text:
Giải phẫu bệnh viêm lao
Trực khuẩn lao không có ngoại độc tố hoặc nội độc tố nhưng thành phần hóa học cấu tạo vi khuẩn đã tác động gây bệnh trên cơ thể người.
Lịch sử viêm lao
Từ thời xa xưa, con người đã biết đến viêm lao: có lẽ trường hợp đầu tiên về lao cột sống được ghi nhận vào thời đại đồ đá mới, khoảng thiên niên kỷ 5 trước công nguyên (CN). Bệnh lao cũng được phát hiện ở các xác ướp (mômi) trong các ngôi mộ cổ Ai Cập, khoảng 2000 năm trước CN. Trong bộ kinh Vệ Đà của Ấn Độ, khoảng 150 năm trước CN, đã có nói đến bệnh lao phổi. Trong các tài liệu của các thầy thuốc thời cổ đại, như Hippocrate (khoảng thế kỷ 4 trước CN), Galen (130 - 200), cũng có đề cập đến bệnh lao.
Thuật ngữ "phtisis"( theo từ nguyên Hy Lạp) có nghĩa là "hủy hoại". Fracastoro (1478 -1553) là người thầy thuốc đầu tiên nói đến tính chất lan truyền của bệnh là do những động vật vô cùng nhỏ bé gây ra. Nhiều nhà nghiên cúu y học đã đóng góp công lao tìm hiểu bệnh lao như: Morgagni (1682 - 1771), một trong số những người sáng lập ra ngành giải phẫu bệnh học, Auenbrugger (1774 - 1809) và Corvisart (1755 - 1821), cả hai ông đều phát hiện ra phương pháp gõ lồng ngực để chẩn đoán các bệnh phổi. Nhưng phải tới đầu thế kỷ 19, những hiểu biết về bệnh lao mới bắt đầu có cơ sở khoa học. Năm 1810, Bayle (1774 -1816) – một thầy thuốc người Pháp – trong cuốn sách của ông nghiên cứu về bệnh phổi, đã nói đến lao kê và các dạng lao khác. Rồi Laennec (1781 - 1826), một thầy thuốc người Pháp, đã sáng chế ra chiếc ống nghe tim phổi để nghiên cứu kỹ bệnh lao. Cuốn sách của ông nhan đề "Phương pháp nghe gián tiếp" xuất bản năm 1819, trình bày hàng trăm trường hợp bệnh lao được so sánh đối chiếu giải phẫu bệnh - lâm sàng, trên cơ sở đó đặt nền tảng vững chắc cho việc nghiên cứu các bệnh của lồng ngực. Chính Laennec đã xác định tổn thương đại thể cơ bản của viêm lao là "củ lao" (tubercule, nhờ vậy đã hình thành thuật ngữ "tuberculosis", có nghĩa là bệnh "củ lao"). Trước đó, tổn thuơng đặc biệt ấy cũng đã được Sylvius (tức Francois de la Boe, 1588 - 1672), một thầy thuốc người Pháp, mô tả nhưng không đầy đủ. Bỏ ngoài tai những lời phản đối mạnh mẽ của nhiều nhà khoa học đương thời, trong đó có cả Virchow, "vị Hoàng tử của nền Y học Đức", Laennec vẫn khẳng định một đặc điểm quan trọng của viêm lao: tất cả những dạng khác nhau của viêm lao đều có cùng một nguyên nhân gây bệnh.
Năm 1865, Villemin (1872 - 1892), một thầy thuốc ngoại khoa người Pháp, gây được bệnh lao thực nghiệm ở chuột lang và thỏ, ông cũng xác nhận tính lây truyền của bệnh lao từ người bệnh sang người lành và xóa bỏ nhiều hiểu biết sai lầm trước đó (như: lao là bệnh di truyền, bẩm sinh v.v...). Năm 1882, Robert Koch (1843 - 1910), một thầy thuốc người Đức, phát hiện ra vi khuẩn gây bệnh lao (sau này được gọi là trực khuẩn Koch). Đây là một đóng góp lớn trong việc tìm hiểu bệnh căn và bệnh sinh của viêm lao. Năm 1895, Roentgen (1845 - 1932), một nhà vật lý học người Đức, phát hiện ra tia X, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoán bệnh lao. Năm 1945, Waksman (1888 - ?) tìm ra chất Streptomycine có tác dụng điều trị bệnh lao rất hiệu quả.
Dịch tễ học bệnh lao
Vào các thế kỷ 18 - 19, tại nhiều nước Châu Âu (Anh, Pháp, Đức...) xảy ra nhiều vụ dịch lao lan tràn làm chết hàng chục vạn người. Thời đó, tại các bệnh viện Châu Âu, 20 - 40% các trường hợp tử vong do bệnh lao. Vào những năm giữa thế kỷ 19, tỉ tệ chết vì bệnh lao trong 100.000 dân là 350 (Paris), 467 (Moscou), 607 (Petersburg) và 700 (London).
Vào đầu thế kỷ 20, viêm lao vẫn còn là căn bệnh gây lo âu sợ hãi cho mọi người, đó vẫn là một trong tứ chứng nan y (phong, lao, cổ, lại). Nhiều danh nhân tài năng đã chết vì căn bệnh hiểm nghèo đó, như hai chị em nữ văn sĩ Bronte, nhà văn R. L. Stevenson, các nhà thơ Schiller và Alfred de Musset, nhà soạn nhạc Paganini, nhạc sĩ Chopin, nhà văn Vũ Trọng Phụng....Vào những năm của thập kỷ 50, trên thế giới có khoảng 50 triệu người mắc bệnh lao. Hằng năm có chừng 5 triệu người chết vì bệnh lao. Cũng trong thời gian đó, tỷ lệ chết vì bệnh lao trong 100.000 dân là 260 - 360 (châu Á) 240 - 300 (châu Phi), 170 - 220 (châu Mỹ La tinh) và 40 (Bắc Mỹ). Tới những năm của thập kỷ 70, tỷ lệ mắc bệnh lao trong 100.000 dân là 199 (Nhật), 81 (CHLBĐức), 71 (Pháp), còn tỷ lệ chết là 82 (Philipin), 15 (Nhật), 8 (Pháp ).
Bệnh lao thường phát triển ở vùng cư dân có nhiều yếu tố thuận lợi cho viêc lây bệnh (như môi trường sống ô nhiễm, điều kiện kinh tế kém, chế độ dinh dưỡng thấp, nhiều trường hợp nhiễm vi khuẩn hoặc virut).
Đặc điểm của vi khuẩn lao
Trực khuẩn Koch (còn gọi là Mycobacterium tuberculosis) có kích thước dài 1 - 4m, đường kính 0,3m, xếp hình dây, có khả năng phân chia nhanh trong vòng 20 giờ. Là loại vi khuẩn ái khí nhưng vẫn có thể phát triển chậm ở vùng mô có nồng độ oxy thấp, như ở trung tâm hoại tử bã đậu, ở vùng xẹp phổi. Chỉ cần 1 vi khuẩn cũng có thể gây bệnh nhưng phải tới 1 triệu vi khuẩn trong 1 ml hỗn dịch thì xét nghiệm mới phát hiện được vi khuẩn trên vi trường vật kính dầu. Vì vậy, khi xét nghiệm có kết quả âm tính, điều đó có nghĩa là (a) không có vi khuẩn hoặc (b) có quá ít vi khuẩn trong hỗn dịch nên chưa phát hiện được. Thường dễ dàng phát hiện trực khuẩn lao trong giai đoạn viêm xuất dịch, qua phương pháp nhuộm đặc biệt Ziehl-Nelsen (vì trực khuẩn có đặc điểm kháng cồn, kháng acid và hiện diện trong bào tương của tế bào).
Trực khuẩn lao không có ngoại độc tố hoặc nội độc tố nhưng thành phần hóa học cấu tạo vi khuẩn đã tác động gây bệnh trên cơ thể người. Các thành phần đó bao gồm: (1) các chất lipid, chiếm 30 - 50% trọng lượng, như acid mycolic, acid phtioic (gây tổn thương nang và hoại tử, kích thích các bạch cầu nhân đơn, mô bào, phế bào... chuyển dạng trở thành đại thực bào, đại bào, thoái bào...) nhiều phosphatid, yếu tố dây (ester của acid mycolic) (gây tổn thương chảy máu và nhiễm độc) (2) chất protêin (cấu tạo nên tuberculo-protêin) có vai trò gây nhạy cảm ở người bệnh và cũng kích thích mô để tạo nên đại bào Langhans, thoái bào (3) chất carbohydrate dưới dạng polysaccharid gây phản ứng tăng bạch cầu trung tính ở tủy xương và vùng viêm.
Có 2 loại trực khuẩn lao có thể gây bệnh cho người là:
(1) Mycobacterium hominis (của người) do Koch phát hiện năm 1882 .
(2) Mycobacterium bovis (của bò) (Smith, 1898). Cũng còn thấy vi khuẩn lao ở nhiều loại động vật khác. Bệnh lao không chỉ xảy ra ở người mà còn ở 55 loài động vật có vú (nuôi trong gia đình và hoang dại): như ở đàn gia súc có sừng, heo gà (rất dễ mắc bệnh), dê, chó, ngỗng, vịt (hiếm mắc bệnh), ngựa, cừu, mèo (rất hiếm). Bệnh lao cũng xảy ra ở 25 loài chim.
Dùng Tuberculin để phát hiện bệnh lao
Tuberculin là những protêin chiết xuất từ (hoặc kết hợp với) vi khuẩn lao, trước kia có dùng trong điều trị nay chỉ dùng để phát hiện lao nhiễm hoặc lao bệnh qua cách thử nghiệm tuberculin. Có hai loại tuberculin: (1) tuberculin cổ (O.T: old tuberculin) do Koch chế nghiệm vào năm 1890 qua nuôi cấy trực khuẩn lao, loại này thường không thuần khiết, (2) dẫn xuất tuberculin thuần khiết (PPD: purified protein derivative), do Florence - Seibert chế nghiệm năm 1934 nay vẫn được sử dụng .
Thử nghiệm tuberculin dùng để xác định tình trạng nhạy cảm muộn biểu hiện trong các phản ứng da như: (1) phản ứng Mantoux (Charles Mantoux, 1877 - 1929), thực hiện năm 1908, bằng cách tiêm trong da 0,1ml tuberculin. (2) phản ứng bì Von Pirquet (Clemens Von Pirquet, 1877 - 1929), thực hiện năm 1907, bằng cách đặt tuberculin trên vùng da rạch khía. (3) phản ứng Vollmer, thường dùng băng gạc có tẩm tuberculin thử nghiệm được coi là dương tính: trong khoảng thời gian 48 - 72 giờ xuất hiện tại vùng mô tiêm chủng một vùng đỏ phù nề, đường kính lớn hơn 5mm, đôi khi có kèm loét nhỏ và sốt nhẹ. Điều đó chứng tỏ cơ thể đã được tiêm phòng lao hoặc có lao nhiễm hoặc có lao bệnh (tùy thuộc kích thước ổ phản ứng viêm).
Đường vào và lây nhiễm của vi khuẩn lao
Đường hô hấp
Vi khuẩn hiện diện trong các hạt bụi, những giọt nước nhỏ do người bệnh hắt hơi bắn ra, trong không khí nơi ô nhiễm. Đây là đường lây truyền nguy hiểm và phổ biến nhất. Phổi cũng là mô nhạy cảm nhất với bệnh lao vì nơi đó có nồng độ oxy cao, thuận lợi cho sự phát triển của trực khuẩn.
Đường tiêu hóa
Trực khuẩn theo thức ăn, nước uống bẩn gây tổn thương ở ruột non. Xưa kia (trong vụ Lubeck) hơn 300 trẻ em đã bị nhiễm lao đường tiêu hóa sau khi uống thuốc BCG vẫn còn chứa vi khuẩn độc.
Đường niêm mạc và da
Khi người lành tiếp cận với vết thương lao, với những mảnh thịt bò có bệnh lao. Trực khuẩn có thể xâm nhập qua kết mạc mắt.
Đường máu
Trực khuẩn lao có thể lây truyền qua nhau thai, theo máu tới gan của nhau thai và gây tổn thương phức hợp nguyên thủy ở gan và hạch limphô.
Quá trình hình thành tổn thương lao đã được xác định rõ trong thực nghiệm của Robert Koch. Khi đó, năm 1891, Koch tiêm trực khuẩn lao vào đùi phải của chuột lang. Vài ngày sau, ở nơi tiêm chủng có hình thành cục viêm. Hai tuần sau, ổ viêm bị loét rồi lan rộng, kéo dài nhiều tháng và chuột lang chết. Khám nghiệm vùng viêm, thấy có nhiều củ lao và nang lao. Tổn thương lan rộng theo đường limphô đến nhiều chùm hạch địa phương và theo cả đường máu gây nhiễm khuẩn lao toàn thể. Koch làm lại thử nghiệm như trên ở một chuột khỏe mạnh khác. Lần này, sau 1 tháng gây bệnh, Koch tiêm tiếp trực khuẩn lao (lần thứ hai) vào bắp đùi trái. Vài ngày sau, ở đó xuất hiện một cục rắn cứng, đỏ và loét trong vài ngày nhưng rồi dần dần lành khỏi. Khám nghiệm vùng viêm thấy tổn thương bị khu trú, viêm mạch limphô giảm rõ rệt, không có nhiễm khuẩn theo đường máu. Như vậy chứng tỏ trong vòng một tháng sau khi nhiễm lao, chuột lang đã tiếp thụ một cơ chế phản ứng tốt (nghĩa là đã có miễn nhiễm) đối với sự xâm nhập vi khuẩn lần thứ hai, do vậy, chuột vẫn khỏe bình thường.
