trastornos cardiovasculares
Trombosis venosa profunda
Diagnóstico de la trombosis venosa profunda
Ecografía En ocasiones, medición del dímero-D La anamnesis y el examen físico ayudan a determinar la probabilidad de que el paciente presente una trombosis venosa profunda antes de la evaluación (véase tabla). El diagnóstico se confirma típicamente mediante evaluación del flujo Doppler (ecografía dúplex). La necesidad de realizar otras pruebas (p. ej., dímero-D) y su elección y secuencia dependen de la probabilidad previa a la evaluación y, en ocasiones, de los resultados de la ecografía. Ninguno de los protocolos de evaluación es mejor que otro; en la figura. La ecografía identifica trombos mediante la visualización directa de la cubierta venosa y la demostración de alteraciones en la compresibilidad de las venas o, con ecografía Doppler, a través de la observación de un compromiso del flujo venoso. La prueba tiene una sensibilidad>90% y una especificidad>95% para detectar trombosis en las venas femoral y poplítea, pero es menos exacta para las venas ilíacas o de la pantorrilla. El dímero-D es un subproducto de la fibrinólisis; el aumento de su concentración sugiere la aparición reciente y la lisis de trombos. Las pruebas para medir el dímero-D tienen sensibilidades y especificidades variables, aunque la mayoría es sensible pero inespecífica. Solo deben emplearse las pruebas más precisas. Por ejemplo, puede realizarse un ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA), que posee una sensibilidad aproximada del 95%. Si la probabilidad previa a la prueba de que el paciente presente una trombosis venosa profunda es baja, es posible excluir este diagnóstico en aquellos con concentraciones normales de dímero-D en una prueba sensible. Por lo tanto, una prueba de dímero D negativa puede identificar a los pacientes que tienen una baja probabilidad de trombosis venosa profunda y no requieren ecografía. No obstante, un resultado positivo en esta prueba es inespecífico dado que las concentraciones pueden elevarse en presencia de otras entidades (p. ej., hepatopatía, traumatismo, embarazo, factor reumatoide positivo, inflamación, cirugía reciente, cáncer), lo que implica la necesidad de otras pruebas. Si laprobabilidad de trombosis venosa profunda previa a la prueba es moderada o alta,puede solicitarse la medición del dímero-D en forma simultánea con la ecografía dúplex. Una ecografía positiva confirma el diagnóstico en forma independiente del nivel de dímero-D. Si la ecografía no revela evidencias de trombosis venosa profunda, una concentración normal de dímero-D contribuye a excluir el diagnóstico en forma definitiva. Los pacientes con aumento de la concentración de dímero-D deben someterse a una nueva ecografía algunos días más tarde o a métodos adicionales de diagnóstico por imágenes, como una venografía, lo que depende de la sospecha clínica. La venografía con contraste se empleaba para confirmar el diagnóstico de trombosis venosa profunda, pero se reemplazó en gran medida por la ecografía, que no es invasiva, se realiza con mayor facilidad y posee casi la misma precisión para detectar la trombosis venosa profunda. La venografía se puede indicar si los resultados de la ecografía son normales pero la sospecha de trombosis venosa profunda previa a la prueba es elevada. La tasa de complicación es del 2%, sobre todo debido a alergia a los agentes de contraste. En la actualidad, se evalúan alternativas no invasivas a la venografía con contraste. Estas alternativas incluyen la venografía por RM con un medio de contraste intravenoso y la RM directa de los trombos con secuenciación ponderada en T1 con gradiente de eco y pulso de radiofrecuencia con excitación de agua; en teoría, la última prueba puede proporcionar imágenes simultáneas de los trombos en las venas profundas y las arterias pulmonares subsegmentarias (para el diagnóstico de la embolia pulmonar). Si los signos y síntomas sugieren una embolia pulmonar, deben obtenerse otras imágenes (p. ej., angiotomografía pulmonar o, con menor frecuencia, gammagrafía de ventilación/perfusión [V/Q]). Los pacientes con trombosis venosa profunda confirmada y una causa evidente (p. ej., inmovilización, procedimiento quirúrgico, traumatismo en una pierna) no requieren otras pruebas. La indicación de Diagnóstico es controvertida, pero a veces la prueba se solicita en pacientes con trombosis venosa profunda idiopática (o no provocada) o recidivante, antecedentes personales o familiares de otras trombosis y en pacientes jóvenes sin factores predisponentes evidentes. Hay evidencia que sugiere que el hallazgo de hipercoagulabilidad no predice la recidiva de la trombosis venosa profunda tan bien como los factores de riesgo clínicos. Las pruebas de cribado para detectar cáncer en pacientes con trombosis venosa profunda presentan un rendimiento bajo. Es probable que resulte adecuada una evaluación selectiva destinada a detectar cáncer, guiada por una anamnesis y un examen físico completos y pruebas "de rutina" (hemograma completo, radiografía de tórax, análisis de orina, enzimas hepáticas y electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina). Además, los pacientes deben recibir todas las pruebas apropiadas para la detección del cáncer que correspondan por edad y género (p. ej., mamografía, colonoscopia). 