urogenitaltrakt
Prostatakarzinom
Behandlung von Prostatakrebs
Bei lokalisiertem Krebs in der Prostata: Operation, Strahlentherapie oder aktive Überwachung Bei Karzinomen außerhalb der Prostata, Palliation mit einer Hormontherapie, Strahlentherapie oder Chemotherapie Bei einigen Männern, die Karzinome mit geringem Risiko haben, aktive Überwachung ohne Behandlung Die Behandlung richtet sich nach der Höhe des prostataspezifischen Antigens (PSA), dem Grad und dem Stadium des Tumors, dem Alter des Patienten, den gleichzeitig bestehenden Erkrankungen, der Lebenserwartung und den Wünschen des Patienten. Das Ziel der Therapie kann sein Aktive Überwachung Lokal (zur Heilung) Systemische (zielt auf die Verringerung oder Begrenzung der Tumorausdehnung) und Erweiterung von Quantität und Lebensqualität Viele Patienten, unabhängig vom Alter, bevorzugen eine definitive Therapie, wenn Krebs lebensbedrohlich und potentiell heilbar ist. Allerdings erfolgt die Therapie palliativ statt definitive, wenn sich der Krebs außerhalb der Prostata ausgebreitet hat, da eine Heilung dann unwahrscheinlich ist. Zuwarten kann für Männer, die kaum von definitiver Therapie profitieren (z. B. aufgrund von höherem Alter oder Komorbidität) eingesetzt werden; diese Patienten werden mit palliativen Maßnahmen behandelt, wenn Symptome fortschreiten. Bei vielen asymptomatischen Patienten mit geringem oder eventuell sogar mittlerem Risiko, einem lokalisierten Prostatakarzinom, oder wenn die Lebenszeit beschränkende Komorbiditäten existieren, ist ein wachsames Abwarten angemessen. Bei diesen Patienten ist das Risiko, an anderen Ursachen zu sterben, größer als das Risiko, am Prostatakarzinom zu sterben. Dieser Behandlungsansatz erfordert eine wiederholte digitale rektale Untersuchung, PSA-Messungen und Symptombeobachtung. Bei gesunden jungen Männern mit einem Karzinom mit geringem Risiko, erfordert die aktive Überwachung auch periodische wiederholende Biopsien. Der optimale Abstand zwischen Biopsien wurde nicht untersucht, aber die meisten Experten sind sich einig, dass er ≥ 1 Jahr sein sollte, möglicherweise weniger häufig, wenn Biopsien immer wieder negativ waren. Wenn die Krebserkrankung fortschreitet, wird eine Therapie notwendig. Etwa 30% der Patienten mit aktiver Überwachung benötigen schließlich eine Therapie. Bei älteren Männern erreicht man durch eine aktive Überwachung die gleiche Gesamtüberlebensrate wie mit Prostatektomie; allerdings haben Patienten, die sich einer Operation unterziehen, ein signifikant niedrigeres Risiko für Fernmetastasen und krankheitsspezifische Mortalität. Die lokale Therapie hat zum Ziel, ein Prostatakarzinom zu heilen und kann daher auch definitive Therapie genannt werden. Radikale Prostatektomie, eineige Formen der Strahlentherapie und Kryotherapie sind die primären Optionen. Eine sorgfältige Beratung über die Risiken und den Nutzen dieser Behandlungen und Überlegungen zu patientenspezifischen Merkmalen (Alter, Gesundheit, Tumor-Eigenschaften) sind entscheidend bei der Entscheidungsfindung. 75 Jahren mit einem auf die Prostata beschränkten Tumor. In Abhängigkeit von der Lebenserwartung, Komorbiditäten und der Fähigkeit, Operation und Narkose zu überstehen, ist eine Prostatektomie für einige ältere Männer angemessen. Die Prostatektomie erfolgt durch eine Inzision in den unteren Abdomen. In jüngerer Zeit wurde ein roboterassistierter laparoskopischer Ansatz entwickelt, der den Blutverlust und einen Krankenhausaufenthalt minimiert, aber noch keine veränderte Morbidität oder Mortalität erzielt hat. Komplikationen sind Harninkontinenz (bei etwa 5–10%), Blasenhalskontrakturen oder Urethrastriktur (bei etwa 7–20%), (Zerstörung von Prostatakarzinomzellen durch Gefrieren mit Kryosonden und anschließendes Auftauen) ist weniger gut etabliert; Langzeitergebnisse liegen bislang nicht vor. Unerwünschte Nebeneffekte sind Blasenhalsobstruktion, Harninkontinenz bei Erwachsenen , erektile Dysfunktion und rektale Schmerzen oder Verletzungen. Kryotherapie ist nicht allgemein