trastornos otorrinolaringológicos
Hipoacusia
Evaluación de la hipoacusia
La evaluación consiste en detectar y cuantificar la hipoacusia y determinar la etiología (sobre todo en las causas reversibles). La mayoría de los adultos y los niños mayores notan una hipoacusia súbita, y los cuidadores pueden sospechar que un neonato tiene hipoacusia grave dentro de la primera semana de vida cuando el niño no responde a voces u otros sonidos. Sin embargo, las pérdidas auditivas progresivas y casi todas las pérdidas en los lactantes y en los niños pequeños deben ser detectadas mediante el cribado. Se debe comenzar el Pruebas auditivas desde el nacimiento de modo que todos los estímulos lingüísticos puedan permitir el desarrollo óptimo del lenguaje. Si el cribado no se realiza, las pérdidas auditivas bilaterales graves pueden no ser reconocidas hasta los 2 años y las pérdidas bilaterales de leves a moderadas o unilaterales graves a menudo no son reconocidas hasta que los niños alcanzan la edad escolar. Se debe considerar la detección en personas mayores porque los pacientes pueden no haber notado una disminución gradual de la audición o pueden pensar que es una consecuencia normal del envejecimiento. Ante la sospecha de hipoacusia en cualquier momento, debe solicitarse la pronta derivación a un especialista. Laanamnesis de la enfermedad actualdebe registrar desde cuándo se percibió la hipoacusia, cómo comenzó (p. ej., gradual, aguda), si es unilateral o bilateral y si el sonido está distorsionado (p. ej., la música está apagada o se percibe tenue) o hay dificultad con la discriminación del habla. Se le debe preguntar al paciente si la pérdida auditiva fue secundaria a un acontecimiento agudo (p. ej., lesión de la cabeza, exposición a ruido fuerte, barotraumatismo [sobre todo una lesión por buceo] o comienzo de una fármaco). Es importante detectar la presencia de otros síntomas óticos (p. ej., otalgia, acúfenos, secreción), síntomas vestibulares (p. ej., desorientación en la oscuridad, vértigo) y otros síntomas neurológicos (p. ej., cefalea, debilidad o asimetría de la cara, sentido anormal del gusto, sensación de plenitud en el oído). En los niños, los síntomas importantes asociados son la presencia de retrasos en el desarrollo del habla o del lenguaje, cambios visuales o retraso del desarrollo motor. Revisión por aparatos y sistemasdebe estar dirigida a determinar la repercusión de la dificultad auditiva en la vida del paciente. deben registrar posibles trastornos causales previos, como infección del sistema nervioso central, Otitis media (supurada crónica) , exposición crónica a ruidos intensos, La atención se centra en el examen de los oídos y la audición y en el examen neurológico. Se inspecciona el oído externo para comprobar si hay obstrucción, infección, malformaciones congénitas y otras lesiones. La membrana timpánica se examina para determinar si hay perforación, secreción, Otitis media (aguda) (pus o líquido en el oído medio a través de la membrana timpánica) y En laprueba de Weber, se coloca la varilla de un diapasón que vibra a 512 Hz o 1.024 Hz en la línea media de la cabeza, y el paciente indica en qué oído el tono es más fuerte. En la hipoacusia de conducción unilateral, el tono es más fuerte en el oído con hipoacusia. En la hipoacusia neurosensorial unilateral, el tono es más fuerte en el oído normal porque el diapasón estimula ambos oídos internos por igual y el paciente percibe el estímulo con el oído no afectado. En laprueba de Rinnese compara la audición para la conducción ósea y aérea. La conducción ósea omite el oído externo y el medio y prueba la integridad del oído interno, del VIII nervio craneal y de las vías auditivas centrales. Se sostiene la varilla de un diapasón vibrante contra la apófisis mastoidea (para la conducción ósea); tan pronto como ya no se percibe el sonido, se retira el diapasón de la apófisis mastoidea y las ramas, vibrando todavía, se sostienen cerca del pabellón de la oreja (para la conducción aérea). Normalmente, el diapasón se oye una vez más, lo que indica que la conducción aérea es mejor que la ósea. En el caso de hipoacusia de conducción de más de 25dB, la relación se invierte; la conducción ósea es más fuerte que la aérea. En la hipoacusia neurosensorial, se reduce la conducción tanto aérea como ósea, pero esta última sigue siendo más fuerte. Los hallazgos que plantean preocupación son Hipoacusia neurosensorial unilateral Alteraciones de los nervios craneales (distintas de la hipoacusia) Rápido empeoramiento o pérdida súbita de la audición Muchas causas de hipoacusia (p. ej., cerumen, lesión, exposición significativa al ruido, secuelas de infecciones, fármacos) se ponen en evidencia fácilmente tras la obtención de la anamnesis y el examen (véase tabla Algunas causas de hipoacusia adquirida ). Los hallazgos asociados son útiles en el diagnóstico del pequeño número restante de pacientes en quienes no se puede encontrar ninguna causa clara. Los