gynäkologie und geburtshilfe
Ovarial , Eileiter und Peritonealkarzinom
Behandlung von Eierstockkrebs
Meist Hysterektomie und bilaterale Salpingoovarektomie Zytoreduktive Chirurgie Mesit postoperative Chemotherapie, in der Regel mit Carboplatin und Paclitaxel (See alsoNational Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer.) Die Behandlung von Eierstock-, Eileiter- und Peritonealkarzinom richtet sich nach Stadium, Grad und Histologie: Bei Ovarialtumoren im Stadium IA oder IB (auf den Eierstock beschränkt) und/oder endometrioiden Tumoren des Grades 1 ist die Prognose nach einer alleinigen Operation ausgezeichnet (Überlebensrate 90%). Für Patientinnen mit Stadium IC, II, Grad 3 oder klarzelliger Histologie wird eine adjuvante Chemotherapie (z. B. mit Carboplatin und Paclitaxel) empfohlen. Im Stadium III oder IV ist die primäre chirurgische Zytoreduktion gefolgt von einer systemischen Chemotherapie die Standardbehandlung. Eine neoadjuvante Chemotherapie, gefolgt von einer zytoreduktiven Operation, ist die bevorzugte Option für Patienten, die für eine chirurgische Resektion nicht in Frage kommen (aufgrund der Lage und des Ausmaßes des Krebses oder aufgrund von Begleiterkrankungen). Eine Hysterektomie und eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie sind in der Regel indiziert. Bei nicht-epithelialen oder geringgradigen einseitigen epithelialen Ovarialkarzinomen im Stadium I kann bei jungen Patientinnen die Erhaltung der Fertilität durch Erhalt des nicht betroffenen Ovars und der Gebärmutter in Betracht gezogen werden. Mögliche Indikationen für eine neoadjuvante Chemotherapie sind einer oder mehrere der folgenden Punkte: Multiple Lebermetastasen Lymphadenopathie in der Leberpforte Suprarenale paraaortale Lymphknoten Diffuse mesenteriale Krankheit Vorhandensein einer Pleura- oder Lungenparenchymerkrankung In einer großen randomisierten Studie wies die neoadjuvante Chemotherapie mit anschließender Operation eine geringere perioperative Morbidität auf als die primäre Operation mit anschließender Chemotherapie und ähnliche langfristige Überlebensraten ( Literatur zur Behandlung ). Das chirurgische Vorgehen bei Eierstock-, Eileiter- und Bauchfellkrebs umfasst die Stadieneinteilung und die Zytoreduktion (alle sichtbar betroffenen Gewebe werden nach Möglichkeit chirurgisch entfernt). Die Zytoreduktion ist mit einer verlängerten Überlebenszeit verbunden; das Volumen der nach der Zytoreduktion verbleibenden Resterkrankung korreliert umgekehrt mit der Überlebenszeit. Zytoreduktive Chirurgie bei Eierstockkrebs umfasst in der Regel Suprakolische Omentumresektion, manchmal mit Resektion des Rektosigmoids (meist mit Anlage einer primären Anastomose) Radikales Peritonealstripping Resektion von Zwerchfell-Peritoneum oder Splenektomie Zytoreduktion kann sein Komplett: Zytoreduktion auf keine grob sichtbare Krankheit Optimal: Zytoreduktion mit Resterkrankung ≤ 1 cm des maximalen Tumordurchmessers, wie von der Gynäkologischen Onkologiegruppe definiert Suboptimal: Zytoreduktion mit sichtbaren Tumorknoten > 1 cm verbleibend Da die Zytoreduktion mit einem erhöhten Überleben assoziiert ist, ist es wichtig, voraussagen zu können, wann eine Zytoreduktion bis zu keiner großen Resterkrankung durchgeführt werden kann, aber dies ist schwierig. Es gibt keine einheitlichen Kriterien. Eine optimale Zytoreduktion ist weniger wahrscheinlich, wenn die Patienten Folgendes haben: Schlechter Leistungsstand Alter > 60 Jahre American Society of Anesthesiologists physischer Status 3 oder 4 Medizinische Komorbiditäten Schlechter Ernährungszustand Extra-abdominale Krankheit Große Tumormasse Beteiligung des Dickdarms Metastasen zu retroperitonealen Lymphknoten oberhalb der Nierengefäße und > 1 cm in größter Ausdehnung Parenchymale Leberbeteiligung Ein präoperatives CA 125 > 500 U/ml Der Fagotti-Score, basierend auf 7 laparoskopischen Befunden, kann helfen, die Wahrscheinlichkeit einer optimalen Zytoreduktion bei Patienten mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom vorherzusagen. Dieses Bewertungssystem weist einen Wert von 0 oder 2 zu, abhängig davon, ob an bestimmten Orten Krankheit vorliegt. Bei Patienten mit einem Score ≥ 10 ist eine optimale Zytoreduktion sehr unwahrscheinlich. Wenn sie < 10 erreichen, gelten sie als Kandidaten für die zytoreduktive Chirurgie ( Literatur zur Behandlung ). Eine diagnostische Laparoskopie vor der Laparotomie kann den Patientinnen eine unnötige Laparotomie ersparen, die zu einer suboptimalen Zytoreduktion führen würde. Die Laparoskopie ermöglicht es dem Arzt, eine Gewebebiopsie durchzuführen, eine definitive Diagnose zu stellen und die Biopsieprobe