pédiatrie
Revue générale des maltraitances à enfant
Diagnostic de maltraitance des enfants
Nécessite une grande attention (p. ex., anamnèse qui ne correspond pas aux constatations physiques ou dévoilant des types de blessures atypiques) Questions ouvertes et de soutien Parfois, l'imagerie et les examens de laboratoire Le bilan des blessures et des Revue générale de la dénutrition est décrit ailleurs dans Le Manuel. L'identification de la maltraitance comme étant la cause peut être difficile à déterminer et une grande prudence doit être exercée. En raison de préjugés sociaux, la violence est souvent moins envisagée chez l’enfant vivant dans un ménage à 2 parents avec un revenu de niveau au moins médian. Cependant, la maltraitance des enfants peut se produire indépendamment de la composition de la famille ou du statut socio-économique. Parfois, des questions directes procurent des réponses. Les enfants qui ont été maltraités peuvent décrire les événements et l'auteur de ces actes, mais certains enfants, en particulier ceux qui ont subi des sévices sexuels, peuvent être contraints au secret, menacés ou tellement traumatisés qu'ils refusent de parler (et peuvent même nier les sévices sexuels lorsqu'ils sont interrogés à ce sujet). Une anamnèse médicale comprenant une anamnèse des événements doit être obtenue des enfants (s'ils sont en mesure de la fournir) et de leurs soignants non fautifs dans un environnement détendu. Des questions ouvertes (p. ex., "Peux-tu me dire ce qui est arrivé?") sont particulièrement importantes dans ces cas car les questions auxquelles on peut répondre par oui ou non (p. ex., "Papa a-t-il fait cela?", "T’a-t-il touché ici?") peuvent facilement fabriquer une histoire fausse chez les jeunes enfants. L'examen comprend l'observation des interactions entre la victime et les soignants chaque fois que possible. L'anamnèse et l'examen clinique doivent être aussi exhaustifs et précis que possible, en incluant des enregistrements des questions posées à l'enfant durant l'anamnèse et des photos des blessures. Souvent, il n'est pas certain après la première évaluation que les faits se soient réellement produits. Dans de tels cas, une déclaration obligatoire desfaits supposésde maltraitance permet aux autorités compétentes et les organismes sociaux d’enquêter en profondeur; si leurs conclusions confirment la maltraitance, des actions juridiques et sociales peuvent être engagées. (See alsoevaluation guidelines for suspected child physical abuse[2015].) L'anamnèse et l'examen clinique procurent tous les deux des indices évocateurs de mauvais traitements. Lesfaits évocateurs de violencessont les suivants Réticence ou incapacité des parents à expliquer une blessure importante Anamnèse incompatible avec la blessure (p. ex., ecchymoses sur le dos des jambes attribué à une chute vers l'avant) ou le stade de cicatrisation apparent (p. ex., d'anciennes blessures décrites comme récentes) Anamnèse qui varie en fonction de la source d'information ou au fil du temps (il faut reconnaître que certaines anomalies peuvent être attribuées à la façon dont l'information a été documentée par le médecin) Anamnèse de la blessure incompatible avec le stade de développement de l'enfant (p. ex., blessures attribuées à une chute du lit d'un nourrisson trop jeune pour se retourner, ou dans les escaliers chez un nourrisson trop jeune pour ramper) Réponse inadaptée des parents devant la gravité de la blessure, soit exagérément inquiets, soit indifférents Retard à faire traiter la blessure Lesprincipaux indicateurs de maltraitancesont les suivants Blessures atypiques Blessures incompatibles avec l'anamnèse déclarée Les blessures de l'enfance résultant de chutes sont généralement uniques et localisées sur le front, le menton ou la bouche ou sur les prolongements des membres, en particulier les coudes, les genoux, les avant-bras et les tibias. Des ecchymoses sur les fesses et l'arrière des jambes sont extrêmement rares en cas de chute. Les fractures, à l'exception des fractures de la clavicule, tibiales (des petits enfants) et du radius distal (de Pouteau-Colles), sont moins fréquentes dans les chutes caractéristiques des jeux ou d'escaliers. Aucune fracture n'est spécifique de maltraitance, mais des lésions métaphysaires classiques, des fractures de côte (en particulier de la côte postérieure et la 1ère côte) et un enfoncement de la boîte crânienne ou de multiples fractures crâniennes (causées par des traumatismes apparemment mineurs), des fractures de l'omoplate, du sternum et des apophyses épineuses vertébrales doivent éveiller les soupçons de maltraitance. Une maltraitance doit être évoquée lorsqu'un nourrisson qui ne marche pas encore ou marche grâce au soutien d'objets de l'environnement présente une grave lésion. Les nourrissons qui ont des blessures apparemment mineures doivent également être évalués. Le jeune nourrisson peut sembler normal malgré un traumatisme cérébral majeur, et le traumatisme crânien aigu doit faire partie du diagnostic différentiel de tout nourrisson léthargique. Les autres signes évocateurs sont des blessures multiples à différents stades de résolution ou de développement; des lésions cutanées dont les profils évoquent des causes de blessure particulières ( Violences physiques ); et des blessures répétées, évoquant des violences ou une surveillance défaillante. 10% dans les traumatismes accidentels. Cependant, les hémorragies rétiniennes ne sont pas pathognomoniques d'abus ( Références pour le diagnostic ). Elle peut également survenir dès l'accouchement et persister jusqu'à 4 semaines ou plus. Quand une hémorragie rétinienne résulte d'un traumatisme accidentel, le mécanisme est habituellement évident et met en jeu le pronostic vital (p. ex., accident grave de véhicule motorisé), et les hémorragies sont habituellement peu nombreuses et confinées au pôle postérieur. Les enfants de<36 mois (auparavant la recommandation était de 24 mois) présentant une suspicion de maltraitance doivent subir un examen du squelette à la recherche d'éventuels antécédents de lésions osseuses (fractures à différents stades de consolidation ou surélévations sous-périostées des os longs). Des enquêtes sont rarement effectuées sur les enfants de > 3 ans. L'enquête standard comprend des images du Squelette appendiculaire: humérus, avant-bras, mains, fémurs, jambes et pieds Squelette axial: thorax (y compris des incidences obliques), bassin, colonne lombo-sacrée, colonne cervicale, et crâne Les maladies somatiques entraînant de multiples fractures comprennent l' Ostéogenèse imparfaite , le rachitisme et la (See alsoupdated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused[2016].) Revue générale des infections sexuellement transmissibles ( Le bilan se concentre sur l'aspect général et le comportement afin de déterminer si l'enfant ne se développe pas normalement. Les enseignants et les assistants sociaux sont souvent les premiers à reconnaître les manques de soins. Le médecin peut observer des rendez-vous manqués et des vaccinations qui ne sont pas à jour. La négligence médicale de maladies qui mettent la vie en danger, ou de maladies chroniques, telles que l'asthme ou le diabète, peuvent entraîner une augmentation ultérieure des consultations chez le médecin généraliste ou aux services d'urgences et une mauvaise observance des traitements préconisés. 1.Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: A systematic review.Eye (Lond)27(1):28–36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213 2.Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics: The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected.Pediatrics132(2):e558–e567, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1741 