gynäkologie und geburtshilfe
Präeklampsie und Eklampsie
Behandlung von Präeklampsie und Eklampsie
Gewöhnlich stationärer Aufenthalt und gelegentlich antihypertensive Behandlung Entbindung, abhängig von Faktoren wie Gestationsalter, fetaler Status und Schweregrad der Präeklampsie Manchmal Magnesiumsulfat zur Vorbeugung oder Behandlung neuer Anfälle oder zur Verhinderung des Wiederauftretens von Anfällen Die entscheidende Therapie bei Präeklampsie ist die Entbindung. Das Risiko einer Frühgeburt wird jedoch gegen das Schwangerschaftsalter, die fetale Wachstumsrestriktion, die fetale Notlage, den Schweregrad der Präeklampsie und das Ansprechen auf andere Behandlungen abgewogen. In der Regel ist die sofortige Entbindung nach Stabilisierung der Mutter (z. B. Kontrolle von Anfällen, beginnende Kontrolle des Blutdrucks) in folgenden Fällen indiziert: Schwangerschaft von≥37 Wochen Präeklampsie mit schweren Symptomen bei einer Schwangerschaft ≥ 34 Schwangerschaftswoche Verschlechterung der Nieren-, Lungen-, Herz- oder Leberfunktion (z. B. HELLP-Syndrom) Keine Besserung in der fealen Überwachung oder in den Tests Eklampsie Andere Therapien haben das Ziel, das Beste für die mütterliche Gesundheit zu tun, was meistens auch das Beste für den Fetus ist. Wenn die Entbindung bei Schwangerschaften von < 34 Schwangerschaftswoche sicher verzögert werden kann, werden Kortikosteroide für 48 Stunden verabreicht, um die fetale Lungenreife zu beschleunigenBeschleunigung der fetalen Lungenreife gegeben. Einige stabile Patientinnen können nach der 34. und vor der 36. Schwangerschaftswoche (späte Frühgeburt) mit Kortikosteroiden behandelt werden, wenn sie nicht schon früher in der Schwangerschaft Kortikosteroide verabreicht bekommen haben. Die meisten Patientinnen werden stationär aufgenommen. Patientinnen mit Eklampsie oder Präeklampsie mit schweren Merkmalen kommen oft auf eine Spezialstation für Mütter oder eine Intensivstation. Die meisten Patientinnen, die vor der 37. Schwangerschaftswoche eine Präeklampsie ohne schwerwiegende Symptome haben, werden zumindest anfangs zur Untersuchung ins Krankenhaus eingewiesen. Wenn der mütterliche und fetale Status ermutigend ist, ist eine ambulante Behandlung möglich; sie umfasst modifizierte Aktivität (modifizierte Ruhe), Blutdruckmessungen, Laborüberwachung, fetale Nicht-Stress-Tests und Arztbesuche mindestens einmal pro Woche. Solange keine Kriterien für eine Präeklampsie mit schweren Merkmalen eintreten, kann die Entbindung (z. B. durch Einleitung) in der 37. Schwangerschaftswoche erfolgen. Alle hospitalisierten Patientenmit Präeklampsie werden häufig auf Anzeichen von Krampfanfällen, Präeklampsie mit schwerwiegenden Merkmalen und vaginale Blutungen untersucht; außerdem werden Blutdruck, Reflexe und der fetale Herzstatus (mit Nicht-Stress-Tests oder einem biophysikalischen Profil) überprüft. Thrombozytenzahl, Serum-Kreatinin und Serum-Leberenzyme werden häufig bis zur Stabilisierung bestimmt, dann mindestens einmal wöchentlich gemessen. Ambulante Patientinnenwerden in der Regel von einem Geburtshelfer oder einem Facharzt für Geburtshilfe und Fötalmedizin betreut und mindestens einmal wöchentlich mit denselben Tests wie stationäre Patientinnen untersucht. Die Untersuchung erfolgt häufiger, wenn eine