text: Hai cục đá ghép lại nên tác phẩm này, có lẽ chưa hoàn thiện, góp vui cùng ACE đầu tuần Đá tổ ong - kim thanh mai.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Server: nginx

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Connection: close

Cache-control: private, max-age=0

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Content-Encoding: gzip

Vary: Accept-Encoding


text:
NGỘ ĐỘC (Toxicology)
Nicholas M. Mohr, Devin P. ShermanTrên 2,5 triệu trường hợp ngộ độc do tai nạn hoặc cố ý được các Trung tâm chống độc Hoa kỳ ghi nhận trong năm 2008, các trường hợp này gây ra 1315 tử vong và trên 93.000 trường hợp phải nhập điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực. Trong số các trường hợp tử vong, 91% các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân ≥ 20 tuổi. Tử vong thường gặp nhất là do cố ý uống quá liều và chất gây độc thường gặp là thuốc an thần/gây ngủ/ thuốc chống loại thần (14,8%), opi (12,7%), acetaminophen dùng đơn độc hoặc kết hợp (12,7%), thuốc chống trầm cảm (7,8%), thuốc tim mạch (7,5%), ethanol (6,7%) và thuốc gây hưng phấn bán lậu (stimulant street drugs) (5,8%) . Mặc dù phần lớn các biện pháp xử trí ban đầu được thực hiện tại Khoa Cấp cứu, song các bác sĩ Hồi sức có thể phải xử trí bệnh nhân ngộ được tiếp sau đó.
và Steven L.Brody
CÁC BƯỚC CƠ BẢN TRONG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC
Lược đồ 33.1 trình bày các điểm chính trong xử trí bệnh nhân ngộ độc:
1. Trước tiên, tập trung vào các bước ABC (A [Airway]: Kiểm soát đường thở; B [Breathing]: Hỗ trợ hô hấp, và C [Circulation]: Bảo đảm tuần hoàn):
- Đặt ống NKQ để bảo vệ bảo vệ đường thở và thông khí nhân tạo khi có suy hô hấp
- Đặt một đường truyền TM và cho dùng dịch tinh thể (Vd: NaCl 0,9%) khi có tụt HA. Ghi điện tim và lấy máu làm các xét nghiệm thường quy. Lấy thêm một ống máu khác để định lượng nồng độ chất độc hoặc thuốc trong huyết thanh.
2. Điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn có thể hồi phục được gây tình trạng rối loạn ý thức hoặc hôn mê:
- Đánh giá nhanh nồng độ đường huyết và điều trị tình trạng hạ đường huyết , nếu có chỉ định (trước khi đặt NKQ nếu có thể): truyền 25g glucose TM theo kinh nghiệm (1 ống glucose 50%)
- Thiamin 100 mg tiêm TM
- Naloxon 0,4–2 mg TM hoặc tiêm bắp nếu nghi ngờ ngộ độc opi
3. Đánh giá và điều trị các hội chứng độc (toxidrome) và cho dùng thuốc giải độc (antidote) đặc hiệu nếu có chỉ định (xem Bảng 33.1 và 33.2). Gọi Trung tâm chống độc để tư vấn điều trị.
4. Thực hiện các biện pháp thích hợp ngăn ngừa hấp thu chất độc (Xem phần “Tẩy độc qua dạ dày”)
5. Thực hiện các biện pháp làm tăng thải trừ chất độc nếu thích hợp (Xem phần “Tăng thải trừ thuốc”)
ĐÁNH GIÁ TẠI KHOA CẤP CỨU
Đánh giá ban đầu bệnh nhân ngộ độc phải được bắt đầu bằng đánh giá theo các bước ABC: A (Airway): Đường thở; B (Breathing): Hô hấp và C (Circulation): Tuần hoàn. Tình trạng ức chế hô hấp, mất phản xạ bảo vệ đường thở, và hít vào phổi là các hậu quả thường gặp trong ngộ độc theo đường uống. Bệnh nhân nều còn tỉnh cần được theo dõi chặt để phát hiện kịp thời các tác dụng của thuốc xẩy ra trễ, các bệnh nhân lơ mơ hoặc ngủ gà hoặc bệnh nhân có cơn co giật tái phát có thể cần được đặt ngay ống NKQ. Khi nghi ngờ, cần bảo đảm một đường thở an toàn bằng cách đặt ống NKQ. Cần tiến hành các biện pháp chăm sóc làm sạch chất tiết và tránh tắc nghẽn đường thở.
Suy thông khí ở bệnh nhân ngộ độc có thể do ức hế hô hấp (Vd: do thuốc an thần) hoặc yếu/liệt cơ (Vd: do độc tố botulium trong tình trạng ngộ độc thịt). Xét nghiệm các chất khí trong máu động mạch sẽ thấy tăng PaCO2. Ngủ gà hoặc lơ mơ trong bệnh cảnh tăng PaCO2 là chỉ định đặt ống NKQ và tiến hành thông khí hỗ trợ cho bệnh nhân. Cũng có thể thấy tình trạng co thắt phế quản trong trường hợp ngộ độc do hít phải khói hoặc các chất độc khác, và điều trị bằng thuốc dãn phế quản có thể hữu ích.
Giảm nồng độ oxy máu có thể xẩy ra như hậu quả của tình trạng giảm thông khí do độc chất gây ra, hít vào phổi, hoặc phù phổi. Nên chỉ định sử dụng oxy cho tất cả các bệnh nhân có tình trạng lơ mơ trong lúc đánh giá ban đầu. Điều trị tình trạng giảm nồng độ oxy máu nặng có thể cần cho bệnh nhân thở máy hoặc dùng nồng độ oxy khí thở vào (FiO2) cao.
Loạn nhịp tim, tụt HA, và trụy mạch/shock có thể xảy ra trong ngộ độc. Cần tiến hành đặt đường truyền TM và truyền dịch cho bệnh nhân tụt HA. Nên tiến hành theo dõi ĐTĐ liên tục và ghi điện tim cho bệnh nhân. Bệnh nhân không bắt được mạch hoặc có tình trạng huyết động không ổn định cần điều trị theo phác đồ hồi sinh tim phổi nâng cao. Tuy nhiên, người thày thuốc cần biết là ngừng tim do ngộ độc gây nên (toxin-induced cardiac arrest) đôi khi có thể cần được điều trị hỗ trự đặc hiệu. Ví dụ, các nhịp nhanh vô mạch với QRS dãn rộng do ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng phải nhanh chóng được điều trị bằng natri bicarbonat; tương tự, tình trạng ngừng tim do tăng kali máu trong trong ngộ độc salicylat cũng cần được điều trị bằng natri bicarbonat. Hơn nữa, cần tránh áp dụng một số điều trị thông thường đối với một số loại ngộ độc (Vd: dùng thuốc chẹn beta giao cảm trong ngộ độc cocain).
Tất cả các bệnh nhân bị rối loạn ý thức (đặc biệt là bệnh nhân ngộ độc) cần được tiến hành sàng lọc phát hiện tình trạng hạ đường huyết hoặc cần được điều trị theo kinh nghiệm bằng glucose TM (25g hay 1 ống Dextrose 50). Thiamin (100mg tiêm TM) và Naloxon (0,4-2 mg TM) cũng có thể được dùng cho bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh não Wernicke và ngộ độc opiat. Tất cả các bệnh nhân dùng thiamin cũng nên được truyền tĩnh mạch glucose.
CÁC CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN
Các nguyên tắc cơ bản
- Tất cả các trường hợp quá liều thuốc phải được xem xét như là quá liều nhiều loại chất gây độc cho tới khi chứng minh chắc chắn được chất gây độc. Opiat và ethanol là các chất gây độc thường gặp trong ngộ độc nhiều loại chất gây độc
- Phải luôn loại trừ các trường hợp sử dụng tới liều gây chết một số chất có điều trị đặc hiệu sau:
+ Acetaminophen (định lượng nồng độ thuốc trong huyết thanh)
+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng ( xét nghiệm sàng lọc định tính nước tiểu, ghi ĐTĐ)
+ Salicylat (định lượng nồng độ thuốc trong huyết thanh)
- Các tình trạng bệnh có từ trước và uống đồng thời các thuốc khác có thể làm nhiễu các biểu hiện “kinh điển” của ngộ độc.
