trastornos pulmonares
Carcinoma pulmonar
Tratamiento del carcinoma de pulmón
Cirugía (según el tipo celular y el estadio) Quimioterapia Radioterapia Inmunoterapia El tratamiento varía según el tipo celular y el estadio de la enfermedad. Muchos factores del paciente no relacionados con el tumor afectan la elección del tratamiento. La reserva cardiopulmonar deficiente, la desnutrición, la debilidad o el estado físico inadecuado (evaluado mediante, p. ej., el estado de Karnofsky [KPS] o el estado del Eastern Cooperative Oncology Group [ECOGPS]), las enfermedades concomitantes, incluyendo las citopenias, y la enfermedad psiquiátrica o cognitiva pueden llevar a una decisión de tratamiento paliativo más que curativo o a no realizar ningún tratamiento en absoluto, incluso a pesar de que técnicamente sería posible una curación con un tratamiento agresivo. Laradioterapiaacarrea el riesgo de neumonitis por radiación cuando se exponen grandes zonas del pulmón a altas dosis de radiación en el tiempo. La neumonitis por radiación puede aparecer 1-12 meses después de haber finalizado el tratamiento. La tos, la disnea, la fiebre leve o el dolor torácico pleural puede indicar este cuadro, y también los crepitantes o un roce de fricción pleural detectado en la auscultación del tórax. La radiografía de tórax puede revelar hallazgos inespecíficos; la TC puede mostrar un infiltrado inespecífico sin una masa evidente. El diagnóstico suele ser por exclusión. La neumonitis por radiación puede tratarse con un corticoide que se disminuye gradualmente durante varias semanas y broncodilatadores para el alivio de los síntomas. Laablación por radiofrecuencia, en la que se utiliza corriente eléctrica de alta frecuencia para destruir las células cancerosas, es una técnica que a veces puede utilizarse en pacientes que tienen tumores pequeños, incipientes o tumores pequeños que han reaparecido en un tórax previamente irradiado. Este procedimiento puede preservar la función pulmonar más que la cirugía a cielo abierto y, como es menos invasiva, puede ser apropiada para pacientes que no son candidatos para la cirugía a cielo abierto. Lainmunoterapiaaprovecha el sistema inmunológico del cuerpo para eliminar el cáncer y se usa para tratar el cáncer de pulmón no microcítico en estadio avanzado (IV) si expresa altos títulos de PD-1 (programmed cell death protein 1) o PDL-1 (véase tabla). El CPM en cualquier estadio en general responde inicialmente al tratamiento, pero las respuestas suelen ser de corta duración. La quimioterapia, con radioterapia o sin ella, se administra dependiendo del estadio de la enfermedad. También se puede utilizar inmunoterapia en el CPM extenso. En muchos pacientes, la quimioterapia prolonga la supervivencia y mejora la calidad de vida lo suficiente como para justificar su uso. En general, la cirugía no cumple ninguna función en el tratamiento del CPM, aunque puede ser curativa en pacientes ocasionales que tienen un pequeño tumor focal sin propagación (como un Nódulo pulmonar solitario ) y quienes fueron sometidos a resección quirúrgica antes de que el tumor fuera identificado como CPM. En general, la cirugía no cumple ninguna función en el tratamiento del CPM, aunque puede ser curativa en pacientes ocasionales que tienen un pequeño tumor focal sin propagación. Con frecuencia se utilizan regímenes quimioterápicos de etopósido y un compuesto de platino (cisplatino o carboplatino), así como otros fármacos: irinotecán, topotecán, alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, vinorelbina), agentes alquilantes (ciclofosfamida, ifosfamida), doxorrubicina, taxanos (docetaxel, paclitaxel) y gemcitabina. En laenfermedad en estadio limitado, cuando está confinada a un hemitórax, la radioterapia mejora aún más los resultados clínicos; esta respuesta a la radioterapia fue la base para la definición de enfermedad en estadio limitado. También se recomienda el uso de la irradiación craneal profiláctic para prevenir las metástasis cerebrales en ciertos casos; las micrometástasis son frecuentes en el CPM y la quimioterapia tiene menos capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica. En la enfermedad en estadio extendido,el tratamiento