pediatría
Anemia perinatal
Evaluación de la anemia perinatal
La anamnesis debe centrarse en factores maternos (p. ej., diátesis hemorrágica, trastornos eritrocíticos hereditarios, deficiencias nutricionales, fármacos), antecedentes familiares de trastornos hereditarios que pueden causar anemia neonatal (p. ej., alfa-talasemia, deficiencias enzimáticas, trastornos de la membrana del eritrocito, aplasias eritrocíticas) y factores obstétricos (p. ej., infecciones, hemorragia vaginal, intervenciones obstétricas, modalidad de parto, hemorragia, tratamiento y aspecto del cordón, patología placentaria, sufrimiento fetal, número de fetos). Factores maternos inespecíficos pueden aportar indicios adicionales. Se deben buscar antecedentes de anemia en los padres. La esplenectomía indicaría un posible antecedente de hemólisis, trastorno de la membrana del eritrocito o anemia autoinmunitaria; la colecistectomía podría indicar antecedentes de cálculos biliares inducidos por hemólisis. Los factores neonatales importantes son la Edad gestacional en el momento del parto, la edad en el momento de la presentación, el sexo, la raza y el origen étnico. La taquicardia y la hipotensión sugieren hemorragia aguda significativa. La ictericia indica hemólisis, ya sea sistémica (causada por incompatibilidad Rh o ABO o deficiencia de G6PD) o localizada (provocada por degradación de sangre secuestrada en cefalohematomas). La hepatoesplenomegalia sugiere hemólisis, infección congénita o insuficiencia cardíaca. Los hematomas, las equimosis o las petequias pueden indicar diátesis hemorrágica. Las anomalías congénitas pueden sugerir un síndrome de insuficiencia de la médula ósea. Se puede sospechar una anemia antes del parto si la ecografía muestra velocidad sistólica pico en la arteria cerebral media o hidropesía fetal que, por definición, es exceso de líquido en ≥ 2 compartimentos corporales (p. ej., pleura, peritoneo, pericardio); puede haber cardiomegalia, hepatomegalia y esplenomegalia. Después del nacimiento, si se sospecha anemia, se realiza un hemograma completo; si los niveles de hemoglobina y hematocrito son bajos, las pruebas iniciales consisten en Recuento de reticulocitos Examen de frotis de sangre periférica Si la anemia es aguda, puede ser necesaria una intervención urgente. Si elrecuento de reticulocitos es bajo(está normalmente elevado cuando la hemoglobina y el hematocrito son bajos), la anemia puede ser causado por una disfunción congénita o adquirida de la médula ósea, y hay que evaluar las causas de supresión de la médula ósea mediante Títulos o estudios por PCR (polymerasechain reaction) para la infeccción congénita (rubéola, sífilis, HIV, citomegalovirus, adenovirus, parvovirus, herpesvirus humano 6) Concentraciones de ácido fólico y vitamina B12 Concentraciones de hierro y cobre Si estos estudios no identifican una causa de anemia, puede requerirse una biopsia o estudios genéticos para detectar trastornos de la producción de eritrocitos. (lo que refleja una respuesta apropiada de la médula ósea), la anemia puede ser causada por hemorragia o hemólisis. Si no hay pérdida de sangre evidente o se observan signos de hemólisis en el frotis de sangre periférica o concentraciones elevadas de bilirrubina en suero (lo que puede ocurrir con hemólisis), debe efectuarse una Prueba de la antiglobulina directa (de Coombs directa) (PAD [prueba de Coombs]). , es probable que la anemia sea secundaria a incompatibilidad Rh, ABO u otra incompatibilidad de grupo sanguíneo. La PAD es siempre positiva en la incompatibilidad Rh, pero a veces es negativa en la incompatibilidad ABO porque hay menos antígeno ABO en la membrana eritrocítica que antígeno Rh. Los lactantes pueden tener hemólisis activa causada por incompatibilidad ABO y la PAD es negativa; sin embargo, en estos lactantes, el frotis de sangre periférica debe revelar microesferocitos y la Prueba de la antiglobulina indirecta (de Coombs indirecta) suele ser positiva porque identifica anticuerpos anti-AB0 en plasma que, en presencia de eritrocitos adultos (los eritrocitos adultos tienen antígenos ABO bien diferenciados), dan un resultado positivo. Sila prueba directa de antiglobulina es negativa,el volumen corpuscular medio (VCM) de los eritrocitos puede ser útil, aunque debido a que los eritrocitos fetales son normalmente más grandes que los de los adultos, puede ser difícil interpretar el VCM en el recién nacido. Sin embargo, un VCM significativamente bajo sugiere alfa-talasemia o, con menor frecuencia, la deficiencia de hierro debido a la pérdida de sangre intrauterina crónica; estos pueden ser distinguidos por el ancho de distribución de los eritrocitos, que a menudo es normal con talasemia pero elevada con la deficiencia de hierro. Con un VCM normal o alto, el frotis de sangre periférica puede mostrar morfología anormal de los eritrocitos compatible con un trastorno de la membrana, microangiopatía, coagulación intravascular diseminada, deficiencia de vitamina E o hemoglobinopatía. Los niños con esferocitosis hereditaria a menudo tienen una concentración de hemoglobina corpuscular media elevada. Si el frotis es normal, deben considerarse hemorragia, deficiencia enzimática o infección, y es preciso implementar una evaluación apropiada, incluida la investigación de hemorragia fetomaterna. La hemorragia fetomaterna puede diagnosticarse por investigación de eritrocitos fetales en sangre materna. La técnica de elución ácida de Kleihauer-Betke es la utilizada con mayor frecuencia, aunque hay otras, como las de anticuerpos fluorescentes y las de aglutinación diferencial o mixta. En la técnica de Kleihauer-Betke, el amortiguador ácido cítrico-fosfato de pH 3,5 eluye la hemoglobina de eritrocitos adultos pero no fetales; por consiguiente, los eritrocitos fetales se tiñen con eosina y son visibles por microscopia, mientras que los eritrocitos adultos aparecen como células fantasma. La técnica de Kleihauer-Betke no es útil cuando la madre presenta una hemoglobinopatía. 