geriatrie
Körperliche Untersuchung des älteren Erwachsenen
Neurologisches System
Die Einführung zu neurologischen Untersuchung verläuft bei älteren Patienten ähnlich wie bei jedem Erwachsenen. Allerdings können nichtneurologische Störungen, die bei älteren Menschen häufig vorkommen, diese Untersuchung erschweren. Defizite beim Sehen und Hören können z. B. die Beurteilung der Hirnnerven erschweren, und eine Periarthritis (Entzündung des Gewebes um ein Gelenk) in bestimmten Gelenken, v. a. Schultern und Hüften, kann mit der Beurteilung der motorischen Funktion interferieren. Während der Untersuchung festgestellte Zeichen sind im Lichte des Alters des Patienten, seiner Anamnese und anderer Befunde zu betrachten. Symmetrische Befunde, wie verringerte Knöchelzuckungen und vermindertes distales Vibrationsempfinden, begleitet von Funktionsverlust und anderen neurologischen Symptomen und Befunden können bei älteren Patienten festgestellt werden. Die Ärzte müssen entscheiden, ob diese Befunde eine detaillierte Abklärung einer neurologischen Läsion rechtfertigen. Die Patienten sollten regelmäßig bzgl. funktioneller Veränderungen, Asymmetrien und neuer Symptome neu bewertet werden. Wie die Hirnnerven zu beurteilen sind kann komplex sein. Ältere Menschen haben oft kleine Pupillen; ihr Pupillenreflex kann träge und ihre mioische Pupillenreaktion bei Nahsicht kann verringert sein. Der Aufblick und, in geringerem Maße, der Abblick können leicht eingeschränkt sein. Die Augenbewegungen können ruckartig und unregelmäßig erscheinen, wenn der Blick dem Finger eines Untersuchers bei der Beurteiltung der Gesichtsfelder folgt. Das Bell-Phänomen (reflektorische Aufwärtsbewegung der Augen beim Schließen) fehlt manchmal. Diese Änderungen treten normalerweise mit dem Altern auf. Bei vielen älteren Menschen ist der Geruchssinn reduziert, weil sie weniger Riechzellen haben, zahlreiche Infektionen der oberen Atemwege durchgemacht haben oder unter einer chronischen Rhinitis leiden. Allerdings ist ein asymmetrischer Ausfall (Verlust des Geruchssinns in einem Nasenloch) nicht normal. Der Geschmack kann verändert sein, weil der Geruchssinn abgeschwächt ist oder weil die Patienten Medikamente einnehmen, die eine Abnahme des Speichelflusses bewirken. Seh- und Hörstörungen können eher auf Anomalien der Augen und Ohren als auf Anomalien der Nervenbahnen zurückzuführen sein. Die Patienten können beim Händeschütteln auf einen Tremor und auf andere einfache Tätigkeiten getestet werden. Wird ein Tremor erkannt, sind Amplitude, Rhythmus, Ausbreitung, Häufigkeit und Zeitpunkt des Auftretens (in Ruhe, in Aktion oder intentional) zu beachten. Ältere Menschen, insbesondere solche, die nicht regelmäßig Krafttraining betreiben, können bei routinemäßigen Wie Muskelkraft zu beurteilen ist schwach erscheinen. Während der körperlichen Untersuchung kann der Arzt z. B. leicht den Ellenbogen eines Patienten durchdrücken, obwohl dieser versucht, eine Kontraktion zu halten. Eine symmetrische Schwäche, die den Patienten nicht stört und die seine Funktionsfähigkeit oder Aktivitäten nicht verändert hat, existiert höchstwahrscheinlich eher aufgrund von Nichtnutzung als aufgrund einer neurologischen Erkrankung. Eine solche Schwäche ist mit Krafttraining behandelbar; es kann vor allem für die Beine die Mobilität verbessern und das Sturzrisiko reduzieren. Stärkung der oberen Extremitäten ist auch