pediatría
Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes
Ventilación mecánica para recién nacidos y lactantes
 (véase también Intubación traqueal ). Para el diámetro del TET: 2,5 mm (el menor) para lactantes < 1000 g o < 28 semanas de edad gestacional 3 mm para bebés de 1000 a 2000 g o de 28 a 34 semanas de edad gestacional 3,5 mm para lactantes > 2000 g o > 34 semanas de edad gestacional La intubación es más segura si se insufla oxígeno en las vías aéreas del lactante durante el procedimiento. Se prefiere la intubación orotraqueal. Para conocer la profundidad de la inserción, el tubo debe introducirse de manera tal que La marca de 5,5 a 6,5 cm en los lactantes que pesan < 1 kg se encuentra a la altura del labio 7-cm mark for 1 kg Marca de 8 cm en los que pesan 2 kg Marca de 9 cm en los que pesan 3 kg La punta del tubo endotraqueal debe localizarse en la radiografía de tórax en el punto medio entre las clavículas y la carina, lo que coincide más o menos con la vértebra T2. Si hay dudas sobre su posición o su permeabilidad, es preciso retirarlo y suministrar apoyo al lactante mediante ventilación con bolsa-mascarilla hasta introducir un nuevo tubo. Un detector de CO2 es útil para determinar si el tubo se coloca en la vía aérea (no se detecta CO2 con la colocación en el esófago). El deterioro agudo del estado del lactante (cambios súbitos de oxigenación, gases en sangre arterial, tensión arterial o perfusión) debe plantear la sospecha de cambios de la posición o la permeabilidad del tubo. Modos de ventilación: Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) Ventilación asistida Ventilación oscilatoria de alta frecuencia En la ventilación mandatoria intermitente, el ventilador administra un número determinado de respiraciones con presión o volumen fijo dentro de un período determinado. Estas respiraciones se sincronizan con las respiraciones espontáneas del paciente, pero también se administran en ausencia de esfuerzo respiratorio. El paciente puede realizar respiraciones espontáneas intermedias sin activar el ventilador. En la ventilación asistida, se activa el ventilador para administrar una respiración con volumen o presión predeterminado en cada inspiración del paciente. Se establece una frecuencia de respaldo en caso de que el paciente no respire en absoluto o en forma suficiente. La ventilación oscilatoria de alta frecuencia (que entrega entre 400 y 900 respiraciones/minuto a una presión media de la vía aérea establecida) puede usarse en lactantes y suele preferirse en recién Recién nacidos pretérmino, muy pretérmino y extremadamente pretérmino (< 28 semanas de edad gestacional) y en algunos con filtraciones de aire, atelectasias generalizada o edema pulmonar. El modo o el tipo óptimo de ventilación depende de la respuesta del lactante. Se considera que los ventiladores de volumen son útiles en lactantes más grandes con distensibilidad o resistencia pulmonar variables (p. ej., en la displasia broncopulmonar), porque administrar un volumen fijo de gas con cada respiración garantiza ventilación adecuada. A menudo, se utiliza el modo AC para tratar enfermedades pulmonares menos graves y a fin de reducir la dependencia del ventilador suministrando a la vez un pequeño aumento de presión en la vía aérea o un pequeño volumen de gas con cada respiración esponánea. Lasregulaciones iniciales del ventiladorse estiman valorando la gravedad del compromiso respiratorio. Los valores típicos para un lactante con dificultad respiratoria moderada son FiO2 = 40% Tiempo inspiratorio (TI) = 0,4 s Tiempo espiratorio = 1,1 segundos (los tiempos inspiratorio y espiratorio varían según la frecuencia y la necesidad; un tiempo inspiratorio más alto mejora la oxigenación y un tiempo espiratorio más alto mejora la ventilación) Frecuencia de la ventilación mandatoria intermitente o asistida = 40 respiraciones/minuto (depende de la frecuencia respiratoria espontánea del lactante y pueden ser necesarias frecuencias más altas, como 60 respiraciones/minuto si el lactante no realiza ningún esfuerzo respiratorio espontáneo o menos dependiendo de la calidad de los esfuerzos respiratorios del lactante; frecuencias más altas exigen tiempos inspiratorios y/o espiratorios más cortos que los ya indicados) Pico de presión