lungenkrankheiten
Sarkoidose
Behandlung von Sarkoidose
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) Corticosteroide Immunsuppressiva Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-alpha-Antikörper Da die Sarkoidose oft spontan ausheilt, benötigen asymptomatische Patienten und Patienten mit leichten Symptomen keine Behandlung. Sie sollten jedoch regelmäßig zum Ausschluss einer Verschlechterung untersucht werden. Diese Patienten können mittels Röntgenuntersuchungen des Thorax, Lungenfunktionsprüfungen (einschließlich Bestimmung der Diffusionskapazität) und Markern der extrathorakalen Beteiligung (z. B. Routineparameter der Nieren- und Leberfunktion, jährliche ophthalmologische Spaltlampenuntersuchung) kontrolliert werden. Die Häufigkeit der Follow-up-Prüfung wird durch den Schweregrad der Erkrankung bestimmt. Zu den Patienten, die unabhängig vom Thoraxröntgen-Stadium eine Behandlung benötigen, gehören auch Patienten mit folgenden Erkrankungen: Verschlechterung der Symptome Einschränkung der Aktivität Deutlich abnormale oder sich verschlechternde Lungenfunktionen Besorgniserregende Veränderungen im Röntgenbild (z. B. Kavitation, Fibrose, Konglomeratknoten, Anzeichen pulmonaler Hypertonie) Herz-, Nervensystem- oder Augenbeteiligung Nieren- oder Leberversagen Mittelgradige bis schwere Hyperkalzämie Entstellende Haut- (z. B. Lupus pernio) oder Gelenkerkrankungen Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden verwendet, um Muskel-Skelett-Schmerzen zu behandeln. Die Symptombehandlung beginnt mit Kortikosteroiden. Das Vorhandensein von Auffälligkeiten im Brustkorb ohne signifikante Symptome oder Anzeichen für eine Abnahme der Organfunktion ist kein Hinweis auf eine Behandlung. Ein Standardprotokoll ist Prednison 20–40 mg oral einmal täglich, je nach Symptomen und Schwere des Befundes. Auch alternierende Schemata können Verwendung finden: z. B. Prednison 40 mg p.o. 1-mal/Tag, jeden zweiten Tag. Obwohl Patienten selten > 40 mg/Tag benötigen, können höhere Dosen erforderlich sein, um Komplikationen bei schwerer neurologischen Erkrankung und Herzerkrankung zu vermeiden. Die Reaktion erfolgt in der Regel innerhalb von 6 bis 12 Wochen, so dass die Symptome, andere Marker für den Schweregrad der Erkrankung und die Ergebnisse von Lungenfunktionstests zwischen 6 und 12 Wochen erneut beurteilt werden können. Chronische, schleichende Fälle können sich langsamer zurückentwickeln. Die Kortikosteroide werden bei Ansprechen bis zur Erhaltungsdosis reduziert (z. B. Prednison 10 bis 15 mg/Tag) und für weitere 6 bis 9 Monate fortgeführt, wenn Besserung eintritt. Die optimale Therapiedauer ist unbekannt. Frühzeitiges Absetzen kann jedoch zu Rezidiven führen. Das Medikament wird bei fehlendem oder fraglichem Ansprechen langsam ausgeschlichen. Die Kortikosteroide können am Ende bei den meisten Patienten abgesetzt werden. Da jedoch in bis zu 50% der Fälle Rezidive auftreten, sollten Kontrolluntersuchungen normalerweise alle 3–6 Monate wiederholt werden. Die Behandlung mit Kortikosteroiden sollte fortgesetzt werden, wenn Symptome und Beschwerden erneut auftreten. Da die Produktion von Angiotension-Converting-Enzym (ACE) mit niedrigen Dosen von Kortikosteroiden unterdrückt wird, können die seriellen ACE-Spiegel im Serum bei der Beurteilung der Einhaltung von Kortikosteroid-Behandlungen bei Patienten mit erhöhten ACE-Spiegeln nützlich sein. Inhalative Kortikosteroide können Husten bei Patienten mit endobronchialer Beteiligung lindern. Bei Patienten mit einer obstruktiven Atemwegserkrankung kann ein inhalatives Bronchodilatator hinzugefügt werden. Topische Kortikosteroide können bei manchen Haut-, Nasennebenhöhlen- und Augenerkrankungen hilfreich sein. Eine Prophylaxe gegenPneumocystis jirovecii-Pneumonie ist empfohlen, wenn Patienten länger als einen Monat täglich > 20 mg Prednison oder ein Äquivalent davon einnehmen und bei Patienten, die Immunsuppressiva einnehmen. Alendronat oder ein anderes Bisphosphonat kann bei Risikopersonen (z. B. älteren Patienten) die Behandlung der Wahl zur Vorbeugung einer durch Kortikosteroide verursachten Osteoporose sein. Bei der Verwendung von Kalzium- oder Vitamin-D-Ergänzungspräparaten besteht die Gefahr einer Hyperkalzämie aufgrund der endogenen Produktion von aktivemVitamin D(1,25 Dihydroxy-Vitamin D) durch sarkoidale Granulome. Serum- und 24-Stunden-Harn-Kalziummessungen sollten normal sein, bevor mit solchen Ergänzungsmitteln begonnen wird. Das Vorhandensein von Auffälligkeiten im Brustkorb ohne signifikante Symptome oder Anzeichen für eine Abnahme der Organfunktion ist kein Hinweis auf eine