erkrankungen des rheumatischen formenkreises und des bewegungsapparats
Systemischer Lupus erythematodes
Behandlung des SLE
Hydroxychloroquin (ein Antimalariamittel) für alle Patienten mit systemischem Lupus erythematodes Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zusätzlich zu Malariamitteln bei leichter Erkrankung Kortikosteroide, Immunsuppressiva und Malariamittel bei schweren Krankheitsverläufen Um die Therapie zu vereinfachen, sollte der systemische Lupus erythematodes (SLE) als mild bis moderat (z. B. mit Fieber, Arthritis, Pleuritis, Perikarditis, Hautausschlag) oder schwer (hämolytische Anämie, schwere thrombozytopenische Purpura, massive Pleura- und Perikardbeteiligung, diffuse alveoläre Hämorrhagie oder Pneumonitis, Nephritis, akute Vaskulitis der Extremitäten oder des Gastrointestinaltrakts, floride Beteiligung des Zentralnervensystems) klassifiziert werden. Das Antimalariamittel Hydroxychloroquin ist für alle Patienten mit systemischem Lupus erythematodes indiziert, unabhängig von der Schwere der Erkrankung, da es die Flares verringert und die Mortalität senkt ( Literatur zur Therapie ); Allerdings wird Hydroxychloroquin bei Patienten mit (Siehe auchrecommendations for the management of SLEfrom the European League Against Rheumatism [EULAR].) Arthralgien können mit nichtsteroidalem Antiphlogistikum ausreichend kontrolliert werden. Von der chronischen Anwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) wird jedoch wegen der gastrointestinalen Nebenwirkungen (z. B. peptische Ulkuskrankheit) und der potenziellen Koronar- und Nierentoxizität (z. B. interstitielle Nephritis, Papillennekrose) abgeraten. Topische Mittel (Kortikosteroide, Tacrolimus) können bei Hauterkrankungen eingesetzt werden, in der Regel unter der Leitung eines Dermatologen. Antimalariamittel wie Hydroxychloroquin sind bei Gelenk- und Hautmanifestationen nützlich. Hydroxychloroquin verringert die Häufigkeit von SLE-Schüben und die Sterblichkeit und wird daher bei praktisch allen Patienten mit SLE eingesetzt. Die Dosis beträgt 5 mg/kg Körpergewicht einmal täglich oral. Vor Beginn der Therapie sollte eine augenärztliche Basisuntersuchung durchgeführt werden, um eine Makulopathie auszuschließen, da die chronische Einnahme von Hydroxychloroquin das Risiko einer toxischen Makulopathie erhöht. Das ophthalmologische Screening sollte jährlich durchgeführt werden, nachdem das Arzneimittel 5 Jahre lang zur Beurteilung der Netzhauttoxizität verwendet wurde. Alternativen sind orales Chloroquin 250 mg einmal täglich und orales Quinacrin 50 bis 100 mg einmal täglich. (Siehe auchEmpfehlungenbeim Screening auf Chloroquin und Hydroxychloroquin Retinopathie.) Hydroxychloroquin kann in seltenen Fällen auf Skelett- oder Herzmuskelzellen toxisch wirken. Methotrexat (15–20 mg oral oder subkutan einmal wöchentlich), Azathioprin (2 mg/kg oral einmal täglich) oder Mycophenolatmofetil (1–1,5 g oral 2-mal täglich) kann bei Patienten mit unkontrollierter leichter bis mittelschwerer Erkrankung, die sonst für eine Kortikosteroidbehandlung in Frage kämen, zu Hydroxychloroquin hinzugefügt werden. Das ultimative Ziel ist es, die Remission der Krankheit entweder ohne Kortikosteroide oder mit der niedrigstmöglichen Dosis aufrechtzuerhalten. Belimumab (10 mg/kg i.v. alle 2 Wochen für 3 Dosen, dann 10 mg/kg i.v. einmal im Monat oder 200 mg subkutan einmal pro Woche) sollte in Betracht gezogen werden, wenn Patienten eine unkontrollierte Krankheit oder häufige Schübe haben, insbesondere bei Gelenk-, Haut- oder nicht schweren hämatologischen Manifestationen ( Literatur zur Therapie ). Es kann zusätzlich zu Hydroxychloroquin und in Kombination mit anderen Arzneimitteln eingesetzt werden, je nach betroffenem System und Schwere der Erkrankung. Die Behandlung umfasst eine Induktionstherapie zur Beherrschung von akuten, schweren Erscheinungsformen, gefolgt von einer Erhaltungstherapie. Kortikosteroide sind eine