troubles osseux, articulaires et musculaires
Polyarthrite rhumatoïde (PR)
Médicaments contre la polyarthrite rhumatoïde
L’objectif principal du traitement médicamenteux est de réduire l’inflammation et, ainsi, de prévenir l’érosion, la progression de la maladie et la perte de la fonction articulaire. Les principales catégories de médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde incluent : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) None Anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) None Corticoïdes None Agents biologiques None Nombre de ces médicaments sont utilisés en association. Par exemple, les médecins peuvent prescrire deux ARMM ensemble ou un corticoïde plus un ARMM. Cependant, les meilleures associations médicamenteuses ne sont pas encore clairement établies. Généralement, les agents biologiques ne sont pas utilisés en association avec d’autres agents biologiques car ces associations augmentent la fréquence des infections. Toutes les catégories de médicament induisent des effets secondaires potentiellement graves, qui nécessitent une surveillance lors du traitement. Les Anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés pour traiter les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde. Ils n’empêchent pas la progression de l’atteinte causée par la polyarthrite rhumatoïde et ne doivent donc pas être considérés comme le traitement de première intention. (Voir également le tableau Les AINS peuvent réduire le gonflement des articulations touchées et soulager la douleur et la raideur. Ils peuvent être pris par voie orale ou appliqués directement sur la peau au niveau des articulations douloureuses. Contrairement à l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde entraîne une inflammation considérable. Ainsi, les médicaments qui réduisent l’inflammation, dont les AINS, possèdent un avantage important par rapport aux médicaments comme le paracétamol, qui réduisent la douleur, mais pas l’inflammation. Cependant, les personnes présentant des antécédents d’ Ulcère gastroduodénal , dont des ulcères gastriques ou des ulcères du duodénum, ne doivent pas prendre d’AINS, car ils peuvent déranger l’estomac et provoquer le saignement des ulcères. Les médicaments appelés « inhibiteurs de la pompe à proton » (comme l’ésoméprazole, le lansoprazole, l’oméprazole, le pantoprazole et le rabéprazole) peuvent réduire le risque d’ulcères gastriques ou du duodénum (voir le tableau Les autres effets secondaires possibles des AINS peuvent inclure des céphalées, une confusion, une hypertension artérielle, une aggravation de la fonction rénale, un gonflement et une diminution de la fonction plaquettaire entraînant des hématomes ou des saignements. Les personnes présentant un herpès, une inflammation et un gonflement de la muqueuse nasale ou de l’asthme après avoir pris de l’aspirine peuvent avoir les mêmes symptômes après avoir pris les autres AINS. Les AINS peuvent augmenter le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Le risque semble plus important si le médicament est utilisé à fortes doses et pendant des périodes prolongées. L’aspirine n’est plus utilisée pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, car les doses efficaces sont souvent toxiques. Lesinhibiteurs de la cyclooxygénase (COX-2)(coxibs, comme le célécoxib) sont des AINS qui agissent comme les autres AINS, mais qui sont légèrement moins susceptibles de créer des troubles gastriques et qui sont sans effet sur la fonction plaquettaire. Par conséquent, ils ne provoquent pas d’hématomes ou de saignements comme les autres AINS. Cependant, si une personne prend également de l’aspirine, des troubles gastriques sont susceptibles d’apparaître comme avec les autres AINS. La prudence est recommandée lors de l’administration prolongée des coxibs et probablement de tous les AINS en particulier chez les personnes présentant des facteurs de risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Les ARMM, comme le méthotrexate, l’hydroxychloroquine, le léflunomide et la sulfasalazine, ralentissent la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Ils sont administrés à pratiquement toutes les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Les médecins prescrivent généralement ces médicaments dès le diagnostic