hämatologie und onkologie
Non Hodgkin Lymphom
Behandlung von Non Hodgkin Lymphomen
Beobachten und abwarten (bei indolenten, weitgehend asymptomatischen Lymphomen) Chemotherapie Strahlentherapie (am häufigsten bei Patienten mit limitiertem Krankheitsstadium und manchmal bei Patienten mit fortgeschrittenem Krankheitsstadium) Immuntherapie (z. B. monoklonale Antikörper, die auf CD20, CD19 oder CD79 abzielen, oder chimäre Antigenrezeptor-T-Zellen [CAR-T-Zellen]) Zielgerichtete Medikamente (z. B. BTK [Bruton-Tyrosinkinase]-Inhibitoren, PI3K [Phosphoinositid-3-Kinase]-Inhibitoren, Cereblon-Inhibitoren) Gelegentlich Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (autolog oder allogen) Die Behandlung richtet sich entscheidend nach den unterschiedlichen Zelltypen, die jedoch zu zahlreich sind, um hier detailliert besprochen zu werden. Möglich sind an dieser Stelle nur allgemeine Aussagen über begrenzte versus fortgeschrittene Krankheiten und aggressive versus indolente Formen. Das Burkitt-Lymphom und Bei Stadium-I-indolent-Non-Hodgkin-Lymphom (ungewöhnlich, da die meisten Patienten bei der Diagnose Stadium II bis IV haben), kann die externe Strahlentherapie die einzige anfängliche Behandlung sein. Regionale Strahlentherapie kann bei etwa 40% der Patienten im Stadium I eine langfristige Kontrolle und möglicherweise Heilung bieten. Das indolente Non-Hodgkin-Lymphom im Stadium II wird in den meisten Fällen als fortgeschrittene Erkrankung behandelt. Aggressive Non-Hodgkin-Lymphome im limitierten Stadium können mit einer Kombination aus Chemotherapie plus Strahlentherapie oder mit Chemotherapie allein (plus monoklonale Anti-CD20-Antikörper bei B-Zell-Lymphomen) behandelt werden. Patienten mit Burkitt-Lymphom im Stadium I werden mit einer intensiven Kombinationschemotherapie mit meningealer Prophylaxe behandelt. Das Non-Hodgkin-Lymphom im Stadium II wird in vielen Fällen wie eine Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium behandelt. Die meisten Patienten mit allen Arten von Non-Hodgkin-Lymphom, die an Stadium II bis IV leiden, sind Kandidaten für eine Chemoimmuntherapie. In diesen Fällen kann die Bestrahlungstherapie verwendet werden, um die Anzahl der Zyklen der Chemoimmuntherapie zu begrenzen oder eine lokalisierte Behandlung für verbleibende Stellen einer Massenerkrankung bereitzustellen. Beiindolenten Lymphomenvariiert die Behandlung beträchtlich. Da diese Lymphome gut behandelbar, aber nicht zuverlässig heilbar sind, wird für asymptomatische Patienten zunächst keine Behandlung empfohlen, obwohl einige Patienten eine Anti-CD20-Immuntherapie mit Rituximab allein erhalten. Diese Strategie kann die Notwendigkeit einer myelosuppressiven Chemotherapie verzögern, es konnte jedoch nicht gezeigt werden, dass eine frühe Immuntherapie allein das Gesamtüberleben beeinflusst. Patienten mit Symptomen oder voluminöser Erkrankung, die lebenswichtige Organe gefährden, werden mit einer Chemoimmuntherapie behandelt. In ausgewählten Fällen (z. B. chemorefraktär mit begrenzter Beteiligung des Knochenmarks), können radioaktiv markierte Anti-CD20-Antikörper verwendet werden, um Strahlung auf die Tumorzelle zu richten, mit potenziell weniger Auswirkungen auf benachbarte normale Organe. Bei Patienten mitaggressiven B-Zell-Lymphomen(z. B. diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom) gilt Rituximab plus Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin (Doxorubicin), Vincristin und Prednison (R-CHOP) als Standardkombination. In 80% der Fälle wird eine vollständige Reaktion mit Krankheitsrückgang erwartet, mit einer Gesamtheilungsrate von etwa 60%. Diese Ergebnisse variieren je nach IPI-Score erheblich. Patienten, die nach 24 Monaten nach der Diagnose krankheitsfrei sind, haben eine Lebenserwartung, die der der Alters- und Geschlechtsgruppe entspricht. Dieser Schlüsselfaktor kann Follow-up-Strategien in dieser Patientengruppe bestimmen. Patienten mit niedrigeren IPI-Werten können von der Zugabe des Antikörper-Wirkstoff-Konjugats Polatuzumab Vedotin, eines CD79b-gerichteten Antikörper-Wirkstoff-Konjugats zur R-CHOP profitieren. ist unterschiedlich. Diesen Patienten kann eine Transplantation hämatopoetischer Stammzellen angeboten werden, bevor ein Rückfall auftritt, um die Heilungschancen zu verbessern. Bei