Behandlung mit Kortikosteroiden. Immunsuppressiva werden verwendet, wenn Patienten vertragen kein Prednison die Sarkoidose refraktär ist gegenüber moderaten bis hohen Prednisondosen; die Prednisondosis nach 3 Monaten nicht unter 10–15 mg täglich gesenkt werden kann. Vor der Hinzunahme anderer Immunsuppressiva sollten mögliche Gründe für die ausbleibende klinische Verbesserung, wie z. B. Nichteinhaltung, Begleiterkrankungen (z. B. Asthma, Herzinsuffizienz, Anämie), pulmonale Hypertonie und Fibrose im Endstadium, geprüft werden. Methotrexat ist das am häufigsten verwendete Immunsuppressivum. Bei den Patienten sollte ein 6-monatiger Versuch mit 10–15 mg Methotrexat/Woche unternommen werden. Vor Beginn der Behandlung mit Methotrexat sollten die Patienten auf eine Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus und dem Hepatitis-C-Virus getestet werden. Zu Beginn werden MTX und Kortikosteroide überlappend verabreicht, im Laufe von 6 bis 8 Wochen kann das Kortikosteroid reduziert und häufig ganz ausgeschlichen werden. Das maximale Ansprechen auf MTX kann jedoch 6–12 Monate dauern. In diesen Fällen sollte Prednison langsamer ausgeschlichen werden. Kontrollen von Blutbild und Transaminasen sollten zu Beginn alle 2–4 Wochen und nach Erreichen einer gleich bleibenden Erhaltungsdosis alle 6–12 Wochen erfolgen. Für Patienten, die mit Methotrexat behandelt werden, wird Folsäure (1 mg einmal täglich durch den Mund) empfohlen, um das Risiko unerwünschter Wirkungen zu verringern. Andere Immunsuppressiva sind Azathioprin, Mycophenolat, Cyclophosphamid, Leflunomid und Hydroxychloroquin. Hydroxychloroquin 400 mg p.o. einmal täglich oder 200 mg p.o. zweimal täglich können zur Behandlung von Hyperkalzämie, Gelenkschmerzen, Hautsarkoidose oder vergrößerten unangenehmen oder entstellenden peripheren Lymphknoten wirksam sein. Eine ophthalmologische Untersuchung sollte vor Beginn der Behandlung mit Hydroxychloroquin und alle 6 bis 12 Monate während der Behandlung durchgeführt werden, um die okuläre Toxizität zu überwachen. Ein Rezidiv ist nach Absetzen eines Immunsuppressivums häufig. Infliximab wird in der Regel als Medikament der dritten Wahl zur Behandlung der refraktären Sarkoidose und zur Behandlung von Patienten eingesetzt, die sowohl Kortikosteroide als auch die oben genannten Immunsuppressiva nicht vertragen. Vor Beginn der Therapie sollten die Patienten einen Test auf gereinigte Proteinderivate (PPD) oder Interferon-Gamma-Release-Assay durchführen lassen, um auf latente Tuberkulose zu testen. Infliximab wird einmalig intravenös in einer Dosierung von 3–5 mg/kg verabreicht, nach 2 Wochen erneut und dann einmal pro Monat. Es kann 3 bis 6 Monate dauern, bis eine maximale Reaktion erzielt wird. Infliximab wird in der Regel mit niedrig dosiertem Methotrexat oder Azathioprin kombiniert, um die Bildung von Antikörpern gegen das Medikament zu verhindern. Adalimumab kann bei Patienten mit okulärer Sarkoidose oder Hautsarkoidose und bei Patienten, die erfolgreich mit Infliximab behandelt wurden, aber Antikörper oder Infusionsreaktionen entwickelt haben, in Betracht gezogen werden. Adalimumab 40 bis 80 mg subkutan wird alle 1 bis 2 Wochen verabreicht. Patienten, die einen Herzblock oder ventrikuläre Arrhythmien aufgrund von Herzbeteiligung haben, sollten einen Implantierbarer Kardioverterdefibrillator (ICD) sowie eine medikamentöse Therapie erhalten. Mit keinem der zur Verfügung stehenden Medikamente konnte eine Lungenfibrose sicher verhindert werden. Die Behandlung der Sarkoidose-assoziierten pulmonal-arteriellen Hypertonie ist bei Diurese und zusätzlichem Sauerstoff unterstützend. Die Rolle von pulmonalen Vasodilatatoren bei der Behandlung von SPAH ist nicht eindeutig geklärt; einige kleine Studien lassen auf eine Wirksamkeit schließen, aber es sind größere Studien erforderlich, um diese zu bestätigen ( Literatur zur Therapie ). Die Organtransplantation ist eine Möglichkeit für Patienten mit finaler Lungen-, Herz oder Leberbeteiligung; die Erkrankung kann jedoch im transplantierten Organ erneut auftreten. Bei Patienten mit Sarkoidose und mäßiger oder schwerer Beeinträchtigung der Lungen- oder Herzfunktion besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung schwerer Formen der COVID-19 und der Mortalität. Wie bei Patienten mit anderen entzündlichen Lungenerkrankungen sollten Immunsuppressiva während der COVID-19-Pandemie mit Bedacht eingesetzt werden. Die 1.Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al: 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.Eur Respir J61(1): 1-144, 2023. doi:10.1183/13993003.00879-2022 