cuidados críticos
Generalidades sobre la ventilación mecánica
Métodos y modos de ventilación mecánica
Los ventiladores mecánicos son Ciclado por volumen: administrar un volumen constante con cada respiración (las presiones pueden variar) Ciclado por presión: administración de presión constante durante cada respiración (el volumen administrado puede variar) Una combinación de ciclado por volumen y presión Los modos de ventilación de control asistido (A/C) son los que mantienen una frecuencia respiratoria mínima independientemente de si el paciente inicia una respiración espontánea o no lo hace. Dado que el volumen y la presión se relacionan directamente con la curva de presión-volumen, cualquier volumen dado se corresponde con una presión específica, y a la inversa, independientemente de que el respirador tenga ciclos de presión o de volumen. Los parámetros que pueden ajustarse en cada ventilador difieren con el modo, pero incluyen Frecuencia respiratoria Volumen corriente Sensibilidad de activación Caudal Forma de onda Relación inspiratoria/espiratoria (I/E) La ventilación controlada (ciclada) por volumen entrega un volumen corriente determinado. Este modo incluye Control de volumen (V/C) Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) La presión resultante en la vía aérea no es fija, sino que varía con la resistencia y la elasticidad del aparato respiratorio y con la velocidad de flujo seleccionada. La ventilación con control de volumenV/Ces la forma más simple y efectiva de brindar una ventilación mecánica completa. En este modo, cada esfuerzo inspiratorio por encima del umbral de sensibilidad establecido y deseado dispara la administración de un volumen corriente fijo. Si el paciente no dispara por sí mismo el respirador con la frecuencia suficiente, el respirador inicia la respiración, asegurando así una frecuencia respiratoria mínima deseada. LaSIMVtambién realiza respiraciones a una frecuencia y un volumen determinados, sincronizados con el esfuerzo del paciente. A diferencia de la ventilación A/C, los esfuerzos del paciente por encima de una frecuencia respiratoria no son asistidos, aunque sí se abre la válvula de entrada para permitir la respiración. Este modo sigue siendo popular, a pesar de los estudios que indican que no proporciona soporte ventilatorio completo como V/C, no facilita la extubación del paciente y no mejora la comodidad del paciente. La ventilación controlada (ciclada) por presión aporta una presión inspiratoria determinada. Este modo incluye Ventilación controlada por presión Ventilación con soporte de presión (PSV) Modalidades no invasivas aplicadas a través de una máscara facial ajustada (varios tipos disponibles) Por lo tanto, el volumen corriente varía según la resistencia y la elastancia del aparato respiratorio. En este modo, los cambios en la mecánica del sistema respiratorio pueden producir cambios no reconocidos en la ventilación alveolar. Dado que limita la presión de distensión pulmonar, este modo teóricamente puede beneficiar a pacientes con Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) , aunque no se ha demostrado una ventaja clínica clara sobre la V/C, y si el volumen entregado por la PVC es el mismo que el de la V/C, las presiones de distensión serán las mismas. Ventilación con control de presiónes una forma de A/C con ciclos de presión. Cada esfuerzo inspiratorio por encima del umbral de sensibilidad determinado pone en funcionamiento un soporte de presión completo que se mantiene durante un tiempo inspiratorio fijo. Se mantiene una frecuencia respiratoria mínima. En laventilación con apoyo de presiónno se determina una frecuencia mínima; todas las respiraciones son disparadas por el paciente. El respirador asiste al paciente mediante la entrega de una presión que continúa a un nivel constante hasta que el flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de un nivel determinado por un algoritmo preestablecido. Así, un esfuerzo inspiratorio más largo o más profundo por parte del paciente produce un mayor volumen corriente. Este modo se utiliza para liberar al paciente del respirador mecánico dejando que asuma mayor parte del trabajo respiratorio. Sin embargo, no hay estudios que indiquen que este método es más exitoso que otros para suspender la ventilación mecánica. La ventilación con presión positiva no invasiva consiste en la administración de ventilación con presión positiva a través de una mascarilla ajustada que cubre la nariz sola o la nariz y la boca. El uso de cascos que realizan ventilación con presión positiva no invasiva son una alternativa para los pacientes que no pueden tolerar las mascarillas ajustadas estándar. Debido a su uso en pacientes que respiran espontáneamente, la VPPNI se aplica principalmente como una forma de ventilación con soporte de presión o para proporcionar presión al final de la espiración, aunque se puede utilizar el control de