trastornos gastrointestinales
Cáncer de esófago
Tratamiento del cáncer de esófago
Resección quirúrgica, combinada a menudo con quimio y radioterapia Inmunoterapia más quimioterapia para ciertos cánceres avanzados Las decisiones terapéuticas para el cáncer de esófago dependen de la estadificación del tumor, su tamaño y localización, y los deseos del paciente (muchos eligen renunciar al tratamiento intensivo). Los pacientes con enfermedad estadio 0, I, o IIa (véase tabla Estadificación del cáncer de esófago* ) responden bien a la resección quirúrgica; la quimioterapia y la radioterapia preoperatorias aportan beneficios adicionales. Los pacientes con estadios IIb y III tienen escasa supervivencia con cirugía sola; la respuesta y la supervivencia aumentan con radioterapia y quimioterapia preoperatorias (neoadyuvantes) para reducir el volumen del tumor antes de la cirugía. Los pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía o que no están dispuestos a hacerlo pueden obtener cierto beneficio con la quimiorradioterapia combinada. La radioterapia o la quimioterapia solas son poco eficaces. Los pacientes con enfermedad estadio IV requieren tratamiento paliativo y no deben ser sometidos a cirugía. Estadio Estadio Tumor (penetración máxima) Tumor (penetración máxima) Metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis en ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia Metástasis a distancia 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 o T3 N0 M0 III T3 o T4 N1 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 *cClasificación TNM (estadificación clínica): Tis = carcinoma in situ; T1 = lámina propia o submucosa; T2 = muscular propia; T3 = adventicia; T4 = estructuras adyacentes. N0 = ninguna; N1 = presente. M0 = ninguna; M1 = presente. Después del tratamiento, se investigan recidivas por endoscopia, y TC de cuello, tórax y abdomen a intervalos de 6 meses durantes 3 años y en forma anual de ahí en adelante. Los pacientes con esófago de Barrett requieren tratamiento intenso a largo plazo del Enfermedad por reflujo gastroesofágico y vigilancia endoscópica para detectar transformación maligna a intervalos de 3 a 12 meses según el grado de metaplasia. Los cánceres superficiales, tempranos, no invasores se pueden tratar mediante resección endoscópica de la mucosa o disección endoscópica de la submucosa (practicada, en general, por gastroenterólogos en centros de atención terciaria) si se ha confirmado la naturaleza superficial de la lesión por ecografía endoscópica. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, la resección en bloque curativa exige extirpar todo el tumor, márgenes proximales y distales de tejido normal, todos los ganglios linfáticos potencialmente malignos y una porción del esómago proximal lo bastante grande para contener los linfáticos de drenaje distal. El procedimiento requiere el ascenso gástrico con anastomosis esofagogástrica, interposición de intestino delgado o interposición colónica. Se requiere una piloroplastia (ensanchamiento quirúrgico del píloro) para garantizar el drenaje gástrico adecuado, porque la esofagectomía causa, necesariamente, una vagotomía bilateral. Esta cirugía extensa puede ser mal tolerada por los pacientes>75 años, en particular aquellos con enfermedad cardíaca o pulmonar de base (fracción de eyección<40% o volumen espiratorio forzado en 1 seg [VEF1]<1,5 L/minuto). En términos generales, la mortalidad operatoria es de alrededor del 5%. La quimioterapia preoperatoria combinada con radioterapia puede mejorar la supervivencia después de la resección quirúrgica del cáncer de esófago torácico. También se puede considerar la quimioterapia sin radioterapia seguida de cirugía ( Referencia del tratamiento ). Las complicaciones de la cirugía son filtraciones anastomóticas, fístulas y estenosis, reflujo gastroesofágico bilioso y síndrome de vaciamiento rápido. El dolor torácico urente del reflujo bilioso después de la esofagectomía distal puede ser más molesto que el síntoma original de