trastornos urogenitales
Enfermedad renal crónica
Tratamiento de la enfermedad renal crónica
Control del trastorno subyacente Posible restricción dietaria de proteínas, fosfatos y potasio Suplementos de vitamina D Tratamiento de la anemia Tratamiento de las comorbilidades contribuyentes (p. ej., insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, nefrolitiasis, hipertrofia prostática) Ajuste de las dosis de todos los fármacos según sea necesario Diálisis para la disminución grave de la tasa de filtración glomerular (TFG) si los síntomas y los signos no se manejan de forma adecuada mediante las intervenciones médicas Mantener la concentración de bicarbonato sódico en el intervalo normal (23-29 mmol/L) Deben controlarse los trastornos subyacentes y los factores que contribuyen al cuadro. En especial, el control de la hiperglucemia en los pacientes con nefropatía diabética y el control de la hipertensión en todos los casos hacen mucho más lento el deterioro de la TFG. 80 mmHg. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRAII) disminuyen la velocidad de deterioro de la TFG en los pacientes con enfermedad renal crónica debida a la mayoría de las causas, en especial en aquellos con proteinuria. Hay cada vez más evidencias de que, en comparación con cualquiera de ellos usado solo, la combinación de inhibidores de la ECA con bloqueantes de los receptores de angiotensina II aumenta la incidencia de complicaciones y no hace más lenta la disminución de la función renal, a pesar de que el uso combinado reduce más la Proteinuria . Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) retrasan la progresión de la ERC proteinúrica en pacientes con o sin diabetes, aunque estos fármacos están contraindicados en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 ( No es necesario restringir laactividaddel paciente, aunque la fatiga y el cansancio en general limitan su capacidad para hacer ejercicio. Elpruritopuede responder a la restricción del fosfato de la dieta y a fijadores de fosfatos si su concentración está elevada en el suero. sin Generalidades sobre el síndrome nefrótico es segura y fácil de tolerar por la mayoría de los pacientes. Algunos expertos recomiendan 0,6 g/kg/día para los diabéticos y los no diabéticos, si la TFG es < 25 mL/min/1,73 m Dado que las restricciones dietarias pueden comprometer la ingesta adecuada de proteínas, los pacientes deben recibir suplementos que contengan vitaminas hidrosolubles. No es necesaria la administración de las vitaminas A y E. Las vitaminas D2 (ergocalciferol) o D3 (colecalciferol) no se administran de forma rutinaria, pero se usan en base a los niveles en sangre de vitamina D 25-OH y PTH. La Dislipidemia también debe abordarse. Puede ser beneficiosa una modificación de la dieta en la hipertrigliceridemia. Las estatinas son eficaces para la hipercolesterolemia. Los derivados del ácido fíbrico (clofibrato, gemfibrozil) pueden incrementar el riesgo de Sobre la base de las guías actualizadas de práctica clínica KDIGO 2017 ( Referencias del tratamiento ), se recomienda controlar los niveles séricos de calcio, fosfato, PTH, vitamina D 25-OH y fosfatasa alcalina a partir del estadio 3a de la enfermedad renal crónica. La frecuencia de los controles depende de la gravedad de la enfermedad renal crónica, la magnitud de las anomalías mencionadas y la frecuencia de las intervenciones terapéuticas. La biopsia ósea es la evaluación más definitiva para determinar el tipo de osteodistrofia renal. La Hiperfosfatemia debe tratarse con Restricción de fosfato en la dieta Quelantes de fosfato . Pueden ser necesarios fijadores adicionales de fosfato intestinal (que contengan o no calcio) para un control adecuado de la hiperfosfatemia, que se han asociado con un aumento del riesgo cardiovascular. Los aglutinantes que contienen calcio son preferidos en pacientes con Hipercalcemia , sospecha de enfermedad ósea adinámica o evidencia de calcificación vascular en las imágenes. Si se prescriben fijadores que contienen calcio, las fuentes dietéticas y de medicación que aportan calcio no deben exceder los 