text:
Sàn nhạc sử dụng tốt nhất ở trình duyệt Firefox
Để thu âm và sử dụng sannhac một cách dễ dàng, bạn hãy cài đặt phầm mềm sau
Bắt đầu cài đặt Firefox
để duyệt web nhanh hơn
Đăng nhập
|
Đăng ký
Tên đăng nhập
Mật khẩu
Ghi nhớ
Quên mật khẩu
|
Gửi lại mail kích hoạt
Trang chủ
Phòng thu
Sàn đấu
Club
Hát Live
Sàn Nhạc
Sàn Diễn
1 waitfor delay '0:0:26.576999
Trả lời
SanNhac.com
on Facebook
Bình luận & Đánh giá
Bạn có thể đăng nhập bằng tài khoản
Yahoo
hoặc
Google
để bình luận hoặc đánh giá cho bài hát này
Hoặc đăng ký tài khoản mới
tại đây
Hủy
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn chia sẻ ca khúc này cho thành viên
Mô tả
Bạn phải
đăng nhập
mới được chia sẻ ca khúc!
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn tặng ca khúc này cho thành viên
Gửi quà và tin nhắn
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Tạo nhạc chuông
Để tạo nhạc chuông theo phong cách riêng của bạn, hãy thực hiện các bước sau :
Bước 1 :
Chọn đoạn nhạc chuông bạn muốn cắt (đoạn được bôi trắng).
Bước 2 :
Thay đổi độ dài đoạn nhạc mà bạn muốn làm nhạc chuông bằng cách di chuyển hai đầu đoạn trắng, click
play
để nghe thử.
Bước 3 :
Nếu bạn đã ưng ý, hãy nhấn nút
Mp3
hoặc
ARM
chọn định dạng và
nhắn tin theo hướng dẫn
để tải nhạc chuông về máy hoặc tặng bạn bè.
Xem toàn bộ
Di chuyển
Đóng
Di chuyển
Đóng
Viết lưu bút cho
Nhắn tin cho
Tiêu đề
Nội dung tin nhắn
Thông tin chi tiết
Và em chờ anh - Hồ Quỳnh Hương
Thể hiện:
honey_honey_131
2 vote sao - 158 lượt nghe
Thời gian: 01/08/2009 17:06:23
Thêm vào playlist của bạn
Thêm vào danh sách yêu thích
Mã Nhúng Blog
Mã Nhúng Forum
Đã Copy
Mới nhất của honey_honey_131
Hay nhất của honey_honey_131
Cùng thể hiện bài này
Sàn Nhạc
, Tầng 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Email:
sannhac@gmail.com
Liên hệ hợp tác: 094.686.1289
Giới thiệu quảng cáo
Liên hệ quảng cáo:
Admicro
Hà Nội – Ms. Hải Yến: 0988 965 517 – (84 4) 3974 8899. Ext 2201
Hồ Chí Minh – Mr.Tuấn: 0983 050 185 – (84 8) 7307 7979. Ext 173
Email:
giaitrixahoi@admicro.vn
Hỗ trợ & CSKH:
Admicro
Ms.Thơm: 01268 269 779
Address: Tầng 20, Center Building Hapulico Complex, Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội
Copyright 2009
– Công ty cổ phần VCCorp.
Chịu trách nhiệm quản lý nội dung : Bà Nguyễn Bích Minh.
Tầng 17, 19, 20, 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Giấy phép số 280/GP-BTTTT Bộ Thông tin và Truyền thông cấp ngày 14 tháng 06 năm 2017.
Trang chủ
|
Điều khoản
|
Quy định
|
Phòng thu
|
Beat
|
Recording

Server: Apache

Set-Cookie: viewbeat=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0


text:
Nuôi con
-
131 Lò Đúc Hà Nội tiêm phòng những loại vacxin nào?
Danh mục vacxin tiêm chủng cho trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ tại Trung tâm y tế dự phòng 131 Lò Đúc mới nhất 2017 gồm: viêm gan A, B, HPV, uốn ván, sởi, quai bị, rubella, thủy đậu,...chi tiết bên dưới. [adinserter block="1"] Danh mục vacxin tiêm phòng...
banner auto
banner link auto
-
Những cột mốc phát triển quan trọng của bé
Trẻ 8 tuần tuổi đã biết cười, 2, 3 tháng biết lẫy, 6-10 tháng biết bò, tầm 1 tuổi biết sẽ biết đi. Trẻ phát triển nhanh hay chậm tùy thuộc vào tính cách trẻ, môi trường, dinh dưỡng, trọng lượng trong những tháng đầu đời. 5 yếu...
banner fluid
-
Cho bé ăn dặm mấy bữa một ngày, vào giờ nào trong ngày?
Trẻ 6 tháng tuổi có thể tập ăn dặm dần với bột loãng, cháo loãng 2 lần/ ngày là hợp lý, sau đó tăng dần lên 3-4 lần/ ngày với liều lượng thức ăn tăng dần, thực đơn đủ dưỡng chất 4 nhóm: tinh bột, đạm, vitamin, chất béo theo...
-
Sữa dành cho trẻ biếng ăn của Vinamilk có tốt không?
Sữa bột Dielac Pedia 1+ dành cho bé 1-3 tuổi, 3+ dành cho trẻ trên 3 tuổi: bổ sung dưỡng chất cho bé biếng ăn giúp bắt đà tăng trưởng, tăng cân tốt, hỗ trợ men tiêu hóa giúp bé ăn ngon hơn. Dielac Pedia Vinamilk của hãng nào? Dielac Pedia là...
-
Bé bị hăm cổ phải làm sao?
Trị hăm cổ, mẫn đỏ, loét da bằng dầu dừa, gạc lạnh hoặc dùng kem bôi đặc trị kết hợp với giữ trẻ thoáng mát, vệ sinh mặc quần áo mỏng, mẹ nên ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước nếu còn đang cho bé bú bình sau 2-3 ngày tình...
-
10 bệnh ngoài da thường gặp ở trẻ sơ sinh & cách xử lý
Trẻ sơ sinh hay bị các bệnh ngoài da như: hăm tả, cứt trâu, nổi phát ban, hạt kê, ghẻ, mụn mủ trên đầu là do da trẻ dễ bị mẫn cảm với thời tiết, hệ miễn dịch trẻ còn yếu. Xử lý những vấn đề này không khó, chỉ cần các mẹ...
-
Cập nhật bảng giá tiêm phòng vacxin viện Pasteur mới nhất 2017
Giá tiêm ngừa dịch vụ tại viện Pasteur TP HCM năm 2017 updated: ngừa viêm não mô cầu, viêm gan siêu vi B, uốn ván, cúm, quai bị, thương hàn, viêm não Nhật Bản, viêm màng não & nhiều bệnh nguy hiểm ở trẻ sơ sinh & trẻ nhỏ cụ thể bên...
-
Lá hẹ hấp đường phèn chữa ho cho trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ
Cách chữa ho cho trẻ sơ sinh bằng lá hẹ theo kinh nghiệm dân gian: lá hẹ hấp đường phèn, hấp mật ong hoặc dùng lá hẹ đắp ở cổ cho trẻ 1 tuổi trở lên sẽ trị được các chứng ho do thay đổi thời tiết, ho khan, ho có...
-
Trẻ bị muỗi đốt bôi thuốc gì mau khỏi nhất?
Chữa muỗi đốt sưng đỏ, ngứa ngái, thâm tím bằng cách bôi nước cốt chanh, chườm đá lạnh, mật ong nguyên chất, nha đam, hành tây trực tiếp lên vết đốt để giảm sưng, dị ứng. 7 cách trị muỗi đốt nhanh nhất theo dân...
-
Trẻ mấy tháng thì ăn được thịt ếch?
Trẻ 10 tháng có thể ăn được cháo ếch nấu đậu xanh, bí đỏ, cà rốt xay nhuyễn với ít nước mắm, hành tỏi tiêu là món ăn bổ máu, thanh nhiệt, giàu đậm rất tốt cho bé còi xương, suy dinh dưỡng. Trẻ bao nhiêu tháng thì ăn được...

markdown:
# Nuôi con
-
[131 Lò Đúc Hà Nội tiêm phòng những loại vacxin nào?](https://baodinhduong.com/131-lo-duc-ha-noi-tiem-phong-nhung-loai-vacxin-nao/)Danh mục vacxin tiêm chủng cho trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ tại Trung tâm y tế dự phòng 131 Lò Đúc mới nhất 2017 gồm: viêm gan A, B, HPV, uốn ván, sởi, quai bị, rubella, thủy đậu,...chi tiết bên dưới. [adinserter block="1"] Danh mục vacxin tiêm phòng...
banner auto
banner link auto
-
[Những cột mốc phát triển quan trọng của bé](https://baodinhduong.com/nhung-cot-moc-phat-trien-quan-trong-cua/)Trẻ 8 tuần tuổi đã biết cười, 2, 3 tháng biết lẫy, 6-10 tháng biết bò, tầm 1 tuổi biết sẽ biết đi. Trẻ phát triển nhanh hay chậm tùy thuộc vào tính cách trẻ, môi trường, dinh dưỡng, trọng lượng trong những tháng đầu đời. 5 yếu...
banner fluid
-
[Cho bé ăn dặm mấy bữa một ngày, vào giờ nào trong ngày?](https://baodinhduong.com/cho-dam-may-bua-mot-ngay-vao-gio-nao-trong-ngay/)Trẻ 6 tháng tuổi có thể tập ăn dặm dần với bột loãng, cháo loãng 2 lần/ ngày là hợp lý, sau đó tăng dần lên 3-4 lần/ ngày với liều lượng thức ăn tăng dần, thực đơn đủ dưỡng chất 4 nhóm: tinh bột, đạm, vitamin, chất béo theo...
-
[Sữa dành cho trẻ biếng ăn của Vinamilk có tốt không?](https://baodinhduong.com/sua-danh-cho-tre-bieng-cua-vinamilk-co-tot-khong/)Sữa bột Dielac Pedia 1+ dành cho bé 1-3 tuổi, 3+ dành cho trẻ trên 3 tuổi: bổ sung dưỡng chất cho bé biếng ăn giúp bắt đà tăng trưởng, tăng cân tốt, hỗ trợ men tiêu hóa giúp bé ăn ngon hơn. Dielac Pedia Vinamilk của hãng nào? Dielac Pedia là...
-
[Bé bị hăm cổ phải làm sao?](https://baodinhduong.com/bi-ham-co-phai-lam-sao/)Trị hăm cổ, mẫn đỏ, loét da bằng dầu dừa, gạc lạnh hoặc dùng kem bôi đặc trị kết hợp với giữ trẻ thoáng mát, vệ sinh mặc quần áo mỏng, mẹ nên ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước nếu còn đang cho bé bú bình sau 2-3 ngày tình...
-
[10 bệnh ngoài da thường gặp ở trẻ sơ sinh & cách xử lý](https://baodinhduong.com/10-benh-ngoai-da-thuong-gap-o-tre-sinh-cach-xu-ly/)Trẻ sơ sinh hay bị các bệnh ngoài da như: hăm tả, cứt trâu, nổi phát ban, hạt kê, ghẻ, mụn mủ trên đầu là do da trẻ dễ bị mẫn cảm với thời tiết, hệ miễn dịch trẻ còn yếu. Xử lý những vấn đề này không khó, chỉ cần các mẹ...
-
[Cập nhật bảng giá tiêm phòng vacxin viện Pasteur mới nhất 2017](https://baodinhduong.com/bang-gia-tiem-phong-vacxin-vien-pasteur-moi-nhat/)Giá tiêm ngừa dịch vụ tại viện Pasteur TP HCM năm 2017 updated: ngừa viêm não mô cầu, viêm gan siêu vi B, uốn ván, cúm, quai bị, thương hàn, viêm não Nhật Bản, viêm màng não & nhiều bệnh nguy hiểm ở trẻ sơ sinh & trẻ nhỏ cụ thể bên...
-
[Lá hẹ hấp đường phèn chữa ho cho trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ](https://baodinhduong.com/la-hap-duong-phen-chua-ho-cho-tre-sinh-tre-nho/)Cách chữa ho cho trẻ sơ sinh bằng lá hẹ theo kinh nghiệm dân gian: lá hẹ hấp đường phèn, hấp mật ong hoặc dùng lá hẹ đắp ở cổ cho trẻ 1 tuổi trở lên sẽ trị được các chứng ho do thay đổi thời tiết, ho khan, ho có...
-
[Trẻ bị muỗi đốt bôi thuốc gì mau khỏi nhất?](https://baodinhduong.com/tre-bi-muoi-dot-boi-thuoc-gi-mau-khoi-nhat/)Chữa muỗi đốt sưng đỏ, ngứa ngái, thâm tím bằng cách bôi nước cốt chanh, chườm đá lạnh, mật ong nguyên chất, nha đam, hành tây trực tiếp lên vết đốt để giảm sưng, dị ứng. 7 cách trị muỗi đốt nhanh nhất theo dân...
-
[Trẻ mấy tháng thì ăn được thịt ếch?](https://baodinhduong.com/tre-may-thang-thi-duoc-thit-ech/)Trẻ 10 tháng có thể ăn được cháo ếch nấu đậu xanh, bí đỏ, cà rốt xay nhuyễn với ít nước mắm, hành tỏi tiêu là món ăn bổ máu, thanh nhiệt, giàu đậm rất tốt cho bé còi xương, suy dinh dưỡng. Trẻ bao nhiêu tháng thì ăn được...

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: nginx

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Connection: close

Vary: Accept-Encoding


text:
TIN TỨC
Tin Trong Nước
Chính trị
Xã hội
Pháp luật
Tin Thế Giới
Tin tức
Thế giới đó đây
Kinh Tế
Bất động sản
Tài chính
Thị trường
VTV
Truyền Hình
Phim VTV
Hậu trường
Nhân vật
Chuyển động 24h
Vấn đề hôm nay
Việt Nam & thế giới
Góc khán giả
ĐỜI SỐNG
Văn Hóa - Giải Trí
Điện ảnh
Âm nhạc
Đời sống
Du lịch
Làm đẹp
Giới tính
Sức khỏe
Tấm lòng Việt
THỂ THAO
Bóng đá Việt Nam
Bóng đá quốc tế
Quần vợt
Video
Các môn khác
Bên lề
Góc doanh nghiệp
Sản phẩm
Doanh nghiệp
KHÁC
Công Nghệ
Tư vấn
Giáo Dục
Học trực tuyến
Hoạt động VTV
Lịch Phát Sóng
Văn hóa - Giải trí
Đăng nhập
Đăng ký
P.V-Thứ sáu, ngày 27/06/2014 14:05 GMT+7
Trước câu hỏi điều có thể khiến nam ca sĩ sợ nhất, Trung Quân đã trả lời: “Quân nghĩ là mình sợ mất mẹ vì Quân chỉ còn mỗi mẹ thôi. Còn lại thì chắc chẳng sợ gì”.
Ngay sau câu trả lời, Top 8 của Vietnam Idol mùa thứ 3 đã đùa vui rằng: “Có thể là sợ đi diễn bị quỵt tiền nữa”.
Cũng trong cuộc trò chuyện với độc giả của VTV Online, nam ca sĩ – người đã được khán giả gọi vui với cái tên “Thần mưa” – cũng chia sẻ những mơ ước mang tính cá nhân.
“Ước mơ lớn nhất của Quân là có thể mua được một ngôi nhà và đón mẹ về ở cùng” – Trung Quân nói – “Đó là về lâu dài. Còn gần nhất thì mong muốn cho những dự án âm nhạc của mình sẽ được đón nhận nhiều hơn nữa để Quân có thể thực hiện được ước mơ to lớn kia”.
“Ngoài ra, Quân cũng ước mơ về một album thật hay. Quân cũng có nhiều suy nghĩ về những hướng khác trong cuộc sống” – Trung Quân nói tiếp – “Quân thích thiết kế giày và mở một quán cà phê. Nhưng chắc ca hát vẫn là điều Quân theo đuổi sống chết”.
“Hiện tại Quân vẫn làm freelance công việc đồ hoạ như thiết kế bìa sách, cover hay bìa đĩa... nhưng không nhiều vì công việc ca hát chiếm khá nhiều thời gian của Quân cho nên hiện tại Quân sẽ không làm công việc thiết kế đã theo học”.
Từ khóa:
Cùng chuyên mục
Nhà báo Lại Văn Sâm lần đầu lên tiếng về việc chia tay Ai là Triệu phú
VTV.vn - Nhà báo Lại Văn Sâm đã có những chia sẻ chân thành với VTV News về việc chia tay chương trình Ai là Triệu phú mà anh đã gắn bó hơn 1 thập kỷ qua.
Em út nhóm SNSD trải lòng về việc rời SM...
Bị dọa ném bom, thần tượng xứ Hàn cảm thấy bất lực
Ngôn Thừa Húc tái hợp Lâm Chí Linh là có mục đích?
Chi Pu vừa hát live, vừa "quẩy" tưng bừng "Từ hôm...
TIN MỚI
HOẠT ĐỘNG VTV | LIÊN HỆ
CƠ QUAN CHỦ QUẢN: ĐÀI TRUYỀN HÌNH VIỆT NAM
CƠ QUAN BÁO CHÍ: BÁO ĐIỆN TỬ VTV NEWS
Giấy phép hoạt động báo chí điện tử số 306/GP-BTTTT cấp ngày 22/02/2012.
® Cấm sao chép dưới mọi hình thức nếu không có sự chấp thuận bằng văn bản. Ghi rõ nguồn VTV.vn khi phát hành lại thông tin từ website này.
Tổng Biên tập: Vũ Thanh Thủy
Phó Tổng Biên tập: Phạm Quốc Thắng
Tổng đài VTV: (024) 3.8355931; (024) 3.8355932
Ðiện thoại Báo điện tử VTV: (024) 66897 897 Email: toasoan@vtv.vn

