markdown:
Trường hợp khai sai, người nộp thuế đã khai bổ sung hồ sơ khai thuế và đã nộp đủ số tiền thuế phải nộp, trước thời điểm cơ quan thuế công bố quyết định kiểm tra thuế, thanh tra thuế... là một trong những trường hợp không xử phạt vi phạm hành chính về thuế.
Căn cứ quy định tại Khoản 2, Điều 5 Thông tư số 166/2013/TT-BTC quy định những trường hợp không xử phạt vi phạm hành chính về thuế là những trường hợp khai sai, người nộp thuế đã khai bổ sung hồ sơ khai thuế và đã nộp đủ số tiền thuế phải nộp, trước thời điểm cơ quan thuế công bố quyết định kiểm tra thuế, thanh tra thuế tại trụ sở người nộp thuế hoặc trước thời điểm cơ quan thuế phát hiện không qua thanh tra, kiểm tra tại trụ sở người nộp thuế hoặc trước thời điểm cơ quan có thẩm quyền khác phát hiện.
Khoản 33, Điều 1 Luật số 21/2012/QH13 quy định, “người nộp thuế đã phản ánh đầy đủ, trung thực các nghiệp vụ kinh tế làm phát sinh nghĩa vụ thuế trên sổ kế toán, hóa đơn, chứng từ nhưng khai sai dẫn đến thiếu số tiền thuế phải nộp hoặc tăng số tiền thuế được hoàn thì phải nộp đủ số tiền thuế đã khai thiếu, nộp lại số tiền thuế được hoàn cao hơn và bị xử phạt 20% số tiền thuế khai thiếu, số tiền thuế được hoàn cao hơn và tiền chậm nộp tính trên số tiền thuế thiếu hoặc số tiền thuế được hoàn cao hơn”.
**Theo Khoản 35, Điều 1 Luật số 21/2012/QH13: “Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật quản lý thuế** **35. Điều 110 được sửa đổi, bổ sung như sau:**
Điều 110. Thời hiệu xử phạt vi phạm pháp luật về thuế
1. Đối với hành vi vi phạm thủ tục thuế, thời hiệu xử phạt là hai năm, kể từ ngày hành vi vi phạm được thực hiện.
2. Đối với hành vi trốn thuế, gian lận thuế chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự, hành vi khai thiếu số thuế phải nộp hoặc tăng số thuế được hoàn, thời hiệu xử phạt là 5 năm, kể từ ngày thực hiện hành vi vi phạm.
3. Quá thời hiệu xử phạt vi phạm pháp luật về thuế thì người nộp thuế không bị xử phạt nhưng vẫn phải nộp đủ số tiền thuế thiếu, số tiền thuế trốn, số tiền thuế gian lận, tiền chậm nộp vào ngân sách Nhà nước trong thời hạn 10 năm trở về trước, kể từ ngày phát hiện hành vi vi phạm.
Trường hợp người nộp thuế không đăng ký thuế thì phải nộp đủ số tiền thuế thiếu, số tiền thuế trốn, số tiền thuế gian lận, tiền chậm nộp cho toàn bộ thời gian trở về trước, kể từ ngày phát hiện hành vi vi phạm”.
Theo Tạp chí tài chính
[Công ty dịch vụ kế toán](http://dichvuketoanhanoi.com/i396-cong-ty-dich-vu-ke-toan-chuyen-nghiep-tai-ha-noi.html)Hà Nội còn hỗ trợ doanh nghiệp: ****
GÓI 1:
[Dịch vụ rà soát dọn dẹp sổ sách kế toán](http://dichvuketoanhanoi.com/a2-96-dich-vu-don-dep-so-sach-ke-toan.html)
GÓI 2:
[Dịch vụ kế toán thuế](http://dichvuketoancaugiay.com/a2-101-dich-vu-ke-toan-thue.html) trọn gói cho 1 năm
GÓI 3:
**cuối năm Dịch vụ làm báo cáo tài chính **
GÓI 4:
[Dịch vụ kê khai làm báo cáo thuế](http://dichvuketoangiare.top/dich-vu-ke-khai-lam-bao-cao-thue-hang-thang) hàng tháng, quý
GÓI 5 :
[Dịch vụ quyết toán thuế](http://dichvuketoanhanoi.com/a2-88-dich-vu-quyet-toan-thue.html) cho doanh nghiệp
GÓI 6: Dịch vụ làm Báo cáo vay vốn Ngân hàng
GÓI 7:
[Dịch vụ kế toán thuế trọn gói](http://dichvuketoangiare.top/dich-vu-ke-toan-thue-tron-goi-2) giá rẻ
GÓI 8: Dịch vụ hoàn thuế GTGT cho doanh nghiệp
GÓI 9: Cung cấp nguồn nhân lực ngành kế toán cho doanh nghiệp
GÓI 10:
[Dịch vụ thành lập doanh nghiệp công ty](http://dichvuketoancaugiay.com/a2-119-dich-vu-thanh-lap-doanh-nghiep-cong-ty.html)
GÓI 11: Dịch vụ tư vấn thành lập chi nhánh văn phòng đại diện
GÓI 12: Dịch vụ thay đổi nội dung đăng ký kinh doanh
GÓI 13: Dịch vụ tạm ngừng, giải thể doanh nghiệp
GÓI 14: Dịch vụ sáp nhập, chuyển đổi công ty
GÓI 15:
[Địa chỉ học kế toán](http://diachihocketoan.org) trên toàn quốc
GÓI 16: Tổ chức buổi tập huấn thuế, kế toán tại
[Kế Toán Hà Nội](http://ketoanhn.org) và các tỉnh
GÓI 17: Cung cấp các loại chữ ký số
GÓI 18:
[Dịch vụ làm bảo hiểm xã hội](http://dichvuketoancaugiay.com/i1138-nhan-lam-dich-vu-bao-hiem-xa-hoi-uy-tin-chuyen-nghiep-gia-re.html) cho doanh nghiệp
GÓI 19:
[Khóa học kế toán dành cho giám đốc](http://dichvuketoancaugiay.com/i741-khoa-hoc-ke-toan-danh-cho-giam-doc.html) và nhà quản lý
### Các bài viết mới
### Các tin cũ hơn
##### -
[Thông tư số 113/2015/TT-BTC về xử phạt hành vi đăng, phát, cung cấp, đưa tin, công bố thông tin sai sự thật](http://dichvuketoanhanoi.com/i572-thong-tu-so-113-2015-tt-btc-ve-xu-phat-hanh-vi-dang-phat-cung-cap-dua-tin-cong-bo-thong-tin-sai-su-that.html)
### Hỗ trợ trực tuyến
### Tin tức kế toán
-
[Hướng dẫn xử lý hạch toán hàng bị trả lại theo thông tư 200 và thông tư 133](http://dichvuketoanhanoi.com/i763-huong-dan-xu-ly-hach-toan-hang-bi-tra-lai.html)
-
-
[Hướng dẫn cách phân chia lợi nhuận sau thuế đối với công ty nhiều cổ đông góp vốn](http://dichvuketoanhanoi.com/i751-huong-dan-cach-phan-chia-loi-nhuan-sau-thue-doi-voi-cong-ty-nhieu-co-dong-gop-von.html)
-
[Những hình thức hóa đơn? Doanh nghiệp đăng ký sử dụng hóa đơn cần lưu ý những điều gì?](http://dichvuketoanhanoi.com/i750-nhung-hinh-thuc-hoa-don-doanh-nghiep-dang-ky-su-dung-hoa-don-can-luu-y-nhung-dieu-gi.html)
-
-
[Hướng dẫn về hóa đơn lẻ và thuế TNCN từ hợp đồng dịch vụ tư vấn thiết kế](http://dichvuketoanhanoi.com/i747-huong-dan-ve-hoa-don-le-va-thue-tncn-tu-hop-dong-dich-vu-tu-van-thiet-ke.html)
-
-
[Những hành vi gian lận thuế GTGT thường gặp của doanh nghiệp](http://dichvuketoanhanoi.com/i745-nhung-hanh-vi-gian-lan-thue-gtgt-thuong-gap-cua-doanh-nghiep.html)
-
[Hướng dẫn về hóa đơn lẻ và thuế TNCN từ hợp đồng dịch vụ tư vấn thiết kế](http://dichvuketoanhanoi.com/i744-huong-dan-ve-hoa-don-le-va-thue-tncn-tu-hop-dong-dich-vu-tu-van-thiet-ke.html)
-
-
[Những trường hợp nào không xử phạt vi phạm hành chính về thuế](http://dichvuketoanhanoi.com/i742-nhung-truong-hop-nao-khong-xu-phat-vi-pham-hanh-chinh-ve-thue.html)
-
[Những trường hợp nào không xử phạt vi phạm hành chính về thuế](http://dichvuketoanhanoi.com/i741-nhung-truong-hop-nao-khong-xu-phat-vi-pham-hanh-chinh-ve-thue.html)
-
[Một số điểm mới thông tư 176 năm 2016 so với thông tư 10 về xử phạt hóa đơn](http://dichvuketoanhanoi.com/i740-mot-so-diem-moi-thong-tu-176-nam-2016-so-voi-thong-tu-10-ve-xu-phat-hoa-don.html)
-
[Hướng dẫn cách viết giấy nộp tiền vào ngân sách nhà nước mẫu C1- 02/NS](http://dichvuketoanhanoi.com/i739-huong-dan-cach-viet-giay-nop-tien-vao-ngan-sach-nha-nuoc-mau-c1-02-ns.html)
-
-
-
-
[Lương của giám đốc công ty TNHH MTV, Doanh nghiệp tư nhân có được tính làm chi phí hợp lý không](http://dichvuketoanhanoi.com/i735-luong-cua-giam-doc-cong-ty-tnhh-mtv-doanh-nghiep-tu-nhan-co-duoc-tinh-lam-chi-phi-hop-ly-khong.html)
-
-
[Thông tư số 20/2017/TT-BTC: Sửa đổi, bổ sung đối tượng chịu thuế tiêu thụ đặc biệt](http://dichvuketoanhanoi.com/i733-thong-tu-so-20-2017-tt-btc-sua-doi-bo-sung-doi-tuong-chiu-thue-tieu-thu-dac-biet.html)
### FB : Đào tạo kế toán
### Số lượt xem
|Đang online||34|
|Tổng xem||1|


markdown:
Cái này phải thêm vào vì nó không nằm trong thư viện xử lý đồ họa của BC++.
Say đây là file bgi mà Dr đang có và đang dùng với BC++3.1, thử xem
Mình đang muốn chuyển chế độ đồ họa thành 256 màu trong borland C . Xin chỉ giúp . Thanks
Cái này phải thêm vào vì nó không nằm trong thư viện xử lý đồ họa của BC++.
Say đây là file bgi mà Dr đang có và đang dùng với BC++3.1, thử xem
Email: admin[@]congdongcviet.com | CC to: info[@]congdongcviet.com
Phone: 0972 89 7667 (Office: 04 6329 2380)
Yahoo & Skype: dreaminess_world (Vui lòng chỉ rõ mục đích ngay khi liên hệ, cảm ơn!)
Một người nào đó coi thường ý thức kỷ luật cũng có nghĩa là người đó đã coi thường tương lai số phận của chính bản thân người đó. Những người coi thường ý thức kỷ luật sẽ không bao giờ có được sự thành công trong sự nghiệp!
mình đang dùng Turbo C.mình đã down file trên về rồi , sau đó cho vào C:\TC\BGI
kết quả: màn hình tối đen,treo máy ,và mình phải reset lại máy hix,mấy huynh biết thì chỉ em với . em thử lại 3-4 lần vẫn bó tay.Code:void khoitao do hoa { int mh,mode; mh = installuserdriver("svga256",NULL); mode = 16; /* do phan giai cao */ initgraph(&mh,&mode,"C:\\TC\\BGI"); }
(=D)> (:=(|) Luôn mong muốn mình sẽ pro hơn hahahha(:#) (:#)
Oh, Dr vừa mới xem lại. Cái này vẫn dùng bình thường mà:
Thử đoạn code này xem:
C Code:
- #include<iostream.h>
- #include<graphics.h>
- huge DetectSvga()
- {
- return 3;
- }
- int main()
- {
- int gd = DETECT, md, a;
-
- installuserdriver("SVGA256",&DetectSvga);
- initgraph(&gd,&md,"D:\\BORLANDC\\bgi");
- return 0;
- }
Dr thấy có hiệu ứng ngay! Thử lại xem!
Email: admin[@]congdongcviet.com | CC to: info[@]congdongcviet.com
Phone: 0972 89 7667 (Office: 04 6329 2380)
Yahoo & Skype: dreaminess_world (Vui lòng chỉ rõ mục đích ngay khi liên hệ, cảm ơn!)
Một người nào đó coi thường ý thức kỷ luật cũng có nghĩa là người đó đã coi thường tương lai số phận của chính bản thân người đó. Những người coi thường ý thức kỷ luật sẽ không bao giờ có được sự thành công trong sự nghiệp!

