trastornos psiquiátricos
Evaluación médica del paciente con síntomas mentales
Evaluación
La evaluación médica mediante la anamnesis, el examen físico y a menudo las neuroimágenes y los estudios de laboratorio ( Referencia de la evaluación ) es necesaria para los pacientes con Síntomas mentales de nueva aparición (es decir, sin antecedentes de síntomas similares) Síntomas cualitativamente diferentes o imprevistos (es decir, en un paciente con un trastorno mental conocido o estable) Síntomas mentales que comienzan a una edad imprevista (p. ej., psicosis de reciente comienzo en una persona de edad avanzada) El objetivo de la evaluación médica es diagnosticar los trastornos físicos subyacentes y asociados más que hacer un diagnóstico psiquiátrico específico. Laanamnesis de la enfermedad actualdebe destacar la naturaleza de los síntomas y su inicio, sobre todo si éste fue súbito o gradual y si los síntomas siguieron a cualquier posible precipitante (p. ej., traumatismo, enfermedad, comenzar con un fármaco o el abuso de una sustancia). El médico debe preguntar si los pacientes han tenido episodios previos de síntomas similares, si se ha diagnosticado y tratado un trastorno mental y, en caso afirmativo, si los pacientes han interrumpido sus tratamientos. Larevisión por aparatos y sistemasbusca síntomas que sugieran posibles causas: Vómitos o diarrea: Depleción de volumen , alteraciones electrolíticas Palpitaciones: Hipertiroidismo , efectos farmacológicos que incluyen abstinencia Poliuria y polidipsia: Diabetes mellitus (DM) None Temblores: Enfermedad de Parkinson , síndromes de abstinencia Dificultad para caminar o hablar: Esclerosis múltiple (EM) , enfermedad de Parkinson, Cefaleas: infecciones del sistema nervioso central, migraña compleja, hemorragia, lesión de masa ocupante Fiebre, tos, disuria, vómito o diarrea: infección sistémica Pérdida de peso: infección, cáncer, Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal , hipertiroidismo Parestesias y debilidad: Generalidades sobre las vitaminas , accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante Síntomas neurológicos recurrentes y remitentes: esclerosis múltiple, Generalidades sobre la vasculitis None Losantecedentes médicosdeben identificar trastornos físicos conocidos que puedan causar síntomas mentales (p. ej., enfermedad tiroidea, hepática o renal; diabetes, infección por HIV o COVID-19). Debe revisarse todo fármaco de prescripción o de venta libre e interrogar a los pacientes sobre el consumo de alcohol o de drogas ilegales (cantidad y duración). Se evalúan los antecedentes familiares de trastornos físicos, sobre todo enfermedad tiroidea y esclerosis múltiple. Se anotan los factores de riesgo para infección (p. ej., sexo sin protección, compartir agujas, hospitalización reciente, residencia en una institución grupal). Se evalúan las constantes vitales, sobre todo la presencia de fiebre, taquipnea, hipertensión y taquicardia. Se evalúa el Examen del estado mental , en particular para detectar signos de confusión o desatención. Se realiza un examen físico completo, aunque el enfoque es Signos de infección (p. ej., meningismo, congestión pulmonar, hipersensibilidad en el flanco) Los Introducción a los trastornos neurológicos (incluida la prueba de la marcha y la debilidad) Fondo de ojo para detectar signos de aumento de la presión intracraneal (p. ej., edema de papila, pérdida de las pulsaciones venosas) Deben registrarse los Evaluación del paciente con hepatopatía (p. ej., ictericia, ascitis, angiomas en araña). Se inspecciona cuidadosamente la piel para detectar heridas autoinflingidas u otros signos de traumatismos externos (p. ej., hematomas). Los datos de los antecedentes y el examen físico ayudan a interpretar posibles causas y orientan los estudios y el tratamiento. La confusión y la desatención (menor claridad de consciencia del entorno, que sugiere Delirio ), sobre todo si es de inicio súbito o fluctuante, indican la presencia de un trastorno. Sin embargo, lo contrario no es cierto (es decir, un individuo que parece pensar con claridad no confirma que la causa es un trastorno psiquiátrico). Otros hallazgos que sugieren una causa física son Alteraciones de los signos vitales (p. ej., fiebre, taquicardia, taquipnea) Signos y síntomas meníngeos (p. ej., cefalea, fotofobia, rigidez cervical) Alteraciones observadas durante el examen neurológico, incluida la afasia Trastorno de la marcha o del equilibrio Incontinencia Algunos hallazgos sugieren una causa específica, sobre todo cuando aparecen nuevos síntomas y signos o estos varían de la condición inicial de larga data: Pupilas dilatadas (sobre