trastornos de los tejidos musculoesquelético y conectivo
Gota
Tratamiento de la gota
Terminación de una crisis aguda con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), colchicina, corticosteroides o un antagonista de la interleucina-1 (IL-1) Prevención del depósito adicional de cristales de urato monosódico, reducción de la incidencia de las crisis, y resolución de los tofos existentes mediante la reducción del nivel de urato en suero (disminuyendo la producción de urato con alopurinol o febuxostat, que disuelve los depósitos con pegloticasa, o aumentando la excreción de urato con probenecid) Prevención de las crisis agudas recurrentes con colchicina diaria o un AINE Tratamiento de enfermedades coexistentes como hipertensión, hiperlipidemia y obesidad y evitar el exceso de purinas de la dieta (See also the2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout.) Análgesicos no opioides None Colchicina oral:es un tratamiento tradicional que produce una respuesta espectacular en algunos pacientes si se comienza en cuanto aparecen los síntomas; es más eficaz si se inicia entre 12 y 24 h después de una crisis aguda. Tras la dosis de 1,2 mg se administran 0,6 mg 1 hora más tarde; el dolor articular tiende a disminuir después de 12 a 24 horas y a veces cesa dentro de 3 a 7 días, pero por lo general se necesita una dosificación continua para lograr la resolución, que puede llevar tiempo. Si se tolera la colchicina, puede continuarse con 0,6 a 1,2 mg una vez que cede el ataque. La falla renal y las interacciones con otros medicamentos, especialmente con claritromicina y algunas estatinas, pueden justificar la reducción de la dosis o el uso de otros tratamientos. El malestar gastrointestinal y la diarrea son efectos adversos frecuentes. Lacolchicina IVya no está disponible en Estados Unidos. Loscorticosteroidesse utilizan para tratar los ataques agudos. La aspiración de articulaciones afectadas, seguida de instilación de suspensión de cristales de corticoides éster, es muy efectiva, en especial en síntomas monoarticulares; puede utilizarse prednisolona tebutato 4 a 40 mg o prednisolona acetato 5 a 25 mg, y la dosis depende del tamaño de la articulación afectada. También es efectiva la prednisona oral (alrededor de 0,5 mg/kg 1 vez al día), los corticoides IM o IV, o la ACTH (corticotropina o adrenocorticotropic hormone) en dosis única de 80 U IM, en particular si están afectadas múltiples articulaciones. Al igual que con el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, deben continuarse los corticoides durante unos días hasta después de la resolución del ataque para prevenir recaídas. Si la monoterapia es ineficaz o las dosis (p. ej., de AINE) están limitadas por la toxicidad, la colchicina se puede combinar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides. Además de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o corticoides, se pueden utilizar analgésicos suplementarios, reposo, aplicación de hielo y férula en la articulación inflamada. Si los pacientes están tomando medicamentos para reducir el nivel de urato cuando empieza un ataque agudo, se debe continuar con la misma dosis del medicamento; los ajustes de la dosis se retrasan hasta la resolución del ataque. No existen contraindicaciones para iniciar la terapia reductora de urato durante un brote agudo si se proporciona la terapia antiinflamatoria adecuada. Si están contraindicados los corticosteroides, la colchicina, y los AINE, se puede utilizar un antagonista de IL-1, como anakinra. Anakinra puede acelerar la resolución de un ataque y acortar la estancia hospitalaria de un paciente con múltiples comorbilidades que limitan el uso de las otros fármacos. Por lo general, la anakinra se administra en dosis de 100 mg por vía subcutánea 1 vez al día hasta que los síntomas desaparecen. La anakinra tiene la ventaja de no afectar los niveles de glucosa o la función renal ni causar retención de líquidos y se puede utilizar en un paciente con una infección activa que está siendo tratada en forma adecuada. Debido a consideraciones prácticas (p. ej., el costo), la anakinra no se utiliza en forma típica para tratar crisis de gota aguda en el ámbito ambulatorio. La frecuencia de las crisis agudas se reduce tomando 0,6 mg de colchicina 1 o 2 veces al día (máximo 1,2 mg al día dependiendo de la tolerancia y la función renal). Ante el primer signo de ataque, debe tomarse una dosis adicional de dos tabletas de colchicina de 0,6 mg para interrumpir el brote. Si el paciente está tomando dosis profilácticas de colchicina y ha recibido mayores dosis de colchicina para tratar un ataque agudo durante las últimas 2 semanas, se debe utilizar un medicamento antiinflamatorio o un corticosteroide no esteroideo para tratar de interrumpir el ataque. Durante la ingestión crónica de colchicina, puede desarrollarse una neuropatía y/o miopatía (reversibles). Esta condición es más probable en pacientes