pädiatrie
Zystische Fibrose
Behandlung der zystischen Fibrose
Umfassende, multidisziplinäre Unterstützung Antibiotika, inhalierte Medikamente zur Verdünnung der Atemwegssekrete, physische Methoden, um die Atemwege zu befreien. Inhalation von Bronchodilatatoren und ggf. von Kortikosteroiden manchmal bei den Respondern In der Regel Pankreas-Enzym- und Vitaminsupplementierung Hochkalorische Ernährung (manchmal sind zusätzliche Fütterungen mit spezieller Sondennahrung notwendig) Bei Patienten mit bestimmten Varianten können CFTR-Modulatoren, bestehend aus einem CFTR-Verstärker oder einer Kombination aus CFTR-Korrektoren und einem CFTR-Verstärker, eingesetzt werden. Eine umfassende und intensive Therapie sollte von einem erfahrenen Arzt in Verbindung mit andern Ärzten, Schwestern, Ernährungsspezialisten, Krankengymnasten und Atemtherapeuten, Experten für psychische Gesundheit, Apotheker und Sozialarbeitern durchgeführt werden. Die Ziele der Therapie sind die Erhaltung eines normalen Ernährungszustands, Vorbeugung oder aggressive Therapie von pulmonalen oder anderen Komplikationen, Ermutigung zur körperlichen Aktivität und Bereitstellung psychosozialer Unterstützung. Das Behandlungsschema ist komplex und kann täglich bis zu 2 Stunden in Anspruch nehmen. Mit entsprechender Hilfe können sich die meisten Patienten zu Hause und in der Schule altersgemäß anpassen. Trotz immenser Schwierigkeiten ist der Erfolg dieser Patienten in der Ausbildung, im Berufs- und Eheleben beeindruckend. (See also the Cystic Fibrosis Foundation'scomprehensive treatment guidelines for all age groups.) Die Behandlung der pulmonalen Probleme schließt die Vorbeugung gegen die Obstruktion der Luftwege und die Prophylaxe gegen und Kontrolle von pulmonalen Infekten ein. Die Prophylaxe gegen Lungeninfektionen umfasst die Aufrechterhaltung von Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Impfstoff , Verfahren zur Reinigung der Atemwege nach der Diagnosestellung bestehen in physikalischen Therapien wie Lagerungsdrainage, Perkussion, Vibration und Hustenunterstützung ( Physiotherapie des Thorax ) und sollten regelmäßig durchgeführt werden. Bei älteren Patienten können auch alternative Behandlungsmethoden wie Selbstdrainage, Benutzung eines Fluttergerätes, PEEP-Maske und eine Westentherapie (Hochfrequenz-Brustwand-Oszillation) wirksam eingesetzt werden. Regelmäßige aerobe Übungen werden empfohlen, sie können auch dazu beitragen, die Atemwege zu befreien. Für Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe kann der Für Patienten mit reversibler Atemwegsobstruktion können Bronchodilatatoren durch Inhalation gegeben werden. In der Regel ist eine inhalative Behandlung mit Kortikosteroiden nicht wirksam. Eine Sauerstofftherapie ist bei Patienten mit einer schweren pulmonalen Insuffizienz oder Hypoxämie indiziert. Mechanische Beatmung oder extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) ist bei chronischem Atemversagen in der Regel nicht indiziert. Ihr Einsatz ist typischerweise auf Patienten MIT guten Allgemeinzustand beschränkt, die akute respiratorische Komplikationen in Verbindung mit Operationen entwickeln, oder Patienten, bei denen eine Lungentransplantation ansteht. Eine Nichtinvasive positive Druckventilation (NIPPV) über eine Gesichtsmaske kann ebenfalls hilfreich sein. Schleimlösende Aerosole und orale Expektoranzien sind manchmal verbreitet, aber nur wenige Daten sprechen für ihre Wirksamkeit. Hustenstiller sollten nicht verwendet werden. Tägliche Langzeitbehandlung mit Dornase Alfa-Inhalation (rekombinante humane Desoxyribonuclease) oder mit 7%ige hypertone Kochsalzlösung verlangsamt die Verminderung der Lungenfunktion und verringert die Anzahl der Lungenexazerbationen. Ein