Nöroloji
Kadınlarda Migren Hastalığı
Migren nedir?
Migren, tipik olarak 4 ila 72 saat süren ataklarla ortaya çıkan tekrarlayan bir baş ağrısıdır. Baş ağrısı çift taraflı olabilmekle beraber genellikle tek taraflıdır. Fiziksel aktivite ile ağrı şiddetinde artış ve bulantı, bazen de kusma, ağrı sırasında ışık ve ses duyarlılığı bu baş ağrısı türünün genel özelliklerindendir. Toplumun yaklaşık 15 migren ataklarından yakınmakta. Kadınlar migren erkeklere oranda 3 defa sık görülüyor.
Migrene ne sebep oluyor?
Migrenin patofizyolojisi, trigeminal sinir dediğimiz 5. Kranial sinirin ve onunla ilişkili beyin damarlarından oluşan trigeminovasküler sistemin adlandırdığımız sistemin aktivasyonunu ile başlar. Bu sinirden oluşan duyusal nöronlar, büyük beyin damarları, beyin zarlarının ve büyük venöz sinüsleri innerve eder. Bu sistemin aktivasyon P maddesi, kalsitonin geni ile ilişkili peptit ve nörokinin A dediğimiz maddelerini salınımına neden olur. Bu maddelerin salınımı, nörojenik inflamasyona neden oluyor. Damarlar genişliyor, dolgunluk oluşuyor ve bu da bu sinirin alanında ağrı şeklinde algılanıyor.
Migren aynı zamanda östrojen hormonu yoksunluğuyla en sık ilişkili baş ağrısı türüdür. Bu nedenle Östrojen düzeyindeki değişiklere neden olabilecek menstruasyon, oral kontraseptiv kullanımı ile sık ilişkilidir.
Östrojen seviyelerindeki değişiklikler (artışlar veya azalmalar) migren dahil baş ağrılarını tetikleyebilir. Östrojen seviyelerindeki değişiklikler biyolojik süreçlerden (ör. adet görme, hamilelik ve menopoz) veya eksojen hormonların kullanımından (ör. hormon içeren kontraseptifler, tüp bebek) kaynaklanabilir. Migren östrojenden en çok etkilenen baş ağrısı türüdür.
Hangi migren tipleri mevcuttur?
Migren türlerini auralı ve aurasız olarak 2 genel başlık altında toplayabiliriz.
Auralı migren: baş ağrısından önce gelen ve tamamen geçici olan ve ardından genellikle baş ağrısına eşlik eden nörolojik bulgulardır. Örneğin görsel olan aura sırasında hastalar belli görme alanında ışık parlaması, veya göz kenari ile görünen akan ırmağa benzetir. Adı da zaten “scintillating scotoma”, yani parlayan leke anlamına geliyor. 1 saatten kısa sürer ardından baş ağrısı başlar. Başka bir aur örneği olarak ağrı öncesi kafa derisinde karıncalanma, hassasiyet, uyuşma ve ya başka duyusal bulgular, baş dönmesi, halsizlik gibi bulgular örnek getirilebilir. Bu bulgular hakkında hastaramıza verilecek en önemli mesaj bulgular 1 saatten kısa sürer ve uzun süreli devam etmesi halinde acil durum olabilecek başka bir nörolojik hastalığın belirtisi olabilmesidir.
Aurasız migren: de migrenin tek taraflık, 4-72 saat devam etmesi, bulantı kusma, ışık ses hassasiyeti gibi genel özelliklerini taşıyan ancak öncesinde her hangi bir ağrısız nörolojik bulgusu olmayan türüdür.
Östrojen ilişkili migren kan östrojen düzeyindeki değişiklerle sık ilişkili migren türüdür. Östrojen düzeyi değişiklikleri kaynağı olarak endojen vücudun kendisine bağlı ve ya eksojen nedenler olabilir. Endojen nedenlere adet,doğum sonrası dönem ve menopoz örnek getirilebilir. Eksogen nedenlere kombine oral doğum önleme ilaçları, menopoz hormon tedavisi ve ya tüp bebek sırasında kullanılan yardımcı hormonal tedavi örnek getirilebilir. Ancak tabii ki en sık neden adet dönemleri ve menstrual siklusun belli dönemleri ile ilişkili değişikliklerdir. Bunlar menstrüel migren ve menstrüel ilişkili migren adı altında anlatılabilir.
Menstrüel migren: adet başlangıcından 2 gün önceden başlar ve 3-5 gün devam eder. Migren atakları hem auralı hem aurasız olabilir.
