troubles cardiovasculaires
Infarctus du myocarde aigu
Traitement de l'infarctus du myocarde aigu
Soins préhospitaliers: oxygène, aspirine, nitrates et triage vers un centre médical approprié Traitement médicamenteux: médicaments antiplaquettaires, anti-angineux, anticoagulants et, dans certains cas, d'autres médicaments Un traitement de reperfusion: fibrinolytiques ou angiographie avec intervention coronarienne percutanée ou pontage aorto-coronarien Rééducation et prise en charge chronique de la maladie coronarienne après la sortie Le choix du Médicaments dans les syndromes coronariens aigus et le choix de la Oxygène Aspirine Nitrates Triage vers un centre médical approprié On doit mettre en place un bon accès IV, administrer de l'oxygène (généralement 2 L par voie nasale) et débuter une surveillance continue de l'ECG à une seule dérivation. Les interventions préhospitalières par le personnel d'urgence (dont ECG, comprimé d'aspirine masticable [325 mg] et la prise en charge de la douleur par des nitrates) peuvent réduire les risques de mortalité et de complications. Les premières données diagnostiques et de réponse au traitement permettent de déterminer la nécessité et le moment de la Revascularisation en cas de syndromes coronariens aigus . Classer les patients en fonction du risque et choisir la stratégie de reperfusion Traitement par des médicaments antiplaquettaires, des anticoagulants et d'autres médicaments en fonction de la stratégie de reperfusion À l'arrivée en service d'urgence, le diagnostic du patient est confirmé. Le traitement médicamenteux et le calendrier de revascularisation dépendent du tableau et du diagnostic cliniques. En cas de STEMI, la stratégie de reperfusion peut comprendre la thérapie fibrinolytique ou l'intervention coronarienne percutanée immédiate. En cas de NSTEMI, l'angiographie peut être effectuée dans les 24 à 48 heures suivant l'admission si le patient est cliniquement stable. Si le patient est instable (p. ex., symptômes en cours, hypotension ou arythmie soutenue), une angiographie doit être immédiatement pratiquée (voir figure Approche de l'infarctus du myocarde ). Lamorphine*doit être utilisée judicieusement (p. ex., si lanitroglycérineest contre-indiquée ou si le patient présente des symptômes malgré un traitement par lanitroglycérine). Des données suggèrent que lamorphineatténue l'activité de certains inhibiteurs des récepteurs P2Y12 et peut contribuer à une dégradation du pronostic chez les patients. †Compliqué signifie que l'évolution à l'hôpital a été compliquée par une récidive d'angor ou d'infarctus, une insuffisance cardiaque ou des épisodes d'arythmie ventriculaire persistants et récidivants. L'absence d'un de ces événements est appelée simple. ‡Le pontage aorto-coronarien est généralement préférable à l'intervention coronarienne percutanée chez les patients présentant les conditions suivantes: Sténose du tronc commun coronaire gauche ou équivalent Dysfonctionnement ventriculaire gauche Diabète De plus, les lésions qui sont longues ou proches des points de bifurcation ne sont souvent pas accessibles à l'intervention coronarienne percutanée. GP = glycoprotéine; LDL lipoprotéines = faible densité. Tous les patients doivent recevoir des Médicaments antiplaquettaires , des En cas d'infarctus du myocarde aigu, les patients doivent recevoir les médicaments ci-après (sauf contre-indication): Médicaments antiplaquettaires : aspirine, Médicaments anticoagulants : une héparine (héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire) ou bivalirudine Inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa lorsqu'une intervention coronarienne percutanée est effectuée Traitement anti-angineux, généralement nitroglycérine bêta-Bloqueur Inhibiteur de l'ECA Statine On administre à tous les patients 160 à 325 mg d'aspirine (sans revêtement entérique), en l'absence de contre-indication, au début des troubles et 81 mg 1 fois/jour indéfiniment par la suite. Mâcher la 1ère dose avant de la déglutir en accélère l'absorption. L'aspirineréduit la mortalité à court et à long terme. Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, une dose de charge de clopidogrel (300 à 600 mg par voie orale 1 fois), de prasugrel (60 mg par voie orale 1 fois) ou de ticagrelor (180 mg par voie orale 1 fois) améliore les résultats, en particulier lorsqu'ils sont administrés 24 heures à l'avance. En cas d'intervention coronarienne percutanée en urgence, leprasugrelet leticagréloront un début d'action rapide et peuvent être préférables. On administre en routine soit une héparine de bas poids moléculaire soit une héparine non fractionnée, ou de la bivalirudine, chez les patients sauf en cas de contre-indication (p. ex., hémorragie active). L'héparine non fractionnée est plus compliquée à utiliser car son dosage doit être fréquemment (toutes les 6 heures) ajusté pour atteindre le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) activé (aTCA) cible. L'héparine de bas poids moléculaire a une meilleure biodisponibilité, et est administrée en fonction du poids sans surveillance du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA) et titration de la dose; elle présente moins de risque de Thrombopénie induite par l'héparine . La bivalirudine est recommandée en cas d'anamnèse connue ou suspectée de thrombopénie induite par l' La durée de l'intervention coronarienne percutanée chez les patients subissant