lesiones y envenenamientos
Abordaje del paciente traumatizado
Evaluación y tratamiento
Evaluación primaria: A, B, C, D, E, evaluación y estabilización de víasAéreas, respiración (Breathing en inglés),Circulación,Discapacidad (estado neurológico) y control de laExposición y del ambiente (Environment) Evaluación secundaria: examen desde la cabeza a los pies después de la estabilización inicial Uso selectivo liberal de TC y de otros estudios por la imagen En este capítulo se analiza principalmente la asistencia en los servicios de urgencias más que la asistencia de emergencia que se realiza en el lugar del propio accidente. La evaluación y el tratamiento se llevan a cabo de forma simultánea, comenzando por los aparatos y sistemas que plantean el mayor riesgo vital inmediato en caso de lesión.Atender las lesiones muy llamativas pero no mortales (p. ej., fractura abierta de un miembro inferior, amputaciones de dedos) antes de evaluar los riesgos vitales inmediatos puede suponer un error mortal. Una regla mnemotécnica útil es la A, B, C, D, E para víasAéreas, respiración (Breathing en inglés),Circulación,Discapacidad (estado neurológico) y control de laExposición y del ambiente (Environment). Se deben evaluar rápidamente los aparatos y sistemas corporales para descartar alteraciones graves, y una vez estabilizado el paciente se realizará un examen más exhaustivo (valoración secundaria). Atender las lesiones muy llamativas pero no mortales (p. ej., fractura abierta de un miembro inferior, amputaciones de dedos) antes de evaluar los riesgos vitales inmediatos puede suponer un error mortal. La permeabilidad de la vía aérea puede verse amenazada por coágulos de sangre, dientes o cuerpos extraños en la bucofaringe, por la laxitud de las partes blandes y la retracción posterior de la lengua debidas a la obnubiliación (p. ej., debido a un traumatismo de cráneo, shock o intoxicación) y por el edema y el hematoma que se producen por un traumatismo directo del cuello. Estas obstrucciones son inmediatamente evidentes en la inspección directa de la boca y el cuello; si el paciente habla se puede confirmar que la vía aérea no está en riesgo inmediato. La sangre y los cuerpos extraños deben extraerse mediante aspiración o manualmente. Los pacientes obnubilados cuya permeabilidad de las vías aéreas, mecanismos protectores de las vías aéreas, oxigenación o ventilación no están asegurados o aquellos con lesiones orofaríngeas importantes necesitan Intubación traqueal , en general con fármacos que induzcan inconsciencia y parálisis antes de la intubación. Varias herramientas están disponibles para ayudar con el manejo de las vías respiratorias incluyendo dispositivos extragloticos, bujía de las vías aéreas y videolaringoscopia. Un dispositivo colorimétrico de dióxido de carbono o, preferiblemente, la capnografía de forma de onda puede ayudar a confirmar la posición correcta del tubo endotraqueal. Si los pacientes necesitan una vía aérea artificial y la intubación endotraqueal no es posible (p. ej., debido al edema de las vías aéreas causado por una quemadura) o está contraindicado (p. ej., debido a una lesión maxilofacial grave), está indicada la Cricotirotomía percutánea o quirúrgica. NOTA: al evaluar o manipular las vías respiratorias de un paciente, debe mantenerse la inmovilización de la columna cervical (p. ej., por collar rígido, técnicas de inmovilización alineada) hasta que la lesión de la columna cervical se haya excluido mediante exámen o estudios por imágenes. La ventilación adecuada se ve amenazada cuando se reduce el estímulo respiratorio central (en general debido a un traumatismo de cráneo, intoxicación o shock casi fatales) o por un Generalidades sobre los traumatismos torácicos (p. ej., hemo o neumotórax, fracturas costales múltiples, contusión pulmonar). La pared torácica está totalmente expuesta para confirmar la expansión amplia de la pared torácica, signos externos de trauma, y movimiento paradójico de la pared (es decir, la retracción de la pared torácica durante la inspiración), que indica un tórax inestable. Debe palparse la pared torácica para detectar fracturas costales y la existencia de aire subcutáneo (a veces, el único hallazgo en el neumotórax). Mediante auscultación puede evidenciarse un correcto intercambio de gases. El Neumotórax (a tensión) , el El neumotórax es descomprimido por