réanimation
Comment effectuer une canulation de la veine sous clavière infraclaviculaire
Anatomie importante
La clavicule, la veine sous-clavière, le muscle scalène antérieur et l'artère sous-clavière sont situés au-dessus de la première côte, en séquence de l'avant vers l'arrière. Juste médialement par rapport à la jonction des tiers médial et moyen de la clavicule, la veine sous-clavière est reliée par du tissu fibreux à la première côte et à la clavicule, ce qui stabilise sa position et son diamètre. A ce niveau, la taille de la veine sous-clavière n'est que légèrement affectée par la respiration, la position de Trendelenburg ou la manœuvre de Valsalva. Cette région de la veine est la cible prévue de la ponction veineuse sous-clavière par voie sous-claviculaire. L'approche infraclaviculaire est la plus utilisée et l'un des deux sites d'insertion cutanée est utilisé: soit 1 à 2 cm en dessous de la clavicule à la jonction de son tiers médial et moyen ou juste en dessous de la clavicule en son milieu. Les aiguilles sont avancées médialement le long d'un plan coronal (frontal), contournant la clavicule, vers la fourchette sternale. Au niveau du premier site, la première côte sous-jacente offre une protection contre le pneumothorax. Au niveau du deuxième site (milieu de la clavicule), un effort moindre est nécessaire pour maintenir l'angle d'insertion peu profond qui maintient l'aiguille dans le plan coronal. La canulation sous-clavière droite, plutôt que la gauche, est parfois préférée parce qu'elle évite le canal thoracique et parce que l'apex pleural droit est plus bas que le gauche. La canulation gauche est parfois préférée (en particulier pour le cathétérisme artériel pulmonaire) car elle permet une voie directe moins anguleuse vers la veine cave supérieure, avec moins de risque de cathétérisation mal dirigée de la veine jugulaire interne. 