... konulu sunumlar: "SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI"— Sunum transkripti:
1 SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI BAŞKENT ÜNİVERSİTESİSAĞLIK YÖNETİMİUZAKTAN EĞİTİMTEZSİZ YÜKSEK LİSANS PROGRAMISAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞIYRD.DOÇ.DR.FİKRİYE YILMAZ
2 SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI Sağlık Politikası İle İlgili Temel KavramlarSağlık Politikası Oluşturma SüreciKüresel Sağlık PolitikalarıDünyada Sağlık ReformlarıTürkiye Sağlık PolitikalarıSağlık Hizmetlerinde Planlama İlkeleri Ve YaklaşımlarıSosyal Güvenlik SistemiSağlık Sektöründe Piyasa BaşarısızlıklarıSağlık Harcamaları ve Sağlık FinansmanıSağlık SigortacılığıDünya’da Sağlık SigortacılığıSeçilmiş Ülkelerde Sosyal ve Özel Sağlık Sigortacılığı
3 SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI Ders sunumlarıMakalelerVaka çalışmalarıDers kitabı: Buse, K., Mays, N. and Walt, G. (2005). Making health policy. Open University Press, USADers sunumlarıDers kitabı: Yıldırım, H.H. (Ed.) (2012) Sağlık sigortacılığı. Anadolu Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.
4 SAĞLIK POLİTİKASI İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR HAFTA ISAĞLIK POLİTİKASI İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLARKaynak: Buse, K., Mays, N. and Walt, G. (2005). Making health policy. Open University Press, USA
5 SAĞLIK POLİTİKASI: TEMEL KAVRAMLAR BÖLÜM ISAĞLIK POLİTİKASI: TEMEL KAVRAMLAR
6 Bölüm öğrenme amaçları; Sağlık politikası kavramsal çerçevesinin anlaşılmasıPolitika, kapsam, aktörler ve süreç kavramlarının öğrenilmesiSağlık politikalarının nasıl oluşturulduğunun anlaşılması
7 TEMEL TANIMLARSiyaset (Politics): Bir ülkeyi veya şehri yönetmekle ilgili iş ve fikirler. Bu kavram niyetler ve inançları da içerir.Politika (Policy): Bir ülkeyi, şehri veya organizasyonu yönetme konusunda amaç ve fikirlerin açıklanması veya bunlara yönelik eylemler planı.Kamu politikası (Public policy): Hükümetlerin yapmayı veya yapmamayı seçtikleri şeyler.
8 SAĞLIK POLİTİKASI NEDİR? Belirli kuruluşları, organizasyonları, hizmetleri ve sağlık bakım sisteminin finansman düzenlemelerini etkileyen eylem planları
9 Sağlık politikası Kamuda ve özel sektörde yapılan politikaları içerir Aynı zamanda sağlık üzerinde etkisi olan organizasyonlarla da ilgilenir
10 Pek çok sağlık yöneticisine göre, sağlık politikası kendilerinin olduğu seviyeden daha yüksek bir seviyede belirlenir ve onlara düşen görev sadece belirlenen bu politikaları uygulamaktır.Yöneticiler yapılan planların uygulanmasında oldukça önemli bir role sahiptirler. Çünkü önceliklerin belirlenmesi ve stratejilerin belirlenmesini içeren planlama aşaması politika aşamasından sonra gelir. Ancak, politikanın başarılı olma ve olmama şansı büyük ölçüde planlamanın başarısına bağlıdır.
