troubles gastro intestinaux
Nausées et vomissements
Évaluation des nausées et des vomissements
L'anamnèse de la maladie actuelledoit évaluer la fréquence et la durée des vomissements; les facteurs déclenchants tels que l'usage de drogue ou l'ingestion de toxines, un traumatisme de la tête, les effets de la mise en mouvement (p. ex., voiture, avion, bateau, manèges); et la présence de bile dans les vomissements (amère, jaune-vert) ou de sang (rouge ou couleur "café moulu"). Une douleur abdominale et une diarrhée sont des signes associés importants à rechercher; de même que la dernière émission de selles et de gaz; et la présence de céphalée et/ou de vertiges. Larevue des systèmesrecherche des signes en faveur d'une étiologie tels qu'une aménorrhée et une tension mammaire (grossesse), une polyurie et une polydipsie (diabète) et une hématurie et une douleur des flancs (lithiase urinaire). Larecherche des antécédents médicauxdoit porter sur des étiologies connues telles qu'une grossesse, un diabète, des migraines, une maladie hépatique ou rénale, un cancer (en précisant les dates de délivrance d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie), et des antécédents de chirurgie abdominale (qui peut être à l'origine d'une occlusion intestinale liée à des adhérences). Tous les médicaments et substances ingérés récemment doivent être colligés; certains produits pouvant ne générer une toxicité que plusieurs jours après leur ingestion (p. ex., paracétamol, certains champignons). Des antécédents familiaux de vomissements récurrents doivent être relevés. L'analyse des signes vitaux doit particulièrement noter l'existence d'une fièvre et de signes d'hypovolémie (p. ex., tachycardie et/ou hypotension). L'examen général recherche la présence d'un ictère et une éruption cutanée. Le médecin doit rechercher à l'examen abdominal une distension et des cicatrices chirurgicales; vérifier la présence et la qualité de bruits intestinaux (p. ex., normale, aigu); percuter pour rechercher un tympanisme; et palper pour identifier une douleur et des signes d'irritation péritonéale (p. ex., défense, rigidité, douleur à la décompression), une masse, une organomégalie ou une hernie. Le toucher rectal et (chez la femme) un examen pelvien à la recherche d'une sensibilité, d'une masse et de traces de sang sont essentiels. L'examen neurologique doit particulièrement analyser l'état mental, rechercher un nystagmus, un méningisme (p. ex., raideur méningée, signes de Kernig ou de Brudzinski), et des signes ophtalmologiques en faveur d'une hypertension intracrânienne (p. ex., œdème papillaire, absence de pulsations veineuses, paralysie de la 3e paire crânienne) ou une hémorragie sous-arachnoïdienne (hémorragie rétinienne). Les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Signes d'hypovolémie Céphalées, raideur méningée ou modification de l'état mental Symptômes péritonéaux Abdomen distendu, tympanique De nombreux signes sont évocateurs d'une cause ou d'un groupe de causes (voir tableau). Des vomissements survenant peu après une prise de médicament, l'ingestion de toxines ou une mise en mouvement chez un patient qui présente un examen neurologique et abdominal normal peuvent raisonnablement être rattachés à ces étiologies, de même que des vomissements chez une femme enceinte présentant un examen rassurant. Des vomissements aigus associés à une diarrhée chez un patient par ailleurs en bonne santé avec un examen normal sont très probablement liés à une Revue générale des gastro-entérites infectieuse; les examens complémentaires pouvant être différés. Les vomissements qui surviennent à la simple évocation de la nourriture ou qui ne sont pas rythmés par la prise d'aliments suggèrent une origine psychogène, de même que des antécédents personnels ou familiaux de nausées et vomissements d'origine fonctionnelle. Le patient doit être interrogé sur des relations éventuelles entre les vomissements et des événements stressants, parce qu'ils peuvent ne pas avoir identifié cette association ni même admettre ressentir une souffrance pendant ces périodes. Toutes les femmes en âge de procréer doivent avoir un test urinaire de grossesse. Les patients sujets à des vomissements abondants, à des vomissements durant plus d'1 jour ou présentant des signes de déshydratation à l'examen doivent bénéficier d'examens complémentaires (p. ex., ionogramme, urée, créatinine sériques, glycémie, analyse d'urine, parfois bilan hépatique). Les patients qui présentent des signes d'alarme doivent subir des tests appropriés aux symptômes (voir tableau). L'investigation des vomissements chroniques comprend habituellement, en plus des tests biologiques précédemment cités, une endoscopie digestive haute, une exploration rx de l'intestin grêle, et des examens visant à explorer la vidange gastrique et la motricité antroduodénale. 