Salgınların, ülke sınırlarını zorlayan yapısı teşhis tedavi ve tedbirler açısından kamu sağlığı bağlamında daha titiz bir yapılanmayı gündeme getiriyor. Bu anlamda salgınlarla ilgili tarihsel tecrübelerde neler var? Osmanlı özelinde neler yaşanmış? Kamu sağlığı açısından kurumsal tecrübeler oluşmuş mu, sağlık politikalarını nasıl etkilemiş? Devlet mekanizmasının işleyişini nasıl etkilemiş?
Tarihte salgın hastalıklarla yüzleşmemiş hiçbir topluluk olduğunu düşünmüyorum. Öyle veya böyle her insan topluluğu bir şekilde salgın hastalıklarla karşı karşıya geldi. Nitekim bir hastalığın bulaşıcı olması ya da salgın halini almasındaki en önemli etken insanların kalabalık gruplar halinde bir arada yaşamaya başlamalarıydı. Tabii bu kalabalık yaşama durumu aynı zamanda insanların ürettikleri çöplerle ve dışkılarıyla da bir arada olmaları sonucunu doğurdu. Bu ortamda kaçınılmaz bir şekilde hastalıklar meydana geldi ve bu hastalıkların bazıları endemik (bir bölgede görülen ve o bölgenin insanına zarar vermeyen hastalıklar), bazıları epidemik (lokal düzeyde etki gösteren salgın hastalıklar) ve bazıları da pandemik (kıtalararası yayılım gösteren salgın hastalıklar) olarak varlığını gösterdi.
İnsanlar yüzleştikleri salgın hastalıkların kaynağına ilişkin tarih boyunca pek çok soru sordular. “Bu neden bizim başımıza geldi?” sorusunun cevabı kimi zaman Tanrı’nın günahkâr kullarına verdiği bir ceza oldu, kimi zaman da havanın ağırlığı ve kirliliği hastalıkların ortaya çıkmasındaki en temel etken olarak görüldü. Havanın ağırlığı ve kirliliğiyle hastalıkları açıklamaya çalışan teoriye miasma adı veriliyordu. Havayı kirleten şey elbette bir göl ya da nehrin sebep olduğu bataklık ya da nüfusu kalabalık kentlerdeki insan atıkları idi. Miasma teorisi Pasteur’ün hastalık yapıcı mikroorganizmaları keşfetmesine kadar hatta sonraki dönemde bile salgınların temel sebebi olarak görülmeye devam etti. 16. yüzyılda yaşamış olan İtalyan doktor Fracastoro’nun hastalıkların havada asılı kalabilen “tohum”lar vasıtasıyla bulaştığını ortaya koyan teorisi de bu süreçte hekimler arasında kabul gören başka bir görüştü.
İnsanlar salgınlarla yüzleştikleri zaman bundan nasıl kaçınacakları ve ne şekilde bir tedavi uygulayabilecekleri hakkında herhangi bir fikirleri de bulunmuyordu. Zaman içinde tıp biliminin ilerlemesiyle bazı hastalıklar için kısmen ya da tamamen tedavi edici yöntemler geliştirildi. Ancak buna rağmen kesin bir tedaviden söz etmek oldukça zordur. Zira hem virütik hem de bakteri kökenli hastalıkların kesin tedavisi için uygulanacak olan aşı ya da antibiyotikler henüz keşfedilmemişti. Aşı teşebbüslerinin tarihi çok eskiye dayanıyor olsa da profesyonel aşılama 19. yüzyılın son çeyreğinde uygulanmaya başlandı. Bakteriyolojik rahatsızlıklarla mücadele için üretilen antibiyotiklerin ilk örneği olan penisilin ise 1927’de keşfedildi. Dolayısıyla insanlığın hastalıklarla kesin olarak başa çıkma tarihi, tıp tarihi, bakteriyoloji ve mikrobiyolojinin gelişimiyle eş zamanlı olarak ilerledi.
