markdown:
# Category Archives: Tai Mũi Họng – bài giảng
[Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng – Bài 8](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/16/giao-trinh-di%e1%bb%87n-t%e1%bb%ad-tai-mui-h%e1%bb%8dng-bai-8/)
VIÊM MŨI XOANG CẤP TÍNH
Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp, có chức năng sinh lý rất quan trọng là làm ấm, làm ẩm và lọc sạch không khí để thở. Ngoài ra mũi còn đảm nhận chức năng khứu giác và đóng vai trò như một hòm cộng minh, cộng hưởng trong phát âm. Như vậy, khi mũi bị viêm, tất cả các chức năng sinh lý này ít nhiều bị ảnh hưởng không có lợi cho sức khoẻ con người.
Viêm xoang thường đi kèm với viêm mũi, là bệnh hết sức phổ biến. Bệnh không những gặp ở người lớn mà còn gặp ở cả trẻ em với nhiều thể lâm sàng khác nhau và có thể gây nhiều biến chứng tới những bộ phận xung quanh.
Viêm mũi xoang hay gặp mùa lạnh khi thời tiết thay đổi.
2. Nhắc lại sơ lược giải phẫu và sinh lý mũi xoang
2.1. Giải phẫu mũi xoang
2.1.1. Mũi
Tháp mũi có khung là xương chính mũi, hai xương chính mũi hình chữ nhật nằm ở hai bên rễ mũi và hình thành vòm hố mũi. Sụn tam giác tiếp nối xương chính mũi và sụn cánh mũi cuốn quanh cửa mũi. Tháp mũi được bao phủ bên ngoài bởi lớp da và cơ cánh mũi.
Hố mũi là hai ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt. Hai ống cách nhau bởi vách ngăn. Lỗ trước hình tam giác gọi là cửa mũi trước, lỗ sau có hình trái soan gọi là cửa mũi sau. Trong hố mũi có các cuốn mũi: cuốn trên, cuốn giữa và cuốn dưới.
Các cuốn tạo với thành ngoài hố mũi các khe: khe trên có lỗ thông với xoang sau, khe giữa có lỗ thông với nhóm xoang trước, khe dưới có ống lệ tỵ. Toàn bộ hố mũi được lót bởi một lớp niêm mạc đặc biệt, liên tiếp với niêm mạc xoang, trong đó có tế bào lông chuyển.
Phần trước của hố mũi sát cạnh cửa mũi trước gọi là tiền đình mũi, ở đây không có niêm mạc mà chỉ có da và lông mũi.
2.1.2. Xoang
Là những hốc rỗng nằm ở chung quanh mũi và ăn thông với hố mũi. ở người trưởng thành có 5 đôi xoang chia làm hai nhóm:
Nhóm xoang trước: xoang trán, xoang hàm và xoang sàng trước
Nhóm xoang sau: xoang sàng sau và xoang bướm
2.2. Sinh lý mũi xoang
2.2.1. Mũi có chức năng thở, ngửi và phát âm
Thở: mũi được coi là cửa ngõ của đường thở. Nhờ cuốn dưới, hệ thống mạch máu, các tuyến và tế bào lông chuyển nên không khí qua mũi được sưởi ấm, làm ẩm và lọc sạch trước khi vào phổi. Cuốn dưới có tính chất cương nên điều chỉnh được luồng không khí cần thiết.
Ngửi: do các tế bào thần kinh ở phần trên của hố mũi, các dây thần kinh sẽ qua mảnh thủng xương sàng để tới não.
Phát âm: mũi còn đóng vai trò phát âm ( giọng mũi) tạo ra âm sắc và độ vang của tiếng nói.
2.2.2. Xoang: được xem như là các hốc hỗ trợ cho mũi, tăng thêm độ ấm, độ ẩm và điều hoà luồng không khí khi hô hấp và phát âm.
Sinh lý của xoang dựa vào sự lưu thông không khí và dẫn lưu nhờ các lỗ thông. Nếu lỗ thông tắc, xoang lâm vào tình trạng bệnh lý.
Sự vận chuyển niêm dịch của mũi xoang bao gồm hai quá trình: trong xoang và ngoài xoang. Tất cả các niêm dịch của mũi xoang đều được vận chuyển tới cửa mũi sau, rồi xuống họng.
[3. Nguyên nhân](http://2.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIdpeF0S3I/AAAAAAAAAYA/O63Jx_2X-QM/s1600-h/b8_htm20.gif) ![ ](https://i0.wp.com/2.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIdpeF0S3I/AAAAAAAAAYA/O63Jx_2X-QM/s320/b8_htm20.gif)
![ ](https://i0.wp.com/2.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIdpeF0S3I/AAAAAAAAAYA/O63Jx_2X-QM/s320/b8_htm20.gif)
3.1. Nhiễm khuẩn: chủ yếu do virut hoặc thứ phát sau các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như cúm, sởi, thuỷ đậu, bạch hầu…hoặc sau các bệnh như viêm Amiđan, viêm VA, viêm lợi, viêm răng.
3.2. Dị ứng: do niêm mạc mũi xoang quá mẫn cảm với các yếu tố kích thích, hơn nữa mũi xoang là cửa ngõ của đường hô hấp. Dị ứng và nhiễm khuẩn có liên quan mật thiết với nhau (vi khuẩn có thể là một kháng nguyên hay ngược lại, sau dị ứng là sự bội nhiễm của vi khuẩn).
3.3. Chấn thương: các chấn thương cơ học, do hoả khí làm vỡ xoang hay tụ máu trong xoang đều có thể gây viêm xoang. Ngoài ra, các chấn thương về áp lực có thể xuất huyết, phù nề niêm mạc rồi gây ra viêm xoang.
Ngoài các nguyên nhân cơ bản trên, người ta còn thấy các yếu tố thuận lợi sau:
Yếu tố lý hoá học: do tiếp xúc với các loại bụi, hoá chất, hơi độc.
Yếu tố tại chỗ: những cấu tạo bất thường của mũi xoang như xoang quá rộng, quá hẹp, vẹo vách ngăn, gai mũi, cuốn mũi quá phát, các khối u trong xoang và hốc mũi hoặc nhét mechè mũi lâu ngày…làm cản trở sự dẫn lưu và thông khí của xoang.
Yếu tố toàn thân: ở những người bị suy nhược toàn thân, rối loạn nội tiết như tiểu đường, rối loạn vận mạch, rối loạn về nước và điện giải, những người có bệnh mạn tính như lao, viêm phế quản…dễ bị viêm xoang.
4. Triệu chứng lâm sàng
Viêm mũi xoang cấp tính là viêm niêm mạc mũi xoang lần đầu mà trước đó niêm mạc mũi xoang hoàn toàn bình thường. Nhóm xoang trước thường hay gặp trong đó xoang hàm hay gặp nhất vì nó tiếp xúc đầu tiên với các tác nhân gây bệnh. Các xoang sau ít gặp hơn. Có thể viêm một xoang đơn độc: viêm xoang hàm cấp do răng. Nhưng thường gặp là viêm nhiều xoang vì các xoang đều thông với nhau qua hốc mũi.
4.1. Triệu chứng toàn thân
Thường biểu hiện một thể trạng nhiễm trùng: Sốt 38-39 độ C, mệt mỏi, kém ăn, suy nhược. Ơ trẻ em thường có biểu hiện một hội chứng nhiễm trùng rõ rệt và sốt cao.
4.2. Triệu chứng cơ năng
– Đau dữ dội ở trán, má hoặc thái dương, đau lan xuống răng toả ra nửa đầu. Đau có giờ nhất định, thường đau về buổi sáng từ 8 giờ đến 11 giờ do ban đêm dịch tiết và mủ bị ứ đọng (những cơn đau có giờ rõ rệt thường là viêm xoang trán, ngoài cơn đau bệnh nhân chỉ thấy nặng đầu, nhức đầu nhiều ở vùng chẩm phải nghĩ đến viêm xoang sau).
– Chảy mũi: một hoặc hai bên, lúc đầu trong sau đục vàng, xanh mùi tanh, thối đôi khi có lẫn máu, chảy nhiều bên viêm xoang
– Nghẹt mũi: hai bên, nghẹt nhiều bên viêm, đặc biệt khi nằm và ban đêm.
– Giảm hoặc mất khứu giác.
4.3.Triệu chứng thực thể
– Nhìn ngoài có thể thấy dấu hiệu sưng nề vùng má hai bên hoặc sưng nề nửa mặt.
– Ấn các điểm xoang đau:
+ Điểm hố nanh đối với xoang hàm
+ Điểm Grưnwald ở bờ trong và trên hố mắt đối với xoang sàng
+ Điểm Ewing ở mặt trước xoang trán đối với xoang trán.
[– Soi mũi trước:](http://1.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIdijm6dSI/AAAAAAAAAX4/bT-1N97IFiE/s1600-h/b8_htm21.gif) ![ ](https://i0.wp.com/1.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIdijm6dSI/AAAAAAAAAX4/bT-1N97IFiE/s320/b8_htm21.gif)
![ ](https://i0.wp.com/1.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIdijm6dSI/AAAAAAAAAX4/bT-1N97IFiE/s320/b8_htm21.gif)
+ Toàn bộ niêm mạc hốc mũi nề và đỏ
+ Các cuốn mũi, rõ nhất là cuốn dưới nề, đỏ và sưng to, đặt thuốc co mạch co hồi tốt.
+ Khe giữa hai bên: có tiết nhầy hoặc mủ, đây là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán viêm xoang trước cấp.
Có thể thấy dị hình ở vách ngăn, khe giữa và cuốn giữa hai bên
– Soi mũi sau: Tiết nhầy hoặc mủ từ khe trên chảy xuống cửa mũi, hoặc cửa mũi sau có đọng mủ hoặc tiết nhầy bám. Đuôi cuốn mũi cũng nề đỏ và sưng to
5. Thể lâm sàng
5.1. Theo vị trí
– Hệ thống xoang trước: đau về phía trước của mặt, đau vùng tương ứng với các xoang, mủ chảy qua khe giữa ra cửa mũi trước.
– Hệ thống xoang sau: đau trong sâu về phía sau, đau sâu trong hốc mắt, vùng gáy chẩm, mủ qua khe trên ra cửa mũi sau.
5.2. Theo hình thái
5.2.1. Viêm xoang hàm do răng
Xoang hàm có liên hệ chặt chẽ với răng hàm trên số 5, 6 và 7 cho nên những người có thương tổn ở những răng đó như sâu răng, thường hay bị viêm xoang hàm.
Đặc điểm của loại bệnh này là viêm xoang hàm chỉ khu trú ở một bên, mủ rất thối, khi gõ vào răng bệnh thì bệnh nhân sẽ kêu đau nhói lên mặt. Vi trùng trong viêm xoang do răng thường là vi trùng kỵ khí.
5.2.3. Viêm xoang thể túi mủ: mổ ra mới biết, mủ chảy ra ít, thối, đau nhiều.
5.2.4. Viêm xoang thể tiến triển nhanh: bệnh tiến triển rất nhanh có thể trở thành mãn tính, hoặc gây những biến chứng toàn thân như nhiễm trùng máu hoặc tại chổ như viêm hốc mắt, viêm màng não.
5.2.5. Viêm mũi xoang dị ứng: niêm mạc mũi là xuất phát điểm của một loạt phản xạ như hắt hơi, chảy nước mũi, giãn mao mạch…có nhiệm vụ bảo vệ đường hô hấp trên. Ơ những người bị dị ứng, sự điều chỉnh các phản xạ này bị rối loạn và gây ra những phản ứng quá mức đưa cơ thể vào tình trạng bệnh lý.
Bệnh nhân có triệu chứng ngứa mũi, cay mắt khó chịu, hắt hơi hàng tràng, chảy nước mắt, nước mũi trong vài ngày sau đó nước mũi đục do bội nhiễm, nghẹt mũi cả hai bên, phải thở bằng miệng, nhức đầu mệt mỏi.
6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán xác định viêm mũi xoang cấp dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:
6.1.1. Triệu chứng lâm sàng: là tiêu chuẩn chính, trong đó những tổn thương thực thể ở khe giữa có vai trò quyết định.
6.1.2. Triệu chứng X quang
– Phim tiêu chuẩn: Blondeau và Hirtz. Chụp Blondeau có giá trị chẩn đoán viêm xoang trước, Hirtz có giá trị chẩn đoán viêm xoang sau.
– CT Scan xoang: rất có giá trị trong chẩn đoán khu trú và trong điều trị viêm xoang. CT Scan xoang thường được thực hiện theo hai chiều: cắt dọc (coronal) và cắt ngang (axial) với từng “lát” cắt mỏng cách nhau vài li, đi ngang qua tất cả các xoang. Đọc phim CT xoang, chúng ta phải chú ý đến niêm mạc và thành xương của xoang cũng như xem các lỗ ostium có bị nghẽn hay không
Cần nhớ: Triệu chứng X quang chỉ có giá trị bổ sung cho chẩn đoán mà không giữ vai trò quyết định trong chẩn đoán viêm mũi xoang, vì nhiều trường hợp xoang rất mờ trên phim nhưng bệnh tích trong xoang lại rất nghèo nàn và ngược lại.
6.1.3. Nội soi chẩn đoán: đây là biện pháp rất có giá trị trong chẩn đoán viêm mũi xoang hiện nay, nó cho phép chẩn đoán chính xác các tổn thương ở khe giữa, khe trên mà bằng phương pháp khám thông thường không thể thấy được. Trong nội soi mũi xoang, người ta dùng dụng cụ nội soi rất sáng và nhỏ đưa thẳng vào các vùng muốn quan sát như phức hệ lỗ ngách xem có mủ chảy hay không, niêm mạc xoang có lành mạnh hay thoái hoá polype…
6.2. Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt với các bệnh sau
– Sưng vùng hố nanh do răng: khám răng và X quang cho phép phân loại hai bệnh này.
– Viêm túi lệ: dễ nhầm với viêm xoang sàng cấp xuất ngoại. Trong viêm túi lệ, nặn túi lệ có mủ trào ra.
– Đau dây thần kinh hoặc vẹo vách ngăn: bệnh nhân cũng có triệu chứng nhức đầu, nghẹt tắc mũi, chụp X quang giúp ta phân biệt bệnh.
7. Tiến triển và biến chứng
7.1. Tiến triển
Viêm mũi xoang cấp có thể điều trị khỏi nếu được loại trừ nguyên nhân và dẫn lưu xoang tốt, tránh ứ đọng trong xoang. Bệnh cũng có thể chuyển thành viêm mũi xoang mạn tính và hay tái phát nếu không được điều trị tốt.
Viêm mũi xoang nếu không được điều trị tốt có khả năng dẫn đến các biến chứng tới các cơ quan lân cận, đôi khi gây ra những biến chứng nguy hiểm.
7.2. Biến chứng
– Viêm thần kinh thị giác hậu nhãn cầu: trong viêm mũi xoang cấp, sau vài cơn nhức đầu, thị lực sụt rất nhanh và bất thình lình, có khi chỉ sau vài ngày chỉ còn thấy ánh sáng ở chu vi thị trường.
– Viêm tấy ổ mắt, viêm mi mắt, viêm túi lệ – Viêm màng não, áp xe não – Viêm tắc xoang tĩnh mạch hang
– Nhiễm trùng huyết
– Ở trẻ em có thể gặp những biến chứng xương như cốt tuỷ viêm xương hàm trên, xương thái dương
8. Điều trị
8.1. Nguyên tắc chung: đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt
8.2. Điều trị viêm mũi xoang cấp tính: chủ yếu là điều trị nội khoa
8.2.1. Điều trị tại chỗ
– Làm sạch và thông thoáng hốc mũi: xì mũi, rửa mũi, hút dịch và mủ, đặt thuốc co mạch…
– Nhỏ thuốc: cần phối hợp các loại thuốc co mạch, sát khuẩn và chống phù nề, liệu pháp corticoid tại chổ kéo dài rất có tác dụng.
– Xông hơi nước nóng: các loại thuốc có tinh dầu, bay hơi được
– Khí dung mũi xoang: thuốc kháng sinh kết hợp với corticoid.
8.2.2.Điều trị toàn thân
– Kháng sinh: liệu pháp kháng sinh trong 2 tuần có hiệu quả tốt đối với viêm mũi xoang cấp, nên lựa chọn kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ.
– Thuốc chống viêm và giảm phù nề – Thuốc kháng histamin – Thuốc giảm đau và hạ sốt
– Thuốc nâng cao thể trạng như các loại vitamin…
9. Phòng bệnh
– Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với lạnh, bụi, hoá chất độc hại
– Điều trị tốt các ổ viêm nhiễm ở mũi họng, răng miệng
– Nâng cao thể trạng, tăng cường sức chống đỡ của niêm mạc mũi xoang.
[Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng – Bài 7](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/16/giao-trinh-di%e1%bb%87n-t%e1%bb%ad-tai-mui-h%e1%bb%8dng-bai-7/)
Chảy máu mũi là tai biến thường gặp trong sinh hoạt hằng ngày, bao gồm tất cả các trường hợp máu chảy từ mũi ra ngoài hoặc xuống họng. Chảy máu mũi không phải là một bệnh, mà là triệu chứng của nhiều bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên. Bệnh nhân thường đến trong tình trạng khẩn cấp, do đó phải nhận định nhanh, xử trí cầm máu kịp thời.
Khoảng 60% trên tổng số người trưởng thành có ít nhất một lần chảy máu mũi, nhưng chỉ khoảng 6% đến bác sỹ. Chảy máu mũi hay gặp ở mùa khô do độ ẩm không khí giảm, có ảnh hưởng đến sinh lý niêm mạc mũi.
Mũi có dạng hình tháp, nằm gồ cao giữa mặt, dễ bị đụng chạm và chấn thương. Mũi được nuôi dưỡng bởi hai mạch máu chính.
