trastornos urogenitales
Cáncer de próstata
Tratamiento del cáncer de próstata
Para el cáncer localizado dentro de la próstata, cirugía, radioterapia o vigilancia activa Para el cáncer que está fuera de la próstata, tratamiento paliativo con terapia hormonal, radioterapia o quimioterapia Para algunos pacientes con cáncer de bajo riesgo, vigilancia activa sin tratamiento El tratamiento se guía por el nivel de antígeno prostático específico (PSA), el grado y el estadio del tumor, la edad del paciente, los trastornos coexistentes, la expectativa de vida y las preferencias del paciente. El objetivo de la terapia puede ser Vigilancia activa Local (dirigido a la cura) Sistémico (destinado a disminuir o limitar la extensión del tumor) y prolongar y mejorar la calidad de vida Muchos pacientes, más allá de la edad, prefieren la terapia definitiva si su cáncer amenaza la vida y es potencialmente curable. Sin embargo, la terapia es paliativa más que definitiva si el cáncer se ha diseminado fuera de la próstata, ya que la cura es poco probable. La conducta expectante puede utilizarse para los hombres con pocas probabilidades de beneficiarse con la terapia definitiva (p. ej., debido a la edad avanzada o a comorbilidad); estos pacientes son tratados con medidas paliativas si se presentan síntomas. La vigilancia activa es adecuada para muchos pacientes asintomáticos con cáncer prostático localizado de bajo riesgo, o posiblemente incluso de riesgo intermedio, o si existen otras enfermedades concomitantes que pongan en riesgo la vida. En estos pacientes, el riesgo de muerte por otras causas es mayor que el atribuible al cáncer. Esta estrategia requiere tactos rectales periódicos, determinaciones de PSA y monitorización de los síntomas. En varones sanos más jóvenes con cánceres de bajo riesgo, la vigilancia activa requiere también biopsias repetidas periódicas. El intervalo óptimo entre las biopsias no se ha establecido, pero la mayoría de los expertos está de acuerdo en que debe ser ≥ 1 año, posiblemente con menos frecuencia si se obtienen resultados repetidamente negativos. Si el cáncer progresa, debe iniciarse el tratamiento. Alrededor del 30% de los pacientes seguidos con vigilancia activa finalmente requiere terapia. En los pacientes ancianos, la vigilancia activa produce la mismas tasas de supervivencia global que la prostatectomía; sin embargo, los que han tenido cirugías tienen un riesgo significativamente menor de metástasis a distancia y de mortalidad específica por la enfermedad. La terapia local tiene por objetivo curar el cáncer prostático, y por ende puede llamarse también terapia definitiva. Las opciones principales son la prostatectomía radical, algunas formas de radioterapia y la crioterapia. Para la toma de esta decisión, son críticos el asesoramiento cuidadoso al paciente sobre los riesgos y beneficios de estos tratamientos, y la consideración de las características específicas del paciente (edad, estado de salud, características del tumor). 75 años con un tumor confinado a la próstata. La prostatectomía es adecuada para algunos hombres ancianos, según su expectativa de vida, las patologías coexistentes y la capacidad de tolerar la cirugía y la anestesia. La prostatectomía se realiza a través de una incisión en el abdomen inferior. En los últimos años, se ha desarrollado un abordaje por laparoscopia asistida por robótica que minimiza la pérdida de sangre y la estadía en el hospital, pero no se ha demostrado que modifique la morbilidad o la mortalidad. Las complicaciones son la incontinencia urinaria (en un 5 a 10% de los pacientes), la retracción del cuello vesical o la Estenosis uretral (en un 7 a 20%), la (destrucción del cáncer prostático mediante el congelamiento con criosondas, seguido por el descongelamiento) está menos estudiada; los resultados a largo plazo se desconocen. Los efectos adversos son la obstrucción de la salida vesical, la Incontinencia urinaria en adultos , la disfunción eréctil y el dolor o la lesión en el recto. La crioterapia no suele ser el tratamiento de elección en los Estados Unidos, pero puede utilizarse si la radioterapia no tiene