troubles génito urinaires
Cancer du testicule
Traitement du cancer du testicule
Orchidectomie inguinale radicale Radiothérapie ou chimiothérapie pour séminome Chimiothérapie ou curage ganglionnaire rétropéritonéal dans les tumeurs non séminomateuses Surveillance active L'orchidectomie radicale inguinale est la pierre angulaire du traitement et fournit d'importantes informations diagnostiques; elle contribue également à formuler le protocole thérapeutique ultérieur. Une prothèse testiculaire esthétique peut être placée au cours de l'orchidectomie. Les prothèses en silicone ne sont pas largement disponibles en raison des problèmes liés aux implants mammaires en silicone. Cependant, des implants à base de soluté physiologique existent. Dans le cas des hommes qui souhaitent conserver leur capacité de reproduction, une cryoconservation du sperme est potentiellement disponible en prévision de la radiothérapie ou de la chimiothérapie. Une des options pour le séminome après orchidectomie unilatérale est la radiothérapie, habituellement 20 à 40 gray (une dose plus élevée est utilisée en cas de masse ganglionnaire) délivrée à la région para-aortique jusqu'au diaphragme. La région ilio-inguinale homolatérale n'est plus systématiquement traitée. Parfois, l'espace médiastinal et la région sus-claviculaire gauche sont également irradiés, selon le stade clinique. Cependant, dans la maladie de stade I, le carboplatine à dose unique a largement remplacé la radiothérapie en raison des craintes liées à la toxicité cardiovasculaire à long terme et à l'incidence plus élevée de cancers secondaires et de décès associée à la radiothérapie. Il n'y a pas de rôle pour la radiothérapie dans les tumeurs non séminomateuses. Pour les tumeurs non séminomateuses, beaucoup considèrent que le traitement standard consiste en un curage ganglionnaire rétropéritonéal. Au stade clinique 1 de la tumeur, en l'absence de facteurs pronostiques qui prédisent une rechute, une alternative est la surveillance active (mesures fréquentes des marqueurs sériques, rx thorax, TDM). L'envahissement ganglionnaire rétropéritonéal de taille intermédiaire peut nécessiter un curage ganglionnaire rétropéritonéal et une chimiothérapie (p. ex., bléomycine, étoposide, cisplatine), mais la séquence optimale est toujours controversée. Un curage ganglionnaire est effectué par laparoscopie dans certains centres. L'effet indésirable le plus fréquent du curage ganglionnaire est la perte de l'éjaculation. Cependant, une dissection épargnant les nerfs est souvent possible, en particulier pour les tumeurs de stade précoce, qui préserve habituellement l'éjaculation. Un envahissement ganglionnaire>5 cm, des métastases ganglionnaires sous-diaphragmatiques, viscérales ou des marqueurs tumoraux élevés de façon persistante nécessitent une chimiothérapie basée sur l'association de dérivés du platine suivie d'une chirurgie de consolidation sur les masses résiduelles (si les marqueurs tumoraux se normalisent sous un traitement systémique). Un tel traitement permet généralement un contrôle de la tumeur à long terme. La fertilité est souvent altérée; par conséquent, un prétraitement des spermatozoïdes doit être envisagé. Cependant, aucun risque pour le fœtus n'a été établi en cas de grossesse. La surveillance est fortement préférée chez les patients qui ont un séminome de stade 1 ou des tumeurs germinales non séminomateuses, bien que de nombreux médecins ne proposent pas cette option car elle nécessite des protocoles de suivi rigoureux et une excellente observance du patient pour être sure. Elle est plus fréquemment offerte aux patients à faible risque de rechute. Les patients à haut risque reçoivent habituellement un traitement adjuvant, soit des dissections ganglionnaires rétropéritonéales, soit 1 à 2 cycles de chimiothérapie. Les récidives des tumeurs non séminomateuses sont généralement traitées par chimiothérapie, bien qu'un curage ganglionnaire rétropéritonéal à distance puisse être indiqué en cas de rechute ganglionnaire, de marqueurs tumoraux normaux sans métastases viscérales. 