trastornos endocrinológicos y metabólicos
Diabetes mellitus (DM)
Poblaciones y circunstancias especiales
La atención de la diabetes requiere un ajuste cuidadoso según los factores del paciente, incluidos los relacionados con la edad y el estilo de vida, las enfermedades concomitantes y la necesidad de tratamiento de otras enfermedades agudas o crónicas. endógena está casi completamente ausente, y en algunos casos, la respuesta contrarreguladora a la hipoglucemia también está comprometida. Otras causas de la labilidad de los niveles de glucosa en plasma son la infección oculta, la gastroparesia (que promueve una absorción errática de los hidratos de carbono de la dieta) y las endocrinopatías (p. ej., Enfermedad de Addison ). Los pacientes con dificultad crónica para mantener niveles de glucosa aceptables deben ser evaluados para detectar factores situacionales que afectan el control de la glucosa. Estos factores incluyen la educación o la comprensión inadecuada del paciente, que conduce a errores en la administración deinsulina, elecciones inapropiadas de alimentos y el estrés psicosocial que se expresa a través de patrones erráticos de consumo de drogas e ingesta de alimentos. Este abordaje comienza con una revisión minuciosa de las técnicas de cuidado personal, que incluyen la preparación y la inyección de lainsulinay la medición de la glucemia. El aumento de la frecuencia de la automedición de los niveles de glucemia puede revelar patrones que habían pasado inadvertidos y le permite al paciente obtener una retroalimentación útil. Una anamnesis de la dieta, que debe incluir el horario de las comidas, sirve para identificar potenciales factores que contribuyen con un control inadecuado. Deben excluirse trastornos subyacentes a través del examen físico y estudios de laboratorio apropiados. En algunos pacientes tratados coninsulina, puede resultar beneficioso un cambio a un régimen más intensivo que permita realizar ajustes de dosis más frecuentes (de acuerdo con la glucemia medida). La monitorización continua de la glucosa con alarmas y la terapia con bomba deinsulinapotenciada con sensor o con circuito cerrado híbrido son herramientas útiles en individuos que fluctúan entre hipoglucemia e hiperglucemia. Diabetes en niños y adolescentes se analizará con más detalle en otro apartado. de la misma manera que los adultos; los regímenes terapéuticos utilizados son los mismos, incluso con Bombas de insulina . Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia por comidas fuera de hora y de actividades no tenidas en cuenta, y también por la limitada capacidad para informar los síntomas de hipoglucemia, puede requerir modificaciones en los objetivos terapéuticos. La mayoría de los niños pequeños puede aprender a participar en forma activa en su cuidado personal, incluso en la evaluación de la glucemia y las inyecciones de Losniños con diabetes mellitus tipo 2requieren la misma atención a la dieta y el control del peso, así como a la identificación y el tratamiento de las dislipidemias y la hipertensión arterial, que los adultos. La mayoría los niños con diabetes mellitus tipo 2 son obesos, de manera que la modificación del estilo de vida es el elemento fundamental del tratamiento. También puede indicarse farmacoterapia. Diabetes en niños y adolescentes se analizará en detalle en otro apartado. El control típico de la glucemia se deteriora cuando los niños con diabetes mellitus entran en la adolescencia. Múltiples factores contribuyen, incluyendo Aumento de peso puberal e inducido porinsulina Cambios hormonales que disminuyen la sensibilidad a lainsulina Factores psicosociales que impiden el cumplimiento de la terapia coninsulina(p. ej., trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, agendas agitadas, comidas irregulares, conflictos familiares) Experimentación con cigarrillos, alcohol y uso de sustancias Trastornos alimentarios que determinan la omisión de lainsulinacomo medio para controlar el peso Por estas razones, algunos adolescentes presentan episodios recurrentes de hiperglucemiay, Cetoacidosis diabética e hipoglucemia que requieren consultas con el departamento de emergencias e