text: Zatürre, pnömoni () ya da batar akciğerde görülen yangılardır. Klasik pnömonilerde, akciğerlerin hava geçitlerindeki son bölüm (terminal bronşioller) ve hava kesecikleri (alveoller) etkilenir. İnterstisiyel pnömonilerde, hava kesecikleri (alveoller) arasındaki bölmeler (alveol septumları) yoğunlukla etkilenen alanlardır. Akciğerler günde 10.000 litre havayı süzer. Kan dolaşımına oksijen taşıyan solunum havasıyla birlikte çok sayıda katı ve sıvı partikül ile zararlı gazlar da akciğerlere ulaşır. Solunum havası içindeki zararlı etkilere verilen tepkilerin büyük bölümü canlı etkenlerden kökenli infeksiyon hastalıklarıdır (bakteriyel pnömoniler, virüs pnömonileri, mantar pnömonileri, parazitik pnömoni). Toksik gazların ve sıvıların büyük bölümü “kimyasal pnömoniler” olarak nitelenir. Her yıl, pnömoni yaklaşık 450 milyon kişiyi yani dünya toplamının yüzde yedisini etkiler ve yaklaşık 4 milyon ölümle sonuçlanır. Gelişmekte olan ülkelerde, çok yaşlı, çok genç ve kronik hastalarda pnömoni, önde gelen ölüm nedenlerindendir. Belirtiler ve semptomlar Bulaşıcı pnömoniye sahip kişilerde balgamlı öksürük ve ateş ile beraber titremeli üşümeler, nefes darlığı, derin nefes esnasında şiddetli veya saplanıcı türde göğüs ağrısı ve artmış solunum sayısı görülür. Yaşlılarda, konfüzyon en belirgin belirti olabilir. Beş yaşın altındaki çocuklarda görülen belirgin bulgu ve belirtiler ateş, öksürük ve hızlı veya güç solumadır. Ateş, birçok diğer yaygın hastalıkta da görüldüğü için özgün değildir ve ağır seyirli hastalık veya malnütrisyon sahibi kişilerde görülmeyebilir. Ayrıca, öksürük iki aydan küçük çocuklarda çoğunlukla görülmez. Daha şiddetli bulgu ve belirtiler arasında morarma (siyanoz), azalmış susuzluk, kasılmalar, ısrarcı kusma, aşırı yüksek vücut ısısı veya azalmış bilinç seviyesi bulunabilir. Bakteriyel ve viral pnömonilerde de genellikle benzer belirtiler bulunur. Bazı nedenler klasik ancak spesifik olmayan klinik özellikler ile ilişkilendirilirler. Legionella kaynaklı pnömoni, karın ağrısı, diyare veya konfüzyon ile ortaya çıkarken, Streptococcus pneumonia kaynaklı pnömoni pas rengi balgam ile ilişkilendirilir ve Klebsiella kaynaklı pnömonide “kuşüzümü jeli” olarak tanımlanan kanlı balgam görülebilir. Kanlı balgam (hemoptizi) tüberküloz, Gram-negatif pnömoni ve akciğer absesinin yanı sıra daha yaygın olarak akut bronşit hastalarında da ortaya çıkabilir. Mikoplazma pnömoni, boyundaki lenf bezlerinin şişmesi (lenfadenopati), eklem ağrısı (artralji), veya bir orta kulak iltihabı (otitis media) ile ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Viral pnömoni, bakteriyel pnömoniye oranla daha yaygın olarak hırıltılı solunum ortaya çıkar. Türler ve Nedenler Pnömoni Türleri Toplum kökenli (community-acquired) akut pnömoniler Streptococcus pneumonia Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Legionella pneumophilia Klebsiella Pseudomonas Toplum kökenli (community-acquired) atipik pnömoniler Virüsler (RSV, parainfluenza & influenza, adenovirus, corona) Mycoplasma Chlamydia Hastane kökenli (nozokomiyal) pnömoniler Gram-negatif basiller Staphlyococcus aureus Aspirasyon pnömonileri Ağız florasının anaerobik bakterileri Amniyon sıvısı Mide içeriği (Mendelson sendromu) Kimyasal maddeler (katı, sıvı, gaz) Kronik pnömoniler Nocardia Actinomyces Tüberküloz Nekrotizan pnömoniler Anaerobik bakteriler Staphlyococcus aureus Klebsiella Streptococcus pyogenes Pnömoni nedenleri Akciğerlerin özgün bir savunma sistemi vardır; ses tellerindeki kapanma refleksi, öksürük refleksi, sıvı (mukus) ve titrek tüylerin (silia) temizleyici etkisi, alveol makrofajlarının fagozitozu ile bireyin bağışıklık sisteminin gücü önemli fiziksel ve hücresel engellerdir. Pnömonilerin oluşmasında 3 önemli faktör vardır: Akciğerlerin savunma sisteminin aksaması, Bireyin bağışıklık sistemindeki aksamalar, Etkenin gücü (bakteri/virüs sayısı ve virülansı; toksik maddenin yoğunluğu). Bu faktörlerin etkisi risk altındaki insanlarda çok daha belirgindir. Risk faktörlerinin başlıcaları şunlardır: Üst solunum yolları infeksiyonları Ağız-diş-boğaz infeksiyonları Kronik hastalıklar (KOAH, otoimmun hastalıklar, karaciğer hastalıkları, vd) Akciğer ödemi Diabet Doku/organ nakli alanlar İmmün yetmezlik sendromları (nötropeniler, HIV infeksiyonu, lenfoma, lösemi) Bilinç kaybı (sarhoşluk, genel anestezi, kafa travması) Reflekslerde azalma (nörolojik sendromlar, nöropatiler, felç) Madde bağımlılığı (tütün, esrar, kokain) Yaş (yaşlılar ve bebekler) Etkenlerin giriş yolları İnhalasyon: Havada asılı mikrop yüklü damlacıklar (damlacık infeksiyonu - en sık bulaşma yolu) Aspirasyon: Üst solunum yollarının veya ağız boşluğunun mikrop içeren sıvılarının alt solunum yollarına girmesi Bakteriyemi: vücuttaki bir infeksiyon odağından kana giren mikropların akciğerlere gelmesi Direkt yayılma: komşu dokulardaki bir infeksiyon odağının akciğer dokusu içine ilerlemesi Akciğer İnfeksiyonlarının Nitelikleri Solunum yollarının infeksiyonları Bronşit Bronşiyolit Akciğer parenkimi infeksiyonları Pnömoni (bronkopnömoni, lobar pnömoni) Akciğer absesi Tüberküloz (verem) Bakteriyel Pnömoniler İnfeksiyon Etkenleri ve Etki mekanizmaları Bakteriyel pnömonilerin oluşmasında, vücut-dışı (ekstrinsik) ve vücut-içi (instrinsik) faktörler oldukça önemlidir. Vücut-dışı (ekstrinsik) faktörler (bakteriler): İnhalasyon ve aspirasyon, en sık görülen bulaş yollarıdır. Staphylococcus türleri, akciğerlere kan yolu (hematojen) ile gelir. Streptococcus pneumoniae, olguların yaklaşık %50’sinde izole edilir. Haemophilus influenzae kökenli pnömoniler tütün kullananlar ile KOAH ve bağışıklık sistemi sorunları olanlarda görece sıktır. K. Pneumoniae, alkoliklerde, KOAH olanlarda ve diabetlilerde görülen, oldukça kötü gidişli nekrotizan pnömoninin nedenidir. S. aureus pnömonisi oldukça yaygındır, Influenza A infeksiyonunun komplikasyonu olarak görülebilir; eroin bağımlılarında, hastanelerde damar yolu açılanlarda ve protezi olan hastalarda, bakterinin kan yolu (hematojen) ile akciğerlere ulaşmasının sonucu ortaya çıkar. Gram-negatif bakteri pnömonileri, hastane infeksiyonu olarak ve bağışıklık sistemi sorunu olanlarda görülür (Escherichia coli, Pseudomonas, Enterobacter ve Serratia ailesi başlıca etkenlerdir). Bazı Streptococcus pneumoniae ve methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) gibi antibiyotiklere dirençli bakteri infeksiyonları yaygınlaşmaktadır. Vücut-içi faktörler (instrinsik) faktörler: Pnömonilerin patofizyolojisinde vücut-içi faktörler (instrinsik) faktörler oldukça önemlidir. Öksürük refleksinin çalışamaması (bakteri içeren ağız, burun ve boğaz salgısının solunum yollarına kaçması): Zehirlenme, felç, sarhoşluk, anestezi ve endotrakeal intübasyon durumlarında İnaktivite (uzun süreli yatalak kalma) Kronik hastalıklar: KOAH (bronşit, emfizem, bronşiektazi, astma), ootoimmun hastalıklar, karaciğer hastalıkları Kanserler: Lenfoma, lösemi, multipl myeloma, vb Tütün dumanı: Yerel vücut direncini azaltma, karbonmonoksidin toksik etkisi Mide içeriği aspirasyonu (mide asidinin solunum yollarına kaçması; Mendelson sendromu): epilepsi, sarhoşluk, felç, anestezi, gebelik Antikor üretimi bozuklukları (agammaglobulinemi ve hipogammaglobulinemi, multipl myeloma, lösemi, lenfoma, HIV infeksiyonu) Kompleman sistemi yetersizliği Dalak yokluğu (asplenia, splenektomi) Solunum sisteminin akut virüs infeksiyonları (influenza virüsü) Klinikopatolojik Türler Bronkopnömoni Başlıca etkenler Streptokok, Stafilokok ve H. Influenza’dır.Risk faktörlerini taşıyan prematüre bebeklerde, çocuklarda ve yaşlılarda görece sıktır. Streptococcus pneumoniae toksinleri ve üreme yetenekleriyle etkilidir. Bakteri, çevresini kuşatan kapsül ile fagositlerden korunurlar. Ağız-boğaz (orofarinks) dokuları hastalık etkeninin ilk çoğalma yeridir. Bakteri çoğalmasıyla birlikte 5-8 gün içinde bağışıklık sistemi aktifleşir; antikor ve kompleman sisteminin çabasıyla infeksiyon kontrol altına alınabilirse ateş düşer. Risk faktörlerinin varlığında infeksiyon gerileyemez ve pnömoniye dönüşür. Bronkopnömoni, akciğerlerin farklı loblarında yamalar biçiminde oluşan eksüdasyon ile karakterizedir; genellikle iki taraflıdır ve çoğu kez akciğerlerin alt loblarında yoğunlaşır. İrinli (süpüratif) eksüda bronşiollerden başlayarak çevresindeki alveollere yayılır. Lezyonlar küçük yamalar biçimindedir. Abseleşme alanlarına ve abselerin plevraya fistülleşmesine (empiyem) rastlanabilir. Tedavisi ya da bağışıklık sistemi yetersiz kalan hastalarda sepsis ve septik şok gelişebilir. Lobar pnömoni Olguların yaklaşık %95’inde etken Strep. pneumoniae (1,3,7, 2)’dir. Akciğer loblarından biri tümüyle etkileyen fibrinli-irinli (fibrinosüpütatif) bir yangı saptanır. Antibiyotik tedavisi oldukça etkindir. Tedavi görmeyen hastalarda lobar pnömoni 4 evre gösterir: 1.Evre - Hiperemi ve ödem (1-2. Günler): Etkilenen akciğer lobu kırmızı ve ağırlaşmıştır. Mikroskopik incelemede, damarlar eitrositlerle doludur (hiperemi). Akciğer alveollerine ödem sıvısı çıkışı vardır. Çok sayıdaki bakteri kümeleri arasında az sayıda lökosit (nötrofil polimorf) görülür. 2.Evre - Kırmızı hepatizasyon (2-4. Günler): Etkilenen akciğer lobu koyu kırmızı renklidir. Yüzeyi kuru ve beneklidir. Görünüşü ve kıvamı karaciğere benzer. Mikroskopik incelemede, hiperemi artmıştır, alveol boşluklarında eritrositler, fibrin ve nötrofil polimorf kümeleri vardır (akciğerin kıvamının ve renginin karaciğere benzemesinin nedeni alveollerin eksüda ile dolmasıdır). 3.Evre - Gri hepatizasyon (4-8. Günler): Akciğer lobunun katılaşmış durumu sürmektedir, ancak renk solmaya ve grileşmeye başlamıştır; renk değişikliğinin nedeni hipereminin gerilemesidir. Alveol boşlukları fibrin ve lökositlerle doludur, eritrosit sayısı çok azalmıştır. 4.Evre- Rezolüsyon (1-3. haftalar): Etkilenen akciğer lobunun rengi ve kıvamı normale dönmektedir. Alveol boşluklarındaki nötrofil polimorflar enzimleriyle bakterileri parçalamıştır; eksüda ve bakteri artıkları bol ve sarı renkli balgamla (öksürükle) dışarı atılır. Eksüdanın atılamayan bölümü makrofajlar tarafından fagosite edilir. Küçük eksüda artıkları (varsa), nedbe dokusuna dönüşür. Bakteriyel Pnömonileri Komplikasyonları Akut solunum yetmezliği sendromu Süperinfeksiyon (Gram-negatif bakteri eklenmesi) Akciğer dokusu yıkımı ve bronşiektazi Kronikleşme (eksüdanın temizlenememesi ve organizasyonu) Abseleşme Absenin plevraya fistülleşmesi (empiyem) Pyemi ve sepsis Solunum yetmezliği Virüs Pnömonileri Virüsler, pnömoni vakalarının yetişkinlerde yaklaşık üçte birinin ve çocuklarda %15’inin sebebidir. Yaygın bulaştırıcı ajanlar arasında rinovirüsler, koronavirüsler, influenza virüsü, Respiratory syncytial virus (RSV), adenovirüs ve parainfluenza bulunur. Herpes simplex virüsü, yenidoğanlar, kanserli kişiler, transplant alıcıları ve ciddi yanıklara sahip kişiler gibi gruplar dışında nadiren pnömoniye neden olur. Organ nakli uygulanan veya bağışıklık yetmezliği olan kişiler yüksek oranda sitomegalovirüs (CMV) pnömoni gösterir. Viral enfeksiyonlara sahip kişiler, özellikle diğer sağlık sorunları mevcut olduğunda, ikinci olarak Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, veya Haemophilus influenzae bakterisi ile enfekte olabilir. Farklı virüsler yılın farklı dönemlerinde çoğunlukta olur. Örneğin, influenza döneminde influenza tüm viral vakaların yarısından fazlasının nedeni olabilir. Son yıllarda Hantavirus ve koronavirüs (SARS, Covid-19) salgınları görülmektedir; son aylardaki Covid-19 salgını pandemi niteliği kazanmıştır. Virüsler akciğere birkaç farklı yoldan bulaşabilir; damlacık yoluyla ya da enfekte parmaklarla ağız-burun-göz çevresine dokunmak bulaşta çok önemlidir. Üst solunum yollarına giren virüsler bir süre sonra akciğer alveollerine dek ilerleyebilirler. Kızamık ve herpes simpleks (uçuk) gibi bazı virüsler akciğerlere kan yoluyla (viremi) ulaşabilir. Akciğerde değişen düzeylerde hücre ölümüne başlar; bağışıklık sistemi infeksiyona cevap verdiğinde daha fazla akciğer hasarı meydana gelebilir. Birçok virüs akciğerlere zarar vermenin yanı sıra eşzamanlı olarak diğer organları da etkiler ve böylece vücudun işlevlerini bozar; bakteriyel infeksiyonlara karşı direnç azalır ve sekonder bakteriyel pnömoni gelişebilir. İnterstisiyel Pnömoni (atipik virüs pnömonisi) Güçlü solunum sıkıntısıyla ölüme neden