immunologie troubles allergiques
Revue générale des troubles allergiques et atopiques
Traitement des troubles allergiques et atopiques
Traitement d'urgence Éviction ou évitement des allergènes responsables constituent le principal traitement de l'allergie H1-bloqueurs Stabilisateurs des mastocytes Corticostéroïdes anti-inflammatoires et inhibiteurs des leucotriènes Immunothérapie (désensibilisation) Les réactions allergiques graves (p. ex., Traitement ) nécessitent un traitement d'urgence rapide par l'adrénaline. Si les voies respiratoires sont touchées (p. ex., dans Traitement ), la sécurisation des voies respiratoires est la plus haute priorité. Le traitement peut comprendre: Les patients qui ont des réactions allergiques sévères doivent être invités à être toujours munis d'une seringue l'auto-injection d'adrénaline préremplie, d'antihistaminiques oraux et, si une réaction grave se produit, d'utiliser ces traitements le plus rapidement possible, puis de se rendre au service d'urgence. Les patients peuvent y être étroitement surveillés et un traitement peut être répété ou ajusté selon les besoins. L'élimination ou l'évitement des déclencheurs allergiques est le traitement principal et la Prévention de l'allergie. Cependant, lorsque les patients sont sensibilisés à plusieurs allergènes, un évitement complet est pratiquement impossible. Les antihistaminiques bloquent les récepteurs de l'histamine; ils n'affectent pas la production d'histamine ou son métabolisme. Il existe 4 récepteurs différents de l'histamine: H1, H2, H3 et H4. Les antihistaminiques qui bloquent le récepteur H1 (bloqueurs H1) sont un des piliers du traitement des troubles allergiques. Les anti-H2 sont principalement utilisés pour la suppression de l'acide gastrique et sont utiles dans certaines réactions allergiques; ils peuvent être indiqués comme traitement adjuvant dans le Traitement , de la Les Anti-H1 oraux soulagent les symptômes de différents troubles atopiques et allergiques (p. ex., rhume des foins saisonnier, Les produits qui contiennent un anti-H1 oral et un sympathomimétique (p. ex., de la pseudoéphédrine) sont largement disponibles en vente libre pour utilisation chez l'adulte et l'enfant de ≥ 12 ans. Ces produits sont particulièrement utiles lorsqu'un antihistaminique et un décongestionnant intranasal sont nécessaires; cependant, ils sont parfois contre-indiqués (p. ex., si les patients prennent un inhibiteur de la monoamine oxydase [IMAO]). Les bloqueurs des récepteurs H1 administrés par voie orale sont classés comme Première génération: sédatifs Seconde génération: non sédatifs (ou plutôt, moins sédatifs) Lesantihistaminiques de première générationsont facilement disponibles sans prescription. Ils traversent facilement la barrière hématoencéphalique. Ils ont tous des propriétés sédatives et anticholinergiques; ils posent des problèmes particuliers chez le patient âgé et le patient qui présente un glaucome, une hyperplasie bénigne de la prostate, une constipation, une hypotension orthostatique, une confusion ou une démence. Lesantihistaminiques de seconde générationsont également aisément disponibles sans prescription. Ils ne traversent pas la barrière hématoencéphalique aussi facilement que les antihistaminiques de première génération. Les antihistaminiques de seconde génération sont habituellement préférés, sauf lorsque les effets sédatifs peuvent être thérapeutiques (p. ex., soulagement nocturne de l'allergie, traitement à court terme de l'insomnie chez l'adulte ou nausées chez le jeune patient). Les antihistaminiques peuvent être administrés par diverses voies, dont les suivantes Orale (multiple, voir tableau Anti-H1 oraux ) Intranasales (azélastine ou olopatadine pour traiter la rhinite) Oculaires (p. ex., azélastine, émédastine, kétotifène, lévocabastine, olopatadine ou pémirolast [non disponible aux États-Unis] pour traiter la conjonctivite) Cutanée (p. ex., diphenhydramine, doxépine) Les stabilisateurs des mastocytes bloquent la libération des médiateurs par les mastocytes. Les stabilisateurs des mastocytes sont utilisés lorsque d'autres médicaments (p. ex., les antihistaminiques, les corticostéroïdes locaux) sont inefficaces ou ne sont pas bien tolérés. Ils sont également fréquemment utilisés en cas de maladie des mastocytes lorsque l'activation du mastocyte et la libération de médiateurs dépasse les capacités des antihistaminiques conventionnels. Ces médicaments peuvent être administrés Par voie orale (cromolyne, kétotifène) Par voie intranasale (p. ex., azélastine, cromolyne) Par voie oculaire (p. ex., azélastine, cromolyne, lodoxamide, kétotifène, nédocromil, olopatadine, pémirolast) Plusieurs médicaments oculaires et nasaux (p. ex., azélastine, kétotifène, olopatadine, pémirolast) sont des stabilisateurs/antihistaminiques des mastocytes à double action. Les corticostéroïdes peuvent être administrés par voie intranasale (voir tableaux Corticostéroïdes par voie nasale et Descorticostéroïdes orauxsont indiqués dans les cas suivants: Troubles allergiques sévères mais auto-limités ne sont pas facilement traités par des corticostéroïdes topiques (p. ex., Traitement des exacerbations aiguës de l'asthme , Troubles réfractaires à d'autres mesures Lescorticostéroïdes oculairesne sont utilisés que si un ophtalmologiste est en charge du traitement du fait du risque d'infection. Les AINS sont généralement inutiles, à l'exception des formes topiques utilisées pour soulager la rougeur conjonctivale et le prurit dus à la conjonctivite allergique. Une association d'azélastine/fluticasone (137 mcg/50 mcg) est