hematología y oncología
Leucemia linfocítica crónica (LLC)
Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica
Quimioinmunoterapia, agentes biológicos y a veces radioterapia Tratamiento de sostén La leucemia linfocítica crónica se considera incurable con el tratamiento de referencia actual; la terapia está dirigida a la mejoría de los síntomas. Por lo tanto, el tratamiento se mantiene hasta que ocurre uno de las siguientes: Síntomas atribuidos a la leucemia linfocítica crónica Linfocitosis progresiva con un aumento ≥ 50% durante un período de 2 meses Tiempo de duplicación de linfocitos (aumento ≥ 100%) < 6 meses Los síntomas que indican la necesidad de tratamiento en pacientes con leucemia linfocítica crónica incluyen Síntomas constitucionales (fiebre, sudoración nocturna, fatiga extrema, pérdida de peso) Hepatomegalia significativa, esplenomegalia o linfadenopatías Infecciones recurrentes Anemia y/o trombocitopenia sintomática Las opciones detratamiento dirigidosincluyen Quimioinmunoterapia Terapia dirigida Radioterapia Laterapia de soporteincluye Transfusión de concentrado de eritrocitos para la anemia Transfusiones de plaquetas para la hemorragia asociada con trombocitopenia Antimicrobianos para infecciones por bacterias, hongos o virus Como la neutropenia y la hipogammaglobulinemia limitan la destrucción bacteriana, el tratamiento antibiótico debe ser bactericida. Deben considerarse infusiones de gamma-globulina para el tratamiento en pacientes con hipogammaglobulinemia e infecciones resistentes al tratamiento o, con fines profilácticos cuando se producen≥2 infecciones graves en el término de 6 meses. La intención de la terapia inicial es Aliviar los síntomas La inducción de remisiones duraderas Prolonga la sobrevida Estudios recientes han sugerido que la terapia biológica es tan eficaz o incuso superior a la quimioinmunoterapia inicial en la mayoría de los pacientes. La selección de la terapia inicial depende de las características del paciente, las características específicas de la enfermedad, como la presencia de del(17p) y los objetivos generales de la terapia. Se han usado análogos de purina (p. ej., fludarabina) así como agentes alquilantes (bendamustina, clorambucilo, ciclofosfamida) en combinación con el anticuerpo monoclonal anti-CD20, rituximab. La combinación de fludarabina, ciclofosfamida y rituximab (FCR) era el tratamiento de referencia inicial en la mayoría de los pacientes con condiciones médicas apropiadas. En el pasado, a los pacientes mayores no tratados se les ofrecía bendamustina y rituximab, ya que este régimen era más fácil de tolerar ( Referencias del tratamiento ). El estudio de referencia E1912 examinó la eficacia del tratamiento con FCR frente a la nueva combinación de ibrutinib, un inhibidor oral de la tirosina cinasa de Bruton (Btk) y rituximab en pacientes < 70 años de edad con LLC no sometidos a tratamiento previo. Los resultados demostraron una supervivencia superior libre de progresión y global en pacientes que recibieron ibrutinib más rituximab en comparación con la quimioinmunoterapia estándar ( La leucemia linfocítica crónica recidivante o refractaria debe confirmarse histológicamente antes de reiniciar el tratamiento. La transformación a linfoma de células grandes (transformación de Richter) debe excluirse específicamente. Los pacientes asintomáticos con leucemia linfocítica crónica recurrente se controlan en forma estrecha para detectar síntomas que justifiquen el tratamiento. Los factores que influyen en la elección del tratamiento en la recidiva incluyen Terapia inicial utilizada Duración inicial de la respuesta En los pacientes que recibieron quimioinmunoterapia neoadyuvante, el tratamiento con un inhibidor de Btk puede mejorar la tasa de respuesta y la supervivencia libre de progresión en la LLC recurrente o refractaria. Los inhibidores de Btk se continúan hasta que se desarrolla toxicidad o la enfermedad progresa. Otras terapias dirigidas eficaces para la leucemia linfocítica crónica recidivante incluyeron idelalisib (un inhibidor oral de la fosfoinosítido 3'-cinasa [PI3K] delta) y venetoclax. El venetoclax puede usarse en pacientes con del(17p) que hayan recibido al menos una terapia previa. El surgimiento de la terapia biológica de vanguardia puede hacer que la selección de la terapia óptima sea un desafío en pacientes con LLC recidivante. Cuando corresponda, se recomienda la inscripción en ensayos clínicos. La monoterapia con un anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab, ofatumumab, obinutuzumab) puede paliar los síntomas de forma transitoria. Debe considerarse el Trasplante de células madre hematopoyéticas para pacientes en buen estado físico. Puede practicarse irradiación paliativa en regiones con adenopatías o para el compromiso hepático y esplénico que no responde a la quimioterapia. En ocasiones, la irradiación corporal total en pequeñas dosis es exitosa para mejorar transitoriamente los síntomas. 1.Eichhorst B, Fink AM, Bahlo J et al: First-line chemoimmunotherapy withbendamustineandrituximabversusfludarabine,cyclophosphamide, andrituximabin patients with advanced chronic lymphocytic leukaemia (CLL10): An international, open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial.Lancet Oncol17:928–942, 2016. 2.Shanafelt TD, Wang XV, Kay NE, et al:Ibrutinib-rituximabor chemoimmunotherapy for chronic lymphocytic leukemia.N Engl J Med381:432–443, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817073 3.Sharman JP, Egyed M, Jurczak W, et al:Acalabrutinibwith or withoutobinutuzumabversuschlorambucilandobinutuzmabfor treatment-naive chronic lymphocytic leukaemia (ELEVATE TN): a randomised, controlled, phase 3 trial.Lancet395(10232):1278–1291, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30262-2 4.Fischer K, Al-Sawaf O, Bahlo J, et al:Venetoclaxandobinutuzumabin patients with CLL and coexisting conditions.N Engl J Med380(23):2225–2236, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1815281 