olabilen bir pnömoni türüdür. Çocuklardaki infeksiyonlar genellikle yalnızca virüslerle ortaya çıkar. Erişkinlerde, virüs ve bakteri birlikte etkilidir. Kronik hastalığı olanlar ve bağışıklık sistemi sorunları bulunanlarda, tipik virüs pnömonisi riski yüksektir. Adenovirus, Influenza A ve B, Parainfluenza, Respiratory syncytial virüs (RSV) pnömonilerinin bir bölümü hastane infeksiyonu (nozokomiyal infeksiyon) olarak ortaya çıkar. Virüs pnömonilerinin bir bölümü akciğere özgü bir infeksiyon hastalığı olabildiği gibi, sistemik bir virüs infeksiyonun parçası da olabilir. Buna göre; akciğere özgü infeksiyona neden olan virüslerdir. İnfluenza virüsü tip A ve B, RSV, adenovirus, parainfluenza virus, rhinovirus, hantavirus ve CMV akciğere özgü bir infeksiyon hastalığı yapan virüslerdir. Akciğer etkilenmesine neden olan sistemik infeksiyon hastalığına neden olan virüsler şunlardır: Paramyxovirus species (kızamık), herpes virüsler (varicella-zoster virus, Epstein-Barr virus, CMV, herpes simplex virüs). Patoloji: Tek ya da her iki akciğer etkilenebilir. Lezyonlar yama biçimindedir. Yangısal infiltrasyon alveol duvarlarındadır (septumlarda); ödem, lenfosit, plazma hücreleri ve histiositler bulunur. Güçlü olgularda alveol duvarlarında parçalanmalar ve hyalin membran adı verilen bir maddenin birikmesi görülür. Respiratory syncytial virus (RSV) infeksiyonu Bebeklerde sık görülen bir infeksiyon hastalığıdır. İleri yaşlardaki olguların çoğu üst solunum yolu infeksiyonudur. Bebeklerdeki infeksiyon bronşiolit ve pnömoni bulgularıyla ortaya çıkar. Doğumdan sonraki ilk yıl içinde RSV bronşioliti geçiren bebeklerde astma riski yüksektir. Pnömoniye dek ilerleyebilen RSV infeksiyonlarındaki risk faktörleri şunlardır: 6 aylıktan küçük bebekler Prematüre doğanlar Anne sütü eksikliği Konjenital kalp hastalığı İmmun yetmezlik sendromları KOAH ve sigara (aktif/pasif) Sosyoekonomik güçsüzlük Kalabalık ortamlar Virüsün en önemli etkisi, infeksiyon sürecinde ortaya çıkan yangısal tepkilerin solunum yollarında neden olduğu doku zararlarıdır. Doku zararlarına neden olan kimyasal maddeler bağışıklık sisteminin ürettiği medyatörlerdir. RSV, solunum sistemindeki fiziksel engellerin (mukus, silia, fagositoz, vb) işlevlerini bozarak bakteri infeksiyonlarına uygun ortamın hazırlanmasına neden olur. Influenza virüsü Erişkinlerde en sık görülen virüs pnömonisidir. İnfluenza virüsünün A, B ve C tipleri öne çıkar. Influenza tip A: Erişkinlerde sıktır. Epidemi ve pandemi yapar. Mutasyonu kolaydır. Çiftlik hayvanlarını kullanarak çoğalır ve insanlara geçer. Influenza tip B: İnsanların toplu halde bulundukları yerlerde (okullar, kışlalar, eğlence yerleri, aasansörler) yayılırlar. Influenza tip C: Seyrek görülen (sporadik) infeksiyon hastalığı yaparlar. Parainfluenza virüsü Bebeklerde pnömoni yapar. Erişkinlerdeki infeksiyonlar hafifçe atlatılır. 6 aylıktan küçük bebeklerde alt solunum yollarını ve akciğeri etkileyen önemli bir virüstür (RSV’den sonra 2.sırayı alır). Adenovirus Farklı tipleri olan virüsün 7.tipi, bebeklerde bronşiolit ve pnömoni nedenidir. 4. ve 7. tipler kışlalarda ve yatılı okullarda salgın oluşturur; buralardaki atipik pnömonilerin 1⁄2’si adenovirüs kökenlidir. 6 aylıktan küçük bebeklerde ve immun sistem sorunları olan erişkinlerdeki pnömonilerin gidişi ağırdır. Paramyxovirus Aşılanmamış çocuklarda ve erişkinlerdeki kızamık hastalığının neden olur. Hastaların %5’inde ölüme neden olabilen pnömoni gelişebilir. Herpes Virüs İnfeksiyonları Herpes virüs infeksiyonlarında pnömoni komplikasyonu görülebilmektedir. Sitomegalovirüs (CMV): Bağışıklık sistem sorunları olan hastalardaki pnömonilerin önemli nedenlerinden biridir. Özellikle transplantasyon geçirenlerde ve HIV sık görülen çıkarcı etken infeksiyon hastalığı etkenlerinden biridir. CMV’nin bağışıklık sistemi üzerindeki olumsuz etkisi başkaca komplikasyonlara da neden olur; hastaların 3⁄4’ü kaybedilir. Varicella-zoster virüsü (VZV): Bağışıklık sistem sorunları olan çocuklarda ve erişkinlerde zona hastalığına neden olur, atipik virüs pnömonisi komplikasyonu görülebilir. Herpes simplex virüs (HSV): Uçuk geçirenlerde pnömoni ve beyinde nekrotik lezyonlara neden olabilir. Epstein-Barr virüsü (EBV): İnfeksiyöz mononükeozis hastalığının ve bazı kanserlerin nedeni olan EBV, pnömoni de yapabilmektedir. Virüs pnömonilerinin komplikasyonları Akciğer ödemi Akut solunum yetmezliği sendromu Akciğerde fibrozis (restriktif akciğer hastalığı) Bakteri infeksiyon eklenmesi Reye sendromu Mantar Pnömonileri Mantar pnömonisi yaygın değildir ancak AIDS, bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar veya diğer tıbbi sorunlar nedeniyle zayıflamış bağışıklık sistemine sahip kişilerde daha yaygın olarak ortaya çıkabilir. Genellikle Histoplasma capsulatum, bsoyadıomiçes, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci ve Coccidioides immitisten kaynaklanır. Histoplasmosis en çok Mississippi River havzasında ve coccidioidomycosis ise en çok Amerika’nın Güneybatısında yaygındır. Toplumda artan seyahat ve bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi oranları nedeniyle 20. yüzyılının ikinci yarısında vaka sayısı artış göstermiştir. Çoğu subtropikal/tropikal yörelerde etkili olan mantarların (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis) neden olduğu pnömoniler Türkiye'de seyrek görülen infeksiyon hastalıklarındandır. Buna karşın, Candida, Aspergillus ve Mucor türleri ile Cryptococcus neoformans edinsel ya da doğumsal immun sistem yetmezliği hastalarında sıkça görülür. Etkenlerin bulaşma yolları Hayvan dışkıları (özellikle kuş, yarasa, kemirgen) Laboratuvar ortamı (C. immitis çalışanlarında) Ortam tozlarından (immun yetmezlik sendromu hastalarında çıkarcı infeksiyon nedeni olarak) Patoloji: H. capsulatum ve C. immitis olgularında, ortalarında nekrozlaşma görülen granülomatöz tepkilerdeki makrofajlar içinde hastalık etkeni olan mantar görülür. Aspergillus ve Mucor lezyonlarında yangı alanlarındaki hücreler arasında mantar hifeleri vardır. Candida türlerinde, mantar hifeleri yangı yöresindeki hücreler tarafından fagosite edilmiştir. Komplikasyon: Damar invazyonu yaparak kan akımına giren etkenler sistemik yayılma gösterirler (septik embolizm). Damar çeperlerinin yırtılması ile ağızdan kan gelebilir (hemoptizi). Özellikle Mucor türleri, üst solunum yollarını etkilerken damakta perforasyon yapar, venöz dolaşım ile beyine ulaşabilir. Akciğer lezyonları plevraya, trakea lezyonları özofagusa fistülleşebilir. Kronikleşen olgularda (özellikle histoplasmosis) mediastende fibrozis gelişir, bronşlarda kireçlenmiş mantar kolonileri oluşabilir. Mediastendeki fibrozis kalp kesesini de etkileyebilir. Parazitik Pnömoniler Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoidesve Plasmodium malariaedahil olmak üzere çeşitli parazitler akciğerleri etkileyebilir; vücuda genellikle doğrudan temas, yutma veya taşıyıcı bir haşere ile girerler. Paragonimus westermani haricinde çoğu parazit, akciğerleri belirli bir biçimde etkilemez ancak diğer alanlara ikincil olarak akciğerlere de bulaşır. Ascaris ve Strongyloides gibi bazı parazitler, eozinofilik pnömoni ile sonuçlanabilecek güçlü bir eozinofilik reaksiyonu stimüle eder. Gelişmiş dünyada bu infeksiyonlar en çok seyahatten dönen kişilerde veya göçmenlerde yaygındır. Bu infeksiyonlar dünyaca en çok bağışıklık yetmezliği olan kişilerde yaygındır. İdiopatik Pnömoniler İdiopatik pnömoniler nedeni bilkinmeyen ve bulaşıcı olmayan pnömonilerdir. Bir bölümü önceki bir akut pnömoni tablosunun sekeli olabilir, çoğu kez restriktif akciğer hastalığı ile sonlanırlar Bronchiolitis Obliterans (Organizing Pneumonia) Bronşiyollerin içinde zamanla nedbe dokusuna değişerek tıkanmaya (obliterasyon) neden olan granülasyon dokusunun oluşmasıyla karakterize bir kronik pnömoni türüdür (tıkayıcı bronşiolit). Olguların 1⁄2’sinde neden anlaşılamaz (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia; BOOP), bir bölümü ise bronşiyolit komponenti olan akut pnömonilerin kronikleşmesidir. Nedeni bilinen olgularda radyoterapi, infeksiyon hastalıkları, ilaçlar ve kimyasal maddelerin etkisi önemlidir. Radyoterapi: Akciğer kanseri ve meme kanseri tedavisi için uygulanan radyotrapi radyasyon alanı tarafında ya da karşı taraftaki akciğerde bronchiolitis obliterans gelişmesine neden olabilir. İnfeksiyon hastalıkları: akciğer transpğlantasyonu geçirenlerde Coxiella burnetii, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma türleri, human herpesvirus 7 pnömonileri ve karaciğer transplantasyonu sonrasında görülebilen Pneumocystis jiroveci pnömonisi kronikleşerek bronchiolitis obliterans’a dönüşebilir. Ayrıca influenza A virüsü, kızamık, parvovirus B19, HIV, Chlamydia türleri, Plasmodium vivax, ve Plasmodium malariae infeksiyonlarında benzer türde kronikleşmeler saptanabilir. İlaçlar: Minocycline, cephalosporin, acebutolol, sulfasalazine, mesalazine, bucillamine, interferon beta-1a, nitrofurantoin, amiodarone, ticlopidin,; carbamazepin,; phenytoin, sotalol, iv cyclophosphamide; anthracycline gibi ilaçların yan etkilerinden biri de akciğerlerin etkilenmesidir. Kimyasal maddeler: Aerosol boyalar, tekstil ve naylon işçiliği maddeleri, kokain, duman solumak tıkayıcı bronşiolite yol açabilir. Kollagen (otoimmun) hastalıklar: Romatoid artrit, Sjögren sendromu, ankylosing spondylitis, polymyositis-dermatomyositis, Behçet hastalığı, Wegener granulomatosis, ülseratif kolit, Crohn hastalığı, generalize sistemik sklekroz, SLE, primer biliyer siroz ve tiroiditlerde bronchiolitis obliterans bulgusu olabilir. Bağışıklık sistemi sorunları: Kemik iliği kök hücre transplantasyonu, böbrek transplantasyonu, koroner bypass operasyonu, lösemi, lenfoma, çocukların myelodisplastik sendromları, büyük operasyonlar, önceki pnömoniler, akut solunum güçlüğü sendromu ve AIDS, bronchiolitis obliterans oluşması için risk faktörü oluştururlar. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP; Cryptogenic organizing pneumonia; COP) Bronşiolleri ve çevre alveolleri etkileyen, yoğun bağ dokusu artışının (fibrosing) görüldüğü bir kronik pnömoni türüdür. Bronşiol boşluklarındaki poliplere benzeyen granülasyon dokusu (Masson cisimcikleri) zamanla alveol boşluklarına dek ilerleyici eğilim gösterir. BOOP tablosunun başlıca nedenleri şunlardır: Akciğer infeksiyonları Kronikleşen akciğer ödemi Bronş obstrüksiyonları Aspirasyon pnömonileri Aşırı duyarlılık reaksiyonları Transplantasyon sonrası akciğer komplikasyonları İnhalasyon pnömonileri (toksik gazlar) İlaç etkileri Otoimmun hastalıklar (SLE, romatoid artrit, dermatomyozit) İnterstisiyel Pnömoni (Usual Interstitial Pneumonia-UIP) İnterstisiyel Pnömoni olgularını, kronik interstisiyel pnömoni ya da idiopatik pulmoner fibrozis olarak tanımayan araştırmacılar vardır. İnterstisiyel pnömonilerin en sık görülenlerindendir. Hastalar, orta yaşlı erkeklerdir. Çoğunun nedeni bilinmemektedir. Az sayıda olguda saptanan etyolojik faktörler şunlardır: Solunum sisteminin virüs kökenli yangıları Nörofibromatozis Hermansky-Pudlak sendromu Otoimmun hastalklar: Sistemik skleroz, romatoid artrit Uzun süreli ilaç kullanımı: Antibiyotik (nitrofurantoin), antiaritmik (amiodarone) Asbestosis Akciğerler fibrozis nedeniyle küçülmüştür. Alt lobların etkilenmesi daha belirgindir. Yoğun fibrozis alanları içinde lenfosit kümelerine rastlanır. Eski olgularda “bal peteği” görünümü saptanır. Damarlar kalınlaşmıştır. Bu bulgular, pulmoner hipertansiyona ve cor pulmonale gelişmesine neden olur. Alveolar proteinozis Bronşiyollar ve alveol lümenleri sürfaktan niteliğinde lipoproteinsi madde (granüler nitelikte eozinofil madde) materyal birikir. Temel sorun, makrofajlardaki defektlerdir. Başlıca nedeleri bağışıklık sisteminde aksaklık, hematolojik kanserler, solunum sistemi infeksiyonları, inorganik tozların solunmasıdır. İmmun Yetmezlik Sendromlarındaki Pnömoniler Konjenital immu yetmezlik sendromlarının yanı sıra HIV infeksiyonu, immunosüressif tedaviler ve organ transplantasyonları çıkarcı etkenlerin neden olduğu pnömonilerin en sık görüldüğü bağışıklık sistemi yetmezlikleridir. Bu hastalarda görülen pnömonilerde en önemli canlı etkenler şunlardır: Pneumocystis jiroveci (HIV infeksiyonunda), Gram-negatif basiller, Staphylococcus türleri, mantarlar (Aspergillus, Candida), Nocardia, Streptococcus pneumoniae, Cytomegalovirus (CMV), Legionella, Mycobacterium avium-intracellulare. Komplikasyonlar Pnömotoraks Solunum sıkıntısı sendromu Süperinfeksiyonlar Plevral effüzyon Empiyem Konjenital Pnömoniler Doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde gelişen pnömonilerdir. Bebeğin doğumda steril olan solunum yolları anneden ve çevreden gelen bakterilerle kirlenir. Ancak, 24 saat içinde gelişen pnömoniler özellikle endotrakeal intübasyon yapan bebeklerde gelişir. Bu girişime ek olarak uygulanan yüksek konsantrasyonlu basınçlı oksijen verilmesi örtücü mukozanın bütünlüğünü bozduğu gibi silia sisteminin işlevlerini de olumsuz etkiler. Konjenital pnömonilerin 3 tipi vardır: (1) Gerçek konjenital pnömoniler, (2) Doğum sırasında oluşanlar, (3) Doğum sonrası (postnatal) konjenital pnömoniler: 1. Gerçek konjenital pnömoni: Doğum öncesinde başlamış ve doğum sırasında devam eden pnömonilerdir. Pnömoniye neden olan etkenler anneden bebeğe kan yoluyla (annedeki bakteriyemi ya da sepsis) ya da bebeğin enfekte amnion sıvısını yutmasıyla oluşur. CVM, Treponema pallidum (pneumonia alba), Toxoplasma gondii infeksiyonlarında saptanır. Pneumonia alba ile doğan konjenital sifilisli bebeğin ekleri incelediğinde, büyük bir plasenta, kalın ve nekrozlu bir göbek kordonu özgün bulgulardır. 