gynécologie et obstétrique
Douleurs pelviennes au début de la grossesse
Bilan
Le bilan des patientes qui ont des douleurs pelviennes en début de grossesse doit éliminer les causes graves potentiellement curables (p. ex., grossesse extra-utérine rompue, avortement septique, appendicite). L'anamnèse de la maladie actuelledoit comprendre la date prévue de l'accouchement (et si elle est basée sur la dernière période menstruelle ou l'échographie), tous les facteurs de risque de complications obstétricales, et les tests antérieurs ou les complications pendant la grossesse actuelle. Elle doit comprendre tous les événements associés à l'apparition de la douleur (p. ex., un traumatisme physique) et les caractéristiques de la douleur: début (soudain ou progressif), localisation (localisée ou diffuse), caractère (crampes, coliques ou intense), motif (constant ou intermittent), et l'effet des mouvements. Toute fièvre, frissons ou hémorragie vaginale doit être notée. Un antécédent d'interruption illégale ou auto-induite de grossesse doit faire évoquer un avortement septique, mais son absence n'élimine pas le diagnostic. Larevue des systèmesdoit rechercher les symptômes génito-urinaires et digestifs en faveur d'une cause. Les symptômes génito-urinaires et les étiologies importants suggérés comprennent Saignements vaginaux: Grossesse extra-utérine ou Syncope ou quasi-syncope: grossesse ectopique Pollakiurie, urgenturie ou dysurie: Introduction aux infections des voies urinaires None Écoulement vaginal avec fièvre: Maladie pelvienne inflammatoire None Les symptômes gastro-intestinaux et les étiologies importants suggérés comprennent Une diarrhée: Revue générale des gastro-entérites , Vomissements: du fait de nombreux troubles, notamment gastro-entérite et Occlusion intestinale None Constipation: Occlusion intestinale , intestin irritable ou La recherche desantécédents médicauxdoit porter sur le nombre de grossesses confirmées, la parité (nombre d'accouchements à terme et prématurés) et le nombre d'avortements (spontanés ou provoqués) et des questions sur des troubles connus pour causer des douleurs pelviennes (p. ex., maladie intestinale inflammatoire, syndrome de l'intestin irritable, néphrolithiase, grossesse extra-utérine, fausse couche spontanée). Les facteurs de risque de ces troubles doivent être identifiés. Étiologie None Antécédents de grossesse extra-utérine (le plus important) Antécédent de chirurgie abdominale (chirurgie tubaire en particulier, p. ex., ligature des trompes) Anomalies tubaires (p. ex., hydrosalpinx) Utilisation actuelle de dispositifs intra-utérins Fécondation in vitro pour la grossesse actuelle Les facteurs de risque supplémentaires de grossesse extra-utérine comprennent des antécédents d'infection sexuellement transmissible ou de maladie pelvienne inflammatoire, l'utilisation actuelle de contraceptifs oraux œstrogènes/progestatifs, le tabagisme, l'infertilité et un avortement spontané ou provoqué antérieur. Lesfacteurs de risque de fausse couche spontanéecomprennent Âge > 35 ans Antécédents de fausse couche spontanée Tabagisme Drogues ou autres substances illicites (p. ex., cocaïne, éventuellement alcool ou fortes doses de caféine) Anomalies utérines (p. ex., léiomyome, adhérences) Lesfacteurs de risque d'occlusion intestinalecomprennent Antécédents de chirurgie abdominale Hernie Maladie maligne intra-abdominale L'évaluation des patientes pendant la grossesse doit comprendre une évaluation prénatale systématique de l'état de la mère et du fœtus, dont Évaluation des signes vitaux maternels Examen abdominal pour la mesure de la hauteur du fond Parfois, examen pelvien Évaluation du statut fœtal avec auscultation de la fréquence cardiaque fœtale Parfois, échographie pelvienne (en fonction des symptômes et de l'âge gestationnel) L'examen clinique visant à évaluer la douleur pelvienne consiste à rechercher une fièvre et des signes d'hypovolémie (hypotension, tachycardie). L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, de signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) et pour évaluer la taille de l'utérus, percuté à la recherche d'un tympanisme. L'examen pelvien comporte l'inspection du col à la recherche d'un écoulement, d'une dilatation et des hémorragies. Les pertes vaginales ou cervicales, le cas échéant, doivent être prélevées et testées à la recherche d'une infection, si une Revue générale des vaginites ou une L'examen bimanuel doit rechercher une douleur à la mobilisation du col utérin, des masses ou des douleurs annexielles, et évaluer la taille de l'utérus. Si une Grossesse extra-utérine est suspectée, l'examen pelvien doit être effectué avec soin sans exercer de pression excessive sur les annexes, ce qui pourrait provoquer la rupture d'une grossesse tubaire. Les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Instabilité hémodynamique (hypotension et/ou tachycardie) Syncope ou quasi-syncope Signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) Fièvre, frissons et/ou écoulement vaginal purulent Saignement vaginal en début de grossesse None Certains signes suggèrent des causes de douleurs pelviennes mais ne sont pas toujours spécifiques (voir tableau). Chez toutes les femmes présentant des douleurs pelviennes en début de grossesse, l'étiologie la plus grave, Grossesse extra-utérine , doit être exclue, indépendamment de tout autre résultat. Les causes non obstétricales de douleur pelvienne (p. ex., une appendicite aiguë) doivent toujours être évaluées (cas des femmes non enceintes). Comme chez toute patiente, les signes d'irritation péritonéale (p. ex., douleur focale, défense, douleur à la décompression, rigidité) sont préoccupants. Les causes fréquentes comprennent l'appendicite, la rupture d'une grossesse extra-utérine, et, moins souvent, kyste ovarien rompu. Cependant, l'absence d'irritation péritonéale n'élimine pas une urgence et il faut rester vigilant. Les signes qui orientent vers une cause comprennent Un saignement vaginal accompagnant la douleur: fausse couche spontanée ou une grossesse extra-utérine Un orifice cervical ouvert ou la présence de tissus non expulsés dans le col ou le vagin: généralement un avortement inévitable, incomplet ou complet Une fièvre, des frissons et un écoulement vaginal purulent évoquent un avortement septique (en particulier en cas d'antécédent d'acte opératoire endo-utérin ou d'avortement clandestin) La Maladie pelvienne inflammatoire est rare pendant la grossesse Si une cause obstétricale de douleur pelvienne est suspectée, la mesure quantitative de la bêta-hCG, et une NFS doivent être effectuées. Si la patiente présente également des saignements vaginaux ou qu'une hémorragie interne est suspectée, un groupage sanguin et un typage Rh sont effectués. Si la patiente est hémodynamiquement instable (avec hypotension et/ou tachycardie persistante), le sang doit être cross-matché et les taux de fibrinogène, de produits de dégradation de la fibrine et le temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)]/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) sont mesurés. Si une grossesse extra-utérine est suspectée, des tests de la fonction rénale et hépatique peuvent être effectués à l'avance, car ils seront nécessaires pour exclure une maladie rénale ou hépatique avant l'administration de méthotrexate. Une échographie pelvienne est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine et évaluer ce qui suit Rythme cardiaque, taille et mouvements fœtaux Pathologie utérine Une masse sur la trompe de Fallope ou ovarienne ou d'autres anomalies Liquide libre dans le bassin L'échographie transabdominale et transvaginale doit être utilisée si nécessaire. Si l'utérus est vide et que la patiente n'a pas noté d'élimination de tissu par le vagin, une grossesse extra-utérine est suspectée. Lorsque l'échodoppler montre un flux sanguin vers les annexes absent ou diminué, une torsion annexielle (ovaires) est suspectée. Cependant, ce résultat n'est pas toujours présent parce qu'une détorsion spontanée peut survenir. Cependant, l'échographie peut et doit être reportée si la patiente est hémodynamiquement instable pour accélérer le traitement chirurgical en cas de positivité du test de grossesse, étant donné le risque très élevé de grossesse extra-utérine ou de fausse couche spontanée avec hémorragie. La laparoscopie peut être utilisée pour diagnostiquer une douleur qui reste significative et non diagnostiquée après l'évaluation habituelle. 