trastornos endocrinológicos y metabólicos
Dislipidemia
Tratamiento de la dislipidemia
Cambios en el estilo de vida (p. ej., ejercicio, modificaciones de la dieta) Para el aumento del colesterol LDL (LDL-C), estatinas, fármacos que secuestran ácidos biliares, ezetimiba, ácido bempedoico e inhibidores de PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9) En individuos con niveles altos de triglicéridos, debe administrarse fibratos, ácidos grasos omega-3 y a veces otras medidas El objetivo principal del tratamiento de la dislipidemia es la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, incluyendo Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos , El tratamiento de los niños es controvertido porque no hay evidencia de que la reducción de los niveles de lípidos en la infancia prevenga eficazmente la enfermedad cardíaca en la edad adulta. Además, se desconoce la seguridad y la eficacia del tratamiento hipolipemiante a largo plazo en niños. No obstante, la American Academy of Pediatrics (AAP, Academia Estadounidense de Pediatría) recomienda el tratamiento de algunos Concentraciones elevadas de colesterol LDL (LDL-C) en los niños . Los niños con hipercolesterolemia familiar heterocigótica deben ser tratados a partir de los 8 a 10 años de edad. Los niños con hipercolesterolemia familiar homocigótica requieren dieta, medicamentos, y a menudo aféresis de LDL para prevenir la muerte prematura; el tratamiento se inicia cuando se hace el diagnóstico. Las opciones terapéuticas dependen de la alteración lipídica específica, aunque a menudo coexisten varios trastornos. En algunos pacientes, un solo trastorno puede requerir varias terapias, mientras que en otros, un solo tratamiento puede ser adecuado para varios trastornos. El tratamiento siempre debe incluir el manejo de la Tratamiento y la Para todos los individuos, la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica requiere centrarse en un estilo de vida saludable para el corazón, en particular la dieta y el ejercicio. Otras opciones terapéuticas para reducir la concentración de colesterol LDL (LDL-C) en todos los grupos etarios son los fármacos, los suplementos dietéticos y las intervenciones procedurales. Muchas de estas opciones también son eficaces para el tratamiento de otros trastornos lipídicos. Loscambios en la dietaayudan a mantener el peso corporal ideal y proporcionan otros beneficios. Estos cambios incluyen Disminución de la ingesta de grasas saturadas y colesterol Aumentar la proporción de fibra dietética e hidratos de carbono complejos A menudo resulta útil la derivación al dietista. Elejerciciodisminuye la concentración de colesterol LDL (LDL-C) en algunos individuos, y también ayuda a mantener el peso corporal ideal. Siempre que sea posible deben implementarse cambios en la dieta y ejercicio, pero las directrices de la American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) también recomiendan el uso de terapia farmacológica para ciertos grupos de pacientes después de analizar los riesgos y los beneficios de la terapia con estatinas ( Referencias del tratamiento ). En relación con lafarmacoterapia en adultos,las Guías de AHA/ACC recomiendan el tratamiento con una estatina en 4 grupos de pacientes caracterizados por alguna de las siguientes características: Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L) Entre 40 y 75 años, con diabetes y colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL(1,8 a 4,9 mmol/L) Edad de 40 a 75 años de edad, colesterol LDL (LDL-C) 70 a 189 mg/dL (1,8 a 4,9 mmol/L), y un riesgo estimado a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7,5% Riesgo de enfermedad cardiovascular arterioscleróticase calcula utilizando las ecuaciones de evaluación de riesgos de cohortes agrupadas. Estede riesgo se basa en el sexo, la edad, la raza, el colesterol total y HDL, la tensión arterial sistólica y diastólica, la diabetes y el hábito de fumar, así como el uso de antihipertensivos o estatinas. El aumento