11 SAĞLIK POLİTİKASI NEDEN ÖNEMLİDİR? Sağlık sektörü ekonominin önemli bir bölümüSağlık işgücüSağlıklı populasyonSağlıkla ilgili kararlar ölüm/kalım meselesiSağlık bir çok karardan etkileniyorYoksulluk, ekonomik politikalar, gıda sektörüSağlık politikası-sağlık arasındaki ilişki bir çok sağlık probleminin çözümünde önemli
12 SAĞLIK POLİTİKASI ÜÇGENİ Ekonomik yapı ülke tarihi/kültürORTAMAktörlerBireylerGruplarOrganizasyonlarPolitikaların gündeme gelmesi ile ilgili olarak AKTÖRLERDEN etkilenir (güçleri, değerleri, beklentileri)İÇERİKSÜREÇYaşadıkları-çalıştıkları ORTAMdan etkilenir
13 AKTÖRLER Bireyler Organizasyonlar Şirketler Hükümet Hükümet dışı aktörlerÇıkar ve baskı gruplarıSivil toplum kuruluşları
14 Politikayı etkileyen faktörler: Yapısal faktörler: Toplum ve politikada genelde değişmeyen faktörler (ekonomik yapı, istihdam şartları, ulusal zenginlik, demografik yapı)Durumsal faktörler: Geçici bazı durumlar (deprem, salgın vb)Kültürel faktörler: Bir bütün olarak toplum ve topluluklar içindeki grupların özellikleri (hiyerarşik yapı, azınlıkların durumu, kadınların toplum içindeki konumu, bazı hastalıklarla ilgili toplumsal yaklaşım, dinle ilgili faktörler)Çevresel faktörler: Politik sistem dışında olan fakat kararları etkileyen olaylar, yapılar ve değerler (çocuk felcini eradike etmek).
15 POLİTİKA BELİRLEME SÜRECİ Problem belirleme ve sorun tanımlanmasıPolitika biçimlendirmePolitikayı uygulamaPolitikayı değerlendirme15
18 Bölüm öğrenme amaçları; Sağlık politikası oluşturulma sürecinde gücün anlaşılmasıToplumda gücün dağılımı ile ilgili teorilerin anlaşılmasıPolitik sistemin tanımlanması ve farklı rejim tiplerinin anlaşılmasıFarklı rejim türlerinde sağlık politikası özelliklerinin tanımlanması
19 GÜÇ NEDİR?Güç; başkalarını açıkça ya da üstü kapalı olarak, kendi iradesini yerine getirmeleri için zorlama kapasitesiKarar almaKarar almamaKontrol
20 OTORİTE Geleneksel otorite Karizmatik otorite Hukuksal (demokratik) otorite
21 Güç: Politikayı kim etkiler? 1. Çoğulcu GörüşBu görüşe göre güç toplum içinde yayılmıştır ve hiç bir grup başka bir grubu veya diğer insanları kontrol etme gücüne sahip değildir.21
22 Devlet ayrı bir çıkar grubu Seçmenler, politikacılar ve bürokratlar Kamu Tercihi TeorisiDevlet ayrı bir çıkar grubuSeçmenler, politikacılar ve bürokratlarSeçmenler, politik sürecin müşterileridir. Politikacılar, seçilmiş görevlilerdir.Bürokratlar, devlet departmanlarında çeşitli düzeylerde çalışan kişilerdir.
