troubles neurologiques
Traitement de la douleur
Antalgiques opiacés
"Opiacé" est un terme générique pour les substances naturelles ou synthétiques qui se lient à des récepteurs opiacés spécifiques du système nerveux central, en produisant un effet agoniste. Les opiacés sont également appelés narcotiques, un terme à l'origine utilisé pour désigner toute substance psychoactive qui induit le sommeil. Les opiacés ont à la fois des effets analgésiques et somnifères, mais ces deux effets sont distincts. Certains opiacés utilisés pour leur effet antalgique ont à la fois une action agoniste et antagoniste. Le risque d'abus parmi ceux ayant des antécédents connus d'abus ou de toxicomanie peut être moins élevé avec les agonistes-antagonistes (p. ex., buprénorphine, butorphanol) qu'avec des agonistes purs (p. ex., morphine, oxycodone, hydromorphone), mais les agonistes-antagonistes ont un effet plafond pour l'analgésie et induisent un syndrome de sevrage chez les patients déjà physiquement dépendants aux opiacés. Les analgésiques opiacés ont prouvé leur efficacité dans le traitement de la douleur aiguë, de la Douleur et de la Les opiacés sont parfois insuffisamment utilisés chez les patients souffrant de douleurs aiguës sévères ou chez les patients en cas de douleurs et de troubles terminaux tels qu'un cancer, ce qui entraîne des douleurs et des souffrances inutiles. Les raisons d'un traitement insuffisant comprennent la Sous-estimation de la dose efficace Surestimation du risque d'effets indésirables Généralement, les opiacés ne doivent pas être arrêtés au cours du traitement d'une douleur aiguë sévère. Cependant, le traitement simultané de la pathologie cause de la douleur limite généralement la durée de la douleur sévère et la nécessité d'opiacés. , les agonistes purs à courte durée d'action (à libération immédiate) sont utilisés à la dose efficace la plus faible possible et pendant une courte période; les guidelines des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent 3 à 7 jours de traitement ( Références pour les analgésiques opiacés ). Les médecins doivent réévaluer les patients avant de prescrire à nouveau des opiacés. L'utilisation d'opiacés à des doses plus élevées et/ou plus longtemps augmente le risque de besoin de traitement opiacé à long terme, les effets indésirables et de Généralement, les opiacés ne doivent pas être arrêtés lors du traitement de la douleur cancéreuse; dans ces cas, les effets indésirables peuvent être évités ou gérés et la dépendance est moins préoccupante. causée par des troubles non cutanés. En outre, le traitement opiacé à long terme peut entraîner des effets indésirables graves (p. ex., Trouble de la consommation d'opiacés et réhabilitation [addiction], surdosage, dépression respiratoire, mort). Ainsi, chez les patients souffrant de douleurs chroniques dues à des troubles non terminaux, à faible risque les Médicaments non opiacés Techniques de médecine intégrative (complémentaire et alternative) (p. ex., Acupuncture , Techniques cognitivo-comportementales Thérapies interventionnelles (injections épidurales, injections articulaires, blocs nerveux, ablation nerveuse, stimulation du nerf spinal ou périphérique) Chez les patients souffrant de douleurs chroniques dues à des troubles non terminaux, un traitement par des opiacés peut être envisagé, mais uniquement si le traitement par des non-opiacés est en échec. Dans de tels cas, les opiacés sont utilisés (souvent en association avec des thérapies non opiacés) uniquement lorsque les avantages de la réduction de la douleur et de l'amélioration fonctionnelle compensent les risques d'effets indésirables et de mauvaise utilisation des opiacés. L'obtention d'un consentement éclairé permet de clarifier les objectifs, les attentes et les risques du traitement et de faciliter l'éducation et le conseil concernant une utilisation abusive. La douleur chronique si elle doit être traitée par des opiacés peut être traitée par des formulations à action prolongée (voir tableaux Antalgiques opiacés et Les patients traités par des opiacés à long terme (> 3 mois) doivent être évalués régulièrement sur le plan de la douleur, de l'amélioration fonctionnelle, des effets indésirables et des signes de mauvaise utilisation. Le traitement par opiacés doit être considéré en échec et doit être diminué et arrêté si les événements suivants se produisent: Les patients ont une