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Cache-Control: private

Vary: User-Agent

X-XSS-Protection: 1; mode=block

X-Cache-Status: MISS

FilterID: ft


text:
Samsung Galaxy Note 8
18.667.000đ
- Còn 47 máy tại An Giang,Bắc Giang,Bắc Ninh,Bình Dương,Đồng Nai,Đồng Tháp,Gia Lai,Hà Nội,Hải Phòng,Hồ Chí Minh,Lâm Đồng,Ninh Thuận,Phú Thọ,Quảng Trị,Tây Ninh,Thanh Hóa,Tiền Giang,Vũng Tàu
iPhone 7 Plus 128GB
17.710.000đ
- Còn 11 máy tại Bình Dương,Cà Mau,Đà Nẵng,Đồng Nai,Hà Nội,Hồ Chí Minh,Nam Định,Ninh Thuận

markdown:
Samsung Galaxy Note 8
18.667.000
__đ__
- Còn 47 máy tại An Giang,Bắc Giang,Bắc Ninh,Bình Dương,Đồng Nai,Đồng Tháp,Gia Lai,Hà Nội,Hải Phòng,Hồ Chí Minh,Lâm Đồng,Ninh Thuận,Phú Thọ,Quảng Trị,Tây Ninh,Thanh Hóa,Tiền Giang,Vũng Tàu
iPhone 7 Plus 128GB
17.710.000
__đ__
- Còn 11 máy tại Bình Dương,Cà Mau,Đà Nẵng,Đồng Nai,Hà Nội,Hồ Chí Minh,Nam Định,Ninh Thuận

Server: fws

X-Cache: MISS


text:
CNN dẫn thông tin từ một số nhà khoa học Brazil cho biết về việc phát hiện ra một loại mới của vi khuẩn kháng thuốc đang phát triển vượt ra khỏi phạm vi bờ biển của thành phố Rio de Janeiro.
"Chúng tôi đã tìm thấy loại 'siêu vi khuẩn' mới này ở khu vực ven 5 bãi biển của thành phố theo định kỳ một năm" nhà nghiên cứu Renata Picao nói. "Chúng tôi phát hiện các mối đe doạ xuất hiện từ vùng nước ven biển ở những cấp độ nghiêm trọng khác nhau và có liên quan chặt chẽ tới tình trạng ô nhiễm đang xảy ra”.
Vi khuẩn này đang lan rộng và rò rỉ cùng với nước thải bệnh viện, ông Picao nói. "Chúng tôi tin rằng nước thải bệnh viện chảy ra khu vực xả thải của thành phố và chảy tới Vịnh Guanabara hoặc các con sông khác và cuối cùng đổ ra biển."
Trong khi đó, một trong những bãi biển có xuất hiện loại siêu vi khuẩn trên là Flamengo và Botafago – nằm gần nơi các vận động viên Olympic tham gia thi đấu. Vận động viên đua thuyền người Đức tham gia Paralympics, Heiko Kroger chia sẻ trong một chuyến đi tới Rio rằng: “Đây đúng là một nơi chèo thuyền tuyệt vời nhưng khi bạn vô tình bị nước bắn vào mặt, nó giống như là bạn bị tấn công bởi một thế lực kẻ thù đến từ ngoài hành tinh nào đó. Tôi luôn phải ngậm mồm và bịt mũi”.
Kroger cho rằng loại “siêu vi khuẩn” này chính là nguyên nhân khiến cho một trong những đồng đội của anh bị nhiễm trùng da nặng trong thời gian tập luyện gần đây.
Thông tin này đang dấy lên nhiều quan ngại trước thềm Thế vận hội Olympic sắp diễn ra tại Rio de Janeiro ngày 5/8 tới trong bối cảnh sự lo lắng về virus Zika, làn sóng tội phạm đang gia tăng, chính trị và kinh tế Brazil đang lâm vào khủng hoảng.
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) chưa đưa ra nhận định gì về vấn đề siêu vi khuẩn này trong khi cả chuyên gia Picao và cơ quan tổ chức Olympics đều chưa quyết định sẽ thay đổi đường đua thuyền ra vùng nước khác.
(Theo USN, CNN)
Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu
© Báo điện tử Tổ Quốc được thành lập ngày 01/9/2006
Cơ quan chủ quản: Bộ Văn hoá, Thể thao và Du lịch
Giấy phép hoạt động Báo điện tử số 220/GP-BTTTT do
Bộ Thông tin và Truyền thông cấp ngày 29/04/2016 (cấp mới)
Tổng Biên tập: NGUYỄN THANH LIÊM
Toà soạn: Số 20 ngõ 2, phố Hoa Lư, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội.
Điện thoại: 043 9745846/47 (máy lẻ 402) /043 9742817
Văn phòng TP HCM: 170 Nguyễn Đình Chiểu, phường 6, quận 3, TP HCM
E-mail : toasoan@toquoc.gov.vn
Liên hệ quảng cáo : Hotline: 0968933869

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=oCeEvZ_MXbha6LkSSNAR6atiNxGx23jXqLEykxzsaAz_ZrH-jNmj-t3yFzI5iGt-RcnT6hK0eMGKT4lQM_WjRHxRWFjh9L-VgKslVJxjyi24kucrBa5Eqk5-n-K5SDzcgjCTHIew0CEWRihtxZfRDA2; domain=toquoc.vn; expires=Mon, 29-Jan-2018 22:43:12 GMT; path=/; HttpOnly

X-Cache: MISS from xCache11


text:
Home>Sửa khóa giá rẻ>Sửa khóa quận 2 giá rẻ
Sửa khóa quận 2 giá rẻ nhất tại Tphcm với đội ngũ nhân viên được rải đều tất cả các quận như: sửa khóa tại nhà quận 1, quận 2, quận 3, quận 4, quận 5, quận 6, quận 7, quận 8, quận 9, quận 10, quận 11, quận 12…
Sửa khóa tại nhà: mở khóa, sửa khóa, làm chìa, thay khóa và lắp khóa các loại khóa nhà, khóa phòng, khóa tủ…
Sửa khóa két sắt: sửa khóa két, làm chìa khóa, dò tìm mật mã đã mất, mở khóa khi bị mất chìa, sửa tủ mở và đóng khó khăn.
Làm chìa khóa tại nhà: Làm lại chìa khóa ngay tại nhà, có mặt nhanh chóng.
Sửa khóa, cắt chìa xe máy tại nhà: sửa ổ khóa xe, độ ổ khóa chống trộm, mở cốp xe, cắt chìa tại nhà nhanh chóng, chính xác.
Sửa khóa, mở khóa cửa cuốn: Sao chép các loại chìa khóa cửa cuốn, Remote cửa cuốn
– Sửa khóa giá rẻ
– Sửa khóa cửa, khóa ngăn kéo, khóa tủ …
– Mở khóa két sắt, sửa khóa két sắt
– Sửa khóa xe máy, Mở khóa ô tô các loại, sửa khóa xe đạp điện
– Mở khóa và mở khóa tất cả các loại khóa mã, khóa từ, khóa cơ …
Hãy liên hệ:0908.859.107 – Sửa khóa Đức Lộc.
ĐC: 400B Lê Văn Sỹ, F2, Tân Bình, TP HCM.
Email:khachhang@suakhoa.com.vn

markdown:
[Home](http://suakhoatphcm.com/)> [Sửa khóa giá rẻ](http://suakhoatphcm.com/sua-khoa-gia-re/)> **Sửa khóa quận 2 giá rẻ** [Sửa khóa quận 2 giá rẻ](http://suakhoatphcm.com/sua-khoa-gia-re/sua-khoa-quan-2-gia-re/) nhất tại Tphcm với đội ngũ nhân viên được rải đều tất cả các quận như: sửa khóa tại nhà quận 1, quận 2, quận 3, quận 4, quận 5, quận 6, quận 7, quận 8, quận 9, quận 10, quận 11, quận 12…
** mở khóa, sửa khóa, làm chìa, thay khóa và lắp khóa các loại khóa nhà, khóa phòng, khóa tủ…Sửa khóa tại nhà:**
– Sửa khóa giá rẻ
– Sửa khóa cửa, khóa ngăn kéo, khóa tủ …
– Mở khóa két sắt,
[sửa khóa két sắt](http://suakhoatphcm.com/sua-khoa-ket-sat/)
– Sửa khóa xe máy, Mở khóa ô tô các loại, sửa khóa xe đạp điện
– Mở khóa và mở khóa tất cả các loại khóa mã, khóa từ, khóa cơ …
Hãy liên hệ:0908.859.107 – Sửa khóa Đức Lộc.
ĐC: 400B Lê Văn Sỹ, F2, Tân Bình, TP HCM.
Email:khachhang@suakhoa.com.vn

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
090, 091, 098 và 099 – Những đầu số mang ý nghĩa tốt đẹp
Sim như thế nào được gọi là “ĐẸP”?
Mua sim số đẹp online: Nên hay không?
Trào lưu dùng sim số đẹp “nở rộ”
Con số và quy luật Âm Dương Ngũ Hành
Quảng cáo sim số đẹp “ảo” nhờ tin nhắn rác
Hơn 40 triệu thuê bao 11 số chuyển thành 10 số
Sim lộc phát, sim phát lộc là gì?
Cách chọn sim số điện thoại hợp tuổi, hợp mệnh
Sim số đẹp Viettel 10 số giá rẻ
Mua bán sim Vietnamobile số đẹp giá rẻ
Tìm mua sim số đẹp Mobifone giá rẻ
Chọn mua sim số đẹp vinaphone giá rẻ
Tổng hợp đầu sim số đẹp nên mua
Tìm mua sim vinaphone 10 số giá rẻ
Sim tiến đôi, tiến ghép đẹp giá rẻ
Sim năm sinh Viettel, Vinaphone và Mobifone giá rẻ
Sim 10 số đẹp giá rẻ nhất tại Hà Nội
Tìm mua sim số đẹp Viettel giá rẻ
Mua sim Gmobile số đẹp tại Hà Nội
Chọn mua sim phong thủy giá rẻ
Cơ hội nhận ô tô BMW khi trải nghiệm dịch vụ
Khuyến mại nạp thẻ ngày vàng Vinaphone 23/12/2014
Đón xuân sang - Nhận hàng may mắn cùng VinaPhone
Lời nhắn thoại - Dịch vụ tiện ích ưu việt lần đầu tiên ra mắt tại Việt Nam
VinaPhone triển khai Cổng thông tin khuyến mãi *091#
Tiết kiệm chi phí viễn thông với gói cước
Tặng ngay 50% cho khách hàng nạp tiền tháng 12
Tặng 50% cho khách hàng trả trước nạp tiền trực tuyến
CHÀO NĂM MỚI 2015 CÙNG TRIỆU PHÚ FUNRING ME
Khuyến mại cho khách hàng trả sau
Tặng 50% thẻ nạp cho thuê bao trả trước đang hoạt động
Quà tặng âm nhạc, món quà ý nghĩa cho người thân
Trúng iPhone 6 mỗi ngày cùng thẻ BankPlus MasterCard
Smartphone giá rẻ bất ngờ với chương trình “Giờ vàng giảm giá” của Viettel
TRUNG TÂM CUNG CẤP VÀ PHÂN PHỐI SIM SỐ ĐẸP, SIM ĐIỆN THOẠI TOÀN QUỐC
✔ Ngày nay nhu cầu mua bán và sử dụng sim điện thoại, đặc biệt là sim số đẹp ngày càng trở nên phổ biến. Không chỉ là mong muốn được sở hữu một số điện thoại đẹp và có ý nghĩa, mà nó còn để phục vụ các công việc kinh doanh, buôn bán cũng như các quan hệ xã hội.
✔ Thế giới Sim số đẹp - SIMSOCHON.VN chuyên cung cấp các loại sim số đẹp của các mạng như Viettel, Vinaphone, Mobifone, Gmobile, Vietnammobile cho quý khách hàng với giá thành tốt nhất trên thị trường hiện nay cùng uy tín lâu năm, đội ngũ nhân viên chuyên nghiệp, nhiệt tình và chất lượng dịch vụ số 1. Với kho sim số đẹp mới 100% cùng ngân hàng sim số đẹp hàng triệu số khác nhau như sim tứ quý, sim tam hoa… chắc chắn Quý khách hàng sẽ cảm thấy hài lòng khi lựa chọn sim số đẹp giá rẻ tại SIMSOCHON.VN
✔ Ngoài ra siêu thị sim số đẹp SIMSOCHON.VN chúng tôi cũng tiếp nhận mọi đơn hàng đặt hàng sim số đẹp tại khắp nơi trên lãnh thổ Việt Nam dù bạn muốn mua sim số đẹp tại Hà Nội, TPHCM, Hải Phòng hay Cà Mau. Quy trình mua sim số đẹp đơn giản, chuyên nghiệp, nhanh chóng với độ tin cậy cao chỉ với vài click chuột đơn giản.
Mọi thông tin về Sim Số Đẹp xin quý khách vui lòng liên hệ với chúng tôi tại
Công ty cổ phần Thương mại và Phát triển dịch vụ Mê Linh [ Me Linh IT., JSC ]
Địa chỉ: Kiot 38 số 129 Nguyễn Trãi ( đối diện Royal City ) - P. Thượng Đình - Q. Thanh Xuân - Hà Nội
Tel: 093.444.8888

