Gömülü (gömük) dişler, vücudun gelişim sürecinde ortaya çıkan ve ısırma ile çiğneme işlevlerinde kimi hastada işe yarayabilirken kimisinde de ağız-diş sağlığına ve hatta genel sağlığa zarar verecek şekilde kötü gelişim gösterebilen dişlerdir.
Gömülü dişler, hastalarımızın bildiğinin aksine sadece üst ya da alt çenede çenede (anatomik yerleşim)yerleşmeyebilirler. Vücudun çeşitli bölgelerinde (paranazal sinüsler, diğer kafatası kemikleri, over kistleri ya da dermoid kistler gibi tümöral oluşumlar içerisinde) çıktığı gözlemlenmiş gömülü diş vakaları bulunmaktadır (ektopik gömülü diş). Dolayısıyla bunlara uygun yaklaşımın belirlenmesi için plastik cerrahi uzmanının yorumu ve muayenesi özellikle önem taşır.
Görsel Notu: Alt ve üst çenede dört adet gömülü diş göze çarpıyor. Özellikle alt çenedekilerin artık kemikten dışarı çıkmakta olduklarına dikkat ediniz.
Gömülü dişler; tarafımızca yapılan bir çalışmada en sık çenede ağrı (%92), yanakta şişlik (%79 ), önceki çekime bağlı gömülü kalıntı azı dişi kökü (%16) gibi şikayetlerle karşımıza çıkmaktadır (1). Tek başına şiddetli ağrı dişin çekilmesi için yeterli bir gerekçe olabilir. Bunların dışında diş kökü apsesi, kemik kistleri, alt dudakta uyuşma, küçük travmalarla beraber ortaya çıkan alt çene kırığı, çene eklemi çıkıkları da daha seyrek başvuru nedenleridir.
Gömülü dişlerin, gelişim sürecinde çene ve diş gelişimindeki aksaklıklara bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmekle birlikte, bu konu ile ilgili çeşitli teoriler ortaya atılmıştır.
Gömülü dişlerin oluşumuyla ilgili olarak ortodontik teoriye göre; diş ve çene gelişiminde öne doğru olan büyüme ve diş çıkış sürecinin herhangi bir nedenle engellenmesi dişlerde gömülü kalmaya neden olur. Bir diğer teori olan Mendelci Teori’ye göre; ebeveynlerden çocuğa geçen genetik özelliklerin bir karması olarak çene yapısının anneye, diş yapısının babaya benzediği çocuklarda özellikle annedeki çene küçükken babada diş yapısı büyükse yer darlığından dişlerin çıkışı engellenebilir.
Filogenetik Teoriye göre ise; insanların yüzyıllar içinde değişen beslenme alışkanlıkları nedeniyle daha az çiğneme kuvveti gerekmesi ve bunun da kemiğe binen yükün daha az oluşu nedeniyle eskiye göre hacim olarak daha küçük çene yapısının ortaya çıkması ve dolayısıyla söz konusu dişlerin çıkacak alan bulamayışı önemli bir etkendir. İnsanoğlu ateşin bulunmasıyla eti pişirerek yemeye başlamış ve dolayısıyla dişlerin ısırma, koparma ve ezmedeki etkinlikleri de değişmiştir. Filogenetik teorinin diğer boyutunda ise diğer canlı türlerinde kullanılırken insanda kullanım bulamayan organlardan birinin de bu gömülü dişler olduğu yer alır. Tıpkı, zamansız iltihaplanan appendix vermiformis ( apandisitte olduğu gibi), bazı insanlarda doğuştan gövde boyunca mevcut olan normalden fazla sayıda meme başı gibi. Yine aynı şekilde dermoid kist tipi tümöral oluşumların içerisinde de diş, kıl yumağı gibi oluşumların yer alabilmesi de aslında ektopik gömülü diş örneklerindendir.
