trastornos hepáticos y biliares
Cirrosis
Diagnóstico de la cirrosis
Hepatograma, pruebas de coagulación, hemograma completo y pruebas serológicas para virus Pruebas convencionales de diagnóstico por imágenes del hígado: ecografía, TC, RM Evaluación por imágenes no invasiva de la fibrosis: elastografía de transción, imágenes con radiación acústica de la fuerza del impulso, elastografía de ondas de cizalla bidimensional, elastografía por resonancia magnética +/- densidad protónica de fracción grasa Identificación de la causa sobre la base de la evaluación clínica, pruebas de rutina para causas frecuentes y pruebas selectivas para causas menos frecuentes A veces, biopsia hepática (p. ej., cuando las pruebas clínicas y no invasivas no son concluyentes, o cuando los resultados de la biopsia pueden cambiar el tratamiento) La cirrosis se sospecha en pacientes con manifestaciones de cualquiera de sus complicaciones (véase tabla Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis ), en particular de hipertensión portal o La evaluación intenta detectar cirrosis y complicaciones para definir su causa. La evaluación diagnóstica comienza con Pruebas de laboratorio para el hígado y la vesícula biliar , pruebas de coagulación, hemograma completo y pruebas serológicas para hepatitis viral crónica (véase tablas Los resultados de las pruebas podrían ser normales o indicar alteraciones inespecíficas. Los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) suelen estar moderadamente elevados, pero pueden ser normales. Las concentraciones de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) en general son normales y, si aumentan, indican colestasis u obstrucción biliar. La concentración de bilirrubina suele ser normal, pero aumenta cuando la cirrosis progresa, en particular en la Colangitis biliar primaria (CBP) . La disminución de la concentración sérica de albúmina y la prolongación del tiempo de protrombina (TP) reflejan en forma directa un compromiso de la síntesis hepática, que suele ser un evento terminal. La albuminemia también puede disminuir en pacientes desnutridos. La anemia es frecuente y suele ser normocítica con una banda ancha de distribución de los eritrocitos. En general, su etiología es multifactorial y los factores que contribuyen a su desarrollo pueden abarcar Generalidades sobre la hemorragia digestiva crónica (que en general causa anemia microcítica), Los estudios de diagnóstico por imágenes convencionales no son demasiado sensibles ni específicos para el diagnóstico de cirrosis, pero a menudo pueden detectar sus complicaciones. Los estudios de diagnóstico por imágenes no invasivos (p. ej., elastografía de transición, imágenes con técnica de radiación acústica de la fuerza de impulso, elastografía bidimensional de onda cortante y elastografía por resonancia magnética) son útiles en la detección de cirrosis temprana cuando los hallazgos en las imágenes convencionales son ambiguos y la hipertensión portal no es evidente. En la cirrosis avanzada, la ecografía revela un hígado pequeño nodular. La ecografía también identifica la Hipertensión portal y la La TC y la RM con y sin contraste pueden detectar una textura nodular, várices, trombosis de la vena porta/esplénica y delinear una lesión hepática sospechosa de carcinoma hepatocelular. Las gammagrafías hepáticas con radionúclidos que utilizan tecnecio-99m de azufre coloidal pueden mostrar captación hepática irregular y aumento de la captación por el bazo y la médula ósea, pero su uso es limitado en la práctica contemporánea. La determinación de la causa específica de la cirrosis requiere información clínica importante de la anamnesis y la exploración física, además de pruebas selectivas. 2), gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) elevada, y Anemias macrocíticas megaloblásticas . La fiebre, la hepatomegalia dolorosa y la ictericia sugieren una La detección de anticuerpos séricos contra la hepatitis C (anti-HCV) y HCV-RNA indica hepatitis C. La detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y el anticuerpo del núcleo de la hepatitis B (anti-HBcAb) confirma Hepatitis B, crónica . La hepatitis B crónica con carga viral muy baja de HBV puede ocurrir en la coinfección por HBV/HDV. La mayoría de los médicos también realizan pruebas de rutina para lo siguiente: Hepatitis autoinmune: sugerida por un alto título de anticuerpos antinucleares (un título bajo es inespecífico y no siempre obliga a evaluación adicional) y confirmado por la hipergammaglobulinemia (IgG) y la presencia de otros autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos anti músculo liso o antimicrosomales hepáticos/renales tipo 1) Hemocromatosis hereditaria : sugerida por el aumento del hierro sérico y la saturación de transferrina y confirmada con pruebas genéticas para detectar el regulador de hierro homeostático (HFE) Deficiencia de alfa1-antitripsina : sugerida por un nivel sérico bajo de alfa-1 antitripsina y confirmada con genotipificación/fenotipificación Si no se confirman estas causas, deben buscarse otras etiologías: La presencia de anticuerpos antimitocondriales (en el 95%) y el aumento de la IgM sugieren Colangitis biliar primaria (CBP) (CBP), que debe confirmarse con biopsia. Las estenosis y las dilataciones de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, observadas en la colangiopancreatografía por resonancia magnética, sugieren una colangitis esclerosante primaria. La disminución de la concentración sérica de ceruloplasmina y los resultados característicos en la prueba de cobre sugieren una Enfermedad de Wilson . La presencia de obesidad y los antecedentes de diabetes sugieren Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, NAFLD) , un diagnóstico de exclusión, a menos que se confirme con biopsia hepática. La biopsia hepática es invasiva y está sujeta a errores asociados con la obtención de la muestra, pero sigue siendo el patrón de referencia para el diagnóstico de cirrosis. Se requiere biopsia hepática en las siguientes situaciones: Si los criterios clínicos y las pruebas no invasivas no son concluyentes para el diagnóstico de cirrosis o su etiología (p. ej., si se sospecha cirrosis compensada en función de los criterios clínicos y los hallazgos en las imágenes no son concluyentes) Para confirmar ciertas causas de cirrosis (p. ej., amiloidosis, CBP, o colangitis esclerosante de pequeños conductos) Evaluar la gravedad y/o la actividad de algunas causas de cirrosis (p. ej., hepatitis autoinmunitaria) para definir la intensidad del tratamiento. Para confirmar la cirrosis en ciertos trastornos para los que no se han validado las imágenes no invasivas para la evaluación de la fibrosis (p. ej., embarazo, hepatopatía congestiva y trastornos hepáticos raros) En los casos evidentes de cirrosis con coagulopatía significativa, Hipertensión portal , Todos los pacientes con cirrosis, independientemente de la causa, deben ser evaluados regularmente en busca de un Carcinoma Hepatocelular . Actualmente, se recomienda la ecografía abdominal con o sin alfa-fetoproteína (AFP) sérica cada 6 meses, y si se detectan anomalías sospechosas de carcinoma hepatocelular, se debe indicar RM con contraste o TC del abdomen de triple fase (pre-contraste, fase arterial, y fase venosa). Ciertas características en los estudios de diagnóstico por imágenes con contraste (criterios de Liver Imaging Reporting y Data System 5, que incluyen el realce arterial temprano, la desaparición del contraste en la fase portal, el realce de la cápsula) pueden confirmar el carcinoma hepatocelular y evitar la biopsia. La ecografía con contraste se presenta como una alternativa prometedora a la TC o RM, pero aún está en estudio. Debe indicarse endoscopia alta para buscar Várices si los pacientes con cirrosis tienen síntomas o signos de 