réanimation
Comment effectuer une canulation de la veine sous clavière infraclaviculaire, guidée par échographie
Description étape par étape de la procédure
Vérifier que la machine à ultrasons est configurée et fonctionne correctement: s'assurer que l'image de l'écran que vous voyez est corrélée à l'orientation spatiale de la sonde lorsque vous la tenez et la déplacez. La marque latérale sur la pointe de la sonde correspond au point bleu-vert sur l'écran d'échographie. Ajuster les paramètres de l'écran et la position de la sonde si nécessaire pour obtenir une orientation précise gauche-droite. Effectuer une échographie non stérile (c'est-à-dire, en utilisant une sonde découverte et un gel non stérile) pour déterminer si la veine est adaptée à la canulation. Utiliser une vue en court axe (en coupe transversale). Examiner la zone sous la clavicule distale. Les vaisseaux sanguins sont hypoéchogènes (apparaissent en noir sur l'écran échographique). Les veines sont généralement plus grandes, à parois minces et ovoïdes (plutôt qu'à parois épaisse et ronde) et sont plus facilement comprimées (par une légère pression sur la peau sus-jacente) que leurs artères appariées. La taille de la veine axillaire varie selon la respiration et est augmentée par la position de Trendelenburg et la manœuvre de Valsalva. La thrombose veineuse peut induire une échogénicité (irrégularité grise) dans la lumière, mais est souvent diagnostiquée par le fait que la veine thrombosée est incompressible. Une thrombose disqualifie la veine en tant que site de canulation approprié. Canuler une veine centrale sur un site d'imagerie optimale en court axe (c'est-à-dire, section transversale de grand diamètre de la veine, sans artère sus-jacente). Reliez le moniteur cardiaque au patient et allumez-le. Placer le matériel stérile sur des plateaux de matériel stériles. Revêtir un vêtement stérile et utiliser une barrière de protection. Aspirer l'anesthésique local dans une seringue. Relier l'aiguille d'introduction à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile. Aligner le biseau de l'aiguille avec les repères de volume sur la seringue. Pré-rincer toutes les lignes de cathéter veineux central avec 3 à 5 mL de sérum physiologique stérile, puis fermer les orifices avec des bouchons ou des seringues. Lors du rinçage d'une ligne centrale, utiliser une seringue de 10 mL (ou une seringue de diamètre égal ou supérieur) et ne pas pousser trop fortement pour éviter de briser la ligne. Écouvillonner une large zone de peau avec une solution antiseptique, englobant toute la zone claviculaire et l'épaule. Inclure également le côté du cou et la partie antérieure du thorax en dessous du mamelon homolatéral de sorte à pouvoir immédiatement passer à la canulation jugulaire interne en cas d'échec de la canulation de la veine axillaire/sous-clavière. Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute. Placer des champs stériles autour du site. Placer de grands champs stériles (p. ex., un champ corps entier) pour obtenir une grande zone stérile. Demander à votre assistant (non stérile) pour recouvrir la pointe de la sonde avec un gel à ultrasons non stérile, puis tenir la sonde, avec la pointe vers le haut, juste à l'extérieur du champ stérile. Insérer la main dominante gantée dans le couvre-sonde stérile. Saisir l'extrémité de la sonde avec votre main dominante (maintenant recouverte par le couvre-sonde). Utiliser la main non dominante gantée pour dérouler la protection stérile de la sonde et complètement le cordon.Ne touchez pas le cordon non protégé et ne le laissez pas toucher le champ stérile lorsque vous dérouler la protection. Tirer fermement le couvercle sur la pointe de la sonde pour éliminer toutes les bulles d'air. Enrouler des élastiques stériles autour de la sonde pour maintenir la protection en place. La sonde recouverte peut maintenant reposer sur les champs stériles. Appliquer un gel échographique stérile sur la pointe recouverte (protégée) de la sonde. Utiliser le guidage échographique sur grand axepour la canulation de la veine axillaire/sous-clavière pour l'anesthésie locale et pour l'aiguille d'introduction: Tout d'abord, utiliser le guidage échographique en court axe pour obtenir une image transversale optimale de la veine axillaire inférieure à la clavicule distale.Presser légèrement avec la pointe de la sonde pour éviter toute