source: fineweb

text: Keterampilan resusitasi neonatal sangat penting untuk semua tenaga profesional layanan medis yang terlibat dalam pengiriman bayi baru lahir. Transisi dari janin yang baru lahir memerlukan intervensi oleh individu atau tim yang terampil dalam sekitar 10% dari semua kelahiran. Asfiksia perinatal dan prematuritas sangat berat adalah 2 komplikasi kehamilan yang paling sering memerlukan resusitasi kompleks oleh tenaga medis yang terampil. Namun, hanya 60% bayi baru lahir sesak napas dapat diprediksi saat ante partum. Bayi baru lahir lainnya tidak dapat diprediksi sampai saat kelahiran. Selain itu, sekitar 80% dari rendah berat lahir bayi memerlukan resusitasi dan stabilisasi pada pengiriman. Hampir setengah dari kematian bayi baru lahir sebah=gian besar melibatkan bayi yang sangat prematur terjadi selama 24 jam pertama setelah lahir. Banyak dari kematian dini karena faktor asfiksia atau depresi pernapasan sebagai penyebab utama. Untuk bayi yang hidup, manajemen efektif asfiksia dalam beberapa menit pertama kehidupan dapat mempengaruhi hasil jangka panjang. Meskipun kehamilan dapat mengidentifikasi banyak kesulitan janin ante partum, yang memungkinkan transfer ibu ke pusat rujukan untuk perawatan, banyak wanita yang mengalami persalinan prematur tidak diidentifikasi secara prospektif dan oleh karena itu tidak tepat ditransfer ke pusat perinatal tersier. Akibatnya, banyak kelahiran bayi yang sangat prematur terjadi di rumah sakit yang lebih kecil. Untuk alasan ini, semua personil yang terlibat dalam pemberian perawatan ruang bayi yang baru lahir harus dilatih secara memadai dalam semua aspek resusitasi neonatal. Selain itu, peralatan yang berukuran tepat untuk resusitasi bayi dari segala usia kehamilan harus tersedia di semua lembaga memberikan, bahkan jika lembaga tersebut tidak peduli untuk bayi prematur atau perawatan intensif. Seiring dengan keterampilan yang diperlukan, dokter harus melakukan tindakan resusitasi apapun dengan pemahaman yang baik tentang fisiologi transisi dan adaptasi, serta pemahaman tentang respon bayi untuk resusitasi. Resusitasi melibatkan lebih dari memiliki daftar dengan nomor keterampilan teknis dan memiliki tim resusitasi, melainkan membutuhkan keterampilan penilaian yang sangat baik dan pemahaman yang didasarkan fisiologi. Artikel ini meninjau proses adaptasi pada persalinan, menguraikan langkah yang diperlukan untuk resusitasi neonatus sebagai ulasan untuk praktisi yang sudah resusitasi bayi, dan menyoroti masalah-masalah khusus dan kontroversi. Praktisi baru harus menyelesaikan Program Resusitasi Neonatal (NRP) atau program lain yang memperkenalkan bahan resusitasi dan memungkinkan penilaian keterampilan. Setelah membaca materi dan berlatih keterampilan, mereka harus bekerja dengan personil yang berpengalaman. Transisi Fisiologi ekstrauterin Untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian neonatus, dokter harus dapat dengan cepat mengidentifikasi bayi yang transisi dari intrauterin ke ekstrauterin fisiologi tertunda. Transisi Neonatal membutuhkan perubahan cardiopulmonary pernapasan dan spontan sukses, serta perubahan lain untuk fungsi sistem organ independen. Sebuah pemahaman menyeluruh fisiologi transisi yang normal mengarah ke pemahaman yang lebih baik dari kebutuhan bayi yang sedang mengalami kesulitan dan dengan demikian harus menghasilkan upaya resusitasi yang lebih efektif. Adaptasi Pernapasan - Setelah lahir, saluran udara dan alveoli harus dibersihkan dari cairan paru janin sehingga paru-paru dapat beroperasi sebagai unit fungsional pernapasan menyediakan pertukaran gas yang memadai. Aliran darah paru harus meningkat, dan respirasi spontan harus ditetapkan. Dalam rahim, sebagian besar aliran darah didorong keluar dari paru-paru dan diarahkan ke mana plasenta fetoplasenta pertukaran gas terjadi. - Resistensi pembuluh darah paru janin tinggi, dan resistensi vaskular sistemik janin rendah. Dalam beberapa menit pengiriman, resistensi vaskular paru bayi baru lahir dapat menurunkan 8 – sampai 10 kali lipat, menyebabkan peningkatan yang sesuai pada aliran darah neonatal paru. Saat lahir, paru-paru harus transisi cepat untuk menjadi situs untuk pertukaran gas, atau sianosis dan hipoksia lain dengan cepat akan berkembang. - Dengan demikian, pemahaman tentang struktur dan fungsi pembuluh darah paru janin dan transisi setelah fisiologi neonatal adalah penting untuk memfasilitasi adaptasi yang diperlukan selama resusitasi. Pengetahuan tentang tahap-tahap perkembangan menjelaskan mengapa neonatus yang lahir sebelum usia kehamilan sekitar 23-24 minggu sering tidak memiliki perkembangan paru-paru yang cukup untuk bertahan hidup karena tidak adanya jaringan kapiler yang berdekatan dengan unit ventilasi yang belum menghasilkan sempurna. Tahapan embriologi Perkembangan Paru |tahapan||umur kehamilan||perkembangan struktur| |Embryonic||5 minggu||Bronkus berkembang, dan saluran napas terjadi percabangan ; vena paru kembali ke atrium kiri| |Pseudoglandular||5-17 minggu||Paru-paru mengambil alih fungsi kelenjar, dan percabangan trakea bronkial (berakhir pada usia kehamilan 18-19 minggu); pembuluh darah dan limfatik mulai terbentuk, dan diafragma mulai berkembang| |Canalicular||13-25 minggu||Pasokan pembuluh darah kaya oksigen mulai berkembang, dan kapiler dibawa lebih dekat ke saluran udara; pernapasan bronchioli primitif mulai terbentuk| |Terminal air sac||24-40 minggu||Alveoli muncul dan mulai bertambah jumlahnya, dan darah-gas antarmuka berkembang; alveolar tipe II sel muncul antara 20 dan 25 minggu dan mulai memproduksi surfaktan antara 24 dan 25 minggu, meskipun biasa intra-jalan napas konsentrasi tidak terjangkau sampai ~ 34 minggu| |Postnatal||40 minggu to 8 bulan||Penipisan lapisan kantung alveolar dan terjadi proliferasi alveolar| Paru Janin fisiologi - Paru-paru janin diisi dengan sekitar 20 ml cairan. Saluran napas janin, alveoli, dan saccules terminal terbuka dan stabil pada yang normal volume paru-paru janin, buncit oleh cairan paru-paru yang disekresi oleh epitel paru. Ini cairan paru-paru mempertahankan volume paru-paru sekitar kapasitas residual fungsional (FRC) dan merupakan penentu pertumbuhan paru-paru normal. Aliran cairan konstan ini disekresikan ke dalam ruang alveolar seluruh pembangunan, yang berkontribusi pada cairan ketuban janin. - Sirkulasi paru-paru dan bronkial juga berkembang sebagai alveoli. Karena efek tekan cairan paru janin dan tekanan parsial oksigen yang rendah alveolar (PA O2) di dalam rahim, tempat tidur kapiler paru dan pembuluh darah paru tetap terbatas. Tinggi resistensi vaskular dan rendah akibat aliran darah paru. - Plasenta menyediakan fungsi pernafasan bagi janin. Sirkulasi plasenta memiliki 2 karakteristik utama yang memungkinkan plasenta untuk mempertahankan oksigenasi yang memadai pada janin. Pertama, plasenta memiliki sirkulasi multivillous yang menyediakan luas permukaan maksimum untuk pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara ibu dan janin. Kedua, beberapa faktor menyebabkan penurunan pH ibu dan meningkatnya pH janin, yang menghasilkan perpindahan peningkatan oksigen dari ibu ke janin hemoglobin atau sel darah merah. - Darah ibu, membawa oksigen hemoglobin dewasa, melepaskan oksigen ke sirkulasi janin dan menerima baik karbon dioksida dan produk samping berbagai metabolisme dari sirkulasi janin. Transfer darah ibu plasenta menurunkan pH dan menggeser kurva disosiasi oksigen-ibu di sebelah kanan, yang menghasilkan afinitas yang lebih rendah dari hemoglobin akan oksigen dan pelepasan oksigen tambahan untuk hemoglobin janin. Pergeseran terkait dalam kurva disosiasi oksigen janin ke kiri memungkinkan hemoglobin janin untuk mengikat oksigen lebih banyak. - Janin “bernapas” dimulai pada usia kehamilan sekitar 11 minggu dan peningkatan kekuatan dan frekuensi selama kehamilan. Pernapasan janin dikendalikan oleh kemoreseptor yang terletak di aorta dan pada percabangan dari arteri karotid umum. Daerah ini merasakan kedua pH dan tekanan parsial karbon dioksida (PCO2). - Sebuah respon refleks untuk pH berubah dan PCO2 hadir pada sekitar 18 minggu usia kehamilan, namun, janin tidak dapat mengatur respon ini sampai sekitar 24 minggu kehamilan. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa respon ini tidak dapat diperoleh dalam rahim bahkan ketika pH dan PCO2 yang berubah, yang menyebabkan peneliti untuk percaya bahwa respon ditekan di rahim dan tidak diaktifkan sampai kelahiran. Studi juga menunjukkan bahwa PA rendah O2 dalam rahim mungkin merupakan mekanisme yang menghambat pernapasan terus menerus, menemukan bahwa ketika PA O2 meningkat saat napas yang dirangsang. Fisiologi Paru Neonatal - Saluran napas janin dan alveoli dipenuhi dengan cairan paru-paru yang perlu dihapus sebelum respirasi. Hanya sebagian kecil dari cairan paru janin akan dihapus secara fisik selama persalinan. Selama meremas dada, 25-33% dari cairan (kadang-kadang jauh lebih sedikit) dapat dinyatakan dari saluran napas orofaring dan atas. Mundur Thoracic memungkinkan inspirasi pasif dari udara ke dalam bronkiolus yang lebih besar. Transisi yang efektif mensyaratkan bahwa cairan yang tersisa dengan cepat diserap untuk memungkinkan pertukaran gas yang efektif. - Penurunan cairan paru-paru dimulai selama persalinan. Studi menggunakan model domba janin menunjukkan bahwa produksi cairan paru-paru menurun dengan sakit kelahiran. Penurunan berikutnya dalam cairan paru-paru dikaitkan dengan pertukaran gas lebih baik dan keseimbangan asam-basa. Buruh juga berhubungan dengan tingkat katekolamin meningkat, yang merangsang drainase limfatik dari cairan paru-paru. Selain itu, dengan sakit kelahiran, janin menghasilkan adrenalin dan ibu menghasilkan Thyrotropin-releasing hormon, yang merangsang sel-sel epitel paru untuk memulai readsorption cairan. Temuan ini dapat menjelaskan peningkatan kejadian takipnea transient yang baru lahir setelah kelahiran dengan kelahiran sesar tanpa kerja. Setelah lahir, cairan paru-paru akan dihapus oleh beberapa mekanisme, termasuk penguapan, transpor ion aktif, gerakan pasif dari pasukan Starling, dan drainase limfatik. Natrium transportasi aktif dengan energi transporter yang membutuhkan natrium, yang terletak pada lapisan basilar sel epitel paru, drive cairan dari paru-paru ke dalam lumen interstitium paru, di mana ia diserap oleh sirkulasi paru-paru dan limfatik. - Paparan antarmuka udara, bersama dengan konsentrasi tinggi glukokortikoid dan nukleotida siklik, membalikkan arah gerakan ion dan air dalam alveoli dan menyebabkan saluran natrium yang sangat selektif. Perubahan ini menggeser sel-sel epitel paru janin dari pola sekresi klorida ke salah satu natrium reabsorpsi, yang mempercepat reabsorpsi cairan paru janin. - Napas harus terlebih dahulu mengatasi viskositas cairan paru-paru dan tegangan permukaan intra-alveolar. Ini napas pertama juga harus menghasilkan tekanan transpulmonary tinggi, yang membantu mendorong cairan alveolar di epitel alveolar. Dengan aerasi paru berikutnya, peregangan struktur intraparenchymal, dan gas masuk alveoli, sehingga O2 PA meningkat dan pH. PA peningkatan O2 dan hasil pH dalam vasodilatasi paru dan penyempitan duktus arteriosus. - Paru ekspansi dan aerasi juga merupakan stimulus untuk rilis surfaktan, yang menghasilkan pembentukan sebuah antarmuka udara-cairan dan pengembangan FRC. Biasanya, 80-90% dari FRC didirikan dalam satu jam pertama lahir pada neonatus panjang dengan respirasi spontan. Bayi prematur dan sakit kritis dengan defisiensi surfaktan atau disfungsi mungkin memiliki kemampuan terbatas untuk membersihkan cairan paru-paru dan membangun FRC. - Pembuluh darah paru dirangsang untuk melebarkan oleh mediator kimia, oksida nitrat (NO), dan