pédiatrie
Bactériémie occulte et fièvre sans source apparente chez les nourrissons et les jeunes enfants
Diagnostic
Hémocultures ECBU Numération formule sanguine Parfois, d'autres examens en fonction de l'âge et des circonstances cliniques Le diagnostic de bactériémie nécessite des hémocultures; idéalement, deux prélèvements sont prélevés à partir de sites séparés, ce qui contribue à minimiser le problème des faux positifs dus à des contaminants de peau et les résultats doivent être disponibles en moins de 24 heures. Les recommandations concernant les tests ainsi que le choix des tests varient avec l'âge, la température et l'aspect clinique; l'objectif est de minimiser les tests sans manquer une infection bactérienne grave. Les enfants qui présentent des indications d'infection focale à l'anamnèse ou à l'examen clinique sont évalués sur la base de ces signes. Lorsqu'ils sont disponibles, des tests diagnostiques rapides pour les Diagnostic , le Chez les enfants qui présentent une infection bactérienne grave, la NFS montre habituellement une élévation du nombre des globules blancs; cependant, seuls environ 10% des enfants qui ont une numération des globules blancs>15 000/mcL (> 15 × 109/L) sont bactériémiques, la spécificité est donc faible. Les marqueurs inflammatoires de phase aiguë (p. ex., VS, protéine C réactive avec ou sans procalcitonine) sont utilisés par certains mais n'apportent que peu d'informations; certains pensent que des taux élevés de procalcitonine peuvent être plus spécifiques en cas de maladie grave. Chez l'enfant<3 mois, un nombre de bandes>1500/mcL (> 1,5 × 109/L) et soit bas (<5000/mcL [5 × 109/L]) ou une numération des globules blancs élevée (>15 000/mcL [> 15 × 109/L]) peut indiquer une bactériémie. Il est important de noter que tout nourrisson fébrile, indépendamment de son historique de vaccination, qui semble gravement malade ou toxique nécessite une évaluation clinique et un bilan biologique complets (NFS, hémocultures, ECBU, ponction lombaire et, dans la plupart des cas, hospitalisation avec un traitement antimicrobien empirique). Les nourrissons fébriles non vaccinés, sous-vaccinés et immunodéprimés dans cette tranche d'âge sont plus sensibles à l'infection bactérienne grave que leurs pairs et ont généralement besoin de la même évaluation clinique et du même bilan biologique complets pour rechercher une infection bactérienne grave, ainsi que des antibiotiques empiriquement prescrits. Les enfants qui ont une dyspnée ou une saturation de l'oxygène basse doivent également subir une radiographie pulmonaire. Chez les nourrissons fébriles de 3 à 36 mois précédemment vaccinés qui semblent en bonne santé (sans signe «toxique»), le risque de bactériémie est à présent aussi faible ou plus faible que le taux d'hémocultures fausses positives dus aux contaminants cutanés, ce qui conduit de nombreux experts à renoncer à effectuer des hémocultures chez ces enfants. Cependant, une analyse d'urine avec examen microscopique et un ECBU sont généralement recommandés, mais non des examens de laboratoire supplémentaires (p. ex., NFS, radiographie du thorax). Bien que la grande majorité de ces enfants soit atteinte d'une infection virale, un très petit nombre d'enfants apparemment bien portants ont un début d'infection bactérienne grave, c'est pourquoi il faut recommander aux soignants de surveiller les symptômes chez l'enfant, d'administrer des antipyrétiques et d'effectuer un suivi avec le clinicien (par visite ou téléphone, selon les circonstances et la fiabilité des soignants) sur une période de 24 à 48 heures. Les enfants qui s'aggravent ou restent fébriles doivent subir des tests (p. ex., NFS, hémocultures, éventuellement une radiographie pulmonaire ou une ponction lombaire). Les nourrissons paraissant toxiques ou gravement malades doivent subir un bilan clinique immédiat et un prélèvement de sang, d'urine et des cultures de liquide céphalorachidien et une hospitalisation pour antibiothérapie empirique. Contrairement aux nourrissons plus âgés, chez ceux de < 3 mois d'âge, un aspect clinique non toxique ne permet pas systématiquement le report des tests. Des algorithmes ont été développés pour permettre de guider l'évaluation des nourrissons dans ce groupe d'âge (pour un exemple, Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de 3 mois ). En utilisant l'algorithme, de nombreux experts considèrent un âge < 30 jours comme pouvant être par lui-même un critère de haut risque (et donc les hospitaliser systématiquement et faire des examens supplémentaires), alors que d'autres ne le considèrent pas et traitent le cas de tous les nourrissons de < 90 jours d'âge en utilisant les mêmes critères. Cet algorithme est sensible dans le cas des infections bactériennes graves mais relativement non spécifique. Compte tenu de l'incidence relativement faible des infections bactériennes graves chez les jeunes enfants fébriles, ces recommandations ont une bonne valeur prédictive négative mais une mauvaise valeur prédictive positive ( 