pädiatrie
Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern
Prävention von HIV Infektion bei Säuglingen und Kindern
Zur Präexpositionsprävention siehe Präexpositionsprophylaxe (PrEP) . Zu postexpositioneller Prävention siehe Postexpositionsprophylaxe (PEP) . Eine geeignete ART versucht die Gesundheit der Mutter zu verbessern, unterbricht eine Übertragung von Mutter zu Kind und minimiert die Toxizität der Medikamente in utero. In den USA und anderen Ländern, in denen ARV-Medikamente und HIV-Tests leicht verfügbar sind, ist die Behandlung mit ARV-Medikamenten Standard für alle schwangeren Frauen mit HIV-Infektion (siehe Behandlung ). Ein schneller HIV-Test kann bei schwangeren Frauen, die sich mit Wehen vorstellen und deren Serostatus nicht bekannt ist, die sofortige Einleitung entsprechender Therapien ermöglichen. Alle HIV-infizierten schwangeren Frauensollten die Kombination ART einleiten, um MTCT zu verhindern, sowie für ihre eigene Gesundheit, sobald die Diagnose einer HIV-Infektion gestellt wird und sie bereit sind, sich an ART zu halten. Die Kombinations-ART wird während der gesamten Schwangerschaft fortgesetzt. Eine Schwangerschaft ist keine Kontraindikation für ART-Kombinationsbehandlungen; insbesondere ist weder Dolutegravir noch Efavirenz während des ersten Trimenons kontraindiziert. Obwohl eine klinische Studie in Botswana zunächst einen Zusammenhang zwischen der perikonzeptionellen Exposition gegenüberDolutegravirund einem geringen Anstieg von Neuralrohrdefekten bei Säuglingen zeigte, war der offensichtliche Anstieg nach weiteren Untersuchungen nicht mehr vorhanden, und es ist nicht bekannt, ob dieser Anstieg wirklich aufDolutegraviroder auf einen anderen Faktor, wie z. B. Folatmangel, zurückzuführen ist. Die Mehrheit der Experten ist der Ansicht, dass HIV-infizierte Frauen, die bereits eine ART-Kombination erhalten und schwanger werden, diese Therapie fortsetzen sollten, auch schon im ersten Trimenon. Eine elektive Kaiserschnittentbindung vor Einsetzen der Wehen wird empfohlen, wenn die mütterliche HIV-Plasmaviruslast > 1000 Kopien/ml beträgt. Wenn die Wehen bereits eingesetzt haben, ist es weniger sicher, ob eine Entbindung per Kaiserschnitt die vertikale Übertragung reduziert. Während der Wehenwird Zidovudin (ZDV) in einer Dosierung von 2 mg/kg i.v. für die erste Stunde und dann in einer Dosierung von 1 mg/kg/Stunde i.v. bis zur Entbindung an Frauen verabreicht, die ≥ 1 der folgenden Punkte aufweisen: Aktuelle Viruslast im HIV-Plasma > 1000 Kopien/ml Unbekannt HIV-Plasmaviruslast kurz vor der Geburt Vermutlich unvollständige Compliance bei der ART Viele Experten sind heute der Ansicht, dass eine ZDV-Infusion während der Geburt bei Frauen, die eine ART-Kombination erhalten und kurz vor der Entbindung eine HIV-Plasmaviruslast < 50 Kopien/ml erreicht haben, nicht erforderlich ist. Bei Frauen mit einer Viruslast von 50 bis 999 Kopien/ml zum Zeitpunkt der Entbindung oder kurz davor sollte jedoch eine intravenöse ZDV-Behandlung in Betracht gezogen werden; sie kann einen zusätzlichen Schutz vor perinataler Übertragung bieten. Nach der Entbindungwird die Kombinations-ART für alle Frauen fortgesetzt, auch für diejenigen, die zuvor keine ART erhalten hatten. Alle HIV-exponierten Neugeborenensollten nach der Geburt eine antiretrovirale (ARV-) Kur erhalten, um das Risiko einer HIV-Infektion zu verringern. Die Behandlung sollte so schnell wie möglich beginnen, vorzugsweise innerhalb von 6 bis 12 Stunden nach der Entbindung. Die ARV-Behandlung richtet sich nach den mütterlichen und kindlichen Risikofaktoren für eine perinatale HIV-Übertragung (siehe die Empfehlungen des Gremiums für antiretrovirale Therapie und medizinisches Management von mit HIV lebenden Kindern zummütterlichen HIV-Test und zur Identifizierung einer perinatalen HIV-Exposition). Vorbeugende Maßnahmen werden in folgende Kategorien eingeteilt: Antiretrovirale (ARV) Prophylaxe Vermutliche HIV-Therapie Säuglinge mit geringem Risikosind Kandidaten für eine ARV-Prophylaxe. Dazu gehören Neugeborene von Frauen, die kurz vor der Entbindung eine anhaltende virologische Suppression mit antiretroviraler Therapie (ART) (nachgewiesen durch eine HIV-Plasmaviruslast < 50 Kopien/ml) erreicht haben und bei denen keine Bedenken hinsichtlich der