- Xét nghiệm sàng lọc độc chất được chỉ định ban đầu khi tiếp nhận bệnh nhân rất khác nhau tùy từng cơ sở khám chữa bệnh, và thường không nhạy và không đặc hiệu. Cần nằm rõ xét nghiệm sàng lọc độc chất này tại cơ sở điều trị của mình và tránh tin quá mức vào kết quả xét nghiệm sàng lọc độc chất này mà không dựa trên các hội chứng độc trên lâm sàng.
- Khai thác tiền sử-bệnh sử, khám thực thể và xét nghiệm phải tập trung để phát hiện hoặc khẳng định có phơi nhiễm với các chất độc đặc hiệu nếu chưa biết rõ ngộ độc gì.
Các hội chứng độc (Toxidromes)
Một hội chứng độc (toxidrome) là tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng có thể được thấy sau khi tiếp xúc với một nhóm chất gây độc đặc hiệu (Bảng 33.1). Khám thực thể cần được tiến hành với sự chú ý đặc biệt tới các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng ý thức, kích thước đồng tử, và tình trạng tâm thần vận động giúp gợi ý một hội chứng độc đặc hiệu.
Bệnh sử uống chất gây độc
Cần có thông tin chính xác về lượng chất gây độc được bệnh nhân uống. Các chi tiết đặc hiệu cần tìm hiểu bao gồm loại và lượng chất gây độc được uống, và toàn bộ các thuốc đang được bệnh nhân điều trị ngoại trú sử dụng cần được xác định. Các thông tin chi tiết thích hợp có thể thu được từ những người tiếp xúc ban đầu với bệnh nhân (Vd: các nhân viên cấp cứu) hoặc hỏi bệnh nhân. Cần biết rằng bệnh sử thu được có thể không đáng tin hoặc không hoàn chỉnh, vì vậy cần đánh giá nghiêm túc về khả năng bệnh nhân uống nhiều thuốc gây độc.
Sử dụng tối ưu các xét nghiệm
Các xét nghiệm cơ bản bao gồm các xét nghiệm đánh giá chuyển hóa toàn diện và công thức máu. Mẫu máu động mạch cần được phân tích bằng đầu đo nồng độ CO (co-oxymetry) khi có tình trạng suy hô hấp, rối loạn ý thức, ngủ gà, hôn mê hoặc xanh tím. Nồng độ ethanol, acetaminophen và salicylat huyết thanh, cũng như xét nghiệm nước tiểu sàng lọc tìm các chất ma túy và thuốc chống trầm cảm ba vòng cần được gửi xét nghiệm. Nồng độ digoxin, lithium, theophyllin, phenytoin và sắt trong huyết thanh có thể hữu ích nếu bệnh nhân được biết là có sử dụng hoặc có thể tiếp cận với các thuốc này. Không được trì hoãn điều trị vì phải chờ đợi kết quả xét nghiệm nếu tình trạng uống các chất này bị nghi vấn.
Người thày thuốc phải rất thận trọng khi sử dụng và phân tích test sàng lọc độc chất. Xét nghiệm sàng lọc định tính huyết thanh hoặc nước tiểu có thể cho thấy là bệnh nhân có “ tiếp xúc” với nhiều nhóm thuốc khác nhau, song lại không thể phân định là liệu tiếp xúc với một chất này hay chất khác là thủ phạm gây biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Nhiều chất gây nghiện không được gộp vào danh sách sàng lọc đối với các thuốc bị làm dụng sử dụng. Thêm nữa, tùy thuộc vào thời gian uống chất độc, uống đồng thời với các chất khác và độ nhậy của test được sử dụng, kết quả test sàng lọc có thể âm tính giả ngay cả khi co tình trạng ngộ độc. Một số test đánh giá chất chuyển hóa của một thuốc, trong khi các test khác lại có thể xét nghiệm chỉ đối với một số thuốc trong một nhóm thuốc chuyên biệt (Ví dụ: một số test sàng lọc opiat cho kết quả âm tính với methadon hoặc fentanyl). Vì vậy, test sàng lọc độc chất có thể được sử dụng để cung cấp bằng chứng ủng hộ cho nghi vấn lâm sàng, còn xử trí phải được hướng dẫn bằng cách khai thác tiền sử -bệnh sử cẩn thận và phát hiện các hội chứng độc, và điều trị được hướng dẫn dựa trên các dấu hiệu lâm sàng.
Có thể tìm thấy các bằng chứng đối với các ngộ độc đặc hiệu bằng cách chú ý tới “ba khoảng trống”: (1) khoảng trống anion, (2) khoảng trống áp lực thẩm thấu, và (3) khoảng trống độ bão hòa oxy.
Tăng khoảng trống anion có thể chỉ dẫn bệnh nhân có uống các chất gây độc như ethylen glycol, methanol, hoặc salicylat. Công thức tính khoảng trống anion trong huyết thanh được trình bày ở dưới và các nguyên nhân gây tăng khoảng trống anion được trình bày trong Bảng 33.3.
Khoảng trống anion = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])
Giới hạn bình thường của khoảng trống anion là 7-13 mEq/L, nhưng giá trị này có thể thay đổi tùy theo phòng xét nghiệm.
Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu máu (Osmolar gap) có thể được gặp sau ngộ độc rượu. Khoảng trống áp lực thẩm thấu huyết thanh là khác biệt giữa áp lực thẩm thấu huyết thanh đo được và áp lực thẩm thấu huyết thanh được tính toán. Như vậy, tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu máu phản ánh là có trong máu các chất có hoạt tính thẩm thấu, song các chất này lại không được tính tới khi áp dụng các công thức tính toán áp lực thẩm thấu máu thường quy. Công thức được sử dụng để tính toán khoảng trống áp lực thẩm thấu máu sẽ được trình bày ở dưới và Bảng liệt kê các nguyên nhân gây tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu được trình bày trong Bảng 33.4
Trong đó: [Na+] được biểu thị theo đơn vị mmol/L; [urê], [glucose] được biểu thị theo đơn vị mmol/L và [ethanol] được biểu thị theo đơn vị mg/dL.
(giá trị bình thường <10)
Khoảng trống độ bão hòa oxy (Oxygen saturation gap) là thuật ngữ được sử dụng để mô tả sự khác biệt giữa phần trăm nồng độ bão hòa oxy máu (được đo bằng máy đo độ bão hòa oxy mạch nảy [pulse oximetry hay SpO2] hoặc được ước tính từ áp lực riêng phần oxy máu động mạch [PaO2] khi được so sánh với nồng độ phần trăm oxyhemoglobin (SaO2) (được đo bằng bộ đo co-oxymetry). Xuất hiện khoảng trống độ bão hòa oxy có thể chỉ dẫn cho tình trạng ngộ độc khí CO (carbon monoxide), cyanid hoặc sulfid hydrogen, hoặc có một bệnh lý hemoglobin mắc phải, như xẩy ra trong tình trạng methemoglobin máu. Nếu bệnh nhân nghi vấn bị nhiễm độc các chất này, mẫu máu động mạch cần được phân tích bằng đầu đọc co-oxymetry do bộ đo này có khả năng định lượng được nồng độ của oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin, methemoglobin và carboxyhemoglobin trong mẫu bệnh phẩm. Trái lại, hầu hết các bộ đo độ bão hòa oxy mạch nảy (SpO2) đo độ hấp thụ ánh sáng chỉ ở hai bước sóng (tương ứng với oxyhemoglobin và deoxyhemoglobin). Ngoài ra, một số máy phân tích các chất khí trong máu sẽ tính toán phần trăm oxyhemoglobin bằng cách vẽ đồ thị biểu diễn PaO2 trên đường phân ly oxy-hemoglobin chuẩn. Các kết quả này có thể là các thông số chỉ dẫn sai đối với tình trạng oxy hóa máu trong bệnh cảnh bệnh nhân bị bệnh lý hemoglobin mắc phải, và điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải phân tích mẫu máu bằng bộ đo co-oxymetry đối với các trường hợp kể trên.
