text:
Sáng 15-5, tại văn phòng giao dịch Công ty Đầu tư thương mại vận tải Thế Anh (địa chỉ số 581 Nguyễn Bỉnh Khiêm, phường Đông Hải 1, quận Hải An, Hải Phòng) đã xảy ra một vụ án đặc biệt nghiêm trọng. Ông Trần Thế H. (SN 1974, trú tại phường Hạ Lý, quận Hồng Bàng, TP Hải Phòng), Giám đốc Công ty Đầu tư thương mại vận tải Thế Anh, đang nằm ngủ) đã bị tài xế Đỗ Quốc Cường (SN 1992, trú tại phường Đồng Hoà, quận Kiến An, TP Hải Phòng) dùng dao bầu đâm 3 nhát khiến vị giám đốc này thiệt mạng.
Theo nguồn tin của Báo Người Lao Động, vụ án mạng xảy ra vào khoảng 7 giờ 55 phút sáng ngày 15-5. Khi đó, vợ ông Trần Thế H. cùng một nhân viên giao nhận đang ngồi ở bàn máy vi tính thì Đỗ Quốc Cường tay cầm túi, từ bên ngoài đi vào.
Liền đó, Cường rút từ trong túi ra một con dao bầu sắc lẹm rồi lao về phía giường nơi ông H. đang nằm ngủ. Thấy vậy, vợ ông H. chạy đến van xin nhưng Cường không buông tha. Tài xế này đâm liên tiếp 3 nhát vào người vị giám đốc, trong đó nặng nhất có 1 vết thấu bụng ông H.
Ngay sau khi ra tay hành sự manh động, Cường vứt dao bầu ngay tại hiện trường rồi lao ra ngoài, tẩu thoát.
Dù được đưa đến Bệnh viện Việt-Tiệp (TP Hải Phòng) cấp cứu ngay sau đó nhưng do các vết thương quá nặng, ông H. đã tử vong.
Nguồn tin của Báo Người Lao Độngcho biết trước đó, tài xế Đỗ Quốc Cường đã bị ông Trần Thế H. cho nghỉ việc.
Hiện, lực lượng công an đang khẩn trương tập trung truy bắt tài xế Đỗ Quốc Cường, điều tra làm rõ vụ án mạng kinh hoàng.
Trọng Đức
Theo www.nld.com.vn

markdown:
Sáng 15-5, tại văn phòng giao dịch Công ty Đầu tư thương mại vận tải Thế Anh (địa chỉ số 581 Nguyễn Bỉnh Khiêm, phường Đông Hải 1, quận Hải An, Hải Phòng) đã xảy ra một vụ án đặc biệt nghiêm trọng. Ông Trần Thế H. (SN 1974, trú tại phường Hạ Lý, quận Hồng Bàng, TP Hải Phòng), Giám đốc Công ty Đầu tư thương mại vận tải Thế Anh, đang nằm ngủ) đã bị
**tài xế** Đỗ Quốc Cường (SN 1992, trú tại phường Đồng Hoà, quận Kiến An, TP Hải Phòng) dùng dao bầu đâm 3 nhát khiến vị giám đốc này thiệt mạng.
Theo nguồn tin của Báo
*Người Lao Động*, vụ án mạng xảy ra vào khoảng 7 giờ 55 phút sáng ngày 15-5. Khi đó, vợ ông Trần Thế H. cùng một nhân viên giao nhận đang ngồi ở bàn máy vi tính thì Đỗ Quốc Cường tay cầm túi, từ bên ngoài đi vào.
Liền đó, Cường rút từ trong túi ra một con dao bầu sắc lẹm rồi lao về phía giường nơi ông H. đang nằm ngủ. Thấy vậy, vợ ông H. chạy đến van xin nhưng Cường không buông tha. Tài xế này đâm liên tiếp 3 nhát vào người vị giám đốc, trong đó nặng nhất có 1 vết thấu bụng ông H.
Ngay sau khi ra tay hành sự manh động, Cường vứt dao bầu ngay tại hiện trường rồi lao ra ngoài, tẩu thoát.
Dù được đưa đến Bệnh viện Việt-Tiệp (TP Hải Phòng) cấp cứu ngay sau đó nhưng do các vết thương quá nặng, ông H. đã tử vong.
Nguồn tin của Báo
*Người Lao Động*cho biết trước đó, tài xế Đỗ Quốc Cường đã bị ông Trần Thế H. cho nghỉ việc.
Hiện, lực lượng công an đang khẩn trương tập trung truy bắt tài xế Đỗ Quốc Cường, điều tra làm rõ vụ án mạng kinh hoàng.
Trọng Đức
Theo www.nld.com.vn


text:
Cụ thể ngành Quản trị Mạng và Bảo mật hệ thống quốc tế (Hệ 3 năm) có 160 chỉ tiêu.Bằng cấp chứng chỉ gồm: Chứng nhận hoàn thành khóa học do trường ĐHBK HN cấp; Chứng chỉ CCNA, CCNA Security, MCITP do Hoa Kỳ cấp; Bằng Cử nhân Quản trị mạng do Trường CĐ nghề Bách Khoa HN cấp.
Ngành Quản trị Tài chính Kế toán quốc tế CIMA Việt Nam (Hệ 3 năm) có 120 chỉ tiêu. Bằng cấp chứng chỉ gồm: Chứng nhận hoàn thành khóa học do Trường Đại Học Bách Khoa HN cấp; Chứng chỉ CIMA Advanced Diploma do Hiệp hội kế toán quản trị công chứng Anh cấp; Bằng Cử nhân tài chính kế toán do Trường Cao đẳng nghề Bách Khoa HN cấp.
Ngành Mỹ thuật đa phương tiện quốc tế (Hệ 3 năm) có 20 chỉ tiêu. Bằng cấp chứng chỉ gồm: Chứng nhận hoàn thành khoá học do Trường Đại học Bách Khoa Hà Nội cấp; Chứng chỉ Advanced Diploma In Multimedia do tập đoàn APTECH - Ấn Độ cấp; Bằng Cử nhân chuyên ngành Đồ họa máy tính do Cao đằng nghề Bách Khoa HN cấp.
Các thí sinh dự thi kỳ thi đại học, cao đẳng năm 2012 đạt kết quả từ 8.0 điểm trở lên có thể tham gia đăng ký xét tuyển thẳng theo các hình thức cụ thể như sau:
Hình thức đăng ký xét tuyển và tuyển thẳng trực tiếp tại Học viện: Thí sinh nộp hồ sơ xét tuyển trực tiếp tại văn phòng Ban tuyển sinh Học viện CNTT Bách Khoa (BKACAD) – Trường Đại học Bách Khoa Hà Nội.
Hình thức đăng ký xét tuyển và tuyển thẳng theo đường bưu điện: Thí sinh điền đầy đủ thông tin vào hồ sơ nhập học theo mẫu và phiếu báo điểm thi đại học, cao đẳng 2012 có dấu đỏ sau đó gửi qua đường bưu điện về Ban tuyển sinh của nhà trường.
Hình thức đăng ký xét tuyển online: Thí sinh có thể đăng ký theo địa chỉ tại: cunhan.bkacad.edu.vn/
Hồ sơ phát hành và tiếp nhận từ ngày 25/07/2012 đến ngày 30/10/2012 (tính theo dấu bưu điện) tại tất cả các cơ sở đào tạo của Học viện trên toàn quốc.
Để tìm hiểu thêm về thông tin tuyển sinh năm 2012 của Học viện, thí sinh có thể liên hệ theo địa chỉ:
Ban tuyển sinh - Học viện Công nghệ thông tin Bách Khoa
Hà Nội: Phòng 502A, Tầng 5 nhà D5, Trường ĐH Bách Khoa Hà Nội, số 1 Đại Cồ Việt, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
ĐT: 04. 36231023, Fax: 04. 36231024;
Văn phòng tuyển sinh khu vực phía Nam: Lầu 10, tòa nhà SPT, số 199 đường Điện Biên Phủ, phường 15, quận Bình Thạnh, thành phố Hồ Chí Minh.
ĐT: 08. 54221216, Fax: 08 54221217
Email: [email protected]; Web: bkacad.edu.vn
- Thúy Ngà
Theo VietNamNet

markdown:
Cụ thể ngành Quản trị Mạng và Bảo mật hệ thống quốc tế (Hệ 3 năm) có 160 chỉ tiêu.Bằng cấp chứng chỉ gồm: Chứng nhận hoàn thành khóa học do trường ĐHBK HN cấp; Chứng chỉ CCNA, CCNA Security, MCITP do Hoa Kỳ cấp; Bằng Cử nhân Quản trị mạng do Trường CĐ nghề Bách Khoa HN cấp.
Ngành Quản trị Tài chính Kế toán quốc tế CIMA Việt Nam (Hệ 3 năm) có 120 chỉ tiêu. Bằng cấp chứng chỉ gồm: Chứng nhận hoàn thành khóa học do Trường Đại Học Bách Khoa HN cấp; Chứng chỉ CIMA Advanced Diploma do Hiệp hội kế toán quản trị công chứng Anh cấp; Bằng Cử nhân tài chính kế toán do Trường Cao đẳng nghề Bách Khoa HN cấp.
Ngành Mỹ thuật đa phương tiện quốc tế (Hệ 3 năm) có 20 chỉ tiêu. Bằng cấp chứng chỉ gồm: Chứng nhận hoàn thành khoá học do Trường Đại học Bách Khoa Hà Nội cấp; Chứng chỉ Advanced Diploma In Multimedia do tập đoàn APTECH - Ấn Độ cấp; Bằng Cử nhân chuyên ngành Đồ họa máy tính do Cao đằng nghề Bách Khoa HN cấp.
| |![]()
| |
Các thí sinh dự thi kỳ thi đại học, cao đẳng năm 2012 đạt kết quả từ 8.0 điểm trở lên có thể tham gia đăng ký xét tuyển thẳng theo các hình thức cụ thể như sau:
*Hình thức đăng ký xét tuyển và tuyển thẳng trực tiếp tại Học viện:* Thí sinh nộp hồ sơ xét tuyển trực tiếp tại văn phòng Ban tuyển sinh Học viện CNTT Bách Khoa (BKACAD) – Trường Đại học Bách Khoa Hà Nội.
*: Thí sinh điền đầy đủ thông tin vào hồ sơ nhập học theo mẫu và phiếu báo điểm thi đại học, cao đẳng 2012 có dấu đỏ sau đó gửi qua đường bưu điện về Ban tuyển sinh của nhà trường. Hình thức đăng ký xét tuyển và tuyển thẳng theo đường bưu điện* *Hình thức đăng ký xét tuyển online:*Thí sinh có thể đăng ký theo địa chỉ tại: cunhan.bkacad.edu.vn/
Hồ sơ phát hành và tiếp nhận từ ngày 25/07/2012 đến ngày 30/10/2012 (tính theo dấu bưu điện) tại tất cả các cơ sở đào tạo của Học viện trên toàn quốc.
| Được thành lập tháng 11/2004, Học viện Công nghệ thông tin Bách Khoa (Bachkhoa Information Technology Academy - BKACAD) là sự hợp tác chính thức của Trường Đại học Bách Khoa Hà Nội với các đối tác nước ngoài như tập đoàn Cisco Systems, Microsoft, Sun Oracle, Prometric, VUE, CIMA, Aptechtrong lĩnh vực đào tạo, nghiên cứu, triển khai Công nghệ thông tin và Quản trị tài chính kế toán quốc tế. |
Với sự đầu tư đồng bộ về trang thiết bị hiện đại và với đội ngũ kỹ thuật, chuyên gia giàu kinh nghiệm, Học viện CNTT Bách Khoa được đánh giá là học viện đào tạo có uy tín trong hệ thống các Học viện mạng của Cisco tại Khu vực Châu Á Thái Bình Dương.
*Để tìm hiểu thêm về thông tin tuyển sinh năm 2012 của Học viện, thí sinh có thể liên hệ theo địa chỉ:*
Ban tuyển sinh - Học viện Công nghệ thông tin Bách Khoa
Hà Nội: Phòng 502A, Tầng 5 nhà D5, Trường ĐH Bách Khoa Hà Nội, số 1 Đại Cồ Việt, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
ĐT: 04. 36231023, Fax: 04. 36231024;
Văn phòng tuyển sinh khu vực phía Nam: Lầu 10, tòa nhà SPT, số 199 đường Điện Biên Phủ, phường 15, quận Bình Thạnh, thành phố Hồ Chí Minh.
ĐT: 08. 54221216, Fax: 08 54221217
Email:
[[email protected]](/cdn-cgi/l/email-protection); Web: bkacad.edu.vn
-
**Thúy Ngà**
Theo VietNamNet

