hämatologie und onkologie
Sichelzellanämie
Behandlung der Sichelzellanämie
Breitspektrumantibiotikum (bei Infektion) Analgetika und IV Flüssigkeitszufuhr (bei gefäßverschließender schmerzhafter Krise) Sauerstoff (bei Hypoxie) Gelegentlich Transfusionen Impfungen, Folsäuresubstitution und Hydroxyharnstoff (zur Erhaltung der Gesundheit) Stammzelltransplantation (bei fortgeschrittenen Komplikationen) Die Therapie umfasst regelmäßige Maßnahmen zur Erhaltung der Gesundheit sowie die spezifische Behandlung von auftretenden Komplikationen. Komplikationen werden supportiv behandelt. Ein Arzneimittel, das die Sichelzellbildung in vivo effektiv verhindert, ist nicht verfügbar. Eine Splenektomie hat keinen therapeutischen Stellenwert. Eine stationäre Aufnahme ist indiziert, wenn der Verdacht auf eine schwere (lokale oder systemische) Infektion, eine aplastische Krise oder ein akutes Thoraxsyndrom besteht. Indikationen für eine Hospitalisierung sind häufig auch nicht beherrschbare Schmerzen oder die Notwendigkeit von Transfusionen. Fieber allein sollte kein Grund für eine stationäre Aufnahme sein. Patienten, die akut krank erscheinen und eine Temperatur>38°C haben, sollten jedoch stationär aufgenommen werden, damit Kulturen angelegt und Antibiotika IV verabreicht werden können. Patienten, bei denen eine schwere bakterielle Infektion oder ein akutes Thoraxsyndrom vermutet wird, benötigen umgehend ein Breitspektrumantibiotikum. Schmerzhafte Sichelzellkrisen werden mit großzügiger Verabreichung von Analgetika, üblicherweise Opioiden, therapiert. Morphin IV (kontinuierlich oder Bolus) ist wirksam und sicher; Meperidin ist zu vermeiden. Während einer Krise können Schmerzen und Fieber für bis zu 5 Tage anhalten. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDS) sind oft nützlich bei der Verringerung der Opioid-Anforderungen; sie müssen jedoch bei Patienten mit Nierenerkrankungen vorsichtig angewendet werden. Obwohl eine Dehydrierung die Sichelzellbildung fördert und eine Krise auslösen kann, ist unklar, ob eine intensive Hydratation während einer Krise hilfreich ist. Dennoch ist die Aufrechterhaltung des normalen intravenösen Volumens ein wesentlicher Bestandteil der Therapie. Bei Bedarf wird Sauerstoff verabreicht, um eine Hypoxie zu behandeln. Eine Transfusion wird in zahlreichen Situationen durchgeführt, in denen ihre Wirksamkeit nicht bewiesen wurde. Allerdings ist eine chronische Transfusionstherapie zur Vorbeugung von rezidivierenden zerebralen Thrombosen, insbesondere bei Kindern, angezeigt, um den Hämoglobin-S-Anteil unter 30% zu halten. In der Akutsituation gehören zu den spezifischen Indikationen für eine Transfusion: Akute Milzsequestrierung Aplastische Krise kardiopulmonale Symptome oder Beschwerden (z. B. hochgradige Herzinsuffizienz, Hypoxämie mit PO2<65 mmHg) präoperative Anwendung Priapismus lebensbedrohliche Ereignisse, die von einer verbesserten Sauerstoffversorgung profitieren würden (z. B. Sepsis, schwere Infektion, akutes Thoraxsyndrom, Schlaganfall, akute Organischämie) gelegentlich Schwangerschaft Die Transfusion ist während einer unkomplizierten schmerzhaften Krise nicht hilfreich. Eine einfache Transfusion kann durchgeführt werden, wenn das Ziel eine Anämie ist, beispielsweise während einer aplastischen Krise oder einer Milz- oder Hepatischsequestration. Austauschtransfusionen werden bei schweren akuten Ereignissen wie dem akuten Brustkorbsyndrom oder Schlaganfall durchgeführt, um den Hämoglobin-S-Prozentsatz zu senken und eine Ischämie zu verhindern. Sie kann mit modernen Apheresegeräten durchgeführt werden. Wenn der anfängliche Hämoglobinwert gering (<7 g/dl, [< 70 g/l]), ist, kann dieses Verfahren nicht vor der ersten