2. İntrapartum pnömoni: Doğum sırasında, bebeğin enfekte doğum kanalından yollarından geçerken aldığı mikropların neden olduğu pnömonilerdir (örneğin, Chlamydia; Genital herpes). 3. Postnatal pnömoni: Belirtileri doğumdan 24 saat sonra beliren pnömonilerdir (bu süre 2 haftaya kadar uzayabilir); bir bölümü önceki pnömonilerin ortaya çıkmasıyla açıklanır. Öteki olasılıklar, canlı etkenlerin bebekte doğum sırasında oluşan yaralardan kan veya lenf yoluyla yayılan mikroplardan ya da tüple beslenme zorunluluğu olanlarda akciğerlere kaçan besleyici sıvılardan kaynaklanmasıdır. Patoloji: Akciğerlerde yaygın, yamalar biçiminde ya da sınırlı bir alandan oluşan katılaşmış odaklar vardır. Akciğerlerin içinde ve yüzeyinde kanamalar olabilir. Bronşiollerde ve alveollerde kanlı-seröz ya da irinli-seröz bir sıvı bulunabilir. Plevra etkilenmesi olabilir. Mikroskopla incelendiğinde, erken dönemde makrofajlar ve lenfositler, ileri dönemlerde polimorf lökositler ve mikroplar görülür. Akciğer dokusu yer yer büzüşmüştür. Hipereminin yanı sıra bronşiollerde ve alveollerde kanamalar bulunabilir. Kimyasal pnömoniler Kimyasal tozlar, sıvılar ve gazların toksik etkilerinin neden olduğu pnömonilerdir. Bu maddelerin bir bölümü yalnızca akciğerleri etkilerken, bazıları sistemik etki gösterir. Tarım ilaçları, fosil yakıtları dumanı (karbonmonoksid), toksik gazlar (amonyak, klor, fosgen), havuz temizlik maddeleri kimyasal pnömoniye neden olan başlıca maddelerdir. Akut solunum yetmezliği ile başlayan tablonun gidişi, maddenin yoğunluğu ve tedaviye başlama süresiyle orantılı olarak belirlenir. Aspirasyon ve İnhalasyon Pnömonisi Kimyasal maddelerin (toz, gaz, sıvı), bakteri içeren ağız-boğaz sıvılarının ve mide içeriğinin solunum yollarından geçerek akciğerlere ulaşmasıyla ortaya çıkarlar. Başlıcaları: Yağ aspirasyonu: Yağ içeren sıvıların solunum yollarına girmesiyle görülen lipid/lipoid pnömonileridir. Organik tozlar: Antijenik yapılarıyla aşırı duyarlılık tepkisine neden olan maddelerin tozlarının neden olduğu pnömonilerdir (hipersensitivite pnömonisi) İnorganik tanecikler: Silisyum, asbestos, çinko, talk, berilyum partikülleriyle oluşan pnömonilerdir. Kimyasal buharların inhalasyonu: Asid buharları (sülfürik asid, hidroklorik asid, metil izosiyanat) önce akciğer ödemine, uzarsa pnömoniye neden olur. Toksik gaz inhalasyonu: Oksijen, amonyak, karbonmonoksid, klor, azot dioksid pnömoniye neden olan önemli gazlardır. Mendelson sendromu: Mide içeriğinin solunum yollarına girerek akciğerlere ulaşması (aspirasyonu) olgusudur. Yoğun aspirasyonlarda mide asidinin neden olduğu kimyasal bir pnömoni gelişir. Özellikle, genel anestezi ve gebelik kusmalarında sıkça rastlanır. Ayrıca, öksürük refleksinin kaybolduğu bilinç kaybı koşullarında ortaya çıkar; alkol (sarhoşluk), aşırı doz yatıştırıcı ilaçlar (sedatifler), epilepsi nöbetleri, felç, kafa travması örnekleri verilebilir. Bilinç kaybı olmaksızın ortaya çıkan aspirasyonlarda nörolojik hastalıklar (myasthenia gravis, multipl skleroz, demans, vb), reflü, yutma güçlükleri (yemek borusu patolojileri, nazogastrik tüp uygulaması), endoskopi, bronkoskopi, zorlamalı kusmalar başlıca risk faktörleridir. Bakteriyel pnömoniler: Bakteri içeren partiküllerin solunum yollarına kaçmasıyla oluşan pnömonilerdir. Örneklerden biri, ağız-boğaz florasına hastane koşullarından katılan gram-negatif bakterilerin ve stafilokokların neden olduğu infeksiyonlardır. Bir başka örnek diş hastalıklarında görülenidir; gangrenli diş tedavisi sırasında solunum yollarına kaçan bakterili partiküller gangrenli pnömoniye yol açabilir. Öksürük refleksinin gerçekleşemediği bilinç kaybı koşullarında (sarhoşluk, kafa travması, anestezi, vb), ağız-boğaz (orofaringeal) sıvısı içerisinde bulunan anaerobik bakterilerin solunum yollarına girmesiyle pnömoniler oluşabilmektedir. Eozinofilik pnömoni Akciğerlerde eozinofil lökositlerin yayılmasıyla ortaya çıkar; alveol boşluklarında ödem ve eozinofil lökositler görülür. Primer tipinin nedeni bilinmemektedir. Sekonder eozinofilik pnömoniler, parazit (Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis) hastalıklarında ve bazı ilaçların (amiodarone, nitrofurantoin) etkisiyle ortaya çıkabilir. Tanı Pnömoni tanısı genellikle fiziksel belirti ve akciğer röntgeni bileşimine dayanarak konur. Bununla birlikte, altta yatan nedenin doğrulanması güç olabilir çünkü bakterilere dayalı olan ve olmayan kökeni birbirinden ayırt edebilen ayırıcı bir test bulunmamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü çocuklarda görülen pnömoniyi klinik olarak öksürük ya da solunum güçlüğü ve hızlı solunum hızı, göğsün içeri çekilmesi veya azalmış bilinç düzeyine dayanarak tanımlamıştır; hızlı solunum hızı 2 aylıktan küçük çocuklarda dakikada 60 soluktan daha fazlası, 2 ay ila 1 yaş arası çocuklarda dakikada 50 soluk veya 1 ila 5 yaş arası çocuklarda dakikada 40 soluktan fazlası olarak tanımlanmıştır. Çocuklarda artmış solunum hızı ve göğsün daha az içeri çekilmesi bir steteskop yardımıyla göğüsteki seslerin duyulmasından daha duyarlıdır. Yetişkinlerde, genellikle hafif vakalarda araştırma yapılması gerekmez.: tüm yaşamsal belirtiler ve oskültasyon normalse pnömoni riski çok düşüktür. Hastaneye yatırılması gereken kişilerde, nabız oksimetre, göğüs radyografisi ve kan testleri —tam kan sayımı, serum elektrolitleri, C reaktif protein düzeyi ve belki de karaciğer fonksiyon testleri dahil—tavsiye edilir. İnfluenza benzeri hastalık tanısı işaret ve belirtilere dayanarak yapılabilir; ancak influenza enfeksiyonunun doğrulanması için testlerin yapılması gerekir. Bu nedenle tedavi çoğunlukla toplumda influenzanın varlığına veya hızlı influenza testine dayanır. Fiziksel muayene Fiziksel muayene bazen düşük kan basıncı, yüksek kalp atım hızı veya düşük oksijen satürasyonunu ortaya çıkarabilir Solunum hızı normalden hızlı olabilir ve bu durum diğer belirtilerden bir veya iki gün önce meydana gelebilir. Göğüs muayenesi normal olabilir ancak etkilenen bölgede göğsün genişlemesinde azalma görülebilir. Enflamasyonlu akciğerden iletilen, daha büyük hava yollarından gelen şiddetli nefes seslerine bronşiyal soluk adı verilir ve bir steteskop yardımıyla oskültasyonda duyulurlar. soluk alma esnasında etkilenen alanda sesler (hırıltılar) duyulabilir. Etkilenen akciğerde Perküsyon azalabilir ve azalmaktan ziyade artmış vokal rezonans pnömoniyi plevral efüzyondan ayırır. Görüntüleme Göğüs radyografisi tanı konarken sıklıkla kullanılır. Hafif hastalığı olan kişilerde görüntüleme yalnızca potansiyel komplikasyonu olan, tedaviyle iyileşmeyen veya hastalık nedeninin belirsiz olduğu kişilerde gereklidir. Kişi hastaneye yatırılmasına yetecek kadar hastaysa göğüs radyografisi tavsiye edilir. Bulgular her zaman hastalığın şiddetiyle bağlantılı olmayabilir ve bulgulara bakılarak bakteriyel enfeksiyon ile viral enfeksiyon güvenilir bir şekilde ayırt edilemeyebilir. Pnömoninin röntgen sunumları lobar pnömoni, bronkopnömoni (lobular pnömoni olarak da bilinir) ve interstisyel pnömoni şeklinde sınıflandırılabilir. Bakteriyel, toplumdan edinilmiş pnömoni klasik olarak akciğer segmental lobunun birinde akciğer konsolidasyonu sergiler, bu durum lobar pnömoni olarak bilinir. Ancak, bulgular değişiklik gösterebilir ve diğer pnömoni türlerinde diğer örnekler yaygındır. Aspirasyon pnömonisi kendini başlıca akciğer tabanlarında ve sağ taraftaki bilateral opasiteler ile gösterir. Viral pnömoni radyografileri normal, aşırı şişmiş görünebilir, bilateral düzensiz alanlara sahip olabilir veya kendini lobal konsolidasyonlu bakteriyel pnömoniye benzer şekilde gösterebilir. Radyolojik bulgular hastalığın erken safhalarında, özellikle dehidratasyon varlığında mevcut olmayabilir ya da obez kişilerde veya akciğer hastalığı öyküsü olanlarda bu bulguların yorumlanması güç olabilir. Belirsiz vakalarda BT taraması ilave bilgiler sağlayabilir. Mikrobiyoloji Toplumda tedavi edilen hastalarda hastalık nedeni olan ajanın belirlenmesi masraflı değildir ve genellikle tedaviyi değiştirmez. Tedaviye yanıt vermeyen kişilerde balgam kültürünün düşünülmesi ve kronik prodüktif öksürüğü olan kişilerde Mycobacterium tuberculosis kültürünün gerçekleştirilmesi gerekir. Kamu sağlığı nedeniyle salgınlarda diğer spesifik organizmalar için test yapılması tavsiye edilebilir. Şiddetli hastalığa bağlı olarak hastaneye yatırılan kişilerde balgam ve kan kültürleri ve bunların yanı sıra idrarın Legionella ve Streptococcus antijenleri bakımından test edilmesi tavsiye edilir. Viral enfeksiyonlar, diğer teknikler arasından kültür veya polimeraz zincir reaksiyonu(PCR) yardımıyla virüsün veya antijenlerinin saptanmasıyla doğrulanabilir. Hastalığa neden olan ajan rutin mikrobiyolojik testlerle vakaların yalnızca %15'inde belirlenir. Sınıflandırma Pnömoni akciğer yangısıdır; genellikle infeksiyona bağlı olan ancak bazen bulaşıcı olmayan ve pulmoner konsolidasyon özelliği olan pnömonite dayanır. Pnömoni çoğunlukla nerede veya nasıl edinildiğine göre sınıflandırılır: toplumdan edinilmiş, aspirasyon, sağlık hizmeti ilişkili, hastaneden edinilmiş (nozokomiyal) ve ventilatör ilişkili pnömoni. Pnömoni ayrıca etkilenen akciğer bölgesine göre: lobar pnömoni, bronkopnömoni ve akut interstisyel pnömoni şeklinde sınıflandırılır; veya hastalığa neden olan organizmaya göre de sınıflandırılabilir. Ayırıcı tanı Çeşitli hastalıklar kendini pnömoniye benzer işaret ve belirtilerle gösterebilir, örneğin: kronik obstrüktif akciğer hastalığı(KOAH), astım, akciğer ödemi, bronşiyektazi, akciğer kanseri ve akciğer embolisi. Pnömoninin aksine astım ve KOAH genellikle hırıltı ile, akciğer ödemi anormal elektorokardiyografi (EKG) ile, kanser ve bronşiyektazi uzun süreli öksürük ile ve akciğer embolisi akut başlangıcı olan keskin göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile kendini gösterir. Önleme Hastalığın önlenmesi aşı yapılmasını, çevresel önlemleri ve diğer sağlık sorunlarının uygun biçimde tedavi edilmesini içerir. Uygun önleyici önlemler global olarak başlatılsa, çocuklardaki ölüm oranının 400.000'e kadar azaltılabileceğine ve her yerde düzgün tedavi mevcut olsa çocukluk dönemi ölümlerinin bir diğer 600.000'e kadar düşürülebileceğine inanılmaktadır. Aşı Aşı yapılması hem yetişkin hem de çocuklarda belirli bakteriyel ve viral pnömonilere karşı korur. İnfluenza aşıları influenza A ve B'ye karşı iddiasız bir şekilde etkilidir. Hastalık Kontrolü ve Hastalık Önleme Merkezi (CDC) 6 ay ve üzerindeki tüm kişilerin her yıl aşılanmasını tavsiye etmektedir. Sağlık çalışanlarına bağışıklık kazandırılması hastalardaki viral pnömoni riskini azaltır. İnfluenza salgınları meydana geldiğinde amantadin veya rimantadin gibi ilaçlar hastalığın önlenmesine yardımcı olabilir. Oseltamiviri üreten firma bağımsız analiz çalışma verilerini yayınlamayı reddettiğinden zanamivir veya oseltamivirin etkili olup olmadıkları bilinmemektedir. Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae bakterilerine karşı yapılan aşının kullanımını destekleyen sağlam kanıtlar bulunmaktadır. Çocukların Streptococcus pneumoniae bakterisine karşı aşılanmaları bu enfeksiyonların yetişkinlerdeki sıklığının azalmasına yol açmıştır çünkü birçok yetişkin çocuklardan enfeksiyon kapar. Yetişkinler için de Streptococcus pneumoniae aşısı mevcuttur invazif pnömokok hastalığı riskini azalttığı bulunmuştur. Pnömoniye karşı koruyucu bir etkiye destek olmak üzere bulunan diğer aşılar şunlardır: boğmaca, su çiçeği ve kızamık. Diğer Hem sigaranın bırakılması hem de kapalı mekanlarda odunla yemek pişirilmesinden ya da dışkıdan kaynaklanan iç mekan hava kirliliğinin azaltılması tavsiye edilir. Sağlıklı yetişkinlerde sigara, pnömokok pnömonisinin tek en büyük risk faktörü olarak görülmektedir. El hijyenine dikkat edilmesi ve kola doğru öksürme de etkili bir koruyucu önlem olabilir. Hasta olan kişilerin cerrahi maske takması da hastalığı önleyebilir. Altta yatan hastalığın (örneğin; HIV/AIDS, diabetes mellitus ve beslenme bozukluğu) düzgün biçimde tedavi edilmesi pnömoni riskini azaltabilir. 6 aylıktan küçük çocukların yalnızca anne sütüyle beslenmeleri hastalığın hem riskini hem de şiddetini azaltır. HIV/AIDS'i olan ve CD4 sayımı 200 hücre/ul'den az olan kişilerde trimetoprim/sülfametoksazol antibiyotiği Pneumocytis pneumonia riskini azaltır' ve aynı zamanda bağışıklık yetmezliği görülen ancak HIV'i olmayan kişilerde hastalığın önlenmesinde faydalı olabilir. Hamile kadınların Grup B Streptokok ve Chlamydia trachomatis bakımından test edilmesi ve gerektiğinde antibiyotik tedavisinin uygulanması bebeklerde pnömoni oranını azaltır; HIV'in anneden çocuğa geçmesine yönelik koruyucu önlemler de etkili olabilir. Bebeklerin ağız ve boğazlarının mekonyum ile boyalı amniyotik sıvı ile emilmesinin aspirasyon pnömonisi oranını düşürmediği bulunmuştur ve bu uygulama olası bir zarara yol açabilir, bu nedenle çoğunlukla bu uygulama önerilmez. Güçsüz kalınan yaşlılık döneminde iyi ağız sağlığı bakımı aspirasyon pnömonisi riskini azaltabilir. Tedavi Normalde oral antibiyotikler, dinlenme, basit analjezikler ve sıvılar tam çözüm için yeterlidir. Ancak, diğer tıbbi hastalıkları olanlar, yaşlılar veya solumayla ilgili belirgin sorun yaşayanlar için daha ileri bir bakım gerekebilir. Belirtiler kötüleşirse, evde yapılan tedaviye rağmen pnömoni iyileşmezse ya da komplikasyonlar meydana gelirse hastanın hastaneye yatırılması gerekebilir. Dünya çapında, çocuklarda görülen vakaların yaklaşık olarak %7-13'ü çocukların hastaneye yatırılmasıyla sonuçlanır halbuki gelişmiş ülkelerde toplumdan edinilmiş pnömonisi olan yetişkinlerin %22-24'ü hastaneye kabul edilir. Yetişkinlerde hastaneye yatış ihtiyacının belirlenmesinde CURB-65 puanı faydalıdır. Puan 0 veya 1 ise hasta genellikle evde tedavi edilir, 2 ise hastanın hastanede kısa süreli yatırılması veya yakından takip edilmesi gerekir, 3-5 ise hastanın hastaneye yatırılması tavsiye edilir. respiratuar distres izlenen veya oksijen satürasyonu %90'ın altında olan çocukların hastaneye yatırılmaları gereklidir. Pnömonide göğüs fizyoterapisinin faydası henüz belirlenmemiştir. Yoğun bakım ünitesine yatırılan kişilerde İnvazif olmayan solunum faydalı olabilir. Çocuklarda reçetesiz öksürük ilacının ya da çinko kullanımının etkili olduğu bulunmamıştır.Mukolitik ilaçlar için kanıtlar yetersizdir. Bakteriyel Bakteriyel pnömonisi olan kişilerde antibiyotikler sonucu iyileştirir. Antibiyotik seçimi başlangıçta etkilenen kişinin özelliklerine bağlıdır, örneğin; yaş, altta yatan sağlık ve enfeksiyonun bulaştığı yer. İngiltere'de, toplumdan edinilmiş pnömoni için birinci basamak tedavi olarak amoksisilin ile, ve alternatif olarak doksisiklin veya klaritromisin ile yapılan ampirik tedavi önerilmektedir. Toplumdan edinilimiş pnömoninin "atipik" formlarının yaygın olduğu Kuzey Amerika'da, yetişkinlerde birinci basamak poliklinik tedavisi olarak makrolidler (örneğin; azitromisin veya eritromisin) ve doksisiklin amoksisilinin yerine geçmiştir. Hafif veya orta şiddette belirtiler görülen çocuklarda amoksisilin birinci basamak tedavi olarak devam etmektedir. Yan etkileri ile ilgili endişelerden ve direnç oluşumundan, dolayısıyla fazla bir klinik yararı olmamasından dolayı komplike olmayan vakalarda florokinolonların kullanımı tavsiye edilmemektedir. Tedavi süresi geleneksel olarak yedi ila on gündür ancak artan sayıda bulgularla kısa süreli tedavilerin (üç ila beş gün) de benzer şekilde etkili olduğu ileri sürülmektedir. Hastaneden edinilmiş pnömoni için önerilen ilaçlar üçüncü ve dördüncü jenerasyon sefalosporinler, karbapenemler, florokinolonlar, aminoglikozitler ve vankomisindir. Bu antibiyotikler çoğu kez intravenöz yoldan (damar içine) verilir ve kombinasyon halinde kullanılırlar. Hastanede tedavi edilen hastaların %90'ından fazlası ilk verilen antibiyotiklerle düzelir. Viral İnfluenza virüslerinin (influenza A ve influenza B) yol açtığı viral pnömoni tedavisinde nöroaminidaz inhibitörleri kullanılabilir. SARS koronavirüs, Covid-19, adenovirüs, hantavirüs ve parainfluenza virüsü dahil olmak üzere toplumdan edinilmiş viral pnömonilerin diğer türleri için herhangi bir özel antiviral ilaç tavsiye edilmemektedir. İnfluenza A rimantadin veya amantadin ile tedavi edilebilirken, influenza A veya B oseltamivir, zanamivir veya peramivir ile tedavi edilebilir. Belirtilerin başlamasından itibaren 48 saat içerisinde kullanılmaya başlanırlarsa bu ilaçlardan en yüksek etki alınır. Avian influenza veya "kuş gribi" olarak da bilinen H5N1 influenza A'nın birçok suşu rimantadin veya amantadine direnç göstermiştir. Komplikasyona neden olan bakteriyel bir enfeksiyonun göz ardı edilmesi mümkün olmadığından viral pnömonide antibiyotiklerin kullanımı bazı uzmanlarca önerilmektedir. İngiliz Toraks Derneği hafif hastalığı olan kişilere antibiyotiklerin verilmemesini tavsiye etmektedir. Kortikosteroidlerin kullanımı tartışmalıdır. Aspirasyon Genellikle aspirasyon pnömonisi geleneksel olarak yalnızca aspirasyon pnömonisinde endike olan antibiyotiklerle tedavi edilir. Antibiyotik seçimi hastalık nedeni olduğundan şüphe edilen organizma ve pnömoninin toplumdan mı edinildiği yoksa hastane ortamında mı geliştiği dahil çeşitli faktörlere bağlı olacaktır. En yaygın seçenekler klindamisin, beta-laktam antibiyotik ile metronidazol kombinasyonu veya aminoglikozittir. Aspirasyon pnömonisinde kortikosteroidler bazen kullanılır ancak etkilerini destekleyen bulgular sınırlıdır. Prognoz Tedaviyle birlikte çoğu bakteriyel pnömoni türü 3–6 gün içerisinde stabil hale gelir. Çoğu belirtinin giderilmesi genellikle birkaç haftayı alır. Röntgen bulguları genellikle dört hafta içerisinde bilgi sağlar ve ölüm oranı düşüktür (%1'den az). Yaşlılarda veya diğer akciğer sorunu olan kişilerde iyileşme 12 haftadan uzun sürebilir. Hastaneye yatırılması gereken kişilerde ölüm oranı %10 kadar yüksek olabilir ve yoğun bakım gereken hastalarda bu oran %30-50'ye çıkabilir. Pnömoni ölüme yol açan en yaygın hastaneden edinilmiş enfeksiyondur. Antibiyotiklerin görülmesinden önce hastaneye yatırılan hastalardaki ölüm oranı genellikle %30'dur. Özellikle yaşlılarda ve altta yatan sağlık sorunu olan kişilerde komplikasyonlar meydana gelebilir.. Diğerlerinin yanı sıra bu komplikasyonlar empiyem, akciğer absesi, bronşiolit obliterans, akut respiratuar distres sendromu, sepsis ve altta yatan sağlık sorunlarının kötüleşmesini içerir. Klinik tahmin kuralları Pnömonide sonuçlarla ilgili daha tarafsız bir şekilde tahminde bulunmak üzere klinik tahmin kuralları geliştirilmiştir. Bu kurallar çoğunlukla kişinin hastaneye yatırılıp yatırılmayacağına karar vermede kullanılır. Pnömoni şiddeti indeksi (veya PSI Puanı) CURB-65 puanı için belirtilerin şiddeti, altta yatan hastalıklar ve yaş dikkate alınır Plöral efüzyon, ampiyem ve abse Pnömonide, akciğerin çevresindeki boşlukta sıvı birikimi meydana gelebilir. Bazen, mikroorganizmalar bu sıvıya enfeksiyon bulaştırıp empiyeme neden olurlar. Empiyemi daha yaygın basit parapnömonik efüzyondan ayırmak için, bir iğne yardımıyla sıvı alınıp (torasentez) incelenebilir. Torasentezle ampiyem bulgusuna rastlanırsa sıvının tamamen boşaltılması gerekir ve bu işlem için genellikle drenaj kateteri kullanılır. Şiddetli ampiyem vakalarında, ameliyat gerekli olabilir. Antibiyotikler plöral boşluğa kolayca geçemediklerinden enfeksiyonlu sıvı boşaltılmazsa enfeksiyon devam edebilir. Sıvı steril (mikropsuz) ise, yalnızca belirtilere neden olması ya da giderilememesi durumunda boşaltılması gerekir. Nadiren, akciğerdeki bakteriler akciğer absesi denen enfeksiyonlu sıvı kesesi oluşturur. Akciğerdeki bu abseler genellikle röntgende görülebilir ancak tanının doğrulanması için çoğunlukla göğüs BT taraması gerekir. Abseler normalde aspirasyon pnömonisinde oluşur ve çoğunlukla değişik türde bakterileri içerir. Akciğer absesinin tedavisinde genellikle uzun süre kullanılan antibiyotikler yeterlidir fakat bazen abse cerrah ya da radyoloji uzmanı.tarafından boşaltılmalıdır. Solunum ve dolaşım yetmezliği Pnömoni, infeksiyon ve inflamatuvar yanıtın sonucu olan akut solunum sıkıntısı sendromunu (ARDS) tetikleyerek solunum yetmezliğine neden olabilir. Akciğer hızla sıvıyla dolar ve sertleşir. Alveolar sıvıya bağlı olarak oksijeni çıkaran şiddetli güçlüklerle birlikte meydana gelen bu sertlik durumunda, kişinin sağ kalması için uzun süreli mekanik ventilasyon gerekebilir. Sepsis olası bir pnömoni komplikasyonudur ancak normalde yalnızca zayıf bağışıklığı olan kişilerde ya da hiposplenizm durumunda meydana gelir. En yaygın görülen organizmalar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Klebsiella pneumoniae'''dir. Diğer belirti nedenleri miyokard enfarktüsü ya da pulmoner embolizm gibi düşünülmelidir. Epidemiyoloji Pnömoni, yılda yaklaşık olarak 450 milyon kişiyi etkileyen ve dünyanın her yerinde meydana gelebilen yaygın bir hastalıktır. Tüm yaş gruplarındaki başlıca ölüm nedenidir ve yılda 4 milyon ölüme yol açar (dünyadaki toplam ölümün %7'si). Bu oranlar beş yaş altı çocuklarda ve 75 yaş üstü erişkinlerde daha yüksektir. Gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere oranla yaklaşık beş kat daha sık meydana gelir. Yaklaşık 200 milyon vakanın sorumlusu viral pnömonidir. Amerika Birleşik Devletlerinde pnömoni, 2009 itibarıyla başlıca 8. ölüm nedenidir. Çocuklar 2008'de, yaklaşık 156 milyon çocukta pnömoni görülmüştür (151 milyonu gelişmekte olan ülkelerde ve 5 milyonu gelişmiş ülkelerde). %95'i gelişmekte olan ülkelerde meydana gelen 1,6 milyon ölüme ya da beş yaş altı çocuklardaki ölümlerin %28-34'e neden olmuştur.Wojsyk-Banaszak I, Breborowicz A. Pneumonia in Children. InTechOpen, February 2013 Hastalık yükünün en fazla olduğu ülkeler: Hindistan (43 milyon), Çin (21 milyon) ve Pakistan (10 milyon). Düşük gelirli ülkelerdeki çocuklarda görülen başlıca ölüm nedenidir. Bu ölümlerin çoğu yenidoğan döneminde meydana gelir. Dünya Sağlık Örgütü, yenidoğan bebeklerde görülen üç ölümden birinin pnömoniye bağlı olduğunu tahmin etmektedir. Pnömoniye neden olan bakteriler için piyasada etkili bir aşı var olduğundan, bu ölümlerin yaklaşık olarak yarısı teorik olarak önlenebilir. Tarihçe İnsanlık tarihi boyunca pnömoni yaygın görülen bir hastalık olmuştur. Belirtiler Hipokrat (MÖ 460 – 370) tarafından tanımlanmıştır:"Buna bağlı olarak peripnömoni ve plöritik hastalıklar görülecektir: Ateş akutsa, her iki tarafta da ağrı varsa, ya da her iki durum da söz konusuysa, soluk verme olursa, öksürük olursa, çıkan balgam sarı ya da kurşun renginde ise ya da koyu, köpüklü ve kırmızı ise ya da yaygın olandan farklı bir özelliği varsa... Pnömoni son mertebesindeyken, kişi arındırılmamışsa durum tedavi edilebilir değildir ve nefes darlığı varsa, idrarı koyu ve keskinse, boyun ve baş kısmı terliyorsa, ki bu gibi terlemeler kötüdür, boğulma, hırıltı ve hastalığın şiddeti ilerliyorsa ve üstünlüğü elde ediyorsa durum kötüdür." Ancak, Hipokrat pnömoniden "eski uygarlıkların adlandırdığı" bir hastalık olarak bahsetmektedir. Ayrıca, cerrahi ampiyem drenajını da bildirmiştir. Maimonides (MÖ 1135–1204) şu şekilde gözlemlemiştir: "Pnömonide meydana gelen ve her zaman görülen temel belirtiler şöyledir: akut ateş, yan tarafta batıcı plevra ağrısı, kısa ve hızlı soluklar, tırtıklı nabız ve öksürük." Bu klinik tanımlama modern kitaplarda bulunanlarla oldukça benzerdir ve Orta Çağdan 19. yüzyıla kadar olan tıbbi bilgi derecesini yansıtmaktadır. Edwin Klebs, 1875'te pnömoniden ölen kişilerin hava yollarında bakterileri gözlemleyen ilk kişidir. Yaygın iki bakteriyel neden olan Streptococcus pneumoniae ve Klebsiella pneumoniae'yı tanımlayan ilk çalışma Carl Friedländer ve Albert Fränkel tarafından, sırasıyla, 1882 ve 1884 yıllarında gerçekleştirilmiştir. Friedländer'ın ilk çalışmasıyla, günümüzde hâlen bakterilerin tanımlanması ve kategorize edilmesinde kullanılan bir temel laboratuvar testi olan Gram boya tanıtılmıştır. Christian Gram'ın 1884 yılındaki prosedürü açıklayan makalesi iki bakterinin ayrıştırılmasına yardımcı olmuş ve pnömoniye birden fazla bakterinin yol açabileceğini göstermiştir. "Modern tıbbın babası" olarak bilinen Sir William Osler pnömoninin neden olduğu ölüm ve sakatlığı değerlendirmiş ve pnömoniyi, o zamanlardaki başlıca ölüm nedenlerinden biri olan tüberküloza yetiştiği için, 1918'de "ölüm adamlarının kaptanı" olarak tanımlamıştır. Bu ifade aslında John Bunyan tarafından "tüketim"le (tüberküloz) ilişkili olarak uydurulmuştur. Daha yavaş ve daha ağrılı ölüm şekilleri olmasına rağmen pnömoniye bağlı ölüm çoğunlukla hızlı ve ağrısız olduğundan, Osler de pnömoniyi "yaşlı adamın arkadaşı" olarak tanımlamıştır. 