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

X-Crawler-Transfer-Encoding: chunked

Connection: keep-alive

Vary: Accept-Encoding

Server: cloudflare

X-Crawler-Content-Encoding: gzip


text:
Cam kết của Maxmobile khi thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime
Thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime giá rẻ, uy tín, chất lượng tại Hà Nội, TPHCM. Sửa màn hình cảm ứng Samsung Galaxy J7 Prime Đảm bảo linh kiện chính hãng 100%. Bảo hành 3 tháng.
Đối với một chiếc Smartphone cảm ứng thì đa số các thao tác đều phải thực hiện thông qua màn hình. Vì thế một khi có lỗi hoặc màn hình không sử dụng được nữa thì chắc chắn sẽ mang đến cho bạn những phiền toái chẳng phải nhỏ. Khi đó hãy để MaxMobile giúp bạn thay mới màn hình cảm ứng Samsung Galaxy J7 Prime chính hãng một cách nhanh nhất.
Một số dấu hiệu nên thay mới màn hình Samsung Galaxy J7 Prime
Những tình huống cần thay thế màn hình Smartphone Samsung Galaxy J7 Prime
- Màn hình mặt kính Samsung Galaxy J7 Prime bị bể, vỡ thành nhiều mảnh do làm rơi hoặc va chạm nhiều lần
- Màn hình nổi đốm hoặc xuất hiện sọc ngang.
- Màn hình cảm ứng cảm bị đơ hoặc loạn.
Quy trình sửa màn hình cho Samsung Galaxy J7 Prime tại MaxMobile
Bước 1: Nhận máy từ Khách hàng => Chuyển vào phòng kỹ thuật test
Bước 2: Báo tình trạng máy hỏng, kèm giá dịch vụ thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime => mọi người đồng ý với hướng giải quyết khắc phục lỗi mà địa chỉ đưa ra. Nhân viên làm thủ tục nhận máy và bắt đầu sửa chữa.
Bước 3: Sử dụng những trang thiết bị, máy móc hiện đại để tiến hành sửa chữa => Hoàn tất quá trình sửa chữa, nhân viên test lại toàn bộ máy (test các chức năng căn bản như nghe, gọi...)
Bước 4: Bàn giao máy sau khi đã thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime xong => Khách hàng nhận máy kiểm tra cùng hàng ngũ nhân viên.
Bước 5: Viết giấy bảo hành, dán tem mac cho khách hàng => mọi người làm thủ tục thanh toán dịch vụ.
Chỉ với 5 bước thực hiện đơn giản, bạn đã có thể biến chiếc Smartphone Samsung Galaxy J7 Prime bị hư bị hỏng màn hình trở thành như mới.
Cam kết của MaxMobile khi các bạn sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime
- 100% nguồn linh kiện là nhập khẩu, chính hãng. Hàng nguyên zin, mới.
- Thời gian để thay thế nhanh chóng, có thể chờ lấy ngay.
- Đội ngũ nhân viên hỗ trợ tư vấn nhiệt tình, có lành nghề trong lĩnh vực sửa chữa Samsung Galaxy J7 Prime, thay thế
- Hệ thống máy móc thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime: "bóc - tách - ép - hấp kính tự động" hiện đại, tiên tiến hàng đầu thị trường hiện nay
- Đội ngũ kỹ thuật viên được chọn lựa kỹ càng, tay nghề cao. Chúng tôi có thể khắc phục, sửa chữa được mọi lỗi trên Smartphone di động.
- Chế độ Bảo hành cùng hẫu đãi hấp dẫn. Đổi 1:1 nếu như có lỗi do nhà sản xuất hoặc do quá trình sửa chữa.
- Cập nhật giá mỗi ngày, cam kết giá thay thế màn hình cảm ứng Samsung Galaxy J7 Prime rẻ nhất trên thị trường hiện tại.
- Những ưu đãi dành riêng cho bạn khi thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime chính hãng tại MaxMobile
Trả lời thắc mắc phổ biến khi thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime
Vướng mắc: Smartphone tôi bị vỡ màn hình Samsung Galaxy J7 Prime giá bao nhiêu tiền? Thay mới màn hình Samsung Galaxy J7 Prime có lâu không?
Giải đáp: Chào bạn, Smartphone của bạn bị vỡ màn hình có dùng được cảm ứng hay hiển thị hình ảnh hay không? Và khi sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime tại MaxMobile, khách hàng có thể lấy liền trong ngày. Bạn có thể đến trung tâm MaxMobile để được check Free một cách tổng quát hơn hoặc bạn có thể gọi đường dây hotline để được tư vấn thắc mắc.
Khi thay mới màn hình Samsung Galaxy J7 Prime ở Maxmobile người dùng sẽ nhận ưu đãi như thế nào
- Không chỉ nhận được chất lượng phục vụ chất lượng nhất, khi tới thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime tại MaxMobile các bạn còn nhận được những khuyến mãi đặc biệt dưới đây:
- Tặng phiếu mua hàng trị giá 100k tại MaxMobile.
- Nhận phiếu tích điểm cho những lần sửa chữa tiếp theo.
- Thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime lấy ngay trong vòng 1h.
- Bảo hành linh kiện dài hạn từ 3-6 tháng
- Lí do nên thay thế màn hình điện thoại Samsung Galaxy J7 Prime tại Maxmobile
- Linh kiện zin 100% bảo đảm chất lượng
- Mức giá dịch vụ sửa chữa điện thoại Samsung cụ thể là sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime rẻ nhất trên thị trường
- Thời gian thay thế chỉ 60 phút
- Nhân viên phục vụ chu đáo, giải đáp miễn phí
- Bảo hành dài hạn
- Cửa hàng có kinh nghiệm lâu năm
- Nhân viên trình độ cao, tỉ mỉ trong lúc làm việc
- Mọi người được tặng kèm quà: miếng dán chống xước, Gift Cards…
Thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime có gì khác biệt?
Cấu tạo màn hình Samsung Galaxy J7 Prime cơ bản có thể nói là giống các dòng Samsung Galaxy J7 Prime trước, bao gồm 3 lớp chính:
– Lớp màn hình: Với chức năng hiển thị hình ảnh.
– Lớp cảm ứng: Vai trò đảm tiếp nhận các lệnh tương tác từ người dùng như vuốt, chạm.
– Lớp kính: Đây là mặt kính bảo vệ màn hình cảm ứng và là bộ phận tương tác trực tiếp với tay người dùng trong các thao tác sử dụng hàng ngày.
Hiện tại, có 2 dịch vụ sửa chữa rất quen nhất được cung cấp cho Samsung Galaxy J7 Prime chính là thay mặt kính và thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime. Hai dịch vụ này có điểm chung là đều khắc phục những hư hỏng, khiếm khuyết xung quanh màn hình thiết bị. Ngoài ra sự khác biệt nằm ở những điểm sau:
- Sửa mặt kính Samsung Galaxy J7 Prime: Là quá trình sửa mặt kính bảo vệ màn hình trong điều kiện màn hình hiển thị hình ảnh và cảm ứng vẫn còn sử dụng tốt.
- Sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime: Là hướng giải quyết dành cho những thiết bị đã gặp phải các hư hỏng nghiêm trọng trong màn hình hiển thị hình ảnh và cảm ứng của máy.
Ví dụ trong những tình huống màn hình Samsung Galaxy J7 Prime bị sọc nhòe, lem mực, hư hỏng tính năng hiển thị hình ảnh nói chung. Khi đó thì lựa chọn sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime sẽ giúp bạn khắc phục các thắc mắc liên quan đến cảm ứng như liệt, loạn, chết điểm, chết đường cảm ứng.
Thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime ở đâu uy tín, giá rẻ
Nhiều người sử dụng lo lắng liệu thay thế màn hình cho điện thoại Samsung Galaxy J7 Prime có đảm bảo chất lượng hay không. Ngoài ra bạn có thể hoàn toàn tin tưởng với chất lượng và dịch vụ của MaxMobile khi thay bất cứ chiếc màn hình cho chiếc điện thoại Samsung nào.
Chúng tôi cũng đều nhập những linh kiện tốt nhất và đảm bảo rằng sau khi thay thế chúng tôi sẽ BH màn hình cho chiếc Samsung Galaxy J7 Prime của bạn 6 tháng với dịch vụ tốt nhất. Sau khi sửa màn hình MaxMobile tặng kèm khách hàng tấm dán miếng dán cường lực cho chính chiếc Samsung Galaxy J7 Prime cam kết chiếc Samsung Galaxy J7 Prime của quý khách sẽ đẹp như ban đầu.
Tại MaxMobile chúng tôi luôn có những chính sách khuyến mại uy tin nhất cho khách hàng khi thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime. Với kinh nghiệm lâu năm trong mảng dịch vụ sửa chữa, chúng tôi tự hào với đội ngũ kỹ thuật chuyên nghiệp của mình, MaxMobile sẽ chăm sóc cho chiếc Smartphone của quý khách uy tín nhất.
Mọi người sẽ phân vân liệu sau khi thay mới màn hình cho Samsung Galaxy J7 Prime có được hoàn hảo như mới hay không? MaxMobile xin trả lời quý quý khách như sau:
- Việc sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime sẽ không có bất cứ ảnh hưởng nào đến máy của bạn. Chiếc Samsung Galaxy J7 Prime sẽ đẹp như ban đầu với linh kiện zin và chất lượng tốt nhất tại.
- Chúng tôi tự tin về chất lượng linh kiện chính hãng khi thay thế cho các bạn vì thế tất cả các màn hình đều được BH 6 tháng. Quý quý khách có thể hoàn toàn yên tâm sử dụng dịch vụ của MaxMobile
- Khách hàng khi tới nhận máy sẽ được kỹ thuật viên của MaxMobile hướng dẫn test chất lượng kĩ lưỡng trước khi ra về.
Cam kết của Maxmobile khi thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime Reviewed by Blog Giai Dap on 6/01/2018 07:53:00 CH Rating:

markdown:
[Blog Giai Dap](https://plus.google.com/101930935088541630636)
# Cam kết của Maxmobile khi thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime
Thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime giá rẻ, uy tín, chất lượng tại Hà Nội, TPHCM. Sửa màn hình cảm ứng Samsung Galaxy J7 Prime Đảm bảo linh kiện chính hãng 100%. Bảo hành 3 tháng.
Đối với một chiếc Smartphone cảm ứng thì đa số các thao tác đều phải thực hiện thông qua màn hình. Vì thế một khi có lỗi hoặc màn hình không sử dụng được nữa thì chắc chắn sẽ mang đến cho bạn những phiền toái chẳng phải nhỏ. Khi đó hãy để MaxMobile giúp bạn thay mới màn hình cảm ứng Samsung Galaxy J7 Prime chính hãng một cách nhanh nhất.
### Một số dấu hiệu nên thay mới màn hình Samsung Galaxy J7 Prime
Những tình huống cần thay thế
**màn hình Smartphone Samsung Galaxy J7 Prime**
- Màn hình mặt kính Samsung Galaxy J7 Prime bị bể, vỡ thành nhiều mảnh do làm rơi hoặc va chạm nhiều lần
- Màn hình nổi đốm hoặc xuất hiện sọc ngang.
- Màn hình cảm ứng cảm bị đơ hoặc loạn.
### Quy trình sửa màn hình cho Samsung Galaxy J7 Prime tại MaxMobile
**Bước 1:**Nhận máy từ Khách hàng => Chuyển vào phòng kỹ thuật test **Bước 2:**Báo tình trạng máy hỏng, kèm giá dịch vụ thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime => mọi người đồng ý với hướng giải quyết khắc phục lỗi mà địa chỉ đưa ra. Nhân viên làm thủ tục nhận máy và bắt đầu sửa chữa. **Bước 3:**Sử dụng những trang thiết bị, máy móc hiện đại để tiến hành sửa chữa => Hoàn tất quá trình sửa chữa, nhân viên test lại toàn bộ máy (test các chức năng căn bản như nghe, gọi...) **Bước 4:**Bàn giao máy sau khi đã thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime xong => Khách hàng nhận máy kiểm tra cùng hàng ngũ nhân viên. **Bước 5:**Viết giấy bảo hành, dán tem mac cho khách hàng => mọi người làm thủ tục thanh toán dịch vụ.
Chỉ với 5 bước thực hiện đơn giản, bạn đã có thể biến chiếc Smartphone Samsung Galaxy J7 Prime bị hư bị hỏng màn hình trở thành như mới.
![thay-man-hinh-samsung-galaxy-j7-prime-o-dau-tot thay-man-hinh-samsung-galaxy-j7-prime-o-dau-tot](https://2.bp.blogspot.com/-DCpcuViZtRw/WxIFumKIhsI/AAAAAAAAVG0/P28hxSDk4D47IcelSquA1T08BVWc7bpaQCLcBGAs/s640/thay-man-hinh-samsung-galaxy-j7-prime-o-dau-tot.jpg)
### Cam kết của MaxMobile khi các bạn sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime
- 100% nguồn linh kiện là nhập khẩu, chính hãng. Hàng nguyên zin, mới.
- Thời gian để thay thế nhanh chóng, có thể chờ lấy ngay.
- Đội ngũ nhân viên hỗ trợ tư vấn nhiệt tình, có lành nghề trong lĩnh vực sửa chữa Samsung Galaxy J7 Prime, thay thế
- Hệ thống máy móc thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime: "bóc - tách - ép - hấp kính tự động" hiện đại, tiên tiến hàng đầu thị trường hiện nay
- Đội ngũ kỹ thuật viên được chọn lựa kỹ càng, tay nghề cao. Chúng tôi có thể khắc phục, sửa chữa được mọi lỗi trên Smartphone di động.
- Chế độ Bảo hành cùng hẫu đãi hấp dẫn. Đổi 1:1 nếu như có lỗi do nhà sản xuất hoặc do quá trình sửa chữa.
- Cập nhật giá mỗi ngày, cam kết giá thay thế màn hình cảm ứng Samsung Galaxy J7 Prime rẻ nhất trên thị trường hiện tại.
- Những ưu đãi dành riêng cho bạn khi
[tại MaxMobile](http://www.bekhoadienthoai.net/home/thay-man-hinh-samsung-galaxy-j7-prime-chinh-hang-lay-lien-tai-ha-noi) **thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime chính hãng**
### Trả lời thắc mắc phổ biến khi thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime
**Vướng mắc:**Smartphone tôi bị vỡ màn hình Samsung Galaxy J7 Prime giá bao nhiêu tiền? Thay mới màn hình Samsung Galaxy J7 Prime có lâu không? **Giải đáp:**Chào bạn, Smartphone của bạn bị vỡ màn hình có dùng được cảm ứng hay hiển thị hình ảnh hay không? Và khi sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime tại MaxMobile, khách hàng có thể lấy liền trong ngày. Bạn có thể đến trung tâm MaxMobile để được check Free một cách tổng quát hơn hoặc bạn có thể gọi đường dây hotline để được tư vấn thắc mắc.
### Khi thay mới màn hình Samsung Galaxy J7 Prime ở Maxmobile người dùng sẽ nhận ưu đãi như thế nào
- Không chỉ nhận được chất lượng phục vụ chất lượng nhất, khi tới thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime tại MaxMobile các bạn còn nhận được những khuyến mãi đặc biệt dưới đây:
- Tặng phiếu mua hàng trị giá 100k tại MaxMobile.
- Nhận phiếu tích điểm cho những lần sửa chữa tiếp theo.
- Thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime lấy ngay trong vòng 1h.
- Bảo hành linh kiện dài hạn từ 3-6 tháng
- Lí do nên thay thế màn hình điện thoại Samsung Galaxy J7 Prime tại Maxmobile
- Linh kiện zin 100% bảo đảm chất lượng
- Mức giá dịch vụ sửa chữa điện thoại Samsung cụ thể là sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime rẻ nhất trên thị trường
- Thời gian thay thế chỉ 60 phút
- Nhân viên phục vụ chu đáo, giải đáp miễn phí
- Bảo hành dài hạn
- Cửa hàng có kinh nghiệm lâu năm
- Nhân viên trình độ cao, tỉ mỉ trong lúc làm việc
- Mọi người được tặng kèm quà: miếng dán chống xước, Gift Cards…
### Thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime có gì khác biệt?
Cấu tạo màn hình
[cơ bản có thể nói là giống các dòng Samsung Galaxy J7 Prime trước, bao gồm 3 lớp chính:](http://www.bekhoadienthoai.net/home) **Samsung Galaxy J7 Prime**
– Lớp màn hình: Với chức năng hiển thị hình ảnh.
– Lớp cảm ứng: Vai trò đảm tiếp nhận các lệnh tương tác từ người dùng như vuốt, chạm.
– Lớp kính: Đây là mặt kính bảo vệ màn hình cảm ứng và là bộ phận tương tác trực tiếp với tay người dùng trong các thao tác sử dụng hàng ngày.
Hiện tại, có 2 dịch vụ sửa chữa rất quen nhất được cung cấp cho Samsung Galaxy J7 Prime chính là thay mặt kính và thay thế màn hình Samsung Galaxy J7 Prime. Hai dịch vụ này có điểm chung là đều khắc phục những hư hỏng, khiếm khuyết xung quanh màn hình thiết bị. Ngoài ra sự khác biệt nằm ở những điểm sau:
- Sửa mặt kính Samsung Galaxy J7 Prime: Là quá trình sửa mặt kính bảo vệ màn hình trong điều kiện màn hình hiển thị hình ảnh và cảm ứng vẫn còn sử dụng tốt.
- Sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime: Là hướng giải quyết dành cho những thiết bị đã gặp phải các hư hỏng nghiêm trọng trong màn hình hiển thị hình ảnh và cảm ứng của máy.
Ví dụ trong những tình huống màn hình Samsung Galaxy J7 Prime bị sọc nhòe, lem mực, hư hỏng tính năng hiển thị hình ảnh nói chung. Khi đó thì lựa chọn sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime sẽ giúp bạn khắc phục các thắc mắc liên quan đến cảm ứng như liệt, loạn, chết điểm, chết đường cảm ứng.
![dia-chi-thay-man-hinh-samsung-galaxy-j7-prime-uy-tin dia-chi-thay-man-hinh-samsung-galaxy-j7-prime-uy-tin](https://4.bp.blogspot.com/-wHou2_o-mcc/WxIF91_2MjI/AAAAAAAAVG4/d8emG1vYTAcK_Qu5DNMK3JbKtoLggUYUgCLcBGAs/s640/dia-chi-thay-man-hinh-samsung-galaxy-j7-prime-uy-tin.jpg)
### Thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime ở đâu uy tín, giá rẻ
Nhiều người sử dụng lo lắng liệu thay thế màn hình cho điện thoại Samsung Galaxy J7 Prime có đảm bảo chất lượng hay không. Ngoài ra bạn có thể hoàn toàn tin tưởng với chất lượng và dịch vụ của MaxMobile khi thay bất cứ chiếc màn hình cho chiếc điện thoại Samsung nào.
Chúng tôi cũng đều nhập những linh kiện tốt nhất và đảm bảo rằng sau khi thay thế chúng tôi sẽ BH màn hình cho chiếc Samsung Galaxy J7 Prime của bạn 6 tháng với dịch vụ tốt nhất. Sau khi sửa màn hình MaxMobile tặng kèm khách hàng tấm dán miếng dán cường lực cho chính chiếc Samsung Galaxy J7 Prime cam kết chiếc Samsung Galaxy J7 Prime của quý khách sẽ đẹp như ban đầu.
Tại MaxMobile chúng tôi luôn có những chính sách khuyến mại uy tin nhất cho khách hàng khi thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime. Với kinh nghiệm lâu năm trong mảng dịch vụ sửa chữa, chúng tôi tự hào với đội ngũ kỹ thuật chuyên nghiệp của mình, MaxMobile sẽ chăm sóc cho chiếc Smartphone của quý khách uy tín nhất.
Mọi người sẽ phân vân liệu sau khi thay mới màn hình cho Samsung Galaxy J7 Prime có được hoàn hảo như mới hay không? MaxMobile xin trả lời quý quý khách như sau:
- Việc sửa màn hình Samsung Galaxy J7 Prime sẽ không có bất cứ ảnh hưởng nào đến máy của bạn. Chiếc Samsung Galaxy J7 Prime sẽ đẹp như ban đầu với linh kiện zin và chất lượng tốt nhất tại.
- Chúng tôi tự tin về chất lượng linh kiện chính hãng khi thay thế cho các bạn vì thế tất cả các màn hình đều được BH 6 tháng. Quý quý khách có thể hoàn toàn yên tâm sử dụng dịch vụ của MaxMobile
- Khách hàng khi tới nhận máy sẽ được kỹ thuật viên của MaxMobile hướng dẫn test chất lượng kĩ lưỡng trước khi ra về.
Cam kết của Maxmobile khi thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime
Reviewed by Blog Giai Dap
on
6/01/2018 07:53:00 CH
Rating:
![ Cam kết của Maxmobile khi thay màn hình Samsung Galaxy J7 Prime](https://2.bp.blogspot.com/-DCpcuViZtRw/WxIFumKIhsI/AAAAAAAAVG0/P28hxSDk4D47IcelSquA1T08BVWc7bpaQCLcBGAs/s72-c/thay-man-hinh-samsung-galaxy-j7-prime-o-dau-tot.jpg)

