ginecología y obstetricia
Cáncer de mama
Tratamiento del cáncer de mama
Cirugía Radioterapia Quimioterapia sistémica Terapia endocrina adyuvante Para obtener información más detallada sobre el tratamiento, véaseNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer. En la mayoría de los tipos de cáncer de mama, el tratamiento incluye cirugía y radioterapia; se administra terapia sistémica si los ganglios linfáticos están comprometidos o hay enfermedad metastásica. La elección del tratamiento depende de las características del tumor y de la paciente (véase tabla). Las recomendaciones para la cirugía están evolucionando e incluyen la derivación temprana a un cirujano plástico o de reconstrucción para cirugía oncoplástica (que combina la extirpación del cáncer con la reconstrucción de la mama). La cirugía abarca mastectomía o cirugía conservadora de la mama. Lamastectomíaes la extirpación total de la mama e incluye los siguientes tipos: Mastectomía con conservación de piel: conserva los músculos pectorales y suficiente piel para cubrir la herida, por lo que la reconstrucción mamaria es mucho más fácil, y se conservan los ganglios linfáticos axilares Mastectomía con conservación del pezón:igual que la mastectomía con preservación de la piel pero con preservación del pezón y la aréola Mastectomía simple:sin afectación de los músculos pectorales y los ganglios linfáticos axilares Mastectomía radical modificada: conserva los músculos pectorales y extirpa algunos ganglios linfáticos axilares Mastectomía radical: extirpación de los ganglios linfáticos axilares y los músculos pectorales Rara vez se indica mastectomía radical a menos que el cáncer haya invadido los músculos pectorales. Lacirugía conservadora de la mamaimplica determinar el tamaño del tumor y los márgenes requeridos (en función del tamaño del tumor en relación con el volumen de la mama) y luego extirpar quirúrgicamente el tumor con sus márgenes. Se usan varios términos (p. ej.,tumorectomía, escisión amplia, cuadrantectomía) para describir la cantidad de tejido mamario que se extrae. Para pacientes con cáncer invasor, las tasas de supervivencia y de recidiva con mastectomía no difieren significativamente de las pacientes con cirugía conservadora de mama más radioterapia mientras pueda extirparse el tumor completo ( Referencias del tratamiento ). Por lo tanto, la preferencia del paciente es parte de la toma de decisiones compartida. La principal ventaja de la cirugía de conservación mamaria más radioterapia es hacer una cirugía menos extensa y tener la oportunidad de conservar la mama. La necesidad de la extirpación total del tumor con un margen libre anula cualquier consideración estética. La interconsulta con un cirujano plástico acerca de la cirugía oncoplástica puede ayudar si las pacientes tienen ptosis mamaria (flacidez), y también logran buenos márgenes de resección. Algunos oncólogos tratan con una quimioterapia neoadyuvante para encoger el tumor antes de extirparlo y aplicar radioterapia; así, algunas pacientes que de otra manera hubiesen requerido mastectomía pueden recibir una cirugía de conservación mamaria. Tanto durante la mastectomía como la cirugía conservadora de la mama, típicamente se deben evaluar los ganglios linfáticos axilares. Los métodos incluyen Vaciamiento axilar Biopsia de ganglio linfático centinela (BGC) La LA o linfadenectomía axilar es un procedimiento bastante extenso que implica la eliminación de la mayor cantidad posible de ganglios axilares; los efectos adversos, sobre todo el linfedema, son comunes. El riesgo de linfedema aumenta en pacientes con un alto índice de masa corporal preoperatoria (IMC ≥ 30) y en aquellas con aumento de peso significativo durante y después del tratamiento del cáncer de mama ( Referencias del tratamiento ). La mayoría de los cirujanos actuales primero realizan BGC a menos que la biopsia de ganglios clínicamente sospechosos haya detectado cáncer; el riesgo de linfedema es menor con la BGC. El uso rutinario de LA no se justifica porque el principal valor de la resección ganglionar es diagnóstico, no terapéutico, y la BGC tiene≥95% de sensibilidad para el compromiso de los ganglios axilares. Para la biopsia del ganglio centinela, se inyecta colorante azul y/o radiocoloide alrededor del área mamaria y se usa una sonda gamma (y cuando se emplea colorante azul, la inspección directa) para localizar los ganglios en los que drenan los marcadores Debido a que estos ganglios son los primeros en recibir los trazadores, se consideran los más propensos a recibir las células metastásicas y por lo tanto se llaman ganglios centinelas. Si alguno de los ganglios centinelas contiene células cancerosas, puede ser necesaria la linfadenectomía axilar (LA), en función de numerosos factores, tales como Estadio tumoral Estado de los receptores hormonales Número de ganglios involucrados Extensión extraganglionar Características del paciente ( Referencias del tratamiento ) Algunos cirujanos realizan biopsia por congelación durante la mastectomía y la BGC y obtienen el acuerdo previo del paciente para una linfadenectomía axilar en caso de ganglios positivos; otros esperan los resultados y realizan LA como un segundo procedimiento si es necesario. El análisis de los cortes por congelación no se realiza en forma sistemática después de una tumorectomía. del brazo ipsilateral ocurre a menudo después de la eliminación, ganglios axilares (DGLA o ganglio centinela) o la radioterapia, a veces resulta en una inflamación considerable, debido al linfedema. La magnitud del efecto es aproximadamente proporcional al número de ganglios extirpados; por lo tanto, la BGC causa menos linfedema que la LA. El riesgo de linfedema durante toda la vida después de la DGLA es de aproximadamente 25%. Sin embargo, incluso tras la biopsia del ganglio centinela, hay un riesgo por vida del 6% para el desarrollo de linfedema ( Referencias del tratamiento ). Para reducir el riesgo de linfedema, los médicos suelen evitar las infusiones IV en el lado afectado. El uso de prendas apretadas y la prevención de la infección en los miembros afectados (p. ej., mediante el uso de guantes durante el trabajo en el jardín), son importantes. A veces se recomienda también evitar la medición de presión arterial ipsilateral y la venopunción, a pesar de que la evidencia que apoya esta recomendación es mínima ( Si se produce linfedema, el tratamiento debe hacerlo un terapeuta especialmente entrenado. Las técnicas de masajes especiales utilizadas 1 o 2 veces al día pueden ayudar a drenar los líquidos del área congestionada hacia las cisternas de recolección linfática funcionantes; un vendaje elástico flojo se aplica inmediatamente después del masaje manual, y los pacientes deben ejercitarse diariamente según indicación. Una vez que el edema diminuye, típicamente en 1 a 4 semanas, las pacientes deben seguir ejercitándose a diario, con colocación de un vendaje durante la noche en el miembro afectado indefinidamente. Los procedimientos reconstructivos incluyen los siguientes: Reconstrucción protésica:colocación de un implante de silicona o solución fisiológica, a veces después de que se utiliza un expansor de tejido Reconstrucción autóloga:transferencia de un colgajo muscular (usando el dorsal ancho, el glúteo mayor o el recto abdominal inferior) o transferencia de un colgajo sin músculo La reconstrucción mamaria puede realizarse durante la mastectomía inicial o una cirugía conservadora de la mama o posteriormente como un procedimiento separado. El momento de la cirugía depende de la preferencia de la paciente, así como de la necesidad de terapia adyuvante, como por ejemplo radioterapia. Sin embargo, la radioterapia primero limita los tipos de cirugía reconstructiva que se pueden hacer. Por lo tanto, se recomienda consultar a un cirujano plástico en un momento temprano durante la planificación del tratamiento. Las ventajas de la reconstrucción de la mama incluyen la mejoría de la salud mental en pacientes sometidas a una mastectomía. Las desventajas incluyen complicaciones quirúrgicas y posibles efectos adversos a largo plazo de los implantes. La mastectomía profiláctica contralateral es una opción para algunas mujeres con cáncer de mama (p. ej., aquellas con una mutación genética que confiere un alto riesgo de cáncer de mama). En mujeres con carcinoma lobulillar in situ en una mama, ambas mamas tienen las mismas probabilidades de desarrollar cáncer invasor. Por lo tanto, la única forma de eliminar el riesgo de cáncer de mama en estas mujeres es la mastectomía bilateral. Algunas mujeres, particularmente aquellas que tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama invasor, eligen esta opción. Las ventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen Disminución del riesgo de cáncer de mama contralateral (en especial en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario) Aumento de la supervivencia en pacientes con cáncer de mama con una mutación genética hereditaria de los genes (p. ej.,BRCA1oBRCA2) y posiblemente en mujeres diagnosticadas antes de los 50 años Disminución de la ansiedad en algunos pacientes Disminución de la necesidad de sueño Las desventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen Casi duplicación de las tasas de complicaciones quirúrgicas La mastectomía profiláctica contralateral no es obligatoria para las pacientes con mayor riesgo de desarrollar cáncer en la mama contralateral. La vigilancia estrecha es una alternativa razonable. La radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la mama y en los ganglios regionales y puede mejorar la tasa de supervivencia global. Sin embargo, si las pacientes son > 70 años y tienen cáncer de mama temprano RE+, puede no ser necesario agregar radioterapia a la tumorectomía más tamoxifeno; agregar radioterapia no disminuye significativamente la tasa de mastectomía por recidiva local o la aparición de metástasis a distancia ni aumenta la tasa de supervivencia ( Referencias del tratamiento ). La radioterapia está indicada después de la mastectomía si se presenta alguno de los siguientes: El tumor primario es ≥ 5 cm. Ganglios axilares comprometidos. Los márgenes son positivos para cáncer en el tejido resecado. En estos casos, la radioterapia posmastectomía reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la pared torácica y en los ganglios regionales y mejora la tasa de supervivencia global. En general, los efectos adversos de la radioterapia (p. ej., cansancio, cambios cutáneos) son pasajeros y leves. Los efectos adversos tardíos (p. ej., linfedema, plexopatía braquial, neumonitis radiante, daño a las costillas, cánceres secundarios, toxicidad cardíaca) son menos comunes. Para mejorar la radioterapia, los investigadores están estudiando varios procedimientos nuevos. Muchos de estos procedimientos tienen como objetivo dirigir la radiación al cáncer de manera más precisa y evitar la irradiación del resto de la mama. (Véase tambiénNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.) La terapia endocrina, la quimioterapia o la terapia dirigida contra HER2 retrasa o previene la recurrencia en casi todos los pacientes y prolonga la supervivencia en algunos. El cáncer con receptores hormonales positivos puede evaluarse con Oncotype Dx, que permite dirigir la quimioterapia y la terapia endocrina a las poblaciones con mayores probabilidades de beneficiarse. El cáncer con receptores hormonales negativos y el cáncer HER2 positivo se tratan con quimioterapia y terapia biológica. Las decisiones sobre el tipo de terapia adyuvante se toman en base a las características del tumor, incluyendo el estado de receptores deestrógenoyprogesterona, la presencia de la proteína factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2), el grado y el estadio (incluyendo el compromiso de los ganglios linfáticos) y la estratificación del riesgo genómico. Algunos pacientes son tratados con una combinación de terapia endocrina y quimioterapia. La quimioterapia generalmente comienza poco después de la cirugía. Si no se requiere quimioterapia sistémica, la terapia endocrina por lo general comienza poco después de la cirugía y se continúa durante 5-10 años. En la enfermedad en estadio superior, la quimioterapia neoadyuvante puede iniciarse antes de la cirugía. En pacientes con tumores ER+, en particular tumores de bajo riesgo, típicamente se administra terapia endocrina. El estudio genómico predictivo de los cánceres de mama primarios está usándose para estratificar el riesgo en pacientes y para determinar si la quimioterapia combinada o la terapia endocrina sola están indicadas. Las pruebas pronósticas comunes incluyen Prueba de puntuación de recurrencia de 21 genes (basada en Oncotype Dx) Perfil de Amsterdam de 70 genes (MammaPrint) Puntuación de riesgo de recurrencia de 50 genes (ensayo PAM50) En los Estados Unidos, mayoría de las mujeres con cáncer de mama tienen RE+/RP+/HER con ganglios axilares negativos. En estas mujeres, una puntuación baja o intermedia en el ensayo de puntuación de recurrencia de 21 genes predice tasas de supervivencia similares con quimioterapia más terapia endocrina que con terapia endocrina aislada. Por lo tanto, en este subconjunto de mujeres con cáncer de mama, la quimioterapia puede no ser necesaria. ; el beneficio es mayor con el nivel más alto de expresión del receptor de la hormona ( Referencias del tratamiento ). Los medicamentos utilizados para la terapia endocrina incluyen tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa. . El tratamiento con tamoxifeno durante 5 años reduce las probabilidades anuales de muerte en un 25% en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, independientemente de la afectación de los ganglios linfáticos axilares ( Referencias del tratamiento ). El tratamiento durante 10 años parece ser aún más eficaz; prolonga la supervivencia y reduce el riesgo de recurrencia en comparación con 5 años de tratamiento (la recurrencia a 15 años se reduce del 25 al 21%) ( Losinhibidores de la aromatasa(anastrozol, exemestano, letrozol) bloquean la producción periférica deestrógenosen las mujeres posmenopáusicas. Más efectivos que el tamoxifeno, están volviéndose los tratamientos preferidos para el cáncer con receptores hormonales positivos en estadio temprano en estas pacientes. El letrozol puede ser usado en mujeres posmenopáusicas que han completado el tratamiento con tamoxifeno. La duración óptima de la terapia con inhibidores de la aromatasa es dudosa. Un estudio reciente mostró que si el tratamiento se extiende a 10 años resulta en una menor tasa de recurrencia del cáncer de mama y una mayor tasa de supervivencia libre de enfermedad. No hubo cambios en la supervivencia global y una mayor tasa de fracturas y osteoporosis en los pacientes tratados durante un tiempo prolongado. Las pacientes con carcinoma ductal in situ a menudo se tratan con tamoxifeno oral diario. La terapia preferida para las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama RE+ es típicamente tamoxifeno o supresión ovárica (generalmente con leuprolida, un agonista de la GnRH) combinado con un inhibidor de la aromatasa. Para las mujeres posmenopáusicas, se prefiere un inhibidor de la aromatasa. Los inhibidores de CDK 4/6, como palbociclib, ribociclib y abemaciclib, también se usan en pacientes con cáncer HER2 negativo y receptores hormonales positivos. Olaparib se utiliza en pacientes con mutaciones en BRCA1 y 2 en la línea germinal y cáncer de mama HER2 negativo. Las indicaciones habituales para la quimioterapia son una o más de las siguientes: Receptor deestrógeno(ER) yprogesterona(PR) negativo Oncogén del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) positivo (se administra quimioterapia y terapia dirigida a HER2) ER/PR+ y ganglios linfáticos positivos en una paciente premenopáusica ER/PR+ y HER2- con puntuación alta en Oncotype Dx Sin embargo, los estudios han indicado que la quimioterapia no es necesaria para muchos tumores pequeños (< 0,5 a 1 cm) sin compromiso de los ganglios linfáticos (particularmente en pacientes posmenopáusicas) porque el pronóstico ya es excelente ( Referencias del tratamiento ). Las pacientes posmenopáusicas con tumores RE– se benefician mucho con la quimioterapia adyuvante (véase tabla). Los regímenes de quimioterapia combinados son más eficaces que un solo fármaco. Se prefieren los regímenes de dosis densa administrados durante 4 a 6 meses; en los regímenes de dosis densa, el tiempo entre dosis es más corto que en regímenes de dosis estándar. Hay muchos regímenes; uno de uso general es ACT (doxorrubicina y ciclofosfamida seguido de paclitaxel). Los efectos adversos agudos dependen del régimen pero usualmente incluyen náuseas, vómitos, mucosidad, cansancio, alopecia, mielosupresión, cadiotoxicidad y trombocitopenia. Los factores de crecimiento que estimulan la médula ósea (p. ej., filgrastima, pegfilgrastima) se usan comúnmente para reducir el riesgo de fiebre e infección debida a quimioterapia. Los efectos adversos a largo plazo son raros con la mayoría de los regímenes; la muerte por infección o sangrado es rara (<0,2%). Si el tumor sobreexpresa HER2 (HER2+), pueden usarse anticuerpos monoclonales anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab). Agregar el anticuerpo monoclonal humanizado trastuzumab a la quimioterapia proporciona un beneficio sustancial. En general, el trastuzumab se continúa durante 1 año, aunque la duración óptima del tratamiento se desconoce. Si los ganglios linfáticos están involucrados, la adición de pertuzumab al trastuzumab mejora la supervivencia libre de enfermedad. Un efecto adverso potencialmente grave de ambos fármacos anti-HER2 es la disminución de la fracción de eyección del corazón. Cualquier indicación de metástasis debe estimular la evaluación inmediata. Los tratamientos de las metástasis incrementan la mediana de la supervivencia en 6 meses o más. Estos tratamientos (p. ej., quimioterapia), aunque relativamente tóxicos, pueden paliar los síntomas y mejorar la calidad de vida. De esta forma, la decisión de ser tratada puede ser extremadamente personal. La elección de la terapia depende de lo siguiente: El estado de los receptores hormonales del tumor La longitud del intervalo libre de enfermedad (desde la remisión hasta la manifestación de las metástasis) El número de sitios de las metástasis y los órganos afectados El estado menopáusico de la paciente En general, la terapia endocrina sistémica o la quimioterapia se usan para tratar la enfermedad sistémica metastásica. En un inicio, las pacientes con varios sitios metastásicos fuera del sistema nervioso central deben recibir terapia sistémica. Si las metástasis son sintomáticas, no hay pruebas de que el tratamiento incremente sustancialmente la supervivencia, y puede reducir la calidad de vida. Se prefiere laterapia endocrinaa la quimioterapia para los pacientes con alguno de los siguientes: tumores RE+ Un intervalo libre de enfermedad > 2 años Enfermedades que no son inmediatamente letales En las mujeres premenopáusicas, a menudo el tamoxifeno se usa primero. Las alternativas razonables incluyen la ablación quirúrgica de los ovarios, la radioterapia y el uso de un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (p. ej., buserelina, goserelina, leuprolida). Algunos expertos combinan la ablación ovárica con el tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. En las mujeres posmenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa están usándose cada vez más como terapia endocrina primaria. Si el cáncer responde inicialmente a la terapia endocrina pero progresa meses o años después, pueden utilizarse formas adicionales de terapia endocrina (p. ej., progestágenos, el antiestrógeno fulvestrant) secuencialmente hasta que no haya más respuesta. Losagentes quimioterápicosmás efectivos son la capecitabina, la doxorubicina (incluida su formulación liposómica), la gemcitabina, los taxanos paclitaxel y docetaxel, y la vinorelbina. La tasa de respuesta a una combinación de agentes es más alta que las de los agentes usados solos, pero la supervivencia no mejora y la toxicidad se incrementa. Por esto, algunos oncólogos usan los agentes secuencialmente. (p. ej., trastuzumab, pertuzumab) para tratar tumores que sobreexpresan HER2. Estos son eficaces para tratar y controlar las metástasis viscerales. El trastuzumab se usa solo o con terapia endocrina, quimioterapia o pertuzumab. Trastuzumab más quimioterapia y pertuzumab enlentece el crecimiento del cáncer de mama metastásico HER2+ y aumenta la supervivencia más que el trastuzumab más quimioterapia ( Referencias del tratamiento ). Losinhibidores de la tirosina cinasa(p. ej., lapatinib, neratinib) se utilizan cada vez con mayor frecuencia en mujeres con tumores HER2+. Laradioterapiasola puede usarse para tratar las lesiones óseas aisladas sintomáticas o las recidivas localizadas de piel no pasibles de resección quirúrgica. La radioterapia es el tratamiento más efectivo para las metástasis cerebrales, ocasionalmente proporciona control a largo plazo. Lamastectomía paliativosa veces es una opción para las pacientes con cáncer de mama metastásico estable. Losbisfosfonatos(p. ej., pamidronato, zoledronato) IV disminuyen el dolor óseo y la pérdida de hueso y evitan o postergan las complicaciones esqueléticas debido a metástasis óseas. Alrededor del 10% de las pacientes con metástasis óseas finalmente desarrollan hipercalemia, que también puede tratarse con bisfosfonatos. 1.Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. 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