lesiones y envenenamientos
Picaduras de serpientes
Tratamiento de las mordeduras de serpientes
Primeros auxilios Tratamiento de sostén Antiveneno Cuidado de la herida El tratamiento de las mordeduras de serpientes comienza de inmediato, antes de que los pacientes sean trasladados a un centro médico. En el campo, el paciente debe moverse o ser movido fuera del rango de ataque de la serpiente. Debe evitar realizar esfuerzos y ser tranquilizado, mantenido caliente y transportados rápidamente a la institución médica más cercana. Un miembro picado o mordido debe envolverse de manera laxa e inmovilizarse en posición funcional al nivel del corazón, y deben retirarse los anillos, los relojes y cualquier ropa ajustada. Puede resultar apropiado aplicar presión de inmovilización para retrasar la absorción sistémica del veneno (p. ej., colocando un vendaje compresivo alrededor del miembro) para las mordeduras de las serpientes de coral, pero no se recomienda en los Estados Unidos, donde la mayoría de las picaduras son de víboras de foseta; el ventaje compresivo puede causar una insuficiencia arterial y necrosis. El rescatista que aplica los primerios auxilios debe confirmar la permeabilidad de las vías aéreas y la respiración, administrar oxígeno y establecer un acceso venoso en un miembro no afectado mientras transporta al paciente. No se ha confirmado que las intervenciones realizadas fuera del hospital (p. ej., torniquetes, preparaciones tópicas, cualquier tipo de succión de la herida con o sin incisión, crioterapia, shock eléctrico) den ningún beneficio, pueden ser dañinas y dilatar la aplicación de un tratamiento adecuado. Sin embargo, los torniquetes ya colocados deben permanecer en su sitio, a menos que causen una isquemia peligrosa, hasta que el paciente sea transportado al hospital y se excluya el envenenamiento o se inicie el tratamiento definitivo. No realizar incisión o aplicar torniquetes a las heridas por mordedura de serpiente. Laevaluación seriada y los estudios complementarioscomienzan en el departamento urgencia. Esbozar el margen principal de edema local con un marcador indeleble cada 15 a 30 min puede ayudar a los médicos a evaluar la progresión de envenenamiento local. La circunferencia de la extremidad también debe medirse a la llegada y a intervalos regulares hasta que la progresión local desaparezca. Todas las mordeduras de crótalo requieren Un hemograma completo de base (incluyendo plaquetas) Perfil de coagulación (p. ej., tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno) Medición de los productos de degradación de la fibrina Análisis de orina Medición de concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatininemia Para los envenenamientos moderados a graves, el paciente debe ser tipificado y preparar sangre para transfusión, realizar un ECG, una radiografía de tórax y pruebas de creatina cinasa, según el estado del paciente, a menudo tan frecuentemente como cada 4 horas las primeras 12 horas y luego diariamente. En el manejo de los pacientes con mordeduras de las serpientes de coral, los efectos neurotóxicos necesitan monitorización de la Oximetría de pulso y estudios de la función pulmonar de base y seriados (es decir, flujo respiratorio máximo, capacidad vital). para todos los pacientes con picaduras de serpientes de foseta debe ser de al menos 8 h. Los pacientes sin signos de envenenamiento después de 8 h pueden ser enviados a su casa con una Medidas adyuvantes . Los pacientes con mordeduras de serpientes de coral deben ser monitorizados de cerca al menos 12 h en caso de que se desarrolle una parálisis respiratoria. Un envenamiento inicialmente evaluado como leve puede progresar a grave en pocas horas. puede incluir apoyo respiratorio, benzodiacepinas para la ansiedad y la sedación, opiáceos para el dolor y reemplazo de líquidos más vasopresores para el shock. Pueden requerirse transfusiones (p. ej., eritrocitos sedimentados, plasma fresco congelado, crioprecipitados, plaquetas), pero no deben administrarse antes de que el paciente haya recibido cantidades adecuadas de antiveneno neutralizante, porque la mayoría de las coagulopatías responden a las cantidades suficientes de los antivenenos. La probable anafilaxia (p. ej., con inicio inmediato de síntomas sistémicos) se trata con medidas estándares, incluida la adrenalina. Puede requerirse una Traqueostomía si hay trismo, laringoespasmo o salivación excesiva. Junto con la terapia sintomática intensiva, el antiveneno es la piedra angular del tratamiento para pacientes con cualquier grado de envenenamiento mayor al leve. Para el envenenamiento por crótalo, el pilar del tratamiento en los Estados Unidos es un antiveneno FAb polivalente inmunitario contra crótalos derivado de ovinos (fragmentos FAb purificados de IgG tomados de ovejas inmunizadas con veneno de crótalo). La efectividad de éste antiveneno está relacionada con el tiempo y la dosis; es más efectivo en la prevención del daño tisular inducido por el veneno cuando se administra temprano. Es menos efectiva si se demora pero puede revertir cuagulopatías y ser efectiva aún cuando se inicia 24 h después del envenenamiento. El FAb inmunitario polivalente contra crotálidos es muy seguro, aunque aún puede causar reacciones agudas (cutáneas o anafilácticas) y reacciones de hipersensibilidad retardada (enfermedad del suero). La enfermedad del suero aparece en hasta el 16% de los pacientes 1 a 3 semanas después de la administración del producto FAb. Una dosis de carga de 4 a 12 frascos ampolla de FAb polivalente inmunitario contra crótalos diluidas en 250 mL de solución fisiológica normal debe infundirse lentamente a razón de 20 o 50 mL/h en los primeros 