pédiatrie
Déshydratation chez l'enfant
Traitement de la déshydratation chez l'enfant
Compensation des pertes liquidiennes (par voie orale si possible) Il est préférable d'aborder le traitement de la déshydratation en considérant séparément ce qui suit: Besoins en liquides pour la réanimation hydroélectrolytique Déficit actuel Pertes persistantes Besoins d'entretien Le volume (p. ex., la quantité de liquide), la composition et la vitesse de remplacement peuvent différer pour chaque facteur. Les formules et les estimations utilisées fournissent une base de départ, mais le traitement nécessite le suivi continu des signes vitaux, de l'aspect clinique, de la diurèse, du poids et parfois la mesure des électrolytes sanguins. L'American Academy of Pediatrics et l'OMS recommandent la Réhydratation orale en cas de déshydratation légère à modérée. L'enfant qui présente une déshydratation sévère (p. ex., éléments en faveur d'une défaillance hémodynamique) doit bénéficier d'une réhydratation IV. Les enfants qui ne peuvent ou ne veulent pas boire ou ceux qui ont des vomissements répétés peuvent recevoir les liquides de remplacement par voie orale à petites doses de façon répétée, en IV, ou par sonde nasogastrique (voir En présence de signes d'hypoperfusion, un remplissage vasculaire par bolus de solutions isotoniques doit être effectué (p. ex., sérum physiologique à 0,9% ou solution de Ringer lactate). L'objectif est de rétablir le volume sanguin circulant pour restaurer la pression artérielle et la perfusion tissulaire. La phase de réanimation doit ramener les déshydratations modérées ou sévères à un déficit hydrique d'environ 6-8% du poids corporel. Si la déshydratation est modérée, 20 mL/kg (2% du poids corporel) IV sont administrés en 20 à 30 min, ramenant le déficit de 10 à 8%. Si la déshydratation est sévère, 3 bolus de 20 mL/kg (6% du poids corporel) seront nécessaires. L'objectif de la phase de réanimation hydrique est atteint lorsque la circulation périphérique est rétablie, lorsque la pression artérielle est restaurée et lorsque la fréquence cardiaque revient à la normale (chez un enfant non fiévreux). La perte liquidienne est estimée cliniquement comme décrit ci-dessus. Habituellement le déficit de sodium approche 60 mEq/L (60 mmol/L) de liquide perdu et le déficit en potassium est proche de 30 mEq/L (30 mmol/L) de liquide perdu. La phase de réanimation doit avoir réduit la déshydratation modérée ou sévère à un déficit d'environ 6 à 8% du poids corporel; ce déficit restant est généralement remplacé au cours des 24 heures suivantes. Comme la solution saline à 0,45% contient 77 mEq de sodium par litre (77 mmol/L), il est habituel de la retenir comme solution de choix, en particulier chez les enfants souffrant de diarrhée parce que le contenu en électrolytes de la diarrhée est généralement de 50 à 100 mEq/L (50 à 100 mmol/L, (voir tableau); du sérum physiologique à 0,9% saline peut également être utilisé. La compensation en potassium (habituellement, par ajout de 20 à 40 mEq [20 à 40 mmol/L] de potassium par litre de solution de réhydratation) ne doit pas commencer avant qu'une diurèse adéquate ne soit établie. Les déshydratations du nouveau-né, en particulier avec Hypernatrémie néonatale sévère (p. ex., natrémie Le volume des pertes qui se poursuivent doit être mesuré directement (p. ex., sonde nasogastrique, cathéter, poids des selles) ou estimé (p. ex., 10 mL/kg pour chaque selle diarrhéique). La compensation doit être faite millilitre par millilitre perdu, à une vitesse adaptée à celle de la perte. Les pertes d'électrolytes peuvent être estimées selon leur source ou leur cause (voir tableau). Les pertes électrolytiques urinaires varient avec les apports et la cause de la déshydratation, mais elles doivent être mesurées si les anomalies électrolytiques persistent malgré les apports de remplacement. (See also the American Academy of Pediatrics'clinical practice guideline (2018)for maintenance