herz kreislauf krankheiten
Übersicht zum akuten Koronarsyndrom (ACS)
Behandlung von akuten Koronarsyndromen
Präklinische Versorgung: Sauerstoff, Aspirin und Nitrate und Verlegung in ein geeignetes medizinisches Zentrum Medikamentöse Behandlung: antihrombozytäre Medikamente, antianginöse Medikamente, Antikoagulantien und in einigen Fällen andere Medikamente Oft Angiographie, um die Anatomie der Koronararterien zu beurteilen Oft Reperfusionstherapie: Fibrinolytische, perkutane Koronarintervention oder eine Koronararterien-Bypass-Operation Unterstützende Behandlung "Post discharge cardiac rehabilitation" und andauernde Behandlung der koronaren Herzkrankheit Ziele der Therapie, einschließlich einer Medikamente bei akuten Koronarsyndromen sind die Beseitigung der Schmerzen, Unterbrechung der Thrombose, Beendigung der Ischämie, Begrenzung der Infarktgröße, Senkung der Herzarbeit, Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen. Ein akutes Koronarsyndrom ist ein medizinischer Notfall; das Outcome wird durch eine schnelle Diagnose und Behandlung stark beeinflusst. Die Behandlung erfolgt parallel zur Diagnostik. Krankheitsbilder, die zur Verschlimmerung des Zustands beitragen (z. B. Anämie oder Herzinsuffizienz), werden aggressiv behandelt. Da der Brustschmerz bei einem Myokardinfarkt in der Regel in den ersten 12–24 h abklingt, sollte jedem anhaltenden oder wiederauftretenden Brustschmerz nachgegangen werden. Dies kann ein Indiz für Komplikationen bei akuten Koronarsyndromen wie rezidivierende Ischämie, Sauerstoff Aspirin Nitrate Triage zu entsprechendem medizinischem Zentrum Es muss ein zuverlässiger IV Zugang gelegt werden, der Patient erhält Sauerstoff (in der Regel 2 l über eine Nasensonde), der Anschluss an eine EKG-Überwachung gewährt die kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion. Präklinische Maßnahmen des Rettungsteams — einschließlich EKG-Überwachung, gekautem Aspirin (325 mg) Schmerzbehandlung mit Nitraten (siehe Tabelle Medikamente gegen koronare Herzkrankheiten* ), Wahl der geeigneten Klinik, in der primäre PCI verfügbar ist, frühzeitige Thrombolyse, wenn dies in Ausnahmefällen bei extrem langer Prähospitalzeit indiziert und möglich ist,) können das Mortalitätsrisiko und die Gefahr von Komplikationen verringern. Obwohl Opioide seit langem zur Behandlung von Schmerzen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom eingesetzt werden, deuten Daten darauf hin, dass Morphin die Aktivität einiger P2Y12-Rezeptor-Inhibitoren abschwächt und zu schlechteren Patientenergebnissen beitragen kann ( Literatur zur Behandlung ). Frühe Diagnosedaten und Ansprechen auf die Behandlung können dabei helfen, die Notwendigkeit und den Zeitpunkt der Revaskularsierung bei akuten Koronarsyndromen. zu bestimmen, wenn primäre perkutane Koronarintervention nicht möglich ist. Die medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulantien und anderen Medikamenten basierend auf Reperfusionsstrategie Risikostratifizierung des Patienten und wählen Sie eine Reperfusionsstrategie (Fibrinolytika oder Kardangiographie mit PCI oder CABG für Patienten mit STEMI und Kardangiographie mit PCI oder CABG für Patienten mit instabiler Angina pectoris oder NSTEMI Bei der Ankunft in der Notaufnahme, wird die Diagnose des Patienten bestätigt. Die medikamentöse Therapie und die Wahl der Revaskularisierung hängen von der Art des akuten Koronarsyndroms sowie dem klinischen Bild ab (siehe Abbildung Vorgehensweise bei akuten Koronarsyndromen ). Die Wahl der medikamentösen Therapie wird diskutiert in die Wirkung