d’arthrite rhumatoïde. Pour bon nombre de ces médicaments, l’effet met des semaines à se manifester. Même si la douleur diminue avec les AINS, un médecin prescrira probablement un ARMM, car la maladie peut progresser même si les symptômes sont atténués. (Voir également le tableau.) L’état de santé général s’améliore pour deux tiers des personnes et les rémissions complètes sont de plus en plus fréquentes. La progression de l’arthrite ralentit généralement, mais la douleur persiste. Les personnes doivent être totalement conscientes des risques des ARMM et doivent être surveillées étroitement pour s’assurer que ces médicaments ne sont pas toxiques. Une combinaison de différents ARMM peut s’avérer plus efficace que des médicaments pris individuellement. Par exemple, l’hydroxychloroquine, la sulfasalazine et le méthotrexate sont plus efficaces combinés que leméthotrexateou les deux autres médicaments pris seuls. De même, l’association d’agents biologiques avec un ARMM est souvent plus efficace qu’un médicament seul ou certaines combinaisons d’ARMM. Par exemple, leméthotrexatepeut être combiné à un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale. Leméthotrexateest administré par voie orale une fois par semaine. Aux faibles doses utilisées pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, il a un effet anti-inflammatoire. Il est très efficace et commence à agir dans les 3 à 4 semaines, ce qui est relativement rapide pour un ARMM. Le foie peut se fibroser, mais, le plus souvent, cela peut être détecté par un suivi régulier à l’aide d’analyses de sang, et le problème est résolu avant que le foie soit atteint de façon majeure. Les personnes doivent également éviter de consommer de l’alcool afin de réduire au minimum le risque d’atteinte hépatique. Une dépression médullaire (réduction de la production des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes) se produit. Chez toutes les personnes prenant le médicament, les numérations sanguines doivent être analysées environ tous les 2 à 3 mois. L’inflammation du poumon (pneumopathie) est rare. La personne peut développer une inflammation buccale, ainsi que des nausées. Des récidives sévères d’arthrite peuvent se produire après l’arrêt du méthotrexate. Les comprimés d’acide folique peuvent réduire une partie des effets secondaires, comme les ulcères buccaux. Le volume des nodules rhumatoïdes peut augmenter du fait du traitement par méthotrexate. L’hydroxychloroquineest administrée par voie orale tous les jours. Les effets secondaires, généralement légers, comprennent des éruptions cutanées, des douleurs musculaires et des problèmes ophtalmologiques. Cependant, certains problèmes ophtalmologiques peuvent être irréversibles. De fait, les personnes qui prennent de l’hydroxychloroquinedoivent effectuer des consultations ophtalmologiques avant le début du traitement et tous les 12 mois au cours du traitement. Si le médicament ne s’est pas révélé efficace après 9 mois, il est interrompu. Dans le cas contraire, l’hydroxychloroquinepeut être poursuivie aussi longtemps que nécessaire. Leléflunomideest pris par voie orale tous les jours et possède des bénéfices similaires à ceux duméthotrexate, mais il est moins susceptible d’entraîner une suppression de la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse, une anomalie des tests hépatiques ou une inflammation des poumons (pneumonie). Il peut être administré conjointement auméthotrexate. Les principaux effets secondaires sont des éruptions cutanées, un dysfonctionnement du foie, une chute de cheveux, une diarrhée et, dans de rares cas, une lésion nerveuse (neuropathie). Au début, lasulfasalazineest administrée par voie orale. Elle peut soulager les symptômes et ralentir le développement de l’atteinte articulaire. Lasulfasalazinepeut également être administrée à des personnes atteintes de formes moins sévères de polyarthrite rhumatoïde ou associée à d’autres médicaments pour booster leur efficacité. La dose est augmentée progressivement et l’amélioration est obtenue, le plus souvent, en 3 mois. Comme la numération des globules blancs d’une personne peut chuter rapidement (neutropénie) du fait de lasulfasalazine, des analyses de sang sont effectuées après les 2 premières semaines, puis environ toutes les 12 semaines