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache

Connection: close

Pragma: private

Cache-Control: private

Vary: Host,Accept-Encoding

Set-Cookie: bb_lastactivity=0; expires=Thu, 18-Jul-2019 12:38:24 GMT; path=/

Content-Type: text/html; charset=utf-8


markdown: Trung Tâm Bảo Hành Máy Hút Mùi Rinnai Tại Hà Nội TRUNG TÂM BẢO HÀNH MÁY HÚT KHỬ MÙI RINNAI CHÍNH HÃNG TẠI HÀ NỘI. Được sự uỷ quyền chính thức của nhãn hàng RINNAI Việt Nam bao gồm các sản phẩm GIA DỤNG ĐIỆN MÁY, ĐIỆN LẠNH. Trung tâm chuyên bảo hành & sửa chữa máy hút mùi RINNAI uy tín nhất tại Hà Nội. Trung tâm bảo hành máy hút mùi RINNAI với đội ngũ thợ kỹ thuật được đào tạo chuyên sâu, chuyên nghiệp, năng động, có tay nghề chuyên môn cao cộng với nhiều năm kinh nghiêm trong lĩnh vực sửa chữa chắc chắn sẽ đem lại cho quý khách một dịch vụ chất lượng cũng như giá dịch vụ tốt nhất. TRUNG TÂM BẢO HÀNH RINNAI KHẮC PHỤC MỌI HƯ HỎNG CỦA MÁY HÚT KHỬ MÙI RINNAI: - Sửa chữa khắc phục máy hút mùi Rinnai không hút. - Sửa chữa khắc phục máy hút mùi Rinnai không chạy. - Sửa chữa khắc phục máy hút mùi Rinnai motor không quay. - Sửa chữa khắc phục máy hút mùi Rinnai hút yếu. - Sửa chữa khắc phục máy hút mùi Rinnai đèn không sáng. - Sửa chữa khắc phục máy hút mùi Rinnai hút kém. - Sửa chữa khắc phục máy hút mùi Rinnai kêu to. - Sửa chữa khắc phục máy hút mùi Rinnai hỏng bi bạc. - Sửa chữa khắc phục máy hút hhử mùi Rinnai hỏng cánh quạt. - Sửa chữa khắc phục máy hút hhử mùi Rinnai lúc chạy lúc không chạy. - Sửa chữa khắc phục máy hút hhử mùi Rinnai cháy motor. - Sửa chữa khắc phục máy hút hhử mùi Rinnai không vào điện. - Sửa chữa khắc phục máy hút hhử mùi Rinnai quạt không chạy ……… - Sửa chữa khắc phục máy điều khiển lúc bấm được lúc không. - Sửa chữa khắc phục máy hút hhử mùi Rinnai hỏng công tắc bật. - Sửa chữa khắc phục máy hút hhử mùi Rinnai hỏng mạch. - Sửa chữa khắc phục máy hút hhử mùi Rinnai mất nguồn (hỏng bo mạch). - Sửa chữa khắc phục máy hút hhử mùi Rinnai có vào điện nhưng bật không chạy. - Nhận quấn lại môtơ máy hút mùi – khử mùi Rinnai ………. không hút. TRUNG TÂM BẢO HÀNH MÁY HÚT KHỬ MÙI RINNAI Tại HÀ NỘI NHẬN BẢO DƯỠNG VỆ SINH MÁY HÚT MÙI – QUY TRÌNH VỆ SINH BẢO DƯỠNG: - Tháo rời các bộ phận của máy hút mùi cũng như bánh than hoạt tính khử mùi. - Dùng bơm nước và hóa chất vệ sinh bên trong thân máy, các bộ phận của máy đã tháo rời. - Vệ sinh các tấm lưới chắn, lọc,sạch sẽ - Vệ sinh các bánh chứa than hoạt tính. - Vệ sinh hệ thống quạt hút, vỏ máy. - Vệ sinh hệ thống ống hút và các van chắn. - Làm sạch motor tra mỡ máy vào motor. - Sau khi vệ sinh xong đợi thiết bị khô lắp ráp lại hoàn chỉnh chạy thử xem có vấn đề gì phát sinh không. - Lắp đặt trả lại quý khách. NGUYÊN TẮC LÀM VIỆC CỦA TRUNG TÂM BẢO HÀNH MÁY ÚT MÙI RINNAI: - Tìm rõ nguyên nhân phát sinh hư hỏng – Xử lý triệt để. - Làm việc nhanh chóng và hiệu quả. - Tác phong công việc chuyên nghiệp, ngăn nắp, sạch sẽ. - Ứng xử lễ phép với khách hàng, với sản phẩm nhẹ nhàng cẩn thận. - Đảm bảo an toàn Nao động trong suốt quá trình làm việc. - Kết thúc công việc đúng hẹn. - Thay thế linh kiện chính hãng. Trả lại quý khách phụ tùng cũ. - Viết giấy bảo hành phần việc đã làm. - Phục vụ 24/24 – không ngại xa. - CAM KẾT lấy chữ TÍN đặt lên hàng đầu. Mọi Chi Tiết Liên Hệ : Trung Tâm Bảo Hành Máy Hút Mùi Rinnai Tại Đây CÁC TRUNG TÂM BẢO HÀNH MÁY HÚT MÙI RINNAI TẠI HÀ NỘI CS1 : 99 HAI BÀ TRƯNG - (024)62.600.689 CS2 : 62 NGUYỄN KHÁNH TOÀN - (024)62.600.698 CS3 : 398 NGUYỄN TRÃI - (024)62.600 639 CS4 : 85 TÔN ĐỨC THẮNG - 0983 953 088 CS5 : 107 THÁI HÀ - (024)62.600.693 CS6 : K9 BÁCH KHOA – 0966 389 833 CS7 : 267 HOÀNG HOA THÁM - (024)62.979.563 CS8 : 27 PHÙNG HƯNG - (024)62.966.953 CS9 : 135 NGỌC LÂM - 0983 635 385 CHẤT LƯỢNG - CHUYÊN NGIỆP - SỰ HÀI LÒNG CỦA QUÝ KHÁCH - LÀ THÀNH CÔNG CỦA CHÚNG TÔI bao hanh may hut mui rinnai tai ha noi, trung tâm bảo hành máy hút mùi rinnai tại hà nội, trung tam bao hanh may hut mui rinnai tai ha noi,trung tam bao hanh sua chua may hut mui rinnai, sua may hut mui rinnai,bao-hanh-may-hut-mui-rinnai-,sua-may-hut-mui-rinnai-tai-nha,

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Cache-control: private, max-age=0

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
|
|
|
|
|
|
|Bold / Italic / Underline
||Color
||Size
||Font
||Highlight
||Left / Right / Center
||Indent
||Email Linking
||URL Hyperlinking
||Thread Linking
||Post Linking
||Bulleted Lists / Advanced Lists
||Ảnh
||Code
||PHP Code
||HTML Code
||Trích
||Stop BB Code Parsing
||File Ðính Kèm
||Chèn Video từ Clip.vn
||Link Download
||Post flash
||IMG FLOAT RIGHT
||chữ chạy
||Post nhạc
||Chữ bóng
||Chèn hình website vào bài
||Youtube
||youtube_browser BBcode
|Incorrect BB Code Usage:
|
|
|
|

Set-Cookie: bblastactivity=0; expires=Thu, 18-Jul-2019 12:06:53 GMT; path=/


markdown:
Chào mừng bạn đến với thiết bị nhà bếp nhập khẩu nguyên chiếc cao cấp Tây Ban Nha D'mestik !
Lò nướng Dmestik là sản phẩm lò nướng ca cấp được nhập khẩu nguyên chiếc từ Tây Ban Nha. Thiết kế với chất liệu thép không rỉ và kính đen giúp cho sản phẩm trở nên sang trọng và lịch sự. Lò nướng Dmestik được tích hợp các chức năng: thời gian và điều khiển nhiệt tĩnh, hệ thống điều khiển bằng tay, hệ thống làm mát máy khi đã nướng xong, khoang có lưới chuyển động dễ dàng, trong và ngoài có đèn hiển thị báo chín, đèn chiếu sáng, rã đông… phù hợp với nhu cầu của các bà nội trợ. Lò nướng Dmestik còn có nhiều mẫu mã sản phẩm giúp cho sự lựa chọ được phong phú hơn.
Hãy chọn 1 sản phẩm Lò nướng Dmestik ưng ý cho căn bếp của bạn ngay thôi nào!
Showroom 1 : 41 Thanh Nhàn - TP Hà Nội
ĐT : (024) 36 444999 Hotline : 0944 52 52 82
Showroom 2: 398 Khâm Thiên - TP Hà Nội
ĐT : (024) 6293 0184 Hotline : 0933 266 966
Showroom 3 : 530 đường Láng - Đống Đa - Hà Nội .
ĐT : (024) 3232 1078. Hotline : 0943 83 73 63
Showroom 4: 106 Thái Thịnh - Đống Đa - TP. HN
ĐT : (024) 6683 5457. Hotline : 0933 668 569
Showroom 5: 302 Khâm Thiên - TP HN
ĐT : (024) 6260 2034 Hotline : 0948 622 922


markdown:
![ do choi tinh duc slide 1](files/dochoitinhducslide1.gif)
![ do choi tinh duc slide 1](files/dochoitinhducslide1.gif)
![ do choi tinh duc slide 2](files/dochoitinhducslide2.gif)
![ do choi tinh duc slide 2](files/dochoitinhducslide2.gif)
Hậu môn rất có nhiều dây thần kinh kích thích , xung quanh bên trong ...rất nhìu . Hãy xoa bóp ,....để tăng khoái cảm .
Đồ chơi tình dục ra đời từ 3 vạn năm trước, là một loại công cụ trợ dâm đã xuất hiện từ thời xa xưa
Khi mặc “áo mưa”, hãy chú ý tới chiều trái phải, nếu mặc ngược, bao cao su hoàn toàn có thể phản tác dụng khi bạn “yêu” nàng
Vợ chồng đang mặn nồng ái ân, bỗng một ngày phải xa cách trong thời gian dài, làm sao để đảm bảo được đời sống tình dục?
Đúng thế! Nhưng bạn có bao giờ nghĩ rằng họ sẽ quan hệ tình dục với nhau thực sự không?
Đơn giản, đó là sự cực khoái của nam giới xảy ra nhanh hơn theo ý muốn của bạn và đối tác đó là xuất tinh sớm
Những biểu hiện chứng tỏ nàng đang lên đỉnh . Biểu hiện của con gái khi lên đỉnh. Phụ nữ lên đỉnh có biểu hiện gì . Biểu hiện lên đỉnh của phụ nữ
** (oral sex trong tiếng anh) là một cách làm tình khiến cả chàng và nàng cùng đạt nhiều khoái cảm nhấtQuan hệ tình dục bằng miệng** **Những biểu hiện của phụ nữ khi lên đỉnh **.Những biểu hiện chứng tỏ nàng đang lên đỉnh . Biểu hiện của con gái khi lên đỉnh. Phụ nữ lên đỉnh có biểu hiện gì . Biểu hiện lên đỉnh của phụ nữ. Phụ nữ lên đỉnh có biểu hiện như thế nào.Làm sao để biết vợ hay người yêu mình lên đỉnh
Đưa vợ “lên đỉnh” luôn là mong muốn của hầu hết các đức ông chồng. Bởi nhiều người cho rằng điều này cũng thể hiện “bản lĩnh đàn ông”. Nói chung, quý ông đưa được vợ “lên đỉnh” là người nắm chắc ít ra 50% hạnh phúc vợ chồng, người phụ nữ nào được “lên đỉnh” cũng cảm thấy yêu chồng mình hơn. Cho nên đàn ông chẳng ai không mong muốn làm được như vậy.
Nhưng “làm sao để biết vợ đã ‘lên đỉnh’?” là câu hỏi mà hầu hết quý ông nào cũng quan tâm. Phụ nữ vốn không thích thể hiện ra ngoài những chuyện liên quan đến tình dục nên các quý ông rất khó nhận biết được vợ đã “lên đỉnh” thật hay chưa.
Khi “lên đến đỉnh”, ở mỗi phụ nữ có biểu hiện khác nhau. Giống như hằng ngày ta thấy có người khi vui sướng thì nhảy lên hò hét, có người chỉ ngồi cười, có người lại bình thản như không mặc dù trong lòng rất vui. Vì vậy dấu hiệu lên đỉnh của phụ nữ là rất khó trả lời, mỗi người mỗi khác, tùy thuộc vào cá tính và tố chất của họ. Nhưng nói chung khi “lên đỉnh”, họ thường có những phản ứng mạnh mẽ, khác thường.
Thực ra, đây không phải là vấn đề phức tạp. Khi làm “chuyện ấy”, các hormone như endorphin và oxytocin luân chuyển trong não và cơ thể, làm bạn hưng phấn khắp nơi. Và khi “lên đỉnh”, dù là phụ nữ hay nam giới thì trong cơ thể cũng có rất nhiều biến đổi xảy ra.
Chính vì vậy, mặc dù mỗi phụ nữ có cách thể hiện khác nhau trong mỗi lần “lên đỉnh”, và có những chị em cố tình giả vờ “lên đỉnh” để người đàn ông của mình vui, nhưng có những biểu hiện không thể giả vờ. Dựa vào đó, các quý ông có thể nhận biết nàng đã “lên đỉnh” hay chưa.
**Những biểu hiện của phụ nữ khi lên đỉnh** **Co thắt âm đạo**
Khi đạt cực khoái, ở phụ nữ, máu được bơm về cơ quan sinh dục để tạo nên sức căng mà cuối cùng tạo ra một phản xạ co giật các cơ tại cơ quan sinh dục. Phản xạ này sẽ khiến cơ xương chậu co thắt 5-15 lần trong 0,8 giây. Các cơ căng ra và núm vú săn lại. Tiếp nữa là các phản xạ như: giãn đồng tử, thở gấp, tăng nhịp tim (đến 150 lần/phút), tử cung nâng lên tạo một khoảng trống giảm áp để hút tinh dịch vào.
**Hơi thở dồn dập khi l** **ên đỉnh**
Một phụ nữ khi bị kích động hơi thở thường gấp gáp hơn và kèm theo những tiếng rên rỉ không chủ ý. Đây là hệ quả từ việc không khí bị nén một cách nhanh chóng và dồn dập vào dây thanh quản.
Nếu cô ấy vẫn thở bình thường sau khi vừa “lên tiên” thì có thể cô ấy là một người đóng kịch tài tình.
**Chuyển động thân thể**
- Nhiều phụ nữ khi “
**lên đỉnh**” thường có biểu hiện là xoắn đầu ngón chân và cuốn lấy “đối tác”. Nếu cô ấy nằm rũ thì có thể chưa có điều gì xảy ra. **Phối hợp nhịp nhàng**
Nếu nàng rướn người lên, hòa quyện và phối hợp nhịp nhàng với các chuyển động của “đối tác” thì chứng tỏ nàng đang tận hưởng cảm giác tuyệt vời. Khi nàng chẳng có phản ứng gì thì cơ thể nàng tiết lộ rằng muốn một điều gì đó khác biệt.
**Nắm chặt tay**
Khi “yêu”, tay nàng có thể ôm ghì lấy bạn tình, đặt lên ngực, lên đầu hoặc ở bất cứ đâu trên người bạn tình… Còn lúc nàng nắm chặt tay thì hãy tự tin rằng mọi việc đang cực kỳ tuyệt vời.
**Cong lưng**
Cùng với cảm giác đến gần của cao trào, người phụ nữ trong khi quan hệ tình dục từ từ cong lưng, vùng chậu cố gắng nâng cao. Lúc này người đàn ông cần làm là duy trì mức độ kích thích, chờ đợi đến cao trào.
**Kẹp chân**
Trong khi quan hệ tình dục, hành động này có nghĩa là tôi đã sẵn sàng “lên đỉnh”. Đồng thời cũng muốn nhắc nhở những người đàn ông, đây là lúc phụ nữ cảm thấy mãnh liệt nhất. Đặc biệt là hai tuần sau khi hành kinh là thời điểm người phụ nữ có nhiều khả năng thụ thai và họ rất có hứng với chuyện “yêu”.
**Ngực ửng hồng**
Cao trào của tình dục thật sự không phải là hai má hồng, mà là sự hồng hào của phần ngực. Trong quá trình “dạo đầu”, nếu bạn thấy ngực của vợ mình ửng lên 1 màu hồng, điều này cho thấy sự tuần hoàn máu của nàng là rất nhanh, lúc đó độ ẩm âm đạo rất khả quan, đó là lúc hành động thêm 1 bước.
Đàn ông cũng có thể bằng cách quan sát những thay đổi ở ngực của phụ nữ để phát hiện ra sự kích động trong tình dục của nàng. Bởi vì trong lúc “dạo đầu”, ngực của phụ nữ sẽ căng lên hơn 25%.
**Tiếng kêu trong sung sướng**
- Trong quá trình quan hệ, tình cảm của hai vợ chồng giao lưu với nhau, hưng phấn của quan hệ đạt tới đỉnh cao làm cho sự căng thẳng của toàn cơ bắp có sự thay đổi, nhất là sự tăng lên của trương lực cơ, sẽ sinh ra sự co bóp có tính nhịp điệu của một số cơ, biểu hiện ở một số bộ phận nào đó trên cơ thể có sự co giật hay run rẩy (tuyệt đại đa số phụ nữ đều có biểu hiện của vùng kín co bóp đều mang tính đều đặn).
- Khi sự co bóp này đều đặn xảy ra ở nhóm cơ của cuống họng thì sẽ làm cho họng phát ra những âm thanh, đồng thời làm cho hô hấp tăng nhanh, muốn giảm bớt những khó chịu do sự co giật của các cơ trong bụng gây ra, những phụ nữ bất giác đã phát ra những âm thanh rên rỉ. Bởi vậy những âm thanh đó chỉ là những biểu hiện về sự khoái cảm về chuyện ấy đã được đạt tới đỉnh mà thôi.
|
|
|
|
|
|

