troubles gastro intestinaux
Rectocolite hémorragique
Traitement de la rectocolite hémorragique
Prise en charge diététique et lopéramide (sauf dans les attaques aiguës graves) pour soulager les symptômes Acide 5-aminosalicylique (5-ASA) Corticostéroïdes et autres médicaments en fonction des symptômes et de la sévérité Des antimétabolites, des agents biologiques, un inhibiteur de la Janus kinase ou un modulateur du récepteur de la sphingosine 1-phosphate (S1P) Parfois, intervention chirurgicale Les détails du choix et de la posologie des médicaments sont décrits dans Médicaments en cas de maladie intestinale inflammatoire . (See also the American College of Gastroenterology's 2019 La suppression dans l'alimentation des fruits et légumes crus évite les traumatismes de la muqueuse colique inflammée et peut amener une amélioration symptomatique. Un régime alimentaire sans lait permet d'obtenir une amélioration, mais ne doit pas être maintenu si aucune amélioration n'est constatée. Le lopéramide 2 mg par voie orale 2 à 4 fois/jour est indiqué en cas de diarrhée relativement légère; des posologies orales plus importantes (4 mg le matin et 2 mg après chaque défécation) peuvent être nécessaires en cas de diarrhée plus importante. Les médicaments antidiarrhéiques doivent être utilisés avec une extrême prudence dans les cas plus sévères, car ils peuvent favoriser la survenue d'un mégacôlon toxique. On doit conseiller à tous les patients atteints de maladie inflammatoire de l'intestin de prendre des quantités appropriées de calcium et de vitamine D. Les mesures de Maintien de l'état de santé (p. ex., vaccinations, dépistage du cancer) doivent être considérées comme importantes. Les patients qui ont une proctite ulcéreuse ou une proctosigmoïdite légère ou modérée qui ne s'étend pas proximalement au-delà du côlon sigmoïde sont traités par Acide 5-aminosalicylique (5-AAS, mésalamine) (mésalamine) par lavement 1 ou 2 fois/jour selon la gravité. Les suppositoires sont efficaces dans les maladies plus distales et sont habituellement préférés par les patients. Les lavements de corticostéroïdes et au budésonide sont un peu moins efficaces, mais doivent être utilisés si le 5‑ASA est inefficace ou n'est pas toléré. Quand la rémission est obtenue, la posologie est lentement réduite à des posologies d'entretien. Les médicaments 5-ASA oraux ont théoriquement un intérêt pour diminuer la probabilité d'extension proximale de la maladie. Les patients présentant une inflammation proximale du côlon sigmoïde ou une maladie du côté gauche qui ne répond pas aux agents topiques doivent recevoir un Agents biologiques (infliximab, adalimumab, golimumab, ustekinumab, vedolizumab) avec ou sans médicament immunomodulateur (azathioprine ou 6-mercaptopurine). Parfois, des Les patients qui ont>10 défécations hémorragiques par jour, une tachycardie, une fièvre élevée ou des douleurs abdominales importantes doivent être hospitalisés pour recevoir un agent biologique et/ou une corticothérapie à forte dose IV. Un apport hydroélectrolytique IV est administré et des transfusions sanguines sont administrées en cas de déshydratation et d'anémie. Le patient doit être suivi attentivement à la recherche du développement d'une colite toxique. L'hyperalimentation parentérale est parfois utilisée comme support nutritionnel, mais n'a pas d'intérêt en tant que traitement principal; les patients qui peuvent absorber de la nourriture doivent manger. Chez les patients qui ne répondent pas aux agents biologiques et/ou aux corticostéroïdes dans les 3 à 7 jours on doit envisager la Cyclosporine et tacrolimus IV ou la chirurgie. Le patient répondeur aux corticostéroïdes est traité après une semaine environ par prednisone 40 mg par voie orale 1 fois/jour, posologie réduite progressivement à domicile en fonction de la réponse clinique. Les patients qui ont reçu la cyclosporine IV et qui ont répondu au traitement sont traités ensuite par cyclosporine par voie orale et azathioprine ou 6-mercaptopurine. La cyclosporine par voie orale est poursuivi pendant environ 3 à 4 mois, période pendant laquelle la corticothérapie est progressivement arrêtée et que la cyclosporinémie est régulièrement contrôlée. Certains recommandent une En cas de suspicion de colite fulminante ou toxique, le patient doit Arrêter tous les médicaments antidiarrhéiques Ne rien prendre par la bouche et poser un long tube intestinal mis en aspiration intermittente Reçoivent une réanimation agressive par liquides et électrolytes IV avec du NaCl à 0,9%, et du chlorure de potassium et du sang au besoin Reçoit de fortes doses de corticostéroïdes ou de cyclosporine IV Recevoir des antibiotiques (p. ex., 500 mg de métronidazole IV toutes les 8 heures et de la ciprofloxacine 500 mg IV toutes les 12 heures) Peut-être recevoir de l'infliximab Faire passer le patient dans son lit toutes les 2 ou 3 heures du décubitus au décubitus ventral permet de redistribuer les gaz coliques et d'éviter la distension progressive du colon. L'insertion d'une sonde rectale souple peut également être utile, mais il faut procéder avec précaution afin de ne pas perforer l'intestin. Même si la décompression d'un côlon dilaté est obtenue, le patient n'est pas hors de danger à moins que le processus inflammatoire sous-jacent soit contrôlé; autrement, une colectomie