trastornos pulmonares
Embolia pulmonar
Prevención de la embolia pulmonar
La prevención de la embolia pulmonar significa evitar la trombosis venosa profunda; la necesidad depende de los riesgos del paciente, que incluyen Tipo y duración de cualquier cirugía Enfermedades comórbidas, incluido el cáncer y los trastornos de hipercoagulabilidad Presencia de un catéter venoso central Antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar Los pacientes hospitalizados inmovilizados en cama y aquellos a los que se les realizan intervenciones quirúrgicas, sobre todo ortopédicas, se benefician significativamente con la profilaxis de la tromboembolia venosa, y la mayoría de ellos pueden ser identificados antes de que se forme el trombo (véase tabla). Las medidas preventivas consisten en heparina no fraccionada en dosis bajas, heparina de bajo peso molecular, warfarina, fondaparinux, anticoagulantes orales directos (p. ej., rivaroxabán, apixabán), dispositivos de compresión y medias de compresión elástica. La elección del fármaco o del dispositivo depende de varios factores, que incluyen la demografía de los pacientes, los riesgos percibidos, las contraindicaciones (p. ej., riesgo de hemorragia), los costos relativos y la facilidad del uso. El American College of Chest Physicians ha publicado recomendaciones generales basadas en la evidencia para la profilaxis de la trombosis venosa profunda aguda, incluyendo la duración de la profilaxis, en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos y durante el embarazo ( Referencias de la prevención , El tipo de cirugía así como los factores específicos del paciente determinan el riesgo de trombosis venosa profunda. Los factores de riesgo independientes son Edad≥60 años Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar previa Cáncer Anestesia≥2 h Reposo en cama≥4 días Sexo masculino Internación hospitalaria ≥ 2 días Sepsis Embarazo o puerperio Vía venosa central Índice de masa corporal (IMC) > 40 La puntuación Caprini es comúnmente utilizada para la estratificación del riesgo de trombosis venosa profunda y la determinación de la necesidad de profilaxis para la trombosis venosa profunda en pacientes quirúrgicos (véase tablas). La necesidad de profilaxis para la trombosis venosa profunda se basa en la puntuación de la evaluación de riesgos (véase tabla). Las medidas preventivas adecuadas, que van desde la deambulación temprana al uso de heparina, dependen de la puntuación total. El tratamiento farmacológico para prevenir la trombosis venosa profunda suele retrasarse hasta después de la cirugía para ayudar a evitar el sangrado intraoperatorio. Sin embargo, la profilaxis preoperatoria también es eficaz. En los pacientes de cirugía general, laheparina no fraccionada en dosis bajase administra durante 7 a 10 días o hasta que el paciente logre una deambulación completa. Los pacientes inmovilizados que no se someten a cirugía también deben recibir dosis bajas de heparina no fraccionada hasta que logren una deambulación completa. para la Prevención depende del fármaco específico (enoxaparina, dalteparina, tinzaparina). Las heparinas de bajo peso molecular son al menos tan eficaces como la u otras situaciones, como después de una cirugía ortopédica mayor ( Referencias de la prevención ). Es un inhibidor selectivo del Lawarfarinasuele ser eficaz y segura en una dosis ajustada para mantener un índice internacional normalizado (IIN) de 2 a 3 en pacientes sometidos a un reemplazo total de cadera o rodilla. Lawarfarinaestá siendo reemplazada cada vez más por el uso de anticoagulantes orales directos. Losanticoagulantes orales directosrivaroxaban y apixaban son inhibidores delfactor Xa. Pueden usarse para la prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar aguda en pacientes sometidos a artroplastia total de la rodilla o la cadera. Los filtros de la vena cava inferior, la compresión neumática intermitente (también conocida como dispositivos de compresión secuencial [DCS]) y las medias de compresión elástica graduadas pueden utilizarse solos o en combinación con los fármacos para prevenir la embolia pulmonar. El uso de estos dispositivos, solos o en combinación, depende de la indicación específica. puede ayudar a prevenir la embolia pulmonar en pacientes con trombosis venosa profunda en la pierna o la vasculatura pélvica, pero su colocación puede plantear un riesgo de complicaciones a largo plazo. La evidencia más reciente plantea preguntas sobre la eficacia de los filtros recuperables en pacientes que reciben anticoagulación ( Referencias de la prevención ). Un filtro se indica sobre todo en pacientes con Trombosis venosa profunda y contraindicaciones para la anticoagulación probadas Trombosis venosa profunda recurrente (o embolia) a pesar de una anticoagulación adecuada Posiblemente función cardiopulmonar marginal, que causa preocupación por su capacidad de tolerar pequeñas embolias adicionales Como pueden desarrollarse venas colaterales que brindan a los émbolos una manera de sortear el filtro permanente, y como los filtros en ocasiones se