lesiones y envenenamientos
Generalidades sobre las fracturas
Evaluación de las fracturas
Evaluación de las lesiones graves Anamnesis y examen físico Radiografías para identificar fracturas A veces, RM o TC En el departamento de urgencias, si el mecanismo de la lesión sugiere un daño potencial grave o múltiple (p. ej., en un accidente de vehículo de motor a velocidad alta o caídas de altura), los pacientes son evaluados primero de la cabeza a los pies en busca de lesiones graves en todos los aparatos y sistemas de órganos y de ser necesario son resucitados (véase Abordaje del paciente traumatizado ). Los pacientes, en especial aquellos con fracturas pelvianas o femorales, deben ser evaluados en busca de shock hemorrágico por una pérdida oculta de sangre. Si un miembro se lesiona, se evalúa de inmediato en busca de heridas abiertas y síntomas o signos de lesión neurovascular (entumecimiento, parálisis, mala perfusión) y síndrome compartimental (p. ej., dolor desproporcionado en relación con las lesiones, palidez, parestesias, frialdad, ausencia de pulso). Los médicos pueden sospechar fracturas según los síntomas y los resultados del examen físico, pero se requieren imágenes (generalmente radiografías) para confirmar el diagnóstico. Los pacientes deben ser revisados en busca de lesiones de ligamentos, tendones y músculos, así como fracturas. La presencia de una fractura puede limitar esta parte de esta evaluación (p. ej., no se puede realizar una prueba de esfuerzo porque el dolor es inicialmente prohibitivo). También se debe explorar la articulación por encima y por debajo de la lesión, porque las lesiones concomitantes y el dolor referido son frecuentes El mecanismo (p. ej., dirección y magnitud de la fuerza) puede sugerir el tipo de lesión. Sin embargo, muchos pacientes no recuerdan, o no pueden describir, el mecanismo exacto. Un chasquido percibido en el momento de la lesión puede ser señal de una fractura (o lesión de ligamento o tendón). Las fracturas y las lesiones graves de ligamentos suelen causar dolor inmediato; el dolor que comienza horas o días después de la lesión sugieren una de menor gravedad. El dolor que es desproporcionado a la gravedad aparente de la lesión que empeora gradualmente en las primeras horas a días después de la lesión sugiere un Síndrome compartimental o una isquemia. El examen incluye Evaluación vascular y neurológica distal a la lesión Inspección en busca de heridas abiertas, deformidad, inflamación, equimosis y alteración o disminución de la amplitud de movimiento Palpación en busca de hipersensibilidad, crepitación y defectos macroscópicos en el hueso o el tendón Examen de las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada (p. ej., para la articulación del hombro, la columna cervical y el codo) Después que se excluye fractura y luxación (clínicamente o mediante imágenes), Prueba con estrés las articulaciones afectadas para identificar dolor e inestabilidad Si el espasmo muscular y el dolor limitan el examen físico (en particular la prueba de estrés), el examen a veces resulta más fácil de realizar después de que el paciente recibe analgésico o anestesia general o local. O la fractura puede inmovilizarse por unos días hasta que los espasmos musculares cedan, y luego el paciente puede ser examinado de nuevo. Ciertos hallazgos pueden indicar una fractura u otra lesión musculoesquelética. Ladeformidadpuede indicar una fractura, pero también puede representar una luxación o una subluxación (separación parcial de los huesos en una articulación). Por lo general, lainflamaciónindica una fractura u otra lesión musculoesquelética significativa, pero puede necesitar varias horas para desarrollarse. Si la inflamación no se produce dentro de ese tiempo, la fractura es poco probable. Con algunas fracturas (p. ej., aquellas en rodete, pequeñas fracturas sin desplazamiento), la inflamación puede ser sutil, pero rara vez está ausente. Lahipersensibilidadacompaña a casi todas las lesiones musculoesqueléticas y en muchos pacientes la palpación de cualquier lugar alrededor de la lesión puede causarles molestias. Sin embargo, un incremento notable en la sensibilidad de un área localizada (punto de sensibilidad) sugiere una fractura. Es posible palpar undefectoen el hueso afectado en algunas fracturas. Lacrepitación(una característica palpable o chirrido audible producido cuando la articulación es movida) puede ser signo de fractura. Si unaheridaestá cerca de una fractura, se asume que la lesión es abierta o expuesta. Las fracturas abiertas se pueden clasificar utilizando el sistema Gustilo-Anderson: Grado I:heridas < 1 cm, con mínima contaminación, trituración, y el daño de los tejidos blandos Grado II:heridas > 1 cm, con daño de los tejidos blandos moderado y extracción de periostio mínima Grado IIIA:daños graves de tejidos blandos y contaminación sustancial, con una cobertura adecuada de los tejidos blandos Grado III B:daños graves de los tejidos blandos y contaminación sustancial, con una cobertura de tejido blando inadecuada Grado IIIC:fractura abierta que requiere reparación de la lesión arterial Los grados más altos indican un mayor riesgo de infección y luego de osteomielitis; sin embargo, la fiabilidad interobservador usando este sistema no es muy alta (a menudo alrededor del 60%), y ciertos aspectos puede ser mejor evaluados intraoperatoriamente. La atención a ciertas áreas durante el examen puede contribuir a detectar lesiones que suelen pasar desapercibidas (véase Examen para algunas fracturas que suelen pasar desapercibidas ). Si el examen físico es normal en una articulación que los pacientes identifican como dolorosa, la causa puede ser dolor referido. Por ejemplo, los pacientes con la Epifisiólisis femoral superior (o con menor frecuencia No