pendant que la personne est sous traitement. Comme les autres ARMM, ce traitement peut entraîner des troubles gastriques, une diarrhée, des problèmes hépatiques, des troubles hématologiques et des éruptions cutanées. Chez les hommes, lasulfasalazinepeut entraîner une diminution du nombre de spermatozoïdes, qui est réversible. Les corticoïdes sont de puissants anti-inflammatoires qui suppriment le système immunitaire. Les corticoïdes, comme la prednisone, sont les médicaments offrant la meilleure efficacité pour réduire l’inflammation et les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde, où qu’elle survienne dans l’organisme. (Voir également le tableau.) Il existe une polémique quant à savoir si l’utilisation de corticoïdes peut ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde. De plus, l’utilisation à long terme des corticoïdes entraîne presque inévitablement des effets secondaires, qui peuvent toucher la quasi-totalité des organes de l’organisme (voir Corticoïdes : Utilisations et effets secondaires ). Par conséquent, les médecins réservent généralement les corticoïdes à une utilisation à court terme dans les cas suivants : En début de traitement pour des symptômes sévères (jusqu’à ce qu’un ARMM fasse effet) Dans les poussées sévères, lorsque plusieurs articulations sont touchées Les corticoïdes sont également utiles dans le traitement des inflammations rhumatoïdes non articulaires, par exemple, dans le traitement des inflammations de la membrane qui recouvre le poumon (plèvre) ou de l’enveloppe qui entoure le cœur (péricarde). En raison des effets secondaires, ils sont presque toujours administrés à la dose minimale efficace. Lorsque des corticoïdes sont injectés dans une articulation, la personne ne présente pas les mêmes effets secondaires que lorsqu’elle les prend par la bouche (par voie orale) ou par une veine (voie intraveineuse). Les corticoïdes peuvent être injectés directement dans les articulations touchées pour soulager rapidement la douleur et le gonflement à court terme. Lorsqu’ils sont utilisés à long terme, les corticoïdes peuvent provoquer une prise de poids, une hypertension artérielle, un diabète, un amincissement et des contusions de la peau, un glaucome et d’autres problèmes oculaires (cataractes, par exemple), et accroître le risque de certaines infections. Les corticoïdes sont les médicaments les plus puissants disponibles pour réduire une inflammation dans l’organisme. Ils sont utilisés dans toute situation inflammatoire, comme la polyarthrite rhumatoïde, les autres maladies du tissu conjonctif et la sclérose en plaques et, en cas d’urgence, comme dans l’œdème cérébral consécutif à un cancer, les crises d’asthme et les réactions allergiques graves. En cas d’inflammation grave, ces médicaments sont souvent salvateurs. Les corticoïdes peuvent être : Administrés dans une veine (par voie intraveineuse, notamment en situation d’urgence) Avalés (voie orale) Directement appliqués sur la zone enflammée (localement ; par exemple, sous forme de collyre ou de crèmes pour la peau) Inhalés (comme dans les versions inhalées pour les poumons, utilisés pour traiter les troubles tels que l’asthme et la BPCO) Injectés dans un muscle (voie intramusculaire) Injectés dans une articulation Par exemple, les corticoïdes peuvent être utilisés sous forme de préparation à inhaler pour le traitement de l’asthme. Ils peuvent être utilisés sous forme de pulvérisateur nasal pour traiter le rhume des foins ( Rhinite allergique ). Ils peuvent être utilisés sous forme de gouttes oculaires pour traiter une inflammation de l’œil ( Les corticoïdes sont produits synthétiquement pour avoir les mêmes actions que lecortisol(ou cortisone), une hormone stéroïde produite par la couche externe (cortex) des surrénales. C’est pourquoi on les appelle aussi « corticostéroïdes ». Nombre de corticoïdes synthétiques sont, cependant, plus puissants que lecortisolet la plupart ont une action plus longue. Sur le plan chimique, les corticoïdes sont liés aux stéroïdes anabolisants (comme la testostérone) produits par l’organisme et sont parfois utilisés comme produit dopant par les athlètes, mais leurs effets sont différents. La prednisone, la dexaméthasone, la triamcinolone, la bétamétasone, la béclométasone, le flunisolide et la