maladies infectieuses
Toxoplasmose
Traitement de la toxoplasmose
Pyriméthamine et sulfadiazine plus leucovorine (pour prévenir la suppression de la moelle osseuse); comme alternative, l'association médicamenteuse fixe triméthoprime-sulfaméthoxazole dans certaines situations Clindamycine ou atovaquone plus pyriméthamine lorsque le patient est allergique aux sulfamides ou ne tolère pas la sulfadiazine Le traitement de la toxoplasmose n'est pas indiqué chez les patients immunocompétents asymptomatiques ou qui présentent une infection aiguë légère et non compliquée; le traitement n'est requis qu'en cas de maladie viscérale ou de symptômes sévères ou persistants. Cependant, un traitement spécifique est indiqué dans la toxoplasmose aiguë dans les cas suivants: Nouveau-nés Femmes enceintes atteintes de toxoplasmose aiguë Patients immunodéprimés Aucun traitement n'est requis chez les patients immunocompétents qui sont asymptomatiques ou qui présentent une toxoplasmose aiguë légère et non compliquée. Le protocole le plus efficace chez les patients immunocompétents présentant une atteinte viscérale ou des symptômes sévères ou persistants est la pyriméthamine plus la sulfadiazine pendant 2 à 4 semaines. Posologie Pyriméthamine: 50 mg 2 fois/jour pendant 2 jours, puis 25 à 50 mg 1 fois/jour chez l'adulte (chez l'enfant, 2 mg/kg par voie orale le 1er jour, puis 1 mg/kg 1 fois/jour; maximum 25 mg/jour)plus Sulfadiazine: 1 g par voie orale 4 fois/jour chez l'adulte (chez l'enfant, 50 mg/kg 2 fois/jour) L'acide folinique (la leucovorine) est administrée simultanément pour protéger contre la suppression de la moelle osseuse: adultes 10 à 20 mg par voie orale 1 fois/jour (enfants 7,5 mg par voie orale 1 fois/jour) En cas d'hypersensibilité aux sulfamides, on administre de la clindamycine 600 à 800 mg par voie orale 3 fois/jour avec de la pyriméthamine et la leucovorine à la place des sulfamides. Une autre option est l'atovaquone plus la pyriméthamine et la leucovorine. L'association fixe de triméthoprime et de sulfaméthoxazole a été utilisée comme alternative ainsi que de la pyriméthamine et de la leucovorine plus de la clarithromycine, ou de la dapsone ou de l'azithromycine, mais elles n'ont pas été étudiés de manière approfondie. Il est important d'optimiser le Traitement antiviral: principes généraux . Des doses plus élevées de pyriméthamine sont utilisées chez les patients immunodéprimés, dont la plupart ont un SIDA et une toxoplasmose du système nerveux central ou rarement une atteinte d'autres organes. Une dose de charge de pyriméthamine 200 mg par voie orale est administrée le premier jour, puis 50 mg 1 fois/jour chez les patients de < 60 kg et 75 mg 1 fois/jour chez les patients de > 60 kg, plus de sulfadiazine 1000 mg par voie orale 4 fois/jour chez les sujets de < 60 kg et 1500 mg par voie orale 4 fois/jour chez les sujets de > 60 kg pendant au moins 6 semaines et 4 à 6 semaines après la disparition de la symptomatologie clinique. Les troubles hématopoïétiques dus à la pyriméthamine peuvent être minimisés par la leucovorine (également appelée acide folinique; et non pas par le folate, qui bloque l'effet thérapeutique). La dose de leucovorine est de 10 à 25 mg par voie orale 1 fois/jour (7,5 mg 1 fois/jour chez l'enfant). Même lorsque la leucovorine est administrée, la numération formule sanguine doit être surveillée une fois/semaine. Si la pyriméthamine n'est pas disponible, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, 5 mg/kg de triméthoprime et 25 mg/kg de sulfaméthoxazole IV ou par voie orale 2 fois/jour est une alternative potentiellement efficace, mais la pyriméthamine est plus active que la triméthoprime contre la dihydrofolate réductase du parasite. Si les patients ne peuvent pas prendre de sulfamides, la pyriméthamine et la leucovorine plus clindamycine 600 mg 4 fois/jour peuvent être utilisés. L'atovaquone 1500 mg 2 fois/jour avec ou sans pyriméthamine et leucovorine est une autre option. Letraitement d'entretien chroniqueest utilisé après un traitement efficace de la maladie aiguë pour prévenir les rechutes chez les patients qui restent immunodéprimés. Les rechutes sont particulièrement fréquentes chez les patients qui ont un SIDA avec une numération des CD4 < 200/mcL. Le traitement d'entretien est poursuivi jusqu'à ce que le nombre de CD4 reste > 200/mcL pendant > 6 mois sous traitement antirétroviral. Il existe plusieurs options pour le traitement d'entretien: Sulfadiazine, pyriméthamine et leucovorine Clindamycine, pyriméthamine et leucovorine Atovaquone, pyriméthamine et leucovorine Atovaquone