo sát): chúng tôi sẽ cử nhân viên kỹ thuật đến tận công trình của Quý khách để khảo sát trực tiếp, thống nhất phương án. Nếu tình trạng tắc cống của Quý khách là đơn giản, chúng tôi sẽ hướng dẫn cho Quý khách cách để tự mình xử lý.
Bước 3: (Báo giá): tùy theo tình trạng tắc cống của Quý khách, chúng tôi sẽ đưa ra mức giá hợp lý nhấttới Quý khách.
Bước 4: (Thi công): Sau khi thống nhất, chúng tôi sẽ tiến hành triển khai công việc.
Bước 5: (Nghiệm thu): Quý khách nghiệm thu công trình sau khi hoàn thành và thanh toán.
Bước 6: (Bảo hành công việc): Chúng tôi thực hiện công tác bảo hành theo cam kết ghi trên phiếu bảo hành.
LH: ANH QUÂN O942 696 986_ O98755 84 86
4. CAM KẾT CHẤT LƯỢNG
=> Cam kết xử lý thông tắc hút bể phốt nhanh nhất, sạch sẽ, không đục phá, đảm bảo thẩm mỹ công trình.
=> Cam kết nhân viên chuyên môn cao, phục vụ nhiệt tình, thái độ phục vụ chuyên nghiệp.
=> Cam kết bảo hành dịch vụ dài hạn nhất lên đến 1 năm.
=> Cam kết dịch vụ thông hút bể phốt cạnh tranh nhất t
Đăng nhập tài khoản
Email của bạn đã được đăng ký trước rồi.
Đăng ký tài khoản
Email của bạn đã được đăng ký trước rồi.
**Hoặc**


markdown:
![cờ Liên Hợp Quốc cờ Liên Hợp Quốc](https://cdn1.img.vn.sputniknews.com/images/304/74/3047492.jpg)
Trả lời câu hỏi, liệu có tấn công tiếp nếu các nhà chức trách Syria một lần nữa sử dụng vũ khí hóa học, ông Boris Johnson nói:
"Tại thời điểm này, không có thảo luận về đề xuất tấn công mới, bởi vì, ơn Chúa, chế độ (Tổng thống Syria Bashar) Assad vẫn chưa đủ ngu ngốc để thực hiện cuộc tấn công khác sử dụng vũ khí hóa học".
Theo ông, Anh, Mỹ và Pháp "không muốn tấn công, nhưng đã buộc phải làm điều đó".
"Tôi nghĩ đó là câu trả lời đúng với những gì đã xảy ra trong Douma", — ông Johnson nói.
"Chúng ta cần phải trung thực, điều này dường như không thay đổi quá trình cuộc xung đột ở Syria, nhưng chúng tôi hy vọng rằng điều này sẽ dẫn đến thực tế rằng Nga sẽ đưa Assad trở lại bàn đàm phán tại Geneva nhằm thực hiện tiến trình chính trị bình thường", — ông Johnson nói thêm.
## Toàn bộ bình luậnHiển thị nhiều bình luận hơn (
20)
Hiển thị những bình luận mới (
0)

