endokrine und metabolische krankheiten
Phäochromozytom
Diagnose des Phäochromozytoms
Freie Metanephrine im Plasma oder Metanephrine im Urin Bildgebende Verfahren von Thorax und Abdomen, (CT oder MRT) bei positiver Diagnose von Katecholamin Möglicherweise nuklearmedizinische Bildgebung mit I-123 MIBG (Metaiodobenzylguanidin) oder eine mit Gallium-68 markierte Positronenemissionstomographie (PET) Ein Phäochromozytom wird bei Patienten mit typischen Symptomen oder besonders unvermittelt auftretender, schwerer oder intermittierender Hypertonie, für die es keine andere Erklärung gibt, vermutet. In Urin und Blut können hohe Konzentrationen von Katecholaminabbauprodukten nachgewiesen werden. Plasmafreie Metanephrine sind bis zu 99% sensitiv, wobei entweder Metanephrin oder noch häufiger Normetanephrin erhöht ist. Diese Untersuchung hat eine bessere Sensitivität als die Messung zirkulierendenAdrenalinsoderNoradrenalins, da die Plasmametanephrine, anders alsAdrenalinundNoradrenalin(welche intermittierend ausgeschüttet werden), ständig erhöht sind. Stark erhöhtesNoradrenalinim Plasma macht die Diagnose sehr wahrscheinlich. Plasma-3-Methoxytyramin ist ein Metabolit von Dopamin und weist auf einen aggressiveren Tumor hin. Die Metanephrin- und Normetanephrinwerte im Urin sind etwas weniger spezifisch für das Phäochromozytom als das freie Plasma-Metanephrin, aber die Erhöhung eines Metaboliten hat eine Sensitivität von etwa 95%. Zwei oder drei normale Testergebnisse während der Patient hypertensiv ist, machen die Diagnose sehr unwahrscheinlich. Die Messung vonAdrenalinundNoradrenalinim Urin ist weniger genau. Die wichtigsten Metabolite vonAdrenalinundNoradrenalinim Urin sind die Metanephrine (Metanephrin und Normetanephrin), Vanillinmandelsäure (VMA) und Homovanillinsäure (HVA). Gesunde Menschen scheiden nur sehr geringe Mengen dieser Substanzen aus. Die Normalwerte für 24 Stunden sind wie folgt: FreiesAdrenalinundNoradrenalin<100 mcg (<582 nmol) Gesamtes Metanephrin<1,3 mg (<7,1 Mikromol), aber fraktioniertes Metanephrin und Normetanephrin sind vorzuziehen VMA<10 mg (<50 Mikromol), die jetzt selten verwendet wird HVA<15 mg (<82,4 Mikromol), das hauptsächlich zum Nachweis von Neuroblastomen bei Kindern verwendet wird Beim Phäochromozytom steigt die Urinausscheidung vonAdrenalinundNoradrenalinsowie ihrer Metabolite intermittierend an. Erhöhte Ausscheidungen dieser Verbindungen können auch auftreten bei: anderen Erkrankungen (z. B. Neuroblastom , Koma, Dehydration, Schlafapnoe) extremem Stress Patienten, die mit Ruwolfia-Alkaloiden, Methyldopa, Monoaminoxidase-Hemmern oder Katecholaminen behandelt werden Einnahme von Lebensmitteln, die große Mengen VMA enthalten Das Blutvolumen ist reduziert, und es können sich falsch-hohe Werte für Hämoglobin und Hämatokrit ergeben. Hyperglykämie, Glykosurie oder ein Diabetes mellitus (DM) mit erhöhten Nüchternblutzuckerwerten sowie erhöhten Werten für freie Fettsäuren und Glycerol können auftreten. Die Plasma Provokationstestsmit Histamin oder Tyraminsind gefährlich und sollten nicht verwendet werden. Glukagon (0,5–1 mg schnell IV appliziert) erzeugt bei normotensiven Patienten mit einem Phäochromozytom einen Blutdruckanstieg>35/25 mmHg innerhalb von 2 Minuten. Dieser Test ist aber in der Regel unnötig.Phentolamin muss bereitliegen, um eine ausgelöste hypertensive Krise zu beenden. Provokationstests mit Histamin, Glucagon oder Tyramin sind gefährlich und sollten nicht durchgeführt werden. EinSuppressionstestmit oralem Clonidin oder intravenösem Pentolinium kann bei Patienten mit erhöhten Plasmakatecholaminen durchgeführt werden, ist aber nur selten erforderlich. Bildgebende Verfahren zur Tumorlokalisationwerden normalerweise bei Patienten mit pathologischen Screeningtests durchgeführt. Die Untersuchungen sollten aus einer CT oder MRT des Thorax und des Abdomens (mit und ohne Kontrastmittel) bestehen. Bei der Verwendung isotonischer Kontrastmittel ist die Durchführung einer Adrenorezeptorblockade nicht notwendig. Fluordesoxyglucose (FDG)-PET wurde ebenfalls erfolgreich eingesetzt, insbesondere bei Patienten mit Succinatdehydrogenase-Mutationen, aber die mit Gallium-68 markierte Positronenemissionstomographie ist nützlicher. Während der Katheterisierung der Vena cava kann die wiederholte Entnahme von Katecholaminkonzentrationen aus dem Plasma an verschiedenen Stellen, einschließlich der Nebennierenvenen, zur Lokalisierung des Tumors beitragen: In einer Vene, die den Tumor ableitet, wird derNoradrenalinspiegel erhöht. Das Verhältnis vonNoradrenalin:Adrenalinkann für die Identifizierung einer kleinen adrenalen Katecholaminquelle von Bedeutung sein, aber es ist jetzt selten notwendig dieses Verhältnis zu ermitteln. Die Verwendung radioaktiv markierter Medikamente für nuklearmedizinische Untersuchungen spielt bei der Lokalisationsdiagnostik für Phäochromozytome eine Rolle. Die Radionuklid-Bildgebung schreitet rasant voran, und I-123 MIBG wird zunehmend durch die mit Gallium 68 markierte Positronenemissionstomographie ersetzt. Es sollte nachHinweisen auf eine assoziierte genetische Störung(z. B. Café-au-lait-Flecken bei einer Neurofibromatose) gesucht werden. Eine Screeninguntersuchung auf MEN mittels Serum-Kalzitonin-Bestimmung und je nach klinischer Symptomatik auch durch Erhebung weiterer Laborparameter sollte durchgeführt werden. Die meisten Zentren führen routinemäßig Gentests durch, insbesondere wenn das Phäochromozytom die sympathischen Paraganglien betrifft, und bei jüngeren Patienten, aber wahrscheinlich sollten alle Patienten mit Phäochromozytom einen Gentest durchführen lassen. 