ginecología y obstetricia
Manejo del parto normal
Expulsión del feto
Se realiza un examen vaginal para determinar la posición y la estación de la cabeza fetal; en general, la cabeza es la parte que se presenta (véase figura Secuencia de eventos en el parto para las presentaciones de vértice ). Una vez que el borramiento es total y el cuello está completamente dilatado, se le pide a la mujer que puje con cada contracción para mover la cabeza a través del canal del parto y dilatar progresivamente el introito vaginal para que la cabeza salga por la vagina. Cuando, en las nulíparas, unos 3 o 4 cm de la cabeza están visibles durante una contracción (un poco menos en las multiparas), las siguientes maniobras pueden facilitar el parto y reducir el riesgo de laceración perineal: El médico (si es diestro), coloca la palma izquierda sobre la cabeza del bebé durante una contracción para controlar y, si es necesario, disminuir ligeramente el progreso. Simultáneamente, el médico coloca los dedos curvados de la mano derecha contra el periné dilatado, a través del cual se siente la frente o la barbilla del bebé. Para hacer avanzar la cabeza, el médico puede envolver su mano en un campo y, con los dedos curvados, aplicar presión contra la parte inferior de la frente o el mentón del bebé (maniobra de Ritgen modificada). Así, el médico controla el progreso de la cabeza para producir un parto lento y seguro. Parto vaginal operatorio (instrumental) None El segundo estadio del trabajo de parto tiene probabilidades de prolongarse (p. ej., porque la madre está exhausta y no puede pujar adecuadamente o porque la anestesia epidural no inhibe un pujo vigoroso). La mujer tiene un trastorno como una cardiopatía y debe evitar pujar durante la segunda etapa del parto. Si la anestesia es local (bloqueo pudendo o infiltración del periné), los fórceps o la ventosa o vacuum extractor en general no son necesarios a menos que aparezcan complicaciones; usualmente, la anestesia local no interfiere con los pujos. Las indicaciones para el fórceps o la ventosa (vacuum extractor) son en esencia las mismas. Ambos procedimientos tienen riesgos. Los desgarros perineales de tercer y cuarto grado ( Referencias de la expulsión del feto ) y las lesiones del esfínter anal ( Los riesgos fetales con la extracción con vacuum (ventosa) incluyen laceración del cuero cabelludo, formación de cefalohematoma y hemorragia subgaleal o intracraneal; se han informado hemorragias de la retina y aumento de las tasas de hiperbilirrubinemia. Laepisiotomíano se realiza sistemáticamente en la mayoría de los partos normales; solo se hace si el periné no se estira de manera adecuada y obstruye la salida del feto. Un anestésico local puede inyectarse si la analgesia epidural es inadecuada. La episiotomía evita el estiramiento excesivo y el posible desgarro irregular de los tejidos perineales. Una incisión de episiotomía que se extiende solo a través de la piel y el cuerpo perineal sin disrupción de los músculos del esfínter anal (episiotomía de segundo grado) suele ser más fácil de reparar que un desgarro perineal. El tipo más común de episiotomía es una incisión en la línea media realizada desde el punto medio de la horquilla directamente en dirección del recto. La extensión hacia el esfínter rectal o el mismo recto es un riesgo importante con la episiotomía mediana, pero si es reconocida de inmediato, puede repararse con éxito y cicatriza bien. Los desgarros y las extensiones hacia el recto pueden evitarse manteniendo la cabeza del bebé flexionada hasta que la prominencia occipital pase por debajo de la sínfisis pubiana. lateralmente en uno de los lados. En general, este tipo no se extiende hacia el esfínter o hacia el recto ( Referencias de la expulsión del feto ), pero produce más dolor posoperatorio, es más difícil de reparar, produce mayor pérdida de sangre y tarda más en cicatrizar que la episiotomía mediana ( Sin embargo, el uso de la episiotomía está disminuyendo porque las extensiones o los desgarros hacia el esfínter o el recto son una preocupación. La episioproctotomía (la sección intencional en el recto) no es recomendable porque puede producirse una fístula rectovaginal. Alrededor del 35% de las mujeres tienen dispareunia después de la episiotomía ( Referencias de la expulsión del feto ). Una vez que la cabeza ha salido, el médico determina si el cordón umbilical se encuentra alrededor del cuello. De ser así, debe tratar de desenredar el cordón; si no puede ser retirado rápidamente, el cordón debe ser pinzado y cortado. Una vez que la cabeza ha salido del canal de parto, el cuerpo del bebé rota de manera que los hombros están en una posición anteroposterior; una suave presión hacia abajo sobre la cabeza libera el hombro anterior de la sínfisis pubiana. Se eleva suavemente la cabeza, el hombro posterior se desliza sobre el periné y el resto del cuerpo le sigue sin dificultad. La nariz, la boca y la faringe se aspiran de secreciones con una jeringa perilla para eliminar el moco y los líquidos y para ayudar a iniciar las respiraciones. Si la tracción adecuada y el empuje materno no liberan el hombro anterior, el médico debe explicarle a la mujer lo que debe hacerse a continuación y comenzar el parto del feto con Distocia de hombro . El cordón debe haber sido pinzado 2 veces y debe cortarse entre las pinzas, y un clip de plástico debe aplicarse unos 2 o 3 cm distales desde la inserción del cordón en el bebé. Si se sospecha un compromiso fetal, un segmento del cordón umbilical se pinza para poder extraer sangre para estudio de gases en sangre. Un pH arterial>7,15 a 7,20 se considera normal. Serecomienda demorar el pinzamiento del cordón umbilicaldurante 30 a 60 segundos para aumentar las reservas de hierro, lo que proporciona lo siguiente: Para todos los lactantes: posibles beneficios para el desarrollo Para los recién nacidos prematuros: circulación de transición mejorada y disminución del riesgo de Enterocolitis necrosante y hemorragia intraventricular (sin embargo, un riesgo ligeramente mayor de necesitar fototerapia) Una alternativa al pinzamiento tardío en los recién nacidos prematuros es "ordeñar" el cordón umbilical, que consiste en empujar la sangre hacia el bebé soltando y apretando (ordeñando) el cordón antes de pinzarlo. Sin embargo, la evidencia a favor o en contra del "ordeñe" del cordón umbilical es inadecuada. El bebé se seca y se coloca sobre el abdomen de la madre o, si se necesita reanimación, en una servocuna caliente para recuperación. 1.Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth.J Obstet Gynaecol Can26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8 2.Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery.BJOG110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x 3.Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury.N Engl J Med341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301 4.Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes.Obstet Gynecol121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9 5.Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC: Midline episiotomies: More harm than good?Obstet Gynecol75 (5):765–770, 1990. 6.Thacker SB, Banta HD: Benefits and risks of episiotomy: An interpretative review of the English language literature, 1860-1980.Obstet Gynecol Surv38 (6):322–338, 1983. 7.Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia.Clin Exp Obstet Gynecol14 (2):97–100, 1987. 