Kamu sağlığı anlayışı ise devletin sağlıklı bireye olan ihtiyacıyla doğru orantılı olarak gelişti. Sanayi Devrimi ile açılan büyük, orta ve küçük ölçekli işletmelerde çalışacak işçi ihtiyacı, devrim çağının en önemli meselesiydi. Bu işçiler genellikle taşradan sanayi kentlerine geliyorlar ve onlar için kentin merkezi yerleşiminin dışında bekâr hanları/odaları inşa ediliyordu. Bu durum varoşların oluşmasına neden oldu. Avrupa kentlerindeki en büyük sorun kanalizasyonsuzluktu. Devrimle beraber kent nüfusunda yaşanan artış, durumu daha da kötüleştirdi. İşte bu noktada devletlerin kamu sağlığı politikaları bağlamında ilk uygulamaları kent hijyeninin tesisi olmalıydı. Zira sanayi kuruluşlarında çalışan aktif ve genç işçi nüfusun sağlıklı olması en mühim meseleydi. Bunun yanında 17. yüzyıldan itibaren Avrupa’da sürekli savaşların yaşanması, devletler için sağlıklı ve dinamik askere olan ihtiyacı da kaçınılmaz kılıyordu. Dolayısıyla kamu sağlığı politikalarının sağlıklı asker ve işçi özelinde ortaya çıktığını söylemek yanlış olmayacaktır.
Avrupa’da geliştirilen kamu sağlığı pratikleri, kişisel hijyen, kentsel hijyen, hekimlik mesleğinin profesyonelleşmesi ve yaygınlaştırılmasıyla modern hastanelerin kurulması süreçleri çerçevesinde gelişti. Özellikle hekimlerin devlet ve toplum arasında kamu sağlığı politikalarını hayata geçirmede oldukça kilit bir rolü olduğu düşünüldüğünde, tıp eğitimi veren pek çok yeni kurumun açılması şaşırtıcı değildi. Zira hekimler, halkı kişisel hijyenlerine dikkat etme noktasında uyaran ve gerektiğinde onları eğiten birer mihmandar vazifesi yüklenmişti. Kentsel hijyen belediyeler vasıtasıyla yürütülüyordu. Çöplerin toplanması ve yerleşim yerlerinden uzak bölgelere götürülmesi, alt ve üst yapı hizmetlerinin organize edilmesi belediyelerin sorumluluğuydu. Bu bağlamda özellikle kanalizasyonların tesisi ve halka temiz su temin etmek üzere su kanalları ve yolları inşa etmek belediyelerin en önemli vazifesiydi. Zira 19. yüzyıla damgasını vuran kolera hastalığı su vasıtasıyla bulaşıyordu. Dolayısıyla temiz içme suyu temini devletin bir vatandaşa sağlaması gereken en mühim hizmetti.
Kamu sağlığı uygulamaları Osmanlı’da 19. yüzyılın ikinci yarısından itibaren uygulanmaya başladı. Bundan önce klasik dönemde yetişmiş olan –icazet usulüyle- hekimlerin kişisel ve kentsel hijyeni tesis etme hususunda bazı önerileri bulunuyordu. Örneğin Osmanlı hekimleri içme sularını kaynak suyu, nehir/dere suyu yani akarsu, göl suyu ve kuyu suyu olarak tasnif etmiş, bu sulardan en güvenilirinin kaynak suyu, en tehlikelisinin ise kuyu suyu olduğunu belirtmişlerdi. Bu sınıflama gerçekten de bir hakikati yansıtmaktadır. Zira yer altı sularının hareketini kestirmenin mümkün olmadığı dikkate alındığında, bir kuyu suyunun güvenilir olmasını beklemek pek mümkün gözükmemektedir. Evlerin bahçelerinde bulunan keneflerle kuyular arasında geleneksel olarak belirli bir mesafe konuluyor olsa da yer altı sularının hangi yönde hareket ettiği bilinemeyeceğinden, kuyu suyunun bulaşık hale gelmesi yani enfekte olması kaçınılmazdır.
Hekimler haricinde halk arasında, özellikle de köylerde bugün bile varlığını sürdüren “halk hekimliği” uygulamaları, bazı hastalıklara karşı koruyucu önlemler alınmasını da sağlıyordu. Kişisel hijyen ve basit ev dezenfeksiyonu için sirke kullanılmasının önerilmesi tesadüfi değil, tecrübi bilgiye dayanıyordu. Yine hamamdan çıkanlara turşu suyu içmelerinin önerilmesi de keyfi bir uygulamanın göstergesi değildi. Banyodan sonra zayıf düşen bünyenin güçlenmesi için sirkeli veya limonlu suda fermente edilmiş, vitamin yönünden -ki özellikle C vitamini- zengin sebzelerin suyunun içilmesi oldukça mantıklıydı.