NGAU NHIEN (22-11-12)
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
Thuốc giải độc đặc hiệu (antidotes)
Chỉ có tương đối ít chất độc hiện có thuốc giải độc đặc hiệu. Mặc dù có thể cứu sống tính mạng người bệnh, song nhiều thuốc giải độc đặc hiệu có các tác dụng không mong muốn và có thể có hại đối với bệnh nhân nếu được dùng không đúng. Cần hội chẩn và tham khảo tư vấn từ trung tâm chống độc hoặc bác sỹ chuyên khoa chống độc khi chỉ định dùng cho bệnh nhân một chất giải độc mà bản thân thày thuốc điều trị không thực sự có kinh nghiệm sử dụng thuốc này. Bảng 33.4 trình bày danh sách các chất giải độc chọn lọc dùng cho bệnh nhân ngộ độc.
Tẩy rửa chất độc qua đường tiêu hóa
Trong số các biện pháp ngăn ngừa hấp thu các thuốc qua đường tiêu hóa, chỉ có dùng than hoạt tính (activated charcoal) và rửa toàn bộ ruột (whole-bowel irrigation) có thể được khuyến cáo sử dụng trong một số trường hợp nhất định. Không khuyến cáo áp dụng thường quy rửa dạ dày, gây nôn (Vd: dùng sirô ipecac) và dùng thuốc tẩy cho bệnh nhân ngộ độc.
Than hoạt tính, được dùng theo đường uống hoặc qua xông dạ dày, giúp hấp phụ dễ dàng hầu hết các chất độc, do đó ngăn ngừa chất độc hấp thu thêm vào máu và gây độc. Một số trường hợp ngoại lệ là rượu, sắt và lithium là những chất mà than hoạt tính không hấp phụ được tốt. Than hoạt tính có tác dụng tốt nhất nếu được dùng trong vòng một giờ sau khi uống chất độc. Dùng một liều duy nhất than hoạt (single dose of activated charcoal) là 1g/kg được khuyến cáo cho thanh thiếu niên và người trưởng thành. Than hoạt đa liều (Multiple-dose activated charcoal) có thể được dùng như một biện pháp làm tăng thải trừ thuốc để xử trí một số ngộ độc và được thảo luận ở phần dưới. Các chống chỉ định dùng than hoạt tính là khi đường thở không được bảo vệ và uống hydrocarbon. Cần thận trọng trong trường hợp bệnh nhân có bệnh lý đường tiêu hóa nặng hoặc được phẫu thuật đường tiêu hóa gần đây.
Rửa toàn bộ ruột (WBI) là kỹ thuật đưa vào ruột một thể tích lớn dung dịch điện giải polyethylen glycol cân bằng về áp lực thẩm thấu để gây ỉa chảy giúp thải trừ nhanh các chất độc không được hấp thu khỏi đường tiêu hóa. Mặc dù chưa có các nghiên cứu có đối chứng được công bố, song có thể cân nhắc chỉ định rửa toàn bộ ruột trong xử trí một số ngộ độc đường uống (Bảng 33.5). Rửa toàn bộ ruột tốt nhất được thực hiện bằng cách sử dụng ống xông dạ dày, và phác đồ được khuyến cáo là dùng qua đường tiêu hóa 1500-2000 mL/giờ dịch rửa toàn bộ ruột (WBI fluid) liên tục, ít nhất cũng phải là tới khi thấy dịch trong chảy ra khỏi trực tràng. Các chống chỉ định của kỹ thuật này là khi đường thở không được bảo vệ, tắc hoặc thủng ruột, chảy máu tiêu hóa nặng, viêm đại tràng nhiễm độc, nôn không kiểm soát được và huyết động không ổn định.
Rửa dạ dày là kỹ thuật đưa vào và hút ra liên tiếp nước hoặc nước muối sinh lý (200-300 mL) qua một xông dạ dày có khẩu kính lớn (36-40F) được đặt qua miệng để lấy bỏ các chất độc được uống vào song vẫn còn nằm trong dạ dày. Ít hy vọng loại bỏ được chất độc hiệu quả nếu tiến hành rửa dạ dày sau khi uống thuốc >1giờ, và lợi ích lâm sàng của rửa dạ dày đã không được chứng minh qua một số lượng không nhiều các nghiên cứu đã được thực hiện cho tới hiện tại. Các chống chỉ định của rửa dạ dày là khi bệnh nhân bị mất phản xạ bảo vệ đường thở và uống các chất ăn mòn hoặc hydrocarbon, ở bệnh nhân được biết có các bệnh lý gây nguy cơ thủng hoặc xuất huyết tiêu hóa, mới phẫu thuật gần đây hoặc có rối loạn đông máu. Trong một số tình huống ít gặp (Vd: bệnh nhân đến viện sớm sau khi uống một chất gây độc có độc tính cao), có thể xem xét chỉ định rửa dạ dày cho bệnh nhân nếu không thấy có chống chỉ định áp dụng kỹ thuật này.
Gây nôn (Vd: dùng sirô ipecac) và dùng thuốc tẩy không được khuyến cáo do thiếu bằng chứng chứng minh hiệu quả và có thể gây tác động giao thoa với việc dùng các chất giải độc đặc hiệu qua đường tiêu hóa.
Tăng thải trừ thuốc (Enhancing Drug Elimination)
Kiềm hóa nước tiểu là phương pháp làm tăng thải trừ một số chất độc qua thận bằng cách làm tăng pH nước tiểu tới giá trị ≥ 7,5 tiểu bằng cách dùng natribicarbonat TM (Vd: 1-2 mEq/kg TM trong 3-4 giờ). Chỉ định tốt nhất để áp dụng kỹ thuật kiềm hóa nước tiểu là ngộ độc salicylat mức độ trung bình song chưa đủ tiêu chuẩn để tiến hành lọc máu. Các chỉ định khác của kiềm hóa nước tiểu được trình bày trong Bảng 33.6. Có thể cần bổ xung kali cho các bệnh nhân bị hạ kali máu để đảm bảo kiềm hóa nước tiểu hữu hiệu. Cần theo dõi thường xuyên pH niệu (lúc đầu là mỗi giờ/lần) để đảm bảo đạt được đích pH niệu ≥ 7,5. Cũng cần theo dõi điện giải máu mỗi 2-4 giờ/lần. Biến chứng có thể gặp của biện pháp điều trị này là tình trạng kiềm hóa máu và giảm nồng độ kali máu. Chống chỉ định khi bệnh nhân bị suy thận.
Than hoạt tính đa liều (MDAC) là dùng than hoạt tính đường uống nhiều lần, biện pháp này có thể làm tăng thải trừ một số chất độc (Bảng 33.7). Có nhiều phác đồ liều khác nhau, nhưng một phác đồ điển hình là dùng liều nạp 1g/kg, sau đó là liều 0,5g/kg mỗi 2-4 giờ/lần với ít nhất 3 liều. Tăng thải trừ thuốc nhờ cơ chế hấp phụ các chất độc khuếch tán từ máu vào trong lòng ruột hoặc các chất độc có chu trình gan ruột. Các thuốc có thể tích phân bố thấp, gắn ít với protein, và có thời gian bán thải dài là các chất độc được chỉ định tốt nhất dùng than hoạt tính đa liều. Bệnh nhân có đường thở không được bảo vệ bị chống chỉ định dùng than hoạt đa liều. Không nên dùng đồng thời thuốc tẩy (catharrics) với than hoạt tính đa liều.
