text:
Nếu sơ yếu lý lịch của bạn liệt kê một vài kỹ năng này như là từ khóa, những nhà tuyển dụng tiềm năng sẽ có thể tìm thấy bạn khi họ thực hiện tìm kiếm.
Đã bao giờ bạn tự hỏi kỹ năng công nghệ thông tin nào trong tương lai thu hút được sự chú ý của những nhà tuyển dụng công nghệ thông tin? Trang việc làm Dice.com giữ danh sách của những thuật ngữ phổ biến nhất mà nhà tuyển dụng tìm kiếm, và nó cũng lưu ý khi những kỹ năng mới nổi bắt đầu xuất hiện trong từ khóa tìm kiếm với tần suất lớn hơn.
Alice Hill, giám đốc điều hành của Dice.com nói, những xu hướng mới thường xuất hiện đầu tiên trong những tìm kiếm cơ sở dữ liệu sơ yếu lí lịch, vì 80% nhà tuyển dụng tìm sơ yếu lí lịch trước khi đăng tải công việc. Nó cho chúng ta một cái nhìn thoáng qua về một vài xu hướng đang tới.
Gần đây nhất, Dice.com xác định 5 kỹ năng sắp tới dựa trên những tìm kiếm về cơ sở dữ liệu sơ yếu lý lịch của Dice. Đứng đầu danh sách là iRise, nó tạo ra một nền tảng đồng nhất cho phép công ty kiểm tra các phần mềm kinh doanh trước khi bước quá xa và khâu phát triển.
Tiếp theo là một thuật ngữ cũ: COTS, hay phần mềm thương mại lập sẵn. Nếu người tìm việc phát triển phần mềm cho một nhà sản xuất phần mềm thương mại, họ không thể viết thuật ngữ “COTS” vào sơ yếu lí lịch của mình, nhưng đó là một trong những thuật ngữ tìm kiếm hàng đầu trên Dice.com.
Xung quanh 5 thuật ngữ tìm kiếm hàng đầu đang nổi là Crystal SDK, PeopleSoft Security, và NetApp.
Thú vị là, iRise cũng tạo ra danh sách những thuật ngữ tìm kiếm phổ biến nhất- một dấu hiệu cho thấy nó đang nổi lên với tốc độ nhanh và nguy hiểm. Các thuật ngữ tìm kiếm phổ biến nhất của Dice.com, xếp từ 1 đến 10 là: Java hay lập trình viên Java hay J2EE; Net hay lập trình viên Net; chuyên gia phân tích kinh doanh; SharePoint hay lập trình viên SharePoint; quản lý dự án; Oracle DBA; C#; QA hay bảo đảm chất lượng; iRise; và PHP.
Bà Hill nói. biết được các kỹ năng công nghệ mà nhà tuyển dụng đang tìm kiếm có thể giúp cho những người tìm việc tinh chỉnh sơ yếu lí lịch của mình.
Người tìm việc đôi khi tập trung vào việc chọn lọc và ứng tuyển cho những công việc được đăng tải mà không nhận ra rằng nó là con đường 2 chiều: Những người tuyển dụng tiềm năng cũng đi săn ứng viên, đôi khi cho công việc mà không được đăng tải, và họ tìm tài năng bằng cách tìm kiếm sơ yếu lý lịch . Dice.com cung cấp công cụ để vượt qua hàng triệu sơ yếu lí lịch và khai thác dữ liệu.
Bà Hill nói: “Khách hàng của chúng tôi có những công cụ tìm kiếm phụ trợ rất mạnh. Chỉ có một sơ yếu lí lịch tốt và ứng tuyển là không đủ. Bạn cũng muốn chắc chắn rằng sơ yếu lí lịch của mình có những từ khóa chính xác để nhà tuyển dụng tiềm năng có thể tìm thấy bạn khi họ thực hiện tìm kiếm”.
Tối ưu hóa tìm kiếm quan trọng không kém đối với nhà tuyển dụng, đặc biệt là khi thị trường việc làm nóng lên và cạnh tranh tài năng tăng lên. Bà Hill nói: “Chúng tôi làm việc rất nhiều với người sử dụng lao động để dạy họ làm thế nào để sử dụng các công cụ phụ trợ hiệu quả hơn.”
Hill nói: “Có cạnh tranh giữa các nhà tuyển dụng. Những người với kỹ năng tìm kiếm tốt nhất sẽ có thể tìm được ứng viên nhanh hơn, và đối với những người sơ yếu lí lịch càng tối ưu hóa thì họ càng có khả năng được tìm thấy”.
Phương Huyền – ICTVietnam

markdown:
![ ](https://nhanlucit.vn/wp-content/uploads/2016/05/ciscocertification-1.jpg)
Nếu sơ yếu lý lịch của bạn liệt kê một vài kỹ năng này như là từ khóa, những
[nhà tuyển dụng](http://nguonlucit.com/) tiềm năng sẽ có thể tìm thấy bạn khi họ thực hiện tìm kiếm.
Đã bao giờ bạn tự hỏi kỹ năng công nghệ thông tin nào trong tương lai thu hút được sự chú ý của những
[nhà tuyển dụng công nghệ thông tin](http://nguonlucit.com/)? Trang việc làm Dice.com giữ danh sách của những thuật ngữ phổ biến nhất mà [nhà tuyển dụng](http://nguonlucit.com/) tìm kiếm, và nó cũng lưu ý khi những kỹ năng mới nổi bắt đầu xuất hiện trong từ khóa tìm kiếm với tần suất lớn hơn.
Alice Hill, giám đốc điều hành của Dice.com nói, những xu hướng mới thường xuất hiện đầu tiên trong những tìm kiếm cơ sở dữ liệu sơ yếu lí lịch, vì 80%
[nhà tuyển dụng](http://nguonlucit.com/) tìm sơ yếu lí lịch trước khi đăng tải công việc. Nó cho chúng ta một cái nhìn thoáng qua về một vài xu hướng đang tới.
Gần đây nhất, Dice.com xác định 5 kỹ năng sắp tới dựa trên những tìm kiếm về cơ sở dữ liệu sơ yếu lý lịch của Dice. Đứng đầu danh sách là iRise, nó tạo ra một nền tảng đồng nhất cho phép công ty kiểm tra các phần mềm kinh doanh trước khi bước quá xa và khâu phát triển.
Tiếp theo là một thuật ngữ cũ:
[COTS](http://nguonlucit.com/), hay phần mềm thương mại lập sẵn. Nếu người tìm việc phát triển phần mềm cho một nhà sản xuất phần mềm thương mại, họ không thể viết thuật ngữ “COTS” vào sơ yếu lí lịch của mình, nhưng đó là một trong những thuật ngữ tìm kiếm hàng đầu trên Dice.com.
Xung quanh 5 thuật ngữ tìm kiếm hàng đầu đang nổi là Crystal SDK, PeopleSoft Security, và NetApp.
Thú vị là, iRise cũng tạo ra danh sách những thuật ngữ tìm kiếm phổ biến nhất- một dấu hiệu cho thấy nó đang nổi lên với tốc độ nhanh và nguy hiểm. Các thuật ngữ tìm kiếm phổ biến nhất của Dice.com, xếp từ 1 đến 10 là: Java hay lập trình viên Java hay J2EE; Net hay lập trình viên Net; chuyên gia phân tích kinh doanh;
**SharePoint hay lập trình viên SharePoint; quản lý dự án; Oracle DBA; C#; QA hay bảo đảm chất lượng; iRise; và PHP.**
Bà Hill nói. biết được các kỹ năng
[công nghệ](http://nguonlucit.com/) mà [nhà tuyển dụng](http://nguonlucit.com/) đang tìm kiếm có thể giúp cho những người tìm việc tinh chỉnh sơ yếu lí lịch của mình.
Người tìm việc đôi khi tập trung vào việc chọn lọc và ứng tuyển cho những
[công việc](http://nguonlucit.com/) được đăng tải mà không nhận ra rằng nó là con đường 2 chiều: Những người [tuyển dụng](http://nguonlucit.com/) tiềm năng cũng đi săn ứng viên, đôi khi cho [công việc](http://nguonlucit.com/) mà không được đăng tải, và họ tìm tài năng bằng cách tìm kiếm [sơ yếu lý lịch](http://nguonlucit.com/) . Dice.com cung cấp công cụ để vượt qua hàng triệu sơ yếu lí lịch và khai thác dữ liệu.
Bà Hill nói: “Khách hàng của chúng tôi có những công cụ tìm kiếm phụ trợ rất mạnh. Chỉ có một sơ yếu lí lịch tốt và ứng tuyển là không đủ. Bạn cũng muốn chắc chắn rằng sơ yếu lí lịch của mình có những từ khóa chính xác để nhà
[tuyển dụng](http://nguonlucit.com/) tiềm năng có thể tìm thấy bạn khi họ thực hiện tìm kiếm”.
Tối ưu hóa tìm kiếm quan trọng không kém đối với
[nhà tuyển dụng](http://nguonlucit.com/), đặc biệt là khi thị trường việc làm nóng lên và cạnh tranh tài năng tăng lên. Bà Hill nói: “Chúng tôi làm việc rất nhiều với người sử dụng lao động để dạy họ làm thế nào để sử dụng các công cụ phụ trợ hiệu quả hơn.”
Hill nói: “Có cạnh tranh giữa các
[nhà tuyển dụng](http://nguonlucit.com/). Những người với kỹ năng tìm kiếm tốt nhất sẽ có thể tìm được ứng viên nhanh hơn, và đối với những người sơ yếu lí lịch càng tối ưu hóa thì họ càng có khả năng được tìm thấy”. *Phương Huyền – ICTVietnam*


text:
- Hoa tươi
- Hoa cưới
Hộp trái tim 14 viên695.000 VND
Bánh bắp Giáng sinh550.000 VND
Hoa tỏ tình - Giỏ hoa tỏ tình890.000 VND
Lời nguyện cầu của tình yêu1.550.000 VND
Hoa sinh nhật - Tình vẫn sáng590.000 VND
Hoa bó - Kỷ niệm xưa765.000 VND
Bó hồng cam - Anh vẫn chờ890.000 VND
Top Bản quyền 2008-2018 thuộc về Quà Tặng Online, một dịch vụ của Mai Nguyên. Xin vui lòng ghi rõ nguồn khi bạn phát hành lại thông tin từ website này.
Công Ty TNHH Thương Mại Dịch Vụ Du Lịch Mai Nguyên. MST: 0312419244
Địa chỉ: 94/2/15 Hiệp Nhất, Phường 4, Quận Tân Bình, Hồ Chí Minh. - Điện thoại: (+84.8) 6268 0630- Fax: (+84.8) 6268 0615 - Hotline: 0932.734.515

markdown:
![ ](/gallery/avatar_upload/productcategory/storage/2044420399_hoa01.png)
[Hoa tươi](http://quatangonline.com/hoa-tuoi.html)
- Hoa cưới
[ Hộp trái tim 14 viên695.000 VND](http://quatangonline.com/vn/chocolate/bvd012.html) [ Bánh bắp Giáng sinh550.000 VND](http://quatangonline.com/vn/banh-sinh-nhat/banh-bap.html) [ Hoa tỏ tình - Giỏ hoa tỏ tình890.000 VND](http://quatangonline.com/vn/hoa-tang-8-3/htt014.html) [ Lời nguyện cầu của tình yêu1.550.000 VND](http://quatangonline.com/vn/hoa-tang-8-3/tt-004.html) [ Hoa sinh nhật - Tình vẫn sáng590.000 VND](http://quatangonline.com/vn/mung-sinh-nhat/hsn019.html) [ Hoa bó - Kỷ niệm xưa765.000 VND](http://quatangonline.com/vn/hoa-ki-niem/ky-niem-002.html) [ Bó hồng cam - Anh vẫn chờ890.000 VND](http://quatangonline.com/vn/hoa-xin-loi/hxl009.html) [Top](#) Bản quyền 2008-2018 thuộc về [Quà Tặng Online](http://www.quatangonline.com), một dịch vụ của [Mai Nguyên](#). Xin vui lòng ghi rõ nguồn khi bạn phát hành lại thông tin từ website này.
Công Ty TNHH Thương Mại Dịch Vụ Du Lịch Mai Nguyên. MST: 0312419244
Địa chỉ: 94/2/15 Hiệp Nhất, Phường 4, Quận Tân Bình, Hồ Chí Minh. - Điện thoại: (+84.8) 6268 0630- Fax: (+84.8) 6268 0615 - Hotline: 0932.734.515