distorsion de la taille de l'image et la forme de la veine. Ensuite, faire tourner la sonde de 90° pour atteindre la vue en grand axe (dans le plan, longitudinal) de la veine axillaire, en plaçant l'extrémité médiale de la sonde sur le site de l'image optimisée en court axe. Déplacer la sonde selon les besoins pour obtenir l'image la plus large de la veine, ce qui se produit lorsque la sonde recouvre l'axe longitudinal de la veine.Presser légèrement avec la pointe de la sonde pour que la veine reste centrée sous la pointe et ne roule pas sur le côté. Garder la sonde à cet endroit. En cas de guidage échographique en grand axe, insérer des aiguilles de procédure (anesthésiques locaux et aiguilles d'introduction) dans la peau en un point juste distal par rapport à l'extrémité distale de la sonde, et faire avancer initialement l'aiguille dans la peau avec un angle peu profond (environ 30°) sous l'axe longitudinal de la sonde. Ajuster doucement la sonde et l'aiguille selon les besoins pour les maintenir toutes deux dans le même plan. À mesure que vous avancez, ajustez l'angle d'insertion de sorte que l'aiguille rencontre la veine au niveau de l'extrémité proximale de la sonde. Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue à mesure que vous avancez. Déposer une papule d'anesthésique juste latéralement par rapport à l'extrémité latérale de la pointe de la sonde, puis, sous guidage échographique, injecter un anesthésique dans la peau et les tissus mous superficiels par rapport à la veine le long d'un angle peu aigu passant médialement sous la sonde. Ajuster l'angle d'insertion selon les besoins pour garder l'aiguille en sécurité loin de la veine. Continuer à utiliser le guidage échographique en grand axe (comme décrit ci-dessus pour l'injection anesthésique locale). Insérer l'aiguille d'introduction (avec le biseau d'aiguille aligné le long du trajet d'insertion). Maintenir la visualisation longitudinale de l'aiguille et de la veine pendant que vous avancez en faisant de légers ajustements de la direction latérale de l'aiguille et de l'orientation de la sonde. Si l'aiguille se détache de la veine,elle semblera raccourcir. Ajuster la direction latérale de l'aiguille à l'image de toute sa longueur.Si la pointe de l'aiguille se rapproche trop rapidement de la veine,retirer un peu l'aiguille, diminuer l'angle d'insertion et avancer à nouveau. Lorsque la pointe de l'aiguille approche de la veine, réduire votre vitesse et l'angle d'insertion de façon à contrôler l'aiguille aussi précisément que possible.La paroi superficielle de la veine va s'indenter lorsque la pointe de l'aiguille la rencontre. L'aiguille traverse alors la paroi pour pénétrer dans la lumière, ce qui est accompagné de l'apparition de sang rouge vif (s'il est normalement oxygéné) dans le corps de la seringue. Garder la seringue immobile à cet endroit et regarder la pointe de l'aiguille en permanence. Un déplacement est fréquent, et même un léger mouvement peut déplacer la pointe de l'aiguille hors de la veine. Maintenir la seringue immobile. Saisir fermement l'embase de l'aiguille et la maintenir immobile. Retirer la seringue de l'embase et laisser le sang s'écouler brièvement pour confirmer que le sang est veineux (c'est-à-dire, rouge foncé et fluide mais non pulsatile). Puis recouvrir immédiatement l'embase avec votre pouce pour arrêter le flux sanguin et prévenir une embolie aérienne. Cependant, si le sang est rouge vif et pulsatile (artériel),mettre fin à la procédure. Retirez l'aiguille et utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir une pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome. Tourner délicatement l'aiguille d'introduction de sorte que le biseau de l'aiguille soit à présent orienté vers le bas (c'est-à-dire, à l'opposé de la veine jugulaire interne et vers le cœur). Insérer l'extrémité en J du fil guide dans l'aiguille d'introduction, avec la courbe en J orientée vers le bas (c'est-à-dire, dans la même direction que le biseau de l'aiguille). Avancer le fil guide à travers l'aiguille et dans la veine. Vous pouvez utiliser le guidage échographique (axe court ou long) pour vérifier la position du fil guide qui pénètre dans la veine. Ne pas forcer sur le fil; il doit glisser doucement. Avancer le fil de 20-23 cm ou jusqu'à ce que des extrasystoles se produisent (se retirer de ce point jusqu'à ce que l'ectopie