ginecología y obstetricia
Estrategias de cribado prenatal no invasivas
Cribado en el primer trimestre
Tradicionalmente, el cribado combinado del primer trimestre incluye la medición de beta-hCG sérica materna (total o libre) La proteína A asociada con el embarazo (PAPP-A, pregnancy-associated plasma protein A) La translucencia nucal fetal (por ecografía) En general, el síndrome de Down fetal se asocia con niveles elevados de beta-hCG, niveles bajos de PAPP-A y aumento de la translucencia nucal. Aunque la translucencia nucal aumentada se asocia con un incremento del riesgo de Síndrome de Down (trisomía 21) fetal, no hay valores umbral para la translucencia nucal que puedan considerarse diagnósticos. En grandes ensayos prospectivos ecográficos que reclutaron mujeres de varias edades, la sensibilidad global para la detección del síndrome de Down fue de alrededor del 85%, con una tasa de falsos positivos del 5%. Se requieren un buen entrenamiento ecográfico avanzado y el cumplimiento de los rigurosas mediciones de la translucencia nucal para tener una buena calidad y poder alcanzar este nivel de precisión en el cribado. El cribado del primer trimestre se debe ofrecer a todas las mujeres embarazadas. Proporcionan información temprana para poder alcanzar el diagnóstico definitivo con la biopsia de las vellosidades coriónicas. Una ventaja importante en el cribado del primer trimestre es que la terminación del embarazo es más segura durante ese trimestre que en el segundo. Un abordaje usado en forma cada vez más frecuente, denominado cribado prenatal no invasivo o cribado con DNA libre de células (cfDNA), puede identificar anomalías cromosómicas fetales en embarazos únicos mediante el análisis de ácidos nucleicos fetales libres de células que circulan en una muestra de sangre materna. Esta prueba se puede realizar ya a las 10 semanas de edad gestacional y está reemplazando el cribado no invasivo tradicional del primero y el segundo trimestre en muchos centros. Los ácidos nucleicos fetales libres de células, más comúnmente fragmentos de DNA, se desprenden en la circulación materna durante la descomposición normal de las células trofoblásticas de la placenta. La variación en las cantidades de fragmentos de cromosomas particulares predice anomalías cromosómicas fetales con mayor precisión que la prueba de cribado tradicional combinada del primero y el segundo trimestre que emplea análisis séricos y ecografía. Además, las anomalías cromosómicas sexuales (X, XXX, XYY y XXY) se pueden identificar en los embarazos únicos, aunque con una precisión algo menor. Ensayos de validación tempranos informaron > 99% de sensibilidad y especificidad para la identificación del síndrome de Down (trisomía 21) y la Trisomía 18 en embarazos de alto riesgo. La Históricamente, el cribado de DNA libre de células (cfDNA) se recomendaba para las mujeres con factores de riesgo preexistentes para la trisomía fetal. Sin embargo, en un gran ensayo multicéntrico reciente que estudió la efectividad del cribado de cfDNA en una población de bajo riesgo, la sensibilidad para la detección del síndrome de Down fetal fue equivalente a la de una población de alto riesgo. Dada la menor incidencia del síndrome de Down fetal en mujeres embarazadas más jóvenes, la especificidad y el valor predictivo positivo fueron más bajos que si se realizara el cribado solo en mujeres de alto riesgo. Sin embargo, el cribado de cfDNA fue superior al cribado tradicional en mujeres de bajo riesgo en su rendimiento general. El cribado de DNA libre de células ha reemplazado en gran medida al cribado de sustancias en suero en mujeres de alto riesgo, y en mujeres de bajo riesgo está superando rápidamente el uso del cribado combinado tradicional del primer y el segundo trimestre con sustancias en suero y ecografía ( Referencias del cribado del primer trimestre ). El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda ofrecer pruebas de DNA libre de células a todas las mujeres embarazadas ( Los resultados anormales de la prueba de cribado de cfDNA deben ser confirmados con cariotipo diagnóstico usando muestras fetales obtenidas mediante técnicas invasivas. Los resultados negativos del cribado de cfDNA han reducido el uso de pruebas invasivas en forma sistemática. Badeau M, Lindsay C, Blais J, Nshimyumukiza L, et al. Genomics-based non-invasive prenatal testing for detection of fetal chromosomal aneuploidy in pregnant women.Cochrane Database Syst Rev11:CD011767. doi: 10.1002/14651858.CD011767.pub2, 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists’ (ACOG) Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Practice Guideline.Obstet Gynecol136 (4):e48-e69, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004084 