con insuficiencia renal, y en pacientes que también reciben ciertas estatinas o macrólidos, pero rara vez puede ocurrir en pacientes sin ninguno de estos factores de riesgo. La frecuencia entre las crisis también puede reducirse con una dosis baja diaria de antiinflamatorios no esteroideos si la función renal lo permite. El uso crónico de corticosteroides no es una terapia profiláctica ideal debido a su potencial efecto adverso. La colchicina, los AINE y los corticosteroides no retrasan el daño articular progresivo causado por los tofos, porque no disminuyen el nivel de urato en suero. El daño articular puede prevenirse o revertirse, si está presente, con fármacos que disminuyen el urato. Los depósitos tofáceos se reabsorben al disminuir la concentración de urato en suero o se disuelven con terapia de reposición de uricasa. El mantenimiento de un nivel de urato en suero por debajo del punto de saturación (el objetivo suele ser < 6 mg/dL [< 0,35 mmol/L]) finalmente disminuirá la frecuencia de los brotes artríticos agudos a medida que se disuelven los depósitos. Esta disminución se logra mediante Bloqueo de la producción de urato con inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol o febuxostat) Aumento de la excreción de urato con fármacos uricosúricos (probenecid o losartan) Uso de ambos tipos de fármacos en la gota tofácea grave o en pacientes intolerantes a dosis más altas de un inhibidor de la xantina oxidasa Aumentar la excreción de urato mediante la conversión del urato en alantoína, que es más soluble y se excreta con facilidad, con terapia de reemplazo de uricasa en pacientes como aquellos que tienen gota tofácea grave o que no respondieron a otra terapia para reducir el urato La terapia para reducir la concentración de urato está indicada en pacientes con Depósitos tofáceos Evidencia de daño articular debido a gota en los estudios de diagnóstico por imágenes Brotes frecuentes o incapacitantes (p. ej., > 2 brotes/año) de artritis gotosa Urolitiasis Pacientes con exacerbaciones infrecuentes pero cuya concentración sérica de ácido úrico es > 9 mg/dL (> 0,5 mmol/L) o para quienes cualquier exacerbación plantea una dificultad especial Varias enfermedades asociadas (p. ej., úlcera péptica, enfermedad renal crónica) que son una contraindicación relativa a los fármacos usados para el tratamiento de los ataques agudos recurrentes (medicamentos antiinflamatorios no esteroideoso corticoides) La hiperuricemia no suele tratarse en ausencia de crisis de gota o de nefrolitiasis por ácido úrico. El objetivo de la terapia para reducir la concentración de urato es disminuir la concentración sérica de urato. Si no hay tofos, es aceptable un valor de < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L), que es menor al nivel de saturación (> 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L] a la temperatura y pH normales del cuerpo). Datos concluyentes demuestran una menor frecuencia de brotes cuando el nivel de urato en suero disminuye a < 6 mg/dL con esta estrategia de tratamientos específicos. Dos ensayos controlados y aleatorizados han establecido que un número significativamente menor de pacientes con un nivel de urato en suero < 6 mg/dL experimentó crisis de gota en comparación con aquellos con un nivel de urato en suero más alto. Los pacientes que alcanzan el nivel objetivo de urato sérico (< 6 mg/dL) y presentaron una exacerbación tuvieron menos crisis de gota que los pacientes con valores de urato sérico mayores que el umbral ( Referencias del tratamiento ). Si hay tofos palpables o si hay una marcada discapacidad provocada por los depósitos tofáceos, un objetivo razonable es disolverlos más rápidamente, y esto requiere un nivel objetivo aún más bajo Cuanto más bajo es el nivel de urato en suero, más rápido se resuelven los tofos. Después de presumir la completa disolución de los depósitos, puede permitirse que el urato sérico aumente hasta un nivel < 6 mg/dL. Los fármacos son efectivos para bajar la concentración de urato en suero; la restricción de purinas en la dieta es menos efectiva, aunque debe evitarse la ingesta elevada de alimentos ricos en purina y de alcohol (en especial, cerveza) y evitar la cerveza sin alcohol. En pacientes con resistencia a lainsulina, la restricción de hidratos de carbono (especialmente jarabe de maíz con alto contenido de fructosa) y la pérdida de peso pueden ayudar a disminuir el urato en suero, pues las altas concentraciones deinsulinasuprimen la excreción de urato. Se debe alentar el consumo de productos lácteos bajos en grasa. Debido a que las crisis agudas tienden a desarrollarse durante los primeros meses de la terapia reductora de la concentración de urato, esta terapia debe iniciarse junto con colchicina o AINE una o 2 veces al día. La resolución de los tofos puede llevar muchos meses, incluso con niveles bajos de urato en suero. Es necesario medir periódicamente la concentración de urato en