text:
XUẤT XỨ » Nhật Bản
Mã mua hàng : NCH-115-6859
Nhà sản xuất: Nachi
Giá :343,000 VNĐ
Mã mua hàng : KRU-106-0019
Giá :3,361,000 VNĐ
Mã mua hàng : KRU-106-0021
Giá :3,838,000 VNĐ
Mã mua hàng : KRU-106-0022
Giá :1,835,000 VNĐ
Mã mua hàng : KRU-106-0023
Giá :8,686,000 VNĐ
Mã mua hàng : KRU-106-0024
Giá :8,591,000 VNĐ

markdown:
**XUẤT XỨ**» Nhật Bản **Mã mua hàng : NCH-115-6859**
Nhà sản xuất:
[Nachi](/nha-san-xuat/nachi.html)
Giá :343,000 VNĐ
**Mã mua hàng : KRU-106-0019**
Giá :3,361,000 VNĐ
**Mã mua hàng : KRU-106-0021**
Giá :3,838,000 VNĐ
**Mã mua hàng : KRU-106-0022**
Giá :1,835,000 VNĐ
**Mã mua hàng : KRU-106-0023**
Giá :8,686,000 VNĐ
**Mã mua hàng : KRU-106-0024**
Giá :8,591,000 VNĐ

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Content-Type: text/html


text:
Xuất xứ » Đài Loan
Mã hàng : SAT-113-0242
Giá : 145,000 VNĐ
Mã hàng : SAT-113-0243
Giá : 155,000 VNĐ
Mã hàng : SAT-113-1296
Giá : 38,000 VNĐ
Mã hàng : SAT-113-1294
Giá : 47,000 VNĐ
Mã hàng : SAT-113-0244
Giá : 176,000 VNĐ
Mã hàng : SAT-405-0377
Giá : 82,000 VNĐ
Mã hàng : SAT-405-0378
Giá : 97,000 VNĐ
Mã hàng : CRM-405-0881
Giá : 36,000 VNĐ
Mã hàng : KTO-405-0599
Giá : 116,000 VNĐ
Mã hàng : KTO-405-0600
Giá : 126,000 VNĐ
Mã hàng : SAT-405-0375
Giá : 53,000 VNĐ
Mã hàng : SAT-405-0376
Giá : 65,000 VNĐ
Mã hàng : KTO-116-6143
Giá : 152,000 VNĐ
Mã hàng : KTO-116-6141
Giá : 289,000 VNĐ
Mã hàng : SAT-113-5450
Giá : 25,000 VNĐ

markdown:
![](/images/line.jpg)
**Xuất xứ**» Đài Loan **Mã hàng : SAT-113-0242**
Giá : 145,000 VNĐ
**Mã hàng : SAT-113-0243**
Giá : 155,000 VNĐ
**Mã hàng : SAT-113-1296**
Giá : 38,000 VNĐ
**Mã hàng : SAT-113-1294**
Giá : 47,000 VNĐ
**Mã hàng : SAT-113-0244**
Giá : 176,000 VNĐ
**Mã hàng : SAT-405-0377**
Giá : 82,000 VNĐ
**Mã hàng : SAT-405-0378**
Giá : 97,000 VNĐ
**Mã hàng : CRM-405-0881**
Giá : 36,000 VNĐ
**Mã hàng : KTO-405-0599**
Giá : 116,000 VNĐ
**Mã hàng : KTO-405-0600**
Giá : 126,000 VNĐ
**Mã hàng : SAT-405-0375**
Giá : 53,000 VNĐ
**Mã hàng : SAT-405-0376**
Giá : 65,000 VNĐ
**Mã hàng : KTO-116-6143**
Giá : 152,000 VNĐ
**Mã hàng : KTO-116-6141**
Giá : 289,000 VNĐ
**Mã hàng : SAT-113-5450**
Giá : 25,000 VNĐ

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

Connection: close

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Xuất xứ » Trung Quốc
Mã hàng : AKI-113-3841
Giá : 9,000 VNĐ
Mã hàng : AKI-113-4174
Giá : 13,000 VNĐ
Mã hàng : AKI-113-4175
Giá : 9,000 VNĐ
Mã hàng : AKI-113-4176
Giá : 13,000 VNĐ
Mã hàng : AKI-113-4177
Giá : 20,000 VNĐ
Mã hàng : AKI-117-5264
Giá : 154,000 VNĐ
Mã hàng : INE-416-0928
Giá : 119,000 VNĐ
Mã hàng : AKI-410-1208
Giá : 276,000 VNĐ
Mã hàng : AKI-608-0160
Giá : 1,232,000 VNĐ
Mã hàng : ERA-405-1250
Giá : 54,000 VNĐ
Mã hàng : ERA-405-1242
Giá : 96,000 VNĐ
Mã hàng : TEP-604-0090
Giá : Xin liên hệ
Mã hàng : AKI-116-5959
Giá : 226,000 VNĐ
Mã hàng : AKI-116-5961
Giá : 226,000 VNĐ
Mã hàng : AKI-116-5960
Giá : 226,000 VNĐ

markdown:
![](/images/line.jpg)
**Xuất xứ**» Trung Quốc **Mã hàng : AKI-113-3841**
Giá : 9,000 VNĐ
**Mã hàng : AKI-113-4174**
Giá : 13,000 VNĐ
**Mã hàng : AKI-113-4175**
Giá : 9,000 VNĐ
**Mã hàng : AKI-113-4176**
Giá : 13,000 VNĐ
**Mã hàng : AKI-113-4177**
Giá : 20,000 VNĐ
**Mã hàng : AKI-117-5264**
Giá : 154,000 VNĐ
**Mã hàng : INE-416-0928**
Giá : 119,000 VNĐ
**Mã hàng : AKI-410-1208**
Giá : 276,000 VNĐ
**Mã hàng : AKI-608-0160**
Giá : 1,232,000 VNĐ
**Mã hàng : ERA-405-1250**
Giá : 54,000 VNĐ
**Mã hàng : ERA-405-1242**
Giá : 96,000 VNĐ
**Mã hàng : TEP-604-0090**
Giá :
[Xin liên hệ](/lien-he,0-3-tan-xe-nang-dt250-3248.html) **Mã hàng : AKI-116-5959**
Giá : 226,000 VNĐ
**Mã hàng : AKI-116-5961**
Giá : 226,000 VNĐ
**Mã hàng : AKI-116-5960**
Giá : 226,000 VNĐ


text:
Hỗ trợ trực tuyến
Tùy chọn mua hàng
Xuất xứ
Hãng sản xuất
Giá tiền
Khuyến mãi - thanh lý
Quảng cáo
Xuất xứ » Thái Lan
Mã hàng : QHC-116-1392
Mã hàng : QHC-116-1379
Mã hàng : QHC-116-1378
Mã hàng : QHC-116-1321
Mã hàng : QHC-116-1394
Mã hàng : QHC-116-1345
Mã hàng : QHC-116-1324
Mã hàng : QHC-116-1344
Mã hàng : QHC-116-1331
Mã hàng : QHC-116-1320

markdown:
Hỗ trợ trực tuyến
Tùy chọn mua hàng
Xuất xứ
Hãng sản xuất
Giá tiền
Khuyến mãi - thanh lý
Quảng cáo
![](/images/line.jpg)
**Xuất xứ**» Thái Lan
Mã hàng : QHC-116-1392
Mã hàng : QHC-116-1379
Mã hàng : QHC-116-1378
Mã hàng : QHC-116-1321
Mã hàng : QHC-116-1394
Mã hàng : QHC-116-1345
Mã hàng : QHC-116-1324
Mã hàng : QHC-116-1344
Mã hàng : QHC-116-1331
Mã hàng : QHC-116-1320


text: Phonak Việt Nam - Máy trợ thính Thuỵ Sĩ

markdown: Phonak Việt Nam - Máy trợ thính Thuỵ Sĩ

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Cache-Control: no-cache

Vary: User-Agent

Content-Language: en


markdown:
[](/a/3910969.html)
Nam Triều Tiên cho hay là đã bắn những phát súng cảnh cáo vào một tầu tuần của Bắc Triều Tiên tiến vào hải phận Nam Triều Tiên.
Bộ Quốc phòng Nam Triều Tiên nói là vụ vừa kể xảy ra ngày hôm nay trong Hoàng Hải.
Theo Hán Thành, chiếc tàu tuần của Bắc Triều Tiên đã rút về hải phận miền Bắc sau khi một tàu của hải quân Nam Triều Tiên bắn vài phát súng cảnh cáo.
Sự cố ngày hôm nay đã diễn ra vài tuần sau khi các giới chức quân sự của Nam và Bắc Triều Tiên thỏa thuận dùng chung băng tầng vô tuyến và hệ thống báo hiệu tiêu chuẩn để tránh xảy ra những vụ đụng độ như vừa kể.
Trước đây, các tàu quân sự của Nam và Bắc Triều Tiên đã nổ súng vào nhau trong những vụ đụng độ về đường biên giới trên biển đang bị tranh chấp.

X-UA-Compatible: IE=edge

Cache-Control: public, max-age=291

Vary: Accept-Encoding

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Content-Language: vi

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
- Hot Trend Thời Trang Giày Dép Của Phái Đẹp Hiện Nay
- Khuyến mãi mừng Ngày của Cha: Cùng Zanado - Trao yêu thương để đong đầy hạnh phúc
- Công thức mix áo thun họa tiết cực chuẩn cho mùa hè này
- Ưu đãi Zanado: “Bộ sưu tập cho cô nàng mê đồng hồ”
- Giải nhiệt mùa hè cùng nam vương và nữ hậu Zanado
- Đồng hồ nam nữ - Những hot trend mới đặc biệt chỉ có tại Zanado
- Mặc đẹp với quần culottes chưa bao giờ hết hot?
- 4 xu hướng thời trang đang quấy động phái đẹp hiện nay
- Mix short jean sao cho đẹp, phong cách?
- Thế giới Adam và Eva - Underwear ngại gì không khoe
Dép Kẹp Nam Cao Su Cr Phong Cách
Những từ khóa liên quan mà khách hàng quan tâm như: Dép Kẹp Nam Da Bò Gia Vi Tt 7013, Dép Kẹp Nam Hai Lớp Cá Tính, Dép Kẹp Nam Cao Su Cr Cá Tính, Dép Kẹp Nam Gia Vi Sành Điệu Xk2211, Dép Kẹp Nam Gia Vi Td106, Dép Kẹp Nam Cao Su Cr Sport, Dép Kẹp Nam Cao Su Cr Simple, Dép Kẹp Nam Xỏ Ngón Độc Đáo, Dép Kẹp Nam Dvs Năng Động Mf125, Dép Kẹp Nam Cao Su Cr Phối Da, Dép Kẹp Nam Gia Vi Thời Trang Xk2212, Dép Kẹp Nam 2 Lớp Đế Răng Cưa, Dép Kẹp Nam Cao Su Phối Nút, Dép Kẹp Nam Sunpolo S15, Dép Kẹp Nam Super Ad1... xin hãy xem danh sách ở bên trái.
Dép kẹp nam Super Ad1 - Đỏ350.000 ₫288.000 ₫18%
Dép kẹp nam GIAVI đơn giản KV55 - Nâu250.000 ₫250.000 ₫0%
Dép kẹp Gia Vi sắc đỏ trẻ trung 7014 - Đỏ500.000 ₫250.000 ₫50%
Dép cao su nam phối da sành điệu - Nâu345.000 ₫240.000 ₫30%
Dép kẹp nam bít mũi Super Ad4 - Đỏ350.000 ₫288.000 ₫18%
Dép nam GIAVI Sport's thời trang - Xanh250.000 ₫250.000 ₫0%
Dép xỏ ngón nam phối màu - Đen425.000 ₫289.000 ₫32%
Dép xỏ ngón nam phối màu - Xanh425.000 ₫289.000 ₫32%
Dép kẹp nam GIA VI sành điệu XK2211 - Đen260.000 ₫260.000 ₫0%
Dép kẹp nam DVS năng động MF125 - Đỏ349.000 ₫179.000 ₫49%
Dép sandal nam cá tính - Xám600.000 ₫339.000 ₫44%
Dép kẹp nam GIAVI đơn giản KV55 - Xanh đen250.000 ₫250.000 ₫0%
Dép tông Thái Lan Red Killer Pazz - Đỏ288.000 ₫170.000 ₫41%
Dép cao su nam 2 quai vân da rắn - Đen320.000 ₫235.000 ₫27%
Dép nam Super Ad5 thời trang - Xanh dương350.000 ₫249.000 ₫29%
Dép nam GIAVI năng động 365 - Xanh250.000 ₫250.000 ₫0%
Dép kẹp nam GIA VI thời trang XK2212 - Trắng260.000 ₫260.000 ₫0%
Dép nam GIAVI Sport's thời trang - Đỏ250.000 ₫250.000 ₫0%
Dép nam cao su vải dù sành điệu - Xám đen400.000 ₫280.000 ₫30%
Dép cao su nam phối da sành điệu - Đen345.000 ₫240.000 ₫30%
Dép sandal nam thời trang - Xám410.000 ₫285.000 ₫30%
Dép nam Super Ad3 thời trang - Cam350.000 ₫288.000 ₫18%
Dép cao su nam quai chữ Z vân cá sấu - Đen350.000 ₫235.000 ₫33%
Dép kẹp nam DVS năng động MF125 - Xanh dương349.000 ₫179.000 ₫49%

