troubles génito urinaires
Carcinome à cellules rénales
Traitement du cancer du rein
En cas de carcinome à cellules rénales précoces, traitement chirurgical, surveillance active ou ablation thermique En cas de carcinome à cellules rénales avancé, thérapies palliatives ou protocoles expérimentaux La néphrectomie élargie (ablation du rein, de la graisse périrénale, du fascia de Gerota +/- glande surrénale homolatérale) est le traitement standard d'un carcinome à cellules rénales localisé et assure une chance raisonnable de guérison. Les résultats des procédures ouvertes ou peu invasives sont comparables; la récupération est généralement plus facile dans le cas des procédures peu invasives. La chirurgie d'épargne néphronique (néphrectomie partielle) est possible et appropriée chez nombre de patients. La néphrectomie partielle gagne en popularité parce qu'elle entraîne une incidence moindre de Maladie rénale chronique que la néphrectomie radicale. C'est le traitement standard des tumeurs T1a classées cliniquement (cT1a, La suppression non chirurgicale des tumeurs rénales par congélation (cryochirurgie) ou par énergie thermique (radio fréquence), souvent par voie percutanée doit être envisagée pour les tumeurs de moins de 3 cm. Dans le cas des petites masses rénales, une surveillance active (avec intervention retardée) doit être envisagée comme option de traitement de première intention, en particulier si les traitements actifs présentent des risques et/ou si les patients présentent des comorbidités importantes. La prise de décision concernant le traitement est complexe et multifactorielle et implique généralement une prise de décision partagée ( Références pour le traitement ). Pour les tumeurs progressant dans la veine rénale et la veine cave, la chirurgie peut être curative en l'absence de métastases ganglionnaires ou à distance. Si les deux reins sont atteints, la néphrectomie partielle de l'un ou des deux reins est préférable à une néphrectomie élargie bilatérale si cela est techniquement réalisable. L'utilisation adjuvante de la thérapie ciblée après la chirurgie n'a pu prolonger la survie dans de multiples essais cliniques, mais des améliorations de survie sans maladie ont été observées chez les patients prenant du sunitinib comme adjuvant dans le S-TRAC et ont conduit à son utilisation approuvée après résection chez les patients à haut risque ( Références pour le traitement ). Son utilisation a été limitée. L'étude KEYNOTE-564 ( Les soins palliatifs peuvent comprendre une néphrectomie, une embolisation tumorale, une radiothérapie externe et une thérapie systémique. La résection de métastases constitue un traitement palliatif et, si leur nombre est limité, prolonge la vie de certains patients, en particulier ceux dont l'intervalle de temps entre le traitement initial (néphrectomie) et le développement des métastases est long. Bien que le carcinome à cellules rénales métastatique soit traditionnellement qualifié de radiorésistant, la radiothérapie peut constituer un traitement palliatif lorsqu'il existe des métastases peu nombreuses, en particulier osseuses. Les thérapies systémiques sont le pilier de la prise en charge des patients atteints de carcinome à cellules rénales métastatiques. Le traitement médicamenteux réduit la taille de la tumeur et augmente l'espérance de vie. Environ 10 à 20% des patients répondent à l'interféron-alpha-2b ou à l'IL-2, bien que la réponse ne soit durable que chez<5%. De nombreuses thérapies ciblées ont prouvé leur efficacité sur les tumeurs avancées: sunitinib, sorafénib, bévacizumab, pazopanib, cabozantinib, axitinib et lenvatinib (inhibiteurs de tyrosine kinase) et le temsirolimus et l'évérolimus, qui inhibent la cible de la rapamycine chez les mammifères (mammalian target of rapamycin [mTOR]). Cependant, les plus récentes thérapies systémiques disponibles pour le carcinome à cellules rénales métastatiques sont les inhibiteurs des points de contrôle immunitaire. Ces anticorps monoclonaux contre PD-1 ou PD-L1 bloquent l'interaction PD-1/PD-L1 entre les cellules tumorales et les cellules T infiltrantes, bloquant ainsi l'inhibition de la réponse immunitaire induite par la voie PD-1, y compris la réponse immunitaire antitumorale. Dans le cas d'un carcinome à cellules rénales favorable et intermédiaire ou à risque faible, les traitements de première ligne sont des thérapies d'association (inhibiteurs des points de contrôle immunitaire +/- thérapie ciblée, chimiothérapie ou un 2e inhibiteur des points de contrôle immunitaire); les associations comprennent l'axitinib + le pembrolizumab, le cabozantinib + le nivolumab, le lévantinib + le pembrolizumab et l'ipilimumab + le nivolumab. Les autres traitements sont expérimentaux. Ils comprennent la Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques , d'autres interleukines, le traitement anti-angiogénétique (p. ex., thalidomide) et la vaccinothérapie. La chimiothérapie traditionnelle avec un seul médicament ou en association, de même que les progestatifs, est inefficace. La néphrectomie cytoréductive avant le traitement systémique est controversée à présent que CARMENA (Clinical Trial to Assess the Importance of Nephrectomy), un essai randomisé de phase III comparant la néphrectomie cytoréductrice suivie de sunitinib et de sunitinib seul a montré que la survie n'était pas moins bonne lorsque le sunitinib seul était utilisé ( Références pour le traitement ); cependant, cet essai a été critiqué sur sa sélection des patients (fortement enrichi en patients à faible risque avec une inclusion minimale des patients à risque intermédiaire). Les recommandations actuelles sont d'envisager une néphrectomie cytoréductive chez les patients présentant l'un des critères suivants: La majeure partie de la charge de la maladie est dans le rein Saignement symptomatique ou douleur de la tumeur primitive Présence d'une tumeur paranéoplasique Un excellent état de performance avec une fonction rénale controlatérale normale Une meilleure connaissance des sous-types génétiques de carcinome à cellules rénales conduit à l'évolution des recommandations de prise en charge qui sont plus spécifiques. 1.Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass.Eur Urol80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021 2.Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy.N Engl J Med8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406 3.Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma.N Engl J Med385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391 4.Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma.N Eng J Med379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675 