troubles cardiovasculaires
Athérosclérose
Traitement de l'athérosclérose
Modifications du mode de vie (régime diététique, arrêt du tabac et pratique d'une activité physique régulière) Traitement médicamenteux des facteurs de risque diagnostiqués Médicaments antiplaquettaires Statines, éventuellement inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), bêta-bloqueurs Le traitement exige une modification importante des facteurs de risque afin de réduire la progression et induire une régression des plaques existantes. Dyslipidémie en dessous d'une certaine valeur n'est plus recommandé et l'approche «le plus bas est le mieux» est actuellement privilégiée. Les modifications du mode de vie comprennent la modification du régime diététique, l'arrêt du tabac et la pratique d'une activité physique régulière. Les médicaments utilisés pour traiter les dyslipidémies, l'HTA et le diabète sont souvent nécessaires. Ces modifications du mode de vie et ces médicaments améliorent directement ou indirectement la fonction endothéliale, réduisent l'inflammation et améliorent l'état clinique du patient. Les statines peuvent diminuer la morbidité par athérosclérose et la mortalité qui lui est liée, même si le taux de cholestérol sérique est normal ou légèrement élevé. Les médicaments antiplaquettaires sont utiles chez tous les patients atteints d'athérosclérose. Les patients coronaropathes peuvent de plus tirer un bénéfice des inhibiteurs de l'ECA et bêta-bloqueurs. Plusieurs modifications sont bénéfiques: Moins d'acides gras saturés Aucune graisse trans Moins de glucides raffinés Plus de fruits et de légumes Plus de fibres Alcool modéré (ou aucun) Une diminution substantielle des graisses saturées et des glucides raffinés et transformés et une augmentation des glucides avec des fibres (p. ex., fruits, végétaux) sont recommandées. Ces modifications du régime alimentaire sont un prérequis pour le contrôle du taux de lipides et sont essentielles pour tous les patients. Les apports caloriques excessifs doivent être limités pour que le poids reste dans les normes. De faibles diminutions des apports en lipides ne semblent pas diminuer ou stabiliser l'athérosclérose. Des modifications efficaces exigent de limiter les graisses à 20 g/jour, composées de 6 à 10 g de graisses polyinsaturés avec des acides gras oméga-6 (acide linoléique) et des oméga-3 (acide eicosapentaénoïque, acide docosahexaénoïque) en égale proportion,≤2 g de graisses saturées et le reste sous forme de graisses mono-insaturées. Il faut éviter les lipides trans, qui sont hautement athérogènes. L'augmentation des glucides pour compenser la baisse des graisses saturées dans le régime alimentaire tend à augmenter les triglycérides plasmatiques et diminue les taux de HDL. Ainsi, toute carence calorique doit être compensée par des protéines et des graisses insaturées plutôt que par des glucides. Des apports excessifs en graisse et en sucre raffiné doivent être évités, en particulier chez le sujet à risque de diabète, bien que l'apport en sucre ne soit pas directement lié au risque cardiovasculaire. Au lieu de cela, il convient d'encourager la consommation de glucides complexes (p. ex., légumes, céréales entières). La consommation de fruits et de légumes (5 portions journalières) semble diminuer le risque d'athérosclérose coronarienne, mais on ignore si cet effet est dû aux facteurs nutritifs ou à la diminution proportionnelle des apports en graisses saturées et à l'augmentation en fibres et en vitamines. Les composés phytochimiques appelés flavonoïdes (dans les raisins rouges et pourpres, le vin rouge, le thé noir et la bière brune) apparaissent comme particulièrement protecteurs; la consommation régulière de vin rouge permet d'expliquer pourquoi l'incidence de l'athérosclérose coronarienne chez les Français est relativement faible, même s'ils fument plus et consomment plus de graisses que les Américains. Cependant aucune donnée clinique n'indique que manger des aliments riches en flavonoïdes ou des suppléments alimentaires prévient l'athérosclérose. L'augmentation des apports en fibres diminue le cholestérol total et peut avoir un effet bénéfique sur la glycémie et les taux d'insuline. Il est recommandé de