markdown:
**Công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ** tại TPHCM ( Thành Phố Hồ Chí Minh), Bình Dương, Đồng Nai uy tín chuyên nghiệp. Công ty chuyên nhận sửa chữa nhà trọn gói giá rẻ Huy Hoàng. Hân hạnh ra mắt quý khách hàng. Bạn đang có nhu cầu sửa chữa nhà ở mình để chào đón một năm mới tốt đẹp nhiều điều may mắn. Bạn đang tìm kiếm một công ty uy tín nhất tại tphcm, Bình Dương, Đồng Nai. Để có thể là người dẫn đầu trong việc sơn sửa nhà ở. Bạn không cần phải khó khăn trong việc tìm kiếm. Vì đã có công ty **Huy Hoàng nhận sửa nhà cũ** nhanh chóng uy tín giá rẻ hấp dẫn nhất trên thị trường hiện nay. ![công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ tại Bình Dương công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ](http://suachuanhahuyhoang.com/wp-content/uploads/2017/09/giá-1.jpg)
công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ tại tphcm
## Nhận sửa chữa nhà ở, sửa chữa nhà uy tín chất lượng cao – Công ty chuyên nhận sửa chữa nhà giá rẻ hấp dẫn đi kèm với chất lượng cao
Bạn đã biết hết tất cả ý nghĩa quan trọng của ngôi nhà. Nhà không đơn giản chỉ là nơi chúng ta sống, ăn uống nghỉ ngơi, sinh hoạt. Mà rộng hơn nữa ngôi nhà chính là bến đỗ bình yên hạnh phúc tràn đầy của cuộc đời mỗi con người. Nơi luôn sẵn sàng vươn mình bảo vệ ta trước đại dương mênh mông có những nguy hiểm luôn rình rập.
Ngôi nhà chính là nơi giúp ta hình thành nhân cách con người. Nơi nuôi dưỡng, bảo vệ ta từ khi chúng ta mỉm cười chào cuộc đời. Đến khi bước đi chập chững đầu tiên ngôi nhà đã chứng kiến và vui mừng khôn xiết. Khi ta bắt đầu cắp sách đến trường, ngôi nhà luôn dõi theo lặng lẽ phía sau ủng hộ chúng ta tiếp thêm sức mạnh. Để có thể tự tin cắp sách đến trường hoàn thành những ước mơ hoài bão của chúng ta.
Đến khi bạn khôn lớn trưởng thành đã có đủ cánh. Để có thể một mình bay vào dòng đời rộng lớn, xô bồ. Thì ngôi nhà vẫn không bỏ rơi bạn. Có đôi lúc bạn quá bận bịu với cuộc sống xã hội bên ngoài. Bạn như bị cuốn hút theo những thứ mới mẻ. Những cuộc vui hào nhoáng bên ngoài. Mà vô tình quên đi ngôi nhà bình dị, đơn giản ấm áp tình gia đình.
[ giá hấp dẫn tại Bình Dương. Dịch vụ sửa chữa nhà ở uy tín](http://suachuanhahuyhoang.com/dich-vu-sua-chua-nha-tron-goi-gia-re.html)
Khi bạn khao khát được sống trong ngôi nhà quen thuộc thân thương của mình. Có lẽ đó là lúc bạn quá mệt mỏi với cuộc sống tấp nập ngoài xã hội.
## Công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ uy tín khắp miền Nam luôn đồng hành cùng gia đình bạn – Chuyên cung cấp mọi dịch vụ sửa chữa nhà trọn gói giá hấp dẫn
Khi bắt đầu triển khai kế hoạch xây một ngôi nhà mới. Để là chỗ nương náo an cư lí tưởng an toàn cho khách hàng. Và việc xây nhà chắc chắn sẽ là công việc quan trọng nhất của mỗi gia đình. Bởi nó quyết định cuộc sống về sau dài lâu của gia đình. Có thể là nhiều thế hệ con cháu về sau.
![công ty chuyên sửa chữa nhà ở giá rẻ hấp dẫn công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ](http://suachuanhahuyhoang.com/wp-content/uploads/2017/09/giá-2-300x165.jpg)
công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ Miền Nam
Nên đa số khách hàng đều rất cẩn trọng trong việc chuẩn bị. Xây nhà là bỏ ra một số tiền lớn, cả gia tài dành dụm của gia đình nên không một ai muốn có sự cố sai sót nào xảy ra.
Vì trọng đại như vậy mọi tiến trình thi công xây mới nhà ở đều được khách hàng kiểm soát gắt gao. Nhằm mong muốn có được ngôi nhà như mong ước. Xứng đáng với công sức, tiền bạc và mong ước của khách hàng.
Ngôi nhà sau khi hoàn thành chắc chắn sẽ đạt được chất lượng cao. Luôn cứng cáp, bền vững theo thời gian nhằm bảo vệ cuộc sống gia đình ở mức an toàn nhất.
Nhưng dù đã được xây dựng kiên cố ban đầu. Nhưng do bị tác động tiêu cực từng ngày của môi trường. Thời tiết thất thường. Nắng mưa quanh năm đã đè nặng lên sức chịu đựng của nhà. Khiến ngôi nhà bạn đang dần hao mòn sức khỏe. Hãy tìm đến
**công ty sửa chữa nhà Huy Hoàng chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ** tại miền Nam chất lượng uy tín. Đảm bảo bạn sẽ tìm lại ngôi nhà tràn đầy năng lượng của mình. Chỉ sau một thời gian ngắn.
### Sửa nhà nhanh chóng – an toàn – chất lượng – Công ty Huy Hoàng công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ chất lượng cao tại TPHCM
Ngôi nhà tưởng chừng như lúc nào cũng trụ vững chắc sẽ không bao giờ gục ngã. Nhưng bạn đã quá chủ quan và sai lầm. Bạn cứ mãi vô tình đuổi theo những sự xa hoa bên ngoài kia. Mà bạn không có một chút quan tâm nào đến ngôi nhà thân thương. Ngôi nhà mà luôn sẵn sàng bảo vệ bạn. Ngôi nhà mà luôn đề cao an toàn, hạnh phúc gia đình cho tổ ấm của bạn.
Ngôi nhà đáng lẽ phải nhận được nhiều sự yêu thương, trân trọng. Phải luôn được theo dõi nhận ra những dấu hiệu thay đổi. Để có biện pháp khắc phục kịp thời nhanh chóng tránh hậu quả về sau.
Nhưng ngôi nhà thật cô đơn khi từng ngày xuống cấp mà không một ai trong gia đình nhận ra. Cứ thế từng ngày hư hỏng càng nặng.
Bạn phải thật sáng suốt để nhận ra sự biến đổi thất thường của nhà từng ngày. Hãy dành ra nhiều thời gian hơn cho gia đình, quan tâm chăm chút cho nhà nhiều hơn. Và có những biện pháp cải thiện, khắc phục kịp thời. Bạn phải thật bình tĩnh để tìm ra giải pháp hợp lí an toàn và chất lượng nhất.
Và biện pháp hữu hiệu chắc chắn sẽ đạt được chất lượng cao nhất. Đó chính là lựa chọn
**công ty chuyên sửa chữa nhà ở giá rẻ** tại Miền Nam chất lượng.
#### Ngôi nhà xuống cấp khiến bạn phải sống trong lo lắng hồi hộp – Hãy tìm đến công ty chuyên nhận sửa chữa nhà giá rẻ tại Sài Gòn để khắc phục tình trạng này – Uy tín làm nên thương hiệu
Chúng ta cũng biết không có thứ gì là tồn tại nguyên vẹn mãi theo thời gian. Kể cả những thứ dù ban đầu có được chú trọng xây dựng chất lượng, tốt đến đâu đi nữa. Thì 10 năm 20 năm nó cũng bị hao mòn xuống cấp do mọi yếu tố đua nhau đè nặng lên nó.
Và ngôi nhà yêu quý của chúng ta cũng không ngoại lệ. Ngôi nhà đã đứng vững hơn nhiều năm qua luôn hiên ngang bất khuất để bảo vệ thành viên trong gia đình bạn tránh những sự tác động nghiệt ngã từ môi trường bên ngoài. Ra sức che chở, bảo vệ mang đến cuộc sống an toàn cho gia đình bạn.
Nên trong suốt một quãng thời gian dài cật lực làm việc. Ngôi nhà đã quên chăm sóc bản thân mình. Đã dần như bị đánh mất sức sống năng lượng tràn đầy. Nhan sắc mĩ miều lúc mới xây dựng không còn nữa.
Thay vào đó bây giờ là một ngôi nhà già nua theo năm tháng vô tình. Một ngôi nhà mà dường như không còn chút sức lực, sinh khí nào cả. Dường như đã bị kiệt quệ vì phải làm việc trong thời gian dài trong môi trường khắc nghiệt mà không được chăm chút, quan tâm một chút nào cả.
Bạn nhận ra được tầm quan trọng của ngôi nhà trong cuộc đời của mình. Nếu mất đi ngôi nhà thì cả gia đình bạn sẽ mất đi nơi bình yên, an toàn nhất để trở về. Hãy cùng
**Huy Hoàng** cải cách, cải tạo, sửa chữa lại ngôi nhà thân yêu của mình. Hãy cùng chúng tôi tìm lại vẻ đẹp tự nhiên, trong sáng và quý phái cho ngôi nhà bạn.
### Công ty chuyên nhận sửa chữa nhà giá rẻ ở tại Bình Dương, TPHCM, Đồng Nai uy tín luôn sẵn sàng chào đón quý vị – Công ty chuyên sơn nhà uy tín giá rẻ tại Miền Nam
**Huy Hoàng** là cái tên quen thuộc khi bạn tìm kiếm một **công ty chuyên sửa nhà trọn gói** uy tín nhất trên thị trường miền Nam hiện nay. Nhắc đến sửa chữa nhà đa số khách hàng sẽ nghĩ ngay đến c **ông ty chuyên nhận sửa chữa nhà giá rẻ** **Huy Hoàng**.
Bởi
[công ty sửa chữa nhà](http://suachuanhahuyhoang.com/cong-ty-chuyen-nhan-sua-chua-nha-gia-re.html) chúng tôi từ khi được thành lập cho đến nay. Luôn đặt mục tiêu hành động vì khách hàng, vì nhu cầu lợi ích khách hàng. Lấy uy tín, chất lượng, giá rẻ làm nên thương hiệu ** nổi tiếng khắp cả nước. Chúng tôi cũng đã thể hiện được tài năng và đẳng cấp của công ty mình qua hàng loạt các dự án thi công sửa chữa nhà đã hoàn thành khắp cả nước. Huy Hoàng**
Đều đảm bảo đạt yêu cầu 100%. Đáp ứng tiêu chí vừa rẻ – vừa chất lượng của khách hàng. Ngoài ra công ty còn cung cấp nhiều chế độ hậu thuẫn về sau giúp khách hàng hoàn toàn có thể an tâm mà trải nghiệm thoải mái nhất trong không gian nhà mới của mình.
Mỗi công trình thi công đều được thực hiện thông qua một quy trình được lập kế hoạch. Tính toán chi tiết một cách cẩn thận, kĩ lưỡng. Và mỗi hạng mục, mỗi công việc đều được thực hiện bởi đội ngũ kiến trúc sư đa tài. Kĩ thuật viên chuyên môn cao. Đặc biệt một đối tượng góp phần chính trong sự thành công của mỗi dự án. Không thể không để đến chính là đội ngũ
**thi công sơn sửa nhà ở** chuyên nghiệp, cần cù siêng năng.
### Công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ tại Sài Gòn, Bình Dương, Miền Nam nhận thi công tất cả các hạng mục:
![công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ uy tín Bình Dương, TPHCM công ty chuyên sửa chữa nhà ở giá rẻ](http://suachuanhahuyhoang.com/wp-content/uploads/2017/09/giá-4-300x200.jpg)
công ty chuyên sửa chữa nhà ở giá rẻ chất lượng TPHCM
Chính những ưu điểm kể trên. Cho chúng ta thấy rằng. Nếu cần sửa chữa nhà ở an toàn thì cách tốt nhất.Là phải tìm đến
**công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ** tại Miền Nam **Huy Hoàng**.
Công ty chúng tôi tự tin có đủ trình độ chuyên môn, cơ sở hạ tầng, thiết bị thi công xây dựng hiện đại tiên tiến nhất. Nên có đủ khả năng nhận thi công xây nhà, sửa chữa mọi công trình lớn nhỏ, khó dễ khác nhau. Từ các công trình đơn giản, công trình thi công xây dựng
** sửa chữa nhà ở** dân dụng.
Đến các hạng mục công trình có quy mô diện tích rộng lớn như cải tạo nhà xưởng. Cải tạo nhà máy, xí nghiệp, cải tạo văn phòng uy tín chất lượng. Mang đến không gian làm việc khoa học, chuyên nghiệp, thoáng mát, rộng rãi cho mọi người.
Ngoài ra công ty còn chuyên nhận lắp đặt sửa chữa hệ thống điện, khắc phục các sự cố về điện như chập điện, rò rỉ điện, hư ổ cắm, hư cầu dao,… nhanh gọn và cực kì an toàn.
Xử lí triệt để hệ thống cung cấp nước và thoát nước bị hư hỏng trong nhà.
**Thông tắc bồn cầu**, thông tắc cống bị nghẽn nước sạch sẽ, nhanh chóng.
Nhận thiết kế nội thất và ngoại thất tạo ra một không gian hiện đại, sang trọng, quyến rũ góp phần tăng vẻ đẹp cho toàn không gian ngôi nhà.
#### Công ty Huy Hoàng – công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ ở TPHCM, Bình Dương, Đồng Nai uy tín – chất lượng- đặc biệt chế độ bảo hành ưu đãi bất ngờ.
Chất lượng mỗi công trình công ty thực hiện thi công đều đảm bảo chất lượng cao. Vì sử dụng vật liệu chính hãng, cao cấp nhất. Mỗi hạng mục được thi công tỉ mỉ, cẩn thận. Lại được kiểm soát gắt gao chặt chẽ đảm bảo chất lượng từng hạng mục.
![công ty chuyên sửa chữa nhà ở giá rẻ uy tín Miền Nam công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ](http://suachuanhahuyhoang.com/wp-content/uploads/2017/09/giá-3.jpg)
công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ Bình Dương
Đặc biệt chế độ bảo hành cho mỗi công trình dài hạn lên đến 3 năm. Chính là một trong những nét đặc biệt của
**Huy Hoàng** thu hút khách hàng.
Nếu bạn có nhu cầu sửa chữa nhà nhanh, chất lượng, giá rẻ. Xin mời đến với
**công ty chuyên nhận sửa chữa nhà ở giá rẻ** uy tín tại Miền Nam.
Xem thêm bảng
[báo giá sửa chữa nhà giá rẻ](http://suachuanhahuyhoang.com/bao-gia-sua-chua-nha-gia-re.html) tại TPHCM, Bình Dương, Đồng nai, Vũng Tàu, Hà Tĩnh, Hà Nội, Nghệ An……


markdown:
# BÁO CÁO TỔNG KẾT 15 NĂM TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
Chia sẻ: Thuy Lan | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:19
lượt xem 135
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2010/20100331/kyoko_ren/80x100/b_docao_15_nam_7611.jpg)
##
BÁO CÁO TỔNG KẾT 15 NĂM TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Sau gần 15 năm tổ chức thực hiện chính sách BHYT, từ khi triển khai các mô hình thí điểm về BHYT với nhiều hình thức, tên gọi khác nhau như: Quỹ bảo hiểm sức khỏe Hải Phòng; Quỹ khám chữa bệnh nhân đạo Vĩnh Phúc; Quỹ BHYT tự nguyện ở Bến Tre, Quảng Trị và Quỹ khám chữa bệnh đường sắt vv... cho đến khi được tổ chức thành một hệ thống tập trung thống nhất từ Trung ương đến địa phương như hiện nay, chính sách BHYT ở Việt Nam đã được hình thành và ngày càng phát...
