troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif
Ostéoporose
Diagnostic de l'ostéoporose
Absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA) Rx (effectuées en général, mais non diagnostiques) Bien qu'un diagnostic de densité minérale osseuse faible (et de risque associé accru de fracture) puisse être suggéré par des rx, il doit être confirmé par une mesure de la densité osseuse. Typiquement on utilise le DXA; la TDM quantitative peut produire des mesures similaires de la densité minérale osseuse, mais n'est pas largement disponible. La densité minérale osseuse doit être mesurée par DXA scan pour dépister les sujets à risque, fournir une mesure quantitative de la perte osseuse, permettre de prédire le risque de fracture et surveiller les patients sous traitement ( Références pour le diagnostic ). Dans une absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan), les zones cibles, généralement la colonne vertébrale et une ou les deux hanches, sont imagées en utilisant des rx de haute et basse énergie (d'où le terme de "double énergie"). La différence d'atténuation entre les faisceaux de haute et de basse énergie reflète le contenu minéral osseux. La teneur en minéraux de l'os divisée par la surface de l'os (également mesurée par la DXA scan) est la densité minérale osseuse en g/cm Si la colonne ou la hanche ne sont pas disponibles pour l'analyse (p. ex., du fait de la présence de matériel d'arthroplastie totale de hanche), le radius distal peut être examiné (appelé «radius 1/3» sur le rapport DXA scan). Le radius distal doit aussi être scanné chez un patient présentant une hyperparathyroïdie parce que c'est le site le plus fréquent de perte osseuse dans l'hyperparathyroïdie. Les résultats de la DXA sont rendus sous forme de T et Z-scores. correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse du patient diffère par rapport à la masse osseuse d'un sujet jeune en bonne santé, du même sexe et de même ethnie. L'OMS établit des valeurs seuils pour les T-scores qui définissent l'ostéopénie et l'ostéoporose ( Références pour le diagnostic ). Un T-score < -1,0 et > -2,5 définit l'ostéopénie. Un T score ≤ -2,5 définit une ostéoporose. LeZ-scorecorrespond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse diffère de celle d'une personne du même âge et du même sexe, et il doit être utilisé chez l'enfant, la femme en pré-ménopause ou l'homme de < 50 ans. Si le Z-score est ≤ -2,0, la densité minérale osseuse est faible par rapport à l'âge du patient et des causes secondaires de la perte osseuse doivent être envisagées. Uneabsorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan)est recommandée chez les patients suivants: Toutes les femmes de ≥ 65 ans Les femmes entre la ménopause et l'âge de 65 ans qui ont des facteurs de risque, dont des antécédents familiaux d'ostéoporose, un indice de masse corporelle bas et la consommation de tabac et/ou de médicaments à risque élevé de perte osseuse (p. ex., des corticostéroïdes, inhibiteurs de l'aromatase) Les patients (hommes et femmes) de tout âge qui ont présenté des fractures de fragilité Patients présentant, à l'imagerie, des signes de diminution de la densité minérale osseuse ou de fractures asymptomatiques de compression vertébrale découvertes de façon fortuite à l'imagerie Patients à risque d'ostéoporose secondaire Actuellement la DXA permet également d'évaluer les déformations vertébrales du rachis thoracique et lombaire, par un procédé appelé analyse des fractures vertébrales. Les déformations vertébrales par compression en l'absence de traumatisme, même celles cliniquement silencieuses, sont diagnostiques de l'ostéoporose et sont prédictives d'un risque accru de futures fractures. L'analyse des fractures vertébrales est plus susceptible d'être utile en cas de perte de hauteur ≥ 3 cm. Si les résultats de l'analyse des fractures vertébrales révèlent des anomalies suspectes, des radiographies doivent être effectuées pour confirmer le diagnostic. La nécessité de Médicaments antirésorptifs est basée sur la probabilité de fracture, qui dépend des résultats obtenus par DXA ainsi qu'à d'autres facteurs. Le Les os montrent une diminution de la radiodensité et une perte de la structure trabéculaire, mais sont insuffisants à des fins diagnostiques. Cependant, les rx sont importantes pour documenter les fractures résultant de la perte osseuse. La réduction de la hauteur et l'augmentation de la biconcavité du corps vertébral sont des signes caractéristiques de fracture vertébrale par tassement. Les fractures vertébrales