markdown:
[Hot Trend Thời Trang Giày Dép Của Phái Đẹp Hiện Nay](/tin-tuc/hot-trend-thoi-trang-giay-dep-cua-phai-dep-hien-nay-aid1079.html) [Khuyến mãi mừng Ngày của Cha: Cùng Zanado - Trao yêu thương để đong đầy hạnh phúc](/tin-tuc/khuyen-mai-mung-ngay-cua-cha-cung-zanado-trao-yeu-thuong-de-dong-day-hanh-phuc-aid1078.html) [Công thức mix áo thun họa tiết cực chuẩn cho mùa hè này](/tin-tuc/cong-thuc-mix-ao-thun-hoa-tiet-cuc-chuan-cho-mua-he-nay-aid1081.html) [Ưu đãi Zanado: “Bộ sưu tập cho cô nàng mê đồng hồ”](/tin-tuc/uu-dai-zanado-bo-suu-tap-cho-co-nang-me-dong-ho-aid1080.html) [Giải nhiệt mùa hè cùng nam vương và nữ hậu Zanado](/tin-tuc/giai-nhiet-mua-he-cung-nam-vuong-va-nu-hau-zanado-aid1077.html) [Đồng hồ nam nữ - Những hot trend mới đặc biệt chỉ có tại Zanado](/tin-tuc/dong-ho-nam-nu-nhung-hot-trend-moi-dac-biet-chi-co-tai-zanado-aid1082.html) [Mặc đẹp với quần culottes chưa bao giờ hết hot?](/tin-tuc/mac-dep-voi-quan-culottes-chua-bao-gio-het-hot-aid1084.html) [4 xu hướng thời trang đang quấy động phái đẹp hiện nay](/tin-tuc/4-xu-huong-thoi-trang-dang-quay-dong-phai-dep-hien-nay-aid1085.html) [Mix short jean sao cho đẹp, phong cách?](/tin-tuc/mix-short-jean-sao-cho-dep-phong-cach-aid1086.html) [Thế giới Adam và Eva - Underwear ngại gì không khoe](/tin-tuc/the-gioi-adam-va-eva-underwear-ngai-gi-khong-khoe-aid1083.html)
# Dép Kẹp Nam Cao Su Cr Phong Cách
**dép kẹp nam cao su cr phong cách**khuyến mãi nhưng vẫn đảm bảo uy tín chất lượng tốt nhất. Các sản phẩm **dép kẹp nam cao su cr phong cách**luôn được cập nhật thường xuyên để cho khách hàng có nhiều sự lựa chọn đa dạng theo từng kích thước chủng loại, đặc tính khác nhau với mẫu mã mới nhất 2017. Zanado giao hàng Toàn Quốc và cam kết đổi trả khi khách hàng không ưng ý về sản phẩm hay dịch vụ.
Những từ khóa liên quan mà khách hàng quan tâm như: Dép Kẹp Nam Da Bò Gia Vi Tt 7013, Dép Kẹp Nam Hai Lớp Cá Tính, Dép Kẹp Nam Cao Su Cr Cá Tính, Dép Kẹp Nam Gia Vi Sành Điệu Xk2211, Dép Kẹp Nam Gia Vi Td106, Dép Kẹp Nam Cao Su Cr Sport, Dép Kẹp Nam Cao Su Cr Simple, Dép Kẹp Nam Xỏ Ngón Độc Đáo, Dép Kẹp Nam Dvs Năng Động Mf125, Dép Kẹp Nam Cao Su Cr Phối Da, Dép Kẹp Nam Gia Vi Thời Trang Xk2212, Dép Kẹp Nam 2 Lớp Đế Răng Cưa, Dép Kẹp Nam Cao Su Phối Nút, Dép Kẹp Nam Sunpolo S15, Dép Kẹp Nam Super Ad1... xin hãy xem danh sách ở bên trái.
## Dép kẹp nam Super Ad1 - Đỏ350.000 ₫288.000 ₫18%
## Dép kẹp nam GIAVI đơn giản KV55 - Nâu250.000 ₫250.000 ₫0%
## Dép kẹp Gia Vi sắc đỏ trẻ trung 7014 - Đỏ500.000 ₫250.000 ₫50%
## Dép cao su nam phối da sành điệu - Nâu345.000 ₫240.000 ₫30%
## Dép kẹp nam bít mũi Super Ad4 - Đỏ350.000 ₫288.000 ₫18%
## Dép nam GIAVI Sport's thời trang - Xanh250.000 ₫250.000 ₫0%
## Dép xỏ ngón nam phối màu - Đen425.000 ₫289.000 ₫32%
## Dép xỏ ngón nam phối màu - Xanh425.000 ₫289.000 ₫32%
## Dép kẹp nam GIA VI sành điệu XK2211 - Đen260.000 ₫260.000 ₫0%
## Dép kẹp nam DVS năng động MF125 - Đỏ349.000 ₫179.000 ₫49%
## Dép sandal nam cá tính - Xám600.000 ₫339.000 ₫44%
## Dép kẹp nam GIAVI đơn giản KV55 - Xanh đen250.000 ₫250.000 ₫0%
## Dép tông Thái Lan Red Killer Pazz - Đỏ288.000 ₫170.000 ₫41%
## Dép cao su nam 2 quai vân da rắn - Đen320.000 ₫235.000 ₫27%
## Dép nam Super Ad5 thời trang - Xanh dương350.000 ₫249.000 ₫29%
## Dép nam GIAVI năng động 365 - Xanh250.000 ₫250.000 ₫0%
## Dép kẹp nam GIA VI thời trang XK2212 - Trắng260.000 ₫260.000 ₫0%
## Dép nam GIAVI Sport's thời trang - Đỏ250.000 ₫250.000 ₫0%
## Dép nam cao su vải dù sành điệu - Xám đen400.000 ₫280.000 ₫30%
## Dép cao su nam phối da sành điệu - Đen345.000 ₫240.000 ₫30%
## Dép sandal nam thời trang - Xám410.000 ₫285.000 ₫30%
## Dép nam Super Ad3 thời trang - Cam350.000 ₫288.000 ₫18%
## Dép cao su nam quai chữ Z vân cá sấu - Đen350.000 ₫235.000 ₫33%
## Dép kẹp nam DVS năng động MF125 - Xanh dương349.000 ₫179.000 ₫49%

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Tin bất động sản cập nhật
-
Quận 4: Điểm đầu tư bất động sản tiềm năng tại TP.HCM
Khu vực Quận 4 TP.HCM được dự báo trong giai đoạn 2016 – 2018 sẽ trở thành điểm nóng của bất động sản Sài Gòn khi thu hút được rất nhiều các ông chủ địa ốc đầu tư vào đây.
Quận 4, bất động sản trung tâm điểm đầu tư tiềm năng
Trong ngành bất động sản, yếu tố quan trọng nhất khi xem xét tiềm năng một dự án chính là vị trí mà ai cũng biết. Hiện nay, thành phố Hồ Chí Minh đang quy hoạch Quận 4 như một khu trung tâm mở rộng với nhiều dự án khu đô thị lớn. Vài khu cảng cũ được chuyển đổi công năng sử dụng đất dự kiến sẽ tạo tính lan tỏa rất lớn để các nhà đầu tư bất động sản đổ xô về đây. Quận 4 trở thành điểm đầu tư bất động sản tiềm năng nhất nhì tại TP.HCM.
-
Nhiều ưu đãi lớn cho thị trường nhà đất dịp cuối năm
Thị trường nhà đất sôi động dịp cuối năm Với thời điểm kinh tế phát triển như hiện nay, tìm kiếm một căn hộ để mua hay thuê lâu dài ổn định để kinh doanh là nhu cầu chung của nhiều người. Nắm bắt được điều đó hàng hoạt các nhà bất động sản, nhà đất lớn nhỏ ào ạt cho ra đời vô số dự án lớn nhỏ nhằm đáp ứng nhu cầu của thị hiếu của con người. Thế nên giờ đây để tìm được một căn hộ để mua hay cho thuê hiệu quả người đầu tư phải cẩn trọng xem xét kỹ lưỡng mọi khía cạnh trước khi xuất tiền.
- Bất động sản khu Tây Tp.HCM chuyển dịch dòng sản phẩm
Sau làn sóng đầu tư vào các dự án tại phía Đông và Nam Tp.HCM, thị trường bất động sản đang có sự dịch chuyển về phía Tây với sự xuất hiện của nhiều dự án nhà ở thuộc phân khúc trung – cao cấp, mức giá trên dưới 2 tỉ đồng.
Khu Tây Tp.HCM bao gồm các quận 6, 8, Bình Tân và Tân Phú. Khu vực này tập trung phần lớn đối tượng lao động có mức thu nhập trung bình. Là khu vực vùng ven, xa trung tâm, quỹ đất rộng và giá rẻ, nên ban đầu khu Tây được định vị phát triển các dự án căn hộ bình dân, có thể kể đến Tecco Town, Ehome, HQC Hồ Học Lãm, SGC Nguyễn Văn Luông, chung cư Đông Hưng II, khu dân cư An Sương, dự án 242/16 Bà Hom… Tuy nhiên, trong 2 năm trở lại đây, thị trường phía Tây đã có sự đa dạng hơn về phân khúc sản phẩm. Bên cạnh các dự án nhà bình dân, ngày càng nhiều dự án thuộc phân khúc trung cấp, cao cấp được triển khai xây dựng. Nhiều chủ đầu tư uy tín như Him Lam, Hưng Thịnh, Năm Bảy Bảy hoặc một số nhà đầu tư mới như Novaland và Phúc Khang chọn khu Tây để triển khai những dự án nhà ở trung cấp như: RichStar, Southern Dragon, Melody Residence, Sky Center (Tân Phú), Depot Metro Tower (quận 12), Him Lam Chợ Lớn (quận 6), Diamond Lake View ( quận 8)….

