trastornos cardiovasculares
Aterosclerosis
Tratamiento de la aterosclerosis
Cambios en el estilo de vida (dieta, tabaquismo, actividad física) Tratamiento farmacológico de los factores de riesgo identificados Antiagregantes plaquetarios Estatinas, posiblemente inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), beta-bloqueantes El tratamiento requiere una modificación agresiva de los factores de riesgo con el fin de reducir la velocidad de progresión e inducir la regresión de las placas ya formadas. Ya no se recomienda Dislipidemia por debajo de un objetivo determinado, y actualmente se recomienda el enfoque "cuanto más bajo sea, mejor". Los cambios en el estilo de vida incluyen modificaciones de la dieta, cese del tabaquismo y práctica regular de actividad física. Con frecuencia deben indicarse fármacos para el tratamiento de la dislipidemia, la hipertensión arterial y la diabetes. Estos cambios en el estilo de vida y los fármacos mejoran directa o indirectamente la función endotelial, disminuyen la inflamación y posibilitan una mejor evolución clínica. Las estatinas pueden reducir la tasa de morbimortalidad asociada con la aterosclerosis, incluso aunque la colesterolemia sea normal o algo elevada. Los antiagregantes plaquetarios son beneficiosos en todos los pacientes con aterosclerosis. Los individuos con enfermedad coronaria pueden beneficiarse más con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y beta-bloqueantes. Varios cambios son beneficiosos: Menos grasas saturadas No consumir grasas trans Menos hidratos de carbono refinados Más frutas y verduras Más fibra Consumo moderado (o nulo) de alcohol Se recomienda una reducción significativa del consumo de grasas saturadas y de hidratos de carbono refinados y procesados y un aumento del consumo de carbohidratos con fibras (p. ej., frutas, verduras). Estos cambios en la dieta se consideran un prerrequisito para el control lipídico y la reducción del peso y son fundamentales en todos los pacientes. La ingesta calórica debe limitarse para mantener el peso dentro del rango normal. Pequeñas disminuciones en la cantidad de grasa ingerida no parecen disminuir ni estabilizar la aterosclerosis. Para lograr cambios significativos, debe limitarse la ingesta de grasas a 20 g/día, con 6 a 10 g de grasas poliinsaturadas omega-6 (ácido linoleico) y omega-3 (ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico) en proporciones equivalentes,≤2 g de grasas saturadas y el resto en grasas monoinsaturadas. También deben evitarse las grasas trans, que son muy aterógenas. El aumento de la ingesta de hidratos de carbono para compensar la disminución de las grasas saturadas en la dieta incrementa la trigliceridemia y reduce las concentraciones de colesterol unido a HDL. En consecuencia, la deficiencia calórica debe compensarse con proteínas y grasas insaturadas en lugar de con hidratos de carbono simples. Debe evitarse el consumo excesivo de grasa y azúcar refinado, en especial en personas con riesgo de diabetes, aunque la ingesta de azúcar no se relacionó directamente con un riesgo más alto de desarrollar complicaciones cardiovasculares. En cambio, debe alentarse el consumo de hidratos de carbono complejos (p. ej., verduras, cereales enteros). Las frutas y las verduras (5 porciones al día) parecen disminuir el riesgo de aterosclerosis coronaria, pero no se comprobó si este efecto es producido por fitoquímicos o por un descenso proporcional de la ingesta de grasas saturadas y un aumento de la ingesta de fibras y vitaminas. Los fitoquímicos denominados flavonoides (presentes en las uvas verdes y rosadas, el vino tinto, el té negro y la cerveza negra) confieren una protección notable; las concentraciones elevadas en el vino tinto pueden ayudar a explicar la incidencia relativamente baja de aterosclerosis coronaria en los franceses, a pesar de que consumen más tacaco y grasas que los estadounidenses. Sin embargo, no hay datos clínicos que confirmen que la ingesta de comidas ricas en flavonoides o suplementos en lugar de alimentos sea eficaz para prevenir la aterosclerosis. El mayor consumo de fibra reduce la colesterolemia total y puede ejercer un efecto beneficioso sobre la glucemia y la concentración deinsulina. Se recomienda consumir al menos 5 a 10 g de fibra soluble (p. ej., salvado de avena, habas, productos de soya, psilio) todos