markdown:
[090, 091, 098 và 099 – Những đầu số mang ý nghĩa tốt đẹp](http://simsochon.vn/p/090-091-098-va-099-–-nhung-dau-so-mang-y-nghia-tot-dep) [Sim như thế nào được gọi là “ĐẸP”?](http://simsochon.vn/p/sim-nhu-the-nao-duoc-goi-la-dep) [Mua sim số đẹp online: Nên hay không?](http://simsochon.vn/p/mua-sim-so-dep-online-nen-hay-khong) [Trào lưu dùng sim số đẹp “nở rộ”](http://simsochon.vn/p/trao-luu-dung-sim-so-dep-“no-ro”) [Con số và quy luật Âm Dương Ngũ Hành](http://simsochon.vn/p/con-so-va-quy-luat-am-duong-ngu-hanh) [Quảng cáo sim số đẹp “ảo” nhờ tin nhắn rác](http://simsochon.vn/p/quang-cao-sim-so-dep-“ao”-nho-tin-nhan-rac) [Hơn 40 triệu thuê bao 11 số chuyển thành 10 số](http://simsochon.vn/p/hon-40-trieu-thue-bao-11-so-chuyen-thanh-10-so) [Sim lộc phát, sim phát lộc là gì?](http://simsochon.vn/p/sim-loc-phat-la-gi) [Cách chọn sim số điện thoại hợp tuổi, hợp mệnh](http://simsochon.vn/p/cach-chon-sim-so-dien-thoai-hop-tuoi-hop-menh) [Sim số đẹp Viettel 10 số giá rẻ](http://simsochon.vn/p/sim-so-dep-viettel-10-so-gia-re) [Mua bán sim Vietnamobile số đẹp giá rẻ](http://simsochon.vn/p/mua-ban-sim-vietnamobile-so-dep-gia-re) [Tìm mua sim số đẹp Mobifone giá rẻ](http://simsochon.vn/p/tim-mua-sim-so-dep-mobifone-gia-re) [Chọn mua sim số đẹp vinaphone giá rẻ](http://simsochon.vn/p/chon-mua-sim-so-dep-vinaphone-gia-re) [Tổng hợp đầu sim số đẹp nên mua](http://simsochon.vn/p/tong-hop-dau-sim-so-dep-nen-mua) [Tìm mua sim vinaphone 10 số giá rẻ](http://simsochon.vn/p/tim-mua-sim-vinaphone-10-so-gia-re) [Sim tiến đôi, tiến ghép đẹp giá rẻ](http://simsochon.vn/p/sim-tien-doi-tien-ghep-dep-gia-re) [Sim năm sinh Viettel, Vinaphone và Mobifone giá rẻ](http://simsochon.vn/p/sim-nam-sinh-viettel-vinaphone-va-mobifone-gia-re) [Sim 10 số đẹp giá rẻ nhất tại Hà Nội](http://simsochon.vn/p/sim-10-so-dep-gia-re-nhat-tai-ha-noi) [Tìm mua sim số đẹp Viettel giá rẻ](http://simsochon.vn/p/tim-mua-sim-so-dep-viettel-gia-re) [Mua sim Gmobile số đẹp tại Hà Nội](http://simsochon.vn/p/mua-sim-gmobile-so-dep-tai-ha-noi) [Chọn mua sim phong thủy giá rẻ](http://simsochon.vn/p/chon-mua-sim-phong-thuy-gia-re) [Cơ hội nhận ô tô BMW khi trải nghiệm dịch vụ ](http://simsochon.vn/p/co-hoi-nhan-o-to-bmw-khi-trai-nghiem-dich-vu) [Khuyến mại nạp thẻ ngày vàng Vinaphone 23/12/2014](http://simsochon.vn/p/khuyen-mai-nap-the-ngay-vang-vinaphone-23-12-2014) [Đón xuân sang - Nhận hàng may mắn cùng VinaPhone](http://simsochon.vn/p/don-xuan-sang-nhan-hang-may-man-cung-vinaphone) [Lời nhắn thoại - Dịch vụ tiện ích ưu việt lần đầu tiên ra mắt tại Việt Nam](http://simsochon.vn/p/loi-nhan-thoai-dich-vu-tien-ich-uu-viet-lan-dau-tien-ra-mat-tai-viet-nam) [VinaPhone triển khai Cổng thông tin khuyến mãi *091#](http://simsochon.vn/p/vinaphone-trien-khai-cong-thong-tin-khuyen-mai-091) [Tiết kiệm chi phí viễn thông với gói cước ](http://simsochon.vn/p/tiet-kiem-chi-phi-vien-thong-voi-goi-cuoc-mem-uu-dai) [Tặng ngay 50% cho khách hàng nạp tiền tháng 12](http://simsochon.vn/p/tang-ngay-50-cho-khach-hang-nap-tien-thang-12) [Tặng 50% cho khách hàng trả trước nạp tiền trực tuyến](http://simsochon.vn/p/tang-50-cho-khach-hang-tra-truoc-nap-tien-truc-tuyen) [CHÀO NĂM MỚI 2015 CÙNG TRIỆU PHÚ FUNRING ME](http://simsochon.vn/p/chao-nam-moi-2015-cung-trieu-phu-funring-me) [Khuyến mại cho khách hàng trả sau](http://simsochon.vn/p/khuyen-mai-cho-khach-hang-tra-sau) [Tặng 50% thẻ nạp cho thuê bao trả trước đang hoạt động](http://simsochon.vn/p/tang-50-the-nap-cho-thue-bao-tra-truoc-dang-hoat-dong) [Quà tặng âm nhạc, món quà ý nghĩa cho người thân](http://simsochon.vn/p/qua-tang-am-nhac-mon-qua-y-nghia-cho-nguoi-than) [Trúng iPhone 6 mỗi ngày cùng thẻ BankPlus MasterCard](http://simsochon.vn/p/trung-iphone-6-moi-ngay-cung-the-bankplus-mastercard) [Smartphone giá rẻ bất ngờ với chương trình “Giờ vàng giảm giá” của Viettel](http://simsochon.vn/p/smartphone-gia-re-bat-ngo-voi-chuong-trinh-“gio-vang-giam-gia”-cua-viettel) **TRUNG TÂM CUNG CẤP VÀ PHÂN PHỐI SIM SỐ ĐẸP, SIM ĐIỆN THOẠI TOÀN QUỐC**
✔ Ngày nay nhu cầu mua bán và sử dụng
**sim điện thoại**, đặc biệt là **sim số đẹp** ngày càng trở nên phổ biến. Không chỉ là mong muốn được sở hữu một số điện thoại đẹp và có ý nghĩa, mà nó còn để phục vụ các công việc kinh doanh, buôn bán cũng như các quan hệ xã hội.
✔
**Thế giới** Sim số đẹp - **SIMSOCHON.VN **chuyên cung cấp các loại sim số đẹp của các mạng như Viettel, Vinaphone, Mobifone, Gmobile, Vietnammobile cho quý khách hàng với giá thành tốt nhất trên thị trường hiện nay cùng uy tín lâu năm, đội ngũ nhân viên chuyên nghiệp, nhiệt tình và chất lượng dịch vụ số 1. Với **kho sim** số đẹp mới 100% cùng **ngân hàng** sim số đẹp hàng triệu số khác nhau như sim tứ quý, sim tam hoa… chắc chắn Quý khách hàng sẽ cảm thấy hài lòng khi lựa chọn sim **số đẹp** giá rẻ tại **SIMSOCHON.VN**
✔ Ngoài ra siêu thị sim số đẹp
**SIMSOCHON.VN** chúng tôi cũng tiếp nhận mọi đơn hàng đặt hàng sim số đẹp tại khắp nơi trên lãnh thổ Việt Nam dù bạn muốn mua sim số đẹp tại Hà Nội, TPHCM, Hải Phòng hay Cà Mau. Quy trình **mua sim** số đẹp đơn giản, chuyên nghiệp, nhanh chóng với độ tin cậy cao chỉ với vài click chuột đơn giản. **Mọi thông tin về Sim Số Đẹp xin quý khách vui lòng liên hệ với chúng tôi tại**
Thiết kế bởi: www.stv.vn
**Công ty cổ phần Thương mại và Phát triển dịch vụ Mê Linh** **[ Me Linh IT., JSC ]**
Địa chỉ: Kiot 38 số 129 Nguyễn Trãi ( đối diện Royal City ) - P. Thượng Đình - Q. Thanh Xuân - Hà Nội
Tel: 093.444.8888

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0


text:
10 loại thực phẩm bạn ăn hằng ngày dễ gây ung thư nhất
Năm ngoái, hơn 1,5 triệu người Mỹ bị chẩn đoán mắc bệnh ung thư, nhưng ít ai nghĩ rằng những loại thực phẩm rất phổ biến sau đây có thể là nguyên nhân gây bệnh.
1. Bột mì trắng qua chế biến
Sau khi được tinh luyện, bột mì trắng đã qua chế biến mất hầu hết dưỡng chất và đầy khí clo dùng để tẩy trắng. Cơ quan bảo vệ môi trường Mỹ EPA xếp khí clo vào loại cực độc có thể gây chết người. Nó cũng có lượng glucoza cao và không tốt cho đường trong máu. Nó không chỉ gây béo phì mà còn làm tăng khả năng ung thư.
(Ảnh: bulentindailynews.com)
2. Bắp rang trong lò vi sóng
Ai cũng thích một túi bắp rang bơ ngon lành và rang bằng lò vi sóng thì thật tiện lợi. Tuy nhiên, túi đựng bắp rang chuyên dùng cho lò vi sóng có chứa a-xít C8. Các nghiên cứu đã cho thấy hóa chất này có thể liên hệ tới chứng vô sinh ở phụ nữ và làm gia tăng khả năng gây ung thư nội tạng, bao gồm thận, bàng quang, gan, tụy và tinh hoàn. Nhiều loại bắp rang bằng lò vi sóng vẫn sử dụng chất diaxetyl có thể gây ung thư phổi.
(Ảnh: bulentindailynews.com)
3. Chất làm ngọt nhân tạo
Nếu bạn phải ăn ít đường, đang ăn kiêng hoặc bị tiểu đường, bạn có thể dùng chất làm ngọt nhân tạo. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy người dùng các loại chất này vẫn tăng cân và khó kiểm soát đường trong máu. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy các chất làm ngọt nhân tạo có thể gây ra những khối u với não.
(Ảnh: bulentindailynews.com)
4. Đồ uống có cồn
Lạm dụng đồ uống có cồn không bao giờ tốt và là nguyên nhân dẫn tới các bệnh tiểu đường, béo phì và nhiều chứng ung thư. Một nghiên cứu gần đây cho thấy những phụ nữ uống ít hơn một cốc rượu mỗi ngày có khả năng bị ung thư vú cao hơn 30% so với những phụ nữ không uống. Đồ uống có cồn là nguyên nhân dẫn tới ung thư cao thứ hai chỉ sau thuốc lá. Các chuyên gia của Tổ chức y tế thế giới (WHO) xác định đồ uống có cồn là nguyên nhân chính gây ra ung thư miệng, thực quản, gan, ruột, trực tràng và ung thư vú ở phụ nữ.
(Ảnh: bulentindailynews.com)
5. Đường tinh luyện và nước ngọt có ga
Đường tinh luyện và các thứ đồ uống có ga có thể là thức ăn ưa thích của các tế bào ung thư và giúp chúng phát triển nhanh hơn, theo một số nghiên cứu.
6. Thịt chế biến
Các loại xúc-xích, thịt xông khói, thịt nguội… đều có lượng muối và hóa chất rất cao. Một số nghiên cứu cho thấy những ai thường xuyên ăn thịt chế biến có khả năng chết sớm tăng 43%.
(Ảnh: bulentindailynews.com)
7. Đồ xông khói, muối chua và muối
Những loại thực phẩm này đều có lượng muối rất cao làm tăng rủi ro ung thư. Những loại thịt muối với nhiều chất béo rất ngon miệng, nhưng có thể dẫn tới ung thư dạ dày và ruột già.
8. Khoai tây rán
Là loại thức ăn nhanh ưa thích, nhưng tác hại dài hạn là của chúng là rất lớn. Có lượng chất béo và ca-lo-ri cao, nó dễ gây ra thừa cân. Nếu có các chất béo chuyển hóa trong đó nữa thì đó là công thức hoàn hảo cho các chứng ung thư và tim mạch.
(Ảnh: bulentindailynews.com)
9. Cá hồi nuôi ở nông trại
Hơn 60% cá hồi được tiêu thụ ở Mỹ là được nuôi ở các nông trại. Chúng được cho ăn các loại thức ăn công nghiệp nhiều hóa chất, chất kháng sinh, diệt khuẩn và các loại chất sinh ung thư khác mà những con cá tự nhiên không bao giờ biết đến.
(Ảnh: bulentindailynews.com)
10. Thức ăn cho người ăn kiêng
Thường có nhiều chất aspertame, một loại hóa chất làm ngọt nhân tạo, các thực phẩm ăn kiêng không hề tốt cho sức khỏe. Chúng cũng nhiều phẩm màu, gia vị nhân tạo và các chất bảo quản.
Nguồn : bulentindailynews.com
Theo Minh Hải/Vntinnhanh.vn

markdown:
# 10 loại thực phẩm bạn ăn hằng ngày dễ gây ung thư nhất
Năm ngoái, hơn 1,5 triệu người Mỹ bị chẩn đoán mắc bệnh ung thư, nhưng ít ai nghĩ rằng những loại thực phẩm rất phổ biến sau đây có thể là nguyên nhân gây bệnh.
**1. Bột mì trắng qua chế biến**
Sau khi được tinh luyện, bột mì trắng đã qua chế biến mất hầu hết dưỡng chất và đầy khí clo dùng để tẩy trắng. Cơ quan bảo vệ môi trường Mỹ EPA xếp khí clo vào loại cực độc có thể gây chết người. Nó cũng có lượng glucoza cao và không tốt cho đường trong máu. Nó không chỉ gây béo phì mà còn làm tăng khả năng ung thư.
*(Ảnh: bulentindailynews.com)* **2. Bắp rang trong lò vi sóng**
Ai cũng thích một túi bắp rang bơ ngon lành và rang bằng lò vi sóng thì thật tiện lợi. Tuy nhiên, túi đựng bắp rang chuyên dùng cho lò vi sóng có chứa a-xít C8. Các nghiên cứu đã cho thấy hóa chất này có thể liên hệ tới chứng vô sinh ở phụ nữ và làm gia tăng khả năng gây ung thư nội tạng, bao gồm thận, bàng quang, gan, tụy và tinh hoàn. Nhiều loại bắp rang bằng lò vi sóng vẫn sử dụng chất diaxetyl có thể gây ung thư phổi.
*(Ảnh: bulentindailynews.com)* **3. Chất làm ngọt nhân tạo**
Nếu bạn phải ăn ít đường, đang ăn kiêng hoặc bị tiểu đường, bạn có thể dùng chất làm ngọt nhân tạo. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy người dùng các loại chất này vẫn tăng cân và khó kiểm soát đường trong máu. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy các chất làm ngọt nhân tạo có thể gây ra những khối u với não.
*(Ảnh: bulentindailynews.com)* **4. Đồ uống có cồn**
Lạm dụng đồ uống có cồn không bao giờ tốt và là nguyên nhân dẫn tới các bệnh tiểu đường, béo phì và nhiều chứng ung thư. Một nghiên cứu gần đây cho thấy những phụ nữ uống ít hơn một cốc rượu mỗi ngày có khả năng bị ung thư vú cao hơn 30% so với những phụ nữ không uống. Đồ uống có cồn là nguyên nhân dẫn tới ung thư cao thứ hai chỉ sau thuốc lá. Các chuyên gia của Tổ chức y tế thế giới (WHO) xác định đồ uống có cồn là nguyên nhân chính gây ra ung thư miệng, thực quản, gan, ruột, trực tràng và ung thư vú ở phụ nữ.
*(Ảnh: bulentindailynews.com)* **5. Đường tinh luyện và nước ngọt có ga**
Đường tinh luyện và các thứ đồ uống có ga có thể là thức ăn ưa thích của các tế bào ung thư và giúp chúng phát triển nhanh hơn, theo một số nghiên cứu.
**6. Thịt chế biến**
Các loại xúc-xích, thịt xông khói, thịt nguội… đều có lượng muối và hóa chất rất cao. Một số nghiên cứu cho thấy những ai thường xuyên ăn thịt chế biến có khả năng chết sớm tăng 43%.
*(Ảnh: bulentindailynews.com)* **7. Đồ xông khói, muối chua và muối**
Những loại thực phẩm này đều có lượng muối rất cao làm tăng rủi ro ung thư. Những loại thịt muối với nhiều chất béo rất ngon miệng, nhưng có thể dẫn tới ung thư dạ dày và ruột già.
**8. Khoai tây rán**
Là loại thức ăn nhanh ưa thích, nhưng tác hại dài hạn là của chúng là rất lớn. Có lượng chất béo và ca-lo-ri cao, nó dễ gây ra thừa cân. Nếu có các chất béo chuyển hóa trong đó nữa thì đó là công thức hoàn hảo cho các chứng ung thư và tim mạch.
*(Ảnh: bulentindailynews.com)* **9. Cá hồi nuôi ở nông trại**
Hơn 60% cá hồi được tiêu thụ ở Mỹ là được nuôi ở các nông trại. Chúng được cho ăn các loại thức ăn công nghiệp nhiều hóa chất, chất kháng sinh, diệt khuẩn và các loại chất sinh ung thư khác mà những con cá tự nhiên không bao giờ biết đến.
*(Ảnh: bulentindailynews.com)* **10. Thức ăn cho người ăn kiêng**
Thường có nhiều chất aspertame, một loại hóa chất làm ngọt nhân tạo, các thực phẩm ăn kiêng không hề tốt cho sức khỏe. Chúng cũng nhiều phẩm màu, gia vị nhân tạo và các chất bảo quản.
*Nguồn : bulentindailynews.com* *Theo Minh Hải/Vntinnhanh.vn*

Content-Type: text/html


text:
Được định hướng là dòng sản phẩm dành cho người có thu nhập trung bình, tuy nhiên, chất lượng các căn hộ chung cư Xuân Mai Complex Hà Đông lại được giới chuyên gia đánh giá ngang tầm với nhiều dự án chung cư cao cấp trong khu vực Hà Nội. Thậm chí, đây còn là dự án ứng dụng công nghệ xây dựng tiên tiến hàng đầu trên thế giới.
Dự án sở hữu công nghệ hàng đầu thế giới
Xuân Mai Corp được biết đến là đơn vị duy nhất hiện nay trong ngành xây dựng sở hữu cả công nghệ bê tông dự ứng lực bán tiền chế (công nghệ PC) và công nghệ sản xuất tấm tường Elematic Acotec. Đây là các công nghệ xây dựng hiện đại, then chốt của thế giới và thân thiện với môi trường, đặc biệt phù hợp với các công trình cao tầng ở nước ta bởi công nghệ này bảo đảm chất lượng cấu kiện sản xuất, khả năng chịu lực cao nên có thể thiết kế những ô sàn nhịp lớn gấp đôi so với thông thường, việc ngăn chia không gian cũng linh hoạt hơn…
Bên cạnh đó, sử dụng tấm sàn có lớp xốp ở giữa nên khả năng cách âm, cách nhiệt tốt. Nhà trên không gây ồn cho nhà dưới và chi phí xây dựng giảm nên giúp giảm được giá thành công trình.
Theo Xuân Mai Corp, đây là các công nghệ được sử dụng phổ biến tại các nước phát triển trên thế giới, điển hình nhất là Mỹ, các nước châu Âu, Nhật, Singapore, Úc… Công nghệ giúp công trình bền bỉ hơn gấp 3 lần so với thông thường. Nhờ đó, các căn hộ được chuyên gia và cả người dùng đánh giá cao, thực tế chứng minh khi tính từ thời điểm ra hàng đến nay, đã có trên 85% căn hộ Xuân Mai Complex được thị trường tiêu thụ.
Đến chất lượng nội thất cao cấp và hoàn hảo
Không chỉ chăm chút đầu tư vào phần ngoài dự án mà bên trong các căn hộ, chủ đầu tư Xuân Mai Corp đã quyết định bàn giao cho chủ sở hữu căn hộ Xuân Mai Complex toàn bộ nội thất cao cấp, đến từ nhiều hãng uy tín trên thế giới nhằm mang đến cuộc sống tiện nghi, hiện đại và an toàn cho quý khách hàng.
Xuân Mai Corp chịu khó đầu tư cho những “đứa con” của mình bằng toàn bộ các hạng mục vật liệu hoàn thiện thuộc thương hiệu lớn, đáng kể như Toto (thiết bị vệ sinh), dùng toàn bộ gỗ công nghiệp cho tủ bếp trên và dưới, đá granít (thiết bị bếp), Jotun (Sơn), hệ thống đèn LED cao cấp, thiết bị điện Lioa, sàn gỗ công nghiệp Đức loại dày nhất 12mm, hệ thống cửa đi làm bằng gỗ tự nhiên, chống ẩm và đặc biệt chống cháy bằng calcium Silicat, khóa từ thẻ cảm ứng ADEL, hệ thống điều hoà nhiệt độ Daikin, Toshiba cho các phòng ngủ và phòng khách, bình nóng lạnh của Ariston cho các phòng tắm …
Các căn hộ bên trong dự án được thiết kế khoa học, hiện đại, tối đa hóa công năng sử dụng của từng phòng, có nhiều diện tích đa dạng từ 47,3m2 đến 80,42m2 gồm 2-3 phòng ngủ để khách hàng tùy ý chọn. Điều đặc biệt là các căn hộ đều có cửa sổ, ô thoáng, tận dụng tối đa ánh sáng, gió, không khí trong lành… mang đến không gian sống thoáng mát, trong lành, gần gũi với thiên nhiên.
Việc công bố danh mục cụ thể vật liệu hoàn thiện vừa được xem là cách làm minh bạch, vừa thuyết phục, giúp khách hàng yên tâm về trang thiết bị nội thất khi quyết định mua căn hộ, đồng thời dễ hình dung các hạng mục dịch vụ sẽ được sử dụng tại khu căn hộ của mình, điều này cũng dễ hiểu tại sao các căn hộ của chung cư Xuân Mai Complex luôn hút khách và hết hàng một cách nhanh chóng.
Một khách hàng Xuân Mai Complex đã không ngại ngần chia sẻ với chúng tôi như sau: “Ban đầu dự định là mua căn hộ tòa K để đầu tư. Tuy nhiên, càng ngày càng thấy thích nên ông xã nhà tôi quyết định giữ lại để ở. Sau khi hoàn thiện và nhận nhà, chúng tôi sẽ chuyển từ Thanh Xuân về đó”. Đây không chỉ là một lời khen, một điểm cộng cho dự án, mà còn tăng thêm uy tín để chủ đầu tư nỗ lực mang nhiều căn hộ chất lượng, đáp ứng các “thượng đế”, dù là người khó tính nhất!
Xuân Mai Complex được xây dựng trong tổng diện tích 5,6 ha, nằm liền kề khu đô thị Dương Nội, gồm hai tòa K và L, cao 26 tầng theo mô hình đô thị hiện đại với đầy đủ tiện ích cho cuộc sống văn minh như 2 bể bơi (bể người lớn, bể trẻ con), rạp chiếu phim, trung tâm thương mại, siêu thị, khu văn phòng, khu thể dục thể thao… mật độ xây dựng chỉ 31% nên các diện tích dự án được dành cho cây xanh và cảnh quan bao gồm quảng trường, sân chơi phun nước, các khu vui chơi, lối đi dạo, vườn cây xanh… chắc chắn sẽ mang đến cuộc sống hoàn hảo nhất.
* Thông tin chi tiết:
Hotline: 098.295.8838
Xuân Mai Complex là dự án được đầu tư bởi Xuân Mai Corp uy tín. Dự án tọa lạc ngay mặt đường Tố Hữu, sát khi đô thị Dương nội. Trong bán kính 2km, cư dân có thể tiếp cận các công trình tiện ích như khu vui chơi Thiên đường Bảo Sơn, bệnh viện Quốc tế Nam Cường, Trường mầm non Dương Nội, Trường tiểu học và THCS Yên Nghĩa, Đại học Thành Tây…cư dân còn được hưởng lợi nhờ tuyến xe bus BRT đã đi vào hoạt động và siêu thị Aeon Mall sắp triển khai.
Dự án gồm 2 tòa K, L, mỗi tòa 26 tầng nổi, 24 tầng căn hộ, diện tích các căn hộ từ 47m2 đến 80m2, hiện đã xây tới tầng 20, bàn giao nhà quý IV/2017.

