affections de l oreille, du nez et de la gorge
Acouphènes
Évaluation des acouphènes
L'anamnèse de la maladie actuelledoit noter la durée des acouphènes, si elle concerne l'une ou les deux oreilles et s'il s'agit d'un son constant ou intermittent. S'il est intermittent, le médecin doit déterminer s'il est régulier et s'il est approximativement à la fréquence du pouls ou sporadique. Tout facteur aggravant ou calmant (p. ex., déglutition, position de la tête) doit être noté. Les symptômes associés importants comprennent une perte auditive, des vertiges, des douleurs et/ou un écoulement d'oreille. Larevue des systèmesdoit rechercher des symptômes rapportables à des causes possibles, dont une diplopie, des difficultés à avaler ou à parler (lésions du tronc cérébral) et une faiblesse focale et des modifications sensorielles (troubles des nerfs périphériques, dont un dysfonctionnement du 8e nerf crânien). L'impact de l'acouphène sur le patient doit également être évalué. On doit noter si l'acouphène est suffisamment pénible pour provoquer une anxiété importante, une dépression ou une insomnie. Larecherche des antécédents médicauxdoit porter sur des facteurs de risque d'acouphènes, dont l'exposition au bruit, des variations soudaines de pression (en plongée ou lors d'un voyage en avion), des antécédents d'infection de l'oreille ou du système nerveux central, ou de traumatisme, de radiothérapie de la tête et de perte importante et récente de poids (risque de dysfonctionnement de la trompe d'Eustache). Les traitements médicamenteux doivent être vérifiés, en particulier la prise de salicylates, d'aminosides ou de diurétiques de l'anse. L'examen clinique se concentre sur l'oreille et le système nerveux. Le conduit auditif doit être examiné à la recherche d'écoulement, de corps étranger et de cérumen. Le tympan doit être inspecté à la recherche de signes d'infection aiguë (p. ex., rougeur, gonflement), infection chronique (p. ex., perforation, cholestéatome) et tumeur (masse rouge ou bleuâtre). Un Examen clinique doit être effectué, y compris des Les nerfs crâniens, en particulier la fonction vestibulaire (voir Vertiges ), sont testés en même temps que la force périphérique, la sensibilité et les réflexes. Un stéthoscope est utilisé pour ausculter les bruits vasculaires sur le trajet de la carotide et des veines jugulaires et sur l'oreille ou à côté. Les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Souffle, en particulier sur l'oreille ou le crâne Signes neurologiques associés (autres que la perte auditive) Acouphènes unilatéraux Dans certains cas, l'acouphène peut révéler une pathologie rétrocochléaire, tel qu'un Schwannome vestibulaire (tumeur bénigne mais agressive provenant de la branche vestibulaire partie du 8e nerf crânien dans le conduit auditif interne). Il est important de noter si l'acouphène est unilatéral parce que les schwannomes vestibulaires peuvent ne se manifester que par un acouphène unilatéral. Ce diagnostic est plus probable s'il existe également une surdité de perception unilatérale ou asymétrique plus marquée du côté des acouphènes. Il est aussi important de distinguer les cas inhabituels d'acouphènes objectifs des cas plus communs d'acouphènes subjectifs. Les acouphènes pulsatiles ou intermittents sont presque toujours objectifs (bien que pas toujours détectés par l'examinateur), comme ceux associés à un souffle. Les acouphènes pulsatiles sont presque toujours bénins. Les acouphènes continus sont habituellement subjectifs (sauf peut-être pour ceux liés à un bourdonnement veineux, qui peut être identifié par la présence d'un souffle et souvent par un changement des acouphènes par la rotation de la tête ou la compression de la veine jugulaire). Des causes spécifiques peuvent souvent être suspectées par les signes à l'examen (voir tableau). En particulier, l'exposition au bruit, un barotraumatisme, ou certains médicaments, préalables au début des acouphènes, laissent supposer que ces facteurs en sont la cause. Tous les patients présentant des acouphènes doivent être adressés pour une évaluation audiologique complète afin de déterminer la présence, le degré et le type de Surdité . En cas d'acouphènes et de perte auditive unilatéraux, un schwannome vestibulaire doit être exclu par une IRM rehaussée au gadolinium. Chez les patients qui ont un acouphène unilatéral et une audition et un examen clinique normaux, l'IRM n'est pas nécessaire à moins que l'acouphène ne persiste>6 mois. Les autres tests dépendent de la présentation du patient (voir tableau). Les patients qui ont des signes visibles d'une tumeur vasculaire de l'oreille moyenne nécessitent une TDM, une IRM rehaussée au gadolinium et l'avis d'un spécialiste lorsque le diagnostic est confirmé. Les patients qui ont des acouphènes pulsatiles, objectifs, sans anomalie de l'oreille à l'examen ou en audiologie nécessitent des investigations plus poussées du système vasculaire (artères carotides, vertébrales et vaisseaux intracrâniens). La stratégie habituelle est de commencer par une angio-TDM. Cependant, l'angio-TDM étant peu sensible pour les malformations artérioveineuses durales, de nombreux médecins envisagent alors de pratiquer une angiographie par résonance magnétique ou une artériographie conventionnelle. Les malformations artérioveineuses durales étant rares, le risque d'une artériographie doit être évalué par rapport au bénéfice potentiel du diagnostic et du traitement (par embolisation) de cette anomalie vasculaire. Les patients qui déclarent entendre des clics dans une ou les deux oreilles doivent être évalués à la recherche d'acouphènes objectifs. Cette évaluation peut être effectuée par l'auscultation à l'aide d'un stéthoscope ou d'une tympanométrie pour identifier un clonus des muscles tenseurs du tympan, de l'étrier et/ou des muscles palatins. Les myoclonies palatines doivent être visibles à l'examen clinique de la cavité buccale. 