troubles endocriniens et métaboliques
Hypopituitarisme généralisé
Diagnostic de l'hypopituitarisme généralisé
IRM ou TDM Taux hormonaux hypophysaires: TSH, prolactine, LH, FSH, Taux hormonaux cibles par organe: taux de thyroxine libre (T4), detestostérone(chez l'homme) ou d'estradiol(chez la femme) et decortisolplus test de provocation de l'axe hypophyso-surrénalien Parfois, d'autres tests de stimulation Les symptômes sont souvent non spécifiques et le diagnostic doit être établi avec certitude avant de débuter un traitement hormonal substitutif à vie. L'hypopituitarisme doit être distingué de l' Anorexie mentale , d'une maladie hépatique chronique, d'une myotonie dystrophique, d'une polyendocrinopathie auto-immune (voir tableau Les patients doivent bénéficier d'une TDM à haute résolution ou d'une IRM avec injection de produits de contraste (pour éliminer des anomalies morphologiques, comme les adénomes hypophysaires). Une tomographie par émission de positrons (PET) est rarement prescrit dans certains centres. Lorsqu'aucun outil neuroradiologique moderne n'est disponible, une simple rx standard de la selle turcique de profil peut permettre d'identifier un macroadénome hypophysaire (diamètre>10 mm). L'angiographie cérébrale n'est indiquée que lorsque l'imagerie évoque l'existence d'anomalies vasculaires ou d'anévrismes de la région sellaire. Le bilan initial doit comprendre le dosage de la TSH et de l'ACTH à la recherche d'un déficit, parce que les deux troubles sont potentiellement mortels. La Déficits hypophysaires isolés est décrite plus loin. Le test dynamique ou de provocation de la fonction hypophysaire est rarement effectué, sauf dans l'évaluation de l'insuffisance surrénalienne avec le test de stimulation à l'ACTH court et avec des tests pour diagnostiquer un déficit en GH. Les agents utilisés dans de nombreux tests, dont la thyrotropin-releasing hormone, l'hormone de croissance, la La T4 libre et la TSH doivent être dosées. La TSH est généralement anormalement basse ou normale par rapport aux faibles taux de T4 circulante. La manifestation la plus fréquente de l'hypothyroïdie centrale est une TSH normale avec une T4 libre basse. En revanche, une augmentation de la TSH avec une diminution de la T4 libre oriente vers une anomalie primitive de la glande thyroïde. L'injection de thyrotropin-releasing hormone synthétique (TRH), 200 à 500 mcg IV administré en 15 à 30 s, permet le diagnostic différentiel entre dysfonctionnement hypothalamique et hypophysaire, mais ce test n'est pas souvent effectué en raison du manque de disponibilité commerciale. Les taux plasmatiques de TSH sont généralement mesurés 0, 20 et 60 min après l'injection. Si la fonction hypophysaire est normale, le pic de TSH doit être>5 mU/L, 30 min après l'injection. Une hausse retardée des taux de TSH peut survenir en cas de maladie hypothalamique. L'augmentation de la TSH peut cependant être différée chez certains patients présentant une maladie primitive de l'hypophyse. Les taux sériques d'ACTH ne sont pas utiles dans le diagnostic du déficit en ACTH. De même, des taux sériques du cortisol seuls ne sont pas des indicateurs fiables de la fonction de l'axe ACTH-surrénales, bien qu'un taux de cortisol sérique très bas le matin (< 3,5 mcg/dL [96,6 nmol/L] entre 7:30 et 9:00 du matin) suggère fortement un déficit en cortisol. L'un des nombreux tests de provocation doit être effectué, sauf en cas de taux du matin>18 mcg/dL [500 nmol/L] obtenu en utilisant des dosages radio-immunologiques polyclonaux ou un taux du matin > 15 mcg/dL (415 nmol/L) en utilisant des anticorps monoclonaux ou une chromatographie liquide avec spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) élimine l'insuffisance surrénalienne. Letest court à l'ACTH(ou test court au synacthène) est un examen sûr et plus facile à effectuer que l'hypoglycémieinsuliniquepour dépister un déficit en cortisol. Lors du test court à l'ACTH (ou test court au synacthène), on administre de l'ACTH synthétique 250 mcg IV ou IM (dose de test standard) ou 1 mcg IV (test faible dose) et la cortisolémie est dosée juste avant et 30 et 60 min après l'administration de l'ACTH synthétique. Le cortisol doit augmenter de manière significative; un pic<18 mcg/dL (500 nmol/L) en