verletzungen vergiftungen
Verbrennungen
Behandlung von Verbrennungen
Intravenöse Infusionen bei partiellen und vollflächigen Verbrennungen>10% der gesamten Körperoberfläche (TBSA) Wundreinigung, Verband und serielle Beurteilung Unterstützende Maßnahmen Übertragung oder Vermittlung von ausgewählten Patienten an Verbrennungszentren Chirurgie und physikalische Therapie bei Verbrennungen 2. und 3. Grades Die Behandlung beginnt vor der Einlieferung ins Krankenhaus. Die ersten Prioritäten sind die gleichen wie für jeden verletzten Patienten: Untersuchung der Atemwege, der Atmung und Zirkulation. Die Atemwege werden gesichert, für Ventilation wird gesorgt und eine mögliche Rauchvergiftung wird mit 100%igem Sauerstoff behandelt. Eine weitere Verbrennung wird gelöscht und schwelendes und heißes Material wird entfernt. Alle Kleidungsstücke werden entfernt, sofern sie nicht mit der Haut verklebt sind. Chemikalien, außer Pulver, werden mit Wasser abgespült; Pulver sollte abgewischt werden, bevor es nass wird. Die durch Säuren, Laugen oder organische Zusammensetzungen (z. B. Phenole, Kresole, Petrochemikalien) verursachten Verätzungen werden beständig über mindestens 20 Minuten kontinuierlich und reichlich mit Wasser gespült, nachdem offensichtlich nichts von der Originallösung übrig geblieben ist. Patienten im Schockzustand oder mit Verbrennungen von>10% der Körperoberfläche werden mit intravenöser Flüssigkeit versorgt. Eine venöse Kanüle mit 14–16 Gauge wird, wenn möglich durch unverbrannte Haut, in eine oder zwei periphere Venen platziert. Ein Durchschneiden der Venen, das ein hohes Infektionsrisiko birgt, wird vermieden. Eine anfängliche Volumennotfalltherapie orientiert sich an der Behandlung eines klinischen Schocks Literatur zur Behandlung . Wenn kein So würde die Verabreichung der Flüssigkeit nach der Parkland Formel bei einem 100 kg schweren Menschen mit einer 50%igen Verbrennung der Körperoberfläche so berechnet werden: Die Hälfte der Menge, 10 l, wird in den ersten 8 h nach der Verletzung als Dauerinfusion gegeben, und die verbleibenden 10 l werden über die folgenden 16 h verabreicht. In der Praxis ist diese Formel allerdings nur ein Ausgangspunkt, und die Infusionshäufigkeit richtet sich nach dem klinischen Ansprechen. Die Urinausscheidung, die in der Regel mit einem Dauerkatheter gemessen wird, ist der übliche Indikator für das klinische Ansprechen; Ziel ist es, eine Ausscheidung von 0,5 ml/kg/Stunde bei Erwachsenen und 1,0 ml/kg/Stunde bei Kindern (< 30 kg) aufrechtzuerhalten. Der zusätzliche Erhaltungsbedarf sollte separat berechnet und addiert werden, da bei Kindern bei hochvolumiger Reanimation das Risiko einer Hypoglykämie besteht. Bei der Gabe der üblichen großen Flüssigkeitsmengen ist es auch wichtig, eine Flüssigkeitsüberlastung und damit eine Herzinsuffizienz und Die Parkland-Formel und andere Formeln zum Volumenersatz bei Verbrennungen sind nur ein Ausgangspunkt; Flüssigkeitsvolumen und -menge werden je nach klinischer Reaktion angepasst. Einige Experten geben Patienten, die größere Verbrennungen haben, sehr jung oder alt sind oder an Herzkrankheiten leiden, nach Ablauf von 12 h Kolloide, in der Regel Albumin. Wenn die Urinausscheidung trotz Verabreichung eines großen Volumens an kristalloiden Substanzen unzureichend ist, muss ein Verbrennungszentrum konsultiert werden, da bei diesen Patienten ein erhöhtes Risiko für Komplikationen bei der Wiederbelebung besteht, einschließlich Kompartmentsyndromen des Abdomens und der Extremitäten. Patienten mit unzureichender Urinausscheidung trotz Verabreichung eines großen Volumens an Kristalloiden können auf eine Infusion von Kolloiden oder andere Maßnahmen ansprechen. In Metaanalysen wurde gezeigt, dass die Verabreichung von Albumin das Gesamtflüssigkeitsvolumen 72 Stunden nach der Verletzung um etwa die Hälfte reduziert. Metaanalysen legen nahe, dass weitere Studien erforderlich sind, um die Auswirkungen der Verabreichung von Kolloiden mit Kristalloiden auf die Mortalität und Morbidität zu ermitteln ( Literatur zur Behandlung ). Für Patienten mit Rhabdomyolyse ist die Verabreichung von Flüssigkeit die Hauptstütze der Behandlung, und das Ziel sollte sein, eine Urinausscheidung von mindestens 0,5 und 1,0 ml/kg/Stunde