intensivmedizin
Intravenöser Volumenersatz
Endpunkt und Überwachung von Volumenersatz
Das eigentliche Ziel bei der Infusionstherapie bei Schock ist die Optimierung der Gewebeperfusion. Allerdings lässt sich dieser Moment nicht exakt ermitteln. Surrogatmarker sind die Hinweise auf eine ausreichende Perfusion der Endorgane sowie die Messung der Vorlast. Eine adäquate Perfusion der Endorgane kann am besten anhand der Urinproduktion von mehr als 0,5–1 ml/kg/Stunde erschlossen werden. Herzfrequenz, Bewusstseinsstatus und Rekapillarisierungszeit können durch die zugrunde liegende Erkrankung beeinflusst sein und sind daher als Marker weniger verlässlich. Auch bei normalen peripheren Blutdruckwerten kann eine Minderperfusion von Organen vorliegen. Aufgrund der kompensatorischen Vasokonstriktion gilt der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) nur als ein grobes Richtmaß. Ein erhöhter arterieller Blutlaktatspiegel kann Hypoperfusion und/oder anhaltenden Sympathikus aus der körpereigenen Katecholaminproduktion widerspiegeln; der Laktatspiegel sinkt jedoch nicht für mehrere Stunden nach erfolgreicher Reanimation. Der Trend beim Basendefizit kann anzeigen, ob der Volumenersatz ausreichend ist. Andere Untersuchungsmethoden wie die sublinguale Kohlendioxid-Bestimmung im Gewebe oder die Nahinfrarot-Spektroskopie zur Messung der Gewebeoxygenierung durch die Haut können ebenfalls in Betracht gezogen werden. Da die Urinproduktion keine ausreichende Information über die momentane Situation gewährt, kann die Messung der Vorlast bei kritischen Intensivpatienten eine sinnvolle Maßnahme zur Steuerung des Volumenersatzes sein. Der zentralvenöse Druck (ZVD) ist der mittlere Druck in der Vena cava superior und gibt somit Aufschluss über den rechtsventrikulären enddiastolischen Druck oder die Vorlast (Preload). Der normale ZVD beträgt 2–7 mmHg (3–9 cm Wasser). Beim instabilen oder traumatisierten Patienten mit einem ZVD<3 mmHg kann ein Volumenmangel angenommen werden, und die Gabe von Flüssigkeit gilt als sichere Maßnahme. Liegt der ZVD innerhalb des Normalbereichs, kann ein Volumendefizit jedoch nicht ausgeschlossen werden. Daher sollten 100–200 ml Volumen gegeben und die Reaktion darauf geprüft werden. Ein mäßiger Anstieg des ZVD auf diese Infusionsmenge hin deutet grundsätzlich in Richtung einer Hypovolämie. Ein Anstieg um mehr als 3–5 mmHg nach Gabe von 100 ml Lösung muss als Hinweis auf eine eingeschränkte kardiale Reserve interpretiert werden. Ein ZVD>12–15 mmHg macht eine Hypovolämie als Ursache der Minderperfusion sehr unwahrscheinlich. Wegen der Gefahr der Überwässerung sollte eine Flüssigkeitsgabe in diesen Fällen sehr zurückhaltend vorgenommen werden. Da der ZVD möglicherweise nur ein wenig verlässliches Maß für den Volumenstatus oder die linksventrikuläre Funktion darstellt, sollte, sofern keine Verbesserung der Kreislaufsituation nach initialer Volumengabe erreicht wurde, ein Monitoring mit Pulmonalarterienkatheter zur Diagnostik und auch zur genauen Bemessung der Flüssigkeitstherapie in Betracht gezogen werden. Im Rahmen einer Beatmung müssen Füllungsdrücke mit Vorsicht interpretiert werden, besonders dann, wenn der positive endexspiratorische Druck (PEEP) oberhalb von Werten wie 10 cm Wasser gewählt wurde, oder im Rahmen eines akuten Lungenversagens, wo die pleuralen Drücke starken Schwankungen unterworfen sind. Messungen sollten immer am Ende einer Exspiration vorgenommen werden. Die Höhe des Transducers ist auf Vorhofniveau abzugleichen (mittlere Thoraxhöhe). Auf sorgfältige Kalibrierung ist zu achten. Die Sonographie der Vena cava inferior und des rechten Ventrikels kann Informationen über den zirkulierenden Volumenstatus und die allgemeine Herzfunktion liefern. Die Interpretation der Bilder ist jedoch stark vom Benutzer abhängig und kann durch das Vorhandensein von Klappenfehlfunktionen und die Verwendung von Überdruckbeatmung kompliziert werden. Die weitverbreitete Anwendung von Ultraschall zur Steuerung der Volumenreanimation erfordert weitere Studien. Bei Patienten mit einem traumatisch verursachten hämorrhagischen Schock ist ein geringfügig anderes Vorgehen zu wählen. Experimentelle und klinische Studien haben den Nachweis erbracht, dass eine interne Blutung (bei Organ- oder Gefäßverletzung) durch Anhebung des MAP auf normale oder hochnormale Werte verschlimmert werden kann. Daher befürworten einige Mediziner einen systolischen Blutdruck von 80–90 mmHg als Zielpunkt für den Volumenersatz bei solchen Patienten bis zur chirurgischen Sanierung der Blutungsquelle, es sei denn, es ist ein höherer Druck erforderlich, um eine adäquate Hirndurchblutung zu gewährleisten. Wenn der Blutverlust unter Kontrolle ist, kann das Hämoglobin als Maß für weiteren Transfusionsbedarf herangezogen werden. Um den Verbrauch von Blutprodukten zu minimieren, wird ein Zielhämoglobin von 9 g/dl (90 g/l) empfohlen. Bei Patienten, die auch eine milde Anämie nur schwer tolerieren (bei koronar- oder zerebrovaskulärer Insuffizienz), sollte der Hämatokrit oberhalb von 30% Hämatokrit gehalten werden. Ein höherer Hämatokrit verbessert das Outcome nicht, verschlechtert jedoch möglicherweise die kapillare Perfusion durch Anhebung der Blutviskosität. 