maladies infectieuses
Leishmaniose
Traitement de la leishmaniose
Le traitement médicamenteux dépend du syndrome clinique et d'autres facteurs Pour l'infection cutanée, le traitement topique, des injections de stibogluconate de sodium ou de paromomycine topique (à l'extérieur des États-Unis) ou un traitement par la chaleur ou par cryothérapie Pour le traitement systémique de la leishmaniose cutanée, muqueuse ou viscérale, l'amphotéricine liposomale IV ou la miltéfosine orale Comme alternative, on peut utiliser l'amphotéricine B désoxycholate IV ou des antimoniés pentavalents (stibogluconate de sodium, antimoniate de méglumine) IV ou IM si on estime que leLeishmaniaspp infectant est susceptible d'être sensible Le traitement de la leishmaniose est compliqué. L'approche thérapeutique dépend de ce qui suit: Syndrome clinique Leishmaniaspp infectant Situation géographique du contage Probabilité de sensibilité du microrganisme au médicaments antileishmaniens Statut immunitaire de l'hôte Des recommandations détaillées pour le traitement sont disponibles ( Références pour le traitement , Le stibogluconate de sodium n'est plus disponible auprès des Centers for Disease Control and Prevention (voirCenters for Disease Control and Prevention: Infectious Diseases Laboratories). Le traitement de la leishmaniose cutanée peut être systémique ou topique, en fonction de la lésion et du microrganisme. Si une lésion est petite, guérit spontanément et n'est pas causée par uneLeishmaniaspp associée à la leishmaniose muqueuse, elle peut être suivie de près plutôt que traitée. Letraitement topiqueest une option pour les lésions petites et non compliquées. L'injection intralésionnelle de stibogluconate de sodium a été utilisée pendant de nombreuses années dans la leishmaniose cutanée simple Europe et en Asie; il n'est pas actuellement disponible aux États-Unis en utilisation intralésionnelle. D'autres options topiques comprennent la thermothérapie, qui nécessite un système spécialisé pour son administration, et la cryothérapie; toutes deux peuvent être douloureuses et ne sont praticables que lorsqu'elles sont utilisées pour traiter de petites lésions. En outre, la paromomycine topique est utilisée en dehors des États-Unis en pommade qui contient 15% de paromomycine et 12% de chlorure de méthylbenzéthonium dans de la paraffine blanche. Letraitement systémiqueest utilisé chez les patients qui présentent les affections suivantes: Infection parL. braziliensisou des microrganismes apparentés associés à la leishmaniose muqueuse Leishmaniose cutanée complexe avec lésions multiples, grandes, étendues ou défigurantes Immunité à médiation cellulaire diminuée sont typiquement donnés dans les protocoles pour la Leishmaniose viscérale . La miltéfosine, qui a l'avantage de l'administration orale, peut être efficace dans la leishmaniose cutanée, en particulier celle causée parLeishmania braziliensis,Leishmania guyanensis, etLeishmania panamensis. La miltéfosine est dosée en fonction du poids corporel: patients de 30 à 44 kg, 50 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 28 jours; ≥ 45 kg, 50 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 28 jours. Les effets indésirables comprennent des nausées, des vomissements, des élévation transitoires des aminotransférases et des vertiges. La miltéfosine est contre-indiquée pendant la grossesse; les femmes en âge de procréer qui prennent ce médicament doivent utiliser des mesures contraceptives efficaces. Les antimoniés pentavalents (stibogluconate de sodium, antimoniate de méglumine) ne doivent être utilisés que siLeishmaniaspp est susceptible d'être sensible. L'antimoniate de méglumine (un antimonial pentavalent) est utilisé en Amérique latine. La posologie est basée sur la teneur en antimoine pentavalent, 20 mg/kg IV (perfusion lente nécessaire) ou IM 1 fois/jour pendant 20 jours. Les effets indésirables comprennent les nausées, les vomissements, une sensation de malaise; une élévation de l'amylase et/ou des enzymes hépatiques; et une cardiotoxicité (troubles du