markdown:
Mục
Lục
Trang
Bìa
Ban
Biên Tập
Lá
Thư
Xuân
Nguyễn
Thị Thanh
Trí
Đọc
Lá
Thư
Xuân
Nguyễn
Đôn
Huế
Trang
Táo
Quân Xứ
Ninh
Chầu
Ngọc
Đế
Lê
Thị Lộc
Câu
Đối
Mừng
XUÂN
Mục
Đồng
Câu Đối
Tết
Vinh
Hồ
Thơ
Xuân
Xuân
Về Trên Phố
Ninh Hòa
Tường
Hoài
Xuân
Chớm
Vinh
Hồ
Chúc
Xuân Đầu Năm
Lý
Hổ
Mừng
Xuân
Nguyên
Kim
Mừng
Xuân Tân Mão
Mừng Xuân
Mới
Nguyễn
Liệp
Xuân
Đi
Chùa
Lễ Phật
Xuân Viễn
Xứ
Lê
Văn
Ngô
Xuân
Nhớ
Thi
Thi
Đón
Xuân
Hoài
Thu
Xuân
Về
Hai
Phương
Ngô
Trưởng
Tiến
Còn
Nợ Mùa Xuân
Lương
Mỹ
Trang
Mùa
Xuân
Đi
Lễ
Chùa
Nguyễn
Thị Thanh
Trí
Chúc Mừng
Tết Tân
Mão
Năm 2010
Du
Sơn Lãng
Tử
Những Sắc
Hoa Mùa
Xuân
Tiểu
Vũ Vi
Tết Quê
Nhà
Gói
Bánh
Lan
Đinh
Có Một
Mùa
Xuân
Như
Thế
Lê
Thị Ngọc
Hà
Bữa Cơm Chiêu
30 Tết
Của
Má
Nguyễn
YLang
Xuân
Quê
Hương
Phạm
Thanh Phong
Tân - Mão...
Phi
-
Ròm
Tết Và
Tuổi
Thơ
Lương
Lệ Bích San
Tết
Hải
Ngoại
Đón Tết Việt
Nam Tại
Toronto Và
San Jose
Trần
Ngọc
Chánh
Tâm
Xuân
Nguyên
Kim
Văn
Hóa
Dân
Gian
Tục
Lệ
Tết
Trần
Ngọc
Chánh
Phỉnh
Nguyễn
Thị
Tuyết
Mai
Ấp
Ngoài
Nguyễn
Thục
Hội
Ngộ
Ninh
Hòa-Dục Mỹ
Hội Đồng Hương
NH-DM,
Nơi Nhìn
Lại Một Thời...
Nguyễn Hồ
Bảo
Đại
Hội -
Tiểu
Hội
Topa Panning
Cắm
Hoa
Trang
Trí
Nghệ
Thuật
Cắm
Hoa
Hải
Lộc
Tranh
Nghệ Thuật
Tranh
Ảnh
Nghệ
Thuật
Phi
-
Ròm
Hoa Xuân
Ngày
Tết
Hình
Ảnh
Xuân
Sử
Xương
Hải
Thơ
Vui
Con
Mèo
Trèo Cây
Cau
Nam
Kha
Nhậu
Một
Mình
Phạm
Thanh
Phong
Chung
Vợ
Chung
Chồng
Mai
Thái
Vân
Thanh
Chất
Vấn
Ngọc
Hoàng
Dương
Công
Thi
Đốt Tràng Pháo
Chuột
Mừng Nhà
Mẹo
Tú
Trinh
Mèo Ngao Lật
Đổ Loài
Cọp Dữ
Tú
Trinh
Ca
Hát/Nhạc
Nhạc Xuân Và Quê
Hương
Thu
Thủy,
Lan
Đinh
Thanh
Nhàn,
Lý
Hổ
Tân Cổ: Không Tên
Nguyễn
Hương
Phương
Ngữ
Ninh
Hòa
Một
Số
Từ
Biến
Âm:
PHỈNH
Nguyễn
Văn
Thành
Tôn
Giáo
Kỷ Niệm Chuyến
Du Xuân
Đà Lạt
Đinh
Hữu
Ân
Năm
Tân
Mão
Nói
Chuyện
Mèo
Ba
Chị
EmTuổi
Mão
Lữ
Thanh
Cư
Tán Ngẫu Về
Loài Mèo Cho
Năm Mới
Trần
Việt
Hải
Năm
Mèo Tản Mạn
Về Mèo
Vinh
Hồ
Ngũ Phụng Thư
Trần
Thị
Phong
Hương
Nỗi
Niềm Năm Con
Thỏ
Thục
Minh
Tản
Mạn
Về
Tết
Tân
Mão
Nguyễn
Văn Thành
d_bb
Đ.H.K.H
Mùa
Xuân
Nào
Trên
Quê
Hương
Tô
Đồng
Liêu Trai Chí
Dị-415
Đàm
Quang
Hưng
Thanh
Phong
Thi
Tập-57
Vũ
Tiến Phái
Hạnh Xả
Nguyễn
Văn Phú
Ngũ Phúc
Lê
Phụng
Tết
Nhất
Nguyễn
Hữu Quang
Kinh
Nghiệm
Sống
Đi
Tìm
Sự
Thật
Tâm
Đoan
Chăm
Sóc
Người
Cao
Tuổi
BS Đỗ
Hồng
Ngọc
Ngày
Tết
Tôi
Đi
Nằm
Viện
Phan
Nho
Tâm
Bình
Thế
Giới
Bình
Trí Bửu
Nguyễn
Thừa
Số
Mạng
Nguyễn
Tính
Văn
Hóa
Ẩm
Thực
Món
Chay
Ngày
Tết
Lê
Thị Đào
Đừng
Quên
Xà
Lách
Xoong
Việt
Hải
Lucky
Money
Đinh
Thị
Lan
Kim
Chi
Hàn
Quốc
Hoàng
Lan
Rau
Muống
Ngâm
Chua
Hoàng
Lan
Thịt
Quay
Kho
Dưa Cải
Chua
Hoàng
Lan
Đậu
Hủ
Trứng
Nguyễn
Y
Lang
Bánh
Tét
Tôi
Gói...
Phi
-
Ròm
Sức
Khỏe
Viêm
Gan
Siêu
Vi
B
BS Nguyễn
Vĩ
Liệt
Biên
Khảo
Kinh
Tế
Việt
Nam
Tổng
Kết Tình
Hình
Kinh
Tế
Của
Việt
Nam
Năm 2010
Nguyễn
Văn Thành
Hoa
Kỳ/Thế
Giới
Tổng
Kết Tình
Hình
Kinh
Tế
Của
Mỹ
Quốc Năm 2010
Nguyễn
Văn Thành
Tài
Nguyên
Nghề
Dệt
Lá
Buồm
Dương
Công
Thi
Ruộng
Muối
Hòn
Khói
Lê
Phú
Thọ
Viết
về
Ninh
Hòa
Con
Mèo
Mun
Nơi
Lăng
Bà
Vú
Quách
Giao
Hòn Vọng Phu
Lê
Văn
Ngô
Phủ
Ninh Hòa
Lê
Văn
Ngô
Bưởi Trái Mùa
Dương
Công
Thi
Viết
về
ninh-hoa.com
Thư
Xuân
Lương
Lệ Huyền Chiêu
Ninh
Hòa
Xa
Mà
Gần
Phan
Trang
Hy
Kỷ
Niệm
Về
Trường:
Trần
Bình Trọng
Ninh Hòa
Một
Mùa Xuân Vắng
Cành Mai
Trần
Hà Thanh
Ký
Ức
Liên
Trạch
Các Trường
Khác
Tôi
Đi
Giữa
Trời
Bồi
Hồi
Lương
Lệ Huyền Chiêu
Bến
Sông
Xưa
Nguyễn
Thị
Tuyết
Hoa
Thi
Nhạc
Giao
Duyên
Ninh
Hòa,
Ninh
Hòa
LMST-Thơ:
LL
Huyền Chiêu
Văn
Học
Nghệ
Thuật
Ngày
Xuân Nói Chuyện
Trầu Cau
Nguyễn
Tấn Ka
Sự
Cô Đơn Và
Khát Vọng
Đợi Chờ...Trong
Thi Phẩm
BẾN ĐỢI
Lê
Miên
Khương
Đọc
BẾN ĐỢI 2 Của
Kim Thành
Và TT Phú Sĩ
Trần
Bình Nam
Tát
Nước
Đầu
Đình
Phạm
Thị
Nhung
Mộ
Xuân
Mạn
Hứng
Dương
Anh
Sơn
Xuân
Tiêu
Lữ
Thứ
Dương
Anh
Sơn
Giai
Thoại
Bài
Thơ
Phong
Kiều
Dạ
Bạc
Trí Bửu
Nguyễn
Thừa
Ý
Của Thơ
Nguyễn
Tính
Mùa
Xuân
Và
Thi
Ca
Người
Xứ
Vạn
Dạ Khúc Tình
Xuân
Tiểu
Vũ
Vi
Tưởng
Niệm
Anh
Ơi,
Đừng
Đi
Nguyễn
Thị
Thu
Thơ
Giao
Thừa
Đinh
Hữu
Ân
Gởi
Bạn
Thân
Dương
Công
Bản
Giông
Tố
Khắc
Họa
Nguyễn
Thị
Bảy
Tình
Biển
Thanh Bình
Viết
Cho Anh
Lê
Tấn
Cam
Hai
Chiếc
Áo
Nguyên
Chất
Tình
Yêu Buổi Sáng
Trần
Thị
Chất
Đổi
Thay
Hương
Đài
Cuối
Trời
Hương
Đài
Sầu
Đông
Lê
Thị
Đào
Thơ
Chờ
Xuân
Trần
Minh
Hiền
Tiễn
Con
Nguyễn
Thị
Tuyết
Hoa
Bềnh
Bồng Đón Xuân
Tường
Hoài
The
Poem Of NumBer
5
And Number
6
Vinh
Hồ
Nem
Chua
Ninh
Hòa
Nguyễn
Thế
Huy
Về
!
Nguyễn
Hương
Xuân
Gõ
Cửa
Quỳnh
Hương
Ninh
Hòa
Tôi
Mơ
Phan
Trang
Hy
Thị
Trấn
Bằng Lăng Tím
Nguyễn
Tấn Ka
Xuân
Trở
Về
Nam Kha
Ta
Muốn
Hỏi
Nguyễn
Y Lang
Chúa
Xuân
Có
Biết?
Hồn
Nhiên
Nguyễn
Liệp
Xuân
Nồng
Đàm
Thị
Ngọc
Lý
Sáu
Bài
Thơ
Xuân
Nguyễn
Thị
Khánh
Minh
Tình Thơ
Lê
Văn
Ngô
Cây
Cỏ Cũng Vui
Lây
Như
Nguyệt
Chùm
Thơ
Như
Nguyệt
Xuân
Nhớ
Mẹ
Phan
Nho
Ta
Về
Đêm
30
Phan
Tưởng
Niệm
Thư
Xuân
Cho
Con
Phan
Tưởng
Niệm
Núi
Cô Tiên
Nguyễn
Hoàng
Phi
Điệp
Khúc
Mùa
Xuân
Bích
Phượng
Dĩ
Vãng
Mùa
Xuân
Nguyễn
Quân
Hạnh
Phúc
Mùa
Xuân
Nguyễn
Quân
Tranh Cố Hương
NhàQuê
Đá Vàng
Cô
Kim
Thành
Thuở Ấy Học
Trò
Cô
Kim
Thành
Xuân Phai
Võ
Ngọc
Thành
Mùa Xuân Nhớ
Mẹ
Trần
Đình
Thọ
Anh
Là
Mùa
Xuân
Hoài
Thu
Em
Không
Về
Nguyễn
Thị
Thu (VN)
Nhớ
Quê
Ngô
Trưởng
Tiến
Sầu
Tha Hương
Nguyễn
Tính
Nỗi
Nhớ...Mùa
Xuân
Hoàng
Trang
Xuân
Chưa
Trọn
Vẹn
Nguyễn
Thị Tri
Thềm
Xuân
Luyến
Mộng
Du
Sơn
Lãng
Tử
Xuân
Viễn
Vọng
Du
Sơn
Lãng
Tử
Mộ Xuân
Hoài
Cảm
Tiểu
Vũ Vi
Văn
Đi
Qua
Ngày
Giông
Bão
Lê
Thị
Mỹ
Châu
Những
Ý
Nghĩ
Vụn
Cuối
Năm
Việt
Hải
Giữ
Lấy
Mùa
Xuân
Cao
Minh
Hưng
Người
Thầy
Dạy
Búp
Bê
Phan
Trang
Hy
Nẻo
Về
Đinh
Thị
Lan
Nhanh
Quá
Những
Mùa
Xuân
Lê
Thị
Lộc
Chuyện
Kể Trong Ngày
Xuân
Thục
Minh
Bạch
Miu
Topa
Panning
Khúc
Loanh
Quanh
Lê
Văn
Quốc
Bếp
Lửa
Chiều
Đông
Trương
Thanh
Sơn
Chuyện
Đầu
Năm
Lâm
Minh
Tài
Đi
Qua Những Bình
Yên
Hoa Cúc
Nguyễn
Hữu
Tài
Mỗi
Độ
Xuân
Về
Thi
Thi
Hạt
Bụi
Trong
Tim
Tiểu
Thu
Một Bông Hồng
Cho Đại Hội
Thụ Nhân
2010 Tại Úc
Người
Xứ
Vạn
Chuyện Xóm Cầu
Gỗ
Nguyễn
Thị
Cẩm
Vân
Thư từ,
bài vở, hình ảnh hoặc
ý kiến xây dựng, xin liên lạc:
diem27thuy@yahoo.com
VIÊM
GAN SIÊU VI B
Bs Nguyễn Vĩ Liệt
****
N
hững thuyền nhân Việt Nam trong thập niên 1970s và 1980s vượt sóng gió bão
tố và mọi khó khăn đói khát để đến một quốc gia thứ ba. Họ tưởng
rằng đã thoát được tử thần và đến bến bờ bình yên. Họ bỏ lại sau
lưng những ngày tháng đau khổ và tưởng rằng cuộc đời mới đẹp đẻ nhưng họ
không biết là cứ 5 người có 1 người mang theo một mối họa âm thầm.
Sau khi xây dựng lại tổ ấm, họ phải đối đầu khó khăn mới và lìa bỏ gia
đình vì bệnh viêm gan siêu vi B của họ đã biến thành ung thư. Những
ánh mắt u buồn của người sắp lìa đời đã thuyết phục tôi tìm tòi và học hỏi
cách chinh phục nổi khó khăn này. Với sự hy sinh của vợ con, tôi đã có
những thời gian rỗi rảnh viết những điều tôi học hỏi được thành những lời
tâm sự này.
Viêm gan siêu vi bao gồm nhiều loại và hậu quả khác nhau. Viêm gan siêu
vi A chỉ gây viêm gan cấp tính và lây lan qua đường tiêu hóa (thực phẩm và
nước). Khi người bệnh thoát chết, họ vỉnh viển sẻ không bị viêm gan siêu
vi A kinh niên, được miển nhiễm (không bị tái nhiễm/reinfection), và có
cuộc sống như người bình thường. Trái lại viêm gan siêu vi B, C, D, và E
khởi đầu với viêm gan cấp tính rồi hầu hết các bệnh nhân của những bệnh
này sẻ chuyễn biến qua viêm gan siêu vi kinh niên (chronic viral
hepatitis). Viêm gan siêu vi B, C, D, và E lây nhiễm qua đường máu và
đường sinh dục. Viêm gan B là loại viêm gan phổ thông nhất theo cách lan
truyền này. Trong phạm vi bài này tôi chỉ đề cập đến viêm gan siêu vi B.
Hầu hết người Việt đã từng nghe qua bệnh viêm gan siêu vi B hay có người
thân bị bệnh hay chết vì viêm gan siêu vi B, nhưng
có lẽ 20% người Việt
mắc phải bệnh này. Theo sự quan sát của tôi, không mấy người mắc phải
bệnh này hiểu rỏ thế nào là viêm gan siêu vi B với tỉ lệ sơ gan và ung thư
gan còn rất cao ở người Việt. Họ đã làm nhiều lầm lổi vì không biết do
đâu viêm gan siêu vi B lại đưa đến hậu quả sơ gan và ung thư gan. Trong
bài này, tôi hy vọng sẽ giúp được một số người Việt khắp nơi trên thế giới
tránh những hậu quả ghê gớm này. Ngoài ra còn có những loại siêu vi gây
bệnh ở gan khác nhưng không xãy ra nhiều như nhóm siêu vi vừa kể trên.
Vậy thế nào là bệnh viêm gan siêu vi B?
VIÊM
GAN SIÊU VI B
Bs Nguyễn Vĩ Liệt
****
N
hững thuyền nhân Việt Nam trong thập niên 1970s và 1980s vượt sóng gió bão
tố và mọi khó khăn đói khát để đến một quốc gia thứ ba. Họ tưởng
rằng đã thoát được tử thần và đến bến bờ bình yên. Họ bỏ lại sau
lưng những ngày tháng đau khổ và tưởng rằng cuộc đời mới đẹp đẻ nhưng họ
không biết là cứ 5 người có 1 người mang theo một mối họa âm thầm.
Sau khi xây dựng lại tổ ấm, họ phải đối đầu khó khăn mới và lìa bỏ gia
đình vì bệnh viêm gan siêu vi B của họ đã biến thành ung thư. Những
ánh mắt u buồn của người sắp lìa đời đã thuyết phục tôi tìm tòi và học hỏi
cách chinh phục nổi khó khăn này. Với sự hy sinh của vợ con, tôi đã có
những thời gian rỗi rảnh viết những điều tôi học hỏi được thành những lời
tâm sự này.
Viêm gan siêu vi bao gồm nhiều loại và hậu quả khác nhau. Viêm gan siêu
vi A chỉ gây viêm gan cấp tính và lây lan qua đường tiêu hóa (thực phẩm và
nước). Khi người bệnh thoát chết, họ vỉnh viển sẻ không bị viêm gan siêu
vi A kinh niên, được miển nhiễm (không bị tái nhiễm/reinfection), và có
cuộc sống như người bình thường. Trái lại viêm gan siêu vi B, C, D, và E
khởi đầu với viêm gan cấp tính rồi hầu hết các bệnh nhân của những bệnh
này sẻ chuyễn biến qua viêm gan siêu vi kinh niên (chronic viral
hepatitis). Viêm gan siêu vi B, C, D, và E lây nhiễm qua đường máu và
đường sinh dục. Viêm gan B là loại viêm gan phổ thông nhất theo cách lan
truyền này. Trong phạm vi bài này tôi chỉ đề cập đến viêm gan siêu vi B.
Hầu hết người Việt đã từng nghe qua bệnh viêm gan siêu vi B hay có người
thân bị bệnh hay chết vì viêm gan siêu vi B, nhưng
có lẽ 20% người Việt
mắc phải bệnh này. Theo sự quan sát của tôi, không mấy người mắc phải
bệnh này hiểu rỏ thế nào là viêm gan siêu vi B với tỉ lệ sơ gan và ung thư
gan còn rất cao ở người Việt. Họ đã làm nhiều lầm lổi vì không biết do
đâu viêm gan siêu vi B lại đưa đến hậu quả sơ gan và ung thư gan. Trong
bài này, tôi hy vọng sẽ giúp được một số người Việt khắp nơi trên thế giới
tránh những hậu quả ghê gớm này. Ngoài ra còn có những loại siêu vi gây
bệnh ở gan khác nhưng không xãy ra nhiều như nhóm siêu vi vừa kể trên.
Vậy thế nào là bệnh viêm gan siêu vi B?
Như tên gọi đã bao gồm nguyên do của bệnh là siêu vi
gan B (heptitis B virus/HBV). Siêu vi gan B là một loại siêu vi đuợc cấu
tạo bởi một DNA nhỏ thuộc họ Hepadnaviridae (Hepa:
hepatotropic/thích gan;
dna: DNA/siêu
vi có nhân di truyền dạng DNA;
viridae: virus/siêu vi) . Những thành
viên khác trong họ này bao gồm những siêu vi giống siêu vi B ở người, sống
ký sinh ở các loài woodchuck, các loài sóc sống trên mặt đất và trên cây,
khỉ (chimpanzees/khỉ dã nhân, gibbons/Vượn, khỉ Phi Châu lông xanh...),
cò, diệc, ngổng Ross, và vịt. Siêu vi gan B có một bộ nhân di truyền DNA
(deoxyribonucleic acid) với 3.2 kilobases (kb), gồm 2 sợi quấn lấy nhau
song song một phần lỏng lẻo, vòng tròn. Siêu vi này có 4 nhân di truyền
(genes) có tên:
v
Nhân di truyền bề mặt (surface gene),
tạo ra kháng nguyên bề mặt (hepatitis B surface antigen/HBsAg)
v
Nhân di truyền cốt lỏi (core gene):
tạo ra chất đạm lỏi (core protein và góp phần vào tạo ra kháng nguyên e/HBeAg
(hepatitis B e antigen: e=early)
v
Nhân di truyền X (x gene)
tạo ra chất đạm
x, Nó là một chất điều hành cho chu
kỳ sinh sản của siêu vi gan B. Sự hiểu biết chính xác về cơ chế tác động
của nó vẩn chưa rỏ nhưng người ta biết nó là chất điều hành sự biểu hiện
hoạt động của nhân di truyền của cả tế bào ký chủ và siêu vi. Chất đạm
này làm thay đổi sự tiếp tục tăng trưởng của siêu vi gan B. Ngoài ra, nó
là chất quan trọng trong việc tạo ra ung thư gan qua sự kích động phản ứng
dây chuyền dẩn tín hiệu của Src kinase (to activate the Src kinase signal
transduction pathway) và kích thích đường phản ứng dây chuyền dẩn truyền
tín hiệu Ras-Raf MAP kinase (to stimulate Ras-Raf MAP kinase signal
transduction pathway). Chất đạm x không trực tiếp gây ra ung thư nhưng sự
ảnh hưởng lên những yếu tố sao chép của DNA và những đường phản ứng dây
chuyền dẩn tín hiệu của Src và Ras-Raf (những sai lạc của những tín hiệu
này sẽ tạo ra rối loạn trong tái tạo DNA và gây ra ung thư).
v
Và nhân di truyền polymerase (polymerase
gene) tạo ra phân hóa tố HBV
polymerase, trùng hợp ra những siêu
vi gan mới.
Có 8 loại bộ di truyền của siêu vi gan B, được đặt tên từ A đến H:
1.
Loại bộ di truyền A (genotype A): hiện diện ở Bắc Âu Châu và Mỹ.
2.
Loại bộ di truyền B (genotype B): hiện diện ở Đông Nam Á Châu (Việt Nam)
bao gồm Trung Quốc, Nhật Bản, và Đài Loan. Gần đây do sự di dân, kiểu bộ
di truyền này cũng có ở Mỹ. Dể biến thành viêm gan siêu vi B kinh niên và
ung thư gan nhất trong 8 loại bộ di truyền, hơn cả loại bộ di truyền C.
3.
Loại bộ di truyền C (genotype C) có nhiều ở Đông Nam Á Châu (bao gồm Việt
Nam) và cũng như kiểu hình di truyền B, chúng hiện diện ở Mỹ. Dể biến
thành ung thư gan.