pacientes con alteraciones neurológicas focales plantean especial preocupación. Los nervios craneales V o VII o ambos son a menudo afectados por los tumores que afectan al VIII nervio craneal, por lo que la pérdida de sensibilidad facial y la debilidad para apretar la mandíbula (V) y la debilidad hemifacial y las alteraciones del gusto (VII) apuntan a una lesión en esa zona. Los signos de trastornos autoinmunitarios (p. ej., tumefacción o dolor articular, inflamación ocular) o disfunción renal pueden sugerir estos trastornos causantes. Las malformaciones maxilofaciales pueden sugerir un trastorno genético o del desarrollo. Todos los niños con retrasos en el desarrollo del habla o el lenguaje o dificultad en la escuela se debe ser evaluar la posibilidad de hipoacusia. Se debe considerar también una discapacidad intelectual, la afasia y el autismo. El retraso en el desarrollo motor puede indicar deficiencia vestibular, que a menudo se asocia con hipoacusia neurosensorial. Los estudios complementarios incluyen Pruebas auditivas A veces, RM o TC Laspruebas auditivasdeben hacerse en todas las personas que tienen hipoacusia; comprenden Medición de umbrales de tonos puros con la conducción aérea y ósea Umbral de recepción del habla Discriminación del habla Timpanometría Prueba del reflejo acústico La información obtenida de estas pruebas ayuda a determinar si se necesita una diferenciación más definitiva entre la hipoacusia sensorial y la neural. Laaudiometría de tono puropermite cuantificar la hipoacusia. Un audiómetro ofrece sonidos de frecuencias específicas (tonos puros) a diferentes intensidades para determinar el umbral de audición del paciente (el volumen que debe tener un sonido para ser percibido) para cada frecuencia. Se comprueba la audición en cada oído desde 125 o 250 a 8.000 Hz para la conducción aérea (con auriculares) y hasta 4 kHz para la conducción ósea (mediante el empleo de un oscilador en contacto con la apófisis mastoidea o la frente). Los resultados de la prueba se representan en gráficos llamados audiogramas (véase figura), que muestran la diferencia entre el umbral auditivo del paciente y la audición normal para cada frecuencia. La diferencia se mide en dB. El umbral normal se considera el nivel auditivo de 0 dB (NA); se considera que hay hipoacusia cuando el umbral del paciente es > 25 dB NA. Cuando la hipoacusia es de tal magnitud que exige utilizar tonos fuertes, los tonos intensos aplicados a un oído pueden ser escuchados en el otro oído. En estos casos, se aplica un sonido enmascarador, en general un ruido de banda estrecha, en el oído que no se está probando con el fin de aislarlo. Audiograma normal del oído derecho. Las líneas verticales representan las frecuencias evaluadas desde 125 a 8.000 Hz. Las líneas horizontales registran el umbral al cual el paciente afirma que escucha el sonido. Los umbrales normales son 0 dB+/−10 dB. Se considera que los pacientes con un umbral auditivo por debajo de20 dB tienen audición promedio o superior al promedio. Cuanto mayor es el número de dB, más alto es el sonido y peor es la audición. "O" es el símbolo estándar para la conducción del aire de el oído derecho; "X" es el símbolo estándar para la conducción del aire para el oído izquierdo."<>es el símbolo estándar para la conducción ósea no enmascarada para el oído derecho; ">" es el símbolo estándar para la conducción ósea no enmascarada en el oído izquierdo. La razón de por la que se necesitan las mediciones enmascaradas y no enmascaradas es asegurarse de que un oído no oye el sonido presentado a la otra oreja (un oído está "enmascarado" por lo que no oye el sonido presentado a la otra oreja, dando un valor falso). Laaudiometría del hablaincluye el umbral de recepción del habla (URH) y una puntuación de reconocimiento de la palabra. El URH es una medida de la intensidad a la cual se reconoce la palabra. Para determinar el URH, el examinador le presenta al paciente un listado de palabras a intensidades específicas de sonido. Estas palabras suelen tener 2 sílabas con la misma acentuación (espondeos). El examinador registra la intensidad a la cual el paciente repite correctamente el 50% de las palabras. El URH se aproxima al nivel auditivo promedio en las frecuencias en las que las personas hablan (p. ej., 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz). Lapuntuación del reconocimiento de palabraspermite evaluar la capacidad de discriminar entre sonidos o fonemas diferentes. Se determina mediante la presentación de 50 palabras monosilábicas, fonéticamente equilibradas a una intensidad de 35 a 40 dB por encima del URH del paciente. La lista de palabras contiene fonemas de la misma frecuencia relativa del lenguaje usual utilizado en la conversación. La puntuación representa el porcentaje de palabras repetidas correctamente por el paciente y refleja la capacidad de éste de comprender el lenguaje hablado en condiciones óptimas de escucha. Una puntuación normal oscila