del riesgo de por vida (identificado mediante la calculadora de riesgo del AHA/ACC) es relevante debido a que el riesgo a 10 años puede ser bajo en los pacientes más jóvenes, en los que el riesgo a largo plazo debe ser tomado en cuenta. Al considerar la administración de una estatina, los médicos también pueden tener en cuenta otros factores, como LDL-C ≥ 160 mg/dL (4,1 mmol/L) Antecedentes familiares de ECVAS prematura (es decir, edad de inicio < 55 años en un familiar de primer grado de género masculino, o < 65 años en un familiar de primer grado de género femenino) Proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L (≥ 19 nmol/L) Puntuación de calcio en la arteria coronaria ≥ 300 unidades Agatston (o ≥ percentil 75 para el grupo demográfico del paciente) Índice tobillo-brazo < 0,9 Aumento del riesgo durante toda la vida son el tratamiento de elección para la reducción del LDL-C porque la evidencia ha demostrado que reducen la morbimortalidad cardiovascular ( Referencias del tratamiento ). Otras clases de fármacos hipolipemiantes no se consideran la primera opción para el tratamiento del LDL-C elevado porque no han demostrado una eficacia equivalente para disminuir la ECVAS. Las estatinas inhiben a la hidroximetilglutaril CoA reductasa, una enzima clave en la síntesis del colesterol, lo que conduce al aumento del número de receptores para LDL y promueve su eliminación. Estos fármacos disminuyen hasta 60% la concentración de colesterol LDL (LDL-C) y generan pequeños incrementos en las concentraciones de colesterol HDL, con descenso moderado de la concentración de triglicéridos. Las estatinas también parecen disminuir la inflamación intraarterial o la inflamación sistémica al estimular la producción endotelial de óxido nítrico y pueden ejercer otros efectos beneficiosos. El tratamiento con estatinas se clasifica como de alta, moderada o baja intensidad y se administra en base al grupo de tratamiento y la edad (véase tabla). La elección de la estatina depende de las comorbilidades del paciente, otros medicamentos, factores de riesgo para el desarrollo de eventos adversos, la intolerancia a las estatinas, el costo y la preferencia del paciente. Los efectos adversos de las estatinas son infrecuentes y pueden incluir un aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas y miositis o Rabdomiólisis . Las elevaciones de las enzimas hepáticas son poco comunes, y la toxicidad hepática grave es extremadamente rara. Los síntomas o los efectos adversos graves que afectan el músculo aparecen en hasta el 10% de los pacientes que toman estatinas y pueden ser dependientes de la dosis. Los síntomas musculares pueden aparecer sin elevación de las enzimas musculares (p. ej., creatina cinasa). Los efectos adversos son más frecuentes en ancianos, en individuos con varios trastornos y en los que reciben varios fármacos. En algunos pacientes, el cambio de una estatina a otra o la disminución de la dosis (tras la suspensión temporaria del fármaco) resuelve el problema. La toxicidad muscular parece ser más frecuente cuando se administran algunas de las estatinas junto con fármacos que inhiben a la citocromo P3A4 (p. ej., antibióticos macrólidos, antimicóticos azoles, ciclosporina) y con fibratos, en especial gemfibrozil. Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia. En pacientes con ECVAS, la reducción del riesgo aumenta con la disminución de los niveles de LDL-C. Por lo tanto, el tratamiento inicial consiste en una estatina a la dosis máxima tolerada con el objetivo de reducir > 50% el LDL-C (terapia de alta intensidad). Para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica de muy alto riesgo (p. ej., aquellos con antecedentes recientes de Infarto agudo de miocardio o ). El 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies proporciona orientación a los médicos sobre el papel de la terapia sin estatinas en la prevención primaria y secundaria de la ECVAS ( Referencias del tratamiento ). Las estatinas suelen