gynäkologie und geburtshilfe
Endometriose
Behandlung der Endometriose
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bei Beschwerden. Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva Arzneimittel zur Unterdrückung der Ovarialfunktion Konservative chirurgische Resektion oder Ablation von Endometriumgewebe, mit oder ohne Arzneimittel Totale abdominale Hysterektomie mit oder ohne bilateraler Salpingoovarektomie bei schwerer Erkrankung oder nach dem Menopausenalter Die symptomatische medizinische Behandlung beginnt mit Analgetika (in der Regel NSAIDs), hormonellen Kontrazeptiva. Medikamente und konservative Chirurgie werden hauptsächlich verwendet, um Symptome zu kontrollieren. Bei den meisten Patienten tritt die Endometriose innerhalb von 6 Monaten bis 1 Jahr nach Absetzen der Medikamente wieder auf, es sei denn, die Eierstockfunktion ist dauerhaft und vollständig abgetragen. Die Endometriose kann auch nach einer konservativen Operation wieder auftreten. Die konservative chirurgische Behandlung von Endometriose ist Exzision oder Ablation von endometriotischen Implantaten und Entfernung von Adhäsionen im Becken während der Laparoskopie. Eine definitivere Behandlung muss individualisiert sein; sie hängt vom Alter der Patientin, ihren Symptomen, ihrem Wunsch nach Erhaltung der Fertilität und der Ausdehnung der Erkrankung ab. Die totale abdominale Hysterektomie mit oder ohne bilaterale Salpingo-Oophorektomie gilt als definitive Behandlung der Endometriose. Sie beugt Komplikationen vor, verändert den Krankheitsverlauf und lindert Symptome; die Endometriose kann jedoch wieder auftreten. Arzneimittel, die die Ovarialfunktion unterdrücken, hemmen das Wachstum und die Aktivität von Endometriumgewebe. Folgendes wird häufig verwendet: Kontinuierliche Kombination (Östrogen-Gestagen) Orale Kontrazeptiva None Die folgenden Medikamente werden normalerweise nur angewendet, wenn Frauen keine oralen Kontrazeptiva einnehmen können, oder wenn die Behandlung mit oralen Kontrazeptiva nicht wirksam ist: Gestagene Gonadotropin-releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten Danazol GnRH-Agonistenerhöhen zunächst die GnRH-Sekretion im Hypothalamus, doch bei fortgesetzter Einnahme wird die hypophysäre Freisetzung von follikelstimulierendem Hormon (FSH) vorübergehend verringert, was zu einer verringertenÖstrogen-Produktion in den Eierstöcken führt; die Behandlung ist jedoch auf≤6 Monate begrenzt, da eine langfristige Anwendung zu Knochenverlust führen kann. Bei einer Behandlungsdauer von>4–6 Monaten kann gleichzeit ein Gestagen oder ein Bisphosphonat gegeben werden, um den Knochenverlust möglichst gering zu halten. Tritt die Endometriose erneut auf, müssen Frauen möglicherweise erneut behandelt werden. DieGnRH-Antagonistelagolix senkt direkt die GnRH-Sekretion und unterdrückt somit die Freisetzung von FSH in der HypophyseÖstrogenProduktion durch die Eierstöcke. Es ist in 2 verschiedenen Dosierungen erhältlich; die höhere Dosis steht zur Behandlung von Dyspareunie sowie anderer Symptome der Endometriose zur Verfügung. Eine Langzeitanwendung kann zu Knochenverlust führen. Wenn die Behandlung > 6 Monate dauert, kann gleichzeitig (als Add-back-Therapie) ein Gestagen eingesetzt werden, um den Knochenverlust zu minimieren. Der GnRH-Antagonist Relugolix in Kombination mit Estradiol 1 mg und Norethindron 0,5 mg befindet sich in der klinischen Erprobung für die Primärbehandlung von Endometriose; diese Kombination minimiert