trastornos cardiovasculares
Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas
Tratamiento
Valvuloplastia o reemplazo valvular El manejo de una patología valvular comúnmente sólo requiere observación periódica, sin tratamiento activo durante muchos años. En general, ni las medidas de estilo de vida ni los medicamentos alteran la evolución natural de las lesiones valvulares. La Intervención suele estar indicada sólo cuando una lesión valvular moderada o grave causa síntomas o disfunción cardíaca. Dado que los pacientes pueden no reconocer los síntomas debido a su lento inicio, muchos médicos utilizan la Pruebas de estrés para ayudar a monitorizar a los pacientes. La intervención puede implicar valvuloplastia, reparación de la válvula o su reemplazo, y todas pueden ser llevadas a cabo por vía percutánea o quirúrgica. Los trastornos valvulares son actualmente objeto de una intensa investigación para desarrollar el reemplazo valvular percutáneo. Además, se están realizando ensayos clínicos aleatorizados y controlados sobre las diferentes intervenciones valvulares. El resultado para los pacientes es un número creciente de opciones terapéuticas y mejores evidencias sobre la manera de elegir uno. Para los médicos, el aumento de la complejidad ahora requiere un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos especializados en cirugía valvular, cardiólogos y otros especialistas para ayudar a decidir qué intervención es mejor para un paciente determinado. Si se hace una cirugía de derivación de la arteria coronaria, es habitual tratar quirúrgicamente (durante la misma operación) cualquier lesión moderada o grave de la válvula, aunque sea asintomática. La Prevención está indicada cuando existe el antecedente de endocarditis y en pacientes con prótesis valvulares cardíacas. Se utilizan dos tipos de prótesis valvulares cardíacas: Bioprotésica (porcina o bovina) Mecánica (fabricada) Ambos tipos tienen tasas de supervivencia y tasas de trombosis valvular similares. Las prótesis mecánicas tienen una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas y es más probable que las bioprótesis requieran reintervención porque se deterioran más rápidamente que las válvulas mecánicas. se suele utilizar ( Referencia del tratamiento ) en pacientes sin deseos reproductivos inmediatos y que cumplan uno o más de los siguientes criterios: Tratamiento actual con un antagonista de la vitamina K (p. ej., para fibrilación auricular), con cumplimiento adecuado Menores de 50 años (para válvula aórtica) Menores de 65 años (para válvula mitral) Se recomienda unaválvula bioprotésicapara reemplazar la válvula aórtica en los pacientes>65 años. Para los pacientes de 50 a 65 años, estas recomendaciones son solo guías y las preferencias de los pacientes pueden modificarlas, particularmente en función de cómo perciben las complicaciones hemorrágicas frente a la necesidad de reintervención. La anticoagulación es necesaria para prevenir el tromboembolismo. La duración y el fármaco usado difieren según el tipo de prótesis. Válvula mecánica: se necesita anticoagulación de por vida con un antagonista de la vitamina K (AVK) según los objetivos del índice internacional normalizado [IIN] que se mencionan a continuación Válvula bioprotésica: se necesitaaspirinade por vida (aquellos con bajo riesgo de sangrado pueden recibir anticoagulación de 3 a 6 meses con un AVK antes de cambiar aaspirina). Válvula aórtica transcatéter: se necesitaaspirinade por vida. Se puede considerar el agregado de clopidogrel o un AVK (objetivo IIN 2,5) durante 3 a 6 meses después del implante en pacientes con mayor riesgo de trombosis. Los Anticoagulantes (DOAC) son ineficaces para las indicaciones anteriores y no deben utilizarse. ElIIN objetivopara la mayoría de las prótesis mecánicas modernas es de 2,5, que aumenta a 3,0 en las siguientes situaciones: Fibrilación auricular Fracción de eyección del ventrículo izquierdo<35% Posición mitral o tricuspídea Tromboembolia previa Los pacientes que pueden autocontrolar su IIN o hacer un seguimiento en clínicas de anticoagulación especializadas revelan menor variabilidad en el índice internacional normalizado (IIN) y menos eventos adversos. Si los pacientes desarrollan tromboembolismo a pesar de un índice internacional normalizado (IIN) adecuado, considere agregar dosis bajas deaspirina(75 a 100 mg por vía oral 1 vez al día). 35%, > 1 válvula mecánica Referencia del tratamiento ). La warfarina es el único anticoagulante oral adecuado para la prevención de la tromboembolia en pacientes con válvulas protésicas. Los anticoagulantes orales directos son ineficaces. Las mujeres en edad reproductiva que requieren un reemplazo valvular y planean quedar embarazadas deben comparar el riesgo teratogénico debido a la warfarina cuando se utilizan prótesis valvulares mecánicas con el riesgo de deterioro valvular acelerado cuando se usan prótesis biológicas. Estos riesgos teratogénicos pueden reducirse si se usa heparina en lugar dewarfarinadurante las primeras 12 semanas de edad gestacional y las últimas 2 semanas del embarazo, pero el manejo es difícil, las complicaciones son mayores y se requiere un análisis cuidadoso con la paciente antes de llevar a cabo la cirugía. El seguimiento de la válvula protésica se facilita si se obtiene un ecocardiograma transtorácico (ETT) basal posoperatorio temprano y mediante su relación con parámetros ecocardiográficos normales (p. ej., gradientes transvalvulares) para el tipo y el tamaño de la prótesis del paciente. Si el estudio basal posoperatorio es satisfactorio y no han ocurrido cambios clínicos en el intervalo, entonces las válvulas mecánicas no requieren ecocardiografía transtorácica sistemática. Los pacientes con protésis valvulares biológicas deben someterse a una ecocardiografía transtorácica de seguimiento a los 5 y 10 años, y luego en forma anual. Los pacientes con prótesis valvulares aórticas transcatéter deben someterse a una ecocardiografía transtorácica anual, ya que la durabilidad a largo plazo de estas prótesis aún no es segura. Un problema cada vez más reconocido es el de la formación de trombos en las válvulas bioprotésicas, que causan deterioro hemodinámico. Esto es difícil de diagnosticar; a menudo se requiere una TC y una ecocardiografía transesofágica (ETE) además de la ecocardiografía transtorácica. Es importante distinguir la formación de trombos de otras causas de estenosis valvular porque el antagonismo de la vitamina K suele aliviar la obstrucción debido a la formación de trombos. 1.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932 