trastornos neurológicos
Esclerosis múltiple (EM)
Tratamiento de la esclerosis múltiple
Corticosteroides Inmunomoduladores para prevenir exacerbaciones y retrasar una futura discapacidad Baclofeno o tinazidina para la espasticidad Gabapentina o antidepresivos tricíclicos para el dolor Tratamiento de sostén Los objetivos del tratamiento de la esclerosis múltiple incluyen los siguientes: Acortar la duración de las exacerbaciones agudas Disminución de la frecuencia de exacerbaciones Aliviar los síntomas Retraso de la aparición de discapacidad, particularmente mantener la capacidad del paciente para caminar Loscorticosteroidesen cursos breves se utilizan para tratar la aparición aguda de síntomas o exacerbaciones que causan deficiencias objetivas suficientes para perjudicar la función (p. ej., pérdida de visión, fuerza o coordinación); los regímenes incluyen Metilprednisolona 500 a 1.000 mg IV 1 vez al día durante 3 a 5 días Con menor frecuencia, prednisona 1250 mg por vía oral por día (p. ej., 625 mg por vía oral 2 veces al día o 1250 mg por vía oral 1 vez al día) durante 3 a 5 días Algunos datos muestran que las dosis altas de metilprednisolona (1000 mg/día durante 3 días consecutivos) por vía oral o IV pueden tener una eficacia similar ( Referencias del tratamiento , Si los corticosteroides no son eficaces para reducir la gravedad de una exacerbación, se puede indicar Plasmaféresis . La plasmaféresis se puede usar para cualquier forma de esclerosis múltiple recurrente (con recurrencias y remisiones, progresiva recurrente, progresiva secundaria). No se utiliza para la esclerosis múltiple primaria progresiva. La plasmaféresis y el Trasplante de células madre hematopoyéticas pueden tener cierta utilidad en la enfermedad grave e intratable. Para obtener información adicional, véasePractice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. El tratamiento inmunomodulador, como los interferones o el glatiramer, disminuye la frecuencia de las exacerbaciones agudas y retarda la discapacidad final. Los regímenes típicos incluyen los siguientes: Interferón beta-1b 250 mcg por vía subcutánea en días alternos Interferón beta-1a (diversas formas, por vía IM o subcutánea) Los efectos adversos frecuentes de los interferones incluyen síntomas gripales y depresión (que suelen disminuir con el tiempo), el desarrollo de anticuerpos neutralizantes después de meses de tratamiento y citopenias. Puede usarse acetato de glatiramer. Los siguientes fármacos inmunomoduladores orales pueden usarse para tratar formas recurrentes de esclerosis múltiple, incluida la esclerosis múltiple secundaria activa. Fingolimod Siponimod Ozanimod Ponesimod Teriflunomida Dimetilfumarato Monometilfumarato Diroximel fumarato Es probable que estos fármacos inmunomoduladores orales sean más eficaces en algunos pacientes que el glatiramer y los interferones ( Referencias del tratamiento , Debido a que la mayoría de las personas prefieren no autoinyectarse, los medicamentos inmunomoduladores orales se están utilizando cada vez más como tratamiento de primera línea para las formas recidivantes de la esclerosis múltiple. Las terapias modificadoras de la enfermedad se pueden usar para tratar formas recurrentes de esclerosis múltiple. No hay consenso en cuanto a la elección de la terapia inmunomoduladora modificadora de la enfermedad. Muchos expertos recomiendan la educación del paciente y la toma de decisiones compartidas, incluso cuando se ofrecen terapias modificadoras de la enfermedad a los pacientes que tienen > 1 lesión (vista en imágenes) y un síndrome clínicamente aislado. Si un medicamento es ineficaz, se puede probar otro diferente. El inmunodepresor mitoxantrona puede ser útil, sobre todo en la esclerosis múltiple refractaria a otros tratamientos. Sin embargo, la mitoxantrona se ha usado menos desde la aparición de los anticuerpos monoclonales para tratar la esclerosis múltiple. El natalizumab, un anticuerpo antiintegrina-alfa-4, inhibe el pasaje de leucocitos a través de la barrera hematoencefálica; administrado como infusión mensual, reduce el número de exacerbaciones y nuevas lesiones encefálicas, pero puede aumentar el riesgo de Leucoencefalopatía multifocal progresiva . Los medicamentos que aumentan el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva incluyen los siguientes (en orden descendente de riesgo): Natalizumab Fingolimod Siponimod Rituximab Ocrelizumab Ofatumumab En raras ocasiones, dimetilfumarato Si se usa alguno de estos medicamentos, se recomienda con intensidad consultar con un neurólogo cpacitado en esclerosis múltiple. Antes de comenzar a tomar estos medicamentos, se deben realizar análisis de sangre para detectar anticuerpos contra el virus JC (JCV), que causa la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Basado en los resultados, se hace lo siguiente: Si los resultados son positivos, se debe informar a los pacientes sobre el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Si los resultados son negativos, se deben realizar pruebas de anticuerpos cada 6 meses siempre que se use alguno de estos medicamentos porque la seroconversión es común. Si los resultados de las pruebas se vuelven positivos, se debe aconsejar nuevamente a los pacientes sobre el riesgo, y los médicos deben considerar el cambio a un medicamento sin este riesgo. Si se continúa con el medicamento de alto riesgo, se debe realizar una RM de cerebro cada 6 meses aproximadamente. El desarrollo de síntomas de leucoencefalopatía multifocal progresiva (p. ej., afasia, cambios en el estado mental, hemianopsia, ataxia) requiere una RM cerebral inmediata, con y sin gadolinio. La RM puede distinguir a menudo la leucoencefalopatía multifocal progresiva de la esclerosis múltiple. Después de la RM, se debe realizar una Punción lumbar y una prueba de detección de DNA de JCV en el líquido cefalorraquídeo mediante PCR (polymerase chain reaction). Un resultado