hématologie et oncologie
Complications des transfusions
Réaction hémolytique transfusionnelle aiguë
Environ 20 patients décèdent annuellement de réaction hémolytique transfusionnelle aiguë aux États-Unis. La réaction hémolytique transfusionnelle aiguë provient habituellement des anticorps du plasma du receveur dirigés contre les antigènes des globules rouges du donneur. L'incompatibilité ABO est la cause la plus fréquente de réaction hémolytique transfusionnelle aiguë. Des anticorps dirigés contre des antigènes de groupes sanguins autres qu'ABO peuvent également être cause de réactions hémolytiques transfusionnelles aiguës. Une erreur d'étiquetage des prélèvements prétransfusionnels du receveur au moment de leur collecte et une erreur de correspondance entre le receveur prévu et le produit sanguin immédiatement avant la transfusion sont des causes classiques. L'hémolyse est intravasculaire, entraînant une hémoglobinurie avec différents degrés de Lésion rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë) et parfois une Degré d'incompatibilité Quantité de sang administré Taux d'administration Intégrité des reins, du foie et du cœur Une phase aiguë se développe habituellement dans l'heure du début de la transfusion, mais elle peut se manifester plus tardivement, pendant la transfusion ou immédiatement après. Le début est habituellement brutal. Le patient peut ressentir une gêne ou de l'anxiété. Le patient peut présenter une dyspnée, une fièvre, des frissons, des rougeurs du visage (bouffées vasomotrices), une douleur sévère, en particulier de la région lombaire. Un choc peut apparaître, avec un pouls faible et rapide; une peau froide et moite; une pression artérielle basse; et des nausées et des vomissements. Un ictère peut apparaître après l'hémolyse aiguë. En cas de réaction hémolytique transfusionnelle aiguë sous anesthésie générale, le seul signe peut être une hypotension, une hémorragie en nappe incontrôlable au niveau de l'incision ou des muqueuses, liée à une CIVD ou des urines foncées qui reflètent une hémoglobinurie. En cas de suspicion de réaction hémolytique transfusionnelle aiguë, une des premières étapes consiste à revérifier les étiquettes d'identification sur l'échantillon et chez le patient. Le diagnostic est confirmé par un Test direct à l'antiglobuline (de Coombs direct) en mesurant l'hémoglobine urinaire et la LDH (lactate déshydrogenase), la bilirubine et l'haptoglobine sériques. Une hémolyse intravasculaire libère de l'hémoglobine libre dans le plasma et les urines; les concentrations d'haptoglobine sont très faibles. Il peut en résulter une hyperbilirubinémie. Après la phase aiguë, l'importance de la Lésion rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë) détermine le pronostic. La reprise d'une diurèse et une diminution de l'urée sérique font entrevoir habituellement la guérison. L'insuffisance rénale chronique est inhabituelle. Une oligurie et des signes de choc prolongés sont des éléments de mauvais pronostic. Si une réaction hémolytique transfusionnelle aiguë est suspectée, la transfusion doit être arrêtée et un traitement de support commencé. L'objectif du traitement initial est de maintenir une pression artérielle correcte et une bonne perfusion rénale avec du sérum physiologique à 0,9% IV et du furosémide. Une solution physiologique est administrée en IV pour maintenir la diurèse à 100 mL/h pendant 24 heures. La dose initiale de furosémide est de 40 à 80 mg (1 à 2 mg/kg chez l'enfant), avec adaptation des doses suivantes pour maintenir le flux urinaire>100 mL/h le premier jour. Le traitement médicamenteux de l'hypotension doit être effectué avec prudence. Les amines qui diminuent le débit sanguin rénal (p. ex.,l'adrénaline,noradrénaline,dopamineà hautes doses) sont contre-indiquées. Si un médicament hypertenseur est nécessaire, la dopamine 2 à 5 mcg/kg/min est habituellement utilisée. Un néphrologue doit être consulté le plus rapidement possible, en particulier à défaut de réponse aux diurétiques dans les 2 à 3 heures suivant le début du traitement, ce qui peut indiquer une Nécrose tubulaire aiguë . L'expansion volémique et les traitements diurétiques peuvent alors être contre-indiqués et la dialyse précoce utile. 