3 Enüresis nokturna5 yaşından sonra gece istemsiz olarak idrar kaçırmaktırPrimer EN: Hiç kuru kalma yok (%75-90)Sekonder EN: En az birkaç ay altını ıslatmama vardır (%10-25)%25 hem gece hem gündüz altını ıslatır%75 sadece gece altını ıslatır
4 EN’lı çocukların %60’ı erkektir. Aile hikayesi vakaların %50 sinde pozitifdirPrimer EN poligenetik olmasına rağmen aday gen kromozom 12 ve 13 dedir.Eğer anne veya babadan birisi EN ise çocukta olma şansı %44’dir,Eğer hem anne hem baba EN var ise Çocukta olması %77’dir.Sadece geceleri altını ıslatma 5 yaşındaki çocukların %20 sinde görülür.Her yıl etkilenen çocukların %15’i spontan düzelir. Yetişkinlerde sıklığı %1 den az kalır.
6 Klinik bulgular ve Tanı Dikkatli bir hikaye alınmalıdırGece aldığı sıvı ve EN paterni öğrenilirDM, DI, Kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda zorunlu idrar atılımı ve kompensatuar polidipsi olabilirÇocuğa gece horlaması sorulmalıdırİdrar yaptıktan sonra rektum ve karın muayenesi yapılarak idrar torbası değerlendirilir.Nörolojik ve spinal anormollikler değerlendirilmelidir
7 Enüretik kızlarda bakteriüri insidensi artmıştır Enüretik kızlarda bakteriüri insidensi artmıştır. Bakteriüri saptanırsa tedavi edilmelidir.İdrar geceden sonra değerlendirilir ve dansite, osmaliriteye bakılır.Glikozurinin olmadığı kanıtlanmalıdırEğer gün boyu semptom yok, fizik muayene ve TIT, idrar kültürü normalse üriner sistem patolojilerinin ileri değerlendirilmesi gerekli değildirRenal US büyük çocuklarda ve tedaviye cevap vermeyen çocuklarda yapılması uygundur.
8 TedaviTedavide en iyi yaklaşım anne ve babaya bu durumun kendiliğinden düzeleceği güveni verilmeli ve cezalandırıcı ölçümlerden kaçınılması gerektiği vurgulanmalıdır.Aksi taktirde çocuğun fizyolojik durumunu etkileyebilir.Sıvı alımı akşam 6-7 den sonra sıvı alımı kısıtlanmalıdırAkşam saat 4’den sonra şeker alımı ve kafein alımından kaçınmanın faydası vardırHorlama varsa adenoid hipertrofisi yönünden değerlendirilmeli ve varsa opere edilmesi faydalı olabilir.
9 6 yaşından küçüklerde aktif tedaviden kaçınmalıdır Daha büyük çocuklarda başarı daha fazladırİlk tedavi motivasyon tedavisidir ve kuru kaldığı her bir gün için yıldız verilir.Tedavi edici olmamasına rağmen uyuduktan birkaç saat sonra uykudan kaldırıp idrar yaptırılabilir
10 Alarm tedavisiAlarm tedavisi ile çocuk idrarını yaparken alarmın çalması şeklinde olur ve başarı şansı %30-60 dır.Birkaç ay uygulanır ve alarmla diğer çocuk ve aile fertleri de uyanırBu tedavi büyük çocuklarda daha başarılıdırÇocuk kendisini hipnotize ederek psikolojik tedavi de denebilir
11 Farmakolojik tedavi 2. basamak tedavidir Küratif değildir Zil tedavisiyle karşılaştırıldığında farmakolojik tedavi ile başlangıçtaki başarısı aynı olsa da farmakolojik tedavinin başarısı geri dönüşümlü olabilir
