trastornos cardiovasculares
Emergencias hipertensivas
Tratamiento de las emergencias hipertensivas
Iniciar la medicación IV de acción corta (p. ej., clevidipina, esmolol, labetalol) en el departamento de emergencias IInternar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) Objetivo: reducción de entre 20 y 25% de la presión arterial media en 1 a 2 h Las emergencias hipertensivas se tratan en la unidad de cuidados intensivos; la presión arterial se reduce de manera progresiva (no abrupta) con un fármaco de acción breve por vía intravenosa, cuya dosis se modifica en función de la respuesta. La selección del fármaco y la velocidad y el grado de disminución varían un poco de acuerdo con el órgano blanco comprometido, pero en general, una reducción de entre 20 y 25% en la presión arterial media en una hora se considera apropiada, con titulación de la dosis de acuerdo con los síntomas. No se considera necesaria la “normalización” urgente de la tensión arterial. Los fármacos de primera elección indicados en general son nitroprusiato, fenoldopam, nicardipina y labetalol (véase tabla Fármacos por vía parenteral para las emergencias hipertensivas ). El tratamiento sólo con nitroglicerina resulta menos potente. No deben indicarse fármacos por vía oral porque empiezan a actuar en un período variable y sus dosis son difíciles de titular. Aunque la nifedipina oral de acción corta reduce la tensión arterial rápidamente, puede provocar hipotensión aguda, que puede producir eventos isquémicos cardiovasculares y cerebrovasculares (a veces letales) y, por lo tanto, no se recomienda. Laclevidipinaes un bloqueante de los canales de calcio de tercera generación, de acción ultra corta (de 1 a 2 minutos), que reduce la resistencia periférica sin afectar el tono vascular venoso ni las presiones de llenado cardíaco. La clevidipina se hidroliza rápidamente por esterasas en la sangre y, por lo tanto, su metabolismo no se ve afectado por la función renal o hepática. Ha sido demostrado ser eficaz y seguro en el control de la hipertensión y las emergencias hipertensivas perioperatorias, y se ha asociado con mortalidad más baja que el nitroprusiato. La dosis inicial de clevedipina es de 1 a 2 mg/h, duplicando la dosis cada 90 s hasta aproximarse a la presión objetivo, en la cual el tiempo entre las dosis se incrementa en un tiempo menor que el doble cada 5 a 10 min. La clevidipina puede así ser preferible al nitroprusiato para la mayoría de las emergencias hipertensivas, aunque debe utilizarse con precaución en la Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICrFE) , ya que puede tener efectos inotrópicos negativos. Si la clevidipina no está disponible, entonces fenoldopam, nitroglicerina, o nicardipina son alternativas razonables. Elfenoldopames un agonista periférico del receptor dedopamina-1 que causa vasodilatación renal y sistémica y natriuresis. Su comienzo de acción es rápido y su vida media es corta, lo que lo convierte en una alternativa eficaz al nitroprusiato, con el beneficio adicional de no cruzar la barrera hematoencefálica. La dosificación inicial es de 0,1 mcg/kg/min en infusión intravenosa, que se titula con incrementos de 0,1 mcg/kg cada 15 min hasta un máximo de 1,6 mcg/kg/min. es un beta-bloqueante que produce ciertos efectos bloqueantes alfa-1-adrenérgicos, con consiguiente vasodilatación sin la taquicardia refleja típica asociada. Puede administrarse en infusión continua o en bolos frecuentes, pero no se ha demostrado que la administración en bolo cause hipotensión arterial significativa. El labetalol se administra durante el embarazo para las enfermedades intracraneales que requieren el control de la tensión arterial y después del infarto de miocardio. Deben infundirse entre 0,5 y 2 mg/min, con ascenso de la dosis hasta un máximo de 4 a 5 mg/min. Los bolos se inician con 20 mg por vía intravenosa, seguidos por la administración de 40 mg cada 10 min, luego 80 mg (hasta 3 dosis) hasta un máximo de 300 mg. Los efectos adversos observados son mínimos, pero debido a su actividad beta-bloqueante, el labetalol no debe indicarse para tratar emergencias hipertensivas en pacientes con Asma . Es posible indicar dosis bajas en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda si se administra nitroglicerina en forma simultánea. es un dilatador venoso y arterial que reduce la precarga y la poscarga, por lo que se considera más útil para los pacientes hipertensos con Insuficiencia cardíaca . También se indica para la encefalopatía hipertensiva y, junto con los beta-bloqueantes, para la La administración prolongada de nitroprusiato (>1 semana o, en pacientes con insuficiencia renal, durante 3 a 6 días) conduce a la acumulación de tiocianato, con generación de letargo, temblores, dolor abdominal y vómitos. Otros efectos adversos identificados son la erección transitoria de los folículos pilosos (cutis anserina) cuando el descenso de la tensión arterial es demasiado rápido. Las concentraciones de tiocianato deben monitorizarse después de tres días consecutivos de tratamiento y es preciso suspender el fármaco si la concentración sérica de tiocianato es>12 mg/dL (>2 mmol/L). Dado que el nitroprusiato se degrada en presencia de luz ultravioleta, tanto la bolsa como la tubuladura para la infusión intravenosa deben envolverse con una cubierta opaca. Teniendo en cuenta datos que muestran mayor mortalidad con nitroprusiato comparado con clevidipina, nitroglicerina y nicardipina, el nitroprusiato probablemente no se debe utilizar cuando hay otras alternativas disponibles. es un vasodilatador que afecta más a las venas que a las arteriolas. Puede emplearse para el tratamiento de la hipertensión arterial durante y después de una Cirugía de revascularización miocárdica (CABG, coronary artery bypass grafting) , un Con el fin de controlar la tensión arterial a largo plazo, debe indicarse nitroglicerina junto con otros fármacos. El efecto adverso más frecuente de este tratamiento es la cefalea (en alrededor del 2% de los pacientes); otros consisten en taquicardia, náuseas, vómitos, ansiedad, agitación, fasciculaciones y palpitaciones. Lanicardipina, un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridina con menor efecto inotrópico negativo que la nifedipina, actúa en forma primaria como vasodilatador. Se emplea con mayor frecuencia en pacientes con hipertensión posoperatoria y durante el embarazo. Debe administrarse una dosis de 5 mg/h por vía intravenosa, que se incrementa cada 15 min hasta un máximo de 15 mg/h. Este fármaco puede causar sofocos, cefaleas y taquicardia y puede reducir la tasa de filtración glomerular (TFG) en pacientes con insuficiencia renal. 