infektionskrankheiten
Tuberkulose
Behandlung der Tuberkulose
Maßnahmen zur Verhinderung der Übertragung, manchmal auch Isolation der Atemwege Antibiotika Die meisten Patienten mit einer unkomplizierten Tuberkulose sowie alle Patienten mit komplizierenden Krankheiten (z. B. Immunsystem , Je nach Krankheitsgrad und sozialen Umständen können die meisten Tuberkulosepatienten ambulant behandelt werden. Zu den Anweisungen zur Verhinderung einer Übertragung gehören in der Regel Zu Hause zu bleiben Besucher zu vermeiden (abgesehen von bereits zuvor exponierten Familienmitgliedern) Den Mund beim Husten mit einem Taschentuch abdecken Chirurgische Gesichtsmasken für Tuberkulosepatienten begrenzen die Übertragung wirksam, können aber stigmatisierend wirken und werden in der Regel nicht für kooperative Patienten empfohlen, es sei denn, sie müssen in einem Krankenhaus oder einer Klinik vorbehandelt werden. Experten raten seit Langem dazu, die Vorsichtsmaßnahmen zur Eindämmung der Übertragung für mindestens 2 Wochen nach Beginn einer Behandlung aufrechtzuerhalten, auf die der Patient anspricht (erkennbar am Rückgang von Husten, Fieber und Müdigkeit). Es gibt jedoch deutliche Hinweise darauf, dass eine wirksame Behandlung die Übertragung viel schneller stoppt, nämlich innerhalb von Stunden oder Tagen nach Beginn der Behandlung durch subletale Wirkungen auf die Organismen, also lange vor der Umwandlung des Sputums durch Sputumabstrich oder Kultur (in der Regel dauert es 2 Monate). Dieser Befund scheint sogar für die meisten arzneimittelresistenten Fälle zu gelten (wenn sie wirksam behandelt werden). Für eine genaue Vorhersage der Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung wirksam sein wird, sind jedoch Daten zum Medikamentenempfindlichkeitstest (DST) für das Tuberkulose-Isolat des Patienten und idealerweise genügend Zeit erforderlich, um eine gute klinische Reaktion zu beurteilen. Außerdem müssen die Arzneimittel dem DST-Profil entsprechen, zuverlässig eingenommen werden und therapeutische Blutspiegel erreichen. Obwohl wirksame Medikamente die Übertragung innerhalb von Stunden stoppen können, kann es einige Tage dauern, den Patienten während der Behandlung zu beobachten, um eine gute klinische Reaktion zu gewährleisten. Bei hochgradig arzneimittelresistenter Tuberkulose sind die Folgen der Übertragung größer und die Reaktion auf die Behandlung kann langsamer sein, sodass größere Vorsicht geboten ist, bevor die Vorkehrungen zur Kontrolle der Übertragung aufgehoben werden. Die wichtigsten Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt bei aktiver TB sind Schwere Begleiterkrankungen Notwendigkeit von diagnostischen Verfahren Soziale Voraussetzungen (z. B. Obdachlosigkeit, Immunsupprimierte oder kleine Kinder/Säuglinge im selben Haushalt) Notwendigkeit einer respitatorischen Isolation, wie z. B. bei Menschen, die in geschlossenen Einrichtungen leben, wo es häufige Kontakte zu früher nicht exponierten Menschen geben würde (primär wichtig, falls keine effektive Behandlung gewährleistet werden kann). Da die Folgen der arzneimittelresistenten Tuberkulose so schwerwiegend sind, ist eine stationäre Unterbringung mit Isolierung der Atemwege zur Einleitung der Behandlung zumindest so lange gerechtfertigt, bis ein klinisches Ansprechen auf die Behandlung feststeht. Idealerweise sollten alle hospitalisierten Patienten in einem Unterdruckraum mit 6 bis 12 Luftwechseln/Stunde untergebracht werden. Das Gesundheitspersonal, das den Raum betritt, sollte eine gut sitzende Atemschutzmaske (keine OP-Maske) mit entsprechender Zertifikation (N-95, FFP-2 oder größer) tragen. Da die Ansteckungsgefahr für andere gefährdete Krankenhauspatienten hoch ist, auch wenn Patienten, die eine wirksame Behandlung erhalten, nicht mehr ansteckend sind, bevor die Sputumabstriche negativ werden, erfordert die Entlassung aus der Isolierung der Atemwege in der Regel drei negative Sputumabstriche innerhalb von zwei Tagen, darunter mindestens eine negative Probe am frühen Morgen. Zwei negative Sputum-NAATs können zum Ausschluss von Tuberkulose zu Isolierungszwecken bei Patienten verwendet werden, die aufgrund von Symptomen oder Anzeichen untersucht werden, können aber nicht bei Patienten mit bekannter Tuberkulose verwendet werden, daM. tuberculosis-DNA kann durch NAATs