trastornos endocrinológicos y metabólicos
Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus
Insulina
Debe administrarse insulina a todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 si presentan cetoacidosis y no estaban recibiendo el fármaco, y también para el manejo de muchos pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La reposición ideal deinsulinaen la diabetes tipo 1 debe simular la función de las células beta para proporcionar los requerimientos basales y posprandiales (reposición fisiológica y dosis basal en bolo). Las opciones incluyen múltiples inyecciones diarias con 2 tipos deinsulinasubcutánea o unainsulinarápida o de acción corta administrada por una bomba deinsulinaque administra una tasa basal de insulina y bolos adicionales con las comidas o para corregir un nivel alto de azúcar en la sangre. Ambas estrategias requieren mucha atención a la dieta y el ejercicio, así como al momento en que se administra lainsulinay a las dosis. Cuando los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 necesitaninsulina, el control glucémico a menudo se puede lograr coninsulinacombinada con medicamentos hipoglucemiantes noinsulínicos, aunque puede ser necesariainsulinaprandial en algunos pacientes. regular, que se administra por vía intravenosa en Hospitalización , la Se comenzó a comercializar un preparado inhalatorio deinsulinapara los pacientes que prefieren no inyectarse ellos mismos. Tiene un comienzo de acción ligeramente más rápido en comparación con la insulina de acción rápida inyectada por vía subcutánea. La mayoría de los preparados actuales deinsulinacontienen el tipo recombinante humano, que elimina casi por completo las reacciones alérgicas contra el agente, frecuentes en el pasado, cuando se extraía de animales. Hay varios análogos disponibles. Estos análogos se crearon mediante modificaciones de la molécula deinsulinahumana que alteran las velocidades de absorción y la duración y el tiempo de acción. suelen clasificarse de acuerdo con el tiempo que tardan en empezar a actuar y con la duración de la acción (véase tabla Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana* ). No obstante, estos parámetros varían en el mismo paciente, y entre distintos en función de numerosos factores (p. ej., sitio y técnica de la inyección, cantidad de grasa subcutánea, flujo sanguíneo en el sitio de la inyección). Lasinsulinas de acción rápida,como Lispro y Aspart, se absorben rápidamente porque la inversión de un par de aminoácidos impide que la molécula deinsulinase asocie en dímeros y polímeros. Estos fármacos comienzan a reducir la glucemia a los 15 min de administradas, pero su duración es breve (<4 h). Estasinsulinasson más útiles durante la comida para controlar los ascensos posprandiales de la glucemia. Lainsulinaregular inhalada es una insulina de acción rápida que se toma con las comidas. Tiene un comienzo de acción un poco más rápido en comparación con la inyección subcutánea de insulina de acción rápida, pero la dosificación es menos flexible y se requieren exámenes pulmonares periódicos. Lainsulina regularcomienza a actuar un poco más lentamente (en 30 a 60 min) en comparación con Lispro y Aspart, pero su acción dura más (entre 6 y 8 h). Es la única fórmula deinsulinaque puede administrarse por vía intravenosa. Lasinsulinas de acción intermediaincluyen lainsulinaisofano (protamina neutra Hagedorn, o NPH) y la U-500 regular. El comienzo de la acción de lainsulinaisofano es aproximadamente 2 horas después de la inyección; el efecto máximo ocurre entre 4 y 12 horas después de la inyección, y la duración de la acción es de 18 a 26 horas. El concentrado deinsulinaregular U-500 tiene un pico y una duración de acción similares (pico de 4 a 8 h, duración de 13 a 24 h) y puede dosificarse de 2 a 3 veces al día. Lasinsulinas de acción prolongada,comoinsulinaglargina,insulinadetemir, einsulinaglargina U-300, a diferencia de la NPH, no producen un pico de acción franco y mantienen su efecto basal constante durante 24 h.Insulinadegludec (otroinsulinade acción prolongada) tiene una duración de acción aún más larga de más de 40 h. Se dosifica diariamente, y aunque se requieren 3 días para alcanzar el estado estable, el momento de la dosificación es menos rígido. lispro y protamina lispro (una forma de lispro modificada para actuar como NPH) están disponibles comercialmente en preparados premezclados (véase tabla Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana* ). Otras formulaciones premezcladas incluyen NPA (protamina neutral aspartato o una forma de aspartato modificado para actuar como NPH) con Los diferentes tipos deinsulinaspueden cargarse en la misma jeringa para su inyección, pero no deben premezclarse en frascos salvo cuando lo realiza el fabricante. En ocasiones, la mezcla deinsulinaspuede afectar la velocidad de absorción de lainsulinay ocasionar efectos variables, con control menos predecible de la glucemia, en especial si se mezclan>1 h antes de su uso. Lainsulinaglargina nunca debe mezclarse con otrasinsulinas. Hay varios dispositivos semejantes a lápices precargados coninsulina, que se comercializan como alternativa al método convencional de la ampolla y la jeringa. Los lápices coninsulinapueden ser más útiles para su uso