die Therapie der Wahl in den USA, kann aber verwendet werden, wenn die Strahlentherapie nicht erfolgreich ist. appliziert in der Regel 70 grays (Gy) in 7 Wochen, aber diese Technik wurde durch die dreidimensionale konformale Strahlentherapie und die intensitätsmodulierte Radiotherapie ersetzt, bei denen Dosierungen bis zu 80 Gy sicher an die Prostata verabreicht werden. Die Daten lassen darauf schließen, dass die Rate der lokalen Krankheitskontrolle, insbesondere bei Hochrisikopatienten höher ist. Ein gewisses Nachlassen der Erektionsfähigkeit tritt bei mindestens 40% auf. Andere unerwünschte Nebenwirkungen sind Strahlenproktitis, -zystitis, Diarrhö, Fatigue und möglicherweise Harnröhrenstrikturen, vor allem bei Patienten, die in der Vergangenheit eine transurethrale Resektion der Prostata hatten. Die Ergebnisse mit externer Strahlentherapie, radikaler Prostatektomie und aktiver Überwachung zeigten sich im Median 10 Jahre nach der Behandlung für lokalisierten Prostatakrebs vergleichbar, wie in der ProtecT-Studie gezeigt wurde Literatur zur Behandlung . Neuere Formen der externen Strahlungstherapie, wie Protonentherapie sind teurer, und die Vorteile bei Männern mit Prostatakrebs sind nicht eindeutig festgelegt. Externe Strahlentherapie spielt auch eine Rolle, wenn Krebs nach radikaler Prostatektomie zurückbleibt, oder wenn der PSA-Wert nach der Operation zu steigen beginnt und keine Metastasen gefunden werden. Jüngste Erkenntnisse sprechen auch für den Einsatz von Bestrahlung der Prostata bei Männern mit metastasierter Erkrankung mit geringem Volumen, die oft als oligometastatische Erkrankung bezeichnet wird. Zu den jüngsten Fortschritten in der Strahlentherapie von Prostatakrebs gehört die Verwendung von Fiducial-Markern, die um die Prostata herum platziert werden, um die Zielgenauigkeit zu verbessern. Hydrogel-Spacer können mit einer transrektalen Nadel platziert werden, um die rektale Toxizität zu verringern. Die Hydrogel-Spacer resorbieren mit der Zeit. DieBrachytherapiebeinhaltet die Implantation von radioaktiven Quellen in die Prostata durch das Peineum. Diese Quellen emittieren ein Platzen der Strahlung über einen bestimmten Zeitraum (in der Regel 3–6 Monate) und sind dann inert. Forschungsprotokolle untersuchen, ob hochwertige Implantate als Monotherapie oder Implantate plus externe Strahlentherapie bei Patienten mit mittlerem Risiko überlegen sind. Durch die Brachytherapie vermindert sich ebenfalls die erektile Funktion, allerdings kann dies verspätet auftreten, und die Patienten können besser auf Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer ansprechen als Patienten mit Resektion oder perioperativer Verletzung von neurovaskulären Strukturen. Vermehrte Miktionsfrequenz, Harndrang und seltener Harnretention sind häufig, klingen aber mit der Zeit ab. Andere unerwünschte Nebenwirkungen sind vermehrter Stuhlgang, Tenesmen, Blutungen oder Ulzeration und prostatorektale Fistelbildung. HIFU (high intensity focused ultrasonic) verwendet intensive Ultraschallenergie, die transrektal verabreicht wird, um das Prostatagewebe abzutragen. Es wird seit vielen Jahren in Europa und Kanada verwendet und ist seit kurzem in den USA erhältlich. Die Rolle dieser Technologie bei der Behandlung von Prostatakrebs entwickelt sich weiter. Zur Zeit scheint sie am besten für strahlenrezidivierenden Prostatakrebs geeignet zu sein. Wenn der Krebs in der Prostata lokalisiert ist und ein hohes Risiko darstellt, müssen möglicherweise verschiedene Therapien kombiniert werden (z. B. bei Prostatakrebs mit hohem Risiko, der mit externer Bestrahlung behandelt wird, zusätzlich eine Hormontherapie über einen Zeitraum von 6 Monaten bis zu 2 bis 3 Jahren). Wenn Krebs sich über die Prostata hinaus ausgebreitet hat, ist eine Heilung unwahrscheinlich; systemische Therapie, die auf Abnehmen oder Begrenzung der Tumorausdehnung ausgerichtet ist, wird in der Regel eingsetzt. Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Tumor können von einer Androgendeprivationstherapie (ADT) durch Kastration profitieren, die entweder operativ durch bilaterale Orchiektomie oder konservativ mittels LHRH-Agonisten wie Leuprorelin, Goserelin, Triptorelin, Histrelin und Buserelin, mit oder ohne zusätzliche Radiotherapie, durchgeführt wird. LHRH-Antagonisten (z. B. Degarelix, Relugolix) kann auch denTestosteronSpiegel senken, in der Regel schneller als LHRH-Agonisten. LHRH-Agonisten und LHRH-Antagonisten reduzieren meist SerumTestosteronfast genauso viel wie die bilaterale Orchiektomie. Zielgerichtete Androgenrezeptor-Therapien (Abirateronacetat mit Prednison, Enzalutamid oder Apalutamid) oder Chemotherapie (mit Docetaxel) können in Kombination mit ADT verabreicht werden; die Wahl der Therapie richtet sich nach dem Umfang der metastasierten Erkrankung und den Begleiterkrankungen des Patienten. Alle Androgenentzugstherapien verursachen einen Verlust von Libido und Erektile Dysfunktion und können Ein Androgenentzug kann die Lebensqualität signifikant verschlechtern (z. B. das Selbstbild, die Haltung gegenüber der Krebserkrankung und ihrer Therapie, Energieniveau) und bei Langzeitbehandlung Osteoporose, Anämie und Verlust an Muskelmasse verursachen. Exogene Östrogene werden selten verwendet, da sie ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre und thromboembolische Komplikationen mit sich bringen. Hormontherapie ist bei metastatischem Prostatakrebs für eine begrenzte Zeit wirksam. Fortschreitender Krebs (angezeigt durch einen steigenden PSA-Wert) trotz einemTestosteronKastrationsniveau (< 50 ng/dl [1,74 nmol/l]) wird alskastrationsresistenter Prostatakrebs eingestuft.Kastratenresistenter Prostatakrebs (CRPC) kann weiter als M0 (nicht-metastatischer) CRPC oder M1 (metastatischer) Prostatakrebs klassifiziert werden. Ein steigender PSA-Wert trotz niedrigemTestosteronund fehlenden Läsionen im CT oder Knochenscan ist nicht-metastasierender Prostatakrebs. Das Risiko von Metastasen ist hoch. Apalutamid, Darolutamide und Enzalutamid sind jetzt verfügbar und können die Progression von Prostatakrebs der Stufe M0 zu M1 verlangsamen. Zu den Behandlungen, die das Überleben bei metastasiertem CRPC verlängern (viele wurden seit 2010 identifiziert), gehören Docetaxel (ein Taxan-Chemotherapeutikum) Sipuleucel-T (ein vom Patienten abgeleiteter Impfstoff, der Immunität gegen Prostatakrebszellen induzieren soll) Abirateron (blockiert die Androgensynthese sowohl im Tumor als auch in den Hoden und Nebennieren) Enzalutamid, Darolutamid, Apalutamid (blockiert die Bindung von Androgenen an ihre Rezeptoren) Cabazitaxel (ein Taxan-Chemotherapeutikum, das in Tumoren wirksam sein kann, die gegenüber Docetaxel resistent geworden sind) Radium-233 (das Alphastrahlung emittiert, die nach jüngsten Erkenntnissen das Überleben verlängert und Komplikationen durch Knochenmetastasen bei Männern mit Prostatakrebs verhindert) PARP (Poly [ADP-Ribose])-Hemmer (Olaparib, Rucaparib) scheinen bei mCRPC-Patienten mit BRCA1/2-Mutationen aktiv zu sein Einige Daten deuten darauf hin, dass Sipuleucel-T beim frühesten Anzeichen von CRPC eingesetzt werden sollte. Im Allgemeinen werden Behandlungen gegen kastrationsresistenten Prostatakrebs bereits früher im Krankheitsverlauf versucht und zeigen jetzt einen Nutzen bei hormonsensitivem metastasiertem Prostatakrebs. Allerdings kann die Wahl der Behandlung von vielen Faktoren abhängen, und nur wenige Daten können verfügbar sein, um Ergebnisse vorherzusagen; daher werden die Patientenaufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung empfohlen. Um zu helfen, Komplikationen durchKnochenmetastasen(beispielsweise pathologische Frakturen, Schmerzen, Rückenmarkkompression) zu behandeln und zu verhindern, kann ein Inhibitor der Osteoklasten (z. B. Denosumab, Zoledronsäure) verwendet werden. Traditionelle externe Strahlentherapie wurde genutzt, um einzelne Knochenmetastasen zu behandeln. 1.Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer.N Engl J Med375(15):1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220 