nachgewiesen werden kann, lange nachdem die Behandlung die Patienten nicht mehr infektiös macht. Die Entlassung von Patienten aus Isolierzimmern direkt nach Hause, unabhängig vom Status des Sputumabstrichs, ist jedoch oft sinnvoll, da Haushaltsmitglieder (die zuvor exponiert waren) wahrscheinlich weniger gefährdet sind als Krankenhauspatienten, die aufgrund ihrer Erkrankung anfälliger sind. Eine häufige Frage ist, wie lange Patienten wegen TB im Krankenhaus bleiben müssen. Da die meisten Tuberkulosepatienten unabhängig vom Sputumabstrich-Status vollständig ambulant diagnostiziert und behandelt werden können, während sie zu Hause leben, sollte vor der Entlassung kein Krankenhausaufenthalt erforderlich sein, und die Entlassung sollte nicht vom Sputumabstrich- oder Kulturstatus abhängen. Wie bereits erwähnt, führt der Beginn einer wirksamen Behandlung zu einem raschen Rückgang der Übertragung. In den Vereinigten Staaten werden Tuberkulosepatienten häufig zuerst in der Notaufnahme eines Krankenhauses angetroffen, zur Diagnose eingewiesen und behandelt, während das Gesundheitsamt über den Fall informiert wird und Vorkehrungen für Kontaktuntersuchungen und eine überwachte Behandlung getroffen werden. Da diese Abfolge von Einweisung und respiratorischer Isolierung häufig vorkommt, entsteht der falsche Eindruck, dass Krankenhausaufenthalt und respiratorische Isolierung so lange erforderlich sind, bis eine Person aufgrund von Sputumtests als nicht ansteckend gilt. Diese Forderung ist falsch, und die Ärzte sollten sich auf eine klinisch verantwortliche frühzeitige Entlassung konzentrieren. In Krankenhäusern und Kliniken besteht das höchste Risiko der Tuberkulose-Übertragung durch Patienten, die eine undiagnostizierte Tuberkulose oder eine nicht identifizierte Medikamentenresistenz haben und eine unangemessene Behandlung erhalten, nicht durch bekannte Tuberkulose-Patienten, die effektiv behandelt werden. Um das Einhalten der Therapie zu verbessern, die Heilung sicher zu stellen und die Übertragung sowie Entwicklung von antibiotikaresistenten Stämmen zu vermeiden, kontrollieren Programme des öffentlichen Gesundheitsdienstes streng die Therapie. In den meisten US-Bundesstaaten ist die Tuberkulosebehandlung (einschließlich Hauttests, Röntgenaufnahmen der Brust und Medikamente) in den öffentlichen Kliniken kostenlos, um die Hürden für die Behandlung zu verringern. In zunehmendem Maße ist diedirekt beaufsichtigte Therapie(DOT) Teil eines optimalen Patientenmanagements; bei der DOT wird die Einnahme jeder Medikamentendosis von Mitarbeitern des öffentlichen Gesundheitswesens (idealerweise keine Familienmitglieder) überwacht. Mit der DOT erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass die gesamte Behandlung abgeschlossen wird, von 61% auf 86%. Ein erweitertes DOT, bei dem Anreize und Erleichterungen wie Transportgutscheine, Kinderbetreuung, aufsuchende Sozialarbeit und Mahlzeiten angeboten werden, erhöht die Wahrscheinlichkeit auf 91%. Eine intensivierte Therapieüberwachung oder DOT ist unter folgenden Voraussetzungen zu erwägen: Bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen Bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion, psychiatrischer Krankheit oder Drogenmissbrauch Nach Therapieversagen, Rückfall, oder Entwicklung von Arzneimittelresistenz In einigen Programmen ist dieselektive selbstverordnete Behandlung(SAT) eine Option für Patienten, die als behandlungswillig eingestuft werden; idealerweise werden fest dosierte Kombinationspräparate verwendet, um die Möglichkeit einer Monotherapie zu vermeiden, die zu Arzneimittelresistenzen führen kann. Mechanische Geräte zur Medikamentbeobachtung sind zur Verbesserung der Einhaltung mit SAT vorgeschlagen worden. Gesundheitsministerien besuchen in der Regel Häuser, um Folgendes zu tun: Bewertung potenzieller Behandlungsbarrieren (z. B. extreme Armut, instabile Wohnungen, Kinderbetreuungsprobleme, Alkoholismus, psychische Erkrankungen) Suchen Sie nach anderen aktiven Fällen Beurteilen Sie enge Kontakte sind Menschen, die über einen längeren Zeitraum die gleiche Luft atmen, typischerweise Mitbewohner, oft jedoch auch Arbeitskollegen, Mitschüler und Besucher von Freizeiteinrichtungen. Genaue Dauer und Ausmaß eines zu einem Infektionsrisiko führenden Kontakts variieren, da sich die