vorteilhaft für die Gesamtfunktion. Ein erhöhter Muskeltonus, der durch Beugen und Strecken des Ellenbogens oder des Knies festgestellt wird, ist ein normaler Befund bei älteren Menschen; jedoch sind ruckartige Bewegungen während der Untersuchung und Zahnradphänomen nicht normal. Sarkopenie (Abnahme der Muskelmasse) ist ein häufiger altersbedingter Befund. Sie ist unerheblich, wenn sie nicht mit einem Rückgang oder einer Änderung der Funktionsfähigkeit verbunden ist (Patienten können sich z. B. nicht mehr von einem Stuhl erheben, ohne sich auf die Armlehnen zu stützen). Sarkopenie betrifft insbesondere die Muskeln der Hand (z. B. interossäre und Thenarmuskeln). Schwache Extensoren von Handgelenk, Fingern und Daumen sind häufig bei Patienten, die Rollstühle benutzen, weil der Druck der Oberarme gegen die Armlehne den Radialisnerven schädigt. Die Funktion der Arme lässt sich testen, indem die Patienten ein Essbesteck aufnehmen oder den Hinterkopf mit beiden Händen berühren. Wie Gang, Stand und Koordination zu beurteilen sind . Die Koordination nimmt aufgrund von veränderten zentralen Mechanismen ab und kann bei der neurologischen Untersuchung gemessen werden; dieser Rückgang allerdings ist in der Regel fast unmerklich und beeinträchtigt die Funktionsfähigkeit nicht. Alle Komponenten des Wie Gang, Stand und Koordination zu beurteilen sind ; dazu gehören das Initiieren des Gehens, Schrittlänge, -höhe, -symmetrie, -kontinuität und Trittfrequenz (Rhythmus), Geschwindigkeit (Gehtempo), Schrittbreite und Körperhaltung beim Gehen. Beachtet werden müssen außerdem Sensorik, muskuloskelettale und motorische Steuerung und Aufmerksamkeit, die für selbstständiges koordiniertes Gehen notwendig sind. Eine Normale altersbedingte Befunde können sein: Kürzere Schritte, weil evtl. die Wadenmuskulatur schwach oder die Balance schlecht ist Verringertes Gehtempo bei Patienten>70 Jahre, weil die Schritte kürzer sind Verlängertes Verbleiben im Doppelstand (mit beiden Füßen auf dem Boden), was auf Gleichgewichtsstörungen oder Angst vor Stürzen zurückzuführen sein kann Reduzierte Beweglichkeit in einigen Gelenken (z. B. Plantarflexion im Sprunggelenk kurz bevor der hintere Fuß abhebt, Beckenbewegung in der Frontal- und Transversalebene) Geringfügig veränderte Körperhaltung beim Gehen (z. B. stärkere Beckenrotation nach unten, möglicherweise aufgrund einer Kombination aus vermehrtem Bauchfett, abdominaler Muskelschwäche und angespannten Hüftbeugemuskeln; eine etwas größere Ausweichbewegung der Zehen, die möglicherweise durch fehlende Innennrotation der Hüfte bedingt ist oder durch den Versuch, die seitliche Stabilität zu erhöhen) Bei Personen mit einer Gehgeschwindigkeit von < 1 Meter/Sekunde ist das Mortalitätsrisiko signifikant erhöht. Das Altern hat wenig Einfluss auf die Trittfrequenz oder die Körperhaltung; typischerweise gehen ältere Menschen aufrecht, sofern keine Störung vorliegt (siehe Ursachen von Gangstörungen ). Die allgemeine Kontrolle der Körperhaltung im Stehen wird mithilfe desbeurteilt (die Patienten stehen mit zusammenstehenden Füßen und geschlossen Augen). Die Sicherheit steht im Vordergrund, und ein Arzt, der den Romberg-Test durchführt, muss in der Lage, einen Sturz des Patienten verhindern. Mit zunehmendem Alter ist die Kontrolle der Körperhaltung im Stehen oft beeinträchtigt, und die Neigung zu schwanken (Bewegung in der anterioposterioren