trastornos psiquiátricos
Incongruencia y disforia de género
Tratamiento de la disforia de género
En muchos adultos o adolescentes, terapia hormonal de afirmación de género y a veces cirugías de afirmación de género (cirugía mamaria, genital o facial) A veces otros tratamientos (p. ej., terapia de la voz, electrólisis) La psicoterapia en adolescentes y adultos a menudo es útil para abordar problemas de salud mental coexistentes, problemas relacionados con la transición y otros problemas, pero no es obligatoria para acceder a tratamientos médicos y/o quirúrgicos para la disforia de género. El objetivo del tratamiento para las personas transgénero, según WPATH, es lograr "una comodidad personal duradera con su propio género con el objetivo de optimizar su salud física general, su bienestar psicológico y su realización personal" ( Referencias del tratamiento ). El comportamiento no conforme con el género o incongruente con el género, como el travestismo, no se considera un trastorno y no requiere tratamiento si ocurre sin disforia de género concurrente (malestar psicológico o disfunción clínicamente significativos). Cuando se requiere tratamiento, está dirigido a aliviar la angustia de los pacientes y a ayudarlos a adaptarse en lugar de tratar de disuadirlos de su identidad. El uso de la psicoterapia para tratar de "convertir" la identidad transgénero establecida de una persona (la llamada terapia reparadora o de conversión) no solo es ineficaz sino que puede ser perjudicial para los pacientes, se considera poco ética y es ilegal en algunas jurisdicciones. Para la mayoría de las personas con disforia de género, el objetivo principal de la búsqueda de ayuda médica no es obtener tratamiento de salud mental, sino tratamientos de afirmación de género en forma de terapia hormonal y/o cirugía de afirmación de género (antes conocida como cirugía de reasignación de sexo o genital) para que su apariencia física sea compatible con su identidad de género. Cuando la disforia de género se diagnostica y se trata adecuadamente, el malestar psicológico puede resolverse con una combinación de psicoterapia, terapia hormonal de afirmación de género y cirugías de afirmación de género ( Referencias del tratamiento ). La cirugía puede ayudar a algunas pacientes a conseguir una mejor adaptación y satisfacción con su vida. La mayoría de los expertos solo recomienda la cirugía para los pacientes que han sido evaluados por un médico adecuadamente entrenado y con experiencia y que han sido tratados de acuerdo con los Estándares de Atención de WPATH actuales. Los médicos a menudo aconsejan a los pacientes que vivan en su rol de género preferido durante un año antes de someterse a una cirugía genital irreversible. Las técnicas de preservación de la fertilidad, como la criopreservación de embriones, ovocitos o espermatozoides o el retraso del inicio de los tratamientos hormonales de afirmación de género, deben analizarse antes del tratamiento ( Referencias del tratamiento ). Los estudios han encontrado que la cirugía genital ha ayudado a muchas personas con disforia de género a vivir vidas más felices y productivas. Sobre la base de estos hallazgos, esta cirugía se considera médicamente necesaria en pacientes con disforia de género que están muy motivados y han sido evaluados por expertos apropiados y que han cumplido con los criterios descritos en los WPATH Standards of Care, versión 8 ( Referencias del tratamiento ). Cabe señalar que las cirugías de afirmación del género no se limitan a las intervenciones genitales, sino que también pueden incluir cambios faciales, cirugía de las cuerdas vocales, aumento del tamaño de las mamas, resección laríngea u otras cirugías no genitales. Aunque los pacientes con disforia de género ya no están obligados a recibir psicoterapia antes de considerar la terapia hormonal de afirmación de género y los procedimientos quirúrgicos, los profesionales de la salud mental pueden hacer lo siguiente para ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas: Evaluar y tratar los trastornos comórbidos (p. ej., la Trastornos depresivos , los Ayudar a los pacientes a lidiar con los efectos negativos de la estigmatización (p. ej., la desaprobación, la discriminación) Ayudar a los pacientes a encontrar una expresión de género con la que se sientan bien Si corresponde, facilitar los cambios de roles de género, el proceso de declarar públicamente su identidad sexual (informar a otras personas sobre su identidad transgénero) y la