neurologische krankheiten
Schmerzbehandlung
Grundlagen der Geriatrie
Bei älteren Patienten liegen die häufigsten Schmerzursachen in Erkrankungen des Bewegungsapparats. Allerdings ist der Schmerz oft chronisch und multifaktoriell bedingt, und die Ursachen können unklar sein. Das Risiko von Ulzera und gastrointestinalen Blutungen durch nichtsteroidale Antiphlogistika ist im Alter von>65 Jahren 3- bis 4-mal höher als bei Patienten mittleren Alters. Das Risiko hängt ab von der Arzneimitteldosis und der Dauer der Therapie. Ältere Patienten mit hohem Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen können von einer gleichzeitigen Gabe von zytoprotektiven Arzneimitteln profitieren (üblicherweise ein Protonenpumpenhemmer, gelegentlich das Prostaglandin Misoprostol) oder Substitution eines selektiven COX-2-Inhibitors (Coxib; z. B. Celecoxib). Das Risiko unerwünschter Wirkungen im Magen-Darm-Trakt ist bei Patienten, die einen selektiven COX-2-Hemmer (Coxib) einnehmen, deutlich geringer als bei Patienten, die ein nichtselektives NSAR (z. B. Ibuprofen) einnehmen. Das Risiko einer kardiovaskulären Toxizität, das bei nichtselektiven NSAR und bei Coxiben auftritt, ist vor allem für ältere Patienten von Bedeutung, die mit größerer Wahrscheinlichkeit kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen (z. B. Myokardinfarkt in der Vorgeschichte oder zerebrovaskuläre oder periphere Gefäßerkrankungen). Sowohl die nichtselektiven NSAR als auch Coxibe können die Nierenfunktion beeinträchtigen und Natrium- und Wasserretention verursachen; sie sollten bei älteren Patienten mit Vorsicht eingesetzt werden, insbesondere bei solchen mit einer Nieren- oder Lebererkrankung, Herzinsuffizienz oder Hypovolämie. Selten rufen nichtsteroidale Antiphlogistika bei älteren Patienten kognitive Beeinträchtigungen und Persönlichkeitsveränderungen hervor. Indomethacin ist mehr als andere nichtsteroidale Antiphlogistika für Verwirrtheitszustände bei älteren Patienten verantworltich und sollte vermieden werden. Angesichts des insgesamt höheren Risikos einer schweren Toxizität bei älteren Menschen sollte die langfristige nichtsteroidale Antiphlogistika -Therapie, wenn überhaupt, mit Vorsicht und nur bei Schmerzen angewendet werden, die wahrscheinlich auf sie ansprechen. NSARS sind am ehesten geeignet, Schmerzen infolge von Entzündungen zu lindern. Geringe Dosen von nichtsteroidalen Antiphlogistika sollten nach Möglichkeit verwendet werden, und die Verwendung von Kurzzeittherapie oder unterbrochener Therapie zur Bestätigung der Wirksamkeit sollte in Betracht gezogen werden. Naproxen kann bevorzugt werden, weil es anscheinend ein geringeres Risiko für Herz-Kreislaufnebenwirkungen besitzt als andere häufig verschriebene nichtsteroidale Antiphlogistika. Bei älteren Patienten ist die Halbwertszeit von Opioiden verlängert, und sie haben möglicherweise eine stärkere analgetische Wirkung als bei jüngeren Patienten. Bei älteren Patienten mit chronischen Schmerzen, scheint eine kurze Anwendung von Opioiden Schmerzen zu lindern und die körperliche Funktionsfähigkeit zu verbessern, beeinträchtigt aber die kognitive Funktionsfähigkeit. Da die Erkennung von Überdosierungsrisiken bei Opioiden zunimmt, sollten Ärzte prüfen, ob kognitive Beeinträchtigungen bei älteren Patienten die Verwendung von Opioiden durch einen Patienten beeinträchtigen könnten und ob ein Betreuer die medikamentöse Behandlung des Patienten verantwortungsvoll begleitet. Opioide-bedingte Obstipation und Harnverhalt scheinen bei älteren Patienten eher problematisch. Das Sturz- und Frakturrisiko während der ersten 2 Wochen der Behandlung ist bei Opioiden höher als bei nichtsteroidalen Antiphlogistika bei älteren Menschen, vermutlich wegen der beruhigenden, kognitiven und ausgleichenden Nebenwirkungen des Opioids. Langfristige Opioidtherapie kann auch zu Osteoporose führen, auch weil Opioide die Hypothalamus-Hypophysen-Gonadalachse hemmen und Androgen(Testosteron)- undÖstrogenmangel verursachen. Das langfristige Frakturrisiko aufgrund von Osteoporose ist ein Problem bei älteren Patienten, die eine Langzeit-Opioidtherapie einnehmen. Im Vergleich zu anderen Opioiden hat Buprenorphin, ein Opioid-Agonist/Antagonist, ein günstigeres Risiko:Nutzen-Profil bei älteren Patienten mit Niereninsuffizienz. 