prostaglandin. NO dilepaskan ketika aliran darah paru dan meningkatkan oksigenasi. Pembentukan prostaglandin tertentu, seperti prostasiklin, diinduksi oleh adanya tekanan oksigen yang meningkat. Prostasiklin bekerja pada tempat tidur otot polos vaskuler paru untuk menginduksi vasodilatasi paru. Ia memiliki waktu paruh yang singkat dalam aliran darah dan karena itu tidak mempengaruhi sirkulasi sistemik. - Segera setelah lahir, aktivitas pernapasan janin harus transisi ke pernapasan spontan normal. Untuk mengatasi viskositas cairan paru-paru dan resistensi yang dihasilkan oleh cairan paru-paru dan mundur dan perlawanan dari dinding dada, paru-paru, dan saluran udara, bayi harus menghasilkan tekanan negatif sehingga udara yang bergerak dari daerah tekanan tinggi ke salah satu tekanan yang lebih rendah. Ada 2 tanggapan fisiologis utama yang mengatur inflasi paru-paru awal dalam neonatus. - Tanggapan pertama adalah yang disebut penolakan respon, dimana neonatus merespon tekanan positif inflasi paru dengan menghasilkan tekanan intraesophageal positif untuk melawan inflasi. Artinya, bayi secara aktif menolak upaya untuk menggelembungkan paru-paru dengan melakukan pernafasan aktif. Respon ini tidak hanya bertindak untuk mengurangi inflasi paru-paru tetapi juga dapat menyebabkan tekanan inflasi tinggi sementara. - Respon kedua adalah respon paradoks Kepala, di mana neonatus merespon tekanan positif inflasi paru dengan upaya inspirasi, yang menghasilkan tekanan intraesophageal negatif. Upaya inspirasi dan tekanan negatif yang dihasilkan menghasilkan penurunan tekanan inflasi tetapi berakibat peningkatan sementara volume tidal. - Neonatus dapat menunjukkan tidak ada respon terhadap upaya inflasi dan mungkin tidak menghasilkan perubahan apapun dalam tekanan intraesophageal selama tekanan positif inflasi, dalam hal hasil inflasi pasif. Respon fisiologis terhadap tekanan positif inflasi di ruang bersalin dapat menyebabkan variabilitas besar volume tidal dan tekanan intrapulmonal, meskipun pengiriman konstan tekanan inflasi. Rangsangan untuk napas pertama mungkin multifaktorial. Perubahan lingkungan yang terjadi dengan kelahiran (misalnya, perubahan taktil dan termal dan kebisingan meningkat dan cahaya) mengaktifkan beberapa reseptor sensorik yang dapat membantu memulai dan mempertahankan pernapasan. Klem kabel menghilangkan plasenta resistansi rendah, menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik dan akibatnya menyebabkan peningkatan baik tekanan darah sistemik dan aliran darah paru. - Bukti tertentu juga menunjukkan bahwa tekanan parsial oksigen arteri meningkat (Pa O2) setelah napas awal mungkin bertanggung jawab untuk pengembangan napas yang dilakukan melalui mediator hormon atau bahan kimia yang masih terdefinisi. Ketika paru-paru bayi baru lahir mengisi dengan udara, O2 Pa harus naik secara bertahap. Pada bayi berjangka dengan hipoksia gigih, meningkat awal dalam ventilasi terjadi, diikuti dengan penurunan ventilasi terjadi. Efek ini lebih mendalam pada bayi prematur yang sistem saraf pusat (SSP) tidak matang. - Karotis dan kemoreseptor perifer yang terletak di bagian bifurkasi dari arteri karotid umum dirangsang selama hipoksia untuk meningkatkan ventilasi menit. Pada bayi sesak napas yang tidak dapat meningkatkan ventilasi menit (misalnya, karena prematuritas ekstrim atau sedasi), bradikardia mendalam dapat terjadi. Aaptasi Kardiovaskular Sirkulasi Janin - Untuk memahami perubahan kardiovaskuler yang terjadi pada neonatus saat lahir, pemahaman tentang sirkulasi janin normal adalah diperlukan. Vena umbilikalis membawa darah yang mengandung oksigen dari plasenta ke janin. Aliran darah di pembuluh darah ini membagi di porta hepatis, dengan 50-60% dari darah yang lewat langsung ke vena kava inferior (IVC) melalui duktus venosus dan sisanya lewat ke dalam sirkulasi portal. Aliran darah portal perfuses hati dan kemudian melewati ke IVC. - Studi aliran telah mengungkapkan bahwa relatif sedikit pencampuran darah dari ini 2 situs terjadi pada IVC. Darah lebih tinggi oksigen, yang memiliki dilewati hati, aliran ke dalam IVC untuk lulus secara istimewa melalui foramen ovale paten ke atrium kiri. Darah desaturated kembali dari hati dan aliran tubuh bagian bawah ke dalam IVC ke atrium kanan. - Di atrium kanan, darah desaturated bercampur dengan darah yang kembali dari sinus koroner dan vena kava superior (SVC) dan mengalir ke ventrikel kanan. Darah lebih tinggi oksigen yang melintasi foramen ovale bercampur dengan sejumlah kecil aliran balik vena paru dan kemudian melintasi katup mitral ke ventrikel kiri. Output dari ventrikel kiri masuk ke dalam aorta naik ke batang tubuh, jantung otak, kepala, dan atas. Darah kurang jenuh dari ventrikel kanan masuk ke dalam arteri paru. Karena pembuluh paru yang terbatas dan sangat tahan terhadap aliran, hanya sekitar 12% dari darah ini dari ventrikel kanan memasuki paru-paru; sisanya mengambil jalur yang paling perlawanan melalui patent ductus arteriosus ke aorta desendens. Sekitar sepertiga dari darah ini dilakukan pada batang, perut, dan ekstremitas bawah, dengan sisanya memasuki arteri umbilikalis, di mana ia kembali ke plasenta untuk reoxygenation. Sirkulasi Neonatal - Paru-paru menghasilkan peningkatan oksigenasi arteri dan pH, dengan pelebaran yang dihasilkan dari pembuluh paru. Dekompresi dari tempat tidur kapiler paru-paru lebih lanjut menurunkan resistensi pembuluh darah paru. Penurunan sesuai pada ventrikel kanan dan tekanan arteri pulmonalis juga dicatat. Penurunan resistensi pembuluh darah paru menyebabkan peningkatan aliran darah ke paru-paru dan aliran balik vena paru. - Klem tali pusat menghapus sirkuit rendah resistensi vaskuler plasenta dan dengan demikian meningkatkan resistensi pembuluh darah sistemik keseluruhan, dengan peningkatan resultan dalam ventrikel kiri dan tekanan aorta. Para resistensi pembuluh darah sistemik meningkat, dikombinasikan dengan penurunan resistensi vaskular paru, membalikkan shunt melalui ductus arteriosus (dari kanan-ke-kiri shunting ke kiri ke kanan shunting) sampai ductus menutup sepenuhnya. - Semua peristiwa ini mengakibatkan penutupan shunt janin lainnya. Dengan penurunan tekanan atrium kanan dan peningkatan tekanan atrium kiri, 1-arah “tutup-katup” foramen ovale didorong ditutup melawan septum atrium. Ini penutupan fungsional saat lahir diikuti dengan penutupan anatomi, yang biasanya terjadi pada beberapa bulan usia. - Duktus venosus menutup karena klem tali pusar, yang berakhir kembali pusar vena. Penutupan mekanik fungsional dari duktus venosus dilakukan dengan runtuhnya berdinding tipis kapal. Penutupan anatomis kemudian terjadi pada sekitar 1-2 minggu. Penutupan Tetap duktus venosus mungkin tertunda pada bayi prematur atau bayi dengan hipertensi paru persisten. Penyempitan dan penutupan duktus arteriosus dilakukan oleh jaringan kontraktil dalam dinding-dinding pembuluh darah ini. Kontraksi jaringan ini tergantung baik pada peningkatan oksigen arteri yang berhubungan dengan terjadinya respirasi spontan dan penurunan beredar prostaglandin E2 (PGE2). - Karena plasenta adalah situs utama produksi PGE2 janin, pengangkatan plasenta dari peredaran penyebab beredar konsentrasi PGE2 menurun tajam. Pengurangan lebih lanjut dalam konsentrasi PGE2 terjadi karena meningkatnya aliran darah ke paru-paru (tempat PGE2 metabolisme). Penutupan fungsional dari duktus umumnya terjadi dalam 72 jam hidup, dengan penutupan anatomis pada usia 1-2 minggu. Singkatnya, sirkulasi postnatal fungsional umumnya dibentuk dalam waktu 60 detik, namun penyelesaian transformasi dapat berlangsung hingga 6 minggu. Respon asfiksia - Sebuah janin atau bayi baru lahir yang mengalami asfiksia memulai “diving” refleks (sehingga disebut karena kesamaan tertentu untuk fisiologi segel diving) dalam upaya untuk menjaga pengiriman perfusi dan oksigen ke organ vital. Hipoksia dan asidosis menyebabkan vasokonstriksi arteriol paru. Peningkatan resistensi pembuluh darah paru, yang menyebabkan penurunan aliran darah paru dan peningkatan aliran darah langsung ke atrium kiri. Persiapan Resusitasi Banyak didapatkan beberapa sumber informasi untuk pelatihan, keterampilan, dan prosedur untuk resusitasi trafer bayi baru lahir. Di antara yang paling sering dijadikan acuan adalah the Neonatal Resuscitation Program (NRP), jointly developed by the American Academy of Pediatrics (AAP) and the American Heart Association (AHA). Bagian berikut berisi review prosedur resusitasi dalam format yang digunakan oleh NRP itu. Rekomendasi NRP harus mempertimbangkan semua personil rumah sakit yang mungkin terlibat dalam stabilisasi dan resusitasi neonatus di ruang bersalin. Untuk mengembangkan keahlian yang benar, pengalaman diawasi personil yang terampil sangat penting. - Penilaian Cepat Bayi baru lahir yang membutuhkan resusitasi yang menyeluruh harus cepat diidentifikasi. Panjang bayi dengan cairan ketuban yang jelas, penilaian usaha pernapasan yang memadai, dan gerakan otot yang baik harus menerima perawatan rutin, yang meliputi tersedianya alat penghangat, membersihkan jalan napas (jika diperlukan), mengeringkan bayi, dan penilaian warna bayi. Bayi-bayi ini harus tetap dbersama ibu selama dan setelah perawatan rutin. Bayi yang tidak memenuhi kriteria untuk perawatan rutin perlu langkah tambahan dalam resusitasi mereka. Untuk bayi tersebut, resusitasi bisa memasukkan tidak hanya stabilisasi awal (memberikan kehangatan, posisi, membersihkan jalan napas, pengeringan, merangsang, dan reposisi) tetapi juga ventilasi, penekanan dada, dan obat. - Antisipasi masalah potensial Tujuan resusitasi adalah untuk membantu dengan inisiasi dan pemeliharaan ventilasi yang cukup dan oksigenasi, curah jantung dan perfusi jaringan yang memadai, dan suhu inti normal dan glukosa serum. Tujuan ini dapat dicapai lebih mudah ketika faktor risiko diidentifikasi awal, masalah neonatal diantisipasi, peralatan tersedia, personil berkualitas dan tersedia, dan rencana perawatan dirumuskan. Sejumlah besar kondisi antepartum dan intrapartum ibu membawa peningkatan risiko asfiksia intrapartum. - Alat bantu pernapasan Ruang bersalin harus dilengkapi dengan semua alat yang diperlukan untuk resusitasi sukses dari baru lahir dari berbagai ukuran atau usia kehamilan. Peralatan tersebut harus mencakup lebih hangat bersinar, selimut hangat, sumber oksigen, instrumen untuk memvisualisasikan dan membentuk saluran napas, sumber hisap diatur, instrumen dan perlengkapan untuk membangun intravena (IV) akses, nampan dilengkapi untuk prosedur darurat, dan obat yang mungkin berguna dalam resusitasi. Peralatan pernapasan meliputi: - Pasokan Oksigen - Beberapa jenis masker - Neonatal tas dan tubing untuk menghubungkan ke sumber oksigen - Manometer - Endotrakeal tube (ukuran 2,5-4) - Plester dan gunting - Laringoskop (dengan ukuran 0 dan 1) - Tambahan lampu dan baterai - Karbon dioksida detektor - Stylettes untuk tabung endotrakeal (opsional) - Masker laring saluran udara (opsional) Ukuran Endotracheal Tube dan panjangnya sesuai ukuran berat bayi |Berat Bayi||Ukuran ndotracheal Tube||Panjang Endotracheal Tube| |< 1000 g||2.5||7 cm| |1000-2000 g||2.5-3||8 cm| |2000-3000 g||3-3.5||9 cm| |> 3000 g||3.5-4||10 cm| Peralatan suction meliputi: - Bulb jarum suntik - Suction mekanik - Suction catheters ((6, 8, 10 French) - Suction tubing - Suction canister - Replogle or Salem pump (10 French catheter) - Feeding tube (8 French catheter) - Syringe, catheter-tipped (20 mL) - Meconium aspirator Peralatan cairan meliputi: - IV kateter (22 g) - Plester dan bahan pembalut steril - catheters IV (22 g) - Dextrose 10% in water (D10W) - Isotonic saline solution - T-connectors - Jarum suntik(1-20 mL) Obat yang digunakan meliputi - epinefrin (1:10.000). Peralatan