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: BÁO CÁO TỔNG KẾT 15 NĂM TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
- BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số: /VP-BHXH Hà Nội, ngày tháng 6 năm 2007 BÁO CÁO TỔNG KẾT 15 NĂM TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM Sau gần 15 năm tổ chức thực hiện chính sách BHYT, từ khi triển khai các mô hình thí điểm về BHYT với nhiều hình thức, tên gọi khác nhau như: Quỹ bảo hiểm sức khỏe Hải Phòng; Quỹ khám chữa bệnh nhân đạo Vĩnh Phúc; Quỹ BHYT tự nguyện ở Bến Tre, Quảng Trị và Quỹ khám chữa bệnh đường sắt vv... cho đến khi được tổ chức thành một hệ thống tập trung thống nhất từ Trung ương đến địa phương như hiện nay, chính sách BHYT ở Việt Nam đã được hình thành và ngày càng phát triển với những thành tựu rất đáng khích lệ. BHYT đã đi từ không đến có, ngày càng phát triển cả về lọai hình, số lượng người tham gia, chất lượng của các dịch vụ y tế được cung cấp, khẳng định được vị trí của mình trong đời sống xã hội và đang trở thành một trong những nhu cầu thiết yếu của mỗi người dân. Nhìn lại chặng đường 15 năm hình thành và phát triển đã qua, có thể thấy chính sách BHYT ở Việt Nam được triển khai, tổ chức thực hiện qua 3 giai đoạn cụ thể như sau: I. GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 1992 ĐẾN NĂM 1998 Năm 1992 được coi là một mốc son lịch sử trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam. Với việc tổ chức thực hiện thí điểm thành công quỹ BHYT ở một số địa phương trong thời gian từ 1989-1991 đã cho thấy thực hiện chính sách BHYT là hướng đi đúng đắn, một giải pháp tích cực để tạo nên một nguồn lực tài chính ổn định cho hoạt động KCB nhằm tăng cường chất lượng phục vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho nhân dân theo định hướng công bằng, hiệu quả, cơ bản và lâu dài, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá công tác y tế. Trên cơ sở những kết quả đã đạt được và những bài học kinh nghiệm rút ra trong quá trình thí điểm thực hiện BHYT, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam. 1. Về tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT: Trong giai đoạn này, bộ máy triển khai thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam được tổ chức theo mô hình đa quỹ, chịu sự quản lý, giám sát toàn diện của Hội đồng quản trị BHYT tại các địa phương và một số ngành như Dầu khí, Giao thông vận tải, Cao Su và ngành Than. Ở Trung ương, BHYT Việt Nam là cơ quan trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm quản lý, hướng dẫn và chỉ đạo nghiệp vụ đối với BHYT các địa phương và ngành. Mô hình tổ chức này đã phát huy được tính chủ động, sáng tạo và trách nhiệm trực tiếp của các cấp lãnh đạo chính quyền địa phương, ngành cũng như các tổ chức đoàn thể tại địa phương đó, phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội mỗi địa phương và đáp ứng tốt với các yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong giai đọan đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam. Tuy nhiên, mô hình tổ chức hệ thống BHYT giai đoạn này cũng đã sớm bộc lộ những bất cập mà trước hết là sự gia tăng tình trạng cục bộ, địa phương chủ nghĩa dẫn đến sự 1
- không thống nhất, đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT giữa các địa phương và ngành, giữa các vùng, miền khác nhau. Quyền lợi của người có thẻ BHYT theo đó cũng không được đảm bảo thống nhất và công bằng trong phạm vi cả nước, đặc biệt khi người bệnh có thẻ BHYT do điều kiện công tác hoặc thay đổi nơi tạm trú phải chuyển sang các cơ sở KCB khác ngoài địa phương và ngành hoặc chuyển tuyến điều trị theo yêu cầu chuyên môn. Một số cơ quan BHYT cấp tỉnh đã thành lập bộ phận đại diện của mình tại các địa phương khác để tổ chức thực hiện chính sách BHYT theo những quy định mang tính đặc thù, riêng có của địa phương mình kéo theo sự gia tăng biên chế của đội ngũ cán bộ, nhân viên BHYT, tạo nên sự chồng chéo và cồng kềnh về tổ chức ngay tại một cơ sở KCB. Bên cạnh đó, cơ quan BHYT cấp tỉnh phải chịu sự quản lý qua nhiều cấp, vừa ngang (trực thuộc địa phương) lại vừa dọc (chịu sự quản lý, chỉ đạo và hướng dẫn về chuyên môn nghiệp vụ của cơ quan Trung ương - BHYT Việt Nam). Sự phân định trách nhiệm giữa các cấp quản lý về khám chữa bệnh BHYT không được rõ ràng, việc phối hợp công tác giữa các Sở Y tế, BHYT Việt Nam, Hội đồng quản trị BHYT cấp tỉnh chưa đồng bộ và thống nhất đã tạo ra không ít khó khăn, lúng túng cho cơ quan BHYT trong qua trình tổ chức thực hiện và ảnh hưởng không tốt đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. 2. Về cơ chế quản lý và sử dụng quỹ BHYT: Với mô hình tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT như trên, quỹ BHYT cũng được quản lý và sử dụng phân tán, cục bộ theo địa phương, ngành. Ngoài quỹ dự phòng khám chữa bệnh và một phần kinh phí quản lý được BHYT các địa phương và ngành trích nộp về BHYT Việt Nam, toàn bộ nguồn thu BHYT được quản lý và sử dụng tại các địa phương, ngành theo kế hoạch đã được Hội đồng quản trị BHYT phê duyệt. BHYT Việt Nam ngoài chức năng chỉ đạo và hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT cấp tỉnh còn trực tiếp quản lý và sử dụng nguồn kinh phí thu được từ các đối tượng tham gia BHYT là người lao động thuộc khối các cơ quan Trung ương đóng trên địa bàn Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Phương thức quản lý, sử dụng quỹ BHYT trong giai đoạn này đã tạo nên và duy trì tính chủ động về mặt tài chính cho cơ quan BHYT các địa phương, ngành, phù hợp với đặc điểm tình hình kinh tế xã hội và khả năng thanh toán của quỹ BHYT theo địa bàn hành chính và tính chất đặc thù của các ngành. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của cơ chế quản lý và sử dụng quỹ BHYT phân tán, cục bộ nêu trên là không thực hiện được đầy đủ tính cộng đồng – nguyên lý số một của hoạt động BHYT trên phạm vi cả nước. Cơ chế này không cho phép điều tiết quỹ BHYT từ nơi còn dư đến nơi thiếu và mang nặng tính cục bộ địa phương. Thực tế đã cho thấy, không ít địa phương do có số thu BHYT thấp hoặc tần suất khám chữa bệnh của người tham gia BHYT cao đã dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ BHYT. Tính đến năm 1997 đã có 17 tỉnh, thành phố bị bội chi và mất cân đối quỹ BHYT gồm: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Quảng Ninh, Nam Định, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Đà nẵng, Bình Định, Khánh Hòa, Bình Thuận, Đồng Tháp, Bình Dương, Tiền Giang, Vĩnh Long, Kiên Giang, Cà Mau, Bạc Liêu mà BHYT Việt Nam không thực hiện điều tiết được các nguồn kinh phí còn dư ở một số địa phương, ngành khác để đảm bảo kịp thời nguồn kinh phí cho các cơ sở KCB thuộc các địa phương nói trên. Trong khi nhiều địa phương lâm vào tình trạng vỡ quỹ BHYT như trên thì không ít các tỉnh, thành phố và đặc biệt là BHYT các ngành có số kết dư lớn lại sử dụng nguồn tài chính này cho các mục đích khác không đúng với quy định của chính sách BHYT hiện hành như đầu tư xây dựng, mua sắm tài sản cố định, trang thiết bị, dụng cụ y tế vv… Cơ chế quản lý, sử dụng 2
- quỹ trong giai đoạn này cũng đã tạo ra sự mất công bằng trong việc đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT. Một số địa phương, đặc biệt là các ngành có số thu BHYT lớn, tần suất khám chữa bệnh của người tham gia BHYT lại thấp nên dư quỹ nhiều và mức chi trả chi phí khám chữa bệnh cũng rộng rãi hơn các địa phương có số thu BHYT thấp, nhất là các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa. Ngay tại cùng một cơ sở KCB cũng đã có sự chênh lệch về mức chi trả cho cùng một loại bệnh giữa những người tham gia BHYT thuộc các địa phương, ngành khác nhau. Sự không thống nhất và mất công bằng trong đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đã tạo nên dư luận xã hội không tốt cho chính sách BHYT mà nguyên nhân chính là từ những quy định về cơ chế quản lý phân tán, cục bộ quỹ BHYT. 3. Về số người tham gia và diện bao phủ BHYT: Trong giai đoạn đầu thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, đối tượng tham gia BHYT chủ yếu thuộc loại hình BHYT bắt buộc bao gồm cán bộ, công chức, viên chức ở các cơ quan, đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, cán bộ hưu trí, mất sức lao động và người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh. Từ năm 1995, loại hình BHYT bắt buộc được mở rộng đến một số đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội bao gồm: người hoạt động cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công với cách mạng. Cũng trong năm 1995, việc mở rộng và phát triển lọai hình và các nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cũng được tổ chức triển khai thực hiện, tập trung phát triển các nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên, người ăn theo của công nhân viên chức, hội viên các tổ chức, đoàn thể quần chúng nhằm từng bước nâng cao diện bao phủ BHYT ở Việt Nam. Những thay đổi về chính sách đối với người có công và người tham gia BHYT tự nguyện nói trên đã tạo điều kiện thuận lợi để số người tham gia BHYT ở Việt Nam có sự tăng trưởng rõ rệt, liên tục và vững chắc. Số liệu thống kê về số người tham gia và diện bao phủ BHYT trong giai đoạn này cho thấy, sau một năm triển khai thực hiện chính sách BHYT mới có 3,79 triệu người tham gia BHYT chiếm 5,4% dân số cả nước thì đến năm 1995 diện bao phủ BHYT đã đạt được 9,6% với 7,1 triệu người tham gia,trong đó có trên 2,2 triệu người tham gia lọai hình BHYT tự nguyện. Năm 1998 đánh dấu sự tăng trưởng rõ rệt về số người tham gia và diện bao phủ BHYT với gần 9,8 triệu người có thẻ BHYT đưa diện bao phủ BHYT ở Việt Nam đạt tỷ lệ trên 12,7% dân số , tăng 3 lần so với năm đầu tiên triển khai thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam. Tuy nhiên, cũng phải nhìn nhận một cách khách quan một số tồn tại trong việc phát triển số người tham gia và diện bao phủ BHYT trong giai đoạn này, đó là: Thứ nhất, chưa khai thác được một cách triệt để số người thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thuộc khối doanh nghiệp ngoài quốc doanh. Tình trạng chủ doanh nghiệp ngoài quốc doanh trốn tránh mua BHYT cho người lao động trong giai đoạn này là khá phổ biến trong khi cơ quan BHYT chưa có chế tài để xử lý và biện pháp để khắc phục. Thứ hai, việc phát triển lọai hình BHYT tự nguyện còn mang tính chất tự phát ở một số địa phương. Bên cạnh đó, sức hấp dẫn và tính cạnh tranh với lọai hình BHYT thương mại chưa cao, chưa có cơ chế chính sách khuyến khích mở rộng lọai hình tham gia BHYT tự nguyện. 4. Về tình hình thu quỹ BHYT: Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong việc đảm bảo hoạt động của ngành y tế nói chung, công tác khám chữa bệnh nói riêng, góp phần giảm thiểu gánh nặng về tài chính y tế 3
- cho Ngân sách nhà nước. Sau một năm triển khai thực hiện, quỹ BHYT đã thu được 114 tỷ đồng, bằng 7,2% ngân sách nhà nước dành cho y tế trong đó quỹ BHYT bắt buộc là 111 tỷ, BHYT tự nguyện bước đầu mới thu đạt 3 tỷ đồng. Số thu quỹ BHYT liên tục tăng đều qua các năm và đến năm 1998 số thu BHYT đã chiếm 28,4% NSYT với tổng thu đạt 695 tỷ đồng trong đó 624 tỷ thu được từ các nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và số thu quỹ BHYT tự nguyện đã được 71tỷ, tăng gần 24 lần so với năm đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT. 5. Vấn đề đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT Chính sách BHYT ở Việt Nam tuy còn rất mới mẻ vào giai đoạn này nhưng đã khẳng định được tính ưu việt của một chính sách xã hội, một hướng đi đúng đắn trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Ngay từ khi bắt đầu triển khai thực hiện, quyền lợi của người tham gia BHYT đã được đảm bảo đúng theo quy định và từng bước mở rộng, nâng cao, chất lượng các DVYT ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với người tham gia BHYT. Quỹ BHYT đã đảm bảo chi trả chi phí khám chữa bệnh cho hàng triệu người có thu nhập thấp, người có công với nước, hàng chục ngàn người mắc các bệnh hiểm nghèo trên phạm vi cả nước không phân biệt giàu, nghèo đã được quỹ BHYT chi trả những chi phí lớn mà bản thân họ và gia đình không thể nào có khả năng tự trang trải được. Tuy nhiên, cũng phải nhìn nhận một thực tế là, sau khi xảy ra tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT tại nhiều tỉnh, thành phố vào năm 1997, nhiều giải pháp đã được thực hiện nhằm giảm thiểu tình trạng bội chi quỹ như áp dụng các quy định về mức chi phí tối đa cho một ngày điều trị nội trú của Thông tư liên Bộ số 11/TTLB ngày 19/9/1997 của liên Bộ Y tế-Tài chính- Lao động TBXH-Ban Vật giá Chính phủ. Giải pháp này phần nào đã ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT khi một số cơ sở KCB hạn chế dịch vụ kỹ thuật và thuốc chỉ định cho người bệnh. II. GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 1998 ĐẾN 2005 Sau hơn 5 năm tổ chức thực hiện chính sách BHYT theo các quy định của Nghị định 299/HĐBT, bên cạnh những thành tựu đạt được cũng đã bộc lộ không ít những vấn đề bất cập, đòi hỏi phải sớm sửa đổi Điều lệ BHYT. Để kịp thời khắc phục những tồn tại và bất cập nêu trên và tạo điều kiện thuận lợi cho sự nghiệp phát triển BHYT ở Việt Nam trong giai đoạn tiếp theo, ngày 13/8/1998 Chính phủ đã ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP thay thế Điều lệ BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT, mở ra một thời kỳ phát triển mới trong tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT. 1. Về tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT: Bước phát triển mới trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam chính là bắt đầu từ giai đoạn này, hệ thống BHYT được tổ chức thành một hệ thống tập trung, thống nhất từ Trung ương tới các địa phương. Trong thời kỳ từ 1998-2002 hệ thuống BHYT Việt Nam là một tổ chức sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế. BHYT Việt Nam là cơ quan Trung ương chịu trách nhiệm quản lý toàn diện, thống nhất cơ quan BHYT cấp tỉnh và BHYT một số ngành cả về tổ chức, nhân sự, tài chính. Hội đồng quản lý BHYT Việt Nam do Chính phủ thành lập với sự tham gia của đại diện nhiều Bộ, ngành có liên quan và Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam để định hướng chương trình, chỉ đạo và giám sát mọi hoạt động của hệ thống BHYT Việt Nam. Với việc được tổ chức thành một hệ thống dọc tập tr ung, thống nhất từ Trung ương đến địa phương, ngành, mô hình này đã khắc phục được những bất cập của mô hình tổ chức 4
