urogenitaltrakt
Nierenzellkarzinom
Behandlung von Nierenkrebs
Bei frühem Nierenzellkarzinom (RCC): chirurgische Behandlung, aktive Überwachung oder thermische Ablation Bei fortgeschrittenem RCC, palliative Therapien oder experimentelle Verfahren Die radikale Nephrektomie (Entfernung der Niere, des perirenalen Fettgewebes und der Gerota-Faszie sowie der ipsilateralen Nebenniere) ist die Standardbehandlung bei lokalisiertem Nierenzellkarzinom und bietet eine gute Chance auf Heilung. Ergebnisse mit offenen oder minimal-invasiven Verfahren sind vergleichbar; die Genesung ist in der Regel mit minimal-invasiven Verfahren einfacher. Eine nephronschonende Operation (partielle Nephrektomie) ist möglich und für viele Patienten angemessen. Die partielle Nephrektomie gewinnt an Popularität, weil sie zu einer geringeren Inzidenz von Chronische Nierenkrankheiten führt als radikale Nephrektomie. Es ist die Standardbehandlung für T1a-Tumoren im klinischen Stadium (cT1a, Bei Tumoren, die die Nierenvene und die V. cava involvieren, kann eine Operation noch kurativ sein, wenn keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen vorliegen. Wenn beide Nieren betroffen sind, ist – wenn dies technisch möglich ist – eine partielle Nephrektomie einer oder beider Nieren einer bilateralen radikalen Nephrektomie vorzuziehen. Die adjuvante Anwendung einer gezielten Therapie nach der Operation hat in mehreren klinischen Studien die Überlebensdauer nicht verlängert, doch Verbesserungen des krankheitsfreien Überlebens, die bei Patienten beobachtet wurden, die das Adjuvans Sunitinib in S-TRAC einnahmen, führten zu seiner zugelassenen Anwendung nach Resektion bei Hochrisikopatienten ( Literatur zur Behandlung ). Sie wurde nur begrenzt eingesetzt. Die KEYNOTE-564-Studie ( Palliation kann Nephrektomie, Tumorembolisation, externe Strahlentherapie und systemische Therapie umfassen. Bei einigen Patienten kann die Resektion von Metastasen eine Linderung bieten und - wenn die Metastasen in der Zahl limitiert sind - das Gesamtüberleben verbessern, insbesondere bei Patienten mit einem langen Intervall zwischen initialer Therapie (Nephrektomie) und der Entwicklung von Metastasen. Obwohl das metastasierte Nierenzellkarzinom traditionell als strahlenresistent gilt, kann die Strahlentherapie bei oligometastasiertem Nierenzellkarzinom, insbesondere in den Knochen, palliativ wirken. Systemische Therapien waren die Hauptstütze der Behandlung von Patienten mit metastasiertem RCC. Die medikamentöse Therapie reduziert die Tumorgröße und verlängert das Leben. Etwa 10–20% der Patienten sprechen auf Interferon alpha-2b oder Interleukin-2 an; ein langfristiges Ansprechen ist allerdings bei<5% der Patienten zu verzeichnen. Viele gezielte Therapien haben sich bei fortgeschrittenen Tumoren bewährt: Sunitinib, Sorafenib, Bevacizumab, Pazopanib, Cabozantinib, Axitinib und Lenvatinib (Tyrosinkinase-Hemmer) sowie Temsirolimus und Everolimus, die das Säugetier-Target von Rapamycin (mTOR) hemmen. Die neuesten verfügbaren systemischen Therapien für metastasiertes Nierenzellkarzinom sind jedoch Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI). Diese monoklonalen Antikörper gegen PD-1 oder PD-L1 wirken, indem sie die PD-1/PD-L1-Interaktion zwischen Tumorzellen und infiltrierenden T-Zellen blockieren und so die PD-1-vermittelte Hemmung der Immunantwort, einschließlich der Antitumor-Immunantwort, blockieren. Bei günstigem und mittelschwerem oder schlechtem Nierenzellkarzinom sind die Erstlinienbehandlungen Kombinationstherapien (ICI +/- zielgerichtete Therapie oder ein zweiter ICI); zu den Kombinationen gehören Axitinib + Pembrolizumab, Cabozantinib + Nivolumab, Levantinib + Pembrolizumab und Ipilimumab + Nivolumab. Andere Behandlungen sind experimentell. Zu diesen gehören Transplantation hämatopoetischer Stammzellen , andere Interleukine, Antiangiogenese-Therapie (z. B. Thalidomid) und Vakzinierungstherapien. Traditionelle Zytostatika als Mono- oder Kombinationstherapie und Gestagene sind ineffektiv. Die zytoreduktive Nephrektomie vor einer systemischen Therapie ist umstritten, seit CARMENA (Clinical Trial to Assess the Importance of Nephrectomy), eine randomisierte Phase-III-Studie, in der eine zytoreduktive Nephrektomie gefolgt von Sunitinib mit Sunitinib allein verglichen wurde, gezeigt hat, dass die Überlebensrate bei einer Behandlung mit Sunitinib allein nicht schlechter war ( Literatur zur Behandlung ); diese Studie wurde jedoch wegen ihrer Patientenauswahl kritisiert. Die aktuellen Empfehlungen sind, zytoreduktive Nephrektomie bei Patienten mit einem der folgenden Kriterien zu berücksichtigen: Der Großteil der Krankheitslast liegt in der Niere Symptomatische Blutungen oder Schmerzen durch den Primärtumor Vorhandensein eines paraneoplastischen Tumors Ausgezeichneter Leistungsstatus mit normaler kontralateraler Nierenfunktion Bessere Kenntnis der genetischen Subtypen von RCC führt zu entwickelten Therapie-Empfehlungen, die spezifischer sind. 1.Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass.Eur Urol;80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021 2.Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy.N Engl J Med8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406 3.Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma.N Engl J Med385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391 4.Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma.N Eng J Med379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675 