disfagia, y a veces requiere una yeyunoanastomosis en Y de Roux ulterior para la derivación de la bilis. Un segmento interpuesto de intestino delgado o colon en el tórax tiene una irrigación sanguínea delicada, y puede producirse una torsión, isquemia o gangrena del intestino interpuesto. Por lo general, la radiación se utiliza en combinación con la quimioterapia en pacientes que son malos candidatos para la cirugía curativa, incluidos aquellos con enfermedad avanzada. La radiación está contraindicada en pacientes con fístula traqueoesofágica, porque la retracción tumoral agranda la fístula. De modo similar, los pacientes con atrapamiento vascular por el tumor pueden presentar una hemorragia masiva con la retracción del tumor. Durantes las primeras etapas de la radioterapia, el edema puede agravar la obstrucción esofágica, la disfagia y la odinofagia. Este problema puede requerir dilatación preirradiación y/o colocación de un tutor (stent). Algunos pacientes podrían requerir un tubo de gastrostomía percutáneo temporario. Otros efectos adversos de la radioterapia son náuseas, vómitos, anorexia, cansancio, esofagitis, producción excesiva de moco esofágico, xerostomía, estenosis, neumonitis por radiación, pericarditis por radiación, miocarditis y mielitis (inflamación de la médula espinal). Los tumores responden poco a la quimioterapia sola. Las tasas de respuesta (definida como reducción≥50% de todas las áreas mensurables del tumor) varían del 10 al 40%, pero las respuestas suelen ser incompletas (retracción menor del tumor) y transitorias. Ningún fármaco muestra una eficacia notablemente mayor que otro. Con suma frecuencia, se utiliza cisplatino y 5‑fluorouracilo en combinación. Sin embargo, otros fármacos, como la mitomicina, la doxorrubicina, la vindesina, la bleomicina y el metotrexato, también son activos contra el carcinoma epidermoide. La inmunoterapia más quimioterapia se recomienda en la actualidad como terapia de primera línea para el cáncer epidermoide esofágico avanzado, en forma independiente del estado del ligando de muerte celular programada 1 (PD-L1). Esta modalidad terapéutica se ofrece como tratamiento de primera línea para el adenocarcinoma esofágico avanzado con sobreexpresión de PD-L1 ( Referencia del tratamiento ). El tratamiento paliativo está orientado a reducir la obstrucción esofágica lo suficiente para permitir la ingesta oral. El sufrimiento causado por la obstrucción esofágica puede ser significativo, con salivación y aspiración recurrente. Las opciones incluyen procedimientos de dilatación manual (sondaje), tutores introducidos por vía oral, radioterapia, fotocoagulación con láser y terapia fotodinámica. En algunos casos, se requiere una esofagostomía cervical con yeyunostomía de alimentación. El alivio inducido por la dilatación esofágica rara vez persiste más de algunos días. Los tutores flexibles con malla metálica son más eficaces para mantener la permeabilidad esofágica. Algunos modelos revestidos de plástico también pueden utilizarse para ocluir fístulas traqueoesofágicas malignas, y existen algunos con una válvula que impiden el reflujo cuando se debe colocar el tutor cerca del esfínter esofágico inferior. El tratamiento láser endoscópico puede paliar la disfagia al crear un conducto central a través del tumor, y el procedimiento puede repetirse si es necesario. La terapia fotodinámica utiliza una inyección de porfímero de sodio, un derivado de la hematoporfirina que es captado por los tejidos y actúa como un fotosensibilizador. Cuando es activada por un haz de láser dirigido al tumor, esta sustancia libera singletes de oxígeno citotóxicos que destruyen las células tumorales. Los pacientes que reciben este tratamiento deben evitar la exposición al sol durante 6 semanas después del tratamiento, porque la piel también está sensibilizada a la luz. 1.Wang H, Xuan T, Chen Y, et al: Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy.Immunotherapy12(10):697–703, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0063 