troubles gastro intestinaux
Maladie de Crohn
Traitement de la maladie de Crohn
Lopéramide ou antispasmodiques pour soulager les symptômes Acide 5-aminosalicylique (5-ASA) ou antibiotiques Autres médicaments en fonction des symptômes et de la gravité (p. ex., médicaments immunomodulateurs, agents biologiques et petites molécules) Parfois, intervention chirurgicale Les détails du choix et de la posologie des médicaments sont décrits dans Médicaments en cas de maladie intestinale inflammatoire . (See also the American College of Gastroenterology's 2018guidelines for the management of Crohn disease in adults.) Les crampes abdominales et la diarrhée peuvent être soulagées par l'administration orale de 2 à 4 mg de lopéramide ou des médicaments antispasmodiques jusqu'à 4 fois/jour (idéalement avant les repas). Ce type de traitement symptomatique est sans risque, sauf dans les colites aiguës graves de la maladie de Crohn, qui peuvent évoluer vers un Colite fulminante , comme dans la rectocolite ulcéro-hémorragique. Les mucilages hydrophiles (p. ex., préparations à base de psyllium ou de méthylcellulose) permettent parfois d'éviter les irritations anales en augmentant la consistance des selles. Les aliments riches en fibres doivent être évités en cas de sténose ou d'inflammation active du côlon. Les mesures de Maintien de l'état de santé (p. ex., vaccinations, dépistage du cancer) doivent être considérées comme importantes. Cette catégorie comprend le patient ambulatoire qui tolère l'alimentation orale et n'a pas de signes toxiques, de défense abdominale, de masse ou d'obstruction. Le budésonide oral à enrobage entérique est couramment utilisé comme traitement de première intention pour induire une rémission en cas de maladie bénigne chez les patients à faible risque qui ont une maladie de Crohn de l'iléon et du côlon droit. Le budésonide est débuté à 9 mg/jour pendant 4 à 8 semaines, puis diminué de 3 mg toutes les 2 à 4 semaines sur un total de 2 à 3 mois. Le maintien de la rémission est alors initié par de la thiopurine ou un biologique. Le budésonide est également disponible sous forme de lavement. Le Acide 5-aminosalicylique (5-AAS, mésalamine) (mésalamine) est rarement utilisé en première intention dans la maladie de Crohn. Le Pentasa Les Antibiotiques sont considérés comme un traitement de première intention par certains ou peuvent être réservés au patient ne répondant pas à 4 semaines de 5‑ASA; leur utilisation est strictement empirique. Avec ces médicaments, de 8 à 16 semaines de traitement peuvent être nécessaires. Le patient qui n'a pas de fistules ou d'abcès mais qui a des douleurs importantes, de la fièvre ou des vomissements ou qui n'a pas réagi au traitement d'une poussée légère, a souvent une amélioration rapide des symptômes lorsqu'il reçoit des Corticostéroïdes oraux ou parentéraux. La prednisone ou la prednisolone orale peuvent agir plus rapidement et plus constamment que le budésonide oral, mais ce dernier a moins d'effets indésirables et est considéré comme le corticostéroïde de choix dans de nombreux centres, en particulier en Europe. Un Agents biologiques (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, vedolizumab, ustekinumab, risankizumab), avec ou sans Une occlusion est traitée initialement par aspiration nasogastrique et apport hydroélectrolytique IV. Une occlusion due à la maladie de Crohn non compliquée doit se résoudre en quelques jours et ne nécessite donc pas de traitement anti-inflammatoire spécifique ni de nutrition parentérale; cependant, une absence de réaction rapide est le signe d'une complication ou d'une autre étiologie et exige une intervention chirurgicale immédiate. Le patient qui présente des manifestations toxiques, une fièvre élevée, des vomissements persistants, une douleur à la décompression, ou une masse palpable douloureuse doit être hospitalisé afin de recevoir un apport IV et des antibiotiques. Les abcès doivent être drainés par voie percutanée ou chirurgicale. Une corticothérapie IV ou des Agents biologiques doivent être administrés, mais uniquement lorsqu'une infection a été éliminée ou est contrôlée. En cas d'absence de réponse à la corticothérapie et aux antibiotiques dans les 5 à 7 jours, la chirurgie est habituellement indiquée. Les fistules périanales sont initialement traitées par le métronidazole et la ciprofloxacine. Le patient qui ne répond pas en 3 à 4 semaines peut recevoir un immunomodulateur (p. ex., azathioprine, 6-mercaptopurine), avec ou sans protocole d'induction par infliximab pour une réponse plus rapide. Une Médicaments anti-TNF (infliximab ou adalimumab) peut également être utilisée seule. La L'utilisation de colle de fibrine déposée par endoscopie guidée par échographie, ou l'utilisation d'un drain de seton (du matériel de suture temporairement laissé dans la fistule pour permettre de la vider) peut être utile dans le cas de certaines fistules périanales plus complexes ou réfractaires. Des fistules péri-anales complexes réfractaires peuvent nécessiter une colostomie de dérivation temporaire mais récidivent presque toujours après rétablissement du circuit digestif; la diversion fécale est donc plus à considérer comme un geste de préparation à une chirurgie définitive ou en appoint d'un traitement par infliximab ou adalimumab que comme le traitement principal. Le patient qui n'a besoin que de Acide 5-aminosalicylique (5-AAS, mésalamine) ou d'un antibiotique pour obtenir la rémission de la maladie de Crohn peut poursuivre ce médicament. Le patient nécessitant un traitement par corticostéroïdes ou des La surveillance pendant la rémission repose sur la clinique et les examens sanguins et ne nécessite pas de rx ou de coloscopie systématique (autre que pour la recherche de la dysplasie effectuée régulièrement après 7 ou 8 ans d'évolution de la maladie). Bien que près de 70% des patients nécessitent en fin de compte une intervention chirurgicale, la chirurgie dans la maladie de Crohn est souvent effectuée à contrecœur. Il vaut mieux la réserver aux cas d'occlusion intestinale récidivante ou d'abcès et fistules rebelles au traitement médical. La résection de l'intestin atteint peut améliorer les symptômes mais ne permet pas la guérison, car la maladie de Crohn est susceptible de récidiver même après la résection de toutes les lésions cliniquement apparentes. Une méta-analyse des récidives endoscopiques sévères après chirurgie chez des sujets qui ne prenaient pas de médicaments pour des maladies intestinales inflammatoires a révélé que le taux était de 50% ( Références pour le traitement ). En fin de compte, une nouvelle intervention chirurgicale est nécessaire dans près de 35% des cas dans les 10 ans ( Références pour le traitement ). Cependant, les taux de récidive semblent pouvoir être réduits par une prophylaxie post-opératoire précoce par la 6-mercaptopurine ou l'azathioprine, le métronidazole ou l'infliximab. En outre, quand la chirurgie est effectuée avec de bonnes indications, presque tous les patients ont une amélioration de leur qualité de vie. Le tabagisme augmente le risque de récidive, en particulier chez les femmes, le Sevrage tabagique doit être encouragé. 1.Renna S, Cammà C, Modesto I, et al: Meta-analysis of the placebo rates of clinical relapse and severe endoscopic recurrence in postoperative Crohn's disease.Gastroenterology135(5):1500-1509, 2008. doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.066 2.Fumery M, Dulai PS, Meirick P, et al: Systematic review with meta-analysis: recurrence of Crohn's disease after total colectomy with permanent ileostomy.Aliment Pharmacol Ther45(3):381-390, 2017. doi: 10.1111/apt.13886 