rythme, la dépression du myocarde, l'insuffisance cardiaque, les modifications de l'ECG, l'arrêt cardiaque). L'incidence des effets indésirables augmente avec l'âge. Le traitement est arrêté si le patient développe une cardiotoxicité. Les alternatives comprennent des azoles (p. ex., fluconazole). Lefluconazole200 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 6 semaines est souvent inefficace, mais des succès ont été rapportés avec des doses quotidiennes plus élevées dans certaines régions. La leishmaniose cutanée diffuse est relativement résistante au traitement. Le traitement optimal reste incertain. Des études récentes suggèrent que l'amphotéricine Bliposomale à une dose cumulée allant de 20 à 60 mg/kg ou la miltéfosine dosée en fonction du poids corporel: patients de 30 à 44 kg, 50 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 28 jours; ≥ 45 kg, 50 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 28 jours) soit souvent efficace, mais les données sont limitées. Les effets indésirables de la miltéfosine comprennent des nausées, des vomissements, des élévations transitoires des transaminases et des vertiges; le médicament est contre-indiqué pendant la grossesse, les femmes en âge de procréer qui prennent ce médicament doivent donc utiliser des mesures de contraception efficaces. Historiquement, des antimoniaux pentavalents ont été utilisés en Amérique Latine. Une autre alternative est le désoxycholate d'amphotéricine B0,5 à 1,0 mg/kg IV 1 fois/jour ou un jour sur deux pour une dose totale de 20 à 45 mg/kg. Une chirurgie réparatrice peut être nécessaire si la leishmaniose muqueuse déforme le nez ou le palais, mais elle doit être retardée de 12 mois en cas de chimiothérapie efficace, pour éviter une perte des greffons due à une récidive. L'amphotéricine Bliposomale et la miltéfosine sont approuvés par la FDA (US Food and Drug Administration) dans le traitement de la leishmaniose viscérale; d'autres préparations d'amphotéricine associées à des lipides peuvent être efficaces mais ont été moins bien étudiées. Le dosage de l'amphotéricine Bliposomale est Dans le cas des patients immunocompétents: 3 mg/kg IV 1 fois/jour pendant 5 jours puis 1 fois/jour les jours 14 et 21 (dose totale de 21 mg/kg) En cas de SIDA ou d'autres pathologies immunodépressives: 4 mg/kg IV 1 fois/jour les jours 1 à 5, 10, 17, 24, 31 et 38 (dose totale de 40 mg/kg) La miltéfosine par voie orale, dosée en fonction du poids corporel: patients de 30 à 44 kg, 50 mg 2 fois/jour pendant 28 jours ou patients de ≥ 45 kg, 50 mg 3 fois/jour pendant 28 jours peut être utilisée chez les patients immunocompétents qui ont contractéL. donovanien Inde ou dans les régions adjacentes d'Asie du Sud, qui ont > 12 ans, qui pèsent > 30 kg et qui ne sont pas enceintes ou qui n'allaitent pas. Les antibiotiques pentavalents peuvent être utilisés pour traiter la leishmaniose viscérale contractée en Amérique latine ou dans d'autres régions du monde où l'infection n'est pas résistante à ces médicaments. Le dosage est de 20 mg/kg (en se basant sur la teneur en antimoine) IV ou IM 1 fois/jour pendant 28 jours. Une alternative est le désoxycholate d'amphotéricine B1 mg/kg IV 1 fois/jour pendant 15 à 20 jours ou 1 jour/2 pendant jusqu'à 8 semaines. Les rechutes sont fréquentes chez les patients qui ont un SIDA ou d'autres maladies immunodéprimantes. Les médicaments antirétroviraux peuvent restaurer la fonction immunitaire dans le sida et réduire la probabilité de rechute. La prophylaxie secondaire par un médicament antileishmanien peut prévenir les rechutes en cas de SIDA avec un nombre de CD4 < 200/mcL. Des traitements de support (p. ex., une nutrition adéquate, des transfusions, des antibiotiques contre une infection bactérienne secondaire) sont souvent nécessaires en cas de leishmaniose viscérale. 1.Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH).Clin Infect Dis63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670 2.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Resources for Health Professionals: Treatment. 