réanimation
Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte
Soins après réanimation
Le restauration d'une circulation spontanée n'est qu'un objectif intermédiaire de la réanimation. Le but ultime est la survie à la sortie de l'hôpital avec une bonne fonction neurologique, ce dont ne bénéficie qu'une minorité de patients qui ont une restauration d'une circulation spontanée. Pour maximiser les chances d'un bon résultat, des soins de soutien de bonne qualité sont nécessaires (p. ex., traiter la pression artérielle, la température et le rythme cardiaque) et traiter les pathologies sous-jacentes, en particulier les Revue générale des syndromes coronariens aigus . Les soins post-réanimation comprennent l'atténuation des lésions de reperfusion survenant après la période d'ischémie. Les soins post-réanimation doivent commencer immédiatement après le diagnostic de la circulation spontanée. L'administration d'oxygène doit être réduite jusqu'à une SpO2 de 94% pour minimiser les lésions hyperoxiques pulmonaires. Le débit et le volume ventilatoire doivent être ajustés à une mesure du CO2 en fin d'expiration de 35 à 40 mmHg. Un bolus liquidien doit être administré s'il est toléré, ainsi qu'une perfusion de vasopresseurs. Les examens de laboratoire après la phase de réanimation comprennent un dosage des gaz du sang artériel, une NFS et des dosages biochimiques sanguins, dont un ionogramme, avec glycémie,urée, créatinine et marqueurs cardiaques. (La créatine kinase est habituellement élevée du fait des lésions musculaires squelettiques provoquées par la réanimation cardiorespiratoire; les troponines, qui sont peu susceptibles d'être modifiées par une réanimation cardiorespiratoire ou une défibrillation, sont préférées.) La PaO2 doit être maintenue dans ses valeurs normales (80 à 100 mmHg). L'hématocrite doit être maintenue≥30% (si une étiologie cardiaque est suspectée) et la glycémie à 140 à 180 mg/dL (7,7 à 9,9 mmol/L); les électrolytes, en particulier le potassium, doivent rester dans les limites de la normale. La décision de pratiquer un Cathétérisme cardiaque après réanimation après un arrêt cardiaque doit être individualisée en fonction de l'ECG, de l'impression clinique du cardiologue interventionnel et du pronostic du patient. Les lignes directrices actuelles suggèrent d'effectuer une angiographie d'urgence (dans les 2 à 6 heures) chez les patients adultes chez qui une cause cardiaque est suspectée et qui ont une élévation du segment ST (STEMI) à l'ECG. On ne sait pas si le cathétérisme cardiaque en urgence (dans les 2 heures) ou plus tardif (médiane environ 120 heures après l'arrêt) chez les patients qui n'ont pas de STEMI à l'ECG apporte un bénéfice clinique ( Références pour les soins après réanimation ). Certains chercheurs sont en faveur d'une utilisation généralisée du cathétérisme cardiaque après une restauration d'une circulation spontanéee, pratiquant la même procédure chez la plupart des patients, à moins que l'étiologie ne soit clairement peu susceptible d'être cardiaque (p. ex., noyade) ou qu'il existe des contre-indications (p. ex., saignement intracrânien). ) à la sortie de l'hôpital. Un score de performance cérébrale de 1 indique une bonne performance cérébrale (le patient est conscient, alerte, capable de travailler mais peut avoir un déficit neurologique ou psychologique modéré). Un score de performance cérébrale de 2 correspond à des performances cérébrales modérées (le patient est conscient, capable de faire des activités de la vie quotidienne) et de travailler dans un environnement simple. Une lésion cérébrale hypoxique résulte d'une lésion ischémique et d'un œdème cérébral (voir Physiopathologie ). Les lésions et la récupération peuvent évoluer sur 48 à 72 heures après la réanimation. Le maintien de l'oxygénation et de la pression de perfusion cérébrale (en évitant l'hyperventilation, l'hyperoxie, l'hypoxie et l'hypotension) peut diminuer les complications cérébrales. L'hypoglycémie ou l'hyperglycémie peuvent léser le cerveau post-ischémique et doivent être traitées. est recommandée chez les patients qui ne répondent plus après le rétablissement de la circulation spontanée ( Références pour les soins après réanimation ). Les recommandations actuelles visent à cibler la normothermie (< 37,5° C), bien que de nombreux chercheurs et médecins continuent de préconiser une hypothermie (température corporelle de 32 à 36° C). Quelle que soit la température cible choisie, la gestion active de la température est commencée dès que la circulation spontanée est rétablie. Les techniques pour induire et maintenir une hypothermie peuvent être externes ou invasives. Les méthodes de refroidissement externes sont faciles à appliquer et vont de l'utilisation de sacs de glace externes à plusieurs dispositifs de refroidissement externes disponibles dans le commerce qui font circuler des volumes élevés d'eau glacée sur la peau. Pour le refroidissement interne, des liquides IV réfrigérés (4° C) peuvent être infusés rapidement pour abaisser la température corporelle, mais cette méthode peut être problématique chez les patients qui ne peuvent tolérer des volumes liquidiens importants supplémentaires. Des dispositifs externes échangeurs de chaleur sont également disponibles, ils font circuler une solution physiologique refroidie dans un cathéter IV à demeure échangeur de chaleur qui utilise un système fermé dans lequel une solution physiologique refroidie circule à travers le cathéter et revient à l'appareil, plutôt que vers le patient. Une autre méthode invasive de refroidissement utilise un dispositif extracorporel qui circule et refroidit le sang à l'extérieur du corps, puis il revient dans la circulation centrale. Quelle que soit la méthode choisie, l'objectif est de refroidir rapidement le patient et de maintenir sa température centrale à la cible (< 37,5° C pour la normothermie ou entre 32 et 36° C pour l'hypothermie) pendant 24 heures après la restauration de la circulation spontanée. Actuellement, il