Gömülü dişlerin; oluşumunda yukarıda bahsedilen teoriler öne sürülmüş olmakla birlikte bunların ortak noktası olan dişlerin çıkışında ya yer darlığı ya da gelişimi geciktiren dış faktörlerin varlığıdır.
Gömülü dişlerin varlığına yol açacak patolojik durumları şu şekilde özetlemek mümkün olur;
- Sistemik faktörler; vücudun genelini ilgilendiren hastalıklardır. Bu hastalıklar ya anne karnındaki gelişim sürecinde (prenatal) ya da doğum sonrasında (postnatal) ortaya çıkabilir. Anne karnındaki süreçle ilgili olarak atalardan geçiş, ırklar arası evlilikler, annenin hatalı beslenme tarzı ve anne karnında geçirilmiş bazı enfeksiyonlar sayılabilir. Doğum sonrası gelişim sürecinde ortaya çıkabilecek olanlar ise; raşitizm, anemi, ateşli hastalıklar, travma, hormon bozuklukları gibi faktörler sayılabilir.
- Bölgesel faktörler; diş ve çevresindeki dokularla ilgili olarak süt dişlerinin uzun süre düşmemesi, uzun süreli kronik iltihaplanma, dişin oturduğu kemiğin ateşli hastalıklar nedeniyle yeterli gelişim gösterememesi, diş çevresindeki enfeksiyon ya da apse varlığı, komşu dişlerin yapısal ve dizilimsel bozukluğuna bağlı itme etkisi oluşturması sayılabilir.
- Doğumsal anomaliler; genel olarak diş diziliminin baştan bozuk olabileceği durumlardır. Söz gelimi damak yarıklarında diş dizilimi bozuktur, alveol denilen ve dişlerin yerleştiği kemikte de yarık olduğu için buradaki diş de çıkmayacaktır. Öte yandan tüm dişlerin gelişiminde de sorunlar ortaya çıkabilir. Bunun dışında kraniyosinostoz denilen, kafatası kemikleri arasındaki eklemlerin erken kaynamasına bağlı şekil bozukluklarının olduğu hastalarda da gömülü dişlere rastlanabilir. Bağ dokusunun doğuştan metabolik hastalıkları da (akondroplazi gibi) diş çıkışını olumsuz etkileyebilir.
Gömülü dişler yapısal olarak farklılıklar gösterir ve bulunduğu konumun etrafında yer alan komşu yapılara göre çekimi planlamak önemlidir.
Gömülü dişlerin alt çenede yerleşenleri genellikle 20’li yaşlarda kendilerini gösterir ve akıl dişi veya yirmi yaş dişi gibi terimlerle adlandırılır. Akıl dişleri her zaman gömülü kalmamaktadır. Düzgün çıkanları 2nci azı dişine komşu olarak nadiren de olsa normal dizilime uyum sağlayabilir. Ancak çoğunlukla içe, dışa öne ve arkaya yatık olma eğilimi gösterirler Yatık durumdaki dişler özellikle kemik altına gömülü iseler kemikte pencere açarak çıkartmak gerekebilir. Alt çene gömülü dişlerinin çekilmesi sırasında ağız içi örtüde bazı kesiler yapmak gerekebilir.
Görsel Notu: Alt çenede olan gömülü dişler çeşitli yönlere yatma eğilimi gösterebilirler. Her tip için cerrahi planlama farklıdır.
Görsel Notu: İkinci azı dişinin arkasında yerleşen ve tamamen ağız iç örtüsü altına gömülü olan azı dişleri için kullanılan kesiler. Bunlar dışarıdan fark edilen bir iz bırakmaz.
Gömülü dişlerin her zaman çekilmesi gerekmeyebilir. Düzgün çıkan bir gömülü diş özellikle üstte de karşılık geldiği bir ısırma noktası varsa korunabilir.
