Kalp hipertrofileri ve kalbin pozisyonunun belirlenmesi
Koroner damarlara ve kalp kapaklarına ilişkin hastalıkların saptanması.
Şekil 37: Kalbin anatomik yapısı
EKG‘de 3 kayıt şekli vardır;
1- Bipolar derivasyonlar: Bir ekstremitenin diğerine göre potansiyel farkını veya iki ekstremite arasındaki potansiyel farkını ölçer. Bu nedenlebu yöntem “ Standart Ekstemite Derivasyonları’’olarak da adlandırılır. Bu ölçümdeki derivasyonların tanımı ve elektrodların yerleştirildiği standart ekstremite kombinasyonları aşağıdaki şekilde yapılır:
Şekil 38: Bipolar derivasyonların uygulandığı noktalar.
2- Unipolar derivasyonlar: Elektrodlardan bir tanesi voltaj ölçümünün yapılacağı yere yerleştirilir (araştırıcı elektrod), diğer elektrodlar ise birleştirilerek direnç devreleri üzerinden geçirilir ve tek bir referans elektrodu olarak görev yapar. İki çeşit ünipolar derivasyon kaydı vardır;
a) Unipolar ekstremite derivasyonları(Goldberger derivasyonları):
Araştırıcı elektrod (R, L, F) ekstremite derivasyonlarındaki gibi ekstremitelerden birisine (sağ, sol kol veya sol bacak) yerleştirilir. Referans elektrodu ise; sağ bacağa bağlanır ve bu elektrod yukarıda da belirtildiği gibi bir direnç sistemi üzerinden geçtiği için araştırıcı elektrod’dan gelen potansiyelin arttırılmış (augmented) Voltaj olarak kaydedilmesinisağlar. Bu derivasyonlar bu kelimelerin baş harfleri kullanılarak tanımlanır.
Prekordial derivasyon çekiminde kullanılan araştırıcı elektrod bu yerlerin dışında özefagus ve kalp boşluklarına da konulabilir. Özefagus’dan yapılan kayıtlarda derivasyonlar dişlerden elektrod ucuna kadar olan masafe ile belirtilir ve E harfi ile gösterilir.
Örneğin E 35 özefagusta 35 cm derinliğindeki bir seviyeden kayıt alındığını tanımlar.
Einthowen yasasınagöre kalp 2 kol ve bir bacağın köşelerini oluşturduğu bir eşkenar üçgen’in merkezinde yer almaktadır. (Şekil 38). Eşkenar üçgenin kenar ortaylarından indirilen dikmelerin kesişme noktasıda merkezi tanımlar. Standart ekstremite kayıtlardan elde edilen potansiyeller arasında sabit ilişkiler vardır ve Einthowen Kanunları olarak tanımlanır. Buna göre; Dl + DIII = DII veya DI+DII+DIII = 0 ‘dır (Şekil 38) "deki değerler örnek alınırsa 0.5 mV+ 0.7 mV= 1.2 mv veya 0.5 mv + 0.7 mv+ (-12 mv) = 0 dır.)
Normal EKG’de P, QRS ve T dalgaları bulunmaktadır (Şekil 42). P dalgası atrial kontraksiyon başlamadan hemen önce, QRS kompleksi ise ventrikül kontraksiyonu başlamadan hemen önce görülür. Ventriküller T dalgasının sonuna kadar kasılı kalırlar. Atrial repolarizasyon QRS dalgası nedeniyle görülmez. T dalgası ise ventrikül repolarizasyon dalgasıdır.
Prekordiyal kayıtlardaki QRS dalgalarında ise; V1, V2’ de negatif, V3’ de hem pozitif hem de negatif sapma, V4, V5, V6 da pozitif sapma görülür (Şekil 41). Unipolar ekstremite derivasyonlannda ise aVR de negatif sapma gözlenirken aVL ve aVF de pozitif sapma meydana gelmektedir.
Şekil 41: Standart ekstremite, göğüs ve yükseltilmiş ekstremite derivasyonlarından kaydedilen normal elektrokardiyogramlar.
