trastornos hepáticos y biliares
Insuficiencia hepática aguda
Tratamiento de la insuficiencia hepática aguda
Medidas sintomáticas -acetilcisteína para la Envenenamiento con paracetamol None En ocasiones trasplante hepático (See also the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guidelineManagement of Acute Liver Failure: Update 2011and the European Association for the Study of the LiverPractical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure.) Siempre que sea posible, los pacientes deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos en un centro capaz de realizar un Trasplante de hígado . Los pacientes deben ser trasladados tan pronto como sea posible porque el deterioro puede ser rápido y las complicaciones (p. ej., sangrado, aspiración, empeoramiento del shock) son más probables a medida que la insuficiencia hepática progresa. La terapia sintomática intensiva es la base del tratamiento. Los fármacos que podrían empeorar las manifestaciones de la insuficiencia hepática aguda (p. ej., hipotensión, sedación) deben evitarse o usarse en las dosis más bajas posibles. En presencia dehipotensióny delesión renal aguda,el objetivo del tratamiento es maximizar la perfusión tisular. El tratamiento incluye líquidos por vía intravenosa y por lo general, hasta que se descarte la sepsis, antibióticos empíricos. Si la hipotensión es refractaria a alrededor de 20 mL/kg de solución de cristaloides, los médicos deben considerar la necesidad de medir la presión capilar pulmonar de enclavamiento para guiar la reposición hídrica. Si la hipotensión persiste a pesar de las presiones de llenado adecuadas, los médicos deben considerar el uso de vasopresores (p. ej., dopamina, epinefrina, norepinefrina). la cabecera de la cama se eleva 30° para reducir el riesgo de aspiración; la intubación se debe considerar en forma temprana. Al seleccionar los medicamentos y sus dosis, los médicos deben tratar de minimizar la sedación para que puedan monitorear la gravedad de la encefalopatía. Propofol es el fármaco de inducción habitual para la intubación porque protege contra la hipertensión intracraneal y tiene una corta duración de acción, lo que permite una rápida recuperación de la sedación. No hay evidencias de que tratamientos como lactulosa o rifaximina ayuden a aliviar la encefalopatía en la insuficiencia hepática aguda, aunque son útiles en la Encefalopatía portosistémica . Además, la lactulosa puede causar Para evitar aumentos bruscos de la presión intracraneal: se evitan los estímulos que pueden desencadenar una maniobra de Valsalva (p. ej., se da lidocaína antes de la aspiración endotraqueal para evitar el reflejo nauseoso). Para disminuir temporalmente el flujo sanguíneo cerebral: Manitol (0,5 a 1 g/kg, repetida una o 2 veces, según sea necesario) para inducir diuresis osmótica y también se podría indicar hiperventilación breve, en particular cuando se sospecha una hernia. (Sin embargo, el manitol está contraindicado en pacientes con lesión renal aguda y debe controlarse la osmolalidad sérica antes de administrar una segunda dosis). Para monitorizar la presión intracraneal: no está claro si o cuándo los riesgos de la monitorización de la presión intracraneal (p. ej., infección, sangrado) superan a los beneficios de ser capaz de detectar el edema cerebral en forma temprana y poder usar la presión intracraneal para orientar la reposición hídrica y la terapia con vasopresores; algunos expertos recomiendan este seguimiento si la encefalopatía es grave. Sin embargo, no hay datos que indiquen que el control de la presión intracraneal afecte la mortalidad Referencias del tratamiento . Los objetivos del tratamiento son mantener una presión intracraneal < 20 mmHg y una presión de perfusión cerebral > 50 mmHg. Para reducir el edema cerebral: la Generalidades sobre la terapia de sustitución renal en la insuficiencia hepática aguda ayuda a eliminar el amoníaco y se estima que puede reducir la mortalidad si se inicia en forma temprana. Las directrices de la European Association for the Study of the Liver (EASL) sobre insuficiencia hepática aguda recomiendan considerar la terapia de sustitución renal en pacientes con insuficiencia hepática y aumento marcado de la concentración de amoníaco y/o encefalopatía progresiva ( Las convulsiones se tratan con fenitoína; las benzodiazepinas se deben evitar o sólo se usan en dosis bajas debido a que causan sedación. Lainfecciónse trata con antibióticos y/o antimicóticos; el tratamiento se inicia tan pronto como los pacientes muestren signos de infección (p. ej., fiebre, signos de localización; deterioro del estado hemodinámico, el estado mental, o la función renal). Dado que los signos de infección se superponen con los de la insuficiencia hepática aguda, es probable que la infección se sobretrate mientras se aguardan los resultados de los cultivos. El tratamiento de lasdeficiencias electrolíticaspuede requerir el suplemento de sodio, potasio, fosfato o magnesio. Lahipoglucemiase trata con infusión continua de glucosa (p. ej., dextrosa al 10%) y la concentración sanguínea de glucosa se debe controlar con frecuencia debido a que la encefalopatía puede enmascarar los síntomas de la hipoglucemia. La coagulopatíase trata con plasma fresco congelado si se produce sangrado, o si se planea un procedimiento invasivo. De lo contrario se evita el plasma fresco congelado, ya que puede dar lugar a una sobrecarga de volumen y un empeoramiento del edema cerebral. Además, cuando se utiliza plasma fresco congelado, los clínicos no pueden controlar los cambios en el índice internacional normalizado [IIN], que son importantes porque el índice internacional normalizado [IIN] es un índice de gravedad de la insuficiencia hepática aguda y, por lo tanto, a veces se considera un criterio para la indicación de trasplante. El factor VII recombinante se utiliza a veces en lugar de plasma fresco congelado o con él en pacientes con sobrecarga de volumen. Su papel está evolucionando. Los bloqueantes H2 pueden ayudar a prevenir la hemorragia digestiva. Podría ser necesariosoporte nutricionalsi los pacientes no pueden comer. La restricción estricta de la ingesta de proteínas es innecesaria y se recomiendan 60 g/día. Tratamiento None Trasplante de hígado None Se puede encontrar más información sobre la insuficiencia hepática aguda en lasdirectrices de la European Association for the Study of the Liver (EASL) 1.European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical practical guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure.J Hepatology66:1047-1081, 2017. doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.003 2.Karvellas CJ, Fix OK, Battenhouse H, et al: Outcomes and complications of intracranial pressure monitoring in acute liver failure: A retrospective cohort study.Crit Care Med42:1157-1167, 2014. doi: 10.1097/CCM.0000000000000144 3.Health Resources and Services Administration (HRSA): Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN)/Scientific Registry of Transplant Recipients (STRT) 2020 Annual Data Report: Liver. 