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0


markdown:
![ viem khop vai 1](http://dongyhopham.com/wp-content/uploads/2017/03/viem-khop-vai-1-2.jpg)
**1. Bệnh viêm khớp vai là gì?**
Viêm khớp vai là tình trạng đau quanh khớp ở vùng vai, nguyên nhân là do tổn thương các phần mềm quanh khớp gồm gân, cơ dây chằng, viêm bao khớp, sụn khớp và màng dịch hoạt. Khi mắc bệnh, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau âm ỉ xung quanh các khớp, lúc đầu là những cơn đau nhẹ xung quanh vai. Khi bệnh phát triển có thể gây ra chứng viêm và co thắt bao khớp gây đau và hạn chế vận động của khớp vai.
**2. Cấu tạo của khớp vai**
Khớp vai gồm 5 khớp nhỏ: Khớp vai chính, khớp mõm cùng, cánh tay khớp mõm cùng, xương đòn khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực.
Khớp vai có liên quan nhiều đến các rễ thần kinh vùng cổ và phần trên của lưng, liên quan nhiều đến các rễ thần kinh vùng cổ và phần trên của lưng, liên quan đến các hạch giao cảm ở cổ. Khi có tổn vùng đốt sống cổ, vùng trung thất hay lồng ngực đều có thể gây ra các triệu chứng ở khớp vai như: Viêm và co thắt bao khớp gây đau và hạn chế vận động khớp vai.
**3. Nguyên nhân gây viêm khớp vai**
Có nhiều nguyên nhân gây viêm quanh khớp vai
Nguyên nhân trực tiếp:
Chấn thương bất ngờ, chấn thương do nghề nghiệp.
Viêm gân.
Vận động khớp vai nhanh, mạnh đột ngột làm kéo giản khớp vai quá mức.
Nguyên nhân gián tiếp:
Bệnh nhân mắc bệnh thoái hoá cột sống cổ.
Bệnh ở vùng trung thất, bệnh ở màng phổi.
**4. Triệu chứng của bệnh viêm khớp vai**
Bệnh nhân thường cảm thấy đau âm ỉ chung quanh khớp, lúc đầu kéo dài vài tuần rồi giảm, sau tái lại và kéo đến vài tháng rồi cả năm, bệnh nặng hơn vào đêm và trời lạnh, những ngày mưa ẩm đau nhiều hơn ban ngày.
*Viêm khớp vai đơn thuần:*
– Đau ở mõm phía trong cùng, đau mặt trước và mặt ngoài vai.
– Đau tăng khi vận động, nhất là động tác dang tay ra ngoài, giơ tay lên trên và động tác gãi lưng.
*Viêm quanh khớp vai thể đông cứng:*
– Triệu chứng đau và hạn chế vận động khớp vai do co cứng bao khớp.
– Đau giảm, nhưng hạn chế vận động lại tăng.
– Đau lâu ngày có thể thấy teo cơ nhẹ.
*Hội chứng vai-tay:*
– Nghẽn tắc và rối loạn thần kinh vận mạch ở bàn tay.
– Phù bàn tay lan lên một phần cẳng tay, bàn tay phù cứng, màu da đỏ tía hoặc tím, da lạnh.
– Đau nhức cả bàn tay suốt ngày đêm.
– Móng tay mỏng, giòn, dễ gảy.
– Các cơ bàn tay teo thấy rõ, vận động các ngón tay khó khăn.
**5. Phương pháp điều trị viêm khớp vai**
Viêm khớp vai là loại bệnh mãn tính, cần có cách điều trị lâu dài, không thể giải quyết nhanh được.
*Điều trị theo Tây y trong các trường hợp cấp*: Sử dụng các loại thuốc chống viêm, thuốc giãn cơ, an thần …
*Điều trị bằng Đông y*: Đông y là một giải pháp hữu hiệu cho bệnh viêm khớp vai.
– Đầu tiên là cần phải khu phong tán hàn trừ thấp: Khi khớp bị thương tổn, chắc chắn các bộ phận đều bị ảnh hưởng phần nào dẫn đến ổ khớp bị yếu đi, dễ bị hàn tà xâm nhập gây viêm, vì thế cần phải loại bỏ hàn tà, từ đó làm giảm tình trạng viêm.
– Thư cân giãn cơ: Khi bị viêm thì gân, cơ sẽ co lại gây đau, vì thế phải thư cân giãn cơ để giảm đau.
– Bổ khí huyết: Tình trạng viêm xảy ra, ứ đọng tại khớp, cần bổ khí huyết để lưu thông ứ trệ tại khớp tổn thương, giúp nuôi dưỡng và phục hồi tổ chức thương tổn làm cho bệnh nhân cảm thấy nhẹ nhàng ở khớp hơn.
– Bổ can thận: “Cân chủ cân, thận chủ cốt” Giúp gân cốt khỏe mạnh, làm liền gân cốt giúp bệnh mau khỏi
Trong đó có thành phần Tục Đoạn: Tục là nối, tức là nối lại đoạn bị đứt, hơn nữa lại vừa bổ can thận và bổ khí huyết.
– Bồi bổ sụn khớp và dịch nhầy: Khi khớp vai bị viêm, dịch tiết ra để bôi trơn và nuôi dưỡng sụn khớp cũng sẽ bị giảm, do đó cũng cần phải bổ sung để tránh cọ xát khi đau, cung cấp đủ dưỡng chất cho sụn khớp.
– Châm cứu, ấn huyệt
– Xoa bóp
– Vật lý trị liệu: Có những thiết bị dành riêng cho tập khớp vai như là tay quay, xoay tay, kéo giãn hai cánh tay lên, xuống … Kỹ thuật viên không nên bắt bệnh nhân tập quá sức, sẽ bị phản tác dụng, nghĩa là bị giãn gân, cơ ở vai càng nguy hiểm hơn!
**6. Cách phòng và hỗ trợ điều trị bệnh viêm khớp vai**
– Hạn chế lao động nặng nhất là các hoạt động bê vác để giảm áp lực cho khớp.
– Bổ sung thêm thực phẩm chứa nhiều canxi và vitamin, chế độ ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước …
– Hạn chế ăn ít chất béo, dầu mỡ, đồ ăn nhanh… Không nên sử dụng rượu bia và thuốc lá.
– Đi đứng cẩn thận hạn chế tổn thương đến các khớp.
– Bệnh viêm khớp vai là một bệnh rất hay tái phát, vì vậy bạn nên cẩn trọng giữ gìn và quan tâm đến cổ. Mỗi khi thức dậy, hay trước khi đi ngủ, bạn nên tập những động tác nhẹ về cổ như: Cúi xuống, ngửa ra sau, quay qua trái, quay qua phải khoảng từ 5 đến 10 lần như vậy. Bạn sẽ khoẻ và đỡ mỏi cổ.
Chúc bạn thành công!

Link: <http://dongyhopham.com/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <http://dongyhopham.com/?p=1050>; rel=shortlink