el tubo de drenaje torácico (véase Cómo hacer una toracostomía con tubo y catéter ). En los pacientes con hallazgos compatibles con un neumotórax, se debe hacer una radiografía de tórax o una ecografía en la cama del paciente antes de iniciar la ventilación con presión positiva. La ventilación con presión positiva puede agrandar un neumotórax simple o convertirlo en un neumotórax a tensión. Si se sospecha un neumotórax a tensión, puede descomprimirse mediante una toracostomía digital (inserción de un dedo en el espacio pleural) o una Una hemorragia externa grave por lesión de un vaso principal siempre es evidente. Las hemorragias internas que amenazan la vida suelen resultar mucho menos evidentes. Sin embargo, este volumen de hemorragia sólo puede producirse en unos pocos compartimientos corporales: el tórax, el abdomen, el retroperitoneo, y las partes blandas de pelvis y muslos (p. ej., tras una fractura de pelvis y fémur). Se controlan el pulso y la presión arterial y se registran los signos de shock (p. ej., taquipnea, color azulado, diaforesis, alteraciones del estado mental, relleno capilar enlentecido). También es frecuente encontrar distensión y dolor abdominal, inestabilidad de la pelvis y inestabilidad y deformidad del muslo cuando existe en estas zonas una hemorragia interna lo bastante grave para poner en riesgo la vida. La hemorragia externa se controla mediante compresión directa. Se deben aplicar torniquetes para el sangrado en los miembros si el sangrado no se controla con presión directa. Deben colocarse 2 vías venosas de gran diámetro (p. ej., diámetro 14 o 16) e infundir solución fisiológica al 0,9% o solución Ringer lactato; en caso de existir signos de Pronóstico se realiza una infusión rápida de 1 L (20 mL/kg en niños). Luego se debe considerar la administración temprana de hemoderivados. La medición del lactato o de los gases en sangre arterial (y el cálculo del exceso de base) en la cabecera del paciente puede ayudar a indicar la gravedad de la hipoperfusión tisular y el shock y, por lo tanto, guiar la terapia de reposición hídrica. Se han desarrollado protocolos para los pacientes que requieren grandes volúmenes de hemoderivados (protocolos de transfusión masiva), que incluyen la evaluación de la coagulación con tromboelastografía o tromboelastografía rotatoria (donde esté disponible) y la administración temprana de ácido tranexámico. Cuando exista una sospecha clínica contundente de hemorragia intraabdominal grave, los pacientes pueden necesitar una laparotomía inmediata. La colocación de un balón de reanimación para la oclusión de la aorta puede ayudar a estabilizar al paciente antes de la cirugía. Aquellos con hemorragia intratorácica masiva pueden requerir una toracotomía inmediata y posiblemente una autotransfusión de sangre recuperada a través del tubo de toracostomía. Los signos de shock hipovolémico en pacientes con lesiones en la cabeza, aparentemente aislado, deben impulsar la revaluación de una hemorragia interna, debido a que una lesión cefálica aislada no causa shock hipovolémico. Debe evaluarse la función neurológica para descartar deficiencias graves en el encéfalo o la médula espinal. La escala de coma de Glasgow (ECG; véase tablas Escala de Coma de Glasgow y Los movimientos motores groseros y la sensibilidad de cada miembro sirven para descartar lesiones medulares graves. Se debe palpar la médula cervical para descartar zonas de hipersensibilidad y deformaciones, y debe estabilizarse con un collar rígido si no pueden descartarse lesiones. Tras una cuidadosa estabilización manual de la cabeza y el cuello, el paciente debe colocarse de lado para permitir Palpación de la columna torácica y lumbar Inspección de la espalda Se realiza un tacto rectal si está indicado para determinar el tono del esfínter (una reducción de éste indica una posible lesión medular), evaluar la próstata (una próstata alta puede sugerir una lesión uretral o pélvica) y descartar la presencia de sangre. En los Estados Unidos, la mayoría de los pacientes que son trasladados en ambulancia llegan inmovilizados en una tabla larga rígida (extricación) para facilitar el transporte y estabilizar posibles fracturas vertebrales. A los pacientes se les debe retirar la tabla tan pronto como sea posible porque resulta bastante incómoda y puede producir úlceras por decúbito en pocas horas. 