1 PELVİK VENÖZ KONJESYON Doç. Dr. Gökçen OrhanDr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma HastanesiFLEBOLOJİ KONGRESİİSTANBUL
2 Pelvik venöz konjesyon sendromu İlk kez Taylor 1949 yılında tarif edilmiştir.Pelvik venlerin özellikle Ovarian venintek yada çift taraflı genişlemesi ve yetmezliği ile oluşur.Bacaklarda variköz venlerle bir arada olabilir- Ovarian ven reflü 70% (solda daha çok)(female varicocele)- Internal iliak reflü 20%- Safenofemoral yetmezlik 10%
3 Çoğunluğunda kapak yapısı yoktur. Rektum, vajina, uterus ve overler etrafında yaygın venöz ağ birbirleriyle sık anastomoz yaparlar.Çoğunluğunda kapak yapısı yoktur.Major olarak internal iliak sisteme drene olurlar.Ovarian vensolda sol renal venesağda vena kavaya drene olur.Kadınların13-15% de sol ovarian vende6% da is sağ ovarian vende kapak yokturovarian ven: < 5 mm normal çapı
4 Sıklık yaş arası kadınlarda 15% pelvik varis vardır, Bunların 60% da pelvik konjesyon sendromu gelişir. Genç mültipar kadınlarda kronik pelvik ağrı ve pelvik venöz varislerle karakterizedir. Nadiren nülipar kadınlarda da görülebilir
5 EtyolojiAnatomik disfonksiyon venöz akımda artış ve valvular yetmezlik Hormonal disfonksiyon pelvik ven duvarında gevşeme (östrojen) Psikosomatik disfonksiyon stresle venöz konjesyonda artış İyatrojenik fonksiyonel yada anatomik bozukluk
6 EtyolojiHamilelikte ovarian vene uterustan drenaj artar, internal iliak vene uterus basısı oluşur. Bazı kadınlarda ovarian ven normal boyutuna dönemez ve ovarian venlerin biri veya ikisindeki kapaklar da yetmezliğe yol açar. İnternal iliak vende ve uterin venlerde de segmental yetmezlik gelişebilir.
7 EtyolojiPelvik venöz basınçta artış, vulva etrafındaki venlerde basınç artışı ile vulvada variköz genişlemeler gelişir. Bacak venlerinde varis eşlik edebilir
8 Pelvik konjesyon sendromuna ve ovarian ven reflüsüne yol açan diğer nedenler: Obstrüksiyona yol açan anatomik anomaliler:Retroaortik sol renal venSüperior mezenterik arterin sol renal vene basısı sonucu sol ovarian vende konjesyon (nutcracker phenomenon)Sağ ana iliak ven kompresyonuSekonder konjesyona yol açan nedenler:Valvular yetmezlikPortal hypertensionİnferior vena kava sendromuSol renal venin superior mezenterik arter tarafından kompresyonu.Retroaortik sol renal venin kompresyonuSol renal venin trombozuSol renal venin iatrojenik ligasyonu
10 Sol renal ven trombozuna bağlı ovarian vende variköz genişleme
11 Sağ ana iliak arterin sol ana iliak veni komprese etmesi. Sol internal iliak vende A-V fistül
12 Büyük uterus miyomunun sol ana iliak ven ve ovarian vene basısı
13 Semptom Uzun süreli rahatsız edici ağrı pelvik ağrı Menstrüel siklus öncesi ve süresince belirginGün sonlarında artanUzun süre ayakta kalındığında başlayan veya şiddetlenenKoitus sonrasıHamilelik son trimestrinde giderek artan şiddette
14 Vulvada variköz genişlemelere eşlik eden ciddi uzun süreli pelvik ağrı
15 Hormonal ve psikiyatrik sorunlar (depresyon) semptomları arttırır Hormonal ve psikiyatrik sorunlar (depresyon) semptomları arttırır. Menstrüasyon , seksüel aktivite ovulasyon sırasında artan arteryel akım variköz venlerde venöz dönüş ve pelvik venöz basıncı artırarak semptomları arttırır
16 Dışkılamada ağrıKoitusta ağrıMenstrüel bozuklukVulva ve bacaklarda variköz genişlemelerPeriservikal variköz genişlemelere bağlı idrar başlangıcın da ağrıBazı hastalarda iritabl kolon sendromu.
