troubles neurologiques
Sclérose en plaques (SEP)
Traitement de la sclérose en plaques
Corticostéroïdes Immunomodulateurs pour prévenir les poussées et retarder l'invalidité finale Baclofène ou tizanidine pour réduire la spasticité Gabapentine ou antidépresseurs tricycliques pour la douleur Soins de support Les objectifs du traitement de la sclérose en plaques comprennent les suivants: Le raccourcissement des aggravations aiguës La réduction de la fréquence des exacerbations Le soulagement des symptômes Retarder l'invalidité, en particulier maintenir la capacité du patient à marcher Lescorticostéroïdes, donnés sur une courte période, sont permettent de traiter des symptômes ou des exacerbations aiguës qui provoquent des déficits objectifs suffisants pour altérer la fonction (p. ex., perte de vision, de la force ou de coordination); les protocoles comprennent Méthylprednisolone 500 à 1000 mg IV 1 fois/jour pendant 3 à 5 jours Moins couramment, prednisone 1250 mg/jour (p. ex., 625 mg par voie orale 2 fois/jour ou 1250 mg par voie orale 1 fois/jour) pendant 3 à 5 jours. Des données montrent que la méthylprednisolone à forte dose (1000 mg/jour pendant 3 jours consécutifs) par voie orale ou IV peut avoir une efficacité similaire ( Références pour le traitement , Si les corticostéroïdes ne réduisent pas la gravité d'une exacerbation, des Échanges plasmatiques peuvent être utilisées. Les échanges plasmatiques peuvent être utilisés dans toutes les formes de sclérose en plaques récurrente (récurrente-rémittente, récurrente progressive, progressive secondaire). Ils ne sont pas utilisés dans la sclérose en plaques progressive primaire. Les échanges plasmatiques et les Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques ont été proposés dans des cas très sévères réfractaires aux autres traitements. Pour plus d'informations, voirPractice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. Les traitements immunomodulateurs, tels que les interférons (IFN) ou le glatiramer, diminuent la fréquence des poussées et retardent le développement du handicap. Les indications habituelles comprennent: Interféron bêta-1b 250 mcg par voie sous-cutanée 1 jour/2 Interféron bêta-1a (diverses formes, IM ou sous-cutanée) Les effets indésirables fréquents des interférons comportent des symptômes grippaux et un syndrome dépressif (qui tendent à diminuer avec le temps), une production d'anticorps neutralisants après plusieurs mois de traitement et une cytopénie. L'acétate de glatiramère peut être utilisé. Les immunomodulateurs oraux suivants peuvent être utilisés pour traiter les formes récurrentes de sclérose en plaques, dont la sclérose en plaques secondaire active. Fingolimod Siponimod Ozanimod Ponesimod Tériflunomide Fumarate de diméthyle Monométhyle fumarate Fumarate de diroximel Ces médicaments immunomodulateurs oraux sont probablement plus efficaces chez certains patients que le glatiramer et les interférons ( Références pour le traitement , Les patients étant réticents à l'auto-injection, les immunomodulateurs oraux sont de plus en plus utilisés comme traitements de première intention des formes à rechute de sclérose en plaques. Les traitements modificateurs de la maladie peuvent être utilisés pour traiter les formes à rechute de sclérose en plaques. Il n'y a pas de consensus sur le choix de la thérapie immunomodulatrice modificatrice de la maladie. De nombreux experts recommandent une éducation du patient et une prise de décision partagée, notamment lorsque des traitements modificateurs de la maladie sont proposés aux patients présentant > 1 lésion (vus en imagerie) et un syndrome cliniquement isolé. Si un médicament est inefficace, un autre peut être essayé. L'immunosuppresseur mitoxantrone peut être utile, en particulier dans les cas de sclérose en plaques progressive réfractaire aux autres traitements. Cependant, la mitoxantrone est moins utilisée depuis l'avènement des anticorps monoclonaux pour traiter la sclérose en plaques. Le natalizumab, un anticorps anti-intégrine-alpha-4, inhibe le passage des GB à travers la barrière hématoencéphalique; administré sous forme de perfusion mensuelle, il réduit le nombre de poussées et de nouvelles lésions cérébrales, mais il augmente le risque de développement de Leucoencéphalopathie multifocale progressive . Les médicaments qui augmentent le risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive comprennent les suivants (par ordre décroissant de risque): Natalizumab Fingolimod Siponimod Rituximab Ocrelizumab Ofatumumab Rarement, fumarate de diméthyle Si l'un de ces médicaments est utilisé, la consultation d'un neurologue ayant une formation en sclérose en plaques est fortement recommandée. Avant le début du traitement par ces médicaments, des analyses de sang doivent être effectuées pour rechercher les anticorps anti-virus