los días con el fin de reducir alrededor de 5% la concentración sanguínea de colesterol unido a LDL. La fibra insoluble (p. ej., celulosa, lignina) no parece afectar la colesterolemia, aunque puede producir otros beneficios en la salud (p. ej., reducción del riesgo de cáncer de colon, tal vez a través de la estimulación de la peristalsis intestinal o de la reducción del tiempo de contacto con los carcinógenos presentes en la dieta). No obstante, el consumo excesivo de fibra también interfiere sobre la absorción de ciertos minerales y vitaminas. En general, los alimentos ricos en fitoquímicos y vitaminas también poseen abundante cantidad de fibras. El alcohol incrementa la concentración de HDL y tiene propiedades antitrombóticas, antioxidantes y antiinflamatorias que no se definieron con precisión. Estos efectos parecen presentarse en proporciones similares cuando se consume vino, cerveza y bebidas blancas y se producen cuando el consumo es moderado; alrededor de 30 mL de etanol (1 oz, contenido en aproximadamente 2 medidas promedio de las bebidas alcohólicas típicas) 5 a 6 veces a la semana protege contra la aterosclerosis coronaria. No obstante, el alcohol puede producir problemas de salud significativos. En consecuencia, la relación entre el alcohol y la tasa de mortalidad global adopta una forma de J, con una tasa de mortalidad de valores mínimos en los hombres que consumen<14 tragos a la semana y en las mujeres que consumen<9 tragos a la semana. Las personas que consumen grandes cantidades de alcohol deben reducir su consumo. Sin embargo, los médicos no se atreven a recomendar que los no bebedores comiencen a consumir alcohol sobre la base de cualquier aparente efecto protector. Muy poca evidencia parece confirmar que el suplemento dietético con vitaminas, fitoquímicos y oligoelementos sea capaz de reducir el riesgo de aterosclerosis. Una excepción está constituida por los Triglicéridos elevados . Si bien los medicamentos alternativos y los alimentos saludables son cada vez más populares y algunos pueden influir sobre la presión arterial o la colesterolemia, no se confirmó que estos tratamientos sean seguros en todos los casos y, en realidad, pueden interactuar de manera negativa con fármacos de acción comprobada. Las concentraciones de coenzima Q10, necesarias para el funcionamiento celular básico, tienden a disminuir con el paso de los años y pueden ser bajas en pacientes con ciertas cardiopatías y otras enfermedades crónicas, por lo que se implementó o se recomienda el empleo de suplementos de esta coenzima, aunque sus efectos terapéuticos sigan siendo controvertidos. La actividad física regular (p. ej., entre 30 y 45 minutos de caminata, carrera, natación o cliclismo 3 a 5 veces a la semana) reduce la incidencia de algunos factores de riesgo (hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes), de enfermedad coronaria (p. ej., de infarto de miocardio) y de muerte, todas complicaciones asociadas con la aterosclerosis en pacientes que experimentaron o no eventos isquémicos previos. No pudo definirse si la asociación es causal o sólo indica que las personas sanas tienen más probabilidades de ejercitarse en forma regular. Tampoco se estableció la intensidad, la duración, la frecuencia y el tipo óptimo de ejercicio que debe realizarse, pero la mayor parte de la evidencia sugiere una relación lineal inversa entre la actividad física aeróbica y el riesgo. La caminata regular aumenta la distancia que los pacientes con enfermedad vascular periférica pueden recorrer sin experimentar dolor. Se comprobó que el diseño de un Triglicéridos elevados con componente aeróbico resulta útil para prevenir la aterosclerosis y promover la pérdida de peso. Antes de comenzar un nuevo programa de ejercicios, tanto las personas mayores como las que tienen factores de riesgo para desarrollar aterosclerosis o que experimentaron eventos isquémicos en etapa reciente deben someterse a un examen médico. Examen médico, con anamnesis, examen físico y evaluación del control de los factores de riesgo. Los antiagregantes plaquetarios que se consumen por vía oral son fundamentales porque la mayor parte de las complicaciones son secundarias a la fisura o a la rotura de la placa, que llevan a la activación plaquetaria y la trombosis. Pueden indicarse los siguientes fármacos: Aspirina Medicamentos derivados de