- theo Nghị định số 299/HĐBT. Chính sách BHYT được thực hiện thống nhất trên phạm vi cả nước theo những định hướng và chỉ đạo của Hội đồng quản lý BHYT, Bảo hiểm y tế Việt Nam đã thực hiện được chức năng điều tiết chung trong toàn hệ thống, không còn tình trạng chồng chéo giữa các địa phương và ngành trong tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT. Tuy nhiên, sự tồn tại của một số cơ quan BHYT ngành khi mà hệ thống BHYT đã được tổ chức tập trung, thống nhất toàn ngành là không còn phù hợp. Mô hình này đã và đang tạo nên một khu vực mang nặng tính đặc quyền đặc lợi cho người tham gia BHYT thuộc các ngành, nghề đó tạo nên sự mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng người tham gia BHYT. Thực hiện chương trình cải cách bộ máy hành chính nhà nước theo hướng tinh giản, gọn nhẹ và nâng cao năng lực quản lý, điều hành của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách an sinh xã hội, ngày 20/01/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ- TTg chuyển hệ thống BHYT Việt Nam từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam, một cơ quan thuộc Chính phủ quản lý và điều hành chung các chính sách an sinh xã hội. Với sự chuyển đối cơ bản này, bộ máy tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam đã được hoàn chỉnh thêm một bước, đảm bảo năng lực điều hành đáp ứng với những yêu cầu nhiệm vụ ngày càng cao theo mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân đã được khẳng định trong Nghị quyết đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX. Bên cạnh mục tiêu tinh giản bộ máy theo chương trình cải cách của Chính phủ, chính sách BHYT cũng được tăng cường tổ chức thực hiện theo hướng tập trung, thống nhất. BHXH Việt Nam thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt động liên quan đến chính sách xã hội, đảm bảo tốt hơn sự công bằng trong chăm sóc y tế cho cộng đồng. 2. Về quản lý và sử dụng quỹ BHYT: Từ năm 1999 -2002, về nguyên tắc quỹ BHYT được quản lý tập trung tại BHYT Việt Nam nhưng trong thời kỳ này, riêng quỹ khám chữa bệnh BHYT được giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng theo sự chỉ đạo và điều hành của BHYT Việt Nam. Nguyên tắc này được thực hiện như một giai đoạn quá độ chuyển tiếp từ quản lý quỹ phân tán, cục bộ địa phương sang quản lý tập trung thống nhất toàn ngành nhằm duy trì tính chủ động và nâng cao trách nhiệm của Giám đốc BHYT cấp tỉnh, đảm bảo khả năng cân đối và sự an toàn của quỹ BHYT tại từng địa phương và ngành trước khi có sự điều tiết, cân đối quỹ từ Trung ương. BHYT Việt Nam trực tiếp quản lý nguồn quỹ dự phòng khám chữa bệnh hàng năm, nguồn kết dư (nếu có) và thực hiện điều tiết quỹ khám chữa bệnh trên phạm vi cả nước trong trường hợp có sự mất cân đối cục bộ quỹ BHYT tại một số địa phương, ngành. Bên cạnh đó, để tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT và khắc phục tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ- CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ đã cho phép triển khai thực hiện một số biện pháp kiểm soát quỹ KCB BHYT như cùng chi trả chi phí KCB đối với một số nhóm đối tượng, thực hiện khoán quỹ KCB ngoại trú cho các cơ sở KCB ban đầu và xác định một mức trần thanh toán chi phí trong khu vực điều trị nội trú. Với việc áp dụng các biện pháp kiểm soát như trên, đặc biệt là cơ chế cùng chi trả chi phí KCB, hiệu quả sử dụng quỹ BHYT đã được nâng cao lên một bước đáng kể. Quỹ BHYT đã được tăng cường sự kiểm soát từ chính những người tham gia BHYT, hiện tượng lạm dụng, sử dụng sai mục đích quỹ khám chữa bệnh BHYT đã được hạn chế và tình trạng bội chi quỹ cũng dần được khắc phục và bắt đầu có kết dư. 5
- Tuy nhiên trong thực tế, việc thực hiện nguyên tắc quản lý và sử dụng quỹ BHYT nêu trên vẫn chưa giải quyết được triệt để tính cục bộ địa phương, vai trò điều tiết hệ thống của BHYT Việt Nam còn bị một số hạn chế nhất định. Thực tế cho thấy, người lao động thuộc các ngành khi còn tuổi lao động, mức đóng BHYT cao, tần suất khám chữa bệnh thấp hơn thì tham gia với BHYT ngành, khi về hưu, mức đóng BHYT thấp đi nhiều lần, tần suất khám chữa bệnh cao hơn thì lại trở về tham gia BHYT với địa phương nơi cư trú. Điều này tạo nên một nghịch lý là quỹ BHYT các ngành luôn dôi dư trong khi quỹ BHYT của các địa phương lại luôn bị đe doạ mất cân đối. Từ năm 2003, việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT được thực hiện theo nguyên tắc tập trung toàn diện và triệt để hơn. BHXH Việt Nam căn cứ vào dự toán chi quỹ KCB BHYT hàng năm đã được Hội đồng quản lý phê duyệt để cấp kinh phí theo kế hoạch cho BHXH các tỉnh, thành phố và thực hiện điều tiết chung trong toàn hệ thống. Cơ chế quản lý này vừa đảm bảo tính độc lập tương đối của các quỹ thành phần, vừa đảm bảo được tính thống nhất, tập trung triệt để và khả năng điều tiết chung của BHXH Việt Nam. Quyền lợi của người có thẻ BHYT do vậy cũng được đảm bảo tốt và công bằng hơn. 3. Về số người tham gia và diện bao phủ BHYT: Để từng bước mở rộng đối tượng tham gia và diện bao phủ BHYT, trong giai đoạn này, có thêm một số nhóm đối tượng được chính thức đưa vào diện tham gia BHYT bắt buộc như: Người có công với cách mạng, đại biểu Quốc hội, cán bộ xó, phường, thị trấn, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp không thuộc biên chế Nhà nước, cán bộ y tế cơ sở, giáo viên mầm non, nhà trẻ, cựu chiến binh, người bị nhiễm chất độc hóa học trong chiến tranh và con đẻ của họ, thân nhân sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam, than nhân sỹ quan nghiệp vụ thuộc lực lượng công an nhân dân Việt Nam, lưu học sinh nước ngoài học tập tại Việt Nam… Đáng chú ý là việc triển khai chương trình BHYT cho người nghèo theo Quyết định số 139/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, nhóm đối tượng trước năm 2005 chỉ được coi như là tương đương với nhóm người tham gia BHYT bắt buộc không đạt được các yêu cầu đặt ra do thực hiện “cơ chế mở” khi tổ chức thực hiện với việc giao quyền cho từng địa phương lựa chọn hình thức mua BHYT cho người nghèo hoặc thực hiện phương thức thực thanh thực chi khi người nghèo đi khám, chữa bệnh khiến cho tỷ lệ bao phủ BHYT cho người nghèo còn rất thấp vào những năm 1998-1999. Tỷ lệ này vào những năm tiếp theo có sự gia tăng đột biến khi nhận thức của các cấp chính quyền địa phương đã có sự chuyển biến rõ rệt. Số người nghèo có BHYT đã cú sự gia tăng rừ rệt từ 364.000 người năm 1998 lên hơn 4,8 triệu vào năm 2005. Tuy vậy, tỷ lệ này vẫn còn rất khiêm tốn so với thực tế vì theo chuẩn nghèo quốc gia thì hiện Việt Nam có khoảng 18 triệu người thuộc diện nghèo đói cần có BHYT. Cựng với loại hỡnh BHYT bắt buộc, phỏt triển cỏc loại hỡnh tham gia BHYT tự nguyện cũng được xác định là một trong số nhiệm vụ trọng tâm trong giai đoạn này. Bên cạnh việc duy trỡ và triển khai thực hiện tốt BHYT học sinh, các nhóm đối tượng tiềm năng khác như các hộ nông dân, hộ tiểu thương thành thị... đó bước đầu được xây dựng chương trỡnh, kế hoạch triển khai thớ điểm tạo tiền đề mở rộng và từng bước phát triển số người tham gia BHYT. Tuy nhiên, BHYT tự nguyện với tỷ lệ tham gia khá bấp bênh đó làm chậm quỏ trỡnh tăng trưởng. Đặc biệt, từ năm 1999 - 2001, do có sự cạnh tranh khá gay gắt của các loại hỡnh BHYT thương mại nên số học sinh tham gia BHYT tự nguyện giảm sút so với năm 1998. Theo tài liệ điều tra y tế quốc gia năm 1998 - 2002 thỡ tỷ lệ bao phủ BHYT học sinh sinh viờn 6
- mới chỉ đạt 25.7%. Tỷ lệ này cao nhất ở vùng Đông Nam Bộ (37.5%) và thấp nhất ở vùng Tây Bắc (12.1%). Số liệu thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy số lượng người tham gia BHYT vẫn tăng đều hàng năm. Đặc biệt, sau khi BHYT được sát nhập vào BHXH Việt Nam, đối tượng tham gia và diện bao phủ BHYT đã có sự tăng trưởng rất nhanh mà vẫn tiết kiệm được biên chế và chi phí quản lý hành chính. Nếu như sau gần 6 năm triển khai thực hiện chính sách BHYT, đến năm 1998 tỷ lệ bao phủ BHYT mới đạt 12.7% dân số cả nước thỡ đến năm 2005 đó bao phủ được 28% dân số có BHYT với trên 23,7 triệu người tham gia. Việc tăng số người tham gia BHYT đó gúp phần củng cố và tạo nguồn tài chớnh ổn định vững chắc cho công tác khám chữa bệnh BHYT và tạo tiền đề để xây dựng và triển khai thực hiện lộ trỡnh BHYT toàn dõn. 4. Về tình hình thu quỹ BHYT: Nguồn thu quỹ BHYT ngày càng chiếm tỷ trong cao trong tổng ngân sách nhà nước dành cho y tế, đến giai đoan này đó đạt tỷ lệ khoảng trên 35% ngân sách y tế và chiếm tới 50% tổng chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế. Việc triển khai thực hiện cơ chế quản lý tập trung thống nhất toàn ngành đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc tăng nhanh số đối tượng tham gia và nguồn thu cho quỹ BHYT. Bên cạnh đó, mức tiền lương tối thiểu cũng có sư gia tăng qua các thời kỳ đó là những nguyờn nhõn cơ bản dẫn tới sư gia tăng nhanh chóng số thu BHYT trong giai đoạn này, từ 767 tỷ năm 1999 đến 1270 tỷ năm 2002 và đạt hơn 3.300 tỷ đồng vào năm 2005. Đáng chú ý là, nguồn thu từ việc thực hiện BHYT cho người nghèo đó cú sự gia tăng đáng kể từ 11 tỷ năm 1999 lên đến 36 tỷ năm 2002 và đến cuối năm 2005 quỹ BHYT cho người nghèo đó cú số thu 205 tỷ đồng. Điều đó chứng tỏ đó cú sự chuyển biến rừ nột trong nhận thức về vai trũ của chớnh sỏch BHYT đối với công tác khám chữa bênh cho người nghèo. Đáng chú ý là, từ khi chuyển BHYT từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam quản lý, nguồn thu quỹ BHYT đó cú sự gia tăng rừ rệt mà một trong những nguyờn nhõn là đó khắc phục được về cơ bản tỡnh trạng thất thu BHYT do cơ quan BHXH tổ chức thực hiện thu chung BHYT với BHXH tại các tổ chức, cơ quan và doanh nghiệp. 5. Vấn đề đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT Trong giai đoạn này quyền lợi của người có thẻ BHYT được đảm bảo thống nhất trên phạm vi cả nước và từng bước mở rộng hoàn thiện hơn. Từ năm 1999 các trường hợp đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịnh vụ y tế, khám chữa bênh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHXH cũng đó được thanh toán một phần chi phí. Quyền lợi BHYT trong các trường hợp khám chữa bệnh ngoài tỉnh thành phố nơi phát hành thẻ cũng được đảm bảo thuận lợi và dầy đủ hơn. Cơ quan BHXH đó luụn quan tõm, đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường và mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Một số dịch vụ kĩ thuật cao chụp cộng hưởng từ hạt nhân, tán sỏi ngoài cơ thể, điều trị ung thư tuyến giỏp và bệnh Basedow bằng I 131, phẫu thuật băng phương pháp nội soi, mổ tim hở, sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục trước đây chưa được thanh toán đó được thanh toán một phần cho người có thẻ BHYT. Đặc biệt từ năm 2003 quyền lợi khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT ngày càng được quan tâm mở rộng. Theo đó, hàng loại dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn đó được quỹ BHYT chi trả như nong và đặt Stent động mạch vành, điều trị ung thư bằng máy tuyến tính 7