markdown:
Toggle navigation
Giới thiệu Dr.Hana
Thư ngỏ
Đôi nét về Dr.Hana
Bảng giá dịch vụ
Cơ sở vật chất
Ưu đãi dành cho khách hàng
Đội ngũ Y Bác Sĩ
Tin tức và Sự kiện
Cảm nhận của khách hàng
Báo chí nói về chúng tôi
Thẩm mỹ không phẩu thuật
Căng da mặt bằng chỉ không tiêu
Thẩm mỹ mũi bằng chỉ không tiêu
Tạo hình má lúm đồng tiền
Thẩm mỹ vùng mắt
Thẩm mỹ cằm
Phẫu thuật thẩm mỹ
Thẩm mỹ mũi
Thẩm mỹ mắt
Tạo hình khuôn mặt V-Line
Thẩm mỹ môi
Điều trị da công nghệ cao
Điều trị sắc tố da
Chăm sóc da
Trẻ hóa làn da
Điều trị mụn
Điều trị sẹo
Xóa xăm
Nha khoa thẩm mỹ
Thẩm mỹ Răng
Phục hình Răng
Bệnh lý nha khoa
Video - Hình ảnh
Video giới thiệu các dịch vụ làm đẹp
Hình ảnh trước và sau khi làm đẹp
Video giới thiệu về Dr.Hana
Hình ảnh giới thiệu về Dr.Hana
Tin tức - Hỏi đáp
Tin tức dịch vụ
Hỏi - Đáp
Tin công nghệ
GIỚI THIỆU DR. HANA
Khát khao vươn tới sự hoàn mỹ, vươn tới cái đẹp. Mong muốn mang lại vẻ đẹp hoàn hảo cho người phụ nữ Việt Nam. Chúng tôi Viện thẩm mỹ Quốc tế Dr.Hana cung cấp đến Quý khách hàng các dịch vụ, công nghệ làm đẹp an toàn và hiệu quả nhất, cơ sở vật chất quy mô đạt chuẩn Quốc tế. Đội ngũ Bác sĩ tay nghề cao, chuyên môn giỏi. Cam kết mang lại “Chất lượng Vàng” trong từng dịch vụ. “Tôn vinh nét đẹp người tri thức” là định hướng, là sứ mệnh song hành trên chặng đường chinh phục và kiến tạo những nét đẹp đỉnh cao cho Quý khách hàng.
Đôi nét về Dr.Hana
Bảng giá dịch vụ
Cơ sở vật chất
Ưu đãi dành cho khách hàng
Đội ngũ Y Bác Sĩ
Tin tức và sự kiện
Cảm nhận của khách hàng
Báo chí nói về chúng tôi
THẨM MỸ KHÔNG PHẪU THUẬT
Căng da mặt bằng chỉ không tiêu
Căng da toàn mặt
Căng da vùng rãnh mũi, má, trước cằm
Căng da vùng trán, thái dương, cung mày
Xóa nọng cằm
Thẩm mỹ mũi bằng chỉ không tiêu
Nâng mũi và chỉnh sửa đầu mũi
Treo cánh mũi
Thu gọn cánh mũi
Tạo hình má bằng chỉ không tiêu
Tạo hình má lúm đồng tiền
Thẩm mỹ vùng Mắt
Nâng cung mày
Làm đầy hốc mắt
Thẩm mỹ Cằm
Tạo cằm V-line
PHẪU THUẬT THẨM MỸ
Tạo và chỉnh hình Mũi
Nâng mũi S-Line
Chỉnh hình mũi hỏng
Tạo hình sống mũi
Chỉnh hình đầu mũi ngắn, hếch
Tạo hình lỗ mũi
Tạo và chỉnh hình vùng Mắt
Nâng cung mày và treo mí mắt sụp
Tạo hình mắt 2 mí
Mở rộng góc mắt
Loại bỏ da thừa mi dưới
Chỉnh hình mắt xếch
Tạo và chỉnh hình khuôn Mặt
Độn cằm V-Line
Tạo và chỉnh hình Môi
Tạo hình môi trái tim
Làm mỏng môi dày
Sửa sẹo ở môi/mũi
ĐIỀU TRỊ DA CÔNG NGHỆ CAO
Điều trị sắc tố da
Trị nám da
Trị tàn nhang
Xóa bớt
Chăm sóc da
Thải độc cho da
Nâng cơ mặt
Chăm sóc da chuyên sâu
Triệt lông
Trẻ hóa làn da
Mặt nạ vàng Nano Collagen
Trẻ hóa da với tinh chất siêu cấp nước
Điều trị Mụn
Trị mụn cám, mụn đầu đen
Trị mụn bọc, mụn mủ
Điều trị Sẹo
Trị sẹo lồi
Xóa xăm
Xóa hình xăm
Xóa xăm lông mày
NHA KHOA THẨM MỸ
Thẩm mỹ Răng
Tẩy trắng răng
Niềng răng không mắc cài
Niềng răng mắc cài
Răng đính kim cương
Chỉnh hình lợi
Răng sứ Veneer
Phục hình răng
Cấy ghép Implant
Răng sứ thẩm mỹ
Hàm giả tháo lắp
Bệnh lý nha khoa
Điều trị tủy răng
Nhổ răng
Cắt lợi trùm răng số 8
Lấy cao răng
Hàn trám răng
Phẫu thuật nạo túi nha chu
VIDEO HÌNH ẢNH
Video giới thiệu các dịch vụ làm đẹp
Hình ảnh trước và sau khi làm đẹp
Thẩm mỹ không phẫu thuật
Phẫu thuật thẩm mỹ
Điều trị da công nghệ cao
Nha khoa thẩm mỹ
Thẩm mỹ không phẫu thuật
Phẫu thuật thẩm mỹ
Điều trị da công nghệ cao
Nha khoa thẩm mỹ
Video giới thiệu về Dr.Hana
Hình ảnh giới thiệu về Dr.Hana
Giới thiệu về Dr.Hana
Dr.Hana nhận giải thưởng dịch vụ hoàn hảo
Tôn vinh vẻ đẹp phụ nữ Việt Nam
Diva Thanh Lam chia sẻ bí quyết làm đẹp
Dr.Hana đi thăm quan
Dr.Hana du lịch Hải Tiến
Dr.Hana đi thăm quan
Dr.Hana du lịch Hải Tiến
TIN TỨC HỎI - ĐÁP
Tin tức dịch vụ
Thẩm mỹ không phẫu thuật
Phẫu thuật thẩm mỹ
Làm đẹp da
Răng hàm mặt
Hỏi - Đáp
Thẩm mỹ không phẫu thuật
Phẫu thuật thẩm mỹ
Làm đẹp da
Răng hàm mặt
Tin công nghệ
Công nghệ REVLITE
Công nghệ LASER TONING
Công nghệ NANNO IPRO
Công nghệ DUAL YELLOW
Công nghệ BIO-LIGHT
TRANG CHỦ
>>
Tin tức hỏi đáp
>>
Tin tức dịch vụ
>> Tổng hợp những bí quyết trị nám da tốt nhất
13
01/2017
04:15
Tổng hợp những bí quyết trị nám da tốt nhất
0
465
Cụm từ “
bí quyết trị nám da
” đang là vấn đề được rất nhiều chị em quan tâm. Bởi nám là bệnh lý về da dễ mắc nhưng khó chữa, nguyên nhân làm mất đi tính thẩm mỹ và sự tự tin của phái đẹp.
Nám da là bệnh lý phổ biến thường xuất hiện ở phụ nữ khiến nhiều chị em lo lắng. Nếu bạn đang gặp phải nỗi lo này, cùng học hỏi những kinh nghiệm trị nám da tốt đang được rất nhiều người áp dụng thành công dưới đây.
Tổng hợp bí quyết trị nám da
Bí quyết trị nám từ thiên nhiên
Bí quyết
trị nám da
này rất đơn giản và tiết kiệm chi phí cho các chị em. Đặc biệt, với các công thức trị nám da từ thiên nhiên bạn có thể thực hiện trực tiếp tại nhà. Có không ít nguyên liệu quen thuộc bạn đang sử dụng hàng ngày lại có khả năng trị nám rất cao, cụ thể như: Hành tây, cà chua, đu đủ, mướp đắng, cà tím, nghệ, dầu dừa…Sau đây là 2 cách
trị nám từ thiên nhiên
đang được nhiều chị em chia sẻ rất nhiều trên các trang mạng xã hội.
Trị nám bằng nghệ
Nghệ có tác dụng tái tạo, loại bỏ nám da tối ưu
Nghệ là nguyên liệu được sử dụng nhiều trong gian bếp của mỗi gia đình. Nó không những là gia vị tốt cho sức khỏe mà khả năng chữa nám cũng vô cùng tuyệt diệu. Trong nghệ có chứa nhiều thành phần chống lại quá trình oxy hóa, tái tạo làn da bởi vậy nghệ thường được chế biến để tạo thành mặt nạ trị nám da rất tốt. Tuy nhiên bạn nên sử dung
mặt nạ trị nám
này 2 lần mỗi tuần để tránh ảnh hưởng xấu đến da.
Cách làm:
Bước 1: Lấy 2 thìa bột nghệ và 1 thìa nước cốt chanh, sau đó trộn đều chúng lên da
Bước 2: Rửa mặt bằng nước ấm
Bước 3: Thoa hỗn hợp lên da và massage nhẹ nhàng, thư giãn khoảng 20 phút
Bước 4: Rửa mặt bằng nước lạnh
Bí quyết trị nám da với dầu dừa
Trong dầu dừa rất giàu vitamin C, E, A có khả năng làm trắng da. Không chỉ vậy, những thành phần này còn giúp làm mờ vết nám, đem lại cho làn da của bạn sự tươi trẻ, mịn màng.
Trị nám da bằng dầu dừa
Cách làm:
Bước 1: Rửa mặt bằng nước ấm để lỗ chân lông được mở rộng, dễ hấp thu những dưỡng chất từ dầu dừa.
Bước 2: Thoa một lớp mỏng dầu dừa đều lên da và thư giãn trong 20 phút.
Bước 3: Rửa mặt bằng nước lạnh, đồng thời vỗ nhẹ để giúp da mặt săn chắc, các tinh chất thấm sâu hơn.
Lưu ý: Với bí quyết
trị nám da bằng dầu dừa
bạn chỉ nên thực hiện 2 lần một tuần để tránh làm da “bội thực”.
Bí quyết trị nám da với công nghệ cao
Laser Revlite trị nám chuẩn khoa học
Hiện nay, khoa học phát triển, việc điều trị nám da đơn giản hơn rất nhiều. Những công nghệ đỉnh cao ra đời giúp phụ nữ loại bỏ nám hiệu quả và nhanh chóng nhất. Trong đó có công nghệ
trị nám laser Revlite
được đánh giá là “chuẩn vàng trị nám”. Nhờ tác động của 2 bước sóng 1064nm và 532nm đi vào các tầng biểu bì, phá vỡ các hạt sắc tố melanin gây ra nám và loại bỏ chúng. Đặc biệt, laser Revlite giúp điều trị nám da siêu vi điểm, tăng tính hiệu quả trị nám. Ngoài ra, đây là công nghệ trị nám không xâm lấn, nên hoàn toàn không làm tổn thương vùng da sau khi bắn tia laser. Các chuyên gia khuyên bạn nên lựa chọn đơn vị thẩm mỹ uy tín để có được quy trình trị nám tốt và chuẩn khoa học nhất.
Sử dụng thuốc trị nám da
Thuốc trị nám da cũng là một trong số những bí quyết được các chị em truyền tai nhau. Tuy nhiên, không phải thuốc trị nám nào trên thị trường cũng mang lại kết quả cao. Có rất nhiều trường hợp, chị em mua phải thuốc trị nám da không rõ nguồn gốc khiến cho tình trạng nám trở nên trầm trọng hơn. Bởi vậy, trước khi tìm mua thuốc trị nám bạn cần tìm hiểu và tham khảo ý kiến của các chuyên gia để tránh tình trạng “tiền mất tật mang”.
Cẩn trọng khi lựa chọn thuốc trị nám da mặt
Những bí quyết trị nám da trên đây dù là thiên nhiên hay chuẩn khoa học đều cần có sự phối hợp giữa điều trị và bảo vệ da đúng cách. Hy vọng rằng, những thông tin hữu ích trên sẽ giúp bạn loại bỏ nám nhanh nhất.
Từ khóa:
nám da
Đặt lịch tư vấn
×
Chuyên mục
Căng da mặt bằng chỉ không tiêu
Tạo hình má bằng chỉ không tiêu
Thẩm mỹ mũi bằng chỉ không tiêu
Thẩm mỹ vùng Mắt
Thẩm mỹ cằm
Tạo và chỉnh hình mũi
Tạo và chỉnh hình khuôn mặt
Tạo và chỉnh hình vùng mắt
Tạo và chỉnh hình môi
Điều trị sắc tố da
Chăm sóc da
Trẻ hóa làn da
Điều trị mụn
Điều trị sẹo
Xóa xăm
Thẩm mỹ răng
Phục hình răng
Bệnh lý nha khoa
Ngày hẹn:
Gửi
Nám sạm da cướp mất sự tự tin ở phái đẹp
"Trẻ mãi không già" với mặt nạ hoa quả ngay tại nhà
Đẩy lùi lão hóa với những bài tập siêu đơn giản
Phương pháp nâng mũi không phẫu thuật nào cho hiệu quả vĩnh viễn?
Massage tạo mắt hai mí bao lâu thì cho kết quả?
3 công thức trẻ hóa da tự nhiên “xóa sạch” dấu hiệu tuổi tác
Làm gì khi lão hóa đã chọn bạn để “theo đuổi”?
Vén màn bí mật phía sau làn da căng mịn của tuổi 30+
Nám sạm da cướp mất sự tự tin ở phái đẹp
"Trẻ mãi không già" với mặt nạ hoa quả ngay tại nhà
Đẩy lùi lão hóa với những bài tập siêu đơn giản
Phương pháp nâng mũi không phẫu thuật nào cho hiệu quả vĩnh viễn?
Massage tạo mắt hai mí bao lâu thì cho kết quả?
3 công thức trẻ hóa da tự nhiên “xóa sạch” dấu hiệu tuổi tác
Làm gì khi lão hóa đã chọn bạn để “theo đuổi”?
Sau nâng mũi bao lâu thì có thể tháo băng, cắt chỉ và hết sưng?
Nâng mũi S - line có thực sự an toàn không?
Giải đáp toàn bộ thắc mắc: Nâng mũi s-line giá bao nhiêu tiền?
Căng da mặt liệu có xảy ra biến chứng gì không?
Nâng mũi xong có được nằm nghiêng hay không?
Căng da mặt có ảnh hưởng gì không?
Có nên bọc răng sứ không?
Viêm loét chân răng có nguy hiểm không và là triệu chứng của bệnh gì?
Những phương pháp nào giải quyết tình trạng răng nhiễm Fluor?
Cách đánh giá chất liệu nâng mũi đạt chuẩn
Nên nâng mũi vào mùa nào trong năm?
Liệu căng da mặt bằng chỉ không tiêu có gây ảnh hưởng tới cơ mặt?
Căng da mặt bằng chỉ không tiêu Hoa kỳ có gây kích ứng gì không?
Tư vấn địa chỉ trị nám sâu tại Hà Nội
Tư vấn mức giá căng da mặt không phẫu thuật
Nâng mũi không phẫu thuật có an toàn không?
Muốn sở hữu cằm đẹp V-line phải làm sao? Thưa bác sĩ!
Có nên nâng mũi khi mũi bị dị ứng thời tiết hay không?
Thu gọn cánh mũi có nguy hiểm không?
VIỆN THẨM MỸ QUỐC TẾ DR. HANA
456 - 458 Trần Khát Chân, TP. Hà Nội
Điện thoại: (+84)24.6257.9898
Hotline: 0901.223.688
cskh@drhana.vn
www.drhana.vn
https://facebook.com/VienThamMyQuocTeDr.Hana
Bản quyền thuộc về Công ty Cổ phần Bệnh viện Hữu Nghị Quốc Tế Hà Nội
Đặt lịch thành công
Bác sỹ tư vấn sẽ liên hệ với bạn sớm nhất có thể !
Email
0901.223.688
Top