1900'lerdeki çeşitli gelişmeler pnömonisi olan kişilerde görülen sonuçları düzeltmiştir. 20. yüzyılda penisilin ve diğer antibiyotiklerin, modern cerrahi tekniklerin ve yoğun bakımın gelişiyle, gelişmiş ülkelerde %30' yaklaşan pnömoni kaynaklı ölüm hızla düşmüştür. Bebeklerin Haemophilus influenzaetip B'ye karşı aşılanması 1988 yılında başlamış ve kısa bir süre içerisinde vaka oranında dramatik bir düşüşe yol açmıştır. Yetiştinlerin Streptococcus pneumoniae'' bakterisine karşı aşılanması 1977, çocukların aşılanması 2000 yılında başlamış ve benzer bir düşüşe neden olmuştur. Toplum ve kültür Gelişmekte olan ülkelerdeki yüksek hastalık yükü ve gelişmiş ülkelerdeki nispeten düşük hastalık farkındalığına bağlı olarak, küresel sağlık toplumu 12 Kasım gününü, ilgili vatandaş ve politikacıların hastalığa karşı harekete geçmesini sağlayacak Dünya Pnömoni Günü ilan etmiştir. Toplumdan edinilmiş pnömoninin küresel ekonomik maliyetinin $17 milyar olduğu tahmin edilmektedir. Kaynakça Göğüs hastalıkları


Başkent Şam’da meme kanseri erken teşhis etmeyi teşvik etme gönüllü kampanyası başlatıldıRead More » sana790 Terör Grupları İdlib’te Sivillerin Hayatlarını Tehlikeye Atıp Çıkışlarını Engellemeye Devam Ediyor İDLİB – Uluslararası terör örgütü Nusra Cephesi İdlib’ten çıkmak isteyen sivilleri terörize etmeye devam edip güvenli bölgelere çıkışlarını engelliyor. Devletin temin ettiği Abu Duhur insani geçidinde bulunan SANA muhabiri; Nusra ...Read More » Onlarca Suriyeli Aileler Evlerine Döndü (VİDEO) HOMS – Daha önce terör varlığından dolayı tehcir edilen Suriyeliler, devletin aldığı teşvik edici icraatlarıyla vatan ve evlerine dönmelerini sürdürürken bugün Homs kırsalının batısında yer alan Kuseyr Beldesine onlarca aileler ...Read More » Lavrov Anayasa Tartışma Komitenin Bağımsız Çalışması Gerektiğini Vurguladı SOÇİ – Rusya Dışişleri Bakanı Sergey Lavrov Suriye Anayasa Tartışma Komitesinin bağımsız bir şekilde çalışması gerektiğinin önemini vurguladı. Rusya Dışişleri Bakanı Lavrov bugün Soçi’de düzenlenen “Valdai Club’ın” 16. dönem zirvesi ...Read More » Heykeltıraş Safa el Sitt Sergisinde Şok Edici Heykeller Sundu ŞAM – Heykeltıraş Safa el Sitt Şam’ın Teceliyat Salonunda ““Sonra .. Ölüm yanımda duruyor” başlığı altında eserlerini gösteren sergi düzenledi. Eserler hakkında eleştirmenler Amar Hasan ve Saad Kasim, heykeltıraş İsa ...Read More » Nusra Terör Örgürü Sivillerin Çıkışlarını Engellemeye Devam Ediyor İDLİB – Nusra Cephesi terör örgütü İdlib’ten güvenli bölgelere çıkmak isteyen sivillerin çıkışlarını engellemeye devam ediyor. SANA’nın Hama muhabiri; Nusra Cephesi terör örgütünün yaklaşık 20 günde olarak sivilleri insan kalkanları ...Read More » Suriye’nin BM Daimi Temsilcisi Beşşar el Caferi BMGK Suriye’deki durumlar ile konulu son yapılan oturumunda konuşuyor Suriye’nin BM Daimi Temsilcisi Beşşar el Caferi BMGK Suriye’deki durumlar ile konulu son yapılan oturumunda konuşuyorRead More » Suriye’deki Kalkınma Projeleri Tartışıldı NEW YORK – Dışişleri Bakan Yardımcısı Feysal el Mikdad BM Kalkınma Programı Müdürü Achim Steiner ile dün yaptığı görüşmede Suriye’de kalkına programı çerçevesinde gerçekleştiren projeleri ile ilgili konuları tartıştı. Görüşmede ...Read More » Tedmur Şehir Meclisi Hizmet Altyapılarının Onarım Çalışmaları Başlatıldı TEDMUR – Tedmur Şehir Meclisi bugün, daha önce terör varlığından dolayı 4 yıldır mümkün olmayan çalışmalarını sürdürmeyi amaçlı ilk devresini düzenledi. Tedmur Şehir Meclisi ilk toplantıda; Tedmur Kentinde hizmet altyapıların ...Read More » Şam Fuarlar Kentinde düzenlenen bilim sergisinde 19 Rus üniversitesi kendini tanımlıyor Şam Fuarlar Kentinde düzenlenen bilim sergisinde 19 Rus üniversitesi kendini tanımlıyorRead More »


source: wikipedia

text: BASIC (İngilizce: Beginner's All-Purpose Symbolic Instruction Code Türkçe: Yeni başlayanların çok amaçlı simgesel öğretim kodu) 1964'te John George Kemeny ve Thomas Eugene Kurtz tarafından New Hampshire, ABD'de icat edilmiş, günümüzde de çeşitli türevleri kullanılmakta olan yüksek düzey bir programlama dili. Farklı türevleri birçok işletim sisteminin parçası olarak sunulmuştur. BASIC öğrenmesi ve yazılımları kolay olan bir dildir. Genelde amatörce ve hobi uğraşıları için kullanılmıştır. Microsoft daha sonra Kişisel bilgisayarlar için Quick Basic derleyicisi piyasaya sürmüştür. Bununla yazılan BASIC metinlerini makine koduna çevirilebilmiş böylece sürat kazanmıştır. Bugün hâlen geniş bir kullanım alanına sahip olan Visual Basic dili var olup bununla hatta Windows'un belirli bölümleri yazılmıştır. Her Microsoft Office paketinde bir BASIC türevi var olup makro programlamada büyük kolaylıklar getirmektedir. Ayrıca BASIC kodunu C veya C++ koduna çevirip makine kodu derlemesi yapabilen bazı açık kaynak kodlu uygulamalar bulunmaktadır. Bunlardan BaCon Linux, MacOS ve bazı unix tabanlı işletim sistemlerinde HUG kütüphanesi ile pencere, buton, vb. arayüz oluşturmak için kullanılabilirken BCX sadece Windows'ta WinAPI ile arayüz oluşturmak için kullanılabilmektedir. QB64 adlı derleyici ise Windows, MacOS, Linux ve bazı başka işletim sistemlerinde arayüz oluşturmaya imkân sağlamaktadır. Basic programlama dili algoritma'ya çok yakın bir yapıya sahiptir. Bu yüzden öğrenilmesi ve uygulanması kolaydır. Değişken isimleri ve kuralları Değişken isimleri aşağıdaki kurallara uyan her şey olabilirler: Değişken ismi en fazla 255 karakterden oluşmalıdır. Değişkenler arasında : ;, . / ' # [ ] ! " $ % ^ & * ( ) { } karakterleri kullanılamaz. Ancak _ kullanılabilir. Değişken isminin ilk karakteri mutlaka harf olmalıdır. Yani değişkenler rakamla başlamaz. Değişken isimlerinde büyük küçük harf ayrımı yoktur. "AbCdE" ile "Abcde" veya "ABCDE" aynı değişkenleri belirlerler. Belirli bir prosedürde aynı değişken birden fazla tanımlanamaz. En önemlisi de herhangi bir BASIC komutu olamayacaklarıdır. Değişkenlerin belirtilmesi Bir değişken "Dim degisken_ismi as tür" seklinde tanımlanır. Dim damdaki_kedi as byte Dim Burak, gonen, kedi, damdaki as boolean Dim İsmail, cerban, temel, egitim as string Görüldüğü gibi VB'de de değişkenler arası virgül ile ayrılıp birden çok aynı türde değişken aynı anda tanımlanabilir. Örnek program Merhaba Dünya çıktısı 10 PRINT "Merhaba Dünya!" Dim str1, str2 as string str1=textbox1.text str2=textbox2.text if str1=" " or str2=" " then msgbox("Lütfen Parolanızı Giriniz", msgboxstyle.critical) EndIf'' End Sub Sunucuya Bağlanma # Bir siteye bağlanmak ve veri akışı site$ = "tr.wikipedia.org" port = 80 NETCONNECT site$, port print "connected to " + site$ + ":" + port get$ = "GET http://" + site$ + "/ HTTP/1.0" + chr(13) + chr(10) get$ = get$ + chr(13) + chr(10) NETWRITE get$ print "request written" s$ = "" do chunk$ = netread print "chunk '" + left(chunk$,10) + "..." + right(chunk$,10) + "'" + length(chunk$) s$ = s$ + chunk$ # bekleyin / yavaş bağlantılar için bazı ayarlamalar gerekebilir pause .2 until not netdata NETCLOSE print "response" print s$ print length(s$) Bazı türevleri Amstrad (Locomotive) Basic, Atari Basic, BaCon BasicA, GWBasic, Commodore, Basic V2, Mallard Basic, QBASIC (Quickbasic), TurboBasic, Power Basic, Visual Basic, Visual Basic .NET


text: Olaylar 17 Ocak - Simón Bolívar Kolombiya Cumhuriyeti'ni ilan etti. 22 Şubat - Florida 5 milyon dolara İspanya'dan satın alındı 14 Aralık - Alabama 22. eyalet olarak ABD birliğine katıldı Doğumlar Ocak Şubat 14 Şubat - Christopher Latham Sholes, Amerikalı mucit (ö. 1890) ? Şubat - Osman Selahaddin Dede Efendi Mart 1 Mart - Władysław Taczanowski 28 Mart - Joseph Bazalgette, İngiliz mühendis (ö. 1891) Nisan Mayıs 24 Mayıs - I. Victoria 31 Mayıs - Walt Whitman Haziran 5 Haziran - John Couch Adams, İngiliz gökbilimci (ö. 1892). 10 Haziran - Gustave Courbet, Fransız ressam (ö. 1877) 12 Haziran - Charles Kingsley, İngiliz yazar (ö. 1875) 20 Haziran - Jacques Offenbach, Alman asıllı Fransız müzisyen (ö. 1880) 26 Haziran - Abner Doubleday, Amerikalı general (ö. 1893) Temmuz Ağustos 1 Ağustos - Herman Melville), Amerikalı yazar (ö. 1891) 13 Ağustos - George Gabriel Stokes 19 Ağustos - Tirimüjgan Sultan 25 Ağustos - Allan Pinkerton, İskoç dedektif ve casus, ABD’deki ilk dedektif ajansı olan Pinkerton Ajansını kurmasıyla bilinir (ö. 1884). Eylül 7 Eylül - Thomas A. Hendricks, Amerikalı politikacı ve hakim (ö. 1885) 18 Eylül - Léon Foucault, Fransız fizikçi (ö. 1868) Ekim 4 Ekim - Francesco Crispi, İtalya başbakanı (ö. 1901) Kasım Aralık 30 Aralık - Heinrich Theodor Fontane, Alman eczacı ve yazar (ö. 1898). Gün ve Ay belli olmayan ? - Hüseyin Avni Paşa, Osmanlı devlet adamı. (ö. 1876) Ölümler


text: Kristof Kolomb (31 Ekim 1451 – 20 Mayıs 1506), Atlantik Okyanusuna yaptığı toplam dört seferi tamamlayarak coğrafî keşifleri başlatan ve Amerika'nın kolonizasyonunun yolunu açan Cenevizli kaptan ve kâşiftir. Katolik hükümdarlar tarafından desteklenen keşifleri; Karayipler, Orta Amerika ve Güney Amerika ile Avrupalıların ilk temâsı oldu. Genç yaşta denize açıldı ve kuzeyde Britanya Adaları'na, güneyde ise Gana'ya kadar seyahat etti. Büyük ölçüde kendi kendini eğitmiş birisi olarak, coğrafya, astronomi ve tarih ile ilgili geniş çapta kitaplar okudu. Kazançlı baharat ticaretinden kâr elde etmeyi umarak Doğu Hint Adaları'na batı üzerinden bir yol aramak için plan hazırladı. Portekizli bir soylu kadın olan Filipa Moniz Perestrelo ile evlendi ve birkaç yıl Lizbon'da yaşadı, evlilikleri sırasında büyük oğlu Diego Kolomb dünyaya geldi. Eşinin ölümünün ardından Kastilyalı Beatriz Enríquez de Arana'yı metresi olarak yanına aldı. Bu birliktelikten ise, daha sonra meşru oğlu olarak kabul edeceği, Ferdinand Kolomb doğdu. Birden fazla krallığa yönelik ısrarlı lobi faaliyetinin ardından, Kastilya hükümdarı I. Isabella batıya açılacağı bir yolculuğu finanse olmayı kabul etti. Kolomb, Ağustos 1492'de Kastilya'dan üç gemiyle ayrıldı ve 12 Ekim'de Amerika'ya iniş yaptı (Böylece bugün Kolomb öncesi Amerika olarak adlandırılan dönem sona erdi). Ayak bastığı ilk yer sakinleri tarafından Guanahani olarak adlandırılan, günümüzde yeri tam olarak bilinmeyen, Bahamalar'daki bir adaydı. Daha sonra Küba ve Hispanyola adalarını ziyaret ederek, Haiti'de bir koloni kurdu. 