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: nginx

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html


text:
Mới đây, trên trang cá nhân, Minh Béo gây chú ý khi chia sẻ hình ảnh biểu diễn tại một sân khấu hội chợ tỉnh lẻ. Đây được coi là lần xuất hiện chính thức của Minh Béo sau scandal phạm tội ấu dâm. Theo đó, khung cảnh hội chợ nơi Minh Béo biểu diễn khá vắng vẻ, thưa thớt. Khán giả đi xem cũng tỏ ra không quá tập trung.
Nhiều người cho rằng sau lùm xùm lạm dụng tình dục trẻ em, hình ảnh của cựu MC Lục lạc vàng bị ảnh hưởng không hề nhỏ. Phần đông dư luận vẫn bài xích việc Minh Béo quay trở lại làm nghệ thuật và duy trì cái nhìn thiếu thiện cảm.
Cách đây 2 năm, Minh Béo khiến khán giả bức xúc khi bị bắt tại Mỹ vì phạm tội ấu dâm. Không chỉ dư luận nước nhà, mà truyền thông quốc tế cũng hết sức phẫn nộ trước hành vi của Minh Béo. Từ MC nổi tiếng, được nhiều người yêu mến, Minh Béo trở thành tội đồ bị công chúng tẩy chay, ghét bỏ.
Được trả tự do sau thời hạn bị giam giữ, Minh Béo trở về nước và làm dấy lên “làn sóng” phản đối gay gắt khi đăng tải hình ảnh vui vẻ cũng như phát ngôn cảm ơn trên trang cá nhân. Thời gian sau, Minh Béo đăng tải clip xin lỗi, nhiều lần cố gắng lấy lại hình ảnh nhưng bất thành. Hiện, Minh Béo chỉ duy trì sân khấu kịch của mình, đi diễn hội chợ nhỏ lẻ nhưng không được khán giả đón nhận.
Bình luận
Vui lòng chọn cách thức bình luận
Gửi bình luận

markdown:
Mới đây, trên trang cá nhân, Minh Béo gây chú ý khi chia sẻ hình ảnh biểu diễn tại một sân khấu hội chợ tỉnh lẻ. Đây được coi là lần xuất hiện chính thức của Minh Béo sau scandal phạm tội ấu dâm. Theo đó, khung cảnh hội chợ nơi Minh Béo biểu diễn khá vắng vẻ, thưa thớt. Khán giả đi xem cũng tỏ ra không quá tập trung.
Nhiều người cho rằng sau lùm xùm lạm dụng tình dục trẻ em, hình ảnh của cựu MC
*Lục lạc vàng* bị ảnh hưởng không hề nhỏ. Phần đông dư luận vẫn bài xích việc Minh Béo quay trở lại làm nghệ thuật và duy trì cái nhìn thiếu thiện cảm.
Cách đây 2 năm, Minh Béo khiến khán giả bức xúc khi bị bắt tại Mỹ vì phạm tội ấu dâm. Không chỉ dư luận nước nhà, mà truyền thông quốc tế cũng hết sức phẫn nộ trước hành vi của Minh Béo. Từ MC nổi tiếng, được nhiều người yêu mến, Minh Béo trở thành tội đồ bị công chúng tẩy chay, ghét bỏ.
Được trả tự do sau thời hạn bị giam giữ, Minh Béo trở về nước và làm dấy lên “làn sóng” phản đối gay gắt khi đăng tải hình ảnh vui vẻ cũng như phát ngôn cảm ơn trên trang cá nhân. Thời gian sau, Minh Béo đăng tải clip xin lỗi, nhiều lần cố gắng lấy lại hình ảnh nhưng bất thành. Hiện, Minh Béo chỉ duy trì sân khấu kịch của mình, đi diễn hội chợ nhỏ lẻ nhưng không được khán giả đón nhận.
Bình luận
Vui lòng chọn cách thức bình luận
Gửi bình luận

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Ngày 13/3, ông Phạm Hoài An, Phó Chủ tịch UBND thị trấn Tây Sơn, huyện Hương Sơn (Hà Tĩnh) cho biết, trên địa bàn vừa phát hiện thi thể của một nam sinh. Danh tính nạn nhân được xác định là em P.T.V (14 tuổi, trú tại thôn Trưng, xã Sơn Kim 1).
Trước đó, vào khoảng 13h ngày 13/3, người dân phát hiện thi thể một nam sinh dưới chân cầu Kim Thịnh (giáp ranh giữa địa bàn thị trấn Tây Sơn với xã Sơn Kim 1, huyện Hương Sơn).
Nhận được tin báo, lực lượng chức năng đã huy động lực lượng có mặt tại hiện trường. Được biết, P.T.V đang là học lớp 8 trường THCS Sơn Kim 1, huyện Hương Sơn.
Nhiều người nhận định, vào khoảng 13h cùng ngày, nhân lúc buổi trưa vắng người qua lại, nam sinh lớp 8 này đã để lại xe máy điện trên cầu Kim Thịnh rồi nhảy xuống.
Hiện công an Trạm cảnh sát Tây Sơn phối hợp với Công an huyện Hương Sơn làm rõ nguyên nhân vụ việc.
Bình luận
Vui lòng chọn cách thức bình luận
Gửi bình luận


text:
Không ít bậc cha mẹ inbox cho Sonno hỏi về cách chăm sóc trẻ nhỏ, đặc biệt là trong giai đoạn đầu đời. Sự thay đổi sinh lý từ giấc ngủ, ăn uống rồi tâm sinh lý của trẻ khiến nhiều phụ huynh lúng túng. Hãy cùng Sonno bimbi tìm hiểu cách chăm sóc bé theo từng giai đoạn nhé!
1 tháng tuổi
Trong tháng đầu tiên, trẻ có thể ngủ 16-20 tiếng mỗi ngày.
Mẹ không nên cho bé nằm gối đầu vì có thể ảnh hưởng tới xương cột sống của trẻ. Do cấu trúc xương sống của trẻ sơ sinh là một đường thẳng nên đầu và lưng của bé phải luôn nằm trên một đường thẳng. Để tốt nhất cho bé, mẹ hãy gấp chiếc khăn xô mỏng lại làm 2-4 lần để lót đầu cho bé nằm.
6 tháng đầu tiên mẹ tuyệt đối không cho trẻ uống nước vì nếu cho bé uống nước sẽ ảnh hưởng tới hệ tiêu hóa, có thể gây ra nguy cơ ngộ độc nước và suy dinh dưỡng do lúc này dạ dày của trẻ sơ sinh còn rất nhó và hệ tiêu hóa vẫn đang trong quá trình hoàn thiện. Mẹ hãy cho trẻ bú hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời để trẻ phát triển được tốt nhất.
Có thể cho trẻ xem tranh đen trắng sớm để bồi dưỡng nhận thức cho con, kích thích sự phát triển của thị giác. Nhưng các mẹ lưu ý: cần để tranh cách mắt bé ít nhất là 20cm và mỗi tuần thì nên đổi 1 bức để trẻ có phản ứng trước sự thay đổi.
2 tháng tuổi
Cho bé bú 10-15 phút/lần và 2-3 tiếng thì cho bé bú 1 lần để tạo thói quen bú đúng giờ, như vậy, mẹ sẽ nhàn hơn.
Có thể tập cho con ngẩng đầu, mỗi lần khoảng 10 giây và 2 lần/ ngày. Tuy nhiên mẹ lưu ý là làm thật nhẹ nhàng.
Đừng bế trẻ quá nhiều nếu mẹ muốn tạo thói quen nằm một mình cho trẻ. Đặc biệt, mẹ tuyệt đối không được ru con ngủ theo kiểu rung lắc vì điều này sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng tới não của trẻ.
3 tháng tuổi
Mỗi ngày trẻ bú khoảng 6 lần, mỗi cữ bú khoảng 100-120ml sữa. Trung bình mỗi ngày lượng sữa nạp vào cơ thể trẻ khoảng 600ml.
Cho bé tập nhìn đồ vật và đưa mắt di chuyển theo đồ vật.
Mẹ đừng quên mát xa cho bé sau mỗi lần tắm để trẻ phát triển hệ thần kinh và luyện tập cảm giác mẹ nhé.
4 tháng tuổi
Sử dụng gối thấp cho trẻ
Có thể cho con tập bơi vì bơi giúp tăng cường khả năng miễn dịch, mở rộng dung tích phổi và còn tăng tính tự tin cho trẻ.
Tránh để trẻ tập trung vào màn hình Tivi quá 3 phút vì những tia bức xạ sẽ ảnh hưởng không tốt tới mắt trẻ.
Mẹ có thể dùng tăm bông chuyên dụng để vệ sinh tai cho bé.
Cho trẻ nghe âm nhạc.
Tập cho trẻ cầm nắm đồ vật.
5 tháng tuổi
Trẻ có thể sẽ nhìn chằm chằm khi mẹ ăn, chăm chú theo dõi mẹ đút muỗng hay nĩa vào miệng và nhai. Tuy nhiên mẹ vẫn không nên cho bé ăn thức ăn dặm quá sớm vì hệ tiêu hóa của trẻ chưa thật sự hoàn thiện và sẵn sàng để ăn gì khác ngoài sữa mẹ.
Trẻ đã có thể giữ thẳng lưng và đầu khi mẹ nhẹ nhàng đỡ bé ngồi dậy.
Thời điểm này có thể trẻ đã mọc răng nên có thể khó chịu hoặc bị sốt.
Hãy nói chuyện với trẻ nhiều hơn và dạy bé tập nói những từ cơ bản như mẹ, bà, ba …
6 tháng tuổi
Theo các chuyên gia dinh dưỡng khuyến cáo, đây là thời điểm thích hợp nhất để tập cho bé ăn dặm.
Trẻ cũng bắt đầu thể hiện tính khí nhiều hơn và cũng rất dễ cáu gắt nên các mẹ cần học cách kiềm chế con.
Xem thêm: Cẩm nang chăm sóc bé trong 12 tháng đầu đời (Phần 2)
Để được hỗ trợ tư vấn cụ thể về cách chăm sóc bé, ba mẹ vui lòng liên hệ tổng đài chăm sóc sức khỏe 1800 8070 hoặc hotline 0976.80.77.22 gặp chuyên gia tư vấn.
Ý kiến của bạn

markdown:
**Không ít bậc cha mẹ inbox cho Sonno hỏi về cách chăm sóc trẻ nhỏ, đặc biệt là trong giai đoạn đầu đời. Sự thay đổi sinh lý từ giấc ngủ, ăn uống rồi tâm sinh lý của trẻ khiến nhiều phụ huynh lúng túng. Hãy cùng Sonno bimbi tìm hiểu cách chăm sóc bé theo từng giai đoạn nhé!** **1 tháng tuổi**
Trong tháng đầu tiên, trẻ có thể ngủ 16-20 tiếng mỗi ngày.
Mẹ không nên cho bé nằm gối đầu vì có thể ảnh hưởng tới xương cột sống của trẻ. Do cấu trúc xương sống của trẻ sơ sinh là một đường thẳng nên đầu và lưng của bé phải luôn nằm trên một đường thẳng. Để tốt nhất cho bé, mẹ hãy gấp chiếc khăn xô mỏng lại làm 2-4 lần để lót đầu cho bé nằm.
6 tháng đầu tiên mẹ tuyệt đối không cho trẻ uống nước vì nếu cho bé uống nước sẽ ảnh hưởng tới hệ tiêu hóa, có thể gây ra nguy cơ ngộ độc nước và suy dinh dưỡng do lúc này dạ dày của trẻ sơ sinh còn rất nhó và hệ tiêu hóa vẫn đang trong quá trình hoàn thiện. Mẹ hãy cho trẻ bú hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời để trẻ phát triển được tốt nhất.
Có thể cho trẻ xem tranh đen trắng sớm để bồi dưỡng nhận thức cho con, kích thích sự phát triển của thị giác. Nhưng các mẹ lưu ý: cần để tranh cách mắt bé ít nhất là 20cm và mỗi tuần thì nên đổi 1 bức để trẻ có phản ứng trước sự thay đổi.
**2 tháng tuổi**
Cho bé bú 10-15 phút/lần và 2-3 tiếng thì cho bé bú 1 lần để tạo thói quen bú đúng giờ, như vậy, mẹ sẽ nhàn hơn.
Có thể tập cho con ngẩng đầu, mỗi lần khoảng 10 giây và 2 lần/ ngày. Tuy nhiên mẹ lưu ý là làm thật nhẹ nhàng.
Đừng bế trẻ quá nhiều nếu mẹ muốn tạo thói quen nằm một mình cho trẻ. Đặc biệt, mẹ tuyệt đối không được ru con ngủ theo kiểu rung lắc vì điều này sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng tới não của trẻ.
**3 tháng tuổi**
Mỗi ngày trẻ bú khoảng 6 lần, mỗi cữ bú khoảng 100-120ml sữa. Trung bình mỗi ngày lượng sữa nạp vào cơ thể trẻ khoảng 600ml.
Cho bé tập nhìn đồ vật và đưa mắt di chuyển theo đồ vật.
Mẹ đừng quên mát xa cho bé sau mỗi lần tắm để trẻ phát triển hệ thần kinh và luyện tập cảm giác mẹ nhé.
**4 tháng tuổi**
Sử dụng gối thấp cho trẻ
Có thể cho con tập bơi vì bơi giúp tăng cường khả năng miễn dịch, mở rộng dung tích phổi và còn tăng tính tự tin cho trẻ.
Tránh để trẻ tập trung vào màn hình Tivi quá 3 phút vì những tia bức xạ sẽ ảnh hưởng không tốt tới mắt trẻ.
Mẹ có thể dùng tăm bông chuyên dụng để vệ sinh tai cho bé.
Cho trẻ nghe âm nhạc.
Tập cho trẻ cầm nắm đồ vật.
**5 tháng tuổi**
Trẻ có thể sẽ nhìn chằm chằm khi mẹ ăn, chăm chú theo dõi mẹ đút muỗng hay nĩa vào miệng và nhai. Tuy nhiên mẹ vẫn không nên cho bé ăn thức ăn dặm quá sớm vì hệ tiêu hóa của trẻ chưa thật sự hoàn thiện và sẵn sàng để ăn gì khác ngoài sữa mẹ.
Trẻ đã có thể giữ thẳng lưng và đầu khi mẹ nhẹ nhàng đỡ bé ngồi dậy.
Thời điểm này có thể trẻ đã mọc răng nên có thể khó chịu hoặc bị sốt.
Hãy nói chuyện với trẻ nhiều hơn và dạy bé tập nói những từ cơ bản như mẹ, bà, ba …
**6 tháng tuổi**
Theo các chuyên gia dinh dưỡng khuyến cáo, đây là thời điểm thích hợp nhất để tập cho bé ăn dặm.
Trẻ cũng bắt đầu thể hiện tính khí nhiều hơn và cũng rất dễ cáu gắt nên các mẹ cần học cách kiềm chế con.
*Xem thêm: Cẩm nang chăm sóc bé trong 12 tháng đầu đời (Phần 2)*
Để được hỗ trợ tư vấn cụ thể về cách chăm sóc bé, ba mẹ vui lòng liên hệ tổng đài chăm sóc sức khỏe
[hoặc hotline 1800 8070 ](tel: 1800 8070) [gặp chuyên gia tư vấn.](tel: 0976.80.77.22) **0976.80.77.22**
## Ý kiến của bạn Hủy