Cache-Control: private, max-age=0

X-Content-Type-Options: nosniff

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Server: GSE


text:
Mã hàng :S067-95
Giá :95.000
Kích thước : Kích thước :
Chất liệu :Ren
Màu sắc :Đen hồng , Đỏ đô
Lưu ý:Gồm : Áo + Quần ( không đáy )
Bạn đã mua sản phẩm của shop chưa? Bạn cảm thấy sản phẩm của shop thế nào?
Bạn đã mua sản phẩm của shop chưa? Bạn cảm thấy sản phẩm của shop thế nào?
Bạn đã thêm sản phẩm vào giỏ hàng
Admin
Bình luận từ Facebook

markdown:
Mã hàng :S067-95
Giá :95.000
Kích thước : Kích thước :
Chất liệu :Ren
Màu sắc :Đen hồng , Đỏ đô
Lưu ý:Gồm : Áo + Quần ( không đáy )
Bạn đã mua sản phẩm của shop chưa? Bạn cảm thấy sản phẩm của shop thế nào?
Bạn đã mua sản phẩm của shop chưa? Bạn cảm thấy sản phẩm của shop thế nào?
|Loại||Mua||Bán|
Bạn đã thêm sản phẩm vào giỏ hàng
Admin
## Bình luận từ Facebook

Content-Language: en-US


text:
Áo Vest Cao Cấp Màu Kem AV1121 thiết kế cổ áo ve nhỏ, áo một nút cá tính, cổ tay áo đính nút sang trọng. Màu kem lịch lãm tạo sự thu hút riêng cho phái mạnh. Phối viền túi cùng khuy cài áo được gắn tinh tế tạo điểm nhấn. Chất liệu vải âu cao cấp hai lớp, bền đẹp, tạo form dáng chuẩn cho người mặc.
Áo Vest Cao Cấp Đen AV1089 thiết kế dạng vest cổ bẻ, tay dài, 1 nút gài, form áo ôm vừa tạo giúp tôn dáng quý ông. Áo màu đen mạnh mẽ, có một túi viền trắng trước ngực và 2 túi bên hông có nắp bẻ, tay áo được phối nút tạo cho chàng nét lịch thiệp, mạnh mẽ hơn trong mắt đồng nghiệp, đối tác.
Chất liệu vải Âu cao cấp nhập từ Hàn Quốc. Kiểu dáng 4 nút thanh lịch, hiện đại. Form slimfit Hàn Quốc tôn dáng, thời thượng. Mang đến sự trẻ trung, hiện đại, phong độ khi phối trọn bộ veston hoặc mặc khoác ngoài sơ mi khi làm việc.
Màu đỏ nâu bắt mắt tạo sự thu hút cho người mặc khi khoác trên mình chiếc Áo Vest Cao Cấp Đỏ Nâu AV1099. Thiết kế theo phong cách cổ điển kết hợp tay dài được đính hàng nút tạo điểm nhấn. Cổ vest bẻ phối một nút cài tinh tế phía trước. Chất liệu vải nỉ cao cấp, dày dặn, thích hợp cho bạn diện đi làm hay giữ ấm khi trở trời trở lạnh.
Chất liệu vải Âu cao cấp nhập từ Hàn Quốc, có độ co giãn nhẹ. Ve áo nhỏ, phối túi ngực và 2 túi trước sang trọng. Kiểu dáng trẻ trung, hiện đại. Form slimfit Hàn Quốc tôn dáng, thời thượng
Áo Vest Cao Cấp Màu Cafe AV1089 với màu cà phê vừa lịch thiệp lại rất trẻ trung, phối viền trắng ở túi trước ngực. Chất liệu vải âu hai lớp cao cấp, bền đẹp, dễ giặt ủi. Thiết kế form áo Hàn Quốc ôm dáng, có túi ngực và túi nắp hai bên hông tiện dụng, kiểu áo một nút thời trang.
Áo Vest Cao Cấp Đen AV1119 phong cách thời trang Hàn Quốc. Form áo body, cổ áo ve nhỏ, áo một nút cá tính, cổ tay áo đính nút đỏ sang trọng. Màu đen nam tính và lịch lãm. Phối viền túi áo kèm khuy cài áo bằng kim loại đẹp mắt được gắn tinh tế tạo điểm nhấn. Chất liệu vải âu cao cấp hai lớp, bền đẹp, tạo form dáng chuẩn.
Chất liệu vải Âu cao cấp nhập từ Hàn Quốc. Kiểu dáng 4 nút thanh lịch, hiện đại. Form slimfit Hàn Quốc tôn dáng, thời thượng. Mang đến sự trẻ trung, hiện đại, phong độ khi phối trọn bộ veston hoặc mặc khoác ngoài sơ mi khi làm việc.
Áo Vest Cao Cấp Đỏ Đô AV1084 thiết kế cổ áo ve nhỏ, áo một nút cá tính, cổ tay áo đính nút sang trọng. Màu đỏ đô nổi bật tạo sự tươi tắn cho người mặc. Phối viền đen ở cổ áo và hai túi áo tạo điểm nhấn. Chất liệu vải âu cao cấp hai lớp, mặc thoáng mát. Một túi trước ngực và hai túi bên hong kèm nắp gập thời trang.
Áo Vest Cao Cấp Đen AV1120 với tông màu đen cổ điển, lịch lãm. Chân áo ve vuông, cổ áo bẻ ve nhỏ. Thiết kế form áo ôm body, 1 nút cài, phối viền vải bóng nổi bật ở túi ngực và hai túi tiện dụng bên hông. Thích hợp cho chàng có tính cách trầm, lịch thiệp.
Chất liệu vải Âu cao cấp nhập từ Hàn Quốc. Kiểu dáng 4 nút thanh lịch, hiện đại. Form slimfit Hàn Quốc tôn dáng, thời thượng. Mang đến sự trẻ trung, hiện đại, phong độ khi phối trọn bộ veston hoặc mặc khoác ngoài sơ mi khi làm việc.
Áo Vest Cao Cấp Đỏ Đô AV1089 với gam màu đỏ đô thường đại diện cho giới thượng lưu, phối viền trắng ở túi trước ngực áo. Chất liệu vải âu hai lớp cao cấp, bền đẹp, không gò bó. Thiết kế cổ bẻ ve nhỏ trẻ trung, form Hàn Quốc ôm theo body nhưng vẫn rất thoải mái trong cử động cơ thể, túi ngực và túi nắp hai bên hông tiện dụng, form dáng chuẩn body. Phù hợp cho chàng thanh lịch và sang trọng.
Chất liệu vải Âu cao cấp nhập từ Hàn Quốc, có độ co giãn nhẹ. Ve áo nhỏ, phối túi ngực và 2 túi trước sang trọng. Kiểu dáng trẻ trung, hiện đại. Form slimfit Hàn Quốc tôn dáng, thời thượng
Áo Vest Cao Cấp Xanh Cổ Vịt AV2L1074-2 màu xanh cổ vịt trẻ trung. Thiết kế theo form dáng body, kiểu áo một nút, hai túi nắp hai bên hông tiện dụng, tay áo phối nút thời trang. Chất liệu vải âu hai lớp cao cấp, bền đẹp, khẳng định đẳng cấp của quý ông.
Chất liệu vải Âu cao cấp nhập từ Hàn Quốc. Kiểu dáng 4 nút thanh lịch, hiện đại. Form slimfit Hàn Quốc tôn dáng, thời thượng. Mang đến sự trẻ trung, hiện đại, phong độ khi phối trọn bộ veston hoặc mặc khoác ngoài sơ mi khi làm việc.
Chất liệu vải Âu cao cấp nhập từ Hàn Quốc, có độ co giãn nhẹ. Ve áo nhỏ, phối túi ngực và 2 túi trước sang trọng. Kiểu dáng trẻ trung, hiện đại. Form slimfit Hàn Quốc tôn dáng, thời thượng
Áo Vest Cao Cấp Xám Chuột AV1089 với tông màu xám chuột cổ điển, lịch lãm. Chân áo ve vuông, cổ áo bẻ ve nhỏ. Thiết kế form áo ôm body, 1 nút cài, phối viền trắng nổi bật ở túi ngực, kèm hai túi nắp tiện dụng bên hông. Thích hợp cho chàng có tính cách trầm, lịch thiệp.
Chất liệu vải Âu cao cấp nhập từ Hàn Quốc, có độ co giãn nhẹ. Ve áo nhỏ, phối túi ngực và 2 túi trước sang trọng. Kiểu dáng trẻ trung, hiện đại. Form slimfit Hàn Quốc tôn dáng, thời thượng
Áo Vest Cao Cấp Xanh Đen AV1094 thiết kế theo phong cách Hàn Quốc hiện đại và thời trang, mang đến cho bạn phong cách lịch lãm và sang trọng. Chất liệu 100% vải nhập khẩu cao cấp. Màu xanh đen mạnh mẽ, sọc caro ô vuông tạo điểm nhấn. Chân áo ve vuông, cổ áo bẻ ve nhỏ. Thiết kế form áo ôm body, 1 nút cài, túi ngực và hai túi nắp tiện dụng bên hông. Lớp lót trong thoải mái. Tay áo phối nút, họa tiết vương miện cách điệu nho nhỏ trên ve áo khá tinh tế. Thích hợp cho chàng có tính cách trầm, lịch thiệp.
Áo Vest Cao Cấp Xanh Cổ Vịt AV2L1074 thiết kế theo form dáng body, kiểu áo một nút, hai túi nắp hai bên hông tiện dụng, tay áo phối nút thời trang. Chất liệu vải âu hai lớp cao cấp, bền đẹp.
Áo Vest Cao Cấp Xanh Da Trời AV2L1065 với gam màu xanh da trời tươi tắn, trẻ trung. Thiết kế theo form áo dáng chuẩn ôm body Hàn Quốc, nút cài trắng nổi bật cùng đường viền túi ngực. Túi thời trang trên ngực áo, túi nắp tiện dụng hai bên hông cùng chiếc cổ bẻ ve nhỏ. Chất liệu vải âu hai lớp cao cấp, bền đẹp mà không hề gây cảm giác cứng nhắc, gò bó.
Áo Vest Cao Cấp Xanh Biển Đậm AV1090 với màu xanh biển trẻ trung, cá tính. Thiết kế theo form dáng body, kiểu áo 1 nút, cổ áo ve nhỏ, có túi ngực và hai túi nắp hai bên hông tiện dụng, tay áo phối nút thời trang. Chất liệu vải âu hai lớp cao cấp, bền đẹp, khẳng định đẳng cấp của quý ông.
Áo Vest Cao Cấp Đỏ Đô AV1119 phong cách thời trang Hàn Quốc. Màu đỏ đô thượng lưu, sang trọng. Form áo body, cổ áo ve nhỏ, áo một nút cá tính, cổ tay áo đính nút đỏ sang trọng. Phối viền túi khác màu kèm khuy cài áo bằng kim loại đẹp mắt được gắn tinh tế tạo điểm nhấn. Chất liệu vải âu cao cấp hai lớp, bền đẹp, tạo form dáng chuẩn. Sản phẩm cần có để khẳng định đẳng cấp và tính chuyên nghiệp của bạn.
Áo Vest Cao Cấp Xanh Biển Đậm AV2L1065 với gam màu xanh biển trang nhã, phối viền trắng trên túi ngực áo. Kiểu áo 1 nút thời trang, cổ áo ve nhỏ, form dáng body trẻ trung, có túi nhỏ trước ngực và hai túi nắp hai bên hông tiện dụng. Chất liệu vải âu hai lớp cao cấp, bền đẹp.
Áo Vest Cao Cấp Đen AV1100 thiết kế cách tân, trẻ trung với form áo body Hàn Quốc, cổ áo ve nhỏ, kiểu áo một nút cá tính, hợp mốt. Có hai túi nắp thời trang hai bên hông, túi ngực phối viền bóng phong cách. Tông áo màu đen sang trọng, lịch lãm. chất liệu vải âu cao cấp hai lớp, bền đẹp, tạo form dáng chuẩn cho người mặc.
Áo Vest Cao Cấp Đen AV1090 thiết kế theo form dáng áo Hàn Quốc ôm theo body tôn dáng nhưng vẫn thoải mái cử động. Màu đen sang trọng, kiểu áo 1 nút. Cổ áo ve nhỏ, có túi ngực và hai túi nắp hai bên hông, tay áo phối nút. Chất liệu vải hai lớp cao cấp, bền đẹp. Phù hợp cho chàng thích sự thanh lịch và đơn giản.
Áo Vest Cao Cấp Xanh Đen AV1089 thiết kế dạng cổ giả vest, tay dài, 1 nút gài, một túi giả trước ngực, form áo ôm vừa giúp tôn dáng, tay áo được phối nút tạo cho chàng nét lịch thiệp, mạnh mẽ. Kiểu dáng trang nhã, màu sắc mạnh mẽ, giúp bạn tạo được phong cách chuyên nghiệp và lịch lãm hơn.

