troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif
Polyarthrite rhumatoïde (PR)
Médicaments de la polyarthrite rhumatoïde
L'objectif est de réduire l'inflammation pour éviter les érosions, les déformations progressives et la perte de la fonction articulaire. Une approche "treat-to-target" pour obtenir une rémission complète de la maladie ou une activité minime de la maladie a été suggérée ( Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde , Les associations les plus efficaces de médicaments ne sont pas encore claires. Cependant, des données suggèrent que certaines associations de médicaments de différentes classes, (p. ex., méthotrexate et d'autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie, une corticothérapie rapidement arrêtée plus un antirhumatismal modificateur de la maladie, du méthotrexate plus un antagoniste du TNF-alpha, ou un antagoniste du TNF-alpha plus un antirhumatismal modificateur de la maladie) sont plus efficaces que l'antirhumatismal modificateur de la maladie séquentiel seul ou en association avec un autre antirhumatismal modificateur de la maladie. En général, les agents biologiques ne sont pas associés du fait de la fréquence accrue des infections qu'ils entraînent. Ce qui suit est un exemple de traitement initial: Du méthotrexate 10 à 15 mg par voie orale 1 fois/semaine (avec de l'acide folique 1 mg par voie orale 1 fois/jour) est administré. Si elle est tolérée et insuffisante, la dose de méthotrexate hebdomadaire est augmentée à 3 à 5 semaines d'intervalle jusqu'à un maximum de 25 mg par voie orale ou par injection (la biodisponibilité orale diminue au-dessus de 15 mg en une seule dose). Si la réponse est insuffisante, un agent biologique est habituellement ajouté. Comme alternative, la trithérapie par méthotrexate, hydroxychloroquine et sulfasalazine est une option rentable, mais la tolérance à long terme est difficile. Le léflunomide peut être utilisé à la place du méthotrexate ou ajouté au méthotrexate avec une surveillance étroite des taux de transaminases sériques et de la numération formule sanguine. Le méthotrexate et le léflunomide (et certains autres médicaments) doivent être évités si une grossesse est prévue. L'aspirine n'est plus utilisée dans la polyarthrite rhumatoïde les doses efficaces étant souvent toxiques. Un seul AINS doit être administré à la fois (voir tableau Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par les AINS ), bien que les patients puissent également prendre de l' Les AINS inhibent la cyclo-oxygénase (COX) et ainsi diminuent la production de prostaglandines. Certaines prostaglandines dépendantes de la COX-1 ont des effets importants sur de nombreuses parties de l'organisme (c'est-à-dire, elles ont un effet protecteur sur la muqueuse gastrique et un effet antiagrégant plaquettaire). D'autres prostaglandines libérées au cours du processus inflammatoire sont produites par la COX-2. Les inhibiteurs sélectifs de COX-2 également appelés coxibs (p. ex., célécoxib), semblent avoir une efficacité similaire aux AINS non sélectifs et sont légèrement moins toxiques pour le tube digestif; cependant, ils ne sont pas moins susceptibles de provoquer une toxicité rénale. Le célécoxib 200 mg par voie orale 1 fois/jour a un profil d'innocuité cardiovasculaire comparable à celui des AINS non sélectifs. On ne sait toujours pas si le célécoxib à pleine dose (200 mg par voie orale 2 fois/jour) comporte des risques cardiovasculaires comparables à ceux des AINS non sélectifs. Les AINS doivent généralement être évités en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal ou de dyspepsie; un traitement suppresseur de l'acide gastrique doit être administré chez ces patients si un AINS est utilisé (p. ex., à court terme). Les autres effets indésirables possibles de tous les AINS comprennent des céphalées, une confusion et d'autres signes du système nerveux central, une augmentation de la PA, une aggravation d'une HTA, des œdèmes et la diminution de l'adhésivité plaquettaire; cependant, le célécoxib n'a pas d'effet antiplaquettaire significatif. Les AINS peuvent augmenter le risque cardiovasculaire (voir Antalgiques non opiacés ). La créatininémie peut augmenter du fait d'une inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales et de la réduction du flux sanguin rénal; rarement, une néphrite interstitielle peut survenir. Les patients chez qui l' Les AINS doivent être utilisés à la dose la plus faible possible pour atténuer leurs effets indésirables. (Voir tableau Autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde pour des informations spécifiques sur la posologie et les effets indésirables des autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde.) Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie semblent ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde et sont indiqués chez presque tous les patients qui présentent une polyarthrite rhumatoïde. Ils diffèrent chimiquement et pharmacologiquement les uns des autres. Beaucoup mettent plusieurs semaines ou mois à faire effet. Environ 2/3 des patients voient leur état s'améliorer globalement, mais les rémissions complètes sont plus rares. De nombreux antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) induisent une réduction des lésions lors des examens d'imagerie, ce qui reflète probablement une activité diminuée de la maladie. Les patients doivent être prévenus des risques des antirhumatismaux modificateurs de la maladie et surveillés attentivement quant aux éléments en faveur de leur toxicité. Lorsqu'on choisit des antirhumatismaux modificateurs de la maladie, les principes suivants doivent être pris en compte: L'association d'antirhumatismaux modificateurs de la maladie peut être plus efficace que chacun des médicaments pris seul. Par exemple, l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine et le méthotrexate utilisés ensemble s'avèrent plus efficaces que le méthotrexate isolé ou que les 2 autres médicaments utilisés ensemble. Associer un antirhumatismal modificateur de la maladie traditionnel avec un autre médicament, tel que le méthotrexate plus un antagoniste des récepteurs du TNF (Tumor Necrosis Factor)-alpha ou un corticostéroïde rapidement diminué, peut être plus efficace qu'un antirhumatismal modificateur de la maladie seul. Leméthotrexateest un antagoniste des folates avec des effets immunosuppresseurs à forte dose. Il est anti-inflammatoire aux doses utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde. Il est très efficace et a un début relativement rapide (bénéfice clinique souvent en 3 à 4 semaines). Le méthotrexate doit être utilisé prudemment en cas de troubles hépatiques ou d'insuffisance rénale. L'alcool doit être évité. Une supplémentation en folates, 1 mg par voie orale 1 fois/jour, peut réduire la probabilité des effets indésirables. La numération formule sanguine, l'aspartate aminotransférase (ASAT), l'alanine aminotransférase (ALAT) et le taux d'albumine et de créatinine doivent être mesurés environ toutes les 8-12 semaines. Lorsqu'il est utilisé de façon précoce au cours de la polyarthrite rhumatoïde, son efficacité peut égaler celle des agents biologiques. Rarement, une biopsie hépatique est nécessaire si le bilan hépatique montre des résultats constamment égaux à 2 fois la limite supérieure de la normale ou plus et si le patient doit continuer à prendre du méthotrexate. Des rechutes sévères de l'arthrite peuvent survenir à l'arrêt du méthotrexate. Paradoxalement, les nodules rhumatoïdes peuvent augmenter de volume sous méthotrexate. Chez les patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde et qui ont une maladie pulmonaire parenchymateuse stable, le méthotrexate peut être poursuivi avec une surveillance étroite de leur état respiratoire, si le méthotrexate contrôle l'inflammation articulaire. L'hydroxychloroquinepeut également contrôler les symptômes des polyarthrites rhumatoïdes modérées. Le fond d'œil et le champ visuel doivent être examinés avant le traitement et tous les 12 mois au cours du traitement. Le médicament doit être interrompu si aucune amélioration articulaire n'apparaît après 9 mois. Lasulfasalazinepeut atténuer les symptômes et ralentir le développement des lésions articulaires. Elle est habituellement administrée en comprimés gastrorésistants. L'amélioration doit être observée dans les 3 mois. Un enrobage gastrorésistant ou la réduction des posologies peuvent améliorer la tolérance. Étant donné que la neutropénie peut survenir de façon précoce, la NFS doit être vérifiée après 1 à 2 semaines, puis environ toutes les 12 semaines au cours du traitement. Les ASAT et les ALAT doivent être dosés tous les 6 mois et en cas d'augmentation de la posologie. Chez les patients de sexe masculin, la sulfasalazine peut provoquer une oligospermie réversible. Leléflunomideperturbe une enzyme impliquée dans le métabolisme de la pyrimidine. Il est presque aussi efficace que