X-Cache: MISS

Accept-Ranges: bytes

Content-Type: text/html


markdown:
- Máy lock đã được fix hết lỗi
[th](td{padding:.5em;text-align:left;border-bottom:1px solid #ececec;line-height:1.3;font-size:.9em})ành [b](strong{font-weight:bolder})ản quốc tế tại Dr.Táo
- Máy 95% trầy màn, viền: 3.790.000 VND.
- Màu đen like new 99% : 3.990.000 VND
- Màu trắng like new 99% : 4.090.000 VND
- Màu gold like new 99% : 4.090.000 VND.
- Máy mất vân tay: giảm 500.000 VND.
- 64GB : +
[700]().000 VND
- 128GB : +
[1](0);-webkit-backface-visibility:visible;backface-visibility:visible}).200.000 VND
IPhone
[th](td{padding:.5em;text-align:left;border-bottom:1px solid #ececec;line-height:1.3;font-size:.9em})ế hệ [th](td{padding:.5em;text-align:left;border-bottom:1px solid #ececec;line-height:1.3;font-size:.9em})ứ 8 ra mắt với [ màn hình]( sửa iPad tại HCM.Thông tin liên lạc272a Xô Viết Nghệ Tĩnh Phường 25 Quận Bình Thạnh TPHCM0904.886.553 - 0965.47.7979drtaostore@gmail.com8h30-20h30Chính sách công ty Phiên bản mới nhất IOS 12 beta 2: Có nên nâng cấp? FacebookFacebook Copyright 2018 © UX Themes iPhoneApple iphone chính hãngApple iPhone xách tayiPhone cũiPadMacbookSửa iphonethay mặt kính iphonethay man hinh iphoneThay pin iPhoneSửa iphone 4sSửa iPhone 5Sửa iphone 5sSửa iphone 7 plusSửa iPhone 6Sửa iphone 6 plusSửa iphone 8Sửa iphone 6sSửa iphone 8 plusSửa iphone 6s plusSửa iphone 7Sửa ipadSửa ipad 2Sửa ipad 3Sửa ipad 4Sửa ipad air 1Sửa ipad air 2Sửa iPad 2017Sửa ipad Pro 9.7 inchSửa iPad Pro 12.9 inchSửa iPad mini 1Sửa iPad mini 2Sửa iPad mini 3Sửa iPad Mini 4Sửa macbookSửa macbook airSửa macbook proSửa macbook touchbarSửa macbook 12inchSửa iMacSửa macbook whitePhụ KiệnSạc + cápphụ kiện macbookTai nghe BluetoothBao da-ốp lưngPin dự phòngTin tứcSửa iphoneThu mua iphone Đăng nhập Đăng nhập Tên tài khoản hoặc địa chỉ email * Mật khẩu * Đăng nhập Ghi nhớ mật khẩu Quên mật khẩu? Call Now Directions var c=document.body.className;) lớn hơn, cấu hình mạnh mẽ hơn và [th](span.widget-title{line-height:1.05;letter-spacing:.05em;text-transform:uppercase})ực hiện một cuộc lột xác hoàn toàn. Một [b](strong{font-weight:bolder})ước ngoặt trong thiết kế củ [a](input{-ms-touch-action:manipulation;touch-action:manipulation}) Apple vừ [a](input{-ms-touch-action:manipulation;touch-action:manipulation}) tinh tế, vừ [a](input{-ms-touch-action:manipulation;touch-action:manipulation}) sang trọng và [th](span.widget-title{line-height:1.05;letter-spacing:.05em;text-transform:uppercase})ời [th](span.widget-title{line-height:1.05;letter-spacing:.05em;text-transform:uppercase})ượng và những cải tiến đáng giá, chạy hệ điều hành iOS 8, để Tim Cook có thể tự hào tuyên [b](strong{font-weight:bolder})ố, đây là chiếc iPhone đẹ [p](ol{margin-bottom:1.3em}) nhất và mạnh mẽ từ trước đến nay mà Apple mang đến cho người dùng. *Thế hệ iPhone 6 thu hút, quyến rũ nhờ sự đổi mới hoàn toàn trong thiết kế * **Màn hình iPhone 6 16GB Lock Retina HD, to hơn, đẹ p hơn và rực rỡ hơn**
Màn hình lớn hơn các thế hệ đàn anh khiến
*i* ** có không gian hiển thị hình ảnh rộng rãi, thoải mái hơn. Nhờ vậy, màn trình diễn của iPhone 6 cũng trở nên ấn tượng, lôi cuốn hơn. Vẫn trang bị màn hình Retina HD,độ phân giải 1334×750 px, mật độ điểm ảnh đạt 326 ppi, mang đến chất lượng hiển thị mịn màng, sắc nét, vượt trội hơn so với những dòng cùng phân khúc giá. Phone 6 Lock**
*Màn hình Retina 4.7 inch sắc nét, rực rỡ*
Không sử dụng
[ màn hình]( sửa iPad tại HCM.Thông tin liên lạc272a Xô Viết Nghệ Tĩnh Phường 25 Quận Bình Thạnh TPHCM0904.886.553 - 0965.47.7979drtaostore@gmail.com8h30-20h30Chính sách công ty Phiên bản mới nhất IOS 12 beta 2: Có nên nâng cấp? FacebookFacebook Copyright 2018 © UX Themes iPhoneApple iphone chính hãngApple iPhone xách tayiPhone cũiPadMacbookSửa iphonethay mặt kính iphonethay man hinh iphoneThay pin iPhoneSửa iphone 4sSửa iPhone 5Sửa iphone 5sSửa iphone 7 plusSửa iPhone 6Sửa iphone 6 plusSửa iphone 8Sửa iphone 6sSửa iphone 8 plusSửa iphone 6s plusSửa iphone 7Sửa ipadSửa ipad 2Sửa ipad 3Sửa ipad 4Sửa ipad air 1Sửa ipad air 2Sửa iPad 2017Sửa ipad Pro 9.7 inchSửa iPad Pro 12.9 inchSửa iPad mini 1Sửa iPad mini 2Sửa iPad mini 3Sửa iPad Mini 4Sửa macbookSửa macbook airSửa macbook proSửa macbook touchbarSửa macbook 12inchSửa iMacSửa macbook whitePhụ KiệnSạc + cápphụ kiện macbookTai nghe BluetoothBao da-ốp lưngPin dự phòngTin tứcSửa iphoneThu mua iphone Đăng nhập Đăng nhập Tên tài khoản hoặc địa chỉ email * Mật khẩu * Đăng nhập Ghi nhớ mật khẩu Quên mật khẩu? Call Now Directions var c=document.body.className;) sapphire như tin đồn, nhưng [ màn hình]( sửa iPad tại HCM.Thông tin liên lạc272a Xô Viết Nghệ Tĩnh Phường 25 Quận Bình Thạnh TPHCM0904.886.553 - 0965.47.7979drtaostore@gmail.com8h30-20h30Chính sách công ty Phiên bản mới nhất IOS 12 beta 2: Có nên nâng cấp? FacebookFacebook Copyright 2018 © UX Themes iPhoneApple iphone chính hãngApple iPhone xách tayiPhone cũiPadMacbookSửa iphonethay mặt kính iphonethay man hinh iphoneThay pin iPhoneSửa iphone 4sSửa iPhone 5Sửa iphone 5sSửa iphone 7 plusSửa iPhone 6Sửa iphone 6 plusSửa iphone 8Sửa iphone 6sSửa iphone 8 plusSửa iphone 6s plusSửa iphone 7Sửa ipadSửa ipad 2Sửa ipad 3Sửa ipad 4Sửa ipad air 1Sửa ipad air 2Sửa iPad 2017Sửa ipad Pro 9.7 inchSửa iPad Pro 12.9 inchSửa iPad mini 1Sửa iPad mini 2Sửa iPad mini 3Sửa iPad Mini 4Sửa macbookSửa macbook airSửa macbook proSửa macbook touchbarSửa macbook 12inchSửa iMacSửa macbook whitePhụ KiệnSạc + cápphụ kiện macbookTai nghe BluetoothBao da-ốp lưngPin dự phòngTin tứcSửa iphoneThu mua iphone Đăng nhập Đăng nhập Tên tài khoản hoặc địa chỉ email * Mật khẩu * Đăng nhập Ghi nhớ mật khẩu Quên mật khẩu? Call Now Directions var c=document.body.className;) của **iPhone 6 Lock** [và 6 Plus cũng sử dụng công nghệ “ion strengthened” để tăng cường độ bền cho mặt kính, cùng tấm nền IPS và lớ ](http://www.drm.vn/iphone-6-16gb-lock) [p](ol{margin-bottom:1.3em})phủ chống bám dấu vân tay hiệu quả.
**Thiết kế mới mẻ**
Ở
*iPhone 6 Lock Nhật*, người dùng không còn thấy sự vuông vắn, quen thuộc của các thế hệ tiền nhiệm. Các góc cạnh của sản phẩm bo tròn, ôm sát và liền mạch từ lưng máy cho đến màn hình. Thiết kế mới khiến iPhone 6 dễ dàng cầm nắm hơn, mang đến cảm giác tay tốt hơn cho người dùng, đặc biệt cần thiết khi kích thước máy lớn hơn.
Đây cũng là chiếc iPhone mỏng nhất trong lịch sử của Apple, chỉ 6.9mm, mỏng hơn cả iPhone 5S. Do đó, dù
*iPhone 6 16GB Lock* to hơn, nhưng người dùng vẫn sẽ hài lòng, thoải mái khi thao tác trên máy. Độ hoàn thiện của máy rất tốt, cao cấp, sang trọng. Chất liệu nhôm nguyên khối, chắc chắn và mát tay. Phím nguồn đã được mang xuống cạnh phải của máy để người dùng dễ dàng thao tác hơn.
*Phím nguồn được “di dời” xuống cạnh phải, cạnh khe cắm sim*
Nút tăng giảm âm lượng không còn là hai nút tròn ở cạnh trái mà sẽ là dạng thanh dài, bằng kim loại, đồng bộ với màu vỏ máy mang đến sự mạnh mẽ, chắc chắn. Camera cũng là điểm nhấn ở mặt sau máy khi có viền nhô ra ngoài, không bằng phẳng với mặt lưng như ở iPhone thế hệ trước, tuy nhiên người dùng không đánh giá cao thiết kế mặt lồi của camera trên thiết bị mỏng này.
Phím âm lượng ở cạnh trái của máy
Cạnh dưới chỉ còn một loa, thay vì 2 khe loa như thế hệ iPhone trước
Và cạnh trên máy thì trơn tru, không nút bấm hay cổng kết nối nào
**Cải thiện dung lượng pin**
*iPhone 6 16GB Lock* được trang bị pin dung lượng 1810 mAh mang đến thời gian chờ, đàm thoại, duyệt web lâu hơn. Như vậy iPhone 6 có thời gian chờ lên đến 10 ngày, nghe nhạc trong [50](0) 33%);opacity:.3;pointer-events:none;-webkit-backface-visibility:hidden;backface-visibility:hidden;transition:opacity .3s}) giờ và nhiều con số ấn tượng khác. *Thời lượng pin iPhone 6 và iPhone 6 Plus* **Cảm biến, đã tốt, nay còn tốt hơn.**
Trong khi cảm biến vân tay Touch ID của iPhone 5S vẫn đang dẫn đầu thị trường thì ở
__iPhone 6 Lock__, cảm biến đắt giá này tiếp tục được nâng cấp, nhạy hơn, nhanh hơn và chính xác hơn. Ngón tay của bạn trở thành password hoàn hảo để bảo mật mọi dữ liệu, hình ảnh thật an toàn.
Touch ID nhạy hơn, bảo mật cao hơn
**Bộ xử lý Chip A8 mạnh mẽ, kết nối NFC**
Với con chip A8, RAM
[1](0);-webkit-backface-visibility:visible;backface-visibility:visible}) GB sẽ mang đến tốc độ xử lý mượt mà, nhanh nhạy cho iPhone thế hệ mới. Máy chạy đa nhiệm tốt, tốc độ phản hồi các tác vụ khá nhanh. Không chỉ lướt Web, xem phim, **iPhone 6 Lock Nhật** còn thể hiện khả năng chạy các game đồ họa nặng rất mượt mà, trơn tru. Chip A8 64-bit, nền tảng 20nm, cải thiện đến 20% hiệu năng CPU và [50](0) 33%);opacity:.3;pointer-events:none;-webkit-backface-visibility:hidden;backface-visibility:hidden;transition:opacity .3s})% GPU (tức là khả năng đồ hoạ) so với iPhone 5S.
Theo Apple, bộ vi xử lý mới có khả năng xử lý những đồ hoạ cao, nhiều chi tiết cùng những hiệu ứng hình ảnh phức tạp. Bạn sẽ xem clip, chơi game trên chiếc iPhone 6 tốt hơn bao giờ hết, đã mắt, không giật lag và từng hình ảnh sống động, hấp dẫn sẽ khiến bạn hài lòng.
**Camera 8 MP và hơn thế nữa**
Cũng như những thế hệ iPhone tiền nhiệm, iPhone 6 được chờ đợi như một chiếc
[smartphone](http://drtao.vn/tag/smartphone/) có khả năng chụp ảnh vượt trội, mang đến hình ảnh sắc nét, màu sắc trung thực, tương phản cao. Không chỉ dừng lại ở camera sau 8MP, camera trước [1](0);-webkit-backface-visibility:visible;backface-visibility:visible}).2MP, chụp ảnh selfie sắc nét, những thông số gần như không có gì thay đổi so với iPhone 5S, iPhone 6 đã có những bước nâng cấp đáng giá. Công nghệ chống rung cho ống kính giúp máy chụp ảnh sắc nét hơn. *Thông số camera kết hợp hiển thị màn hình cho tấm hình trở nên đẹp hơn bao giờ hết*
Ảnh Panorama cho chất lượng cao hơn, đến 43 MP, quay film Full – HD mang đến những khung ảnh siêu nét. Ngay cả camera trước, người dùng cũng sẽ có những bức ảnh selfie chất lượng cao dù độ phân giải chỉ 1.2MP. Bởi, camera trước của máy có thể thu nhận ánh sáng nhiều hơn, nước ảnh trong, đẹp và rất mịn màng.
Một số hình ảnh chụp từ camera iPhone 6:
iP 6 Lock đánh dấu một bước thay đổi mạnh mẽ về mặt thiết kế máy. Cấu hình cũng trở nên mạnh mẽ hơn nhiều, thông minh và tiện dụng hơn. Giờ đây, những người dùng yêu thích Quả táo đã có một chiếc iPhone màn hình lớn hơn, đáp ứng nhiều hơn nhu cầu làm việc, giải trí của mình. iPhone 6 tiếp tục là một thách thức lớn đối với các đối thủ cạnh tranh khi sân chơi
[smartphone](http://drtao.vn/tag/smartphone/) màn hình lớn đã có dấu chân của nhà táo, đẳng cấp, sang trọng và khác biệt.
## Đánh giá
Chưa có đánh giá nào.

Server: Apache/2.4.18 (Ubuntu)

