trastornos cardiovasculares
Insuficiencia cardíaca
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
Dieta y cambios en el estilo de vida Tratamiento de la causa Terapia farmacológica A veces, dispositivos (p. ej., cardiodesfibriblador implantable, terapia de resincronización cardíaca, soporte circulatorio mecánico) En ocasiones se requiere trasplante cardíaco Atención multidisciplinaria Se requiere la internación de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o que empeora debido a ciertos trastornos (p. ej., Infarto agudo de miocardio , El objetivo primario es diagnosticar y corregir o tratar la enfermedad que produjo la insuficiencia cardíaca. consisten en aliviar los síntomas y mejorar el estado hemodinámico, con prevención concomitante de la Hipopotasemia , la disfunción renal y la hipotensión arterial sintomática y corrección de la activación neurohumoral. incluyen la corrección de la Hipertensión arterial, con prevención del El tratamiento requiere cambios en la dieta y el estilo de vida, Fármacos para la Insuficiencia Cardíaca , dispositivos y, en ocasiones, una intervención coronaria por vía percutánea o cirugía. El tratamiento se adapta al paciente, las causas, los síntomas y la respuesta a los fármacos, incluso los efectos adversos. Actualmente hay varias terapias basadas en la evidencia para la ICrFE crónica ( Referencias del tratamiento , Fármacos para la Insuficiencia Cardíaca None En todos los pacientes con insuficiencia cardíaca es importante implementarmedidas generales,especialmente las asociadas con la educación de los pacientes y sus cuidadores y con las modificaciones de la dieta y el estilo de vida. Educación Restricción de sodio Niveles apropiados de peso y actividad física Corrección de enfermedades subyacentes La educación de los pacientes y los cuidadores es fundamental para lograr un manejo exitoso de la enfermedad a largo plazo. El paciente y su familia deben participar en la selección del tratamiento. Deben aprender la importancia de cumplir con la terapia farmacológica, advertir los signos de alarma de duna exacerbación y la forma de relacionar las causas con los efectos (p. ej., aumento de la sal en la dieta con incremento de peso o aparición de síntomas). Varios centros (p. ej., clínicas ambulatorias especializadas) integran profesionales sanitarios de diferentes disciplinas (p. ej., enfermeras especializadas en insuficiencia cardíaca, farmacéuticos, asistentes sociales, especialistas en rehabilitación) en equipos multidisciplinarios o en programas de control ambulatorio. Estos abordajes pueden mejorar la evolución y reducir las internaciones y son eficaces sobre todo en los pacientes de mayor gravedad. Larestricción del sodio en la dietaayuda a limitar la retención de líquido. Todos los pacientes deben eliminar la sal de la cocción y la mesa y evitar los alimentos salados; los más enfermos deben limitar la ingesta de sodio a<2 g/día a través del consumo exclusivo de alimentos hiposódicos. Lamonitorización del peso todas las mañanasayuda a detectar precozmente la acumulación de sodio y agua. Si el peso se incrementa>2 kg en pocos días, los pacientes deben conocer la forma de ajustar la dosis de diuréticos por su propia cuenta, pero si la ganancia de peso continúa o aparecen síntomas, debe buscarse atención médica. Elcontrol intensivo,en particular con monitorización del cumplimiento del tratamiento farmacológico y de la frecuencia de las consultas no programadas al médico o al departamento de emergencias y las hospitalizaciones, permite identificar la necesidad de una intervención. Los enfermeros especializados en insuficiencia cardíaca pueden ofrecer una ayuda valiosa para la educación del paciente, su seguimiento y el ajuste de las dosis de acuerdo con protocolos predefinidos. Los pacientes con aterosclerosis o diabetes deben cumplir estrictamente con una dieta apropiada para su enfermedad. La obesidad puede causar y siempre agrava los síntomas de la insuficiencia cardíaca, por lo cual se considera importante que los pacientes mantengan un índice de masa corporal (IMC) ≤ 30 kg/m2(ideal entre 21 y 25 kg/m2). (p. ej., caminata), adaptadas a los síntomas. La actividad evita el desacondicionamiento del músculo esquelético, que empeora el estado funcional; sin embargo, la actividad no parece mejorar la supervivencia o disminuir las internaciones. El reposo es apropiado durante las exacerbaciones agudas. El ejercicio formal de la Rehabilitación cardiovascular es útil para la ICrFE y es probable que sea útil para los pacientes con ICpFE. Los pacientes deben recibir la Vacuna antigripal anual debido a que la gripe puede precipitar las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca, particularmente en los pacientes que viven en instituciones o los adultos mayores. Los pacientes deben ser vacunados contra el SARS-CoV-2. El tratamiento exitoso de la hipertensión arterial, la taquiarritmia persistente, la anemia grave, la hemocromatosis, la diabetes mal controlada, la tirotoxicosis, el beriberi, el trastorno por consumo de alcohol o la toxoplasmosis puede mejorar notablemente el estado del paciente. La isquemia miocárdica grave debe tratarse en forma