hematología y oncología
Neutropenia
Tratamiento de la neutropenia
Tratamiento de enfermedades asociadas (p. ej., infecciones, estomatitis) En ocasiones, profilaxis antibiótica Factores de crecimiento mieloide Suspensión del presunto agente etiológico (p. ej., fármaco) A veces, corticosteroides Las posibles infecciones siempre se tratan de inmediato. Si hay fiebre o hipotensión, se da por sentado que hay una infección grave y se inicia el tratamiento empírico IV con antibióticos de amplio espectro en altas dosis. La selección del esquema se basa en los microorganismos infectantes más probables, la sensibilidad de los patógenos de esa institución particular a los antimicrobianos y la posible toxicidad del esquema. Dado el riesgo de generar microorganismos resistentes, sólo se indica vancomicina si se sospechan microorganismos grampositivos resistentes a otros fármacos. Por lo general, los catéteres vasculares permanentes pueden dejarse colocados aun si se presume o se demuestra una bacteriemia, pero se debe considerar retirarlos en presencia de infecciones porS. aureuso especies deBacillus,Corynebacterium, oCandidao si los cultivos para otros hongos o los hemocultivos son persistentemente positivos pese a la administración de antibióticos apropiados. Por lo general, las infecciones causadas por estafilococos coagulasa-negativos resuelven con tratamiento antimicrobiano solo. Las sondas Foley permanentes también predisponen a infecciones en pacientes neutropénicos, y debe considerarse su recambio o retiro en caso de infecciones urinarias persistentes. Si los cultivos son positivos, se ajusta la antibioticoterapia según los resultados del antibiograma. Si un paciente presenta la defervescencia dentro de las 72 h, se prosigue con los antibióticos durante no menos de 7 días y hasta que el paciente no muestre signos ni síntomas de infección. Cuando la neutropenia es transitoria (p. ej., después de quimioterapia mielosupresora), suele continuarse con la antibioticoterapia hasta que el recuento de neutrófilos sea>500/mcL (> 0,5 × 109/L); sin embargo, si los cultivos siguen siendo negativos, en determinados individuos con neutropenia persistente se puede considerar la suspensión de los antimicrobianos, en especial en aquellos en quienes han resuelto los signos y síntomas de inflamación. La fiebre que persiste>72 horas a pesar de la terapia con antibióticos sugiere Una causa no bacteriana Infección por especies resistentes Sobreinfección con una segunda especie bacteriana Niveles séricos o tisulares inadecuados de los antibióticos Infección localizada, como un absceso Los pacientes neutropénicos con fiebre persistente son reevaluados cada 2-4 días mediante examen físico, cultivos y radiografía de tórax. Si el paciente está bien, excepto por la fiebre, puede continuarse con el esquema antibiótico inicial y debe tenerse en cuenta la fiebre inducida por fármacos. Si presenta deterioro, se debe considerar la modificación del esquema antimicrobiano ( Referencias del tratamiento ). Las Generalidades sobre las micosis son las causas más probables de fiebre persistente y deterioro general. Se agrega tratamiento antimicótico empírico si después de 3-4 días de antibioticoterapia de amplio espectro persiste la fiebre sin causa reconocida. La selección del fármaco antimicótico específico (p. ej., fluconazol, caspofungina, voriconazol, posaconazol) depende del tipo de riesgo (p. ej., la duración y gravedad de la neutropenia, antecedentes de infección por hongos, fiebre persistente a pesar del uso de agentes antimicóticos de espectro más estrecho) y debe ser guiado por un especialista en enfermedades infecciosas. Si ésta persiste después de 3 semanas de tratamiento empírico (incluidas 2 semanas de terapia antimicótica) y ha resuelto la neutropenia, se puede considerar suspender todos los antimicrobianos y revaluar la causa de la fiebre. /L). Además, la terapia antimicótica se puede administrar a los pacientes neutropénicos afebriles con mayor riesgo de infección por hongos (p. ej., después de Trasplante de