23 3. Elit TeorisiÖzellikle Üçüncü Dünya Ülkelerinde yönetici ve baskın grupları oluşturan bürokrat, işadamı, bazı meslek üyeleri, ordu ve hükümettir ve bunların sayıları bazen o kadar azdır ki bir kişinin elit tabakadan olup olmadığı soyadlarına bakılarak karar verilebilir.23
24 GÜÇ VE POLİTİK SİSTEMPolitik sistem; tüm kurumlar ve toplum değerlerinin otoriter bir yapı içinde dağıtılmasını içeren tüm süreçler
25 POLİTİK SİSTEMLER; Aristo’nun sınıflaması: Monarşi: Ortak iyiliği amaçlayan tekin yönetimiAristokrasi: Ortak iyiliği amaçlayan azınlığın yönetimiPoliteia: Ortak iyiliği amaçlayan çoğunluğun yönetimiTiranlık: Tekin çıkarını amaçlayan tekin yönetimiOligarşi: Zenginlerin çıkarını amaçlayan azınlık yönetimiDemokrasi: Yoksulların çıkarlarını amaçlayan çoğunluğun yönetimi
26 POLİTİK SİSTEMLER Liberal Demokratik Egalitarian-otoriter Geleneksel-inegalitarianPopülistOtoriter-ıinegalitarian
27 LİBERAL DEMOKRATİK SİSTEMLER Bu hükümetler belirli bir düzene sahip kurumlarla fonksiyonlarını yerine getirirler. Pek çok katılım kanalı vardır. Bunlar;Politik partilerSeçimlerÇıkar gruplarıBasın özgürlüğü
28 LİBERAL DEMOKRASİLERDE SAĞLIK POLİTİKALARI; Birbirleriyle rekabet halinde olan kamu ve özel sektörün varlığıBir tarafta sağlık hizmetlerinin tamamen özel sektör eliyle yürütüldüğü ABD varken (çok yaşlı ve fakirler hariç), bir tarafta da sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunumunda kamunun çok büyük rol oynadığı Batı Avrupa örneği vardır.Sağlık hizmetleri refah devletinin önemli bir parçası olarak görülmekteHalk sağlığına ilgi azken tedavi edici hizmetler bu ülkelerde daha baskındır.
29 EGALITARIAN-OTORITER SİSTEMLER Günümüzde bu sistemler çok fazla değildir. Bir zamanlar, Sovyetler Birliği, Çin, Vietnam, Angola, Küba gibi ülkelerin özellikleriydi. Ancak 1990’lı yıllarda bu ülkelerin bu özellikleri değişmiştir.
30 Bu sistemler niyet olarak egalitarian özelliği taşımaktaydılar. Herkese iş imkanıHerkese eğitim ve sağlık hizmetlerini verme
31 Ancak; Liberal demokrasilerden daha bürokratik Liberal demokrasilerden daha bürokratikPolitika ve devlet yapısı arasında daha yakın ilişkiTek bir parti ülke yönetiminde daha baskın ve kontrolü elinde tutmakta
32 Bu ülkelerde sağlık hizmetleri; Tamamen kamuSağlık temel bir insan hakkıEşitlikçi bir temele sahip olmasına rağmen kentsel ve kırsal alanlar arasında sağlık seviyesi açısından farklılıklarGenel olarak sağlık seviyesini geliştirmek amacıyla herkese iş ve eğitim, yiyecek yardımları ve sağlık hizmetleri sisteminin geliştirilmesi gibi programlar yürütülür.
33 GELENEKSEL-INEGALITARIAN SİSTEMLER Gelenekçi bir yapıya sahiptir.Eşitsizlikleri ve oligarşik yapıları devam ettirirler.Az sayıda kişinin refahı söz konusuToplum katılımı için az sayıda fırsat ve mekanizma vardır.
34 Bu sistemlerde sağlık hizmetleri: Sağlık hizmetlerinde özel sektörün rolü oldukça önemlidir. Sağlık hizmetleri büyük ölçüde kentsel alanlarda sunulur ve gelişmemiş bölgelerde yaşayanlar acil durumlarda başka bölgelere gitmek zorunda kalırlar. Böyle ülkelerde, gerek dini gerekse uluslararası niteliği olan pek çok hükümete bağlı olmayan kuruluşlar sağlık hizmeti vermektedir.
35 POPULIST SİSTEMLERGenelde ulusal nitelikte tek veya tek bir baskın parti vardır.Katılımlar, baskın politik parti tarafından kontrol edilen kadın veya gençlik kolları vasıtasıyla sağlanır.Fikirbirliği üzerinde baskı söz konusudur.Ya akrabalık ya da baskın politik partiye üye olan elit kesim hükümete etki eder.Rejimin toplum üzerine baskısının yetersiz olduğu yerlerde, totaliter bir sistem hakim olur ve devlet sosyal yaşamın bütün yönlerine karışır.