- gia tốc, điều trị thoát vị đĩa đệm bằng Laser… Bên cạnh đó cơ quan BHXH cũng đó tăng cường sự phối hợp chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện cải cách hành chính tạo điều kiện để tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, đảm bảo cho bệnh nhân BHYT được chăm sức sức khỏe ngay tại y tế tuyến xó. Cũng trong giai đoạn này, việc mở rộng loại hỡnh cung cấp dịch vụ y tế từ cỏc cơ sở y tế ngoài công lập bắt đầu được thỉ điểm tổ chức thực hiện và đó thu được một số kết quả khả quan, tạo cơ sở thực tiễn để hoàn thiện chính sách BHYT quả quan trọng, tạo cơ sở thực tiễn để hoàn thiện chính sách BHYT giai đoạn sau với sự tham gia đầy đủ và bỡnh đẳng của các cơ sở y tề ngoài công lập. II. GIAI ĐOẠN TỪ 2005 ĐẾN NAY Giai đọan này được đánh dấu bởi sự ra đời của Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ. Kết quả sau gần hai năm triển khai tổ chức thực hiện cho thấy chính sách BHYT đã thu được những tành tựu đáng khích lệ. Bên cạnh đó, cũng đã sớm bộc lộ không ít những khó khăn, bất cập cần được sớm sử đổi, bổ sung và hoàn thiện thêm, cụ thể như sau: 1. Những kết quả đạt được trong tổ chức thực hiện Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ: Thứ nhất, diện bao phủ và số lượng người tham gia BHYT tăng rất nhanh khi thực hiện Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ. Nếu như năm 2005, diện bao phủ BHYT ở Việt Nam mới đạt được 28% với 23,7 triệu thẻ BHYT được phát hành thì chỉ sau một năm thực hiện Điều lệ BHYT mới, diện bao phủ đã tăng lên 36 % với hơn 34 triệu người tham gia. Ước tính năm 2007 sẽ có khoảng 40 triệu người được hưởng chế độ BHYT chiếm tỷ lệ 47% dân số. Đặc biệt, toàn bộ người nghèo, đồng bào dân tộc ít người đã được cấp thẻ BHYT từ nguồn ngân sách nhà nước. Có được kết quả này, trước hết là do Chính phủ đã mở rộng diện tham gia BHYT bắt buộc cho hàng loạt nhóm đối tượng như người nghèo, đại biểu quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân cấp xã, cựu chiến binh, thân nhân sỹ quan vv… Bên cạnh đó, loại hình tham gia BHYT tự nguyện cũng được mở rộng đến các nhóm đối tượng tiềm năng khác như nông dân, hội viên các hội đoàn thể quần chúng, người ăn theo của người lao động…Tính đến hết năm 2006 đã có trên 11 triệu người có thẻ BHYT tự nguyện, gấp hơn 2 lần so với năm 2002. Thứ hai, quỹ BHYT có sự tăng trưởng rất nhanh, được quản lý chặt chẽ, tập trung và thống nhất từ Trung ương đến các địa phương và trở thành nguồn cung cấp tài chính chủ yếu phục vụ công tác khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, góp phần cải thiện đáng kể chất lượng của các dịch vụ y tế được cung cấp cho người tham gia BHYT. Năm 2005 quỹ BHYT đã chi hơn 3000 tỷ cho công tác khám chữa bệnh BHYT; năm 2006 tổng chi phí KCB BHYT là gần 6000 tỷ đồng và dự kiến năm 2007 sẽ có gần 9000 tỷ đồng được sử dụng để thanh toán chi phí KCB từ quỹ BHYT. Nguồn kinh phí dành cho KCB từ quỹ BHYT luôn chiếm một tỷ trọng ngày càng cao trong tổng chi phí KCB tại các cơ sở y tế. Trong đó, ở tuyến huyện là gần 90%, tuyến tỉnh 70% và 50% chi phí KCB ở tuyến Trung ương được cung cấp bởi quỹ BHYT. Thứ ba, quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng và đảm bảo tốt hơn. Chính sách BHYT đã ngày càng đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người dân. Năm 2005 mới có hơn 30 triệu lượt người đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT thì đến năm 2006 đã tăng gấp hai lần với gần 60 triệu lượt KCB BHYT, dự kiến năm 20007 số lượt KCB BHYT sẽ là 75 triệu. Rất nhiều dịch vụ kỹ thuật y tế trong có nhiều dịch vụ kỹ thuật tiên tiến 8
- hiện đại đã được đưa vào danh mục chi trả của quỹ BHYT. Bên cạnh đó, nhiều loại chi phí chưa được xem xét thanh toán trước kia như chi phí điều trị các loại bệnh bẩm sinh, tai nạn giao thông, chi phí vận chuyển… đã được quỹ BHYT chi trả cho người bệnh. Thứ tư, đã có bước tiến mới trong việc đa dạng hóa các loại hình khám chữa bệnh theo hướng tăng cường xã hội hóa trên các lĩnh vực y tế, từ việc mở rộng ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế ngoài công lập, đẩy mạnh công tác tổ chức khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã nhằm đưa dịch vụ y tế đến gần hơn với người bệnh đến việc tăng cường trang bị bổ sung các thiết bị y tế hiện đại, ứng dụng công nghệ cao từ mọi nguồn vốn của xã hội. Bên cạnh đó, phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với cơ sơ KCB BHYT, với người bệnh có thẻ BHYT cũng được điều chỉnh theo hướng đảm bảo cung cấp tốt hơn nguồn tài chính cho công tác khám chữa bệnh. 2. Một số khó khăn, bất cập trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT hiện nay: Bên cạnh những kết quả rất đáng khích lệ như trên, quá trình thực hiện chính sách BHYT theo Điều lệ ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ cũng đã sớm bộc lộ một số vấn đề khó khăn, bất cập như sau: Thứ nhất, mức đóng BHYT bình quân của cả 2 loại hình BHYT bắt buộc và tự nguyện đều chưa đáp ứng được nhu cầu chi phí y tế thực tế và không đảm bảo tính công bằng giữa các nhóm đối tượng tham gia BHYT, đồng thời chưa có sự hỗ trợ của nhà nước cho các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Đây là một trong những nguyên nhân cơ bản dẫn đến tình trạng mất cân đối thu chi nghiêm trọng của quỹ BHYT, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB. Điều chỉnh từng bước mức phí BHYT phù hợp là giải pháp quan trọng tạo cơ sở mở rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh nhân BHYT và phát triển BHYT trong thời gian tới. Mặt khác, việc quy định lấy mức đóng BHYT bình quân chung theo từng địa phương làm căn cứ để xác định quỹ khám chữa bệnh tại cơ sở KCB đã tạo nên những khó khăn nhất định về mặt tài chính cho nhiều cơ sở KCB tuyến trên, nhất là các cơ sở y tế có đông đối tượng là cán bộ, người về hưu, mất sức lao động đăng ký KCB ban đầu do mức đóng bị kéo tụt xuống khi hòa trộn với các nhóm đối tượng có mức phí thấp như BHYT người nghèo. Thứ hai, do không có quy định ràng buộc và phân định trách nhiệm rõ ràng giữa các bên tham gia, việc lựa chọn phương thức thanh toán giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH còn nhiều khó khăn. Bên cạnh đó, nội dung của phương thức thanh toán mới (định suất) chưa xác định cơ chế khuyến khích cơ sở KCB tăng cường tiết kiệm chi phí, chỉ định và cung cấp các DVYT một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả. Trong khi giá viện phí cũ theo Nghị định số 95/CP đã quá lạc hậu và chưa được sửa đổi thì việc phê duyệt giá của các dịch vụ kỹ thuật được bổ sung tại Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT/BYT-BTC-BLĐTB&XH lại chưa được các địa phương thực hiện theo đúng quy định đã và đang tạo ra một nghịch lý là nhiều địa phương có điều kiện kinh tế xã hội còn thấp, khả năng cung cấp dịch vụ y tế chưa cao lại có mức giá viện phí cao hơn các tỉnh, thành phố có điều kiện kinh tế và khả năng đáp ứng nhu cầu KCB cao hơn Vấn đề này đã tạo nên nhiều khó khăn và sơ hở trong thanh toán chi phí KCB BHYT, ảnh hưởng đến việc đảm bảo quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT. Thứ ba, Danh mục thuốc được xây dựng quá rộng mở nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu sử dụng thuốc thực sự của người bệnh có thẻ BHYT. Không những thế danh mục 9
- thuốc này đã và đang vô tình trở thành căn cứ pháp lý cho quá trình lạm dụng thuốc BHYT, làm gia tăng chi phí thuốc và khả năng mất cân đối quỹ BHYT. Danh mục thuốc hiện tại (danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 03/2005/QĐ- BYT ngày 24/01/2005 của Bộ Y tế) bao gồm 646 họat chất được Cục Quản lý Dược Việt Nam cho phép lưu hành tại thị trường Việt Nam. Mặt khác, một số thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép chưa có trong danh mục này nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam, kể cả các thuốc chưa có số đăng ký (VISA) được nhập khẩu theo đơn hàng chuyến cũng được quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí. Như vậy hầu hết các lọai thuốc có mặt trên thị trường Việt Nam đều được thanh toán từ quỹ BHYT. Danh mục thuốc BHYT tại Việt Nam rộng mở hơn nhiều so với các nước trong khu vực và trên thế giới. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc trong danh mục lại phải thực hiện theo quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế trong khi chưa có sự đầu tư đồng bộ giữa trình độ chuyên môn của thầy thuốc với yêu cầu về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế phục vụ công tác điều trị. Nhiều cơ sở KCB có đội ngũ thầy thuốc có trình độ chuyên môn cao, đủ khả năng chẩn đoán và chỉ định các lọai thuốc có trong danh mục nhưng cơ sở KCB nơi họ công tác lại là các bệnh viện hạng thấp do chưa đáp ứng đủ tiêu chuẩn về trang thiết bị do đó không được phép chỉ định các lọai thuốc theo quy định chỉ được sử dụng ở các cơ sở KCB tuyến cao hơn mà hậu quả là nhu cầu sử dụng thuốc thực sự của người bệnh vẫn chưa được đáp ứng đầy đủ. Tình trạng bệnh nhân BHYT phải tự túc thuốc theo chỉ định của thầy thuốc vẫn còn phổ biến. Chính vấn đề này đã tạo nên một dư luận xã hội không tốt về chính sách BHYT ở Việt Nam và là một trong những nguyên nhân cơ bản làm giảm đi tính hấp dẫn của chính sách BHYT. Mặt khác, theo quy định hiện hành, cơ sở KCB có trách nhiệm cung ứng đầy đủ các lọai thuốc có trong danh mục để phục vụ nhu cầu khám, chữa bệnh của người có thẻ BHYT. Đã có nhiều phương thức được áp dụng để thực hiện việc cung ứng thuốc. Tuy nhiên, chưa có một phương thức nào hội tụ đầy đủ tính ưu việt và đáp ứng được đầy đủ nhu cầu thuốc cho người bệnh BHYT. Nguyên nhân chủ yếu lại chính từ quy định về việc giao trách nhiệm cung ứng thuốc BHYT cho các cơ sở KCB trong khi cơ quan BHXH mới là đơn vị quản lý quỹ và chi trả chi phí KCB nói chung, chi phí thuốc BHYT nõi riêng thì hầu như không có vai trò và không thực hiện được chức năng quản lý quỹ của mình. Bên cạnh đó, do không thể kiểm soát được giá thực nhập của cơ sở KCB và trong nhiều năm cơ quan BHXH đã phải thanh toán chi phí thuốc với giá cao hơn giá thị trường với cùng chủng lọai thuốc.Cá biệt có loại thuốc được 10
- thanh toán với giá trị cao gấp đôi, thậm chí gấp ba lần so với giá bán lẻ đúng lọai thuốc đó trên thị trường. Thứ tư, vấn đề nổi cộm hiện nay là sự mất cân đối giữa phạm vi chi trả BHYT đang được mở rộng quá mức, không tương xứng với nguồn thu BHYT. Cùng với việc mở rộng phạm vi quyền lợi của người bệnh là việc dỡ bỏ tất cả các “rào chắn chi phí y tế” như cơ chế cùng chi trả, trần thanh toán chi phí điều trị nội trú vv… đã tạo điều kiện làm cho chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng, trong đó không ít chi phí đã bị lạm dụng từ phía cơ sở KCB và người tham gia BHYT. Thực tế sau gần hai năm thực hiện Điều lệ BHYT mới cho thấy rất rõ nét tình trạng mất cân đối thu chi của quỹ BHYT. Tại nhiều địa phương số chi quỹ BHYT cho nửa thời gian cuối năm 2005 – thời điểm Nghị định số 63 bắt đầu có hiệu lực thi hành đã gấp đôi tổng chi phí 6 tháng đầu năm khi mà chính sách BHYT vẫn đang được tổ chưc thực hiện theo Điều lệ NHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ. Năm 2006, tổng chi phí KCB BHYT đã vượt so với nguồn thu khoảng trên 1.400 tỷ đồng và dự kiến năm 2007 quỹ BHYT phải sử dụng hết số kết dư từ hơn 10 năm trước để lại nhưng vẫn mất cân đối, thu không đủ chi. Có thể nêu ra một số nguyên nhân cơ bản sau: - Một là phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng quá mức so với khả năng chi trả của quỹ BHYT. Một số khoản chi phí đang thuộc trách nhiệm chi trả của các nguồn tài chính bảo hiểm thương mại khác vẫn được thanh toán từ quỹ BHYT với tổng chi phí rất lớn như tai nạn giao thông. Thống kê sơ bộ 6 tháng đầu năm 2006 cho thấy chi phí tai nạn giao thông chiếm gần 10% tổng chi phí KCB BHYT. Bên cạnh đó, có quá nhiều dịch vụ kỹ thuật được bổ sung vào danh mục được quỹ BHYT chi trả với mức giá viện phí cao gần sát với mức tính đúng tính đủ trong khi mức đóng BHYT không thay đổi và sự gia tăng nguồn thu chỉ phụ thuộc vào mức tăng tiền lương tối thiểu. - Hai là có sự lựa chọn ngược trong tổ chức thực hiện lọai hình BHYT tự nguyện với phần lớn người tham gia loại hình BHYT này là những người ốm đau, bệnh tật, trong đó rất nhiều đối tượng đã mắc các bệnh mãn tính, có chi phí lớn như suy thận, bệnh máu bẩm sinh mới đi mua thẻ BHYT. Kết quả là chỉ tính riêng năm 2006, quỹ BHYT tự nguyện đã bội chi khoảng 1000 tỷ đồng. - Ba là hiện tượng lạm dụng quỹ từ phía người bệnh và các cơ sở KCB BHYT không còn là cá biệt với những diễn biến phức tạp và nhiều hình thức khác nhau, góp phần đáng kể làm gia tăng chi phí KCB BHYT như hiện nay. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT Để chính sách BHYT ngày càng hoàn thiện, nhằm từng bước tiến tới thực hiện BHYT toàn dân, Bảo hiểm xã hội Việt Nam xin có một số kiến nghị và đề xuất như sau: 1. Về việc mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế: Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT cần được điều chỉnh theo hướng tăng cường loại hình tham gia BHYT bắt buộc đối với một số nhóm đối tượng tiềm năng, phát triển lọai hình BHYT tự nguyện một cách thận trọng, bền vững. Trong thời gian tới cần nghiên cứu, bổ sung một số nhóm đối tượng sau vào diện tham gia BHYT bắt buộc: Thứ nhất, Trẻ em dưới 6 tuổi: Hiện tại nước ta có trên 8 triệu trẻ em dưới 6 tuổi. Theo các Điều 24, 25 và 26 của Công ước Quốc tế về Quyền trẻ em mà Việt Nam là nước 11