positivo indica leucoencefalopatía multifocal progresiva y requiere una interconsulta urgente con un neurólogo y un infectólogo. Además, si los pacientes con un resultado positivo han tomado natalizumab, se puede hacer Si se produce alteración de la consciencia, afasia, hemianopsia o ataxia en un paciente que toma natalizumab, rituximab o fingolimod, realizar una RM cerebral inmediata, seguida de una punción lumbar, para verificar la presencia de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52 IV, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la esclerosis múltiple. Sin embargo, debido a que aumenta el riesgo de trastornos autoinmunitarios, reacciones infusionales graves y ciertos tipos de cáncer, el alemtuzumab solo suele utilizarse cuando el tratamiento con ≥ 2 otros fármacos ha sido ineficaz. La cladribina es eficaz en las formas recidivantes de esclerosis múltiple y puede ser un tratamiento apropiado para la esclerosis múltiple recidivante muy activa. La cladribina se administra por vía oral en dos ciclos de tratamiento anuales. Los recuentos de linfocitos deben monitorizarse antes, durante y después del tratamiento, y los pacientes deben controlarse en forma estrecha para detectar efectos adversos relacionados con la inmunosupresión. El ocrelizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD20 (células B), que se administra como infusión cada 6 meses, también es eficaz en el tratamiento de la esclerosis múltiple recidivante ( Referencias del tratamiento ). Ocrelizumab también se puede usar para tratar la esclerosis múltiple primaria progresiva, generalmente en pacientes ambulatorios. El ofatumumab, también un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD20 (célula B), se utiliza para tratar las formas recurrentes de EM, incluido el síndrome clínico aislado. y enfermedad secundaria progresiva activa. Se administra por inyección subcutánea (autoadministrada [ Referencias del tratamiento ]). El ublituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico, también se usa para tratar las formas recidivantes de la EM, incluido el síndrome clínicamente aislado y la enfermedad secundaria progresiva activa. Se administra como una infusión IV. El rituximab (no indicado para la esclerosis múltiple en los Estados Unidos) también es más eficaz que el glatiramer y los interferones ( Referencias del tratamiento ); se usa con frecuencia en toda Europa y Canadá porque es mucho menos costoso que el ocrelizumab. Existe un consenso creciente que indica que el uso de terapias modificadoras de la enfermedad altamente eficaces (anticuerpos monoclonales, cladribina, fingolimod) para tratar la EM en etapas tempranas de la enfermedad reduce la probabilidad de discapacidad ( Referencias del tratamiento , Si los agentes inmunomoduladores son ineficaces, puede ayudar la inmunoglobulina IV mensual. Se han utilizado inmunosupresores distintos de la mitoxantrona (p. ej., metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, cladribina) en la esclerosis múltiple más grave y progresiva, pero son controversiales. Es posible utilizar otros tratamientos para controlar síntomas específicos: Laespasticidadse trata mediante dosis escalonadas de baclofeno o tizanidina. El entrenamiento de la marcha y los ejercicios en el rango de movimiento pueden ser de utilidad en las extremidades débiles y espásticas. Losproblemas con la marchapueden tratarse con 4-aminopiridina (dalfampridina) de liberación prolongada. Lasparestesias dolorosasse tratan habitualmente con gabapentina 100 a 800 mg por vía oral 3 veces al día o pregabalina 25 a 150 mg por vía oral 2 veces al día; las alternativas incluyen antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina 25 a 75 mg por vía oral al acostarse, desipramina 25 a 100 mg por vía oral al acostarse si la amitriptilina tiene efectos anticolinérgicos intolerables), carbamazepina 200 mg por vía oral 3 veces al día y otros anticomiciales, y opiáceos. se trata con psicoterapia y Tratamiento farmacológico de la depresión . El tratamiento de ladisfunción vesicaldepende del mecanismo subyacente. Elestreñimientopuede tratarse con ablandadores de heces o laxantes, tomados regularmente. Lafatigapuede tratarse con amantadina modafinilo, armodafinilo o anfetamina de liberación prolongada. el temblor asociado con la esclerosis múltiple es difícil de tratar. La terapia empírica con clonazepam (0,5 a 2 mg una vez al día) o gabapentina (600 a 1800 mg al día en dosis divididas) puede ser útil. En casos graves, la inyección de toxina botulínica puede ser util ( Referencias del tratamiento ). Las palabras de aliento y reconfortantes ayudan a los pacientes con esclerosis múltiple. Se recomiendan los ejercicios regulares (p. ej., la bicicleta estática, la cinta sin fin, la natación, los estiramientos, los ejercicios de equilibrio), con fisioterapia o sin ella, incluso para los pacientes con una esclerosis múltiple avanzada, pues las condiciones de ejercicio ponen en forma el corazón y los músculos, reducen la espasticidad, previenen las contracturas y las caídas, y ofrecen beneficios psicológicos. Los suplementos de vitamina D (p. ej., 600 a 4.000 UI/día hasta alcanzar niveles sanguíneos de 20 a 50 ng/mL [50 a 125 nmol/L]) pueden disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad ( Referencias del tratamiento ). Se deben controlar los niveles de vitamina D en suero para asegurarse de que la dosis es adecuada. La vitamina D también reduce el riesgo de osteoporosis, sobre todo en los pacientes que tienen un riesgo elevado debido a una menor movilidad o porque reciben corticoides. Los pacientes deberían mantener una vida lo más normal y activa posible, pero evitando el agotamiento, el cansancio y la exposición al calor excesivo. Debe interrumpirse el consumo de tabaco. Las vacunaciones no parecen incrementar el riesgo de exacerbaciones. 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