troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif
Arthrite septique aiguë
Diagnostic de l'arthrite septique aiguë
Arthrocentèse avec examen cytobactériologique et mise en culture du liquide synovial Hémocultures Habituellement, numération formule sanguine complète et vitesse de sédimentation érythrocytaire (ou protéine C réactive) Test moléculaire (p. ex., PCR [polymerase chain reaction]) Parfois, imagerie L'arthrite septique est suspectée en cas de mono- ou oligo-arthrite aiguë et éventuellement de plusieurs autres symptômes caractérisant des syndromes particuliers d'arthrite septique, (p. ex., polyarthrite migratrice, ténosynovite et lésions cutanées typiques de l' Symptomatologie ; érythème migrant ou autre symptomatologie de la Des symptômes mono- ou oligoarticulaires même discrets doivent faire suspecter le diagnostic chez les patients qui prennent des immunosuppresseurs (p. ex., corticostéroïdes, inhibiteurs de TNF [tumor necrosis factor], ou interleukine 6) qui ont des Facteurs de risque (p. ex., polyarthrite rhumatoïde), une prothèse articulaire ou une infection extra-articulaire susceptible de toucher une articulation (p. ex., une bactériémie, une gonococcie, une pneumonie, ou une infection anaérobie). Effectuer une arthrocentèse avec culture du liquide synovial pour exclure une infection articulaire en cas d'épanchement articulaire aigu mono ou oligoarticulaire et des signes compatibles avec une arthrite infectieuse bactérienne, même si un trouble connu de l'articulation (p. ex., polyarthrite rhumatoïde) semble être plus probablement en cause. L'examen du liquide synovialest la pierre angulaire du diagnostic d'arthrite septique. Le liquide est examiné macroscopiquement puis envoyé au laboratoire pour numération formule, coloration de Gram, culture en milieux aérobie et anaérobie et recherche de cristaux. Une mauvaise odeur du liquide synovial évoque une infection à anaérobie. Le liquide d'une infection articulaire active révèle habituellement une numération des globules blancs>20 000/mcL (parfois>100 000/mcL) constitués de>95% de polynucléaires. La numération des globules blancs tend à être plus élevée dans l'arthrite septique bactérienne non gonococcique que dans l'arthrite gonococcique. La numération des globules blancs peut être plus faible dans les infections traitées tôt ou incomplètement. La coloration de Gram ne révèle des microrganismes que dans 50 à 75% des cas d'arthrites bactériennes aiguës; il s'agit alors généralement de staphylocoques. Si elle est positive, la coloration de Gram est évocatrice, mais les cultures sont diagnostiques. La présence de cristaux ne permet pas d'exclure une arthrite septique coexistante. L'analyse initiale du liquide synovial souvent ne permet pas de faire la différence entre une infection articulaire et une inflammation d'une autre origine. Il existe un chevauchement important entre le nombre de cellules synoviales dans les liquides des patients goutteux et infectieux. Dans le cas où il n'est pas possible de poser un diagnostic par l'examen clinique et l'analyse du liquide synovial, on doit suspecter une arthrite septique, en attendant les résultats des cultures. L'inoculation du liquide synovial dans des flacons d'hémoculture aérobies peut améliorer la détection deKingella kingae. Desexamens sanguins, telles qu'hémocultures, NFS et VS (ou protéine C réactive), sont habituellement pratiqués. Cependant, un bilan biologique normal, ne permet pas d'exclure une infection articulaire. De la même, façon, la numération des GB, la VS, ou la protéine C réactive peuvent être augmentées dans les inflammations articulaires (dont la goutte) aussi bien dans les arthrites non infectieuses que dans les arthrites septiques. Le taux d'urate sérique ne doit pas être utilisé pour diagnostiquer ou exclure la goutte comme cause de l'arthrite car le taux peut être normal ou même bas dans la goutte, et peut être élevé, et non lié à la goutte, en cas d'infection bactérienne aiguë. Destests moléculaires(p. ex., PCR) peuvent être utilisés pour détecter directement des microrganismes dans des échantillons cliniques. Les gonocoques peuvent être détectés par des tests d'amplification des acides nucléiques sur des prélèvements provenant du col de l'utérus, de l'urètre, de l'oropharynx ou du rectum. Certains microrganismes difficiles à cultiver, tels queMycobacterium tuberculosisetTropheryma whipplei, peuvent être détectés directement dans le liquide synovial en utilisant les tests d'amplification des acides nucléiques. Lesrx standardde l'articulation atteinte ne permettent pas de porter le diagnostic d'infection aiguë mais peuvent exclure d'autres pathologies parfois évoquées (p. ex., fractures). Les anomalies dans une arthrite bactérienne débutante sont limitées au gonflement des tissus mous et aux signes d'épanchement intra-articulaire. Après 10 à 14 jours d'infection bactérienne non traitée, les signes de destruction peuvent apparaître sous la forme de pincement de l'interligne articulaire (qui reflète la destruction cartilagineuse) et d'érosions ou de géodes osseuses par ostéomyélite sous-chondrale. La présence de gaz à l'intérieur des articulations évoque une infection àEscherichia coliou à anaérobies. est programmée si l'articulation n'est pas facilement accessible pour l'examen et la ponction exploratrice (p. ex., une articulation axiale). L'IRM ou l'échographie peuvent localiser des épanchements ou des abcès qui peuvent être ponctionnés ou drainés à des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques. L'IRM permet de visualiser précocement des signes d'ostéomyélite associée. La scintigraphie osseuse au technétium-99m peut être faussement négative en cas d'arthrite septique. En outre, la scintigraphie peut être faussement positive en cas d'arthrite inflammatoire non infectieuse comme la goutte, puisqu'elle montre alors une hyperfixation avec augmentation du flux sanguin dans la membrane synoviale inflammée et dans l'os au métabolisme actif. La scintigraphie et l'IRM ne permettent pas de distinguer une arthrite septique d'une Revue générale des arthropathies microcristallines . Si une arthrite gonococcique est suspectée, des prélèvements de sang et de liquide synovial doivent êtreimmédiatementétalés sur gélose chocolatée non sélective et des prélèvements provenant de l'urètre, de l'endocol, du rectum et du pharynx doivent être étalés sur milieu sélectif de Thayer-Martin. Les tests à base d'acide nucléique souvent utilisés pour diagnostiquer l'infection gonococcique génitale sont effectués sur le liquide synovial uniquement dans des laboratoires spécialisés. Une culture des prélèvements génitaux et un test ADN sont également effectués. Les hémocultures peuvent être positives au cours de la première semaine et peuvent aider au diagnostic microbiologique. Cependant, les cultures de liquide synovial franchement purulent sont habituellement positives et celles de l'exsudat des lésions cutanées peuvent être positives. Si une infection gonococcique disséminée est suspectée sur des critères cliniques, elle sera supposée être présente même si toutes les cultures de gonocoques sont négatives. La réponse clinique aux antibiotiques (habituelle dans les 5 à 7 jours) peut confirmer le Diagnostic . 