Tıp etiğinin oluşum süreci binlerce yıl öncesine dayanır. Çeşitli kültür ve uygarlıklarda tıpta, hekimlerin görev ve sorumluluklarına ilişkin etik değerlerin varlığından söz edilebilir. Hekimlerin benimsedikleri etik değerlerin günümüze kadar elen boyutu eski Yunanlı hekim Hipokrat’a (MÖ. 460-370) bağlanır. Özellikle ona atfedilen Hipokrat Andı tıptaki etik değerlerin temelini oluşturur. Bu etik temel hastanın korunması ve yararını öngörür. Bununla beraber günümüzde Hipokratik değerler de önemli değişimler de gerçekleşmiştir. Bu değişimin özü hekim merkezli geleneğin hasta merkezli hale gelmesidir. Hastanın tıbbi yararı yanında onun değer ve istemlerinin de tıbbi uygulamalarda artık gözönüne alınması gerekmektedir. Daha sonra değineceğimiz bu konulardan önce Hipokrat Andını incelememiz gerekmektedir.
Tıp etiğinin tarihsel geçmişi
Hastanın hekimin bilgi ve becerisine bağımlılığı hekim ile hasta arasındaki bir güven ilişkisini her zaman gerekli kılmıştır. İlk çağlardan beri değişik yasal sistemler hekimliği düzenlemeye çalışmıştır. Hammurabi Yasaları (M.Ö 1790) yalnızca hekim ücretlerini düzenlemekle kalmamış, aynı zamanda, hastanın statüsüne göre tıbbi başarının ödüllendirilmesini ve bununla ile birlikte başarısızlık, sakat bırakma gibi durumların cezalandırma kurallarını da düzenlemiştir.
Burada yanıtlanması gereken bazı sorular vardır: Hekim-hasta ilişkisi içerisinde hekime yüklenen etik sorumluluğun niteliği nedir ? Hekim etik sorumluluğunu yerine getirmek için neler yapmalıdır ? Ya da hekim özel nitelikte kişilik özelliklerine mi sahip olmalıdır ?
Hipokrat Andı metninin günümüzde yapılan çeşitli yorumlarının genel sonucu, Hipokrat’ın, hekimlerin belli başlı etik ödevlerinin neler olduğunu tespit etmiş olduğuna ilişkindir. İlişikteki And metninde koyu olarak gösterdiğimiz bölümler, hekimlerin hasta karşısında neler yapması gerektiğini belirlemektedir. Örneğin hekim, ilkesel olarak hastasına zarar vermeyecek; kural olarak sır saklayacak, öldürücü ilaç vermeyecek, düşük yaptırmayacak, mesaneden taş almayı (italikle yazılmış) uzmanına bırakacaktır. Yani, hekimin hastasına karşı etik yönden kabul edilebilir bir tutum ve davranış sergileyebilmesinin yolu, kendisine dışarıdan yüklenen bazı ilke ve kuralları yerine getirmekle gerçekleşecektir ki, bu durum ödev etiği temelinde anlam kazanmaktadır.
Buna karşın And metninde hekimlerin başka nitelikteki sorumluluklarından da söz edilmektedir. Metinde tırnak içerisinde verdiğimiz “Sanat ve hayatımın temizliğini ve kutsiyetini koruyacağım” biçiminde bir ifade bulunmaktadır. Hipokrat’ın başka yazılarında da iyi bir hekimin alçakgönüllü, ağırbaşlı, sebatlı, hürmetkar gibi kişilik özelliklerinde olması gerektiği belirtilir. Tüm bu nitelikler gerçekte erdemli bir insan olup olmamakla ilgilidir: İçsel bir durum, bir karakter sorunudur. Ortada, ödev konusu olacak bir ilke ya da kural yoktur. Kişilerden, erdemli bir davranış örneği göstermelerini, örneğin alçakgönüllü olmalarını onlara bir ödev olarak yükleyemeyiz, bu anlamsız olur; bu, olsa olsa bir dilek, arzudur. Bir başka anlatımla burada sorunsal, hekimin ne yapması değil, nasıl bir (hangi) karakterde olması gerektiğine ilişkindir. Örneğin, bir hekimin herkesin kaçıştığı bir salgın hastalık bölgesinde görev almaya çalışması erdemli bir davranış örneğidir. Erdemler etiği olarak tanımladığımız bu yaklaşım ile ödev etiği, tıp etiğindeki anlayış biçimleri olarak, Hipokrat’tan günümüze kadar hekimlerin etik sorumluluklarını belirleye gelmişlerdir.