fluticasone sont des exemples de corticoïdes. Tous ces médicaments sont très puissants (même si leur puissance dépend de la dose utilisée). L’hydrocortisone est un corticoïde moins fort, disponible sous forme de crème dermatologique en vente libre. Les corticoïdes réduisent la capacité de l’organisme à lutter contre les infections en réduisant l’inflammation, généralement lorsqu’ils sont pris par voie orale ou par voie intraveineuse. En raison de cet effet secondaire, ils sont utilisés avec une grande précaution en cas d’infection. L’administration par voie orale et intraveineuse peut entraîner une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, un diabète, des ulcères peptiques et une ostéoporose, ou aggraver ces affections. Par conséquent, les corticoïdes sont utilisés dans ces situations uniquement lorsque leur bénéfice est susceptible d’être supérieur à leur risque. Lorsque les corticoïdes sont pris par voie orale ou par injection pendant plus de 2 semaines, ils ne doivent pas être arrêtés brutalement. C’est parce que les corticoïdes inhibent la production decortisolpar les glandes surrénales, lesquelles ont besoin d’un certain temps pour reprendre leur activité normale. Ainsi, au terme d’un traitement par corticoïdes, la dose est réduite progressivement. En cas de prise de corticoïdes, il est important de suivre scrupuleusement les instructions du médecin concernant le dosage. L’utilisation à long terme de corticoïdes, surtout à doses élevées et en particulier par voie orale ou intraveineuse, entraîne inévitablement de nombreux effets secondaires, qui touchent presque tous les organes. Les effets secondaires fréquents sont l’amincissement de la peau avec des vergetures et des ecchymoses, l’hypertension artérielle et l’augmentation de la glycémie, la cataracte, l’arrondissement du visage (visage lunaire) et de l’abdomen, l’amincissement des bras et des jambes, la diminution de la capacité de cicatrisation des plaies, le ralentissement de la croissance chez l’enfant, la perte de calcium osseux (pouvant causer l’ostéoporose), la faim, la prise de poids et les problèmes psychiques. Les corticoïdes inhalés et les corticoïdes directement appliqués sur la peau ont bien moins d’effets secondaires que les corticoïdes administrés par voie orale, par voie intraveineuse ou par injection. Un agent biologique est fabriqué à partir d’un organisme vivant, souvent en utilisant des cellules dans un laboratoire. De nombreux agents biologiques utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde sont des anticorps. Les agents biologiques utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde incluent : abatacept, rituximab, inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF ; adalimumab, certolizumab pégol, étanercept, golimumab et infliximab), un antagoniste des récepteurs de l’interleukine-1 (anakinra), et des antagonistes des récepteurs de l’interleukine-6 (tocilizumab et sarilumab). (Voir également le tableau.) Les agents biologiques peuvent inhiber l’inflammation de sorte qu’il est possible d’éviter le recours aux corticoïdes ou de les administrer à plus faibles doses. Mais, en interférant avec le système immunitaire, les agents biologiques peuvent accroître les risques d’infection et certains cancers. Comme le traitement par des agents biologiques augmente le risque d’infection, les personnes doivent être à jour dans leurs vaccinations avant de commencer un traitement par un agent biologique (voir le tableau). L’étanercept, l’infliximab, le golimumab, le certolizumab pégolet l’adalimumabsont des inhibiteurs du TNF. Ils peuvent se montrer vraiment efficaces pour les personnes ne répondant pas suffisamment au méthotrexate seul. L’étanercept est injecté en sous-cutané une fois par semaine. L’infliximab est administré par voie intraveineuse. Une fois la première dose d’infliximabadministrée, les deux doses suivantes sont administrées à 2 et 6 semaines. Puis, l’infliximabest administré toutes les 8 semaines. Le golimumab est administré par injection sous-cutanée toutes les 4 semaines. Le certolizumab pégol est administré par injection sous-cutanée. Après la première dose, les deux doses suivantes sont administrées à 2 et 4 semaines. Puis le médicament est administré à intervalles de 2 ou 4 semaines, suivant la