troubles hépatiques et biliaires
Cirrhose
Diagnostic de la cirrhose
Tests hépatiques sanguins, tests de coagulation, NFS, et tests sérologiques pour les causes virales Imagerie conventionnelle du foie: échographie, TDM, IRM Évaluation non invasive de la fibrose: élastographie impulsionnelle, imagerie par impulsions de force de rayonnement acoustique, élastographie bidimensionnelle par ondes de cisaillement, élastographie par résonance magnétique L'identification de la cause repose sur la clinique, des tests systématiques à la recherche de causes fréquentes et des tests sélectifs à la recherche des causes moins fréquentes Parfois, une biopsie hépatique (p. ex., lorsque les examens cliniques et non invasifs ne sont pas concluants, ou lorsque les résultats des biopsies peuvent modifier la prise en charge) La cirrhose est suspectée en cas de manifestations de l'une de ses complications (voir Symptomatologie due aux complications de la cirrhose ), hypertension portale ou Examens complémentaires visant à détecter la cirrhose et ses complications et à déterminer sa cause. L'examen diagnostique commence par un Examens complémentaires du foie et de la vésicule biliaire , des tests de la coagulation, une NFS, et des tests sérologiques pour les hépatites virales chroniques (voir tableaux Les résultats des examens de laboratoire peuvent être normaux ou peuvent révéler des anomalies non spécifiques. Les taux d'alanine aminotransférase (ALAT) et d'aspartate aminotransférase (ASAT) sont souvent légèrement élevés, mais ils peuvent être normaux. Les phosphatases alcalines et gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) sont souvent normales; les taux élevés indiquent une cholestase ou une obstruction biliaire. La bilirubine est habituellement normale mais augmente lorsque la cirrhose progresse, en particulier en cas de Cholangite biliaire primitive . La diminution du taux d'albumine sérique et un temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) allongé témoignent directement d'une détérioration de la fonction hépatique, habituellement un événement terminal. L'albumine peut également être faible en cas de dénutrition. L'anémie est fréquente et est habituellement normochrome avec une courbe de distribution des volumes des globules rouges élargie. L'anémie est souvent multifactorielle; les facteurs favorisants sont notamment les Revue générale des hémorragies gastro-intestinales (provoquant habituellement une anémie microcytaire), une Les examens d'imagerie conventionnelle ne sont pas très sensibles ou spécifiques pour le diagnostic de cirrhose, mais ils peuvent souvent détecter ses complications. L'imagerie non invasive (p. ex., élastographie impulsionnelle, imagerie par acoustic radiation force impulse imaging (imagerie par impulsion de force de rayonnement acoustique), élastographie bidimensionnelle par ondes de cisaillement et élastographie par résonance magnétique) est utile dans la détection de la cirrhose précoce lorsque les signes d'imagerie conventionnels sont équivoques et que l'hypertension portale n'est pas évidente. À un stade de cirrhose avancé, l'échographie montre un petit foie nodulaire. L'échographie détecte également les signes d' Hypertension portale et l' La TDM et l'IRM avec et sans contraste peuvent détecter une texture nodulaire, des varices, une thrombose de la veine porte/splénique et délimiter une lésion hépatique suspecte de carcinome hépatocellulaire. La scintigraphie au technétium-99m colloïde de soufre peut montrer une fixation hépatique irrégulière et une augmentation de la fixation au niveau de la rate et de la moelle osseuse, mais son utilisation est limitée dans la pratique actuelle. Déterminer la cause spécifique de la cirrhose nécessite des renseignements cliniques, l'anamnèse et l'examen, ainsi que des tests spécifiques. 