gastrointestinale erkrankungen
Akuter Bauchschmerz
Bewertung von akuten Bauchschmerzen
Prinzipiell erfolgt die Abklärung bei geringen oder schweren Schmerzen in derselben Weise, obwohl bei schweren Schmerzen oft parallel zur Abklärung bereits die Therapie begonnen und ein Chirurg hinzugezogen wird. Die Vorgeschichte und die körperliche Untersuchung schließen in der Regel alle bis auf einige mögliche Ursachen aus, die endgültige Diagnosesicherung erfolgt zusätzlich durch adäquate Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren. Lebensbedrohliche Ursachen sollten immer ausgeschlossen werden, bevor man sein Augenmerk auf weniger schwere Diagnosen richtet. Bei schwerkranken Patienten mit starken Bauchschmerzen kann die wichtigste diagnostische Maßnahme eine schnelle chirurgische Exploration sein. Bei weniger kranken Patienten ist oft aufmerksames Zuwarten und eine diagnostische Abklärung das Beste. Eine gründliche Vorgeschichte kann in vielen Fällen zur Diagnose führen (siehe Tabelle). Besonders wichtig sind die Lokalisation (siehe Abbildung) und der Charakter des Schmerzes, ähnliche Symptome in der Vorgeschichte und assoziierte Symptome. Begleitsymptome wie Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation, Gelbsucht, Meläna, Hämaturie, Hämatemesis, Gewichtsverlust und Schleim- oder Blutbeimengungen im Stuhl führen direkt zur gezielten weiteren Abklärung. Eine Medikamentenanamnese sollte Angaben zu verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, illegalem Drogenkonsum und Alkoholkonsum enthalten. Viele Medikamente führen zur Irritation des Magen-Darm-Traktes. Prednison und Immunsuppressiva können eine ausgeprägte Entzündungsreaktion, z. B. bei Perforation oder Peritonitis, verhindern und zu geringerer Schmerzintensität, Druckempfindlichkeit oder geringerer Leukozytose führen, als man eigentlich erwartet hätte. Antikoagulanzien erhöhen das Risiko einer Blutung und einer Hämatombildung. Alkohol prädisponiert zur Pankreatitis. Es ist wichtig, bekannte Erkrankungen und frühere Bauchoperationen zu erfragen. Frauen sollten gefragt werden, ob sie schwanger sind oder sein könnten. Der allgemeine körperliche Zustand ist bedeutend. Ein glücklicher, zufriedener Patient hat selten ein ernstes Problem, im Gegensatz zu Patienten, die ängstlich, blass und kaltschweißig sind und offensichtlich Schmerzen haben. Blutdruck, Puls, Bewusstseinszustand und andere periphere Kreislaufzeichen müssen beachtet werden. Das Hauptaugenmerk richtet sich allerdings auf das Abdomen, beginnend mit Inspektion und Auskultation, gefolgt von Palpation und Perkussion. Die rektale und (für Frauen) gynäkologische Untersuchung sind unerlässlich, um Schmerzhaftigkeit, Raumforderungen und Blut zu lokalisieren. Die Palpation beginnt vorsichtig, zunächst weit entfernt von der Schmerzregion; besonders schmerzhafte Regionen werden registriert, genauso wie das Bestehen von Abwehrspannung, verhärteten Bauchdecken und Klopfschmerz (alles Zeichen einer Peritonealreizung) und von Resistenzen. Die Abwehrspannung ist eine unwillkürliche Kontraktion der Bauchmuskulatur, die langsamer und dauerhafter ist als das schnelle willkürliche Zurückzucken bei besonders empfindlichen und ängstlichen Patienten. Loslassschmerz ist ein deutliches Zurückzucken als Reaktion auf ein schnelles Zurückziehen der Hand des Untersuchers. Die Inguinalregion und alle operativen Narben sollten auf das Vorliegen von Bauchwandhernien palpiert werden. Bestimmte Befunde lassen eine ernstere Genese vermuten: starke Schmerzen Schocksymptome (z. B. Tachykardie, Hypotonie, Schwitzen, Verwirrtheit) Peritonitissymptome Bauchdeckenspannung Ein aufgetriebener Bauch, vor allem wenn chirurgische Narben, Tympanie bei der Perkussion und