knochen , gelenk und muskelerkrankungen
Rheumatoide Arthritis (RA)
Medikamente zur Behandlung einer rheumatoiden Arthritis
Medikamente sollen vor allem die Entzündung lindern und so einem Verschleiß, einem Fortschreiten der Erkrankung und einem Verlust der Gelenkfunktion vorbeugen. Zur medikamentösen Behandlung der rheumatoiden Arthritis werden folgende Hauptgruppen von Wirkstoffen verwendet: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) None Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD) None Kortikosteroide None Biologika None Viele dieser Wirkstoffe werden in Kombination verordnet. So können beispielsweise zwei DMARD zusammen oder ein Kortikosteroid zusammen mit einem DMARD verschrieben werden. Es ist jedoch noch nicht klar, welches die besten Kombinationen von Medikamenten sind. Biologika werden normalerweise nicht mit anderen Biologika kombiniert, da sich hierdurch die Infektionsanfälligkeit erhöht. Alle Medikamente haben möglicherweise ernste Nebenwirkungen, auf die bei der Behandlung geachtet werden muss. Nichtsteroidale Antirheumatika können zur Behandlung der Symptome der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden. Sie ändern den Verlauf der Schädigung nicht und sollten deshalb nicht zur Erstbehandlung eingesetzt werden. (Siehe auch die Tabelle NSAR können Schwellungen sowie Schmerzen und Steifheit in den betroffenen Gelenken lindern. Sie können oral eingenommen oder direkt auf die Haut über schmerzhaften Gelenken aufgetragen werden. Anders als bei der Arthrose kommt es bei einer rheumatoiden Arthritis zu heftigen Entzündungen. Deshalb sind Entzündungshemmer, einschließlich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), anderen Medikamenten wie Paracetamol, die zwar die Schmerzen nicht aber die Entzündung lindern, vorzuziehen. Patienten, die an Peptisches Geschwür – einschließlich Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren – leiden, sollten in der Regel keine NSAR einnehmen, da sie den Magen reizen und zu blutenden Magengeschwüren führen können. Protonenpumpenhemmer (wie Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol und Rabeprazol) können das Risiko von Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren mindern (siehe die Tabelle Andere mögliche Nebenwirkungen von NSAR sind Kopfschmerzen, Verwirrung, erhöhter Blutdruck, Verschlechterung der Nierenfunktion, Schwellungen und eine geringere Blutplättchenfunktion, was zu Blutergüssen und Blutungen führt. Patienten, bei denen es nach der Einnahme von Aspirin zu Nesselsucht, Entzündung und Schwellung der Nase kommt, treten diese Symptome auch bei Einnahme von NSAR auf. NSAR können das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko erhöhen. Dieses Risiko scheint sich bei hochdosierter langfristiger Einnahme noch zu erhöhen. Aspirin wird zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis nicht mehr eingesetzt, da eine wirksame Dosis häufig toxisch ist. DieCOX-2- bzw. Cyclooxygenase-2-Hemmer(Coxibe, z. B. Celecoxib) sind NSAR, die sich ähnlich verhalten wie andere NSAR, aber etwas magenschonender sind. Sie beeinträchtigen auch nicht die Blutplättchenfunktion und verursachen daher auch keine Blutergüsse und Blutungen wie andere NSAR. Bei Einnahme zusammen mitAspirinwird der Magen jedoch ebenso wahrscheinlich angegriffen wie bei einem anderen NSAR. Bei langfristiger Einnahme von Coxibe und allen NSAR und Patienten mit einem erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko ist besondere Vorsicht geboten. DMARD wie Methotrexat, Hydroxychloroquin, Leflunomid und Sulfasalazin verlangsamen den Verlauf der rheumatoiden Arthritis und werden deshalb in den meisten Fällen verordnet. Diese Medikamente werden zumeist sofort nach Diagnose einer rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Häufig müssen sie über Wochen eingenommen werden, bis sie wirken. Auch wenn sich die Schmerzen durch NSAR lindern lassen, wird wahrscheinlich ein krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum (disease-modifying anti-rheumatic drug, DMARD) verordnet, da die Erkrankung sonst trotz schwacher Symptome fortschreiten kann. (Siehe auch die Tabelle.) Bei etwa zwei Drittel der Betroffenen kommt es zu einer vollständigen Genesung und die Heilungschancen werden immer besser. Der Verlauf der Arthritis kann sich verlangsamen, die Schmerzen bleiben jedoch. Die Patienten sollten sich über die Risiken von DMARD vollständig im Klaren sein und auf Anzeichen einer Toxizität überwacht werden. In Kombination können DMARD wirkungsvoller sein als einzeln. Hydroxychloroquin, Sulfasalazin und Methotrexat sind beispielsweise zusammen effektiver alsMethotrexatallein oder eine Kombination der beiden anderen Medikamente. Die Kombination eines Biologikums mit einem DMARD ist häufig effektiver als ein Einzelmedikament oder bestimmte DMARD-Kombinationen. Zum Beispiel kannMethotrexatmit einem TNF-Hemmer kombiniert werden. Methotrexatwird einmal wöchentlich oral eingenommen. Es wirkt in geringen Dosen entzündungshemmend und wird zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Dieses äußerst effektive Medikament wirkt nach ca. 3 bis 4 Wochen, was für ein DMARD relativ schnell ist. Es kann zur Narbenbildung in der Leber kommen, die jedoch während der