cuidados críticos
Sepsis y shock séptico
Tratamiento de la sepsis y el shock séptico
Restaurar la perfusión con líquidos IV y a veces vasopresores Oxígeno de apoyo Antibióticos de amplio espectro Control de la fuente A veces otras medidas de apoyo (p. ej., corticosteroides, insulina) Los pacientes con shock séptico deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos. Lo siguiente debe controlarse con frecuencia (tan a menudo como cada hora): Estado del volumen mediante la medición de la presión venosa central (PVC) y la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP), la realización de ecografías seriadas y/o la determinación de la saturación de oxígeno venoso central (ScvO2) Gases en sangre arterial (GSA) Análisis en sangre de glucosa, lactato, y niveles de electrolitos Función renal La saturación arterial de oxígeno debe medirse en forma continua mediante oximetría de pulso. Debe medirse la producción de orina, un buen indicador de perfusión renal (por lo general deben evitarse los catéteres permanentes hasta que sean imprescindibles). La aparición de oliguria (p. ej.,<0,5 mL/kg/hora) o anuria o el aumento de creatinina pueden indicar una insuficiencia renal inminente. Se ha demostrado que las pautas basadas en las pruebas experimentales y los protocolos formales para el diagnóstico y tratamiento oportunos de la sepsis reducen la mortalidad y la duración de la estancia en el hospital ( Referencias del tratamiento ). La administración de líquidos por vía intravenosa son el primer método utilizado para restaurar la perfusión. Se prefiere el cristaloide isotónico equilibrado. Algunos médicos añaden albúmina al bolo inicial en pacientes con sepsis grave o shock séptico; la albúmina es más cara que el cristaloide, pero por lo general es un complemento seguro. Los líquidos a base de almidón (p. ej., almidón de hidroxietilo) se asocian con aumento de la mortalidad y no deben utilizarse. Inicialmente, se da 1 L de cristaloide rápidamente. La mayoría de los pacientes requieren un mínimo de 30 mL/kg durante las primeras 4 a 6 horas. Sin embargo, el objetivo del tratamiento no es administrar un volumen específico de líquido sino lograr la reperfusión tisular sin causar edema pulmonar debido a la sobrecarga de líquidos. Las estimaciones de la reperfusión exitosa incluyen ScvO2 y la depuración de lactato (es decir, el porcentaje de cambio en los niveles de lactato en suero cambio porcentual en las concentraciones séricas de lactato durante 6 a 8 horas). El ScvO2 deseado es≥70%. La depuración de lactato deseada es de 10 a 20%. El riesgo de edema pulmonar puede ser controlado mediante la optimización de la precarga; se deben dar líquidos hasta alcanzar una PVC de 8 mmHg (10 cm agua) o una POAP de 12 a 15 mmHg; sin embargo, los pacientes con ventilación mecánica pueden requerir niveles más altos de PVC. La cantidad de líquido necesaria suele exceder al volumen sanguíneo normal y puede llegar a 10 L en un intervalo de 4 a 12 horas. El estudio de POAP o un ecocardiograma pueden identificar una limitación de la función ventricular izquierda y edema pulmonar incipiente por sobrecarga de líquidos. La ecografía en el sitio de atención también se puede utilizar para evaluar el estado del volumen, incluida la distensión o el colapso de la vena cava inferior (VCI), la función cardíaca y la presencia de edema pulmonar. Si un paciente con choque séptico continúa hipotenso una vez se alcanzan los valores deseados de PVC o POAP, se puede administrar noradrenalina (a dosis altamente individualizada) o vasopresina (hasta 0,03 unidades/minuto) para aumentar la tensión arterial media hasta 65 mmHg como mínimo. Se puede añadir adrenalina si es necesario un segundo medicamento. Sin embargo, la vasoconstricción causada por altas dosis de estas drogas puede causar hipoperfusión orgánica y acidosis. Puede administrarse oxígeno con mascarilla o con cánulas nasales. Pueden ser necesarias la intubación traqueal y la ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria (véase Ventilación mecánica en el síndrome de dificultad respiratoria aguda ). Una vez tomadas las muestras de sangre, líquidos corporales y de sitios de heridas para tinción de Gram y cultivo, deben administrarse antibióticos por vía parenteral en forma inmediata. Es esencial iniciar de inmediato un tratamiento empírico en cuanto se sospecha una sepsis, ya que esto puede salvar la vida del paciente. La selección del antibiótico depende de la probable fuente de la sepsis (p. ej., neumonía, infección urinaria), del cuadro clínico, del conocimiento o la sospecha del microorganismo causal y de los patrones de sensibilidad comunes a la unidad de internación o institución específica y los resultados de cultivos previos. Normalmente se comienza con un antibacteriano de amplio espectro con cobertura contra grampositivos y gramnegativos; los pacientes inmonocomprometidos también deben recibir un medicamento antimicótico empírico. Existen muchas opciones para iniciar el tratamiento; si es posible se debe utilizar la información acerca de los organismos infectantes en la institución y sus patrones de susceptibilidad a antibióticos (antibiogramas), para elegir un tratamiento empírico. En general, los antibióticos comunes para tratamiento empírico contra grampositivos incluyen vancomicina y linezolide. La cobertura empírica contra gramnegativos tiene mas opciones e incluye penicilinas de amplio espectro (p. ej., piperacilina/tazobactam), cefalosporinas de tercera o cuarta generación, imipenems y aminoglucósidos. La cobertura inicial de amplio espectro se reduce en función del cultivo y los datos de sensibilidad. El conocimiento de las tendencias específicas de las instituciones (y las unidades de atención) en relación con los microorganismos infectantes y la sensibilidad antimicrobiana es una guía importante para la selección empírica de los antibióticos. La fuente de la infección debe ser controlada tan pronto como sea posible. La vía IV, la sonda urinaria y los tubos endotraqueales deben retirarse si es posible o cambiarse. Se deben drenar los abscesos y hacer resección quirúrgica del tejido necrótico y desvitalizado (p. ej., vesícula biliar gangrenosa, infección necrosante de tejidos blandos). Si la escisión no es posible (p. ej., por comorbilidades o inestabilidad hemodinámica), el drenaje quirúrgico puede ayudar. Si no se controla la fuente de infección, la condición del paciente continuará deteriorándose a pesar del tratamiento antibiótico. La normalización de la glucemia mejora los resultados en pacientes con enfermedad crítica, incluso en aquellos sin diabetes conocida, porque la hiperglucemia afecta la respuesta inmunitaria a la infección. La infusión continua de insulina IV (dosis inicial de 1 a 4 unidades/hora) debe titularse para mantener las concentraciones de glucosa entre 110 y 180 mg/dL (7,7 a 9,9 mmol/L). Este método requiere mediciones frecuentes de glucosa (p. ej., cada 1 a 4 horas). La terapia con corticosteroides (p. ej., hidrocortisona < 400 mg IV por día en dosis divididas) está indicada en pacientes con insuficiencia suprarrenal documentada con pruebas de cortisol. Sin embargo, en el shock séptico refractario (tensión arterial sistólica < 90 mmHg durante más de 1 hora después de la reposición adecuada de líquidos y la administración de vasopresores, el control de la causa del shock y la administración de antibióticos), no se requieren pruebas de cortisol antes de comenzar la terapia con corticosteroides ( Referencias del tratamiento ). El tratamiento continuado se basa en la respuesta del paciente. 1.Bhattacharjee P, Edelson DP, Churpek MM: Identifying patients with sepsis on the hospital wards.Chest151:898–907, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.02T 2.Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, et al: Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017.Intensive Care Med43(12):1751-1763, 2017. doi: 10.1007/s00134-017-4919-5 