Dùng BCG phòng bệnh lao
Trong quá trình nghiên cứu trực khuẩn lao, Calmette (1863-1933) và Guérin nhận thấy khi nuôi cấy trực khuẩn lao độc của bò trong môi trường khoai tây và mật bò, vi khuẩn vẫn giữ nguyên tính chất gây bệnh và các đặc điểm khác. Suốt thời gian 13 năm (từ 1908-1921) hai nhà y học Pháp đã thực hiện tất cả 230 lần nuôi cấy và thu được một chủng không còn độc hại. Sau đó, thử nghiệm trên súc vật thấy có hiệu quả trong việc phòng bệnh lao. Năm 1921, lần đầu tiên áp dụng cho người. Từ năm 1924, BCG (bacille Calmete - Guérin) được sử dụng trên toàn thế giới và thu được kết quả tốt trong việc phòng chống bệnh lao. Vắcxin BCG ở dạng lỏng có chứa nhiều vi khuẩn sống (chủng BCG) nhưng không lưu giữ được lâu quá vài tuần lễ. Nếu làm đông khô có thể dùng lâu năm.
Hình thái đại thể tổn thương lao
Có thể biểu hiện dưới hai dạng: (a) dạng lan tỏa, chiếm cả một thùy phổi hoặc một vùng màng não - não, với hình thái xâm nhập bã đậu, thoái hóa nhầy. Dạng lan tỏa hiếm gặp. (b) dạng khu trú: thường gặp và bao gồm những hình thái sau:
Hạt lao
Còn gọi là hạt kê, là tổn thương lao nhỏ nhất có thể nhìn thấy bằng mắt thường, đường kính khoảng 1-5 milimet, hình tròn, màu trắng, hơi đục, thường thấy hạt lao trong các bệnh viêm màng não lao (dọc theo các mạch máu), lao kê ở phổi gan, lách, thận, hoặc hạt lao ở đáy mắt.
Củ kê
Gồm nhiều hạt kê, còn rõ ranh giới, kích thước khoảng vài mm - 3 cm đường kính, màu trắng, có trung tâm vàng (do hoại tử bã đậu), họp thành đám vây quanh một phế quản nhỏ (dạng hoa hồng). Chính những củ này đã hình thành nên tổn thương cơ bản của bệnh củ (tuberculosis) còn gọi là bệnh lao.
Củ sống
Gồm nhiều củ kê, không rõ ranh giới, tập hợp tạo thành, vùng trung tâm có thể bị hoại tử bã đậu.
Củ hóa bọc
Gồm nhiều củ kê hoặc củ sống, có bao sợi vây quanh, đôi nơi có hóa canxi.
Tổn thương lao vi thể
Bao gồm các hiện tượng sau:
Xuất dịch
Là phản ứng viêm xảy ra sớm nhất ở cơ thể người lành có nhiễm khuẩn lao. Phản ứng này cũng giống như xuất dịch trong viêm thông thường, gồm sung huyết, phù viêm và bạch cầu thoát mạch. Trong vòng 24 giờ đầu tiên, bạch cầu nhân múi có vai trò chủ yếu trong thực tượng: bạch cầu ăn trực khuẩn lao và các mô vụn, hoại tử. Trực khuẩn bị hủy hoại sẽ giải phóng nhiều phân tử hóa học phức tạp như tuberculo-protein, phosphatid, phtiocol, acid phtioic v.v....Những chất này tạo nên một môi trường nhạy cảm với trực khuẩn và kích thích mô, tạo điều kiện thuận lợi cho những phản ứng tăng sản tế bào hình thành nang lao.
Hình thành nang lao
Sau khi thực khuẩn, bạch cầu thường thoái hóa và được thay thế bởi những tế bào khác như bạch cầu nhân đơn, mô bào, phế bào, tất cả dưới tác động của acid phtioic, đều chuyển dạng để trở thành đại thực bào, đại bào Langhans. Một số đại thực bào, sau khi thực khuẩn, (có chứa trực khuẩn lao ở bào tương) có thể chuyển dạng, hình thành nên những tế bào dạng thượng mô, thực chất đó là những tế bào đang thoái triển (nên còn được gọi là thoái bào), có hình thoi dài, bào tương ưa toan, có thể chứa trực khuẩn. Đại bào Langhans có nhiều nhân xếp thành vòng tròn đồng tâm quanh ổ viêm, tạo nên hình ảnh vi thể gọi là nang lao.
Ở vùng trung tâm ổ viêm, hình thành đám hoại tử bã đậu do nhiều nguyên nhân như: (1) thiếu máu địa phương, (2) tác động của acid phtioic, (3) chất phosphatid, (4) tình trạng quá nhạy cảm của người bệnh. Hình dáng đại thể của bã đậu có màu xám trắng hoặc vàng nhạt, đặc quánh như "phó mát" hoặc mềm như "đậu hũ, chao". Hình dạng vi thể thuần nhất, không cấu trúc rõ rệt, ưa acid, nhuộm màu hồng (với phẩm éosine - hématoxylin), giàu lipid và ít chứa vi khuẩn lao.
Chất hoại tử thường không thể tự tiêu biến nhưng có thể tiến triển theo nhiều hướng: (1) hóa sợi, mô sợi xơ được hình thành từ những nguyên bào sợi, sợi bào, thoái bào và cuối cùng tạo nên sợi xơ, (2) hóa lỏng, ở vùng viêm, rối loạn tuần hoàn gây xuất dịch, có nhiều oxy nên kích thích sự phát triển của trực khuẩn lao. Chất bã đậu mềm nhũn, hóa lỏng, tạo nên những ổ áp xe lạnh (các ổ này thường thấy ở viêm hạch lao vùng cổ bên hoặc áp xe cạnh cột sống trong bệnh Pott và lan rộng theo cơ thắt lưng tràn tới vùng bụng - đùi tạo lỗ dò da) rồi chất bã đậu có thể được thải ra ngoài qua đường phế quản, đường tiết niệu (lao thận), qua lỗ dò loét ở da (lao da) (3) hóa hang: là vùng hoại tư đã bị loại bỏ ra ngoài (4) hóa bọc: là hang lao với nhiều mô sợi bao quanh .
Trong bệnh lao thực nghiệm, chất bã đậu thường rõ rệt vào khoảng hai tuần lễ sau khi tiêm những lượng lớn trực khuẩn lao vào động vật.
Nang lao với chất bã đậu được coi là tổn thương vi thể điển hình và đặc hiệu của viêm lao. Hoại tử bã đậu cũng như nang lao chỉ hình thành ở vùng mô đã nhạy cảm với trực khuẩn lao.
Hàn gắn tổn thương
Trong trường hợp viêm lao tiến triển tốt (do điều trị đúng và người bệnh có sức đề kháng cao), mô sợi xơ tăng sản xâm nhập vùng tổn thương để tạo thành sẹo, vỏ bao xơ có thể ngăn cản viêm lao phát triển lan rộng. Canxi từ huyết thanh đến lắng đọng ở vùng tổn thương: sau hai tháng thấy hiện tượng canxi hóa ở ổ lao nguyên phát (lao sơ nhiễm), đối với ổ lao thứ phát thời gian để vùng viêm được hóa canxi là trên 6 tháng, nhưng chỉ có thể nhận thấy rõ hoá canxi trên phim xạ ký (chụp X quang) khi viêm lao mãn tính kéo dài nhiều năm.
Các hình thái viêm lao
Viêm lao thường biểu hiện dưới những hình thái sau:
Lao nhiễm
Còn gọi là lao nguyên phát hoặc lao sơ nhiễm, là dạng viêm lao xảy ra khi trực khuẩn Koch xâm nhập, lần đầu tiên, vào cơ thể, vì vậy thường thấy ở trẻ nhỏ, hiếm ở người trưởng thành.
Tổn thương biểu hiện dưới dạng phức hợp nguyên thủy gồm 3 thành phần: (1) mụn nhiễm lao, còn gọi là mụn nhiễm Ghon (Anton Ghon: 1866-1938) có thể hiện diện ở mọi vị trí của phổi, thường thấy ở sát màng phổi, thùy dưới, hiếm ở các thùy đỉnh và giữa. Mụn nhiễm hình tròn đường kính vài mm đến vài cm, vùng trung tâm có thể bị hoại tử bã đậu (2) viêm lao hạch limphô ở vùng rốn phổi hoặc quanh khí quản, hạch có thể bị hoại tử bã đậu hoặc hóa canxi. Tổn thương hạch thường tồn tại lâu dài ngay cả sau khi mụn nhiễm lao được điều trị khỏi. Viêm lao hạch là ổ nguy cơ gây bệnh lao thứ phát. (3) đường mạch limphô bị viêm, nối liền mụn nhiễm và lao hạch vùng rốn phổi. Như vậy, phức hợp nguyên thủy gồm 3 thành phần tổn thương tạo nên hình ảnh một quả tạ có 2 cực đầu to. Lao sơ nhiễm (cũng như các nhiễm khuẩn liên cầu) có thể kèm hồng ban nút: đây là những cục tổn thương ở vùng sâu của bì, rắn chắc, ấn đau, không loét, không hóa áp xe, tiến triển trong khoảng 2 - 6 tuần lễ, gồm thấm nhập nhiều bạch cầu nhân múi (ở giai đoạn đầu và dần dần đa dạng hơn (ở giai đoạn sau).
Lao sơ nhiễm có thể tiến triển theo nhiều hướng như: (1) khỏi hoàn toàn, không để lại dấu vết, đây là hướng tiến triển thường xảy ra ở trẻ khỏe mạnh và được điều trị đúng, (2) viêm lan rộng ở phổi( phế quản phế viêm), (3) trở thành bệnh lao kê, lan theo đường máu đến nhiều tạng và biểu hiện dưới dạng hạt kê ở phổi, màng não, gan, lách, thận ... thường dẫn đến tử vong.
Lao bệnh (còn gọi là lao thứ phát)
Lao bệnh có thể:
(a) nội tạo: trực khuẩn lao sẵn có trong cơ thể người bệnh rồi phát triển lan rộng tạo nên những tổn thương lao ở nhiều vùng khác nhau trong cơ thể (như lao kê ở phổi, gan, thận ...)
(b) ngoại tạo: trực khuẩn lao từ môi trường bên ngoài (không khí ô nhiễm, đồ dùng bẩn) xâm nhập vào cơ thể và gây tổn thương nhờ những điều kiện thuận lợi (như: mức sống kinh tế - xã hôi thấp kém, nghiện rượu, bệnh tiểu đường, xơ gan, bệnh silicat phổi, bệnh tim bẩm sinh, điều trị quá nhiều corticoid hoặc dùng những chất giảm thiểu miễn nhiễm...).
Dạng lao bệnh thường gặp là lao phổi (ở ngoại vi thùy dưới phổi), tổn thương bã đậu có thể hóa lỏng và được xuất thải ra ngoài theo đường phế quản, để lại một hang lao ở phổi, đường kính từ vài mm đến vài cm, bờ không đều, dần dần có vỏ xơ bao bọc. Viêm lao ở vùng mô kế cận các nhánh nhỏ của động mạch phổi (sát gần vách hang lao) có thể gây phồng mạch Rasmussen, đường kính 1 - 2cm, rồi rách vỡ mạch làm tràn máu vào phế quản gây ho máu sét đánh và tử vong tức thì. Lao bệnh cũng có thể hiện diện ở các vị trí khác như: lao thận (ở mô đệm kẽ), lao xương khớp, lao da, lao màng não (thường gặp trong lao kê), lao đường tiêu hóa (vị trí phổ biến là vùng hồi manh tràng), lao đường sinh dục nữ (vị trí thường gặp là từ ống dẫn trứng lan tới nội mạc tử cung và thường xảy ra ở lứa tuổi hoạt động sinh dục). Lao phổi có thể phát triển nhanh dưới tác động của mảnh nhỏ bụi silicat.
U lao
Là dạng viêm lao khu trú, biểu hiện thành khối hoại tử bã đậu, kích thước vài cm, có hoặc không vỏ xơ bao quanh (do vậy thường ngăn cản tác động của thuốc và đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa). Có thể thấy u lao ở phổi, ruột (vùng hồi manh tràng), não, màng não. U lao là tổn thương hình thành sau nhiều đợt viêm tiến triển rồi trở thành mãn tính, nhưng vẫn có thể hoạt phát để gây viêm lao lan rộng.
Các tổn thương dạng lao
Do nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau (có thể không phải là vi khuẩn ) tạo nên những hình thái gần giống với viêm lao.
Bệnh Brucellosis
Có những tổn thương ở gan, lách, hạch và tủy xương, gồm những cục viêm dạng lao nhưng không hoại tử bã đậu, đặc biệt rõ rệt trong thể bệnh do Brucella abortus.