transición La decisión de un individuo de compartir información sobre su identidad de género con la familia y el público, independientemente de los tratamientos deseados, a menudo está llena de posibles problemas sociales para los pacientes ( Referencias del tratamiento ). Estos problemas incluyen la posible pérdida de la familia, el cónyuge/pareja y los amigos y la pérdida del empleo o la vivienda debido a la continua discriminación contra las personas de género diverso. En algunas partes del mundo también se considera ilegal el reconocimiento público de la diversidad de género, lo que somete a las personas transgénero a consecuencias legales graves, incluyendo el encarcelamiento o la ejecución. La participación en grupos de apoyo de género, disponibles en la mayoría de las grandes ciudades o a través de Internet, a menudo es útil, especialmente durante el proceso de transición. Para las mujeres trans, las terapias médicas que afirman el género consisten enhormonas feminizantesen dosis moderadas (p. ej., parche transdérmico de estradiol de 0,1 a 0,2 mg/día o estradiol oral en dosis de 2 a 8 mg/día) con un antiandrógeno (p. ej., espironolactona en dosis de 100 a 400 mg/día). Esto se combina típicamente con electrólisis, terapia de la voz y otros tratamientos feminizantes. Las hormonas feminizantes tienen efectos muy beneficiosos en los síntomas de la disforia de género, a menudo antes de que haya cambios visibles en los rasgos sexuales secundarios (p. ej., crecimiento de pecho, disminución del crecimiento del vello facial y corporal, la redistribución de grasa en las caderas). Las hormonas feminizantes, incluso sin apoyo psicológico o cirugía, son suficientes para que algunas pacientes se sientan lo suficientemente cómodas como mujeres. Lacirugía de afirmación de géneroes solicitada por un número cada vez mayor de mujeres trans. Aunque hay varios abordajes, la cirugía más común consiste en la extirpación del pene y los testículos y la creación de una neovagina. Se conserva una parte del glande peniano como clítoris, que por lo general es sexualmente sensible y conserva la capacidad de excitación y orgasmo en la mayoría de los casos. Algunos pacientes también realizan procedimientos quirúrgicos no genitales que afirman el género, como aumento del tamaño de las mamas, cirugías de feminización facial (p. ej., rinoplastia, estiramiento de cejas, cambios en la línea del cabello, reconfiguración de la mandíbula, rasurado del cartílago traqueal [reducción del cartílago laríngeo]) o cirugías de las cuerdas vocales para cambiar el tono de la voz Desde la década de 2010, ha habido un aumento de las tasas de cirugías de afirmación del género en hombres trans ( Referencias del tratamiento ). Estas personas a menudo solicitan Lahisterectomía y la ooforectomíapueden realizarse después de un curso deterapia con hormonas masculinizantes, incluyendo hormonas androgénicas (p. ej., preparados de éster de testosterona de 50 a 100 mg por vía intramuscular o subcutánea cada semana o dosis equivalentes de parches o geles transdérmicos de testosterona) si se toleran. Los preparados de testosterona profundizan la voz en forma permanente, inducen una distribución de músculo y grasa más masculina, inducen una clitoromegalia permanente y promueven el crecimiento del vello facial y corporal. Algunos de estos cambios físicos son permanentes, incluso tras la interrupción del tratamiento. Algunos hombres trans pueden desear preservar la fertilidad y utilizar sus ovocitos para un futuro embarazo. Es importante evaluar los temas de fertilidad con los pacientes tratados con hormonas para la afirmación del género, ya que se cree que la fertilidad podría estar al menos temporalmente alterada. Los pacientes deben ser asesorados sobre las opciones de preservación de la fertilidad antes de la terapia hormonal o la cirugía (p. ej., criopreservación de ovocitos o embriones). No hay datos suficientes sobre los efectos a largo plazo de la hormonoterapia masculinizante sobre la fertilidad. Se han informado embarazos exitosos después de la interrupción de los tratamientos con testosterona en hombres trans. Aunque la fertilidad podría afectarse en forma negativa, se les debe explicar a los pacientes cuyo sexo asignado al nacer es femenino que la terapia hormonal a menudo no induce esterilidad y que se debe usar una anticoncepción apropiada ( Referencias del tratamiento ). Los pacientes pueden optar por una de las siguientes cirugías adicionales de confirmación del