hochgestellte Peristaltik oder stürmische Borborygmen vorhanden sind, begründet den Verdacht auf Darmverschluss . Starke Schmerzen bei einem Patienten mit einem stummen Abdomen, der so ruhig als möglich liegt, legt eine Peritonitis nahe; die Lokalisation der Druckempfindlichkeit lässt Rückschlüsse auf die Ätiologie zu (z. B. im rechten oberen Quadranten verdächtig auf Cholezystitis, im rechten unteren Quadranten verdächtig auf Rückenschmerzen mit Schock deuten auf ein Abdominelle Aortale Aneurysmen (AAA) hin, inbesondere wenn eine druckempfindliche, pulsierende Masse vorhanden ist. Schock und Vaginalblutungen bei einer schwangeren Frau sind verdächtig auf Extrauteringravidität . Ekchymosen am Rippenbogen (Grey-Turner-Zeichen) oder um den Nabel (Cullen-Zeichen) lassen eine hämorrhagische Akute Pankreatitis vermuten, sind aber nicht sehr sensitiv für diese Erkrankung. ). Leichte bis mäßige Schmerzen bei aktiver Peristaltik mit normalen Darmgeräuschen legen eine nichtchirurgische Erkrankung (z. B. Übersicht zur Gastroenteritis ) nahe, es kann sich aber auch um die frühe Manifestation einer schweren Erkrankung handeln. Ein Patient, der sich hin und her windet bei dem Versuch, eine bequeme Lage zu finden, wird eher unter einem obstruktiven Mechanismus (z. B. Nieren- oder Gallenkolik) leiden. Zum Beispiel machen stattgehabte operative Eingriffe am Abdomen das Vorliegen von Adhäsionen wahrscheinlich. Eine generalisierte Arteriosklerose erhöht die Wahrscheinlichkeit für einen Akuter Myokardinfarkt , ein abdominelles Aortenaneurysma oder eine Eine HIV-Infektion macht infektiöse Ursachen wahrscheinlich. Tests werden entsprechend dem klinischen Verdacht ausgewählt: Schwangerschaftstest im Urin für alle Frauen im gebärfähigen Alter ausgewählte bildgebende Untersuchungen auf Grundlage der Verdachtsdiagnose Standarduntersuchungen (wie großes Blutbild, Laborchemie, Urinanalyse) werden in der Regel durchgeführt, haben aber oft aufgrund geringer Spezifität eine eingeschränkte Aussagekraft. Patienten mit ernster Krankheit können normale Werte aufweisen. Pathologische Befunde weisen nicht auf eine spezifische Diagnose hin (so kann die Urinanalyse eine Pyurie oder eine Hämaturie bei einer Vielzahl von Krankheiten zeigen) und können auch vorliegen, wenn keine schwere Krankheit besteht. Eine Ausnahme ist die Serumlipase, die den dringenden Verdacht auf eine akute Pankreatitis lenkt. Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter sollte ein Schwangerschaftstest im Urin durchgeführt werden, weil ein negatives Resultat das Vorliegen einer rupturierten ektopen Schwangerschaft ausschließt. Abdomenübersichtsaufnahmen in liegender und aufrechter Position sowie ein Röntgenthorax (Abdomen in Linksseitenlage oder anteroposteriorer Thorax bei Patienten, die nicht stehen können) sollten bei Verdacht auf eine Perforation oder Verschluss durchgeführt werden. Diese einfachen Röntgenaufnahmen sind jedoch nur selten für die Diagnose anderer Erkrankungen geeignet und müssen daher nicht automatisch angefertigt werden. Ultraschalluntersuchungen sollten bei Verdacht auf Krankheit der Gallenwege oder ektope Schwangerschaft (transvaginale Sonde) und auf Appendizitis bei Kindern durchgeführt werden. Der Ultraschall kann auch ein abdominelles Aortenaneurysma diagnostizieren, aber nicht immer zuverlässig eine Ruptur. Eine Spiral-CT ist das Verfahren der Wahl bei Verdacht auf Nierensteine. Eine CT mit oralem und intravenösem Kontrastmittel ist bei ca. 95% der Patienten mit ausgeprägten Bauchschmerzen diagnostisch und hat die Laparotomiefrequenz herabgesetzt. Allerdings sollten hoch entwickelte bildgebende Verfahren einen operativen Eingriff nicht verzögern, wenn die Symptome höchstverdächtig oder eindeutig sind. 