markdown:
Được định hướng là dòng sản phẩm dành cho người có thu nhập trung bình, tuy nhiên, chất lượng các căn hộ chung cư Xuân Mai Complex Hà Đông lại được giới chuyên gia đánh giá ngang tầm với nhiều dự án chung cư cao cấp trong khu vực Hà Nội. Thậm chí, đây còn là dự án ứng dụng công nghệ xây dựng tiên tiến hàng đầu trên thế giới.
**Dự án sở hữu công nghệ hàng đầu thế giới**
Xuân Mai Corp được biết đến là đơn vị duy nhất hiện nay trong ngành xây dựng sở hữu cả công nghệ bê tông dự ứng lực bán tiền chế (công nghệ PC) và công nghệ sản xuất tấm tường Elematic Acotec. Đây là các công nghệ xây dựng hiện đại, then chốt của thế giới và thân thiện với môi trường, đặc biệt phù hợp với các công trình cao tầng ở nước ta bởi công nghệ này bảo đảm chất lượng cấu kiện sản xuất, khả năng chịu lực cao nên có thể thiết kế những ô sàn nhịp lớn gấp đôi so với thông thường, việc ngăn chia không gian cũng linh hoạt hơn…
Bên cạnh đó, sử dụng tấm sàn có lớp xốp ở giữa nên khả năng cách âm, cách nhiệt tốt. Nhà trên không gây ồn cho nhà dưới và chi phí xây dựng giảm nên giúp giảm được giá thành công trình.
Theo Xuân Mai Corp, đây là các công nghệ được sử dụng phổ biến tại các nước phát triển trên thế giới, điển hình nhất là Mỹ, các nước châu Âu, Nhật, Singapore, Úc… Công nghệ giúp công trình bền bỉ hơn gấp 3 lần so với thông thường. Nhờ đó, các căn hộ được chuyên gia và cả người dùng đánh giá cao, thực tế chứng minh khi tính từ thời điểm ra hàng đến nay, đã có trên 85% căn hộ Xuân Mai Complex được thị trường tiêu thụ.
**Đến chất lượng nội thất cao cấp và hoàn hảo**
Không chỉ chăm chút đầu tư vào phần ngoài dự án mà bên trong các căn hộ, chủ đầu tư Xuân Mai Corp đã quyết định bàn giao cho chủ sở hữu
[ toàn bộ nội thất cao cấp, đến từ nhiều hãng uy tín trên thế giới nhằm mang đến cuộc sống tiện nghi, hiện đại và an toàn cho quý khách hàng. căn hộ Xuân Mai Complex](http://thitruongdatviet.com/chung-cu-xuan-mai-complex-duong-noi-truc-tiep-chu-dau-tu.html)
Xuân Mai Corp chịu khó đầu tư cho những “đứa con” của mình bằng toàn bộ các hạng mục vật liệu hoàn thiện thuộc thương hiệu lớn, đáng kể như Toto (thiết bị vệ sinh), dùng toàn bộ gỗ công nghiệp cho tủ bếp trên và dưới, đá granít (thiết bị bếp), Jotun (Sơn), hệ thống đèn LED cao cấp, thiết bị điện Lioa, sàn gỗ công nghiệp Đức loại dày nhất 12mm, hệ thống cửa đi làm bằng gỗ tự nhiên, chống ẩm và đặc biệt chống cháy bằng calcium Silicat, khóa từ thẻ cảm ứng ADEL, hệ thống điều hoà nhiệt độ Daikin, Toshiba cho các phòng ngủ và phòng khách, bình nóng lạnh của Ariston cho các phòng tắm …
Các căn hộ bên trong dự án được thiết kế khoa học, hiện đại, tối đa hóa công năng sử dụng của từng phòng, có nhiều diện tích đa dạng từ 47,3m2 đến 80,42m2 gồm 2-3 phòng ngủ để khách hàng tùy ý chọn. Điều đặc biệt là các căn hộ đều có cửa sổ, ô thoáng, tận dụng tối đa ánh sáng, gió, không khí trong lành… mang đến không gian sống thoáng mát, trong lành, gần gũi với thiên nhiên.
Việc công bố danh mục cụ thể vật liệu hoàn thiện vừa được xem là cách làm minh bạch, vừa thuyết phục, giúp khách hàng yên tâm về trang thiết bị nội thất khi quyết định mua căn hộ, đồng thời dễ hình dung các hạng mục dịch vụ sẽ được sử dụng tại khu căn hộ của mình, điều này cũng dễ hiểu tại sao các căn hộ của
[ luôn hút khách và hết hàng một cách nhanh chóng. chung cư Xuân Mai Complex](http://thitruongdatviet.com/chung-cu-xuan-mai-complex-duong-noi-truc-tiep-chu-dau-tu.html)
Một khách hàng Xuân Mai Complex đã không ngại ngần chia sẻ với chúng tôi như sau: “Ban đầu dự định là mua căn hộ tòa K để đầu tư. Tuy nhiên, càng ngày càng thấy thích nên ông xã nhà tôi quyết định giữ lại để ở. Sau khi hoàn thiện và nhận nhà, chúng tôi sẽ chuyển từ Thanh Xuân về đó”. Đây không chỉ là một lời khen, một điểm cộng cho dự án, mà còn tăng thêm uy tín để chủ đầu tư nỗ lực mang nhiều căn hộ chất lượng, đáp ứng các “thượng đế”, dù là người khó tính nhất!
[ được xây dựng trong tổng diện tích 5,6 ha, nằm liền kề khu đô thị Dương Nội, gồm hai tòa K và L, cao 26 tầng theo mô hình đô thị hiện đại với đầy đủ tiện ích cho cuộc sống văn minh như 2 bể bơi (bể người lớn, bể trẻ con), rạp chiếu phim, trung tâm thương mại, siêu thị, khu văn phòng, khu thể dục thể thao… mật độ xây dựng chỉ 31% nên các diện tích dự án được dành cho cây xanh và cảnh quan bao gồm quảng trường, sân chơi phun nước, các khu vui chơi, lối đi dạo, vườn cây xanh… chắc chắn sẽ mang đến cuộc sống hoàn hảo nhất. Xuân Mai Complex](http://thitruongdatviet.com/chung-cu-xuan-mai-complex-duong-noi-truc-tiep-chu-dau-tu.html) *** Thông tin chi tiết:** **Hotline: 098.295.8838**
Xuân Mai Complex là dự án được đầu tư bởi Xuân Mai Corp uy tín. Dự án tọa lạc ngay mặt đường Tố Hữu, sát khi đô thị Dương nội. Trong bán kính 2km, cư dân có thể tiếp cận các công trình tiện ích như khu vui chơi Thiên đường Bảo Sơn, bệnh viện Quốc tế Nam Cường, Trường mầm non Dương Nội, Trường tiểu học và THCS Yên Nghĩa, Đại học Thành Tây…cư dân còn được hưởng lợi nhờ tuyến xe bus BRT đã đi vào hoạt động và siêu thị Aeon Mall sắp triển khai.
Dự án gồm 2 tòa K, L, mỗi tòa 26 tầng nổi, 24 tầng căn hộ, diện tích các căn hộ từ 47m2 đến 80m2, hiện đã xây tới tầng 20, bàn giao nhà quý IV/2017.

Link: <http://thitruongdatviet.com/wp-json/>; rel=https://api.w.org/, <http://thitruongdatviet.com/?p=1331>; rel=shortlink