Cache-Control: public


markdown:
Ngay sau thời điểm Honda HR-V xuất hiện tại Việt Nam, đối thủ Hyundai Kona cũng lộ diện những hình ảnh đầu tiên tại nhà máy. Theo nguồn tin từ Hyundai Thành Công, Kona sẽ ra mắt ngay trong tháng 8. Trên thực tế, việc phân phối Kona trong quý III đã được một lãnh đạo của doanh nghiệp này chia sẻ dịp đầu năm nay.
|
|![]()
|
|
Hyundai Kona lộ diện tại nhà máy.
Kona sẽ được lắp ráp tại nhà máy Ninh Bình, với 3 phiên bản, 2 tuỳ chọn động cơ. So với đối thủ Honda HR-V cũng ra mắt vào tháng 8, Kona có nhiều hơn 1 phiên bản. Hiện tại, giá của mẫu xe đa dụng Hàn Quốc chưa công bố chi tiết, nhưng dự kiến dưới 800 triệu. So với đối thủ ra mắt cùng thời điểm HR-V, cách đặt giá dự kiến của Kona thấp hơn khoảng 100 triệu.
Trong khi đó, tại một số đại lý, nhân viên kinh doanh đã nhận đặt cọc từ khách cho dòng xe này. Theo chia sẻ của một nhân viên kinh doanh tại Hà Nội, dòng xe này có giá lăn bánh dự kiến khoảng 600 đến dưới 800 triệu đồng.
|
|![]()
|
|
Hyundai Kona dự kiến sẽ làm nóng phân khúc xe đa dụng hạng B.
Khi gia nhập thị trường Việt Nam, Kona sẽ cạnh tranh với những đối thủ chính như Ford EcoSport. Ở phân khúc xe đa dụng cỡ B, Ford EcoSport đứng đầu về doanh số, do các đối thủ đều không cạnh tranh được. Sau gần một năm bán ra, Chevrolet Trax có doanh số không khả quan và đã dừng phân phối. Suzuki Vitara cũng lẹt đẹt không cạnh tranh lại với EcoSport.
Kona được Hyundai giới thiệu lần đầu tiên tại Hàn Quốc hồi tháng 6 năm ngoái, với 4 phiên bản khác nhau, kèm theo giá từ 17.000 USD đến 19.000 USD. Dòng xe đa dụng này sau đó được giới thiệu tại một số thị trường khác trên thế giới và tiếp đến là Việt Nam.
**Ngọc Tuấn**

Cache-Control: max-age=120, stale-while-revalidate=6, stale-if-error=864000, private

Set-Cookie: device_env_real=4; expires=Tue, 24-Jul-2018 02:20:04 GMT; path=/; domain=vnexpress.net


markdown:
Ngày 9/11, Công an huyện Cai Lậy (Tiền Giang) tạm giữ hình sự Nguyễn Ngọc Châu (33 tuổi) để điều tra hành vi Giết người. Nạn nhân là anh Nguyễn Văn Thẳng, 31 tuổi, ở cùng địa phương.
|
|![]()
|
|
Nghi can đâm chết người vì ghen cũng bị thương ở tay. Ảnh:
Rạng sáng cùng ngày, nghi ngờ vợ có quan hệ bất chính với anh Thắng, anh Châu bám theo chị này đến nhà mẹ vợ.
Lúc sau, phát hiện vợ và anh Thắng nằm chung võng "tâm sự", anh ta cầm dao lao vào đâm tình địch. Nạn nhân được đưa đi cấp cứu nhưng đã tử vong sau đó.
Theo người dân địa phương, anh Châu và vợ cưới nhau đã nhiều năm, đã có hai con chung. Gần đây, hai người xảy ra mâu thuẫn vì người chồng nghi vợ ngoại tình. Nạn nhân cũng có vợ và một con.
**Song Nam** **>> Thiếu úy cảnh sát thiệt mạng vì 'tòm tem' vợ bạn**

Set-Cookie: device_env_real=4; expires=Tue, 24-Jul-2018 02:13:52 GMT; path=/; domain=vnexpress.net


markdown: Tân Chủ tịch Cuba Miguel Diaz Canel Bermud đắc cử với 1 phiếu chống VOV.VN - Với đa số phiếu ủng hộ, ông Miguel Diaz Canel Bermudez đã được bầu làm Chủ tịch Hội đồng Nhà nước kiêm Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng của Cuba.

