hämatologie und onkologie
Polycythaemia vera
Treatment of Polycythemia Vera
Aderlass Möglicherweise Behandlung mit Aspirin Möglicherweise gezielte Therapie mit Ruxolitinib oder pegyliertem Interferon Die Therapie muss – entsprechend Alter, Geschlecht, Allgemeinzustand, klinischen Symptomen und hämatologischen Befunden des Patienten – individuell festgelegt werden. Frühere Kriterien zur Stratifizierung der Behandlung nach Hoch- oder Niedrigrisikoeinstufung, wie z. B. Alter und extreme Thrombozytose (1.000.000/mcl [1.000×109/l]), wurden jedoch nicht prospektiv validiert und werden nicht zur Therapieführung empfohlen. Obwohl sehr hohe Leukozytenzahlen (>30.000/mcl [>30×109/l]) mit einer Beschleunigung der Erkrankung korreliert sind, gibt es keinen Hinweis darauf, dass eine Senkung der Leukozytenzahl mit Chemotherapie das Überleben verlängert. Die Polycythaemia-vera-Stammzelle ist nämlich resistent gegen die herkömmliche Chemotherapie, und eine Senkung der Leukozyten- oder Thrombozytenzahl auf ein normales Niveau verhindert eine Thrombose nicht, wenn die Erythrozytenmasse nicht durch Phlebotomie normalisiert wird. Phlebotomie ist der Eckpfeiler der Therapie. Die Zielvorgaben für die Phlebotomie sind ein Hämatokritwert < 45% bei Männern und < 42% bei Frauen. Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass Patienten mit einem randomisierten Hämatokrit von < 45% eine signifikant niedrigere Rate kardiovaskulärer Todesfälle und von Thrombose hatten als diejenigen mit einem angestrebten Hämatokrit von 45 bis 50% ( Literatur zur Therapie ). In der Schwangerschaft sollte der Hämatokritwert auf Anfänglich werden jeden zweiten Tag 500 ml Blut entnommen. bei älteren Patienten und Patienten mit kardialen oder zerebrovaskulären Krankheiten weniger (200–300 ml 2-mal pro Woche). Hat der Hämatokrit den Zielwert einmal unterschritten, wird er in monatlichen Abständen überprüft und, falls notwendig, durch zusätzliche Aderlässe auf diesem Niveau gehalten. Bei Bedarf kann das intravasale Volumen mit kristallinen Lösungen aufrechterhalten werden. Die Thrombozyten können infolge einer Phlebotomie zunehmen, aber dieser Anstieg ist gering und vorübergehend, und ein allmählicher Anstieg der Thrombozytenzahl sowie der Leukozytenzahl ist ein Merkmal der Polycythaemia vera und erfordert bei asymptomatischen Patienten keine Therapie. Bei Patienten, die nur mit einer Phlebotomie behandelt wurden, wird die Notwendigkeit einer Phlebotomie eventuell abnehmen. Dies ist kein Zeichen eines Knochenmarkversagens (d. h. der sogenannten verbrauchten Phase), sondern ist auf eine Ausdehnung des Plasmavolumens zurückzuführen. Eine neue Klasse von Wirkstoffen, Hepcidin-Mimetika, wird derzeit untersucht. Diese Medikamente werden eingesetzt, um die Eisenresorption zu verhindern, die bei Polycythaemia vera erhöht ist. Sie können die eine zusätzliche Phlebotomie überflüssig machen, wenn die körpereigenen Eisenspeicher durch die Phlebotomie erschöpft sind. Aspirin lindert Symptome mikrovaskulärer Ereignisse. Daher sollten Patienten, die Symptome von Erythromelalgie, okulärer Migräne oder transitorischen ischämischen Attacken haben oder hatten, einmal täglich 81 bis 100 mg p.o. einnehmen, es sei denn, sie sind kontraindiziert (z. B. wegen erworbener von-Willebrand-Krankheit). Höhere Dosen können erforderlich sein, aber das Blutungsrisiko auch deutlich erhöhen. Aspirin verringert die Häufigkeit makrovaskulärer Ereignisse nicht und ist daher bei asymptomatischen Patienten mit Polycythaemia vera (bei Fehlen anderer Indikationen), insbesondere bei Patienten über 65 Jahren, nicht angezeigt. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass viele früher verwendete myelosuppressive Behandlungen, einschließlich Hydroxyharnstoff, radioaktivem Phosphor und Alkylierungsmittel wie Busulfan und Chlorambucil, das Auftreten von Thrombosen nicht reduzieren und das Überleben im Vergleich zu einer geeigneten Phlebotomie nicht verbessern, weil die betroffenen Stammzellen dagegen resistent sind. Alkylierende Mittel wie Chlorambucil und Hydroxyharnstoff können die Inzidenz von akuter Leukämie und soliden Tumoren erhöhen. Diese Medikamente werden außer unter besonderen Umständen nicht mehr empfohlen. Wenn eine andere Intervention als eine Phlebotomie erforderlich ist (z. B. aufgrund von Symptomen oder thrombotischen Ereignissen), wird Interferon oder Ruxolitinib bevorzugt. Anagrelid wurde zur Kontrolle der Thrombozytenzahl verwendet, hat jedoch sowohl eine kardiale als auch eine renale Toxizität und kann Anämie verursachen. Pegyliertes Interferon alfa-2b oder Interferon alfa-2azielt spezifisch auf die betroffenen Zellen und nicht auf normale Stammzellen bei Polycythaemia vera. Diese Medikamente sind in der Regel gut verträglich und sind wirksam bei der Kontrolle von Juckreiz und übermäßiger Blutproduktion sowie Verringerung der Milzgröße. Etwa 20% der Patienten erreichen eine vollständige molekulare Remission. Ruxolitinib, ein unspezifischer JAK-Inhibitor, wird bei Polycythaemia vera und bei Myelofibrose nach Polycythaemia vera eingesetzt. Bei Polycythaemia vera wird es in der Regel beginnend mit 10 mg 2-mal täglich oral verabreicht und so lange fortgesetzt, bis eine Reaktion ohne übermäßige Toxizität auftritt. Wenn keine JAK-Inhibitor-Medikamente zur Verfügung stehen und eine Zytoreduktion erforderlich ist, ist pegyliertes Interferon das Medikament der Wahl. Hydroxyharnstoffist bei Polycythaemia vera weit verbreitet. Obwohl es eine gewisse thrombozytenhemmende Wirkung hat, verhindert es weder arterielle noch venöse Thrombosen und ist JAK-Inhibitoren wie Ruxolitinib unterlegen. Hydroxyharnstoff sollte nur von Fachleuten verschrieben werden, die mit der Anwendung und Überwachung vertraut sind. Es ist nicht erforderlich, die Leukozyten- oder Thrombozytenzahl auf Normalwerte zu senken. Eine Hyperurikämiesollte mit Allopurinol (300 mg p.o. einmal täglich) behandelt werden, wenn sie symptomatisch wird oder myelosuppressive Therapie eingesetzt wird. Prurituskann mit Antihistaminika behandelt werden, ist aber oft schwer zu kontrollieren; Ruxolitinib und Interferon sind wirksam. Cholestyramin, Cyproheptadin, Cimetidin, Paroxetin oder PUVA-Lichttherapie können ebenfalls erfolgreich sein. Nach dem Baden sollte die Haut vorsichtig abgetrocknet werden. 1.Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al: Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera.N Engl J Med368:22–33, 2013. 