markdown:
## Tin bất động sản cập nhật
-
[Quận 4: Điểm đầu tư bất động sản tiềm năng tại TP.HCM](/tin-tuc/2016/12/quan-4-diem-dau-tu-bat-dong-san-tiem-nang/)
Khu vực Quận 4 TP.HCM được dự báo trong giai đoạn 2016 – 2018 sẽ trở thành điểm nóng của bất động sản Sài Gòn khi thu hút được rất nhiều các ông chủ địa ốc đầu tư vào đây.
**Quận 4, bất động sản trung tâm điểm đầu tư tiềm năng**
Trong ngành bất động sản, yếu tố quan trọng nhất khi xem xét tiềm năng một dự án chính là vị trí mà ai cũng biết. Hiện nay, thành phố Hồ Chí Minh đang quy hoạch Quận 4 như một khu trung tâm mở rộng với nhiều dự án khu đô thị lớn. Vài khu cảng cũ được chuyển đổi công năng sử dụng đất dự kiến sẽ tạo tính lan tỏa rất lớn để các nhà đầu tư bất động sản đổ xô về đây. Quận 4 trở thành điểm đầu tư bất động sản tiềm năng nhất nhì tại TP.HCM.
-
[Nhiều ưu đãi lớn cho thị trường nhà đất dịp cuối năm](/tin-tuc/2016/12/nhieu-uu-dai-lon-cho-thi-truong-nha-dat/) **Thị trường nhà đất sôi động dịp cuối năm**Với thời điểm kinh tế phát triển như hiện nay, tìm kiếm một căn hộ để mua hay thuê lâu dài ổn định để kinh doanh là nhu cầu chung của nhiều người. Nắm bắt được điều đó hàng hoạt các nhà bất động sản, nhà đất lớn nhỏ ào ạt cho ra đời vô số dự án lớn nhỏ nhằm đáp ứng nhu cầu của thị hiếu của con người. Thế nên giờ đây để tìm được một căn hộ để mua hay cho thuê hiệu quả người đầu tư phải cẩn trọng xem xét kỹ lưỡng mọi khía cạnh trước khi xuất tiền. [Bất động sản khu Tây Tp.HCM chuyển dịch dòng sản phẩm](/tin-tuc/2016/12/bat-dong-san-khu-tay-tp-hcm-chuyen-dich-dong-san-pham/)
Sau làn sóng đầu tư vào các
**dự án tại phía Đông và Nam Tp.HCM**, thị trường bất động sản đang có sự dịch chuyển về phía Tây với sự xuất hiện của nhiều dự án nhà ở thuộc phân khúc trung – cao cấp, mức giá trên dưới 2 tỉ đồng.
**Khu Tây Tp.HCM bao gồm các quận 6, 8, Bình Tân và Tân Phú**. Khu vực này tập trung phần lớn đối tượng lao động có mức thu nhập trung bình. Là khu vực vùng ven, xa trung tâm, quỹ đất rộng và giá rẻ, nên ban đầu khu Tây được định vị phát triển các dự án căn hộ bình dân, có thể kể đến Tecco Town, Ehome, HQC Hồ Học Lãm, SGC Nguyễn Văn Luông, chung cư Đông Hưng II, khu dân cư An Sương, dự án 242/16 Bà Hom… Tuy nhiên, trong 2 năm trở lại đây, thị trường phía Tây đã có sự đa dạng hơn về phân khúc sản phẩm. Bên cạnh các dự án nhà bình dân, ngày càng nhiều dự án thuộc phân khúc trung cấp, cao cấp được triển khai xây dựng. Nhiều chủ đầu tư uy tín như Him Lam, Hưng Thịnh, Năm Bảy Bảy hoặc một số nhà đầu tư mới như Novaland và Phúc Khang chọn khu Tây để triển khai những dự án nhà ở trung cấp như: RichStar, Southern Dragon, Melody Residence, Sky Center (Tân Phú), Depot Metro Tower (quận 12), Him Lam Chợ Lớn (quận 6), Diamond Lake View ( quận 8)….

Server: nginx + Phusion Passenger

Strict-Transport-Security: max-age=31536000; includeSubDomains

X-Powered-By: Phusion Passenger

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: max-age=0, private, must-revalidate


text:
Mới tảng sáng, cô Bee và chồng đã bị một hồi chuông điện thoại réo thức.
Cô Bee vẫn còn ngái ngủ ậm ừ bước ra nghe điện thoại. Trong ống nghe vẳng lại tiếng rên rỉ của một người đàn ông:
– Philipa, em yêu đừng ngắt lời, hãy nghe anh nói…
– Nhưng … – Cô Bee định giải thích.
– Anh xin thề anh sẽ không bao giờ như thế nữa. Trên đời này em là tất cả đối với anh.
– Nhưng … – Cô nôn nóng.
– Không! Nghe anh nói đã, không có em anh sẽ chết!.
Thấy vậy, chồng cô Bee lớn tiếng cười.
– Hình như, em có người đàn ông nào khác, phải không Philipa.
– Tôi không phải là Philipa!. Anh gọi nhầm số rồi!
– Sao chị không chịu nói sớm! Giờ thì tôi lại phải diễn lại lần nữa! Nhưng này, chị nghĩ nói như vậy có hiệu quả không?
Tháng Tư 29, 2007
Tình Huống Ngoài Kịch Bản
Mới tảng sáng, cô Bee và chồng đã bị một hồi chuông điện thoại réo thức.
Gửi bình luận »
Không có bình luận
Trả lời

markdown:
*Mới tảng sáng, cô Bee và chồng đã bị một hồi chuông điện thoại réo thức.*
Cô Bee vẫn còn ngái ngủ ậm ừ bước ra nghe điện thoại. Trong ống nghe vẳng lại tiếng rên rỉ của một người đàn ông:
– Philipa, em yêu đừng ngắt lời, hãy nghe anh nói…
– Nhưng … – Cô Bee định giải thích.
– Anh xin thề anh sẽ không bao giờ như thế nữa. Trên đời này em là tất cả đối với anh.
– Nhưng … – Cô nôn nóng.
– Không! Nghe anh nói đã, không có em anh sẽ chết!.
Thấy vậy, chồng cô Bee lớn tiếng cười.
– Hình như, em có người đàn ông nào khác, phải không Philipa.
– Tôi không phải là Philipa!. Anh gọi nhầm số rồi!
– Sao chị không chịu nói sớm! Giờ thì tôi lại phải diễn lại lần nữa! Nhưng này, chị nghĩ nói như vậy có hiệu quả không?
## Tháng Tư 29, 2007
### Tình Huống Ngoài Kịch Bản
Advertisements
## Gửi bình luận
[»](#postcomment)
Không có bình luận
## Trả lời Hủy trả lời

Server: nginx

Vary: Cookie

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

Link: <http://wp.me/p4dMv-1g>; rel=shortlink

X-ac: 1.dca _dca


text:
Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 Chap 61
Chương: Số trang: 8
« Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 60 « Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61 » Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 62 »
« Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 60 « Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61 » Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 62 »
Bạn muốn truyện Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 ra chap nhanh hơn vui lòng ấn vào g +1 ở bên trên nhé.
Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61
« Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 60 « Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61 » Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 62 »

markdown:
|» Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 Chap 61|
# Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 Chap 61
Chương: Số trang: 8
[« Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 60](//xomtruyen.com/long-vuong-truyen-thuyet-dau-la-dai-luc-3-chap-60-tiengviet/)« Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61 » [Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 62 »](//xomtruyen.com/long-vuong-truyen-thuyet-dau-la-dai-luc-3-chap-62-tiengviet/)
Bạn muốn truyện Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 ra chap nhanh hơn vui lòng ấn vào g +1 ở bên trên nhé.
![Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61](https://1.bp.blogspot.com/-NnJmqRfK_Fo/WM_WXGzYqAI/AAAAAAAASD8/x1WNUSv94M4mgE6ngW9USSVz0Zqn2zFZQCLcB/s1600/0001.jpg?imgmax=0)
![Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61](https://1.bp.blogspot.com/-mN0qz3UJV2o/WM_WWyCl4GI/AAAAAAAASD0/nAYKjwBQFbYxcLRemQLu4_OxZc7q2p6DwCLcB/s1600/0002.jpg?imgmax=0)
![Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61](https://1.bp.blogspot.com/--YZa5Hnh2u4/WM_WZL9l_GI/AAAAAAAASEA/NJJFAkQjvcEQMgDnIlAzANwHJckhmjHTACLcB/s1600/0003.jpg?imgmax=0)
![Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61](https://1.bp.blogspot.com/-asqtSV2c7sc/WM_WZX9DvfI/AAAAAAAASEI/K_Z5ryr4YLYHqh9HTNq1TYN9QuX3G_mjQCLcB/s1600/0004.jpg?imgmax=0)
![Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61](https://1.bp.blogspot.com/-RGz0fXPZCSs/WM_WZLNTFzI/AAAAAAAASEE/tx9Bt5ooj9Ykpf_4bE2vrXFtujpTk49pQCLcB/s1600/0005.jpg?imgmax=0)
![Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61](https://1.bp.blogspot.com/-cznokDO9W2Y/WM_WaJnPwmI/AAAAAAAASEM/FjOBkF1ncNMA87GmIOqehJ6Nc4Now8DVQCLcB/s1600/0006.jpg?imgmax=0)
![Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61](https://1.bp.blogspot.com/-11EFnyiyfXg/WM_Wae9l8lI/AAAAAAAASEQ/e16UdrZvtDUj5yG-39XQGuG0a8K54iq3QCLcB/s1600/0007.jpg?imgmax=0)
![Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61](https://1.bp.blogspot.com/-Fd3F-EhqGpw/WM_WaXphymI/AAAAAAAASEU/Jhrb5dJWg-wW7U6SSNIEzd4r4rfD7g3wACLcB/s1600/0008.jpg?imgmax=0)
# Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61
[« Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 60](//xomtruyen.com/long-vuong-truyen-thuyet-dau-la-dai-luc-3-chap-60-tiengviet/)
« Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 61 »
[Long Vương Truyền Thuyết - Đấu La Đại Lục 3 chap 62 »](//xomtruyen.com/long-vuong-truyen-thuyet-dau-la-dai-luc-3-chap-62-tiengviet/)