8) pueden requerir Intubación traqueal para protección de las vías aéreas, estudios por imágenes del cerebro, evaluación neuroquirúrgica y terapia para prevenir lesión cerebral secundaria (p. ej., optimización de la presión arterial y oxigenación, profilaxis de convulsiones, tratamiento de la presión intracraneal elevada, a veces hiperventilación transitoria para pacientes con signos de Para asegurar que no se pasan por alto lesiones, los pacientes deben estar completamente desnudos (cortando las prendas) y se debe examinar toda la superficie corporal para controlar signos de traumatismos ocultos. El paciente se mantiene caliente (p. ej., con mantas térmicas y el uso de líquidos IV calientes) para evitar la hipotermia. Después de evaluar y estabilizar los riesgos inmediatos para la vida, se procede a una valoración más exhaustiva y se realiza una anamnesis dirigida. Si sólo es posible una conversación limitada, una anamnesis básica cubre la información esencial: Alergias Medicamentos Antecedentes personales Ultima comida Eventos de la lesión Después de devestir completamente al paciente, se lo examina de cabeza a los pies; en general se incluyen todos los orificios y se realiza un examen más detallado de todas las regiones estudiadas en el primer examen. Se examinan las partes blandas en busca de lesiones y edema, se palpan todos los huesos para descartar dolor y se evalúa el rango de movimiento de las articulaciones (salvo que existan fracturas o deformidades evidentes). En lso pacientes con lesiones graves u obnubilados suele colocarse una Cateterismo vesical , siempre que no haya evidencia de lesión uretral (p. ej., sangre en el meato, equimosis en el periné). Los pacientes intubados con lesiones graves a menudo también tienen una sonda orogástrica colocada. Las heridas abiertas deben cubrirse con curaciones estériles, aunque se posponer su lavado y reparación hasta completar la evaluación y el tratamiento de las lesiones más graves. Las luxaciones más graves con importante deformidad o compromiso neurovascular deben evaluarse con imágenes y reducirse de inmediato. Las fracturas evidentes o posibles deben ser inmovilizadas con férulas hasta que puedan realizarse estudios por la imagen. Una fractura pélvica inestable evidente en el examen físico se estabiliza con una sábana o un dispositivo estabilizador comercial para ayudar a cerrar el espacio pélvico y disminuir el sangrado; la hemorragia grave puede requerir embolización angiográfica urgente, fijación quirúrgica, o control quirúrgico directo. Enlas pacientes de trauma embarazadas,la prioridad inicial es la estabilización de la mujer, que es la mejor manera de asegurar la estabilidad fetal. La inmovilización en decúbito supino a corto plazo puede hacer que la unidad uterofetoplacentaria comprima la vena cava inferior, obstruya el retorno sanguíneo y cause hipotensión. Si es así, el útero puede ser empujado manualmente a la izquierda del paciente o la camilla se puede inclinar a la izquierda para aliviar la compresión. El monitoreo fetal se realiza si el feto es > 20 semanas de gestación y continúa durante al menos 4 a 6 h. Se debe consultar un obstetra temprano cuando se atienden pacientes con trauma grave o signos de complicaciones en el embarazo (p. ej., frecuencia cardíaca fetal anormal, sangrado vaginal, contracciones). La inmunoglobulina Rh0(D) se administra a todas las mujeres Rh-negativas, incluso después de un trauma menor. Si la mujer tiene un paro cardíaco y no puede ser reanimada, se puede realizar un parto por cesárea perimortem si el feto tiene > 20 semanas de edad gestacional (que corresponden a una altura uterina por encima del ombligo). Los estudios de diagnóstico por imágenes y las pruebas de laboratorio complementan la evaluación clínica. Los enfermos con traumatismos penetrantes suelen tener lesiones focales que pueden impedir realizar los estudios radiológicos en las regiones con una afectación evidente. Los traumatismos romos, sobre todo cuando está implicada una desaceleración importante (p. ej., caídas graves, accidentes de tráfico), pueden afectar cualquier parte del cuerpo y se deben realizar todos los estudios por la de imagen que se necesiten. Anteriormente, las radiografías o TC del cuello, el tórax y la pelvis se realizaban de forma rutinaria en la mayoría de los pacientes con traumatismo cerrado. Sin