douleur intense persistante malgré l'augmentation des doses d'opiacés. Les patients ne respectent pas les termes du traitement. Les fonctions physiques ou mentales ne s'améliorent pas. La dépendance physique (développement de symptômes de sevrage lorsqu'un médicament est arrêté) doit être présumée chez tous les patients traités par opiacés pendant plus de quelques jours. De même, une tolérance (diminution de la réponse à la même dose d'un médicament utilisé de manière répétée) se développe chez tous les patients traités par des opiacés. Ainsi, les opiacés doivent être utilisés aussi brièvement que possible. Chez les patients dépendants, la dose doit être réduite progressivement pour contrôler les symptômes de sevrage lorsque les opiacés ne sont plus nécessaires. La dépendance est différente de l' Trouble de la consommation d'opiacés et réhabilitation qui implique généralement une utilisation compulsive et une emprise envahissante de la drogue avec une perte de contrôle de son utilisation, et son utilisation en dépit des dégâts qu'elle cause. Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) fournit des Les opiacés ont des puissances différentes en fonction de leur capacité à se lier aux récepteurs des opiacés et de l'efficacité de l'absorption orale des opiacés par rapport à l'injection directe dans le système vasculaire. Comprendre l'interrelation de ces puissances est essentiel si les patients doivent passer d'un opiacé à un autre ou d'une forme orale à une forme IV. Par exemple, 30 mg de morphine orale équivalent à 10 mg de morphine IV (un rapport oral-IV de 3:1) 20 mg d'oxycodone par voie orale 7,5 mg d'hydromorphone par voie orale Pour permettre la comparaison de l'utilisation des opiacés et des risques, les médecins doivent considérer la posologie globale des différentes formes comme une variable uniforme. LeCenters for Disease Control and Prevention (CDC)a structuré ses lignes directrices d'utilisation et de risque des opiacés selon le concept d'équivalent milligrammes demorphineorale quotidienne (équivalent de morphine orale [OMME]) pris par un patient. Par exemple, un patient qui prend 10 mg d'oxycodone oral 4 fois/jour prend 40 mg/jour d'oxycodone orale. Sur la base de la conversion de la dose équianalgésique dans le tableau ci-dessous (20 mg d'oxycodone orale équivalent à 30 mg de morphine orale), 40 mg d'oxycodone orale équivalent à 60 mg de morphine orale par jour (60 mg d'équivalents quotidiens en milligrammes de morphine orale). Un patient qui prend 4 mg d'hydromorphone orale 4 fois/jour (16 mg/jour) prend un équivalent de morphine orale [OMME] de 64 mg (d'après le tableau ci-dessous); 7,5 mg d'hydromorphone par voie orale équivalent à 30 mg de morphine orale (simplifié à 1 mg d'hydromorphone par voie orale = 4 mg de morphine orale). Levoie oralepour les opiacés peut être utilisée dans le traitement de la douleur aiguë si le patient tolère les médicaments oraux. Lavoie orale ou transdermiqueest préférable pour une utilisation à long terme; les deux sont efficaces et fournissent des niveaux sanguins stables. Les formes orale et transdermique à libération prolongée permettent des prises moins fréquentes, ce qui est particulièrement important pour soulager la douleur tout au long de la nuit. Desformulations transmuqueuses (sublinguales)de fentanyl sont disponibles. Les pastilles sont utilisées pour la sédation chez l'enfant et comme traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients cancéreux et ont précédemment pris des opiacés. Lavoie IVpermet une action rapide et une titration facilitée, mais l'analgésie est de courte durée. Des fluctuations importantes et rapides du taux sanguin (effet bolus) peuvent entraîner une toxicité au moment du pic sérique peu de temps après l'administration ou une réapparition secondaire de la douleur (accès douloureux paroxystique) lorsque les taux sanguins sont au plus bas. Une perfusion IV continue, parfois avec des doses complémentaires contrôlées par le patient lui-même, supprime cet effet, mais nécessite une pompe coûteuse; cette approche est utilisée le plus souvent en cas de douleur post-opératoire. Lavoie IMpermet une analgésie plus longue que la voie IV, mais elle est douloureuse et l'absorption peut être variable; elle n'est pas recommandée sauf si une dose unique est prévue et qu'un patient n'a pas d'accès IV. Lesopiacésintraspinaux (p. ex., morphine de 5 à 10 