intensivmedizin
Kanülierung der A. femoralis unter Ultraschallkontrolle
Schritt für Schritt Beschreibung der Verfahren
Überprüfen Sie, ob das Ultraschallgerät richtig konfiguriert ist und funktioniert: Vergewissern Sie sich, dass das Bild, das Sie auf dem Bildschirm sehen, mit der räumlichen Ausrichtung der Sonde übereinstimmt, während Sie sie halten und bewegen. Die seitliche Markierung an der Sondenspitze entspricht dem blaugrünen Markierungspunkt auf dem Ultraschallbildschirm. Passen Sie bei Bedarf die Bildschirmeinstellungen und die Position der Sonde an, um eine genaue Links-Rechts-Ausrichtung zu erreichen. Führen Sie eine unsterile Ultraschalluntersuchung (d. h. mit einer unbedeckten Sonde und unsterilem Gel) der A. femoralis etwa 2,5 cm unterhalb des Ligamentum inguinale durch und stellen Sie fest, ob die Arterie für eine Kanülierung geeignet ist. Verwenden Sie eine Kurzachsenansicht (Querschnitt). Blutgefäße sind hypoechogen (erscheinen auf dem Ultraschallbild schwarz). Arterien sind in der Regel kleiner, dickwandig und rund (statt dünnwandig und eiförmig) und lassen sich weniger leicht zusammendrücken (durch leichten Druck auf die darüber liegende Haut) als die zugehörigen Venen. Verwenden Sie den farbkodierten Doppler-Modus, um ein offenes Lumen zu erkennen, und den spektralen Doppler-Modus, um den pulsierenden Blutfluss in der Arterie zu identifizieren.Kanülieren Sie die A. femoralis an einer Stelle mit optimaler Kurz-Achsen-Bildgebung (d. h. großer Querschnitt der Arterie, ohne darüber liegende Vene). Überschüssiges Haar an der Stelle kann abgeschnitten, aber nicht rasiert werden. Die Rasur erhöht das Risiko einer Infektion. Legen Sie sterile Geräte auf steril abgedeckte Geräteträger. Tragen Sie sterile Kleidung und verwenden Sie einen Barriereschutz. Ziehen Sie das Lokalanästhetikum in eine Spritze auf. Befestigen Sie die Einführnadel für die A. femoralis an einer 5-ml-Spritze, die 1 bis 2 ml sterile Kochsalzlösung enthält. Ziehen Sie sterile Kochsalzlösung in eine 3- oder 5-ml-Spritze auf, die für Spülungen verwendet werden soll. Schließen Sie den Schallkopfschlauch an den Blutdruckwandler an und spülen Sie den Schlauch mit steriler Kochsalzlösung. Tupfen Sie ein breites Hautareal mit antiseptischer Lösung ab, von der Spina iliaca anterior superior bis zur Mittellinie 15 cm unterhalb des Ligamentum inguinale. Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen. Legen Sie sterile Handtücher um die Stelle. Legen Sie große sterile Abdecktücher aus (z. B. ein Ganzkörperabdecktuch), um ein großes steriles Feld zu schaffen. Weisen Sie Ihren (unsterilen) Assistenten an, die Sondenspitze mit unsterilem Ultraschallgel zu bestreichen, und halten Sie die Sonde dann mit der Spitze nach oben knapp außerhalb des sterilen Feldes. Führen Sie Ihre behandschuhte dominante Hand in die sterile Sondenabdeckung ein. Fassen Sie die Spitze der Sonde mit Ihrer dominanten Hand (die jetzt von der Sondenabdeckung bedeckt ist). Rollen Sie mit Ihrer behandschuhten nicht dominanten Hand die sterile Hülle über die Sonde und vollständig über das Kabel ab.Berühren Sie beim Abrollen des Überzugs nicht das unbedeckte Kabel und lassen Sie es nicht das sterile Feld berühren. Ziehen Sie die Abdeckung fest über die Sondenspitze, um alle Luftblasen zu entfernen. Wickeln Sie sterile Gummibänder um die Sonde, um die Abdeckung zu sichern. Die abgedeckte Sonde kann nun auf den sterilen Tüchern liegen. Tragen Sie steriles Ultraschallgel auf die abgedeckte Sondenspitze auf. Kurzachsige Ultraschallkontrolle verwenden: Erzielen Sie ein optimales Querschnittsbild der A. femoralis etwa 2,5 cm unterhalb des Ligamentum inguinale. Schieben Sie die Sonde nach Bedarf quer, um die abgebildete Arterie in der Mitte des Ultraschallbildschirms zu platzieren.Wenn die Arterie