trastornos cardiovasculares
Aterosclerosis
Fisiopatología de la aterosclerosis
Laestría grasaes la lesión visible más temprana de la aterosclerosis; es una acumulación de células espumosas cargadas de lípidos en la capa íntima de la arteria. Laplaca ateroscleróticaes la manifestación principal de la aterosclerosis; es una evolución de la estría grasa y tiene 3 componentes principales: Lípidos Células inflamatorias y musculares lisas Una matriz de tejido conectivo que puede contener trombos en diversas etapas de organización y depósitos de calcio Todos los estadios de la aterosclerosis, desde el inicio de la formación y el crecimiento de las placas (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) hasta sus complicaciones, se consideran parte de una respuesta inflamatoria a la lesión mediada por citocinas específicas. Se cree que la lesión endotelial cumpliría un papel primario como iniciador o desencadenante. El flujo sanguíneo no laminar o turbulento (p. ej., en las ramificaciones de las arterias) promueve la disfunción del endotelio e inhibe la producción endotelial de óxido nítrico, un vasodilatador y antiinflamatorio potente. Este tipo de flujo sanguíneo también estimula a las células endoteliales para que sinteticen moléculas de adhesión, que reclutan y fijan células inflamatorias. Los factores de riesgo para la aterosclerosis (p. ej., Dislipidemia , Los monocitos presentes en el subendotelio se transforman en macrófagos. Los lípidos presentes en la sangre, en particular el colesterol unido a la lipoproteína de baja densidad (LDL) y a la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), también se unen a las células endoteliales y se oxidan en el subendotelio. La incorporación de los lípidos oxidados y la transformación de los macrófagos en células espumosas cargadas de lípidos producen las lesiones ateroscleróticas tempranas típicas, denominadas estrías grasas. Las membranas degradadas de los eritrocitos que quedan tras la rotura de los vasos vasculares (vasa vasorum) y la hemorragia dentro de la placa pueden ser una fuente adicional importante de lípidos dentro de las placas. Los macrófagos elaboran citocinas proinflamatorias que reclutan a las células musculares lisas que migraron desde la media y atraen y promueven el crecimiento de macrófagos adicionales. Varios factores estimulan la replicación de las células musculares lisas y aumentan la síntesis de matriz extracelular densa. El resultado es la formación de una placa fibrosa subendotelial cubierta por tejido fibroso y formada por células musculares lisas de la íntima rodeadas por tejido conectivo y lípidos intra y extracelulares. Un proceso similar a la formación del hueso produce calcificaciones dentro de la placa. , citomegalovirus) y el desarrollo de Generalidades sobre la enfermedad coronaria . Los mecanismos responsables de estos eventos pueden ser efectos indirectos de la inflamación crónica sobre la corriente sanguínea, los anticuerpos que reaccionan en forma cruzada y los efectos inflamatorios de los microorganismos patógenos sobre las paredes arteriales. Sin embargo, la evidencia a favor de este vínculo es contradictoria, y es probable que la infección juegue un papel menor en la aterosclerosis. Las placas ateroscleróticas pueden ser estables o inestables. Lasplacas establesinvolucionan, permanecen estáticas o crecen lentamente durante varias décadas hasta que causan estenosis u oclusión de los vasos. Lasplacas inestablesson vulnerables a la erosión, la fisura o la rotura espontánea, lo que puede ocasionar trombosis, oclusión e infarto bastante tiempo antes de generar una estenosis hemodinámicamente significativa. La mayoría de los eventos clínicos son el resultado de placas inestables, que a menudo no son hemodinámicamente significativas en la angiografía; por lo tanto, la estabilización de la placa puede ser una forma de reducir la morbilidad y la mortalidad. La fuerza de la cubierta fibrosa y su resistencia a la rotura dependen del balance relativo entre el depósito y la degradación del colágeno. La rotura de la placa estimula a los macrófagos activados dentro de la placa a que secreten metaloproteinasas, catepsinas y colagenasas. Estas enzimas digieren la cubierta fibrosa, en particular sus bordes, y promueven su afinamiento y su posterior rotura. Las células T en la placa contribuyen mediante la secreción de citocinas. Las citocinas inhiben la síntesis y el depósito de colágeno de las células del músculo liso, lo que normalmente refuerza la placa. Una vez que la placa se rompe, sus contenidos se exponen a la sangre circulante, con producción de trombosis; los macrófagos también estimulan la trombosis porque contienen factor tisular, que a su vez estimula la síntesis de trombina in vivo. Estos eventos pueden conducir a 5 evoluciones diferentes: El trombo resultante puede organizarse e incorporarse en la placa, con modificación de su tamaño y crecimiento rápido de ella. El trombo puede ocluir rápidamente la luz vascular y desencadenar un evento isquémico agudo. El trombo puede embolizarse. La placa puede llenarse de sangre, sobresalir en la luz y ocluir de inmediato la arteria. Los contenidos de la placa (en lugar de un trombo) pueden embolizarse y ocluir los vasos distales. La estabilidad de la placa depende de numerosos factores, como su composición (proporción relativa de lípidos, células inflamatorias, células musculares lisas, tejido conectivo y trombos), la tensión mural (fatiga de la cubierta), el tamaño y la localización del núcleo y la configuración de la placa en relación con el flujo sanguíneo. Al contribuir al crecimiento rápido y al depósito de lípidos, la hemorragia dentro de la placa puede cumplir un papel importante en la transformación de una placa estable en inestable. 50% y pueden provocar Angina de pecho estable inducida por el ejercicio. Las consecuencias clínicas de la rotura de la placa en las arterias coronarias dependen no solo de la localización anatómica de la placa sino también del equilibrio relativo de la actividad procoagulante y anticoagulante en la sangre y de la vulnerabilidad del miocardio a las arritmias. 