herz kreislauf krankheiten
Infektiöse Endokarditis
Behandlung der infektiösen Endokarditis
intravenöse Antibiotika (je nach Erreger und dessen antimikrobieller Empfindlichkeit) Manchmal Klappendébridement, Klappenrekonstruktion oder -ersatz Zahnärztliche Untersuchung und Behandlung (zur Minimierung oraler Bakteriämiequellen) Entfernung von potentiellen Bakteriämiequellen (z. B. interne Katheter, Geräte) Absetzen der Antikoagulation bei Patienten mit zerebraler Embolie Die Therapie der infektiösen Endokarditis besteht aus einer längerfristigen Antibiotikagabe ( Literatur zur Behandlung ). Zudem kann eine chirurgische Intervention notwendig sein, um mechanische Komplikationen oder antibiotikaresistente Erreger auszuräumen. In der Regel werden die Antibiotika IV verabreicht. Da die Medikamente über einen Zeitraum von 2 bis 8 Wochen verabreicht werden, empfiehlt sich eine ambulante IV Antibiotikatherapie. Jede offenkundige Quelle einer Bakteriämie muss beseitigt werden, d. h. Débridement von Nekrosen, Abszessdrainage, Entfernung von Fremdmaterialien und anderen infizierten Implantaten. Menschen mit infektiöser Endokarditis sollten von einem Zahnarzt untersucht und auf orale Erkrankungen behandelt werden, die Bakteriämie und nachfolgende Endokarditis verursachen können. Liegende Venenverweilkanülen, v.a. zentralvenöse Venenkatheter, sollten gewechselt werden. Besteht bei einem Patienten weiterhin eine Endokarditissymptomatik, obwohl der zentrale Venenkatheter gewechselt wurde, muss auch dieser wieder entfernt werden. Erreger, die an der Oberfläche von Kathetern und Implantaten einen Biofilm bilden, sprechen häufig nicht auf eine Antibiotikatherapie an. Eine nicht erfolgreiche Therapie oder Rezidive sind hierbei häufig die Folge. Bei einer kontinuierlichen Infusionstherapie statt intermittierenden Bolusgaben sollten die Infusionsgaben nur für kurze Zeit unterbrochen werden. Medikamente und Dosierungen hängen von der Mikroorganismus und seine antimikrobielle Empfindlichkeit. (Typische Behandlungsschemata siehe Tabelle Einige Antibiotikatherapien bei Endokarditis in den USA .) Obwohl die meisten Patienten stabil genug sind, um auf Kulturergebnisse zu warten, kann bei schwer kranken Patienten eine empirische Antibiotikatherapie vor der Identifizierung des Organismus erforderlich sein.Antibiotika sollten erst verabreicht werden, wenn ausreichende Blutkulturen (mindestens, in der Regel 2 oder 3 Proben von verschiedenen Stellen über 1 Stunde) gewonnen wurden.Antibiotika sollten ein breites Spektrum umfassen, um alle wahrscheinlichen Organismen abzudecken, typischerweise einschließlich empfindlicher und resistenter Staphylokokken, Streptokokken, und Enterokokken. Empirische Antibiotika sollten lokale Infektionsmuster und Antibiotikaresistenzen widerspiegeln; typische Beispiele für Breitbandantibiotikumabdeckung können folgende umfassen Native Ventile: Vancomycin 15 bis 20 mg/kg IV alle 8 bis 12 Stunden (nicht mehr als 2 g pro Dosis) Prothetische Klappe: Vancomycin 15 bis 20 mg/kg IV alle 8 bis 12 h (nicht mehr als 2 g pro Dosis) plus Gentamicin 1 mg/kg IV alle 8 h plus entweder Cefepim 2 g IV alle 8 h oder Imipenem 1 g IV alle 6 bis 8 h (maximale Dosis 4 g/Tag) So schnell wie möglich sollte das empirische Arzneimittelregime basierend auf den Kulturergebnissen angepasst werden. Patienten, die illegale Drogen intravenös konsumieren, halten sich häufig nicht an die Behandlung, verwenden intravenöse Zugänge in unangemessener Weise und neigen dazu, das Krankenhaus zu früh zu verlassen. Für diese Patienten ist eventuell eine verkürzte IV oder eine orale Therapie (jedoch weniger empfehlenswert) vorzuziehen. Bei einer durch methicillinempfindlicheS. aureus-Stämme hervorgerufenen rechtsseitigen Endokarditis besteht eine effektive Therapie aus Nafcillin 2 g IV alle 4 h plus Gentamicin 1 mg/kg IV alle 8 h für 2 Wochen oder alternativ 4 Wochen eine orale Therapie mit Ciprofloxacin 750 mg p.o. 2-mal täglich plus Rifampin 300 mg p.o. 2-mal täglich. Die Linksherzendokarditis spricht nicht auf eine zweiwöchige Therapie an. Bei linksseitiger Endokarditis empfehlen die aktuellen Leitlinien eine 6-wöchige parenterale Antibiotikatherapie. Eine kürzlich durchgeführte multizentrische, randomisierte, nicht verblindete Studie zu unkomplizierter linksseitiger Endokarditis ergab jedoch, dass der Wechsel zu oralen Antibiotika (nach mindestens 10 Tagen parenteraler Therapie) einer fortgesetzten parenteralen Therapie nicht unterlegen ist. Darüber hinaus wurde die Dauer des Krankenhausaufenthaltes bei den Patienten, die auf orale Therapie umgestellt wurden, verkürzt. Dieser Ansatz hat das Potenzial, den psychologischen Stress und einige der Risiken zu reduzieren, die mit einer längeren stationären