auf dem Ultraschallschirm zentriert ist, wird der Mittelpunkt der Sonde zu einer Oberflächenmarkierung, die das luminale Zentrum der darunter liegenden Arterie bezeichnet. Halten Sie die Sonde an dieser Stelle. Messen Sie auf dem Ultraschallbildschirm die Tiefe bis zur Mitte der Arterie.Bei Verwendung der Kurzachsen-Ultraschallkontrolle werden die Verfahrensnadeln (Lokalanästhesie- und Einführnadeln) an einem Punkt distal und senkrecht zum Mittelpunkt der Sonde im gleichen Abstand wie die arterielle Tiefe in die Haut eingeführt. Führen Sie dann die Nadel zunächst in einem 45°-Winkel zur Mitte der Sonde in die Haut ein. Halten Sie beim Vorschieben einen leichten Unterdruck auf dem Spritzenkolben. Setzen Sie eine kleine Menge des Anästhetikums an die Nadeleinstichstelle und injizieren Sie dann das Anästhetikum in die Haut und die Weichteile entlang des 45°-Pfades, der zur Arterie führt. Neigen Sie die Sonde leicht nach vorne und hinten, während Sie die Anästhesienadel vorschieben, um die Nadelspitze ständig zu identifizieren und sie sicher von der Arterie und Vene entfernt zu halten. Verwenden Sie weiterhin die Kurzachsen-Ultraschallkontrolle (wie oben für die Lokalanästhetikum-Injektion beschrieben). Führen Sie die Einführnadel ein (mit der Nadelschräge nach oben). Halten Sie die Nadelspitze beim Vorschieben mit Ultraschall sichtbar, indem Sie die Sonde immer wieder leicht nach vorne und hinten kippen (die Nadelspitze erscheint und verschwindet, wenn die Ultraschallebene über sie hin- und herfährt). Wenn die Nadelspitze von der Arterie abweicht,passen Sie die laterale Richtung der Nadel an, um die Nadelspitze über der Mitte der Arterie zu halten.Wenn sich die Nadelspitze der Arterie zu langsam nähert,ziehen Sie die Nadel ein wenig zurück, vergrößern Sie den Einstichwinkel und führen Sie die Nadel erneut ein. Wenn sich die Nadelspitze der Arterie nähert, sollten Sie die Geschwindigkeit und den Einstichwinkel so anpassen, dass die Nadel so kontrolliert wie möglich eindringt.Die oberflächliche Wand der Arterie wird eingedrückt, wenn die Nadelspitze auf sie trifft. Die Nadel durchstößt dann die Wand und dringt in das Lumen ein, begleitet von einem Aufblitzen von leuchtend rotem Blut (wenn es normalerweise mit Sauerstoff angereichert ist) im Zylinder der Spritze. Halten Sie die Spritze an dieser Stelle unbeweglich und behalten Sie die Spitze der Nadel stets im Auge. Eine Dislokation ist häufig, und selbst eine leichte Bewegung kann die Nadelspitze von der Arterie verschieben. Entfernen Sie die Spritze mit Ihrer dominanten Hand von der Nadel. Beachten Sie den Fluss von pulsierend hellrotem Blut. Legen Sie dann sofort Ihren Daumen auf die Spritzendüse, um den Blutfluss zu stoppen (der bei einer arteriellen Kanüle sehr stark sein kann) und um zu verhindern, dass Luft in das arterielle System eindringt. Optional: Wenn das zugängliche femorale Arteriensegment lang genug ist, um die lange Achse der Sonde aufzunehmen, können Sie es vorziehen, zunächst die Kurzachsenansicht (Querschnitt) zu verwenden, um die Nadel auf die Arterie zu richten, und dann die Sonde um 90° zu drehen, um die Langachsenansicht (in der Ebene, längs) der Nadel und der Arterie zu erhalten, die eine bessere Darstellung der Arterienpunktion bietet. Bewegen Sie die Sonde nach Bedarf, um sowohl die Nadel als auch die Arterie im Blick zu behalten (in der Ebene). Drücken Sie leicht mit der Sondenspitze, sodass die Arterie unter der Spitze bleibt und nicht zur Seite rollt. Halten Sie die Einführnadel weiterhin unbeweglich. Führen Sie das J-gekrümmte Ende des Führungsdrahtes mit der J-Kurve nach oben in die Einführnadel ein. Sie können mit Hilfe von Ultraschall (entweder kurz- oder langachsig) überprüfen, ob der Führungsdraht in die Arterie eindringt. Führen Sie den Führungsdraht