2.000 mg/día en pacientes con eTFG < 60 mL/min/1,73 m La Deficiencia y dependencia de vitamina D debe tratarse con colecalciferol (vitamina D3) o ergocalciferol (vitamina D2) para alcanzar un nivel sérico de vitamina D 25-OH aproximadamente de 30-50 ng/mL, siempre que no haya hiperfosfatemia o hipercalcemia. Se desconoce el nivel óptimo de PTH en pacientes con estadios 3 a 5 de la enfermedad renal crónica que no están en Generalidades sobre la terapia de sustitución renal no es conocido. Sin embargo, si los niveles de PTH aumentan en forma progresiva o están marcadamente elevados (9 veces por encima del límite superior al normal para el ensayo), a pesar del tratamiento de la hiperfosfatemia y la deficiencia de vitamina D, se recomienda un análogo de la vitamina D activo (p. ej., calcitriol). Una dosis inicial típica de calcitriol es 0,25 mcg por vía oral 3 veces por semana, titulada para mantener la PTH entre 2 y 9 veces el límite superior normal para el ensayo. Las concentraciones de PTH no se corrigen porque, de hacerlo, puede desencadenarse una enfermedad ósea adinámica. Larestricción de la ingesta de aguase requiere solo cuando la concentración de sodio en el suero es<135 mmol/L, o si hay insuficiencia cardíaca o edema grave. que tienen â Hipertensión , . El tratamiento de la Hiperpotasemia leve a moderada (5,1 a 6 mmol/L) conlleva una restricción dietética (que incluye evitar los sustitutos de sal), la corrección de la acidosis metabólica y el uso de diuréticos reductores de potasio e intercambiadores de cationes gastrointestinales. La Acidosis metabólica None La Anemia de la enfermedad crónica es una complicación común de la enfermedad renal crónica moderada a avanzada (estadio ≥ 3) y, cuando < 10 g/dL, se trata con agentes estimulantes de la eritropoyesis, como la eritropoyetina humana recombinante (p. ej., epoetina alfa). Debido al riesgo de complicaciones cardiovasculares, incluyendo Debido al aumento de la utilización de hierro con la estimulación de la eritropoyesis, los depósitos de este mineral deben reemplazarse, a menudo con hierro parenteral. Las concentraciones de hierro, la capacidad de unión a éste y las concentraciones de ferritina deben seguirse estrechamente. El objetivo de la saturación de transferrina (TSAT), que se calcula dividiendo el hierro sérico total por la capacidad de unión del hierro y multiplicándolo por 100%, debe ser > 20%. El nivel objetivo de la ferritina en pacientes que no reciben diálisis es > 100 ng/mL. No deben realizarse transfusiones a menos que la anemia sea grave (Hb<8 g/dL) o produzca síntomas. La tendencia a las hemorragias en la enfermedad renal crónica rara vez requiere tratamiento. De ser necesario, se utilizan crioprecipitados, transfusiones de eritrocitos, desmopresina en dosis de 0,3 a 0,4 mcg/kg (máximo 20 mcg) en 20 mL de solución fisiológica isotónica IV durante 20 a 30 min, o estrógenos conjugados en dosis de 2,5 a 5 mg por vía oral 1 vez al día. Los efectos de estos tratamientos se mantienen entre 12 y 48 h, excepto los de los estrógenos conjugados, que pueden durar varios días. La insuficiencia cardíaca sintomática se trata con Restricción de sodio Diuréticos None En ocasiones, diálisis Los diuréticos de asa como la furosemida suelen ser eficaces aun cuando la función renal esté muy reducida, aunque pueden necesitarse dosis más elevadas. Si está deprimida la función ventricular izquierda, deben administrarse Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (o La Hipertensión moderada o grave debe tratarse para evitar su efecto nocivo sobre la función renal y cardíaca. Los pacientes que no responden a la restricción de sodio (1,5 g/día) deben recibir diuréticos. Los diuréticos de asa (p. ej., furosemida 80 a 240 mg por vía oral 2 veces al día) se pueden combinar con diuréticos tiazídicos (p. ej., clortalidona 12,5 a 100 mg por vía oral 1 vez al día, hidroclorotiazida 25 a 100 mg por vía oral en una a dos dosis divididas al día, metolazona 2,5 a 20 mg por vía oral 1 vez al día) si la hipertensión o el edema no están controlados. Aun en la insuficiencia renal, la