Gömülü dişler genellikle çenede ağrı ile kendilerini göstermedikleri sürece sessiz kalırlar. Çenede ağrının nedeni temelde gömülü dişin diğerlerini itmesidir. Bazı hastalarda ileri dönemde teşhis konması nedeniyle rüzgarda savrulan ağaç manzarası olarak tabir edilebilecek diş eksen yamulmaları ortaya çıkabilmektedir. Dolayısıyla bu tür diş dizilim bozuklukları da gömülü dişin çekilmesi açısından bir gereklilik oluşturur.
Gömülü dişler özellikle üst çenede yer aldıklarında çene eklemi kökenli olan kulak önü ağrısına neden olabilir. Bu durumda bu dişleri çekmek çene eklemi biyomekanik dengesini sağlamak açısından faydalı olabilir.
Gömülü diş alt çenede ise çene köşesinde yerleşir ve burada kemik dokunun zayıf noktasını oluşturur. Dolayısıyla ufak darbelerle alt çene kemiğinin kırılabilmesine zemin hazırlar. Bu hastalarda diş, kemiğin üst üste oturtulmasına engel oluyorsa ve diş yuvasında enfeksiyon olma ihtimali varsa dişin çekilmesi gerekebilir.
Görsel Notu: Alt çenede tam yatık iki adet gömülü diş. Bunların çıkarılması zordur ve kemikte pencere açılmasını gerektirir.
Akıl dişleri çürüdüklerinde de çekilme gereklilikleri ortaya çıkar. Böyle bir durumda diş yuvası açık bırakılarak antibiyotikli gaz bezi ile pansuman uygulanması gerekebilir. Akıl dişlerinin çürükleri kronik sinüzite zemin hazırlayabilmektedir.
Gömülü (gömük) diş ameliyatı tüm ameliyatlarda olduğu üzere, bir yara iyileşme süreci ve buna ek olarak bir de kemik iyileşme sürecini kapsar. Dolayısıyla hastalarım bu ameliyatlardan önce bazı önerileri göz önünde bulundurmalıdır.
Gömülü diş ameliyatı ortalama 1 saat sürer ve hasta uyutularak (genel anestezi) ya da sinir blokları şeklinde bölgesel uyuşturmalarla yapılabilir. Hastalarda sinir blokları ile ilgili kalıcı uyuşukluklar tariflenmiştir. O nedenle genellikle hastanın uyutulmasını ya da dişin lokal olarak uyuşturulmasını önermekteyim. Ameliyat sonrasında dikkat edilmesi gerekenler şöyle özetlenebilir:
- Sigara kullanımı, yara iyileşmesini ve kemik iyileşmesini bozma eğilimindedir. Lütfen sigara kullanımını ameliyattan en az 1 hafta önce bırakınız. Sigara ek olarak, ameliyat sırasında genel anestezinin yaratabileceği sorunları artırabilir. Sigara kullanmaya devam eden hastalarımız bu riskleri kabul etmiş sayılırlar.
- Lütfen ameliyat zamanına kadar ve sonrasında temel ağız ve diş bakımınızı iyi yapınız. Ağız ve diş bakımı yara ve kemik iyileşme süreci açısından çok önemlidir. Bu amaçla en temel yaklaşımlar, günde en az iki kez diş fırçalamak ve sık sık diş ipi ya da diş arayüz fırçaları kullanmaktır.
- Gömülü diş çekimi bir ameliyattır ve bu ameliyatın risklerini en aza indirmek adına lütfen doktorunuza daha önceki geçirilmiş hastalıklarınız ve ameliyatlarınız, düzenli kullanılan ilaçlar, ve sahip olduğunuz alerjilerle ilgili detaylı bilgi veriniz. Söz gelimi düzenli aspirin kullanımı nedeniyle ameliyat içinde ve sonrasında kanama riskiniz artabilir, yine bu ameliyat, kalp kapak hastalıkları olanlarda bakteriyel endokardit adı verilen kalp-damar sistemi enfeksiyonu riskinizi artırabileceğinden ameliyat öncesinde mutlaka koruyucu (profilaktik) antibiyotik enjeksiyonu gerektirir. Bu konuda sizden detaylı bilgi almaya çalışmayan kişilerin gömülü diş çekimindeki ehliyeti açısından bir kez daha araştırınız.