entre 90 y 100%. La puntuación de reconocimiento de palabras es normal en las hipoacusias de conducción, aunque a un mayor nivel de intensidad, pero puede reducirse a todos los niveles de intensidad en la hipoacusia neurosensorial. La discriminación es aún más pobre en la hipoacusia neuronal que en la sensorial. La prueba de las palabras entendidas dentro de frases completas es otro tipo de prueba de reconocimiento que a menudo se utiliza para evaluar la candidatura para dispositivos implantables (cuando el beneficio de los audífonos es insuficiente). Latimpanometríamide la impedancia del oído medio para la energía acústica y no requiere la participación del paciente. Suele utilizarse para detectar derrames en el oído medio en los niños. Se coloca en el conducto auditivo una sonda que contiene una fuente de sonido, un micrófono, y un regulador de presión de aire y se ajusta mediante un sello hermético. El micrófono de la sonda registra el sonido reflejado desde la membrana timpánica mientras varía la presión en el conducto. Normalmente, la distensibilidad máxima del oído medio se produce cuando la presión en el conducto auditivo externo es igual a la atmosférica. Patrones de distensibilidad anormales sugieren alteraciones anatómicas específicas. En la obstrucción de la trompa de Eustaquio y el derrame del oído medio, la distensibilidad máxima se produce con una presión negativa en el conducto auditivo. Cuando se interrumpe la continuidad de la cadena de huesecillos, como sucede en la necrosis o en la luxación de la apófisis larga del yunque, el oído medio muestra una distensibilidad excesiva. Cuando la cadena de huesecillos está fija, como en la anquilosis del estapedio (estribo) en la otosclerosis, la distensibilidad puede ser normal o estar reducida. Elreflejo acústicoes la contracción del músculo estapedio en respuesta a los sonidos fuertes, que cambia la distensibilidad de la membrana timpánica y protege al oído medio del traumatismo acústico. El reflejo se determina presentando un tono y midiendo la intensidad que provoca un cambio en la impedancia del oído medio indicado por el movimiento de la membrana timpánica. Un reflejo ausente podría indicar enfermedad del oído medio o un tumor del nervio auditivo. Cualquier pérdida de audición de conducción suprime el reflejo acústico. Además, la parálisis facial suprime el reflejo debido a que el nervio facial inerva el músculo del estribo. A veces es necesario realizarestudios complementarios avanzados. Puede ser preciso realizar una RM con gadolinio de la cabeza para detectar lesiones del ángulo pontocerebeloso en pacientes con un examen neurológico anormal o aquellos en quienes los estudios audiológicos muestran mal reconocimiento de las palabras, hipoacusia neurosensorial asimétrica, o una combinación de signos cuando la etiología no es clara. La TC se realiza ante la sospecha de tumores óseos o erosión ósea. La angiografía por resonancia magnética y la venografía se realizan si se sospechan anomalías vasculares como tumores glómicos. Larespuesta auditiva el tronco encefálicoutiliza electrodos de superficie para monitorizar la respuesta de las ondas cerebrales frente a la estimulación acústica en personas que no pueden responder de otro modo. Laelectroencefalografíamide la actividad de la cóclea y del nervio auditivo con un electrodo colocado sobre el tímpano o a través de éste. Puede utilizarse para evaluar y controlar a pacientes con mareos, en aquellos que están despiertos, y es útil en el control intraoperatorio. mide los sonidos producidos por las células pilosas externas de la cóclea en respuesta a un estímulo sonoro colocado en el conducto auditivo. Estas emisiones son esencialmente ecos de baja intensidad que se producen con la activación de las células ciliadas externas cocleares. Las emisiones se usan como prueba de cribado para detectar la hipoacusia en recién nacidos y lactantes y para controlar la audición de pacientes que reciben Ototoxicidad inducida por fármacos (p. ej., gentamicina, cisplatino). Laevaluación auditiva centralmide la discriminación del lenguaje degradado o distorsionado, la discriminación en presencia de un mensaje que compite en el oído opuesto, la capacidad de fusionar en un mensaje comprensible mensajes parciales o incompletos, enviados a cada oído, y la capacidad para localizar el sonido en el espacio cuando se envían en forma simultánea estímulos acústicos a ambos oídos. Esta prueba debe efectuarse en algunos pacientes, como los niños con problemas de lectura u otro problema de aprendizaje y los ancianos que parecen oír pero no comprender. En los niños con pérdida de audición, pruebas adicionales deberían incluir un examen oftalmológico porque muchas causas genéticas de la sordera también provocan alteraciones oculares. Los niños con pérdida auditiva inexplicable también deben someterse a un ECG para buscar Taquicardia ventricular torsades de pointes y posiblemente también pruebas genéticas. 