4.
Loại bộ di truyền D (genotype D) có ở Nam Âu Châu, Trung Đông, và Ấn Độ.
5.
Loại bộ di truyền E (genotype E) ở Tây Phi Châu (West Africa)
6.
Loại bộ di truyền F (genotype F) ở Trung Mỹ, Nam Mỹ, Hoa Kỳ (USA: nguời
thổ dân Mỹ), và người vùng Thái Bình Dương (Polynesia)
7.
Loại bộ di truyền G có nhiều trường hợp thấy ở Mỹ và Pháp.
8.
Loại bộ di truyền H hiện diện ở Mexico, Trung Mỹ Châu, và Nam Mỹ Châu.
Cũng giống như siêu vi cúm, siêu vi viêm gan B có những biến tính hay đột
biến (mutations) để thích ứng với môi trường nhưng chậm hơn:
v
Đột biến trong nhân di truyền bề mặt (HBsAg gene)
v
Đột biến trong nhân di truyền cốt lỏi (HBcAg gene). Cả hai loại đột biến
này quan trọng đối với tính miển nhiễm của cơ thể con người
v
Quan trọng nhất là những đột biến của nhân di truyền tạo phân hóa tố
polymerase. Chúng liên quan đến sự đề kháng thuốc điều trị siêu vi B. Đó
là tại sao siêu vi gan B khó trị hơn siêu vi gan C (bệnh tái phát 60%).
Viêm gan siêu vi B sẻ tái phát 90% sau khi điều trị dù cho trị bằng loại
thuốc nào có sẳn hiện nay
Trên phương diện tổng quát, siêu vi gan B không phải là một siêu vi gây
bệnh cho tế bào (không làm cho tế bào gan chết), và bệnh nặng nhẹ của siêu
vi này liên quan đến cường độ phản ứng của hệ thống miển nhiễm của người
bệnh nhân. Phản ứng của hệ miển nhiễm bao gồm miển nhiễm về dịch thể
(humoral immunity) dùng để dọn sạch siêu vi gan B, trong khi đó miển nhiễm
về tế bào (cellular immunity) là cơ chế chính gây ra bệnh cho gan. Những
đáp ứng của hệ miển nhiễm người bệnh bao gồm:
1.
Hệ miển nhiễm tự nhiên
(innate immunity) hay miển nhiễm không có tính đặc
biệt cho từng loại nhiễm trùng hay siêu vi (ví dụ như sự đáp ứng của
natural killer cells và interferons).
2.
Sự đáp ứng miển nhiễm thích nghi
(adaptive immunity) hay miển nhiễm có tính đặc biệt
cho từng nguyên do nhiễm trùng. Nó bao gồm:
· Những
kháng thể (antibodies) đối với những kháng nguyên (antigens) của siêu vi
· Kháng
nguyên bạch cầu của người (human leukocyte antigen-HLA class II) loại II
do tế bào bạch huyết CD4+ T cells, kháng nguyên bạch cầu của người loại I
(HLA class I) do tế bào bạch huyết CD8+ CTLs (cytotoxic T-lymphocytes)
· Khi
siêu vi vào cơ thể con người, những tế bào máu như dendritic cells, B
cells, và macrophages (thực bào) lấy dấu những kháng nguyên của siêu vi.
Chúng đi ngang qua hạch bạch huyết (lymph nodes) và trưng bày những kháng
nguyên này để gây cãm ứng cho hạch bạch huyết sản sinh ra những tế bào
bạch huyết CD4+ T cells và CD8+ CTLs có khả năng chuyên môn tấn công những
kháng nguyên của siêu vi gan B. Sau khi được tạo ra những tế bào bạch
huyết này đi vào gan nơi mà siêu vi gan B trú ẩn để thực hiện nhiệm vụ của
chúng. Những tế bào bạch huyết CD8+ CTLs tấn công và tiêu diệt trực tiếp
những tế bào gan mang siêu vi. Khi tế bào gan vở ra và thải ra những chất
lôi cuốn tế bào (cytokines) là những chất chống siêu vi mạnh. Những tế
bào bạch huyết CD4+ cũng bài tiết ra những chất lôi cuốn tế bào
(cytokines) ngoài việc chống siêu vi chúng còn cung cấp giúp đở cho cơ thể
tạo ra những kháng thể để trung hòa (neutralize) siêu vi, về sau này chúng
giúp ngăn cản sự tái nhiễm siêu vi.
Bệnh
viêm gan siêu vi B trải qua 4 giai đoạn theo hình dưới đây:
1.
Thời kỳ chịu được siêu vi gan B của hệ
miển nhiễm (immune tolerance).
Thường xãy ra ở những người bị lây nhiễm từ người
mẹ trong lúc ra đời và không có triệu chứng (symptoms). Những bệnh nhân
bị nhiễm siêu vi trong giai đoạn đang ra đời thường có những mức siêu vi
gan B (HBV DNA) trong huyết thanh cao mà không có bằng chứng sinh hóa (men
gan: ALT) của viêm gan hoạt động. Điều này do hệ miển nhiễm chịu được sự
hiện diện của siêu vi B (HBV) trong gan (immune tolerance). Khi theo dỏi
lâu dài, nhiều những bệnh nhân này cuối cùng men gan trong huyết thanh sẻ
tăng (serum aminotransferase) cùng với những thay đổi về mô học của viêm
gan kinh niên. Những cơ chế kích động cho sự thay đổi rỏ ràng này trong
sự chịu được sự hiện diện của siêu vi B trong cơ thể là khó hiểu nhưng nó
cho thấy có những thay đổi trong tính phản ứng miển nhiễm của ký chủ.
Những thử nghiệm trong những con chuột nhắc cho rằng kháng nguyên e
(HBeAg) làm thay đổi trong tính miển nhiễm của cơ thể trong những trẻ sơ
sinh.
2.
Thời kỳ dọn sạch siêu vi gan B của hệ miển nhiễm (immune clearance) gây ra
viêm sưng gan kinh niên và sơ hóa gan (chronic inflammation/fibrosis):
là giai đoạn đầu của những người mắc phải sau khi đã
ra đời nhưng lại là giai đoạn thứ hai của những người nhiễm siêu vi khi
đang lọt lòng mẹ. Giai đoạn này bao gồm những triệu chứng viêm gan trong
thời gian vài tháng rồi hết, và có thể trở lại sau một khoảng thời gian từ
vài tháng đến vài năm.Khi cơ thể của người mắc phải siêu vi tạo ra những
miển nhiễm thích nghi chống lại siêu vi xâm nhập cơ thể. Những tế bào
CD8+ CTLs (cytotoxic T-lymphocytes) tấn công những tế bào gan bị nhiễm
siêu vi, chúng làm những tế bào gan này vở ra đưa đến sự gia tăng men gan
(ALT). Gan nhanh chóng tạo ra những tế bào gan khác, còn non trẻ chứa
nhiều alfa-feto protein (chất đạm non trẻ/AFP tăng cao).
Khi
những bệnh nhân đi vào giai đoạn dọn sạch siêu vi của hệ miển nhiễm
(immune clearance), nồng độ siêu vi (HBV DNA) giãm, nồng độ men gan (ALT)
tăng. Và những thay đổi trong mô gan, phản ảnh sự tan vở những tế bào gan
do hệ miển nhiễm tấn công những tế bào gan bị nhiễm siêu vi, gia tăng.
Khoảng thời gian của giai đoạn thứ hai này biến đổi, thường kéo dài nhiều
năm với thỉnh thoảng những cuộc tấn công của hệ miển nhiễm vào gan do số
lượng siêu vi gan tăng cao.
3.
Giai
đoạn mang siêu vi (inactive carrier state)
gây viêm sưng trong gan nhẹ.
Giai
đoạn thứ ba là giai đoạn mang siêu vi gan B bất động (inactive HBV
carrier). Xãy ra sau khi biến đổi trong huyết thanh từ sự hiện diện kháng
nguyên e (HBeAg) đến sự hiện diện của kháng thể e (anti-HBe). Sự giãm
thiểu số siêu vi B trong máu thường xãy ra trước và số lượng siêu vi B
trong máu xuống đến mức độ quá thấp mà chỉ có thử nghiệm theo phương pháp
PCR (polymerase chain reaction) mới phát hiện chúng được. Theo sau đó là
sự trở lại bình thường của nồng độ của men gan (ALT) và ngừng sự kiện viêm
gan hoại tử (inflammatory necrosis). Giai đoạn này
có lẽ kéo dài cả đời
nếu bệnh nhân biết cách sống như thế nào. Đây là điểm mà tôi muốn nhấn
mạnh trong bài này.
4.
Giai đoạn tái kích động của siêu vi (reactivation):
gây bệnh viêm gan hoạt động mạnh trở lại (active
hepatitis). Tình trạng viêm sưng như thời kỳ dọn sạch miển nhiễm nhưng
kéo dài và gây những biến chứng như sơ gan và ung thư gan.
Một
biến cố chính trong bệnh sử tự nhiên của viêm gan siêu vi B kinh niên với
kháng nguyên HBe (HBeAg) dương tính là sự biến đổi trong máu. Kháng
nguyên HBe biến mất đi theo sự xuất hiện của kháng thể HBe (anti-HBe),
được đi đôi với sự giãm đáng kể trong sự sinh sản siêu vi gan B (HBV) và
sự thuyên giãm về men gan (ALT) và mô học trong đa số bệnh nhân. Sự gan
hóa sơ (liver fibrosis) xãy ra dần dần trong nhiều tháng đến nhiều năm sau
khi sự biến mất trong máu của kháng nguyên HBe. Hầu hết những nghiên cứu
đã tìm thấy rằng tỉ lệ trung bình hàng năm của sự biến đổi kháng nguyên
HBe trong máu (HBeAg) tự nhiên trong khoảng từ 8% đến 15% trong những trẻ
con bị nhiễm siêu vi gan B hay người trưởng thành với những gia tăng men
gan ALT trong huyết thanh.
Vậy từ đâu mà người bệnh nhiễm siêu vi gan B?
Tỉ lệ
mắc bệnh viêm gan siêu vi B thay đổi đáng kể khắp thế giới. Trong những
vùng dịch quanh năm (endemic) cao như Đông Nam Á (ngoại trừ Nhật), Trung
Quốc, và phần lớn ở Phi Châu. 8% hay nhiều hơn nửa của dân số thế giới là
những người mang bệnh siêu vi gan B kinh niên, và rủi ro trong suốt một
cuộc đời bị nhiễm siêu vi gan B trong khoảng từ 60% đến 80%. Trong những
vùng này, sự truyền nhiễm vào lúc chào đời (theo hệ thống hàng dọc) và
truyền nhiễm theo hệ thống ngang trong những trẻ con là những nguồn chính
của nhiễm trùng. Khoảng 60% của dân số trên thế giới sống trong những
vùng này nơi mà viêm gan siêu vi B là dịch quanh năm cao. Những vùng rủi
ro trung bình bao gồm những phần của Nam và Đông Âu, Trung Đông, Nhật Bản,
Vùng Ấn Độ, hầu hết Liên Bang Sô Viết củ, và Bắc Phi. Trong những vùng
rủi ro trung bình, rủi ro trong suốt cuộc đời là trong khoảng 20 đến 60%.
Những người trong tất cả các nhóm tuổi bị nhiễm trùng, nhưng như trong
những vùng rủi ro cao, hầu hết những nhiễm trùng xãy ra trong thời sơ sinh
và trong những năm đầu đời. Những vùng rủi ro thấp như Bắc Mỹ, Tây Âu,
vài phần của Nam Mỹ, và Úc Châu. Trong những vùng này, rủi ro trong suốt
cuộc đời nhiễm siêu vi gan B ít hơn 20%, và sự truyền nhiễm chính là
truyền ngang (như giữa các người trưởng thành trẻ). Truyền nhiễm qua tiếp
xúc sinh dục là cách truyền nhiễm chính ở Âu Châu và Bắc Mỹ, và chích
thuốc ở những người nghiện ngập cũng là một đóng góp chính của những
trường hợp bệnh mới.
Vào
năm 1986, tôi thử máu về siêu vi gan B tất cả những người Việt Nam đến
khám bệnh ở phòng mạch của tôi tại Winnipeg. Kết quả là khoảng 15% bệnh
nhân của tôi ở tại đó mắc bệnh viêm gan siêu vi B. Nhưng khi tôi di
chuyễn đến Vancouver năm 2000, tỉ lệ người Việt đến văn phòng của tôi có
bệnh viêm gan siêu vi gan B là khoảng 20%. Có một điều đáng nhớ là khi
tôi bắt đầu trở lại nghề tại Winnipeg vào năm 1982, các bác sỉ người da
trắng (vì người da trắng ít mắc bệnh viêm gan siêu vi B hơn người Á Châu
do quyết định về dùng kim chích một lần thôi và kỷ thuật vô trùng những
dụng cụ y khoa) quả quyết rằng bệnh viêm gan B là bệnh do truyền nhiễm qua
đường sinh lý giữa con người là chính. Ở Winnipeg, các
bác sĩ da trắng
không khuyên vợ chồng hay người yêu bỏ nhau vì một trong hai người mang
bệnh viêm gan siêu vi B. Nhưng tại Vancouver, tôi đã được những bệnh nhân
phái nử kể lại rằng bác sĩ gia đình người da trắng của họ khuyên họ nên bỏ
chồng hay người yêu vì người đàn ông của họ mang siêu vi B vì lúc ấy chưa
có thuốc chống siêu vi gan B nào cả. Nhiều mối tình đau khổ trong nhiều
năm. Tôi đã kể lại thống kê của tôi vào năm 1986 về 100 cặp vợ chồng, chỉ
có 10 cặp vợ chồng cả hai đều có siêu vi gan B. 90 cặp còn lại chỉ có một
người nam hoặc nử có mang siêu vi gan B. Sau này tôi mới biết rằng có
những nghiên cứu về thống kê những sự lây lan giữa vợ và chồng cũng có kết
qủa như nghiên cứu của tôi. Từ một cụ già 76 tuổi lấy cụ bà có mang siêu
vi gan B đã 50 năm nhưng cụ ông vẩn còn âm tính cả về HBsAg và anit-HBc,
đến những cặp vợ chồng vừa mới lấy nhau được vài tháng. Những cô đã từ
chối tình yêu của người tình đã tìm lại và nối lại mối tình xưa. Dù muộn
vẩn hơn (nhưng trước khi họ liên hệ tình dục, tôi chích cho những người nử
này thuốc ngừa viêm gan B). Tôi kết luận là những cuộc trao đổi sinh lý
có lẽ không gây ra truyền nhiễm. Những trao đổi sinh lý gây ra rách da
hay màng nhầy của cơ quan sinh dục có lẽ tạo ra sự truyền nhiễm qua đường
sinh lý. Khi tôi trình bày nghiên cứu của tôi tại bệnh viện Seven Oaks
tại Winnipeg, Canada (một bệnh viện đào tạo
bác sĩ gia đình), nhiều bác sĩ
da trắng phản ứng dữ dội. Họ không tin là người
bác sĩ tị nạn Việt Nam
dám kết luận trái ngược với những điều họ tin. Nhưng cũng có những
bác sĩ
da trắng đứng lên bênh vực nghiên cứu của tôi một cách mảnh liệt không
thua gì những người bác sĩ da trắng khác. Tôi chỉ đứng yên nghe những câu
nói thật nhức đầu mà các bác sĩ này ném vào nhau. Cuối cùng những
bác sĩ
da trắng bênh vực cho tôi đã cám ơn tôi giúp họ có cái nhìn đúng đắn hơn.
Và vài năm sau, những y tá cộng đồng đã thay đổi lời khuyên về vấn đề tình
dục giữa vợ chồng khi có người mắc bệnh siêu vi gan B. Tôi cũng tham gia
vào nghiên cứu về cách điều trị viêm gan siêu vi B. Vào thời ấy một
bác sĩ về đường tiêu hóa đã học được cách điều trị của người thầy nổi tiếng ở
tại Mỹ là cho bệnh nhân uống prednisone trong 4-6 tuần lể cùng lúc với
những liều thuốc acyclovir (dùng để trị siêu vi herpes simplex). Sau đó,
ngừng thuốc prednisone, và tiếp tục trị với liều cao 2400 mg acyclovir mổi
ngày cho 3 tháng nửa và thử nghiệm lại số siêu vi gan trong huyết thanh.
Kết quả là số bệnh nhân của tôi có tỉ lệ số siêu vi trong máu giãm nhiều
nhất (thật ra những bệnh nhân của tôi vừa qua những cơn bùng phát của siêu
vi nhưng lúc đó chúng tôi chưa biết được). Khi vị
bác sĩ về đường tiêu
hóa hỏi tại sao số bệnh nhân của tôi lại tốt hơn của ông ta? Tôi trả lời
là vì tôi "hối lộ cho những con siêu vi này" làm ông ta ôm bụng người một
trận thật hả hê. Phương pháp khởi đầu bằng prednisone nay đã bị quên lảng
từ lâu rồi vì nó gây hại nhiều hơn lợi cho bệnh nhân.
Đa số
những trường hợp viêm gan siêu vi B do truyền nhiễm từ người mẹ của họ.
Những bà mẹ mang siêu vi gan B có thai sẻ truyền lại cho trẻ sơ sinh trong
lúc chào đời. Từ 60% đến 90% những người đàn bà có dương tính kháng
nguyên bề mặt (positive HBsAg) với dương tính kháng nguyên HBe (positive
HbeAg) sẻ truyền bệnh cho trẻ sơ sinh của họ. Còn những người mẹ có dương
tính kháng nguyên bề mặt (positive HbsAg) như dương tính kháng thể HBe
(positive anti-Hbe) chỉ truyền bệnh cho con của họ trong 15% đến 20% các
trường hợp. Truyền từ mẹ qua con là truyền bệnh theo hệ thống dọc
(vertical transmission). Truyền theo hệ thống dọc là lan truyền khi đứa
trẻ đang ra khỏi lòng mẹ. Truyền từ người này qua người khác hay từ dụng
cụ còn được gọi là lan truyền theo hệ thống ngang (horizontal
transmission). Tôi có trường hợp của 3 đứa trẻ trong một gia đình đều mắc
bệnh viêm gan siêu vi B mà cha lẩn mẹ đều không mắc bệnh. Khi tôi hỏi
bệnh sử, tôi mới biết là 3 đứa trẻ này ra đời trong một bệnh xá ở vùng sâu
vùng xa. Những y tá hộ sinh cắt cuốn rốn bằng một cái kéo dùng cho các
đứa trẻ ra đời trong vùng đó mà không được khử trùng đúng đắn
(sterilization) mà chỉ nấu nước sôi luộc dụng cụ. Điều này
có lẽ đã trở
thành quá khứ? Đây được xếp vào sự lan truyền theo hệ thống hàng dọc.
Những
nguồn nhiễm trùng khác ít phổ thông hơn của nhiễm trùng là do tiếp xúc
trong nhà với người mang siêu vi gan B, lọc máu thận, tiếp xúc với những
nhân viên y tế, xâm da, đâm thủng phần cơ thể (xỏ bông tai, lưởi, môi...),
thụ tinh nhân tạo, và nhận những sản phẩm máu hay những nội tạng. Từ lúc
sàng lọc máu cung cấp đã thực hiện từ đầu thập niên 1970s, viêm gan siêu
vi B liên hệ truyền máu đã trở nên hiếm ở Mỹ và Canada. Viêm gan siêu vi
B có thể được truyền qua máu được thử nghiệm âm tính cho kháng nguyên bề
mặt (HBsAg) nhưng dương tính cho kháng thể (anti-HBc) chống kháng nguyên
lỏi (HBcAg), bởi vì lượng siêu vi lưu hành thấp trong máu như vậy. Máu
với kháng nguyên bề mặt (HBsAg) âm tính có kháng thể lỏi (anti-HBc) dương
tính bị loại bỏ ở Mỹ và nhiều quốc gia trên thế giới. Trong 0% đến 30%
những người có huyết thanh dương tính chỉ với kháng thể lỏi (anti-HBc)
thôi, siêu vi B (HBV DNA) có thể tìm thấy trong huyết thanh bởi thử nghiệm
phản ứng dây chuyền phân hóa tố trùng hợp (polymerase chain
reaction-PCR). Trong nghiên cứu của tôi về sự lan truyền siêu vi gan B
theo hàng ngang (horizontal transmission) ở trong cộng đồng người Việt.
Tôi khám phá ra một điều nửa là việc xữ dụng lại những cây kim chích thuốc
những năm xa xưa là nguồn lây lan mạnh mẻ, chỉ sau nguyên do truyền nhiễm
từ mẹ qua con. Việc xữ dụng kim chích xong rồi bỏ đi đã làm giãm đi sự
truyền nhiễm nhiều.
Siêu vi gan B (HBV) được truyền nhiễm hửu hiệu bởi
tiếp xúc xuyên qua da và màng nhầy với những dịch tiết ra từ cơ thể bị
nhiễm. Siêu vi gan B là 100 lần truyền nhiễm so với HIV (bệnh AIDS hay
SIDA) và 10 lần truyền nhiễm của siêu vi gan C. Kháng nguyên e/HBeAg
dương tính của huyết thanh cho biết một rủi ro cao truyền nhiễm từ mẹ qua
con, sau khi bị kim nhiễm trùng chích phải, và trong những nhà có người bị
nhiễm siêu vi gan B. Siêu vi gan B (HBV DNA) đã được tìm thấy bởi những
kỷ thuật nhạy cãm như thử nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction) trong hầu
hết những chất bài tiết từ cơ thể mắc bệnh, ngoại trừ phân không bị nhiễm
máu.
Làm Thế Nào Để Biết Là Đang Bị Viêm Gan Cấp Tính hay Viêm Gan Kinh niên?
Viêm gan cấp tính.
Thời
gian ủ bệnh của viêm gan siêu vi B cấp tính biến đổi từ vài tuần lể đến 6
tháng (trung bình, 60-90 ngày), tùy thuộc trên số lượng của siêu vi tái
tạo trong chất chích vào. Bệnh có lẽ nặng hơn trong những bệnh nhân cùng
nhiễm với những siêu vi viêm gan khác (A, C, D, E, và những siêu vi thích
gan khác) và trong những ai với bệnh gan đã có sẳn. Nhiễm siêu vi cấp
tính khởi đầu với sự tấn công của hệ miển nhiễm (serum sickness) với những
triệu chứng báo trước bệnh của nóng sốt, đau khớp, và nổi mẩn ở da, thông
thường nhất (maculopapular) là mề đay, trong 10% đến 20% bệnh nhân. Hội
chứng báo trước này đưa đến kết quả từ hổn hợp kháng nguyên bề mặt và
kháng thể bề mặt (HBsAg-antiHBs) kích động thành phần bổ sung (complement)
và được tụ tập trong màng bao khớp và những vách của những mạch máu ở da.
Những đặc tính này trên phương diện tổng quát giãm đi trước khi có những
dấu chứng của bệnh gan và tăng cao men gan (aminotransferase) trong huyết
thanh được quan sát. Vàng da chỉ phát triển khoảng 30% bệnh nhân.
