trastornos pulmonares
Sarcoidosis
Tratamiento de la sarcoidosis
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Corticosteroides Inmunosupresores Anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral alfa Dado que la sarcoidosis a menudo resuelve espontáneamente, los pacientes con síntomas leves y los que son asintomáticos no requieren tratamiento, aunque deben ser controlados en busca de signos de deterioro. El seguimiento de estos pacientes puede realizarse con radiografías seriadas de tórax, pruebas de la función pulmonar (que incluyen la capacidad de difusión) y marcadores de compromiso extratorácico (p. ej., pruebas habituales de la función renal y hepática, examen oftalmológico anual con lámpara de hendidura). La frecuencia de las pruebas de seguimiento se determina de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. Los pacientes que requieren tratamiento en forma independiente del estadio de la radiografía de tórax incluyen aquellos con los siguientes: Síntomas de empeoramiento Limitación de la actividad Función pulmonar marcadamente anormal o con deterioro progresivo Alteraciones radiográficas preocupantes (p. ej., cavitación, fibrosis, masas conglomeradas, signos de hipertensión pulmonar) Compromiso cardíaco, del sistema nervioso u ocular Insuficiencia renal o hepática Hipercalcemia moderada a grave Enfermedad desfigurante cutánea (p. ej., lupus pernio) o articular Se utilizan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para tratar el malestar musculoesquelético. El manejo de los síntomas se inicia con corticosteroides. La presencia de anomalías en la imagen del tórax sin síntomas significativos o evidencia de disminución de la función del órgano no es una indicación para el tratamiento. Un protocolo estándar consiste en prednisona, de 20 a 40 mg por vía oral 1 vez al día, dependiendo de los síntomas y la gravedad de los hallazgos. También se pueden usar regímenes con días alternados: p. ej., prednisona, 40 mg por vía oral 1 vez en días alternos. Aunque los pacientes rara vez requieren > 40 mg/día, dosis más altas pueden necesitarse para reducir las complicaciones en la enfermedad neurológica grave y cardíaca. La respuesta suele producirse en el transcurso de 6 a 12 semanas, por lo que los síntomas, otros marcadores de gravedad de la enfermedad y las pruebas de la función pulmonar pueden volver a evaluarse en 6 a 12 semanas. Los casos insidiosos y crónicos pueden responder más lentamente. Los corticosteroides se disminuyen en forma gradual hasta la dosis de mantenimiento (p. ej., prednisona 10 a 15 mg/día) después de la evidencia de respuesta y se continúan durante un períod adicional de 6 a 9 meses en caso de mejoría. Se desconoce la duración óptima del tratamiento. Las reducciones prematuras pueden dar por resultado la aparición de recidivas. El fármaco se interrumpe lentamente si no hay respuesta o ésta es ambigua. Por último, los corticoides pueden interrumpirse en la mayoría de los pacientes, pero como la recidiva se produce en hasta el 50% de las veces, debe repetirse la monitorización en general a los 3 a 6 meses. El tratamiento con corticosteroides debe reanudarse si recidivan los signos y los síntomas. Debido a que la producción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se suprime con dosis bajas de corticosteroides, la medición seriada de sus niveles séricos puede ser útil en la evaluación del cumplimiento del tratamiento con corticosteroides en pacientes que tienen niveles elevados de la ECA. Los corticosteroides inhalados pueden aliviar la tos en pacientes con afectación endobronquial. Se puede agregar un broncodilatador inhalatorio en pacientes con enfermedad obstructiva de las vías aéreas. Los corticoides tópicos pueden ser útiles en algunos casos de enfermedad cutánea, de los senos nasales y ocular. Se recomienda la profilaxis contra la neumonía porPneumocystis jiroveciimientras los pacientes reciben > 20 mg de prednisona 1 vez al día o su equivalente durante más de un mes y en los que reciben inmunosupresores. El alendronato u otro bisfosfonato puede ser el tratamiento de elección para la prevención de la osteoporosis inducida por corticosteroides en personas en riesgo (p. ej., pacientes mayores). El uso de suplementos de calcio o vitamina D puede ocasionar hipercalcemia debido a la producción endógena devitamina Dactiva (1, 25 dihidroxivitamina D) por los granulomas sarcoidales. Las mediciones de calcio en suero y en orina de 24 horas deben ser normales antes de administrar estos suplementos. La presencia de anomalías en la imagen del tórax sin síntomas significativos o evidencia de disminución en la función del órgano