text:
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21
lượt xem 169
download
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN
Suy thận cấp (STC) là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra. Biểu hiện bằng tình trạng thiểu niệu hay không thiểu niệu và sự tích tụ nhanh chóng các chất cặn bã nitơ trong máu.
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN
- ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN 1. SUY THẬN • Suy thận cấp: Suy thận cấp (STC) là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra. Biểu hiện bằng tình trạng thiểu niệu hay không thiểu niệu và sự tích tụ nhanh chóng các chất cặn bã nitơ trong máu. I.NGUYÊN NHÂN: STC có thể xảy ra do nguyên nhân trước thận- tại- sau thận. A.STC trước thận: 1.Giảm thể tích máu: a. Mất nước qua da: đổ mồ hôi nhiều, bỏng Mất nước qua ống tiêu hoá: ói mửa, tiêu chảy… Mất nước qua thận: tiểu đường, đáitháo nhạt… b. Mất máu: Vết thương động mạch: Xuất huyết tiêu hoá. Xuất huyết trong sản khoa. c. Mất dịch qua khoang thứ III: Viêm tụy cấp. Tắc ruột. Viêm phúc mạc. 2.Trụy tim mạch: a. Do tim: nhồi máu cơ tim, chèn ép tim. b. Choáng nhiễm trùng. c. Trong mổ: các cuộc phẩu thuật có tạm ngưng tuần hoàn thận.
- 3.Suy tim nặng: cũng có thể làm giảm lượng máu đến thận. 4.Suy gan:có thể có vai trò trong hội chứng gan thận. 5.Dùng các loại thuốc kháng viêm không steroide trên những bệnh nhân có lưu lượng cầu thận thấp sẵn do tác dụng ức chế prostaglandin của chúng có thể gây co mạch đến thận. B.STC tại thận: 1.Hoại tử ống thận cấp: a. Mọi trừơng hợp suy thận trước thận diễn tiến kéo dài cơ chế thiếu máu. b. Các chất độc cho thận: Ngộ độc: - Kim loại nặng: HgCl2, As, Au, Ag, Cu, Pb. - Các dung môi hoà tan chất hữu cơ: CCl4, glycols… Thuốc: - Kháng sinh nhóm aminoglycoside, nhóm khác… - Thuốc cản quang. 2.Tổn thương tiểu động mạch: a. Tăng huyết áp tiến triển nặng b. Viêm mạch máu. c. Bệnh vi mạch máu 3. Viêm cầu thận. 4.Viêm ống thận mô kẻ cấp do thuốc. 5.Lắng đọng hoặc nghẽn tắc trong thận: acid uric, u tủy. 6.Lấp mạch do cholesterol, đặc biệt là sau phẩu thuật ở động mạch. C.STC sau thận: 1.Tắc nghẽn niệu quản: cục máu đông, sỏi, u, gai thận tróc ra, chèn ép từ bên ngoài..
- 2.Tắc nghẽn ở bàng quang: bàng quang thần kinh, u xơ tiền liệt tuyến, ung thư biểu mô, sỏi, cục máu đông, hẹp niệu đạo.. II.CHẨN ĐOÁN: 3.CĐ(+): LS thiểu niệu + CLS [BUN, Creatinin] tăng nhanh. 4.CĐ Nguyên nhân: dựa vào LS và CLS. III.ĐIỀU TRỊ STC: A.Nguyên tắc điều trị: Loại trừ nguyên nhân suy thận trước thận và sau thận, phải điều chỉnh: a. Trước thận: bồi hoàn nuớc, máu. b. Sau thận: giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn. Điều trị thử lợi niệu với STC mới khởi đầu. Nội dung điều trị nội bảo tồn: 1. Giảm nhập các chất nitơ, nước, điện giải tuỳ theo lượng nước xuất mỗi ngày. 2. Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng. 3. Chỉ định điều trị nội khoa cần thiết theo tình trạng bệnh nhân. 4. Theo dõi lâm sàng: sinh hiệu, cân nặng, nước xuất nhập, các vết thương, ổ nhiêm trùng. 5. Theo dõi CLS: BUN, Creatinin, CTM, Ion đồ. Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết. B.Điều trị STC trước thận: 1. Test nước: 500-1000 ml/ 30-60 phút, theo dõi LS và CVP. 2. Furosemide 100-400 mg TM. 3. Manitol 20% 10-20 ml/ giờ. 4. Dopamin liều < 3 mcg/kg/phút.
- Sau khi các biện pháp này được áp dụng mà không có hiệu quả, coi như STC tại thận, cần ngưng ngay các lợi tiểu, bắt đầu khống chế lượng nước vào và điều trị bảo tồn. C.Điều trị bảo tồn STC: 1. Quân bình nước. 2. Dinh dưỡng: tối thiểu 2000 kcal/ ngày. Chủ yếu carbohydrate, cần giới hạn đạm để không làm tăng urê thêm. 3. Điều chỉnh các rối loạn LS và CLS: Tăng huyết áp. Tăng K+ máu: K+ < 6 mEq/l: hạn chế K+ trong chế độ ăn và cho uống resine. K+ > 7,5 mEq/l hoặc > 6 mEq/l nhưng có thay đổi trên ECG và có rối loạn TK- cơ cần điều trị cấp cứu theo các bước: Calci gluconate 10% 5-10 ml TMC 2’, có thể lập lại liều 2 sau 5’. NaHCO3. Glucose ưu trương. Resin trao đổi cation giúp loại trừ K+ ra khỏi cơ thể: Uống: 15-30 g Kayexalate + 50-100 ml Sorbitol 20%. Thụt: 50 g Kayexalate + 200ml Glucose 20% thụt giữ 30-60 phút. Có thể lặp lại mỗi 4-6 giờ cho đến khi giải quyết đuợc K+ máu tăng. 4. Thiếu máu: truyền hồng cầu lắng để tránh tình trạng quá tải dịch. 5. Nhiễm trùng: thường xảy ra ở các ống thông (thông tiểu, CVP…), viêm phổi. 6. Ngưng các loại thuốc độc cho thận. 7. Lọc máu ngoài thận: cần ưu tiên các tiêu chuẩn LS biểu hiện của sự tăng K máu cấp tính và tình trạng phù phổi cấp quá tải. * Điều trị Suy thận mạn: A- DINH DƯỠNG
- 1. MUỐI * nguyên tắc sử dụng muối: tiết chế (vì thận suy không giữ muối nước tốt) * các trường hợp: + phù, THA, thiểu niệu: hạn chế tuyệt đối (trong thức ăn bình thường đã có chứa muối - gần 2g cho nên không lo thiếu, nếu thiếu: ion đồ -> truyền NaCl ưu trương). + ko phù, HA ổn định, tiểu bình thường: dùng muối gần như bình thường ( khoảng 5g/ ngày - tương đương muỗng cà phê nhỏ). * không ăn: + nước tương: thay vào đó sử dụng nước mắm có nồng độ đạm cao + bột ngọt: có chứa monosodium - tương tự Na. 2. NƯỚC * Suy thận mạn: thận không còn khả năng cô đặc và pha loãng: nếu truyền dịch nhiều -> ngộ độc nước -> phù phổi cấp -> tử vong * Tính lượng nước xuất nhập để bù (thường 1500ml là đủ). 3. THỨC ĂN 1. protid * người Việt nam: nhập vào 0,3 - 0,4 g/ kg/ ngày là vừa. * thức ăn có năng lượng cao: thịt, cá, trứng; trung bình 100g thịt (lợn nạc) có 20g protid nguyên chất. * protid cho người suy thận: có các loại (1) Nephrosteril chai 250ml (2) Neo Amiyn chai 200ml (được sử dụng ở BV) (3) Ketosteril: viên (dùng khi BN xuất viện). - (1), (2): truyền từ từ, truyền chậm - TTM XX giọt/ phút, mỗi ngày 1 chai đến khi đạm máu bình thường thì ngưng.
- - (3): đúng liều chỉ định áp dụng cứ 5g/ 1 viên; tuy nhiên thực tế do giá thành cao nên có thể chỉ định: + giai đoạn đầu: 2 viên x 3 lần/ ngày -> giúp ổn định đạm máu, ure máu + đến khi ổn định: 2 viên x 2 lần/ ngày. - Nếu áp dụng tốt có thể tránh suy kiệt cũng như duy trì chức năng nephron không bị kém đi. 2. albumin * nếu đưa vào nhiều -> hôn mê * ngày nay có các acid amin (tiền thân protein) được đưa vào dưới dạng thuốc. Tuy nhiên cần đưa vào từ từ, nếu truyền nhanh gây toan hóa máu. ------------------------ B-THUỐC: lợi tiểu, hạ áp, bảo đảm về hồng cầu. 1. LỢI TIỂU 1. Sulphamid: phân tử lớn -> lâu dài lắng đọng ở thận -> bệnh nặng hơn. 2. Tiết kiệm kali: STM không nên giữ kali nhiều vì gây tăng kali/ máu -> loạn nhịp tim -> rung nhĩ -> tử vong. 3. Quai: Furosemide * Trofurit 40mg (ống 20mg), Lasix: được chọn vì 1. suy thận giai đoạn cuối vẫn dùng được, 2. liều độc cao (không ngại gây độc). -> cách dùng: BN tiểu khoảng 500ml, phù, THA: khởi đầu liêu 1 ống (1 viên) sau tăng dần nếu không đáp ứng. -> lưu ý: 1. dùng lâu làm tăng acid uric máu, 2. liều thấp hay cao cũng dùng 2 lần/ ngày, 3. không dùng quá lâu 1 đợt ( tg sử dụng < 3 tuần, đến 3 tuần thì ngừng lại 2 - 3 ngày nếu tiểu được thì ngưng, không tiểu được thì sử dụng tiếp). 2. HẠ ÁP * điều trị suy thận mạn không khống chế THA là điều trị không thành công (do huyết áp tăng làm tổn thương nephron). * khống chế
- * Creatinine máu không cao (< 2mg%) thì sử dụng tốt: do giảm áp lực tại cầu thận -> giảm đạm niệu, đồng thời hạ áp. * nếu không dùng UCMC thì có thể dùng các nhóm khác, thông dụng là ức chế canxi: Amlodipine, Nifedipine, Adalate..; dùng phối hợp với ức chế TKTW: Dopegyt 0,25g 1 viên x 3 lần (u). * nguyên tắc điều trị THA cũng giống như điều trị Lao phổi: có thể phối hợp 4 loại thuốc. 3. BẢO ĐẢM VỀ HỒNG CẦU: khi Hb < 8g/dL * mục tiêu: duy trì HC 2,5 - 3,5 triệu là đạt. * Đời sống hồng cầu bình thường khoảng 100 ngày, STM không kích thích tủy xương tạo HC đồng thời có nhiều chất độc ứ đọng trong máu nên đời sống HC ở BN STM giảm còn < 30 ngày. * Có 2 cách để điều trị: 1) truyền máu: không truyền trực tiếp huyết tương, chỉ truyền hồng cầu lắng (vì BN chỉ thiếu HC), 1 tháng truyền 1 lần. 2) EPREX, EPOKIME (1000 UI, 2000 UI): TDD mặt ngoài đùi. + để ở môi trường đặc biệt: tủ lạnh ( 5 - 8oC) + trước khi tiêm: cần xem xét: 1. Fe huyết thanh đủ?, 2. protein máu ổn định? (để có nguyên liệu tạo HC), 3. ure máu cao? + liều tấn công (1 tháng): 1000 UI tuần tiêm 2 mũi -> 4 tuần 8 mũi. 2. CLS LIÊN QUAN * Độ thanh lọc Creatinin: Có thể câu hỏi là: Cánh tính “Clearance Creatinin” = “Độ thanh lọc Creatinin” ? Độ thanh lọc Creatinin là một xét nghiệm đánh giá chức năng thận tốt nhất về mặt lâm sàng giúp phát hiện suy thận giai đoạn sớm và thường được dùng hơn độ thanh lọc Ure.
- Bình thường: Nam = 90-140 ml/phút, Nữ = 85-135 ml/phút. Cách 01: Dựa theo Creatinin máu và nước tiểu Lấy nước tiểu 24 giờ, đo thể tích nước tiểu và lượng creatinin bài tiết trong 24 giờ, đồng thiời đo creatinin máu. Ccreatinin = (U x V) / P U: Nồng độ creatinin nước tiểu V: Thể tích nước tiểu / phút P: Nồng độ creatinin máu Cách 02: Công thức Corkroft-Gault: dựa theo cân nặng và tuổi Ccreatinin = [(140-tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinin máu (mg%)] Nếu là nữ thì lấy trị số trên x 0.85 Không áp dụng công thức này nếu quá mập hoặc phù nhiều. Thực tế, nơi Pink làm, khi bệnh nhân suy thận (có nhiễm trùng và cần dùng kháng sinh) thì tính Clearance Creatinin theo công thức Corkroft-Gault => tra bảng sẽ biết liều kháng sinh cho phép. 3. BỆNH ÁN - TÌNH HUỐNG - QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ * TH1.Thận.Suy thận mạn/ suy tim độ III: I-HÀNH CHÁNH. 1.họ tên bn, giới tính: nữ, tuổi: 49 2.địa chỉ 3.nghề nghiệp: làm ruộng. 4.ngày vào viện: 10 giờ 30 phút ngày 18/9/2008. II-CHUYÊN MÔN. 1. lý do vào viện: đau lói ngực 2. bệnh sử:
- Bệnh khởi phát cách nhập viện 20 ngày. Khởi đầu BN thấy nặng 2 mi mắt lúc thức dậy, sau đó phù 2 chân (mặt lòng), phù ngày càng nhiều, ngoài ra BN thấy khó thở khi đi lại # 60m phải ngồi nghỉ. Kèm theo đó BN khó thở khi nằm, khó thở 2 thì, ngồi dễ chịu hơn. Sau đó BN nhập viện BV X được chẩn đoán Suy tim độ III/ Suy thận mạn (không rõ điều trị). Sau 14 ngày điều trị, BN không còn khó thở nhưng còn phù nhẹ ở 2 chân, 3 ngày sau xuất viện. Song BN thấy mi mắt của mình nặng lại, chân phù nhiều hơn so với lúc mới xuất viện, tiểu 3 - 4 lần/ ngày tổng lượng # 600ml kèm đau nhói vùng thượng vị, đau âm ỉ, đau tăng lên khi đi lại, xoay trở, ăn uống... -> nhập viện BV X. 3. Tiền sử. a) Bản thân: đau thượng vị điều trị tư 4 lần -> khỏi. b) Gia đình: không ai mắc bệnh lý tương tự. (tổ trình bệnh án không trình bày các phần tiếp theo vì thời gian hạn hẹp) IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ 49 tuổi vào viện vì đau lói ngực, ghi nhận: 1. Hội chứng ure máu cao: người mệt mỏi, lừ đừ + triệu chứng tiêu hóa: đau thượng vị, nôn, buồn nôn, tiêu chảy + triệu chứng huyết học: thiếu máu mạn mức độ trung bình. 2. Âm thổi tâm thu 2/6 ở mỏm 3. Suy tim độ III (NYHA): đi khoảng 60m mệt, khó thở khi nằm, phù chi. V-CHẨN ĐOÁN: @ sơ bộ: Đợt cấp Suy thận mạn/ Suy tim độ III @ phân biệt: Viêm dạ dày/ Suy tim độ III. (phần biện luận mình chỉ nghe, sẽ tóm lượt sau) * CLS đã có: 1. HHM: + ngày 18/9:
- . ure 34 . creatinin 921 + ngày 19/9: . ure 33,8 . cre 1032 - AST, ALT, K+, Na+, Ca++: trong giới hạn bình thường - Glucose: 5.9 2. CTM: . HC 2.38 . Hb 6,86 . Hct 20,1 . MCV 84,5 . MCH 28,8 . BC 10,5 ; N 88,6% 3. KMĐM: . pH 7,25 . pCO2 27,3 . pO2 82,2 . HCO3- 14,2 4. Echo: . nhiều dịch ổ bụng thuần trạng . bệnh lý chức năng 2 thận (dạng suy thận mạn) + đa nang 2 thận. 5. ECG: ST nằm ngang, T dẹt. * TH3.Thận. HCTH nguyên phát không thuần túy: BỆNH ÁN I-HÀNH CHÁNH.
- 1.họ tên bn: H.T.BÍCH, giới tính: nữ, tuổi: 34 2.địa chỉ 3.nghề nghiệp: làm ruộng 4. ngày vào viện: 15 giờ 35 phút ngày 20/9/2008. II-CHUYÊN MÔN. 1. lý do vào viện: phù toàn thân 2. bệnh sử: 1) Tổng quát: Bệnh khởi phát cách nhập viện # 1 tháng lúc đầu phù 2 mi mắt có điều trị bác sĩ tư 1 ngày (thuốc không rõ loại), bệnh không giảm phù đến ngày thứ 2 phù nhiều hơn, phù toàn thân kèm theo tiểu ít # 500ml/ ngày, màu vàng hơi lợn cợn, ăn uống kém, mệt mỏi. BN có uống thuốc nam không giảm phù nhập viện điều trị tại BV X được 4 ngày (thuốc không rõ) bệnh không giảm phù -> bệnh trốn viện về nhà 1 ngày thấy phù nhiều hơn nhập BV Y điều trị 10 ngày có sử dụng thuốc uống 12 viên/ngày vào buổi sáng bệnh có giảm phù và được xuất viện uống tiếp tục thêm 6 ngày BN ngưng thuốc chuyển qua uống thuốc bắc 3 ngày không giảm phù. Cùng ngày nhập viện bệnh sốt kèm lạnh run, khó thở, phù nhiều hơn -> nhập viện BV Z. 2) tình trạng lúc nhập viện: phù toàn thân. DHST: M 80, HA 150/100, Nhiệt 37oC, NT 20 l/p. 3) diễn tiến bệnh phòng: từ ngày 20/9 đến 1/10: Qua 11 ngày điều trị bệnh giảm phù, hết sốt. Tiểu # 800ml màu vàng trong, ăn uống kém, nôn ói sau khi ăn. 4) tình trạng hiện tại: ngày 1/10/2008 Bệnh tỉnh, ăn uống kém. Còn đau âm ỉ vùng thượng vị. Ho khan. 3. Tiền sử: bản thân và gia đình - khỏe. III-KHÁM THỰC THỂ: ngày 1/10/2008, ngày thứ 11 của bệnh. 1. Tổng trạng: - Bệnh tỉnh táo - Da niêm hồng nhạt
- - Phù nhẹ toàn thân, tiểu # 800ml màu vàng trong - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. - DHST: M 90, HA 120/80, T 37, NT 20. 2. Tiêu hóa - Nhìn: bụng căng nhẹ, rốn phẳng - Nghe: nhu động ruột 8 lần/phút - Gõ: gõ đục vùng thấp - Sờ: gan lách sờ không chạm. 3. Hô hấp - Nhìn: lồng ngực cân di động đều theo nhịp thở - Sờ: rung thanh giảm 2 đáy phổi - Gõ: gõ đục 2 đáy phổi - Nghe: rì rào phế nang mất 2 đáy phổi. 4.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN. BN nữ 33 tuổi vào viện vì phù toàn thân. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận: 1. hội chứng nhiễm trùng 1. phù toàn thân: phù nhanh và nhiều 2. Tiểu ít # 500ml/ ngày, vàng lợn cợn 3. Triệu chứng hô hấp: hội chứng 3 giảm ở 2 đáy phổi 4. Đau thượng vị, nôn ói. Tiền sử: 5. HA 150/100 mmHg (lúc vào viện, cách 11 ngày). V-CHẨN ĐOÁN @ Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy.
- @ Chẩn đoán phân biệt: Viêm cầu thận cấp. VI-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN tathata tóm lược ý chính của người trình bày B.A: 1. Nghĩ đến HCTH vì BN phù toàn thân, phù nhiều dữ dội 2. Nguyên phát vì không bệnh lý kèm theo 3. Không thuần túy vì có tiểu vàng lợn cợn -> không loại trừ tiểu máu 4. HA cao: không loại VCTC. VII-ĐỀ NGHỊ CLS a. xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích nước tiểu, SHM, CTM. b. giúp chẩn đoán xác định: đạm niệu 24h. c. giúp chẩn đoán phân biệt: nội soi. d. giúp tầm soát nguyên nhân: LE - cell, Anti HCV, HbsAg, IDR, Anti HIV. e. giúp theo dõi điều trị: đạm niệu 24h, ion đồ (K+), albumin. VIII-KẾT QUẢ CLS 1. TPTNT: 5g/L, tế bào: 10 2. Đạm niệu 24h: 3g/24h 3. SHM: - pro TP 40 g/L - albumin 24 g/L - Cholesterol TP 20.6 - Triglycerid 3.1 - HDL-c 0.8 - LDL-c 12.3 - Na+ 130 - K+ 2.7 - AST 19
- - ALT 24 - ure 5.9 - creatinin 114 - Glucose 14.4 4. Nội soi: - viêm trợt hang vị mức độ trung bình - viêm hành tá tràng. 5. CTM: - BC 13.400, N 75.5%, L 15.8% - HC 4.4 - Hb 12.2 - MCV 81.4 - MCH 27.3 6. Xét nghiệm tầm soát nguyên nhân - Tầm soát lupus: LE-cell (-) - Tầm soát viêm gan: Anti HCV (-), HbsAg (-) - Tầm soát Lao: IDR (-) - Tầm soát HIV: Anti HIV (-). IX-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: HCTH nguyên phát không thuần túy. X-ĐIỀU TRỊ 1. Endoxan 50mg 1 viên x 2 (u) 2. Adacton 25mg 1 viên (u) 3. Aprovel 150mg 1 viên (u) 4. Simlor 20mg 1 viên (u) 5. Kalidyum 0,6g 1 viên x 2 (u) 6. Omez 20mg 1 viên x 2 (u)
- 7. Primperan 10mg 1 ống x 2 (TB). BÌNH BỆNH ÁN 1. Hội chứng của bệnh cầu thận có các bệnh: 1. Hội chứng thận hư, 2. Viêm cầu thận cấp, 3. Viêm cầu thận mạn, 4. Viêm cầu thận tiến triến nhanh. 2. bệnh cầu thận biểu hiện bằng nhiều sang thương tối thiểu -> HCTH. Tuy nhiên, để xác định về sang thương cần làm sinh thiết, điều này ở VN nói chung, CT nói riêng ít làm -> do vậy, chuyển sang chẩn đoán theo hội chứng. 3. sang thương tối thiểu -> nguyên phát. Dù vậy, HCTH có: 1. nguyên phát, và 2. thứ phát. 4. Nguyên phát: do miễn dịch. Còn thứ phát: do nhiều nguyên nhân -> nhiễm trùng, bệnh hệ thống (lupus), siêu vi, K... 5. TP -> điều trị nguyên nhân. NP -> sử dụng Ức chế miễn dịch: Corticoid, Độc tế bào. 6. HCTH 1) tổn thương màng đáy cầu thận -> tiểu đạm: protein niệu/ 24h > 3,5 g/24h; tuy nhiên LS > 3 g/24h thì chẩn đoán (+). 2) giảm albu, giảm pro/ máu -> LS: phù. Đạm mất ồ ạt: đột ngột phù nhanh - do mao mạch không điều chỉnh kịp vì áp lực keo giảm nhanh. Phù nhanh, nhiều, dữ dội: ồ ạt -> Nguyên phát. 3) Tăng lipid/ máu: đạm giảm nhanh - gan tăng tổng hợp lipid, tăng pro -> pro thải ra ngoài. 7. HCTH: tóm lại -> 1 - pro/ niệu > 3,5g, 2 - albu giảm, 3 - lipid/máu tăng. Từ đây phát sinh câu hỏi: tiểu đạm 3,5g -> kết luận HCTH là đúng or sai? -> Sai. Vì đạm máu giảm: nguyên nhân trước thận (còn các nguyên nhân tại, sau thận). 8. Viêm cầu thận cấp: 1) tiểu ít: tăng áp lực lọc lòng mạch đẩy HC ra dẫn đến:
- 2) tiểu máu: HC biến dạng, trụ. Trong B.A: tế bào 10 -> chưa kết luận được vì còn nhiều bệnh khác: Nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, nữ hành kinh.. -> HC bất thường. Nhưng để biết hình dạng: cặn lắng nước tiểu. 3) phù: do không tiểu được (không phải do giảm đạm): nếu tăng lên nhiều -> Suy thận cấp tại thận. Thường phù nhẹ: thận không thải được muối nước dẫn đến: 4) tăng HA. 9. VCTC thứ phát: thường do hậu nhiễm liên cầu trùng. 10. Nhiễm trùng xong tiểu máu ngay: còn có bệnh thận urea. 11. Theo dõi Hậu nhiễm LCT: xem có viêm họng? viêm da? và thời gian kéo dài bệnh. 12. Cả 2: HCTH và VCTC nguyên phát đều không rõ nguyên nhân, thường do miễn dịch. 13. 1 BN HCTH thứ phát có: 1) triệu chứng không điển hình 2) > 40 tuổi bị HCTH lần đầu 3) có bệnh lý thứ phát đang diễn tiến. 14. Thứ phát từ tiểu đường -> ảnh hưởng đến thận -> xảy ra tiểu đạm (vi thể): từ thấp -> cao: phù tăng dần, đạm máu giảm dần. Giảm đột ngột -> phù không điển hình của HCTH. 15. Thứ phát, nhắc lại nguyên nhân: 1) nhiễm trùng 2) siêu vi: HBV, HCV, HIV 3) thuốc 4) tiểu đường 5) K 6) bệnh hệ thống. 16. TH: phù, vàng da -> hướng Thứ phát do Viêm gan.
- 17. TH: phù, tiêu chảy kéo dài -> hướng TP sau nhiễm HIV. 18. phù, hồng ban cánh bướm, đau nhức xương -> hướng TP do lupus. 19. lipid máu tăng: điều trị tốt cũng không hạ lipid. 20. Nguyên phát: có - thuần tuý: chỉ biểu hiện đơn thuần HCTH. - không thuần tuý: kết hợp thận viêm (kèm tiểu máu) và thận hư. 21. không thuần tuý: bệnh cảnh VCTC - tăng HA (với điều kiện trước đây không tăng - không phải vô căn), ure tăng, creatinin tăng. 22. Đặc trưng của tiểu máu trong VCTC: màu rửa thịt. 23. B.A: BN có tăng HA -> không thuần tuý. ĐI VÀO BỆNH ÁN: 24. bệnh lý cấp: HCTH, VCTC; nếu tái đi tái lại: VCT mạn, Suy thận mạn. 25. Phù kiểu thận, tiểu ít, tăng huyết áp - triệu chứng điển hình bệnh thận. 26. BN già, phù do bệnh lý khác: phân biệt phù trong các bệnh cảnh. Ví dụ: phù trong xơ gan kèm tăng huyết áp. 27. Thiếu máu: suy dinh dưỡng: phù thiểu dưỡng? 28. Ở BN: phù nhanh, nhiều, dữ dội. Mức độ phù: - Khu trú -> nhẹ - Phù toàn thân không kèm tràn dịch đa màng -> TB - Phù toàn thân có kèm tràn dịch đa màng -> nặng. Nếu LS: thấy tràn dịch đa màng, phù khu trú -> có thể BN đã sử dụng thuốc (lợi tiểu) trước đó. 29. TH: Lần đầu tiên phù, phù nhanh nhiều dữ dội -> HCTH; tuy nhiên phù này cũng có thể gặp trong VCTC (15%). 30. Phân tích bệnh cảnh: biện luận - tuy nhiên phù kèm tiểu ít, tăng HA nên nghĩ nhiều HCTH. Kèm theo BN có tăng HA nên đây là HCTH không thuần tuý. 31. Nguyên phát:
- 1) triệu chứng điển hình 2) tuối < 40 3) không bệnh lý thứ phát kèm theo. Câu hỏi đặt ra: Nếu bệnh lý có thứ phát thì có thể thứ phát sau bệnh gì để dự phòng? -> tùy độ tuổi dự phòng khác nhau. Ở BN này: nữ 33 tuổi -> Theo dõi sau lupus (4/11 triệu chứng), ban đỏ rải rác, da (thường nằm ở BV da liễu), tạng; dịch tễ: Viêm gan siêu vi. 32. nền bệnh: tiêu hóa -> viêm dạ dày (BN có đau vùng thượng vị), hô hấp -> Viêm phế quản cấp (BN có ho khan). 33. HCTH và VCTC không thuần túy khác nhau về đạm niệu. 34. thường quy: TPTNT, đạm niệu 24h, cặn lắng. Cặn lắng có trụ hay HC biến dạng -> bệnh thận. Làm tiếp protid máu, alubumin, lipid -> HCTH? . Làm tiếp LE - cell: (-) -> nguyên phát, loại trừ thứ phát. 35. Chẩn đoán viêm dạ dày -> nội soi điều trị, chụp X quang, thử CTM: BC? 36. RL chức năng thận -> ion đồ? Nếu nguyên phát không thuần túy -> ure, cre? 37. Ở BN này: lipid máu tăng, pro TP giảm, albu giảm -> phù hợp HCTH. Tiếp theo: tế bào HC: 10, tăng HA, cre tăng nhẹ -> chưa cặn lắng cũng phù hợp HCTH không thuần tuý. 38. VGSV: HbsAg (-), Anti HCV (-); lupus: LE cell (-); HIV: anti HIV (-), Lao: IDR (-) -> loại trừ nguyên nhân thứ phát. 39. nội soi: viêm trợt, BC: N tăng, số lượng BC tăng -> Chẩn đoán xác định: HCTH nguyên phát không thuần tuý/ viêm dạ dày + viêm phế quản cấp. 40. điều trị: có 2 phần. 1, HCTH NP ktt. 2, viêm dd + VPQ cấp. Đồng thời 2 việc chính: 1, điều trị triệu chứng. 2, điều trị nguyên nhân thứ phát: Ức chế MD. 41. Điều trị triệu chứng: UCMD khi nguyên phát, loại này có 2 nhóm: 1. Corticoid, 2. Độc tế bào. Câu hỏi đặt ra: sử dụng thuốc bao nhiêu ngày sau thì xảy ra tác dụng phụ?
- 42. Độc tế bào: nhiều tác dụng phụ - trẻ bị vô sinh, lớn bị K, trước mắt giảm BC hạt. Vì vậy, Cor CCD hoặc kháng thì mới chuyển sang sử dụng Độc tế bào. 43. Cor: RL chuyển hóa -> có thể kiểm soát được. 44. Khi cho DTB, làm ngay xét nghiệm CTM: xem BC có giảm? 45. BN có phù, tiểu ít, tăng HA, giảm (pro, albu, K+), tăng lipid -> do đâu có tr/c này? điều trị? 46. Vì BN có viêm dạ dày: không sử dụng Cor -> sd Độc tb. 47. Độc tb: Endoxan 50mg. 48. phù -> sd lợi tiểu. Tác dụng phụ: tăng lipid máu. Cor: td phụ K+ giảm. 49. Mức độ phù: tùy độ truyền albumin. Với: 1sao = chế độ ăn 2sao = LT Thiazid 3sao = LT giữ K: Spiro 4sao = mất K: LT quai 5sao = Truyền albumin. 1) Nhẹ: al > 30: 1, 2, 3 (trong đó 3 khi có tăng kali) 2) TB: al 20 - 30: 1, 2, 3, 4 (tùy ion đồ mà lựa chọn) 3) Nặng: al < 20: 4, 5 (trong đó < 10: rất nặng -> OAP: 5) - sử dụng 5 khi dịch không giữ được trong lòng mạch. 50. điều trị phù, kết hợp 2 pp: 1. chế độ ăn: giảm đạm; giảm muối nước -> cải thiện tốt tình trạng phù. Và 2. Lợi tiểu: giữ K: Spiro, mất K: quai, Thiazid. Nếu nặng thì 3. truyền albumin. Lưu ý: giảm phù không quá 1kg/ ngày -> cân trọng lượng BN sau cho thuốc mỗi ngày. 51. BN có tràn dịch đa màng (gõ đục vùng thấp, gõ đục 2 đáy phổi) -> mức độ nặng.
- 52. không thuần túy: kèm VCT, cre tăng -> LS: giảm đạm, giảm độ lọc - biểu hiện của thận viêm. 53. Nhắc lại: tr/c phù -> chế độ ăn. Nặng -> quai. TB -> truyền kali, LT thiazid : dựa vào ion đồ để quyết định điều trị. Truyền albu : mục đích? -> phức hợp Lasix + pro được hấp thu ở quai Henle rồi thải ra ngoài, tuy nhiên ở BN chức năng thận giảm - > ở ống lượng gần không đảm bảo tạo ra lượng pro như bình thường -> pro giảm: giống như xe (pro) để tải Lasix không đủ, vì vậy phải truyền albu (pro) - tăng xe để tải (lợi tiểu tốt). 54. Cụ thể: BN phù mức độ nặng -> lợi tiểu Quai: mất kali nên kết hợp LT tiết kiệm kali (giảm liều Quai) hoặc truyền kali. 55. Các câu hỏi đặt ra: 1) bù Lợi tiểu: lợi ích? bất lợi? 2) lipid máu tăng? khi nào điều trị? 3) sử dụng lợi tiểu xong -> hạ áp. Nếu HA vẫn còn cao: sử dụng UCMC, ức chế AT2: giảm tiểu đạm. Tại sao? 56. HCTH - tình huống: BN tuân thủ điều trị - có thể xảy ra: 1) tái phát 2) phụ thuộc 3) kháng Cor 4) đáp ứng: hoàn toàn, > 50%, < 50%. 57. Giải thích: ví dụ - Ngưng thuốc trong vòng 2 tuần bị lại. Hoặc: đáp ứng xong giảm liều: tăng đạm niệu trở lại -> lệ thuộc. - Sau 2 tuần tái lại (không ngưng thuốc) -> tái phát: chia ra: 1. thường xuyên - ( > 2 lần/ 6 tháng ); 2. không thường xuyên - (< 2 lần/ 6 tháng). - Điều trị liên tục 6 - 12 tuần: không đáp ứng/ đáp ứng kém -> kháng. - Trước đó đáp ứng rồi mà đạm niệu vẫn còn cao: > 1g/ 24h -> tái phát: tăng gấp đôi liều.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 1)
20 p | 331 | 237
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 5)
17 p | 262 | 210
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4)
26 p | 239 | 188
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6)
27 p | 232 | 181
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 2)
36 p | 279 | 175
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 3 VÀ HẾT)
29 p | 215 | 143
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 1)
38 p | 215 | 140
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 2)
8 p | 135 | 84
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 3)
7 p | 131 | 83
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 1)
9 p | 140 | 79
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 6)
17 p | 139 | 77
-
Ôn thi tốt nghiệp - thuốc (Phần 7)
8 p | 127 | 73
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 5)
11 p | 113 | 73
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 8)
19 p | 143 | 68
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 4)
12 p | 113 | 66
-
Ôn thi tốt nghiệp - Đau ngực
7 p | 136 | 63
-
Chửa trứng - Môn Sản phụ khoa - Tài liệu ôn thi Bác sĩ nội trú và Cao học Đại học Y Hà Nội
7 p | 82 | 19