Bệnh Besnier-Boeck-Schaumann (còn gọi là bệnh Sarcoidosis)
Bệnh căn không rõ, vị trí tổn thương có thể ở da (lupus pernio), đường hô hấp, xương, gan (sinh thiết có thể giúp xác định chẩn đoán ). Gồm tổn thương dạng nang, bao quanh là mô sợi, không bao giờ có hoại tử bã đậu , nhưng đôi khi thấy hoại tử dạng tơ huyết, kèm theo những đại bào Langhans chứa trong bào tương nhiều hạt, nhiều thể hình sao, nhiều thể Schaumann, dạng bầu dục có cấu trúc lá với photphát canxi. Trái ngược với bệnh lao, trong bệnh sarcoidosis có hiện tượng vô ứng (anergy) với tuberculin, biểu thị một tình trạng thiếu hụt miễn nhiễm mô, có lẽ do hoạt đông chức năng bất thường của limphô bào T, kèm tăng hoạt tác của những đại thực bào. Tính riêng biệt đặc thù của bệnh được biểu hiện qua thử nghiệm Kveim: dùng chất chiết xuất lấy từ một ổ thương tổn và tiêm chủng trong bì sẽ gây (sau 6 tuần lễ) hình ảnh một nang điển hình của bệnh sarcoidosis. Cơ chế của phản ứng này chưa rõ vì không xác định được một kháng nguyên đặc biệt nào ở trong chiết xuất.
Bệnh Crohn (viêm ruột từng vùng)
Bệnh căn không rõ. Tổn thương trên từng đoạn ruột, điển hình ở đoạn cuối hồi tràng, nhưng cũng có thể hiện diện ở đại tràng, trực tràng, hậu môn (gây lỗ dò), có dạng loét hình khe nứt sâu, xơ hóa ở các lớp áo vách ruột. Gồm những nang chứa nhiều đại bào, thoái bào, rõ rệt ở ruột gan và hạch limphô kế cận.
Các kỹ thuật của giải phẫu bệnh
Đại cương giải phẫu bệnh bệnh xương
Giải phẫu bệnh bệnh buồng trứng
Giải phẫu bệnh bệnh của miệng và xương hàm
Giải phẫu bệnh bệnh của tế bào nuôi
Giải phẫu bệnh bệnh hệ thần kinh
Giải phẫu bệnh bệnh hô hấp
Giải phẫu bệnh bệnh hốc miệng
Giải phẫu bệnh bệnh thực quản
Giải phẫu bệnh bệnh tim và mạch máu
Giải phẫu bệnh các yếu tố và giai đoạn của viêm
Giải phẫu bệnh Carcinom nội mạc tử cung
Giải phẫu bệnh Carcinom vú
Giải phẫu bệnh của đường mật
Giải phẫu bệnh của gan
Giải phẫu bệnh của ruột thừa
Giải phẫu bệnh của tuyến nước bọt
Giải phẫu bệnh của tuyến vú
Giải phẫu bệnh dạ dày
Giải phẫu bệnh đại tràng
Giải phẫu bệnh dị tật bẩm sinh dạ dày
Giải phẫu bệnh dị tật bẩm sinh đại tràng
Giải phẫu bệnh dị tật bẩm sinh tử cung
Giải phẫu bệnh đông máu nội mạch lan tỏa
Giải phẫu bệnh dương vật
Giải phẫu bệnh hạch lympho
Giải phẫu bệnh hoạt động đại thực bào
Giải phẫu bệnh hội chứng Asherman
Giải phẫu bệnh khối u
Giải phẫu bệnh khớp xương
Giải phẫu bệnh loét mạn tính dạ dày
Giải phẫu bệnh một số tổn thương đại tràng
Giải phẫu bệnh nguyên nhân gây phù viêm
Giải phẫu bệnh nội mạc tử cung và chuyển sản
Giải phẫu bệnh nội mạc tử cung và thuốc
Giải phẫu bệnh nội mạc tử cung và vòng tránh thai
Giải phẫu bệnh phẩn mềm
Giải phẫu bệnh phù
Giải phẫu bệnh rối loạn chức năng tử cung
Giải phẫu bệnh ruột non
Giải phẫu bệnh sốc
Giải phẫu bệnh thiếu nước và sung huyết
Giải phẫu bệnh tinh hoàn
Giải phẫu bệnh tổn thương chảy máu
Giải phẫu bệnh tổn thương dạng u phần mềm
Giải phẫu bệnh tổn thương giả u cổ tử cung
Giải phẫu bệnh tổn thương hoại tử máu
Giải phẫu bệnh tổn thương huyết khối
Giải phẫu bệnh tổn thương huyết tắc
Giải phẫu bệnh tổn thương lấp mạch
Giải phẫu bệnh tụy tạng
Giải phẫu bệnh tuyến giáp
Giải phẫu bệnh tuyến tiền liệt
Giải phẫu bệnh u ác tính cổ tử cung
Giải phẫu bệnh u cơ trơn tử cung
Giải phẫu bệnh u đại tràng
Giải phẫu bệnh u đường mật ngoài gan
Giải phẫu bệnh u hệ thần kinh
Giải phẫu bệnh u hỗn hợp trung bì tử cung
Giải phẫu bệnh u lành cổ tử cung
Giải phẫu bệnh u lành gan và đường mật
Giải phẫu bệnh u lành phần mềm
Giải phẫu bệnh u lành tính dạ dày
Giải phẫu bệnh u lành tử cung
Giải phẫu bệnh u lành tuyến vú
Giải phẫu bệnh u mầm bào buồng trứng
Giải phẫu bệnh u mô đệm dây giới bào (u mô đệm dục) buồng trứng
Giải phẫu bệnh u mô đệm nội mạc tử cung
Giải phẫu bệnh u phúc mạc
Giải phẫu bệnh u thượng mô thông thường buồng trứng
Giải phẫu bệnh u và giả u ruột
Giải phẫu bệnh u và tổn thương dạng u xương
Giải phẫu bệnh ung thư
Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng do di căn
Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày
Giải phẫu bệnh ung thư di căn đến não
Giải phẫu bệnh ung thư gan
Giải phẫu bệnh ung thư phần mềm
Giải phẫu bệnh viêm cổ tử cung
Giải phẫu bệnh viêm dạ dày
Giải phẫu bệnh viêm đại tràng
Giải phẫu bệnh viêm giang mai
Giải phẫu bệnh viêm não màng não
Giải phẫu bệnh viêm phong (cùi, hủi)
Giải phẫu bệnh viêm tử cung
Giải phẫu bệnh viêm xương
Giải phẫu bệnh vô sinh do tử cung
Giải phẫu học cổ tử cung trong giải phẫu bệnh
Lịch sử giải phẫu bệnh
Lợi hại và phân loại viêm theo giải phẫu bệnh
Mối quan hệ giữa giải phẫu bệnh và lâm sàng
Một số tổn thương giải phẫu bệnh dạ dày
Nội dung nghiên cứu và nhiệm vụ giải phẫu bệnh
Phôi thai mô học và sinh lý học tử cung
Sarcom cơ trơn tử cung
Tổn thương cơ bản của tế bào và mô

markdown:
# Giải phẫu bệnh viêm lao
## Trực khuẩn lao không có ngoại độc tố hoặc nội độc tố nhưng thành phần hóa học cấu tạo vi khuẩn đã tác động gây bệnh trên cơ thể người.
Lịch sử viêm lao
Từ thời xa xưa, con người đã biết đến viêm lao: có lẽ trường hợp đầu tiên về lao cột sống được ghi nhận vào thời đại đồ đá mới, khoảng thiên niên kỷ 5 trước công nguyên (CN). Bệnh lao cũng được phát hiện ở các xác ướp (mômi) trong các ngôi mộ cổ Ai Cập, khoảng 2000 năm trước CN. Trong bộ kinh Vệ Đà của Ấn Độ, khoảng 150 năm trước CN, đã có nói đến bệnh lao phổi. Trong các tài liệu của các thầy thuốc thời cổ đại, như Hippocrate (khoảng thế kỷ 4 trước CN), Galen (130 - 200), cũng có đề cập đến bệnh lao.
Thuật ngữ "phtisis"( theo từ nguyên Hy Lạp) có nghĩa là "hủy hoại". Fracastoro (1478 -1553) là người thầy thuốc đầu tiên nói đến tính chất lan truyền của bệnh là do những động vật vô cùng nhỏ bé gây ra. Nhiều nhà nghiên cúu y học đã đóng góp công lao tìm hiểu bệnh lao như: Morgagni (1682 - 1771), một trong số những người sáng lập ra ngành giải phẫu bệnh học, Auenbrugger (1774 - 1809) và Corvisart (1755 - 1821), cả hai ông đều phát hiện ra phương pháp gõ lồng ngực để chẩn đoán các bệnh phổi. Nhưng phải tới đầu thế kỷ 19, những hiểu biết về bệnh lao mới bắt đầu có cơ sở khoa học. Năm 1810, Bayle (1774 -1816) – một thầy thuốc người Pháp – trong cuốn sách của ông nghiên cứu về bệnh phổi, đã nói đến lao kê và các dạng lao khác. Rồi Laennec (1781 - 1826), một thầy thuốc người Pháp, đã sáng chế ra chiếc ống nghe tim phổi để nghiên cứu kỹ bệnh lao. Cuốn sách của ông nhan đề "Phương pháp nghe gián tiếp" xuất bản năm 1819, trình bày hàng trăm trường hợp bệnh lao được so sánh đối chiếu giải phẫu bệnh - lâm sàng, trên cơ sở đó đặt nền tảng vững chắc cho việc nghiên cứu các bệnh của lồng ngực. Chính Laennec đã xác định tổn thương đại thể cơ bản của viêm lao là "củ lao" (tubercule, nhờ vậy đã hình thành thuật ngữ "tuberculosis", có nghĩa là bệnh "củ lao"). Trước đó, tổn thuơng đặc biệt ấy cũng đã được Sylvius (tức Francois de la Boe, 1588 - 1672), một thầy thuốc người Pháp, mô tả nhưng không đầy đủ. Bỏ ngoài tai những lời phản đối mạnh mẽ của nhiều nhà khoa học đương thời, trong đó có cả Virchow, "vị Hoàng tử của nền Y học Đức", Laennec vẫn khẳng định một đặc điểm quan trọng của viêm lao: tất cả những dạng khác nhau của viêm lao đều có cùng một nguyên nhân gây bệnh.
Năm 1865, Villemin (1872 - 1892), một thầy thuốc ngoại khoa người Pháp, gây được bệnh lao thực nghiệm ở chuột lang và thỏ, ông cũng xác nhận tính lây truyền của bệnh lao từ người bệnh sang người lành và xóa bỏ nhiều hiểu biết sai lầm trước đó (như: lao là bệnh di truyền, bẩm sinh v.v...). Năm 1882, Robert Koch (1843 - 1910), một thầy thuốc người Đức, phát hiện ra vi khuẩn gây bệnh lao (sau này được gọi là trực khuẩn Koch). Đây là một đóng góp lớn trong việc tìm hiểu bệnh căn và bệnh sinh của viêm lao. Năm 1895, Roentgen (1845 - 1932), một nhà vật lý học người Đức, phát hiện ra tia X, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoán bệnh lao. Năm 1945, Waksman (1888 - ?) tìm ra chất Streptomycine có tác dụng điều trị bệnh lao rất hiệu quả.
Dịch tễ học bệnh lao
Vào các thế kỷ 18 - 19, tại nhiều nước Châu Âu (Anh, Pháp, Đức...) xảy ra nhiều vụ dịch lao lan tràn làm chết hàng chục vạn người. Thời đó, tại các bệnh viện Châu Âu, 20 - 40% các trường hợp tử vong do bệnh lao. Vào những năm giữa thế kỷ 19, tỉ tệ chết vì bệnh lao trong 100.000 dân là 350 (Paris), 467 (Moscou), 607 (Petersburg) và 700 (London).
Vào đầu thế kỷ 20, viêm lao vẫn còn là căn bệnh gây lo âu sợ hãi cho mọi người, đó vẫn là một trong tứ chứng nan y (phong, lao, cổ, lại). Nhiều danh nhân tài năng đã chết vì căn bệnh hiểm nghèo đó, như hai chị em nữ văn sĩ Bronte, nhà văn R. L. Stevenson, các nhà thơ Schiller và Alfred de Musset, nhà soạn nhạc Paganini, nhạc sĩ Chopin, nhà văn Vũ Trọng Phụng....Vào những năm của thập kỷ 50, trên thế giới có khoảng 50 triệu người mắc bệnh lao. Hằng năm có chừng 5 triệu người chết vì bệnh lao. Cũng trong thời gian đó, tỷ lệ chết vì bệnh lao trong 100.000 dân là 260 - 360 (châu Á) 240 - 300 (châu Phi), 170 - 220 (châu Mỹ La tinh) và 40 (Bắc Mỹ). Tới những năm của thập kỷ 70, tỷ lệ mắc bệnh lao trong 100.000 dân là 199 (Nhật), 81 (CHLBĐức), 71 (Pháp), còn tỷ lệ chết là 82 (Philipin), 15 (Nhật), 8 (Pháp ).
Bệnh lao thường phát triển ở vùng cư dân có nhiều yếu tố thuận lợi cho viêc lây bệnh (như môi trường sống ô nhiễm, điều kiện kinh tế kém, chế độ dinh dưỡng thấp, nhiều trường hợp nhiễm vi khuẩn hoặc virut).
Đặc điểm của vi khuẩn lao
Trực khuẩn Koch (còn gọi là Mycobacterium tuberculosis) có kích thước dài 1 - 4m, đường kính 0,3m, xếp hình dây, có khả năng phân chia nhanh trong vòng 20 giờ. Là loại vi khuẩn ái khí nhưng vẫn có thể phát triển chậm ở vùng mô có nồng độ oxy thấp, như ở trung tâm hoại tử bã đậu, ở vùng xẹp phổi. Chỉ cần 1 vi khuẩn cũng có thể gây bệnh nhưng phải tới 1 triệu vi khuẩn trong 1 ml hỗn dịch thì xét nghiệm mới phát hiện được vi khuẩn trên vi trường vật kính dầu. Vì vậy, khi xét nghiệm có kết quả âm tính, điều đó có nghĩa là (a) không có vi khuẩn hoặc (b) có quá ít vi khuẩn trong hỗn dịch nên chưa phát hiện được. Thường dễ dàng phát hiện trực khuẩn lao trong giai đoạn viêm xuất dịch, qua phương pháp nhuộm đặc biệt Ziehl-Nelsen (vì trực khuẩn có đặc điểm kháng cồn, kháng acid và hiện diện trong bào tương của tế bào).
