cuidados críticos
Acceso vascular
Cateterismo venoso central
Los pacientes que requieren un acceso vascular seguro o a largo plazo (p. ej., para recibir antibióticos, quimioterapia o nutrición parenteral total) y pacientes con mal acceso venoso periférico requieren un catéter venoso central (CVC). El CVC permite la infusión de soluciones muy concentradas o irritantes para las venas periféricas y la monitorización de la Presión venosa central (PVC). El CVC puede ser insertado a través de la vena yugular, subclavia, o femoral o a través de las venas periféricas de la parte superior del brazo (línea PICC). Aunque el tipo de catéter y el sitio elegido se determinan por la clínica y las características inidviduales del paciente, por lo general se prefiere un CVC o un CCIP yugular a un CVC subclavio (asociado con un mayor riesgo de hemorragia y neumotórax) o CVC femoral (asociado con un mayor riesgo de infección). Durante un paro cardíaco, los líquidos o medicamentos dados a través de un CVC femoral no circulan por encima del diafragma debido al aumento de la presión intratorácica generado por la reanimación cardiopulmonar (RCP). En este caso, es preferible un abordaje a través de la subclavia o la vena yugular interna. La guía ecográfica para la colocación de vías yugulares internas y CCIP es ahora de rutina y reduce el riesgo de complicaciones. La coagulopatía debe corregirse siempre que sea posible antes de la inserción del CVC, y no debe utilizarse la vía subclavisa en pacientes con coagulopatía no corregida debido a que el sitio de punción venosa no se puede controlar o comprimir. Cómo hacer la canulación de la vena femoral None Cómo hacer una canulación de la arteria femoral, bajo guía ecográfica None Cómo hacer una canulación de la vena femoral, guiada por ecografía None Cómo hacer la canulación de la vena subclavia infraclavicular None Cómo hacer una canulación de la vena subclavia infraclavicular, bajo guía ecográfica None Cómo hacer una canulación de la vena yugular interna None Cómo hacer una canulación de la vena yugular interna, bajo guía ecográfica None El hisopado con clorhexidina se usa para preparar la piel en el área de la ingle derecha. Se realiza una preparación amplia para la inserción del catéter venoso central derecho. Una vez que el desinfectante se seca, se coloca un campo estéril amplio. El campo estéril debe cubrir la mitad inferior del cuerpo, incluida la camilla entre el paciente y el operador. Ahora se utiliza una vaina estéril para sostener el transductor ecográfico sobre el que se ha aplicado un gel de ultrasonido no estéril en la parte superior. Se toma el transductor de ecografía y luego se coloca con cuidado la vaina estéril sobre el transductor para poder contar con un transductor estéril y hacer una ecografía en tiempo real. Ahora se prepara el catéter. Se aplican tapones sin aguja en el puerto azul y el puerto blanco del catéter y se utiliza una solución fisiológica estéril para limpiar cada uno de los puertos. Aquí se lava el puerto blanco y el puerto azul del catéter con los tapones en su sitio. Y con el puerto marrón como puerto distal, el alambre saldrá de ese puerto, de modo que no será necesario colocar un tapón en ese sitio; después de enjuagar ese puerto, se debe clampear la vía antes de retirar la jeringa con solución fisiológica estéril. Luego se aplica una etiqueta estéril a la lidocaína al 1 por ciento, para que todas las jeringas puedan tener una identificación estéril. Luego se utiliza gel de ultrasonido estéril en la piel y se observa la arteria femoral derecha y la vena femoral en orientación transversal. La arteria femoral está en la parte superior izquierda. Cuando se ejerce presión, se puede ver que la vena femoral derecha se comprime, pero que la arteria femoral derecha, que es más superficial y se encuentra más a la izquierda, no se comprime. Se utiliza lidocaína al 1% para lograr la anestesia local de la piel y los tejidos blandos subyacentes. Ahora se inserta una aguja introductora en un ángulo de aproximadamente 45 grados y hasta la misma profundidad respecto del transductor que la vena hasta el transductor. Se inserta para poder ver el avance gradual de la aguja en la vena y luego el retorno de la sangre venosa. Se sostiene el eje de la aguja y se retira la jeringa para confirmar que la sangre no sea pulsátil. Ahora se inserta el alambre estéril a través de la vaina y de la aguja. Se rota el transductor en el plano longitudinal y puede verse que el alambre se enhebra en la vena a medida que el alambre avanza a través de la aguja. En la localización femoral, el alambre puede