pédiatrie
Fièvre chez le nourrisson et l'enfant
Rechercher une fièvre chronique
En cas de fièvre chronique (fièvre d'origine inconnue), les examens de laboratoire et d'imagerie doivent être orientés vers les causes probables de fièvre en fonction de l'âge et des signes du patient, de l'anamnèse et de l'examen clinique. Une prescription sans discernement d'examens de laboratoire sera probablement inutile et peut voir des effets indésirables (c'est-à-dire, en raison d'effets indésirables d'examens de confirmation inutiles de faux positifs). Le rythme de l'évaluation est dicté par l'aspect de l'enfant. Le rythme doit être rapide si l'enfant paraît malade, mais il peut être plus réfléchi si l'état de l'enfant semble satisfaisant. Tous les enfants qui présentent une fièvre d'origine inconnue doivent subir NFS avec formule manuelle VS et protéine C réactive (CRP) Hémocultures ECBU Rx thorax Ionogramme, urée, créatinine, albumine et enzymes hépatiques sériques Sérologie VIH Intradermo-réaction à la tuberculine ou test de libération de l'interféron gamma Les résultats de ces études ajoutés aux signes d'anamnèse et de l'examen clinique peuvent indiquer d'autres tests diagnostiques. /L) aient un risque plus élevé d'infection bactérienne grave. Si des lymphocytes atypiques sont présents, une infection virale est probable. Les globules blancs immatures doivent inciter à une Diagnostic . L'éosinophilie peut être un indice de troubles parasitaires, fongiques, néoplasiques, allergiques, ou d'un déficit immunitaire. La VS et la CRP sont des réactifs non spécifiques de la phase aiguë qui sont des indicateurs généraux de l'inflammation; une VS ou une CRP élevée rendent une fièvre factice moins probable. Une VS ou une CRP normales peuvent ralentir le rythme du bilan. Cependant, la VS ou la CRP peuvent être normales dans les causes non inflammatoires de fièvre d'origine inconnue ( Certaines causes de fièvre d'origine inconnue ). Des hémocultures doivent être effectuées dans tous les cas de fièvre d'origine inconnue, au moins une fois, et plus souvent en cas de suspicion forte d'infection bactérienne grave. Trois hémocultures doivent être effectuées sur 24 heures chez les patients qui ont des manifestations d'endocardite infectieuse. Une hémoculture positive, en particulier àS. aureus, doit éveiller les soupçons d'infection squelettique ou viscérale occulte ou d'endocardite et conduire à effectuer une scintigraphie et/ou une échocardiographie osseuse. L'analyse et la culture d'urine sont importantes car les infections urinaires sont parmi les causes les plus fréquentes de fièvre d'origine inconnue chez l'enfant. Les patients qui ont une fièvre d'origine inconnue doivent avoir une rx thorax pour rechercher des infiltrats et une lymphadénopathie, même si l'examen du poumon est normal. L'ionogramme, l'urée, la créatinine sériques et les enzymes hépatiques sont mesurés pour rechercher une atteinte rénale ou hépatique. Des Tests spécifiques du VIH et D'autres tests sont effectués de manière sélective, en fonction des résultats: Examens des selles Examen de la moelle osseuse Sérodiagnostic des infections spécifiques Examens diagnostiques des troubles du tissu conjonctif et des déficits immunitaires Imagerie Les cultures ou l'examen des selles à la recherche d'œufs et de parasites peuvent être justifiés en cas de selles molles ou de voyage récent. L'entérite àSalmonellapeut rarement se manifester sous la forme d'une fièvre d'origine inconnue sans diarrhée. L'examen de la moelle osseuse chez les enfants est très utile dans le diagnostic du cancer (en particulier des leucémies) ou d'autres troubles hématologiques (p. ex., la maladie hémophagocytaire) et peut être justifiée chez les enfants qui ont une hépatosplénomégalie, une lymphadénopathie ou des cytopénies inexpliquées. Les examens sérologiques qui peuvent être justifiés, selon le cas, comprennent, mais ne sont pas limités à, l'infection par le virus d'Epstein-Barr, l'infection à cytomégalovirus, la toxoplasmose, la bartonellose (maladie des griffes du chat), la syphilis, et certaines infections fongiques ou parasitaires. Une recherche d'anticorps antinucléaires (AAN) doit être effectuée chez les enfants > 5 ans ayant des antécédents familiaux importants de maladie rhumatologique. Un test AAN positif suggère un trouble du tissu conjonctif sous-jacent, en particulier un lupus érythémateux disséminé. Les taux d'immunoglobulines (IgG, IgA et IgM) doivent être mesurés chez les enfants qui ont une évaluation initiale négative. Les faibles taux peuvent indiquer un déficit immunitaire. Des taux élevés peuvent se produire dans l'infection chronique ou une maladie auto-immune. Une imagerie des sinus, des mastoïdes, du tractus gastro-intestinal ne doit être effectuée initialement que lorsque les enfants ont des symptômes ou des signes liés à ces domaines, mais peut être justifiée chez les enfants chez lesquels une fièvre d'origine inconnue après des tests initiaux restent non diagnostiquée. Les enfants qui ont une VS ou une CRP élevées, une anorexie et une perte de poids doivent subir des Diagnostic , en particulier en cas de douleurs abdominales associées avec ou sans anémie. Cependant, une imagerie du tractus gastro-intestinal doit être effectuée par la suite chez les enfants dont les fièvres persistent sans autre explication et peut être causée par des troubles tels qu'un abcès du psoas ou une maladie des griffes du chat. L'échographie, la TDM, et l'IRM peuvent être utiles dans l'évaluation de l'abdomen et peuvent détecter des abcès, des tumeurs, et une lymphadénopathie. L'imagerie du système nerveux central n'est généralement pas utile dans l'évaluation des enfants qui ont une fièvre d'origine inconnue. Cependant, une ponction lombaire peut être justifiée chez les enfants qui ont des céphalées persistantes, des signes neurologiques, ou un shunt ventriculopéritonéal à demeure. D'autres techniques d'imagerie, dont la scintigraphie osseuse ou à l'aide de globules blancs marqués, peuvent être utiles dans le cas de certains enfants dont la fièvre persiste sans explication et en cas de suspicion qu'une source qui pourrait être détectée par ces tests existe. L'examen ophtalmologique à la lampe à fente est utile chez certains patients qui ont une fièvre d'origine inconnue pour rechercher une uvéite (p. ex., comme cela se produit dans l'arthrite juvénile idiopathique) ou une infiltration leucémique. La biopsie (p. ex., des ganglions lymphatiques ou du foie) doit être réservée aux enfants pour lesquels l'implication d'organes spécifiques a été mise en évidence. Le traitement empirique par des médicaments anti-inflammatoires ou des antibiotiques ne doit pas être utilisé en tant que mesure diagnostique, sauf lorsqu'une arthrite juvénile idiopathique est suspectée; dans de tels cas, un essai d'AINS est le traitement de première ligne recommandé. La réponse aux médicaments anti-inflammatoires ou aux antibiotiques ne permet pas de distinguer les causes infectieuses des causes non infectieuses. En outre, les antibiotiques peuvent causer des faux négatifs lors des cultures et masquer ou retarder le diagnostic d'infections importantes (p. ex., méningite, infections paraméningées, endocardite, ostéomyélite). 