erkrankungen des rheumatischen formenkreises und des bewegungsapparats
Systemischer Lupus erythematodes
Diagnose des SLE
Klinische Kriterien Zytopenien Autoantikörper Wann immer passende Symptome und Befunde – v. a. bei jungen Frauen – vorliegen, sollte an einen systemischen Lupus erythematodes gedacht werden. Im Frühstadium ist der systemische Lupus erythematodes jedoch mit anderen Bindegewebekrankheiten verwechselbar, bei dominierender Arthritis auch mit der Rheumatoide Arthritis (RA) . Eine Laboruntersuchungen können dazu beitragen, den systemischen Lupus erythematodes (SLE) von anderen Bindegewebekrankheiten abzugrenzen. Folgende Untersuchungen sollten routinemäßig durchgeführt werden: Antinukleäre Antikörper und Anti-doppelsträngige (ds) DNA (anti-dsDNA) Komplettes Blutbild Urinanalyse Laborchemie mit Nieren- und Leberwerten In der klinischen Praxis verlassen sich einige Kliniker auf die Klassifikationskriterien für SLE, die von der European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) entwickelt wurden; siehe Tabelle). Patienten kommen für diese Kriterien nur in Frage, wenn sie ein positives ANA ≥ 1:80 haben. Die EULAR/ACR-Klassifizierungskriterien von 2019 umfassen klinische und immunologische Bereiche, wobei jedem Kriterium eine Gewichtung von 2 bis 10 zugeordnet ist. Wenn der Patient einen Score von 10 oder mehr hat und mindestens ein klinisches Kriterium erfüllt ist, wird die Krankheit als SLE klassifiziert. Ein positives ANA bedeutet jedoch nicht, dass die Diagnose Lupus gestellt wurde. Ein positiver ANA-Test bei Vorliegen von Müdigkeit und generalisierten myofaszialen Schmerzen ohne andere klinische oder Laborbefunde ist selten aussagekräftig. Der Fluoreszenztest auf antinukleären Antikörpern ist der beste Einstiegstest für systemischen Lupus erythematodes bei Patienten mit kompatiblen Symptomen und Anzeichen; positive antinukleärer Antikörper-Tests (in der Regel mit hohem Titer:>1:80) treten bei>98% der Menschen mit systemischem Lupus erythematodes auf. Positive antinukleärer Antikörper-Tests können aber auch bei rheumatoiden Arthritis, anderen Bindegewebserkrankungen, Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, Krebserkrankungen und sogar in der Allgemeinbevölkerung auftreten. Die Falsch-positiv-Rate variiert von etwa 3% für antinukleären Antikörper-Titer von 1:320 bis etwa 30% mit antinukleärem Antikörper-Titer von 1:40 bei gesunden Kontrollen. Auch Medikamente wie Hydralazin, Procainamid, und Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten können positive antinukleärer Antikörper-Ergebnisse versursachen, seltener auch ein lupusähnliches Syndrom; gelegentlich sind die antinukleäre Antikörper nach Absetzen der Medikamente nicht mehr nachweisbar. Positive antinukleäre Antikörper sollte spezifischere Tests wie Anti-dsDNA-Antikörper hervorrufen; hohe Titer von Anti-dsDNA sind hochspezifisch für systemischen Lupus erythematodes, treten aber bei < 70% der Menschen mit systemischen Lupus erythematodes auf. Der antinukleäre Antikörper-Test ist sehr sensitiv, aber nicht spezifisch für systemischen Lupus erythematodes. Daher wird die Evidenz anderer Autoantikörper benutzt, um die Diagnose zu unterstützen. Dazu gehören Ro (SSA), La (SSB), Smith (Sm), Ribonukleoprotein (RNP) und dsDNA. SS-A ist vorwiegend zytoplasmatisch, anti-SS-A-(Ro-)Antikörper finden sich gelegentlich bei antinukleären Antikörpern-negativen Patienten mit einem chronischen kutanen Lupus. Anti-Ro-Antikörper ist auch der kausal zuzuordnende Antikörper für den neonatalen Lupus und den kongenitalen Herzblock. Anti-Sm-Antikörper sind hochspezifisch für den systemischen Lupus erythematodes, jedoch sind sie wie anti-ds-DNA-Antikörper wenig sensitiv. Anti-RNP tritt bei Patienten mit systemischen Lupus erythematodes, gemischten Bindegewebskrankheiten und gelegentlich bie anderen systemischen Autoimmunerkrankungen und bei systemischer Sklerose auf. Übesicht über Leukopenien (normalerweise Lymphopenie) ist weit verbreitet. Eine Weitere Untersuchungen werden zur Überwachung des Krankheitsverlaufs und zur Festlegung bzw. Modifizierung der Therapie eingesetzt. Die Serumkomplementspiegel (C3/C4) sind bei aktiver Erkrankung oft erniedrigt, die niedrigsten Spiegel finden sich bei Patienten mit einer aktiven Nephritis. Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) ist während der aktiven Erkrankung häufig erhöht. Die Werte des C-reaktiven Proteins sind nicht notwendigerweise erhöht; hohe Werte lassen eine Infektion und/oder Serositis befürchten. Das Screening auf eine Nierenbeteiligung beginnt mit einer Urinanalyse. Erythrozyten- und/oder Leukozytenzylinder sprechen für eine aktive Lupus-Nephritis . Urinanalysen sollten in regelmäßigen Abständen (z. B. alle 3 bis 6 Monate) durchgeführt werden, auch bei Patienten in vemeintlicher Remission, da Nierenerkrankungen in der Regel asymptomatisch sind. Die Proteinurie kann anhand des Verhältnisses von Urinprotein zu Kreatinin geschätzt oder in einer 24-Stunden-Urinsammlung gemessen werden. Eine Nierenbiopsie ist bei Patienten indiziert, deren Proteinausscheidung > 500 mg/Tag beträgt und die eine (vermutlich glomeruläre) Hämaturie oder einen Erythrozytenabfall aufweisen. Sie ist hilfreich bei der Beurteilung des Status der Nierenerkrankung (d. h. aktive Entzündung oder postinflammatorische Vernarbung) und bei der Festlegung der Therapie. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und weitgehend sklerotischen Glomeruli profitieren vermutlich nicht mehr von einer aggressiven immunsuppressiven Therapie. 