troubles génito urinaires
Incontinence urinaire chez l'adulte
Bilan dans l'incontinence urinaire chez l'enfant
La plupart des patients, gênés à l'idée de parler de leur incontinence, ne fournissent pas spontanément d'information à ce sujet, bien qu'ils puissent mentionner des symptômes qui lui sont liés (p. ex., pollakiurie, nycturie, retenue mictionnelle). Tous les adultes doivent donc être interrogés par une question telle que "Avez-vous parfois des fuites d'urine?". Les médecins ne doivent pas supposer que l'incontinence est irréversible pour la seule raison qu'elle est ancienne. Une Rétention urinaire doit également être exclue avant d'entreprendre un traitement de l'hyperactivité du détrusor. La plupart des patients n'osent pas mentionner l'incontinence, il convient donc d'interroger tous les adultes à propos de l'incontinence. L'anamnèse se concentre sur la durée et les modalités de la miction, le transit intestinal, la consommation de médicaments et les antécédents de chirurgie gynécologique et pelvienne. Un journal de l'activité mictionnelle peut contribuer à identifier les causes. Pendant 48 à 72 heures, le patient ou le soignant note le volume et l'horaire de chaque miction et chaque épisode d'incontinence en rapport avec les activités associées (en particulier manger, boire et prendre un médicament) et pendant le sommeil. L'abondance de la fuite d'urine peut consister en de simples gouttes, être mineure, moyenne ou trempant les sous-vêtements; ou par des mesures (qui évaluent le volume d'urine absorbé par les protections féminines ou des couches pendant une période de 24 heures). Si le volume de la plupart des mictions nocturnes est très inférieur à la capacité de la vessie (définie comme le plus grand volume de miction unique enregistré dans le carnet), la cause est à chercher dans un problème lié au sommeil (le patient urine puisqu'il est, de toute façon, réveillé) ou une anomalie vésicale (les patients qui ne présentent pas de dysfonctionnement vésical ou d'un trouble du sommeil ne se réveillent que pour uriner lorsque la vessie est pleine). Chez l'homme qui présente une symptomatologie obstructive (retenue mictionnelle, jet urinaire faible, mictions intermittentes, impression d'évacuation vésicale incomplète), environ 1/3 ont une hyperactivité du détrusor sans obstruction réelle. Des mictions impérieuses ou un jet d'urine soudain sans avertissement ou sans augmentation préalable de la pression intra-abdominale (souvent dénommée incontinence réflexe ou inconsciente) témoignent généralement d'une hyperactivité du détrusor. Examen neurologique, du pelvis et du rectum. L'examen neurologique comprend l'appréciation de l'état mental, de la marche et de la fonction des membres inférieurs ainsi que la recherche de signes de neuropathie périphérique ou végétative, dont une Hypotension orthostatique . Le cou et les membres supérieurs doivent être examinés à la recherche de signes de spondylose cervicale ou de canal cervical étroit. La colonne vertébrale doit être examinée afin de chercher les éléments en faveur d'une précédente intervention chirurgicale, des déformations, des dépressions ou des touffes pilaires suggérant des anomalies médullaires. L'innervation du sphincter urétral externe, qui partage les mêmes racines sacrées que le sphincter anal, peut être évaluée par la sensibilité périnéale: Sensibilité périnéale La contraction volontaire du sphincter anal (S2 à S4) Le réflexe anal (S4 à S5) qui est la contraction du sphincter anal déclenchée en touchant légèrement la peau péri-anale Le réflexe bulbocaverneux (S2 à S4), qui représente la contraction du sphincter anal déclenchée par une pression sur le gland ou le clitoris Cependant, l'absence de ces réflexes n'est pas nécessairement pathologique. peut identifier chez la femme une vaginite et une Urétrite atrophiques, une hypermobilité urétrale et une faiblesse du plancher pelvien avec ou sans prolapsus des organes génitaux. Une muqueuse vaginale pâle et fine avec perte de ses striations indique l'existence d'une vaginite atrophique. L'hypermobilité urétrale peut être observée pendant la toux lorsque la paroi vaginale postérieure est stabilisée par un spéculum. Une cystocèle, une entérocèle ou une rectocèle ou un prolapsus utérin évoquent une peut découvrir un Fécalome , une masse rectale et, chez l'homme, des nodules prostatiques. Le volume de la prostate doit être pris en compte mais il est peu corrélé au degré