[Le][La] soussigné[e] [ nom du signataire du présent formulaire ]:  Annexe I au cahier des charges  Déclaration sur l’honneur relative  aux critères d'exclusion et aux critères de sélection  Appel d’offres UCA 21/013  La personne n’est pas tenue de présenter la déclaration relative aux critères d'exclusion  lorsque celle-ci a déjà été présentée aux fins d’une autre procédure d’attribution du même pouvoir adjudicateur $^{1}$, pour autant que la situation n’ait pas changé et que la période de temps écoulée depuis la date de la déclaration ne dépasse pas un an.  En pareil cas, le signataire déclare que la personne a déjà fourni la même déclaration relative  aux critères d'exclusion aux fins d'une précédente procédure et confirme qu'aucun  changement n'est intervenu dans sa situation: ( uniquement  pour  les  personnes  physiques )  se  représentant [lui][elle]-même  ( uniquement pour les personnes morales ) représentant la personne morale suivante: Numéro de carte d'identité ou  de passeport: («la personne»)  Dénomination officielle complète: Forme juridique officielle: Numéro d'enregistrement légal: Adresse officielle complète:  N° d’immatriculation à la TVA: («la personne»)  $^{1}$  Même institution, agence, organe ou organisme de l’UE. 1) déclare que la personne susmentionnée se trouve dans l'une des situations suivantes:  OUI  NON  a) elle est en état de faillite ou fait l'objet d'une procédure  d'insolvabilité ou de liquidation, ses biens sont administrés par un liquidateur ou sont placés sous administration judiciaire, elle a conclu un concordat préventif, elle se trouve en état de  cessation d'activités, ou dans toute situation analogue résultant  d'une procédure de même nature prévue par le droit de l’Union ou  le droit national;  b) il a été établi par un jugement définitif ou une décision  administrative définitive qu’elle n’a pas respecté ses obligations  relatives au paiement des impôts ou des cotisations de sécurité  sociale conformément au droit applicable;  c) il a été établi par un jugement définitif ou une décision  administrative définitive qu'elle a commis une faute professionnelle  I – S ITUATION D ' EXCLUSION CONCERNANT LA PERSONNE Date de la déclaration  Référence complète de la précédente procédure 