Vary: Cookie

X-Powered-By: EasyEngine 3.7.5


text:
CHƯƠNG 6: NỘI TIẾTĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chia sẻ: My My | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:101
lượt xem 257
download
CHƯƠNG 6: NỘI TIẾTĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh 2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 3. Phân loại đái tháo đường. 4. Trình bày được các triệu chứng cận lâm sàng về bệnh. 5.Biến chứng cấp và mạn của đái tháo đường 6. Trình bày được cách tiết thực trong đái tháo đường 7. Trình bày được một số loại thuốc thường dùng trong điều trị đái tháo đường Nội dung...
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: CHƯƠNG 6: NỘI TIẾTĐÁI THÁO ĐƯỜNG
- 396 CHƯƠNG 6 NỘI TIẾT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Mục tiêu 1. Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh 2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 3. Phân loại đái tháo đường. 4. Trình bày được các triệu chứng cận lâm sàng về bệnh. 5.Biến chứng cấp và mạn của đái tháo đường 6. Trình bày được cách tiết thực trong đái tháo đường 7. Trình bày được một số loại thuốc thường dùng trong điều trị đái tháo đường Nội dung I. ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - Theo TCYTTG 1999: "đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai". - Theo TCYTTG 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”. - Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004: “ ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu “. II. DỊCH TỂ HỌC 30-50% bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán. - Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới: trên thế giới, ĐTĐ chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết. Trong năm 1995 các quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất và số người dự đoán mắc ĐTĐ vào năm 2025 là Ấn Độ (19 lên 57 triệu), Trung Quốc (16 lên 38 triệu), Hoa Kỳ (14 lên 22 triệu); trong đó Ấn Độ là nước có tỉ lệ tăng nhanh nhất. 1985: 30 triệu người mắc ĐTĐ; 2000: 171 triệu; 2030: dự báo 366 triệu; trong đó đa số bệnh nhân = 65 tuổi ở các nước phát triển và từ 45-64 tuổi ở các nước đang phát triển. 3,2 triệu người ĐTĐ tử vong do biến chứng ĐTĐ hàng năm, tương đương 6 trường hợp/phút
- 397 Nguồn: TCYTTG - 4.2002 - Tần suất bệnh ĐTĐ trong nước: 2002: thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%. Hà Nội: 1991: 1,2%, 1999-2001: 2,42%, thành phố Huế 1992: 0,96%, thành phố Hồ chí Minh: 1993: 2,52 (0,4%. Theo TCYTTG, năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắc ĐTĐ và tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030. III. BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1. ĐTĐ type 1: Có các yếu tố: di truyền, môi truờng, miễn dịch. Yếu tố khởi phát: Yếu tố thúc đẩy - Nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn - Thức ăn - Thức ăn Nhạy cảm di truyền Phản ứng tự miễn ĐTĐ lâm sàng Không có phản ứng tự Thuyên giảm miễn Hai giai đoạn phát triển ĐTĐ type 1: - GĐ1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với TB đảo tụy, biểu hiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp) - GĐ 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với TB đảo tụy sang ĐTĐ type 1. 1.1. Di truyền ĐTĐ type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với ĐTĐ type 1 thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân ĐTĐ chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA
- 398 DR3, DR4 có liên quan với ĐTĐ thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh. HLA DR3 hoặc DR4 gặp ở 95% ĐTĐ type 1 so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng. Nghiên cứu những cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý rằng ảnh hưởng di truyền ở ĐTĐ type 1 ít gặp hơn là ở type 2. Chỉ có 30% những cặp sinh đôi giống hệt nhau bị ĐTĐ type 1 sẽ phát triển thành bệnh. Điều này cũng gợi ý rằng yếu tố môi trường liên quan đến bệnh sinh ĐTĐ. Ngược lại, cặp sinh đôi giống nhau của ĐTĐ type 2 dễ xảy ra trong vòng năm đầu tiên bị bệnh nhiều hơn là anh chị em ruột. 1.2. Yếu tố môi trường ĐTĐ type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào bêta tụy. Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophényl-urea độc cho chuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như hydrogen cyanide từ bột sắn hư hỏng hay từ củ sắn. 1.3. Yếu tố miễn dịch 1.3.1. Miễn dịch thể dịch Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60 - 90%) rồi giảm. Cũng có nghiên cứu cho rằng tự KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA: islet cell autoantibody) được phát hiện trong 5 tuần đầu sau khi khởi bệnh ở 85-90% ĐTĐ thể 1. Ngoài ra > 60% KT kháng insuline được tìm thấy trước khi điều trị insuline (autoantibody to insuline: IAA). Ngoài ra còn có KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2. Ngoài ra, phần lớn KT kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào bêta của tụy. Có sự giống hệt giữa thành phần protein của virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65. 1.3.2. Miễn dịch tế bào Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh ĐTĐ type 1: người ta đã nghiên cứu trên chuột BB và nhờ vào KT đơn dòng cho thấy rối loạn TB lympho liên quan đến ĐTĐ type 1 (giảm lympho T ức chế, và tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế). Những nghiên cứu rất gần đây gợi ý rằng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước khi chẩn đoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục. Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của suy tế bào β trong ĐTĐ type 1 Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến ĐTĐ Yếu tố Tác dụng Tuổi Tuổi càng trẻ thì lượng insulin nội sinh còn lại càng thấp Các tự kháng Bệnh nhân có ICA + thì tốc độ phá hủy TB β càng nhanh. Các tự kháng thể thể khác ít có giá trị tiên đoán hơn. Đề kháng Bệnh nhân ĐTĐ type 1 thường có bằng chứng của đềì kháng insulin; insulin đây có thể là một yếu tố thúc đẩy sự mất bù chuyển hóa. Giới Một số nghiên cứu cho thấy ở nam giới bệnh diễn tiến nhanh hơn Điều trị ĐTĐ Điều trị mạnh ĐTĐ làm chậm tốc độ giảm sản xuất insulin. 2. ĐTĐ type 2 2.1. Yếu tố di truyền
- 399 Yếu tố di truyền là trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống nhau, nếu một người mắc ĐTĐ thì 100% người còn lại cũng mắc ĐTĐ. 2.2. Yếu tố môi trường Tuổi, béo phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến bệnh ĐTĐ. Ở ĐTĐ type 2 béo phì nhất là béo bụng, tĩnh tại thường có sự thiếu liên kết insuline với thụ thể và sau thụ thể trong nội bào, kết quả là mất đáp ứng với insuline. Ngoài ra ĐTĐ type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao khác nhau, bao gồm đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, như tăng insuline khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa). Sự đề kháng insuline trong ĐTĐ type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau. Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăng acide béo không - ester hoá. Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của bệnh. Insuline receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline, chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene. Rối loạn chức năng tế bào β trong ĐTĐ type 2: có 5 rối loạn: 1. Rối loạn tiết Insulin: - Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm. - Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm. Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8-15’, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose). 2. Bất thường chuyển hóa prinsulin: trong ĐTĐ type 2 tỉ proinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian / insulin: tăng. Endopeptidase Des 64,65 Proinsulin Insulin Proinsulin C peptide Des 31, 32 Proinsulin 3. Giảm khối lượng tế bào β. 4. Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy. Gặp trong 90% trường hợp ĐTĐ type 2. Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β. 5. Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa. IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Để chẩn đoán ĐTĐ, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1998 và đã được xác định lại 2002. Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau: 1. Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được. 2. Glucose huyết tương lúc đói ≥126 mg/dL (≥7mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường).
- 400 3. Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT). Giai đoạn trung gian: + Rối loạn glucose máu đói (IFG: Impaired Fasitng Glucose): khi glucose máu đói Go (FPG) ≥110 mg/dl (6,1 mmol/l) nhưng < 126 mg/dl (7,0 mmol/l). + Rối loạn dung nạp glucose (IGT: Impaired Glucose Tolerance): khi glucose máu 2 giờ sau OGTT (G2) ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l), nhưng < 200 mg/dl (11,1 mmol/l). - Go < 110 mg/dl (6,1 mmol/l): glucose đói bình thường. - Go ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là theo dõi ĐTĐ (chẩn đoán chắc chắn là phải đủ điều kiện nêu trên). Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống: - G2 < 140 mg/dl (7,8 mmol/l): dung nạp glucose bình thường. - G2 ≥ 140 mg/dl và < 200 mg/dl (11,1 mmol/l): rối loạn dung nạp glucose (IGT). - G2 ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là ĐTĐ. Lưu ý: TCYTTG còn sử dụng glucose mao mạch để chẩn đoán ĐTĐ (cần lưu ý đến tính chính xác của máy đo dường huyết mao mạch); trong khi Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) chỉ sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch trong chẩn đoán ĐTĐ. Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các rối loạn glucose máu khác (theo TCYTTG - 1999) Nồng độ glucose mmol/L (mg/dL) Máu toàn phần Huyết tương Tĩnh mạch Mao mạch Tĩnh mạch Mao mạch ĐTĐ: + Go ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 7,0 (≥ 126) ≥ 7,0 (≥ 126) + G2 ≥ 10,0 (≥ 180) ≥ 11,1 (≥ 200) ≥ 11,1 (≥ 200) ≥ 12,2 (≥ 220) IGT: + Go (nếu có) < 6,1 (< 110) < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) < 7,0 (< 126) và và và và và + G2 ≥ 6,7 (≥ 120) ≥ 7,8 (≥ 140) ≥ 7,8 (≥ 140) ≥ 8,9 (≥ 160) và < 12,2 (< 220) IFG: + Go và ≥ 5,6 (≥ 100) ≥ 5,6 (≥ 100) ≥ 6,1 (≥ 110) = 6,1 (= 110) và và và và < 7,0 (< 126) < 6,1 (< 110) < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) + G2 (nếu đo) < 6,7 (< 120) < 7,8 (< 140) < 7,8 (< 140) < 8,9 (< 160)
- 401 CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO WHO 2002 Go (mmol/l) Glucose máu bất kỳ (mmol/l) ≤ 7,8 7,8-11,1 Không triệu Có tr Không triệu chứng chứng ≥ 11,1 chứng ≥ 11 1 h ï < 6,1 6,1 ≤ Go < ≥7 XN lại Go XN lại 7 Bình RL Glucose XN lại Không 6,1 ≤ Go < ≥ 11,1 thường đói XN nữa 7 ≥7 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ≥ 11,1 Nghi ngờ ĐTĐ ≥ 11,1 G2 7,8-11,1 RLDNG 7,8-11,1 RLDNG G2 ≤ 7,8 ≤ 7,8 Đánh giá thêm Bảng 3: CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA ĐTĐ Giai Glucose máu Tăng glucose máu đoạn bình thường Điều hòa G RL G máu ĐTĐ Type máu bình đói hoặc Không cần Cần insulin Cần insulin thường RLDNG insulin để kiểm soát để sống Týp 1: + Tự miễn + Vô căn Týp 2: + Đề kháng insulin ưu thế + Khiếm khuyết tiết insulin ưu thế Các type đặc biệt khác ĐTĐ thai nghén
- 402 V. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Sau đây là bảng phân loại của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004 Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể loại chính là ĐTĐ type 1 và type 2. 1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn) Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta của đảo Langherhans tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insuline, vì thế dễ bị nhiễm toan ceton nếu không được điều trị. Tuổi khởi bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi nhi đồng và thiếu niên, tuy vậy cũng có thể gặp ở lứa tuổi 90. Thường có yếu tố tố bẩm di truyền và có liên quan đến một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời kỳ bào thai, độc tố...). Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison. Đặc trưng bởi sự hiện diện kháng thể kháng GAD 65, kháng thể kháng tế bào đảo tụy (ICA) hay kháng thể kháng insulin IAA, kháng thể kháng tyrosine phosphatase IA-2, IA-2((85-90% trường hợp). Ở một số người (đặc biệt người châu Á và châu Phi) người ta không tìm được bằng chứng của hiện tượng tự miễn và được phân loại là "type 1 vô căn". Tốc độ phá hủy tế bào bêta rất thay đổi, có thể chậm ở người trưởng thành gây nên ĐTĐ thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Đái tháo đường thể LADA (theo Diabetes 12.2005): > 10% ở người > 35 tuổi, 25% ở người 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình.
- 403 Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin. Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phì dựa trên những tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng. Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ khi có stress hoặc nhiễm trùng. Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng tiết insulin. Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ do di truyền). Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2 bao gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình ĐTĐ, tiền sử bị ĐTĐ thai nghén và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc ĐTĐ. 3. Các týp đặc biệt khác: bao gồm - Giảm chức năng tế bào bêta do khiếm khuyết gene: MODY1 đến MODY 6. ĐTĐ thể MODY (Maturity-onset diabetes of the young): do khiếm khuyết 1 gene làm giảm chức năng tế bào bêta gây giảm tiết insulin. Thường xảy ra sớm (trước 25 tuổi), đặc trưng bởi rối loạn tiết insulin, trong khi hoạt động insulin không bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể. với tăng glucose máu mức độ nhẹ. Loại thường gặp nhất là MODY 3 do đột biến ở NST 12 ở yếu tố nhân tế bào gan (HNF1 alpha). - Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene: đề kháng insulin týp A, ĐTĐ thể teo mỡ, hội chứng Rabson Mendenhall... - Bệnh lý tụy ngoại tiết: bệnh tụy xơ sỏi, viêm tụy, chấn thương/cắt bỏ tụy, ung thư, xơ kén tụy, bệnh nhiễm sắc tố sắt... - Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, to đầu chi, pheochromocytoma, u tiết glucagon, cường giáp, u tiết somatostatin, u tiết aldosterone... - ĐTĐ do thuốc, hóa chất: Vacor, pentamidin, acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến giáp, thuốc đồng vận giao cảm bêta, thuốc đồng vận giao cảm alpha, lợi tiểu thiazide, Dilantin, interferon alpha... - Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus... - Các thể không thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: tự kháng thể kháng thụ thể insulin, hội chứng người cứng... - Một số hội chứng di truyền đôi khi kết hợp với ĐTĐ: hội chứng Down, thất điều vận động Friedrich, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, múa vờn Huntington, hội chứng Lawrence-Moon-Biedel, loạn dưỡng trương lực cơ, porphyria, hội chứng Prader-Willi, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram... 4. ĐTĐ thai nghén ĐTĐ thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ tiết thực để điều trị và ngay cả khi ĐTĐ vẫn còn tồn tại sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đã xảy ra trước hay xảy ra cùng lúc khi có thai mà không được nhận biết trước đó. VI. CẬN LÂM SÀNG 1. Glucose huyết tương tĩnh mạch Lúc đói, hoặc bất kỳ hoặc 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống; có giá trị như đã nêu trên phần chẩn đoán. 2. Insuline máu
- 404 Thấp, đôi khi chỉ còn vết ở ĐTĐ typ 1; ngược lại tăng hoặc bình thường hoặc hơi thấp ở ĐTĐ typ 2. 3. Nồng độ C-peptide C-peptide là thành phần cầu nối hai chuỗi A và B của phân tử proinsuline do tuỵ sản xuất. Proinsulin → Insulin + C peptide. C peptide giúp đánh giá nồng dộ insulin nội sinh. 4. HbA1c Khi glucose máu tăng thì độ tập trung glucose trong hồng cầu tăng, dẫn đến tỉ HbA1c cũng tăng. HbA1c cho phép đánh giá nồng độ glucose máu trung bình trong 2 tháng trước đó. 5. Fructosamine Định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumine). Trị số bình thường là 1 - 2.5 mmol/l, thay đổi tuỳ theo phương pháp định lượng. Trị số Fructosamine phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước. 6. Các xét nghiệm miễn dịch - di truyền - Di truyền: có thể phát hiện được các kháng nguyên HLA-DR3 và/hay HLA- DR4, HLA-DQ, HLA-DRB (14,15), HLA-DR/DQ. - Yếu tố miễn dịch thể dịch: KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA): dấu chỉ điểm rất quan trọng trong hoạt động miễn dịch của ĐTĐ type 1. KT kháng insuline (IAA). KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2(. KT kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD65 hay GADA65). 7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp - Cétone niệu: được chỉ định trong trường hợp ĐTĐ mất bù nặng, nhất là khi nghi ngờ có bị nhiễm toan cetone, thường (+) trong hôn mê nhiễm toan cétone ở type 1 hay type 2 mất bù nặng do mắc một số bệnh phối hợp. - Đo điện tim, chụp phim phổi, soi đáy mắt, chụp động mạch võng mạc, siêu âm doppler hoặc chụp động mạch chi dưới nếu nghi ngờ có xơ vữa gây hẹp, bilan về lipide, XN chức năng thận (urê, créatinine máu, albumine niệu vi thể, protêin niệu). - Đo điện cơ đồ EMG, trắc nghiệm thăm dò bệnh thần kinh tự động ở hệ tim mạch, Holter đo HA và mạch 24 giờ. VII. CHẨN ĐOÁN Bảng 5: Các đặc điểm chính của ĐTĐ type 1 và type 2 (theo TCYTTG 2002) Đặc điểm Type 1 Type 2 Tuổi khởi phát điển hình < 35 > 35 Yếu tố tố bẩm di truyền Ít Nhiều Các tự kháng thể chống lại TB Có (90-95%) Không β Vóc dáng Bình Béo phì thường/gầy Insulin/C-peptide huyết tương Thấp/không có Cao Đặc điểm chuyển hóa chính Thiếu insulin Hội chứng chuyển hóa với kém nhạy cảm insulin Điều trị insulin Đáp ứng Cần liều cao