einiger P2Y12-Rezeptor-Inhibitoren abschwächt und zu einer Verschlechterung des Patientenoutcomes beitragen kann ( Literatur zur Behandlung ). †Kompliziert bedeutet, dass der Krankenhausaufenthalt durch rezidivierende Angina oder Infarkt, Herzversagen oder anhaltende rezidivierende ventrikuläre Arrhythmien kompliziert war. Das Fehlen eines dieser Ereignisse wird als unkompliziert bezeichnet. ‡ Obwohl einige neuere Studien Fragen aufwerfen, wird die koronararterielle Bypass-Operation (CABG) n der Regel immer noch der Perkutanen Koronarintervention (PCI) vorgezogen, wenn folgende Patienten betroffen sind: Hauptstammstenose oder Hauptstammstenose-ähnliche Erkrankung Linksventrikuläre Dysfunktion Diabetes aucgh sind lange Läsionen oder Läsionen in der Nähe von Gefäßgabelungen durch eine PCI häufig nicht zu erreichen. CABG = koronaren Bypass-Operation; GP = Glykoprotein; LDL = Low Density Lipoprotein; NSTEMI = Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt; PCI = perkutane Kornarintervention; STEMI = ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt. Wenn die Diagnose unklar ist, erfolgen Bedside-Tests zur Bestimmung der kardialen Marker können dazu beitragen, Patienten mit niedrigem Risiko zu erkennen, bei denen ein Verdacht auf ein ACS besteht (z. B. die Patienten mit initial negativen kardialen Markern und nicht aussagekräftigen EKG-Befunden), die über 24-h-Überwachungseinheit oder in einer Chest-Pain-Unit. Patienten mit einem höheren Risiko sollten stationär am Monitor überwacht oder auf einer Intensivpflegestation aufgenommen werden. Mehrere validierte Hilfsmittel können dazu beitragen das Risiko zu stratifizieren. Hierbei ist die Thrombolyse bei der Myokardinfarkt-Risikobewertung (TIMI, thrombolysis in myocardial infarction) die am häufigsten eingesetzte Therapie. Patienten mit Verdacht auf einen NSTEMI und einem intermediären oder hohen Risiko sollten stationär oder auf einer kardiologischen Intensivstation aufgenommen werden, Diejenigen mit Verdacht auf einen STEMI sollten auf eine kardiologische Intensivstation verlegt werden. Nur eine kontinuierliche Monitorüberwachung der Herzfrequenz und des Herzrhythmus mittels EKG gewährt eine lückenlose Kontrolle des Patienten. Einige Klinikärzte empfehlen jedoch die routinemäßige Mehrkanal-Monitorüberwachung mit einer kontinuierlichen Aufzeichnung der ST-Strecken, um vorübergehende, rezidivierende ST-Strecken-Hebungen oder -Senkungen identifizieren zu können. Auch bei asymptomatischen Patienten sind derartige Befunde ein Hinweis auf eine Ischämie. Zudem können Hochrisikopatienten erkannt werden, bei denen eine aggressivere Abklärung und Behandlung erforderlich sein können. Qualifizierte Pflegekräfte können Rhythmusstörungen im EKG erkennen und Behandlungsprotokolle initiieren. Alle Mitarbeiter sollten wissen, wie man eine CPR (kardiopulmonale Reanimation) durchführt. Die kardiologische Intensivstation sollte ein ruhiger Ort sein, der zur Entspannung des Patienten beiträgt. Einzelzimmer sind vorzuziehen, eine Privatsphäre mit Überwachungsfunktion sollte gesichert sein. Besuche und Telefongespräche sollten sich in den ersten Tagen auf Kontakt zu den engsten Angehörigen beschränken. Eine Wanduhr, ein Kalender und ein Außenfenster sind für die Orientierung des Patienten hilfreich. Auch ein Radio, Fernseher, Zeitung und/oder ein digitales Gerät tragen dazu bei, das Gefühl der Isolation zu verhüten. Am 1. Tag können die Patienten ohne Komplikationen (z. B. hämodynamische Instabilität, anhaltende Ischämie) und diejenigen, bei denen eine Reperfusion