markdown:
# ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21
lượt xem 169
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091118/womanhood911_10/80x100/on_thi_tot_nghiep_noi_khoa_than_3159.jpg)
##
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Suy thận cấp (STC) là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra. Biểu hiện bằng tình trạng thiểu niệu hay không thiểu niệu và sự tích tụ nhanh chóng các chất cặn bã nitơ trong máu.
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN
- ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN 1. SUY THẬN • Suy thận cấp: Suy thận cấp (STC) là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra. Biểu hiện bằng tình trạng thiểu niệu hay không thiểu niệu và sự tích tụ nhanh chóng các chất cặn bã nitơ trong máu. I.NGUYÊN NHÂN: STC có thể xảy ra do nguyên nhân trước thận- tại- sau thận. A.STC trước thận: 1.Giảm thể tích máu: a. Mất nước qua da: đổ mồ hôi nhiều, bỏng Mất nước qua ống tiêu hoá: ói mửa, tiêu chảy… Mất nước qua thận: tiểu đường, đáitháo nhạt… b. Mất máu: Vết thương động mạch: Xuất huyết tiêu hoá. Xuất huyết trong sản khoa. c. Mất dịch qua khoang thứ III: Viêm tụy cấp. Tắc ruột. Viêm phúc mạc. 2.Trụy tim mạch: a. Do tim: nhồi máu cơ tim, chèn ép tim. b. Choáng nhiễm trùng. c. Trong mổ: các cuộc phẩu thuật có tạm ngưng tuần hoàn thận.
- 3.Suy tim nặng: cũng có thể làm giảm lượng máu đến thận. 4.Suy gan:có thể có vai trò trong hội chứng gan thận. 5.Dùng các loại thuốc kháng viêm không steroide trên những bệnh nhân có lưu lượng cầu thận thấp sẵn do tác dụng ức chế prostaglandin của chúng có thể gây co mạch đến thận. B.STC tại thận: 1.Hoại tử ống thận cấp: a. Mọi trừơng hợp suy thận trước thận diễn tiến kéo dài cơ chế thiếu máu. b. Các chất độc cho thận: Ngộ độc: - Kim loại nặng: HgCl2, As, Au, Ag, Cu, Pb. - Các dung môi hoà tan chất hữu cơ: CCl4, glycols… Thuốc: - Kháng sinh nhóm aminoglycoside, nhóm khác… - Thuốc cản quang. 2.Tổn thương tiểu động mạch: a. Tăng huyết áp tiến triển nặng b. Viêm mạch máu. c. Bệnh vi mạch máu 3. Viêm cầu thận. 4.Viêm ống thận mô kẻ cấp do thuốc. 5.Lắng đọng hoặc nghẽn tắc trong thận: acid uric, u tủy. 6.Lấp mạch do cholesterol, đặc biệt là sau phẩu thuật ở động mạch. C.STC sau thận: 1.Tắc nghẽn niệu quản: cục máu đông, sỏi, u, gai thận tróc ra, chèn ép từ bên ngoài..
- 2.Tắc nghẽn ở bàng quang: bàng quang thần kinh, u xơ tiền liệt tuyến, ung thư biểu mô, sỏi, cục máu đông, hẹp niệu đạo.. II.CHẨN ĐOÁN: 3.CĐ(+): LS thiểu niệu + CLS [BUN, Creatinin] tăng nhanh. 4.CĐ Nguyên nhân: dựa vào LS và CLS. III.ĐIỀU TRỊ STC: A.Nguyên tắc điều trị: Loại trừ nguyên nhân suy thận trước thận và sau thận, phải điều chỉnh: a. Trước thận: bồi hoàn nuớc, máu. b. Sau thận: giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn. Điều trị thử lợi niệu với STC mới khởi đầu. Nội dung điều trị nội bảo tồn: 1. Giảm nhập các chất nitơ, nước, điện giải tuỳ theo lượng nước xuất mỗi ngày. 2. Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng. 3. Chỉ định điều trị nội khoa cần thiết theo tình trạng bệnh nhân. 4. Theo dõi lâm sàng: sinh hiệu, cân nặng, nước xuất nhập, các vết thương, ổ nhiêm trùng. 5. Theo dõi CLS: BUN, Creatinin, CTM, Ion đồ. Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết. B.Điều trị STC trước thận: 1. Test nước: 500-1000 ml/ 30-60 phút, theo dõi LS và CVP. 2. Furosemide 100-400 mg TM. 3. Manitol 20% 10-20 ml/ giờ. 4. Dopamin liều < 3 mcg/kg/phút.
- Sau khi các biện pháp này được áp dụng mà không có hiệu quả, coi như STC tại thận, cần ngưng ngay các lợi tiểu, bắt đầu khống chế lượng nước vào và điều trị bảo tồn. C.Điều trị bảo tồn STC: 1. Quân bình nước. 2. Dinh dưỡng: tối thiểu 2000 kcal/ ngày. Chủ yếu carbohydrate, cần giới hạn đạm để không làm tăng urê thêm. 3. Điều chỉnh các rối loạn LS và CLS: Tăng huyết áp. Tăng K+ máu: K+ < 6 mEq/l: hạn chế K+ trong chế độ ăn và cho uống resine. K+ > 7,5 mEq/l hoặc > 6 mEq/l nhưng có thay đổi trên ECG và có rối loạn TK- cơ cần điều trị cấp cứu theo các bước: Calci gluconate 10% 5-10 ml TMC 2’, có thể lập lại liều 2 sau 5’. NaHCO3. Glucose ưu trương. Resin trao đổi cation giúp loại trừ K+ ra khỏi cơ thể: Uống: 15-30 g Kayexalate + 50-100 ml Sorbitol 20%. Thụt: 50 g Kayexalate + 200ml Glucose 20% thụt giữ 30-60 phút. Có thể lặp lại mỗi 4-6 giờ cho đến khi giải quyết đuợc K+ máu tăng. 4. Thiếu máu: truyền hồng cầu lắng để tránh tình trạng quá tải dịch. 5. Nhiễm trùng: thường xảy ra ở các ống thông (thông tiểu, CVP…), viêm phổi. 6. Ngưng các loại thuốc độc cho thận. 7. Lọc máu ngoài thận: cần ưu tiên các tiêu chuẩn LS biểu hiện của sự tăng K máu cấp tính và tình trạng phù phổi cấp quá tải. * Điều trị Suy thận mạn: A- DINH DƯỠNG
- 1. MUỐI * nguyên tắc sử dụng muối: tiết chế (vì thận suy không giữ muối nước tốt) * các trường hợp: + phù, THA, thiểu niệu: hạn chế tuyệt đối (trong thức ăn bình thường đã có chứa muối - gần 2g cho nên không lo thiếu, nếu thiếu: ion đồ -> truyền NaCl ưu trương). + ko phù, HA ổn định, tiểu bình thường: dùng muối gần như bình thường ( khoảng 5g/ ngày - tương đương muỗng cà phê nhỏ). * không ăn: + nước tương: thay vào đó sử dụng nước mắm có nồng độ đạm cao + bột ngọt: có chứa monosodium - tương tự Na. 2. NƯỚC * Suy thận mạn: thận không còn khả năng cô đặc và pha loãng: nếu truyền dịch nhiều -> ngộ độc nước -> phù phổi cấp -> tử vong * Tính lượng nước xuất nhập để bù (thường 1500ml là đủ). 3. THỨC ĂN 1. protid * người Việt nam: nhập vào 0,3 - 0,4 g/ kg/ ngày là vừa. * thức ăn có năng lượng cao: thịt, cá, trứng; trung bình 100g thịt (lợn nạc) có 20g protid nguyên chất. * protid cho người suy thận: có các loại (1) Nephrosteril chai 250ml (2) Neo Amiyn chai 200ml (được sử dụng ở BV) (3) Ketosteril: viên (dùng khi BN xuất viện). - (1), (2): truyền từ từ, truyền chậm - TTM XX giọt/ phút, mỗi ngày 1 chai đến khi đạm máu bình thường thì ngưng.
- - (3): đúng liều chỉ định áp dụng cứ 5g/ 1 viên; tuy nhiên thực tế do giá thành cao nên có thể chỉ định: + giai đoạn đầu: 2 viên x 3 lần/ ngày -> giúp ổn định đạm máu, ure máu + đến khi ổn định: 2 viên x 2 lần/ ngày. - Nếu áp dụng tốt có thể tránh suy kiệt cũng như duy trì chức năng nephron không bị kém đi. 2. albumin * nếu đưa vào nhiều -> hôn mê * ngày nay có các acid amin (tiền thân protein) được đưa vào dưới dạng thuốc. Tuy nhiên cần đưa vào từ từ, nếu truyền nhanh gây toan hóa máu. ------------------------ B-THUỐC: lợi tiểu, hạ áp, bảo đảm về hồng cầu. 1. LỢI TIỂU 1. Sulphamid: phân tử lớn -> lâu dài lắng đọng ở thận -> bệnh nặng hơn. 2. Tiết kiệm kali: STM không nên giữ kali nhiều vì gây tăng kali/ máu -> loạn nhịp tim -> rung nhĩ -> tử vong. 3. Quai: Furosemide * Trofurit 40mg (ống 20mg), Lasix: được chọn vì 1. suy thận giai đoạn cuối vẫn dùng được, 2. liều độc cao (không ngại gây độc). -> cách dùng: BN tiểu khoảng 500ml, phù, THA: khởi đầu liêu 1 ống (1 viên) sau tăng dần nếu không đáp ứng. -> lưu ý: 1. dùng lâu làm tăng acid uric máu, 2. liều thấp hay cao cũng dùng 2 lần/ ngày, 3. không dùng quá lâu 1 đợt ( tg sử dụng < 3 tuần, đến 3 tuần thì ngừng lại 2 - 3 ngày nếu tiểu được thì ngưng, không tiểu được thì sử dụng tiếp). 2. HẠ ÁP * điều trị suy thận mạn không khống chế THA là điều trị không thành công (do huyết áp tăng làm tổn thương nephron). * khống chế
- * Creatinine máu không cao (< 2mg%) thì sử dụng tốt: do giảm áp lực tại cầu thận -> giảm đạm niệu, đồng thời hạ áp. * nếu không dùng UCMC thì có thể dùng các nhóm khác, thông dụng là ức chế canxi: Amlodipine, Nifedipine, Adalate..; dùng phối hợp với ức chế TKTW: Dopegyt 0,25g 1 viên x 3 lần (u). * nguyên tắc điều trị THA cũng giống như điều trị Lao phổi: có thể phối hợp 4 loại thuốc. 3. BẢO ĐẢM VỀ HỒNG CẦU: khi Hb < 8g/dL * mục tiêu: duy trì HC 2,5 - 3,5 triệu là đạt. * Đời sống hồng cầu bình thường khoảng 100 ngày, STM không kích thích tủy xương tạo HC đồng thời có nhiều chất độc ứ đọng trong máu nên đời sống HC ở BN STM giảm còn < 30 ngày. * Có 2 cách để điều trị: 1) truyền máu: không truyền trực tiếp huyết tương, chỉ truyền hồng cầu lắng (vì BN chỉ thiếu HC), 1 tháng truyền 1 lần. 2) EPREX, EPOKIME (1000 UI, 2000 UI): TDD mặt ngoài đùi. + để ở môi trường đặc biệt: tủ lạnh ( 5 - 8oC) + trước khi tiêm: cần xem xét: 1. Fe huyết thanh đủ?, 2. protein máu ổn định? (để có nguyên liệu tạo HC), 3. ure máu cao? + liều tấn công (1 tháng): 1000 UI tuần tiêm 2 mũi -> 4 tuần 8 mũi. 2. CLS LIÊN QUAN * Độ thanh lọc Creatinin: Có thể câu hỏi là: Cánh tính “Clearance Creatinin” = “Độ thanh lọc Creatinin” ? Độ thanh lọc Creatinin là một xét nghiệm đánh giá chức năng thận tốt nhất về mặt lâm sàng giúp phát hiện suy thận giai đoạn sớm và thường được dùng hơn độ thanh lọc Ure.
- Bình thường: Nam = 90-140 ml/phút, Nữ = 85-135 ml/phút. Cách 01: Dựa theo Creatinin máu và nước tiểu Lấy nước tiểu 24 giờ, đo thể tích nước tiểu và lượng creatinin bài tiết trong 24 giờ, đồng thiời đo creatinin máu. Ccreatinin = (U x V) / P U: Nồng độ creatinin nước tiểu V: Thể tích nước tiểu / phút P: Nồng độ creatinin máu Cách 02: Công thức Corkroft-Gault: dựa theo cân nặng và tuổi Ccreatinin = [(140-tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinin máu (mg%)] Nếu là nữ thì lấy trị số trên x 0.85 Không áp dụng công thức này nếu quá mập hoặc phù nhiều. Thực tế, nơi Pink làm, khi bệnh nhân suy thận (có nhiễm trùng và cần dùng kháng sinh) thì tính Clearance Creatinin theo công thức Corkroft-Gault => tra bảng sẽ biết liều kháng sinh cho phép. 3. BỆNH ÁN - TÌNH HUỐNG - QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ * TH1.Thận.Suy thận mạn/ suy tim độ III: I-HÀNH CHÁNH. 1.họ tên bn, giới tính: nữ, tuổi: 49 2.địa chỉ 3.nghề nghiệp: làm ruộng. 4.ngày vào viện: 10 giờ 30 phút ngày 18/9/2008. II-CHUYÊN MÔN. 1. lý do vào viện: đau lói ngực 2. bệnh sử:
- Bệnh khởi phát cách nhập viện 20 ngày. Khởi đầu BN thấy nặng 2 mi mắt lúc thức dậy, sau đó phù 2 chân (mặt lòng), phù ngày càng nhiều, ngoài ra BN thấy khó thở khi đi lại # 60m phải ngồi nghỉ. Kèm theo đó BN khó thở khi nằm, khó thở 2 thì, ngồi dễ chịu hơn. Sau đó BN nhập viện BV X được chẩn đoán Suy tim độ III/ Suy thận mạn (không rõ điều trị). Sau 14 ngày điều trị, BN không còn khó thở nhưng còn phù nhẹ ở 2 chân, 3 ngày sau xuất viện. Song BN thấy mi mắt của mình nặng lại, chân phù nhiều hơn so với lúc mới xuất viện, tiểu 3 - 4 lần/ ngày tổng lượng # 600ml kèm đau nhói vùng thượng vị, đau âm ỉ, đau tăng lên khi đi lại, xoay trở, ăn uống... -> nhập viện BV X. 3. Tiền sử. a) Bản thân: đau thượng vị điều trị tư 4 lần -> khỏi. b) Gia đình: không ai mắc bệnh lý tương tự. (tổ trình bệnh án không trình bày các phần tiếp theo vì thời gian hạn hẹp) IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ 49 tuổi vào viện vì đau lói ngực, ghi nhận: 1. Hội chứng ure máu cao: người mệt mỏi, lừ đừ + triệu chứng tiêu hóa: đau thượng vị, nôn, buồn nôn, tiêu chảy + triệu chứng huyết học: thiếu máu mạn mức độ trung bình. 2. Âm thổi tâm thu 2/6 ở mỏm 3. Suy tim độ III (NYHA): đi khoảng 60m mệt, khó thở khi nằm, phù chi. V-CHẨN ĐOÁN: @ sơ bộ: Đợt cấp Suy thận mạn/ Suy tim độ III @ phân biệt: Viêm dạ dày/ Suy tim độ III. (phần biện luận mình chỉ nghe, sẽ tóm lượt sau) * CLS đã có: 1. HHM: + ngày 18/9:
- . ure 34 . creatinin 921 + ngày 19/9: . ure 33,8 . cre 1032 - AST, ALT, K+, Na+, Ca++: trong giới hạn bình thường - Glucose: 5.9 2. CTM: . HC 2.38 . Hb 6,86 . Hct 20,1 . MCV 84,5 . MCH 28,8 . BC 10,5 ; N 88,6% 3. KMĐM: . pH 7,25 . pCO2 27,3 . pO2 82,2 . HCO3- 14,2 4. Echo: . nhiều dịch ổ bụng thuần trạng . bệnh lý chức năng 2 thận (dạng suy thận mạn) + đa nang 2 thận. 5. ECG: ST nằm ngang, T dẹt. * TH3.Thận. HCTH nguyên phát không thuần túy: BỆNH ÁN I-HÀNH CHÁNH.
- 1.họ tên bn: H.T.BÍCH, giới tính: nữ, tuổi: 34 2.địa chỉ 3.nghề nghiệp: làm ruộng 4. ngày vào viện: 15 giờ 35 phút ngày 20/9/2008. II-CHUYÊN MÔN. 1. lý do vào viện: phù toàn thân 2. bệnh sử: 1) Tổng quát: Bệnh khởi phát cách nhập viện # 1 tháng lúc đầu phù 2 mi mắt có điều trị bác sĩ tư 1 ngày (thuốc không rõ loại), bệnh không giảm phù đến ngày thứ 2 phù nhiều hơn, phù toàn thân kèm theo tiểu ít # 500ml/ ngày, màu vàng hơi lợn cợn, ăn uống kém, mệt mỏi. BN có uống thuốc nam không giảm phù nhập viện điều trị tại BV X được 4 ngày (thuốc không rõ) bệnh không giảm phù -> bệnh trốn viện về nhà 1 ngày thấy phù nhiều hơn nhập BV Y điều trị 10 ngày có sử dụng thuốc uống 12 viên/ngày vào buổi sáng bệnh có giảm phù và được xuất viện uống tiếp tục thêm 6 ngày BN ngưng thuốc chuyển qua uống thuốc bắc 3 ngày không giảm phù. Cùng ngày nhập viện bệnh sốt kèm lạnh run, khó thở, phù nhiều hơn -> nhập viện BV Z. 2) tình trạng lúc nhập viện: phù toàn thân. DHST: M 80, HA 150/100, Nhiệt 37oC, NT 20 l/p. 3) diễn tiến bệnh phòng: từ ngày 20/9 đến 1/10: Qua 11 ngày điều trị bệnh giảm phù, hết sốt. Tiểu # 800ml màu vàng trong, ăn uống kém, nôn ói sau khi ăn. 4) tình trạng hiện tại: ngày 1/10/2008 Bệnh tỉnh, ăn uống kém. Còn đau âm ỉ vùng thượng vị. Ho khan. 3. Tiền sử: bản thân và gia đình - khỏe. III-KHÁM THỰC THỂ: ngày 1/10/2008, ngày thứ 11 của bệnh. 1. Tổng trạng: - Bệnh tỉnh táo - Da niêm hồng nhạt
- - Phù nhẹ toàn thân, tiểu # 800ml màu vàng trong - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. - DHST: M 90, HA 120/80, T 37, NT 20. 2. Tiêu hóa - Nhìn: bụng căng nhẹ, rốn phẳng - Nghe: nhu động ruột 8 lần/phút - Gõ: gõ đục vùng thấp - Sờ: gan lách sờ không chạm. 3. Hô hấp - Nhìn: lồng ngực cân di động đều theo nhịp thở - Sờ: rung thanh giảm 2 đáy phổi - Gõ: gõ đục 2 đáy phổi - Nghe: rì rào phế nang mất 2 đáy phổi. 4.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN. BN nữ 33 tuổi vào viện vì phù toàn thân. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận: 1. hội chứng nhiễm trùng 1. phù toàn thân: phù nhanh và nhiều 2. Tiểu ít # 500ml/ ngày, vàng lợn cợn 3. Triệu chứng hô hấp: hội chứng 3 giảm ở 2 đáy phổi 4. Đau thượng vị, nôn ói. Tiền sử: 5. HA 150/100 mmHg (lúc vào viện, cách 11 ngày). V-CHẨN ĐOÁN @ Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy.
- @ Chẩn đoán phân biệt: Viêm cầu thận cấp. VI-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN tathata tóm lược ý chính của người trình bày B.A: 1. Nghĩ đến HCTH vì BN phù toàn thân, phù nhiều dữ dội 2. Nguyên phát vì không bệnh lý kèm theo 3. Không thuần túy vì có tiểu vàng lợn cợn -> không loại trừ tiểu máu 4. HA cao: không loại VCTC. VII-ĐỀ NGHỊ CLS a. xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích nước tiểu, SHM, CTM. b. giúp chẩn đoán xác định: đạm niệu 24h. c. giúp chẩn đoán phân biệt: nội soi. d. giúp tầm soát nguyên nhân: LE - cell, Anti HCV, HbsAg, IDR, Anti HIV. e. giúp theo dõi điều trị: đạm niệu 24h, ion đồ (K+), albumin. VIII-KẾT QUẢ CLS 1. TPTNT: 5g/L, tế bào: 10 2. Đạm niệu 24h: 3g/24h 3. SHM: - pro TP 40 g/L - albumin 24 g/L - Cholesterol TP 20.6 - Triglycerid 3.1 - HDL-c 0.8 - LDL-c 12.3 - Na+ 130 - K+ 2.7 - AST 19
- - ALT 24 - ure 5.9 - creatinin 114 - Glucose 14.4 4. Nội soi: - viêm trợt hang vị mức độ trung bình - viêm hành tá tràng. 5. CTM: - BC 13.400, N 75.5%, L 15.8% - HC 4.4 - Hb 12.2 - MCV 81.4 - MCH 27.3 6. Xét nghiệm tầm soát nguyên nhân - Tầm soát lupus: LE-cell (-) - Tầm soát viêm gan: Anti HCV (-), HbsAg (-) - Tầm soát Lao: IDR (-) - Tầm soát HIV: Anti HIV (-). IX-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: HCTH nguyên phát không thuần túy. X-ĐIỀU TRỊ 1. Endoxan 50mg 1 viên x 2 (u) 2. Adacton 25mg 1 viên (u) 3. Aprovel 150mg 1 viên (u) 4. Simlor 20mg 1 viên (u) 5. Kalidyum 0,6g 1 viên x 2 (u) 6. Omez 20mg 1 viên x 2 (u)
- 7. Primperan 10mg 1 ống x 2 (TB). BÌNH BỆNH ÁN 1. Hội chứng của bệnh cầu thận có các bệnh: 1. Hội chứng thận hư, 2. Viêm cầu thận cấp, 3. Viêm cầu thận mạn, 4. Viêm cầu thận tiến triến nhanh. 2. bệnh cầu thận biểu hiện bằng nhiều sang thương tối thiểu -> HCTH. Tuy nhiên, để xác định về sang thương cần làm sinh thiết, điều này ở VN nói chung, CT nói riêng ít làm -> do vậy, chuyển sang chẩn đoán theo hội chứng. 3. sang thương tối thiểu -> nguyên phát. Dù vậy, HCTH có: 1. nguyên phát, và 2. thứ phát. 4. Nguyên phát: do miễn dịch. Còn thứ phát: do nhiều nguyên nhân -> nhiễm trùng, bệnh hệ thống (lupus), siêu vi, K... 5. TP -> điều trị nguyên nhân. NP -> sử dụng Ức chế miễn dịch: Corticoid, Độc tế bào. 6. HCTH 1) tổn thương màng đáy cầu thận -> tiểu đạm: protein niệu/ 24h > 3,5 g/24h; tuy nhiên LS > 3 g/24h thì chẩn đoán (+). 2) giảm albu, giảm pro/ máu -> LS: phù. Đạm mất ồ ạt: đột ngột phù nhanh - do mao mạch không điều chỉnh kịp vì áp lực keo giảm nhanh. Phù nhanh, nhiều, dữ dội: ồ ạt -> Nguyên phát. 3) Tăng lipid/ máu: đạm giảm nhanh - gan tăng tổng hợp lipid, tăng pro -> pro thải ra ngoài. 7. HCTH: tóm lại -> 1 - pro/ niệu > 3,5g, 2 - albu giảm, 3 - lipid/máu tăng. Từ đây phát sinh câu hỏi: tiểu đạm 3,5g -> kết luận HCTH là đúng or sai? -> Sai. Vì đạm máu giảm: nguyên nhân trước thận (còn các nguyên nhân tại, sau thận). 8. Viêm cầu thận cấp: 1) tiểu ít: tăng áp lực lọc lòng mạch đẩy HC ra dẫn đến:
- 2) tiểu máu: HC biến dạng, trụ. Trong B.A: tế bào 10 -> chưa kết luận được vì còn nhiều bệnh khác: Nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, nữ hành kinh.. -> HC bất thường. Nhưng để biết hình dạng: cặn lắng nước tiểu. 3) phù: do không tiểu được (không phải do giảm đạm): nếu tăng lên nhiều -> Suy thận cấp tại thận. Thường phù nhẹ: thận không thải được muối nước dẫn đến: 4) tăng HA. 9. VCTC thứ phát: thường do hậu nhiễm liên cầu trùng. 10. Nhiễm trùng xong tiểu máu ngay: còn có bệnh thận urea. 11. Theo dõi Hậu nhiễm LCT: xem có viêm họng? viêm da? và thời gian kéo dài bệnh. 12. Cả 2: HCTH và VCTC nguyên phát đều không rõ nguyên nhân, thường do miễn dịch. 13. 1 BN HCTH thứ phát có: 1) triệu chứng không điển hình 2) > 40 tuổi bị HCTH lần đầu 3) có bệnh lý thứ phát đang diễn tiến. 14. Thứ phát từ tiểu đường -> ảnh hưởng đến thận -> xảy ra tiểu đạm (vi thể): từ thấp -> cao: phù tăng dần, đạm máu giảm dần. Giảm đột ngột -> phù không điển hình của HCTH. 15. Thứ phát, nhắc lại nguyên nhân: 1) nhiễm trùng 2) siêu vi: HBV, HCV, HIV 3) thuốc 4) tiểu đường 5) K 6) bệnh hệ thống. 16. TH: phù, vàng da -> hướng Thứ phát do Viêm gan.
- 17. TH: phù, tiêu chảy kéo dài -> hướng TP sau nhiễm HIV. 18. phù, hồng ban cánh bướm, đau nhức xương -> hướng TP do lupus. 19. lipid máu tăng: điều trị tốt cũng không hạ lipid. 20. Nguyên phát: có - thuần tuý: chỉ biểu hiện đơn thuần HCTH. - không thuần tuý: kết hợp thận viêm (kèm tiểu máu) và thận hư. 21. không thuần tuý: bệnh cảnh VCTC - tăng HA (với điều kiện trước đây không tăng - không phải vô căn), ure tăng, creatinin tăng. 22. Đặc trưng của tiểu máu trong VCTC: màu rửa thịt. 23. B.A: BN có tăng HA -> không thuần tuý. ĐI VÀO BỆNH ÁN: 24. bệnh lý cấp: HCTH, VCTC; nếu tái đi tái lại: VCT mạn, Suy thận mạn. 25. Phù kiểu thận, tiểu ít, tăng huyết áp - triệu chứng điển hình bệnh thận. 26. BN già, phù do bệnh lý khác: phân biệt phù trong các bệnh cảnh. Ví dụ: phù trong xơ gan kèm tăng huyết áp. 27. Thiếu máu: suy dinh dưỡng: phù thiểu dưỡng? 28. Ở BN: phù nhanh, nhiều, dữ dội. Mức độ phù: - Khu trú -> nhẹ - Phù toàn thân không kèm tràn dịch đa màng -> TB - Phù toàn thân có kèm tràn dịch đa màng -> nặng. Nếu LS: thấy tràn dịch đa màng, phù khu trú -> có thể BN đã sử dụng thuốc (lợi tiểu) trước đó. 29. TH: Lần đầu tiên phù, phù nhanh nhiều dữ dội -> HCTH; tuy nhiên phù này cũng có thể gặp trong VCTC (15%). 30. Phân tích bệnh cảnh: biện luận - tuy nhiên phù kèm tiểu ít, tăng HA nên nghĩ nhiều HCTH. Kèm theo BN có tăng HA nên đây là HCTH không thuần tuý. 31. Nguyên phát:
- 1) triệu chứng điển hình 2) tuối < 40 3) không bệnh lý thứ phát kèm theo. Câu hỏi đặt ra: Nếu bệnh lý có thứ phát thì có thể thứ phát sau bệnh gì để dự phòng? -> tùy độ tuổi dự phòng khác nhau. Ở BN này: nữ 33 tuổi -> Theo dõi sau lupus (4/11 triệu chứng), ban đỏ rải rác, da (thường nằm ở BV da liễu), tạng; dịch tễ: Viêm gan siêu vi. 32. nền bệnh: tiêu hóa -> viêm dạ dày (BN có đau vùng thượng vị), hô hấp -> Viêm phế quản cấp (BN có ho khan). 33. HCTH và VCTC không thuần túy khác nhau về đạm niệu. 34. thường quy: TPTNT, đạm niệu 24h, cặn lắng. Cặn lắng có trụ hay HC biến dạng -> bệnh thận. Làm tiếp protid máu, alubumin, lipid -> HCTH? . Làm tiếp LE - cell: (-) -> nguyên phát, loại trừ thứ phát. 35. Chẩn đoán viêm dạ dày -> nội soi điều trị, chụp X quang, thử CTM: BC? 36. RL chức năng thận -> ion đồ? Nếu nguyên phát không thuần túy -> ure, cre? 37. Ở BN này: lipid máu tăng, pro TP giảm, albu giảm -> phù hợp HCTH. Tiếp theo: tế bào HC: 10, tăng HA, cre tăng nhẹ -> chưa cặn lắng cũng phù hợp HCTH không thuần tuý. 38. VGSV: HbsAg (-), Anti HCV (-); lupus: LE cell (-); HIV: anti HIV (-), Lao: IDR (-) -> loại trừ nguyên nhân thứ phát. 39. nội soi: viêm trợt, BC: N tăng, số lượng BC tăng -> Chẩn đoán xác định: HCTH nguyên phát không thuần tuý/ viêm dạ dày + viêm phế quản cấp. 40. điều trị: có 2 phần. 1, HCTH NP ktt. 2, viêm dd + VPQ cấp. Đồng thời 2 việc chính: 1, điều trị triệu chứng. 2, điều trị nguyên nhân thứ phát: Ức chế MD. 41. Điều trị triệu chứng: UCMD khi nguyên phát, loại này có 2 nhóm: 1. Corticoid, 2. Độc tế bào. Câu hỏi đặt ra: sử dụng thuốc bao nhiêu ngày sau thì xảy ra tác dụng phụ?
- 42. Độc tế bào: nhiều tác dụng phụ - trẻ bị vô sinh, lớn bị K, trước mắt giảm BC hạt. Vì vậy, Cor CCD hoặc kháng thì mới chuyển sang sử dụng Độc tế bào. 43. Cor: RL chuyển hóa -> có thể kiểm soát được. 44. Khi cho DTB, làm ngay xét nghiệm CTM: xem BC có giảm? 45. BN có phù, tiểu ít, tăng HA, giảm (pro, albu, K+), tăng lipid -> do đâu có tr/c này? điều trị? 46. Vì BN có viêm dạ dày: không sử dụng Cor -> sd Độc tb. 47. Độc tb: Endoxan 50mg. 48. phù -> sd lợi tiểu. Tác dụng phụ: tăng lipid máu. Cor: td phụ K+ giảm. 49. Mức độ phù: tùy độ truyền albumin. Với: 1sao = chế độ ăn 2sao = LT Thiazid 3sao = LT giữ K: Spiro 4sao = mất K: LT quai 5sao = Truyền albumin. 1) Nhẹ: al > 30: 1, 2, 3 (trong đó 3 khi có tăng kali) 2) TB: al 20 - 30: 1, 2, 3, 4 (tùy ion đồ mà lựa chọn) 3) Nặng: al < 20: 4, 5 (trong đó < 10: rất nặng -> OAP: 5) - sử dụng 5 khi dịch không giữ được trong lòng mạch. 50. điều trị phù, kết hợp 2 pp: 1. chế độ ăn: giảm đạm; giảm muối nước -> cải thiện tốt tình trạng phù. Và 2. Lợi tiểu: giữ K: Spiro, mất K: quai, Thiazid. Nếu nặng thì 3. truyền albumin. Lưu ý: giảm phù không quá 1kg/ ngày -> cân trọng lượng BN sau cho thuốc mỗi ngày. 51. BN có tràn dịch đa màng (gõ đục vùng thấp, gõ đục 2 đáy phổi) -> mức độ nặng.
- 52. không thuần túy: kèm VCT, cre tăng -> LS: giảm đạm, giảm độ lọc - biểu hiện của thận viêm. 53. Nhắc lại: tr/c phù -> chế độ ăn. Nặng -> quai. TB -> truyền kali, LT thiazid : dựa vào ion đồ để quyết định điều trị. Truyền albu : mục đích? -> phức hợp Lasix + pro được hấp thu ở quai Henle rồi thải ra ngoài, tuy nhiên ở BN chức năng thận giảm - > ở ống lượng gần không đảm bảo tạo ra lượng pro như bình thường -> pro giảm: giống như xe (pro) để tải Lasix không đủ, vì vậy phải truyền albu (pro) - tăng xe để tải (lợi tiểu tốt). 54. Cụ thể: BN phù mức độ nặng -> lợi tiểu Quai: mất kali nên kết hợp LT tiết kiệm kali (giảm liều Quai) hoặc truyền kali. 55. Các câu hỏi đặt ra: 1) bù Lợi tiểu: lợi ích? bất lợi? 2) lipid máu tăng? khi nào điều trị? 3) sử dụng lợi tiểu xong -> hạ áp. Nếu HA vẫn còn cao: sử dụng UCMC, ức chế AT2: giảm tiểu đạm. Tại sao? 56. HCTH - tình huống: BN tuân thủ điều trị - có thể xảy ra: 1) tái phát 2) phụ thuộc 3) kháng Cor 4) đáp ứng: hoàn toàn, > 50%, < 50%. 57. Giải thích: ví dụ - Ngưng thuốc trong vòng 2 tuần bị lại. Hoặc: đáp ứng xong giảm liều: tăng đạm niệu trở lại -> lệ thuộc. - Sau 2 tuần tái lại (không ngưng thuốc) -> tái phát: chia ra: 1. thường xuyên - ( > 2 lần/ 6 tháng ); 2. không thường xuyên - (< 2 lần/ 6 tháng). - Điều trị liên tục 6 - 12 tuần: không đáp ứng/ đáp ứng kém -> kháng. - Trước đó đáp ứng rồi mà đạm niệu vẫn còn cao: > 1g/ 24h -> tái phát: tăng gấp đôi liều.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 1)
20 p |
331 |
237
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 5)
17 p |
262 |
210
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4)
26 p |
239 |
188
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6)
27 p |
232 |
181
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 2)
36 p |
279 |
175
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 3 VÀ HẾT)
29 p |
215 |
143
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 1)
38 p |
215 |
140
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 2)
8 p |
135 |
84
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 3)
7 p |
131 |
83
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 1)
9 p |
140 |
79
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 6)
17 p |
139 |
77
-
Ôn thi tốt nghiệp - thuốc (Phần 7)
8 p |
127 |
73
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 5)
11 p |
113 |
73
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 8)
19 p |
143 |
68
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 4)
12 p |
113 |
66
-
Ôn thi tốt nghiệp - Đau ngực
7 p |
136 |
63
-
Chửa trứng - Môn Sản phụ khoa - Tài liệu ôn thi Bác sĩ nội trú và Cao học Đại học Y Hà Nội
7 p |
82 |
19

