troubles dermatologiques
Dermatite atopique (eczéma)
Traitement de la dermatite atopique
Soins de support (dont des conseils sur les soins de la peau appropriés et l'évitement des facteurs déclenchants) Les antiprurigineux Corticostéroïdes locaux Inhibiteurs topiques de la calcineurine Crisaborole topique Inhibiteur topique de la Janus kinase (JAK) (p. ex.,ruxolitinib) Photothérapie, en particulier les ultraviolets B à bande étroite Immunosuppresseurs systémiques Agents biologiques systémiques Traitement des surinfections Le traitement de la dermatite atopique est plus efficace lorsque l'on traite les processus physiopathologiques sous-jacents. Des conseils sur les soins de la peau appropriés et l'évitement des déclencheurs aident les patients à traiter le défaut sous-jacent de la barrière cutanée. Le grattage des lésions prurigineuses augmente souvent le prurit et donc ultérieurement le grattage. Briser ce cycle de prurit-grattage est important. Les poussées inflammatoires peuvent être limitées par des immunosuppresseurs topiques, la photothérapie et, si nécessaire, des immunosuppresseurs systémiques. Presque tous les patients qui ont une dermatite atopique peuvent être traités en ambulatoire, mais les patients qui ont des surinfections sévères ou une érythrodermie peuvent devoir être hospitalisés. (See also the American Academy of Dermatology’smanagement and treatment of atopic dermatitis with topical therapies[2014] andmanagement and treatment with phototherapy and systemic agents[2014].) Lessoins généraux de la peaudoivent se concentrer sur les sources les plus fréquentes d'irritation de la peau, de lavage excessif ainsi que sur les savons agressifs: Limiter la fréquence et la durée des lavages et des bains (les douches/bains doivent être limités à une fois/jour; les bains à l'éponge peuvent y être substitués pour diminuer le nombre de jours où des bains complets sont pris) Limiter la température des eaux de bains à tiède Éviter les frottements excessifs et plutôt sécher la peau après la douche/le bain Appliquer des hydratants (pommades ou crèmes, les produits contenant du céramide sont particulièrement utiles) En cas de surinfection cutanée (p. ex., lorsque des croûtes jaunâtres suggèrent un impétigo), baigner avec de l'eau de Javel diluée Lesantihistaminiques orauxpeuvent soulager le prurit par leurs propriétés sédatives. Les options comprennent l'hydroxyzine 25 mg 3 ou 4 fois/jour (chez l'enfant, 0,5 mg/kg toutes les 6 heures ou 2 mg/kg en une seule fois au coucher) et la diphenhydramine (p. ex., 25 à 50 mg), de préférence au coucher pour éviter les effets sédatifs pendant la journée. Des antihistaminiques peu ou non sédatifs, tels que la loratadine (10 mg 1 fois/jour), la fexofénadine (60 mg 2 fois/jour ou 180 mg 1 fois/jour) ou la cétirizine (5 à 10 mg 1 fois/jour), peuvent être utiles, mais leur efficacité n'a pas été définie. La doxépine (un antidépresseur tricyclique ayant également une activité anti-H1 et anti-H2) 25 à 50 mg au coucher peut également être utile, mais son utilisation n'est pas recommandée chez l'enfant de<12 ans. Laréduction du stress émotionnelest utile et permet de briser le cycle du prurit-grattage. Le stress peut affecter la famille (p. ex., être gardé éveillé par un bébé qui pleure) ainsi que le patient (p. ex., être incapable de dormir à cause d'un prurit). Les modifications alimentaires visant à éliminer l'exposition aux aliments allergisants sont généralement inutiles, inefficaces et augmentent inutilement le stress. La dermatite atopique n'est provoquée que très rarement par des allergies alimentaires. Les ongles doivent être coupés à ras de façon à minimiser les excoriations et les surinfections. Les corticostéroïdes topiques sont la base du traitement. Les crèmes ou pommades appliquées 2 fois/jour sont efficaces chez la plupart des patients qui