herz kreislauf krankheiten
Übersicht der Arrhythmien
Diagnose von Arrhythmien
EKG Anamnese und körperliche Untersuchung können Arrhythmien aufdecken und auf mögliche Ursachen hinweisen. Zur Diagnose gehört jedoch auch ein Elektrokardiographie oder ein Rhythmusstreifen. Letzterer ist weniger zuverlässig und sollte vorzugsweise während einer arrhythmischen Episode aufgezeichnet werden, um die Beziehung zwischen Symptomatik und Herzrhythmus aufzuzeigen. Das EKG wird systematisch ausgewertet, d. h. Ausmessen der einzelnen Intervalle und Erkennen feinster Unregelmäßigkeiten. Die wichtigsten Diagnosefunktionen sind Rate und Regelmäßigkeit der Vorhofaktivierung Rate und Regelmäßigkeit der ventrikulären Aktivierung Die Beziehung zwischen den beiden Signale für eine unregelmäßige Aktivität (Irregularität) werden in regelmäßig-irregulär und unregelmäßig-irregulär (d. h. kein erkennbares Muster) eingeteilt. Eine regelmäßig-irreguläre Aktiviät ist eine intermittierend unregelmäßige Aktivität bei einem ansonsten regelmäßigen Rhythmus (z. B. Extrasystolen) oder ein vorhersehbares Muster einer unregelmäßigen Aktivität (z. B. wiederkehrende Beziehungen zwischen Gruppen von Schlägen). Einschmaler QRS-Komplex(<0,12 Sekunden) weist auf einen supraventrikulären Ursprung hin (oberhalb der Bifurkation des His-Bündels). 0,12 Sekunden) deutet auf einen ventrikulären Ursprung (unterhalb der Bifurkation des His-Bündels) oder auf einen supraventrikulären Rhythmus, der mit einem intraventrikulären Erregungsleitungsdefekt oder, beim Vorhofflimmern und Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) , mit einer ventrikulären Präexzitation geleitet wird. Bradyarrhythmien haben eine langsame ventrikuläre Frequenz (<60 Schläge/Minute bei Erwachsenen). Die EKG-Diagnose von Bradyarrhythmien richtet sich nach dem Vorhandsein oder Fehlen von P-Wellen, ihrer Morphologie und der Beziehung zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen. Ein Atrioventrikulärer Block ist eine partielle oder komplette Unterbrechung der Impulsübertragung von den Vorhöfen zu den Herzkammern. Es gibt 3 Grade des AV-Blocks: erster, zweiter und dritter Grad. Bei einem AV-Block I. Grades , folgt auf jede P-Welle ein QRS-Komplex, aber das PR-Intervall beträgt > 0,2 Sekunden. Ein AV-Block ersten Grades verursacht selbst keine Bradykardie, tritt aber häufig zusammen mit anderen Erkrankungen auf, die dies tun. Bei einem AV-Block II. Grades folgen auf einige normale P-Wellen QRS-Komplexe, auf andere jedoch nicht. Eine Bradykardie kann vorhanden sein, muss aber nicht. Ein atrioventrikulärer (AV)- Block dritten Grades wird durch eine Bradyarrhythmie angezeigt, bei der kein Verhältnis zwischen P-Wellen und den Kammerkomplexen (QRS) besteht und mehr P-Wellen als QRS-Komplexe auftreten; der Fluchtrhythmus kann sein Junktional mit normaler AV-Leitung (enger QRS-Komplex) Junktional mit aberranter AV-Leitung (breiter QRS-Komplex) Ventrikulär (breiter QRS-Komplex) Fehlen eines atrioventrikulären (AV)-Blocks II. oder III. Gradeswird durch eine regelmäßige Kammerkomplex (QRS)-Bradyarrhythmie mit einer 1:1-Beziehung zwischen P-Wellen und Kammer (QRS)-Komplexen angezeigt. P-Wellen, die den QRS-Komplexen vorausgehen, deuten auf eine Sinusbradykardie (wenn die P-Wellen normal sind, auch wenn ein AV-Block ersten Grades vorliegt) oder einen Sinusarrest mit einer atrialen Bradykardie (wenn die P-Wellen abnormal sind) hin. P-Wellen nach den QRS-Komplexen weisen auf einen Sinusarrest mit einem junktionalen oder ventrikulären Ersatzrhythmus und einer retrograden Vorhofaktivierung hin. Ein ventrikulärer Ersatzrhythmus führt zu einem breiten QRS-Komplex; ein junktionaler Ersatzrhythmus hat in der Regel einen schmalen QRS-Komplex (oder einen breiten QRS-Komplex mit Schenkelblock oder Präexzitation). Bei einem unregelmäßigen QRS-Rhythmus gibt es mehr P-Wellen als QRS-Komplexe. Einige P-Wellen erzeugen QRS-Komplexe, einige jedoch nicht (und weisen damit auf einen AV-Block II. Grades ). Ein unregelmäßiger QRS-Rhythmus mit einer 1:1-Beziehung zwischen P-Wellen und den folgenden QRS-Komplexen zeigt in der Regel Sinusarrhythmie mit allmählicher Beschleunigung und Verzögerung der Sinusrate an (wenn P-Wellen normal sind). Pausen bei einem ansonsten regelmäßigen QRS-Rhythmus können durch blockierte P-Wellen