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Errores cognitivos en la toma de decisiones médicas
Tipos de errores cognitivos
Hay muchos tipos de errores cognitivos (de razonamiento), y aunque es obviamente más importante evitar los errores que clasificarlos de un modo correcto una vez cometidos, conocer los tipos más comunes de errores cognitivos puede ayudar a los médicos a reconocerlos y evitarlos. Genéricamente, los errores cognitivos pueden ser clasificados como los que implican Una evaluación defectuosa de probabilidad preprueba (sobrestimar o subestimar la probabilidad de la enfermedad) Una falla en considerar con seriedad todas las posibilidades importantes Hay numerosos tipos de errores cognitivos definidos, pero estos tienden a caer en 2 grupos: evaluación errónea de la probabilidad preprueba y falta de consideración seria de todas las posibilidades relevantes. Ambos tipos de errores pueden llevar fácilmente a la solicitud incorrecta de estudios complementarios (demasiados o pocos) y a diagnósticos pasados por alto. El error de disponibilidad se produce cuando el médico elige lo primero que le viene a la mente. Esto a menudo subestima la probabilidad real previa a la prueba de una enfermedad porque una experiencia reciente o recordable hace que un diagnóstico determinado se "recuerde" más que otro. A menudo, la experiencia conduce a sobrestimar la probabilidad cuando hay memoria de un caso que fue impactante, involucró a un paciente con una evolución desfavorable o una demanda legal. Por ejemplo, un médico que recientemente pasó por alto el diagnóstico de embolia pulmonar en una mujer sana y joven que tenía molestias vagas en el tórax sin otros hallazgos o factores de riesgo aparentes entonces puede sobreestimar el riesgo de embolia pulmonar en pacientes similares y estar más propenso a indicar angiotomografía de tórax para pacientes similares a pesar de la baja probabilidad de la enfermedad. La experiencia también puede conducir a la subestimación. Por ejemplo, un residente principiante que ha visto solo unos pocos pacientes con dolor torácico, todos los cuales tenían causas benignas, puede hacer una evaluación superficial para detectar enfermedad cardiovascular o tromboembólica, incluso en poblaciones de pacientes en los que la prevalencia de la enfermedad es moderadamente alta. El error de representación es cuando los médicos se centran en la presencia o ausencia de manifestaciones clásicas de una enfermedad sin tomar en consideración la prevalencia de esta. Por ejemplo, a pesar de que varias horas de molestias torácicas vagas en un paciente de 60 años delgado, atlético, con aspecto saludable, que no tiene ningún problema médico conocido y que ahora se ve y se siente bien no coincide con el perfil típico de un infarto de miocardio, sería imprudente descartar esa posibilidad porque este cuadro es común entre los hombres de esa edad y tiene manifestaciones muy variables. Por el contrario, en un paciente sano de 20 años con comienzo súbito de dolor torácico y de espalda, agudo e intenso, puede sospecharse un aneurisma disecante de aorta torácica porque esas características clínicas son frecuentes en la disección aórtica. El error cognitivo es no tener en cuenta el hecho de que las disecciones de aorta son excepcionalmente raras en un paciente de 20 años, por lo demás sano, sin antecedentes familiares de estos eventos; este trastorno puede ser excluido y considerar otras causas más probables (p. ej., neumotórax, pleuritis). El error de representación también aparece cuando los médicos no reconocen que los resultados positivos (para cualquier prueba con una especificidad menor del 100%) en una población donde la enfermedad supuesta es rara son más propensos a que sean falsos positivos que positivos verdaderos. El cierre prematuro es saltar a conclusiones. El cierre prematuro es uno de los errores más comunes; los médicos hacen un diagnóstico rápido (a menudo basado en el reconocimiento de patrones), dejan de considerar otros diagnósticos posibles y detienen prematuramente la recolección de datos. El diagnóstico probable a menudo ni siquiera se confirma con estudios apropiados. Los errores de cierre prematuro pueden aparecer en cualquier caso, pero