- Ağız gargaraları, özellikle ameliyattan önceki gün ve ameliyat günü olmak üzere antiseptik etkisi nedeniyle kullanılmalıdır. Değişik klinik çalışmalarda bu konuda tek etkin gargaranın klorheksidinli gargaralar olduğu ifade edilmiştir. Buna ek olarak tuzlu veya karbonatlı su ile çalkalamanın da ameliyat sonrasında diş etinin iyileşme sürecini hızlandırmak açısından faydalı olabilir.
- Ameliyattan önce ilaca dirençli yüksek ateş (38,5 santigrad derece üzeri) , çene bölgesinde yaygın şişme, çene altında lenf bezelerinin elle hissedilmesi, dişinizde boşaltılması gereken ve gerektiğinde hastaneye yatırılarak damardan verilecek antibiyotiklerle tedavi edilmesi gereken bir apse varlığına işaret eder. Bu durumda diş çekimi ameliyatı, mevcut apse cerrahi olarak açılarak klinik tablo düzeltilene kadar ertelenmelidir. Ancak, ameliyat sırasında diş ve artıkları apse oluşumu içerisinde kalıyorsa zaten yapılan küretaj işlemi ile alınmış olacaktır. İfade ettiğimiz şekilde damardan en az 5 gün süreyle antibiyoterapi (önce geniş spektrumlu başlanır ve ameliyatta alınan doku kültür sonucuna göre değiştirilir) uygulaması ile olası bir menenjit, beyin apsesi ya da bakteriyel endokardit gibi hayati tehlike yaratabilecek sorunlar önlenebilir.
Gömülü diş çekme ameliyatı çoğunlukla hasta uyutularak (genel anestezi) yapılan bir ameliyattır. Kemik altına tam gömülü olmayan, sadece mukoza denilen ağız içi örtü altında gizlenmiş olan düzgün konum ve yönelimdeki dişlerin sinir bloğu ile çekilmesi tercih edilebilir. Ancak sinir bloklarında çok nadiren blok ya kalıcı olmakta ya da çok uzun sürebilmektedir. Bu durumda hastada alt dudağın bir yarısını hissetmeme sorunu ortaya çıkabilmektedir (1-20).
Gömülü dişlerin kemik altında yer alanlarının çekimi sırasında üzerini örten mukoza dediğimiz ağız içi örtüsünde kesiler yapılarak dokular kenara doğru ayrılır ve alttaki çene kemiğinde özel aletlerle pencere açılarak dişe ulaşılır. Diş etrafındaki bağlar gevşetilerek diş dışarı alınır. Kötü yönelimli dişlerde dişin daha küçük parçalara ayrılarak komşu dişlere zarar vermeden çıkarılması uygun olur.
Gömülü diş ameliyatının sonunda açılan mukoza dokusu kendi kendine eriyen dikişlerle kapatılır. Eğer diş çürük ise bazen diş yuvasına ilaçlı gaz tampon yerleştirip açık bırakmak da gerekebiliyor.
Görsel Notu: Sağ alt gömülü azı dişinin (kırmızı ok), ön azı (premolar) diş çıkışını (kırmızı daire) engelleyecek şekilde dişleri itmesi mümkündür. Diğer gömülü dişler de (mavi daireler) komşu diş köklerine bası yapmaktalar.
Gömülü diş ameliyatlarından sonra yanaklarınız şişebilir ve hatta buz uygulamadıkça bazen ağzınızı kapatamaz hale gelebilirsiniz.