Ansteckungsgefahr durch verschiedene Patienten mit Tuberkulose massiv unterscheidet. Bei Patienten, die hochgradig ansteckend sind, was durch mehrere erkrankte Familienmitglieder oder positive Hauttests belegt wird, sollten selbst relativ zufällige Kontakte (z. B. Fahrgäste im Bus, mit dem sie fahren) zu Hauttests und zur Screening auf Tuberkulose sowie gegebenenfalls zu einer Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) sind sog. First-line-Medikamente und werden für die Initialtherapie kombiniert angewendet. Es gibt mehrere verschiedene Therapieregime , deren Auswahl von zahlreichen Faktoren abhängt. Die Isoniazidwird oral 1-mal täglich gegeben, hat eine gute Gewebegängigkeit, inklusive Liquor, und ist hoch bakterizid. Es stellt weiterhin die wirkungsvollste und kostengünstigste Einzelsubstanz für die Therapie einer Tuberkulose dar. Die jahrzehntelange unkontrollierte Anwendung (oft als Monotherapie) in vielen Ländern (insbesondere in Ostasien) hat den Anteil resistenter Stämme deutlich erhöht. In Deutschland sind ca. 10% der Isolate bei nicht vorbehandelten Individuen primär resistent gegen INH. Zu den Nebenwirkungen von Isoniazid gehören Hautausschlag, Fieber und, seltener, Anämie und Agranulozytose. INH verursacht bei bis zu 20% der Patienten asymptomatische, vorübergehende Anstiege der Aminotransferasen sowie bei ca. 1:1000 eine klinische (meist reversible) Hepatitis. Die klinische Hepatitis tritt gehäuft bei Patienten>35 Jahre, Alkoholikern, Frauen nach der Geburt und Patienten mit einer chronischen Leberkrankheit auf. Monatliche Lebertests werden nicht empfohlen, es sei denn, die Patienten haben Risikofaktoren für eine Lebererkrankung. Bei Patienten mit einer nicht anders erklärbaren Müdigkeit, Anorexie, Übelkeit, Erbrechen oder Ikterus kann jedoch eine Hepatotoxizität vorliegen; hier sollte ggf. die Therapie unterbrochen und Lebertests durchgeführt werden. Bei Vorliegen von Beschwerden und einer signifikanten Erhöhung von Aminotransferasen (oder einer asymptomatischen Erhöhung über den>5-fachen Normwert) liegt per Definition eine Hepatotoxizität vor und die INH-Therapie wird gestoppt. Nach dem Abklingen leichter Anstiege von Aminotransferasen und Beschwerden können Patienten ohne Gefahr über 2–3 Tage wieder mit der halben Dosis beginnen. Wenn dies toleriert wird (typischerweise bei ca. der Hälfte der Patienten), kann unter engmaschiger Kontrolle der Rückkehr von Symptomen und der Verschlechterung der Leberwerte wieder auf die volle Dosis übergegangen werden. Wenn Patienten INH, RMP und PZA erhalten, müssen beide Substanzen gestoppt und mit jeder Substanz sukzessive einzeln begonnen werden. INH oder PZA sind eher als RMP die Ursache einer Hepatotoxizität. Aufgrund eines INH-induzierten Pyridoxinmangels (Vitamin B6) kann es zu einer peripheren Neuropathie kommen, am wahrscheinlichsten bei Schwangeren oder stillenden Müttern, unterernährten Patienten, Patienten mit Diabetes mellitus oder HIV-Infektion, Alkoholikern, Patienten mit Krebs oder Urämie und älteren Menschen. Zur Vermeidung dieser Komplikation kann eine tägliche Dosis von 25–50 mg Pyridoxin gegeben werden, obwohl Pyridoxin bei Kindern und ansonsten gesunden jungen Erwachsenen meist nicht erforderlich ist. Insofern empfiehlt sich für INH bei V.a. auf erhöhte Risiken einer Neurotoxizität die niedrigschwellige Verordnung von Vitamin B6- (Pyridoxin)-haltigen Kombinationspräparaten. INH verzögert die hepatische Metabolisierung von Phenytoin, wodurch eine Dosisreduktion erforderlich wird. Es kann auch eine heftige Reaktion auf Disulfiram hervorrufen, einer in deutschland nicht mehr im Handel befindlichen Substanz, die gelegentlich zur Alkoholentwöhnung verwendet wird. INH kann während der Schwangerschaft gegeben werden. Rifampinwird oral gegeben, ist bakterizid, wird gut resorbiert, penetriert gut in die Zellen und den Liquor und wirkt rasch. Es kann auch ruhende Erreger in Makrophagen oder käsigen Läsionen eliminieren, die zu Spätrezidiven führen könnten. Daher sollte RMP über den gesamten Verlauf der Therapie gegeben werden. Zu den möglichen unerwünschten Wirkungen von Rifampin gehören cholestatischer Ikterus (selten), Fieber, Thrombozytopenie und Nierenversagen. RIF hat eine niedrigere Rate der Hepatotoxizität als INH. Arzneimittelwechselwirkungen müssen bei