ser medicamentos de primera línea, pero en los pacientes con intolerancia a las estatinas, o en aquellos que no son capaces de alcanzar los niveles objetivo de LDL-C a pesar del uso de estatinas, se utilizan medicamentos diferentes de las estatinas. ácido bempedoico altera la síntesis de colesterol en el hígado y aumenta los receptores de LDL. Disminuye el LDL-C en un 15 a 17% ( Referencias del tratamiento ). El ácido bempedoico es útil en particular en pacientes con efectos adversos musculares asociados con estatinas porque no causa dolor muscular ni debilidad. Puede usarse como monoterapia o como complemento de otra terapia hipolipemiante. Los riesgos incluyen hiperuricemia y rotura de tendones. (colestiramina, colestipol, colesevelam) bloquean la reabsorción intestinal de ácidos biliares, con aumento del número de receptores hepáticos de LDL para recuperar el colesterol circulante y utilizarlo en la síntesis de bilis. Se ha demostrado que reducen la mortalidad cardiovascular. Los secuestradores de ácidos biliares suelen administrarse con estatinas o con Concentración baja de HDL-C para estimular la reducción de la concentración de colesterol LDL (LDL-C). Son los fármacos de elección para las mujeres que están embarazadas o planean estarlo. Las estatinas están contraindicadas en el embarazo porque pueden ser teratógenas debido a la interrupción de la síntesis de colesterol, que es esencial para el desarrollo fetal. Los secuestradores de ácidos biliares son seguros, pero su aplicación es limitada debido a los efectos adversos (distensión, náuseas, cólicos y estreñimiento). Estos fármacos también pueden incrementar las concentraciones de triglicéridos, de manera que están contraindicados en los pacientes con hipertrigliceridemia. La colestiramina, el colestipol y el colesevelam (pero en menor grado) pero usualmente no el colesevelam, interfieren sobre la absorción de otros fármacos, como tiazidas, beta-bloqueantes, warfarina, digoxina y tiroxina, y este efecto puede reducirse si se administran al menos 4 h antes o 1 h después de los otros fármacos. Los secuestradores de ácidos biliares deben administrarse con las comidas para aumentar su eficacia. Losinhibidores de la absorción de colesterol, como la ezetimiba, inhiben la absorción intestinal de colesterol y fitosterol. La ezetimiba suele disminuir entre 15 y 20% la concentración de colesterol LDL (LDL-C) y provoca pequeños incrementos de la concentración de HDL (HDL-C) y un leve descenso de la concentración de triglicéridos. La ezetimiba puede usarse como monoterapia en pacientes que no toleran las estatinas o puede agregarse a las estatinas en pacientes que toman dosis máximas de estatinas pero no logran reducir las concentraciones de colesterol LDL (LDL-C). Los efectos adversos son infrecuentes. (alirocumab, evolocumab) están disponibles como inyecciones subcutáneas que se administran una o 2 veces al mes. Estos medicamentos evitan que PCSK9 se adhiera a los receptores de LDL, lo que mejora la función de estos receptores. El colesterol LDL (LDL-C) se redujo en un 40 a 70%. Un ensayo que evaluó los resultados cardiovasculares con evolocumab y alirocumab demostró una reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular ( Referencias del tratamiento ). ElPCSK9 dirigido contra el SiRNAse administra como inyección subcutánea cada 6 meses. Inclisiran inhibe la producción de PCSK9 en el hígado, lo que prolonga la actividad de los receptores de LDL y disminuye los niveles de LDL-C. Aunque el LDL-C se reduce, los ensayos que evalúan la evolución cardiovascular con inclisiran aún están en curso. Inclisiran puede usarse como complemento de la dieta y la máxima terapia con estatinas tolerada en pacientes con ECVAS o hipercolesterolemia familiar heterocigota. Lossuplementos dietéticosque disminuyen las concentraciones de colesterol LDL-C son las fibras, algunas margarinas y otros productos que contienen esteroles vegetales (sitosterol, campesterol) o estanoles. Los