Hitzewallungen und Knochenschwund; die Anwendung ist auf 24 Monate begrenzt, da ein möglicher fortgesetzter Knochenschwund irreversibel sein kann. Danazol, ein synthetisches Androgen und Antigonadotropin, hemmt die Ovulation. Seine Anwendbarkeit wird aber durch die androgenen Nebenwirkungen eingeschränkt. Die zyklische oder kontinuierliche Einnahme vonkombinierten oralen Kontrazeptivanach Absetzen von Danazol oder GnRH-Agonisten kann das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen und ist bei Frauen sinnvoll, die eine Schwangerschaft hinausschieben wollen. Die medikamentöse Behandlung hat keinen Einfluss auf die Fertilität von Frauen mit minimaler oder leichter Endometriose. Bei Frauen mit mäßiggradiger bis schwerer Endometriose stellt die Ablation bzw. Exzision von möglichst vielen Herden unter Wiederherstellung der pelvinen Strukturen und der Fertilität die effektivste Behandlung dar. Oberflächliche endometriotische Implantate können abgetragen werden. Tiefe, umfangreiche Implantate sollten exzidiert werden. Zu den spezifischen Indikationen für die laparoskopische Chirurgie gehören: Moderate bis schwere Beckenschmerzen, die nicht auf Medikamente reagieren Nachweis von Endometriomen Signifikante Adhäsionen der Beckenorgane Verlegung der Tuben Wunsch nach Aufrechterhaltung der Fertilität Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Herde können gewöhnlich mittels Laparoskopie entfernt werden; insbesondere lassen sich Adhäsionen am Peritoneum oder am Ovar evtl. mit einem Laser elektrokauterisieren, entfernen oder - ungewöhnlich- vaporisieren. Endometriome sollte entfernt werden, da deren Entfernung ein Rezidiv effektiver verhindert als eine Drainage. Nach einer solchen Behandlung stehen die Fertilitätsraten im umgekehrten Verhältnis zum Schweregrad der Endometriose. Bei unvollständiger Resektion können GnRH-Agonisten perioperativ gegeben werden; allerdings ist nicht gesichert, dass diese Taktik die Fertilitätschancen verbessert. In manchen Fällen kann die laparoskopische Resektion der Ligg. sacrouterina mittels Elektrokauterisierung oder Laser Schmerzen im mittleren Beckenbereich lindern. Die rektovaginale Endometriose, die schwerste Form der Erkrankung, kann mit den üblichen Endometriose-Behandlungen behandelt werden. Eine Kolonresektion oder Operation kann jedoch erforderlich sein, um eine Obstruktion des Dickdarms zu verhindern. DieHysterektomiemit oder ohne Ovarialkonservierung sollte in der Regel Patienten vorbehalten bleiben, die mäßige bis starke Beckenschmerzen haben, die gebärfähig sind und ein definitives Verfahren bevorzugen. Um Verwachsungen oder Herde an Uterus oder im Douglas-Raum zu entfernen, wird eine Hysterektomie vorgenommen. Wenn Frauen < 50 eine Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie benötigen, sollte ein zusätzliches Östrogen in Betracht gezogen werden (z. B. um Wechseljahresbeschwerden vorzubeugen). Auch eine begleitende kontinuierliche Gestagentherapie (z. B. Medroxyprogesteronacetat 2,5 mg p.o. 1-mal/Tag) wird häufig empfohlen, weil die alleinige Einnahme eines Östrogens das Wachstum von verbliebenem Endometriosegewebe begünstigt und Rezidive zur Folge hat. Wenn die Symptome nach einer Salpingo-Oophorektomie bei Frauen > 50 anhalten, kann eine kontinuierliche Gestagentherapie allein (Norethindronacetat 2,5 bis 5 mg, Medroxyprogesteronacetat 5 mg p.o. einmal täglich, mikronisiertes Progesteron 100 bis 200 mg p.o. vor dem Schlafengehen) versucht werden. 