Osmanlı’da tıp biliminin modernleşmesi sürecinde Tıbhane-i Amire’nin açılması, daha sonra bu kurumun Mekteb-i Tıbbiye’ye dönüşmesi ve 19. yüzyıl sürecinde hekimlik mesleğiyle ilgili yürürlüğe konulan talimatnameler, kamu sağlığı uygulamaları konusunda en temel faaliyet olan hekim temini hususunda yaşanmış önemli gelişmelerdi. 19. yüzyılın ilk yarısında İstanbul’da önce askeri ve daha sonra kamuya yönelik alanda hizmet veren hastanelerin açılması da oldukça mühimdi. Taşrada hastaneleşme süreci payitaht İstanbul’dakine benzer bir şekilde gerçekleşmiş, önce askeri hastaneler açılmış; yüzyılın sonunda özellikle de II. Abdülhamid’in saltanatı döneminde ahaliye hizmet veren “gureba hastaneleri” hizmete girmeye başlamıştı.
Bu kurumlar dışında alt ve üst yapı hizmetlerini gerçekleştirecek olan belediye teşkilatlanması da önce İstanbul’da ve sonrasında diğer taşra kentlerinde kuruldu. Tanzifat yani temizlik memurları vasıtasıyla kentlerdeki çöplerin toplanması ve sokakların süpürülmesi işi organize edildi, su yollarının tamiri ya da yeni su yollarının yapılması hususları da belediyelerin görevleri arasına dâhil edildi. Kent hijyenini ve kamu sağlığını doğrudan ilgilendiren aşçı, çamaşırcı, berber, kasap, ekmekçi ve pazarcı gibi esnaf ile lokanta ve hamam gibi yerleri denetleme işi ise Dahiliye Nezareti (İçişleri Bakanlığı) bünyesinde kurulan Meclis-i Tıbbiye-i Mülkiye ve Sıhhiye-i Umumiye’ye verildi. Bu meclis, taşrada teşkil ettiği denetim mekanizması sayesinde enspektörler yani müfettişlerle bu esnafı kontrol ediyor, müfettişlerin yanında zabtiye teşkilatı da bu kontrollerden sorumlu tutulmaya başlanıyordu. Hem taşrada vazifeli hekimler hem de müfettişler herhangi bir salgın hastalığın görülmesi durumunda bunu doğrudan merkeze bildirmekle yükümlüydü. Bu yolla salgınların geniş çevrelere yayılmasının önüne geçilmeye çalışılıyordu.
Tedbirler ve özel mekânlar anlamında (karantina, tecrit vs.) ne tür uygulamalar olmuş? Hangi sektörlere yönelik tedbirler ön planda? Uluslararası ticareti etkileyen bir boyut oluşmuş mu?
Tecrit, insanlık tarihi kadar eski bir uygulamadır. Temelinde tecrit olan karantina ise 14. yüzyılda İtalya’da uygulanmaya başlamıştır. Karantina kelimesinin menşei, İtalyanca quarante yani kırk rakamından gelmektedir. Dolayısıyla karantina dâhilinde uygulanan tecrit süresinin ilk birkaç yüzyıl 40 gün olması tesadüf değildir. Bunun dışında karantina bağlamında tütsüleme, suda bekletme ve yakma gibi basit dezenfeksiyon uygulamalarının da yapıldığı görülür. Dezenfeksiyondan sorumlu olan esas yapılar karantinahaneler olmayıp, yine ilk örneği 15. yüzyılda İtalya’da kurulan lazaretto ya da Osmanlı’nın kullandığı tabirlerle tahaffuzhanelerdir.
