pediatría
Fiebre en lactantes y niños
Pruebas para la fiebre aguda
En lafiebre aguda, los estudios complementarios para causas infecciosas dependen de la edad del niño. Por lo general, los niños < 36 meses, incluso aquellos que no parecen muy enfermos y los que tienen una aparente fuente de infección (p. ej., otitis media), requieren de una búsqueda exhaustiva para descartar infecciones bacterianas graves (p. ej., meningitis, sepsis/bacteriemia, infección urinaria). En este grupo de edad, el seguimiento temprano (por teléfono o visita ambulatoria) es importante para todos los que son tratados en el hogar. En todos los niños febriles<1 mes debe realizarse un recuento de blancos con fórmula leucocitaria manual, hemocultivos, análisis de orina y urocultivo (obtenidos mediante una sonda, no de la bolsa de recolección) y una evaluación del líquido cefalorraquídeo con cultivo y pruebas de PCR (polymerase chain reaction) apropiadas (p. ej., para herpes simple, enterovirus) según lo indiquen los antecedentes de factores de riesgo. Los niveles de marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, procalcitonina o ambos) pueden medirse para ayudar a evaluar el riesgo. Se indica radiografía de tórax en recién nacidos con manifestaciones respiratorias. Las heces se envían para cultivo o prueba de PCR en materia fecal en recién nacidos con diarrea. Los recién nacidos deben hospitalizarse y recibir cobertura antibiótica empírica IV para los patógenos neonatales más frecuentes (p. ej., con el uso de ampicilina y gentamicina o ampicilina y cefotaxima); los antibióticos se continúan hasta que se descarta una infección bacteriana grave en hemocultivos, urocultivos y cultivos de LCR negativos o se realiza un diagnóstico específico. El aciclovir también debe administrarse si los recién nacidos tienen mal aspecto, tienen vesículas mucocutáneas, antecedentes maternos de infección por el virus del herpes simple genital o convulsiones, hipotermia, leucopenia, trombocitopenia o alanina aminotransferasa elevada (ALT); elaciclovirse suspende si las pruebas de PCR para HSV en LCR y el cultivo de HSV en vesículas mucocutáneas (si se realizan) son negativos. Los niños febriles de entre 1 mes y 3 meses requieren un enfoque diferente, que ha evolucionado en las últimas décadas porque el número de niños en este grupo etario que tienen una infección bacteriana potencialmente grave se ha reducido notablemente por la inmunización sistemática contraH. influenzaetipo b yS. pneumoniae. No obstante, los médicos deben mantener la vigilancia porque, aunque se han reducido las infecciones bacterianas graves, no se han eliminado. Por lo tanto, los médicos que eligen observar sin tratamiento o enviar a casa al paciente bajo la observación de los padres deben tener una gran certeza del estado de bajo riesgo de ese niño en comparación con el niño que es evaluado, internado y tratado. Los lactantes en este grupo etario de 1 a 3 meses de vida se diferencian según Temperatura Aspecto clínico (enfermo o en buen estado, como se muestra a continuación) Resultados de laboratorio Los lactantes febriles de entre 1 y 3 meses de edad que presentan mal aspecto (p. ej., llanto anormal, letargo, temperatura rectal > 38,5° C) o que tienen factores de riesgo para infección bacteriana grave (p. ej., anomalías congénitas significativas, prematuridad, dependencia de la tecnología, no vacunados) deben hospitalizarse y someterse a un recuento de leucocitos con recuento diferencial manual, hemocultivos, análisis de orina y urocultivo (obtenidos por cateterismo, no de una bolsa colectora externa) y punción lumbar con evaluación del LCR, incluido cultivo y, si está disponible, panel de PCR. Los niveles de marcadores inflamatorios (proteína C reactiva [PCR], procalcitonina o ambos) pueden medirse para ayudar a evaluar el riesgo. Se indica una radiografía de tórax y un panel de PCR respiratorio en aquellos pacientes con manifestaciones respiratorias, y las heces se envían para coprocultivo o prueba de PCR entérica en heces en aquellos con diarrea. Estos lactantes deben recibir terapia antibiótica parenteral empírica específica para la edad (p. ej., ceftriaxona) hasta que se descarte una infección bacteriana grave con cultivos negativos o hasta que se realice un diagnóstico específico. Los lactantes febriles en buen estado general deentre 29 y 60 días de edadcon todo lo siguiente tienen bajo riesgo de infecciones bacterianas graves: Temperatura rectal ≤ 38,5° C Recuento normal de leucocitos (5.000 a 15.000/mcL [5 a 15 × 109/L] y un recuento absoluto de neutrófilos ≤ 4.000/mcL [≤ 4 × 109/L]) Niveles normales de marcadores inflamatorios (procalcitonina ≤ 0,5 ng/mL [≤ 0,5 mcg/L] y/o PCR ≤ 2 mg/dL [≤ 20 mg/L]) Análisis de orina normal (y análisis del LCR y radiografía de tórax, si se realizan) Deben obtenerse hemocultivos y urocultivos. Algunos expertos difieren la punción lumbar en estos lactantes que cumplen con los criterios anteriores, pero las guías con respecto a las pruebas mínimas necesarias en este grupo etario continúan evolucionando sobre la base de los cambios en la bacteriología y los avances en las pruebas (p. ej., marcadores inflamatorios, identificación del patógeno con pruebas rápidas de PCR) ( Referencia de las pruebas para la fiebre aguda ). Además, los lactantes febriles en buen estado general en este grupo de edad que tienen una infección por virus sincitial respiratorio (RSV), influenza u otra infección viral documentada con pruebas de PCR durante un período de alta prevalencia estacional y un análisis de orina normal parecen tener una marcada reducción del riesgo de infección bacteriana grave, por lo que algunos expertos creen que se podrían modificar las recomendaciones anteriores, lo que significa que los lactantes no necesariamente requieren estudios de sangre o LCR. Estos lactantes pueden ser manejados ambulatoriamente si se arregla un seguimiento confiable dentro de 24-36 h, ya sea por teléfono o por visita, momento en el que se revisan los resultados del cultivo preliminar. Si la situación social de la familia sugiere que el seguimiento dentro de 24-36 h es problemático, los niños deben ser ingresados en el hospital y observados. En los lactantes dados de alta del hospital, cualquier deterioro de la situación clínica o empeoramiento de la fiebre, un hemocultivo positivo que no se considera contaminado, o un urocultivo positivo en un lactante que se mantiene febril justifica la hospitalización inmediata con repetición de los cultivos y la implementación de antibioticoterapia empírica específica para la edad (p. ej., ceftriaxona) hasta que se descarte una infección bacteriana grave en los cultivos nuevos o hasta que se realice un diagnóstico específico. En los lactantes febriles en buen estado general deentre 61 y 90 días de edadsin factores de riesgo para infección bacteriana grave, muchos expertos difieren los estudios de sangre y LCR en espera de los resultados del análisis de orina. Cuando se realizan pruebas en lactantes en buen estado general de entre 1 y 3 meses de edad, los que tienen alguno de los siguientes factores deben ser ingresados en el hospital para el tratamiento con antibióticos parenterales empíricos específicos para la edad, como ya se describió: Pleocitosis del LCR Un análisis de orina o radiografía de tórax anormal Un recuento de leucocitos periféricos ≤ 5.000/mcL (≤ 5 × 109/L) o ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 109/L) Un recuento absoluto de neutrófilos > 4000/mcL (> 4 × 109/L) Niveles anormales de marcadores inflamatorios (procalcitonina > 0,5 ng/mL [> 0,5 mcg/L] y/o PCR > 2 mg/dL [> 20 mg/L]) Si se van a administrar antibióticos empíricos, se debe considerar con intensidad la realización de una punción lumbar con análisis del LCR, si no se ha hecho aun, en especial en lactantes de 29 a 60 días de vida. Algunos expertos creen que los lactantes en buen estado general de entre 1 y 3 meses de edad con un análisis de orina anormal, pero con el resto del examen y los resultados de laboratorio normales se pueden manejar con seguridad con antibióticos en forma ambulatoria si se garantiza un seguimiento estrecho dentro de las 24 horas ( Referencia de las pruebas para la fiebre aguda ). Los niños febriles entre 3 meses y 36 meses que tienen un origen aparente de la fiebre en el examen y que no parecen enfermos o tóxicos pueden ser tratados en base al diagnóstico clínico. Los niños de este grupo de edad que tienen mal aspecto deben ser evaluados completamente para una infección bacteriana grave con recuento de leucocitos y cultivos de sangre, orina, y, ante la sospecha de meningitis, de líquido cefalorraquídeo. Aquellos con taquipnea o un recuento de leucocitos > 20.000/mcL (> 20 × 109/L) deben tener una radiografía de tórax. Estos niños deben recibir tratamiento antibiótico parenteral (por lo general con el uso de ceftriaxona) dirigidos a los posibles agentes patógenos en este grupo de edad (S. pneumoniae,Staphylococcus aureus,Neisseria meningitidis,H. influenzaetipo b), y ser admitidos en