Compliance der ART bestehen. Säuglinge mit geringem Risiko sollten in den ersten vier Lebenswochen eine ARV-Prophylaxe mit ZDV 4 mg/kg 2-mal täglich oral erhalten. ZDV ist das Rückgrat der Säuglingsprophylaxe und wird unabhängig von den Risikofaktoren bei allen Säuglingen von HIV-infizierten Frauen eingesetzt. Einige Experten raten dazu, ausgewählten Säuglingen, die in der 37. Schwangerschaftswoche geboren werden, zwei Wochen lang ZDV zu verabreichen, wenn die Frauen die Kriterien für ein geringes Risiko erfüllen, seit mehr als zehn aufeinanderfolgenden Wochen mit ART behandelt werden und die Virussuppression während der gesamten Schwangerschaft aufrechterhalten haben (sieheBehandlung von Säuglingen, die von Menschen mit HIV-Infektion geboren wurdendes Gremiums für antiretrovirale Therapie und medizinisches Management von mit HIV lebenden Kindern). Säuglinge mit hohem Risikoerhalten eine präsumptive HIV-Therapie (siehe Tabelle) mit einem Dreier-Regime aus Zidovudin, Lamivudin und entweder Nevirapin oder Raltegravir (zur Dosierung siehe Tabelle) für bis zu 6 Wochen oder selten auch länger. Diese Therapie dient zunächst der Prophylaxe, aber auch der Vorbehandlung von Personen, bei denen sich später herausstellt, dass sie HIV haben. Nur sehr wenige ARV-Arzneimittel (vor allem ZDV,Nevirapin,Lamivudin,AbacavirundRaltegravir) gelten als sicher und wirksam für Säuglinge im Alter von < 14 Tagen nach der Geburt, und für noch weniger (nurZidovudin,Lamivudin,Nevirapinund, für Spätfrühgeborene,Raltegravir) liegen Daten zur Dosierung bei Frühgeborenen vor. Das optimale ARV-Regime für Neugeborene von Frauen mit ARV-resistenten Viren ist unbekannt. Säuglinge, bei denen der virologische HIV-Test positiv ausfällt, erhalten eine ART mit drei Medikamenten, die für die Behandlung einer bekannten HIV-Infektion geeignet sind. Ein Experte für pädiatrische oder mütterliche HIV-Infektionen sollte sofort konsultiert werden (siehe Informationen aufClinicalInfo.HIV.govoder imNational Clinician Consultation Center). Ärzte können auch die Perinatale HIV-Konsultations- und Referral Services-Hotline anrufen: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) für Fragen zu Interventionen zur Verringerung der vertikalen HIV-Übertragung und der neonatalen Diagnose. Einige Mütter mit HIV-Infektion, die in den Vereinigten Staaten oder in anderen Ländern leben, in denen sichere, erschwingliche und alternative Nahrungsquellen zur Verfügung stehen, können sich für das Stillen entscheiden, wenn sie eine ART erhalten und eine anhaltende, nicht nachweisbare Viruslast haben. Die Entscheidung zum Stillen sollte erst nach einer Beratung und einem gemeinsamen Entscheidungsfindungsgespräch getroffen werden. Es wurden einige Empfehlungen für die Fortsetzung der ARV-Prophylaxe bei Neugeborenen und für eine erhöhte diagnostische Testhäufigkeit in dieser Situation ausgesprochen, aber es konnte noch kein Konsens erzielt werden, da die Daten unvollständig sind. Ein Experte für pädiatrische HIV-Infektionen sollte hinzugezogen werden (siehe Gremium für antiretrovirale Therapie und medizinische Behandlung von Kindern mit HIV "Säuglingsernährung für Menschen mit HIV in den Vereinigten Staaten"). Darüber hinaus, in Ländern, wo Infektionskrankheiten und Mangelernährung eine der Hauptursachen für die Säuglingssterblichkeit sind und in denen keine sicheren, bezahlbaren Säuglingsnahrungen zur Verfügung stehen, kann der durch das Stillen bewirkte Schutz vor tödlichen Infektionen des Respirations- und Gastrointestinaltrakts das Risiko einer HIV-Übertragung ausgleichen. In diesen Ländern empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass Mütter mit einer HIV-Infektion ihr Kind mindestens 12 Monate lang stillen (siehe denLeitfaden der WHO: Updates zu HIV und Säuglingsernährung). In den Vereinigten Staaten und in anderen Ländern, in denen sichere und erschwingliche alternative Nahrungsquellen zur Verfügung stehen, ist dieSpende an Milchbankenfür Frauen mit HIV-Infektion kontraindiziert. Prämastikation (Pre-chewing)von Lebensmitteln, die von einigen Müttern von Kleinkindern praktiziert wird, ist auch für HIV-infizierte Frauen kontraindiziert. Da Jugendliche ein besonders hohes Risiko für eine HIV-Infektion haben, sollten sie ausreichend aufgeklärt werden, Zugang