1.1. Động mạch bướm khẩu cái (thuộc động mạch cảnh ngoài)
Động mạch cảnh ngoài cho nhánh bên là động mạch hàm trong. Sau khi đi qua hố chân bướm hàm, động mạch hàm trong cho nhánh tận là động mạch bướm khẩu cái. Tại lỗ bướm khẩu cái, động mạch này phân thành hainhánh nhỏ:
– Nhánh ngoài: nuôi cuốn giữa và cuốn dưới.
– Nhánh trong: nuôi cuốn trên và vách ngăn.
1.2. Động mạch sàng trước và sau (thuộc động mạch cảnh trong)
Động mạch cảnh trong cho động mạch mắt. Sau khi đI qua lỗ thị vào ổ mắt, động mạch mắt cho hai nhánh bên là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau, chui qua mảnh sàng xuống nuôi phần trước của mũi.
Hai động mạch bướm khẩu cái và động mạch sàng đan xen với nhau tạo thành một
lưới mao mạch (ở phần trước dưới của vách ngăn hai bên hốc mũi) gọi là điểm mạch Kisselbach, đây là nơi rất dễ chảy máu mũi.
2. Phân loại chảy máu
2.1. Theo số lượng máu chảy
– Chảy máu nhẹ: máu đỏ tươi nhỏ từng giọt, số lượng ít hơn 100ml, thường ở điểm mạch.
– Chảy máu vừa: máu chảy thành dòng ra ngoài cửa mũi hoặc chảy xuống họng, số lượng từ 100 – 200ml.
– Chảy máu nặng: máu chảy nhiều kéo dài, bệnh nhân có thể ở trong trạng thái kích thích, hốt hoảng, vả mồ hôi, môi mặt xanh nhợt, mạch nhanh huyết áp hạ, số lượng máu mất nhiều hơn 200 ml.
2.2. Theo vị trí
– Chảy máu ở điểm mạch Kisselbach: chảy máu ít, có xu hướng tự cầm, thường gặp viêm tiền đình mũi, trẻ em hay ngoáy mũi
– Chảy máu mao mạch: toàn bộ niêm mạc mũi rỉ máu, gặp ở những bệnh nhân bị bệnh về máu như bệnh ưa chảy máu, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn…
– Chảy máu động mạch: chảy máu ở động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, động mạch bướm khẩu cái… chảy máu nhiều không tự cầm, thường chảy ở sâu và cao.
3. Nguyên nhân chảy máu mũi
3.1. Nguyên nhân tại chỗ
3.1.1. Do viêm nhiễm tại chỗ: viêm mũi xoang cấp, viêm loét ở mũi, dị vật mũi…
3.1.2. Do khối u
– U lành tính: polype mũi thể chảy máu (polype killian), u mạch máu ở mũi, u xơ vòm mũi họng
– U ác tính: ung thư sàng hàm, ung thư vòm mũi họng, u ác tính ở mũi
3.1.3. Do chấn thương: chấn thương mũi đơn thuần như gãy xương chính mũi, gãy sụn vách ngăn hay chấn thương vùng mặt gây vỡ xoang hàm, vỡ xoang trán hoặc gãy xương hàm trên theo kiểu Lefort I, II, III… hoặc chấn thương sọ não.
3.1.4. Sau phẫu thuật tai mũi họng – hàm mặt:
Các phẫu thuật ở hốc mũi và hàm mặt đều có thể gây chảy máu mũi.
3.2. Nguyên nhân toàn thân
3.2.1. Bệnh nhiễm khuẩn ký sinh trùng: cúm, thương hàn, sốt xuất huyết, sốt vàng da xoắn trùng…
3.2.2. Bệnh về máu: bạch cầu cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn ( bệnh werlhof), rối loạn đông chảy máu như Hemophilie, giảm tỉ lệ prothrombine, bệnh xuất huyết Schoenlein-Henoch, bệnh dãn mao mạch Rendu-Osler
3.2.3. Bệnh tim mạch: cao huyết áp, xơ động mạch
3.2.4. Suy chức năng gan, thận, xơ gan
3.2.5. Nội tiết: chảy máu trong thời kỳ kinh nguyệt, trong thời kỳ mang thai, u tế bào ưa crome, rối loạn nội tiết tăng trưởng ở trẻ trai.
3.3. Vô căn:
Theo tài liệu nghiên cứu tại Việt Nam, khoảng 70% số bệnh nhân chảy máu mũi là vô căn ( không tìm thấy nguyên nhân)
4. Xét nghiệm cận lâm sàng
– Công thức máu, máu chảy, máu đông
– Chức năng đông máu toàn bộ
– Công thức tiểu cầu
– Chức năng gan
– Huyết đồ, tuỷ đồ
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán chảy máu mũi rất cần thiết cho vấn đề điều trị, cần dựa vào một số đặc điểm:
– Chảy từ điểm mạch Kisselbach hay gặp nhất, chiếm khoảng 90%, thường chảy ra cửa mũi trước, chảy ít hoặc vừa, dễ cầm máu, ít nguy hiểm.
– Chảy từ phần sau, từ khe trên và khe giữa chỉ chiếm khoảng 10%, thường do tiểu động mạch hoặc động mạch, chảy tương đối nhiều, Chảy máu ra cửa mũi trước và sau, đôI khi bệnh nhân nuốt máu vào dạ dày rồi nôn ra, gây mệt lã, lo lắng, hốt hoảng, nếu không xử trí kịp thời có thể nguy hiểm đến tính mạng.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Những bệnh nhân chảy máu nhiều phải khám trong tư thế nằm, đôi khi rất khó khăn, phảI khám đi khám lại nhiều lần mới thấy. Tuy máu chảy ra từ cửa mũi trước nhưng không phải chảy tại mũi mà máu chỉ đi qua mũi như:
– Máu chảy từ họng – thanh quản sặc lên mũi như khối u lành hay ác tính gây chảy máu, sau phẩu thuật vùng họng như cắt amiđan…
– Từ phổi sặc qua mũi: chảy máu do lao phổi, u máu
– Từ vỡ tĩnh mạch thực quản gây nôn, sặc lên mũi: xơ gan, bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa
– Từ vỡ các động mạch tầng giữa đáy sọ như các nhánh của động mạch cảnh trong hoặc chảy từ vòi Eustache do chấn thương tai giữa, vỡ xương đá
6. Cách xử trí chảy máu mũi
Trước một bệnh nhân chảy máu mũi, việc đầu tiên là phải cầm máu, sau đó mới tìm nguyên nhân. Đối với những trường hợp chảy máu nặng phải chú ý đến tình trạng toàn thân của bệnh nhân (theo dõi sát mạch, huyết áp)
6.1. Điều trị toàn thân.
– Để bệnh nhân nghỉ ngơi yên tĩnh, ngồi hoặc nằm đầu cao, há miệng để nhổ máu ra.
– Truyền dịch nếu có truỵ mạch huyết áp.
– Truyền máu nếu Hb hạ dưới 50%, truyền máu là một biện pháp tích cực, đặc biệt trong trường hợp chảy máu nặng, tốt nhất là truyền máu tươi liều nhỏ (100ml) nhiều lần.
– Corticoid: nếu không có chống chỉ định dùng corticoid, phần lớn các tác giả đều cho rằng sử dụng corticoid trong chảy máu là cần thiết, thường dùng tiêm tĩnh mạch như depersolone.
– Kháng sinh: đề phòng xuất tiết ứ đọng sẽ gây viêm nhiễm ở mũi và các bộ phận kế cận
– Thuốc đông máu: làm tăng vững bền thành mạch, giảm thời gian chảy máu như Adrenoxyl, Premarin… hoặc trực tiếp làm đông máu như Vitamin K, Sulfate de protamine.
6.2. Điều trị tại chỗ.
Cầm máu tại chổ được thực hiện từ đơn giản đến phức tạp theo các bước sau:
6.2.1. Đè ép cánh mũi vào vách mũi: dùng hai ngón tay bóp nhẹ cánh mũi ép vào vách ngăn tương ứng điểm mạch Kisselbach trong vài phút, áp dụng trong trường hợp chảy máu ít, chảy máu ở điểm mạch Kisselbach.
6.2.2. Dung dịch cầm máu: dùng bông có tẩm dung dịch cầm máu như oxy già 12 thể tích, éphedrin 1%-3% đè lên chổ chảy.
6.2.3. Hạt trai Nitrat Bạc (AgNO3): dùng một que trâm đầu tù nướng đỏ ở đầu, chấm vào dung dịch AgNO3 đậm độ 5%, muối bạc sẽ chảy ra và đọng lại thành một hạt nhỏ óng ánh ở đầu que trâm, dí hạt trai vào chổ đang chảy máu.
6.2.4. Nhét mechè mũi trước: sau khi gây tê hốc mũi, dùng cuộn mechè có bề rộng 1-1,5cm, bề dài 50cm tẩm mở kháng sinh hoặc dầu parafin nhét vào mũi, chú ý nhét có hình đáy võng để mechè không bị tụt xuống thành sau họng, nhét chặt từ sau ra trước cho tới khi đầy ra tận cửa mũi trước. Dùng đè lưỡi kiểm tra xem máu có chảy xuống thành sau họng hay không, nếu không thấy chảy xuống là tốt.
Thời gian lưu mechè: 24 – 48 giờ.
Những trường hợp chảy máu nhiều do chấn thương, cao huyết áp…nếu nhét mechè mũi trước không thành công, cần phải nhét mechè mũi sau
6.2.5. Nhét mechè mũi sau: dùng cục gạc bịt kín cửa mũi sau để ngăn không cho máu chảy xuống thành sau họng. Vì vậy phải sử dụng cục gạc to tương ứng với vòm mũi họng, đường kính cục gạc khoảng 2-2,5cm, chiều cao 2,5cm có buột dây ở giữa, mỗi đầu dài 30cm. Sau khi bịt kín được cửa mũi sau, ta tiếp tục nhét mechè mũi trước.
Mechè mũi sau lưu lại khoảng 48-72 giờ, trong thời gian này phải điều trị kháng sinh.
Những trường hợp chảy máu mao mạch, nhất là ở trẻ em, có thể dùng các loại protein tự tiêu có tác dụng cầm máu như spongel (gélaspon). Hiện nay ở nhiều nước, người ta dùng Merocel là một loại bọt sốp có hình hố mũi. Khi cho vào mũi, tưới nước, nó nở căng to ôm khít lòng hố mũi, máu cầm ngay mà bệnh nhân không đau. Hoặc làm bong bóng cao su cho vào mũi rồi bơm căng, lúc lấy ra chỉ cần xì hơi, rất tiện.
Nếu các cách cầm máu trên không làm máu ngừng chảy, ta có thể thắt các động mạch sau: động mạch cảnh ngoài, động mạch hàm trong, động mạch sàng trước, động mạch sàng sau.
Ngày nay dùng đông điện dưới sự hướng dẫn của nội soi để cầm máu đã được áp dụng rộng rãi. Các động mạch có thể được gây tắc mạch qua thông mạch chọn lọc đem lại kết quả tốt.
6.3. Điều trị nguyên nhân: sau khi đã cầm máu tại chổ, cần tìm nguyên nhân để điều trị.
[Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng – Bài 6](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/16/giao-trinh-di%e1%bb%87n-t%e1%bb%ad-tai-mui-h%e1%bb%8dng-bai-6/)
CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG
Cơ quan Tai Mũi Họng phần lớn là những hốc rỗng nằm ở vùng đầu mặt cổ, gần sọ nảo, liên quan với các mạch máu thần kinh, khi chấn thương dễ gây những tổn thương nghiêm trọng, hay phối hợp cùng chấn thương sọ nảo, gây rối loạn các chức năng sinh lý như: Thở, nói, nuốt, nghe, thăng bằng, ngữi…
Đặc biệt chấn thương gây khó thở có thể nguy hiểm tới tính mạng…Với các chấn thương nhẹ ít ra cũng để lại sẹo xấu vùng đâu mặt cổ, ảnh hưởng về thẩm mỹ sau này.
Do đặc điểm vị trí giải phẩu của TMH mà tháp mũi và vành tai là hai bộ phận hay bị chấn thương nhất bởi gồ cao trơ trọi giữa vùng đầu mặt cổ.
Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ nêu một số chấn thương thường gặp và cần lưu ý một số điểm đặc biệt như: chấn thương xương chính mũi rất mau liền (nên phải chỉnh hình sớm) chấn thương vở xương đá lại không bao giờ liền (dễ viêm màng não chỉ một viêm họng thông thường), chấn thương thủng màng nhĩ không xử trí sớm có thể gây viêm tai giữa và màng nhỉ thủng gây nghe kém…
Tuy vậy cũng cần biết ưu tiên những chấn thương nặng phối hợp cần xử trí đầu tiên để cứu sống con người. (Chấn thương sọ não, cấp cứu các chức năng sinh lý quan trọng- Thị giác, thính giác…)
2. Chấn thương mũi
2.1. Nguyên nhân
Các tai nạn gây chấn thương mũi gặp nhiều trong tai nạn giao thông, lao động, thể thao, sinh hoạt, chấn thương do hỏa khí trong chiến tranh…
Đặc điểm cần chú ý là các xương mũi liền lại rất nhanh, vì vậy phải điều trị sớm, tránh xương bị can liền trong tư thế xấu, sai lệch, gây khó khăn, phiền phức cho việc điều trị chỉnh hình sau này.
2.2. Giải phẫu bệnh lý
– Sang chấn đập vào chính diện tháp mũi gây vở xương chính mũi cả hai bên, sụn vách ngăn vở theo gây sập tháp mũi, sống mũi võng xuống, niêm mạc rách nát…
– Sang chấn đập vào một bên, chỉ gẩy xương chính mũi một bên, tháp mũi sẽ lệch bên đối diện, nhìn sống mũi vẹo…
– Sang chấn phần mềm, sụn tứ giác vở, hẹp hốc mũi, sung nề, tụ máu…
– Chấn thương hở: Sụn và xương có thể bị bóc trần, xương vở có thể bị lòi ra ngoài.
Ngoài tổn thương xương, sụn, niêm mạc còn tổn thương hệ thống mạch máu nuôi dưỡng hốc mũi gây chảy máu:
– Có thể chỉ tụ máu vách ngăn do tổn thương tiểu động mạch, nhưng khi đứt những mạch máu lớn, sẽ chảy máu rất dữ dội nếu không cầm máu kịp thời sẽ mất máu nhiều có khi ảnh hưởng tới tính mạng (ĐM sàng, ĐM bướm khẩu cái).
Cần lưu ý rằng khi có tổn thương mũi kèm tổn thương sọ não và các cơ quan khác phối hợp; phải xác định tổn thương nào trầm trọng hơn có nguy cơ tới tính mạng hơn thì xử trí trước.
[2.3. Triệu chứng](http://4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIb0p1x1HI/AAAAAAAAAXg/PEqE2XDXCUc/s1600-h/b6_htm13.gif) ![ ](https://i1.wp.com/4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIb0p1x1HI/AAAAAAAAAXg/PEqE2XDXCUc/s320/b6_htm13.gif)
![ ](https://i1.wp.com/4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIb0p1x1HI/AAAAAAAAAXg/PEqE2XDXCUc/s320/b6_htm13.gif)
Sau khi bị tai nạn bệnh nhân sẽ có những triệu chứng sau:
Chảy máu mũi trước và mũi sau chỉ vài giọt hoặc rất ồ ạt, đôi khi không chảy máu ra ngoài, chỉ chảy dưới niêm mạc, làm tụ máu ở vách ngăn (gây biến chứng áp xe vách ngăn mũi sau đó )..
– Biến dạng tháp mũi: Sập sông mũi, vẹo lệch sang một bên, sau chấn thương bị nhanh chóng sưng nề, bầm tím… che đậy dấu hiệu biến dạng tháp mũi nên rất khó đánh giá tình trạng tháp mũi…
– Đôi khi có tràn khí dưới da, do áp lực hô hấp trong hốc mũi tăng (ngạt mũi), niêm mạc mũi lại bị tổn thương nên không khí thoát qua vết thương tràn ra dưới da…
– Khám ấn dọc sống mũi, vào đúng chổ gẩy sẽ có điểm đau nhói, sau khi đã lấy hết máu đông, soi mũi trước thấy hốc mũi hẹp do vách ngăn phồng tụ máu hoặc bị vở đẩy dồn sang một bên, có khi niêm mạc bị rách để lộ một phần sụn vách ngăn…
– Đau nhức vùng sống mũi, đau đầu, ngạt mũi, giảm hoặc mất khứu giác.
– X quang: Tư thế bán diện, tia mềm, sẽ thấy rõ tổn thương của xương chính mũi, tư thế mặt thẳng (Blondeau) thấy vở, vẹo vách ngăn hoặc tổn thương phối hợp với xoang, hốc mắt, xương gò má…
2.4. Hướng xử trí
Nếu có gẩy, sập xương phải dùng dụng cụ nâng xương từ trong hốc mũi ra ngoài và chỉnh hình phục hồi sống mũi, nhét mèche hốc mũi cố định và cầm máu, nếu có rách da phải khâu phục hồi. Điều trị kháng sinh.
Phương pháp vô cảm có thể gây mê hoặc gây tê, ở nước ngoài hầu như chỉ định gây mê bắt buộc, vì thủ thuật gây ra rất đau đớn, chảy máu dư dội, vì vậy lại cần yên tĩnh để xử trí nhanh hạn chế chảy máu…
Dùng một cái bay (Spatule) luồn vào hốc mũi mặt lưng ngang tầm chổ mũi bị sập lõm, dùng sức nâng xương gẫy lên cho phẳng đồng thời dùng ngón cái tay trái ấn mạnh vào chổ xương bị biến dạng lồi lên phía đối diện.