el hospital mientras están pendientes los resultados de los cultivos. Los niños de este grupo de edad que tienen buen aspecto y que tienen una temperatura > 39° C sin ninguna fuente identificable en el examen (fiebre sin foco) y que no están totalmente inmunizados tienen un riesgo de bacteriemia oculta hasta el 5% (igual al riesgo antes de que entraran en uso las vacunas conjugadas contra el neumococo yH. influenzae). Estos niños deben tener un hemograma completo con recuento diferencial, hemocultivo, y análisis de orina y urocultivo. Una radiografía de tórax se debe hacer si el recuento de glóbulos blancos es ≥ 20.000/mcL (≥ 20 × 109/L). Los niños que tienen un recuento leucocitario ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 109/L) deben recibir antibióticos parenterales mientras se están pendientes los resultados de los hemocultivos y urocultivos. Se prefiere la ceftriaxona (50 mg/kg IM) debido a su amplio espectro antimicrobiano y la duración de acción prolongada. Los niños que recibieron antibióticos parenterales deben tener seguimiento dentro de las 24 h por teléfono o mediante visita de retorno, momento en que se revisan los resultados del cultivo preliminar. Si la situación social sugiere que el seguimiento dentro de las 24 h es problemático, los niños deben ser ingresados en el hospital. Los niños que no reciben tratamiento con antibióticos se deben traer para la reevaluación si todavía están febriles (≥38°C) después de 48 h (o antes si se vuelven más enfermos o si desarrollan nuevos síntomas o signos). Los niños pertenecientes a este grupo etario que tienen buen aspecto, una temperatura > 39° C, fiebre sin una fuente identificable y que están completamente inmunizados tienen un riesgo de bacteriemia < 0,5%. En este nivel de bajo riesgo, la mayoría de las pruebas de laboratorio y el tratamiento antibiótico empírico no están indicados ni son rentables. Sin embargo, la infección urinaria puede ser una fuente oculta de la infección en los niños totalmente inmunizados en este grupo de edad. Las niñas < 24 meses, los niños circuncidados < 6 meses, y los niños no circuncidados < 12 meses deben tener un análisis de orina y urocultivo (obtenidos por cateterismo, no de una bolsa externa) y se deben tratar adecuadamente si se detecta una infección urinaria. Para otros niños completamente inmunizados, los análisis de orina se hace solo cuando tienen síntomas o signos de infección urinaria, tienen antecedentes de infección urinaria o anomalías urogenitales o cuando la fiebre ha durado > 48 h. Para todos los niños, los cuidadores tienen instrucciones de regresar de inmediato si la fiebre se hace más alta, el niño se ve enfermo, o si se desarrollan nuevos síntomas o signos. En los niños febriles>36 meses la evaluación depende de la anamnesis y el examen. En este grupo de edad, la respuesta de un niño a las enfermedades graves está suficientemente desarrollada para ser reconocida clínicamente (p. ej., la rigidez de nuca es un hallazgo fiable de irritación meníngea), de modo que no están indicadas las pruebas empíricas (p. ej., el examen de detección de recuentos de leucocitos, urocultivos y hemocultivos). Para la fiebre aguda recurrente o periódica, las pruebas de laboratorio y de imágenes deben dirigirse a las causas probables basadas en los hallazgos de la anamnesis y el examen físico. Debe ser considerado el Síndrome PFAPA (síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatía) en los niños pequeños que tienen fiebre alta periódica a intervalos de alrededor de 3 a 5 semanas con aftas, faringitis o adenitis. Entre los episodios e incluso durante los episodios, los niños parecen sanos. El diagnóstico requiere 6 meses de episodios estereotipados, cultivos de garganta negativos durante los episodios, y la exclusión de otras causas (p. ej., infecciones virales específicas). En los pacientes con ataques de fiebre, artralgia, lesiones en la piel, úlceras en la boca y diarrea, los niveles de IgD deben medirse para buscar el síndrome hiperinmunoglobulinemia D. Las características de laboratorio del síndrome hiperinmunoglobulinemia D incluyen la proteína C-reactiva (CRP) y eritrosedimentación elevadas, una IgD (y a menudo IgA) muy elevada. Lo estudios genéticos están disponibles para la fiebre mediterránea familiar, el síndrome periódico asociado al receptor de TNF (TRAPS) y el síndrome de hiperinmunoglobulinemia D. 1.Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old.Pediatrics148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228 