gastrointestinale erkrankungen
Ösophaguskarzinom
Behandlung von Speiseröhrenkrebs
Chirurgische Resektion, oft in Kombination mit Chemotherapie und Bestrahlung Immuntherapie und Chemotherapie bei bestimmten fortgeschrittenen Krebserkrankungen Entscheidungen zur Behandlung von Speiseröhrenkrebs hängen von Tumorstadium, Größe, Lage und den Wünschen des Patienten ab (viele verzichten auf eine aggressive Behandlung). Patienten mit Krankheit im Stadium 0, I oder IIa (siehe Tabelle Stadieneinteilung des Ösophaguskarzinoms* ) sprechen gut auf eine operative Resektion an; präoperative Chemotherapie und Bestrahlung bieten keinen zusätzlichen Vorteil. Patienten mit Stadium IIb und III haben mit alleiniger Operation eine schlechte Prognose; ein verbessertes Ansprechen und Gesamtüberleben werden durch eine präoperative (neoadjuvante) Strahlen- und Chemotherapie erreicht, um vor einem operativen Eingriff das Tumorvolumen zu reduzieren. Patienten, die keine Operation haben können oder wollen, können einen gewissen Vorteil von einer kombinierten Radiochemotherapie haben. Die Bestrahlung oder Chemotherapie alleine hat wenige Erfolgsaussichten. Patienten mit Krankheit im Stadium IV benötigen eine palliative Therapie und sollten sich keiner Operation unterziehen. Stadium Stadium Tumor (maximale Penetration) Tumor (maximale Penetration) Regionale Lymphknotenmetastasen Regionale Lymphknotenmetastasen Fernmetastasen Fernmetastasen 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 oder T3 N0 M0 III T3 oder T4 N1 M0 IV jedes T jedes N M1 * cTNM-Klassifikation (klinisches Staging): Tis = Carcinoma in situ; T1 = Lamina propria oder Submukosa; T2 = Muscularis propria; T3 = Adventitia; T4 = benachbarte Strukturen. N0 = keine; N1 = vorhanden. M0 = keine; M1 = vorhanden. Nach Abschluss der Behandlung sollten in den ersten 3 Jahren halbjährliche, danach jährliche Nachsorgeuntersuchungen mit Endoskopie, CT vom Hals, Thorax und Abdomen zum Ausschluss eines Rezidivs stattfinden. Patienten mit einem Barrett-Ösophagus benötigen eine intensive Langzeittherapie gegen Gastroösophageale Refluxkrankheit und endoskopische Kontrollen hinsichtlich einer malignen Transformation in 3- bis 12-monatigen Intervallen, abhängig vom Grad der Metaplasie. Oberflächliche, nichtinvasive Karzinome in einem frühen Stadium können mithilfe einer endoskopischen Muskosaresektion oder endoskopischen submukösen Dissektion (die in der Regel von Gastroenterologen an Spezialkliniken durchgeführt wird) behandelt werden, wenn das oberflächliche Wachstum durch endoskopischen Ultraschall bestätigt wurde. In den allermeisten Fällen jedoch erfordert eine kurative En-bloc-Resektion die Entfernung des gesamten Tumors, mit proximal und distal gesundem Gewebesaum, Entfernung aller möglicherweise befallenen Lymphknoten und eines Teils des proximalen Magens, ausreichend, um die nach distal drainierenden Lymphwege zu erfassen. Das Verfahren erfordert einen Magenhochzug mit ösophagogastraler Anastomose, eine Dünndarminterposition oder eine Koloninterposition. Eine Pyloroplastik (chirurgische Erweiterung des Pylorus) ist notwendig, um eine gute Magenentleerung zu sichern, da eine Ösophagektomie zwangsläufig zu einer bilateralen Vagotomie führt. Diese ausgedehnte Operation wird von Patienten>75 Jahre möglicherweise schlecht toleriert, insbesondere wenn sie an einer kardialen oder pulmonalen Grundkrankheit leiden (Ejektionsfraktion<40% oder forciertes exspiratorisches Volumen in 1 s [FEV1]<1,5 l/Minute). Insgesamt liegt die perioperative Mortalität bei ca. 5%. Präoperative Chemotherapie in Kombination mit Strahlentherapie kann das Überleben nach der chirurgischen Resektion von thorakalen Speiseröhrenkrebs verbessern. Eine Chemotherapie ohne Strahlentherapie mit anschließender Operation kann auch in Betracht gezogen werden ( Literatur zur Therapie ). Chirurgische Komplikationen sind Anastomoseninsuffizienzen, Fisteln und Strikturen, galliger gastroösophagealer Reflux und Sturzentleerung des Magens (sog. Dumping-Syndrom). Der brennende Brustschmerz durch Gallereflux nach distaler Ösophagektomie kann lästiger sein als die