Vary: Accept-Encoding


markdown:
**CÁC RỐI LOẠN CẢM XÚC VÀ NHẬN THỨC TRONG NHIỄM VIRUS VIÊM GAN C: ĐIỀU NÀY CÓ THẬT HAY KHÔNG VÀ CƠ CHẾ NHƯ THẾ NÀO?** **CÁC ĐIỂM CHÚ Ý**
- Nhiễm HCV mạn tính đi kèm với chất lượng sống suy giảm rõ rệt.
- Các rối loạn nhận thức và thay đổi khác thường về hình ảnh thần kinh có được nhờ sử dụng nhiều kỹ thuật khác nhau đã khẳng định rằng các bệnh nhân với nhiễm HCV mạn tính có thay đổi chức năng cấp cao vỏ não.
- Cơ chế của các tổn thương này vẫn còn chưa được biết rõ, mặc dù nhiễm trùng trong não và/hoặc virus kích ứng sản xuất cytokine vẫn là các phương thức thích hợp nhất.
**I.GIỚI THIỆU**
Phần lớn các sách y văn đều nói rằng nhiễm HCV mạn là một bệnh lý không có triệu chứng. Tuy nhiên, các triệu chứng cơ năng chung như là mệt mỏi, đau nhức xương khớp và vùng gan, và các triệu chứng cơ năng về tâm thần kinh như là trầm cảm, tri thức u ám và một cảm nhận về mất khả năng hoạt động có hiệu quả là thường gặp và đã dẫn đến một số các báo cáo đã được công bố về sự có mặt của các triệu chứng trên cũng như tác động của nó trên chất lượng cuộc sống ở 1 tập hợp bệnh nhân nhiễm HCV. Bệnh não gan là hậu quả thần kinh rõ ràng nhất của nhiễm HCV mạn trong bối cảnh bệnh gan tiến triển. các biến chứng viêm mạch thần kinh của bệnh lý kháng thể lạnh trong máu phối hợp với nhiễm HCV là không thường gặp và biểu hiện với bệnh lý thần kinh vận động hay cảm giác ngoại biên, mặc dù có một số thể khảm đã được báo cáo về biến chứng viêm mạch thần kinh liên quan đến kháng thể lạnh. Khả năng tự thân nhiễm HCV dẫn đến mất chức năng não mà không có quá trình viêm mạch hay bệnh gan tiến triển là vấn đề được thảo luận nhiều gần đây.
Sự xuất hiện các triệu chứng tâm thần kinh trong bối cảnh nhiễm HCV không bao hàm tính nhân quả, bởi vì có nhiều yếu tố kết hợp có thể ảnh hưởng độc lập đến sự nhận thức của bệnh nhân về một thể trạng khỏe, như là lo lắng về chẩn đoán, tiên lượng và điều trị, việc lạm dụng thuốc trước đây hay hiện tại và các vấn đề cảm xúc đi kèm hay tính cách cá nhân. Đi kèm với các bằng chứng dịch tễ học kết nối nhiễm HCV với tổn thương tâm thần kinh, các bằng chứng về hình ảnh, sinh lý thần kinh, tâm thần kinh và virus học cũng xuất hiện nổi trội và chỉ ra tác dụng sinh học của HCV trên chức năng não bộ.
**II.CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE, MỆT MỎI VÀ TRẦM CẢM**
Kết quả thu được từ một số nghiên cứu lớn thử thách nhận thức về bệnh viêm gan C như là một bệnh lý không triệu chứng, với sự đồng thuận chung rằng chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe thể chất và tinh thần (HRQL) giảm đi rõ rệt ở các bện nhân nhiễm HCV khi so sánh với các dữ liệu quy chuẩn. Sự suy giảm HRQL này có vẻ như không phụ thuộc vào độ trầm trọng của bệnh gan và được tìm thấy ở tất cả các vùng của HRQL, bao gồm sức khỏe tâm thần.
Trong một nghiên cứu, chỉ số SF – 36 thấp hơn ở những bệnh nhân nhiễm HCV so với cả nhóm chứng khỏe mạnh lẫn những người nhiễm HBV mạn tính. Những phát hiện này, cùng với các nghiên cứu lớn, đã cho thấy những sự cải thiện đáng kể ở chỉ số HRQL (chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe) ở những cohort tổng hợp với hàng ngàn các bệnh nhân sau liệu trình điều trị kháng virus thành công, điều này cho thấy tình trạng nhiễm virus bản thân nó là một yếu tố quyết định quan trọng làm giảm HRQL. Tuy nhiên, cơ chế sinh học bên dưới đóng vai trò như thế nào thì vẫn còn đang tranh cãi. Các yếu tố ảnh hưởng đếnHRQL có khả năng khác, như được mô tả trong y văn, bao gồm bệnh lý đi kèm bên dưới, ảnh hưởng của việc chẩn đoán, tình trạng trầm cảm. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu không làm mù đối tượng nghiên cứu về kết quả của xét nghiệm PCR HCV và ảnh hưởng của việc chẩn đoán hoặc việc biết về đáp ứng điều trị kháng virus của mình, do đó ít nhiều cũng ảnh hưởng lên kếtquả HRQL được báo cáo.
Mệt mỏi được báo cáo là triệu chứng thường gặp nhất ở các bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính, gặp lên tới 80% các bệnh nhân được đưa đến điều trị. Nó cũng là một yếu tố quan trọng làm giảm HRQL. Mặc dù sự cải thiện tình trạng mệt mỏi đã được báo cáo sau điều trị, nhưng nó có vẻ vẫn còn tiếp diễn ở một số bệnh nhân mặc dù đã có một sự đáp ứng về mặt virus học. Mệt mỏi trong nhiễm trùng HCV mạn tính là một triệu chứng đa chiều và bị ảnh hưởng bởi nhiều các yếu tố xã hội liên quan, hành vi, các yếu tố về tâm lý và nhân cách. Trên thực tế, trước đây đã có nhiều tranh cãi liên quan đến triệu chứng mệt mỏi do hầu hết các nghiên cứu đều có phương pháp nghiên cứu không giống nhau và không đánh giá đầy đủ các yếu tố nhiễu, và cũng không phát hiện thấy có mối liên hệ nhân quả giữa tình trạng nhiễm HCV và tình trạng mệt mỏi. Có thể rằng tình trạng mệt mỏi được báo cáo ở những bệnh nhân nhiễm HCV là do nhiều nguyên nhân khác nhau cùng tồn tại, vai trò yếu tố về cơ chế sinh học bên dưới thì vẫn chưa rõ ràng.
Trầm cảm cũng là một triệu chứng có ý nghĩa trên lâm sàng và phổ biến ở những bệnh nhân nhiễm HCV. Liệu trình điều trị kháng virus với interferon alpha có thể làm khởi phát hoặc nặng lên tình trạng trầm cảm và do đó triệu chứng này có thể làm hạn chế khả năng dung nạp với điều trị và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Để đánh giá được mối liên hệ giữa HCV và trầm cảm rõ ràng rất phức tạp. Nguồn nhiễm lớn nhất của HCV trong cộng đồng là những người chích ma túy qua đường tĩnh mạch, là đối tượng trên thực tế cũng đã có tình trạng trầm cảm lâm sàng trước đó. Ngược lại, trầm cảm có thể tồn tại như là một hiện tượng thứ phát sau nhiễm HCV. Dạng trầm cảm như thế này gọi là trầm cảm phản ứng, liên quan đến việc mình được chẩn đoán và sự lo lắng về sức khỏe dài hạn của mình hoặc có thể đi kèm với các triệu chứng như mệt mỏi và suy giảm nhận thức.
Một điều đã trở nên rõ ràng là cần có các phương tiện đo lường chức năng não bộ để có thể đánh giá được chính xác hơn bản chất và mức độ của các rối loạn thần kinh trung ương ở những người nhiễm HCV. Trong những năm gần đây, đã có rất nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật, và các bài báo xuất bản đã tập trung nhiều hơn vào chức năng nhận thức, chuyển hóa của não bộ và các thông số về sinh lý học thần kinh ở những bệnh nhân nhiễm HCV. Càng ngày càng có nhiều bằng chứng liên quan đến những rối loạn sinh học có thể đo lường, được tóm tắt dưới đây.
**III.BẰNG CHỨNG VỀ SỰ SUY GIẢM NHẬN THỨC Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NHIỄM HCV**
Những sự suy giảm liên quan đến tốc độ tâm thần vận động (psychomotor speed), sự chú ý và nhận thức thị giác là rất phổ biến ở những bệnh nhân bị xơ gan không triệu chứng, tạo nên bối cảnh một hội chứng bệnh lý não gan tối thiểu. Do đó, các nghiên cứu lâm sàng về chức năng nhận thức ở những bệnh nhân nhiễm HCV cần loại trừ hoặc kiểm soát ảnh hưởng của tình trạng xơ gan. Forton và cộng sự đã sử dụng một test về nhận thức được số hóa và đã báo cáo về sự suy giảm có chọn lọc liên quan đến sự chú ý, tập trung và trí nhớ làm việc ở một cohort các bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan do HCV mức độ tối thiểu được khẳng định trên sinh thiết tại một trung tâm điều trị. Những sự suy giảm này thấp hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm chứng đã được điều trị khỏi tình trạng nhiễm HCV. Những dấu hiệu này độc lập với các chỉ số về tình trạng trầm cảm và mệt mỏi và không liên quan đến tiền sử sử dụng ma túy trước đó. Trong một cohort mở rộng những bệnh nhân HCV với bệnh lý gan mức độ nhẹ, cùng các tác giả đó đã chứng minh được sự giảm 38% về điểm số của test đánh giá nhận thức (cognitive testing scores) ở những người bị nhiễm HCV.
Hilsabeck và cộng sự đã tìm thấy bằng chứng về sự giảm chức năng nhận thức mức độ nhẹ lên tới 49% ở những bệnh nhân nhiễm HCV ở những giai đoạn khác nhau trên sinh thiết gan. Cùng nhóm nghiên cứu này đã sử dụng một công cụ đánh giá tương tự trong một cohort độc lập những người nhiễm HCV để đánh giá mối liên hệ giữa các triệu chứng tâm thần kinh (ví dụ như suy chức năng nhận thức) và kết quả test đánh giá về tâm thần kinh (neuropsychological test). Có những tỷ lệ tương tự về sự giảm ở khả năng chú ý phức tạp, khả năng tập trung và trí nhớ làm việc đã được báo cáo, nhưng không có những sự khác biệt có ý nghĩa nào được báo cáo liên quan đến các thông số về nhận thức ở những người có triệu chứng mệt mỏi mức độ thấp hoặc cao, trầm cảm hoặc chức năng nhận thức, đặt ra câu hỏi về ý nghĩa lâm sàng của những sự suy giảm này. Weissenborn và cộng sự đã nêu ra vấn đề này trong một nghiên cứu được thiết kế để đánh giá liệu tình trạng mệt mỏi của một bệnh nhân có liên quan đến các bằng chứng của suy chức năng não bộ hay không; 30 bệnh nhân bị nhiễm HCV với chức năng gan bình thường, 15 người bị mệt mỏi mức độ nhẹ; 15 người mức độ trung bình đến nặng trên thang điểm về ảnh hưởng của mệt mỏi (fatique impact scale), được đánh giá bằng một bộ các test về tâm thần kinh đã được thẩm định kỹ, một lần nữa cho thấy những sự giảm về khả năng chú ý và các chức năng nhận thức cao hơn. Những sự suy giảm như thế này biểu hiện rõ nét hơn ở những bệnh nhân mệt mỏi mức độ nặng.
Ý nghĩa về mặt lâm sàng của sự suy giảm nhận thức trên các bệnh nhân nhiễm HCV cũng được đặt ra trong nghiên cứu của McAndrews và cộng sự, nghiên cứu một cohort được chọn lọc kỹ càng những bệnh nhân nhiễm HCV với bệnh lý gan tối thiểu bên dưới; các bệnh nhân bị xơ gan, trầm cảm và sử dụng ma tuý đều bị loại khỏi nghiên cứu này. Họ đã báo cáo về một sự giảm chức năng nhận thức thấp hơn so với những nghiên cứu được tiến hành trước đó, trong đó sự giảm về hiệu quả của khả năng học hành chỉ là 13% trong số 37 bệnh nhân. Trong khi đó, Cordoba và cộng sự thì nghiên cứu thấy không có sự giảm về chức năng nhận thức ở những bệnh nhân nhiễm HCV bị xơ gan và ở những bệnh nhân bị xơ gan còn bù. Sự giảm về chức năngnhận thức chỉ phát hiện ở những bệnh nhân có những đợt suygan mất bù trước đó (hầu hết được giải thích là do bệnh lý não gan). Các bệnh nhân trong nghiên cứu này được tuyển chọn sau khi được chẩn đoán nhiễm HCV khi hiến máu, điều này có nghĩa là cohort này chủ yếu là những người có sức khỏe tương đối tốt và do đó không phù hợp với nhóm chứng là những bệnh nhân được lựa chọn tại các trung tâm điều trị.
**IV.HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH TRONG NHIỄM HCV MẠN TÍNH**
Hình ảnh học về thần kinh đã được ứng dụng nhằm giúp đánh giá một cách tốt hơn chức năng não bộ ở những bệnh nhân nhiễm HCV. H – MRS (proton magnetic resonance spectroscopy) là một phương pháp đã được sử dụng trong nghiên cứu bệnh lý não gan và những tình trạng nhiễm trùng não bộ khác như HIV. Phương pháp này cung cấp cho chúng ta những thông tin liên quan đến chuyển hóa não bộ. Forton và cộng sự đã chứng minh được rằng những bệnh nhân nhiễm HCV với bệnh lý gan ở mức độ nhẹ thì có sự tăng tỷ số choline:creatinine một cách có ý nghĩa tại vị tríhạch nền và chất trắng ở thùy trán so với những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính cũng như nhóm chứng khỏe mạnh. Những phát hiện này không liên quan đến việc sử dụng thuốc (ma túy) trước đó. Trong một nghiên cứu được tiến hành sau đó trên một cohort các bệnh nhân tương tự, cùng nhóm các nhà nghiên cứu này đã chứng minh được một sự tăng tỷ lệ myoinosito/creatinine tại chất trắng thùy trán, có liên quan đến sự suy giảm trí nhớ làm việc.
Tương tự như thế, Weissenborn và cộng sự sử dụng H – MRS để nghiên cứu 30 bệnh nhân nhiễm HCV với chúc năng gan bệnh thường, cũng được đánh giá bằng test nhận thức (cognitive testing). Họ phát hiện thấy một sự giảm tỷ lệ N – acetylaspartate (NAA)/creatinine tại vùng chất xám thùy chẩm so với nhóm chứng khỏe mạnh, nhưng không thấy các bất thường ở bất cứ khu vực nào khác cũng như sự khác biệt liên quan đến các hợp chất chứa choline. Không có mối liên hệ có ý nghĩa nào giữa các số liệu về MRS và các chỉ số về tâm thần kinh hoặc mệt mỏi. McAndrews và cộng sự đã nghiên cứu 37 bệnh nhân HCV dương tính với viêm gan tối thiểu và phát hiện thấy có một sự tăng nồng độ choline trong não bộ và sự giảm nồng độ NAA ở vùng chất trắng trung tâm, phù hợp với các nghiên cứu trước đó được tiến hành bởi Forton và Weissenborn. Cũng không có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê nào về tỷ số giữa sự suy giảm chức năng nhận thức và các chất chuyển hóa của não bộ trong nghiên cứu này.
Sự tăng tỷ lệ myoinositol/creatinine và choline/creatine cũng đã được chứng minh trong các rối loạn về nhận thức – vận động mức độ nhẹ liên quan đến HIV và được cho là do sự hoạt hóa của hệ miễn dịch ở hệ thần kinh trung ương. Trong bệnh lý HIV giai đoạn sớm, sự tăng tỷ lệ myoinositol/creatinin ở vùng chất trắng là rối loạn trên MRS được phát hiện nhiều nhất liên quan đến quá trình nhận thức bất thường. Các số liệu MRS từ các nghiên cứu trên tình trạng nhiễm HCV cho thấy tình trạng hoạt hóa miễn dịch của não bộ cũng có thể xuất hiện trong ngữ cảnh này và có thể liên quan đến sự suy giảm chức năng nhận thức mức độ nhẹ được quan sát thấy ở một tỷ lệ các bệnh nhân nhiễm HCV.
Điều này cũng đã được nghiên cứu sâu hơn trong một nghiên cứu kết hợp kỹ PET não bộ, sử dụng một ligand chọn lọc để hoạt hóa đại thực bào não bộ/vi tế bào thần kinh đệm, [11C](R) – PK11195, và MRS. Khả năng gắn PK11195 trung bình tăng lên có ý nghĩa ở vùng nhân đuôi ở 11 bệnh nhân nhiễm HCV mức độ nhẹ trên mô học so với nhóm chứng. Điều này biểu hiện mạnh hơn ở một dưới nhóm các bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 và có mối tương quan với tải lượng virus. Một lần nữa, nghiên cứu này cũng quan sát thấy sự tăng ở tỷ lệ myoinositol/creatinine trên não bộ. Các số liệu này ủng hộ thêm cho sự hoạt hóa miễn dịch ở hệ thần kinh trung ương là hậu quả của tình trạng nhiễm HCV.
**V.CÁC CƠ CHẾ CÓ THỂ XẢY RA**
Sự suy giảm nhận thức ở những bệnh nhân HCV có mối liên quan đến hệ thống não bộ dưới vỏ. Những sự suy giảm tương tự cũng đã được báo cáo ở các giai đoạn không triệu chứng của tình trạng nhiễm HIV. Các phát hiện trên 1H – MRS ở những đối tượng nhiễm HCV cũng tương tự như các phát hiện đã được ghi nhận rất rõ từ các bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh lý mà tình trạng nhiễm virus trong các vi tế bào thần kinh đệm đã được biết rất rõ. Do đó khi người ta chứng minh được sự hoạt hóa của vi tế bào thần kinh đệm in vivo ở những bệnh nhân nhiễm HCV đã đặt ra thêm một câu hỏi, liệu virus này, cũng như như virus HIV, có nhiễm vào hệ thần kinh trung ương hay không?.
Mặc dù các tế bào gan là nơi chính xảy ra quá trình nhân lên của HCV, có bằng chứng cho thấy có một mức độ thấp sự nhân lên ở các vị trí ngoài gan. Các chủng khác tương đương HCV đã được phát hiện trong gan và đơn bào máu ngoại vi, hỗ trợ quan niệm về sự nhân lên của virus ở các khoang khác nhau. Phương pháp học này đã được áp dụng ở hệ thần kinh và các virus tương đương riêng biệt đã được xác định ở các tiêu bản não người chết, gợi ý rằng có các biến thể của HCV đặc hiệu ở não có thể nhân lên trong não. Hơn nữa, Radkowski và đồng sự đã phát hiên chuỗi âm tính của HCV RNA – trung gian nhân lên của virus, ở nhu mô não sau khi chết. Gần đây nhất, chuỗi HCV RNA âm tính đã được phát hiện ở các tiểu thần kinh đệm/ đại thực bào xuất xứ từ nhu mô não sau chết của bệnh nhân nhiễm HCV. Do đó, có thể thấy rằng, ở một số đối tượng, đáp ứng miễn dịch đối với protein virus bên trong hệ thần kinh trung ương có thể đóng góp vào cơ chế nền dẫn đến rối loạn nhận thức.
Một giả thuyết tương tự cho rằng các cytokine bắt nguồn từ ngoại vi có thể dẫn đến hoạt hóa hệ thống miễn dịch của hệ thần kinh trung ương và/hoặc thay dôi dẫn truyền thần kinh. Tác dụng điều trị của các cytokine như interferon alpha đi kèm với sự kích ứng các triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân viêm gan virus. Interferon alpha tăng nồng độ kynurenine huyết thanh và giảm nồng độ serotonin và tryptophan huyết thanh, những thay đổi này đã được chỉ ra là có liên quan với tỷ lệ trầm cảm. Sự tương tác giữa hệ thống miễn dịch và dẫn truyền thần kinh qua serotonin đã được chỉ ra qua một số mức độ, cả ở ngoại vi lẫn bên trong hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, có ít dữ liệu về vai trò của cytokine nối sinh và tác dụng lên hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân nhiễm HCV mạn.
Sự thay đổi đơn amin trong dẫn truyền thần kinh ở các bệnh nhân nhiễm HCV đã được ghi nhận nhờ phương pháp chụp cắt lớp vi tính đơn photon: giảm khả năng bám của receptor serotonin và dopamine đi kèm với sự giảm khả năng thực hiện các bài test về nhận thức. Những phát hiện mới này được diễn giải là đóng một vai trò trong rối loạn dẫn truyền thần kinh đơn amin trong sinh lý bệnh của mất chức năng não liên quan đến HCV. Do đó có thể hiểu được rằng ở một số đối tượng, có thể dự báo trước như là một hậu quả của xâm nhiễm HCV thần kinh, có sự xuất hiện các triệu chứng tâm thần kinh và tổn thương nhận thức như là một hậu quả của sự hoạt hóa hệ thống miễn dịch trung ương và ngoại vi, điều hòa bởi các rối loạn trong dẫn truyền serotonin thần kinh.
Nói tóm lại, có một sự gia tăng bằng chứng về mất chức năng não bộ ở bệnh nhân nhiễm HCV, đi kèm với bất thường chuyển hóa bên trong cấu trúc não. Có thể giả thuyết rằng, cũng như trong bệnh HIV, xâm nhiễm thần kinh của HCV có thể dẫn đến các bất thường ở hệ thống thần kinh trung ương như đã được quan sát, mặc dù các bệnh lý tiến triển như bệnh đãng trí do HIV, là không được tìm thấy.Cơ chế điều hòa các bất thường ở hệ thống thần kinh trung ương như trên vẫn chưa rõ ràng và cần được nghiên cứu thêm.