ocluyen con trombos, los pacientes con trombosis venosa profunda recidivante o factores de riesgo inmodificables para la trombosis venosa profunda pueden todavía precisar anticoagulación. El filtro se coloca en la vena cava inferior justo distal a las venas renales por medio de cateterismo a través de una vena yugular interna o una vena femoral. La mayoría de los filtros en la vena cava inferior utilizados en la actualidad son extraíbles. En ocasiones, un filtro se desprende y puede migrar hasta el lecho venoso, incluso hasta el corazón o la vasculatura pulmonar. Asimismo, el filtro puede llenarse de coágulos y causar congestión venosa severa (que incluye la flegmasia cerúlea dolens aguda) en la pierna, la isquemia de la parte inferior del cuerpo y la lesión renal aguda ( Referencias de la prevención ). Lacompresión neumática intermitentecon los dispositivos de compresión secuencial proporciona una compresión externa rítmica a las piernas o a las piernas y los muslos. Es más eficaz para prevenir la trombosis venosa profunda de la pantorrilla que la proximal. Es insuficiente como única profilaxis después del reemplazo de cadera o rodilla, pero se utiliza a menudo en pacientes de bajo riesgo después de otros tipos de cirugía o en pacientes clínicos que tienen un bajo riesgo de trombosis venosa profunda o que tienen riesgo alto de hemorragia. Este método, en teoría, puede desencadenar una embolia pulmonar en pacientes inmovilizados que han desarrollado una trombosis venosa profunda oculta mientras no reciben el tratamiento preventivo. Lasmedias de compresión elástica graduadason probablemente menos eficaces que la compresión neumática externa de la pierna. Tras los procedimientos quirúrgicos con una alta incidencia de trombosis venosa profunda/embolia pulmonar, se recomiendan dosis bajas de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, o dosis ajustadas de warfarina. Después de lacirugía ortopédica de cadera o rodilla,las opciones adicionales incluyen los anticoagulantes orales directos, rivaroxabán y apixabán. Estos medicamentos son seguros y eficaces y, a diferencia de la warfarina, no requieren pruebas de laboratorio para controlar el nivel de anticoagulación. Para laartroplastia total de cadera,los pacientes deben seguir tomando anticoagulantes durante 35 días después de la operación. En pacientes seleccionados con muy alto riesgo de trombosis venosa profunda/embolia pulmonar y hemorragia, una opción para la profilaxis es la colocación de un filtro temporario en la vena cava inferior. En los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos electivos,el riesgo de trombosis venosa profunda/embolia pulmonar también es alto. Debido a la preocupación por la hemorragia intracraneal, a menudo se han utilizado métodos físicos (dispositivos de compresión secuencial y medias elásticas) en pacientes sometidos a neurocirugía; sin embargo, la heparina de bajo peso molecular parece ser una alternativa aceptable. Aunque no existen pautas específicas, la combinación de dispositivos de compresión secuencial y heparina de bajo peso molecular puede ser más eficaz que cualquiera de las dos por separado en pacientes con alto riesgo. datos limitados apoyan la combinación de dispositivos de compresión secuencial, medias de compresión elástica y heparina de bajo peso molecular para prevenir la trombosis venosa profunda/embolia pulmonar ( Referencias de la prevención ). Para aquellos con riesgo muy alto, puede considerarse la colocación de un filtro temporario en la vena cava inferior. En lospacientes no quirúrgicos con enfermedad aguda,se puede administrar heparina no fraccionada en dosis baja, heparina de bajo peso molecular, o fondaparinux. Los dispositivos de compresión secuencial, las medias de compresión elástica o ambas pueden utilizarse cuando están contraindicados los anticoagulantes. En los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, pueden usarse la heparina no fraccionada en dosis baja o la heparina de bajo peso molecular; los dispositivos de compresión secuencialla, las medias de compresión elástica o ambos pueden ser beneficiosos. 1.Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears inChest2016 Oct;150(4):988].Chest2016;149(2):315-352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026 2.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears inChest2022 Jul;162(1):269].Chest2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055 3.Tran AH, Lee G.Fondaparinuxfor prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery.Ann Pharmacother2003;37(11):1632-1643. doi:10.1345/aph.1C104 4.Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial.JAMA2015;313(16):1627-1635. doi:10.1001/jama.2015.3780 5.Marron RM, Rali P, Hountras P, Bull TM. Inferior Vena Cava Filters: Past, Present, and Future.Chest2020;158(6):2579-2589. doi:10.1016/j.chest.2020.08.002 6.Aito S, Pieri A, D'Andrea M, Marcelli F, Cominelli E. Primary prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in acute spinal cord injured patients.Spinal Cord2002;40(6):300-303. doi:10.1038/sj.sc.3101298 