Khi làm thao tác này cần lắng nghe tiếng kêu “rắc” được đẩy về vị trí củ, đồng thời quan sát hình dạng bên ngoài tháp mũi, thấy thẳng dễ coi là được, sau đó nhét mèche cố định và cầm máu như đã nói ở trên.
Cần biết rằng xương chính mũi hàn lại rất nhanh, nên càng làm sớm càng tốt, (tốt nhất là trong 24 – 48 giờ đầu, thực ra chỉnh hình trong tuần đầu còn tốt, tuần thứ 2 tức ngày thứ 8-14 là giớ hạn tối đa còn có thể chỉnh hình được mà không phải đập phá làm vở xương lại).
Chỉnh hình trễ xương sống mũi liền lại trong tư thế xấu. Các biến chứng chấn thương mũi như: viêm, lóet hoại tử phần mềm có thể xẩy ra nên lúc này chỉnh hình phải được Bác sỹ chuyên khoa cân nhắc phương pháp xử trí. Chú ý đừng bao giờ quên kiểm tra lại hiệu lực của tiêm phòng uốn ván ở những trường hợp gẩy hở.
3. Chấn thương xoang
Thường gặp nhất là xoang hàm và xoang trán. Đây là 2 hốc rỗng nằm trong xương hàm và xương trán. Các xoang này có thành xương mỏng nằm ngay dưới da, hơi gồ cao ở vùng mặt, nên khi chấn thương dễ bị đụng dập, gây vỡ thành xoang.
3.1. Vỡ xoang hàm
– Do dị vật đâm thủng hàm ếch, do nhổ răng, do hỏa khí…
– Do tai nạn giao thông, lao động, thể thao… từ vỡ xương gây vở vào xoang, có 2 loại vở xoang hàm: Vỡ đơn thuần và vỡ phối hợp, cách xử trí mỗi loại có khác nhau…
3.1.1. Vỡ xoang hàm đơn thuần
– Do các vật nhọn sắc gây thủng thành xoang, có thể từ thành trước xoang qua vùng hố nanh hoặc thành dưới xoang qua hàm ếch. Da hay niêm mạc xung quanh lỗ thủng sưng nề. Bệnh nhân xì mũi có máu, đau trong xoang hàm…
– Nếu do ngả đụng dập mạnh, thành xoang có thể bị vỡ ra nhiều mảnh nửa bên mặt bị sưng, da bầm tím hoặc bị rách, có thể có tràn khí dưới da, xuất huyết màng tiếp hợp, nề tím mi mắt dưới, chảy máu từ vết thương hoặc chảy qua mũi, đau nửa mặt.
– X quang: Chụp film Blondeau và sọ nghiêng thấy xoang hàm bên chấn thương mờ đục, có máu đọng, thành xoang rạn vỡ, có thể có dị vật hoặc mãnh xương bị đẩy lồi vào trong xoang.
Xử trí:
– Thủng nhỏ, sạch: nhỏ mũi và cho kháng sinh, lỗ thủng sẽ lấp hẳn được.
– Lỗ thủng rộng, thành xương bị vỡ có dị vật trong xoang, phải phẫu thuật xoang hàm, làm lỗ dẫn lưu mũi xoang, loại bỏ dị vật…Với những mãnh xương vỡ rời nếu quá bé thì có thể vứt bỏ, giử lại những mảnh xương bị nứt rạn, lệch, nhét mèche trong xoang cố định, dẫn lưu, khâu phục hồi phần mềm, tiêm phòng uốn ván…
3.1.2. Vỡ xoang hàm phối hợp
Theo Lefort có 3 kiểu:
– Lefort I: Gãy thấp ngang qua xương hàm trên; đường gãy bắt đầu từ bờ dưới của hố Lê, chạy về phía sau đến hố chân bướm hàm, song song với gờ lợi và cách gờ lợi độ 1,5cm , cả 2 bên mặt đều vở giống nhau, người ta còn gọi đây là đường vở Gerin (Guẻrin) mãnh vỡ gồm gờ lợi và sàn mũi.
– Lefort II: Gãy hình tháp xương hàm, tổn thương xương hàm trên, phía dưới xương chính mũi, ngành trán của xương hàm qua trung tâm trần ổ mắt và xương gò má. Đường vỡ đi từ xương chính của mũi ra hố nanh, vòng xuống phía dưới xương gò má, chạy về phía sau và dưới của củ xương hàm. Đường vỡ 2 bên cũng đều giống nhau. Luôn luôn kèm tổn thương xoang hàm.
– Lefort III: Đường vỡ chạy theo trán gò má, trán xương hàm và trán mũi, tổn thương vào xoang sàng, bướm, sâu vào sau hốc mắt. Thường đó là những chấn thương rất nặng, như tai nạn ô tô, ngả từ trên cao xuống…
Đường vỡ đi từ trán mũi qua ổ mắt ra bờ ngoài ổ mắt, chạy về phía sau đến chân bướm, cả 2 bên đều vỡ như vậy, thương tổn này sẻ làm cho khối xương mặt tách ra với nền sọ- phân ly sọ mặt…
– Hướng xử trí: Cần loại trừ chấn thương sọ nảo (CTSN), nếu có CTSN phải ưu tiên xử lý trước.
– Chống choáng, chống khó thở, hút máu trong họng, kéo lưỡi ra ngoài, cầm máu bằng nhét mèche mũi trước hoặc sau.
Phối hợp chuyên khoa Mắt và Răng Hàm Mặt cùng phẩu thuật giải quyết tổn thương và phục hồi chức năng…
3.2. Vỡ xoang trán
Sang chấn đụng dập do tai nạn giao thông, lao động, thể thao, do hỏa khí chiến tranh…Có hai loại chấn thương vỡ xoang trán kín và vỡ xoang trán hở.
3.2.1. Vỡ xoang trán kín
Sau chấn thương vài giờ vùng xoang trán sưng nề, bầm tím, có thể có tụ máu nên khó xác định biến dạng, cũng có thể có tràn khí dưới da, ấn góc trong trên hốc mắt đau nhói, hay kèm chảy máu mũi, đôi khi còn có nước não tủy chảy ra khi có rách màng não.
3.2.2. Vỡ xoang trán hở
Da vùng xoang trán bị rách, qua vết thương phần mềm có thể thấy tổn thương thành xoang, cần hút máu để kiểm tra kỹ các thành của xoang, có thể có chảy máu mũi và tràn khí dưới da.
– X quang: Film sọ thẳng nghiêng, Blondeau, Hirtz…: Xoang mờ, tổn thương thành trước hoặc thành sau xoang.
– Xử trí: Trước hết phải loại trừ chấn thương sọ não, xác định có rách màng não hay không? Chọc dò nước não tủy. Không được súc rữa xoang, ngừa viêm màng não…
– Phẫu thuật xoang trán: Loại bỏ niêm mạc xoang, mãnh xương vỡ, dẫn lưu trán – mũi tốt.. Nếu có rách màng não phải vá bằng mãnh cân cơ đùi hoặc thái dương, rạch da vào xoang có thể khâu kín màng não rách, theo dõi viêm màng não, nhất là khi tổn thương thành trong xoang (20-40%)
– Tiên lượng lâu dài, thường có biến chứng u nhầy xoang trán sau chấn thương.
Chấn thương tai bao gồm cả tai ngoài, tai giữa, và tai trong. Nguyên nhân thường do chấn thương đụng dập, hỏa khí, áp lực… đó là những chấn thương cấp. Cũng có thể là những chấn thương kéo dài gây tổn thương vi thể gây điếc như tiếng ồn (chấn thương mạn tính). Sau đây chúng tôi chỉ nêu vấn đề quan trọng: Chấn thương vở xương đá và chấn thương thủng màng nhĩ.
4.1. Vỡ xương đá
Đó là những chấn thương vùng chẩm thái dương có thể vỡ hộp sọ. Nói chung là những chấn thương rất mạnh vì xương đá nằm sâu trong hộp sọ, nên vỡ xương đá là loại vỡ kín. Xương đá có một đặc điểm cần nhớ là không bao giờ liền lại dù có điều trị tích cực vì vậy dễ đưa tới di chứng và có biến chứng viêm màng não ngược dòng từ tai hoặc mũi họng sau này.
4.1.1. Tổn thương giải phẩu bệnh
Vỡ xương đá thường theo 3 đường chính:
– Đường vỡ dọc;
– Đường vỡ ngang và Đường vỡ chéo. (Có tác giả xếp vỡ ngang và vỡ chéo là một.)
4.1.1.1 Đường vỡ dọc:
Rất hay gặp, đi song song với trục xương đá do sang chấn đập vào vùng Thái dương-Đỉnh. Nét vỡ chạy từ trai thái dương tới trần hòm nhĩ theo bờ trước xương đá tới lỗ rách trước. Tai giữa luôn luôn bị tổn thương. Tai trong nguyên vẹn, thần kinh VII ít bị thương tổn ( 20%), ít khi chảy nước não tủy.
4.1.1.2. Đường vỡ ngang:
Do chấn thương vùng Thái dương – Chẩm. Đường vỡ thẳng góc từ lỗ rách sau ra bờ trước xương đá. Nếu đường vỡ phía trong sẽ cắt qua ống tai hoặc ốc tai.
Nếu ở phía ngoài sẽ làm vỡ tiền đình, ống Fallope. Như vậy tai trong tổn thương cùng dây VII và VIII, tai giữa không ảnh hưởng. (liệt dây VII khoảng 50%)
4.1.1.3. Đường vỡ chéo:
Chấn thương vùng chẩm từ xương chũm qua hòm nhĩ vào mê nhĩ, tổn thương cả tai ngoài , tai giữa và tai trong cũng như cả dây thần kinh VII.
Thường kèm chấn thương sọ não (hôn mê có khoảng tỉnh). Tùy đường vỡ, triệu chứng chính là:
– Chảy máu tai, thường kéo dài từ vài giờ tới vài ngày;
– Nước não tủy chảy khi có rách màng não, khi máu đã chảy ít đi (ngày thứ 2) có thể chảy nhiều hay nhỏ giọt trong 5-7 ngày;
– Các triệu chứng tai trong: nghe kém kiểu tiếp âm, ù tai, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, tự phát, mất thăng bằng, liệt mặt ngoại biên.
Khám tai:
Vành tai, ống tai có thể tổn thương (Loại vỡ dọc, vỡ chéo); có thể thấy màng nhĩ màu tím xanh, hơi phồng do chảy máu.
– Chọc dò tủy sống: Nước não tủy màu hồng, xét nghiệm có hồng cầu. Nếu áp lực tăng có thể có sự tắc nghẽn lưu thông nước não tủy.
– X quang: CT Scan, Film Stenvers hay Chaussê III có thể thấy được đường vỡ xương đá
– Chẩn đoán xác định: Dựa tiền sử lâm sàng: chảy máu tai, chảy nước não tủy, liệt mặt, chóng mặt, nghe kém, dựa vào X quang…
4.1.3. Hướng xử trí
– Trước hết xử trí chấn thương sọ não nếu có,
– Lau tai, nhét mèche kháng sinh, tuyệt đối không được rửa tai hay làm thuốc tai ướt.
– Cho kháng sinh tới khi tai khô,
– Điều trị các biến chứng (như viêm màng não) nếu có viêm tai giữa phải chủ động phẫu thuật tai tiệt căn,
– Điều trị di chứng: liệt mặt (50%), nghe kém,… theo dõi sát biến chứng viêm màng não.
4.2. Chấn thương thủng màng nhĩ
Ngoài thủng màng nhĩ còn có thể trật khớp tiểu cốt, chấn thương tai trong, chảy máu, chảy ngoại dịch, tổn thương các màng, tổn thương các thần kinh loa đạo…
4.2.1. Nguyên nhân
Có thể do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp
– Trực tiếp: Bởi ngoáy tai bằng que bông, móc tai…quá đà hoặc đang ngoáy tai có người khác đụng vào (cả chấn thương ống tai). Chấn thương áp lực do tát tai, sức ép bom mìn, lặn sâu dưới nước,… Thực tế lâm sàng còn hay gặp thủng màng nhĩ do thợ cắt tóc cạo lông lấy ráy tai, bệnh nhân biết mình bị tai nạn với dấu hiệu: Đau tai, ù tai nghe kém, có thể có chảy máu.
– Gián tiếp: Thủng màng nhĩ do chấn thương vỡ xương đá…
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Sau khi bị tai nạn bệnh nhân đau nhói trong tai, ù tai tiếng trầm và nghe kém kiểu truyền âm. Chảy máu tai tùy mức độ chấn thương; có thể chảy rất nhiều trong chấn thương vỡ xương đá, nhưng cũng có thể không chảy hoặc chảy rất ít trong cac chấn thương trực tiếp khác
– Khám màng nhĩ có một lỗ thủng mới rớm máu bờ gọn hoặc nham nhở, cac mép lỗ thủng có thể bị quằn lại làm lỗ thủng càng rộng thêm. Vị trí lỗ thủng có thể trung tâm hoặc rìa nhưng không bao giờ thủng toàn bộ màng nhĩ.
– Thính lực đồ biểu hiện điếc dẫn truyền, nhưng nếu chấn thương nặng tổn thương cả tai trong thì không chỉ đơn thuần điếc tai giữa mất 60 dB với tổn thương hệ xương con; 80-90dB với tổn thương tai trong.
4.2.3. Xử trí
Tùy mức độ tổn thương phối hợp mà xử trí cái gì mà trước, cái gì sau. Nếu có chấn thương sọ nảo thì bao giờ cũng phải cứu sống bệnh nhân trước. Nếu chảy máu nhiều phải nhét mèche cầm máu, hết chảy máu mới khám lại cẩn thận để đánh giá mức độ thương tổn.
Hướng xử trí:
[Nếu thủng nhỏ, bờ gọn sạch… Chỉ cần lau sạch máu và các chất bẩn trong ống tai làm thuốc tai khô với bột kháng sinh hoặc mỡ kháng sinh, nhét mèche, băng kín, thay băng làm thuốc hàng ngày.](http://1.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIbY22NbzI/AAAAAAAAAW4/7MUcfHEgYR8/s1600-h/b6_htm18.gif) ![ ](https://i2.wp.com/1.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIbY22NbzI/AAAAAAAAAW4/7MUcfHEgYR8/s320/b6_htm18.gif)
![ ](https://i2.wp.com/1.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIbY22NbzI/AAAAAAAAAW4/7MUcfHEgYR8/s320/b6_htm18.gif)
Tuyệt đối không được dùng thuốc nước. Theo dõi hạn còn tác dụng của tiêm phòng uốn ván khi tổn thương màng nhĩ do vật nhọn đâm vào tai.
– Nếu thủng lớn phải đưa bệnh nhân vào phòng mổ, đặt cố định lại màng nhĩ, kháng sinh theo dõi điều trị như vá màng nhĩ.
Ngày nay dưới kính hiển vi có thể đặt lại màng nhĩ bị rách, vá lại màng nhĩ…
Nếu đến chậm, khi đã chảy mủ tai, phải làm thuốc tai tích cực, theo dõi tốt viêm tai xương chũm cấp tính. Nếu tổn thương tai trong, cho Vitamine A kéo dài có thể giúp sự phục hồi thần kinh nghe.
4.2.4. Tiến triên và tiên lượng
– Vết thương nhẹ: thủng nhỏ không có tổn thương phối hợp, điều trị đúng quy cách thì vết thủng sẽ liền nhanh, nghe rõ dần và có thể nghe bình thường trở lại.
– Trường hợp tổn thương nặng: chấn thương phối hợp, hoặc điều trị không đúng quy cách, sẽ bội nhiễm (50%), VTG dẫn tới viêm tai xương chũm, nguy hiểm sau này.
[Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng – Bài 5](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/16/giao-trinh-di%e1%bb%87n-t%e1%bb%ad-tai-mui-h%e1%bb%8dng-bai-5/)
DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN
1.1. Dịch tễ học
Ở Việt Nam, hầu như 100% người trưởng thành đều có hóc xương 1 lần trở lên. Dị vật đường ăn gặp nhiều hơn dị vật đường thở, người lớn mắc nhiều hơn trẻ em (ở nước ngoài thì ngược lại). Bản chất dị vật muôn hình muôn vẻ: Xương và các dị vật lẫn trong thức ăn, đôi khi có cả dị vật sống như tôm, cá, đỉa…
Dị vật có thể mắc lại ở vùng họng (Họng mũi – Họng miệng – Họng thanh quản: Dễ phát hiện và loại bỏ dị vật, ít nguy hiểm) nhưng cũng có thể mắc sâu trong thực quản (lại rất nguy hiểm, có thể đe doạ tính mạng). Vùng sau họng, sau thực quản, trước cột sống có một khoang tổ chức lõng lẻo gọi là khoảng Henké chạy dài xuống trung thất, khi bị áp xe vùng cổ khối mủ có thể bóc tách xuống gây áp xe trung thất.
Mặt khác thực quản nằm cạnh các động tỉnh mạch lớn vùng đầu mặt cổ như động mạch cảnh gốc, tỉnh mạch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầu, sâu hơn có quai động mạch chủ, động mạch chủ bụng… và lân cận: Thanh, khí, phế quản, phổi…, tuyến giáp..
Những tổn thương gây viêm nhiễm vùng này thường ồ ạt, không đơn thuần vi trùng yếm khí mà cả vi trùng kỵ khí… vì vậy biến chứng dị vật đường ăn xẩy ra thường nguy hiểm với thủng các mạch máu lớn, nhiễm trùng máu, khó thở…có thể gây tử vong nếu không chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời.
Bản chất dị vật, tuổi bệnh nhân, đến khám và chẩn đoán đúng sớm hay muộn cũng như trang thiết bị cơ sở y tế sử trí cấp cứu… đều có quyết định đến tiên lượng.
