gastrointestinale erkrankungen
Akute Pankreatitis
Behandlung der akuten Pankreatitis
Unterstützende Tests Für schwere akute Pankreatitis und Komplikationen, Antibiotika und therapeutische Interventionen nach Bedarf Die Behandlung der akuten Pankreatitis ist in der Regel unterstützend. Patienten, die Komplikationen entwickeln, können eine spezifische zusätzliche Behandlung erfordern. (See also the 2013 American College of Gastroenterology'sguidelines for the management of acute pancreatitis.) Die Grundbehandlung der akuten Pankreatitis umfasst Früher zielgerichteter Volumenersatz Analgesie Unterstützende Maßnahmen zur Ernährung Die Leitlinien des American College of Gastroenterology (ACG) aus dem Jahr 2013 empfehlen, dass ein frühzeitiget aggressiver Volumenersatz, definiert als 250 bis 500 ml/h einer isotonischen kristalloiden Lösung (idealerweise Ringer-Laktationslösung), für alle Patienten während der ersten 12 bis 24 Stunden bereitgestellt wird, sofern dies nicht durch kardiovaskuläre, renale oder andere verwandte komorbide Faktoren kontraindiziert ist. Die Angemessenheit des Flüssigkeitsersatzes lässt sich anhand der Verringerung des Hämatokrit- und Blut-Harnstoff-Stickstoffspiegels in den ersten 24 Stunden beurteilen, insbesondere wenn dieser zu Beginn hoch war. Andere Parameter umfassen die Verbesserung der Vitalwerte und die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Urinproduktion. Die ACG-Leitlinien empfehlen außerdem, dass die Flüssigkeitsanforderungen in den ersten 6 Stunden der Aufnahme und in den nächsten 24 bis 48 Stunden in regelmäßigen Abständen neu bewertet werden. Bei Patienten, die sich einer Volumenreanimation unterziehen, sollte die Pulsoxymetrie kontinuierlich überwacht werden, bei Bedarf zusätzlicher Sauerstoff zugeführt werden und die Flüssigkeitsaufnahme und -abgabe streng überwacht werden. Eine ausreichende Schmerzlinderung erfordert den Einsatz von parenteralen Opioiden wie Hydromorphon oder Fentanyl, die in ausreichender Dosierung verabreicht werden sollten. Da Morphin theoretisch den Druck im M. sphincter Oddi erhöhen kann, wird Hydromorphon in der Regel gegenüber Morphin bevorzugt. Antiemetika sollten zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen gegeben werden. Eine frühzeitige enterale Ernährung wird empfohlen, da sie im Vergleich zu einer verzögerten oder fehlenden Ernährung mit einer geringeren Morbidität verbunden ist. Patienten mit leichter Pankreatitis können mit einer rückstandsarmen, fettarmen und schonenden oralen Diät beginnen, sobald diese toleriert wird. Wenn die orale Ernährung nicht frühzeitig im Krankheitsverlauf eingeleitet werden kann, wird die enterale Ernährung der vollständig parenteralen Ernährung vorgezogen, da die parenterale Ernährung mit einem erhöhten Risiko für infektiöse Komplikationen und Organversagen assoziiert ist. Die Behandlung von schwerer akuter Pankreatitis und Komplikationen umfasst Intensivpflege (ICU) Bevorzugung enteraler Ernährung gegenüber parenteraler Ernährung Antibiotika gegen extrapankreatische Infektionen und infizierte Nekrosen Nekrosektomie (Entfernung von nekrotischem Gewebe) bei infizierter Nekrose Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) bei akuter Pankreatitis und gleichzeitiger akuter Cholangitis Drainage von Pseudozysten Die Behandlung von Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis und deren Komplikationen sollte mit einem multidisziplinären Ansatz, einschließlich therapeutischer Endoskopiker, interventioneller Radiologen und einem Chirurgen individualisiert werden. Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis sollten in den ersten 24 bis 48 Stunden auf einer Intensivstation engmaschig überwacht werden. Patienten mit einer Verschlechterung des Allgemeinbefindens oder weit verbreiteten lokalen Komplikationen, die eine Intervention erfordern, sollten in Exzellenzzentren verlegt werden, die sich auf Pankreaserkrankungen konzentrieren (falls verfügbar). Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis benötigen möglicherweise eine künstliche Ernährungsunterstützung, obwohl die optimale Startzeit und Dauer der Ernährungsunterstützung noch unklar ist. In den Leitlinien des American College of Gastroenterology (ACG) von 2013 wird empfohlen, enterale Ernährung zu verwenden und nur dann parenterale Ernährung zu geben, wenn der enterale Weg nicht verfügbar ist, nicht toleriert wird oder nicht den kalorischen Anforderungen entspricht. Der enterale Weg wird deswegen bevorzugt Hilft dabei, die Darmschleimhautbarriere zu erhalten Verhindert die Darmatrophie, die bei längerer Darmruhe auftreten kann (und hilft, die Verlagerung von Bakterien zu verhindern, die eine Pankreasnekrose auslösen können) Vermeidet das Risiko der Infektion eines zentralen IV-Katheters Ist billiger Eine Nasojejunal-Ernährungssonde, die hinter dem Treitz-Band platziert ist, kann dazu beitragen, die Magenphase des Verdauungsprozesses nicht zu stimulieren; die Platzierung erfordert radiologische oder endoskopische Führung. Wenn eine nasojejunale Ernährungssonde nicht platziert werden kann, sollte eine nasogastrale Ernährung eingeleitet werden. In beiden Fällen sollten die Patienten in die aufrechte Position gebracht werden, um das Aspirationsrisiko zu verringern. Die ACG-Richtlinien weisen darauf hin, dass die nasogastrische und die nasojejunale Ernährung in ihrer Wirksamkeit und Sicherheit vergleichbar erscheinen. Nach den ACG-Richtlinien von 2013 und der American Gastroenterological Association 2018Leitlinien, werden prophylaktische Antibiotika bei Patienten mit akuter Pankreatitis nicht empfohlen, unabhängig von der Art oder Schwere der Erkrankung. Bei Patienten mit extrapankreatischer Infektion (z. B. Cholangitis, Pneumonie, Infektion des Blutkreislaufs, Harnwegsinfektionen) oder infizierten Pankreasnekrosen sollte jedoch mit Antibiotika begonnen werden. Der Verdacht auf eine Infektion (der Bauchspeicheldrüse oder außerhalb der Bauchspeicheldrüse) sollte bei Patienten geäußert werden, die Anzeichen einer Verschlechterung aufweisen (z. B. Fieber, Hypotonie, Tachykardie, veränderter mentaler Status, Anstieg der weißen Blutkörperchen) oder bei denen nach 7 bis 10 Tagen Krankenhausaufenthalt keine Besserung eintritt. Die meisten Infektionen bei Pankreasnekrose werden durch einzelne Bakterienarten aus dem Darm verursacht. Die häufigsten Organismen sind gram-negative Bakterien; Gram-positive Bakterien und Pilze sind selten. Bei Patienten mit infizierter Nekrose werden Antibiotika empfohlen, von denen bekannt ist, dass sie in die Pankreasnekrose eindringen, wie Carbapeneme, Fluorchinolone und Metronidazol. Bei der Nekrosektomie (Entfernung von infiziertem Gewebe) wird ein minimalinvasiver Ansatz gegenüber einem offenen chirurgischen Ansatz bevorzugt und sollte zunächst versucht werden. DieLeitliniendes American College of Gastroenterology von 2013 empfehlen, dass die Drainage von infizierten Nekrosen (radiologisch, endoskopisch oder chirurgisch) verzögert wird, vorzugsweise für > 4 Wochen bei stabilen Patienten, um eine Verflüssigung des Inhalts und die Entwicklung einer fibrösen Kapsel um die Nekrose herum zu ermöglichen (walkenförmige Nekrose). Mehr als 80% der Patienten mit Gallenstein-Pankreatitis passieren den Stein spontan und benötigen keine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP). Patienten mit akuter Pankreatitis und gleichzeitiger akuter Cholangitis sollten eine frühzeitige endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie erhalten. Patienten mit leichter Gallenstein-Pankreatitis, die sich spontan bessern, sollten vor der Entlassung einer Cholezystektomie unterzogen werden, um Rezidive zu vermeiden. Eine Pseudozyste mit rascher Größenzunahme, Infektion, Blutung oder der Gefahr einer Ruptur erfordert die Drainage. Ob es sich um eine perkutane, chirurgische oder endoskopische ultraschallgesteuerte Zystogastrostomie handelt, hängt von der Lage der Pseudozyste und der institutionellen Expertise ab. 