gynäkologie und geburtshilfe
Leitung der normalen Geburt
Überwachung des Feten
 Der Zustand des Feten muss während der Geburt überwacht werden. Die Hauptfaktoren sind die Baseline der fetalen Herzfrequenz und ihre Variabilität, vor allem, v. a. wie sich diese verändern in Beziehung zu den Wehen und der mütterlichen Bewegung. Da die Interpretation der fetalen HR subjektiv sein kann, wurden bestimmte Parameter festgelegt (siehe Tabelle Definitionen zur Fetalen Überwachungen ). Verschiedene Muster werden erkannt; sie werden in 3 Stufen (Kategorien [ Referenz zur fetalen Überwachung ]) eingeteilt, die in der Regel mit dem Säure-Basen-Status des Fötus korrelieren: Kategorie I: Normal Kategorie II: Unbestimmt Kategorie III: Abnormal EINnormales Musterprognostiziert dringend einen normalen fetalen Säure-Basen-Status zum Zeitpunkt der Beobachtung. Dieses Muster hat alle der folgenden Eigenschaften: HR 110 bis 160 Schläge/Minute als Baseline Moderate HR-Variabilität (von 6 bis 25 Schlägen) zu Beginn und mit Bewegung oder Kontraktionen Kein später oder variabler Abfall während der Wehen Frühe Dezelerationen und altersgerechte Beschleunigungen können bei einem normalen Muster vorhanden sein oder auch nicht. Einunbestimmt Musterist jedes Muster, das nicht eindeutig als normal oder abnormal eingestuft wird. Viele Muster qualifizieren sich als unbestimmt. Ob der Fötus azidotisch ist, kann nicht vom Muster bestimmt werden. Unbestimmte Muster erfordern eine enge Überwachung des Fötus, sodass eine Verschlechterung so früh wie möglich erkannt werden kann. Einabnormales Musterweist normalerweise auf eine fötale metabolische Azidose zum Zeitpunkt der Beobachtung hin. Dieses Muster wird nur durch einen der folgenden Punkte charakterisiert: Fehlende Baseline-HR Variabilität sowie wiederkehrende späte Dezelerationen Fehlende Baseline-HR Variabilität sowie wiederkehrende variable Dezelerationen Fehlende Baseline-HR-Variabilität sowie Bradykardie (HR < 110 Schläge/Minute, ohne Variabilität oder < 100 Schläge/Minute) Sinusförmiges Muster (feste Variabilität von etwa 5 bis 40 Schlägen/Minute bei etwa 3 bis 5 Zyklen/Minute, ähnlich einer Sinuswelle) Abnormale Muster erfordern sofortige Maßnahmen zur Korrektur (z. B. zusätzlichen Sauerstoff, Neupositionierung, Behandlung des mütterlichen Blutdruckabfalls, Absetzen von Oxytocin) oder Zubereitung für eine beschleunigte Entbindung. Muster spiegeln fötalen Status zu einem bestimmten Zeitpunkt; Muster können sich ändern und tun dies. Die Überwachung kann manuell und intermittierend erfolgen, wobei zur Auskultation der fetalen Herzfrequenz ein spezielles Stethoskop benutzt werden kann. In den USA hat sich die elektronische Überwachung (äußere oder innere) der fetalen Herzfrequenz (Kardiotokographie, CTG) in der Betreuung von Risikoschwangerschaften zur Norm entwickelt, und viele Kliniker wenden sie bei allen Schwangerschaften an. Der Wert des routinemäßigen Einsatzes der elektronischen Überwachung bei risikoarmer Entbindung wird häufig diskutiert. Hat die elektronische Überwachung des Fötus nicht dazu geführt, die Gesamtsterblichkeit in großen klinischen Studien zu reduzieren, und es hat sich gezeigt, dass diese die Raten von Kaiserschnitten erhöht, wahrscheinlich, weil es sich bei vielen offensichtlichen Anomalien um Fehlalarme handelt. Daher ist die Kaiserschnittrate bei elektronischer Überwachung höher als bei Auskultation. Diefetale Pulsoxymetriewurde als Möglichkeit untersucht, auffällige oder zweifelhafte Befunde der elektronischen Überwachung zu bestätigen; der Status der fetalen Sauerstoffsättigung kann bei der Entscheidung helfen, ob eine Sectio caesarea erforderlich ist. Fetale ST-Segment- und T-Wellen-Analyse bei Wehen (STAN)kann verwendet werden, um das fetale EKG bei ST-Strecke oder Senkung zu überprüfen; vermutlich zeigt jeder Befund fötale Hypoxie und besitzt eine hohe Sensitivität und Spezifität für fötale Azidose. Für STAN muss eine Elektrode auf die fetale Kopfhaut angebracht werden kann; dann werden Änderungen im T-Wellen- und ST-Segment des fetalen EKGs automatisch identifiziert und analysiert. Wenn die manuelle Auskultation der fetalen Herzfrequenz angewandt wird, muss sie während des Geburtsverlaufs unter Beachtung spezieller Richtlinien erfolgen; dafür wird eine 1:1-Betreuung (1 Hebamme pro Patientin) benötigt. Bei risikoarmen Schwangerschaften mit normaler Wehentätigkeit muss die fetale Herzfrequenz nach jeder Wehe oder mindestens alle 