troubles pulmonaires
Pneumonie contractée en ville
Traitement de la pneumonie contractée en ville
Stratification du risque pour la détermination du site des soins Antibiotiques Antiviraux pour la grippe ou la varicelle Mesures de support par l'intermédiaire de règles de prédiction des risques peut être utilisée pour estimer le risque de mortalité et donc peut permettre de guider les décisions d'hospitalisation. Ces règles ont été utilisées pour identifier les patients qui peuvent être traités en ambulatoire et ceux qui doivent être hospitalisés du fait de haut risque de complications (voir tableau Stratification du risque de pneumonie contractée en ville (Pneumonia Severity Index) ). Cependant, ces règles doivent compléter, et non remplacer, le jugement clinique car de nombreux facteurs non représentés, tels que la probabilité de compliance, la capacité de prendre soin de soi, la capacité à maintenir une alimentation orale et le souhait d'éviter une hospitalisation, doivent également influer sur les décisions de triage. Uneadmission en unité de soins intensifsest nécessaire pour les patients qui Besoin de ventilation mécanique Hypotension (pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg) qui ne répond pas à la réanimation volémique D'autres critères, en particulier si ≥ 3 sont présents, qui doivent conduire à envisager l'admission en USI comprennent les suivants Hypotension nécessitant un apport liquidien Fréquence respiratoire>30/min PaO2/fraction de l'oxygène inspiré (FiO2)<250 Pneumonie multilobaire Confusion Urée sérique>19,6 mg/dL (>7 mmol/L) Numération leucocytaire<4000 cellules/microL (<4×109/L) Numération des plaquettes<100 000/microL (<100×109/L) Température<36° C L'indice de gravité de la pneumonie est la règle de prédiction la plus étudiée et elle a été validée. Cependant, l'indice de gravité de la pneumonie est complexe et nécessite plusieurs examens laboratoire, des règles plus simples tels que CURB-65 sont donc généralement recommandées en utilisation clinique. Ces règles de prédiction ont permis d'obtenir une réduction des hospitalisations inutiles en cas de maladie bénigne. DansCURB-65, 1 point est attribué pour chacun des facteurs de risque suivants: Confusion mentale Uremia (urée ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L]) Fréquence respiratoire > 30/min SystoliquePA < 90 mmHg ou pression artérielle diastolique ≤ 60 mmHg Âge ≥65ans Les scores peuvent être utilisés comme suit: 0 ou 1 point: le risque de décès est < 3%. Le traitement ambulatoire est généralement approprié. 2 points: le risque de décès est de 9%. L'hospitalisation doit être envisagée. ≥ 3 points: le risque de décès est de 15 à 40%. L'hospitalisation est indiquée, et, en particulier pour 4 ou 5 points, une admission en soins intensifs (USI) doit être envisagée. Dans les contextes cliniques où l'accès à une mesure de l'urée n'est pas aisé, unscore CRB-65peut être utilisé à sa place. L'utilisation des scores CRB-65 est similaire à celle du CURB-65, avec 0 point: approprié pour traitement ambulatoire; 1-2 points: envisager une hospitalisation; ≥ 3 points: envisager une admission en USI. 4 heures après la présentation. L'identification des agents pathogènes étant difficile et prenant du temps, le protocole antibiotique empirique est choisi en fonction des agents pathogènes probables et de la gravité de la maladie. Des lignes directrices de consensus ont été proposées par de nombreuses organisations professionnelles; un de ces ensembles largement utilisé est détaillé dans le tableau Pneumonie contractée en ville chez l'adulte (voir aussi Dans le cas des enfants, le traitement dépend de l'âge, des vaccinations antérieures et du traitement (ambulatoire ou hospitalisation). Pour lesenfants traités en ambulatoire, les traitements sont dictés par l'âge: < 5 ans: l'amoxicilline ou l'amoxicilline/acide clavulanique sont habituellement les médicaments de choix. Si l'épidémiologie suggère un pathogène atypique comme cause et que les signes cliniques sont compatibles, un macrolide (p. ex., l'azithromycine, la clarithromycine) peut être utilisé. Certains experts suggèrent de ne pas utiliser d'antibiotiques si les caractéristiques cliniques sont fortement en faveur