mg épidurale ou 0,5 à 1 mg intrathécale en cas de douleur aiguë) peuvent apporter un soulagement, qui se prolonge quand un médicament hydrophile comme la morphine est utilisé; ils sont typiquement utilisés en post-opératoire. Les dispositifs de perfusion implantés peuvent permettre une perfusion neuraxiale à long terme, habituellement pour la douleur du cancer. Ces appareillages peuvent également être utilisés avec d'autres médicaments (p. ex., anesthésiques locaux, clonidine, ziconotide). Uneperfusion sous-cutanée au long courspeut être utilisée, en particulier pour les douleurs cancéreuses. La dose initiale chez un patient n'ayant jamais reçu d'opiacés est généralement la plus faible dose initiale disponible de la formulation à libération immédiate; elle est augmentée progressivement par la plus petite quantité possible jusqu'à ce que l'analgésie soit satisfaisante ou que les effets indésirables du médicament limitent le traitement. Les opiacés à action prolongée ne doivent pas être utilisés en traitement de première intention chez les patients n'ayant jamais reçu d'opiacés et ne doivent pas être prescrits pour un usage intermittent. Les antalgiques non opiacés (p. ex., paracétamol et AINS) sont souvent administrés simultanément. Les spécialités contenant les deux médicaments sont commodes, mais l'augmentation de la dose d'opiacé peut se trouver limitée par le risque de surdosage en non opiacé. Les personnes âgées sont plus sensibles aux opiacés et sont prédisposées aux effets indésirables; les sujets âgés qui n'ont jamais reçu d'opiacés ont besoin de plus faibles doses que les patients plus jeunes. Les nouveau-nés et en particulier les prématurés, sont également sensibles aux opiacés, car ils ne possèdent pas les voies métaboliques nécessaires à leur élimination. Il faut surveiller la sédation et la fréquence respiratoire lorsque les opiacés sont administrés par voie parentérale aux patients qui n'ont jamais reçu d'opiacés. Le traitement par les opiacés, en particulier chez les patients n'ayant jamais pris d'opiacés, doit commencer par un médicament à action brève, car de nombreux opiacés à action prolongée sont administrés à des doses plus élevées et que leurs effets indésirables (y compris les effets graves, tels que la dépression respiratoire) durent plus longtemps. Pour une douleur transitoire et modérée, un opiacé peut être administré selon les besoins. En cas de douleurs sévères ou permanentes, les doses doivent être administrées régulièrement, sans attendre les douleurs sévères; des doses supplémentaires sont prescrites à la demande lors du traitement de la Douleur . Les doses en cas de douleurs chroniques non cancéreuses sont généralement définies au cas par cas. L'analgésie contrôlée par le patient est un moyen sûr et flexible d'administrer des opiacés en milieu hospitalier lorsque la douleur est sévère ou que les analgésiques oraux sont insuffisants. Le médecin contrôle la quantité et l'intervalle entre les bolus et la dose maximale disponible sur un intervalle de temps déterminé (habituellement 4 heures); cette dose maximale est appelée dose de blocage. Une dose en bolus (p. ex., morphine 1 mg ou hydromorphone 0,2 mg avec une fréquence aussi élevée que toutes les 6 minutes) est administrée lorsque le patient appuie sur un bouton. Par mesure de sécurité, si l'intervalle de temps défini n'a pas été dépassé depuis la dernière dose administrée ou si la dose de blocage cumulée a été atteinte au cours de la période de temps définie, le bolus n'est plus administré lorsque le bouton est enfoncé. Seul le patient est autorisé à appuyer sur le bouton d'administration. Si les patients sont sédatés par leurs médicaments ou du fait de leur état de santé, ils ne sont pas suffisamment alertes pour appuyer sur le bouton d'administration, ce qui rajoute une autre couche de sécurité. Parfois, une perfusion de base (p. ex., morphine 0,5 à 1 mg/heure) peut être envisagée, mais si elle est administrée avec un bolus opiacé contrôlé par le patient, le risque d'effets indésirables est plus élevé. Ainsi, une perfusion de base doit être utilisée avec prudence dans de tels cas, et elle ne doit être utilisée que chez les patients qui sont suffisamment alertes pour gérer une analgésie contrôlée par le patient et qui ne l'utilisera qu'en cas de besoin. Les patients qui ont déjà pris des opiacés ou qui souffrent de douleur chronique ont besoin