verursacht werden (eine abnorme P-Welle kann in der Regel direkt nach der vorangegangenen T-Welle lokalisiert werden oder die Morphologie der vorangegangenen T-Welle verändern), durch einen Sinusarrest, einen sog. Exit-Block im Sinusknotendysfunktion oder durch einen AV-Block II. Grades. Tachyarrhythmien haben eine schnelle ventrikuläre Frequenz (> 100 Schläge/Minute bei Erwachsenen in Ruhe); Tachyarrhythmien können in 4 Gruppen eingeteilt werden, die durch die QRS-Komplexe definiert sind: Sichtbar regelmäßige vs. unregelmäßige QRS-Komplexe Schmale gegen breite QRS-Komplexe Unregelmäßiger enge QRS-Komplex- Tachyarrhythmien umfassen die folgenden 4 Rhythmen. Die Unterscheidung basiert auf den EKG -Signalen der Vorhöfe, am besten erkennbar in den längeren Pausen zwischen den QRS-Komplexen. Vorhofflimmern (AF): Vorhof-EKG-Signale (normalerweise am besten in Lead V1 zu sehen), die kontinuierlich, unregelmäßig in Timing und Morphologie und sehr schnell ( Vorhofflattern mit variblem AV-Leistungsverhältnis: Regelmäßige, diskrete, uniforme atriale Signale (normalerweise am besten in den Ableitungen II, III und aVF zu sehen) ohne dazwischenliegende isoelektrische Perioden, normalerweise bei Raten > 250 Schläge/Minute Echte atriale Tachykardie mit variabler AV-Leitung: Regelmäßige, diskrete, gleichmäßige, abnormale Vorhofsignale mit dazwischenliegenden isoelektrischen Perioden (in der Regel mit Geschwindigkeiten < 250 Schläge/Minute) Multifokale Vorhoftachykardie : Erkennbare, sich jedoch von Schlag zu Schlag verändernde P-Wellen mit mindestens drei unterschiedlichen Morphologien Unregelmäßige, breite QRS-Komplex- Tachyarrhythmien umfassen Die obigen 4 unregelmäßigen, engen atrialen Tachyarrhythmien, die entweder mit gebündeltem Astblock oder ventrikulärer Vorerregung durchgeführt werden. Polymorphe ventrikuläre Tachykardie (VT) Die Unterscheidung basiert auf Vorhof-EKG-Signalen und dem Vorhandensein einer sehr schnellen ventrikulären Frequenz (>250 Schläge/Minute) bei polymorpher ventrikulärer Tachykardie. Normale, enge QRS-Komplex- Tachyarrhythmien umfassen Sinustachykardie Vorhofflattern mit gleibbleibendem AV-Leitungsverhältnis Echte Vorhoftachykardie mit einem konsistenten AV-Leitungsverhältnis Paroxysmale Supraventrikuläre Reentry-Tachykardien (SVT) einschließlich Wolff-Parkinson-White-Syndrom ([SVT] wie AV-Knoten-Reentry-SVT, orthodromische reziproke AV-Tachykardie bei Vorhandensein eines zusätzlichen AV-Anschlusses, und SA-Knoten-Reentry-SVT) Eine Vagusstimulation oder medikamentöse AV-Knoten-Blockaden können hilfreich sein, um die einzelnen Tachykardieformen zu unterscheiden. Durch diese Maßnahmen wird eine Sinustachykardie nicht beendet, sie wird jedoch langsamer oder es entwickelt sich ein AV-Block mit normalen P-Wellen. Ganz ähnlich verhält sich die Situation bei Vorhofflattern und der echten Vorhoftachykardie, die ebenfalls durch die Maßnahmen nicht beendet werden, doch zeigt die AV-Blockierung die Flatterwellen oder abnorme P-Wellen. Die häufigsten Formen der paroxysmalen SVT (AV-Knoten-Reentry-Tachykardie und orthodrome Tachykardie) müssen sistieren, wenn ein AV-Block auftritt. Regelmäßige, breite QRS-Komplex- Tachyarrhythmien umfassen Die oben genannten 4 regelmäßigen, engen QRS-Komplex-Tachyarrhythmien, die mit Bündelzweigblock oder ventrikulärer Präexzitation verbunden sind Monomorphe VT Die Vagusstimulation kann hilfreich sein, die einzelnen Tachyarrhythmien zu unterscheiden. EKG-Kriterien zur Unterscheidung zwischen VT und SVT mit intraventrikulärem Leitungsdefekt werden oft verwendet (siehe Abbildung Modifizierte Brugada-Kriterien für ventrikuläre Tachykardie ). Ist die Diagnose unklar, geht man davon aus, dass es sich um eine VT handelt, da einige Medikamente zur Therapie der SVT den klinischen Zustand des Patienten mit VT verschlechtern können. Umgekehrt ist dies jedoch nicht der Fall. Man sollte davon ausgehen, dass eine regelmäßige Tachyarrhythmie mit breiten QRS-Komplexen eine ventrikuläre Tachykardie ist, bis das Gegenteil bewiesen ist. *Bei RSB QRS: monophasisches R, QR oder RS in V1 In V6, R/S<1 oder monophasisches R oder QR Bei LSB QRS: In V1, R>30 Millisekunden breit oder RS>60 Millisekunden breit QR oder QS in V6 AV=atrioventrikulär; LSB=Linksschenkelblock; RSB=Rechtsschenkelblock; VT=ventrikuläre Tachykardie. 