d'une pneumonie virale. ≥ 5 ans: amoxicilline ou (en particulier si un agent pathogène atypique ne peut être exclu) amoxicilline plus un macrolide. L'amoxicilline/acide clavulanique est une alternative. Si la cause semble être un agent pathogène atypique, un macrolide peut être utilisé seul. Chez lesenfants traités en hospitalisation, l'antibiothérapie tend à être à plus large spectre et dépend des vaccinations antérieures de l'enfant: Complètement vaccinés (contreS. pneumoniaeetH. influenzaetype b): ampicilline ou pénicilline G (les alternatives sont la ceftriaxone ou le céfotaxime). Si un SARM est suspecté, de la vancomycine ou de la clindamycine doivent être ajoutés. Si un agent pathogène atypique ne peut être exclu, un macrolide sera ajouté. Non complètement immunisés: ceftriaxone ou céfotaxime (la lévofloxacine est une alternative). Si un SARM est suspecté, de la vancomycine ou de la clindamycine doivent être ajoutés. Si un agent pathogène atypique ne peut être exclu, un macrolide sera ajouté. Tous les détails sont décrits dansClinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Avec le traitement empirique, 90% des patients qui présentent une pneumonie bactérienne s'améliorent. L'amélioration se traduit par une diminution de la toux et de la dyspnée, une défervescence, un soulagement de la douleur thoracique et une diminution du nombre de globules blancs. Une absence d'amélioration doit faire suspecter Un microrganisme inhabituel Une résistance à l'antimicrobien utilisé pour le traitement Un empyème Une co-infection ou une surinfection par un 2e agent infectieux Une lésion endobronchique obstructive Une immunosuppression Un foyer métastatique de l'infection par réensemencement (dans le cas de l'infection à pneumocoques) La non-observance du traitement (dans le cas de patients ambulatoires) Faux diagnostic (c'est-à-dire, une cause non infectieuse de la maladie telle qu'une pneumopathie d'hypersensibilité aiguë) Lorsque le traitement habituel a échoué, la consultation d'un spécialiste pneumologue et/ou des maladies infectieuses est indiquée. Letraitement antiviralpeut être indiqué dans certaines pneumonies virales. La ribavirine n'est pas utilisée systématiquement en cas de pneumonie à virus respiratoire syncytial chez l'enfant ou l'adulte, mais elle peut être utilisée de façon occasionnelle chez l'enfant à risque élevé de < 24 mois. Pour la grippe, l'oseltamivir 75 mg par voie orale 2 fois/jour ou le zanamivir 10 mg inhalés 2 fois/jour commencés dans les 48 heures de l'apparition des symptômes et administrés pendant 5 jours réduisent la durée et la sévérité des symptômes en cas d'infection grippale. Comme alternative, le baloxavir commencé dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes peut être administré en une seule dose de 40 mg chez les patients de 40 à 79 kg; 80 mg est utilisé chez les patients de ≥ 80 kg. Chez le patient hospitalisé avec une infection grippale confirmée, les études observationnelles suggèrent un bénéfice, même 48 heures après l'apparition des symptômes. L'acyclovir 10 mg/kg IV toutes les 8 heures chez l'adulte ou 250 à 500 mg/m2de surface corporelle IV toutes les 8 heures est recommandé chez l'enfant en cas d'infection pulmonaire par le virus de la varicelle. Bien que les pneumonies purement virales existent, les surinfections bactériennes sont fréquentes et exigent un traitement par des antibiotiques actifs contreS. pneumoniae,H. influenzae, etS. aureus. Les rx de suivi ne sont généralement pas recommandées chez les patients dont la pneumonie guérit cliniquement comme prévu. La résolution des anomalies radiographiques peut être en retard de plusieurs semaines sur la résolution clinique. La rx thorax doit être envisagée en cas de symptômes de pneumonie qui ne disparaissent pas ou s'aggravent avec le temps. Les soins de support comprennent des solutés, des antipyrétiques (si nécessaire en cas de fièvre de haut grade), des antalgiques et chez le patient présentant une hypoxémie, de l'oxygène. La prophylaxie de la maladie thrombo-embolique et la mobilisation précoce améliorent les résultats des patients hospitalisés qui présentent une pneumonie. Des Sevrage tabagique doivent également être prodigués aux fumeurs. 