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Strict-Transport-Security: max-age=15552000; includeSubdomains;

Connection: close


text:
Copyright 2018 · Thiết kế và phát triển bởi 4MEN SHOP All rights reserved
Chủ quản: ông Nguyễn Ngọc Năm. MST cá nhân: 0312028096 Số ĐKKD: 41N8021904 do UBND quận Tân Bình - Tp.HCM cấp ngày 22/10/2012
Nhãn hiệu "4MEN" đã được đăng kí độc quyền tại Cục sở hữu trí tuệ Việt Nam


markdown:
Copyright 2018 · Thiết kế và phát triển bởi 4MEN SHOP All rights reserved
Chủ quản: ông Nguyễn Ngọc Năm. MST cá nhân: 0312028096 Số ĐKKD: 41N8021904 do UBND quận Tân Bình - Tp.HCM cấp ngày 22/10/2012
Nhãn hiệu "4MEN" đã được đăng kí độc quyền tại Cục sở hữu trí tuệ Việt Nam


text: Thẻ gọi điện thoại Ả-rập Xê-út giá rẻ - Viber Out Để tối ưu hóa trải nghiệm trên Viber.com, vui lòng kích hoạt JavaScript.

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Cache-Control: no-cache, no-store, private

Server: nginx

Set-Cookie: PHPSESSID=78df5c6ec346db67e82889db5d5b81fe; path=/; secure; HttpOnly

X-Frame-Options: DENY


text: Cần hợp tác phân phối sản phẩm phân bón Uskom. Mọi chi tiết xin liên hệ Mr Duy. số điện thoại liên lạc: 0986781585

Content-Type: text/html; charset=utf-8

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Cache-Control: private, no-cache, max-age=0

Set-Cookie: xf_session=aCafCeI0VxDSXB02xyJelmUBAjEpzb3y; path=/; secure; httponly


text: Minh chuyên cc chim chào mào vung sông kôn Chim đánh bẫy hàng tự đi dánh mong đc giao lưu voi ae gần xa (D\/C 55 Phan Huy Ôn TP Đà Nẵng SDT 0909803457 minh tên Trí) Nhân cc chào mào sk

Set-Cookie: xf_session=uwdEqvZiWtOuZ0gy73WBwe7rdsYQK8dt; path=/; secure; httponly


text:
Set áo thun chân váy thêu mèo
Mua sỉ lần đầu từ 10 sản phẩm bất kỳ.
Mua sỉ lần sau 1 sản phẩm cũng được giá sỉ.
Giao hàng toàn quốc, thanh toán tại nhà.
Chính sách chiết khấu cực kỳ ưu đãi.
Đổi hàng lỗi, đổi size miễn phí trong 7 ngày.
Đổi hàng tồn trong 20 ngày (trừ khấu hao).
68 Đường C12, Phường 13, Tân Bình, TP. HCM.
0936786404 - 0913268406 - 0918567409.
8h sáng - 7h tối (Chủ nhật 9h sáng - 6h tối).
Cung cấp sỉ set áo thun chân váy thêu mèo chất lượng tốt giá gốc xưởng may
Thông tin bổ sung
- Khách sỉ đặt hàng qua một trong các kênh:
- Facebook: https://facebook.com/bosiquanao.net
- Zalo 1: 0918567409
- Zalo 2: 0913268406
- Zalo 3: 0936786404
- Mua sỉ lần đầu từ 10 sản phẩm bất kỳ (lựa chọn thoải mái, mỗi mẫu chọn một cái cũng được).
- Mua sỉ lần sau chỉ cần 1 sản phẩm (đến shop lấy) hoặc 5 sản phẩm (gửi đi xa).
- Chiết khấu cực ưu đãi cho đơn hàng lấy một lần 30, 50, 100,... cái.
- Giao hàng đi toàn quốc bằng Bưu điện hoặc chành xe.
- Khách sỉ chịu phí vận chuyển tùy theo địa chỉ và cân nặng gói hàng.
- Chấp nhận thanh toán tại nhà khách sỉ (thanh toán thu hộ COD). Khách sỉ chỉ cần đặt cọc phí vận chuyển 50k - 100k.
- Hỗ trợ đổi hàng lỗi, đổi size miễn phí trong vòng 7 ngày kể từ lúc nhận hàng. Lưu ý, chỉ chấp nhận đổi cùng mẫu, cùng màu như ban đầu, nếu khách sỉ đổi sang mẫu khác hoặc màu khác thì chúng tôi sẽ áp dụng như đổi hàng tồn.
- Hỗ trợ đổi hàng tồn, hàng bán chậm qua sản phẩm mới trong vòng 20 ngày. Lưu ý, mỗi sản phẩm thu lại sẽ bị trừ khấu hao 15.000đ. Mỗi tháng khách sỉ được đổi tối đa 50 sản phẩm. Ngoài ra, chúng tôi không nhận trả lại tiền mặt.
- Địa chỉ: K4C Bửu Long, Phường 15, Quận 10, TP. HCM
- SĐT/Zalo: 0936786404 - 0913268406 - 0918567409
- Giờ làm việc: 8h sáng - 7h tối (Chủ nhật 9h sáng - 6h chiều)
Quý khách lấy sỉ váy đầm nữ vui lòng đặt hàng qua Facebook hoặc Zalo:
Zalo: 0918567409 - 0913268406 - 0936786404
Địa chỉ: 68 Đường C12, Phường 13, Tân Bình, TP. HCM (xem bản đồ)
Kho mở cửa và trả lời điện thoại từ 8h sáng - 7h tối (Chủ nhật 9h sáng - 6h chiều).

markdown:
# Set áo thun chân váy thêu mèo
Mua sỉ lần đầu từ
**10 sản phẩm** bất kỳ.
Mua sỉ lần sau
**1 sản phẩm** cũng được giá sỉ.
Giao hàng toàn quốc, thanh toán tại nhà.
Chính sách chiết khấu cực kỳ ưu đãi.
Đổi hàng lỗi, đổi size miễn phí trong 7 ngày.
Đổi hàng tồn trong 20 ngày (trừ khấu hao).
68 Đường C12, Phường 13, Tân Bình, TP. HCM.
0936786404 - 0913268406 - 0918567409.
8h sáng - 7h tối (Chủ nhật 9h sáng - 6h tối).
## Cung cấp sỉ set áo thun chân váy thêu mèo chất lượng tốt giá gốc xưởng may
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-625-734.jpg)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-351-626.png)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-891-267.png)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-758-502.png)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-309-559.png)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-544-144.png)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-290-665.png)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-226-469.png)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-521-848.png)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-406-471.png)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-401-535.png)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-827-503.jpg)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-889-376.jpg)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-280-595.jpg)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-975-918.jpg)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-453-632.jpg)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-982-469.jpg)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-193-421.jpg)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-425-721.jpg)
![ ](https://ann.com.vn/wp-content/uploads/set-ao-thun-chan-vay-theu-meo-744-851.jpg)
- Khách sỉ đặt hàng qua một trong các kênh:
- Facebook:
[https://facebook.com/bosiquanao.net](https://goo.gl/UlJPrd)
- Zalo 1: 0918567409
- Zalo 2: 0913268406
- Zalo 3: 0936786404
- Facebook:
- Mua sỉ lần đầu từ
**10 sản phẩm bất kỳ**(lựa chọn thoải mái, mỗi mẫu chọn một cái cũng được).
- Mua sỉ lần sau chỉ cần
**1 sản phẩm**(đến shop lấy) hoặc **5 sản phẩm**(gửi đi xa).
- Chiết khấu cực ưu đãi cho đơn hàng lấy một lần 30, 50, 100,... cái.
- Giao hàng đi toàn quốc bằng Bưu điện hoặc chành xe.
- Khách sỉ chịu phí vận chuyển tùy theo địa chỉ và cân nặng gói hàng.
**Chấp nhận thanh toán tại nhà khách sỉ (thanh toán thu hộ COD). Khách sỉ chỉ cần đặt cọc phí vận chuyển 50k - 100k.**
- Hỗ trợ đổi hàng lỗi, đổi size miễn phí trong vòng 7 ngày kể từ lúc nhận hàng. Lưu ý, chỉ chấp nhận đổi cùng mẫu, cùng màu như ban đầu, nếu khách sỉ đổi sang mẫu khác hoặc màu khác thì chúng tôi sẽ áp dụng như đổi hàng tồn.
- Hỗ trợ đổi hàng tồn, hàng bán chậm qua sản phẩm mới trong vòng 20 ngày. Lưu ý, mỗi sản phẩm thu lại sẽ bị trừ khấu hao 15.000đ. Mỗi tháng khách sỉ được đổi tối đa 50 sản phẩm. Ngoài ra, chúng tôi không nhận trả lại tiền mặt.
- Địa chỉ: K4C Bửu Long, Phường 15, Quận 10, TP. HCM
- SĐT/Zalo: 0936786404 - 0913268406 - 0918567409
- Giờ làm việc: 8h sáng - 7h tối (Chủ nhật 9h sáng - 6h chiều)
Quý khách lấy sỉ váy đầm nữ vui lòng đặt hàng qua Facebook hoặc Zalo:
Zalo: 0918567409 - 0913268406 - 0936786404
Địa chỉ: 68 Đường C12, Phường 13, Tân Bình, TP. HCM (
[xem bản đồ](https://ann.com.vn/lien-he/))
Kho mở cửa và trả lời điện thoại từ 8h sáng - 7h tối (Chủ nhật 9h sáng - 6h chiều).

Set-Cookie: __cfduid=d982419fb6ddfebc67ae28300ddb2766c1534405858; expires=Fri, 16-Aug-19 07:50:58 GMT; path=/; domain=.ann.com.vn; HttpOnly

Pragma: public

Cache-Control: max-age=3600, public

X-Powered-By: VPSSIM


text:
Tọa lạc tại đường Cộng Hoà, quận Tân Bình – cung đường sầm uất và cũng là khu vực phát triển năng động nhất của Tp.Hồ Chí Minh, chỉ cách sân bay quốc tế Tân Sơn Nhất chưa đến 5 phút và ngay bên cạnh tuyến metro huyết mạch của Thành phố.
Là một tổ hợp có lối kiến trúc đặc sắc, bao gồm 2 toà tháp được phát triển theo mô hình độc đáo là Office-tel & Suites, kết nối nhau bằng khối thương mại hạng sang và cầu đi bộ trên không (sky walk)

Server: Apache

Link: <https://annamjsc.com/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <https://annamjsc.com/?p=51>; rel=shortlink

Keep-Alive: timeout=4, max=121

Connection: Keep-Alive


text:
Hướng dẫn bán hàng trên Shopee – Phần 4 : Cách đăng ký cửa hàng trên Shopee
Sau khi tìm hiểu sơ bộ về Shopee thì bây giờ chắc chắn chung ta nên truy cập ngay Shopee.vn để đăng ...
Sau khi tìm hiểu sơ bộ về Shopee thì bây giờ chắc chắn chung ta nên truy cập ngay Shopee.vn để đăng ...
Bán hàng trên Shopee là khái niệm được nhiều đơn vị bán hàng, shop bán hàng online nhắc đến nhiều trong ...
Hồ Chí Minh [Xem bản đồ]
Số 75, Đường số 8, KDC CityLand Garden Hills, Phường 5, Quận Gò Vấp, TP.HCM
Địa chỉ: Số 75, Đường số 8, KDC CityLand Garden Hills, Phường 5, Quận Gò Vấp, TP.HCM
Điện thoại: 1800.0096 – Email: info@atpsoftware.vn
Mã số thuế: 0314344065
Lĩnh vực kinh doanh: Giải pháp hỗ trợ doanh nghiệp
Địa chỉ tên miền: ATPSoftware.vn
Tên người chịu trách nhiệm: Trần Thịnh Lâm
Tài khoản ngân hàng số: 0531002541053
Ngân hàng Vietcombank – Chi Nhánh Đông Sài Gòn
Chủ tài khoản: Công ty TNHH ATPSOFTWARE
© 2018 ATP Software - Cung cấp giải pháp marketing đa kênh giúp tối tối ưu hóa hỗ trợ cho doanh nghiệp ATP Software.

markdown:
###
[Hướng dẫn bán hàng trên Shopee – Phần 4 : Cách đăng ký cửa hàng trên Shopee](https://atpsoftware.vn/huong-dan-ban-hang-tren-shopee-phan-4-cach-dang-ky-cua-hang-tren-shopee.html)
Sau khi tìm hiểu sơ bộ về Shopee thì bây giờ chắc chắn chung ta nên truy cập ngay Shopee.vn để đăng ...

Cache-Control: public, max-age=2592000

Link: </min/f2e84.css>; rel=preload; as=style,</wp-includes/js/jquery/jquery.js>; rel=preload; as=script,</wp-content/plugins/elementor/assets/lib/swiper/swiper.jquery.min.js>; rel=preload; as=script,</min/17248.js>; rel=preload; as=script,</min/328ac.js>; rel=preload; as=script

X-Litespeed-Cache: miss

Accept-Ranges: bytes

Server: LiteSpeed


text:
Các cuốn sổ tay ghi chép quan trọng của cuộc đời thành công
Con người luôn đuổi theo những hào nhoáng mà quên làm những việc đơn giản mà giá trị (AnnoDomini) Tôi ...
Con người luôn đuổi theo những hào nhoáng mà quên làm những việc đơn giản mà giá trị (AnnoDomini) Tôi ...
Nhắc đến sổ tay thì chắc hẳn ai cũng biết nó dùng để ghi chép, nhưng dùng sổ tay như ...
Hồ Chí Minh [Xem bản đồ]
Số 75, Đường số 8, KDC CityLand Garden Hills, Phường 5, Quận Gò Vấp, TP.HCM
Địa chỉ: Số 75, Đường số 8, KDC CityLand Garden Hills, Phường 5, Quận Gò Vấp, TP.HCM
Điện thoại: 1800.0096 – Email: info@atpsoftware.vn
Mã số thuế: 0314344065
Lĩnh vực kinh doanh: Giải pháp hỗ trợ doanh nghiệp
Địa chỉ tên miền: ATPSoftware.vn
Tên người chịu trách nhiệm: Trần Thịnh Lâm
Tài khoản ngân hàng số: 0531002541053
Ngân hàng Vietcombank – Chi Nhánh Đông Sài Gòn
Chủ tài khoản: Công ty TNHH ATPSOFTWARE
© 2018 ATP Software - Cung cấp giải pháp marketing đa kênh giúp tối tối ưu hóa hỗ trợ cho doanh nghiệp ATP Software.

markdown:
###
[Các cuốn sổ tay ghi chép quan trọng của cuộc đời thành công](https://atpsoftware.vn/cac-cuon-so-tay-ghi-chep-quan-trong-cua-cuoc-doi-thanh-cong.html)
Con người luôn đuổi theo những hào nhoáng mà quên làm những việc đơn giản mà giá trị (AnnoDomini) Tôi ...
Con người luôn đuổi theo những hào nhoáng mà quên làm những việc đơn giản mà giá trị (AnnoDomini) Tôi ...
Nhắc đến sổ tay thì chắc hẳn ai cũng biết nó dùng để ghi chép, nhưng dùng sổ tay như ...
Hồ Chí Minh
[[Xem bản đồ]](https://goo.gl/maps/BoTnRgUZzQr)
Số 75, Đường số 8, KDC CityLand Garden Hills, Phường 5, Quận Gò Vấp, TP.HCM
Địa chỉ: Số 75, Đường số 8, KDC CityLand Garden Hills, Phường 5, Quận Gò Vấp, TP.HCM
Điện thoại: 1800.0096 – Email: info@atpsoftware.vn
Mã số thuế: 0314344065
Lĩnh vực kinh doanh: Giải pháp hỗ trợ doanh nghiệp
Địa chỉ tên miền:
[ATPSoftware.vn](/)
Tên người chịu trách nhiệm: Trần Thịnh Lâm
Tài khoản ngân hàng số: 0531002541053
Ngân hàng Vietcombank – Chi Nhánh Đông Sài Gòn
Chủ tài khoản: Công ty TNHH ATPSOFTWARE
© 2018
[ATP Software](https://atpsoftware.vn) - Cung cấp giải pháp marketing đa kênh giúp tối tối ưu hóa hỗ trợ cho doanh nghiệp [ATP Software](https://atpsoftware.vn).