1.2. Nguyên nhân
– Do sử dụng và chế biến thực phẩm có xương không hợp lý xương không hợp lý, chặt quá nhỏ, vằm quá lớn, nấu món ăn dễ hóc (xương nấu với miến).
– Ăn vội vàng, cười đùa trong khi ăn, nuốt ẩu nuốt vội khi say rượu.
– Ngậm các dị vật nhỏ vô tình nuốt.
– Răng kém hoặc không có răng ở người già và các cháu bé.
– Thực quản: Bình thường đã có 3 chổ hẹp sinh lý:
+ Miệng thực quản: khoảng 15 cm cách cung răng trên (CCRT) ở người lớn;
+ Chỗ cung động mạch chủ và phế quản gốc trái vắt qua.(27cm CCRT).
+ Thực quản chui qua cơ hoành.
Một số tác giả còn đề cập hẹp ở đoạn cuối thực quản (tâm vị) ngoài ra có hẹp mắc phải ở thực quản như: khối u, sẹo hẹp, túi thừa, co thắt…thực tế lâm sàng 80 % tổng số dị vật mắc ở đoạn đoạn thực quản cổ; 12 % là đoạn thực quản ngực, chỉ 8 % ở đoạn cơ hoành tâm vị.
2. Dị vật họng
2.1. Dị vật vòm mũi – họng
Vào đường mũi hoặc từ họng sặc lên mũi (thường là hạt cơm, chỉ cần hỷ mũi là hết). Nếu là dị vật rắn; bệnh nhân sẽ đau vùng trên họng, viêm mũi, chảy mũi một bên, soi mũi trước khó thấy dị vật, phải soi mũi sau gắp dị vật theo đường miệng hoặc đường mũi.
2.2. Dị vật họng – miệng
Là những dị vật nhỏ, nhọn, sắc như xương cá, xương dăm… Thứ tự các vị trí thường gặp:
– Amidan khẩu cái, các trụ A.
– Đáy lưỡi, rãnh lưỡi A, hố lưỡi thanh thiệt
– Xoang lê, miệng thực quản
– Thành sau họng…
Bệnh nhân nuốt đau, đôi khi vẫn ăn uống được. Khám họng gắp dị vật dễ dàng. Tuy vậy, nhiều khi rất khó khăn do dị vật quá bé như xương dăm nhỏ, ngắn…
Với bệnh nhân có phản xạ nôn ọe mạnh, phải gây tê bằng xylocaine 6 % mới khám kỷ được. Đôi khi chẩn đoán nhầm với loạn cảm họng (cũng nuốt đau như hóc xương, khi có khi không, nhưng ăn cơm uống nước bình thường…)
[2.3. Dị vật họng – thanh quản](http://2.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIacP-d8PI/AAAAAAAAAWw/9_p8u6mZKHc/s1600-h/b5_htm7.gif) ![ ](https://i2.wp.com/2.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIacP-d8PI/AAAAAAAAAWw/9_p8u6mZKHc/s320/b5_htm7.gif)
![ ](https://i2.wp.com/2.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIacP-d8PI/AAAAAAAAAWw/9_p8u6mZKHc/s320/b5_htm7.gif)
Thường là những dị vật lớn, góc cạnh như xương gà, hàm răng giả… chưa vào tới thực quản. Bệnh nhân nuốt rất đau, không thể ăn, uống được, miệng chảy nhiều nước bọt, nếu dị vật to có thể gây khó thở.
Soi hạ họng-Thanh quản có thể thấy dị vật cắm vào đáy xoang lê, nẹp phểu- thanh thiệt, rãnh lưỡi-thanh thiệt, sụn phểu… Nếu không gắp dị vật sớm có thể gây: Viêm thanh quản; Viêm tấy áp xe quanh họng; Phù nề vùng cổ, nuốt đau, khó thở… nhiẽm trùng máu rất nguy hiểm .
X quang: Chụp phim thực quản cổ ngiêng có thể thấy vị trí, kích thước dị vật .
Điều trị: Soi gắp dị vật (trực tiếp hoặc gián tiếp) theo dõi điều trị hoặc cho về.
3. Dị vật thực quản
3.1. Triệu chứng
3.1.1. Giai đoạn đầu:
Khi bị hóc nuốt đau với các mức độ khác nhau, phải bỏ dở bửa ăn, có người nuốt thêm miếng rau, miếng cơm… với hy vọng dị vật bị kéo xuống dạ dày. Đây là việc làm nguy hiểm, có khi làm xương cắm sâu thêm, khó khăn cho soi tìm dị vật.
Thông thường họ khạc mạnh, cảm giác đau ở cổ, không nuốt gì cũng đau, đau ngày một tăng, nếu dị vật ở đoạn thực quản ngực, bệnh nhân sẽ đau sau xương ức, lan ra sau lưng, lan ra bả vai.
Triệu chứng dị vật thực quản không ồ ạt như dị vật đường thở, tuy vậy nếu dị vật to như quả trứng luộc, hạt trái cây, miếng thịt quá lớn… có thể chèn ép ngạt thở. Những dị vật nhỏ mỏng chỉ gây khó nuốt, cảm giác về vị trí có khi không ăn khớp vị trí dị vật.
3.1.2. Giai đoạn viêm nhiễm
Dị vật cắm vào thành thực quàn làm xây xước hoặc thủng thực quản, nếu dị vật là xương trong thức ăn thì viêm nhiễm xẩy ra nhanh chóng. Chỉ sau 1-2 ngày các triệu chứng nuốt đau vùng cổ, vùng ngực tăng nhanh, không thể ăn được, thậm chí không dám uống nước mặc dù rất đói và khát. Viêm tổ chức lỏng lẻo quanh thực quản hoặc áp xe dưới niêm mạc xuất hiện: Bệnh nhân sốt 38-390C, bộ mặt nhiễm trùng.
Soi hạ họng
Có nhiều nước bọt ở 2 xoang lê, máng cảnh bị đầy (thường bên trái). Ân bờ trước cơ ức đòn chũm (tầm sụn nhẫn) bệnh nhân kêu đau. Tiếng lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất.
Chụp film thực quản cổ nghiêng:
Khoảng cách giữa Thanh-Khí quản và Cột sống dày gấp 3 lần bình thường (do thực quản cổ bị sưng, hoặc có A xe dưới niêm mạc.). Có thể thấy dị vật nếu cản quang (phân biệt với sụn phểu vôi hóa ở người lớn). Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý.
Soi thực quản:
Thấy được dị vật, niêm mạc xung quanh phù nề,viêm, có giả mạc, hoặc có mủ thối.
Do không được điều trị, tổn thương lan rộng ra ngoài thực quản hoặc dị vật đã xuyên thủng thành thực quản từ đầu gây ra viêm tấy xung quanh thực quản cổ.
3.1.3.1. Viêm tấy Ap xe quanh thực quản cổ
Triệu chứng nhiễm trùng gia tăng.
Toàn thân sốt cao, suy sụp, nhiễm trùng, nhiễm độc rõ, không còn ăn uống được, miệng chảy nhiều nước bọt, hơi thở hôi, cổ nghoẹo sang 1 bên, quay cổ khó khăn, sưng cổ 1 bên (thường bên trái), máng cảnh đầy, mất dấu hiệu chạm cột sống (còn gọi mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống)
X quang:
Cột sống cổ thẳng, mất chiều cong sinh lý, thực quản dày, có thể thấy hình ảnh những bóng hơi nhỏ (dấu hiệu Minegerod) do vi trùng kỵ khí sinh hơi hay áp xe với mức mủ mức hơi trước cột sống cổ (khoảng Henké).
Soi thực quản
Giai đoạn này rất nguy hiểm (vở Ap xe vào trung thất). Đến giai đoạn này nếu không được điều trị, túi mủ sẽ phát triển xuống trung thất, gây nhiễm trùng máu, tử vong do nhiểm khuẩn nhiểm độc, bệnh không bao giờ tự khỏi.
3.1.3.2. Viêm tấy, áp xe trung thất
Do biến chứng từ Aùp xe quanh thực quản đi xuống hoặc dị vật trực tiếp từ thực quản xuyên thủng ra trung thất, gây viêm toàn bộ hay khu trú 1 phần trung thất (trung thất trước, trung thất sau).
Bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiểm độc, sốt cao tăng lên, hoặc không sốt được nhiệt độ tụt xuống thấp hơn bình thường, đau ngực, khó thở tăng lên, dáng đi lom khom, mạch nhanh yếu, huyết áp hạ, có thể có tràn khí dưới da; đôi khi gõ ngực có tiếng trong, nước tiểu ít, đỏ, có Albumine. X quang trung thất giản rộng, có hơi, tiên lượng rất nặng.
3.1.3.3. Biến chứng phổi
Viêm màng phổi mủ: Sốt đau ngực, khó thở, có triệu chứng tràn dịch màng phổi, chọc dò có mủ.
3.1.3.4. Dò khí thực quản:
Dị vật xuyên thủng thành trước thực quản vào thành sau khí quản, tạo thành đường dò, mỗi lần nuốt bệnh nhân ho…
3.1.3.5. Thủng mạch máu lớn
Do dị vật chọc trực tiếp vào mạch máu lớn hoại tử dần, vì vậy biến chứng thường xẩy ra muộn sau 1 tuần trở đi, biến chứng lại không có tiền triệu, nên khi xẩy ra biến chứng không kịp cấp cứu, bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Các mạch máu lớn thường bị thương tổn là: Động mạch cảnh gốc, tỉnh mạch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầu, quai động mạch chủ…
3.2. Chẩn đoán
3.2.1. Chẩn đoán xác định
– Dựa vào tiền sử có hóc xương, dựa lâm sàng đau họng, nuốt đau, sưng đau và ấn máng cảnh có điểm đau chói,
– Dựa vào X quang: Có thể thấy dị vật, viêm tấy hoặc đã có áp xe.
– Dựa vào nội soi: Là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị.
3.2.2. Chẩn đoán phân biệt
– Loạn cảm họng (còn gọi hóc xương giả): Cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, như có dị vật, khi nuốt nước bọt, nhưng khi ăn uống hoàn toàn bình thường. Loạn cảm họng gặp trong Hội chứng dạ dày tá tràng, trào ngược dịch vị, viêm Amygdales, viêm xoang sau mãn tính, hội chứng cổ, tâm thần, phụ nữ thời kỳ tiền mãn kinh. khám, X quang, soi… không có dị vật.
– Ung thư thực quản, hạ họng – thanh quản giai đoạn đầu: Bệnh nhân cũng nuốt đau…
– Bệnh tâm thần…
3.3. Điều trị
– Giai đoạn đầu: Khi mới hóc, chụp phim, soi gắp dị vật cho bệnh nhân về, tùy tình trạng tổn thương có thể cho kháng sinh hoặc không.
– Giai đoạn viêm nhiễm: Soi gắp dị vật, điều trị kháng sinh (kèm vi khuẩn kỵ khí), giảm viêm, bồi phụ nước, điện giải, nâng cao thể trạng…
[– Giai đoạn biến chứng: Tùy biến chứng mà điều trị thích hợp: Nếu áp xe quanh thực quản: Mở cạnh cổ (Cervicotomie) dẫn lưu mủ, gắp dị vật, ăn qua sonde thực quản-dạ dày, kháng sinh (cả kỵ khí), giảm viêm, trợ tim mạch, thăng bằng kiềm toan, nâng cao thể trạng. Nếu Ap xe trung thất; mở trung thất dẫn lưu, viêm màng phổi mủ: chọc màng phổi hút mủ….](http://2.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIaMlATgVI/AAAAAAAAAWY/Y04KlioRGkw/s1600-h/b5_htm10.gif) ![ ](https://i2.wp.com/2.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIaMlATgVI/AAAAAAAAAWY/Y04KlioRGkw/s320/b5_htm10.gif)
![ ](https://i2.wp.com/2.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIaMlATgVI/AAAAAAAAAWY/Y04KlioRGkw/s320/b5_htm10.gif)
Khi bệnh nặng do dị vật khó lấy hoặc biến chứng phải chuyển lên tuyến trên cần chú ý hồi sức toàn trạng, trợ tim mạch, thăng bằng kiềm toan (toan nhiễm trùng) theo dõi sát khó thở (khó thở cấp 2 phải mở khí quản ) đặc biệt chú ý nuôi dưỡng như đặt sonde thực quản-dạ dày, truyền dịch… vì bệnh nhân nuốt đau nên không ăn uống được.
3.4. Phòng bệnh
– Tuyên truyền sâu rộng về tính chất nguy hiểm của dị vật đường ăn.
– Nên có thói quen ăn chậm nhai kỹ, chế biến thực phẩm có xương tốt.
– Tránh ngậm dụng cụ khi làm việc; cấm trẻ em ngậm đồ chơi .
– Không điều trị hóc xương bằng chữa phép, cúng bái, các phương pháp phi khoa học…
– Đừng coi hóc xương là xấu, khi bị hóc hay nghi ngờ hóc nên đi khám và điều trị sớm (tốt nhất là đúng chuyên khoa Tai Mũi Họng).
[Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng – Bài 4](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/16/giao-trinh-di%e1%bb%87n-t%e1%bb%ad-tai-mui-h%e1%bb%8dng-bai-4/)
DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ
Đó là những dị vật có bản chất vô cơ, hữu cơ, chất dẽo… thông thường trong cuộc sống xâm nhập vào đường hô hấp ở Thanh – Khí – Phế quản. Đây là một tai nạn nguy hiểm có thể chết người nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.
Dị vật đường thở (DVĐT) gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn (
2. Nguyên nhân
Trẻ em có thói quen ngậm thức ăn hoặc đồ chơi vào miệng. Người lớn có thói quen ngậm dụng cụ khi làm việc… Đó là những điều kiện thuận lợi. Dị vật lọt vào đường thở trong thì hít mạnh, sâu và đột ngột, sau một cơn cười, khóc hay khi quá ngạc nhiên, quá sợ hãi…
Do tai biến ở một số phẫu thuật như: Nạo VA, tai biến gây mê, nhổ răng. Đôi khi do bố mẹ cho trẻ uống thuốc cả viên, ngay khi ăn bột cũng có thể bị sặc…
3. Triệu chứng
3.1. Hội chứng xâm nhập
Nói chung khi dị vật lọt vào đường thở sẽ xuất hiện một hội chứng lâm sàng điển hình: đó là “HỘI CHỨNG XÂM NHẬP”.
Khi bị hóc, bệnh nhân lập tức lên cơn ho sặc sụa dữ dội, kèm khó thở thanh quản điển hình:
– Khó thở chậm, khó thở thì thở vào, khi thở vào có tiếng rít, co kéo các cơ hô hấp tím tái vả mồ hôi; kích thích vật vả; có thể có rối loạn cơ tròn: Đái dầm, ỉa đùn…
Đây là bệnh cảnh thê thảm của dị vật lọt vào đường thở, do phản xạ bảo vệ đường hô hấp của thanh quản: Co thắt, không cho dị vật lọt vào và ho để tống vật lạ ra ngoài…
Kết quả là:
– Em bé có thể chết ngạt trước khi cấp cứu.
– Có thể may mắn thoát chết nhờ dị vật được bắn ra trong một thì ho mạnh
– Thông thường thì dị vật bị mắc kẹt lại ở 1 trong 3 bình diện giải phẩu của đường hô hấp dưới: Thanh quản – Khí quản – Phế quản. Tùy vị trí mắc lại của dị vật mà triệu chứng lâm sàng khác nhau:
3.2. Dị vật thanh quản
Triệu chứng tùy kích thước và vị trí dị vật:
– Nếu dị vật to, nút kín thanh môn, bệnh nhân có thể chết ngạt không kịp cấp cứu.
– Nếu dị vật nhỏ gọn như xương cá, hạt dưa, vảy ốc…sẽ khó thở thanh quản điển hình… ho từng cơn, ho khan về sau khạc đờm. Soi sẽ thấy dị vật , niêm mạc phù nề, đỏ, xuất tiết, đôi khi có ít giã mạc.
3.3. Dị vật khí quản
Dị vật thường di động lên xuống, gây ra những cơn khó thở khi dị vật chạm vào hạ thanh môn, nếu cố định ở khí quản thì thở tương đối dễ dàng, nhưng cảm giác đau tức sau xương ức. Nếu dùng ống nghe nghe trước khí quản sẽ có dấu hiệu phất cờ (lật phật cờ bay) khi bệnh nhân thở mạnh. Chụp film X quang thẳng nghiêng có thể thấy dị vật (nếu dị vật cản quang). Soi khí quản sẽ thấy dị vật.
3.4. Dị vật phế quản
Gặp ở dị vật nhỏ trơn tru, lọt qua thanh môn, khí quản và cố định ở phế quản gốc (phải nhiều hơn phế quản trái vì bên phải khẩu độ lớn và thẳng chiều với khí quản hơn). Có khi dị vật bị thay đổi vị trí mỗi khi bệnh nhân ho hoặc thay đổi tư thế. Việt Nam hay gặp dị vật là hạt hoa quả như Lạc, Na, Dưa…
Sau hội chứng xâm nhập, bệnh nhân hoàn toàn trở lại bình thường, vì dị vật đã nằm yên ở phế quản. Triệu chứng tạm thời yên lặng đến khi nhiểm khuẩn thứ phát, đó là dấu hiệu viêm phế quản: Bán xẹp hoặc xẹp hoàn toàn một phân thùy, một thùy, hoặc toàn bộ một bên phổi. Lúc này bệnh nhân khó thở liên tục, nữa bên lồng ngực có dị vật kém di động, rì rào phế nang giảm, ho khan sau ho có đờm, có thể có xẹp phổi ( gõ đục) hoặc tràn khí (gõ vang).