Thẩm tách máu (hemodialysis) hay lọc máu hấp phụ (hemoper-fusion) là các biện pháp lọc máu ngoài thận để lấy bỏ chất độc ra và có thể cần được áp dụng để điều trị các ngộ độc gây đe dọa tính mạng bệnh nhân (Bảng 33.8). Các chỉ định chung của lọc máu là tình trạng lâm sàng tiến triển xấu đi dù đã được điều trị hỗ trợ tích cực, khả năng thải trừ chất độc bình thường của bệnh nhân bị suy giảm (Vd: do suy gan hay suy thận), và ngộ độc nặng các thuốc có thể lấy ra nhanh bằng các phương pháp lọc ngoài thận hơn là bằng các biện pháp thanh lọc nội sinh. Cần hội chẩn ngay với thầy thuốc chuyên khoa thận và chuyên khoa chống độc khi xem xét chỉ định thẩm tách máu hay lọc máu hấp phụ cho bệnh nhân bị ngộ độc.
Ngày càng có nhiều bằng chứng rõ ràng gợi ý vai trò điều trị của nhũ dịch lipid tĩnh mạch (Vd: dịch lipid nuôi dưỡng đường tĩnh mạch) đối với quá liều các thuốc ưa mỡ (Ví dụ: bupivacain, verapamil, chlorpromazin, clomipramin). Về phương diện lý thuyết có thể cho rằng nhũ dịch lipid tĩnh mạch gây bắt giữ các độc chất từ các vị trí gắn sinh lý. Liều tối đa còn chưa được xác nhận, song liều bolus 1,5 mL/kg dịch lipid 20% (như được dùng để nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch) sau đó là 0,25 mL/kg/phút truyền TM đã được sử dụng. Các bằng chứng hiện có còn chưa ủng hộ cho việc sử dụng thường quy điều trị nhũ dịch lipid ngoại trừ như một điều trị cứu nạn với sự tham vấn ý kiến của thày thuốc chuyên khoa chống độc.
>>> CÁC NGỘ ĐỘC ĐẶC HIỆU VÀ CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ ĐẶC HIỆU
anh ơi sách này mà có ebook thì hay nhỉ, tiện hơn nhiều, quyển tiếng anh em thấy nó mỏng hơn nhiều ạ
Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)
Bookmarks

markdown:
NGỘ ĐỘC (Toxicology)
Trên 2,5 triệu trường hợp ngộ độc do tai nạn hoặc cố ý được các Trung tâm chống độc Hoa kỳ ghi nhận trong năm 2008, các trường hợp này gây ra 1315 tử vong và trên 93.000 trường hợp phải nhập điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực. Trong số các trường hợp tử vong, 91% các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân ≥ 20 tuổi. Tử vong thường gặp nhất là do cố ý uống quá liều và chất gây độc thường gặp là thuốc an thần/gây ngủ/ thuốc chống loại thần (14,8%), opi (12,7%), acetaminophen dùng đơn độc hoặc kết hợp (12,7%), thuốc chống trầm cảm (7,8%), thuốc tim mạch (7,5%), ethanol (6,7%) và thuốc gây hưng phấn bán lậu (stimulant street drugs) (5,8%) . Mặc dù phần lớn các biện pháp xử trí ban đầu được thực hiện tại Khoa Cấp cứu, song các bác sĩ Hồi sức có thể phải xử trí bệnh nhân ngộ được tiếp sau đó.
Nicholas M. Mohr, Devin P. Sherman
và Steven L.Brody
CÁC BƯỚC CƠ BẢN TRONG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC
Lược đồ 33.1 trình bày các điểm chính trong xử trí bệnh nhân ngộ độc:
1. Trước tiên, tập trung vào các bước ABC (
A[Airway]: Kiểm soát đường thở; B[Breathing]: Hỗ trợ hô hấp, và C[Circulation]: Bảo đảm tuần hoàn):
- Đặt ống NKQ để bảo vệ bảo vệ đường thở và thông khí nhân tạo khi có suy hô hấp
- Đặt một đường truyền TM và cho dùng dịch tinh thể (Vd: NaCl 0,9%) khi có tụt HA. Ghi điện tim và lấy máu làm các xét nghiệm thường quy. Lấy thêm một ống máu khác để định lượng nồng độ chất độc hoặc thuốc trong huyết thanh.
2. Điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn có thể hồi phục được gây tình trạng rối loạn ý thức hoặc hôn mê:
- Đánh giá nhanh nồng độ đường huyết và điều trị tình trạng hạ đường huyết , nếu có chỉ định (trước khi đặt NKQ nếu có thể): truyền 25g glucose TM theo kinh nghiệm (1 ống glucose 50%)
- Thiamin 100 mg tiêm TM
- Naloxon 0,4–2 mg TM hoặc tiêm bắp nếu nghi ngờ ngộ độc opi
3. Đánh giá và điều trị các hội chứng độc (toxidrome) và cho dùng thuốc giải độc (antidote) đặc hiệu nếu có chỉ định (xem Bảng 33.1 và 33.2). Gọi Trung tâm chống độc để tư vấn điều trị.
4. Thực hiện các biện pháp thích hợp ngăn ngừa hấp thu chất độc (Xem phần “Tẩy độc qua dạ dày”)
5. Thực hiện các biện pháp làm tăng thải trừ chất độc nếu thích hợp (Xem phần “Tăng thải trừ thuốc”)
ĐÁNH GIÁ TẠI KHOA CẤP CỨU
Đánh giá ban đầu bệnh nhân ngộ độc phải được bắt đầu bằng đánh giá theo các bước ABC: A (Airway): Đường thở; B (Breathing): Hô hấp và C (Circulation): Tuần hoàn. Tình trạng ức chế hô hấp, mất phản xạ bảo vệ đường thở, và hít vào phổi là các hậu quả thường gặp trong ngộ độc theo đường uống. Bệnh nhân nều còn tỉnh cần được theo dõi chặt để phát hiện kịp thời các tác dụng của thuốc xẩy ra trễ, các bệnh nhân lơ mơ hoặc ngủ gà hoặc bệnh nhân có cơn co giật tái phát có thể cần được đặt ngay ống NKQ. Khi nghi ngờ, cần bảo đảm một đường thở an toàn bằng cách đặt ống NKQ. Cần tiến hành các biện pháp chăm sóc làm sạch chất tiết và tránh tắc nghẽn đường thở.
Suy thông khí ở bệnh nhân ngộ độc có thể do ức hế hô hấp (Vd: do thuốc an thần) hoặc yếu/liệt cơ (Vd: do độc tố botulium trong tình trạng ngộ độc thịt). Xét nghiệm các chất khí trong máu động mạch sẽ thấy tăng PaCO
2. Ngủ gà hoặc lơ mơ trong bệnh cảnh tăng PaCO 2là chỉ định đặt ống NKQ và tiến hành thông khí hỗ trợ cho bệnh nhân. Cũng có thể thấy tình trạng co thắt phế quản trong trường hợp ngộ độc do hít phải khói hoặc các chất độc khác, và điều trị bằng thuốc dãn phế quản có thể hữu ích.
Giảm nồng độ oxy máu có thể xẩy ra như hậu quả của tình trạng giảm thông khí do độc chất gây ra, hít vào phổi, hoặc phù phổi. Nên chỉ định sử dụng oxy cho tất cả các bệnh nhân có tình trạng lơ mơ trong lúc đánh giá ban đầu. Điều trị tình trạng giảm nồng độ oxy máu nặng có thể cần cho bệnh nhân thở máy hoặc dùng nồng độ oxy khí thở vào (FiO
2) cao.
Loạn nhịp tim, tụt HA, và trụy mạch/shock có thể xảy ra trong ngộ độc. Cần tiến hành đặt đường truyền TM và truyền dịch cho bệnh nhân tụt HA. Nên tiến hành theo dõi ĐTĐ liên tục và ghi điện tim cho bệnh nhân. Bệnh nhân không bắt được mạch hoặc có tình trạng huyết động không ổn định cần điều trị theo phác đồ hồi sinh tim phổi nâng cao. Tuy nhiên, người thày thuốc cần biết là ngừng tim do ngộ độc gây nên (toxin-induced cardiac arrest) đôi khi có thể cần được điều trị hỗ trự đặc hiệu. Ví dụ, các nhịp nhanh vô mạch với QRS dãn rộng do ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng phải nhanh chóng được điều trị bằng natri bicarbonat; tương tự, tình trạng ngừng tim do tăng kali máu trong trong ngộ độc salicylat cũng cần được điều trị bằng natri bicarbonat. Hơn nữa, cần tránh áp dụng một số điều trị thông thường đối với một số loại ngộ độc (Vd: dùng thuốc chẹn beta giao cảm trong ngộ độc cocain).
