यह काउंटी लन्दन बेसिन के अंतर्गत आती है और इसकी प्रमुख विशेषता थेम्स नदी है, जो इसकी दक्षिणी परिसीमा है। पूर्व और पश्चिम में नदी ली और नदी कोल्न इसका प्राकृतिक परिसीमन करती हैं। काउंटी के दक्षिण पश्चिम में थेम्स नदी का घुमाव इस प्रकार है कि वह "मिडलसेक्स बैंक" बनाती है, जो वर्णनात्मक रूप से "नॉर्थ बैंक" से अधिक सही है; नौका रेस के दौरान भी इस अंतर का ध्यान रखा जाता है। उत्तर में सीमा अधिकांश रूप से एक पर्वत श्रेणी द्वारा बनी है जो काउंटी में बार्नेट वैली और हेर्टफोर्डशायर के दीर्घ उभार द्वारा विच्छेदित है। काउंटी में लकड़ी की प्रचुरता थी, और इसका अधिकांश भाग पुराने मिडलसेक्स के वनों से ढका है। सबसे उच्च बिंदु पर स्थित बुशी हेल्थ का हाई रोड है, जो अब लन्दन के भी उच्चतम बिन्दुओं में से है।

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