gynécologie et obstétrique
Maladie trophoblastique gestationnelle
Traitement de la maladie trophoblastique gestationnelle
Exérèse de la tumeur par curetage aspiration ou hystérectomie (si la fertilité n'est pas désirée, en particulier chez les femmes de > 40 ans) Bilan plus approfondi de la persistance et de la propagation de la tumeur Chimiothérapie pour la maladie persistante Contraception post-traitement en cas de maladie persistante (See alsoNational Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gestational Trophoblastic Neoplasia.) Habituellement, tout type de maladie trophoblastique gestationnelle peut être diagnostiqué et traité avec succès et la fertilité peut être préservée. Le désir de préserver la fertilité doit être discuté lors de la planification du traitement de la maladie trophoblastique gestationnelle. Les môles hydatiformes, les môles invasives, les tumeurs trophoblastiques et les tumeurs épithélioïdes trophoblastiques du site placentaire sont évacuées par aspiration-curetage. L'hystérectomie est une alternative en l'absence de désir de grossesse ultérieure. Une rx thorax est pratiquée. La bêta-hCG sérique est mesurée en série. Une contraception efficace est recommandée pendant la surveillance de l'hCG. Si le taux de bêta-hCG ne se normalise pas dans les 10 semaines, la maladie est classée comme persistante. Une maladie persistante nécessite une TDM du cerveau, du thorax, et abdomino-pelvienne. Les résultats permettent de classer la maladie comme métastatique ou non métastatique. Une maladie persistante est habituellement traitée par chimiothérapie. Le traitement est considéré comme efficace si au moins 3 dosages consécutifs de bêta-hCG sérique à 1 semaine d'intervalle sont normaux. La grossesse doit être évitée pendant 6 mois après le traitement, car une grossesse augmenterait les taux de bêta-hCG, rendant difficile la détermination du succès du traitement. En règle générale, les contraceptifs oraux et sont administrés pendant 6 mois; toute méthode contraceptive efficace peut être utilisée comme alternative. Dans le cas de la plupart des types de néoplasie trophoblastique gestationnelle, la chimiothérapie est le traitement principal. La maladie métastatique à faible risque peut être guérie, souvent avec un seul agent de chimiothérapie (p. ex., méthotrexate, actinomycine D [dactinomycine]). La chimiothérapie multidrogue est une alternative acceptable. L'actinomycine D et le méthotrexate sont tous deux des agents efficaces de première ligne sans consensus sur l'agent le plus efficace et le moins morbide. Une méta-analyse de 1674 patients présentant une néoplasie trophoblastique gestationnelle à faible risque a comparé ces 2 agents. L'actinomycine D était associée à une réponse complète plus élevée (80,2% versus 65,1%; odds ratio [rapport de cote] 2,15). Les nausées, les vomissements et l'alopécie étaient plus fréquents dans le groupe traité par l'actinomycine D, et il y avait moins de toxicité hépatique chez les patients traités par méthotrexate ( Références pour le traitement ). LeNational Comprehensive Cancer Network guidelines(NCCN) recommande des protocoles sur plusieurs jours de méthotrexate ou de méthotrexate/folate. Si les patients ont des contre-indications aux protocoles de traitement par le méthotrexate, les protocoles à base d'actinomycine D sont recommandés. Les taux sériques d'hCG sont surveillés pendant la chimiothérapie et après normalisation des taux d'hCG. Habituellement, des cycles supplémentaires de thérapie de consolidation sont administrés. L'hystérectomie raccourcit la durée et la quantité de chimiothérapie nécessaire à la rémission chez les patients présentant une maladie à faible risque. Après l'hystérectomie, la chimiothérapie et la surveillance de l'hCG sérique restent nécessaires. Si le traitement est efficace, les taux d'hCG doivent diminuer de ≥ 10% sur 3 cycles de traitement. Un autre traitement est nécessaire en cas de toxicité importante ou si les taux d'hCG Ne diminuent pas comme prévu. Augmentent de > 10% sur deux cycles Chez les patients précédemment traités par des protocoles méthotrexate de plusieurs