[X Quang phổi thẳng nghiêng có thể thấy hình dáng, vị trí, kích thước dị vật và các biến chứng của nó.](http://4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIY9lbdbwI/AAAAAAAAAV4/ar5uBx-sWJc/s1600-h/b4_htm3.gif) ![ ](https://i0.wp.com/4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIY9lbdbwI/AAAAAAAAAV4/ar5uBx-sWJc/s320/b4_htm3.gif)
![ ](https://i0.wp.com/4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIY9lbdbwI/AAAAAAAAAV4/ar5uBx-sWJc/s320/b4_htm3.gif)
Triệu chứng nhiễm khuẩn phụ thuộc vào bản chất dị vật và tuổi của bệnh nhân. Một hạt lạc có thể gây tử vong em bé trong 4,5 ngày trong khi đó một đinh vít kim loại chỉ viêm phế quản kéo dài hàng năm mà không nguy hiểm đến tính mạng, viêm phế quản sẽ tái phát kéo dài mãi nếu dị vật không được loại bỏ.. Soi phế quản sẽ thấy dị vật.
Dị vật đường thở thường gây nên KTTQ, dây là một cấp cứu không trì hoãn, cần phải đánh giá mức độ để xử trí kịp thời.
3.5. Phân loại mức độ khó thở thanh quản
– Cấp 1: Chỉ biểu hiện khó thở khi gắng sức , toàn trạng bình thường, tiếng nói tiếng khóc hơi khàn, tiếng ho chưa thay đổi..
– Cấp 2: Khó thở TQ điển hình, khó thở chậm, khó thở vào, có tiếng rít, ho ông ổng, tiếng nói tiếng khoác khàn, tinh thần kích thích, vật vả, hoảng hốt , lo sợ…
– Cấp 3: Không còn điển hình của khó thở thanh quản. từ kích thích sang trạng thái ức chế, thờ ơ với ngoại cảnh, rối loạn nhịp thở nhanh nông, không đều, dần dần đi vào bán hôn mê rồi hôn mê và tử vong.
[3.6. Xử trí KTTQ:](http://4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIZOshhgRI/AAAAAAAAAWA/VIFVOkNoQdg/s1600-h/b4_htm4.gif) ![ ](https://i1.wp.com/4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIZOshhgRI/AAAAAAAAAWA/VIFVOkNoQdg/s320/b4_htm4.gif)
![ ](https://i1.wp.com/4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIZOshhgRI/AAAAAAAAAWA/VIFVOkNoQdg/s320/b4_htm4.gif)
Tùy từng cấp độ khó thở, mà có thái độ xử trí khác nhau:
– Cấp 1: Theo dõi sát diễn tiến khó thở để xử trí. Tìm nguyên nhân điều trị…
– Cấp 2: Có chỉ định mở khí quản (MKQ) cấp cứu, hồi sức hô hấp, tìm nguyên nhân để điều trị, điều trị các rối loạn do khó thở gây ra…( xem thêm bài khó thở thanh quản và chỉ định mở khí quản)
– Cấp 3: Mở khí quản tối cấp (Mở vào màng giáp nhẫn) hồi sức hô hấp, tim mạch và các rối loạn do khó thở gây nên, sau đó tìm nguyên nhân điều trị…
4. Biến chứng
4.1. Phế quản phế viêm
Là biến chứng thường gặp ở trẻ em mắc dị vật là chất hữu cơ (đặc biệt nặng nề nhất là hạt lạc) vào phế quản. Biến chứng xẩy ra rất sớm chỉ 2-3 ngày sau tai nạn. Khó thở nặng, thở nhanh nông, co lõm hõm ức, thượng đòn, phập phồng cánh mũi, nghe phổi có ran 2 thì, lồng ngực có thể yên lặng bất thừơng do xẹp phế nang…
BN có bộ mặt nhiễm trùng nhiễm độc nặng, da mặt tái xám, mắt có quầng, mạch nhanh yếu, nước tiểu ít, có thể sốt cao trên 400C, cũng có hạ nhiệt xuống dưới 370C, chân tay lạnh, đôi khi đã gắp dị vật cũng không cứu được bệnh nhi (hạt lạc); em bé chết vì nhiễm trùng, nhiểm độc, trụy tim mạch…
4.2. Viêm màng phổi mủ
Sốt, khó thở, đau nửa bên ngực, khám có hội chứng 3 giảm của tràn dịch màng phổi. Chụp X quang có mức nước, chọc hút ra mủ…
4.3. Áp xe phổi
Dị vật làm tắc phế quản, tiết nhầy, viêm nhiễm dẫn tới Ap xe phổi. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và X quang. Những Ap xe do dị vật gây ra khác với Ap xe thường ở chổ sau gắp dị vật, hút mủ và chất xuất tiết vài lần sẽ khỏi không để lại di chứng, biến chứng lan ra màng phổi hiếm.
4.4. Giãn phế quản
Ho, khạc nhiều đờm có khi lẫn máu, đau tức ngực, sốt nhẹ kéo dài, gầy xanh, dễ nhầm lao phổi. X quang biểu hiện giản phế quản một bên phổi, có thể thấy dị vật… (khai thác lại tiền sử họ mới nhớ “Hội chứng xâm nhập”cách vài tháng vài năm, thậm chí hàng chục năm.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định dựa vào
– Lịch sử bệnh: Điển hình là HỘI CHỨNG XÂM NHẬP (có khoảng 75%). Cần lưu ý đôi khi dị vật đã được tống ra trong khi ho sặc sụa lúc hội chứng xâm nhập. Cũng có khi gia đình bố mẹ bệnh nhân không chứng kiến được hội chứng xâm nhập để khai với thầy thuốc.
– Dựa vào triệu chứng lâm sàng đặc trưng từng vị trí sau khi xẩy ra hội chứng xâm nhập:
+ Dị vật thanh quản: Khó thở thanh quản, khàn tiếng, ho kích thích…
+ Dị vật khí quản: Khó thở từng cơn, dùng ống nghe nghe trước khí quản có dấu hiệu lật phật cờ bay (tiếng phất cờ-cờ bay trước gió).
+ Dị vật phế quản: Sau vài ba ngày mới xuất hiện phế quản phế viêm, xẹp phổi, áp xe phổi…
– X quang: Có thể thấy được vị trí, kích thước, bản chất của dị vật..
– Nội soi thanh, khí, phế quản phổi: là động tác vừa chẩn đoán vừa điều trị chắc chắn nhất.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
– Viêm thanh quản co thắt: Đột ngột xẩy ra khi đang ngủ vào ban đêm, có VA mạn.
– Lao phổi: Khám lao – Chụp phổi, máu lắng, xét nghiệm đờm, phản ứng IDR.
– Bạch hầu thanh quản: Có thể thành dịch, đặc điểm giả mạc bạch hầu, soi tươi, nuôi cấy …
6.1. Sơ cứu dị vật đường thở
Khi trẻ có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ hóc dị vật phải đánh giá được mức độ khó thở để có thể cho thở OXy, nếu ngạt thở phải mở khí quản tối cấp (Chọc Troca vào màng nhẫn giáp).
Khi bị ngạt thở chúng ta có thể làm thử nghiệm pháp heimlick (thầy thuốc đứng sau lưng nạn nhân hơi cúi người về phía trước, 2 tay ôm vào vùng bụng đột ngột kéo mạnh ra sau gây một áp lực lên cơ hoành cho nạn nhân thở ra mạnh để tống dị vật ra ngoài (tuyệt đối không được làm nghiệm pháp này cho dị vật đã đứng yên một vị trí nào đó trong thanh khí phế quản…Vì có thể gây chết ngạt khi dị vật di chuyên lên mắc kẹt ở buồng thanh thất Morgagnie).
6.2. Nội soi
Dù dị vật mắc lại ở đâu cũng phải nội soi Thanh – Khí – Phế quản gắp dị vật.
Nhưng cần lưu ý:
– Nếu có khó thở thanh quản cấp 2 nên mở khí quản cấp cứu trước khi gắp dị vật (kể cả dị vật khí quản trước khi chuyển lên tuyến trên tuy hiện tại không có khó thở).
Trước đây hài nhi mở khí quản gần như là một động tác bắt buộc, nhưng hiện nay khi máy móc nội soi và khả năng gây mê hồi sức tốt chúng ta không cần mở khí quản trước khi soi, tuy vậy phải theo dõi sát biến chứng phù nề thanh quản sau soi đồng thời phối hợp các kháng sinh, giảm viêm chống xuất tiết, nâng cao thể trạng, chống trụy tim mạch.
Nói chung dị vật đường thở là nguy hiểm, có thể tử vong, phải được xử trí cấp cứu. Ngành nội soi phát triển đã cứu được nhiều trường hợp hiểm nghèo, tuy vậy tiên lượng còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:
– Bản chất dị vật: Các chất hữu cơ, các hạt thực vật nguy hiểm hơn là các chất kim khí, chất dẽo…
– Tuổi bệnh nhân: Người càng già và trẻ càng nhỏ tiên lượng càng nặng.
– Thời gian đến khám: Càng trễ dị vật càng khó lấy, càng có nhiều biến chứng.
– Ngoài ra còn phụ thuộc vào trang bị nội soi, khả năng hồi sức, trình độ thầy thuốc nội soi… Tỷ lệ biến chứng dị vật 25 %, tỷ lệ tử vong 2-5 %.
8. Phòng bệnh
– Tuyên truyền tính chất nguy hiểm của dị vật đường thở, giáo dục không cho trẻ em ngậm đồ chơi, không cho ăn những thức ăn dễ hóc, không cho uống thuốc cả viên… Người lớn bỏ thói quen ngậm dụng cụ khi làm việc. Nếu bị hóc hoặc nghi ngờ hóc đường thở cần đi bệnh viện khám ngay.
– Ở trẻ em khi có ho, khó thở kéo dài không rõ nguyên nhân cần nghĩ tới dị vật đường thở bị bỏ quên trước khi tìm các nguyên nhân khác.
[Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng – Bài 3](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/16/giao-trinh-di%e1%bb%87n-t%e1%bb%ad-tai-mui-h%e1%bb%8dng-bai-3/)
KHÓ THỞ THANH QUẢN VÀ CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN
Thanh quản là một cơ quan nằm gọn trong tầng thấp nhất của họng. Thanh quản hình ống giãng ra ở hai đầu thắt eo ở đoạn giữa, phía trên thông với hạ họng, phía dưới nối liền với khí quản, điểm mốc phía trên là xương móng, phía dưới là sụn nhẫn. Thanh quản là chổ hẹp nhất của đường hô hấp, khe thanh môn (khe hẹp giữa 2 dây thanh) là nơi hẹp nhất của thanh quản.
Thanh quản được cấu tạo bởi sụn, cơ, niêm mạc. Tổ chức liên kết dưới niêm mạc rất lõng lẽo… khi viêm nhiễm dễ phù nề, tắc nghẽn…gây khó thở đặc biệt ở trẻ em. Ngoài chức năng hô hấp, phát âm, thanh quản còn có chức năng bảo vệ đường hô hấp bằng phản xạ ho và co thắt mỗi khi bị kích thích…
Khó thở thanh quản (KTTQ) rất phổ biến, có thể nguy hiểm tới tính mạng, do nhiều nguyên nhân, không chỉ thầy thuốc TMH mà mọi chuyên khoa cần biết để xử trí hoặc gữi cấp cứu kịp thời.
2. Khó thở thanh quản
2.1. Nguyên nhân khó thở thanh quản
Có rất nhiều nguyên nhân có thể nêu thứ tự theo tỷ lệ thường gặp:
2.1.1. Do viêm nhiễm: rất phổ biến, thường do các bệnh nhiễm trùng lây, đặc biệt ở trẻ em. Đó là viêm thanh quản (VTQ) do cúm, sởi, bạch hầu, lao, VTQ rít…
VTQ do cúm: Với các triệu chứng của cúm như sốt cao, đau mình mẩy, nhức đầu, viêm long đường hô hấp trên… Kèm các triệu chứng thanh quản : Ho, khàn tiếng, mất tiếng, khó thở sớm do phù nề thanh thiệt, hạ thanh môn, tiền đình TQ.
VTQ do sởi: Xuất hiện trong mọi giai đoạn của sởi. VTQ càng muộn bệnh càng nặng do giảm miễn dịch, khó thở nhiều, viêm lóet gây di chứng khàn tiếng…
VTQ do bạch hầu: thường thứ phát sau bạch hầu họng, với ho ông ổng, khàn tiếng, mất tiếng, khó thở ngày càng tăng. Soi có giả mạc lan từ họng vào TQ…
VTQ do lao: Thứ phát sau lao phổi tiến triển, trực trùng lao theo dịch xuất tiết gây VTQ. BN ho hàng tháng trời, thường có triệu chứng đau lên tai mỗi khi nuốt…
VTQ rít: Thường xuất hiện đột ngột về đêm ở trẻ có cơ địa viêm VA 1-5 tuổi, sau cơn khó thở em bé ngủ yên trở lại, đêm sau có thể tái phát, nhưng nhẹ hơn…
2.1.2. Do dị vật đường thở:
Rất hay gặp ở trẻ em , 3-4 tuổi, khoảng 75% có Hội chứng xâm nhập
2.1.3. Do chấn thương:
Chấn thương đụng dập hoặc xuyên thủng, chấn thương cũ hoặc mới, từ tai nạn giao thông, lao động, thể thao, chiến tranh, tự tử, chấn thương sau một thủ thuật khám và điều trị… Nói chung chấn thương cũ gây khó thở mạn, chấn thương mới gây khó thở cấp tính.
2.1.4. Do khối u:
U lành hay ác tính từ bên trong hoặc ngoài thanh quản, trẻ em hay gặp u nhú (Papilome), u máu (Hémangiome)…, người lớn hay gặp polype, ung thư thanh quản, họng thanh quản, tuyến giáp…
2.1.5. Do rối loạn vận động cơ:
Đặc biệt do liệt các cơ mở (Hội chứng Gerhardt) và co thắt cơ khép hoặc phối hợp cả 2 nguyên nhân trên, liệt dây quặt ngược 2 bên sau phẩu thuật bướu giáp hoặc khối u chèn ép…
2.1.6. Do dị tật bẩm sinh:
Như mềm sụn thanh quản, màng bịt thanh môn không hoàn toàn – Khó thở từ khi mới lọt lòng, dò khí thực quản: thức ăn nước uống sang đường hô hấp gây viêm nhiễm…
2.1.7. Nguyên nhân toàn thân:
Do uốn ván, bại liệt thể hành tủy, chấn thương sọ nảo, tai biến mạch máu nảo, lên cơn Tétanie…
2.2. Đặc điểm khó thở thanh quản:
Người thầy thuốc phải biết phân biệt với các loại khó thở khác để chẩn đoán và điều trị kịp thời- Khó thở thanh quản có những đặc điểm sau:
– Khó thở chậm, khó thở thì hít vào
– Khi hít vào có tiếng rít, tùy mức độ từ khò khè đến rít mạnh như tiếng xẻ gỗ…
– Co lõm thượng ức, thượng đòn, các cơ liên sườn…
Ngoài ra có thể tiếng nói, tiếng khóc, tiếng ho khàn… lúc đầu tinh thần kích thích hốt hoảng vật vả, sau đó ức chế trì trệ dẫn tới bán hôn mê rồi hôn mê, thiếu dưỡng khí từ nhẹ đến rất nặng.
3. Phân loại mức độ khó thở thanh quản
Cấp 1: Chỉ biểu hiện khó thở khi gắng sức, toàn trạng bình thường, tiếng nói tiếng khóc hơi khàn, tiếng ho chưa thay đổi..
Cấp 2: Khó thở TQ điển hình, khó thở chậm, khó thở vào, có tiếng rít, ho ông ổng, tiếng nói tiếng khoác khàn, tinh thần kích thích, vật vả, hoảng hốt , lo sợ…
Cấp 3: Không còn điển hình của khó thở thanh quản. Từ kích thích sang trạng thái ức chế, thờ ơ với ngoại cảnh, Rối loạn nhịp thở nhanh nông, không đều, dần dần đi vào bán hôn mê rồi hôn mê và tử vong.
Tùy mức độ khó thở mà có thái độ xử trí khác nhau:
– Cấp 1: Theo dõi sát diễn tiến khó thở để xử trí. Tìm nguyên nhân điều trị…
– Cấp 2: Có chỉ định mở khí quản (MKQ) cấp cứu, hồi sức hô hấp, tìm nguyên nhân để điều trị, điều trị các rối loạn do khó thở gây ra…
– Cấp 3: Mở khí quản tối cấp (màng giáp nhẫn) hồi sức hô hấp, tim mạch và các rối loạn do khó thở gây nên, sau đó tìm nguyên nhân điều trị…
4.1. Chỉ định cổ điển của mở khí quản
Đó là các chỉ định nhằm tạo một đường thở không có không khí đi qua mũi họng thanh quản, nơi gây ra cản trở thông khí do các bệnh tại thanh quản hoặc ngoài thanh quản gây nên. Chỉ định MKQ cổ điển gồm các trường hợp cụ thể sau:
– Viêm nhiễm gây phù nề chít hẹp thanh quản
– Dị vật: Đặc biệt là những dị vật di động trong khí quản, bệnh nhân quá bé, dị vật khó lấy, khó thở nặng, bệnh phải chuyển lên tuyến trên…
– Chấn thương họng thanh quản gây khó thở…
– Khối u chèn ép thanh quản;
– Lệt cơ mở thanh quản
– Gây mê để phẫu thuật vùng lưỡi họng thanh quản…
4.2. Các chỉ định mới của mở khí quản
– Nhằm làm thông đường hô hấp bằng cách hút phé quản trong các hội chứng về nội, ngoại khoa.