Server: cloudflare-nginx


text:
-
- Hệ thống Y Khoa Phước An
- Thành tích
- Chính sách chất lượng
- Giới thiệu
- Tin tức
- Sự kiện
- Sinh hoạt khoa học
- Video
- Dịch vụ
- Chuyên khoa
- Bệnh nhân
- Doanh nghiệp
- Ưu đãi
- Thư viện
- e-PAS
- Hồ sơ bệnh án
- Thông tin cá nhân
- Lịch tái khám
- Lịch dùng thuốc
- Lịch chuyên khoa
- Lịch làm việc bác sĩ
- Đường đến Phước An
- Đánh giá nhân viên
- Ưu đãi
- Góp ý
- Dược thư
- Tra cứu ATC
- Tương tác thuốc
- Tra cứu ICD10
- Xét nghiệm
- Cận lâm sàng
- Thuốc
- Tính BMI
- Nhu cầu DD
- Xây dựng thực đơn
- Tra cứu thực phẩm
- Chế độ ăn theo bệnh
- Bảng nhu cầu dinh dưỡng
- Tầm soát bệnh
- Tự đánh giá
- Tự chăm sóc
- Bệnh theo ICD
- Đăng nhập
Điều trị hợp lý bệnh hen
12,336 lượt xem
Khái niệm về hen
Y học hiện đại đã cho thấy co thắt đường thở do hen, ngoài cơn cũng như lúc lên cơn hen nặng, đều do viêm. Đường thở người hen thâm nhiễm nhiều tế bào viêm, bao gồm bạch cầu ưa eosin, đại thực bào và lympho bào. Ngay cả ở người hen có chức năng phổi bình thường lúc ngoài cơn và không có cơn hen nào mới xảy ra, cũng có một lượng lớn bạch cầu ưa eosin và các tế bào viêm khác ở đường thở. Điều này đúng với cả hen dị ứng và không do dị ứng. Sau tiếp xúc với dị nguyên, số lượng tế bào viêm gia tăng thêm ở người hen dị ứng.
So sánh với người bình thường, người hen cũng có thành đường thở dày hơn và tế bào viêm tăng hơn ở mô phổi. Cơ chế viêm nói trên còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. ở khoảng 50% trẻ em và một tỷ lệ nhỏ hơn nhiều ở người lớn, có thể xác định được dị nguyên tiếp xúc gây ra hen. ở những người bệnh này, tiếp xúc với dị nguyên đã ít nhiều gây viêm trong hen, thông qua phản ứng loại quá mẫn tức thì (týp I). Đại đa số người lớn hen, và khoảng 50% trẻ em bị hen, không xác định được ngay các thành phần dị ứng đối với hen. Tuy nhiên, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có tương quan giữa mức IgE tăng và tỷ lệ mắc bệnh hen, và đại đa số các trường hợp hen thực sự có thể do một thành phần dị ứng tuy không dễ xác định được bằng các test da thông thường.
Hen dị ứng đã được dùng làm mô hình để nghiên cứu chung bệnh hen, một phần vì có thể gây được các cơn hen bằng tiếp xúc với dị nguyên thích hợp. Nghiên cứu kỹ cơ chế hen dị ứng cho phép hiểu thấu đáo cách tiếp cận điều trị hợp lý đối với hen. IgE đặc hiệu đối với dị nguyên gắn vào dưỡng bào thông qua thụ thể Fc. Khi dị nguyên tiếp xúc với IgE, dưỡng bào được hoạt hóa và giải phóng một lượng lớn chất trung gian gây viêm. Cơ chế bao gồm giải phóng các chất chứa trong các hạt của dưỡng bào sản xuất cytokin. Nhiều chất trung gian được giải phóng, mỗi hợp chất đều có một số tác dụng đến viêm đường thở.
Tác dụng bao gồm giãn mạch và tăng tính thấm mạch, và tăng nhiều tế bào viêm hơn vào các mô phổi, chủ yếu lympho bào, bạch cầu ưa eosin và đại thực bào. Một khi các tế bào mới bổ sung thêm này vào tới phổi, các tế bào này cũng lại giải phóng các chất trung gian của bản thân mình, làm tăng thêm tác dụng viêm. Viêm trong hen có đặc tính là tăng tính phản ứng của phế quản, vì vậy khác với viêm trong các bệnh khác, như trong viêm phổi. Kết quả lâu dài là phù nề đường thở, phì đại cơ trơn, tế bào biểu mô bong rụng, và tăng tính phản ứng của phế quản đối với những tác nhân kích thích không đặc hiệu như mùi nặng, không khí lạnh, ô nhiễm và histamin. Viêm đường thở do hen cũng thường gây tăng hẹp phế quản do đối giao cảm.
Cơ chế hen nói trên cho thấy trước rằng một thuốc chỉ tác động đến một chất trung gian, không chắc có lợi ích nhiều, đơn giản là vì có nhiều chất trung gian tham gia. Thí dụ, rõ ràng histamin được giải phóng trong phản ứng hen dị ứng, nhưng thuốc kháng histamin lại không có ích lợi trong hen dị ứng. Thực tế, thuốc kháng histamin có khả năng gây suy hô hấp, nên không thích hợp để dùng điều trị hen.
Điều trị hen, theo mô tả bệnh trên đây, cần sử dụng glucocorticoid để chống lại sự huy động các tế bào viêm. Liệu pháp glucocorticoid được coi như một điều trị dự phòng cần thiết để ngăn ngừa bệnh nặng hơn. Tuy nhiên đối với hen cấp, glucocorticoid có tác dụng rất hạn chế, vì vậy, thuốc đầu tiên được chọn là các thuốc chủ vận thụ thể beta2, như salbutamol. Ngoài ra đối với thành phần cholinergic của co thắt phế quản, ipratropium thường là thuốc điều trị thêm có ích, đặc biệt đối với người dùng salbutamol hoặc terbutalin không đủ tác dụng, khi người đó không thể dung nạp salbutamol hoặc terbutalin liều cao hơn. ở những trường hợp đó, phối hợp salbutamol và ipratropium thường là cách điều trị có ích. Trong y học hiện đại, theophylin không phải là thuốc đầu tiên được chọn. Thuốc này chỉ dành để dùng cho các trường hợp rất nặng, vì thuốc có nguy cơ gây loạn nhịp tim nặng.
Xử trí hen cấp nặng trong thực hành chung
Hen cấp ở người lớn
Nói bình thường.
Mạch < 110/phút.
Thở < 25 lần/phút.
Lưu lượng đỉnh > 50% dự đoán hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Điều trị tại nhà nhưng phải đánh giá đáp ứng với điều trị trước khi thầy thuốc ra về.
Điều trị:
Salbutamol phun sương 5 mg hoặc terbutalin phun sương 10 mg.
Theo dõi đáp ứng sau phun sương 15 - 30 phút.
Nếu lưu lượng đỉnh 50 - 75% dự đoán hoặc trong giới hạn tốt nhất, cho:
Prednisolon uống 30 - 60 mg và cho điều trị thông thường.
Cách khác: Nếu lưu lượng đỉnh >75% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất,
Cho điều trị thông thường.
Theo dõi:
Giám sát các triệu chứng và lưu lượng đỉnh.
Thiết lập một kế hoạch tự xử trí.
Duyệt lại tại khoa ngoại trong vòng 48 giờ.
Thay đổi điều trị lúc duyệt lại theo hướng dẫn đối với hen mạn.
Quan trọng: Hãy coi mỗi lần khám cấp cứu như là một hen nặng cấp cho tới khi biểu hiện khác.
Hen cấp nặng ở người lớn
Không thể nói đủ thành câu.
Mạch ³ 110/phút.
Thở ³ 25 lần/phút.
Lưu lượng đỉnh £ 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Hãy cân nhắc nghiêm túc cho nhập viện, nếu có trên một dấu hiệu kể trên.
Điều trị:
Oxygen 40 - 60%, nếu sẵn có.
Salbutamol phun sương 5 mg hoặc terbutalin phun sương 10 mg.
Prednisolon uống 30 - 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 200 mg.
Giám sát đáp ứng sau phun sương 15 - 30 phút.
Nếu còn bất cứ một dấu hiệu hen cấp nào:
Thu xếp cho nhập viện.
Khi chờ đợi xe cứu thương, lặp lại ipratropium phun sương 500 microgam.
Hoặc cho tiêm dưới da terbutalin.
Hoặc cho tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: không tiêm nếu đang uống theophylin).
Cách khác: Nếu triệu chứng cải thiện, hô hấp và mạch ổn định, và lưu lượng đỉnh > 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất:
Cho điều trị thông thường và tiếp tục prednisolon.
Theo dõi:
Giám sát triệu chứng và lưu lượng đỉnh.
Thiết lập kế hoạch tự xử trí.
Duyệt lại tại khoa ngoại trong vòng 24 giờ.
Thay đổi điều trị lúc duyệt lại.
Hen đe dọa tính mạng ở người lớn
Lồng ngực im lặng.
Xanh tím.
Tim chậm hoặc kiệt sức.
Lưu lượng đỉnh < 33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Cần cho nhập viện ngay.
Điều trị:
Prednisolon uống 30 - 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 200 mg (ngay lập tức).
Máy phun mù chạy bằng oxygen trong xe cứu thương.
Dùng thuốc phun mù kích thích beta2 cùng với ipratropium;
hoặc tiêm dưới da terbutalin;
hoặc tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: Không tiêm nếu đang uống theophylin).
Nếu không có sẵn máy phun mù, cho xịt 2 lần thuốc kích thích beta2, dùng bình hít thể tích lớn và lặp lại 10-20 lần.
Quan trọng: Không tiêm cả liều aminophylin một lúc cho người bệnh đã dùng theophylin uống.
Quan trọng: Người bệnh có cơn hen nặng hoặc đe dọa tính mạng không được quá lo lắng căng thẳng vật vã kiệt sức; có bất cứ một bất thường nào cũng phải báo cho thầy thuốc.
Hãy ở lại với người bệnh tới khi xe cấp cứu đến.
Hen cấp ở trẻ em
Hen cấp nặng
Khó thở đến mức không nói được.
Khó thở đến mức không ăn được.
Thở ³ 50/phút.
Mạch ³ 140/phút.
Lưu lượng đỉnh £ 50% lưu lượng đỉnh dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Dấu hiệu đe dọa tính mạng:
Lưu lượng đỉnh <33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Xanh tím, lồng ngực im lặng, hoặc thở yếu khi phải gắng sức.
Mệt mỏi, kiệt sức.
Vật vã, hoặc ý thức giảm.
Quan trọng: Không đáp ứng thỏa đáng với điều trị ở bất cứ thời điểm nào cũng cần phải chuyển ngay đến bệnh viện.
Nét đặc trưng điều trị hen cấp ở trẻ em
Dùng bình khí dung thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn có liều định lượng kèm theo, bình hít thể tích lớn có thể cũng hiệu quả như dùng máy phun mù; liều: 1 xịt cách nhau vài giây cho tới khi có cải thiện (tối đa 20 xịt) dùng mặt nạ ở trẻ nhỏ.
Có thể tiêm dưới da terbutalin trong đợt nặng
Cho thở oxygen: Có ích.
Trẻ em nào cần thuốc hít giãn phế quản liều cao cũng phải uống viên prednisolon tan 1- 2 mg/kg (tối đa 40 mg) 1 lần/ngày cho tới 5 ngày nếu cần ; trẻ cần phải gửi đi bệnh viện ngay nếu không đáp ứng với điều trị.
Aminophylin không còn được dùng cho trẻ em tại nhà nữa.
Điều trị thêm cho những người bệnh này ở bệnh viện là an toàn hơn, vì sẵn có các phương tiện hồi sức. Không bao giờ được trì hoãn điều trị để làm xét nghiệm, không bao giờ được dùng thuốc an thần cho người bệnh, và cũng phải nhớ có khả năng bị tràn khí màng phổi.
Nếu bệnh xấu đi mặc dù đã được điều trị thuốc thích hợp, có thể từng lúc phải cho thông khí áp lực dương cách quãng.
Xử trí hen mạn ở người lớn
Bắt đầu ở bước thích hợp nhất đối với mức độ nặng ban đầu ; liệu pháp"cứu nguy" dùng prednisolon ở bất cứ thời điểm nào và bất cứ bước nào.
Bước 1: Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.
Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần (không nhiều quá 1 lần/ngày).
Ghi chú: Chuyển sang bước 2 nếu cần hít trên 1 lần/ngày (hoặc triệu chứng hen về đêm).
Bước 2: Dùng liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng hít.
Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.
Cộng thêm corticosteroid hít đều đặn, liều thông thường.
Hoặc thử dùng cromoglycat hoặc nedocromil hít đều đặn (nhưng chuyển sang hít corticosteroid, nếu không kiểm soát được).
Ghi chú: Liều hít corticosteroid có thể phải cao hơn để đạt kiểm soát ban đầu; một số người lớn phải dùng liều gấp đôi trong một thời gian ngắn để khống chế hen trầm trọng.
Bước 3: Corticoteroid hít liều cao hoặc liều thông thường + thuốc kích thích beta2 hít, tác dụng kéo dài.
Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.
Cộng thêm corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn).
Ghi chú: Một số ít người có vấn đề khi hít corticos-
teroid liều cao, có thể tiếp tục hít corticosteroid liều thông thường kèm thêm hít đều đặn thuốc kích thích beta2 tác dụng dài hoặc uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi hoặc có thể thử dùng đều đặn cromog-lycat hoặc nedocromil.
ở một số ít người có triệu chứng nặng khác thường về đêm (mặc dù, các thời gian khác, đã kiểm soát tốt với hít corticosteroid liều thông thường hay liều cao) có thể cân nhắc dùng theophylin uống (giải phóng thay đổi) hoặc một thuốc hít kích thích beta2 tác dụng kéo dài hoặc một thuốc kích thích beta2 giải phóng từ từ vào ban đêm.
Bước 4: Corticosteroid hít liều cao + thuốc giãn phế quản thường xuyên.
Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần cùng với corticosteroid liều cao hít đều đặn (bình hít thể tích lớn).
Cộng, thử điều trị lần lượt với một hoặc vài thuốc sau:
Thuốc hít kích thích beta2 tác dụng kéo dài.
Theophylin uống (giải phóng thay đổi).
Ipratropium hoặc oxitropium hít.
Thuốc uống kích thích beta2 giải phóng thay đổi.
Thuốc hít giãn phế quản liều cao.
Cromoglycat hoặc nedocromil.
Ghi chú: Chỉ xét đến thuốc hít giãn phế quản liều cao nếu người bệnh không đáp ứng với liều thông thường; có thể cho thuốc kích thích beta2 và ipratropium bằng máy phun mù (hoặc xịt nhiều lần bằng bình khí dung có liều định lượng kèm một bình hít thể tích lớn); cho theo nhu cầu trước và khi kê đơn dùng máy phun mù.
Bước 5: Corticosteroid uống thường xuyên.
Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.
Với corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn) và với một hoặc vài thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (xem bước 4).
Cộng
Prednisolon uống đều đặn (uống liều đơn hàng ngày).
Ghi chú: Ngoài viên prednisolon uống đều đặn, tiếp tục hít corticosteroid liều cao (trong trường hợp ngoại lệ, có thể dùng liều vượt quá liều quy định); thường phải đưa những người bệnh đi khoa hen bệnh viện.
Giảm điều trị từng bước
Cách 3-6 tháng duyệt lại cách điều trị; nếu đã kiềm chế được bệnh, có thể lùi bước; ở người bệnh mới bắt đầu điều trị ở bước 4 hoặc 5 (hoặc đã dùng viên corticosteroid), thì có thể giảm sau một thời gian ngắn; ở hen mạn, phải có thời gian ổn định từ 3 đến 6 tháng trước khi thực hiện lùi bước.
Trẻ em dưới 5 tuổi:
Bước 1: Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.
Dùng thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần (không nhiều hơn 1 lần mỗi ngày).
Ghi chú: Hít nếu có thể (uống kém hiệu quả và nhiều tác dụng phụ hơn).
Bước 2: Liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng khí dung.
Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần
Cộng
Cromoglycat hít đều đặn (ống hít bột hoặc bình hít thể tích lớn).
Ghi chú: Thử dùng cromoglycat trong 4 - 6 tuần trước khi sang bước 3 (cung cấp lưu lượng đỉnh - kế ở nơi thích hợp).
Bước 3: Corticosteroid hít phải tăng liều.
Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.
Cộng
Corticosteroid hít đều đặn, liều thông thường trẻ em (bình hít thể tích lớn).
Để ổn định, cân nhắc dùng:
Viên prednisolon tan, 1 - 2 mg/kg mỗi ngày, trong 1 - 5 ngày (tối đa 40 mg/ngày) hoặc tạm thời tăng gấp đôi liều hít corticosteroid.
Ghi chú; Sau 1 tháng, đánh giá tác dụng dựa trên lưu lượng đỉnh và/hoặc triệu chứng và điều chỉnh liều; nếu chưa kiểm soát được, cân nhắc tăng liều corticosteroid hít gấp đôi trong 1 tháng (cách khác, cho uống viên prednisolon tan một đợt ngắn ngày hoặc cân nhắc dùng cách điều trị khác).
Bước 4: Corticosteroid hít liều cao + thuốc giãn phế quản thường xuyên
Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.
Cộng
Corticosteroid hít đều đặn với liều cao trẻ em (bình hít thể tích lớn hoặc ống hít bột khô).
Cân nhắc
Uống viên prednisolon tan, 1 - 2 mg/kg/ngày, trong
1 - 5 ngày (tối đa 40 mg/ngày).
Dùng đều đặn thuốc hít kích thích beta2 tác dụng kéo dài.
Ghi chú: Thuốc kích thích beta2 tác dụng kéo dài có lẽ phải dành để bổ sung điều trị cho trẻ đã dùng cromo-
glycat hoặc một corticosteroid.
Bước 5a:
Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.
Cùng với: Corticosteroid hít đều đặn với liều cao trẻ em (bình hít thể tích lớn hoặc ống hít bột khô).
Như trong bước 4, cân nhắc dùng viên prednisolon hòa tan cùng với dùng đều đặn thuốc hít beta2 tác dụng kéo dài.
Cộng
Uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi có thể có ích (đặc biệt đối với triệu chứng ban đêm) nhưng có tác dụng phụ đáng kể ở tới 1/3 số trẻ em (khuyến cáo giám sát nồng độ huyết tương hoặc nước bọt); uống salbutamol giải phóng thay đổi cho kết quả lâm sàng tương tự, nhưng ít tác dụng phụ hơn.
Bước 5b
Như bước 5a.
Cộng
Prednisolon 5 - 10 mg, uống cách 1 ngày.
Cân nhắc
Hít đều đặn ipratropium hoặc tiêm dưới da thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn.
Giảm điều trị theo từng bước ở trẻ em
Đều đặn duyệt lại nhu cầu điều trị ; ở trẻ lớn dùng cách ghi lưu lượng đỉnh để đánh giá tốc độ ngừng thuốc; ngừng cromoglycat hoặc corticosteroid sau 6 - 12 tháng nếu còn ít hoặc không còn triệu chứng (nếu triệu chứng theo mùa, cân nhắc ngừng thuốc vào cuối mùa).
Thuốc dùng trong hen
Các thuốc dưới đây thường được dùng trong hen:
Thuốc kích thích thụ thể adrenalin (Thuốc giống giao cảm)
Thuốc kích thích chọn lọc beta2 adrenergic (thuốc kích thích chọn lọc beta2, thuốc chủ vận chọn lọc beta2) như salbutamol hoặc terbutalin (được ưa dùng dưới dạng hít khí dung) là các thuốc kích thích beta an toàn và hiệu quả nhất đối với hen. Các thuốc này được khuyến cáo nên dùng hơn là các thuốc kích thích beta kém chọn lọc như isoprenalin hoặc orciprenalin, là thuốc nên tránh dùng nếu có thể được.