- 405 Các thuốc kích thích tiết insulin Không đáp ứng Đáp ứng 1. Chẩn đoán ĐTĐ type 1 Không được bàn cãi là: - Khởi đầu tuổi trẻ < 40 tuổi. - Glucose máu tăng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG như đã nói trên. - Dấu lâm sàng rầm rộ: tiểu nhiều (tăng sinh niệu thẩm thấu), uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều, và suy kiệt (asthénie). - Tình trạng giảm insuline tuyệt đối dễ đưa đến nhiễm cétone và nhiễm toan- cétone nếu không điều trị (C-peptide
- 406 30-50% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau 100% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau Tiền sử nhiễm siêu vi, nhiễm độc Không có. VI. BIẾN CHỨNG 1. Biến chứng cấp Biến chứng cấp đặc hiệu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, hạ glucose máu, nhiễm toan lactique; ĐTĐ type 1 là nhiễm toan cetone. 1.1. Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State) Thường xảy ra ở người già. Giảm chức năng thận và rối loạn khát thường gặp ở người già, càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này. Hôn mê với độ thẩm thấu HT > 340 mOsm/Kg nước, không có nhiễm toan ceton. Lâm sàng tiến triển nhanh, mất nước, sốt và rối loạn ý thức (sửng sờ, hôn mê, co giật động kinh). Mất nước nội và ngoại bào, chủ yếu nội bào. Thở nhanh, nông, nhưng không có mùi cetone. CLS: - Glucose máu tăng >8g/l (44 mmol/l), có thể đạt đến 20g/l, nhưng luôn luôn > 7g/l, Natri máu tăng rất cao (>150mmol/l)ì; Kali có thể bình thường hoặc giảm do điều chỉnh glucose bằng insuline, cetone niệu (-). Thường có suy thận chức năng, urê luôn trên 1,5 g/l. - pH máu bình thường, dự trữ kiềm không thay đổi - Có nhiều cách tính tăng độ thẩm thấu: (Na × 2) + G mmol/L >320 mOsm/Kg nước hoặc (Na +K+ ) 2 + G + Urê > 340 mOsm/Kg nước 1.2. Hạ glucose máu Là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnh nhân già ĐTĐ type 2 điều trị bằng sulfonylureas. Nếu bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp ứng tiết catécholamine, làm che dấu triệu chứng hạ glucose máu nên bệnh nhân cũng như thầy thuốc không cảnh giác được. Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ già là nguồn gốc của tai biến mạch máu não hoặc mạch vành, càng tăng tử suất ĐTĐ, ngay cả dấu hạ glucose máu mức độ vừa nhưng nếu lập lại nhiều lần cũng rất nguy hại và không hồi phục. 1.3. Nhiễm toan acid lactic Xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide. Hiếm gặp 1.4. Nhiễm toan cetone đái tháo đường (DKA: Diabetic Ketoacidosis) Gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, type 2 hiếm. Tiền triệu có thể rất kín đáo: mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa. Đau vùng thượng vị, đặc hiệu theo thắt lưng. Tiểu nhiều và khát nước nhiều, nước tiểu có cetone > ++ là triệu chứng báo động, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng. Có vài trường hợp nhiễm toan cetone nặng xảy ra trong vài giờ, hoặc vài ngày, và tốc độ xuất hiện là yếu tố chính giúp tiên lượng. Dấu lâm sàng rõ với khó thở do nhiễm toan: thở nhanh 25 l/ph, khó thở 4 thì của Kussmaul. Rối loạn ý thức, thông thường không có dấu thần kinh khu trú và Babinski (-). Có dấu mất nước nội và ngoại bào. Rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng nhiều, đi chảy càng làm mất điện giải). Hơi thở có mùi acetone, hạ nhiệt thường gặp. Dãn đồng tử. Cận lâm sàng: glucose niệu (++++) và cetone niệu (+++).
- 407 - ECG: phải thực hiện một cách hệ thống ngay khi bệnh nhân mới vào viện, đánh giá biên độ sóng T và xem có bất thường về dẫn truyền tim tương ứng với kali máu - Glucose máu: 3 - 5g/l.- Thể ceton trong HT rất cao - HCO3- giảm < 10 mEq/l, pH gần 7,0 hoặc thấp hơn (BT: 7,30) - Rối loạn kali máu: giờ đầu bình thường hoặc tăng, nhưng giảm nhanh trong 3 giờ sau. Vì thế theo dõi điện tim đều đặn là cần thiết.
- 408 Bảng 7: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan ceton ĐTĐ (DKA) và tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS) - (theo ADA 2004) DKA HHS Nhẹ Vừa Nặng G huyết tương (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600 pH động mạch 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30 HCO-3 huyết tương 15-18 10 - < 15 < 10 > 15 (mEq/L) Ceton niệu + + + Ít Ceton huyết thanh + + + Ít Posm huyết thanh * Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320 Khoảng trống anion ** > 10 > 12 > 12 Thay đổi Tình trạng tri giác Tỉnh Tỉnh/ngủ gà Sửng sờ/hôn Sửng sờ/hôn mê mê *: Posm (mOsm/kg) = 2 Na (mEq/L) + G (mmol/L) **: Khoảng trống anion = Na+ - (Cl- + HCO3-) (mEq/L) 2. Biến chứng mạn tính 2.1. Biến chứng vi mạch 2.1.1. Bệnh lý võng mạc ĐTĐ Nguyên nhân chính gây mù. Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc ĐTĐ không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy). Bảng 8: Các giai đoạn bệnh lý võng mạc ĐTĐ Giai đoạn Thay đổi bệnh học thường gặp Thay đổi lưu lượng máu qua võng mạc Giai đoạn tiền lâm sàng Mất TB quanh mao mạch võng mạc Dày màng đáy Giai đoạn sớm: Vi phình mạch võng mạc và xuất huyết dạng chấm NPDR mức độ nhẹ Tăng tính thấm mạch máu võng mạc Xuất huyết dạng chấm như bông gòn Giai đoạn trung gian: Thay đổi khẩu kính tĩnh mạch + NPDR mức độ vừa Bất thường vi mạch trong võng mạc + NPDR mức độ nặng Mất mao mạch võng mạc Thiếu máu cục bộ võng mạc + NPDR mức độ rất nặng Xuất huyết lan tỏa trong võng mạc và vi phình mạch lan tỏa Giai đoạn muộn: Tăng sinh mạch ở dĩa thị PDR Tăng sinh mạch nhiều nơi Tăng sinh mạch ở mống mắt Tăng nhãn áp do tăng sinh mạch
- 409 Xuất huyết dịch kính và quanh võng mạc Tăng sinh xơ mạch máu Co kéo võng mạc, xé võng mạc, bong võng mạc + Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome (do tăng sinh mạch máu tại mống mắt làm ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng ra hậu phòng) 2.1.2. Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ) Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển. Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là proteine niệu xuất hiện sau 10- 15 năm khởi bệnh ĐTĐ, mà biểu hiệu giai đoạn đầu là albumine niệu vi thể. Bảng 8: Các phương pháp tầm soát albumin niệu (theo ADA - Diabetes Care 1.2004; NEJM 4.2002) Giai đoạn Mẫu không theo thời gian Mẫu theo thời gian Không hiệu Hiệu chỉnh theo C crea Qua đêm 24 h chỉnh NT µg/ml mg/g µg/min mg/24h BT < 20 < 30 < 20 < 30 Alb niệu vi thể 20-200 30-300 20-200 30-300 Alb niệu đại thể > 200 > 300 > 200 > 300 Ở giai đoạn có albumine-niệu vi thể, sinh thiết thận sẽ thấy dày màng đáy mao mạch với các lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch cầu thận. Khi các lắng đọng này có dạng nốt, được gọi là xơ hoá kính-cầu thận dạng nốt Kimmelstiel và Wilson; dạng tổn thương này ít gặp. Sau một thời gian dài, albumine niệu tăng dần và xuất hiện proteine niệu rõ, nếu vượt quá 5 g/24 giờ. Có thể có giảm protide máu, phù đặc hiệu của một hội chứng thận hư, và thường phối hợp hằng định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý võng mạc và thần kinh ĐTĐ. 2.1.3. Biến chứng thần kinh ĐTĐ Bảng 9: Phân loại bệnh lý thần kinh ĐTĐ (theo ADA 2005): Cảm giác cấp tính Bệnh lý đa dây thần kinh Vận dộng-cảm giác mạn tính đối xứng Tự động TK sọ TK ở thân Bệnh lý một dây thần kinh TK ở chi một ổ hay nhiều ổ Vận động gần gốc chi (teo cơ) Bệnh lý đa dây TK hủy myelin do viêm mạn tính cùng tồn tại Định nghĩa bệnh lý thần kinh ĐTĐ theo ADA 2005: “Sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người ĐTĐ sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một chẩn
- 410 đoán lại trừ. Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặc hiệu của ĐTĐ. - Bệnh lý TK cảm giác cấp tính: hiếm, xảy ra sau 1 thời gian kiểm soát chuyển hóa kém (như nhiễm toan ceton) hay do thay đổi đột ngột kiểm soát glucose (“viêm TK do insulin”). Triệu chứng cảm giác xảy ra cấp tính và nổi bật, tăng lên về đêm, không có dấu hiệu TK khi khám LS. - Bệnh lý đa dây TK vận động - cảm giác mạn tính: còn gọi là bệnh lý TK xa gốc đối xứng. Thường gặp nhất, > 50% trường hợp. Đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh loét bàn chân ĐTĐ. Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảm giác điện giật, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu. Triệu chứng nặng về đêm. Xảy ra chủ yếu ở bàn chân và chi dưới. 50% không có triệu chứng và chỉ được chẩn đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện loét bàn chân không đau. Khám thấy mất cảm giác rung (dùng âm thoa 128 Hz), cảm giác áp lực (dùng dụng cụ sợi đơn 10g - 10g monofilament), cảm giác đau và cảm giác nhiệt, mất phản xạ gân gót.. Thường kèm các dấu hiệu rối loạn thần kinh tự động ở ngoại biên: bàn chân lạnh hay nóng, đôi lúc tĩnh mạch mu chân dãn, da khô, nốt chai ở vùng tì đè. - Bệnh lý một dây thần kinh: ít gặp, khởi phát đột ngột. Tổn thương TK giữa (5,8%), TK trụ (2,1%), TK quay (0,6%), TK mác chung. Tổn thương TK sọ (III, V, VI, VII) rất hiếm gặp (0,05%). Khoảng 1/3 bệnh nhân có biều hiện chèn ép TK (TK trụ, TK giữa, TK mác và TK giữa ở bàn tay). Bệnh lý teo cơ do ĐTĐ thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi với triệu chứng đau nhiều, yếu và teo cơ gần gốc ở một hay hai bên. - Bệnh lý thần kinh tự động (BLTKTĐ): Sơ đồ tóm tắt biến chứng thần kinh tự động ở các cơ quan: Bất thường Bất thường Rối loạn tiết mồ hôi tim mạch dạ dày-ruột Rối loạn Bệnh thần kinh Bệnh thần kinh vận mạch tự động cổ Bất thường Bất thường Bất lực về đồng tử điều hoà nhiệt 2.2. Biến chứng mạch máu lớn Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cơ tim im lặng, NMCT (50% tử vong), viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử khô, viêm xương; tắc mạch bàn chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi. Tai biến mạch máu não. Tắc mạch thận: có thể phát hiện được tiếng thổi ở động mạch thận; hậu quả THA, suy thận. 3. Biến chứng nhiễm trùng Dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm siêu vi và vi trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận
- 411 ngược dòng và suy thận. Nhiễm trùng da và niêm mạc: nhọt tụ cầu vàng, viêm âm hộ, viêm bao qui đầu.., đôi khi chính bối cảnh nhiễm trùng này làm khởi phát ĐTĐ có sẵn. 4. Các biến chứng khác 4.1. Tăng HA Thường phối hợp với ĐTĐ, đôi khi có trước khi ĐTĐ xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp nhiều ở ĐTĐ type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo phì và THA. 4.2. Biến chứng da Ngoài tổn thương nhọt nhiễm trùng, ở da còn có những biểu hiệu sau: viêm teo dạng mỡ biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do insuline, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ. 4.3. Bàn chân ĐTĐ - Sinh bệnh học nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ: 3 yếu tố phối hợp + Bệnh lý mạch máu ngoại biên (vi mạch và mạch máu lớn). + Bệnh lý thần kinh ngoại biên. + Suy giảm miễn dịch: do giảm chức năng TB lympho, do tăng glucose máu, do dày màng đáy. - Phân loại nhiễm trùng + Mức độ nhẹ: • Loét bề mặt. • Chảy mủ hay huyết thanh. • Hoại tử không có hay rất ít. • Không có biểu hiện nhiễm độc toàn thân. + Mức độ vừa: • Loét bề mặt sâu hơn. • Thường có chảy mủ. • Hoại tử mô mức độ trung bình. • Viêm xương tuỷ xương có thể có. • Biểu hiện toàn thân nhẹ: sốt, BC tăng. + Mức độ nặng: • Loét bề mặt hay sâu hơn (vào mô dưới da, xương, khớp). • Chảy mủ. • Hoại tử mô nặng và lan rộng. • Biểu hiện nhiễm độc toàn thân nặng nề: nhiễm toan, nhiễm khuẩn huyết. VII. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị đái tháo đường týp 1 1.1. Mục tiêu điều trị: - Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu dài, bằng cách kiểm soát glucose máu tốt, với tỉ HbA1c < 7%, kết hợp điều chỉnh rối loạn lipide, protide tốt, trọng lượng
- 412 ổn định bình thường, và tránh nhiễm cetone. Tránh phát triển biến chứng thoái hóa (hạn chế biến chứng cấp và mạn tính). - Tránh tai biến do điều trị (teo mô mỡ, hạ glucose máu) và giáo dục bệnh nhân biết bệnh của họ.
- 413 Bảng 9: Mục tiêu điều trị ĐTĐ Mục tiêu điều trị được khuyến cáo của Châu Á Thái Bình Dương Xét nghiệm Tốt Khá Xấu Go (mmol/l) 4,4 - 6,1 7 G bất kỳ (mmol/l) 4,4 - 8 < 10 > 10 HbA1c < 6,2% 6,2 - 8% > 8% Mục tiêu điều trị của ADA (Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ) XN B/Thường Mục tiêu phải đạt đến Cần thay đổi kế hoạch khi điều trị điều trị G trước ăn (mg/dl) < 110 80 - 120 < 80, > 140 G lúc đi ngủ (mg/dl) < 120 100 - 140 < 100, > 160 HbA1c < 6% < 7% > 8% 1.2. Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị 1.2.1. Giáo dục bệnh nhân về bệnh ĐTĐ: giáo dục cho bệnh nhân biết cách dùng thuốc, tiết thực và các tai biến của thuốc nhất là dấu hạ glucose máu để kịp thời sử trí như dùng đường nhanh hoặc báo cho BS. Chuyên khoa biết hoặc nhập viện ngay. 1.2.2. Tiết thực và vận động * Tiết thực: bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường là gầy, nên phải tăng nhu cầu calo hàng ngày. * Vận động và tập thểø dục vừa phải, đương nhiên phối hợp insulin. Theo dõi kỹ glucose máu và cẩn thận liều insulin vì dễ nguy cơ hạ glucose máu. 1.2.3. Điều trị bằng insulin * Các loại insulin được sử dụng - Insulin thường: tác dụng nhanh; nếu TDD có tác dụng sau 15-30 phút, tác dụng tối đa sau 1 giờ, kéo dài 4-6 giờ., nên được tiêm trước ăn 20- 30 phút.. Tiêm bằng nhiều đường (TM, TB, TDD, trong phúc mạc), mỗi cách tiêm có thời gian tác dụng khác nhau, dùng ống tiêm, bút tiêm - Insulin trung gian (NPH) (tác dụng kéo dài >8 giờ và
- 414 * Cách tiêm và đường tiêm: thông thường bằng đường TDD, trường hợp biến chứng cấp như hôn mê toan ceton hoặc tăng thẩm thấu thì truyền TM, tiêm TM. Chú ý: Chỉ có insuline nhanh là có thể tiêm bằng đường TM, còn các loai trung gian, châm, kẽm thì không dùng đường TM * Cách bảo quản insulin: insulin ổn định ở nhiệt độ từ 7 oC-27oC, tuy nhiên tốt nhất nên bảo quản 4 -8 oC, không nên tiêm ngay sau khi lấy từ tủ lạnh ra. * Tác dụng phụ insulin .- Hạ glucose máu - Phản ứng miễn dịch do điều trị insulin: Dị ứng insulin: dưới dạng mề đay. Hiện nay hiếm gặp vì đã có loại insulin bán sinh học hay insulin người. - Đề kháng insulin. - Loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm: có 2 biểu hiện: teo mô mỡ dưới da; phì đại mô mỡ dưới da vẫn còn là vấn đề khó tránh. - Tăng glucose máu mâu thuẩn: hiệu ứng Somogyi: quá liều insulin làm hạ glucose, gây kích thích các hormon làm tăng glucose máu (catecholamin, cortisol, glucagon), càng làm nặng thêm các biến chứng. - Phù: do giữ muối giữ nước. * Chỉ định điều trị insulin - ĐTĐ týp 1: điều trị thay thế suốt đời - ĐTĐ týp 2: điều trị tăng cường hay vĩnh viễn tuỳ thuộc vào biến chứng hay bệnh phối hợp - ĐTĐ thai nghén * Phác đồ điều trị insulin - Đối với insulin nhanh: chỉ định trong trường hợp cấp cứu như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu (truyền TM, bằng seringue chuyền hoặc bơm). Ngoài ra insulin nhanh thường được chỉ định khi glucose máu dao động, khó kiểm soát. Tiêm dưới da trước ăn 30 phút. Tiêm nhiều lần, hoặc tiêm 2 mũi hoặc 3 mũi nhanh trước bữa ăn, hoặc phối hợp thêm với insulin chậm hoặc hỗn hợp vào buổi tối - Đối với insulin NPH: hoặc chỉ định trong ĐTĐ mà glucose máu ổn định, cần tiêm 2mũi/ngày: 1 buổi sáng và 1 vào buổi chiều. Hoặc phối hợp với insulin nhanh trong kỹ thuật 3 hoặc 4 mũi tiêm: trung gian tiêm vào tối, insulin nhanh thì tiêm sáng, trưa và tối. Nhanh Nhanh Trộn (Nhanh+NPH) 8 giờ 12 giờ 20 giờ 8 giờ Trước ăn Trước ăn Trước ăn sáng 30phút trưa 30phút tối 30phút
- 415 Sơ đồ 1: Sơ đồ điều trị insulin với 3 mũi tiêm/ngày (2 nhanh+1 loại hỗn hợp)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường?
7 p | 371 | 109
-
Bài giảng Bệnh đái tháo đường (Kỳ 1)
6 p | 261 | 68
-
Điều trị đái tháo đường type 2
7 p | 183 | 52
-
Dùng thuốc trị bệnh đái tháo đường - đôi điều cần biết
6 p | 155 | 40
-
Tìm hiểu về đái tháo đường type 1
5 p | 153 | 34
-
Bài giảng Bệnh đái tháo đường (Kỳ 5)
5 p | 125 | 29
-
Bài giảng Bệnh đái tháo đường (Kỳ 6)
5 p | 95 | 29
-
Hướng mới điều trị bệnh đái tháo đường type 1
6 p | 147 | 22
-
Biến chứng mạch máu lớn gây tử vong với người bị đái tháo đường (Kỳ 1)
7 p | 119 | 20
-
Kiêng kị trong ăn uống đối với bệnh nhân đái tháo đường
5 p | 91 | 18
-
Hướng dẫn chăm sóc bàn chân bệnh nhân đái tháo đường
5 p | 128 | 17
-
Đái tháo đường dẫn đến loãng xương
5 p | 67 | 16
-
Đái tháo đường và bệnh mắt
6 p | 78 | 14
-
Giảm béo phì để ngừa bệnh đái tháo đường
6 p | 65 | 12
-
Đều trị đái tháo đường type 1
6 p | 104 | 12
-
Bệnh đái tháo đường, những điều cần biết
5 p | 68 | 10
-
Béo bụng, nguy cơ bệnh tim mạch và đái tháo đường
5 p | 67 | 10