suplementos de fibra disminuyen los niveles de colesterol de múltiples maneras, incluyendo la disminución de la absorción y el aumento de la excreción. Los suplementos de fibra a base de avena pueden disminuir el colesterol total hasta en un 18%. Los esteroles y los estanoles vegetales disminuyen la absorción de colesterol al desplazar el colesterol de las micelas intestinales y pueden reducir el colesterol LDL (LDL-C) hasta en un 10% sin afectar el HDL-C o los TG. Losinhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterolson una clase de fármacos en investigación, que pueden aumentar el nivel de HDL-C y disminuir el nivel de LDL-C en forma simultánea. La proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) es una glucoproteína plasmática producida en el hígado y el tejido adiposo que circula en la sangre unida principalmente a HDL, que media la transferencia de ésteres de colesterol de HDL a partículas que contienen ApoB. Los fármacos para la hipercolesterolemia familiar homocigótica incluyen los ihibidores de PCSK9, lomitapide y evinacumab. El lomitapide es un inhibidor de la proteína de transferencia de triglicéridos microsomales que interfiere con la secreción de lipoproteínas ricas en TG en el hígado y el intestino. Se comienza con una dosis baja y se ajusta gradualmente aproximadamente cada 2 semanas. Los pacientes deben seguir una dieta con menos de 20% de calorías provenientes de la grasa. El lomitapide puede causar efectos adversos gastrointestinales (p. ej., diarrea, incremento de la grasa hepática, aumento de las enzimas hepáticas). El evinacumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante que se une con la proteína 3 semejante a la angiopoyetina (un inhibidor de la LPL y la lipasa endotelial) y la inhiben. Puede disminuir el colesterol LDL (LDL-C) (un 47%), los TG y el colesterol HDL (HDL-C). Evinacumab se administra por infusión intravenosa una vez al mes. Puede causar gota, enfermedad seudogripal y reacciones a la infusión. Los enfoques procedimentales se reservan para pacientes con hiperlipidemia grave (colesterol LDL [LDL-C]>300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]) y sin enfermedad vascular. Se puede realizar una aféresis de LDL en pacientes con colesterol LDL-C > 200 mg/dL (> 5,16 mmol/L) y enfermedad vascular refractaria al tratamiento convencional, como en la hipercolesterolemia familiar. Las opciones incluyen aféresis de LDL (que consiste en la eliminación del LDL mediante intercambio de plasma extracorpóreo) y raramente, derivación ileal (para bloquear la reabsorción de los ácidos biliares) y trasplante de hígado (para trasplantar receptores de LDL). La aféresis de LDL es el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes cuando se administró el máximo tratamiento tolerado y no logró reducirse la concentración de LDL-C en forma adecuada. La aféresis también es el tratamiento habitual en los pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica que responden poco o nada a la farmacoterapia. Además de los antecedentes familiares y la Diabetes en niños y adolescentes mellitus, los factores de riesgo durante la infancia son el tabaquismo, la 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L) ( Referencias del tratamiento ). Se recomienda terapia farmacológica para los niños>8 años con las siguientes características: Escasa respuesta al tratamiento dietético, colesterol LDL (LDL-C)≥190 mg/dL (≥4,9 mmol/L), y sin antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura Colesterol LDL (LDL-C)≥160 mg/dL (≥4,13 mmol/L) y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura o≥2 factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura Los fármacos utilizados en niños incluyen muchas de las estatinas. Los niños con hipercolesterolemia familiar pueden requerir un segundo fármaco para conseguir una reducción del colesterol LDL (LDL-C) de al menos 50%. Aunque no pudo confirmarse con certeza si los triglicéridos contribuyen en forma independiente a