der Verwendung von RIF berücksichtigt werden. Es beschleunigt den Metabolismus von Antikoagulanzien, oralen Kontrazeptiva, Kortikosteroiden, Digitoxin, oralen Antihyperglykämika, Methadon und vielen anderen Medikamenten. Die Wechselwirkungen von Rifamycin-Derivaten und vielen antiretroviralen Medikamenten ist besonders komplex; die kombinierte Nutzung erfordert Fachwissen. RMP kann während der Schwangerschaft gegeben werden. Die folgenden neueren Rifamycine sind für spezielle Fälle verfügbar: Rifabutinwird bei Patienten verwendet, die Medikamente einnehmen (insbesondere antiretrovirale Medikamente) und nicht akzeptable Interaktionen mit RMP aufweisen. Seine Wirkung ähnelt der Wirkung von RIF, aber es wirkt sich weniger stark auf den Metabolismus anderer Arzneimittel aus. Wenn es zusammen mit Clarithromycin oder Fluconazol verwendet wird, ist Rifabutin mit Uveitis in Zusammenhang gebracht worden. wird mit einer Dosis pro Woche und dem neuen 4-Monats-Behandlungsschema verwendet, aber nicht bei Kindern oder Patienten mit HIV (wegen inakzeptabler Therapieversagensraten) oder Extrapulmonale Tuberkulose . Es wird auch für eine Therapie mit 12 Dosen von DOT 1-mal/Woche mit INH für die Tuberkulose-Prophylaxe verwendet. Diese prophylaktische Kombination wird nicht für Kinder < 2 Jahren, HIV-infizierte Patienten, die eine antiretrovirale Behandlung erhalten, schwangere Frauen oder Frauen mit der Erwartung, während der Behandlung schwanger zu werden, empfohlen, da die Sicherheit für diese Gruppen unbekannt ist. Im Jahr 2020 wurden in Proben von RIF undRifapentinNitrosamin-Verunreinigungen gefunden. Einige dieser Verunreinigungen wurden in Langzeittierversuchen als mögliche Karzinogene identifiziert, wobei die Toxizität weitgehend von der kumulativen Exposition abhängt. Bei der Behandlung von Tuberkulose befürworten die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) jedoch die fortgesetzte Einnahme von RIF, sofern dies für den Patienten akzeptabel ist, da die Exposition zeitlich begrenzt ist und die Risiken einer Nicht-Einnahme von RIF wahrscheinlich größer sind als die potenziellen Risiken von Nitrosamin-Verunreinigungen. Pyrazinamidist ein orales bakterizides Medikament. Wenn es während der intensivierten Phase in den ersten 2 Monate einer Behandlung eingesetzt wird, verkürzt es die Therapiedauer auf 6 Monate und verhindert die Entwicklung von Resistenzen gegen RMP. Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen von PZA sind Magen-Darm-Beschwerden und Hepatitis. Es verursacht oft eine Hyperurikämie, die in der Regel kein Grund für einen wechsel der Substanz ist, da sie im Allgemeinen auch leicht verläuft und auch bei hohen Harnsäurewerten nur selten einen Gichtanfall induziert. PZA wird gewöhnlich während der Schwangerschaft eingesetzt, aber seine Sicherheit ist nicht bestätigt worden. Ethambutol (EMB)wird oral gegeben und von den Medikamenten der 1. Wahl am besten toleriert. Die wichtigste toxische Wirkung besteht in einer Optikusneuritis, die häufiger bei höheren Dosierungen (z. B. 25 mg/kg) und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vorkommt. Patienten mit Optikusneuritis sind anfangs nicht in der Lage, Blau von Grün zu unterscheiden, gefolgt von einer Sehschärfenbeeinträchtigung. Da beide Symptome bei einer frühzeitigen Entdeckung noch reversibel sind, sollten bei den Patienten initial eine Visusbestimmung und ein Farbsehtest durchgeführt werden, und sie sollten monatlich nach Sehveränderungen befragt werden. Patienten, die EMB für > 2 Monate oder in höheren Dosen als in deraufgeführt einnehmen, sollten monatlich Sehschärfe- und Farbwahrnehmungstests durchführen. Vorsicht ist geboten, wenn die Kommunikation durch sprachliche und kulturelle Barrieren begrenzt ist. Aus ähnlichen Gründen wird EMB im Allgemeinen bei kleinen Kindern vermieden, die noch keine Farbtafeln lesen können, es kann aber bei Medikamentenresistenz oder -unverträglichkeit verwendet werden. Bei Auftreten einer Optikusneuritis sollte EMB durch ein anderes Medikament ersetzt werden. Ethambutol kann in der Schwangerschaft angewendet werden. Resistenz gegen Ethambutol (EMB) ist seltener als gegen andere Erstlinienmedikamente. Andere Antibiotika sind gegen Tuberkulose wirksam und werden vor allem bei Patienten mit arzneimittelresistenter Tuberkulose (DR-Tuberkulose) eingesetzt oder bei Patienten, die eines der Medikamente der 1. Wahl nicht tolerieren. Bis 2016 waren die beiden wichtigsten Klassen die Aminoglykoside und das eng verwandte Polypeptidpräparat Capreomycin (nur injizierbar) sowie die Fluorchinolone. Streptomycin, das erste und früher am häufigsten eingesetzte Injektionsmittel, wird heute nur noch selten verwendet und ist immer schwieriger zu beschaffen, da es durch neuere injizierbare und orale Zweitlinienmedikamente ersetzt wurde. Es ist sehr wirksam und bakterizid. Nach INH ist die primäre Resistenz gegen Streptomycin in Deutschland die zweithäufigste. Es penetriert nur schlecht in den Liquor; es sollte nicht intrathekal gegeben werden, solange noch andere wirksame Substanzen verfügbar sind. Dosisabhängige Nebenwirkungen vonStreptomycinsind z. B. eine Nierentubulusschädigung, vestibuläre Schädigung und Ototoxizität. Die Dosis beträgt etwa 15 mg/kg i.m. Die maximale Dosis ist in der Regel 1 g für Erwachsene, reduziert auf 0,75 g (10 mg/kg) für diejenigen≥60 Jahre. Zur Reduktion dosisabhängiger Nebenwirkungen verabreichen Kliniker das Medikament nur an 5 Tagen/Woche für bis zu 2 Monate. Dann kann es bei Bedarf 2-mal pro Woche über weitere 2 Monate gegeben werden. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte die Dosierungsfrequenz reduziert werden (z. B. 12–15 mg/kg/Dosis 2 oder 3-mal/Woche). Die Patienten sollten mit adäquaten Untersuchungen hinsichtlich des Gleichgewichtssinns, Hörvermögens und des Serumkreatininspiegels kontrolliert werden. Nebenwirkungen vonStreptomycinsind z. B. Exantheme, Fieber, Agranulozytose und Serumkrankheit. Die Injektionen gehen häufig mit Rötungen und Kribbeln in der Mundregion einher, die aber rasch wieder verschwinden.Streptomycinist während der Schwangerschaft kontraindiziert, da es vestibuläre Toxizität und Ototoxizität im Fetus verursachen kann. KanamycinundAmikacinkönnen selbst nach Entwicklung einer Resistenz gegenStreptomycinnoch wirksam bleiben. Ihre renale und neurale Toxizität ähnelt der vonStreptomycin.Kanamycinwar ein weit verbreitetes Injektionsmittel für MDR-TB, aber Amikacin wird in den immer seltener werdenden Situationen, in denen Injektionsmittel benötigt werden, rasch ersetzt. Capreomycin, eine verwandte nichtaminoglykoside, parenterale bakterizide Substanz, ähnelt in Dosierung, Wirksamkeit und Nebenwirkungen Aminoglykosiden. Es ist eine bei MDR- und XDR-Tuberkulose wichtige Substanz, da Isolate, die gegen Streptomycin resistent sind, oft noch gegenCapreomycinsensibel sind; auch wird es etwas besser toleriert als Aminoglykoside, wenn eine längere Therapie erforderlich ist. Wie alle Injektionspräparate ist es schmerzhaft in der Verabreichung und weniger gut verträglich als die neueren, oralen, arzneimittelresistenten Therapien, die heute in der Regel bevorzugt werden. EinigeFluorchinolone(Levofloxacin, Moxifloxacin) sind die aktivsten und sichersten Tuberkulosemedikamente nach Isoniazid und Rifampin; bis zur Einführung des neuen 4-Monats-Schemas mitMoxifloxacin, waren Fluorchinolone jedoch keine Mittel der ersten Wahl für Tuberkulose, die aufIsoniazidundRifampinanspricht.Moxifloxacinscheint so wirksam wieIsoniazid, wenn es mitRifampinoderRifapentin. sind z. B. Ethionamid, Cycloserin und Paraaminosalicylsäure (PAS). Diese Medikamente sind weniger wirksam und toxischer als andere Tuberkulosemedikamente, waren aber bis zum Aufkommen der rein oralen Therapien unverzichtbar ( Medikamentenresistenz ). Zu denneueren Anti-TB-Medikamentengehören Bedaquilin, Delamanid, Pretomanid und Sutezolid. Diese waren bisher hochresistenten Tuberkulosepatienten oder Patienten vorbehalten, die andere Zweitlinienmedikamente nicht vertragen, werden aber zunehmend in den rein oralen arzneimittelresistenten Therapien eingesetzt. Arzneimittelresistenz ist ein großes Problem. Sie entsteht durch spontane genetische Mutation. Eine unvollständige, unregelmäßige oder einmalige medikamentöse Therapie und eine schlechte Compliance begünstigen diese resistenten Organismen. Sobald sich ein arzneimittelresistenter Stamm entwickelt und vermehrt hat, kann er durch nachfolgende Mutationen gegen weitere Arzneimittel resistent werden. Auf diese Weise kann der Organismus schrittweise gegen mehrere Antibiotika resistent werden, ein Prozess, der