trastornos psiquiátricos
Emergencias en psiquiatría
Restricción física
El uso de la restricción física es controvertido y sólo debe considerarse cuando han fracasado otros métodos y el paciente sigue planteando un riesgo importante para sí o para los otros. La restricción pueden ser necesaria para contener al paciente el tiempo suficiente para poder administrar un medicamento o realizar una evaluación completa. Como las restricciones se usan sin consentimiento del paciente, deben considerarse algunos aspectos legales y éticos (véase Aspectos regulatorios del uso de las sujeciones y restricciones físicas en pacientes violentos y agresivos ). El uso de restricciones físicas debe ser considerado un último recurso, cuando otros pasos no han controlado lo suficiente la conducta agresiva y potencialmente violenta. Cuando se requieren sujeciones en una de estas situaciones, son legales en todos los estados de los Estados Unidos siempre que su uso esté correctamente indicado y documentado en la historia clínica del paciente. Las sujeciones tienen la ventaja de que pueden retirarse de forma inmediata, mientras que los fármacos pueden alterar los síntomas y postergar la evaluación. LosJoint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Standards on Restraint and Seclusionproporcionan pautas para el uso de restricciones en el entorno psiquiátrico. Ellos establecen que las restricciones deben aplicarse bajo la dirección de un profesional matriculado, que esté autorizado por un comité hospitalario de acuerdo con las leyes estatales que regulan estas acciones. Dicho profesional debe evaluar al paciente en la primera hora de colocación de las sujeciones. La orden para la sujeción continua de los adultos puede ser abarcar hasta 4 horas por vez. El paciente debe ser evaluado por un médico o una enfermera certificada durante el intervalo de 4 horas y antes de continuar con la orden de restricción. Después de un intervalo mínimo, especificado por la ley estatal y que no es mayor de 24 horas, el profesional matriculado debe volver a evaluar al paciente en persona antes de continuar con la orden de restricción. Los niños entre 9 y 17 años deben ser evaluados cada 2 h, y los niños < 9 años, cada hora. Los estándares para la acreditación de hospitales exigen que los pacientes sujetados deben ser observados continuamente por un cuidador entrenado. Inmediatamente después de colocar las sujeciones, debe revisarse al paciente en busca de signos de lesiones; también se controla la circulación, el rango de movimiento, la nutrición y la hidratación, los signos vitales, la higiene y la eliminación de excretas. Asimismo, se evalúa la comodidad física y mental y su disposición para ser liberado si procede. Estas evaluaciones deben realizarse cada 15 min. El aislamiento y las restricciones deben utilizarse simultáneamente sólo en circunstancias especiales y con un seguimiento continuo. Las sujeciones se utilizan para Evitar un peligro claro e inminente para el propio paciente o para los demás Evitar que se interrumpa significativamente el tratamiento farmacológico del paciente (p. ej., por sacarse los tubos o las vías venosas) cuando se ha dado consentimiento para el tratamiento Prevenir daños al entorno físico, al personal o a otros pacientes Evitar que un paciente que requiere tratamiento en contra de su voluntad se escape (cuando no se cuenta con una habitación con trabas) Las sujeciones no deben ser utilizadas para Castigo Conveniencia de los miembros del personal (p. ej., evitar que el paciente pasee) Se requiere precaución en los pacientes manifiestamente suicidas, que pueden utilizar la sujeción como dispositivo para este fin. Las sujeciones y restricciones físicas deben ser aplicadas sólo por miembros del personal adecuadamente entrenados en las técnicas correctas y en la protección de los derechos y la seguridad del paciente. Primero, se reúne el personal adecuado en la habitación y se informa al paciente que se le aplicarán sujeciones. Se le recomienda cooperar para evitar una lucha. Sin embargo, una vez que el médico ha determinado que se necesita un dispositivo de inmovilización, no existe ninguna negociación, y se le dice al paciente que las sujeciones se aplicarán aunque no esté de acuerdo con ello. Algunos comprenden realmente y aprecian el hecho de contar con límites externos para su conducta. Al prepararse para aplicar las sujeciones, se asigna una persona para cada miembro y otra para la cabeza del paciente. Luego cada persona toma simultáneamente el miembro asignado y se coloca al paciente en decúbito dorsal sobre la cama; una persona en buena condición física puede controlar en general controlar un solo miembro, incluso en pacientes grandes y violentos (siempre que todos los miembros sean controlados al mismo tiempo). Sin embargo, se necesita otra persona para aplicar las sujeciones. Rara vez, puede ser necesario encerrar primero entre dos colchones a un paciente que se encuentra de pie y que es extremadamente combativo. Se prefieren las sujeciones de cuero. Se aplica una sujeción en cada tobillo y cada muñeca y se la fija al marco de la cama, no a la baranda. No se aplican sujeciones alrededor del tórax, el cuello ni la cabeza, y están prohibidas las mordazas (p. ej., para evitar que los pacientes escupan o digan palabrotas). Los pacientes que siguen aun con las sujeciones colocadas (p. ej., intentan volcar la camilla, morder o escupir) pueden requerir una restricción farmacológica. Las personas agitadas o violentas que son conducidas hasta el hospital por la policía casi siempre tienen una restricción física aplicada (p. ej., esposas). A veces, personas sanas y jóvenes han muerto mientras eran inmovilizadas por la policía antes de llegar al hospital o poco después. A menudo, la causa no es muy clara, pero probablemente involucre cierta combinación de sobreesfuerzo con un desarreglo metabólico posterior e hipertermia, uso de fármacos, aspiración del contenido gástrico en el aparato respiratorio, embolia en las personas que quedan inmovilizadas por largo tiempo y, ocasionalmente, algún trastorno médico subyacente grave. La muerte es más probable si las personas son inmovilizadas con las manos en la espalda y las piernas hacia atrás, con una o ambas muñecas atadas a los tobillos; este tipo de inmovilización puede producir asfixia y debe evitarse. Debido a estas complicaciones, los pacientes violentos con custodia policial deben ser evaluados rápida y detalladamente y no ser descartados como simples problemas socioconductuales. 