células madre hematopoyéticas o quimioterapia intensiva para la 75 años) ( Referencias del tratamiento ). Por lo general, se obtiene el máximo beneficio clínico cuando se administra el factor de crecimiento a partir de alrededor de 24 h después de finalizada la quimioterapia. Los pacientes con neutropenia causada por una reacción farmacológica idiosincrásica también pueden beneficiarse con el G-CSF, en particular si se prevé una recuperación diferida. La dosis usual de G-CSF (filgrastim) es de 5 mcg/kg por vía subcutánea 1 vez al día, y la dosis de G-CSF pegilado (pegfilgrastim) es 6 mg por vía subcutánea una vez por ciclo de quimioterapia. Los glucocorticoides, los esteroides anabólicos y las vitaminas no estimulan la producción de neutrófilos y, en general, no son útiles para los pacientes con neutropenia. Si se presume que la neutropenia aguda es inducida por fármacos o toxinas, se suspenden todos los agentes potencialmente etiológicos. Si se desarrolla neutropenia durante el tratamiento con un antibiótico que se sabe que induce el descenso de los recuentos de leucocitos (p. ej., cloranfenicol), se recomienda cambiar por un antibiótico alternativo. Las gárgaras de solución fisiológica o peróxido de hidrógeno cada pocas horas, los enjuagues bucales con líquidos (que contienen lidocaína viscosa, difenhidramina y antiácido líquido), las pastillas anestésicas (benzocaína 15 mg cada 3-4 h) o los colutorios de clorhexidina (solución al 1%) 2 o 3 veces al día pueden aliviar las molestias de la estomatitis con úlceras bucofaríngeas. La candidiasis bucal o esofágica se trata con nistatina (colutorio con 400.000-600.000 unidades 4 veces al día; deglutido si hay esofagitis), pastillas de clotrimazol (10 mg disueltos lentamente en la boca 5 veces al día) o con antimicóticos sistémicos (p. ej., fluconazol). Puede ser necesaria una dieta semisólida o líquida durante la estomatitis o la esofagitis aguda, y pueden ser necesarios los analgésicos tópicos (p. ej., lidocaína viscosa) para minimizar las molestias. La producción y la liberación de neutrófilos en la Neutropenia causada por defectos intrínsecos de los mielocitos o sus precursores , la También se ha utilizado G-CSF a largo plazo en otros pacientes con neutropenia crónica leve, como aquellos con mielodisplasia, infección por HIV, trastornos autoinmunitarios. Los beneficios clínicos del tratamiento con G-CSF son menos claros, especialmente para los pacientes que no tienen neutropenia grave. Para los pacientes con trastornos autoinmunitarios, como algunos pacientes que tienen el síndrome de LGL o que se han sometido a un trasplante de órgano, la ciclosporina también puede ser beneficiosa. En el pasado, la esplenectomía se ha usado para aumentar el recuento de neutrófilos en pacientes con esplenomegalia y secuestro esplénico de neutrófilos (p. ej., síndrome de Felty); sin embargo, puesto que los factores de crecimientos y otras terapias más nuevas con frecuencia son eficaces, la esplenectomía debe evitarse en la mayoría de los pacientes. Puede considerarse la esplenectomía para aquellos con esplenomegalia dolorosa persistente o con neutropenia pronunciada (es decir,<500/mcL [< 0,5 × 109/L]) y problemas graves por infecciones en los que fracasaron otros tratamientos. Debe vacunarse a los pacientes contra infecciones causadas porStreptococcus pneumoniae,Neisseria meningitidisyHaemophilus influenzaeantes de la esplenectomía, porque ésta predispone a infecciones por microorganismos encapsulados. 1.Pizzo PA: Management of patients with fever and neutropenia through the arc of time: A narrative review.Ann Intern Med170(6):389-397, 2019. doi: 10.7326/M18-3192 2.Becker PS, Griffiths EA, Alwan LM, et al: NCCN guidelines insights: Hematopoietic growth factors, version 1.2020.J Natl Compr Canc Netw18(1):12-22, 2020. doi: 10.6004/jnccn.2020.0002 3.Dale DC, Bolyard AA, Shannon JA, et al: Outcomes for patients with severe chronic neutropenia treated with granulocyte colony-stimulating factor.Blood Adv6(13):3861-3869, 2022. doi: 10.1182/bloodadvances.2021005684 