no es una indicación para el tratamiento con corticosteroides. Los inmunosupresores se utilizan cuando Los pacientes no toleran la prednisona La sarcoidosis es refractaria a dosis moderadas a altas de prednisona La dosis de prednisona no puede reducirse por debajo de 10 a 15 mg diarios después de 3 meses Antes de agregar otros inmunosupresores, se deben considerar las posibles razones de la falta de mejoría clínica, como el incumplimiento, la enfermedad comórbida (p. ej., asma, insuficiencia cardíaca, anemia), hipertensión pulmonar, y la fibrosis terminal. El metotrexato es el inmunosupresor usado con mayor frecuencia. Los pacientes deben someterse a una prueba de metotrexato en dosis de 10 a 15 mg/semana durante 6 meses. Antes de comenzar con el metotrexato, los pacientes deben ser evaluados para detectar una infección por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C. Inicialmente, se administran metotrexato y corticoides; a las 6 a 8 semanas, la dosis de corticoides puede reducirse y, en muchos casos, interrumpirse. La respuesta máxima al metotrexato, sin embargo, puede insumir de 6 a 12 meses. En estos casos, la prednisona debe reducirse más lentamente. Los recuentos seriados de sangre y las pruebas de enzimas hepáticas deben hacerse cada 2 a 4 semanas al principio y después cada 6 a 12 semanas una vez lograda una dosis estable. Se recomienda la administración de ácido fólico (1 mg por vía oral una vez al día) para los pacientes tratados con metotrexato con el fin de reducir el riesgo de efectos adversos. Otros inmunosupresores incluyen azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida, leflunomida e hidroxicloroquina. La hidroxicloroquina, 400 mg por vía oral 1 vez al día o 200 mg por vía oral 2 veces al día puede ser eficaz para tratar la hipercalcemia, artralgias, la sarcoidosis cutánea o los ganglios linfáticos periféricos muy aumentados de tamaño que provocan malestar o desfiguración. La evaluación oftalmológica debe realizarse antes de iniciar la hidroxicloroquina y cada 6 a 12 meses durante el tratamiento para controlar su toxicidad ocular. La recidiva es frecuente una vez que se suspende un inmunosupresor. El infliximab generalmente se usa como medicamento de tercera línea para tratar la sarcoidosis refractaria y para los pacientes que no toleran los corticosteroides y los inmunosupresores ya mencionados. Antes de comenzar la terapia, los pacientes deben someterse a una prueba con un derivado proteico purificado (PPD) o a un ensayo de liberación de interferón gamma para detectar una tuberculosis latente. El infliximab administra por vía intravenosa, de 3 a 5 mg/kg una vez, de nuevo 2 semanas más tarde y, a continuación, una vez al mes. La respuesta máxima puede demorar de 3 a 6 meses. El infliximab generalmente se combina con dosis bajas de metotrexato o azatioprina para prevenir la formación de anticuerpos contra él. Puede considerarse la administración de adalimumab en pacientes con sarcoidosis ocular o cutánea que han sido tratados con éxito con infliximab pero que han desarrollado anticuerpos o reacciones a la infusión. El adalimumab se administra en dosis de 40 a 80 mg por vía subcutánea cada 1 a 2 semanas. En los pacientes que tienen bloqueos o arritmias ventriculares debido a la afectación cardíaca, se debe implantar un Cardiodesfibriladores implantables (CDI) y deben recibir tratamiento con medicamentos. Ningún fármaco disponible ha evitado de modo sistemático la fibrosis pulmonar. El tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada con sarcoidosis es sintomático con diuréticos y oxígeno suplementario. El papel de los vasodilatadores pulmonares en el tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada con sarcoidosis no ha sido bien establecido; algunos estudios pequeños han sugerido su eficacia, pero se necesitan estudios de mayor envergadura para confirmarlo ( Referencia del tratamiento ). El trasplante de órganos es una opción para los pacientes con compromiso pulmonar, cardíaco o hepático en etapa terminal, aunque la enfermedad puede recidivar en el órgano trasplantado. Los pacientes con sarcoidosis y deterioro moderado o grave de la función pulmonar o cardíaca tienen mayor riesgo de desarrollar formas graves y muerte por la COVID-19 . Al igual que en los pacientes con otras enfermedades pulmonares inflamatorias, durante la pandemia de COVID-19, los inmunosupresores deben usarse con precaución. Se recomienda con intensidad la adiministración de la 1.Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al: 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.Eur Respir J61(1): 1-144, 2023. doi:10.1183/13993003.00879-2022 