36 Bu tür rejimlerde sağlık hizmetleri: Sağlık hizmetleri tüm nüfus için bir hak olarak kabul edilir. Bu rejime sahip pek çok Afrika ülkesinde hastalardan bu hizmet karşılığı bir para talep edilmez. Ancak bazılarında az bir para istendiği görülür. Temelde yeni bağımsızlığına kavuşmuş ülkeler büyük hastaneler inşa etmişlerdir. 1970’li yıllarda ise topluma daha yakın olma amacıyla temel sağlık hizmetleri anlayışını benimseyen bu ülkeler, sağlık hizmetlerinin sunumunda ekonomik bazı problemler nedeniyle istenilen kalitede hizmet verememektedirler.
37 OTORİTER-INEGALITARIAN SİSTEMLER Liberal demokratik ve popülist rejimlere bir tepki olarak ortaya çıkmıştır.Yarı ordu özelliği olan güçler politikaya hükmeder.Katılım kısıtlıdır.Normal politik hayat minimuma indirilmiştirBu sistemler kendilerine yakın elit grupların çıkarlarını korudukları için inegalitarian niteliği taşırlar.
38 Bu sistemlerde sağlık politikası ve hizmetleri: Değişkenlik vardır. Vatandaşlara sağlık hizmetlerini büyük ölçüde özel sektör sağlar. Ancak yönetim, silahlı kuvvetler mensupları ve ailelerinin sağlık hizmetlerine olan hakkını korurlar.
39 MODERN DÜNYA SİSTEMLERİ Batı poliarşileriYeni demokrasilerDoğu Asya rejimleriİslamik rejimlerAskeri rejimler
40 POLİTİKA BELİRLEME RASYONEL BİR SÜREÇ MİDİR? Önceki durumu devam ettiriciKarışık modeller40
41 1. Rasyonel ModellerPolitikacı diğer problemlerden ayırt edilebilecek bir problemle karşılaşır ve bunu diğer problemlerle karşılaştırır.Amaç, değer ve hedefler politikacıya yön gösterirler.Bu problemi çözmek için alternatif yollar araştırılır.Belirli bir alternatif seçildiği zaman bunun sonuçlarının araştırılması gerekir.Her bir alternatif ve sonucu diğer alternatifler ve sonuçlarıyla karşılaştırılır.En sonunda politikacılar, kendi değer, amaç ve hedeflerini maksimize eden alternatif üzerinde karar kılarlar.41
42 2. Eski Durumu Devam Ettirici Model Amaç ve hedefler ve uygulama araçları birbirleriyle yakından ilişkilidir.Problemle başa çıkmak için az sayıda alternatif üzerinde durulur ve yapılan tercih önceki durumdan çok az farklıdır.Her bir alternatif için en önemli sonuç göz önünde bulundurulur.Hiçbir optimal politika yoktur.Bu tür politikalar genelde eski politikaları doğrultucu yönde, gelecekteki büyük politikaları yapmaktan ziyade mevcut politikalar üzerinde küçük değişiklikler yapmaktadırlar.42
43 3. Karışık ModellerTemelde bu model politikaları makro (temel) ve mikro (küçük) olmak üzere iki gruba ayırır.Bu model politikacıların, rasyonel modelde olduğu gibi önerilen alternatifleri çok detaylı bir şekilde incelemelerini değil bu öneriler hakkında geniş bir görüşe sahip olmalarını söyler.43
44 SAĞLIKTA DEVLETİN ROLÜ BÖLÜM IIISAĞLIKTA DEVLETİN ROLÜ
45 Bölüm öğrenme amaçları; Devletin neden sağlık politikası analizinin merkezinde olduğunun anlaşılmasıGeçmişten günümüze devletin sağlık hizmetlerinde rolünün anlaşılması
46 Devlet temelde iki nedenden dolayı sağlık piyasalarına müdahale eder: Piyasa Başarısızlıkları: sağlığın kendine has özelliklerinden dolayı, sağlık hizmetleri piyasa başarısızlıklarıyla karşılaşılabilmekte ve tüketiciler mağdur olabilmektedir. Bu mağduriyeti önlemek için devlet sağlık hizmetleri piyasasına müdahale edebilmektedir.Hakkaniyet: Devletin piyasalara müdahalesinin temelinde yatan nedenlerden birisi de toplumdaki hakkaniyetsizlikleri en aza indirgemektir. Bunun için devlet başta gelir dağılımı ve sosyal sigorta önlemleri olmak üzere önlemler alarak bunu gerçekleştirmeye çalışır.
