troubles oculaires
Ulcère cornéen
Traitement de l'ulcère cornéen
Initialement, antibiothérapie topique empirique à large spectre Antibiotiques plus spécifiques adaptés au germe retrouvé et à l'antibiogramme après les résultats Le traitement des ulcères de la cornée, quelle qu'en soit la cause, commence par la moxifloxacine à 0,5% ou la gatifloxacine à 0,3 à 0,5% pour les petits ulcères et par des gouttes antibiotiques à forte concentration (plus élevée que la concentration habituelle), comme la tobramycine 15 mg/mL et la céfazoline 50 mg/mL, dans le cas d'ulcères plus importants, en particulier ceux qui sont proches du centre de la cornée. Une instillation fréquente (p. ex., toutes les 15 min pour un total de 4 doses, suivies de toutes les heures pendant 24 heures) est nécessaire les premiers temps. L'occlusion est contre-indiquée car elle crée un environnement chaud et stagnant propice à la prolifération bactérienne et parce qu'elle empêche l'instillation des collyres. L' Kératite herpétique est traité par la trifluridine à 1%, 1 goutte toutes les 2 heures pendant la période de veille jusqu'à un total de 9 fois/jour ou par du ganciclovir à 0,15% en gel, 1 goutte, 5 fois/jour pendant la période de veille. Les collyres sont préférés, mais si les patients ne peuvent pas recevoir des gouttes de manière fiable ou si collyres ne sont pas disponibles, des médicaments oraux tels que le valacyclovir 1000 mg par voie orale 2 fois/jour ou l'acyclovir 400 mg par voie orale 3 à 5 fois/jour (ou 3 fois/jour en cas de kératite à herpes simplex récidivante) pendant environ 14 jours peut être utilisée. Les infections fongiques sont traitées par des collyres antifongiques topiques, telles que la natamycine à 5% (médicament de choix pour les champignons filamenteux, p. ex.,Fusarium), l'amphotéricine B 0,15% (médicament de choix pour les levures, p. ex.,Candida), ou parfois voriconazole 1% (qui est moins efficace mais a le spectre le plus large). Tous sont dosés initialement à 1 goutte toutes les heures pendant la journée et toutes les 2 heures pendant la nuit. Les infections profondes peuvent nécessiter d'ajouter du voriconazole 400 mg 2 fois/jour pour 2 doses puis 200 mg 2 fois/jour, du kétoconazole 400 mg 1 fois/jour, du fluconazole 400 mg 1 fois puis 200 mg 1 fois/jour, ou de l'itraconazole 400 mg 1 fois puis 200 mg 1 fois/jour. SiAcanthamoebaest identifié, le traitement peut comprendre de la propamidine topique 0,1%, la néomycine à 0,175% et le polyhexaméthylène biguanide 0,02% ou la chlorhexidine à 0,02% complétée par du miconazole 1%, le clotrimazole à 1%, ou le kétoconazole oral 400 mg 1 fois/jour ou l'itraconazole 400 mg 1 fois, puis 200 mg 1 fois/jour. Les gouttes sont utilisées toutes les 1 à 2 heures jusqu'à l'obtention d'une amélioration clinique évidente, puis progressivement réduites à 4 fois/jour et continuées pendant plusieurs mois jusqu'à résolution de toute inflammation. Le polyhéxaméthylène biguanide et la chlorhexidine ne sont pas disponibles en collyre mais ils peuvent être préparés en pharmacie. La miltéfosine orale peut être utilisée dans les cas récalcitrants. Le traitement de tous les ulcères peut également comporter un cycloplégique comme l'atropine à 1% ou la scopolamine à 0,25% 1 goutte 3 fois/jour, pour limiter les douleurs et prévenir la formation de synéchies postérieures. Dans les cas trop sévères, une détersion mécanique chirurgicale de la zone infectée voire même une kératoplastie transfixiante "à chaud" peuvent être nécessaires en dernier recours. Les patients qui peuvent avoir des difficultés à administrer des collyres à domicile ou qui ont de grands ulcères centraux ou réfractaires peuvent devoir être hospitalisés. Les patients très sélectifs peuvent être traités de manière adjuvante par une goutte de corticostéroïde (p. ex., acétate de prednisolone à 1% 4 fois/jour pendant 1 semaine puis réduite sur 2 à 3 semaines). L'aspect final de la cicatrice et l'acuité visuelle finale ne sont pas améliorés par les corticostéroïdes topiques. Les corticostéroïdes topiques diminuent la douleur et la photophobie et accélèrent considérablement l'augmentation de l'acuité visuelle. Comme il y a un très faible risque d'aggravation de l'ulcère, l'ajout de corticostéroïdes topiques n'est indiqué que lorsqu'un patient a besoin de reprendre son fonctionnement normal (p. ex., travail, conduite, etc.) dès que possible. Un tel traitement ne doit être prescrit que par des ophtalmologistes et doit être réservé aux patients chez lesquels des données cliniques et microbiologiques indiquent une réponse favorable au traitement antimicrobien et qui peuvent être suivis de près. 