trastornos cardiovasculares
Endocarditis infecciosa
Tratamiento de la endocarditis infecciosa
Antibióticos por vía intravenosa (en función del microorganismo y su susceptibilidad) En ocasiones, desbridamiento, reparación o reemplazo valvular Evaluación y tratamiento odontológicos (para minimizar las fuentes orales de bacteriemia) Eliminación de la fuente potencial de bacteriemia (p. ej., catéteres internos, dispositivos) Mantenimiento de la anticoagulación en pacientes con embolia cerebral El tratamiento consiste en antibióticos durante un período prolongado ( Referencias del tratamiento ). La cirugía puede ser necesaria en presencia de complicaciones mecánicas o de microorganismos resistentes. Los antibióticos típicos se administran por vía intravenosa. Dado que la duración de la antibioticoterapia debe extenderse entre 2 y 8 semanas, el tratamiento ambulatorio suele continuar por vía intravenosa. Los orígenes aparentes de la bacteriemia dben tratarse: el tejido necrótico debe deesbridarse, los abscesos deben drenarse y el material extraño y los dispositivos infectados extirparse. Las personas con endocarditis infecciosa deben ser evaluadas por un dentista y tratadas por enfermedades orales que podrían causar bacteriemia y posterior endocarditis. Los catéteres venosos existentes (en particular las vías venosas centrales) deben cambiarse. Si la endocarditis persiste en un paciente con un catéter venoso central recién colocado, también debe retirarse ese catéter. Los microorganismos dentro de las biopelículas adheridas a catéteres y otros dispositivos pueden no responder al tratamiento antibiótico y conducir al fracaso de la terapia o a una recidiva. Si se indican infusiones continuas en lugar de bolos intermitentes, las infusiones no deben interrumpirse durante períodos prolongados. Los fármacos y las dosis dependen del microorganismo y de su susceptibilidad antibiótica. (Para conocer los regímenes típicos, véase tabla Algunos regímenes antibióticos para endocarditis en los Estados Unidos ). Aunque la mayoría de los pacientes son lo suficientemente estables como para esperar los resultados del cultivo, la terapia empírica con antibióticos antes de la identificación del microorganismo puede ser necesaria en pacientes gravemente enfermos.Los antibióticos no deben administrarse hasta que se hayan obtenido hemocultivos adecuados (como mínimo, generalmente 2 o 3 muestras de diferentes sitios durante 1 hora).Los antibióticos deben ser de amplio espectro para cubrir todos los microorganismos probables, que generalmente incluyen estafilococos, estreptococos y enterococos sensibles y resistentes. Los regímenes de antibióticos empíricos deben reflejar los patrones locales de infección y resistencia a los antibióticos; sin embargo, los ejemplos típicos de cobertura antibiótica de amplio espectro pueden incluir Válvulas nativas: vancomicina 15 a 20 mg/kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder 2 g por dosis) Válvula protésica: vancomicina 15 a 20 mg/kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder 2 g por dosis) más gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas más cefepima 2 g IV cada 8 horas o imipenem 1 g IV cada 6 a 8 horas (dosis máxima 4 g/día) Tan pronto como sea posible, el régimen farmacológico empírico debe ajustarse en función de los resultados del cultivo. Los pacientes que usan drogas ilícitas IV con frecuencia no cumplen al tratamiento, usan las vías de acceso IV de manera inapropiada y tienden a abandonar el hospital demasiado pronto. En estos pacientes, puede usarse un tratamiento breve por vía intravenosa o (de segunda elección) por vía oral. Para una endocarditis de las cavidades cardíacas derechas causada porS. aureussensible a la meticilina, la indicación de 2 g de nafcilina por vía intravenosa cada 4 horas sumados a 1 mg/kg de gentamicina por vía intravenosa cada 8 horas durante 2 semanas resulta eficaz, de la misma manera que un régimen de 4 semanas por vía oral compuesto por 750 mg de ciprofloxacina y 300 mg de rifampicina 2 veces al día. La endocarditis de las cavidades cardíacas izquierdas no responde al tratamiento durante 2 semanas. Para la endocarditis del lado izquierdo, las guías actuales recomiendan 6 semanas de terapia antibiótica parenteral. Sin embargo, un estudio multicéntrico reciente, aleatorizado, no cegado sobre endocarditis izquierda complicada encontró que el cambio a antibióticos orales (después de un mínimo de 10 días de terapia parenteral) no fue