Tất cả các bệnh nhân bị rối loạn ý thức (đặc biệt là bệnh nhân ngộ độc) cần được tiến hành sàng lọc phát hiện tình trạng hạ đường huyết hoặc cần được điều trị theo kinh nghiệm bằng glucose TM (25g hay 1 ống Dextrose 50). Thiamin (100mg tiêm TM) và Naloxon (0,4-2 mg TM) cũng có thể được dùng cho bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh não Wernicke và ngộ độc opiat. Tất cả các bệnh nhân dùng thiamin cũng nên được truyền tĩnh mạch glucose.
CÁC CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN
Các nguyên tắc cơ bản
- Tất cả các trường hợp quá liều thuốc phải được xem xét như là quá liều nhiều loại chất gây độc cho tới khi chứng minh chắc chắn được chất gây độc. Opiat và ethanol là các chất gây độc thường gặp trong ngộ độc nhiều loại chất gây độc
- Phải luôn loại trừ các trường hợp sử dụng tới liều gây chết một số chất có điều trị đặc hiệu sau:
+ Acetaminophen (định lượng nồng độ thuốc trong huyết thanh)
+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng ( xét nghiệm sàng lọc định tính nước tiểu, ghi ĐTĐ)
+ Salicylat (định lượng nồng độ thuốc trong huyết thanh)
- Các tình trạng bệnh có từ trước và uống đồng thời các thuốc khác có thể làm nhiễu các biểu hiện “kinh điển” của ngộ độc.
- Xét nghiệm sàng lọc độc chất được chỉ định ban đầu khi tiếp nhận bệnh nhân rất khác nhau tùy từng cơ sở khám chữa bệnh, và thường không nhạy và không đặc hiệu. Cần nằm rõ xét nghiệm sàng lọc độc chất này tại cơ sở điều trị của mình và tránh tin quá mức vào kết quả xét nghiệm sàng lọc độc chất này mà không dựa trên các hội chứng độc trên lâm sàng.
- Khai thác tiền sử-bệnh sử, khám thực thể và xét nghiệm phải tập trung để phát hiện hoặc khẳng định có phơi nhiễm với các chất độc đặc hiệu nếu chưa biết rõ ngộ độc gì.
Các hội chứng độc (Toxidromes)
Một
( hội chứng độc toxidrome)là tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng có thể được thấy sau khi tiếp xúc với một nhóm chất gây độc đặc hiệu (Bảng 33.1). Khám thực thể cần được tiến hành với sự chú ý đặc biệt tới các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng ý thức, kích thước đồng tử, và tình trạng tâm thần vận động giúp gợi ý một hội chứng độc đặc hiệu.
Bệnh sử uống chất gây độc
Cần có thông tin chính xác về lượng chất gây độc được bệnh nhân uống. Các chi tiết đặc hiệu cần tìm hiểu bao gồm loại và lượng chất gây độc được uống, và toàn bộ các thuốc đang được bệnh nhân điều trị ngoại trú sử dụng cần được xác định. Các thông tin chi tiết thích hợp có thể thu được từ những người tiếp xúc ban đầu với bệnh nhân (Vd: các nhân viên cấp cứu) hoặc hỏi bệnh nhân. Cần biết rằng bệnh sử thu được có thể không đáng tin hoặc không hoàn chỉnh, vì vậy cần đánh giá nghiêm túc về khả năng bệnh nhân uống nhiều thuốc gây độc.
Sử dụng tối ưu các xét nghiệm
Các xét nghiệm cơ bản bao gồm các xét nghiệm đánh giá chuyển hóa toàn diện và công thức máu. Mẫu máu động mạch cần được phân tích bằng đầu đo nồng độ CO (co-oxymetry) khi có tình trạng suy hô hấp, rối loạn ý thức, ngủ gà, hôn mê hoặc xanh tím. Nồng độ ethanol, acetaminophen và salicylat huyết thanh, cũng như xét nghiệm nước tiểu sàng lọc tìm các chất ma túy và thuốc chống trầm cảm ba vòng cần được gửi xét nghiệm. Nồng độ digoxin, lithium, theophyllin, phenytoin và sắt trong huyết thanh có thể hữu ích nếu bệnh nhân được biết là có sử dụng hoặc có thể tiếp cận với các thuốc này. Không được trì hoãn điều trị vì phải chờ đợi kết quả xét nghiệm nếu tình trạng uống các chất này bị nghi vấn.
Người thày thuốc phải rất thận trọng khi sử dụng và phân tích test sàng lọc độc chất. Xét nghiệm sàng lọc định tính huyết thanh hoặc nước tiểu có thể cho thấy là bệnh nhân có “ tiếp xúc” với nhiều nhóm thuốc khác nhau, song lại không thể phân định là liệu tiếp xúc với một chất này hay chất khác là thủ phạm gây biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Nhiều chất gây nghiện không được gộp vào danh sách sàng lọc đối với các thuốc bị làm dụng sử dụng. Thêm nữa, tùy thuộc vào thời gian uống chất độc, uống đồng thời với các chất khác và độ nhậy của test được sử dụng, kết quả test sàng lọc có thể âm tính giả ngay cả khi co tình trạng ngộ độc. Một số test đánh giá chất chuyển hóa của một thuốc, trong khi các test khác lại có thể xét nghiệm chỉ đối với một số thuốc trong một nhóm thuốc chuyên biệt (Ví dụ: một số test sàng lọc opiat cho kết quả âm tính với methadon hoặc fentanyl). Vì vậy, test sàng lọc độc chất có thể được sử dụng để cung cấp bằng chứng ủng hộ cho nghi vấn lâm sàng, còn xử trí phải được hướng dẫn bằng cách khai thác tiền sử -bệnh sử cẩn thận và phát hiện các hội chứng độc, và điều trị được hướng dẫn dựa trên các dấu hiệu lâm sàng.
Có thể tìm thấy các bằng chứng đối với các ngộ độc đặc hiệu bằng cách chú ý tới “ba khoảng trống”: (1) khoảng trống anion, (2) khoảng trống áp lực thẩm thấu, và (3) khoảng trống độ bão hòa oxy.
Tăng có thể chỉ dẫn bệnh nhân có uống các chất gây độc như ethylen glycol, methanol, hoặc salicylat. Công thức tính khoảng trống anion trong huyết thanh được trình bày ở dưới và các nguyên nhân gây tăng khoảng trống anion được trình bày trong Bảng 33.3. khoảng trống anion
Khoảng trống anion = [Na +] – ([Cl -] + [HCO 3 -])
Giới hạn bình thường của khoảng trống anion là 7-13 mEq/L, nhưng giá trị này có thể thay đổi tùy theo phòng xét nghiệm.
Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu máu( Osmolar gap) có thể được gặp sau ngộ độc rượu. Khoảng trống áp lực thẩm thấu huyết thanh là khác biệt giữa áp lực thẩm thấu huyết thanh đo được và áp lực thẩm thấu huyết thanh được tính toán. Như vậy, tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu máu phản ánh là có trong máu các chất có hoạt tính thẩm thấu, song các chất này lại không được tính tới khi áp dụng các công thức tính toán áp lực thẩm thấu máu thường quy. Công thức được sử dụng để tính toán khoảng trống áp lực thẩm thấu máu sẽ được trình bày ở dưới và Bảng liệt kê các nguyên nhân gây tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu được trình bày trong Bảng 33.4
Áp lực thẩm thấu (Osm) được tính toán = 2[Na +] + [Urê] + [Glucose] + [Ethanol]/4,6 Trong đó: [Na +] được biểu thị theo đơn vị mmol/L; [urê], [glucose] được biểu thị theo đơn vị mmol/L và [ethanol] được biểu thị theo đơn vị mg/dL.
