neurologische krankheiten
Wie zu tun Lumbalpunktion
Schritt für Schritt Beschreibung der Verfahren
Bringen Sie den Patienten in die richtige Position, ggf. mit Hilfe eines Assistenten. Identifizieren Sie die Einstichstelle der Nadel klinisch: Ertasten Sie die Dornfortsätze der Lendenwirbelsäule, um denjenigen zu identifizieren, der einer imaginären Linie zwischen den oberen hinteren Beckenkämmen am nächsten liegt; der nächstgelegene Dornfortsatz ist normalerweise L4 (bei Frauen manchmal L3). Der Einstichpunkt ist die Vertiefung knapp kaudal dieses Dornfortsatzes (d. h. im Zwischenraum L3-L4 für den L4-Fortsatz). Markieren Sie die Stelle mit einem Hautmarkierungsstift. Obwohl der L3-L4-Zwischenraum die übliche Einstichstelle ist, ist auch der L4-L5- oder L2-L3-Zwischenraum akzeptabel. Bei Kindern sollte ein topisches Hautanästhetikum aufgetragen werden, damit es wirken kann. Tupfen Sie die Einstichstelle mit einer antiseptischen Lösung ab, indem Sie eine Reihe von sich ausdehnenden, konzentrischen Kreisen mit einem Durchmesser von etwa 20 cm ziehen. Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen. Wenn Jod oder Chlorhexidin verwendet wird, ist es mit Alkohol abzuwischen, um zu verhindern, dass es durch die Spinalnadel in den Subarachnoidalraum gelangt. Platzieren Sie sterile Geräte auf einem sterilen Geräteträger und decken Sie sie mit einem sterilen Tuch ab. Ziehen Sie sterile Handschuhe an. Wenn Sie respiratorische Symptome haben, tragen Sie eine Gesichtsmaske. Wenn Isolationsprotokolle vorhanden sind, tragen Sie einen Kittel, eine Gesichtsmaske und eine Haube. Montieren Sie das Manometer, den Absperrhahn und den kurzen Verbindungsschlauch. Der kurze Verbindungsschlauch lässt eine gewisse Bewegungsfreiheit zu und verhindert so, dass die Nadel durch unerwartete Bewegungen des angeschlossenen Geräts (z. B. wenn sich der Patient unerwartet bewegt) verrutscht. Achten Sie auf eine gleichmäßige Bewegung des Absperrhahns, der Spinalnadel und des Mandrins. Decken Sie die Stelle mit sterilen Tüchern ab. Platzieren Sie eine Quaddel des Anästhetikums mit einer 25-Gauge-Nadel an der Einstichstelle und betäuben Sie dann tiefer in den Weichteilen entlang des erwarteten Weges der Nadeleinführung. Setzen Sie das Mandrin vollständig in die Spinalnadel ein, wenn die Nadel vorgeschoben oder zurückgezogen wird. Halten Sie eine abgeschrägte Spinalnadel so, dass die Abschrägung zur rechten oder linken Seite des Patienten zeigt (d. h. bei einem Patienten in Seitenlage nach oben). Die Nadel kann mit einer Hand gehalten werden, aber das Halten der Nadel mit zwei Händen ermöglicht eine bessere Kontrolle, falls der Patient sich bewegt oder ruckelt. Palpieren Sie den Beckenkamm und die Dornfortsätze, um die Einstichstelle zu bestätigen. Führen Sie die Nadel in Richtung Nabel ein, etwa 15° kopfwärts, und schieben Sie sie in kleinen Schritten von etwa 2 bis 3 mm vor. Ein Knall kann zu hören sein, wenn die Nadel das Ligamentum flavum durchsticht (um in den Epiduralraum einzudringen) und manchmal, wenn die Nadel die Dura durchsticht (um in den Subarachnoidalraum einzudringen). Bei Kindern sind solche Knallgeräusche in der Regel weniger auffällig. Oft muss die Nadel über einen großen Teil ihrer Länge vorgeschoben werden, bevor sie den Subarachnoidalraum erreicht. Entfernen Sie den Mandrin zwischen den einzelnen Nadelvorstößen, um den Liquorfluss zu überprüfen (dies zeigt den Zugang zum Subarachnoidalraum an); setzen Sie den Mandrin wieder ein, bevor Sie die Nadel weiter vorschieben. Trifft die