troubles cardiovasculaires
Hypotension orthostatique
Traitement de l'hypotension orthostatique
Si possible, les patients nécessitant un alitement prolongé doivent s'asseoir chaque jour et effectuer des exercices au lit. Ils doivent se redresser lentement d'une position couchée ou assise, consommer suffisamment de liquides, limiter ou éviter l'alcool et faire régulièrement des exercices, si cela est possible. Les exercices physiques réguliers d'intensité modérée fortifient le tonus vasculaire général et réduisent la stase veineuse. Les patients âgés doivent éviter la position debout prolongée. Dormir dans un lit dont la tête sera surélevée peut soulager les signes, en stimulant la rétention sodique et en réduisant la diurèse nocturne. On peut souvent prévenir l'hypotension postprandiale en réduisant la teneur en glucides des repas, en minimisant l'apport d'alcool et en évitant de se lever brusquement après les repas. Des collants élastiques portés jusqu'à mi-corps peuvent augmenter le retour veineux, le débit cardiaque, et la pression artérielle après une station debout. Dans les cas graves, une combinaison antigravitaire gonflable du type de celle utilisée par les aviateurs, bien que souvent mal tolérée, peut être nécessaire pour obtenir une contre-pression adéquate au niveau des jambes et de l'abdomen. Un apport supplémentaire de sodium et d'eau peut augmenter la volémie et diminuer les symptômes. En l'absence d'insuffisance cardiaque ou d'HTA, il suffit généralement d'augmenter l'apport sodé quotidien de 6 à 10 g en salant largement les aliments ou en prenant des comprimés de NaCl. Ce procédé risque d'entraîner une insuffisance cardiaque, en particulier chez le patient âgé et en cas d'anomalie de la fonction myocardique; le développement d'un œdème déclive sans insuffisance cardiaque ne constitue pas une contre-indication à la poursuite de ce traitement. La fludrocortisone, un minéralocorticoïde, entraîne une rétention sodique qui accroît le volume plasmatique et améliore souvent les symptômes, mais elle n'est efficace que lorsque l'apport en sodium est suffisant. La posologie est de 0,1 mg par voie orale au coucher, augmentée chaque semaine à 1 mg ou jusqu'à l'apparition d'un œdème périphérique. Ce médicament peut également améliorer la réponse vasoconstrictrice périphérique par stimulation sympathique. Une HTA en position couchée, une insuffisance cardiaque et une hypokaliémie peuvent être observées; des suppléments de potassium peuvent être nécessaires. La midodrine, un alpha-agoniste périphérique, à la fois vasoconstricteur artériel et veineux, est souvent efficace. La dose est de 2,5 mg à 10 mg par voie orale 3 fois/jour. Les effets indésirables comprennent des paresthésies et d'un prurit (probablement secondaire à une horripilation). Ce médicament n'est pas recommandé en cas de coronaropathie ou d'artériopathie périphérique. Les AINS (p. ex., indométhacine, 25 à 50 mg par voie orale 3 fois/jour) peuvent inhiber la vasodilatation induite par les prostaglandines, en augmentant la résistance vasculaire périphérique. Cependant, les AINS peuvent provoquer des symptômes gastro-intestinaux et des réactions vasopressives indésirables (rapportées lors de l'utilisation concomitante d'indométhacine et de médicaments sympathomimétiques). La droxidopa, un précurseur de lanoradrénaline, peut être bénéfique dans la dysautonomie. Le propranolol ou les autres bêta-bloqueurs peuvent augmenter les effets bénéfiques du sodium et du traitement minéralocorticoïde. Le bêta-blocage du propranolol, induit un effet alpha-adrénergique positif de la vasoconstriction périphérique; évitant ainsi l'apparition d'une vasodilatation chez certains patients en position debout. La pyridostigmine et l'octréotide ont été efficaces dans de petites études cliniques. 