trastornos cardiovasculares
Angina de pecho
Tratamiento de la angina de pecho
Modificación de los factores de riesgo (tabaquismo, tensión arterial, lípidos) Antiagregantes plaquetarios (aspirina y a veces clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) Beta-bloqueantes Nitroglicerina y bloqueantes de los canales de calcio para el control de los síntomas Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y estatinas Revascularización si los síntomas persisten a pesar del tratamiento médico Los Tratamiento deben modificarse en la medida de lo posible. Los fumadores deben dejar este hábito; Los objetivos principales del tratamiento son Aliviar los síntomas agudos Prevenir o reducir la isquemia Prevenir futuros eventos isquémicos (Véase también la tabla Fármacos para la enfermedad coronaria* .) Para aliviar los síntomasdurante un ataque agudo, la nitroglicerina sublingual es el fármaco más eficaz. Lanitroglicerinaes un relajante potente del músculo liso y un vasodilatador. Sus principales zonas de acción se encuentran en el árbol vascular periférico, en especial en el sistema venoso o de capacitancia y en los vasos sanguíneos coronarios. Incluso los vasos con aterosclerosis grave pueden dilatarse en ausencia de ateromas. La nitroglicerina reduce la tensión arterial sistólica y dilata las venas sistémicas, lo que a su vez disminuye la tensión sobre la pared miocárdica, un determinante importante de la demanda miocárdica de oxígeno. La nitroglicerina por vía sublingual está indicada durante una crisis aguda o para prevenir estos episodios antes del ejercicio. En general, el paciente experimenta un alivio notable en 1,5 a 3 min, con desaparición completa de los síntomas a los 5 min y duración de la acción de hasta 30 min. La dosis puede repetirse cada 4 o 5 min hasta 3 veces si el alivio de los síntomas es incompleto. Los pacientes siempre deben llevar los comprimidos de nitroglicerina o el fármaco en aerosol para recibirlo en forma urgente al comienzo de un episodio de angina. Estos comprimidos se deben guardar en un frasco de vidrio sellado en forma hermética resistente a la luz para que el fármaco no pierda su eficacia. Dado que el agente se deteriora rápidamente, deben adquirirse pequeñas cantidades con frecuencia. Para prevenir la isquemia, se utilizan varias clases de fármacos: Antiagregantes plaquetarios: todos los pacientes con enfermedad coronaria o con riesgo elevado de desarrollarla Beta-bloqueantes: la mayoría de los pacientes, a menos que estén contraindicados o no sean tolerados Nitratos de acción prolongada: si son necesarios Bloqueantes de los canales de calcio: si son necesarios Losantiagregantes plaquetariosinhiben la agregación de las plaquetas. La aspirina se une de manera irreversible a las plaquetas e inhibe a la cicloxigenasa y la agregación plaquetaria. Otros fármacos antiplaquetarios (p. ej., clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) bloquean la agregación plaquetaria inducida por laadenosina-difosfato. Estos fármacos pueden disminuir la incidencia de eventos isquémicos (infarto de miocardio, muerte súbita), pero su eficacia aumenta cuando se administra aspirina. Los pacientes que no pueden tolerar uno de estos fármacos deben recibir el otro en forma de monoterapia. Losbeta-bloqueanteslimitan los síntomas y previenen el infarto y la muerte súbita más que otros fármacos. Los beta-bloqueantes bloquean la estimulación simpática cardíaca y reducen la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca, la contractilidad y el gasto cardíaco, con lo cual disminuyen la demanda miocárdica de oxígeno y aumentan la tolerancia al ejercicio. Los beta-bloqueantes también incrementan el umbral para la generación de una fibrilación ventricular. La mayoría de los pacientes toleran bien estos fármacos. Hay muchos beta-bloqueantes disponibles y eficaces. La dosis se titula en forma ascendente según se considere necesario hasta que surjan complicaciones como bradicardia o efectos adversos. Los pacientes que no pueden tolerar los beta-bloqueantes deben recibir un bloqueante de los canales de calcio con efectos cronotrópicos negativos (p. ej., diltiazem, verapamilo). Las personas con riesgo de intoleracia a los betabloqueantes (p. ej., pacientes con asma) pueden intentar con un beta-bloqueante cardioselectivo (p. ej., bisoprolol) tal vez con una evaluación de la función pulmonar antes y después de la administración del fármaco para identificar broncoespasmos inducidos por el tratamiento. Losnitratos de acción prolongada(por vía oral o transdérmica) están indicados cuando los síntomas persisten a pesar de recibir una dosis máxima de beta-bloqueantes. Si los episodios de angina se producen en horarios predecibles, debe administrarse un nitrato para prevenir estos episodios en momentos predeterminados. Los nitratos por vía oral son el dinitrato de isosorbida y el mononitrato de isosorbida (el metabolito activo del dinitrato). Los dos fármacos actúan en 1 o 2 h y su efecto dura entre 4 y 6 h. Las fórmulas de liberación sostenida