gynécologie et obstétrique
Prise en charge du travail normal
Admission
On recommande généralement à la femme enceinte d'aller à l'hôpital si elle pense que ses membranes se sont rompues ou si les contractions durent au moins 30 s et se produisent régulièrement à des intervalles d'environ 6 min ou moins. Dans l'heure qui suit l'admission, on déduit qu'une femme entre généralement en travail par ce qui suit: Présence de contractions utérines douloureuses régulières et soutenues Pertes sanglantes Rupture membranaire Effacement complet du col de l'utérus Si ces critères manquent, il peut s'agir d'un faux travail et la femme enceinte est généralement mise sous surveillance pendant quelques heures et, si le travail ne débute pas dans les heures qui suivent, pourra rentrer chez elle. Lors de l'admission, la PA, la fréquence cardiaque et respiratoire, la température et le poids de la femme enceinte sont enregistrés et la présence ou l'absence d'œdème est notée. Un prélèvement d'urine est prélevé pour recherche de protéines et de glucose, et du sang est prélevé pour typage et NFS et une recherche d'anticorps. Si les examens de laboratoire de routine n'ont pas été effectués lors des consultations prénatales, alors ils doivent être effectués; ces tests comprennent le dépistage du VIH, de l'hépatite B, de la syphilis et de l'infection streptococcique du groupe B. Un examen clinique est pratiqué. La palpation abdominale permet de faire une estimation de la taille, de la position et de la présentation du fœtus, en utilisant les manœuvres de Leopold (voir figure Manœuvres de Leopold ). Le médecin constate la présence et le rythme des bruits du cœur fœtal, ainsi que la position du foyer auscultatoire. On effectue également les premières estimations de l'intensité, de la fréquence et de la durée des contractions. Un dispositif mnémotechnique utile pour l'évaluation est le 3 P: Pouvoirs (force de contraction, fréquence et durée) Passage (mesures pelviennes) Passager (p. ex., taille du fœtus, position, fréquence cardiaque) (A) Le fond utérin est palpé pour déterminer la partie du fœtus qui l'occupe. (B) Chaque côté de l'abdomen maternel est palpé pour déterminer de quel côté est le rachis du fœtus et de quel côté les membres. (C) La région au-dessus de la symphyse pubienne est palpée pour localiser la présentation fœtale et ainsi déterminer jusqu'où le fœtus est descendu et si le fœtus est engagé. (D) Une main exerce une pression sur le fundus tandis que l'index et le pouce de l'autre main palpent la présentation pour confirmer la présentation et l'engagement. Si le travail est en cours sur une grossesse à terme, la sage-femme ou le médecin effectue un toucher vaginal avec des gants à 2 doigts afin d'évaluer la progression du travail. S'il existe une hémorragie (et particulièrement si elle est importante), cet examen est retardé jusqu'à ce que la hauteur de l'insertion placentaire soit confirmée par l'échographie. En cas d'hémorragie par placenta praevia, le toucher vaginal peut l'aggraver. Si le travail n'est pas actif mais que les membranes sont rompues, on réalise un examen au spéculum pour estimer la dilatation, l'effacement du col et la position fœtale (détermination de la présentation); cependant, les touchers vaginaux sont retardés jusqu'à la phase active du travail ou en cas de problèmes (p. ex., diminution des bruits du cœur fœtal). Si les membranes sont rompues, la présence éventuelle de méconium fœtal (responsable d'une coloration brun verdâtre du liquide amniotique), doit être notée car elle peut dans certains cas être le témoin d'une détresse fœtale. En cas de travail avant terme (<37 semaines) ou si le travail n'a pas débuté, seuls un examen au spéculum stérile et un prélèvement bactériologique à la recherche de gonocoques, de chlamydia et de streptocoques du groupe B doivent être effectués. On note ladilatation du colen centimètres, ce qui correspond au diamètre de l'orifice cervical, 10 cm sont considérés comme dilatation complete. L'effacementest exprimé en pourcentage, de 0 à 100%. Parce que l'effacement implique le raccourcissement du col ainsi que l'amincissement, on peut déterminer le raccourcissement cervical en centimètres en se référant à sa taille normale de 3,5 à 4,0 cm. L'engagementest déterminé en centimètres au-dessus ou en dessous du niveau des épines sciatiques. Au niveau des épines sciatiques correspond à la station 0; au-dessus (+) ou en dessous (−) des épines sont enregistrés par cm d'incrément. L'axe du fœtus, la présentation et la variété de présentation doivent être déterminés. L'axedu fœtus peut être longitudinal (parallèle à celui de la mère) mais parfois oblique ou transversal. Lavariété de présentationdécrit l'orientation axiale entre le pôle inférieur fœtal et le pelvis, le repère est l'occiput pour les présentations céphaliques (p. ex., occipito-iliaque gauche antérieure pour céphalique, postérieur droit sacré pour les présentations du siège). Laprésentationdécrit la partie du fœtus lors de l'ouverture du col utérin (p. ex., le siège, le sommet, l'épaule). 