Ancak, görülen, genellikle bunlardan birinden çıkılarak tıp etiğini temellendirmenin güçlükler arzettiğidir. Kimi zaman, bir ödev unsuru aynı zamanda erdemli bir davranış konusu olabilmektedir. Örneğin, yalan söylememek hem bir ödev unsuru hem de erdemli bir davranış biçimi olabilir. Dolayısıyla Hipokrat’ta olduğu gibi, günümüzdeki etik kodlar, etik bildiriler ve deontoloji tüzüklerinde de hekimin etik sorumluluğu olarak, sıkça ödev ve erdem ögelerinin karışımına rastlanmaktadır.
Hipokrat Andı
Hekim Apollo, Aesculapius, Hygia, Panacea adına and içerim ve tüm tanrı ile tanrıçaları tanık tutarım ki, bu yemini kendi yetenek ve hükmümle yerine getireceğim.
Bana bu sanatı öğreteni babam gibi tutacağım. Onun dostu olacağım ve maddiyatımı onunla paylaşacağım. Onun çocuklarını kardeşim bileceğim. İstedikleri takdirde bu sanatı onlara karşılıksız öğreteceğim
Tıbbi bilgilerimi yalnızca çocuklarım, hocamın çocukları ve bu mesleğe girip kurallarını kabul etmiş olanlarla paylaşacağım
Yetenek ve hükmüm doğrultusunda hastalarımın iyiliği ve yararı için diyet uygulayacağım ve kimseye zarar vermeyeceğim
Ne ölümcül ilaç isteyene böyle bir amaçlı ilaç vereceğim ne de ölümüne neden olacak bir tavsiyede bulunacağım. Bir kadının çocuk düşürmesine yardım etmeyeceğim
“Sanat ve hayatımın temizliğini ve kutsiyetini koruyacağım”
Mesaneden taş alma müdahalesi yapmayacağım bunu uzmanına bırakacağım
Girdiğim her ev, hastamın iyiliği içindir. Özgür ya da köle olsun hiçbir insana tacizde bulunmayacağım
Hastama ait bilgileri kimseye açıklamayacağım ve onları sır olarak saklayacağım
Eğer bu yeminimi tutarsam insanlar arasında her zaman hürmet göreyim, eğer tutmazsam aksine uğrayayım.