markdown:
# CHƯƠNG 6: NỘI TIẾTĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chia sẻ: My My | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:101
lượt xem 257
download
![](https://tailieu.vn/image/document/thumbnail/2009/20091224/mymy310890/80x100/154183_058.jpg)
##
CHƯƠNG 6: NỘI TIẾTĐÁI THÁO ĐƯỜNG
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](https://tailieu.vn/static/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh 2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 3. Phân loại đái tháo đường. 4. Trình bày được các triệu chứng cận lâm sàng về bệnh. 5.Biến chứng cấp và mạn của đái tháo đường 6. Trình bày được cách tiết thực trong đái tháo đường 7. Trình bày được một số loại thuốc thường dùng trong điều trị đái tháo đường Nội dung...
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: CHƯƠNG 6: NỘI TIẾTĐÁI THÁO ĐƯỜNG
- 396 CHƯƠNG 6 NỘI TIẾT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Mục tiêu 1. Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh 2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 3. Phân loại đái tháo đường. 4. Trình bày được các triệu chứng cận lâm sàng về bệnh. 5.Biến chứng cấp và mạn của đái tháo đường 6. Trình bày được cách tiết thực trong đái tháo đường 7. Trình bày được một số loại thuốc thường dùng trong điều trị đái tháo đường Nội dung I. ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - Theo TCYTTG 1999: "đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai". - Theo TCYTTG 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”. - Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004: “ ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu “. II. DỊCH TỂ HỌC 30-50% bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán. - Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới: trên thế giới, ĐTĐ chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết. Trong năm 1995 các quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất và số người dự đoán mắc ĐTĐ vào năm 2025 là Ấn Độ (19 lên 57 triệu), Trung Quốc (16 lên 38 triệu), Hoa Kỳ (14 lên 22 triệu); trong đó Ấn Độ là nước có tỉ lệ tăng nhanh nhất. 1985: 30 triệu người mắc ĐTĐ; 2000: 171 triệu; 2030: dự báo 366 triệu; trong đó đa số bệnh nhân = 65 tuổi ở các nước phát triển và từ 45-64 tuổi ở các nước đang phát triển. 3,2 triệu người ĐTĐ tử vong do biến chứng ĐTĐ hàng năm, tương đương 6 trường hợp/phút
- 397 Nguồn: TCYTTG - 4.2002 - Tần suất bệnh ĐTĐ trong nước: 2002: thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%. Hà Nội: 1991: 1,2%, 1999-2001: 2,42%, thành phố Huế 1992: 0,96%, thành phố Hồ chí Minh: 1993: 2,52 (0,4%. Theo TCYTTG, năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắc ĐTĐ và tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030. III. BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1. ĐTĐ type 1: Có các yếu tố: di truyền, môi truờng, miễn dịch. Yếu tố khởi phát: Yếu tố thúc đẩy - Nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn - Thức ăn - Thức ăn Nhạy cảm di truyền Phản ứng tự miễn ĐTĐ lâm sàng Không có phản ứng tự Thuyên giảm miễn Hai giai đoạn phát triển ĐTĐ type 1: - GĐ1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với TB đảo tụy, biểu hiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp) - GĐ 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với TB đảo tụy sang ĐTĐ type 1. 1.1. Di truyền ĐTĐ type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với ĐTĐ type 1 thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân ĐTĐ chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA
- 398 DR3, DR4 có liên quan với ĐTĐ thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh. HLA DR3 hoặc DR4 gặp ở 95% ĐTĐ type 1 so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng. Nghiên cứu những cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý rằng ảnh hưởng di truyền ở ĐTĐ type 1 ít gặp hơn là ở type 2. Chỉ có 30% những cặp sinh đôi giống hệt nhau bị ĐTĐ type 1 sẽ phát triển thành bệnh. Điều này cũng gợi ý rằng yếu tố môi trường liên quan đến bệnh sinh ĐTĐ. Ngược lại, cặp sinh đôi giống nhau của ĐTĐ type 2 dễ xảy ra trong vòng năm đầu tiên bị bệnh nhiều hơn là anh chị em ruột. 1.2. Yếu tố môi trường ĐTĐ type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào bêta tụy. Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophényl-urea độc cho chuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như hydrogen cyanide từ bột sắn hư hỏng hay từ củ sắn. 1.3. Yếu tố miễn dịch 1.3.1. Miễn dịch thể dịch Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60 - 90%) rồi giảm. Cũng có nghiên cứu cho rằng tự KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA: islet cell autoantibody) được phát hiện trong 5 tuần đầu sau khi khởi bệnh ở 85-90% ĐTĐ thể 1. Ngoài ra > 60% KT kháng insuline được tìm thấy trước khi điều trị insuline (autoantibody to insuline: IAA). Ngoài ra còn có KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2. Ngoài ra, phần lớn KT kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào bêta của tụy. Có sự giống hệt giữa thành phần protein của virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65. 1.3.2. Miễn dịch tế bào Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh ĐTĐ type 1: người ta đã nghiên cứu trên chuột BB và nhờ vào KT đơn dòng cho thấy rối loạn TB lympho liên quan đến ĐTĐ type 1 (giảm lympho T ức chế, và tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế). Những nghiên cứu rất gần đây gợi ý rằng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước khi chẩn đoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục. Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của suy tế bào β trong ĐTĐ type 1 Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến ĐTĐ Yếu tố Tác dụng Tuổi Tuổi càng trẻ thì lượng insulin nội sinh còn lại càng thấp Các tự kháng Bệnh nhân có ICA + thì tốc độ phá hủy TB β càng nhanh. Các tự kháng thể thể khác ít có giá trị tiên đoán hơn. Đề kháng Bệnh nhân ĐTĐ type 1 thường có bằng chứng của đềì kháng insulin; insulin đây có thể là một yếu tố thúc đẩy sự mất bù chuyển hóa. Giới Một số nghiên cứu cho thấy ở nam giới bệnh diễn tiến nhanh hơn Điều trị ĐTĐ Điều trị mạnh ĐTĐ làm chậm tốc độ giảm sản xuất insulin. 2. ĐTĐ type 2 2.1. Yếu tố di truyền
- 399 Yếu tố di truyền là trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống nhau, nếu một người mắc ĐTĐ thì 100% người còn lại cũng mắc ĐTĐ. 2.2. Yếu tố môi trường Tuổi, béo phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến bệnh ĐTĐ. Ở ĐTĐ type 2 béo phì nhất là béo bụng, tĩnh tại thường có sự thiếu liên kết insuline với thụ thể và sau thụ thể trong nội bào, kết quả là mất đáp ứng với insuline. Ngoài ra ĐTĐ type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao khác nhau, bao gồm đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, như tăng insuline khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa). Sự đề kháng insuline trong ĐTĐ type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau. Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăng acide béo không - ester hoá. Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của bệnh. Insuline receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline, chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene. Rối loạn chức năng tế bào β trong ĐTĐ type 2: có 5 rối loạn: 1. Rối loạn tiết Insulin: - Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm. - Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm. Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8-15’, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose). 2. Bất thường chuyển hóa prinsulin: trong ĐTĐ type 2 tỉ proinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian / insulin: tăng. Endopeptidase Des 64,65 Proinsulin Insulin Proinsulin C peptide Des 31, 32 Proinsulin 3. Giảm khối lượng tế bào β. 4. Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy. Gặp trong 90% trường hợp ĐTĐ type 2. Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β. 5. Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa. IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Để chẩn đoán ĐTĐ, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1998 và đã được xác định lại 2002. Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau: 1. Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được. 2. Glucose huyết tương lúc đói ≥126 mg/dL (≥7mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường).
- 400 3. Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT). Giai đoạn trung gian: + Rối loạn glucose máu đói (IFG: Impaired Fasitng Glucose): khi glucose máu đói Go (FPG) ≥110 mg/dl (6,1 mmol/l) nhưng < 126 mg/dl (7,0 mmol/l). + Rối loạn dung nạp glucose (IGT: Impaired Glucose Tolerance): khi glucose máu 2 giờ sau OGTT (G2) ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l), nhưng < 200 mg/dl (11,1 mmol/l). - Go < 110 mg/dl (6,1 mmol/l): glucose đói bình thường. - Go ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là theo dõi ĐTĐ (chẩn đoán chắc chắn là phải đủ điều kiện nêu trên). Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống: - G2 < 140 mg/dl (7,8 mmol/l): dung nạp glucose bình thường. - G2 ≥ 140 mg/dl và < 200 mg/dl (11,1 mmol/l): rối loạn dung nạp glucose (IGT). - G2 ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là ĐTĐ. Lưu ý: TCYTTG còn sử dụng glucose mao mạch để chẩn đoán ĐTĐ (cần lưu ý đến tính chính xác của máy đo dường huyết mao mạch); trong khi Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) chỉ sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch trong chẩn đoán ĐTĐ. Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các rối loạn glucose máu khác (theo TCYTTG - 1999) Nồng độ glucose mmol/L (mg/dL) Máu toàn phần Huyết tương Tĩnh mạch Mao mạch Tĩnh mạch Mao mạch ĐTĐ: + Go ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 7,0 (≥ 126) ≥ 7,0 (≥ 126) + G2 ≥ 10,0 (≥ 180) ≥ 11,1 (≥ 200) ≥ 11,1 (≥ 200) ≥ 12,2 (≥ 220) IGT: + Go (nếu có) < 6,1 (< 110) < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) < 7,0 (< 126) và và và và và + G2 ≥ 6,7 (≥ 120) ≥ 7,8 (≥ 140) ≥ 7,8 (≥ 140) ≥ 8,9 (≥ 160) và < 12,2 (< 220) IFG: + Go và ≥ 5,6 (≥ 100) ≥ 5,6 (≥ 100) ≥ 6,1 (≥ 110) = 6,1 (= 110) và và và và < 7,0 (< 126) < 6,1 (< 110) < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) + G2 (nếu đo) < 6,7 (< 120) < 7,8 (< 140) < 7,8 (< 140) < 8,9 (< 160)
- 401 CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO WHO 2002 Go (mmol/l) Glucose máu bất kỳ (mmol/l) ≤ 7,8 7,8-11,1 Không triệu Có tr Không triệu chứng chứng ≥ 11,1 chứng ≥ 11 1 h ï < 6,1 6,1 ≤ Go < ≥7 XN lại Go XN lại 7 Bình RL Glucose XN lại Không 6,1 ≤ Go < ≥ 11,1 thường đói XN nữa 7 ≥7 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ≥ 11,1 Nghi ngờ ĐTĐ ≥ 11,1 G2 7,8-11,1 RLDNG 7,8-11,1 RLDNG G2 ≤ 7,8 ≤ 7,8 Đánh giá thêm Bảng 3: CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA ĐTĐ Giai Glucose máu Tăng glucose máu đoạn bình thường Điều hòa G RL G máu ĐTĐ Type máu bình đói hoặc Không cần Cần insulin Cần insulin thường RLDNG insulin để kiểm soát để sống Týp 1: + Tự miễn + Vô căn Týp 2: + Đề kháng insulin ưu thế + Khiếm khuyết tiết insulin ưu thế Các type đặc biệt khác ĐTĐ thai nghén
- 402 V. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Sau đây là bảng phân loại của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004 Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể loại chính là ĐTĐ type 1 và type 2. 1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn) Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta của đảo Langherhans tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insuline, vì thế dễ bị nhiễm toan ceton nếu không được điều trị. Tuổi khởi bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi nhi đồng và thiếu niên, tuy vậy cũng có thể gặp ở lứa tuổi 90. Thường có yếu tố tố bẩm di truyền và có liên quan đến một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời kỳ bào thai, độc tố...). Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison. Đặc trưng bởi sự hiện diện kháng thể kháng GAD 65, kháng thể kháng tế bào đảo tụy (ICA) hay kháng thể kháng insulin IAA, kháng thể kháng tyrosine phosphatase IA-2, IA-2((85-90% trường hợp). Ở một số người (đặc biệt người châu Á và châu Phi) người ta không tìm được bằng chứng của hiện tượng tự miễn và được phân loại là "type 1 vô căn". Tốc độ phá hủy tế bào bêta rất thay đổi, có thể chậm ở người trưởng thành gây nên ĐTĐ thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Đái tháo đường thể LADA (theo Diabetes 12.2005): > 10% ở người > 35 tuổi, 25% ở người 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình.
- 403 Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin. Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phì dựa trên những tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng. Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ khi có stress hoặc nhiễm trùng. Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng tiết insulin. Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ do di truyền). Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2 bao gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình ĐTĐ, tiền sử bị ĐTĐ thai nghén và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc ĐTĐ. 3. Các týp đặc biệt khác: bao gồm - Giảm chức năng tế bào bêta do khiếm khuyết gene: MODY1 đến MODY 6. ĐTĐ thể MODY (Maturity-onset diabetes of the young): do khiếm khuyết 1 gene làm giảm chức năng tế bào bêta gây giảm tiết insulin. Thường xảy ra sớm (trước 25 tuổi), đặc trưng bởi rối loạn tiết insulin, trong khi hoạt động insulin không bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể. với tăng glucose máu mức độ nhẹ. Loại thường gặp nhất là MODY 3 do đột biến ở NST 12 ở yếu tố nhân tế bào gan (HNF1 alpha). - Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene: đề kháng insulin týp A, ĐTĐ thể teo mỡ, hội chứng Rabson Mendenhall... - Bệnh lý tụy ngoại tiết: bệnh tụy xơ sỏi, viêm tụy, chấn thương/cắt bỏ tụy, ung thư, xơ kén tụy, bệnh nhiễm sắc tố sắt... - Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, to đầu chi, pheochromocytoma, u tiết glucagon, cường giáp, u tiết somatostatin, u tiết aldosterone... - ĐTĐ do thuốc, hóa chất: Vacor, pentamidin, acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến giáp, thuốc đồng vận giao cảm bêta, thuốc đồng vận giao cảm alpha, lợi tiểu thiazide, Dilantin, interferon alpha... - Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus... - Các thể không thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: tự kháng thể kháng thụ thể insulin, hội chứng người cứng... - Một số hội chứng di truyền đôi khi kết hợp với ĐTĐ: hội chứng Down, thất điều vận động Friedrich, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, múa vờn Huntington, hội chứng Lawrence-Moon-Biedel, loạn dưỡng trương lực cơ, porphyria, hội chứng Prader-Willi, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram... 4. ĐTĐ thai nghén ĐTĐ thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ tiết thực để điều trị và ngay cả khi ĐTĐ vẫn còn tồn tại sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đã xảy ra trước hay xảy ra cùng lúc khi có thai mà không được nhận biết trước đó. VI. CẬN LÂM SÀNG 1. Glucose huyết tương tĩnh mạch Lúc đói, hoặc bất kỳ hoặc 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống; có giá trị như đã nêu trên phần chẩn đoán. 2. Insuline máu
- 404 Thấp, đôi khi chỉ còn vết ở ĐTĐ typ 1; ngược lại tăng hoặc bình thường hoặc hơi thấp ở ĐTĐ typ 2. 3. Nồng độ C-peptide C-peptide là thành phần cầu nối hai chuỗi A và B của phân tử proinsuline do tuỵ sản xuất. Proinsulin → Insulin + C peptide. C peptide giúp đánh giá nồng dộ insulin nội sinh. 4. HbA1c Khi glucose máu tăng thì độ tập trung glucose trong hồng cầu tăng, dẫn đến tỉ HbA1c cũng tăng. HbA1c cho phép đánh giá nồng độ glucose máu trung bình trong 2 tháng trước đó. 5. Fructosamine Định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumine). Trị số bình thường là 1 - 2.5 mmol/l, thay đổi tuỳ theo phương pháp định lượng. Trị số Fructosamine phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước. 6. Các xét nghiệm miễn dịch - di truyền - Di truyền: có thể phát hiện được các kháng nguyên HLA-DR3 và/hay HLA- DR4, HLA-DQ, HLA-DRB (14,15), HLA-DR/DQ. - Yếu tố miễn dịch thể dịch: KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA): dấu chỉ điểm rất quan trọng trong hoạt động miễn dịch của ĐTĐ type 1. KT kháng insuline (IAA). KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2(. KT kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD65 hay GADA65). 7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp - Cétone niệu: được chỉ định trong trường hợp ĐTĐ mất bù nặng, nhất là khi nghi ngờ có bị nhiễm toan cetone, thường (+) trong hôn mê nhiễm toan cétone ở type 1 hay type 2 mất bù nặng do mắc một số bệnh phối hợp. - Đo điện tim, chụp phim phổi, soi đáy mắt, chụp động mạch võng mạc, siêu âm doppler hoặc chụp động mạch chi dưới nếu nghi ngờ có xơ vữa gây hẹp, bilan về lipide, XN chức năng thận (urê, créatinine máu, albumine niệu vi thể, protêin niệu). - Đo điện cơ đồ EMG, trắc nghiệm thăm dò bệnh thần kinh tự động ở hệ tim mạch, Holter đo HA và mạch 24 giờ. VII. CHẨN ĐOÁN Bảng 5: Các đặc điểm chính của ĐTĐ type 1 và type 2 (theo TCYTTG 2002) Đặc điểm Type 1 Type 2 Tuổi khởi phát điển hình < 35 > 35 Yếu tố tố bẩm di truyền Ít Nhiều Các tự kháng thể chống lại TB Có (90-95%) Không β Vóc dáng Bình Béo phì thường/gầy Insulin/C-peptide huyết tương Thấp/không có Cao Đặc điểm chuyển hóa chính Thiếu insulin Hội chứng chuyển hóa với kém nhạy cảm insulin Điều trị insulin Đáp ứng Cần liều cao
