herz kreislauf krankheiten
Perikarditis
Behandlung der Perikarditis
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, Colchicin und manchmal Kortikosteroide gegen Schmerzen und Entzündungen. Perikardpunktion bei Tamponade und einigen großen Ergüssen Manchmal intraperikardiale Medikamente (z. B. Triamcinolon) Manchmal Perikardresektion bei konstriktiver Perikarditis, insbesondere wenn symptomatisch Behandlung der zugrunde liegenden Ursache (z. B. Krebs) Der Krankenhausaufenthalt ist für manche Patienten mit einer ersten Episode einer akuten Perikarditis angebracht; insbesondere bei Patienten mit mittleren oder großen Perikardergüsse oder mit Hochrisiko-Merkmalen, so wie erhöhte Temperatur, subakuter Beginn, Immunsuppression, kürzlich erlittenes Trauma, orale Antikoagulanzien-Therapie, Nicht-Ansprechen auf Erstbehandlung mit Aspirin oder nichtsteroidalem Antiphlogistikum und Myoperikarditis. Ein Krankenhausaufenthalt ist zur Ermittlung der Ätiologie und zur Beobachtung der Entwicklung einer Tamponade erforderlich. Ein eingehendes, frühzeitiges Follow-up ist bei nicht hospitalisierten Patienten wichtig. Mögliche ursächliche Medikamente (z. B. Antikoagulanzien, Procainamid, Phenytoin) werden abgesetzt. Bei einer Herzbeuteltamponade wird eine sofortige Perikardpunktion durchgeführt (siehe Abbildung Perikardpunktion ), die Entfernung auch von sehr kleinen Flüssigkeitsvolumina kann lebensrettend sein. Außer in Notfällen (z. B. Herzbeuteltamponade) sollte eine Perikardpunktion, eine potenziell tödliche Prozedur, nur mit echokardiographischer Anleitung in einem Herzkatheter-Labor durchgeführt werden; sie sollte wenn möglich durch einen Kardiologen oder Thoraxchirurgen überwacht werden. Eine Reanimationsausrüstung muss in greifbarer Nähe sein. Eine IV-Sedierung (z. B. 0,1 mg/kg Morphin oder 25–50 μg Fentanyl sowie 3–5 mg Midazolam) ist wünschenswert. Der Patient sollte liegen, wobei der Kopf um 30°von der Horizontalen erhöht sein sollte. Unter aseptischen Bedingungen werden die Haut und das subkutane Gewebe mit Lidocain infiltriert. Eine 75 mm lange, abgeschrägte, 16-Gauge-Nadel wird über einen 3-Wege-Hahn an einer 30- oder 50ml-Spritze befestigt. Man kann über den rechten oder linken Xiphocostalwinkel oder von der Spitze der Xiphoidbasis mit der Nadel nach innen, nach oben und nah an die Brustwand gerichtet, in das Perikard eindringen. Während des Einführens der Nadel wird ständige Ansaugkraft auf die Spritze ausgeübt. Wenn aufgeschüttelte Kochsalzlösung durch die Nadel injiziert wird, kann die Echokardiographie verwendet werden, um die Nadel zu führen. Echokardiographie wird zunehmend auch verwendet, um die optimale Einstichstelle und den genauen Weg der Nadel zu identifizieren. Wenn sie richtig platziert sind, sollten die Nadeln an der Haut festgeklemmt werden, um zu verhindern, dass sie weiter als nötig eindringen und so eventuell das Herz punktieren oder ein Koronargefäß verletzen. Eine EKG-Überwachung ist erforderlich, um Arrhythmien zu erkennen, wenn das Myokard berührt oder durchstochen wird. In der Regel werden der rechte Vorhofdruck und der pulmonalarteriellen Verschlussdruckes (PCWP) überwacht. Die Flüssigkeit wird abgezogen bis der intraperikardiale Druck unter den rechten Vorhofdruck, also in der Regel auf Unterdruckniveau, fällt. Wenn eine weitere Drainage erforderlich ist, kann