trastornos cardiovasculares
Fibrilación auricular
Tratamiento de la fibrilación auricular
Control de la frecuencia con fármacos o Ablación de las arritmias cardíacas del nodo AV En ocasiones, control del ritmo con Control del ritmo , fármacos o ablación del sustrato de la fibrilación auricular Prevención de la tromboembolia Si se sospecha una enfermedad subyacente significativa, los pacientes con fibrilación auricular de comienzo reciente podrían hospitalizarse. Los pacientes con episodios recurrentes no requieren hospitalización, a menos que otros síntomas indiquen que es necesaria. Una vez abordadas las causas, el tratamiento de la fibrilación auricular debe centrarse en el control de la frecuencia y el ritmo ventricular y en la prevención de la tromboembolia. En los pacientes con fibrilación auricular de cualquier duración, resulta fundamental el control de la frecuencia (en forma típica, hasta<100 latidos/minuto en reposo) para controlar los síntomas y prevenir la miocardiopatía inducida por la taquicardia. En presencia de paroxismos agudos de taquicardia (p. ej., entre 140 y 160 latidos/minuto), deben indicarse bloqueantes del nodo AV por vía intravenosa (para conocer las dosis, véase tabla Antiarrítmicos (clasificación de Vaughan Williams) ). Precaución Se prefieren los betabloqueantes (p. ej., metoprolol, esmolol) si se sospecha un exceso de catecolaminas (p. ej., en los trastornos de la tiroides, casos desencadenados por ejercicio). Los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., verapamilo, diltiazem) también son eficaces. La digoxina es el menos eficaz, pero podría preferirse en pacientes con Insuficiencia cardíaca . Estos fármacos podrían indicarse por vía oral para el control de la frecuencia a largo plazo. Cuando tanto los beta-bloqueantes como los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridinas y la digoxina no son eficaces, sea por separado o combinados, el paciente podría requerir amiodarona. En los pacientes con insuficiencia cardíaca u otro tipo de compromiso hemodinámico atribuible a la fibrilación auricular de comienzo reciente, debe restablecerse el ritmo sinusal para mejorar el gasto cardíaco. En otros casos, la conversión de la fibrilación auricular al ritmo sinusal normal se considera ideal, pero los Fármacos para las arritmias capaces de hacerlo (clases Ia, Ic, III) se asocian con un riesgo elevado de producir efectos adversos y podrían aumentar la tasa de mortalidad. La conversión al ritmo sinusal no elimina la necesidad de anticoagulación crónica. Para llevar a cabo la cardioversión en forma aguda, puede emplearse Terapia de resincronización cardíaca (TRC) o fármacos. Antes de intentar la cardioversión, debe controlarse la frecuencia ventricular para que descienda a Cuando sea posible, administrar la anticoagulación antes de intentar convertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal. La conversión al ritmo sinusal no elimina la necesidad de anticoagulación crónica en pacientes que reúnen los criterios para recibirla. (100 joules, seguidos por 200 y 360 joules según sea necesario) convierte la fibrilación auricular en ritmo sinusal normal en el 75 al 90% de los pacientes, aunque la tasa de recurrencia es elevada. La eficacia y el mantenimiento del ritmo sinusal después del procedimiento aumentan cuando se indican Fármacos para las arritmias de las clases Ia, Ic o III durante las 24 a las 48 horas previas al procedimiento. La cardioversión es más eficaz en pacientes con fibrilación auricular más breve, fibrilación auricular aislada o fibrilación auricular producida por una causa reversible; es menos eficaz en presencia de hipertrofia de la aurícula izquierda ( son los antiarrítmicos de la clase Ia (procainamida, quinidina, disopiramida), Ic (flecainida, propafenona) y III (amiodarona, dofetilida, dronedarona, ibutilida, sotalol, vernakalant) (véase tabla Antiarrítmicos (clasificación de Vaughan Williams) ). Todos estos fármacos son eficaces en alrededor del 50 al 60% de los pacientes, pero producen diversos efectos adversos. No deben indicarse hasta haber logrado el control de la frecuencia cardíaca con un beta-bloqueante o un bloqueante de los canales de calcio no dihidropiridina. Los fármacos cardioversores con formulaciones orales también se emplean para el mantenimiento del ritmo sinusal a largo plazo (con cardioversión previa o sin ella). La elección depende de la tolerancia del paciente. No obstante, los fármacos con efectos vagolíticos (p. ej., disopiramida) podrían ser bastante efectivos para la fibrilación auricular paroxística que se desarrolla en forma aislada o casi en forma exclusiva en reposo o durante el sueño cuando el tono vagal es elevado. La fibrilación auricular inducida por el ejercicio podría prevenirse en forma óptima con un beta-bloqueante. En algunos pacientes con fibrilación auricular paroxística recidivante que también pueden señalar el comienzo del cuadro por la aparición de síntomas, algunos médicos indican una sola dosis de carga de flecainida por vía oral (300 mg en los pacientes que pesan≥70 kg; de lo contrario, 200 mg) o propafenona (600 mg en los pacientes que pesan≥70 kg; de lo contrario, 450 mg) que los pacientes transportan siempre con ellos y autoconsumen cuando perciben palpitaciones (abordaje del “comprimido en el bolsillo”). Este método debe limitarse a los individuos sin disfunción del nodo sinoauricular o AV, bloqueo de una rama del fascículo de His, prolongación del QT, síndrome de Brugada o cardiopatía estructural. Se asocia con un riesgo estimado del 1% de convertir una fibrilación auricular en un aleteo auricular más lento que conduce la frecuencia de 200 a 240 latidos/minuto en una relación 1:1. Se puede reducir la frecuencia de esta potencial complicación mediante la administración concomitante de un fármaco supresor del nodo AV (p. ej., un beta-bloqueante o un antagonista del calcio no dihidropiridínico) Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), los bloqueantes del receptor deangiotensina II(BRA) y los bloqueantes de