Menstrüel ilişkili migren: menstrüel siklusun belli dönemleri ile zamansal ilişkili olan migren türüdür
Östrojen farklı mekanizmalarla yukarıda belirttiğim trigeminovasküler sistemin aktivasyonunu kontrol ediyor. Bu teoriyi bilimsel veriler de desteklemektedir. Örneğin enstrüel migrenden yakınan kadınlarda hormonal ilişkili genetik farklılıklar gösterilmiştir. Östrojen hem santral hem de periferik ağrıya karşı duyarlılığın kontrol edilmesinde önemli rol oynamaktadır. Ayrıca migrenin kadınlarda daha sık görülmesi ve adolesan yaşından adetlerin başlaması ile beraber sıklığın artması östrojenin migren patofizyolojisinde önemli rol oynadığını dair önemli ipuçlarıdır.
Menstrüel migren tanısı nasıl konulur?
Menstrüel migren veya genel olarak migren tanısı koymak için gereken en önemli bilgi hastalarımızın vereceği öykü, ağrının karakteri süresi, ağrı sıklığı, atakların adet dönemlerine denk gelip gelmemesi,oral kontraseptif kullanıp kullanması ve hastanın muayene bulgularıdır. Şu anda migren tanısı koymak için herhangi bir laboratuvar ve ya görüntüleme yöntemi yoktur. Ancak tabii ki de herhangi bir hastaya migren tanısı koymadan önce olası başka nedenleri ekarte etmek geriyor.
Menstrüel migren nasıl tedavi edilir?
MM hastalarının migren atakları normal migren hastalarına oranla daha şiddetli olabiliyor. Hastaların daha çok ağrı kesici kullanımına ihtiyacı olabilir. Tedavi seçenekleri olarak:
1. Hayat tarzı değişiklikleri: Burda daha çok hastanın kendi çabaları ve hastalığına karşı dikkatli olması gerekmekte. Atakları tetikleyecek faktörlerden örneğin açlıkla tetiklenıyorsa, az az ama daha sık aralıklarla beslenmek, fiziksel aktivite ile tetikleniyorsa spor programını daha az intesif olacak şekilde ireliletmek, spor sırasında susuz kalmamak ve aşırı sıcak ve kapalı spor salonlarında spor yapmaktan kaçınmak, uyku hijyenine dikkat etmek ve hastanın kendisine özel farkettiği atak yapan nedenlerden kaçınmak gerekir.
2. Semptomatik (atak) tedavi: hayat tarzı değişiklikleri etkisiz kaldığı zaman semptopatik tedavi başlanır. Bunlar ağrı kesiciler, triptan’lar dediğimiz migren ilaçları ve hastanın mide bulantısı ve kusma şikayetleri varsa buna yönelik verilecek tedavi. Triptanlar elimizde olan en etkili ilaçlar olmakla beraber doktor önerisi olmadan kullanılması önerilmez. Bunlar arasında kardiyovasküler yan etkileri sebebiyle ergot türevleri giderek az kullanılıyor ve hastalarımızın bu ilaçları doktor önerisi olmadan kullanmaması önerilir. Semptomatik tedavi ağrının kronikleşmemesi ve trigeminovasküler patolojinin ileri aşaması olan aşırı duyarlılığın önlenmesi açısından önemlidir. Duyarlılık ağrı tedavisi zamanında zamanında başlamazsa nöronların ağrılı ve ya ağrılı olmayan uyarılara giderek daha fazla yanıt verdiği süreci ifade eder: ağrı eşiği azalır, ağrının şiddeti artar,alanı genişler ve spontan nöronal aktivite gelişir.
Ağrının zonklayıcı niteliği, öksürme, eğilme veya ani baş hareketleriyle ağrının kötüleşmesi (çoğunlukla postdrom sırasında gözlendiği gibi), hiperaljezi (ağrıya karşı artan hassasiyet) dahil migrenin klinik semptomlarının çoğundan duyarlılaşma muhtemelen sorumludur. allodini (normalde zararlı olmayan stimülasyon tarafından üretilen ağrı). Atak tedavisi sırasında ağrı kesicilerin kullanımı önemli olduğu kadar ağrı kesicilerin her gün düzenli kullanılması da önerilmiyor. Bu tür kontrolsüz kullanım ilk dönem fayda etmesine rağmen, ilerleyen süreçte fazla ilaç kullanımına bağlı baş ağrısına neden olarak hastalık sürecini kısır döngüye girmesine neden olur. Peki sürekli ağrısı olan hastalarımız ne yapmalı? Tabii ki, profilaksi başlanmalı ve ağrı kesici sıklığı haftada 2’le sınırlandırılmalıdır.
3. Kısa süreli atak profilaksisi : Bu tedavi sırasında adet döneminden önce ve adet dönemi boyunca kullanılan kısa süreli tedaviler kastedilmekte. örneğin naproksen etken maddeli ağrı kesiciler ve triptan türevleri adet döneminde bir kaç gün önce başlanıp adet süresi boyunca kullanılabilir.
