trastornos cardiovasculares
Disección aórtica
Tratamiento de la disección aórtica
Beta-bloqueantes y otros fármacos para controlar la presión arterial Por lo general, reparación endovascular o reparación quirúrgica abierta Los pacientes que no mueren de inmediato debido a una disección aórtica deben internarse en una unidad de cuidados intensivos con Cateterismo arterial y sonda uretral permeable para controlar la diuresis. Si la probabilidad de la operación es elevada, debe agruparse y compatibilizarse la sangre para preparar 4 a 6 unidades de concentrado de eritrocitos. Los pacientes con parámetros hemodinámicos inestables deben intubarse. Debe iniciarse inmediatamente la administración de fármacos para reducir la tensión arterial, la tensión por cizallamiento de las arterias, la contractilidad ventricular y el dolor con el fin de mantener una tensión arterial ≤ 120 mm Hg (o la mínma presión que permita mantener una perfusión cerebral, coronaria y renal adecuada) y para mantener una frecuencia cardíaca objetivo de 60 a 80 latidos por minuto. Un beta-bloqueante suele ser el medicamento de primera línea para el control de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial. Las opciones incluyen Tartrato de metoprolol IV Esmolol IV Labetalol (un bloqueante alfa y beta-adrenérgico) IV Alternativamente, pueden usarse bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., verapamilo o diltiazem en bolo IV o a una velocidad de 5 a 10 mg/hora en infusión continua) para controlar la tensión arterial y la frecuencia cardíaca en pacientes que no toleran los beta-bloqueantes. Si la tensión arterial sistólica permanece>110 mm Hg a pesar del uso de beta-bloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos, puede administrarse nitroprusiato en una infusión IV continua, titulada según sea necesario para controlar la tensión arterial. No debe administrarsenitroprusiatosin un beta-bloqueante o un bloqueante no dihidropiridínico de los canales de calcio porque la activación simpática refleja secundaria a la vasodilatación puede aumentar el inotropismo ventricular y la tensión de cizallamiento aórtico, que empeora la disección. Para manejar la presión arterial en la disección aórtica, no se debe utilizar un vasodilatador (p. ej., nitroprusiato) sin un beta-bloqueante o un bloqueante no dihidropiridínico de los canales de calcio porque el vasodilatador causa activación simpática refleja, lo que aumenta la fuerza de cizallamiento aórtica. un ensayo de tratamiento médico se considera apropiada para una disección estable no complicada limitada a la aorta descendente (tipo B). La reparación endovascular está justificada en pacientes con complicaciones (perfusión anormal, es decir, isquemia provocada por una obstrucción secundaria a la hipertensión arterial persistente y al dolor, aumento del diámetro de la aorta, extensión de la disección y rotura). La operación también puede es muy beneficiosa en pacientes con Síndrome de Marfan y disecciones distales agudas. Para lala aorta ascendente,la cirugía casi siempre está indicada debido al riesgo de complicaciones potencialmente letales y generalmente implica la reparación abierta y el reemplazo, aunque la terapia endovascular está ganando apoyo en ciertas circunstancias. El grado de reparación depende de la razón de la reparación y la naturaleza anatómica de la disección. El objetivo de la cirugía consiste en obliterar el orificio de ingreso en el canal falso y reconstituir la aorta con un injerto sintético. En caso de identificar insuficiencia aórtica grave, debe tratarse con resuspensión de las valvas aórticas o reemplazo de la válvula. El resultado de la operación mejora con la intervención temprana y agresiva. Las tasas de mortalidad son aproximadamente del 20% ( Referencia del tratamiento ). Los predictores de malos resultados incluyen: Hipotensión Insuficiencia renal Edad>70 años Dolor torácico de aparición brusca Déficit de pulso Elevación del segmento ST en el ECG Las prótesis intravasculares que sellan el orificio de ingreso en la falsa luz y aumentan la permeabilidad de la luz verdadera, la fenestración con balón (que consiste en la creación de un orificio en el colgajo de disección que separa la luz verdadera de la falsa) o ambos métodos pueden representar alternativas menos invasivas para los pacientes con disección tipo B si se desarrollan complicaciones isquémicas periféricas. Actualmente, no hay injertos de prótesis endovasculares disponibles para su uso sistemático en las disecciones tipo A. Sin embargo, algunos dispositivos endovasculares están disponibles para su uso razonable en pacientes con disecciones de tipo A que tienen contraindicaciones para la reparación quirúrgica abierta. Las complicaciones de la cirugía incluyen muerte, accidente cerebrovascular (debido a émbolos), paraplejía (debido a isquemia de la médula espinal), insuficiencia renal (especialmente si la disección incluye arterias renales) y endofugas (filtración de sangre hacia la cavidad aneurismática). Las secuelas tardías más importantes son la redisección, la formación de aneurismas localizados en la aorta debilitada y la insuficiencia aórtica progresiva. Estas complicaciones pueden requerir reparación quirúrgica o intravascular. Todos los pacientes, incluso los tratados con cirugía o procedimientos intravasculares, deben recibir Fármacos para la hipertensión arterial a largo plazo, con beta-bloqueantes, bloqueantes no dihidropiridínicos de los canales de calcio e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Casi todas las combinaciones de antihipertensivos se consideran aceptables, salvo los que actúan sobre todo como vasodilatadores (p. ej., hidralazina, minoxidilo) y los beta-bloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (p. ej., acebutolol, pindolol). Se les suele recomendar a los pacientes que eviten la actividad física extenuante. Puede solicitarse una TC antes del alta y repetirla a los 6 meses, al año y, a partir de entonces, cada 1 o 2 años. Después de la reparación de una disección, la aorta debe controlarse durante el resto de la vida del paciente. La aorta debilitada puede desarrollar degeneración aneurismática por encima o por debajo de la reparación quirúrgica o volver a sufrir una disección. Por estas razones, se indica control continuo. 1.Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al. Presentation, Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection: 17-Year Trends From the International Registry of Acute Aortic Dissection.J Am Coll Cardiol2015;66(4):350-358. doi:10.1016/j.jacc.2015.05.029 