trastornos hepáticos y biliares
Generalidades sobre la hepatitis viral crónica
Diagnóstico de la hepatitis viral crónica
Los resultados del hepatograma son compatibles con hepatitis Serología para virus Pueden solicitarse autoanticuerpos, inmunoglobulinas, concentración de alfa-1 antitripsina y otras pruebas En ocasiones, biopsia Albúmina sérica, recuento de plaquetas y tiempo de protrombina/índice internacional normalizado (TP/IIN) (See also the practice guidelineHepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Disease–Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infectionand the U.S. Preventive Services Task Force’s clinical guidelineHepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening.) La hepatitis crónica se sospecha en pacientes con cualquiera de las siguientes: Signos y síntomas sospechosos Elevación de las concentraciones de aminotransferasa detectadas en forma incidental Hepatitis aguda diagnosticada previamente Además, para identificar a los pacientes asintomáticos, los CDC (Centers for Disease Control) recomiendan la evaluación de todos los adultos ≥ 18 años al menos una vez. Se necesita un hepatograma, si no se indicó antes, que incluye concentraciones séricas de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina. son las anomalías de laboratorio más características (valores normales de ALT: 29 a 33 UI/L [0,48 a 55 microkat/L] para los hombres y 19 a 25 UI/L [0,32 a 0,42 microkat/L] para las mujeres [ Referencia del diagnóstico ]). La concentración de ALT suele ser mayor que la de AST. Las concentraciones de aminotransferasa pueden ser normales durante la hepatitis crónica si la enfermedad se encuentra en estado de latencia, en particular en la infección por HCV y en el suele ser normal o estar algo aumentada, pero en ocasiones se eleva en forma significativa, en particular en la Colangitis biliar primaria (CBP) . Labilirrubinemiasuele ser normal, salvo que la enfermedad sea grave o esté avanzada. Si los resultados de las pruebas de laboratorio son compatibles con hepatitis, deben solicitarse pruebas serológicas para virus con el fin de excluir infecciones por HBV y HCV (véase tablas Serología para hepatitis B* y Las siguientes pruebas realizadas incluyen Los autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos microsómicos del hígado y el riñón) Inmunoglobulinas Saturación de transferrina y ferritina séricas Pruebas de laboratorio para evaluar la función tiroidea (hormona tiroideoestimulante) Diagnóstico (anticuerpo antitransglutaminasa tisular) Nivel de alfa1-antitripsina Ceruloplasmina En los niños y los adultos jóvenes, debe buscarse enfermedad de Wilson mediante la medición de la concentración de ceruloplasmina. En condiciones normales, la hepatitis autoinmunitaria se diagnostica en función del hallazgo de anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (ASMA) o antimicromosomal tipo 1 del hígado y el riñón (anti-LKM1) con títulos de anticuerpos 1:80 (en adultos) o de 1:20 (en niños) y generalmente elevaciones de las inmunoglobulinas séricas. Los anticuerpos antimitocondriales se presentan con mayor frecuencia en la colangitis biliar primaria. (See also the American Association for the Study of Liver Disease's practice guidelineDiagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases.) La saturación de transferrina sérica > 45% y el aumento de la ferritina sugieren hemocromatosis hereditaria y a continuación deben indicarse pruebas genéticas para el gen de la hemocromatosis (HFE). La albúmina sérica, el recuento de plaquetas, y el TP deben medirse para evaluar la función hepática y la gravedad de la enfermedad; la albúmina sérica baja, un recuento bajo de plaquetas o una prolongación del TP pueden sugerir Cirrosis e incluso Si se identifica la causa de la hepatitis, pueden realizarse pruebas no invasivas (p. ej., elastografía ecográfica, marcadores séricos) para evaluar el grado de Fibrosis hepática hepática. A diferencia de la hepatitis aguda, la biopsia puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico o la etiología de la hepatitis crónica. En los casos leves, podría sólo hallarse escasa necrosis hepatocelular e infiltrado de células inflamatorias, en general en las regiones portales, con estructura acinar normal y escasa o nula fibrosis. Estos pacientes rara vez experimentan hepatopatía significativa desde el punto de vista clínico o cirrosis. En los casos más graves, la biopsia muestra en forma típica necrosis periportal con infiltrados de células mononucleares [necrosis en parches o (piecemeal necrosis)] asociada con fibrosis periportal variable y proliferación de los conductos biliares. La estructura de los acinos podría estar distorsionada debido a la presencia de zonas de colapso y fibrosis y en ocasiones se identifica cirrosis franca que coexiste con signos de hepatitis persistente. La biopsia también se utiliza para establecer el grado y el estadio de la enfermedad, aunque ahora se utilizan pruebas no invasivas (marcadores séricos o elastrografía) en lugar de la biopsia hepática para estadificar la fibrosis. Uno de los marcadores más simples para estadificar la fibrosis es el índice FIB4, que utiliza aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), plaquetas y la edad para evaluar el riesgo de fibrosis avanzada. Otras modalidades incluyen elastografía transitoria o elastografía por RM Si se desarrollan signos o síntomas de Crioglobulinemia durante una hepatitis crónica, en particular por HCV, deben medirse las concentraciones de crioglobulinas y de factor reumatoide, dado que las concentraciones elevadas de este último factor y bajas de complemento sugieren el diagnóstico de crioglobulinemia. Los pacientes con infección crónica por HBV o cirrosis secundaria a cualquier trastorno hepático deben evaluarse cada 6 meses en busca de Carcinoma Hepatocelular con ecografía y a veces con medición de la concentración sérica de alfa‑fetoproteína, aunque la rentabilidad de esta práctica, en particular la medición de alfa-fetoproteína, es controvertida. (See also the Cochrane review abstract 1.Kwo PY, Cohen SM, Lim JK: ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries.Am J Gastroenterol112 (1):18-35, 2017. doi: 10.1038/ajg.2016.517. 