Pneumothorax kann mit einer geschlossenen Durchführung einer Tubus- und Katheterthorakostomie behandelt werden. Eine offene Thorakotomie oder Thorakoskopie mit Resektion der Pleurabläschen und mechanischem Aufrauen der Pleuraoberfläche hilft effektiv gegen Pneumothoraxrezidive. Leichte bis mittelschwere Hämoptysen werden mit Antibiotika (oral/Aerosol oder IV je nach Schweregrad der Hämoptyse und Schwere der Infektion) und Atemwegsfreiheit behandelt. Massive oder rezidivierende Hämoptyse wird durch Embolisation der Bronchialarterien oder selten durch fokale Lungenresektion behandelt. Orale Kortikosteroide sind bei Säuglingen mit langwierigen Bronchiolitiden und bei Patienten mit ansonsten therapierefraktären Bronchospasmen, Therapie (ABPA) und entzündlichen Komplikationen (z. B. Arthritis und Vaskulitis) indiziert. Die Langzeittherapie mit Glukokortikoiden im Abstand von 2 Tagen kann die Verschlechterung der Lungenfunktion verlangsamen, allerdings wird sie wegen der Steroidkomplikationen nicht routinemäßig empfohlen. Patienten, die Glukokortikoide erhalten, müssen auf Hinweise von Diabetes und eventueller Wachstumsstörungen engmaschig kontrolliert werden. Die allergische bronchopulmonale Aspergillose wird ebenfalls mit systemischen Kortikosteroiden und einem oralen Antimykotikum behandelt. Ibuprofen sollte in einer ausreichenden Dosis mit Plasmaspiegeln von 50 und 100 mcg/ml (242,4 und 484,8 mikromol/l) über einige Jahre gegeben werden, da es, vor allem bei Kindern zwischen 5 und 13 Jahren, die Verschlechterung der Lungenfunktion nachweislich verlangsamt. Die entsprechende Dosis muss auf der Grundlage pharmakokinetischer Untersuchungen individuell angepasst werden. Eine chronische Rhinosinusitis ist sehr häufig. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören die Nasenspülung mit Kochsalzlösung, die isotonische Nasenspülung mit niedrigem Druck, die intranasale Vernebelung von Dornase alfa und die topische Anwendung von Antibiotika in der Sinonasalregion. Eine Sinusoperation kann in Fällen hilfreich sein, die nicht auf die medizinische Behandlung ansprechen. Zur Behandlung der allergischen Rhinitis wird ein intranasales Kortikosteroidspray empfohlen. CFTR-Korrektur- und Potentiator-Medikamente sind für etwa 90% der Varianten von CF-Patienten indiziert. CFTR-Modulatoren sind für Patienten mit Frameshift- und Nonsense-Mutationen der Klasse I nicht verfügbar. Ivacaftor ist ein kleinmolekulares orales Medikament, das chronisch verabreicht wird und den CFTR-Ionenkanal bei Patienten mit spezifischen CFTR-Varianten potenziert. Es kann bei Patienten ab einem Alter von 4 Monaten angewendet werden, die mindestens eine Kopie einer spezifischen Variante tragen, die durch Ivacaftor potenziert wird. Lumacaftor, Tezacaftor und Elexacaftor sind kleinmolekulare, oral einzunehmende Medikamente, die das defekte CFTR-Protein teilweise korrigieren, indem sie die Fehlfaltung des Proteins bei Patienten, die die F508del-Variante oder andere spezifische Varianten tragen, verändern. Die Kombination von Lumacaftor und Ivacaftor kann Patienten ab 2 Jahren verabreicht werden, die zwei Kopien der F508del-Variante tragen. Die Kombination von Tezacaftor und Ivacaftor kann Patienten ab 6 Jahren verabreicht werden, die zwei Kopien der F508del-Variante oder anderer spezifizierter Varianten tragen. Die dreifache Kombination von Elexacaftor, Tezacaftor und Ivacaftor kann Patienten ab 6 Jahren gegeben werden, die mindestens 1 Exemplar der F508del-Variante oder 1 Exemplar bestimmter seltener Varianten bei sich tragen. Diese Medikamente können die Lungenfunktion verbessern, das Gewicht erhöhen, die exokrine Pankreasfunktion verbessern, die Häufigkeit von Lungenexazerbationen und Krankenhausaufenthalten