Name und Anschrift  Eigenerklärung Eignung  (vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft auszufüllen  sofern nicht eine EEE eingereicht wird oder ein anderer Eignungsnachweis zugelassen ist)  I. Verpflichtende Eignungsnachweise  (Angaben sind immer vorzunehmen, soweit das Unternehmen nicht PQ-qualifiziert ist)  Bezeichnung der Bauleistung:  (wie Aufforderung bzw. EU-Aufforderung zur Angebotsabgabe bzw. Aufforderung Teilnahmewettbewerb national bzw.  Teilnahmewettbewerb EU/Interessensbestätigung)  Ort:  Datum:  Tel.:  Fax:  E-Mail:  Ust.-ID-Nr.:  1  Soweit mein/unser Betrieb beitragspflichtig ist  2  Soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt  $^{ }$HVA B-StB Eigenerklärung Eignung 08-19  Seite 1  Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als  Bewerber in Frage stellt Ich / Wir erkläre(n), dass  für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen.  ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu  einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei  Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als  2.500 Euro belegt worden bin/sind.  für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt.  zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A  vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen  habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.  Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur  Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der  Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO  beim Bundesamt für Justiz anfordern.  Weiterhin wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert  werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll,  Nachweise hinsichtlich einer eventuell durchgeführten Selbstreinigung anfordern.  Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung  Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und  Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung  unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.  Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir eine  Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse 1  und eine Unbedenklichkeits- bescheinigung des Finanzamtes 2  auf gesondertes Verlangen vorlegen.  1.  Angabe zu zwingenden bzw. optionalen Ausschlussgründen  BAU-ELT A0165400007 H.3.097 N Salzhalle SP Holledau A-01654-00