- 405 Các thuốc kích thích tiết insulin Không đáp ứng Đáp ứng 1. Chẩn đoán ĐTĐ type 1 Không được bàn cãi là: - Khởi đầu tuổi trẻ < 40 tuổi. - Glucose máu tăng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG như đã nói trên. - Dấu lâm sàng rầm rộ: tiểu nhiều (tăng sinh niệu thẩm thấu), uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều, và suy kiệt (asthénie). - Tình trạng giảm insuline tuyệt đối dễ đưa đến nhiễm cétone và nhiễm toan- cétone nếu không điều trị (C-peptide
- 406 30-50% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau 100% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau Tiền sử nhiễm siêu vi, nhiễm độc Không có. VI. BIẾN CHỨNG 1. Biến chứng cấp Biến chứng cấp đặc hiệu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, hạ glucose máu, nhiễm toan lactique; ĐTĐ type 1 là nhiễm toan cetone. 1.1. Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State) Thường xảy ra ở người già. Giảm chức năng thận và rối loạn khát thường gặp ở người già, càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này. Hôn mê với độ thẩm thấu HT > 340 mOsm/Kg nước, không có nhiễm toan ceton. Lâm sàng tiến triển nhanh, mất nước, sốt và rối loạn ý thức (sửng sờ, hôn mê, co giật động kinh). Mất nước nội và ngoại bào, chủ yếu nội bào. Thở nhanh, nông, nhưng không có mùi cetone. CLS: - Glucose máu tăng >8g/l (44 mmol/l), có thể đạt đến 20g/l, nhưng luôn luôn > 7g/l, Natri máu tăng rất cao (>150mmol/l)ì; Kali có thể bình thường hoặc giảm do điều chỉnh glucose bằng insuline, cetone niệu (-). Thường có suy thận chức năng, urê luôn trên 1,5 g/l. - pH máu bình thường, dự trữ kiềm không thay đổi - Có nhiều cách tính tăng độ thẩm thấu: (Na × 2) + G mmol/L >320 mOsm/Kg nước hoặc (Na +K+ ) 2 + G + Urê > 340 mOsm/Kg nước 1.2. Hạ glucose máu Là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnh nhân già ĐTĐ type 2 điều trị bằng sulfonylureas. Nếu bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp ứng tiết catécholamine, làm che dấu triệu chứng hạ glucose máu nên bệnh nhân cũng như thầy thuốc không cảnh giác được. Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ già là nguồn gốc của tai biến mạch máu não hoặc mạch vành, càng tăng tử suất ĐTĐ, ngay cả dấu hạ glucose máu mức độ vừa nhưng nếu lập lại nhiều lần cũng rất nguy hại và không hồi phục. 1.3. Nhiễm toan acid lactic Xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide. Hiếm gặp 1.4. Nhiễm toan cetone đái tháo đường (DKA: Diabetic Ketoacidosis) Gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, type 2 hiếm. Tiền triệu có thể rất kín đáo: mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa. Đau vùng thượng vị, đặc hiệu theo thắt lưng. Tiểu nhiều và khát nước nhiều, nước tiểu có cetone > ++ là triệu chứng báo động, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng. Có vài trường hợp nhiễm toan cetone nặng xảy ra trong vài giờ, hoặc vài ngày, và tốc độ xuất hiện là yếu tố chính giúp tiên lượng. Dấu lâm sàng rõ với khó thở do nhiễm toan: thở nhanh 25 l/ph, khó thở 4 thì của Kussmaul. Rối loạn ý thức, thông thường không có dấu thần kinh khu trú và Babinski (-). Có dấu mất nước nội và ngoại bào. Rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng nhiều, đi chảy càng làm mất điện giải). Hơi thở có mùi acetone, hạ nhiệt thường gặp. Dãn đồng tử. Cận lâm sàng: glucose niệu (++++) và cetone niệu (+++).
- 407 - ECG: phải thực hiện một cách hệ thống ngay khi bệnh nhân mới vào viện, đánh giá biên độ sóng T và xem có bất thường về dẫn truyền tim tương ứng với kali máu - Glucose máu: 3 - 5g/l.- Thể ceton trong HT rất cao - HCO3- giảm < 10 mEq/l, pH gần 7,0 hoặc thấp hơn (BT: 7,30) - Rối loạn kali máu: giờ đầu bình thường hoặc tăng, nhưng giảm nhanh trong 3 giờ sau. Vì thế theo dõi điện tim đều đặn là cần thiết.
- 408 Bảng 7: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan ceton ĐTĐ (DKA) và tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS) - (theo ADA 2004) DKA HHS Nhẹ Vừa Nặng G huyết tương (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600 pH động mạch 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30 HCO-3 huyết tương 15-18 10 - < 15 < 10 > 15 (mEq/L) Ceton niệu + + + Ít Ceton huyết thanh + + + Ít Posm huyết thanh * Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320 Khoảng trống anion ** > 10 > 12 > 12 Thay đổi Tình trạng tri giác Tỉnh Tỉnh/ngủ gà Sửng sờ/hôn Sửng sờ/hôn mê mê *: Posm (mOsm/kg) = 2 Na (mEq/L) + G (mmol/L) **: Khoảng trống anion = Na+ - (Cl- + HCO3-) (mEq/L) 2. Biến chứng mạn tính 2.1. Biến chứng vi mạch 2.1.1. Bệnh lý võng mạc ĐTĐ Nguyên nhân chính gây mù. Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc ĐTĐ không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy). Bảng 8: Các giai đoạn bệnh lý võng mạc ĐTĐ Giai đoạn Thay đổi bệnh học thường gặp Thay đổi lưu lượng máu qua võng mạc Giai đoạn tiền lâm sàng Mất TB quanh mao mạch võng mạc Dày màng đáy Giai đoạn sớm: Vi phình mạch võng mạc và xuất huyết dạng chấm NPDR mức độ nhẹ Tăng tính thấm mạch máu võng mạc Xuất huyết dạng chấm như bông gòn Giai đoạn trung gian: Thay đổi khẩu kính tĩnh mạch + NPDR mức độ vừa Bất thường vi mạch trong võng mạc + NPDR mức độ nặng Mất mao mạch võng mạc Thiếu máu cục bộ võng mạc + NPDR mức độ rất nặng Xuất huyết lan tỏa trong võng mạc và vi phình mạch lan tỏa Giai đoạn muộn: Tăng sinh mạch ở dĩa thị PDR Tăng sinh mạch nhiều nơi Tăng sinh mạch ở mống mắt Tăng nhãn áp do tăng sinh mạch
- 409 Xuất huyết dịch kính và quanh võng mạc Tăng sinh xơ mạch máu Co kéo võng mạc, xé võng mạc, bong võng mạc + Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome (do tăng sinh mạch máu tại mống mắt làm ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng ra hậu phòng) 2.1.2. Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ) Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển. Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là proteine niệu xuất hiện sau 10- 15 năm khởi bệnh ĐTĐ, mà biểu hiệu giai đoạn đầu là albumine niệu vi thể. Bảng 8: Các phương pháp tầm soát albumin niệu (theo ADA - Diabetes Care 1.2004; NEJM 4.2002) Giai đoạn Mẫu không theo thời gian Mẫu theo thời gian Không hiệu Hiệu chỉnh theo C crea Qua đêm 24 h chỉnh NT µg/ml mg/g µg/min mg/24h BT < 20 < 30 < 20 < 30 Alb niệu vi thể 20-200 30-300 20-200 30-300 Alb niệu đại thể > 200 > 300 > 200 > 300 Ở giai đoạn có albumine-niệu vi thể, sinh thiết thận sẽ thấy dày màng đáy mao mạch với các lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch cầu thận. Khi các lắng đọng này có dạng nốt, được gọi là xơ hoá kính-cầu thận dạng nốt Kimmelstiel và Wilson; dạng tổn thương này ít gặp. Sau một thời gian dài, albumine niệu tăng dần và xuất hiện proteine niệu rõ, nếu vượt quá 5 g/24 giờ. Có thể có giảm protide máu, phù đặc hiệu của một hội chứng thận hư, và thường phối hợp hằng định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý võng mạc và thần kinh ĐTĐ. 2.1.3. Biến chứng thần kinh ĐTĐ Bảng 9: Phân loại bệnh lý thần kinh ĐTĐ (theo ADA 2005): Cảm giác cấp tính Bệnh lý đa dây thần kinh Vận dộng-cảm giác mạn tính đối xứng Tự động TK sọ TK ở thân Bệnh lý một dây thần kinh TK ở chi một ổ hay nhiều ổ Vận động gần gốc chi (teo cơ) Bệnh lý đa dây TK hủy myelin do viêm mạn tính cùng tồn tại Định nghĩa bệnh lý thần kinh ĐTĐ theo ADA 2005: “Sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người ĐTĐ sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một chẩn
- 410 đoán lại trừ. Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặc hiệu của ĐTĐ. - Bệnh lý TK cảm giác cấp tính: hiếm, xảy ra sau 1 thời gian kiểm soát chuyển hóa kém (như nhiễm toan ceton) hay do thay đổi đột ngột kiểm soát glucose (“viêm TK do insulin”). Triệu chứng cảm giác xảy ra cấp tính và nổi bật, tăng lên về đêm, không có dấu hiệu TK khi khám LS. - Bệnh lý đa dây TK vận động - cảm giác mạn tính: còn gọi là bệnh lý TK xa gốc đối xứng. Thường gặp nhất, > 50% trường hợp. Đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh loét bàn chân ĐTĐ. Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảm giác điện giật, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu. Triệu chứng nặng về đêm. Xảy ra chủ yếu ở bàn chân và chi dưới. 50% không có triệu chứng và chỉ được chẩn đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện loét bàn chân không đau. Khám thấy mất cảm giác rung (dùng âm thoa 128 Hz), cảm giác áp lực (dùng dụng cụ sợi đơn 10g - 10g monofilament), cảm giác đau và cảm giác nhiệt, mất phản xạ gân gót.. Thường kèm các dấu hiệu rối loạn thần kinh tự động ở ngoại biên: bàn chân lạnh hay nóng, đôi lúc tĩnh mạch mu chân dãn, da khô, nốt chai ở vùng tì đè. - Bệnh lý một dây thần kinh: ít gặp, khởi phát đột ngột. Tổn thương TK giữa (5,8%), TK trụ (2,1%), TK quay (0,6%), TK mác chung. Tổn thương TK sọ (III, V, VI, VII) rất hiếm gặp (0,05%). Khoảng 1/3 bệnh nhân có biều hiện chèn ép TK (TK trụ, TK giữa, TK mác và TK giữa ở bàn tay). Bệnh lý teo cơ do ĐTĐ thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi với triệu chứng đau nhiều, yếu và teo cơ gần gốc ở một hay hai bên. - Bệnh lý thần kinh tự động (BLTKTĐ): Sơ đồ tóm tắt biến chứng thần kinh tự động ở các cơ quan: Bất thường Bất thường Rối loạn tiết mồ hôi tim mạch dạ dày-ruột Rối loạn Bệnh thần kinh Bệnh thần kinh vận mạch tự động cổ Bất thường Bất thường Bất lực về đồng tử điều hoà nhiệt 2.2. Biến chứng mạch máu lớn Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cơ tim im lặng, NMCT (50% tử vong), viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử khô, viêm xương; tắc mạch bàn chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi. Tai biến mạch máu não. Tắc mạch thận: có thể phát hiện được tiếng thổi ở động mạch thận; hậu quả THA, suy thận. 3. Biến chứng nhiễm trùng Dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm siêu vi và vi trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận
- 411 ngược dòng và suy thận. Nhiễm trùng da và niêm mạc: nhọt tụ cầu vàng, viêm âm hộ, viêm bao qui đầu.., đôi khi chính bối cảnh nhiễm trùng này làm khởi phát ĐTĐ có sẵn. 4. Các biến chứng khác 4.1. Tăng HA Thường phối hợp với ĐTĐ, đôi khi có trước khi ĐTĐ xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp nhiều ở ĐTĐ type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo phì và THA. 4.2. Biến chứng da Ngoài tổn thương nhọt nhiễm trùng, ở da còn có những biểu hiệu sau: viêm teo dạng mỡ biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do insuline, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ. 4.3. Bàn chân ĐTĐ - Sinh bệnh học nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ: 3 yếu tố phối hợp + Bệnh lý mạch máu ngoại biên (vi mạch và mạch máu lớn). + Bệnh lý thần kinh ngoại biên. + Suy giảm miễn dịch: do giảm chức năng TB lympho, do tăng glucose máu, do dày màng đáy. - Phân loại nhiễm trùng + Mức độ nhẹ: • Loét bề mặt. • Chảy mủ hay huyết thanh. • Hoại tử không có hay rất ít. • Không có biểu hiện nhiễm độc toàn thân. + Mức độ vừa: • Loét bề mặt sâu hơn. • Thường có chảy mủ. • Hoại tử mô mức độ trung bình. • Viêm xương tuỷ xương có thể có. • Biểu hiện toàn thân nhẹ: sốt, BC tăng. + Mức độ nặng: • Loét bề mặt hay sâu hơn (vào mô dưới da, xương, khớp). • Chảy mủ. • Hoại tử mô nặng và lan rộng. • Biểu hiện nhiễm độc toàn thân nặng nề: nhiễm toan, nhiễm khuẩn huyết. VII. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị đái tháo đường týp 1 1.1. Mục tiêu điều trị: - Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu dài, bằng cách kiểm soát glucose máu tốt, với tỉ HbA1c < 7%, kết hợp điều chỉnh rối loạn lipide, protide tốt, trọng lượng
- 412 ổn định bình thường, và tránh nhiễm cetone. Tránh phát triển biến chứng thoái hóa (hạn chế biến chứng cấp và mạn tính). - Tránh tai biến do điều trị (teo mô mỡ, hạ glucose máu) và giáo dục bệnh nhân biết bệnh của họ.
- 413 Bảng 9: Mục tiêu điều trị ĐTĐ Mục tiêu điều trị được khuyến cáo của Châu Á Thái Bình Dương Xét nghiệm Tốt Khá Xấu Go (mmol/l) 4,4 - 6,1 7 G bất kỳ (mmol/l) 4,4 - 8 < 10 > 10 HbA1c < 6,2% 6,2 - 8% > 8% Mục tiêu điều trị của ADA (Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ) XN B/Thường Mục tiêu phải đạt đến Cần thay đổi kế hoạch khi điều trị điều trị G trước ăn (mg/dl) < 110 80 - 120 < 80, > 140 G lúc đi ngủ (mg/dl) < 120 100 - 140 < 100, > 160 HbA1c < 6% < 7% > 8% 1.2. Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị 1.2.1. Giáo dục bệnh nhân về bệnh ĐTĐ: giáo dục cho bệnh nhân biết cách dùng thuốc, tiết thực và các tai biến của thuốc nhất là dấu hạ glucose máu để kịp thời sử trí như dùng đường nhanh hoặc báo cho BS. Chuyên khoa biết hoặc nhập viện ngay. 1.2.2. Tiết thực và vận động * Tiết thực: bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường là gầy, nên phải tăng nhu cầu calo hàng ngày. * Vận động và tập thểø dục vừa phải, đương nhiên phối hợp insulin. Theo dõi kỹ glucose máu và cẩn thận liều insulin vì dễ nguy cơ hạ glucose máu. 1.2.3. Điều trị bằng insulin * Các loại insulin được sử dụng - Insulin thường: tác dụng nhanh; nếu TDD có tác dụng sau 15-30 phút, tác dụng tối đa sau 1 giờ, kéo dài 4-6 giờ., nên được tiêm trước ăn 20- 30 phút.. Tiêm bằng nhiều đường (TM, TB, TDD, trong phúc mạc), mỗi cách tiêm có thời gian tác dụng khác nhau, dùng ống tiêm, bút tiêm - Insulin trung gian (NPH) (tác dụng kéo dài >8 giờ và
- 414 * Cách tiêm và đường tiêm: thông thường bằng đường TDD, trường hợp biến chứng cấp như hôn mê toan ceton hoặc tăng thẩm thấu thì truyền TM, tiêm TM. Chú ý: Chỉ có insuline nhanh là có thể tiêm bằng đường TM, còn các loai trung gian, châm, kẽm thì không dùng đường TM * Cách bảo quản insulin: insulin ổn định ở nhiệt độ từ 7 oC-27oC, tuy nhiên tốt nhất nên bảo quản 4 -8 oC, không nên tiêm ngay sau khi lấy từ tủ lạnh ra. * Tác dụng phụ insulin .- Hạ glucose máu - Phản ứng miễn dịch do điều trị insulin: Dị ứng insulin: dưới dạng mề đay. Hiện nay hiếm gặp vì đã có loại insulin bán sinh học hay insulin người. - Đề kháng insulin. - Loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm: có 2 biểu hiện: teo mô mỡ dưới da; phì đại mô mỡ dưới da vẫn còn là vấn đề khó tránh. - Tăng glucose máu mâu thuẩn: hiệu ứng Somogyi: quá liều insulin làm hạ glucose, gây kích thích các hormon làm tăng glucose máu (catecholamin, cortisol, glucagon), càng làm nặng thêm các biến chứng. - Phù: do giữ muối giữ nước. * Chỉ định điều trị insulin - ĐTĐ týp 1: điều trị thay thế suốt đời - ĐTĐ týp 2: điều trị tăng cường hay vĩnh viễn tuỳ thuộc vào biến chứng hay bệnh phối hợp - ĐTĐ thai nghén * Phác đồ điều trị insulin - Đối với insulin nhanh: chỉ định trong trường hợp cấp cứu như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu (truyền TM, bằng seringue chuyền hoặc bơm). Ngoài ra insulin nhanh thường được chỉ định khi glucose máu dao động, khó kiểm soát. Tiêm dưới da trước ăn 30 phút. Tiêm nhiều lần, hoặc tiêm 2 mũi hoặc 3 mũi nhanh trước bữa ăn, hoặc phối hợp thêm với insulin chậm hoặc hỗn hợp vào buổi tối - Đối với insulin NPH: hoặc chỉ định trong ĐTĐ mà glucose máu ổn định, cần tiêm 2mũi/ngày: 1 buổi sáng và 1 vào buổi chiều. Hoặc phối hợp với insulin nhanh trong kỹ thuật 3 hoặc 4 mũi tiêm: trung gian tiêm vào tối, insulin nhanh thì tiêm sáng, trưa và tối. Nhanh Nhanh Trộn (Nhanh+NPH) 8 giờ 12 giờ 20 giờ 8 giờ Trước ăn Trước ăn Trước ăn sáng 30phút trưa 30phút tối 30phút
- 415 Sơ đồ 1: Sơ đồ điều trị insulin với 3 mũi tiêm/ngày (2 nhanh+1 loại hỗn hợp)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường?
7 p |
371 |
109
-
Bài giảng Bệnh đái tháo đường (Kỳ 1)
6 p |
261 |
68
-
Điều trị đái tháo đường type 2
7 p |
183 |
52
-
Dùng thuốc trị bệnh đái tháo đường - đôi điều cần biết
6 p |
155 |
40
-
Tìm hiểu về đái tháo đường type 1
5 p |
153 |
34
-
Bài giảng Bệnh đái tháo đường (Kỳ 5)
5 p |
125 |
29
-
Bài giảng Bệnh đái tháo đường (Kỳ 6)
5 p |
95 |
29
-
Hướng mới điều trị bệnh đái tháo đường type 1
6 p |
147 |
22
-
Biến chứng mạch máu lớn gây tử vong với người bị đái tháo đường (Kỳ 1)
7 p |
119 |
20
-
Kiêng kị trong ăn uống đối với bệnh nhân đái tháo đường
5 p |
91 |
18
-
Hướng dẫn chăm sóc bàn chân bệnh nhân đái tháo đường
5 p |
128 |
17
-
Đái tháo đường dẫn đến loãng xương
5 p |
67 |
16
-
Đái tháo đường và bệnh mắt
6 p |
78 |
14
-
Giảm béo phì để ngừa bệnh đái tháo đường
6 p |
65 |
12
-
Đều trị đái tháo đường type 1
6 p |
104 |
12
-
Bệnh đái tháo đường, những điều cần biết
5 p |
68 |
10
-
Béo bụng, nguy cơ bệnh tim mạch và đái tháo đường
5 p |
67 |
10

