3POLİSİTEMİLER Polisitemi kanda çok sayıda hücre bulunması demektir. Ancak pratikte polisitemi kanda eritrositlerin fazla olması karşılığı olarak kullanılır.Aslında sadece eritrosit artışı Eritrositoz olarak adlandırılmaktadır.
4Kanda eritrositlerin artışı 2 ana başlık altında incelenebilir : POLİSİTEMİLERKanda eritrositlerin artışı 2 ana başlık altında incelenebilir :1) Relatif polisitemi2) Mutlak polisitemi
5RELATİF POLİSİTEMİ Eritrosit sayısında gerçek bir artış yoktur. Kanda plazma azalması sonucu (diare, geniş yanıklar, vb.) hemokonsantrasyon olur; eritrosit sayısı, hematokrit yüksek bulunur.Relatif polisitemi nedenleri-Dehidratasyon- Stress polisitemisi (Gaisböck)- Alkol- Sigara- D. Mellitus- Hipertansiyon
6RELATİF POLİSİTEMİGaisbock sendromu (Stress polisitemisi) genellikle hipertansifler, DM’li hastalar ve sigara içenlerde görülen relatif polisitemidir.Antihipertansiflerin diüretik etkisi,Sigara içenlerde karboksi Hb’in diüretik etkisi ve Hb-O2 dissosiasyon eğrisinin sola kayması polisitemiye yol açar.
7Mutlak polisitemiler 1) Sekonder polisitemiler 2) Primer polisitemi (PV)
8Sekonder polisitemi nedenleri Uygun EPO salınımı- Yüksekte yaşama (Monge Hast.)- Hipoksik Akciğer Hastalığı (KOAH, )- Siyanotik Konjenital Kalp HastalığıUygunsuz EPO salınımı- Ektopik EPO yanıtı (Neoplazik)(Hepatoma, Uterin Fibromyoma, Renal Cell Ca, Serebellar Hemanjiom)- Neoplazik olmayan EPO artışı (polikistik böbrek)- Renal transplant sonrası- AileselAndrojen kullanımı veya Endojen artış
9Sekonder polisitemi Uygun EPO salınımı Hipoksiye sekonder Eritropoetin (EPO) artışı kemik iliğinin uyarılması ve eritrosit artışı ile sonuçlanır.Bu grupta EPO artışı, gereksinime paralel olarak gider.- O2 basıncının düşük olduğu yerlerde yaşama,- Hipoksik akciğer, KOAH..- Yetersiz oksijenizasyon, Siyanotik kalp hastalıkları..
10Sekonder polisitemi Uygunsuz EPO salınımı EPO artışı herhangi bir gereksinim olmadığı halde otonom olur.Bunlara en iyi örnek EPO benzeri madde salgılayan tümörler, (Hepatoma, Uterin Fibromyoma, Renal Cell Ca, Serebellar Hemanjiom ) polikistik böbrek ve renal transplantı sonrası gelişen geçici EPO artışı gösterilebilir.Ayrıca endojen veya eksojen kaynaklı androjen artışı da polisitemi yapabilir. Erkeklerde kan kitlesinin kadınlardan yüksek olmasının sebeplerinden biri de androjen düzeylerinin yüksek olmasıdır
11POLİSİTEMİA VERAPolisitemia Vera veya Polisitemia Rubra Vera(PRV) hematopoetik kök hücrenin neoplastik klonal hastalığıdır.Diğer kronik myeloproliferatif hastalıklarda olduğu gibi, aslında her üç seri de artar ancak eritrositer seri artışı ön plandadır.Genellikle 50 yaş civarında görülür ve erkeklerde daha sıktır.
12Polisitemia Rubra Vera Çalışma Grubu Tanı Kriterleri Major Kriterler (A kriterleri):A1. Total eritrosit kitlesi :Erkekte > 36 ml/kg,Kadında > 32 ml/kgA2. Arteriyel O2 saturasyonu > % 92A3. Splenomegali
13Polisitemia Rubra Vera Çalışma Grubu Tanı Kriterleri Minor Kriterler (B kriterleri) :B1. Trombositoz (Plt > 500 x 103/l)B2. Lökositoz (WBC > /l)B3. Lökosit Alkalen Fosfataz (LAP) skorunda artışB4. VitB12 > 900 pg/ml veya VitB12BK > 2200 pg/mlPRV tanısı için A1 + A2 + A3veya A1 + A2 + 2 tane B yeterlidir.
