troubles neurologiques
Accident vasculaire cérébral ischémique
Diagnostic de l'accident vasculaire cérébral ischémique
Principalement sur l'examen clinique Neuro-imagerie et glycémie capillaire Évaluation afin d'identifier la cause Le diagnostic d'accident vasculaire ischémique est suggéré par la survenue d'un brusque déficit neurologique attribuable à un territoire artériel spécifique. L'accident vasculaire cérébral ischémique doit être distingué des autres causes de déficits focaux similaires (parfois appelés "mimétiques d'un accident vasculaire cérébral"), qui sont des troubles non cérébrovasculaires qui provoquent des signes neurologiques focaux (p. ex., l' Hypoglycémie , tels que des Convulsions (p. ex., avec paralysie post-critique) Infections du système nerveux central Troubles neurologiques fonctionnels (généralement un diagnostic d'exclusion) Migraine None Des céphalées, un coma ou un état stuporeux, et des vomissements sont plus évocateurs d'un accident vasculaire cérébral hémorragique que d'un accident vasculaire cérébral ischémique. Lorsqu'un accident vasculaire cérébral est suspecté, les médecins peuvent utiliser des critères standardisés pour évaluer la gravité et suivre les modifications au fil du temps. Cette approche peut être particulièrement utile comme mesure des résultats dans les études d'efficacité. LaNational Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)est une échelle de 15 items permettant d'évaluer le niveau de conscience et les fonctions de langage du patient et d'identifier les déficits moteurs et sensitifs en demandant au patient de répondre aux questions et d'effectuer des tâches physiques et mentales. Elle est également utile pour choisir un traitement approprié et prédire les résultats. L'évaluation de l'accident vasculaire cérébral ischémique nécessite une évaluation du parenchyme cérébral, du système vasculaire (dont le cœur et les grosses artères) et du sang. Différencier cliniquement les types d'accident vasculaire cérébral est difficile; cependant, certains indices basés sur la progression des symptômes, le moment de l'apparition, et le type de déficit peuvent aider. Bien que le diagnostic soit clinique, une neuro-imagerie et une glycémie capillaire sont obligatoires. La distinction entre un accident vasculaire cérébral lacunaire, embolique, et thrombotique basée sur l'histoire, l'examen et la neuro-imagerie n'est pas toujours fiable, c'est pourquoi des explorations complémentaires sont généralement effectuées afin d'identifier les causes principales ou accessibles à un traitement spécifique et de rechercher les facteurs de risque des différents types d'accident vasculaire cérébral. Les patients doivent être évalués à la recherche des catégories suivantes de causes et de facteurs de risque: Cardiaque (p. ex., fibrillation auriculaire, sources structurelles potentielles d'embolies) Vasculaire (p. ex., sténose artérielle critique) détectée par l'imagerie vasculaire Sang (p. ex., diabète, dyslipidémie, hypercoagulabilité) Aucune cause ne peut être identifiée dans le cas des accidents vasculaires cérébraux cryptogéniques. L'imagerie TDM ou IRM cérébrale est effectuée en première intention pour exclure une hémorragie intracérébrale, un hématome sous-dural ou épidural, et une tumeur à croissance rapide, saignant ou soudainement symptomatique. La visualisation sur la TDM d'un accident vasculaire cérébral ischémique, même touchant un large territoire vasculaire antérieur ischémique peut être difficile pendant les premières heures; les signes peuvent consister en un effacement des sillons ou le ruban cortical insulaire, la disparition de la jonction gris-blanc entre le cortex et la substance blanche, une hyperdensité de l'artère cérébrale moyenne. En 6 à 12 heures d'ischémie, un infarctus de taille moyenne à grande devient visible sous la forme d'hypodensités; les petits infarctus (p. ex., infarctus lacunaires) peuvent n'être visibles qu'à l'IRM. Une IRM pondérée en diffusion (très sensible pour la détection d'une ischémie précoce) peut être effectuée immédiatement après la TDM initiale. Cette image montre une TDM sans contraste chez un patient présentant une lésion cérébrale hypoxique et un œdème cérébral. Noter la perte de la différenciation de la substance grise-blanche (cercle), les lésions hypoxiques-ischémiques des noyaux gris centraux (flèches) et l'effacement des sillons. © 2017 Elliot K. Fishman, MD. Cette TDM montre l'effacement de la scissure et du ruban insulaire sylvien (flèches droites) du côté infarci du cerveau par rapport au ruban insulaire normal (flèches courbes). Avec l'autorisation de l'éditeur. D'après Geremia G, Greenlee W. InAtlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Un grand infarctus est visible dans la région du cerveau alimentée par l'artère cérébrale moyenne droite. Par autorisation de l'éditeur. D'après Furie K, et al: Cerebrovascular disease. InAtlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002. Cette TDM de la tête sans contraste montre une artère cérébrale moyenne gauche hyperdense. Ce signe indique un caillot focal dans l'artère cérébrale moyenne gauche (flèche). Image courtoisie de Ji Y. Chong, MD. Cette IRM montre une zone de diffusion restreinte compatible avec un accident vasculaire cérébral ischémique aigu des lobes insulaires et frontaux gauches. Image courtoisie de Ji Y. Chong, MD. Cette TDM montre un infarctus lacunaire de faible densité et bien défini (flèche) dans les noyaux gris centraux. Par autorisation de l'éditeur. D'après Geremia G, Greenlee W. InAtlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Dans le cas de causes cardiaques, l'examen comprend généralement un ECG, une surveillance par télémétrie ou Holter, le dosage de la troponine sérique et une échocardiographie transthoracique ou transœsophagienne. Les moniteurs cardiaques implantables permettent de détecter les troubles du rythme auriculaires sous-jacents chez les patients présentant un accident vasculaire cérébral cryptogénique ( Référence pour le diagnostic ). Dans le cas de causes vasculaires, les examens peuvent comprendre une angio-IRM, une angio-TDM, une échographie duplex carotidienne et transcrânienne, et une angiographie conventionnelle. Le choix et la séquence des tests est individualisée en fonction des signes cliniques. L'angio-IRM, l'angio-TDM, et l'échographie carotidienne montrent tous une circulation antérieure; cependant, l'angio-IRM et l'angio-TDM donnent de meilleures images de la circulation postérieure que l'échographie carotidienne. En général, l'angio-TDM est préférée à l'angio-IRM car les artefacts de mouvement sont évités. Habituellement, l'angio-TDM ou l'angio-IRM doivent être effectuées de toute urgence, mais ne doivent pas retarder le traitement par tPA IV s'il est indiqué. Dans le cas de causes liées au sang (p. ex., les Revue générale des troubles thrombotiques ), les examens sanguins sont effectués pour évaluer leur contribution et d'autres causes. Les tests systématiques comprennent généralement la NFS, un panel métabolique, le temps de prothrombine (temps de Quick[TQ])/temps partiel de thromboplastine (TPP, TCK, TCA), la glycémie à jeun, l'hémoglobine A1C et le profil lipidique. Selon les causes cliniquement suspectées, les examens complémentaires peuvent comprendre le dosage de l'homocystéïne, des tests de recherche de troubles thrombotiques (anticorps antiphospholipides, protéine S, protéine C, antithrombine III, facteur V Leiden), des tests pour les maladies rhumatismales (p. ex., anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, VS), les tests sérologiques de la syphilis, l'électrophorèse de l'Hb, et un dépistage urinaire de drogues telles que la cocaïne et les amphétamines. 1.Sanna T , Diener H-C., Passman RS, et al: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.N Engl J Med370:2478–2486, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313600 