gynécologie et obstétrique
Stratégies prénatales non invasives de dépistage
Dépistage du 2e trimestre
Le dépistage du 2e trimestre peut comprendre le cfDNA ou de multiples marqueurs de dépistage, qui comprennent Dépistage des anomalies du tube neural: un taux d'alpha-fœtoprotéine sérique maternelle: le taux d'alpha-fœtoprotéine sérique maternelle peut être utilisé indépendamment comme un Dosages sériques maternels pour dépister les anomalies du tube neural et non pour l'évaluation du risque du Quadruple dépistage (visant principalement la trisomie 21): un taux maternel de bêta-hCG, d'œstriol non conjugué, d'alpha-fœtoprotéine et parfois d'inhibine A: ce dépistage peut être utilisé en remplacement ou appoint aux marqueurs du 1er trimestre. Le dépistage par les marqueurs multiples du 2e trimestre permet d'évaluer le risque de syndrome de Down, de Trisomie 18 , et de quelques rares syndromes à gène unique (p. ex., syndrome de Smith-Lemli-Opitz). Les tests sériques maternels sont largement disponibles, mais les taux de détection du syndrome de Down ne vont pas jusqu'à ceux obtenus en cas de dépistage au 1er trimestre ou par le cfDNA. De plus, une interruption de grossesse est plus risquée au cours du 2e trimestre que lors du 1er trimestre. Le dépistage au 2e trimestre peut également comporter Échographie ciblée Un taux d'alpha-fœtoprotéine sérique maternelle élevé peut indiquer une malformation fœtale telle que Spina bifida ouvert. Les résultats sont plus précis quand le prélèvement est réalisé entre les 16e et 18e semaines d'aménorrhée, bien qu'un dépistage puisse être effectué de la 15e à la 20e semaines d'aménorrhée environ. Le choix d'une valeur seuil à partir de laquelle des examens complémentaires seront nécessaires implique une mise en balance du risque de ne pas détecter certaines anomalies par rapport aux risques de complication en cas d'examens non nécessaires. Généralement, la valeur seuil choisie est située entre le 95e et le 98e percentile ou 2,0 à 2,5 la médiane normale de la grossesse (multiples de la médiane des grossesses normales, MOM). La sensibilité de cette valeur est d'environ 80% pour le spina bifida ouvert et de 90% pour l' est la prochaine étape si un test plus précis est nécessaire. Une Échographie ciblée avec ou sans amniocentèse, est effectuée si aucune cause n'est retrouvée à l'échographie standard. L'échographie peut Confirmer l'âge gestationnel (qui peut être sous-estimé) Détecter une grossesse multiple, une mort fœtale ou des malformations congénitales Chez certaines femmes, l'échographie ne permet pas toujours d'identifier les causes d'un taux d'alpha-fœtoprotéine élevé. Certains experts estiment que si l'échographie de référence effectuée par un opérateur expérimenté est normale, aucun examen complémentaire n'est nécessaire. Cependant, l'échographie parfois peut ne pas mettre en évidence une anomalie de fermeture du tube neural et nombre d'experts recommandent donc de compléter les examens par une amniocentèse quels que soient les résultats de l'échographie. L'amniocentèseavec mesure des taux d'alpha-fœtoprotéine et d'acétylcholinestérase dans le liquide amniotique est pratiquée si des examens complémentaires sont nécessaires. Une alpha-fœtoprotéine maternelle élevée dans le liquide amniotique évoque Une anomalie du tube neural Une autre malformation (p. ex., omphalocèle, néphrose congénitale, hygroma kystique, laparoschisis, atrésie digestive haute) Une contamination de l'urine par le sang fœtal La présence d'acétylcholinestérase dans le liquide amniotique évoque Une anomalie du tube neural Une autre malformation Des taux d'alpha-fœtoprotéine élevés associés à la présence d'acétylcholinestérase dans le liquide amniotique ont une sensibilité de presque 100% pour l' Anencéphalie et de 90 à 95% pour le Au cours du 2e trimestre, l'approche la plus courante est le dépistage par le cfDNA ou des marqueurs sériques multiples. Ces marqueurs, ajustés en fonction de l'âge gestationnel, permettent principalement d'affiner les estimations de risque du Syndrome de Down (trisomie 21) au-delà de celui associé à l'âge maternel. Avec le triple test (c'est-à-dire, alpha-fœtoprotéine, hCG, et œstriol non conjugué), la sensibilité dans le syndrome de Down est de près de 65 à 70%, avec un taux de faux positifs d'environ 5%. Le quadruple dépistage est le triple dépistage plus la mesure de l'inhibine A. Avec le triple test, la sensibilité dans le syndrome de Down est de près de 80%, avec un taux de faux positifs d'environ 5%. Si le dépistage sérique maternel évoque un syndrome de Down, une échographie est effectuée pour confirmer l'âge gestationnel et le risque est recalculé si l'âge gestationnel présumé est incorrect. Si le premier prélèvement de sang a été prélevé trop tôt, un second prélèvement doit être prélevé au moment approprié. L'amniocentèse est en particulier proposée si le risque dépasse un seuil arbitraire (généralement, 1/270, ce qui correspond approximativement au risque lorsque l'âge maternel est>35 ans). Le triple test peut également détecter les grossesses à risque de Trisomie 18 , indiqués par des taux bas des 3 marqueurs sériques. La sensibilité pour la trisomie 18 est de 60 à 70%; le taux de faux-positifs est d'environ 0,5%. Associer l'échographie et le dépistage sérique augmente la sensibilité à près de 80%. L'analyse du cfDNA ne dépend pas de l'âge gestationnel et n'est donc pas sujette à des erreurs de datation. Une échographie ciblée est offerte dans certains centres de périnatologie et est utilisée pour évaluer le risque d'anomalies chromosomiques par la recherche de caractéristiques structurelles associées à l'aneuploïdie fœtale (dits petits marqueurs). Cependant, aucun signe structurel ne diagnostique une anomalie chromosomique, et tous les petits marqueurs peuvent également être observés chez les fœtus qui ont des chromosomes normaux. Si les résultats d'un dépistage antérieur de la trisomie (de réduction du risque) étaient négatifs, nombre de ces marqueurs moins fiables n'ont pas d'intérêt clinique et peuvent être ignorés ( Référence pour le dépistage du 2e trimestre ). Néanmoins, la découverte d'un tel marqueur peut conduire à proposer une Les inconvénients d'une telle stratégie comprennent une anxiété inutile si un marqueur est détecté et une amniocentèse non nécessaire. Plusieurs centres expérimentés rapportent une haute sensibilité, mais il n'est pas encore certain que l'absence d'anomalie notée à une telle échographie implique un risque considérablement réduit d'anomalie chromosomique fœtale. 1.American College of Obstetricians and Gynecologists/Committee on Genetics, and the Society for Maternal-Fetal Medicine: Practice bulletin no. 163: Screening for fetal aneuploidy. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics,Obstet Gynecol127 (5):e123–e137, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001406 