pediatría
Deshidratación en niños
Tratamiento de la deshidratación en niños
Reposición de líquidos (por vía oral si es posible) El tratamiento de la deshidratación se aborda mejor considerando lo siguiente por separado: Requerimientos de reposición hídrica Déficit actual Pérdidas concurrentes Requerimientos de mantenimiento El volumen (p. ej., cantidad de líquido), la composición y la velocidad de reposición difieren para cada uno. Las fórmulas y las estimaciones usadas para determinar los parámetros terapéuticos proporcionan un punto de partida, pero el tratamiento requiere control continuo de los signos vitales, el aspecto clínico, la diuresis, el peso y, en ocasiones, las concentraciones séricas de electrolitos. La American Academy of Pediatrics y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan Rehidratación oral para la deshidratación leve y moderada. Los niños con deshidratación grave (p. ej., evidencia de compromiso circulatorio) deben recibir líquidos por vía IV. Los niños que no pueden o no quieren beber o los que presentan vómitos reiterados pueden recibir líquidos por vía oral mediante volúmenes pequeños y frecuentes, por vía IV o a través de una sonda nasogástrica (véase Los pacientes con signos de hipoperfusión deben recibir reposición hídrica con bolos de líquido isotónico (p. ej., solución fisiológica al 0,9% o solución de Ringer lactato). El objetivo es reponer una volemia adecuada para restablecer la presión arterial y la perfusión. La fase de reposición debe reducir la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor del 6-8% del peso croporal. Si la deshidratación es moderada, se administran 20 mL/kg (2% del peso corporal) por vía IV en 20-30 minutos, lo que reduce un déficit del 10 al 8%. Si la deshidratación es grave, podrían ser necesarios 3 bolos de 20 mL/kg (6% del agua corporal). El criterio de valoración de la fase o punto final de la reanimación con líquidos se alcanza cuando la perfusión periférica y la presión arterial se han restablecido y la frecuencia cardíaca ha retornado a la normalidad (en el niño afebril). El volumen total del déficit se calcula clínicamente como se describió antes. Por lo general, los déficits de Na son de alrededor de 60 mEq/L (60 mmol/L) de déficit de líquido, y los de potasio suelen ser de aproximadamente 30 mEq/L (30 mmol/L) de déficit de líquido. La fase de reanimación debe haber reducido la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor de 6 a 8% del peso corporal; este déficit remanente suele reponerse en las siguientes 24 horas. Como la solución salina al 0,45% tiene 77 mEq de sodio por litro (77 mmol/L), esta suele ser un líquido adecuado, sobre todo en los niños con diarrea porque el contenido de electrolitos de la diarrea es típicamente de 50 a 100 mEq/L (50 to 100 mmol/L (véase tabla); también puede usarse solución fisiológica (al 0,9%). La reposición de potasio (por lo general, mediante el agregado de 20 a 40 mEq [20 to 40 mmol/L] de potasio por litro de líquido administrado) no debe iniciarse hasta que se haya establecido una diuresis adecuada. La deshidratación en los recién nacidos particularmente con Hipernatremia neonatal importante (p. ej., sodio sérico El volumen de las pérdidas concurrentes (p. ej., mediciones del débito de la sonda nasogástrica, catéteres, deposiciones) debe medirse directamente o estimarse (p. ej., 10 mL/kg por deposición diarreica). La reposición debe ser mililitro por mililitro en intervalos apropiados según la rapidez y magnitud de la pérdida. Las pérdidas concurrentes de electrolitos pueden calcularse según la fuente o la causa (véase tabla). Las pérdidas de electrolitos por orina varían con la ingesta y el proceso patológico, pero es posible medir si los trastornos electrolíticos no responden al tratamiento de reemplazo. (See also the American Academy of Pediatrics'clinical practice guideline (2018)for maintenance IV fluids in children.) También deben