blessures empoisonnement
Revue générale des traumatismes abdominaux
Diagnostic des traumatismes abdominaux
Bilan clinique Souvent TDM ou échographie Comme chez tous les patients présentant des traumatismes importants, les médecins évaluent le traumatisme de façon approfondie et organisée et, dans le même temps, effectuent une réanimation (voir Prise en charge du patient traumatisé ). Bien que de nombreuses blessures intra-abdominales guérissent sans traitement spécifique, l'objectif principal du médecin est d'identifier les blessures nécessitant une intervention. De nombreuses blessures intra-abdominales guérissent sans traitement spécifique, l'objectif principal du clinicien est donc d'identifier les blessures nécessitant une intervention. Suite à l'évaluation clinique, quelques patients doivent subir une laparotomie exploratrice plutôt que des examens, dont ceux qui ont une des pathologies suivantes Péritonite Instabilité hémodynamique après un traumatisme abdominal pénétrant Blessures par balle (la plupart) Éviscération A l'inverse, certains patients sont à risque très faible et peuvent être renvoyés chez eux ou gardés en observation brièvement sans examen autre qu'une inspection visuelle de l'urine à la recherche de sang. Ces patients ont généralement un traumatisme abdominal contondant et un mécanisme de blessure mineur, une cognition normale, et pas de douleur ou de signes péritonéaux; ils doivent être informés de revenir immédiatement si la douleur empire. Les patients présentant des plaies isolées à l'arme blanche sur la partie antérieure de l'abdomen mais n'ayant pas traversé l'aponévrose peuvent également être mis brièvement en observation à l'hôpital avant de pouvoir en partir ( Référence pour le diagnostic ). Cependant, la plupart des patients n'ont pas de telles manifestations nettement positives ou négatives et donc doivent subir des examens pour évaluer les blessures intra-abdominales. Les options de test comprennent les suivantes Imagerie (TDM, échographie, IRM) Procédures invasives (exploration de la plaie, lavage péritonéal diagnostique) En outre, les patients doivent généralement avoir une rx thorax pour chercher de l'air libre sous le diaphragme (signe d'une perforation d'un viscère creux) et un hémidiaphragme surélevé (suggérant une rupture diaphragmatique). Une rx du bassin est effectuée chez le patient qui a des douleurs pelviennes ou une décélération significative et un examen clinique fiable. Les examens biologiques sont secondaires. L'analyse d'urine pour détecter une hématurie (macroscopique ou microscopique) est utile, et dans le cas des patients qui ont des blessures apparemment graves, la NFS est précieuse afin d'établir une hématocrite de base. Les taux d'enzymes pancréatiques et hépatiques ne sont pas suffisamment sensibles ou spécifiques pour recommander une lésion d'organe importante. La banque de sang doit Tests prétransfusionnels dans le cas où des transfusions sanguines seraient possibles; un La méthode choisie pour détecter les blessures intra-abdominales varie en fonction du mécanisme de la blessure et de l'examen clinique. Ne pas sonder à l'aveugle les blessures avec un instrument contondant (p. ex., coton-tige, bout du doigt). Si le péritoineaété percé, le sondage peut introduire une infection ou causer d'autres lésions. (y compris les empalements) de l'abdomen antérieur (entre les 2 lignes axillaires antérieures) chez des patients hémodynamiquement stables, sans signes péritonéaux peuvent être explorées localement. En règle générale, une anesthésie locale est administrée et la plaie est suffisamment ouverte pour permettre la visualisation complète de l'ensemble des voies. Si l'aponévrose antérieure est pénétrée, les patients sont hospitalisés pour des examens cliniques en série; une laparotomie exploratrice est pratiquée si des signes péritonéaux ou une instabilité hémodynamique se développent. Si l'aponévrose n'est pas lésée, la plaie est nettoyée et réparée et le patient évacué. Sinon, certains centres font des TDM ou, moins fréquemment, des Comment effectuer un lavage péritonéal diagnostique , pour évaluer les patients qui ont une pénétration aponévrotique. La TDM est recommandée en cas de coups de couteau au flanc (entre les lignes axillaires antérieure et postérieure) ou au dos (entre les 2 lignes axillaires postérieures) parce que les blessures des structures rétropéritonéales sous-jacentes à ces zones peuvent ne pas être reconnues lorsque des examens abdominaux en série et/ou le lavage péritonéal diagnostique sont effectués. Dans le cas desblessures par balle,la plupart des médecins font une laparotomie exploratrice à moins que la plaie soit clairement tangentielle et qu'il n'y ait ni péritonite ni hypotension. Cependant, certains centres qui