aufrechtzuerhalten. Obwohl einige Experten zur Behandlung der Rhabdomyolyse eine Alkalisierung des Urins durch die Verabreichung von natriumbicarbonathaltigen Infusionsflüssigkeiten empfohlen haben, gibt es kaum Hinweise auf eine Verbesserung der Patientenergebnisse, und die Alkalisierung wird nicht mehr empfohlen. Nach einer angemessenen Schmerztherapie wird die Wunde mit Seife und Wasser gereinigt, und alle losen Teilchen entfernt. Wasser sollte zimmerwarm oder wärmer sein, um eine induzierte Hypothermie zu vermeiden. Aufgeplatzte Blasen werden débridiert, mit Ausnahme der kleinen Bläschen an den Handinnenflächen, Fingern und Sohlen. Geschlossene Blasen können manchmal intakt gelassen werden, sollte mit einer antimikrobiellen Salbe behandelt werden. Wenn die Patienten in ein Verbrennungszentrum verlegt werden sollen, können saubere trockene Verbände angelegt werden (die Anwendung von Brandcremes könnte bei der Beurteilung der Wunde in dem Zentrum stören, in dem der Patient aufgenommen wird) und die Patienten werden warm gehalten und mit intravenösen Opioiden gut versorgt. Nachdem die Wunde gereinigt wurde und von dem endgültigen Behandler begutachtet wurde, können die Verbrennungen topisch behandelt werden. Bei oberflächlichen Verbrennungen 2. Grades ist die alleinige topische Behandlung in der Regel ausreichend. Alle tiefen Verbrennungen 2. Grades und 3. Grades sollte letztlich mit Exzision und Transplantation gearbeitet werden, aber bis dahin sind topische Behandlungen angemessen. Die topische Behandlung kann erfolgen mit Antimikrobielle Salben (z. B. 1%iges Silbersulfadiazin, Mafenidacetat) Kommerzielle Verbände, die Silber enthalten (z. B. nanokristalline Silberverbände mit verzögerter Freisetzung) Biosynthetische Wundauflagen (auch künstliche Hautprodukte genannt) Silberverbände sollten nur bei Verbrennungen 2. Grades mit erheblicher Wundfeuchtigkeit in Betracht gezogen werden, da die Aktivierung von Silber Wundfeuchtigkeit erfordert. Silbersulfadiazin kann eine vorübergehende Leukopenie hervorrufen. Einige (aber nicht alle) mit Silber imprägnierten Verbandmittel müssen feucht gehalten werden, brauchen aber erst nach 7 Tagen gewechselt zu werden, um Schmerzen bei wiederholter Wundversorgung zu minimieren. Topische Salben müssen täglich gewechselt werden. Künstliche Hautprodukte und silber imprägnierte Verbandmittel werden nicht routinemäßig gewechselt, können aber zu einer unterliegenden Vereiterung führen, wenn die Wunden tief sind. Verbrannte Extremitäten sollten erhöht gelagert werden. Kompressionsverbände, wie z. B. elastische Wickel, sollten verwendet werden, um Ödeme zu reduzieren und die Wundheilung zu verbessern. Eine Vorbereitungen (subkutan oder i.m.) wird allen Patienten mit größeren Verbrennungen verabreicht, die zuvor vollständig geimpft wurden, aber in den letzten 5 Jahren keine Auffrischungsimpfung erhalten haben. Patienten, deren Auffrischung länger zurück liegt oder die nicht die vollständige Serie von Impfungen erhalten haben, bekommen Tetanus-Immunglobulin (Mensch) (250 Einheiten i.m.) und die gleichzeitige aktive Impfung (siehe Eine Escharotomie (Anschneiden der Verschorfung) von einengendem Schorf kann erforderlich sein, um eine ausreichende Ausdehnung des Brustkorbs oder die Perfusion einer Extremität zu ermöglichen. Allerdings gefährdet einengender Schorf selten die Vitalität von Extremitäten in den ersten paar Stunden, sodass die Escharotomie aufgeschoben werden kann, wenn der Patient in ein Verbrennungszentrum verlegt werden soll. Wenn eine rechtzeitige Verlegung nicht möglich ist, sollte eine Escharotomie mit Unterstützung eines Verbrennungszentrums durchgeführt werden. Eine Behandlung und der Schmerz gelindert. Opioide (z. B. Morphin) sollten immer IV gegeben werden und für eine ausreichende Schmerzkontrolle können große Dosen erforderlich sein. Die Behandlung von Elektrolytdefiziten kann eine zusätzliche Kalzium (Ca)-, Magnesium (Mg)-, Kalium (K)- oder Phosphat (PO Eine Übersicht über unterstützende Maßnahmen zur Ernährung ist bei Patienten mit Verbrennungen Nach der Erstbehandlung und Stabilisierung wird geprüft, ob eine Verlegung und/oder ein Krankenhausaufenthalt erforderlich ist. Die Konsultation eines Verbrennungszentrums zur Erörterung der