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Schädel Hirn Trauma (SHT)
Pathologie des Schädel Hirn Traumas
Strukturelle Veränderungen, die durch Kopfverletzungen verursacht werden, können größer oder mikroskopisch klein sein, je nach dem jeweiligen Unfallhergang und den beteiligten Kräften. Patienten mit weniger schweren Verletzungen haben möglicherweise keine schwerwiegenden strukturellen Schäden. Schwere und Auswirkungen der klinischen Manifestationen sind sehr variabel. Die Verletzungen werden üblicherweise in „offen“ und „geschlossen“ unterteilt. Offene Kopfverletzungendurchdringen die Kopfschwarte und den Schädel (und gewöhnlich auch die Meningen und das darunterliegende Hirngewebe). Typischerweise entstehen sie durch Kugeln oder scharfe Objekte, aber auch eine Schädelfraktur mit darüberliegender Platzwunde aufgrund einer schweren stumpfen Krafteinwirkung wird als offene Schädelverletzung bezeichnet. kommt es, wenn der Kopf aufschlägt, von einem Objekt getroffen oder heftig geschüttelt wird, sodass das Gehirn stark beschleunigt und abgebremst wird. Beschleunigung oder Verlangsamung kann Gewebe am Auftreffpunkt (Coup), am Gegenpol (Contrecoup) oder diffus verletzen; die Stirn- und Schläfenlappen sind für diese Art der Verletzung besonders anfällig. Axone, Blutgefäße oder beide können geschoren oder gerissen werden, was zu Diffuser Axonschaden führen kann. Rupturierte Blutgefäße sind undicht und verursachen Prellungen, intrazerebrale oder subarachnoidale Blutungen sowie epidurale oder subdurale Hämatome (siehe Tabelle Eine Erschütterung (siehe auch Sportbezogene Gehirnerschütterung ) ist als vorübergehender und reversibler posttraumatischer Verlust des Bewusstseins (z. B. Bewusstseins- oder Gedächtnisverlust) definiert, der Sekunden bis Minuten und – nach willkürlicher Festlegung – Grobe strukturelle Hirnläsionen und schwere neurologische Rückstände sind nicht Bestandteil der Gehirnerschütterung, obwohl eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit aufgrund von Symptomen wie Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Gedächtnisstörungenund Schwierigkeiten sich zu konzentrieren (postkommotionelles Syndrom) auftreten kann, die sich nach einigen Wochen auflöst. Es wird jedoch angenommen, dass mehrere Gehirnerschütterungen zu Chronische traumatische Enzephalopathie (CTE) führen können, was zu schweren Hirnfunktionsstörungen führt. Die Hirnkontusion (Hirnprellung) kann bei offenen (und penetrierenden) oder geschlossenen Verletzungen entstehen und in Abhängigkeit vom Ausmaß und von der Lokalisation der Kontusion zu einer Vielzahl von Beeinträchtigungen der Hirnfunktionen führen. Größere Prellungen verursachen Hirnödeme und erhöhten Hirndruck (ICP). Prellungen können sich in den Stunden und Tagen nach der ersten Verletzung vergrößern und eine neurologische Verschlechterung verursachen, eine Operation kann notwendig sein. Ein diffuser Axonschaden entsteht infolge eines drehenden Dezelerationstraumas und besteht in einer generalisierten, ausgedehnten Zerreißung von Axonen und Markscheiden. In manchen Fällen kann auch eine kleinere Kopfverletzung die Ursache sein. Grobe strukturelle Läsionen sind nicht Teil der diffusen axonalen Verletzung (DAI), aber kleine petechiale Blutungen in der weißen Substanz werden häufig auf der CT (obwohl die MRT empfindlicher sein kann) und bei der histopathologischen Untersuchung beobachtet. Der diffuse Axonschaden wird klinisch manchmal als Bewusstseinsverlust über 6 Stunden bei fehlender spezifischer fokaler Läsion definiert. Das durch die Verletzung entstehende Ödem erhöht häufig den intrakraniellen Druck (ICP), der sich auf verschiedene Weise Pathophysiologie . Typischerweise liegt der diffuse Axonschaden auch dem Shaken-Baby-Syndrom zugrunde. Hämatome (Blutansammlungen im oder um das Gehirn) können bei offenen oder geschlossenen Verletzungen auftreten epidural Intrazerebral (intraparenchymal) Subdural Subarachnoidalblutung (SAB) (Subarachnoidalblutung für Blutungen in den Subarachnoidalraum) treten häufig bei Schädel-Hirn-Trauma (SHT) auf, obwohl das Erscheinungsbild im CT in der Regel nicht dem einer aneurysmatischen Schädel-Hirn-Trauma entspricht. Das Blut von einer Subarachnoidalblutung nach einem Schädel-Hirn-Trauma sammelt sich nicht in einem diskreten Hämatom. Subduralhämatomesind Blutansammlungen zwischen der Dura mater und der Arachnoidea mater. Akute subdurale Hämatome