ein Kunststoff-Katheter durch die Nadel in das Perikard eingeführt werden und die Nadel wird entfernt. Der Katheter kann 2–4 Tage im Perikard bleiben. Die Schmerzen können in der Regel mit Colchicin oder Acetylsalicylsäure 325–650 mg oral alle 4–6 Stunden oder mit anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika (z. B. Ibuprofen 600 bis 800 mg oral alle 6–8 Stunden) kontrolliert werden. Die Intensität der Therapie wird von den Beschwerden des Patienten bestimmt. Starke Schmerzen können Opioide erfordern. Colchicin 0,5–1 mg oral einmal pro Tag für 3 Monate als Ergänzung verringert die Rezidivrate und die Symptom-Persistenz bei Patienten mit einer ersten Episode einer akuten Perikarditis signifikant und wird vermehrt zur Erstbehandlung eingesetzt. Obwohl die meisten leichten Fällen von idiopathischer und viraler Perikarditis gut innerhalb einer Woche reagieren, ist die optimale Dauer der Behandlung unklar. Typischerweise sollten die Patienten mindestens behandelt werden, bis sich jegliche Ergüsse und Hinweise auf Entzündungen (z. B. Erythrozytensedimentationsrate oder C-reaktiver Proteinspiegel) zurückgebildet haben. Kortikosteroide (z. B. Prednison 60 bis 80 mg oral einmal pro Tag für 1 Woche, gefolgt durch eine rasche Verminderung der Dosis) können bei Patienten mit bestimmten Indikationen (z. B. Erkrankung des Bindegewebes, Autoimmun- oder urämische Perikarditis, fehlende Antwort auf Colchicin oder nichtsteroidales Antiphlogistikum) angewandt werden. Sie werden aber nicht routinemäßig gegeben, da sie die Virusvermehrung steigern; außerdem ist ein Rezidiv bei einer Dosisminderung häufig. Colchicin kann während der Dosisminderung besonders nützlich sein. Ein alternativer Ansatz ist die Anwendung von Prednison in einer niedrigeren Dosis (0,2 bis 0,5 mg/kg oral einmal täglich) über 2 bis 4 Wochen, gefolgt von einem langsamen Ausschleichen über ~3 Monate. Tuberkulöse und pyogene Perikarditis sollten ausgeschlossen werden, bevor eine Kortikosteroid-Behandlung eingeleitet wird. Die intraperikardiale Instillation von Triamcinolon 300 mg/m2vermeidet systemische Nebenwirkungen und ist sehr effektiv, ist jedoch typischerweise für Patienten mit rezidivierender oder refraktärer Erkrankung reserviert. Antikoagulanzien sind üblicherweise bei einer akuten Perikarditis kontraindiziert, da sie zu intraperikardialen Blutungen und sogar fataler Tamponade führen können; sie können jedoch bei der frühen Perikarditis im Rahmen eines Myokardinfarktes gegeben werden. In seltenen Fällen (z. B. bei chronischer konstriktiver Perikarditis) ist eine Perikardresektion erforderlich. Schmerzhafte Rezidive der akuten Perikarditis können auf nichtsteroidales Antiphlogistikum und/oder Colchicin 0,5 mg p.o. 2-mal täglich für 6 bis 12 Monate mit einer allmählichen Dosisminderung ansprechen. Wenn diese Medikamente nicht ausreichen, kann die Gabe von Kortikosteroiden versucht werden, vorausgesetzt die Ursache ist nicht infektiös. Refraktäre Fälle wurden mit Interleukin-1-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Anakinra, Rilonacept) behandelt. Infektionen werden mit spezifischen Antibiotika behandelt. Eine vollständige Drainage ist häufig notwendig. Beim Postperikardektomiesyndrom, Postmyokardinfarktsyndrom und der idiopathischen Perikarditis sind Antibiotika nicht indiziert. Ein nichtsteroidales Antirheumatikum