restera nécessaire. Si les mesures médicales intensives n'entraînent pas d'amélioration nette dans les 24 à 48 heures, le recours immédiat à la chirurgie s'impose, sous peine de voir le patient décéder d'un sepsis causé par la translocation bactérienne ou d'une perforation colique. Après traitement efficace d'une poussée, les corticostéroïdes sont réduits en fonction de la réponse clinique et doivent être arrêtés car ils sont inefficaces en traitement d'entretien. Suivant la localisation de la maladie, le patient doit rester sous 5‑ASA par voie orale ou rectale de façon définitive car l'arrêt du traitement d'entretien entraîne souvent une rechute. Les intervalles de mise en place des préparations rectales peuvent être progressivement allongés à 1 jour/2 ou 1 jour/3. Il est amplement démontré que l'association de la thérapie orale et rectale est significativement plus efficace que chacune des thérapies prise isolément. Les patients qui ne peuvent pas être sevrés des corticostéroïdes doivent recevoir des thiopurines (azathioprine ou 6-mercaptopurine), du méthotrexate, des biologiques, des inhibiteurs de la Janus kinase, de l'ozanimod, un modulateur du récepteur de la sphingosine 1-phosphate, ou une association de ces médicaments. Les patients qui ont commencé à prendre de l'infliximab pour le traitement d'induction doivent continuer ce médicament en entretien, également Il est nécessaire, dans près d'1/3 des cas de rectocolite ulcéro-hémorragique étendue, de recourir finalement à la chirurgie. La proctocolectomie totale assure la guérison: l'espérance de vie revient à la normale et le risque de cancer du côlon est diminué de façon importante. Cependant, certaines études rapportent que jusqu'à 25% des patients développent par la suite une inflammation de la muqueuse de l'intestin grêle compatible avec la maladie de Crohn ( Références pour le traitement , Lacolectomie d'urgenceest indiquée en cas d'hémorragie massive, de colite toxique fulminante ou de perforation. La colectomie subtotale avec iléostomie et stomie rectosigmoïdienne ou fistule muqueuse (procédure de Hartmann) est habituellement la méthode de choix, car la plupart des patients en phase critique ne peuvent supporter une chirurgie plus lourde. Le moignon rectosigmoïdien peut être enlevé ultérieurement ou être utilisé pour une anastomose iléo-anale avec poche iléale. Le moignon rectal intact ne doit pas rester indéfiniment en place du fait du risque de poussée ou de transformation maligne. Uneintervention chirurgicale programméeest indiquée en cas de cancer, de sténose symptomatique, de retard de croissance chez l'enfant ou le plus souvent, en cas de pathologie chronique incurable entraînant une infirmité ou une dépendance aux corticostéroïdes. Les manifestations extra-intestinales sévères (p. ex., pyoderma gangrenosum), sont actuellement mieux contrôlées par les traitements médicaux intensifs, et ne sont plus que rarement des indications chirurgicales. La procédure de choix en dehors du contexte de l'urgence si la fonction sphinctérienne est normale est la proctocolectomie avec anastomose iléo-anale avec réservoir iléal. Cette intervention crée un réservoir pelvien ou poche à partir de l'iléon distal, qui est anastomosé à l'anus. Le sphincter intact permet une continence, avec généralement 4 à 9 selles/jour (notamment 1 ou 2 la nuit). Lapochiteest une réaction inflammatoire qui se produit après coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale chez près de 50% des patients. Le risque de pochite semble plus élevé chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive, chez les patients présentant des manifestations extra-intestinales pré-opératoires et peut-être chez les patients présentant une sérologie pré-opératoire élevée d'anticorps anti-neutrophiliques périnucléaires et d'autres biomarqueurs de maladies inflammatoires de l'intestin. La pochite est supposée être en relation avec une pullulation bactérienne et elle est traitée par antibiotiques (p. ex., quinolones). Les probiotiques peuvent être protecteurs. La plupart des cas de pochites sont facilement contrôlés, mais 5 à 10% peuvent se montrer réfractaires à tout traitement médical Iléostomie selon Brooke. Chez une minorité de patients plus âgés, bien insérés familialement et socialement, ayant un tonus sphinctérien faible et ne tolérant pas des selles fréquentes ou simplement incapables ou peu disposés à faire face aux conséquences d'une pochite fréquente ou chronique, l'iléostomie de Brooke reste la procédure de choix. après coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale ou iléostomie terminale est Traitement . Les procédures chirurgicales sont rarement nécessaires. Dans tous les cas, les problèmes physiques et affectifs résultant de toute forme d'exérèse colique doivent être identifiés et il faut s'assurer que le patient reçoit tous les conseils pratiques et le soutien médical et psychologique dont il a besoin avant et après l'intervention. 1.Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al: Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis.Dis Colon Rectum64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721 2.Shamah S, Schneider J, Korelitz BI: High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up.Dig Dis Sci63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7 