trastornos endocrinológicos y metabólicos
Hipercalcemia
Tratamiento de la hipercalcemia
Fosfato por vía oral cuando la calcemia es<11,5 mg/dL (< 2,9 mmol/L) y el paciente presenta síntomas leves sin nefropatía Solución fisiológica y furosemida por vía intravenosa para una corrección más rápida de la concentración sérica elevada de calcio<18 mg/dL (< 4,5 mmol/L) Bisfosfonatos u otros hipocalcemiantes para la calcemia entre 11,5 a 18 mg/dL (3,7 a 5,8 mmol/L) y/o síntomas moderados Hemodiálisis para la calcemia>18 mg/dL (> 5,8 mmol/L) Extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides en presencia de hiperparatiroidismo primario moderado progresivo y, en ocasiones, para la enfermedad hiperparatiroidea leve Restricción de fosfato y fijadores de este anión, a veces con calcitriol, para el hiperparatiroidismo secundario Hay cuatro estrategias principales para descender la calcemia: Disminuir la absorción intestinal de calcio Aumentar la excreción urinaria de calcio Disminuir la resorción ósea Eliminar el exceso de calcio mediante diálisis El tratamiento aplicado depende de la magnitud y de la causa de la hipercalcemia. La reposición de volumen con solución fisiológica es un elemento esencial de la atención. En la hipercalcemia leve (calcemia<11,5 mg/dL [<2,9 mmol/L]) con síntomas leves o ausentes, el tratamiento se retrasa en espera del diagnóstico de certeza. Una vez confirmado éste, se indica una terapia para el trastorno subyacente. Cuando los síntomas son significativos, es necesario el tratamiento destinado a reducir el calcio en suero. Se puede usar fosfato por vía oral. Cuando se ingiere con las comidas, el fosfato se une a cierta cantidad de calcio y evita su absorción. Una dosis inicial es de 250 mg de fosfato elemental (como sal de sodio o de potasio) 4 veces al día. La dosis se puede aumentar hasta 500 mg 4 veces al día según sea necesario a menos que aparezca diarrea. Otro tratamiento consiste en aumentar la excreción urinaria de calcio a través de la administración de solución fisiológica y un diurético de asa. En un principio, deben administrarse entre 1 y 2 L de solución fisiológica durante 2 a 4 h, excepto que el paciente presente insuficiencia cardíaca grave porque casi todos los pacientes con hipercalcemia importante presentan hipovolemia. También pueden administrarse entre 20 y 40 mg de furosemida por vía intravenosa cada 2 a 4 h según sea necesario para mantener una diuresis de alrededor de 250 mL/h (se controla una vez por hora). Se debe tener cuidado de evitar la depleción de volumen. También deben monitorizarse las concentraciones de potasio y magnesio hasta una vez cada 4 h durante el tratamiento y reponerlas por vía intravenosa si se considera necesario para evitar la Hipopotasemia y la La hipercalcemia moderada (calcemia>11,5 mg/dL [> 2,88 mmol/L] y<18 mg/dL [<4,51 mmol/L]) se puede tratar con solución fisiológica y un diurético de asa como en la hipocalcemia leve o, en función de la causa, pueden indicarse con fármacos que disminuyen la resorción ósea (en general, bisfosfonatos, calcitonina o, rara vez, plicamicina o nitrato de galio), corticoides o cloroquina. Losbisfosfonatosinhiben a los osteoclastos. Suelen ser los fármacos de elección para la hipercalcemia asociada con cáncer. Puede administrarse en una sola dosis entre 4 y 8 mg de zoledronato por vía intravenosa, que reduce la calcemia en forma significativa durante un promedio de>40 días. Estos pacientes pueden recibir pamidronato en una sola dosis de entre 30 y 90 mg por vía intravenosa, que se repite sólo después de 7 días. Reducen la calcemia durante≤2 semanas. Se puede administrar ibandronato en una sola dosis de 4 a 6 mg IV para la hipercalcemia asociada a cáncer; es eficaz durante aproximadamente 14 días. El etidronato en dosis de 7,5 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día durante 3 a 5 días se usa para tratar la enfermedad de Paget y la hipercalcemia asociada con cáncer. La dosis de mantenimiento es de 20 mg/kg por vía oral 1 vez al día, pero debe reducirse en pacientes con tasa de filtración glomerular baja. El uso repetido de bisfosfonatos por vía intravenosa para tratar la hipercalcemia asociada con la enfermedad ósea metastásica o el mieloma puede producir Osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) . Algunos informes sugieren que esta complicación puede ser más frecuente con el zoledronato. Se informaron casos de toxicidad renal en pacientes que recibían zoledronato. Pueden indicarse bisfosfonatos por vía oral (p. ej., alendronato o risedronato) para mantener la calcemia dentro de límites normales, pero estos no suelen utilizarse para el tratamiento agudo de la hipercalcemia. Eldenosumab,en dosis de 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas con dosis adicionales en los días 8 y 15 del primer mes de tratamiento, es un anticuerpo monoclonal inhibidor de la actividad osteoclástica que se puede