sujets spéciaux
Soulagement des symptômes du patient en fin de vie
Douleur
Environ la moitié des patients qui décèdent d'un cancer souffrent d'une forte douleur. Pourtant, seule la moitié de ces patients bénéficient d'un soulagement efficace de la douleur. De nombreux patients qui meurent d'une défaillance du système organique et de démence ont également une douleur importante. Parfois, la douleur peut être contrôlée mais persiste parce que les patients, les membres de la famille et les médecins ont des idées fausses sur la douleur et les médicaments (en particulier sur les opiacés) qui peuvent la soulager, ce qui entraîne un sous-dosage important et persistant. Les patients ressentent la douleur différemment, selon que certains facteurs (p. ex., fatigue, insomnie, anxiété, dépression et nausées) sont présents ou non. Le choix de l'antalgique dépend largement de l'intensité et de la cause de la douleur, qui ne peut être déterminée que par l'interrogatoire et l'observation des patients. Toutes les douleurs peuvent être soulagées par un médicament suffisamment puissant à un dosage suffisant, bien que ce traitement puisse également entraîner une sédation ou une confusion. L'aspirine, le paracétamol ou les AINS pour les douleurs légères sont fréquemment utilisés; l'oxycodone pour les douleurs modérées; et l'hydromorphone, morphine ou le fentanyl pour les douleurs sévères (voir Traitement de la douleur ). Chez les patients mourants, le traitement opiacé oral est pratique et rentable. L'administration sublinguale est également pratique en particulier parce qu'elle ne nécessite pas que les patients avalent. Dans le cas inhabituel où les opiacés ne peuvent pas être administrés par voie orale ou sublinguale, ils peuvent être administrés par voie rectale ou par injection (IM, IV ou sous-cutanée). Les opiacés à longue durée d'action sont plus adaptés aux douleurs chroniques. Il convient de prescrire des opiacés à doses adéquates et continues et de faire en sorte que des opiacés supplémentaires à courte durée d'action soient disponibles pour les acutisations des douleurs. Les préoccupations du public et des professionnels de santé concernant la dépendance peuvent limiter de manière déraisonnable l'utilisation appropriée des opiacés chez les patients mourants. Une dépendance pharmacologique peut être la conséquence normale d'une utilisation régulière mais elle ne pose en fait aucun problème chez les patients moribonds, à l'exception de tout sevrage inopportun. Les stratégies de réduction des risques des opiacés sur ordonnance, telles que les programmes de surveillance des médicaments sur ordonnance et les médicaments d'inversion des effets des opiacés comme la naloxone, ne sont généralement pas nécessaires chez les patients mourants. Les effets indésirables des opiacés comprennent les nausées, la sédation, la confusion, la constipation et la dépression respiratoire. La Constipation due à la prise d'opiacés doit être traitée de manière préventive. Les patients développent habituellement une tolérance importante aux effets dépresseurs respiratoires et sédatifs de la morphine, mais une tolérance beaucoup plus faible aux effets antalgiques et de constipation. Les opiacés peuvent également provoquer des myoclonies, un syndrome confusionnel agité, une hyperalgie et des convulsions. Ces effets neurotoxiques peuvent résulter de l'accumulation de métabolites toxiques et se résorbent habituellement lorsqu'un autre opiacé est substitué. Les patients qui présentent ces effets indésirables graves et une douleur importante nécessitent souvent la consultation d'un spécialiste des soins palliatifs ou de la douleur. Lorsqu'une dose d'opiacé stable devient insuffisante, il est légitime d'augmenter la posologie entre 1½ à 2 fois la posologie antérieure (p. ex., calculé en fonction de la dose quotidienne). En général, la dépression respiratoire importante, ne se produit que si la posologie est plus de 2 fois supérieure à la posologie bien tolérée antérieurement. La prise de médicaments supplémentaires pour soulager la douleur augmente souvent le confort et permet de réduire les posologies d'opiacés et les effets indésirables importants. Les corticostéroïdes peuvent réduire la douleur de l'inflammation et la tuméfaction. Les antidépresseurs tricycliques (p. ex., nortriptyline, doxépine) aident à gérer la Douleur neuropathique ; la doxépine peut apporter une sédation au coucher. La gabapentine 300 à 1200 mg par voie orale 3 fois/jour peut soulager la douleur neuropathique. La méthadone est efficace dans les douleurs réfractaires des neuropathies; cependant, sa cinétique est variable et elle exige une surveillance étroite. La kétamine peut être une alternative non opiacée efficace dans le traitement de la douleur. Les benzodiazépines sont utiles si la douleur est aggravée par l'anxiété. Pour les douleurs localisées graves, une anesthésie locale des nerfs par bloc, pratiquée par un anesthésiste expérimenté dans la prise en charge de la douleur, peut apporter un soulagement avec peu d'effets indésirables. Diverses techniques de bloc nerveux peuvent être utilisées. Des cathéters épiduraux ou intrathécaux à demeure peuvent être posés pour fournir une perfusion continue d'antalgiques, souvent en association avec des médicaments anesthésiques. Les techniques de modification de la douleur (p. ex., l' Imagerie guidée , l' 