- thứ 2 trên thế giới ký kết thì trẻ em có quyền được hưởng mức độ cao nhất có thể đạt được về sức khoẻ và phương tiện chữa bệnh, an toàn xã hội, bao gồm cả BHXH. Điều 9 Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em quy định “Trẻ em dưới 6 tuổi được chăm sóc sức khoẻ ban đầu, được khám, chữa bệnh không phải trả tiền tại các cơ sở y tế của Nhà nước”. Nghị định số 95/CP về thu một phần viện phí cũng đã quy định trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng được miễn nộp một phần viện phí. Tuy nhiên cơ chế để thực hiện các quy định này như thế nào là vấn đề chưa được giải quyết thoả đáng.Trong những năm qua, Nhà nước đã cấp một phần Ngân sách và trên cơ sở thu một phần viện phí, các cơ sở y tế đã thực hiện khám, chữa bệnh miễn, giảm viện phí cho trẻ em dưới 6 tuổi. Nhưng trong thực tế, không phải ở bất cứ ở đâu, lúc nào, trong trường hợp nào trẻ em dưới 6 tuổi cũng được miễn nộp viện phí. Do nguồn kinh phí của các cơ sở KCB bị hạn chế nên hầu như trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám, chữa bệnh chỉ được miễn giảm tiền ngày giường bệnh, tiền công khám. Các chi phí về thuốc, xét nghiệm, máu, dịch truyền, phẫu thuật,... hầu hết vẫn do cha mẹ các cháu phải đóng góp. Số liệu thống kê cho thấy tại một số bệnh viện nhi, số tiền viện phí được miễn của trẻ em dưới 6 tuổi chỉ chiếm khoảng 12% tổng số chi phí khám chữa bệnh của các cháu. Thực tế đó cho thấy phương thức miễn giảm viện phí cho trẻ em dưới 6 tuổi hiện nay là kém hiệu quả và nên được thay thế bằng phương thức mua thẻ BHYT. Thứ hai, đối tượng là học sinh đang học tại các cấp học phổ thông ở mọi loại hình trường, lớp: Hiện tại có gần 18 triệu học sinh đang theo học các cấp học phổ thông. Đã có khoảng 10 triệu học sinh tham gia các loại hình bảo hiểm tự nguyện, trong đó có gần 5 triệu em đã tham gia BHYT tự nguyện. Số còn lại do hoàn cảnh kinh tế gia đình còn có nhiều khó khăn nên chưa có điều kiện để tham gia các loại hình bảo hiểm, chủ yếu rơi vào các gia đình nghèo, cận nghèo, đông con, khu vực nông nghiệp. Do vậy sẽ rất khó khăn cho các gia đình này nếu như các cháu ốm đau, bệnh tật. Hơn nữa, vì nguồn kinh phí y tế dành cho chăm sóc sức khỏe cho các em còn hạn hẹp nên khả năng thực hiện công tác giáo dục, phòng chống các bệnh học đường và chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh còn rất hạn chế. Hệ thống y tế trường học chậm phát triển và có nguy cơ bị thu hẹp do không có nguồn kinh phí hoạt động ổn định. Đây là mối quan tâm không chỉ của ngành giáo dục-đào tạo, ngành y tế mà còn của tất cả tất cả các bậc cha mẹ học sinh. Vì vậy, giải pháp hữu hiệu để có thể khắc phục các tồn tại trên là để tất cả học sinh ở các bậc học phổ thông được hưởng quyền lợi BHYT bắt buộc với sự hỗ trợ đóng góp của NSNN, trong đó có chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học. Do đó, cần quy định chuyển học sinh ở các bậc học phổ thông từ đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện nhiều năm sang đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Thứ ba, thân nhân, người ăn theo của người lao động là một nhóm đối tượng rất cơ bản, cần có BHYT. Nhóm đối tượng này tuy đã được bước đầu tổ chức thực hiện BHYT theo loại hình BHYT tự nguyện trong năm 2005 nhưng vẫn còn một số hạn chế nhất định. Nhóm này cần có sự hỗ trợ tích cực từ phía người sử dụng lao động để họ có khả năng tham gia BHYT bắt buộc. Thứ tư, nhóm những hộ gia đình thuộc diện cận nghèo: Đây là nhóm đối tượng cần được chăm sóc y tế nhưng chưa được thụ hưởng chính sách BHYT theo diện nghèo. Trong thực tế, những đối tượng này sẽ gặp phải rất nhiều khó khăn khi không may bị mắc phải ốm đau, bệnh tật. Hỗ trợ mua thẻ BHYT bắt buộc cho nhóm đối tượng này là một giải pháp tích cực đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe cho họ. 2. Về mức đóng BHYT: 12
- Với dự kiến điều chỉnh tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT theo hướng toàn diện sẽ làm cho chi phí KCB mà quỹ BHYT phải thanh toán tăng lên tương ứng. Mức đóng BHYT hiện nay bằng 3% mức tiền lương, tiền công hoặc mức tiền lương tối thiểu thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi trả các chi phí khám chữa bệnh, nhất là trong thời gian tới giá viện phí sẽ tiếp tục điều chỉnh tăng, giá thuốc, vật tư y tế có nhiều biến động làm cho quỹ BHYT sẽ không đủ khả năng thanh toán. Hơn nữa, so với các nước khác trong khu vực, thu nhập đầu người của chúng ta còn thấp hơn, tỉ lệ đóng BHYT cũng thấp hơn. Vì vậy, cần xây dựng mức đóng góp trên cơ sở tính toán khả năng cân đối quỹ, có tính ổn định trong vòng từ 5 đến 7 năm. Bên cạnh đó cũng cần có quy định về mức trần tối đa để đóng BHYT bằng mức lương cao nhất trong hệ thống thang lương, bảng lương của Nhà nước. Để chính sách BHYT được phát triển một cách bền vững và ổn định, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo và cân đối được quỹ BHYT, từ năm 2008, mức phí BHYT bắt buộc sẽ phải được xác định bằng 4% tiền lương tiền công. Đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh sinh viên có mức đóng góp bằng 4% lương tối thiểu và mức phí trung bình cho lọai hình tham gia BHYT tự nguyện cũng sẽ phải bằng 3% lương tối thiểu chung. Đồng thời chỉ thực hiện BHYT trong điều trị nội trú cho lọai hình BHYT tự nguyện thì mới đảm bảo được cân đối thu chi quỹ BHYT. 3. Về cơ chế tài chính cho quỹ BHYT: Cần có sự thay đổi mang tính đột phá khi xây dựng cơ chế tài chính y tế nói chung, cơ chế tài chính cho quỹ BHYT nói riêng. Theo đó, phải dần thực hiện việc tính đúng, tính đủ chi phí khám chữa bệnh vào giá viện phí, giao quyền tự chủ toàn diện về tài chính cho các cơ sở KCB, đồng thời giảm thiểu và tiến tới xóa bỏ cơ chế bao cấp tài chính của nhà nước đối với các cơ sở y tế công lập, chuyển nguồn NSNN cấp cho y tế sang hỗ trợ cho người dân tham gia BHYT. Thiết lập lại cơ chế cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh để người tham gia BHYT góp phần kiểm soát chi phí y tế. Theo đó, người bệnh sẽ tự chi trả 20% chi phí KCB BHYT, trừ các đối tượng thuộc diện có công với nước, người nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi. Tuy nhiên mức cùng chi trả và phạm vi cùng chi trả cũng cần được nghiên cứu để giảm thiểu phiền hà cho người bệnh và các cơ sở y tế. Mặt khác, cần xác định một tỷ lệ thích hợp, khoảng 30% nguồn thu quỹ BHYT thành lập quỹ KCB ngoại trú để khoán cho các cơ sở KCB ban đầu. Bên cạnh đó, cần xây dựng một phương thức thanh toán chi phí điều trị nội trú thích hợp với điều kiện, hoàn cảnh của Việt Nam. Theo đó, việc áp dụng phương thức thanh toán theo định suất phải trở thành phương thức thanh toán cơ bản trong điều trị nội trú tại các cơ sở KCB ban đầu. Từ các cơ sở KCB tuyến 2 trở lên sẽ thực hiện một phương thức thanh toán hỗn hợp bao gồm thanh toán theo ca bệnh và theo phí dịch vụ đối với một số nhóm bệnh có chi phí lớn và định suất. Cơ quan tổ chức thực hiện (BHXH Việt Nam) cũng cần được trao thêm quyền và trách nhiệm để chủ động cân đối, điều tiết và mở rộng quyền lợi, xác định mức chi trả chi phí khám chữa bệnh, đồng thời tăng cường hơn nữa quá trình minh bạch hóa tài chính quỹ BHYT. 4. Về việc quản lý, cung ứng, sử dụng và giá thuốc BHYT: Cần khẩn trương thực hiện một số giải pháp cụ thể như sau: Thứ nhất, xây dựng danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành thành 2 phần cụ thể: 13
- - Danh mục thuốc thuộc gói dịch vụ y tế cơ bản bao gồm tất cả các lọai thuốc có trong danh mục thuốc thiết yếu của Việt Nam. Thuốc có trong danh mục này được cơ sở KCB và cơ quan BHXH phối hợp chặt chẽ để đảm bảo cunng ứng đầy đủ cơ số thuốc phục vụ nhu cầu điều trị cho người bệnh BHYT không được để người bệnh phải tự mua với bất kỳ lý do gì khi đã thực hiện đúng, đủ các quy định của Bộ Y tế về việc sử dụng và chi trả tiền thuốc BHYT. - Danh mục thuốc cùng chi trả giữa cơ quan BHXH và người bệnh có thẻ BHYT bao gồm tất cả các lọai thuốc được lưu hành hợp pháp trên thị trường Dược phẩm Việt Nam. Căn cứ theo nhu cầu điều trị và khả năng cân đối quỹ BHYT theo từng thời kỳ, cơ quan BHXH quy định tỷ lệ % chi trả đối với từng lọai thuốc cụ thể. Danh mục này được sử dụng không phụ thuộc vào tuyến chuyên môn kỹ thuật tại mỗi cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế. Thứ hai, hoàn thiện nguyên tắc chi trả tiền thuốc BHYT: - Đối với danh mục thuốc thuộc gói dịch vụ y tế cơ bản: Về cơ bản cơ quan BHXH chi trả 100% chi phí tiền thuốc có trong danh mục này với cơ sở KCB hoặc trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT. Đối với các loại thuốc đã có thuốc mang tên gốc trên thị trường, cơ sở KCB phải chỉ định và sử dụng loại thuốc mang tên gốc cho người bệnh. Nếu người bệnh yêu cầu được sử dụng thuốc cùng lọai theo tên biệt dược, cơ quan BHXH thanh toán theo giá thuốc mang tên gốc, phần chênh lệch người bệnh tự trả cho cơ sở KCB như đối với các trường hợp tự chọn thuốc điều trị trong quá trình KCB theo chế độ BHYT. Thuốc sử dụng theo danh mục thuốc thiết yếu phải thực hiện theo các quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế. Nếu cơ sở KCB chỉ định thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, chi phí của các lọai thuốc này sẽ không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT (trừ các trường hợp cấp cứu hoặc có hội chẩn liên khoa đối với một số ca bệnh nặng mà cơ sở KCB có đủ năng lực chuyên môn để phục vụ việc chẩn đoán và điều trị kịp thời cho người bệnh BHYT). - Đối với danh mục thuốc cùng chi trả: Cơ sở KCB căn cứ vào mô hình bệnh tật, khả năng kinh phí và năng lực cung ứng thuốc của thị trường để xây dựng một danh mục thuốc cụ thể theo tên thành phẩm và thống nhất với cơ quan BHXH tỷ lệ % chi phí được quỹ BHYT thanh toán. Phần chênh lệch (nếu có) sẽ do người bệnh tự trả cho cơ sở KCB. Thứ ba, tổ chức sản xuất và cung ứng thuốc tập chung: 14
- Đây là một trong những vấn đề hết sức nhạy cảm bởi tính chất phức tạp của thị trường thuốc ở Việt Nam. Do đó để đảm bảo đủ nguồn thuốc cho nhu cầu điều trị và đáp ứng theo được các yêu cầu của công tác quản lý sử dụng thuốc BHYT, cần thiết phải đưa ra mô hình tổ chức sản xuất, cung ứng thuốc tập trung để giảm chi phí và thuận lợi cho quá trình quản lý, sử dụng, chống lạm dụng, tiêu cực trong cung ứng thuốc hiện nay tại một số cơ sở KCB. Thứ tư, cần có cơ chế quản lý giá thuốc phù hợp cho từng khu vực, xác định thặng số lưu thông thống nhất theo địa phương, địa bàn, tránh tình trạng có sự chênh lệch giá của cùng một loại thuốc đảm bảo sự công bằng cho quyền lợi của người tham gia BHYT. 5. Về quyền và trách nhiệm của các bên trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT: Khi xây dựng dự án Luật BHYT cần quy định cụ thể trong phần quyền và trách nhiệm của cơ quan BHXH nhằm tăng cường trách nhiệm tham gia BHYT của các đối tượng thuộc diện bắt buộc, chống thất thoát quỹ. Phải có chế tài và giao quyền và trách nhiệm cho cơ quan BHXH để xử lý nghiêm minh tất cả các hiện tượng, hành vi lạm dụng, khai thác quỹ BHYT Nơi nhận: KT. TỔNG GIÁM ĐỐC - Văn phòng Chính phủ PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC - Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội - Hội đồng quản lý BHXH VN (báo cáo) - Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ LĐTB&XH Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam - Tổng giám đốc (để báo cáo) Nguyễn Đình Khương - Các Phó TGĐ BHXH Việt Nam - Lưu VT, GĐYT (2b) 15
- Trong thời gian từ 2007-2015, BHXH Việt Nam dự tính mức đóng BHYT theo ba phương án như sau: Phương án 1: Thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, theo dự kiến từ năm 2010 dến 2015 sẽ có khoảng 70 - 85 triệu người tham gia BHYT. Trong điều kiện mức lương tối thiểu năm 2007 là 450.000 đồng, từ năm 2008 tăng lên 540.000 đồng và nếu vẫn giữ nguyên phạm vi quyền lợi KCB BHYT, giá viện phí và phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT như hiện nay thì mức đóng BHYT đối với lọai hình tham gia BHYT bắt buộc cần phải được tăng lên bằng 5% tiền lương, tiền công mới đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT.Trong khi đó, theo tính toán của BHXH Việt Nam thì dù mức đóng góp của lọai hình BHYT tự nguyện có được tăng lên bằng 5% lương tối thiểu thì quỹ BHYT tự nguyện vẫn bị bội chi. Phương án 2: Về cơ bản, chính sách BHYT vẫn thực hiện theo như phương án 1 nhưng từ năm 2008 sẽ thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB cho các đối tượng tham gia BHYT, trừ đối tượng ưu đãI xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi. Với giả thiết mức lương tối thiểu năm 2008 là 540.000 đồng, từ năm 2009-2010 tăng 20%, từ năm 2011-2015 tăng lên tiếp 105 thì quỹ BHYT vẫn cân đối được đến năm 2010 với mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công. Từ năm 2011-2015, mức phí BHYT sẽ phảI bằng 4% tiền lương tiền công mới đảm bảo khả năng cân đối của quỹ BHYT. Phương án 3: Giả thiết rằng từ năm 2008, giá viện phí sẽ được xây dựng lại theo hướng tính đúng, tính đủ chi phí cần thiết 16