10 min; luego, si no hay reacciones adversas, el resto se infunde en la siguiente hora. La misma dosis puede repetirse 2 veces según necesidad para lograr el control inicial de los síntomas, revertir las coagulopatías y corregir los parámetros fisiológicos. En niños, la dosis no se disminuye (p. ej., según el peso o la talla). Medir la circunferencia del miembro implicado en 3 puntos proximales al sitio de la picadura y el avance del edema cada 15 a 30 min puede guiar a tomar decisiones sobre la necesidad de dosis adicionales. Una vez controlada la situación, se administra una dosis de 2 frascos ampolla en 250 mL de solución fisiológica a las 6, 12 y 18 h para evitar las recidivas del edema del miembro y otros efectos del veneno. Crotalidae inmune F(ab')2 (equino) es un antídoto derivado de caballos de reciente aparición que consiste en fragmentos Fab2 inmunes reconstituidos de crotálidos que se utiliza para tratar las mordeduras de serpientes de cascabel de América del Norte en adultos y niños. La dosis inicial recomendada es de 10 ampollas diluidas en 250 mL de solución fisiológica e infundidas a 25 a 50 mL/hora durante los primeros 10 minutos, mientras se observa cualquier evidencia de reacciones alérgicas. Si no se producen reacciones, la infusión puede continuar a una 250 mL/hora hasta completarla. Esta dosis inicial puede repetirse cada hora si es necesario para detener la progresión de los síntomas. Los síntomas tardíos o recurrentes pueden tratarse con 4 dosis de ampollas adicionales. Administrar a niños envenenados por mordedura de crótalo una dosis para adultos completa del antiveneno. La especie de crótalo pueden afectar la dosis. El envenenamiento por víboras mocasín de agua, cabeza de cobre, serpiente de cascabel diminuta, puede requerir dosis más pequeñas de antiveneno. Sin embargo, el antiveneno no debe ser retenida sobre la base de las especies de serpiente y se debe dar en base al grado de envenenamiento independientemente de la especie. Especial atención se justifica para los niños, los ancianos y los pacientes con condiciones médicas (p. ej., diabetes mellitus, enfermedad de las arterias coronarias), que pueden ser más susceptibles al veneno de efectos. Para elenvenenamiento por víbora de coral, se administra antiveneno contra coral polivalente derivado de equinos a una dosis de 5 frascos ampolla para la sospecha de envenenamiento y 10 a 15 frascos ampollas adicionales si aparecen síntomas. La dosis es similar para los adultos y los niños. Esta recomendación de dosificación puede reducirse durante la escasez nacional de antiveneno serpiente coral. se deben considerar en los pacientes con hipersensibilidad conocida al antídoto específico, el suero de caballo u oveja y aquellos con antecedentes de asma o alergias múltiples. En tales pacientes, si se considera que el envenenamiento amenaza la vida del paciente o el miembro, deben administrarse bloqueantes H1 y H2 antes del veneno en una Unidad de Cuidados Críticos equipada para tratar la Anafilaxia . Se han registrado reacciones anafilactoides tempranas al antiveneno y en general se producen por la infusión demasiado rápida; el tratamiento es para la interrupción temporal de la infusión y la administración de adrenalina, bloqueantes H1 y H2, y líquidos IV según la gravedad. En general, el antiveneno puede volver a infundirse después de diluirlo a una velocidad menor. La Signos y síntomas puede desarrollarse y se manifiesta 7 a 21 días después del tratamiento como fiebre, erupción cutánea, malestar general, urticaria, artralgias y linfadenopatías. El tratamiento es bloqueantes H1 y corticoides orales. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica (toxoide y, a veces, Ig) indicados según su anamnesis (véase tabla). Las mordeduras y picaduras de serpientes rara vez se infectan, y los antibióticos están indicados sólo para pacientes con signos de infección clínica. Si es necesario, las opciones incluyen cefalosporinas de primera generación (p. ej., cefalexina oral, cefazolina IV) o una penicilna de amplio espectro (p. ej., amoxicilina/clavulanato oral, ampicilina/sulbactam IV). La elección antibiótica posterior debe realizarse según los resultados de los cultivos de la herida y la sensibilidad. para las mordeduras y picaduras son similares a los de cualquier herida punzante. El área se limpia y cura cuidadosamente. Para las heridas de los miembros, la extremidad debe ferularse en una posición funcional y mantenerse elevada. Las heridas deben examinarse y limpiarse diariamente y cubrirse con vendajes estériles. Las ampollas, las vesículas sanguinolentas y la necrosis superficial deben desbridarse quirúrgicamente entre los 3 y 10 días, en etapas si es neceario. Las sesiones de lavados estériles pueden estar indicadas para el desbridamiento y la fisioterapia. La fasciotomía (es decir, para el Síndrome compartimental ) rara vez está indicada y sólo debería considerarse cuando la presión del compartimiento es Loscentros regionales de envenenamiento y los zoológicosson fuentes excelentes cuando se trata de conocer sobre mordeduras y picaduras de serpientes, incluidas las no nativas. Estas instituciones tienen una lista de médicos entrenados en identificación de serpientes y cuidado de las mordidas y picaduras, así como el índice antiveneno, publicado y periódicamente y actualizado por la American Zoo and Aquarium Association y la American Association of Poison Control Centers. Este índice cataloga la ubicación y el número de viales de antiveneno disponible para todas las serpientes venenosas nativas y las especies más exóticas. Hay disponible una línea de ayuda nacional, el 1-800-222-1222, en los Estados Unidos. 