utilizar para la hipercalcemia asociada al cáncer que no responde a los bifosfonatos. El calcio y la vitamina D se administran según sea necesario para evitar la hipocalcemia. Lacalcitonina(tirocalcitonina) es una hormona peptídica de acción rápida que, en condiciones normales, secretan las células C de la tiroides en respuesta a la hipercalcemia. Lacalcitoninaparece disminuir la calcemia a través de la inhibición de la actividad osteoclástica. La administración subcutánea de entre 4 y 8 UI/kg cada 12 h de calcitonina de salmón es segura. La calcitonina puede reducir los niveles séricos de calcio de 1 a 2 mg/dL en pocas horas. Su utilidad para el tratamiento de la hipercalcemia asociada con cáncer es limitada debido a su duración breve con desarrollo de taquifilaxia (con frecuencia, después de alrededor de 48 h) y debido a la falta de respuesta en≥40% de los pacientes. No obstante, la combinación de calcitonina de salmón con prednisona puede controlar la calcemia durante varios meses en algunos pacientes con cáncer. Si la calcitonina deja de ser eficaz, puede suspenderse durante 2 días (mientras se continúa la prednisona) y luego reiniciarse. Loscorticosteroides(p. ej., entre 20 y 40 mg de prednisona por vía oral 1 vez al día) pueden ayudar a controlar la hipercalcemia como tratamiento adyuvante disminuyendo la síntesis decalcitrioly, en consecuencia, de la absorción intestinal de calcio en la mayoría de los pacientes con intoxicación por vitamina D, hipercalcemia idiopática de la lactancia y sarcoidosis. Algunos pacientes con mieloma, linfoma, leucemia o cáncer metastásico requieren entre 40 y 60 mg de prednisona 1 vez al día. No obstante,>50% de estos pacientes no responden a los corticoides y, si se produce una respuesta, recién se evidencia después de varios días, por lo cual suele necesitarse otro tratamiento. La administración de 500 mg defosfato de cloroquinapor vía oral 1 vez al día inhibe la síntesis de la 1,25(OH)2D y reduce la calcemia en los pacientes con sarcoidosis. El control oftalmológico regular (p. ej., exámenes de la retina cada 6 a 12 meses) resulta fundamental para detectar la lesión retiniana, cuya magnitud depende de la dosis del fármaco. La administración deplicamicina25 mcg/kg por vía intravenosa 1 vez al día en 50 mL de dextrosa al 5% en agua (DW) durante 4 a 6 horas es eficaz para los pacientes con hipercalcemia secundaria a cáncer, pero rara vez se indica ya que otros tratamientos son más seguros. Elnitrato de galiotambién logra resultados beneficiosos en la hipercalcemia secundaria a cáncer, pero se indica con escasa frecuencia debido a su toxicidad renal y a la experiencia clínica limitada con este fármaco. 4,5 mmol/L] o con síntomas graves), puede ser necesaria la implementación de hemodiálisis con un medio pobre en calcio, además de los otros tratamientos. Si bien no se definió un método para corregir de manera satisfactoria la hipercalcemia grave en los pacientes con insuficiencia renal, es probable que la Hemodiálisis sea la terapia más segura y fiable a corto plazo. ElFosfato por vía intravenosa(fosfato disódico o monopotásico) solo debe indicarse cuando la hipercalcemia amenaza la vida del paciente y no responde a otros métodos o cuando no es posible implementar hemodiálisis en el corto plazo. No debe administrarse más de 1 g por vía intravenosa en 24 h; en general, 1 o 2 dosis durante 2 días descienden la calcemia durante 10 a 15 días. El fármaco puede inducir el desarrollo de calcificaciones en el tejido blando e insuficiencia renal aguda. (NOTA: la infusión intravenosa de sulfato de sodio es aún más riesgosa y menos eficaz que la infusión de fosfato y no debe indicarse). El tratamiento del hiperparatiroidismo depende de su gravedad. Los pacientes conhiperparatiroidismo primario asintomáticosin indicación de cirugía pueden tratarse en forma conservadora con métodos que aseguren calcemias bajas. Los pacientes deben mantener su actividad (es decir, evitar la inmovilización, que puede exacerbar la hipercalcemia), consumir una dieta con bajo contenido de calcio, beber gran cantidad de líquido para reducir al mínimo la probabilidad de que se desarrolle nefrolitiasis y evitar los fármacos que puedan aumentar la calcemia, como los diuréticos tiazidas. La calcemia y la función renal deben controlarse cada 6 meses. La densidad ósea se controla cada 12 meses. No obstante, la enfermedad ósea subclínica, la hipertensión arterial y la longevidad aún generan preocupación. La osteoporosis se trata con bisfosfonatos. Enpacientes con hiperparatiroidismo sintomático o progresivo,debe indicarse cirugía. Las indicaciones para la cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático son controvertidas. La paratiroidectomía aumenta la densidad ósea y puede producir algunos efectos sobre ciertos síntomas relacionados con la calidad de vida, pero la mayoría de los pacientes no experimentan un deterioro progresivo