17.1. Elektrokardiyogram Kayıtları
Elektrokardiyogram kayıtları, yatay ve dikey çizgilerden oluşan milimetrik kâğıtlara yapılır (Şekil 42). Bu çizgiler kalibrasyon çizgileridir. Dikey yönde her 10 milimetrelik (1 cm) sapma 1 mV’a karşılık gelir. Yukarı sapmalar pozitiviteyi, aşağı sapmalar negativiteyi gösterir. Yatay yönde her 25 milimetre (2,5 cm) 1 saniyeyi gösterir. Çünkü elektrokardiyografın kayıt hızı 25 mm/sn’dir. İki ince çizgi arası (1 mm) 0.04 saniyeyi gösterir. Her 5 milimetre koyu çizgilerle belirlenmiştir. İki koyu çizgi arası ise 0.20 saniyeyi temsil eder.
Normal elektrokardiyogram
Normal elektrokardiyogram P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgasından oluşur (Şekil 42). P dalgası depolarizasyonun atriyumlara yayılması, QRS dalgası ise depolarizasyonun ventriküllere yayılması sonucu ortaya çıkar. Bu nedenle P dalgası atriyum kasılmasından, QRS dalgası ise ventrikül kasılmasından hemen önce görülür. P dalgasının süresi 0.10 saniye, QRS dalgasının süresi ise 0.08 saniye kadardır. Ventriküller repolarizasyondan birkaç milisaniye sonraya kadar, yani T dalgasının sonuna kadar kasılı kalırlar. T dalgası ventriküllerin repolarizasyonunu temsil eder ve süresi 0.20 saniye kadardır. Atriyumlar depolarizasyon dalgasından yaklaşık 0.15–0.20 saniye sonra repolarize olurlar. Fakat bu elektrokardiyogramda tam QRS dalgasının kaydedildiği ana rastlar. Bu nedenle, atriyum T dalgası olarak bilinen atriyumların repolarizasyon dalgası genellikle çok daha büyük olan QRS kompleksi tarafından örtüldüğünden elektrokardiyogramda görülmez.
Şekil 42: Elektrokardiyogramda dalgalar ve aralıklar.
P-R aralığı
P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı arasındaki elektrokardiogram bölümüne P-R aralığı denir. P-Q aralığı da denen bu aralık, çoğu kez Q dalgasının bulunmaması nedeniyle P-R aralığı olarak bilinir. P-R aralığı, atriyum kasılmasının başlangıcı ile ventrikül kasılmasının başlangıcı arasındaki süreyi gösterir. Bu süre normalde 0.16 saniyedir. P-R aralığı, SA düğümden doğan uyarının ventriküllere ulaşması için geçen zaman aralığı olduğundan iletim zamanı adını da alır.
Q-T aralığı
Q dalgasının başlangıcından T dalgasının bitimine kadar olan elektrokardiogram bölümüne Q-T aralığı denir. Q-T aralığı ventrikül kasılma süresini temsil eder ve elektriksel sistol olarak da tanımlanır. Süresi yaklaşık 0.35 saniyedir.
S-T segmenti
QRS kompleksinin sonu ile T dalgasının başlangıcı arasındaki elektrokardiyogram bölümüne S-T segmenti denir. S-T segmenti uyarılan ventriküllerin istirahat haline geçişini temsil eder ve çok önemlidir. Normal olarak S-T segmenti bipolar (standart) derivasyonlarda izoelektrik hattadır ve bu hattı 0.5 milimetre yukarı veya aşağı aşabilir. Ünipolar ekstremite ve göğüs (prekordiyal) derivasyonlarında 2 milimetre kadar yukarı kayabilir. Fakat hiçbir derivasyonda 0,5 milimetreden daha fazla aşağıya inmez. Lezyonlarda S-T segmenti normal düzeyinden kayar, buna S-T çökmesi denir. ST çökmesi myokardın iskemik hasarını gösterir.
Elektrokardiyogramdan kalp hızının hesaplanması
Şekil 43:Sinüs bradikardisi (2 QRS arası 6kare) Sinüs taşikardisin (2 QRS arası 3kare)
Elektrokardiyogramdan kalp hızı kolayca saptanabilir. İki vurum arasındaki zaman 1 saniye ise kalp hızı dakikada 60'dır. Arka arkaya gelen iki QRS kompleksi arasındaki normal aralık yaklaşık 0.80 saniyedir. Bu da dakikada 60/0.80=75 vurum demektir. Daha pratik olarak kalp hızı; 1500'ü iki R arasındaki küçük karelerin sayısına bölmekle veya 300'ü iki R arasındaki büyük karelerin sayısına bölmekle bulunur. Elektrokardiyografın hızı 25 mm/sn olduğundan, 25x60=1500 mm=1 dk’dır. Örneğin, iki R dalgası arasındaki küçük karelerin sayısı 30 ise, kalp hızı 1500/30=50’dur.