combinación de un diurético tiazida con un diurético del asa es bastante potente y debe usarse con precaución para evitar la diuresis excesiva. En ocasiones, puede ser necesaria la diálisis para controlar la insuficiencia cardíaca. Si la reducción del volumen de líquido extracelular no controla la tensión arterial, se agregan antihipertensivos convencionales. La azoemia puede aumentar con este tratamiento, y puede ser necesaria para el control adecuando de la insuficiencia cardíaca y/o de la hipertensión. La excreción renal de los medicamentos suele estar afectada en los pacientes con insuficiencia renal. Los fármacos comunes que requieren cambios de la dosis son las penicilinas, las cefalosporinas, los aminoglucósidos, las fluoroquinolonas, la vancomicina y la digoxina. La Hemodiálisis reduce las concentraciones séricas de algunos fármacos, los cuales deben suplementarse después de este procedimiento. Se recomienda con intensidad que los médicos consulten la literatura sobre la dosificación de cada medicamento en la insuficiencia renal antes de prescribirlos a estos pacientes extremadamente vulnerables ( La mayoría de los expertos recomiendan evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con enfermedad renal crónica porque pueden empeorar la función renal, exacerbar la hipertensión y precipitar alteraciones electrolíticas. . Entre ellos se encuentran la nitrofurantoína y la fenazopiridina. El medio de contraste para RM gadolinio se asoció en el pasado con el desarrollo de Reacciones por el contraste en pacientes con TFG estimada La diálisis se suele iniciar frente a una de las siguientes circunstancias: Síntomas urémicos (p. ej., anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, pericarditis, pleuritis) Dificultad para controlar la sobrecarga de líquidos, la hiperpotasemia o la acidosis con fármacos e intervenciones en el estilo de vida 15 mL/min en un paciente con diabetes; los pacientes cuya TFG está cerca de estos valores deben ser estrechamente controlados, para que los signos y síntomas puedan reconocerse en forma temprana. Es mejor anticipar la necesidad de la diálisis, para realizar las preparaciones necesarias y evitar la inserción del catéter de hemodiálisis en forma urgente. Estas preparaciones suelen comenzar cuando el paciente está en el inicio o la mitad de la etapa 4 de la enfermedad renal crónica; esta preparación permite tener tiempo para instruir al paciente, seleccionar el tipo de diálisis, y crear una Fístula arteriovenosa o colocar un Comenzar los preparativos para la diálisis, el trasplante renal o los cuidados paliativos a principios o a mediados de la etapa 4 de la enfermedad renal crónica, lo que permite contar con el tiempo necesario para instruir al paciente y para seleccionar la modalidad de tratamiento, junto con los procedimientos preparatorios asociados. Si se dispone de un donante vivo, el mejor pronóstico a largo plazo se obtiene cuando el paciente recibe el riñón en forma temprana, incluso antes de iniciar la diálisis. Los pacientes candidatos a trasplante pero sin donante vivo deben colocarse en el listado de espera de su centro de trasplante regional en forma temprana, porque los tiempos de espera pueden exceder varios años en muchas regiones de los Estados Unidos. 1.Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy.N Engl J Med380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744 2.Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease.N Engl J Med383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816 3.KDIGO 2017 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)Kidney Int Suppl7(1):1-59, 2017. 4.CKD & Drug Dosing: Information for Providers. 5.Munar MY, Singh HD: Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease.Am Fam Physician75:1487-1496, 2007. 6.Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ, et al: Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).Kidney Int80:1122–1137, 2011. doi:10.1038/ki.2011.322 7.ACR Committee on Drugs and Contrast Media: ACR Manual on Contrast Media. 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