cuidados críticos
Intubación traqueal
Técnica de inserción para la intubación
 3 intentos) se asocia con tasas elevadas de hipoxemia, aspiración y Paro cardíaco . Además de la posición correcta, se deben tener en cuenta otros principios generales para el éxito: Visualización de la epiglotis Visualización de las estructuras laríngeas posteriores (idealmente, las cuerdas vocales) No introducir el tubo hasta asegurar la introducción en la tráquea El laringoscopio convencional está diseñado para sostenerse con la mano izquierda, e insertar la rama en la boca y se utiliza como retractor para desplazar la mandíbula y la lengua hacia arriba fuera de la vista del laringoscopista, revelando la faringe posterior. Se debe evitar el contacto con los incisivos y no ejercer presión indebida sobre las estructuras de la laringe. Es muy importante identificar la epiglotis.Esta identificación permite al operador reconocer las estructuras de las vías aéreas y ubicar correctamente la rama del laringoscopio. La epiglotis puede apoyarse contra la pared posterior de la faringe, donde se une con el resto de las mucosas rosadas o se mezcla con las secreciones que existen en las vías aéreas del paciente con paro cardíaco. Una vez que localizada la epiglotis, el operador puede usar una de 2 técnicas para elevarla: Abordaje típico de la vaina recta: el operador sostiene la epiglotis con la punta de la hoja del laringoscopio Abordaje típico de la vaina curva: el operador levanta la epiglotis indirectamente y la desplaza de la línea de ingreso mediante el avance de la rama hacia la valécula y la presión del ligamento hioepiglótico con ella. El éxito con la rama curva depende de la posición correcta del extremo de la rama en la valécula y la dirección de la fuerza de elevación (véase figura). Al elevar la epiglotis por cualquiera de las técnicas, se revelan las estructuras de la laringe posterior (cartílagos aritenoides, incisura interaritenoidea), la glotis y las cuerdas vocales. Si el extremo de la rama está demasiado profundo, pueden haberse omitido completamente las estructuras laríngeas y se puede confundir la abertura oscura redonda del esófago con la de la glotis. Si la identificación de las estructuras es difícil, la manipulación de la laringe con la mano derecha sobre la cara anterior del cuello (mientras se mantiene el laringoscopio en la mano izquierda) puede optimizar la visión laríngea (véase figura). Un asistente puede ayudar a manipular también la laringe. Otra técnica consiste en elevar la cabeza (levantando en el occipucio, no con extensión atlantooccipital), que desplaza la mandíbula y mejora la línea de visión. La elevación de la cabeza no se recomienda en pacientes con posible lesión de la columna cervical y es dificultosa en aquellos extremadamente obesos (que deben colocarse en posición inclinada con la cabeza más elevada). Si la visión es óptima, pueden verse claramente las cuerdas vocales. Si éstas no son visibles, deben verse por lo menos las estructuras laríngeas posteriores en el extremo del tubo atravesando por encima de la incisura interaritenoidea y los cartílagos posteriores. El operador debe identificar claramente las estructuras laríngeas para evitar la intubación del esófago, que puede ser fatal. Si el operador no está seguro de que el tubo está en la tráquea, no debe introducir el tubo. Una vez que se logra una visión óptima, se coloca el tubo a través de la laringe hacia la tráquea con la mano derecha (si el operador aplica presión en la laringe anterior con la mano derecha, un asistente debe continuar aplicando esta presión). Si el tubo no entra fácilmente, debe girarse 90°en sentido antihorario para ayudar a pasar los anillos traqueales anteriores. Antes de retirar el laringoscopio, el operador debe confirmar que el tubo se encuentra entre las cuerdas. Una profundidad adecuada del tubo es de 21 a 23 cm en adultos y 3 veces el tamaño del tubo endotraqueal en niños (para un tubo endotraqueal de 4,0 mm, 12 cm; para un tubo endotraqueal de 5,5 mm, 16,5 cm). En los adultos, si se introduce demasiado el tubo, éste ingresará en el bronquio principal derecho. La intubación no tiene éxito en el 10 al 30% de los pacientes críticos, por lo que deben establecerse planes de contingencia. Cuando la intubación falla, se debe priorizar la oxigenación y se deben implementar intervenciones alternativas mientras se minimiza el número de intervenciones en la vía aérea para disminuirr el traumatismo y otras complicaciones del procedimiento ( Referencias sobre la técnica de inserción ). Se aplica presión sobre el cuello en dirección opuesta a la elevación del laringoscopio. Las flechas muestran la dirección de la elevación del laringoscopio y de la presión en la parte anterior del cuello. 1.Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults.Br J Anaesth115: 827–848, 2015. https://doi.org/10.1093/bja/aev371 2.Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults.Br J Anaesth120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021 