gynäkologie und geburtshilfe
Amenorrhö
Auswertung der Amenorrhö
Mädchen werden aufprimäre Amenorrhöuntersucht, wenn die Menarche nicht eingetreten ist und sie einen der folgenden Entwicklungsschritte erreichen: Alter 13 Jahre und keine Anzeichen der Pubertät (z. B. Brustentwicklung, Wachstumsschub) Drei Jahre nach der Thelarche (Beginn der Brustentwicklung) Alter 15 Jahre (bei Patienten mit normalem Wachstum und Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale) Mädchen und Frauen im reproduktionsfähigen Alter sollten aufsekundäre Amenorrhöuntersucht werden, wenn sie vorher menstruiert und 3 Monate haben, wenn sie zuvor regelmäßige Menstruationszyklen hatten, oder für ≥ 6 Monate, wenn sie zuvor unregelmäßige Menstruationszyklen hatten ( Literatur zur Evaluierung ) <9 Menses pro Jahr oder Zykluslänge > 38 Tage (Oligomenorrhö) Eine neue und persistierende Veränderung des Menstruationsmusters (Häufigkeit, Umfang, Dauer) mit Fragen zur Menstruationsfunktion (siehe Tabelle Normale Menstruationsparameter* [ Datum des ersten Tages der letzten Regelblutung Zyklusfrequenz Regelmäßigkeit des Zyklus in den letzten 3 bis 12 Monaten und ob die Periode jemals regelmäßig war Dauer der Blutung Blutungsmenge Fragen zu assoziierten Symptomen oder Faktoren umfassen Ist die Menstruation von erheblichen Beschwerden begleitet? (Selten deuten die Beschwerden auf strukturelle Anomalien hin.) Hat die Patientin zyklische Brustschmerzen und Stimmungsschwankungen (Moliminalsymptome), die, wenn sie nicht vorhanden sind, auf eine abnormale Uterusblutung und nicht auf eine zyklische Menstruation hinweisen können? Was sind die Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten des Patienten? Bei Jugendlichen und einigen jungen Patienten sollten auch Fragen zur pubertären Entwicklung gestellt werden: Ist die Menarche eingetreten (zur Unterscheidung von primärer und sekundärer Amenorrhö), und wenn ja, wie alt war das Alter bei der Menarche? In welchem Alter traten die Meilensteine des Wachstums und der Entwicklung auf? Sind die Veränderungen der Pubertät eingetreten (z. B. Brustentwicklung, Wachstumsschub, Vorhandensein von Achsel- und Schamhaaren)? Bei derÜberprüfung der Organsystemesollten Symptomen eingeschlossen sein, die auf eine Ursache hinweisen, einschließlich Galaktorrhoe, Kopfschmerzen, Hörverlust und Gesichtsfelddefekte: Einführung zu Erkrankungen der Hypophyse None Müdigkeit, Gewichtszunahme und Kälteintoleranz: Hypothyreose None Palpitationen, Nervosität, Zittern und Hitze-Intoleranz: Hyperthyreose None Herzklopfen: Anorexia nervosa mit Elektrolytanomalien (z. B. Akne, Hirsutismus und Vertiefung der Stimme: Adrenaler Virilismus None Bei Patienten mit sekundärer Amenorrhö, Hitzewallungen, vaginale Trockenheit, Schlafstörungen, Fragilitätsfrakturen und verminderte Libido: Primäre Ovarialinsuffizienz None ZurAnamnesegehören Risikofaktoren für: Funktionelle hypothalamische Amenorrhö, wie z. B. Stress, chronische Krankheiten, neue Medikamente, eine kürzliche Änderung des Gewichts, der Ernährung oder der Trainingsintensität sowie eine Vorgeschichte oder aktuelle Symptome von Einführung zu Essstörungen None Vernarbung des Endometriums (Asherman-Syndrom), wie sie bei Patientinnen mit Dilatation und Kürettage in der Vorgeschichte (insbesondere wenn sie auch eine Gebärmutterinfektion