Adrenalin (thuốc có cả hai tính chất kích thích alpha và beta adrenergic) được dùng trong điều trị cấp cứu các phản ứng dị ứng và phản vệ.
Phần lớn các cơn hen từ nhẹ đến vừa đáp ứng nhanh với khí dung thuốc kích thích chọn lọc beta2 adre-
nergic như salbutamol hoặc terbutalin.
Người viêm phế quản mạn và khí phế thũng thường được mô tả là tắc đường thở không hồi phục, nhưng thường đáp ứng một phần với các thuốc kích thích beta2 adrenergic hoặc với thuốc ipratropium hoặc oxitropium kháng muscarin.
Có một số chứng cứ người bệnh dùng thuốc kích thích beta2 adrenergic khi cần, bệnh hen được cải thiện tốt hơn người dùng thuốc này đều đặn. Đối với người hen cần thuốc kích thích beta2 adrenergic trên 1 lần/ngày, nên thử điều trị dự phòng bằng hít corticosteroid, cromoglycat hoặc nedocromil.
Có vài điểm khác biệt giữa các thuốc kích thích chọn lọc beta2 adrenergic.
Isoprenalin sulfat
Chỉ định: Tắc đường thở hồi phục được, nhưng xem ghi chú ở trên.
Thận trọng, tác dụng không mong muốn: Xem salbu-tamol và ghi chú ở trên.
Tương tác: Thuốc giống giao cảm.
Tư vấn: Khuyên người bệnh không vượt quá liều kê đơn và theo hướng dẫn của nhà sản xuất; nếu 1 liều hít isoprenalin trước đây có tác dụng mà không làm đỡ bệnh ít nhất 3 giờ, nên khám lại càng sớm càng tốt.
PoW Medihaler - iso (3M).
Khí dung, isoprenalin sulfat 80 microgam/liều hít, lọ 400 liều.
Tá dược: Bao gồm chất đẩy CFC.
Ghi chú: không khuyến cáo, nên không nói liều lượng.
PoW Medihaler - iso Forte (3M).
Khí dung, isoprenalin sulfat 400 microgam/liều hít, lọ 400 liều.
Tá dược: Bao gồm chất dẩy CFC.
Ghi chú: Không khuyến cáo, nên không nói liều lượng.
Salbutamol và terbutalin được dùng rộng rãi nhất trong công thức điều trị.
Rimiterol có thời gian tác dụng ngắn hơn salbutamol, terbutalin và fenoterol.
Fenoterol có thể là thuốc kích thích chọn lọc beta2 kém hơn salbutamol.
Salmeterol là thuốc kích thích beta2 adrenergic tác dụng kéo dài, dùng 2 lần/ngày; thuốc không phải để cắt cơn hen (nên dùng một thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn như salbutamol). Salmeterol nên thêm vào liệu pháp corticosteroid đang dùng và không thay thế được liệu pháp này.
Eformoterol là thuốc kích thích beta2 adrenergic tác dụng kéo dài đã được đưa vào sử dụng gần đây. Thuốc được báo cáo có tác dụng tương tự như salmeterol nhưng bắt đầu tác dụng nhanh hơn.
Thuốc giãn phế quản kháng muscarin
Các thuốc này theo truyền thống đã được coi có hiệu quả hơn trong làm giảm co thắt phế quản do viêm phế quản mạn.
Ipratropium có thể làm giãn phế quản phần nào trong viêm phế quản mạn khi mà các thuốc kích thích chọn lọc beta2 adrenergic đã thất bại. Không giống các thuốc kháng muscarin cũ, ít gặp tác dụng phụ của thuốc. Khí dung có tác dụng tối đa 30 - 60 phút sau khi dùng.Thời gian tác dụng lâu từ 3 đến 6 giờ và thường có thể duy trì giãn phế quản với điều trị 3 lần/ngày.
Oxitropium có tác dụng tương tự như ipratropium.
Cách dùng thuốc điều trị bệnh hen
Hít: Hít dưới áp lực (khí dung) là một phương pháp sử dụng hiệu quả và thuận tiện để điều trị tắc đường thở từ nhẹ đến vừa. Thời gian tác dụng của khí dung phụ thuộc vào thuốc chứa trong bình và liều lượng. Với liều khuyến cáo, rimiterol thường tác dụng từ 1 đến 2 giờ, salbutamol, terbutalin và fenoterol từ 3 đến 5 giờ, và salmeterol trong khoảng 12 giờ. Hít khí dung được ưa thích vì bệnh đỡ nhanh hơn và ít tác dụng phụ (như run và căng thẳng thần kinh) hơn thuốc viên uống, vì thuốc được đưa trực tiếp tới phế quản và do đó có hiệu quả với liều nhỏ hơn.
Người bệnh phải được hướng dẫn cẩn thận cách dùng bình khí dung dưới áp lực và điều quan trọng phải kiểm tra xem họ có tiếp tục dùng đúng không, vì kỹ thuật không đúng có thể lầm là thuốc không tác dụng. Đặc biệt, phải nhấn mạnh là họ phải hít vào chậm và nhịn thở trong 10 giây sau khi hít. Phần lớn người bệnh được hướng dẫn sử dụng thành công. Nhưng một số người, đặc biệt người cao tuổi, người bệnh khớp, và trẻ nhỏ không thể dùng được bình khí dung; một số người bệnh không thể thở đồng nhịp với lúc làm khí dung. Đối với những người bệnh đó, hiện nay đã có nhiều loại bình khí dung khởi động do thở và phễu để thở. Cách khác, bình hít bột khô được khởi động khi người bệnh hít vào cũng có giá trị; một số bình đôi khi gây ho.
Liều lượng phải được nói rõ ràng bằng số lượng hít mỗi lần, tần số, và số lần tối đa được phép hít trong 24 giờ. Liều cao thuốc kích thích beta2 có thể nguy hiểm đối với một số người bệnh. Dùng quá mức thường chứng tỏ điều trị hen không thỏa đáng và phải dùng thuốc dự phòng như corticosteroid hít. Người bệnh được khuyên đi khám thầy thuốc khi không đạt được mức độ đỡ triệu chứng thường lệ, vì điều này thường chứng tỏ hen nặng lên và có thể đòi hỏi phải dùng thuốc khác. Khi người bị hen không được kiểm soát thoả đáng bằng hít thuốc kích thích beta2 1 hoặc 2 lần mỗi ngày, cần phải xem xét dùng thêm thuốc dự phòng như corticosteroid hít (xem bảng Hen mạn); điều này thuận lợi đối với người bệnh hơn là dùng liều thuốc kích thích beta2 cao hơn và thường cho phép kiểm soát toàn bộ tốt hơn.
Dung dịch salbutamol và terbutalin cho máy thở (hoặc máy phun mù) được dùng để điều trị hen cấp ở cả bệnh viện và trong thực hành chung. ở bệnh viện dùng máy phun mù hoạt động bằng oxygen trong thời gian khoảng 15 phút. Máy nén khí chạy điện là phù hợp nhất để dùng tại nhà nhưng máy đắt tiền. Người có cơn hen nặng phải thở oxygen, nếu có thể, trong khi phun mù vì thuốc kích thích beta2 có thể gây tăng tình trạng giảm oxygen huyết động mạch. Tuy vậy, đối với người bị viêm phế quản mạn và tăng carbon dioxid huyết, oxygen có thể nguy hiểm và máy phun mù phải hoạt động bằng không khí. Liều kê đơn cho máy phun mù cao hơn nhiều so với liều kê đơn cho bình khí dung có liều định lượng. Thí dụ, một ống phun mù Ventolin 2,5 ml chứa 2,5 mg salbutamol là tương đương với 25 xịt của bình khí dung. Do đó, người bệnh cần phải được cảnh báo sẽ nguy hiểm nếu vượt liều quy định và nếu họ không đáp ứng với liều thông thường dung dịch dùng cho máy thở, họ phải đi khám.
Uống: Đã có chế phẩm uống cho người không thể sử dụng bằng đường hít. Thuốc uống đôi khi dùng cho trẻ em, tuy dùng đường hít tốt hơn và đa số trẻ em có thể dùng được loại bình hít hiện có. Thuốc uống có thời gian bắt đầu có tác dụng chậm hơn, nhưng tác dụng hơi dài hơn so với bình khí dung. Chế phẩm giải phóng thuốc thay đổi có thể có giá trị đối với người hen ban đêm và là thuốc thay thế cho chế phẩm theophylin giải phóng thay đổi.
Tiêm: Tiêm tĩnh mạch, salbutamol và terbutalin đôi khi tiêm dưới da trong co thắt phế quản nặng.
Trẻ em: Thuốc kích thích chọn lọc beta2 adrenergic có ích ngay cả ở trẻ em dưới 18 tháng. Thuốc hiệu quả nhất bằng đường hít, nhưng cần phải có một bình hít (với kỹ thuật được kiểm tra cẩn thận).Thuốc cũng hiệu quả qua đường uống. Trong cơn hen nặng, nên cho phun mù một thuốc kích thích chọn lọc beta2adre-
nergic hoặc ipratropium.
Mang thai và cho con bú: Điều đặc biệt quan trọng là hen phải được kiểm soát tốt khi mang thai; nếu đạt được thì hen không gây tác hại quan trọng đến thai kỳ, lúc chuyển dạ hoặc thai nhi.
Cho thuốc bằng đường hít trong khi mang thai có lợi đặc biệt vì có thể đạt được tác dụng điều trị mà không cần có nồng độ thuốc trong huyết tương khả dĩ có tác dụng dược lý đến thai nhi.
Cơn hen trầm trọng có thể tác hại đến thai kỳ, phải được điều trị nhanh bằng liệu pháp thông thường, bao gồm corticosteroid uống hoặc tiêm và phun mù thuốc kích thích chọn lọc beta2 adrenergic; corticosteroid uống được ưa thích là prednisolon vì thuốc qua nhau thai chậm hơn so với một vài thuốc khác.
Tuy theophylin đã được dùng, nói chung không gây tác dụng phụ nào trong thai kỳ hoặc trong thời gian cho con bú, nhưng đôi khi cũng có thông báo về độc tính với thai nhi và trẻ mới sinh.

