endokrine und metabolische krankheiten
Phäochromozytom
Patienten mit einem Phäochromozytom
Kontrolle der Hypertonie mit Kombination aus Alphablockern und dann Betablockern Chirurgische Entfernung des Tumors mit perioperativer Kontrolle des Blutdrucks und Volumenstatus Die chirurgische Entfernung ist die Therapie der Wahl. Zur Operationsvorbereitung muss die Hypertonie mittels einer Kombinationstherapie aus Alphablockern und Betablockern (in der Regel Phenoxybenzamin 20–40 mg oral 3-mal täglich und Propranolol 20–40 mg oral 3-mal täglich) unter Kontrolle gebracht werden. Der Zielwert für den Blutdruck liegt bei<130/80 mmHg; einige schlagen vor, dass das Ziel auch das Erreichen eines bestimmten posturalen Blutdruckabfalls umfassen sollte, was jedoch nicht unbedingt erforderlich ist. Die erneute Äquilibrierung des Herz-Kreislauf-Systems dauert etwa 10 bis 14 Tage, danach wird davon ausgegangen, dass die Blockade wirksam ist. Betablocker sollten ohne die Durchführung einer ausreichenden Alphablockade nicht angewendet werden. Einige Alphablocker, wie z. B. Doxazosin, können gleich wirksam, aber besser verträglich sein. Der Volumenhaushalt sollte ausgeglichen sein. Nitroprussid kann im Rahmen einer prä- oder intraoperativen hypertensiven Krise infundiert werden. Es sollten zuerst Alphablocker gegeben werden, dann Betablocker. Eine ungehinderte Beta-2-Blockade kann einen paradoxen Anstieg des Blutdrucks durch Blockieren der betavermittelten Vasodilation verursachen. Beim Nachweis oder bereits beim Verdacht auf ein bilaterales Auftreten des Tumors (z. B. bei Patienten mit multiplen endokrinen Neoplasien) wird durch eine ausreichende Hydrokortisongabe (100 mg i v. 2-mal täglich), die vor und während des Eingriffs verabreicht wird, einem akuten Glukokortikoidmangel aufgrund einer beidseitigen Adrenalektomie vorgebeugt. Die meisten Phäochromozytome können laparoskopisch entfernt werden. Der Blutdruck muss mit Hilfe einer Arterielle Katheterisierung kontinuierlich überwacht werden. Eine genaue Überwachung des Volumenhaushalts ist ebenso notwendig. Die Anästhesie sollte mit einem nichtarrhythmogenen Medikament (z. B. einem Thiobarbiturat) eingeleitet und mit einem inhalativen Medikament (z. B. Enfluran, Isofluran) fortgesetzt werden. Während der Operation sollten plötzlich auftretende Blutdruckanstiege mit Phentolamininjektionen von 1–5 mg IV oder Nitroprussidinfusionen (2–4 mcg/kg/Minute) und Tachyarrhythmien mit Propranolol oder Esmolol behandelt werden. Falls Muskelrelaxanzien verwendet werden, sollte man sich für Medikamente, die keine Histaminausschüttung provozieren, entscheiden. Eine präoperative Bluttransfusion (1–2 Einheiten) kann vor Entfernung des Tumors im Vorgriff auf einen Blutverlust gegeben werden Wenn der Blutdruck bereits präoperativ gut unter Kontrolle war, soll postoperativ, um das Blutvolumen zu erhöhen, eine natriumreiche Diät eingehalten werden. Eine Infusion von Noradrenalin 4–12 mg/l in einer dextrosehaltigen Lösung, beginnend bei 0,05 mcg/kg/min und entsprechend titriert, kann in Betracht gezogen werden, wenn sich eine Hypotonie entwickelt. Einige Patienten, deren Hypotension nur schlecht auf die Gabe vonNoradrenalinanspricht, können von 100 mg Hydrokortison IV profitieren, aber in der Regel ist nur eine adäquate Flüssigkeitszufuhr notwendig. Maligne metastasierende Phäochromozytomesollten mit Alpha- Blockern und Beta-Blockern behandelt werden. Es ist möglich, dass der Tumor nur sehr langsam wächst und die Überlebenszeit dadurch sehr lang ist. Dennoch kann der Blutdruck auch bei sehr schnellem Tumorwachstum kontrolliert werden. I-131 MIBG oder neuerdings Lutetium-177-Dotatat können bei Patienten mit Resterkrankung die Symptome lindern. Metyrosin, ein Tyrosin-Hydroxylase-Inhibitor, kann verwendet werden, um die Katecholaminproduktion bei Patienten, deren Blutdruck schwer zu kontrollieren ist, zu verringern. Eine Strahlentherapie kann die durch Metastasen verursachten Knochenschmerzen verringern. Chemotherapie ist selten effektiv, aber der häufigste Therapieplan, der versucht wurde, ist die Kombination aus Cyclophosphamid, Vincristin und Dacarbazin. Das Chemotherapeutikum Temozolomid und eine gezielte Therapie mit Sunitinib oder möglicherweise Cabozantinib können ebenfalls wirksam sein. 