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Set-Cookie: TLDEVNamespace=u45jntof9gpfct7ee9173nm8q7; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Tuyến đường chính ở thôn Hòa Bắc, xã Hòa Đông, huyện Krông Pắc vừa được lắp điện thắp sáng theo chương trình “Thắp sáng đường quê” do Đoàn cơ sở Công ty Điện lực Đắk Lắk thực hiện. Công ty đã hỗ trợ tích cực về vật tư, phương tiện và nhân công kéo 900 m dây, lắp đặt 19 trụ điện với kinh phí gần 17 triệu đồng, trong đó, vận động người dân đóng góp 12 triệu đồng, công ty hỗ trợ 5 triệu đồng.
Trước đây, khi có việc phải ra đường vào buổi tối, người dân trong thôn rất ngại bởi đoạn đường này phần lớn vừa là nhà ở, vừa là rẫy cà phê nên nhà cách nhà khá xa, đường lại tối om. Nhờ có hệ thống đèn điện, bà con đi lại vào ban đêm đã thuận tiện hơn, việc phơi phóng nông sản thu hoạch về cũng đỡ lo bị mất trộm…
Tương tự, tuyến đường ở xã biên giới Ea Bung, huyện Ea Súp giờ đây cũng sáng rực ánh điện vào ban đêm nhờ chương trình này. Công trình được thi công trong năm 2016 với 80 trụ điện bóng đèn thắp sáng trải dài trên 4 km. Chị Trần Thị Hoài, người dân xã Ea Bung chia sẻ: “Lâu nay tuyến đường này chưa có điện đường chiếu sáng nên việc đi lại vào ban đêm rất bất tiện, đặc biệt là trong những ngày mùa phải đi sớm về muộn. Từ ngày đèn đường được lắp đã giúp giữ gìn an ninh trật tự thôn xóm”.
“Thắp sáng đường quê” là một trong những hoạt động hướng về cộng đồng được Đoàn cơ sở Công ty Điện lực Đắk Lắk thực hiện từ năm 2014. Tính đến nay, đã có 5,6 km đường điện thắp sáng được triển khai tại các huyện Buôn Đôn, Ea Kar, Ea H’leo, Krông Pắc với kinh phí trên 175 triệu đồng. Riêng trong năm 2016, đơn vị đã triển khai thi công thêm 10 km đường dây tại 3 xã biên giới là Ea Bung, Ya Lốp và Ya Tờ Mốt thuộc huyện Ea Súp. Ngoài ra, nằm trong khuôn khổ của Tháng tri ân khách hàng (tháng 12- 2016) Công ty cũng đã thực hiện thêm tại 5 địa phương khác, thuộc Điện lực Bắc Buôn Ma Thuột, Nam Buôn Ma Thuột, Ea Kar, Krông Pắc, Buôn Hồ với kinh phí hỗ trợ 5 triệu đồng/công trình.
Để xây dựng các công trình “Thắp sáng đường quê”, phần lớn kinh phí là kêu gọi sự đóng góp của người dân và các doanh nghiệp trên địa bàn tỉnh, phía Công ty Điện lực Đắk Lắk hỗ trợ một phần kinh phí và chịu trách nhiệm về nhân công lắp đặt, tư vấn kỹ thuật… trong quá trình thực hiện. Nhờ đó, đã giúp diện mạo nhiều vùng quê trên địa bàn ngày càng khang trang hơn, đảm bảo an ninh trật tự tại địa phương.
Đỗ Lan
BÌNH LUẬN