volumen. (Véase también Cómo administrar ventilación con presión positiva no invasiva .) La ventilación con presión positiva no invasiva puede administrarse como Presión positiva continua en la vía aérea Presión positiva binivel en la vía aérea (BiPAP) En laCPAP,se mantiene la presión constante durante todo el ciclo respiratorio sin apoyo inspiratorio adicional. En laBiPAP, el médico determina la presión espiratoria positiva en la vía aérea (EPAP, expiratory positive airway pressure) y la presión inspiratoria positiva en la vía aérea (IPAP, inspiratory positive airway pressure), y las respiraciones son disparadas por el paciente. En ambos modos, debido a que la vía aérea no está protegida, ese puede producir una aspiración, de modo que el paciente debe tener un estado mental adecuado y reflejos protectores de la vía aérea, y no debe haber una indicación inmediata de cirugía o de traslado fuera del piso para procedimientos prolongados. Los pacientes obnubilados o con secreciones abundantes no son buenos candidatos. También debe evitarse la ventilación con presión positiva no invasiva en pacientes inestables hemodinámicamente y en aquellos con signos de alteración del vaciado gástrico, como en el caso del íleo, la obstrucción intestinal o el embarazo. En esas circunstancias, al tragar grandes cantidades de aire pueden producirse vómitos y la aspiración, que ponen en peligro la vida. Además, la IPAP debe reguladrse por debajo de la presión de apertura del esófago (20 cm H2O) para evitar la insuflación gástrica. Las indicaciones de conversión a Intubación traqueal y ventilación mecánica convencional incluyen la aparición de La ventilación con presión positiva no invasiva puede utilizarse en pacientes ambulatorios. Por ejemplo, a menudo se utiliza CPAP en pacientes con Apnea obstructiva del sueño y BiPAP en aquellos con síndrome de hipoventilación con obesidad concomitante o para ventilación crónica en pacientes con enfermedad neuromuscular o de la pared torácica. Los parámetros del respirador se adaptan a la enfermedad de base, aunque existen principios básicos. determinan la ventilación minuto. Un volumen demasiado alto presenta riesgo de hiperinsuflación; un volumen demasiado bajo tiene riesgo de Atelectasias . Una frecuencia demasiado alta tiene riesgo de hiperventilación y ajusta el nivel de presión negativa necesaria para disparar el respirador. El ajuste típico es de –2 cm H2O. Un ajuste demasiado alto (p. ej., más negativo que –2 cm H2O) hace que un paciente débil no pueda generar una respiración. Un ajuste demasiado bajo (p. ej., menos negativo que –2 cm H2O) puede producir hiperventilación al hacer que la máquina autocicle. Los pacientes con altos niveles de Mecánica respiratoria (p. ej., aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma) pueden tener dificultades para inhalar con suficiente profundidad como para lograr una presión bastante negativa dentro de la vía aérea. (relación inspiratoria:espiratoria) es la relación entre el tiempo de inhalación y el tiempo de exhalación (cociente I:E). La relación I:E se puede ajustar en algunos modos de ventilación. Un ajuste inicial para pacientes con mecánica normal es de 1:3. Pacientes con Asma o exacerbaciones de En algunos modos de ventilación, puede ajustarse lavelocidad de flujo inspiratorio(es decir, se puede ajustar la velocidad de flujo o el cociente I:E, no ambos). El flujo inspiratorio debe ajustarse en alrededor de 60 L/min y puede aumentarse hasta 120 L/min en pacientes con limitación en el flujo de aire para facilitar un mayor tiempo de espiración, y limitar así una autoPEEP. LaFiO2(fracción de oxígeno inspirado) se establece al inicio en 1,0 (100% de oxígeno) y luego se disminuye hasta el valor mínimo necesario para mantener una adecuada oxigenación. se puede establecer en cualquier modo del respirador. La PEEP aumenta el volumen pulmonar de fin de espiración y reduce el cierre del espacio de aire al final de la espiración. La mayoría de los pacientes en ventilación mecánica pueden beneficiarse con la aplicación de PEEP a 5 cm H2O para evitar las atelectasias (que son frecuentes en la intubación endotraqueal), la sedación, la parálisis y el decúbito supino. Los niveles mayores de PEEP mejoran la oxigenación en enfermedades como el Edema pulmonar cardiogénico y el 1.Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al: Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis.JAMA308:1651–1659, 2012. doi: 10.1001/jama.2012.13730 2.Guay J, Ochroch EA, Kopp S: Intraoperative use of low volume ventilation to decrease postoperative mortality, mechanical ventilation, lengths of stay and lung injury in adults without acute lung injury.Cochrane Database Syst RevJul; 2018(7): CD011151, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD011151.pub3 3.Neto AS, Simonis FD, Barbas CS, et al: Lung-protective ventilation with low tidal volumes and the occurrence of pulmonary complications in patients without acute respiratory distress syndrome: A systematic review and individual patient data analysis.Crit Care Med43:2155–2163, 2015. doi: 10.1097/CCM.0000000000001189 4.Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al: A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery.N Engl J Med369:428–437, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1301082 5.Yang M, Ahn HJ, Kim K, et al: Does a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? A randomized controlled trial.Chest139:530–537, 2011. doi: 10.1378/chest.09-2293 Por lo general, la ventilación mecánica se realiza con el paciente en decúbito supino, en posición semierguida. Sin embargo, en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, el decúbito prono puede llevar a una mejor oxigenación al establecer una ventilación más uniforme. Una ventilación uniforme reduce la cantidad de pulmón no ventilado (es decir, el volumen del cortocircuito), que suele ser mayor en las regiones dorsal y caudal del pulmón, y tiene mínimos efectos sobre la distribución de perfusión. 0,6), los ensayos iniciales no mostraron una disminución de la mortalidad con esta estrategia (sin embargo, estos ensayos tenían poco poder y otros problemas en el diseño del estudio). Un ensayo posterior, grande, multicéntrico y prospectivo ( Referencias sobre posición del paciente ) de gran envergadura evaluó pacientes que tenían SDRA moderadamente grave (PaO2:FiO2 < 150 mmHg en una FiO2 ≥ 0,6, PEEP > 5 cm H2O) con un volumen corriente de alrededor de 6 mL/kg. Estos pacientes fueron asignados al azar para someterse a ≥ 16 h en decúbito prono o quedarse en decúbito supino durante la ventilación. El estudio, que incluyó un total de 466 pacientes, identificó una menor mortalidad de 28 y 90 días en el grupo en decúbito prono sin una incidencia significativa de complicaciones asociadas. Se cree que las mejoras en la selección de los pacientes y los protocolos de tratamiento explican los mejores resultados en comparación con estudios anteriores ( El posicionamiento en decúbito prono de los pacientes hipoxémicos con COVID-19 que están despiertos, respiran en forma espontánea y están conectados a una cánula nasal con alto flujo de oxígeno presentaron menor hipoxemia y en un ensayo clínico de gran escala se observó un menor riesgo de fracaso del tratamiento definido por la necesidad de intubación o muerte dentro de los 28 días ( Referencias sobre posición del paciente ). El decúbito prono está contraindicado en pacientes con inestabilidad espinal o disminución de la presión intracraneana. Esta posición requiere también de mayor atención del equipo de la unidad de cuidados intensivos para evitar complicaciones, como el desplazamiento del tubo endotraqueal o de los catéteres intravasculares. 1.Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med368(23):2159–2168, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1214103. 2.Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, et al: Treatment of ARDS with prone positioning.Chest151:215–224, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.032. Epub 2016 Jul 8 3.Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al: Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial.Lancet Respir Med9(12):1387–1395, 2021. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00356-8 , Escala de sedación-agitación de Riker ). Los pacientes con ventilación mecánica por síndrome de dificultad respiratoria aguda requieren altos niveles de sedación y analgesia. El uso de propofol durante más de 24 a 48 h requiere una monitorización periódica (p. ej., cada 48 horas) de los niveles de triglicéridos en suero. Hay evidencia de que la sedación intravenosa continua prolonga la duración de la ventilación mecánica. Por lo tanto, el objetivo es lograr la sedación adecuada pero no excesiva, que se puede alcanzar mediante el uso de sedación continua con interrupción diaria o mediante infusiones intermitentes. no se utilizan en la actualidad en forma habitual en pacientes con ventilación mecáncia debido al riesgo de debilidad neuromuscular prolongada y a la necesidad de sedación intensa continua; sin embargo, un estudio sí demostró una reducción de la tasa de mortalidad a los 90 días en pacientes con SDRA grave sometidos a bloqueo neuromuscular durante 48 h ( Referencias sobre sedación y comodidad ). Desafortunadamente, estos hallazgos no se replicaron en un estudio de seguimiento más amplio sobre bloqueo neuromuscular temprano en el SDRA, que lo comparó con sedación más ligera sin bloqueo neuromuscular ( 1.Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med363:1107–1116, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa1005372 2.National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, et al: Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med380(21):1997–2008, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1901686 