kann den Schmerz und den Erguss kontrollieren. Prednison kann für 3 bis 4 Tage in Dosen von 20 bis 60 mg oral einmal täglich erforderlich sein, um Schmerz, Fieber und Erguss zu kontrollieren. Wenn das Ansprechen zufriedenstellend ist, kann die Dosis schrittweise reduziert und das Medikament nach 7-14 Tagen abgesetzt werden. Manchmal sind aber monatelange Behandlungen erforderlich. Ab dem 3. postoperativen Tag kann Colchizin 1 mg oral einmal täglich über 30 Tage nach einer Belastung von 2 mg die Inzidenz des Postperikardiotomiesyndroms nach einer Herzoperation verringern. Aspirin sollte eingesetzt werden, wenn eine Perikarditis in Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt auftritt. Bei einer Perikarditis infolge eines rheumatischen Fiebers, einer anderen Bindegewebekrankheit oder eines Tumors wird die Therapie auf den zugrunde liegenden Prozess abgestimmt. Bei einem Perikarderguss infolge eines Traumas ist ein chirurgischer Eingriff manchmal nötig, um die Verletzung zu versorgen und das Blut aus dem Perikard zu entfernen. Eine Perikarditis aufgrund einer Urämie kann auf eine höhere Hämodialysefrequenz, eine Perikardentlastung oder eine systemische oder intraperikardiale Kortikosteroidgabe ansprechen. Intraperikardiales Triamcinolon kann hilfreich sein. Bei chronischen Ergüssen wird am besten die Ursache behandelt, wenn sie bekannt ist. Rezidive oder anhaltende symptomatische Perikardergüsse können mit der Ballonperikardiotomie oder einer chirugischen Perikardfensterung versorgt werden. Asymptomatische Ergüsse unklarer Genese können unter Umständen nur beobachtet werden. Stauungszeichen bei einer chronischen konstriktiven Perikarditis können durch Kochsalzrestriktion und Diuretika gebessert werden. Digitalis ist nur bei Vorhofarrhythmien oder bei Vorliegen einer systolischen Ventrikeldysfunktion indiziert. Patienten mit symptomatisch konstriktiver Perikarditis (z. B. mit Dyspnoe, unerklärlicher Gewichtszunahme, neuem oder verstärktem Pleuraerguss oder Aszites) und solcher mit Markern einer chronischen Konstriktion (z. B. Kachexie, Vorhofflimmern, Leberfunktionsstörungen, Perikardverkalkung) erfordern in der Regel eine Perikardresektion. Patienten mit leichten Symptomen (weil sie wenig Nutzen daraus ziehen), starker Verkalkung oder ausgedehnten Herzmuskelschäden sind jedoch möglicherweise schlechte Kandidaten für einen chirurgischen Eingriff. Die Sterblichkeitsrate bei einer Perikardresektion kann bei Patienten der Funktionsklasse IV der New York Heart Association (NYHA) bis zu 40% betragen (siehe Tabelle New York Heart Association (NYHA) Klassifikation der Herzinsuffizienz ). Patienten mit einer konstriktiven Perikarditis als Bestrahlungsfolge oder bei zugrunde liegender Bindegewebekrankheit haben eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit für einen schweren Myokardschaden und profitieren unter Umständen nicht von der Perikardresektion. Bei Patienten mit neu diagnostizierter konstriktiver Perikarditis, die hämodynamisch stabil und ohne Anzeichen einer chronischen Konstriktion sind, können statt einer Perikardektomie 2–3 Monate lang entzündungshemmende Medikamente gegeben werden. Patienten mit Perikardentzündung im MRT können auch von einem Behandlungsversuch profitieren, bei dem zunächst eine medikamentöse Therapie statt einer Perikardiektomie durchgeführt wird. 