tenerse en cuenta las necesidades hidroelectrolíticas por metabolismo basal. Los requerimientos de mantenimiento se relacionan con el metabolismo y son afectados por la temperatura corporal. Las pérdidas insensibles (pérdida de agua libre por evaporación de la piel y la vía respiratoria) representan alrededor de un tercio del agua total de mantenimiento (ligeramente más en lactantes y menos en adolescentes y adultos). Rara vez debe determinarse con exactitud el volumen, pero en general debe intentar aportar un volumen de agua que no exija que el riñón concentre o diluya significativamente la orina. La estimación más habitual es la fórmula de Holliday-Segar, que usa el peso del paciente para calcular el gasto metabólico en kcal/24 horas, que se aproxima a las necesidades de líquidos en mL/24 horas (véase tabla). Rara vez se requieren cálculos más complejos (p. ej., aquellos que utilizan el área de superficie corporal). Estos volúmenes de líquido de mantenimiento pueden administrarse en una infusión simultánea separada, de modo de poder regular la velocidad de infusión para reponer los déficits y las pérdidas concurrentes y ajustar de manera independiente la velocidad de la infusión de mantenimiento. Las estimaciones basales también son afectadas por la fiebre (cada grado>37,8°C implica un aumento del 12%), la hipotermia y la actividad (p. ej., aumento con el hipertiroidismo o el estado epiléptico, disminución en el coma). El enfoque tradicional para calcular la composición de los líquidos de mantenimiento también se basó en la fórmula de Holliday-Segar. De acuerdo con esa fórmula, los pacientes requieren Sodio: 3 mEq/100 kcal/24 horas (3 mEq/100 mL/24 horas) Potasio: 2 mEq/100 kcal/24 horas (2 mEq/100 mL/24 horas) (NOTA: 2 a 3 mEq/100 mL representan 20 a 30 mEq/L [20 a30 mmol/L].) Este cálculo indica que el líquido de mantenimiento debe consistir en 0,2 a 0,3% de solución fisiológica con 20 mEq/L (20 mmol/L) de potasio en una solución de dextrosa al 5%. No se añaden de rutina otros electrolitos (p. ej., magnesio, calcio). Normalmente, la osmolaridad sérica controla la liberación de ADH (antidiuretic hormone) momento a momento. La liberación de hormona antidiurética (ADH) también puede ocurrir en respuesta al volumen vascular y no a la osmolaridad (liberación de ADH no osmótica). La literatura reciente sugiere que los niños deshidratados hospitalizados que reciben solución fisiológica al 0,2% para líquidos de mantenimiento a veces desarrollan Hiponatremia neonatal . Este desarrollo probablemente se deba a la liberación de ADH relacionada con el volumen, así como a cantidades significativas de ADH secretada en relación con los estímulos (p. ej., por estrés, vómitos, deshidratación o hipoglucemia). La ADH provoca una mayor retención de agua libre. La hiponatremia iatrogénica puede ser un problema mayor para los niños más gravemente enfermos y los que están hospitalizados después de la cirugía, durante la cual el estrés cumple un papel mayor. Debido a esta posibilidad de hiponatremia iatrogénica, muchos centros están utilizando un fluido más isotónico tales como solución fisiológica al 0,45% o 0,9% para el mantenimiento en niños deshidratados. Lapauta clínica práctica (2018) de la American Academy of Pediatricsrecomienda que todos los pacientes de 28 días a 18 años reciban soluciones isotónicas apropiadas con cloruro de potasio y dextrosa en forma de líquidos IV de mantenimiento. Este cambio también tiene el beneficio de permitir el uso del mismo fluido para reemplazar las pérdidas continuas y las necesidades de mantenimiento del aporte, lo que simplifica la administración. Aunque todavía existe una variación práctica en la elección de los líquidos IV de mantenimiento apropiados, todos los médicos están de acuerdo en que lo más importante es controlar de cerca a los pacientes deshidratados que reciben líquidos IV, lo que incluye el control de los niveles de electrolitos en suero. 