markdown:
# Điều trị hợp lý bệnh hen
![lượt xem lượt xem](/Themes/TheHepaATheme/Content/count.png)
### Khái niệm về hen
Y học hiện đại đã cho thấy co thắt đường thở do hen, ngoài cơn cũng như lúc lên cơn hen nặng, đều do viêm. Đường thở người hen thâm nhiễm nhiều tế bào viêm, bao gồm bạch cầu ưa eosin, đại thực bào và lympho bào. Ngay cả ở người hen có chức năng phổi bình thường lúc ngoài cơn và không có cơn hen nào mới xảy ra, cũng có một lượng lớn bạch cầu ưa eosin và các tế bào viêm khác ở đường thở. Điều này đúng với cả hen dị ứng và không do dị ứng. Sau tiếp xúc với dị nguyên, số lượng tế bào viêm gia tăng thêm ở người hen dị ứng.
So sánh với người bình thường, người hen cũng có thành đường thở dày hơn và tế bào viêm tăng hơn ở mô phổi. Cơ chế viêm nói trên còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. ở khoảng 50% trẻ em và một tỷ lệ nhỏ hơn nhiều ở người lớn, có thể xác định được dị nguyên tiếp xúc gây ra hen. ở những người bệnh này, tiếp xúc với dị nguyên đã ít nhiều gây viêm trong hen, thông qua phản ứng loại quá mẫn tức thì (týp I). Đại đa số người lớn hen, và khoảng 50% trẻ em bị hen, không xác định được ngay các thành phần dị ứng đối với hen. Tuy nhiên, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có tương quan giữa mức IgE tăng và tỷ lệ mắc bệnh hen, và đại đa số các trường hợp hen thực sự có thể do một thành phần dị ứng tuy không dễ xác định được bằng các test da thông thường.
Hen dị ứng đã được dùng làm mô hình để nghiên cứu chung bệnh hen, một phần vì có thể gây được các cơn hen bằng tiếp xúc với dị nguyên thích hợp. Nghiên cứu kỹ cơ chế hen dị ứng cho phép hiểu thấu đáo cách tiếp cận điều trị hợp lý đối với hen. IgE đặc hiệu đối với dị nguyên gắn vào dưỡng bào thông qua thụ thể Fc. Khi dị nguyên tiếp xúc với IgE, dưỡng bào được hoạt hóa và giải phóng một lượng lớn chất trung gian gây viêm. Cơ chế bao gồm giải phóng các chất chứa trong các hạt của dưỡng bào sản xuất cytokin. Nhiều chất trung gian được giải phóng, mỗi hợp chất đều có một số tác dụng đến viêm đường thở.
Tác dụng bao gồm giãn mạch và tăng tính thấm mạch, và tăng nhiều tế bào viêm hơn vào các mô phổi, chủ yếu lympho bào, bạch cầu ưa eosin và đại thực bào. Một khi các tế bào mới bổ sung thêm này vào tới phổi, các tế bào này cũng lại giải phóng các chất trung gian của bản thân mình, làm tăng thêm tác dụng viêm. Viêm trong hen có đặc tính là tăng tính phản ứng của phế quản, vì vậy khác với viêm trong các bệnh khác, như trong viêm phổi. Kết quả lâu dài là phù nề đường thở, phì đại cơ trơn, tế bào biểu mô bong rụng, và tăng tính phản ứng của phế quản đối với những tác nhân kích thích không đặc hiệu như mùi nặng, không khí lạnh, ô nhiễm và histamin. Viêm đường thở do hen cũng thường gây tăng hẹp phế quản do đối giao cảm.
Cơ chế hen nói trên cho thấy trước rằng một thuốc chỉ tác động đến một chất trung gian, không chắc có lợi ích nhiều, đơn giản là vì có nhiều chất trung gian tham gia. Thí dụ, rõ ràng histamin được giải phóng trong phản ứng hen dị ứng, nhưng thuốc kháng histamin lại không có ích lợi trong hen dị ứng. Thực tế, thuốc kháng histamin có khả năng gây suy hô hấp, nên không thích hợp để dùng điều trị hen.
Điều trị hen, theo mô tả bệnh trên đây, cần sử dụng glucocorticoid để chống lại sự huy động các tế bào viêm. Liệu pháp glucocorticoid được coi như một điều trị dự phòng cần thiết để ngăn ngừa bệnh nặng hơn. Tuy nhiên đối với hen cấp, glucocorticoid có tác dụng rất hạn chế, vì vậy, thuốc đầu tiên được chọn là các thuốc chủ vận thụ thể beta
2, như salbutamol. Ngoài ra đối với thành phần cholinergic của co thắt phế quản, ipratropium thường là thuốc điều trị thêm có ích, đặc biệt đối với người dùng salbutamol hoặc terbutalin không đủ tác dụng, khi người đó không thể dung nạp salbutamol hoặc terbutalin liều cao hơn. ở những trường hợp đó, phối hợp salbutamol và ipratropium thường là cách điều trị có ích. Trong y học hiện đại, theophylin không phải là thuốc đầu tiên được chọn. Thuốc này chỉ dành để dùng cho các trường hợp rất nặng, vì thuốc có nguy cơ gây loạn nhịp tim nặng. **Xử trí hen cấp nặng trong thực hành chung**
#### Hen cấp ở người lớn
Nói bình thường.
Mạch < 110/phút.
Thở < 25 lần/phút.
Lưu lượng đỉnh > 50% dự đoán hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Điều trị tại nhà nhưng phải đánh giá đáp ứng với điều trị trước khi thầy thuốc ra về.
*Điều trị:*
Salbutamol phun sương 5 mg hoặc terbutalin phun sương 10 mg.
Theo dõi đáp ứng sau phun sương 15 - 30 phút.
*Nếu lưu lượng đỉnh* *50 - 75% dự đoán hoặc trong giới hạn tốt nhất, cho:*
Prednisolon uống 30 - 60 mg và cho điều trị thông thường.
*Cách khác: Nếu lưu lượng đỉnh >75% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất,*
Cho điều trị thông thường.
*Theo dõi:*
Giám sát các triệu chứng và lưu lượng đỉnh.
Thiết lập một kế hoạch tự xử trí.
Duyệt lại tại khoa ngoại trong vòng 48 giờ.
Thay đổi điều trị lúc duyệt lại theo hướng dẫn đối với hen mạn.
*Quan trọng:*
*Hen cấp nặng ở người lớn*
Không thể nói đủ thành câu.
Mạch ³ 110/phút.
Thở ³ 25 lần/phút.
Lưu lượng đỉnh £ 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Hãy cân nhắc nghiêm túc cho nhập viện, nếu có trên một dấu hiệu kể trên.
*Điều trị:*
Oxygen 40 - 60%, nếu sẵn có.
Salbutamol phun sương 5 mg hoặc terbutalin phun sương 10 mg.
Prednisolon uống 30 - 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 200 mg.
Giám sát đáp ứng sau phun sương 15 - 30 phút.
*Nếu còn bất cứ một dấu hiệu hen cấp nào:*
Thu xếp cho nhập viện.
Khi chờ đợi xe cứu thương, lặp lại ipratropium phun sương 500 microgam.
Hoặc cho tiêm dưới da terbutalin.
Hoặc cho tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: không tiêm nếu đang uống theophylin).
*Cách khác: Nếu triệu chứng cải thiện, hô hấp và mạch ổn định, và lưu lượng đỉnh > 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất:*
Cho điều trị thông thường và tiếp tục prednisolon.
*Theo dõi:*
Giám sát triệu chứng và lưu lượng đỉnh.
Thiết lập kế hoạch tự xử trí.
Duyệt lại tại khoa ngoại trong vòng 24 giờ.
Thay đổi điều trị lúc duyệt lại.
*Hen đe dọa tính mạng ở người lớn*
Lồng ngực im lặng.
Xanh tím.
Tim chậm hoặc kiệt sức.
Lưu lượng đỉnh < 33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Cần cho nhập viện ngay.
*Điều trị:*
Prednisolon uống 30 - 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 200 mg (ngay lập tức).
Máy phun mù chạy bằng oxygen trong xe cứu thương.
Dùng thuốc phun mù kích thích beta
2 cùng với ipratropium;
hoặc tiêm dưới da terbutalin;
hoặc tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: Không tiêm nếu đang uống theophylin).
Nếu không có sẵn máy phun mù, cho xịt 2 lần thuốc kích thích beta
2, dùng bình hít thể tích lớn và lặp lại 10-20 lần. *Quan trọng:* Không tiêm cả liều aminophylin một lúc cho người bệnh đã dùng theophylin uống. *Quan trọng: *Người bệnh có cơn hen nặng hoặc đe dọa tính mạng không được quá lo lắng căng thẳng vật vã kiệt sức; có bất cứ một bất thường nào cũng phải báo cho thầy thuốc.
*Hãy ở lại với người bệnh tới khi xe cấp cứu đến.* **Hen cấp ở trẻ em** *Hen cấp nặng*
Khó thở đến mức không nói được.
Khó thở đến mức không ăn được.
Thở ³ 50/phút.
Mạch ³ 140/phút.
Lưu lượng đỉnh £ 50% lưu lượng đỉnh dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.
*Dấu hiệu đe dọa tính mạng:*
Lưu lượng đỉnh <33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.
Xanh tím, lồng ngực im lặng, hoặc thở yếu khi phải gắng sức.
Mệt mỏi, kiệt sức.
Vật vã, hoặc ý thức giảm.
*Quan trọng:* Không đáp ứng thỏa đáng với điều trị ở bất cứ thời điểm nào cũng cần phải chuyển ngay đến bệnh viện.
#### Nét đặc trưng điều trị hen cấp ở trẻ em
Dùng bình khí dung thuốc kích thích beta
2 tác dụng ngắn có liều định lượng kèm theo, bình hít thể tích lớn có thể cũng hiệu quả như dùng máy phun mù; liều: 1 xịt cách nhau vài giây cho tới khi có cải thiện (tối đa 20 xịt) dùng mặt nạ ở trẻ nhỏ.
Có thể tiêm dưới da terbutalin trong đợt nặng
Cho thở oxygen: Có ích.
Trẻ em nào cần thuốc hít giãn phế quản liều cao cũng phải uống viên prednisolon tan 1- 2 mg/kg (tối đa 40 mg) 1 lần/ngày cho tới 5 ngày nếu cần ; trẻ cần phải gửi đi bệnh viện ngay nếu không đáp ứng với điều trị.
Aminophylin không còn được dùng cho trẻ em tại nhà nữa.
Điều trị thêm cho những người bệnh này ở bệnh viện là an toàn hơn, vì sẵn có các phương tiện hồi sức. Không bao giờ được trì hoãn điều trị để làm xét nghiệm, không bao giờ được dùng thuốc an thần cho người bệnh, và cũng phải nhớ có khả năng bị tràn khí màng phổi.
Nếu bệnh xấu đi mặc dù đã được điều trị thuốc thích hợp, có thể từng lúc phải cho thông khí áp lực dương cách quãng.
**Xử trí hen mạn ở người lớn**
Bắt đầu ở bước thích hợp nhất đối với mức độ nặng ban đầu ; liệu pháp"cứu nguy" dùng prednisolon ở bất cứ thời điểm nào và bất cứ bước nào.
*Bước 1: *Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.
Dùng thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng ngắn, khi cần (không nhiều quá 1 lần/ngày). *Ghi chú: *Chuyển sang bước 2 nếu cần hít trên 1 lần/ngày (hoặc triệu chứng hen về đêm).
*Bước 2: *Dùng liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng hít.
Dùng thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng ngắn, khi cần.
*Cộng thêm* corticosteroid hít đều đặn, liều thông thường.
*Hoặc thử dùng* cromoglycat hoặc nedocromil hít đều đặn (nhưng chuyển sang hít corticosteroid, nếu không kiểm soát được). *Ghi chú:* Liều hít corticosteroid có thể phải cao hơn để đạt kiểm soát ban đầu; một số người lớn phải dùng liều gấp đôi trong một thời gian ngắn để khống chế hen trầm trọng.
*Bước 3: *Corticoteroid hít liều cao hoặc liều thông thường + thuốc kích thích beta 2 hít, tác dụng kéo dài.
Dùng thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng ngắn, khi cần.
*Cộng thêm* corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn). *Ghi chú: *Một số ít người có vấn đề khi hít corticos-
teroid liều cao, có thể tiếp tục hít corticosteroid liều thông thường kèm thêm hít đều đặn thuốc kích thích beta
2 tác dụng dài hoặc uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi hoặc có thể thử dùng đều đặn cromog-lycat hoặc nedocromil.
ở một số ít người có triệu chứng nặng khác thường về đêm (mặc dù, các thời gian khác, đã kiểm soát tốt với hít corticosteroid liều thông thường hay liều cao) có thể cân nhắc dùng theophylin uống (giải phóng thay đổi) hoặc một thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng kéo dài hoặc một thuốc kích thích beta 2 giải phóng từ từ vào ban đêm.
*Bước 4: *Corticosteroid hít liều cao + thuốc giãn phế quản thường xuyên.
Dùng thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng ngắn, khi cần cùng với corticosteroid liều cao hít đều đặn (bình hít thể tích lớn). *Cộng, thử điều trị lần lượt với một hoặc vài thuốc sau:*
Thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng kéo dài.
Theophylin uống (giải phóng thay đổi).
Ipratropium hoặc oxitropium hít.
Thuốc uống kích thích beta
2 giải phóng thay đổi.
Thuốc hít giãn phế quản liều cao.
Cromoglycat hoặc nedocromil.
*Ghi chú:* Chỉ xét đến thuốc hít giãn phế quản liều cao nếu người bệnh không đáp ứng với liều thông thường; có thể cho thuốc kích thích beta 2 và ipratropium bằng máy phun mù (hoặc xịt nhiều lần bằng bình khí dung có liều định lượng kèm một bình hít thể tích lớn); cho theo nhu cầu trước và khi kê đơn dùng máy phun mù.
*Bước 5: *Corticosteroid uống thường xuyên.
Dùng thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng ngắn, khi cần.
## Với corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn) và với một hoặc vài thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (xem bước 4).
*Cộng*
Prednisolon uống đều đặn (uống liều đơn hàng ngày).