der autologen Stammzelltransplantation werden dem Patienten durch periphere Blutleukophorese Stammzellen entnommen und nach einer Hochdosis-Chemotherapie zurücktransfundiert. In ähnlicher Weise kann bei einigen jüngeren Patienten mit Mantelzell-Lymphom, die auf die Ersttherapie angesprochen haben, eine autologe Stammzelltransplantation durchgeführt werden, um die Remission zu verlängern. Patienten mit aggressivem-Non-Hodgkin-Lymphom, die sich am Ende der Therapie nicht in Remission befinden oder bei denen ein Rückfall auftritt, werden mit Zweitlinien-Chemotherapien behandelt, gefolgt von einer Transplantation hämatopoetischer Stammzellen , wenn sie relativ jung sind und sich in einem guten Gesundheitszustand befinden. Bei einigen Patienten mit sehr hohem Rezidivrisiko sowie bei denjenigen, bei denen eine autologe Transplantation nicht möglich ist oder bereits fehlgeschlagen ist, können Stammzellen von einem passenden Geschwister oder einem nicht verwandten Spender (allogene Transplantate) wirksam sein. Je älter der Patient ist, desto eher wird eine allogene Transplantation angeboten, da die Transplantationskomplikationen höher sind. Patienten mit diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL), die trotz mindestens 2 vorheriger Therapielinien ein persistierendes Lymphom haben, können Kandidaten für chimäre Antigenrezeptor (CAR)-T-Zellen sein. CAR-T-Zellen sind T-Zellen (meist autologe T-Zellen), die gentechnisch so verändert wurden, dass sie ein Tumorantigen (z. B. CD19) erkennen. Nach der Infusion werden sie aktiviert und expandieren. Etwa ein Drittel der Patienten erreicht mit dieser Therapie ein dauerhaftes Ansprechen. Patienten, die für die oben genannten Therapien nicht in Frage kommen oder bei denen diese versagt haben, können mit verschiedenen Therapien behandelt werden, meist zur Palliation. Diese Therapien sind sehr unterschiedlich und ändern sich ständig, wenn neue Behandlungen entwickelt werden. Bei indolenten Lymphomen können die Patienten mit einer Vielzahl von Strategien behandelt werden, je nach lymphombezogenen Faktoren (z. B. Histopathologie, Stadium, molekulare und immunologische Eigenschaften) Patientenbezogene Faktoren (z. B. Alter, Begleiterkrankungen) Art und Ansprechen auf die vorherige Therapie. Viele der gleichen Medikamente, die für die First-Line-Behandlung verwendet werden, können Patienten mit Rückfall gegeben werden. In einigen Fällen kann die gleiche Behandlung wiederholt werden, wenn sie zuvor wirksam und gut verträglich war. Eine Hochdosis-Chemotherapie mit Transplantation hämatopoetischer Stammzellen wird gelegentlich bei Patienten mit Hochrisiko-Lymphom-Biologie (einschließlich einer schlechten Reaktion auf Chemotherapie) eingesetzt, und obwohl eine Heilung unwahrscheinlich bleibt, kann die Remission derjenigen mit sekundärer palliativer Therapie allein überlegen sein. Eine weniger intensive allogene Transplantation ist eine potenziell kurative Option bei Patienten mit indolenten Lymphomen. Die Sterblichkeitsrate der Patienten, die sich einer myeloablativen Transplantation unterziehen, ist bei den meisten autologen Verfahren drastisch auf 1 bis 2% und bei den meisten allogenen Verfahren (je nach Alter) auf 15 bis 20% gesunken. Eine unmittelbare Komplikation der meisten Therapien ist eine Infektion, die während einer Neutropenie auftritt. Obwohl die Verwendung von Wachstumsfaktoren, die die Leukozyten-Produktion stimulieren, geholfen hat, ist die Infektion nach wie vor ein Problem. Die gastrointestinalen Nebenwirkungen einer Chemotherapie können durch Antiemetika oder Darmprogramme weitgehend gelindert und verhindert werden. Bei Patienten, die Anthrazykline erhalten, besteht ein Risiko für Übersicht der Kardiomyopathien und/oder Nach einer erfolgreichen Behandlung sollten die Patienten in eine "Krebs-Rehabilitationsklinik" verwiesen werden, um einen Versorgungsplan zu erhalten, der vom primären Pflegeteam des Patienten umgesetzt werden kann. Dieser Plan ist auf die Komorbiditäten des Patienten und die Risiken der Behandlung, die er erhalten hat, zugeschnitten. Medikamente und Strahlentherapie haben Spätkomplikationen. In den ersten 10 Jahren nach der Behandlung besteht die Gefahr von Anämie durch Myelodysplasie und Störungen des Eisentransports oder 