intensivmedizin
Endotracheale Intubation
Insertionstechnik für die Intubation
 3 Versuche) ist mit deutlich höheren Raten an signifikanter Hypoxämie, Aspiration und Herzstillstand assoziiert. Neben der korrekten Positionierung sind einige weitere allgemeine Grundsätze für den Erfolg entscheidend: Visualisierung der Epiglottis Visualisierung der posterioren laryngealen Strukturen (im Idealfall der Stimmbänder) Keine Passage durch den Tubus, bis die tracheale Intubation sichergestellt ist Das konventionelle Laryngoskop wird in der linken Hand gehalten, die Spatelspitze wird in den Mund eingeführt und als Retraktor verwendet, um den Unterkiefer und die Zunge nach oben und vom Laryngoskopiker weg zu schieben und den hinteren Rachenraum darzustellen. Wichtig ist, dass ein Kontakt mit den Schneidezähnen vermieden wird und nicht zu starker Druck auf die Kehlkopfstrukturen ausgeübt wird. Die Bedeutung der Identifizierung der Epiglottis kann nicht genug betont werden.Die Identifizierung der Epiglottis erlaubt dem Operateur, kritische Atemwegszeichen und die richtige Position des Spatels zu erkennen. Die Epiglottis kann sich an die Rachenhinterwand anlehnen, wo sie sich mit den anderen rosa Schleimhautmembranen vermischt oder in den Sekreten verloren geht, die bei einem Herzstillstand des Patienten in den Atemwegen unweigerlich vorliegen. Sobald die Epiglottis gefunden wurde, kann der Operateur eine von zwei Techniken anwenden, um sie zu anzuheben: typischer Ansatz mit gerader Klinge: Der Bediener nimmt die Epiglottis mit der Spitze des Laryngoskopspatels auf; typischer Ansatz mit gebogener Klinge: Der Operateur hebt die Epiglottis indirekt an und bewegt sie aus der Situslinie heraus, indem er die Klinge in die Vallecula vorschiebt und gegen das Ligamentum hyoepiglottica drückt. Der Erfolg mit dem gebogenem Spatel hängt von der richtigen Positionierung des Spatels in der Vallecula epiglottica und der Richtung der Hebekraft ab (siehe). Das Anheben der Epiglottis mithilfe einer der beiden Techniken zeigt die hinteren Kehlkopfstrukturen (Cartilago arytaenoidea, Incisura interarytenoidea), die Glottis und die Stimmbänder. Wenn die Spitze des Spatels zu tief liegt, werden die Orientierungspunkte des Kehlkopfes völlig umgangen, und das dunkle, runde Loch des Ösophagus kann mit der Öffnung der Glottis verwechselt werden. Wenn die Identifizierung von Strukturen schwierig ist, kann die Manipulation des Kehlkopfs mit der rechten Hand am vorderen Hals (während das Laryngoskop weiterhin in der linken Hand gehalten wird) die Sicht auf den Kehlkopf optimieren (siehe Abbildung). Ein Assistent kann auch dabei helfen, den Larynx zu manipulieren. Eine weitere Technik beinhaltet die Anhebung des Kopfes (Anheben am Hinterkopf, keine atlantookzipitale Streckung), was den Kiefer ablenkt und die Blickrichtung verbessert. Das Anheben des Kopfes ist bei Patienten mit potenziellen Verletzungen der Halswirbelsäule nicht ratsam und bei extrem fettleibigen Personen (die zuvor in eine Rampen- oder Kopfhochlage gebracht werden müssen) schwierig. In einer optimalen Ansicht sind die Stimmbänder deutlich zu erkennen. Sind die Stimmbänder nicht zu sehen, müssen mindestens die anatomischen Orientierungspunkte des posterioren Kehlkopfes zu erkennen sein, und die Tubusspitze muss über der Incisura interarytenoidea und den hinteren Knorpeln liegen. Die Operateur muss die anatomischen Orientierungspunkte des Kehlkopfs eindeutig identifizieren, um eine potenziell tödliche Ösophagusintubation zu vermeiden. Wenn der Operateur nicht davon überzeugt ist, dass der Tubus in die Trachea führt, sollte der Tubus nicht eingeführt werden. Sobald eine optimale Sicht erreicht worden ist, führt die rechte Hand den Tubus durch den Kehlkopf in die Trachea ein (wenn der Operateur mit der rechten Hand auf den vorderen Kehlkopf Druck ausgeübt hat, sollte ein Assistent diesen Druck weiterhin aufrechterhalten). Wenn der Tubus sich nicht leicht vorschieben lässt, kann eine 90°-Drehung des Tubus gegen den Uhrzeigersinn helfen, ihn leichter über die anterioren Trachealringe passieren zu lassen. Vor dem Zurückziehen des Laryngoskops sollte der Operateur sich davon überzeugen, dass der Tubus zwischen den Stimmbändern entlang gleitet. Eine angemessene Tubustiefe beträgt bei Erwachsenen in der Regel 21–23 cm und bei Kindern das 3-Fache der Größe des Endotrachealtubus (für einen 4,0-mm-Tubus 12 cm, für einen 5,5-mm-Tubus 16,5 cm). Wird der Tubus bei Erwachsenen versehentlich zu weit vorgeschoben, wandert er in der Regel in den rechten Hauptbronchus. Bei 10 bis 30% der kritisch kranken Patienten ist die Intubation nicht erfolgreich, sodass Notfallpläne erstellt werden sollten. Wenn die Intubation fehlschlägt, sollte der Oxygenierung Vorrang eingeräumt werden, und es sollten alternative Maßnahmen ergriffen werden, wobei die Anzahl der Atemwegseingriffe auf ein Minimum reduziert werden sollte, um Traumata und andere verfahrenstechnische Komplikationen zu vermeiden ( Literatur zur Insertionstechnik ). Druck wird auf den Hals entgegengesetzt zur Hubrichtung des Laryngoskops ausgeübt. Die Pfeile zeigen die Richtung für das Anheben des Laryngoskops und für den Druck auf den anterioren Hals an. 1.Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults.Br J Anaesth115: 827–848, 2015. https://doi.org/10.1093/bja/aev371 2.Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults.Br J Anaesth120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021 