au niveau dorsal peuvent entraîner une cunéisation antérieure de l'os. Les fractures vertébrales se produisent le plus souvent au niveau du milieu du thorax lorsqu'elles sont dues à l'ostéoporose ( Références pour le diagnostic ). Les fractures vertébrales situées au-dessus de la région médio-thoracique doivent faire évoquer une étiologie maligne ou traumatique. Des rx du rachis pour rechercher des fractures asymptomatiques de fragilité vertébrale doivent être envisagées chez les patients âgés qui ont des douleurs dorsales sévères et une sensibilité localisée au niveau des épineuses vertébrales et chez les patients qui rapportent une perte de taille > 3 cm. Dans les os longs, bien que les corticales puissent être fines, la surface périostée reste lisse. L'ostéoporose induite par les corticostéroïdes est principalement susceptible de provoquer des fractures vertébrales par compression (tassement), mais elle peut également entraîner des fractures au niveau d'autres sites où les fractures ostéoporotiques sont fréquentes ( Références pour le diagnostic ). L'hyperparathyroïdie peut être évoquée lorsqu'on observe une résorption sous-périostée ou des lésions osseuses kystiques (rarement). L’ostéomalacie peut causer des anomalies à l’imagerie similaires à celles de l’ostéoporose. Deux maladies métaboliques osseuses diminuent la masse osseuse: l'ostéoporose et l'ostéomalacie. Dansl'ostéoporosela masse osseuse est diminuée, mais le rapport os minéralisé sur matrice osseuse est normal. Dansl'ostéomalacie,le rapport os minéralisé sur matrice osseuse est bas. (voir Carence et dépendance à la vitamine D ). L'ostéomalacie peut être causée par des troubles qui perturbent l'absorption de la Une ostéomalacie doit être suspectée en cas de douleurs osseuses, de fractures de côtes récurrentes ou d'autres fractures inhabituelles et si le taux devitamine Dest en permanence très bas. Pour différencier définitivement les deux troubles, une biopsie osseuse marquée à la tétracycline peut être effectuée, mais cela est rarement justifié. Une évaluation des causes secondaires de perte osseuse doit être envisagée en cas de Z-score ≤ -2,0. Les tests systématiques doivent habituellement comprendre les examens suivants: Calcium, magnésium et phosphore sériques Taux de 25-hydroxyvitamineD Tests de la fonction hépatique, dont la mesure d'une phosphatase alcaline basse (hypophosphatasie) Taux de PTH intact ( Hyperparathyroïdie ) sérique chez les hommes ( Diagnostic ) Urine des 24 heures pour calcium et créatinine (hypercalciurie) D'autres examens de laboratoire, tels que la TSH ou la thyroxine libre à la recherche d'une Diagnostic , de concentrations de Les patients qui ont perdu du poids doivent faire l'objet de la recherche d'un trouble gastro-intestinal (p. ex., un syndrome de Diagnostic , une Les taux sériques à jeun de C-télopeptide cross-linké (CTX) ou urinaires de N-télopeptide cross-linké (NTX) reflètent l'augmentation de la résorption osseuse. Cependant, la fiabilité des tests est variable, ce qui complique leur utilité dans les soins cliniques de routine. Des études suggèrent que les taux élevés de CTX et de NTX peuvent être utiles pour prédire le risque de fracture chez un patient non traité, surveiller la réponse au traitement antirésorptif et déterminer le moment des fenêtres thérapeutiques médicamenteuses ( Références pour le diagnostic ). Chez les patients sous traitement antirésorptif, les taux doivent être nettement supprimés. Sinon, une absorption anormale ou une mauvaise observance du traitement doivent être suspectées. 1.Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study.Ann Intern Med165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937 2.Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al: A reference standard for the description of osteoporosis.Bone42(3):467-475, 2008. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001 3.Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group.Osteoporos Int25(5):1439-1443, 2014. doi:10.1007/s00198-014-2655-z 4.Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al: Diagnosis and management of vertebral compression fracture.Am J Med135(7):815-821, 2022. doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035 5.Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al: Use of oral corticosteroids and risk of fractures.J Bone Miner Res15(6):993-1000, 2000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993 6.Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis.Adv Ther36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9 