herz kreislauf krankheiten
Hypertensive Notfälle
Behandlung von hypertensiven Notfällen
Einleiten von kurz wirksamen intravenösen Medikamenten (z. B. Clevidipin, Esmolol, Labetalol) in der Notaufnahme Einweisung auf die Intensivstation (ICU) Ziel: 20–25%ige Reduktion des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) in 1–2 h Hypertensive Notfälle werden auf der Intensivstation behandelt. Der Blutdruck wird zunehmend (wenn auch nicht schlagartig) mit kurzwirksamen, titrierbaren IV Medikamenten gesenkt. Die Wahl des Medikamentes, die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Blutdruckreduktion variieren in Abhängigkeit davon, welches Endorgan betroffen ist, aber im Allgemeinen wird eine 20- bis 25%ige Reduktion des mittleren arteriellen Blutdrucks innerhalb einer Stunde angestrebt, mit einer weiteren Titration in Abhängigkeit von den Symptomen. Es ist nicht notwendig, schnellstmöglich "normale" Blutdruckwerte zu erreichen. Zu den typischen Medikamenten der ersten Wahl gehören Nitroprussid, Fenoldopam, Nicardipin und Labetalol (siehe Tabelle Parenterale Medikamente in hypertensiven Notfällen ). Nitroglycerin allein ist weniger potent. Orale Medikamente sind nicht indiziert, da der Wirkbeginn unterschiedlich ist und die Medikamente schwierig zu titrieren sind. Obwohl kurz wirksames orales Nifedipin den Blutdruck rasch senkt, kann es zu einer akuten Hypotonie führen, die zu kardiovaskulären und zerebrovaskulären ischämischen Ereignissen (mitunter mit tödlichem Ausgang) führen kann, und wird daher nicht empfohlen. Clevidipinist ein ultra-kurzwirksamer (innerhalb von 1–2 Minuten) Kalziumantagonist der 3. Generation, der den periphere Widerstand reduziert, ohne den venösen Gefäßtonus und Herzfülldrücke zu beeinflussen. Clevidipin wird durch Blutesterasen schnell hydrolysiert und sein Stoffwechsel wird somit nicht durch die Nieren- oder Leberfunktion beeinträchtigt. Es ist effekiv und sicher bei der Kontrolle perioperativer Hypertonie und von hypertensiven Notfälle; zudem wurde es mit einer niedrigeren Mortalität als Nitroprussid assoziiert. Die Anfangsdosis von Clevidipine beträgt 1–2 mg/h, wobei die Dosis alle 90 Sekunden verdoppelt wird, bis das Blutdruckziel erreicht wird; zu diesem Zeitpunkt wird die Dosis alle 5–10 Minuten weniger als verdoppelt. Clevidipin kann somit Nitroprussid in den meisten hypertensiven Notfällen vorgezogen werden, obwohl es bei akuter Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) mit Vorsicht eingesetzt werden sollte, da es negative inotrope Effekte haben kann. Wenn Clevidipin nicht verfügbar ist, sind Fenoldopam, Nitroglycerin der Nicardipin vernünftige Alternativen. Fenoldopamist ein periphererDopamin-1-Agonist, der eine systemische und renale Vasodilatation und Natriurese hervorruft. Der Wirkbeginn ist schnell und die Halbwertszeit kurz, weshalb die Substanz eine wirksame Alternative zu Nitroprussid darstellt, mit dem zusätzlichen Vorteil, dass sie die Blut-Hirn-Schranke nicht überschreitet. Die initiale Dosis ist eine 0,1 mcg/kg/min IV Infusion, die um 0,1 mcg/kg alle 15 Minuten bis zu einem Maximum von 1,6 mcg/kg/min aufwärts tiltritiert wird. ist ein Betablocker mit einigen Alpha-1-blockierenden Wirkungen; auf diese Weise kommt es zur Vasodilatation ohne die typische begleitende Reflextachykardie. Die Substanz kann als eine konstante Infusion oder als wiederholte Bolusgabe eingesetzt werden; die Bolusgabe führt nicht zu einer signifikanten Hypotonie. Labetalol wird während der Schwangerschaft, bei intrakraniellen Krankheiten, die eine Blutdruckeinstellung benötigen, und nach Myokardinfarkt gegeben. Die Infusionsdosierung beträgt 0,5–2 mg/min bis zu einem Maximum von 4–5 mg/min. Die Bolusgabe beginnt mit 20 mg IV, gefolgt von 40 mg alle 10 Minuten, danach 80 mg (bis zu 3 Dosen) bis zu einer Gesamtdosis von 300 mg. Nebenwirkungen sind minimal, aber aufgrund seiner beta-blockierenden Aktivität sollte Labetolol nicht in hypertensiven Notfällen bei Patienten mit Asthma bronchiale eingesetzt werden. Niedrige Dosierungen können bei Linksherzversagen eingesetzt werden, wenn gleichzeitig Nitroglycerin gegeben wird. ist ein venöser und arterieller Dilatator, der die Vor- und Nachlast senkt. Daher ist diese Substanz bei hypertensiven Patienten mit Herzinsuffizienz (HF) am hilfreichsten. Nitroprussid wird auch bei hypertensiver Enzephalopathie eingesetzt und zusammen mit Betablockern bei einer Eine langfristige Gabe von Nitroprusside (>1 Woche oder bei Patienten mit Niereninsuffizienz für 3–6 Tage) führt zur Akkumulation von Thiocyanat mit Lethargie, Tremor, abdominellen Schmerzen und Erbrechen. Andere Nebenwirkungen sind die vorübergehende Anhebung der Haarfollikel (Cutis anserina), wenn der Blutdruck zu rasch gesenkt wird. Die Thiocyanatspiegel sollten täglich nach 3 Tagen Behandlung in Folge überwacht werden, das Medikament sollte abgesetzt werden, wenn der Serumthiocyanatspiegel>12 mg/dl (>2 mmol/l) beträgt. Da Nitroprussid durch UV-Licht rasch abgebaut wird, werden die IV Infusion und die Schläuche in eine dunkle Verpackung gehüllt. Da Ergebnisse eine erhöhte Mortalität mit Nitroprussid im Vergleich zu Clevidipin, Nitroglycerin und Nicardipin zeigen, sollte Nitroprussid wahrscheinlich nicht verwendet werden, wenn andere Alternativen zur Verfügung stehen. ist ein Vasodilatator, der stärker an den Venen als an den Arteriolen wirkt. Er kann eingesetzt werden, um die Hypertonie während und nach einer Koronararterielle Bypass-Operation (CABG) , bei Für eine langfristige Blutdruckeinstellung muss Nitroglycerin mit anderen Medikamenten kombiniert werden. Die häufigste Nebenwirkung sind Kopfschmerzen (bei etwa 2%), weiter sind es Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Ängstlichkeit, Ruhelosigkeit, Muskelzittern und Palpitationen. Nicardipin, ein Kalziumantagonist vom Dihydropyridintyp mit weniger negativ inotroper Wirkung als Nifedipin, wirkt primär als Vasodilatator. Es wird am häufigsten bei einer postoperativen Hypertonie und während der Schwangerschaft eingesetzt. Die Dosis beträgt 5 mg/h IV und wird alle 15 Minuten bis zu einem Maximum von 15 mg/h erhöht. Nicardipin kann Erröten, Kopfschmerzen und Tachykardien auslösen und die glomeruläre Filtrationsrate bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz reduzieren. 