pédiatrie
Hypertension chez les enfants
Diagnostic de l'hypertension chez l'enfant
Sphygmomanométrie (auscultation) Appareils oscillométriques Parfois, examens de recherche d'étiologie Les valeurs de la pression artérielle varient selon l'âge, le sexe et la taille, l'HTA est définie en fonction des valeurs normatives (voir tableaux des percentiles de la PA pour les Percentiles de pression artérielle chez les garçons selon l'âge et la taille (mesurés et percentile) et La mesure de la PA doit être effectuée en utilisant la technique appropriée. Les enfants doivent être assis tranquillement sur une chaise, le dos soutenu et les pieds sur le sol pendant 3 à 5 minutes avant la mesure. Il est essentiel d'utiliser un brassard de taille correcte; une gamme de tailles de brassard, y compris un brassard de cuisse, doit être disponible. La largeur du brassard doit être d'au moins 40% de la circonférence du milieu du bras et la longueur de la vessie gonflable doit être de 80 à 100% de cette circonférence. Un brassard trop étroit entraîne des valeurs de PA élevées, alors qu'un brassard trop large entraîne des valeurs de PA incorrectement basses. En général, au moins deux mesures doivent être prises à chaque consultation, en particulier si la mesure initiale est élevée. Aujourd'hui, la plupart des dépistages de la PA sont effectués à l'aide de dispositifs oscillométriques, car ils sont faciles à utiliser, réduisent les biais observateurs et sont mieux tolérés par les jeunes enfants et les nourrissons. Les mesures effectuées avec un appareil oscillométrique sont généralement plus élevées que les mesures obtenues par auscultation, donc toute mesure ≥ 90e percentile doit être confirmée par l'auscultation. , une surveillance systématique de la PA doit être effectuée chaque année à partir de l'âge de 3 ans. Si la PA est inférieure au 90e percentile ou inférieure à la Dépistage des valeurs de la pression artérielle chez les enfants qui auront besoin d'une évaluation supplémentaire* selon les recommandations de l'AAP, la mesure est poursuivie annuellement. Les enfants présentant des facteurs de risque d'hypertension, tels qu'une maladie rénale, une maladie cardiaque ou des antécédents néonataux importants, doivent être évalués plus tôt et plus fréquemment, à chaque consultation. Pour simplifier le dépistage, les lignes directrices de l'AAP fournissent des valeurs de PA pour chaque âge qui, bien que non diagnostiques de l'hypertension, indiquent la nécessité d'une évaluation plus approfondie (voir tableau Dépistage des valeurs de la pression artérielle chez les enfants qui auront besoin d'une évaluation supplémentaire* ). Ces valeurs représentent la PA du 90e percentile pour la cohorte de taille la plus petite à chaque âge de 1 à 12 ans, de sorte que les praticiens du dépistage n'ont pas besoin de déterminer des percentiles de PA précis pour chaque enfant. Une évaluation plus poussée commence généralement par des mesures répétées et le calcul du percentile de PA réel (voir tableau Âge (ans) Âge (ans) Garçons Garçons Filles Filles Systolique Systolique Diastolique Diastolique Systolique Systolique Diastolique Diastolique 1 98 52 98 57 2 100 55 101 58 3 101 58 102 60 4 102 60 103 62 5 103 63 104 64 6 105 66 105 67 7 106 68 106 68 8 107 69 107 69 9 107 70 108 71 10 108 72 109 72 11 110 74 111 74 12 113 75 114 75 ≥ 13 120 80 120 80 * Notez que ces valeurs ne sont pas destinées à diagnostiquer ou à classer l'hypertension et ne doivent être utilisées que pour le dépistage des enfants dont la pression artérielle nécessite une évaluation plus approfondie. Adapted fromFlynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents, table 6.Pediatrics140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904 Les enfants qui ont une PA entre le 90e et le 95e percentile doivent être recontrôlés par auscultation dans les 6 mois parce que 50 à 70% reviennent à la normale. Si la PA reste élevée après 6 mois, des changements de style de vie (p. ex., régime, activité, perte de poids si nécessaire) doivent être recommandés et des mesures de la PA des membres supérieurs et inférieurs doivent être prises. Si la PA reste élevée au cours des 6 mois suivants, une surveillance ambulatoire de la PA sur 24 heures peut être effectuée, si possible, ou le patient peut être adressé à un spécialiste. Cependant, si pendant ce temps la PA revient en dessous du 90e percentile, le calendrier annuel de surveillance peut être repris. 