pédiatrie
Hyperbilirubinémie néonatale
Traitement de l'hyperbilirubinémie néonatale
Le traitement de l'hyperbilirubinémie est dirigé contre le trouble sous-jacent. En outre, le traitement spécifique de l'hyperbilirubinémie peut être nécessaire. L'ictère physiologiquen'est habituellement pas important et disparaît en 1 semaine. L'alimentation fréquente au lait artificiel maternisé peut diminuer l'incidence et la gravité de l'hyperbilirubinémie en augmentant la motricité du tube digestif et la fréquence des selles, diminuant ainsi les effets de la circulation entérohépatique de la bilirubine. Le type de lait maternisé ne semble pas jouer un rôle important dans l'augmentation de l'excrétion de la bilirubine. L'ictère lié à l'allaitementpeut être prévenu ou réduit en augmentant la fréquence des repas. Si le taux de bilirubine continue à augmenter>18 mg/dL (>308 micromoles/L) chez un nouveau-né à terme présentant un ictère d'allaitement précoce, on peut proposer temporairement un changement du lait maternel pour du lait artificiel maternisé; la photothérapie peut également être indiquée à des niveaux plus élevés. Une interruption de l'allaitement maternel ne sera nécessaire que pendant 1 ou 2 jours. La mère doit être encouragée à tirer son lait régulièrement afin de pouvoir recommencer à allaiter dès que le taux de bilirubine du nourrisson commence à baisser. Elle doit également être assurée que l'hyperbilirubinémie n'a entraîné aucune atteinte et qu'elle peut reprendre l'allaitement au sein en toute sécurité. Il est déconseillé de proposer des compléments d'eau ou de dextrose car cela peut stopper la production de lait de la mère. Letraitement radicalde l'hyperbilirubinémie comprend Photothérapie Exsanguinotransfusion Ce traitement reste le traitement standard, le plus souvent en utilisant une lumière fluorescente blanche. (La lumière bleue, longueur d'onde de 425 à 475 nm, est la plus efficace pour la photothérapie intensive.) La photothérapie est l'utilisation de la lumière pour photo-isomériser la bilirubine non conjuguée en des formes plus hydrosolubles qui peuvent être rapidement excrétées par le foie et des reins sans glucuroconjugaison. Elle fournit un traitement radical de l'hyperbilirubinémie néonatale et permet d'empêcher la survenue de l'ictère nucléaire. (Voir aussi letechnical report(rapport technique) de l'American Academy of Pediatrics' sur la photothérapie utilisée pour prévenir l'hyperbilirubinémie néonatale sévère chez les nouveau-nés de ≥ 35 semaines de gestation.) 72 heures ( Risque d'hyperbilirubinémie chez le nouveau-né ). La photothérapie n'est pas indiquée en cas d'hyperbilirubinémie conjuguée. Pour les nouveau-nés nés à < 35 semaines de gestation, les niveaux seuil de bilirubine pour le traitement sont plus faibles parce que les nourrissons prématurés ont un plus grand risque de neurotoxicité. Plus l'enfant est prématuré, plus le seuil ( Seuils suggérés* pour débuter une photothérapie ou une exsanguinotransfusion chez les nourrissons de 35 semaines de gestation ) est bas. Âge gestationnel (semaines) Photothérapie (bilirubine sérique totale, mg/dL [micromoles/L]) Exsanguinotransfusion (bilirubine sérique totale, mg/dL [micromoles/L]) < 28 5–6 [86–103] 11–14 [188–239] 28 à < 30 6–8 [103–137] 12–14 [205–239] 30 à < 32 8–10 [137–171] 13–16 [222–274] 32 à < 34 10–12 [171–205] 15–18 [257–308] 34 à < 35 12–14 [205–239] 17–19 [291–325] * Consensus-based recommendations adapted from Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK: An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation.J Perinatol32:660–664, 2012. doi: 10.1038/jp.2012.71 Puisqu'un ictère visible peut disparaître pendant la photothérapie alors que la bilirubine sérique reste élevée, la coloration cutanée du patient ne peut être utilisée pour évaluer la sévérité de l'ictère. Les prélèvements sanguins pour le dosage de la bilirubine doivent également être pratiqués à l'abri de la lumière car la bilirubine peut se photo-oxyder rapidement dans les tubes. Ce traitement peut rapidement enlever la bilirubine de la circulation sanguine et est indiqué dans les hyperbilirubinémies sévères, qui surviennent le plus souvent dans un contexte d'hémolyse auto-immune. De petites quantités de sang sont retirées puis remplacées à travers un cathéter veineux ombilical, ou d'autres types d'accès si disponibles, afin d'éliminer une partie des globules rouges hémolysés et recouverts d'anticorps, ainsi que les immunoglobulines circulantes. Le sang est remplacé par les globules rouges de forme non revêtue du donneur qui ne possèdent pas l'antigène membranaire des globules rouges qui se lie aux anticorps circulants. Autrement dit, le type sanguin O est utilisé si le nouveau-né est sensibilisé aux antigènes AB et le sang Rh négatif est utilisé si le nouveau-né est sensibilisé à l'antigène Rh. Les globules rouges des donneurs adultes ayant plus de sites antigéniques ABO que les cellules fœtales, la transfusion de type spécifique intensifiera l'hémolyse. Seule l'hyperbilirubinémie non conjuguée peut entraîner un ictère nucléaire, donc si la bilirubine conjuguée est augmentée, le taux de bilirubine non conjuguée est pris en compte plutôt que celui de la bilirubine totale pour décider de la nécessité de l'exsanguinotransfusion. Chez l'enfant à terme, les indications spécifiques sont une bilirubine sérique≥20 mg/dL (≥342 micromoles/L) après 24 à 48 heures ou≥25 mg/dL (≥428 micromoles/L)>48 heures, l'absence d'une baisse de 1 à 2 mg/dL (17 à 34 micromoles/L) au bout de 4 à 6 heures de traitement sous photothérapie ou l'apparition des premiers signes cliniques d'ictère nucléaire, quel que soit le taux de bilirubine. Si la bilirubine sérique est>25 mg/dL (≥428 micromoles/L) à l'examen initial du nouveau-né, il faut préparer une exsanguinotransfusion au cas où la photothérapie intensive ne permettrait pas d'abaisser le taux de bilirubine. Des seuils ont été suggérés pour les nouveau-nés nés à < 35 semaines de gestation (voir tableau Seuils suggérés* pour débuter une photothérapie ou une exsanguinotransfusion chez les nourrissons de 35 semaines de gestation ). Auparavant, certains utilisaient des critères basés uniquement sur le poids du patient, mais ces critères ont été remplacés par les directives plus spécifiques décrites ci-dessus. Le plus souvent, 160 mL/kg (soit 2 fois la masse sanguine totale du nourrisson) de culots de globules rouges sont échangés en 2 à 4 heures; une alternative consiste à pratiquer 2 échanges successifs de 80 mL/kg chacun en 1 à 2 heures. Pour faire un échange, un volume de sang est prélevé puis immédiatement remplacé par du sang transfusé. Le volume de chacun d'entre eux peut varier en fonction de la taille du nourrisson, mais les volumes sont généralement proches de 20 mL pour le nourrisson moyen né à terme. Cette procédure est répétée jusqu'à ce le volume total désiré soit échangé. Dans le cas des nourrissons instables ou des prématurés, des volumes de 5 à 10 mL sont administrés pour éviter toute modification brutale du volume sanguin. L'objectif est de réduire la bilirubine d'environ 50%, en sachant que l'hyperbilirubinémie peut rebondir à environ 60% du niveau précédant la transfusion en 1 à 2 heures. Il est également d'usage de diminuer le taux cible de 1 à 2 mg/dL (17 à 34 micromol/L) en cas d'éléments cliniques qui favorisent un ictère nucléaire (p. ex., jeûne, sepsis, acidose). Il peut être nécessaire de renouveler l'exsanguinotransfusion si les taux de bilirubine restent élevés. Finalement, il existe des risques et des complications avec cette procédure et le succès de la photothérapie a permis de réduire la fréquence de l'exsanguinotransfusion. 