affections de l oreille, du nez et de la gorge
Epistaxis
Évaluation d'une épistaxis
L'anamnèse de la maladie actuelledoit déterminer quel est le côté qui a commencé à saigner en premier; bien que les épistaxis importantes s'expriment des 2 côtés, la plupart des patients peuvent préciser le côté, ce qui permet d'orienter l'examen clinique. De plus, la durée de saignement doit être précisée, ainsi que toutes les causes déclenchantes (p. ex., éternuements, mouchage, grattage) et les tentatives du patient pour arrêter le saignement. Un méléna peut se produire; le sang ingéré est un irritant gastrique, les patients peuvent donc également décrire des vomissements de sang. Des symptômes associés précédant l'épistaxis, incluant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, une sensation d'obstruction nasale ou des douleurs faciales. La date et le nombre d'épistaxis et leur résolution doivent être précisés. Larevue des systèmesdoit poser des questions sur les saignements excessifs (en particulier lors du brossage des dents, des phlébotomies ou à de traumatismes mineurs), la formation facile d'ecchymoses; des selles sanglantes ou goudronneuses, des hémoptysies et du sang dans les urines. Larecherche des antécédents médicauxdoit porter sur des troubles hémorragiques (et des antécédents familiaux) et des situations associées à des troubles plaquettaires ou de la coagulation, une thrombopénie ou des troubles de la coagulation, en particulier un cancer, une cirrhose, une infection par le VIH ou une grossesse. L'anamnèse médicamenteuse (des médicaments sur ordonnance, en vente libre, des produits récréatifs) doit spécifiquement comprendre l'utilisation de médicaments qui peuvent favoriser les saignements, tels que l'aspirine et d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d'autres médicaments antiplaquettaires (p. ex., clopidogrel), l'héparine, et la warfarine. Les signes vitaux doivent être évalués à la recherche d'une déplétion volémique (tachycardie, hypotension) et une HTA importante. Si l'hémorragie est continue, le traitement vasculaire sera entrepris simultanément à l'évaluation. Lorsque l'hémorragie persiste, l'inspection reste difficile, la priorité étant donnée à l'arrêt de l'hémorragie. Le nez est alors examiné en utilisant un spéculum nasal et une lampe frontale, ce qui laisse une main libre pour aspirer ou manier un instrument. Le siège d'une hémorragie antérieure est en général visible à l'examen direct. Si aucune origine n'est mise en évidence et si seulement 1 ou 2 épistaxis mineures se sont produites, aucun examen supplémentaire n'est nécessaire. Lorsque l'hémorragie est sévère ou récidivante et aucune origine n'a pu être retrouvée, une endoscopie peut alors être nécessaire. L'examen général doit rechercher des troubles hémorragiques, dont des pétéchies, un purpura et des télangiectasies muqueuses péribuccales et orales ainsi que toute masse intranasale. En cas d'épistaxis, les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Signes d'hypovolémie ou de choc hémorragique Prise d'anticoagulants Signes cutanés de coagulopathie Saignement non stoppé par un méchage même imbibé de vasoconstricteur Récidives fréquentes d'épistaxis, particulièrement en l'absence d'étiologie claire Dans de nombreux cas d'épistaxis, il existe une cause déclenchante bien identifiée (en particulier après mouchage violent ou grattage) comme suggéré par les résultats (voir tableau). Pour diagnostiquer l'épistaxis, les examens biologiques ne sont pas systématiques. Les patients qui ont des signes de coagulopathie et ceux qui présentent des épistaxis graves ou récidivantes doivent bénéficier d'une NFS, d'une mesure du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP). La TDM peut être effectuée en cas de suspicion de corps étranger, de tumeur ou d'une sinusite. 