erkrankungen des rheumatischen formenkreises und des bewegungsapparats
Rheumatoide Arthritis (RA)
Diagnose von rheumatoider Arthritis
Klinische Kriterien Rheumafaktor (RF), antizyklisches citrulliniertes Peptid (Anti-CCP) und Erythrozytensedimentationsrate (ESR) oder C-reaktives Protein (CRP) im Serum Röntgenaufnahmen Eine rheumatoide Arthritis sollte immer bei Patienten mit polyartikulärer, symmetrischer Arthritis vermutet werden, insbesondere wenn die Handgelenke und die Metakarpophalangealgelenke II und III beteiligt sind. Klassifikationskriterien dienen als Anhaltspunkte für die Diagnose von rheumatoider Arthritis und helfen, standardisierte Behandlungspopulationen zu Studienzwecken zu definieren. Zu den Kriterien gehören Laborergebnisse für RF, Anti-CCP und Erythrozytensedimentationsrate oder CRP (siehe Tabelle). Die Diagnose erfordert jedoch eine dokumentierte Gelenkentzündung und sollte nicht allein auf Labortests beruhen. Andere Ursachen für eine symmetrische Polyarthritis, insbesondere Hepatitis C, müssen ausgeschlossen werden. Die Anfertigung von Ausgangsröntgenbildern der betroffenen Gelenke sollte in Betracht gezogen werden, um das Fortschreiten der Krankheit (erosive Veränderungen, Verengung des Gelenkspalts) im Laufe der Zeit zu dokumentieren. Bei Patienten, die prominente lumbale Symptome zeigen, sollten alternative Diagnosen untersucht werden. RF (Antikörper gegen menschliches Gamma-Globulin) sind bei 70% der Patienten mit rheumatoider Arthritis nachweisbar. RF, oft in niedrigen Titern (die Werte können von Labor zu Labor variieren), tritt jedoch auch bei Patienten mit anderen Krankheiten auf, darunter Andere Erkrankungen des Bindegewebes (z. B. Systemischer Lupus erythematodes ) Granulomatöse Erkrankungen Chronische Infektionen (z. B. Überblick über die akute Virushepatitis , Tumor-/Krebserkrankungen Ein niedrigtitriger RF ist schließlich auch bei 3% der Normalbevölkerung und in der älteren Population sogar bei 20% nachweisbar. Sehr hohe RF-Titer können bei Patienten mit Hepatitis-C-Infektion und manchmal auch bei Patienten mit anderen chronischen Infektionen auftreten. Ein durch Latexagglutination gemessener RF-Titer von>1:80 oder ein positiver Anti-CCP-Test unterstützt die Diagnose der rheumatoiden Arthritis im entsprechenden klinischen Kontext, andere Ursachen müssen jedoch ausgeschlossen werden. Anti-CCP-Antikörper besitzen eine hohe Spezifität (90%) und Sensitivität (etwa 77–86%) für rheumatoide Arthritis und sagen wie RF eine schlechtere Prognose vorher. RF- und anti-CCP-Werte schwanken nicht mit der Krankheitsaktivität. Anti-CCP-Antikörper fehlen vor allem bei Patienten mit Hepatitis C, die einen positiven RF-Titer und Gelenkschwellungen im Zusammenhang mit der Virusinfektion haben können. Während der ersten Krankheitsmonate zeigen Röntgenbilder nur Weichteilschwellungen. Dann werden nacheinander eine gelenknahe Osteoporose, Gelenkspaltverschmälerungen und marginale Erosionen sichtbar. Erosionen entwickeln sich häufig schon während des ersten Jahres, können aber im Verlauf jederzeit auftreten. Die MRT scheint sensitiver zu sein und kann früher Entzündungen und Erosionen nachweisen. Außerdem lassen abnorme subchondrale Knochenanzeichen (z. B. Knochenmarkläsionen, Knochenmarködem) um das Knie eine progressive Krankheit vermuten. Nach der Diagnosestellung können zusätzliche Untersuchungen dazu beitragen, Komplikationen und unerwartete pathologische Befunde zu entdecken. Ein Differenzialblutbild sollte erfolgen. Eine normochrome (oder mäßig hypochrome) und normozytäre Anämie kommt in 80% der Fälle vor, der Hämoglobin-Wert liegt jedoch normalerweise über 10 g/dl. Bei niedrigeren Werten (Hämoglobin ist≤10 g/dl) (100 g/l), muss von einem zusätzlichen Eisenmangel oder anderen Formen der Anämie ausgegangen werden. Eine Neutropenie kommt in 1–2% der Fälle vor, oft zusammen mit einer Splenomegalie (Felty-Syndrom). Entzündungsparameter (z. B. Thrombozytose, erhöhte Erythrozytensedimentationsrate, CRP oder) spiegeln die Krankheitsaktivität wider. Eine mäßige polyklonale Hypergammaglobulinämie ist häufig. Eine erhöhte BSG findet sich bei 90% der Patienten mit aktiver Erkrankung. Validierte Messungen der Krankheitsaktivität umfassen den Rheumatoid-Arthritis-Disease- Activity-Score DAS-28 und den Rheumatoid- Arthritis-Clinical-Disease-Activity-Index. Eine Analyse der Gelenkflüssigkeit sollte bei jeder neu aufgetretenen Ergussbildung durchgeführt werden, um andere Grunderkrankungen auszuschließen und die rheumatoide Arthritis von anderen Arthritiden (z. B. septische oder ablagerungsinduzierte Arthritis) abzugrenzen. Im floride entzündeten rheumatoider Arthritis-Gelenk findet man ein trübes, gelbes und steriles Punktat mit niedriger Viskosität, das Leukozytenzahl 10.000 bis 50.000/mcl (10,0 x109/l bis 50,0 x109/l) enthält; gewöhnlich dominieren polymorphkernige Leukozyten, aber>50% können Lymphozyten und andere mononukleäre Zellen sein. Kristalle sind nicht vorhanden. Viele Krankheiten können einer rheumatoiden Arthritis ähneln: Übersicht über Kristallarthropathien None Systemischer Lupus erythematodes None Sarkoidose (verursacht selten eine polyartikuläre Arthritis) Reaktive Arthritis None Psoriasisarthritis None Spondylitis ankylosans None Infektiöse Ursachen wie Hepatitis C, Chronische , Arthrose None Einige Patienten mit kristallinduzierter Arthritis, insbesondere Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis , können die Kriterien für rheumatoide Arthritis erfüllen; eine Untersuchung der Synovialflüssigkeit sollte jedoch die Diagnose klären. Das Vorhandensein von Kristallen macht eine rheumatoide Arthritis unwahrscheinlich, obwohl die Kalziumpyrophosphatkristallkrankheit und die rheumatoide Arthritis bei ein und demselben Patienten nebeneinander auftreten können. Gelenkbeteiligung und subkutane Knötchen können durch systemischen Lupus erythematodes (SLE), Gicht, Cholesterin und Ein Systemischer Lupus erythematodes kann dadurch identifiziert werden, dass Hautläsionen an lichtexponierten Stellen, Haarausfall, orale und nasale Schleimhautläsionen, Fehlen von Gelenkerosionen, selbst bei langanhaltender Arthritis, Gelenkflüssigkeit, die oft eine Leukozytenzahl Arthritis, die der rheumatoiden Arthritis ähnelt, kann auch bei anderen rheumatischen Erkrankungen auftreten (z. B. Polyarteriitis Nodosa (PAN) , Sarkoidose , Die Reaktive Arthritis kann durch die Anamnese einer vorausgegangenen gastrointestinalen oder Harnwegsinfektion, asymmetrischen Befall des Ansatzes der Achillessehne der Fersen, Sakroiliakalgelenke und großen Gelenke der unteren Extremität, Konjunktivitis, Iritis, schmerzlose Mundulzera, Balanitis circinata und Keratoderma blennorrhagicum der Sohlen und anderswo abgegrenzt werden. Psoriasisarthritis weist oft einen asymmetrischen Befall auf und ist normalerweise RF-negativ, die klinische Abgrenzung kann allerdings schwierig sein, wenn Haut- und Nagelbefall fehlen. Ein Befall der distalen Interphalangealgelenke und eine schwere mutilierende Arthritis (Arthritis mutilans) sind für diese Ekrankung ebenso typisch wie das Vorhandensein eines diffus geschwollen (Wurst-) Fingers. Die Psoriasisarthritis kann die Iliosakralgelenke und die untere Wirbelsäule betreffen. Die Unterscheidung zwischen Psoriasis-Arthritis und rheumatoider Arthritis ist wichtig, da die Reaktion auf bestimmte Medikamente unterschiedlich ist. Die Spondylitis ankylosans kann u. a. durch den Befall des Achsenskeletts sowie das Fehlen von Rheumaknoten und RF abgegrenzt werden. Das humane Leukozytenantigen-B27-Allel ist bei 90% der weißen Patienten mit Spondylitis ankylosans vorhanden. Die Differenzierung der Arthrose gelingt durch das Gelenkbefallsmuster, das Fehlen von Rheumaknoten, den systemischen Manifestationen, einem signifikant erhöhten RF-Titer und einer Leukozytenzahl in der Synovialflüssigkeit von 