IV fluids in children.) Les besoins hydro-électrolytiques liés au métabolisme de base doivent également être pris en compte. Les besoins de base sont liés au niveau d'activité métabolique et sont modifiés par la température corporelle. Les pertes insensibles (pertes d'eau libre par évaporation cutanée et par les voies respiratoires) sont responsables d'environ 1/3 du total des besoins en eau (légèrement plus chez le nourrisson et moins chez l'adolescent et l'adulte). Le volume en est rarement déterminé avec exactitude, l'objectif étant d'apporter la quantité d'eau permettant au rein de ne pas avoir à trop concentrer ou diluer les urines. L'estimation la plus commune est la formule de Holliday-Segar, qui prend en compte le poids du patient pour calculer la dépense métabolique en kcal/24 heures, qui est proche des besoins hydriques en mL/24 heures (voir tableau). Des calculs plus complexes (p. ex., ceux qui utilisent la surface corporelle) sont rarement nécessaires. Ces volumes liquidiens d'entretien peuvent être administrés en perfusion séparée simultanée, de façon à ce que la vitesse de perfusion compensant les pertes antérieures et persistantes puisse être ajustée indépendamment de la vitesse de perfusion d'entretien. Les estimations de base sont modifiées par une fièvre (augmentant de 12% pour chaque degré>37,8°C), une hypothermie ou l'activité (p. ex., augmentées par une hyperthyroïdie ou un état de mal épileptique, diminuées par un coma). L'approche traditionnelle du calcul de la composition des solutions d'entretien était également basée sur la formule de Holliday-Segar. Selon cette formule, les patients ont besoin Sodium: 3 mEq/100 kcal/24 heures (3 mEq/100 mL/24 heures) Potassium: 2 mEq/100 kcal/24 heures (2 mEq/100 mL/24 heures) (NOTE: 2 à 3 mEq/100 mL est équivalent à 20 à 30 mEq/L [20 à 30 mmol/L].) Ce calcul indique que le liquide d'entretien doit être constitué de 0,2 à 0,3% de solution saline avec 20 mEq/L (20 mmol/L) de potassium dans une solution de dextrose à 5%. Les autres électrolytes (p. ex., magnésium, calcium) ne sont pas ajoutés systématiquement. Normalement, l'osmolarité sérique contrôle la libération d'hormone antidiurétique (ADH) à tout moment. La libération d'hormone antidiurétique (ADH) peut aussi se produire en réponse au volume vasculaire et non à l'osmolarité (libération d'ADH non osmotique). La littérature récente suggère que les enfants déshydratés hospitalisés recevant une solution physiologique à 0,2% pour maintien de la volémie développent parfois une Hyponatrémie néonatale . Ce développement est probablement dû à la libération d'ADH liée au volume ainsi qu'à des quantités importantes de libération d'ADH liée à des stimuli (p. ex., stress, vomissements, déshydratation ou hypoglycémie). L'ADH entraîne une augmentation de la rétention d'eau libre. L'hyponatrémie iatrogène peut représenter un problème plus important chez les enfants plus gravement malades et chez ceux qui sont hospitalisés après une chirurgie dans laquelle le stress joue un rôle plus important. En raison de cette possibilité d'hyponatrémie iatrogène, de nombreux centres utilisent à présent un liquide plus isotonique tel qu'une solution saline à 0,45% ou 0,9% pour l'entretien chez les enfants déshydratés. Les American Academy of Pediatrics'clinical practice guideline (2018)recommandent que tous les patients âgés de 28 jours à 18 ans reçoivent des solutions isotoniques chlorure de potassium et de dextrose appropriés comme liquides d'entretien IV. Cette modification a également l'avantage de permettre l'utilisation du même liquide pour remplacer les pertes en cours et répondre aux besoins d'entretien, ce qui simplifie la gestion. Bien que la pratique varie dans le choix des liquides d'entretien appropriés, tous conviennent que le point important est de surveiller étroitement les patients déshydratés qui reçoivent des liquides IV ce qui comprend la surveillance des taux d'électrolytes sériques. 