éxito. convencional por lo general administra 70 grays (Gy) en 7 semanas, pero esta técnica se ha reemplazado por la radioterapia conformacional en 3 dimensiones y la radioterapia de intensidad modulada, que administran en forma segura dosis que se aproximan los 80 Gy a la próstata; los datos indican que la tasa de control local es más alta, especialmente para los pacientes de alto riesgo. Al menos en el 40% de los casos se produce algún grado de disminución de la función eréctil. Otros efectos adversos son la proctitis por radiación, la cistitis, la diarrea, el cansancio y posiblemente las estenosis uretrales, en especial en pacientes con antecedentes previos de resección transuretral de la próstata. Los resultados con radioterapia externa, prostatectomía radical y monitorización activa demostraron ser comparables tras una mediana de 10 años del tratamiento para el cáncer de próstata localizado, como se demostró en el ensayo ProtecT Referencias del tratamiento . Las nuevas formas de radioterapia externa, como la terapia de protones, son más costosas, y los beneficios en los hombres con cáncer de próstata no están claramente establecidos. La radioterapia externa también es útil, si aún hay cáncer presente después de la prostatectomía radical o si las concentraciones de PSA comienzan a aumentar después de la cirugía y no puede encontrarse una metástasis. La evidencia reciente también apoya el uso de radiación en la próstata en hombres con enfermedad metastásica de bajo volumen, a menudo llamada enfermedad oligometastásica. Los avances recientes en radioterapia para el cáncer de próstata incluyen el uso de marcadores fiduciales colocados alrededor de la próstata para mejorar la orientación. Los espaciadores de hidrogel pueden colocarse mediante la inserción transrectal de una aguja para ayudar a reducir la toxicidad rectal. Los espaciadores de hidrogel se reabsorben con el tiempo. El Labraquiterapiainvolucra el implante de semillas radiactivas dentro de la próstata a través del periné. Estas semillas emiten radiación durante un período determinado (generalmente, 3 a 6 meses) y luego se hacen inertes. Los protocolos de investigación están evaluando en la actualidad si los implantes de alta calidad usados como monoterapia o los implantes más las radiaciones de haz externo son superiores para los pacientes de riesgo intermedio. Además, la braquiterapia afecta la función eréctil, aunque la aparición de este síntoma puede retrasarse y los pacientes pueden responder mejor a los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 que aquellos cuyos haces neurovasculares se resecan o se lesionan en la cirugía. Son comunes la polaquiuria, el tenesmo vesical y, en menor medida, la retención, aunque por lo general desaparecen con el tiempo. Otros efectos adversos son el aumento de los movimientos intestinales, la urgencia, el sangrado o la ulceración rectal y las fístulas prostatorrectales. El HIFU (ultrasonido enfocado de alta intensidad) usa energía de ultrasonido intensa administrada transrectalmente para extirpar tejido de la próstata. Se ha utilizado durante muchos años en Europa y Canadá y recientemente ha estado disponible en los Estados Unidos. El papel de esta tecnología en el tratamiento del cáncer de próstata está evolucionando; actualmente, parece ser el más adecuado para el cáncer de próstata recurrente por radiación. Si el cáncer localizado en la próstata es de alto riesgo, pueden necesitarse diversas terapias combinadas (p. ej., para cáncer prostático de alto riesgo tratado con radiación de rayos externos, adición de la terapia hormonal por períodos que varían de 6 meses a 2 a 3 años). Si el cáncer se ha diseminado más allá de la glándula prostática, la cura es poco probable; se suele administrar un tratamientos sistémico dirigido a disminuir o limitar la extensión del tumor. Los pacientes con un tumor localmente avanzado o con metástasis pueden beneficiarse con la privación de andrógenos por castración, ya sea quirúrgica mediante orquiectomía bilateral, o médica con agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), como leuprolida, goserelina, triptorelina, histrelina