disponible. La dose initiale est de 1 pulvérisation dans chaque narine 2 fois/jour. Les Les modificateurs des leucotriènes (p. ex., montélukast, zafirlukast, zileuton) sont indiqués dans le traitement des troubles suivants (voir aussi tableau Léger asthme persistant; montelukast, zafirlukast, ou zileuton Rhinite saisonnière allergique: montelukast Urticaire: montélukast ou zafirlukast L'anticorps anti-IgE ( Immunomodulateurs ) est indiqué dans les pathologies suivantes: Asthme persistant modéré ou sévère réfractaire aux traitements standards Urticaire idiopathique chronique réfractaire au traitement antihistaminique Polypes nasaux L'exposition à l'allergène à des doses progressivement croissantes (hyposensibilisation ou désensibilisation) par injection ou par voie orale ou à haute dose par voie sublinguale peut induire une tolérance. Ce traitement est indiqué lorsque l'exposition aux allergènes ne peut être évitée et que le traitement médicamenteux est inapproprié. Le mécanisme est inconnu, mais il peut concerner l'induction des éléments suivants: Anticorps IgG, qui rentrent en compétition avec les IgE ou interdisent aux IgE de se lier avec les récepteurs IgE des mastocytes Interféron-gamma, IL-12 et cytokines sécrétées par les cellules TH1 Lymphocytes T régulateurs Pour un effet maximal, les injections sont initialement administrées 2 fois/semaine. On commence généralement à la dose de 0,1 à 1,0 unité biologiquement actives, en fonction de la sensibilité apparente du patient et augmentée toutes les semaines ou toutes les 2 semaines de≤2 fois à chaque injection jusqu'à ce que la concentration maximale tolérée (celle qui commence à provoquer des effets indésirables modérés) soit établie; lespatients doivent être surveillés pendant environ 30 min après l'injection pendant l'augmentation de la dose, parce qu'une anaphylaxie peut survenir après l'injection. Par la suite, des injections correspondant à la dose maximale tolérée doivent être administrées toutes les 2 à 4 semaines toute l'année; un traitement tout au long de l'année est préférable à un traitement pré- ou co-saisonnier, même pour les allergies saisonnières. Les allergènes utilisés sont ceux qui ne peuvent généralement pas être évités: Pollens Excréments d'acariens de poussière de maison Moisissures Venin d'insectes piqueurs Les venins d'insectes sont standardisés par poids; une dose initiale caractéristique est de 0,01 mcg et une dose d'entretien habituelle est de 100 à 200 mcg. La désensibilisation aux squames d'animaux est généralement réservée aux patients ne pouvant éviter l'exposition (p. ex., vétérinaires ou laborantins), mais il existe peu de preuves sur l'efficacité de cette méthode. LA désensibilisation aux arachides est disponible et la désensibilisation aux autres allergènes alimentaires est à l'étude. Une Désensibilisation à la pénicilline et à certains autres médicaments et pour des sérums étrangers (xénogéniques) peut être effectuée. Leseffets indésirablessont le plus souvent liés à un surdosage, parfois à cause d'une injection IM ou IV involontaire d'une dose trop importante et vont de la toux modérée ou des éternuements modérés à une urticaire généralisée, un asthme grave, un choc anaphylactique, et, rarement, le décès. Les effets néfastes peuvent être évités en: Augmentant les doses progressivement Répétant ou en diminuant la même dose si la réaction locale à l'injection précédente est forte (≥2,5 cm de diamètre) Réduisant la dose lorsque l'on utilise un extrait natif De même, il est souvent recommandé de diminuer la dose pendant la saison de pollinisation. De l'adrénaline, de l'oxygène, et du matériel de réanimation doivent être immédiatement disponibles pour un traitement rapide de l'anaphylaxie. Traitement None L'immunothérapie orale pour l' Prévention utilise de la farine d'arachide dégraissée. L'augmentation de la dose est effectuée par 5 doses progressives de 0,5 mg à 6 mg en un jour administrées dans un établissement de soins. Ce protocole initial est suivi d'une dose quotidienne commençant à 3 mg augmentée de 50 à 100% toutes les 2 semaines pendant 22 semaines avant d'atteindre la dose d'entretien de 300 mg 1 fois/jour. Chaque augmentation de dose est administrée dans un établissement de soins. Si la dose initiale est tolérée, les doses suivantes sont prises quotidiennement pendant 2 semaines; elles peuvent être prises à la maison. Après que les patients aient toléré avec succès la dose de 300 mg dans un établissement de soins, ils doivent prendre la dose quotidienne de 300 mg indéfiniment pour maintenir la désensibilisation. Chez lesfemmes enceintessouffrant d'allergies, l'évitement de l'allergène est la meilleure façon de contrôler les symptômes. Si les symptômes sont graves, un spray nasal antihistaminique est recommandé. Un antihistaminique par voie orale ne doit être utilisé que si les vaporisations nasales d'antihistaminiques sont insuffisantes. Au cours de l'allaitement maternel,les antihistaminiques non sédatifs sont préférés. Les antihistaminiques sédatifs peuvent être utilisés, mais ils peuvent provoquer une somnolence et une irritabilité chez le nourrisson. Si un antihistaminique sédatif est nécessaire, le nourrisson doit être surveillé à la recherche de ces effets. Les sprays nasaux antihistaminiques sont préférés aux antihistaminiques oraux. Si les antihistaminiques oraux sont essentiels pour contrôler les symptômes, ils doivent être pris immédiatement après l'allaitement. La cyproheptadine est contre-indiquée pendant l'allaitement car elle abaisse les taux de prolactine et peut donc réduire la lactation. 