enfermedades infecciosas
Leishmaniasis
Tratamiento de la leishmaniasis
La farmacoterapia depende del síndrome clínico y de otros factores Para la infección cutánea, tratamiento tópico, inyección de estibogluconato de sodio o paromomicina tópica fuera de los Estados Unidos o terapia de calor o crioterapia Para el tratamiento sistémico de la leishmaniasis cutánea, mucosa o visceral, anfotericina liposómica IV o miltefosina por vía oral Alternativamente, anfotericina B desoxicolato IV o antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina) IV o IM si es probable que la infección por las especies deLeishmaniasean susceptibles El tratamiento de la leishmaniasis es complicado. El enfoque terapéutico depende de lo siguiente: Síndrome clínico Especies infecciosas deLeishmania Ubicación geográfica de la adquisición Probabilidad de susceptibilidad del microorganismo a los fármacos antileishmaniales Estado inmunitario del huésped SE desarrollaron recomendaciones detalladas para el tratamiento ( Referencias del tratamiento , Los Centers for Disease Control and Prevention ya no disponen de estibogluconato de sodio (véaseCenters for Disease Control and Prevention: Infectious Diseases Laboratories). El tratamiento de la leishmaniasis cutánea puede ser tópico o sistémico, dependiendo de la lesión y el microorganismo. Si una lesión es pequeña, cicatriza espontáneamente y no es causada por especies deLeishmaniaasociadas con leishmaniasis de la mucosa, puede seguirse de cerca, en lugar de tratarse. Eltratamiento tópicoes una opción para las lesiones no complicadas, pequeñas. La inyección intralesional de estibogluconato de sodio se ha utilizado durante muchos años para la leishmaniasis cutánea simple en Europa y Asia; no está disponible actualmente en los Estados Unidos para uso intralesional. Otras opciones tópicas incluyen la terapia de calor, que requiere un sistema especializado para la administración, y la crioterapia; ambas pueden ser dolorosas y son prácticas sólo cuando se usan para el tratamiento de lesiones pequeñas. Además, la paromomicina tópica se utiliza fuera de los Estados Unidos en forma de ungüento que contiene 15% de paromomicina y 12% de cloruro de metilbencetonio en parafina blanca suave. Laterapia sistémicase usa en pacientes con los siguientes elementos: Infección porL. braziliensisu organismos relacionados asociados con la leishmaniasis de las mucosas Leishmaniasis cutánea compleja con lesiones múltiples, grandes, diseminadas o desfigurantes Inmunidad mediada por células comprometida generalmente se administran en los regímenes utilizados para Leishmaniasis visceral . La miltefosina, que tiene la ventaja de la administración por vía oral, puede ser eficaz para la leishmaniasis cutánea, particularmente cuando es causada porLeishmania braziliensis,Leishmania guyanensis, yLeishmania panamensis. La miltefosina se dosifica según el peso corporal: pacientes de 30 a 44 kg, 50 mg por vía oral 2 veces al día durante 28 días; ≥ 45 kg, 50 mg por vía oral 3 veces al día durante 28 días. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, aumento transitorio de las aminotransferasas y vértigo. La miltefosina está contraindicada durante el embarazo; las mujeres en edad fértil que toman este medicamento deben usar medidas efectivas de control de la natalidad. Los antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina) deben usarse solo si es probable que la infección por una especie deLeishmaniasea susceptible. El antimoniato de meglumina (un compuesto de antimonio pentavalente) se utiliza en América Latina. Las dosis de ambos dependen de su contenido de antimonio pentavalente (20 mg/kg por vía intravenosa lenta o por vía intramuscular 1 vez al día durante 20 días). Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, malestar general, aumento de la amilasa y/o las enzimas hepáticas, y cardiotoxicidad (arritmias, depresión miocárdica, insuficiencia cardíaca, cambios en el electrocardiograma, paro cardíaco). La incidencia de efectos adversos aumenta con la edad. El fármaco se suspende si los pacientes presentan cadiotoxicidad. Las alternativas incluyen a los azoles (p. ej., fluconazol). Elfluconazolen dosis de 200 mg por vía oral 1 vez al día durante 6 semanas suele ser ineficaz, pero se ha informado cierto grado de éxito con dosis diarias más altas en algunas áreas. La leishmaniasis cutánea generalizada es relativamente resistente al tratamiento. El tratamiento óptimo no se definió con precisión. Estudios recientes sugieren que laanfotericina Bliposomal en una dosis acumulada que varía de 20 a 60 mg/kg o miltefosina en dosis según el peso corporal: 30 a 44 kg, 50 mg por vía oral 2 veces al día durante 28 días; ≥ 45 kg, 50 mg por vía oral 3 veces al día durante 28 días, suele ser eficaz, pero los datos son limitados. Los efectos adversos de la miltefosina incluyen náuseas, vómitos, elevaciones transitorias de las aminotransferasas y vértigo; el fármaco está contraindicada durante el embarazo, de modo que las mujeres en edad fértil que toman este medicamento deben usar medidas efectivas de control de la natalidad. En el pasado se usaban antimoniales pentavalentes en América Latina. Otra alternativa esanfotericina Bdesoxicolato en dosis de 0,5 a 1 mg/kg IV 1,0 vez al día o en días alternos para obtener una dosis total de alrededor de 20 a 45 mg/kg. Se puede requerir cirugía reconstructora si la leishmaniasis de la mucosa distorsiona en forma macroscópica la nariz o el paladar, pero la cirugía se debe retrasar durante 12 meses después de la quimioterapia exitosa para evitar la pérdida de injertos debido a recaídas. Laanfotericina Bliposómica y la miltefosina están aprobados por la FDA (US Food and Drug Administration) para el tratamiento de la leishmaniasis visceral; otros preparados de anfotericina asociada con lípidos podrían ser eficaces pero fueron menos estudiados. El dosaje deanfotericina Bliposómica es Para pacientes inmunocompetentes: 3 mg/kg IV 1 vez al día durante 5 días y luego 1 vez al día los días 14 y 21 (dosis total de 21 mg/kg) Para pacientes con sida u otras inmunodeficiencias: 4 mg/kg IV 1 vez al día en los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38 (dosis total de 40 mg/kg) Puede usarse miltefosina por vía oral, en dosis según el peso corporal: en pacientes entre 30 y 44 kg, 50 mg 2 veces al día durante 28 días o para pacientes con ≥ 45 kg, 50 mg 3 veces al día durante 28 días para tratar pacientes inmunocompetentes que adquirieronL. donovanien la India o áreas adyacentes del sur de Asia, que son > 12 años, pesan > 30 kg, y no están embarazadas o en período de lactancia. Se pueden usar antimoniales pentavalentes para tratar la leishmaniasis visceral en Latinoamérica u otras áreas del mundo donde la infección no es resistente a estos fármacos. La dosificación es de 20 mg/kg (basado en el contenido de antimonio) por vía intravenosa o intramuscular 1 vez al día durante 28 días. Una alternativa es 1 mg/kg deanfotericina Bdesoxicolato por vía intravenosa 1 vez al día durante 15 a 20 días o en días alternos durante hasta 8 semanas. Las recidivas son frecuentes en pacientes con sida y otras inmunodeficiencias. Los fármacos antirretrovirales pueden ayudar a restablecer la función inmunitaria wn los pacientes con sida, reduciendo la probabilidad de recaídas. La profilaxis secundaria con un fármaco antileishmaniásico puede ayudar a prevenir recaídas en pacientes con sida con recuentos de CD4 < 200/mcL. Los pacientes con leishmaniasis visceral con frecuencia requieren medidas de sostén (p. ej., nutrición adecuada, transfusiones, antibióticos para las infecciones bacterianas secundarias). 1.Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH).Clin Infect Dis63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670 2.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Resources for Health Professionals: Treatment. 