1493'ün başlarında Kastilya'ya geri döndü ve beraberinde bir dizi tutsak yerli getirdi. Yolculuklarının haberi kısa sürede tüm Avrupa'ya yayıldı. Kolomb, 1493'te Küçük Antiller'i, 1498'de Trinidad'ı ve Güney Amerika'nın kuzey kıyılarını ve 1502'de Orta Amerika'nın doğu kıyılarını keşfederek Amerika'ya üç sefer daha yaptı. Karşılaştığı yerli halklara indios ("Hindistanlılar") adını verdi. Ayrıca başta adalar olmak üzere coğrafi bölgelere verdiği isimlerin çoğu günümüzde halen kullanılmaktadır. Amerika'nın tamamen ayrı bir kara parçası olduğunun ne ölçüde farkında olduğu belirsizdir ancak Uzak Doğu'ya ulaştığına dair inancından açıkça hiçbir zaman vazgeçmedi. Kolomb vali olarak görev aldığı süreçte çağdaşları tarafından vahşetle suçlandı ve kısa süre sonra görevden alındı. Kolomb'un Kastilya ve onun Amerika'daki atanmış sömürge yöneticileriyle olan gergin ilişkisi, 1500 yılında tutuklanıp Hispanyola'dan çıkarılmasına ve ardından uzun süren karşılıklı davalara yol açtı. Kolomb'un keşifleri, modern Batı medeniyetinin inşaatına yardımcı olan fetih ve kolonizasyon dönemini başlattı. İlk yolculuğunu takip eden Eski Dünya ile Yeni Dünya arasında başlattığı değişimlerin bütününe, Kolomb takası adı verilir. Kristof Kolomb, ölümünden sonraki yüzyıllarda geniş çapta saygı gördü, ancak bilim adamları, başta Hispanyola'nın yerli halkı olan Tainolar'a karşı yapılan soykırım ve kölelik ile neredeyse yok edilmesi gibi, onun yönetimi altında verilen zararlara ve işlenen suçlara daha fazla dikkat gösterdikçe, kamuoyu algısı son yıllarda oldukça değişti. Günümüzde Batı Yarımküre'deki birçok yer, Kolombiya, Kolumbiya Bölgesi ve Kanada'nın Britanya Kolumbiyası eyaleti de dahil olmak üzere onun adını taşımaktadır. Hayatı Kristof Kolomb'un doğduğu yer tam olarak bilinmese de 31 Ekim 1451'den önce Cenova'da doğmuştur. Babası, hem Cenova hem de Savona'da çalışmış olan, aynı zamanda genç Kristof'un da yardımcı olarak çalıştığı bir peynir standına sahip olan, yün dokumacı Domenica Kolomb'du. Annesi ise Korsika'lı varlıklı bir ailede doğmuş olan Susanna Fontanarossa'dır. Bartolomeo, Giovanni Pellegrino ve Giacomo olmak üzere üç erkek ve Bianchinetta adında bir kız kardeşi vardı. 1473'te Kolomb, Cenova'da bulunan Centurione, Di Negro ve Spinola aileleri için iş acentesi olarak çıraklığa başladı.1476 Mayıs'ında Cenova tarafından Kuzey Avrupa'ya değerli yük taşımak için gönderilen silahlı bir konvoyda yer aldı. İngiltere'nin Bristol ve İrlanda'nın Galway kentlerinde demirledi. Aynı zamanda 1477'de İzlanda'da olduğu da düşünülmektedir. 1477 Sonbaharında bir Portekiz gemisi ile Galway'dan Lizbon'a gittiği, burada kardeşi Bartolomeo'yu bulduğu ve Centurione ailesi adına ticaret yapmaya devam ettikleri bilinmektedir. Ardından Kristof 1477'den 1485'e kadar Lizbon'a yerleşti ve Porto Santo valisinin kızı ve Lombard kökenli bir asilzade olan Filipa Moniz Perestrelo ile evlendi. 1479 veya 1480'de oğlu Diego Columbus dünyaya geldi. 1482 ve 1485 yılları arasında Batı Afrika sahilleri boyunca ticaret yaptı. Gine'de bulunan bir Portekiz ticaret merkezi olan Elmina'ya ulaştı. Bazı kayıtlar Kristof seyahat veya iş için İspanya dışında iken eşi Filipa'nın 1485 yılı civarlarında öldüğünü yazmaktadır (Filipa'nın ölüm tarihi 1478-1485 yılları arasında olduğu düşünülse de hâlâ belirsizdir.). Bunun üzerine Kolomb Portekiz'e geri döndü. Oğlunu ve orada bulunan mal varlığını alarak Portekiz'den ayrıldı ve 1485 yılında İspanya'ya yerleşti. 1487 yılında, 20 yaşında bir yetim olan Beatriz Enriquez de Arana ile tanıştı. Beatriz'in Kolomb ile ilk Cordoba'da karşılaşmış olması muhtemeldir. Bu birliktelikleri sonucu, evlilik dışı olarak 1488 Ağustos'unda Fernando (Ferdinand) Kolomb dünyaya geldi. Ardından büyük ve meşru oğlu olan Diego'yu Beatriz ile ilgilenmesi için bıraktı ancak Diego görevlerinde ihmalkardı. Dipnotlar ve kaynakça Notlar Özel 1451 doğumlular Cenova doğumlular 1506 yılında ölenler 15. yüzyıl kâşifleri İtalyan denizciler İtalyan kâşifler Amerika'nın kolonileştirilmesi Deniz tarihi Coğrafi keşifler Orta Amerika kâşifleri 1490'larda Küba 15. yüzyılda Karayipler İspanya'da defnedilenler Kolomb ailesi Ceneviz Cumhuriyeti'nde kişiler


1970-1972 tarihleri arasında, binlerce Sovyet ekonomi danışmanı Küba’ya gelerek Küba’nın ekonomisini yeniden organize etmek için Küba-Sovyet Ekonomik, Bilimsel ve Teknik İşbirliği Komisyonu’nu kurar. Temmuz 1972’de, Küba sosyalist devletlerin ekonomik bir örgütü olan Karşılıklı Ekonomik Yardım Konseyi’ne katılır. Ancak bu yapılan yeni düzenlemelerle üretimde zaten sınırlı olan Küba ekonomisini iyice tarımsal üretime çevirir.


text: Porsche 356, Porsche'nin üretilen ilk modeli. Ferdinand Porsche tasarımı sırasında yardımcı olmuştur, ancak proje ve genel model tasarımı Ferry Porsche tarafından gerçekleştirilmiştir. 356 serisi'nin ilki 1948'de Roadster Number 1 (veya Porsche 356/1) , takibinde ise 1950 356 Coupé (Ferry Porsche o günlerde ölüm döşeğinde olan babası için bu modelin adına babasının ismi olan "Ferdinand"ı uygun görmüştür), 1952 Cabriolet (1954 yılında makyajlanmıştır) ve 356 Speedster modelleridir. Üretim Yılları 356 1940'lar otomobilleri 1950'ler otomobilleri 1960'lar otomobilleri 1948'de tanıtılan otomobiller Coupe otomobiller Le Mans 24 Saat otomobilleri Motoru arkada olan taşıtlar Arkadan itişli taşıtlar Roadsterler Spor otomobiller


hatay escort hatay escort corlu escort corum escort burgaz escort giresun escort aydin escort ordu escort erzincan escort hatay escort sivas escort rize escort edirne escort aksaray escort kibris escort isparta escort erzurum escort tekirdag escort usak escort urfa escort kastamonu escort kibris escort manisa escort giresun escort urfa escort nevsehir escort sivas escort yalova escort ordu escort hatay escort yalova escort amasya escort kayseri escort ordu escort maras escort canakkale escort yalova escort balikesir escort manisa escort urfa escort mugla escort trabzon escort bolu escort corlu escort diyarbakir escort isparta escort kutahya escort elazig escort erzurum escort sakarya escort afyon escort kutahya escort konya escort agri escort cesme escort sinop escort sivas escort konya escort kibris escort adapazari escort luleburgaz escort adana escort kibris escort rize escort sakarya escort alanya escort isparta escort burdur escort konya escort bitlis escort canakkale escort sivas escort amasya escort mus escort antep escort bursa escort balcova escort karsiyaka escort bornova escort lara escort sile escort malatya escort Avrupa Rüyası ile Otobüsle Avrupa Turu 2018 - Fikircikli 17 Ocak 2018 20 Şubat 2018 fikircikli 4 yorum Avrupa rüyası, avrupa rüyası otobüsle avrupa turu, Avrupa turu, baştanbaşa Otobüsle Avrupa, Ekonomik Avrupa turu, Otobüsle Avrupa gezisi, Otobüsle Avrupa tatili, Otobüsle Avrupa turu, Otobüsle yurtdışı, Otobüsle yurtdışı tatil, Ucuz Avrupa turu 2018 Avrupa Rüyası ile Otobüsle Avrupa Turu Benim için Avrupa Rüyası ile tanışmak 2017 yılına nasipmiş hoş bu Avrupa Rüyası ekibi otobüsle Avrupa turu ile 2014 den beri gezdiriyorlarmış ama benim niye haberim olmadı?? Şimdi bu otobüsle Avrupa turu olayının en kısa özeti ilgili arkadaşlar güzel organizasyonları ile çok güzel anılar kazandırdığı ve bunu yaparken yorucu ama eğlenceli, kasmadan tek seferde Avrupa’nın 18 ülkesini gezdirip gösterdikleri bir tur. Tur olmasına tur diyeceğim ancak onlar böyle bir olayın gerçek ismini bulup rüya demişler sanırım daha iyi karşılıyor bu kelime. ? Benim de zamanında kafamı kurcalamış sorular ve cevaplarıyla 2018 Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu incelemesi karşınızda. Kısa sürede bir çok ülkeyi keyifli bir şekilde gezmenize olanak sağlayan Tursab üyesi bir seyahat acentasıdır. 2014 yılından bugüne düzenlediği klasik otobüsle Avrupa turu rotasının yanı sıra farklı rüya rotalarını da bünyesinde barındırır. Aslında sadece Avrupa ile sınırlı değil yeni düzenlediği rotalar İskandinav, Britanya, Afrika gibi turlar daha önce Avrupa Rüyası turuna katılanlara dönük hazırladıkları yeni rüyalar. Avrupa Rüyası otobüsle Avrupa turu ile hangi ülke ve şehirleri göreceğim? Aslına bakarsanız oldukça fazla yer sığdırılmış bu geziye art arda sıralamak yerine maddeler halinde sıralamak daha kolay olacak sanırım. 1. İTALYA – Roma, Floransa, Venedik, Bari, Pisa 2. FRANSA – Paris, Cannes, Nice, Antibes, Toulouse 3. YUNANİSTAN – Selanik, İgoumenitsa 4. ALMANYA – Berlin, Dresden 5. HOLLANDA – Amsterdam 7. MONAKO – Monte Carlo 8. ANDORRA – Andorra la Vella 9. BULGARİSTAN – Sofya 10. İSPANYA – Barselona 11. ÇEKYA – Prag 12. MACARİSTAN – Budapeşte 13. AVUSTURYA – Viyana 14. BELÇİKA – Brüksel 15. SIRBİSTAN – Belgrad 16. MAKEDONYA – Üsküp, Ohrid 17. HIRVATİSTAN – Zagreb 18. SLOVENYA – Lübyana, Bled Gölü Otobüsle Avrupa turu ile 20 günde 18 ülke gezilir mi? Baştan söylemem lazım eğer ben şehri yavaş yavaş, uzun uzun gezmeyi severim, bir yere gittiğim zaman bir kaç gün oralı olmalıyım diyorsan bu gezi pek sana göre değil. Ancak gitmişken bütün güzellikleri bir arada görmek ve bunu ekonomik bir şekilde gerçekleştirmek çok iyi olurdu diyorsan bu tur tam sana göre. Burada tamamen kendinize ve beklentinize göre hareket etmenizi tavsiye ederim. Eğer ki beklenti 5 yıldızlı oteller, lüks ve kısa yolculuksa o zaman buradan Maldivler Gezi Yazımı okuyabilirsin. Ancak eğer macera istiyor ve bir gezgin ruhuna sahipsen buradan devam et derim. Avrupa Rüyası muhtemelen seni oldukça tatmin edecektir. Birde şu otobüste yolculuk olayını çok gözünüzde büyütmeye gerek yok tamam otobüste geceleme ilk bakışta zor görülebilir ancak unutma bu seçmece bir organizasyon sanki güzel bir kafenin altına tekerlek takmış içine de müstakbel arkadaşlarını doldurmuş ve yola çıkmışsın. Öyle bir metrobüs havası yok korkma ? Rota planlama gayet hoşuma gitti nerede ne kadar bulunmak gerekiyorsa o var. Bunu sana bir örnekle açıklayayım oğul: Meşhur Pisa Kulesi. Burada kulenin bulunduğu alan görülmeye değer önünde “arkadaş”,”Hasan Şaş” kelimelerinden oluşan türkçeleriyle satıcılar ve birde Mc Donald’s bulunuyor. Hepsini gezmek kuleyi tutan foto çekmek topla 1-2 saat ancak Paris’i gezmek 1-2 gün. Herifler de bunu yapmış. Özenle planlanmış bir program dahilinde 20 günde babalar gibi 18 ülke gezilir geziliyor tecrübe ile sabit ? Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu konaklama olayı nasıl? Kısaca özetlemek gerekirse bir gece otobüs bir gece otel diyebiliriz. Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu boyunca 10 gece otel konaklaması var ve oteller 4 yıldızlı. Otobüsler oldukça konforlu bir çok ihtiyaca cevap veriyor ancak yinede insan otel konaklaması istiyor. Bundan dolayı bu denge oldukça iyi korunmuş. Maksimum otobüs yolculuğu 12 saat. 3 saatte bir mola. Optimum bir denge sağlanmış yolculukta ne çok bayıyor ne de çok kasıyor. Biraz önce belirttiğim gibi otobüs ortamı oldukça eğlenceli tamam bu kadar yer gezmek için bir şekilde yol almak lazım ama bunu İstanbul-Mardin otobüsü gibi değil de Avrupa Rüyası tarzıyla almak yorgunluk unutturucu bir etken. Ayrıca konaklamalarda da ucuz otel olsun diye alakasız bir şehirde değil rotanın en önemli şehirlerinde konaklama seçilmesi fevkaladenin fevkinde, ballı kaymak durumu yapmış. Anlaşşıldı hüstın devam sıradaki soru. Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu fiyatı nedir? Hadi sen tahmin et? 18 ülke 20 gün desen, ordan otelleri otobüsü gemisi gezmesi rehberliği yurt dışı çıkış harcını da ekle hepsi 1190 EURO etti. Ufak bi hesapla günlüğü 60 EURO . Ben oturduğum yerde yerim bunu en iyisimi geziyim;)) Farklı güzergahlar doğal olarak farklı fiyatlar mevcut ayrıntılar için buraya tıklarsan karşına bir anda Avrupa Rüyası web sayfası açılır puff bak ben söylemiştim. Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu fiyatına neler dahil? Eski köye yeni adet töbe töbe. Ekstra tur satma gibi bi olay yok bunu güzel düşünmüşler. Bazen bu ekstra turlar insanı garip duygulara sokuyor çünkü. Sanki kervan yolda düzülür hesabı. Hoş bunu duyan diğer tur şirketleri Avrupa Rüyası ‘nı dövmezlerse iyidir. Neyse tekrar Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu hakkında konuşmaya devam edelim. Bence neler DAHİL DEĞİL sorusunun cevabı daha kolay bunun dışındakiler dahil. 1- Vize masrafları 2- Kişisel harcama Bunlar sana ait arkadaş. Ama bir güzellik daha var orda burda neye ihtiyacın olabilirse turdan 45 gün önce sana bir liste veriyorlar. Böylelikle bütçene göre rahat bir plan yapmak mümkün oluyor. Yok ben bilmiyordum, abi ben buraların yabancısıyım olmuyorsun. Kişisel fikrim bi kredi kartı al yanına, bir de 400-500 Euro tamamdır. Peki neler DAHİL dersek gemisi, otobüsü, konaklaması, kokartlı rehberliği ve ekstra tur olabilecek gezileri, 9 gün kahvaltısı, şehir vergileri, çıkış harçları kısaca alayı dahil. Ancak kahvaltı olayına bir açıklama yapmak lazım bizim usül bir kahvaltı beklemeyin. Avrupa tarzı bizi pek doyurmaz o yüzden peynir zeytin bulundurmakta fayda var ? Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu macerasına nasıl katılabilirim? Hele önce bi başvurman lazım (başvuru formuna buradan ulaşabilirsin). Ama baya yoğun oluyor genelde istenilen tarihe yer ayarlamak için acele etmede fayda var. Bir dost. Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu macerasına tek başıma gitmeye kalksam ne kadar fark öderim? Tamı tamına 0 Euro. Yuh artık bunda da mı fark yok? Cidden dayaklık la bunlar. İmkan varsa tek gidin zaten ? yanına zoraki birini bulma kasıntısı yok. ohh miss ? Aga sen ne yersin, ne içersin ona göre ölç biç tart ama liste gönderiyor adamlar. Tecrübeye dayalı bu listeden yanına alacaklarını alabilir ve orada daha ekonomik takılabilirsin. Birde kolay hesap yapmak için Türkiye’de ne kaç TL ise oralarda genelde aynı sayı ama EURO cinsinden oluyor. Örnek burada 10TL olan şeyin muadili orada 10 EURO gibi düşün kafan rahat olsun yanına kalan fazla para seninle geri döner nasılsa. Ancak dediğim gibi 400-500 EURO yeterli olur. Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu macerasında ömrümüz otobüste mi geçecek? Daha önce de belirttiğim gibi gezinin yorucu ama eğlenceli kısmı otobüste geçen zaman. Kentleri, kasabaları, köyleri görüp dibine kadar Avrupa’yı gezmekle birlikte otobüsteki eğlenceli ortamda gayet tamamlayıcı. Bir gün Paris’te uyanıp bir başka güne Amsterdam’da başlamak daha sonra kahvaltıyı Roma’da yapmak oldukça güzel bir tecrübe. Nerde gece oda sabah değil her sabah başka bir efsane ülkede gözlerini açmak herkese nasip olmaz. He tabii ki 10 gece de mis gibi otelde konaklamayı da unutmamak gerek. Birde eğer merak ederseniz Avrupa Rüyası konaklama şehirleri; İgoumenitsa – Bari (Bu sırada gemide Adriyatik Deniz’ini geçiyorsun ) Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu macerasının diğer turlardan farkı nedir? Eğer sizde benim gibi otobüsle Avrupa turu hakkında araştırma yaparak (ki muhtemelen otobüsle Avrupa turu araştırması yaptığın için buradasın) bir karar vermek istiyorsanız burada kendi sonuçlarımı sizinle paylaşmam kıyaslama açısından iyi olur. Ayrıca daha önce bu konuyla ilgili kısa bir bilgilendirme yazıma da buradan ulaşabilirsiniz. Şimdi biraz daha ayrıntıya girelim. Ben kıyaslama sonucu ulaştığım ve Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu tercih sebeplerimi kısaca belirteyim. Öncelikle yüz yüze görüşme şansı oldukça kolay. Bu bir çok kişi için geçerli olacaktır çünkü bu işi 3 büyük ilde sürdüren tek firma. İşin içinde Adriyatik’te gemi yolculuğu olması ( beni en çok Avrupa Rüyası ‘na yönlendiren etken?) ve tabiki ekstra tur satma gibi bir durum olmaması harika. Otel konaklaması gece sayısı ve konaklama şehirleri muadillerine göre daha fazla ve olması gereken şehirlerdi. Ama yola çıkınca öyle koordinatör veya tur lideri değil kaliteli (hemi de kokartlı) bir rehber ve otobüsteki ortam benim için bonus oldu. Ee bide bu tura katılanlara ayrıcalıkta yapmışlar Britanya turunda 500TL indirimim hazır? Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu süresince bireysel kaçış şansım olacak mı yoksa sürekli toplu bir şekilde mi gezeceğiz? Klasik bir tur gibi düşünmek yok. Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu ile Avrupa’da görülmesi gereken bir çok yeri görüyorsunuz ancak bir çok noktada bu toplu gezilerin dışında serbest zamanlarda da şehri dilediğiniz gibi keşfediyorsunuz. Olay bu kadar net. Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turunda beni neler bekliyor? 18 ülke 28 şehir ve bir otobüs dolusu macera. Daha öncede söylediğim gibi eğer yavaş bir gezi ve her gece yatak beklentiniz yoksa bir gezgin ruhuna iyi gelebilecek her şey Avrupa Rüyası ‘nda mevcut. Tabii ki bu kadarla kalmıyor. Adriyatik Deniz’inde gemiyle yolculuk. Tarihi Roma kentinde tarihe yolculuk, Nice’de bulunan muhteşem sahil, Barselona’da deniz keyfi, Amsterdam’da Red Light, Paris’te Şanzelize (Champs-Elysees), Pisa’da kule itmece, Budapeşte’de Buda ve Peşte, Belgrad’ta Sava ve Tuna nehirlerinin buluşma noktasında gün batımı, Floransa’da Michelangelo Tepesi, Venedik’te ücretsiz kanal gezisi, Orhid gölü kıyısında konaklama, Üsküp’te Osmanlı izleri ve çok daha fazlası bir arada yaşama fırsatı yakalıyor insan. Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu için başvurdum peki şimdi ne yapmalıyım? Bilgisayarın faresini, tableti veya telefonu usulca bırak gözlerini kapat ve yolunun üstündeki gezi noktalarında çekeceğin fotolardaki orijinal pozlara çalış. Eğer ki tura kabul edilir ve istediğiniz tarihe yer bulursanız muhtemelen tek derdiniz bu olacak. Maceraya hazırlan ve telefonun hafızasında yer aç. He bu arada telefonun hücresel veri ayarlarından interneti kapatmayı unutma, anı yaşa? Böyle bir şey belkide bir ömür bir daha başına gelmeyecek. Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu bana neler kazandırabilir? Otobüste uyuyabilme kabiliyeti kazanmışsındır. Muhtemelen eve dönüp sabah sıcak yatağında uyanıp perdeyi araladığında karşında Eyfel kulesi, Ohrid gölü veya bir Kolezyum görememek bir kaç hafta garip bir hisse sebep olacak. Buna OAT ( Otobüsle Avrupa Turu )etkisi diyebiliriz?) Yabancı dilsiz iletişim yetisi kazanmışşındır. Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu sonunda bu kadar farklı ülke ve farklı dilde konuşan insanla etkileşimde bulunmak doğal bir işaret dili gelişimine sebep oluyor. Bu dil insana dünyayı gezdirir. Bundan sonra tek yapman gereken ucuz uçak bileti kovalamak. Aynı kafada buluşabileceğin bir otobüs dolusu arkadaş kazanmışsındır. Artık oraya buraya gittiğinde çayını içebileceğin, dünyayı gezme tutkusu olan daha fazla insan tanıyorsundur. Artık nereye tatile gidilir, gidilen yerlerde ne yapılır, yabancı ellerde nasıl gezilir biliyorsundur. Türk mutfağının kıymetini anlamışşındır. Tamam İtalya’da pizzayı gömdük, İspanya’da Paella’yı götürdük hepsi iyi hoş ama hiç biri bir kurufasülye pilav etmez yada bir ocakbaşı arkadaş. Ama net bir şekilde şunu kolayca söyleyebilirim daha geri döndüğün ilk gün şimdi nereye gitsem dünyanın hangi köşesini keşfetsem diyeceksin kendine. Bu konuda da tavsiyem yazın bu tatili yaptığına göre sömestr da Mısır iyi gider. Bunun için Luxor, Hurgada veya Şarm el Şeyh yazılarımı inceleyebilirsin. Ya da Avrupa Rüyası ‘nı yaşadığına göre daha farklı bir Rüya turla kendini şımartabilirsin. Hatta zaman geçip evlenip çor çocuk bi tatil yapalım dersen Avrupa Rüyası otobüsle Avrupa turu ile kazandığın deneyimlerden yararlanarak farklı tatil rotalarına bireysel bir şekilde gönül rahatlığıyla atılabilirsin. Tüm bu senaryolar için de yazılarım elinizin altında? ve daha fazla yazımla ben buralarda ve yardımcı olmaya hazırım? Kıyaslamak gerekirse Avrupa Rüyası ile tura katılmak bireyselden çok daha ekonomik ancak zamanla şartlar değişiyor ve İnsan şartlara göre gezi planını değiştirmek zorunda kalıyor. Bu arada eğer bebişle bir tatil ufukta gözükürse bebek arabası inceleme yazısı bile bulabilirsin burada (tam Fikircikli oldu buralar) Avrupa Rüyası ekibinden ne haber? 10 numara formayı giymişler üstlerine bu işlerin ötesinde top koşturuyorlar. Hoş sohbet, yardımcı ve kafa adamlar. En önemlisi oldukça samimi bir ekip. Yola çıkmadan ne gerekli ne değil yardımcı oluyor. Sonuçta yıllardır bu turu yapmış adamlar. Sıfır sıkıntı? Ama benim ne pasaportum ne de vizem var! Vizen varsa ne ala ama vizesizliği takma kafana dostum. Vize hizmetleri var gayet profesyonel bir ekip size yardımcı oluyor ama ben biraz burada çakallık önerisinde bulunacağım. Tavsiyem şudur kendi vizenizi kendiniz almanız. Bu konuda muhtemelen sizin adınıza halletmek isteyecek bir kişi bulabilirsiniz genel olarak sektör böyle ama bence zaten istenilen evrakları siz temin ettiğinize göre bu işe bi gün ayırarak hem vize alma işinde tecrübe kazanır hemde daha ucuza vize işini kapatabilirsiniz.? Vize ile ilgili sorularınızı yorumlardan sorabilirsiniz ama tura katılıyorsanız onlara da sorup biraz yetkilileri uğraştırabilirsiniz. Bence bu kadarcık bişeye kimse laf etmez?) Vize almak sanıldığı kadar korkunç bir olay değil eksiksiz evrak ve güven ile çok rahat vizeniz elinizde. Ancak evraklar cidden eksiksiz olmalı. Birde banka hesabınızda para olması falan adamların hoşlarına gidiyor. Dikkatli hazırlanan evraklarla rahat 6 aylık vize alabilirsiniz. Ben bu şekilde ilk sefer 6 aylık ikincide 1 yıllık vize aldım sonra zaten hep yıllık veriyorlar sağolsunlar?) Şimdi baya heveslendim peki yolumuzun üstündeki şehirlerle ilgili biraz daha ayrıntılı bilgi alabilir miyim? Tabii ki şimdi bunca şehre gitmeden bir ön bilgilenme fena olmaz. Öncelikle buradan hemen hemen her durak ile ilgili ayrıntı yazılara, aman ben yazı değilde biraz video ile gözüm gönlüm açılsın dersen buraya tıklayabilirsin. Şimdi gelelim Avrupa Rüyası ile otobüsle Avrupa turu için benim kişisel önerilerime; 1- Floransa’da Boboli Bahçelerine muhakkak girin. Bir de yakınlarında Toto pizza var orada patlıcanlı pizza efso. Ayrıca Floransa ile ayrıntılı bilgi burada. 2- Nice’de ve Barselona’da mayolarınızı hazır bulundurun. 3- Orhid Gölü’nün serin sularında ayaklarınızı dinlendirin. 4- İzmir’in kız kardeşi Selanik’te mutlaka kordon boyu yürüyüş yapın. 5- Operanın başkenti Viyana’da mutlaka bir operaya gidin. Ayrıca Belvedere Sarayı’nı mutlaka ziyaret edin. 6- Belgrad’ta Skadarlija Caddesi’nde bulunun. 2 numaralı tramvayla şehri keşfedin;) 7-Gemi yolculuğunda Adriyatik gün doğumunda mutlaka uyanık olun. 8- Venedik’te kanalların arasında kaybolun. 9- Amsterdam’da Dam Meydanında buz pateni ile dans eden romantik tipleri mutlaka fotoğraflayın. 10- Paris’te Louvre Müzesinde Mona Lisa’ya göz kırpın. 11- Monte Carlo’da ultra lüks araçların yanından geçerek botanik parkı ziyaret edin. 12- Roma’da Fontana Di Trevi (Aşk Çeşmesi) de bozuk para atan aşıkları fotoğraflayın. Ayrıca yakınların güzel takı satan yerler var. Muranolar için Venedik yerine burda alış veriş yapmak daha mantıklı;) Bir de çeşmenin karşısında bir Türk dondurmacı amca var Roma’nın en iyilerinden. Sorularla Avrupa Rüyası ve Otobüsle Avrupa turu hakkında benim aklıma takılmış veya bu yazıyı okuyacakların aklına takılabilecek sorulara kısa kısa açıklama getirmeye çalıştım. Hoş kısa kısa dedim ama baya bi soru takılmış kafama?) Sonuç olarak arkadaş gez dünyayı nasıl gezersen hangi yolu tercih edersen et gez, gör yeni yerler, yeni lezzetler tanı. Git Burdur’a git Konya’ya git Adana’ya, Urfa’ya ye iç gör gez. Ama dünyanın kalanına da bak arkadaş artıları ve eksileriyle tanı her yeri farklı yaşam stillerini. Bu olayı çok kolaylaştıran bir yol olan Avrupa Rüyası ile otobüs turu tam da burada işe yarıyor açıkçası. Vizyonu genişletiyor. Hem ekonomik hem de tur güvencesiyle bir çok ülkeyi gezip görmek kolay oluyor. Zaten böyle bir gezi sonrası gezmek, keşfetmek artık bir alışkanlık bir yaşam stili oluyor. Bi de unutmadan buraya tıklayarak Avrupa Rüyası sitesine ulaşabilirsin. Bu arada bu araştırmanın arasına biraz eğlence katmak istersen buradan eğlence kategorisine ulaşabilirsin? ← Orada Olmayı İsteyeceğiniz 7 Çarpıcı Mekan Dyson V8 Absolute Şarjlı Süpürge Yorum ve Deneyimlerimiz → 31 Ağustos 2017 10 Mart 2018 fikircikli 38 3 Nisan 2018 3 Nisan 2018 fikircikli 0 “Avrupa Rüyası ile Otobüsle Avrupa Turu 2018” için 4 yorum 23 Ocak 2018 tarihinde, saat 00:37 Ayrıntılı anlatım için teşekkürler. Bu kadar ülkeyi tek seferde gezebilmek güzel olsa gerek Halen biraz cesarete ihtiyacım var sanırım. Yalnız katılmak sıkıcı olur mu acaba? 23 Ocak 2018 tarihinde, saat 00:42 Rica eder ben teşekkür ederim. Bu kadar yeri bir seferde gezmek ilk başta biraz ürkütücü gelebiliyor ancak sonuçta hayatinin macerasida olabiliyor. Açıkcası ortam insani pek yalnız bırakmıyor gayet keyifli ve kaliteli eger özellikle yanliz takilmak gibi bir isteğin yoksa? 28 Ocak 2018 tarihinde, saat 16:07 başarılı bir çalışma olmuş kalemine sağlık 🙂 Teşekkür ederim en kısa zamanda denemeni tavsiye ederim 😉


ŞAM – Şam Üniversitesi Edebiyat ve İnsani Bilimler Fakültesinin 70. Kuruluş yıldönümü münasebetiyle düzenlediği ‘Kültür ve Edebiyat Günleri’ faaliyeti başladı. Önümüzdeki Perşembe gününe dek devam edecek edebiyat ve kültürel faaliyetlerde bir dizi siyasi, edebiyatçı, aydın, diplomat ve resmi şahsiyetlerin katılımıyla paneller düzenlenirken, coğrafya, tarih, arkeoloji, miras, harita ve muhtelif kültürel alanlara ışık tutan sergi ve fuarlar da yer alıyor. Etkinlik kapsamında ayrıca edebiyat ve kültür yarışmaları da düzenleniyor. 1928 yılında Edebiyat Yüksek Okulu adı altında kurulan Edebiyat ve İnsani Bilimler Fakültesi, 1931 yılında Fransız işgali tarafından kapatıldı ve 1946 yılında Fransız işgali ve sömürüsünün sona ermesi ardından Edebiyat Fakültesi adı altında yeniden açıldı.


