gynécologie et obstétrique
Prise en charge de l'accouchement normal
Accouchement du fœtus
Un examen vaginal est effectué pour déterminer la position et la station de la tête fœtale; la tête est habituellement la partie de présentation (voir figure Séquence des événements de l'accouchement des présentations du vertex ). Lorsque l'effacement est complet et le col entièrement dilaté, la femme est informée qu'elle doit pousser vers le bas durant chaque contraction afin de favoriser la progression de la tête dans le pelvis et de dilater progressivement l'orifice vaginal, permettant à la tête d'apparaître. Dès qu'une partie de la tête (3 ou 4 cm) est visible pendant une contraction chez une nullipare (un peu plus tôt chez la multipare), les manœuvres suivantes peuvent favoriser l'accouchement et réduire le risque de déchirure périnéale: Si le médecin est droitier, il place sa paume gauche sur la tête de l'enfant pendant une contraction afin de contrôler et, si nécessaire, de ralentir légèrement la progression. Simultanément, le médecin place les doigts incurvés de sa main droite contre le périnée qui se dilate, au travers duquel le front ou le menton de l'enfant peuvent être perçus. Le médecin peut, pour avancer la tête, se bander une main dans une serviette et, les doigts incurvés, exercer une pression contre le dessous du front ou du menton (manœuvre de Ritgen modifiée). Le médecin contrôle la progression de la tête pour permettre un accouchement lent et surveillé. Accouchement vaginal opératoire None La 2e période de travail est susceptible d'être prolongée (p. ex., car la mère est trop épuisée pour pousser de manière adéquate ou parce que l'anesthésie péridurale inhibe le pousser vigoureux). La femme a un trouble tel qu'un trouble cardiaque et doit éviter de pousser pendant la 2e phase du travail. En cas d'anesthésie locale (bloc des nerfs honteux ou infiltration du périnée), le recours aux forceps ou à la ventouse est rarement nécessaire sauf en cas de complications; l'anesthésie locale ne perturbe habituellement pas l'accouchement. Les indications des accouchements par forceps et par ventouse sont globalement les mêmes. Les deux procédures présentent des risques. Les lacérations périnéales des 3e et 4e degrés ( Références pour l'accouchement du fœtus ) et les lésions du sphincter anal ( Les risques fœtaux associés à l'extraction par la ventouse comprennent les lacérations du cuir chevelu, la formation de céphalhématomes et les hémorragies sous-galactiques ou intracrâniennes; des hémorragies rétiniennes et des taux accrus d'hyperbilirubinémie ont été signalés. L'épisiotomien'est pas pratiquée de façon systématique pour la plupart des accouchements classiques; elle n'est effectuée que si le périnée ne se dilate pas de façon adéquate et gêne l'accouchement. Un anesthésique local peut être infiltré si l'analgésie péridurale est insuffisante. L'épisiotomie permet d'éviter un étirement excessif et diminue le risque de déchirure irrégulière des tissus périnéaux, y compris les déchirures antérieures. Une incision d'épisiotomie qui se prolonge seulement à travers la peau et le corps périnéal sans interruption des muscles du sphincter anal (épisiotomie du 2e degré) est généralement plus facile à réparer qu'une déchirure périnéale. Dans l'épisiotomie la plus utilisée, on effectue une incision médiane allant du milieu de la fourchette postérieure vers le rectum en arrière. L'extension vers le sphincter rectal ou vers le rectum est un risque en cas d'épisiotomie médiane, mais si elle est reconnue à temps, l'extension peut être réparée efficacement et bien cicatriser. Les déchirures et les extensions rectales peuvent être habituellement prévenues en maintenant la tête du nourrisson bien fléchie jusqu'à ce que la bosse occipitale passe sous l'arcade sous-pubienne. latéralement des deux côtés. Ce type d'épisiotomie ne s'étend habituellement pas jusqu'au sphincter ni au rectum ( Références pour l'accouchement du fœtus ), mais les douleurs post-opératoires sont plus importantes, elle est plus difficile à réparer, induit une perte plus importante de sang et les délais de guérison plus longs qu'en cas d'épisiotomie médiane ( Cependant, la pratique de l'épisiotomie est de moins en moins courante, car l'extension ou les déchirures vers le sphincter ou le rectum sont une source de préoccupation. L'épisioproctotomie (incision intentionnelle du rectum) n'est pas recommandée en raison du risque de fistule rectovaginale. Environ 35% des femmes ont une dyspareunie après une épisiotomie ( Références pour l'accouchement du fœtus ). Après l'expulsion de la tête, le médecin doit déterminer si le cordon ombilical est enroulé autour du cou. Si c'est le cas, le médecin doit essayer de dévider le cordon; si le cordon ne peut être rapidement retiré de cette façon, le cordon peut être clampé et coupé. Après l'expulsion de la tête, le corps de l'enfant tourne et les épaules se placent en position antéro-postérieure; une légère pression à la baisse sur la tête délivre l'épaule antérieure sous la symphyse. La tête est soulevée doucement, l'épaule postérieure glisse sur le périnée et le reste du corps suit sans difficulté. Le nez, la bouche et le pharynx sont aspirés avec une poire effilée afin de réduire le mucus et les liquides et permettre les premières respirations. Si une traction appropriée et la poussée maternelle ne libèrent pas l'épaule antérieure, le médecin doit expliquer à la femme ce qui doit être fait ensuite et commencer l'accouchement d'un fœtus avec Dystocie des épaules . Le cordon ombilical doit être doublement clampé et coupé entre les 2 clamps et un clamp en matière plastique doit être appliqué à environ 2 ou 3 cm du site d'insertion du cordon chez l'enfant. Si l'on suspecte un risque pour le fœtus ou le nouveau-né, un segment de cordon ombilical est doublement clampé pour effectuer une analyse des gaz du sang artériel. Un pH artériel>7,15 à 7,20 est considéré comme normal. Retarder le clampage du cordon ombilicalde 30 à 60 secondes est recommandé pour augmenter les réserves de fer, ce qui permet de: Pour tous les nourrissons: possibilités de bénéfices en termes de développement Dans le cas des nouveau-nés prématurés: amélioration transitoire de la circulation et diminution du risque d' Entérocolite nécrosante et d'hémorragie intraventriculaire (cependant, risque légèrement accru de besoin de photothérapie) Une alternative au clampage retardé chez les prématurés est la traite du cordon ombilical, qui consiste à repousser le sang vers le nourrisson en saisissant et en trayant le cordon avant qu'il ne soit clampé. Cependant, les preuves pour ou contre la traite du cordon ombilical sont insuffisantes. Le nourrisson est complètement séché, ensuite placé sur l'abdomen de la mère ou, si la réanimation est nécessaire, sur une table de réanimation chauffée. 1.Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth.J Obstet Gynaecol Can26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8 2.Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery.BJOG110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x 3.Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury.N Engl J Med341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301 4.Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes.Obstet Gynecol121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9 5.Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC: Midline episiotomies: More harm than good?Obstet Gynecol75 (5):765–770, 1990. 6.Thacker SB, Banta HD: Benefits and risks of episiotomy: An interpretative review of the English language literature, 1860-1980.Obstet Gynecol Surv38 (6):322–338, 1983. 7.Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia.Clin Exp Obstet Gynecol14 (2):97–100, 1987. 