zu analysieren. So können Patienten, die nicht für eine Zytoreduktion in Frage kommen, früher mit der Chemotherapie beginnen. Laparoskopische Befunde, die darauf hinweisen, dass eine optimale Zytoreduktion unwahrscheinlich ist, umfassen "Omental cake" Umfangreiche Peritoneal- oder Zwerchfellkarzinose Mesenteriale Retraktion Darm- und Darminfiltration Oberflächliche Metastasierung von Milz und/oder Leber Bei den meisten Patientinnen mit neu diagnostiziertem Ovarialkarzinom hat sich die Krankheit bereits auf das gesamte Peritoneum ausgebreitet; daher umfasst die Behandlung eine der folgenden Maßnahmen (siehe Tabelle Postoperative Behandlung des Ovarialkarzinoms nach Stadium und Typ ): Staging und Zytoreduktion, gefolgt von 6 Zyklen einer i.v. Chemotherapie 3 Zyklen neoadjuvanter Chemotherapie, gefolgt von einer Operation und 3 weiteren Chemotherapiezyklen Die Standardchemotherapie besteht aus 6 Zyklen Paclitaxel und Carboplatin. Je nach den Merkmalen des Patienten können auch andere Chemotherapeutika eingesetzt werden. Für bestimmte Patienten mit einem höheren Rezidivrisiko (z. B. solche mit Pleuraergüssen oder Aszites und ohneBRCA-Mutation) ist es eine Option, Bevacizumab zur Chemotherapie hinzuzufügen und als Erhaltungstherapie fortzusetzen. PARP-Enzyme (Polyadenosindiphosphat-Ribose-Polymerase) sind essenziell für die Reparatur von Einzelstrangbrüchen in der DNA. Die Hemmung der PARP-Enzyme führt zu anhaltenden Einzelstrangbrüchen, die bei der DNA-Replikation zu Doppelstrangbrüchen führen und letztlich den Tod der Tumorzellen bewirken. -Mutation hatten ( Literatur zur Behandlung , ( Literatur zur Behandlung ), und die PRIMA/ENGOT-Ov26-Studie untersuchte Niraparib bei Patientinnen mit neu diagnostiziertem fortgeschrittenem Ovarialkarzinom (nicht beschränkt auf An der VELIA-Studie nahmen Patientinnen mit zuvor unbehandeltem hochgradigem serösem Ovarialkarzinom im Stadium III oder IV teil. In dieser dreiarmigen Studie wurde die Standard-Chemotherapie allein gegenüber der Standard-Chemotherapie plus Veliparib gegenüber der Standard-Chemotherapie plus Veliparib gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Veliparib verglichen ( Literatur zur Behandlung ). Das progressionsfreie Überleben war am längsten bei Veliparib-Chemotherapie plus Veliparib-Erhaltungstherapie. Die intraperitoneale Chemotherapie mit einem Katheter wurde als Alternative zur i.v. Chemotherapie vorgeschlagen. Bei der intraperitonealen Chemotherapie werden die Chemotherapeutika direkt an die Oberfläche des Bauchfells abgegeben, wodurch mikroskopisch kleine Resterkrankungen beseitigt werden. Bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom scheint eine Kombinationsbehandlung mit intravenöser und intraperitonealer Chemotherapie das Gesamtüberleben nach einer primären zytoreduktiven Operation zu verlängern ( Literatur zur Behandlung ). Dieser Ansatz ist nicht ohne Komplikationen; katheterbedingte Komplikationen können seine Anwendung einschränken ( Die direkte Verabreichung von Chemotherapie in die Bauchhöhle unter hyperthermischen Bedingungen (HIPEC) intraoperativ nach der Zytoreduktion wurde bei Patienten mit Dickdarmkrebs eingesetzt und wird derzeit für Eierstockkrebs untersucht. Der potenzielle Nutzen von HIPEC ist eine erhöhte Sensitivität gegenüber der Chemotherapie durch Beeinträchtigung der DNA-Reparatur, Induktion der Apoptose und Aktivierung von Hitzeschockproteinen. Selbst wenn durch Chemotherapie eine komplette klinische Remission erreicht wird (d. h. unauffällige körperliche Untersuchung, normale CA-125-Serumwerte, unauffälliges Abdomen- und Becken-CT), haben etwa 50% der Patientinnen mit Stadium III oder IV noch restlichen Tumor. Bei persistierender CA-125-Erhöhung haben noch 90–95% der Patientinnen Resttumor. Das Rezidiv eines Ovarialkarzinoms kann serologisch mit Tumormarkern (z. B. CA 125) und/oder durch radiologische Anzeichen einer Progression nachgewiesen werden. Die Behandlung eines Rezidivs hängt von der Zeit ab, die zwischen dem Abschluss der platinbasierten Behandlung und der Entdeckung eines Rezidivs liegt (platinfreies Intervall [PFI]): Ein PFI von ≥ 6 Monaten deutet auf eine platinsensitive Erkrankung hin. Ein PFI von < 6 Monaten deutet auf eine platinresistente Erkrankung hin. Die wichtigste Behandlung für Patientinnen mit rezidivierendem Ovarialkarzinom war bisher die systemische Therapie. Tritt ein Tumorrezidiv oder ein Progress nach effektiver Chemotherapie auf, wird die Chemotherapie wieder aufgenommen. Nützliche Arzneimittel für Ovarialkarzinome können liposomales Doxorubicin, Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabin, Bevacizumab und eine