pädiatrie
Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität (ADD, ADHD)
Behandlung von ADHS
Verhaltenstherapie Medikamentöse Therapie, in der Regel mit Stimulanzien wie Methylphenidat oder Dextroamphetamine (in kurz- und langwirkenden Präparaten) Randomisierte, kontrollierte Studien haben gezeigt, dass eine alleinige Verhaltenstherapie schlechter abschneidet als eine alleinige Behandlung mit Stimulanzien. Eine Kombination beider wird für kleinere Kinder empfohlen. Obwohl die zugrunde liegenden neurophysiologischen Veränderungen mit der Stimulanzientherapie nicht korrigiert werden können, mindern die Medikamente die Symptome der ADHS und erlauben den Kindern die Teilnahme an Aktivitäten, die ihm vor Kurzem wegen der bestehenden fehlenden Aufmerksamkeit und Impulsivität nicht möglich waren. Die Medikamente unterbrechen oft das nicht angemessene soziale Verhalten, verbessern die schulische Leistung, stabilisieren das Verhalten, die Motivation und das Selbstwertgefühl. Die Behandlung von ADHS der Erwachsenen folgt denselben Richtlinien, eine genaue Dosierung richtet sich nach den individuellen Kriterien und anderen assoziierten medizinischen Bedingungen. Meistens werden Stimulanzien verwendet, die Methylphenidat oder Amphetaminsalze enthalten. Die Wirkung variiert stark, und die Menge hängt von der Schwere der Verhaltensstörung und der Verträglichkeit des Medikaments beim Kind ab. Die Dosierung wird in Häufigkeit und Menge angepasst, bis ein optimales Gleichgewicht zwischen Ansprechen und unerwünschten Wirkungen erreicht ist. Methylphenidat wird in der Regel mit 0,3 mg/kg einmal täglich oral verabreicht (Form mit sofortiger Wirkstofffreisetzung) und die Häufigkeit wöchentlich erhöht, in der Regel auf etwa 2- bis 3-mal täglich oder alle vier Stunden während der Wachzeit; viele Ärzte versuchen, die Dosierung morgens und mittags zu steigern. Wenn die Wirkung unzureichend ist, aber das Medikament vertragen wird, kann die Dosis erhöht werden. Die meisten Kinder erreichen eine optimale Balance zwischen Nutzen und Nebenwirkungen bei individueller Dosierung zwischen 0,3 und 0,6 mg/kg. Das Dextro-Isomer vonMethylphenidatist die aktive Einheit und ist für ein Rezept für eine halbe Dosis verfügbar. Mit Dextroamphetamin wird in der Regel (oft in Kombination mit racemischem Amphetamin) bei 0,15–0,2 mg/kg oral einmal täglich begonnen. Die Dosierung kann dann auf 2-oder 3-mal täglich oder alle 4 Stunden währen der Wachzeit erhöht werden. Einzelne Dosen zwischen 0,15 und 0,4 mg/kg sind in der Regel wirksam. Bei der Dosistitration sollten Wirksamkeit und unerwünschte Wirkungen gegeneinander abgewogen werden; die tatsächliche Dosis variiert von Person zu Person erheblich, aber im Allgemeinen steigt mit höheren Dosen die Wahrscheinlichkeit inakzeptabler unerwünschter Wirkungen. Allgemein beträgt die Dosierung von Dextroamphetamin zwei Drittel der Methylphenidatdosis. Wenn für beide Medikamente die beste Wirkdosis erreicht ist, wird diese dann in einer retardierten Form verabreicht, damit die Kinder während der Schulzeit keine Tabletten einnehmen müssen. Lang wirkende Präparate umfassen Wachsmatrix-Retardtabletten, biphasische Kapseln, die das Äquivalent von 2 Dosen sind, osmotische Tabletten mit Langzeitwirkung und transdermale Pflaster, die eine Wirkdauer von bis zu 12 h haben. Beide kurz und lang wirkenden flüssigen Präparate sind zur Zeit verfügbar. Reine Dextro-Präparate (z. B. Dextromethylphenidat) werden oft verwendet, um Nebenwirkungen wie Angst zu minimieren; die Dosierung ist in der Regel die Hälfte der Präparatmischungen. Medikamentenvorstufen werden manchmal auch verwendet, da sie in Bezug auf Wirkstoffabgabe, Wirkdauer, Nebenwirkungen überlegen sind. Auch das Risiko einer Abhängigkeit ist geringer. Das Lernen wird schon bei niedrigen Mengen verbessert, Verhaltensänderungen machen oft höhere Mengen erforderlich. Die Dosierung kann dem Schul- oder Arbeitsalltag angepasst werden (z. B. während der Schule oder bei den Hausaufgaben zu Hause). Ein Pausieren der Medikamente sollte an Wochenenden, Feiertagen und in den Ferien versucht werden. Eine Plazeboanwendung über 5–10 Schultage