2), des gamma-glutamyl transpeptidases (GGT) élevées et une Anémies mégaloblastiques macrocytaires . Une fièvre, une hépatomégalie sensible et un ictère évoquent une La détection des anticorps sériques de l'hépatite C (anti-HCV) et de l'ARN-HCV signe l'hépatite C. La détection de l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg) et de l'anticorps core de l'hépatite B (anti-HBcAb ou anti-HBcAc) confirme l' Hépatite B, chronique . Une hépatite B chronique avec une très faible charge virale en HBV peut survenir en cas de co-infection HBV/HDV. La plupart des médecins recherchent également régulièrement ce qui suit: Hépatite auto-immune: suggérée par un titre d'anticorps antinucléaires élevé (un titre bas est non spécifique et n'impose pas toujours de pratiquer une évaluation plus poussée) et confirmée par une hypergammaglobulinémie (IgG) et la présence d'autres auto-anticorps (p. ex., anticorps anti-muscle lisse ou anti-microsome hépatique/rénal de type 1) Hémochromatose héréditaire : suggérée par une augmentation de la saturation du fer sérique et de la transferrine et confirmée par les tests génétiques du régulateur homéostatique du fer Déficit en alpha-1-antitrypsine : suggéré par un taux sérique bas d'alpha1-antitrypsine confirmé par le génotypage/phénotypage Si ces causes ne sont pas confirmées, d'autres causes sont recherchées: La présence d'anticorps antimitochondries (dans 95%) et des IgM élevées suggèrent une Cholangite biliaire primitive (PBC), qui doit être confirmée par une biopsie. Des sténoses et des dilatations des canaux biliaires intra- et extra-hépatiques vus sur la CPIRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) suggèrent une cholangite sclérosante primitive. La céruléoplasmine sérique et les résultats des tests de cuivre suggèrent la Maladie de Wilson . Une obésité et des antécédents de diabète suggèrent une Maladie du foie associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD [Metabolic dysfunction–Associated Liver Disease]) , un diagnostic d'exclusion sauf s'il est confirmé par une biopsie hépatique. La biopsie hépatique est invasive et est sujette à des erreurs de prélèvement, mais elle reste la référence en matière de diagnostic de cirrhose. Une biopsie hépatique est nécessaire dans les situations suivantes: Si les critères cliniques et les tests non invasifs ne sont pas concluants pour le diagnostic de la cirrhose ou de son étiologie (p. ex., si une cirrhose bien compensée est suspectée cliniquement et les signes d'imagerie ne sont pas concluants) Pour confirmer certaines causes de cirrhose (p. ex., amylose, cirrhose biliaire primitive ou cholangite sclérosante primitive) Pour évaluer la gravité et/ou l'activité de certaines causes de cirrhose (p. ex., hépatite auto-immune) afin d'orienter l'intensité du traitement. Pour confirmer la cirrhose dans le cas de certains troubles pour lesquels l'imagerie non invasive pour l'évaluation de la fibrose n'a pas été validée (p. ex., grossesse, hépatopathie congestive et troubles hépatiques rares) Dans les cas évidents de cirrhose avec une coagulopathie marquée, Hypertension portale , Tous les patients présentant une cirrhose, quelle qu'en soit la cause, doivent être régulièrement dépistés pour le Carcinome hépatocellulaire . Actuellement, une échographie abdominale avec ou sans alpha-fœtoprotéine sérique est recommandée tous les 6 mois, et si des anomalies suspectes de carcinome hépatocellulaire sont détectées, une IRM avec contraste ou une TDM triphasée de l'abdomen (pré-contraste, phase artérielle et phase veineuse) doit être effectuée. Certaines caractéristiques de l'imagerie de contraste (les 5 critères du Liver Imaging Reporting et Data System, dont le rehaussement artériel précoce, le lavage en phase portale, le rehaussement de la capsule) peuvent confirmer le carcinome hépatocellulaire, épargnant au patient une biopsie. L'échographie avec injection de produit de contraste semble prometteuse comme alternative à la TDM ou à l'IRM, mais elle est encore à l'étude. Une endoscopie haute pour rechercher des Varices doit être effectuée si les patients atteints de cirrhose ont des symptômes ou des signes d' 