Trực khuẩn lao không có ngoại độc tố hoặc nội độc tố nhưng thành phần hóa học cấu tạo vi khuẩn đã tác động gây bệnh trên cơ thể người. Các thành phần đó bao gồm: (1) các chất lipid, chiếm 30 - 50% trọng lượng, như acid mycolic, acid phtioic (gây tổn thương nang và hoại tử, kích thích các bạch cầu nhân đơn, mô bào, phế bào... chuyển dạng trở thành đại thực bào, đại bào, thoái bào...) nhiều phosphatid, yếu tố dây (ester của acid mycolic) (gây tổn thương chảy máu và nhiễm độc) (2) chất protêin (cấu tạo nên tuberculo-protêin) có vai trò gây nhạy cảm ở người bệnh và cũng kích thích mô để tạo nên đại bào Langhans, thoái bào (3) chất carbohydrate dưới dạng polysaccharid gây phản ứng tăng bạch cầu trung tính ở tủy xương và vùng viêm.
Có 2 loại trực khuẩn lao có thể gây bệnh cho người là:
(1) Mycobacterium hominis (của người) do Koch phát hiện năm 1882 .
(2) Mycobacterium bovis (của bò) (Smith, 1898). Cũng còn thấy vi khuẩn lao ở nhiều loại động vật khác. Bệnh lao không chỉ xảy ra ở người mà còn ở 55 loài động vật có vú (nuôi trong gia đình và hoang dại): như ở đàn gia súc có sừng, heo gà (rất dễ mắc bệnh), dê, chó, ngỗng, vịt (hiếm mắc bệnh), ngựa, cừu, mèo (rất hiếm). Bệnh lao cũng xảy ra ở 25 loài chim.
Dùng Tuberculin để phát hiện bệnh lao
Tuberculin là những protêin chiết xuất từ (hoặc kết hợp với) vi khuẩn lao, trước kia có dùng trong điều trị nay chỉ dùng để phát hiện lao nhiễm hoặc lao bệnh qua cách thử nghiệm tuberculin. Có hai loại tuberculin: (1) tuberculin cổ (O.T: old tuberculin) do Koch chế nghiệm vào năm 1890 qua nuôi cấy trực khuẩn lao, loại này thường không thuần khiết, (2) dẫn xuất tuberculin thuần khiết (PPD: purified protein derivative), do Florence - Seibert chế nghiệm năm 1934 nay vẫn được sử dụng .
Thử nghiệm tuberculin dùng để xác định tình trạng nhạy cảm muộn biểu hiện trong các phản ứng da như: (1) phản ứng Mantoux (Charles Mantoux, 1877 - 1929), thực hiện năm 1908, bằng cách tiêm trong da 0,1ml tuberculin. (2) phản ứng bì Von Pirquet (Clemens Von Pirquet, 1877 - 1929), thực hiện năm 1907, bằng cách đặt tuberculin trên vùng da rạch khía. (3) phản ứng Vollmer, thường dùng băng gạc có tẩm tuberculin thử nghiệm được coi là dương tính: trong khoảng thời gian 48 - 72 giờ xuất hiện tại vùng mô tiêm chủng một vùng đỏ phù nề, đường kính lớn hơn 5mm, đôi khi có kèm loét nhỏ và sốt nhẹ. Điều đó chứng tỏ cơ thể đã được tiêm phòng lao hoặc có lao nhiễm hoặc có lao bệnh (tùy thuộc kích thước ổ phản ứng viêm).
Đường vào và lây nhiễm của vi khuẩn lao
Đường hô hấp
Vi khuẩn hiện diện trong các hạt bụi, những giọt nước nhỏ do người bệnh hắt hơi bắn ra, trong không khí nơi ô nhiễm. Đây là đường lây truyền nguy hiểm và phổ biến nhất. Phổi cũng là mô nhạy cảm nhất với bệnh lao vì nơi đó có nồng độ oxy cao, thuận lợi cho sự phát triển của trực khuẩn.
Đường tiêu hóa
Trực khuẩn theo thức ăn, nước uống bẩn gây tổn thương ở ruột non. Xưa kia (trong vụ Lubeck) hơn 300 trẻ em đã bị nhiễm lao đường tiêu hóa sau khi uống thuốc BCG vẫn còn chứa vi khuẩn độc.
Đường niêm mạc và da
Khi người lành tiếp cận với vết thương lao, với những mảnh thịt bò có bệnh lao. Trực khuẩn có thể xâm nhập qua kết mạc mắt.
Đường máu
Trực khuẩn lao có thể lây truyền qua nhau thai, theo máu tới gan của nhau thai và gây tổn thương phức hợp nguyên thủy ở gan và hạch limphô.
Quá trình hình thành tổn thương lao đã được xác định rõ trong thực nghiệm của Robert Koch. Khi đó, năm 1891, Koch tiêm trực khuẩn lao vào đùi phải của chuột lang. Vài ngày sau, ở nơi tiêm chủng có hình thành cục viêm. Hai tuần sau, ổ viêm bị loét rồi lan rộng, kéo dài nhiều tháng và chuột lang chết. Khám nghiệm vùng viêm, thấy có nhiều củ lao và nang lao. Tổn thương lan rộng theo đường limphô đến nhiều chùm hạch địa phương và theo cả đường máu gây nhiễm khuẩn lao toàn thể. Koch làm lại thử nghiệm như trên ở một chuột khỏe mạnh khác. Lần này, sau 1 tháng gây bệnh, Koch tiêm tiếp trực khuẩn lao (lần thứ hai) vào bắp đùi trái. Vài ngày sau, ở đó xuất hiện một cục rắn cứng, đỏ và loét trong vài ngày nhưng rồi dần dần lành khỏi. Khám nghiệm vùng viêm thấy tổn thương bị khu trú, viêm mạch limphô giảm rõ rệt, không có nhiễm khuẩn theo đường máu. Như vậy chứng tỏ trong vòng một tháng sau khi nhiễm lao, chuột lang đã tiếp thụ một cơ chế phản ứng tốt (nghĩa là đã có miễn nhiễm) đối với sự xâm nhập vi khuẩn lần thứ hai, do vậy, chuột vẫn khỏe bình thường.
Dùng BCG phòng bệnh lao
Trong quá trình nghiên cứu trực khuẩn lao, Calmette (1863-1933) và Guérin nhận thấy khi nuôi cấy trực khuẩn lao độc của bò trong môi trường khoai tây và mật bò, vi khuẩn vẫn giữ nguyên tính chất gây bệnh và các đặc điểm khác. Suốt thời gian 13 năm (từ 1908-1921) hai nhà y học Pháp đã thực hiện tất cả 230 lần nuôi cấy và thu được một chủng không còn độc hại. Sau đó, thử nghiệm trên súc vật thấy có hiệu quả trong việc phòng bệnh lao. Năm 1921, lần đầu tiên áp dụng cho người. Từ năm 1924, BCG (bacille Calmete - Guérin) được sử dụng trên toàn thế giới và thu được kết quả tốt trong việc phòng chống bệnh lao. Vắcxin BCG ở dạng lỏng có chứa nhiều vi khuẩn sống (chủng BCG) nhưng không lưu giữ được lâu quá vài tuần lễ. Nếu làm đông khô có thể dùng lâu năm.
Hình thái đại thể tổn thương lao
Có thể biểu hiện dưới hai dạng: (a) dạng lan tỏa, chiếm cả một thùy phổi hoặc một vùng màng não - não, với hình thái xâm nhập bã đậu, thoái hóa nhầy. Dạng lan tỏa hiếm gặp. (b) dạng khu trú: thường gặp và bao gồm những hình thái sau:
Hạt lao
Còn gọi là hạt kê, là tổn thương lao nhỏ nhất có thể nhìn thấy bằng mắt thường, đường kính khoảng 1-5 milimet, hình tròn, màu trắng, hơi đục, thường thấy hạt lao trong các bệnh viêm màng não lao (dọc theo các mạch máu), lao kê ở phổi gan, lách, thận, hoặc hạt lao ở đáy mắt.
Củ kê
Gồm nhiều hạt kê, còn rõ ranh giới, kích thước khoảng vài mm - 3 cm đường kính, màu trắng, có trung tâm vàng (do hoại tử bã đậu), họp thành đám vây quanh một phế quản nhỏ (dạng hoa hồng). Chính những củ này đã hình thành nên tổn thương cơ bản của bệnh củ (tuberculosis) còn gọi là bệnh lao.
Củ sống
Gồm nhiều củ kê, không rõ ranh giới, tập hợp tạo thành, vùng trung tâm có thể bị hoại tử bã đậu.
Củ hóa bọc
Gồm nhiều củ kê hoặc củ sống, có bao sợi vây quanh, đôi nơi có hóa canxi.
Tổn thương lao vi thể
Bao gồm các hiện tượng sau:
Xuất dịch
Là phản ứng viêm xảy ra sớm nhất ở cơ thể người lành có nhiễm khuẩn lao. Phản ứng này cũng giống như xuất dịch trong viêm thông thường, gồm sung huyết, phù viêm và bạch cầu thoát mạch. Trong vòng 24 giờ đầu tiên, bạch cầu nhân múi có vai trò chủ yếu trong thực tượng: bạch cầu ăn trực khuẩn lao và các mô vụn, hoại tử. Trực khuẩn bị hủy hoại sẽ giải phóng nhiều phân tử hóa học phức tạp như tuberculo-protein, phosphatid, phtiocol, acid phtioic v.v....Những chất này tạo nên một môi trường nhạy cảm với trực khuẩn và kích thích mô, tạo điều kiện thuận lợi cho những phản ứng tăng sản tế bào hình thành nang lao.
Hình thành nang lao
Sau khi thực khuẩn, bạch cầu thường thoái hóa và được thay thế bởi những tế bào khác như bạch cầu nhân đơn, mô bào, phế bào, tất cả dưới tác động của acid phtioic, đều chuyển dạng để trở thành đại thực bào, đại bào Langhans. Một số đại thực bào, sau khi thực khuẩn, (có chứa trực khuẩn lao ở bào tương) có thể chuyển dạng, hình thành nên những tế bào dạng thượng mô, thực chất đó là những tế bào đang thoái triển (nên còn được gọi là thoái bào), có hình thoi dài, bào tương ưa toan, có thể chứa trực khuẩn. Đại bào Langhans có nhiều nhân xếp thành vòng tròn đồng tâm quanh ổ viêm, tạo nên hình ảnh vi thể gọi là nang lao.
Ở vùng trung tâm ổ viêm, hình thành đám hoại tử bã đậu do nhiều nguyên nhân như: (1) thiếu máu địa phương, (2) tác động của acid phtioic, (3) chất phosphatid, (4) tình trạng quá nhạy cảm của người bệnh. Hình dáng đại thể của bã đậu có màu xám trắng hoặc vàng nhạt, đặc quánh như "phó mát" hoặc mềm như "đậu hũ, chao". Hình dạng vi thể thuần nhất, không cấu trúc rõ rệt, ưa acid, nhuộm màu hồng (với phẩm éosine - hématoxylin), giàu lipid và ít chứa vi khuẩn lao.
Chất hoại tử thường không thể tự tiêu biến nhưng có thể tiến triển theo nhiều hướng: (1) hóa sợi, mô sợi xơ được hình thành từ những nguyên bào sợi, sợi bào, thoái bào và cuối cùng tạo nên sợi xơ, (2) hóa lỏng, ở vùng viêm, rối loạn tuần hoàn gây xuất dịch, có nhiều oxy nên kích thích sự phát triển của trực khuẩn lao. Chất bã đậu mềm nhũn, hóa lỏng, tạo nên những ổ áp xe lạnh (các ổ này thường thấy ở viêm hạch lao vùng cổ bên hoặc áp xe cạnh cột sống trong bệnh Pott và lan rộng theo cơ thắt lưng tràn tới vùng bụng - đùi tạo lỗ dò da) rồi chất bã đậu có thể được thải ra ngoài qua đường phế quản, đường tiết niệu (lao thận), qua lỗ dò loét ở da (lao da) (3) hóa hang: là vùng hoại tư đã bị loại bỏ ra ngoài (4) hóa bọc: là hang lao với nhiều mô sợi bao quanh .
Trong bệnh lao thực nghiệm, chất bã đậu thường rõ rệt vào khoảng hai tuần lễ sau khi tiêm những lượng lớn trực khuẩn lao vào động vật.
Nang lao với chất bã đậu được coi là tổn thương vi thể điển hình và đặc hiệu của viêm lao. Hoại tử bã đậu cũng như nang lao chỉ hình thành ở vùng mô đã nhạy cảm với trực khuẩn lao.
Hàn gắn tổn thương
Trong trường hợp viêm lao tiến triển tốt (do điều trị đúng và người bệnh có sức đề kháng cao), mô sợi xơ tăng sản xâm nhập vùng tổn thương để tạo thành sẹo, vỏ bao xơ có thể ngăn cản viêm lao phát triển lan rộng. Canxi từ huyết thanh đến lắng đọng ở vùng tổn thương: sau hai tháng thấy hiện tượng canxi hóa ở ổ lao nguyên phát (lao sơ nhiễm), đối với ổ lao thứ phát thời gian để vùng viêm được hóa canxi là trên 6 tháng, nhưng chỉ có thể nhận thấy rõ hoá canxi trên phim xạ ký (chụp X quang) khi viêm lao mãn tính kéo dài nhiều năm.
