trastornos endocrinológicos y metabólicos
Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus
Hipoglucemiantes Orales
Los hipoglucemiantes orales (véase tabla Características de los hipoglucemiantes orales ) son el tratamiento fundamental para la diabetes mellitus tipo 2, junto con los agonistas del receptor del péptido semejante al Estimular la secreción pancreática deinsulina(secretagogos) Sensibilizar los tejidos periféricos a lainsulina(sensibilizadores) Alterar la absorción gastrointestinal de glucosa Aumento de la glucosuria Los fármacos con distintos mecanismos de acción pueden ser sinérgicos. (Véase más abajo para obtener información sobre Agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) ). que limita su utilidad. Todos estos fármacos también pueden generar Hipoglucemia . Los factores de riesgo incluyen la edad La hipoglucemia causada por los fármacos de duración prolongada puede persistir varios días tras la suspensión del tratamiento; en ocasiones, causa una discapacidad neurológica permanente y puede ser fatal. Debido a estas razones, algunos médicos internan a los pacientes con hipoglucemia, sobre todo a los ancianos. La clorpropamida también promueve la aparición de un Síndrome de secreción insuficiente de ADH (SIADH) . La mayoría de los pacientes que sólo consumen sulfonilureas requieren en algún momento otros fármacos para lograr la normoglucemia, lo que sugiere que las sulfonilureas pueden agotar la capacidad de las células beta. No obstante, la disminución de la secreción de Los secretagogos deinsulinade acción corta (repaglinida, nateglinida) estimulan la secreción deinsulinaen una forma similar a las sulfonilureas. Sin embargo, su acción es más rápida y pueden estimular la secreción deinsulinaen mayor medida durante las comidas que en otros períodos. En consecuencia, pueden ser particularmente eficaces para reducir la hiperglucemia posprandial y parecen tener menor riesgo de hipoglucemia. Pueden provocar cierto aumento de peso, aunque menor que el generado por las sulfonilureas. En los individuos que no responden a otros fármacos orales (p. ej., sulfonilureas, metformina), no se considera que existan muchas probabilidades de obtener una respuesta con estos fármacos. Las biguanidas (metformina) disminuyen la glucemia al reducir la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis y glucogenólisis). Se consideran sensibilizadores de lainsulina, pero su estimulación de la captación periférica de la glucosa sólo puede disminuir la glucemia debido a sus efectos sobre el hígado. Las biguanidas también descienden las concentraciones de lípidos y pueden disminuir la absorción gastrointestinal de nutrientes e aumentar la sensibilidad de las células beta a la glucosa circulante. La metformina es la única biguanida a la venta en los Estados Unidos. Este fármaco tiene al menos la misma eficacia que las sulfonilureas para reducir la glucemia, rara vez causa hipoglucemia y puede emplearse en forma segura con otros fármacos y coninsulina. Asimismo, la metformina no provoca aumento de peso y puede incluso promover su descenso a través de la supresión del apetito. No obstante, el fármaco suele tener efectos adversos gastrointestinales (p. ej., dispepsia, diarrea), que en la mayoría de los individuos desaparecen con el paso del tiempo. Con menor frecuencia, la metformina produce malabsorción de vitamina B12, pero la clínicamente anemia significativa es infrecuente. La contribución de la metformina al desarrollo de Acidosis láctica , que puede amenazar la vida del paciente, es muy escasa, pero el fármaco está contraindicado para pacientes con riesgo elevado de acidemia (como con insuficiencia renal significativa, hipoxia o enfermedad respiratoria grave, alcoholismo, otras formas de acidosis metabólica o deshidratación). El medicamento debe suspenderse durante una cirugía, si se administra contraste por vía intravenosa y en presencia de cualquier otra enfermedad grave. Muchos individuos que reciben monoterapia con metformina requieren otro fármaco en algún momento de la evolución de la enfermedad. ]), que participa en la transcripción de genes encargados de la regulación de la glucosa y el metabolismo lipídico. Las tiazolinidinedionas también aumentan las concentraciones de HDL (high-density lipoprotein), disminuyen las concentraciones de triglicéridos y pueden tener efectos antiinflamatorios y antiateroscleróticos. Estos fármacos son tan eficaces como las sulfonilureas y la metformina para reducir las concentraciones de hemoglobina A1C. Las tiazolinidinedionas pueden ser beneficiosas en el tratamiento del Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, NAFLD) . ) y empeorar una Insuficiencia cardíaca en pacientes susceptibles. Con frecuencia se observa aumento de peso, muchas veces significativo, debido a la retención de líquido y al incremento de la masa de tejido adiposo ( Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol) anulan en forma competitiva las enzimas intestinales que hidrolizan los hidratos de carbono de la dieta, por lo que estas sustancias se digieren y absorben con mayor lentitud y, de esta manera, se reduce la glucemia posprandial. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa son menos eficaces que los demás hipoglucemiantes orales para disminuir la glucemia y los pacientes suelen abandonarlos debido a la producción de dispepsia, flatulencia y diarrea. No obstante, son medicamentos seguros y pueden administrarse combinados con otros fármacos por vía oral y coninsulina. ; esto prolonga su acción, lo que disminuye la glucemia. El riesgo de Generalidades sobre la pancreatitis aumenta un poco con los inhibidores de la DPP-4, pero se consideran seguros y bien tolerados. La disminución de la hemoglobina A1C es modesta con los inhibidores de DPP-4. Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) (canaglifozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugiflozina) inhiben al SGLT2 en el túbulo proximal del riñón, lo que bloquea la reabsorción de glucosa causando así glucosuria, y disminuyendo la glucosa plasmática. Los inhibidores de SGLT2 también pueden promover una leve pérdida de peso y reducir la presión arterial. Se ha demostrado que los inhibidores de SGLT-2 disminuyen la mortalidad, los eventos cardiovasculares adversos mayores y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Además, se ha demostrado que los inhibidores de SGLT-2 previenen la progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes y reducen la tasa de filtración glomerular o la albuminuria. Los efectos adversos más comunes son las infecciones genitourinarias, especialmente las micóticas. También pueden ocurrir síntomas ortostáticos. Los inhibidores de SGLT-2 pueden causar el desarrollo de Cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, que puede ocurrir con niveles de glucosa en sangre más bajos que con otras causas de cetoacidosis diabética. El diagnóstico de la cetoacidosis diabética euglucémica de los inhibidores de SGLT-2 a menudo se retrasa debido a la disminución de los niveles de azúcar en la sangre. Un estudio de gran envergadura mostró un aumento de la tasa de la amputación de los miembros inferiores con canagliflozina. La bromocriptina es un agonista de ladopaminaque reduce la hemoglobina A1C aproximadamente 0,5% por un mecanismo desconocido. Aunque ha sido aprobado para la diabetes tipo 2, no es de uso general debido a los efectos adversos potenciales. 