le méthotrexate, mais est moins susceptible de provoquer une aplasie médullaire, une anomalie de la fonction hépatique, ou une pneumonie. L'alopécie et la diarrhée sont assez fréquentes au début du traitement, mais elles peuvent disparaître lors de la poursuite du traitement. Les corticostéroïdes par voie générale diminuent les symptômes plus rapidement et à un degré plus élevé que d'autres médicaments. Ils pourraient ne pas arrêter la destruction articulaire et leur intérêt clinique diminue généralement avec le temps. Par ailleurs, des réactivations suivent souvent l'arrêt des corticostéroïdes en période d'activité de la maladie. En raison de leurs effets indésirables à long terme, certains médecins recommandent que les corticostéroïdes ne soient administrés que pendant de courtes périodes de temps pour maintenir la fonction jusqu'à ce qu'un traitement de fond ait pris effet. Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour de graves manifestations articulaires ou systémiques de la polyarthrite rhumatoïde (p. ex., vascularite, pleurésie, péricardite). Les contre-indications sont l'ulcère gastroduodénal, l'HTA, les infections non traitées, le diabète et le glaucome. Le risque de tuberculose latente doit être évalué avant le début de la corticothérapie. Lesinjections intra-articulairesde corticostéroïdes peuvent temporairement permettre de contrôler la douleur et l'épanchement dans les articulations particulièrement douloureuses. L'hexacétonide de triamcinolone peut supprimer l'inflammation pour une durée prolongée. L'acétonide de triamcinolone et l'acétate de méthylprednisolone sont également efficaces. Une articulation donnée ne doit pas subir d'infiltration de corticostéroïdes plus de 3 à 4 fois/an, car des injections trop fréquentes peuvent accélérer sa destruction (bien qu'il n'y ait pas de données spécifiques humaines en faveur de cet effet). Les esters de corticostéroïdes injectables étant de nature cristalline, l'inflammation locale s'accentue transitoirement dans les quelques heures suivant l'injection, dans<2% des cas environ. Bien que l'infection ne survienne que chez<1:40 000 patients, elle doit être évoquée si une douleur se manifeste>24 heures après l'injection. Le traitement par l'azathioprine, la cyclosporine (un médicament immunomodulateur) peuvent avoir une efficacité similaire au traitement par un antirhumatismal modificateur de la maladie. Cependant, ces médicaments sont plus toxiques et moins bien étudiés. Ainsi, ces médicaments ne sont utilisés que chez le patient pour qui le traitement au moyen d'antirhumatismaux modificateurs de la maladie plus traditionnels a échoué. Ils sont rarement utilisés sauf en cas de complications extra-articulaires. Lesantagonistes du TNF (Tumor Necrosis Factor)(p. ex., adalimumab, étanercept, golimumab, certolizumab pegol et leurs biosimilaires) peuvent réduire la progression des érosions et réduire le nombre de nouvelles érosions. Bien que tous les patients ne répondent pas, beaucoup ont un sentiment extrême de bien-être, parfois avec la première injection. L'inflammation est souvent fortement réduite. Ces médicaments sont souvent ajoutés au méthotrexate pour augmenter l'effet et éventuellement empêcher le développement d'anticorps neutralisant le médicament. Des données récentes suggèrent l'innocuité des inhibiteurs du TNF et l'anakinra pendant la grossesse ( Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde ). Les antagonistes du TNF-alpha doivent probablement être arrêtés avant une intervention chirurgicale majeure pour diminuer le risque d'infection périopératoire ( Lesécukinumabest un inhibiteur de l'interleukine-6 (IL-6). Il est disponible chez les adultes qui ont une polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active qui ont eu une réponse inadéquate ou qui ne tolèrent pas un ou plusieurs antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond). Letocilizumabest un inhibiteur de l'IL-6 et a une efficacité clinique chez les patients qui ont répondu incomplètement à d'autres agents biologiques. L'abatacept,une immunoglobuline soluble dite "fusion cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4" (CTLA-4), est indiqué en cas de polyarthrite rhumatoïde avec une réponse insuffisante aux autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie, et est plus recommandé conditionnellement que d'autres antirhumatismaux modificateurs biologiques chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et