parenteralen Therapie verbunden sind ( Literatur zur Behandlung ). Chirurgie (Debridement, Klappenreparatur oder Klappenersatz) ist manchmal für die Behandlung von infektiöser Endokarditis erforderlich ( Literatur zur Behandlung ). Ein chirurgisches Vorgehen ist typischerweise indiziert bei. Patienten mit Herzinsuffizienz (insbesondere solche mit prothetischer, aortischer oder nativer mitraler Klappenendokarditis, solche mit Lungenödem oder kardiogenem Schock) Patienten mit unkontrollierter Infektion (Patienten mit persistierender Infektion, Infektion mit pilzlichen oder resistenten Organismen, rezidivierender Klappenendokarditis oder durch Herzblockade, Abszess, Aneurysma, Fistel oder Vergrößerung der Vegetation komplizierter Endokarditis) Patienten mit einem Risiko für eine Embolie (insbesondere solche mit einer prothetischen, aortischen oder mitralen nativen Klappenendokarditis und großen Vegetationen [in den Vereinigten Staaten definiert als > 10 mm] oder solchen mit wiederkehrenden Embolien) Eine frühzeitige Operation bei diesen Patienten senkt das Risiko von Embolien. Der genaue Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs erfordert sehr viel Erfahrung in der klinischen Beurteilung. Kommt es bei einem Patienten mit einer chirurgisch korrigierbaren Klappenläsion zur Verschlechterung der Herzinsuffizienz, kann eine chirurgische Intervention nach einer nur 24- bis 72-stündigen Antibiotikatherapie dringend notwendig werden. Eine solche Entscheidung ist v. a. dann gegeben, wenn es sich um eine Infektion mitS. aureus, gramnegativen Bakterien oder Pilzen handelt. Eine Endokarditis mit einem implantierten elektronischen Herzgerät erfordert die vollständige Entfernung des Herzschrittmachers oder Defibrillators, einschließlich aller Leitungen und des Generators. Rechtsseitige Endokarditiskann in der Regel medikamentös behandelt werden. Wenn eine Operation notwendig ist (aufgrund eines Herzversagens oder einer fehlenden therapeutischen Reaktion), wird die Klappenreparatur gegenüber einem Ersatz bevorzugt, um eine zukünftige prothetische Klappeninfektion aufgrund eines fortgesetzten intravenösen Drogenkonsums zu vermeiden. Chirurgie wird in der Regel für einen Monat nach intrakraniellen Blutung oder großen ischämischen Schlaganfall verzögert. Bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, besteht ein erhöhtes Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle und für Blutungen bei dringenden invasiven Eingriffen. Die Antikoagulation sollte bei Patienten mit zerebraler Embolie unterbleiben, da sie das Risiko einer hämorrhagischen Transformation erhöht. Die Entscheidung, bei anderen Patienten keine Antikoagulation durchzuführen, sollte auf der Grundlage des relativen Risikos eines hämorrhagischen Schlaganfalls und einer Thromboembolie getroffen werden ( Literatur zur Behandlung ). Patienten mit einer penicillinempfindlichen Streptokokkenendokarditis fühlen sich in der Regel nach Beginn der Antibiotikatherapie besser. Ihr Fieber ist nach 3–7 Tagen rückläufig. Bei weiterhin bestehendem Fieber können außer einer persistierenden Infektion auch andere Ursachen wie eine Medikamentenallergie, Phlebitis oder ein embolischer Infarkt zugrunde liegen. Eine Staphylokokkenendokarditis spricht auf die Therapie häufig langsamer an. Eine Verkleinerung der Vegetationsgröße kann mit serieller Echokardiographie nachverfolgt werden. Die Echokardiographie sollte nach Abschluss der Therapie durchgeführt werden, um eine neue Basis für das Klappenbild (einschließlich steriler Vegetationen) und die Insuffizienz zu erstellen. In der Regel treten Rezidive innerhalb von vier Wochen auf. Hierbei kann eine erneute Antibiotikatherapie erfolgreich sein oder ein chirurgischer Eingriff notwendig werden. Kommt es bei Patienten mit nativen Klappen nach sechs Wochen zu einer erneuten Infektion, handelt es sich in der Regel nicht um ein Rezidiv, sondern um eine Neuinfektion. Auch nach einer erfolgreich abgeschlossenen Antibiotikatherapie kann es bis zu einem Jahr danach noch zu einer nichtseptischen Embolie und Klappenruptur kommen. Das Rezidivrisiko ist signifikant, daher ist eine laufende lebenslange Zahn- und Hauthygiene ratsam. Bei Patienten, die aus irgendeinem Grund eine Antibiotikatherapie benötigen, sollten mindestens 3 Sätze Blutkulturen entnommen werden, bevor die Antibiotika begonnen werden. 1.Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association.Circulation132:1435–1486, 2015. 2.Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis.N Engl J Med380:415–424, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312 3.Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis.J Am Coll Cardiol69(3):325–344, 2017. 4.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018 