maladies infectieuses
Tuberculose (TB)
Dépistage de la tuberculose
Le dépistage de l'infection tuberculeuse latente est effectué au moyen d'un Tests cutanés ou d'un Un contact étroit avec des patients présentant une tuberculose pulmonaire active Des éléments en faveur d'une infection tuberculeuse ancienne sur la rx thorax Des facteurs de risque d'exposition à la tuberculose (p. ex., personnes ayant immigré au cours des 5 dernières années d'une région à forte endémicité, patient indigent, toxicomane IV, certains professionnels de la santé tels que les kinésithérapeutes respiratoires et les praticiens travaillant avec des populations à haut risque) Des facteurs de risque de développement d'une tuberculose évolutive (p. ex., infection par le VIH ou autre trouble de l'immunité, gastrectomie, dérivation jéjuno-iléale, silicose, insuffisance rénale, diabète, cancer de la tête ou du cou, âge>70 ans) Une immunosuppression thérapeutique par des corticostéroïdes, des inhibiteurs du tumor necrosis factor (TNF) ou une chimiothérapie Aux États-Unis, la plupart des enfants et d'autres sujets qui n'ont pas de facteurs de risque spécifiques de tuberculose ne doivent pas être testés afin de minimiser le nombre de résultats faussement positifs. Un résultat du test cutané à la tuberculine ou de l'IGRA positif (voir Tests cutanés pour les critères) suggère une infection tuberculeuse latente. Le patient dont le test cutané tuberculinique et le test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) sont positifs est évalué pour les autres facteurs de risque et doit subir une rx thorax. En cas d'anomalies rx évocatrices de tuberculose, un LesUpdated guidelines for testing of LTBI(lignes directrices à jour pour les tests de l'infection tuberculose latente) sont disponibles auprès du CDC. Certains patients qui ont contracté une tuberculose antérieurement, ou soumis à une vaccination par le BCG ou ayant contracté une infection de type mycobactérie non tuberculeuse peuvent présenter un test cutané à la tuberculine ou un test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) négatifs; le test lui-même peut cependant servir de rappel de sorte qu'un test ultérieur, effectué à peine 1 semaine ou alors plusieurs années plus tard, est positif (réaction de rappel). Ainsi, chez les personnes testées régulièrement (p. ex., personnel des centres de santé) le 2e test systématique sera positif, suggérant à tort une infectionrécente(et entraînant par conséquent des examens complémentaires et la mise en place d'un traitement). Si un test cutané à la tuberculine périodique de recherche d'une infection tuberculose latente est indiqué, le 2e test doit être effectué (sur le bras opposé) 1 à 4 semaines après le premier pour identifier une réaction de rappel (car il est très improbable que le test d'une personne passe de négatif à positif du fait d'une infection au cours d'un intervalle si bref). Les tests cutanés à la tuberculine suivants sont effectués et interprétés normalement. Le nouveau test de libération de l'interféron pour la tuberculose latente ne comprend pas l'injection d'antigènes et n'entraîne pas de réaction de rappel. Ils ne sont également pas influencés par une hypersensibilité préexistante de la vaccination par le BCG ou par une infection par les mycobactéries environnementales autres queM. kansasii,M. szulgai, etM. marinum. Le traitement de l'infection tuberculeuse latente est indiqué principalement chez Le patient dont le test cutané à la tuberculine est passé de négatif à positif au cours des 2 dernières années Les patients dont les modifications observées sur la rx thorax sont compatibles avec une tuberculose ancienne mais qui ne présentent aucun élément en faveur d'une tuberculose active Les autres indications d'un traitement préventif comprennent La personne qui, si elle est infectée, présente un risque élevé de développer une tuberculose active (p. ex., les personnes infectées par le VIH, les sujets qui ont une immunosuppression induite par des médicaments) Tout enfant de<5 ans en contact étroit avec une personne dont les frottis sont positifs à la tuberculose, qu'il y ait eu conversion du test cutané à la tuberculine ou non D'autres sujets qui présentent un test cutané à la tuberculine ou un test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) positifs mais sans ces facteurs de risque sont souvent traités comme pour une tuberculose latente, mais les médecins doivent évaluer les risques d'intoxication médicamenteuse par rapport aux avantages du traitement. Le traitement est généralement composé d'INH (isoniazide) à moins qu'une résistance ne soit suspectée (p. ex., en cas d'exposition à un cas résistant à l'INH connu). La dose est de 300 mg 1 fois/jour pendant 9 mois pour la plupart des adultes et de 10 mg/kg pendant 9 mois chez l'enfant. Chez le patient résistant ou intolérant à l'INH, on peut administrer de la RIF (rifampicine) 600 mg 1 fois/jour pendant 4 mois. L'INH plus rifapentine pris 1 fois/semaine pendant 3 mois est également efficace. LesCurrent guidelines for treatment of LTBI(lignes directrices à jour pour les tests pour l'infection tuberculose latente) sont disponibles auprès du CDC. Les principales limites du traitement de l'infection tuberculose latente sont Hépatotoxicité Mauvaise observance Dans le cadre du traitement d'une infection tuberculose latente, l'INH déclenche une hépatite clinique dans 1/1000 cas; l'hépatite guérit habituellement si l'INH est stoppée immédiatement. Le patient traité pour une tuberculose latente doit avoir reçu pour consigne d'arrêter son traitement s'il présente tout nouveau symptôme, en particulier une fatigue inexpliquée, une perte d'appétit ou des nausées. L'hépatite est moins fréquente avec la RIF qu'avec l'INH, mais les interactions pharmacologiques sont courantes. Seuls environ 50% des patients effectuent complètement le protocole de 9 mois recommandé d'INH. L'observance est meilleure en cas de traitement de 4 mois par RIF. Des consultations mensuelles permettant surveiller les symptômes et d'encourager l'achèvement du traitement constituent une bonne pratique clinique et de santé publique. 