generar enfermedad cardiovascular, se asocian con numerosos trastornos metabólicos que influyen en el desarrollo de enfermedad coronaria (p. ej., Diabetes mellitus (DM) , consiste, en primer lugar, en implementar cambios en el estilo de vida, como ejercicio, pérdida de peso y abstinencia de azúcares concentrados y alcohol. El consumo de 2 a 4 porciones de pescado marino rico en ácidos grasos omega-3 por semana puede ser eficaz, pero la cantidad de ácidos grasos omega-3 suele ser menor a la necesaria, por lo cual los suplementos puede ser útiles. En los pacientes con diabetes, debe controlarse la glucemia en forma estricta. Si estas medidas son ineficaces, debe considerarse la administración de hipolipemiantes. Los pacientes con hipertrigliceridemia grave(> 1.000 mg/dL [> 11 mmol/L]) pueden requerir el inicio de tratamiento farmacológico en el momento del diagnóstico para disminuir con mayor rapidez el riesgo de Pancreatitis aguda . disminuyen un 50% la concentración de triglicéridos. Estos fármacos parecen estimular la lipoproteinlipasa (LPL) endotelial, lo que aumenta la oxidación de ácidos grasos en el hígado y el músculo y disminuye la síntesis hepática de VLDL. Asimismo, estos fármacos aumentan hasta 20% la concentración de HDL-C. Los fibratos pueden causar efectos adversos gastrointestinales, como dispepsia, dolor abdominal y aumento de las enzimas hepáticas. Con escasa frecuencia, generan Colelitiasis . Los fibratos pueden potenciar la toxicidad muscular cuando se administran con estatinas y aumentan los efectos de la warfarina. Lasestatinastambién pueden usarse en pacientes con triglicéridos<500 mg/dL (<5,65 mmol/L) si también hay elevaciones de LDL-C; las estatinas pueden reducir tanto el LDL-C como los triglicéridos mediante la reducción de VLDL. Si el paciente sólo presenta hipertrigliceridemia, los fibratos son el fármaco de elección. Las dosis elevadas deácidos grasos omega-3(entre 1 y 6 g/día de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) pueden ser últiles para disminuir la trigliceridemia. Los ácidos grasos omega-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) son los ingredientes activos del aceite de pescado marino o de las cápsulas de omega-3. Sus efectos adversos son eructos y diarrea. Estos efectos pueden reducirse si se administran cápsulas de aceite de pescado con las comidas en varias dosis (p. ej., 2 o 3 veces al día). Los ácidos grasos omega-3 pueden considerarse un tratamiento adyuvante útil. Los preparados de ácidos grasos omega-3 que se venden bajo prescripción médica se indican para los niveles de triglicéridos (TG) > 500 mg/dL (>5,65 mmol/L). Elinhibidor de la apo CIII(un inhibidor antisentido de apo CIII), volanesorsen, se comercializa en algunos países. Reduce los niveles de triglicéridos en pacientes con concentraciones de triglicéridos muy elevadas, incluidas las personas con deficiencia de lipoproteinlipasa. Se administra como una inyección semanal. 1,04 mmol/L]; las guías no especifican un nivel objetivo de HDL-C y recomiendan intervenciones para elevar el HDL-C solo después de alcanzar los objetivos de LDL-C ( Referencias del tratamiento ). Los tratamientos para reducir las concentraciones de colesterol LDL (LDL-C) y triglicéridos (TG suelen incrementar las concentraciones de colesterol HDL (HDL-C) y en ocasiones pueden cumplirse los 3 objetivos simultáneamente. No se definieron guías específicas para abordar el tratamiento de la hipocolesterolemia HDL (HDL-C) en los niños. Aunque los niveles más altos de HDL se asocian con menor riesgo cardiovascular, no está claro si los tratamientos para aumentar los niveles de colesterol HDL (HDL-C) reducen el riesgo de eventos cardiovasculares o muerte. El tratamiento abarcacambios en el estilo de vida, como aumento del ejercicio y descenso de peso. El alcohol eleva las concentraciones de colesterol HDL (HDL-C), pero no se recomienda como terapia habitual debido a sus muchos otros efectos adversos. Los medicamentos pueden tener