d'une perfusion de base et de bolus plus importants, la posologie est ensuite ajustée en fonction de la réponse; la dose disponible est secondairement ajustée en fonction de la réponse. Les patients atteints de démence et les jeunes enfants ne peuvent disposer de l'analgésie contrôlée; cependant, les adolescents le peuvent souvent. Douleur chronique None Laméthadonea le taux le plus élevé de décès induits par les opiacés (sur ordonnance) de tous les opiacés prescrits. Elle ne doit être prescrite que par des praticiens formés à son utilisation. La pharmacocinétique de laméthadoneest variable; la méthadone doit être débutée à faible dose, son utilisation doit être surveillée attentivement et la dose doit être augmentée lentement (≤ 1 fois/semaine), en particulier en ambulatoire non surveillé. Laméthadonepouvant allonger l'intervalle QT, l'intervalle QTc doit être évalué par un ECG avant le début du traitement par laméthadoneet avant et après toute modification significative de la posologie de laméthadone. Laméthadonedoit être utilisée avec une extrême prudence, ou même totalement évitée, chez les patients qui prennent d'autres médicaments susceptibles d'affecter l'intervalle QT. Si une dose antérieurement suffisante devient inadéquate, cette dose doit être habituellement augmentée pour contrôler la douleur. Chez les patients n'ayant jamais reçu d'opiacés, les effets indésirables fréquents au début du traitement comprennent Sédation et trouble mental Nausées et vomissements Constipation Prurit Dépression respiratoire Myoclonies Puisque des taux sanguins stables ne sont atteints qu'après une durée correspondant à 4 ou 5 demi-vies, un risque d'intoxication retardée existe avec les médicaments à longue demi-vie (particulièrement le lévorphanol et la méthadone) au fur et à mesure de l'augmentation des taux sanguins. Plusieurs jours sont nécessaires pour atteindre des taux sanguins stables avec les opiacés à libération modifiée. Chez les personnes âgées, les opiacés ont tendance à générer plus d'effets indésirables (constipation et sédation ou obscurcissement de la conscience sont fréquents). Les chutes sont un risque important chez les personnes âgées. Les opiacés peuvent provoquer une rétention urinaire en cas d'hyperplasie bénigne de la prostate. Les opiacés doivent être utilisés avec précaution chez les patients souffrant de certains troubles: Troubles hépatiques car le métabolisme est retardé, en particulier avec les préparations à libération modifiée Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) car il existe un risque de dépression respiratoire Apnée obstructive du sommeil non traitée car il existe un risque de dépression respiratoire Certains troubles neurologiques, tels que la Démence et l'encéphalopathie, parce que le risque de syndrome Maladie rénale chronique sévère car les métabolites peuvent s'accumuler et provoquer des phénomènes d'intolérance (le risque d'accumulation est moindre avec le fentanyl et la méthadone) Lasédationest fréquente. Les patients ne doivent pas conduire et doivent prendre des précautions pour prévenir les chutes et autres accidents pendant un certain temps après le début des opiacés et après une augmentation de la dose jusqu'à ce qu'ils puissent juger de l'effet du produit sur leur capacité à pratiques ce genre d'activités. Les patients et les membres de la famille doivent être informés de contacter un de leurs praticiens en cas de sédation excessive ou persistante. Si la sédation diminue la qualité de la vie, certains stimulants peuvent être administrés de façon intermittente (p. ex., avant une réunion familiale ou d'autres événements qui exigent un bon niveau de vigilance) ou, dans le cas de certains patients, régulièrement. Les médicaments qui peuvent être efficaces sont Méthylphénidate (5 à 10 mg par voie orale 1 fois ou 2 fois/jour, titré par 5 mg tous les 3 jours jusqu'à une dose maximale de 40 mg/jour) Dextroamphétamine (initialement, 2,5 mg par voie orale 1 fois ou 2 fois/jour) Modafinil (initialement, 100 mg par voie orale pendant 3 à 7 jours, puis 200 mg par voie orale 1 fois/jour) Ces médicaments sont généralement administrés le matin et éventuellement plus tard à la demande. La dose maximale de méthylphénidate dépasse rarement 60 mg/jour. Chez certains patients, les boissons caféinées procurent une stimulation suffisante. Les stimulants peuvent également augmenter l'effet