Appendice 5 de l'Annexe VII  96  FR  ANNEX VII   AUTORISATION DE TRAVAIL  PERMIS DE FEU  N° Travaux commandés par  Entreprise exécutante  Nature des travaux  Influences sur  Responsable CUE: Tél. ou GSM: Fax: Entreprise générale/pilote: CO-/Sous-traitant final: Responsable des travaux:  Tél. ou GSM: FAX/E-mail: Nouvelle installation  Adaptation/rénov.  Remplacement  Dépannage  Entretien  Démolition  Autres:  Compartimentage  Détection  Extinction  automatique  Hydrants; dévidoirs  Installation  Evacuation  Sortie de secours  Ventilation  Autres: Emplacement des travaux  DateDébut le à h  Bâtiment  Etage  Aile  Local  Autres  Types de travail Brosser  Chauffer  Coller  Découper  Marteler  Meuler  Nettoyer  Percer  Souder  Autres:  Fin le à h  Le présent permis de feu n'est valable que  la date mentionnée ci-dessus Energies utilisées Air  Eau  Electricité  Gaz  Réaction chimique  Autres: Description des travaux: Matières Risques Béton Bois Métal  Pierre  Plastique  Plâtre Produit chimique  Autres:  Bruit  Brûlures  Choc  Chutes  Chutes d'objet  Contact direct élec  Court circuit  Effondrement  Electrisation  Etincelles  Explosion  Incendie  Irritation  Inondation  Odeurs  Poussières  Autres:  Mesures de prévention prises par l'entreprise chargée des travaux pour protéger les  occupants et les installations du bâtiment:  Type local  Local technique  Couloir  Bureau  Cuisine  Parking  Archive  Confiné  Autres: La présente autorisation est accordée par l'UP du CUE sous réserve de l'application stricte :  1. des consignes de sécurité indiquées au verso  2. d'avoir averti chaque jour le CDI (02/281 9100) avant le début et après la fin des travaux  3. des mesures de prévention spécifiques:  URGENCES   2000  OU  02 / 281 2000  Entreprise  exécutante  Fait le Par  Signature Entreprise  pilote  Fait le  Par  Signature Accord SPSS du CUE  Fait le Par  Signature  Remise en état fonctionnel des installations concernées  par l'entreprise exécutante  Fait le Par  Signature  Mesures internes  Surveillance permanente : oui / non Effectuée par :  Détecteurs - Lignes - Boucles PO - Safety  Suivi EDI  Fait le Par  Signature  Service de Prévention  Evaluation  Fait le Par  Signature  Rondes préventives / fiche de contrôle  Hr  Par  Début  Fin 