hatten), Endometriumablation, Endometritis, Geburtsverletzungen, Gebärmutteroperationen auftreten kann DieMedikamentenanamnesesollte spezifische Fragen zu aktuellen oder früheren Medikamenten enthalten, z. B. folgende: Medikamente, die Auswirkungen aufDopaminhaben (z. B. Antihypertensiva, Neuroleptika, Opioide, trizyklische Antiepileptika) Krebs-Chemotherapie (z. B. Alkylierungsmittel wie Bendamustin, Cyclophosphamid und Ifosfamid; Busulfan; Chlorambucil) Hormone, die Virilisierung verursachen können (z. B. Androgene, hochdosierte androgene Gestagene, rezeptfreie anabole Steroide) Hormonelle Kontrazeptiva Systemische Kortikosteroide Rezeptfreie Produkte und Nahrungsergänzungsmittel, von denen einige Rinderhormone enthalten Substanzmissbrauch, einschließlich Opioidmissbrauch, der die Sekretion von Hypophysenhormonen beeinflussen und zu Oligomenorrhö oder Amenorrhö führen kann sollte alle Fälle von verzögerter Pubertät oder genetischen Störungen, einschließlich des Fragiles-X-Syndrom (FXS) , umfassen. Die Ärzte sollten die Vitalparameter notieren und den Body-Mass-Index (BMI) berechnen. Wenn die pubertäre Entwicklung möglicherweise anomal ist, werden die sekundären Geschlechtsmerkmale beurteilt; die Entwicklung von Brust und Schamhaar wird nach der Tanner-Methode beurteit (siehe Geschlechtsreife ). Wenn Achsel- und Schambehaarung vorhanden sind, hat Adrenarche stattgefunden. Eine Brustuntersuchung sollte auf Prolaktinom (Muttermilchsekretion, die nicht zeitlich mit der Geburt assoziiert ist) durchgeführt werden; sie kann von anderen Arten von Bei dergynäkologischen Untersuchungwird auf eine Vergrößerung der Gebärmutter (möglicherweise aufgrund einer Schwangerschaft oder eines Tumors), der Eierstöcke und der Klitoris (Klitoromegalie) geachtet. Die Befunde aus der gynäkologischen Untersuchung können auch Hinweise auf einenÖstrogenmangel geben. Bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter deutet das Vorhandensein von Zervixschleim mit Spinnbarkeit (einer fadenförmigen, dehnbaren Qualität) in der Regel auf ausreichendesÖstrogenhin; dünne, blasse Vaginalschleimhaut ohne Rugae und pH>6,0 deutet auf einenÖstrogen-Mangel hin. Bei Mädchen oder einigen jungen Frauen können bei der Untersuchung anatomische Anomalien im Genitalbereich festgestellt werden (z. B. ein nicht perforiertes Hymen, ein Vaginalseptum, eine Vaginal-, Zervikal- oder Uterusaplasie). Ein vorgewölbtes Hymen kann durch Hämatokolpos verursacht werden, was auf eine Obstruktion des genitalen Abflusses hindeutet. wird auf Zeichen einer Virilisierung geachtet, einschließlich Hirsutismus und Hypertrichose , Geheimratsecken, Akne, tiefe Stimme, erhöhte Muskelmasse, und Defeminisierung (Abnahme der vorher normalen sekundären Geschlechtsmerkmale wie etwa eine Verringerung der Brustgröße und Vaginalatrophie). Die Virilisierung ist das Ergebnis einer erhöhten Androgenproduktion durch die Nebennieren oder die Eierstöcke. Die Schwarze Flecken auf der Haut aufgrund von Acanthosis nigricans sind ein mögliches Anzeichen für ein Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS) (PCOS) oder Diabetes. Kliniker sollten auf Hypothermie, Bradykardie, Hypotonie und vermindertes Unterhautfettgewebe achten, die auf Anorexia nervosa hindeuten, sowie auf Zahnerosion, Gaumenläsionen, verminderten Würgereflex, subkonjunktivale Blutungen und subtile Handveränderungen