antalgique. La plupart des patients qui font uneoverdoseou ont unedépression respiratoirefont un mauvais usage du médicament (ne le prennent pas selon les prescriptions) ou prennent des doses élevées (> 100 milligrammes équivalent de morphine orale). Cependant, la plupart des surdoses d'opiacés sont non intentionnelles et une dépression respiratoire peut survenir lorsque la dose d'opiacés est faible (< 20 milligrammes équivalent de morphine orale). Le risque de surdosage ou de dépression respiratoire est plus élevé lorsque les patients Prendre d'autres sédatifs, tels que les benzodiazépines, des myorelaxants, de la gabapentine et de l'alcool (le risque est plus élevé avec les benzodiazépines, qui, lorsque cela est possible, ne doivent pas être utilisées avec un traitement opiacé) Avoir des comorbidités qui affectent le métabolisme hépatique ou rénal Les facteurs de risque de dépression respiratoire comprennent également les suivants Antécédents d'accident vasculaire cérébral, de maladie rénale, d'insuffisance cardiaque ou de maladie pulmonaire chronique Apnée obstructive du sommeil ou bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) non traitée ou insuffisamment traitée Trouble de toxicomanie Troubles psychiatriques Utilisation concomitante de certains psychotropes courants Utilisation d'opiacés à action prolongée, d'opiacés à forte dose (> 100 milligrammes équivalent de morphine orale) ou de méthadone Les facteurs de risque modifiables de surdosage ou de dépression respiratoire doivent être traités; les stratégies comprennent Traiter l'apnée du sommeil Conseiller aux patients de ne pas boire d'alcool lorsqu'ils prennent des opiacés Ne pas prescrire de benzodiazépines avec des opiacés dans la mesure du possible Ne pas prescrire d'opiacés à action prolongée lorsque cela est possible Prescrire de la méthadone uniquement si le médecin est formé à ses effets indésirables particuliers Évaluer le risque de surdosage ou de dépression respiratoire induite par les opiacés en utilisant l'indice de risque de surdosage ou de dépression respiratoire induite par les opiacés graves (RIOSORD) Si les patients présentent un risque accru de surdosage ou de dépression respiratoire, les praticiens doivent en discuter avec eux et les membres de leur famille et doivent leur prescrire de la naloxone. Si les patients prennent un traitement opiacé à long terme, les praticiens doivent expliquer les inconvénients et les avantages potentiels de ce traitement opiacé à long terme par un processus de consentement éclairé. Lesnauséespeuvent être traitées par l'un des médicaments suivants: Hydroxyzine 25 à 50 mg par voie orale toutes les 6 heures Métoclopramide 10 à 20 mg IV ou par voie orale toutes les 6 heures Un phénothiazine antiémétique (p. ex., prochlorpérazine 10 mg par voie orale ou 25 mg rectale toutes les 6 heures) Ondansétron 4 mg par voie orale ou IM toutes les 8 heures Lepruritest causé par la libération d'histamine et peut être soulagé par un antihistaminique (p. ex., diphenhydramine 25 à 50 mg par voie orale ou IV). Chez les patients hospitalisés présentant un prurit intraitable causée par des opiacés épiduraux ou parentéraux, la nalbuphine à raison de 2,5 à 5 mg IV toutes les 4 heures est généralement plus efficace que la diphenhydramine ou l'hydroxyzine. est fréquente chez les patients qui prennent des opiacés au-delà de plusieurs jours. Un traitement préventif doit être envisagé chez tous les patients au début du traitement par les opiacés, en particulier chez les patients prédisposés (p. ex., les sujets âgés, les patients immobiles). Les fibres et les liquides alimentaires doivent être augmentés (mais sont rarement suffisants à eux seuls) et, au début, un Types de laxatifs (p. ex., le séné) et/ou un laxatif osmotique (p. ex., le polyéthylène glycol) doivent être administrés quotidiennement. Si nécessaire, un médicament spécifique pour la constipation induite par les opiacés peut également être utilisé ( Antagonistes des récepteurs opiacés mu à action périphérique (PAMORA) tels que le naloxégol 25 mg par voie orale 1 fois/jour (matin) et la méthylnaltrexone (sc) 12 mg/0,6 mL ou 450 mg par voie orale 1 fois/jour Agonistes des canaux chlorés (activateurs), tels que la lubiprostone (orale) 24 mcg par voie orale 2 fois/jour Les PAMORA et les agonistes des canaux chlorés peuvent être utilisés tout au long du traitement par les opiacés pour les