17.2. Vektöryel analiz
Kalp siklusu sırasında kalpdeki akım belli bir yöne doğru hareket eder. Akım hareketlerinin oluşturduğu elektrik potansiyeli vektör ile gösterilebilir. Vektörün ucu pozitif yönü gösterir ve uzunluğu potansiyelin voltajına orantılı olarak çizilir. Yatay olarak kişinin sol tarafına doğru yönelen bir vektör “0” derecesi yönünde uzanıyor demektir. Vektörlerin derecesi bu 0 başlangıç noktasından itibaren saat yönünde ilerler.
Normal bir kalpde depolarizasyon dalgası ventriküllere yayılırken meydana gelen kalp vektörünün yönü 59º’dir. Kalbin vektörü DII derivasyonunun ekseni ile aynı yönde uzanır. Kalbin apeksi depolarizasyon dalgasının çoğunda kalbin tabanına göre pozitif kalır. Derivasyonlarda negatif (-) elektrottan pozitif (+) elektroda doğru olan yöne o derivasyonun ekseni denir. DI derivasyonunda elektrotlar, pozitif (+) elektrot solda olacak şekilde yatay doğrultuda yer aldıkları için ekseni 0 derecedir (Şekil 44). Buna göre DII ekseni 60º, DIII ekseni 120º, aVR ekseni 210º, aVF ekseni 90º ve aVL ekseni –30º’dir. Bütün bu derivasyonlara ait eksenlerin yönleri altıgen referans sistemi adı verilen bir diyagram ile gösterilir. Bu diyagramda özellikle DI, DII ve DIII derivasyonlarına dikkat ediniz.
Şekil 44: Standart ekstremite ve yükseltilmiş ekstremite derivasyonlarının eksenleri.
Merkezinde akım kaynağının yer aldığı eşkenar bir üçgenin köşelerindeki potansiyellerin toplamı her zaman sıfırdır. Merkezinde kalbin yer aldığı eşkenar bir üçgen sağ kol, sol kol ve sol bacağa elektrot yerleştirilerek elde edilebilir. Bu üçgen Einthoven üçgeni olarak adlandırılır. Bunlar elektrokardiografide kullanılan üç bipolar (standart) ekstremite derivasyonudur. Bipolar (standart) ekstremite derivasyonlarından herhangi ikisinin elektriksel potansiyeli bilindiği takdirde, üçüncüsünün potansiyeli matematiksel olarak bulunabilir. DI ve DIII derivasyonlarındaki voltajların toplamı her zaman DII derivasyonundaki voltaja eşittir (DI+DIII=DII). Bu durum Einthoven kanunu olarak bilinir. Örneğin; DI=0.5 mV ve DIII=0.7 mV ise DII=0.5 + 0.7 = 1.2 mV’dur.
Klinikte elektriksel eksen DI ve DIII standart ekstremite derivasyonları kullanılarak bulunur. Bunun için DI ve DIII derivasyonlarındaki net potansiyel belirlenir: Kaydın herhangi bir bölümü negatif ise, bu negatif potansiyel pozitif potansiyelden çıkarılır. Net potansiyeller derivasyonun kendi ekseni üzerinde, potansiyelin tabanı eksenlerin kesişme noktasına gelecek şekilde işaretlenir. Net potansiyel pozitif (+) ise pozitif, negatif (-) ise negatif yönde işaretlenir. Daha sonra potansiyellerin tepesinden dik çizgiler çizilir. Bu iki dik çizginin kesişme noktası gerçek QRS vektörünün tepesini temsil eder. İki vektörün eksenlerinin kesişme noktası ise vektörün negatif ucunu temsil eder. Vektörün boyu ventriküllerin depolarizasyonu sırasında meydana gelen ortalama potansiyeli, vektörün yönü ise ortalama elektriksel ekseni temsil eder. Normalde ventriküllerin ortalama elektriksel ekseni 59 derecedir. –30 ve +110 dereceler arası normal kabul edilir. –30º üzeri sol eksen sapması, +110º üzeri ise sağ eksen sapması olarak değerlendirilir.