mit Schwielen auf dem Handrücken (aufgrund von häufigem Erbrechen), die auf Die folgenden Befunde sind bei Patientinnen mit Amenorrhö von besonderer Bedeutung: Verzögerte Pubertät Virilisierung Gesichtsfelddefekte Beeinträchtigter Geruchssinn (Anosmie) Ein Spontaner milchiger Ausfluss aus der Brustwarze Eine signifikante Gewichtszu- oder -abnahme Wenn die Amenorrhö bei Mädchen mit normalen sekundären Geschlechtsmerkmalen oder bei Frauen im gebärfähigen Alter auftritt, ist vor der weiteren Untersuchung ein Schwangerschaftstest durchzuführen. Anamnese und körperliche Untersuchungsbefunde können auf eine Ätiologie der Amenorrhö hindeuten, noch bevor Labortests durchgeführt werden (siehe Tabelle Befunde, die auf die Ursachen einer Amenorrhö hinweisen ). Beiprimärer Amenorrhöstehen normal entwickelte sekundäre Geschlechtsmerkmale meist für eine normale hormonelle Aktivität; die Amenorrhö ist in der Regel ovulatorisch und typischerweise auf eine angeborene Obstruktion im Genitaltrakt zurückzuführen. Eine primäre Amenorrhöe, die mit abnormen sekundären Geschlechtsmerkmalen einhergeht, wird in der Regel durch eine Ovulationsstörung verursacht (z. B. aufgrund einer genetischen Störung). Die klinischen Befunde können beisekundärer Amenorrhöauf die zugrunde liegende Störung hindeuten: Galaktorrhö weist auf Hyperprolaktinämie hin (z. B. Hypophysendysfunktion, Einnahme bestimmter Arzneimittel); treten zudem Gesichtsfeldausfälle und Kopfschmerzen auf, sollte ein Hypophysentumoren in Betracht gezogen werden. Symptome und Anzeichen einesÖstrogenmangels (z. B. Hitzewallungen, nächtliche Schweißausbrüche, vaginale Trockenheit oder Atrophie) deuten auf eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz (frühzeitiges Versagen der Eierstöcke) oder funktionelle hypothalamische Amenorrhö (z. B. aufgrund von exzessivem sport, niedrigem Körpergewicht oder niedrigem Körperfett) hin. Virilisierung und Klitorisvergrößerung können ein Hinweis auf einen Androgenüberschuss sein (z. B. polyzystisches Ovarialsyndrom, androgenproduzierender Tumor, Cushing-Syndrom, Einnahme bestimmter Arzneimittel). Patienten mit einem hohen Body Mass Index (BMI) und/oder Acanthosis nigricans haben wahrscheinlich ein polyzystisches Ovarialsyndrom. Anamnese und körperliche Untersuchung unterstützen direkte Tests. Die Herangehensweise bei einer primären Amenorrhö (siehe Algorithmus Untersuchung der primären Amenorrhö[a] ) unterscheidet sich von der bei einer sekundären Amenorrhö (siehe Algorithmus Bei Patientinnen mit primärer Amenorrhö und normal entwickelten sekundären Geschlechtsmerkmalen sollte die Untersuchung mit einer Beckensonographie zur Abklärung einer angeborenen Obstruktion im Genitalbereich beginnen. Wenn Anomalien festgestellt werden, kann eine MRT erforderlich sein. Ein Schwangerschaftstest ist erforderlich, auch vor der Menarche, wenn der Eisprung bereits stattgefunden haben könnte. Eine Schwangerschaft sollte nicht aufgrund der sexuellen oder menstruellen Vorgeschichte ausgeschlossen werden. Die Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins sollte mit hochsensitiven Urintests oder Serumtests gemessen werden. Die Ergebnisse von Urintests sind in der Regel einige Tage vor dem Ausbleiben der Regelblutung und oft schon einige Tage nach der Empfängnis genau. Einige freiverkäufliche Tests sind weniger