género: Un falo artificial (neofalo) que se forma a partir de piel trasplantada de la cara interna del antebrazo. pierna o abdomen (faloplastia) Un micropene que se forma a partir de tejido adiposo del monte de Venus y se coloca alrededor del clítoris hipertrofiado por testosterona (metoidioplastia) En cualquiera de los procedimientos, también suele realizarse escrotoplastia; los labios mayores se disecan para formar cavidades huecas con el fin de aproximar un escroto, y se insertan los implantes de testículos para llenar el neoescroto. Los resultados anatómicos de los procedimientos quirúrgicos para la creación de un neofalo a menudo son menos satisfactorios en términos de función y apariencia que los procedimientos neovaginales para las mujeres transgénero. Esta es la posible razón por la cual se recibe un menor número de solicitudes de cirugías genitales para la confirmación de género en hombres trans; sin embargo, a medida que las técnicas de la faloplastia continúan mejorando, las solicitudes de faloplastia han aumentado. Las complicaciones quirúrgicas son frecuentes, en especial en aquellos procedimientos que implican prolongar la uretra dentro del neofalo. Estas complicaciones pueden incluir Introducción a las infecciones urinarias , fístulas, En los ámbitos de la atención sanitaria, las personas no binarias tienen menos probabilidades de ofrecer voluntariamente información sobre su identidad de género que los pacientes transgénero; muchos han tenido experiencias negativas con profesionales de la salud que intentan tratarlos como si tuvieran un espectro lineal de identidad de género (modelo binario), que generalmente está en desacuerdo con la autopercepción de los pacientes ( Referencias del tratamiento ). Algunas personas no binarias buscan tratamientos médicos y/o quirúrgicos de afirmación del género para aliviar los síntomas de disforia o de incongruencia de género asociados con angustia o disfunción. Los objetivos del tratamiento deben ser completamente comprendidos y las limitaciones de los tratamientos deben establecerse con claridad. Por ejemplo, un paciente no binario al que se le asigna el género masculino al nacer puede desear lograr una mayor satisfacción corporal (p. ej., cambios en la piel, crecimiento del cabello, distribución de la grasa) mediante el uso de terapia con estrógenos, pero no desea desarrollar mamas. Estos objetivos pueden ser incompatibles con los mecanismos de acción de los tratamientos hormonales de afirmación del género. Se carece de datos de resultados a largo plazo con respecto a los tratamientos médicos y quirúrgicos en poblaciones no binarias. y sin la presencia de su pene y/o sus testículos ( Referencias del tratamiento ). Muchos individuos que se identifican como eunucos no se describen a sí mismos como transgénero y consideran que tienen una identidad de género distinta como eunucos. Los eunucos pueden buscar intervenciones médicas y quirúrgicas para eliminar los efectos masculinizantes de la El tratamiento psicosocial de los niños prepúberes diagnosticados con disforia de género sigue siendo controvertido. La información y las pautas actuales sobre los tratamientos psicosociales, incluida la transición social, se revisan en WPATH Standards of Care, versión 8 ( Referencias del tratamiento ). No hay pautas ni estándares que avalen o recomienden el uso de intervenciones hormonales (bloqueantes de la pubertad u hormonas para la afirmación del género) o cirugías de afirmación del género en niños prepúberes con diagnóstico de incongruencia o disforia de género ( En la mayoría de los niños que participan en conductas incongruentes para su género no se considera el diagnóstico de disforia o incongruencia de género y estos no continúan con una identidad transgénero en la adolescencia o la adultez. En este momento no es posible predecir de manera fiable si estos síntomas continuarán hasta la edad adulta en los niños pequeños con diagnóstico de disforia de género ( Referencias del tratamiento ). Si bien no hay consenso clínico sobre el tratamiento de los niños con disforia de género prepuberales, se reconoce que las acciones en las que se intenta obligar al niño a aceptar el papel de género asignado al nacer suelen ser traumáticas y no tienen éxito. Por lo tanto, la modalidad de tratamiento predominante es el apoyo psicológico y la psicoeducación para los niños y sus padres, utilizando un modelo de afirmación del género en lugar de un modelo de "patologización" del género ( Referencias