Những
triệu chứng lâm sàng và vàng da trên phương diện tổng quát biếm mất sau
1-3 tháng, nhưng vài bệnh nhân đã kéo dài mệt mỏi ngay cả sau khi men gan
(ALT) trong huyết thanh trở lại bình thường. Trên phương diện tổng quát,
sự gia tăng men gan (ALT) và kháng nguyên bề mặt (HBsAg) giãm và biến mất
cùng lúc, và trong 5% đến 10% trường hợp, kháng nguyên bề mặt (HBsAg) bị
dọn sạch sớm và không còn tìm thấy nửa vào lúc bệnh nhân đến gặp
bác sĩ
lần đầu. Sự kéo dài kháng nguyên bề mặt (HbsAg) sau 6 tháng ám chỉ cho sự
phát triển tình trạng mang siêu vi (hepatitis B carrier), với chỉ một cơ
hội nhỏ phục hồi trong 6-12 tháng tới. Sự dọn sạch bị chậm lại của kháng
nguyên bề mặt (HBsAg) đã được tường trình là đi trước sự giãm trong nồng
độ kháng nguyên bề mặt (HBsAg).
Nồng
độ men gan (aminotransferase) huyết thanh vào khoảng 1000 đến 2000 U/L là
điển hình, với men gan ALT cao hơn AST. Ở những bệnh nhân với viêm gan
vàng da, sự gia tăng nồng độ bilirubin trong máu thường chậm hơn nồng độ
men gan ALT. Nồng độ men gan ALT tăng lên không tương ứng với dự hậu
(prognosis), và PT (INR) là chỉ định tốt nhất của dự hậu.
Viêm
gan ác tính (fulminant hepatitis) xãy ra ít hơn 1% của những trường hợp.
Viêm gan B ác tính trên phương diện tổng quát xãy ra trong vòng 4 tuần lể
của khởi đầu những triệu chứng, và được đi đôi với bệnh nảo
(encephalopathy), suy nhiều cơ quan, và tỉ lệ tử vong cao (>80%) nếu không
được điều trị bằng ghép gan. Những bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi hình như dể
bị hơn những người trẻ hơn, mà trong đó bệnh nảo, rối loạn thận, và những
biến chứng khác bên ngoài gan của suy gan nặng trở nên phát dấu chứng
trong tiến triển nhiều tháng. Những cơ chế gây bệnh của viêm gan ác tính
là chưa hiểu rỏ nhưng được cho là liên quan đến sự vở tế bào gan ồ ạt dàn
xếp bởi miển nhiễm của những tế bào gan bị nhiễm siêu vi. Cơ chế được đưa
ra này có thể cắt nghỉa tại sao nhiều bệnh nhân với viêm gan siêu vi B ác
tính không có bằng chứng của sự sinh sản của siêu vi trong huyết thanh tại
thời điểm xãy ra.
Viêm gan kinh niên.
Bệnh
sử của viêm gan siêu vi B cấp tính (hay viêm gan có triệu chứng) thường
không thấy trong những bệnh nhân với nhiễm viêm gan siêu vi B kinh niên.
Khi những triệu chứng hiện diện, mệt mỏi có khuynh hướng nổi bật đối với
các triệu chứng khác về thể chất, như ăn kém và khó chịu. Đau vùng gan
cũng có thể xãy ra nhưng thường là đau thốn nhẹ. Những bệnh nhân
có lẽ
vẩn còn không có triệu chứng ngay cả trong những giai đoạn của viêm gan
tái hoạt động. Trong những trường hợp như vậy, đặc biệt khi có sơ gan
hiện diện, sự tái hoạt động của nhiễm siêu vi gan B
có lẽ đi đôi với vàng
da rỏ rệt và những dấu hiệu của suy gan.
Những
dấu chứng tìm thấy có lẽ bình thường, hay gan và lá lách lớn có thể được
tìm thấy. Trong sơ gan không bù đấp được (decompensated cirrhosis), mạch
máu nổi lên trên da như những con nhện (spider angiomata), vàng da
(jaundice), nước trong bụng (ascite), và phù ngoại biên (peripheral edema)
là thông thường. Thử nghiệm men gan đưa đến kết quả thường hoàn toàn bình
thường trong lúc tình trạng mang siêu vi gan B bất động. Trái lại với
những bệnh nhân trong giai đoạn dọn sạch siêu vi của bệnh nhiễm siêu vi
gan B kinh niên có những gia tăng nhẹ hay vừa phải trong nồng độ men gan
(AST và ALT). Trong lúc bệnh nặng hơn, nồng độ men gan (ALT) huyết thanh
có lẽ cao như 1000 U/L hay hơn nửa, và hình ảnh lâm sàng và phòng thí
nghiệm là không thể phân biệt được từ những nồng độ men gan của viêm gan
siêu vi B cấp tính, bao gồm sự hiện diện trong huyết thanh của kháng thể
lỏi (anti-HBc). Tiến triển thành sơ gan phải được nghỉ đến khi nào sưng
lá lách với thiếu chức năng, giãm chất đạm albumin (hypoalbuminemia) mà
không có bệnh thận, hay sự kéo dài của thử nghiệm prothrombine time/PT
được tìm thấy. Nồng độ men gan AST điển hình cao hơn nồng độ men gan ALT
trong những bệnh nhân với sơ gan tiến triển.
Ngoài
những triệu chứng ở gan, bệnh viêm gan siêu vi B còn có những triệu chứng
ở bên ngoài gan theo sau:
1-Viêm Khớp-Viêm Da (Arthritis-Dermatitis)
Những dấu chứng của sốt, đau khớp, vết mẩn da, phù
dưới da và sâu dưới da, và, ít thông thường hơn, máu trong nước tiểu và
chất đạm trong nước tiểu được coi như biểu hiện báo trước của viêm gan
siêu vi B cấp tính và rất hiếm ở những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B
kinh niên. những khớp nhỏ của những ngón tay, đầu gối, mắc cá, vai, và cổ
tay là những khớp thường bị ảnh hưởng nhất. Trong lúc những triệu chứng
khớp cấp tính, nồng độ kháng nguyên bề mặt (HBsAg) trong máu cao và nồng
độ thành phần bổ sung (complement) thấp. Tương ứng, kháng nguyên bề mặt
(HBsAg) đã được tìm thấy trong màng bao khớp, và nồng độ complement trong
dịch bao khớp là thấp. Bằng chứng của sự kích động của hệ thống
complement bởi hổn hợp HBsAg-anti-HBs hiện hửu. Sau khi triệu chứng khớp
giãm, nồng độ của thành phần bổ sung (complement) trở lại bình thường, và
nồng độ kháng nguyên bề mặt (HBsAg) trong máu bắt đầu giãm. Hội chứng này
phải được phân biệt với những thể viêm sưng của viêm khớp bởi vì trị bằng
glucocorticosteroid được lầm lẩn cho vào bệnh nhân làm gia tăng sự sinh
sản của siêu vi, và sự ngưng đột ngột những thuốc này
có lẽ được đi đôi
với một bùng phát tính hoạt động của bệnh.
Trong những bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B
với những triệu chứng đau khớp đi đôi với men gan tăng cao, trị liệu với
những glucocorticosteroids, thuốc chống thấp khớp (NSAIDs) như naprosyn,
indomethacin, diclofenac, ibufrofen..., hay Tylenol (acetaminophen) có thể
làm bệnh trầm trọng hơn. Trị liệu đúng đắn là với interferon hay
nucleoside analogs hay nucleotide analogs.
2-Viêm Nhiều Mạch Máu Nổi Cục (Polyarteritis Nodosa)
Một
trong những hội chứng nghiêm trọng nhất ngoài gan được đi đôi với viêm gan
siêu vi B kinh niên là viêm nhiều mạch máu nổi cục (polyarteritis
nodosa). Có đến 30% bệnh nhân với bệnh này bị nhiễm siêu vi gan B. Nhưng
rối loạn này xãy ra trong ít hơn 1% của những bệnh nhân với nhiễm siêu vi
gan B, hoặc sau khi viêm gan siêu vi B cấp tính hay vừa mới bị viêm gan
siêu vi B. Thông thường hơn, nó xãy ra trong sự phối hợp với viêm gan
siêu vi B kinh niên. Những đặc tính điển hình bao gồm viêm khớp, viêm một
sợi thần kinh (mononeuritis), sốt, đau bụng, bệnh thận, cao huyết áp,
những bất thường của hệ thần kinh trung ương, và nổi mẩn ở da. Những động
mạch nhỏ và hạng trung và những động mạch thật nhỏ bị hoại tử hóa sơ thành
mạch máu và xâm nhập tế bào viêm sưng xung quanh mạch máu. Bệnh được cho
là kết quả của sự tích tụ những hổn hợp miển nhiễm có chứa kháng nguyên bề
mặt (HBsAg). Vì lý do này, trị liệu với lọc huyết thanh (plasmapheresis)
có thể được xữ dụng. Những đáp ứng với trị liệu tốt cũng được thấy với
những thuốc chống siêu vi, trị đơn độc hay đi đôi với lọc huyết thanh.
Không có liên hệ rỏ ràng hiện hửu giữa độ nặng nhẹ của viêm mạch máu với
độ nặng nhẹ của bệnh gan, và bệnh gan thường tương đối nhẹ thay vì nồng độ
cao của sự tái tạo siêu vi. Diển tiến của viêm nhiều mạch máu nổi cục
(polyarteritis nodosa) biến đổi khác nhau, nhưng dự hậu nặng nhất cho bệnh
nhân với chất đạm trong nước tiểu nhiều (>1 g/ngày), suy thận (s.
creatinine > 1.6 mg/dL), liên quan đến đường tiêu hóa, bệnh tim, và liên
quan đến hệ thần kinh trung ương.
3-Viêm Quản Cầu Thận (Glomerulonephritis)
Nhiều
loại thương tích của quản cầu thận đã được mô tả ở những bệnh nhân với
viêm gan siêu vi B kinh niên. Viêm màng đáy quản cầu thận (basal membrane
of renal glomerulus) và viêm màng đáy quản cầu thận với tích tụ chất đạm
đi đôi với hổn hợp miển nhiễm là thông thường nhất. Hội chứng phù thận
(nephrotic syndrome) là sự trưng bày thường thấy nhất của siêu vi gan B đi
đôi với viêm quản cầu thận. Ở trẻ con bị bệnh, suy thận khi phát bệnh hầu
hết luôn luôn nhẹ, và một bệnh sử của bệnh thận lâm sàng là không phổ
biến. Tuy nhiên, những mẩu sinh thiết gan cho thấy những độ biến đổi khác
nhau của viêm gan siêu vi B kinh niên. Chẩn đoán của bệnh viêm siêu vi
gan B đi đôi với bệnh quản cầu thận thường được thiết lập bởi bằng chứng
thử nghiệm máu của kháng nguyên hay kháng thể của siêu vi B, sự hiện diện
của viêm quản cầu thận do hổn hợp miển nhiễm trong mẩu sinh thiết thận, và
sự chứng minh của những tích lủy ở quản cầu thận của một hay nhiều kháng
nguyên của siêu vi gan B, như là HBsAg, HBcAg, hay HBeAg. Tuy nhiên, suy
thận có thể xãy ra nhưng hiếm. Lịch sử tự nhiên của viêm quản cầu thận
liên quan đến siêu vi gan B ở người lớn đã không được định nghỉa rỏ ràng,
nhưng nhiều bảng tường trình đề nghị rằng bệnh quản cầu thận thường diển
tiến chậm chạp và không ngừng nghỉ. Trị liệu thành công đã được đạt đến
với interferon alpha và đã được liên kết với điều khiển lâu dài sự sinh
sản siêu vi gan B. Điều trị với nucleoside analogs đã đưa đến sự tái hồi
chức năng thận và giãm thiểu chất đạm bài tiết ở thận vào nước tiểu.
4-Cryoglobulinemia
Cryoglobulin loại II tương ứng với polyclonal IgG và Monoclonal IgM, trong
khi đó loại III cryoglobulin chứa polyclonal IgG và rheumatoid factor.
Loại II và loại III cryglobulinemia đã được đi đôi với viêm gan siêu vi B,
nhưng sự phối hợp là không phổ biến. Ở một nhóm bệnh nhân lớn, tầng số
của cryoglobulinnemia đã là cao hơn đáng kể ở bệnh nhân với viêm gan siêu
vi C kinh niên (54%) so với viêm gan siêu vi B kinh niên (15%).
Cryoglobulinnemia có thể được đi đôi với viêm mạch máu toàn thân (purpura,
arthralgias, viêm dây thần kinh ngoại biên, và viêm quản cầu thận) nhưng
thường ít triệu chứng hay không có triệu chứng. Interferon đã được xữ
dụng một cách thành công trong trị liệu cryoglobulinemia đi đôi với viêm
gan siêu vi B kinh niên. Kinh nghiệm với trị liệu nucleoside analogs chưa
được tường trình.
Bệnh Viêm Gan Siêu Vi B Đưa Đến Những Hậu Quả Nào?
Người ta tìm thấy 90% DNA của những bệnh nhân viêm
gan siêu vi B với biến chứng ung thư bị hòa nhập bởi DNA của siêu vi trong
lúc siêu vi điều khiển DNA của tế bào gan tạo ra những siêu vi gan B mới.
Đây là một tác động trực tiếp của siêu vi gan B lên diển tiến trở thành
ung thư gan (hepatocellular carcinoma). Chúng làm thay đổi những mật mã
trong DNA của tế bào gan và ức chế những nhân di truyền của tế bào gan để
ngăn chận ung thư xãy ra như nhân di truyền KRAS và p53. Những nhân di
truyền tạo ra sự tự chết (apoptosis) và sửa chửa những DNA bị hư hoại của
tế bào gan. Những nghiên cứu cho thấy số lượng siêu vi trong máu cao hơn
104
bản sao siêu vi trong 1 ml máu (10.000 siêu vi/mL) thường
đi đôi với sự phát triển ung thư gan. Thông thường bệnh nhân với ung thư
gan không triệu chứng hay dấu chứng (symptom anh sign) cho đến khi ung thư
đã tiến triển quá xa. Do đó, theo dỏi và điều trị sớm là biện pháp hửu
hiệu. Người đàn ông có diển tiến đến ung thư gan 3,7% lần nhiều hơn phụ
nử. có lẽ nó liên quan đến kích thích tố sinh dục nam, người đàn ông hút
thuốc lá và uống rượu nhiều hơn người đàn bà ở những quốc gia có nhiều
trường hợp ung thu gan xãy ra.
Khi
ung thư gan tiến triển quá xa, người bệnh thường có những triệu chứng
(symptoms) như sau: đau bụng ở dưới bờ sường bên phải (vùng gan, nhưng
không phải ai đau chổ này cũng có ung thư gan đâu nhé!), mất cân (weight
loss), yếu đuối (weakness), bụng sưng lên (swelling of abdomen), những
triệu chứng về đường tiêu hóa không đặc biệt, vàng mắt và vàng da
(jaundice). Những dấu chứng (tìm thấy khi khám lâm sàng) bao gồm: gan
sưng to, có nước trong bụng (ascites), sưng lá lách (splenomegaly), teo cơ
(wasting), vàng da và mắt, nghe có âm thanh của động mạch khác thường
trong gan (hepatic bruit). Nếu người đang có sơ gan đột nhiên phát lên đau
bụng vùng gan, và gan trơn láng trở nên sần sùi hay nổi u lên. Khi ung
thư đã xâm nhập vào vùng tỉnh mạch cửa của gan, bệnh nhân có dấu chứng phù
nề cả hai chân từ háng trở xuống. Nhưng những triệu chứng và dấu chứng
này cũng không giúp được trong sự phát hiện sớm ung thư gan.
Những trị liệu siêu vi gan có khả năng làm chậm lại
hay ngăn chận được siêu vi gan tạo ra ung thư gan. Cứ 5 người Việt, một
người có mang siêu vi gan B. Nên bất cứ người Việt Nam nào dù sinh đẻ ở
nơi nào cũng nên thử nghiệm có mang siêu vi gan B trong người hay không.
Theo những nghiên cứu cho thấy thường ung thư gan phát triển ra sau tuổi
40 nhưng không có nghỉa là ung thư gan không xãy ra ở tuổi trước 40 tuổi.
Do đó, ở tuổi trẻ hơn 40, người mang siêu vi gan B phải đi thử nghiệm về
số lượng siêu vi gan B (HBV DNA), nồng độ men gan. Nếu những thử nghiệm
men gan này cao hơn bình thường từ 1 lần rưởi hay 2 lần, người bệnh cần
phải được theo dỏi mổi tháng liên tiếp mổi tháng trong 3 tháng. Và những
thử nghiệm này vẩn còn cao và đi đôi với số lượng siêu vi gan B cao hơn 105
bản sao (100.000 siêu vi), bệnh nhân nên được điều trị sớm để ngăn ngừa
ung thư gan xãy ra trong tương lai. Ngoài ra, bệnh nhân cũng nên có siêu
âm gan (liver ultrasound) mổi năm. Tôi không dùng AFB (alfa-fetoprotein)
vì chỉ dấu này không nhạy vì có một bệnh nhân đã được tôi phát hiện ung
thư rất lớn (lên đến 11 cm) mà chỉ dấu này vẩn bình thường và tăng lên cao
sau 1-2 tháng sau đó. Ở những bệnh nhân ở tuổi 40 hay lớn hơn, men gan và
số lượng siêu vi gan B trong máu phải được thử mổi 6 tháng vì ở tuổi này
có nhiều bệnh nhân đi vào thời kỳ tái hoạt động mạnh và viêm gan hoạt động
(active hepatitis). Nếu bất thường xãy ra, bệnh nhân cũng làm theo những
hướng dẩn cho tuổi dưới 40 nhưng siêu âm gan (liver ultrasound) phải được
thực hiện theo ý kiến của bác sĩ. Khi siêu âm gan có thấy những dấu vết ở
gan nếu từ 1-2 cm đường kính, người bệnh phải được làm CT scan gan hay MRI
gan. MRI có độ nhạy cãm phát hiện ung thư cao hơn CT scan. Siêu âm gan
chỉ phát hiện khi ung thư gan tương đối đã lớn. Khi ung thư còn nhỏ (1-2
cm) hình ảnh trên siêu âm cũng giống như những sang thương khác, ít cho ra
hình ảnh rỏ do ung thư nhỏ vẩn còn mỡ, calcium và chất hoại tử (necrosis
do những tế bào gan chết và hủy hoại). Nhưng siêu âm gan ít độc hại và rẻ
tiền có thể dùng như công cụ theo dỏi. Ở Canada, thời gian chờ đợi cho
MRI lâu hơn ở Mỹ vì họ theo y tế xã hội chủ nghỉa (người dân nào cũng được
săn sóc y tế như nhau nhưng chính phủ không đủ tiền để làm nhiều việc cho
mọi người cùng một lúc). Khi có nghi ngờ về ung thư gan sớm, tôi đề nghị
bệnh nhân bỏ tiền ra làm MRI tại cơ sở y tế tư hay đi qua Mỹ để thực hiện
ngay. Vì phát hiện càng sớm trị liệu càng tốt hơn.
Những
tác động gián tiếp của siêu vi gan B lên sự thành lập ung thư gan là tạo
ra sơ gan. Đa số các trường hợp sơ gan sẻ tiến triển thành ung thư gan.
Chính siêu vi gan B hủy hoại tế bào gan nhưng chính nó gây ra sự tấn công
của tế bào bạch huyết (CD8+ CTL cells) lên tế bào gan. Khi tế bào gan bị
hủy diệt, những mô sơ (fibrosis tissue) đến thay thế. Nếu những diển tiến
này không bị chận đứng, mô sơ sẻ tích lủy trong gan nhiều. Đến một lúc
nào đó, những tế bào gan mới được không còn tạo ra đủ để làm nhiệm vụ của
gan. Đây là sơ gan không bù đấp được (decompensated liver cirrhosis).
Làm Sao Để Điều Trị Bệnh Viêm Gan Siêu Vi B và Ngừa Sơ Gan & Ung Thư Gan?
Phòng Ngừa Cho Những Người Chưa Mắc Bệnh và Tìm Cho Ra Những Người Đang
Mang Mầm Bệnh
Việc
đầu tiên trong điều trị và ngăn ngừa, chúng ta phải sàn lọc tất cả mọi
người Việt và tìm ra những người có mang siêu vi. Sau đó, chúng ta chích
ngừa những người thân thuộc để họ không tiếp tục mắc bệnh.
Vào
những năm cuối thập niên 1970s đến năm 1990, sự phát hiện nhiều người Việt
tị nạn có mang siêu vi gan B. Họ được cho biết là không thuốc điều trị
hay ngăn ngừa và rất dể lây lan nếu ở chung trong một nhà. Nó đã tạo ra
một cơn khủng hoảng mới về tình cãm sau những ngày tháng trên biển cả và
trong trại tị nạn. Nhiều gia đình đã đổ vở nếu tình vợ chồng không sâu
đậm. Đó là lý do tôi đã nghiên cứu về bệnh này. Tôi cũng đã thuyết phục
được ngành y tế công cộng (public health) của tỉnh Manitoba, Canada thay
đổi cách khuyên răng người bệnh đã làm tan rả nhiều mái ấm gia đình.
Đến
đầu năm 1986, thuốc chủng ngừa viêm gan được gọi là Recombivax HB do
Merck Pharmaceutical bào chế được chấp thuận dùng cho mọi người chưa mang
siêu vi gan B. Đến năm 1989, SmithKline Beecham Pharmaceutical (hiện nay
là Glaxo SmithKline Pharmaceutical) được cấp giấy phép bán thuốc ngừa viêm
gan B cho những ai chưa bị mang siêu vi gan B, thuốc có tên là Engerix-B.
Những gia đình người Việt ở Bắc Mỹ mới thấy có hy vọng trở lại. Hai thuốc
này hiện nay vẩn còn được dùng rộng rải nhất là trẻ con sơ sinh. Hai loại
thuốc chủng này làm giãm dần tỉ lệ ung thư gan trong cộng đồng người Việt
ở Bắc Mỹ trong những thập niên đến. Ngoài ra, GlaxoSmithKline
Pharmaceutical cũng bào chế thuốc ngừa cả viêm gan B và A cùng lúc có tên
là Twinrix. Thuốc này cũng rất hiệu nghiệm. Cho nên, trẻ vừa ra đời ở Mỹ
và Canda với mẹ mang siêu vi gan B sẻ được chích mủi thuốc với kháng thể
chống lại siêu vi này (immunoglobuline/HBIG chống HBV). Và sau đó chích
thuốc ngừa viêm gan B một tháng sau và mủi chích thứ hai vào 3 tháng tuổi,
mủi chích thứ ba vào lúc 5 tháng tuổi. Đến 10 năm sau chích một mủi nhắc
nhở cho hệ miển nhiễm.
Phòng Ngừa Thứ Cấp Cho Những Người Đã Mắc Bệnh
Những
người đã mang mầm bệnh trong người dể bị bệnh nặng hơn nếu mắc thêm những
siêu vi gan khác như siêu vi gan A, siêu vi gan C, siêu vi gan D, siêu vi
gan E, những loại siêu vi thích gan khác, và những loại vi khuẩn. Những
loại nào đã có thuốc chủng ngừa, chúng ta phải chích ngừa cho họ ngay khi
ta phát hiện bệnh viêm gan siêu vi B, như thuốc chủng ngừa siêu vi gan A
và những thuốc chủng ngừa khác như thuốc ngừa cúm hàng năm, thuốc ngừa
viêm phổi (pneumovax 23).
