pediatría
Recién nacidos prematuros
Complicaciones de la prematurez
La incidencia y la gravedad de las complicaciones de la prematurez aumentan con la reducción de la edad gestacional y el peso al nacer. Algunas de las complicaciones (p. ej., enterocolitis necrosante, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) son infrecuentes en los recién nacidos pretérmino tardíos. La mayoría de las complicaciones se relacionan con disfunción de sistemas orgánicos inmaduros. En algunos casos, las complicaciones se resuelven completamente; en otros, hay disfunción orgánica residual. La incidencia global de cardiopatías congénitas estructurales entre los recién nacidos prematuros es baja. La complicación cardíaca más común es Conducto arterioso permeable None En los recién nacidos prematuros, es más probable que el conducto arterioso no se cierre después del nacimiento. La incidencia de conducto arterioso permeable aumenta cuanto mayor es la prematurez; se observa conducto arterioso permeable en casi la mitad de los recién nacidos cuyo peso al nacer es<1.750 g y en alrededor del 80% de aquellos con peso al nacer<1.000 g. Aproximadamente de un tercio a la mitad de los lactantes con conducto arterioso permeable presentan cierto grado de insuficiencia cardíaca. Los recién nacidos prematuros≤29 semanas de gestación que presentan síndrome de dificultad respiratoria tienen un riesgo del 65 al 88% de conducto arterioso permeable sintomático. Si los niños tienen ≥ 30 semanas de gestación al nacer, el conducto se cierra de forma espontánea en el 98% en el momento del alta hospitalaria. Las complicaciones del sistema nervioso central incluyen Pobres reflejos de succión y deglución Apnea de la prematurez None Hemorragia intracraneal None Desarrollo infantil None Los recién nacidos de menos de 34 semanas de gestación presentan coordinación inadecuada de los reflejos de succión y deglución, y deben ser alimentados por vía intravenosa o por sonda nasogástrica. La inmadurez del centro respiratorio del tronco encefálico provoca episodios de apnea ( Fisiopatología ). La apnea también puede deberse a obstrucción hipofaríngea sola ( La matriz germinal periventricular (una masa altamente celular de células embrionarias localizada por encima del núcleo caudado sobre la pared lateral de los ventrículos laterales en el feto) es proclive a la hemorragia, que puede extenderse a los ventrículos cerebrales ( Hemorragia intraventricular y/o hemorragia intraparenquimatosa ). El infarto de la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular) también puede deberse a motivos no totalmente conocidos. La hipotensión, la perfusión cerebral inadecuada o inestable y los picos de presión arterial (p. ej., cuando se administra líquido o coloide IV en forma rápida) pueden contribuir al infarto o la hemorragia cerebral. La lesión de la sustancia blanca periventricular es un factor de riesgo importante de Los recién nacidos prematuros, en particular aquellos con antecedentes de Sepsis neonatal , Las complicaciones oculares incluyen Retinopatía de la prematurez None Miopía y/o Estrabismo None La vascularización retiniana no se completa hasta cerca del término. El parto pretérmino puede interferir con el proceso de vascularización normal, lo que determina un desarrollo vascular anormal y, en ocasiones, defectos de la visión que incluyen la ceguera (retiponatía de la prematurez). La incidencia de retinopatía de la prematurez es inversamente proporcional a la edad gestacional. La enfermedad se manifiesta generalmente entre 32 y 34 semanas de edad gestacional. La incidencia de miopía y estrabismo aumenta independientemente de la retinopatía del prematuro. Las complicaciones digestivas incluyen Intolerancia alimentaria, con un aumento del riesgo de aspiración Enterocolitis necrosante None La intolerancia alimentaria es muy frecuente porque los lactantes prematuros tienen un estómago pequeño, reflejos de succión y deglución inmaduros, y una motilidad gástrica e intestinal insuficiente. Estos factores dificultan la capacidad para tolerar tanto la alimentación oral como por intubación nasogástrica y generan un riesgo de aspiración. La tolerancia alimentaria suele aumentar con el tiempo. Por lo general, la enterocolitis necrosante se manifiesta por deposiciones sanguinolentas, intolerancia alimentaria y abdomen distendido, doloroso a la palpación. Es la urgencia quirúrgica más frecuente en el recién nacido prematuro. Las complicaciones de la enterocolitis necrosante neonatal son perforación intestinal con neumoperitoneo, formación de abscesos intraabdominales, formación de estenosis, síndrome del intestino corto, sepsis y muerte. Las complicaciones infecciosas incluyen Sepsis neonatal None Meningitis bacteriana neonatal None La sepsis o la meningitis son alrededor de 4 veces más probables en el recién nacido prematuro y ocurren en casi el 25% de los lactantes con muy bajo peso al nacer. La mayor