Behandlungsmöglichkeiten wird dringend empfohlen für Verbrennungen 3. Grades>1% KOF Verbrennungen 2. Grades>5% KOF Verbrennungen von Händen, Gesicht, Füßen oder Perineum (2. Grades oder 3. Grades) Aufgrund der vielen Faktoren, die bei der Behandlung von Verbrennungen eine Rolle spielen, ist eine frühzeitige Erörterung der Besonderheiten eines jeden Falles mit einem Verbrennungszentrum wahrscheinlich hilfreicher als die Anwendung starrer Kriterien ohne Rücksprache. Darüber hinaus kann eine Verlegung und/oder ein Krankenhausaufenthalt erforderlich sein, wenn Patienten ein Alter von<2 Jahre oder>60 Jahre haben. Einhaltung der häuslichen Pflegemaßnahmen nicht möglich oder schwierig ist (z. B. wenn eine kontinuierliche Anhebung der Hände oder Füße, was in der Regel zu Hause schwierig ist, notwendig ist). Viele Experten empfehlen, dass alle Verbrennungen mit Ausnahme von oberflächlichen Verbrennungen<1% der gesamten Körperoberfläche (KOF), von erfahrenen Ärzten behandelt werden sollten und dass bei allen Teil- oder Vollverbrennungen>2% der gesamten Körperoberfläche (KOF) eine dringende Nachbehandlung in einem Brandverletztenzentrum in Betracht gezogen werden sollte. Das Aufrechterhalten einer angemessenen Schmerztherapie und der Bewegungsübungen können für Patienten und Pflegekräfte schwierig sein. Auch Patienten, die nicht stationär behandelt werden, können von einer Verlegung oder frühzeitigen Überweisung in ein Verbrennungszentrum profitieren, damit mit der Wundversorgung, speziellen Verbänden und frühen Bewegungsübungen begonnen werden kann. Es wird keine vorbeugende Behandlung mit systemischen Antibiotika durchgeführt. Die anfängliche empirische Antibiotikabehandlung bei offensichtlicher Infektion während der ersten 5 Tage sollte auf Staphylokokken und Streptokokken abzielen (z. B. mit Vancomycin bei stationären Patienten, die einen positiven MRSA-Kolonisationsabstrich haben). Infektionen, die sich nach 5 Tagen entwickeln, werden mit Breitspektrum-Antibiotika behandelt, die gegen grampositive und gramnegative Bakterien wirken. Die Auswahl des Antibiotikums wird entsprechend angepasst und basiert auf den Ergebnissen der Kulturen und dem Antibiogramm. Die Exzision einer Verbrennungswunde mit tieferer Infektion erhöht die Chance, die Infektion zu beseitigen. Die Hauttransplantation sollte aufgeschoben werden, bis die Infektion abgeklungen ist. Chirurgische Eingriffe sind bei Verbrennungen indiziert, von denen nicht erwartet wird, dass sie innerhalb von 2 Wochen heilen, was bei den meisten tiefen Verbrennungen 2. Grades und allen Verbrennungen 3. Grades der Fall ist. Der Brandschorf wird so bald wie möglich entfernt, was im Idealfall innerhalb von 3 Tagen ist, um eine Sepsis und septischer Schock zu vermeiden und eine frühe Wundtransplantation zu ermöglichen, was den Aufenthalt im Krankenhaus verkürzt und das funktionelle Ergebnis verbessert. Wenn es sich um große, lebensbedrohliche Verbrennungen handelt, werden zuerst die größten Krusten entfernt, um ein frühes Schließen eines möglichst großen Teiles der verbrannten Fläche zu erreichen. (Siehe auch Nach der Entfernung des Brandschorfs wird mit der Transplantation fortgefahren; es ist ideal, wenn Spalthautautotransplantate (aus der Haut des Patienten) verwendet werden, die permanent sind ( Literatur zur Behandlung ). Autotransplantate können als dünne Schicht (feste Stücke der Haut) oder als Meshgraft-Transplantat (dünne Hautschicht eines Spenders, die gedehnt wird, um eine größere Fläche zu bedecken, indem vielfache, kleine Einschnitte in regelmäßigem Abstand durchgeführt werden) übertragen werden. Meshgraft-Transplantate werden auf Flächen übertragen, an denen das Aussehen nicht von Bedeutung ist, wenn die Verbrennungen 40% der Körperoberfläche betragen und die Versorgung mit Autotransplantatmaterial ungenügend erscheint, kann ein künstlicher Hautersatz als temporäre Auflage benutzt werden ( Literatur zur Behandlung ). Allotransplantate (lebensfähige Haut in der Regel von verstorbenen Spendern) oder Xenotransplantate (z. B. Schweinehaut) kann auch temporär eingesetzt werden, sie werden manchmal innerhalb von 10–14 Tagen abgestoßen. Beide Arten der temporären Abdeckung muss letztlich mit autologer ersetzt werden. 