cette procédure La durée du séjour à l'hôpital (chez les patients sous héparines de bas poids moléculaire) ou pendant 48 heures (chez les patients sous héparine non fractionnée) dans tous les autres cas Envisager un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa lors de l'intervention coronarienne percutanée en cas de lésions à haut risque (p. ex., gros thrombus, pas de reperfusion). L'abciximab, tirofiban et eptifibatide semblent avoir une efficacité équivalente et le choix du médicament dépend d'autres facteurs (p. ex., coût, disponibilité, familiarité). Ce traitement doit être suivi pendant 6 à 24 heures. La douleur thoracique peut être traitée par la nitroglycérine ou parfois la morphine. La nitroglycérine est préférée à la morphine qui doit être utilisée à bon escient (p. ex., si un patient présente une contre-indication à la nitroglycérine ou a des douleurs malgré un traitement maximal par la nitroglycérine). La Nitrates est initialement administrée par voie sublinguale, suivie d'une perfusion IV continue si nécessaire. La morphine 2 à 4 mg IV, répétée toutes les 15 min à la demande, est très efficace, mais elle a une action dépressive respiratoire, peut réduire la contractilité myocardique et est un puissant vasodilatateur. Des preuves suggèrent également que la Le traitement standard de tous les patients présentant un angor instable comprend les bêta-bloqueurs, les inhibiteurs de l'ECA et les statines. Les bêta-Bloqueurs sont recommandés à moins d'être contre-indiqués (p. ex., bradycardie, trouble de conduction, hypotension ou asthme), en particulier chez le patient à haut risque. Les bêta-bloqueurs réduisent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la contractilité, diminuant ainsi la charge de travail cardiaque et le besoin en oxygène. Les Chez les patients atteints d'un STEMI (infarctus du myocarde sus-décalage du segment ST): intervention coronarienne percutanée ou fibrinolytiques immédiatement Chez les patients atteints de NSTEMI: intervention coronarienne percutanée immédiate chez les patients instables ou dans les 24 à 48 heures chez les patients stables 90 min) et un opérateur expérimenté ( Références pour le traitement ). Si la disponibilité de l'intervention coronarienne percutanée ne peut être que tardive, la thrombolyse doit être tentée chez les patients qui entrent dans les critères d'un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) (voir Lespatients NSTEMI instables(c'est-à-dire, ceux qui ont des symptômes persistants, une hypotension, ou une arythmie soutenue) doivent être transférés directement au laboratoire de cathétérisme cardiaque pour identifier les lésions coronaires nécessitant une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aorto-coronarien. Dans me cas despatients NSTEMI non compliqués,la reperfusion immédiate n'est pas aussi urgente car un infarctus provoqué par une artère coronaire complètement occluse au début des troubles est rare. Ces patients subissent généralement une angiographie dans les 24 à 48 heures pour identifier les lésions coronaires nécessitant une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aortocoronarien. Les fibrinolytiques ne sont pas indiqués chez tous les NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST). Les risques dépassent les bienfaits potentiels. Le choix de la stratégie de reperfusion est traité plus avant dans Revascularisation en cas de syndromes coronariens aigus . Évaluation fonctionnelle Modifications du style de vie: exercice régulier, modification de l'alimentation, perte de poids, sevrage tabagique Médicaments: poursuite de médicaments antiplaquettaires, des bêta-bloqueurs, des inhibiteurs de l'ECA et des statines 40% qu'ils aient ou non reçu des fibrinolytiques doivent habituellement effectuer un test d'effort de quelque forme que ce soit avant ou peu après la sortie de l'hôpital (voir tableau Bilan fonctionnel après infarctus du myocarde ). Capacité d'effort Capacité d'effort Si l'ECG est interprétable Si l'ECG est interprétable Si l'ECG n'est pas interprétable Si l'ECG n'est pas interprétable Capable de faire un effort physique ECG sous maximal ou limité par les symptômes avant ou après sortie Échocardiographie ou scintigraphie d'effort Incapable d'effort Tests d'effort pharmacologiques (échocardiographique ou scintigraphique) Tests d'effort pharmacologiques (échocardiographique ou scintigraphique) La maladie aiguë et le traitement du syndrome coronarien aigu doivent être utilisés pour motiver fortement le patient à modifier les facteurs de risque. Il est possible d'améliorer le pronostic en évaluant l'état physique et émotionnel du patient et en discutant avec lui, lui donnant des conseils sur le mode de vie (p. ex., tabagisme, régime alimentaire, travail, effort) et en gérant agressivement les facteurs de risque. Lors de leur sortie, tous les patients doivent prendre des antiplaquettaires, des statines, des angineux appropriés et d'autres médicaments en fonction des comorbidités. 1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenousmorphineuse and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J149(6):1043–1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010 2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al:Morphinedelays and attenuatesticagrelorexposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547 3.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006 