text:
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
Ths.Bs. Trần Thanh Tùng
Khoa Ngoại- Bệnh viện Bạch Mai
MỞ ĐẦU
Trên thế giới, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư dạ dày đã giảm rõ rệt từ những năm 1930 trở lại đây, tuy nhiên ung thư dạ dày vẫn là một bệnh lý có tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 21.320 người được chẩn đoán ung thư dạ dày và ung thư dạ dày là nguyên nhân gây ra tử vong cho 10.540 bệnh nhân mỗi năm. Trên phạm vi toàn cầu, số liệu được đăng tải bởi tổ chức Y tế thế giới chỉ tính riêng cho từng nước được cập nhật thường xuyên trên trang web GLOBOCAN 2008.
Tiên lượng của các bệnh nhân ung thư dạ dày đã cải thiện trong vòng hai thập kỷ qua dựa trên những tiến bộ về phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật và kết hợp nhiều phương pháp khác nhau. Tại Mỹ, tỉ lệ sống sót sau 5 năm của tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày ở tất cả các giai đoạn là 27% trong giữa những năm 2001-2007 so với 15% của giai đoạn 1975-1977. Tỉ lệ tử vong cao liên quan đến giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán và mức độ ác tính của khối u. Các tổn thương ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng và thường bị bỏ sót trong những lần khám sức khỏe định kỳ.
Một yếu tố nữa góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong đó là sự thay đổi về vị trí của ung thư dạ dày từ vùng thân, hang vị lên các vị trí cao hơn (gần tâm vị và thực quản- Esophagogastric junction- EGJ) trong vòng 20 năm qua. Khối u ở vị trí cao gần điểm nối thực quản dạ dày ngày càng phổ biến hơn và chiếm tỉ lệ cao hơn các vị trí ung thư khác (ngoại trừ u hắc tố và ung thư phổi). Bên cạnh mối liên quan đến tỉ lệ béo phì tăng thì nguyên nhân của tình trạng này hiện nay chưa được hiểu rõ. Khối u ở vị trí cao thường có độ ác tính cao hơn và có tiên lượng xấu hơn khi so sánh với khối u ở vùng thấp ở cùng giai đoạn. Trong phân loại và điều trị ung thư ở vùng nối dạ dày thực quản (EGJ), nếu khối u ở vị trí trong vòng 5 cm từ điểm nối và xâm lấn lên thực quản (còn gọi là thể Siewert III EGJ tumor) thì sẽ được phân loại theo TMN của ung thư thực quản hơn là của ung thư dạ dày. Tuy nhiên, nếu khối u vẫn trong phạm vi 5 cm nhưng chưa xâm lấn lên thực quản thì vẫn được phân loại và điều trị như ung thư dạ dày.
Bài báo tổng hợp này tập trung đề cập đến điều trị bằng phẫu thuật các trường hợp ung thư từ dạ dày. Phẫu thuật được chỉ định dựa trên khả năng xử lý triệt để khối u hoặc điều trị giảm nhẹ trong trường hợp khối u đã tiến triển. Điều trị kết hợp (hóa chất, tia xạ, hóa xạ trị) tiền phẫu hoặc hậu phẫu và điều trị khối u tiến triển sẽ đề cập một phần.
CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ DẠ DÀY
Phẫu thuật cắt dạ dày đem lại cơ hội tốt nhất kéo dài sự sống cho bệnh nhân khi ung thư còn khu trú, đặc biệt là khi kết hợp với điều trị hóa chất, tia xạ. Vấn đề lớn nhất ở đây là phát hiện và chẩn đoán sớm ở những bệnh nhân còn có thể xử trí được. Tại Mỹ, hai phần ba số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn III và IV, chỉ có 10% được chẩn đoán ở giai đoạn I. Sàng lọc hệ thống có hiệu quả phát hiện sớm ung thư dạ dày ở những nước có tỉ lệ mắc cao như Nhật Bản, nơi mà có tới hơn một nửa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Ở những nơi khác với tỉ lệ mắc khá thấp, bao gồm cả ở Hoa Kỳ, việc sàng lọc trở nên khá tốn kém và kém bảo đảm. Mặc dù vậy, những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được chỉ định sàng lọc. Những yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày hoặc ung thư vùng nối thực quản dạ dày bao gồm: yếu tố di truyền (bệnh ung thư đại tràng di truyền không do polyp- Hereditary nonpolyosis colon cancer, HNPCC- nguyên nhân do đột biến gen, bệnh đa polyp đạ dày gia đình…), chế độ ăn, tình trạng giảm tiết acid dịch vị, nhiễm HP, và viêm thực quản Barrett. Trong một thống kê cho thấy, sàng lọc sớm những bệnh nhân có triệu chứng làm tăng khả năng chẩn đoán ung thư trong giai đoạn sớm từ 4% lên 26%.
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
Điều trị tối ưu phụ thuộc vào việc đánh giá chính xác giai đoạn và sự tiến triển của bệnh. Việc đánh giá trước mổ cho phép chẩn đoán giai đoạn, trong khi đánh giá tế bào học chủ yếu dựa vào sinh thiết trong cuộc mổ. Đánh giá toàn diện một bệnh nhân trước mổ bao gồm:
- Thăm khám lâm sàng, bao gồm thăm khám các hạch (đặc biệt là hạch dưới đòn) cũng như thăm khám ổ bụng, trực tràng.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và khung chậu, lồng ngực. Mặc dù CT không thực sự chính xác trong đánh giá sự xâm nhập của khối u vào thành dạ dày hoặc di căn hạch, nhưng CT cũng cho phép phát hiện di căn hạch xa hoặc di căn các tạng, tình trạng cổ chướng hoặc canxi hóa. CT trước mổ thường không đánh giá hết tiến triển của bệnh do tia X không phát hiện được các di căn ở gan và phúc mạc.
- Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound-EUS) ưu điểm hơn so với CT trong việc đánh giá giai đoạn của khối u (TNM) và cũng cho phép sinh thiết trong khi tiến hành. Vai trò của siêu âm nội soi có ý nghĩa trong việc hướng dẫn điều trị tiền phẫu và đánh giá xem khối u có thể tiến hành phẫu thuật nội soi hay không.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán
Nội soi ổ bụng cho phép nhìn trực tiếp tổn thương tại bề mặt gan, phúc mạc, hạch ổ bụng và cho phép sinh thiết trực tiếp các tổn thương nghi ngờ. Các di căn không bắt tia X cũng được phát hiện, từ đó tránh được một số trường hợp mở bụng rộng rãi không cần thiết. Trong khi mổ nội soi thăm dò, khoảng 20-30% các bệnh nhân ở các nước phương Tây được phát hiện di căn phúc mạc mà CT trước đó không phát hiện ra, những bệnh nhân này cần phải được dự kiến cắt bỏ rộng rãi. Phúc mạc cũng có thể được sinh thiết để làm tế bào học trong quá trình nội soi ổ bụng.
Việc lựa chọn các bệnh nhân để chỉ định làm nội soi ổ bụng hiện còn nhiều tranh cãi. Một số chuyên gia rất hạn chế chỉ định nội soi chẩn đoán, chỉ để dành cho các bệnh nhân siêu âm nội soi thấy tổn thương ở giai đoạn 3/4. Hướng dẫn của Hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network –NCCN) khuyến cáo nội soi ổ bụng nên chỉ định cho những bệnh nhân dự kiến chỉ có tổn thương khu trú (T1) trên CT và siêu âm nội soi. Tuy nhiên chúng tôi cho rằng khó có khả năng phân biệt T2 và T3 bằng EUS; trong thực hành chúng tôi chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán cho các bệnh nhân có khả năng kết hợp dùng thuốc điều trị, có thể không còn ở giai đoạn I nhưng chưa đến mức di căn xa.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán cũng được chỉ định cho những bệnh nhân cần điều trị tiền phẫu. Một ví dụ đó là: chưa thấy hình ảnh di căn nhưng sinh thiết thấy có di căn phúc mạc, lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho những bệnh nhân này có thể khác nhau giữa các trung tâm. Ở một số nơi, những bệnh nhân chưa có di căn phúc mạc rõ ràng nhưng rửa ổ bụng chẩn đoán dương tính được chỉ định điều trị tiền phẫu (hóa chất hoặc hóa xạ trị) sau đó đánh giá lại giai đoạn của ung thư xem có âm tính với rửa ổ bụng chẩn đoán, nếu âm tính sẽ tiến hành phẫu thuật triệt căn.
Đánh giá giai đoạn ung thư
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ vẫn sử dụng thang điểm TNM để đánh giá giai đoạn ung thư, tuy nhiên thang điểm gần đây nhất 2010 có nhiều thay đổi so với thang điểm năm 2002.
Đứng trên quan điểm phẫu thuật, sự thay đổi lớn nhất về phân loại đó là xếp các trường hợp ung thư xuất phát từ phần cao của dạ dày, trong vòng 5cm từ điểm nối thực quản dạ dày và thâm nhiễm lên thực quản được phân loại như ung thư thực quản. Tuy nhiên nếu như chưa thâm nhiễm lên thực quản thì vẫn được phân loại và điều trị như ung thư dạ dày. Những thay đổi lớn về phân loại TMN này có ảnh hưởng rõ rệt đến can thiệp, tiên lượng trong các kết quả nghiên cứu khi áp dụng bảng phân loại cũ và mới.
Tình trạng di căn hạch
Số lượng hạch di căn là một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ở bệnh nhân ung thư dạ dày. Tuy nhiên trên thực tế, phần lớn các bệnh nhân kể cả những bệnh nhân được điều trị tại các cơ sở y tế uy tín hàng đầu của Mỹ cũng không được đánh giá và nạo vét hạch đầy đủ. Việc nạo vét hạch tối ưu trong quá trình cắt dạ dày là vấn đề còn đang tranh luận nảy lửa. Tâm điểm của việc tranh luận là mối liên quan giữa tiên lượng của bệnh nhân và tình trạng nạo vét hạch.
Số lượng hạch được đánh giá có liên quan đến sự chính xác trong phân loại giai đoạn của ung thư. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và khả năng sống sót của bệnh nhân được minh họa dựa trên kết quả nghiên cứu 1038 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày. Vị trí của hạch di căn không ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến thời gian sống sót, trong khi số lượng hạch di căn ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng sống sót, tối thiểu 15 hạch cần được kiểm tra. Hướng dẫn của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo tối thiểu 16 hạch cần phải làm giải phẫu bệnh để đánh giá.
PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI NHỮNG TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG CÒN KHU TRÚ
Phẫu thuật triệt căn khối u kèm nạo vét hạch khu trú là phương pháp tối nhất để kéo dài sự sống cho bệnh nhân. Cần kiểm tra kỹ ổ bụng nạo vét hạch tối ưu trừ phi đã có di căn xa, xâm lấn mạch máu.
Những trường hợp không còn chỉ định cắt bỏ
Các quan điểm đều thống nhất về tiêu chuẩn không còn chỉ định cắt bỏ đó là khi đã có di căn xa, xâm lấn mạch máu lớn như động mạch chủ, tắc động mạch gan, động mạch mạc treo, đầu gần hoặc trung tâm động mạch lách. Xâm lấn đoạn xa động mạch lách không phải là tiêu chuẩn để không chỉ định cắt bỏ vì mạch máu có thể được cắt bỏ kèm với cắt toàn bộ phần tư trên trái ổ bụng bao gồm: dạ dày, lách và đoạn xa của tụy.
Xung quanh dạ dày rất giàu hạch bạch huyết, di căn hạch theo vùng nhưng không tương xứng với vị trí của khối u (ví dụ khối u bờ cong nhỏ nhưng hạch di căn ở mạc treo) thì không được cân nhắc như là lý do để không còn chỉ định cắt bỏ, tuy nhiên:
- Bệnh nhân có di căn hạch đầu tụy có thể phải chỉ định cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ cao di căn tiềm ẩn. Trong những trường hợp này, tốt nhất nên cân nhắc nội soi chẩn đoán sau đó xem xét điều trị hóa chất trước hơn là chỉ định phẫu thuật ngay. Chỉ định cắt khối tá tụy trong ung thư dạ dày là cực kỳ hiếm.
- Hạch ở đằng sau hoặc phía dưới của tụy, quanh động mạch chủ lên đến trung thất hoặc quanh tĩnh mạch cửa thường được coi là ngoài phạm vi có thể phẫu thuật được, có nghĩa hiển nhiên là khó khăn. Những nhóm hạch này rơi vào những vị trí được định nghĩa là nhóm hạch bậc thang 3 hoặc 4 theo phân loại của Nhật Bản.
Vì cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị triệu chứng tốt nhất nên chỉ định mở bụng vẫn có thể tiến hành trên những bệnh nhân có khối u đã di căn xa, dù triệu chứng đã ở giai đoạn cuối.
Thể cứng xâm nhiễm
Gặp khoảng 5% bệnh nhân bị ung thư dạ dày, một vùng lớn của thành dạ dày hoặc cả dạ dày biến thành một mảng cứng do thâm nhiễm ung thư, kết quả là dạ dày cứng như một cái ống, gọi là: linitis plastica (dạ dày như túi da). Thể này gặp nhiều hơn ở người trẻ. Nguyên nhân thường do thể ung thư kém biệt hóa thâm nhiễm thành dạ dày, một số rất hiếm gặp có thể do ung thư di căn từ tuyến vú. Thể ung thư dạ dày hình túi da có tiên lượng cực kỳ xấu. Trong một nghiên cứu, có đến một nửa số bệnh nhân đã có di căn (chủ yếu trong ổ bụng) tại thời điểm chẩn đoán. Di căn hạch thường gặp và thường phải chỉ định phẫu thuật rộng rãi. Có nhiều phẫu thuật viên coi thể này là chống chỉ định của phẫu thuật cắt dạ dày. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 87 bệnh nhân, tỉ lệ sống sót sau 1 năm và 7 năm sau phẫu thuật lần lượt là 50% và 8%.
Cắt toàn bộ và cắt một phần dạ dày
Cắt dạ dày là phương pháp phổ biến nhất để điều trị ung thư dạ dày thâm nhiễm, trừ một số trường hợp giai đoạn sớm có thể xử trí qua nội soi. Cắt dạ dày toàn bộ thường được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở 1/3 trên của dạ dày, và cắt một phần (kèm nạo vét hạch) trong các trường hợp ung thư ở 2/3 dưới. Bệnh nhân có tổn thương lớn ở vùng giữa dạ dày hoặc thâm nhiễm (ví dụ thể túi da) có thể phải cắt toàn bộ.
Trường hợp khối u ở phần dưới dạ dày (hang môn vị)
Có ít nhất 2 nghiên cứu cho kết quả không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót khi so sánh cắt toàn bộ với cắt một phần dạ dày ở những bệnh nhân có khối u ở đầu xa dạ dày. Một trong các nghiên cứu trên tiến hành trên 169 bệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến ở vùng hang vị được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: cắt toàn bộ và cắt một phần dạ dày. Tỉ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến cuộc mổ là 32% và 1.3% đối với cắt dạ dày toàn bộ và 34%, 3.2% đối với cắt dạ dày một phần. Tỉ lệ sống sót sau 5 năm tương tự nhau ở hai nhóm. Kết quả tương tự cũng được thể hiện trong các nghiên cứu tại Italia với tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 65% ở nhóm cắt một phần và 62% ở nhóm cắt toàn bộ dạ dày. Trong đa số các trường hợp, cắt một phần có chất lượng cuộc sống tốt hơn so với cắt toàn bộ dạ dày, ít nhất là trong thời gian ngắn. Dữ liệu về chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân sống sót kéo dài được cắt toàn bộ dạ dày, đặc biệt là những bệnh nhân được tạo hình tá tràng, còn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Ung thư phần cao dạ dày và chỗ nối dạ dày thực quản