30 mmHg erhöhen. Ein Kompartmentsyndrom ist bei anderen Verbrennungen als Verletzungen durch Elektrizität unter Hochspannung ( Bei der Einlieferung wird mit physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Behandlungen begonnen; sie sollen dazu beitragen, die Vernarbung und Kontraktur gering zu halten, v. a. bei Körperoberflächen, an denen die Haut Spannungen und häufigen Bewegungen unterworfen ist (z. B. Gesicht, Hände), um die Funktionalität zu verbessern. Aktive und passive Bewegungsübungen werden mit dem Abklingen des anfänglichen Ödems leichter (unterstützt durch geeignete Hochlagerung und Kompression); sie werden ein- bis zweimal täglich durchgeführt. Nach der Transplantation werden die Übungen oft für 3 Tage ausgesetzt und dann wieder aufgenommen, in einigen Zentren werden sie jedoch bereits 24 Stunden nach der Transplantation begonnen. Gelenke, die von Verbrennungen 2. und 3. Grades betroffen sind, werden so bald wie möglich in funktionalen Positionen geschient, worin sie verbleiben (außer bei den physiotherapeutischen Behandlungen), bis die Transplantation durchgeführt und die Heilung erfolgt ist. Zur ambulanten Behandlung gehört es, die Verbrennungen sauber zu halten und den betroffenen Körperteil so weit wie möglich hochzulegen und bei Extremitäten zu komprimieren (z. B. durch elastische Wickel über Verbänden). Verbände sollten bei Verbrennungen, die mit topischen Salben behandelt werden, täglich gewechselt werden. Die Salbe wird aufgetragen und dann mit einem trockenen, nichthaftenden Mullverband und einem Kompressionsverband bedeckt. Silberverbände sollten alle 7 bis 10 Tage gewechselt werden, abhängig von der spezifischen Produktempfehlung. Der einfache Verbandwechsel besteht in einer Entfernung des alten Verbandes und dem Ersatz durch einen neuen. Biosynthetische Wundauflagen sollten nur gewechselt werden, wenn Eiter vorhanden ist. Biosynthetische Verbände sollten einfach mit einer trockenen Gaze, die täglich gewechselt werden kann, abgedeckt werden. (Siehe auch Débridement und Verband bei Verbrennungen .) Die nachfolgenden Besuche von ambulanten Patienten werden nach Notwendigkeit geplant, abhängig von der Schwere der Verbrennung (z. B. bei sehr kleinen Verbrennungen finden die anfänglichen Besuche innerhalb von 24 h, in der Folge alle 7–10 Tage statt). Die Besuche beinhalten, wenn notwendig, eine Reinigung, sowie eine Neueinschätzung der Tiefe der Verbrennung und eine Beurteilung der Notwendigkeit von Physiotherapie und Transplantation. Patienten sollten früher zurückkommen, wenn sie Anzeichen einer Infektion haben, wie eine Zunahme der Rötung, die sich von den Wundrändern her ausbreitet, eine Zunahme von Eiter und Schmerz, oder eine Veränderung des Aussehens der Wunde, unter Umständen mit der Entwicklung von schwarzen oder roten Flecken. Sollten diese Symptome auftreten, ist eine dringende medizinische Untersuchung erforderlich. Die ambulante Behandlung von Patienten ist akzeptabel bei geringfügiger Hautentzündung bei gesunden Patienten von 2–60 Jahren; für andere Infektionen ist die Krankenhauseinweisung angebracht. 1.Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation.J Burn Care ResJ 29(1):257-266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876 2.Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois MJ: Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: A systematic review and meta-analysis.Burns43(1):17-24, 2017. doi: 10.1016/j.burns.2016.08.001 3.Greenhalgh DG, Cartotto R, Taylor SL: Burn resuscitation practices in North America: Results of the Acute Burn ResUscitation Multicenter Prospective Trial (ABRUPT).Ann Surg10.1097/SLA.0000000000005166, 2021. doi: 10.1097/SLA.0000000000005166. 4.Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM: Albumin in burn shock resuscitation: A meta-analysis of controlled clinical studies.J Burn Care Res37(3):e268-278, 2016. doi: 10.1097/BCR.0000000000000201 5.Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper.J Burn Care Res34:e60–79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6 6.International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee: Steering Committee; Advisory Committee.ISBI Practice Guidelines for Burn Care.Burns42(5):953-1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013 