Gömülü diş ameliyatları her zaman olumlu sonuçlar vermeyebilir. Olumlu sonuçlarınız en başta, dişe bağlı ağrının ilk günden itibaren hızlı bir şekilde ortadan kaybolması ile başlar, şişliklerin azalması ile son bulur. Bu süreçte şunlara dikkat etmelisiniz:
- Gömülü diş ameliyatından sonra en sık karşılaşılan sorun yanaklarda yumuşak doku ödemine bağlı olarak ortaya çıkan şişliktir. Ameliyattan sonraki 1 haftaya kadar şişliğin en yoğun olduğu dönemde saatte 15 dakika buz uygulaması yapmak şikayetlerinizi önemli ölçüde azaltacaktır. Yine dondurma yemenin de faydalı olduğunu bildiren makaleler de vardır. Çekilen diş sayısı arttıkça ödem ve şişlik miktarı da artmaktadır. Buz uygulaması yanak ödemini çok hızlıca indirerek rahatlama sağlamaktadır.
- Ameliyattan önce olduğu gibi ameliyat sonrasında da sigara kullanmayınız. Bununla ilgili süre isteyen hastalarımıza kemik iyileşmesinin temel aşamalarının da geçildiği ilk 6 haftalık süreçte hiç içmemelerini önermekteyiz.
Gömülü diş ameliyatından sonra önereceğim ilaçları ve ağız bakım gargaralarını ağız içi örtü (mukoza) iyileşene kadar düzenli olarak kullanınız. Kalp kapak hastalığı geçirmiş hastalarımızın ilaçlarını ne kadar kullanacağına dair bilgiyi de yüz yüze görüşmede anlatıyorum.
Gömülü diş ameliyatı sonrası özellikle alt çene köşesinden akıl dişi çekilen hastalarda, doktorunuzun önereceği süre boyunca kabuklu yiyecekler yememeniz önerilir. Bu durum çenenizin karşı tarafını kullanacak olsanız da geçerlidir. Unutmayın ki alt çene akıl dişi çekiminden sonra ortaya çıkabilen çene kırıkları, ameliyat içerisinde oluşabilen çene kırıklarına göre daha sık görülür. Değişik yayınlarda ortalama olarak birinci ay bu tür çene kırıklarına sık rastlanan dönem olarak bildirilmiştir. Özellikle bir şey yerken hissedilen ani ağrı ve beraberinde çıtırtı sesi kemik kırığı bulgusu olabilir.
Ameliyat sonrasında diş yuvanızda baskı amacıyla yerleştirilmiş olan gaz bezinin altında pıhtı birikimi gözlemleyebilirsiniz.
Gömülü diş ameliyatlarından sonra iyileşme sürecinin en temel bileşenlerinden biri pıhtı oluşumudur. Özellikle kemik iyileşmesinin ilk aşaması hasarlı alanda pıhtı birikimidir. Lütfen bu pıhtıyı derinlemesine temizlemeye çalışmayınız. Aksi halde iyileşme süreci olumsuz etkilenebilir. Genelde çekim sonrası diş yuvası dikişle kapatılmamış ise yerleştirilmiş olan gaz bezi tamponunu birkaç saat tutmaktayız. Aktif kanamanız yoksa tampon çıkarılabilir.
Gömülü diş ameliyatından sonraki birkaç saat içerisinde aktif, damla damla ya da fışkırır tarzda kanamanormal bir bulgu değildir. Öte yandan ameliyatı takip eden günlerde de bu tür bir kanama olması beklenmez. O nedenle böyle bir sorun yaşayan hastalarımız doktorunu mutlaka bilgilendirmelidir. Bunun nedeni daha önce tespit edilmemiş ve doğuştan mevcut bir kanama-pıhtılaşma bozukluğu olabilir. Bu durumda hastanın hastaneye tekrar yatması gerekebilir.