se basa en la quimioterapia más que en la radioterapia, aunque esta última a menudo se utiliza como tratamiento paliativo para las metástasis óseas o cerebrales. En pacientes con excelente respuesta a la quimioterapia, a veces se utiliza la irradiación profiláctica craneal como en el CPM en etapa limitada para prevenir el crecimiento del CPM en el cerebro. En muy pocos pacientes seleccionados que revelan una respuesta casi completa a la quimioterapia, la radioterapia torácica a veces se cree que mejora el control de la enfermedad. No está claro si la sustitución de etopósido con inhibidores de la topoisomerasa (irinotecán o topotecán) mejora la supervivencia. Estos fármacos solos o en combinación con otros también se utilizan con frecuencia en la enfermedad resistente al tratamiento y en el cáncer de cualquier estadio que ha recidivado. También se puede utilizar inmunoterapia en el CPM extenso. En general, elCPM recidivanteconlleva un mal pronóstico, aunque a los pacientes que mantienen un buen estado funcional se les debe ofrecer un tratamiento adicional en un ensayo clínico. El tratamiento del CPNM normalmente implica la evaluación de la elegibilidad para la cirugía, seguida por la elección de la cirugía, la quimioterapia (que incluye terapia biológica e inmunoterapia), la radioterapia o una combinación de modalidades según el caso, dependiendo del tipo de tumor y el estadio. , el enfoque estándar es la resección quirúrgica con lobectomía o neumonectomía combinada con toma de muestras de los ganglios linfáticos mediastínicos o disección completa de los ganglios linfáticos. Las resecciones menores, que comprenden la segmentectomía y la resección en cuña, son consideradas para los pacientes con mala reserva pulmonar. La cirugía es curativa en cerca del 55 al 70% de los pacientes con enfermedad en estadio I y del 35 al 55% de aquellos con enfermedad en estadio II. Los resultados parecen mejores cuando la resección quirúrgica es realizada por un cirujano oncológico torácico con experiencia en cáncer de pulmón ( Referencias del tratamiento ). Los pacientes con enfermedad en estadio temprano, para quienes la cirugía es de alto riesgo, pueden en cambio recibir tratamiento local no quirúrgico, como radioterapia (estereotáxica o convencional) o ablación por radiofrecuencia. Se evalúala función pulmonar preoperatoria. La cirugía se realiza solo si los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico tendrán reserva pulmonar adecuada una vez resecado un lóbulo o el pulmón. Los pacientes con volumen espiratorio forzado en 1 s (VEF1)>2 L antes de la operación en general toleran la neumonectomía. A los pacientes que tienen un VEF1<2 L se les debe realizar una gammagrafía de perfusión cuantitativa con el radionúclido xenón para determinar la proporción de la función que pueden esperar que se pierda como resultado de la resección. El VEF1 posoperatorio puede predecirse mediante la multiplicación del porcentaje de perfusión del pulmón no resecado por el VEF1 preoperatorio. Un VEF1>esperado>800 mL o > 40% del FEV1 esperado normal sugiere una función pulmonar posoperatoria adecuada, aunque estudios de cirugía de reducción del volumen pulmonar en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sugieren que aquellos con VEF1<800 mL pueden tolerar la resección si el cáncer se encuentra en las regiones de pulmón bullosas (en general, apical) con mal funcionamiento. Laquimioterapia neoadyuvante (preoperatoria)también se usa con frecuencia en el cáncer pulmonar no microcítico en estadio temprano y consiste en 4 ciclos de cisplatino-dupla (combinación de cisplatino y otro fármaco quimioterápico, como vinorelbina, docetaxel, paclitaxel). En los pacientes que no pueden recibir cisplatino, puede sustituirse con carboplatino. La combinación de quimioterapia neoadyuvante e inmunoterapia es un área de investigación activa; el tratamiento es bien tolerado en ciertas poblaciones y mejora la supervivencia. Laquimioterapia adyuvantedespués de la cirugía es ahora práctica estándar para los pacientes con enfermedad en estadio II o III y posiblemente también para aquellos con enfermedad IB y tumores>4 cm. La quimioterapia adyuvante aumenta las