troubles hépatiques et biliaires
Hépatite B, chronique
Traitement de l'hépatite B chronique
Médicaments antiviraux Parfois, transplantation hépatique (See also the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) guidelinesHepatitis B Guidance 2018 Update.) Letraitement antiviralest indiqué en cas d'hépatite B chronique et d'un ou plusieurs des signes suivants: Taux d'aminotransférases élevés Charge virale élevée en HBV Preuves cliniques ou biopsiques de maladie évolutive Le but est d'éliminer l'ADN de l'HBV ( Référence pour le traitement ). Le traitement peut parfois provoquer la perte de l'antigène e de l'hépatite B (HBeAg) ou, encore plus rarement, la perte de l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg). Cependant, la majorité des patients traités pour l'hépatite B chronique doivent l'être indéfiniment. Ces médicaments ne peuvent pas guérir la maladie. L'arrêt prématuré du traitement peut induire une rechute, qui peut être sévère. Cependant, le traitement peut être arrêté dans l'un des cas suivants: L'antigène HBeAg se convertit en anticorps à HBeAg (anti-HBe). Les recherches de l'AgHBs deviennent négatives. Plusieurs médicaments antiviraux sont actifs contre l'hépatite B, mais seuls quatre sont actuellement recommandés: l'entécavir, le ténofovir disoproxil fumarate, le ténofovir alafénamide et l'interféron-alpha pégylé (peginterféron alpha): l'adéfovir, l'interféron alpha, la lamivudine et la telbivudine ont été utilisés mais ne sont plus recommandés en traitement de première intention en raison du risque accru d'effets indésirables et du développement d'une résistance aux médicaments. Letraitement de première intentionconsiste habituellement en l'un des éléments suivants: Un médicament antiviral oral, tel que l'entécavir (un analogue nucléosidique) ou le ténofovir (un analogue nucléotidique) Interféron alpha pégylé Les antiviraux oraux ont peu d'effets secondaires et peuvent être administrés à des patients qui ont une maladie hépatique décompensée. L'acidose lactique représente un effet secondaire potentiel et les taux d'acide lactique doivent être vérifiés en cas de problème clinique. L'association thérapeutique ne s'est pas avérée supérieure à la monothérapie. Les patients doivent être testés pour le VIH avant le début du traitement. Si l'HBsAg devient indétectable et la séroconversion HBe se produit en cas d'infection chronique par le HBV à AgHBe positif; ces patients peuvent arrêter les médicaments antiviraux. En cas d'infection chronique par le HBV à AgHBe négatif, les médicaments antiviraux sont presque toujours nécessaires indéfiniment pour maintenir la suppression virale; ces patients ont déjà développé des anticorps contre l'HBeAg, et le seul critère spécifique d'arrêt du traitement contre le HBV serait donc un HBsAg qui deviendrait indétectable. L'entécavira une puissance antivirale élevée, et la résistance est rare; il est considéré comme un traitement de première ligne de l'infection à HBV. L'entécavir est efficace contre les souches résistantes à l'adéfovir. La posologie est de 0,5 mg par voie orale 1 fois/jour; cependant, les patients qui ont déjà pris un analogue nucléosidique doivent prendre 1 mg par voie orale 1 fois/jour. Une réduction du dosage est nécessaire en cas d'insuffisance rénale. Les effets indésirables graves semblent être rares, bien que l'innocuité en cas de grossesse n'ait pas été établie. Leténofovira remplacé l'adéfovir (un analogue de nucléotide plus ancien) en tant que traitement de première ligne. Le ténofovir est l'antiviral oral le plus puissant de l'hépatite B; la résistance est minime. Il a peu d'effets indésirables. Il existe deux formes de ténofovir: Ténofovir disoproxil fumarate (TDF) Ténofovir alafénamide (TAF), qui est plus récent La posologie du ténofovir disoproxil fumarate (TDF) est de 300 mg par voie orale 1 fois/jour; la fréquence des doses peut être réduite si la clairance de la créatinine est abaissée. Les effets secondaires potentiels comprennent la néphropathie, le syndrome de Fanconi et l'ostéomalacie. Si les patients sont à risque d'insuffisance rénale, la clairance de la créatinine, le phosphate sérique, le glucose et les protéines urinaires doivent être vérifiés au moins une fois par an. Des études de densité osseuse au début et pendant le traitement doivent être envisagées en cas d'antécédents de fracture ou de facteurs de risque d'ostéopénie. La posologie du ténofovir alafénamide (TAF) est de 25 mg par voie orale 1 fois/jour; aucun ajustement de la dose n'est nécessaire si la clairance de la créatinine est réduite. Le ténofovir disoproxil fumarate (TDF) et le ténofovir alafénamide (TAF) ont une efficacité similaire, mais le TAF est plus sûr en cas de toxicité rénale ou de densité osseuse. La créatinine et le phosphore sériques, la clairance de la créatinine et la glycémie et les protéines urinaires doivent être vérifiés avant et pendant le traitement. Interféron alpha pégylépeut être utilisé à la place de l'interféron alpha. La posologie de l'interféron alpha pégylé est habituellement de 180 mcg par injection 1 fois/semaine pendant 48 semaines. Les effets indésirables sont similaires à ceux de l'interféron-alpha (IFN-alpha) standard, mais peuvent être moins prononcés. Plus de 40% des patients traités par interféron alpha pégylé rapportent de la fatigue, de la fièvre, des myalgies et des céphalées. D'autres effets secondaires potentiels comprennent les troubles de l'humeur, la cytopénie et les troubles auto-immuns. Les contre-indications à l'interféron alpha pégylé sont les suivantes: Maladie hépatique décompensée Hépatite auto-immune Insuffisance rénale Immunosuppression Transplantation d'organe solide Cytopénie Les tests suivants doivent être utilisés pour surveiller les patients traités par l'interféron alpha pégylé: Numération formule sanguine (tous les 3 mois) Taux de TSH (tous les 3 mois) Surveillance clinique des complications auto-immunes, ischémiques, neuropsychiatriques et infectieuses Taux d'acide lactique en cas de préoccupation clinique Test du VIH avant de débuter le traitement Lesthérapies antivirales non préférées(adéfovir, lamivudine, telbivudine, interféron alpha) peuvent être envisagés si les médicaments ci-dessus ne sont pas disponibles. L'adéfovirest un analogue nucléotidique. La posologie est de 10 mg par voie orale 1 fois/jour. Ce n'est pas un traitement de première intention préféré car l'insuffisance rénale et l'acidose lactique représentent des risques. Lalamivudine(un analogue nucléosidique) n'est plus considérée comme un traitement de première ligne de l'infection à HBV parce que le risque de résistance est plus élevé et l'efficacité est inférieure à celle des médicaments antiviraux plus récents. La posologie est de 100 mg par voie orale 1 fois/jour; elle a peu d'effets indésirables. Latelbivudineest un analogue de nucléoside qui a une plus grande efficacité que la lamivudine mais présente des taux élevés de résistance; il n'est pas envisagé en tant que traitement de première ligne. La posologie est de 600 mg par voie orale 1 fois/jour. L'interféron alphapeut être utilisé mais n'est plus considéré comme un traitement de première ligne et a généralement été remplacé par l'interféron alpha pégylé. Transplantation hépatique None 1.American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Hepatitis B Guidance 2018 Update: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B Guidance.Hepatology67(4), 2018. doi: 10.1002/hep.31060 