intensivmedizin
Kanülierung der V. jugularis interna
Schritt für Schritt Beschreibung der Verfahren
Führen Sie eine vorläufige Inspektion (unsteril) durch, um das vordere zervikale Dreieck zu identifizieren, palpieren Sie den arteriellen Puls der A. carotis und markieren Sie (optional) den seitlichen Rand der A. carotis. Befestigen Sie den Herzmonitor am Patienten und schalten Sie ihn ein. Legen Sie sterile Geräte auf steril abgedeckte Geräteträger. Tragen Sie sterile Kleidung und verwenden Sie einen Barriereschutz. Ziehen Sie das Lokalanästhetikum in eine Spritze auf. Befestigen Sie eine Suchernadel an einer 5-ml-Spritze mit 1 bis 2 ml steriler Kochsalzlösung. Befestigen Sie die Einführnadel an einer 5-ml-Spritze, die 1 bis 2 ml sterile Kochsalzlösung enthält. Richten Sie die Nadelschräge an den Volumenmarkierungen der Spritze aus. Spülen Sie alle Schläuche des ZVK mit 3 bis 5 ml steriler Kochsalzlösung vor und verschließen Sie dann die Ports mit Kappen oder Spritzen. Verwenden Sie zum Spülen eines zentralen Schlauchs eine 10-ml-Spritze (oder eine Spritze mit gleichem oder größerem Durchmesser) und drücken Sie nicht zu fest, um ein Reißen des Schlauchs zu vermeiden. Tupfen Sie einen großen Bereich der Haut mit antiseptischer Lösung ab, der die Seite des Halses, das Schlüsselbein und die vordere Brust bis unterhalb der ipsilateralen Brustwarze umfasst. Die Schaffung dieses breiten sterilen Bereichs erlaubt den sofortigen Wechsel zur Infraklavikuläre Kanülierung der V. subclavia , sollte der Versuch der Kanülierung der V. jugularis interna fehlschlagen. Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen. Legen Sie sterile Tücher um die Stelle, wobei die ipsilaterale Brustwarze frei bleiben muss. Legen Sie große sterile Abdecktücher aus (z. B. ein Ganzkörperabdecktuch), um ein großes steriles Feld zu schaffen. Tasten Sie den Puls der Halsschlagader vorsichtig mit 3 Fingern ab, um den Verlauf der Arterie zu erkennen. Palpieren Sie vorsichtig, um die benachbarte V. jugularis interna nicht zu komprimieren (ein komprimiertes venöses Lumen ist schwierig zu kanülieren). Der Nadeleinstichkanal:Führen Sie Verfahrensnadeln (Lokalanästhetikum, Sucher- und Einführnadeln) in den apikalen Bereich (superiorer Winkel) des anterioren zervikalen Dreiecks, direkt seitlich des Karotispulses, in einem Winkel von 30 bis 40° in die Haut ein und zielen Sie dabei auf die ipsilaterale Brustwarze. Halten Sie die Palpation der A. carotis während der Nadeleinstiche aufrecht und halten Sie die Nadel seitlich der Arterie, um ein Durchstechen der Arterie zu vermeiden. Legen Sie eine kleine Menge des Anästhetikums auf die Nadeleinstichstelle und injizieren Sie dann das Anästhetikum in die Haut und die Weichteile entlang des voraussichtlichen Nadeleinstichkanals. Halten Sie beim Vorschieben einen leichten Unterdruck auf den Spritzenkolben aufrecht, um die intravaskuläre Platzierung zu erkennen und eine intravaskuläre Injektion zu verhindern. hören Sie auf, sich weiter zu bewegen, stoppen Sie das Vorschieben, halten Sie die Spritze fest und betrachten Sie diese Nadel jetzt als Suchernadel. Fahren Sie unten mit Beurteilung des Blutrückflusses fort. Führen Sie die Suchernadel entlang des Nadeleinstichkanals ein. Halten Sie einen leichten Unterdruck auf den Spritzenkolben aufrecht, während Sie die Nadel vorschieben. Hören Sie mit dem Vorschieben auf, wenn ein Blutstrahl im Zylinder der Spritze erscheint (Sie können spüren, wie die Nadel die Wand durchstößt, wenn sie in das Lumen eintritt). Halten Sie die Spritze bewegungslos an dieser Stelle. Schon eine leichte Bewegung kann dazu führen, dass sich die Nadelspitze aus der Vene bewegt. Wenn nach etwa 3 bis 5 cm Einstichlänge kein Blutstrahl im Zylinder erscheint,ziehen Sie die Nadel langsam zurück. Wenn die Nadel zunächst vollständig durch die Vene gestochen wurde, kann nun ein Blutstrahl erscheinen, wenn Sie die Nadelspitze wieder in das Lumen zurückziehen. Wenn immer noch kein Blutstrahl erscheint, ziehen Sie die Nadel fast bis zur Hautoberfläche zurück, ändern Sie die Richtung (normalerweise leicht nach medial) und versuchen Sie erneut, die Nadel in die Vene vorzuschieben.