- Phụ lục 1: Số người tham gia và diện bao phủ BHYT ở Việt Nam từ 1993-2007 Số người tham gia BHYT Năm Tổng số BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện Diện bao phủ (triệu người) (triệu người) (triệu người) (%) 1993 3,79 3,47 0,32 5,4 1994 4,26 3,72 0,54 5,9 1995 7,10 4,87 2,23 9,6 1996 8,63 5,56 3,07 9,6 1997 9,54 5,73 3,81 12,6 1998 9,74 6,06 3,68 12,7 1999 10,2 6,36 3,84 13,4 2000 10,4 7,31 .3,09 13,4 2001 11,6 7,89 3,71 15,8 2002 13 8,64 4,36 16,5 2003 16,4 11,37 5,03 20,5 2004 17,7 11,99 5,71 21,1 2005 2006 2007 Phụ lụ 2: Số thu BHYT từ năm 1993-2007 Số thu quỹ BHYT Tỷ lệ % so với Năm Tổng thu BHYT bắt buộc BHYT tự NSNN (tỷ đồng) (tỷ đồng) nguyện (tỷ đồng) 1993 114 111 3 7,2 17
- 1994 261 256 5 14,1 1995 421 400 21 16,8 1996 555 520 35 15,4 1997 584 540 44 13 1998 695 624 71 28,4 1999 767 67 27,0 2000 970 874,1 95,9 26,8 2001 1.152 1.075 77 26,2 2002 1.270 1.172,9 97,1 28,1 2003 2080 1896,7 183,3 40,4 2004 2261 2058,1 202,9 36,0 2005 2006 2007 Phụ lục 3: Số lượt khám chữa BệNH và số chi KCB từ 1993-2007 Năm Số lượt khám chữa bệnh (nghìn lượt) Số chi BHYT (tỷ đồng) 1993 2.000 75 1994 5.8000 189,9 1995 6000 310,4 1996 11.000 489 1997 14.000 522 1998 15.284 567, 1999 14.142 552 2000 15.075 842, 2001 17.576 812, 2002 19.596 938, 2003 20.000 1.670 2004 31.316 1763 2005 35.000 2.775 2006 2007 18
- 19
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
TỔ CHỨC THỰC THI CHÍNH SÁCH
126 p |
713 |
158
-
Bài giảng Tổ chức thực thi chính sách
93 p |
181 |
58
-
Ebook Tác động của đầu tư trực tiếp nước ngoài tới tăng trưởng Kinh tế ở Việt Nam - TS. Nguyễn Thị Tuệ Anh (trưởng nhóm)
99 p |
129 |
51
-
Rà soát tổng quan các chương trình dự án giảm nghèo ở Việt Nam
100 p |
104 |
33
-
Hiện đại hóa quản lý nhà nước ở Việt Nam
21 p |
123 |
27
-
Bài giảng Đầu tư công và quản lý đầu tư công ở Việt Nam - Vũ Thành Tự Anh
12 p |
39 |
15
-
Chính sách tiền tệ của Việt Nam: Những thách thức và yêu cầu đổi mới
9 p |
15 |
7
-
Điều hành chính sách tiền tệ ở Việt Nam và một số khuyến nghị chính sách
6 p |
16 |
4
-
Nghèo đói của hộ gia đình trong bối cảnh suy giảm kinh tế ở Việt Nam
12 p |
17 |
4
-
Bảo đảm quyền kinh tế trong bối cảnh toàn cầu hóa kinh tế ở Việt Nam - Đỗ Thị Phi Hoài
7 p |
33 |
3
-
Đổi mới chính sách quản lý nông nghiệp ở Việt Nam (1978 - 1988)
5 p |
7 |
3
-
Truyền dẫn trong chính sách điều hành lãi suất ở Việt Nam
8 p |
6 |
2
-
Hoàn thiện chính sách về đầu tư vốn đối với doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ ở Việt Nam hiện nay
4 p |
9 |
1
-
Quản trị công thương trong quá trình chuyển đổi và tái cơ cấu kinh tế ở Việt Nam: Một cái nhìn tổng quan
6 p |
7 |
1
-
Hiệu quả đầu tư và dư địa cho các chính sách kích thích kinh tế của Việt Nam hiện nay
10 p |
8 |
1
-
Chính sách phát triển vùng: Kinh nghiệm quốc tế và hướng vận dụng ở Việt Nam
6 p |
4 |
1
-
Thực hiện chính sách lạm phát mục tiêu tại Việt Nam từ kinh nghiệm quốc tế
5 p |
10 |
0

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=0udegn1843oeqae5eet5h0aeq2; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
# BỆNH HỌC NỘI KHOA part 1
Chia sẻ: ágffq ằefgsd | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20
lượt xem 245
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2011/20110714/poseidon01/80x100/benh_hoc_noi_khoa0001_0871.jpg)
##
BỆNH HỌC NỘI KHOA part 1
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Để nâng cao chất lượng đào tạo sinh viên Y khoa, tạo điều kiện cho sinh viên đang học trong trường có tài liệu học tập và sau khi ra trường có thể đọc lại, tham khảo những vấn đề đã học khi cần thiết. Tập thể giảng viên Bộ môn Nội Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên đã biên soạn tập “Bệnh học nội khoa”. Tài liệu này là những vấn đề cơ bản về nội khoa, được chia làm 2 tập. Bao gồm 54 bệnh lý nội khoa và hồi sức cấp cứu. Đây là những bài giảng về các bệnh lý...
Bình luận(1)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: BỆNH HỌC NỘI KHOA part 1
- TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI BỆNH HỌC NỘI KHOA Tập 1 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Hà Nội - 2006
- CHỦ BIÊN: BS. CKII. Doanh Thiêm Thuần THAM GIA BIÊN SOẠN: 1. BS. CKII. Doanh Thiêm Thuần 2. BS. CKI. Bùi Duy Quỳ 3. BS. CKI. Nông Minh Chức 4. BS. CKII. Nông Thị Minh Tâm 5. ThS. Nguyễn Đăng Hương 6. TS. Dương Hồng Thái 7. TS. Trịnh Xuân Tráng 8. ThS. Nguyễn Văn Thóa 9. ThS. Nguyễn Trọng Hiếu 10. ThS. Vũ Thị Hải Yến 11. ThS. Nguyễn Tiến Dũng 12. ThS. Lê Thị Thu Hiền 13. ThS. Phạm Kim Liên THƯ KÝ: BS. Trương Viết Trường
- LỜI NÓI ĐẦU Để nâng cao chất lượng đào tạo sinh viên Y khoa, tạo điều kiện cho sinh viên đang học trong trường có tài liệu học tập và sau khi ra trường có thể đọc lại, tham khảo những vấn đề đã học khi cần thiết. Tập thể giảng viên Bộ môn Nội Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên đã biên soạn tập “Bệnh học nội khoa”. Tài liệu này là những vấn đề cơ bản về nội khoa, được chia làm 2 tập. Bao gồm 54 bệnh lý nội khoa và hồi sức cấp cứu. Đây là những bài giảng về các bệnh lý thường gặp tại bệnh viện tuyến cơ sở và tuyến tỉnh. Hai tập “Bệnh học nội khoa” này được biên soạn dựa vào các tài liệu theo quy định của Vụ Khoa học và đào tạo, Bộ Y tế, dựa trên những mục tiêu và nội dung trong khung chương trình đã được thống nhất, được cập nhật những thông tin kiến thức mới, giúp cho sinh viên nâng cao kiến thức cũng như thực hành và tự lượng giá. Tuy nhiên, trong quá trình biên soạn, không thể tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tôi rất mong được các bạn đồng nghiệp và các đọc giả đóng góp ý kiến để lần tái bản sau nội dung cuốn “Bệnh học nội khoa” sẽ được hoàn chỉnh hơn. Xin trân trọng cảm ơn! T/M BAN BIÊN SOẠN TRƯỞNG BỘ MÔN NỘI BS. Chu. Doanh Thiêm Thuần 1
- MỤC LỤC Tập 1 1. TĂNG HUYẾT ÁP............................................................................................................. 3 2. HẸP VAN HAI LÁ ........................................................................................................... 15 3. HỞ VAN HAI LÁ............................................................................................................. 24 4. HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ........................................................................................ 29 5. HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ...................................................................................... 35 6. ĐIỀU TRỊ SUY TIM ........................................................................................................ 40 7. ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG ..................................................... 44 8. HEN PHẾ QUẢN ............................................................................................................. 57 9. VIÊM PHẾ QUẢN CẤP, MẠN ....................................................................................... 64 10. VIÊM PHỔI THÙY .......................................................................................................... 70 11. ÁP XE PHỔI..................................................................................................................... 74 12. LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG........................................................................................... 80 13. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO.................................................................................... 86 14. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ............................................................................................ 91 15. XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU................................................................................ 100 16. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG...................................................................................................... 104 17. BASEDOW..................................................................................................................... 115 18. BƯỚU GIÁP TRẠNG ĐƠN THUẦN ........................................................................... 126 19. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THẬN HƯ THỨ PHÁT................................................ 132 20. TÂM PHẾ MẠN............................................................................................................. 138 21. XƠ GAN ......................................................................................................................... 144 22. ÁP XE GAN DO AMÍP.................................................................................................. 150 23. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN............................................................................... 157 24. ĐIỆN GIẬT .................................................................................................................... 163 25. NGẠT NƯỚC ................................................................................................................. 167 26. RẮN ĐỘC CẮN ............................................................................................................. 171 27. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP .................................................................... 174 28. NGỘ ĐỘC BACBITURIC ............................................................................................. 179 29. NGỘ ĐỘC LÂN HỮU CƠ ............................................................................................. 182 30. NGỘ ĐỘC THUỐC CHUỘT TỪ TRUNG QUỐC ....................................................... 186 2
- TĂNG HUYẾT ÁP 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới, một người lớn bị tăng huyết áp thực sự khi huyết áp tâm thu trên hoặc bằng 160mmHg và huyết áp tâm trương trên hoặc bằng 95 mmHg. - Huyết áp tăng giới hạn khi huyết áp tâm thu từ 140 - 160 mmHg và huyết áp tâm trương 90 - 95 mmHg. Định nghĩa này đơn giản nhưng có nhược điểm là trị số huyết áp không hoàn toàn ổn định và huyết áp thay đổi theo giới, tuổi... 1.2. Dịch tễ học Tăng huyết áp là một triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân nhưng có thể là một, bệnh tăng huyết áp nếu không tìm thấy nguyên nhân. 1.2.1. Thế giới Ở các nước châu âu - Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 15 - 20% ở người lớn. Cụ thể: Hoa Kỳ 6 - 8% Thái Lan 6,8%; Chi Lê 19 - 21%. 1.2.2. Ở Việt Nam Tỷ lệ tăng huyết áp chung là 11% (Bộ Y tế Việt Nam, 1989 Tỷ lệ này gia tăng đáng quan tâm vì trước năm 1975 tỷ lệ này ở miền Bắc Việt Nam chỉ có 1 - 3% (Đặng Văn Chung - 1971). 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI 2.1. Tăng huyết áp nguyên phát Chiếm gần 90% trường hợp tăng huyết áp (theo Gifford - Weiss). 2.2. Tăng huyết áp thứ phát 2.2.1. Bệnh thận Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, viêm đài bể thận mạn do ứ nước, ứ mủ đài bể thận, u thận làm tiết renin, hẹp động 2.2.2. Bệnh nội tiết - Bệnh vỏ thượng thận như: hội chứng Conn, hội chứng Cushing. - Bệnh tuỷ thượng thận: u tuỷ thượng thận (hội chứng Pheochromocytone). 2.2.3. Bệnh tim mạch - Bệnh hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch chủ. - Viêm hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận. 3
- 2.2.4. Do thuốc Các hormon ngừa thai, cam thảo, corticoid, ACTH, chất gây chán ăn, chất chống trầm cảm vòng... 2.2.5. Các nguyên nhân khác - Ngộ độc thai nghén: hội chứng albumin niệu. - Bệnh cường giáp, bệnh Beriberi, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp lực sọ... 2.3. Một số yếu tố thuận lợi: có liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát đó là: 2.3.1. Yếu tố di truyền, tính gia đinh 2.3.2. Yếu tố ăn uống Ăn nhiều muối, uống nhiều rượu, uống nước mềm ít Ca+, Mg+, K+, ăn ít protid. Điều nổi bật được thừa nhận là sự liên quan giữa con Nay và tần suất bệnh tăng huyết áp. ton Na+ làm tăng huyết áp qua trung gian gia tăng thể tích máu và qua sự co thải mạch máu. 2.3.3. Yếu tố tâm 1ý xã hội, tình trạng căng thẳng stress thường xuyên 3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo những biến đổi về sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, Renin, angiotensin và cơ chế huyết động, thể dịch khác. 3.1. Biến đổi về huyết động 3.1.1. Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời kỳ đầu có hiện tượng co mạch để phân bố lại máu lưu thông từ ngoại vi về tim phổi. Do đó sức cản mạch máu cũng tăng dần. Tim có biểu hiện tăng hoạt động bù trừ và dẫn đến dày thất trái, huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần. Lưu lượng tim và lưu lượng tâm thu giảm, cuối cùng dẫn đến suy tim. 3.1.2. Trong các biến đổi về huyết động, hệ thống động mạch thường bị tổn thương sớm và toàn bộ. - Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu tại thận. Chức năng thận suy giảm. - Tại não, lưu lượng vẫn giữ được thăng bằng trong một giới hạn nhất định ở thời kỳ có tăng huyết áp rõ. - Khi huyết áp tăng, sức cản ngoại vi tăng thể tích huyết tương có xu hướng giảm cho đến khi thận suy, thể tích dịch trong máu tăng có thể dẫn đến phù. 3.2. Biến đổi về thần kinh 4
