trastornos cardiovasculares
Pericarditis
Tratamiento de la pericarditis
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, colchicina, y, con escasa frecuencia, corticosteroides para el dolor y la inflamación. Pericardiocentesis para el taponamiento y los derrames grandes En ocasiones, fármacos por vía intrapericárdica (p. ej., triamcinolona) La pericarditis constrictiva a veces requiere resección pericárdica, en particular cuando es sintomática Tratamiento de la causa subyacente (p. ej., cáncer) Se requiere la hospitalización para algunos pacientes con un episodio inicial de pericarditis aguda, particularmente aquellos con derrames moderados o grandes o con características de alto riesgo, tales como la temperatura elevada, la presentación subaguda, inmunosupresión, traumatismo reciente, terapia anticoagulante oral, falta de respuesta a un curso inicial de aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, y miopericarditis. Se necesita hospitalización para determinar la etiología y para evaluar el desarrollo de taponamiento cardiaco. En los pacientes que no están hospitalizados es importante un seguimiento estricto y precoz. Deben suspenderse los fármacos que pueden causar el cuadro (p. ej., anticoagulantes, procainamida, fenitoína). En presencia de taponamiento cardíaco, es preciso llevar a cabo una pericardiocentesis inmediata (véase figura Pericardiocentesis ); la extracción de incluso un pequeño volumen de líquido puede salvar la vida del paciente. Excepto en emergencias (p. ej., taponamiento cardíaco), la pericardiocentesis, un procedimiento que puede complicarse con la muerte del paciente, debe realizarse bajo guía ecocardiográfica en una sala de cateterismo cardíaco con la supervisión de un cardiólogo o un cirujano torácico, siempre que sea posible. Debe contarse con acceso inmediato al equipo de reanimación. Se recomienda sedación intravenosa (p. ej., con 0,1 mg/kg de morfina o 25 a 50 mcg de fentanilo sumado a 3 a 5 mg de midazolam). El paciente debe permanecer en decúbito supino, con la cabeza elevada 30°respecto de la posición horizontal. En condiciones asépticas, la piel y los tejidos subcutáneos se infiltran con lidocaína. Luego debe ensamblarse una aguja de 75 mm y diámetro 16 con muesca corta a una válvula de 3 vías y una jeringa de 30 o 50 mL. El pericardio puede abordarse a través del ángulo xifocostal derecho o izquierdo o desde la punta del apéndice xifoides con la aguja en dirección interna, superior y cerca de la pared torácica. Luego se avanza la aguja mientras se aplica aspiración constante con la jeringa. Puede emplearse la ecocardiografía para guiar la aguja mientras se inyecta solución fisiológica agitada a través de ella. La ecocardiografía se emplea cada vez más para identificar el sitio de punción óptimo y la trayectoria de la aguja. Una vez en su sitio, la aguja debe fijarse cerca de la piel para evitar que avance más de lo necesario y que ingrese en el corazón o lesione un vaso coronario. La monitorización electrocardiográfica resulta fundamental para detectar las arritmias producidas cuando se contacta o se pincha el miocardio. Siempre debe controlarse la presión en la aurícula derecha y la presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión capilar pulmonar de enclavamiento). El líquido se extrae hasta que la presión intrapericárdica desciende por debajo de la presión en la aurícula derecha, en general hasta alcanzar niveles subatmosféricos. Si se requiere un drenaje continuo, puede introducirse un catéter de plástico a través de la aguja hasta ingresar en el pericardio, para luego retirar la aguja. El catéter puede permanecer durante 2 a 4 días. El dolor generalmente se puede controlar con colchicina o aspirina 325-650 mg por vía oral cada 4 a 6 horas u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno 600 a 800 mg por vía oral cada 6 a 8 hs). La intensidad del tratamiento depende de las molestias que experimenta el paciente. El dolor intenso puede requerir opioides. La colchicina en dosis de 0,5 a 1 mg por vía oral 1 vez al día durante 3 meses como tratamiento adyuvante disminuye significativamente la tasa de recurrencias y la persistencia de los síntomas en pacientes con un primer episodio de pericarditis aguda y cada vez más se está utilizando como terapia de primera línea. Aunque la mayoría de los casos leves de pericarditis idiopática y viral responden bien en el lapso de una semana, la duración óptima del tratamiento no está clara. Por lo general, los pacientes deben ser tratados al menos hasta que se haya resuelto cualquier derrame y evidencia de inflamación (p. ej., valor de eritrosedimentación o niveles de proteína C reactiva). Los corticosteroides (p. ej., prednisona 60 a 80 mg por vía oral 1 vez al día durante 1 semana, seguido por una rápida disminución de la dosis) se pueden utilizar en pacientes con indicaciones específicas (p. ej., trastorno del tejido conectivo, pericarditis autoinmune o urémica, falta de respuesta a la colchicina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), pero no se dan de forma rutinaria, ya que