Hekim hasta ilişkisinde yüzyılımızın ortalarına kadar hakim olan değerler, II. Dünya Savaşı’nın sona ermesiyle önemli bir irdelenme noktasına gelmiştir. Savaş zamanında Almanya’da Nazi hekimlerinin tıbbi araştırma amacıyla insanlar üzerinde kıyım ve işkence uygulamaları, bir uç örnek olarak insanlık üzerinde çok derin, kötü izler bırakmıştır. Bu olay hekim-hasta ilişkisinde yeni bir dönemin habercisidir. Savaş ertesinde oluşturulan tıbbi kural ve bildirgeler, yaşanmış olanların tekrar yaşanmamasını temin etmek kaygısı içerisindedir. Savaş ertesinin Nuremberg Kodları, Dünya Tıp Birliğinin bildirgeleri gibi örnekler, sanki her an karşılaşılabilecek “potansiyel” bir tehlikeye karşı hastaları korumaya çalışmaktadırlar. 1948 tarihli Cenevre Bildirgesi hasta karşısında, hekimlerden “hayatlarını insanlık hizmetine adamaları” konusunda yemin etmelerini istemektedir ki, neredeyse en yüce erdemli bir tutum ve davranış örneği olabilecek böyle bir istem, Hipokrat Andı’nda bile yer almamıştır. Söz konusu Cenevre Bildirgesinin metnişöyledir:
Tıp mesleğine bir üye olarak kabul edildiğimşu anda
Kendi yaşamımı insanlığın hizmetine adayacağıma bütün varlığımla yemin ederim,
Öğretmenlerime layık oldukları saygı veşükranı göstereceğim
Mesleğimi vicdan ve ağırbaşlılıkla yürüteceğim
Benim için hastalarımın sağlığı en önde gelecek
Bana verilmiş olan sırlara, hastanın ölümünden sonra bile saygı göstereceğim
Meslektaşlarım, kardeşim olacak
Din, ulus, ırk parti politikaları ya da toplumsal durumla ilgili değerlendirmelerin görevimle hastamın arasına girmesine izin vermeyeceğim
Tehdit altında olsam bile insan yaşamına başlangıcından itibaren göstereceğim saygıyı sürdüreceğim ve tıbbi bilgimi insanlık yasalarına karşı gelecekşekilde kullanmayacağım
Bunlara bütün varlığımla, özgür olarak onurum üzerine and içiyorum.
1948 yılından beri bilimsel gelişmeler ve toplumsal iletişim sağlık çalışanlarının halkın görüşlerine de önem vermeleri gerektiği sonucunu doğurdu ve hastanın yarar ve iyiliği için etik rehberlerin hazırlanmasına olanak sağladı.
Deontoloji
Deontoloji (Deontologia) de eski Yunanca’dan gelen bir terimdir. “Deonto” görev, yükümlülük gibi anlamlara gelirken “logia” bilgi, bilim gibi anlamlara gelmektedir. Böylelikle deontolojiyi, yükümlülükler bilgisi şeklinde Türkçe’ye çevirebiliriz. Yani, deontoloji, kişilerin üzerlerine düşen ödev ve yükümlülüklerinin neler olduklarının bilmeleri anlamındadır. “Deontoloji” sözcüğü özellikle tıpta hekimler tarafından “Tıbbi Deontoloji”şeklinde kullanılmıştır. Burada deontoloji, hekimlerin bilmek ve uygulamak zorunda oldukları etik ilke ve kuralların neler olduklarını bildiren dizge anlamına gelmektedir.
Biyoetik
“Biyoetik” kelimesi sözlük anlamıyla “canlı etiği” anlamına gelmektedir. (Yunanca’da “bio” kelimesi “canlı” demektir). Bu bağlamda Biyoetik kavramı canlı bilimleri alanında insan tutum ve davranışlarının iyi ya da kötü yönünden değerlendirilmesi üzerine yapılan çalışmalar anlamına gelir. Canlı bilimlerindeki hızlı gelişmeler, etik kararlar alınmasını gerektiren çok sayıda yeni ve alışılmadık durumların doğmasına neden olmuştur. Biyoetik, tıp etiğini de içerir, ancak biyoetiğin kapsamı tıbbi etiğin sınırlarını aşar. Biyoetiğin konu alanı daha kapsamlındır. Biyoetikte, teknik, politika ve süreç alanlarının etik gelişimini netşekilde anlayabilmek için bilim adamları ve diğer uzmanlarla işbirliği yapma gereksinimiz bulunmaktadır. Biyoetik, açık birşekilde disiplinlerarası bir etkinliktir.
Biyoetik alanındaki konular geleneksel tıbbi hizmetlerin ötesine geçen konulardır. Kuşkusuz geleneksel tıbbi konularla, biyoetik konuları arasında örtüşmeler mevcuttur. Bu nedenle geleneksel tıbbi hizmetlerdeki etik kararlarla, bunların çağdaş biyoetik ilkeleri, çalışmaları ve politikaları nasıl etkilediğini bilmek gerekmektedir.