Nadel auf Knochen, ziehen Sie sie bis zur subkutanen Ebene zurück, richten sie weiter nach kranial und führen sie dann erneut ein. Achten Sie darauf, dass die Nadel auf den Spinalkanal gerichtet ist und nicht auf eine Seite. Wenn bei einem tiefen Einstich Blut zurückfließt, kann die Nadel in den Venenplexus auf der ventralen Seite des Rückenmarks eingedrungen sein. Ziehen Sie die Nadel in kleinen Schritten (z. B. 1 mm) zurück und prüfen Sie bei jedem Schritt, ob Liquor zurückfließt. Manchmal wird die Nadelspitze durch Nervenwurzeln oder anderes Gewebe blockiert. Wenn trotz scheinbar erfolgreicher Penetration des Subarachnoidalraums kein Liquor gewonnen wird, drehen Sie die Nadel um 90° und überprüfen Sie erneut. Sobald der Subarachnoidalraum erreicht ist, setzen Sie den Mandrin wieder ein und schieben Sie die Nadel nicht weiter vor. Bei dieser Lumbalpunktion befindet sich der Patient in Seitenlage und die Lumbalpunktionsnadel wird in den Zwischenraum L3-L4 eingeführt. Die Manometrie wird in der Regel durchgeführt, kann aber bei schwerkranken Patienten entfallen und sollte bei Patienten in sitzender Position entfallen, da diese Messungen unzuverlässig sind. Entfernen Sie den Mandrin von der Spinalnadel. Befestigen Sie die Kombination aus Manometer, Absperrhahn und Verlängerungsschlauch an der Nadel. Halten Sie das Manometer in Höhe der Spinalnadel. Öffnen Sie den Absperrhahn. Der Liquor steigt im Manometerrohr bis zu einer Höhe an, die dem Liquoröffnungsdruck entspricht, der an den Markierungen auf dem Rohr abgelesen werden kann. Der Liquor-Meniskus sollte mit der Atmung leicht schwanken. Die normale Höhe der Flüssigkeitssäule (Liquordruck) beträgt 7–18 cm. Wenn der Druck niedrig ist, weisen Sie den Patienten an, die Beine langsam ein wenig zu strecken, um den Liquorfluss zu verbessern. Wenn es keine Druckschwankungen bei der Atmung gibt, insbesondere wenn der Druck niedrig ist, drehen Sie die Nadel um 90°, um eine mögliche Obstruktion durch einen Nerv zu beseitigen oder wenn sich die Nadel nicht vollständig im Subarachnoidalraum befindet. Aspirieren Sie niemals Liquorflüssigkeit. Wenn eine Liquor-Manometrie durchgeführt wurde, leiten Sie den Liquor aus dem Manometer in das erste Sammelröhrchen. Wenn sich das Manometer entleert hat, entfernen Sie das Manometer. Lassen Sie in numerischer Reihenfolge etwa 1–2 ml Liquor in jedes der 4 Sammelröhrchen tropfen. Größere Volumina (bis zu 30–40 ml) können bei einigen Tests nützlich sein, z. B. beim Nachweis säurefester Bakterien, Pilze (z. B.Cryptococcus neoformans,Coccidioides immitis) oder karzinomatöse Meningitis. Führen Sie Zellzählung und Differenzialdiagnose am 1. und 3. Röhrchen durch, damit die Werte verglichen werden können, wenn rote Blutkörperchen vorhanden sind. (Ein starker Abfall der Erythrozytenzahl vom 1. zum 3. Röhrchen deutet auf eine traumatische Punktion hin). Führen Sie weitere Tests, einschließlich Protein- und Glukosespiegel, oligoklonale Banden (falls erforderlich) und mikrobiologische Tests, aus dem zweiten Röhrchen und, falls erforderlich, aus dem Liquor, der vom ersten und/oder dritten Röhrchen übrig geblieben ist, durch. Erwägen Sie das Einfrieren des 4. Röhrchens für den Fall, dass später zusätzliche, unvorhergesehene Untersuchungen erforderlich werden. Erkundigen Sie sich beim Labor, wie lange es Proben aufbewahrt, und bitten Sie es, die Probe bei Bedarf länger aufzubewahren. Setzen Sie den Mandrin wieder in die Nadel ein. Ziehen Sie die Nadel vorsichtig zurück. Tragen Sie einen adhäsiven Verband auf. 