troubles cardiovasculaires
Athérosclérose
Diagnostic de l'athérosclérose
L'approche diagnostique de l'athérosclérose dépend de la présence ou de l'absence de symptômes. En présence d'une symptomatologie d'ischémie on étudiera l'importance et la localisation des occlusions vasculaires par divers examens invasifs et non invasifs, selon l'organe atteint (voir ailleurs dans LE MANUEL). De tels patients doivent également être évalués sur le plan des Facteurs de risque d'athérosclérose en se basant sur L'anamnèse et l'examen clinique Le profil lipidique de jeûne La glycémie et le taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1C) En cas de maladie documentée au niveau d'un site donné (p. ex., au niveau des artères périphériques), il faut éliminer toute atteinte d'autres sites (p. ex., des artères coronaires et des carotides). Les techniques d'imagerie non invasive qui peuvent évaluer la morphologie et les caractéristiques de la plaque comprennent les suivantes L'échographie tridimensionnelle vasculaire, qui peut être utilisée pour évaluer la plaque au niveau des carotides et d'autres artères L'angio-TDM qui est utilisée cliniquement pour identifier des lésions significatives des artères coronaires Angiographie par résonance magnétique (IRM), parfois utilisée pour l'imagerie des grosses artères (p. ex., aorte) Les tests invasifs par cathéter sont également utilisés. Dont L'échographie intravasculaire qui utilise un transducteur à ultrasons situé à la pointe d'un cathéter pour produire des images de la lumière et de la paroi artérielle L'angioscopie qui utilise des cathéters spéciaux à fibre optique qui peuvent visualiser directement la surface artérielle La thermographie des plaques, qui est utilisée pour détecter l'augmentation de la température dans les plaques avec inflammation active La tomographie par cohérence optique qui utilise la lumière laser infrarouge pour l'imagerie L'élastographie qui est utilisée pour identifier les plaques molles riches en lipides L'immunoscintigraphie est une solution alternative non invasive utilisant des traceurs radioactifs qui se fixent sur les plaques vulnérables. L'imagerie par tomographie par émission de positrons (PET) du système vasculaire est une autre approche émergente d'évaluation de la plaque vulnérable. Toutes les plaques d'athérosclérose n'ayant pas le même risque de rupture, plusieurs techniques d'imagerie médicale (p. ex., tomographie par émission de positrons) sont à l'étude afin d'identifier celles qui sont particulièrement vulnérables; cependant, ces techniques ne sont pas encore utilisées cliniquement. En plus du profil lipidique à jeun et des mesures de la glycémie et de l'hémoglobine A1C, certains mesurent les marqueurs sériques de l'inflammation. Des taux de C-reactive protein à haute sensibilité ≥ 3,1 mg/L (≥ 29,5 nmol/L) sont hautement prédictifs d'événements cardiovasculaires. En présence de facteurs de risque d'athérosclérose, mais sans symptomatologie ischémique, le rôle des examens complémentaires au-delà du bilan lipidique n'est pas défini. Bien que des examens tels que l'échographie carotidienne pour mesurer l'épaisseur intimale médiale et d'autres examens permettant de détecter la plaque athéroscléreuse soient étudiés, elles n'améliorent pas de façon fiable la prédiction des événements ischémiques par rapport à l'évaluation des facteurs de risque et ne sont donc pas recommandés. Une exception est l'imagerie TDM qui visualise le calcium des artères coronaires (c'est-à-dire, pour obtenir un score calcique), pour laquelle il existe des preuves plus solides en faveur d'une reclassification des risques; il peut être utile d'affiner les estimations des risques et de décider du traitement par statines chez certains patients (p. ex., ceux présentant un risque intermédiaire, des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce). La plupart des lignes directrices recommandent le dépistage du profil lipidique chez les patients qui présentent l'une des caractéristiques suivantes: Hommes de ≥ 40 ans Femmes ≥ 40 ans et femmes ménopausées Antécédents familiaux d'hypercholestérolémie familiale ou de maladie cardiovasculaire prématurée (c'est-à-dire, âge d'apparition < 55 ans chez les apparentés au 1er degré de sexe masculin, ou chez les femmes de < 65 ans apparentées au 1er degré) Diabète de type 2 HTA Le syndrome métabolique Maladie rénale chronique (taux de filtration glomérulaire estimé [eGFR] ≤ 60 mL/minute/1,73 m2ou rapport albumine-créatinine [ACR] ≥ 3 mg/mmol) Tabagisme actuel Pathologies inflammatoires chroniques Infection par le VIH Antécédents de trouble hypertensif de la grossesse (pré-éclampsie ou éclampsie) ), pour estimer les risques à 10 ans et sur une vie de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Cette calculatrice a remplacé les outils de calcul de risque précédents (p. ex., le score de Framingham). La nouvelle calculatrice de risque est basé sur le sexe, l'âge, l'origine ethnique, le cholestérol total et le HDL cholestérol, la pression artérielle systolique (et si la pression artérielle est traitée), le diabète et le tabagisme ( Références pour le diagnostic ). Les lignes directrices de l'European Cardiovascular Society (ESC) et de l'European Atherosclerosis Society (EAS) 2016 suggèrent d'utiliser l'estimation du risque coronaire systémique (SCORE) qui calcule le risque en fonction de l'âge, du sexe, du tabagisme, de la tension artérielle systolique et du cholestérol total et estime le risque à 10 ans du premier événement athéroscléreux fatal ( L'albuminurie (>30 mg d'albumine/24 heures) est un marqueur de l'atteinte rénale et de son évolution en plus d'être un facteur de risque important de morbimortalité cardiovasculaire ou non; cependant, la relation directe entre l'albuminurie et l'athérosclérose n'a pas été établie. 1.Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol74:1376–1414, 2019. 2.Catapano AL, Graham I, De Backe G, et al: 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR).Eur Heart J37: 2999–3058, 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw272 3.Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al: 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults.Can J Cardiol37:1129–1150, 2021. 4.Willeit P, Kiechl S, Kronenberg F, et al: Discrimination and net reclassification of cardiovascular risk with lipoprotein(a): prospective 15-year outcomes in the Bruneck Study.J Am Coll Cardiol64: 851–860, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.061 