hämatologie und onkologie
Immunthrombozytopenie
Behandlung von ITP
Oral Kortikosteroide Intravenös Immunglobulin Intravenös Anti-Immunglobulin-D Gelegentlich, Splenektomie Thrombopoietinrezeptoragonisten (TPO-RA) Rituximab Fostamatinib Andere Immunsuppressiva Bei schweren Blutungen IV Immunglobulin, IV Anti-Immunglobulin-D, IV Kortikosteroide und/oder Thrombozytentransfusionen Die Leitlinien für 2019 sind jetzt verfügbar Literatur zur Behandlung . Asymptomatische Patienten mit einer Thrombozytenzahl > 30.000/mcl (> 30 × 10 Erwachsene mit neu diagnostizierter ITP mit Blutungen und einer Thrombozytenzahl < 30.000/mcl (< 30 × 109/l) erhalten in der Regel zunächst ein orales Kortikosteroid (z. B. Prednison 1 mg/kg oral einmal täglich). Eine alternative, wahrscheinlich ebenso wirksame Kortikosteroidbehandlung ist Dexamethason 40 mg oral einmal täglich über 4 Tage. Bei den meisten Patienten steigt die Thrombozytenzahl innerhalb von 2 bis 5 Tagen an. Bei manchen Patienten kann es jedoch 2 bis 4 Wochen dauern, bis sie ansprechen. Wenn das Kortikosteroid nach dem Ansprechen verringert wird, kommt es bei den meisten erwachsenen Patienten zu einem Rückfall. Wiederholte Kortikosteroidbehandlungen können wirksam sein, erhöhen aber das Risiko von unerwünschten Wirkungen. Kortikosteroide sollten gewöhnlich nicht über die ersten Monate hinaus eingenommen werden; um eine Splenektomie zu vermeiden, können andere Arzneimittel versucht werden. Wenn die medikamentöse Therapie wirksam ist, empfehlen die meisten Leitlinien, sie mindestens ein Jahr lang fortzusetzen, bevor eine Splenektomie in Betracht gezogen wird. Orale Kortikosteroide oder IV Immunglobulin oder IV Anti-Immunglobulin-D können auch verabreicht werden, wenn eine vorübergehende Erhöhung der Thrombozytenzahl notwendig wird, z. B. bei Zahnextraktionen, Geburten, operativen oder anderen invasiven Eingriffen. Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA, z. B. Romiplostim, Eltrombopag, Avatrombopag) können ebenfalls vor invasiven Eingriffen eingesetzt werden, sollten aber nicht zur Entbindung verwendet werden. IVIG und IV-Anti-D-Immunglobulin sind auch nützlich bei Lebensbedrohliche Blutung bei ITP , werden jedoch nur selten zur chronischen Behandlung eingesetzt, da ihr Ansprechen nur wenige Tage bis Wochen andauern kann. /l]) vorbehalten, bei denen das Blutungsrisiko nicht durch eine medikamentöse Therapie kontrolliert werden kann oder deren Erkrankung nach 12 Monaten noch besteht. Wenn die Thrombozytopenie mit medizinischen Therapien der zweiten Wahl kontrolliert werden kann, ist eine Splenektomie oft nicht notwendig ( Literatur zur Behandlung ). Eine Splenektomie führt zu einem erhöhten Risiko für Thrombose und Infektionen (insbesondere gekapselte Bakterien wie Pneumokokken); die Patienten benötigen Impfungen gegen Für Patienten mit Immunthrombozytopenie stehenmedikamentöse Zweitlinientherapienzur Verfügung. Die versuchen Splenektomie in der Hoffnung auf eine spontane Remission zu verschieben Die keine Kandidaten für Splenektomie sind oder diese verweigern Bei denen eine Splenektomie nicht wirksam war Die Thrombozytenzahl liegt bei diesen Patienten meist bei<10.000 bis 20.000/mcl (< 10-20 × 109/l), (das Blutungsrisiko ist damit erhöht). Behandlungen der 2. Wahl umfassen Thrombopoetinrezeptoragonisten (TPO-RAs), Rituximab, Fostamatinib oder andere Immunsuppressiva. Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten wie Romiplostim 1–10 mcg/kg subkutan einmal wöchentlich, Eltrombopag 25–75 mg oral einmal täglich und Avatrombopag 20 mg oral einmal täglich haben Ansprechraten > 85%. Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RAs) müssen oft kontinuierlich verabreicht werden, um die Thrombozytenzahl>50.000/mcl (> 50 × 109/l), zu halten, aber Daten deuten darauf hin, dass ein Drittel der Erwachsenen nach 1 Jahr und > 50% nach 2 Jahren eine behandlungsfreie Remission erreichen. IV einmal pro Woche über 4 Wochen) hat eine Ansprechrate von 57%, aber nur 21% der erwachsenen Patienten sind auch nach 5 Jahren noch in der Remission ( Literatur zur Behandlung ). Alternierende Dosierungsschemata sind ebenfalls wirksam (z. B. Dosen von 1000 mg i.v. im Abstand von 2 Wochen). Rituximab kann die Fähigkeit, auf die Impfung zu reagieren, für 6 bis 12 Monate beeinträchtigen. /l— Literatur zur Behandlung ) angestiegen ist. Eine stärkere Immunsuppression kann mit Arzneimitteln wie Cyclophosphamid, Cyclosporin, Mycophenolat und Azathioprin bei Patienten notwendig werden, die auf andere Arzneimittel nicht reagieren und eine schwere symptomatische Thrombozytopenie zeigen. Bei Kindern oder Erwachsenen mit Immunthrombozytoponie und lebensbedrohlichen Blutungen wird eine schnelle phagozytische Blockade versucht, indem man IVIG 1 g/kg einmal täglich für 1 bis 2 Tage oder, bei Rh-positiven Patienten, eine Einzeldosis IV Anti-D-Immunglobulin 75 mcg/kg verabreicht. IV-Anti-D-Immunglobulin ist nur bei Patienten wirksam, die keine Splenektomie hatten und mit schweren Komplikationen wie schwerer Hämolyse und Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) verbunden sein können. Meist führt dies zu einem Anstieg der Thrombozyten innerhalb von 2-4 Tagen, allerdings hält der Effekt nur für 2-4 Wochen an. Hoch dosiertes Methylprednisolon (1 g IV einmal täglich für 3 Tage) ist einfacher zu verabreichen als IV Immunglobulin oder IV Anti-Immunglobulin-D, aber möglicherweise weniger wirksam. Patienten mit Immunthrombozytopenie und lebensbedrohlichen Blutungen erhalten darüber hinaus Thrombozytentransfusionen. Diese werden jedoch nicht prophylaktisch verabreicht. Vincristin (1,4 mg/m2; Höchstdosis 2 mg) wurde ebenfalls in Notfallsituationen eingesetzt, kann aber bei wiederholter Verabreichung zu Neuropathie führen. Der frühzeitige Einsatz von TPO-RA kann auch in Kombination mit den oben genannten Therapien wirksam sein ( Literatur zur Behandlung ). Die Behandlung von Kindern erfolgt üblicherweise rein supportiv, da sich die Thrombozytopenie meist spontan zurückbildet. Auch noch Monate oder Jahre nach dem Auftreten einer Thrombozytopenie sind bei Kindern Spontanremissionen häufig. Im Falle von Schleimhautblutungen werden Kortikosteroide oder IV Immunglobuline eingesetzt. Die Gabe von Kortikosteroiden und IV Immunglobulinen wird kontrovers diskutiert, da es hierbei zwar zu einem Anstieg der Thrombozytenwerte kommt, der klinische Verlauf jedoch meistens nicht beeinflusst wird. Eine Splenektomie wird bei Kindern nur sehr selten durchgeführt. Ist die Thrombozytopenie jedoch schwerwiegend und symptomatisch für > 6 Monate, dann sollten Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten (z. B. Romiplostim, Eltrombopag) in Betracht gezogen werden. 1.Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia.Blood Adv3(23):3829–3866, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966 2.Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.Blood Adv3(22):3780–3817, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812 3.Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response torituximabtherapy in children and adults with immune thrombocytopenia.Blood119:5989–5995, 2012. doi: 10.1182/blood-2011-11-393975 4.Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al:Fostamatinibfor the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials.Am J Hematol93: 921–930, 2018. doi: 10.1002/ajh.25125 5.Kuter DJ, Tarantino MD, Lawrence T: Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia.Blood Rev49:100811, 2021. doi: 10.1016/j.blre.2021.100811 6.Lozano ML, Godeau B, Grainger J, et al:Romiplostimin adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia.Expert Rev Hematol13(12):1319–1332, 2020. doi: 10.1080/17474086.2020.1850253 