Ayrıca, elektriksel eksen pratik olarak şu şekilde bulunabilir: DI, DII, DIII, aVR, aVL ve aVF derivasyonlarının hangisinde R=S ise, kalbin elektriksel ekseni bu derivasyonun dik açısında yer alır. Örneğin, DI’de R=S ise elektriksel eksen +90º veya -90º’dir. Bu durumda DII’ye bakılır. R>S ise +90º, R
Şekil 45: DI ve DIII derivasyonlarından kalbin ortalama elektriksel ekseninin belirlenmesi.
17.5. EKG Cihazının Kullanılması
"Power" düğmesi "ON" konumuna getirilerek alet çalıştırılır. Stop-Check-Run konumları olan düğme "Stop"ta iken sadece yazdırıcı kol ısınr."Check" konumunda iken şerit hareket etmediği halde 1 mV'luk akıma eşdeğer yükseklikte bir çizgi çizdirilerek kalibrasyon işlemi yapılır. "Run" konumunda ise şerit hareket eder, kaydedilen potansiyel’in süresi de hesaplanabilir.
2 konumlu "Attenuatör" düğmesi 1 konumunda iken 10 çizgiyi içine alan; 1/2 konumunda iken 5 çizgiyi içine alan yüksekliği, 1 mV'luk akımın karşılığı olarak işaretler. Bu nedenle genelde yüksek amplitüdde kayıt veren göğüs derivasyonlarının kaydı bu düğme 1/2 de iken, diğer kayıtlar 1 konumunda iken yapılır.
1 mV düğmesi, her zaman üzerine basıldığında 1mV standart akım vererek kalibrasyon işleminin yapılmasında yardımcı olur. Bu işlemin yapılabilmesi için derivasyon seçici düğmenin 1 mV konumunda olması gerekir. 1mv’luk voltaj değişikliğinin standardizasyonu için derivasyon düğmesi lmV'a getirilir. El ile basılarak lmVluk akım verilir ve buna uygun defleksiyon kaydedilir. Kayıtlarda önce ekstremite sonra prekordiyal derivasyonlar ayrı ayrı yazdırılır ve işaretlenir.
Derivasyon seçici düğme istenilen derivasyonları alabilmek amacı ile birçok konumları olan düğmelerdir. “Centering" düğmesi yazdırıcı kolun kâğıt üzerinde istenilen yere getirilmesini sağlar. "mm/S" düğmesi 50 konumunda iken 1 sn’de 5 cm; 25 konumunda iken 2,5 cm yol alacak hızda şeridi döndürür ve genelde 25 konumu kullanılır
Şekil 46: EKG’de intervaller
EKG Kâğıdı’nın özellikleri
Enine ve boyuna olarak çizgilenmiş bir şerittir. Şerit 25 mm/S hızla ilerlerken diklemesine 2 ince çizgi arası süreyi gösterir ve 1/25 = 0.04 sn'dir. "Attenuatör" düğmesi 1 de iken verilen 1 mV luk akımın amplütüdü; enlemesine 10 ince çizgi ( veya 3 kalın çizgi) iken; düğme1/2 konumunda iken 1mV'luk akımın amplitüdü enine 5 çizgi (2 kalın çizgi ) arasıdır ve voltajın büyüklüğünü gösterir (Yukarıdaki şekil)
İnsanda EKG’nin yazdırılması
Çalışmaya başlamadan önce düğmelerin normal durumda olup olmadığı kontrol edilir. Alet kapalı iken akım anahtarı (off), yazdırma düğmesi (stop), dalga boyunu ayarlayan duyarlılık seçici düğmesi (1) ve derivasyon düğmesi T üzerinde olmalıdır. Akım kordonunun kalın ucu aletteki akım fişine, diğer ucu yerlerine takılarak alet hazırlanır. Fişler yerine yerleştirilirken işaretlerin üste gelmesine ve uçların yuvalara oturmasına dikkat edilir.
Masa yerden izole değilse madeni masaların ayaklarına plastik ya da lastik parçası konularak kayıt yapılır.
Hastanın Hazırlanması
Kişi sırt üstü masaya yatırılır. Ayakkabıları çıkarılır. Çorapları sıyrılır. Kolda bileklerin iç kısmına, ayakta bileklerin biraz üzerine ve dış bölgelerine, göğüste derivasyonların kaydedileceği standart noktalara, elektrod büyüklüğüne uygun şekilde iletgenliği arttırmak amacıyla elektrod macunu (veya SF) sürülür. Elektrodlar lastik bantlarla, derivasyon kordonunun üzerinde yazıldığı yerlere yerleştirilir.