Ändern Sie die Richtung der Nadel nicht, solange sie vollständig eingeführt ist. Halten Sie die Spritze weiterhin unbeweglich. Fassen Sie die Spritzendüse sicher an und halten Sie sie unbeweglich. Entfernen Sie die Spritze aus der Spritzendüse und lassen Sie das Blut kurz herausfließen, um zu bestätigen, dass das Blut venös ist (d. h. dunkelrot und fließend, aber nicht pulsierend). Decken Sie die Öffnung dann sofort mit dem Daumen ab, um den Blutfluss zu stoppen und eine Luftembolie zu verhindern. Ist das Blut jedoch hellrot und pulsierend (arteriell),brechen Sie das Verfahren ab. Entfernen Sie die Nadel und verwenden Sie 4 × 4 breite Gazekompressen für 10 Minuten, um den Druck von außen auf den Bereich aufrechtzuerhalten und um Blutungen und Hämatome zu verhindern. Halten Sie die Einführspritze mit der Nadelschräge nach oben. Verwenden Sie eine von zwei Einführungsmethoden: Entweder Sie entfernen die Suchernadel und führen sofort die Einführnadel auf demselben Weg ein, oder Sie lassen die Suchernadel an ihrem Platz und führen die Einführnadel darunter und ungefähr parallel dazu ein (in einem etwas flacheren Winkel zur Haut). Stoppen Sie das Vorschieben der Einführnadel, wenn ein Blutstrahl im Zylinder der Spritze erscheint. Halten Sie die Spritze bewegungslos an dieser Stelle. Wenn die Suchernadel nicht entfernt wurde, entfernen Sie sie jetzt. Bewerten Sie den Blutfluss aus der Einführnadel wie weiter oben im Abschnitt Beurteilung des Blutrückflusses beschrieben. Drehen Sie die Einführspritze vorsichtig so, dass die Nadelschräge nun nach medial zeigt (d. h. zum Herzen hin und weg von der V. subclavia). Führen Sie das J-gekrümmte Ende des Führungsdrahtes in die Einführnadel ein, wobei die J-Kurve nach medial zeigt (d. h. in dieselbe Richtung wie die Nadelschräge). Führen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Vene ein. Üben Sie keinen Druck auf den Draht aus; er sollte sanft gleiten. Schieben Sie den Draht bei rechtsseitiger Einführung in die V. uugularis interna 10 bis 15 cm, bei linksseitiger Einführung 15 bis 20 cm vor, oder bis ektopische Herzschläge auftreten (ziehen Sie sich von diesem Punkt zurück, bis die Ektopie aufhört). Wenn Sie Widerstand beim Vorschieben des Führungsdrahtes einen Widerstand spüren,hören Sie auf, ihn vorzuschieben. Versuchen Sie, den Draht vorsichtig herauszuziehen, ihn leicht zu drehen und dann wieder einzuführen, oder versuchen Sie, den Draht vorsichtig ganz herauszuziehen, die Nadelspitze wieder in der Vene zu platzieren (was durch den venösen Blutrückfluss bestätigt wird) und dann den Draht erneut einzuführen. Wenn Sie jedoch beim Zurückziehen des Drahtes einen Widerstand spüren,brechen Sie den Eingriff ab und ziehen Sie die Nadel und den Führungsdraht zusammen als Einheit zurück (um zu verhindern, dass die Nadelspitze den Führungsdraht im Patienten durchschneidet). Dann verwenden Sie 4 × 4 breite Gazekompressen für 10 Minuten, um externen Druck auf die Fläche zu halten und zu helfen, Blutungen und Hämatome zu verhindern. Sobald der Führungsdraht eingeführt ist, halten Sie ihn mit einer Hand fest und behalten Sie ihn während des gesamten Eingriffs unter Kontrolle. Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal von der Nadel fest und ziehen Sie die Nadel aus der Haut. Halten Sie dann den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest und schieben Sie die Nadel über die verbleibende Länge des Führungsdrahtes, um die Nadel zu entfernen. Erweitern Sie die Einstichstelle der Haut: Führen Sie mit dem Skalpell eine kleine Inzision (ca. 4 mm) an der Einstichstelle der Haut durch, ohne dabei den Führungsdraht zu berühren, um die Stelle zu vergrößern und die Aufnahme der größeren Durchmesser des Gewebedilatators und des Katheters zu ermöglichen. Schieben Sie den Gewebedilatator über den Führungsdraht: Fassen Sie den Führungsdraht zunächst an der Haut und schieben Sie den Dilatator über die Länge des Drahtes bis zur Haut. Fassen Sie dann den Draht knapp distal des Dilatators, halten Sie den Dilatator nahe der Hautoberfläche und führen Sie ihn mit einer Korkenzieherbewegung schrittweise über die gesamte Länge des Dilatators ein. Halten Sie den Draht während des Einführens immer gut fest. Entfernen des Dilatators: Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal zum Dilatator fest und ziehen Sie den Dilatator aus der Haut. Wenn der Führungsdraht an der Hautoberfläche sichtbar ist, entfernen Sie den Dilatator vollständig, indem Sie ihn über die verbleibende Länge des Führungsdrahtes nach unten schieben. Halten Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest. Schieben Sie den Katheter über den Führungsdraht bis zur Hautoberfläche vor: Halten Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest, fädeln Sie die Katheterspitze über das distale Ende des Führungsdrahtes und schieben Sie den Katheter an der Hautoberfläche entlang. Das distale Ende des Führungsdrahtes sollte nun aus dem Portansatz herausragen. Wenn das distale Ende des Führungsdrahtes nicht aus dem Portansatz herausragt,halten Sie die Katheterspitze nahe an der Hautoberfläche, bis der Führungsdraht aus der Hautoberfläche vorsteht. Führen Sie den Katheter weiter in die Vene ein: Fassen Sie den Führungsdraht an der Stelle, an der er aus dem Ansatz herausragt, und kontrollieren Sie ihn. Halten Sie den Katheter in der Nähe seiner Spitze und führen Sie die Spitze durch die Haut ein. Dann schieben Sie den inneren Jugulariskatheter sukzessive in Schritten von mehreren Zentimetern und gegebenenfalls mit einer Korkenzieherbewegung vor. Wenn ektopische Herzschläge auftreten, ziehen Sie den Katheter langsam zurück, bis die Ektopie aufhört. Halten Sie sowohl den Führungsdraht als auch den Katheter fest. Entfernen des Führungsdrahtes: Ziehen Sie den Führungsdraht zurück, während Sie den Katheter sicher an der Hautoberfläche halten. Spülen Sie jeden Katheteranschluss mit Kochsalzlösung: Ziehen Sie zunächst die Luft aus dem Schlauch und stellen Sie sicher, dass venöses Blut in den Anschluss fließt. Drücken Sie dann mit einer 10-ml-Spritze (oder einer Spritze mit gleichem oder größerem Durchmesser) und ohne übermäßige Kraftanstrengung 20 ml Kochsalzlösung in den Schlauch, um ihn zu reinigen. Wenn der Patient wach oder minimal sediert ist, betäuben Sie die Haut an den geplanten Nahtstellen mit 1%igem Lidocain. Legen Sie eine mit Chlorhexidin imprägnierte Scheibe auf die Haut an der Stelle, an der der Katheter eingeführt wird. Nähen Sie die Haut an der Befestigungsklemme des Katheters fest. Um ein Ziehen an der Einstichstelle zu verhindern, vernähen Sie den Katheter an einer zweiten Stelle, sodass ein gebogenes oder geschlungenes Segment des Katheters zwischen den beiden Stellen liegt. Legen Sie einen sterilen Okklusivverband an. In der Regel werden transparente Membranverbände verwendet. 