ont une affection légère ou modérée. Les corticostéroïdes de faible à moyenne puissance contrôlent souvent l'inflammation de la peau, mais la résolution d'une inflammation chronique de la peau, lichénifiée nécessite généralement des corticostéroïdes de forte puissance. Des effets dermatologiques indésirables des corticostéroïdes topiques, tels que l'amincissement de la peau, les vergetures et les infections cutanées, peuvent survenir et sont fonction de la puissance du corticostéroïde utilisé, de la durée de son utilisation et de l'emplacement de la peau où il est utilisé. L'utilisation prolongée et généralisée de corticostéroïdes à forte puissance doit être évitée, en particulier chez les nourrissons, pour éviter la suppression surrénalienne. Les corticostéroïdes doivent toujours être arrêtés une fois l'inflammation cutanée contrôlée et ne doivent jamais être utilisés pour prévenir les récidives. Les corticostéroïdes systémiques procurent généralement un bon soulagement d'urgence, mais leur utilisation à long terme doit être évitée en raison de leurs multiples effets indésirables. La dermatite atopique ayant tendance à se déclencher lorsque les corticostéroïdes systémiques sont arrêtés, d'autres traitements sont généralement nécessaires pour gérer la diminution et l'arrêt des corticostéroïdes systémiques. Letacrolimuset lepimécrolimustopiques sont des inhibiteurs de la calcineurine. Ce sont des inhibiteurs des lymphocytes T qui peuvent être utilisés en cas de dermatite atopique légère à modérée ou lorsque les effets indésirables des corticostéroïdes représentent un problème. La pommade au tacrolimus ou le pimécrolimus en crème sont appliqués 2 fois/jour. Les brûlures ou les picotements après l'application sont habituellement transitoires et s'atténuent après quelques jours. Les bouffées de chaleur sont moins fréquentes. Le crisaborole est un inhibiteur topique de la phosphodiestérase-4. Le crisaborole pommade à 2% peut être utilisé dans la dermatite atopique légère à modérée chez les patients de 2 ans ou plus. Lecrisaboroleest appliqué sur les zones d'eczéma 2 fois/jour. Il ne peut pas être utilisé sur les muqueuses. Une sensation de brûlure ou de picotement après l'application est l'effet indésirable le plus fréquent. Le ruxolitinib est un inhibiteur de la Janus kinase (JAK). Leruxolitinibcrème à 1,5% peut être utilisé pour le traitement à court terme et non continu de la dermatite atopique légère à modérée chez les patients immunocompétents de 12 ans et plus dont la maladie n'est pas suffisamment contrôlée par d'autres traitements topiques sur ordonnance ou lorsque ces traitements ne sont pas recommandés. Leruxolitinibest appliqué en couche mince 2 fois/jour jusqu'à 20% de la surface corporelle pendant 8 semaines. La photothérapie par ultraviolets B à bande étroite (UVB) est utile dans la dermatite atopique étendue, en particulier lorsque les soins de la peau et les traitements topiques appropriés ne parviennent pas à contrôler l'inflammation. Les UVB à bande étroite ayant une efficacité beaucoup plus élevée que les UVB à large bande précédemment utilisés, le traitement par psoralène plus UVA (PUVA) est rarement utilisé. La photothérapie par UVB à bande étroite n'a pas été démontrée augmenter le risque de cancer de la peau, mais cela reste une préoccupation, en particulier lorsqu'elle est utilisée chez l'enfant ou pendant de longues périodes. Ce risque doit être évalué par rapport aux risques d'autres traitements systémiques après échec des soins de la peau et des traitements topiques appropriés. Si la photothérapie en cabinet n'est pas disponible ou trop gênante, la photothérapie à domicile est une bonne alternative. Plusieurs dispositifs de photothérapie à domicile ont des fonctions programmables qui permettent aux spécialistes de limiter et de superviser l'utilisation du dispositif