hämatologie und onkologie
Behandlung von Nebenwirkungen der onkologischen Therapie
Syndrome der Tumorlyse und Zytokinfreisetzung
Das Tumorlyse-Syndrom tritt auf, weil durch das schnelle Absterben von Krebszellen infolge zytotoxischer Chemotherapie und einiger Arten von Das Tumorlyse-Syndrom tritt vor allem bei Leukämien und Lymphomen auf, kann aber auch bei anderen hämatologischen Krebsarten und seltener nach der Behandlung von soliden Krebsarten auftreten. Aktive spezifische Immuntherapie , die angewandt werden, um B-Zell-Leukämien zu behandeln, können eine lebensbedrohliche Tumorlyse und eine Zytokinfreisetzung Tage bis Wochen nach der Impfung herbeiführen. Zu dendiagnostischen Kriterienfür das Tumorlyse-Syndrom gehören Akute Nierenschädigung (AKI) None Hypokalzämie (Kalzium Asymptomatische Hyperurikämie (Harnsäure Hyperphosphatämie (Phosphor Hyperkaliämie (Kalium 2 l/Tag zu erreichen, wobei eine engmaschige laborchemische und kardiale Überwachung erfolgen sollte. Obwohl einige Ärzte IV NaHCO3 zur Alkalisierung des Urins und Erhöhung der Löslichkeit von Harnsäure einsetzen, kann die Alkalisierung bei Patienten mit Hyperphosphatämie die Ablagerung von Kalziumphosphat fördern. Ein pH-Wert von > 7 sollte vermieden werden. Die Behandlung richtet sich nach dem Serumkaliumspiegel und kann orale kaliumsenkende Medikamente, intravenöses Kalzium sowie intravenöse Glukose und Insulin umfassen. Eine DiePräventiondes Tumorlyse-Syndroms ist wünschenswert. Oft ist es möglich, die Entwicklung eines Tumorlysesyndroms vorherzusehen (z. B. bei der Behandlung von Krebserkrankungen mit schnellem Zellumsatz) und vor Beginn einer Chemotherapie und manchmal vor einer Immuntherapie (wie bispezifische monoklonale Antikörper oder CAR-T-Zellen) große Mengen Flüssigkeit und Allopurinol oder Rasburicase zu verabreichen, um die Nieren vor Schäden durch Harnsäure zu schützen. Die Patienten sollten vor der Behandlung eine intensive IV Flüssigkeitszufuhr erhalten, um eine Urinausscheidung von mindestens 100 ml/Stunde zu erreichen. Die Patienten sollten außerdem mindestens 2 Tage lang vor und während der Chemotherapie Allopurinol erhalten; bei Patienten mit hoher Zelllast kann diese Behandlung 10 bis 14 Tage lang nach der Therapie fortgesetzt werden. Rasburicase ist ein Enzym, das Harnsäure zu Allantoin (einem besser löslichen Molekül) oxidiert und in einer Dosis von 0,15–0,2 mg/kg i.v. über 30 Minuten einmal täglich für 5–7 Tage verabreicht wird, in der Regel 4–24 Stunden vor der ersten Chemotherapie. Zu den Nebenwirkungen von Rasburicase gehören Anaphylaxie, Hämolyse, Hämoglobinurie und Methämoglobinämie. Leitlinien zur Bewertung und Behandlung von Tumorlyse-Syndrom sind verfügbar ( Literatur zum Tumorlyse-Syndrom und zum Syndrom der Zytokinfreisetzung ). Das Zytokinfreisetzungssyndrom hängt mit dem Tumor-Lyse-Syndrom zusammen, unterscheidet sich jedoch von diesem. Das Zytokinfreisetzungssyndrom tritt auf, wenn eine große Anzahl von Immunzellen aktiviert wird und entzündliche Zytokine freisetzt, einschließlich Interleukin (IL) -6 und Interferon-gamma. Es ist eine häufige Komplikation von Immuntherapie wie biospezifischen monoklonalen Antikörpern oder CAR-T-Zellen. Zu den klinischen Merkmalen gehören Fieber, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Muskel- und Gelenkschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Hautausschlag und Kopfschmerzen. Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie, Zittern, Koordinationsverlust, Krampfanfälle und Delirium können auftreten. Typische Merkmale sind: Hypoxie Verbreiterter Pulsdruck Erhöhtes oder verringertes Herzzeitvolumen Erhöhter Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), D-Dimer, Leberenzyme und Bilirubin Niedriger Fibrinogenspiegel Die Einstufung des Zytokinfreisetzungssyndroms ( Literatur zum Tumorlyse-Syndrom und zum Syndrom der Zytokinfreisetzung ) ist wie folgt: Grad 1: Die Symptome (z. B. Fieber, Übelkeit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Myalgien, Unwohlsein) sind nicht lebensbedrohlich und erfordern nur eine symptomatische Behandlung. Grad 2: Die Symptome erfordern eine moderate Intervention mit Sauerstoffsupplementierung bis zu 40% inspiratorischer Sauerstofffraktion (FiO2) oder Hypotonie, die auf Flüssigkeiten oder niedrig dosierte Vasopressoren anspricht, oder Organtoxizität des Grades 2. Grad 3: Die Symptome erfordern eine aggressive Intervention mit Sauerstoffsupplementierung ≥ 40% FiO2 oder Hypotonie, die hochdosierte oder multiple Vasopressoren erfordert, oder Organtoxizität Grad 3 oder Transaminitis Grad 4 Grad 4: Die Symptome sind lebensbedrohlich, einschließlich der Notwendigkeit der Unterstützung durch ein Beatmungsgerät, oder weisen auf eine Organtoxizität des Grades 4 hin (außer Transaminitis). Grad 5: Tod Die Therapie des niedriggradigem CRS ist unterstützend. Moderate CRS erfordert eine Sauerstofftherapie und Flüssigkeiten sowie ein oder mehrere antihypotonische Medikamente, um den Blutdruck zu erhöhen. Mittelschweres und schweres CRS (d.h. Grad 3 und 4) wird mit immunsuppressiven Medikamenten wie Kortikosteroiden behandelt. Tocilizumab, ein monoklonaler Anti-Interleukin-6-Antikörper, wird auch bei schwerem CRS verwendet. Das Immuneffektorzell-assoziierte Neurotoxizitätssyndrom (ICANS) ist ein neuropsychiatrisches Syndrom, das bei einigen Krebspatienten auftreten kann, die mit einer Immuntherapie behandelt werden. Es steht auch im Zusammenhang mit der Zytokin-vermittelten Toxizität und wurde als Zytokin-Release-Enzephalopathie-Syndrom (CRES) bezeichnet. Zu den Symptomen gehören Verwirrung, herabgesetzte Bewusstseinslage, Aufmerksamkeitsstörungen, Lethargie, Veränderungen des mentalen Status, Delirium, Schwindel, Muskelkrämpfe und Muskelschwäche ( Literatur zum Tumorlyse-Syndrom und zum Syndrom der Zytokinfreisetzung ). Leichte Neurotoxizität wird unterstützend behandelt. Schwere Neurotoxizität wird mit Dexamethason oder Methylprednisolon behandelt. Patienten mit schwerer Neurotoxizität müssen möglicherweise auf der Intensivstation behandelt werden. 1.Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, et al: Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus.Br J Haematol149(4):578–586, 2010. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08143.x 2.Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al: Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review.J Clin Oncol26(16):2767–2778, 2008. doi: 10.1200/JCO.2007.15.0177 3.Lee DW, Santomasso BD, Locke FL, et al: ASTCT consensus grading for cytokine release syndrome and neurologic toxicity associated with immune effector cells.Biol Blood Marrow Transplant25(4):625–638, 2019. doi: 10.1016/j.bbmt.2018.12.758 