internaciones. El tratamiento suele requerir supervisión médica intensiva combinada con intervenciones psicosociales (p. ej., tutoría o grupos de apoyo), terapia individual o familiar y psicofármacos cuando se consideren necesarios. La educación del paciente es importante para que el adolescente pueda disfrutar con seguridad las libertades de la adultez temprana. En lugar de juzgar las elecciones y las conductas personales, los médicos deben reforzar continuamente la necesidad de mantener un control glucémico estricto, en especial con monitorización frecuente de la glucemia y uso frecuente de dosis bajas deinsulinasde acción rápida según sea necesario. La diabetes mellitus puede ser una causa primaria de internación o acompañar a otras enfermedades que requieren la internación del paciente. Todos los pacientes con Cetoacidosis diabética , Cuando debe indicarse internación por otras enfermedades, algunos pacientes pueden continuar con su régimen terapéutico ambulatorio para la diabetes. No obstante, el control de la glucemia a menudo es difícil y suele no evaluarse de manera tan exhaustiva cuando otras enfermedades son más agudas. La restricción de la actividad física y la enfermedad aguda empeoran la hiperglucemia en algunos pacientes, mientras que las restricciones de la dieta y los síntomas que acompañan la enfermedad (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea, anorexia) precipitan la aparición de hipoglucemia en otros pacientes, sobre todo cuando no se modifican las dosis de los hipoglucemiantes. Asimismo, el control adecuado de la glucemia puede resultar difícil en el paciente hospitalizado porque las rutinas habituales (p. ej., horario de las comidas, fármacos y procedimientos) tienen horarios fijos relacionados con los regímenes terapéuticos para la diabetes. En el contexto de pacientes hospitalizados, los medicamentos hipoglucemiantes orales a menudo deben suspenderse. La metformina puede causar Acidosis láctica en pacientes con insuficiencia renal y debe interrumpirse si es necesario administrar agentes de contraste. Por lo tanto, la metformina se suspende en todos los pacientes excepto en los hospitalizados más estables. Las sulfonilureas pueden causar hipoglucemia y también deben suspenderse. La mayoría de los pacientes internados pueden tratarse en forma apropiada coninsulinabasal junto con suplementos deinsulinade acción corta o sin estos suplementos. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 son relativamente seguros, incluso en pacientes con enfermedad renal, y también pueden usarse para reducir la glucosa posprandial. La escala móvil deinsulinano debe ser la única intervención para corregir la hiperglucemia; es reactiva más que proactiva, y los datos muestran que conduce a un control glucémico deficiente en comparación con la insulina en bolo basal. Se prefiere el ajuste de las dosis deinsulinasde acción prolongada para prevenir la hiperglucemia en lugar de sólo utilizarinsulinasde acción corta para corregirla. La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se asocia con un aumento de la tasa de infección y de mortalidad. Las enfermedades graves producen resistencia a lainsulinae hiperglucemia, incluso en pacientes sin diabetes mellitus confirmada. Esta hiperglucemia por el estrés se asocia con malos resultados, incluyendo aumento de la mortalidad. La infusión deinsulinapara mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dL (7,8 y 10,0 mmol/L) Previene resultados adversos como insuficiencia orgánica, Es posible que mejore la recuperación tras un accidente cerebrovascular, y Prolonga la supervivencia en pacientes que requieren un período largo (>5 días) de cuidados críticos Anteriormente, los niveles objetivo de glucosa eran menores; sin embargo, parece que los objetivos menos estrictos como los descritos anteriormente pueden ser suficientes para evitar resultados adversos. Los pacientes gravemente enfermos, en especial los tratados con glucocorticoides o presores y los que reciben nutrición parenteral total (NPT), pueden necesitar dosis muy altas deinsulina(>5 a 10 unidades/hora) debido a resistencia a lainsulina. En pacientes críticos o en posoperatorios