avanzar incluso hasta una profundidad de 30 centímetros. Ahora se retira la vaina y se deja el alambre en su lugar. Es importante no soltar nunca el alambre, ya que puede embolizar y viajar a través de la vena. Ahora la aguja se retira y, con el alambre en su lugar, todavía se puede ver que el alambre está en la vena en la imagen ecográfica. En ese momento se puede soltar el transductor y se puede usar una gasa estéril para identificar claramente el sitio de inserción; y luego se puede usar un bisturí para cortar la piel sobre el alambre. Ahora se introduce un dilatador sobre el alambre y este se toma del lado opuesto del dilatador. Se hace avanzar el dilatador con un movimiento de torsión para crear un tracto a través del tejido subcutáneo y dentro de la vena femoral. Ahora se retira el dilatador y se deja el alambre en su lugar. Luego se retira el alambre a través del catéter venoso central hasta poder sujetarlo en el extremo opuesto del puerto marrón o distal del catéter. A continuación se toma el alambre por el extremo distal del catéter y luego se avanza hasta el final del catéter. Ahora se vuelve a retirar el alambre hacia su vaina estéril y se retira por completo del cuerpo. Una vez que el alambre se retiró por completo, se clampea el puerto marrón. Ahora se introduce el último capuchón sin aguja en el puerto marrón y luego se desocluye y se extrae sangre en la jeringa. Luego se irriga toda la tubuladura, teniendo cuidado de no inyectar aire en el puerto. Ahora los puertos blanco y azul del catéter venoso central seirrigan con solución fisiológica estéril. Ahora se administra un poco de anestesia local para adormecer la piel adyacente al catéter venoso central, se aplica un bio-parche en el sitio de inserción con el lado azul formando un ángulo con el techo. Este es un parche que está impregnado con clorhexidina para minimizar el riesgo de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter. Ahora se usa sutura para fijar el catéter en su lugar en dos ubicaciones. Después de esta fijación se aplica un apósito oclusivo estéril sobre la vía central para completar el procedimiento. En este caso, se utiliza una pinza para sutura con el fin de fijar la vía central mediante sutura, que se coloca en dos sitios. Video creado por Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg[ph 00:15]y luego se aplica un hisopo con clorhexidina para preparar la pared anterior del hemitórax izquierdo hacia arriba, hasta la mitad del cuello y extendida en forma amplia para abarcar el hombro izquierdo. La clorhexidina debe dejarse secar al menos dos minutos para lograr una buena antisepsia. Ahora se aplica un campo estéril ancho con el orificio centrado en el sitio de inserción. Esta cubierta estéril debe cubrir la cabeza y casi toda la camilla. Aquí se extrae lidocaína al 1 por ciento que se usará para la anestesia local. Dado que todo el líquido en un campo estéril debe etiquetarse una vez llena la jeringa con lidocaína, se agrega una etiqueta estéril que indique lidocaína al 1 por ciento sobre la jeringa. Las jeringas con solución fisiológica normal ya están preetiquetadas y, por lo tanto, no necesitan una etiqueta estéril adicional. Luego se coloca una vaina estéril sobre el transductor lineal para contar con guía ecográfica en tiempo real durante la inserción de la vía subclavia bajo guía ecográfica. La vaina estéril debe cubrir todo el campo estéril. Luego se aplican algunas bandas elásticas estériles para mantener la vaina estéril en su sitio. Aquí se usa solución fisiológica estéril para irrigar todos los puertos del catéter. A medida que se hace esto, también se intercambian los capuchones clásicos de las aguja por tapones sin aguja y estos se aplican en los puertos azul y blanco de este catéter de triple vía. El puerto marrón del catéter de triple vía es el puerto distal y se deja sin tapón, porque en un momento el alambre atravesará este puerto marrón. Después de irrigar el puerto marrón, debe ocluirse con un clip antes de retirar la jeringa. Ahora se usa anestesia local para adormecer la piel y el tejido subcutáneo subyacente en el sitio de la inserción. Se utiliza un transductor lineal con una técnica enplane para poder visualizar la aguja desde la piel hasta la vena axilar, que se observa en un plano longitudinal. En este momento, se puede ver que la aguja casi ha atravesado la pared de la vena. Aquí la aguja acaba de atravesar la pared de la vena y se pueda aspirar sangre púrpura, como se ve aquí. Luego se toma el eje de la aguja y se retira la jeringa, para luego enhebrar el alambre con punta en J a través del eje de la aguja