dose. L’adalimumab est administré par injection sous-cutanée toutes les semaines ou toutes les 2 semaines. Le facteur de nécrose tumorale est une partie importante du système immunitaire de l’organisme. L’inhibition de ce facteur peut donc entraver la capacité de l’organisme à lutter contre les infections, en particulier en cas de réactivation d’une infection par la tuberculose. Ces médicaments doivent être évités chez les personnes ayant des infections actives et doivent être arrêtés avant une intervention chirurgicale majeure. L’étanercept, l’infliximab et l’adalimumab peuvent être utilisés avec le méthotrexate, ce qui est souvent le cas. Les personnes qui présentent une insuffisance cardiaque grave ne doivent pas prendre de doses élevées d’infliximab. Les effets secondaires des inhibiteurs du TNF incluent le risque potentiel de réactivation d’une infection (en particulier Tuberculose et L’anakinraest un antagoniste des récepteurs de l’interleukine-1 (IL-1), ce qui signifie qu’il interrompt l’une des principales voies chimiques impliquées dans l’inflammation. L’anakinraest administré sous forme d’injection quotidienne unique par voie sous-cutanée. Douleur et démangeaisons au site d’injection sont les effets secondaires les plus fréquents. L’IL-1 fait partie du système immunitaire, dont l’inhibition de l’IL-1 peut entraver la capacité de l’organisme à lutter contre les infections. L’anakinrapeut également supprimer la production de globules blancs. Il ne doit pas être utilisé avec des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale. Il est prescrit moins souvent car il doit être administré tous les jours. peut entraîner des effets secondaires en cours d’administration, comme des éruptions cutanées, des nausées, des douleurs dorsales, des démangeaisons et une hypertension ou une hypotension artérielle. Il peut provoquer des lésions hépatiques sévères en réactivant l’ Hépatite B, aiguë chez les personnes qui avaient déjà été infectées par ce virus. Le Vaccin contre le COVID-19 pourrait être moins efficace chez les personnes prenant du L’abataceptest un autre agent biologique qui interfère avec la communication entre les cellules qui coordonnent l’inflammation. Les effets secondaires comprennent des problèmes pulmonaires, des céphalées, une augmentation de la sensibilité aux infections et une infection des voies respiratoires supérieures. La première injection par voie intraveineuse prend plus de 30 minutes. Ensuite, il est injecté par voie intraveineuse ou en sous-cutané 2 semaines et 4 semaines après la première dose, puis toutes les 4 semaines par la suite. Lesarilumabest un antagoniste des récepteurs de l’interleukine-6 (IL-6), ce qui signifie qu’il interrompt l’une des principales voies chimiques impliquées dans l’inflammation. Ce médicament est administré aux personnes qui n’ont pas été soulagées par les ARMM ou qui ne les tolèrent pas. Lesarilumabentraîne une suppression de la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse (neutropénie), une suppression de la production de plaquettes dans la moelle osseuse (parfois avec une augmentation de la tendance aux saignements) et une augmentation des enzymes hépatiques. Il est administré par injection sous la peau (voie sous-cutanée) une fois toutes les 2 semaines. est également un antagoniste des récepteurs de l’IL-6. Il est souvent utilisé pour traiter les personnes qui prennent également du méthotrexate. Les effets secondaires incluent une infection (telle que Tuberculose ), une suppression de la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse (neutropénie), une .) Comme le traitement par les inhibiteurs de JAK augmente le risque d’infection, y compris l’infection par le zona, les personnes doivent être Vaccin contre le zona avant de commencer un traitement par un inhibiteur de JAK. est administré aux personnes qui n’ont pas été soulagées par les inhibiteurs du TNF ou qui ne les tolèrent pas. Le baricitinib augmente le risque de cancer de la peau non mélanome, de Dyslipidémie (hypercholestérolémie) et de . Les effets secondaires comprennent un cancer de la peau non mélanome et des Dyslipidémie . Le L’upadacitinibest administré aux adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active lorsque le méthotrexate n’est pas suffisamment efficace. 