gynäkologie und geburtshilfe
Hypertonie in der Schwangerschaft
Behandlung von Hypertonie in der Schwangerschaft
Bei leichter Hypertonie konservative Maßnahmen und, falls erforderlich, anschließend Antihypertensiva Zunächst werden Methyldopa, Beta-Blocker oder Kalziumkanalblocker versucht Vermeidung von Inhibitoren des Angiotensin-umwandelnden Enzyms (ACE), Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), Aldosteron-Antagonisten Bei mäßiggradiger oder schwerer Hypertonie antihypertensive Therapie, engmaschige Überwachung und, falls sich der Zustand verschlechtert, ggf. Beendigung der Schwangerschaft oder je nach Gestationsalter Entbindung Die Empfehlungen für chronische und schwangerschaftsinduzierte Hypertonie sind ähnlich und hängen von der Schwere ab. Jedoch kann eine chronische Hypertonie schwerwiegender sein. Bei Schwangerschaftsbluthochdruck tritt die Erhöhung des Blutdrucks oft erst spät in der Schwangerschaft ein und kann eventuell nicht behandelt werden. Die Behandlung einer leichten bis mäßiggradigen Hypertonie ohne Niereninsuffizienz während der Schwangerschaft ist umstritten; die Fragen sind, ob die Behandlung den Verlauf verbessert und ob die Risiken der medikamentösen Therapie die Risiken der unbehandelten Erkrankung überwiegen. Da die uteroplazentare Blutbahn maximal weitgestellt ist und sich nicht selbst zu regulieren vermag, kann ein durch Medikamente abfallender mütterlicher Blutdruck den uteroplazentaren Blutfluss plötzlich vermindern. Diuretika reduzieren wirkungsvoll das zirkulierende mütterliche Blutvolumen. Eine beständige Verminderung erhöht das Risiko für fetale Wachstumsretardierung. Allerdings wird eine Hypertonie mit Niereninsuffizienz behandelt, auch wenn es sich um eine leichte bis mittelgradige Hypertonie handelt. Beileichter bis mäßiger Hypertonie(systolischer Blutdruck 140 bis 159 mmHg oder diastolischer Blutdruck 90 bis 109 mm HG) mit labilem Blutdruck kann eine verringerte körperliche Aktivität den Blutdruck senken und das fetale Wachstum verbessern, wobei sich die perinatalen Risiken denen von Frauen ohne Hypertonie angleichen. Wenn diese konservative Maßnahme den Blutdruck jedoch nicht senkt, wird von vielen Ärzten eine medikamentöse Therapie empfohlen. Frauen, die Methyldopa, einen Beta-Blocker, einen Kalziumkanalblocker oder ein kombiniertes Präparat eingenommen haben, können diese Arzneimittel während der Schwangerschaft weiterhin einnehmen. Allerdings sollte die Einnahme von ACE-Hemmern, und Angiotensin-II-Rezeptorblockern gestoppt werden, sobald eine Schwangerschaft bestätigt wurde. Beischwerwiegender Hypertonie(systolischer Blutdruck > 160 mmHg oder diastolischer Blutdruck > 110 mmHg) ist eine medikamentöse Therapie angezeigt. Das Risiko für mütterliche Komplikationen (Progression der Endorganstörungen, Präeklampsie) wie auch fetale Komplikationen (Unreife, Wachstumsretardierung, Totgeburt) ist signifikant erhöht. Mehrere Antihypertensiva können notwendig sein. Beisystolischem Blutdruck > 185 mmHg oder diastolischem Blutdruck > 110 mmHgist eine sofortige Untersuchung angezeigt. Zahlreiche Medikamente sind oft notwendig. Es kann auch eine stationäre Therapie für den größten Teil des letzten Schwangerschaftsabschnitts notwendig sein. Wenn sich die Situation der Frau verschlechtert, kann