troubles cardiovasculaires
Prévention de la thrombose veineuse profonde
Traitement préventif de la thrombose veineuse profonde
La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde peut impliquer un ou plusieurs des phénomènes suivants: Thérapie mécanique (p. ex., dispositifs ou bas de compression, filtres veineux) Traitement médicamenteux (dont une faible dose d'héparine non fractionnée, l'héparine de bas poids moléculaire, de la warfarine, du fondaparinux, des anticoagulants oraux directs) Le choix est fonction du risque inhérent au patient, du type de chirurgie (si c'est le cas), de la durée prévue du traitement préventif, des contre-indications, des effets indésirables, du coût relatif, de la facilité d'utilisation et de la pratique locale. Après la chirurgie, relever les jambes et éviter de rester trop longtemps immobile, car cela place les jambes dans une position allongée et entrave donc le retour veineux, peut être bénéfique. Le bénéfice des bas de compression est discutable, sauf pour le patient chirurgical à faible risque et certains patients hospitalisés. Cependant, l'association des bas de contention et des autres mesures préventives pourrait être plus efficace que chacune de ces mesures isolées. La compression pneumatique intermittente utilise une pompe qui alterne des cycles de gonflage et de dégonflage de jambières en plastique creuses, ce qui entraîne une compression externe des jambes et parfois des cuisses. La compression pneumatique intermittente peut être utilisée en association avec ou au lieu des anticoagulants après la chirurgie. La compression pneumatique intermittente est recommandée en cas de chirurgie associée à un risque élevé de saignement dans lesquels l'utilisation anticoagulant peut être contre-indiquée. La compression pneumatique intermittente est plus efficace pour prévenir les thromboses veineuses profondes des mollets que les thromboses veineuses profondes proximales. La compression pneumatique intermittente est contre-indiquée chez certains patients obèses qui peuvent ne pas être en mesure d'appliquer les dispositifs correctement. En cas de très haut risque de thrombose veineuse profonde et de complications hémorragiques (p. ex., après un traumatisme majeur), une compression pneumatique intermittente est recommandée jusqu'à ce que le risque de saignement diminue et que les anticoagulants peuvent être administrés. La pose d'un filtre de veine cave inférieure doit être évitée, sauf si la thrombose veineuse profonde a été confirmée, sauf chez le patient qui a fait l'objet d'une sélection très précise. La prophylaxie médicamenteuse comprend l'utilisation d'anticoagulants. L'aspirine est plus efficace que le placebo, mais probablement moins que l'héparine de bas poids moléculaire et que la warfarine dans la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, et elle n'est pas recommandée comme méthode de prévention de première ligne chez la plupart des patients (voir tableau). Une faible posologie en sous-cutané d'héparine non fractionnée 5000 U est administrée 2 heures avant l'intervention, puis par la suite toutes les 8 à 12 heures pendant 7 à 10 jours ou jusqu'à ce que le patient soit totalement ambulant. Le patient alité qui ne subit pas de chirurgie doit recevoir 5000 U en sous-cutané toutes les 12 heures indéfiniment ou jusqu'à ce que les facteurs de risque soient éliminés. Les héparines de bas poids moléculaire sont plus efficaces que l'héparine non fractionnée à faible posologie pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, mais l'utilisation à large échelle est limitée par leur coût. L'énoxaparine 30 mg en sous-cutané toutes les 12 heures, la daltéparine 5000 U en sous-cutané 1 fois/jour et la tinzaparine 4500 U en sous-cutané 1 fois/jour semblent avoir une efficacité comparable. Le fondaparinux 2,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour est au moins aussi efficace que l'héparine de bas poids moléculaire en cas de chirurgie non orthopédique, et est probablement plus efficace que l'héparine de bas poids moléculaire après une chirurgie orthopédique. La warfarine, avec un INR (international normalized ratio) cible de 2,0 à 3,0, a été démontrée efficace dans la chirurgie orthopédique, mais elle est utilisée moins souvent parce les autres anticoagulants tels que les héparines de bas poids moléculaire et de nouveaux anticoagulants oraux sont plus faciles à administrer. Les anticoagulants oraux directs (p. ex., le dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sont au moins aussi efficaces et sûrs que les héparines de bas poids moléculaire pour prévenir les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires après chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou, mais ils sont plus chers que la warfarine, et leur rapport coût-efficacité nécessite une étude plus approfondie. Sous prophylaxie de la thrombose veineuse profonde, il existe toujours un risque de Saignement sous traitement anticoagulant . Pour les interventions de chirurgie orthopédique de la hanche et d'autres parties inférieures, de l'héparine de faible poids moléculaire, du fondaparinux ou de la warfarine à dose adaptée sont recommandés. En cas de prothèse totale de genou, et chez certains autres patients à haut risque chez qui les anticoagulants ne peuvent pas être administrés en raison d'un risque hémorragique élevé, la compression pneumatique intermittente est également bénéfique. Pour la chirurgie orthopédique, le traitement préventif doit être débuté avant ou après l'intervention chirurgicale et poursuivi en post-opératoire durant au moins 14 jours. Le fondaparinux 2,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour semble plus efficace dans la prévention de la thrombose veineuse profonde que l'héparine de bas poids moléculaire en chirurgie orthopédique, mais peut être associée à un risque plus élevé de saignement. Pour la neurochirurgie élective, une lésion de la moelle épinière, ou d'un traumatisme multiple, à faible dose d'héparines non fractionnées (p. ex., 5000 unités en sous-cutané toutes les 8 heures), héparine de bas poids moléculaire, ou de la warfarine à dose ajustée est recommandée. En neurochirurgie, les traitements physiques (compression pneumatique intermittente, bas de contention élastiques) ont été utilisés du fait du risque d'hémorragie intracrânienne; cependant l'héparine de bas poids moléculaire semble être une alternative valable. Les données en faveur de l'association compression pneumatique intermittente, bas élastiques et héparine de bas poids moléculaire en cas de lésions de la moelle épinière ou de traumatismes multiples sont limitées. Le traitement préventif est également indiqué en cas de maladie médicale majeure nécessitant le repos au lit (p. ex., Infarctus du myocarde aigu , Chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde symptomatique qui développent des symptômes du Insuffisance veineuse chronique et syndrome postphlébitique (p. ex., un gonflement de jambe, des douleurs, des courbatures), l'utilisation de bas de compression à hauteur du genou fournissant 30 à 40 mmHg est recommandée, bien que des bas avec une tension inférieure (20 à 30 mmHg) puissent être utilisés si les patients ne tolèrent pas les bas à tension plus élevée. Cependant, l'utilisation systématique de bas chez tous les patients qui ont eu une thrombose veineuse profonde a été contestée par une étude qui a attribué au hasard des patients qui ont eu une thrombose veineuse profonde au bras recevant des bas de compression à hauteur du genou ou des bas avec compression simulée. Cette étude n'a pas montré de diminution du nombre de syndromes post-phlébitiques lors de l'utilisation de bas de compression. 1.Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al:Apixabanto prevent venous thromboembolism in patients with cancer.N Engl J Med380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468 2.Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer.Lancet Oncol20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5 3.Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update.J Clin Oncol38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461 4.Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al:Rivaroxabanfor thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer.N Engl J Med380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630 