con la curva dirigida hacia el corazón. Se puede ver que la aguja y el alambre se visualizan a través de la vena a medida que se introduce en forma gradual el alambre a través de la aguja. Y el alambre se enhebra hasta una profundidad de 20 centímetros en la piel. Ahora se retira la vaina y luego la aguja sobre el alambre. Luego se crea una incisión con el bisturí sobre el alambre en el sitio de la inserción y se confirma que el alambre puede moverse con lbertad dentro de la herida de arma blanca. Ahora se introduce un dilatador sobre el alambre y luego se avanza en forma gradual con un movimiento de torsión para dilatar un tracto subcutáneo toda la trayectoria hasta la vena axilar. Ahora se retira el dilatador, con cuidado de no tirar del cable en forma inadvertida. Y luego el catéter se introduce sobre el alambre y se retira de manera gradual hasta poder retirarlo más allá del puerto marrón distal. Una vez que el alambre puede recuperarse más allá del puerto marrón, entonces se puede introducir el catéter a la profundidad de inserción adecuada, que en una vena subclavia izquierda es, en condiciones normales, de 16 a 17 centímetros. Sin embargo, si se usa guía ecográfica se agregan 3 centímetros adicionales sobre este valor. Y luego se introduce este catéter en la piel hasta 19 centímetros. Ahora se irrigan los tres puertos con solución fisiológica estéril, el azul, el blanco y finalmente el puerto marrón. Ahora se aplica un parche impregnado en antbióticos o un bioparche en el sitio de la inserción para minimizar el riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter. Se aplica un poco más de lidocaína al 1% para la anestesia local y, después, se utilizan suturas para fijar el catéter en dos sitios. Se puede usar un instrumento de ligadura para fijar el catéter en su sitio. Luego se aplica un vendaje oclusivo estéril con el bio-parche, de modo de poder visualizar todo el sitio de la inserción a través de la ventana abierta, y luego se aplican las alas en la parte inferior para minimizar la abertura a través de la cual pasan los tres puertos. Y el procedimiento está completo. Video creado por Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org. El hisopado con clorhexidina se utiliza para realizar una preparación estéril de la pared torácica anterior derecha. Se desplaza el hisopo con movimientos hacia adelante y hacia atrás para preparar una gran área de la pared torácica anterior y el hombro derecho. Luego se aplica un paño estéril sobre la zona. Este campo estéril cubre toda la camilla. Ahora se usa una solución fisiológica estéril para enjuagar los tres puertos de un catéter de triple vía. Se pueden cambiar los capuchones normales del catéter de triple vía por capuchones sin aguja. Los tapones sin aguja se aplican en el puerto blanco y en el puerto azul del catéter de triple vía. No se aplica el capuchón sin aguja en el puerto marrón, que es el puerto distal del catéter de triple vía, ya que ese es el puerto del que finalmente saldrá el alambre. Cuando se enjuaga el puerto marrón, como se muestra aquí, se debe clampear la tubuladura antes de quitar la jeringa. Ahora se cuenta con todo el equipo necesario, incluyendo una aguja introductora, el alambre estéril, el bisturí y el dilatador en una posición en la que puedan tomarse con facilidad. La Curva en J del alambre se dirige hacia el corazón, que en una vía subclavia se dirige hacia los pies, como se muestra aquí para el lado derecho y el lado izquierdo. Ahora se elabora lidocaína al 1%, que se utiliza para la anestesia local de la piel y el periostio de la clavícula. Todas estas jeringas que contienen líquido estéril deben estar marcadas en el campo estéril. Los bolos de solución fisiológica estéril están premarcados como cloruro de sodio, pero la jeringa de lidocaína al 1% no está marcada y, por lo tanto, estas etiquetas estériles se pueden utilizar para identificar la jeringa de lidocaína al 1%, como se muestra aquí. Ahora se usan las dos manos para identificar la curva de la clavícula, que es el punto de referencia principal que debe hallar cuando se inserta una línea subclavia infraclavicular. Una vez identificada la curva de la clavícula, debe insertarse la vía un centímetro hacia el surco deltopectoral desde la curva de la clavícula. En ese sitio de inserción, se utiliza lidocaína al 1% para la anestesia local, como se muestra aquí. También se inserta la aguja de anestesia en profundidad hasta que se pueda anestesiar el periostio de la clavícula a lo largo de todo el trayecto. Ahora se inserta la aguja introductora debajo de la clavícula con la aguja tan paralela