14KLİNİK BULGULARÇogu zaman polisitemi varlığı başka bir nedenle yapılan tam kan tetkiki sırasında ortaya çıkar.Bazı olgularda hipervizkosite bulguları ön plandadır.Fizik muayenede ise dalak büyüklüğü sık rastlanan bulgu olup% 75 başlangıç dönemlerinde çok büyük dalak beklenmemelidir.Lenfadenopati bulunmaz.
15KLİNİK BULGULARHastaların yüzlerinde dilate olmuş damarlar ve polisiteminin yol açtığı pletorik görünüm vardır.Ayrıca ellerde, dil ucunda, dudakta redükte hemoglobin artışına bağlı siyanoz görülebilir.Hipervizkosite sendromu genellikle başağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama, görme bozukluğu (bulanıklık, skotom), gibi bulgularla karşımıza çıkar
16KLİNİK BULGULARHastaların çoğunluğu özellikle sıcak banyo sonrası artan kaşıntıdan yakınırlar (bazofil ve mast hücrelerinden salgılanan vazoaktif aminler sebep olur)Diastolik hipertansiyon saptanabilir.
17KLİNİK SEYİR Sessiz dönemi zaman içerisinde proliferatif dönem izler. Bu dönemde hücre artışının yol açtığı hipervizkosite bulguları dışında hiperkatabolik belirtiler de görülür. Hastalarda terleme, kilo kaybı olabilir.Hastaların çoğunda kaşıntı ön planda olan yakınmadır ve çok ciddi boyutlara ulaşabilir.Bu dönemde yavaş yavaş dalak büyüklüğü artar.Proliferatif dönemi izleyen terminal dönemde 2 ayrı gelişme olabilir. Hastaların bir kısmı Myelofibrozis’e dönüşürken, bir kısmında Akut Lösemi gelişir
18LABORATUARHastada en önemli bulgu hemoglobin, hematokrit ve eritrosit sayılarının beklenenin üstünde olmasıdır.Ek olarak lökositoz (% 60) ve trombositoz (% 50) bulunur, bu da hastalığın myeloproliferatif olmasının (panmyeloz) sonucudur.Lökosit sayısı KML’de olduğu gibi veya trombosit sayısı esansiyel trombositoz da olduğu gibi yüksek olabilir.
19LABORATUARLökositoz ve trombositoza eşlik eden polisitemi genellikle tanı için yol göstericidir.Hastada görülen yüksek hemoglobin ve hematokrit değerlerinin relatif olup olmadığını anlamak için eritrosit kitlesi tayini gerekli olabilir.
20LABORATUAR - PA AC grafi, - EKG, Hastaların sekonder polisitemi açısından;- PA AC grafi, - EKG,- Arteriyel kan gazları, - Solunum fonksiyon testleri,- Unstabil Hemoglobin araştırması - Vit B12 düzeyiPRV nın diğer MPH dan ayrılması amacı ile LAP skoru istenmelidir.Bu skor KML’de düşük iken PRV da çok yüksektir (%100 den fazla).
21LABORATUAR Kemik iliği biyopsi : 1. Kemik iliğinde fibrozisin saptanması,2. Sitogenetik çalışma için materyal elde edilmesi3. Lösemiye dönüşüm olup olmadığının belirlenmesi4. İn vitro hücre kültürlerinde EPO bağımsız üremelerin görülmesi ve klonalite tayinleri de yapılabilir.
22LABORATUARUltrasonografi ve Bilgisayarlı tomografi: Splenomegali varlığının ortaya konması veya polisitemi nedeni olabilecek, hepatoma, böbrek kanseri . Uterus fibromyomu veya serebellar hemangiom tanısında değerli olabilir.