Erstlinientherapie. Bei aktiver schwerer Erkrankung wird typischerweise eine Kombination aus einem Kortikosteroid (in der Regel Methylprednisolon 1 g i.v. jeden Tag für 3 Tage) und anderen Immunsuppressiva eingesetzt. Die Komplikation, für die es den stärksten Beweis für die Wirksamkeit der Behandlung gibt, ist die Lupus-Nephritis . Methylprednisolon 1 g als langsame (1-stündige) i.v. Infusion an drei aufeinanderfolgenden Tagen ist häufig die Erstbehandlung, obwohl es für diese Pulskortikosteroid-Therapie keine Studienbelege gibt. Dann wird mit der oralen Verabreichung von Prednison in Dosen von 0,5–1 mg/kg einmal täglich (in der Regel 40–60 mg einmal täglich) begonnen, und die Dosis wird je nach Ausprägung des SLE angepasst. Die Kortikosteroide sollten so schnell wie möglich abgesetzt werden, in der Regel innerhalb von 6 Monaten, um unerwünschte Wirkungen zu begrenzen. Cyclophosphamid (siehe Tabelle Kürzlich wurde gezeigt, dass die Zugabe von Belimumab in einer Dosis von 10 mg/kg intravenös monatlich zu Kortikosteroiden und Mycophenolat oder Kortikosteroiden und Cyclophosphamid im Vergleich zu Kortikosteroiden und Mycophenolat oder Kortikosteroiden und Cyclophosphamid allein zu einem besseren Nierenansprechen und einer vollständigen Nierenreaktion nach 6 Monaten führt ( Literatur zur Therapie ). Vocloscorin in einer Dosis von 23,7 mg 2-mal täglich in Kombination mit Mycophenolatmofetil und einer schnell abklingenden Kortikosteroidtherapie führt nach einem Jahr nachweislich zu besseren Nierenergebnissen als Kortikosteroide und Mycophenolatmofetil allein ( Von einer Anwendung von Cyclophosphamid über mehr als 6 Monate wird wegen möglicher Toxizitäten, einschließlich eines erhöhten Krebsrisikos, abgeraten. Sobald die Krankheit unter Kontrolle ist, werden die Patienten entweder auf Mycophenolatmofetil (1–1,5 g oral 2-mal täglich) oder Azathioprin (0,5–1,5 mg/kg oral 2-mal täglich) zur Erhaltungstherapie umgestellt. Frauen im gebärfähigen Alter, für die Cyclophosphamid in Betracht gezogen wird, sollten über das Risiko einer gonadalen Toxizität informiert werden und eine Fruchtbarkeitsberatung zum Schutz der Eierstöcke oder zur Eizellentnahme erhalten, wenn dies möglich ist. Beim Lupus des zentralen Nervensystems (ZNS-Lupus), einschließlich Akute Querschnittsmyelitis , beruhen die Behandlungsempfehlungen auf anekdotischen Erkenntnissen, und zu den Optionen gehören intravenöses Cyclophosphamid oder intravenöses Rituximab (z. B. 1 g am 1. und 15. Tag in 6-monatigen Abständen) zusätzlich zu einem Kortikosteroid. Die Erstlinientherapie bei Thrombozytopenie und hämolytischer Anämie umfasst mittel- oder hochdosierte Kortikosteroide (typischerweise Prednison, 1 mg/kg oral einmal täglich, maximal 80 mg pro Tag) zusammen mit einem Immunsuppressivum (Azathioprin 2 mg/kg oral einmal täglich oder Mycophenolatmofetil 1 g oral alle 12 Stunden). Bei refraktärer Thrombozytopenie kann IgG 400 mg/kg IV einmal/Tag an 5 aufeinanderfolgenden Tagen nützlich sein, insbesondere wenn hochdosierte Kortikosteroide kontraindiziert sind (z. B. bei Patienten mit aktiver Infektion). Rituximab ist eine alternative Option für refraktäre Fälle ( Literatur zur Therapie ). Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium können sich als Alternative zur Dialyse erfolgreich einer Nierentransplantation unterziehen, insbesondere wenn ihre Erkrankung sich in Remission befand. Eine Verbesserung des schweren systemischen Lupus erythematodes ist oft erst nach 4–12 Wochen zu erreichen. Das Auftreten einer Thrombose oder Embolie in Gehirn, Lunge oder Abdomen erfordert eine Kurzzeittherapie mit Heparin und eine Langzeiteinstellung mit Warfarin. Wenn die Diagnose eines Antiphospholipid-Syndroms bestätigt wird, ist eine lebenslange Therapie (oft Warfarin) in der Regel indiziert. Der Zielwert für das International Normalized Ratio (INR) liegt in der Regel bei 2 bis 3. Das neue Arzneimittel Anifrolumab (monoklonaler Antikörper