eine Beendigung der Schwangerschaft angeraten sein. Allen Frauen mit chronischem Bluthochdruck in der Schwangerschaft sollte gezeigt werden, wie sie selbst den Blutdruck messen, und sie sollten auf Endorganschäden untersucht werden. Evaluation, zu Beginn der Studie durchgeführt und danach in regelmäßigen Abständen, umfasst Serum-Kreatinin-, Elektrolyt- und Harnsäurespiegel Bestimmung der Leber(funktions)parameter Thrombozytenzahl Eiweißbestimmung im Urin Normalerweise Funduskopie Die Echokardiographie der Mutter sollte in Betracht gezogen werden, wenn Frauen seit > 4 Jahren an Bluthochdruck leiden. Nach anfänglicher Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der fetalen Anatomie wird die Ultraschalluntersuchung ab etwa 28 Wochen monatlich durchgeführt, um das fetale Wachstum zu überwachen; Überwachung des Feten beginnen oft in der 32 Schwangerschaftswoche. Die Sonographie zur Überwachung des fetalen Wachstums und pränatale Tests können früher beginnen, wenn Frauen zusätzliche Komplikationen haben (z. B. Nierenerkrankungen) oder wenn Komplikationen (z. B. Wachstumsrestriktion) beim Fötus auftreten. Die Geburt sollte in der 37.–39. Schwangerschaftswoche erfolgen oder, falls eine Präeklampsie oder eine fetale Wachstumsretardierung festgestellt wird oder die Untersuchungen des Feten auffällige Befunde zeigen, auch früher. Die Medikamente der ersten Wahl bei einer Hypertonie während der Schwangerschaft sind Methyldopa Beta-Blocker Kalziumkanalblocker Die Anfangsdosis von Methyldopa beträgt 250 mg p.o. 2-mal täglich, nach Bedarf erhöht bis auf insgesamt 2 g täglich, solange es nicht zum Auftreten starker Schläfrigkeit, Depressivität oder einer symptomatischen orthostatischen Hypotonie kommt. Der am häufigsten eingesetzte Beta-Blocker ist Labetalol (ein Beta-Blocker mit einer gewissen Alpha-1-blockierenden Wirkung), der entweder allein oder, wenn die tägliche Maximaldosis von Methyldopa erreicht wurde, zusammen mit Methyldopa angewandt werden kann. Die übliche Dosis beträgt 100 mg 2-mal oder 3-mal täglich, sie wird bei Bedarf auf eine maximale Tagesdosis von 2400 mg erhöht. Zu den Nebenwirkungen der Beta-Blocker gehören ein erhöhtes Risiko für fetale Wachstumsretardierung sowie Antriebsarmut und Depressivität der Mutter. Retardiertes Nifedipin, ein Kalziumkanalblocker, wird manchmal bevorzugt, da es nur 1-mal/Tag gegeben wird (Anfangsdosis 30 mg; maximale Tagesdosis 120 mg). Zu den Nebenwirkungen zählen Kopfschmerzen und prätibiale Ödeme. Thiazid-Diuretika sind in der Schwangerschaft nur dann zur Behandlung von chronischem Bluthochdruck zu verwenden, wenn der mögliche Nutzen das mögliche Risiko für den Fötus übersteigt. Die Dosis kann eingestellt werden, um Nebenwirkungen wie Hypokaliämie zu minimieren. Mehrere Antihypertensiva-Klassen werden während der Schwangerschaft in der Regel vermieden: ACE-Hemmersind kontraindiziert, da sie ein erhöhtes Risiko für Anomalien des fetalen Urogenitaltrakts beinhalten. Angiotensin-II-Rezeptorblockersind kontraindiziert, da sie das Risiko für fetale Nierenfunktionsstörungen, Lungenhypoplasie, Fehlbildungen des Skeletts und Tod erhöhen. Aldosteron-Antagonisten(Spironolacton und Eplerenon) sollten vermieden werden, da sie eine Feminisierung eines männlichen Fetus verursachen können. 