23TEDAVİHastalıkta kür elde edici tedavi yoktur. Ancak tedavi edilmeyen hastalarda sağkalım süresi ortalama 6-18 ay iken tedavi ile bu süre ortalama 10 yıla uzar.Hastaların ölüm nedenleri:- Trombotik olaylar- Akut lösemiye dönüşüm- Diğer neoplastik hastalıklara dönüşüm- Kanamalar-Myelofibrozistir.
24TEDAVİTüm tedaviler premalign klonu suprese etmek ve komplikasyonları önlemeye yöneliktir. Bu amaçla 2 ana grup tedavi vardır.1. Artan eritrosit kitlesini uzaklaştırmaya yönelik tedaviler (flebotomi) : 50 Yaş altındaki hastalar da2. Hücre çoğalmasını önlemeye yönelik tedaviler (myelosupressif) : 50 yaş üstü hastalarda
25MYELOSUPRESİF TEDAVİMyelosupresif tedavi başlangıçta Klorambusil ile yapılmakta idi.Klorambusil yerini HİDROKSİÜRE (50-70 yaş arası) almıştır.32p: Fosfor 32: (70 yaş üstünde) . Dozu mCi/m2’dir.IFN : Diğer kronik myeloproliferatif hastalıklarda olduğu gibi P.Vera’da da kullanılmaktadır.
27MYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR Primer trombositozis (ET) Esansiyel Trombositemi
28ESANSİYEL TROMBOSİTOZ MAJOR TANI KRİTERLERİ 1-Bir ay ara ile yapılan iki farklı kan sayımında trombosit sayısının /ml den yüksek bulunması2-Reaktif trombositoz yapacak neden olmaması3-Eritrosit kitlesinin normal olması veya normalin üst sınırından %25 den fazla olmaması4-Myelofibrozis olmaması5-Ph kromozomu, PCR ile bcr-abl füzyon geni bulunmaması (KML den farkı)****Tanı için major kriterler esastır
29ESANSİYEL TROMBOSİTOZ MİNOR TANI KRİTERLERİ 1-Splenomegali ( Fizik muayene, USG veya Sintigrafi ile)2-KİB ile gösterilen hipersellülarite ve çok nükleoslu büyük megakaryositlerin oluşturduğu megakaryosit kümelerinin bulunması
30ESANSİYEL TROMBOSİTOZ MİNOR TANI KRİTERLERİ 3-Demir eksikliğinin olmaması (Ferritin, Fe, FeBK, Demir boyası ....)4-Kadınlarda X kromozomu üzerinde , restriction fragment lenght polymorphism ile klonal hematopoezin gösterilmesi5-Kİ de anormal hemapoetik progenitörlerin gösterilmesi (endogen eritroid ve megakaryositik kolonilerin oluşumu ve IL-3 e sensitivitenin artması6-CRP ve IL-6 düzeylerinde artış olmaması****Tanı için en az 3 minor kriter olmalıdır.
31TROMBOSİTOZ NEDENLERİ Esansiyel Trombositemi (ET)ve diger MPH larDiger NeoplazilerKronik İnflamatuvar hastalıklar (RA,Üls. Kolit, Crohn hst.....)İnfeksiyonlarAkut kanamalardan sonraEgzersiz sonrasıVincristin kullanımıDemir eksikliği****Reaktif trombositozda PLT sayısı 1 milyonu geçmesi pek beklenmez ve trombosit anizositozu ET kadar belirgin değildir. FE Eksiklğinden ayrılamadığı durumlarda deneme FE tedavisi yapılabilir
32LABORATUAR BULGULARI1) İki farklı zamanda yapılan sayımda plateletlerin ’ in üzerinde (sıklıkla bir milyonun üzerinde)2) Hb, HTC ve kırmızı hücre değerleri normal.3) Lökositoz > ( % 25-40)
33LABORATUAR BULGULARI4) Epinefrin ve ADP ile olan PLT agregasyonlarında anormallikler.5) Kİ hipersellüler olup megakaryositlerde kümeler halinde artış.6) Kİ de minimal fibrozis.7) Sitogenetik normaldir.