d'une maladie pulmonaire mycobactérienne non tuberculeuse. L'anakinraest un récepteur recombinant de l'interleukine-1 (IL-1). L'IL-1 est fortement impliquée dans la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde. L'infection et la leucopénie peuvent représenter de problèmes. Elle est moins souvent utilisée car elle doit être administrée tous les jours. est un anticorps anti-CD20 qui diminue les lymphocytes B. Il peut être utilisé chez les patients réfractaires à d'autres traitements. La réponse est souvent retardée mais peut survenir à 6 mois. Le traitement peut être répété après 6 mois. Des effets bénins indésirables sont fréquents et une analgésie, les corticostéroïdes, la diphenhydramine ou une association peuvent être nécessaires pendant le traitement. Le traitement par le rituximab a été associé à la leucoencéphalopathie multifocale progressive, à des réactions cutanéo-muqueuses (comme d'autres immunosuppresseurs), à une leucopénie tardive et à une réactivation de l'hépatite B avec nécrose hépatique. Les patients sous rituximab peuvent avoir une réponse immunitaire émoussée au Vaccin contre le COVID-19 et avoir des résultats moins bons s'ils sont infectés par le SARS-CoV-2. Par conséquent, le rituximab est à présent généralement réservé aux patients qui n'ont pas répondu à d'autres antirhumatismaux biologiques modificateurs de la maladie (dont à une association d'inhibiteur du TNF-alpha et de méthotrexate) et à ceux qui ont des troubles lymphoprolifératifs. Le traitement par le rituximab peut être progressivement interrompu si le patient a une faible activité de la maladie ou a été en rémission pendant au moins 6 mois. Bien qu'il existe certaines différences entre les agents, le problème le plus grave avec les agents biologiques et les traitements de fond spécifiques sont les infections, en particulier une réactivation de la tuberculose. Les patients doivent être Dépistage de la tuberculose par intradermo-réaction à la tuberculine ou par un test de libération de l'interféron-gamma. D'autres infections graves peuvent survenir, dont un sepsis, des infections fongiques invasives et des infections dues à d'autres microrganismes opportunistes. Les patients doivent être ) Les inhibiteurs de JAK ont une incidence accrue de zona, ainsi la Vaccin contre l'herpes zoster (zona) est fortement suggérée avant l'utilisation de ces médicaments. Lebaricitinibest un inhibiteur oral de la Janus kinase (JAK). Il est indiqué chez les adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active qui ont eu une réponse insuffisante à un ou plusieurs antagonistes du TNF. Letofacitinibest un inhibiteur de Janus kinase (JAK) qui est administré par voie orale avec ou sans méthotrexate chez les patients qui ne répondent pas au méthotrexate seul ou à d'autres agents biologiques. L'upadacitinibest un inhibiteur de JAK administré par voie orale aux adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active qui ont eu une réponse inadéquate ou une intolérance au méthotrexate. D'autres inhibiteurs de JAK qui pourraient bientôt être disponibles aux États-Unis comprennent le filgotinib et le peficitinib. Une étude prospective, randomisée et ouverte a comparé l'inhibiteur de JAK tofacitinib (doses de 5 et 10 mg) avec des antagonistes du TNF-alpha. Avec un suivi médian de 4 ans, les résultats ont montré un risque plus élevé d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs et de cancer dans le cas du tofacitinib qu'avec les antagonistes du TNF-alpha, en particulier chez les patients de plus de 50 ans et qui ont au moins 1 facteur de risque de maladie cardiovasculaire ( Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde ). 1.Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheumatol73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752 2.Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update.Ann Rheum Dis79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655 3.Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases.Arthritis Care Res (Hoboken)72(4):461-488, 2020. doi:10.1002/acr.24130 4.Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty.Arthritis Care Res (Hoboken)74(9):1399-1408, 2022. doi:10.1002/acr.24893 5.Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheumatol68(1):1-26, 2016. doi:10.1002/art.39480 6.Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk withtofacitinibin rheumatoid arthritis.N Engl J Med386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927 