Präeklampsie mit schwerwiegenden Merkmalen diagnostiziert wird oder wenn das Gestationsalter < 34 Wochen ist. Sobald eine Eklampsie diagnostiziert wird, muss Magnesiumsulfat verabreicht werden, um ein Wiederauftreten der Anfälle zu verhindern. Bei Patientinnen mit schwerer Präeklampsie kann Magnesiumsulfat verabreicht werden, um Krampfanfälle zu verhindern. Magnesiumsulfat wird 12-24 Stunden lang nach der Entbindung verabreicht. Ob Patientinnen mit einer Präeklampsie ohne schwere Merkmale immer Magnesiumsulfat vor der Entbindung benötigen, ist umstritten. Es werden 4 g Magnesiumsulfat i.v. über 20 Minuten verabreicht, gefolgt von einer konstanten i.v. Infusion von 2 g/Stunde. Die Dosis wird je nach den Symptomen des Patienten oder dem Vorliegen einer Niereninsuffizienz angepasst. Patientinnen mit massiv erhöhten Magnesium-Spiegeln (z. B. mit einem Magnesium-Spiegel von>10 mEq/l oder einer plötzlichen Abnahme der Reflexreaktivität), kardialen Störungen (z. B. mit Atemnot oder Schmerzen in der Brust) oder Hypoventilation nach der Behandlung mit Magnesium-Sulfat werden mit Kalzium-Gluconat 1 g IV therapiert. Magnesium-Sulfat kann zu Apathie, Hypotonie und vorübergehender Atemdepression des Neugeborenen führen. Dennoch sind ernsthafte neonatale Komplikationen selten. Wenn die orale Einnahme untersagt ist, erhalten stationäre Patienten Ringer-Lactat-Lösung oder 0,9%ige Kochsalz-Lösung IV beginnend mit einer Dosis von 125 ml/Stunde (zur Aufrechterhaltung des hämodynamischen Status). Eine anhaltende Oligurie wird mit einer sorgfältig überwachten, erhöhten Flüssigkeitsbelastung behandelt. Diuretika werden in der Regel nicht gegeben. Eine Überwachung mit einem Lungenarterienkatheter ist selten notwendig und, falls notwendig, wird in Absprache mit einem Spezialisten und Intensivmedizin in einer Intensivstation durchgeführt. Normovolämische, anurische Patientinnen benötigen in manchen Fällen Substanzen zur Verstärkung der Nierendurchblutung oder eine Dialyse. Wenn die Krämpfe trotz Magnesium-Therapie auftreten, kann Diazepam oder Lorazepam IV zur Unterbrechung der Anfälle gegeben werden. Zur Senkung des systolischen Blutdrucks auf 140–155 und des diastolischen Blutdrucks auf 90–105 mmHg gibt man Hydralazin oder Labetalol IV in titrierter Dosis. Der am besten geeignete Geburtsmodus sollte angewandt werden. Wenn der Zervixbefund günstig ist und eine vaginale Entbindung durchführbar erscheint, sollte zur Beschleunigung der Geburt eine Oxytocininfusion gegeben werden; bei guter Wehentätigkeit wird dann die Fruchtblase gesprengt. Sollte der Befund der Zervix unreif und eine rasche vaginale Entbindung eher unwahrscheinlich sein, kann eine Entbindung durch Kaiserschnitt in Erwägung gezogen werden. Auch wenn Präeklampsie und Eklampsie vor der Geburt nicht völlig beherrscht wurden, so klingen sie danach meist schnell ab, oft innerhalb von 6 bis 12 Stunden. Im Wochenbett sollte der Blutdruck dieser Patientinnen mindestens alle 1–2 Wochen regelmäßig kontrolliert werden. Besteht 6 Wochen nach der Geburt weiterhin ein erhöhter Blutdruck, können die Patientinnen eine chronische Hypertonie haben und sollten an ihren Hausarzt zur Behandlung überwiesen werden. 1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222.Obstet Gynecol135 (6):e237–e260, 2020. 