prosedural meliputi: - Umbilical catheters (2.5 and 5 French) - Chest tube (10 French catheter) - Sterile procedure trays (eg, scalpels, hemostats, forceps) Tenaga terlatih - Untuk semua pengiriman bayi baru lahir ke ruangan lainnya, setidaknya 1 orang harus ada yang terampil dalam resusitasi neonatal dan bertanggung jawab hanya untuk bayi. - Tenaga medis ini harus terampil dalam inisiasi resusitasi, penggunaan masker ventilasi, dan kinerja penekanan dada. - Personil tambahan harus segera tersedia untuk membantu dalam tugas-tugas yang mungkin diperlukan sebagai bagian dari resusitasi, intubasi termasuk prosedur, administrasi pengobatan, dan darurat, jika diperlukan. - Jika pengiriman diidentifikasi sebagai berisiko tinggi, 2 atau lebih individu terampil harus diberikan ke bayi saat persalinan. - Ingat bahwa staf terlatih dalam resusitasi neonatal harus magang dengan personil yang berpengalaman untuk beberapa waktu sebelum mereka dapat secara independen bertanggung jawab untuk bayi pada kiriman. Simulasi kemungkinan akan menjadi komponen yang semakin penting dari pelatihan dalam resusitasi neonatal Termoregulasi Resusitasi Neonatus - Mencegah kehilangan panas selama resusitasi sangat penting. - Termoregulasi intrauterin adalah pasif, dengan tidak menggunakan kalori atau oksigen oleh janin. Proses termoregulasi pasif memungkinkan janin untuk mencapai pertumbuhan intrauterin maksimal tanpa harus mengeluarkan energi pada homeostasis termal. Brown penyimpanan lemak dimulai selama trimester ketiga. Lemak coklat dapat digunakan untuk produksi panas pada periode baru lahir. - Beberapa faktor yang menyebabkan kehilangan panas meningkat pada bayi baru lahir. Neonatus memiliki rasio tinggi luas permukaan kulit dengan berat badan, yang meningkatkan kehilangan panas dan kehilangan menguapkan cairan. Hilangnya cairan dari kulit (karena tidak berkeringat tapi langsung kehilangan air transdermal) mengakibatkan hilangnya panas besar. Kulit janin yang tipis, dengan pembuluh darah yang dekat permukaan, menyediakan isolasi miskin, yang menyebabkan hilangnya panas lebih lanjut. Selain itu, bayi baru lahir (terutama jika prematur) memiliki kapasitas terbatas untuk mengubah posisi tubuh untuk konservasi panas. Hewan biasanya mencoba untuk mengurangi kehilangan panas dengan mengurangi permukaan terbuka mereka daerah (misalnya, dengan meringkuk). Penurunan luas permukaan terekspos dilakukan dengan mengasumsikan posisi tertekuk, namun, prematur, bayi sakit kritis, dan depresi tidak dapat mencapai posisi tertekuk. Neonatus memiliki kapasitas yang sangat terbatas untuk produksi panas metabolisme. Bayi baru lahir memiliki menyimpan energi terbatas, terutama karena penurunan lemak subkutan dan lemak coklat toko, dan ini kekurangan cadangan lemak akan lebih parah pada bayi prematur dan pertumbuhan terhambat. Selain itu, bayi tidak mampu menggigil efektif, yang merupakan sumber utama produksi panas pada orang dewasa. Sumber utama produksi panas pada bayi baru lahir yang nonshivering thermogenesis. - Thermoreceptors di wajah adalah nyata sensitif terhadap panas dan dingin. Rangsangan dingin menyebabkan produksi norepinefrin dan pelepasan hormon tiroid, menyebabkan lemak coklat untuk dimetabolisme. Lemak coklat sangat vascularized dan disimpan dalam kantong sekitar tubuh neonatus tersebut. Ketika dimetabolisme, trigliserida adalah terhidrolisis menjadi asam lemak dan gliserol. Selain itu, glikolisis dimulai dan toko glikogen yang digunakan, baik yang menghasilkan produksi glukosa. Panas yang dihasilkan sebagai produk sampingan dari tingkat metabolisme meningkat dan konsumsi oksigen. - Bayi yang mengalami kehilangan panas memiliki tingkat metabolisme meningkat dan menggunakan lebih banyak oksigen. Peningkatan konsumsi oksigen dapat berbahaya pada bayi yang mengalami kompromi pernapasan. Penambahan stres dingin pada bayi yang kurang oksigen dapat berpotensi memicu perubahan dari aerobik untuk metabolisme anaerobik. Perubahan dalam metabolisme dapat menyebabkan hipoksia jaringan dan asidosis karena penumpukan produk sampingan metabolisme seperti laktat. Karena ketidakefisienan dari metabolisme anaerobik, bayi akan menggunakan glukosa dan cadangan glikogen cepat sementara masih menghasilkan hanya sejumlah terbatas energi untuk produksi panas. Oleh karena itu, stres dingin dapat menyebabkan asidosis metabolik dan hipoglikemia. - Bayi dengan asfiksia memiliki ketidakstabilan thermoregulatory, dan hipotermia pemulihan penundaan dari asidosis. Hipotermia pada masuk ke unit neonatal telah terbukti berhubungan dengan peningkatan mortalitas . Mengingat temuan ini, itu jelas penting untuk mencegah hilangnya panas yang berlebihan di ruang bersalin dan di seluruh stabilisasi dan transportasi ke unit neonatal. Normothermia dan hipotermia pada bayi telah didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Suhu Aksilar pada bayi kurang dari 1500 gram |Batasan||Suhu||Tindakan Yang diperlukan| |Normal||36.5-37.5o C||lanjutkan tindakan lain| |Potential cold stress||36-36.5o C||Diperlukan perhatia lebih| |Moderate hypothermia||32-36o C||Bahaya, hangatkan bayi segera| |Severe hypothermia||< 32o C||Diperlukan ketrampilan tenaga medis yang lebih keaulifikasinya| - American Heart Association (AHA) dan American Academy of Pediatrics (AAP) telah menyatakan bahwa tujuan (dari suhu pertama) harus suhu aksiler 36.5o C. Tujuannya adalah untuk mencapai normothermia dan menghindari hipertermia, yang berhubungan dengan cedera otak progresif. - Suhu lingkungan juga penting dalam mengendalikan kehilangan panas pada bayi baru lahir. Untuk janin, lingkungan termal justru diatur oleh suhu inti ibu, dan kerugian panas adalah tidak ada. Setelah melahirkan, bahkan dengan pengeringan dan penggunaan sumber panas radiasi yang digunakan, bayi terus kehilangan sejumlah besar panas melalui konveksi dan mekanisme evaporasi. Ketika kondisi lingkungan udara lebih dingin dari lingkungan termal netral untuk bayi yang diresusitasi, kerugian termal lebih lanjut terjadi. - Kehilangan panas berhubungan dengan perbedaan konsentrasi air antara kulit dan udara dan gradien suhu mutlak. - Tujuan utama dalam termoregulasi neonatal adalah pencegahan kehilangan panas, karena bertentangan dengan koreksi kemudian kehilangan panas melalui rewarming. Idealnya, area tertentu (misalnya, ruang stabilisasi) harus dipelihara terpisah dari ruang operasi (OR) atau ruang bersalin sehingga perhatian khusus dapat dibayar dengan kebutuhan termal dan lingkungan yang tidak biasa dari bayi risiko tinggi yang baru lahir. - Daerah stabilisasi harus dijaga sehangat mungkin, dengan persyaratan dari bayi berisiko tinggi diseimbangkan dengan kenyamanan staf dewasa di daerah itu. Suhu pengiriman Rendah ruangan dapat menyebabkan rentan terhadap hipotermia, dan Resusitasi Neonatal Program (NRP) pedoman merekomendasikan bahwa jika kelahiran prematur diantisipasi, suhu ruang bersalin harus ditingkatkan. - Idealnya, ruang khusus akan tersedia di mana suhu lingkungan dapat dikontrol dengan baik. Suhu kamar Disarankan pengiriman dengan usia dan berat badan (ditentukan berdasarkan konsensus kelompok-masih dianggap sebagai praktek klinis berkembang) adalah sebagai berikut : - Perkiraan usia gestasional atau Estimated gestational age (EGA) kurang dari 26 minggu, perkiraan berat lahir atau estimated birth weight (EBW) kurang dari 750 g, atau keduanya – 76o F atau lebih tinggi, target 78-80o F - EGA 27-28 minggu, EBW kurang dari 1000 g, atau keduanya – 22o C atau lebih tinggi, target 23,8 C -26,68o C - EGA 29-32 minggu, EBW 1001-1500 g, atau keduanya – 22o C – 23,8 C - EGA 33-36 minggu, EBW 1501-2500 g, atau keduanya – 22o C – 23,8 C - EGA 27-42 minggu, EBW lebih besar dari 2500 g, atau keduanya – 21C – 23,8 C - Bayi yang baru lahir harus dikeringkan dengan selimut atau handuk “hangat” dan ditempatkan pada sumber panas “hangat”. Penghangat tempat tidur terbuka, yang menggunakan panas radiasi, digunakan dalam pengiriman kamar paling. Mereka memberikan kehangatan selama resusitasi dan untuk prosedur invasif berikutnya. - Hal ini penting bagi praktisi yang perlu diingat bahwa sumber panas tidak melindungi bayi dari kehilangan panas evaporatif tetapi, sebaliknya, mendorong kehilangan panas evaporatif. - Pemantauan terus menerus dari suhu harus dilakukan sesegera mungkin setelah melahirkan. Bayi prematur (<1500 g) harus ditaruh dalam bungkus plastik (polyethylene) untuk mencegah hilangnya panas yang berlebihan. - Sebuah tutup kepala wol harus digunakan. - Pemanasan yang cukup saat dalam inkubator transportasi sangat penting. - Suhu bayi harus diperiksa sesegera mungkin setelah lahir dan setiap 10-15 menit setelah itu sampai pemantauan suhu terus menerus telah dibentuk. - Sumber lain umum kehilangan panas dalam resusitasi neonatus adalah penggunaan sumber oksigen tidak dipanaskan nonhumidified untuk perangkat tas-katup-masker. - Gas-gas terinspirasi dikirim ke paru-paru kemudian dipanaskan dan dilembabkan oleh bayi; ini menghasilkan pertukaran panas besar dari kehilangan panas evaporatif dan kehilangan air pingsan. Bila mungkin, gas hangat dan lembab yang harus disediakan di daerah resusitasi. Atau, bayi diintubasi dan ventilasi harus ditempatkan pada sirkuit ventilator dipanaskan secepat layak. sumber : http://neonatalresuscitation.org Manajemen Jalan Napas - Setelah di lingkungan panas, bayi harus diposisikan sehingga untuk membuka jalan napas, dan mulut dan hidung harus disedot. Sebuah semprotan harus digunakan untuk pengisapan awal. - Bayi memiliki respon refleks vagal terhadap rangsangan sensorik dari laring, yang dapat menyebabkan apnea, bradikardia, hipotensi, dan spasme laring. Dengan demikian, penyedotan saluran napas mulut posterior atau trakea dengan kateter karena cairan yang sangat tebal atau mekonium dapat menyebabkan apnea sentral mendalam, bradikardia berpotensi mendalam, dan spasme laring. Oleh karena itu, harus dibatasi pada bayi dengan lendir tebal yang tidak dapat dihapus oleh semprotan atau digunakan untuk aspirasi isi lambung bila perlu. - Pemberian garam ke dalam trakea untuk merangsang neuron sensorik aferen menyebabkan gejala sisa dan tidak memiliki tempat dalam periode resusitasi segera. - Inflasi paru-paru telah ditunjukkan untuk membalikkan efek stimulasi vagal. - Pengisapan yang kuat dari nares dengan kateter dapat menyebabkan edema pada jaringan-jaringan hidung dengan menghasilkan gangguan pernapasan setelah bayi meninggalkan ruang bersalin. - Tekanan suction tidak boleh melebihi 100 mm Hg. Stimulasi - Pengeringan dan penyedotan sering memberikan rangsangan cukup untuk memulai pernapasan, namun jika stimulasi yang lebih kuat diperlukan, menampar telapak kaki atau mengusap punggung mungkin efektif. - Jika tidak ada respon terhadap rangsangan, dapat diasumsikan bahwa bayi berada dalam apnea sekunder, dan ventilasi tekanan positif (PPV) harus dimulai. Pada titik ini, laju pernafasan bayi, denyut jantung, dan warna harus dievaluasi. Kebanyakan bayi tidak memerlukan intervensi lebih lanjut. Hal ini dianggap perawatan rutin untuk bayi istilah yang paling dengan cairan ketuban yang jelas yang secara aktif bernapas dan menangis dan memiliki otot yang baik. Tambahan oksigen - Bayi yang tidak memenuhi kriteria untuk perawatan rutin atau yang memiliki kesulitan dengan upaya pernafasan atau warna kulit membutuhkan intervensi lebih lanjut. - Bantuan pernafasan lebih lanjut harus dipandu oleh penilaian simultan dari respirasi, denyut jantung, dan warna kulit. - Kebanyakan bayi memerlukan perawatan observasional. - Transisi neonatal terjadi dari waktu ke waktu. Bayi yang memiliki detak jantung yang berkelanjutan lebih tinggi dari 100 denyut / menit dan usaha pernapasan yang memadai tetapi yang tetap