trastornos pulmonares
Tratamiento de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Farmacoterapia en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Los agonistas beta-adrenérgicos y los anticolinérgicos, con corticoides o sin ellos, deben iniciarse en forma simultánea con la oxigenoterapia (independientemente de cómo se administra el oxígeno) para poder revertir la obstrucción de las vías aéreas. Las metilxantinas, alguna vez consideradas esenciales para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya no se utilizan; la toxicidad excede los beneficios. Los agonistas beta-adrenérgicos de acción corta (rápida) son el pilar de la farmacoterapia para las exacerbaciones agudas. El más utilizado es el salbutamol, 2,5 mg para nebulizador o 2 a 4 disparos (100 mcg/disparo) para inhalador de dosis medida cada 2 a 6 h. La inhalación mediante un inhalador de dosis medidas causa broncodilatación rápida; no hay datos que indiquen que las dosis administradas con nebulizadores sean más eficaces que dosis iguales administradas correctamente con inhaladores de dosis medida. En casos de broncoespasmo grave e insensible, a veces se pueden administrar tratamientos continuos con nebulizador. El ipratropio, un anticolinérgico, es eficaz en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y debe administrarse en forma simultánea o alternada con agonistas beta-adrenérgicos. La dosificación es de 0,25 a 0,5 mg por nebulizador o 2 a 4 inhalaciones (17 a 18 mcg del fármaco por disparo) por inhalador de dosis medida cada 4 a 6 h. El ipratropio suele brindar un efecto broncodilatador similar al de las dosis usuales recomendadas de agonistas beta-adrenérgicos. No se ha definido la función de los anticolinérgicos de acción más prolongada para tratar las exacerbaciones agudas. Los corticoides deben comenzarse de inmediato para todas las exacerbaciones, salvo las leves. Las opciones incluyen prednisona 30 a 60 mg por vía oral 1 vez al día durante 5 a 7 días, que se suspende directamente o se reduce en forma gradual durante 7 a 14 días, dependiendo de la respuesta clínica. Una alternativa parenteral es la metilprednisolona en dosis de 60 a 500 mg IV 1 vez al día durante 3 días, que luego se reduce gradualmente durante 7 a 14 días. Estos fármacos son equivalentes en sus efectos agudos. Los antibióticos se recomiendan para las exacerbaciones en pacientes con esputo purulento. Algunos médicos administran antibióticos en forma empírica por cambios en el color del esputo o por alteraciones inespecíficas en la radiografía de tórax. Los cultivos y las tinciones de Gram sistemáticos no son necesarios antes del tratamiento, a menos que se sospeche la presencia de microorganismos inusuales o resistentes (p. ej., en pacientes hospitalizados, institucionalizados o inmunosuprimidos). Están indicados los fármacos dirigidos contra la flora oral. Ejemplos de antibióticos eficaces son Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) 160 mg/800 mg por vía oral 2 veces al día Amoxicilina 250 a 500 mg por vía oral 3 veces al día Doxiciclina 50 a 100 mg por vía oral 2 veces al día Azitromicina 500 mg por vía oral 1 vez al día La elección del fármaco está determinada por los patrones de sensibilidad locales y los antecedentes del paciente. La trimetoprima/sulfametoxazol, la amoxicilina y la doxiciclina se administran durante 7 a 14 días. Un antibiótico de primera línea alternativo es azitromicina 500 mg por vía oral 1 vez al día durante 3 días o 500 mg por vía oral en una sola dosis en el día 1, seguido de 250 mg 1 vez al día en los días 2 a 5. Cuando los pacientes presentan enfermedad grave o la evidencia clínica sugiere la resistencia de los microorganismos infecciosos, pueden utilizarse fármacos de segunda línea de espectro más amplio. Estos fármacos son amoxicilina/clavulanato, fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacina, levofloxacina) y cefalosporinas de segunda generación (p. ej., cefuroxima, cefaclor). Estos fármacos son eficaces contra cepas deHaemophilus influenzaeyMoraxella catarrhalisproductoras de beta-lactamasa, si bien no se demostró que fueran más eficaces que los fármacos de primera línea para la mayoría de los pacientes. Puede instruirse a los pacientes a reconocer un cambio en el esputo desde un aspecto normal a uno purulento como signo de exacerbación inminente y a comenzar un ciclo de 10 a 14 días de antibioticoterapia. La profilaxis a largo plazo con antibiótico se recomienda sólo para aquellos con cambios estructurales subyacentes en el pulmón, como bronquiectasias o bullas infectadas. En los pacientes con exacerbaciones frecuentes, el uso de macrólidos a largo plazo reduce la frecuencia de las exacerbaciones, pero puede tener efectos adversos. Losantitusivos,como el dextrometorfano y el benzonatato, tienen poco efecto. Losopiáceos(p. ej., codeína, hidrocodona, oxicodona) deben ser usados con mucha precaución para aliviar los síntomas (p. ej., paroxismos de tos intensa, dolor) en la medida en que estos fármacos pueden suprimir la tos productiva, alterar el estado mental y causar estreñimiento. 