agresiva con revascularización mediante una Intervenciones coronarias por vía percutánea o Como las arritmias pueden empeorar la insuficiencia cardíaca, resulta importante identificar y tratar la causa de cualquier Revisión de las arritmias . Normalización de las concentraciones de electrolitos. Control de las frecuencias auricular y ventricular. En ocasiones, fármacos antiarrítmicos. La taquicardia sinusal, que representa un cambio compensador habitual en la insuficiencia cardíaca, suele desaparecer cuando el tratamiento del cuadro es eficaz. De lo contrario, deben buscarse otras causas (p. ej., Hipertiroidismo , La Fibrilación auricular con frecuencia ventricular descontrolada requiere tratamiento para alcanzar una frecuencia ventricular en reposo típica Las Extrasístoles ventriculares aisladas, que son frecuentes en pacientes con insuficiencia cardíaca, no requieren tratamiento específico, aunque en raras ocasiones se demostró que las extrasístoles ventriculares muy frecuentes (> 15.000/día) desencadenan insuficiencia cardíaca (que se revierte con supresión). No obstante, la optimización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la corrección de los desequilibrios electrolíticos (en especial del potasio y el magnesio) reducen el riesgo de arritmias ventriculares. La Taquicardia ventricular (TV) sostenida que persiste a pesar de la corrección de la causa (p. ej., hipopotasemia, hipomagnesemia, isquemia) y el tratamiento médico óptimo de la insuficiencia cardíaca pueden requerir un El uso de un Cardiodesfibriladores implantables (CDI) (CDI) o de 35% persistente a pesar de recibir tratamiento médico acorde a las pautas. Los datos para el uso de cardiodesfibrilador implantable en la ICrFE son más fuertes para la miocardiopatía isquémica que para la miocardiopatía no isquémica. Un ensayo clínico que incluyó a pacientes con ICrFE con miocardiopatía no isquémica no demostró ningún beneficio en la mortalidad con la colocación profiláctica de un CDI (prevención primaria) ( Referencias del tratamiento ). Laterapia de resincronización cardíacaes un modo de estimulación que sincroniza la contracción del ventrículo izquierdo mediante la estimulación simultánea de su pared opuesta, lo que mejora el volumen sistólico. La terapia de resincronización cardíaca puede disminuir los síntomas y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con este cuadro, fracción de eyección del ventrículo izquierdo<35% y complejo QRS ancho con un patrón de bloqueo de la rama izquierda del haz (>0,15 s–cuanto más ancho es el QRS, mayor es el beneficio potencial). Estos últimos dispositivos son eficaces pero costosos y los pacientes deberían seleccionarse apropiadamente. Muchos dispositivos de terapia de resincronización cardíaca también incorporan un cardiodesfibrilador implantable en su mecanismo. Un dispositivo implantable que monitorice de forma remota e invasiva los parámetros hemodinámicos (p. ej., la presión en la arteria pulmonar) puede ayudar a guiar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes muy seleccionados. Por ejemplo, la valoración del medicamento (p. ej., diurético) basada en las lecturas de uno de estos dispositivos se asoció con una marcada reducción en la hospitalización por insuficiencia cardíaca en un ensayo clínico que incluyó pacientes con ICrFE e ICpFE. El dispositivo usa la presión diastólica de la arteria pulmonar como sustituto de la presión de cuña capilar pulmonar (y por lo tanto de la presión auricular izquierda) en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, solo se ha evaluado en pacientes pertenecientes a la clase III de NYHA (New York Heart Association) que experimentaron exacerbaciones recurrentes de su insuficiencia cardíaca. Más evidencia ayudará a guiar la implementación de esta tecnología. Laultrafiltración(filtración venovenosa) puede resultar beneficiosa en algunos pacientes hospitalizados con síndrome cardiorrenal grave y sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos. Sin embargo, la ultrafiltración no debe usarse de forma rutinaria porque los ensayos clínicos no muestran un beneficio clínico a largo plazo. Unbomba de balón de contrapulsación intraaórticaes útil en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca aguda que tienen buenas posibilidades de recuperación (p. ej., insuficiencia cardíaca aguda después de un infarto de miocardio) o en aquellos que necesitan derivación o una solución más permanente como cirugía cardíaca (p. ej., para reparar una valvulopatía grave o una enfermedad de la arteria coronaria multivascular), un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo o un trasplante de corazón. Otras formas de soporte circulatorio mecánico provisorio para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y shock cardiogénico incluyen dispositivos colocados quirúrgicamente comooxigenación por membrana extracorpórea(OMEC, típicamente canulación venoarterial) ydispositivos de asistencia ventricular de flujo centrífugoque pueden mantener la función del VI, el VD o ambos y también se pueden combinar con un oxigenador para proporcionar un soporte cardiopulmonar completo. Existen dispositivos que se introducen por vía