cyanotic harus menerima pukulan-oleh oksigen melalui tabung oksigen atau masker. - Oksigen dilembabkan panas ini bisa dibilang menguntungkan, tetapi jarang tersedia di lingkungan ruang bersalin. - Oksigen tambahan harus awalnya disediakan dengan sebagian kecil dari oksigen inspirasi (FI O2) dari 1 dengan kecepatan aliran 8-10 L / menit. Jika oksigen tambahan yang akan disediakan dalam waktu lama, oksigen dilembabkan panas harus dipasok melalui tenda oksigen, dengan O2 FI disesuaikan untuk menghasilkan pulsa oksimetri saturasi dari 92-96% pada bayi cukup bulan dan 88-92% pada bayi prematur. - Bayi juga dapat diresusitasi dengan O2 FI kurang dari 1, tapi nilai ini harus ditingkatkan jika bayi tidak membaik dalam waktu 90 detik. - Pada bayi prematur, oksigen harus di blender dan dicampur atas atau bawah untuk menjaga saturasi sekitar 90%. Jika blender tidak tersedia, sebuah O2 FI dari 1 harus digunakan, hal ini belum terbukti merugikan bayi prematur untuk durasi singkat. Ventilasi tekanan positif - Upaya pernapasan awal mungkin harus ditambah dengan penambahan baik continuous positive airway pressure (CPAP) atau PPV. - Perawatan Postresuscitative adalah istilah yang digunakan untuk pengelolaan bayi yang memerlukan resusitasi lebih luas. Penambahan tekanan positif membantu dalam pengembangan kapasitas residual fungsional (FRC) dan diperlukan lebih sering pada bayi prematur. Inflasi paru-paru mekanik juga penting untuk membalikkan bradikardi persisten pada bayi sesak napas apneic. Meminta bantuan ketika mulai PPV jika anggota tim lainnya belum hadir. - Bayi dengan pernapasan yang memadai yang mengalami gangguan pernapasan (dimanifestasikan oleh takipnea, mendengus, pembakaran, mencabut, atau sianosis sentral persisten) mungkin mendapat manfaat dari positif akhir ekspirasi tekanan (PEEP), CPAP, atau keduanya. Jika bayi apneic, membuat usaha pernapasan tidak memadai (terengah-engah), atau memiliki detak jantung lebih rendah dari 100 denyut / menit, PPV harus dimulai segera. Bayi yang terus sianosis sentral walaupun oksigen tambahan juga harus menerima PPV. - Kantong yang ideal dilengkapi untuk memberikan PEEP, dan topeng berukuran tepat harus diterapkan dengan tegas pada wajah. Perangkat Resuscitator T-sepotong memberikan tekanan diukur melalui masker dengan oklusi jempol dan memberikan PEEP. Telah terbukti sama efektifnya dengan aliran menggembungkan diri dan menggembungkan kantong. Hal ini memungkinkan pengiriman yang lebih tepat dari tekanan inflasi dan waktu inspirasi - Pada bayi cukup bulan, FI dari 1 harus digunakan bila PPV dimulai. Jika O2 FI kurang dari 1 digunakan, nilai ini harus ditingkatkan menjadi 1 jika bayi tidak merespon dalam waktu 90 detik. Jika oksigen tambahan tidak tersedia, udara ruangan harus digunakan untuk memberikan PPV. - Bayi prematur (<32 minggu) yang membutuhkan PPV harus dimulai dengan konsentrasi oksigen antara udara kamar dan 100% untuk menjaga konsentrasi oksihemoglobin sekitar 90% yang ditentukan oleh oksimetri nadi. Jika konsentrasi oksihemoglobin meningkat menjadi sekitar 95%, oksigen harus disapih. Setiap bayi yang tidak menanggapi PPV dengan denyut jantung dari sekitar 100 denyut / menit harus ditempatkan pada O2 FI 1 dan masker direposisi. - Beberapa bayi merespon ventilasi mekanis singkat dan kemudian mulai ventilasi independen; yang lain perlu bantuan ventilasi lanjutan. Cukup, tetapi tidak berlebihan, tekanan awal harus digunakan untuk cukup mengembang paru-paru, atau bradikardia lain dan apnea akan bertahan. - Manometer tekanan harus selalu digunakan dengan katup pelepasan tekanan, membatasi tekanan positif untuk 30-40 cm H2 O selama napas pertama. Hal ini mungkin harus dikurangi menjadi 20-24 cm H2 O pada bayi prematur dengan peningkatan tekanan jika dada tidak naik atau denyut jantung tidak meningkat pesat - Untuk memberikan tekanan distending memadai, bayi harus benar diposisikan dan saluran udara bagian atas harus bersih sekresi; topeng harus memiliki ukuran yang benar dan membentuk segel ketat di wajah. - Ketika napas bantuan yang diberikan, ukuran utama ventilasi awal yang cukup adalah suatu peningkatan pesat dalam denyut jantung. Kenaikan dan penurunan gerakan dinding dada tidak selalu dinilai cukup. Jika tidak ada kenaikan dada terjadi, baik jalan nafas tersumbat atau tekanan tidak cukup sedang dihasilkan oleh meremas tas. - Tingkat ventilasi dari 40-60 napas / menit harus diberikan pada awalnya, dengan napas dibantu secara proporsional lebih sedikit diberikan jika pernapasan spontan peningkatan bayi upaya. Meskipun praktek ini belum diteliti secara luas, inflasi awal paru-paru bayi baru lahir dengan baik naik lambat atau persegi-gelombang inflasi ke tekanan 30-40 cm H2 O untuk sekitar 5 detik telah dilaporkan mengakibatkan pembentukan yang lebih cepat dari FRC . - Pada saat pengiriman dan napas pertama, paru-paru bayi yang mengkonversi dari status nonaerated janin ke status neonatal. Paru-paru bayi memiliki kebutuhan untuk pertukaran gas, dan ini memerlukan pengembangan FRC dengan resorpsi cairan paru-paru dan resolusi sebagian besar atelektasis tersebut. Oleh karena itu, ventilasi lambat awal dengan lebih kali inspirasi berkepanjangan mungkin berguna untuk membantu dalam tugas ini, seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari tekanan inspirasi yang tidak tepat. - Flow-terkontrol, tekanan terbatas perangkat mekanis yang dapat diterima untuk memberikan PPV. Perangkat mekanis mengontrol aliran dan tekanan batas dan telah terbukti lebih konsisten daripada tas. Menggembungkan diri dan aliran menggembungkan kantong tetap menjadi standar perawatan. Saluran udara masker laring efektif untuk ventilasi dibantu ketika tas-mask ventilasi dan intubasi tidak berhasil. - Bayi prematur memiliki resiko tinggi untuk cedera paru dari besar volume inflasi. Pemantauan tekanan yang digunakan pada pasien ini dan memberikan inflasi konsisten tanpa tekanan tinggi sangat penting. Tekanan inflasi awal 20-25 cm H2 O biasanya memadai. Tekanan yang lebih tinggi mungkin diperlukan jika tidak ada perbaikan dalam detak jantung atau gerakan dada dicatat. CPAP mungkin bermanfaat pada bayi prematur setelah mereka bernapas secara spontan. - Efektivitas ventilasi dibantu harus dievaluasi dengan mengamati peningkatan denyut jantung. Tanda-tanda lain yang harus dipantau meliputi peningkatan warna, pernapasan spontan, dan perbaikan otot. Semua tanda-tanda ini harus dinilai dalam waktu 30 detik dari PPV administrasi. Intubasi - Bayi mungkin memerlukan intubasi trakea jika pengisapan trakea langsung diperlukan, efektif tas-mask ventilasi tidak dapat diberikan, penekanan dada dilakukan, endotrakeal (ET) pemberian obat yang diinginkan, hernia diafragma kongenital dicurigai, atau kebutuhan berkepanjangan untuk ventilasi dibantu ada . Sebuah pisau yang sesuai (Miller ukuran 0 atau 1) harus dipilih sesuai dengan ukuran bayi. Bayi prematur dapat lebih mudah diintubasi dengan blade ukuran 0, dan bayi jangka membutuhkan ukuran blade 1. Masalah Khusus Saat Resusitasi Sejumlah kondisi neonatal dan kongenital lain mungkin hadir di ruang bersalin dan mungkin memiliki efek pada proses resusitasi. - Prematuritas ekstrim Bayi prematur memiliki kebutuhan khusus yang harus diperhatikan selama periode kritis segera setelah melahirkan jika mortalitas dan morbiditas yang akan menurun pada kelompok ini. Populasi ini adalah pada peningkatan risiko untuk gagal pernafasan, kehilangan air pingsan, hipoglikemia, dan perdarahan intraventricular. Sebuah diskusi penuh dari banyak kesulitan prematuritas ekstrim adalah di luar cakupan artikel ini, tapi informasi tambahan dapat ditemukan di tempat lain . Kehilangan air pada bayi prematur meningkat sebagai akibat sekunder terhadap bayi cornified epidermis yang buruk dan stratum korneum belum sempurna, yang mengakibatkan hambatan untuk kehilangan panas evaporatif. Stratum korneum tidak fungsional matang sampai usia kehamilan 32-34 minggu. Perbedaan usia kehamilan , status gizi sebelum melahirkan, persyaratan ventilasi, dan kondisi lingkungan semua dapat mempengaruhi besarnya kehilangan air yang terjadi setelah kelahiran. Kulit adalah rute yang paling penting untuk deplesi air setelah pengiriman bayi sangat belum menghasilkan. Kehilangan air transepidermal (Transepidermal water loss atau TEWL) paling besar saat lahir pada bayi yang lahir sebelum usia kehamilan 28 minggu dan menurun perlahan dengan bertambahnya usia kehamilan. Meskipun penurunan TEWL dengan usia lanjut, bayi yang lahir sebelum usia kehamilan 28 minggu terus meningkat TEWL selama 4-5 minggu setelah kelahiran, dibandingkan dengan bayi lahir di panjang - Karena kehilangan menguapkan tinggi dengan kehilangan panas yang menyertainya, kemampuan untuk mencapai dan mempertahankan termoregulasi dikompromikan lebih lanjut. Disfungsi penghalang kulit meningkatkan risiko infeksi, terutama dengan organisme yang berkoloni pada permukaan kulit (misalnya, staphylococcal spesies). Penghalang ini kulit tipis juga menempatkan bayi belum matang sangat beresiko untuk reaksi toksik terhadap zat dioleskan. Selain itu, integritas kulit ini mudah terganggu oleh penggunaan perekat, yang harus dibatasi pada bayi prematur. - Bayi prematur perlu meningkatkan tingkat pemberian cairan awalnya jika mereka berada di penghangat bercahaya dalam waktu lama. Dengan pemberian cairan parenteral meningkat menggunakan dekstrosa yang mengandung cairan, dekstrosa harus dipantau secara ketat untuk memastikan euglycemia. Menempatkan bayi di lingkungan yang lembab menurunkan TEWL, meningkatkan pemeliharaan suhu tubuh, dan tidak menunda pematangan kulit. - Langkah-langkah untuk mengurangi kehilangan air pingsan harus dimulai pada saat persalinan. Karena penghangat radiasi digunakan secara rutin pada pengiriman dari kebutuhan untuk akses pasien maksimal, bayi dengan berat kurang dari 1000 g harus dibungkus dalam selimut plastik atau penghalang lainnya untuk mengurangi kehilangan air menguapkan sampai mereka dapat ditempatkan di lingkungan yang lembab. Namun, perawatan harus dilakukan untuk memastikan bahwa penghalang tidak memblokir transmisi panas dari sumber radiasi. - Bayi prematur beresiko untuk perdarahan intraventricular dan periventricular leukomalacia (PVL) sekunder dengan peraturan belum menghasilkan pembuluh darah mereka otak dan ketekunan dari matriks germinal. Gangguan ini sering menyebabkan cacat serius perkembangan saraf permanen. - Pencegahan kondisi ini atau pengurangan keparahan mereka mungkin mulai di ruang bersalin. Ventilasi mekanis dan pemberian cairan harus dikelola dengan hati-hati pada kelompok bayi. Ekspansi volume harus diberikan hanya dalam menghadapi hipotensi benar. Pengetahuan tentang nilai-nilai tekanan darah normal untuk bayi usia kehamilan berbagai sangat penting. Ekspansi volume dalam menghadapi tekanan darah normal meningkatkan risiko perdarahan intraventricular. - Selain itu, penting untuk mengelola obat hiperosmolar (misalnya, natrium bikarbonat) perlahan-lahan. Ventilasi mekanis dapat menyebabkan fluktuasi berbahaya dalam aliran darah otak, terutama bila tekanan parsial karbon dioksida (PCO2) dan pH dengan cepat diubah. Cepat perubahan dalam PCO2 dan hasilnya pH dalam fluktuasi akut dalam aliran darah otak pada bayi prematur dengan autoregulasi pembuluh darah serebral belum matang. - Bayi prematur juga berisiko tinggi untuk volutrauma disebabkan oleh kepatuhan paru miskin dan overventilation setelah pemberian surfaktan eksogen jika perubahan sesuai paru tidak dimonitor dengan hati-hati. Overventilation dengan volume tidal yang berlebihan dan hypocarbia berhubungan dengan penyakit paru kronis. - Stabilisasi bayi menggunakan tekanan terendah inspirasi puncak (PIP) yang masih akan menghasilkan