hematología y oncología
Hemofilia
Tratamiento de la hemofilia
Reemplazo del factor deficiente En ocasiones, antifibrinolíticos Si los síntomas sugieren una hemorragia, el tratamiento debe comenzar de inmediato, aun antes de completar las pruebas diagnósticas. Por ejemplo, el tratamiento de la cefalea que podría indicar una hemorragia intracraneal debe comenzar antes de completar una TC. El tratamiento primario es el reemplazo del factor deficiente. En lahemofilia A, debe aumentarse en forma transitoria la concentración de factor VIII a Alrededor del 30% de la normal para prevenir hemorragia después de una extracción dental o para abortar una hemorragia articular incipiente 50% de la normal si ya hay evidencia de hemorragia articular o IM grave 100% de la normal antes de cirugía mayor o si la hemorragia es intracraneal, intracardíaca o de otro tipo potencialmente fatal Deben administrarse infusiones reiteradas al 50% de la dosis inicial calculada cada 8-12 h para mantener concentraciones mínimas > 50% durante 7 a 10 días después de una cirugía mayor o de una hemorragia potencialmente letal. Cada unidad/kg de factor VIII incrementa la concentración de factor VIII en alrededor del 2%. Por consiguiente, para aumentar la concentración de 0 a 50%, se requiren alrededor de 25 unidades/kg. Puede administrarse factor VIII como concentrado de factor VIII purificado, que proviene de múltiples donantes. Si bien se lo somete a inactivación viral, ésta puede no eliminar los agentes del parvovirus o el virus de la hepatitis A. El factor VIII recombinante está libre de virus y por lo general se lo prefiere, a menos que los pacientes ya sean seropositivos para HIV o para hepatitis B o C. En lahemofilia Bpuede administrarse el factor IX como producto viralmente inactivado purificado o recombinante cada 24 h. Las concentraciones de corrección del factor son las mismas que en la hemofilia A. Sin embargo, para alcanzar estas concentraciones, la dosis debe ser más alta que en la hemofilia A, porque el factor IX es más pequeño que el factor VIII y, a diferencia de éste, muestra una extensa distribución extravascular. El plasma fresco congelado contienen factores VIII y IX. Sin embargo, a menos que se realice intercambio de plasma, en general no es posible administrar suficiente plasma entero a los pacientes con hemofilia grave para aumentar el factor VIII o IX a concentraciones que prevengan o controlen la hemorragia. Por consiguiente, debe usarse plasma fresco congelado sólo si se requiere tratamiento de reemplazo rápido y no se dispone de concentrado del factor o el paciente presenta una coagulopatía aún no definida con precisión. Se informó en etapa reciente que una proteína de fusión factor VII-Fc recombinante ( Referencias del tratamiento ), una proteína de fusión factor IX-Fc recombinante ( Para la hemofilia A, el emicizumab es un anticuerpo monoclonal biespecífico humanizado recombinante que se une tanto al factor IX como al factor X, los une en un complejo activo tipo factor Xasa que evita la necesidad del factor VIII y es un tratamiento eficaz para la hemofilia A ( Referencias del tratamiento ). Los agentes terapéuticos más nuevos en ensayos clínicos para la hemofilia A o B incluyen fitusiran y concizumab ( Referencias del tratamiento ). Fitusiran es un pequeño inhibidor del RNA que anula la producción de la proteína anticoagulante natural, la antitrombina. El concizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea al inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), otra proteína anticoagulante natural y aumenta la producción de trombina en la hemofilia A y B. También se realizan ensayos clínicos para evaluar la terapia génica con administración del gen del factor VIII o IX asociado con un adenovirus inofensivo para el tratamiento de la hemofilia A o B ( Referencias del tratamiento ). Tanto el VwF como el factor VIII se almacenan en los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales, y se secretan en respuesta a la estimulación de células endoteliales ( Referencias del tratamiento ). En consecuencia, la terapia adyuvante para la hemofilia A leve o moderada puede incluir la estimulación in vivo de las células endoteliales de los pacientes con el análogo sintético de Debe indicarse un agente antifibrinolítico (ácido aminocaproico 2,5 a 4 g por vía oral 4 veces al día durante 1 semana o ácido tranexámico 1,0 a 1,5 g por vía oral 3 o 4 veces al día durante 1 semana) como terapia auxiliar para la hemofilia A o B para inhibir la fibrinólisis y prevenir la hemorragia tardía después de extracciones dentales u otro traumatismo de la mucosa bucofaríngea (p. ej., laceración de la lengua). 1.Mahlangu J, Powell JS, Ragni MV, et al: Phase 3 study of recombinant factor VIII Fc fusion protein in severe hemophilia A.Blood123:317–325, 2014. 2.Powell JS, Pasi KJ, Ragni MV, et al: Phase 3 study of recombinant factor IX Fc fusion protein in hemophilia B.N Engl J Med369:2313–2323, 2013. 3.Konkle BA, Stasyshyn O, Chowdary P, et al: Pegylated, full-length, recombinant factor VIII for prophylactic and on-demand treatment of severe hemophilia A.Blood126:1078–1085, 2015. 4.Collins PW, Young G, Knobe K, et al. Recombinant long-acting glycoPEGylated factor IX in hemophilia B: A multinational randomized phase 3 trial.Blood124:3880–3886, 2014. 5.Nuto A, Yoshihashi K, Takeda M, et al: Anti-factor IXa/X bispecific antibody (ACE910): Hemostatic potency against ongoing bleeds in a hemophilia A model and the possibility of routine supplementation.J Thromb Haemost12:206–213, 2014. 6.Sehgal A, Barros S, Ivanciu L, et al: An RNAi therapeutic targeting antithrombin to rebalance the coagulation system and promote hemostasis in hemophilia.Nat Med21:492–497, 2015. 7.Chowdary P, Lethagen S, Friedrich U, et al: Safety and pharmacokinetics of anti-TFPI antibody (concizumab) in healthy volunteers and patients with hemophilia: A randomized first human dose trial.J Thromb Haemost13:743–754, 2015. 8.George LA: Hemophilia gene therapy comes of age.Blood Adv1:2591–2599, 2017. 9.Turner NA and Moake JL: Factor VIII is synthesized in human endothelial cells, packaged in Weibel-Palade bodies and secreted bound to ULVWF strings.PLoS ONE10(10): e0140740, 2015. 