trastornos cardiovasculares
Estenosis mitral
Tratamiento de la estenosis mitral
Diuréticos y, en ocasiones, beta-bloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio A veces, anticoagulación para la fibrilación auricular Comisurotomía o reemplazo valvular Los pacientes asintomáticos con estenosis mitral no requieren más tratamiento que la Profilaxis antibiótica . La vigilancia con ecocardiografía transtorácica seriada es importante, porque el agrandamiento del VD y el aumento de la presión sistólica del VD pueden ocurrir sin que los pacientes noten un cambio en el estado funcional y sin una disminución en el área de la válvula mitral. La intervención temprana puede aliviar la hipertensión pulmonar antes de que se torne permanente. Los pacientes con síntomas leves suelen responder a los diuréticos y, en presencia de taquicardia sinusal o fibrilación auricular, mejoran con beta-bloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio, que son capaces de controlar la frecuencia ventricular. La anticoagulación con un antagonista de la vitamina K (no un anticoagulante oral de acción directa [ACOAD]) se indica para prevenir la tromboembolia si los pacientes tienen o han tenido fibrilación auricular, embolias o coágulos en la aurícula izquierda. Rara vez es posible restablecer el ritmo sinusal durante un período prolongado. Se debe considerar la anticoagulación en presencia de contraste espontáneo denso o una aurícula izquierda agrandada (diámetro en modo M > 50 mm) pero no hay buenos datos para apoyar esta práctica. Es necesario estimular a todos los pacientes a continuar al menos con bajos niveles de actividad física a pesar de que experimenten disnea durante el ejercicio. La profilaxis antibiótica contra la endocarditis ya no se recomienda, salvo en los pacientes sometidos a un reemplazo valvular (véase tabla Profilaxis Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias* ). La intervención para laestenosis mitral moderadapuede estar indicada cuando se requiere cirugía cardíaca para otras indicaciones. Los pacientes que son sintomáticos y que tienen un gradiente transmitral promedio inducido por el ejercicio > 15 mmHg o presión de oclusión capilar pulmonar > 25 mmHg puede ser considerados para la comisurotomía percutánea con balón. La intervención para laestenosis mitral graveestá indicada cuando hay síntomas si la válvula es adecuada para la comisurotomía con balón percutáneo (puede considerarse en pacientes asintomáticos si la presión pulmonar es > 50 mmHg o si hay una fibrilación auricular de inicio reciente). La cirugía cardíaca solo se realiza cuando los síntomas son graves y en los pacientes que no son candidatos a una comisurotomía con balón percutáneo o que requieren otras operaciones cardíacas o no tienen acceso al procedimiento percutáneo. es el procedimiento de elección para los pacientes más jóvenes y los que no tienen las comisuras valvulares muy calcificadas, distorsión subvalvular, trombos en la aurícula izquierda o insuficiencia mitral moderada o grave (véas tabla Clasificación de la insuficiencia mitral , puede ser utilizada en pacientes con enfermedad grave subvalvular, calcificación valvular o trombos en la aurícula derecha. En este procedimiento, las valvas fusionadas de la válvula mitral se separan con un dilatador que se introduce a través del ventrículo izquierdo (comisurotomía cerrada) por una toracotomía, o bajo visión directa (comisurotomía abierta) por una esternotomía. La selección del procedimiento se basa en la experiencia del cirujano y la morfología de la válvula, aunque la comisurotomía cerrada se realiza en la actualidad con menor frecuencia. Debido a sus mayores riesgos, la cirugía por lo general se aplaza hasta que los síntomas llegan a clase NYHA III (véase tabla Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) ). Durante la cirugía, algunos médicos ligan la orejuela auricular izquierda para reducir la tromboembolia. solo está indicado en pacientes con cambios morfológicos significativos que impiden la realización de una comisurotomía con balón o quirúrgica. Se requiere anticoagulación con warfarina de por vida en los pacientes con una válvula mecánica para prevenir la tromboembolia. Una válvula bioprotésica mitral requiere anticoagulación con warfarina durante 3 a 6 meses después de la operación (véase también Anticoagulación para pacientes con prótesis valvular cardíaca ). Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOAD) son ineficaces y no deben utilizarse. Cuando la etiología es la calcificación anular, no hay ningún beneficio con la realización de comisurotomía percutánea con balón porque no hay fusión comisural. Por otra parte, la sustitución valvular quirúrgica es técnicamente exigente debido a la calcificación anular y, a menudo de alto riesgo debido a que muchos pacientes son ancianos y tienen comorbilidades. Por lo tanto, la intervención se retrasa hasta que los síntomas se agravan a pesar del uso de diuréticos y medicamentos para el control de la frecuencia cardíaca. La experiencia preliminar en pacientes inoperables sugiere beneficios con el reemplazo con bioprótesis de la válvula aórtica en la posición mitral. 1.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932 