X-Cache: MISS from cache13

Cache-Control: private

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=qBlXuPRL-uRa1BN5VKFFeh-gQ7FhaujNGsGtOFNMs0XHe8IW1PDrpu0tx8ONLapR5kHFfDwZ707rqBYY7J4pG5QFYFsXUTyIgFpB49jtmCDMFC36HphgwrFA9PnEIP8oikoyflCX7BjC2D6WEuKZtw2; domain=vov.vn; expires=Mon, 24-Sep-2018 13:20:04 GMT; path=/; HttpOnly


markdown: Nga - Ai Cập: Mohamed Salah dọa nạt “Gấu Nga“ VOV.VN - Gần như chắc chắn, Mohamed Salah sẽ trở lại trong đội hình Ai Cập ở cuộc chạm trán với chủ nhà Nga.

X-Cache: MISS from xCache19

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=dk2gU8bCl408nHjeWK2SB9LxKk32VbwWw-Ae20SMEWupEc7eElEKSgf3vY60B8Ub91mkSJAxTKyGC1L0g__LdjAWh75uH3rE6eHfHvKsz6gAOgaGOj4Q3s6GFvjf1siU0OYQmHLb_tt-uEnORsRbag2; domain=vov.vn; expires=Mon, 24-Sep-2018 13:19:28 GMT; path=/; HttpOnly


markdown: “Đi thi, kết quả không quan trọng, quan trọng là con đã làm hết sức” VOV.VN -Kỳ thi THPT quốc gia diễn ra, không chỉ thí sinh lo lắng, hồi hộp, phía sau cánh cổng trường đang khép chặt, hàng triệu phụ huynh vẫn hướng theo con.

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=ygmjlGO8U3K_JthQ9qXg_J2aHxVAM-ilqtc5xFC6ZxhMBrwRYByP8DsQg55nZsFl_AKnUp1Sp5NVdjtgt7sWxqjPVGuEOFIX-JzT1lcYoX9EFD6FaLF0FQYDKrcenVn0XvDjQc1E0c-G3m-9HwmWng2; domain=vov.vn; expires=Mon, 24-Sep-2018 13:19:45 GMT; path=/; HttpOnly


markdown: Nguồn nhân lực chất lượng - khâu đột phá trong cải tổ nền kinh tế VOV.VN - Bộ trưởng Bộ LĐTBXH Đào Ngọc Dung khẳng định, nguồn nhân lực chất lượng cao là một trong những khâu đột phá trong tăng năng suất, cải tổ nền kinh tế.

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=0WS5wR3vuh4AqjHN1Z5e5Uh6khf4mPlkfjEC7HH-IavwblMkiVtoqe0ktAdaXCiUecXxaGWG1fiDWcH4J3q9Sigs3e8v1i0tTED6FdU62hkuYJG8rNDwIzeLjN7QoxLXVAO2v0Is3bZymRnlam5QWw2; domain=vov.vn; expires=Mon, 24-Sep-2018 13:19:36 GMT; path=/; HttpOnly