inspiratoria (PPI) = 15-20 cm H2O para recién nacidos con muy bajo peso al nacer y hasta 20-25 cm H2O para los recién nacidos cercanos al término y al término Presión positiva al final de la espiración (PEEP) = 5 cm H2O Estas regulaciones se ajustan sobre la base de la oxigenación, el movimiento de la pared torácica, el murmullo vesicular y los esfuerzos respiratorios del recién nacido, junto con los gases en sangre arterial o capilar. LaPaCO2se reduce aumentando la ventilación minuto mediante un incremento del volumen corriente (aumentando la PIP o disminuyendo la PEEP) o mediante un aumento de la frecuencia. LaPaO2se aumenta mediante el incremento de la FiO2 o de la presión media en la vía aérea (aumentando la PIP y/o la PEEP o prolongando el TI). A menudo, se recurre a la ventilación disparada por el paciente para sincronizar las respiraciones del ventilador de presión positiva con el comienzo de las propias respiraciones espontáneas del paciente. Esto parece acortar el tiempo de dependencia del ventilador y puede reducir el barotrauma. 7,25 (hipercapnia permisiva). De modo similar, una PaO2 de tan sólo 40 mmHg resulta aceptable si la tensión arterial es normal y no hay Acidosis metabólica . Lostratamientos adyuvantesusados con la ventilación mecánica en algunos pacientes son Bloqueantes neuromusculares Sedación Óxido nítrico Los paralizantes (p. ej., bromuro de vecuronio, pancuronio) pueden facilitar la intubación endotraqueal y pueden ayudar a estabilizar a los lactantes cuyos movimientos y respiración espontánea impiden una ventilación óptima. Estos medicamentos deben ser utilizados selectivamente y solo en una unidad de cuidados intensivos por personal con experiencia en intubación y manejo del ventilador, porque los lactantes paralizados no serán capaces de respirar espontáneamente si los intentos de intubación son infructuosos o el lactante es extubado en forma inadvertida; además, los lactantes paralizados pueden necesitar un mayor apoyo del ventilador, lo que puede aumentar el barotraumatismo. El fentanilo puede causar rigidez de la pared torácica o laringoespasmo, lo que puede dificultar la intubación. Es posible recurrir a inhalación de óxido nítrico en dosis de 5 a 20 ppm en la hipoxemia resistente cuando la vasoconstricción pulmonar contribuye a la hipoxia (p. ej., en la hipertensión Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido , Se puededesconectardel ventilador cuando el estado respiratorio mejore. El lactante puede desconectarse del ventilador (destete) mediante el descenso FIO2 Presión inspiratoria Frecuencia A medida que se reduce la tasa, el niño adquiere mayor capacidad de trabajo respiratorio. Los lactantes que pueden mantener la oxigenación y la ventilación adecuada en los ajustes más bajos suelen tolerar la extubación. Los pasos finales de la retirada gradual del ventilador son extubación, posible soporte con CPAP nasal (o nasofaríngeo) o ventilación con presión positiva no invasiva y, por último, uso de una capucha o una cánula nasal para suministrar oxígeno o aire humidificado. Los recién nacidos de muy bajo peso pueden beneficiarse con el agregado de una metilxantina (p. ej., aminofilina, teofilina, cafeína) durante el proceso de retirada gradual. Las metilxantinas son estimulantes respiratorios mediados por sistema nervioso central que aumentan el esfuerzo ventilatorio y pueden reducir los episodios de apnea y bradicardia, pasibles de interferir con el retiro gradual exitoso. La cafeína es el agente preferido porque es mejor tolerado, más fácil de administrar, más seguro y requiere menos control. Los corticoides, alguna vez usados de manera sistemática durante la retirada, ya no se recomiendan en recién nacidos prematuros debido a que los riesgos (p. ej., alteración del crecimiento y miocardiopatía hipertrófica) superan los beneficios. Una posible excepción es su uso como último recurso en enfermedad casi terminal, en cuyo caso debe informarse a los padres sobre los riesgos. Las complicaciones más frecuentes de la ventilación mecánica entre los recién nacidos son Neumotórax Asfixia por obstrucción del tubo endotraqueal Ulceración, erosión o estenosis de las estructuras de las vías aéreas por la presión generada por el equipamiento adyacente Displasia broncopulmonar None 