par un patient. L'exposition naturelle au soleil est une alternative lorsque la photothérapie n'est pas disponible. Les immunosuppresseurs systémiques, tels que la cyclosporine, le mycophénolate, le méthotrexate et l'azathioprine, inhibent la fonction des lymphocytes T. Ces médicaments sont indiqués en cas de dermatite atopique étendue, récalcitrante ou invalidante qui ne s'améliore pas avec le traitement local et la photothérapie. Leur utilisation doit être mise en balance avec le risque d'effets indésirables, en particulier lors d'une utilisation à long terme. L'upadacitinib et l'abrocitinib sont de nouveaux immunosuppresseurs systémiques destinés au traitement de la dermatite atopique modérée à sévère chez les patients de 12 ans ou plus dont la maladie n'est pas suffisamment contrôlée par d'autres médicaments systémiques, y compris des agents biologiques, ou lorsque l'utilisation de ces thérapies n'est pas recommandée. Tous deux inhibent JAK 1. Les risques comprennent les infections graves, la mort, le cancer, les événements cardiovasculaires et la thrombose. Deux immunosuppresseurs systémiques à action ciblée (produits biologiques) sont actuellement disponibles pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère. Ledupilumabest un anticorps monoclonal IgG4 entièrement humanisé qui bloque la signalisation de l'IL-4 et de l'IL-13, deux cytokines pro-inflammatoires Th2, dans la dermatite atopique. Il est disponible pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère chez les patients de 6 ans et plus et est recommandé quand la maladie n'est pas suffisamment contrôlée par d'autres traitements. Le dupilumab est administré par voie sous-cutanée à une dose de charge de 600 mg, suivie de 300 mg toutes les 2 semaines; chez les patients pesant < 60 kg, une dose de charge de 400 mg est suivie de 200 mg toutes les deux semaines. Les effets indésirables les plus fréquents sont des réactions au point d'injection, la conjonctivite, la blépharite, la kératite, le prurit oculaire, l'herpès oral, d'autres infections par le virus herpes simplex, la sécheresse oculaire et l'éosinophilie. Letralokinumab-ldrmest un anticorps monoclonal entièrement humain contre les récepteurs de l'IL-13 alpha 1 et alpha 2. Il est disponible pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère chez l'adulte dont la maladie n'est pas suffisamment contrôlée par des thérapies topiques. Le tralokinumab-ldrm est administré par voie sous-cutanée à une dose de charge de 600 mg, suivie de 300 mg toutes les deux semaines. Les effets indésirables les plus fréquents sont les infections des voies respiratoires supérieures, les conjonctivites, les réactions au point d'injection et l'éosinophilie. , topiques (p. ex., mupirocine, acide fusidique) et oraux, sont utilisés pour traiter les surinfections skin bactériennes cutanées telles que les Impétigo et ecthyma , les La doxycycline ou le triméthoprime/sulfaméthoxazole sont un bon choix initial d'antibiotiques systémiques parce que le SARM est le plus souvent sensible à ces antibiotiques. Cependant, des cultures bactériennes avec des tests de résistance sont recommandées avant de commencer les antibiotiques systémiques parce que la résistance ne peut pas être prédite. La mupirocine nasale est recommandée chez les patients porteurs deStaphylococcus aureus, une source potentielle d'impétiginisation récurrente. L'eczéma herpétiformeest traité par des antiviraux systémiques (p. ex.,acyclovir, valacyclovir). La dose d'acyclovir est de 10 à 20 mg/kg IV toutes les 8 heures chez le nourrisson; les enfants plus âgés et les adultes atteints d'une maladie bénigne peuvent recevoir 200 mg par voie orale 5 fois/jour. L'atteinte de l'œil est considérée comme une urgence ophtalmologique et si une atteinte de l'œil est suspectée, une consultation en ophtalmologie doit être obtenue. 