suero, en general una vez al mes mientras se determina la dosis necesaria de fármacos y luego al menos una vez al año anualmente para confirmar la eficacia del tratamiento o más a menudo si se altera la terapia farmacológica o se identifica aumento de peso. La terapia para reducir la concentración de urato no debe suspenderse si un paciente tiene un brote. Elalopurinol,un inhibidor de la xantina oxidasa que inhibe la síntesis de urato, es la terapia de reducción de la concentración de urato preferida que se prescribe con mayor frecuencia. Los cálculos o la arenilla de ácido úrico pueden disolverse durante el tratamiento conalopurinol. El tratamiento generalmente comienza con 50- 100 mg por vía oral 1 vez al día y se puede aumentar lentamente hasta 800 mg por vía oral 1 vez al día. La dosis se puede dividir si una sola dosis diaria causa malestar gastrointestinal. Algunos médicos recomiendan disminuir la dosis inicial en pacientes con insuficiencia renal (p. ej., 50 mg por vía oral 1 vez al día si la depuración de creatinina es < 60 mL/min/1,73 m2) para reducir la incidencia de reacciones de hipersensibilidad sistémicas raras pero graves; sin embargo, los datos que confirman la eficacia de esta intervención son limitados. La dosis final dealopurinoldebe ser determinada por el nivel de urato en suero deseado. La dosis diaria más comúnmente utilizada es 300 mg, pero esta dosis es eficaz para disminuir las concentraciones séricas de ácido úrico por debajo de 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L) en menos del 40% de pacientes con gota. La absorción de alopurinol puede disminuir con dosis superiores a 300 mg, por lo que debe considerarse la administración fraccionada (p. ej., dos veces al día). y la prevalencia de las mutaciones de HLA-B*5801 varía según la etnia ( Referencias del tratamiento ). Por lo tanto, el ( Referencias del tratamiento ). El está contraindicada en pacientes con Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) , ya que puede causar hemólisis y metahemoglobinemia. La infusión de Laterapia uricosúricaes útil en pacientes con subexcreción de ácido úrico (la mayoría de los pacientes con hiperuricemia), que tienen una función renal normal, y no han tenido cálculos renales. El probenecid es el único fármaco uricosúrico disponible en los Estados Unidos. El probenecid puede usarse como monoterapia si tanto el alopurinol como el febuxostat están contraindicados o no son tolerados. Elprobenecidpierde eficacia con el deterioro de la función renal y en general no es tan útil con una tasa de filtración glomerular < 50 mL/min/1,73 m2. El tratamiento conprobenecidcomienza con 250 mg por vía oral 2 veces al día, y se aumenta la dosis, si es necesario, hasta un máximo de 1 g por vía oral 3 veces al día. El agregado de un inhibidor de la xantina oxidasa también es eficaz. El fármaco antihipertensivo losartán y el fenofibrato, que reduce los triglicéridos, tienen efectos uricosúricos y pueden usarse para disminuir el ácido úrico en pacientes que tienen otras razones para tomar estos fármacos. Las dosis bajas de salicilatos pueden disminuir la excreción de ácido úrico y empeorar la hiperuricemia, pero solo en forma leve, ynodeben evitarse si se consideran necesarias, como para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. Se recomienda una ingesta de líquidos≥3 L/día para todos los pacientes, en especial aquellos que eliminan crónicamente arenilla o cálculos de urato. La alcalinización de la orina (con citrato de potasio 20 a 40 mEq por vía oral 2 veces al día o acetazolamida 500 mg por vía oral al acostarse) en ocasiones es efectiva en pacientes con urolitiasis de ácido úrico persistente a pesar del tratamiento hipouricemiante y la adecuada hidratación. Sin embargo, una excesiva alcalinización de la orina puede producir depósitos de cristales de fosfato y de oxalato de calcio. Puede ser necesaria una litotricia por ondas de choque extracorpórea para desintegrar los cálculos renales. Los tofos grandes en áreas de piel sana pueden eliminarse con cirugía; el resto debe resolverse lentamente con el tratamiento hipouricemiante adecuado. 1.Stamp LK, Frampton C, Morillon MB, et al: Association between serum urate and flares in people with gout and evidence for surrogate status: a secondary analysis of two randomised controlled trials.Lancet Rheumatol4: e53-e60, 2022. doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00319-2 2.Jutkowitz E, Dubreuil M, Lu N, et al: The cost-effectiveness of HLA-B*5801 screening to guide initial urate-lowering therapy for gout in the United States.Semin Arth Rheum46:594-600, 2017. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.10.009 3.O'Dell JR, Brophy MT, Pillinger MH, et al: Comparative effectiveness ofallopurinolandfebuxostatin gout management.NEJM Evid1(3):10.1056/evidoa2100028, 2022. doi: 10.1056/evidoa2100028. Epub 2022 Feb 3. 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