Phòng Ngừa Viêm Gan Siêu Vi B Biến Thành Ung Thư
Những
yếu tố chính đưa đến ung thư gan bao gồm:
Viêm gan siêu vi B
Viêm gan siêu vi C
Sơ
gan
Aflatoxin B1
Những
yếu tố phụ nhưng có ảnh hưởng mạnh ở những người đã bị viêm gan siêu vi B:
Rượu
Thuốc lá (cigarettes)
Hóa chất ảnh hưởng lên gan
Viêm
gan siêu vi B đã là một yếu tố chính gây ra ung thư. Nếu kết hợp với
những yếu tố chính khác thì ung thư mau phát triển hơn. Từ đầu thế kỷ thứ
20, nền y học của Pháp du nhập vào Việt Nam và việc xữ dụng kim dùng lại
chích cho nhiều người cũng dùng một cách rộng rải tại Việt Nam. Đến thập
niên 1960s và 1970s, nhiều quốc gia trên thế giới đã xữ dụng kim chích một
lần rồi bỏ đi. Việt Nam là một trong những quốc gia nghèo khổ và chiến
tranh vào thời ấy. Các bệnh viện tại miền nam Việt Nam đã nhận viện trợ từ
các quốc gia trên thế giới đã xữ dụng kim chích một lần rồi bỏ đi hoặc kim
dùng để làm sinh thiết được xữ dụng máy “hấp” (sterilizer). Nhưng ngoài
bệnh viện các nhân viên y tế vẩn dùng kim nhiều lần và chỉ đun sôi để khử
trùng. Do đó, có nhiều người Việt đã mắc phải viêm gan siêu vi B và viêm
gan siêu vi C cùng lúc. Do sự săn sóc y tế chưa đầy đủ và kiến thức của
các bác sĩ trên thế giới nên nhiều người đã mắc phải ung thư gan mà không
biết cho đến khi ung thư đã đi quá xa và không trị được. Sau khi tôi vượt
biên năm 1979, tôi không được biết nền y tế tại Việt Nam như thế nào.
Aflatoxin là một họ của mycotoxins được tìm thấy
trong Aspergilus flavus và những vi nấm liên hệ ở khắp nơi trong những
vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Chúng làm ô nhiễm đậu phọng, đào lộn
hột, đậu nành, và thóc gạo dưới những điều kiện nóng, ẩm ướt và được nổi
tiếng là những độc tố của gan và những chất gây ung thư gan.
Aflatoxin B1,
một chất ức chế mạnh của sự tổng hợp RNA. Những
loại mốc (blue mold) hay rong (blue algae) thường có những độc tố này. Do
loại vi nấm Aspergilus flavus tiết ra 13 loại độc tố (mycotoxins)
nhưng aflatoxin B1 là độc hại nhất và thường gây ra ung thư gan. Chúng
làm ô nhiễm thực phẩm. Cho nên chính phủ Mỹ và Canada (FDA: Foods and
Drugs Administration) kiểm soát những thực phẩm nhập cảng từ những quốc
gia trên thế giới vào Bắc Mỹ. Thường thấy ở những trái cây đã chín mùi và
bị mốc meo mọc lên. Vì vậy, trước khi ăn, người mang siêu vi gan B phải
quan sát kỷ trái cây mà mình sắp sửa ăn. Ở trong những thủy sản nuôi
trồng trong nước có nhiệt độ hơi cao, những rong xanh (blue algea) tiết ra
độc tố aflatoxin B1. Chất độc này ngấm vào cơ thể của những thủy sản như
tôm, cua, cá. Để tránh những điều này, những nhà nuôi trồng thủy sản giữa
nhiệt độ nước thấp và có dòng chảy để rong rêu màu xanh này không thể phát
triển. Aflatoxin B1 gây ung thư xuyên qua việc làm đột biến gây ra bất
động base thứ 3 của mật mã thứ 249 (codon 249) của nhân di truyền ức chế
ung thư TP53. Có người đã dùng green
malachite để tiêu diệt những loại
rong rêu này. Chính phủ Canada đã nghiên cứu chất này cũng gây ra ung thư
gan. Nên đã bị cấm xữ dụng trong việc nuôi trồng thủy sản đã nhiều thập
niên qua.
Ngoài
ra, những hóa chất như
:“Ecstasy”
(3,4-methylenedioxymethamphetamine) và cocaine gây ra hoại tử gan, nhất
là ở những người mang siêu vi gan B dể đưa đến tử vong.
Polychlorinated Biphenyls và những hợp chất Halogenated Aromatic, dioxin,
những thuốc diệt trừ sâu bọ (insecticides) cũng gây ra những sang thương ở
gan. Do đó, chúng cũng giúp gan của người bệnh siêu vi gan B mau biến
thành ung thư. Những loài ốc dưới nước, đặc biệt ở chung quanh những
thành phố phát triển kỷ nghệ dể bị nhiễm những hóa chất do kỷ nghệ thải
ra. Khi loài ốc ngậm hóa chất vào, chúng không nhả ra được và tích lủy
lâu ngày trở nên độc hại cho gan. Những loài tôm cua giữa những chất độc
kỷ nghệ trong gạch. Nên người viêm gan siêu vi B không nên ăn gạch cua
hay tôm. Có người dùng dầu cặn có pha dioxin, được dùng trong những trạm
biến thế điện, chạy xe vận tải. Dioxin được phóng vào không khí qua ống
khói của những xe vận tải này gây ô nhiễm không khí cũng góp phần vào ung
thư gan ở những người bị viêm gan siêu vi B. Ngoài ra còn nhiều
hóa chất khác
cũng gây ra những sang thương cho gan nhưng tôi chỉ đề cập những hóa chất
mà chúng ta thường gặp phải và nhiều người đã lầm lở dùng nó trong khi
mang bệnh siêu vi gan B.
Những yếu tố khác cũng giúp cho siêu vi gan B dể bị ung thư hay sơ gan
hơn. Đó là bệnh tiểu đường hay người đàn bà uống thuốc ngừa thai lâu hơn
7 năm. Để tránh những tai hại này, người đàn bà dùng những phương cách
ngừa thai khác như đoạn sản (tubal ligation) hay vòng xoắn (intrauterine
device). Những thuốc giúp cho tập tạ (weight lifting) bắp thị mau nẩy nở
thường có những chất anabolic steroids (androgen hay testosterone dưới
nhiều hình thức khác nhau) cũng đưa đến sự phát triển ung thư gan nhanh
chóng. Những người bệnh tiểu đường loại 2 nên tập thể dục thường xuyên
hay dùng insulin sớm để tránh chứng gan nhiễm mỡ. Gan nhiễm mỡ lâu năm sẻ
đưa đến sơ gan.
Lúc tôi làm việc tại Winnipeg, Canada trên 18 năm và chỉ biết được 2
trường hợp ung thư gan (có lẽ một phần bệnh nhân chỉ đến
bác sĩ chuyên
khoa). Khi tôi bắt đầu làm việc tại Vancouver năm 2000, tôi nhìn thấy hay
nghe thấy bệnh nhân người Việt tại đây chết vì ung thư gan 4-5 người mổi
tháng! Dân số người gốc Việt của Vancouver gấp 8-10 lần dân số người gốc
Việt tại Winnipeg nhưng tỉ lệ tử vong phỏng chừng cao hơn rất nhiều lần.
Người Việt tại Vancouver thời ấy làm ra nhiều tiền và ăn nhậu nhiều (uống
rượu rất nhiều so với dân Việt ở Winnipeg vào năm 2000). Họ ăn nhiều tôm
cua, sò ốc hến. Và họ đi du lịch nhiều nơi bị ô nhiễm hóa chất trong nước
cũng như không khí.
Theo
Textbook of Gastroenterology, tránh rượu thường được đề nghị, nhưng cơ hội
của một sự phục hồi không có biến cố hình như không bị ảnh hưởng bởi sự
tiêu thụ của một số lượng vừa phải rượu (20-30g mổi ngày) trong suốt giai
đoạn phục hồi. Nhưng theo sự theo dỏi của tôi trong 3 thập niên hành
nghề, chỉ cần uống một chai bia hay một ly rượu nhỏ bệnh nhân cũng có thể
có những thay đổi trong men gan và những triệu chứng về đường tiêu hóa.
Nặng nhẹ tùy theo giai đoạn của bệnh lý. Theo những nghiên cứu của nhiều
nhà nghiên cứu nổi tiếng trên thế giới, tế bào Kupffer ở trong gan là tế
bào tiêu diệt những vi khuẩn và siêu vi khuẩn đi qua gan. Khi uống rượu
vào, chính chất rượu làm suy yếu đi tế bào Kupffer, do đó, làm suy yếu đi
khả năng tiêu diệt siêu vi của gan. Hậu quả là số siêu vi gia tăng nhanh
chóng trong gan và huyết thanh. Số lượng siêu vi hiện diện trong gan là
một trong những yếu tố chính đưa đến sự sơ hóa gan và ung thư gan. Ý kiến
của tác giả trong Textbook là ý kiến riêng của ông ta. Tôi có những bệnh
nhân làm theo ý kiến này và gan đã hóa sơ khi họ đến cầu cứu tôi. Theo ý
tôi muốn tránh những biến chứng này, người bệnh không nên uống một giọt
rượu nào cả.
Về
thuốc lá (cigarettes), những hảng chế tạo thuốc lá trộng nhiều hóa chất có
thể gây ra nhiều loại ung thư cho cơ thể con người. Do đó, hút thuốc lá
chắc chắn sẻ thúc đẩy sự thành lập ung thư gan nhanh chóng ở người bị
nhiễm siêu vi gan B.
Người
Việt Nam thích nghe sự đồn đải và tự ý dùng những loại thuốc mà chúng ta
không biết rỏ như dầu cá có chứa nhiều vitamin A. Dùng quá liều vitamin A
(hypervitaminosis A) cũng gây ra độc cho gan. Những loại thuốc dùng bằng
cây cỏ (herbal medicine) có nhiều loại gây độc hại cho gan. Tôi đã có 2
bệnh nhân lớn tuổi đã dùng “thuốc ta” trong khi có bệnh viêm gan siêu vi B
theo lời đồn đải của bạn bè hay người thân và đã chết một tháng sau khi
dùng những thuốc này. Bệnh viêm gan siêu vi B rất khó xữ dụng thuốc.
Chúng ta nên hỏi bác sĩ gia đình hay bác sĩ chuyên môn về siêu vi gan
trước khi uống một loại thuốc gì. Chẳng hạn như uống nhiều acetaminophen
(Tylenol) cũng nguy hiễm cho người bị viêm gan siêu vi B.
Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi B
Mục
tiêu chính của trị liệu cho viêm gan siêu vi B kinh niên là ức chế lâu dài
của siêu vi (HBV DNA) trong huyết thanh đến mức bên dưới của những mức
được đi đôi với bệnh gan (<104: 10.000 siêu vi/mL). Mục tiêu
này có thể được thực hiện với interferon alpha hay nucleoside analogs.
Mức độ tại đó siêu vi (HBV DNA) trong huyết thanh bị ức chế đủ trên phương
diện tổng quát được coi như ít hơn 105 bản sao/mL (100.000 siêu
vi/mL hay <20,000 IU/mL) cho những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B kinh
niên với HBeAg dương tính và thường thấp hơn cho những ai viêm gan siêu vi
B với HBeAg âm tính.
Mặc dù
hầu hết các chuyên viên đồng ý rằng đạt đến sự biến mất kháng nguyên bề
mặt của siêu vi (HBsAg seroconversion) là được mong muốn hơn ức chế siêu
vi B không tăng trưởng được. Sự biến mất kháng nguyên bề mặt xãy ra không
thường xuyên với những trị liệu chống siêu vi gan B hiện tại và được coi
như điểm cuối trị liệu không thực tế.
Như tên gọi đã bao gồm nguyên do của bệnh là siêu vi
gan B (heptitis B virus/HBV). Siêu vi gan B là một loại siêu vi đuợc cấu
tạo bởi một DNA nhỏ thuộc họ Hepadnaviridae (Hepa:
hepatotropic/thích gan;
dna: DNA/siêu
vi có nhân di truyền dạng DNA;
viridae: virus/siêu vi) . Những thành
viên khác trong họ này bao gồm những siêu vi giống siêu vi B ở người, sống
ký sinh ở các loài woodchuck, các loài sóc sống trên mặt đất và trên cây,
khỉ (chimpanzees/khỉ dã nhân, gibbons/Vượn, khỉ Phi Châu lông xanh...),
cò, diệc, ngổng Ross, và vịt. Siêu vi gan B có một bộ nhân di truyền DNA
(deoxyribonucleic acid) với 3.2 kilobases (kb), gồm 2 sợi quấn lấy nhau
song song một phần lỏng lẻo, vòng tròn. Siêu vi này có 4 nhân di truyền
(genes) có tên:
v
Nhân di truyền bề mặt (surface gene),
tạo ra kháng nguyên bề mặt (hepatitis B surface antigen/HBsAg)
v
Nhân di truyền cốt lỏi (core gene):
tạo ra chất đạm lỏi (core protein và góp phần vào tạo ra kháng nguyên e/HBeAg
(hepatitis B e antigen: e=early)
v
Nhân di truyền X (x gene)
tạo ra chất đạm
x, Nó là một chất điều hành cho chu
kỳ sinh sản của siêu vi gan B. Sự hiểu biết chính xác về cơ chế tác động
của nó vẩn chưa rỏ nhưng người ta biết nó là chất điều hành sự biểu hiện
hoạt động của nhân di truyền của cả tế bào ký chủ và siêu vi. Chất đạm
này làm thay đổi sự tiếp tục tăng trưởng của siêu vi gan B. Ngoài ra, nó
là chất quan trọng trong việc tạo ra ung thư gan qua sự kích động phản ứng
dây chuyền dẩn tín hiệu của Src kinase (to activate the Src kinase signal
transduction pathway) và kích thích đường phản ứng dây chuyền dẩn truyền
tín hiệu Ras-Raf MAP kinase (to stimulate Ras-Raf MAP kinase signal
transduction pathway). Chất đạm x không trực tiếp gây ra ung thư nhưng sự
ảnh hưởng lên những yếu tố sao chép của DNA và những đường phản ứng dây
chuyền dẩn tín hiệu của Src và Ras-Raf (những sai lạc của những tín hiệu
này sẽ tạo ra rối loạn trong tái tạo DNA và gây ra ung thư).
v
Và nhân di truyền polymerase (polymerase
gene) tạo ra phân hóa tố HBV
polymerase, trùng hợp ra những siêu
vi gan mới.
Có 8 loại bộ di truyền của siêu vi gan B, được đặt tên từ A đến H:
1.
Loại bộ di truyền A (genotype A): hiện diện ở Bắc Âu Châu và Mỹ.
2.
Loại bộ di truyền B (genotype B): hiện diện ở Đông Nam Á Châu (Việt Nam)
bao gồm Trung Quốc, Nhật Bản, và Đài Loan. Gần đây do sự di dân, kiểu bộ
di truyền này cũng có ở Mỹ. Dể biến thành viêm gan siêu vi B kinh niên và
ung thư gan nhất trong 8 loại bộ di truyền, hơn cả loại bộ di truyền C.
3.
Loại bộ di truyền C (genotype C) có nhiều ở Đông Nam Á Châu (bao gồm Việt
Nam) và cũng như kiểu hình di truyền B, chúng hiện diện ở Mỹ. Dể biến
thành ung thư gan.
4.
Loại bộ di truyền D (genotype D) có ở Nam Âu Châu, Trung Đông, và Ấn Độ.
5.
Loại bộ di truyền E (genotype E) ở Tây Phi Châu (West Africa)
6.
Loại bộ di truyền F (genotype F) ở Trung Mỹ, Nam Mỹ, Hoa Kỳ (USA: nguời
thổ dân Mỹ), và người vùng Thái Bình Dương (Polynesia)
7.
Loại bộ di truyền G có nhiều trường hợp thấy ở Mỹ và Pháp.
8.
Loại bộ di truyền H hiện diện ở Mexico, Trung Mỹ Châu, và Nam Mỹ Châu.
Cũng giống như siêu vi cúm, siêu vi viêm gan B có những biến tính hay đột
biến (mutations) để thích ứng với môi trường nhưng chậm hơn:
v
Đột biến trong nhân di truyền bề mặt (HBsAg gene)
v
Đột biến trong nhân di truyền cốt lỏi (HBcAg gene). Cả hai loại đột biến
này quan trọng đối với tính miển nhiễm của cơ thể con người
v
Quan trọng nhất là những đột biến của nhân di truyền tạo phân hóa tố
polymerase. Chúng liên quan đến sự đề kháng thuốc điều trị siêu vi B. Đó
là tại sao siêu vi gan B khó trị hơn siêu vi gan C (bệnh tái phát 60%).
Viêm gan siêu vi B sẻ tái phát 90% sau khi điều trị dù cho trị bằng loại
thuốc nào có sẳn hiện nay
Trên phương diện tổng quát, siêu vi gan B không phải là một siêu vi gây
bệnh cho tế bào (không làm cho tế bào gan chết), và bệnh nặng nhẹ của siêu
vi này liên quan đến cường độ phản ứng của hệ thống miển nhiễm của người
bệnh nhân. Phản ứng của hệ miển nhiễm bao gồm miển nhiễm về dịch thể
(humoral immunity) dùng để dọn sạch siêu vi gan B, trong khi đó miển nhiễm
về tế bào (cellular immunity) là cơ chế chính gây ra bệnh cho gan. Những
đáp ứng của hệ miển nhiễm người bệnh bao gồm:
1.
Hệ miển nhiễm tự nhiên
(innate immunity) hay miển nhiễm không có tính đặc
biệt cho từng loại nhiễm trùng hay siêu vi (ví dụ như sự đáp ứng của
natural killer cells và interferons).
2.
Sự đáp ứng miển nhiễm thích nghi
(adaptive immunity) hay miển nhiễm có tính đặc biệt
cho từng nguyên do nhiễm trùng. Nó bao gồm:
· Những
kháng thể (antibodies) đối với những kháng nguyên (antigens) của siêu vi
· Kháng
nguyên bạch cầu của người (human leukocyte antigen-HLA class II) loại II
do tế bào bạch huyết CD4+ T cells, kháng nguyên bạch cầu của người loại I
(HLA class I) do tế bào bạch huyết CD8+ CTLs (cytotoxic T-lymphocytes)
· Khi
siêu vi vào cơ thể con người, những tế bào máu như dendritic cells, B
cells, và macrophages (thực bào) lấy dấu những kháng nguyên của siêu vi.
Chúng đi ngang qua hạch bạch huyết (lymph nodes) và trưng bày những kháng
nguyên này để gây cãm ứng cho hạch bạch huyết sản sinh ra những tế bào
bạch huyết CD4+ T cells và CD8+ CTLs có khả năng chuyên môn tấn công những
kháng nguyên của siêu vi gan B. Sau khi được tạo ra những tế bào bạch
huyết này đi vào gan nơi mà siêu vi gan B trú ẩn để thực hiện nhiệm vụ của
chúng. Những tế bào bạch huyết CD8+ CTLs tấn công và tiêu diệt trực tiếp
những tế bào gan mang siêu vi. Khi tế bào gan vở ra và thải ra những chất
lôi cuốn tế bào (cytokines) là những chất chống siêu vi mạnh. Những tế
bào bạch huyết CD4+ cũng bài tiết ra những chất lôi cuốn tế bào
(cytokines) ngoài việc chống siêu vi chúng còn cung cấp giúp đở cho cơ thể
tạo ra những kháng thể để trung hòa (neutralize) siêu vi, về sau này chúng
giúp ngăn cản sự tái nhiễm siêu vi.
Bệnh
viêm gan siêu vi B trải qua 4 giai đoạn theo hình dưới đây:
1.
Thời kỳ chịu được siêu vi gan B của hệ
miển nhiễm (immune tolerance).
Thường xãy ra ở những người bị lây nhiễm từ người
mẹ trong lúc ra đời và không có triệu chứng (symptoms). Những bệnh nhân
bị nhiễm siêu vi trong giai đoạn đang ra đời thường có những mức siêu vi
gan B (HBV DNA) trong huyết thanh cao mà không có bằng chứng sinh hóa (men
gan: ALT) của viêm gan hoạt động. Điều này do hệ miển nhiễm chịu được sự
hiện diện của siêu vi B (HBV) trong gan (immune tolerance). Khi theo dỏi
lâu dài, nhiều những bệnh nhân này cuối cùng men gan trong huyết thanh sẻ
tăng (serum aminotransferase) cùng với những thay đổi về mô học của viêm
gan kinh niên. Những cơ chế kích động cho sự thay đổi rỏ ràng này trong
sự chịu được sự hiện diện của siêu vi B trong cơ thể là khó hiểu nhưng nó
cho thấy có những thay đổi trong tính phản ứng miển nhiễm của ký chủ.
Những thử nghiệm trong những con chuột nhắc cho rằng kháng nguyên e
(HBeAg) làm thay đổi trong tính miển nhiễm của cơ thể trong những trẻ sơ
sinh.
2.
Thời kỳ dọn sạch siêu vi gan B của hệ miển nhiễm (immune clearance) gây ra
viêm sưng gan kinh niên và sơ hóa gan (chronic inflammation/fibrosis):
là giai đoạn đầu của những người mắc phải sau khi đã
ra đời nhưng lại là giai đoạn thứ hai của những người nhiễm siêu vi khi
đang lọt lòng mẹ. Giai đoạn này bao gồm những triệu chứng viêm gan trong
thời gian vài tháng rồi hết, và có thể trở lại sau một khoảng thời gian từ
vài tháng đến vài năm.Khi cơ thể của người mắc phải siêu vi tạo ra những
miển nhiễm thích nghi chống lại siêu vi xâm nhập cơ thể. Những tế bào
CD8+ CTLs (cytotoxic T-lymphocytes) tấn công những tế bào gan bị nhiễm
siêu vi, chúng làm những tế bào gan này vở ra đưa đến sự gia tăng men gan
(ALT). Gan nhanh chóng tạo ra những tế bào gan khác, còn non trẻ chứa
nhiều alfa-feto protein (chất đạm non trẻ/AFP tăng cao).
Khi
những bệnh nhân đi vào giai đoạn dọn sạch siêu vi của hệ miển nhiễm
(immune clearance), nồng độ siêu vi (HBV DNA) giãm, nồng độ men gan (ALT)
tăng. Và những thay đổi trong mô gan, phản ảnh sự tan vở những tế bào gan
do hệ miển nhiễm tấn công những tế bào gan bị nhiễm siêu vi, gia tăng.
Khoảng thời gian của giai đoạn thứ hai này biến đổi, thường kéo dài nhiều
năm với thỉnh thoảng những cuộc tấn công của hệ miển nhiễm vào gan do số
lượng siêu vi gan tăng cao.
3.
Giai
đoạn mang siêu vi (inactive carrier state)
gây viêm sưng trong gan nhẹ.