et sulfadiazine Atovaquone La sulfadiazine et la pyriméthamine et la leucovorine peuvent être poursuivies à des doses plus faibles que celles utilisées pour le traitement initial: la sulfadiazine est administrée 1 g 2 à 4 fois/jour avec la pyriméthamine 25 à 50 mg 1 fois/jour et la leucovorine 10 à 25 mg 1 fois/jour. Une alternative chez les patients qui ne tolèrent pas les sulfamides est la clindamycine 600 mg 3 fois/jour plus la pyriméthamine 25 à 50 mg 1 fois/jour plus la leucovorine 10 à 25 mg 1 fois/jour, mais un agent supplémentaire est nécessaire pour Prévention . Si la pyriméthamine n'est pas disponible ou n'est pas tolérée, le triméthoprime-sulfaméthoxazole 1 comprimé dose double 2 fois/jour peut être utilisé pour l'entretien. D'autres options de traitement d'entretien chronique comprennent l'atovaquone 750 à 1500 mg 2 fois/jour avec la pyriméthamine 25 mg 1 fois/jour plus de la leucovorine 10 mg 1 fois/jour; atovaquone 750 à 1500 mg plus sulfadiazine 1 g 2 à 4 fois/jour; ou atovaquone seule 750 à 1500 mg 2 fois/jour. Le taux de rechute peut être plus élevé avec les alternatives à base d'atovaquone. Le traitement de la toxoplasmose oculaire est basé sur les résultats d'une évaluation ophtalmologique complète (degré d'inflammation, acuité visuelle, taille, localisation et persistance de la lésion). Les doses sont Pyriméthamine 100 mg jour 1 en une seule dose de charge, puis 25 à 50 mg par voie orale 1 fois/jour chez l'adulte (chez l'enfant, 2 mg/kg le jour 1, puis 1 mg/kg 1 fois/jour)plus Sulfadiazine 2 à 4 g par voie orale jour 1 en dose de charge, puis 500 mg à 1 g 4 fois/jour chez l'adulte (chez l'enfant, 50 mg/kg 2 fois/jour)plus Acide folinique (leucovorine) 5 à 25 mg par voie orale 1 fois/jour avec chaque dose de pyriméthamine tant que la pyriméthamine est administrée chez l'adulte (chez l'enfant, 7,5 mg 1 fois/jour) Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande que le traitement de la toxoplasmose oculaire soit poursuivi pendant 4 à 6 semaines, suivi d'une réévaluation de l'état du patient (voir aussiCDC: Toxoplasmosis: Resources for Health Professionals). Le patient qui a une toxoplasmose oculaire reçoit aussi fréquemment des corticostéroïdes pour réduire l'inflammation. Le traitement de la femme enceinte ayant contracté une toxoplasmose aiguë peut réduire l'incidence de l'infection fœtale. La spiramycine 1 g par voie orale 3 ou 4 fois/jour a été utilisée en toute sécurité pour réduire la transmission au fœtus chez la femme enceinte présentant une toxoplasmose aiguë pendant les 18 premières semaines de grossesse, mais la spiramycine est moins active que la pyriméthamine plus le sulfamide et ne traverse pas le placenta. La spiramycine est poursuivie jusqu'à ce que l'infection fœtale soit documentée ou exclue à 18 semaines de grossesse, lorsque le liquide amniotique est prélevé et testé par PCR. Si aucune transmission n'a été observée, la spiramycine peut être poursuivie jusqu'au terme de la grossesse. Si le fœtus est infecté ou si une mère s"infecte après 18 semaines, la pyriméthamine plus la sulfadiazine plus la leucovorine sont utilisées. La pyriméthamine est un produit tératogène puissant et ne doit pas être utilisée pendant le 1er trimestre et au début du 2e trimestre. NOTE: la spiramycine n'est pas disponible dans le commerce aux États-Unis, mais est disponible auprès de l'U.S. Food and Drug Administration's Division of Anti-Infective Drug Products (téléphone: 301-796-1400). Une consultation avec un expert en maladies infectieuses est recommandée. Les nourrissons atteints de toxoplasmose congénitale doivent être traités par pyriméthamine plus un sulfamide pendant 1 an ( Référence pour le traitement ). Le nourrisson reçoit également de la leucovorine, pendant le traitement par la pyriméthamine et pendant 1 semaine après son arrêt pour éviter une suppression de la moelle osseuse. Les recommandations du National Reference Laboratory for Toxoplasmosis (PAMF-TSL) et du Toxoplasmosis Center de l'Université de Chicago pour le traitement des nourrissons infectés congénitalement sont Pyriméthamine 1 mg/kg par voie orale 2 fois/jour pendant les 2 premiers jours; puis du jour 3 à 2 mois (ou 6 mois si symptomatique) 1 mg/kg 1 fois/jour, puis 1 mg/kg 3 fois/semaine pour compléter 12 mois de traitementplus Sulfadiazine 50 mg/kg 2 fois/jourplus Acide folinique (leucovorine) 10 mg 3 fois/semaine 1.Maldonado YA, Read JS, Committee on Infectious Diseases: Diagnosis, treatment, and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States.Pediatrics139(2):e20163860, 2017. doi:10.1542/peds.2016-3860 