embargo, la mayoría de los centros de trauma solo están indicando los estudios por imágenes que se indican por el mecanismo de la lesión y los hallazgos en el examen. Los estudios de diagnóstico por imágenes de la columna cervical pueden retrasarse en pacientes que no están intoxicados, no tienen hallazgos neurológicos focales, no tienen sensibilidad en la línea media de la columna cervical o lesiones con distracción (p. ej., fractura de fémur), y están despiertos y alertas. Todos los demás deben tener imágenes cervicales, preferiblemente mediante TC. La radiografía de tórax puede identificar una rotura de las vías respiratorias, una lesión pulmonar, un hemotórax y un neumotórax; también puede sugerir desgarros de la aorta torácica (p. ej., un ensanchamiento mediastínico). Sin embargo, la TC de tórax es más sensible para la mayoría de las lesiones intratorácicas y a menudo se prefiere. Los estudios de diagnóstico por imágenes del tórax ahora se realizan con frecuencia en la cabecera del paciente mediante Cómo hacer el examen E-FAST (evaluación focalizada extendida con ecografía en traumatismos), especialmente si los pacientes son inestables. Se puede identificar neumotórax, hemotórax y hemopericardio. La TC de tórax, abdomen, pelvis, columna vertebral, cabeza, y especialmente combinaciones de estos estudios se utilizan con frecuencia para pacientes que requieren estudios por imagenes después de un traumatismo contuso grave y múltiple. Es fundamental identificar las lesiones intraabdominales. Históricamente, se utilizó Cómo hacer un lavado peritoneal diagnóstico (DPL) para evaluar la sangre intraperitoneal. En el lavado peritoneal diagnóstico, se inserta un catéter de diálisis peritoneal a través de la pared abdominal y en la cavidad peritoneal. Si se aspiran > 10 mL de sangre, está indicada la laparotomía inmediata. Si no se aspira sangre, se infunde 1 L de solución fisiológica al 0,9% a través del catéter y se drena; análisis del líquido se utiliza para guiar el manejo. Sin embargo, en todas las áreas excepto en las de bajos recursos, el DPL ha sido reemplazado en gran medida por la ecografía (examen E-FAST), en especial en pacientes inestables; es sensible a grandes volúmenes de sangre intraperitoneal y, por lo tanto, a la necesidad de una laparotomía inmediata. Si los pacientes están estables, la TC es el estudio de preferencia; es muy precisa y lpermite obtener imágenes de las estructuras retroperitoneales y de los huesos, además muestra el volumen y a veces el origen de la hemorragia. Si se sospecha de una Fracturas pelvianas , se reliza TC de la pelvis; la cual resulta más sensible que la radiografía simple. La TC de cráneo se realiza en general en pacientes con alteraciones del estado mental o anomalías neurológicas focales y en las personas con pérdida de la consciencia. Algunas evidencias sugieren que la TC no es necesaria en los pacientes con pérdida breve de la consciencia (es decir, < 5 s), amnesia transitoria o desorientación pero que están alertas con un Glasgow de 15 durante el examen. Las imágenes se obtienen de modo más liberal en los pacientes con dolor de cabeza persistente, vómitos, amnesia, convulsiones, edad > 60 años, e intoxicación por drogas o alcohol y en pacientes que toman fármacos anticoagulantes o antiplaquetarios. Se han desarrollado reglas de decisión clínica para ayudar a determinar qué pacientes deben someterse a una TC craneal Referencia de evaluación y tratamiento . Estas reglas de decisión deben usarse para guiar, pero no para reemplazar, el juicio clínico. Para los niños con lesión cefálica, la Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN, Red de Investigación Aplicada de Atención Pediátrica de Emergencia) ha desarrollado un algoritmo que puede ayudar a limitar la exposición a la radiación de la cabeza en la TC; la observación clínica se utiliza en niños que, de lo contrario, podrían haberse sometido a TC. *Incluye agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, y lenta respuesta a la comunicación verbal. †Incluye accidente automovilístico con expulsión del paciente, la muerte de un pasajero o vuelco; colisión de un vehículo con un peatón o ciclista que no usaba casco; una caída de > 0,9 m en niños < 2 años; y un golpe en la cabeza por un objeto a alta velocidad. ‡No hay otros hallazgos que sugieran una lesión cerebral traumática, como solo