tasas de supervivencia a 5 años. Sin embargo, la decisión de usar quimioterapia adyuvante depende de las enfermedades concomitantes del paciente y de la evaluación de los riesgos. Un régimen de quimioterapia de uso común consiste en un par de medicamentos, uno de los cuales es cisplatino. Laenfermedad en estadio IIIse trata con quimioterapia, radioterapia, cirugía o una combinación de terapias; la secuencia y la elección del tratamiento dependen de la localización de la enfermedad y las comorbilidades del paciente. En general, la radioterapia y la quimioterapia simultáneas, la inmunoterapia, se consideran el tratamiento estándar para la enfermedad clínicamente irresecable del estadio IIIA, pero la supervivencia sigue siendo mala (mediana de la supervivencia, de 10 a 14 meses). A los pacientes con enfermedad en estadio IIIB con enfermedad ganglionar mediastínica contralateral o enfermedad ganglionar supraclavicular se les ofrece radioterapia o quimioterapia. Los pacientes con tumores localmente avanzados que invaden el corazón, los grandes vasos, el mediastino o la columna vertebral en general reciben radioterapia. En algunos pacientes (es decir, aquellos con tumores T4 N0 M0) puede ser factible la resección quirúrgica combinada con quimioterapia neoadyuvante o adyuvante y radioterapia. En laenfermedad en estadio IV,los objetivos son prolongar la supervivencia y aliviar los síntomas. La quimioterapia, los fármacos dirigidos y la radioterapia pueden utilizarse para reducir la carga tumoral, aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, si no se ha identificado una mutación tratable con un fármaco dirigido, la mediana de la supervivencia es de sólo 9 meses y<25% de los pacientes sobrevive 1 año. Pueden necesitarse procedimientos quirúrgicos paliativos, como toracocentesis y pleurodesis de derrames recidivantes, colocación de catéteres permanentes para el drenaje pleural, fulguración broncoscópica de tumores que afecten la tráquea y el bronquio principal, colocación de endoprótesis para evitar la obstrucción de las vías respiratorias y, en algunos casos, estabilización vertebral para la compresión inminente de la médula espinal. El tratamiento del CPNM se basa en medicina de precisión. El análisis molecular se realiza en adenocarcinomas para buscar mutaciones específicas que puedan dirigir la terapia (véase tabla). Varios medicamentos de oncología inmunológica (nivolumab, pembrolizumab, durvalumab y atezolizumab) están disponibles para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico. Estos medicamentos estimulan la capacidad de respuesta inmunitaria, ayudan a que el cáncer sea reconocido como extraño e inhiben la capacidad del tumor para bloquear la respuesta natural del sistema inmunitario. Estos medicamentos se usan si el tumor avanza a pesar de la quimioterapia (la mayoría de los regímenes dobles basados en platino) y se lleva a cabo en la actualidad un extenso trabajo para determinar qué tumores responderán a este tratamiento. Por ejemplo, los tumores que tienen una alta expresión de la proteína PD-L1 responden al tratamiento con pembrolizumab. Para tumores portadores de una mutación oncogénica conductora, primero se indican tratamientos específicos. En pacientes en estadio IV y con mutacionesEGFRsensibles (es decir, deleción del exón 19, mutación del exón 21 L858), los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR (TKI) se pueden administrar como terapia de primera línea; las tasas de respuesta y la supervivencia libre de progresión son mejores que las obtenidas con la quimioterapia estándar. Los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR incluyen gefitinib, erlotinib, afatinib y brigatinib. Osimertinib es el tratamiento de elección para el cáncer de pulmón no microcítico con EGFR mutante, que tiene una mutación en T790M adquirida. En pacientes con cáncer de pulmón no microcítico no epidermoide sin una mutación conductora oncogénica, puede usarse bevacizumab, un inhibidor del factor de crecimiento del endotelio vascular, en combinación con quimioterapia convencional (p. ej., un régimen doble basado en platino, como carboplatino más paclitaxel) para mejorar los resultados. El necitumumab