34Trombosit sayısındaki artışa sekonder değişiklikler : LABORATUAR BULGULARITrombosit sayısındaki artışa sekonder değişiklikler :a) Ürik asit seviyelerinde artış b) LDH da yükselme
35KLİNİK BULGULAR Hastaların % 30’u semptomsuzdur. Hastaların % 35’inde gastrointestinal kanamalar görülebilir.Hastaların % 25-40’ında genellikle arteriel sistemde embolileri sonucu serebro-vasküler olaylar (stroke, TIA, ve nadiren epilepsi ) görülür.
36KLİNİK BULGULAR % 35-40’ında paresteziler % 10’unda ayak ve ellerde yanma (eritromelalji)Yaklaşık ¼’ünde vasküler tipte başağrıları% inde splenomegali% 10-15’inde hepatomegali görülür.
37HASTALIĞIN SEYRİTrombosit sayısındaki anormal artışa bağlı emboli (SVH, MI, hepatik ve splenik arter trombozları) iskemik olaylar veya kanamalar (epistaksis ve GİS kanamaları) görülebilirHastalığın seyri hastanın yaşına, sigara, hipertansiyon, diabet, veya ateroskleroz gibi risk faktörlerinin varlığına bağlıdır.Genç hastalar uzun süre semptomsuz olabilirler.Nadiren, ürik asit artışına bağlı olarak gut atağı görülebilir.
38ESANSİYEL TROMBOSİTOZDA RİSK SKORU Yüksek Risk ( Herhangi birisi varsa)-Yaş > 60-PLT >-Öyküde tromboz, emboli,iskemi-Öyküde DM, HTOrta Risk-Yaş 40-60-Yüksek risk faktörleri yokDüşük Risk-Yaş < 40
39TEDAVİ 40 yaş altı semptomsuz p.o. ASA 60 mg/gün Acil durumlarda PLT sayısını geçici azaltma için plateleteferezEskiden P32 kullanılmışsa da lökomojeniktirSemptomlu hastalara Hydroxyurea 25 mg/kg/gün verip PLT nin altında tutulmaya çalışılır.IFN aşırı trombositoz olan olgularda 2-4 mU/m2 sc haftada 3 kez verilerek trombosit sayısı kontrol altında tutulabilir.Anagrelide (0.5 ile 1 mg / gün) minimal toksisite ile PLT’de izole bir düşüşe yol açmaktadır.
42AGNOJENİK MYELOİD METAPLAZİ (İDİOPATİK MYELOFİBROZİS) AGNOJENİK MYELOİD METAPLAZİ (AMM) ve Kİ de neoplastik karakterdeki tek bir multipotent stem hücre klonundan köken alan Kİ de fibrozis, ekstrameduller hematopoezis ve masif splenomegali ile karakterize hastalıktır.
43AMM’nin tanı kriterleri a) Splenomegali (masif tarzda).b) Anemi (hemoliz veya yapımda azalmaya bağlı).c) Erken dönemde lökositoz ve trombositoz (% 60) )d) Periferik kanda lökoeritroblastoz (extramedüller hematopoez)e) Perifer kanda dakrositler (gözyaşı hücreleri )(teardrop)f) Kİ de retiküler bir fibrozis mevcut olmasıg) İskelet filmlerinde osteosklerozis
44AYIRICI TANI myelofibrozis yapabilen hastalılar a) Diğer myeloproliferatif hastalıklar (KML, PV, ET)b) Hematolojik Maligniteler :HCL, AML(m7),ALL,HH,MM,MDSc) Solid Tm: Meme, Over, veya prostat Ca gibi Kİ metastazıd) Lenfoma ve diğer neoplaziler için yapılan RTe) Sistemik Hast ( Sist. Mastoidozis,SLE, Miliyer TBCf) Granülomatöz hastalıklarh) Endokrin Hast( Hipo-hiperparatiroidi, Renal Osteoadistrofi)I) Kemik Hast (Paget’s hastalığı, Osteopetrozis)J) Benzene maruziyet
45KLİNİK TABLOKlinik tabloda anemiye bağlı halsizlik ve yorgunluk görülebilir.Osteosklerozun belirgin olduğu vakalarda ise kemik ağrıları görülür.AMM li hastaların çoğunda hipermetabolik bir durum görülebilir ve bu tablo genellikle kilo kaybı, gece terlemesi, hafif veya orta şiddette ateş ve kas, kemik ve eklem ağrıları ile ortaya çıkar.
