troubles endocriniens et métaboliques
Complications du diabète sucré
Neuropathie diabétique
La neuropathie diabétique est la conséquence d'une ischémie du nerf secondaire à la microangiopathie, des effets directs de l'hyperglycémie sur les neurones et des modifications des métabolismes intracellulaires altérant la fonction nerveuse. Il existe de multiples types de neuropathie Polynévrite symétrique (avec des variantes selon l'atteinte des petites ou des grosses fibres) Neuropathies végétatives None Troubles radiculaires None Neuropathie des paires crâniennes Mononeuropathies None Lapolynévrite symétriqueest très fréquente et touche la partie distale des pieds et des mains (distribution en chaussette ou en gant); elle se manifeste par des paresthésies, une dysesthésie ou une perte douloureuse du tact, du sens vibratoire, de la proprioception ou de la température. Au niveau des membres inférieurs, ces symptômes peuvent conduire à une moindre perception des traumatismes du pied secondaires à des chaussures inadaptées et à une altération des sensations des pressions locales pouvant être responsables de plaies, d'infection du pied voire de fractures, de subluxation, de luxations ou de destruction de l'architecture osseuse du pied (arthropathie de Charcot). La neuropathie liée à une atteinte des petites fibres se caractérise par des douleurs, un engourdissement et une perte de sensibilité à la température avec une pallesthésie et une sensibilité posturale préservées. Les patients sont sujets à des ulcérations du pied, à une dégénérescence neuropathique des articulations et ont une incidence élevée de neuropathie autonome. La neuropathie prédominant sur les grosses fibres se caractérise par une faiblesse musculaire, une perte de la sensibilité vibratoire et posturale, ainsi que par la disparition des réflexes ostéotendineux. L'atrophie des muscles intrinsèques des pieds et une perte de la force musculaire peut se produire. peut entraîner une Hypotension orthostatique , une intolérance à l'effort, une tachycardie au repos, une dysphagie, des nausées et des vomissements (dus à la gastroparésie), une constipation et/ou des diarrhées (avec un dumping syndrome), une incontinence fécale, une rétention urinaire et/ou une incontinence, des troubles de l'érection, une éjaculation rétrograde et une diminution de la lubrification vaginale. Lesradiculopathiesaffectent le plus souvent les racines nerveuses lombaires proximales L2 à L4, provoquant des douleurs, une faiblesse et une atrophie des membres inférieurs (amyotrophie diabétique) ou des racines nerveuses thoraciques proximales T4 à T12, provoquant des douleurs abdominales (polyradiculopathie thoracique). Lesneuropathies touchant les nerfs crâniensentraînent une diplopie, un ptôsis et une anisocorie lorsqu'elles affectent la 3e paire crânienne ou des paralysies motrices lorsqu'elles affectent les 4e ou 6e paires crâniennes. provoquent une faiblesse et un engourdissement des doigts (nerf médian) ou une chute du pied (nerf sciatique poplité externe). Les diabétiques sont également sujets aux syndromes de compression nerveuse d'origine canalaire, comme le Syndrome du canal carpien . Les mononeuropathies peuvent survenir simultanément en plusieurs sites (mononévrites multiples). Elles ont toutes tendance à affecter préférentiellement les personnes âgées et à disparaître spontanément après plusieurs mois; cependant, la compression nerveuse ne disparaît pas. Le diagnostic de polynévrite symétrique est établi par la mise en évidence des déficits sensitifs et de la diminution des réflexes périphériques. La perte de la capacité à détecter la pression d'un monofilament de nylon identifie les patients à haut risque de lésion du pied (voir figure). Sinon, un diapason à 128 Hz peut être utilisé pour évaluer la sensibilité vibratoire du dos du premier orteil. Électromyographie (EMG) et étude des conductions nerveuses peuvent être nécessaires pour évaluer toutes les formes de neuropathie et sont surtout utilisées pour éliminer d'autres causes de neuropathies comme les atteintes radiculaires non diabétiques et le syndrome du canal carpien. La prise en charge de la neuropathie implique une approche multidimensionnelle, qui comprend le contrôle glycémique, des soins réguliers des pieds, et le traitement de la douleur. Un contrôle glycémique strict peut atténuer les signes de neuropathie. Les traitements permettant de soulager les symptômes comprennent la crème à la capsaïcine, les antidépresseurs tricycliques (p. ex., amitriptyline), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline(p. ex., duloxétine) et les anticonvulsivants (p. ex., la prégabaline, la gabapentine). Les patients présentant une perte de sensibilité doivent examiner leurs pieds journellement pour détecter des traumatismes mineurs du pied afin d'éviter leur évolution vers une plaie et une infection. Un esthésiomètre monofilament de 10 g est appliqué sur des sites spécifiques sur chacun des pieds et est poussé jusqu'à ce qu'il plie. Ce test produit un stimulus pressionnel constant, reproductible (habituellement une force de 10 g), qui permet de surveiller les modifications de sensibilité au fil du temps. Les deux pieds sont testés et on enregistre la présence (+) ou l'absence (−) de sensibilité à chaque endroit testé. 