gynäkologie und geburtshilfe
Leitung einer normalen Geburt
Entbindung des Fötus
Es wird eine vaginale Untersuchung durchgeführt, um Einstellung und Höhenstand des fetalen Kopfes festzustellen; gewöhnlich ist der Kopf das sich präsentierende Körperteil (siehe Abbildung Ablauf der Geburt bei Schädellage ). Wenn die Zervix ganz aufgebraucht und der Muttermund vollständig eröffnet ist, wird die Schwangere aufgefordert, mit jeder Wehe zu pressen und alle Kraft aufzuwenden, um den Kopf durch das Becken zu schieben und den Introitus vaginae immer weiter aufzudehnen, sodass nach und nach der Kopf erscheint. Wenn bei Erstgebärenden während einer Wehe ca. 3–4 cm des Kopfes zu sehen sind (etwas weniger bei Mehrgebärenden), kann mit folgendem Handgriff die Geburt erleichtert und das Risiko einer Verletzung des Damms reduziert werden: Der Arzt legt, falls er Rechtshänder ist, die linke Handfläche während der Wehe auf den Kopf des Kindes, um den Austritt zu kontrollieren und ggf. etwas zu verlangsamen. Gleichzeitig legt der Arzt die leicht gebeugten Finger der rechten Hand über den gespannten Damm, durch den die Stirn oder das Kinn des Kindes zu tasten sind. Um den Kopf vorwärts zu bewegen, kann der Arzt ein Handtuch um eine Hand wickeln und mit gebeugten Fingern Druck gegen die Unterseite der Stirn oder des Kinns ausüben (abgewandelter Ritgen-Handgriff). Der Arzt kontrolliert daher den Austritt des Kopfes, um eine langsame, problemlose Entbindung zu bewirken. Operative Vaginale Entbindung None Die 2. Stufe der Wehen wird wahrscheinlich verlängert (z. B. weil die Mutter zu erschöpft ist, um sich ausreichend niederzulassen, oder weil die regionale Epiduralanästhesie ein kräftiges Niederdrücken hemmt). Die Frau hat eine Störung wie eine Herzerkrankung und muss während der 2. Wehenphase das Pressen vermeiden. Bei Lokalanästhesie (Pudendusblockade oder Infiltration des Dammes) werden Zange oder Saugglocke nicht unbedingt benötigt, es sei denn, es entstehen Komplikationen; Lokalanästhetika beeinträchtigen das Pressen meistens nicht. Die Indikationen für Zange und Vakuumextraktor sind im Wesentlichen gleich. Beide Verfahren bergen Risiken. Perineale Risse des 3. und 4. Grades ( Referenzen zur Entbindung des Fötus ) und Analsphinkterverletzungen ( Fetale Risiken mit Vakuumextraktion schließen Kopfhautverletzung, Cephalohämatombildung und subgaleale oder intrakranielle Blutung ein. Netzhautblutungen und erhöhte Raten von Hyperbilirubinämie wurden berichtet. EineEpisiotomiegehört nicht zur Routine bei den meisten normalen Entbindungen und wird nur durchgeführt, wenn der Damm sich nicht ausreichend dehnt und die Entbindung blockiert, was normalerweise nur bei ersten Geburten am Termin der Fall ist. Falls die Epiduralanästhesie nicht ausreicht, kann mit einem Lokalanästhetikum infiltriert werden. Eine Episiotomie beugt einer starken Überdehnung und einem möglichen irregulärem Zerreißen des perinealen Gewebes, u. a. auch vorderer Risse (z. B. Labien- und Vaginalrisse), vor. Ein Dammschnitt, der sich nur durch die Haut und den Dammkörper ohne Unterbrechung des analen Schließmuskels (Dammschnitt 2. Grades) erstreckt, ist in der Regel leichter zu reparieren als ein Dammriss. Die häufigste Episotomie ist eine mediane Schnittführung von der Mitte der hinteren Schamlippenkommissur direkt nach dorsal in Richtung auf das Rektum. Es besteht zwar das Risiko einer Ausweitung in den Sphincter ani oder das Rektum bei einer mittellinigen Episotomie, aber wenn der Riss sofort erkannt wird, lässt er sich erfolgreich versorgen und heilt meist gut. Rissen oder Ausweitungen eines Schnitts in das Rektum kann man meist vorbeugen, indem man den Kopf des Kindes so lange gut gebeugt hält, bis die Hinterhauptsschuppe unter der Symphysis pubis hervorgekommen ist. -Winkel zu einer der beiden Seiten. Dieser Typ erstreckt sich normalerweise nicht in den Schließmuskel oder Rektum ( Referenzen zur Entbindung des Fötus ), aber er verursacht größere postoperative Schmerzen, ist schwieriger zu reparieren, hat einen erhöhten Blutverlust und dauert länger als die Episiotomie der Mittellinie ( Wegen der Bedenken bezüglich Ausweitung oder Riss in den Sphincter ani oder das Rektum kommt die Episiotomie aber immer seltener zur Anwendung. Eine Episioproktotomie (beabsichtigter Einschnitt in das Rektum) ist wegen des Risikos einer rektovaginalen Fistelbildung nicht zu empfehlen. Etwa 35% der Frauen haben eine Dyspareunie nach Episiotomie ( Referenzen zur Entbindung des Fötus ). Während der Geburt des Kopfes wird überprüft, ob die Nabelschnur um den Hals geschlungen ist. Wenn dies der Fall ist, wird versucht, die Nabelschur zu entwinden; ist sie nicht rasch zu entfernen, kann sie abgeklemmt und durchtrennt werden. Nach der Geburt des Kopfes dreht sich der kindliche Körper so, dass die Schultern in einen Geradstand gelangen; ein sanfter Druck auf den Kopf nach unten befreit die vordere Schulter unter der Symphyse. Der Kopf wird dann leicht angehoben, die hintere Schulter gleitet über den Damm und der Rest des Körpers folgt ohne Schwierigkeiten. Nase, Mund und Rachen werden mit einer Kolbenspritze abgesaugt, um Schleim und Fruchtwasser zu entfernen und die Atmung anzuregen. Wenn geeignete Traktion und mütterliches Pressen die vordere Schulter nicht entbinden, sollte der Arzt der Frau erklären, was als nächstes getan werden muss und mit der Geburt eines Fötus mit Schulterdystokie beginnen. Die Nabelschnur sollte doppelt abgeklemmt und zwischen den Klemmen durchschnitten und ein Plastik-Klipp etwa 2–3 cm distal des Nabelschnuransatzes am Säugling angebracht werden. Bei Verdacht auf eine Beeinträchtigung des Feten oder Neugeborenen wird ein Abschnitt der Nabelschnur doppelt abgeklemmt, sodass eine arterielle Blutgasanalyse (BGA) durchgeführt werden kann. Ein arterieller pH>7,15–7,20 gilt als normal. Es wird empfohlen, die Klemmung der Nabelschnurfür 30 bis 60 Sekunden zu verzögern, um die Eisenspeicher zu erhöhen, was Folgendes bietet: Für alle Säuglinge: Mögliche Entwicklungsvorteile Für Frühgeborene: Verbesserte Übergangskreisläufe und verringertes Risiko von Nekrotisierende Enterokolitis und intraventrikulärer Blutung (jedoch leicht erhöhtes Risiko, eine Phototherapie zu benötigen) Eine Alternative zum verzögerten Abklemmen bei Frühgeborenen ist das Nabelschnurmelken, bei dem das Blut durch Greifen und Drücken (Melken) der Nabelschnur vor dem Abklemmen in Richtung des Säuglings gepresst wird. Die Evidenz für oder gegen das Nabelschnurmelken ist jedoch unzureichend. Das Kind wird gründlich getrocknet, dann auf den Bauch der Mutter oder, falls eine Reanimation erforderlich ist, in ein vorgewärmtes Inkubatorbettchen gelegt. 1.Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth.J Obstet Gynaecol Can26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8 2.Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery.BJOG110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x 3.Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury.N Engl J Med341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301 4.Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes.Obstet Gynecol121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9 5.Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC: Midline episiotomies: More harm than good?Obstet Gynecol75 (5):765–770, 1990. 6.Thacker SB, Banta HD: Benefits and risks of episiotomy: An interpretative review of the English language literature, 1860-1980.Obstet Gynecol Surv38 (6):322–338, 1983. 7.Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia.Clin Exp Obstet Gynecol14 (2):97–100, 1987. 