47 Sağlıkta piyasa başarısızlıkları Tam rekabet piyasası koşullarından birisi yerine gelmediğinde piyasalar verimsiz bir şekilde mal ve hizmet tahsis edebilir veya üretebilir. Yani piyasa başarısızlıkları oluşur.Piyasa başarısızlığı, ekonomistler tarafından piyasanın düzgün bir şekilde işlemesi ile ilgili sınırlılıkların olduğu koşulları tanımlanmak için kullanılan bir terimdir.Bu sınırlılıklar; düzenlemeler ve kurallar olabileceği gibi, sağlık hizmetlerinde veya sağlık sigortacılığında olduğu gibi söz konusu mal ve hizmetlerin doğasından da kaynaklanabilir.
48 Tam rekabet piyasası koşulları: Çok sayıda alıcı ve satıcı vardır. Dolayısıyla fiyatın kontrol edilmesi söz konusu değildir.Dışsallıklar yoktur. Ne üretim ne de tüketim yayılma yararları ya da maliyetleri oluşturmaz.Piyasaya giriş çıkış serbesttir. Yeni firmalar rahatlıkla piyasaya girebilirler, piyasada var olanlar ise şartlar değiştiğinde herhangi bir maliyete katlanmadan piyasadan çekilebilirler.Simetrik bilgi vardır. Tüm piyasa katılımcıları aynı şeyleri bilirler, böylece hiçbiri diğerleri üzerinde bir bilgi avantajına sahip değildir.Firmalar kârlarını maksimize ederler ve buna karşılık tüketiciler de refahlarını en üst düzeye çıkarırlar.Risk ve belirsizlik yoktur.Ölçek ekonomisi ve tekelcilik söz konusu değildir.
49 1. Bilgi AsimetrisiPiyasa tarafları (alıcılar ve satıcılar) değişime konu olan mal ve hizmetler ile ilgili aynı bilgiye sahip olmadıklarında veya bir kısmı diğerlerine nazaran bilgi avantajlarına sahip olduklarında, yani bilgi asimetrisi söz konusu olduğunda, piyasalar verimli ve hakkaniyetli çıktılar/sonuçlar üretmede başarısız olabilir. Bu gibi piyasaların başında da sağlık hizmetleri ve sağlık sigortacılığı piyasaları gelmektedir.
50 Sağlık hizmetleri piyasası söz konusu olduğunda arz (hekim) ile talep (hasta) tarafı arasında talep kanadı aleyhine bir bilgi açığı söz konusudur.Sağlık hizmetlerini diğer mal ve hizmetlerden ayıran temel özellik, hizmet sunucu (hekim) ile tüketici (hasta) arasında var olan bu bilgi asimetrisi olmaktadır.Sağlık hizmetlerinde tüketicinin hastalığı (sağlık ihtiyacı) ve kendisine uygulanacak/uygulanan işlemlerin (teşhis, tetkik, tedavi gibi) uygunluğu ve kalitesi konusunda çok az bilgisi vardır. Bu bağlamda tüketici neredeyse hekime tam anlamı ile bağımlıdır.
