endokrine und metabolische krankheiten
Morbus Addison
Diagnose von Addison Krankheit
Elektrolytspiegel Serum-Kortisol Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) im Plasma Manchmal ACTH-Stimulationstest Klinische Hinweise erzeugen einen Verdacht auf eine Nebenniereninsuffizienz. Manchmal wird aber die Diagnose allein aufgrund charakteristischer Veränderungen der Serumelektrolyte vermutet, darunter niedrige Natriumwerte, ein hohe Kaliumwerte, niedrige Bikarbonatwerte und hohe BUN-Werte (Blut-Harnstoff-Stickstoff; siehe Tabelle Testergebnisse, die auf Morbus Addison hindeuten ). Verfahren Verfahren Ergebnis Ergebnis Klinische Chemie Klinische Chemie Serum sodium <135 mEq/l (<135 mmol/l) Serum potassium >5 mEq/l (>5 mmol/l) Verhältnis von Serumnatrium:Kalium <30:1 Plasmaglukose, nüchtern <50 mg/dl (<2,8 mmol/l) Plasmanatriumbicarbonat <15–20 mEq/l (<15–20 mmol/l) Blut-Harnstoff-Stickstoff >20 mg/dl (>7,1 mmol/l) Hämatologie Hämatologie Hämatokrit Erhöht Leukozytenzahl niedrig Lymphozyten Relative Lymphozytose Eosinophile Erhöht Bildgebende Verfahren Bildgebende Verfahren X-ray or CT Nachweis von Verkalkung im Nebennierenbereich Tuberkulose der Niere Lungentuberkulose Die vielfältigen Erscheinungsformen der Addison-Krankheit können auch durch zahlreiche andere Erkrankungen verursacht werden. kann resultieren aus Bronchialkarzinom , Aufnahme von Schwermetallen (z. B. Eisen, Silber), chronische Hauterkrankungen oder bessert sich durch Ruhe, anders als die neuropsychiatrische Schwäche, welche verstärkt am Morgen auftritt und nicht vom Aktivitätsgrad des Patienten beeinflusst wird. Die meisten Myopathien, die ebenfalls eine Schwäche hervorrufen, können anhand des Musters der betroffenen Muskelgruppen, der fehlenden Hyperpigmentierung und charakteristischer Laborwerte von einem Morbus Addison unterschieden werden (siehe auch Schwäche ). Hypoglykämie None Hyponatriämie None Laboruntersuchungen, beginnend mit den morgendlichen Serumcortisol- und Plasma-ACTH-Spiegeln, bestätigen eine Nebenniereninsuffizienz (siehe Tabelle Bestätigende Serumuntersuchungen bei Morbus Addison ). Erhöhte ACTH-Werte ( Wenn die ACTH- und Kortisolspiegel grenzwertig sind und eine Nebenniereninsuffizienz vermutet wird – besonders bei einem Patienten, der für einen größeren chirurgischen Eingriff ansteht –, muss immer ein Provokationstest durchgeführt werden. Wenn die Zeit nicht ausreicht (z. B. in einer Notfallsituation), sollte dem Patienten empirisch nach Sicherung einer Serum- und Plasmaprobe Hydrokortison (z. B. 100 mg IV oder i.m.) verabreicht werden, und der Provokationstest wird später durchgeführt. Ein Morbus Addison wird diagnostiziert, indem gezeigt wird, dass eine exogene ACTH-Zufuhr nicht zum Anstieg des Serumkortisols führt. Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz wird mittels eines verlängerten ACTH-Stimulationstests, einesGlukagon-Stimulationstests oder einesInsulin-Tolenranztests diagnostiziert. wird mittels Injektion von Cosyntropin (synthetisches ACTH) 250 mcg IV oder i.m. durchgeführt, gefolgt von einer Messung der Serumkortisolspiegel. Es wird die Meinung vertreten, dass bei Patienten mit Verdacht auf eine Sekundäre Nebenniereninsuffizienz ein niedrigdosierter ACTH-Stimulationstest (1 mcg IV statt der Standarddosis von 250 μg) durchgeführt werden sollte, da solche Patienten auf höhere ACTH-Dosen normal reagieren können. Patienten, die normalerweise Glukokortikoide oder Spironolacton einnehmen, sollten dies am Tag des Tests nicht tun. Normale Serumkortisolspiegel variieren vor der Injektion etwas, abhängig von den im Labor verwendeten Tests, aber liegen in der Regel zwischen 5 und 25 mcg/dl (138–690 nmol/l), verdoppeln sich nach Injektion von ACTH innerhalb von 30–90 Minuten und erreichen mindestens 20 mcg/dl (552 nmol/l). Patienten mit einem Morbus Addison haben niedrige oder niedrig normale Vorabinjektionswerte, die auch 30 Minuten nach Injektion von