Osmanlı’da uygulanan ilk karantina 1831 yılında İstanbul Boğazı’nda gerçekleştirilmiştir. İkinci uygulama ise 1835’te Seddülbahir’de yani Çanakkale’de yapılmıştır. Bu iki uygulama kalıcı karantina örneği olmayıp, geçici uygulamalardır. Osmanlı Devleti’nde karantina teşkilatının tesisi 1838 yılında gerçekleştirilmiştir. II. Mahmud döneminde faaliyete geçen bu teşkilat Meclis-i Tahaffuz, Karantina Meclisi, Meclis-i Sıhhiye, Meclis-i Umur-ı Sıhhiye gibi isimlerle anılmış olup, uzun yıllar çeşitli nezaretler altında faaliyet göstermiş, nihayetinde ise Hariciye Nezareti yani Dışişleri Bakanlığı’na bağlı olarak kurulan Sıhhiye Nezareti olarak anılmaya başlamıştır.
19. yüzyılın ikinci yarısından itibaren karantinahaneler deniz ya da kara taşıtlarının sıhhi pasaportlarını yani patentelerini kontrol eden ve hastalık bulunan mahallerden gelenlerin pasaportlarına bulaşık, hastalığın sönmüş olduğu ya da yayılma riski olduğu bölgelerden gelenlere şüpheli, hastalık bulunma ihtimali olmayan yerlerden gelenlere ise temiz damgası vuran bir kurum haline gelmişti. Temiz yerlerden gelenlere serbest ticaret izni verilir, şüpheli ya da bulaşık mahallerden gelenler ise dezenfeksiyon işlemlerine tabi tutulmak üzere tahaffuzhanelere sevk edilirdi. Tahaffuzhaneler dezenfeksiyon uygulamalarının yapıldığı bir yapı kompleksidir. Bu yapı kompleksinin en önemli unsuru tebhirhanelerdir. Tebhirhaneler içerisinde yüksek ısılı ve basınçlı buharla eşya dezenfeksiyonu yapılan etüv makinelerinin bulunduğu, aynı zamanda yolcuların dezenfekte edici madde içeren sularla yıkandığı ve daha sonra etüv makinesinden çıkan temiz kıyafetlerini giydikleri bir yapıdır. Buradan çıkan yolcular karantina sürelerini geçirmek üzere tahaffuzhane dâhilindeki barakalarda bekletilirlerdi. Bu esnada yolcuların geldikleri taşıtlar da sıvı veya gaz formdaki dezenfeksiyon maddeleriyle mikroplardan arındırılırdı.
Karantina sadece bir ülkeyi ilgilendiren bir mesele olmadığı için uluslararası bir teşkilatlanmanın parçasıdır. Dolayısıyla Osmanlı Devleti’ndeki Karantina Meclisi de uluslararası bir yapıdadır. Osmanlı Devleti’nin ticaret yaptığı bütün ülkelerin temsilcileri Karantina Meclisi bünyesinde bulunuyordu. 19. yüzyılın ikinci yarısında standart bir karantina süresi 5 gündü. Ancak salgın söz konusu olduğunda bu süre 10, 15 hatta 20 güne kadar uzatılabiliyordu. Karantina sınırlarda ve yol güzergâhları üzerinde uygulandığından bu durumdan etkilenen en büyük sektör elbette uluslararası ticaretti. Hem kara hem de deniz yoluyla yürütülen ticaret salgınlar sırasında sekteye uğruyordu. Bu sebeple karantina meclisi içinde bulunan temsilcilerin kendi ülkeleri lehine karantina sürelerini kısaltma teşebbüsünde bulunmaları söz konusu oluyordu. Ancak bu durum Osmanlı kentlerinin hıfzıssıhhasını tehlikeye düşüreceğinden, dikkate alınmamaya çalışılıyordu.
Kent merkezlerinde uygulanacak olan tecrit temelli karantina ise Dahiliye Nezareti vasıtasıyla gerçekleştiriliyordu. Şehirlerde bulunan tebhirhanelerde dezenfeksiyon işlemleri gerçekleştirilebiliyordu. Sıhhiye Nezareti’nin iç meselelere karışma yetkisi bulunmuyordu. Hem iç hem de sınır karantinaları için kordon (cordon sanitaire) adı verilen bir uygulama da vardı ki bu askerler ya da askeri istimbotlar ve vapurlar vasıtasıyla bir bölgeyi çevirmek ve o bölgeye girişler ile oradan çıkışları engellemek için uygulanıyordu.