51 Bu bağımlılık hasta ile doktor arasında yazılı olmayan ancak sağlam bir vekil-müvekkil ilişkisi: VEKÂLET İLİŞKİSİArzın talep yaratması problemi
52 2. Piyasanın Şeffaflığı Risk ve Belirsizlik Piyasanın şeffaf olması, risk ve belirsizliğin olmaması kesinlik varsayımına dayanmaktadır. Kesinlik varsayımı; tüketicilerin tam anlamı ile ne istediklerini, ne zaman isteyeceklerini ve bu isteklerini nereden karşılayabileceklerini bilmeleridir. Başka bir ifade ile tüketicilerin neyi, nerede ve ne zaman satın alacaklarını tam anlamı ile bilmeleri anlamına gelmektedir.Sağlık hizmetlerinde; tüketici ne zaman, nerede, ne miktarda ve nasıl bir sağlık hizmetine ihtiyaç duyacağını ve talep edeceğini ve tıbbi tedavinin etkilerini önceden kestiremez. Enformasyon eksikliği yüzünden belirsizlik ve cahillik söz konusudur.
53 3. DışsallıklarDışsallıklar, belirli bir birey veya birey grubunun aralarında herhangi bir anlaşma ya da ticari ilişki olmaksızın gayri iradi olarak, bir başka birey ya da bireyler grubunun herhangi bir eyleminden dolayı bir fayda (dışsal fayda/dışsal ekonomiler) ya da maliyetle (dışsal maliyet/dışsal zarar) karşılaşmalarıdır. Görüldüğü gibi tüketimin negatif ve pozitif dışsallıkları vardır.Pozitif dışsallıkta, bir kişinin yaptığı mal ve hizmet tüketiminden başka birisi de fayda sağlar.Negatif dışsallıkta ise bu tüketimden üçüncü taraf zarar görür.Örneğin komşusunun bahçesindeki çiçeklerden yayılan güzel kokudan zevk alan bir kişinin bu bahçenin yapılması için bir katkısı olmamıştır. Ancak o bahçenin güzelliklerinden yararlanmaktadır (pozitif dışsallık), yani beleşçilik yapmaktadır. Yine komşusunun bacasından çıkan dumandan rahatsız olan bir kişi o dumanın yararlarından (ısınma) bir pay alamazken olumsuz etkilerine maruz kalmaktadır (negatif dışsallık).
54 Sağlık hizmetlerinde dışsallık: Sağlık hizmetleri alanında insanların mal ve hizmet tüketiminden diğer insanların yararlanması sonucu belirli pozitif dışsallıklar olabilmektedir. Sağlık hizmetinde pozitif dışsallıkların çoğu kamu sağlığı uygulamalarında ortaya çıkmaktadır. Dışsallıklar, devletin neden sağlık ve eğitim gibi sosyal nitelikli hizmetlere belirli düzeylerde müdahalede bulunduğunun temel açıklayıcılarından birisi olmaktadır. Pozitif dışsallık durumunda, örneğin; bağışıklama programında devlet müdahalede bulunur ve hizmetleri bedava sağlar.Negatif tüketim dışsallığına örnek olarak sigara kullanımı verilebilir. Aktif sigara içicileri sigara kullanmayan diğer kişileri ciddi bir şekilde olumsuz yönde etkilemekte ve onları pasif içici durumuna getirmektedir. Sigaraya özel vergiler konularak sigara içenler sigarayı bırakmaya zorlanabilir. Fakat bu da beraberinde başka problemler getirebilir.
55 4. Tüketici Rasyonalitesi ve Egemenliği Tüketiciler rekabet piyasasında tam bilgi sahibi oldukları varsayımına dayalı olarak neyin tüketilip neyin tüketilmeyeceği konusunda karar verirken kendi çıkarlarını maksimize etmek için serbest davranabilirler. Aynı şekilde üreticiler kanadında da tüketicilerin tercihleri doğrultusunda serbest hareket etme özgürlüğü vardır. Başka bir ifadeyle üreticiler karlarını, tüketiciler ise faydalarını maksimize etmeye çalışırlar.