ACTH nicht den Spitzenwert von 15 bis 18 mcg/dl (414-497 nmol/l) überschreiten. Die präzisen normalen Werte hängen von der spezifischenKortisol-Analyse ab und der normale Bereich sollte für jedes Labor verifiziert werden. In denTests zur Glukagon-Stimulationsteigen die Plasma-ACTH- und Cortisolspiegel bei Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz als Reaktion aufGlukagonnicht an. BeimInsulin-Toleranztest steigen ACTH und Cortisol als Reaktion auf eine ausreichende Menge an intravenösem regelmäßigemInsulinnicht an, um einen Rückgang des Blutzuckerspiegels auf ein kritisches Niveau zu bewirken.Der Insulintoleranztest birgt das Risiko eines hypoglykämischen Anfalls und wird nicht bei Patienten empfohlen, bei denen der Verdacht auf eine schwere Nebenniereninsuffizienz besteht. Verfahren Ergebnis Plasma-ACTH HOCH (≥50 pg/ml [>11 pmol/l]) Serumkortisol Niedrig (<5 mcg/dl [<138 nmol/l]) ACTH-Stimulationstest Subnormal (d. h. 30 Minuten von Cortisol < 15-18 mcg/dl [< 414–497 nmol/l], gemäß der Probe) Verlängereter (24-Stunde) ACTH-Stimulationstest Kortisol sollte nach 1Stunde subnormal und nach 24 Stunden nicht weiter angestiegen sein ACTH = adrenokortikotropes Hormon Bei einer sekundären Nebenniereninsuffizienz kann die Reaktion auf Cosyntropin subnormal ausfallen. Da eine Hypophyseninsuffizienz zu einer Nebennierenatrophie führen kann (und somit die Nebenniere nicht adäquat auf ACTH reagieren kann), sollte der Patient im Falle des Verdachts auf eine hypophysäre Krankheit mit einem langwirksamen ACTH 1 mg i.m. 1-mal täglich für 3 Tage vor der ACTH-Stimulation vorbehandelt werden. Nach einem solchen Priming sollte eine normale Reaktion auf den Test mit einem Anstieg des Serumkortisols auf > 20 mcg/dl (>552 nmol/l). Einverlängerter ACTH-Stimulationstest(Probenentnahme über 24 Stunden) kann verwendet werden, wenn man eine sekundäre (oder tertiäre-d.h. hypothalamische) Nebenniereninsuffizienz erkennen will. Cosyntropin wird in der Dosis 1 mg i.m. gegeben, und Kortisol wird in bestimmten Intervallen über 24 Stunden, in der Regel nach 1, 6, 12 und 24 h bestimmt. Die Ergebnisse der ersten Stunde sind sowohl für den kurzen Test (hier ist die Probenentnahme nach 1 Stunde beendet) als auch für den verlängerten Test ähnlich, aber beim Morbus Addison gibt es nach 60 Minuten keinen weiteren Anstieg. Bei der sekundären und tertiären Nebenniereninsuffizienz steigen die Kortisolwerte auch in den nächsten Stunden bis zu≥24 Stunden weiter an. Nur in Fällen, in denen eine Atrophie der Nebennieren schon lange besteht, ist ein Priming (mit langwirksamen ACTH) notwendig. Normalerweise wird zuerst der einfache, kurze Test durchgeführt, da ein normales Ergebnis weitere Untersuchungen unnötig werden lässt. Wenn eine adrenerge Krise vermutet wird, wird die Bestätigung von Morbus Addison durch einen ACTH-Stimulationstest aufgeschoben, bis sich der Patient erholt hat. Wenn ACTH-Stimulationstests durchgeführt werden, so bestätigen erhöhten ACTH-Spiegel zusammen mit niedrigen Kortisolspiegel die Diagnose. In westlichen Gesellschaften geht man in der Regel davon aus, dass die Ursache autoimmun ist, sei denn, es gibt andere Hinweise. Nebennierenantikörper können festgestellt werden. Beim autoimmunen Morbus Addison sind adrenale Antikörper oft positiv, zumindest zu Beginn. Außerhalb der westlichen Gesellschaften ist Tuberkulose eine häufige Ursache, daher sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt werden; im Zweifelsfall ist eine CT der Nebennieren hilfreich. Bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen, sind die Nebennieren verkümmert, während bei Patienten mit Tuberkulose oder anderen Granulomen, die Nebennieren vergrößert sind, (zunächst) häufig mit Verkalkung. Eine bilaterale Nebennierenhyperplasie, vor allem bei Kindern und jungen Erwachsenen, deutet auf einen genetischen Enzymdefekt hin. Eine Nebennierenblutung ist in der Regel auf einem CT-Scan zu erkennen. 