IgG1κ gegen den Interferonrezeptor vom Typ I) kann in einer Dosis von 300 mg intravenös alle 4 Wochen zusätzlich zur Standardtherapie für die Behandlung des mittelschweren bis schweren systemischen Lupus erythematodes eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit schwerer Hauterkrankung. Allerdings wurden Patienten mit aktiven und schweren neuropsychiatrischen Erkrankungen oder Nierenerkrankungen nicht in die Zulassungsstudie aufgenommen ( Literatur zur Therapie ). Chronische Erkrankungen sollten mit der niedrigsten Dosis von Kortikosteroiden (z. B. Prednison ≤ 7,5 mg einmal täglich oder gleichwertig) und anderen entzündungshemmenden Medikamenten (z. B. Antimalariamittel, Immunsuppressiva [Mycophenolatmofetil oder Azathioprin]) behandelt werden, um die Remission aufrechtzuerhalten ( Literatur zur Therapie ). Die Therapie wird primär durch die klinische Situation gesteuert, wenngleich auch anti-ds-DNA-Antikörpertiter und der Serumkomplementspiegel im Verlauf verfolgt werden, vor allem, wenn sie mit der Krankheitsaktivität in der Vergangenheit korreliert sind. Anti-dsDNA-Antikörpertiter oder Serumkomplementspiegel sind jedoch nicht vergleichbar wie bei nichtrenalen Krankheitsschüben. Andere relevante Blut- und Urintests werden eingesetzt, um die spezifische Organbeteiligung zu beurteilen. Kalzium-, Vitamin D- und Bisphosphonat-Therapie (siehe Vorbeugung ) sollte bei Patienten, die langfristig Kortikosteroide einnehmen, in Betracht gezogen werden. (siehe Vorbeugung ), und Impfstoffe gegen häufige Infektionen (z. B. Alle Patienten sollten engmaschig auf Atherosklerose überwacht werden und die Reduzierung des kardiovaskulären Risikos ist ein wichtiger Teil der Therapie ( Behandlung ). Eine Langzeitantikoagulation ist bei Patienten mit Antiphospholipidantikörpern und Familienanamnese von Thrombosen obligatorisch (siehe auch also Schwangere Frauen sollten während ihrer Schwangerschaft bei Hydroxychloroquin bleiben, niedrig dosiertes Aspirin wird ebenfalls empfohlen. Wenn ein klinisches Antiphospholipidsyndrom vorliegt, wie es sich bei früheren thrombotischen Ereignissen zeigt, wird eine vollständige Antikoagulationstherapie mit niedrigem Molekulargewicht oder unfraktioniertem Heparin empfohlen. Wenn bei der schwangeren Frau positive Antiphospholipid-Syndrom-Antikörper und frühere Fetalverluste im Spätstadium oder wiederholte Fehlgeburten im 1. Trimenon vorliegen, kann während der Schwangerschaft und 6 Wochen nach der Geburt prophylaktisches niedermolekulares oder unfraktioniertes Heparin in Betracht gezogen werden. Wenn der Patient positive Serologien hat, aber keine geburtshilflichen oder thrombotischen Vorfälle, sind die Empfehlungen weniger klar. Bei der Behandlung dieser Patienten sollte eine gemeinsame Behandlung durch einen Hämatologen, einen Geburtshelfer und einen Rheumatologen in Betracht gezogen werden. Mycophenolatmofetil ist teratogen. Aufgrund dieser Teratogenität und der bekannten schlechten Ergebnisse im Zusammenhang mit aktivem SLE während der Schwangerschaft sollten Frauen idealerweise schwanger werden, nachdem ihre Krankheit für 6 Monate oder länger in Remission war. Wenn der Patient unter Immunsuppression bleiben muss (z. B. laufende Erhaltungstherapie bei Lupus-Nephritis), wird Mycophenolatmofetil normalerweise mindestens 6 Monate vor der Empfängnis auf Azathioprin umgestellt. 1.Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L).Ann Rheum Dis66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676 2.Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis78(6):736-745, 2019. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089 3.Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis.N Engl J Med383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180 4.Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety ofvoclosporinversus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. 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