markdown:
### Tham khảo web hay
### Tìm kiếm cơ hội đầu tư
[ThegioiMayhan.com](https://muabantenmien.com/san-pham/thegioimayhan-com/)25.000.000 đ [NemChinhhang.com](https://muabantenmien.com/san-pham/nemchinhhang-com/)25.000.000 đ [ThegioiVanhoa.com](https://muabantenmien.com/san-pham/thegioivanhoa-com/)38.000.000 đ [MatkinhDep.com](https://muabantenmien.com/san-pham/matkinhdep-com/)39.000.000 đ [BanGiaydantuong.com](https://muabantenmien.com/san-pham/bangiaydantuong-com/)25.000.000 đ [Bientapvien.com](https://muabantenmien.com/san-pham/bientapvien-com__trashed/)Call [SacNhanh.com](https://muabantenmien.com/san-pham/sacnhanh-com/)33.000.000 đ [RangsuThammy.com](https://muabantenmien.com/san-pham/rangsuthammy-com/)38.000.000 đ [ThueDam.com](https://muabantenmien.com/san-pham/thuedam-com/)68.000.000 đ [Damthun.com](https://muabantenmien.com/san-pham/damthun-com/)55.000.000 đ [CuaLua.com](https://muabantenmien.com/san-pham/cualua-com/)48.000.000 đ [Quangia.net](https://muabantenmien.com/san-pham/quangia-net/)19.000.000 đ [DiachiLamdep.com](https://muabantenmien.com/san-pham/diachilamdep-com/)35.000.000 đ [SamLinhchi.com](https://muabantenmien.com/san-pham/samlinhchi-com/)38.000.000 đ [Dao máy cắt chữ](https://www.daocat.com/) [Dao máy cắt decal TQ góc nhọn 60 độ cắt chi tiết nhỏ cho Mimaki, Pcut](https://www.daocat.com/san-pham/dao-may-cat-decal-tq-goc-nhon-60-cat-chi-tiet-nho-cho-mimaki-pcut) [Lưỡi dao máy cắt decal Mimaki Nhật Bản](https://www.daocat.com/san-pham/luoi-dao-may-cat-decal-mimaki-nhat-ban) [Lưỡi dao máy cắt decal Graphtec Nhật zin CB09](https://www.daocat.com/san-pham/luoi-dao-may-cat-decal-graphtec-nhat-zin-cb09) [Lưỡi dao máy cắt decal kiểu Graphtec loại CB15 TQ cắt decal dầy](https://www.daocat.com/san-pham/luoi-dao-may-cat-decal-kieu-graphtec-loai-cb15-tq-cat-decal-day) [Lưỡi dao máy cắt decal TQ kiểu Graphtec CB09 (lưỡi nhỏ)](https://www.daocat.com/san-pham/luoi-dao-may-cat-decal-tq-kieu-graphtec-cb09-luoi-nho) [Lưỡi dao máy cắt chữ Pcut, Kcut, kingcut TQ kiểu Mimaki giá rẻ](https://www.daocat.com/san-pham/luoi-dao-may-cat-chu-pcut-kcut-kingcut-tq-kieu-mimaki-gia-re) [Lưỡi dao máy cắt chữ GCC Đài Loan loại lớn](https://www.daocat.com/san-pham/luoi-dao-may-cat-chu-gcc-dai-loan-loai-lon) [Lưỡi dao máy cắt decal GCC kiểu Roland (Đài Loan)](https://www.daocat.com/san-pham/luoi-dao-may-cat-decal-gcc-kieu-roland-dai-loan) [Lưỡi dao máy cắt decal kiểu Roland TQ – Cao cấp](https://www.daocat.com/san-pham/luoi-dao-may-cat-decal-kieu-roland-tq-cao-cap) [Dao máy cắt decal TQ kiểu Roland (thường)](https://www.daocat.com/san-pham/dao-may-cat-decal-tq-kieu-roland-thuong)
-
### Thông tin doanh nghiệp
-
[Review truyện Hoàng Phi Sở Đặc Công Số 11 của tác giả Tiêu Dương Đông Nhi – Chạy đua cùng số phận](https://vsqc.org.vn/blog/review-truyen-hoang-phi-so-dac-cong-so-11-cua-tac-gia-tieu-duong-dong-nhi-chay-dua-cung-so-phan.html)
