troubles cardiovasculaires
Infarctus du myocarde aigu
Physiopathologie de l'infarctus du myocarde aigu
L'infarctus du myocarde est défini comme une nécrose myocardique dans un cadre clinique compatible avec une ischémie myocardique ( Référence pour la physiopathologie ). Ces pathologies peuvent être diagnostiquées par une augmentation des Symptômes d'ischémie Modifications de l'ECG indiquant une nouvelle ischémie (modifications importantes de ST/T ou bloc de branche gauche) Développement d'ondes Q pathologiques Mise en évidence sur l'imagerie d'une nouvelle perte de myocarde ou d'une nouvelle anomalie des mouvements des parois myocardiques Angiographie ou preuve à l'autopsie d'un thrombus intracoronaire Des critères légèrement différents sont utilisés pour diagnostiquer l'infarctus du myocarde pendant et après une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aortocoronarien, et en tant que cause de mort subite. L'infarctus du myocarde peut être classé en 5 catégories basées sur l'étiologie et les circonstances: Type 1: infarctus du myocarde spontané causé par l'ischémie due à un événement coronarien primaire (p. ex., rupture, érosion ou fissure de plaque; dissection coronarienne) Type 2: ischémie due à l'augmentation de la demande en oxygène (p. ex., hypertension), ou à la diminution de l'apport (p. ex., spasme ou embolie coronaires, arythmie, hypotension) Type 3: lié à une mort subite inattendue Type de 4a: associé à une intervention coronarienne percutanée (symptomatologie de l'infarctus du myocarde avec des valeurs cTn > 5 × 99e percentile de la limite supérieure de référence) Type 4b: associé à une thrombose de stent documentée Type 5: associé à un pontage aorto-coronarien (symptomatologie de l'infarctus du myocarde avec des valeurs de cTn > 10 × 99e percentile de la limite supérieure de référence) L'infarctus du myocarde affecte principalement le ventricule gauche, mais des lésions peuvent s'étendre au ventricule droit ou aux oreillettes. est habituellement causé par l'obstruction de l'artère coronaire droite dominante ou d'une artère circonflexe gauche dominante; il se caractérise par une pression de remplissage élevée du ventricule droit, souvent associée à une grave Insuffisance tricuspidienne et une réduction du débit cardiaque. Uninfarctus inféropostérieurentraîne un certain degré de dysfonctionnement du ventricule droit chez environ la moitié des patients et entraîne des troubles hémodynamiques dans 10 à 15% des cas. Le dysfonctionnement du ventricule droit doit être suspecté chez tout patient qui a un infarctus postéro-inférieur et une hypotension ou un choc avec pression veineuse jugulaire augmentée. L'infarctus du ventricule droit compliquant un infarctus du ventricule gauche augmente significativement le risque de décès. Lesinfarctus antérieursont tendance à être plus étendus et à avoir un plus mauvais pronostic que les infarctus inféropostérieurs. Ils sont généralement dus à une obstruction de l'artère coronaire gauche, en particulier de l'artère interventriculaire antérieure; les infarctus inféropostérieurs reflètent une obstruction de l'artère coronaire droite ou de la circonflexe gauche. L'infarctus peut être Transmural Non transmural Les infarctus transmuraux atteignent toute l'épaisseur du myocarde, de l'épicarde à l'endocarde et sont habituellement caractérisés par la présence d'ondes Q pathologiques à l'ECG. Les infarctus non transmuraux (qui comprennent les sous-endocardiques) ne traversent pas la paroi ventriculaire et n'entraînent que des anomalies du segment ST et de l'onde T (ST-T). Les infarctus sous-endocardiques ne concernent habituellement que le tiers interne du myocarde, où la tension pariétale est maximale et où le débit myocardique est le plus sensible aux troubles circulatoires. Ces infarctus peuvent survenir après une hypotension prolongée. L'étendue anatomique de la nécrose ne pouvant être déterminée cliniquement avec précision, les infarctus sont habituellement classés comme STEMI ou NSTEMI selon la présence ou l'absence de sus-décalage du segment ST et d'ondes Q à l'ECG. Le volume myocardique détruit peut être estimé par l'importance et la durée de l'élévation des taux de CK ou par les pics des troponines cardiaques plus communément mesurées. (NSTEMI, infarctus du myocarde sous endocardique) est une nécrose myocardique (prouvée par la présence de Marqueurs cardiaques dans le sang; troponine I ou T et CK élevées) sans élévation aiguë du segment ST. Les anomalies ECG comme le sous-décalage du segment ST et/ou l'inversion de l'onde T peuvent être présentes. L'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST(STEMI, infarctus du myocarde transmural) est une nécrose myocardique avec élévation du segment ST à l'ECG qui n'est pas rapidement supprimée par la nitroglycérine. La troponine I ou la troponine T et CK sont élevés. Un infarctus du myocarde en l'absence de coronaropathie obstructive est observé chez environ 5 à 6% des patients qui ont un infarctus du myocarde aigu et qui subissent une coronarographie ( Référence pour la physiopathologie ). Les patients qui présentent un infarctus du myocarde en l'absence de coronaropathie (MINOCA) ont tendance à être plus jeunes, être des femmes et ne pas avoir de dyslipidémie. Ils tendent à avoir une nécrose myocardique sans athérosclérose coronarienne significative. La rupture de la plaque et le vasospasme coronaire sont fréquents dans l'infarctus du myocarde en l'absence de coronaropathie (MINOCA). La thrombose ou l'embolie coronariennes et la dissection spontanée de l'artère coronaire sont des causes de MINOCA. La prise en charge médicale doit être basée sur le mécanisme sous-jacent de la MINOCA chez chaque patient. 1.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al, the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction: ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction.Circulation126:2020–2035, 2012. doi: 10.1161/CIR.0b013e31826e1058 2.Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, et al: Contemporary diagnosis and management of patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease: A scientific statement from the American Heart Association.Circulation139:e891–e908, 2019. doi.org/10.1161/CIR.0000000000000670 