douleurs non cancéreuses. L'objectif doit être une selle au moins tous les deux jours par l'utilisation quotidienne du médicament; des mesures supplémentaires (p. ex., bisacodyl, lait de magnésie, citrate de magnésium, lactulose, lavement) doivent être utilisées plus tard, le 2e jour, si aucune selle n'est survenue. Une constipation prolongée peut être traitée par le citrate de magnésium 240 mL par voie orale 1 fois/jour, le lactulose 15 mL par voie orale 2 fois/jour ou par la poudre de propyléthylène glycol (dose à adapter selon les besoins). Certains patients ont besoin de lavements réguliers. Si la sédation, les troubles de la conscience et les nausées induits par les opiacés peuvent s'atténuer en quelques jours, la constipation et la rétention urinaire mettent habituellement beaucoup plus de temps. Tout effet indésirable peut être persistant chez certains patients; en particulier la constipation est susceptible de persister. En cas derétention urinaire, la double miction ou l'utilisation de la méthode de Credé (pression sus-pubienne) permettent d'obtenir une amélioration; certains patients tirent bénéfice d'un alpha-bloqueur adrénergique supplémentaire tel que la tamsulosine 0,4 mg par voie orale 1 fois/jour (dose initiale). Deseffets neuroendocriniens, généralement un hypogonadisme réversible, sont possibles. Les symptômes comprennent une asthénie, une baisse de la libido, une infertilité due à des taux faibles d'hormones sexuelles, et, chez la femme, une aménorrhée. Des niveaux bas d'androgènes induisent également une ostéoporose. Les patients sous traitement opiacé à long terme doivent subir un test de densité osseuse de temps à autre. (See alsoCenters for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.) Les opiacés sont la cause principale de décès accidentel et d'overdose mortelle par drogues/médicaments aux États-Unis. Le risque d'overdose fatale augmente considérablement lorsque les analgésiques opiacés sont utilisés avec des benzodiazépines. En outre, les taux d'utilisation abusive, de détournement et de Trouble de la consommation d'opiacés et réhabilitation , sont en augmentation. Lesutilisations inappropriées des opiacéspeuvent être intentionnelles ou non. Cela comprend toute utilisation qui va à contre-courant des conseils médicaux ou dévie de ce qui a été prescrit. Ladiversionconsiste à vendre ou donner un médicament de prescription à d'autres sujets. L'abuscorrespond à un usage récréatif ou non thérapeutique (p. ex., euphorie, autres effets psychotropes). Jusqu'à un tiers des patients qui prennent des opiacés à long terme pour soulager une douleur chronique peuvent mal utiliser les opiacés prescrits (ne pas les utiliser comme indiqué) ou en abuser. L'addiction, généralement marquée par une perte de maîtrise et un désir incontrôlé, correspond à un usage compulsif en dépit des effets néfastes et des conséquences négatives. Certaines définitions de la dépendance comprennent la tolérance (une dose de plus en plus élevée est nécessaire pour maintenir le même niveau d'analgésie et d'efficacité au fil du temps) et le sevrage (l'arrêt du médicament ou diminution significative de la dose entraînent des symptômes de sevrage). Cependant, ces deux caractéristiques sont des effets physiologiques attendus de la thérapie par les opiacés et ne permettent donc pas de définir la dépendance aux opiacés. Trouble de la consommation d'opiacés et réhabilitation None La prise d'opiacés en grandes quantités ou sur une période plus longue que prévue Désir persistant ou tentative infructueuse de diminuer ou de contrôler la consommation d'opiacés Passer beaucoup de temps à essayer d'obtenir ou à utiliser l'opiacé ou à récupérer de ses effets Envie ou envie forte ou désireuse d'utiliser des opiacés Utiliser des opiacés à plusieurs reprises, ce qui entraîne le non-respect des obligations au travail, à la maison ou à l'école Continuer à utiliser des opiacés en dépit de problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents causés ou exacerbés par la consommation d'opiacés Abandonner ou réduire des activités sociales, professionnelles ou de loisirs à cause des opiacés Continuer à utiliser des opiacés dans des situations physiquement dangereuses Continuer à utiliser des opiacés malgré un trouble physique ou psychologique persistant ou récurrent causé ou aggravé par les opiacés Présenter une tolérance aux opiacés Avoir des symptômes