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Set-Cookie: TLDEVNamespace=n32m00kpkjdkpa73684kqfvlp1; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Bài giảng Bài 8: Chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa Khoa Học Xã Hội,CNXH - KH
Đánh giá Viết đánh giá
2 0 0
Phí: Tải Miễn phí
Mã tài liệu
liy8tq
Danh mục
Khoa Học Xã Hội,CNXH - KH
Thể loại
Bài giảng Chế độ dân chủ xã hội, Chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa, Dân chủ xã hội chủ nghĩa, Hệ thống chính trị xã hội chủ nghĩa, Phương hướng chế độ dân chủ, Hoàn thiện chế độ dân chủ
Ngày đăng
1/1/1
Loại file
PPT
Số trang
35
Dung lượng
5.83 M
Lần xem
0
Lần tải
2
File đã kiểm duyệt an toàn
Chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa, hệ thống chính trị xã hội chủ nghĩa, phương hướng, giải pháp xây dựng và hoàn thiện chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa ở nước ta hiện nay là những nội dung chính trong bài giảng bài 8 Chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung bài giảng để có thêm tài liệu phục vụ nhu cầu học tập và nghiên cứu.
Bước 1:Tại trang tài liệu tailieumienphi.vn bạn muốn tải, click vào nút Download màu xanh lá cây ở phía trên.
Bước 2: Tại liên kết tải về, bạn chọn liên kết để tải File về máy tính. Tại đây sẽ có lựa chọn tải File được lưu trên tailieumienphi.vn
Bước 3: Một thông báo xuất hiện ở phía cuối trình duyệt, hỏi bạn muốn lưu . - Nếu click vào Save, file sẽ được lưu về máy (Quá trình tải file nhanh hay chậm phụ thuộc vào đường truyền internet, dung lượng file bạn muốn tải)
Có nhiều phần mềm hỗ trợ việc download file về máy tính với tốc độ tải file nhanh như: Internet Download Manager (IDM), Free Download Manager, ... Tùy vào sở thích của từng người mà người dùng chọn lựa phần mềm hỗ trợ download cho máy tính của mình
MÔ TẢ CHI TIẾT
Bài giảng Bài 8: Chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa
Nguồn: tailieu
LINK DOWNLOAD
Bai-giang-Bai-8-Che-do-dan-chu-xa-hoi-chu-nghia.PPT[5.83 M]
File đã kiểm duyệtBáo lỗi (or) Gửi hỗ trợ Báo vi phạm bản quyền
Pass giải nén (Nếu có):
tailieumienphi.vn
tailieumienphi.vn
DOWNLOAD
(Miễn phí)
(Miễn phí)
Tài liệu tương tự
TÀI LIỆU NỔI BẬT