56 Tüketici davranışı teorisinin temel yapısını oluşturan bir tez olan tüketici egemenliği; hiç kimsenin en iyi tüketim biçimini (miktarı, kalitesi, cinsi, fiyatı gibi kriterler bağlamında) seçme konusunda en iyi hüküm sahibi olan ve çıkarını maksimize edecek tüketicinin yerini tutamayacağı varsayımından hareket etmektedir.
57 Tüketici egemenliği fikrinin sağlık hizmetleri alanındaki kapsamı nedir? Sağlık hizmetleri alanında güç dengesi piyasa başarısızlıkları nedeniyle (örneğin bilgi asimetrisi) hizmet sunucuları lehine işlemektedir.Sağlık alanında tüketicinin egemenliğinin önünde duran birçok engel vardır. En büyük engel sağlık hizmetleri alanının tipik bir piyasa gibi işlememesidir.Sağlık hizmeti sunucuları, özellikle de doktorlar ve hastaneler, tüketicinin egemen kılınması konusunda büyük bir engel teşkil etmektedir. Onlar çok iyi organize ve motive olmuşlardır, aynı zamanda önemli ekonomik ve politik kaynağa sahiptirler.Tüketici egemenliği devletin piyasaya müdahalesi ve reklamlardan da etkilenebilmektedir. Devlet kimi mal ve hizmetlerin piyasasına çeşitli nedenlerden dolayı müdahale edebilir.Tüketiciler normal şartlar altında bir mal veya hizmeti satın alma niyetinde olmadıkları halde, bazen reklamlar tüketicileri inandırarak veya kandırarak gereksiz tüketime sevk edebilmektedir.Bütün mal ve hizmet piyasalarında üreticiler sundukları mal ve hizmetlerin özellikleri konusunda tüketicilere göre daha bilgili olduklarından dolayı tüketici egemenliği mutlak değil nispi bir olgudur. Yukarıdaki nedenlerden dolayı tüketici egemenliğinin sağlık hizmetleri alanındaki yeri oldukça sınırlıdır.
58 5. Rekabet ve Piyasaya Giriş Çıkış Serbestisi Rekabet piyasasında gerek arz ve gerekse de talep kanadında bulunanların piyasaya giriş çıkışları serbesttir. Bundan dolayı piyasada tekelcilik oluşmaz. Çok sayıda meslek grubu sağlık hizmetlerini sunanların sağlık hizmeti piyasasına girişini engellemek için çeşitli kontrol mekanizmaları geliştirmiştir. Bu kontrol mekanizmalarından bazıları, mesleğin icrasına ilişkin standartların korunması ve mesleki yeterlikle ilgili belirsizliği azaltmak, yeni imkân ve olanakların ve/veya hizmetlerin oluşturulmasını kontrol etmek, ilaçların ve eczanelerin ruhsatlandırılması ve mesleki yeterliliğin aranması gibi birçok bariyer sağlık piyasasına serbest bir şekilde giriş çıkışı engellemektedir.
59 6. Ölçek Ekonomisi ve Tekelcilik Piyasa başarısızlığının temel nedenlerinden birisi de piyasada önemli derecede tekelci gücün varlığıdır. Temelde iki tür tekelci eğilim vardır.Doğal olmayan tekelci eğilimler rekabet ortamında kaynaklar üzerinde büyük ölçüde söz sahibi olma neticesi ortaya çıkarır.Doğal tekelci eğilim ise ölçek ekonomisinden (işletmenin büyüklüğünden) kaynaklanan bir durumdur.Ölçek ekonomisi, işletmenin büyüklüğünden dolayı ortaya çıkan ekonomiler veya tasarruflardır veya daha büyük işletmelerin daha kolay faaliyet gösterebileceklerini ortaya koyan bir kavramdır. Normal olarak, bu tür örgütlerde sabit maliyetler ürünler arasında dağıtılır ve böylece birim üretim başına maliyet düşer.