respecter des apports journaliers d'au moins 5 à 10 g de fibres solubles (p. ex., son, haricots, soja, psyllium); ce montant diminue les LDL d'environ 5%. Les fibres insolubles (p. ex., cellulose, lignine) ne semblent pas affecter le taux de cholestérol, mais peuvent conférer des avantages supplémentaires pour la santé (p. ex., risque moins élevé de cancer du côlon, probablement en stimulant le péristaltisme intestinal ou en réduisant le temps de contact avec des cancérigènes alimentaires). Cependant, un excès de fibres perturbe l'absorption de certains minéraux et vitamines. En général, les aliments riches en facteurs nutritifs d'origine végétale et en vitamines sont riches également en fibres. L'alcool augmente les HDL et ses propriétés antithrombotiques, antioxydantes et anti-inflammatoires sont mal définies. Ces effets semblent être les mêmes dans le cas du vin, de la bière et des spiritueux et apparaissent à des niveaux de consommation modérés; environ 30 mL d'éthanol (contenus en moyenne dans environ 2 verres d'une boisson alcoolique habituelle) 5 à 6 fois/semaine protège contre l'athérosclérose coronarienne. Cependant, à doses élevées, l'alcool peut causer des problèmes de santé importants. Ainsi, la relation entre l'alcool et la mortalité totale est en forme de J; la mortalité est la plus faible chez l'homme qui consomme<14 boissons/semaine et la femme qui consomme<9 boissons/semaine. Les sujets qui consomment de grandes quantités d'alcool doivent les réduire. Cependant, les médecins sont réticents à recommander que les non-buveurs commencent à consommer de l'alcool quel que soit l'effet protecteur apparent. Peu de preuves confirment la réduction du risque d'athérosclérose par la supplémentation diététique en vitamines, en facteurs nutritifs et en oligominéraux. La seule exception est les Triglycérides élevés . Bien que les médecines alternatives et les aliments de santé soient de plus en plus populaires et que certains pourraient avoir des effets mineurs sur la pression artérielle ou le cholestérol, ces traitements ne se sont pas toujours révélés sûrs ou efficaces et peuvent avoir des interactions négatives avec les médicaments éprouvés. Le coenzyme Q10, qui est nécessaire au bon fonctionnement des cellules, tend à diminuer en concentration avec l'âge et peut être bas en cas de maladies chroniques; ainsi, la supplémentation en coenzyme Q10 a été utilisée ou recommandée, mais son intérêt thérapeutique demeure controversé. Une activité physique régulière (p. ex., 30 à 45 min de marche, course, nage ou vélo 3 à 5 fois/semaine) réduit l'incidence de certains facteurs de risque (HTA, dyslipidémie, diabète), coronaropathie (p. ex., infarctus du myocarde), et de décès imputables à l'athérosclérose chez des patients qui ont ou non des antécédents d'événements ischémiques. On ignore s'il existe une relation causale entre réduction d'événements cardiovasculaires et la pratique sportive ou si le patient en meilleure santé est plus enclin à l'exercice physique. Les caractéristiques optimales d'effort physique (intensité, durée, fréquence et type) n'ont pas été établies, mais la plupart des études évoquent une relation inversement proportionnelle entre l'entraînement physique et le risque cardiovasculaire. Marcher régulièrement augmente la distance que peut parcourir sans douleur le patient artéritique. Un Triglycérides élevés aérobies a un effet évident sur la prévention de l'athérosclérose et la diminution du poids. Avant de débuter un nouveau programme d'entraînement, les personnes âgées et celles qui présentent des facteurs de risque d'athérosclérose ou qui ont eu des accidents ischémiques récents doivent être examinées par un médecin. Le bilan comprend l'anamnèse, l'examen clinique et l'évaluation du contrôle des facteurs de risque. Les antiplaquettaires oraux sont essentiels, car la plupart des complications résultent d'une fissure ou d'une rupture de la plaque, aboutissant à une activation plaquettaire et une thrombose. Les médicaments suivants sont utilisés: Aspirine Médicaments thiénopyridines tels que le clopidogrel, le prasugrel et ticagrelor L'aspirine est la plus utilisée mais, mais malgré ses avantages prouvés, elle demeure sous-utilisée. Elle