del tratamiento ). Este enfoque afirmativo apoya al niño en su género expresado, a veces incluyendo uno o más aspectos de la transición social antes de la pubertad. Ha habido un aumento sustancial en el número de adolescentes asignadas como mujeres al nacer para su evaluación y atención clínica en la última década, y ahora superan en número a los varones asignados al nacer que buscan atención en la mayoría de las clínicas ( Referencias del tratamiento ). , lo que "bloquea" la progresión de la pubertad. Estos medicamentos pueden administrarse en el Maduración sexual , de modo de aumentar el tiempo necesario para la evaluación de la disforia de género antes de que ocurran los cambios permanentes de la pubertad ( Si un joven con disforia de género desea continuar con la transición completa a un género diferente y se lo considera un candidato apropiado para recibir la atención adicional necesaria para la transición, pueden suspenderse los agentes bloqueantes de la pubertad y se puede administrar terapia hormonal de afirmación del género, lo que permite el desarrollo de la pubertad congruente con el género. Estos tratamientos se ofrecen solo después de la evaluación por parte de médicos con experiencia especializada en el diagnóstico y tratamiento de la disforia de género en adolescentes; esto se hace generalmente con el consentimiento de los padres/tutores y la aprobación de los adolescentes (si son menores de la edad adulta legal en una determinada jurisdicción). Como ya se señaló, las técnicas de preservación de la fertilidad deben analizarse antes del inicio de cualquier intervención hormonal o quirúrgica. 1.Coleman E, Radix A E, Bouman WP, et al: Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8,Int J Transgend Health, 23:sup1, S1-S259, 2022. doi: 10.1080/26895269.2022.2100644 2.World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8, pp. S31-S68. 3.Nahata L, Chen D, Moravek MB, et al:Understudied and under-reported: Fertility issues in transgender youth—A narrative review.J Paediatrics,205, 265-271, 2019. https://doi.org/10.1016/j. jpeds.2018.09.009 4.Lev A: Transgender Emergence. Haworth Clinical Practice Press, Binghamton, NY, 2004. 5.Bockting W, Coleman E: Developmental stages of the transgender coming-out process. Toward an integrated identity. In: R Ettner, S Monstrey, E Coleman (Eds). Principles of Transgender Medicine and Surgery, Second Edition. Routledge, NY, 2016; pp 137-148. 6.Chaya B, Berman Z, Boczar D, et al: Gender affirmation surgery on the rise: Analysis of trends and outcomes.LGBT Health9(8): 582-588, 2022 doi: 10.1089/lgbt.2021.0224 7.Bonnington A, Dianat S, Kerns J, et al: Society of Family Planning clinical recommendations: Contraceptive counseling for transgender and gender diverse people who were female sex assigned at birth.Contraception102(2):70-82, 2020. doi:10.1016/j.contraception.2020.04.001 8.Vincent B: Non-binary genders: Navigating communities, identities, and healthcare. Policy Press, Bristol, UK. 2020. 9.Johnson RB, Onwuegbuzie AJ, Turner LA: Toward a definition of mixed methods research. 9(2):112-133, 2007. doi 10.1177 1558689806298224 10.Wong STS, Wassersug RJ, Johnson TW, et al: Differences in the psychological, sexual, and childhood experiences among men with extreme interests in voluntary castration.Arch Sex Behav50(3):1167-1182, 2021. https://doi.org/10.1007/s10508-020-01808-6 11.Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions.Clin Pract Pediatr Psychol6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229 12.Bloom TM, Nguyen TP, Lami F, et al:Measurement tools for gender identity, gender expression, and gender dysphoria in transgender and gender-diverse children and adolescents: A systematic review.The Lancet Child & Adolescent Health5(8):582-588, 2021. https://doi.org/10.1016/s2352-4642(21)00098-5 13.Edwards-Leeper L, Leibowitz, Sangganjanavanich VF: Affirmative practice with transgender and gender nonconforming youth: Expanding the model.Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity3(2):165-172, 2016. https://doi.org/10.1037/sgd0000167 14.Bauer G, Pacaud D, Couch R, et al; Trans Youth CAN! Research Team. Transgender youth referred to clinics for gender-affirming medical care in Canada.Pediatrics148(5): e2020047266. https://doi.org/10.1542/ peds.2020-047266 15.Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al: Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab102(11):3869-3903, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-01658 