trastornos pulmonares
Tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma
Atención en el departamento de urgencias
Losbroncodilatadores inhalados(agonistas beta-2-adrenérgicosy anticolinérgicos) son el pilar del tratamiento del asma en el departamento de urgencia. En los adultos y los niños mayores, el salbutamol administrado mediante un inhalador de dosis medida (IDM) y espaciador es tan eficaz como el administrado por nebulizador. El tratamiento nebulizado es preferido para los niños más pequeños por las dificultades para coordinar los IDM y los espaciadores. Debe enfatizarse que, contrariamente a la creencia popular, no hay datos que favorezcan la nebulización continua con agonistas beta-2 adrenérgicos sobre la administración intermitente. La evidencia sugiere que la respuesta al broncodilatador mejora cuando el nebulizador es accionado con una mezcla de helio y oxígeno (heliox) en lugar de oxígeno. Dada su menor densidad, se cree que el helio ayuda al suministro de broncodilatadores a las vías aéreas distales. Sin embargo, los aspectos técnicos del uso de helio para la nebulización (disponibilidad, calibración de la concentración de helio, necesidad de máscaras personalizadas para evitar la dilución con aire ambiente) han limitado su aceptación generalizada. Lasolución de adrenalina1 mg/mL (1:1000) subcutánea o la terbutalina es una alternativa para los niños. La terbutalina puede ser preferible a la adrenalina debido a sus menores efectos cardiovasculares y a la duración de la acción más prolongada, pero ya no se produce en grandes cantidades y es costosa. La administración subcutánea de agonistas beta-2-adrenérgicos en adultos crea problemas por los efectos adversos cardioestimuladores. Sin embargo, son pocos los efectos adversos clínicamente importantes y la administración subcutánea puede beneficiar a los pacientes que no responden al tratamiento inhalado máximo o a los que no pueden recibir tratamiento nebulizado eficaz (p. ej., a los que presentan excesiva tos, mala ventilación o no son cooperadores). Elipratropio nebulizadopuede administrarse en forma conjunta con el salbutamol nebulizado en los pacientes que no responden de manera óptima al salbutamol solo; algunos datos favorecen el tratamiento simultáneo de dosis altas de agonistas beta-2-adrenérgicos e ipratropio como tratamiento de primera línea. (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) deben ser administrados en todas las formas de exacerbación aguda, salvo en la más débil; son innecesarios en los pacientes en quienes el FEM se normaliza después de 1 o 2 dosis del broncodilatador. Las vías de administración IV y oral son tal vez igual de eficaces. La metilprednisolona IV puede administrarse si ya está colocado un catéter IV y cambiarse a la administración oral cuando se considere necesario o conveniente. En general, se recomiendan dosis más altas (prednisona 50 a 60 mg 1 vez al día) para el tratamiento de las exacerbaciones más graves que requieren atención hospitalaria, mientras que dosis más bajas (40 mg 1 vez al día) se reservan para el tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones más leves. Aunque la evidencia sobre la dosis óptima y la duración es débil, la mayoría de las guías recomiendan una duración del tratamiento de 3 a 5 días en niños y de 5 a 7 días en adultos, y deben adaptarse a la gravedad y la duración de una exacerbación ( Referencias generales ). La teofilina tiene poca acción en el tratamiento de una exacerbación aguda del asma. El sulfato de magnesio relaja el músculo liso, pero se debate su eficacia en el tratamiento de la exacerbación del asma en el departamento de urgencias. Losantibióticosse indican sólo cuando los antecedentes, el examen físico o la radiografía de tórax sugiere una infección bacteriana subyacente; casi todas las infecciones que subyacen a las exacerbaciones del asma son tal vez de origen viral. Eloxígeno suplementarioestá indicado en caso de hipoxemia y debe administrarse mediante cánula nasal o mascarilla facial a una velocidad de flujo o concentración suficiente para mantener la saturación de oxígeno>90%. Tratar de tranquilizar al paciente es el mejor método cuando la ansiedad es la causa de la exacerbación del asma. Los ansiolíticos y la morfina están relativamente contraindicados debido a que estos fármacos se asocian con depresión respiratoria, y la morfina puede causar reacciones anafilactoides como resultado de la liberación dehistaminapor los mastocitos; estos fármacos pueden aumentar la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica. 