trastornos neurológicos
Polineuropatía
Diagnóstico de la polineuropatía
Estudios electrodiagnósticos Pruebas de laboratorio, determinadas por el tipo sospechado de neuropatía La polineuropatía se sospecha en pacientes con déficits sensitivos difusos o multifocales, debilidad sin hiperreflexia o ambos. Sin embargo, si los hallazgos son relativamente difusos pero comenzaron de forma asimétrica, la causa puede ser una mononeuropatía múltiple. Los médicos deben solicitar a los pacientes una descripción detallada del inicio de los síntomas para determinar si los síntomas comenzaron de forma simétrica o asimétrica. Por ejemplo, se debe preguntar a los pacientes si los síntomas aparecieron en ambos pies aproximadamente al mismo tiempo (simétricamente) o si aparecieron en un pie, luego en una mano y luego en el otro pie (asimétricamente). Si los hallazgos son consistentes con una polineuropatía, tratar de determinar si los síntomas comenzaron en forma asimétrica (lo que posiblemente sugiere una mononeuropatía múltiple). Los hallazgos clínicos, particularmente el tiempo de inicio, ayudan a los médicos a diagnosticar e identificar la causa de la polineuropatía, como en los siguientes casos: Las neuropatías asimétricas sugieren vasculitis. Las neuropatías distales simétricas sugieren causas tóxicas o metabólicas. Las neuropatías crónicas, lentamente progresivas, suelen ser hereditarias o se deben a la exposición tóxica prolongada o a trastornos metabólicos. Las neuropatías agudas sugieren una causa autoinmunitaria, una vasculitis, una toxina, una infección o una causa posinfecciosa o posiblemente un fármaco o cáncer. La erupción, las úlceras cutáneas y el síndrome de Raynaud en los pacientes con una neuropatía axónica asimétrica sugieren un estado de hipercoagulabilidad o parainfeccioso o una vasculitis autoinmunitaria. La pérdida de peso, la fiebre, la linfadenopatía y las lesiones ocupantes sugieren un tumor o un síndrome paraneoplásico. Se deben considerar las axonopatías en todos los pacientes con polineuropatía. Cualquiera sean los hallazgos clínicos, la electromiografía (EMG) y los estudios de la conducción nerviosa son necesarios para clasificar el tipo de neuropatía y ayudar a los médicos a adaptar las pruebas de laboratorio basadas en las posibles causas. Como mínimo, debe realizarse una EMG de ambos miembros inferiores para evaluar la asimetría y la extensión completa de la pérdida axónica. Como el EMG y los estudios de conducción nerviosa evalúan principalmente las fibras mielínicas grandes en los segmentos distales de los miembros, estos pueden ser normales, excepto las respuestas prolongadas de las ondas F, en pacientes con disfunción proximal de la mielina (p. ej., al comienzo del síndrome de Guillain-Barré) y en los pacientes con disfunción primaria de las fibras pequeñas. En estos casos, pueden realizarse pruebas sensitivas o autonómicas cuantitativas en centros especializados, o una biopsia en sacabocados de la piel dependiendo de los síntomas de presentación. Las pruebas de laboratorio basales para todos los pacientes incluyen Hemograma completo Electrolitos Pruebas de función renal Prueba de reagina rápida en plasma Medición de glucosa en plasma en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1C) y, a veces, una prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas Niveles de vitamina B12 y ácido fólico Nivel de hormona tirotropina (TSH) Algunos médicos incluyen la electroforesis de proteínas séricas, especialmente si los pacientes tienen una neuropatía sensitiva dolorosa no explicada por la diabetes. La necesidad de otras pruebas está determinada por el subtipo de polineuropatía (de fibras grandes o pequeñas). Cuando las pruebas electrodiagnósticas y la diferenciación clínica no son concluyentes, pueden ser necesarias pruebas para todos los subtipos. , el abordaje es el mismo que para el Diagnóstico ; se mide la capacidad vital forzada para detectar una insuficiencia respiratoria incipiente. En la disfunción aguda o crónica de la mielina, se realizan pruebas para trastornos infecciosos y disfunción inmunitaria que incluyen pruebas para hepatitis y HIV y proteinograma electroforético en suero. También debe realizarse una Para elcompromiso de los vasa nervorum o las polineuropatías axónicas asimétricas, deben realizarse pruebas para estados de hipercoagulabilidad y vasculitis parainfecciosa o autoinmunitaria, sobre todo si es sugerido por los hallazgos clínicos; el mínimo es Velocidad de eritrosedimentación Electroforesis de proteínas séricas Medición de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y creatina cinasa en suero La CPK puede estar elevada cuando el inicio rápido de la enfermedad conduce a la lesión muscular. Otros hallazgos dependen de la causa probable: Los estudios de coagulación (p. ej., proteína C, proteína S, antitrombina III, anticuerpos anticardiolipina y concentraciones de homocisteína) deben realizarse sólo si los antecedentes personales o familiares sugieren un estado de hipercoagulabilidad. Las pruebas para sarcoidosis, hepatitis C o granulomatosis con poliangeítis (antes denominada granulomatosis de Wegener) deben realizarse sólo si los síntomas y signos sugieren uno de estos trastornos. Cuando no se identifica ninguna causa, debe realizarse una biopsia de nervio y de músculo. Habitualmente, se biopsia el nervio sural afectado. Puede biopsiarse un músculo adyacente al nervio sural biopsiado o un cuádriceps, el bíceps braquial o el deltoides. El músculo debe ser aquel con una debilidad moderada pero que no haya sido evaluado mediante EMG con aguja (para evitar una interpretación errónea de los artefactos de la aguja). Una anomalía se detecta más frecuentemente cuando el músculo contralateral tiene anomalías en el EMG, sobre todo cuando la neuropatía es algo simétrica. Las biopsias de nervios son útiles en las polineuropatías simétricas y asimétricas pero son particularmente útiles en las axonopatías asimétricas. Si las pruebas iniciales no identifican la causa de las axonopatías simétricas distales, pueden medirse los niveles en sangre o realizarse una recolección de orina de 24 horas para detectar metales pesados. Los pelos o las uñas pueden ser evaluados y pueden confirmar que los metales pesados son la causa. El hecho de que se requieran pruebas para otras causas depende de la anamnesis y los hallazgos del examen físico. 