schnell ablaufen kann, auch wenn der Plasmidtransfer zwischen Mykobakterien keine Rolle spielt. Die häufigste Ursache für arzneimittelresistente Tuberkulose (DR-TB) bei einem bestimmten Patienten ist jedoch die Übertragung von Mensch zu Mensch, häufig von unverdächtigen, nicht diagnostizierten oder unzureichend behandelten Personen mit DR-TB. Weltweit hat nur ein Drittel der Menschen mit MDR-TB Zugang zu einer wirksamen Behandlung. In Gebieten, in denen Resistenztests unzureichend oder nicht verfügbar sind, haben viele Patienten, die nicht auf die Erstlinientherapie ansprechen, wahrscheinlich eine unerkannte MDR-TB und sind für andere ansteckend, einschließlich der Reinfektion von Menschen mit medikamentenempfänglicher TB. Es hat sich gezeigt, dass molekulare Schnelltests auf Tuberkulose und Rifampin-Resistenz die Ausbreitung von DR-TB verringern. Die Kategorien der Medikamentenresistenz werden auf der Grundlage der Antibiotika definiert, gegen die ein Organismus resistent ist. Im Januar 2021 überarbeitete die WHO ihre Definition von XDR-TB und definierte formell Prä-XDR-TB ( Literatur zur Therapie ). In den Vereinigten Staaten empfahlen die CDC im Januar 2022 hybride Definitionen, die die Verwendung der WHO-Definitionen oder für die Vereinigten Staaten geeigneter Alternativen erlauben: Multiresistente TB (MDR-TB):Resistenz gegen Isoniazid und Rifampin, die beiden wirksamsten Medikamente der ersten Wahl, mit oder ohne Resistenz gegen andere Medikamente Prä-XDR-TB:Resistenz gegen Isoniazid und Rifampin sowie gegen jedes Fluorchinolon; alternative Definition der CDC: Resistenz gegen Isoniazid, Rifampin und ein injizierbares Zweitlinienmittel (Amikacin, Capreomycin und Kanamycin) Weitgehend arzneimittelresistente Tuberkulose (XDR-TB):Resistenz gegen Isoniazid, Rifampicin, ein beliebiges Fluorchinolon und mindestens ein weiteres Medikament der Gruppe A (Die Medikamente der Gruppe A sind Levofloxacin, Moxifloxacin, Bedaquilin und Linezolid. Sie sind die wirksamsten der Zweitlinienmedikamente, die zur Behandlung von arzneimittelresistenter TB eingesetzt werden, und erfordern längere Behandlungsschemata.); alternative Definition der CDC: Resistenz gegen Isoniazid, Rifampin, ein Fluorchinolon und entweder Bedaquilin oder Linezolid (oder beides) Die Diagnose von MDR-TB und die daraus resultierende Notwendigkeit des Einsatzes von Zweitlinienmedikamenten ist von großer Bedeutung für die Dauer, die Kosten und den Erfolg der Behandlung. Die neuen, kürzeren, rein oralen DR-TB-Behandlungsschemata haben die Behandlung jedoch weniger schwierig gemacht, so dass diese Probleme nicht mehr so sehr zwischen klinischem Erfolg und Misserfolg unterscheiden. Es wurden zahlreiche Ausbrüche von MDR-TB gemeldet, und die globale Belastung ist nach wie vor hoch, was zum Teil auf Einschränkungen bei der Diagnose und Behandlung zurückzuführen ist. 2020 hatten etwa 71% der bakteriologisch nachgewiesenen Fälle Zugang zu einem Test auf Rifampin-Resistenz (ein Surrogat für die Identifizierung von MDR-TB), eine Verbesserung gegenüber den 61%, die 2019 gemeldet wurden. Im Jahr 2020 meldete die WHO 157.903 neue Fälle von MDR-TB weltweit, was jedoch nur 38% der geschätzten Gesamtzahl der Fälle entspricht ( Literatur zur Therapie ). Die WHO schätzt, dass nur etwa 1 von 3 Personen, die jedes Jahr an MDR/RR-TB erkranken, eine Behandlung erhält ( Die neuen Tuberkulose-Medikamente Bedaquilin, Delamanid und Pretomanid sowie das Fluorchinolon Moxifloxacin sind orale Medikamente, die hochwirksam gegen arzneimittelresistente Stämme sind und eine kürzere Behandlungsdauer haben als andere Therapien. Sie stoppen die Übertragung rasch und haben höhere Abschluss- und Heilungsraten, sodass sie wahrscheinlich zur Eindämmung der DR-TB-Epidemie beitragen können. Der Erfolg wird jedoch weiterhin davon abhängen, ob es gelingt, weltweit den Zugang zu molekularer Diagnostik und wirksamer Behandlung sowie eine umfassende Überwachung der Behandlung zu gewährleisten. Im Jahr 2020 verwendeten 65 Länder kürzere, orale Therapien für DR-TB. Die Kosten der DR-TB und ihrer Behandlung sind für die Patienten in schätzungsweise 49% der Fälle katastrophal. Bis zur Einführung des neuen 4-Monats-Schemas bestand die Behandlung aller Patienten mit neuer, bisher unbehandelter Tuberkulose aus folgenden Maßnahmen: 