maladies infectieuses
Tétanos
Traitement du tétanos
Soins de support, notamment par assistance respiratoire Débridement de la plaie Antitoxine tétanique Benzodiazépines contre les spasmes musculaires Antibiotiques Parfois, médicaments pour les troubles neurovégétatifs Le traitement du tétanos comprend le maintien d'une ventilation adéquate. Les interventions supplémentaires comprennent l'utilisation précoce et convenable d'immunoglobulinesantitétaniques humaines pour neutraliser les toxines non fixées; la prévention de production ultérieure de toxine; la sédation; le contrôle des spasmes musculaires, de l'hypertonicité, de l'équilibre volémique, des infections intercurrente; et des soins infirmiers continus. Les immunoglobulines IV (IgIV), qui contiennent de l'antitoxine tétanique, peuvent être utilisées si les Ig antitétaniques humaines ne sont pas disponibles. Le patient doit être gardé dans une chambre au calme. Plusieurs principes doivent guider toutes les interventions thérapeutiques: Prévenir une libération supplémentaire de toxines en débridant la plaie, donner un Antibiotiques . Neutraliser la toxine non liée en dehors du système nerveux central par les immunoglobulines antitétaniques humaines Vacciner par l'anatoxine tétanique, en prenant soin de l'injecter au niveau d'un site corporel différent de celui de l'antitoxine Minimiser l'effet de la toxine déjà présente dans le système nerveux central La saleté et la nécrose tissulaire favorisant la croissance deC. tetani, un débridement rapide et complet, en particulier, des plaies profondes, est essentiel. Les antibiotiques ne se substituent pas au débridement adéquat ni à la vaccination mais sont en général prescrits. L'efficacité de l'antitoxine dérivée de l'homme dépend principalement de la quantité de tétanospasmine déjà fixée aux membranes synaptiques, seule la toxine libre est neutralisée. Chez l'adulte, des immunoglobulines antitétaniques 500 unités IM apparaît une fois aussi efficace que des doses plus élevées allant de 3000 à 6000 unités et provoque moins d'inconfort. Certains experts médicaux recommandent une infiltration locale d'une partie de la dose autour de la plaie, mais son efficacité n'a pas été prouvée. Une antitoxine d'origine animale n'est qu'un pis-aller, parce qu'il est plus difficile de maintenir le taux sérique d'antitoxine et qu'un risque important de maladie sérique existe. Si du sérum de cheval doit être utilisé, la posologie habituelle est de 50 000 unités IM ou IV. (ATTENTION: voir Tests cutanés .) Si nécessaire, des IgIV ou de l'antitoxine peuvent être injectées directement dans la plaie, mais cette injection importe moins que le débridement correct de la plaie. L'infection par le tétanos ne confère pas d'immunité, à moins que les antécédents vaccinaux n'indiquent qu'une série vaccinale primaire complète a été effectuée, les patients doivent recevoir une série complète de vaccination primaire contre le tétanos en utilisant une préparation adaptée à leur âge (voir plus loin Prévention ). L'antitoxine et le vaccin doivent être injectés dans des sites corporels différents pour éviter de neutraliser le vaccin. Les médicaments servent à surmonter les contractions musculaires. Lesbenzodiazépinessont le traitement standard pour contrôler la rigidité et les spasmes. Ils bloquent la recapture du neurotransmetteur endogène inhibiteur, l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), au niveau des récepteurs GABAA. Le diazépam permet le contrôle des convulsions, de la rigidité musculaire et il induit une sédation. Les posologies varient et nécessitent une adaptation minutieuse et une surveillance attentive. Lediazépama été le plus utilisé, mais le midazolam est hydrosoluble et est préféré en cas de traitement prolongé. Lemidazolamréduit le risque d'acidose lactique due au solvant propylène glycol qui est nécessaire audiazépamet au lorazépam et réduit le risque d'accumulation de métabolites à longue durée d'action qui entraînent le coma. Les benzodiazépines peuvent ne pas éviter les