- Ở thời kỳ đầu hệ giao cảm ảnh hưởng ở sự tăng tần số tim và tăng lưu lượng tim. Sự hoạt động của hệ thần kinh giao cảm còn biểu hiện ở lượng catecholamin trong huyết tương như: Adrenalin, No-adrenalin các chất này rất thay đổi trong bệnh tăng huyết áp hệ thần kinh tự động giao cảm được điều khiển bởi hệ thần kinh trung ương hành não - tuỷ sống và cả hai hệ này liên hệ nhau qua trung gian các thụ cảm áp lực. Trong tăng huyết áp các thụ cảm áp lực được điều chỉnh đến mức cao nhất và với ngưỡng nhậy cảm cao nhất. 3.3. Biến đổi về thể dịch 3.3.1. Hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA) Hiện nay đã được chứng minh có vai trò quan trọng do ngoài tác dụng ngoại vi còn có tác dụng trung ương ở não gây tăng huyết áp qua các thụ thể Angiotensin II. Angiotensin II được tổng hợp từ Angiotensinogène ở gan và dưới tác dụng của Renin sẽ tạo thành Angiotensin I rồi chuyển thành angiotensin II là một chất co mạch rất mạnh và làm tăng tiết Aldosteron. Sự phóng thích Renin được điều khiển qua 3 yếu tố. áp lực tưới máu thận - lượng Na đến từ ống lượn xa và hệ thần kinh giao cảm. Sự thăm dò hệ RAA dựa vào sự định lượng Renin trực tiếp huyết tương hay gián tiếp phản ứng miễn dịch và Angiotensin II nhưng tốt nhất là tác dụng của các ức chế men chuyển. 3.3.2. Vasopressin (ADH) có vai trò khá rõ ràng trong cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp có tác dụng trung ương giảm huyết áp (qua trung gian sự tăng tính nhậy cảm thần kinh trung ương đối với phản xạ từ xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ) tác dụng ngoại vi co mạch (trực tiếp và qua hoạt hóa các sợi adrenergic). 3.3.3. Chất Prostaglandin tác dụng trung ương làm tăng huyết áp, tác dụng ngoại vi làm giảm huyết áp. 3.3.4. Ngoài ra còn có vai trò của hệ Kalli - Krein Kinin (K.K.K) trong bệnh tăng huyết áp và một số hệ có vai trò chưa rõ như: Hệ angiotensin trong não và các encephalin, hệ cường dopamin biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực. Một cơ chế điều hoà liên quan đến các thụ cảm áp lực. Một cơ chế điều hoà liên quan đến các thụ thể Imidazol ở trung ương và ngoại biên đã được ghi nhận từ những năm 80 với sự xuất hiện thuốc huyết áp tác dụng lên thụ cảm Imidazole gây giãn mạch. 3.3.5. Cơ chế sinh bệnh của tăng huyết áp thứ phát: Tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. 4. TRIỆU CHỨNG HỌC 4.1. Lâm sàng 4.1.1. Cơ năng Đa số bệnh nhân bị tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh. 5
- - Đau đầu vùng chậm và hai bên thái dương. - Các triệu chứng khác có thể gặp như: hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt...nhưng không đặc hiệu. - Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tuỳ thuộc vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng của tăng huyết áp. 4.1.2. Thực thể, toàn thân * Đo huyết áp: là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định. Khi đo cần phải đảm bảo một số quy định. - Băng cuốn tay phải phủ được 2/3 chiều dài cánh tay, bờ dưới băng quấn trên khuỷu tay 2cm. Nếu dùng máy đo thuỷ ngân phải điều chỉnh 6 tháng 1 lần. - Khi đo cần bắt mạch trước. Đặt ống nghe lên động mạch cánh tay bơm nhanh bao hơi đến mức 300 mmHg trên áp lực đã ghi, xả chậm từ từ với tốc độ 2 mmHg/l giây. - Huyết áp tâm trương nên chọn lúc mất mạch. - Phải đo huyết áp nhiều lần trong 5 ngày liền. Đo huyết áp cả chi trên và chi dưới, cả tư thế nằm và đứng. Thông thường chọn huyết áp tay trái làm chuẩn. - Các dấu hiệu lâm sàng như: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc...). - Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh. - Cần lưu ý hiện tượng “huyết áp giả” ở những người già đái đường, suy thận do xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị số huyết áp nội mạch. - Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang. - Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ. 4.2. Cận lâm sàng Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân. 4.2.1. Những xét nghiệm tối thiểu Máu: ure, creatinin, kali, cholesterol, glucose, acid uric trong máu. Nước tiểu: protein, hồng cầu. 6
- Soi đáy mắt, điện tim, xquang tim, siêu âm... 4.2.2. Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định Ví dụ: bệnh mạch thận: chụp UIV nhanh, thận đồ, trắc nghiệm saralasin. U tuỷ thượng thận (Hội chứng pheocromocytome) thì định lượng catecholamin nước tiểu 24h, trắc nghiệm Régitin. 5. CHẨN ĐOÁN 5.1. Chẩn đoán xác định Cần phải chẩn đoán sớm và đúng đắn bệnh tăng huyết áp. Chủ yếu bằng cách đo huyết áp theo đúng các quy định ở trên. Tuy nhiên điều quan trọng là nên tổ chức những đợt khám sức khỏe để khám xét toàn diện nhằm phát hiện sớm những trường hợp tiềm tàng hoặc chưa có triệu chứng. 5.2. Chẩn đoán giai đoạn Theo OMS (1978) chia làm 3 giai đoạn. 5.2.1. Giai đoạn 1 Tăng huyết áp thực sự nhưng không có tổn thương thực thể các cơ quan. 5.2.2. Giai đoạn 2 Có ít nhất một trong các biến đổi cơ quan sau. - Dày thất trái: phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm. - Hẹp lan toả hay từng vùng các động mạch võng mạc (giai đoạn I và II đáy mắt). - Thận: có protein niệu, ure hoặc creatinin máu tăng nhẹ. 5.2.3. Giai đoạn III * Có dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn thương các cơ quan sau. - Tim: suy tim trái - Não: xuất huyết não, tiểu não hoặc thân não. - Đáy mắt: xuất huyết võng mạc có hay không có phù gai thị (giai đoạn III và IV), các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác tính (giai đoạn tiến triển), các biểu hiện khác thường gặp ở giai đoạn II, nhưng không đặc hiệu lắm của tăng huyết áp như: - Tim: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. - Não: huyết khối động mạch trong sọ. - Mạch máu: phồng tách, bịt tắc động mạch. - Thận: suy thận * Tăng huyết áp ác tính hay tiến triển nhanh là một hội chứng gồm có: 7
- - Huyết áp tối thiểu rất cao trên 130 mmHg. - Tổn thương đáy mắt giai đoạn III và IV. - Biến chứng ở thận, tim, não. - Bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi. - Tiến triển nhanh, tử vong trong vòng 2 - 3 năm. 5.3. Chẩn đoán thể 5.3.1. Theo tính chất - Tăng huyết áp thường xuyên như tăng huyết áp lành tính và ác tính. - Tăng huyết áp dao động có lúc cao có lúc bình thường. 5.3.2. Theo nguyên nhân gồm có: Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) và tăng huyết áp thứ phát. 5.4. Chẩn đoán biến chứng 5.4.1. Tim Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp. - Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái để đối phó với sức cản ngoại vi nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái với các triệu chứng khó thở khi gắng sức hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, X quang và điện tim có dấu hiệu dày thất phải. - Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, loạn nhịp tim. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường đẳng điện ở các chuyển đạo tim trái, khi có biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử. 5.4.2. Não Tai biến mạch não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài không quá 24 giờ hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội. 5.4.3. Thận - Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. - Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần. - Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính. - Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin và 8
- Angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát. 5.4.4. Ở mạch máu - Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch. - Phồng động mạch chủ, bóc tách. 5.4.5. Mắt Khám đáy mắt rất quan trọng vì nó là dấu hiệu tết để tiên lượng. Theo Kênh - Wagener - Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt. - Giai đoạn 1 : tiểu động mạch cứng và bóng. - Giai đoạn 2: tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo (gừng) - Giai đoạn 3: xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai. - Giai đoạn 4: phù lan toả gai thị. 6. ĐIỀU TRỊ 6.1. Nguyên tắc: mục tiêu nhằm - Đưa huyết áp trở về trị số sinh lý ổn định. - Ngăn ngừa các biến chứng. - Cải thiện các biến đổi bất thường ở các động mạch lớn. Do đó phải giải quyết 3 vấn đề là: - Điều trị nguyên nhân tăng huyết áp như: cắt bỏ u tuỷ thượng thận, cắt bỏ thận teo, thông động mạch bị tắc... nếu tìm thấy nguyên nhân. - Điều trị triệu chứng tăng huyết áp: bằng phương pháp nội khoa không dùng hay dùng thuốc hoặc phẫu thuật (cắt bỏ một số dây thần kinh giao cảm). - Điều trị biến chứng của tăng huyết áp (nếu có) Tôn trọng huyết áp sinh lý của người già. Điều trị huyết áp tăng cần liên tục, đơn giản, kinh tế và phải theo dõi chặt chẽ. 6.2. Phương pháp điều trị 6.2.1. Ăn uống và sinh hoạt - Hạn chế Na dưới 5g NaCl mỗi ngày. - Hạn chế mỡ, các chất béo động vật. - Không uống rượu, hút thuốc lá, uống chè đặc. - Tránh lao động trí óc căng thẳng, lo lắng quá độ, nên tập thể dục nhẹ, đi bộ thư giãn, bơi lội. 9
- 6.2.2. Thuốc Cần nắm vững cơ chế tác dụng, tác dụng phối hợp các loại thuốc điều trị tăng huyết áp và các tác dụng phụ khi sử dụng trước mắt và lâu dài. Có 3 nhóm thuốc chính: * Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương: Có nhiều loại nhưng hiện nay ít dùng vì có nhiều tác dụng phụ. - Alpha Methyldofa (Aldomet) Hạ huyết áp do tạo ra alpha methylnoadrenalin làm hoạt hóa các cơ quan thụ thể giao cảm ở não do đó ức chế trương lực giao cảm. Viên 250 mà (500mg) liều 500 - 1500 mg/24h. Tác dụng phụ: hạ huyết áp, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan. - Reserpin viên 0,25 mỏ liều 2 - 6 viên/24h. Tác dụng phụ gây hạ huyết áp khi đứng, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan. - Clonidin viên 0,15mg x 3 - 6 viên/24h. Tác dụng phụ: trầm cảm, khô miệng, táo bón, rối loạn sinh dục. - Các thuốc tác dụng trung ương khác: Guafacin, Tolonidin, Hyperium... * Thuộc lợi tiểu: - Thiazid: ức chế tái hấp thu Na+ và Cl- trong ống lượn xa. Hypothiazid viên 25mg x 2 viên/ngày. Chlorthalidon viên 50mg - 100mg x 1 lần/24h. Tác dụng phụ: tăng acid uric, giảm kim máu, tăng đường máu, tăng LDL cholesterol và giảm HDL cholesterol. - Lợi tiểu quai Henle Furosemid (lasix) viên 40mg x 2 viên/24h chỉ định khi suy thận nặng. Tác dụng phụ: làm hạ kim máu, liều cao độc tính lên tai. - Lợi tiểu kháng aldosteron giữ kali. + Nhóm kháng aldosteron như: Aldacton, Spirolacton viên 25 - 50mg x 4 lần/24h. Dùng phối hợp với Thiazid. + Nhóm có tác dụng trực tiếp như Amilorid, Teriam, loại này phải phối hợp vì tác dụng thải Na+ yếu. Tác dụng phụ: vú to, bất lực, rối loạn kinh nguyệt. - Lợi tiểu phối hợp: tránh được tình trạng giảm kim máu. Loại này phối hợp một 10
- loại aldosteron và một loại Thiazid. * Thuốc chẹn giao cảm β Tác dụng ức chế Renin, giảm động cơ tim, giảm hoạt động thần kinh giao cảm trung ương. - Propranolon (Inderal) viên 40mg x 1 - 6viên/ngày. Tác dụng phụ: làm chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ nhất, co thắt phế quản, hen, hội chứng Raynaud, hạ đường máu, rối loạn tiêu hóa, mất ngủ, dị ứng... * Các thuốc ức chế men chuyển: - Ức chế sự tạo thành Angiotensin II. - Tăng cường hoạt động Kali - Kréine - Kinin do ngăn cản sự phân huỷ bradykinin. - Kích thích sự tổng hợp Prostaglandin. + Chỉ định: tăng huyết áp các giai đoạn. + Tác dụng phụ: thèm ăn, ngứa, ho khan, lưu ý khi phối hợp với lợi tiểu giữ kim, thuốc chống viêm. + Chống chỉ định: tăng huyết áp có hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai. - Có 3 nhóm: + Catopril: viên 25 - 50mg liều 50 mg/ngày. + Enalapril (Renitec) viên 5 - 20mg liều 20mg/ngày. + Lisinopril (Prinivill) viên 5 - 20 mà liều 20mg/ngày. * Thuốc ức chế calci. Ngăn cản sự đi vào tế bào của con Ca++, ức chế luồng Ca++ chậm của kênh Ca++ phụ thuộc điện thế. Có 2 nơi tác dụng. Trên mạch máu: sự giảm luồng calci đưa đến sự giãn cơ và làm giãn mạch. Điều này làm giảm sức cản ngoại biên và cải thiện giãn nở các mạch máu lớn. Trên tim: làm giảm nhịp tim, cân bằng ít nhiều phản xạ nhịp nhanh thứ phát và giảm sự co bóp cơ tim. + Nhóm 1 - 4 Dihydro pyridime: Nipedipin (Adalat) viên trung, liều 2 viên/ngày. + Diltiazem (Tildiem) 300mg LP x 1 viên/ngày. + Isotin 120 - 240 LP x 1-2 viên/ngày. - Tác dụng phụ (10 - 20%) các trường hợp: nhức đầu, phù ngoại biên, hạ huyết áp khi đứng, mệt, rối loạn tiêu hóa, buồn ngủ, bất lực. Nó có thể gây rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, nhịp chậm. 11