todo si se acompañan de una piel roja, caliente y seca): efectos de fármacos anticolinérgicos Pupilas contraídas: efectos de agentes opioides o hemorragia pontina Nistagmo rotatorio o vertical: intoxicación por fenciclidina Nistagmo horizontal: a menudo acompaña a la toxicidad por difenilhidantoína Discurso incoherente o incapacidad para hablar: lesión cerebral (p. ej., accidente cerebrovascular) Antecedentes de síntomas neurológicos que recidivan y remiten, sobre todo cuando parecen estar afectados distintos nervios: esclerosis múltiple o vasculitis Parestesias en bota y en guante: posiblemente deficiencia de tiamina o vitamina B12. En los pacientes con alucinaciones, el tipo de alucinación no es particularmente diagnóstica excepto aquellas que dan órdenes o las voces que comentan la conducta del paciente, las cuales probablemente representen un trastorno mental. Los síntomas que comienzan poco después de un traumatismo grave o al comenzar a tomar un nuevo fármaco pueden deberse a esos eventos. El abuso de drogas o de alcohol puede ser o no la causa de los síntomas mentales; entre el 10 al 45% de los pacientes con un trastorno mental (varía según el diagnóstico) tienen también Trastornos por uso de sustancias (diagnóstico doble). Un trastorno por uso de sustancias puede no ser la causa de nuevos síntomas mentales; alrededor del 10 al 45% de los pacientes con un trastorno mental también tienen un trastorno por uso de sustancias. 1.Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4. Las pruebas varían según los signos y los síntomas. Si los pacientes con un trastorno mental conocido tienen una exacerbación de sus síntomas típicos y no informan síntomas médicos, su razonamiento y su examen físico son normales (que incluyen signos vitales, oximetría de pulso y pruebas de glucosa por punción digital), no se requieren en forma típica pruebas de laboratorio adicionales además de la medición de los niveles terapéuticos del fármaco. Aunque los síntomas mentales de aparición reciente o el cambio marcado en la naturaleza de los síntomas en pacientes con un trastorno mental conocido pueden deberse a un trastorno médico más que a un trastorno mental, no está claro con qué frecuencia este trastorno es asintomático y no hay consenso sobre las pruebas de laboratorio que deben indicarse de manera habitual en pacientes asintomáticos. Algunos médicos realizan una o más de las siguientes acciones para detectar posibles trastornos: Hemograma completo Concentraciones de electrolitos (incluidos calcio y magnesio), nitrógeno ureico en sangre y creatinina Eritrosedimentación o proteína C reactiva Pruebas diagnósticas None Análisis de orina Los estudios electrolíticos y de la función renal también pueden ser diagnósticas y ayudan a orientar el manejo posterior de los fármacos (p. ej., para fármacos que requieren un ajuste en pacientes con insuficiencia renal). Los pacientes con signos o síntomas de un trastorno médico deben someterse a pruebas apropiadas para diagnosticar ese trastorno: TC de cerebro: pacientes con síntomas mentales o con delirio de inicio reciente, cefaleas, antecedentes de traumatismos recientes o hallazgos neurológicos focales (p. ej., debilidad de un miembro) Punción lumbar : pacientes con signos meníngeos o con hallazgos normales en la TC de cerebro más fiebre, cefaleas o delirio Pruebas de función tiroidea: pacientes que reciben litio, aquellos que presentan signos o síntomas de enfermedad tiroidea y aquellos>40 años con síntomas mentales de inicio reciente (sobre todos mujeres o pacientes con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea) Radiografía de tórax: pacientes con hipoxemia, fiebre, tos productiva o hemoptisis Hemocultivos: Pacientes con enfermedad grave que padecen fiebre Pruebas de laboratorio para el hígado y la vesícula biliar : pacientes con signos o síntomas de hepatopatía, con antecedentes de trastorno por consumo de alcohol o drogas, o cuando no se pueden obtener antecedentes Menos a menudo, los hallazgos pueden sugerir realizar estudios para lupus eritematoso sistémico, sífilis, trastornos desmielinizantes, enfermeda de Lyme, o deficiencia de vitamina B12 o de tiamina, especialmente en pacientes que presentan signos de demencia. La evaluación toxicológica (p. ej., detección de drogas en orina, nivel de alcohol en sangre) se realiza si el paciente tiene antecedentes recientes de trastorno por uso de sustancias o signos físicos que sugieren intoxicación o uso reciente de drogas (p. ej., marcas de agujas). 1.Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines.West J Emerg Med18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258. 