spasmes réflexes et la restauration d'une respiration efficace peut nécessiter un blocage neuromusculaire par le vécuronium et autres médicaments paralytiques et ventilation manuelle. Le pancuronium a été utilisé mais peut aggraver l'instabilité végétative.Le vécuroniumne présente pas d'effets indésirables cardiovasculaires, mais sa durée d'action est courte. Les agents agissant plus longtemps (p. ex., pipécuronium et rocuronium) sont également efficaces, mais aucun essai clinique comparatif n'a été effectué. Lebaclofène intrathécal(un agoniste GABAA) est efficace, mais n'a pas d'avantages clairement identifiés par rapport aux benzodiazépines. Le coma et la dépression respiratoire nécessitant une assistance respiratoire sont des effets indésirables possibles. Ledantrolènepeut être administré initialement en perfusion et par la suite pendant jusqu'à 60 jours. Son hépatotoxicité et son prix limitent son utilisation. La morphine peut être administrée toutes les 4 à 6 heures pour contrôler le dysfonctionnement végétatif, en particulier cardiovasculaire; la dose quotidienne totale est de 20 à 180 mg. Un bêta-bloqueur est utilisé pour contrôler les épisodes d'hypertension et de tachycardie, mais les médicaments à action prolongée tels que le propranolol ne sont pas recommandés. La mort subite cardiaque est une caractéristique du tétanos et le bêta-blocage peut en augmenter le risque; cependant, l'esmolol, un bêta-bloqueur à courte durée d'action, a été utilisé avec succès. L'atropine IV a été utilisée à des doses élevées; le blocage du système nerveux parasympathique réduit nettement la sudation et les sécrétions excessives. Une réduction de la mortalité a été signalée chez le patient traité par la clonidine comparé à celui sous traitement conventionnel. Le sulfate de magnésium administré par perfusion continue IV à des doses qui maintiennent des taux sériques entre 4 et 8 mEq/L a un effet stabilisant, en éliminant la stimulation des catécholamines ( Références pour le traitement ). Le réflexe achilléen est utilisé afin d'évaluer le surdosage. Le volume courant peut être diminué, une assistance respiratoire doit donc être disponible. Les taux sériques du magnésium et l'activité cardiaque électrique doivent être étroitement surveillés pendant toute la durée de la perfusion. D'autres médicaments pouvant s'avérer utiles comprennent La pyridoxine, qui réduit la mortalité chez le nouveau-né L'acide valproïque, qui bloque la GABA-aminotransférase, inhibe le catabolisme du GABA Les inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), qui inhibent l'angiotensine II et réduisent la libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses Dexmédétomidine (un puissant agoniste alpha-2 adrénergique) Adénosine, qui réduit la libération présynaptique de noradrénaline et s'oppose aux effets inotropes des catécholamines L'intérêt des corticostéroïdes n'est pas démontré; leur utilisation n'est pas recommandée. Le rôle du traitement antibiotique est mineur comparé au débridement de la plaie et à la prise en charge générale. Le métronidazole est l'antibiotique recommandé. Dans les cas modérés ou graves, le patient sera intubé. La ventilation mécanique est essentielle lorsqu'un blocage neuromusculaire est nécessaire pour contrôler les spasmes musculaires qui perturbent la respiration. Une alimentation hypercalorique IV évite le risque d'inhalation consécutive à l'alimentation par sonde gastrique. La constipation étant habituelle, on donnera un laxatif émollient. Une sonde rectale peut contrôler la distension abdominale. Un sondage vésical est nécessaire en cas de rétention urinaire. La kinésithérapie des voies respiratoires est essentielle, il faut retourner fréquemment le patient et l'inciter à tousser afin d'éviter une pneumonie. Une analgésie par opiacés est souvent nécessaire. 1.Thwaites CL, Yen LM, Cordon SM, et al: Effect of magnesium sulphate on urinary catecholamine excretion in severe tetanus.Anaesthesia63(7):719–725, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05476.x 