que están en una unidad de cuidados intensivos, pueden usarse protocolos de infusión deinsulinay/o algoritmos computarizados para ajustar el goteo deinsulinade modo de mantener la normoglucemia. El estrés fisiológico de la cirugía puede aumentar la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus e inducir el desarrollo de Cetoacidosis diabética en aquellos con diabetes mellitus tipo 1. Para procedimientos más cortos, se puede usar Los pacientes con diabetes tipo 2 tratados coninsulinadeben recibir el 50% de su dosis deinsulinabasal la noche o a la mañana antes de la cirugía. Puede iniciarse una infusión IV de solución de dextrosa antes de la cirugía a una velocidad de 75-150 mL/hora y ajustarse para mantener la normoglucemia. Durante la cirugía, debe medirse la glucemia (y las cetonas si la hiperglucemia sugiere la necesidad de esta evaluación) al menos cada 2 h. La infusión de glucosa puede continuar y debe administrarseinsulinade acción corta o regular por vía subcutánea cada 4 a 6 horas según sea necesario para mantener la glucemia entre 100 y 200 mg/dL (5,5 y 11,1 mmol/L) hasta que sea posible iniciar la alimentación por vía oral y el régimen deinsulinahabitual del paciente. Deben administrarse otras dosis deinsulinade acción intermedia o prolongada si es necesario retrasar bastante (>24 h) el reinicio del régimen terapéutico habitual. Este método también puede ser útil para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados coninsulina, pero en ellos es posible omitir la medición frecuente de las cetonas. Algunos médicos prefieren suspender lainsulinasubcutánea o inhalatoria el día de la cirugía y administrarinsulinapor infusión intravenosa. Para pacientes que se someten a una cirugía mayor o prolongada, se prefiere una infusión continua deinsulina, especialmente dado que los requerimientos deinsulinapueden aumentar con el estrés de la cirugía. La infusión deinsulinaIV se puede administrar al mismo tiempo que la solución de dextrosa intravenosa para mantener la glucosa en sangre. Un abordaje consiste en combinar la glucosa, lainsulina, y elpotasioen la misma bolsa (régimen GIK), por ejemplo, combinando 10% de dextrosa con 10 mEq (10 mmol) depotasio, y 15 unidades deinsulinaen una bolsa de 500 mL. Las dosis deinsulinase ajustan en incrementos de 5 unidades. Este enfoque no se usa en muchas instituciones debido a la frecuente remezcla y cambio de bolsas necesarias para ajustarse al nivel de glucemia del paciente. Un enfoque más común en los Estados Unidos es infundirinsulinay dextrosa por separado. Lainsulinase puede infundir a una velocidad de 1 a 2 U/h con infusión de dextrosa al 5% de 75 a 150 mL/h. La velocidad de la infusión deinsulinapuede tener que reducirse en pacientes con diabetes tipo 1 más sensible a lainsulinay aumentarse en pacientes con diabetes tipo 2 más resistente a lainsulina. También se puede utilizar dextrosa al 10%. Especialmente en la diabetes tipo 1, es importante continuar la infusión deinsulinapara evitar el desarrollo de cetoacidosis diabética. Laadsorción de lainsulinaen la tubuladura intravenosa puede provocar una variación en los efectos, lo que puede reducirse al mínimo si se irriga la tubuladura con una solución deinsulina antes de la administración de este fármaco. La infusión deinsulinacontinúa durante la recuperación, con ajustes de la dosis deinsulinade acuerdo con los valores de glucemia obtenidos en la sala de recuperación y cada intervalos de 1 a 2 horas a partir de entonces. La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con hipoglucemiantes orales mantienen glucemias aceptables mientras permanecen en ayunas y pueden no requeririnsulinadurante el período perioperatorio. La mayoría de los hipoglucemiantes orales, como las sulfonilureas y la metformina, deben suspenderse el día de la operación y la glucemia debe medirse antes y después de la cirugía y cada 6 h mientras los pacientes reciben líquido por vía intravenosa. Los hipoglucemiantes orales pueden reiniciarse cuando el paciente es capaz de alimentarse, pero la metformina no debe administrarse hasta la confirmación de que la función renal es normal 48 h después de la cirugía. 