troubles génito urinaires
Uropathie obstructive
Diagnostic de l'uropathie obstructive
Analyse d'urine et ionogramme sanguin, urée et créatinine Sondage vésical ou estimation du volume de la vessie après la miction par échographie au lit du malade, parfois suivis d'une urétrocystoscopie et d'une urétrocystographie mictionnelle en cas de suspicion d'obstruction urétrale Imagerie pour obstruction urétérale ou plus proximale suspectée, ou en cas d'hydronéphrose sans obstruction apparente Une uropathie obstructive doit également être évoquée en présence des signes suivants: Diurèse absente ou diminuée Insuffisance rénale inexpliquée Douleur qui suggère une distension des voies urinaires Forme d'oligurie ou d'anurie alternant avec une polyurie L'anamnèse peut suggérer des symptômes d' Hyperplasie bénigne de la prostate , des antécédents de cancer (p. ex., Une Analyse d'urines et des En cas d'uropathie obstructive asymptomatique évoluant depuis longtemps, l'analyse d'urine ne peut être normale ou ne montrer que quelques cylindres, globules rouges ou globules blancs. Chez un patient souffrant d'une Lésion rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë) dont l'analyse d'urine est normale, une néphropathie obstructive bilatérale doit être évoquée. Si le sérum indique une insuffisance rénale, l'obstruction est probablement bilatérale et sévère ou complète. L'obstruction bilatérale avec néphropathie peut s'accompagner Hyperkaliémie . L'hyperkaliémie peut résulter d'une Si la diurèse est diminuée, si la vessie est distendue ou en cas de douleur sus-pubienne, un Sondage vésical doit être pratiqué. Lorsque le cathétérisme permet une évacuation normale de l'urine ou si le cathéter est difficile à introduire, une obstruction urétrale (p. ex., hypertrophie de la prostate, valvule urétrale ou Urétrocystographie None Si les symptômes d'obstruction urétrale sont absents ou si l'urétrocystoscopie et l'urétrocystographie mictionnelle ne montrent aucune obstruction, le site de l'obstruction est présumé être situé vers l'uretère ou à proximité. On effectue une imagerie pour détecter la présence et le site de l’obstruction. Le choix et la séquence des tests dépendent du tableau clinique. L'échographie abdominaleest l’imagerie initiale choisie chez la plupart des patients qui n’ont pas d’anomalie urétrale, car elle n’expose pas aux éventuelles complications allergiques et toxiques des ­produits de contraste et permet une évaluation de l'atrophie parenchymateuse associée. L'échographie vise à détecter l'hydronéphrose. Cependant, le taux de faux positifs est de 25% si seuls des critères minimaux (visualisation des systèmes de collecte) sont pris en compte dans le diagnostic. L’absence d’hydronéphrose (et des résultats faussement négatifs) peut également être observée si l’obstruction débute tôt (dans les premiers jours) ou est légère ou si une fibrose rétropéritonéale ou une tumeur englobent le système de collecte, empêchant la dilatation de l’uretère. Tomodensitométrie (TDM) None Échographie None Urographie IV (UIV) None Lapyélographie antégrade ou rétrogradeest préférée aux examens qui impliquent une administration vasculaire d'agents de contraste chez le patient urémique. Les explorations rétrogrades sont réalisées au moyen d'un cystoscope, alors que les explorations antérogrades nécessitent la mise en place percutanée d'une sonde dans le bassinet. Le patient qui a une obstruction intermittente doit subir les examens pendant une période où il est symptomatique; autrement, l’obstruction peut passer inaperçue. Scintigraphie None Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) None Des examens peuvent être nécessaires pour déterminer si les douleurs lombaires ou de l'hypochondre sont causées par l'obstruction en cas d'hydronéphrose sans obstruction évidente révélée par d'autres examens d'imagerie. Un test peut également être effectué pour détecter une obstruction par ailleurs méconnue à l'occasion d'une hydronéphrose identifiée fortuitement. Dans lanéphrographie diurétique, un diurétique de l'anse (p. ex., furosémide 0,5 mg/kg IV) est administré avant la réalisation d’une scintigraphie rénale. Le patient doit avoir une fonction rénale suffisante pour répondre aux diurétiques. En cas d'obstruction, la clairance du radio-isotope (ou du produit de contraste) à partir du moment où le traceur apparaît dans le bassinet, est réduite avec une demi-vie>20 min (normale<15 min). Rarement, si le néphrogramme est négatif ou équivoque, mais que le patient est symptomatique, on effectue une étude des pressions de perfusion par insertion percutanée d'une sonde dans le bassinet dilaté, suivie de la perfusion d'une solution électrolytique à 10 mL/min. Le patient est en position de décubitus ventral. En cas d'uropathie obstructive, malgré l'augmentation marquée de la diurèse, la clairance du radio-isotope pendant la scintigraphie rénale est plus faible, il y aura une augmentation de la dilatation du système collecteur et une augmentation de la pression dans les cavités pyélocalicielles>22 mmHg au cours de la perfusion. Un rénogramme ou une étude de perfusion qui entraîne une douleur similaire à la plainte initiale du patient est considéré comme positif. Si l'épreuve de perfusion est négative, la douleur n'est probablement pas d'origine rénale. Des résultats faussement positifs et faussement négatifs sont fréquents avec ces deux examens. 