17 Posterior vulval vende basınç artışı sonucu büyük safen vende veya Giacomini veni yoluyla kısa sefen vende variköz genişlemeler görülebilir.
21 Standart transabdominal pelvik US ve Transvaginal Ultrasound Duplex USPelvik yapıların ve pelvik, ovarian venöz yapıların ve akımlarının değerlendirilmesi.Transvaginal UltrasoundPelvik variköz venlerin değerlendirilmesi hasta 60 derece de oturtularak yapılırPelvik venlerde genişlemeHafif (< 5mm)Orta (5-7mm)İleri (8-10mm)
22 TRANSABDOMINAL ULTRASON (color flow Doppler 3.5 veya 5 MHz) Sol ovarian ven Sağ ovarian ven değerlendirilmesi Retroaortik renal ven, Duplike renal ven Genişlemiş ureter veni.
23 TRANSABDOMINAL USGOvarian ven reflüsüne bağlı pelvik varikosel
33 TedaviPelvik konjesyon sendromunun tedavisi güçtür. Çünkü tanı konulması zordur. Tedavide en önemli aşama tanı konulmasıdır. Tedavi memnuniyeti kişiler arasında farklılık gösterir. Kozmetik sorunlar, ağrı eşiği farklılıkları yaşam tarzı farklılıkları tedaviden beklentileri kişiler arasında farklılaştırır
34 Tedavi Medikal tedavi Ağrıya yönelik semptomatik ağrı kesiciler. Ergotamin içeren ilaçlar, hormon tedavileri artık kullanılmıyor.Ağrıya yönelik semptomatik ağrı kesiciler.
35 Medikal ağrı tedavisi bazı hastalarda yetersiz kalmaktadır. Alternatif tedavi yöntemleri:Fizik tedaviTranscutaneous electrical nerve stimulationPsikolojik terapilerTrigger points injectionEpidural ve spinal sinir bloklarıAkapunktur
36 Cerrahi Tedavi TAH with BSO Ovarian ven ligasyonu 73% - 78% oranında semptomatik tedaviKollateral gelişimi ile rekürrensLaparoskopik olarak ovarian ven kliplenmesiİnternal iliak ven yetmezliğinde ana internal iliak ven yada anterior dalı bağlanabilir.
40 İnternal iliak arter ve ven arasında Arterio-venöz fistül kapatılması
41 Ovarian ven reflüsünde endovasküler koil ablasyon tedavisinin cerrahi tedavi ile karşılaştırılması 10 yıllık cerrahi sonuçlarının 4 yıllık endovasküler tedavi ile karşılaştırılması.Her iki tedavi sonucu istatistiksel anlamlı başarı.Cerrahi ve endovasküler tedavi arasında pelvik ağrıda rahatlama ve ovarial ven reflüsü engellenmesinde istatistiksel anlamlı fark yoktur.Endovasküler tedavide uzun döenemde rekanalizasyon şansı daha fazladır.Richardson GD,Driver B. Ovarian vein ablation:Coils or Surgery?Phlebology : 16-23
42 Endovasküler tedaviler cerrahi tedaviye oranla daha az invaziv Hastanede yatış daha kısaSkar problemi yokAktif yaşama dönüş daha erkenCerrahi tedavi ile benzer sonuçlardaRichardson GD,BeckwithTC,Mykytowycz M,Lennox AF,Pelvic congestion syndrome ANZ J Phlebol.Nov (2):51-56
43 Vulvar variköz yapıların tedavisi Minor cerrahi ile çıkarılmasıAynı anda safeno femoral bileşkeyede müdehale edilmelidirSkleroteapi
44 Sonuç Pelvik konjesyon sendromu mültipar genç kadınlarda Pelvik ağrı, vulva ve bacak üst kısmında variköz genişlemelerle kendini gösterir.Genellikle doğum sonrası ortaya çıkarTransperitoneal ve transvajinal USG ile tanı konulabilir.Medikal tedaviler genellikle sonuç vermezOperasyon ve endovasküler ablasyon ile tedavi edilir.Endovasküler ovarian ablasyon cerrahi ile karşılaştırldığında güvenli ve efektif tedavi sağlar.Pelvik ağrı ve diğer sonuçlar kıyaslandığnda endovasküler tedavi ile cerrahi tedavi arasında istatistiksel anlamlı fark yoktur.