sensitiv und genau. [a]Die Normalwerte sind DHEAS: 250-300 ng/dl (0,7-0,8 Mikromol/l) FSH: 5‒20 I.E./l LH: 5 ‒ 40 I.E./l Karyotyp (weiblich): 46, XX Prolaktin: 50 ng/ml (siehe unten) Testosterone: 20–80 ng/dl (0,7–2,8 nmol/l) Obwohl diese Werte repräsentativ sind, können normale Bereiche zwischen den Laboratorien variieren. Prolaktin 50–100 ng/ml gilt als leicht erhöht und ist in der Regel aufgrund der Verwendung eines Arzneimittels. Prolaktin > 100 ng/ml gilt als erhöht und ist eher auf einen Tumor zurückzuführen. [b] Einige Kliniker messen LH-Spiegel, wenn sie die FSH-Spiegel messen, oder wenn die FSH-Spiegel nicht eindeutig sind. [c] Wenn Patientinnen eine primärer Amenorrhö und normal entwickelte sekundäre Geschlechtsmerkmale haben, sollte die Untersuchung mit einer Beckenuntersuchung und einer Ultraschalluntersuchung zur Abklärung einer angeborenen Obstruktion im Genitalbereich beginnen. [d] Konstitutionelle Verzögerung des Wachstums und der Pubertätist möglich. [e] Mögliche Diagnosen sind funktionelle hypothalamische chronische Anovulation und genetische Erkrankungen (z. B. angeborene Gonadotropin-Releasing-Hormon-Mangel, Prader-Willi-Syndrom). [f] Mögliche Diagnosen sind Cushing-Syndrom, exogene Androgene, kongenitaler adrenaler Virilismus und PCO-Syndrom. [g] Mögliche Diagnosen sind Turner-Syndrom und Erkrankungen, die durch Y-Chromosom-Material charakterisiert sind. [h] Schamhaar kann spärlich sein. DHEAS = Dehydroepiandrosteronsulfat; FSH = Follikel-stimulierendes Hormon; LH = luteinisierendes Hormon. * Normale Werte sind DHEAS: 250-300 ng/dl (0,7-0,8 Mikromol/l) FSH: 5‒20 I.E./l Karyotyp (weiblich): 46, XX Prolaktin: 50 ng/ml (siehe unten) Testosterone: 20–80 ng/dl (0,7–2,8 nmol/l) Obwohl diese Werte repräsentativ sind, können normale Bereiche zwischen den Laboratorien variieren. Prolaktin 50–100 ng/ml gilt als leicht erhöht und ist in der Regel auf eine Arzneimittelwirkung zurückzuführen. Prolaktin > 100 ng/ml gilt als erhöht und ist eher auf einen Tumor zurückzuführen. † Einige Ärzte messen gleichzeitig FSH und LH-Spiegel. ‡ Ärzte sollten auf das Vorhandensein eines Y-Chromosoms und des Fragilen X-Syndroms (Prämutation für dasFMR1-Gen) achten. DHEAS = Dehydroepiandrosteronsulfat; FSH = Follikel-stimulierendes Hormon; LH = luteinisierendes Hormon; PCOS = polyzystisches Ovarialsyndrom; TSH = Thyreoidea-stimulierendes Hormon. Weitere Bluttests, die üblicherweise durchgeführt werden (um bestimmte Ursachen auszuschließen), sind: Follikel-stimulierendes Hormon (Ovarialinsuffizienz); wenn der Wert hoch ist, sollte er monatlich mindestens 2-mal neu gemessen werden Schilddrüsenstimulierendes Hormon (Schilddrüsenerkrankung) Prolaktin (wenn der Wert hoch ist [Hyperprolaktinämie], sollte er erneut gemessen werden) GesamtserumTestosteronoder Dehydroepiandrosteronsulfat (PCOS oder andere Ursachen von Hirsutismus oder Virilisierung) Eine Amenorrhö mit hohen Spiegeln des follikelstimulierenden Hormons (hypergonadotroper Hypogonadismus) deutet auf eine ovarielle Dysfunktion hin. Eine Amenorrhö mit niedrigen FSH-Werten (hypogonadotroper Hypogonadismus) deutet auf eine Funktionsstörung des Hypothalamus oder der Hypophyse hin. Leicht erhöhte Konzentrationen vonTestosteronoder DHEAS weisen auf das polyzystisches Ovarialsyndrom (PCO) hin, jedoch können sie auch bei Frauen mit hypothalamischer