95e percentile mais < 95e percentile + 12 mmHg, les enfants doivent être considérés comme ayant une hypertension de stade 1 (voir aussi tableau Classification de la pression artérielle (PA) chez l'enfant ). Les mesures qui sont ≥ 95e percentile + 12 mmHg ou ≥ 140/90, selon la valeur la plus basse, représentent une HTA de stade 2. Les enfants qui ont une hypertension de stade 1 doivent être réexaminés dans les 1 à 2 semaines. Si la PA reste au stade 1, des mesures de la PA des membres supérieurs et inférieurs doivent être effectuées, ainsi qu'une analyse d'urine et des changements de style de vie recommandés. La PA doit être revérifiée dans les 2 à 3 mois et si elle est encore au stade 1, les enfants doivent être adressés à un spécialiste pour évaluation, notamment pour détermination de la cause. Les enfants qui présentent une hypertension de stade 2 ou une hypertension de stade 1 présentant des symptômes doivent être immédiatement adressés aux urgences ou à un pédiatre pour une éventuelle hospitalisation. Des tests spécifiques doivent être effectués pour tous les troubles suspectés en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique (p. ex., tests de la fonction thyroïdienne si une hyperthyroïdie est suspectée). En outre, la plupart des médecins effectuent une évaluation biologique initiale qui comprend la mesure de l'azote uréique du sang sérique, de la créatinine et des électrolytes; un profil lipidique à jeun; une analyse d'urine; et, en particulier en cas d'HTA à un jeune âge ou en cas d'antécédents d'urines ou de fonction rénale anormales, une échographie rénale. Cependant, une approche plus ciblée peut être utilisée en fonction de l'âge, des symptômes et des facteurs de risque (voir aussi2017 AAP guidelines). Lesenfants de ≥ 6 ans et les adolescentsqui ont une hypertension asymptomatique de stade 1 et des antécédents familiaux d'hypertension, qui sont en surpoids ou obèses, et qui n'ont pas d'antécédents ou d'examen clinique évocateurs ne nécessitent pas d'évaluation approfondie de l'hypertension secondaire. Les tests initiaux de ces enfants peuvent être simplifiés pour inclure la mesure de l'urée, de la créatinine, des électrolytes et du calcium et un test urinaire par bandelette urinaire. Si ces résultats sont normaux et qu'il n'y a pas de différence entre les mesures de la PA des membres supérieurs et inférieurs, les changements de régime et de style de vie (p. ex., activité, perte de poids si nécessaire) doivent être commencés et les enfants doivent être réévalués dans les 6 mois. Si la PA reste élevée et que le poids est inchangé ou a augmenté au bout de 6 mois, un bilan complémentaire doit être effectué pour rechercher d'autres facteurs causaux de l'HTA. Les enfants qui ont une hypertension asymptomatique de stade 1 pour 3 lectures mais sans antécédents familiaux et qui ne sont pas en surpoids doivent subir cette évaluation dans un délai d'un mois ou deux. Les enfants et les adolescents qui ont une hypertension de stade 2 ou une hypertension de stade 1 avec des symptômes doivent être immédiatement évalués. Une évaluation plus approfondie comprend les tests suivants: Bilan métabolique à jeun complet (dont le glucose, les enzymes hépatiques et le bilan lipidique) et l'hémoglobine glycosylée (HbA1c, pour le prédiabète) Échocardiographie (pour l'hypertrophie ventriculaire gauche) Rapport albuminurie:créatininurie et analyse d'urine Échographie rénale Si les résultats des tests sont normaux, les modifications du régime alimentaire et du mode de vie sont poursuivies pendant 6 mois supplémentaires et une consultation avec un nutritionniste peut être suggérée. Cependant, s'il existe des signes de comorbidité, la PA reste élevée et le poids n'a pas diminué, un traitement médicamenteux doit être envisagé. qui ne sont pas en surpoids et qui n'ont pas d'antécédents familiaux d'hypertension, tous les enfants de ≤ 3 ans et ceux qui ont une hypertension de stade 1 avec des symptômes ou une hypertension de stade 2 doivent subir un bilan initial plus complet, en gardant à l'esprit que plus la PA est élevée et plus l'enfant est jeune, plus souvent une cause d' HTA secondaire sera retrouvé. Enfin, les enfants âgés de 3 à 6 ans en surpoids et qui ont des antécédents familiaux d'hypertension doivent subir cette évaluation avant de permettre de ne modifier que leur mode de vie. Ces enfants doivent subir les tests suivants: Pannel métabolique complet Numération formule sanguine Analyse d'urines Rapport albuminurie/créatininurie Activité rénine et aldostérone plasmatique Tests des fonctions thyroïdiennes Évaluation de l'activité des catécholamines (p. ex., en mesurant les métanéphrines plasmatiques libres) Échographie rénale avec flux Doppler Échocardiographie L'autre option pour ces enfants est un recours précoce à un néphrologue pédiatrique, car la plupart des causes fréquentes d'hypertension secondaire chez l'enfant sont d'origine rénale. Un néphrologue pédiatrique ferait cette même évaluation avec d'autres imageries rénales telles qu'une scintigraphie rénale à l'acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m (pour rechercher une cicatrisation rénale) et/ou une angiographie par soustraction numérique (pour évaluer une maladie vasculaire rénale). 