laaldosteronapodrían reducir la fibrosis miocárdica, que representa el sustrato para el desarrollo de fibrilación auricular en los pacientes con insuficiencia cardíaca, pero el papel de estos fármacos en el tratamiento sistemático de la fibrilación auricular aún no se ha definido de manera concluyente. En los pacientes que no responden o no pueden recibir fármacos para el control de la frecuencia cardíaca, puede indicarse Ablación de las arritmias cardíacas del nodo AV con el fin de causar un bloqueo AV completo, tras lo cual debe insertarse un Los procedimientos de ablación que logran el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares respecto de la aurícula izquierda pueden prevenir la fibrilación auricular sin causar un bloqueo AV. En comparación con otros procedimientos de ablación, el aislamiento de las venas pulmonares se asocia con una tasa de éxito más baja (entre 60 y 80%) y con una tasa de complicaciones más elevada (entre 1 y 5%). En consecuencia, este procedimiento a menudo se reserva para los mejores candidatos (p. ej., pacientes más jóvenes que no tienen enfermedad cardíaca estructural significativa, pacientes sin otras opciones, como aquellos con FA resistente a los medicamentos, o pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca. Se están llevando a cabo estudios clínicos aleatorizados que consideran la necesidad de anticoagulación oral continua a largo plazo después de un procedimiento de ablación aparentemente exitoso. La prevención de la tromboembolia es un objetivo importante en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular. Las directrices actuales de la American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society recomiendan el uso de la CHA2DS2-Score VASc y factores cardíacos específicos para guiar la terapia tromboembólica. En ciertos pacientes con fibrilación auricular, se toman medidas a largo plazo para prevenir la tromboembolia según su riesgo estimado de accidente cerebrovascular frente al riesgo de sangrado (p. ej., según lay la herramienta). La conversión de la fibrilación auricular mediante un fármaco antiarrítmico o cardioversión con corriente continua se asocia con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Cuando un paciente con fibrilación auricular que no está anticoagulado debe someterse a una cardioversión, se deben tomar en cuenta consideraciones adicionales. Si se requiere cardioversión de emergencia debido a inestabilidad hemodinámica, se realiza la cardioversión y se inicia la anticoagulación tan pronto como sea práctico, para continuarla durante al menos 4 semanas. Si el inicio del episodio actual de fibrilación auricular se produjo claramente dentro de las 48 horas, se puede proceder a la cardioversión sin anticoagulación previa ni posterior en hombres con una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 y en mujeres con una puntuación CHA2DS2-VASc de 1 (recomendación de clase IIb). Si el inicio del episodio actual de fibrilación auricularnopuede ubicarse con certeza dentro de las 48 horas, el paciente debe anticoagularse durante las 3 semanas previas a la cardioversión y por lo menos 4 semanas después de esta, independientemente del riesgo predeterminado para que el paciente tenga un evento tromboembólico (recomendación clase I). En forma alternativa, se inicia la anticoagulación terapéutica, se efectúa ecocardiografía transesofágica y, si no se visualiza un coágulo en a aurícula izquierda o en la orejuela de la aurícula izquierda, se puede indicar cardioversión seguida de al menos 4 semanas de anticoagulación (recomendación de clase IIa). Las guías para el tratamiento antitrombótico en la fibrilación auricular son distintos en diferentes regiones. Lasguías actualesen los Estados Unidos son las siguientes: La terapia anticoagulante oral a largo plazo se recomienda para los pacientes con estenosis mitral reumática, válvula cardíaca artificial mecánica y fibrilación auricular no valvular con puntuaciones CHA2DS2-VASc ≥ 2 en hombres y ≥ 3 en mujeres (recomendación de clase I) y puede considerarse para pacientes con fibrilación auricular no valvular y puntuaciones CHA2DS2-VASc ≥ 1 en hombres y ≥ 2 en mujeres (recomendación de clase IIb). No se recomienda ningún tratamiento antitrombótico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular y puntuaciones CHA2DS2-VASc de 0 en hombres y 1 en mujeres (recomendación de clase IIa). Los pacientes con FA y una o varias válvulas cardíacas mecánicas se tratan con warfarina. Los pacientes con FA y estenosis mitral significativa se tratan con warfarina. En los pacientes con fibrilación auricular no valvular que van a ser tratados con un anticoagulante oral, una recomendación de clase I incluye la warfarina, para alcanzar un índice internacional normalizado (IIN) de 2,0 a 3,0, el apixabán, el dabigatrán, el edoxabán y el rivaroxabán. Para los pacientes elegibles para la terapia anticoagulante con un anticoagulante antagonista de la vitamina K, como warfarina, o un anticoagulante no antagonista de la vitamina K como apixaban, dabigatrán, edoxaban o rivaroxaban, se prefieren los anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K (recomendación de clase I). Estas guías generales se modifican en pacientes con insuficiencia renal moderada. La orejuela auricular izquierda puede ligarse mediante métodos quirúrgicos o cerrarse con un dispositivo insertado a través de un catéter cuando la warfarina y la terapia antitrombótica apropiada está contraindicada en forma absoluta. Los riesgos individuales de sangrado de un paciente individual pueden ser estimados con cualquiera de una serie de herramientas de pronóstico, de las cuales la más utilizada es HAS-BLED (véase tabla Herramienta HAS-BLED para predecir el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular ). La puntuación HAS-BLED es muy útil en la identificación de las condiciones que, si se modifican, reducen el riesgo de hemorragia, más que para la identificación de pacientes con un mayor riesgo de hemorragia que no deben recibir anticoagulación 