12 Desmopresin asetatTedavinin bir şeklidirTableti vardır ve mg gece yatarken verilirDaha önce nasal spreyleri (10 ug/1 puf) ve 1-4 puf kullanılırdı.Artık nezleli çocuklarda etkisi değişken olduğu için tabletler tavsiye edilirSıvı kısıtlanır ve kusma ishal durumlarında kullanılmazSprey kullanan birkaç çocukta hiponatremi bildirilse de tablet kullananlarda bildirilmemiştir.Çocukların %40 da etkilidir ve 3-6 ay kullandıktan sonra doz azaltılarak kesilmelidir.Azaltılma aşamasında enüresis tekrarlarsa ilk doza geçilir.Uzun süreli kullanımının yan etkisi yoktur
13 Trisiklik antidepresan İmipramin kullanılırAntikolinerjik ve alfa adrenarjik etkileri vardırİdrar atılımını hafifçe azaltırDoz;6-8 yaşlarında 25 mg9-12 yaş; 50 mg12 yaş üstünde 75 mgBaşarı oranları %30-60Yan etkileri; Anksiyete, uykusuzluk, ağız kuruluğu ve kalp ritmi etkilenebilirÇocuklarda zehirlenmelerin en sık nedenlerinden birisidir
14 Oksibutinin klorid Saf antikolinerjiktir Cevap oranı düşüktür Etki süresi sadece 6 saattirÜropan şrp 5mg; 2x1 ölçek (maks 4x1)
15 Kombine tedaviler Desmopressin ve imipramin kombine edilmez Başarısız vakalarda uygulanırÖrneğin alarm tedavisi ve desmopresin çok etkili bir tedavi yöntemidirOksibutinin klorid ve desmopressin kombinasyonu da tek başına kullanımdan daha etkilidirDesmopressin ve imipramin kombine edilmez
16 Düurnal inkontinansNörolojik anormalliklere sekonder olmayan gündüz inkontinans çocuklarda sıktır5 yaşında çocukların %95’i, 7 yaşında %96 kurudurlar ve %15 ürgency (acil idrar isteği) vardırGündüz inkontinansın en sık nedeni pediatrik unstabil idrar torbasıdır.
18 Öyküde İnkontinans sıklığı, İnkontinans peryodundaki idrar volümü, Acil sıkışma,Gülme sırasında olup olmadığı,İdrar sonrası olup olmadığı sorulurİdrarın sıklığı ve nokturnal enüresisin olup olmadığı, idrar akımı devamlı olup olmadığı, mesanenin kısmı boşalmasına duyarlık azalması değerlendirilmelidirNörolojik problemler, İYE, reflü, nörolojik bozukluklar, dublikasyon anomalilerinin aile hikayesi değerlendirilmelidirBarsak hareketleri de değerlendirilir çünkü enkoprosis ve konstipasyonlu çocuklarda sıktır
19 Diurnal inkontinans seksüel kötüye kullanımda görülebilir Fiziksel muayene ile organik neden bakılır; kısa boy, büyümüş böbrek veya idrar torbası, konsitipasyon, labial yapışıklık, üreteral ektopi, sırtta veya sakral anomaliler bakılır.TİT ve İK yapılmalıdırPostmiksiyonel resüdüel volüm, idrar akımı değerlendirilirGörüntüleme yöntemleri önemli fizik muayene bulgusu, idrar yolu anomalilerinin aile hikayesi, uygun tedaviye cevap vermeyenler için saklanmalıdırRenal US voiding sistogrofi ile birlikte veya olmaksızın bakılırÜrodinami; eğer nörolojik hastalık bulgusu varsa veya ampirik tedavi etkili değilse yapılmalıdır.