mit Fibrinolytika oder einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) erfolgreich war, außerhalb des Bettes sitzen, mit passiven krankengymnastischen Übungen beginnen und einen Nachtstuhl benutzen. Das Gehen zur Toilette und nicht anstrengende Schreibarbeiten können kurz darauf erlaubt werden. Patienten mit erfolgreicher, unkomplizierter primärer PCI bei akutem Myokardinfarkt können schnell ambulant behandelt und in 2 bis 4 Tagen sicher entlassen werden. Bei einer nicht erfolgreichen Reperfusion oder bei Auftreten von Komplikationen muss die Bettruhe länger eingehalten werden. Mit einer Mobilisation sollte jedoch (v. a. bei älteren Patienten) so früh wie möglich begonnen werden. Längere Bettruhe führt zu einer schnellen körperlichen Dekonditionierung mit Entwicklung einer Orthostatische Hypotonie , verminderter Leistungsfähigkeit, erhöhter Herzfrequenz während körperlicher Belastung und einem erhöhten Risiko einer Angst, Stimmungsschwankungen und Krankheitsverleugnung sind häufig. Ein leichtes Beruhigungsmittel (in der Regel ein Benzodiazepin) wird häufig gegeben, obwohl viele Fachleute der Auffassung sind, solche Medikamente seien selten nötig. Eine reaktive Depression tritt häufig am 3. Tag der Erkrankung und im Allgemeinen jederzeit während der Erholungsphase auf. Nach der akuten Krankheitsphase sind die wichtigsten Aufgaben häufig die Behandlung der Depression, die Herz-Kreislauf-Rehabilitation und der Aufbau eines Programms für die Langzeitprävention. Die Überbetonung der Bettruhe, Inaktivität und die Schwere der Erkrankung verstärken den Hang zu Angst und Depressivität. Deshalb werden die Patienten ermutigt, sich aufzusetzen, aufzustehen und sich so bald wie möglich mit geeigneten Aktivitäten zu beschäftigen. Der Patient sollte über die Auswirkungen der Krankheit, die Prognose und ein individuelles Rehabilitationsprogramm sorgfältig aufgeklärt werden. Wichtig ist die Aufrechterhaltung der normalen Darmfunktion. Da der Patient sich hierbei nicht anstrengen soll, werden Laxanzien (z. B. Bisacodyl) gegeben. Eine Blasenentleerungsstörung ist bei älteren Patienten häufig, v. a. nach mehreren Tagen Bettruhe oder nach einer Therapie mit Atropin. Ein Blasenkatheter kann notwendig sein, wird aber gewöhnlich entfernt, wenn der Patient zur Blasenentleerung aufstehen oder sitzen kann. Da das Rauchen nach einem Infarkt generell verboten ist, sollte der Krankenhausaufenthalt genutzt werden, den Patienten Raucherentwöhnung . Alle an der Genesung Beteiligten wie Ärzte und Pflegepersonal sollten den Patienten vehement darin bestärken, endgültig auf das Rauchen zu verzichten. Akut kranke Patienten haben nur wenig Appetit. Kleine, wohlschmeckende Mahlzeiten sind jedoch gut für das Befinden. Für gewöhnlich wird den Patienten eine Schonkost mit 1500–1800 kcal/Tag und reduziertem Natriumgehalt von 2–3 g angeboten. Liegt keine Herzinsuffizienz (HF) vor, ist die Natriumrestriktion nach den ersten 2–3 Tagen nicht mehr erforderlich. Weiterhin erhalten die Patienten eine Diät mit einem niedrigen Gehalt an Cholesterin und gesättigten Fetten, um eine gesunde Ernährungsweise einzuüben. Für Patienten mit Diabetes mellitus (DM) und STEMI wird eine intensive Blutzuckerkontrolle nicht mehr empfohlen. Leitlinien fordern eine Insulin-basierte Behandlung, um einen Blutzuckerspiegel 1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart149(6):1043-1049, 2005. doi: 10.1016/j.ahj.2005.02.010 2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J37(3): 245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547 