Khoảng trống áp lực thẩm thấu (Osmolar gap) = Áp lực thẩm thấu đo được– Áp lực thẩm thấu được tính toán (giá trị bình thường <10)
( Khoảng trống độ bão hòa oxy Oxygen saturation gap) là thuật ngữ được sử dụng để mô tả sự khác biệt giữa phần trăm nồng độ bão hòa oxy máu (được đo bằng máy đo độ bão hòa oxy mạch nảy [pulse oximetry hay SpO 2] hoặc được ước tính từ áp lực riêng phần oxy máu động mạch [PaO 2] khi được so sánh với nồng độ phần trăm oxyhemoglobin (SaO 2) (được đo bằng bộ đo co-oxymetry). Xuất hiện khoảng trống độ bão hòa oxy có thể chỉ dẫn cho tình trạng ngộ độc khí CO (carbon monoxide), cyanid hoặc sulfid hydrogen, hoặc có một bệnh lý hemoglobin mắc phải, như xẩy ra trong tình trạng methemoglobin máu. Nếu bệnh nhân nghi vấn bị nhiễm độc các chất này, mẫu máu động mạch cần được phân tích bằng đầu đọc co-oxymetry do bộ đo này có khả năng định lượng được nồng độ của oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin, methemoglobin và carboxyhemoglobin trong mẫu bệnh phẩm. Trái lại, hầu hết các bộ đo độ bão hòa oxy mạch nảy (SpO 2) đo độ hấp thụ ánh sáng chỉ ở hai bước sóng (tương ứng với oxyhemoglobin và deoxyhemoglobin). Ngoài ra, một số máy phân tích các chất khí trong máu sẽ tính toán phần trăm oxyhemoglobin bằng cách vẽ đồ thị biểu diễn PaO 2trên đường phân ly oxy-hemoglobin chuẩn. Các kết quả này có thể là các thông số chỉ dẫn sai đối với tình trạng oxy hóa máu trong bệnh cảnh bệnh nhân bị bệnh lý hemoglobin mắc phải, và điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải phân tích mẫu máu bằng bộ đo co-oxymetry đối với các trường hợp kể trên.
[NGAU NHIEN](22-11-12)
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
Thuốc giải độc đặc hiệu (antidotes)
Chỉ có tương đối ít chất độc hiện có thuốc giải độc đặc hiệu. Mặc dù có thể cứu sống tính mạng người bệnh, song nhiều thuốc giải độc đặc hiệu có các tác dụng không mong muốn và có thể có hại đối với bệnh nhân nếu được dùng không đúng. Cần hội chẩn và tham khảo tư vấn từ trung tâm chống độc hoặc bác sỹ chuyên khoa chống độc khi chỉ định dùng cho bệnh nhân một chất giải độc mà bản thân thày thuốc điều trị không thực sự có kinh nghiệm sử dụng thuốc này. Bảng 33.4 trình bày danh sách các chất giải độc chọn lọc dùng cho bệnh nhân ngộ độc.
Tẩy rửa chất độc qua đường tiêu hóa
Trong số các biện pháp ngăn ngừa hấp thu các thuốc qua đường tiêu hóa, chỉ có dùng than hoạt tính (activated charcoal) và rửa toàn bộ ruột (whole-bowel irrigation) có thể được khuyến cáo sử dụng trong một số trường hợp nhất định. Không khuyến cáo áp dụng thường quy rửa dạ dày, gây nôn (Vd: dùng sirô ipecac) và dùng thuốc tẩy cho bệnh nhân ngộ độc.
Than hoạt tính, được dùng theo đường uống hoặc qua xông dạ dày, giúp hấp phụ dễ dàng hầu hết các chất độc, do đó ngăn ngừa chất độc hấp thu thêm vào máu và gây độc. Một số trường hợp ngoại lệ là rượu, sắt và lithium là những chất mà than hoạt tính không hấp phụ được tốt. Than hoạt tính có tác dụng tốt nhất nếu được dùng trong vòng một giờ sau khi uống chất độc. Dùng một liều duy nhất than hoạt (single dose of activated charcoal) là 1g/kg được khuyến cáo cho thanh thiếu niên và người trưởng thành. Than hoạt đa liều (Multiple-dose activated charcoal) có thể được dùng như một biện pháp làm tăng thải trừ thuốc để xử trí một số ngộ độc và được thảo luận ở phần dưới. Các chống chỉ định dùng than hoạt tính là khi đường thở không được bảo vệ và uống hydrocarbon. Cần thận trọng trong trường hợp bệnh nhân có bệnh lý đường tiêu hóa nặng hoặc được phẫu thuật đường tiêu hóa gần đây.
Rửa toàn bộ ruột (WBI) là kỹ thuật đưa vào ruột một thể tích lớn dung dịch điện giải polyethylen glycol cân bằng về áp lực thẩm thấu để gây ỉa chảy giúp thải trừ nhanh các chất độc không được hấp thu khỏi đường tiêu hóa. Mặc dù chưa có các nghiên cứu có đối chứng được công bố, song có thể cân nhắc chỉ định rửa toàn bộ ruột trong xử trí một số ngộ độc đường uống (Bảng 33.5). Rửa toàn bộ ruột tốt nhất được thực hiện bằng cách sử dụng ống xông dạ dày, và phác đồ được khuyến cáo là dùng qua đường tiêu hóa 1500-2000 mL/giờ dịch rửa toàn bộ ruột (WBI fluid) liên tục, ít nhất cũng phải là tới khi thấy dịch trong chảy ra khỏi trực tràng. Các chống chỉ định của kỹ thuật này là khi đường thở không được bảo vệ, tắc hoặc thủng ruột, chảy máu tiêu hóa nặng, viêm đại tràng nhiễm độc, nôn không kiểm soát được và huyết động không ổn định.
Rửa dạ dày là kỹ thuật đưa vào và hút ra liên tiếp nước hoặc nước muối sinh lý (200-300 mL) qua một xông dạ dày có khẩu kính lớn (36-40F) được đặt qua miệng để lấy bỏ các chất độc được uống vào song vẫn còn nằm trong dạ dày. Ít hy vọng loại bỏ được chất độc hiệu quả nếu tiến hành rửa dạ dày sau khi uống thuốc >1giờ, và lợi ích lâm sàng của rửa dạ dày đã không được chứng minh qua một số lượng không nhiều các nghiên cứu đã được thực hiện cho tới hiện tại. Các chống chỉ định của rửa dạ dày là khi bệnh nhân bị mất phản xạ bảo vệ đường thở và uống các chất ăn mòn hoặc hydrocarbon, ở bệnh nhân được biết có các bệnh lý gây nguy cơ thủng hoặc xuất huyết tiêu hóa, mới phẫu thuật gần đây hoặc có rối loạn đông máu. Trong một số tình huống ít gặp (Vd: bệnh nhân đến viện sớm sau khi uống một chất gây độc có độc tính cao), có thể xem xét chỉ định rửa dạ dày cho bệnh nhân nếu không thấy có chống chỉ định áp dụng kỹ thuật này.
Gây nôn (Vd: dùng sirô ipecac) và dùng thuốc tẩy không được khuyến cáo do thiếu bằng chứng chứng minh hiệu quả và có thể gây tác động giao thoa với việc dùng các chất giải độc đặc hiệu qua đường tiêu hóa.