fuera del hogar y para los pacientes con visión o destreza manual limitadas. Los dispositivos autoinyectables que se cargan con resorte (se emplean con jeringa) pueden resultar prácticos para algunos pacientes con miedo a las inyecciones y también se comercializan magnificadores de jeringas para aquellos con escasa agudeza visual. Los bolígrafos de insulina "inteligentes" se comunican con una aplicación en un teléfono inteligente para controlar la insulina administrada y hacer recomendaciones de dosificación. insulina Referencia sobre bombas de insulina . En personas con resistencia a la basada en los datos provenientes de un Monitorización del tratamiento de la diabetes y un algoritmo interno. Los sistemas disponibles aun requieren datos procedentes del usuario para la administración de las dosis en bolo. 1.Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes.Endocrinol Metab Clin North Am49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006 Lacomplicación más frecuentees Hipoglucemia None Complicaciones poco frecuentesincluyen Hipopotasemia None Reacciones alérgicas locales Reacción alérgica generalizada Atrofia grasa local o hipertrofia Anticuerpos circulantes anti-insulina Lahipoglucemiaes la complicación más frecuente del tratamiento coninsulinay aparece a menudo cuando los pacientes intentan lograr un control más estricto de la glucemia y aproximarse a la normoglucemia o cuando la glucemia no se controla adecuadamente. Los síntomas de la hipoglucemia leve o moderada son cefalea, sudoración, palpitaciones, mareos, visión borrosa, agitación y confusión. Los síntomas de la hipoglucemia más grave son convulsiones y pérdida de la consciencia. En los adultos mayores, la hipoglucemia puede causar síntomas similares a los de un ictus o accidente cerebrovascular, con afasia o hemiparesias, y tiene más probabilidades de desencadenar un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio y la muerte súbita. Se debe enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas de la hipoglucemia. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución pueden no advertir los episodios de hipoglucemia porque ya no experimentan síntomas autónomos (desconocimiento de la hipoglucemia). En pacientes tratados coninsulinao fármacos hipoglucemiantes (p. ej., sulfonilureas), un nivel de glucosa en sangre<70 mg/dL (<3,9 mmol/L) se considera hipoglucemia y debe tratarse para evitar una mayor disminución del nivel de glucosa y las consecuencias de la hipoglucemia. Los síntomas de la hipoglucemia suelen responder rápidamente a la ingestión de azúcar. Tratamiento mediante la administración de una forma de azúcar (glucosa o sacarosa por vía oral o dextrosa IV) y/o glucagón o dasiglucagón. Las personas en riesgo de hipoglucemia deben recibir glucagón o dasiglucagón en el hogar o en donde se encuentren y los miembros del hogar y otras personas de confianza deben recibir instrucciones sobre el manejo de las emergencias por hipoglucemia. Unahiperglucemiapuede ser el resultado de una dosis deinsulinademasiado elevada antes de acostarse puede descender la glucemia y estimular una respuesta contrarreguladora, que produce hiperglucemia matutina (fenómeno de Somogyi). No obstante, una causa más frecuente de hiperglucemia matutina inexplicable es el aumento de la secreción de hormona de crecimiento a la mañana temprano (fenómeno del amanecer). En ese caso, debe aumentarse la dosis vespertina deinsulina, cambiar a preparados de mayor duración o aplicar la inyección más tarde. , aunque este evento es infrecuente. La Hipopotasemia aparece más frecuentemente en situaciones agudas cuando pueden deplecionarse los depósitos corporales y se emplea Lasreacciones alérgicaslocales en el sitio de la inyección de lainsulinason poco frecuentes, en especial cuando se usaninsulinashumanas, aunque aún pueden verse en pacientes con alergia al látex debido a la presencia de esta goma natural en los tapones de las ampollas. Estas reacciones pueden provocar dolor o ardor inmediato, seguido de eritema, prurito e induración (a veces, esta última persiste varios días). La mayoría de las reacciones desaparecen espontáneamente después de varias semanas de inyección continua y no requieren tratamiento específico, aunque los antihistamínicos pueden proporcionar alivio sintomático. Lareacción alérgica generalizadaes muy infrecuente con lasinsulinashumanas, pero puede producirse cuando se reinicia un tratamiento coninsulinadespués de un lapso de descanso. Los síntomas aparecen entre 30 min y 2 h después de la inyección y consisten en urticaria, angioedema, prurito, broncoespasmo y anafilaxia. El tratamiento con antihistamínicos suele ser suficiente, pero pueden ser necesarios adrenalina y corticoides por vía intravenosa. Si se requiere un tratamiento coninsulinadespués de una reacción alérgica generalizada, deben realizarse pruebas cutáneas con un panel de preparados purificados deinsulinay llevarse a cabo la desensibilización. Lahipertrofia local de la grasa,o lipohipertrofia, es una reacción común causada por el efecto lipogénico de lainsulina. La lipohipertrofia puede provocar una absorción variable de lainsulinay puede evitarse rotando los sitios de inyección. Se cree que la lipoatrofia, una entidad diferente, es