inferior a la terapia parenteral continua. Además, la duración de la estancia hospitalaria se acortó en los pacientes que cambiaron a terapia oral. Este enfoque tiene el potencial de reducir el estrés psicológico y algunos de los riesgos inherentes a la terapia parenteral prolongada para pacientes hospitalizados ( Referencias del tratamiento ). La cirugía (desbridamiento, reparación o reemplazo de la válvula) a veces se requiere para el tratamiento de la endocarditis infecciosa ( Referencias del tratamiento ). La cirugía está indicada en forma típica en Pacientes con insuficiencia cardíaca (especialmente aquellos con endocarditis en una válvula nativa o protésica, aórtica o mitral, y aquellos con edema pulmonar o shock cardiogénico) Pacientes con infección no controlada (aquellos con infección persistente, infección por hongos o microorganismos resistentes, endocarditis recurrente con válvula protésica o endocarditis complicada por bloqueo cardíaco, absceso, aneurisma, fístula o crecimiento de la vegetación) Pacientes en riesgo de embolia (particularmente aquellos con endocarditis en válvula protésica, aórtica o mitral nativa, y vegetaciones grandes [definidas en los Estados Unidos como > 10 mm] o aquellas con émbolos recurrentes). La cirugía temprana en estos pacientes disminuye el riesgo de eventos embólicos. La determinación del momento apropiado para la cirugía requiere experiencia clínica. Cuando la insuficiencia cardíaca secundaria a una lesión corregible se agrava (en particular producida porS. aureus, un bacilo gramnegativo o un hongo), puede ser necesaria una operación después de sólo 24 a 72 horas de tratamiento antibiótico. La endocarditis que involucra un dispositivo cardíaco implantado requiere la extirpación completa del marcapasos o el desfibrilador, incluidos todos los cables y el generador. Laendocarditis de las cavidades cardíacas derechasse suele manejar con tratamiento médico. Si la cirugía es necesaria (debido a insuficiencia cardíaca o falta de respuesta terapéutica), entonces se prefiere la reparación de la válvula antes que su reemplazo para evitar futuras infecciones de la válvula protésica debido al uso continuo de drogas IV. La cirugía generalmente se retrasa un mes después de una hemorragia intracraneal o un accidente cerebrovascular isquémico mayor. Los pacientes que toman anticoagulantes tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico y de hemorragia como resultado de los procedimientos invasivos urgentes. La anticoagulación debe suspenderse en pacientes con embolias cerebrales porque aumenta el riesgo de transformación hemorrágica. La decisión de suspender la anticoagulación en otros pacientes debe basarse en los riesgos relativos de accidente cerebrovascular hemorrágico y tromboembolia ( Referencias del tratamiento ). Después del tratamiento inicial, los pacientes con endocarditis estreptocócica susceptible a la penicilina suelen sentirse mejor y la fiebre suele descender en 3 a 7 días. La fiebre puede continuar debido a razones diferentes de la infección persistente (p. ej., alergia a fármacos, flebitis, infarto secundario a embolia). Los pacientes con endocarditis estafilocócica tienden a responder más lentamente. La disminución del tamaño de las vegetaciones puede controlarse con ecocardiografías seriadas. La ecocardiografía debe realizarse al finalizar la terapia para definir el nuevo estado basal de las válvulas (incluso las vegetaciones estériles) y la insuficiencia. Las recidivas suelen producirse dentro de las primeras 4 semanas. El retratamiento con antibióticos puede ser eficaz, pero en ciertos casos es necesaria una operación. En los pacientes sin prótesis valvulares, el reagravamiento de la endocarditis después de 6 semanas suele ser el resultado de una nueva infección en lugar de una recidiva. Incluso después de un tratamiento antibiótico exitoso, pueden producirse embolias estériles y rotura valvular hasta 1 año más tarde. El riesgo de recurrencia es significativo, por lo que se recomienda una higiene dental y cutánea continua durante toda la vida. En los pacientes que requieren terapia con antibióticos por cualquier motivo se deben extraer al menos 3 conjuntos de hemocultivos antes de que se inicien los antibióticos. 1.Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association.Circulation132:1435–1486, 2015. 2.Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis.N Engl J Med380:415–424, 2019. 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