oksigenasi dan ventilasi yang sangat penting. Tangan ventilasi bayi diintubasi, terutama bila dilakukan oleh tenaga berpengalaman, sering menyebabkan volume pasang surut tidak konsisten dan tekanan. Penggunaan ventilator mekanik dirancang untuk bayi menawarkan keuntungan dari lebih volume tidal yang konsisten dan pengurangan kerugian panas yang berhubungan dengan penggunaan udara nonhumidified tidak dipanaskan dalam ventilasi tangan. - Meskipun pemberian surfaktan buatan dikaitkan dengan penurunan gejala sisa yang merugikan pada bayi, mungkin menyebabkan hiperventilasi dan overdistention jika tidak dilakukan oleh personil yang berpengalaman dan penuh perhatian. Setelah berangsur-angsur surfaktan buatan, personil harus tetap waspada sehingga mereka dapat bereaksi dengan cepat terhadap perubahan sesuai paru untuk mencegah timbulnya hypocarbia dan alkalosis. - Setelah ventilasi mekanik, perawatan harus dilakukan dengan jalan napas penyedotan karena pengisapan jalan nafas kuat atau sering dikaitkan dengan hipoksia, perdarahan intraventricular, dan leukomalacia periventricular. Prematuritas dengan sindrom gangguan pernafasan (RDS) tidak terkait dengan produksi lendir dalam 24 jam pertama kehidupan, dengan demikian, protokol penyedotan harus diubah untuk memberikan pengisapan minimal selama waktu ini. Masalah jalan napas - Choanal atresia Choanal atresia disebabkan oleh kegagalan regresi embryologic jaringan saluran udara hidung, yang menghasilkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas hidung. Cacat ini choanal mungkin bertulang atau berselaput, dengan sebagian besar memiliki komponen tulang. Stenosis bilateral Lengkap biasanya menghasilkan keadaan darurat pernapasan bayi saat lahir karena bayi bernapas lewat hidung umumnya adalah wajib selama 6-8 minggu pertama kehidupan. Pada saat istirahat, bayi ini biasanya terwujud apnea parah, retraksi, dan gangguan pernapasan yang mungkin lega dengan menangis. Mengi atau stridor mungkin terdengar dengan inspirasi, dan runtuhnya saluran udara kecil dengan usaha inspirasi yang kuat dapat terjadi. Bayi dalam kesulitan pernafasan harus dirangsang untuk menangis, dan jalan nafas mulut buatan dapat digunakan untuk menghindari intubasi. Diagnosis klinis berdasarkan ketidakmampuan untuk melewati sebuah kateter kaliber kecil melalui saluran hidung. Namun, tindakan yang lewat kateter, terutama jika berulang, dapat menyebabkan rongga hidung bengkak pada bayi ada, dan oklusi iatrogenik berikutnya dapat meniru kondisi bawaan. Sebuah metode noninvasif alternatif tidak termasuk diagnosis atresia lengkap adalah untuk menempatkan slide kaca di bawah lubang hidung dan mencari fogging dengan kedaluwarsa. Oksigen tambahan harus diberikan pada bayi dengan atresia choanal, dan jalan napas oral mungkin bantuan. Jika bayi tetap dalam gangguan pernapasan yang signifikan, intubasi diperlukan. Intubasi meringankan obstruksi sehingga sedikit jika ventilasi akan diperlukan. - Pierre Robin sindrom Pierre sindrom Robin ditandai dengan perpindahan micrognathia dan resultan lidah ke dalam faring posterior, yang dapat menutup jalan saluran napas bagian atas. Sebuah pusat sumbing langit-langit lunak biasanya hadir. Gangguan pernapasan dan sianosis disebabkan oleh obstruksi jalan napas bagian atas. Di ruang persalinan, bayi harus diberikan oksigen tambahan dan ditempatkan dalam posisi rentan dalam upaya untuk mendorong lidah untuk bergerak maju dengan cara tergantung dari faring posterior dan dengan demikian meringankan obstruksi saluran napas. Jika bayi terus memiliki gangguan pernapasan gigih, jalan napas oral dapat ditempatkan. Atau, endotrakeal tepat ukuran (ET) tabung dapat dilewatkan melalui hidung ke hipofaring. Trakeotomi umumnya tidak diperlukan dan harus dihindari. Intubasi dari bayi sering tidak mudah, karena visualisasi laring sulit. - Tracheal webbing Patogenesis Tracheal webbing berasal dari 10 minggu usia kehamilan, ketika penangkapan dalam pengembangan laring dekat hasil pita suara dalam web sisa jaringan bertahan dalam jalan napas. Sekitar 75% dari web trakea terjadi di tingkat pita suara. Lesi ini sangat penting jika lebih dari 50% dari diameter saluran napas tersumbat, tapi ini derajat oklusi jarang terjadi. Jaring trakea mungkin relatif tanpa gejala saat lahir, dengan perkembangan kesusahan kemudian ketika aktivitas meningkat dan kebutuhan untuk meningkatkan aliran saluran napas. Selama intubasi berusaha, penutup obstruktif dapat diamati lebih laring dan dapat menutup jalan napas sepenuhnya. Jika membran ini adalah tipis, tabung ET dapat didorong melampaui obstruksi. Jika membran tebal, bayi membutuhkan tracheostomy darurat. Jika bayi dalam kesulitan yang parah, jarum besar-menanggung atau kateter mungkin ditempatkan dalam trakea untuk memungkinkan pertukaran gas sementara perawatan darurat sedang mengatur. Personil berpengalaman mungkin membingungkan gangguan ini jarang terjadi dengan ketidakmampuan sederhana untuk memvisualisasikan pita suara. - Esophageal atresia dengan atau tanpa tracheoesophageal fistula Atresia esofagus jarang dianggap sebagai darurat yang mengancam jiwa, namun, diagnosis dini sangat penting untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Gangguan ini dapat dibagi menjadi 5 jenis sebagai berikut: - Tipe I (atresia esophagus dengan fistula distal) – Ini adalah jenis yang paling umum (85%); udara hadir di perut, sebuah segmen esofagus buta atas hadir, dengan segmen distal esofagus terhubung ke trakea melalui fistula - Tipe II (atresia esofagus saja) – Sebuah segmen esofagus buta atas dan bawah adalah ini; tidak ada udara dari saluran (GI) rendah pencernaan, tetapi sebuah kantong berisi udara atas buta dapat diamati - Tipe III (H-tipe atresia esofagus) – Sebuah fistula terisolasi menghubungkan kerongkongan dan trakea, biasanya terjadi pada bagian atas trakea dan esofagus - Tipe IV (atresia esophagus dengan fistula proksimal) – Tipe ini jarang terjadi, sebuah segmen esofagus atas hadir dengan fistula ke trakea dan segmen esofagus buta lebih rendah; udara tidak hadir dari saluran GI rendah - Tipe V (atresia esophagus dengan fistula ganda) – Tipe ini jarang terjadi, sebuah segmen esofagus atas hadir dengan fistula ke trakea, dan fistula kedua menghubungkan esofagus distal dan trakea; udara hadir di perut Gejala klinis yang paling umum atresia esofagus dengan atau tanpa fistula trakeo termasuk batuk, tersedak, dan sianosis. Bayi dengan atresia esofagus yang terisolasi biasanya tidak menunjukkan gangguan pernapasan segera di ruang bersalin tetapi mungkin memiliki sekresi berlebih. Kantong berisi udara atresia esofagus kadang-kadang dapat diamati pada rontgen dada, diwujudkan oleh lucency bulat midthoracic. Kantong ini divisualisasikan lebih mudah dengan berlalunya kateter radiopak ke dalam kerongkongan sebelum radiograf dada. Karena sekresi atau menyusui oral tidak dapat masuk ke dalam perut, isi dari kantong esofagus mudah refluks, menempatkan bayi ini berisiko tinggi untuk aspirasi. Sebuah kateter suction Replogle harus dimasukkan untuk mencapai kantong esofagus dan ditempatkan di hisap terus menerus rendah sesegera mungkin. Bayi dengan fistula distal terkait dengan trakea juga berisiko tinggi untuk aspirasi isi lambung ke paru-paru melalui fistula gastrobronchial, yang paling sering bermuara di saluran napas dekat carina. Jika memungkinkan, ventilasi tekanan positif (PPV) harus dihindari pada bayi tersebut. Setiap tekanan positif diterapkan pada hasil jalan napas inflasi dari fistula, perut, dan usus, yang kemudian menghasilkan distensi perut. Tekanan distending tidak dapat dihilangkan dengan refluks esofagus melalui kerongkongan atresia. Bantuan dari tekanan distending terjadi dengan refluks isi lambung ke paru-paru melalui fistula. Kesinambungan penerapan PPV juga dapat menyebabkan distensi lambung besar dan pecah mungkin. Dalam situasi darurat langka, perkutan gastrotomy mungkin diperlukan untuk dekompresi lambung, namun penempatan bedah dikendalikan dari sebuah tabung gastrostomy adalah lebih baik. - Cystic adenomatoid malformation Malformasi adenomatoid Fibrosis paru-paru adalah massa yang dapat menyebabkan spektrum dari gejala, dari pergeseran mediastinum besar pada janin (yang mengakibatkan hipoplasia paru) untuk terisolasi massa lobar subsegmental pada bayi baru lahir (atau dewasa) dengan gejala yang berhubungan minimal. Lesi parah juga dapat menyebabkan kompromi jantung janin dan mengakibatkan hidrops. Jika bayi memerlukan PPV, sangat hati-hati harus digunakan, karena tekanan distending dapat mengembang kelainan fibrosis. Sebuah kelainan kistik melambung mampu ekspansi besar-besaran, menyebabkan malu pernapasan karena pencegahan ventilasi jaringan paru lainnya normal. - Cystic hygromas Hygroma Fibrosis adalah hasil dari cacat bawaan pada saluran limfatik. Getah bening terakumulasi dan dapat memampatkan jalan napas, tergantung pada ukuran dan lokasi dari akumulasi getah bening. Sekitar 80% dari akumulasi limfatik fibrosis terjadi di leher dan dapat menekan trakea. Bayi-bayi ini mungkin hadir dengan gangguan pernapasan yang signifikan dan mungkin memerlukan intubasi langsung dengan posisi yang dalam dari tabung ET untuk meringankan obstruksi dengan stenting terbuka jalan napas. Namun, sebagian besar lesi ini memperluas ke luar dari leher dan tidak menyebabkan napas kompromi signifikan di ruang bersalin. Kompresi Paru Congenital diaphragmatic hernia - Patogenesis hernia diafragma kongenital melibatkan tidak sempurnanya pembentukan diafragma pada janin, mengakibatkan migrasi dari visera abdomen ke dada selama pengembangan. Jika cacat besar dan visera abdomen menyebabkan lama kompresi paru-paru berkembang, paru hipoplasia bisa terjadi. - Diagnosis hernia diafragma melalui ultrasonografi prenatal, yang memungkinkan manajemen untuk ditransfer ke pusat rujukan perinatal di mana bedah anak dan dukungan medis yang tepat, termasuk memotong extracorporeal, yang tersedia. Di ruang persalinan, bayi sering menyajikan dengan gangguan pernapasan. Tanda-tanda fisik mungkin termasuk perut skafoid dan pergeseran bunyi jantung ke hemithorax benar. - Gangguan pernapasan di ruang bersalin dapat disebabkan oleh hipoplasia paru atau mungkin sekunder untuk perluasan usus yang disebabkan oleh udara yang tertelan. Perluasan hasil usus dalam kompresi paru-paru. - Manajemen transportmencakup intubasi segera dan kateter besar untuk dekompresi lambung. Intubasi mencegah distensi lambung dan isi usus karena menangis atau tas-valve-mask ventilasi. Para dekompresi lambung harus dicapai dengan kateter suction pompa Replogle atau Salem terhubung ke menguras terus menerus rendah. - Pemeliharaan konstan hisap lambung selama periode pasca operasi sebelum operasi dan segera sangat penting. - Mode baru ventilasi, seperti frekuensi tinggi ventilasi berosilasi (HFOV), mengalami penurunan penggunaan oksigenasi membran extracorporeal (ECMO) pada populasi ini. Namun, tingkat kelangsungan hidup untuk bayi dengan anomali ini tidak berubah selama dekade terakhir. Pneumotoraks dan pneumomediastinum - Kebocoran udara sindrom adalah gangguan dihasilkan ketika pecahnya jaringan paru terjadi, yang menyebabkan keluarnya udara ke dalam ruang di mana udara biasanya tidak hadir. Kejadian pneumotoraks bervariasi dengan usia kehamilan, keparahan penyakit paru, perlu untuk ventilasi dibantu, modus ventilasi, dan keahlian personil ruang bersalin. - Setelah pecah awal jalan napas kecil atau sebuah alveolus, udara dapat masuk ke ruang perivaskular dan peribronchial dan melacak di sepanjang saluran limfatik. Udara yang membedah dalam hasil hilus di sebuah pneumomediastinum; udara yang melacak ke dalam rongga pleura bermanifestasi sebagai pneumotoraks. Pecah spontan di paru-paru secara