la tienopiridina como clopidogrel, prasugrel y ticagrelor La aspirina es el antiagregante plaquetario empleado con mayor frecuencia, aunque a pesar de sus beneficios documentados, sigue sin indicarse en todos los pacientes que la necesitan. Se indica para la prevención secundaria y podría recomendarse para la prevención primaria de la aterosclerosis coronaria en todos los pacientes con riesgo muy elevado (p. ej., diabetes con aterosclerosis o sin ella, pacientes con un riesgo≥20% de desarrollar eventos cardíacos en los siguientes 10 años en los cuales el riesgo de sangrado no contraindica el tratamiento, y en los pacientes con riesgo intermedio que tienen un riesgo de 10 a 20% de eventos cardíacos en los siguientes 10 años y probabilidad baja de sangrado). La evidencia reciente sugiere que el beneficio neto de laaspirinaen la prevención primaria es cuestionable, especialmente en individuos con menor riesgo, y que se necesita una selección cuidadosa de los pacientes, que debe basarse en sus preferencias personales y en la consideración de los riesgos y beneficios potenciales de la aspirina para cada individuo (es decir, daño potencial en pacientes > 70 años o con mayor riesgo de sangrado). No se estableció la dosis ni la duración óptima del tratamiento, pero en general se indica aspirina 81 y 325 mg por vía oral 1 vez al día de por vida para la prevención primaria y secundaria. Sin embargo, se prefiere la dosis de 81 mg porque puede minimizar el riesgo de sangrado, en particular cuando se utiliza laaspirinaen combinación con otros fármacos antitrombóticos. En el 10 al 20% de los pacientes que tomanaspirinapara la prevención secundaria, los eventos isquémicos recurren, lo que puede deberse a resistencia al medicamento. La razón puede ser la resistencia a laaspirina; en la actualidad, se evalúan pruebas para detectar pacientes en los que no se suprime el tromboxano (lo que se refleja a través del aumento de la concentración urinaria de 11-dehidrotromboxano B2) para su aplicación clínica. Cierta evidencia sugiere que el ibuprofeno puede interferir sobre el efecto antitrombótico de laaspirina, de manera que deben recomendarse otros antiinflamatorios no esteroides en los pacientes que consumenaspirinacon fines preventivos. No obstante, todos los AINE, algunos más que otros, incluso los inhibidores selectivos de la cicloxigenasa-2 (COX-2), parecen aumentar el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares. es eficaz para el tratamiento del Infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST y sin supradesnivel de este segmento; esta combinación también puede administrarse durante 12 meses tras una La ticlopidina ya no se indica ampliamente porque causa neutropenia grave en el 1% de los pacientes y efectos gastrointestinales significativos. Las estatinas reducen principalmente el colesterol LDL. Otros beneficios potenciales incluyen la estimulación de la síntesis de óxido nítrico, la estabilización de las placas ateroscleróticas, la reducción de la acumulación de lípidos en la pared arterial y la regresión de las placas. Se recomiendan las estatinas como terapia preventiva en 4 grupos de pacientes ( Referencias del tratamiento ), que tienen algunas de las siguientes condiciones: Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica Colesterol LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,92 mmol/L) Entre 40 y 75 años, con diabetes y colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL (1,81 a 4,90 mmol/L) (1,81 a 4,90 mmol/L) Edad de 40 a 75 años, con colesterol LDL 70 a 189 mg/dL y riesgo estimado a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7,5% También se avala el uso de estatinas en pacientes con otros factores de riesgo, incluyendo antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura (es decir, edad de inicio < 55 años en familiares de primer grado de género masculino o < 65 años en familiares de primer grado de género femenino), proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L (19,05 nmol/L), puntuación de calcio en las arterias coronarias ≥ 300 unidades Agatston (o ≥ percentil 75 para la población del paciente), índice de presión arterial tobillo-brazo < 0,9, o enfermedad renal crónica no tratada con diálisis o trasplante de riñón. El tratamiento con estatinas se clasifica como de alta, moderada o baja intensidad y se administra en base al grupo de tratamiento y la edad (véase tabla Estatinas para la prevención de la ECVAS ). Los objetivos específicos para el colesterol LDL ya no se recomiendan para guiar la terapia hipolipemiante. En cambio, la respuesta al tratamiento se determina en función de si los niveles de colesterol LDL disminuyen como se esperaba en base a la intensidad de la terapia (es decir, pacientes que reciben terapia de alta intensidad deben tener una disminución ≥ 50% en el colesterol LDL). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueantes del receptor de angiotensina II, la ezetimiba y los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) tienen propiedades antiinflamatorias que reducen el riesgo de aterosclerosis independientemente de sus efectos sobre la tensión arterial y los niveles de lípidos y de glucosa. El inhibidor del factor Xa rivaroxabán también disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares, aunque se desconoce el mecanismo de este efecto. Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes del receptor de angiotensina II bloquean los efectos de la angiotensina sobre la disfunción y la inflamación endotelial. Ezetimiba también reduce el colesterol LDL al bloquear la absorción de colesterol del intestino delgado a través de la inhibición de la proteína semejante a la proteína de Niemann-Pick C1-like 1. Se ha demostrado que laezetimiba, agregada al tratamiento estándar con estatinas, reduce los eventos cardiovasculares en pacientes con eventos cardiovasculares previos y colesterol LDL > 70 mg/dL (1,8 mmol/L). Los inhibidores de PCSK9 son anticuerpos monoclonales que impiden que PCSK9 se una a los receptores de LDL, lo que lleva a un mayor reciclado de estos receptores a la membrana plasmática, y a su vez a una mayor eliminación del colesterol LDL en el plasma hacia el hígado. El colesterol LDL se redujo en un 40 a 70%. Los ensayos clínicos a largo plazo han demostrado una reducción en la aterosclerosis y los eventos cardiovasculares. Estos medicamentos son más útiles en pacientes con Dislipidemia , pacientes con eventos cardiovasculares previos cuya LDL no alcanza el nivel objetivo a pesar del tratamiento médico máximo con estatinas, y pacientes que requieren disminución de lípidos pero que tienen evidencia objetiva documentada de intolerancia a estatinas. que en pacientes con aspirina sola ( Referencias del tratamiento ). Se ha demostrado que el icosapentiletilo, una forma altamente purificada del ácido eicosapentaoico, un ácido graso omega-3 clave, reduce los eventos cardiovasculares, además de las estatinas, en pacientes con enfermedad cardiovascular previa y triglicéridos elevados. El mecanismo parece multifactorial (p. ej., disminución de la inflamación, reducción de la reactividad plaquetaria, efectos antiaterógenos directos). Las tiazolidinedionas pueden controlar la expresión de genes proinflamatorios, aunque en estudios se sugirió que aumentan el riesgo de eventos coronarios. En el pasado, se indicaban 0,8 mg de folato (ácido folínico) por vía oral 2 veces al día para el tratamiento de hiperhomocisteinemia, pero se cree que no reduciría el riesgo de desarrollar eventos coronarios agudos. Las vitaminas B6 y B12 también disminuyen las concentraciones de homocisteína, aunque los datos actuales no justifican su administración aislada ni combinada con folato. Los antibióticos macrólidos y de otras clases administrados para tratar infecciones crónicas subclínicas porC. pneumoniae(y que pueden así inhibir la inflamación y teóricamente modificar las manifestaciones de la aterosclerosis) no han demostrado ser de utilidad. Las terapias basadas en RNA, una nueva clase de fármacos, bloquean la producción de proteínas clave a nivel del mRNA, a menudo en los hepatocitos. Inclisiran (bloqueante de PCSK9), pelacarsen (bloqueante de LPA), olpasiran (bloqueante de LPA) y volanesorsen (bloqueante de apoC3) son ejemplos de estos fármacos que se están evaluando actualmente en ensayos clínicos aleatorizados para determinar su papel en la prevención cardiovascular. 1.Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation139(25):e1082–e143, 2019. 2.Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al:Rivaroxabanwith or withoutaspirinin stable cardiovascular disease.N Engl J Med377:1319–1330, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118 