60 Sağlık hizmetleri alanında doğal tekelciliğe neden olan ve daha ziyade ölçek ekonomisinden kaynaklanan örnekler vardır. Örneğin, hastaneler veya ilaç firmalarında olduğu gibi. Ölçek ekonomisinin ve tekelci eğilimlerin varlığı serbest rekabet önünde duran temel bariyerlerden sayılmaktadır.
61 DEVLET MÜDAHALESİ: NEDEN VE NASIL? Sağlık hizmetleri alanında yukarıda tartışılan nedenlerden dolayı yaşanan piyasa başarısızlıkları verimsizliğe ve hakkaniyetsizliğe neden olmaktadır. Piyasa başarısızlıklarının yol açabileceği problemleri önlemek için sağlık hizmetleri piyasasına devletin müdahalesi kaçınılmaz olmaktadır.
62 Devlet temelde bu iki nedene dayalı olarak sosyal sektörlerdeki kimi mal ve hizmet (örneğin sağlık hizmetleri) piyasalarına; sunucu, finansör ve/veya düzenleyici olarak müdahale edebilmektedir.
63 Mal ve hizmet üretici/sunucu olarak devlet; Bizzat kendi mal ve hizmet üretimi yaparak, üretimi teşvik ederek ve/veya vergi indirimi sağlayarak sağlık hizmetleri alanına müdahale edebilir. Kamu hastaneleri ve kamu sağlık kurumları vasıtası ile devlet bizzat sağlık işletmecisi olarak hizmet sunabilmektedir. Başka bir ifade ile devlet, sahip olduğu kurum ve kuruluşlar vasıtasıyla bizzat sağlık hizmetlerini kendisi üreterek sisteme müdahale eder. Bu müdahale biçiminde sağlık hizmetleri kamu sağlık kuruluşları tarafından yerine getirilir.
64 Piyasaları düzenleyici (regülatör) olarak devlet; tüketicileri, çalışanları, çevreyi, suçu ve haksız rekabeti önleyici amaçlarla piyasalarda düzenleyici bir faktör olarak devreye girer. Devlet, gerekli sağlık politikalarını oluşturarak sağlık sisteminde düzenleyici bir rol oynar. Bu düzenlemeler, teşvik mekanizmaları gibi yumuşak önlemleri içerebileceği gibi, kanunlarla yasaklama gibi sert önlemleri de kapsayacak geniş bir yelpazeye sahiptir.
65 Düzenlemeye ilişkin örnekler Kalite ve etkililiği düzenlemeKlinik müdahalelerin maliyet etkililiğini belirleme, akreditasyon, sağlık personeli eğitimiHasta erişimini düzenlemeKatkı payları, sevk sistemi, aile hekimliğiHizmet sunucularının davranışını düzenlemeHasta katılım payları (%30), özel hastane yatırımları, tam günFinansman kurumlarını düzenlemeSözleşme kurallarını, fiyatları , ödeme yöntemlerini belirleme (global bütçe, DGR)İlaç sektörünü düzenlemeReferans fiyat, ruhsatlandırma ve geri ödeme kuralları, jenerik ikamesiHekimleri düzenlemeTam gün, taban ve tavan fiyatları belirleme, malpraktis kuralları, rotasyon
66 Finansör olarak devlet; mal ve hizmetleri doğrudan finanse etmek suretiyle piyasalara müdahale edebilir. Devlet çeşitli enstrümanlarla (örneğin Türkiye’de sağlık hizmetlerinde yeşil kart, aktif memur sigorta primlerinin belli bir kısmını işveren katkısı olarak ödeyerek) finansör olarak devreye girebilir. Devlet sağlık sigortalarını kısmen veya tamamen finanse ederek halkı sigorta edici bir rol üstlenebilir.
67 Sağlık Hizmetlerinde Devletin Değişen Rolü MAKALE:Sağlık Hizmetlerinde Devletin Değişen Rolü