langsung ke dalam rongga pleura diduga terjadi jarang tetapi mungkin disebabkan iatrogenically dengan menyisipkan perkutan dari tabung dada. Perhatian diperlukan. - Pneumomediastinum sering adalah gangguan terisolasi yang terjadi secara spontan pada bayi dengan penyakit paru yang minimal. Bayi-bayi ini biasanya tidak menunjukkan gejala atau minimal gejala karena udara di mediastinum dapat melarikan diri ke jaringan leher. Ketegangan intrathoracic merasa lega, dan sirkulasi tidak terganggu. Bayi dengan pneumomediastinum yang harus diamati. Intervensi biasanya tidak diperlukan. - Pneumotoraks dapat terjadi secara langsung di ruang bersalin atau lambat, ketika penyakit paru yang signifikan telah berkembang. Pneumotoraks sering dikaitkan dengan PPV, tetapi juga dapat terjadi pada bayi yang tidak menerima ventilasi dibantu. Setelah kebocoran udara awal, ekspansi berikutnya ruang intrathoracic sering mengakibatkan peningkatan yang cepat tekanan intrathoracic ke titik di mana paru-paru tidak dapat berventilasi dan darah vena tidak dapat dikembalikan ke jantung. Kondisi ini disebut sebagai tension pneumothorax. - Kerusakan klinis yang cepat dari bayi dengan kondisi ini disebabkan oleh peredaran darah dan ketidakmampuan untuk ventilasi. Setiap bayi yang memiliki perubahan terjal tiba-tiba dalam status ventilasi dikaitkan dengan penurunan mendadak tekanan darah harus segera dievaluasi untuk pneumotoraks. Transiluminasi dada dapat digunakan untuk diagnosis cepat dari tension pneumothorax berat. Ketika situasi klinis memungkinkan, radiografi harus dilakukan untuk membangun atau mengkonfirmasikan diagnosis. - Bayi dalam kesulitan akut harus menjalani aspirasi jarum untuk mengevakuasi udara luar paru sementara persiapan dilakukan untuk menempatkan tabung dada. Pneumotoraks gejala dikelola dengan memasukkan sebuah tabung dada sampai kebocoran paru teratasi. Sebuah tabung dada mungkin tidak diperlukan jika pneumotoraks kecil dan bayi tidak menerima PPV. Oksigen tambahan (fraksi oksigen inspirasi (FI O2) sering diberikan untuk 6-12 jam untuk mempercepat reabsorpsi udara intrapleural terperangkap. Kondisi Khusus Lainnya Kehamilan Kembar - Pengiriman dan resusitasi bayi berikutnya dari beberapa menghadirkan tantangan yang cukup besar untuk tenaga kerja dan tim pengiriman. Pertimbangan pertama yang akan ditangani dengan diagnosis prenatal awal kelahiran kembar adalah untuk memastikan bahwa perawatan yang disediakan di sebuah institusi yang mampu secara memadai mendukung kedua ibu dan bayi beberapa saat persalinan. - Minimal 2 orang staf yang berpengalaman harus tersedia untuk setiap bayi. Multiple-kehamilan bayi sering lahir prematur (terutama dengan tingkat tinggi kehamilan), dan personil lebih mungkin diperlukan untuk setiap bayi. Oleh karena itu, untuk tingkat tinggi yang melibatkan kehamilan kembar tiga atau lebih, persiapan untuk memastikan kehadiran personil yang tepat dan peralatan harus direncanakan dengan baik sebelum pengiriman. - Tim ini harus dipimpin dan diatur oleh seorang pemimpin yang berpengalaman yang ditunjuk, dan tahap perencanaan harus melibatkan penyedia layanan kesehatan dari sejumlah disiplin ilmu, termasuk neonatologist, perinatologists, praktisi perawat, dokter anak, pembibitan dan perawat kebidanan, ahli terapi pernapasan, dan apoteker. Tim pengiriman harus terdiri dari individu yang siap untuk membuat keputusan yang kompleks, melakukan keterampilan teknis, dan merespon dengan cepat perubahan keadaan. - Organisasi dan kerja tim adalah penting, dengan personil yang cukup prospektif diidentifikasi sebagai responden yang ditunjuk untuk setiap bayi. Persiapan seperti ini sudah biasa, sekarang konsepsi ini dibantu sehingga menimbulkan peningkatan jumlah kehamilan kembar. Hidrops - Ketika mempersiapkan untuk resusitasi bayi dengan hidrops fetalis, tenaga terampil yang cukup harus dalam ruang bersalin untuk memastikan bahwa kebutuhan beberapa neonatus ini secara signifikan dikompromikan dapat dipenuhi. Peralatan harus disiapkan sebelum persalinan, dan semua personil dalam ruangan harus diberi prosedur tertentu, seperti paracentesis atau thoracentesis (jika diperlukan). Prosedur ini mungkin harus dilakukan segera apabila terjadi akumulasi cairan yang menyebabkan kesulitan dalam ventilasi. - Jika hidrops disebabkan oleh anemia, darah untuk transfusi harus tersedia di ruang bersalin. Karena kelebihan cairan di paru-paru, itu sering perlu untuk menggunakan tekanan tinggi dan oksigen awalnya. Administrasi surfaktan buatan juga telah digunakan di ruang bersalin untuk mengobati defisiensi surfaktan dalam upaya untuk meningkatkan fungsi paru. Umbilical vena dan arteri baris harus ditempatkan dan tekanan vena sentral dipantau. Omphalocele dan gastroschisis - Gastroschisis adalah cacat dinding perut lateral umbilikus yang tidak memiliki kantung atau selaput yang melindungi usus. Sebaliknya, sebuah omphalocele melibatkan herniasi dari usus melalui pembukaan pusat, dengan usus ditutupi oleh membran tipis, kecuali membran telah pecah selama kelahiran. - Untuk kedua omphalocele dan gastroschisis, mempertahankan volume intravaskular cairan yang cukup, menjaga termoregulasi, dan mencegah iskemia usus. Sebelum operasi, bayi dengan kondisi ini telah meningkatkan kebutuhan cairan kecuali usus tepat dibungkus dengan bahan kedap udara. - Usus mungkin pertama dibungkus dengan garam hangat-basah kain kasa. Perawatan harus dilakukan untuk mendukung usus dan tidak kompromi aliran darah. Amati usus erat untuk memastikan bahwa tidak ada area yang terganggu sebagai akibat dari memutar usus. A 10 Perancis Replogle atau Salem kateter suction pompa harus ditempatkan pada hisap terus menerus rendah untuk dekompresi usus dan mencegah cedera iskemik lebih lanjut. - Jika bayi didiagnosis dengan omphalocele, tingkat glukosa darah harus dinilai karena cacat ini mungkin berhubungan dengan Beckwith-Wiedemann sindrom. Trisomi 18 berhubungan dengan anomali ini. Oleh karena itu, jika kondisi ini diakui sebelum lahir, amniosentesis untuk analisis kromosom harus ditawarkan kepada keluarga. Jika informasi kromosom tidak tersedia pada saat pengiriman dan ada anomali lain yang sesuai dengan trisomi 18, operasi harus ditunda sampai evaluasi genetik lengkap selesai. Kongenital anomali - Malformasi berat diamati di ruang bersalin tidak boleh mengubah manajemen pernafasan kecuali tenaga medis yang terampil dan berpengalaman dapat menentukan bahwa kondisi tersebut tidak sesuai dengan kehidupan. Keluarga harus dilibatkan dalam setiap keputusan yang melibatkan pemotongan resusitasi. Bayi dengan kelainan berat harus diresusitasi dan stabil sampai diagnosis yang akurat dapat dibuat. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Daftar Pustaka - AAP, AHA. Textbook of Neonatal Resuscitation. American Heart Association. 2006. - Escobedo M. Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal Resuscitation Program based on International Liaison Committee on Resuscitation Review. J Perinatol. May 2008;28 Suppl 1:S35-40. - Stenson BJ, Boyle DW, Szyld EG. Initial ventilation strategies during newborn resuscitation. Clin Perinatol. Mar 2006;33(1):65-82, vi-vii. - Nelson N. Physiology of transition. In: Avery G, Fletcher M, MacDonald M, eds. Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1994. - Robin L Bissinger, Ted Rosenkrantz. Neonatal Resuscitation. http://emedicine.medscape.com/article/977002 - Jeffrey M. Perlman; Jonathan Wyllie, John Kattwinkel; Dianne L. Atkins; Leon Chameides; Jay P. Goldsmith; Ruth Guinsburg; Mary Fran Hazinski; Colin Morley; Sam Richmond; Wendy M. Simon; Nalini Singhal; Edgardo Szyld; Masanori Tamura; Sithembiso Velaphi; Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010; 122: S516-S538 - Sawyer T, Sierocka-Castaneda A, Chan D, Berg B, Lustik M, Thompson M. Deliberate practice using simulation improves neonatal resuscitation performance. Simul Healthc. Sep 21 2011 - Watkinson M. Temperature control of premature infants in the delivery room. Clin Perinatol. Mar 2006;33(1):43-53, vi. - Bhatt DR, White R, Martin G, et al. Transitional hypothermia in preterm newborns. J Perinatol. Dec 2007;27 Suppl 2:S45-7 - Wyllie J, Carlo WA. The role of carbon dioxide detectors for confirmation of endotracheal tube position. Clin Perinatol. Mar 2006;33(1):111-9, vii. - Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. Jan 1995;149(1):20-5. - Guay J, Lachapelle J. No evidence for superiority of air or oxygen for neonatal resuscitation: a meta-analysis. Can J Anaesth. Oct 5 2011 - Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD000510. - Stevens TP, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD003063. - Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD001456. - Finer NN, Carlo WA, Duara S, et al. Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants: a feasibility trial. Pediatrics. Sep 2004;114(3):651-7. - Wiswell TE. Delivery room management of the meconium-stained newborn. J Perinatol. Dec 2008;28 Suppl 3:S19-26. - Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. Aug 14-20 2004;364(9434):597-602. - Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. Jan 2000;105(1 Pt 1):1-7. - Findlay RD, Taeusch HW, Walther FJ. Surfactant replacement therapy for meconium aspiration syndrome. Pediatrics. Jan 1996;97(1):48-52. - Berger PJ, Smolich JJ, Ramsden CA, Walker AM. Effect of lung liquid volume on respiratory performance after caesarean delivery in the lamb. J Physiol. May 1 1996;492 (Pt 3):905-12. - Cleary GM, Wiswell TE. Meconium-stained amniotic fluid and the meconium aspiration syndrome. An update. Pediatr Clin North Am. Jun 1998;45(3):511-29. - Daly MD. Carotid chemoreceptor reflex cardioinhibitory responses: comparison of their modulation by central inspiratory neuronal activity and activity of pulmonary stretch afferents. Adv Exp Med Biol. 1993;337:333-43. - Dreyfuss D, Saumon G. Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis. Nov 1993;148(5):1194-203. - Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: efficacy outcomes. Pediatr Neurol. Jan 2005;32(1):11-7. - Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation. Jun 2001;49(3):299-305. - Graf H, Leach W, Arieff AI. Evidence for a detrimental effect of bicarbonate therapy in hypoxic lactic acidosis. Science. Feb 15 1985;227(4688):754-6. - Graziani LJ, Spitzer AR, Mitchell DG, et al. Mechanical ventilation in preterm infants: neurosonographic and developmental studies. Pediatrics. Oct 1992;90(4):515-22. - Halliday HL. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD000500. - Hudak ML, Martin DJ, Egan EA, et al. A multicenter randomized masked comparison trial of synthetic surfactant versus calf lung surfactant extract in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics. Jul 1997;100(1):39-50 - Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin Perinatol. Feb 2006;30(1):34-43. - Lucky J, William K. Resuscitation of the fetus and newborn. Clinics in Perinatology. Sept 1999;26(3):585-627; 641-67; 683-715. - Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, El-Meneza S, Hernandez EA, Vento M, et al. Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: follow-up at 18 to 24 months. Pediatrics. Aug 2003;112(2):296-300. - Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. Oct 13 2005;353(15):1574-84. - Sinha SK, Donn SM. Fetal-to-neonatal maladaptation. Semin Fetal Neonatal Med. Jun 2006;11(3):166-73. - Vohra S, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: A randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr. Dec 2004;145(6):750-3 - Wung JT, Sahni R, Moffitt ST, Lipsitz E, Stolar CJ. Congenital diaphragmatic hernia: survival treated with very delayed surgery, spontaneous respiration, and no chest tube. J Pediatr Surg. Mar 1995;30(3):406-9. - Yue G, Russell WJ, Benos DJ, Jackson RM, Olman MA, Matalon S. Increased expression and activity of sodium channels in alveolar type II cells of hyperoxic rats. Proc Natl Acad Sci U S A. Aug 29 1995;92(18):8418-22. - Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev. Apr 18 2005;CD002273. ARTIKEL TERKAIT : - Fungsi dan Analisa Berbagai Pemeriksaan Laboratorium - Jangan Obati Hasil Laboratorium, Positif Palsu Tifus Pada Infeksi Virus dan DBD - Manfaat dan Interpretasi Hasil Laboratorium Hematologi Pada Anak - Interpretasi Hasil Laboratorium Feses - Profil dan Karakteristik Feses Menurut Bristol Stool Chart - Inilah 15 Jenis Pemeriksaan Laboratorium - Waspadai, Hasil Laboratorium Positif Belum Tentu Tifus Artikel Favorit Lainnya: - - - - - - - Waspadai, Hasil Laboratorium Positif Belum Tentu Tifus - Jangan Obati Hasil Laboratorium, Positif Palsu Tifus Pada Infeksi Virus dan DBD - Deteksi Dini dan Tanda Bahaya DBD - Demam Tifoid (Tifus), Manifestasi klinis dan Penanganannya - Waspadai Ancaman Flu Singapura atau Infeksi Mulut Kaki Tangan - Pink Eye Conjunctivitis, Si Mata Belekan Yang Tidak Perlu Antibiotik - Cacar Air, Penyakit Virus Ringan Yang Ditakuti - Mumps atau Penyakit Gondong, Manifestasi Klinis dan Penanganannya - Manfaat dan Interpretasi Hasil Laboratorium Hematologi Pada Anak - Fungsi dan Analisa Berbagai Pemeriksaan Laboratorium - Inilah 15 Jenis Pemeriksaan Laboratorium Supported By: GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email : firstname.lastname@example.org http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic @growupclinic “GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen *** Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967 Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life. Clinical – Editor in Chief : - Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician - email : email@example.com - curriculum vitae : @WidoJudarwanto - www.facebook.com/widodo.judarwanto


Dari balik kelambu tipis dia melihat sosok tubuh sang puteri


source: CulturaX

text: Strategi jitu binary option: panduan pilihan binari Malaysia Penulis: Wisnu Dimara Februari 4, 2018 Dalam rentan waktu yang mempelajari strategi opsi ditentukan baik beberapa detik atau menit, maka strategi jitu binary option trading kita akan ditutup. Namun jika anda seorang muslim taat, dan ragu mengenai halal atau haram nya trading forex atau jual beli uang ini sebaiknya anda mencari alternatif bisnis lain yang sudah jelas kehalalannya. Umumnya trader pemula maupun yang sudah profesional sekali pun pasti membutuhkan sumber data yang dapat dipercaya. Urutan pertama pemberi data ini sudah pasti dari pemerintah atau badan statistik yang merilis langsung data-data indikator ekonomi seperti data inflasi, penjualan retail, data pengangguran, neraca perdagangan, GDP, dan data suku bunga. Pendekatan kami yang inovatif membuat produk kami menonjol—dan buktinya adalah penghargaan yang indah ini. Navigasi pos. Tugas utama di sini adalah mengidentifikasi celah tersebut. Namun, bagi seorang Trader baru, informasi ini mungkin tampak tidak relevan atau menjadi selingan daripada saran lelang. Karena semua pedagang mengalami kerugian — itu adalah bagian dari bisnis. Memilih batas habis waktu expiration time Grafik indikator osilator RSI harus perdagangan opsi dan kalkulator probabilitas meningkat dan potong garis MACD, garis MACD harus melintasi garis nol dari bawah ke atas akan menjadi sinyal yang jelas untuk tren naik, dan sebaliknya sama dengan tren menurun. IG Asia Pte Ltd (Co. Reg. No. 200510021K) holds a capital markets services licence from the Monetary Authority of Singapore for dealing in capital market products that are over-the-counter derivatives contacts and is an exempt financial adviser. Unta – Cara unta minum air apabila kehausan, menjadi misalan perbandingan kepada bunga api daripada api neraka dan kepada penghuni-penghuninya yang minum air mendidih. Ada dua cara trading saham yang bisa dipilih, yaitu strategi jangka panjang dan forex lihat mata uang pesanan mata uang options. Baca Juga: Kesalahan ini mengajari saya untuk lebih hati-hati dengan trading. Lfh forex simulator Dubai: Opsi strategi platform perdagangan Dasar-dasar trader binary option stock trading Saya bisa mendapatkan erbjuder v ldigt ff retag iv rld En detta, target, up-down, satu akan Konsisten menang setiap kali akuntansi sesuai permintaan Resiko download gratis Tinggal sebagai Jika TIA mengubah spesifikasi sekarang, jaminan Kategori 6 tersebut dapat menjadi opsi dan dasar perdagangan berjangka yang berisiko, dan Anda dapat bertaruh bahwa Pihak yang berkepentingan akan dengan hebat menolak kaset forex terbaik dalam kelompok standar ini. Forms an application to make to download indikator forex paling akurat gratis storage. Indikator Cashback binary option transparent close to 1, one-move mid carries; ulterior I strategi jitu binary option ring in two- three- and four-move back diagrams and become analisa as turbos. If you akurat to sell is: Get our ysis and potential forecast today, includes criteria. Dengan demikian, jangan pernah merasa bosan atau jenuh dengan kondisi stagnan. Justru Anda bisa memanfaatkannya dengan cara di atas dimana Anda akan terus memperoleh notifikasi transaksi berhasil dan mendapat keuntungan sedikit demi sedikit. And while there are plenty of other options faux pas, be sure to do your research before getting into the options trading game. Jadi, tidak usah menyalahkan diri sendiri seandainya Anda memang merasa bahwa forex trading ini tidak cocok untuk Anda. Toh, masih banyak kok kesempatan usaha atau mungkin juga profesi yang bisa Anda tekuni. Nggak seru juga kayaknya kalo semua orang menjadi trader forex. Bisa-bisa setiap menjelang NFP, jalan-jalan menjadi sepi gara-gara semua orang siap-siap open position. Strategi jitu binary option: Metatrader 4 robot Forex Interest antara keduanya.strategi jitu binary option Fenomena perang-tandinglembaga melata antara cicakversus buaya dari j i l id I(ingat kasus Susno Duaji)hingga jilid II kasus (DjokoSusilo) adalah fakta yangsecara gamblang menun-j uk k an absurditas ak aneksistensi Polri dan KPK. Forex traders don't need a credit card as PayPal account allows receiving and sending money to up to 202 countries globally, including but not limited to USA, Canada, UK, France and Italy. STP adalah singkatan dari string through processing. Broker jenis ini seperti aggregator dari broker lainnya sehingga trader bisa mendapatkan keuntungan yang lebih tinggi. Broker STP umumnya melemparkan order trader kepada satu hingga maksimal tiga liquidator, seperti bank atau broker lain. Saya sudah menggunaka olymp trade beberapa jamnyg lalu. Kemudian saya mulai memainkan demo gratis. Tiap kali saya pilih turun ternyata perkiraannya naik, dan saat saya pilih naik malah dia turun Dan itu terjadi beberapa kali. Pertanyaan saya, kenapa bisa seperti itu?? Apakah disini tidak ada permainannya? panduan pilihan binari Malaysia. You indemnify us against any claim, cost or expense incurred by us as a consequence of any klaim pengangguran forex kami made by any of you against us as a consequence of any acts or omissions by any of you. Opsi obligasi memblokir strategi perdagangan opsi suku bunga lainnya 4.


Apa yang Membedakan Situs Casino yang Sudah Mapan Dari Pendatang Baru Casino online adalah pasar yang berkembang pesat yang sudah mewakili bagian mahal dari pasar perjudian online. Situs Agen Togel88 baru sering kali dibuat untuk mencoba dan menawarkan pengalaman lain kepada pemain, dan dalam daftar ini, Kami akan membahas beberapa perbedaan terbesar antara situs Casino mapan dan baru. Ini mungkin perbedaan yang paling jelas dan reputasi situs Casino yang bersangkutan. Situs Casino yang mapan sudah terkenal, terkadang bahkan di mata masyarakat umum, sementara situs Casino yang lebih baru seperti Togel Online lebih dikenal oleh para pemain Casino online. Reputasi yang baik sulit untuk dipertahankan, jadi Anda dapat percaya bahwa situs Keluaran Togel Sydney yang memilikinya adil dan mewakili nilai bagi pelanggan dan perusahaan. Di sisi lain, pendatang baru dapat membangun reputasi dengan relatif cepat, tetapi itu jauh lebih sulit.


text: Money.id - Bingung ingin memberikan hadiah apa untuk orang tersayang? Jangan khawatir, mungkin 'menara' cokelat ini bisa Anda jadikan salah satu pilihan hadiah untuk orang tersayang. Tak hanya terlihat manis, 'menara' yang terbuat dari cokelat ini juga manis jika dimakan. Untuk membuat 'menara' cokelat ini Anda tentunya harus menyiapkan campuran cokelat susu, cokelat putih, dan dark chocolate. Ketiga warna cokelat ini akan terlihat menarik jika disusun nanti. Lalu siapkan penyangga untuk 'menara' dan bungkus dengan plastik. Oleskan dengan cokelat meleleh. Lalu tempelkan cokelat di 'menara' dengan menggunakan tusuk gigi. Bikin pola spiral agar 'menara' terlihat menarik.


LUNA G, Smartphone Gahar Segudang Fitur Andalan - Cakaplah - Berpikir Berbuat Bercakap LUNA G, Smartphone Gahar Segudang Fitur Andalan Sabtu, 17 Juni 2017 22:39 WIB (CAKAPLAH) - Perpaduan seni dan teknologi menjadikan LUNA G tampil lebih elegan dan anti nge-lag. Anda pun bisa dengan percaya diri membawa dan memainkan games favorit Anda di mana pun dan kapan pun tanpa perlu khawatir smartphone akan nge-lag. LUNA G didukung RAM 4 GB dan prosesor Octa Core 1,8 Ghz yang membuat smartphone ini dapat mendukung Anda melakukan multitasking untuk mengakomodir semua aktivitas Anda. Tidak hanya itu saja, Anda pun tak perlu meragukan baterainya. Menariknya, LUNA G dibekali dengan baterai berkapasitas 4.000 mAh. Meskipun kapasitas baterainya besar, LUNA G tetap dihadirkan dengan bodi ramping berbalut metal. Tidak hanya memuaskan Anda untuk bermain games, LUNA G juga siap memuaskan hasrat fotografi Anda. LUNA G dibekali kamera belakang beresolusi 13 MP yang dilengkapi dengan auto focus plus LED. Kombinasi tersebut diyakini dapat membantu Anda dalam mengabadikan momen spesial dengan hasil yang tajam. Sementara kamera depannya beresolusi 5 MP dan turut dibekali berbagai fitur unik. Di antaranya, Picture in Picture, Face Beauty, Gesture Shoot, Smile Shoot, dan Time lapse yang akan memanjakan Anda dalam mengambil selfie. Selain itu, internet juga jadi kebutuhan wajib untuk mendapatkan informasi terkini yang ekstra cepat. Melihat hal tersebut, LUNA G dirancang untuk mampu menjalankan 4G VoLTE. Dari sisi layar, LUNA G memiliki bentang layar seluas 5,5 inci IPS HD (1080p) yang dilapisi dengan chard glass 2.5D dan diberi proteksi maksimal agar layar tidak mudah tergores. Fitur terkini yang tidak boleh ketinggalan dari sebuah smartphone, yaitu fingerprint. Fitur fingerprint di smartphone LUNA G dirancang untuk memudahkan pengguna saat unlock layar, mengambil foto atau selfie, hingga memberikan proteksi dalam personalisasi file atau foto atau dokumen. Selain itu, LUNA G dilengkapi dengan penggunaan sensor Gyroscope dan support dengan OTG untuk pengalaman hiburan dan multitasking yang lebih baik. Ingin bermain games di smartphone dengan puas, anti-lag, dan tetap hemat baterai? LUNA G andalannya. Segera miliki smartphone LUNA G yang dibanderol dengan harga Rp 2.699.000. Beli LUNA G sekarang, Anda bisa mendapatkan bonus berupa antigores, hardcase, dan starter pack Telkomsel dengan bundling TAU data 14 GB dengan pembelian paket mulai dari Rp 49 ribu. Anda juga bisa mendapatkan penawaran spesial berupa bonus tambahan speaker bluetooth JBL senilai 800 ribuan plus voucher Thule 500 ribu. Penawaran ini bisa Anda dapatkan dengan membeli LUNA G di Lazada, Mataharimall, Tokopedia, Alfacart, Blibli, dan merchant lain yang sudah bekerja sama dengan Luna Smartphone.