durch die Einführnadel und die Arterie vor. Üben Sie keinen Druck auf den Draht aus; er sollte sanft gleiten. Unter Langachsen-Ultraschallkontrolle können Sie den Nadeleinstichwinkel vorsichtig abflachen, während die Nadelspitze in der Arterie verbleibt, was die Passage des Drahtes erleichtert. Schieben Sie den Draht vor, bis er sich mindestens 8 bis 10 cm im Gefäß befindet. Wenn Sie beim Vorschieben des Führungsdrahtes einen Widerstand spüren,halten Sie an und überprüfen Sie die Position des Drahtes und der Nadel mit Hilfe des Ultraschalls. Versuchen Sie, den Draht vorsichtig herauszuziehen, ihn leicht zu drehen und dann wieder einzuführen, oder versuchen Sie, den Draht vorsichtig ganz herauszuziehen, die Nadelspitze wieder in der Arterie zu platzieren (was durch den venösen Blutrückfluss bestätigt wird) und dann den Draht erneut einzuführen. Wenn Sie jedoch beim Zurückziehen des Drahtes einen Widerstand spüren,brechen Sie das Verfahren ab und ziehen Sie Nadel und Führungsdraht zusammen als Einheit zurück (um zu verhindern, dass die Nadelspitze den Führungsdraht im Patienten durchschneidet). Anschließend wird mit 4 × 4 breite Gazekompressen 10 Minuten lang äußerer Druck auf die Stelle ausgeübt, um Blutungen und Hämatome zu verhindern. Sobald der Führungsdraht eingeführt ist, halten Sie ihn mit einer Hand fest und behalten Sie ihn während des gesamten Eingriffs unter Kontrolle. Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal der Nadel fest, während Sie die Nadel aus der Haut ziehen. Halten Sie dann den Führungsdraht sicher an der Hautoberfläche fest, während Sie die Nadel über die restliche Länge des Führungsdrahtes nach unten schieben, um die Nadel zu entfernen. Machen Sie mit dem Skalpell einen kleinen Stich (< 5 mm) in die Hauteinführungsstelle, ohne den Führungsdraht zu berühren, um die Stelle zu vergrößern und die Aufnahme des größeren Durchmessers des femoralen Arterienkatheters zu ermöglichen. Schieben Sie den Katheter über den Führungsdraht bis zur Hautoberfläche vor: Halten Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest, fädeln Sie die Katheterspitze über das distale Ende des Führungsdrahtes und schieben Sie den Katheter an der Hautoberfläche entlang. Das distale Ende des Führungsdrahtes sollte nun aus dem Portansatz herausragen. Wenn das distale Ende des Führungsdrahtes nicht aus dem Portansatz herausragt,halten Sie die Katheterspitze nahe an der Hautoberfläche, bis der Führungsdraht vorsteht. Führen Sie den Katheter in die Arterie ein: Fassen Sie den Führungsdraht an der Stelle, an der er aus dem Ansatzstück herausragt, und kontrollieren Sie ihn. Halten Sie den Katheter in der Nähe seiner Spitze und führen Sie die Spitze durch die Haut ein. Dann schieben Sie den femoralen Arterienkatheter schrittweise über die gesamte Länge vor, wobei Sie gegebenenfalls eine Korkenzieherbewegung ausführen. Überprüfen Sie die intraarterielle Platzierung des Katheters mit Hilfe der Ultraschalltechnik. Halten Sie sowohl den Führungsdraht als auch den Katheter fest. Entfernen des Führungsdrahtes: Ziehen Sie den Führungsdraht zurück, während Sie den Katheter sicher an der Hautoberfläche halten. Decken Sie das Ansatzstück mit Ihrem Daumen ab. Schließen Sie den Schlauch des arteriellen Drucksensors (mit Kochsalzlösung vorgespült) an den Katheteranschluss an und überprüfen Sie die Wellenform des arteriellen Drucks auf dem Monitor. Wenn der Patient wach oder minimal sediert ist, betäuben Sie die Haut an den geplanten Nahtstellen mit 1%igem Lidocain. Legen Sie eine mit Chlorhexidin imprägnierte Scheibe auf die Haut an der Stelle, an der der Katheter eingeführt wird. Nähen Sie die Haut an der Befestigungsklemme des Katheters fest. Legen Sie einen sterilen Okklusivverband an. In der Regel werden transparente Membranverbände verwendet. 