30 Minuten während des 1. Stadiums der Geburt und alle 15 Minuten während des 2. Stadiums kontrolliert werden. Bei Hochrisikoschwangerschaften muss die fetale Herzfrequenz während des 1. Stadiums alle 15 Minuten und während des 2. Stadiums alle 3–5 Minuten kontrolliert werden. Um auf eine späte Dezeleration zu testen, muss mindestens über 1–2 Minuten, beginnend auf dem Wehengipfel, auskultiert werden. Die regelmäßig wiederholte Auskultation zeigt sowohl eine niedrigere Rate falsch-positiver Auffälligkeiten als auch eine geringere Eingriffshäufigkeit als die elektronische Überwachung, und sie gibt während der Geburt Gelegenheit zu mehr persönlichem Kontakt mit der Schwangeren. Den Standards der Richtlinien zur Auskultation zu entsprechen, ist oft jedoch schwierig und wahrscheinlich nicht wirtschaftlich. Überdies deckt die Auskultation auch bei sorgfältiger Durchführung Anomalien nicht immer auf. Elektronische fetale HR-Überwachung kann sein Extern:Geräte werden auf den mütterlichen Bauch angewendet, um fetale Herztöne und Gebärmutterkontraktionen aufzuzeichnen. Intern:Die Fruchtblase muss gesprengt werden. Dann werden die Kabel durch die Zervix eingeführt, zur Kontrolle der Herzfrequenz wird eine Elektrode auf der Kopfhaut des Feten befestigt und ein Katheter zur intrauterinen Druckmessung im Cavum uteri platziert. Gewöhnlich sind externe und interne Überwachung gleichermaßen zuverlässig. Eine externe Apparatur wird bei Schwangeren unter normaler Wehentätigkeit benutzt; interne Verfahren werden angewandt, wenn die externe Überwachung keine ausreichenden Informationen über das fetale Wohlergehen oder die Stärke der Wehen liefert (z. B. wenn die externe Apparatur nicht korrekt funktioniert). EinNon-Stress-Testzeichnet die fetale Herzfrequenz und Uteruskontraktionen mit Hilfe externer elektronischer Monitore auf und korreliert die Herzfrequenz mit den Bewegungen des Fetus (von der Mutter berichtet); er wird als Non-Stress-Test bezeichnet, da während des Tests keine Stressoren auf den Fetus ausgeübt werden, obwohl Geräusche (z. B. Glocke, akustischer Stimulator) verwendet werden können, um den Fetus zu wecken. Es wird erwartet, dass die Herzfrequenz steigt, wenn sich der Fetus bewegt und in anderen Intervallen. Ein Nonstress-Test wird in der Regel für 20 Minuten (gelegentlich für 40 Minuten) durchgeführt. Ergebnisse werden als reaktiv (beruhigend) eingestuft, wenn es 2 Beschleunigungen von 15 Schlägen/Minute über 20 Minuten gibt. Fehlen von Beschleunigungen gilt als nicht-reaktiv (nonreassuring). Vorhandensein von späten Dezelerationen deutet auf Hypoxämie, Potenzial für fetale Azidose und die Notwendigkeit einer Intervention hin. wird in der Regel nach einem nicht befriedigenden Non-Stress-Test erstellt. Das biophysikalische Profil fügt dem Non-Stress-Test eine ultraschallgestützte Beurteilung des Fruchtwasservolumens und manchmal eine Beurteilung der fetalen Bewegung, des Tonus, der Atmung und der Herzfrequenz hinzu. Ein Nonstress-Test und biophysikalisches Profil werden oft genutzt, um komplizierte oder Übersicht zur Risikoschwangerschaft (z. B. kompliziert durch Diabetes mellitus oder Hypertonie der Schwangeren oder frühere Totgeburt oder fetale Wachstumsretardierung bei einer früheren Schwangerschaft) zu überwachen. EinKontraktions-Stresstest(Oxytocin- Herausforderungstest) wird heute nur noch selten durchgeführt. Bei diesem Test werden die fetalen Bewegungen und die Herzfrequenz des Fetus (typischerweise extern) während der durch Oxytocin induzierten Kontraktionen überwacht. Wenn ein Kontraktionsbelastungstest durchgeführt wird, muss er in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Sobald eine problematische Situation (z. B. fetale Herzfrequenz-Dezelerationen, Fehlen der normalen Herzfrequenz-Variabilität) während der Geburt erkannt ist, wird eine intrauterine fetale Reanimation versucht; die Schwangere erhält Sauerstoff über eine nicht zur Rückatmung geeignete, eng anliegende Gesichtsmaske oder eine rasche IV Volumensubstitution oder wird auf der Seite gelagert. Wenn sich das fetale Herzfrequenzmuster innerhalb einer vernünftigen Zeitspanne nicht verbessert und die Geburt nicht unmittelbar bevorsteht, muss eine notfallmäßige Entbindung durch Kaiserschnitt erfolgen. 1.Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation, and research guidelines.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs37 (5):510–515, 2008. doi: 10.1111/j.1552-6909.2008.00284.x 