46LABORATUVAR BULGULAR : A)Anemi : Perifer kanda dakrosit ve lökoeritroblastların varlığı ile birlikte olan bir aneminin nedeni: Eritrosit yaşam süresi kısalma ve yapım azalmasıdır. LDH ve biluribin yükselmiştir.B)Lökositoz : Genellikle artmış olup immatür myeloid hücreler hakim olabilir. KML ile karışabilirsede Ph kromozomu (-) olup abl/bcr gen düzenlemesi de mevcut değildir.C)Trombositozis : Erken dönemde artmış olabilir. Hastalık ilerledikçe normal veya azalmışda olabilir. Perifer kanda anormal ve dev yapılı PLT bulunabilir.
47LABORATUVAR BULGULAR : D)Progresif Kİ fibrozisi : Kİ de retikülinin aşırı birikimi ve ilaveten kollajen formasyonu ile idiopatik bir fibrozis olur
48EVRELENDİRME (Cologne kriterleri) Evre1: [A+B+C+F1] Hiperselluler, prefibrotik evre Evre2: [A+B+C+D+F2] Erken evre Evre3: [A+B+D+F3] Belirgin evre Evre4: [A+B+D+E+F3-4] İleri evre (osteomyelosklerozis)A-Önceden herhangi bir MPH ve MDS olmayacakB-Splenomegali (Palpabl veya USG ile >11cm)C-Trombositemi (PLT 500x109/L)D- Anemi ( Hb < 12 gr/dl)E- Lökoeritroblastik kan tablosuF- Histopatoloji (Myeloid ve megakaryositlerde artış, kümeleşme ve dismaturasyon)1-Retikülin fibroz yok2-Hafif Retikülin fibroz3- Retikülin liflerde belirgin artış ve kollagen fibroz4-Osteosklerozis (endofitik kemik formasyonu)
49KLİNİK SEYİRKlinik seyir çok değişken olup başlangıçtaki laboratuar bulgular klinik seyir hakkında bilgi verilebilir.Genellikle myeloproliferatif hastalıklar arasında bir diğerine transformasyon sıktır ve AMM bazen lösemiye transforme olabilmektedir.AMM’de ortalama yaşam 3 ile 10 yıl arasında değişmekte ve hastaların yaklaşık % 60’ı 5 yıl yaşayabilmektedir.
50TEDAVİAneminin tedavisi için hastaya gerektiğinde transfüzyon yapılmalıdır.Aneminin tedavisi için diğer kullanılacak ajanlar androjenler, kortikosteroidler ve folik asittir.AMM de ortaya çıkabilen hipermetabolik tablonun tedavisi için kemoterapiye başlanmalıdır.
51TEDAVİKemoterapi: Sık kullanılan ajanlar alkile ediciler (melfelan, hidroksiüre, kortikosteroidler.Radyoterapi( cGy/gün) RT ağrılı splenomegalilerde iyileşmeye yol açabilir.Bazı vakalarda fokal radyoterapi extramedüller hematopoezi kontrol edebilir.Splenektomi, nadiren
52Splenektomi endikasyon & kontrendikasyonları Splenektomi için endikasyonlar1) Masif splenomegalinin varlığı2) Şiddetli hemolizin varlığı3) Hipermetabolizmanın oluşu4) Ağrılı splenomegali5) Ciddi pansitopeni ile beraber olan hipersplenizmin varlığıSplenektominin kontrendikasyonları1) Aktif DIC (fibrinoliz, artmış fibrin parçalanma ürünleri)2) D-dimer de artış, fibrin monomerlerinde artış3) Hipofibrinojenemi olan hastalar.Splenektomi sonrası trombositoz için dikkatli olunmalıdır