augenkrankheiten
Primäres Offenwinkelglaukom
Behandlung des primären Offenwinkelglaukoms
Senkung des Augeninnendrucks (IOD) um 20–40% Zunächst Medikamente (z. B. Prostaglandin-Analoga wie Latanoprost oder Tafluprost, Betablocker wie Timolol) Manchmal Chirurgie, wie Lasertrabekuloplastik oder gedeckte filtrierende Eingriffe Ein Sehverlust durch ein Glaukom kann nicht rückgängig gemacht werden. Das Ziel ist es, durch die Senkung des IOD eine weitere Sehnervschädigung und weitere Gesichtsfelddefekte zu vermeiden. Der Zieldruck sollte 20-40% unter den Werten vor der Therapie oder des IOP liegen, bei denen bekannt ist, das Schaden verursacht wurde. Im Allgemeinen gilt, dass je größer der Schaden, der durch das Glaukom verursacht wurde, desto niedriger muss der IOD sein, um Folgeschäden zu vermeiden. Bei fortschreitender Schädigung wird ein noch niedrigerer IOD angestrebt und eine zusätzliche Therapie eingeleitet. Die Erstbehandlung bestand früher in einer medikamentösen Therapie, gefolgt von einer Lasertherapie und einem chirurgischen Eingriff, wenn der angestrebte Augeninnendruck nicht erreicht wurde. Inzwischen gibt es jedoch Hinweise darauf, dass die Erstbehandlung mit Lasertrabekuloplastik das Gesichtsfeld schont und seltener zu chirurgischen Eingriffen am Glaukom führt als die medikamentöse Behandlung ( Literatur zur Therapie ). Eine Operation kann die anfängliche Behandlung sein, wenn der IOD extrem hoch ist, der Patient keine medizinische Therapie möchte oder Schwierigkeiten hat, die medikamentöse Therapie aufrechtzuerhalten oder wenn es erhebliche Gesichtsfeldausfälle bei der Vorstellung gibt. Es stehen mehrere Medikamente zur Verfügung (siehe Tabelle). Lokale Wirkstoffe werden bevorzugt. Am häufigsten werden Prostaglandin-Analoga und folgend Beta-Blocker (insbesondere Timolol) eingesetzt. Zu den anderen Medikamenten gehören Alpha-2-selektive adrenerge Agonisten, Karbonatanhydrase-Hemmer, Rho-Kinase-Hemmer und cholinerge Agonisten. Orale Carboanhydrasehemmer sind effektiv, aber Nebenwirkungen limitieren ihre Anwendung. Patienten, die lokale Glaukommedikamente anwenden, sollten angewiesen werden, nach der Instillation die Augenider und die Tränenpünktchen manuell zu verschließen, um die systemische Absorption und die damit verbundenen Nebenwirkungen zu minimieren, obwohl die Effektivität dieses Manövers kontrovers diskutiert wird. Patienten, die Probleme damit haben, Tropfen direkt auf die Konjunktiva zu applizieren, können den Tropfen im medialen Lidwinkel platzieren und dann den Kopf leicht in Richtung des behandelten Auges drehen, so dass die Flüssigkeit ins Auge fließt. Typischerweise beginnen Ärzte mit dem Medikament in einem (Ein-Auge-Studie) oder beiden Augen, um die Wirksamkeit abzuschätzen. Chirurgische Methoden bei primärem Offenwinkelglaukom und Normaldruckglaukom sind Lasertrabekuloplastik, gedeckte filtrierende Eingriffe und nicht-penetrierende Eingriffe, bei denen nur ein Teil des lamellärer Abflusswegs erzeugt wird. Für dieselektive Lasertrabekuloplastik(SLT) werden gepulste frequenzverdoppelte Neodym:Yttrium-Aluminium-Granat-Laser (Neodym-YAG-Laser) verwendet. Die SLT und die Argonlaser-Trabekuloplastik (ALT) sind anfänglich gleich wirksam, doch kann die SLT bei späteren Behandlungen eine höhere Wirksamkeit aufweisen. Die SLT entwickelt sich immer mehr zum Standard für die Erstbehandlung neu diagnostizierter Patienten. DieArgon-Lasertrabekuloplastik(ALT) kann auch in Betracht gezogen werden, wird jedoch selten anstelle der selektiven Lasertrabekuloplastik eingesetzt. Die Laserenergie wird entweder auf 180º oder 360º des Trabekelwerks appliziert, um die Kammerwasserdrainage zu verbessern. Innerhalb von 2–5 Jahren benötigen 50% der Patienten zusätzlich eine medikamentöse oder chirurgische Therapie, da der IOD unzureichend reguliert ist. ist das am häufigsten verwendete filtrierende Verfahren. In der Limbussklera wird ein Loch angelegt (Trabekulektomie) und mit einer oberflächlichen Skleralamelle bedeckt, die den Abfluss des Kammerwassers aus dem Auge in den subkonjunktivalen Raum reguliert, so dass ein Filterkissen entsteht. Unerwünschte Wirkungen der Glaukomfiltrationschirurgie umfassen eine Beschleunigung des Katarakt wachstums, zu niedrige Druckverhältnisse und vorübergehende Ansammlung von Flüssigkeit im choroidalen Raum (d. h. choroidale Effusion) während der perioperativen Periode. Nach einer Trabekulektomie haben die Patienten ein erhöhtes Risiko bakterieller Endophthalmitis und sollten angewiesen werden, sich bei Symptomen oder Beschwerden einer Filterkisseninfektion (Blebitis) oder Endophthalmitis (z. B. Sehverschlechterung, konjunktivale Hyperämie, Schmerzen) sofort zu melden. "Partial-thickness procedures"umgehen Teile der Abflusswege, im Gegensatz zu "full-thickness procedures", auch wenn bewacht, die eine direkte Verbindung zwischen der vorderen Kammer und dem Subkonjunktivalraum bilden. Im Allgemeinen scheinen Bypass-Verfahren für das Trabekelmaschenwerk sicherer, aber weniger wirksam als die Trabekulektomie zu sein: Die ab externo-Methode (Methode von außerhalb des Auges) umfasst die Viskokanalostomie, die tiefe Sklerektomie und die Kanaloplastik und beinhaltet eine tiefe Dissektion von mehr als > 98% der Skleradicke, so dass ein Fenster der Descemet Membran und/oder der inneren Wand des Schlemm-Kanals und des Trabekelmaschenwerks bestehen bleibt. Der Kanal wird durch die Verwendung einer viskoelastischen Lösung (bei der Viskokanalostomie) oder eines Mikrokatheters (bei der Kanaloplastik) erweitert. Die tiefe Sklerektomie beruht im Allgemeinen auf der Bildung eines konjunktivalen Filterkissens. Bei der Ab-interno-Methode (Methode von innerhalb des Auges) wird ein Gerät verwendet, um das Trabekelwerk zu entfernen (z. B. mit Ab-interno-Goniotomie oder -Trabekulektomie) oder zu umgehen (z. B. mit eineigen Stents), wodurch eine direkte Kommunikation zwischen der Vorderkammer und den Sammelkanälen hergestellt wird. Es wird kein Filterkissen gebildet. 1.Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al: Laser in glaucoma and ocular hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension.Ophthalmology130(2):139-151. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.09.009 