Giai
đoạn thứ ba là giai đoạn mang siêu vi gan B bất động (inactive HBV
carrier). Xãy ra sau khi biến đổi trong huyết thanh từ sự hiện diện kháng
nguyên e (HBeAg) đến sự hiện diện của kháng thể e (anti-HBe). Sự giãm
thiểu số siêu vi B trong máu thường xãy ra trước và số lượng siêu vi B
trong máu xuống đến mức độ quá thấp mà chỉ có thử nghiệm theo phương pháp
PCR (polymerase chain reaction) mới phát hiện chúng được. Theo sau đó là
sự trở lại bình thường của nồng độ của men gan (ALT) và ngừng sự kiện viêm
gan hoại tử (inflammatory necrosis). Giai đoạn này
có lẽ kéo dài cả đời
nếu bệnh nhân biết cách sống như thế nào. Đây là điểm mà tôi muốn nhấn
mạnh trong bài này.
4.
Giai đoạn tái kích động của siêu vi (reactivation):
gây bệnh viêm gan hoạt động mạnh trở lại (active
hepatitis). Tình trạng viêm sưng như thời kỳ dọn sạch miển nhiễm nhưng
kéo dài và gây những biến chứng như sơ gan và ung thư gan.
Một
biến cố chính trong bệnh sử tự nhiên của viêm gan siêu vi B kinh niên với
kháng nguyên HBe (HBeAg) dương tính là sự biến đổi trong máu. Kháng
nguyên HBe biến mất đi theo sự xuất hiện của kháng thể HBe (anti-HBe),
được đi đôi với sự giãm đáng kể trong sự sinh sản siêu vi gan B (HBV) và
sự thuyên giãm về men gan (ALT) và mô học trong đa số bệnh nhân. Sự gan
hóa sơ (liver fibrosis) xãy ra dần dần trong nhiều tháng đến nhiều năm sau
khi sự biến mất trong máu của kháng nguyên HBe. Hầu hết những nghiên cứu
đã tìm thấy rằng tỉ lệ trung bình hàng năm của sự biến đổi kháng nguyên
HBe trong máu (HBeAg) tự nhiên trong khoảng từ 8% đến 15% trong những trẻ
con bị nhiễm siêu vi gan B hay người trưởng thành với những gia tăng men
gan ALT trong huyết thanh.
Vậy từ đâu mà người bệnh nhiễm siêu vi gan B?
Tỉ lệ
mắc bệnh viêm gan siêu vi B thay đổi đáng kể khắp thế giới. Trong những
vùng dịch quanh năm (endemic) cao như Đông Nam Á (ngoại trừ Nhật), Trung
Quốc, và phần lớn ở Phi Châu. 8% hay nhiều hơn nửa của dân số thế giới là
những người mang bệnh siêu vi gan B kinh niên, và rủi ro trong suốt một
cuộc đời bị nhiễm siêu vi gan B trong khoảng từ 60% đến 80%. Trong những
vùng này, sự truyền nhiễm vào lúc chào đời (theo hệ thống hàng dọc) và
truyền nhiễm theo hệ thống ngang trong những trẻ con là những nguồn chính
của nhiễm trùng. Khoảng 60% của dân số trên thế giới sống trong những
vùng này nơi mà viêm gan siêu vi B là dịch quanh năm cao. Những vùng rủi
ro trung bình bao gồm những phần của Nam và Đông Âu, Trung Đông, Nhật Bản,
Vùng Ấn Độ, hầu hết Liên Bang Sô Viết củ, và Bắc Phi. Trong những vùng
rủi ro trung bình, rủi ro trong suốt cuộc đời là trong khoảng 20 đến 60%.
Những người trong tất cả các nhóm tuổi bị nhiễm trùng, nhưng như trong
những vùng rủi ro cao, hầu hết những nhiễm trùng xãy ra trong thời sơ sinh
và trong những năm đầu đời. Những vùng rủi ro thấp như Bắc Mỹ, Tây Âu,
vài phần của Nam Mỹ, và Úc Châu. Trong những vùng này, rủi ro trong suốt
cuộc đời nhiễm siêu vi gan B ít hơn 20%, và sự truyền nhiễm chính là
truyền ngang (như giữa các người trưởng thành trẻ). Truyền nhiễm qua tiếp
xúc sinh dục là cách truyền nhiễm chính ở Âu Châu và Bắc Mỹ, và chích
thuốc ở những người nghiện ngập cũng là một đóng góp chính của những
trường hợp bệnh mới.
Vào
năm 1986, tôi thử máu về siêu vi gan B tất cả những người Việt Nam đến
khám bệnh ở phòng mạch của tôi tại Winnipeg. Kết quả là khoảng 15% bệnh
nhân của tôi ở tại đó mắc bệnh viêm gan siêu vi B. Nhưng khi tôi di
chuyễn đến Vancouver năm 2000, tỉ lệ người Việt đến văn phòng của tôi có
bệnh viêm gan siêu vi gan B là khoảng 20%. Có một điều đáng nhớ là khi
tôi bắt đầu trở lại nghề tại Winnipeg vào năm 1982, các bác sỉ người da
trắng (vì người da trắng ít mắc bệnh viêm gan siêu vi B hơn người Á Châu
do quyết định về dùng kim chích một lần thôi và kỷ thuật vô trùng những
dụng cụ y khoa) quả quyết rằng bệnh viêm gan B là bệnh do truyền nhiễm qua
đường sinh lý giữa con người là chính. Ở Winnipeg, các
bác sĩ da trắng
không khuyên vợ chồng hay người yêu bỏ nhau vì một trong hai người mang
bệnh viêm gan siêu vi B. Nhưng tại Vancouver, tôi đã được những bệnh nhân
phái nử kể lại rằng bác sĩ gia đình người da trắng của họ khuyên họ nên bỏ
chồng hay người yêu vì người đàn ông của họ mang siêu vi B vì lúc ấy chưa
có thuốc chống siêu vi gan B nào cả. Nhiều mối tình đau khổ trong nhiều
năm. Tôi đã kể lại thống kê của tôi vào năm 1986 về 100 cặp vợ chồng, chỉ
có 10 cặp vợ chồng cả hai đều có siêu vi gan B. 90 cặp còn lại chỉ có một
người nam hoặc nử có mang siêu vi gan B. Sau này tôi mới biết rằng có
những nghiên cứu về thống kê những sự lây lan giữa vợ và chồng cũng có kết
qủa như nghiên cứu của tôi. Từ một cụ già 76 tuổi lấy cụ bà có mang siêu
vi gan B đã 50 năm nhưng cụ ông vẩn còn âm tính cả về HBsAg và anit-HBc,
đến những cặp vợ chồng vừa mới lấy nhau được vài tháng. Những cô đã từ
chối tình yêu của người tình đã tìm lại và nối lại mối tình xưa. Dù muộn
vẩn hơn (nhưng trước khi họ liên hệ tình dục, tôi chích cho những người nử
này thuốc ngừa viêm gan B). Tôi kết luận là những cuộc trao đổi sinh lý
có lẽ không gây ra truyền nhiễm. Những trao đổi sinh lý gây ra rách da
hay màng nhầy của cơ quan sinh dục có lẽ tạo ra sự truyền nhiễm qua đường
sinh lý. Khi tôi trình bày nghiên cứu của tôi tại bệnh viện Seven Oaks
tại Winnipeg, Canada (một bệnh viện đào tạo
bác sĩ gia đình), nhiều bác sĩ
da trắng phản ứng dữ dội. Họ không tin là người
bác sĩ tị nạn Việt Nam
dám kết luận trái ngược với những điều họ tin. Nhưng cũng có những
bác sĩ
da trắng đứng lên bênh vực nghiên cứu của tôi một cách mảnh liệt không
thua gì những người bác sĩ da trắng khác. Tôi chỉ đứng yên nghe những câu
nói thật nhức đầu mà các bác sĩ này ném vào nhau. Cuối cùng những
bác sĩ
da trắng bênh vực cho tôi đã cám ơn tôi giúp họ có cái nhìn đúng đắn hơn.
Và vài năm sau, những y tá cộng đồng đã thay đổi lời khuyên về vấn đề tình
dục giữa vợ chồng khi có người mắc bệnh siêu vi gan B. Tôi cũng tham gia
vào nghiên cứu về cách điều trị viêm gan siêu vi B. Vào thời ấy một
bác sĩ về đường tiêu hóa đã học được cách điều trị của người thầy nổi tiếng ở
tại Mỹ là cho bệnh nhân uống prednisone trong 4-6 tuần lể cùng lúc với
những liều thuốc acyclovir (dùng để trị siêu vi herpes simplex). Sau đó,
ngừng thuốc prednisone, và tiếp tục trị với liều cao 2400 mg acyclovir mổi
ngày cho 3 tháng nửa và thử nghiệm lại số siêu vi gan trong huyết thanh.
Kết quả là số bệnh nhân của tôi có tỉ lệ số siêu vi trong máu giãm nhiều
nhất (thật ra những bệnh nhân của tôi vừa qua những cơn bùng phát của siêu
vi nhưng lúc đó chúng tôi chưa biết được). Khi vị
bác sĩ về đường tiêu
hóa hỏi tại sao số bệnh nhân của tôi lại tốt hơn của ông ta? Tôi trả lời
là vì tôi "hối lộ cho những con siêu vi này" làm ông ta ôm bụng người một
trận thật hả hê. Phương pháp khởi đầu bằng prednisone nay đã bị quên lảng
từ lâu rồi vì nó gây hại nhiều hơn lợi cho bệnh nhân.
Đa số
những trường hợp viêm gan siêu vi B do truyền nhiễm từ người mẹ của họ.
Những bà mẹ mang siêu vi gan B có thai sẻ truyền lại cho trẻ sơ sinh trong
lúc chào đời. Từ 60% đến 90% những người đàn bà có dương tính kháng
nguyên bề mặt (positive HBsAg) với dương tính kháng nguyên HBe (positive
HbeAg) sẻ truyền bệnh cho trẻ sơ sinh của họ. Còn những người mẹ có dương
tính kháng nguyên bề mặt (positive HbsAg) như dương tính kháng thể HBe
(positive anti-Hbe) chỉ truyền bệnh cho con của họ trong 15% đến 20% các
trường hợp. Truyền từ mẹ qua con là truyền bệnh theo hệ thống dọc
(vertical transmission). Truyền theo hệ thống dọc là lan truyền khi đứa
trẻ đang ra khỏi lòng mẹ. Truyền từ người này qua người khác hay từ dụng
cụ còn được gọi là lan truyền theo hệ thống ngang (horizontal
transmission). Tôi có trường hợp của 3 đứa trẻ trong một gia đình đều mắc
bệnh viêm gan siêu vi B mà cha lẩn mẹ đều không mắc bệnh. Khi tôi hỏi
bệnh sử, tôi mới biết là 3 đứa trẻ này ra đời trong một bệnh xá ở vùng sâu
vùng xa. Những y tá hộ sinh cắt cuốn rốn bằng một cái kéo dùng cho các
đứa trẻ ra đời trong vùng đó mà không được khử trùng đúng đắn
(sterilization) mà chỉ nấu nước sôi luộc dụng cụ. Điều này
có lẽ đã trở
thành quá khứ? Đây được xếp vào sự lan truyền theo hệ thống hàng dọc.
Những
nguồn nhiễm trùng khác ít phổ thông hơn của nhiễm trùng là do tiếp xúc
trong nhà với người mang siêu vi gan B, lọc máu thận, tiếp xúc với những
nhân viên y tế, xâm da, đâm thủng phần cơ thể (xỏ bông tai, lưởi, môi...),
thụ tinh nhân tạo, và nhận những sản phẩm máu hay những nội tạng. Từ lúc
sàng lọc máu cung cấp đã thực hiện từ đầu thập niên 1970s, viêm gan siêu
vi B liên hệ truyền máu đã trở nên hiếm ở Mỹ và Canada. Viêm gan siêu vi
B có thể được truyền qua máu được thử nghiệm âm tính cho kháng nguyên bề
mặt (HBsAg) nhưng dương tính cho kháng thể (anti-HBc) chống kháng nguyên
lỏi (HBcAg), bởi vì lượng siêu vi lưu hành thấp trong máu như vậy. Máu
với kháng nguyên bề mặt (HBsAg) âm tính có kháng thể lỏi (anti-HBc) dương
tính bị loại bỏ ở Mỹ và nhiều quốc gia trên thế giới. Trong 0% đến 30%
những người có huyết thanh dương tính chỉ với kháng thể lỏi (anti-HBc)
thôi, siêu vi B (HBV DNA) có thể tìm thấy trong huyết thanh bởi thử nghiệm
phản ứng dây chuyền phân hóa tố trùng hợp (polymerase chain
reaction-PCR). Trong nghiên cứu của tôi về sự lan truyền siêu vi gan B
theo hàng ngang (horizontal transmission) ở trong cộng đồng người Việt.
Tôi khám phá ra một điều nửa là việc xữ dụng lại những cây kim chích thuốc
những năm xa xưa là nguồn lây lan mạnh mẻ, chỉ sau nguyên do truyền nhiễm
từ mẹ qua con. Việc xữ dụng kim chích xong rồi bỏ đi đã làm giãm đi sự
truyền nhiễm nhiều.
Siêu vi gan B (HBV) được truyền nhiễm hửu hiệu bởi
tiếp xúc xuyên qua da và màng nhầy với những dịch tiết ra từ cơ thể bị
nhiễm. Siêu vi gan B là 100 lần truyền nhiễm so với HIV (bệnh AIDS hay
SIDA) và 10 lần truyền nhiễm của siêu vi gan C. Kháng nguyên e/HBeAg
dương tính của huyết thanh cho biết một rủi ro cao truyền nhiễm từ mẹ qua
con, sau khi bị kim nhiễm trùng chích phải, và trong những nhà có người bị
nhiễm siêu vi gan B. Siêu vi gan B (HBV DNA) đã được tìm thấy bởi những
kỷ thuật nhạy cãm như thử nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction) trong hầu
hết những chất bài tiết từ cơ thể mắc bệnh, ngoại trừ phân không bị nhiễm
máu.
Làm Thế Nào Để Biết Là Đang Bị Viêm Gan Cấp Tính hay Viêm Gan Kinh niên?
Viêm gan cấp tính.
Thời
gian ủ bệnh của viêm gan siêu vi B cấp tính biến đổi từ vài tuần lể đến 6
tháng (trung bình, 60-90 ngày), tùy thuộc trên số lượng của siêu vi tái
tạo trong chất chích vào. Bệnh có lẽ nặng hơn trong những bệnh nhân cùng
nhiễm với những siêu vi viêm gan khác (A, C, D, E, và những siêu vi thích
gan khác) và trong những ai với bệnh gan đã có sẳn. Nhiễm siêu vi cấp
tính khởi đầu với sự tấn công của hệ miển nhiễm (serum sickness) với những
triệu chứng báo trước bệnh của nóng sốt, đau khớp, và nổi mẩn ở da, thông
thường nhất (maculopapular) là mề đay, trong 10% đến 20% bệnh nhân. Hội
chứng báo trước này đưa đến kết quả từ hổn hợp kháng nguyên bề mặt và
kháng thể bề mặt (HBsAg-antiHBs) kích động thành phần bổ sung (complement)
và được tụ tập trong màng bao khớp và những vách của những mạch máu ở da.
Những đặc tính này trên phương diện tổng quát giãm đi trước khi có những
dấu chứng của bệnh gan và tăng cao men gan (aminotransferase) trong huyết
thanh được quan sát. Vàng da chỉ phát triển khoảng 30% bệnh nhân.
Những
triệu chứng lâm sàng và vàng da trên phương diện tổng quát biếm mất sau
1-3 tháng, nhưng vài bệnh nhân đã kéo dài mệt mỏi ngay cả sau khi men gan
(ALT) trong huyết thanh trở lại bình thường. Trên phương diện tổng quát,
sự gia tăng men gan (ALT) và kháng nguyên bề mặt (HBsAg) giãm và biến mất
cùng lúc, và trong 5% đến 10% trường hợp, kháng nguyên bề mặt (HBsAg) bị
dọn sạch sớm và không còn tìm thấy nửa vào lúc bệnh nhân đến gặp
bác sĩ
lần đầu. Sự kéo dài kháng nguyên bề mặt (HbsAg) sau 6 tháng ám chỉ cho sự
phát triển tình trạng mang siêu vi (hepatitis B carrier), với chỉ một cơ
hội nhỏ phục hồi trong 6-12 tháng tới. Sự dọn sạch bị chậm lại của kháng
nguyên bề mặt (HBsAg) đã được tường trình là đi trước sự giãm trong nồng
độ kháng nguyên bề mặt (HBsAg).
Nồng
độ men gan (aminotransferase) huyết thanh vào khoảng 1000 đến 2000 U/L là
điển hình, với men gan ALT cao hơn AST. Ở những bệnh nhân với viêm gan
vàng da, sự gia tăng nồng độ bilirubin trong máu thường chậm hơn nồng độ
men gan ALT. Nồng độ men gan ALT tăng lên không tương ứng với dự hậu
(prognosis), và PT (INR) là chỉ định tốt nhất của dự hậu.
Viêm
gan ác tính (fulminant hepatitis) xãy ra ít hơn 1% của những trường hợp.
Viêm gan B ác tính trên phương diện tổng quát xãy ra trong vòng 4 tuần lể
của khởi đầu những triệu chứng, và được đi đôi với bệnh nảo
(encephalopathy), suy nhiều cơ quan, và tỉ lệ tử vong cao (>80%) nếu không
được điều trị bằng ghép gan. Những bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi hình như dể
bị hơn những người trẻ hơn, mà trong đó bệnh nảo, rối loạn thận, và những
biến chứng khác bên ngoài gan của suy gan nặng trở nên phát dấu chứng
trong tiến triển nhiều tháng. Những cơ chế gây bệnh của viêm gan ác tính
là chưa hiểu rỏ nhưng được cho là liên quan đến sự vở tế bào gan ồ ạt dàn
xếp bởi miển nhiễm của những tế bào gan bị nhiễm siêu vi. Cơ chế được đưa
ra này có thể cắt nghỉa tại sao nhiều bệnh nhân với viêm gan siêu vi B ác
tính không có bằng chứng của sự sinh sản của siêu vi trong huyết thanh tại
thời điểm xãy ra.
Viêm gan kinh niên.
Bệnh
sử của viêm gan siêu vi B cấp tính (hay viêm gan có triệu chứng) thường
không thấy trong những bệnh nhân với nhiễm viêm gan siêu vi B kinh niên.
Khi những triệu chứng hiện diện, mệt mỏi có khuynh hướng nổi bật đối với
các triệu chứng khác về thể chất, như ăn kém và khó chịu. Đau vùng gan
cũng có thể xãy ra nhưng thường là đau thốn nhẹ. Những bệnh nhân
có lẽ
vẩn còn không có triệu chứng ngay cả trong những giai đoạn của viêm gan
tái hoạt động. Trong những trường hợp như vậy, đặc biệt khi có sơ gan
hiện diện, sự tái hoạt động của nhiễm siêu vi gan B
có lẽ đi đôi với vàng
da rỏ rệt và những dấu hiệu của suy gan.
Những
dấu chứng tìm thấy có lẽ bình thường, hay gan và lá lách lớn có thể được
tìm thấy. Trong sơ gan không bù đấp được (decompensated cirrhosis), mạch
máu nổi lên trên da như những con nhện (spider angiomata), vàng da
(jaundice), nước trong bụng (ascite), và phù ngoại biên (peripheral edema)
là thông thường. Thử nghiệm men gan đưa đến kết quả thường hoàn toàn bình
thường trong lúc tình trạng mang siêu vi gan B bất động. Trái lại với
những bệnh nhân trong giai đoạn dọn sạch siêu vi của bệnh nhiễm siêu vi
gan B kinh niên có những gia tăng nhẹ hay vừa phải trong nồng độ men gan
(AST và ALT). Trong lúc bệnh nặng hơn, nồng độ men gan (ALT) huyết thanh
có lẽ cao như 1000 U/L hay hơn nửa, và hình ảnh lâm sàng và phòng thí
nghiệm là không thể phân biệt được từ những nồng độ men gan của viêm gan
siêu vi B cấp tính, bao gồm sự hiện diện trong huyết thanh của kháng thể
lỏi (anti-HBc). Tiến triển thành sơ gan phải được nghỉ đến khi nào sưng
lá lách với thiếu chức năng, giãm chất đạm albumin (hypoalbuminemia) mà
không có bệnh thận, hay sự kéo dài của thử nghiệm prothrombine time/PT
được tìm thấy. Nồng độ men gan AST điển hình cao hơn nồng độ men gan ALT
trong những bệnh nhân với sơ gan tiến triển.
Ngoài
những triệu chứng ở gan, bệnh viêm gan siêu vi B còn có những triệu chứng
ở bên ngoài gan theo sau:
1-Viêm Khớp-Viêm Da (Arthritis-Dermatitis)
Những dấu chứng của sốt, đau khớp, vết mẩn da, phù
dưới da và sâu dưới da, và, ít thông thường hơn, máu trong nước tiểu và
chất đạm trong nước tiểu được coi như biểu hiện báo trước của viêm gan
siêu vi B cấp tính và rất hiếm ở những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B
kinh niên. những khớp nhỏ của những ngón tay, đầu gối, mắc cá, vai, và cổ
tay là những khớp thường bị ảnh hưởng nhất. Trong lúc những triệu chứng
khớp cấp tính, nồng độ kháng nguyên bề mặt (HBsAg) trong máu cao và nồng
độ thành phần bổ sung (complement) thấp. Tương ứng, kháng nguyên bề mặt
(HBsAg) đã được tìm thấy trong màng bao khớp, và nồng độ complement trong
dịch bao khớp là thấp. Bằng chứng của sự kích động của hệ thống
complement bởi hổn hợp HBsAg-anti-HBs hiện hửu. Sau khi triệu chứng khớp
giãm, nồng độ của thành phần bổ sung (complement) trở lại bình thường, và
nồng độ kháng nguyên bề mặt (HBsAg) trong máu bắt đầu giãm. Hội chứng này
phải được phân biệt với những thể viêm sưng của viêm khớp bởi vì trị bằng
glucocorticosteroid được lầm lẩn cho vào bệnh nhân làm gia tăng sự sinh
sản của siêu vi, và sự ngưng đột ngột những thuốc này
có lẽ được đi đôi
với một bùng phát tính hoạt động của bệnh.
Trong những bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B
với những triệu chứng đau khớp đi đôi với men gan tăng cao, trị liệu với
những glucocorticosteroids, thuốc chống thấp khớp (NSAIDs) như naprosyn,
indomethacin, diclofenac, ibufrofen..., hay Tylenol (acetaminophen) có thể
làm bệnh trầm trọng hơn. Trị liệu đúng đắn là với interferon hay
nucleoside analogs hay nucleotide analogs.
2-Viêm Nhiều Mạch Máu Nổi Cục (Polyarteritis Nodosa)
Một
trong những hội chứng nghiêm trọng nhất ngoài gan được đi đôi với viêm gan
siêu vi B kinh niên là viêm nhiều mạch máu nổi cục (polyarteritis
nodosa). Có đến 30% bệnh nhân với bệnh này bị nhiễm siêu vi gan B. Nhưng
rối loạn này xãy ra trong ít hơn 1% của những bệnh nhân với nhiễm siêu vi
gan B, hoặc sau khi viêm gan siêu vi B cấp tính hay vừa mới bị viêm gan
siêu vi B. Thông thường hơn, nó xãy ra trong sự phối hợp với viêm gan
siêu vi B kinh niên. Những đặc tính điển hình bao gồm viêm khớp, viêm một
sợi thần kinh (mononeuritis), sốt, đau bụng, bệnh thận, cao huyết áp,
những bất thường của hệ thần kinh trung ương, và nổi mẩn ở da. Những động
mạch nhỏ và hạng trung và những động mạch thật nhỏ bị hoại tử hóa sơ thành
mạch máu và xâm nhập tế bào viêm sưng xung quanh mạch máu. Bệnh được cho
là kết quả của sự tích tụ những hổn hợp miển nhiễm có chứa kháng nguyên bề
mặt (HBsAg). Vì lý do này, trị liệu với lọc huyết thanh (plasmapheresis)
có thể được xữ dụng. Những đáp ứng với trị liệu tốt cũng được thấy với
những thuốc chống siêu vi, trị đơn độc hay đi đôi với lọc huyết thanh.