- Không dùng khi có suy tim, mộc nhĩ thất nặng. * Thuộc giãn mạch: - Minipres: tác dụng ức chế cảm thụ alpha sau tiếp hợp nên có hiệu lực tốt. Viên ông x 1-2 viêningày tăng dần 10 viên/ngày nếu cần. Tác dụng phụ: chóng mặt, rối loạn tiêu hóa, dễ kích động, tiểu khó, hạ huyết áp. - Dihydralazin viên 25mg x l-4 viên/ngày. Dùng khi có suy thận. Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, giữ muối nước, viêm dây thần kinh ngoại vi. - Minoxidil: tác dụng rất mạnh, chỉ dùng khi tăng huyết áp để kháng các loại khác. 6.3. Điều trị cụ thể * Điều trị bậc thang áp dụng cho tăng huyết áp từ nhẹ → nặng gồm 4 bước. - Bước l: dùng một trong hai loại lợi tiểu (già) chọn giao cảm Beta (người trẻ). - Bước 2: dùng cả hai loại trên - Bước 3: dùng hai loại trên thêm một loại giãn mạch. - Bước 4: dùng bốn loại một lúc bằng cách thêm vào một loại hạ huyết áp mạnh khác như ức chế thần kinh trung ương. - Phương pháp từng bước có hiệu quả, dễ thực hiện và ít tốn kém. Gần đây các tác giả thống nhất điều trị chọn lọc cá nhân hóa thích hợp với từng bệnh nhân tăng huyết áp để sử dụng với một số thuốc ít nhất, hiệu quả nhất và ít tác dụng phụ nhất. * Phác đồ điều trị cá nhân hóa: - Điều trị không dùng thuốc + Giảm cân nặng + Hoạt động thể lực + Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ - Điều trị dùng thuốc: + Một loại thuốc: - Chọn giao cảm Beta - Lợi tiểu - Ức chế calci - Ức chế men chuyển 12
- - Chỉ định chọn lọc thuốc theo phương pháp điều trị cá nhân (hội tim mạch học Hoa Kỳ 1997). + Lợi tiểu: người già, da đen, phụ nữ tiền mãn kinh, có rối loạn nhu mô thận. + Chọn Beta: người trẻ, da trắng, nam giới, cường giao cảm, hoạt tính Renin cao, bệnh mạch vành, đau nửa đầu. + Ức chế men chuyển: tăng huyết áp nặng, suy tim hay suy thận, rối loạn tình dục, tăng lipid máu, đái đường, tăng acid uric máu. + Ức chế calci: người già, da đen, bệnh mạch vành, đái đường. + Béo phì, tăng huyết áp không kiểm soát được bằng chẹn Beta thứ phát sau cường aldosteron nguyên phát, bất lực, tăng lipid máu và tăng acid uric máu. + Kháng adrenergic ngoại biên: bệnh nhân trẻ, trầm uất, hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn, đái đường, tăng lipid máu. 6.4. Điều trị tăng huyết áp cấp tính (kịch phát) Cần phải dùng loại hạ huyết áp bằng đường tĩnh mạch như: - Niprid truyền tĩnh mạch liều 0,5 - 2mg/phút (10 mg/giờ) được chọn trong hầu hết cơn tăng huyết áp. Tác dụng phụ: ngộ độc Thiocyanat. - Nitroglycerin (truyền tĩnh mạch khi có suy vành cấp liều 5 - 10 mg/phút). - Alpha Methyldofa hay Clonidin (truyền tĩnh mạch). - Các loại ức chế men chuyển - Nipedipin 10 - 20mg ngậm dưới lưỡi. - Thường phối hợp thêm lasix (tĩnh mạch). 7. PHÒNG BỆNH 7.1. Dự phòng cấp I Lưu ý vấn đề sinh hoạt hàng ngày nhất là các thói quen có hại sức khỏe phải khám định kỳ để phát hiện tăng huyết áp hay các bệnh liên quan. Trong đối tượng này cần chú ý những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao, cho dù những lần đầu chưa phát hiện tăng huyết áp nhưng cần trao đổi, tuyên truyền để phối hợp dự phòng cùng nhân viên y tế tuyến trước. 7.2. Dự phòng cấp II Đối với người đã tăng huyết áp, cần phải chặt chẽ hơn nữa trong chế độ ăn uống, nghỉ ngơi theo dõi huyết áp đều đặn và có kế hoạch điều trị ngoại trú để theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc. Cần chú ý yếu tố kinh tế trong điều trị vì đây là một liệu trình lâu dài tốn kém. 13
- 8. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng bệnh nhân huyết áp phụ thuộc vào: 8.1. Trị số huyết áp: trị số càng cao thì tỷ lệ tử vong càng lớn. 8.2. Các biến chứng: là yếu tố tiên lượng gần rất quan trọng nhất là khi có biến chứng. 8.3. Tiên lượng xa Cholesterol máu có vị trí quan trọng vì để đưa đến vữa xơ động mạch vành, nhồi máu cơ tim sau này. 8.4. Vấn đề diều trị cũng giữ vai trò đáng kể, tiên lượng khả quan nếu điều trị sớm, đúng cách, có theo dõi lâu dài Kết luận: Tăng huyết áp là một bệnh chẩn đoán xác định dễ nhưng vẫn còn phức tạp về bệnh nguyên, cơ chế. Việc điều trị có nhiều tiến bộ nhưng không tránh khỏi những tác dụng phụ đáng kể. Bệnh ảnh hưởng lớn đến sức khỏe con người. Vì vậy tăng huyết áp là vấn đề lớn đang được nước ta và thế giới quan tâm. 14
- HẸP VAN HAI LÁ 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Hẹp van hai lá là tình trạng van mở ra không hết trong thời kỳ tâm trương. Nó là tình trạng giảm diện tích của lỗ van do hiện tượng dính mép van. 1.2. Dịch tễ học 1.2.1. Tần suất - Tần suất mắc bệnh thay đổi tuỳ theo mức độ phát triển của các quốc gia tức là bệnh hẹp van hai lá gặp nhiều ở những nước kém phát triển. Còn ở những nước phát triển thì tỷ lệ mắc bệnh giảm đi rất nhiều nhưng vẫn còn gặp ở tầng lớp nghèo. - Tỷ lệ mắc bệnh hẹp van 2 lá phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của chương trình phòng thấp. 1.2.2. Tuổi, giới - Tuổi thiếu niên dễ mắc hơn người lớn tuổi. - Giới: nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (2/3), theo Đặng Văn Chung 1971: Nữ giới bị bệnh hẹp van 2 lá chiếm > 70%. 1.2.3. Ở nước ta Thống kê năm 1959 cho biết hẹp van 2 lá chiếm ≈ 40% các bệnh tim nói chung. Trong đó 99% là hậu thấp. Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân không ghi nhận tiền sử thấp khớp (khoảng 30% trường hợp vì nhiều thể bệnh không biểu hiện ở khớp). - Bệnh tim hậu phát: hẹp van 2 lá đơn thuần 25%, hẹp hở van 2 lá 40%. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Thấp tim Là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm 99% trong tổng số đó. 2.1.1. Những người có tiền sử thấp rõ. sau nhiều lần bị thấp tiến triển sẽ để lại di chứng hẹp 2 lá. 2.1.2. Tiền sử thấp không rõ: không được chẩn đoán sớm và không được điều trị do đó khi bệnh nhân vào viện thì đã bị hẹp van 2 lá. 2.2. Bẩm sinh Gặp trong hội chứng Lutembacher gồm có hẹp van 2 lá + thông liên nhĩ. 2.3. Mảng sùi trong viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) 15
- 2.4. Vôi hóa van hai lá, vòng van. 2.5. Lupus ban đỏ rải rác: viêm khớp dạng thấp. 2.6. Lắng tụ amynoid trên van tim hậu phát. 3. GIẢI PHẪU 3.1. Giải phẫu van hai lá bình thường - Phức hợp van hai lá gồm: hai lá van, vòng van, dây chằng giữ van, cầu cơ, cột cơ - Lỗ van hai lá hơi hình bầu dục, gồm có lá trước giữa lớn và lá sau bên. - Diện tích van 2 lá bình thường 4 - 6cm2. - Hai lá van dính vào một vòng sợi có tính đàn hồi như cơ vòng thu nhỏ diện tích lỗ van khi van 2 lá đóng lại, bờ dưới 2 lá van có các dây chằng dính neo vào 2 cột trụ thẳng. Do đó suốt cả thì tâm thu, các dây chằng gân căng thẳng, các cột trụ co cứng nên các bìa van luôn áp sát vào nhau không bị lật ngược lên trên. 3.2. Tổn thương van 2 lá do thấp tim - Lá van dày do mô xơ hay lắng tụ chất vôi (vôi hóa). - Các mép van bị dính, bìa van dày, cuộn lại làm lỗ van 2 lá có hình phễu cứng nằm sâu trong lòng thất trái. - Dây thừng gân dính lại và co rút. - Những tổn thương trên đầu tiên là do thấp, những thay đổi sau đó có thể là một quá trình không đặc hiệu do dòng máu bị thay đổi khi chảy qua van đã bị biến dạng trước đó gây chấn thương lá van. Sự vôi hóa 2 lá gây bất động lá van, làm hẹp lỗ van. - Sự tạo huyết khối và nghẽn động mạch có thể phát sinh từ chính van đã bị vôi hóa. 4. SINH LÝ BỆNH Lỗ van 2 lá bình thường có diện tích 4 - 6cm2. Khi van bị hẹp khoảng 2cm2 (hẹp nhẹ) dòng máu chảy từ nhĩ trái xuống thất trái chỉ khi nó được đẩy một áp lực bất thường giữa nhĩ trái và thất trái. 4.1. Hậu quả huyết động dưới chỗ hẹp - Lượng máu thất trái giảm do đó thất trái bình thường hay hơi nhỏ. - Mạch ngoại vi nhỏ, huyết áp thấp. - Bệnh van tim trái không ảnh hưởng đến thất trái. - Biến chứng tắc, nghẽn mạch có thể xảy ra ở não, gan, lách, thận. 4.2. Hậu quả huyết động trên chỗ hẹp 16
- * Hẹp van 2 lá gây tăng áp lực nhĩ trái, dày giãn nhĩ trái, tăng áp lực tiểu tuần hoàn, nhĩ trái giãn sinh ra các hậu quả: - Loạn nhịp nhĩ; huyết khối ngay tại buồng tâm nhĩ trái. - Chèn ép các cơ quan lân cận như: + Chèn ép thực quản gây nuốt nghẹn + Chèn ép thần kinh quặt ngược gây nói khàn + Chèn ép vùng cạnh cột sống gây đau ngực. * Ứ máu trong mao quản phổi cản trở sự trao đổi khí tại màng phế nang mao quản gây phù phế nang, phù mô kẽ, biểu hiện khó thở, khạc ra máu, bọt hồng. * Tăng áp lực động mạch phổi do: - Sự lan truyền thụ động ngược dòng của hiện tượng tăng áp lực nhĩ trái. - Tiểu động mạch phổi co thắt. - Tổn thương thực thể trong mao động mạch phổi. * Thất phải dày, giãn: tăng áp lực động mạch phổi khiến thất phải phải chịu một gánh nặng khi bơm máu vào động mạch phổi nên thất phải dày, giãn gây hở van 3 lá cơ năng, suy tim phải. * Ứ máu tĩnh mạch ngoại biên nhất là chi dưới gây huyết khối, nghẽn mạch phổi. 5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 5.1. Cơ năng Bệnh nhân có thể được phát hiện bệnh hoặc vì một biểu hiện cơ năng hay tai biến của bệnh như: 5.1.1. Khó thở. khi gắng sức, khi nằm hay phù phổi kết quả của sự giảm tính đàn hồi của phổi. 5.1.2. Ho ra máu: số lượng ít, dính với đờm. 5.1.3. Đau ngực (15% trường hợp) do tăng áp lực động mạch phổi hoặc nhồi máu phổi. 5.1.4. Hồi hộp đánh trống ngực do rối loạn nhịp tim 5.1.5. Các triệu chứng khác như: nuốt nghẹn, nói khàn do nhĩ trái to chèn ép. 5.2. Thực thể 5.2.1. Nhìn - Lồng ngực biến dạng vùng trước tim - Tím môi, ngọn chi 17
- 5.2.2. Sờ - Mỏm tim có rung mếu tâm trương - Bờ trái xương ức: dấu nẩy của thất phải do tăng áp lực động mạch phổi, thất phải lớn 5.2.3. Gõ. diện đục tương đối của tim to về bên phải. 5.2.4. Nghe: là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán. * Mỏm tim: - T1 đanh, gọn - Rung tâm trương (RTTr) - Thổi tiền tâm thu (trầm, nhỏ) - Clắc mở van 2 lá: nghe tại mỏm hay bờ trái xương ức vùng thấp (khoang liên sườn IV, V cạnh ức trái, có thể lan đến đáy tim). * Đáy tim: - T2 vang, tách đôi nghe rõ nhất ở ổ van động mạch phổi. - Tiếng Clich phun máu ở van động mạch phổi. - Thổi tâm trương do hở van động mạch phổi cơ năng. * Ngoài ra có thể khám thấy: gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+), phù chân, tràn dịch màng bụng, màng phổi. 6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 6.1. X quang lồng ngực 6.1.1. Phim thẳng - Bờ trái 4 cung - Bờ phải 2 cung cắt nhau hoặc đồng tâm - Bóng tròn đậm của nhĩ trái - Rốn phổi đậm,động mạch phổi lớn. 6.1.2. Phim nghiêng: góc khí phế quản rộng, thực quản bị chèn ép ở 1/3 giữa và 1/3 dưới (uống Baryte). 6.2. Điện tâm đồ Nhịp xoang hoặc rung nhĩ. Phì đại giãn nhĩ trái: sóng P > O,12s, 2 múi, Vl: p 2 pha -/+ Trục bình thường hoặc lệch phải. 18
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Ebook Bài giảng bệnh học nội khoa (Tập 1): Phần 1 - Trường ĐH Y Hà Nội
207 p |
308 |
188
-
Giáo trình Bệnh học nội khoa Tập 2 (Phần 1)
42 p |
388 |
187
-
Bệnh học nhi khoa part 1
60 p |
362 |
157
-
Ebook Bài giảng bệnh học nội khoa (Tập 2): Phần 1 - Trường ĐH Y Hà Nội
278 p |
245 |
147
-
Ebook Bài giảng bệnh học nội khoa (Tập 1): Phần 2 - Trường ĐH Y Hà Nội
157 p |
253 |
129
-
Giáo trình Điều trị học nội khoa: Phần 1 - NXB Quân đội Nhân dân
385 p |
147 |
94
-
Bệnh học nội tiết part 1
40 p |
186 |
75
-
Bệnh học nội khoa: Phần 1 - Hồ Hoài Nam
69 p |
128 |
43
-
Giáo trình Bệnh học nội khoa (Tập 1: Tim mạch – thận): Phần 1
173 p |
51 |
16
-
Giáo trình Bệnh học nội khoa (Tập 1: Tim mạch – thận): Phần 2
195 p |
40 |
13
-
Ebook Bệnh học nội khoa (Tập 2): Phần 1 - Đại học Y khoa Thái Nguyên
60 p |
35 |
12
-
Ebook Bệnh học nội khoa (Tập 1): Phần 2 - Đại học Y khoa Thái Nguyên
92 p |
33 |
10
-
Ebook Bệnh học nội khoa (Tập 1): Phần 1 - Đại học Y khoa Thái Nguyên
101 p |
32 |
10
-
Giáo trình Bệnh học nội khoa (Tập 2: Bệnh khớp - Nội tiết): Phần 1
166 p |
39 |
8
-
Ebook Bệnh học nội khoa (Tập 1): Phần 2
77 p |
20 |
4
-
Ebook Bệnh học nội khoa (Tập 1): Phần 1
116 p |
25 |
2
-
Bài giảng Bệnh học nội khoa: Phần 1 - BS. Bùi Thị Thu Hoa
0 p |
49 |
0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=qfkuobr1hoe1cc4t9sfrl4c8f1; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Quyết định số 1901/QĐ-TTg
Chia sẻ: Son Pham | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:2
30
lượt xem 1
download
lượt xem 1
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091104/lawgd1/80x100/193.jpg)
##
Quyết định số 1901/QĐ-TTg
Mô tả tài liệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Quyết định số 1901/QĐ-TTg về việc thành lập Trường Đại học Khoa học trực thuộc Đại học Thái Nguyên do Thủ tướng Chính phủ ban hành
Chủ đề:
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=5l36vamnucf1n6i0107goeer13; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly