pediatría
Infección urinaria en niños
Diagnóstico de la infección urinaria en niños
Análisis de orina y urocultivo A menudo, estudios por la imagen de la vía urinaria (Véase también guías prácticas para el diagnóstico y el tratamiento de la infección urinaria inicial en lactantes y niños febriles de entre 2 y 24 meses de la American Academy of Pediatrics de2011y2016). Un diagnóstico fiable de infección urinaria requiere la presencia de piuria en el análisis de orina y urocultivo bacteriano positivo de orina recogida correctamente, antes de administrar un antibiótico. Se puede establecer un diagnóstico de probable infección urinaria por la presencia de piuria en el análisis de orina, mientras los resultados del cultivo están pendientes. La mayoría de los médicos obtienen orina por cateterismo transuretral en lactantes y niños pequeños, y reservan la punción suprapúbica de la vejiga para los varones con fimosis de moderada a grave. Ambos procedimientos requieren destreza técnica, pero el cateterismo es menos invasivo, ligeramente más seguro y tiene sensibilidad del 95% y especificidad del 99% en comparación con la aspiración suprapúbica. Las muestras recogidas en colectores no son fiables y no deben utilizarse para el diagnóstico. Los resultados delurocultivose interpretan sobre la base del recuento de colonias. Si la muestra de orina se obtiene mediante cateterismo o aspiración suprapúbica, un valor≥5×104colonias/mL suele definir una infección urinaria. Las muestras de chorro medio obtenidas al acecho son significativas cuando los recuentos de colonias de un solo patógeno (es decir, no el recuento total de flora mixta) son≥105colonias/mL. Sin embargo, a veces los niños sintomáticos pueden tener infecciones urinarias pese a recuentos de colonias más bajos en los urocultivos. Es preciso analizar y cultivar la orina lo antes posible o conservarla a 4°C si se prevé una demora de>10 min. En ocasiones, puede ocurrir una infección urinaria pese a recuentos de colonias más bajos que los estipulados en las guías, quizás debido a antibioticoterapia previa, orina muy diluida (densidad<1,003) u obstrucción del flujo de orina con infección evidente en la macroscopia. Por lo general, los cultivos estériles descartan infección urinaria, a menos que el niño esté recibiendo antibióticos o que la orina esté contaminada con agentes antibacterianos utilizados para limpiar la piel. Elexamen microscópicode la orina es muy útil, pero no definitivo. La sensibilidad de la piuria (>5 leucocitos/campo de alta resolución en sedimento de orina centrifugada) es de alrededor del 96% para infección urinaria y la especificidad es del 91%. La elevación del umbral de piuria a > 10 leucocitos/campo de gran aumento en el sedimento de orina disminuye la sensibilidad a 81%, pero es más específica (97%). Un recuento de leucocitos (realizado con un hemocitómetro)>10/mcL (0,01 × 109/L) en orinano centrifugadatiene mayor sensibilidad (90%), pero muchos laboratorios no utilizan esta prueba. La presencia de bacterias en el análisis de orina fresca centrifugada o no centrifugada tiene una sensibilidad aproximada de entre 80 y 90%, pero con una especificidad de solo 66%; la tinción de Gram de la orina para detectar la presencia de bacterias tiene una sensibilidad aproximada de 80% y una especificidad de 80%. Suelen efectuarsepruebas de tiras reactivasen orina para detectar bacterias gramnegativas (prueba de nitritos) o glóbulos blancos (prueba de esterasa leucocítica) en forma conjunta; si ambas pruebas son positivas, la sensibilidad diagnóstica para infección urinaria es de alrededor del 93 al 97% y la especificidad oscila entre 72 y 93%. La sensibilidad es menor para cada prueba individual, especialmente para la prueba de nitrito (alrededor del 50% de sensibilidad), ya que el metabolismo bacteriano puede tardar varias horas para producir nitritos, y la micción frecuente en los niños puede impedir la detección de nitrito. La especificidad de la prueba de nitritos es bastante alta (alrededor del 98%); un resultado positivo en una muestra de orina recién emitida es altamente predictiva de infección urinaria. La sensibilidad de la prueba de esterasa leucocítica es de 83 a 96% y la especificidad es del 78 al 90%. En un análisis multicéntrico reciente de lactantes con fiebre, el hallazgo en el análisis de orina de piuria, esterasa leucocítica positiva o nitritos reveló ina sensibilidad del 90 a 95% y una especificidad del 91% específicos para infección urinaria; en la población estudiada, esto arrojó un valor predictivo positivo del 40% y un valor predictivo negativo del 100% ( Referencia de análisis de orina ). Puede ser difícil diferenciar una infección urinaria alta de una baja. La fiebre alta, el dolor a la palpación en el ángulo costovertebral y la piuria macroscópica con cilindros indican pielonefritis; una proteía C reactiva elevada también tiende a asociarse con pielonefritis. Sin embargo, muchos niños sin estos signos y síntomas tienen una infección urinaria alta. En la mayoría de los contextos clínicos, no están indicadas pruebas para distinguir infección alta de infección baja porque el tratamiento no se modifica. 1.Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger.Pediatrics141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068 Un hemograma completo y pruebas para detectar inflamación (p. ej., eritrosedimentación, proteína C reactiva) pueden ayudar a diagnosticar infección en niños con hallazgos urinarios límite. Algunos especialistas determinan el nitrógeno ureico y la creatinina séricos en la primera infección urinaria. Los hemocultivos son apropiados en lactantes con infección urinaria y en niños>1-2 años con aspecto tóxico. En la actualidad, muchas anomalías renales o urológicas importantes se diagnostican en el útero mediante la ecografía prenatal sistemática, pero un resultado normal no excluye por completo la posibilidad de anomalías anatómicas. Por lo tanto, normalmente se indica ecografía renal y vesical en niños < 3 años después de la primera infección urinaria febril. Algunos médicos obtienen estudios de diagnóstico por imágenes en niños de hasta 7 años o mayores. La ecografía renal y vesicalayuda a excluir la obstrucción y la hidronefrosis en niños con infecciones urinarias febriles y se hace normalmente dentro de una semana del diagnóstico de la i nfección urinaria en lactantes. La ecografía se realiza dentro de las 48 h si los niños no responden rápidamente a los antibióticos o si su enfermedad es inusualmente grave. Más allá de la lactancia, la ecografía se puede realizar pocas semanas después del diagnóstico de infección de la infección urinaria. Lacistouretrografía miccional(CUGM) y lacistografía con radionúclidos(CRN) son mejores que la ecografía para detectar reflujo vesicoureteral y anormalidades anatómicas y anteriormente fueron recomendados para la mayoría de los niños después de una primera infección urinaria. Sin embargo, la CUGM y la CRN implican el uso de radiación y son más incómodas que la ecografía. Además, el papel que el reflujo vesicoureteral juega en el desarrollo de la enfermedad renal crónica se está reevaluando, por lo que el diagnóstico inmediato del reflujo vesicoureterales menos urgente. Por lo tanto, se recomienda CUGM ya no de forma rutinaria después de la primera infección urinaria en los niños, especialmente si la ecografía es normal y si los niños responden rápidamente al tratamiento con antibióticos. La CUGM se reserva para niños con los siguientes: Anomalías ecográficas (p. ej., cicatrices, hidronefrosis significativa, evidencia de uropatía obstructiva o sugerencia de reflujo vesicoureteral) Infección urinaria compleja (es decir, fiebre alta y persistente, microorganismo distintoE. coli) Infecciones urinarias febriles recurrentes Si se va a realizar una CUGM, se debe efectuar lo antes posible después de la respuesta clínica, en general hacia el final del tratamiento, cuando la reactividad vesical ha cedido y se ha recuperado la esterilidad de la orina. Si no se programa el estudio por la imagen hasta después de completar el tratamiento, los niños deben continuar con antibióticos en dosis profilácticas hasta que se descarte el reflujo vesicoureteral. La gammagrafía con radiolúcidos ahora se utiliza principalmente para detectar evidencias de cicatrices renales. Se realiza con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado con tecnecio-99m, que ofrece imágenes del parénquima renal. DMSA no es una prueba de rutina, pero se puede hacer si los niños tienen factores de riesgo como resultados anormales de ecografía, fiebre alta, y los microorganismos distintos deE. coli. 