Các hình thái viêm lao
Viêm lao thường biểu hiện dưới những hình thái sau:
Lao nhiễm
Còn gọi là lao nguyên phát hoặc lao sơ nhiễm, là dạng viêm lao xảy ra khi trực khuẩn Koch xâm nhập, lần đầu tiên, vào cơ thể, vì vậy thường thấy ở trẻ nhỏ, hiếm ở người trưởng thành.
Tổn thương biểu hiện dưới dạng phức hợp nguyên thủy gồm 3 thành phần: (1) mụn nhiễm lao, còn gọi là mụn nhiễm Ghon (Anton Ghon: 1866-1938) có thể hiện diện ở mọi vị trí của phổi, thường thấy ở sát màng phổi, thùy dưới, hiếm ở các thùy đỉnh và giữa. Mụn nhiễm hình tròn đường kính vài mm đến vài cm, vùng trung tâm có thể bị hoại tử bã đậu (2) viêm lao hạch limphô ở vùng rốn phổi hoặc quanh khí quản, hạch có thể bị hoại tử bã đậu hoặc hóa canxi. Tổn thương hạch thường tồn tại lâu dài ngay cả sau khi mụn nhiễm lao được điều trị khỏi. Viêm lao hạch là ổ nguy cơ gây bệnh lao thứ phát. (3) đường mạch limphô bị viêm, nối liền mụn nhiễm và lao hạch vùng rốn phổi. Như vậy, phức hợp nguyên thủy gồm 3 thành phần tổn thương tạo nên hình ảnh một quả tạ có 2 cực đầu to. Lao sơ nhiễm (cũng như các nhiễm khuẩn liên cầu) có thể kèm hồng ban nút: đây là những cục tổn thương ở vùng sâu của bì, rắn chắc, ấn đau, không loét, không hóa áp xe, tiến triển trong khoảng 2 - 6 tuần lễ, gồm thấm nhập nhiều bạch cầu nhân múi (ở giai đoạn đầu và dần dần đa dạng hơn (ở giai đoạn sau).
Lao sơ nhiễm có thể tiến triển theo nhiều hướng như: (1) khỏi hoàn toàn, không để lại dấu vết, đây là hướng tiến triển thường xảy ra ở trẻ khỏe mạnh và được điều trị đúng, (2) viêm lan rộng ở phổi( phế quản phế viêm), (3) trở thành bệnh lao kê, lan theo đường máu đến nhiều tạng và biểu hiện dưới dạng hạt kê ở phổi, màng não, gan, lách, thận ... thường dẫn đến tử vong.
Lao bệnh (còn gọi là lao thứ phát)
Lao bệnh có thể:
(a) nội tạo: trực khuẩn lao sẵn có trong cơ thể người bệnh rồi phát triển lan rộng tạo nên những tổn thương lao ở nhiều vùng khác nhau trong cơ thể (như lao kê ở phổi, gan, thận ...)
(b) ngoại tạo: trực khuẩn lao từ môi trường bên ngoài (không khí ô nhiễm, đồ dùng bẩn) xâm nhập vào cơ thể và gây tổn thương nhờ những điều kiện thuận lợi (như: mức sống kinh tế - xã hôi thấp kém, nghiện rượu, bệnh tiểu đường, xơ gan, bệnh silicat phổi, bệnh tim bẩm sinh, điều trị quá nhiều corticoid hoặc dùng những chất giảm thiểu miễn nhiễm...).
Dạng lao bệnh thường gặp là lao phổi (ở ngoại vi thùy dưới phổi), tổn thương bã đậu có thể hóa lỏng và được xuất thải ra ngoài theo đường phế quản, để lại một hang lao ở phổi, đường kính từ vài mm đến vài cm, bờ không đều, dần dần có vỏ xơ bao bọc. Viêm lao ở vùng mô kế cận các nhánh nhỏ của động mạch phổi (sát gần vách hang lao) có thể gây phồng mạch Rasmussen, đường kính 1 - 2cm, rồi rách vỡ mạch làm tràn máu vào phế quản gây ho máu sét đánh và tử vong tức thì. Lao bệnh cũng có thể hiện diện ở các vị trí khác như: lao thận (ở mô đệm kẽ), lao xương khớp, lao da, lao màng não (thường gặp trong lao kê), lao đường tiêu hóa (vị trí phổ biến là vùng hồi manh tràng), lao đường sinh dục nữ (vị trí thường gặp là từ ống dẫn trứng lan tới nội mạc tử cung và thường xảy ra ở lứa tuổi hoạt động sinh dục). Lao phổi có thể phát triển nhanh dưới tác động của mảnh nhỏ bụi silicat.
U lao
Là dạng viêm lao khu trú, biểu hiện thành khối hoại tử bã đậu, kích thước vài cm, có hoặc không vỏ xơ bao quanh (do vậy thường ngăn cản tác động của thuốc và đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa). Có thể thấy u lao ở phổi, ruột (vùng hồi manh tràng), não, màng não. U lao là tổn thương hình thành sau nhiều đợt viêm tiến triển rồi trở thành mãn tính, nhưng vẫn có thể hoạt phát để gây viêm lao lan rộng.
Các tổn thương dạng lao
Do nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau (có thể không phải là vi khuẩn ) tạo nên những hình thái gần giống với viêm lao.
Bệnh Brucellosis
Có những tổn thương ở gan, lách, hạch và tủy xương, gồm những cục viêm dạng lao nhưng không hoại tử bã đậu, đặc biệt rõ rệt trong thể bệnh do Brucella abortus.
Bệnh Besnier-Boeck-Schaumann (còn gọi là bệnh Sarcoidosis)
Bệnh căn không rõ, vị trí tổn thương có thể ở da (lupus pernio), đường hô hấp, xương, gan (sinh thiết có thể giúp xác định chẩn đoán ). Gồm tổn thương dạng nang, bao quanh là mô sợi, không bao giờ có hoại tử bã đậu , nhưng đôi khi thấy hoại tử dạng tơ huyết, kèm theo những đại bào Langhans chứa trong bào tương nhiều hạt, nhiều thể hình sao, nhiều thể Schaumann, dạng bầu dục có cấu trúc lá với photphát canxi. Trái ngược với bệnh lao, trong bệnh sarcoidosis có hiện tượng vô ứng (anergy) với tuberculin, biểu thị một tình trạng thiếu hụt miễn nhiễm mô, có lẽ do hoạt đông chức năng bất thường của limphô bào T, kèm tăng hoạt tác của những đại thực bào. Tính riêng biệt đặc thù của bệnh được biểu hiện qua thử nghiệm Kveim: dùng chất chiết xuất lấy từ một ổ thương tổn và tiêm chủng trong bì sẽ gây (sau 6 tuần lễ) hình ảnh một nang điển hình của bệnh sarcoidosis. Cơ chế của phản ứng này chưa rõ vì không xác định được một kháng nguyên đặc biệt nào ở trong chiết xuất.
Bệnh Crohn (viêm ruột từng vùng)
Bệnh căn không rõ. Tổn thương trên từng đoạn ruột, điển hình ở đoạn cuối hồi tràng, nhưng cũng có thể hiện diện ở đại tràng, trực tràng, hậu môn (gây lỗ dò), có dạng loét hình khe nứt sâu, xơ hóa ở các lớp áo vách ruột. Gồm những nang chứa nhiều đại bào, thoái bào, rõ rệt ở ruột gan và hạch limphô kế cận.
[Các kỹ thuật của giải phẫu bệnh](/bggiaiphaubenh/24-11-2012/S3429/Cac-ky-thuat-cua-giai-phau-benh.htm) [Đại cương giải phẫu bệnh bệnh xương](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3457/Dai-cuong-giai-phau-benh-benh-xuong.htm) [Giải phẫu bệnh bệnh buồng trứng](/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3483/Giai-phau-benh-benh-buong-trung.htm) [Giải phẫu bệnh bệnh của miệng và xương hàm](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3455/Giai-phau-benh-benh-cua-mieng-va-xuong-ham.htm) [Giải phẫu bệnh bệnh của tế bào nuôi](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3476/Giai-phau-benh-benh-cua-te-bao-nuoi.htm) [Giải phẫu bệnh bệnh hệ thần kinh](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3477/Giai-phau-benh-benh-he-than-kinh.htm) [Giải phẫu bệnh bệnh hô hấp](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3454/Giai-phau-benh-benh-ho-hap.htm) [Giải phẫu bệnh bệnh hốc miệng](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3456/Giai-phau-benh-benh-hoc-mieng.htm) [Giải phẫu bệnh bệnh thực quản](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3460/Giai-phau-benh-benh-thuc-quan.htm) [Giải phẫu bệnh bệnh tim và mạch máu](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3453/Giai-phau-benh-benh-tim-va-mach-mau.htm) [Giải phẫu bệnh các yếu tố và giai đoạn của viêm](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3432/Gai-phau-benh-cac-yeu-to-va-giai-doan-cua-viem.htm) [Giải phẫu bệnh Carcinom nội mạc tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3471/Giai-phau-benh-Carcinom-noi-mac-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh Carcinom vú](/bggiaiphaubenh/30-11-2012/S3512/Giai-phau-benh-Carcinom-vu.htm) [Giải phẫu bệnh của đường mật](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3505/Giai-phau-benh-cua-duong-mat.htm) [Giải phẫu bệnh của gan](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3504/Giai-phau-benh-cua-gan.htm) [Giải phẫu bệnh của ruột thừa](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3500/Giai-phau-benh-cua-ruot-thua.htm) [Giải phẫu bệnh của tuyến nước bọt](/bggiaiphaubenh/30-11-2012/S3509/Giai-phau-benh-cua-tuyen-nuoc-bot.htm) [Giải phẫu bệnh của tuyến vú](/bggiaiphaubenh/30-11-2012/S3510/Giai-phau-benh-cua-tuyen-vu.htm) [Giải phẫu bệnh dạ dày](/bggiaiphaubenh/28-11-2012/S3488/Giai-phau-benh-da-day.htm) [Giải phẫu bệnh đại tràng](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3496/Giai-phau-benh-dai-trang.htm) [Giải phẫu bệnh dị tật bẩm sinh dạ dày](/bggiaiphaubenh/28-11-2012/S3489/Giai-phau-benh-di-tat-bam-sinh-da-day.htm) [Giải phẫu bệnh dị tật bẩm sinh đại tràng](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3497/Giai-phau-benh-di-tat-bam-sinh-dai-trang.htm) [Giải phẫu bệnh dị tật bẩm sinh tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3462/Giai-phau-benh-di-tat-bam-sinh-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh đông máu nội mạch lan tỏa](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3445/Giai-phau-benh-dong-mau-noi-mach-lan-toa.htm) [Giải phẫu bệnh dương vật](/bggiaiphaubenh/1-12-2012/S3515/Giai-phau-benh-duong-vat.htm) [Giải phẫu bệnh hạch lympho](/bggiaiphaubenh/1-12-2012/S3524/Giai-phau-benh-hach-lympho.htm) [Giải phẫu bệnh hoạt động đại thực bào](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3434/Giai-phau-benh-hoat-dong-dai-thuc-bao.htm) [Giải phẫu bệnh hội chứng Asherman](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3469/Giai-phau-benh-hoi-chung-Asherman.htm) [Giải phẫu bệnh khối u](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3448/Giai-phau-benh-khoi-u.htm) [Giải phẫu bệnh khớp xương](/bggiaiphaubenh/1-12-2012/S3523/Giai-phau-benh-khop-xuong.htm) [Giải phẫu bệnh loét mạn tính dạ dày](/bggiaiphaubenh/28-11-2012/S3491/Giai-phau-benh-loet-man-tinh-da-day.htm) [Giải phẫu bệnh một số tổn thương đại tràng](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3498/Giai-phau-benh-mot-so-ton-thuong-dai-trang.htm) [Giải phẫu bệnh nguyên nhân gây phù viêm](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3433/Giai-phau-benh-nguyen-nhan-gay-phu-viem.htm) [Giải phẫu bệnh nội mạc tử cung và chuyển sản](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3470/Giai-phau-benh-noi-mac-tu-cung-va-chuyen-san.htm) [Giải phẫu bệnh nội mạc tử cung và thuốc](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3467/Giai-phau-benh-noi-mac-tu-cung-va-thuoc.htm) [Giải phẫu bệnh nội mạc tử cung và vòng tránh thai](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3468/Giai-phau-benh-noi-mac-tu-cung-va-vong-tranh-thai.htm) [Giải phẫu bệnh phẩn mềm](/bggiaiphaubenh/1-12-2012/S3519/Giai-phau-benh-phan-mem.htm) [Giải phẫu bệnh phù](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3438/Giai-phau-benh-phu.htm) [Giải phẫu bệnh rối loạn chức năng tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3464/Giai-phau-benh-roi-loan-chuc-nang-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh ruột non](/bggiaiphaubenh/1-12-2012/S3518/Giai-phau-benh-ruot-non.htm) [Giải phẫu bệnh sốc](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3446/Giai-phau-benh-soc.htm) [Giải phẫu bệnh thiếu nước và sung huyết](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3439/Giai-phau-benh-thieu-nuoc-va-sung-huyet.htm) [Giải phẫu bệnh tinh hoàn](/bggiaiphaubenh/1-12-2012/S3516/Giai-phau-benh-tinh-hoan.htm) [Giải phẫu bệnh tổn thương chảy