utilisant des dosages à anticorps polyclonaux ou < 15 mcg/dL (414 nmol/L) en utilisant des dosages à anticorps monoclonaux ou la chromatographie liquide avec spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) élimine l'insuffisance surrénalienne est anormal. Cependant, le test court à l’ACTH (ou test court au synacthène) est anormal en cas de déficit secondaire en cortisol évoluant depuis plus de 2 à 4 semaines après le début du déficit; avant cette date, les glandes surrénales ne sont pas encore atrophiées et répondent encore à une stimulation par l’ACTH exogène. Habituellement, seulement transpiration transitoire, tachycardie et nervosité. Si le patient se plaint de palpitations, perd connaissance ou a des convulsions, le test doit être arrêté rapidement et Traitement par l'administration de glucose IV. (test de tolérance au glucose) ne permettent de distinguer une insuffisance surrénalienne primaire (maladie d'Addison) d'une insuffisance surrénalienne secondaire (insuffisance corticotrope). Les examens permettant de faire cette différence et d'évaluer l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien sont décrits dans la Maladie d'Addison . Le test à la CRH (corticotropin-releasing hormone) est effectué pour faire la distinction entre les causes primitives, secondaires (hypophyse) et tertiaires (hypothalamus) de l'insuffisance surrénale. La CRH 1 mcg/kg IV est administrée en injection rapide. Les taux plasmatiques d'ACTH et de cortisol sont mesurés 15 min avant l'injection, puis au moment de l'injection et 15, 30, 60, 90 et 120 min après. Les effets indésirables comprennent des bouffées de chaleur transitoires, un goût métallique dans la bouche et une légère hypotension transitoire. L'utilisation de ce test est limitée par le coût et la disponibilité de la CRH. La facilité d'administration du test de stimulation à l'ACTH court a largement remplacé ce test. Le taux de prolactine est systématiquement mesuré. Elle est souvent élevée, jusqu'à 5 fois la valeur normale en cas de tumeur hypophysaire volumineuse, même si celle-ci ne produit pas de prolactine. En effet, la tumeur peut comprimer la tige pituitaire, empêchant ainsi ladopamine, hypothalamique, qui inhibe la production et la libération de prolactine hypophysaire, d'atteindre l'hypophyse. Les patients qui présentent une hyperprolactinémie ont souvent un hypogonadisme hypogonadotrope. La mesure des taux de base de LH et FSH est l'examen le plus utile pour dépister un hypopituitarisme chez la femme ménopausée non traitée par desœstrogènesexogènes et chez lesquelles les concentrations de gonadotrophines circulantes sont normalement élevées (>30 mUI/mL [> 30 UI/L]). Chez la femme non ménopausée, l'anamnèse menstruelle est plus utile à la mesure des gonadotrophines pour déterminer la fonction hypophysaire. Bien que les taux les gonadotrophines aient tendance à diminuer chez les patients présentant un pan hypopituitarisme, on observe des chevauchements avec les valeurs normales. Les gonadotrophines doivent augmenter en réponse à l'injection intraveineuse de gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) synthétique (GnRH) à la dose de 100 mcg IV, avec un pic de LH vers la 30e min et de FSH vers la 40e min après l'injection de GnRH, mais les augmentations normales de la LH et de la FSH en réponse à la GnRH sont variables. Cependant, la réponse à la GnRH peut être normale, diminuée ou absente en cas de dysfonction hypothalamo-hypophysaire. L'administration de GnRH exogène ne permet pas de différencier les déficits hypothalamiques primitifs des déficits hypophysaires primitifs. Le test dynamique de l'axe gonadique est rarement indiqué chez l'adulte et est rarement utile pour distinguer les déficits de l'axe gonadique et le retard pubertaire chez l'adolescent. La GnRH n'est pas non plus largement disponible dans le commerce. -like growth factor 1 (IGF-1) sérique bas. Comme les taux de GH varient en fonction de plusieurs facteurs, dont le moment de la journée, et qu'ils sont difficiles à interpréter, le dosage de l'insulin-like growth factor 1 (IGF-1), qui reflète le déficit en GH, est utilisé; une valeur basse suggère un déficit en GH mais une valeur élevée ne l'exclut pas. Un Diagnostic peut être nécessaire. 