Tăng thải trừ thuốc (Enhancing Drug Elimination)
Kiềm hóa nước tiểu là phương pháp làm tăng thải trừ một số chất độc qua thận bằng cách làm tăng pH nước tiểu tới giá trị ≥ 7,5 tiểu bằng cách dùng natribicarbonat TM (Vd: 1-2 mEq/kg TM trong 3-4 giờ). Chỉ định tốt nhất để áp dụng kỹ thuật kiềm hóa nước tiểu là ngộ độc salicylat mức độ trung bình song chưa đủ tiêu chuẩn để tiến hành lọc máu. Các chỉ định khác của kiềm hóa nước tiểu được trình bày trong Bảng 33.6. Có thể cần bổ xung kali cho các bệnh nhân bị hạ kali máu để đảm bảo kiềm hóa nước tiểu hữu hiệu. Cần theo dõi thường xuyên pH niệu (lúc đầu là mỗi giờ/lần) để đảm bảo đạt được đích pH niệu ≥ 7,5. Cũng cần theo dõi điện giải máu mỗi 2-4 giờ/lần. Biến chứng có thể gặp của biện pháp điều trị này là tình trạng kiềm hóa máu và giảm nồng độ kali máu. Chống chỉ định khi bệnh nhân bị suy thận.
Than hoạt tính đa liều (MDAC) là dùng than hoạt tính đường uống nhiều lần, biện pháp này có thể làm tăng thải trừ một số chất độc (Bảng 33.7). Có nhiều phác đồ liều khác nhau, nhưng một phác đồ điển hình là dùng liều nạp 1g/kg, sau đó là liều 0,5g/kg mỗi 2-4 giờ/lần với ít nhất 3 liều. Tăng thải trừ thuốc nhờ cơ chế hấp phụ các chất độc khuếch tán từ máu vào trong lòng ruột hoặc các chất độc có chu trình gan ruột. Các thuốc có thể tích phân bố thấp, gắn ít với protein, và có thời gian bán thải dài là các chất độc được chỉ định tốt nhất dùng than hoạt tính đa liều. Bệnh nhân có đường thở không được bảo vệ bị chống chỉ định dùng than hoạt đa liều. Không nên dùng đồng thời thuốc tẩy (catharrics) với than hoạt tính đa liều.
Thẩm tách máu (hemodialysis) hay lọc máu hấp phụ (hemoper-fusion) là các biện pháp lọc máu ngoài thận để lấy bỏ chất độc ra và có thể cần được áp dụng để điều trị các ngộ độc gây đe dọa tính mạng bệnh nhân (Bảng 33.8). Các chỉ định chung của lọc máu là tình trạng lâm sàng tiến triển xấu đi dù đã được điều trị hỗ trợ tích cực, khả năng thải trừ chất độc bình thường của bệnh nhân bị suy giảm (Vd: do suy gan hay suy thận), và ngộ độc nặng các thuốc có thể lấy ra nhanh bằng các phương pháp lọc ngoài thận hơn là bằng các biện pháp thanh lọc nội sinh. Cần hội chẩn ngay với thầy thuốc chuyên khoa thận và chuyên khoa chống độc khi xem xét chỉ định thẩm tách máu hay lọc máu hấp phụ cho bệnh nhân bị ngộ độc.
Ngày càng có nhiều bằng chứng rõ ràng gợi ý vai trò điều trị của nhũ dịch lipid tĩnh mạch (Vd: dịch lipid nuôi dưỡng đường tĩnh mạch) đối với quá liều các thuốc ưa mỡ (Ví dụ: bupivacain, verapamil, chlorpromazin, clomipramin). Về phương diện lý thuyết có thể cho rằng nhũ dịch lipid tĩnh mạch gây bắt giữ các độc chất từ các vị trí gắn sinh lý. Liều tối đa còn chưa được xác nhận, song liều bolus 1,5 mL/kg dịch lipid 20% (như được dùng để nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch) sau đó là 0,25 mL/kg/phút truyền TM đã được sử dụng. Các bằng chứng hiện có còn chưa ủng hộ cho việc sử dụng thường quy điều trị nhũ dịch lipid ngoại trừ như một điều trị cứu nạn với sự tham vấn ý kiến của thày thuốc chuyên khoa chống độc.
>>> [CÁC NGỘ ĐỘC ĐẶC HIỆU VÀ CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ ĐẶC HIỆU]
anh ơi sách này mà có ebook thì hay nhỉ, tiện hơn nhiều, quyển tiếng anh em thấy nó mỏng hơn nhiều ạ
Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)
## Bookmarks

WARC-Truncated: length

Server: Apache/2.2.27 (CentOS)

Set-Cookie: vbseo_loggedin=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; path=/

Cache-Control: private

Pragma: private

Connection: keep-alive, close

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Gửi bởi: Tieu chau nguyen
Sự thật khủng khiếp này được PV lần ra từ một trang web ấu dâm dành riêng cho những người đồng tính nam. Sau một thời gian tham gia diễn đàn, PV tìm ra được số điện thoại, nick chat của Thuận - một tay chơi có “số má”, quản lý hàng chục em nhỏ sẵn sàng cung cấp cho khách hàng khi có yêu cầu.
Một chuyến “đi khách”
Chiều 8/10, Phong - một “khách hàng” đang tìm bé trai cho sếp xả xui - nhắn tin với Thuận: “Đang tìm hàng cho ông sếp giải khuây, bao giờ có?”. Khoảng 30 phút sau, Thuận nhắn lại: “8 years old (8 tuổi), “bao đâm”, da ngăm, mặt 8 điểm, phục vụ tốt, giá 1 triệu”.
Bé trai bán dâm
Sau đó, tại một quán cà phê trên đường Hương Lộ 80B (P.Hiệp Thành, Q.12), Thuận dắt theo một bé trai khoảng 11-12 tuổi, có khuôn mặt sáng sủa, da trắng, tên Bi. Do không tìm được nhóc 8 tuổi, Thuận dẫn theo Bi (11 tuổi) làm “kèo” thay thế, với lời đảm bảo “nhóc còn zin”. Khách phải đặt tiền cọc 200.000 đồng, mức phí “đá lông” (em nhỏ dùng miệng kích dục) là 1 triệu đồng, còn giá “đâm” (quan hệ qua đường hậu môn) là 2 triệu đồng.
Thuận nói: “Em ít khi xuất đầu lộ diện, có người quen giới thiệu mới ra”. Thuận khoe Bi hiện đang là học sinh lớp 6, học giỏi, Thuận dụ dỗ được trong vài lần đi bơi, thả diều. Thuận khẳng định: “Hàng này bao test (kiểm tra), em chỉ mới ôm hôn, sờ sơ sơ chứ chưa “đâm”. Thuận còn khoe hàng loạt chiến tích khác trong việc dụ dỗ và cung cấp các bé trai cho giới đồng tính, với rất nhiều hình ảnh trong điện thoại.
Thuận là chủ “tập đoàn” với tên gọi Đâm Gô hội, chuyên đảm trách nhiệm vụ tuyển lựa các bé trai nhỏ tuổi và điều phối thời gian, địa điểm hợp lý tới tận nơi cho khách. Với lời đảm bảo chắc nịch sau khi khách đặt tiền cọc, chỉ trong ba ngày Thuận sẽ tìm ra hàng ưng ý, “tiếp” tại khách sạn vào các buổi chiều trong tuần hoặc ngày chủ nhật, mỗi lần có thể kéo dài 1-2 giờ tại quận 12, huyện Hóc Môn. Thuận giải thích: “Không có “kèo” buổi sáng là do các em còn đi học”.
Bé trai bán dâm cho giới đồng tính
Khách đi “kèo” do Thuận môi giới chủ yếu là khách quen biết nhiều thành phần từ sinh viên ở TP.HCM đến cả người nước ngoài. Những khách này thường đặt ra những tiêu chuẩn cho boy “hot” như da trắng, bộ phận sinh dục chưa phát triển... Theo lời Thuận, số bé trai đã và đang dẫn dụ lên tới hàng chục, chủ yếu ở độ tuổi 12-14. Số này Thuận dùng để tận hưởng khoái lạc thể xác cho bản thân và đem “bán” cho khách.