Elbette salgınlar döneminde uygulanan karantina hem iç ticareti hem de uluslararası ticareti olumsuz yönde etkiliyordu. Özellikle bozulma ihtimali olan gıda maddelerinin karantina bekleme sürecinde ziyan olmaları, tüccarın zarar etmesine sebep oluyor, bozulmayacak maddelerin ise ulaşacakları yere geç intikal etmelerine neden oluyordu. Bu durumda hem tüccar zarar görüyor hem de tüketim maddesinin ulaşacağı bölgede piyasadaki belirli mallar üzerinde kıtlık yaşanabiliyordu.
Hızla gelişen dünyada teknolojik gelişmeler sağlık hizmetinin düzeyini her bakımdan artırmakla beraber salgınların insanlığı çaresiz bırakan bir yapısı var. Halkın salgın hastalıklara bakışında uygulama açısından farkındalıklar çok güçlü değil… Halkın salgın hastalıklara bakışını tarihte ve günümüzde nasıl değerlendiriyorsunuz? Toplumsal etkileri açısından da değerlendirir misiniz?
Halkın salgınlara bakışı tarihsel süreçte birbirine oldukça benzer görüşleri ortaya çıkarmıştır. Hastalıkların Tanrı’nın gazabı ya da kirli havadan çıktığı düşüncelerinin yanı sıra özellikle ekonomik olarak alt tabakayı oluşturan grupların salgınlara karşı farklı bir zihniyete sahip oldukları görülmüştür. Alt sınıf, salgın hastalıkların devletin ve orta-üst sınıfın kendilerini yok etmek ve bu yolla artan nüfusu kontrol altına almak için suni olarak üretildiğini düşünmüştür. Bu düşünce sadece belirli bir ülkede ve yüzyılda değil, salgınların yaşandığı her ülkede ve dönemde ortaya çıkmıştır. Bu zihniyet ne yazık ki tıbbi müdahaleye dolayısıyla hekime olan direnci de ortaya çıkarmıştır. Hekimlerin kendilerini muayene etmelerine izin vermeyen, onların verdiği ilaçları içmeyi reddeden insanların sayıları azımsanmayacak kadar çoktur. Özellikle alt sınıf sadece bununla da kalmayıp, hekimleri ve ailelerini tehdit etme, onları darp etme, verdikleri ilaçları zorla kendilerine ya da eşlerine/çocuklarına içirme ve en kötüsü de onları öldürmeye kadar gitmişlerdir.
Bugün yaşanan COVID-19 salgınında da benzer süreçlerden geçiyoruz. Geçtiğimiz haftalarda hastalığın belirli bir devlet tarafından biyolojik silah olarak dünyaya yayılmış olabileceği üzerine ortaya atılan teoriler sosyal medyada, gazetelerde ve televizyon kanallarında günlerce tartışıldı. Yine hekimlerin uyarılarına kulak asmayan, hatta onları tehdit eden pek çok kişinin olduğu da görüldü. Bu röportajı yapmamızdan birkaç gün önce Hindistan’da bir mahallede yaşayanları muayene etmek için oraya giden hekim, halk tarafından taşlanarak kovalandı. Dolayısıyla tarihte görülen ve salgın psikolojisi de diyebileceğimiz bu davranışlar ne yazık ki hala yaşanmaya devam etmekte.
Günümüzde tüm dünyayı kasıp kavuran koronavirüs pandemisine dair değerlendirmelerinizi bu işin tarihsel boyutunu bilen bir akademisyen olarak yaşanan zaman ve geleceğe dair -en azından yakın gelecek- projeksiyonlarında düşüncelerinizi alabilir miyiz?
Aralık 2019’un sonunda çıkan bu hastalık başlangıçta ne vatandaşlar ne de devlet idareleri nezdinde çok ciddiye alınmadı. Aslında bu da doğal bir tepkinin ürünü. Zira tıp biliminin ve teknolojinin bu denli geliştiği bir devirde küresel bir pandemiyle karşı karşıya kalacağımızı kimse hayal edemezdi. Özellikle doktorasını kolera üzerine yapmış bir tarihçi olarak asla bir salgın hastalıkla, hele ki pandemi boyutuna ulaşacak bir salgınla karşılaşacağımı tahmin etmezdim. Fakat her şey insanlar için. Bu süreçle topyekûn mücadele etmek durumundayız.