estimulan la multiplicación viral y la recurrencia es común cuando se reduce la dosis; la colchicina puede ser particularmente útil durante el ajuste de dosis. Un enfoque alternativo es el uso de prednisona en una dosis más baja (0,2 a 0,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día) durante 2 a 4 semanas, seguido de una disminución lenta durante ~3 meses. Debe excluirse una pericarditis tuberculosa y piógena antes de comenzar el tratamiento con corticoides. La instilación intrapericárdica de triamcinolona 300 mg/m2evita los efectos adversos sistémicos y es muy eficaz, pero en general se reserva para pacientes con enfermedad recurrente o refractaria. Los anticoagulantes suelen estar contraindicados en la pericarditis aguda porque pueden ocasionar sangrado intrapericárdico e incluso un taponamiento cardíaco mortal; no obstante, pueden usarse en la pericarditis inicial que complica un infarto agudo de miocardio. Con escasa frecuencia (p. ej., con pericarditis constrictiva crónica), debe llevarse a cabo una resección pericárdica. Las recurrencias dolorosas de la pericarditis aguda pueden responder a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y/o 0,5 mg de colchicina por vía oral 2 veces al día durante 6 a 12 meses con una reducción gradual. Si estos medicamentos no son suficientes, se pueden intentar los corticoides, si se supone que la causa no es infecciosa. Los casos refractarios han sido tratados con antagonistas del receptor de interleucina-1 (p. ej., anakinra, rilonacept). Las infecciones se tratan con antibióticos específicos. En este caso, a menudo el drenaje debe ser completo. En el síndrome pospericardiotomía, el síndrome posinfarto de miocardio o la pericarditis idiopática, no se indican antibióticos. Un medicamento antiinflamatorio no esteroideo en dosis máximas puede controlar el dolor y el derrame. Cuando se requiere para controlar el dolor, la fiebre y el derrame, se puede administrar prednisona (p. ej., 20 a 60 mg por vía oral una vez al día) durante 3 a 4 días. Si la respuesta es satisfactoria, la dosis se reduce gradualmente y el fármaco puede suspenderse en 7 a 14 días. Sin embargo, en ocasiones se requieren varios meses de tratamiento. A partir del tercer día posoperatorio, colchicina 1 mg por vía oral 1 vez al día durante 30 días después de una carga de 2 mg puede reducir la incidencia del síndrome pospericardiotomía después de la cirugía cardíaca. La aspirina debe usarse en caso de pericarditis en pacientes con infarto agudo de miocardio. En la pericarditis secundaria a fiebre reumática, otra enfermedad del tejido conectivo o un tumor, el tratamiento está destinado al trastorno subyacente. En el derrame pericárdico provocado por un traumatismo, a menudo debe indicarse la cirugía para reparar la lesión y eliminar la sangre del pericardio. La pericarditis causada por uremia puede responder a un aumento de la frecuencia de la hemodiálisis, aspiración o corticoides por vía intrapericárdica o sistémica. La administración intrapericárdica de triamcinolona puede ser útil. La mejor manera de tratar un derrame crónico es tratar la causa, siempre que se conozca. Los derrames sintomáticos recidivantes o persistentes pueden manejarse con pericardiotomía con balón o la confección de una ventana pericárdica mediante cirugía. Los derrames asintomáticos de etiología desconocida pueden requerir sólo observación. En la pericarditis constrictiva crónica, la congestión puede reducirse mediante restricción de la sal y diuréticos. Sólo debe usarse digoxina si se encuentran arritmias auriculares o una disfunción sistólica ventricular. Los pacientes con pericarditis constrictiva sintomática (p. ej., con disnea, aumento de peso inexplicable, un nuevo derrame pleural o aumento del mismo, o ascitis) y aquellos con marcadores de constricción crónica (p. ej., caquexia, fibrilación auricular, disfunción hepática, calcificación pericárdica) por lo general requieren resección pericárdica. No obstante, los pacientes con síntomas leves (porque obtienen escaso beneficio), calcificaciones abundantes o lesión miocárdica extensa pueden no ser buenos candidados para la cirugía. La tasa de mortalidad asociada con la resección pericárdica puede aproximarse al 40% en pacientes con clase funcional IV de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA, Asociación de Cardiología de Nueva York) (véase tabla Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) ). Los pacientes con pericarditis constrictiva secundaria a radioterapia o a una enfermedad del tejido conectivo tienen más probabilidades de presentar una lesión miocárdica significativa y pueden no beneficiarse con la resección pericárdica. En pacientes con pericarditis constrictiva recién diagnosticados que están hemodinámicamente estables y sin evidencia de constricción crónica se puede intentar un tratamiento de 2 a 3 meses con antiinflamatorios, en lugar de la pericardiectomía. Los pacientes con inflamación pericárdica en la resonancia magnética también pueden beneficiarse primero con un ensayo médico en lugar de efectuar una pericardiectomía. 