n'existe aucune preuve que toute température spécifique appartenant à cette gamme de température soit plus efficace, mais il est impératif d'éviter l'hyperthermie ( De nombreuxtraitements pharmacologiques,y compris des capteurs de radicaux libres, des antioxydants, des inhibiteurs du glutamate, et des inhibiteurs calciques, présentent un avantage théorique. Beaucoup ont été couronnés de succès dans des modèles animaux, mais aucun ne s'est avéré efficace dans des essais humains. Les recommandations actuelles sont de maintenir une pression artérielle moyenne>65 mmHg et une pression artérielle systolique>90 mmHg. Chez le patient hypertendu, un objectif raisonnable est une pression artérielle systolique de 30 mmHg en dessous du niveau de pression avant l'arrêt. La pression artérielle moyenne est mesurée au mieux avec un cathéter intra-artériel. La surveillance hémodynamique au moyen d'un cathéter artériel pulmonaire a été largement abandonnée. Le maintien de la pression artérielle s'effectue au moyen de Perfusion IV de cristalloïde (sérum physiologique ou Ringer lactate) Médicaments inotropes ou vasopresseurs dans le but de maintenir une pression artérielle systolique d'au moins 90 mmHg et une pression artérielle moyenne d'au moins 65 mmHg Rarement contre-pulsion par ballonnet intra-aortique Les patients présentant une pression artérielle moyenne basse et une pression veineuse centrale basse doivent bénéficier d’une épreuve de remplissage avec du sérum physiologique à 0,9% perfusé IV par incréments de 250 mL. Bien que l'utilisation des inotropes et des vasopresseurs n'ait pas prouvé améliorer la survie à long terme, les sujets âgés qui ont une pression artérielle moyenne modérément abaissée (70 à 80 mmHg) et une pression veineuse centrale normale ou élevée ou une veine cave inférieure augmentée de volume comme cela peut être mis en évidence par échographie au lit du malade, peuvent recevoir une perfusion d'un agent inotrope (p. ex., dobutamine débutée de 2 à 5 mcg/kg/min). L'amrinone ou la milrinone sont des alternatives qui sont rarement utilisées (voir tableau). Si ce traitement est inefficace, la dopamine, connue pour ses effets inotrope et vasoconstricteur doit être envisagée. Les alternatives sont l'adrénaline et les vasoconstricteurs périphériques, noradrénaline et phényléphrine (voir tableau). Cependant les médicaments vasoactifs seront administrés à la posologie minimale permettant d'obtenir une pression artérielle moyenne normale basse, car ils peuvent augmenter la résistance vasculaire et diminuer la perfusion tissulaire, notamment au niveau mésentérique. Ils augmentent également la charge de travail du cœur à une période où son efficacité est diminuée du fait du dysfonctionnement myocardique post-réanimation. Si la pression artérielle moyenne reste<70 mmHg chez les sujets qui ont subi un infarctus du myocarde, une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique doit être envisagée. Les patients qui ont une pression artérielle moyenne normale et une pression veineuse centrale élevée ou une veine cave inférieure dilatée peuvent s'améliorer avec un traitement inotrope ou par diminution de la post-charge ventriculaire grâce au nitroprussiate ou à la nitroglycérine. La contre-pulsion par ballonnet intra-aortique peut apporter une assistance dans les états de bas débit circulatoires dus à une défaillance ventriculaire gauche réfractaires aux traitements médicamenteux. Le cathéter à ballonnet est introduit par l'artère fémorale, par voie percutanée ou par artériotomie et est remonté dans l'aorte thoracique juste en aval de l'artère sous-clavière gauche. Le ballonnet se gonfle à chaque diastole, augmentant la perfusion de l'artère coronaire et se dégonfle en systole, diminuant la post-charge. Il s’agit avant tout d’une mesure temporaire lorsque la cause de l’état de choc peut potentiellement être corrigée par la chirurgie ou par une intervention percutanée (p. ex., infarctus du myocarde avec occlusion coronarienne majeure, insuffisance mitrale aiguë, communication interventriculaire). Bien que la Fibrillation ventriculaire ou la Des tachycardies supraventriculaires rapides post-réanimation surviennent fréquemment en rapport avec des taux élevés de catécholamines bêta-adrénergiques (endogènes et exogènes) au cours de l'arrêt cardiaque et la réanimation. Ces rythmes doivent être traités s'ils sont excessifs, prolongés ou associés à une hypotension ou à des signes d'ischémie coronarienne. Une perfusion d'esmolol IV est administrée, en commençant à 50 mcg/kg/min. Les patients qui ont fait un arrêt causé par une fibrillation ou tachycardie ventriculaire sans relation avec un infarctus du myocarde aigu sont des candidats à la pose d’un Cardioverteurs-défibrillateurs implantables . Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables sont implantés de la même façon que des stimulateurs cardiaques et ont des sondes intracardiaques et parfois des électrodes sous-cutanées. Ils peuvent détecter les troubles du rythme et délivrer une cardioversion ou une stimulation cardiaque selon le trouble constaté. 1.Spoormans EM, Lemkes JS, Janssens GN, et al: Ischaemic electrocardiogram patterns and its association with survival in out-of-hospital cardiac arrest patients without ST-segment elevation myocardial infarction: a COACT trials' post-hoc subgroup analysis.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care11(7):535-543, 2022. doi:10.1093/ehjacc/zuac060 2.Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.N Engl J Med346:557–563, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa003289 3.Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest.N Engl J Med369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519 4.Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis.Resuscitation167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040 5.Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces.Circulation146(25):e483–e557, 2022. doi:10.1161/CIR.0000000000001095 