markdown:
**Quản lý bệnh nhân viêm gan C mạn tính genotype 3: chúng ta có thể thay đổi thời gian điều trị được không?** *Những điểm chính* **I.Mở đầu**
Virus viêm gan C (HCV) là một RNA virus thuộc họ
*Flaviviridae.* Có 6 HCV genotype, trong đó các genotype 1, 2, 3 và 4 phổ biến nhất trên toàn thế giới. Trong khi việc đánh giá các HCV genotype không có liên quan đến lịch sử tự nhiên của bệnh gan, những genotype này tác động đáng kể đến cả thời gian điều trị và kết quả của trị liệu kháng virus. So với nhiễm HCV genotype 1, nhiễm HCV genotype 2 và 3 có liên quan nhất quán với tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài (SVR) cao hơn đáng kể . Khi các genotype 2 và 3 được xem là một nhóm đồng nhất, điều trị phối hợp bằng peginterferon và ribavirin trong 24 tuần đạt được đáp ứng virus kéo dài ở hơn 70-80% bệnh nhân, trong khi không quá 40% bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 1 sẽ sạch virus sau một liệu trình điều trị 48 tuần . Một điều đã trở nên phổ biến là xếp các bệnh nhân trước vào loại ‘dễ điều trị’ và các bệnh nhân sau vào loại ‘khó điều trị’. Sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài giữa 2 nhóm bệnh nhân rất có thể là sự phản ánh động học virus đáp ứng với liệu pháp interferon vì giảm virus ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 và 3 nhanh hơn đến 8 lần so với ở genotype 1 .
Trong chương này, chúng tôi bàn luận về các dữ liệu mới về đáp ứng virus học ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3 như đã được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau dùng liệu trình điều trị chuẩn hoặc liệu trình điều trị rút ngắn, bàn luận về liệu trình điều trị thích hợp nhất và nghiên cứu xem có phải các yếu tố liên quan đến vật chủ đóng vai trò trong tỷ lệ đáp ứng với trị liệu kháng virus ở bệnh nhân có genotype này của virus hay không.
**II.Nhiễm virus HCV genotype 3 không dễ điều trị**
Chỉ mới gần đây người ta xác định được rằng ngay cả ở bệnh nhân dễ điều trị, có những sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài có thể đạt được sau một liệu trình điều trị chuẩn 24 tuần trị liệu phối hợp (Bảng1). Sự quan sát ban đầu về tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài thấp hơn ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3 so với bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 đã được chứng thực mạnh mẽ bởi kết quả phân tích tổng hợp gần đây: sau khi gộp các kết quả từ 8 nghiên cứu bao gồm 2275 bệnh nhân được điều trị bằng peginterferon và ribavirin trong 24 tuần, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3 là 74% (khoảng tin cậy 95% 71,8-77,1) so với 68% (khoảng tin cậy 95% 66,0-71,2) ở những bệnh nhân có genotype 2 và ước tính gộp về sự khác biệt là 8,7% (khoảng tin cậy 95% 5,1-12,3).
**BẢNG 1 ** **Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở các bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3 và genotype 2 sau 24 tuần điều trị bằng peginterferon và ribavirin.**
|
||
||
||
|
|
||
|
|
||
||
||
|
|
|
Zeuzem
|
|
2004
|
|
183
|
|
79
|
|
42
|
|
93
|
|
Mangia
|
|
2005
|
|
17
|
|
76
|
|
53
|
|
76
|
|
Shiftman
|
|
2007
|
|
369
|
|
66
|
|
356
|
|
75
|
|
Powis
|
|
2008
|
|
81
|
|
75
|
|
276
|
|
85
|
|
Jacobson
|
|
2006
|
|
251
|
|
60
|
|
298
|
|
71
|
|
Bailey
|
|
2007
|
|
389
|
|
72
|
|
276
|
|
79
|
|
Aghemo
|
|
2008
|
|
71
|
|
75
|
|
136
|
|
78
|
|
Lagging
|
|
2008
|
|
139
|
|
78
|
|
49
|
|
82
**III.Các yếu tố dự đoán sự không thuận lợi về tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài trong nhiễm HCV genotype 3**
Chưa có sự giải thích về sinh học rõ ràng đối với khác biệt về tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài giữa bệnh nhân nhiễm virus HCV genotype 2 và genotype 3. Có một số tuyên bố có thể hiểu được về việc giảm đáp ứng ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3, bao gồm cả mức độ cao hơn về gan nhiễm mỡ, sự đề kháng insulin, xơ hóa và xơ gan tiến triển và tải lượng virus cao.
**1.Gan nhiễm mỡ**
Tỷ lệ gan nhiễm mỡ tăng gấp 2,5 lần ở bệnh nhân bị nhiễm HCV cho thấy virus tự nó thúc đẩy tích tụ mỡ vào tế bào gan . Mối liên quan này dường như chiếm ưu thế ở bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 3. Các nghiên cứu
*in vitro* và trên động vật thí nghiệm cho thấy sự tồn tại của các trình tự ‘tạo mỡ’ trong vùng lõi của HCV genome. Đáng chú ý là protein lõi từ sự phân lập HCV genotype 3 có hiệu quả hơn khoảng 3 lần so với protein tương ứng từ sự phân lập genotype 1 trong việc làm giảm chuyển lipid ra khỏi tế bào gan và làm tích tụ lipid trong gan . Mức độ tích tụ mỡ ở gan tương quan với mức độ sao chép HCV và tình trạng này có thể được đảo ngược bằng cách tạo ra sự làm sạch virus kéo dài bằng một liệu trình điều trị kháng virus . Do tác động gây nhiễm mỡ gan trên sự phát triển của xơ gan đã được ghi nhận , có thể giả thuyết rằng kết quả kém hơn về trị liệu kháng virus ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3 có thể được giải thích ít nhất một phần là do tần suất bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ cao hơn . Một giải thích bổ sung tham khảo các dữ liệu thực nghiệm cho thấy gan nhiễm mỡ làm tăng biểu hiện của các yếu tố ở gan ức chế sự dẫn truyền tín hiệu interferon như là SOCS-3 là một cơ chế mà ít nhất ở những bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 1 sẽ làm giảm khả năng đạt được đáp ứng virus kéo dài với điều trị thích hợp . Tuy nhiên, không có báo cáo thống nhất về mối liên quan giữa gan nhiễm mỡ và kết quả điều trị kém ở các bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3.. **2.Sự đề kháng insulin và béo phì**
Mới đây gan nhiễm mỡ đã được trình bày dưới dạng một phần bổ sung của hội chứng chuyển hóa . Vì gan nhiễm mỡ có thể làm trầm trọng thêm bệnh gan ở bệnh nhân có genotype 3 và những bệnh nhân có các genotype khác, vẫn còn chưa chắc chắn có phải xơ hóa gan là một ảnh hưởng thứ cấp do gan nhiễm mỡ hay là hậu quả trực tiếp của sự đề kháng insulin. Nghiên cứu gần đây cho thấy gan nhiễm mỡ do virus được ghi nhận ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3 dường như không trực tiếp thúc đẩy tạo xơ ở gan là một tình trạng chủ yếu tương quan với sự đề kháng insulin .
Sự đề kháng insulin cũng có thể giải thích cho tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài thấp hơn được quan sát thấy ở bệnh nhân béo phì. Những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 30 kg/m2 tạo thành một trong những nhóm khó điều trị nhất, không phụ thuộc vào genotype bị nhiễm như đã cho thấy trong một số nghiên cứu . Ở người Mỹ gốc Phi, chỉ số khối cơ thể, đái tháo đường và tăng huyết áp, tất cả đều liên quan với tỷ lệ đáp ứng thấp hơn với điều trị kháng virus . Ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài thấp hơn và giảm theo cân nặng tăng lên khi dùng một liều cố định ribavirin 800 mg/ngày phối hợp với peginterferon .
**3.Xơ hóa/xơ gan tiến triển**
Một trong những quan sát đã được báo cáo nhất quán nhất khi điều trị bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính là sự giảm đáp ứng đặc trưng đối với bệnh nhân xơ gan so với bệnh nhân không bị xơ gan sau khi hoàn tất 24 tuần điều trị chuẩn.
Trong số 241 bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3 tham gia vào nhóm điều trị 24 tuần trong nghiên cứu Accelerate, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài được quan sát thấy ở 49% bệnh nhân xơ gan và ở 70% bệnh nhân không xơ gan . Một sự tương quan nghịch đảo giữa giai đoạn xơ hóa và tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3 cũng đã được báo cáo trong nghiên cứu quan sát POWeR, trong đó tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài là 47% ở bệnh nhân xơ gan và 68% ở bệnh nhân không xơ gan . Trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu ở Ý bao gồm những bệnh nhân được điều trị phối hợp bằng peginterferon và ribavirin, chỉ có 6 trong số 17 bệnh nhân (35%) có genotype 3 và xơ gan là người đáp ứng sau 24 tuần điều trị so với 62 trong số 74 bệnh nhân (84%) không xơ gan. Kết quả đáng thất vọng này là do tỷ lệ tái phát cao ở bệnh nhân xơ gan (57% so với chỉ 9% ở bệnh nhân không xơ gan) . Các kết quả tương tự cũng đã được báo cáo trong một nghiên cứu ở Canada trong đó chỉ có 2 trong số 12 bệnh nhân (37%) nhiễm HCV genotype 3 có xơ hóa tiến triển là người đáp ứng, trái ngược với 7 trong số 9 bệnh nhân (79%) cùng giai đoạn có genotype 2. Mặc dù giá trị của những kết luận đạt được ở một số trong những nghiên cứu này bị hạn chế bởi số lượng ít về bệnh nhân xơ gan tham gia vào nghiên cứu, nhìn chung những kết quả này xác nhận rằng ở bệnh nhân có genotype 3 được điều trị với một liệu trình điều trị chuẩn 24 tuần, sự hiện diện của xơ gan làm giảm khả năng đạt được đáp ứng virus kéo dài.
**4.Tải lượng virus**
Một yếu tố khác liên quan với tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài thấp hơn ở bệnh nhân có genotype 3 so với genotype 2 là tải lượng virus lúc đánh giá ban đầu. Ở 185 bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3, sau một liệu trình điều trị chuẩn bằng peginterferon alfa-2b và ribavirin, sự xuất hiện tái phát có liên quan với nồng độ HCV RNA lúc ban đầu và mức độ gan nhiễm mỡ . Ở những bệnh nhân có nồng độ HCV RNA trên 600.000 IU/ml tham gia vào nghiên cứu Win-R dựa trên một cộng đồng lớn, tỷ lệ tái phát lên đến 16%, trong khi tỷ lệ tái phát chỉ 6% ở bệnh nhân có nồng độ HCV RNA dưới ngưỡng này . Tuy nhiên, những nghiên cứu tiếp theo đã cho các dữ liệu trái ngược . Đặc biệt, ở 374 bệnh nhân tham gia vào các nghiên cứu về peginterferon alfa-2a và ribavirin để đăng ký, nồng độ ban đầu cao hơn không liên quan với tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài thấp hơn . Sau khi xem xét vấn đề này bằng cách tiếp cận phân tích tổng hợp, chúng tôi đã tìm thấy rằng ở các bệnh nhân có virus huyết cao, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 là 24,9%, cao hơn tỷ lệ ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3, trong khi ở các bệnh nhân có virus huyết thấp thì sự khác biệt lên đến 7,1%.
**IV.Thay đổi về phác đồ chuẩn điều trị kháng virus: vai trò của đáp ứng virus nhanh**
Hướng dẫn điều trị nhiễm HCV mạn tính khuyến cáo điều trị bệnh nhân có genotype 2 và 3 bằng một trong hai peginterferon có trên thị trường phối hợp với ribavirin liều thấp (800 mg/ngày) trong thời gian 24 tuần. Nhiều nỗ lực để làm đơn giản thêm sự điều trị đã tập trung vào việc giảm liều khuyến cáo của một trong hai peginterferon hoặc ribavirin và rút ngắn thời gian điều trị còn 12 hoặc 16 tuần .
Theo báo cáo trong các nghiên cứu gần đây, ở những bệnh nhân có genotype 2 và 3 sạch virus vào lúc 4 tuần, tức là những người đạt được đáp ứng virus nhanh (RVR), thời gian điều trị có thể được giảm xuống an toàn còn 16, 14 hoặc thậm chí 12 tuần điều trị mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài . Hiện nay đáp ứng virus nhanh được xem là công cụ có giá trị nhất dự đoán đáp ứng virus kéo dài cuối cùng ở tất cả các bệnh nhân bị nhiễm HCV, không chỉ ở những người có genotype dễ điều trị. Câu hỏi liệu bệnh nhân có genotype 3 và đáp ứng virus nhanh có đáp ứng tốt như những người có genotype 2 với một liệu trình điều trị rút ngắn hay không vẫn còn chưa có câu trả lời.
Chỉ có một số nghiên cứu với liệu trình điều trị ngắn kháng virus đã đánh giá riêng biệt đáp ứng virus nhanh ở bệnh nhân có genotype 2 và 3; các dữ liệu tương ứng được báo cáo trong Bảng 2. Điều đáng lưu ý là sau đáp ứng virus nhanh, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở các bệnh nhân genotype 2 và 3 không khác nhau. Trong số 632 bệnh nhân genotype 3 được đánh giá tổng thể trong 5 nghiên cứu , tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài được quan sát thấy ở 480 người (76%); trong số 490 bệnh nhân genotype 2, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài được báo cáo ở 402 người (82%).
**BẢNG 2 ** **Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở bệnh nhân đã sạch virus vào tuần 4 sau khi bắt đầu điều trị kháng virus: so sánh kết quả sau một liệu trình điều trị ngắn** **(12-16 tuần) ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3 và 2.**
|
||
||
||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
||
||
|
|
|
Andriulli
|
|
2005
|
|
104
|
|
91
|
|
157
|
|
88
|
|
von Wagner
|
|
2005
|
|
51
|
|
76
|
|
19
|
|
79
|
|
Shiftman
|
|
2007
|
|
230
|
|
80
|
|
230
|
|
86
|
|
Dalgard
|
|
2008
|
|
110
|
|
75
|
|
29
|
|
93
|
|
Lagging
|
|
2008
|
|
137
|
|
58
|
|
55
|
|
56
Ngược lại, ở bệnh nhân không có đáp ứng virus nhanh, sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài giữa 2 genotype rõ rệt hơn nhiều. Trong phân tích kết hợp các bệnh nhân Na-Uy và Ý, chỉ 46% trong số 50 bệnh nhân genotype 3 không có đáp ứng virus nhanh đã đạt được đáp ứng virus kéo dài sau điều trị chuẩn 24 tuần, trong khi 73% trong số 79 bệnh nhân genotype 2 là người đáp ứng dài hạn . Các con số tương tự cũng đã được báo cáo trong nghiên cứu Accelerate trong đó chỉ 30 trong số 109 bệnh nhân genotype 3 không có đáp ứng virus nhanh cuối cùng đã sạch virus sau 24 tuần (27%) . Các kết quả này cho thấy việc điều trị lâu hơn 24 tuần được khuyến cáo có thể cần ở bệnh nhân genotype 3 không có đáp ứng virus nhanh.
**V.Xơ gan và đáp ứng virus nhanh (RVR) ở bệnh nhân được điều trị bằng một liệu trình ngắn kháng virus**
Ở bệnh nhân genotype 3 bị xơ gan, kết quả các thử nghiệm lâm sàng phù hợp trong việc cho thấy giảm tỷ lệ đáp ứng sau một liệu trình điều trị rút ngắn. Tỷ lệ đáp ứng thấp này có thể là do giảm số lượng bệnh nhân đạt được đáp ứng virus nhanh do xơ hóa gan tiến triển. Trong các nghiên cứu của chúng tôi, chỉ 48% (13 trong số 27) bệnh nhân bị xơ hóa nặng đạt được đáp ứng virus nhanh khi so với 76% (71 trong số 94) bệnh nhân có điểm số xơ hóa thấp hơn . Các dữ liệu của chúng tôi phù hợp với dữ liệu đạt được bởi von Wagner
*và cộng sự.* Ở một số bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3. Ngược lại, trong thử nghiệm North C được công bố gần đây, điểm số chỉ số về tỷ lệ cao aspartate aminotransferase trên tiểu cầu (APRI) đã được sử dụng như một công cụ không xâm lấn để ước tính mức độ nặng của tổn thương gan; điểm số APRI cao không dự đoán đáp ứng virus nhanh, như 21% bệnh nhân có đáp ứng virus nhanh và 20% bệnh nhân không có điểm số APRI trên 2 . Do đó, điều có phải bệnh nhân genotype 3 bị tổn thương gan tiến triển có đáp ứng virus nhanh thường ít hơn so với bệnh nhân có mức độ tổn thương gan ít hơn hay không đòi hỏi phải nghiên cứu thêm ở các nghiên cứu trong tương lai.
Một câu hỏi có liên quan ở bệnh nhân bị xơ hóa gan tiến triển đang dùng liệu trình điều trị ngắn kháng virus là có phải một khi họ đạt được đáp ứng virus nhanh, bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 3 vẫn duy trì đáp ứng này hay không. Trong số 718 bệnh nhân được điều trị trong 12 tuần trên cơ sở đạt được đáp ứng virus nhanh trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn ở Ý, 108 bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 3 và 19% bị tổn thương gan tiến triển. Số lượng tiểu cầu thấp hơn 140x109/l được xem là một chỉ điểm thay thế về tổn thương gan tiến triển, là một yếu tố dự đoán độc lập về tái phát , cho thấy ở bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype 3 sự tái phát thường gặp ở những người có xơ hóa tiến triển đạt được đáp ứng virus nhanh.
**VI.** **Kết luận**
Để kết luận, không phải tất cả các bệnh nhân có genotype 3 đều dễ điều trị. Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng peginterferon và ribavirin trong 24 tuần được khuyến cáo, bệnh nhân không đáp ứng có sự xơ hóa nhiều hơn đáng kể và chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn. Cả hai tình trạng này có thể là hậu quả của sự đề kháng insulin mà có thể cao hơn ở người không đáp ứng so với người đáp ứng và sự đề kháng insulin có thể chịu trách nhiệm cho sự giảm tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài gặp ở những bệnh nhân này. Một vấn đề vẫn còn đang được tranh luận là tác động của virus huyết ban đầu lên kết quả điều trị. Các nghiên cứu đánh giá đáp ứng virus nhanh (RVR) ban đầu (tuần 4) đã cho thấy một cách nhất quán là những bệnh nhân không đạt được trạng thái đáp ứng virus nhanh là những người đáp ứng kém với điều trị và có thể cần thời gian điều trị lâu hơn so với thời gian điều trị kháng virus được khuyến cáo hiện tại là 24 tuần. Những bệnh nhân có genotype 3 và sự làm sạch virus nhanh có thể dễ điều trị bằng các liệu trình điều trị ngắn hơn, đặc biệt là những người có xơ hóa tiến triển ít hơn và chỉ số khối cơ thể bình thường. Chưa rõ có phải bệnh nhân bị xơ hóa tiến triển và chỉ số khối cơ thể bình thường có thể đáp ứng với một liệu trình điều trị rút ngắn hay không và cần có các nghiên cứu thêm để xác định bệnh nhân genotype 3 nào có thể điều trị một cách an toàn bằng liệu trình rút ngắn dùng thuốc kháng virus.