Transfusion von Erythrozyten begonnen werden. Partielle Austauschtransfusionen minimieren die Eisenansammlung und Hyperviskosität. Die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen bleibt die einzige heilende Behandlung für Sichelzellenkrankheit. Angesichts der mit dieser Therapie verbundenen Risiken ist es im Allgemeinen auf Patienten mit fortgeschrittenen Krankheitskomplikationen beschränkt. Gentherapie oder Gen-Editing-Techniken, die die Menge an Hb S reduzieren, befinden sich derzeit in der klinischen Erprobung. Dieser Bereich entwickelt sich rasch weiter, und die Anwendung der Stammzelltherapie zur Behandlung der Sichelzellkrankheit wird in naher Zukunft wahrscheinlich zunehmen. In der Langzeitbehandlung haben folgende Maßnahmen die Mortalität, insbesondere bei Kindern, reduziert: Impfung gegen Pneumokokken,Haemophilus influenzae, Influenza (inaktiv, nicht lebend) und Meningokokken Frühe Erkennung und Behandlung von schweren bakteriellen Infektionen Prophylaktisch Antibiotika, einschließlich kontinuierliche Prophylaxe mit Penicillin im Alter von 4 Monaten bis 6 Jahren Gabe von Hydroxyharnstoff und Folsäuresubstitution Üblich ist auch die zusätzliche Gabe von Folsäure (1 mg p.o. einmal täglich). Hydroxyharnstoff führt zur Erhöhung des Hämoglobin F und dadurch zu einer Reduktion der Sichelzellbildung. Dadurch werden schmerzhafte Krisen um etwa 50% gemindert und das Risiko für ein akutes Thoraxsyndrom und die Transfusionsbedürftigkeit reduziert. Es ist indiziert bei Patienten mit wiederkehrenden Schmerzkrisen oder anderen Komplikationen. Die Dosis von Hydroxyharnstoff ist variabel und wird aufgrund von Blutwerten und Nebenwirkungen angepasst. Hydroxyharnstoff verursacht Neutropenie und Thrombozytopenie. Es ist auch ein Teratogen und sollte nicht Frauen im gebärfähigen Alter gegeben werden. Zur Behandlung der Sichelzellkrankheit stehen drei weitere Medikamente zur Verfügung. Sowohl L-Glutamin als auch Crizanlizumab zielen auf die Gefäßverstopfung ab und konnten in kontrollierten, randomisierten Studien Schmerzkrisen verringern ( Literatur zur Therapie ). Es wird angenommen, dass L-Glutamin den oxidativen Stress in Sichelerythrozyten reduziert, während Crizanlizumab P-Selectin hemmt, das zur Adhäsion von Sichelerythrozyten am Gefäßendothel beiträgt. Voxelotor hemmt die Polymerisation von Hb S, stabilisiert sauerstoffhaltiges Hämoglobin und hat in einer randomisierten, kontrollierten Studie gezeigt, dass es den Hämoglobinspiegel erhöht ( Transkranielle Dopplerfluss-Studien bei Kindern können dabei helfen, das Schlaganfallrisiko vorherzusagen, und viele Experten empfehlen jährliche Screenings für Kinder im Alter von 2 bis 16 Jahren. Kinder mit einem hohen Risiko scheinen von prophylaktischen, chronischen Austauschtransfusionen zu profitieren, die Hämoglobin S bei < 30% des gesamten Hämoglobin halten; eine Sekundäre Eisenüberladung ist üblich und muss überprüft und behandelt werden. Bei Patienten, die häufig Erythrozytentransfusionen erhalten, sollte eine Chelattherapie in Betracht gezogen werden, um Komplikationen aufgrund von Eisenüberladung zu verhindern oder zu verzögern. 1.Ataga KI, Kutlar A, Kanter J, et al:Crizanlizumabfor the prevention of pain crises in sickle cell disease.N Engl J Med376(5):429–439, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1611770 2.Niihara Y, Miller ST, Kanter J, et al: A phase 3 trial ofl-glutaminein sickle cell disease.N Engl J Med379(3):226–235, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1715971 3.Vichinsky E, Hoppe CC, Ataga KI, et al: A phase 3 randomized trial ofvoxelotorin sickle cell disease.N Engl J Med381(6):509–519, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1903212 