s'arrête). Si vous ressentez une résistance en avançant le guide,arrêter d'avancer. Essayez de retirer doucement le fil, de le faire tourner légèrement, puis de le réavancer, ou d'essayer de retirer doucement le fil, de remettre la pointe de l'aiguille dans l'artère (confirmé par le retour du sang veineux), puis réinsérer le fil. Cependant, si vous ressentez une résistance lorsque vous retirez le fil,interrompre la procédure et retirer l'aiguille et le fil guide ensemble (pour éviter que la pointe de l'aiguille ne soit cisaillée par le fil guide dans le patient). Ensuite, utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir la pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome. Une fois le fil guide inséré, continuez à le maintenir fermement en place d'une main et conservez son contrôle pendant tout le reste de la procédure. D'abord, maintenez fermement le fil de guidage distalement par rapport à l'aiguille et retirez l'aiguille hors de la peau. Ensuite, maintenez fermement le fil guide à la surface de la peau et faites glisser l'aiguille sur la longueur restante du fil guide pour retirer l'aiguille. Agrandir le site d'insertion cutané: à l'aide du bistouri, faire une petite incision (d'environ 4 mm) du site d'insertion cutané, en évitant le contact avec le fil guide, pour agrandir le site et lui permettre de s'adapter aux plus grands diamètres du dilatateur tissulaire et du cathéter. Avancer le dilatateur tissulaire par-dessus le fil-guide: d'abord, saisir le fil-guide au niveau de la peau et faire glisser le dilatateur sur toute la longueur du fil jusqu'à la peau. Puis saisir le fil juste en aval du dilatateur, maintenir le dilatateur près de la surface de la peau et par un mouvement par tire-bouchon au besoin insérer progressivement toute la longueur du dilatateur. Maintenir votre prise sur le fil à tout moment pendant l'insertion. Retirer le dilatateur: d'abord, tenir fermement le fil de guidage distalement par rapport au dilatateur et retirer le dilatateur hors de la peau. Lorsque le fil guide est visible à la surface de la peau, retirer complètement le dilatateur en le faisant glisser sur la longueur restante du fil guide. Maintenir votre prise sur le fil guide à la surface de la peau. Avancer le cathéter sur le fil guide jusqu'à la surface de la peau: maintenir le fil guide fixé à la surface de la peau, visser le bout du cathéter sur l'extrémité distale du fil guide et faire glisser le cathéter vers la surface de la peau. L'extrémité distale du fil guide doit maintenant faire saillie hors de l'embout. Si l'extrémité distale du fil guide ne dépasse pas de l'embout,repousser le fil guide vers l'extérieur de la surface de la peau tout en maintenant la pointe du cathéter près de la surface jusqu'à ce que le fil guide fasse saillie. Continuer à faire avancer le cathéter dans la veine: saisir et contrôler le fil guide là où il fait saillie hors de l'embase. Tenir le cathéter près de son extrémité et insérer la pointe dans la peau. Puis, par incréments de plusieurs centimètres et en utilisant un mouvement de tire-bouchon si nécessaire, avancer par paliers sur toute la longueur du cathéter. En cas d'extrasystole, retirer lentement le cathéter jusqu'à l'arrêt de l'ectopie. Utiliser l'échographie pour vérifier le positionnement intraveineux du cathéter. Maintenir votre prise sur le fil guide et le cathéter. Retirer le fil guide: retirer le fil guide tout en maintenant fermement le cathéter en place à la surface de la peau. Rincer chaque orifice de cathéter avec une solution physiologique: d'abord, aspirer l'air de la ligne et confirmer le flux sanguin veineux dans l'embase. Puis, à l'aide d'une seringue de 10 mL (ou d'une seringue de diamètre égal ou supérieur) et avec une force non excessive, injectez 20 mL de sérum physiologique dans la ligne pour évacuer. Si le patient est éveillé ou peu sédaté, utiliser de la lidocaïne à 1% pour anesthésier la peau au niveau des sites de suture prévus. Placer un disque imprégné de chlorhexidine sur la peau au point d'insertion du cathéter. Suturer la peau au clip de montage sur le cathéter. Pour éviter de tirer sur le site d'insertion, suturer le cathéter à un deuxième site de sorte qu'un segment incurvé ou en boucle de cathéter se trouve entre les deux sites. Appliquer un pansement occlusif stérile. Les pansements à membrane transparente sont couramment utilisés. 