enfermedades infecciosas
Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV)
Diagnóstico de la infección por HIV
Prueba de anticuerpos contra HIV con o sin pruebas de antígeno P24 de HIV Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para determinar el nivel de RNA de HIV (carga viral) La infección por HIV se sospecha en pacientes con adenopatías generalizadas persistentes de etiología desconocida o cualquiera de las enfermedades que definen al sida (véase barra lateral). También puede sospecharse en pacientes con riesgo elevado y síntomas que pueden representar una infección aguda primaria por HIV. La prueba para detectar anticuerpos contra HIV es sensible y específica, salvo durante las primeras semanas posteriores a la infección (denominado "período de ventana" de la infección aguda por HIV). Sin embargo, el antígeno p24 de HIV (una proteína central del virus) ya está presente en la sangre durante la mayor parte de este tiempo y puede detectarse mediante ensayos. Actualmente se recomienda un inmunoensayo combinado de cuarta generación de antígeno-anticuerpo, que detecte anticuerpos contra HIV-1 y HIV-2, así como para el antígeno p24 del HIV. Podría preferirse la versión de laboratorio sobre la del centro de atención para diagnosticar una infección temprana, pero ambas se pueden hacer rápidamente (dentro de los 30 minutos). Si el resultado de la prueba es positivo, se realiza un ensayo para diferenciar HIV-1 de HIV-2 y una prueba de RNA de HIV. Los ensayos de anticuerpos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) de primera generación son muy sensibles, pero debido a que no analizan el antígeno, no son positivos tan pronto como la prueba combinada de cuarta generación. Además, los resultados rara vez son falsos positivos. Por lo tanto, los resultados positivos en la prueba de ELISA se confirman con una prueba más específica, como electroinmunotransferencia. No obstante, estas pruebas presentan inconvenientes: ELISA requiere equipamiento complejo. La electroinmunotransferencia requiere técnicos bien entrenados y es costosa. La secuencia completa de pruebas tarda al menos un día. Las pruebas rápidas en sangre o saliva (p. ej., aglutinación de partículas, inmunoconcentración, inmunocromatografía) pueden llevarse a cabo en forma rápida (en 15 minutos) y sencilla, lo que permite la evaluación de pacientes en una amplia variedad de situaciones y su informe inmediato. Los resultados positivos de estas pruebas rápidas deben ser confirmados por análisis de sangre estándares (p. ej., ELISA con o sin electroinmunotransferencia) en los países de altos recursos, y con la repetición de una o más de las pruebas rápidas en los países con alta carga de HIV,. Las pruebas negativas no necesitan ser confirmadas. Si se sospecha una infección por HIV a pesar de los resultados negativos en las pruebas que buscan anticuerpos (p. ej., durante las primeras semanas después de la infección), pueden medirse los niveles plasmáticos de RNA del HIV. La amplificación de ácidos nucleicos suele ser muy sensible y específica. Los ensayos que buscan RNA de HIV requieren tecnología avanzada, como reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa (RT-PCR), que es sensible a las concentraciones muy bajas de RNA de HIV. La medición del antígeno p24 de HIV mediante ELISA es menos sensible y específica que la detección directa del RNA viral en la sangre. La infección por HIV puede estadificarse basada en el recuento de CD4. En los pacientes ≥ 6 años, los estadios son los siguientes: Estadio 1: ≥ 500 células/mcL Etapa 2: 200 a 499 células/mcL Estadio 3: < 200 células/mcL El recuento de CD4 después de 1 a 2 años de tratamiento proporciona una indicación de la recuperación inmunológica final; los recuentos de CD4 pueden no volver a la normalidad a pesar de la supresión prolongada de HIV. Cuando se diagnostica HIV, debe determinarse lo siguiente: Recuento de CD4 Nivel plasmático de RNA del HIV Ambos son útiles para definir el pronóstico y controlar el tratamiento. El recuento de CD4 se calcula como el producto de los siguientes factores: Recuento de glóbulos blancos (p. ej., 4.000 células/mcL) Porcentaje de leucocitos correspondientes a linfocitos (p. ej., 30%) Porcentaje de linfocitos CD4+ (p. ej., 20%) Con los números mencionados, el recuento de CD4 (4.000 x 0,3 x 0,2) es de 240 células/mcL, o aproximadamente 1/3 del recuento de CD4 normal en adultos, que es de aproximadamente 750±250/mcL. La concentración plasmática de RNA de HIV (carga viral) refleja la velocidad de replicación del virus. Cuando más alto es el punto de ajuste (el nivel relativamente estable que se alcanza tras la infección primaria), más rápido disminuye el recuento de CD4 y mayor es el riesgo de infecciones oportunistas, incluso en pacientes sin síntomas. El genotipo basal del HIV se puede determinar utilizando una muestra de sangre; la disponibilidad de esta prueba varía según la ubicación. La genotipificación del HIV se usa para identificar mutaciones que se sabe que causan resistencia a ciertos medicamentos antirretrovirales y para ayudar a seleccionar un régimen de medicamentos que sea eficaz para un paciente específico con infección por HIV. El diagnóstico de las diversas infecciones oportunistas, neoplasias y otros síndromes asociados con la infección por HIV se describen en otras secciones de The Manual. Muchas enfermedades presentan características únicas en la infección por HIV. Lasenfermedades hematológicas(p. ej., citopenias, linfomas, neoplasias) son frecuentes y pueden evaluarse con aspiración y biopsia de la médula ósea. Este procedimiento también puede contribuir a identificar infecciones generalizadas por MAC (Mycobacterium aviumcomplex),M. tuberculosis,Cryptococcus,Histoplasma, parvovirus humano B19,P. jiroveciiyLeishmania. La mayoría de los pacientes presentan una médula ósea normocelular o hipercelular a pesar de la citopenia periférica, lo que confirma la destrucción periférica. Los depósitos de hierro suelen ser normales o estar aumentados y esto implica que el paciente experimenta una anemia asociada con la enfermedad crónica (defecto en la reutilización del hierro). Con frecuencia, se detecta plasmocitosis leve a moderada, agregados linfoides, aumento del número de histiocitos y cambios displásicos en las células hematopoyéticas. Lossíndromes neurológicos asociados con el HIVpueden distinguirse a través del análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido con punción lumbar y la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) del sistema nervioso central con realce de contraste (véase tabla). 