Söz konusu biyoetik konularından bazılarışunlardır: insan hayatının başlaması, doğum kontrol yöntemleri, insan hayatının sonlandırılması, yaşam kalitesi, öjeni, yardımcı üreme teknikleri genetik çalışmalar, insan kopyalaması, insanlar üzerindeki tıbbi deneyler, organ aktarımları, yapay organlar, ötanazi, yaşam, ölüm, sağlık politikaları vd.
Tüm bu konular biyoetik konularındandır. Diğer yandan etik sorumluluklar, yalnızca etikçilerin, bilim insanlarının, hekimlerin, uzmanların, teknisyenlerin ya da canlı bilimleri alanında yer alan ilgili diğer kişilerle sınırlı değildir. Sorumluluk tüm toplum ve onun kurumları ile karar vericilerinindir. Kuşkusuz biyoetik konularına ilişkin sorumluluk son noktada yasa koyucularınındır.
Çok sayıda mesleki alan, disiplin ve kurumlar biyoetik alanında birlikte çalışırlar veşu iki soruya yanıt ararlar: 1) “Ne yapmamız gerekir,” “neye izin vermemiz gerekir,” “neyi hoş görebiliriz” ve “tıbbi bilim ve teknolojinin yapmaya imkan verdiği bütün yenişeyler arasından hangisini yasaklamamız gerekir ?”
2) “Zorunlu olanı,” “izin verilebilir olanı”, “hoş görülebilir olanı” nasıl belirleyebiliriz ? Ya da yeni imkanların daha önce gerçekleştirilememiş olanları mümkün kıldığında neyi yasaklamamız gerektiğini nasıl tespit edebiliriz ?
Erdem Etiği
Hekim (ve diğer sağlık çalışanlarının) yüzyıllardan beri sürüp gelen niteliği sağlık alanında bakım be kaliteyi artırmaktır. Birçok erdemli davranış biçimi ileri sürülmüştür. Bunlar arasında yardımseverlik, iyiliksever,şefkatli, doğruluk, dürüstlük, adil olma, vicdan sahibi olma, sadakat, alçakgönüllülük gibi değerler bulunmaktadır.
Bu “erdemler” her zaman olduğu gibi bugünkü hekim-hasta ilişkisi için de geçerlidir. Bununla birlikte bu ilişkideki bazışeyler bugün geçmiştekinden daha farklı biçimde anlaşılmaktadır. İnsan ilişkileri konusunda bugünkü anlayışımız alında yeni değerlendirmelerle karşı karşıyadır. Erdem anlayışımız da değişim içerisindedir.
Erdem etiği ilgili kişilerin nitelikleri ve karakterleri üzerine odaklanır. Erdemlilik, ahlaki davranışta bulunabilmeyle doğru ve övülmeye değer olanı yapabilme mizaçı ve alışkanlığının kazanılması durumudur. Erdemli olmak, kendimizde geliştirdiğimiz alışkanlık ve yetenekleri içermektedir. Keza erdemlilik, etik kural ve standartlara uygun davranmamıza yönlendiren özelliklerdir de. Bu açıdan erdemler etiğinde, karakter, birinin bağımsız irade ve istencinden çok, toplumsal ve geleneksel bir fonksiyondur. Bu yaklaşım belirleyici nitelikte değildir.
Erdem etiğinde yerleşik kural ve standartlara uyumu ya da davranışlarının sonucundan çok, kişinin karakter özelliği, huyu, motivasyonu, niyeti daha önemlidir. Bununla beraber kurallar ve sonuçlar kişinin eylemindeki erdemlilik ve karakter değerlendirmesinde önemli faktörler olabilir.