el resultado de una reacción inmunitaria a un componente del preparado deinsulina. Se ha vuelto muy raro con el uso de insulinas humanas, pero puede tratarse con corticosteroides. Losanticuerpos circulantes anti-insulinason una causa muy rara de resistencia a lainsulinaen pacientes que todavía reciben insulina animal y a veces en aquellos que reciben insulina humana y análoga. La resistencia a lainsulinagenerada por la circulación de anticuerpos anti-insulina a veces puede ser tratada mediante el cambio de los preparados deinsulina(p. ej., deinsulinaanimal a humana) y mediante la administración de corticosteroides o inmunosupresores y, a veces, plasmaféresis si es necesario. por día con control o sin él) para prevenir la Retinopatía diabética , la En general, la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pueden recibir una dosis inicial total de entre 0,2 y 0,8 unidades deinsulina/kg/día. Los pacientes obesos pueden requerir dosis más elevadas. La reposición fisiológica requiere la administración del 40 al 60% de la dosis cotidiana deinsulinacomo preparado de acción intermedia o prolongada para cubrir las necesidades basales, y el resto puede administrarse con un preparado de acción rápida o corta, que cubre el aumento posprandial de la demanda. Este régimen es más eficaz cuando la dosis de lainsulinade acción rápida o corta se ajusta de acuerdo con el nivel de glucemia preprandial y el contenido anticipado de la comida. Un factor de corrección, también conocido como factor de sensibilidad a lainsulina, es el nivel de glucosa en sangre que 1 unidad deinsulinareducirá en un paciente durante 2 a 4 horas; este factor a menudo se calcula utilizando la "regla 1800" cuando se usa insulina de acción rápida para la corrección (1800/dosis diaria total deinsulina). Para lainsulinaregular, se puede usar una "regla 1500". Una dosis de corrección (nivel de glucosa actual - nivel de glucosa objetivo/factor de corrección) es la dosis deinsulinaque reduce el nivel de glucosa en sangre hasta el rango objetivo. Esta dosis de corrección se puede agregar a la dosis deinsulinaposprandial que se calcula para el número de carbohidratos en una comida, usando el índice de carbohidrato:insulina. El ICI a menudo se calcula usando la "regla 500" (500/dosis diaria total). A modo de ejemplo, se menciona el cálculo de una dosis a la hora del almuerzo: Medición de la glucemia preprandial en tira reactiva en una muestra de sangre obtenida por punción digital: 240 mg/dL (13,3 mmol/L) Dosis diaria total deinsulina: 30 unidades deinsulinabasal + 10 unidades deinsulinaen bolo por comida = 60 unidades en total, diariamente Factor de corrección (factor de sensibilidad a lainsulina): 1800/60 = 30 mg/dL/unidad (1,7 mEq/L/unit, o 1,7 mmol/L) Contenido estimado de carbohidratos de la próxima comida: 50 g Carbohidrato:insulinarelación (CIR): 500/60 = 8:1 Glucosa objetivo: 120 mg/dL (6,7 mmol/L) Dosis deinsulinaprandial = 50 g de carbohidratos divididos por 8 g/unidad deinsulina= 6 unidades Dosis de corrección = (240 mg/dL - 120 mg/dL)/30 factor de corrección = 4 unidades ([13,3 mmol/L - 6,7 mmol/L]/1,7 = 4) Dosis total antes de esta comida = dosis prandial + dosis de corrección = 6 + 4 = 10 unidades de insulina de acción rápida Estos regímenes fisiológicos permiten mantener un estilo de vida más libre porque los pacientes pueden saltear una comida o cambiar su horario sin afectar su normoglucemia. Estas recomendaciones deben aplicarse al inicio del tratamiento; más adelante, la elección de los regímenes suele depender de la respuesta fisiológica y las preferencias del paciente y el médico. La relación carbohidrato:insulinay los factores de sensibilidad deben ajustarse y cambiarse de acuerdo con la respuesta del paciente a la dosis deinsulina. Este ajuste requiere trabajar estrechamente con un especialista en diabetes. Los regímenes para la diabetes mellitus tipo 2 también varían. En muchos pacientes, la glucemia se controla adecuadamente con cambios en el estilo de vida e hipoglucemiantes diferentes de lainsulina, pero debe agregarseinsulinacuando el control de la glucemia sigue siendo inadecuado con≥3 fármacos, si se sospecha que el paciente tiene deficiencia de insulina, o si el nivel de azúcar en la sangre es muy alto. Aunque este evento es poco frecuente, la causa de este control inadecuado puede ser una diabetes mellitus tipo 1 de comienzo en la adultez. En la mayoría de los casos, en las mujeres que quedan embarazadas, lainsulinadebe reemplazar a ios hipoglucemiantes noinsulínicos. La terapia combinadapromueve el uso deinsulinacon biguanidas por vía oral y los hipoglucemiantes (sensibilizadores de lainsulina). Los regímenes varían desde una sola inyección por día deinsulinade acción prolongada o intermedia (en general antes de acostarse) hasta varias, como en el régimen usado por los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Por lo general, el régimen más simple y eficaz es el preferido. Debido a la generación de resistencia a lainsulina, algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 requieren dosis muy altas (>2 unidades/kg/día). Una complicación frecuente es el aumento de peso, que se atribuye sobre todo a la reducción de la glucosuria y a la mayor eficiencia metabólica. 