Ung thư ở vị trí cao nhưng chưa xâm lấn tới thực quản có thể chỉ định cắt toàn bộ hoặc cắt phần trên của dạ dày. Cắt toàn bộ dạ dày được các phẫu thuật viên ưa chuộng hơn bởi các lý do sau:
- Việc tạo vòng nối Roux-en-Y trong cắt dạ dày toàn bộ có tỉ lệ viêm thực quản trào ngược cực kỳ thấp so sánh với khoảng 1/3 số bệnh nhân bị vấn đề này trong trường hợp cắt một phần phía trên của dạ dày.
- Cắt một phần phía trên dạ dày có thể thất bại trong việc nạo vét các hạch dọc bờ cong nhỏ, nơi mà phần lớn các ung thư dạ dày thường di căn, do đó việc phẫu thuật không được triệt để.
Phẫu thuật nạo vét hạch
Một trong những chỉ định được tranh luận nhiều nhất trong phẫu thuật ung thư dạ dày đó là nạo vét hạch tối ưu. Các phẫu thuật viên Nhật Bản thường có xu hướng nạo vét hạch rộng rãi, điều này gợi ý lý giải tỉ lệ sống sót cao hơn ở người châu Á so với phương Tây. Thuật ngữ “nạo vét hạch rộng rãi” dùng để chỉ tình trạng nạo vét hạch ở mức D2 hoặc D3.
Sự tuần hoàn của hạch bạch huyết của dạ dày về giải phẫu giống như một mạng lưới và được chia thành 16 nhóm bởi các nhà phẫu thuật Nhật Bản: nhóm 1- 6 là xung quanh dạ dày, 10 nhóm còn lại nằm cạnh các mạch máu, sau tụy và dọc theo động mạch chủ bụng.
Nạo vét hạch mức D1: để chỉ các nhóm hạch giới hạn xung quanh dạ dày
Nạo vét hạch mức D2: là để chỉ sự nạo vét rộng rãi, toàn bộ các hạch dọc theo gan, bờ trái dạ dày, mạc treo, động mạch lách và các hạch ở rốn lách (nhóm từ 1-11)
Nạo vét hạch mức D3: là nạo vét siêu sạch. Thuật ngữ dùng để chỉ nạo vét ở mức D2 kèm với nạo các hạch ở tĩnh mạch cửa, xung quanh động mạch chủ (nhóm 1-16), một số nơi khác dùng thuật ngữ D3 để chỉ mức D2 cộng với chỉ nạo vét hạch xung quanh động mạch chủ (PAND). Hầu hết các phẫu thuật viên phương Tây (kể cả tiêu chuẩn phân loại TMN của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) phân các nhóm hạch này vào nhóm di căn xa và không nạo vét thường qui trong quá trình phẫu thuật cắt dạ dày.
Những lý luận ủng hộ nạo vét hạch rộng rãi (D2 hoặc D3 so với D1) cho rằng việc nạo vét một số lượng lớn các hạch sẽ tránh bỏ sót các hạch di căn (là nguồn gốc của tử vong do tái phát) trên khoảng 1/3 số bệnh nhân được phẫu thuật. Kết quả của quá trình nạo vét là hạn chế tái phát (“hiện tượng Okie” trong ung thư giai đoạn sớm được mô tả bởi Will Rodger), làm tăng khả năng sống sót ở những bệnh nhân châu Á.
Kết quả của việc nạo vét hạch rộng rãi được nghiên cứu trên 3814 bệnh nhân ung thư giai đoạn T1-3, N 0-1 trải qua phẫu thuật cắt dạ dày và theo dõi số liệu từ năm 1973 đến 2000 qua các chỉ số: giám sát, dịch tễ và kết cục cuối cùng (Surveillance, Epidemiology and End Results- SEER). Tại mỗi dưới nhóm (T1-2 N0, T1-2 N1, T3 N0, T3 N1), tỉ lệ sống sót cải thiện có ý nghĩa khi càng nhiều hạch được đánh gía. Mặc dù điểm cutoff là 10 hạch được sinh thiết, nhưng khi có tới 40 hạch được sinh thiết thì lại được một điểm cutoff khác, càng nhiều hạch được sinh thiết đánh giá càng tốt.
Có hai vấn đề tranh luận liên quan đến nạo vét hạch rộng rãi: tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn (đặc biệt là phải cắt lách) và không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn.
Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng và phân tích gộp:
Mặc dù các nghiên cứu hồi cứu cho kết quả cải thiện tỉ lệ sống sót ở những bệnh nhân được nạo vét hạch rộng rãi, tuy nhiên các nghiên cứu tiến cứu cả ở châu Á và châu Âu lại thất bại trong việc chứng minh cải thiện tỉ lệ sống sót chung khi so sánh nạo vét hạch D2 với D1 hoặc D3 với D2. Kết quả được minh họa trong 3 nghiên cứu lớn dưới đây:
So sánh D1 và D2
Nghiên cứu MRC: 400 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên thành hai nhóm cắt dạ dày kèm nạo vét hạch D1 hoặc D2, tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao hơn ở nhóm D2 so với nhóm D1 có ý nghĩa thống kê (46 so với 28%), cũng như tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật (13% so với 6%). Tỉ lệ biến chứng và tử vong có liên quan chặt chẽ đến việc cắt lách và cắt một phần đầu xa tụy để xử lý hạch. Khi theo dõi tiếp, tỉ lệ sống sót sau 5 năm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm D2 và D1 (33% so với 35%).
Nghiên cứu Hà Lan (Dutch trial): một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 711 bệnh nhân phẫu thuật dạ dày được chia làm hai nhóm D1 và D2. Nghiên cứu này liên quan đến 11 bác sĩ được đào tạo bởi các phẫu thuật viên Nhật Bản về kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi và được giám sát trong quá trình phẫu thuật. Mặc dù các nỗ lực cố gắng làm chuẩn hóa quá trình phân bố ngẫu nhiên cũng như về kỹ thuật mổ, nhưng vẫn có một số lẫn lộn giữa hai nhóm.
Cũng giống như trong nghiên cứu MRC, kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy tăng cả tỉ lệ biến chứng (43% so với 25%) và tử vong liên quan đến phẫu thuật (10% so với 4%) ở nhóm D2 so với D1. Số liệu về tỉ lệ sống sót ở nhóm D2 không được công bố cả trong kết quả ban đầu cũng như theo dõi về sau này, mặc dù có vẻ như có giảm nguy cơ tái phát ở nhóm D2.
Kết luận của nghiên cứu Hà Lan là D2 không nên được khuyến cáo thường qui.
Rất nhiều các nhà lâm sàng cho rằng nghiên cứu Hà Lan và MRC có nhiều thiếu sót và hạn chế. Thiết kế của nghiên cứu Hà Lan dựa vào giả thiết nạo vét hạch rộng rãi làm tăng tỉ lệ sống sót từ 20 lên 32%, điều này dường như là mong đợi quá mức. Hơn nữa, 40% các bệnh nhân nghiên cứu được phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm, một số liệu không được mong đợi khi thiết kế nghiên cứu được hình thành.
Cả MRC và Dutch đều gặp vấn đề khi đánh giá thấp nhóm bệnh nhân được lợi ích nhất từ việc nạo vét hạch rộng rãi. Nếu tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn N2 khoảng 30% và chỉ khoảng 1/4 số bệnh nhân này sống sót sau 5 năm sau D2, sẽ có khoảng gần 8% bệnh nhân có lợi lâu dài (0.25 x 0.3). Kết quả này có nghĩa là cứ 13 bệnh nhân được phẫu thuật D2 thì thêm 1 bệnh nhân sống sót và cần cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá. Do đó lợi ích của D2 so với D1 vẫn còn tranh cãi.
Nghiên cứu Hà Lan tiếp tục theo dõi sau 15 năm. Đường cong sống sót tiếp tục có sự khác biệt, mặc dù tỉ lệ tử vong chung của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (22% D1 so với 28% D2, p = 0.34). Tuy nhiên tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến ung thư tái phát ở nhóm D1 cao hơn có ý nghĩa thống kê (48% so với 37%) trong khi tỉ lệ tử vong chung không có sự khác biệt. Điều này ủng hộ quan điểm rằng: nếu D2 được tiến hành với tỉ lệ tử vong thấp, thì có thể có cải thiện khả năng sống sót. Điều này được ghi nhận trong kết luận cuối cùng của nghiên cứu Hà Lan, đó là D2 được khuyến cáo trên những bệnh nhân ung thư có khả năng phẫu thuật triệt căn.
D2 so với D3
Nghiên cứu JCOG 9501: nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành tại Nhật Bản trên 523 bệnh nhân chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm D2 và D3 (D3 + PAND). Tỉ lệ biến chứng chung liên quan đến phẫu thuật ở nhóm D3 cao hơn có ý nghĩa thống kê (28.1% so với 20.9%), mặc dù không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng lớn (dò miệng nối, dò tụy, áp-xe ổ bụng, viêm phổi) và tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ rất thấp ở cả hai nhóm (0.8%). Tỉ lệ không tái phát sau 5 năm (khoảng 63% ở hai nhóm) và tỉ lệ sống sót chung (70% so với 69%) không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Một vấn đề gây ngạc nhiên trong nghiên cứu JCOG tại Nhật Bản là khi phân tích dưới nhóm, bệnh nhân có hạch âm tính có vẻ tốt hơn với D2 so với D1. Ngược lại, bệnh nhân có hạch dương tính lại có vẻ tốt hơn với D1 so với D2. Nguyên nhân của kết quả có vẻ như ngược với lý thuyết này hiện nay còn chưa được rõ.
Dù sao chăng nữa, tỉ lệ sống sót cao ở cả hai nhóm nghiên cứu là rất ấn tượng vì trên thực tế có tới trên 60% bệnh nhân đã có di căn hạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt lớn về tiên lượng giữa những bệnh nhân châu Á và châu Âu.
Kết quả từ nghiên cứu JCOG cũng như các nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật D2 là an toàn với tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật dưới 2%.
Phân tích gộp: phân tích gộp nghiên cứu JCOG và 2 nghiên cứu nhỏ hơn khác cùng so sánh D2 với D3 cho kết quả chung là lấy hạch quanh động mạch chủ (D3) tỏ ra kém an toàn hơn mà không đem lại hiệu quả. Do đó lấy hạch quanh động mạch chủ không nên khuyến cáo thường qui cho các trường hợp ung thư dạ dày.
Vai trò của phẫu thuật viên và các cơ sở chuyên khoa sâu về phẫu thuật:
Nghiên cứu đầu tiên tại Hoa Kỳ đánh giá tiên lượng của những bệnh nhân phẫu thuật theo phân loại của Nhật Bản cho phép nhìn vào sự thật của phương pháp phẫu thuật tại Mỹ hiện nay. Với nghiên cứu về phẫu thật để sau đó kết hợp điều trị bằng hóa chất và tia xạ này, 556 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày trong đó 54% được phẫu thuật dưới D1, 36% được phẫu thuật ở mức D1 và chỉ có 10% ở mức D2 hoặc D3. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy dưới 1/3 số bệnh nhân ở Mỹ được phẫu thuật cắt dạ dày mà có hơn 15 hạch được sinh thiết hoặc nạo vét, thậm chí ngay cả ở các trung tâm học thuật lớn hay những bệnh viện có lưu lượng bệnh nhân cao.
Tầm quan trọng của việc nạo vét hạch rộng rãi được minh họa khi bệnh nhân được phân tầng nguy cơ theo chỉ số Murayama, là phương pháp phân tích bằng máy tính khả năng tái phát khi phẫu thuật viên bỏ sót hạch. Với những bệnh nhân có chỉ số MI thấp thì tốt, nhưng với chỉ số MI>5 thì tỉ lệ sống sót trung bình chỉ là 27 tháng.
Khi tổng kết lại các nghiên cứu ở trên, chúng tôi tin rằng nạo vét hạch rộng rãi chỉ nên tiến hành ở một số trung tâm nơi mà tỉ lệ biến chứng cũng như tử vong liên quan đến cuộc mổ là thấp. Kinh nghiệm của chúng tôi, cũng như của Memorial Sloan Kettering ở Nhật Bản cho thấy, tỉ lệ tử vong dưới 2% được chấp nhận. Thật không may, những phẫu thuật viên giỏi không có nhiều ở Mỹ và các số liệu nghiên cứu từ Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật tại Mỹ là khá cao.
Một nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cắt dạ dày tại Mỹ tại trên 700 bệnh viện giữa những năm 1982-1987 cho thấy tỉ lệ tử vong trung bình là 7.2%. Không ngạc nhiên khi có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở các trung tâm có số lượng các ca mổ nhiều. Trong một báo cáo, tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ tăng từ 8.7% lên đến 13% ở những trung tâm có số lượng cuộc mổ nhiều (trên 21 ca trong 1 năm) so với những trung tâm có số lượng cuộc mổ rất ít (dưới 5 ca trong 1 năm). Tỉ suất chênh khi so sánh giữa tỉ lệ tử vong ở những trung tâm đông nhất và vắng nhất là 0.72 (95% CI 0.63-0.83). Số liệu này cũng được trình bày ở nghiên cứu gần đây tại Texas trong vòng 3 năm 1999-2001 trên tất cả các bệnh viện địa phương. Hơn 1800 ca cắt dạ dày được tiến hành tại 214 bệnh viện, nơi đông thì hơn 15 ca 1 năm và nơi vắng thì dưới 3 ca 1 năm. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện dao động từ 5.2-6.2% ở những bệnh viện nhỏ và vừa so với 1.1% ở những bệnh viện mổ nhiều. Mặc dù đã đã giảm tiêu chuẩn coi là đông (mổ nhiều) khi có trên 15 ca mổ/năm nhưng cả bang Texas cũng chỉ có 2 bệnh viện đạt tiêu chuẩn này, nhấn mạch nhu cầu cần phải có chuyên khoa sâu. Ảnh hưởng của những phân tích trên tới tỉ lệ sống sót khi theo dõi kéo dài hoặc tỉ lệ sống sót chung thì không rõ ràng bằng.
Tóm lại: qua hiệu quả thực tế của việc nạo vét hạch rộng rãi D2 làm tăng tỉ lệ sống sót nên hầu hết các trung tâm ung bướu đã tiến hành phẫu thuật D2 hơn là D1. Khuyến cáo điều trị bởi Hiệp hội Ung bướu quốc gia Mỹ khuyến khích tiến hành D2 so với D1. Tuy nhiên, do các số liệu tăng về tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật của D2 trong các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng, thì D2 cần được cân nhắc tùy từng trung tâm và khả năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên cụ thể.
Nếu như việc nạo vét hạch rộng rãi cho thấy lợi ích làm tăng tỉ lệ sống sót thì cần phải đảm bảo rằng phẫu thuật này không làm tăng tỉ lệ tử vong. Việc bảo tồn lách và tụy trong D2 có thể làm giảm nguy cơ biến chứng. Phẫu thuật cắt lách khi khối u chưa xâm nhập vào lách hoặc đuôi tụy làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật mà không cải thiện tỉ lệ sống sót, do đó không được khuyến cáo.
Bookmarks