markdown:
## Song Hảo Travel - Giới thiệu tới bạn các địa chỉ mua đặc
## sản, quà lưu niệm
Khi
**, bạn muốn mua đặc sản ngon về làm quà cho người thân và bạn bè nhưng không biết mua ở đâu. Đừng lo lắng, Song Hảo Travel xin tổng hợp các địa chỉ bán đặc sản ngon cho bạn dễ dàng lựa chọn.** [du lịch Nha Trang](http://www.intour.com.vn/tour-du-lich-nha-trang-3-ngay.html) **Chợ Đầm Nha Trang** *Chợ Đầm Nha Trang- Địa chỉ mua sắm nổi tiếng ở Nha Trang.*
Đây là nơi địa chỉ buôn bán tất cả các đặc sản Nha Trang, bạn muốn mua gì cũng có. Từ thực phẩm ăn uống đên quà lưu niệm. Là một khu chợ nổi tiếng nhất tại thành phố biển Nha Trang bởi kiến trúc đẹp, độc đáo. Chợ Đầm cũng là trung tâm thương mại mua sắm và cũng là điểm tham quan du lịch. Tại đây có bán rất nhiều sản phẩm gia dụng lẫn những mặt hàng lưu niệm, hải sản ..v..v. rất phong phú. Bạn muốn mua bất cứ đặc sản, sản vật gì của Nha Trang, tới đây đều có thể tìm được.
Địa chỉ: 09 Chung cư B – Chợ Đầm – Nha Trang
Điện thoại Ban Quản lý chợ: (84-58) 822560/ 812352/ 812388.
**Trung tâm nghệ thuật và thủ công truyền thống XQ Nha Trang**
Đây là nơi chuyên sáng tác các loại tranh thêu tay – một nghệ thuật thủ công cổ truyền của dân tộc Việt theo đề tài: “Về một quê hương, về một đời người và thành phố được sinh ra bởi những huyền thoại biển”. Ở đây có khu vực dành cho du khách tham quan như phòng thẩm mỹ học truyền thống, không gian sáng tạo của nghệ nhân XQ.
Địa chỉ: 64 Trần Phú, Nha Trang
Điện thoại: (058) 3826879
**Cửa hàng tranh hoa vải nghệ thuật Kim Tố**
Từ chất liệu vải và vật liệu giản dị, nghệ nhân Kim Tố đã cho ra đời sản phẩm tranh hoa tươi tắn và sống động. Những bông hoa vải nhờ những bàn tay khéo léo, tỷ mỷ và công phu đã trở thành những nhành hoa như thật. Đến đây, bạn như lạc vào thế giới loài hoa muôn màu muôn sắc.
Địa chỉ 80 Sinh Trung – Nha Trang
Điện thoại (058) 3823222.
**Cửa hàng thủ công mỹ nghệ**
Đến Nha Trang khách có thể tìm mua các loại khô, đặc sản bánh xoài, hay các mặt hàng thủ công mỹ nghệ được làm từ các loại vỏ sò, ốc… Các cửa hàng này chuyên sản xuất, gia công và bán đủ loại đồ gỗ mỹ nghệ cao cấp được làm trên gỗ tốt và gốc cây tự nhiên. Các mặt hàng gồm: Tượng gỗ; Gốc cây tự nhiên nghệ thuật; đồ thủ công mỹ nghệ bằng gỗ; đá cảnh.
![dia chi mua dac san Nha Trang Đồ thủ công mỹ nghệ ở Nha Trang.](http://www.toptentravel.com.vn/wp-content/uploads/2015/04/do-thu-cong-my-nghe-Nha-Trang.jpg)
*Đồ thủ công mỹ nghệ ở Nha Trang.*
Địa chỉ:
Cửa hàng đồ gỗ mỹ nghệ Trâm Anh, 23 Lê Thánh Tôn, Nha Trang
Cửa hàng mỹ nghệ Hoa Champa, 17 B9 Hoàng Hoa Thám, Nha Trang
Cửa hàng mỹ nghệ Ngọc Bích, 12 Trần Phú, Vĩnh Nguyên, Nha Trang
Cửa hàng Mỹ Nghệ, 22B Trần Phú – Nha Trang
Cửa hàng Mỹ Nghệ thuộc Công ty Du lịch Khánh Hoà, Đối diện 22 đường Trần Phú, Nha Trang
**Đồ Handmade**
Đây là cửa hàng chuyên làm các loại đồ handmade bởi các người thợ thủ công tại các làng nghề truyền thống. Nó mang một vẻ đẹp độc đáo mà không sản phẩm nào có thể có được. Bạn có thể tìm các sản phẩm là giày dép, túi xách, trang sức, phụ kiện thủ công với kiểu dáng, màu sắc, kích cỡ đa dạng, đẹp, lạ mắt.
Địa chỉ: Apsara Handmade Shop, 7G2, Hùng Vương, Nha Trang, Khánh Hòa
Điện thoại: (058) 3525492 – 0914615482
**Chợ xóm mới**
Chợ Xóm Mới nằm giữa nội ô thành phố Nha Trang với khoảng 1.150 tiểu thương chuyên doanh các mặt hàng thực phẩm tươi sống, bách hoá gia dụng, lương thực và thực phẩm công nghệ.
Địa chỉ :49 Ngô gia Tự, Nha Trang
Điện thoại: 515364/ 510262/ 510261
**Yến sào** ![dia chi mua dac san Nha Trang Yến sào- Đặc sản cao cấp của Nha Trang.](http://www.toptentravel.com.vn/wp-content/uploads/2015/04/yen-sao.jpg)
*Yến sào- Đặc sản cao cấp của Nha Trang.*
Đây là một những đặc sản, dược liệu quý hiếm của thiên nhiên ban tặng cho con người, tuy nhiên để tìm mua được loại yến sào đúng chất lượng không phải là chuyện dễ. Vì giá trị rất cao của yến sào mà hiện nay có rất nhiều loại yến sào kém chất lượng đang trôi nổi trên thị trường. Một địa chỉ quý khách
**có thể hoàn toàn tin tưởng khi tìm mua yến sào tại Khánh Hòa là Cửa hàng Yến Sào An Nam thuộc Công Ty Cổ Phần Yến Sào Việt Nam.** [du lịch Nha Trang](http://dulichnhatrangsh.blogspot.com/)
Địa chỉ:
53 Lê Thánh Tôn – Lộc Thọ – TP Nha Trang – T Khánh Hòa
Điện thoại: (+84) 0905210993.
## 0 comments

Server: GSE

X-Content-Type-Options: nosniff

X-XSS-Protection: 1; mode=block