Hindistan Başbakanı Narendra Modi ise BRICS Grubu liderlerinin zirvesi bitiminde yaptığı açıklamada; “terörü destekleyenler bizler açısından teröristlerin kendileri kadar büyük bir tehlike teşkil etmekteler..” ifadesini kullandı Hindistan Başbakanı Narendra Modi ise BRICS Grubu liderlerinin zirvesi bitiminde yaptığı açıklamada; “terörü destekleyenler bizler açısından teröristlerin kendileri kadar büyük bir tehlike teşkil etmekteler..” ifadesini kullandı Check Also BMGK’nin oturumu sırasında BM Daimi Temsilcisi Beşşar Caferi, kimi devletler, askeri ve ekonomik etkisinin başka üye devletlerin kaderlerini belirleme hakkını verdiğinin inancı, BM’nin kaderini Milletler Cemiyetinin kaderi gibi olacağını tehdit etmektedir. BMGK’nin oturumu sırasında BM Daimi Temsilcisi Beşşar Caferi, kimi devletler, askeri ve ekonomik etkisinin başka ...


source: CulturaX

text: MantisTek 9 Pcs ESC WASD Direcition Tuşları Çift Renk Enjeksiyon Kalıplama PBT Keycaps Anahtar Kapaklar Kırmızı Beyaz Ile Klavye Tuş Çektirme Kategoride. Fare Ve Klavyeler. Newfashionmaded.news Istediğiniz türü anlatmak için bir mesaj bırakın,WASDKlavye tuş veyaOkKlavye tuş Eğer mesaj bırakın yoksa, biz size gönderilecektir WASD. Şartname : 1. marka : Mantis Tek® 2. Item : Keycaps 3. malzeme : PBT 4. Type : WASD veya Ok 5. Caps Miktarı : 9 (ESC, WASD, Yön Tuşları) 6. kalınlığı : 1.25mm Özellikleri : 1. Made PBT malzeme, buzlu doku, kolay değil gibi parlaklık ABS kapaklar. 2. çift renk enjeksiyon kalıplama işleme, renk parlak ve solmaya kolay değil. 3. destekler ışık parlar. 4.Keycaps sadece, klavye dahil değildir. Paket Içeriği : 1 * Mantis Tek® ESC WASD Direcition Tuşları Çift Renk Enjeksiyon Kalıplama PBT Keycaps Istediğiniz türü anlatmak için bir mesaj bırakın,WASD klavye tuş veya Ok Klavye Tuş Mini,kumar,ergonomi,Standart Yinuoda En Kaliteli Serin Yüzüklerin efendisi haritası özelleştirilmiş dizüstü Oyun mouse pad Boyutu için 18 cm x 22 cm ve 25 cm x 29 cm pad&39;leri Yinuoda En Kaliteli Serin Yüzüklerin efendisi haritası Özelleştirilmiş laptop için Oyun mouse pad Boyutu 180x220x2mm ve 250x290x2mm Kauçuk pad'leri değerli müşterilerimiz,hoş geldiniz benimmağaza, hangi bir özel ürün benim okumak için adımları takip edin nasıl sipariş? cevap : merhaba, 1 : nitelik ilk ihtiyacınız boyutunu seçin 2 : sonra ihtiyacınız sayısını seçin 3 : senin ulaşım modunu seçin 4 : başka bir boyut gerekiyorsa, SEPETE EKLE bir sipariş içine konsolide ve yerleşti olacak alışveriş SEPETI gönderi : 1 Nakliye adresi : biz varsayılan vermek adrese göre gemi ve adresinin doğru olduğundan emin olun. 2 içinde sevk En siparişler ödeme onayı üzerine 37 iş günü... MaiYaCa Komik Parlak Uzay Gezegen Yıldız Güneş Sistemi için Büyük Mouse pad PC Bilgisayar mat Boyutu 18x22 cm 25x29 cm Küçük Mousepad Mai Ya Ca Komik Parlak Uzay Gezegen Yıldız Güneş Sistemi için Büyük Mouse pad PC Bilgisayar mat Boyutu 18x22 cm 25x29 cm Küçük Mousepad3.75 / piece3.51 / piece3.75 / piece3.75 / piece3.75 / piece3.63 / piece3.47 / piece sıcak Istemi : çin Post Kayıtlı Hava Posta, bu nakliye yolu izleme bilgileri var, (ABD hariç, rusya ve Ukrayna) ABD, rusya ve Ukrayna alıcı arkadaş e Packet seçebilirsiniz, izleme bilgileri var olacaktır... Özelliği : 100% marka yeni ve yüksek kaliteli. Bu yumuşak ve dayanıklı, rahat dokunuş Onun proctective cilt ile, toz geçirmez ve su geçirmez, Klavye için tam koruma sağlar USB konnektörü ile birlikte geliyor ve kullanır dostu Esnek USB 2.0 klavye bu pratik, dayanıklı, ve rahat Ultra ince, hafif klavye, kolay saklama için Benzersiz baskı teknolojisi garanti harfler yıpranacaktır olmaz Seyahat için büyük, okul ya da herhangi bir çalışma ortamı Özellikler : Tipi : pc klavye kablolu Arayüz : USB Klavye düğmesi : 78 tuşları Güç kaynağı : USB arabirimi Uyumluluk için dizüstü dizüstü, masaüstü bilgisayarlar IMice Büyük Oyun Mouse Pad Ile Kilitleme Kenar Ejderha Dot 2 için 300x800mm Masaüstü Klavye Mousepad Lol CSGO Gamer 9.93 / piece özelliği : kenar Renk : Mavi, Yeşil, Mor, Sarı, Kırmızı boyutu : 30x80 cm not : Bu normaldir vardır, küçük bir lastik kokusu paketi açarken ilk, ama daha sonra birkaç kez tükeneceğini... Orijinal Rii Mini i7 2.4 Ghz Kablosuz Mini Fly Air Fare Hareket Algılama 6-Eksen Uzaktan Kumanda için Akıllı android tv kutusu PC TVBox Rii Mini i7 2.4 G Kablosuz Mini Oyun Fly Hava Fare Bağlantı için 10 pcs Rii i7Toptan : Vurgulamaktadır Rii mini i7 fly hava fare ve uzaktan combo, uzaktan PC veya akıllı tv kutusu kontrol için mükemmel... Reejoyan Rakoon Oyun Mouse Pad Kilitleme Kenar Anti-kayma Su Geçirmez Mousepad Doğal Kauçuk Masa Fare Mat Oyun GITMEK için dota CS 10.96 / piece8.79 / piece4.87 / piece7.28 / piece4.99 / piece Reejoyan Rakoon Oyun Mouse Pad Kilitleme Kenar Antikayma Su Geçirmez Mousepad Doğal Kauçuk Masa Fare Mat Oyun GITMEK için dota CS Ürün Özellikleri : 【Dayanıklı Dikişli Kenarları... 27195 Daha fazla için aşk X7 Yüksek Kaliteli Profesyonel Kablolu Oyun Fare 7 Düğme 4000 DPI LED Optik Bilgisayar Fare oyuncu fareleri Dizüstü PC Için Özellikleri : 100% marka yeni ve yüksek kaliteli. Rahat ve hızlı, kaldırmak kolay. Mükemmel biri fare oynamak için oyun. En iyi seçim için size oynamak için oyun. Renkli tasarım daha şık hale. Ürün Özellikleri : DPI : 4000 Arayüz Tipi : USB Uygulama : Masaüstü, Dizüstü, video oyunu Için, Yaratıcı, Için Ev Izleme Yöntemi : Optik Optik Çözünürlük : 4000 DPI Ürünleri Durum : Hazır Paket : Hayır Düğmeleri sayısı : 3 Tipi : Kablolu Silindirleri sayısı : 1 Modeli : X7 Özellikler : Renk : siyah Boyutu : 130*70*35mm Paket içeriği : 1 x Oyun Fare Notlar : Nedeniyle farklı monitörlerde arasındaki fark, resim öğenin gerçek rengini yansıtmıyor olabilir... Mairuige NieR: Otomata 2B A2 YoRHa Sevimli Kız Oyun MousePad Masa Paspaslar Kauçuk Giymek kaymaz Mouse Pad klavye Dükkanı Hediye 16904510240946732sıcak satış ürünleri için öneriABD $2.20 / adetABD $2.20 / adetABD $2.20 / adetABD $2.20 / adet rarkadaş uyarı : çünkü arasındaki ilişki ülkenin gümrük politikası; tam doğru adresi ve alıcı bilgileri doldurun Lütfen almak; aksi takdirde size mal alamazsınız; teşekkürler! ÜRÜN AÇıKLAMALARı : bu şık fare pats Kauçuk malzeme inşa edilmiştir... PASOCON Klavye Bileşik Jel Şeffaf Temizleyici Klavye Sihirli Siber laptop aksesuarları Aracı klavye temizlik mendilleri Klavye 24.50 / piece10.00 / piece18.50 / piece18.50 / piecePASOCON Klavye Bileşik Jel Şeffaf Temizleyici Klavye Sihirli Siber laptop aksesuarları Aracı klavye temizlik mendilleri Klavye Renk rastgele gönderilir, özel renk gerekiyorsa, eğer sipariş yaptığınızda bunu açıklama lütfen.Ürün AçıklamasıMalzeme : SilikonÖzelliği : EkoDostu Kullanımı : klavye araba PC DizüstüMarka Yeni ve Yüksek Kaliteli.Bilgisayar klavyeleri alır toz ve kir, cep telefonları ve yazıcılar.Artıkları bırakmaz, ellerinizi temiz tutar, kanıtlanmış bir dezenfeksiyon eylem vardır.Yakalar kir ve mikropların 80% üzerinde öldürür.Basarak temizleme bileşik yüzeyler üzerine temiz etmek istiyorum.Toz ve kir boşlukları bileşik tarafından absorbe edilecektir.Çevre dostu, 95% biyobozunur.Için kullanılabilir kadar birçok kez temizlik bileşik dönüşür koyu renk.Bir için gerekir kullanarak kamu bilgisayarlar bir temiz ve güvenli yolu, tüm cihazlar ve için ideal Yüzeyler... VicTsing kablosuz fare tam boyutu ergonomik fare DPI ayarlanabilir bilgisayar fare için Windows 10/8/7/VISTA bağımsız anahtarı ile Sıcak tavsiye Vic Tsing kablosuz fare tam boyutu ergonomik fare DPI ayarlanabilir bilgisayar fare için Windows 10 / 8 / 7 / VISTA bağımsız anahtarı ile Bullet puan En rahat elduygu Gelişmiş 2.4 G kablosuz bağlantı 3 ayarlanabilir DPI seviyeleri Son derece düşük güç tüketimi Taşınabilir ve dayanıklı Açıklamaları Gelişmiş 2.4 G kablosuz bağlantıTeslim bir güçlü, güvenilir 2.4 Ghz kablosuz bağlantı ile yüksek antiparazit performansı...


TAHRAN – Çin ve İran Suriye’de terörün tamamen yok edilmesine dek teröre karşı savaşın sürdürülmesi ve Suriye’nin istisnasız her karış toprağında Suriye egemenliğinin sağlanması gereğinde tutumlarını yineledi. Çin’in Suriye özel temsilcisi Xie Xiaoyan ve İran dışişlerii bakan yardımcısı Ali Asğar Haca dün Tahran’da düzenledikleri toplantıda Suriye’nin egemenliği ve toprak bütünlüğünün korunması gereğinin altını çizdi. Yurtdışına tehcir edilen Suriyelilerin vatanlarına dönmeleri gereğine dikkat çekilen toplantıda; Suriye’nin yeniden yapılanmasına da yardım ve katkılarda bulunma gereği kaydedildi.