JC (JCV) cause de la leucoencéphalopathie multifocale progressive. En fonction des résultats, on effectue ce qui suit: Si les résultats sont positifs, les patients doivent être informés du risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive. Si les résultats sont négatifs, des tests d'anticorps doivent être effectués tous les 6 mois, si l'un de ces médicaments est utilisé, car la séroconversion est fréquente. Si les résultats du test deviennent positifs, les patients doivent être informés à nouveau du risque et les médecins doivent envisager de passer à un médicament qui ne présente pas ce risque. Si le médicament à haut risque est poursuivi, une IRM du cerveau doit être réalisée environ tous les 6 mois. Le développement des symptômes de leucoencéphalopathie multifocale progressive (p. ex., aphasie, modification de l'état mental, hémianopsie, ataxie) impose une IRM cérébrale immédiate, avec et sans gadolinium. L'IRM permet souvent de distinguer la leucoencéphalopathie multifocale progressive de la sclérose en plaques. Après l'IRM, une Ponction lombaire doit être pratiquée et le liquide céphalorachidien doit être testé à la recherche de l'ADN du JCV par polymerase chain reaction (PCR). Un résultat positif indique une leucoencéphalopathie multifocale progressive et la consultation d'urgence d'un neurologue et d'un spécialiste des maladies infectieuses est nécessaire. En outre, si les patients qui ont un résultat positif ont pris du natalizumab, des Si une altération de la conscience, une aphasie, une hémianopie ou une ataxie se développe chez un patient prenant du natalizumab, du rituximab ou du fingolimod, effectuer une IRM cérébrale immédiate, suivie d'une ponction lombaire, pour rechercher une leucoencéphalopathie multifocale progressive. L'alemtuzumab, un anticorps monoclonal humanisé anti-CD52 administré IV, s'est révélé efficace dans le traitement de la sclérose en plaques. Cependant, comme il augmente le risque de troubles auto-immuns, de réactions graves lors de la perfusion et de certains cancers, l'alemtuzumab n'est généralement utilisé que si le traitement par ≥ 2 autres médicaments s'est avéré inefficace. La cladribine est efficace dans les formes récurrentes de sclérose en plaques et peut être un traitement approprié de la sclérose en plaques très active. La cladribine est administrée par voie orale en deux cycles de traitement annuels. Le nombre de lymphocytes doit être surveillé avant, pendant et après le traitement, et les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche d'effets indésirables liés à une immunosuppression. L'ocrélizumab, un anticorps monoclonal humanisé anti-CD20 (cellules B), administré en perfusion tous les 6 mois, est également efficace dans le traitement de la sclérose en plaque récurrente ( Références pour le traitement ). L'ocrélizumab peut également être utilisé pour traiter la sclérose en plaques progressive primaire, généralement chez les patients ambulatoires. L'ofatumumab, également un anticorps monoclonal humanisé anti-CD20 (cellules B), est utilisé pour traiter les formes récurrentes de sclérose en plaques, dont le syndrome cliniquement isolé, et la maladie évolutive secondaire active. Il est administré par injection sous-cutanée (auto-administrée [ Références pour le traitement ]). L'ublituximab, un anticorps monoclonal chimérique est également utilisé pour traiter les formes récidivantes de sclérose en plaques, dont le syndrome cliniquement isolé et la maladie évolutive secondaire active. Il est administré en injection hebdomadaire. Le rituximab (hors AMM pour la sclérose en plaques aux États-Unis) est également plus efficace que le glatiramer et les interférons ( Références pour le traitement ); il est couramment utilisé dans toute l'Europe et au Canada parce qu'il est beaucoup moins coûteux que l'ocrelizumab. Il existe un consensus croissant sur le fait que l'utilisation de thérapies modificatrices de la maladie très efficaces (anticorps monoclonaux, cladribine, fingolimod) pour traiter la sclérose en plaques au début de l'évolution de la maladie réduit la probabilité de handicap ( Références pour le traitement , Si les médicaments immunomodulateurs sont inefficaces, l'administration mensuelle d'IgIV permet une amélioration. Des immunosuppresseurs autres que la mitoxantrone (p. ex., le méthotrexate, l'azathioprine, le mycophénolate, le cyclophosphamide, la cladribine) ont été utilisés dans les scléroses en plaques évolutives les plus sévères, mais leur efficacité reste discutée. D'autres traitements peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes spécifiques: Laspasticitéest traitée par des doses croissantes de baclofène ou de tizanidine. La marche et les exercices physiques peuvent être utiles dans les cas de déficits moteurs et de spasticité. Lesproblèmes de marchepeuvent être