Không có liên hệ rỏ ràng hiện hửu giữa độ nặng nhẹ của viêm mạch máu với
độ nặng nhẹ của bệnh gan, và bệnh gan thường tương đối nhẹ thay vì nồng độ
cao của sự tái tạo siêu vi. Diển tiến của viêm nhiều mạch máu nổi cục
(polyarteritis nodosa) biến đổi khác nhau, nhưng dự hậu nặng nhất cho bệnh
nhân với chất đạm trong nước tiểu nhiều (>1 g/ngày), suy thận (s.
creatinine > 1.6 mg/dL), liên quan đến đường tiêu hóa, bệnh tim, và liên
quan đến hệ thần kinh trung ương.
3-Viêm Quản Cầu Thận (Glomerulonephritis)
Nhiều
loại thương tích của quản cầu thận đã được mô tả ở những bệnh nhân với
viêm gan siêu vi B kinh niên. Viêm màng đáy quản cầu thận (basal membrane
of renal glomerulus) và viêm màng đáy quản cầu thận với tích tụ chất đạm
đi đôi với hổn hợp miển nhiễm là thông thường nhất. Hội chứng phù thận
(nephrotic syndrome) là sự trưng bày thường thấy nhất của siêu vi gan B đi
đôi với viêm quản cầu thận. Ở trẻ con bị bệnh, suy thận khi phát bệnh hầu
hết luôn luôn nhẹ, và một bệnh sử của bệnh thận lâm sàng là không phổ
biến. Tuy nhiên, những mẩu sinh thiết gan cho thấy những độ biến đổi khác
nhau của viêm gan siêu vi B kinh niên. Chẩn đoán của bệnh viêm siêu vi
gan B đi đôi với bệnh quản cầu thận thường được thiết lập bởi bằng chứng
thử nghiệm máu của kháng nguyên hay kháng thể của siêu vi B, sự hiện diện
của viêm quản cầu thận do hổn hợp miển nhiễm trong mẩu sinh thiết thận, và
sự chứng minh của những tích lủy ở quản cầu thận của một hay nhiều kháng
nguyên của siêu vi gan B, như là HBsAg, HBcAg, hay HBeAg. Tuy nhiên, suy
thận có thể xãy ra nhưng hiếm. Lịch sử tự nhiên của viêm quản cầu thận
liên quan đến siêu vi gan B ở người lớn đã không được định nghỉa rỏ ràng,
nhưng nhiều bảng tường trình đề nghị rằng bệnh quản cầu thận thường diển
tiến chậm chạp và không ngừng nghỉ. Trị liệu thành công đã được đạt đến
với interferon alpha và đã được liên kết với điều khiển lâu dài sự sinh
sản siêu vi gan B. Điều trị với nucleoside analogs đã đưa đến sự tái hồi
chức năng thận và giãm thiểu chất đạm bài tiết ở thận vào nước tiểu.
4-Cryoglobulinemia
Cryoglobulin loại II tương ứng với polyclonal IgG và Monoclonal IgM, trong
khi đó loại III cryoglobulin chứa polyclonal IgG và rheumatoid factor.
Loại II và loại III cryglobulinemia đã được đi đôi với viêm gan siêu vi B,
nhưng sự phối hợp là không phổ biến. Ở một nhóm bệnh nhân lớn, tầng số
của cryoglobulinnemia đã là cao hơn đáng kể ở bệnh nhân với viêm gan siêu
vi C kinh niên (54%) so với viêm gan siêu vi B kinh niên (15%).
Cryoglobulinnemia có thể được đi đôi với viêm mạch máu toàn thân (purpura,
arthralgias, viêm dây thần kinh ngoại biên, và viêm quản cầu thận) nhưng
thường ít triệu chứng hay không có triệu chứng. Interferon đã được xữ
dụng một cách thành công trong trị liệu cryoglobulinemia đi đôi với viêm
gan siêu vi B kinh niên. Kinh nghiệm với trị liệu nucleoside analogs chưa
được tường trình.
Bệnh Viêm Gan Siêu Vi B Đưa Đến Những Hậu Quả Nào?
Người ta tìm thấy 90% DNA của những bệnh nhân viêm
gan siêu vi B với biến chứng ung thư bị hòa nhập bởi DNA của siêu vi trong
lúc siêu vi điều khiển DNA của tế bào gan tạo ra những siêu vi gan B mới.
Đây là một tác động trực tiếp của siêu vi gan B lên diển tiến trở thành
ung thư gan (hepatocellular carcinoma). Chúng làm thay đổi những mật mã
trong DNA của tế bào gan và ức chế những nhân di truyền của tế bào gan để
ngăn chận ung thư xãy ra như nhân di truyền KRAS và p53. Những nhân di
truyền tạo ra sự tự chết (apoptosis) và sửa chửa những DNA bị hư hoại của
tế bào gan. Những nghiên cứu cho thấy số lượng siêu vi trong máu cao hơn
104
bản sao siêu vi trong 1 ml máu (10.000 siêu vi/mL) thường
đi đôi với sự phát triển ung thư gan. Thông thường bệnh nhân với ung thư
gan không triệu chứng hay dấu chứng (symptom anh sign) cho đến khi ung thư
đã tiến triển quá xa. Do đó, theo dỏi và điều trị sớm là biện pháp hửu
hiệu. Người đàn ông có diển tiến đến ung thư gan 3,7% lần nhiều hơn phụ
nử. có lẽ nó liên quan đến kích thích tố sinh dục nam, người đàn ông hút
thuốc lá và uống rượu nhiều hơn người đàn bà ở những quốc gia có nhiều
trường hợp ung thu gan xãy ra.
Khi
ung thư gan tiến triển quá xa, người bệnh thường có những triệu chứng
(symptoms) như sau: đau bụng ở dưới bờ sường bên phải (vùng gan, nhưng
không phải ai đau chổ này cũng có ung thư gan đâu nhé!), mất cân (weight
loss), yếu đuối (weakness), bụng sưng lên (swelling of abdomen), những
triệu chứng về đường tiêu hóa không đặc biệt, vàng mắt và vàng da
(jaundice). Những dấu chứng (tìm thấy khi khám lâm sàng) bao gồm: gan
sưng to, có nước trong bụng (ascites), sưng lá lách (splenomegaly), teo cơ
(wasting), vàng da và mắt, nghe có âm thanh của động mạch khác thường
trong gan (hepatic bruit). Nếu người đang có sơ gan đột nhiên phát lên đau
bụng vùng gan, và gan trơn láng trở nên sần sùi hay nổi u lên. Khi ung
thư đã xâm nhập vào vùng tỉnh mạch cửa của gan, bệnh nhân có dấu chứng phù
nề cả hai chân từ háng trở xuống. Nhưng những triệu chứng và dấu chứng
này cũng không giúp được trong sự phát hiện sớm ung thư gan.
Những trị liệu siêu vi gan có khả năng làm chậm lại
hay ngăn chận được siêu vi gan tạo ra ung thư gan. Cứ 5 người Việt, một
người có mang siêu vi gan B. Nên bất cứ người Việt Nam nào dù sinh đẻ ở
nơi nào cũng nên thử nghiệm có mang siêu vi gan B trong người hay không.
Theo những nghiên cứu cho thấy thường ung thư gan phát triển ra sau tuổi
40 nhưng không có nghỉa là ung thư gan không xãy ra ở tuổi trước 40 tuổi.
Do đó, ở tuổi trẻ hơn 40, người mang siêu vi gan B phải đi thử nghiệm về
số lượng siêu vi gan B (HBV DNA), nồng độ men gan. Nếu những thử nghiệm
men gan này cao hơn bình thường từ 1 lần rưởi hay 2 lần, người bệnh cần
phải được theo dỏi mổi tháng liên tiếp mổi tháng trong 3 tháng. Và những
thử nghiệm này vẩn còn cao và đi đôi với số lượng siêu vi gan B cao hơn 105
bản sao (100.000 siêu vi), bệnh nhân nên được điều trị sớm để ngăn ngừa
ung thư gan xãy ra trong tương lai. Ngoài ra, bệnh nhân cũng nên có siêu
âm gan (liver ultrasound) mổi năm. Tôi không dùng AFB (alfa-fetoprotein)
vì chỉ dấu này không nhạy vì có một bệnh nhân đã được tôi phát hiện ung
thư rất lớn (lên đến 11 cm) mà chỉ dấu này vẩn bình thường và tăng lên cao
sau 1-2 tháng sau đó. Ở những bệnh nhân ở tuổi 40 hay lớn hơn, men gan và
số lượng siêu vi gan B trong máu phải được thử mổi 6 tháng vì ở tuổi này
có nhiều bệnh nhân đi vào thời kỳ tái hoạt động mạnh và viêm gan hoạt động
(active hepatitis). Nếu bất thường xãy ra, bệnh nhân cũng làm theo những
hướng dẩn cho tuổi dưới 40 nhưng siêu âm gan (liver ultrasound) phải được
thực hiện theo ý kiến của bác sĩ. Khi siêu âm gan có thấy những dấu vết ở
gan nếu từ 1-2 cm đường kính, người bệnh phải được làm CT scan gan hay MRI
gan. MRI có độ nhạy cãm phát hiện ung thư cao hơn CT scan. Siêu âm gan
chỉ phát hiện khi ung thư gan tương đối đã lớn. Khi ung thư còn nhỏ (1-2
cm) hình ảnh trên siêu âm cũng giống như những sang thương khác, ít cho ra
hình ảnh rỏ do ung thư nhỏ vẩn còn mỡ, calcium và chất hoại tử (necrosis
do những tế bào gan chết và hủy hoại). Nhưng siêu âm gan ít độc hại và rẻ
tiền có thể dùng như công cụ theo dỏi. Ở Canada, thời gian chờ đợi cho
MRI lâu hơn ở Mỹ vì họ theo y tế xã hội chủ nghỉa (người dân nào cũng được
săn sóc y tế như nhau nhưng chính phủ không đủ tiền để làm nhiều việc cho
mọi người cùng một lúc). Khi có nghi ngờ về ung thư gan sớm, tôi đề nghị
bệnh nhân bỏ tiền ra làm MRI tại cơ sở y tế tư hay đi qua Mỹ để thực hiện
ngay. Vì phát hiện càng sớm trị liệu càng tốt hơn.
Những
tác động gián tiếp của siêu vi gan B lên sự thành lập ung thư gan là tạo
ra sơ gan. Đa số các trường hợp sơ gan sẻ tiến triển thành ung thư gan.
Chính siêu vi gan B hủy hoại tế bào gan nhưng chính nó gây ra sự tấn công
của tế bào bạch huyết (CD8+ CTL cells) lên tế bào gan. Khi tế bào gan bị
hủy diệt, những mô sơ (fibrosis tissue) đến thay thế. Nếu những diển tiến
này không bị chận đứng, mô sơ sẻ tích lủy trong gan nhiều. Đến một lúc
nào đó, những tế bào gan mới được không còn tạo ra đủ để làm nhiệm vụ của
gan. Đây là sơ gan không bù đấp được (decompensated liver cirrhosis).
Làm Sao Để Điều Trị Bệnh Viêm Gan Siêu Vi B và Ngừa Sơ Gan & Ung Thư Gan?
Phòng Ngừa Cho Những Người Chưa Mắc Bệnh và Tìm Cho Ra Những Người Đang
Mang Mầm Bệnh
Việc
đầu tiên trong điều trị và ngăn ngừa, chúng ta phải sàn lọc tất cả mọi
người Việt và tìm ra những người có mang siêu vi. Sau đó, chúng ta chích
ngừa những người thân thuộc để họ không tiếp tục mắc bệnh.
Vào
những năm cuối thập niên 1970s đến năm 1990, sự phát hiện nhiều người Việt
tị nạn có mang siêu vi gan B. Họ được cho biết là không thuốc điều trị
hay ngăn ngừa và rất dể lây lan nếu ở chung trong một nhà. Nó đã tạo ra
một cơn khủng hoảng mới về tình cãm sau những ngày tháng trên biển cả và
trong trại tị nạn. Nhiều gia đình đã đổ vở nếu tình vợ chồng không sâu
đậm. Đó là lý do tôi đã nghiên cứu về bệnh này. Tôi cũng đã thuyết phục
được ngành y tế công cộng (public health) của tỉnh Manitoba, Canada thay
đổi cách khuyên răng người bệnh đã làm tan rả nhiều mái ấm gia đình.
Đến
đầu năm 1986, thuốc chủng ngừa viêm gan được gọi là Recombivax HB do
Merck Pharmaceutical bào chế được chấp thuận dùng cho mọi người chưa mang
siêu vi gan B. Đến năm 1989, SmithKline Beecham Pharmaceutical (hiện nay
là Glaxo SmithKline Pharmaceutical) được cấp giấy phép bán thuốc ngừa viêm
gan B cho những ai chưa bị mang siêu vi gan B, thuốc có tên là Engerix-B.
Những gia đình người Việt ở Bắc Mỹ mới thấy có hy vọng trở lại. Hai thuốc
này hiện nay vẩn còn được dùng rộng rải nhất là trẻ con sơ sinh. Hai loại
thuốc chủng này làm giãm dần tỉ lệ ung thư gan trong cộng đồng người Việt
ở Bắc Mỹ trong những thập niên đến. Ngoài ra, GlaxoSmithKline
Pharmaceutical cũng bào chế thuốc ngừa cả viêm gan B và A cùng lúc có tên
là Twinrix. Thuốc này cũng rất hiệu nghiệm. Cho nên, trẻ vừa ra đời ở Mỹ
và Canda với mẹ mang siêu vi gan B sẻ được chích mủi thuốc với kháng thể
chống lại siêu vi này (immunoglobuline/HBIG chống HBV). Và sau đó chích
thuốc ngừa viêm gan B một tháng sau và mủi chích thứ hai vào 3 tháng tuổi,
mủi chích thứ ba vào lúc 5 tháng tuổi. Đến 10 năm sau chích một mủi nhắc
nhở cho hệ miển nhiễm.
Phòng Ngừa Thứ Cấp Cho Những Người Đã Mắc Bệnh
Những
người đã mang mầm bệnh trong người dể bị bệnh nặng hơn nếu mắc thêm những
siêu vi gan khác như siêu vi gan A, siêu vi gan C, siêu vi gan D, siêu vi
gan E, những loại siêu vi thích gan khác, và những loại vi khuẩn. Những
loại nào đã có thuốc chủng ngừa, chúng ta phải chích ngừa cho họ ngay khi
ta phát hiện bệnh viêm gan siêu vi B, như thuốc chủng ngừa siêu vi gan A
và những thuốc chủng ngừa khác như thuốc ngừa cúm hàng năm, thuốc ngừa
viêm phổi (pneumovax 23).
Phòng Ngừa Viêm Gan Siêu Vi B Biến Thành Ung Thư
Những
yếu tố chính đưa đến ung thư gan bao gồm:
Viêm gan siêu vi B
Viêm gan siêu vi C
Sơ
gan
Aflatoxin B1
Viêm gan siêu vi B
Viêm gan siêu vi C
Sơ
gan
Aflatoxin B1
Những
yếu tố phụ nhưng có ảnh hưởng mạnh ở những người đã bị viêm gan siêu vi B:
Rượu
Thuốc lá (cigarettes)
Hóa chất ảnh hưởng lên gan
Rượu
Thuốc lá (cigarettes)
Hóa chất ảnh hưởng lên gan
Viêm
gan siêu vi B đã là một yếu tố chính gây ra ung thư. Nếu kết hợp với
những yếu tố chính khác thì ung thư mau phát triển hơn. Từ đầu thế kỷ thứ
20, nền y học của Pháp du nhập vào Việt Nam và việc xữ dụng kim dùng lại
chích cho nhiều người cũng dùng một cách rộng rải tại Việt Nam. Đến thập
niên 1960s và 1970s, nhiều quốc gia trên thế giới đã xữ dụng kim chích một
lần rồi bỏ đi. Việt Nam là một trong những quốc gia nghèo khổ và chiến
tranh vào thời ấy. Các bệnh viện tại miền nam Việt Nam đã nhận viện trợ từ
các quốc gia trên thế giới đã xữ dụng kim chích một lần rồi bỏ đi hoặc kim
dùng để làm sinh thiết được xữ dụng máy “hấp” (sterilizer). Nhưng ngoài
bệnh viện các nhân viên y tế vẩn dùng kim nhiều lần và chỉ đun sôi để khử
trùng. Do đó, có nhiều người Việt đã mắc phải viêm gan siêu vi B và viêm
gan siêu vi C cùng lúc. Do sự săn sóc y tế chưa đầy đủ và kiến thức của
các bác sĩ trên thế giới nên nhiều người đã mắc phải ung thư gan mà không
biết cho đến khi ung thư đã đi quá xa và không trị được. Sau khi tôi vượt
biên năm 1979, tôi không được biết nền y tế tại Việt Nam như thế nào.
Aflatoxin là một họ của mycotoxins được tìm thấy
trong Aspergilus flavus và những vi nấm liên hệ ở khắp nơi trong những
vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Chúng làm ô nhiễm đậu phọng, đào lộn
hột, đậu nành, và thóc gạo dưới những điều kiện nóng, ẩm ướt và được nổi
tiếng là những độc tố của gan và những chất gây ung thư gan.
Aflatoxin B1,
một chất ức chế mạnh của sự tổng hợp RNA. Những
loại mốc (blue mold) hay rong (blue algae) thường có những độc tố này. Do
loại vi nấm Aspergilus flavus tiết ra 13 loại độc tố (mycotoxins)
nhưng aflatoxin B1 là độc hại nhất và thường gây ra ung thư gan. Chúng
làm ô nhiễm thực phẩm. Cho nên chính phủ Mỹ và Canada (FDA: Foods and
Drugs Administration) kiểm soát những thực phẩm nhập cảng từ những quốc
gia trên thế giới vào Bắc Mỹ. Thường thấy ở những trái cây đã chín mùi và
bị mốc meo mọc lên. Vì vậy, trước khi ăn, người mang siêu vi gan B phải
quan sát kỷ trái cây mà mình sắp sửa ăn. Ở trong những thủy sản nuôi
trồng trong nước có nhiệt độ hơi cao, những rong xanh (blue algea) tiết ra
độc tố aflatoxin B1. Chất độc này ngấm vào cơ thể của những thủy sản như
tôm, cua, cá. Để tránh những điều này, những nhà nuôi trồng thủy sản giữa
nhiệt độ nước thấp và có dòng chảy để rong rêu màu xanh này không thể phát
triển. Aflatoxin B1 gây ung thư xuyên qua việc làm đột biến gây ra bất
động base thứ 3 của mật mã thứ 249 (codon 249) của nhân di truyền ức chế
ung thư TP53. Có người đã dùng green
malachite để tiêu diệt những loại
rong rêu này. Chính phủ Canada đã nghiên cứu chất này cũng gây ra ung thư
gan. Nên đã bị cấm xữ dụng trong việc nuôi trồng thủy sản đã nhiều thập
niên qua.
Ngoài
ra, những hóa chất như
:“Ecstasy”
(3,4-methylenedioxymethamphetamine) và cocaine gây ra hoại tử gan, nhất
là ở những người mang siêu vi gan B dể đưa đến tử vong.
Polychlorinated Biphenyls và những hợp chất Halogenated Aromatic, dioxin,
những thuốc diệt trừ sâu bọ (insecticides) cũng gây ra những sang thương ở
gan. Do đó, chúng cũng giúp gan của người bệnh siêu vi gan B mau biến
thành ung thư. Những loài ốc dưới nước, đặc biệt ở chung quanh những
thành phố phát triển kỷ nghệ dể bị nhiễm những hóa chất do kỷ nghệ thải
ra. Khi loài ốc ngậm hóa chất vào, chúng không nhả ra được và tích lủy
lâu ngày trở nên độc hại cho gan. Những loài tôm cua giữa những chất độc
kỷ nghệ trong gạch. Nên người viêm gan siêu vi B không nên ăn gạch cua
hay tôm. Có người dùng dầu cặn có pha dioxin, được dùng trong những trạm
biến thế điện, chạy xe vận tải. Dioxin được phóng vào không khí qua ống
khói của những xe vận tải này gây ô nhiễm không khí cũng góp phần vào ung
thư gan ở những người bị viêm gan siêu vi B. Ngoài ra còn nhiều
hóa chất khác
cũng gây ra những sang thương cho gan nhưng tôi chỉ đề cập những hóa chất
mà chúng ta thường gặp phải và nhiều người đã lầm lở dùng nó trong khi
mang bệnh siêu vi gan B.
Những yếu tố khác cũng giúp cho siêu vi gan B dể bị ung thư hay sơ gan
hơn. Đó là bệnh tiểu đường hay người đàn bà uống thuốc ngừa thai lâu hơn
7 năm. Để tránh những tai hại này, người đàn bà dùng những phương cách
ngừa thai khác như đoạn sản (tubal ligation) hay vòng xoắn (intrauterine
device). Những thuốc giúp cho tập tạ (weight lifting) bắp thị mau nẩy nở
thường có những chất anabolic steroids (androgen hay testosterone dưới
nhiều hình thức khác nhau) cũng đưa đến sự phát triển ung thư gan nhanh
chóng. Những người bệnh tiểu đường loại 2 nên tập thể dục thường xuyên
hay dùng insulin sớm để tránh chứng gan nhiễm mỡ. Gan nhiễm mỡ lâu năm sẻ
đưa đến sơ gan.
Lúc tôi làm việc tại Winnipeg, Canada trên 18 năm và chỉ biết được 2
trường hợp ung thư gan (có lẽ một phần bệnh nhân chỉ đến
bác sĩ chuyên
khoa). Khi tôi bắt đầu làm việc tại Vancouver năm 2000, tôi nhìn thấy hay
nghe thấy bệnh nhân người Việt tại đây chết vì ung thư gan 4-5 người mổi
tháng! Dân số người gốc Việt của Vancouver gấp 8-10 lần dân số người gốc
Việt tại Winnipeg nhưng tỉ lệ tử vong phỏng chừng cao hơn rất nhiều lần.
Người Việt tại Vancouver thời ấy làm ra nhiều tiền và ăn nhậu nhiều (uống
rượu rất nhiều so với dân Việt ở Winnipeg vào năm 2000). Họ ăn nhiều tôm
cua, sò ốc hến. Và họ đi du lịch nhiều nơi bị ô nhiễm hóa chất trong nước
cũng như không khí.
