gynécologie et obstétrique
Prise en charge du travail normal
Surveillance du fœtus
L'état fœtal doit être surveillé au cours du travail. Les paramètres principaux sont la fréquence cardiaque fœtale et la variabilité du rythme cardiaque fœtal de base, en particulier leurs modifications en fonction des contractions utérines et des mouvements du fœtus. Étant donné que l'interprétation de la fréquence cardiaque fœtale peut être subjective, certains paramètres ont été définis (voir tableau Définitions de la surveillance fœtale ). Plusieurs modèles sont identifiés; ils sont classés en 3 niveaux (catégories [ Référence pour la surveillance fœtale ]), qui sont généralement corrélées avec le statut acido-basique du fœtus: Catégorie I: normal Catégorie II: indéterminé Catégorie III: anormal Unmodèle normalprédit fortement un statut acido-basique normal du fœtus au moment de l'observation. Ce modèle a les caractéristiques suivantes: Une fréquence cardiaque de base comprise entre 110 et 160 battements/minute Une variabilité modérée de la fréquence cardiaque (de 6 à 25 battements) au début et en cas de mouvements ou de contractions Pas de diminution de la fréquence cardiaque tardive ou variable au cours des contractions Les décélérations précoces et les accélérations adaptées à l'âge peuvent être présentes ou absentes dans un schéma normal. Unmodèle indéterminéest un modèle qui n'a pas été clairement classé comme normal ou anormal. De nombreux modèles sont considérés comme indéterminés. Le modèle ne permet pas de déterminer si le fœtus est en acidose. Les modèles indéterminés nécessitent une étroite surveillance fœtale, de sorte que toute détérioration puisse être reconnue dès que possible. Uneconfiguration anormaleindique généralement une acidose métabolique du fœtus au moment de l'observation. Cet état se manifeste par l'un des signes suivants: Absence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à des décélérations tardives récurrentes Absence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à des décélérations tardives récurrentes Absence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à une bradycardie (fréquence cardiaque < 110 battements/min sans variabilité ou < 100 battements/min) Configuration sinusoïdale (variabilité d'environ 5 à 40 battements/min sur environ 3 à 5 cycles/min, ressemblant à une onde sinusoïdale) Des configurations anormales exigent des mesures rapides pour les corriger (p. ex., oxygène supplémentaire, repositionnement, traitement de l'hypotension maternelle, arrêt de l'ocytocine) ou la préparation d'un accouchement accéléré. Les modèles reflètent l'état du fœtus à un point donné dans le temps; ils peuvent changer et changent effectivement. La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale peut être intermittente, en utilisant un stéthoscope pour l'auscultation du rythme cardiaque fœtal. Cependant, aux États-Unis, le monitoring électronique du rythme cardiaque fœtal (externe ou interne) est habituel pour les grossesses à haut risque, mais de nombreux médecins l'utilisent pour toutes les grossesses. L'utilité de l'utilisation systématique de la surveillance électronique des accouchements à faible risque est souvent débattue. La surveillance électronique du fœtus n'a pas été démontrée réduire la mortalité globale dans de grands essais cliniques et a été démontrée augmenter les taux de césarienne, probablement parce que de nombreuses anomalies apparentes sont des faux positifs. Le taux de césarienne chez la femme surveillée par monitoring électronique est donc plus élevé par rapport à celle surveillée par auscultation. L'oxymétrie pulsée fœtalea été évaluée comme moyen d'appoint pour confirmer les résultats anormaux ou équivoques de la fréquence cardiaque fœtale; l'oxygénation fœtale permet de déterminer si un accouchement par césarienne est nécessaire. Lesegment ST et l'analyse de l'onde T fœtaux au cours du travailpeuvent être utilisés pour surveiller l'ECG fœtal à la recherche d'une élévation ou d'une dépression du segment ST; l'un de ces deux signes indique vraisemblablement une hypoxémie fœtale et a une sensibilité et une spécificité élevée pour l'acidose fœtale. Pour l'analyse de l'onde T fœtale, une électrode doit être fixée sur le cuir chevelu du fœtus; puis les changements de l'onde T et du segment ST de l'ECG fœtal sont automatiquement identifiés et analysés. Si une auscultation manuelle du rythme cardiaque fœtal est effectuée, celle-ci doit être réalisée pendant tout le travail, selon des lignes directrices spécifiques