en las alteraciones de las pruebas bioquímicas ni en la densidad ósea. No obstante, aún preocupa la hipertensión arterial y la longevidad. Muchos expertos recomiendan la cirugía en las siguientes circunstancias: Calcemia 1 mg/dL (0,25 mmol/L) por encima de los límites superiores normales Calciuria>400 mg/día (>10 mmol/día) Depuración de creatinina < 60 mL/min Densidad ósea máxima en la cadera, la columna lumbar o el radio 2,5 desviaciones estándar por debajo de los controles (puntuación T=−2,5) Edad<50 años Posibilidad de escaso cumplimiento del seguimiento La cirugía consiste en la extirpación de las glándulas adenomatosas. Puede medirse laconcentración de PTHantes y después de la extirpación de la presunta glándula anormal con pruebas rápidas. Un descenso ≥ 50% 10 min después de la resección del adenoma indica que el tratamiento fue exitoso. En los pacientes con enfermedad de>1 glándula, deben extirparse varias de ellas y suele reimplantarse una pequeña porción de glándula paratiroides de aspecto normal en el vientre del músculo esternocleidomastoideo o en la región subcutánea del antebrazo para prevenir el hipoparatiroidismo. En ocasiones, el tejido paratiroideo también se conserva con criopreservación para realizar un trasplante autólogo más adelante, en caso de que se desarrolle hipoparatiroidismo persistente. Cuando el hiperparatiroidismo es leve, la calcemia desciende justo por debajo del valor normal entre 24 y 48 h después de la cirugía, por lo cual es importante controlar este valor. En los pacientes con osteítis fibrosa quística grave, puede aparecer una hipocalcemia sintomática prolongada después de la cirugía, salvo que se administren entre 10 y 20 g de calcio elemental durante los días previos a la operación. Aún con este pretratamiento, el paciente puede requerir grandes dosis de Tratamiento mientras se repone este mineral. En pacientes con hipercalcemia grave e hiperparatiroidismo primario que no pueden someterse a paratiroidectomía, está indicado el tratamiento médico. El cinecalcet, un agente calciomimético que aumenta la sensibilidad del receptor sensible al calcio al entrar en contacto con el calcio extracelular, podría disminuir las concentraciones dehormona paratiroideay de calcio. Elhiperparatiroidismo en pacientes con insuficiencia renalsuele ser secundario. Las medidas implementadas para el tratamiento también pueden estar indicadas con fines preventivos. Un objetivo es evitar la hiperfosfatemia. El tratamiento combina la restricción de fosfato de la dieta con agentes fijadores de fosfato, como carbonato de calcio o sevelamer. A pesar de la administración de fijadores defosfato, debe mantenerse la restricción de fosfato en la dieta. Se emplearon compuestos con aluminio para limitar la concentración de fosfato, pero deben evitarse, en especial en pacientes sometidos a diálisis prolongada, para evitar la acumulación de aluminio en el hueso, que provoca osteomalacia grave. La administración de vitamina D puede ser riesgosa en pacientes con insuficiencia renal dado que puede estimular la absorción de fosfato y contribuir al desarrollo de hipercalcemia. Asimismo, su administración requiere un control frecuente del calcio y el fosfato. El tratamiento debe limitarse a los pacientes con alguno de los siguientes elementos: Osteomalacia sintomática (no relacionada con aluminio) Hiperparatiroidismo secundario Hipocalcemia posparatiroidectomía Aunque suele administrarse calcitriol por vía oral junto con el calcio para suprimir el hiperparatiroidismo secundario, los resultados son variables en los pacientes con nefropatía terminal. La forma parenteral de calcitriol o los análogos de la vitamina D como paricalcitol pueden ser más eficaces para prevenir el hiperparatiroidismo secundario en estos pacientes dado que la mayor concentración sérica lograda de 1,25(OH)2D suprime en forma directa la secreción de PTH. La osteomalacia simple puede responder al calcitriol en dosis de 0,25 a 0,5 mcg por vía oral 1 vez al día, mientras que la corrección de la hipocalcemia posparatiroidectomía puede requerir la administración prolongada de hasta 2 mcg de calcitriol por vía oral 1 vez al día y≥2 g de calcio elemental/día. El calcimimético cinacalcet modula el punto de control del receptor sensor de calcio en las células paratiroideas y disminuye la concentración de PTH en los pacientes sometidos a diálisis sin aumentar la calcemia. En los pacientes con osteomalacia causada por el consumo de grandes cantidades de fijadores de fosfato que contienen aluminio, debe eliminarse el aluminio con desferoxamina antes de administrar el calcitriol para reducir las lesiones óseas. Aunque la HHF se debe a la presencia de tejido paratiroideo con características histológicas anormales, la respuesta a la paratiroidectomía subtotal es insatisfactoria. Dado que las manifestaciones clínicas son infrecuentes, no se indican fármacos en forma sistemática. 