– Nhằm tách rời đường hô hấp khỏi ngả tư đường ăn, đường thở; tránh lạc đường của thức ăn vào đường thở nguy hiểm.
– Nhằm dễ dàng đưa Ôxy vào máu hoặc lọc CO2 .
– Nhằm giảm áp lực khí quản, tránh tràn khí, đặc biệt tràn khí trung thất do rách khí quản…
– MKQ trong bại liệt, hội chứng thần kinh có gây khó thở như viêm tủy, bệnh xơ cứng rải rác…
– Các tai biến về mạch máu như xuất huyết não, nhũn não…
– Các hội chứng thoái hóa như xơ cột bên teo cơ, rỗng hành tủy (syringobulie)
– Tình trạng tăng áp lực nội sọ, động kinh, sản giật, xuất huyết màng nảo…
– Viêm não
– Các trường hợp hôn mê: ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác, thức ăn, nước uống có thể lọt vào đường thở.
– Các bệnh nội khoa như uốn ván, nhược cơ (Myasthénie), có thể cả cho bệnh dại, chết đuối cũng có chỉ định MKQ để hút nước trong khí phế quản, đồng thời tiến hành hô hấp viện trợ.
– Các suy hô hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng trong đợt bội nhiễm..
– MKQ phòng ngừa: Trong suy thở mạn, mà phải phẩu thuật lớn kéo dài, đặc biệt là mổ lồng ngực; các phẩu thuật mạch máu lớn vùng bụng (nối TM chủ-gánh, lách-thận; các phẩu thuật hố nảo sau vì có nhiều xuất tiết và rối loạn nuốt lạc chổ.
– Mở khí quản sau phẩu thuật: Đôi khi được tiến hành do bệnh nhân đã có tiền sử suy thở mạn sau phẩu thuật kéo dài, đã đặt nội khí quản nhiều lần gây tổn thương niêm mạc khí quản dẫn tới xuất tiết, liệt và ùn tắc phế quản…
– MKQ trong các phẩu thuật lớn ngoại khoa: lồng ngực, ổ bụng, chấn thương lồng ngực. Phòng ngừa suy hô hấp xẩy ra và nếu suy thở cấp xảy ra thì chỉ định MKQ là cần thiết.
4.3. Sơ lược các kỷ thuật mở khí quản:
MKQ cao: khoảng đốt sụn 1-2, trên eo tuyến giáp; ưu điểm mở nhanh, do khí quản ở nông, nhưng khó rút ống sau này. (Có thể chỉ định trong cấp cứu)
MKQ trung bình: khoảng sụn 2-3 hoặc 3-4, ưu điểm khí quản không quá sâu, quá nông mở dễ nhưng gặp eo tuyến giáp, phải vén lên hoặc kéo xuống, cặp cắt rời…(thường MKQ cấp cứu hiện nay).
MKQ thấp: khoảng đốt sụn 4-5 hoặc 5-6, dưới eo tuyến giáp; ưu điểm có thể mở vĩnh viễn, nhưng chỉ thực hiện trong trường hợp mở chủ động, mở đoạn thấp, phẩu thuật đoạn cao…
4.4. Các tai biến sau mở khí quản:
4.4.1. Tụt canule
Tụt canule hẳn ra ngoài hoặc chỉ tụt khỏi khí quản còn nằm trong tổ chức trước khí quản.
Do bệnh nhân ho bắn canule ra ngoài, hoặc do buộc canule quá lõng lẽo, buộc kiểu giải rút, canule ngắn, tổ chức trước khí quản dày khi mở khí quản thấp…
4.4.2. Chảy máu thứ phát
Có thể chảy máu ra bên ngoài ai cũng nhìn thấy, cũng có thể chảy máu theo canule vào lòng khí quản, khi ho có máu và gây khó thở. Có 2 loại chảy máu sớm và chảy máu muộn.
Chảy máu sớm: thường do cầm máu không kỹ khi MKQ, chỉ một tĩnh mạch bị giãn hoặc eo tuyến đã cắt, chảy máu nhẹ, việc cầm máu lại không khó khăn…
Chảy máu muộn: Xẩy ra sau ngày thứ 5, có khi vài tuần sau MKQ, tỷ lệ biến chứng từ 0,5-2%; với một số nguyên nhân thường gặp:
– Do viêm loét khí quản và tổ chức lân cận lan ra tổn thương động mạch,
– Do canule kích thích ở ngay miệng lỗ MKQ,
– Do lưng canule ấn thực quản tỳ vào cột sống gây dò khí thực quản
– Bờ dưới của canule kích thích chạm vào thành trước khí quản…các nguyên nhân trên đều gây chảy máu, có khi chảy rất dữ dội cần phải được xử trí cấp cứu.
Đây là biến chứng rất thường gặp sau mở khí quản ở trẻ em (người lớn ít gặp hơn), có thể tới 10-16%, mức độ nhẹ là chỉ tràn khí dưới da, mức độ nặng là tràn khí màng phổi, trung thất, nếu không được cấp cứu kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong.
Nguyên nhân tràn khí thường gặp là:
– Đường rạch khí quản quá rộng, canule quá bé;
– Phẩu thuật viên ít kinh nghiệm đào bới, bóc tách tìm khí quản;
– Khâu da quá kín, trong khi canule nhỏ , áp lực thở ra cao;
– Vết thương vùng đỉnh màng phổi do MKQ thấp; vở phế bào xẩy ra khi áp lực trong khí phế quản cao; điều đó giải thích vì sạo một số trường hợp di vật đường thở không MKQ vẫn có tràn khí màng phổi.
4.4.4. Tắc ống canule:
Là biến chứng thường gặp do săn sóc hậu phẩu lơ là cụ thể là không chú ý săn sóc ống thở tốt. Đờm giải và chất xuất tiết kết dính đóng váng thành màng bịt đầu ống thở, đặc biệt trường hợp quên lắp nòng trong của canule, nếu không phát hiện kịp thời có thể gây tử vong.
4.4.5. Khó nuốt sau MKQ:
Do canule đóng vai trò như một dị vật ấn vào thực quản qua thành sau khí quản ở những trường hợp MKQ cao. Vết thương vùng cổ trước thực quản cũng gây đau đớn khi bệnh nhân nuốt.
4.4.6. Nhiễm trùng:
Có thể chỉ nhiễm trùng tại chổ MKQ hoặc có thể lan rộng gây viêm khí phế quản phổi, xẹp phổi, áp xe phổi…Vì vậy việc MKQ không khó nhưng săn sóc sau mổ là điều khó hơn nhiều, phụ thuộc vào điều kiện chăm sóc; thay băng, kháng sinh, dinh dưỡng của phòng hậu phẩu…
4.4.7. Sẹo hẹp khí quản:
Do viêm lóet vết mổ, đeo ống canule và đặt NKQ quá lâu ngày mới được MKQ, viêm lóet KQ gây tiêu sụn, sẹo xơ gây chít hẹp…
4.4.8. Khó rút ống:
Bệnh nhân quen thở với canule, khi rút ống bệnh nhân lên cơn khó thở do hẹp thanh khí quản bởi một số lý do sau:
– MKQ quá cao kích thích niêm mạc vùng hạ thanh môn, niêm mạc phát triển làm hẹp thanh môn vốn đã rất hẹp ở trẻ em.
– Đường rạch vào khí quản nham nhỡ, canule trở thành dị vật kích thích tạo nên những nụ sùi làm hẹp khí quản…
– Nhiễm trùng thứ phát sau MKQ, đeo canule quá lâu ngày, tuổi quá trẻ…
[Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng – Bài 2](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/16/giao-trinh-di%e1%bb%87n-t%e1%bb%ad-tai-mui-h%e1%bb%8dng-bai-2/)
1.1. Giải phẫu
Thanh quản là bộ phận của đường hô hấp, nằm gọn trong vùng hạ họng – thanh quản. Thanh quản có hình ống thắt eo ở đoạn giữa, doảng rộng ra ở hai đầu, trên thông với hạ họng, dưới nối liền với khí quản. Chổ hẹp nhất là giữa 2 dây thanh gọi là thanh môn, phía dưới là hạ thanh môn có tổ chức liên kết dưới niêm mạc lỏng lẻo dễ phù nề khi viêm nhiễm, gây khó thở sớm đặc biệt là ở trẻ em.
1.2. Sinh lý
Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng: Hô hấp; Bảo vệ đường hô hấp; và phát âm. Khi bị bệnh, triệu chứng chính là: khó thở, ho, khàn tiếng.
1.3. Nguyên nhân bệnh sinh
VTQ có thể do vi trùng, siêu vi hoặc do nấm…, do hít thở trong mội trường khô, nóng, bụi hoá chất…, do cơ địa dị ứng, do dùng giọng quá sức (nói to, nói nhiều…), từ viêm mũi ,họng, xoang, phổi…
VTQ có thể nguyên phát hoặc thứ phát từ họng lan xuống hoặc từ đường hô hấp dưới lan lên…
Lâm sàng có: Viêm thanh quản cấp và viêm thanh quản mạn tính.
Viêm thanh quản mạn tính thường không đột ngột, diễn ra từ từ, kéo dài trên 3 tuần, người lớn gặp nhiều hơn trẻ em. Bệnh chỉ giảm chất lượng giọng do khàn tiếng, ít nguy hiểm, nhưng không dễ điều trị… cần chú ý loại trừ ung thư thanh quản (nam nhiều hơn nữ, trên 40 tuổi) vì giai đoạn đầu có triệu chứng khàn tiếng kéo dài giống như viêm thanh quản mạn tính.
2. Viêm thanh quản cấp tính
– Viêm thanh quản cấp thường xẩy ra nhanh, tiến triển trong thời gian ngắn dưới 3 tuần.
– Trẻ em gặp nhiều hơn người lớn, thường do viêm mũi họng hay biến chứng từ các bệnh nhiễm trùng lây, từ nhẹ có thể diễn biến thành nặng, với trẻ em nhiều khi là một cấp cứu khó thở.
– Viêm thanh quản cấp ở người lớn thường man nhiều hơn nữ, có thể do dị ứng, do viêm họng cấp lan xuống, dùng giọng quá sức (sau nói to, nói nhiều, la hét…), sau uống nhiều bia rượu, hít phải chất độc có a xít, kiềm… Nói chung viêm cấp hay gặp vào mùa xuân, mùa thu khi thời tiết thay đổi.
2.1. Viêm thanh quản cấp ở trẻ em
Đây là bệnh thường gặp. Lứa tuổi mắc bệnh thường là tuổi nhà trẻ mẫu giáo, 1-6 tuổi, trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm bởi triệu chứng khó thở tiến triển nhanh, do tổ chức dưới niêm mạc lõng lẽo dễ phù nề gây hẹp khe thanh môn…
Ngoài thể viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn thuần (sẽ nói kỹ sau đây) còn có các thể lâm sàng khác như viêm thanh quản hạ thanh môn, viêm thanh quản co thắt (giả bạch hầu), viêm thanh quản bạch hầu, viêm thanh quản do các bệnh nhiễm trùng lây khác (cúm, sởi, thương hàn, thủy đậu…), viêm sụn thanh thiệt …
2.1.1. Viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn thuần
– Nguyên nhân: Do nhiễm vi trùng, siêu vi trùng hoặc phối hợp cả hai, sau các nhiễm trùng lây, đặc biệt khi chưa có chủng phòng ngừa cúm đặc hiệu thì các loại vius cúm rất phổ biến như influenza, virus cúm A,P,C….
– Triệu chứng lâm sàng: Giai đoạn đầu có biểu hiện nhiễm trùng sốt 38-38,5độ, với các triệu chứng cảm cúm như hắt hơi sổ mũi, ngạt mũi… chưa hoặc chỉ có khó thở nhẹ khi gắng sức, quấy khóc, kém ăn… có thể khàn tiếng nhẹ, tiếng ho chưa thay đổi. Khám niêm mạc mũi, họng, thanh quản: đỏ xung huyết, xuất tiết…
Nhìn chung viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn thuần ở trẻ em nhẹ, điều trị đáp ứng nhanh chóng nhưng cũng có thể diễn biến phức tạp, viêm loét hoại tử, tổn thương lan xuống gây viêm khí phế quản phổi, với các triệu chứng tăng nặng, nhiễm trùng, phù nề, khó thở thanh quản điển hình (khó thở chậm, khó thở thì thở vào, khi hít vào có tiếng rít…) tiên lượng khó lường.
[– Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng và đặc biệt là soi thanh quản: toàn bộ niêm mạc họng, vùng tiền đình thanh quản, đặc biệt dây thanh nề đỏ, phủ chất xuất tiết nhầy, làm dây thanh di động kém, khép không kín khi phát âm, gây khàn tiếng.](http://4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIX3wI0FpI/AAAAAAAAAVo/yr4ZIhLGZcQ/s1600-h/b2_htm3.gif) ![ ](https://i1.wp.com/4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIX3wI0FpI/AAAAAAAAAVo/yr4ZIhLGZcQ/s320/b2_htm3.gif)
![ ](https://i1.wp.com/4.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIX3wI0FpI/AAAAAAAAAVo/yr4ZIhLGZcQ/s320/b2_htm3.gif)
– Điều trị: Tuy nhiễm vi rút nhưng hay bội nhiễm nên sử dụng kháng sinh. Người ta có thể sử dụng kháng sinh bằng hình thức tiêm, uống hoặc khí dung (Aerosol). Nếu có phản ứng phù nề nhiều thì phải thêm Corticosteroide (toàn thân hoặc khí dung), khí dung Corticoide có tác dụng giảm phù nề, cải thiện khó thở nhanh chóng (người ta gọi mở khí quản nội khoa). Cần chú ý khi khí dung thanh quản chỉ cần hạt thô to có kích thước khoảng 20-25 micro mét, cũng có thể dùng các thuốc có tinh dầu để khí dung có tác dụng co mạch và giảm xuất tiết…
– Ngoài ra cần long đờm, giảm xuất tiết như: Acemuc, Mucetux, sinsia…
– Sử dụng thuốc xông ra mồ hôi, chườm ấm vùng thanh quản trước cổ, giảm đau Aspirin.
– Chú ý bảo vệ dây thanh, giữ ấm vùng cổ, loại trừ các chất gây dị ứng và những hóa chất nghi ngờ gây dị ứng.
2.1.2. Thể lâm sàng
2.1.2.1. Viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn thuần (như đã mô tả ở trên)
2.1.2.2. Viêm thanh quản hạ thanh môn
– Gặp chủ yếu ở trẻ tuổi nhà trẻ 1-3 tuổi. Là lứa tuổi hay khó thở thanh quản phải cấp cứu trong lâm sàng.
– Nguyên nhân có thể do vi rus cúm parainfluenza, Myxovirus…, có thể là vi trùng: liên cấu Bêta tan huyết nhóm A, tụ cầu, phế cầu, Hemophylus influenza…
– Bệnh xuất hiện vào ban đêm ở một cháu bé đang viêm mũi họng hoặc có khi không có triệu chứng gì báo hiệu. Triệu chứng nổi bật là lên cơn khó thở thanh quản điển hình: Khó thở chậm, khó thở thì thở vào, hít vào có tiếng rít, co kéo các cơ hô hấp, môi đầu chi tím… Tiếng ho, tiếng khóc khàn… sốt vừa phải 38-39 độ C.
– Chẩn đoán không có gì đặc hiệu và quyết định, không thể nội soi hoặc chụp phim lúc này, nếu có chụp thì cũng không phát hiện gì đặc biệt. Cần chẩn đoán loại trừ dị vật đường thở.
– Xử trí: Chống phù nề. Giảm viêm Corticoide tĩnh mạch, khí dung, thở Ô xy, kháng sinh chống bội nhiễm, nếu khó thở xu hướng tăng nặng có khi phải mở khí quản, kết hợp điều trị triệu chứng: ngạt mũi, chảy mũi, sốt, theo dõi toàn trạng, tránh dùng an thần để theo dõi diễn biến khó thở…
2.1.2.3. Viêm thanh quản co thắt (giả bạch hầu)
– Có nhiều tên gọi: Viêm thanh quản co thắt – Viêm thanh quản rít (Laryngite striduleuse) hay bệnh viêm thanh quản giả bạch hầu.
– Nguyên nhân: Do co thắt thanh quản gây ra các cơn khó thở thường nữa đêm về sáng. Cơn khó thở thanh quản, thở rít, co kéo các cơ hô hấp, thượng đòn liên sườn, nhưng ít khi biểu hiện thiếu dưỡng khí, giọng khàn, ho ông ổng, cơn khó thở xẩy ra 20-30 phút thì lui dần, trẻ hồng hào trở lại rồi ngủ thiếp đi, nhưng sau đó hoặc tối hôm sau có thể tái phát nhưng đều qua khỏi. Khám thường bệnh nhi không sốt, thanh quản đỏ nhẹ, có viêm VA.
– Chản đoán dựa vào cơn khó thở ngắn, xẩy ra giữa đêm, toàn trạng bệnh nhi tốt.
– Cần chẩn đoán phân biệt với bạch hầu (thường bắt đầu từ bạch hâu họng lan xuống thanh quản, với sốt nhẹ, nhiễm trùng nhiễm độc, xanh xao, mệt mõi…) và dị vật đường thở (75% có hội chứng xâm nhập, cơn khó thở ậm ạch kéo dài sau hội chứng xâm nhập, có ăn hoặc ngậm dị vật dễ hóc, chụp phim có dị vật hoặc biến chứng do dị vật…).
