hämatologie und onkologie
Multiples Myelom
Diagnose des multiplen Myeloms
Vollständiges Blutbild (CBC) mit Thrombozyten, peripherem Blutausstrich und Chemie-Panel (Blut-Harnstoff-Stickstoff [BUN], Kreatinin, Kalzium, Harnsäure, Laktatdehydrogenase [LDH]) Ektrophorese von Serum- und Urinprotein (bei einer 24-stündigen Urinsammlung) mit nachfolgender Immunfixation; quantitative Immunoglobuline; freie Leichtketten im Serum Röntgenaufnahmen (Skelettuntersuchung) und entweder eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-CT-Untersuchung oder eine Ganzkörper-MRT Knochenmarkuntersuchung, einschließlich konventioneller zytogenetischer und fluoreszierender In-situ-Hybridisierungsstudien (FISH) Der Verdacht auf ein multiples Myelom besteht bei Patienten > 40 Jahren mit persistierenden, ungeklärten Knochenschmerzen, insbesondere nachts oder in Ruhe, anderen typischen Symptomen oder ungeklärten Laboranomalien (wie z. B. erhöhte Blut- oder Harnproteine, Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz oder Anämie) oder Röntgenbildern, die eine pathologische Fraktur oder lytische Läsionen zeigen. Die Laboruntersuchungen umfassen routinemäßige Bluttests, LDH, Beta-2-Mikroglobulin im Serum, Urin- und Serum-Immun- und Proteinelektrophorese, freie Leichtketten im Serum. Die Patienten sollten sich auch einer Skelettuntersuchung unterziehen und, da sie empfindlicher auf Knochenerkrankungen reagieren als Röntgenaufnahmen, entweder einem PET-CT-Scan oder einer Ganzkörper-MRT. Eine Knochenmarkuntersuchung ist ebenso erforderlich wie konventionelle Zytogenetik und FISH-Untersuchungen (zur Übersicht siehe Literatur zur Diagnose ). Routineblutuntersuchungen beinhalten Blutbild und klinische Chemie. Eine Anämie findet sich in 80% der Patienten, typischerweise normozytär und normochrom mit Geldrollenbildung, wobei es sich um Anhäufungen von 3–12 Erythrozyten handelt, die gestapelt aneinandergereiht sind. Leukozyten- und Thrombozytenwerte liegen üblicherweise im Normbereich. Serum-Harnstoff-Stickstoff, Serum-Kreatinin, LDH, Beta-2-Mikroglobulin und Serumharnsäure können erhöht sein. Die Anionenlücke ist manchmal erniedrigt. Eine Hyperkalzämie findet sich bei Diagnosestellung in etwa 10% der Patienten. Die Immun- und Proteinelektrophorese wird an einer Serumprobe und an einer Urinprobe durchgeführt, die aus einer 24-Stunden-Sammlung konzentriert wurden, um die Menge des M-Proteins im Urin zu quantifizieren. Die Serumelektrophorese weist bei 80–90% der Patienten Paraproteine nach. Bei den restlichen 10 bis 20% handelt es sich um Patienten, die nur freie monoklonale Leichtketten (Bence-Jones-Protein) aufweisen, die mittels Urinprotein- und Immunelektrophorese nachgewiesen werden können. Selten haben die Patienten eine IgM-, IgD- oder IgE-Erkrankung. Bei einem kleinen Teil der Patienten ist das monoklonale Protein zum Zeitpunkt der Diagnose nicht nachweisbar; im Verlauf der Krankheit weisen jedoch immer mehr Patienten ein monoklonales Protein auf. Die Immunfixationselektrophorese kann die Immunglobulinklasse der M-Proteine (IgG, IgA oder weniger häufig IgD, IgM oder IgE) nachweisen und Leichtkettenproteine aufdecken, falls die Serumimmunelektrophorese ein falsch-negatives Ergebnis bringt. Die Immunfixationselektrophorese wird bei negativer Serumelektrophorese durchgeführt, falls ein multiples Myelom vermutet wird. Eine serumfreie Leichtkettenanalyse mit Abgrenzung der Kappa- und Lambda-Verhältnisse oder Unterschiede zwischen den beteiligten und unbeteiligten Leichtketten hilft, die Diagnose zu bestätigen und kann auch verwendet werden, um die Wirksamkeit der Therapie zu überwachen und prognostische Daten zu liefern. Der Serumspiegel von Beta-2-Mikroglobulin wird gemessen, wenn die Diagnose bestätigt oder sehr wahrscheinlich ist, und wird zusammen mit Serumalbumin zur Einstufung der Patienten im Rahmen des internationalen Staging-Systems verwendet (siehe Tabelle). Beta-2-Mikroglobulin ist ein kleines Protein auf der Membran aller Zellen. Seine Konzentration variiert direkt mit der Tumormasse und dem Schweregrad der Nierenfunktionsstörung. Die Röntgenaufnahmen umfassen eine Bewertung des Skeletts (d. h. einfache Röntgenaufnahme des Schädels, der Knochen, der Wirbelsäule, des Beckens und der Rippen). Ausgestanzte lytische Knochenläsionen oder eine diffuse Osteoporose finden sich bei 80% der Fälle. Skelettszintigraphien sind gewöhnlich nicht hilfreich. Ganzkörper-MRT können mehr Details aufdecken und werden durchgeführt, wenn Schmerzen oder neurologische Symptome an bestimmten Stellen auftreten. PET-CT-Scans liefern prognostische Informationen und dabei helfen, festzustellen, ob die Patienten ein einzelnes Plasmozytom oder multiple Myelome haben. Knochenmarkaspiration und -biopsie werden durchgeführt. Sie können lose Anordnungen oder Anhäufungen von Plasmazellen aufdecken. Ein Myelom ist diagnostiziert, wenn ≥ 10% der Zellen Plasmazellen sind. Jedoch ist die Art der Knochenmarkbeteiligung variabel, weshalb einige Proben von Myelom-Patienten Die Diagnose und Abgrenzung von anderen malignen Erkrankungen (z. B. metastasierendes Karzinom, Lymphome im Überblick , Klonale Knochenmarkplasmazellen oder Plasmozytom M-Protein im Plasma und/oder im Urin Organschaden (Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Anämie oder Skelettläsionen) Bei Patienten mit Paraprotein im Serum gilt das Myelom als nachgewiesen, wenn eine Bence-Jones-Proteinurie>200 mg/24 h oder anomale freie Leichtketten im Serum, osteolytische Läsionen (ohne Nachweis einer metastatasierenden Tumorerkrankung oder einer granulomatösen Krankheit) und eine flächige oder gruppierte Anhäufung von Plasmazellen im Knochenmark vorliegen. 1.Sive J, Cuthill K, Hunter H, Kazmi M, Pratt G, Smith D and on behalf of British Society of Haematology: Guidelines on the diagnosis, investigation and initial treatment of myeloma: a British Society for Haematology/UK Myeloma Forum Guideline.Brit J Haematol193:245–268, 2021. doi:10.1111/bjh.17410 2.Rajkumar SV: Multiple myeloma: 2022 update on diagnosis, risk-stratification and management.Am J Hematol97(8):1086-1107, 2022. doi:10.1002/ajh.26590 