réanimation
Réanimation volémique intraveineuse
Critères d'évaluation et de surveillance de la réanimation liquidienne
Le véritable objectif du traitement liquidien dans l'état de choc est d'optimiser la perfusion tissulaire. Cependant, ce paramètre n'est pas directement mesurable. Les critères d'évaluation de substitution comprennent les signes cliniques de bonne perfusion des organes et les mesures de précharge. Une perfusion viscérale adaptée est au mieux représentée par une diurèse>0,5 à 1 mL/kg/h. La fréquence cardiaque, l'état de conscience et le temps de recoloration peuvent être affectés par les conséquences d'une maladie sous-jacente et sont donc des marqueurs moins fiables. Du fait de la vasoconstriction compensatrice, la pression artérielle moyenne n'est qu'une indication approximative; une hypoperfusion viscérale peut en effet exister malgré des valeurs en apparence normales. Un taux élevé de lactate dans le sang artériel peut refléter une hypoperfusion et/ou une stimulation sympathique continue de la production endogène de catécholamines; cependant, les taux de lactate ne diminuent pas pendant plusieurs heures après une réanimation réussie. La tendance du déficit de base peut permettre d'indiquer si la réanimation est adéquate. D'autres méthodes expérimentales telles que la mesure du dioxyde de carbone des tissus sublinguaux ou la spectroscopie en proche infrarouge pour mesurer l'oxygénation tissulaire peuvent également être envisagées. La diurèse ne fournissant pas d'indication en temps réel, minute par minute, les mesures de la précharge peuvent être utiles pour guider la restauration volémique chez les patients en phase critique. La pression veineuse centrale correspond à la pression moyenne dans la veine cave supérieure et témoigne de la pression télédiastolique du ventricule droit ou de sa précharge. Une pression veineuse centrale normale varie de 2 à 7 mmHg (3 à 9 cm H2O). Un patient malade ou blessé qui a une pression veineuse centrale<3 mmHg est censé avoir une volémie basse et on peut lui administrer des liquides avec une relative sécurité. Quand la pression veineuse centrale est dans les limites de la normale, une déplétion volémique ne peut être formellement exclue et la réponse à des bolus de liquide de 100 à 200 mL doit donc être évaluée; une légère augmentation de la pression veineuse centrale en réponse au liquide indique généralement une déplétion volémique. Une augmentation>3 à 5 mmHg en réponse à un bolus liquidien de 100 mL suggère une faible réserve cardiaque. Une pression veineuse centrale>12 à 15 mmHg entretient le doute sur une possible hypovolémie comme unique étiologie de l'hypoperfusion et le remplissage risque d'entraîner une surcharge liquidienne. La pression veineuse centrale n'étant pas un paramètre fiable d'évaluation de la volémie ou de la fonction du ventricule gauche, le Surveillance par cathétérisme artériel pulmonaire peut être envisagé pour le diagnostic ou pour un titrage plus précis du traitement liquidien en l'absence d'amélioration cardiovasculaire après le traitement initial. L'interprétation des pressions de remplissage ventriculaire doit être prudente en cas de ventilation assistée, notamment lorsque l'on utilise une pression expiratoire positive (PEP) de plus de 10 cm H2O ou en cas de détresse respiratoire lorsque les pressions pleurales oscillent largement. Les mesures sont faites à la fin de l'expiration et le transducteur est référencé aux niveaux auriculaires zéro (moitié du thorax) et attentivement calibré. L'échographie de la veine cave inférieure et du ventricule droit peut fournir des informations sur le volume circulant et la fonction cardiaque globale. Cependant, l'interprétation des images dépend fortement de l'utilisateur et peut être compliquée par la présence d'un dysfonctionnement valvulaire et l'utilisation d'une ventilation à pression positive. L'utilisation répandue de l'échographie pour guider la réanimation de volume nécessite d'être validée par des études complémentaires. Les patients présentant un choc traumatique hémorragique peuvent nécessiter une approche légèrement différente. Des preuves expérimentales et cliniques suggèrent qu'une hémorragie interne (p. ex., par dilacération viscérale ou vasculaire ou par broyage) peut être aggravée par la réanimation à une pression artérielle moyenne normale ou au-dessus de la normale. Ainsi, certains préconisent une pression artérielle systolique entre 80 et 90 mmHg comme objectif de la réanimation chez ce type de patients en attendant le contrôle chirurgical de l'hémorragie, à moins qu'une pression plus importante ne soit nécessaire pour obtenir une perfusion cérébrale adéquate. Après contrôle de la perte de sang, l'hémoglobine permet de poser les indications de transfusions supplémentaires. Une hémoglobine cible de 9 g/dL (90 g/L) est suggérée afin de réduire au maximum l'utilisation de produits sanguins. Les patients tolèrent mal une anémie modérée (p. ex., ceux qui présentent une maladie coronarienne ou artérielle cérébrale) sont maintenus au-dessus de 30% d'hématocrite. Une hématocrite plus élevée n'améliore pas le pronostic et peut, en augmentant la viscosité du sang, diminuer la perfusion capillaire. 