troubles gastro intestinaux
Pancréatite chronique
Diagnostic de la pancréatite chronique
Imagerie Tests des fonctions pancréatiques Le diagnostic de la pancréatite chronique peut être difficile car l'amylasémie et la lipasémie sont généralement normales du fait de la diminution importante de la fonction pancréatique. Le diagnostic repose sur la clinique, l’imagerie et les tests de la fonction pancréatique. Les patients présentant une aggravation inexpliquée ou prolongée des symptômes doivent être évalués à la recherche d'un cancer pancréatique, en particulier si le bilan révèle un rétrécissement du canal pancréatique. Le bilan peut être effectué par brossage de la sténose pour examen cytologique ou dosage des marqueurs sériques (p. ex., CA 19-9, antigène carcino-embryonnaire). En cas d'histoire typique d'abus d'alcool et d'épisodes répétés de pancréatite aiguë, la présence de calcifications pancréatiques sur les rx d'abdomen sans préparation est suffisante pour poser le diagnostic. Cependant, de telles calcifications surviennent généralement tardivement dans l'évolution de la maladie et ne sont visibles que dans 30% des cas environ. La TDM peut également être utilisée en cas d'antécédents d'abus d'alcool et lorsque les rx sans préparation ne sont pas diagnostiques. Chez les patients sans antécédents typiques, mais en cas de symptômes suggérant une pancréatite chronique, la TDM abdominale est généralement recommandée pour exclure un cancer du pancréas comme cause de la douleur. La TDM abdominale peut montrer des calcifications et d'autres anomalies pancréatiques (p. ex., des pseudo-kystes ou des canaux dilatés) mais elle peut être encore normale au début de la maladie. L'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) est à présent fréquemment utilisée pour le diagnostic et peut montrer des masses pancréatiques ainsi qu'une visualisation plus précise des modifications canalaires compatibles avec une pancréatite chronique. L'administration de sécrétine intraveineuse pendant l'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) augmente la sensibilité de la détection des anomalies canalaires et permet également une évaluation fonctionnelle en cas de pancréatite chronique. L'IRM est plus précise que la TDM et n'expose pas les patients aux radiations. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est invasive et rarement utilisée pour le diagnostic de pancréatite chronique. Les résultats de l'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique peuvent être normaux en cas de pancréatite chronique précoce. L'IRM couplée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique doit être réservée aux patients qui pourraient avoir besoin d'une intervention thérapeutique. L'échographie endoscopique est moins invasive et permet la détection d'anomalies subtiles dans le parenchyme pancréatique et dans le canal pancréatique. Cette modalité d'imagerie présente un haut niveau de sensibilité et un faible niveau de spécificité. Les tests de la fonction pancréatique les plus courants ne détectent pas l'insuffisance pancréatique exocrine légère à modérée avec une précision suffisante. Tard au cours de l'évolution de la maladie, les tests de la fonction pancréatique exocrine deviennent anormaux de façon plus fiable. Les tests de la fonction pancréatique sont classés en Directs: surveiller la sécrétion réelle des productions pancréatiques exocrines (bicarbonate et enzymes). Indirects: mesure les effets secondaires du manque d'enzymes pancréatiques (p. ex., Revue générale des malabsorptions des graisses). Lestests directs de la fonction pancréatiquesont les plus utiles aux stades précoces de la pancréatite chronique chez qui les imageries ne sont pas diagnostiques. Les tests directs consistent en une perfusion IV de l'hormone cholécystokinine pour mesurer la production d'enzymes digestives ou la perfusion de l'hormone sécrétine pour mesurer la production de bicarbonate. Les sécrétions duodénales sont recueillies à l'aide de tubes de prélèvement gastroduodénaux à double lumière ou d'un endoscope. Les tests directs sont lourds, prennent du temps et n'ont pas été bien standardisés. Les tests directs de la fonction pancréatique ont pour la plupart été éliminés de la pratique clinique et ne sont pratiqués que dans quelques centres spécialisés. Lestests indirects de la fonction pancréatiquesont moins précis lors du diagnostic des stades précoces de la pancréatite chronique. Ces tests impliquent des échantillons de sang ou de selles. Le test du trypsinogène sérique est un test peu coûteux et est disponible dans les laboratoires de ville. Des taux très faibles de trypsinogène sérique (< 20 ng/mL) sont très spécifiques de la pancréatite chronique. Un test de 72 heures pour les graisses fécales chez les patients qui suivent un régime riche en graisses fait le diagnostic de stéatorrhée. Ce test est assez fiable mais ne peut établir la cause de la malabsorption. Lors d'autres examens, les concentrations fécales de chymotrypsine et d'élastase peuvent être diminuées. Les tests indirects sont largement disponibles, moins invasifs, peu coûteux et plus faciles à réaliser que les tests directs. 