probabilidad se debe a catéteres intravasculares permanentes y tubos endotraqueales, zonas de solución de continuidad de la piel y concentraciones notoriamente reducidas de inmunoglobulinas ( ver Función inmunitaria neonatal ). Las complicaciones renales incluyen Acidosis metabólica None Retraso del crecimiento La función renal es limitada, de manera que hay disminución de la capacidad de concentración y dilución de la orina. La incapacidad de los riñones inmaduros de excretar ácidos fijos, que se acumulan cuando se administran fórmulas ricas en proteínas y como consecuencia del crecimiento óseo, puede causar acidosis metabólica tardía. Se pierde sodio y bicarbonato por la orina. Las complicaciones pulmonares incluyen Síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos None Insuficiencia respiratoria de la prematurez Enfermedad pulmonar crónica ( Displasia broncopulmonar ) A menudo, la producción de agente tensioactivo es inadecuada para prevenir el colapso alveolar y las atelectasias, que causan síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina). Muchos otros factores pueden contribuir a la dificultad respiratoria en la primera semana de vida. Independientemente de la causa, muchos recién nacidos extremadamente prematuros y muy prematuros tienen dificultad respiratoria persistente y una necesidad continua de soporte respiratorio (denominado enfermedad de Wilson-Mikity, insuficiencia pulmonar crónica del prematuro o insuficiencia respiratoria del prematuro). Algunos lactantes se desconectan con éxito del soporte durante unas pocas semanas; otros desarrollan enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar) con necesidad de soporte respiratorio prolongado utilizando una cánula nasal de alto flujo, Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) (CPAP) u otra asistencia ventilatoria no invasiva, o La profilaxis con palivizumab del Infecciones por el virus sincitial respiratorio (RSV) y metaneumovirus humano es importante en lactantes con enfermedad pulmonar crónica. Las complicaciones metabólicas incluyen Hipoglucemia neonatal None Hiperbilirrubinemia neonatal None Enfermedad ósea metabólica (osteopenia de la prematurez) y la Hiperglucemia neonatal se analizan en otro apartado. La hiperbilirrubinemia es más frecuente en el prematuro que en el recién nacido de término, y puede producirse Encefalopatía ictérica (kernícterus) (daño encefálico causado por la hiperbilirrubinemia) con concentraciones séricas de bilirrubina de tan solo 10 mg/dL (170 micromol/L) en recién nacidos prematuros pequeños y enfermos. Los niveles más altos de bilirrubina pueden deberse en parte a los mecanismos de excreción hepática que no se han desarrollados por completo para la vida extrauterina, incluidas las deficiencias en la captación de bilirrubina del suero, su conjugación hepática con diglucurónido de bilirrubina y su excreción en el árbol biliar. La disiminución de la motilidad intestinal posibilita mayor desconjugación del diglucurónido de bilirrubina dentro de la luz intestinal por la enzima luminal beta-glucuronidasa, lo que permite mayor reabsorción de bilirrubina no conjugada (circulación enterohepática de bilirrubina). Por el contrario, la alimentación temprana aumenta la motilidad intestinal y reduce la reabsorción de bilirrubina, lo que puede reducir de manera significativa la incidencia y la intensidad de la ictericia fisiológica. En casos infrecuentes, la demora en el pinzamiento del cordón umbilical (que produce varios beneficios y en general se recomienda) puede aumentar el riesgo de hiperbilirrubinemia significativa al permitir la transfusión de eritrocitos, con el consiguiente incremento de su degradación y de la producción de bilirrubina. Laenfermedad ósea metabólicacon osteopenia es común, particularmente en recién nacidos extremadamente prematuros. Es causada por la ingesta inadecuada de calcio, fósforo y vitamina D y se ve agravada por la administración de diuréticos y corticosteroides. La leche materna tampoco tiene suficiente calcio y fósforo y debe ser fortificada. La vitamina D complementaria es necesaria para optimizar la absorción intestinal de calcio y controlar la excreción urinaria. Hipotiroidismo en lactantes y niños None 1.Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes20(5):449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2 La complicación más frecuente de la regulación de la temperatura es Hipotermia en recién nacidos None Los recién nacidos prematuros tienen un cociente entre superficie y volumen corporal excepcionalmente grande. Por lo tanto, cuando están expuestos a temperatura inferiores al ambiente térmico neutro, pierden calor rápidamente y tienen dificultad para mantener la temperatura corporal. El ambiente térmico neutro es la temperatura ambiente en la cual las demandas metabólicas (y por lo tanto el gasto de calorías) para mantener la mínima temperatura corporal normal (rectal 36,5 a 37,5º C). 