oder hypophysärer Dysfunktion vorkommen und sind bei hirsuten Frauen mit PCO-Syndrom mitunter normal. Die Ursache der Erhöhung wird gelegentlich durch Messung der Konzentration von luteinisierendem Hormon (luteinizing hormone, LH) im Serum festgestellt. Beim PCO-Syndrom sind die zirkulierenden LH-Mengen oft erhöht, wodurch der LH-FSH-Quotient ansteigt. Wenn Symptome oder Anzeichen auf eine zugrundeliegende Erkrankung hindeuten, können spezifische Tests indiziert sein. Zum Beispiel sollten Patientinnen mit abdominalen Striae, Mondgesicht, Stiernacken, Stammfettsucht und dünnen Extremitäten auf ein Cushing-Syndrom untersucht werden. Ein MRT des Gehirns sollte bei Kopfschmerzen und Gesichtsfeldausfällen oder nachgewiesener Hypophysendysfunktion gemacht werden. Wenn die klinische Untersuchung auf eine chronische Erkrankung hinweist, werden die Leber- und Nierenwerte sowie die Erythrozytensedimentationsrate bestimmt. Wenn Patientinnen eine sekundäre Amenorrhoe mit normalen Prolaktin- und FSH-Werten und normaler Schilddrüsenfunktion haben und keine Virilisierung vorliegt, kann ein Versuch mit einem Gestagen unternommen werden, um denÖstrogen-Status zu ermitteln. Wenn derÖstrogen-Spiegel ausreichend ist, sollte eine Gestagenbehandlung eine Entzugsblutung nach Absetzen des Gestagens auslösen (Gestagen-Challenge-Test; auch Gestagen-Entzugstest genannt). Der "Gestagen-Provokationstest" besteht zunächst in der Gabe von Medroxyprogesteron 5–10 mg pro Tag p.o. oder einem anderen Gestagen für 7–10 Tage. Nach der letzten Dosis, Tritt die Blutung innerhalb weniger Tage auf, ist der Östrogenspiegel ausreichend und die Amenorrhoe wird wahrscheinlich durch eine hypothalamisch-hypophysäre Funktionsstörung, eine Ovarialinsuffizienz oder einenÖstrogen-Überschuss verursacht. Bleibt die Blutung aus, wird ein Östrogen/Gestagen-Provokationstest durchgeführt. DerÖstrogen/Gestagen-Provokationstest wird durchgeführt, indem 21 Tage lang einmal täglich ein Östrogen (z. B. konjugiertes equines Östrogen 1,25 mg, Östradiol 2 mg) oral verabreicht wird, gefolgt von 10 mg Medroxyprogesteronacetat oral einmal täglich oder einem anderen Gestagen für 7–10 Tage. Wenn nach der letzten Dosis des Gestagens keine Blutung auftritt, können die Patientinnen eine Endometriumläsion (z. B. Asherman-Syndrom) oder eine Obstruktion der Ausflusswege (z. B. Zervikalstenose) haben. Es kann jedoch sein, dass die Blutung bei Patientinnen, die diese Anomalien nicht haben, nicht auftritt, weil die Gebärmutter unempfindlich gegenüberÖstrogenist, sei es aufgrund einer längeren Anwendung von Östrogen/Gestagen-Kontrazeptiva oder aufgrund seltener endokriner Erkrankungen (Östrogen-Unempfindlichkeitssyndrom, Östrogenresistenz). Daher kann der Versuch mit Östrogen und Gestagen zur Bestätigung wiederholt werden. Da dieser Test Wochen dauert und die Ergebnisse ungenau sein können, kann sich die Diagnose einiger schwerwiegender Erkrankungen erheblich verzögern; daher sollte eine MRT des Gehirns vor oder während des Tests in Betracht gezogen werden, wenn der Verdacht auf eine Hypophysen- oder andere Hirnläsion besteht. 1.Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000. 2.Munro MG, Critchley HOD, Fraser ISfor the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions.Int J Gynaecol Obstet143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10. 