verringern, die Lebensqualität verbessern und die Schweißchloridkonzentrationen reduzieren und manchmal normalisieren. Die Indikationen für Ivacaftor, Lumacaftor/Ivacaftor, Tezacaftor/Ivacaftor und Elexacaftor/Tezacaftor/Ivacaftor richten sich nach den CFTR-Varianten und dem Alter des Patienten und ändern sich rasch. Obwohl alle diese Medikamente hilfreich sein können, gelten nur Ivacaftor und die Kombination aus Elexacaftor, Tezacaftor und Ivacaftor als hochwirksame Modulatortherapie. Beischwachen pulmonalen Exazerbationensollte für kurze Zeit eine Behandlung mit oralen Antibiotika erfolgen, nachdem Kulturtests und Allergietests durchgeführt wurden. Die Medikamente der Wahl für methicillinsensitive Staphylokokken sind ein Penicillinase-resistentes Penicillin (z. B. Cloxacillin oder Dicloxacillin), ein Cephalosporin (z.B. Cephalexin) oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol. Erythromycin, Amoxicillin/Clavulanat, Tetracyclin oder Linezolid können verwendet werden. Bei Patienten, die mit Methicillin-resistentenS. aureus(MRSA) besiedelt sind, kann eine orale Behandlung mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Clindamycin, Linezolid oder einem Tetrazyklin wirksam sein. Für Patienten mit kolonisiertenP. aeruginosakann eine kurze Behandlung mit Tobramycin zur Inhalation oder Aztreonamlysin (z. B. über 4 Wochen) und/oder eine orale Gabe mit Fluorchinolone (z. B. für 2–3 Wochen) wirksam sein. Die Fluorochinolone können auch bei Kindern verwendet werden. Fürmittelschwere bis schwere pulmonaler Exazerbationen, insbesondere bei Patienten mit kolonisiertenP. aeruginosa, wird eine IV Antibiotika-Therapie empfohlen. Die Patienten müssen oft stationär aufgenommen werden, sorgfältig ausgewählte Patienten können jedoch einen Teil der Therapie auch sicher zu Hause erhalten. Kombinationen aus dem Aminoglykosid Tobramycin (oder manchmal Amikacin) und einem Cephalosporin, einem Penicillin mit erweitertem Spektrum, einem Fluorchinolon oder einem Monobactam mit antipseudomonischer Wirkung werden intravenös verabreicht, in der Regel 2 Wochen lang. Die übliche Anfangsdosis von Tobramycin beträgt 10–12 mg/kg i.v. einmal alle 24 Stunden, um einen maximalen Blutspiegel von 20–30 μg/ml (43–64 μmol/l) und einen Talspiegel von < 1 μg/ml zu erreichen (2 µmol/l). Es können jedoch höhere Dosen erforderlich sein, um akzeptable Serumkonzentrationen zu erreichen. Aufgrund der erhöhten renalen Clearance bei Patienten mit Mukoviszidose können hohe Dosen einiger Penicilline erforderlich sein, um angemessene Serumspiegel zu erreichen. Für Patienten, die mit Methicillin-resistenten S. aureus kolonisiert sind, können Vancomycin oder Linezolid zur Infusion zugesetzt werden. Bei Patienten, die chronisch mitP. aeruginosakolonisiert sind, verbessern Antibiotika, die durch Inhalation verabreicht werden, die klinischen Parameter und reduzieren deutlich die bakterielle Belastung in den Atemwegen. Eine dauerhafte monatlich alternierende Therapie mit inhalatives Tobramycin und kontinuierlichem (jeden Monat) oralem Azithromycin (3-mal die Woche) kann wirksam sein, um die Lungenfunktion zu verbessern oder zu stabilisieren und um die Frequenz der Lungenexazerbationen zu verringern. Eine restlose Beseitigung der chronischenP. aeruginosaBesiedlung ist in der Regel nicht möglich. Es hat sich aber gezeigt, dass eine frühe antibiotische Behandlung zu Beginn der Erstbesiedelung der Luftwege mitP. aeruginosazur zeitweiligen Eradikation wirksam ist. Die Behandlungsstrategien variieren, bestehen aber in der Regel aus einer 4-wöchigen Behandlung mit inhalativem Tobramycin, Aztreonam oder Colistin. Patienten, die eine klinisch signifikante nicht-tuberkulöse Mykobakterieninfektion haben, benötigen