Theo
Textbook of Gastroenterology, tránh rượu thường được đề nghị, nhưng cơ hội
của một sự phục hồi không có biến cố hình như không bị ảnh hưởng bởi sự
tiêu thụ của một số lượng vừa phải rượu (20-30g mổi ngày) trong suốt giai
đoạn phục hồi. Nhưng theo sự theo dỏi của tôi trong 3 thập niên hành
nghề, chỉ cần uống một chai bia hay một ly rượu nhỏ bệnh nhân cũng có thể
có những thay đổi trong men gan và những triệu chứng về đường tiêu hóa.
Nặng nhẹ tùy theo giai đoạn của bệnh lý. Theo những nghiên cứu của nhiều
nhà nghiên cứu nổi tiếng trên thế giới, tế bào Kupffer ở trong gan là tế
bào tiêu diệt những vi khuẩn và siêu vi khuẩn đi qua gan. Khi uống rượu
vào, chính chất rượu làm suy yếu đi tế bào Kupffer, do đó, làm suy yếu đi
khả năng tiêu diệt siêu vi của gan. Hậu quả là số siêu vi gia tăng nhanh
chóng trong gan và huyết thanh. Số lượng siêu vi hiện diện trong gan là
một trong những yếu tố chính đưa đến sự sơ hóa gan và ung thư gan. Ý kiến
của tác giả trong Textbook là ý kiến riêng của ông ta. Tôi có những bệnh
nhân làm theo ý kiến này và gan đã hóa sơ khi họ đến cầu cứu tôi. Theo ý
tôi muốn tránh những biến chứng này, người bệnh không nên uống một giọt
rượu nào cả.
Về
thuốc lá (cigarettes), những hảng chế tạo thuốc lá trộng nhiều hóa chất có
thể gây ra nhiều loại ung thư cho cơ thể con người. Do đó, hút thuốc lá
chắc chắn sẻ thúc đẩy sự thành lập ung thư gan nhanh chóng ở người bị
nhiễm siêu vi gan B.
Người
Việt Nam thích nghe sự đồn đải và tự ý dùng những loại thuốc mà chúng ta
không biết rỏ như dầu cá có chứa nhiều vitamin A. Dùng quá liều vitamin A
(hypervitaminosis A) cũng gây ra độc cho gan. Những loại thuốc dùng bằng
cây cỏ (herbal medicine) có nhiều loại gây độc hại cho gan. Tôi đã có 2
bệnh nhân lớn tuổi đã dùng “thuốc ta” trong khi có bệnh viêm gan siêu vi B
theo lời đồn đải của bạn bè hay người thân và đã chết một tháng sau khi
dùng những thuốc này. Bệnh viêm gan siêu vi B rất khó xữ dụng thuốc.
Chúng ta nên hỏi bác sĩ gia đình hay bác sĩ chuyên môn về siêu vi gan
trước khi uống một loại thuốc gì. Chẳng hạn như uống nhiều acetaminophen
(Tylenol) cũng nguy hiễm cho người bị viêm gan siêu vi B.
Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi B
Mục
tiêu chính của trị liệu cho viêm gan siêu vi B kinh niên là ức chế lâu dài
của siêu vi (HBV DNA) trong huyết thanh đến mức bên dưới của những mức
được đi đôi với bệnh gan (<104: 10.000 siêu vi/mL). Mục tiêu
này có thể được thực hiện với interferon alpha hay nucleoside analogs.
Mức độ tại đó siêu vi (HBV DNA) trong huyết thanh bị ức chế đủ trên phương
diện tổng quát được coi như ít hơn 105 bản sao/mL (100.000 siêu
vi/mL hay <20,000 IU/mL) cho những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B kinh
niên với HBeAg dương tính và thường thấp hơn cho những ai viêm gan siêu vi
B với HBeAg âm tính.
Mặc dù
hầu hết các chuyên viên đồng ý rằng đạt đến sự biến mất kháng nguyên bề
mặt của siêu vi (HBsAg seroconversion) là được mong muốn hơn ức chế siêu
vi B không tăng trưởng được. Sự biến mất kháng nguyên bề mặt xãy ra không
thường xuyên với những trị liệu chống siêu vi gan B hiện tại và được coi
như điểm cuối trị liệu không thực tế.
Những
lợi và bất lợi
trong việc trị liệu viêm gan siêu vi B hiện nay
Loại thuốc
NHỮNG LỢI ÍCH
NHỮNG BẤT LỢI
Peginterferon
Thời gian có hạn trong trị liệu
Chích thuốc
Sự đáp ứng lâu dài sau khi trị liệu
Nhiều phản ứng phụ
Có thể làm biến mất kháng nguyên bề mặt (5%-8%)
mắc tiền (50 ngàn đô cho 1 năm trị liệu)
những bệnh nhân có lượng siêu vi trong máu cao có đáp ứng với trị
liệu chậm
Nucleos(t)ide analogs
Phản ứng phụ ít và không đáng kể
bằng cách uống
Ức chế mạnh sự sinh sản của siêu vi
Có sự đề kháng thuốc
Rẻ tiền hơn interferon
Thời gian trị liệu kéo dài nhiều năm hay cả đời
Khó làm biến mất kháng nguyên bề mặt (HBsAg)
Mắc tiền vừa phải trong trị liệu lâu dài *
*
Trung bình phí tổn từ $200-$700 (USD) mổi tháng, tùy theo thuốc
Interferon: 1.000 đô/tuần hay 4.000 đô /tháng
Lamivudine: 5 đô/viên/ngày hay 150 đô/tháng
Adefovir: 17 đô/viên/ngày hay 510 đô/tháng
Tenofovir: 19 đô/viên/ngày hay 570 đô/tháng
Entecavir: 32 đô/viên/ngày hay 960 đô/tháng
Tất cả
những hướng dẩn chỉ định rằng quyết định trị liệu một cách lý tưởng phải
được thực hiện trong hoàn cảnh những phát hiện mô gan và rằng trị liệu
phải được hướng về những bệnh nhân với mô gan có viêm gan vừa phải hoặc
nặng một cách ưu tiên, mặc dù quyết định trị liệu hiện nay là không căn cứ
trên tuyển chọn hay dựa trên giai đoạn của mô học của gan.
Interferons
Interferon alpha
Interferon alpha đã được cấp giấy phép cho trị liệu của viêm gan siêu vi B
kinh niên trong năm 1992. Interferon hiệu quả sau một tiến trình tương
đối ngắn của trị liệu (4 tháng cho đến 1 năm), không như nucleoside
analogs, đã không đi đôi với đề kháng thuốc. Cũng không giống như
nucleoside analogs, interferon làm thay đổi đặc tính miển nhiễm của cơ
thể. Interferon làm mạnh lên HLA class I antigen expression trên bề mặt
của những tế bào gan bị nhiễm và làm tăng tính hoạt động của CD8+ CTL.
Những hiệu quả này có thể quan trọng trong việc giãm số lượng của HBV
cccDNA (bản in ấn bộ nhân di truyền cho sao chép siêu vi) và
có lẽ do đó
giải thích sự mất đi HBsAg xãy ra trong 5% đến 8% của những bệnh nhân được
trị liệu với interferon. Những bất lợi chính của interferon liên quan đến
sự chấp nhận trị liệu của nó kém hơn bởi vì những biến chứng hay phản ứng
phụ và mức độ ức chế siêu vi thấp hơn nucleoside analogs.
Những
gia tăng của men gan ALT đã được mô tả trong lúc trị liệu với interferon
alpha, vì sự gia tăng sức mạnh của hệ miển nhiễm tấn công vào những tế bào
gan làm tăng men gan ALT. Sự gia tăng cao thấp của men gan giúp ta tiên
đoán được sự đáp ứng với trị liệu lâu dài hay không.
Pegylated Interferon Alpha
Pegylated interferon đã được tìm thấy là mạnh hơn interferon tiêu chuẩn
hay phổ thông và hiện nay được cấp giấy phép trên 75 quốc gia. Những liều
luợng của 1 µg/kg của cân nặng cơ thể của peginterferon alfa-2b và 180 µg
của peginterferon alfa-2a là liều tối đa cho một người, được cho hàng tuần
đã được nghiên cứu trong những thử nghiệm lâm sàng. Không dữ kiện có sẳn
cho thấy có hay không những hiệu quả khác biệt của pegylated interferon
tốt hơn interferon alpha nhiều nhưng nó có hiệu quả giống như interferon
alpha tốt hơn và tiện lợi hơn vì chỉ chích một liều mổi tuần.
Kiểu
bộ di truyền siêu vi B ảnh hưởng đến sự đáp ứng với interferon. Trong một
tường trình từ Đài Loan, những bệnh nhân với kiểu bộ di truyền B, viêm gan
siêu vi B kinh niên với HBeAg đương tính được khám phá có một đáp ứng với
interferon thông thường tốt hơn những bệnh nhân với kiểu bộ di truyền C
của viêm gan siêu vi B kinh niên. Một mối liên hệ giữa sự đáp ứng siêu vi
và kiểu bộ di truyền đã được tái xác nhận trong một nghiên cứu với nhiều
trung tâm của peginterferon alfa-2b. Trong nghiên cứu này, những bệnh
nhân kháng nguyên HBe dương tính bị nhiễm với siêu vi B với kiểu bộ di
truyền A được chứng minh interferon làm mất kháng nguyên HBe thường xuyên
hơn với những kiểu bộ di truyền B, C, và D (47% so với 44%, 28%, và 25%
theo thứ tự). Một nghiên cứu theo dỏi của những nhóm này sau một thời
gian trung bình 3 năm đã chứng minh rằng những bệnh nhân có nhiễm siêu vi
B kiểu bộ di truyền A hay B đã có những tỉ lệ cao nhất của sự đáp ứng siêu
vi bền bỉ (96% và 86%, theo thứ tự) và có tỉ lệ cao nhất trong sự dọn
sạch kháng nguyên HBs (58% và 14%, theo thứ tự). Trái lại, những tỉ lệ
cho bệnh nhân với siêu vi B kiểu bộ di truyền D đã là 76% và 6%, theo thứ
tự. Những kết quả này xác nhận nối rộng ra những ai của những nghiên cứu
trước đó ở những bệnh nhân dương tính kháng nguyên HBe đã cho rằng những
bệnh nhân bị nhiễm với siêu vi gan B kiểu bộ di truyền A đáp ứng thường
xuyên hơn những ai nhiễm siêu vi B kiểu bộ di truyền D. Mối liên hệ giũa
sự đáp ứng siêu vi bền bỉ và kiểu bộ di truyền của siêu vi là ít rỏ ràng ở
những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B có HBeAg âm tính, nhưng một phân
tích có hệ thống của hơn 500 bệnh nhân được trị với hoặc là interferon
alfa thông thường hay pegylated interferon alfa được khám phá ra rằng
những bệnh nhân bị nhiễm với siêu vi B kiểu bộ di truyền C đã có những tỉ
lệ cao nhất của sự đáp ứng siêu vi và sinh hóa bền bỉ và những ai nhiễm
siêu vi B kiểu bộ di truyền D đã có những tỉ lệ thấp nhất (50% và 21%,
theo thứ tự). Hiệu quả mà kiểu hình di truyền ảnh hưởng lên sự đáp ứng
interferon có lẽ đặc biệt thích hợp với trị liệu của những bệnh nhân ở Bắc
Mỹ với nhiễm siêu vi B, trong phương diện luồng nhập cảnh những người Á
Châu mang siêu vi B với kiểu bộ di truyền B và C bắt đầu trong những thập
niên vừa qua của thế kỷ thứ 20.
Nucleoside and Nucleotide Analogs
Nucleoside analogs có đặc tính rất tốt khi uống, an toàn tốt, và tính hiệu
quả chống siêu vi được so sánh với những gì quan sát ở interferon
alfa-2b. Những thuốc này đã chứng minh đặc biệt hửu dụng trong việc điều
trị những bệnh nhân với sơ gan không bù đấp được (decompensated
cirrhosis), vì trong những người này ngay cả những liều nhỏ của inteferon
có thể dẩn đến làm tệ hại hơn suy gan và những nhiễm trùng nặng.
Nucleoside và nucleotide analogs thay thế nucleoside tự nhiên trong lúc
tổng hợp của sợi đầu hay sợi thứ hai (hay cả hai) của DNA siêu vi B.
Chúng vì vậy hoạt động như những chất ức chế cạnh tranh của viral reverse
transcriptase và DNA polymerase. Vì Nucleos(t)ide analogs ức chế một phần
sự sinh sản (replication) siêu vi, chúng phải được cho hơn một năm trong
hầu hết các trường hợp để đạt đến tính hiệu quả tối đa. Điều không may,
đề kháng thuốc xãy ra với trị liệu một thứ thuốc lâu dài. Ngoài ra, siêu
vi gan B có khả năng đề kháng chéo với những thuốc khác nhau.
Nucleos(t)ide analogs cũng có nhiều giới hạn. Những thuốc này rất khó
tiêu diệt sạch HBV cccDNA (bảng in ấn cho sự tạo ra siêu vi gan B mới).
Trái lại với trị liệu với interferon, sự dọn sạch HBsAg (kháng nguyên bề
mặt) hiếm khi xãy ra sau một năm trị liệu với nucleoside analogs. Những
thuốc này không có ảnh hưởng trực tiếp lên hệ miển nhiễm của cơ thể như
interferon nên sự dọn sạch kháng nguyên bề mặt (HBsAg là không thể xảy
ra.
Lamivudine
Sự
chấp thuận của nucleoside lamivudine trong năm 1998 đã là một bước đột phá
chính trong trị liệu của viêm gan siêu vi B. Thuốc đã cho thấy là một
thuốc ức chế tương đối mạnh của sự tái tạo siêu vi, tiện lợi để trị, và
không có những biến chứng. Những thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng
một trị liệu trong một năm của lamivudine đã kết quả từ ức chế của sự tái
tạo siêu vi và khá hơn trong những khám phá về mô học ở gan. Trong một
nghiên cứu, biến mất của kháng nguyên HBe (HBeAg) 32% và tạo ra kháng thể
anti-HBe (seroconversion HBeAg) 17% đã xãy ra ở bệnh nhân. Một trị liệu 2
năm của lamivudine đã chứng tỏ là hiệu quả hơn, đưa đến kết quả trong sự
gia tăng trong tỉ lệ của tạo ra kháng thể HBe từ 17% ở 1 năm đến 27% ở 2
năm. Sự kéo dài trị liệu lâu hơn 1 năm, tuy nhiên, đã được đi đôi với
những thay đổi gia tốc trong sự đề kháng siêu vi (38% ở 2 năm), và trị
liệu lâu hơn được tiếp tục, sự đề kháng thường xuyên hơn được thấy (65% ở
5 năm). Sự đề kháng ngay cả thường xuyên hơn được gặp phải (90% ở 4 năm)
ở những bệnh nhân với HIV bởi vì xữ dụng sớm của lamivudine trong HAART
regimens. Sự đề kháng lamivudine cho hơn 2 năm đã đi đôi với một sự đáp
ứng của mô học gan bị ngưng lại, và những bệnh nhân mà ở họ sự đề kháng
lamivudine đã phát triển kinh nghiệm nhiều bùng phát viêm gan hơn. Vì
những lý do này, thuốc không còn được đề nghị như là trị liệu đầu tiên.
May mắn, một số của những nucleos(t)ide analogs thay thế có những sơ đồ đề
kháng thấp hơn đáng kể.
Adefovir Dipivoxil
Adefovir dipivoxil là acyclic phosphonate nucleotide analog của adenosine
monophosphate. Thuốc được chấp thuận trong năm 2002 cho việc trị liệu
của viêm gan siêu vi B kinh niên với kháng nguyên HBe dương tính và âm
tính trên căn bản của những khám phá của những thử nghiệm ngẩu nhiên, được
so sánh ở Mỹ, Âu Châu, và Á Châu. Mức độ ức chế của DNA của siêu vi gan B
không theo thứ tự của kiểu bộ di truyền siêu vi (genotype).
Mặc dù
tầm vóc của sự ức chế siêu vi với adefovir ít hơn với lamivudine, 2 thuốc
này khác nhau rất nhiều trong bảng tóm lược đề kháng thuốc. Những đột
biến của nhân di truyền polymerase của siêu vi gan B tạo sự đề kháng với
adefovir xãy ra chỉ trong 3% bệnh nhân sau 2 năm trị liệu nhưng gia tăng
lên sau đó, với tốc độ của 6% đến 8% ở 3 năm, 15% đến 18% ở 4 năm, và 20%
đến 29% ở 5 năm. Siêu vi gan B được cô lập với đột biến N236T vẩn còn
nhạy cãm với lamivudine và còn nhạy cãm với entecavir và telbivudine trong
phòng thí nghiệm.
Adefovir đã cho thấy là hiệu quả về lâm sàng và siêu vi học ở những bệnh
nhân với siêu vi gan B đề kháng lamivudine, họ có bệnh ổn định về lâm sàng
hay không, sơ gan không bù đấp được, hay viêm gan siêu vi B tái phát sau
khi ghép gan. Những siêu vi đột biến kháng adefovir, trên mặt khác, vẩn
còn nhạy cãm với lamivudine, và đề kháng adefovir đã được thấy xãy ra
thường xuyên hơn khi lamivudine bị ngừng ở những bệnh nhân với siêu vi đề
kháng lamivudine hơn là lamivudine được tiếp tục. Do đó, hầu hết các
chuyên gia chọn để tiếp tục lamivudine khi khởi đầu trị liệu adefovir ở
những bệnh nhân đã trở nên đề kháng với lamivudine. Khi sự đề kháng với
lamivudine xãy ra, sự đáp ứng siêu vi nhanh hơn và tốt đẹp hơn với
adefovir khi được thêm vào. Adefovir có bất lợi của tiềm năng độc cho
thận, và những giãm thiểu liều lượng có thể cần thiết ở những bệnh nhân
với hay ở rủi ro của chức năng thận bị rối loạn. Adefovir vẩn còn được
dùng thường xuyên, nhưng sự ức chế siêu vi không hoàn hảo xãy ra ở 30%
của bệnh nhân, đặc biệt ở những ai với mức độ siêu vi cao ở thời điểm khởi
đầu trị liệu. Do đó, adefovir bị thay thế như thuốc đầu tiên điều trị với
những thuốc mạnh hơn như là entecavir và tenofovir.
Entecavir
Entecavir là một deoxyguanine nucleoside analog ức chế sự sinh sản siêu vi
(viral replication) có tính cách chọn lọc. Thuốc ngăn chận sự tái tạo
siêu vi gan B bằng cách ức chế sự khởi đầu cho sự tổng hợp DNA của
polymerase cho siêu vi gan B và sự tổng hợp của sợi đầu và sợi thứ hai của
HBV DNA. Entecavir đã được chấp thuận bởi FDA của Mỹ trong năm 2005 trên
căn bản của những thử nghiệm đăng ký đã chứng minh không có sự đề kháng
sau một năm điều trị và tính hiệu quả siêu vi được gia tăng khi được so
với lamivudine. Entecavir hiệu quả chống lại cả siêu vi gan B hoang dã
(wild HBV) và đề kháng lamivudine. Entecavir mạnh hơn cả lamivudine và
adefovir và những kết quả trong sự không tìm thấy DNA của siêu vi gan B
trong 67% và 90% của những bệnh nhân kháng nguyên HBe dương tính hay âm
tính chưa được điều trị, theo thứ tự, sau một năm.
Telbivudine
Telbivudine là một l-nucleoside analog của thymidine đã cho thấy là mạnh
hơn lamivudine trong những thử nghiệm ngẩu nhiên có so sánh ở những bệnh
nhân với viêm gan siêu vi B với kháng nguyên HBe dương tính và âm tính.
Những đáp ứng về siêu vi và sinh hóa được đi đôi với telbivudine đã là tốt
hơn với lamivudine. Nhiều nghiên cứu ngẩu nhiên cũng đã được tường trình
những giãm thiểu nhanh chóng và rỏ ràng trong mức độ DNA của siêu vi gan B
ở những bệnh nhân được đổi từ adefovir đến telbivudine.
Không
may, sau 1-2 năm trị liệu, sự đề kháng tăng rất cao sau 1-2 năm trị liệu.
Những đột biến này cũng cho là sự đề kháng với lamivudine, và cho lý do
này đổi qua telbivudine không được chọn khi đề kháng với lamivudine. Thay
vì có tiềm năng chống siêu vi mạnh và đề kháng thấp của telbivudine so với
lamivudine, telbivudine có một tỉ lệ cao hơn của đề kháng hơn entecavir và
tenofovir và đã mất địa vị trong điều trị cho siêu vi gan B.
Tenofovir Disoproxil Fumarate
Tenofovir, một chất ức chế acyclic nucleotide của HBV polymerase và HIV
reverse transcriptase, giống nhau về hóa học với adefovir dipivoxil.
Tenofovir được cấp giấy phép nguyên thủy cho trị liệu HIV (SIDA) và được
chấp nhận trong năm 2008 cho điều trị siêu vi gan B. Hoạt động chống siêu
vi gan B của nó đã được tường trình là đáng kể lớn hơn adefovir trong trị
liệu đề kháng lamivudine và những người chưa bao giờ được trị liệu. Đề
kháng với tenofovir đã không xãy ra sau 2 năm trị liệu trong cả siêu vi
gan B với kháng nguyên HBe dương tính hay âm tính. Những nghiên cứu khởi
đầu đã đề nghị rằng siêu vi gan B đề kháng adefovir có thể ít nhạy cãm hơn
siêu vi gan B chưa bao giờ được điều trị đối với tenofovir.
Trị
liệu tenofovir được kéo dài đã được đi đôi với mất xương và giãm độ đậm
đặc xương trong những bệnh nhân nhiễm HIV (SIDA). Như với adefovir, hư
hại ống dẩn quản cầu thận và Fanconi syndrome đã được đi đôi với xữ dụng
lâu dài của tenofovir trong một số nhỏ của các trường hợp và có thể là một
rủi ro đặc biệt ở những người già hay những người với bệnh thận nhẹ có
sẳn.
Những nucleoside analogs khác
Những
thuốc khác như emtricitabine và clevudine cũng có sự ức chế mạnh siêu vi
gan B nhưng chúng có nhiều yếu điễm như sự trở lại của siêu vi nhanh hay
đau cơ (myopathy) nên không được xữ dụng phổ thông. Chúng được xữ dụng
trong sự kết hợp với những thuốc đã đề cập trên trong trường hợp đề
kháng. Và người ta rất cẩn thận khi xữ dụng chúng.
Trong
điều trị siêu vi gan B với những nucleoside analogs, người ta có thể điều
trị với một thuốc hay hợp với những thuốc khác tùy theo trường hợp đề
kháng thuốc. Mục tiêu trị liệu là trấn áp siêu vi để cho người bệnh tránh
những biến chứng như suy gan, sơ gan, hay ung thư gan. Để tránh sự tốn
kém nhiều, người bệnh nên sống với phòng ngừa như tôi đã thảo luận trên vì
có nhiều người với siêu vi gan B không cần có điều trị cho đến khi chấm
dứt cuộc đời. Đây là biện pháp sống với lủ. Nhiều bệnh nhân nam giới
than phiền với tôi là bác sĩ cấm rượu và thuốc lá thì cuộc đời vô vị! Tôi
trả lời rằng “tôi đâu cấm đàn bà!”, vì vậy cuộc đời vẩn vui.
Hy
vọng những kiến thức này giúp người Việt tránh khỏi ung thư gan và sơ gan
vì viêm gan siêu vi B trong năm mới.