percutánea, comodispositivos de asistencia ventricular microaxiales intravascularespara mantener la función del VI y el VD. La selección de dispositivos de soporte circulatorio mecánicos temporales se basa principalmente en la disponibilidad y la experiencia del centro médico local. Losdispositivos de asistencia ventricular izquierda(DAVI) de larga duración o para uso ambulatorio son bombas implantables a mayor plazo que aumentan la porcarga del VI. Se usan comúnmente para mantener a pacientes con insuficiencia cardíaca grave que están esperando el trasplante y también se utilizan como "terapia de destino" (es decir, como una solución permanente a largo plazo) en algunos pacientes que no son candidatos para trasplante. La cirugía puede ser apropiada con ciertas enfermedades subyacentes. Se debe indicar cirugía a pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en un centro especializado. El cierre quirúrgico de un cortocircuito intracardíaco congénito o adquirido puede ser curativo. Cirugía de revascularización miocárdica (CRM) (CRM) para pacientes con disfunción sistólica del VI secundaria a enfermedad coronaria y evidencia de que la viabilidad miocárdica puede ser beneficiosa; sin embargo, aquellos pacientes con infarto de miocardio previo y miocardio no viable tienen menos probabilidades de beneficiarse con la cirugía de revascularización miocárdica. Por lo tanto, la decisión de revascularizar a un paciente con insuficiencia cardíaca con enfermedad coronaria multivascular se debe evaluar en cada caso en particular. Si la insuficiencia cardíaca se debe principalmente a una Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas , se debe considerar la reparación o el reemplazo valvular. Los pacientes con insuficiencia mitral primaria tienen más probabilidades de beneficiarse que aquellos con insuficiencia mitral debida a dilatación del ventrículo izquierdo, en quienes es probable que la función miocárdica deficiente continúe después de la operación. La cirugía debe realizarse antes de que la dilatación y la lesión miocárdica sean irreversibles. Más recientemente, se ha demostrado que el procedimiento de reparación percutánea de la válvula mitral (también llamado reparación transcatéter de extremo a extremo [TEER]), en el que se aplica un clip para aproximar las valvas mitrales anterior y posterior, reduce la muerte y la hospitalización por IC en pacientes cuidadosamente seleccionados con IC sintomática a pesar del manejo médico óptimo y en pacientes con insuficiencia mitral moderada a grave o grave y preservación del tamaño del VI (dimensión a fin de sístole ≤ 70 mm— El Trasplante cardíaco es el tratamiento de elección para los pacientes La anemia es común entre los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y con frecuencia es multifactorial. La anemia se asocia con síntomas y peores resultados de la IC, por lo que deben buscarse y tratarse las causas reversibles. La Anemia ferropénica se encuentra entre las causas más comunes de anemia en la IC, y la terapia de reposición de hierro debe considerarse una vez que se han excluido las causas tratables, como la pérdida de sangre (gastrointestinal u otra). La reposición oral de hierro a menudo es menos eficaz debido a la mala absorción y a otras razones, por lo que se prefiere el reemplazo intravenoso de hierro. A menudo, los síntomas continúan después. Sus razones son Persistencia del trastorno subyacente (p. ej., hipertensión, isquemia/infarto, enfermedad valvular) a pesar del tratamiento Tratamiento subóptimo de la insuficiencia cardíaca Falta de adhesión al tratamiento Exceso de ingesta de sodio o alcohol en la dieta Presencia de un trastorno tiroideo no diagnosticado, anemia o arritmia suprayacente (p. ej., fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, taquicardia ventricular intermitente) Asimismo, los fármacos usados para tratar otras enfermedades pueden interferir sobre la corrección de la insuficiencia cardíaca. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), las tiazolidinedionas (p. ej., pioglitazona) para la diabetes y la dihidropiridina o los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos de acción corta pueden empeorar la insuficiencia cardíaca y deben evitarse a menos que exista una alternativa; los pacientes que deben tomar estos medicamentos deben ser controlados en forma estrecha 1.McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.Eur Heart J42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368 2.Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation145:e876–e894, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062 3.Shah SJ, Kitzman D, Borlaug B, et al: Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: A multiorgan roadmap.Circulation134(1):73–90, 2016. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021884 4.Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, et al: Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure.N Engl J Med375(13):1221–2130, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1608029 5.Stone GW, Lindenfield J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure.N Engl J Med379(24):2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640 