– Điều trị: Nhỏ Adrenalin 1% vào mũi, chườm khăn ấm trước cổ, có thể cho an thần gacdenal
2.1.2.4. Viêm thanh quản bạch hầu
Nhờ tiêm chủng mở rộng ngày nay rất ít, không còn thành dịch…
– Thường thứ phát sau bạch hầu họng, (60% nguyên phát ở họng ngay Amygdales, 8% ở thanh quản và vùng mũi) gặp ở trẻ em do trực khuẩn Klebes Loefler gây nên hay lây lan trong cộng đồng đặc biệt ở nhà trẻ ,trường học, trong gia đình, qua đường hô hấp và tiêu hóa, ủ bệnh từ 3-5 ngày.
Đặc điểm nguy hiểm nhất sinh giả mạc, lan nhanh gây chít hẹp đường hô hấp vốn đã rất hẹp ở trẻ em, đồng thời sinh độc tố ảnh hưởng trực tiếp tới hệ tim mạch.
– Triệu chứng lâm sàng: Lúc đầu triệu chứng chưa rõ, chỉ đau họng, sốt nhẹ 38-38,50C ho húng hắng, tiếng khóc mất trong, sau ho ông ổng rồi khàn tiếng.
Sau 2-4 ngày triệu chứng khó thở thanh quản xuất hiện. Mức độ khó thở thanh quản tăng dần đến khó thở thanh quản điển hình, ho ông ổng mất tiếng, xanh tái biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc.
Nếu không can thiệp kịp thời sẽ ngạt thở, mạch nhanh không rõ, không đều, thở nhanh nông, nhiễm độc, hôn mê và tử vong.
– Chẩn đoán: Dựa lâm sàng, soi thanh quản lấy giả mạc soi tươi nuôi cấy. Nhuộm Gram có kết quả sau 1 giờ, nuôi cấy kết quả sau 10 giờ và phân lập nguyên nhân chính xác sau từ 2-8 ngày.
Đặc điểm của giả mạc bạch hầu: Trắng ngà hoặc trắng xám, dày dính khó bóc, bỏ vào nước không tan, bóc xong để lại tổ chức dễ chảy máu và tái phát mau.
Cũng cần chẩn đoán phân biệt với viêm họng có giả mạc do: Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (infectiose mononucleose), viêm họng do thoi xoắn trùng Vincent, bệnh giảm bạch cầu hạt ác tính (Agranulocytose), bệnh bạch cầu cấp (Leucemie), giang mai, nấm họng thanh quản…
– Điều trị: Ngay khi nghi ngờ phải tiêm bắp ngay huyết thanh chống bạch hầu (từ ngựa) 200-500 IE/Kg; thể diển biến nhanh nặng cho liều cao 1000 IE /Kg ; Kháng sinh Penicillin G, nếu dị ứng thì cho Erythromycin liều cao, trong 10 ngày, ngoài ra cho trợ tim mạch, an thần chống co giật, mở khí quản khi khó thở thanh quản, khí dung, nằm yên hộ lý cấp 1, vệ sinh răng miệng.
– Phòng bệnh: Tiêm chủng phòng bạch hầu có hệ thống, phòng vi trùng cư trú vùng họng người ta khuyên cắt A và cùng lúc nạo VA ngay sau khi khỏi bệnh.
2.1.2.5. Viêm sụn thanh thiệt
– Có thể do chấn thương bởi một dị vật trong thức ăn, hoặc xâm nhập một yếu tố gây bệnh, gặp nhiều ở trẻ em
2.2.1. Nguyên nhân
Là bệnh thường gặp từ mũi họng lan xuống, khởi đầu là một viêm mũi cấp, sau đó lan xuống đường hô hấp, hay gặp vào mùa xuân, mùa thu khi thời tiết thay đổi. Nguyên nhân do nhiễm vi trùng hoặc siêu vi trùng, có khi do hít thở bởi các chất có hơi nóng, chất gây dị ứng, hoặc các hóa chất…
2.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Điển hình là “ Viêm thanh quản đỏ cấp xuất tiết thông thường”. Trong một đợt viêm mũi họng cấp, bệnh nhân sốt 38, 39 độ xuất hiện nóng trong họng như có dị vật, cảm giác ngứa rát ho khan, sau vài ngày ho có đờm, người mệt mõi, giọng khàn dần đến mất tiếng.
Khám niêm mạc vùng họng thanh quản, băng thanh thất và cả 2 giây thanh đỏ hồng xung huyết rồi xuất tiết nhầy làm dây thanh di động kém, khép không kín khi phát âm, gây khàn tiếng, thậm chí phát âm không ra tiếng. Tùy tình trạng viêm nhiễm và sức đề kháng có thể tự khỏi sau 4-7 ngày hoặc nặng lên trở thành viêm khí phế quản phổi…
2.2.3. Chẩn đoán:
Dựa vào triệu chứng cơ năng, khám vùng họng và soi thanh quản
2.2.4. Thể lâm sàng
– Viêm thanh quản do cúm
– Viêm thanh quản do sởi
– Viêm thanh quản do thủy đậu…
Triệu chứng lâm sàng y như viêm thanh quản đỏ cấp xuất tiết thông thường nhưng nguyên nhân được xác định do cúm, sởi, thủy đậu gây ra. Các triệu chứng diễn biến như các giai đoạn của cúm sởi, thủy đậu.
Nếu không được theo dõi điều trị thì biến chứng thường nặng nề vì bản thân nhiễm cúm, sởi thủy đậu… đã giảm sức đề kháng rất mạnh, cơ hội cho nhiễm trùng, viêm loét, hoại tử… nhẹ hơn cũng phù nề xuất tiết gây khó thở. Các triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể đều nặng lên đòi hỏi theo dõi và điều trị tích cực.
2.2.5. Điều trị
Cũng như viêm thanh quản cấp xuất tiết đơn thuần ở trẻ em nên sử dụng kháng sinh (kể cả nhiễm siêu vi), chống phù nề, long đờm, giảm xuất tiết, giảm ho, chống dị ứng…
– Sử dụng các loại thuốc xông ra mồ hôi, ở nước ngoài người ta cho uống rượu vang đỏ ngọt, hâm nóng, chườm ấm vùng thanh quản trước cổ, giảm đau Aspirin.
– Đặc biệt kiêng nói to, nói nhiều, không hút thuốc lá, không uống rượu mạnh.
– Chú ý giữ ấm vùng cổ, không uống nước đá, không nằm phòng lạnh.
– Chú ý nếu sau 3 tuần không đỡ thì nhất thiết phải soi thanh khí phế quản để tìm nguyên nhân.., các viêm lóet, quá sản tế bào, giả mạc… không phải là không quan trọng, có thể đó là những viêm thanh quản đặc hiệu hoặc các giai đoạn tiến triển của tiền ung thư hoặc ung thư.
3. Viêm thanh quản mãn tính
Viêm thanh quản (VTQ) mạn tính đại đa số gặp ở người lớn, ít gặp ở trẻ em. VTQ mạn tính đặc hiệu: Đó là những viêm nhiễm mạn do lao hoặc giang mai… Điều trị như điều trị bệnh nguyên gây ra VTQ. Viêm thanh quản mạn không đặc hiệu: Có rất nhiều nguyên nhân:
– Do sử dụng giọng quá sức, nói to, nói nhiều, cố nói khi đang viêm thanh quản cấp
– Do bệnh lý viêm nhiễm mạn tính đường hô hấp như viêm họng, mũi xoang, viêm Amidan…
– Do dị ứng với các chất kích thích thường xuyên, làm việc trong môi trường A xít, Base
– Do bệnh chuyển hóa toàn thân: bệnh Gutte, đái đường, béo phì…
– Do thuốc lá, rượu và các độc chất khác….thường là thói quen trong sinh hoạt. Đây là VTQ mạn thường gặp Bác sỹ TMH khám xác định và được tư vấn điều trị, phòng bệnh…
3.1. Viêm thanh quản mãn tính không đặc hiệu
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh kéo dài hàng tuần đến hàng tháng với triệu chứng khàn tiếng, mức độ nặng có thể mất tiếng, ho khan, nói mệt vì gắng sức. Cảm giác vướng mắc, khó chịu trong họng, buộc phải đằng hắng luôn, toàn thân bình thường, không sốt, ăn ngủ tốt, không khó thở…
3.1.2. Bệnh nguyên
Rất nhiều nguyên nhân đã nói ở trên, nhưng chủ yếu là những yếu tố độc hại thường xuyên như: hút thuốc lá, uống rượu, môi trường ô nhiễm, nhiều bụi, khô nóng, hoạt động nhiều về giọng (ca sĩ, phát thanh viên, giáo viên, rao hàng, lái xe đường dài, thợ xây dựng…), người ngạt mũi mãn tính…
Cần phân biệt phụ nữ có thai 6 tháng cuối cũng có khàn, giọng thấp hoặc mất tiếng, triệu chứng này sẽ mất sau khi sinh. Chú ý khi phụ nữ sử dụng nội tiết tố sinh dục nam có thể bị nam hóa “Virilisation” tiếng nói cũng bị thay đổi mặc dù khám thanh quản hoàn toàn bình thường.
3.1.3. Chẩn đoán
Soi thanh quản thấy giây thanh quá phát, cuộn tròn, đỏ. Bờ tự do dây thanh: thô, sần sùi, dai dính, các thành phần còn lại của thanh quản bình thường.
3.1.4. Điều trị và phòng bệnh
Nói chung điều trị lâu dài, khó khăn…
– Phại loại bỏ các yếu tố có hại như bỏ thuốc lá, rượu, thực hiện chế độ bảo hộ lao động tốt nơi làm việc có khí nóng bụi hóa chất, hơi độc…
– Có chế độ về giọng, hạn chế nói, có khi phải chỉ định đổi nghề, chuyển vùng,
– Phải giải quyết những vẹo lệch vách ngăn nếu có, loại bỏ những viêm nhiễm cục bộ tại thanh quản bằng kháng sinh…
– Dùng từng liều ngắn corticosteroide, khí dung dung dịch có muối, thuốc long đờm, nghỉ ngơi tắm vùng biển.
3.2. Viêm thanh quản mãn tính đặc hiệu
Có rất nhiều bệnh viêm thanh quản mãn thuộc nhóm này như Larynxsarcoidose, giang mai thanh quản laryngitis syphilitica, laryngitis scleromatis, pemphigus vulgaris, rheumatoide Arthitis, larynamyloidose, larynxperichondritis… nhưng quan trọng và điển hình nhất là viêm thanh quản lao.
3.2.1. Lao thanh quản
– Triệu chứng: Ho và khàn tiếng hàng tháng trời, thường đau lan lên tai mỗi khi nuốt. – Bệnh sinh: thường xuyên là bệnh thứ phát sau bệnh lao phổi tiến triển, trực trùng lao theo dịch xuất tiết theo mỗi lần ho gây viêm thanh quản, trước hết là phần sau thanh quản, sụn thanh thiệt …
– Chẩn đoán:
Soi thanh quản với kính phóng đại thấy những nốt niêm mạc màu nâu đỏ hợp từng đám, về sau phát triển thành những ổ lóet, hoặc quá sản niêm mạc, dày đỏ loét dây thanh một bên “monochorditis”. Soi dịch xuất tiết, nuôi cấy, phim x quang, khám toàn diện hệ nội, chẩn đoán phân biệt với ung thư, viêm không đặc hiệu, viêm phù nề dây thanh 1 bên do vận mạch.
– Điều trị:
Kết hợp điều trị lao phổi, có thể gây tê dây thần kinh thanh quản trên điều trị giảm đau Khám tất cả những bệnh có liên quan tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân, để kịp thời điều trị.
– Tiến triển và tiên lượng:
Lao thanh quản là một bệnh nhiễm trùng lây, có biến đổi niêm mạc, tuy vậy khi lành thường không gây ảnh hưởng chức năng thanh quản.
3.2.2. Giang mai thanh quản
Bệnh này ngày càng hiếm do được phát hiện và điều trị sớm.
Lâm sàng thể hiện qua 3 giai đoạn.
Nhưng giai đoạn I và II (săng,sần lóet, quá phát…) ít khi bệnh nhân đi khám. Họ chỉ đến giai đoạn III là giai đoạn đã gây biến chứng ngạt thở do sẹo hẹp thanh quản.
Nếu được điều trị sớm, sẽ khỏi không để lại di chứng, không điều trị hoặc điều trị muộn kết quả kém, di chứng sẹo hẹp thanh quản.
[Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng – Bài 1](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/16/giao-trinh-di%e1%bb%87n-t%e1%bb%ad-tai-mui-h%e1%bb%8dng-bai-1/)
VỚI CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC TRONG NGÀNH Y
TMH ở gần và liên quan chặt chẽ với sọ não, tiếp giáp với các mạch máu lớn, với các giây thần kinh quan trọng. Vì vậy mọi thầy thuốc bất kể CK nào cũng phải biết vai trò và quan hệ của TMH với các chuyên khoa và các chuyên khoa có thể hỗ trợ những gì cho TMH.
Để nêu ra những đóng góp của TMH cho các CK khoa về lâm sàng, chúng tôi giới thiệu khái quát những quan hệ chủ yếu của TMH mà người thầy thuốc nào cũng cần phải biết.
1. Với khoa Nhi
1.1. Amygdales, VA.
Là 2 tổ chức rất quan trọng trong vòng bạch huyết Waldeyer, được coi là chủ chốt trong nhiểm khuẩn đường hô hấp ở trẻ em. Đặc biệt các bệnh nhiễm trùng có liên quan tới Amydales và VA. như viêm mũi, viêm xoang, viêm tai, viêm họng, viêm phế quản, viêm phổi, viêm hệ thống đường tiêu hóa, viêm hệ thống hach vùng đầu mặt cổ, thấp khớp, viêm thận…
1.2. Khó thở
Gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn, đặc biệt khó thở thanh quản do các bệnh nhiễm trùng lây như: Bạch hầu, Sởi, Bại liệt, Uốn ván, viêm thanh quản do cúm, áp xe thành sau họng, dị vật đường thở, khối u chèn ép vào đường hô hấp, chấn thương, rối loạn vận động cơ thanh quản, dị tật bẩm sinh…
1.3. Viêm tai xương chủm hài nhi
Trên lâm sàng triệu chứng hoàn toàn thuộc đường tiêu hóa: Nôn, ỉa chảy, mất nước…Trong khi bệnh tích lại ở Tai – Xương chủm.
1.4. Điếc câm
Hầu hết các trẻ em bị câm là do điếc. Vì không nghe được nên không bắt chước để nói được. Có nhiều nguyên nhân gây điếc, có thể do điếc bẩm sinh hoặc mắc phải. Đặc biệt có loại điếc do thuốc gây ra như ngộ độc Streptomicine, Gentamycine, Kanamycine, Quinine, Ibuprofen…
1.5. Hội chứng phối hợp
Hội chứng Mueller Kuhn: Viêm mũi xoang mãn tính có Polype kèm giản phế quản. Trong bệnh tiết nhầy đặc Mucoviscidose do tụy tạng, bệnh nhân thường khó thở do tắc nghẽn đường hô hấp.
2. Liên quan với khoa Nội
TMH liên quan rất nhiều đặc biệt những vấn đề sau
2.1. Lò viêm
Đó là những ổ viêm mãn chứa vi trùng như Viêm A. xơ teo hốc mủ, Viêm xoang mạn… Từ những ổ viêm này, thông qua cơ chế miễn dịch di ứng với độc tố vi trùng có thể gây viêm cầu thận cấp, Thấp khớp cấp,Viêm nội tâm mạc bán cấp…
2.2. Dị ứng
Là một hiện tượng mẫn cảm đặc biệt với các dị ứng nguyên đặc hiệu, thuộc bệnh nội khoa nhưng thể hiện rất phổ biến ở lĩnh vực TMH, như viêm mũi xoang dị ứng. Ngược lại những lệch hình ở mũi như Vẹo, Gai, Mào vách ngăn mũi có thể gây hen, viêm mũi co thắt, dị ứng mũi xoang…
2.3. Cơ địa
Béo bệu, đái đường, sỏi thận, tạng bạch huyết, bệnh gut.. thường kèm một số bệnh TMH như viêm họng hạt, nhiều hạch vùng đầu mặt cổ, viêm mũi xoang mãn tính, điếc…Chúng ta cần tôn trọng điều trị nội khoa hạn chế can thiệp phẩu thuật.
2.4. Chảy máu lĩnh vực TMH
Chảy máu mũi thường do một số bệnh nội khoa như cao huyết áp, bệnh về máu, rối loạn chuyển hóa gây rối loạn đông chảy máu… Nôn ra máu: Trong giản tỉnh mạch thực quản biến chứng từ hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xơ gan, cường lách…
2.5. Cấp cứu hồi sức
Mở khí quản hồi sức hô hấp, hút đờm giải, đưa thuốc vào điều trị tại chổ cho những trường hợp bị suy hô hấp nặng, hôn mê…
3. Liên quan với khoa Ngoại
– Liên quan với CK Ngoại trong các phẩu thuật ở vùng đầu mặt cổ và lồng ngực.
– Tự giải quyết hoặc phối hợp khoa Ngoại phẫu thuật những ung thư lĩnh vực Đầu – Mặt – Cổ như: Ung thư Sàng – Hàm; U thành bên Họng; Ung thư Hạ họng Thanh quản.
– Cùng Ngoại khoa chẩn đoán bệnh ở phế quản, soi hút đường hô hấp sau khi mổ, nội soi chẩn đoán chảy máu thực quản, dạ dày, mở khí quản những trường hợp khó thở do chấn thương nặng vùng đầu cổ.