markdown:
#
Bài giảng Bài 8: Chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa
*Khoa Học Xã Hội,CNXH - KH *
Đánh giá
[Viết đánh giá](#danh-gia) **2** **0** **0**
Phí: Tải Miễn phí
Mã tài liệu
liy8tq
Danh mục
Khoa Học Xã Hội,CNXH - KH
Thể loại
[Bài giảng Chế độ dân chủ xã hội, Chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa, Dân chủ xã hội chủ nghĩa, Hệ thống chính trị xã hội chủ nghĩa, Phương hướng chế độ dân chủ, Hoàn thiện chế độ dân chủ]()
Ngày đăng
1/1/1
Loại file
PPT
Số trang
35
Dung lượng
5.83 M
Lần xem
0
Lần tải
2
File đã kiểm duyệt an toàn
#### Chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa, hệ thống chính trị xã hội chủ nghĩa, phương hướng, giải pháp xây dựng và hoàn thiện chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa ở nước ta hiện nay là những nội dung chính trong bài giảng bài 8 Chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung bài giảng để có thêm tài liệu phục vụ nhu cầu học tập và nghiên cứu.
Bước 1:Tại trang tài liệu tailieumienphi.vn bạn muốn tải, click vào nút Download màu xanh lá cây ở phía trên.
Bước 2: Tại liên kết tải về, bạn chọn liên kết để tải File về máy tính. Tại đây sẽ có lựa chọn tải File được lưu trên tailieumienphi.vn
Bước 3: Một thông báo xuất hiện ở phía cuối trình duyệt, hỏi bạn muốn lưu . - Nếu click vào Save, file sẽ được lưu về máy (Quá trình tải file nhanh hay chậm phụ thuộc vào đường truyền internet, dung lượng file bạn muốn tải)
Có nhiều phần mềm hỗ trợ việc download file về máy tính với tốc độ tải file nhanh như: Internet Download Manager (IDM), Free Download Manager, ... Tùy vào sở thích của từng người mà người dùng chọn lựa phần mềm hỗ trợ download cho máy tính của mình
MÔ TẢ CHI TIẾT
Bài giảng Bài 8: Chế độ dân chủ xã hội chủ nghĩa
Nguồn: tailieu
LINK DOWNLOAD
##
Bai-giang-Bai-8-Che-do-dan-chu-xa-hoi-chu-nghia.PPT[5.83 M]
File đã kiểm duyệt
[Báo lỗi (or) Gửi hỗ trợ](#collError) [Báo vi phạm bản quyền](#) **Pass giải nén**(Nếu có):
tailieumienphi.vn
[](/download)
DOWNLOAD
(Miễn phí)
(Miễn phí)
## Tài liệu tương tự
TÀI LIỆU NỔI BẬT
[luận văn báo cáo](/tai-lieu/luan-van-bao-cao) [tài liệu phổ thông](/tai-lieu/tai-lieu-pho-thong) [công nghệ thông tin](/tai-lieu/cong-nghe-thong-tin) [kỹ thuật công nghệ](/tai-lieu/ky-thuat-cong-nghe) [y tế sức khoẻ](/tai-lieu/y-te-suc-khoe) [báo cáo khoa học](/tai-lieu/bao-cao-khoa-hoc) [tài chính ngân hàng](/tai-lieu/tai-chinh-ngan-hang) [y học thường thức](/tai-lieu/y-hoc-thuong-thuc) [văn hoá nghệ thuật](/tai-lieu/van-hoa-nghe-thuat) [kinh doanh marketing](/tai-lieu/kinh-doanh-marketing) [khoa học tự nhiên](/tai-lieu/khoa-hoc-tu-nhien) [khoa học xã hội](/tai-lieu/khoa-hoc-xa-hoi) [giải trí thư giãn](/tai-lieu/giai-tri-thu-gian) [quản trị kinh doanh](/tai-lieu/quan-tri-kinh-doanh) [tiếng anh ngoại ngữ](/tai-lieu/tieng-anh-ngoai-ngu) [cơ khí chế tạo máy](/tai-lieu/co-khi-che-tao-may) [kỹ thuật lập trình](/tai-lieu/ky-thuat-lap-trinh) [đề thi kiểm tra](/tai-lieu/de-thi-kiem-tra) [nông lâm ngư](/tai-lieu/nong-lam-ngu) [ôn thi đh cđ](/tai-lieu/on-thi-dh-cd)

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Giá :
100,000 đ
* Giá chưa bao gồm VAT
Địa chỉ:
116 phố Kim Ngưu
Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội
Website: thietbivesinhvn.com.vn
Mã số doanh nghiệp: 0105942167
Đăng ký: Ngày 16 tháng 07 năm 2012
Điện thoại: 024 3634 1004
Fax: 024 3634 1004
Email: hoangmai.eco@gmail.com

Set-Cookie: ProductView=Product=8098; expires=Sun, 12-Feb-3004 23:39:42 GMT; path=/