infektionskrankheiten
Tuberkulose
Screening auf Tuberkulose
Das Screening auf eine latente Tuberkuloseinfektion (LTBI) erfolgt mit einem Hauttest oder Der enge Kontakt mit einer Person, die aktive Lungentuberkulose hat Thoraxröntgenaufnahmen, die Hinweis auf eine zurückliegende Tuberkulose-Infektion geben ##Risikofaktoren für eine Tuberkulose (z. B. Menschen, die innerhalb der letzten 5 Jahre aus Gebieten mit hoher Tuberkulose-Prävalenz eingewandert sind, mittellose Patienten, IV Drogenkonsumenten, exponiertes medizinisches Personal wie Atemtherapeuten und Berufstätige, die mit Angehörigen von Hochrisikogruppen arbeiten.) Risikofaktoren für die Entwicklung einer aktiven Tuberkulose (z. B. HIV-Infektion oder andere Formen der Immunkompromittierung, Gastrektomie, jejunoileale Bypassoperation, Silikose, Niereninsuffizienz, Diabetes, Kopf- oder Hals-Tumoren, Alter>70 Jahre). Therapeutische Immunsuppression mit Kortikosteroiden, Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitoren oder Chemotherapie In den USA sollten die meisten Kinder und andere Personen ohne spezifische Tuberkulose-Risikofaktoren nicht getestet werden, um die Zahl der falsch-positiven Ergebnisse zu minimieren. Ein positives TST- oder IGRA-Ergebnis (für Kriterien siehe Hauttest ) lässt auf eine latente TB-Infektion (LTBI) schließen. Bei Patienten mit einem positiven TST- oder IGRA- Testergebnis muss nach weiteren klinischen und epidemiologischen Risikofaktoren gesucht und eine Röntgenthoraxaufnahme durchgeführt werden. Bei Tuberkulose-verdächtigen Auffälligkeiten im Röntgenthorax ist eine Aktualisierte Leitlinien für Tests auf LTBIsind bei den CDC erhältlich. Viele Patienten mit einer lang zurückliegenden Tuberkulose, Bacille Calmette-Guérin-Impfung oder nach Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien reagieren im TST oder IGRA nicht; TST selbst kann jedoch einen immunologischen Boostereffekt haben, sodass ein weiterer Test, der nur eine Woche darauf bis hin zu einigen Jahren später durchgeführt wird, positiv ausfallen kann (Boosterreaktion). Daher kann es bei Personen, die regelmäßig getestet werden (z. B. medizinisches Personal), ab der zweiten routinemäßigen Testdurchführung zu einer positiven Reaktion kommen, was fälschlicherweise alskürzlicheInfektion interpretiert wird (und damit weitere Untersuchungen und ggf. eine Therapie nach sich zieht). Wenn wiederholte Hauttests für latente Infektion mit Tuberkulosebakterien (LTBI) indiziert sind, sollte 1–4 Wochen nach dem ersten Tuberkulintest (TST) ein zweiter Test (am gegenüberliegenden Unterarm) durchgeführt werden, um Boosterreaktionen zu erkennen (da eine Konversion aufgrund einer Infektion während dieses kurzen Zeitraums höchst unwahrscheinlich ist). Nachfolgende Hauttests werden nach Bedarf durchgeführt und interpretiert. Die neuen IGRAs für LTBI beinhalten keine Injektion von Antigenen und verursachen somit keine Verstärkung. Der IGRA wird auch nicht durch bereits bestehende Überempfindlichkeit von Bacille Calmette-Guérin-Impfung oder Infektion mit ubiquitären Mykobakterien beeinflusst. (In Einzelfällen sin Kreuzreaktionen möglich, bedingt durch gemeinsame Antigene mitM. kansasii,M. szulgai, undM. marinum). Die Behandlung einer latenten Tuberkulose-Infektion ist vor allem angezeigt bei Menschen, deren TSToder IGRA innerhalb der letzten 2 Jahre von negativ zu positiv konvertiert ist Menschen, die radiologische Veränderungen aufweisen, die mit einer alten Tuberkulose vereinbar sind, aber ohne Anzeichen für eine aktuell aktive Tuberkulose Weitere Indikationen für eine vorbeugende Behandlung schließen ein Menschen, die, wenn sie latent infiziert sind, ein hohes Risiko besitzen, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln (z. B. HIV-infizierten Menschen, Menschen mit medikamenteninduzierter Immunsuppression, insbesondere bei geplanter TNF-Blockade). Alle Kinder<5 Jahre, die enge Kontaktpersonen von Patienten mit einer sputumpositiven Tuberkulose sind, unabhängig davon, ob es zu einer Konversion im TST gekommen ist. Bei allen anderen Personen mit einem zufällig aufgefallenen positiven Tuberkulin-Hauttest- (TST) oder Interferon-Gamma-Freisetzungstest- (IGRA) Ergebnis, jedoch ohne diese Risikofaktoren sollten die einzelnen Risiken der Medikamententoxizität gegenüber den Vorteilen der präemptiven Behandlung individuell abwogen werden. Die Behandlung besteht im Allgemeinen aus Isoniazid (INH), es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine Resistenz (z. B. bei Exposition gegenüber einem bekannten INH-resistenten Fall). Die Dosis beträgt bei den meisten Erwachsenen 300 mg 1-mal täglich über 9 Monate und bei Kindern 10 mg/kg über 9 Monate. Eine Alternative für Patienten, die gegen Isoniazid (INH) resistent sind oder es nicht vertragen, ist Rifampin (RIF) 600 mg einmal täglich für 4 Monate. INH plus Rifapentin, einmal wöchentlich über 3 Monate eingenommen, ist ebenfalls wirksam. Aktualisierte Leitlinien für Tests auf LTBIsind bei den CDC erhältlich. Die wesentlichen Einschränkungen einer LTBI-Therapie sind Hepatotoxizität Schlechte Haftung Wenn INH zur Behandlung einer LTBI eingesetzt wird, führt es in 1:1000 Fällen zu einer klinischen Hepatitis; die Hepatitis verschwindet jedoch bei Absetzen von INH meist wieder. Patienten, die wegen einer latenten Infektion mit Tuberkulosebakterien (LTBI) behandelt werden, sollten angehalten werden das Medikament abzusetzen, wenn sie neu auftretende Beschwerden haben, insbesondere nicht anders erklärbare Müdigkeit, Appetitverlust oder Übelkeit. RIF führt seltener zu einer Hepatitis als INH, es kommt aber häufig zu Medikamenteninteraktionen. Nur etwa 50% der Patienten beenden die komplette empfohlene Dauer von 9 Monaten INH. Die Therapiecompliance ist bei 4 Monaten von RIF höher. Monatliche Besuche, um die Symptome zu überwachen und die Beendigung der Therapie zu fördern, sind Standard guter klinischer Praxis und des öffentlichen Gesundheitswesens. 