sollte durchgeführt werden, um die Zuverlässigkeit der Beobachtungen zu gewährleisten und die Notwendigkeit der Medikation zu überprüfen. Zu denallgemeinen Nebenwirkungenvon Stimulanzien gehören Schlafstörungen (z. B. Schlaflosigkeit) Kopfschmerzen Bauchschmerzen Appetitverlust Erhöhte Herzfrequenz und Bluthochdruck Depressionen sind eine weniger häufige unerwünschte Wirkung, die oft auf die Unfähigkeit zurückzuführen ist, sich leicht zu konzentrieren (Überfokussierung). Dies kann sich eher in einem abgestumpften Verhalten äußern (das von den Familien manchmal als zombieartig beschrieben wird) als in einer tatsächlichen Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter . Tatsächlich werden Stimulanzien manchmal als Zusatztherapie bei Depressionen eingesetzt. Ein abgestumpftes Verhalten kann manchmal durch eine Verringerung der Dosis des Stimulans oder durch den Einsatz eines anderen Medikaments behoben werden. Studien haben gezeigt, dass sich das Größenwachstum über einen Zeitraum von 2 Jahren nach dem Konsum von Stimulanzien verlangsamt, und die Verlangsamung hält offenbar bis ins Erwachsenenalter an, wenn der chronische Konsum von Stimulanzien anhält. Auch Atomoxetin, ein selektiverNorepinephrin-Wiederaufnahmehemmer, wird verwendet. Die Behandlung ist erfolgreich, auch wenn die Datenlage im Vergleich zu den Stimulanzien nicht einheitlich ist. Einige Kinder haben Übelkeit, Sedierung, Reizbarkeit und Wutanfälle; selten treten Lebertoxizität und Selbstmordgedanken auf. Die Anfangsdosis beträgt 0,5 mg/kg p.o. einmal täglich mit einer Erhöhung über einige Wochen bis zu 1,2–1,4 mg/kg einmal täglich. Die lange Halbwertszeit ermöglicht die einmalige tägliche Gabe. Die empfohlene maximale Dosis pro Tag beträgt 100 mg. Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Bupropion und Venlafaxin, Alpha-2-Agonisten wie Clonidin und Guanfacin sowie andere Psychopharmaka werden gelegentlich bei Unwirksamkeit von Stimulanzien oder inakzeptablen Nebenwirkungen eingesetzt, sind jedoch weniger wirksam und werden nicht als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Manchmal werden diese Medikamente in Kombination mit Stimulanzien für Synergieeffekte genutzt; eine engmaschige Überwachung auf Nebenwirkungen ist unerlässlich. Unerwünschte Arzneimittelwechselwirkungen sind bei der Behandlung von ADHS ein Problem. Medikamente, die das Stoffwechselenzym CYP2D6 hemmen, einschließlich bestimmter selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), die manchmal bei Patienten mit ADHS eingesetzt werden, können die Wirkung von Stimulanzien verstärken. Die Überprüfung potenzieller Wechselwirkungen von Arzneimitteln (in der Regel mithilfe eines Computerprogramms) ist ein wichtiger Bestandteil der pharmakologischen Behandlung von ADHS-Patienten. Eine Beratung einschließlich einer Verhaltenstherapie (z. B. Zielsetzung, Selbstbeobachtung, Verhaltensänderung, Rollenspiel) ist sehr erfolgreich und hilft dem Kind, die ADHS zu verstehen damit umzugehen. Notwendig ist auch, Strukturen und Routineabläufe festzulegen. Das Verhalten im Klassenzimmer kann oft durch eine Verringerung des Lärmpegels und optischer Reize, eine geeignete Aufgabenlänge, Nachhilfelehrer, neue Herangehensweisen und die Nähe des Lehrers verbessert werden. Wenn zu Hause Schwierigkeiten auftreten, sollten die Eltern ermutigt werden, professionelle Hilfe für ein Training in Methoden zur Verhaltensänderung aufzusuchen. Methoden mit Belohnungsanreizen verstärken Verhaltensänderungen und sind sehr effektiv. Kindern mit ADHS, bei denen Hyperaktivität und geringe Selbstkontrolle vorherrschen, wird oft dadurch geholfen, dass der Tagesablauf zu Hause gut strukturiert ist, definierte Grenzen bestehen und die Reaktionen der Eltern auf bestimmtes Verhalten immer konstant sind. Die Behandlung mit Eliminationsdiäten, Multivitaminen, der Gebrauch von Antioxidanzien und anderen Heilmitteln sowie Ernährungsumstellung oder biochemischen Mitteln haben den geringsten nachweisbaren Erfolg. Biofeedback kann in einigen Fällen hilfreich sein, ist aber nicht für den routinemäßigen Einsatz empfohlen, da Beweise für einen nachhaltigen Nutzen fehlen. 