20 Pediatrik unstabil idrar torbası Sık idrar, sıkışma, birden idrar kaçırma vardırKızlar sıklıkla bacaklarını birleştirirler ve eğilirler (vinsent eğilmesi)Sıklıkla bu çocukların idrar torbası küçüktür ve kuvvetli inhibe edilemeyen kontraksiyonlar görülürEN’lı çocukların %25 inde unstabil idrar torbası vardırÇoğu çocuk inkontinans öncesi idrar isteği duymazKızlarda tekrarlayan IYE sıktır ve infeksiyondan sonra da uzun bir süre devam edebilirİnkontiansa İYE sekeli mi yoksa voding disfonksiyonun mu tektrarlayan İYE neden olduğu açık değildir
21 Voidind sistografide sıklıkla üretra genişlemesi görülür, daralmış idrar torbası boynu ve mesane duvarı hipertrofisi görülür.Üretral bulgu ekternal üriner sfinkterin yetersiz gevşemesiyle sonuçlanırKonstipasyon sıktırDaima düzelir ancak düzelme zamanı değişkendir bazen genç yaşlara kadar devam eder
22 Tedavi Başlangıç tedavisi her 1-2 saatte bir idrar zamanlamasıdır. Konstipasyon ve IYE tedavi edilmelidirDiğer tedaviler; ekzersiz tedavisi unstabil idrar torbası kontraksiyonunu azaltabilir.
23 Farmokolojik tedavi Oksibutinin klorid Farmokolojik tedavi etkiliyse doz azaltılarak kesilmelidirTedavi cevapsızsa ürodinami çalışmaları yapılmalı ve sfinkter kusurları değerlendirilmelidir
24 Hinman sendromu (Nonnörojenik nörojenik idrar torbası= Detrisör-sfinkter disinerji) Çok ciddidirNörolojik anomali olmaksızın idrar yaparken eksternal sfinkterin gevşemesinde yetersizlik vardır.Tipik olarak kesik kesik idrar, gece ve gündüz ıslatma ve tekrarlayan IYE görülür.Birlikte kontipasyon ve enkoprois vardır.
25 Bu çocuklara VUR, Trabeküllü idrar torbası ve idrar akım hızında azalma görülür. Ciddi vakalarda hidronefrozis, renal yetmezlik ve son evre böbrek yetmezliği görülür.Bu sendrom patogenezinde anormal işeme alışkanlığı vardırÜrodinami ve sipinal MR; mesane disfonksiyobnun nörolojik nedenlerini dışlamak için gereklidir
26 Tedavi Komlekstir Konstipasyon tedavisi Antikolinerjik tedavi İdrar ekzersiziAlfa blokör tedaviDavranışsal tedavi
27 Botox; Bazı çocuklarda eksternal sfinktere botilium toksini enjekte edilir Ciddi vakalarda intermittan katerizasyon
28 Nadir işeme Genellikle İYE da olur Günde normalde 4-7 olması gerekirken burda 1-2 kez olurİdrarın boşaltılmamasıyla bakteri çoğalmasına ve tekrarlayan IYE yapar.DavranışsaldırBazen konstipasyon vardırİYE varsa tedavi edilmeli ve idrar torbası tam boşaltılmalıdır.
29 Vajinal voiding Kızlar ayağa kalkınca olur İdrar volümü genelde 5-10 ccEn sık nedenlerinden biri labial yapışıklıktırGenelde kiloludurlar ve bacaklarını genişce ayırmadan idrarlarını yaparlarTedavide topikal östrojen krem verilir ve bacaklarını ayırarak idrar yapmaları önerilir
30 Kızlarda inkontinasın diğer nedenleri Ektopik üretra; Genellikle çift toplama sistemi vardır ve idrar torbası vajina veya distal üretraya açılır.Tüm gün boyunca idrar damlaması olurBazen vajinal sıvı gelmesiyle karışırUS, IVP,CTGülme inkontinansı7-15 yaş kızlarda olurGülme sırasında sfinkterde ani gevşeme olurEn etkili tedavi düşük doz metilfenidat (Ritalin 10 mg) 1x1/2-1Epispadiasa sekonder total inkontinans
31 İnkontinans olmaksızın işeme bozuklukları (Pollakuria) Bazı çocuklar hiçbir bozukluk olmamasına rağmen her dakikada bir idrar yapar4-6 yaşında tuvalet eğitimi sonrasında olur (Tuvalet eğitimi 2-4 yaşında olur)2-3 ayda kendiliğinden düzelirIYE olmaksızın bazı çocuklarda makroskopik veya gross hematüriyle birlikte dizüri olur.Sıklıkla hiperkalsirüye sekonderdirTiazid diüretikle tedavi edilir.