pädiatrie
Wachstumshormonmangel bei Kindern
Diagnose von Wachstumshormonmangel
Auxologische Beurteilung (Aufzeichnung von Größe und Gewicht in einer Wachstumstabelle) Bildgebende Untersuchungen Spiegel vonInsulin-like growth factor 1 (IGF-1) und von IGF-Bindungsprotein Typ 3 (IGFBP-3) In der Regel Bestätigung durch Provokationstests Bewertung anderer Hypophysenhormone und anderer Ursachen für schlechtes Wachstum Aktuelle Konsensleitlinien für die Diagnose von Wachstumshormonmangel erfordern die Integration von Wachstumskriterien, medizinischer Anamnese, Laboruntersuchungen und Ergebnissen bildgebender Verfahren. Die Größe wird beurteilt.Die Messergebnisse für Größe und Gewicht sollten bei allen Kindern auf einer Wachstumskarte eingetragen werden (Wachstumsbewertung). (Für Kinder von 0 bis 2 Jahren sWorld Health Organization [WHO] Growth Charts; für Kinder ab 2 Jahren sCenters for Disease Control and Prevention [CDC] Growth Charts.) DieMessung der IGF-1- und IGFBP-3-Spiegelbeginnt die Bewertung der GH/IGF-1-Achse. IGF-1 spiegelt die GH-Aktivität wider, und IGFBP-3 ist der Hauptträger von IGF-Peptiden. Die Soiegel von IGF-1 und IGFBP-3 werden gemessen, da die GH-Werte pulsierend, sehr variabel und schwer zu interpretieren sind. IGF-1-Spiegel variieren mit dem Alter und sollten relativ in Bezug auf das Knochenalter anstatt auf das chronologische Alter interpretiert werden. Die IGF-1-Werte sind im Säuglings- und Kleinkindalter am niedrigsten (< 5 Jahre) und unterscheiden daher in diesen Altersgruppen nicht zuverlässig zwischen normal und subnormal. In der Pubertät steigen die IGF-1-Spiegel und normale Werte helfen, einen GH-Mangel auszuschließen. Niedrige Werte des insulinähnlichen Wachstumsfaktors 1 (IGF-1) bei älteren Kindern deuten auf Wachstumshormonmangel (GH); jedoch sind die Werte des insulinähnlichen Wachstumsfaktors 1 (IGF-1) bei Erkrankungen mit Ausnahme von Wachstumshormonmangel (GH) niedrig (z. B. emotionale Deprivation, Bewertung , Bei Kindern mit niedrigen IGF-1- und IGFBP-3-Spiegeln wird der GH-Mangel normalerweise durch die Bestimmung der GH-Spiegel selbst bestätigt. Da GH basal typischerweise niedrig oder nicht messbar ist (außer kurz nach dem Einschlafen), sind zufällige GH-Spiegel unbrauchbar und es bedarf zur GH-Bestimmung eines Provozierende Tests . Provokationstests sind jedoch nicht physiologisch, unterliegen Laborschwankungen und sind schlecht reproduzierbar. Außerdem variiert die Definition einer normalen Reaktion mit Alter, Geschlecht und Testzentrum und basiert auf eingeschränkter Evidenz. Die Behandlung von GH-Mangel sollte nicht allein auf den Ergebnissen der Provokationstests basieren. Bildgebende Studienwerden durchgeführt, wenn das Wachstum anomal ist. Das Knochenalter sollte mithilfe einer konventionellen Röntgenaufnahme der linken Hand bestimmt werden. Bei einem GH-Mangel ist die Skelettreife im selben Maße wie das Längenwachstum beeinträchtigt. Bei GH-Mangel ist die Beurteilung der Hypophyse und des Hypothalamus mit MRT indiziert, um Verkalkungen, Tumore und strukturelle Anomalien auszuschließen. Labortests zum Screeningwerden durchgeführt, um nach anderen möglichen Ursachen für schlechtes Wachstum zu suchen, einschließlich Hypothyreoidismus (z. B. Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, Thyroxin) Nierenerkrankungen (z. B. Elektrolyte, Kreatinin-Spiegel) Entzündliche und Immunerkrankungen (z. B. Gewebe-Transglutaminase-Antikörper, C-reaktive Protein) Hämatologische Störungen (z. B. Blutbild mit Differenzialblutbild) für bestimmte Syndrome (z. B. Diagnose ) können durch körperliche Befunde indiziert sein oder falls sich das Wachstumsmuster deutlich von der Familie unterscheidet. Wenn ein hoher Verdacht auf einen GH-Mangel vorliegt, werden zusätzliche Tests der Hypophysen-Funktion durchgeführt (z. B. ACTH, Kortisolspiegel im Serum um 8 Uhr morgens, LH, FSH und Prolaktinspiegel). Zufällige Wachstumshormonspiegel sind bei der Diagnose eines Wachstumshormonmangels von geringem Nutzen. Da die GH-Ausschüttung bei Patienten mit verminderter Funktion der Schilddrüse und der Nebennieren typischerweise unnormal verläuft, sollte