trastornos neurológicos
Migraña
Tratamiento de la migraña
Eliminación de los desencadenantes evidentes Técnicas de relajación, yoga o intervenciones conductuales Para las cefaleas leves, paracetamol o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Para los ataques agudos, triptanos, lasmiditan, gepantes o dihidroergotamina más un antiemético antagonista de ladopamina Dispositivos neuromoduladores para el tratamiento agudo y la prevención Una explicación detallada del trastorno ayuda a los pacientes a comprender que si bien la migraña no puede curarse, puede ser controlada, lo que les permite participar mejor en su tratamiento. Se insta a los pacientes a que lleven un diario de sus cefaleas para documentar el número y la periodicidad de las crisis, los posibles desencadenantes y la respuesta al tratamiento. Si es posible, se eliminan los desencadenantes identificados. Sin embargo, la eliminación de los desencadenantes puede ser exagerada. La elección de los medicamentos utilizados para tratar la migraña aguda se basa en la frecuencia, la duración y la gravedad de las crisis. Pueden usarse analgésicos, antieméticos, triptanos, lasmiditan, gepantes (antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP] de molécula pequeña) o dihidroergotamina ( Referencias del tratamiento ). Si los pacientes desean evitar los medicamentos o si estos han sido ineficaces, a veces pueden indicarse Los pacientes que con frecuencia (p. ej., > 2 días/semana) usan medicamentos para tratar sus ataques de migraña aguda (en particular, analgésicos que contienen butalbital, triptanos, ergotamina u opioides) deben ser tratados con medicamentos preventivos para la migraña combinados con un programa de suspensión de los analgésicos en exceso. Los médicos a veces recomiendan intervenciones conductuales (biorretroalimentación, manejo del estrés, psicoterapia) para controlar la migraña, especialmente cuando el estrés es un factor desencadenante importante o cuando se consumen analgésicos en forma excesiva. El yoga puede reducir la frecuencia y la intensidad de la cefalea; mejorar el tono vagal y disminuir el impulso simpático, mejorando así el equilibrio autónomo cardíaco. Las técnicas de relajación pueden reducir la actividad del sistema nervioso simpático, aliviar la tensión muscular y alterar la actividad de las ondas cerebrales. Se utilizan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol para tratar los ataques de migraña leves a moderados. Si estos medicamentos son ineficaces, los médicos deben considerar el uso de triptanos o dihidroergotamina. Una buena respuesta a la dihidroergotamina o a un triptano no debe ser interpretada como diagnóstica de migraña, porque estos fármacos pueden aliviar la cefalea debida a hemorragia subaracnoidea u a otras alteraciones estructurales. Si los ataques leves empeoran o si los ataques son graves desde el inicio, pueden usarse triptanos o dihidroergotamina. La combinación de un triptano con un antiemético al principio de los ataques resulta eficaz cuando las náuseas son notables. Los triptanos son agonistas selectivos de los receptores serotoninérgicos 1B,1D. No tienen un carácter analgésico per se, pero bloquean específicamente la liberación de los neuropéptidos que desencadenan el dolor migrañoso. Los triptanos son más eficaces si se toman al comenzar el ataque. Existen formas orales, intranasales y subcutáneas; las formas subcutáneas son más eficaces, pero tienen más efectos adversos. El uso excesivo de triptanos también puede conducir a una Cefalea por abuso de medicación . Los triptanos y la dihidroergotamina pueden producir una constricción de las arterias coronarias y, por lo tanto, están contraindicados en los pacientes con arteriopatía coronaria o hipertensión no controlada; estos fármacos deben utilizarse con precaución en los pacientes ancianos y en aquellos con factores de riesgo vascular. Otras alternativas están constituidas por el ubrogepant y el rimegepant, que son gepantes. Lasmiditan (un nuevo agonista selectivo del receptor de serotonina [5-HT] 1F) o un gepante, como ubrogepant o rimegepant, pueden usarse cuando los triptanos o la dihidroergotamina están contraindicados debido a trastornos cardiovasculares. El lasmiditan, que tiene una afinidad mucho mayor por los receptores de serotonina 1F que por los receptores 1B, no tiene contraindicaciones cardiovasculares. (Los triptanos causan vasoconstricción mediante la activación de los receptores 5-HT1B). A partir de este momento, no se informan precauciones o contraindicaciones cardiovasculares para los gepantes y estos no producen efectos cardiovasculares conocidos ni gastrointestinales graves. Se puede utilizar un antiemético (p. ej., metoclopramida, proclorperazina) solo para aliviar los ataques leves o moderados. Los supositorios (25 mg) o las tabletas (10 mg) de proclorperazina representan una opción en los pacientes que no pueden tolerar los triptanos y otros vasoconstrictores. Evidencia apoya el uso de dispositivos neuromoduladores para los ataques agudos y la prevención de las migrañas. Los líquidos por vía intravenosa (p. ej., de 1 a 2 L de solución fisiológica normal al 0,9%) pueden ayudar a aliviar la cefalea y aumentar la sensación de bienestar, especialmente en pacientes que están deshidratados a causa del vómito. La administración de dihidroergotamina IV con un antiemético antagonista dopaminérgico (p. ej., 10 mg de metoclopramida IV, proclorperazina 5 a 10 mg IV) ayuda a abortar los ataques persistentes e intensos. La dihidroergotamina también se encuentra disponible en una forma subcutánea y como aerosol nasal. Los opiáceos deben utilizarse como último recurso (agente de rescate) para la cefalea intensa cuando otras medidas no son eficaces. Los mismos fármacos utilizados para prevenir la migraña episódica, incluso los anticuerpos monoclonales que bloquean a CGRP, se utilizan para tratar la migraña crónica. Además, la evidencia que lo avala es fuerte para la toxina onabotulínica A y el topiramato. La evidencia apoya el uso de la neuroestimulación para el tratamiento agudo y la prevención de las migrañas crónicas. Las opciones no invasivas incluyen la estimulación supraorbitaria, la estimulación del nervio vago y la estimulación magnética transcraneana con un solo pulso y la estimulación eléctrica remota. Los tratamientos neuromoduladores, que afectan la actividad cerebral a través de corrientes eléctricas o campos magnéticos, pueden ser no invasivos, y utilizan dispositivos a la venta en la actualidad. También pueden usarse para tratar los ataques y prevenirlos. La estimulación magnética transcraneal no invasiva que emplea un dispositivo manual aplicado en la parte posterior de la cabeza puede aliviar la migraña aguda ( Referencias del tratamiento ). Un dispositivo que utiliza un brazalete para administrar un estímulo cutáneo eléctrico no doloroso (llamado neuromodulación eléctrica remota) puede aliviar el dolor agudo de la migraña. Un dispositivo portátil que produce La estimulación del nervio trigémino, con un dispositivo aplicado en la frente, puede utilizarse en pacientes ≥ 18 años para tratar las crisis de migraña agudas (con o sin aura) o para reducir la frecuencia de las crisis. Los dispositivos neuromoduladores no invasivos no producen efectos adversos significativos. Los tratamientos invasivos tienden a estar disponibles solo en centros especializados y tienen mayores riesgos que los no invasivos. 1.Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies.Headache55 (1):3–20, 2015. 2.Miller S, Sinclair AJ, Davies B, Matharu M: Neurostimulation in the treatment of primary headaches.Pract Neurol16 (5):362–375, 2016. doi: 10.1136/practneurol-2015-001298 3.Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al: Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: A randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial.Lancet Neurol9:373–380, 2010. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70054-5 