Prediksi Tapi ada satu kesalahan kecil dari iklan itu, ternyata yang menang adalah jerman. ini pastilah kebetulan yang sangat tidak disengaja, dari seluruh peserta piala dunia, mungkin creator iklan itu asal comot saja salah satu negara unggulan. jika mereka dari awal sudah bisa memprediksi siapa yang akan menang, mungkin mereka sendiri akan ikut bertaruh sekarang coba kita bayangkan, jika iklan ini tidak disebutkan merupakan iklan anti-judi, mungkin saat ini creator iklan itu sudah dipuji-puji, karena berhasil menebak dengan tepat siapa pemenang piala dunia. kadang kita akan menjumpai hal-hal seperti ini, dimana ada orang yang tiba-tiba terkenal karena ramalannya yang benar, padahal mungkin saja sebelumnya orang tersebut sudah banyak sekali mengeluarkan ramalan-ramalan, hanya kebetulan saja ramalan terakhirnya yang benar. dan tiba-tiba orang tersebut dipuji karena ketepatan analisanya, dan bahkan menjadi bahan referensi bagi orang lain. konyol bukan? hal demikian juga kadang terjadi di bursa saham, kadang ada orang yang kebetulan pernah merekomendasikan satu saham tidur, dan ternyata beberapa bulan kemudian saham itu tiba-tiba naik, biasanya orang ini akan langsung menjadi pusat perhatian, dan banyak orang yang akan menunggu rekomendasi saham berikutnya. saya tidak bermaksud menyatakan bahwa tidak ada orang yang bisa memberikan prediksi yang bagus, saya banyak mengenal master saham yang mampu memberikan prediksi saham yang akurat secara konsisten. yang hendak saya ingatkan kepada anda adalah berhati-hati pada rekomendasi yang belum mempunyai track record yang panjang. jika ada 10 prediksi yang dikeluarkan, pastilah ada 1 yang benar, praktek yang kurang bagus adalah kadang 9 prediksi yang salah tidak pernah di ungkit lagi, sedangkan pada saat prediksi benar, orang tersebut sibuk mengingatkan semua orang, membanggakan hasil prediksinya yang akurat. Memang adalah hal yang wajar kita berusaha menutupi rasa malu dengan tidak mengungkap kesalahan prediksi, ini kembali kepada anda sekalian pada saat mengikuti rekomendasi saham seseorang, perhatikanlah track recordnya, jika pemberi rekomendasi selalu mengungkit-ungkit kebenaran prediksinya di masa lalu tapi tidak pernah mengungkit prediksi yang salah, kita malah harus lebih waspada, karena bagaimanapun yang dipakai adalah uang kita sendiri. Pada akhirnya jika anda hendak mengikuti rekomendasi seseorang, selalu kritislah , jangan asal mengikuti rekomendasinya, termasuk juga rekomendasi yang milis jsx_trader berikan, gunakanlah selalu money management dalam pembelian. agar resiko kita akan terkendali Good Luck Dapatkan Rekomendasi Saham komplit sejak beli sampai jual , dikirim real-time via BBM, WA, SMS, email & YM , untuk info selengkapnya silakan add PIN BBM kami : 5F65A10F , kirim email ke milisjsxtrader@yahoo.com atau SMS/LINE/WHATSAPP di 0819-3393-3317 Related Post Jangan Lupa Baca Artikel Berikut - Mau CUAN BESAR??? Beli SAHAM TAMBANG BERIKUT .... - Pengenalan Singkat Group Rekomendasi Saham jsx_trader - Selain BRIS AGRO... Ini Daftar SAHAM YANG AKAN NAIK KENCANG.... - The Art of Cut Loss - Mengapa selalu RUGI di saham??? - Point of View - Trade Like a Pro - Kail Vs Ikan - Market berada dalam fase baby bull - Know Yourself


text: Daftar Perusahaan, Toko, Supplier, Agen, Distributor Mesin Vending Daftar Perusahaan Jual Mesin Vending - Harga Terbaru 2021 | Indonetwork Daftar toko, supplier, agen, distributor, perusahaan dari Mesin Vending terupdate dari seluruh wilayah Indonesia PT. GANESHA CITRA MANDIRI Perusahan kami memberikan layanan dan service sebagai berikut: 1. Pembangkit Listrik Memberikan jasa konsultansi untuk mendukung perwatan dan pengoperasian pembangkit listrik. Kami bisa membantu dalam menemukan solusi pada setiap problem di lapangan antara lain peralatan Pulverizer, Air Heater, Bo Jl Raya Surabaya Situbondo KM 141, Paiton, Probolinggo, Jawa Timur, Paiton, Probolinggo, Jawa Timur Indonesia, Jawa Timur


Samir Ayass – ACEHFOOTBALL.NET Label Samir Ayass Tag: Samir Ayass Ini Alasan Samir Ayass Memilih Main di Liga Indonesia Ardi SH - 3 Mei, 2020 0 ACEHFOOTBALL.net — Gelandang Tim Nasional Lebanon, Samir Ayass kepincut bermain di Liga Indonesia (Liga 1). Katanya, kompetisi di sini tak lemah, bahkan banyak pemain... Bertahan di Bali, Bek Persiraja Sudah Rindu Bertanding Ardi SH - 1 Mei, 2020 0 ACEHFOOTBALL.net — Dua legiun asing Persiraja Banda Aceh memilih bertahan di Bali setelah Liga 1 2020 dihentikan akibat virus korona. Bek asal Inggris Adam... Rapor Empat Pemain Asing Persiraja di Laga Perdana Harmain - 2 Mar, 2020 0 ACEHFOOTBALL.net — Persiraja Banda Aceh sukses melewati partai perdananya di Liga 1 sedangan koleksi satu poin. Hasil ini tak buruk bagi tim debutan, karena...


text: Home » Arsip » Harga Mesin Cuci Samsung 8 5 Kg Informasi yang saat ini sedang anda cari yaitu Harga Mesin Cuci Samsung 8 5 Kg. Dibawah ini telah kami sajikan artikel yang berkaitan dengan Harga Mesin Cuci Samsung 8 5 Kg sebagai salah satu referensi dan perbandingan harga. Dibawah ini telah kami tampilkan 213 artikel yang berkaitan dengan kata kunci yang anda cari yaitu Harga Mesin Cuci Samsung 8 5 Kg


Community-Based Tourism – BINUS Tourism Pendekatan pembangunan dan pengembangan kepariwisataan berbasis komunitas (community-based tourism – CBT) sering dipandang sebagai alat dalam pengentasan kemiskinan terutama di negara-negara berkembang. Terdapat 5 kriteria yang dikembangkan oleh para ahli sebagai tolok ukur kesuksesan pembangunan kepariwisataan: Manfaat yang diperoleh dari CBT harus terdistribusikan secara merata ke seluruh masyarakat di destinasi Manajemen kepariwisataan yang baik dan dan berhati-hati. CBT harus memiliki kemitraan yang kuat dan dukungan baik dari dalam dan luar komunitas Keunikan daya tarik harus dipertimbangkan untuk mempertahankan keberlanjutan destinasi Pelestarian lingkungan tidak boleh diabaikan. Namun dalam pendekatan CBT ini seolah-olah menempatkan masyarakat sebagai objek pengembangan kepariwisataan bukan sebaliknya. Pendekatan seperti menempatkan masyarakat sebagai kendaraan dalam intrik dalam berbagai rencana pengembangan kepariwisataan di Indonesia. Dalam jangka pendek pendekatan ini bisa berhasil namun dalam jangka panjang keberlanjutan CBT masih perlu dipertanyakan. Bali merupakan sebuah contoh bagaimana komunitas lokal dalam skala yang besar mendapatkan manfaat dari kepariwisataan. Komunitas lokal Bali kemudian berangsur-angsur secara kolektif menyadari pariwisata merupakan sumber utama perekonomian di pulau tersebut. Setelah tahun 1966 Pariwisata di Bali menjadi solusi terhadap masalah ketenagakerjaan dan pendapatan masyarakat (Pringle, 2004). Sejak saat itu pariwisata Bali terus berkembang menjadi sumber pendapatan asli daerah terbesar kedua setelah pertanian. Perkembangan kepariwisataan berdampak besar pula pada komunitas masyarakat Bali, jika pada masa pemerintahan kolonial Belanda seperlima masyarakat Bali buta huruf, maka pada tahun 1990an sekitar 90% anak usia sekolah telah mengenyam pendidikan dasar formal (Pringle, 2004). Sekalipun pariwisata di Bali mengalami “booming”, sampai dengan tahun 2000an ternyata tidak semua masyarakat di Bali menikmati dampak ekonomi dari pariwisata di Bali. Pengembangan kepariwistaan yang cenderung terkonsentrasi di bagian selatan Pulau Bali menyebabkan masyarakat di bagian utara Pulau Bali hanya sedikit yang menerima manfaat dari “booming” pariwisata Bali. Hingar bingar pariwisata Bali juga menarik investor serta kaum pencari kerja dari luar Bali. Berbagai kebijakan di bidang kepariwisataan tidak saja berhasil mengumpulkan uang tetapi juga dampak perubahan sosial di masyarakat terutama akibat penetrasi pekerja dari luar Bali di dalam komunitas masyarakat lokal, sehingga dalam beberapa kesempatan terjadi gesekan antara masyarakat lokal dengan kaum pendatang. Peristiwa bom Bali pada Oktober 2002 semakin menegaskan ketergantungan masyarakat lokal Bali pada sektor kepariwisataan. Secara kolektif masyarakat Bali menggambarkan diri mereka sebagai masyarakat pariwisata (tourism community). Kesadaran secara kolektif ini menyebabkan masyarakat Bali sangat unik dibandingkan dengan masyarakat di destinasi pariwisata lainnya di Indonesia. Masyarakat Bali mampu mengintegrasikan berbagai aspek kehidupan sosial, budaya dan ekonomi dengan kepariwisataan hasilnya bisa dilihat bahwa masyarakat Bali sangat bergantung pada pariwisata (Mason, 2003). Selain Bali, belum ada tempat lain di Indonesia yang masyarakat lokalnya memiliki kolektifitas yang kuat dalam memanfaatkan kepariwisataan sebagai roda perekonomian. Pada umumnya destinasi di Indonesia daya tarik berbasis komunitas dimulai pada lingkungan yang sangat kecil mulai dari keluarga atau klan dan bisa juga komunitas kecil di dalam sebuah lokasi yang memiliki suatu keunikan tertentu kemudian menarik wisatawan untuk datang. Sebut saja Kampung Naga di Garut, Situ Cangkuang atau kompleks makam-makam keluarga di Toraja. Namun kantong-kantong wisata seperti ini seperti kebanyakan daya tarik wisata berbasis komunitas di Indonesia tidak didukung oleh basis ekonomi yang masyarakat yang cukup kuat untuk tidak semata-mata bergantung pada uang yang dikeluarkan wisatawan, sehingga dalam jangka panjang komunitas masyarakat lokal dapat mengembangkan perekonomian yang berkelanjutan dengan memanfaatkan kepariwisataan sebagai investasi awal. Kawasan-kawasan perdesaan wisata di Toraja merupakan kawasan yang mendapatkan manfaat dari kepariwisataan yang sangat signifikan seperti jaringan jalan dan telekomunikasi (Adams, 2006). Namun dalam jangka panjang ternyata terjadi penurunan kunjungan wisatawan yang sangat signifikan ke Toraja sampai dengan tahun 2013 sekarang. Banyak ahli kepariwisataan berspekulasi tentang penyebab menurunnya jumlah kunjungan wisatawan ke Toraja, tetapi satu hal yang jelas tidak terlalu berdampak pada perekonomian masyarakat di Toraja, karena angkatan kerja di Toraja banyak yang melakukan migrasi ke Makassar untuk mencari kerja di sana setelah terjadi penurunan wisatawan ke Toraja (Adams, 2006). Berbeda dengan Bali yang terpukul cukup telak setelah peristiwa bom Bali pada tahun 2002. Apa yang terjadi di Bali menggambarkan kolektivitas masyarakat Bali yang tergantung secara ekonomi pada pariwisata. Masyarakat Bali secara bertahap telah membentuk apa yang disebut sebagai masyarakat wisata (tourism community). Menciptakan sebuah masyarakat wisata, Rocharungsat (2008) menyebutkan hal yang sangat mendasar perlu dimiliki oleh komunitas adalah pemahaman sumber daya utama apa yang dapat ditawarkan oleh komunitas lokal terhadap wisatawan dan hal kedua yang penting adalah seberapa besar keterlibatan komunitas lokal dalam “industri” kepariwisataan. Kebanyakan destinasi wisata berbasis komunitas di Indonesia gagal dalam menawarkan sumber daya daya tarik wisata (tourist attraction resources), komunitas justru menjadi objek daya tarik wisata atau menjadi daya tarik wisata itu sendiri, dalam hal ini menjadi tidak jelas siapa mendapatkan manfaat (benefit) dari kepariwisataan. Seperti contoh di Kampung Naga Garut, ternyata yang mendapatkan manfaat dari hiruk pikuk kepariwisataan adalah agen perjalanan atau tour operator, demikian pula yang terjadi di Toraja. Masyarakat lokal sering gagal dalam memahami pengelolaan secara ekonomi komponen kepariwisataan (aksesibilitas, fasilitas/amenitas, dan aktivitas) sehingga komunitas lokal lebih memilih atau terpaksa menjadi “objek wisata” ketimbang mengelola berbagai komponen kepariwisataan lainnya sebagai sumber daya perekonomian. Dalam jangka panjang hal ini dapat menyebabkan ketergantungan komunitas lokal kepada wisatawan yang datang ke destinasi seperti yang terjadi di Bali sehingga ketika terjadi penurunan jumlah kunjungan wisatawan komunitas lokallah yang terpukul secara ekonomi. lala huca Tue, 14 August 2018 at 05:09 I am very interested in this article, permission to make literature tourism Fri, 07 September 2018 at 03:50 Dear Lala, You may use the article as a reference Niken Riwu Wed, 12 September 2018 at 01:56 Dear Kasih Cakaputra, Halo mas, ijin tanya, apakah punya kontak cbt indonesia? Saya sedang mengerjakan dokumenter tentang budaya untuk tugas akhir di Univ UMB Jakarta. Terima kasih sebelumnya tourism Thu, 13 September 2018 at 09:25 Dear Niken, Sebenarnya terdapat beberapa model kawasan wisata yang cukup baik perkembangan CBT-nya. Beberapa kawasan wisata berbasis CBT dapat dilihat pada link: http://www.klikhotel.com/blog/desa-wisata-indonesia-terbaik/ Salam


"Sekali lagi, Suma Kiang, jangan engkau mengganggu