eine Provokationstestung hier erst nach adäquater Hormonsubstitution durchgeführt werden. DerInsulin-Toleranztest ist der beste Provokationstest zur Stimulierung der Freisetzung des Wachstumshormons (GH), wird aber wegen des Risikos einer Hypoglykämie selten durchgeführt. Andere Provokationstests sind weniger gefährlich, aber auch weniger zuverlässig. Dazu gehören Tests unter Verwendung von Arginin-Infusion (500 mg/kg IV über 30 Minuten gegeben), Clonidin (0,15 mg/m2p.o. [maximal 0,25 mg]), Levodopa (10 mg/kg p.o. für Kinder; 500 mg p.o. für Erwachsene) und Glukagon (0,03 mg/kg IV [maximal 1 mg]). Die GH-Spiegel werden nach Verabreichung des Arzneimittels in Abhängigkeit vom Medikament zu verschiedenen Zeitpunkten gemessen. Da kein Einzeltest 100%ig zuverlässig bei der Bestimmung der GH-Freisetzung ist ( Literatur zu Provokationstests ), werden zwei GH-Provokationstests durchgeführt (typischerweise am selben Tag). GH-Spiegel zeigen normalerweise 30–90 min nach der Gabe von Die GH-Antwort, die als normal betrachtet wird, ist in gewisser Weise willkürlich. Jeder stimulierte Wachstumshormon- (GH)-Spiegel > 10 ng/ml (> 10 mcg/l) ist generell ausreichend, um einen klassischen Wachstumshormon (GH)-Mangel auszuschließen. GH-Mangel kann bei Antworten < 10 ng/ml (< 10 mcg/l einige Zentren verwenden einen niedrigeren Cutoff, z. B. 7 ng/ml [7 mcg/l]) auf zwei pharmakologische Reize in Erwägung gezogen werden, aber die Ergebnisse müssen im Rahmen der auxologischen Daten interpretiert werden. Da die Schwellenwerte für normale Ergebnisse bei provokativen GH-Tests willkürlich sind, kann bei Kindern mit ansonsten unerklärlichem Kleinwuchs und normalen provokativen GH-Testergebnissen von einem GH-Mangel ausgegangen werden, wenn sie die meisten der folgenden Kriterien erfüllen: Körpergröße > 2,25 Standardabweichungen (SD) unter dem Altersmittelwert oder > 2 SD unter dem mittleren elterlichen Größenperzentil Wachstumsgeschwindigkeit < 25. Perzentile für das Knochenalter Knochenalter > 2 SD unter dem Altersdurchschnitt Niedrige Serumwerte desInsulin-ähnlichen Wachstumsfaktors 1 (IGF-1) und des IGF-Bindeproteins Typ 3 (IGFBP-3) Andere klinische Merkmale, die auf einen Wachstumshormonmangel hindeuten Weil GH-Spiegel während der Pubertät ansteigen, können viele Kinder, die provokative GH-Stimulationstest vor der Pubertät nicht bestehen, nach der Pubertät oder dann, wenn sie mit Gonadensteroiden geprimet werden, normale Ergebnisse haben. Um eine unnötige Behandlung von Kindern mit konstitutioneller Verzögerung zu vermeiden, kann bei präpubertären Jungen im Alter von > 11 Jahren und bei präpubertären Mädchen im Alter von > 10 Jahren mit einer Prognose für die Körpergröße im Erwachsenenalter innerhalb von -2 Standardabweichungen vom Mittelwert der Referenzpopulation ein Sexualsteroid-Priming vor dem provokativen GH-Test erwogen werden. Priming-Protokolle sowohl für Jungen als auch für Mädchen empfehlen Beta-Estradiol 2 mg (1 mg bei einem Körpergewicht < 20 kg) oral in jeder der beiden Nächte vor dem Test oder, für Jungen, eine Depotformulierung von Testosteron 50–100 mg i.m. 1 Woche vor dem Test. Durch Provokationstests lassen sich möglicherweise geringgradige Störungen in der Regulation der GH-Ausschüttung nicht erkennen. Bei Kindern beispielsweise, die aufgrund einer GH-Sekretionsstörung kleinwüchsig sind, zeigen die Ergebnisse der Provokationstests in Bezug auf die GH-Ausschüttung oftmals normale Werte an. Jedoch zeigen Messungen der GH-Spiegel über 12–24 h pathologisch niedrige Gesamtmengen der Sekretion über 12–24 h. Allerdings ist dieser Test teuer und unangenehm und ist somit nicht der Test der Wahl bei GH-Mangel. Wenn eine verminderte GH-Ausschüttung bestätigt ist, müssen Sekretionstests anderer hypophysärer Hormone und (falls anomal) der Hormone ihrer peripheren endokrinen Zieldrüsen mit hypophysären bildgebenden Studien durchgeführt werden, wenn dies nicht bereits geschehen ist. 1.Kamoun C, Hawkes CP, Grimberg A: Provocative growth hormone testing in children: How did we get here and where do we go now?J Pediatr Endocrinol Metab34(6):679–696, 2021. doi: 10.1515/jpem-2021-0045 