máu](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3441/Giai-phau-benh-ton-thuong-chay-mau.htm) [Giải phẫu bệnh tổn thương dạng u phần mềm](/bggiaiphaubenh/1-12-2012/S3520/Giai-phau-benh-ton-thuong-dang-u-phan-mem.htm) [Giải phẫu bệnh tổn thương giả u cổ tử cung](/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3480/Giai-phau-benh-ton-thuong-gia-u-co-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh tổn thương hoại tử máu](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3444/Giai-phau-benh-ton-thuong-hoai-tu-mau.htm) [Giải phẫu bệnh tổn thương huyết khối](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3442/Giai-phau-benh-ton-thuong-huyet-khoi.htm) [Giải phẫu bệnh tổn thương huyết tắc](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3443/Giai-phau-benh-ton-thuong-huyet-tac.htm) [Giải phẫu bệnh tổn thương lấp mạch](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3440/Giai-phau-benh-ton-thuong-lap-mach.htm) [Giải phẫu bệnh tụy tạng](/bggiaiphaubenh/30-11-2012/S3514/Giai-phau-benh-tuy-tang.htm) [Giải phẫu bệnh tuyến giáp](/bggiaiphaubenh/30-11-2012/S3513/Giai-phau-benh-tuyen-giap.htm) [Giải phẫu bệnh tuyến tiền liệt](/bggiaiphaubenh/1-12-2012/S3517/Giai-phau-benh-tuyen-tien-liet.htm) [Giải phẫu bệnh u ác tính cổ tử cung](/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3482/Giai-phau-benh-u-ac-tinh-co-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh u cơ trơn tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3472/Giai-phau-benh-u-co-tron-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh u đại tràng](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3501/Giai-phau-benh-u-dai-trang.htm) [Giải phẫu bệnh u đường mật ngoài gan](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3508/Giai-phau-benh-u-duong-mat-ngoai-gan.htm) [Giải phẫu bệnh u hệ thần kinh](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3451/Giai-phau-benh-u-he-than-kinh.htm) [Giải phẫu bệnh u hỗn hợp trung bì tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3475/Giai-phau-benh-u-hon-hop-trung-bi-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh u lành cổ tử cung](/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3481/Giai-phau-benh-u-lanh-co-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh u lành gan và đường mật](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3506/Giai-phau-benh-u-lanh-gan-va-duong-mat.htm) [Giải phẫu bệnh u lành phần mềm](/bggiaiphaubenh/1-12-2012/S3521/Giai-phau-benh-u-lanh-phan-mem.htm) [Giải phẫu bệnh u lành tính dạ dày](/bggiaiphaubenh/28-11-2012/S3493/Giai-phau-benh-u-lanh-tinh-da-day.htm) [Giải phẫu bệnh u lành tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3466/Giai-phau-benh-u-lanh-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh u lành tuyến vú](/bggiaiphaubenh/30-11-2012/S3511/Giai-phau-benh-u-lanh-tuyen-vu.htm) [Giải phẫu bệnh u mầm bào buồng trứng](/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3486/Giai-phau-benh-u-mam-bao-buong-trung.htm) [Giải phẫu bệnh u mô đệm dây giới bào (u mô đệm dục) buồng trứng](/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3485/Giai-phau-benh-u-mo-dem-day-gioi-bao-u-mo-dem-duc-buong-trung.htm) [Giải phẫu bệnh u mô đệm nội mạc tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3474/Giai-phau-benh-u-mo-dem-noi-mac-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh u phúc mạc](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3503/Giai-phau-benh-u-phuc-mac.htm) [Giải phẫu bệnh u thượng mô thông thường buồng trứng](/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3484/Giai-phau-benh-u-thuong-mo-thong-thuong-buong-trung.htm) [Giải phẫu bệnh u và giả u ruột](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3502/Giai-phau-benh-u-va-gia-u-ruot.htm) [Giải phẫu bệnh u và tổn thương dạng u xương](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3459/Giai-phau-benh-u-va-ton-thuong-dang-u-xuong.htm) [Giải phẫu bệnh ung thư](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3449/Giai-phau-benh-ung-thu.htm) [Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng do di căn](/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3487/Giai-phau-benh-ung-thu-buong-trung-do-di-can.htm) [Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày](/bggiaiphaubenh/28-11-2012/S3494/Giai-phau-benh-ung-thu-da-day.htm) [Giải phẫu bệnh ung thư di căn đến não](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3452/Giai-phau-benh-ung-thu-di-can-den-nao.htm) [Giải phẫu bệnh ung thư gan](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3507/Giai-phau-benh-ung-thu-gan.htm) [Giải phẫu bệnh ung thư phần mềm](/bggiaiphaubenh/1-12-2012/S3522/Giai-phau-benh-ung-thu-phan-mem.htm) [Giải phẫu bệnh viêm cổ tử cung](/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3479/Giai-phau-benh-viem-co-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh viêm dạ dày](/bggiaiphaubenh/28-11-2012/S3490/Giai-phau-benh-viem-da-day.htm) [Giải phẫu bệnh viêm đại tràng](/bggiaiphaubenh/29-11-2012/S3499/Giai-phau-benh-viem-dai-trang.htm) [Giải phẫu bệnh viêm giang mai](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3436/Giai-phau-benh-viem-giang-mai.htm) [Giải phẫu bệnh viêm não màng não](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3450/Giai-phau-benh-viem-nao-mang-nao.htm) [Giải phẫu bệnh viêm phong (cùi, hủi)](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3447/Giai-phau-benh-viem-phong-cui-hui.htm) [Giải phẫu bệnh viêm tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3463/Giai-phau-benh-viem-tu-cung.htm) [Giải phẫu bệnh viêm xương](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3458/Giai-phau-benh-viem-xuong.htm) [Giải phẫu bệnh vô sinh do tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3465/Giai-phau-benh-vo-sinh-do-tu-cung.htm) [Giải phẫu học cổ tử cung trong giải phẫu bệnh](/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3478/Giai-phau-hoc-co-tu-cung-trong-giai-phau-benh.htm) [Lịch sử giải phẫu bệnh](/bggiaiphaubenh/24-11-2012/S3427/Lich-su-giai-phau-benh.htm) [Lợi hại và phân loại viêm theo giải phẫu bệnh](/bggiaiphaubenh/25-11-2012/S3435/Loi-hai-va-phan-loai-viem-theo-giai-phau-benh.htm) [Mối quan hệ giữa giải phẫu bệnh và lâm sàng](/bggiaiphaubenh/24-11-2012/S3428/Moi-quan-he-giua-giai-phau-benh-va-lam-sang.htm) [Một số tổn thương giải phẫu bệnh dạ dày](/bggiaiphaubenh/28-11-2012/S3492/Mot-so-ton-thuong-giai-phau-benh-da-day.htm) [Nội dung nghiên cứu và nhiệm vụ giải phẫu bệnh](/bggiaiphaubenh/24-11-2012/S3430/Noi-dung-nghien-cuu-va-nhiem-vu-giai-phau-benh.htm) [Phôi thai mô học và sinh lý học tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3461/Phoi-thai-mo-hoc-va-sinh-ly-hoc-tu-cung.htm) [Sarcom cơ trơn tử cung](/bggiaiphaubenh/26-11-2012/S3473/Sarcom-co-tron-tu-cung.htm) [Tổn thương cơ bản của tế bào và mô](/bggiaiphaubenh/24-11-2012/S3431/Ton-thuong-co-ban-cua-te-bao-va-mo.htm)


text:
Bạn đang ở đây
ao ke thun nu phoi ren mua he 2013
NotesNo body post here, You can post first post here.! Click here to post
8 Tháng Ba 2014 ... TRUNG TÂM PHÂN PHỐI SỈ TOÀN QUỐC ÁO THUN NAM CỔ TRỤ POLO, ... NHƯ FERRARI, LAMBORGHINI, PORSCHE, POLO 2013, POLO AK, ... THIẾT KẾ NHỮNG MẪU ÁO ĐỘC NHẤT TRÊN THỊ TRƯỜNG, SẢN XUẤT VỚI .... HÀNG ÁO THUN VÀ ÁO SƠ MI, XƯỞNG CHÚNG TÔI CÓ MỐI QUAN HỆ ......HCM - Bỏ sỉ áo thun POLO 70K__LAMBORGHINI 70K__FERRARI ... Read more
Áo sơ mi cổ bèo chấm bi sành
Áo khoác mickhóa love phối ren
Đầm body thun phối lưới quyến
ÁO SƠ MI PHỐI REN Ở TAY VÀ TÚI
Áo sơ mi Melody phối ren hoa
hợp cùng áo vest mùa hè
Áo sơ mi hai túi đính hạt cổ
Chất liệu: thun tregging fa
8 Tháng Ba 2014 ... TRUNG TÂM PHÂN PHỐI SỈ TOÀN QUỐC ÁO THUN NAM CỔ TRỤ POLO, ... NHƯ FERRARI, LAMBORGHINI, PORSCHE, POLO 2013, POLO AK, ... THIẾT KẾ NHỮNG MẪU ÁO ĐỘC NHẤT TRÊN THỊ TRƯỜNG, SẢN XUẤT VỚI .... HÀNG ÁO THUN VÀ ÁO SƠ MI, XƯỞNG CHÚNG TÔI CÓ MỐI QUAN HỆ ...
31 Tháng Năm 2014 ... Tham gia mua bán trực tuyến trên các diễn đàn và phục vụ mọi người từ ... Nếu bạn có hàng hoặc nguồn hàng, xin vui lòng liên hệ Lúa ... Chi nhánh Lucky plaza : (38 Nguyễn Huệ, kế nhà sách Fahasha ... Có các mẫu cổ tròn, cổ tim, sát nách như thế này ạ: ..... Áo thun cổ tim-túi ngực Rock and Republic
Like - Chuyên sản xuất và phân phối áo thun cá sấu Abercrombie, ... 08-07-2013, 05:04 PM #1 ... Bên mình sẽ liên hệ lại bạn trong thời gian sớm nhất. ... Chúc khách hàng có được thời gian mua sắm vui vẻ và chọn được sản phầm vừa ý tại Like ... Áo Polo Akaash được thiết kế đơn giản, mà vô cùng sang trọng, phù hợp ...
8 Tháng Mười Một 2012 ... Đại lý phân phối sỉ và lẻ giày CONVERSE chính hãng công ty Nghị Hưng ... Giày nữ các bạn kéo xuống dưới có rất nhiều mẫu. ... Rồi bỏ 1 hẻm bên tay trái quẹo trái vào hẻm nhỏ nhỏ kế tiếp. ... Màu nâu da cổ thấp CODE 140034V mẫu mùa hè 2014 : 1.200.000đ. .... Tiện ích hỗ trợ Mua - Bán trên 5giay.vn ...
22-06-2013, 05:10 PM #1 ... Chuyên phân phối SỈ LẺ áo sơ mi nam , giầy VNXK xịn 100% các Thương hiệu nổi tiếngZARA ... Mua sỉ liên hệ: 0906669236 gặp mr chiến .... 69.90 USD ~ 1tr2 - 1tr5 VNĐ (Giá vẫn còn trên tag áo như mua ở store) ... Jules và JAKE*S ( cực nhiều mẫu kẻ caro, kẻ sọc và màu trơn rất trẻ trung nha, ...
10 Tháng Mười Một 2012 ... Đăng bài trên 5giay.vn ... Bỏ Sỉ Áo Thun 4 Chiều ☆ Thành Viên Cấp 2 shop_numberone's .... Hàng VNXK giá siêu rẻ,chất lượng siêu chuẩn mua nhanh kẻo hết ... Bác nào có nhu cầu lắp đặt HỆ THỐNG CAMERA thì gọi cho mình nhé ... Toàn Quốc Phân phối sỉ áo thun nữ teen dễ thương hàng cực chất ...
05-11-2013, 04:27 PM #1 ... Cho e biết thông tin của loại áo+số tiền +số lượng ... Chất jeans có thun nhẹ. có viền 3 màu khi xoắn gấu quần ... Thêm 1 em kaki mỏng nhẹ cho mùa hè 2014 ... Tiện ích hỗ trợ Mua - Bán trên 5giay.vn ..... thiết kế mang 1 nét rieng mà ko thể lẫn vào các thương hiệu khác như Tommy hay Lacoste
2 ngày trước ... Thời Trang Nữ - Quần áo nữ, đầm, đồ ngủ, nội y, thời trang nữ sành điệu, thời ... Thông báo: Triển khai nút UP trên toàn KHU VỰC MUA BÁN của diễn đàn ... ao thun 2013, ao thun 4 chieu, ao thun 4 chieu nu, ao .... HCM các bạn ơi sắp đồ nữ thì cứ qua bên cô tâm cô là nhà phân phối chính cho các shop.
-Bảo Hành 3 tháng - 1 năm đối với hàng Chính hãng ***Lỗi được bảo hành là lỗi kỹ thuật, lỗi do nhà máy sản xuất. Các bạn nhớ nhận phiếu mua hàng sau khi mua hàng nhé. Hình thức giao dịch 1/ Mua hàng tại của hàng .... Chất thun mềm, siêu mát. Giá 290.000đ size S M. Hollister Wipeout Beach Polo. Mẫu mới đã on web Hollister date 2014. Full tem, tag, bao bì. Form body như hình bên dưới. 2 màu: Trắng & đen. Giá: 280.000đ size S M (S ~ 50-58kg / M ...
Áo phối 2 vai họa tiết Ngựa Vằn phong cách mùa hè TNU292 = 120k Áo tay con họa tiết Chữ Half sành điệu mùa hè TNU291 = 120k Áo thun nữ from dài họa tiế.