de sevrage aux opiacés Une tolérance et un sevrage (secondaires au développement d'une dépendance physique) sont attendus chez les patients qui prennent des opiacés sous surveillance médicale appropriée. Ainsi, ces signes chez un patient traité médicalement par un opiacé ne sont pas considérés comme faisant partie des critères du trouble de la consommation d'opiacés. Le risque de trouble de la consommation d'opiacés dépend de la fréquence d'utilisation et de la dose ( Références pour les analgésiques opiacés ): 0,004%: pas d'utilisation régulière d'opiacés 0,7%: utiliser des opiacés à faible dose (< 36 mg/jour en milligrammes équivalent de morphine orale) 6,1%: utilisation d'opiacés à forte dose (> 120 mg/jour en milligrammes équivalent de morphine orale) 2 à 15%: dans d'autres études (non stratifiées par dose) Lorsque l'on envisage de prescrire un traitement opiacé, particulièrement en traitement à long terme, les médecins doivent évaluer les facteurs de risque d'abus et de détournement et conseiller le patient sur comment éviter une utilisation abusive intentionnelle ou par inadvertance. Avant le début du traitement par opiacés, les médecins doivent obtenir un consentement éclairé et évaluer le risque de développer un trouble de la consommation d'opiacés chez ce patient. Les facteurs de risque de développer un trouble de la consommation d'opiacés comprennent les suivants Antécédents d'abus d'alcool ou de toxicomanie Antécédents familiaux d'abus d'alcool ou de toxicomanie Trouble psychiatrique majeur (actuel ou passé) Utilisation de drogues psychoactives Plus jeune âge (< 45 ans) Lesoutils de dépistagepeuvent aider à identifier les patients à risque élevé de trouble de la consommation d'opiacés; l'outil de risque des opiacés (opioid risk tool, ORT) pourrait être le meilleur. Cependant, aucun outil d'évaluation des risques ne permet de déterminer si le traitement d'un patient par des opiacés est sans danger ou à faible risque. Par conséquent, tous les patients traités par des opiacés doivent faire l'objet d'une surveillance étroite pendant le traitement afin de s'assurer que le traitement par opiacés est utilisé en toute sécurité. La surveillance systématique doit comprendre des dépistages périodiques non annoncés des drogues dans l'urine afin de vérifier la présence du médicament prescrit et l'absence de drogues illicites. Les tests de dépistage inopinés sont plus susceptibles d'identifier une utilisation anormale ou abusive, mais sont plus difficiles à intégrer dans le flux de travail d'une clinique. Les recommandations actuelles sont les suivantes: Lors de la prescription initiale Au moins une fois par an Plus fréquemment si le risque est élevé ou en cas de risques Les antécédents d'utilisation de substances contrôlées par le patient doivent être examinés à l'aide des informations fournies par le "state prescription drug monitoring programs (PDMPs)". Les recommandations actuelles comprennent le dépistage systématique utilisant le prescription drug monitoring program (PDMP) comme suit: Lorsque les opiacés sont initialement prescrits A chaque renouvellement ou au moins tous les 3 mois L'interrogation systématique du PDMP permet aux médecins de s'assurer qu'un seul médecin prescripteur et qu'une seule pharmacie sont actifs dans la prise en charge du patient. Même en présence de facteurs de risque de survenue d'un trouble de la consommation d'opiacés, le traitement peut être approprié; cependant, il convient d'utiliser des mesures plus strictes pour prévenir les abus et la dépendance ( Références pour les analgésiques opiacés ). Les mesures comprennent Prescription de petites quantités seulement (nécessitant des visites fréquentes pour les renouvellements) Dépistage des drogues dans les urines pour surveiller l'observance du traitement (c'est-à-dire, pour confirmer que les patients prennent les médicaments et ne les détournent pas) Pas de renouvellement pour les ordonnances «perdues» Utilisation de formulations d'opiacés inviolables conçues pour dissuader les abus en mâchant ou en écrasant et en injectant des préparations orales Envisager une formulation de buprénorphine qui peut être utile pour l'analgésie et qui a un effet maximal sur le risque de sédation et de dépression respiratoire, propriétés qui en font un traitement efficace pour tout trouble de consommation d'opiacés Il peut être nécessaire d'adresser les patients