2-monatiger initialer Intensivtherapie 4- oder 7-monatiger Erhaltungstherapie erfolgt in der Regel mit 4 Antibiotika (siehe Dosierung oraler Tuberkulose-Medikamente erster Wahl* zur Dosierung): Isoniazid (INH) Rifampin (RIF) Pyrazinamid (PZA) Ethambutol (EMB) Diese Antituberkulotika können täglich –während der gesamten Initialphase oder täglich nur in den ersten 2 Wochen – gegeben werden, gefolgt von Dosen 2- oder 3-mal/Woche für die verbleibenden 6 Wochen. Intermittierende Verabreichung (gewöhnlich mit höheren Dosen) ist in der Regel wegen des langsamen Wachstums der Tuberkelbazillen und des residualen postantibiotischen Effekts auf das Wachstum zufriedenstellend (das Wachstum von Bakterien wird oft gut verzögert, nachdem Antibiotika unter der minimalen Hemmkonzentration liegen). Allerdings wird grundsätzlich eine tägliche Therapie für Patienten mit MDR-Tuberkulose oder HIV-Koinfektion empfohlen. Therapien mit weniger als täglicher Dosierung müssen als direkt beaufsichtigte Therapie (DOT) durchgeführt werden, da jede Dosis an Bedeutung gewinnt. Nach 2 Monaten intensiver Therapie mit 4 Antibiotika werden für gewöhnlich PZA und EMB abgesetzt. In Abhängigkeit der bis dahin vorliegenden Ergebnisse des Resistenztests aus dem Primären Isolat muss ggf. modifiziert vorgegangen werden. DieFortsetzung der Phasenbehandlunghängt ab von Ergebnisse der Prüfung der Suszeptibilität von Arzneimitteln auf Ausgangsisolate (soweit verfügbar) Das Vorhandensein oder Fehlen einer kavitären Läsion auf der ersten Röntgenaufnahme der Brust Ergebnisse der nach 2 Monaten entnommenen Kulturen und Abstriche Wenn die 2-Monatskulturen positiv sind, ist eine längere Therapie notwendig. Wenn sowohl die Kultur als auch das Präparat negativ ausfallen, unabhängig vom Röntgenthoraxbild, oder wenn die Kultur oder der Abstrich positiv sind, im Röntgenthoraxbild aber keine Kavernenbildung sichtbar ist, werden INH und RMP über weitere 4 Monate (6 Monate Gesamttherapiedauer) fortgesetzt. Wenn im Röntgenbild eine Kavernenbildung sichtbar ist und die Kultur oder das Präparat noch positiv sind, werden INH und RMP für weitere 7 Monate fortgesetzt (9 Monate Gesamttherapiedauer). Bei beiden Schemata wird EMB in der Regel gestoppt, wenn das anfängliche Kulturergebnis keine Resistenz auf irgendeine Substanz aufweist. Die Medikamente in der Erhaltungsphase können täglich oder, wenn Patienten nicht HIV-positiv sind, (unter DOT-Bedingungen) 2-mal oder 3-mal/Woche gegeben werden. Patienten, die über 2 Monate eine negative Kultur und negative Abstriche und keine Kavernenbildung im Röntgenthorax haben und die HIV-negativ sind, können einmal pro Woche INH plus Rifapentin erhalten. Patienten, die nach 2 Monaten der Behandlung positive Kulturen haben, sollten untersucht werden, um die Ursache festzustellen. Eine gründliche Untersuchung auf MDR-Tuberkulose, eine häufige Ursache, sollte erfolgen. Kliniker sollten auch auf andere häufige Ursachen (z. B. fehlende Einhaltung, umfangreiche kavitäre Krankheit, Medikamentenresistenz, Malabsorption von Substanzen) prüfen. Sowohl in der Initial- als auch in der Erhaltungsphase sollten alle Dosen (kalkuliert als Dosen/Woche mal Anzahl Wochen) verabreicht werden; wenn Dosierungen ausgelassen werden, wird die Therapie daher verlängert und nicht am Ende des Zyklus abgebrochen. Bei einer kompletten Therapieunterbrechung von durchgehend mehr als zwei Wochen - insbesondere in den ersten Monaten der Therapie - wird der Neubeginn des gesamten Therapieschemas empfohlenen. wurde in einer klinischen Studie beschrieben, die 2021 veröffentlicht wurde. Darin wurde berichtet, dass ein 4-monatiges Tuberkulose-Behandlungsschema, das Rifapentin 1200 mg oral einmal/Tag und Moxifloxacin 400 mg oral einmal/Tag ( Literatur zur Therapie , Vor der Anwendung des kürzeren Rifapentin-Moxifloxacin-Schemas ist Folgendes zu beachten: Die Tests sollten die Suszeptibilität gegenüber Fluorchinolonen, Isoniazid und Rifampin zeigen. Fettreiche Nahrungsmittel erhöhen die Aufnahme von Rifapentin im Darm. DasRifapentin-Moxifloxacin-Schema kann kurzfristig teurer sein als das 6-monatige Standardschema. Aufgrund der Kosten für die 4-Monats-Kur ist es wahrscheinlich, dass viele öffentliche Gesundheitsprogramme weiterhin die 6-Monats-Standardkur für die meisten Fälle verwenden und die 