Anh chị nào từng mua sắm nhiều nhìn hàng mình sẽ rỏ, chất liệu vãi không hề thua kém các shop thời trang lớn. Do có em trai làm công ty nên mình lấy hàng không thông qua các đại lý nào hết giá cạnh tranh rất nhiều.
Chất liệu: thun gân. Free size. Màu đen. +Áo khoác zic zac tay dài phối đen - 200.000 VNĐ Chất liệu: thun. Free size. Màu đen. +Đầm ren xoè tay dài viền đen Đăng Thư - 220.000 VNĐ Chất liệu: ren. Free size. Màu trắng. +Set mặc ... Màu như hình. HOTLINE: 0994834293 ( T. hương) các sản phẫm được update liên tục trên Facebook: https://www.facebook.com/HuongXu11. Giao hàng Tận Nơi ! Lần sửa cuối bởi siroxu, ngày 19-11-2013 lúc 05:26 PM. Lý do: thêm ...
Còn rất nhiều mẫu đầm, set, áo, quần khác đang chờ bạn tại shop. Giao hàng tận nơi ... Mã số: D753 Vải ren cao cấp. Mã số: D752 Vải voan dập ly phối ren y hình. Mã số: D751 Vải cát len cao cấp. Mã số: D749 Vải cát len, cổ cắt laze. Mã số: D743. Chất kaki thun cực đẹp. Mã số: D737 Vải cát len phối lưới cao cấp. ... Ngày tham gia: Nov 2013; Bài viết: 534 ... Mặc định. Up phụ mình nhé bạn hiền GIẢM CÂN CỰC TỐT TRONG 1 THÁNG CHO... NAM và NỮ... ĐÂY ...
C L B CHIHUAHUA SÀI GÒN -SCCD ĐƯỢC THÀNH LẬP NGÀY 1.1.2013 Qui tụ rất nhiều người hiện đang nuôi chihuahua tại SÀI GÒN với nhiều giới đã tự nguyện tích.
đồ mình đổi cũng không cộng thêm, nên nếu bạn nào muốn đổi với mình thì cũng đừng tính giá đổi, giá bán nhé, bạn nào mua nếu muốn bớt để được giá hợp lý thì mình cũng ok. Mọi thắc mắc vui lòng liên hệ trog topic , tks ^o^ ... S26: áo thun tím phối cổ yếm cách điệu ,form ngắn thích hợp nàng nào từ 45 trở xuống nhaaa. S30: Áo len đen in đẹp, giặt khó phai ngen , thích hợp mặc khi trời trở lạnh phối áo somi như dzị cũng đc. S52: áo sơ mi mỏng thích mặc đi biển ...
Áo xanh tay ren. Croptop phối short cực cute. Áo sọc lửng xì tin. Áo sơ mi Better Áo ren lửng cực đẹp. Chân váy họa tiết caro. Áo jean cá tính cực ngầu. Áo thun many free size. Đầm simson. Áo thun phom dài,co giãn thoải mái ...

markdown:
## Bạn đang ở đây
# ao ke thun nu phoi ren mua he 2013
## NotesNo body post here, You can post first post here.!
[Click here to post](/n/v/1458809) ![ HCM - BỘ SƯU TẬP VÁY, ĐẦM, ÁO SƠ MI MÙA HÈ sành điệu phong cách cho](http://s1.img.edn.vn/2013/3/0/30527139699c4e72a47cd531cffa1c0e.jpg)
![ HCM - BỘ SƯU TẬP VÁY, ĐẦM, ÁO SƠ MI MÙA HÈ sành điệu phong cách cho](http://s1.img.edn.vn/2013/3/0/30527139699c4e72a47cd531cffa1c0e.jpg)
8 Tháng Ba 2014
**...** TRUNG TÂM PHÂN **PHỐI** SỈ TOÀN QUỐC **ÁO THUN** NAM CỔ TRỤ POLO, ...
**NHƯ** FERRARI, LAMBORGHINI, PORSCHE, POLO **2013**, POLO AK, ... THIẾT **KẾ**
NHỮNG MẪU **ÁO** ĐỘC NHẤT **TRÊN** THỊ TRƯỜNG, SẢN XUẤT VỚI .... HÀNG **ÁO**
**THUN** VÀ **ÁO** SƠ MI, XƯỞNG CHÚNG TÔI CÓ MỐI QUAN **HỆ** ......HCM - Bỏ sỉ áo thun POLO 70K__LAMBORGHINI 70K__FERRARI ... [ Read more](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW5hbS83MDQwNzM2LWJvLXNpLWFvLXRodW4tcG9sby03MGtfX2xhbWJvcmdoaW5pLTcwa19fZmVycmFyaS03MGtfX3RvbW15LTYwa19faG9sbGlzdGVyLTcway5odG1s&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) ![ HCM - BỘ SƯU TẬP VÁY, ĐẦM, ÁO SƠ MI MÙA HÈ sành điệu phong cách cho](http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTY6DM1zlLt7YsuFiL5tXHSTuULVsOMgVsePahierqUhvfYzjGQYP5IVI0s)
[HCM - BỘ SƯU TẬP VÁY, ĐẦM,](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzY3MjExMjEtYm8tc3V1LXRhcC12YXktZGFtLWFvLXNvLW1pLW11YS1oZS1zYW5oLWRpZXUtcGhvbmctY2FjaC1jaG8tY2hpLWVtLWRpLWNob2ktZGktbGFtLmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **ÁO**SƠ MI **MÙA HÈ**sành điệu phong cách cho **Áo** sơ mi cổ bèo chấm bi sành
![ HCM - Áo khoác cho mùa hè,áo sơmi- giá hot - phong cách thời trang ...](http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTghIB3zeHezMQ_M-XXsBFVQHr6wOoWsLUSxYtlEDfboxDwBYvtGeE-qzA)
[HCM -](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzY3NTUzNzMtYW8ta2hvYWMtY2hvLW11YS1oZS1hby1zb21pLWdpYS1ob3QtcGhvbmctY2FjaC10aG9pLXRyYW5nLWNoby1jYWMtYmFuLW51LXNhbmgtZGlldS5odG1s&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **Áo**khoác cho **mùa hè**, **áo**sơmi- giá hot - phong cách thời trang **...** **Áo** khoác mickhóa love **phối ren**
![ HCM - BỘ SƯU TẬP VÁY, ĐẦM, ÁO SƠ MI MÙA HÈ sành điệu phong cách cho](http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSYWULLl12zV2161OND6fiZbEeoMQ32-mNk1RMCF_hB5XZ7oOmpgwquihITlA)
[HCM - BỘ SƯU TẬP VÁY, ĐẦM,](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzY3MjExMjEtYm8tc3V1LXRhcC12YXktZGFtLWFvLXNvLW1pLW11YS1oZS1zYW5oLWRpZXUtcGhvbmctY2FjaC1jaG8tY2hpLWVtLWRpLWNob2ktZGktbGFtLmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **ÁO**SƠ MI **MÙA HÈ**sành điệu phong cách cho
Đầm body
**thun phối** lưới quyến
![ Toàn Quốc - Sale hàng cuối năm giá cực sock { áo sơ mi , áo thun ...](http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRXmFugyx4gzW6SwnuEbCQlO-2RQmTXVU6DTvs4yFkWD3DnMWPyEe3N4iYh)
[Toàn Quốc - Sale hàng cuối năm giá cực sock {](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzcxNjg3MjMtc2FsZS1oYW5nLWN1b2ktbmFtLWdpYS1jdWMtc29jay1hby1zby1taS1hby10aHVuLWRhbS12YXktYW8ta2hvYWMuaHRtbA==&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **áo**sơ mi , **áo thun** **...** **ÁO** SƠ MI **PHỐI REN** Ở TAY VÀ TÚI
![ Toàn Quốc - Quần áo thời trang nữ Hàn Quốc 2013 cập nhật liên tục ...](http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQnyym5SgSFRu4de8vbbu9stv0sP4Jnu31h0SwMmsLDCr3L81LJSilBWLI)
[Toàn Quốc - Quần](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzcxMDAzNDEtcXVhbi1hby10aG9pLXRyYW5nLW51LWhhbi1xdW9jLTIwMTMtY2FwLW5oYXQtbGllbi10dWMtbmhhbmhtdWEtdm4uaHRtbA==&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **áo**thời trang **nữ**Hàn Quốc **2013**cập nhật liên tục **...** **Áo** sơ mi Melody **phối ren** hoa
![ Toàn Quốc - ATHENA BOUTIQUE: chuyên hàng xuất khẩu các hãng F21 ...](http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRJ96OoiJjV15p8FJpfnIrhLT-0cb7Jg9nMIjL6qqrTgCVo2RI5qV8t_M0)
[Toàn Quốc - ATHENA BOUTIQUE: chuyên hàng xuất khẩu các hãng F21](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzU4OTE1MDMtYXRoZW5hLWJvdXRpcXVlLWNodXllbi1oYW5nLXh1YXQta2hhdS1jYWMtaGFuZy1mMjEtemFyYS1oLW0tbWFuZ28tZ2lhbS0xMC1hLmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **...**
hợp cùng
**áo** vest **mùa hè**
![ HCM - BỘ SƯU TẬP VÁY, ĐẦM, ÁO SƠ MI MÙA HÈ sành điệu phong cách cho](http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRq-1tmaNCRztUYhl_TJTh-sL_pXOBVqtJRVB4yIuIpHO9Boak90b2YrhRO)
[HCM - BỘ SƯU TẬP VÁY, ĐẦM,](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzY3MjExMjEtYm8tc3V1LXRhcC12YXktZGFtLWFvLXNvLW1pLW11YS1oZS1zYW5oLWRpZXUtcGhvbmctY2FjaC1jaG8tY2hpLWVtLWRpLWNob2ktZGktbGFtLmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **ÁO**SƠ MI **MÙA HÈ**sành điệu phong cách cho **Áo** sơ mi hai túi đính hạt cổ
![ Toàn Quốc - Tổng hợp các mẫu đầm, váy, áo hot nhất hiện nay](http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSsy351OI6kQNajZAnpcNiz16ynY7FIkkEWSvu4igfjo41cVL0QnbtcgMuC)
[Toàn Quốc - Tổng hợp các mẫu đầm, váy,](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzQ1MTc4OTAtdG9uZy1ob3AtY2FjLW1hdS1kYW0tdmF5LWFvLWhvdC1uaGF0LWhpZW4tbmF5Lmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **áo**hot nhất hiện nay
Chất liệu:
**thun** tregging fa
[HCM - Bỏ sỉ](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW5hbS83MDQwNzM2LWJvLXNpLWFvLXRodW4tcG9sby03MGtfX2xhbWJvcmdoaW5pLTcwa19fZmVycmFyaS03MGtfX3RvbW15LTYwa19faG9sbGlzdGVyLTcway5odG1s&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **áo thun**POLO 70K__LAMBORGHINI 70K__FERRARI **...**
8 Tháng Ba 2014
**...** TRUNG TÂM PHÂN **PHỐI** SỈ TOÀN QUỐC **ÁO THUN** NAM CỔ TRỤ POLO, ...
**NHƯ** FERRARI, LAMBORGHINI, PORSCHE, POLO **2013**, POLO AK, ... THIẾT **KẾ**
NHỮNG MẪU **ÁO** ĐỘC NHẤT **TRÊN** THỊ TRƯỜNG, SẢN XUẤT VỚI .... HÀNG **ÁO**
**THUN** VÀ **ÁO** SƠ MI, XƯỞNG CHÚNG TÔI CÓ MỐI QUAN **HỆ** ...
[HCM - SHOP 2LUA: TỰ HÀO SỐ LƯỢT ViEW CAO NHẤT 5GiÂY](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW5hbS8xMjU1ODk4LXNob3AtMmx1YS10dS1oYW8tc28tbHVvdC12aWV3LWNhby1uaGF0LTVnaWF5LWNodXllbi1oYW5nLXZueGstZ2lhLXNpZXUtc2lldS1zaWV1LXJlLmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **...**
31 Tháng Năm 2014
**...** Tham gia **mua** bán trực tuyến **trên** các diễn đàn và phục vụ mọi người từ ... Nếu
bạn có hàng hoặc nguồn hàng, xin vui lòng liên **hệ** Lúa ... Chi nhánh Lucky plaza
: (38 Nguyễn Huệ, **kế** nhà sách Fahasha ... Có các mẫu cổ tròn, cổ tim, sát nách
**như** thế này ạ: ..... **Áo thun** cổ tim-túi ngực Rock and Republic
[HCM - Thoitrangsieure.vn- Bỏ sỉ](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW5hbS82ODA0MDEzLXRob2l0cmFuZ3NpZXVyZS12bi1iby1zaS1hby10aHVuLWFiZXJjcm9tYmllLWJ1cmJlcnJ5LXBvbG8tbGFtYm9yZ2hpbmktY2hpLTY3ay5odG1s&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **áo thun**Abercrombie Burberry Polo **...**
Like - Chuyên sản xuất và phân
**phối áo thun** cá sấu Abercrombie, ... 08-07- **2013**,
05:04 PM #1 ... Bên mình sẽ liên **hệ** lại bạn trong thời gian sớm nhất. ... Chúc
khách hàng có được thời gian **mua** sắm vui vẻ và chọn được sản phầm vừa ý tại
Like ... **Áo** Polo Akaash được thiết **kế** đơn giản, mà vô cùng sang trọng, phù hợp
...