puede usarse en combinación con cisplatino más gemcitabina como tratamiento de primera línea del cáncer epidermoide de pulmón no microcítico. Los pacientes que tienen translocaciones EML -4-ALKdeben recibir un inhibidor deALKy ROS-1 (crizotinib, ceritinib o alectinib). Los pacientes con mutacionesALKpueden recibir alectinib o ceritinib. Los pacientes con mutacionesBRAFse pueden beneficiar con inhibidores deBRAF(p. ej., dabrafenib, trametinib). Muchos otros agentes biológicos dirigidos están bajo investigación, incluyendo algunos que se dirigen específicamente a las vías de transducción de la señal de las células cancerosas o a las vías de la angiogénesis que aportan oxígeno y nutrición para el crecimiento de las células tumorales. Las opciones terapéuticas para el cáncer de pulmón que recidiva después del tratamiento definitivo varían según la localización e incluyen la repetición de la quimioterapia o los fármacos dirigidos para las metástasis, la radioterapia para la recidiva local o el dolor causado por las metástasis y la braquiterapia para la enfermedad endobronquial cuando no puede tolerarse la radiación externa adicional. En raras ocasiones, se considera la resección de una metástasis solitaria o con fines paliativos. El tratamiento de un CPNM con recidiva local sigue las mismas pautas que para el tumor primario en estadios I a III. Si la cirugía se utilizó inicialmente, la radioterapia es la modalidad principal. Si la recidiva se manifiesta como metástasis a distancia, los pacientes se tratan como si tuvieran una enfermedad en estadio IV, con un enfoque paliativo. El tratamiento para el CPNM recurrente o metastásico en estadio IV incluye quimioterapia o los medicamentos dirigidos. La elección depende de la histología del tumor, el perfil mutacional, el estado funcional del paciente y sus preferencias. Por ejemplo, un inhibidor de la tirosina cinasa (TKI) delEGFR, tal como gefitinib o erlotinib, se puede utilizar como terapia de segunda o tercera línea incluso entre los pacientes que no tienen mutacionesEGFRsensibles. Cuando el cáncer de pulmón no microcítico progresa, se suelen repetir las biopsias para repetir el análisis molecular y PD-L1, que puede guiar el tratamiento futuro. Los Derrame pleural malignos asintomáticos no requieren tratamiento. El tratamiento inicial de un derrame sintomático es la El tratamiento del síndrome de la vena cava superior es igual al del cáncer de pulmón, con quimioterapia (CPM), radioterapia (CPNM) o ambos (CPNM). Con frecuencia se utilizan los corticoides, si bien su beneficio no está comprobado. El tratamiento del Síndrome de Horner causado por tumores apicales consiste en la cirugía con terapia radiante preoperatoria o sin ella, o en la radioterapia con quimioterapia adyuvante o sin ella. El tratamiento de los Síndromes paraneoplásicos varía según cada caso. Sobre la base de la escasa supervivencia global, debe anticiparse la necesidad de Cuidados paliativos y cuidados para enfermos terminales . Los estudios han informado que una intervención temprana de cuidados paliativos conduce a un menor uso de la quimioterapia al final de la vida e incluso puede prolongar la vida (es decir, al evitar los efectos adversos de los tratamientos agresivos). Los síntomas de disnea pueden tratarse con oxígeno suplementario y broncodilatadores. La disnea preterminal se puede tratar con opioides. El dolor, la ansiedad, las náuseas y la anorexia son especialmente frecuentes y pueden tratarse con morfina parenteral, opiáceos orales, transdérmicos o parenterales y antieméticos. La atención proporcionada por los programas especiales para pacientes desahuciados es muy bien aceptada por los pacientes y las familias; sin embargo, esta intervención está marcadamente subutilizada. 1.Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al: Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer.Ann Thorac Surg87 (4):995–1004, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030 2.Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF: The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national sample 1996 to 2005.Ann Thorac Surg88 (5):1566–1572, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.055 