zu HIV-Tests haben und ihren Serostatus kennen. Jugendliche sollten über die Übertragungswege, die Folgen einer Infektion und Verhütungsmaßnahmen informiert werden, darunter auch, wie sexuell bereits aktive Jugendliche risikoreiches Verhalten vermeiden und Safer-Sex-Praktiken (z. B. korrekte und kontinuierliche Kondome beherzigen können. Die Anstrengungen sollten vor allem auf Jugendliche mit einem hohen Risiko für HIV-Infektion abzielen, insbesondere dunkelhäutige und hispanische jugendliche Männer, die Sex mit Männern haben, da dies die am schnellsten wachsende amerikanische Bevölkerungsgruppe neuer HIV-Infektionen unter Jugendlichen ist; allerdings sollten alle Jugendlichen Aufklärung zur Risikoreduzierung erhalten. Für die Durchführung eines HIV-Tests und die Weitergabe von Informationen über den Serostatus des Betroffenen muss in den Ländern der USA das schriftliche Einverständnis vorliegen. Bei der Entscheidung über die Offenlegung des HIV-Status gegenüber einem Sexualpartner ohne Zustimmung des Patienten sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden: Möglichkeit von Gewalt durch den Partner gegenüber dem Patienten nach der Offenlegung gegenüber dem Partner Wahrscheinlichkeit, dass der Partner gefährdet ist Besteht für den Partner ein vernünftiger Grund, das Risiko zu vermuten und Vorsichtsmaßnahmen zu treffen? Vorhandensein einer gesetzlichen Verpflichtung zur Zurückhaltung oder Offenlegung solcher Informationen PrEP ist die Einnahme von ARV-Medikamenten durch Menschen, die nicht mit HIV infiziert sind, aber ein hohes Risiko haben, sich zu infizieren (z. B. durch einen Sexualpartner mit HIV-Infektion). Bei der PrEP handelt es sich in der Regel um eine Kombination aus Tenofovir-Disoproxil-Fumarat/Emtricitabin (TDF/FTC), seltener um eine Kombination aus Tenofovir-Alafenamid/Emtricitabin (TAF/FTC), die immer noch eine sehr hohe Wirksamkeit aufweist. Die Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) beseitigt nicht die Notwendigkeit, andere Methoden zur Verringerung des Risikos einer HIV-Infektion, einschließlich der Die PrEP entbindet nicht von der Notwendigkeit, andere Methoden zur Verringerung des HIV-Infektionsrisikos anzuwenden, einschließlich der korrekten Verwendung von Kondomen und der Vermeidung von Risikoverhaltensweisen (z. B. gemeinsame Nutzung von Nadeln). Die Daten über Säuglinge HIV-negativer Mütter, die während der Schwangerschaft TDF/FTC-PrEP einnehmen, sind unvollständig, aber bisher sind keine Nebenwirkungen bei Kindern, die von mit TDF/FTC behandelten, HIV-infizierten Frauen geboren wurden, gemeldet worden. Der Einsatz von PrEP zur Reduktion des Risikos einer HIV-Infektion bei Injektionsdrogenkonsumenten wird derzeit untersucht. Für Jugendliche in den Vereinigten Staaten ist es oft ein Hindernis, sexuell übertragbare Infektionen und HIV-Dienste in Anspruch zu nehmen, unter anderem, weil sie befürchten, dass die Vertraulichkeit verletzt wird (d. h., dass ihre Eltern oder Erziehungsberechtigten davon erfahren könnten). Dies war auch ein Hindernis für die Verabreichung von PrEP an Jugendliche. Auch die Kostenfrage (mit möglicherweise fehlender Kostenerstattung durch die Krankenkassen) kann für Jugendliche, die eine PrEP erhalten, komplexer sein als für Erwachsene, die eine PrEP erhalten. Trotz dieser potenziellen Hindernisse sollte die PrEP für sexuell aktive Jugendliche, insbesondere für solche mit risikoreichem Sexualverhalten, unbedingt in Betracht gezogen werden. Ein kürzlich veröffentlichtes Kompendium von Gesetzen zur Einwilligung von Minderjährigen bei sexuell übertragbaren Infektionen und HIV-Diensten soll Ärzten als Leitfaden dienen ( Literatur zu PrEP ). Lang wirksame injizierbare ARV-Medikamente wie Cabotegravir werden ebenfalls untersucht, um die PrEP in Hochrisikopopulationen mit schlechter Compliance weiter zu verbessern. Für die aktuellen Centers for Disease Control and Prevention-Empfehlungen, siehePre-Exposure Prophylaxis (PrEP). Für weitere Diskussion siehePrEP to Prevent HIV and Promote Sexual Healthvom New York State Department of Health AIDS Institute. 1.Nelson KM, Skinner A, Underhill K: Minor consent laws for sexually transmitted infection and HIV services.JAMA328(7):674–676, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.10777 