Kaynaklar:
- Khan I, Halli R, Gadre P, Gadre KS. Correlation of panoramic radiographs and spiral CT scan in the preoperative assessment of intimacy of the inferior alveolar canal to impacted mandibular third molars. J Craniofac Surg 2011; 22(2): 566-70. [CrossRef]
- Bodner L, Brennan PA, McLeod NM. Characteristics of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal: review and analysis of 189 cases. Br J Oral Maxillofac Surg 2011; 49(7): 567-72. [CrossRef]
- Lim AA, Wong CW, Allen JC Jr. Maxillary third molar: patterns of impaction and their relation to oroantral perforation. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(5): 1035-9. [CrossRef]
- Pell GJ, Gregory GT. Impacted mandibular third molars: classification and modified technique for removal. Dental Dig 1933; 39: 330Y336.
- Almendros-Marqués N, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Evaluation of intraexaminer and interexaminer agreement on classifying lower third molars according to the systems of Pell and Gregory and of Winter. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66(5): 893-9. [CrossRef]
- Yeşiloğlu N, Temiz G, Sarici M, Filinte GT. A useful device for the improvement of maximal interincisor opening after operations of temporomandibular region: the clothes PEG. J Craniofac Surg 2013; 24(6): 2224-5. [CrossRef]
- Kriwalsky MS, Maurer P, Veras RB, Eckert AW, Schubert J. Risk factors for a bad split during sagittal split osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46(3): 177-9. [CrossRef]
- Pogrel MA. Permanent nerve damage from inferior alveolar nerve blocks: a current update. J Calif Dent Assoc 2012; 40(10): 795-7.
- Verma DK, Rajan R, Prabhu S. Ipsilateral, isolated amaurosis after inferior alveolar nerve block: report of two rare cases. Oral Maxillofac Surg 2013; 17(1): 73-5. [CrossRef]
- Yoon RK, Chussid S. Ocular complications following an inferior alveolar nerve block on a child patient: a review of the literature and report of a case. Pediatr Dent 2012; 34(4): 343-6.
- Tzermpos FH, Cocos A, Kleftogiannis M, Zarakas M, Iatrou I. Transient delayed facial nerve palsy after inferior alveolar nerve block anesthesia. Anesth Prog 2012; 59(1): 22-7. [CrossRef]
- Xu GZ, Yang C, Fan XD, Yu CQ, Cai XY, Wang Y, et al. Anatomic relationship between impacted third mandibular molar and the mandibular canal as the risk factor of inferior alveolar nerve injury. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51(8): e215-9.
- Monaco G, Montevecchi M, Bonetti GA, Gatto MR, Checchi L. Reliability of panoramic radiography in evaluating the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. J Am Dent Assoc 2004; 135(3): 312-8. [CrossRef]
- Mercier P, Precious D. Risks and benefits of removal of impacted third molars. A critical review of literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1992; 21(1): 17-27. [CrossRef]
- Wofford DT, Miller RI. Prospective study of dysesthesia following odontectomy of impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45(1): 15-9. [CrossRef]
- Wagner KW, Otten JE, Schoen R, Schmelzeisen R. Pathological mandibular fractures following third molar removal. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34(7): 722-6. [CrossRef]
- Werkmeister R, Fillies T, Joos U, Smolka K. Relationship between lower wisdom tooth position and cyst development, deep abscess formation and mandibular angle fracture. J Craniomaxillofac Surg 2005; 33(3): 164-8. [CrossRef]
- Ethunandan M, Shanahan D, Patel M. Iatrogenic mandibular fractures following removal of impacted third molars: an analysis of 130 cases. Br Dent J 2012; 212(4): 179-84. [CrossRef]
- Chrcanovic BR. Teeth in the line of mandibular fractures. Oral Maxillofac Surg 2014; 18(1): 7-24. [CrossRef]
- Shetty S, Angadi PV, Rekha K. Radicular cyst in deciduous maxillary molars: a rarity. Head Neck Pathol 2010; 4(1): 27-30. [CrossRef]