pediatría
Abordaje del paciente con un presunto trastorno hereditario del metabolismo
Evaluación
Los signos y síntomas tienden a ser inespecíficos y se deben, más a menudo, a una causa distinta del trastorno hereditario del metabolismo (p. ej., infección); también deben investigarse estas causas más probables. Los trastornos que se manifiestan en el período neonatal tienden a ser más graves; las manifestaciones de muchos de los trastornos suelen consistir en Letargo Mala actitud alimentaria Vómitos Convulsiones Los trastornos que se manifiestan en forma más tardía tienden a comprometer el crecimiento y el desarrollo, pero también puede haber vómitos, convulsiones y debilidad. sugiere disminución del anabolismo o aumento del catabolismo, y puede deberse a menor disponibilidad de sustratos generadores de energía (p. ej., en el Trastornos por depósito de glucógeno ) o al uso ineficiente de energía o proteínas (p. ej., en acidemias orgánicas o puede reflejar déficit encefálico crónico de energía (p. ej., Trastornos de la fosforilación oxidativa mitocondrial ), menor aporte de hidratos de carbono necesarios pero que no son sustratos para el metabolismo energético del encéfalo (p. ej., falta de uridina-5 como convulsiones, debilidad muscular, hipotonía, mioclonías, dolor muscular, accidentes cerebrovasculares o coma pueden sugerir déficit agudo de energía en el encéfalo (p. ej., convulsiones hipoglucémicas en la Trastornos por depósito de glucógeno , accidentes cerebrovasculares en los puede reflejar menor disponibilidad de energía (p. ej., menor producción de ATP en la Deficiencia de pirvuvato deshidrogenasa ) o de precursores críticos (p. ej., disminución de colesterol en la deficiencia de 7-dehidrocolesterol reductasa o síndrome de Smith-Lemli-Opitz) durante el desarrollo fetal. pueden deberse a hipoglucemia causada por mayor consumo de glucosa o menor producción de glucosa (p. ej., vómitos, diaforesis, palidez y taquicardia en las Trastornos por depósito de glucógeno o después del período neonatal suele reflejar hepatopatía intrínseca, en especial cuando se acompaña de aumento de las enzimas hepáticas, pero puede deberse a trastornos hereditarios del metabolismo (p. ej., galactosemia no tratada, intolerancia hereditaria a la fructosa, Tirosinemia tipo I ). reflejan acumulación de compuestos específicos (p. ej., olor a pies sudorosos en la Acidemia isovalérica , olor ahumado dulce en la enfermedad de la ante la exposición al aire (p. ej., marrón oscuro en la Alcaptonuria , marrón violáceo en la puede reflejar ausencia de degradación de sustratos, que se acumulan dentro de las células del órgano (p. ej., hepatometalia en las formas hepáticas de Trastornos por depósito de glucógeno y muchas consisten en cataratas, en la Deficiencia de galactocinasa o galactosemia clásica y en oftalmoplejía y degeneración retiniana en los defectos de la fosforilación oxidativa. Cuando se presume un trastorno hereditario del metabolismo, la evaluación comienza con una revisión de los resultados de las Pruebas de cribado neonatal y la indicación de pruebas metabólicas básicas de tamizaje, que en forma típica incluyen las siguientes: Glucosa Electrolitos con cálculo de la brecha aniónica Hemograma completo y frotis periférico Pruebas hepáticas Concentraciones de amoníaco Niveles de aminoácidos séricos Análisis de orina Ácidos orgánicos en la orina La determinación de glucosa detecta hipoglucemia o hiperglucemia; a veces, la medición debe hacerse en determinados momentos respecto de las comidas (p. ej., hipoglucemia en ayunas en la Trastornos por depósito de glucógeno ). La determinación de electrolitos detecta Tirosinemia tipo I y presencia o ausencia de El hemograma completo y el frotis periférico detectan hemólisis causada por déficit de energía de los eritrocitos o defectos de los leucocitos (p. ej., en algunos trastornos de la vía de las pentosas fosfato y la glucogenosis tipo Ib) y citopenia provocada por acumulación de metabolitos (p. ej., neutropenia en la acidemia propiónica por acumulación de propionil CoA). Las pruebas de funcionalidad hepática detectan lesión o disfunción hepatocelular o ambas (p. ej., en la galactosemia no tratada, la intolerancia hereditaria a la fructosa o la tirosinemia tipo I). En los defectos del ciclo de la urea, las acidemias orgánicas y los defectos de oxidación de ácidos grasos, se observa aumento de las concentraciones de amoníaco. El análisis de orina detecta la cetonuria (presente en algunas GSD y muchas acidemias orgánicas); la ausencia de cetonas en presencia de hipoglucemia con o sin acidosis sugiere un defecto de oxidación de ácidos grasos o hiperinsulinismo. A veces, están indicadaspruebas más específicascuando≥1 de las pruebas de detección sistemática simples mencionadas antes avalan un trastorno hereditario del metabolismo. Los metabolitos de los hidratos de carbono, los mucopolisacáridos, los aminoácidos y los ácidos orgánicos pueden medirse directamente por cromatografía y espectrometría de masas. Las pruebas cuantitativas de aminoácidos plasmáticos deben incluir un perfil de acilcarnitina en plasma. Las pruebas de ácidos orgánicos en orina deben incluir un perfil de acilglicina en orina. normalmente comienza con la secuenciación de genes para detectar una de los cientos de mutaciones conocidas. Otras pruebas de confirmación que se requieren con menor frecuencia incluyen biopsia (p. ej., biopsia hepática para distinguir formas hepáticas de Trastornos por depósito de glucógeno de otros trastornos asociados con hepatomegalia, biopsia muscular para detectar fibras rojas rasgadas en la miopatía mitocondrial) y estudios de enzimas (p. ej., usando células sanguíneas y cutáneas para diagnosticar Laspruebas de provocaciónse utilizan de manera criteriosa para detectar síntomas, signos o alteraciones bioquímicas mensurales no detectables en el estado normal. La necesidad de pruebas de provocación ha disminuido gracias a la existencia de métodos altamente sensibles de detección de metabolitos, pero aún se utilizan en ocasiones. Entre ellas, se encuentran las pruebas de ayuno (p. ej., para provocar hipoglucemia en formas hepáticas de glucogenosis); pruebas de provocación (p. ej., administración de fructosa para desencadenar síntomas en la intolerancia hereditaria a la frucosa, administración de glucagón en formas hepáticas de glucogenosis [la falta de aparición de hiperglucemia sugiere la enfermedad]) y provocación fisiológica (p. ej., prueba de esfuerzo para inducir la producción de ácido láctico y otras alteraciones en las formas musculares de glucogenosis). A menudo, las pruebas de provocación se asocian con un elemento de riesgo, de manera que deben practicarse en condiciones bien controladas y con un plan definido para revertir los signos y síntomas. 