4-Monats-Kur für unkomplizierte Fälle reservieren werden, bei denen die Einhaltung der 6-Monats-Kur problematisch ist (z. B. wenn ein Patient verreisen muss, bevor die 6 Monate abgeschlossen sind). variierte bis vor Kurzem mit dem Muster der Arzneimittelresistenz, war langwierig (18–24 Monate) und beschwerlich für die Patienten, da die Injektionen lange dauerten und schwerwiegende Nebenwirkungen auftraten, und die Behandlung war teuer, insbesondere wenn ein längerer Krankenhausaufenthalt erforderlich war. Mehr noch als die arzneimittelanfällige Tuberkulose erfordert die DR-TB die Behandlung durch Spezialisten in Behandlungszentren, die über angemessene Unterstützungssysteme verfügen. Die Ergebnisse der jüngsten Studien zu rein oralen Therapieschemata für DR-TB mit neuen Medikamenten verändern jedoch die Erfolgsrate, die Verträglichkeit und die Kosten der DR-TB-Behandlung. Ein Drei-Wirkstoff-Schema, bestehend aus Bedaquilin, Pretomanid und Linezolid (bekannt als BPaL-Schema), zeigte in einer unkontrollierten klinischen Studie mit 109 Personen mit extensiv arzneimittelresistenter TB (XDR-TB) sowie mit behandlungsintoleranter oder nicht ansprechender multiresistenter TB günstige Ergebnisse. In dieser Studie hatten 90% der Patienten ein positives Ergebnis, während die Ergebnisse bei Patienten mit XDR-TB in der Vergangenheit zu weniger als 50% positiv waren und sich bei Vorliegen von Komorbiditäten oft deutlich verschlechterten ( Literatur zur Therapie ). Die Arzneimitteltoxizität von Gelegentlich ist einechirurgische Resektioneiner persistierenden tuberkulösen Kaverne oder einer Region nekrotischen Lungengewebes erforderlich. Die wichtigste Indikation für eine Resektion stellt eine persistierende kulturpositive MDR-Tuberkulose oder XDR-Tuberkulose bei Patienten mit einer Region nekrotischen Lungengewebes dar, in die Antituberkulotika nicht ausreichend penetrieren können. Andere Indikationen sind unkontrollierbare Hämoptysen und Bronchialstenose. Chirurgische Eingriffe sind in stark belasteten Gebieten nicht überall möglich. Mit dem zunehmenden Zugang zu schnellen molekularen Tests auf Arzneimittelresistenz und einer kürzeren, besser verträglichen Behandlung der Arzneimittelresistenz wird die Zahl der chronisch arzneimittelresistenten Patienten mit Lungenzerstörung, die einen chirurgischen Eingriff erfordern, wahrscheinlich irgendwann zurückgehen. In der Zwischenzeit bedeutet der Zugang zu Chirurgen, die in der TB-Chirurgie ausgebildet sind, oft den Unterschied zwischen Behandlungserfolg und -misserfolg bei Patienten mit fortgeschrittenen Fällen mit schwerer Lungenzerstörung. Selbst bei bakteriologischer Heilung müssen die langfristigen negativen Auswirkungen der Operation auf die kardiorespiratorische Funktion weiter untersucht werden. Kortikosteroidewerden manchmal verwendet, um eine Tuberkulose zu behandeln, wenn Entzündungen die Hauptursache für Morbidität sind und sind indiziert für Patienten mit akutem Atemnotsyndrom oder TB-IRIS im Rahmen der HIV-Infektion. Corticosteroide sind regelhaft indiziert bei "closed-space-infections" wie Meningitis und Perikarditis. Erwachsene und Kinder>25 kg erhalten initial Dexamethason bis zu 12 mg p.o. oder IV alle 6 h; Kinder<25 kg bis zu 8 mg. Die Therapie wird über 2–3 Wochen fortgesetzt. Kortikosteroide, die aus anderen Gründen benötigt werden, stellen bei Patienten mit einer aktiven Tuberkulose, die eine wirksame antituberkulotische Therapie erhalten, keine Gefahr dar. 1.Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al: Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis.N Engl J Med384(18):1705–1718, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033400 2.Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al: Interim guidance: 4-Month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022.MMWR Morb Mortal Wkly Rep71(8):285–289, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7108a1 3.World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2021. Aufgerufen am 29.04.2022. 4.WHO: WHO announces updated definitions of extensively drug-resistant tuberculosis. Aufgerufen am 29.04.2022. 5.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Surveillance definitions for extensively drug resistant (XDR) and pre-XDR tuberculosis. 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