de mononitrato de isosorbida parecen actuar durante todo el día. Los parches cutáneos de nitroglicerina (vía transdérmica) sustituyeron en gran medida a los ungüentos de nitroglicerina, en especial debido a la escasa practicidad de los primeros. Los parches liberan lentamente el fármaco, lo que logra un efecto prolongado; la capacidad para el ejercicio mejora 4 h después de la aplicación del parche y el efecto desaparece en 18 a 24 h. El paciente puede presentar tolerancia a los nitratos, en especial cuando las concentraciones plasmáticas permanecen constantes. Dado que el riesgo de infarto de miocardio es máximo en las primeras horas de la mañana, parece razonable aguardar hasta la tarde o las primeras horas de la noche para ofrecer una nueva dosis, salvo que el paciente presente una angina en ese horario. Para la nitroglicerina, la espera de entre 8 y 10 horas parece suficiente. La isosorbida puede requerir 12 horas. El mononitrato de isosorbida de liberación sostenida administrado 1 vez al día no parece provocar tolerancia. pueden usarse si los síntomas persisten a pesar de la administración de nitratos o si el paciente no tolera estos últimos. Los bloqueantes de los canales de calcio son particluarmente útiles en aquellos con Hipertensión arterial o La ranolazina es unbloqueante de los canales de sodioque se puede utilizar para el tratamiento de la angina de pecho crónica. Debido a que laranolazinatambién puede prolongar el QTc, suele reservarse para pacientes en los que los síntomas persisten a pesar del tratamiento óptimo con otros fármacos antianginosos. Los efectos adversos más comunes son mareos, cefalea, estreñimiento y náuseas. La ivabradina es uninhibidor del nodo sinusalque bloquea la corriente de sodio/potasio hacia adentro en un cierto canal con compuerta (canal "f") en las células del nodo sinusal, lo que disminuye la frecuencia cardíaca sin disminuir la contractilidad. Puede ser utilizado para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal que no pueden tomar beta-bloqueantes o en combinación con beta-bloqueantes en pacientes inadecuadamente controlados con beta-bloqueantes solos y cuya frecuencia cardíaca es > 60 latidos/minuto La Revascularización para los síndromes coronarios agudos , sea con Laintervención coronaria por vía percutáneasuele preferirse para la enfermedad de 1 o 2 vasos con lesiones anatómicas susceptibles de tratarse de este modo y su uso es cada vez más frecuente para enfermedad de tres vasos. Las lesiones extensas o cercanas a las bifurcaciones no suelen poder tratarse con intervención coronaria por vía percutánea. No obstante, a medida que la tecnología de las prótesis endovasculares avanza, la intervención coronaria por vía percutánea se emplea cada vez más en casos más complicados. Lacirugía de revascularización miocárdicaes muy eficaz en pacientes seleccionados con angina de pecho. La cirugía de revascularización miocárdica es superior a la intervención coronaria por vía percutánea en pacientes con diabetes y con enfermedad de múltiples vasos que puedan tratarse con injerto. El candidato ideal es un individuo con angina grave y enfermedad localizada o diabetes mellitus. En alrededor del 85% de los pacientes, los síntomas desaparecen total o significativamente. La prueba con estrés con ejercicio muestra una correlación positiva entre la permeabilidad de la derivación y la mayor tolerancia al ejercicio, aunque a veces la tolerancia al ejercicio se mantiene a pesar de la obstrucción del injerto usado para la revascularización. La cirugía de revascularización miocárdica prolonga la supervivencia de los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, enfermedad de 3 vasos y compromiso de la función ventricular izquierda y de algunos individuos con enfermedad de 2 vasos. No obstante, en los pacientes con angina leve o moderada (clase 1 o 2 del sistema de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, CCS) o con enfermedad de 3 vasos pero con función ventricular izquierda conservada, la cirugía de revascularización miocárdica solo parece mejorar levemente la supervivencia. La intervención coronaria por vía percutánea se utiliza cada vez para la estenosis principal izquierda no protegido (es decir, sin injerto en la descendente anterior o la circunfleja izquierda), con resultados a un año que son similares a los de la cirugía de revascularización miocárdica. Varios estudios muestran mejores resultados a largo plazo después de la CRM que con la ICP en pacientes con diabetes y enfermedad de la porción proximal de la arteria descendente anterior izquierda. En los pacientes con enfermedad de 1 solo vaso, la evolución de los tratados con fármacos, intervención coronaria por vía percutánea o cirugía de revascularización miocárdica es similar, salvo en la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda y de la porción proximal de la arteria descendente anterior izquierda, en las cuales la revascularización parece ser más beneficiosa. 1.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006 