ursprüngliche Dysphagiesymptomatik und eine nachfolgende Roux-Y-Anastomose zur Gallenableitung erfordern. Ein interponiertes Dünndarm- oder Dickdarmsegment im Brustkorb hat eine dürftige Blutversorgung, daher können Torsion, Ischämie oder Gangrän des interponierten Darmsegments auftreten. Eine Strahlentherapie wird üblicherweise in Kombination mit einer Chemotherapie bei denjenigen Patienten eingesetzt, die schlechte Kandidaten für einen kurativen operativen Eingriff sind, inkl. derer mit fortgeschrittener Erkrankung. Eine Strahlentherapie ist bei Patienten mit einer tracheoösophagealen Fistel kontraindiziert, da das Schrumpfen des Tumors die Fistel vergrößert. Entsprechend kann es bei Patienten mit durch Tumor eingeschlossenen Gefäßen durch die Tumorschrumpfung zu massiven Blutungen kommen. Während des Beginns der Strahlentherapie kann eine Ödembildung die ösophageale Obstruktion, Dysphagie und Odynophagie verschlechtern. Dieses Problem kann eine Vorstrahldilatation und/oder die Platzierung eines Stents erfordern. Einige Patienten benötigen eine temporäre perkutane Gastrostomie-Ernährungssonde. Andere mögliche Nebenwirkungen der Radiatio sind Nausea, Erbrechen, Anorexie, Fatigue, Ösophagitis, exzessive ösophageale Schleimproduktion, Xerostomie, Strikturen, Strahlenpneumonitis, Strahlenperikarditis, Myokarditis und Myelitis (Entzündung des Rückenmarks). Diese Tumoren sprechen schlecht auf alleinige Chemotherapie an. Ansprechraten (definiert als≥50% Reduktion aller messbaren Tumormanifestationen) schwanken zwischen 10 und 40%, aber das Ansprechen ist im Allgemeinen nur inkomplett (geringe Größenabnahme des Tumors) und vorübergehend. Keine Substanz ist erwähnenswert wirksamer als die andere. Am häufigsten werden Cisplatin und 5-Fluorouracil in Kombination verwendet. Auf der anderen Seite sind auch mehrere andere Zytostatika wie Mitomycin, Doxorubicin, Vindesin, Bleomycin und Methotrexat ebenfalls wirksam gegen Plattenepithelkarzinome. Immuntherapie plus Chemotherapie wird jetzt als Erstlinientherapie für fortgeschrittene Plattenepithelkarzinome des Ösophagus empfohlen, unabhängig vom Status des programmierten Zelltod-Liganden 1 (PD-L1). Diese Behandlungsmodalität wird als Erstlinientherapie für fortgeschrittene Adenokarzinome der Speiseröhre mit Überexpression von PD-L1 angeboten ( Literatur zur Therapie ). Die Symptompalliation zielt auf eine ausreichende Minderung der ösophagealen Obstruktion, um eine orale Nahrungsaufnahme zu erlauben. Der Leidensdruck durch eine Ösophagusobstruktion kann mit Speichelfluss und wiederholten Aspirationen erheblich sein. Die Therapieoptionen bestehen in manueller Dilatation (Bougierung), p.o. platzierten Stents, Strahlentherapie, Laser-Photokoagulation und photodynamischer Therapie. In einigen Fällen ist eine zervikale Ösophagostomie mit einer Jejunostomie zur Ernährung erforderlich. Die durch ösophageale Dilatation erreichte Erleichterung hält meist nur wenige Tage an. Flexible Metallnetz-Stents sind effektiver, die Speiseröhrendurchgängigkeit zu erhalten. Einige plastikummantelte Modelle können auch zum Verschluss maligner tracheoösophagealer Fisteln verwendet werden, einige sind mit einem Ventil ausgerüstet, um einen Reflux zu verhindern, wenn der Stent nahe dem unteren Ösophagussphinkter platziert werden muss. Die endoskopische Laser-Behandlung kann durch das Brennen eines zentralen Kanals durch den Tumor hindurch die Dysphagie lindern und kann bei Bedarf wiederholt werden. Bei der photodynamischen Therapie wird Porfimer-Natrium injiziert, ein Hämatoporphyrinderivat, das vom Gewebe aufgenommen wird und als Photosensibilisator wirkt. Wenn die Substanz durch einen auf den Tumor gerichteten Laser-Strahl aktiviert wird, schüttet sie zytotoxischen Singulettsauerstoff aus, der Tumorzellen zerstört. Patienten, die diese Therapieform erhielten, müssen für 6 Wochen danach die Sonnenbestrahlung vermeiden, da auch die Haut lichtsensibilisiert ist. 1.Wang H, Xuan T, Chen Y, et al: Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy.Immunotherapy12(10):697–703, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0063 