son especialmente comunes cuando los pacientes parecen tener una exacerbación de un trastorno conocido—p. ej., si una mujer con una larga historia de migraña consulta con cefalea intensa (y en realidad tiene una hemorragia subaracnoidea nueva), la cefalea puede ser erróneamente considerada como otra crisis de migraña—. Una variación de cierre prematuro se produce cuando médicos que asisten con posterioridad al paciente (p. ej., consultores en un caso complicado) aceptan sin cuestionamientos un diagnóstico presuntivo previo sin la recopilación y la revisión independientes de los datos pertinentes. Los registros médicos electrónicos pueden exacerbar los errores de cierre prematuro porque los diagnósticos incorrectos pueden propagarse hasta que se eliminan. Los errores de anclaje se producen cuando los médicos se aferran firmemente a una impresión inicial aun cuando acumulan datos conflictivos y contradictorios. Por ejemplo, un diagnóstico presuntivo de pancreatitis aguda es bastante razonable en un paciente de 60 años que presenta dolor epigástrico y náuseas, que se sienta inclinado hacia adelante agarrando su abdomen y que tiene antecedentes de varios episodios de pancreatitis alcohólica que afirma haberse sentido igual a como está sintiéndose actualmente. Sin embargo, si el paciente indica que no ha bebido alcohol en muchos años y tiene concentraciones séricas normales de las enzimas pancreáticas, los médicos que simplemente desestiman o justifican (p. ej., el paciente está mintiendo, su páncreas no funciona, el laboratorio cometió un error) estos datos conflictivos están cometiendo un error de anclaje. Los médicos deben considerar los datos conflictivos como evidencia de la necesidad de seguir buscando el verdadero diagnóstico (infarto de miocardio) en lugar de no prestar atención a esas alteraciones. En algunos casos en los que se cometen errores de anclaje puede no haber evidencias que apoyen la impresión inicial (es decir, por el diagnóstico erróneo). El sesgo de confirmación es una "selección", lo que significa que los médicos aceptan selectivamente los datos clínicos que respaldan la hipótesis deseada e ignoran aquellos que no concuerdan. A menudo, el sesgo de confirmación se combina con un error de anclaje cuando el médico utiliza datos confirmatorios para apoyar la hipótesis anclada aun cuando también se cuenta con evidencias claramente contradictorias. Por ejemplo, un médico puede aferrarse con tenacidad a elementos de la historia clínica del paciente que sugieren síndrome coronario agudo para confirmar la sospecha original de este diagnóstico aun cuando los ECG seriados y las enzimas cardíacas son normales. Los errores de atribución implican la toma de decisiones basada en los estereotipos negativos, que pueden llevar a los médicos a ignorar o minimizar la posibilidad de una enfermedad grave. Por ejemplo, los médicos pueden asumir que un paciente inconsciente con olor a alcohol es "un borracho" y pasar por alto la hipoglucemia, cetosis, o la lesión intracraneal, o asumir que un drogadicto conocido con dolor de espalda simplemente está buscando drogas y pasar por alto un absceso epidural. Los pacientes psiquiátricos que desarrollan un trastorno físico son particularmente susceptibles a sufrir errores de atribución porque no sólo pueden sufrir los estereotipos negativos, sino que a menudo describen sus síntomas en formas poco claras, incoherentes o confusas que lleva a los médicos incautos a asumir que sus quejas son de natura funcional. El error afectivo implica dejar que los sentimientos personales (positivos o negativos) sobre un paciente afecten las decisiones. Por ejemplo, evitar las pruebas o los exámenes desagradables pero necesarios debido al cariño o la simpatía por el paciente (p. ej., evitar un examen pélvico y pruebas para ETS en un paciente religioso o que tiene un alto cargo ejecutivo o evitar hemocultivos en un paciente muy enfermo que tiene venas difíciles de localizar). Del mismo modo, el error afectivo incluye no realizar una evaluación tradicional en un paciente antipático (p. ej., minimizar la importancia de la disnea en un paciente verbalmente abusivo o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que continúa fumando). 