eventuell eine Langzeittherapie mit einer Kombination aus oralen, Inhalativen und intravenösen Antibiotika. Patienten mit allergischer bronchopulmonaler Aspergillose (ABPA) oder einer Aspergillus-Infektion der unteren Atemwege benötigen möglicherweise eine verlängerte orale oder intravenöse Therapie mit einem antimykotischen Azol und/oder systemischen Kortikosteroiden. Manchmal ist eine chirurgische Enterostomie notwendig, um das zähe Mekonium aus dem Darmlumen auszuwaschen. Die neonatale Obstruktion kann manchmal schon durch ein Klistier, das hyperosmolares oder isoosmolares Röntgenkontrastmittel enthält, beseitigt werden. Nach der Neugeborenenperiode wird ein partieller intestinaler Ileus mit Einläufen aus hyperosmolarem oder isoosmolarem Röntgenkontrastmittel, Acetylcystein oder durch die Verabreichung einer ausbalancierten intestinalen Lavagelösung behandelt. Durch die orale Gabe von Stuhlweichmachern wie Dioctylsodiumsulfosuccinat oder Laktulose können solche Situationen vermieden werden. Ursodeoxycholsäure, eine hydrophile Gallensäure, wird häufig bei Patienten mit Lebererkrankungen in Folge von CF verwendet, aber es gibt kaum Nachweise für ihre Wirksamkeit in der Verhinderung einer Progression von Gallenstau zu Leberzirrhose. Pankreasenzymesollten Patienten mit Pankreasinsuffizienz zu jeder Mahlzeit und Zwischenmahlzeit gegeben werden. Die meisten wirksamen Präparate enthalten Pankreaslipase in pH-sensitiven Dünndarmkapseln oder Tabletten. Kinder erhalten normalerweise eine Anfangsdosis von 2000–5000 I.E. Lipase auf 120 ml Babynahrung oder Muttermilch. Für Säuglinge werden die Kapseln geöffnet und der Inhalt mit säurehaltigen Lebensmitteln gemischt. Im Kleinkindalter wird eine gewichtsabhängige Dosierung gewählt. Die Anfangsdosis beträgt 1000 I.E. Lipase/kg/Mahlzeit bei Kindern<4 Jahren und 500 I.E. Lipase/kg/Mahlzeit bei Kindern>4 Jahren. Bei Zwischenmahlzeiten wird normalerweise die Hälfte der Dosis gegeben. Dosierungen>2.500 I.E. Lipase/kg/Mahlzeit oder>10.000 I.E. Lipase/kg/Tag sollten vermieden werden, da hohe Enzymdosen zu einer fibrosierenden Kolonopathie führen können. Bei Patienten mit einem hohen Enzymverbrauch kann Säuresuppression mit H2 -Blockern oder ein Protonenpumpenhemmer die Wirkung der Enzyme verbessern. Therapie gehören ausreichend Kalorien und Proteine, um normales Wachstum zu fördern; ungefähr 30–50% mehr als die übliche empfohlene Tagesdosis kann erforderlich sein ( siehe Tabelle: Referenzwerte für die Zufuhr* von einigen Makronährstoffen, ). Zur Ernährungstherapie gehört auch eine normale bis hohe Fettaufnahme, um den Kaloriengehalt der Nahrung zu erhöhen; außerdem in Wasser aufzulösende Multivitaminpräparate in der doppelten empfohlenen Tagesdosis, Ergänzung von Vitamin D3 (Cholecalciferol) bei Patienten mit Vitamin-D-Mangel oder -Insuffizienz sowie Salz-Supplementierung während der Säuglingszeit und in Zeiten thermischer Belastung mit vermehrtem Schwitzen. Säuglinge, die mit einem Breitbandantibiotikum behandelt werden und Patienten mit Leberkrankheiten und Hämoptyse erhalten zusätzlich Vitamin K. Bei Säuglingen mit schwerer Malabsorption sollten Fertignahrungen auf der Basis von Vollmilch durch eine Babynahrung mit Proteinhydrolysaten und MCT-Fetten (mittelkettige Fette) ersetzt werden. Glukosepolymere und MST-Fette können dazu verwendet werden, die Kalorienzufuhr zu erhöhen. Bei Patienten mit einem unbefriedigenden Ernährungszustand kann eine zusätzliche Nahrungszufuhr über eine Gastro- oder Jejunostomie wieder den Wachstumsprozess verbessern und die Lungenfunktionen stabilisieren. ( Übersicht über unterstützende Maßnahmen zur Ernährung ). Die Verwendung von appetitanregenden Mitteln zur Steigerung des Wachstums kann bei einigen