todas las lesiones en las que se sospecha fractura requieren estudios por imagen. Algunas fracturas son menores y se tratan de manera similar a las lesiones de tejidos blandos. Por ejemplo, la mayoría de las lesiones de los dedos 2-5 del pie y muchas lesiones en la punta de los dedos se tratan de forma sintomática en presencia o ausencia de fractura, no son necesarios las radiografías. En muchos pacientes con esguinces de tobillo, la probabilidad de encontrar una fractura que requiera un cambio en el tratamiento es aceptablemente baja, por lo que la radiografía no es necesaria. Para los esguinces de tobillo, los criterios generalmente aceptados para la obtención de radiografías ( Estudios de diagnóstico por imágenes ) pueden ayudar a limitar las radiografías a los pacientes con mayores probabilidades de tener una fractura que requieren tratamiento específico. Si se necesitan estudios de diagnóstico por imágenes, primero se realizan radiografías simples. Lasradiografías simplesmuestran principalmente el hueso (y derrame articular secundario a una hemorragia o una fractura oculta) y resultan útiles para diagnosticar fracturas. Las mismas deben incluir 2 vistas tomadas en diferentes planos (en general, anteroposterior y lateral). Se pueden obtener vistas adicionales (p. ej., oblicua) cuando La evaluación sugiere fractura y 2 proyecciones son negativas. Se obtienen de rutina para ciertas articulaciones (p. ej., una vista de la mortaja para la evaluación de un tobillo, una vista oblicua para la evaluación de un pie). Se sospechan ciertas anomalías. Para las vistas laterales de los dedos, el dedo a evaluar debe ser separado de los demás. Se puede indicarRMoTCsi Una fractura no es visible en las radiografías simples, pero se sospecha clínicamente con intensidad (común en fracturas escafoideas y de cadera con impactación del cuello femoral [subcapital]). Se necesitan más detalles para guiar el tratamiento (p. ej., para fracturas escapulares, pélvicas o intraarticulares). Por ejemplo, si los resultados después de una caída sugieren fractura de cadera, pero las radiografías son normales, se debe hacer RM para verificar si hay una fractura de cadera oculta. Se pueden realizar otros exámenes para verificar lesiones relacionadas: Arteriografía o angiografía por TC en busca de probables lesiones arteriales (suelen realizarse para evaluar la arteria poplítea cuando la rodilla está luxada) Electromiografía y/o estudios de conducción nerviosa (rara vez se indican de inmediato; se efectúan en forma más típica cuando los síntomas del nervio persisten semanas hasta meses después de la lesión) El aspecto de una fractura en la radiografía se describe con relativa precisión usando los siguientes términos: Tipos de líneas de fractura (véase figura Tipos frecuentes de líneas de fractura ) Localización de la línea de fractura (véase figura Relación espacial entre los fragmentos de la fractura ) Abierta o cerrada Las condiciones para la ubicación de la fractura incluyen Dorsal o palmar Epífisis (a veces con la superficie articular), que puede referirse al extremo proximal del hueso [la cabeza] o el extremo distal Metáfisis (cuello-la parte de un hueso largo entre la epífisis y la diáfisis) Diáfisis (eje, dividido en tercios proximal, medio o distal) Las fracturastransversalesson perpendiculares al eje largo del hueso. Las fracturasoblicuasse producen en un ángulo. Las fracturasen espiralimplican un mecanismo de rotación; en las radiografías se distinguen de las oblicuas por más de un componente paralelo al eje largo del hueso al menos en una proyección. Las fracturasconminutastienen > 2 fragmentos de hueso. Las fracturas conminutas incluyen fracturas segmentarias (2 roturas separadas en un hueso). Las fracturaspor avulsiónse deben a que un tendón desplaza un fragmento óseo. En las fracturasimpactadas, los fragmentos óseos son impulsados unos contra otros, lo que acorta el hueso; estas fracturas pueden visualizarse como una densidad anormal en las trabéculas o irregularidades de la cortical ósea. Las fracturasde torus(doblez de la corteza ósea) y las fracturasen tallo verde(roturas en un solo lado de la corteza) son las fracturas de la niñez. Esta fractura transversal afecta la diáfisis de la tibia. Imagen cortesía de Danielle Campagne, MD. Las fracturas del rodete (torus) solo pueden evidenciarse como sutiles irregularidades en la corteza ósea. PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY Esta fractura del rodete (torus) del radio distal solo se evidencia como una ligera irregularidad de la corteza ósea. LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY Esta fractura de tobillo afecta el maléolo medial (de la tibia) y el maléolo lateral (del peroné). SCIENCE PHOTO LIBRARY Esta radiografía muestra una fractura en palo verde del radio distal, visible como una discontinuidad (un salto) en la cara radial de la corteza (flecha). ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY Esta imagen muestra una fractura conminuta angulada del tercio medio de la diáfisis femoral, que está acortada. Imagen cortesía de Danielle Campagne, MD. Esta radiografía de fémur lateral muestra una fractura de fémur en la diáfisis con aire en los tejidos blandos y cuerpos extraños de densidad metálica retenidos. Imagen cortesía de Danielle Campagne, MD. Puede haber distracción, desplazamiento, angulación o acortamiento (cabalgamiento). Ladistracciónes la separación en el eje longitudinal. Eldesplazamientoes el grado en el cual los extremos de fractura quedan mal alineados entre ellos y se describe en milímetros o porcentaje de la anchura ósea. Laangulaciónes el ángulo entre el fragmento distal y el proximal. El desplazamiento y la angulación pueden producirse en los planos ventrodorsal, lateromedial o en ambos. 