al piso como sea posible. Se coloca el dedo índice en la escotadura esternal y se usa el pulgar de la mano sin jeringa para ayudar a guiar la aguja por debajo de la clavícula, en una trayectoria hacia la parte superior del dedo índice y la escotadura esternal hasta ver un destello de sangre venosa. Luego, hacemos avanzar esa aguja introductora unos dos milímetros. Luego, se retira la jeringa cuando no se vea sangre; ahora, se puede avanzar el alambre a través de la aguja hasta llegar a la marca de 20 centímetros en el alambre. Ahora se retira la aguja sobre el alambre con un control cuidadoso del alambre. Se utiliza un bisturí para incidir la piel. A continuación se avanza un dilatador sobre el alambre para dilatar un trayecto a través de la piel, el tejido subcutáneo y la vena subclavia. Se avanza el dilatador con un movimiento de torsión hasta que esté en el centro del dilatador para la inserción de la vía subclavia infraclavicular. A continuación se retira el dilatador y se mantiene el control del alambre. En este momento, introducimos el catéter sobre el alambre. El alambre saldrá por el puerto marrón del catéter. Se toma el alambre en el extremo distal más allá del puerto marrón y luego se avanza el catéter hasta la profundidad de inserción apropiada, que para una vía subclavia derecha corresponde aproximadamente a 15 centímetros en la piel. Para insertar una vía subclavia izquierda, se debe avanzar el catéter hasta unos 17 centímetros en la piel. Ahora retiramos el alambre del catéter, directamente en la vaina del alambre. A medida que se hace esto, se mantiene el control del catéter para asegurar que no se extraiga mientras se tracciona del alambre. A continuación se inserta el último capuchón sin aguja en el puerto marrón. Se extrae sangre hacia el puerto marrón hasta ver que en la jeringa aparece solución fisiológica estéril. Luego se enjuaga el puerto con solución fisiológica. Ahora el puerto azul y el puerto blanco se enjuagan y solo se debe retirar la solución fisiológica hasta ver un poco de sangre en la tubuladura del puerto azul y el puerto blanco. Luego se instila solución fisiológica para eliminar la sangre. En este momento se aplica un clip blanco y azul en la vía central, aproximadamente a dos centímetros del sitio de inserción, de manera de poder fijar la vía central a la piel en cuatro sitios. En estos cuatro lugares, se usa lidocaína al 1% para adormecer la piel. Ahora se aplica un biopatch, que es un parche impregnado en clorhexidina, con el lado azul del parche hacia el techo sobre el sitio de la inserción. Esto disminuye el riesgo de infecciones del torrente sanguíneo asociadas con la vía central. Se utiliza un portaagujas con una aguja curva para suturar la vía central en estos cuatro sitios. En este caso, se utiliza un instrumento de ligadura para fijar la sutura. Una vez que los cuatro sitios se han suturado en sus sitios, se puede aplicar un vendaje oclusivo estéril con una ventana en el sitio de inserción a la vista, incluyendo el biopatch. Luego, la muesca del vendaje oclusivo estéril tendrá los tres puertos de la vía central que salen a través de esa muesca. Luego, la segunda parte del apósito oclusivo estéril tiene alas que quedarán por debajo de los tres puertos de la vía central para fijar por completo la vía central en su sitio. Luego, se puede usar una lapicera estéril para colocar las iniciales, la fecha y la hora de la inserción de la vía central. Video creado por Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org. Video creado por Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org. Video creado por Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org. Video creado por Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org. Esta figura muestra la posición de la mano durante una venopunción subclavia (abordaje infraclavicular). Los CVC pueden causar muchas complicaciones (véase tabla Complicaciones asociadas con los catéteres venosos centrales ). En el 1% de los pacientes, se produce un Para reducir el riesgo de trombosis venosa y sepsis del catéter, el médico debe retirar el CVC lo antes posible. El sitio de entrada en la piel debe limpiarse e inspeccionarse diariamente para evitar la infección local; es necesario reemplazar el catéter en caso de infección local o sistémica. Algunos médicos consideran beneficioso cambiar el CVC a intervalos regulares (p. ej., cada 5 a 7 días) en pacientes con sepsis y fiebre; esto reduce el riesgo de colonización bacteriana del catéter. (Véase tambiénGuidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infectionsen el sitio web de los CDC). 