traités par la 4-aminopyridine à libération prolongée (dalfampridine). Lesparesthésies douloureusessont généralement traitées par la gabapentine 100 à 800 mg par voie orale 3 fois/jour ou la prégabaline 25 à 150 mg par voie orale 2 fois/jour; les alternatives comprennent les antidépresseurs tricycliques (p. ex., l'amitriptyline 25 à 75 mg par voie orale au coucher, la désipramine 25 à 100 mg par voie orale au coucher si l'amitriptyline a des effets indésirables anticholinergiques intolérables), la carbamazépine 200 mg par voie orale 3 fois/jour et les opiacés. est traitée par les Traitement pharmacologique de la dépression et la psychothérapie de soutien. Lesdysfonctionnements vésicauxsont traités en fonction de leur mécanisme sous-jacent. Laconstipationpeut être traitée par des émollients fécaux ou des laxatifs, pris régulièrement. Lafatiguepeut être traitée par l'amantadine modafinil, l'armodafinil ou l'amphétamine à libération prolongée. les tremblements associés à la sclérose en plaques sont difficiles à traiter. Le traitement empirique par le clonazépam (0,5 mg à 2 mg 1 fois/jour) ou la gabapentine (600 mg à 1800 mg/jour en doses fractionnées) peut être utile. Dans les cas graves, l'injection de toxine botulique peut être utile ( Références pour le traitement ). L'encouragement et la réassurance aident les patients atteints de sclérose en plaques. La pratique régulière d'exercices physiques (p. ex., vélo d'appartement, marche sur tapis roulant, natation, stretching, exercices d'équilibre), avec ou sans kinésithérapie, est recommandée, même en cas de sclérose en plaques à un stade avancé, car l'exercice physique est bénéfique sur le plan cardiaque et musculaire, il réduit la spasticité, il prévient les contractures et les chutes et possède un effet psychologique positif. Les suppléments de vitamine D (p. ex., 600 à 4000 UI/jour pour atteindre des taux sanguins de 20 à 50 ng/mL [50 à 125 nmol/L]) peuvent diminuer le risque de progression de la maladie ( Références pour le traitement ). Les taux de vitamine D sériques doivent être surveillés pour veiller à ce que le dosage soit adéquat. La vitamine D réduit également le risque d'ostéoporose, en particulier chez des patients au risque accru d'ostéoporose en raison de leur mobilité réduite ou de leur prise fréquente de corticostéroïdes. Les malades doivent maintenir une vie aussi normale et active que possible, mais doivent éviter les excès de travail, la fatigue et l'exposition à une chaleur excessive. L'arrêt du tabac est conseillé. La vaccination ne semble pas augmenter le risque de poussées. Des mesures préventives sont nécessaires chez les patients fragiles, pour prévenir les Prévention et les 1.Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial.Lancet386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0 2.Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis.Cochrane Database Syst Rev12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3 3.Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al: Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations.Can J Neurol Sci47 (4):437–455, 2020. doi: 10.1017/cjn.2020.66 Epub 2020 Apr 6 4.Li H, Hu F, Zhang Y, Li K: Comparative efficacy and acceptability of disease-modifying therapies in patients with relapsing–remitting multiple sclerosis: A systematic review and network meta-analysis.J Neurol267(12):3489-3498, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09395-w Epub 2019 May 25 5.Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347 6.Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis.N Engl J Med376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277 7.Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al; Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis.N Engl J Med383 (6):546–557, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1917246 8.Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al: Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis.JAMA Neurol75 (3):320–327, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011 9.Casanova B, Quintanilla-Bordás C, Gascón F: Escalation vs. early intense therapy in multiple sclerosis.J Pers Med12 (1):119, 2022. doi: 10.3390/jpm12010119 10.Simonsen CS, Flemmen HO, Broch, L, et al: Early high efficacy treatment in multiple sclerosis is the best predictor of future disease activity over 1 and 2 years in a Norwegian population-based registry.Front Neurol12:693017, 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.693017 11.Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al: Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives.Brain Sci10 (10):722, 2020. doi: 10.3390/brainsci10100722 12.Multiple Sclerosis Society of Canada: Recommendations on vitamin D needs in multiple sclerosis from the MS Society of Canada.Public Health Nutr(23) 7: 1278–1279, 2020. 