Chúc Mừng Năm Mới
Viết xong ngày 12
tháng 01, năm 2011
bác sĩ Nguyễn Vĩ Liệt
Tài Liệu Tham Khảo:
1.
Hepatitis B and D
Robert Perrillo
Feldman:
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.
Copyright ©
2010 Saunders
2.
Hepatitis B Virus and Hepatitis Delta Virus
MARGARET JAMES KOZIEL,
CHLOE LYNNE THIO
Mandell:
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th ed.
Copyright ©
2009 Churchill Livingstone
3.
Tumors and Cysts of the Liver
Adrian M. Di Bisceglie,
Alex S. Befeler
Feldman:
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.
Copyright ©
2010 Saunders
4.
Liver Disease Caused by Anesthetics, Toxins, and Herbal
Preparations
BOTANICAL AND ENVIRONMENTAL HEPATOTOXINS
James H. Lewis
Feldman:
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.
Copyright ©
2010 Saunders
5.
Acute Viral Hepatitis
MICHAEL P. CURRY,
SANJIV CHOPRA
Mandell:
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th ed.
Copyright ©
2009 Churchill Livingstone
6.
Chronic Viral Hepatitis
JULES L. DIENSTAG
Mandell:
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th ed.
Copyright ©
2009 Churchill Livingstone
7.
Alcohol in Hepatocellular Cancer
Clinics
in Liver Disease
Volume 9 • Number 1 • February 2005
Copyright © 2005 W. B. Saunders Company
Michael D. Voigt, MBChB, M.Med, FCP(SA)
8.
Chronic Hepatitis C and Screening for Hepatocellular
Carcinoma
Clinics in Liver Disease
Volume 10 • Number 4 • November 2006
Copyright © 2006 W. B. Saunders Company
Morris Sherman, MB, BCh, PhD
9.
Alcoholic Liver Disease
Clinics in Liver Disease
Volume 9 • Number 1 • February 2005
Copyright © 2005 W. B. Saunders Company
Carroll B. Leevy, MD, Guest Editor
Bác sĩ
Nguyễn Vĩ Liệt
Loại thuốc
NHỮNG LỢI ÍCH
NHỮNG BẤT LỢI
Peginterferon
Thời gian có hạn trong trị liệu
Chích thuốc
Sự đáp ứng lâu dài sau khi trị liệu
Nhiều phản ứng phụ
Có thể làm biến mất kháng nguyên bề mặt (5%-8%)
mắc tiền (50 ngàn đô cho 1 năm trị liệu)
những bệnh nhân có lượng siêu vi trong máu cao có đáp ứng với trị
liệu chậm
Nucleos(t)ide analogs
Phản ứng phụ ít và không đáng kể
bằng cách uống
Ức chế mạnh sự sinh sản của siêu vi
Có sự đề kháng thuốc
Rẻ tiền hơn interferon
Thời gian trị liệu kéo dài nhiều năm hay cả đời
Khó làm biến mất kháng nguyên bề mặt (HBsAg)
Mắc tiền vừa phải trong trị liệu lâu dài *
*
Trung bình phí tổn từ $200-$700 (USD) mổi tháng, tùy theo thuốc
Interferon: 1.000 đô/tuần hay 4.000 đô /tháng
Lamivudine: 5 đô/viên/ngày hay 150 đô/tháng
Adefovir: 17 đô/viên/ngày hay 510 đô/tháng
Tenofovir: 19 đô/viên/ngày hay 570 đô/tháng
Entecavir: 32 đô/viên/ngày hay 960 đô/tháng
Tất cả
những hướng dẩn chỉ định rằng quyết định trị liệu một cách lý tưởng phải
được thực hiện trong hoàn cảnh những phát hiện mô gan và rằng trị liệu
phải được hướng về những bệnh nhân với mô gan có viêm gan vừa phải hoặc
nặng một cách ưu tiên, mặc dù quyết định trị liệu hiện nay là không căn cứ
trên tuyển chọn hay dựa trên giai đoạn của mô học của gan.
Interferons
Interferon alpha
Interferon alpha đã được cấp giấy phép cho trị liệu của viêm gan siêu vi B
kinh niên trong năm 1992. Interferon hiệu quả sau một tiến trình tương
đối ngắn của trị liệu (4 tháng cho đến 1 năm), không như nucleoside
analogs, đã không đi đôi với đề kháng thuốc. Cũng không giống như
nucleoside analogs, interferon làm thay đổi đặc tính miển nhiễm của cơ
thể. Interferon làm mạnh lên HLA class I antigen expression trên bề mặt
của những tế bào gan bị nhiễm và làm tăng tính hoạt động của CD8+ CTL.
Những hiệu quả này có thể quan trọng trong việc giãm số lượng của HBV
cccDNA (bản in ấn bộ nhân di truyền cho sao chép siêu vi) và
có lẽ do đó
giải thích sự mất đi HBsAg xãy ra trong 5% đến 8% của những bệnh nhân được
trị liệu với interferon. Những bất lợi chính của interferon liên quan đến
sự chấp nhận trị liệu của nó kém hơn bởi vì những biến chứng hay phản ứng
phụ và mức độ ức chế siêu vi thấp hơn nucleoside analogs.
Những
gia tăng của men gan ALT đã được mô tả trong lúc trị liệu với interferon
alpha, vì sự gia tăng sức mạnh của hệ miển nhiễm tấn công vào những tế bào
gan làm tăng men gan ALT. Sự gia tăng cao thấp của men gan giúp ta tiên
đoán được sự đáp ứng với trị liệu lâu dài hay không.
Pegylated Interferon Alpha
Pegylated interferon đã được tìm thấy là mạnh hơn interferon tiêu chuẩn
hay phổ thông và hiện nay được cấp giấy phép trên 75 quốc gia. Những liều
luợng của 1 µg/kg của cân nặng cơ thể của peginterferon alfa-2b và 180 µg
của peginterferon alfa-2a là liều tối đa cho một người, được cho hàng tuần
đã được nghiên cứu trong những thử nghiệm lâm sàng. Không dữ kiện có sẳn
cho thấy có hay không những hiệu quả khác biệt của pegylated interferon
tốt hơn interferon alpha nhiều nhưng nó có hiệu quả giống như interferon
alpha tốt hơn và tiện lợi hơn vì chỉ chích một liều mổi tuần.
Kiểu
bộ di truyền siêu vi B ảnh hưởng đến sự đáp ứng với interferon. Trong một
tường trình từ Đài Loan, những bệnh nhân với kiểu bộ di truyền B, viêm gan
siêu vi B kinh niên với HBeAg đương tính được khám phá có một đáp ứng với
interferon thông thường tốt hơn những bệnh nhân với kiểu bộ di truyền C
của viêm gan siêu vi B kinh niên. Một mối liên hệ giữa sự đáp ứng siêu vi
và kiểu bộ di truyền đã được tái xác nhận trong một nghiên cứu với nhiều
trung tâm của peginterferon alfa-2b. Trong nghiên cứu này, những bệnh
nhân kháng nguyên HBe dương tính bị nhiễm với siêu vi B với kiểu bộ di
truyền A được chứng minh interferon làm mất kháng nguyên HBe thường xuyên
hơn với những kiểu bộ di truyền B, C, và D (47% so với 44%, 28%, và 25%
theo thứ tự). Một nghiên cứu theo dỏi của những nhóm này sau một thời
gian trung bình 3 năm đã chứng minh rằng những bệnh nhân có nhiễm siêu vi
B kiểu bộ di truyền A hay B đã có những tỉ lệ cao nhất của sự đáp ứng siêu
vi bền bỉ (96% và 86%, theo thứ tự) và có tỉ lệ cao nhất trong sự dọn
sạch kháng nguyên HBs (58% và 14%, theo thứ tự). Trái lại, những tỉ lệ
cho bệnh nhân với siêu vi B kiểu bộ di truyền D đã là 76% và 6%, theo thứ
tự. Những kết quả này xác nhận nối rộng ra những ai của những nghiên cứu
trước đó ở những bệnh nhân dương tính kháng nguyên HBe đã cho rằng những
bệnh nhân bị nhiễm với siêu vi gan B kiểu bộ di truyền A đáp ứng thường
xuyên hơn những ai nhiễm siêu vi B kiểu bộ di truyền D. Mối liên hệ giũa
sự đáp ứng siêu vi bền bỉ và kiểu bộ di truyền của siêu vi là ít rỏ ràng ở
những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B có HBeAg âm tính, nhưng một phân
tích có hệ thống của hơn 500 bệnh nhân được trị với hoặc là interferon
alfa thông thường hay pegylated interferon alfa được khám phá ra rằng
những bệnh nhân bị nhiễm với siêu vi B kiểu bộ di truyền C đã có những tỉ
lệ cao nhất của sự đáp ứng siêu vi và sinh hóa bền bỉ và những ai nhiễm
siêu vi B kiểu bộ di truyền D đã có những tỉ lệ thấp nhất (50% và 21%,
theo thứ tự). Hiệu quả mà kiểu hình di truyền ảnh hưởng lên sự đáp ứng
interferon có lẽ đặc biệt thích hợp với trị liệu của những bệnh nhân ở Bắc
Mỹ với nhiễm siêu vi B, trong phương diện luồng nhập cảnh những người Á
Châu mang siêu vi B với kiểu bộ di truyền B và C bắt đầu trong những thập
niên vừa qua của thế kỷ thứ 20.
Nucleoside and Nucleotide Analogs
Nucleoside analogs có đặc tính rất tốt khi uống, an toàn tốt, và tính hiệu
quả chống siêu vi được so sánh với những gì quan sát ở interferon
alfa-2b. Những thuốc này đã chứng minh đặc biệt hửu dụng trong việc điều
trị những bệnh nhân với sơ gan không bù đấp được (decompensated
cirrhosis), vì trong những người này ngay cả những liều nhỏ của inteferon
có thể dẩn đến làm tệ hại hơn suy gan và những nhiễm trùng nặng.
Nucleoside và nucleotide analogs thay thế nucleoside tự nhiên trong lúc
tổng hợp của sợi đầu hay sợi thứ hai (hay cả hai) của DNA siêu vi B.
Chúng vì vậy hoạt động như những chất ức chế cạnh tranh của viral reverse
transcriptase và DNA polymerase. Vì Nucleos(t)ide analogs ức chế một phần
sự sinh sản (replication) siêu vi, chúng phải được cho hơn một năm trong
hầu hết các trường hợp để đạt đến tính hiệu quả tối đa. Điều không may,
đề kháng thuốc xãy ra với trị liệu một thứ thuốc lâu dài. Ngoài ra, siêu
vi gan B có khả năng đề kháng chéo với những thuốc khác nhau.
Nucleos(t)ide analogs cũng có nhiều giới hạn. Những thuốc này rất khó
tiêu diệt sạch HBV cccDNA (bảng in ấn cho sự tạo ra siêu vi gan B mới).
Trái lại với trị liệu với interferon, sự dọn sạch HBsAg (kháng nguyên bề
mặt) hiếm khi xãy ra sau một năm trị liệu với nucleoside analogs. Những
thuốc này không có ảnh hưởng trực tiếp lên hệ miển nhiễm của cơ thể như
interferon nên sự dọn sạch kháng nguyên bề mặt (HBsAg là không thể xảy
ra.
Lamivudine
Sự
chấp thuận của nucleoside lamivudine trong năm 1998 đã là một bước đột phá
chính trong trị liệu của viêm gan siêu vi B. Thuốc đã cho thấy là một
thuốc ức chế tương đối mạnh của sự tái tạo siêu vi, tiện lợi để trị, và
không có những biến chứng. Những thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng
một trị liệu trong một năm của lamivudine đã kết quả từ ức chế của sự tái
tạo siêu vi và khá hơn trong những khám phá về mô học ở gan. Trong một
nghiên cứu, biến mất của kháng nguyên HBe (HBeAg) 32% và tạo ra kháng thể
anti-HBe (seroconversion HBeAg) 17% đã xãy ra ở bệnh nhân. Một trị liệu 2
năm của lamivudine đã chứng tỏ là hiệu quả hơn, đưa đến kết quả trong sự
gia tăng trong tỉ lệ của tạo ra kháng thể HBe từ 17% ở 1 năm đến 27% ở 2
năm. Sự kéo dài trị liệu lâu hơn 1 năm, tuy nhiên, đã được đi đôi với
những thay đổi gia tốc trong sự đề kháng siêu vi (38% ở 2 năm), và trị
liệu lâu hơn được tiếp tục, sự đề kháng thường xuyên hơn được thấy (65% ở
5 năm). Sự đề kháng ngay cả thường xuyên hơn được gặp phải (90% ở 4 năm)
ở những bệnh nhân với HIV bởi vì xữ dụng sớm của lamivudine trong HAART
regimens. Sự đề kháng lamivudine cho hơn 2 năm đã đi đôi với một sự đáp
ứng của mô học gan bị ngưng lại, và những bệnh nhân mà ở họ sự đề kháng
lamivudine đã phát triển kinh nghiệm nhiều bùng phát viêm gan hơn. Vì
những lý do này, thuốc không còn được đề nghị như là trị liệu đầu tiên.
May mắn, một số của những nucleos(t)ide analogs thay thế có những sơ đồ đề
kháng thấp hơn đáng kể.
Adefovir Dipivoxil
Adefovir dipivoxil là acyclic phosphonate nucleotide analog của adenosine
monophosphate. Thuốc được chấp thuận trong năm 2002 cho việc trị liệu
của viêm gan siêu vi B kinh niên với kháng nguyên HBe dương tính và âm
tính trên căn bản của những khám phá của những thử nghiệm ngẩu nhiên, được
so sánh ở Mỹ, Âu Châu, và Á Châu. Mức độ ức chế của DNA của siêu vi gan B
không theo thứ tự của kiểu bộ di truyền siêu vi (genotype).
Mặc dù
tầm vóc của sự ức chế siêu vi với adefovir ít hơn với lamivudine, 2 thuốc
này khác nhau rất nhiều trong bảng tóm lược đề kháng thuốc. Những đột
biến của nhân di truyền polymerase của siêu vi gan B tạo sự đề kháng với
adefovir xãy ra chỉ trong 3% bệnh nhân sau 2 năm trị liệu nhưng gia tăng
lên sau đó, với tốc độ của 6% đến 8% ở 3 năm, 15% đến 18% ở 4 năm, và 20%
đến 29% ở 5 năm. Siêu vi gan B được cô lập với đột biến N236T vẩn còn
nhạy cãm với lamivudine và còn nhạy cãm với entecavir và telbivudine trong
phòng thí nghiệm.
Adefovir đã cho thấy là hiệu quả về lâm sàng và siêu vi học ở những bệnh
nhân với siêu vi gan B đề kháng lamivudine, họ có bệnh ổn định về lâm sàng
hay không, sơ gan không bù đấp được, hay viêm gan siêu vi B tái phát sau
khi ghép gan. Những siêu vi đột biến kháng adefovir, trên mặt khác, vẩn
còn nhạy cãm với lamivudine, và đề kháng adefovir đã được thấy xãy ra
thường xuyên hơn khi lamivudine bị ngừng ở những bệnh nhân với siêu vi đề
kháng lamivudine hơn là lamivudine được tiếp tục. Do đó, hầu hết các
chuyên gia chọn để tiếp tục lamivudine khi khởi đầu trị liệu adefovir ở
những bệnh nhân đã trở nên đề kháng với lamivudine. Khi sự đề kháng với
lamivudine xãy ra, sự đáp ứng siêu vi nhanh hơn và tốt đẹp hơn với
adefovir khi được thêm vào. Adefovir có bất lợi của tiềm năng độc cho
thận, và những giãm thiểu liều lượng có thể cần thiết ở những bệnh nhân
với hay ở rủi ro của chức năng thận bị rối loạn. Adefovir vẩn còn được
dùng thường xuyên, nhưng sự ức chế siêu vi không hoàn hảo xãy ra ở 30%
của bệnh nhân, đặc biệt ở những ai với mức độ siêu vi cao ở thời điểm khởi
đầu trị liệu. Do đó, adefovir bị thay thế như thuốc đầu tiên điều trị với
những thuốc mạnh hơn như là entecavir và tenofovir.
Entecavir
Entecavir là một deoxyguanine nucleoside analog ức chế sự sinh sản siêu vi
(viral replication) có tính cách chọn lọc. Thuốc ngăn chận sự tái tạo
siêu vi gan B bằng cách ức chế sự khởi đầu cho sự tổng hợp DNA của
polymerase cho siêu vi gan B và sự tổng hợp của sợi đầu và sợi thứ hai của
HBV DNA. Entecavir đã được chấp thuận bởi FDA của Mỹ trong năm 2005 trên
căn bản của những thử nghiệm đăng ký đã chứng minh không có sự đề kháng
sau một năm điều trị và tính hiệu quả siêu vi được gia tăng khi được so
với lamivudine. Entecavir hiệu quả chống lại cả siêu vi gan B hoang dã
(wild HBV) và đề kháng lamivudine. Entecavir mạnh hơn cả lamivudine và
adefovir và những kết quả trong sự không tìm thấy DNA của siêu vi gan B
trong 67% và 90% của những bệnh nhân kháng nguyên HBe dương tính hay âm
tính chưa được điều trị, theo thứ tự, sau một năm.
Telbivudine
Telbivudine là một l-nucleoside analog của thymidine đã cho thấy là mạnh
hơn lamivudine trong những thử nghiệm ngẩu nhiên có so sánh ở những bệnh
nhân với viêm gan siêu vi B với kháng nguyên HBe dương tính và âm tính.
Những đáp ứng về siêu vi và sinh hóa được đi đôi với telbivudine đã là tốt
hơn với lamivudine. Nhiều nghiên cứu ngẩu nhiên cũng đã được tường trình
những giãm thiểu nhanh chóng và rỏ ràng trong mức độ DNA của siêu vi gan B
ở những bệnh nhân được đổi từ adefovir đến telbivudine.
Không
may, sau 1-2 năm trị liệu, sự đề kháng tăng rất cao sau 1-2 năm trị liệu.
Những đột biến này cũng cho là sự đề kháng với lamivudine, và cho lý do
này đổi qua telbivudine không được chọn khi đề kháng với lamivudine. Thay
vì có tiềm năng chống siêu vi mạnh và đề kháng thấp của telbivudine so với
lamivudine, telbivudine có một tỉ lệ cao hơn của đề kháng hơn entecavir và
tenofovir và đã mất địa vị trong điều trị cho siêu vi gan B.
Tenofovir Disoproxil Fumarate
Tenofovir, một chất ức chế acyclic nucleotide của HBV polymerase và HIV
reverse transcriptase, giống nhau về hóa học với adefovir dipivoxil.
Tenofovir được cấp giấy phép nguyên thủy cho trị liệu HIV (SIDA) và được
chấp nhận trong năm 2008 cho điều trị siêu vi gan B. Hoạt động chống siêu
vi gan B của nó đã được tường trình là đáng kể lớn hơn adefovir trong trị
liệu đề kháng lamivudine và những người chưa bao giờ được trị liệu. Đề
kháng với tenofovir đã không xãy ra sau 2 năm trị liệu trong cả siêu vi
gan B với kháng nguyên HBe dương tính hay âm tính. Những nghiên cứu khởi
đầu đã đề nghị rằng siêu vi gan B đề kháng adefovir có thể ít nhạy cãm hơn
siêu vi gan B chưa bao giờ được điều trị đối với tenofovir.
Trị
liệu tenofovir được kéo dài đã được đi đôi với mất xương và giãm độ đậm
đặc xương trong những bệnh nhân nhiễm HIV (SIDA). Như với adefovir, hư
hại ống dẩn quản cầu thận và Fanconi syndrome đã được đi đôi với xữ dụng
lâu dài của tenofovir trong một số nhỏ của các trường hợp và có thể là một
rủi ro đặc biệt ở những người già hay những người với bệnh thận nhẹ có
sẳn.
Những nucleoside analogs khác
Những
thuốc khác như emtricitabine và clevudine cũng có sự ức chế mạnh siêu vi
gan B nhưng chúng có nhiều yếu điễm như sự trở lại của siêu vi nhanh hay
đau cơ (myopathy) nên không được xữ dụng phổ thông. Chúng được xữ dụng
trong sự kết hợp với những thuốc đã đề cập trên trong trường hợp đề
kháng. Và người ta rất cẩn thận khi xữ dụng chúng.
Trong
điều trị siêu vi gan B với những nucleoside analogs, người ta có thể điều
trị với một thuốc hay hợp với những thuốc khác tùy theo trường hợp đề
kháng thuốc. Mục tiêu trị liệu là trấn áp siêu vi để cho người bệnh tránh
những biến chứng như suy gan, sơ gan, hay ung thư gan. Để tránh sự tốn
kém nhiều, người bệnh nên sống với phòng ngừa như tôi đã thảo luận trên vì
có nhiều người với siêu vi gan B không cần có điều trị cho đến khi chấm
dứt cuộc đời. Đây là biện pháp sống với lủ. Nhiều bệnh nhân nam giới
than phiền với tôi là bác sĩ cấm rượu và thuốc lá thì cuộc đời vô vị! Tôi
trả lời rằng “tôi đâu cấm đàn bà!”, vì vậy cuộc đời vẩn vui.
Hy
vọng những kiến thức này giúp người Việt tránh khỏi ung thư gan và sơ gan
vì viêm gan siêu vi B trong năm mới.
Chúc Mừng Năm Mới
Viết xong ngày 12
tháng 01, năm 2011
bác sĩ Nguyễn Vĩ Liệt
Tài Liệu Tham Khảo:
1.
Hepatitis B and D
Robert Perrillo
Feldman:
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.
Copyright ©
2010 Saunders
2.
Hepatitis B Virus and Hepatitis Delta Virus
MARGARET JAMES KOZIEL,
CHLOE LYNNE THIO
Mandell:
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th ed.
Copyright ©
2009 Churchill Livingstone
3.
Tumors and Cysts of the Liver
Adrian M. Di Bisceglie,
Alex S. Befeler
4.
Liver Disease Caused by Anesthetics, Toxins, and Herbal
Preparations
BOTANICAL AND ENVIRONMENTAL HEPATOTOXINS
James H. Lewis
5.
Acute Viral Hepatitis
MICHAEL P. CURRY,
SANJIV CHOPRA
6.
Chronic Viral Hepatitis
JULES L. DIENSTAG
7.
Alcohol in Hepatocellular Cancer
Clinics
in Liver Disease
Volume 9 • Number 1 • February 2005
Copyright © 2005 W. B. Saunders Company
Michael D. Voigt, MBChB, M.Med, FCP(SA)
8.
Chronic Hepatitis C and Screening for Hepatocellular
Carcinoma
Clinics in Liver Disease
Volume 10 • Number 4 • November 2006
Copyright © 2006 W. B. Saunders Company
Morris Sherman, MB, BCh, PhD
9.
Alcoholic Liver Disease
Clinics in Liver Disease
Volume 9 • Number 1 • February 2005
Copyright © 2005 W. B. Saunders Company
Carroll B. Leevy, MD, Guest Editor
Bác sĩ
Nguyễn Vĩ Liệt
Trang XUÂN 2011- Văn Học Nghệ Thuật
Và Quê Hương
Trang XUÂN 2011- Văn Học Nghệ Thuật
Và Quê Hương