*Ghi chú:* Ngoài viên prednisolon uống đều đặn, tiếp tục hít corticosteroid liều cao (trong trường hợp ngoại lệ, có thể dùng liều vượt quá liều quy định); thường phải đưa những người bệnh đi khoa hen bệnh viện.
*Giảm điều trị từng bước*
Cách 3-6 tháng duyệt lại cách điều trị; nếu đã kiềm chế được bệnh, có thể lùi bước; ở người bệnh mới bắt đầu điều trị ở bước 4 hoặc 5 (hoặc đã dùng viên corticosteroid), thì có thể giảm sau một thời gian ngắn; ở hen mạn, phải có thời gian ổn định từ 3 đến 6 tháng trước khi thực hiện lùi bước.
**Trẻ em dưới 5 tuổi:**
*Bước 1: *Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.
Dùng thuốc kích thích beta
2 tác dụng ngắn, khi cần (không nhiều hơn 1 lần mỗi ngày). *Ghi chú:* Hít nếu có thể (uống kém hiệu quả và nhiều tác dụng phụ hơn).
*Bước 2: *Liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng khí dung.
Dùng thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng ngắn, khi cần
*Cộng*
Cromoglycat hít đều đặn (ống hít bột hoặc bình hít thể tích lớn).
*Ghi chú:* Thử dùng cromoglycat trong 4 - 6 tuần trước khi sang bước 3 (cung cấp lưu lượng đỉnh - kế ở nơi thích hợp).
*Bước 3: *Corticosteroid hít phải tăng liều.
Dùng thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng ngắn, khi cần.
*Cộng*
Corticosteroid hít đều đặn, liều thông thường trẻ em (bình hít thể tích lớn).
Để ổn định, cân nhắc dùng:
Viên prednisolon tan, 1 - 2 mg/kg mỗi ngày, trong 1 - 5 ngày (tối đa 40 mg/ngày) hoặc tạm thời tăng gấp đôi liều hít corticosteroid.
*Ghi chú; *Sau 1 tháng, đánh giá tác dụng dựa trên lưu lượng đỉnh và/hoặc triệu chứng và điều chỉnh liều; nếu chưa kiểm soát được, cân nhắc tăng liều corticosteroid hít gấp đôi trong 1 tháng (cách khác, cho uống viên prednisolon tan một đợt ngắn ngày hoặc cân nhắc dùng cách điều trị khác). ** Corticosteroid hít liều cao + thuốc giãn phế quản thường xuyên Bước 4:**
Dùng thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng ngắn, khi cần.
*Cộng*
Corticosteroid hít đều đặn với liều cao trẻ em (bình hít thể tích lớn hoặc ống hít bột khô).
*Cân nhắc*
Uống viên prednisolon tan, 1 - 2 mg/kg/ngày, trong
1 - 5 ngày (tối đa 40 mg/ngày).
Dùng đều đặn thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng kéo dài. *Ghi chú:* Thuốc kích thích beta 2 tác dụng kéo dài có lẽ phải dành để bổ sung điều trị cho trẻ đã dùng cromo-
glycat hoặc một corticosteroid.
*Bước 5a:*
# Dùng thuốc hít kích thích beta
2 tác dụng ngắn, khi cần. *Cùng với:* Corticosteroid hít đều đặn với liều cao trẻ em (bình hít thể tích lớn hoặc ống hít bột khô).
Như trong bước 4, cân nhắc dùng viên prednisolon hòa tan cùng với dùng đều đặn thuốc hít beta
2 tác dụng kéo dài.
*Cộng*
Uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi có thể có ích (đặc biệt đối với triệu chứng ban đêm) nhưng có tác dụng phụ đáng kể ở tới 1/3 số trẻ em (khuyến cáo giám sát nồng độ huyết tương hoặc nước bọt); uống salbutamol giải phóng thay đổi cho kết quả lâm sàng tương tự, nhưng ít tác dụng phụ hơn.
*Bước 5b *
Như bước 5a.
*Cộng*
Prednisolon 5 - 10 mg, uống cách 1 ngày.
*Cân nhắc*
Hít đều đặn ipratropium hoặc tiêm dưới da thuốc kích thích beta
2 tác dụng ngắn.
*Giảm điều trị theo từng bước ở trẻ em*
Đều đặn duyệt lại nhu cầu điều trị ; ở trẻ lớn dùng cách ghi lưu lượng đỉnh để đánh giá tốc độ ngừng thuốc; ngừng cromoglycat hoặc corticosteroid sau 6 - 12 tháng nếu còn ít hoặc không còn triệu chứng (nếu triệu chứng theo mùa, cân nhắc ngừng thuốc vào cuối mùa).
**Thuốc dùng trong hen**
Các thuốc dưới đây thường được dùng trong hen:
*Thuốc kích thích thụ thể adrenalin* *Thuốc kích thích chọn lọc beta 2 adrenergic* (thuốc kích thích chọn lọc beta 2, thuốc chủ vận chọn lọc beta 2) như salbutamol hoặc terbutalin (được ưa dùng dưới dạng hít khí dung) là các thuốc kích thích beta an toàn và hiệu quả nhất đối với hen. Các thuốc này được khuyến cáo nên dùng hơn là các thuốc kích thích beta kém chọn lọc như isoprenalin hoặc orciprenalin, là thuốc nên tránh dùng nếu có thể được. *Adrenalin* (thuốc có cả hai tính chất kích thích alpha và beta adrenergic) được dùng trong điều trị cấp cứu các phản ứng dị ứng và phản vệ.
Phần lớn các cơn hen từ nhẹ đến vừa đáp ứng nhanh với khí dung thuốc kích thích chọn lọc beta
2 adre-
nergic như salbutamol hoặc terbutalin.
Người viêm phế quản mạn và khí phế thũng thường được mô tả là tắc đường thở không hồi phục, nhưng thường đáp ứng một phần với các thuốc kích thích beta
2 adrenergic hoặc với thuốc ipratropium hoặc oxitropium kháng muscarin.
Có một số chứng cứ người bệnh dùng thuốc kích thích beta
2 adrenergic khi cần, bệnh hen được cải thiện tốt hơn người dùng thuốc này đều đặn. Đối với người hen cần thuốc kích thích beta 2 adrenergic trên 1 lần/ngày, nên thử điều trị dự phòng bằng hít corticosteroid, cromoglycat hoặc nedocromil.
Có vài điểm khác biệt giữa các thuốc kích thích chọn lọc beta
2 adrenergic. *Isoprenalin sulfat*
Chỉ định:
Thận trọng, tác dụng không mong muốn: Xem salbu-tamol và ghi chú ở trên.
Tương tác: Thuốc giống giao cảm.
Tư vấn: Khuyên người bệnh không vượt quá liều kê đơn và theo hướng dẫn của nhà sản xuất; nếu 1 liều hít isoprenalin trước đây có tác dụng mà không làm đỡ bệnh ít nhất 3 giờ, nên khám lại càng sớm càng tốt.
PoW Medihaler - iso (3M).
Khí dung, isoprenalin sulfat 80 microgam/liều hít, lọ 400 liều.
Tá dược: Bao gồm chất đẩy CFC.
Ghi chú: không khuyến cáo, nên không nói liều lượng.
PoW Medihaler - iso Forte (3M).
Khí dung, isoprenalin sulfat 400 microgam/liều hít, lọ 400 liều.
Tá dược: Bao gồm chất dẩy CFC.
Ghi chú
*:* Không khuyến cáo, nên không nói liều lượng. *Salbutamol và terbutalin *được dùng rộng rãi nhất trong công thức điều trị. *Rimiterol *có thời gian tác dụng ngắn hơn salbutamol, terbutalin và fenoterol. *Fenoterol* 2 kém hơn salbutamol. *Salmeterol* là thuốc kích thích beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài, dùng 2 lần/ngày; thuốc không phải để cắt cơn hen (nên dùng một thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn như salbutamol). Salmeterol nên thêm vào liệu pháp corticosteroid đang dùng và không thay thế được liệu pháp này. *Eformoterol* 2 adrenergic tác dụng kéo dài đã được đưa vào sử dụng gần đây. Thuốc được báo cáo có tác dụng tương tự như salmeterol nhưng bắt đầu tác dụng nhanh hơn.
*Thuốc giãn phế quản kháng muscarin*
Các thuốc này theo truyền thống đã được coi có hiệu quả hơn trong làm giảm co thắt phế quản do viêm phế quản mạn.
*Ipratropium* có thể làm giãn phế quản phần nào trong viêm phế quản mạn khi mà các thuốc kích thích chọn lọc beta 2 adrenergic đã thất bại. Không giống các thuốc kháng muscarin cũ, ít gặp tác dụng phụ của thuốc. Khí dung có tác dụng tối đa 30 - 60 phút sau khi dùng.Thời gian tác dụng lâu từ 3 đến 6 giờ và thường có thể duy trì giãn phế quản với điều trị 3 lần/ngày. *Oxitropium* có tác dụng tương tự như ipratropium.
*Cách dùng thuốc điều trị bệnh hen* *Hít:* Hít dưới áp lực (khí dung) là một phương pháp sử dụng hiệu quả và thuận tiện để điều trị tắc đường thở từ nhẹ đến vừa. Thời gian tác dụng của khí dung phụ thuộc vào thuốc chứa trong bình và liều lượng. Với liều khuyến cáo, rimiterol thường tác dụng từ 1 đến 2 giờ, salbutamol, terbutalin và fenoterol từ 3 đến 5 giờ, và salmeterol trong khoảng 12 giờ. Hít khí dung được ưa thích vì bệnh đỡ nhanh hơn và ít tác dụng phụ (như run và căng thẳng thần kinh) hơn thuốc viên uống, vì thuốc được đưa trực tiếp tới phế quản và do đó có hiệu quả với liều nhỏ hơn.
Người bệnh phải được hướng dẫn cẩn thận cách dùng bình khí dung dưới áp lực và điều quan trọng phải kiểm tra xem họ có tiếp tục dùng đúng không, vì kỹ thuật không đúng có thể lầm là thuốc không tác dụng. Đặc biệt, phải nhấn mạnh là họ phải hít vào chậm và nhịn thở trong 10 giây sau khi hít. Phần lớn người bệnh được hướng dẫn sử dụng thành công. Nhưng một số người, đặc biệt người cao tuổi, người bệnh khớp, và trẻ nhỏ không thể dùng được bình khí dung; một số người bệnh không thể thở đồng nhịp với lúc làm khí dung. Đối với những người bệnh đó, hiện nay đã có nhiều loại bình khí dung khởi động do thở và phễu để thở. Cách khác, bình hít bột khô được khởi động khi người bệnh hít vào cũng có giá trị; một số bình đôi khi gây ho.
Liều lượng phải được nói rõ ràng bằng số lượng hít mỗi lần, tần số, và số lần tối đa được phép hít trong 24 giờ. Liều cao thuốc kích thích beta
2 có thể nguy hiểm đối với một số người bệnh. Dùng quá mức thường chứng tỏ điều trị hen không thỏa đáng và phải dùng thuốc dự phòng như corticosteroid hít. Người bệnh được khuyên đi khám thầy thuốc khi không đạt được mức độ đỡ triệu chứng thường lệ, vì điều này thường chứng tỏ hen nặng lên và có thể đòi hỏi phải dùng thuốc khác. Khi người bị hen không được kiểm soát thoả đáng bằng hít thuốc kích thích beta 2 1 hoặc 2 lần mỗi ngày, cần phải xem xét dùng thêm thuốc dự phòng như corticosteroid hít (xem bảng Hen mạn); điều này thuận lợi đối với người bệnh hơn là dùng liều thuốc kích thích beta 2 cao hơn và thường cho phép kiểm soát toàn bộ tốt hơn.
Dung dịch salbutamol và terbutalin cho máy thở (hoặc máy phun mù) được dùng để điều trị hen cấp ở cả bệnh viện và trong thực hành chung. ở bệnh viện dùng máy phun mù hoạt động bằng oxygen trong thời gian khoảng 15 phút. Máy nén khí chạy điện là phù hợp nhất để dùng tại nhà nhưng máy đắt tiền. Người có cơn hen nặng phải thở oxygen, nếu có thể, trong khi phun mù vì thuốc kích thích beta
2 có thể gây tăng tình trạng giảm oxygen huyết động mạch. Tuy vậy, đối với người bị viêm phế quản mạn và tăng carbon dioxid huyết, oxygen có thể nguy hiểm và máy phun mù phải hoạt động bằng không khí. Liều kê đơn cho máy phun mù cao hơn nhiều so với liều kê đơn cho bình khí dung có liều định lượng. Thí dụ, một ống phun mù Ventolin 2,5 ml chứa 2,5 mg salbutamol là tương đương với 25 xịt của bình khí dung. Do đó, người bệnh cần phải được cảnh báo sẽ nguy hiểm nếu vượt liều quy định và nếu họ không đáp ứng với liều thông thường dung dịch dùng cho máy thở, họ phải đi khám. **: Đã có chế phẩm uống cho người không thể sử dụng bằng đường hít. Thuốc uống đôi khi dùng cho trẻ em, tuy dùng đường hít tốt hơn và đa số trẻ em có thể dùng được loại bình hít hiện có. Thuốc uống có thời gian bắt đầu có tác dụng chậm hơn, nhưng tác dụng hơi dài hơn so với bình khí dung. Chế phẩm giải phóng thuốc thay đổi có thể có giá trị đối với người hen ban đêm và là thuốc thay thế cho chế phẩm theophylin giải phóng thay đổi. Uống** *Tiêm:* ** Thuốc kích thích chọn lọc beta Trẻ em:** 2adrenergic có ích ngay cả ở trẻ em dưới 18 tháng. Thuốc hiệu quả nhất bằng đường hít, nhưng cần phải có một bình hít (với kỹ thuật được kiểm tra cẩn thận).Thuốc cũng hiệu quả qua đường uống. Trong cơn hen nặng, nên cho phun mù một thuốc kích thích chọn lọc beta 2adre-
nergic hoặc ipratropium.
*Mang thai và cho con bú* **:** Điều đặc biệt quan trọng là hen phải được kiểm soát tốt khi mang thai; nếu đạt được thì hen không gây tác hại quan trọng đến thai kỳ, lúc chuyển dạ hoặc thai nhi.
Cho thuốc bằng đường hít trong khi mang thai có lợi đặc biệt vì có thể đạt được tác dụng điều trị mà không cần có nồng độ thuốc trong huyết tương khả dĩ có tác dụng dược lý đến thai nhi.
Cơn hen trầm trọng có thể tác hại đến thai kỳ, phải được điều trị nhanh bằng liệu pháp thông thường, bao gồm corticosteroid uống hoặc tiêm và phun mù thuốc kích thích chọn lọc beta
2 adrenergic; corticosteroid uống được ưa thích là prednisolon vì thuốc qua nhau thai chậm hơn so với một vài thuốc khác.
Tuy theophylin đã được dùng, nói chung không gây tác dụng phụ nào trong thai kỳ hoặc trong thời gian cho con bú, nhưng đôi khi cũng có thông báo về độc tính với thai nhi và trẻ mới sinh.

X-Generator: Orchard

Cache-Control: private