Raporda, kazaya neden olan menfezin 145 yıl önce dönemin meteorolojik ve hidrolojik şartları hesap edilerek inşa edildiği, “demiryolunda eğimin olmaması, platformun boşaldığı kısmın çok kısa mesafeli olması, sinyalizasyon ve elektrifikasyon sistemlerinde ikaz bulunmaması” nedeniyle makinistlerin başkaca tedbir almasının mümkün olmadığı ifade edildi. Bakanlığın raporunda yer alan tespitler özetle şöyle:
Menfezin kazadan önceki son kontrolü, Mayıs 2018’de yapılmıştır. Bu kontrolde menfezin mecrasının dolu olmadığı, mecrada herhangi bir temizliğe ihtiyaç olmadığı tespit edilmiştir. Yalnızca balast tutucu yapılması önerilmiştir. Kaza tarihinde balast tutucu henüz yapılmamıştır. 29 Haziran 2018’de hazırlanan turne raporunda tüm Bölge Müdürlüğü mıntıkasını ilgilendiren uyarılar kısmında, “MGM’den alınan bilgilerde önümüzdeki günlerde ve yaz dönemi içinde aşırı yağmur yağışlarının olabileceği bilgisi alınmış, ilgili birimler uyarılmıştır. 105 Numaralı Genel Emir ve Servis Müdürü turnesinde yapılan uyarılara rağmen ilgili işyerlerinin hassas davranmadığı değerlendirilse de yağışın lokal olması, istasyonlardan, trenlerden veya üçüncü kişilerden herhangi bir aşırı yağış bildirimi gelmediğinden reaksiyona geçilmediği hususu dikkate alınmalıdır.
Son tren, saat 10.30 civarında olay yerinden geçmiştir. Saat 14.00-15.00 arasında meydana gelen yoğun yağışı ve altyapıya vermeye başladığı zararı görebilecek; hat üzerinde seyir eden bir tren veya çalışan personel bulunmadığından kazayı önlemeye yönelik ihbar veya uyarı olmamıştır. Ayrıca sel gelen derenin üst kotları ile menfez civarında herhangi bir yerleşim olmaması, en yakın karayoluna yaklaşık 2 kilometre mesafe olması nedeniyle üçüncü şahıslar tarafından da herhangi bir uyarıda bulunma imkanı olmamıştır. Balast ve dolgu malzemesinin boşalmasına neden olan yağış, yıllık toplam yağışın yüzde 5’i, temmuz ortalamasının (22,8 mm) yaklaşık 1,5 katı, temmuz günlük ortalamasının (0,74 mm) ise 44 katıdır. Yolu kontrol etmekle sorumlu personelin 40-50 kilometre ötede meydana gelen yağışı konvansiyonel usullerle takibi yetersiz kalmaktadır.
Demiryolu hatlarındaki köprü, menfez, yarma, tünel gibi sanat yapılarının modern algılama sistemleri ile takibi zaruret haline gelmektedir. Küresel iklim değişiklikleri nedeniyle coğrafyamızın alışık olmadığı lokal, kısa süreli ve yağış miktarı afetlere sebep olabilecek hava şartları oluşmaya başlamıştır. Demiryolu altyapı işletmecisi TCDD ile Meteoroloji Genel Müdürlüğü arasında bir koordinasyon yapısı kurulması ile gelen verileri yorumlayabilecek düzeyde meteoroloji eğitimi ihtiyacı ortaya çıkmıştır.
145 yıldır kaza kaydı yok
Demiryolu altyapısını oluşturan köprü, menfez, tünel, yarma, dolgu gibi sanat yapıları dönemin meteorolojik ve hidrolojik şartları hesap edilerek inşa edilmiş ve günümüze kadar kullanılmaya devam edilmiştir. Kaza noktasındaki menfez de Osmanlı döneminde (1873) inşa edilen Rumeli Demiryolları hat güzergâhında kalmaktadır. Yaklaşık 145 yıldır benzer bir kaza kaydının bulunmadığı, bugüne kadar başarılı bir şekilde çalışan hat kesimi ve diğer güzergâhların güncel meteorolojik ve hidrolojik koşullar ışığında yeniden gözden geçirilmesine ihtiyaç duyulduğu ortadadır. İklim değişikliğinin yanında; 100 yıl önceki su yollarının önünde bugüne nazaran şehirleşme, barajlar, HES’ler gibi engellerin olmaması bu çıkarımı destekleyen diğer unsurlar olarak dikkate alınmalıdır.
LOJİPORT