erkrankungen des rheumatischen formenkreises und des bewegungsapparats
Gicht
Diagnose der Gicht
Klinische Kriterien Analyse der Synovialflüssigkeit Die Diagnose von Gicht sollte bei Vorliegen einer Schmerzen in und um ein einzelnes Gelenk oder Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis (Kalziumpyrophosphatablagerung tritt jedoch in der Regel in größeren Gelenken auf, ist nicht mit Tophi verbunden und ist oft milder, aber langwieriger). Rheumatisches Fieber und Rheumatoide Arthritis (RA) (RA ist jedoch in der Regel symmetrisch und persitent, d. h. während eines Schubs sind mehr Gelenke betroffen, die Schübe dauern länger an, und die Schübe in allen Gelenken klingen gemeinsam ab; bei Gicht hingegen flammt die Entzündung normalerweise in einigen Gelenken auf, während sie in anderen abklingt) Akute Frakturen bei Patienten, die keine Angaben zur Verletzungsgeschichte machen können (insbesondere Belastungsfrakturen des Mittelfußes) Akute infektiöse Arthritis oder Palindromer Rheumatismus Akute kalzifizierende Periarthritis aufgrund von Erkrankung mit basischer Kalziumphosphat-Kristallablagerung und Kalziumoxalat-Kristallarthropathie None Einpalindromer Rheumatismusist durch akute, rezidivierende Schübe von Entzündung in oder in der Nähe eines oder gelegentlich mehrerer Gelenke oder Sehnenscheiden mit Spontanheilung gekennzeichnet; Schmerzen und Rötung können so heftig wie bei Gicht sein. Die Schübe oft klingen innerhalb von 1–3 Tagen vollkommen ab. Diese Schübe können Prodromalbefunde einer beginnenden rheumatoiden Arthritis sein. Die Bestimmung des Rheumafaktors (RF) kann bei der Differenzierung helfen. Bei ca. 50% der Patienten ist der RF positiv (aber auch bei ca. 10% der Gichtpatienten, entsprechend der Häufigkeit in der Normalbevölkerung). Bei Verdacht auf einen akuten Gichtanfall sollte bei der Erstvorstellung eine Gelenkpunktion mit Synoviaanalyse durchgeführt werden. Ein typisches Rezidiv bei einem Patienten mit zuvor dokumentierter Gicht verlangt keine Arthrozentese, aber diese sollte durchgeführt werden, wenn die Diagnose fraglich ist oder wenn die Risikofaktoren des Patienten oder klinische Charakteristika eine infektiöse Arthritis nahelegen. In einigen Fällen kann eine Gichtdiagnose auf der Grundlage der Krankengeschichte und der klinischen Merkmale des Patienten oder auf der Grundlage von Bildgebungsergebnissen gestellt werden, wenn keine Gelenkflüssigkeit gewonnen werden kann; es sollte jedoch alles getan werden, um das Vorhandensein von MSU-Kristallen in der Synovialflüssigkeit eines betroffenen Gelenks zu dokumentieren. Die Synoviaanalyse kann die Diagnose bestätigen, indem nadelförmige, stark negativ doppelbrechende Uratkristalle frei in der Flüssigkeit oder eingeschlossen durch Phagozyten nachgewiesen werden. Die Synovialflüssisgkeit während eines Anfalls zeigt entzündliche Charakteristika, (siehe Tabelle), für gewöhnlich 2000–100.000 Leukozyten/mcl, mit>80% polymorphkernigen Leukozyten. Diese Befunde überlappen mit denen einer infektiösen Arthritis, die mit einer Gram-Färbung (die unempfindlich ist) und Kulturen ausgeschlossen werden muss. Ein erhöhter Serumuratspiegel unterstützt die Diagnose Gicht, ist aber weder spezifisch noch sensitiv; mindestens 30% der Patienten haben während eines akuten Schubs einen normalen Serumuratspiegel, was zum Teil auf die urikosurischen Eigenschaften des proinflammatorischen Zytokins Interleukin-6 (IL-6) zurückzuführen ist oder weil ein plötzlicher Abfall des Serumurats den Schub ausgelöst hat. Allerdings zeigt der Baseline-Serum-Uratspiegel zwischen den Schüben die Größe des extrazellulären Urat-Pools an. Der Spiegel sollte bei zwei oder drei Gelegenheiten bei einem Patienten mit neu nachgewiesener Gicht gemessen werden, um einen Ausgangswert zu erhalten. Die Quantifizierung der Harnsäureausscheidung zur Unterscheidung zwischen Über- und Unterproduktion wird nicht mehr empfohlen; sie sagt nicht voraus, wie ein Patient auf Allopurinol oder Febuxostat (welche beide die die Harnsäureproduktion verringern) anspricht. Der Serumuratspiegel kann nach Beginn der Therapie niedrig sein, aber es können weiterhin Schübe auftreten, solange Gewebeablagerungen vorhanden sind. Die Auflösung der Uratablagerungen kann viele Monate nach Beginn der Therapie dauern. Röntgenaufnahmen des betroffenen Gelenks können angefertigt werden, um nach knöchernen Erosionen oder Tophi zu suchen. Sie sind jedoch unnötig, wenn die Diagnose einer akuten Gicht durch die Analyse der Synovialflüssigkeit gestellt wurde, und zeigen nur selten Erosionen zum Zeitpunkt der ersten Schübe. Bei der Calcium-Pyrophosphat-Arthritis können manchmal röntgendichte Ablagerungen im Faserknorpel, im hyalinen Gelenkknorpel (insbesondere im Knie) oder in beiden vorhanden sein, aber auch ohne akute Schübe kann eine Calcinose auftreten. Die Ultraschalluntersuchung ist für die Gichtdiagnose empfindlicher (obwohl vom Bediener abhängig) als einfache Röntgenaufnahmen. Uratablagerungen über dem Gelenkknorpel (Doppelkonturzeichen) und klinisch inapparentes Tophi sind charakteristische Veränderungen. Diese Ergebnisse können bereits vor dem ersten Gichtschüb vorliegen. Dual-Energy-CT-Scans (DECTs) können ebenfalls Harnsäureablagerungen aufzeigen und können nützlich sein, wenn die Diagnose auf der Grundlage der klinischen Standardbeurteilung und -tests unklar ist, insbesondere wenn die Aspiration und Analyse der Synovialflüssigkeit nicht durchgeführt werden kann. Eine chronische Gichtarthritis sollte bei Patienten mit anhaltenden ungeklärten Gelenkerkrankungen oder subkutanen oder knöchernen Tophi in Betracht gezogen werden. Röntgenbilder des Metatarsophalangealgelenks I oder anderer betroffener Gelenke können nützlich sein. Diese Röntgenbilder können ausgestanzte Defekte des subchondralen Knochens mit überhängenden knöchernen Grenzen, meist am Metatarsophalangealgelenk I, zeigen. Die Defekte müssen einen Durchmesser von≥5 mm aufweisen, damit sie im Röntgenbild nachweisbar sind. Der Gelenkspalt bleibt in der Regel bis sehr spät im Verlauf der Erkrankung erhalten. Synovialflüssigkeitsbefunde aus chronischen Ergüssen der betroffenen Gelenke sind in der Regel diagnostisch. Die diagnostische Ultraschalluntersuchung wird zunehmend eingesetzt, um ein typisches Doppelkonturzeichen zu erkennen, das auf eine Uratkristallabscheidung hinweist, aber die Empfindlichkeit ist vom Betreiber abhängig, und die Unterscheidung von Kalziumpyrophosphatkristallablagerungen kann schwieriger sein. 