pratiquent un traitement non chirurgical de patients sélectionnés qui n'ont que des lésions d'organes solides (généralement du foie) pratiquent une TDM chez les patients qui ont des blessures par balle et qui sont stables. L'exploration locale de la plaie n'est généralement pas effectuée en cas de blessure par balle. La plupart des patients qui ont des traumatismes multiples et des blessures par étirement et/ou des troubles cognitifs doivent subir un test sur l'abdomen de même que les patients qui ont des signes d'examen. Généralement, les médecins utilisent l'échographie ou la TDM, ou parfois les deux. (parfois appelée évaluation ciblée par échographie dans les traumatismes [FAST, focused assessment with sonography in trauma]) qui peut être effectuée au cours du bilan initial sans déplacer le patient en salle de radiologie. La FAST (focused assessment with sonography in trauma) permet de voir le péricarde, les hypochondres supérieurs droits et gauches, et le pelvis; son objectif principal est de mettre en évidence la présence de liquide péricardique anormal ou du liquide libre intrapéritonéal. Une Comment effectuer un examen E-FAST ajoute des images du thorax visant à détecter un LaTDMest généralement effectuée avec un produit de contraste IV mais non oral; cet examen est très sensible pour la recherche de liquide libre et de lésions des organes solides, mais il l'est moins pour les petites perforations de viscère (cependant il est plus efficace que l'échographie), et la TDM peut détecter simultanément des lésions de la colonne vertébrale ou du bassin. Cependant, la TDM expose le patient à des rayonnements, ce qui représente une préoccupation particulière chez les enfants et chez les patients chez qui des examens répétés peuvent être nécessaires (p. ex., les patients stables avec de petites quantités de liquide libre), et nécessite de déplacer le patient loin de la réanimation. Le choix entre l'échographie et la TDM est fonction de l'état du patient. Si le patient a besoin d'une TDM pour évaluer une autre région du corps (p. ex., la colonne cervicale, le bassin), la TDM est probablement le choix raisonnable pour évaluer l'abdomen. Certains font un examen FAST (focused assessment with sonography in trauma) pendant la phase de réanimation et pratiquent une laparotomie si une grande quantité de liquide libre est repérée (chez les patients hypotendus). Si les résultats FAST sont négatifs ou faiblement positifs, on pratique une TDM s'il persiste encore des doutes sur l'abdomen après que le patient aura été stabilisé. Les raisons de cette préoccupation comprennent des douleurs abdominales qui augmentent ou l'incapacité prévue de surveiller le patient cliniquement (p. ex., les patients qui nécessitent une sédation lourde ou qui seront soumis à des procédures chirurgicales longues). Comment effectuer un lavage péritonéal diagnostique , En cas d'aggravation soudaine des douleurs abdominales au cours des jours suivant une blessure, on doit suspecter un hématome d'organe solide rompu ou une perforation retardée de viscères creux, en particulier en cas de tachycardie et/ou d'hypotension. Des douleurs qui s'aggravent au cours du premier jour font évoquer une perforation de viscère creux ou, si cette aggravation se produit après plusieurs jours, elle évoque une formation d'abcès, particulièrement en cas de fièvre et d'hyperleucocytose. Dans les deux cas, l'imagerie par échographie ou TDM est habituellement effectuée chez le patient stable, suivie d'une réparation chirurgicale. Suite à un traumatisme abdominal grave, un Syndrome abdominal compartimental doit être suspecté en cas d'évacuation diminuée d'urine, d'insuffisance respiratoire, et/ou d'hypotension, en particulier si l'abdomen est tendu ou distendu (cependant, les signes cliniques ne sont pas très sensibles). De telles manifestations peuvent aussi représenter des signes de décompensation de lésions sous-jacentes, une grande attention portée à ces signes est nécessaire chez les patients à risque. Le diagnostic nécessite la mesure de la pression intra-abdominale, typiquement à l'aide d'un transducteur de pression relié au cathéter vésical; des valeurs > 20 mmHg font le diagnostic d'hypertension intra-abdominale et sont préoccupants. Lorsque les patients qui ont de telles valeurs ont aussi des signes de dysfonctionnement des organes (p. ex., hypotension, hypoxie/hypercapnie, diminution du débit urinaire, pression intracrânienne élevée), une décompression chirurgicale est effectuée. Généralement l'abdomen est laissé ouvert avec la plaie couverte par un pansement sous vide ou un autre dispositif temporaire. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma.J Trauma68(3):721-733, 2010. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cf7d07 