Chân dung kẻ biến thái
Theo tìm hiểu của PV, tên thật của Thuận là Thi Trường Hận (20 tuổi, đang sống tại xã Thới Tam Thôn, H.Hóc Môn), học sinh lớp 12 Trung tâm Giáo dục thường xuyên Q.12. Thuận khá nổi tiếng trong giới “bóng” về tài ăn nói, dụ dỗ và có “nguồn hàng vô tận” là những bé trai từ 8-14 tuổi để trao đổi, mua bán với “đồng môn”, được gọi với các biệt danh như “Thuận đâm gô” hoặc Lê Đức Toàn. Thuận lấy tên của Lê Đức Toàn (tên thật của một thiếu niên 16 tuổi) để vào học tại lớp phổ cập giáo dục tại xã Đông Thạnh (H.Hóc Môn). Đây cũng là cơ hội tiếp xúc với nhiều bé trai đang đi học trong trường.
Trước đây, Thuận sống cùng mẹ và cha dượng tại xã Đông Thạnh, sau lần xâm hại một bé trai gần nhà cha dượng bị bắt quả tang, Thuận phải về nhà bà ngoại tại xã Thới Tam Thôn “lánh nạn”. Dù đi “lánh nạn” nhưng Thuận vẫn thường xuyên quay về xã Đông Thạnh và vùng lân cận, dùng nhiều thủ đoạn để tiếp tục tiếp cận với các nạn nhân bị Thuận xâm hại từ nhiều năm qua, tiếp tục dụ dỗ, ép buộc các em này thỏa mãn cho Thuận hoặc “đi khách”.
Theo điều tra, Thuận đã đưa nhiều em trai “đi khách”. Trong đó có nhiều cảnh nóng được Thuận tự quay phim lại để làm “kỷ niệm” và cũng là “hàng nóng” dằn mặt các em khi các em không nghe lời. Với tài lẻ là luôn dẻo miệng và nắm bắt tâm lý muốn có tiền của các em, Thuận không ngần ngại “xuống nước” chiều chuộng, nuông chiều các bé trai như nạp tiền điện thoại, cho tiền chơi game, chở đi học... Qua các nick Yahoo! nhoc_deu92, thanhson.tk29, luxubu_201032 và các tài khoản trên các diễn đàn, Thuận tiếp cận và đưa các bé vào cạm bẫy.
Hoảng sợ và căm phẫn
12g ngày 15/10, chúng tôi tìm tới nhà của bé N. tại H.Hóc Môn, một trong hàng chục bé trai bị Thuận quay phim cảnh Thuận thực hiện các hành vi đầy bệnh hoạn với bé này. Mẹ bé N. run run cho biết: “Tôi biết nó (Thuận) “bóng”, nhiều lần thằng bé nằm ngủ, nó lột trần truồng thằng bé ra làm chuyện bậy bạ, tôi đã ngăn cấm và la nó, tưởng nó không dám nữa chứ, ai dè...”.
Quỳ gối dưới sàn, bé N. đang ở tuổi 13, cứ run cầm cập, hai tay mân mê gấu áo mẹ lí nhí kể: “Lần nào ổng cũng chờ con ngủ rồi làm bậy, có khi ổng cho con uống thuốc ngủ, con có biết gì đâu”.
Mỗi lần “hành động” với bé N. đều được Thuận quay phim lại và đăng tải một phần trên mạng.
Tiếp tục tìm tới nhà của bé Bi - người bị Thuận dẫn đi để “bán” cho Phong, chúng tôi được biết bé tên thật là Đ. (12 tuổi, ở H.Hóc Môn). Bố mẹ bé Đ. đi từ bất ngờ tới phẫn nộ khi biết tin bé Đ. bị Thuận dẫn đi để “phục vụ” đàn ông đồng tính với giá 2 triệu đồng. Theo lời kể của cha mẹ, bé Đ. bị bệnh thoái hóa khớp, hai lần trải qua những cuộc phẫu thuật thập tử nhất sinh. Gia đình bán cả nhà để chạy chữa, vì thế cả hai vợ chồng phải lam lũ lo kiếm tiền trả nợ và nuôi con.
Kiểm tra điện thoại của bé Đ., cha mẹ bé phát hiện rất nhiều tin nhắn từ số điện thoại của Thuận, nội dung chủ yếu là Thuận dụ dỗ bé đi “phục vụ” Thuận và khách, sẽ có rất nhiều tiền. Khi bé Đ. không đi được, Thuận liên tục nhắn tin dọa nạt. Đ. kể lần đầu gặp Thuận là khoảng tháng 6/2011, khi hai anh em bé Đ. đi bơi. Thuận đã dụ bé Đ. ra công viên để Thuận cho ăn cá viên chiên, rồi dần dà dụ bé hôn Thuận thì sẽ được tiền...
Chiều 16/10, chúng tôi tìm gặp được bé T. (14 tuổi, ngụ Q.Phú Nhuận) - một nhân vật khác trong danh sách nạn nhân của Thuận. Trước mặt nhiều người thân, T. nghẹn ngào không nói được lời nào. Chúng tôi đề nghị nói chuyện riêng, T. đồng ý và kể lại: Thuận chơi chung với anh trai của T..
Cách đây hơn một năm, Thuận tới nhà rủ T. đi chơi, cho ăn uống xong thì đưa vào nhà một người quen của Thuận tại xã Đông Thạnh. Tại đây, Thuận dụ T. lên lầu ngủ, khi T. đang nằm ngủ thì Thuận đè T. xuống, khống chế T. để làm bậy. Vì quá nhỏ, T. không sao thoát ra được. Mới đây nhất, ngày 13/10, Thuận tới nhà chơi cùng anh trai T., khoảng 3-4 giờ sáng T. cũng bị Thuận lột trần ra làm bậy, nhưng may mắn vùng dậy trốn thoát được.
“Mỗi lần nghĩ tới việc đó là em ghê tởm lắm, nó ám ảnh, em không sao thoát ra được. Em tức lắm, nhưng sợ nhục, không dám nói ra với ai” - T. nghẹn ngào trong từng tiếng nấc trong cổ họng.
“Anh còn nhiều thủ đoạn lắm!”
Đây là lời răn của Thuận với các em nhỏ. Mỗi lần “đi khách”, các em phải đưa lại cho Thuận 30% số tiền “đi khách”. Với mức “kèo” 500.000 đồng/lượt/em, Thuận “nuốt” gọn 150.000 đồng. Trong một cuộc trao đổi với bé C. (12 tuổi, ở Hóc Môn), Thuận giở trò khuyên răn “đạo lý”: “Em phải biết ăn quả nhớ kẻ trồng cây, không phản bội được đâu”.
Trong nhiều ngày theo dõi, chúng tôi chứng kiến cảnh Thuận đi tới đâu cũng thu hút khá nhiều bé trai đi theo. Một ngày đầu tháng 10, Thuận tới một căn chòi nhỏ trong khu vườn rộng hơn 120m2 gần đường Nguyễn Ảnh Thủ (Q.12). Vừa tới nơi, Thuận mở loa phát nhạc ầm ĩ trên xe máy như một tín hiệu. Liền đó, một nhóm 4-5 bé trai tới căn chòi, ở trong đó cùng Thuận. Tại đây một số bé bị Thuận sờ vào những vùng nhạy cảm, hôn hít các em.
Thuận làm quen với các em học sinh từ lớp 4 tới lớp 6 tại các điểm vui chơi giải trí như hồ bơi, công viên hoặc tiệm Internet. Sau đó mời các em đi chơi game, đi ăn, mua quà hoặc cho tiền để dụ các em thích đi chơi cùng mình, dần dà mới dụ dỗ, kích dục các em rồi buộc các em kích dục lại và quay phim, dùng chính phim này để ép buộc các em làm theo ý mình.
Nguồn : 24h
Xem thêm:bé trai bán dâm cho giới đồng tính, bé trai bán dâm, bé trai bán dâm cho đồng tính nam, bé trai đi khách, bé trai bị bắt đi bán dâm, bé trai, đồng tính nam

Set-Cookie: shopperID=; expires=Sat, 26-Mar-2016 17:00:00 GMT; path=/