et par une sage-femme pour chaque patiente. Pour les grossesses à bas risque avec un travail normal, le rythme cardiaque fœtal doit être contrôlé après chaque contraction ou au moins toutes les 30 min pendant la 1ère période de travail et toutes les 15 min pendant la 2e période. Dans les grossesses à haut risque, il faut contrôler le rythme cardiaque fœtal toutes les 15 min pendant la 1ère période et toutes les 3 à 5 min pendant la 2e période. Une écoute pendant au moins 1 à 2 min, débutant au pic de la contraction, est recommandée pour vérifier l'existence d'une décélération tardive. L'auscultation périodique a un taux de faux positifs plus faible pour les anomalies et l'incidence d'intervention que la surveillance électronique continue et elle fournit des occasions de contacts plus personnels avec les femmes pendant le travail. Cependant, respecter les lignes directrices normalisées pour l'auscultation est souvent difficile et peut ne pas être efficace. De plus, même effectuée correctement, l'auscultation peut ne pas détecter certaines anomalies. La surveillance électronique de la fréquence cardiaque fœtale peut être Externe:des capteurs sont posés sur le ventre maternel pour enregistrer les bruits cardiaques du fœtus et les contractions utérines. Interne:les membranes amniotiques doivent être rompues. Puis des électrodes sont insérées par le col; une électrode est fixée sur le scalp fœtal pour surveiller la fréquence cardiaque et un cathéter est placé dans la cavité utérine pour mesurer la pression intra-utérine. Habituellement, le monitoring externe et interne a la même fiabilité. Les capteurs externes sont utilisés chez la femme dont le travail est normal; les méthodes internes sont utilisées lorsque le suivi externe ne fournit pas assez d'informations sur l'état du fœtus ou sur l'intensité des contractions utérines (p. ex., si le capteur externe ne fonctionne pas correctement). Untest non-stressenregistre la fréquence cardiaque fœtale et les contractions utérines en utilisant des capteurs électroniques externes et corrèle la fréquence cardiaque avec les mouvements fœtaux (rapportés par la mère); il est appelé non-stress car aucun facteur de stress n'est appliqué au fœtus pendant le test, bien que des sons (p. ex., cloche, stimulateur acoustique) puissent être utilisés pour réveiller le fœtus. La fréquence cardiaque doit augmenter lorsque le fœtus se déplace et à d'autres intervalles. Un test de réactivité fœtale est typiquement réalisé pendant 20 min (parfois pendant 40 min). Les résultats sont considérés réactifs (rassurant) si on note 2 accélérations de 15 battements/min sur plus de 20 min. L'absence d'accélération est considérée comme une non réaction (non rassurante). La présence de décélérations tardives est en faveur d'une hypoxémie, d'une acidose fœtale potentielle, et de la nécessite d'une intervention. est habituellement effectué après un test non-stress non rassurant. Le profil biophysique rajoute une évaluation échographique du volume de liquide amniotique et parfois une évaluation du fœtus (mouvements, tonus, respiration et fréquence cardiaque), au test non-stress. Un test non stress et des profils biophysiques sont fréquemment utilisés pour surveiller les grossesses compliquées ou Revue générale des grossesses à haut risque (p. ex., grossesse compliquée par un diabète ou une HTA maternels ou en cas d'antécédents de mort fœtale tardive ou de retard de croissance fœtale). Letest d'effort de contraction(ocytocinetest de provocation) est à présent rarement pratiqué. Dans ce test, les mouvements fœtaux et la fréquence cardiaque sont surveillés (généralement de l'extérieur) pendant les contractions induites par l'ocytocine. Lorsqu'il est effectué, un test d'effort de contraction doit être effectué dans un hôpital. Si un problème (p. ex., décélérations du rythme cardiaque fœtal, absence de variabilité normale du rythme cardiaque) est détecté pendant le travail, une réanimation fœtale intra-utérine est tentée; on administre alors à la mère de l'oxygène par masque facial à valve sans recirculation ou une perfusion rapide en IV ou encore on peut placer la patiente en décubitus latéral. Si le tracé des battements cardiaques fœtaux ne s'améliore pas sur une période raisonnable et que l'accouchement n'est pas imminent, il faut recourir en urgence à la césarienne. 1.Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation, and research guidelines.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs37 (5):510–515, 2008. doi: 10.1111/j.1552-6909.2008.00284.x 