pérdida de la consciencia, cefalea, vómitos y algunos hematomas del cuero cabelludo en niños > 3 meses. DU = departamento de urgencias; ECG = Escala de Coma de Glasgow; PC = pérdida de la consciencia. Adapted fromKupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0 *Incluye agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, y lenta respuesta a la comunicación verbal. †Incluye accidente automovilístico con expulsión del paciente, la muerte de un pasajero o vuelco; colisión de un vehículo con un peatón o ciclista que no usa casco; una caída de > 1,5 m en los niños ≥ 2 años; y un golpe en la cabeza por un objeto a alta velocidad. ‡No hay otros hallazgos que sugieran una lesión cerebral traumática, como solo pérdida de la consciencia, cefalea, vómitos y algunos hematomas del cuero cabelludo en niños > 3 meses. DU = departamento de urgencias; ECG = Escala de Coma de Glasgow; PC = pérdida de la consciencia. Adapted fromKupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0 En los pacientes bajo sospecha de Traumatismo espinal se deben obtener imágenes mediante RM. Se debe considerar lesión aórtica en aquellos con lesión grave de pecho por desaceleración o signos sugestivos (p. ej., déficit de pulso o mediciones de presión arterial asimétricas, isquemia de órgano blanco, hallazgos sugestivos en la radiografía de pecho); estos pacientes pueden requerir angiografía por TC (angioTC) u otro estudio por imagen de la aorta (véase Rotura aórtica (traumática) ). Los beta-bloqueantes de acción corta se pueden usar para controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial en pacientes con lesión aórtica traumática. A todos aquellos pacientes con sospechas de lesión torácica se les debe colocar un monitor cardíaco y se debe realizar un ECG para detectar Lesión cardíaca cerrada y La lesión de los vasos carótideos y vertebrales debe ser considerada en pacientes con trauma en la cabeza y el cuello, particularmente aquellos con hallazgos neurológicos unilaterales, una señal en el cuello del cinturón de seguridad (equimosis lineal debido a la correa del hombro), o una lesión predisponente (p. ej., fractura de C1, C2, C3; otra fractura de la columna cervical con subluxación, mecanismo de ahorcamiento). En general a tales pacientes se debe realizar una angiografía por TC. Ante la sospecha de fracturas o luxaciones se deben realizar radiografías simples. Otras pruebas por la imagen se llevan a cabo según la indicación específica (p. ej., una angiografía para diagnosticar y embolizar una lesión vascular; la TC para definir mejor las fracturas vertebrales, pelvianas o articulares complejas). Las pruebas de laboratorio que pueden ser útiles incluyen A menudo se obtiene un hemograma completo, como base de referencia Niveles seriados de hemoglobina para evaluar el sangrado Determinación de gases en sangre para medir la presión parcial de oxígeno, la presión parcial de dióxido de carbono y el déficit de bases Examen de sangre en orina Glucosa para descartar hipoglucemia Tipificación y compatibilidad para una posible transfusión de sangre Estudios de coagulación Las medidas de la perfusión (lactato sérico, déficit de base en los gases en sangre, y en pacientes con una vena cental cateterizada, la saturación venosa central de oxígeno) se indican para ayudar a identificar una situación de Shock inicial. Otras pruebas realizadas tras un razonamiento reflexivo (p. ej., electrolitos, otros datos bioquímicos) no suelen aportar nada a una anamnesis médica bien realizada. Las pruebas toxicológicas (p. ej., alcohol en sangre, presencia de drogas en orina) se realizan con frecuencia, aunque no suelen modificar el tratamiento inmediato, porque pueden ayudar a identificar una Trastornos por uso de sustancias responsable de las lesiones y permite adoptar intervenciones para prevenir posibles traumatismos posteriores. El dímero-D, el fibrinógeno y los productos de degradación de la fibrina pueden medirse en pacientes embarazadas con trauma. Los resultados de las pruebas pueden ser anormales en pacientes con Desprendimiento placentario ; sin embargo, estas pruebas no son sensibles ni específicas y no pueden confirmar o descartar definitivamente el diagnóstico. 1.Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study.Ann Emerg Med61(5): 521-527, 2013. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.016 