trastornos neurológicos
Temblor
Evaluación del temblor
Dado que el diagnóstico del temblor es en gran parte clínico, es esencial realizar una anamnesis y un examen físico meticulosos. Losantecedentes de la enfermedad actualdeben cubrir Inicio agudo (p. ej., gradual, de forma brusca) Edad de presentación Partes del cuerpo afectadas Factores provocadores (p. ej., movimiento, descanso, estancia de pie) Factores que exacerban o alivian (p. ej., alcohol, cafeína, estrés, ansiedad) Cuando el inicio es brusco, deben registrarse los eventos desencadenantes potenciales (p. ej., un traumatismo o enfermedad reciente, el uso de un agente nuevo). La revisión de sistemasdebe buscar síntomas del trastorno causal, incluidos Múltiples trastornos neurológicos episódicos: Esclerosis múltiple (EM) None Inicio súbito reciente de debilidad motora, dificultades con el lenguaje o disartria: Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares None Confusión y fiebre: Generalidades sobre meningitis , Rigidez muscular, problemas con la marcha y la postura y la lentitud del movimiento: Enfermedad de Parkinson de otras formas de Pérdida de peso, aumento del apetito, palpitaciones, diarrea e intolerancia al calor: Hipertiroidismo None Déficits sensoriales: Generalidades sobre los trastornos del sistema nervioso periférico None Agitación y alucinaciones: Intoxicación y abstinencia alcóholica o toxicidad de medicamentos deben cubrir los trastornos asociados con el temblor (véase tabla Algunas causas farmacológicas de temblor según el tipo ). Los antecedentes familiares deben incluir preguntas sobre la presencia de temblor en los familiares de primer grado. Hay que revisar el perfil farmacológico para determinar los agentes causales (véase tabla Es obligatorio realizar un Introducción a los trastornos neurológicos completo y extenso que debe incluir la evaluación del estado mental, los nervios craneales, la función motora y sensitiva, la marcha, los reflejos osteotendinosos y la función cerebelosa (con observación de la prueba índice-nariz, la prueba talón-rodilla y los movimientos alternantes rápidos con la mano). El examinador debe evaluar los músculos en bsuca de rigidez al mover las extremidades a través de la amplitud del movimiento. Se deben registrar los signos vitales para detectar taquicardia, hipertensión o fiebre. El examen general debe destacar cualquier caquexia, agitación psicomotora y la ausencia de expresiones faciales (que puede indicar bradicinesia). Debe palparse la tiroides para detectar nódulos e hipertrofia, y es preciso registrar cualquier signo de exoftalmía o retardo del cierre palpebral. El examen focalizado debe tener en cuenta la distribución y la frecuencia del temblor, mientras Las partes del cuerpo afectadas están en reposo y totalmente sostenidas (p. ej., sobre el regazo del paciente). El paciente asume ciertas posturas (p. ej., mantener la hiperextensión de los brazos). El paciente está caminando o haciendo tareas con la parte del cuerpo afectada. El examinador debe registrar si cambia el temblor durante las tareas de distracción mental (p. ej., restar en forma seriada de 7 a partir de 100). Debe observarse la calidad de la voz mientras el paciente mantiene una nota prolongada. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: Inicio brusco Inicio en personas<50 años sin antecedentes familiares de temblor benigno Otros déficits neurológicos (p. ej., un cambio en el estado mental, debilidad motora, parálisis de los nervios craneales, marcha atáxica, disartria) Taquicardia y agitación Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir una causa (véase tabla Algunas causas farmacológicas de temblor según el tipo ). Eltipo y el inicio del temblorson indicios útiles: Lostemblores de reposohabitualmente indican una enfermedad de Parkinson, sobre todo cuando son unilaterales o cuando el temblor está aislado en el mentón o la pierna. sugieren un trastorno cerebeloso, pero pueden ser el resultado de Esclerosis múltiple (EM) o de Eltemblor posturalsugiere un temblor fisiológico o esencial cuando el inicio es gradual; sugiere un trastorno tóxico o metabólico si el inicio es súbito. A menudo, el temblor esencial grave se confunde con la enfermedad de Parkinson, pero por lo general puede distinguirse por las características específicas (véase tabla Algunas características que diferencian la enfermedad de Parkinson del temblor esencial ). En ocasiones, los 2 síndromes se superponen (enfermedad mixta con temblor esencial y enfermedad de Parkinson). Los siguientes hallazgos pueden ayudar a sugerir las causas del temblor: La aparición súbita es más típica del temblor psicógeno después de haber excluido una respuesta física patológica. La progresión gradual sugiere un trastorno vascular isquémico o esclerosis múltiple El desarrollo del temblor después del uso de un nuevo fármaco sugiere que el fármaco es la causa. El inicio del temblor con agitación, taquicardia e hipertensión dentro de las 24 a las 72 horas de la hospitalización puede sugerir abstinencia de alcohol u otro sedante o uso de una sustancia ilegal. Se observa lamarcha. Sus alteraciones pueden sugerir una esclerosis múltiple, un accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson o un trastorno cerebeloso. La marcha, típicamente tiene una base estrecha con arrastre de los pies en la enfermedad de Parkinson y, en los trastornos cerebelosos, es de base amplia y atáxica. Puede tener cualidades histriónicas o inconsistentes en los pacientes con temblor psicógeno. En los pacientes con temblor esencial, la marcha es a menudo normal, pero la marcha en tándem (colocando el talón por delante de los dedos del pie) puede ser anormal. El temblor psicógeno puede identificarse porque disminuye o desaparece cuando el paciente está mentalmente distraído y cuando la frecuencia del temblor se sincroniza (arrastra) con un ritmo de golpeteo volitivo a cargo de una parte del cuerpo no afectada. Es difícil mantener simultáneamente diferentes frecuencias de movimiento volitivo en dos partes del cuerpo diferentes. En la mayoría de los pacientes, la anamnesis y el examen físico son suficientes para identificar la etiología probable del temblor. Sin embargo, debe realizarse una RM o una TC del cerebro si El inicio del temblor es agudo. La progresión es rápida. Los signos neurológicos focales sugieren una lesión estructural (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor cerebral, un trastorno desmielinizante). Cuando la causa del temblor es incierta (basado en la anamnesis y el examen físico), se realizan las siguientes acciones: La hormona tiroideoestimulante (TSH) y la tiroxina (T4) se miden para comprobar si hay hipertiroidismo. Se miden el calcio y la hormona paratiroidea para identificar hiperparatiroidismo o hipoparatiroidismo. La glucosa se mide para descartar hipoglucemia. En los pacientes que presentan una encefalopatía tóxica, el trastorno subyacente suele ser rápidamente evidente, pero la medición del nitrógeno ureico y de las concentraciones de amoníaco pueden ayudar a confirmar la etiología. La medición de metanefrinas libres en plasma está indicada en pacientes con hipertensión refractaria inexplicable. Deben medirse las concentraciones séricas de ceruloplasmina y urinarias de cobre para identificar la Enfermedad de Wilson si los pacientes tienen Aunque la electromiografía (EMG) puede diferenciar el verdadero temblor de otros trastornos del movimiento (p. ej., mioclonías, clonus, epilepsia parcial continua), pocas veces es necesaria. Sin embargo, el EMG puede ayudar a establecer una neuropatía periférica como causa potencial del temblor cuando se sospecha clínicamente. 