trastornos endocrinológicos y metabólicos
Gigantismo y acromegalia
Tratamiento del gigantismo y la acromegalia
Cirugía o radioterapia A veces, supresión farmacológica de la secreción o la actividad de la hormona de crecimiento La extirpación selectiva del tumor hipofisario con cirugía se considera el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes. Los pacientes con comorbilidades que impiden la resección quirúrgica segura y aquellos con tumores irresecables pueden ser tratados con terapia médica primaria. Las tasas de remisión después de la resección quirúrgica dependen del tamaño y el grado de invasión del adenoma hipofisario y de la experiencia del neurocirujano. La extirpación quirúrgica del tumor puede considerarse curativa cuando las concentraciones de GH medidas después de una carga de glucosa y los niveles de IGF-1 alcanzan valores normales. Si una o ambas pruebas son anormales, suelen requerirse otros tratamientos. Si el exceso de GH está mal controlado, se produce hipertensión, insuficiencia cardíaca y un aumento de la mortalidad. Los predictores de mortalidad en la acromegalia incluyen hipertensión, edad, uso de radiación e hipopituitarismo, en especial deficiencia de hormona adrenocorticotrópica. La reducción de los niveles de IGF-I y GH hasta alcanzar el intervalo normal parece disminuir las tasas de mortalidad hasta valores normales. En general, la farmacoterapia está indicada si la cirugía está contraindicada, si la cirugía o la radioterapia no han sido curativas, o si se aguarda cierto tiempo para que la radioterapia comience a funcionar. Los fármacos disponibles para el tratamiento de la acromegalia incluyen aquellos que actúan sobre la secreción tumoral de GH y uno que bloquea la GH a nivel del receptor de GH. Los ligandos de los receptores de somatostatina son un pilar de la terapia porque disminuyen la secreción de GH por el tumor hipofisario mediada por interacciones predominantemente con el receptor de somatostatina subtipo-2 (SSTR-2). Los fármacos de esta clase incluyen octreotida y lanreotida, que tienen alta afinidad por el SSTR-2 y vienen en preparaciones de acción corta (octreotida) y de acción prolongada (octreotida LAR y lanreotida). La pasireotida, un ligando del receptor de somatostatina con afinidad por SSTR-1, SSTR-2, SSTR-3 y SSTR-5, también está disponible en preparaciones de acción corta y larga. Todos los ligandos de los receptores de somatostatina también pueden causar retracción del tumor. La octreotida se inicia con una inyección intramuscular de 20 mg administrada en forma mensual y titulada a una dosis eficaz después de la tercera inyección. Las dosis eficaces varían de 10 a 40 mg por mes. La lanreotida se administra en dosis de 60 a 120 mg mensuales, con la posibilidad de una dosificación prolongada (120 mg cada 6 a 8 semanas) en pacientes con enfermedad bien controlada. La pasireotida suele considerarse si la octreotida o la lanreotida no tiene éxito en la normalización de los niveles de IGF-I. La octreotida también está disponible en una preparación oral dos veces al día. Cabergolina, unagonista dopaminérgico, se ha utilizado solo o en combinación con un ligando del receptor de somatostatina y actúa mediante la supresión de la secreción de GH en la hipófisis. La cabergolina se utiliza típicamente en la enfermedad leve y tiene la ventaja de ser un fármaco por vía oral. Pegvisomant, el antagonista del receptor de GH, se administra mediante una inyección subcutánea diaria y se determinó que disminuye los niveles de IGF-I y los síntomas, aunque no los niveles de GH además de no actuar sobre el tumor hipofisario. El pegvisomant se administra mediante una dosis de carga de 40 mg por vía subcutánea bajo supervisión médica, seguida de una dosis de mantenimiento de 10 mg por vía subcutánea 1 vez al día, y se ajusta en incrementos de 5 mg cada 4 a 6 semanas, dependiendo de los niveles de IGF-I. La radioterapia se puede utilizar en cualquier etapa del tratamiento, pero por lo general se emplea como terapia primaria solo cuando la cirugía no está disponible. El momento en que se indica a radioterapia en los pacientes con acromegalia varía entre las instituciones. Es usual aplicar radiación bajo guía estereotáxica, que consiste en la administración de 5.000 cGy en la hipófisis, pero las concentraciones de GH pueden no descender a valores normales hasta varios años después. El tratamiento con acelerador de protones (radiación con partículas pesadas) permite administrar dosis más elevadas de radiación (equivalentes a 10.000 cGy) a la hipófisis, pero este tratamiento aumenta el riesgo de lesión de los nervios craneales y el hipotálamo, y sólo está disponible en algunos centros. El Hipopituitarismo generalizado suele desarrollarse varios años después de la irradiación. Como la lesión actínica es acumulativa, 