est indiquée en prévention secondaire et envisagée en prévention primaire de l'athérosclérose coronarienne chez le patient à très haut risque (p. ex., diabétiques qui présentent ou non une athérosclérose, patients présentant un risque d'événements cardiaques≥20% dans les 10 ans chez qui le risque hémorragique n'est pas prohibitif et chez les patients à risque intermédiaire qui présentent un risque d'événements cardiaques de 10 à 20% dans les 10 ans et qui présentent un faible risque hémorragique). Des données récentes suggèrent que le bénéfice net de l'aspirineen prévention primaire est discutable, en particulier chez les sujets à faible risque, et qu'une sélection rigoureuse des patients est nécessaire en fonction des préférences des patients après avoir examiné les risques et les avantages potentiels de l'aspirine chez chaque individu (c'est-à-dire, un risque danger chez les patients de > 70 ans ou chez les patients à risque élevé de saignement). La posologie et la durée optimales sont inconnues, mais des doses orales quotidiennes d'aspirine de 81 à 325 mg par voie orale 1 fois/jour au long cours sont utilisées couramment en prévention primaire et secondaire. Cependant, on préfère 81 mg car cette dose peut minimiser le risque de saignement, en particulier lorsque de l'aspirineest utilisée en association avec d'autres médicaments antithrombotiques. Environ 10 à 20% des patients sousaspirinepour une prévention secondaire présentent des récidives d'événements ischémiques. La raison peut en être une résistance à l'aspirine; des tests visant à détecter l'absence d'inhibition du thromboxane (indiqué par un taux urinaire élevé de 11-déhydro-thromboxane B2) sont à l'étude en vue d'une utilisation en pratique clinique. Certains éléments suggèrent que l'ibuprofène peut perturber l'action antithrombotique de l'aspirine, c'est pourquoi d'autres AINS sont recommandés en cas de traitement préventif paraspirine. Cependant, tous les AINS, certains plus que d'autres, y compris les inhibiteurs sélectifs de cyclooxygénase 2 (COX-2), semblent augmenter les risques cardiovasculaires. est efficace dans le traitement de l' Infarctus du myocarde aigu aigu avec élévation ou non du segment ST; l'association est également administrée pendant 12 mois après une La ticlopidine n'est plus utilisée car elle entraîne une neutropénie grave dans 1% des cas et des effets indésirables sévères sur l'appareil digestif. Les statines abaissent principalement le cholestérol LDL. D'autres effets bénéfiques potentiels comprennent une augmentation de la production d'oxyde nitrique endothélial, la stabilisation de plaques d'athérosclérose, une réduction de l'accumulation de lipides dans la paroi artérielle et une régression des plaques. Les statines sont recommandées comme traitement préventif chez 4 groupes de patients ( Références pour le traitement ), dont ceux ayant l'une des caractéristiques suivantes: Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique cholestérol LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,92 mmol/L) Age 40 à 75 ans, avec diabète et LDL cholestérol 70 à 189 mg/dL (1,81 à 4,90 mmol/L) Âge de 40 à 75 ans, avec cholestérol LDL 70-189 mg/dL, et risque estimé à 10 ans de la maladie athéroscléreuse cardiovasculaire ≥ 7,5% Il existe également des éléments en faveur de l'utilisation des statines chez les patients présentant d'autres facteurs de risque, y compris des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire artérioscléreuse prématurée (c'est-à-dire, d'âge de début < 55 ans chez des hommes apparentés au 1er degré, ou < 65 ans chez les femmes au 1er degré), une protéine C réactive à haute sensibilité ≥ 2 mg/L (19,05 nmol/L), un score de calcium des artères coronaires ≥ 300 unités Agatston (ou ≥ 75e percentile par rapport à la démographie du patient), un index de pression artérielle cheville-brachial du patient < 0,9 ou une maladie rénale chronique non traitée par dialyse ou transplantation rénale. Le traitement par statines est classé comme d'intensité élevée, moyenne ou faible et est administré en fonction du groupe de traitement et de l'âge (voir tableau Statines pour la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses ). Des valeurs cibles spécifiques du cholestérol LDL ne sont plus recommandées pour guider le traitement hypolipidémiant. Au contraire, la réponse au traitement est déterminée par le fait que les taux de cholestérol LDL diminuent comme attendu en fonction de l'intensité de la thérapie (c'est-à-dire que les patients recevant un traitement à haute intensité doivent avoir une diminution ≥ 50% du cholestérol LDL). Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II, l'ézétimibe et les inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) ont des propriétés anti-inflammatoires qui réduisent le risque d'athérosclérose indépendamment de leurs effets sur la pression artérielle et les lipides et sur la glycémie niveaux. L'inhibiteur du facteur Xa rivaroxaban diminue également le risque d'événements cardiovasculaires bien que le mécanisme de cet effet soit inconnu. Les inhibiteurs de l'ECA et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II oraux pour l'hypertension inhibent l'action de l'angiotensine sur le dysfonctionnement et l'inflammation endothéliale. L'ézétimibe réduit également le cholestérol LDL en bloquant l'absorption du cholestérol provenant de l'intestin grêle via l'inhibition de la protéine Niemann-Pick C1-like 1. Il a été démontré que l'ézétimibe, ajouté au traitement standard par les statines, réduisait les événements cardiovasculaires chez les patients présentant un événement cardiovasculaire antérieur et un taux de cholestérol LDL > 70 mg/dL (1,8 mmol/L). Les inhibiteurs de PCSK9 sont des anticorps monoclonaux qui empêchent la PCSK9 de se lier aux récepteurs LDL, ce qui entraîne un recyclage accru de ces récepteurs de la membrane plasmique et une augmentation de l'élimination du cholestérol LDL plasmatique par le foie. Le cholestérol LDL est réduit de 40 à 70%. Des essais cliniques à long terme ont montré une réduction de l'athérosclérose et des événements cardiovasculaires. Ces médicaments sont le plus utiles en cas d' Dyslipidémie , d'antécédents cardiovasculaires, chez les patients dont le niveau de LDL désiré n'est pas atteint malgré un traitement médical maximal par des statines et chez les patients dont on doit abaisser les lipides mais qui sont intolérants de manière prouvée aux statines. que chez les patients sous aspirine seule ( Références pour le traitement ). L'icosapent éthyl, une forme hautement purifiée d'acide eicosapentaoïque, un acide gras oméga-3 clé, a été démontré réduire les événements cardiovasculaires, associé aux statines, chez les patients qui ont des antécédents de maladie cardiovasculaire et des triglycérides élevés. Le mécanisme semble multifactoriel (p. ex., réduction de l'inflammation, réduction de la réactivité plaquettaire, effets anti-athérogènes directs). Les thiazolidinediones peuvent contrôler l'expression des gènes pro-inflammatoires, bien que des études suggèrent qu'elles augmentent le risque d'accidents coronariens. Le folate (acide folique) 0,8 mg par voie orale 2 fois/jour a été précédemment utilisé pour traiter l'hyperhomocystéinémie mais ne semble pas réduire le risque d'événements coronariens aigus. Les vitamines B6 et B12 réduisent également les taux d'homocystéïne, mais peu de données actuelles justifient leur utilisation isolément ou associées au folate. Les macrolides et d'autres antibiotiques administrés pour traiter les infections occultes chroniques parC. pneumoniae(et supprimer ainsi l'inflammation et théoriquement modifier l'évolution et les manifestations de l'athérosclérose) n'ont pas été démontrés utiles. Les thérapies à base d'ARN, une nouvelle classe de médicaments bloquent la production de protéines clés au niveau de l'ARNm, souvent dans les hépatocytes. L'Inclisiran (bloque PCSK9), le pelacarsen (bloque la LPA), l'olpasiran (bloque la LPA) et le volanesorsen (bloque l'apoC3) sont des exemples de ces médicaments qui sont actuellement évalués dans des essais randomisés de prévention cardiovasculaire. 1.Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation139(25):e1082–e143, 2019. 2.Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al:Rivaroxabanwith or withoutaspirinin stable cardiovascular disease.N Engl J Med377:1319–1330, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118 