gériatrie
Revue générale des soins gériatriques
Équipes gériatriques interdisciplinaires
Ce sont des équipes gériatriques interdisciplinaires composées de praticiens de différentes disciplines qui fournissent des coordonnées, des soins intégrés avec des objectifs collectivement établis et des ressources et de responsabilités partagées. Tous les patients âgés n'ont pas besoin d'une équipe interdisciplinaire de gériatrie. Cependant, si les patients ont des besoins médicaux, psychologiques et sociaux complexes, de telles équipes sont plus efficaces pour évaluer les besoins des patients et pour créer un planning de soins efficaces que ne le sont les praticiens qui travaillent seuls. Si des soins interdisciplinaires ne sont pas disponibles, une alternative est la gestion par un gériatre ou un médecin généraliste ou une infirmière ou un assistant du médecin qui a l'expérience et un intérêt pour la médecine gériatrique. Les équipes interdisciplinaires ont pour objectif de s'assurer des éléments suivants: Que les patients peuvent aller facilement et sans risque d'une structure de soins ou d'un professionnel de santé à l'autre Que les professionnels de la santé les plus qualifiés fournissent des soins adaptés à chaque problème Que les soins ne sont pas redondants Que les soins soient complets Pour créer, suivre ou réviser le plan de soins, les équipes interdisciplinaires doivent communiquer ouvertement, librement et régulièrement. Les membres permanents de l'équipe doivent collaborer, avec confiance et respect pour la contribution des autres, et doivent coordonner le plan de soins (p. ex., en déléguant, en partageant les responsabilités, et l'exécutant conjointement). Les membres de l'équipe peuvent travailler ensemble sur le même site, rendant la communication informelle et rapide. Cependant, grâce à l'utilisation accrue des technologies (téléphones cellulaires, ordinateurs, Internet, télémédecine), il n'est pas inhabituel que les membres de l'équipe travaillent sur des sites différents et utilisent diverses technologies pour améliorer la communication. Une équipe comprend généralement des médecins, des infirmières, des pharmaciens, des assistants sociaux, des psychologues et parfois un dentiste, une diététicienne, un ergothérapeute et un kinésithérapeute, un éthicien ou un médecin de soins palliatifs. Les membres de l'équipe doivent avoir une connaissance de la médecine gériatrique, se familiariser avec le patient, se consacrer au travail d'équipe et avoir de bonnes compétences en communication. Pour fonctionner efficacement, les équipes ont besoin d'une structure formelle. Les équipes doivent développer une vision commune des soins, identifier les objectifs centrés sur le patient et fixer des dates limites pour atteindre leurs objectifs, tenir des réunions régulières (pour discuter de la structure d'équipe, des processus et de la communication), et surveiller en permanence leur progrès (en utilisant des mesures de l'amélioration de la qualité). En général, il doit y avoir une rotation de l'encadrement de l'équipe, selon les besoins du patient; le principal professionnel de santé doit rapporter les progrès du patient. Par exemple, si la principale préoccupation est la pathologie médicale du patient, un médecin, une infirmière ou une assistante médicale dirige la réunion et présente les membres de l'équipe au patient et sa famille. Le médecin, l'infirmière et l'assistant du médecin travaillent souvent ensemble et déterminent quelles sont les pathologies médicales du patient, informe les équipes (y compris sur diagnostics différentiels), et explique comment les pathologies affectent les soins. Si le patient et les membres de la famille ont besoin d'aide pour coordonner les soins, le travailleur social peut être très compétent et donc diriger l'équipe. De même, en cas de problèmes médicamenteux, le pharmacien pourrait être la meilleure personne pour diriger l'équipe. Comme alternative, si la principale préoccupation est liée aux soins infirmiers, tels que les soins des plaies, puis l'infirmière doit diriger l'équipe. Les commentaires de l'équipe sont inclus dans les décisions médicales. Le médecin ou l'un des membres de l'équipe soignante doit rédiger des ordonnances médicales convenues dans le cadre du travail d'équipe et discute les décisions d'équipe avec le patient, les membres de la famille et le personnel soignant. Si aucune équipe interdisciplinaire formellement structurée n'est disponible ou pratique, une équipe virtuelle peut être utilisée. Ces équipes sont habituellement dirigées par le médecin de médecine générale mais peuvent être organisées et gérées par une infirmière ayant une pratique avancée ou un assistant médical, un coordonnateur de soins ou un généraliste. L'équipe virtuelle utilise les technologies de l'information (p. ex., appareils de poche, email, visioconférence, téléconférence) pour communiquer et collaborer avec les membres de l'équipe en ville ou au sein d'un système de soins. Des données récentes ont souligné l'importance des soins focalisés sur le sujet, ce qui signifie que les soignants doivent tenir le plus grand compte des préférences, des besoins et des valeurs des patients. Les principes clés des soins focalisés sur le patient comprennent le respect des préférences des patients; la coordination des soins, le fait de fournir de l'information et une formation aux patients et aux familles, en faisant participer la famille et les amis, et le fait de fournir un soutien physique et un soutien affectif. Les membres de l'équipe de praticiens doivent considérer les patients et les soignants comme des membres actifs de l'équipe, p. ex., de la manière suivante: Les patients et le personnel soignant doivent participer aux réunions d'équipe, le cas échéant. Il faut interroger les patients sur leurs préférences et leurs objectifs de soins et de prendre les devants afin d'aider l'équipe à fixer des objectifs (p. ex., directives anticipées, soins de fin de vie, niveau de douleur). Les patients et le personnel soignant doivent être impliqués dans les discussions concernant le traitement médicamenteux, la réhabilitation, les régimes alimentaires et autres traitements et ces traitements et plans doivent être adaptés aux préférences des patients. Les équipes de praticiens doivent respecter les idées et les préférences des patients et des soignants; (p. ex., si les patients ne prennent pas un médicament particulier ou ne changent pas certaines habitudes alimentaires, les soins peuvent être modifiés en conséquence). Les patients et les praticiens doivent communiquer honnêtement afin d'éviter que les patients répriment une opinion et acquiescent à toutes les suggestions. Les patients cognitivement atteints doivent faire partie du processus de prise de décision à condition que les praticiens adaptent leur communication à un niveau que les patients puissent comprendre. La Capacité (Compétence) et inaptitude est spécifique à chaque décision particulière; les patients qui ne sont pas capables de prendre des décisions sur des sujets complexes peuvent encore être en mesure de décider de questions moins complexes. Le personnel soignant, y compris les membres de la famille, peuvent aider en identifiant les attentes réalistes et irréalistes du patient en fonction de ses habitudes et de son style de vie. Le personnel soignant doit également indiquer quel type de soutien il peut apporter. 