d'obstruction du col vésical. La palpation sus-pubienne et la percussion recherchent une distension vésicale n'ont habituellement que peu d'intérêt sauf dans des cas extrêmes de Letest de stress urinairepeut être effectué sur la table d'examen en cas de suspicion d'incontinence d'effort; cette méthode présente une sensibilité et une spécificité de>90%. La vessie doit être pleine; et le patient est assis en se tenant droit ou presque, les jambes écartées, il relâche la région périnéale et tousse fortement une fois: Une fuite d'urine immédiate qui débute et s'arrête avec la toux confirme l'existence d'une incontinence d'effort. Une fuite retardée ou persistante indique une hyperactivité du détrusor déclenchée par la toux. Si la toux déclenche la fuite, la manœuvre peut être répétée tandis que le médecin place 1 ou 2 doigts dans le vagin afin de soulever l'urètre (épreuve de Marshall-Bonney); l'incontinence corrigée par cette manœuvre peut être traitée avec succès par la chirurgie. Les résultats peuvent être faux positifs si les patients ont soudainement envie d'uriner pendant le test. Les résultats peuvent être faussement négatifs si le patient ne se détend pas, si la vessie n'est pas pleine, si la toux n'est pas vigoureuse ou en cas de cystocèle volumineuse (chez la femme). En cas de gros cystocèles, le test doit être répété chez une patiente en décubitus dont on réduit la cystocèle, si cela est possible ECBU Dosage de l'uréeurinaire sérique, créatinine Volume résiduel post-mictionnel Parfois tests urodynamiques afin d'apprécier la calcémie corrigée) si le catalogue mictionnel évoque une Polyurie , l'ionogramme si le patient est confus et un taux de vitamine B12 si les données cliniques évoquent une neuropathie. Levolume résiduel post-mictionnelpeut être évalué par sondage ou par échographie (de préférence). L'addition du volume résiduel post-mictionnel et du volume de la miction constitue une estimation de la capacité vésicale totale et aide à évaluer la proprioception vésicale. Un volume<50 mL est normal;<100 mL est habituellement acceptable chez les patients>65 ans mais anormal chez les patients plus jeunes; et>100 mL peut évoquer une hypoactivité du détrusor et une obstruction du col vésical. Unexamen urodynamiqueest indiqué lorsque le bilan clinique et les tests mentionnés ci-dessus sont normaux ou lorsque les anomalies doivent être définies précisément avant une intervention chirurgicale. Lacystométriepermet de diagnostiquer une incontinence par impériosité, mais sa sensibilité et sa spécificité ne sont pas connues. De l'eau stérile est introduite dans la vessie par paliers de 50 mL en utilisant une seringue de 50 mL et un cathéter urétral de 12 à 14 F jusqu'à ce que le patient ressente un besoin impérieux d'uriner ou des contractions vésicales, détectées par des changements du niveau liquide dans la seringue. Si<300 mL entraîne un besoin pressant d'uriner ou des contractions vésicales, une hyperactivité du détrusor et une incontinence par impériosité sont probables. On effectue une débitmétrieafin de confirmer ou exclure chez l'homme une obstruction du col vésical. Les résultats reposent sur le volume initial de la vessie, mais un pic de débit<12 mL/s associé à un volume urinaire≥200 mL et une miction prolongée évoquent l'existence d'une obstruction du col vésical ou d'une hypoactivité du détrusor. Un débit≥12 mL/s exclut une obstruction et peut évoquer une hyperactivité du détrusor. Pendant ces épreuves, on demande au patient de placer la main sur l'abdomen afin de vérifier l'effort mictionnel, en particulier si l'on a un doute sur une incontinence d'effort et si on envisage un acte chirurgical. Les tests d'effort évoquent une atonie du détrusor qui peut prédisposer le patient à une rétention post-opératoire. Par cystomanométrie,les courbes de pression-volume et la sensibilité de la vessie à la réplétion sont enregistrées alors qu'elle est remplie d'eau stérile; un test de provocation (avec du bétanéchol ou de l'eau glacée) est utilisé pour stimuler les contractions de la vessie. L'électromyographie des muscles périnéauxest utilisée afin d'évaluer l'innervation et la fonction du sphincter. Les pressions urétrales, abdominales et rectales sont mesurées. , habituellement effectuées avec Urétrocystographie , peuvent corréler la contraction vésicale, l'efficacité du col vésical et la synergie entre sphincter et détrusor, mais le matériel adapté n'est pas disponible partout. 