[ÐẠI LÝ phân](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi9naWF5LWRlcC1iYWxvLXR1aS14YWNoLzYwNDcxOTctYWFpLWx5LXBoYW4tcGhvaS1zaS1sZS1naWF5LWFkaWRhcy12YW5zLWNvbnZlcnNlLWNoaW5oLWhhbmctaGNtLWdpYS1jdWMtc29jLmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **phối**Sỉ, Lẻ giày ADIDAS, VANS, CONVERSE chính **...**
8 Tháng Mười Một 2012
**...** Đại lý phân **phối** sỉ và lẻ giày CONVERSE chính hãng công ty Nghị Hưng ... Giày
**nữ** các bạn kéo xuống dưới có rất nhiều mẫu. ... Rồi bỏ 1 hẻm bên tay trái quẹo
trái vào hẻm nhỏ nhỏ **kế** tiếp. ... Màu nâu da cổ thấp CODE 140034V mẫu **mùa**
**hè** 2014 : 1.200.000đ. .... Tiện ích hỗ trợ Mua - Bán **trên** 5giay.vn ...
[HCM - Phân](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW5hbS82NzY4MDE4LXBoYW4tcGhvaS1zaS1sZS1zby1taS1uYW0temFyYS1qdWxlcy1leHByZXNzLWpha2Utcy10YWktdHBoY20uaHRtbA==&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **phối**sỉ lẻ sơ mi Nam ZARA, JULES, EXPRESS, JAKE **...**
22-06-
**2013**, 05:10 PM #1 ... Chuyên phân **phối** SỈ LẺ **áo** sơ mi nam , giầy VNXK
xịn 100% các Thương hiệu nổi tiếngZARA ... **Mua** sỉ liên **hệ**: 0906669236 gặp mr
chiến .... 69.90 USD ~ 1tr2 - 1tr5 VNĐ (Giá vẫn còn **trên** tag **áo như mua** ở store)
... Jules và JAKE*S ( cực nhiều mẫu **kẻ** caro, **kẻ** sọc và màu trơn rất trẻ trung nha,
...
[Toàn Quốc - ShopNo1.vn -](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzYwNjQzNzktc2hvcG5vMS12bi1hby10aHVuLW51LXRlZW4tZ2lhLWxlLTgway1naWEtc2ktY2FsbC0wOTAyLTM0NS05NTEtYS5odG1s&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **Áo thun nữ**TEEN Giá lẻ: 80K Giá sỉ **...**
10 Tháng Mười Một 2012
**...** Đăng bài **trên** 5giay.vn ... Bỏ Sỉ **Áo** Thun 4 Chiều ☆ Thành Viên Cấp 2
shop_numberone's .... Hàng VNXK giá siêu rẻ,chất lượng siêu chuẩn **mua** nhanh
kẻo hết ... Bác nào có nhu cầu lắp đặt **HỆ** THỐNG CAMERA thì gọi cho mình nhé
... Toàn Quốc Phân **phối** sỉ **áo thun nữ** teen dễ thương hàng cực chất ...
[Toàn Quốc - Shop Centerist - Chuyên Scotch &soda, Zara](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW5hbS83MDUwMjI0LXNob3AtY2VudGVyaXN0LWNodXllbi1zY290Y2gtc29kYS16YXJhLXB1bGwtYmVhci1oYW5nLXZueGstZ2lhLWN1Yy10b3QuaHRtbA==&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **...**
05-11-
**2013**, 04:27 PM #1 ... Cho e biết thông tin của loại **áo**+số tiền +số lượng ...
Chất jeans có **thun** nhẹ. có viền 3 màu khi xoắn gấu quần ... Thêm 1 em kaki
mỏng nhẹ cho **mùa hè** 2014 ... Tiện ích hỗ trợ Mua - Bán **trên** 5giay.vn ..... thiết **kế**
mang 1 nét rieng mà ko thể lẫn vào các thương hiệu khác **như** Tommy hay
Lacoste
[Thời Trang](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51Lmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **Nữ**- 5Giay
2 ngày trước
**...** Thời Trang **Nữ** - Quần **áo nữ**, đầm, đồ ngủ, nội y, thời trang **nữ** sành điệu, thời ...
Thông báo: Triển khai nút UP **trên** toàn KHU VỰC **MUA** BÁN của diễn đàn ... **ao**
**thun 2013**, **ao thun** 4 chieu, **ao thun** 4 chieu **nu**, **ao** .... HCM các bạn ơi sắp đồ **nữ**
thì cứ qua bên cô tâm cô là nhà phân **phối** chính cho các shop.
[Toàn Quốc -](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW5hbS83Mzg1NzcyLWFvLXNvbWktYm9keXNsaW1maXQtZXhwcmVzc196YXJhX2NlbGlvX2p1bGVzX2pha2Utcy1jaGluaC1oYW5nLTEwMC1feHVhdC1jaGF1LWF1Lmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **Áo**Sơmi BodySlif*it **...**- 5Giay
-Bảo Hành 3 tháng - 1 năm đối với hàng Chính hãng ***Lỗi được bảo hành là lỗi kỹ thuật, lỗi do nhà máy sản xuất. Các bạn nhớ nhận phiếu mua hàng sau khi mua hàng nhé. Hình thức giao dịch 1/ Mua hàng tại của hàng .... Chất thun mềm, siêu mát. Giá 290.000đ size S M. Hollister Wipeout Beach Polo. Mẫu mới đã on web Hollister date 2014. Full tem, tag, bao bì. Form body như hình bên dưới. 2 màu: Trắng & đen. Giá: 280.000đ size S M (S ~ 50-58kg / M ...
[HCM -](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzczMTEzMDMtYW8tdGh1bi1raG9ldC12YWktbWF1LXNhYy10aG9pLXRyYW5nLXNhbmgtZGlldS1raG9ldC1uZ2F5LWNvLWhhbmctZGVwLW5oZS5odG1s&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **Áo thun**khoét vai màu sắc thời trang sành điệu khoét **...**
Áo phối 2 vai họa tiết Ngựa Vằn phong cách mùa hè TNU292 = 120k Áo tay con họa tiết Chữ Half sành điệu mùa hè TNU291 = 120k Áo thun nữ from dài họa tiế.
[Toàn Quốc -](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzczMTMwNzItYW8tc28tbWktY29yY2V0LWRhbS12YXktcXVhbi1qZWFuLWdpYS1jaGktY28tNDBrLmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **Áo**Sơ Mi - Corcet - Đầm - Váy - Quần Jean Giá **...**
Anh chị nào từng mua sắm nhiều nhìn hàng mình sẽ rỏ, chất liệu vãi không hề thua kém các shop thời trang lớn. Do có em trai làm công ty nên mình lấy hàng không thông qua các đại lý nào hết giá cạnh tranh rất nhiều.
[HCM - Thời Trang](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzcwMzQ0OTUtdGhvaS10cmFuZy1udS1oLWgtZ2lhLWJpbmgtZGFuLWRvLWRlcC10aG9haS1tYWlnLmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **Nữ**H-H Giá Bình Dân Đồ Đẹp,Thoải MáiG
Chất liệu: thun gân. Free size. Màu đen. +Áo khoác zic zac tay dài phối đen - 200.000 VNĐ Chất liệu: thun. Free size. Màu đen. +Đầm ren xoè tay dài viền đen Đăng Thư - 220.000 VNĐ Chất liệu: ren. Free size. Màu trắng. +Set mặc ... Màu như hình. HOTLINE: 0994834293 ( T. hương) các sản phẫm được update liên tục trên Facebook: https://www.facebook.com/HuongXu11. Giao hàng Tận Nơi ! Lần sửa cuối bởi siroxu, ngày 19-11-2013 lúc 05:26 PM. Lý do: thêm ...
[Shop đầm hotgirl đồng giá 170k - 5Giay](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzczMTMxNzgtc2hvcC1kYW0taG90Z2lybC1kb25nLWdpYS0xNzBrLmh0bWw=&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c)
Còn rất nhiều mẫu đầm, set, áo, quần khác đang chờ bạn tại shop. Giao hàng tận nơi ... Mã số: D753 Vải ren cao cấp. Mã số: D752 Vải voan dập ly phối ren y hình. Mã số: D751 Vải cát len cao cấp. Mã số: D749 Vải cát len, cổ cắt laze. Mã số: D743. Chất kaki thun cực đẹp. Mã số: D737 Vải cát len phối lưới cao cấp. ... Ngày tham gia: Nov 2013; Bài viết: 534 ... Mặc định. Up phụ mình nhé bạn hiền GIẢM CÂN CỰC TỐT TRONG 1 THÁNG CHO... NAM và NỮ... ĐÂY ...
[Chó - Tq-clb chihuahua saigon- cung cấp- nhận](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aHUtY3VuZy10aHUtbnVvaS82ODg5MDQ1LXRxLWNsYi1jaGlodWFodWEtc2FpZ29uLWN1bmctY2FwLW5oYW4tcGhvaS1naW9uZy1jaGlodWFodWEtY2FvLWNhcC10aHVhbi1jaHVuZy5odG1s&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **phối**giống **...**
C L B CHIHUAHUA SÀI GÒN -SCCD ĐƯỢC THÀNH LẬP NGÀY 1.1.2013 Qui tụ rất nhiều người hiện đang nuôi chihuahua tại SÀI GÒN với nhiều giới đã tự nguyện tích.
[HCM - [2nd]- Chỉ từ 20k ...](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzY4MjI4NDItMm5kLWNoaS10dS0yMGsuaHRtbA==&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c)
đồ mình đổi cũng không cộng thêm, nên nếu bạn nào muốn đổi với mình thì cũng đừng tính giá đổi, giá bán nhé, bạn nào mua nếu muốn bớt để được giá hợp lý thì mình cũng ok. Mọi thắc mắc vui lòng liên hệ trog topic , tks ^o^ ... S26: áo thun tím phối cổ yếm cách điệu ,form ngắn thích hợp nàng nào từ 45 trở xuống nhaaa. S30: Áo len đen in đẹp, giặt khó phai ngen , thích hợp mặc khi trời trở lạnh phối áo somi như dzị cũng đc. S52: áo sơ mi mỏng thích mặc đi biển ...
[HCM - [Upto C Shopping]Thời trang](/urlredirect?url=aHR0cDovL3d3dy41Z2lheS52bi90aG9pLXRyYW5nLW51LzcwMTMwMzEtdXB0by1jLXNob3BwaW5nLXRob2ktdHJhbmctbnUtaGFuZy10aGFpLWxhbi1xdWFuZy1jaGF1LWNhby1jYXAta29yZWEtZ2lhLXRvdC5odG1s&token=dtjE0Do63v1-SJxIYWbBkKbB8Q9Z7VUzz-nhazlRF8c) **nữ**hàng Thái Lan **...**
Áo xanh tay ren. Croptop phối short cực cute. Áo sọc lửng xì tin. Áo sơ mi Better Áo ren lửng cực đẹp. Chân váy họa tiết caro. Áo jean cá tính cực ngầu. Áo thun many free size. Đầm simson. Áo thun phom dài,co giãn thoải mái ...

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: no-cache, must-revalidate

Set-Cookie: SESS2154841b29a8b125f50ff57b3cc7f23f=0Df0nUx_3wNCSbuAq9DVlsVDc2nBa8oyWRjWePXJeHQ; expires=Tue, 18-Oct-2016 19:27:59 GMT; path=/; domain=.gia24.net; HttpOnly

Content-Language: vi

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Connection: close

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Công ty Viб»Үt Trung là mб»ҷt doanh nghiб»Үp hoбәЎt Д‘б»ҷng trong lД©nh vб»ұc tin hб»Қc viб»…n thông và các dб»Ӣch vб»Ҙ liên quan, Công ty chuyên phân phб»‘i và cung cбәҘp các sбәЈn phбә©m tin hб»Қc gб»“m: Thiбәҝt bб»Ӣ mбәЎng, Cáp viб»…n thông, thiбәҝt bб»Ӣ phб»Ҙ kiб»Үn máy tính: AMP, VINACAP, SINO, TP Link, D Link, Logitech, TOA , .
BГ n phГӯm Mitsumi: PhГўn loбәЎi cГЎc bГ n phГӯm hГЈng Mitsumi, phГўn phб»‘i cГЎc loбәЎi bГ n phГӯm hГЈng Mitsumi, Viб»Үt Trung Computer phГўn phб»‘i cГЎc loбәЎi phГӯm chГӯnh hГЈng Mitsumi giГЎ rбә»
-
110.000 d
-
185.000 d

markdown:
Công ty
**Viб»Үt Trung** là mб»ҷt doanh nghiб»Үp hoбәЎt Д‘б»ҷng trong lД©nh vб»ұc tin hб»Қc viб»…n thông và các dб»Ӣch vб»Ҙ liên quan, Công ty chuyên phân phб»‘i và cung cбәҘp các sбәЈn phбә©m tin hб»Қc gб»“m: Thiбәҝt bб»Ӣ mбәЎng, Cáp viб»…n thông, thiбәҝt bб»Ӣ phб»Ҙ kiб»Үn máy tính: ** AMP, VINACAP, SINO, TP Link, D Link, Logitech, TOA ** **,** .
# BГ n phГӯm Mitsumi: PhГўn loбәЎi cГЎc bГ n phГӯm hГЈng Mitsumi, phГўn phб»‘i cГЎc loбәЎi bГ n phГӯm hГЈng Mitsumi, Viб»Үt Trung Computer phГўn phб»‘i cГЎc loбәЎi phГӯm chГӯnh hГЈng Mitsumi giГЎ rбә»
-
110.000 d
-
185.000 d

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html