augenkrankheiten
Hornhautulkus
Behandlung von Hornhautulzera
Zunächst eine empirische topische Breitspektrumantibiotika-Therapie Nach Keimnachweis spezifische antimikrobielle Therapie Die Therapie von Hornhautulzera beginnt unabhängig von der Ursache mit Moxifloxacin 0,5% oder Gatifloxacin 0,3–0,5% bei kleinen Ulzera und als intensivierte antibiotische Therapie zusätzlich mit Tobramycin 15 mg/ml oder Cefazolin 50 mg/ml (höher als die kommerziell übliche Konzentration) bei tiefen Ulzera, vor allem bei solchen, die nahe am Hornhautzentrum sind. Zu Beginn ist eine hochfrequente Dosierung (z. B. 4 Dosen im 15-min-Abstand, danach stündlich) erforderlich. Wundverbände sind kontraindiziert, da sie eine unbewegte und warme Umgebung schaffen, die das bakterielle Wachstum fördert und die Anwendung von lokalen Medikamenten verhindert. Herpes-simplex-Keratitis wird behandelt mit Trifluridin 1%, 1 Tropfen alle 2 Stunden, während der Patient wach ist, bis zu insgesamt 9-mal am Tag oder mit Ganciclovir 0,15% Gel, 1 Tropfen, 5-mal am Tag, während der Patient wach ist. Augentropfen sind zu bevorzugen, aber wenn die Patienten die Tropfen nicht zuverlässig verabreichen können oder keine Tropfen verfügbar sind, können orale Medikamente wie Valacyclovir 1000 mg oral 2-mal täglich oder Acyclovir 400 mg oral 3- bis 5-mal täglich (oder 3-mal täglich bei rezidivierender Herpes-simplex-Keratitis) für etwa 14 Tage verwendet werden. Pilzinfektionen werden mit topischen antimykotischen Tropfen behandelt, z. B. mit Natamycin 5% (Mittel der Wahl bei Fadenpilzen, z. B.Fusarium), Amphotericin B 0,15% (Medikament der Wahl bei Hefepilzen, z. B.Candida) oder manchmal mit Voriconazol 1% (das weniger wirksam ist, aber das breiteste Spektrum hat). Anfangs wird tagsüber jede Stunde 1 Tropfen und nachts alle 2 Stunden ein Tropfen verabreicht. Tiefe Infektionen erfordern neben oralem Voriconazole 400 mg 2x täglich für 2 Dosen, dann 200 mg 2-mal/Tag, Ketoconazol 400 mg 1-mal/Tag, 400 mg Fluconazol 1-mal/Tag, dann 200 mg 1-mal/Tag oder 400 mg Itraconazol 1-mal/Tag, dann 200 mg 1-mal/Tag. WennAcanthamoebaidentifiziert werden, kann die Therapie topisches Propamidin 0,1%, Neomycin 0,175% und Polyhexamethylenbiguanid 0,02% oder Chlorhexidin 0,02% ergänzt durch Miconazol 1%, Clotrimazol 1% oder orales Ketoconazol 400 mg 1-mal/Tag oder 400 mg Itraconazol 1-mal/Tag, dann 200 mg 1-mal/Tag umfassen. Die Tropfen werden alle 1–2 h angewendet, bis eine klinische Besserung eintritt, dann werden sie allmählich auf 4-mal/Tag reduziert. Diese Therapie wird über Monate fortgesetzt, bis sich alle Entzündungszeichen zurückgebildet haben. Polyhexamethylenbiguanid und Chlorhexidin sind kommerziell nicht als Augenmedikamente verfügbar, können aber in der Apotheke aufbereitet werden. Orales Miltefosin kann bei rekurrierenden Fällen eingesetzt werden. Für alle Ulzera kann die Behandlung auch ein Zykloplegikum wie Atropin 1% oder Scopolamin 0,25% 1 Tropfen 3-mal/Tag umfassen, um den Schmerz eines Hornhautulkus zu verringern und die Bildung hinterer Synechien reduzieren. In schweren Fällen ist ein Débridement des infizierten Epithels oder sogar eine perforierende Keratoplastik erforderlich. Patienten, die Schwierigkeiten haben, Augentropfen zu Hause zu verabreichen, oder die große, zentrale oder refraktäre Ulzera haben, müssen möglicherweise ins Krankenhaus eingeliefert werden. Sehr selektive Patienten können zusätzlich mit Kortikosteroid-Tropfen behandelt werden (z. B. Prednisolonacetat 1% 4-mal täglich für 1 Woche, dann über 2 bis 3 Wochen ausschleichen). Das endgültige Erscheinungsbild der Narbe und die endgültige Sehschärfe werden mit topischen Kortikosteroiden nicht verbessert. Topische Kortikosteroide verringern den Schmerz und die Photophobie und beschleunigen den Anstieg der Sehschärfe signifikant. Da das Risiko einer Verschlimmerung des Geschwürs sehr gering ist, ist die Gabe topischer Kortikosteroide nur indiziert, wenn der Patient wieder normal arbeiten muss (z. B. arbeiten, fahren usw) so bald wie möglich. Eine solche Behandlung sollte nur von Augenärzten verschrieben werden und sollte auf Patienten beschränkt sein, bei denen klinische und mikrobiologische Befunde eine günstige Reaktion auf eine antimikrobielle Behandlung anzeigen und die genau beobachtet werden können. 