2020 yılında salgının bizler için hem avantajları hem de dezavantajları var. Avantajları elbette tıp ve mikrobiyoloji bilimlerinin ve onlara destek sağlayan medikal sektörünün bu denli gelişmiş olması, yetişmiş hekim ihtiyacının ve hastaların tedavi edeceği hastanelerin bolca bulunmasıdır. Dezavantajlarımız ise nüfusun bu denli kalabalık olması, insan hareketliliğinin ve ticari faaliyetlerin serbest olması, kent sınırlarının genişlemesi ve dikey konutlaşmanın yaygınlaşmasıdır. Mesela 19. yüzyıl Osmanlı’sında şehirlerarası seyahat ve ticaret izne tabi olduğundan, hastalıkların yayılma riski daha düşüktür. Ancak tıbbi teknoloji açısından henüz belli bir gelişmişlik seviyesine ulaşılmamış olduğu için hastalıkla tıbbi boyutta mücadele bugüne nazaran neredeyse yok hükmündeydi.
Bugün hem dünyada hem de ülkemizde “evde kal!” çağrısıyla telkin edilen gönüllü tecrit ya da yaygın olarak kullanılan tabiriyle “ev karantinası”yla hastalığın yayılması minimize edilmeye çalışılıyor. Maske, eldiven ve kolonya kullanımı çağrıları zaman zaman ihtikâra yol açsa da bu durum devlet tarafından kontrol ediliyor. Bu süreç aynı zamanda kendi kendine yeten kırsal toplum modelinden, temel gıda maddelerini bile hazır almak durumunda olan kent toplumu olmanın zorluğunu da bize gösterdi. 19. yüzyılda bir köyde ya da kasabada yaşayan ve salgınlarla karşı karşıya kalan bir halkla şu an değil şehirde, kasabada yaşayan insanlar bile aynı konumda değil. Genel bir muhtaçlık söz konusu ve bu muhtaciyet insanları stokçuluğa sürüklüyor.
Salgının elbette ekonomik bir boyutu da var. Gündelik hayat, tüm sıradanlığıyla akmadığı/akamadığı için üretim faaliyetleri ve ticaret de bu tecritten etkilenmiş durumda. Pek çok işyeri salgın sürecinde faaliyetlerini durdurma kararı aldı ya da çıkarılan talimatnamelerle çalışmalarını durdurmak zorunda kaldı. Devlet, faaliyetlerini durduran işyerlerine belirli bir ekonomik yardım yapmayı vadetti. Bu, devlet hazinesi için oldukça büyük bir yük olmakla birlikte kayıtlı çalışanların hayatta kalmaları açısından oldukça gerekli bir uygulama. Ancak bir de kayıt dışı işçi meselesi var. Bu da düşünülmesi gereken başka bir husus ve belki de en önemli konulardan birisi.
Pandemi süreci, muhakkak ki hem kişisel hem de toplumsal olarak büyük yaralar açtı ve açmaya da devam ediyor. Özellikle evlerinde kendini tecrit eden bireylerin psikolojik durumları henüz gündeme gelmese de uzun vadede etkilerini gösterecek gibi görünüyor. Bu bağlamda elbette salgın hastalıklar hem insanları hem küresel ekonomiyi hem de devletleri derinden etkiliyor.
Osmanlı Salgın Hastalıklarla Nasıl Mücadele Etti ? / Doç. Dr. İsmail Yaşayanlar
Salgınların, ülke sınırlarını zorlayan yapısı teşhis tedavi ve tedbirler açısından kamu sağlığı bağlamında daha titiz bir yapılanmayı gündeme getiriyor. Bu anlamda salgınlarla ilgili tarihsel tecrübelerde neler var? Osmanlı özelinde neler yaşanmış? Kamu sağlığı açısından kurumsal tecrübeler oluşmuş mu, sağlık politikalarını nasıl etkilemiş? Devlet mekanizmasının işleyişini nasıl etkilemiş?