– TMH cùng Ngoại khoa phẩu thuật những trường hợp chấn thương nặng có tổn thương kết hợp lĩnh vực TMH như chấn thương sọ não, vùng cổ, ngực…
– Ngoại khoa giúp TMH mỡ thực quản ngực, tái tạo thực quản, mở thông dạ dày, những dị vật khó lấy ở phổi, phẩu thuật mạch máu lớn biến chứng dị vật đường ăn…
4. Với khoa Sản
4.1. Dị dạng về TMH của trẻ sơ sinh
Tùy mức độ, có những dị dạng nguy hiểm tới tính mạng như đường hô hấp – tiêu hóa (dò khí – thực quản), những dị dạng cản trở ăn uống và khó thở như: Sứt môi, hở hàm ếch, màng bịt cửa mũi trước, cửa mũi sau trẻ khó thở, khó bú và dễ gây viêm đường hô hấp…
4.2. Trẻ sơ sinh bị viêm TMH
Sau sinh bị viêm mũi Lậu cầu và viêm do các vi khuẩn khác gây khó thở (có thể từ mẹ lây truyền cho con khi qua đường âm đạo).
5. Với khoa Răng – Hàm – Mặt (RHM)
TMH có nhiều quan hệ chặt chẽ với RHM về cấu trúc giải phẩu cũng như phương diện bệnh lý.
5.1. Xoang hàm và Răng
Răng hàm trên số 4, 5, 6, 7 nằm ở đáy xoang hàm. Khi những răng này bị bệnh có thể gây viêm xoang, ngược lại đôi khi viêm xoang gây đau nhức răng…
Bất thường phát triển về răng: Răng trong xoang, mũi, có khi cả ở xoang trán… gây đau nhức phải phẩu thuật.
U nang chân răng có thể xâm nhập vào xoang hàm, dễ nhầm Viêm xoang, U nang tiền đình mũi, đôi khi dò ra da vùng hố nanh trước xoang hàm…
5.2. Bệnh răng hàm mặt có triệu chứng TMH
Viêm khớp Thái dương – Hàm mạn thường có triệu chứng ở Tai: đau tai, ù tai; lệch khớp cắn cũng gây ra nhức đầu ù tai… Biến chứng mọc răng số 8 nhiều khi triệu chứng giống hệt áp xe quanh Amidan…
5.3. Một số bệnh phải điều trị phối hợp
Ung thư Sàng-Hàm đã lan xuống khẩu cái, xương hàm trên,…TMH &RHM phải kết hợp phẩu thuật.
Bệnh tích trong phạm vi giải phẩu chung như lưỡi, sàn miệng, các tuyến thuộc đầu mặt cổ, những chấn thương vùng sọ mặt…phải cùng khám chẩn đoán và điều trị.
Khi có chấn thương vùng hàm mặt TMH mổ giải quyết tổn thương và cầm máu trong các hốc Mũi-Xoang, còn RHM cố định xương bị gẩy.
6. Với khoa Mắt
Ổ mắt liên quan với xoang trán (thành trên), với hốc mũi, sàng trước, sàng sau (thành trong), với xoang hàm (thành dưới). Vì vậy mắt rất dễ bị ảnh hưởng bởi viêm xoang.
[6.1. Viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu](http://3.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIQhenFNLI/AAAAAAAAAVQ/Jjj8sL7Z6bw/s1600-h/b1_htm2.gif) ![ ](https://i1.wp.com/3.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIQhenFNLI/AAAAAAAAAVQ/Jjj8sL7Z6bw/s320/b1_htm2.gif)
![ ](https://i1.wp.com/3.bp.blogspot.com/_iO0u_-8tJ8E/SPIQhenFNLI/AAAAAAAAAVQ/Jjj8sL7Z6bw/s320/b1_htm2.gif)
Biến chứng do viêm xoang gây ra, đặc biệt xoang sàng sau. Mù mắt có thể được cải thiện hoặc phục hồi nếu phát hiện và điều trị kịp thời viêm xoang.
6.2. U nhầy xoang trán
U nhầy thường xuất hiện sau chấn thương hoặc phẩu thuật vùng xoang trán. U làm phồng góc trong, trên của hố mắt, có khả năng ăn mòn xương để xuất ngoại ra dưới da, u đẩy lồi nhãn cầu xuống dưới, ra ngoài, nếu không khám kỹ sẽ nhầm bệnh của mắt.
6.3. Viêm ổ mắt & và bộ phận khác
– Viêm xoang có thể gây viêm tấy ổ mắt, dẫn đến nhiễm trùng máu, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang… biến chứng rất nguy hiểm có thể đưa tới tử vong.
– Viêm xoang sàng có thể xuất ngoại qua xương giấy ở góc trong của mắt và làm chúng ta dễ nhầm viêm túi lệ. Sưng mi mắt ở trẻ em thường còn do viêm xoang sàng cấp dễ nhầm viêm tai xuất ngoại thể Thái dương
– Mõm tiếp (thường trẻ <12)
7. Khoa U Bướu
7.1. Khoa TMH gửi bệnh nhân bị ung thư lĩnh vực TMH đến kết hợp xạ trị hoặc hóa trị liệu sau khi đã phẫu thuật hoặc xác định không còn khả năng phẩu thuật…
7.2. Khoa u bướu gửi bệng nhân có tổn thương vùng sâu kín thuộc TMH nhờ sinh thiết hoặc hội chẩn.
7.3. Phối hợp phẫu thuật các khối u liên quan TMH, cũng như mở khí quản, nội soi kiểm tra đường ăn đường thở… cho bệnh nhân ung thư.
8. Với khoa Tâm thần – Thần kinh
8.1. Suy nhược thần kinh và nhức đầu
Điều trị ở khoa Tâm thần nhưng được TMH phát hiện viêm xoang sau, điều trị tốt sẽ khỏi bệnh.
Một số bệnh TMH khác hay gây nhức đầu như viêm tai, khối u vòm mũi họng, bệnh trĩ mũi, hội chứng cổ (nhức đầu, chóng mặt, ù tai, nghe kém, loạn cảm họng, đau vùng cổ, gáy, vai…) do viêm xoang sau, viêm Amidan mạn tính, tổn thương khớp cột sống cổ, suy động mạch đốt sống thân nền…
8.2. Biến chứng nội sọ do tai
Chủ yếu Viêm màng não, áp xe não và viêm tắc tĩnh mạch bên. Nhiều khi chẩn đoán rất khó khăn, hai chuyên khoa phải hội chẩn, phối hợp điều trị.
8.3. U dây thần kinh thính giác (dây VIII)
TMH giúp đánh giá chức năng tiền đình, phân loại các hội chứng tiền đình: Hội chứng Ménière, hội chứng tiền đình trung ương đại não, tiểu não.
Hiện nay nếu u dây VIII còn nhỏ (đường kính 1-2cm) người ta có thể điều trị tốt bằng phẩu thuật tia Gamma, một ứng dụng công nghệ kỷ thuật hiện đại lần đầu tiên có ở Việt nam (từ 9.2005- Bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế).
8.4. Đau dây thần kinh tam thoa (nervus Trigeminus)
Dễ nhầm viêm xoang hàm và xoang trán, thậm chí là đau răng, triệu chứng viêm xoang nghèo nàn, hỏi kỷ tiền sử và chụp film mới tìm ra bệnh…
Hiện nay người ta cũng có thể chiếu tia Gamma để điều trị đau thần kinh tam thoa.
8.5. Mở khí quản
Mở khí quản cho bệnh thần kinh có khó thở như: Tổn thương liệt hành tủy, rỗng hành tủy…
8.6. Đau nhức màng não sau viêm tai
Sau mổ tai hậu phẩu tôt đẹp nhưng sau đó bệnh nhân thường xuyên kêu nhức đầu.
Đó là hội chứng đau nhức màng não sau viêm tai do viêm dính màng nhện, TMH hoặc khoa phẩu thuật thần kinh đều có thể giải quyết hội chứng này.
9. Với khoa Y học Nhiệt đới
9.1. Các bệnh nhiễm trùng lây
Bệnh bạch hầu được Bác sĩ TMH khám chẩn đoán gữi khoa lây nhiễm nhưng nếu có khó thở thanh quản thì Bác sĩ TMH sẽ mở khí quản cấp cứu (kể cả các bệnh nhiễm trùng lây khác gây khó thở thanh quản như: uốn ván, bại liệt, viêm não,… ).
9.2. Bệnh viêm màng não (VMN)
Nếu bệnh nhân đang VMN mà có tiền sử viêm tai thì thầy thuốc TMH phải khám hội chẩn xác định có biến chứng do tai hay không? Nếu VMN do Tai thì nhất thiết TMH phải kết hợp phẩu thuật tai, loại trừ bệnh tích mới khỏi bệnh.
9.3. Chảy máu mũi, khó thở thanh quản
Rất phổ biến do các bệnh lây nhiễm. Khoa y học nhiệt đới thường mời TMH cấp cứu cầm máu, hoặc mở khí quản…
10. Với khoa Da liễu
10.1. Bệnh phong
Tổn thương có thể ở mũi, ở vành tai, nhất là thể phong ác tính, lấy chất nhầy trong mũi soi nhuộm sẽ thấy được nhiều trực trùng Hansen.
10.2. Giang mai
Bệnh gây tổn thương TMH như Gôm ở mũi, họng và điếc do giang mai…
10.3. Chàm (eczema)
Chàm vùng tiền đình mũi do VA, chàm ống tai, vành tai, ở mặt do viêm tai giữa… chỉ khỏi khi được điều trị viêm VA và viêm tai giữa tốt.
10.4. Viêm mũi lậu ở trẻ sơ sinh
Hay kèm viêm mắt lậu do mẹ lây cho con qua âm đạo.
10.5. Bệnh nấm
Đặc biệt ống tai, phải hội chẩn với khoa da liễu để phối hợp điều trị.
10.6. AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome)
35 % tổng số AIDS tổn thương U Sarcome mà một nữa là thể hiện ở họng (khẩu cái cứng, lưỡi, phần trước sàn miệng, đặc biệt là nhiễm nấm…)
11. Với khoa Lao
11.1. Lao thanh quản
Thường thứ phát từ bệnh nhân đang lao phổi và phản ánh sự tiến triển của lao phổi… Nhiều khi khoa lao nhờ TMH lấy bệnh phẩm (dịch mủ) từ thanh quản để xét nghiệm tìm BK.
11.2. Lao phổi giả hiệu
Một số bệnh nhân viêm xoang có các triệu chứng lâm sàng giống lao (ho, sốt nhẹ về chiều, gầy, ăn kém nhưng xét nghiệm về lao không có… )
11.3. Dị vật đường thở bỏ quên
Dễ dàng chẩn đoán nhầm lao phổi hoặc viêm phế quản mãn tính, X quang và nội soi sẽ chẩn đoán xác định.
11.4. Giãn phế quản
Gặp những thể không điển hình (thể khạc ra máu, thể khô…). khoa lao thường nhờ TMH soi phế quản kiểm tra.
12. Với Y tế Công nghiệp
Khoa TMH kết hợp với Y tế công nghiệp – một phân môn của Vệ sinh dịch tễ.
12.1. Chống tiếng ồn: ở nơi làm việc có tiếng ồn cao, công nhân tiếp xúc lâu dài có thể gây điếc gọi là điếc nghề nghiệp.
12.2. Chống bụi: ở các nhà máy dệt, khai thác than, xi măng, nhà máy lông vũ…. dễ gây bệnh mũi họng và phổi. 12.3. Chống hơi độc: ở nhà máy sản xuất hoặc có sử dụng hóa chất Axit, Base…
13. Khoa Phục hồi Chức năng
– Nhiều bệnh TMH sau khi giải quyết bệnh tích bao giờ cũng phải tiếp tục điều trị phục hồi chức năng (giảm đau, giảm sưng nề, săn sóc sẹo vùng mặt, vật lý điều trị liệt mặt cơ năng hoặc hậu phẩu…)
– Khoa phục hồi chức năng cũng có thể điều trị tốt một số bệnh TMH như viêm sụn màng sụn thanh dịch vành tai bằng Laser bán dẫn, đau nhức kéo dài sau mổ tai, mũi xoang.
Trên đây chúng tôi chỉ mới nêu một cách sơ bộ những quan hệ của TMH với một số khoa lâm sàng.
Còn các Chuyên khoa Cấp cứu hồi sức, gây mê, Y học hạt nhân…, các khoa cận lâm sàng như thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh, huyết học, giải phẩu bệnh, sinh hóa, vi trùng…là một sự hợp tác khoa học đương nhiên, không thể thiếu được.
Qua đó chúng ta thấy rằng TMH là một bộ phận của Y học, có vai trò rất quan trọng, nó không thể thiếu được trong việc khám, điều trị và phòng bệnh để không ngừng nâng cao sức khỏe con người
[Bài giảng bộ môn Tai Mũi Họng – ĐH Y Dược Huế](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/12/bai-gi%e1%ba%a3ng-b%e1%bb%99-mon-tai-mui-h%e1%bb%8dng-dh-y-d%c6%b0%e1%bb%a3c-hu%e1%ba%bf/)
Tuyển tập giáo trình bài giảng bộ môn Tai Mũi Họng – ĐH Y Dược Huế
|Tên||Kích thước||Đã được thay đổi|
|
|![]()
b10.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b11.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b12.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b13.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b14.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b15.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b16.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b17.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b18.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b2.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b3.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b4.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b5.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b6.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b7.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b8.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
b9.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
gioithieu.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
tailieu.pdf
![ Tập tin](https://i1.wp.com/elearning.hueuni.edu.vn/theme/ttcntt/pix/f/pdf.gif)
Chú ý:
Để đọc được các tập tin PDF cần có chương trình Acrobat Reader. Nếu bạn chưa có chương trình Acrobat Reader, hãy tải chương trình Acrobat Reader tại
[đây ](http://www.hueuni.edu.vn/acrobat8.exe)
[Bài giảng PTNS Tai Mũi Họng](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/09/27/bai-gi%e1%ba%a3ng-ptns-tai-mui-h%e1%bb%8dng/)
Tổng hợp các bài giảng phẫu thuật nội soi tai mũi họng
Bộ môn TMH ĐH Y Dược Tp.HCM
**1. GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG MŨI XOANG** *Giảng viên : GS.TS. BS Nguyễn Hữu Khôi* **** ![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
[Download](http://phauthuatnoisoi.com/tulieu/BaigiangTMH/017sinh%20ly%20mui.pdf)
2. CÁC DỤNG CỤ PHỤC VỤ PHẪU THUẬT – KINH NGHIỆM CHỌN LỰA VÀ BẢO QUẢN
*Giảng viên : Bs Nguyễn Trường Hải* **** ![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
**Download ***
3.
**VIÊM MŨI XOANG CẤP MẠN** *Giảng viên : PGS.TS.BS Phạm Kiên Hữu* **** ![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
**Download ***
4. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH VIÊM MŨI XOANG
* Giảng viên : TS.BS Nguyễn Hoàng Nam* **Download * **
5
**. HÌNH ẢNH HỌC VÙNG MŨI XOANG** *Giảng viên : BS Huỳnh Khắc Cường* **** ![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
[Download](http://phauthuatnoisoi.com/tulieu/BaigiangTMH/04-X%20QUANG%20KINH%20DIEN.pdf) ****
6. NGUYÊN LÝ CỦA PTNS MŨI XOANG
*Giảng viên : TS.BS Nguyễn Hoàng Nam* **** ![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
**Download ***
7. CHỌN LỰA CÁC BỆNH NHÂN CẦN PHẪU THUẬT
* Giảng viên : PGS. TS.BS Phạm Kiên Hữu* **Download * **
8. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ
* Giảng viên : PGS. TS.BS Phạm Kiên Hữu* **** ![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
**Download *** **9** **. KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI THÔNG THƯỜNG** *Giảng viên : PGS. TS.BS Phạm Kiên Hữu* **** ![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
[Download](http://phauthuatnoisoi.com/tulieu/BaigiangTMH/07-KYTHUATMO.pdf)
10. CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM DÙNG TRONG PTNS MŨI XOANG
* Giảng viên : PGS. TS.BS Phạm Kiên Hữu* [Download](http://phauthuatnoisoi.com/tulieu/BaigiangTMH/06-VOCAM.pdf) *
11. BIẾN CHỨNG CỦA PTNS MŨI XOANG
* Giảng viên : PGS. TS.BS Phạm Kiên Hữu* [Download](http://phauthuatnoisoi.com/tulieu/BaigiangTMH/08-BIEN%20CHUNG.pdf)
12. CHIẾU VIDEO MINH HỌA KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI
* Giảng viên : PGS. TS.BS Võ Hiếu Bình* **13. BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ 1 – GIẢI ĐÁP THẮC MẮC** *Giảng viên : GS.TS.BS Nguyễn Hữu Khôi* **** ![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
**Download ***
14. SĂN SÓC SAU MỔ NỘI SOI MŨI XOANG
* Giảng viên : PGS. TS.BS Phạm Kiên Hữu* [Download](http://phauthuatnoisoi.com/tulieu/BaigiangTMH/016SAUMO.pdf)
15. CHIẾU VIDEO MINH HỌA KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI
* Giảng viên : PGS.TS.BS Võ Hiếu Bình*
16. KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI NÂNG CAO
* Giảng viên : PGS. TS.BS Phạm Kiên Hữu* **** ![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
![](https://i2.wp.com/phauthuatnoisoi.com/images/pdf_icon.gif)
**Download ***
17. PHẪU THUẬT CÁC CƠ QUAN LÂN CẬN QUA ĐƯỜNG NỘI SOI MŨI XOANG
* Giảng viên : PGS. TS.BS Phạm Kiên Hữu* [Download](http://phauthuatnoisoi.com/tulieu/BaigiangTMH/012-cac%20linh%20vuc%20ung%20dung.pdf)
18. BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ 2
* Giảng viên : PGS. TS.BS Phạm Kiên Hữu*
19. THẢO LUẬN, GIẢP ĐÁP THẮC MẮC
* Giảng viên : PGS.TS.BS Võ Hiếu Bình*