markdown:
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
Ths.Bs. Trần Thanh Tùng
Khoa Ngoại- Bệnh viện Bạch Mai
MỞ ĐẦU
Trên thế giới, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư dạ dày đã giảm rõ rệt từ những năm 1930 trở lại đây, tuy nhiên ung thư dạ dày vẫn là một bệnh lý có tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 21.320 người được chẩn đoán ung thư dạ dày và ung thư dạ dày là nguyên nhân gây ra tử vong cho 10.540 bệnh nhân mỗi năm. Trên phạm vi toàn cầu, số liệu được đăng tải bởi tổ chức Y tế thế giới chỉ tính riêng cho từng nước được cập nhật thường xuyên trên trang web
[GLOBOCAN 2008].
Tiên lượng của các bệnh nhân ung thư dạ dày đã cải thiện trong vòng hai thập kỷ qua dựa trên những tiến bộ về phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật và kết hợp nhiều phương pháp khác nhau. Tại Mỹ, tỉ lệ sống sót sau 5 năm của tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày ở tất cả các giai đoạn là 27% trong giữa những năm 2001-2007 so với 15% của giai đoạn 1975-1977. Tỉ lệ tử vong cao liên quan đến giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán và mức độ ác tính của khối u. Các tổn thương ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng và thường bị bỏ sót trong những lần khám sức khỏe định kỳ.
Một yếu tố nữa góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong đó là sự thay đổi về vị trí của ung thư dạ dày từ vùng thân, hang vị lên các vị trí cao hơn (gần tâm vị và thực quản- Esophagogastric junction- EGJ) trong vòng 20 năm qua. Khối u ở vị trí cao gần điểm nối thực quản dạ dày ngày càng phổ biến hơn và chiếm tỉ lệ cao hơn các vị trí ung thư khác (ngoại trừ u hắc tố và ung thư phổi). Bên cạnh mối liên quan đến tỉ lệ béo phì tăng thì nguyên nhân của tình trạng này hiện nay chưa được hiểu rõ. Khối u ở vị trí cao thường có độ ác tính cao hơn và có tiên lượng xấu hơn khi so sánh với khối u ở vùng thấp ở cùng giai đoạn. Trong phân loại và điều trị ung thư ở vùng nối dạ dày thực quản (EGJ), nếu khối u ở vị trí trong vòng 5 cm từ điểm nối và xâm lấn lên thực quản (còn gọi là thể Siewert III EGJ tumor) thì sẽ được phân loại theo TMN của ung thư thực quản hơn là của ung thư dạ dày. Tuy nhiên, nếu khối u vẫn trong phạm vi 5 cm nhưng chưa xâm lấn lên thực quản thì vẫn được phân loại và điều trị như ung thư dạ dày.
Bài báo tổng hợp này tập trung đề cập đến điều trị bằng phẫu thuật các trường hợp ung thư từ dạ dày. Phẫu thuật được chỉ định dựa trên khả năng xử lý triệt để khối u hoặc điều trị giảm nhẹ trong trường hợp khối u đã tiến triển. Điều trị kết hợp (hóa chất, tia xạ, hóa xạ trị) tiền phẫu hoặc hậu phẫu và điều trị khối u tiến triển sẽ đề cập một phần.
CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ DẠ DÀY
Phẫu thuật cắt dạ dày đem lại cơ hội tốt nhất kéo dài sự sống cho bệnh nhân khi ung thư còn khu trú, đặc biệt là khi kết hợp với điều trị hóa chất, tia xạ. Vấn đề lớn nhất ở đây là phát hiện và chẩn đoán sớm ở những bệnh nhân còn có thể xử trí được. Tại Mỹ, hai phần ba số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn III và IV, chỉ có 10% được chẩn đoán ở giai đoạn I. Sàng lọc hệ thống có hiệu quả phát hiện sớm ung thư dạ dày ở những nước có tỉ lệ mắc cao như Nhật Bản, nơi mà có tới hơn một nửa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Ở những nơi khác với tỉ lệ mắc khá thấp, bao gồm cả ở Hoa Kỳ, việc sàng lọc trở nên khá tốn kém và kém bảo đảm. Mặc dù vậy, những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được chỉ định sàng lọc. Những yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày hoặc ung thư vùng nối thực quản dạ dày bao gồm: yếu tố di truyền (bệnh ung thư đại tràng di truyền không do polyp- Hereditary nonpolyosis colon cancer, HNPCC- nguyên nhân do đột biến gen, bệnh đa polyp đạ dày gia đình…), chế độ ăn, tình trạng giảm tiết acid dịch vị, nhiễm HP, và viêm thực quản Barrett. Trong một thống kê cho thấy, sàng lọc sớm những bệnh nhân có triệu chứng làm tăng khả năng chẩn đoán ung thư trong giai đoạn sớm từ 4% lên 26%.
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
Điều trị tối ưu phụ thuộc vào việc đánh giá chính xác giai đoạn và sự tiến triển của bệnh. Việc đánh giá trước mổ cho phép chẩn đoán giai đoạn, trong khi đánh giá tế bào học chủ yếu dựa vào sinh thiết trong cuộc mổ. Đánh giá toàn diện một bệnh nhân trước mổ bao gồm:
- Thăm khám lâm sàng, bao gồm thăm khám các hạch (đặc biệt là hạch dưới đòn) cũng như thăm khám ổ bụng, trực tràng.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và khung chậu, lồng ngực. Mặc dù CT không thực sự chính xác trong đánh giá sự xâm nhập của khối u vào thành dạ dày hoặc di căn hạch, nhưng CT cũng cho phép phát hiện di căn hạch xa hoặc di căn các tạng, tình trạng cổ chướng hoặc canxi hóa. CT trước mổ thường không đánh giá hết tiến triển của bệnh do tia X không phát hiện được các di căn ở gan và phúc mạc.
- Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound-EUS) ưu điểm hơn so với CT trong việc đánh giá giai đoạn của khối u (TNM) và cũng cho phép sinh thiết trong khi tiến hành. Vai trò của siêu âm nội soi có ý nghĩa trong việc hướng dẫn điều trị tiền phẫu và đánh giá xem khối u có thể tiến hành phẫu thuật nội soi hay không.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán
Nội soi ổ bụng cho phép nhìn trực tiếp tổn thương tại bề mặt gan, phúc mạc, hạch ổ bụng và cho phép sinh thiết trực tiếp các tổn thương nghi ngờ. Các di căn không bắt tia X cũng được phát hiện, từ đó tránh được một số trường hợp mở bụng rộng rãi không cần thiết. Trong khi mổ nội soi thăm dò, khoảng 20-30% các bệnh nhân ở các nước phương Tây được phát hiện di căn phúc mạc mà CT trước đó không phát hiện ra, những bệnh nhân này cần phải được dự kiến cắt bỏ rộng rãi. Phúc mạc cũng có thể được sinh thiết để làm tế bào học trong quá trình nội soi ổ bụng.
Việc lựa chọn các bệnh nhân để chỉ định làm nội soi ổ bụng hiện còn nhiều tranh cãi. Một số chuyên gia rất hạn chế chỉ định nội soi chẩn đoán, chỉ để dành cho các bệnh nhân siêu âm nội soi thấy tổn thương ở giai đoạn 3/4. Hướng dẫn của Hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ (
National Comprehensive Cancer Network– NCCN) khuyến cáo nội soi ổ bụng nên chỉ định cho những bệnh nhân dự kiến chỉ có tổn thương khu trú (T1) trên CT và siêu âm nội soi. Tuy nhiên chúng tôi cho rằng khó có khả năng phân biệt T2 và T3 bằng EUS; trong thực hành chúng tôi chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán cho các bệnh nhân có khả năng kết hợp dùng thuốc điều trị, có thể không còn ở giai đoạn I nhưng chưa đến mức di căn xa.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán cũng được chỉ định cho những bệnh nhân cần điều trị tiền phẫu. Một ví dụ đó là: chưa thấy hình ảnh di căn nhưng sinh thiết thấy có di căn phúc mạc, lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho những bệnh nhân này có thể khác nhau giữa các trung tâm. Ở một số nơi, những bệnh nhân chưa có di căn phúc mạc rõ ràng nhưng rửa ổ bụng chẩn đoán dương tính được chỉ định điều trị tiền phẫu (hóa chất hoặc hóa xạ trị) sau đó đánh giá lại giai đoạn của ung thư xem có âm tính với rửa ổ bụng chẩn đoán, nếu âm tính sẽ tiến hành phẫu thuật triệt căn.
Đánh giá giai đoạn ung thư
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ vẫn sử dụng thang điểm TNM để đánh giá giai đoạn ung thư, tuy nhiên thang điểm gần đây nhất 2010 có nhiều thay đổi so với thang điểm năm 2002.
Đứng trên quan điểm phẫu thuật, sự thay đổi lớn nhất về phân loại đó là xếp các trường hợp ung thư xuất phát từ phần cao của dạ dày, trong vòng 5cm từ điểm nối thực quản dạ dày và thâm nhiễm lên thực quản được phân loại như ung thư thực quản. Tuy nhiên nếu như chưa thâm nhiễm lên thực quản thì vẫn được phân loại và điều trị như ung thư dạ dày. Những thay đổi lớn về phân loại TMN này có ảnh hưởng rõ rệt đến can thiệp, tiên lượng trong các kết quả nghiên cứu khi áp dụng bảng phân loại cũ và mới.
Tình trạng di căn hạch
Số lượng hạch di căn là một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ở bệnh nhân ung thư dạ dày. Tuy nhiên trên thực tế, phần lớn các bệnh nhân kể cả những bệnh nhân được điều trị tại các cơ sở y tế uy tín hàng đầu của Mỹ cũng không được đánh giá và nạo vét hạch đầy đủ. Việc nạo vét hạch tối ưu trong quá trình cắt dạ dày là vấn đề còn đang tranh luận nảy lửa. Tâm điểm của việc tranh luận là mối liên quan giữa tiên lượng của bệnh nhân và tình trạng nạo vét hạch.
Số lượng hạch được đánh giá có liên quan đến sự chính xác trong phân loại giai đoạn của ung thư. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và khả năng sống sót của bệnh nhân được minh họa dựa trên kết quả nghiên cứu 1038 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày. Vị trí của hạch di căn không ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến thời gian sống sót, trong khi số lượng hạch di căn ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng sống sót, tối thiểu 15 hạch cần được kiểm tra. Hướng dẫn của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo tối thiểu 16 hạch cần phải làm giải phẫu bệnh để đánh giá.
PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI NHỮNG TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG CÒN KHU TRÚ
Phẫu thuật triệt căn khối u kèm nạo vét hạch khu trú là phương pháp tối nhất để kéo dài sự sống cho bệnh nhân. Cần kiểm tra kỹ ổ bụng nạo vét hạch tối ưu trừ phi đã có di căn xa, xâm lấn mạch máu.
Những trường hợp không còn chỉ định cắt bỏ
Các quan điểm đều thống nhất về tiêu chuẩn không còn chỉ định cắt bỏ đó là khi đã có di căn xa, xâm lấn mạch máu lớn như động mạch chủ, tắc động mạch gan, động mạch mạc treo, đầu gần hoặc trung tâm động mạch lách. Xâm lấn đoạn xa động mạch lách không phải là tiêu chuẩn để không chỉ định cắt bỏ vì mạch máu có thể được cắt bỏ kèm với cắt toàn bộ phần tư trên trái ổ bụng bao gồm: dạ dày, lách và đoạn xa của tụy.
Xung quanh dạ dày rất giàu hạch bạch huyết, di căn hạch theo vùng nhưng không tương xứng với vị trí của khối u (ví dụ khối u bờ cong nhỏ nhưng hạch di căn ở mạc treo) thì không được cân nhắc như là lý do để không còn chỉ định cắt bỏ, tuy nhiên:
- Bệnh nhân có di căn hạch đầu tụy có thể phải chỉ định cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ cao di căn tiềm ẩn. Trong những trường hợp này, tốt nhất nên cân nhắc nội soi chẩn đoán sau đó xem xét điều trị hóa chất trước hơn là chỉ định phẫu thuật ngay. Chỉ định cắt khối tá tụy trong ung thư dạ dày là cực kỳ hiếm.
- Hạch ở đằng sau hoặc phía dưới của tụy, quanh động mạch chủ lên đến trung thất hoặc quanh tĩnh mạch cửa thường được coi là ngoài phạm vi có thể phẫu thuật được, có nghĩa hiển nhiên là khó khăn. Những nhóm hạch này rơi vào những vị trí được định nghĩa là nhóm hạch bậc thang 3 hoặc 4 theo phân loại của Nhật Bản.
Vì cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị triệu chứng tốt nhất nên chỉ định mở bụng vẫn có thể tiến hành trên những bệnh nhân có khối u đã di căn xa, dù triệu chứng đã ở giai đoạn cuối.
Thể cứng xâm nhiễm
Gặp khoảng 5% bệnh nhân bị ung thư dạ dày, một vùng lớn của thành dạ dày hoặc cả dạ dày biến thành một mảng cứng do thâm nhiễm ung thư, kết quả là dạ dày cứng như một cái ống, gọi là: linitis plastica (dạ dày như túi da). Thể này gặp nhiều hơn ở người trẻ. Nguyên nhân thường do thể ung thư kém biệt hóa thâm nhiễm thành dạ dày, một số rất hiếm gặp có thể do ung thư di căn từ tuyến vú. Thể ung thư dạ dày hình túi da có tiên lượng cực kỳ xấu. Trong một nghiên cứu, có đến một nửa số bệnh nhân đã có di căn (chủ yếu trong ổ bụng) tại thời điểm chẩn đoán. Di căn hạch thường gặp và thường phải chỉ định phẫu thuật rộng rãi. Có nhiều phẫu thuật viên coi thể này là chống chỉ định của phẫu thuật cắt dạ dày. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 87 bệnh nhân, tỉ lệ sống sót sau 1 năm và 7 năm sau phẫu thuật lần lượt là 50% và 8%.
Cắt toàn bộ và cắt một phần dạ dày
Cắt dạ dày là phương pháp phổ biến nhất để điều trị ung thư dạ dày thâm nhiễm, trừ một số trường hợp giai đoạn sớm có thể xử trí qua nội soi. Cắt dạ dày toàn bộ thường được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở 1/3 trên của dạ dày, và cắt một phần (kèm nạo vét hạch) trong các trường hợp ung thư ở 2/3 dưới. Bệnh nhân có tổn thương lớn ở vùng giữa dạ dày hoặc thâm nhiễm (ví dụ thể túi da) có thể phải cắt toàn bộ.
Trường hợp khối u ở phần dưới dạ dày (hang môn vị)
Có ít nhất 2 nghiên cứu cho kết quả không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót khi so sánh cắt toàn bộ với cắt một phần dạ dày ở những bệnh nhân có khối u ở đầu xa dạ dày. Một trong các nghiên cứu trên tiến hành trên 169 bệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến ở vùng hang vị được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: cắt toàn bộ và cắt một phần dạ dày. Tỉ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến cuộc mổ là 32% và 1.3% đối với cắt dạ dày toàn bộ và 34%, 3.2% đối với cắt dạ dày một phần. Tỉ lệ sống sót sau 5 năm tương tự nhau ở hai nhóm. Kết quả tương tự cũng được thể hiện trong các nghiên cứu tại Italia với tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 65% ở nhóm cắt một phần và 62% ở nhóm cắt toàn bộ dạ dày. Trong đa số các trường hợp, cắt một phần có chất lượng cuộc sống tốt hơn so với cắt toàn bộ dạ dày, ít nhất là trong thời gian ngắn. Dữ liệu về chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân sống sót kéo dài được cắt toàn bộ dạ dày, đặc biệt là những bệnh nhân được tạo hình tá tràng, còn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Ung thư phần cao dạ dày và chỗ nối dạ dày thực quản