éxito en aumentar los valores cuando los cambios de estilo de vida son insuficientes por sí mismos, pero es incierto si el incremento de los niveles de HDL-C reduce la mortalidad. , hiperuricemia y gota. También puede Hiperhomocisteinemia . La combinación de altas dosis de niacina con estatinas puede aumentar el riesgo de miopatía. En los pacientes con concentraciones promedio de colesterol LDL (LDL-C) y concentraciones de colesterol HDL (HDL-C) por debajo de los valores promedio, la niacina combinada con estatinas puede ser eficaz para prevenir los trastornos cardiovasculares. En los pacientes tratados con estatinas para disminuir el colesterol LDL-C a < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), la niacina no parece tener un beneficio adicional y causar un aumento de los efectos adversos, incluido el Losfibratosaumentan la concentración de HDL-C. Los fibratos pueden disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes con TG > 200 mg/dL (> 2,26 mmol/L) y colesterol (HDL-C) < 40 mg/dL (<1,04 mmol/l). En los pacientes con aumento de la concentración de Lp(a), suele intentarse disminuir agresivamente la concentración de colesterol LDL (LDL-C). La aféresis de LDL se ha utilizado para reducir la Lp (a) en pacientes con niveles altos de Lp (a) y enfermedad vascular progresiva. El límite superior normal para la lipoproteína a [Lp(a)] es de alrededor de 30 mg/dL (75 nmol/L), pero en los afroamericanos los valores son más altos. Hay pocos datos para guiar el tratamiento de los pacientes con aumento de estas concentraciones o para confirmar la eficacia de las intervenciones. La niacina es el único fármaco que reduce en forma directa la concentración de Lp(a), ya que con dosis máximas puede disminuirla > 20%. Varias terapias basadas en RNA reducen los niveles de Lp (a) en el desarrollo clínico. El tratamiento de la dislipidemia diabética siempre requiere cambios en el estilo de vida y estatinas para disminuir la concentración de colesterol LDL (LDL-C). Para disminuir el riesgo de pancreatitis, se pueden utilizar fibratos con el fin de reducir las concentraciones de triglicéridos cuando los niveles son > 500 mg/dL (>5,65 mmol/L). La metformina disminuye la trigliceridemia, lo que puede determinar su elección sobre los hipoglucemiantes orales cuando se tratan pacientes diabéticos. Algunas tiazolidinedionas (TZDs) aumentan tanto la concentración de colesterol HDL (HDL-C) como la de LDL (LDL-C). . Algunas tiazolinidinedionas no deben preferirse a los hipolipemiantes para tratar los trastornos de los lípidos en pacientes con diabetes, pero pueden ser auxiliares útiles. Los pacientes con hipertrigliceridemias muy elevadas y control no demasiado óptimo de la diabetes pueden tener una mejor respuesta a la insulina que a los hipoglucemiantes orales. El tratamiento de la dislipidemia en los pacientes con Hipotiroidismo , La lipidemia debe controlarse en forma periódica una vez iniciado el tratamiento. No hay datos que establezcan intervalos específicos para el control, pero la práctica habitual consiste en la medición de la lipidemia entre 2 y 3 meses después de comenzar o de cambiar el tratamiento y 1 o 2 veces al año una vez estabilizadas las concentraciones de lípidos. En el 0,5 a 2% de todos los usuarios de estatinas se produce toxicidad hepática y muscular grave. El control rutinario de los niveles de enzimas hepáticas no es necesario, y la medición sistemático de la creatina cinasa no es útil para predecir la aparición de Rabdomiólisis . Las concentraciones de las enzimas musculares no necesitan evaluarse de manera regular, excepto que los pacientes desarrollen mialgias u otros síntomas musculares. Si se sospecha una lesión muscular inducida por estatinas, debe suspenderse su administración y puede medirse la concentración de creatina cinasa (CK). Cuando los síntomas musculares ceden, puede intentarse la administración de una dosis más baja o de otra estatina. 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