Kombination von Cyclophosphamid plus Bevacizumab oder von Gemcitabin plus Cisplatin ( Literatur zur Behandlung ) sein. Die gezielte Therapie mit Biologika werden derzeit in Studien untersucht. Wenn ein platinempfindliches Ovarialkarzinom erneut auftritt, wird ein PARP-Inhibitor - Olaparib, Niraparib oder Rucaparib - zur Erhaltungstherapie eingesetzt ( Literatur zur Behandlung , Randomisierte Studien zur sekundären zytoreduktiven Operation bei Patientinnen mit platinsensitivem Ovarialkarzinom haben zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt. In mehreren Studien wurde die chirurgische Zytoreduktion mit anschließender Chemotherapie mit der alleinigen Chemotherapie verglichen. In einer Studie (GOG-0213) verlängerte sich die Gesamtüberlebenszeit nicht, aber in anderen Studien kam es zu einer signifikanten Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (in DESKTOP III, 53,7 gegenüber 46,0 Monaten) oder der progressionsfreien Überlebenszeit (bei SOC-1, 17,4 versus 11,9 Monate [ Literatur zur Behandlung , 1.Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al; Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer.N Engl J Med2010;363 (10):943–953, 2010. doi:10.1056/ NEJMoa0908806 2.Petrillo M, Vizzielli G, Fanfani F, et al: Definition of a dynamic laparoscopic model for the prediction of incomplete cytoreduction in advanced epithelial ovarian cancer: Proof of a concept.Gynecol Oncol. 139 (1):5–9, 2015. doi:10.1016/j.ygyno.2015.07.095 Epub 2015 Jul 18. 3.Coleman RL, Fleming GF, Brady MF, et al: Veliparib with first-line chemotherapy and as maintenance therapy in ovarian cancer.N Engl J Med381 (25):2403–2415, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1909707 Epub 2019 Sep 28. 4.González-Martín A, Pothuri B, Vergote I, et al: Niraparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer.N Engl J Med381 (25):2391–2402, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1910962 Epub 2019 Sep 28. 5.Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al: Olaparib plus bevacizumab as first-line maintenance in ovarian cancer.N Engl J Med381 (25):2416–2428, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911361 6.Moore K, Colombo N, Scambia G, et al: Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer.N Engl J Med379 (26):2495–2505, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1810858 Epub 2018 Oct 21. 7.Banerjee S, Moore KN, Colombo N, et al: Maintenance olaparib for patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer and a BRCA mutation (SOLO1/GOG 3004): 5-year follow-up of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet Oncol22 (12):1721–1731, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00531-3 Epub 2021 Oct 26 8.Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxelin in ovarian cancer.N Engl J Med354:34–43, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa052985 9.Wright AA, Cronin A, Milne DE, et al: Use and effectiveness of intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer.J Clin Oncol33:2841–2847, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.61.4776 10.Zsiros E, Lynam S, Attwood KM, et al: Efficacy and safety of pembrolizumab in combination with bevacizumab and oral metronomic cyclophosphamide in the treatment of recurrent ovarian cancer: A phase 2 nonrandomized clinical trial.JAMA Oncol7 (1):78–85, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.5945 11.Ledermann J, Harter P, Gourley C, et al: Olaparib maintenance therapy in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer.N Engl J Med366 (15):1382–1392, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1105535 Epub 2012 Mar 27. 12.Pujade-Lauraine E, Ledermann JA, Selle F, et al: Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): A double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet Oncol18 (9):1274–1284, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30469-2 Epub 2017 Jul 25. 13.Coleman RL, Spirtos NM, Enserro D, et al: Secondary surgical cytoreduction for recurrent ovarian cancer.N Engl J Med381 (20):1929–1939, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1902626 14.Harter P, Sehouli J, Vergote I, et al: Randomized trial of cytoreductive surgery for relapsed ovarian cancer.N Engl J Med385 (23):2123–2131, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2103294 15.Shi T, Zhu J, Feng Y, et al: Secondary cytoreduction followed by chemotherapy versus chemotherapy alone in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer (SOC-1): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial.Lancet Oncol 22 (4):439–449, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00006-1 Epub 2021 Mar 8. 