-
[Review truyện Thuần Phục Cô Vợ Bé Nhỏ: Tổng Tài Hư Hư Hư của tác giả Bắc Minh – Sở Thiên Ngạo và quá trình thuần phục Mạc Tiểu Hàn.](https://vsqc.org.vn/blog/review-truyen-thuan-phuc-co-vo-be-nho-tong-tai-hu-hu-hu-cua-tac-gia-bac-minh-so-thien-ngao-va-qua-trinh-thuan-phuc-mac-tieu-han.html)
-
[Top 3 truyện võng du được quan tâm nhiều nhất tháng 5/2018.](https://vsqc.org.vn/blog/top-3-truyen-vong-du-duoc-quan-tam-nhieu-nhat-thang-5-2018.html)
-
[Top truyện ngôn tình trinh thám được yêu thích nhất (kỳ 1)](https://vsqc.org.vn/blog/top-truyen-ngon-tinh-trinh-tham-duoc-yeu-thich-nhat-ky-1.html)
-
[Top 3 truyện kiếm hiệp hay nhất của Cổ Long](https://vsqc.org.vn/blog/top-3-truyen-kiem-hiep-hay-nhat-cua-co-long.html)
-
[Review truyện Long Xà Diễn Nghĩa của tác giả Mộng Nhập Thần Cơ – Nét chân thực trong từng chiêu thức võ học](https://vsqc.org.vn/blog/reivwe-truyen-long-xa-dien-nghia-cua-tac-gia-mong-nhap-than-co-net-chan-thuc-trong-tung-chieu-thuc-vo-hoc.html)
-
[Mãn nhãn với không gian căn hộ chung cư vinhomes 3 phòng ngủ](https://vsqc.org.vn/blog/man-nhan-voi-khong-gian-can-ho-chung-cu-vinhomes-3-phong-ngu.html)
-
[Giảm cân bằng nước mía chỉ trong thời gian ngắn chị em đã biết chưa?](https://vsqc.org.vn/blog/giam-can-bang-nuoc-mia-chi-trong-thoi-gian-ngan-chi-em-da-biet-chua.html)
-
[Mẫu thi công xây dựng nhà phố đẹp và hiện đại](https://vsqc.org.vn/blog/mau-thi-cong-xay-dung-nha-pho-dep-va-hien-dai.html)
-
[Truyện Ta Mới Là Sủng Phi – xuyên không có chút cung đấu](https://vsqc.org.vn/blog/truyen-ta-moi-la-sung-phi-xuyen-khong-co-chut-cung-dau.html)
-
[Nam châm dẻo giá rẻ](https://namchamdeo.com.vn/) [In logo bằng nam châm dẻo dán xe vận tải, xe du lịch HTX vận tải Nguyên Vỹ](https://namchamdeo.com.vn/logo-bang-nam-cham-deo-dan-xe-van-tai-xe-du-lich-htx-van-tai-nguyen-vy/) [Logo nam châm dẻo dán tủ lạnh Coco Goods](https://namchamdeo.com.vn/logo-nam-cham-deo-dan-tu-lanh-coco-goods/) [Nam châm dẻo dán tủ lạnh Maintenance 24H](https://namchamdeo.com.vn/nam-cham-deo-dan-tu-lanh-maintenance-24h/) [Mua nam châm dẻo Tp.HCM ở đâu cho rẻ?](https://namchamdeo.com.vn/mua-nam-cham-deo-tp-hcm-o-dau-cho-re/) [Báo giá nam châm dẻo – Mua nam châm dẻo giá rẻ](https://namchamdeo.com.vn/bao-gia-nam-cham-deo-mua-nam-cham-deo-gia-re/) [Làm logo nam châm dẻo dán xe taxi, xe du lịch](https://namchamdeo.com.vn/lam-logo-nam-cham-deo-dan-xe-taxi-xe-du-lich/) [Gia công logo nam châm dẻo dán xe hơi, ô tô](https://namchamdeo.com.vn/gia-cong-logo-nam-cham-deo-dan-xe-hoi-o/) [Gia công in Logo nam châm dẻo dán xe tải](https://namchamdeo.com.vn/gia-cong-logo-nam-cham-deo-dan-xe-tai/) [Nam châm dẻo in logo dán tủ lạnh](https://namchamdeo.com.vn/nam-cham-deo-logo-dan-tu-lanh/) [Nam châm dẻo dạng tấm](https://namchamdeo.com.vn/nam-cham-deo-dang-tam/)

Vary: Accept-Encoding,User-Agent