Ebene, wenn die Patienten aufrecht stehen bleiben) kann zunehmen. Die Tiefe Sehnenreflexe . Üblicherweise beeinflusst das Altern diese nur wenig. Allerdings kann das Auslösen des Achillessehnenreflexes spezielle Techniken erfordern (z. B. zu testen, während die Patienten mit den Füßen auf einem Bettrand knien und ihre Hände umschließen). Ein abgeschwächter oder fehlender Reflex, wie er bei fast der Hälfte der älteren Patienten vorkommt, muss nicht pathologisch sein, besonders wenn er symetrisch ist. Ein solcher tritt auf, weil die Elastizität der Sehnen abnimmt und die Nervenleitung im langen Reflexbogen der Sehne langsamer wird. Asymmetrische Achillessehnenreflexe weisen in der Regel auf eine Erkrankung hin (z. B. Kortikale Reflexe (bekannt als pathologische Reflexe), zu denen der Schnauz-, Saug- und palmomentale Reflexe gehören, treten häufig bei älteren Patienten ohne nachweisbare Störungen des Gehirns (z. B. Demenz ) auf. Ein Babinski-Zeichen (Plantarextensionsreflex) bei älteren Patienten ist nicht normal; es zeigt eine Läsion des oberen Motoneurons an, häufig eine zervikale Spondylose mit partieller Rückenmarkskompression. Die Wie Empfindung zu beurteilen ist umfasst Tests der Berührung (mit einem Prick-Test), der kortikalen sensorischen Funktion (z. B. Graphästhesie, Stereognose), des Temperatursinns, der Propriozeption (Gelenklagesinn) und des Vibrationssinns. Das Altern hat nur begrenzte Auswirkungen auf die Sensorik. Viele ältere Patienten berichten über Taubheitsgefühle, v. a. in den Füßen. Dieses kann von einer Größenabnahme der Fasern in den peripheren Nerven, insbesondere in den dicken Fasern, herrühren. Dennoch sollten Patienten mit Taubheitsgefühlen auf Viele ältere Menschen verlieren die Vibrationswahrnehmung unterhalb der Knie. Sie fällt aus, weil kleine Gefäße in der posterioren Säule des Rückenmarks sklerosieren. Allerdings bleibt die Propriozeption, die vermutlich über einen ähnlichen Weg läuft, davon unberührt. A Prüfung des mentalen Status ist wichtig für Menschen ≥ 65 Jahre oder für jüngere Menschen mit Bedenken hinsichtlich kognitiven Verfalls. Patienten, die wegen eines solchen Tests irritiert sind, sollten versichert sein, dass dieser routinemäßg erfolgt. Der Untersucher muss sicherstellen, dass die Patienten hören können; Hörstörungen, die dazu führen, dass Patienten Fragen nicht hören und verstehen, können mit kognitiver Dysfunktion verwechselt werden. Die Beurteilung des psychischen Zustands von Patienten, die eine Sprech- oder Sprachstörung haben (z. B. Dysarthrie, Sprechapraxie, Aphasie), kann schwierig sein. Die Orientierung kann bei vielen Patienten mit Demenz oder anderen kognitiven Störungen normal sein. Somit kann die Evaluierung Fragen erfordern, die Anomalien identifizieren in Bezug auf Bewusstsein, Urteilsvermögen, Rechnen, Sprechen, Sprache, Praxie, Exekutivfunktionen oder Gedächtnis sowie die Orientierung. Anomalien in diesen Bereichen lassen sich nicht allein auf das Alter zurückführen, und wenn Auffälligkeiten festgestellt werden, sind weitergehende Untersuchungen, einschließlich einer formalen Prüfung des mentalen Status, erforderlich. Mit Altern verlangsamen sich zwar Informationsverarbeitung und Gedächtnisabruf, diese sind aber im Wesentlichen unbeeinträchtigt. Mit mehr Zeit und Ermutigung erleldigen die Patienten solche Aufgaben zufriedenstellend (sofern keine neurologische Störung vorliegt). 