markdown:
Tuyến đường chính ở thôn Hòa Bắc, xã Hòa Đông, huyện Krông Pắc vừa được lắp điện thắp sáng theo chương trình “Thắp sáng đường quê” do Đoàn cơ sở Công ty Điện lực Đắk Lắk thực hiện. Công ty đã hỗ trợ tích cực về vật tư, phương tiện và nhân công kéo 900 m dây, lắp đặt 19 trụ điện với kinh phí gần 17 triệu đồng, trong đó, vận động người dân đóng góp 12 triệu đồng, công ty hỗ trợ 5 triệu đồng.
Trước đây, khi có việc phải ra đường vào buổi tối, người dân trong thôn rất ngại bởi đoạn đường này phần lớn vừa là nhà ở, vừa là rẫy cà phê nên nhà cách nhà khá xa, đường lại tối om. Nhờ có hệ thống đèn điện, bà con đi lại vào ban đêm đã thuận tiện hơn, việc phơi phóng nông sản thu hoạch về cũng đỡ lo bị mất trộm…
|
|
Tương tự, tuyến đường ở xã biên giới Ea Bung, huyện Ea Súp giờ đây cũng sáng rực ánh điện vào ban đêm nhờ chương trình này. Công trình được thi công trong năm 2016 với 80 trụ điện bóng đèn thắp sáng trải dài trên 4 km. Chị Trần Thị Hoài, người dân xã Ea Bung chia sẻ: “Lâu nay tuyến đường này chưa có điện đường chiếu sáng nên việc đi lại vào ban đêm rất bất tiện, đặc biệt là trong những ngày mùa phải đi sớm về muộn. Từ ngày đèn đường được lắp đã giúp giữ gìn an ninh trật tự thôn xóm”.
“Thắp sáng đường quê” là một trong những hoạt động hướng về cộng đồng được Đoàn cơ sở Công ty Điện lực Đắk Lắk thực hiện từ năm 2014. Tính đến nay, đã có 5,6 km đường điện thắp sáng được triển khai tại các huyện Buôn Đôn, Ea Kar, Ea H’leo, Krông Pắc với kinh phí trên 175 triệu đồng. Riêng trong năm 2016, đơn vị đã triển khai thi công thêm 10 km đường dây tại 3 xã biên giới là Ea Bung, Ya Lốp và Ya Tờ Mốt thuộc huyện Ea Súp. Ngoài ra, nằm trong khuôn khổ của Tháng tri ân khách hàng (tháng 12- 2016) Công ty cũng đã thực hiện thêm tại 5 địa phương khác, thuộc Điện lực Bắc Buôn Ma Thuột, Nam Buôn Ma Thuột, Ea Kar, Krông Pắc, Buôn Hồ với kinh phí hỗ trợ 5 triệu đồng/công trình.
Để xây dựng các công trình “Thắp sáng đường quê”, phần lớn kinh phí là kêu gọi sự đóng góp của người dân và các doanh nghiệp trên địa bàn tỉnh, phía Công ty Điện lực Đắk Lắk hỗ trợ một phần kinh phí và chịu trách nhiệm về nhân công lắp đặt, tư vấn kỹ thuật… trong quá trình thực hiện. Nhờ đó, đã giúp diện mạo nhiều vùng quê trên địa bàn ngày càng khang trang hơn, đảm bảo an ninh trật tự tại địa phương.
**Đỗ Lan**
## BÌNH LUẬN

X-Powered-By-Plesk: PleskWin