entstehen durch Verletzungen von kortikalen Venen oder Avulsionen von Überbrückungsvenen zwischen dem Kortex und den duralen Nebenhöhlen. Akute subdurale Hämatome treten häufig bei Patienten auf mit Kopftrauma durch Stürze oder Autounfälle Zugrunde liegende zerebrale Kontusionen Ein kontralaterales Epiduralhämatom Eine Kompression des Gehirns durch das Hämatom und die Schwellung des Gehirns aufgrund von Ödemen oder Hyperämie (erhöhte Durchblutung aufgrund von angeschwollenen Blutgefäßen) können den ICP erhöhen. Wenn sowohl Kompression als auch Schwellung auftreten, kann die Mortalität und Morbidität hoch sein. Nach einem Trauma kann auch ein chronisches Subduralhämatom mit einer sich allmählich über Wochen entwickelnden Symptomatik entstehen. Chronische subdurale Hämatome trifft man häufiger bei Alkoholikern und älteren Patienten an (besonders bei gleichzeitiger Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten oder solchen mit Gehirnatrophie). Ältere Patienten können die Kopfverletzung als relativ trivial einschätzen oder sogar vergessen haben. Ödeme und erhöhter ICP sind hierbei im Gegensatz zum akuten Subduralhämatom selten. Epiduralhämatomesind Blutansammlungen zwischen dem Schädel und der Dura mater, die seltener als das Subduralhämatom sind. Große oder sich schnell ausbreitende Epiduralhämoatome werden in der Regel durch eine arterielle Blutung ausgelöst, die typischerweise auf eine Verletzung der A. meningea media bei Fraktur des Os temporale zurückgeht. Ohne Behandlung kann sich der Zustand von Patienten mit arteriellem Epiduralhämatom rasch verschlechtern und zum Tod führen. Kleine venöse Epiduralhämatome sind nur selten tödlich. sind Ansammlungen von Blut im Gehirn selber. In der traumatischen Konstellation entstehen sie aus einem Zusammenfließen von Ergüssen. Der genaue Punkt, ab dem ein oder mehrere Ergüsse zu einem Hämatom werden, ist nicht genau definiert. Nachfolgend kann sich eine Erhöhung des ICP, eine Einklemmung des Gehirns und ein Hirnstammversagen einstellen, besonders bei Läsionen in Temporallappen oder im Kleinhirn. Definitionsgemäß zählt zu den penetrierenden Verletzungen auch die Fraktur. Geschlossene Verletzungen können auch eine Schädelfraktur bewirken. Man unterscheidet zwischen linearer Schädelfraktur, Schädelimpressionsfraktur und Schädeltrümmerfraktur. Das Vorhandensein einer Fraktur legt nahe, dass bei der Verletzung eine starke Kraft im Spiel war. Die meisten Patienten mit einfachen linearen Frakturen und ohne neurologische Beeinträchtigung besitzen kein hohes Risiko für Hirnschäden, haben Patienten mit Brüchen mit neurologischem Einfluss ein erhöhtes Risiko für intrakranielle Hämatome. Zu Schädelfrakturen, die besondere Risiken bergen,gehören Impressionsfrakturen: Bei diesen Frakturen kommt es häufig zum Riss der Dura und/oder zur Hirnschädigung. Frakturen des Stirnbeins: Bei diesen Frakturen besteht das Risiko einer Verletzung der Stirnhöhle, die aufgrund einer unerkannten Liquorfistel zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer langfristigen Mukozele und Meningitis führen kann. Frakturen, bei denen das Os temporale das Gebiet der A. meningea media kreuzt: bei diesen Frakturen ist die Entstehung eines Epiduralhämatoms ein Risiko. Frakturen, die über einen der duralen Hauptsinusse laufen: Bei diesen Frakturen können erhebliche Blutungen mit einem venösen epi- oder subduralen Hämatom ausgelöst werden. Verletzte venöse Sinusse können später Thrombose und Hirninfarkt verursachen. Frakturen des Os occipitale und der Schädelbasis: Diese Knochen sind dick und kräftig, weswegen Frakturen in diesen Bereichen für ein sehr schweres Trauma und ein erhebliches Risiko einer Hirnverletzung sprechen (z. B. zerebrale Prellungen und Hämatome). Schädelbasisfrakturen, die auch den Pars petrosa des Os temporale betreffen, zerstören oft auch Innenohrstrukturen und damit eventuell auch die Nn. facialis und vestibulocochlearis. Basilare Schädelfrakturen können auch die Dura einreißen und zu einem Austritt von Liquor in Ohr, Nase oder Rachen führen. Frakturen, die auch den Canalis caroticus betreffen: Diese Frakturen können zur Dissektion der A. carotis führen. Frakturen bei Kleinkindern: die Meningen können bei einer linearen Schädelfraktur des Scheitelbeins eingeklemmt werden und zur Ausbildung einer leptomeningealen Zyste mit einer expandierenden Fraktur (einer sogenannten „wachsenden Schädelfraktur“), führen. 