y buserelina, con o sin radioterapia. Los antagonistas de LHRH (p. ej., degarelix, relugolix) también pueden reducir la concentración detestosterona, por lo general más rápidamente que los agonistas de LHRH. Los agonistas y antagonistas de LHRH generalmente reducen la concentración detestosteronaen el suero casi tanto como la orquiectomía bilateral. Se pueden administrar terapias dirigidas contra receptores de andrógenos (acetato de abiraterona con prednisona, enzalutamida o apalutamida) o quimioterapia (con docetaxel) en combinación con ADT; la elección del tratamiento depende del volumen de la enfermedad metastásica y de las comorbilidades del paciente. Todos los tratamientos de deprivación androgénica causan pérdida de la libido y Disfunción eréctil y pueden producir La privación de andrógenos puede afectar significativamente la calidad de vida (p. ej., la imagen de sí mismo, la actitud frente al cáncer y su tratamiento, los niveles de energía) y puede causar osteoporosis, anemia y pérdida de masa muscular a largo plazo. Los estrógenos exógenos rara vez se usan, porque conllevan un riesgo de complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas. La terapia hormonal es eficaz en el cáncer de próstata metastásico durante un tiempo limitado. Un cáncer que progresa (indicado por un nivel de PSA creciente) a pesar de un nivel detestosteronacompatible con la castración (< 50 ng/dL [1,74 nmol/L]) se clasifica comocáncer de próstata resistente a la castración. El cáncer de próstata resistente a la castración puede clasificarse además como cáncer de próstata M0 (no metastásico) o cáncer de próstata M1 (metastásico). Un PSA creciente a pesar de ser un nivel bajo detestosteronay la ausencia de lesiones en la TC o la gammagrafía ósea se clasifica como cáncer de próstata no metastásico. El riesgo de metástasis es alto. La apalutamida, la darolutamida y la enzalutamida ahora están disponibles y pueden ralentizar la progresión del cáncer de próstata resistente a la castración de M0 a M1. Los tratamientos que prolongan la supervivencia en el cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (muchos identificados desde 2010) incluyen Docetaxel (un medicamento quimioterápico taxano) Sipuleucel-T (una vacuna derivada de pacientes diseñada para inducir inmunidad contra las células del cáncer de próstata) Abiraterona (que bloquea la síntesis de andrógenos en el tumor, así como en los testículos y las glándulas suprarrenales) Enzalutamid, darolutamid, apalutamid (que bloquean la unión de los andrógenos a sus receptores) Cabazitaxel (un fármaco quimioterápico taxano que puede tener actividad en tumores que se han vuelto resistentes al docetaxel) Se ha descubierto recientemente que el radio-233, que emite radiaciones alfa, prolonga la supervivencia y previene las complicaciones debidas a metástasis óseas en hombres con cáncer de próstata resistente a la castración Los inhibidores de la PARP (poli [ADP-ribosa]) (olaparib, rucaparib) parecen activos en pacientes con mCRPC y mutaciones en BRCA1/2 Algunos datos sugieren que el sipuleucel-T se debe utilizar ante la primera señal de cáncer de próstata resistente a la castración. En general, los tratamientos para el cáncer de próstata resistente a la castración se están estudiando en las primeras etapas del cáncer de próstata y en la actualidad están mostrando beneficios en el cáncer de próstata metastásico hormonosensible. Sin embargo, la elección del tratamiento puede involucrar muchos factores, y puede haber pocos datos disponibles para predecir los resultados; por lo tanto se recomienda brindar información al paciente y tomar las decisiones en forma conjunta. Para ayudar a tratar y prevenir las complicaciones debidas a lasmetástasis óseas(p. ej., fracturas patológicas, dolor, compresión de la médula espinal) puede administrarse un inhibidor de los osteoclastos (p. ej., denosumab, ácido zoledrónico). La radioterapia externa tradicional se ha utilizado para tratar las metástasis óseas individuales. 1.Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer.N Engl J Med375(15):1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220 