Ung thư ở vị trí cao nhưng chưa xâm lấn tới thực quản có thể chỉ định cắt toàn bộ hoặc cắt phần trên của dạ dày. Cắt toàn bộ dạ dày được các phẫu thuật viên ưa chuộng hơn bởi các lý do sau:
- Việc tạo vòng nối Roux-en-Y trong cắt dạ dày toàn bộ có tỉ lệ viêm thực quản trào ngược cực kỳ thấp so sánh với khoảng 1/3 số bệnh nhân bị vấn đề này trong trường hợp cắt một phần phía trên của dạ dày.
- Cắt một phần phía trên dạ dày có thể thất bại trong việc nạo vét các hạch dọc bờ cong nhỏ, nơi mà phần lớn các ung thư dạ dày thường di căn, do đó việc phẫu thuật không được triệt để.
Phẫu thuật nạo vét hạch
Một trong những chỉ định được tranh luận nhiều nhất trong phẫu thuật ung thư dạ dày đó là nạo vét hạch tối ưu. Các phẫu thuật viên Nhật Bản thường có xu hướng nạo vét hạch rộng rãi, điều này gợi ý lý giải tỉ lệ sống sót cao hơn ở người châu Á so với phương Tây. Thuật ngữ “nạo vét hạch rộng rãi” dùng để chỉ tình trạng nạo vét hạch ở mức D2 hoặc D3.
Sự tuần hoàn của hạch bạch huyết của dạ dày về giải phẫu giống như một mạng lưới và được chia thành 16 nhóm bởi các nhà phẫu thuật Nhật Bản: nhóm 1- 6 là xung quanh dạ dày, 10 nhóm còn lại nằm cạnh các mạch máu, sau tụy và dọc theo động mạch chủ bụng.
: để chỉ các nhóm hạch giới hạn xung quanh dạ dày Nạo vét hạch mức D1
: là để chỉ sự nạo vét rộng rãi, toàn bộ các hạch dọc theo gan, bờ trái dạ dày, mạc treo, động mạch lách và các hạch ở rốn lách (nhóm từ 1-11) Nạo vét hạch mức D2
: là nạo vét siêu sạch. Thuật ngữ dùng để chỉ nạo vét ở mức D2 kèm với nạo các hạch ở tĩnh mạch cửa, xung quanh động mạch chủ (nhóm 1-16), một số nơi khác dùng thuật ngữ D3 để chỉ mức D2 cộng với chỉ nạo vét hạch xung quanh động mạch chủ (PAND). Hầu hết các phẫu thuật viên phương Tây (kể cả tiêu chuẩn phân loại TMN của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) phân các nhóm hạch này vào nhóm di căn xa và không nạo vét thường qui trong quá trình phẫu thuật cắt dạ dày. Nạo vét hạch mức D3
Những lý luận ủng hộ nạo vét hạch rộng rãi (D2 hoặc D3 so với D1) cho rằng việc nạo vét một số lượng lớn các hạch sẽ tránh bỏ sót các hạch di căn (là nguồn gốc của tử vong do tái phát) trên khoảng 1/3 số bệnh nhân được phẫu thuật. Kết quả của quá trình nạo vét là hạn chế tái phát (“hiện tượng Okie” trong ung thư giai đoạn sớm được mô tả bởi Will Rodger), làm tăng khả năng sống sót ở những bệnh nhân châu Á.
Kết quả của việc nạo vét hạch rộng rãi được nghiên cứu trên 3814 bệnh nhân ung thư giai đoạn T1-3, N 0-1 trải qua phẫu thuật cắt dạ dày và theo dõi số liệu từ năm 1973 đến 2000 qua các chỉ số: giám sát, dịch tễ và kết cục cuối cùng (Surveillance, Epidemiology and End Results- SEER). Tại mỗi dưới nhóm (T1-2 N0, T1-2 N1, T3 N0, T3 N1), tỉ lệ sống sót cải thiện có ý nghĩa khi càng nhiều hạch được đánh gía. Mặc dù điểm cutoff là 10 hạch được sinh thiết, nhưng khi có tới 40 hạch được sinh thiết thì lại được một điểm cutoff khác, càng nhiều hạch được sinh thiết đánh giá càng tốt.
Có hai vấn đề tranh luận liên quan đến nạo vét hạch rộng rãi: tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn (đặc biệt là phải cắt lách) và không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn.
Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng và phân tích gộp:
Mặc dù các nghiên cứu hồi cứu cho kết quả cải thiện tỉ lệ sống sót ở những bệnh nhân được nạo vét hạch rộng rãi, tuy nhiên các nghiên cứu tiến cứu cả ở châu Á và châu Âu lại thất bại trong việc chứng minh cải thiện tỉ lệ sống sót chung khi so sánh nạo vét hạch D2 với D1 hoặc D3 với D2. Kết quả được minh họa trong 3 nghiên cứu lớn dưới đây:
So sánh D1 và D2
Nghiên cứu MRC :400 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên thành hai nhóm cắt dạ dày kèm nạo vét hạch D1 hoặc D2, tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao hơn ở nhóm D2 so với nhóm D1 có ý nghĩa thống kê (46 so với 28%), cũng như tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật (13% so với 6%). Tỉ lệ biến chứng và tử vong có liên quan chặt chẽ đến việc cắt lách và cắt một phần đầu xa tụy để xử lý hạch. Khi theo dõi tiếp, tỉ lệ sống sót sau 5 năm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm D2 và D1 (33% so với 35%).
: một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 711 bệnh nhân phẫu thuật dạ dày được chia làm hai nhóm D1 và D2. Nghiên cứu này liên quan đến 11 bác sĩ được đào tạo bởi các phẫu thuật viên Nhật Bản về kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi và được giám sát trong quá trình phẫu thuật. Mặc dù các nỗ lực cố gắng làm chuẩn hóa quá trình phân bố ngẫu nhiên cũng như về kỹ thuật mổ, nhưng vẫn có một số lẫn lộn giữa hai nhóm. Nghiên cứu Hà Lan (Dutch trial)
Cũng giống như trong nghiên cứu MRC, kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy tăng cả tỉ lệ biến chứng (43% so với 25%) và tử vong liên quan đến phẫu thuật (10% so với 4%) ở nhóm D2 so với D1. Số liệu về tỉ lệ sống sót ở nhóm D2 không được công bố cả trong kết quả ban đầu cũng như theo dõi về sau này, mặc dù có vẻ như có giảm nguy cơ tái phát ở nhóm D2.
Kết luận của nghiên cứu Hà Lan là D2 không nên được khuyến cáo thường qui.
Rất nhiều các nhà lâm sàng cho rằng nghiên cứu Hà Lan và MRC có nhiều thiếu sót và hạn chế. Thiết kế của nghiên cứu Hà Lan dựa vào giả thiết nạo vét hạch rộng rãi làm tăng tỉ lệ sống sót từ 20 lên 32%, điều này dường như là mong đợi quá mức. Hơn nữa, 40% các bệnh nhân nghiên cứu được phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm, một số liệu không được mong đợi khi thiết kế nghiên cứu được hình thành.
Cả MRC và Dutch đều gặp vấn đề khi đánh giá thấp nhóm bệnh nhân được lợi ích nhất từ việc nạo vét hạch rộng rãi. Nếu tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn N2 khoảng 30% và chỉ khoảng 1/4 số bệnh nhân này sống sót sau 5 năm sau D2, sẽ có khoảng gần 8% bệnh nhân có lợi lâu dài (0.25 x 0.3). Kết quả này có nghĩa là cứ 13 bệnh nhân được phẫu thuật D2 thì thêm 1 bệnh nhân sống sót và cần cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá. Do đó lợi ích của D2 so với D1 vẫn còn tranh cãi.
Nghiên cứu Hà Lan tiếp tục theo dõi sau 15 năm. Đường cong sống sót tiếp tục có sự khác biệt, mặc dù tỉ lệ tử vong chung của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (22% D1 so với 28% D2, p = 0.34). Tuy nhiên tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến ung thư tái phát ở nhóm D1 cao hơn có ý nghĩa thống kê (48% so với 37%) trong khi tỉ lệ tử vong chung không có sự khác biệt. Điều này ủng hộ quan điểm rằng: nếu D2 được tiến hành với tỉ lệ tử vong thấp, thì có thể có cải thiện khả năng sống sót. Điều này được ghi nhận trong kết luận cuối cùng của nghiên cứu Hà Lan, đó là D2 được khuyến cáo trên những bệnh nhân ung thư có khả năng phẫu thuật triệt căn.
D2 so với D3
Nghiên cứu JCOG 9501: nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành tại Nhật Bản trên 523 bệnh nhân chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm D2 và D3 (D3 + PAND). Tỉ lệ biến chứng chung liên quan đến phẫu thuật ở nhóm D3 cao hơn có ý nghĩa thống kê (28.1% so với 20.9%), mặc dù không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng lớn (dò miệng nối, dò tụy, áp-xe ổ bụng, viêm phổi) và tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ rất thấp ở cả hai nhóm (0.8%). Tỉ lệ không tái phát sau 5 năm (khoảng 63% ở hai nhóm) và tỉ lệ sống sót chung (70% so với 69%) không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Một vấn đề gây ngạc nhiên trong nghiên cứu JCOG tại Nhật Bản là khi phân tích dưới nhóm, bệnh nhân có hạch âm tính có vẻ tốt hơn với D2 so với D1. Ngược lại, bệnh nhân có hạch dương tính lại có vẻ tốt hơn với D1 so với D2. Nguyên nhân của kết quả có vẻ như ngược với lý thuyết này hiện nay còn chưa được rõ.
Dù sao chăng nữa, tỉ lệ sống sót cao ở cả hai nhóm nghiên cứu là rất ấn tượng vì trên thực tế có tới trên 60% bệnh nhân đã có di căn hạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt lớn về tiên lượng giữa những bệnh nhân châu Á và châu Âu.
Kết quả từ nghiên cứu JCOG cũng như các nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật D2 là an toàn với tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật dưới 2%.
: phân tích gộp nghiên cứu JCOG và 2 nghiên cứu nhỏ hơn khác cùng so sánh D2 với D3 cho kết quả chung là lấy hạch quanh động mạch chủ (D3) tỏ ra kém an toàn hơn mà không đem lại hiệu quả. Do đó lấy hạch quanh động mạch chủ không nên khuyến cáo thường qui cho các trường hợp ung thư dạ dày. Phân tích gộp
Vai trò của phẫu thuật viên và các cơ sở chuyên khoa sâu về phẫu thuật:
Nghiên cứu đầu tiên tại Hoa Kỳ đánh giá tiên lượng của những bệnh nhân phẫu thuật theo phân loại của Nhật Bản cho phép nhìn vào sự thật của phương pháp phẫu thuật tại Mỹ hiện nay. Với nghiên cứu về phẫu thật để sau đó kết hợp điều trị bằng hóa chất và tia xạ này, 556 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày trong đó 54% được phẫu thuật dưới D1, 36% được phẫu thuật ở mức D1 và chỉ có 10% ở mức D2 hoặc D3. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy dưới 1/3 số bệnh nhân ở Mỹ được phẫu thuật cắt dạ dày mà có hơn 15 hạch được sinh thiết hoặc nạo vét, thậm chí ngay cả ở các trung tâm học thuật lớn hay những bệnh viện có lưu lượng bệnh nhân cao.
Tầm quan trọng của việc nạo vét hạch rộng rãi được minh họa khi bệnh nhân được phân tầng nguy cơ theo chỉ số Murayama, là phương pháp phân tích bằng máy tính khả năng tái phát khi phẫu thuật viên bỏ sót hạch. Với những bệnh nhân có chỉ số MI thấp thì tốt, nhưng với chỉ số MI>5 thì tỉ lệ sống sót trung bình chỉ là 27 tháng.
Khi tổng kết lại các nghiên cứu ở trên, chúng tôi tin rằng nạo vét hạch rộng rãi chỉ nên tiến hành ở một số trung tâm nơi mà tỉ lệ biến chứng cũng như tử vong liên quan đến cuộc mổ là thấp. Kinh nghiệm của chúng tôi, cũng như của Memorial Sloan Kettering ở Nhật Bản cho thấy, tỉ lệ tử vong dưới 2% được chấp nhận. Thật không may, những phẫu thuật viên giỏi không có nhiều ở Mỹ và các số liệu nghiên cứu từ Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật tại Mỹ là khá cao.
Một nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cắt dạ dày tại Mỹ tại trên 700 bệnh viện giữa những năm 1982-1987 cho thấy tỉ lệ tử vong trung bình là 7.2%. Không ngạc nhiên khi có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở các trung tâm có số lượng các ca mổ nhiều. Trong một báo cáo, tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ tăng từ 8.7% lên đến 13% ở những trung tâm có số lượng cuộc mổ nhiều (trên 21 ca trong 1 năm) so với những trung tâm có số lượng cuộc mổ rất ít (dưới 5 ca trong 1 năm). Tỉ suất chênh khi so sánh giữa tỉ lệ tử vong ở những trung tâm đông nhất và vắng nhất là 0.72 (95% CI 0.63-0.83). Số liệu này cũng được trình bày ở nghiên cứu gần đây tại Texas trong vòng 3 năm 1999-2001 trên tất cả các bệnh viện địa phương. Hơn 1800 ca cắt dạ dày được tiến hành tại 214 bệnh viện, nơi đông thì hơn 15 ca 1 năm và nơi vắng thì dưới 3 ca 1 năm. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện dao động từ 5.2-6.2% ở những bệnh viện nhỏ và vừa so với 1.1% ở những bệnh viện mổ nhiều. Mặc dù đã đã giảm tiêu chuẩn coi là đông (mổ nhiều) khi có trên 15 ca mổ/năm nhưng cả bang Texas cũng chỉ có 2 bệnh viện đạt tiêu chuẩn này, nhấn mạch nhu cầu cần phải có chuyên khoa sâu. Ảnh hưởng của những phân tích trên tới tỉ lệ sống sót khi theo dõi kéo dài hoặc tỉ lệ sống sót chung thì không rõ ràng bằng.
Tóm lại: qua hiệu quả thực tế của việc nạo vét hạch rộng rãi D2 làm tăng tỉ lệ sống sót nên hầu hết các trung tâm ung bướu đã tiến hành phẫu thuật D2 hơn là D1. Khuyến cáo điều trị bởi Hiệp hội Ung bướu quốc gia Mỹ khuyến khích tiến hành D2 so với D1. Tuy nhiên, do các số liệu tăng về tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật của D2 trong các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng, thì D2 cần được cân nhắc tùy từng trung tâm và khả năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên cụ thể.
Nếu như việc nạo vét hạch rộng rãi cho thấy lợi ích làm tăng tỉ lệ sống sót thì cần phải đảm bảo rằng phẫu thuật này không làm tăng tỉ lệ tử vong. Việc bảo tồn lách và tụy trong D2 có thể làm giảm nguy cơ biến chứng. Phẫu thuật cắt lách khi khối u chưa xâm nhập vào lách hoặc đuôi tụy làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật mà không cải thiện tỉ lệ sống sót, do đó không được khuyến cáo.
## Bookmarks

Connection: keep-alive, Keep-Alive

Set-Cookie: vbseo_loggedin=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0; path=/

Cache-Control: private

Pragma: private

Vary: User-Agent

Keep-Alive: timeout=2, max=100