4. Uzun süreli atak profilaksisi: Bu tedavi sırasında hastaların diğer hastalıkları ile beraber değerlendirilerek günlük kullanımı için ilaç seçilir. Bunlara örnek beta bloker grubundan olan antihipertansif ilaçlar, düşük doz antidepresan ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri ve bazı antiepileptik ilaçlar gösterilebilir. Son dönemler özellikle migren ataklarında önemli rolü olan kalsitonin ilişkili peptit’e karşı geliştirilen ve 2019-2020 yılından itibaren kullanımı sağlık bakanlığı tarafından onaylanan enjeksiyon formunda ilaçlar da artık ülkemizde mevcuttur. Bu ilaçlar ayda 1 kere kullanılır ve 2022 yılına ait son verilere göre yan etkileri az, etkinlikleri yüksek ilaçlardır. Kullanıma yeni giren diğer ilaçlarda olduğu gibi şu an maliyeti yüksek olduğu için ilk tercih değildir.
Hamilelik: Hamilelik sırasında, migren atakları genellikle ilk trimesterde daha kötüdür ve ikinci trimesterde yüzde 70 ila 80 arasında değişen iyileşme vardır. Ama genel olarak gebelik döneminde hem auralı hem de aurasız migren atak sayısında belirgin azalma izlenebilmektedir. Hamilelik döneminde migren tedavisi sadece semptomatik tedavi ile sınırlıdır.
Doğum sonrasında: menstrüel migrenli hastalarda hasta doğum sonrasın atak sıklığında ve şiddetinde artış olabilmektedir. Emzirmeyen hastaların tedavi normal migren tedavisi ile aynıdır. Emziren kadınlarda ilaç etkileşmesi ve anne sütüne geçme oranı ve bebekte yapabileceği etkiler göz önüne alınarak tedavi planlanması yapılmaktadır. Bu nedenle özellikle ergot türevi ilaçların kullanılması emziren kadınlarda bebekte yapabileceği yan etkiler açısından uygun değildir
Menopoz döneminde migren ataklarında nasıl bir değişiklik bekleniyor?
Migren atak sıklığında genellikle menopoz döneminde azalma seyreder. Ancak menopoza geçiş döneminde atak sıklığında artış izlenebilir. Bu dönemler özellikle geçis döneminde artan migren ataklarını önlenmesi amacıyla hormonal tedavi yapılabilir. Ancak tedavi genellikle semptomatiktir, atak sıklığında artışa göre, örneğin hastanın ayda 5 günden fazla günlük yaşam aktivitelerini etkileyecek ağrıları oluyorsa profilaktik tedavi düşünülebilir.
Migrenden yakınan kadın hastaların kombine hormonal kontraseptif kullanmasında bir sakınca var mı?
Aurasız migren hastaların hormon içeren oral kontraseptif kullanımında bir sakınca yoktur.
Hatta bazen atak sıklığında azalma da izlenebilir. Auralı migren hastalarında OKS kullanımında genelde çekinilse de ise hastaya özel yaklaşım göre verilebilir, ancak hastaların kendileri auralı migren varsa doktorla görüşmeden östrojen içeren kombine oral kontraseptif ilaç kullanımından kaçınmaları gerekmektedir.
Oral kontraseptif kullanımı sırasında ağrı ortaya çıkarsa tedavini kesmek gerekiyor mu?
Östrojen içeren bir kontraseptifin ilk tedavi döngüsünde migren ortaya çıkarsa, bir sonraki döngüde ortaya çıkma olasılığı yalnızca üçte birdir. Hastalar, kesmek veya değiştirmek için başka nedenler olmadıkça yönteme devam etmeleri ve baş ağrısı semptomlarını takip etmeleri için teşvik edilmelidir. Ancak şiddetli ve auralı migren atakları oluyorsa östrojen içeren ilacı kesmek ve başka kontrasepsiyon yöntemi planlamak gerekmektedir.
Migren inme riskini artırıyor mu?
Migrenli hastalarda inme riskinin arttığını gösteren kümülatif veriler mevcut. Ancak mutlak risk oranına bakıldığında bu oran çok da yüksek değil. Ancak her halükarda migreni ve özellikle auralı migreni olan ve OKS kullanan kadınlarımız inme risk faktörleri arasında yer alan sigara, hipertansiyon ve lipid profili konusunda çok daha dikkatli olmaları gerekir.
Progestin içeren ilaçların migrende kullanımı ile ilgili görüşler nelerdir?
Elde olan veriler her hangi progestin içeren ilaçların inme ve migren için herhangi bir risk artışına neden olmadığı yönünde olsa da, bu konuda genel konsensus mevcut değildir.