Etik Kodlar
Etik kodlar, bir grup ya da topluluğun ortak değerlerini gösterir. Benimsenen ortak değerler grubunun ilgi alanlarına yönelik olarak üyelerine yetki verir ya da davranışlarını onaylar. Günümüzde gerek çeşitli etkinlik gruplarında (bilim gibi) ya da uğraş gruplarında (tıp gibi) etik kodlar yaygın biçimde kullanılmaktadır.
Kodların kurallar, ilkeler ve standartlardan oluştuklarını söyleyebilsek de çok zaman kapsamlarında ilgili kişilerin nasıl karakterde olmaları gerektiğine ilişkin tespitler de bulunur. Buşekilde kodlarda sıkça karşılaşılan unsurlardan biri, sorumlu kişinin erdem sahibi olmasışeklindedir. Örneğin bazı etik kodlar doğruluk, dürüstlük, güvenilirlik, adil olma gibi karakter özelliklerine atıfta bulunur.
Burada değinmemiz gereken bir başka konu yasalar ile kodlar arasındaki yaptırımlar yönünden ortaya çıkan ayrımdır. Yasal yükümlülüklerin temel özelliği dışsal cezai yaptırımlar içermesidir. Oysa bazı durumlar dışında ilkesel düzeydeki etik kodların dış bir yaptırım gücü olmadıkları kabul edilir. Bir etik kod ile belli bir konudaki yükümlülüğün tespit edilmiş olması ilgili kişide “manevi” etkiyle içsel yaptırım gücüne dönüşür. Etik bir yükümlülüğe uymamak kişinin kendisini kötü hissetmesine neden olabilir ya da grup tarafından çeşitli biçimlerde değerlendirilebilir; ancak yasaya uymamak kişiyi hapse götürür.
Hukuki yasalar kişileri “zorunlu” kılar, etik kodlar ise “gereklilik” olarak şekillenir. Kişi bir etik kodu kendine rehber alarak olaylar karşısında “gerekliliğine” inandığı tutum ve davranışları gösterebilir. Yasa ile etik kodlar arasındaki bu ayrımlara karşın konu alanına göre kimi etik kodlar kendine özgü yaptırım kanalları geliştirmekte ve biyoetik konularında olduğu gibi bir yasal düzenleme haline gelebilmekte ya da bir meslek alanında olduğu gibi disiplin yaptırım aracı haline de gelebilmektedir. Bir etkinlik ya da uğraş grubuna ait etik kod, üyelerinin neden olabileceği bireysel otoritenin önlenmesine yardım ederken grup içerisinde belli bir disiplin ortamı yaratır. Ancak bu durum tutum ve davranışlar üzerine grup üyesinin yetkinliğini tamamen yok etmek olarak anlaşılmamalıdır.
Etik kodların varlığı için gösterilebilecek en iyi örnek alanlardan biri tıp uğraşıdır. Bu alanda Hipokrat Andı biline en eski etik kodlardan biridir. Günümüzde bazı tıp uygulamalarına yönelik etik kodların kullanımı da her geçen gün yaygınlaşmaktadır. Organ aktarımları, genetik çalışmalar, yapay döllenme, yaşam destekleme sistemleri gibi konularda kod niteliğinde metinler bulunmaktadır. Yine bunların yanında hasta hakları, tıp eğitimi ve sağlık bakım-hizmetlerinde uyulması gereken ilke ve kurallar da benzer yazılı metinlerşekline getirilmektedir. Etik kod niteliği taşıyan Dünya Tabipler Birliği’nin çeşitli tıp ve sağlık konularındaki bildirgeleri bu konuda iyi bilinen uluslar arası örneklerdendir. Ülkemizdeki Deontoloji Tüzüğü ya da Türk tabiplar Birliği’nin Hekimlik Meslek Etiği Kuralları da örnek olarak gösterilebilecek bir etik kodlardan biridir.
Prof. Dr. Erdem Aydın
Deontoloji, Tıp Etiği ve Tarihi AD.