Patientenhilfreich sein. Zystische Fibrose im Zusammenhang mit Diabetes (CFRD)wird durch Insulin-Insuffizienz verursacht und hat ähnliche Symptome wie Diabetes Typ I und Typ II. Insulin ist die einzige empfohlene Behandlung. Der Behandlungsplan umfasstInsulinTherapie, Ernährungsberatung, Diabetesaufklärungs- und informationsprogramme und die Überwachung mikrovaskulärer Komplikationen. Der Plan sollte in Zusammenarbeit mit einem Endokrinologen und einem Ernährungsberater mit Erfahrung in der Behandlung von Mukoviszidose und Diabetes durchgeführt werden. Patienten mit einer symptomatischenRechtsherzinsuffizienzsollten mit Diuretika, Salzrestriktion und Sauerstoff behandelt werden. Rekombinantes menschliches Wachstumshormon (rhGH)kann die Lungenfunktion, die Zunahme an Höhe und Gewicht sowie die Knochendichte verbessern und die Anzahl der Krankenhauseinweisungen verringern Jedoch wegen der zusätzlichen Kosten und Unannehmlichkeiten, wird rhGH nicht häufig verwendet. Einchirurgischer Eingriffkann für lokalisierte Bronchiektasien oder Atelektasen, die nicht wirksam mit Medikamenten behandelt werden können, angezeigt sein, wie auch für Nasenpolypen, chronische Rhinosinusitiden, Blutungen aus Ösophagusvarizen bei portaler Hypertonie, Gallenblasenkrankheiten und Darmobstruktionen durch einen Volvulus oder eine Invagination, die medikamentös nicht gelöst werden konnte. Eine Lebertransplantation wurde auch schon bei Patienten mit einer terminalen Leberkrankheit erfolgreich durchgeführt. Bilaterale Lungentransplantationen (mit Leichen- und Lebendspenden) sind erfolgreich bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Lungenerkrankung durchgeführt worden, genauso wie kombinierte Leber-Lunge-Transplantationen bei Patienten mit Leber- und Lungenkrankheit im Endstadium. Bilaterale Lungentransplantationen bei schweren Lungenerkrankungen werden immer häufiger und mit immer mehr Erfolg durchgeführt, da sich die Methoden verbessert haben. Bei Erwachsenen mit Mukoviszidose beträgt das mediane Überleben nach der Transplantation etwa 9 Jahre. Patienten und Familien benötigen eine einfühlsame, sorgfältige Beratung über die Prognose und die einzelnen Therapieschritte im Verlauf der Krankheit, vor allem wenn der Patient deutlich immer weniger Reserven hat. Die meisten Menschen, die ihr Lebensende mit CF erleben, sind Jugendliche oder Erwachsene, die alt genug sind, selbstständig Entscheidungen zu treffen. Deshalb müssen sie wissen, welche Behandlungsmöglichkeiten es gibt. Es ist eine Form von Respekt, den Patienten mit CF ständig mit Informationen zu versorgen und ihm die Gelegenheit zu geben, Lebensentscheidungen zu treffen, darunter auch die Entscheidung, wann und wie er sterben möchte. Oft wird auch eine Diskussion wegen einer Transplantation nötig sein. Ziehen die Patienten eine Transplantation in Betracht, sollten sie die Vorzüge eines längeren Lebens gegen das unsichere Warten auf ein Transplantat und die weitere (wenn auch andere) Belastung eines Lebens mit einem Organtransplantat abwägen. Wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert, sollte auch über das Sterben und den Tod gesprochen werden. Die Patienten und ihre Familien müssen wissen, dass das Sterben sanft und nicht mit unangenehmen Symptomen verbunden ist. Eine Palliativversorgung , einschließlich einer ausreichenden Sedierung, sollte zu angemessener Zeit angeboten werden, um dem Patienten ein Sterben in Frieden zu ermöglichen. Als nützliche Strategie, die dem Patienten angeboten werden sollte, hat sich erwiesen, bei Bedarf eine zeitlich begrenzte aggressive Therapie durchzuführen; gleichzeitig sollte der Patient vorab aber Parametern zustimmen, die anzeigen, wann die Behandlung gestoppt werden sollte (siehe 