jours, l'actinomycine D sur 5 jours est recommandée. Tous les patients présentant une néoplasie trophoblastique gestationnelle à haut risque (score de risque de l'OMS > 6) doivent être adressés à des spécialistes. La maladie métastatique à haut risque requiert une polychimiothérapie agressive parce que les patientes sont susceptibles de développer une résistance si un seul médicament est utilisé. L'EMA-CO est le protocole le plus largement utilisé. Il est composé d'étoposide, de méthotrexate, plus de dactinomycine (EMA), en alternance avec du cyclophosphamide plus de la vincristine (CO). La chirurgie et/ou la radiothérapie font souvent partie du traitement primaire. Les taux de survie dans les centres spécialisés dépassent 86% ( Références pour le traitement ). Une méta-analyse a inclus 2276 patients présentant une néoplasie trophoblastique gestationnelle à haut risque; les traitements comprenaient la chimiothérapie dans 99,7% des cas, la chirurgie dans 35,8% des cas et la radiothérapie dans 4,9% des cas. La réponse complète à la chimiothérapie primaire était de 79,7% et la mortalité de 10%. Les protocoles de chimiothérapie les plus fréquemment utilisés étaient EMA/CO ou EMA/EP, et étaient associés à une mortalité plus faible que les autres protocoles de chimiothérapie (8,1% contre 12,4%, odds ratio 0,42) et à une probabilité plus élevée de réponse complète (75,9% contre 60,7%, dds ratio [rapport de cote] 2,98). L'étude a conclu que la chimiothérapie (EMA/CO ou EMA/EP) était associée à de meilleurs résultats. La mortalité était plus élevée chez les patientes présentant un risque très élevé, des rechutes et une maladie après une grossesse à terme ( Le traitement de la néoplasie trophoblastique gestationnelle à haut risque résistante à la chimiothérapie initiale est difficile. Les options comprennent EMA/EP (étoposide/méthotrexate/actinomycine D/étoposide/cisplatine) Paclitaxel/étoposide en alternance avec cisplatine/étoposide Protocoles étoposide/cisplatine sur plusieurs jours Chimiothérapie à haute dose avec soutien par des cellules souches Le récepteur PD1 (Programmed death receptor 1) est présent dans presque toutes les lésions de la maladie trophoblastique gestationnelle. Certains patients qui ont une néoplasie trophoblastique gestationnelle résistante aux médicaments ont été traités par des inhibiteurs de point de contrôle ([checkpoint inhibitor] pembrolizumab, avelumab) avec un certain bénéfice. Les taux de guérison sont Faible risque: 90 à 95% ( Références pour le traitement ) Risque élevé: 60 à 80% ( Références pour le traitement ) Le risque de progression de la maladie et de résistance à la chimiothérapie par médicament unique est déterminé par le système de classification FIGO et le système de notation du risque de l'OMS. La maladie trophoblastique gestationnelle est considérée comme à faible risque dans les cas suivants: Stade FIGO I (élévation persistante du taux de bêta-hCG et/ou tumeur limitée à l'utérus) Stade FIGO II ou III avec un score de risque de l'OMS ≤ 6 La maladie trophoblastique gestationnelle est considérée comme à haut risque dans l'un des cas suivants: Stades FIGO II et III avec un score de risque de l'OMS > 6 Stade FIGO IV Après la rémission de la néoplasie trophoblastique gestationnelle (normalisation des taux d'hCG), les taux d'hCG doivent être mesurés à 2 semaines d'intervalle pendant les 3 premiers mois, puis à intervalles mensuels pendant au moins 12 mois. Après 12 mois, le risque de récidive est < 1%; le risque est plus élevé en cas de maladie à haut risque. Chez les patients présentant une maladie à haut risque, les taux d'hCG doivent être mesurés à des intervalles de 6 à 12 mois après les 12 premiers mois de rémission. Les contraceptifs oraux sont recommandés pendant la chimiothérapie et 12 mois après la rémission. 1.Hao J, Zhou W, Zhang M, et al: Direct comparisons of efficacy and safety between actinomycin-D and methotrexate in women with low-risk gestational trophoblastic neoplasia: a meta-analysis of randomized and high-quality non-randomized studies.BMC Cancer21(1):1122, 2021. 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