trastornos endocrinológicos y metabólicos
Diabetes mellitus (DM)
Diagnóstico de la diabetes mellitus
Glucemia en ayunas Hemoglobina glucosilada (HbA1C) En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa La diabetes mellitus es sugerida en pacientes con signos y síntomas típicos y se confirma a través de la medición de la glucemia ( Referencias del diagnóstico ). A menudo se detecta en pruebas de cribado La cuantificación después de un ayuno de entre 8 y 12 h (glucemia en ayunas) o 2 h después de ingerir una solución concentrada de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa [PTOG]) resulta óptima (véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa* ). La PTOG es más sensible para dioagnosticar la diabetes mellitus y el deterioro de la tolerancia a la glucosa, pero es menos práctica y reproducible que la glucemia en ayunas. En consecuencia, no suele indicarse en forma sistemática, salvo para el diagnóstico de En la práctica, la diabetes mellitus o la alteración de la regulación de la glucemia en ayunas suelen diagnosticarse midiendo la glucemia o la concentración de HbA1C en muestras obtenidas en cualquier momento del día. Una glucemia>200 mg/dL (>11,1 mmol/L) en una muestra aleatoria puede ser diagnóstica, pero los valores pueden modificarse por la ingestión reciente de alimentos y deben confirmarse con varias pruebas; en presencia de síntomas de diabetes, puede no ser necesaria la repetición de las pruebas. La HbA1C es una forma de hemoglobina que se une químicamente a un azúcar y aumenta junto con la glucosa en sangre; se han confirmado su relación con el nivel promedio de glucosa en los últimos 3 meses. En la actualidad, la medición de la HbA1C se incluye en los criterios diagnósticos para la diabetes mellitus: HbA1C≥6,5%=diabetes mellitus HbA1C entre 5,7 y 6,4%=prediabetes o riesgo elevado de diabetes mellitus Sin embargo, la HbA1C es una medida indirecta de la glucemia; los valores pueden ser falsamente altos o bajos (véase Monitorización del tratamiento de la diabetes ) y pueden variar según la raza o el grupo étnico. Hay que pedir pruebas en un laboratorio clínico certificado con un método validado y estandarizado respecto de un ensayo de referencia. Las mediciones de HbA1C en el lugar de atención no deben utilizarse con fines diagnósticos, aunque pueden ser utilizados para el control de la diabetes mellitus. La medición de la glucosuria, que en el pasado se usaba con frecuencia, ya no se indica para el diagnóstico o el control porque no es sensible ni específica. Las mediciones de HbA1C en el lugar de atención no son lo suficientemente precisas para ser utilizadas para el diagnóstico inicial de la diabetes. Las pruebas de cribado para la diabetes mellitus deben indicarse en los individuos con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Las personas con riesgo elevado de diabetes mellitus tipo 1 (p. ej., hermanos e hijos de personas con diabetes mellitus tipo 1) pueden ser evaluadas en busca de anticuerpos contra las células de los islotes o contra la ácido glutámico descarboxilasa, que se identifican antes del establecimiento de la enfermedad clínica. No obstante, no se documentaron estrategias preventivas útiles para las personas con riesgo elevado, de manera que las pruebas de cribado suelen reservarse a los ámbitos experimentales. Losfactores de riesgo para diabetes tipo 2incluyen Edad≥35 Sobrepeso u Obesidad None Estilo de vida sedentario Antecedentes familiares de diabetes mellitus de tipo 2 Antecedentes de alteración de la regulación de la glucosa (prediabetes) Diabetes mellitus durante el embarazo o parto de un bebé > 4,1 kg Hipertensión None Dislipidemia (colesterol HDL (high-density lipoprotein) < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] o nivel de triglicéridos > 250mg/dL [2,8 mmol/L]) Antecedentes de enfermedad cardiovascular Síndrome de ovario poliquístico (SOP) None Raza o grupo étnico africano, hispano, asiático americano o indio americano Enfermedad del hígado graso Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) None En las personas ≥ 35 años y en todos los adultos con los factores de riesgo adicionales ya mencionados deben realizarse pruebas de cribado en busca de diabetes mellitus, con medición de la glucemia en ayunas, HbA1C o una PTOG de 2 h tras ingerir 75 g de glucosa al menos 1 vez cada 3 años mientras la glucemia permanece normal y al menos 1 vez al año si los resultados muestran una alteración de la regulación de la glucemia en ayunas (véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa* ). Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben comenzar a ser evaluados en busca de complicaciones de la diabetes 5 años después del diagnóstico. En aquellos con diabetes mellitus tipo 2, las evaluaciones deben iniciarse en el momento del diagnóstico. Los exámenes típicos para detectar complicaciones son las siguientes Examen del pie Fondo de ojo Examen de orina en busca de albuminuria Medición de la creatininemia y el perfil lipídico de los pacientes al menos 1 vez al año para identificar alteraciones en la sensibilidad a la compresión, la vibración, el dolor o la temperatura, características de la neuropatía periférica. El dolor a la compresión se evalúa mejor con un estesiómetro de monofilamento (véase figura Pruebas de cribado para el pie diabético ). Debe evaluarse todo el pie, y en especial la piel debajo de las cabezas de los metatarsianos, en busca de erosiones y signos de isquemia, como úlceras, gangrena, infecciones micóticas en las uñas, disminución de los pulsos y pérdida del vello. Un oftalmólogo debe realizar unfondo de ojo, aunque el intervalo entre los exámenes es en forma típica desde 1 vez al año en los pacientes con cualquier retinopatía hasta 1 vez cada 2 años en aquellos sin retinopatía antes de un examen. Si la retinopatía muestra progresión, puede ser necesaria una evaluación más frecuente. Elanálisis de orina en una muestra al acecho o de 24 horasdebe realizarse en forma anual para detectar albuminuria y es preciso medir la creatininemia en forma anual para evaluar la función renal. Muchos médicos consideran que el ECG basal es importante dado el riesgo elevado de cardiopatía. El perfil lipídico debe evaluarse al menos 1 vez al año y con mayor frecuencia si existen alteraciones. La presión arterial debe medirse en cada consulta. 1.American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care44 (Supplement 1): 1-259, 2022. 2.Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetologia64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3 