ginecología y obstetricia
Sangrado vaginal
Evaluación de la hemorragia vaginal
La primera prioridad es determinar si el paciente tiene sangrado mayor persistente o está en riesgo de padecerlo (p. ej., debido a Embarazo ectópico ). Debe sospecharse un embarazo no reconocido en mujeres en edad reproductiva, porque algunas causas de sangrado vaginal durante el embarazo (p. ej., ectópico) pueden ser mortales. Laanamnesis de la enfermedad actualdebe incluir la cantidad (p. ej., mediante el número de toallas higiénicas usadas por día o por hora) y la duración del sangrado, así como la relación de éste con las menstruaciones y la actividad sexual. Los médicos deben formular las siguientes preguntas: Antecedentes menstruales, que incluyen la fecha del último período menstrual normal, la edad en la menarca y la menopausia (cuando corresponda), la duración y la regularidad del ciclo, la cantidad y la duración del sangrado menstrual típico y la frecuencia de la dismenorrea Episodios previos de sangrado anormal, incluidos la frecuencia, la duración, la calidad y el patrón del sangrado (cíclico) Antecedentes sexuales, incluyendo posibles antecedentes de agresión sexual Larevisión por aparatos y sistemasdebe buscar síntomas que sugieran posibles causas e incluye lo siguiente: Amenorrea, tumefacción de los senos y náuseas: Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo None Dolor abdominal, a veces con mareos o síncope: Embarazo ectópico o Dolor crónico pelviano o abdominal, distensión, cambios en las deposiciones o pérdida de peso: Introducción a los tumores ginecológicos None Formación espontánea de hematomas y sangrado excesivo durante el cepillado de los dientes, laceraciones menores o punción venosa: Hemorragia excesiva None deben identificar trastornos que se sabe causan sangrado vaginal, incluyendo un aborto espontáneo o inducido reciente o trastornos estructurales (p. ej., Miomas uterinos , pólipos cervicales o endometriales). Los médicos deben identificar los factores de riesgo para el Antecedentes farmacológicosdeben incluir preguntas específicas sobre el uso de anticonceptivos hormonales, otras hormonas y otros fármacos que pueden causar sangrado uterino anormal (p. ej., anticoagulantes, fármacos antiinflamatorios no esteroideos). Antecedentes familiaressobre problemas hemorrágicos o cánceres ginecológicos. Si se sospecha abuso sexual en un niño, puede usarse una entrevista forense estructurada basada en elNational Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Ayuda al niño a informar sobre el evento experimentado y mejora la calidad de la información obtenida. Se evalúan los signos vitales en busca de hipovolemia (p. ej., taquicardia, hipotensión). Durante el examen general, los médicos deben buscar signos de anemia (p. ej., palidez conjuntival) y evidencias de posibles causas de sangrado uterino anormal, que incluyen los siguientes: Hirsutismo, acné, obesidad y agrandamiento de los ovarios: Síndrome de ovario poliquístico (SOP) None Piel caliente, húmeda o seca, anomalías oculares, temblores, reflejos anormales o bocio: un Generalidades sobre la función tiroidea None Secreción por el pezón: Etiología None Bajo índice de masa corporal: posible Fisiopatología hipotalámica Hepatomegalia, ictericia, asterixis (temblor fino de las muñecas) o esplenomegalia: una Evaluación del paciente con hepatopatía None Hematomas, petequias, púrpura o sangrado de las mucosas (p. ej., gingival): un Hemorragia excesiva None Masa abdominal o ascitis: cáncer, incluyendo Introducción a los tumores ginecológicos None En los niños, el desarrollo mamario y la presencia de vello púbico y axilar a una edad más joven que la típica de la pubertad: Pubertad None En niños, dificultad para caminar o sentarse; hematomas o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca; y/o secreciones o prurito vaginal: Abuso sexual None Se examina el abdomen en busca de distensión, dolor a la palpación y masas (en especial, un útero agrandado). Se realiza un Examen físico . La inspección externa y el examen con espéculo ayudan a identificar lesiones de la vulva, la vagina, el cuello uterino y la uretra. Se realiza un examen bimanual para evaluar el tamaño del útero y si existe un agrandamiento ovárico. Si el examen abdominal sugiere un embarazo avanzado, está contraindicado el examen cervical mediante tacto vaginal hasta determinar la posición placentaria. Si no hay sangre en la vagina, debe realizarse un examen rectal para determinar si la pérdida de sangre es de origen digestivo. Si una niña no puede tolerar un examen pelviano o si se desconoce la fuente del sangrado, se puede indicar un anestésico antes del examen; la vaginoscopia se realiza si es necesario para examinar la vagina y el cuello uterino. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: Hemorragia excesiva Inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión) Sangrado vaginal antes de la menarca o después de la menopausia Sangrado vaginal en pacientes embarazadas En los niños, dificultad para caminar o sentarse; hematomas o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca; y/o flujo vaginal o prurito sugestivos de abuso sexual. Es poco probable encontrar una hipovolemia significativa o un shock hemorrágico, excepto en el caso de un embarazo ectópico o, más raro, un quiste de ovario roto. En losniños,el desarrollo mamario y el vello púbico o axilar antes del rango etario típico de la pubertad sugieren una pubertad precoz y menstruaciones prematuras. En las que no se encuentran estos hallazgos, debe investigarse la posibilidad de abuso sexual a menos que una lesión explicativa o un cuerpo extraño resulten evidentes. En lasmujeres en edad reproductiva,el examen puede detectar una lesión ginecológica causal u otros hallazgos que sugieran la causa. Si las pacientes más jóvenes que toman anticonceptivos hormonales no tienen anomalías aparentes durante el examen y el sangrado es irregular, el sangrado podría estar relacionado con las hormonas. Si el problema es sólo una menstruacción excesiva, deben considerarse un trastorno uterino o una diátesis hemorrágica. Los trastornos hemorragíparos hereditarios pueden en principio manifestarse a través de menstruaciones abundantes que comienzan en la menarca o durante la adolescencia. En lasmujeres posmenopáusicas,debe tenerse en cuenta el cáncer ginecológico. Todos los pacientes en edad reproductiva requieren Una prueba de embarazo en orina o sangre Durante las primeras etapas del embarazo (antes de las 5 semanas), una prueba urinaria de embarazo puede no ser suficiente. Se deben realizar pruebas de subunidad beta cuantitativa de gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) en suero si el examen en la orina es negativo y se sospecha un embarazo. El sangrado vaginal durante el embarazo requiere un abordaje específico (véase Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo y Losanálisis de sangreincluyen un hemograma completo si el sangrado es inusualmente abundante (p. ej.,>1 toallita o tampón/hora) o ha durado > 7 días o si los hallazgos sugieren anemia o hipovolemia. Si se identifica una anemia y es muy obvio que se debe a una deficiencia de hierro (p. ej., microcítica, hipocrómica), deben realizarse evaluaciones de hierro sérico. En general, se miden los niveles de hormona tiroestimulante o de prolactina en sangre, aún sin galactorrea. Si se sospecha un trastorno de la coagulación, deben determinarse los niveles de factor de Von Willebrand, realizar un recuento de plaquetas y establecer los valores de tiempo de protrombina (TP) y tiempo de protrombina parcial (TPP). Si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico, deben medirse los niveles detestosteronay sulfato de dehidroepiandrostenediona (DHEAS). Estudios por la imagen: incluyen una ecografía si la mujer presenta lo siguiente: Sospecha de lesión estructural (basada en la anamnesis o el examen físico) Etiología None El engrosamiento focal del endometrio detectado durante una ecografía de rutina puede requerir una histeroscopia o una sonohisterografía con solución fisiológica para identificar masas uterinas (p. ej., pólipos endometriales, miomas submucosos). Otras pruebasincluyen la obtención de una biopsia endometrial si el examen y la ecografía no son concluyentes en pacientes con alguno de los siguientes: Edad > 45 años sin oposición (como ocurre en mujeres con un índice de masa corporal alto o Síndrome de ovario poliquístico (SOP) ) Factores de riesgo para el cáncer ginecológico Engrosamiento endometrial > 4 mm en pacientes posmenopáusicas La biopsia puede obtenerse mediante biopsia endometrial o, si el canal cervical requiere dilatación, por medio de dilatación y legrado (D y L). 