problématiques à un spécialiste de la douleur ou à un spécialiste de la toxicomanie ayant l'expérience du traitement des douleurs. Lors de la première prescription d'un opiacé, les médecins doivent fournir des informations pertinentes aux patients. Les médecins demandent également aux patients de signer un contrat qui spécifie les mesures qui seront prises pour assurer la sécurité de la prescription et de l'utilisation en cours ainsi que les conséquences d'un historique ou d'une évaluation (p. ex., dépistage des drogues dans l'urine, surveillance des médicaments sur ordonnance) qui suggère une utilisation aberrante, une mauvaise utilisation, un abus ou une diversion (c'est-à-dire, la diminution progressive des opiacés) Les médecins doivent passer en revue le contrat avec les patients pour s'assurer qu'ils comprennent ce qui est demandé. La signature et donc l'acceptation du contrat sont nécessaires avant que les patients puissent prendre des opiacés. Il faut également informer les patients que les stratégies de traitement de la douleur par des non opiacés seront poursuivies et qu'ils peuvent être adressés à un spécialiste en toxicomanie. Si les patients développent un trouble de la consommation d'opiacés, les médecins prescripteurs doivent proposer et organiser un traitement fondé sur les preuves (généralement un traitement assisté par médicament tel que la buprénorphine ou la méthadone associé à des thérapies cognitivo-comportementales). Pour éviter toute utilisation abusive de leurs médicaments par d'autres, les patients doivent garder les opiacés dans un endroit sûr et éliminer tous les médicaments non utilisés en les rapportant à la pharmacie. Tous les patients doivent être informés des risques de l'association opiacés/alcool/anxiolytiques et de l'auto-ajustement des doses. Les antagonistes des opiacés sont des substances opiacées qui se lient aux récepteurs mais qui n'ont que peu ou pas d'activité agoniste. Ils sont principalement utilisés pour inverser les symptômes d'un surdosage en opiacés, en particulier en cas de détresse respiratoire. Lanaloxoneagit en<1 min lorsqu'elle est administrée en IV et un peu moins rapidement lorsqu'elle est administrée en IM. Elle peut également être administrée par voie sublinguale ou endotrachéale. Sa durée d'action est d'environ 60 à 120 min. Cependant, la détresse respiratoire induite par les opiacés dure habituellement plus longtemps que l'action antagoniste; ainsi, desdoses répétées de naloxone et une surveillance étroite sont nécessaires. La dose en cas de surdosage aigu d'un opiacé est de 0,4 mg IV toutes les 2 à 3 min selon les besoins (titrés en fonction des mouvements respiratoires adéquat et non de la vigilance). Si des doses répétées sont nécessaires, la dose peut être augmentée (jusqu'à un maximum de 2 mg IV par dose). En l'absence de réponse après l'administration de 10 mg, le diagnostic d'intoxication par les opiacés doit être reconsidéré. Concernant les patients qui reçoivent un traitement opiacé à long terme, la naloxone ne doit être utilisée que pour lever la détresse respiratoire et doit être administrée prudemment pour éviter un syndrome de sevrage ou un retour de la douleur. La naloxone est également disponible en spray nasal et en auto-injecteur (IM). Pour le spray nasal, un jet unique (2 ou 4 mg dans 0,1 mL) est pulvérisé dans une narine. Pour l'auto-injecteur, la dose est de 2 mg injectée IM ou en sous-cutané dans la cuisse antérolatérale (à travers un vêtement si nécessaire). Lenalméfèneest similaire à la naloxone, mais sa durée d'action est d'environ 4 à 8 heures. Le nalméfène est parfois utilisé pour antagoniser durablement les opiacés. Lanaltrexone, antagoniste des opiacés à biodisponibilité orale, est administrée comme traitement adjuvant dans la dépendance aux opiacés et à l'alcool. Elle est à longue durée d'action et généralement bien tolérée. 1.Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016.JAMA315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464 2.Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation.Pain Med16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937 3.Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain--United States, 2016.JAMA315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464 4.Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose.N Eng J Med380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054 