regelmäßigen Überwachung mit Bluttests häufig erkannt und behandelt werden kann, bevor es zu schweren Schädigungen kommt. Die Behandelten dürfen keinen Alkohol trinken, um die Gefahr eines Leberschadens gering zu halten. Eine Knochenmarksuppression (Unterdrückung der Produktion der roten und weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen) kann auftreten. Alle 2 bis 3 Monate sollte bei allen Patienten, die das Medikament einnehmen, ein Blutbild gemacht werden. Eine Lungenentzündung (Pneumonitis) ist selten. Es kann außerdem zu Entzündungen im Mund und Übelkeit kommen. Nach Absetzung von Methotrexat kann es zu einem schweren Rückfall von Arthritis kommen. Folattabletten (Folsäure) können einige Nebenwirkungen wie Mundgeschwüre lindern. Rheumatische Knoten können sich bei einer Behandlung mit Methotrexat vergrößern. Hydroxychloroquinwird täglich oral eingenommen. Zu den gewöhnlich nur leichten Nebenwirkungen gehören Hautausschläge, Muskelschmerzen und Augenprobleme. Doch einige Augenprobleme können chronisch werden, sodass die Augen vor der Einnahme vonHydroxychloroquinund während der Behandlung alle 12 Monate von einem Augenarzt untersucht werden sollten. Wenn das Medikament nach 9 Monaten keine Besserung gebracht hat, wird es abgesetzt. Ansonsten kannHydroxychloroquinso lange wie nötig verabreicht werden. Leflunomidwird täglich oral eingenommen. Die Wirkweise ist ähnlich wie beiMethotrexat, führt aber seltener zu reduzierter Blutkörperchenproduktion im Knochenmark, Leberstörungen oder Lungenentzündung (Pneumonitis). Es kann zusammen mitMethotrexatverabreicht werden. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hautausschläge, Störungen der Leberfunktion, Haarausfall, Durchfall und seltener Nervenschäden (Neuropathie). Sulfasalazinwird anfänglich in oraler Form verabreicht und kann die Symptome lindern und die Gelenkschädigung verlangsamen.Sulfasalazinkann ebenfalls bei leichter rheumatoider Arthritis eingesetzt und mit anderen Medikamenten kombiniert werden, um die Wirksamkeit zu steigern. Die Dosis wird nach und nach gesteigert; gewöhnlich tritt nach 3 Monaten eine Besserung ein. DaSulfasalazindie Anzahl der weißen Blutkörperchen schnell senken kann (Neutropenie), werden nach den ersten 2 Wochen und dann alle 12 Wochen während der Einnahme Bluttests durchgeführt. Wie die anderen DMARD kann Sulfasalazin zu Magenbeschwerden, Durchfall, Leberproblemen, Blutkrankheiten und Hautausschlägen führen. Bei Männern kannSulfasalazinzu einer Senkung der Spermienzahl führen, was aber wieder abklingen kann. Kortikosteroide sind hochwirksame Entzündungshemmer, die das Immunsystem unterdrücken. Kortikosteroide wie Prednison sind äußerst starke Entzündungshemmer und lindern die Symptome der rheumatoiden Arthritis im gesamten Körper. (Siehe auch die Tabelle.) Es ist umstritten, ob Kortison den Krankheitsverlauf der rheumatoiden Arthritis aufhält. Außerdem hat eine Langzeittherapie mit Kortikosteroiden praktisch immer Nebenwirkungen, die potenziell jedes Organ im Körper betreffen können (siehe Kortikosteroide: Einsatz und Nebenwirkungen ). Daher bleiben Kortikosteroide in folgenden Situationen gewöhnlich der Kurzzeitanwendung vorbehalten: anfänglich zur kurzfristigen Behandlung der schwersten Symptome (bis ein DMARD wirksam wird) bei schweren Rheumaschüben, bei denen mehrere Gelenke betroffen sind Kortikosteroide eignen sich auch, um rheumatoide Entzündungen außerhalb der Gelenke zu bekämpfen, z. B. des Brustfells (Pleura) oder des Herzbeutels (Perikard). Wegen der Nebenwirkungen wird fast immer die geringste wirksame Dosis eingesetzt. Wenn Kortikosteroide in ein Gelenk injiziert werden, treten andere Nebenwirkungen auf als bei einer oralen oder intravenösen Verabreichung. Für eine rasche, kurzfristige Linderung der Schmerzen und Schwellungen können Kortikosteroide direkt in die betroffenen Gelenke gespritzt werden. Kortikosteroide können bei längerem Einsatz Gewichtszunahme, Bluthochdruck, Diabetes, Hautverdünnung und Bildung von Blutergüssen, Glaukom und andere Augenerkrankungen wie grauen Star verursachen und das Risiko für bestimmte Infektionen erhöhen. Kortikosteroide sind die stärksten Entzündungshemmer. Sie werden bei heftigen Entzündungen wie rheumatoider Arthritis und anderen Entzündungen des Bindegewebes angewendet, bei multipler Sklerose und in Notfällen wie Gehirnschwellungen aufgrund von Krebs, Asthmaanfällen und schweren allergischen Reaktionen. Bei sehr schweren Entzündungen rettet der Einsatz von Kortikosteroiden den Patienten oft das Leben. Kortikosteroide können auf folgende Weise verabreicht werden: in eine Vene (intravenös – vor allem bei Notfällen) oral, also über den Mund, eingenommen werden zum direkten Auftragen auf entzündete Bereiche (topisch; z. B. als Augentropfen oder als Hautcremes) zum Inhalieren (wie bei inhalierbaren Versionen für die Lunge zur Behandlung von Erkrankungen wie Asthma und COPD) zur Injektion in einen Muskel (intramuskulär) zur Injektion in ein Gelenk Asthma z. B. lässt sich durch Inhalieren einer Kortikosteroidlösung behandeln. Bei Heuschnupfen ( Allergischer Schnupfen ) kann ein Nasenspray verwendet werden. Augentropfen helfen bei Augenentzündungen ( Kortikosteroide werden synthetisch hergestellt und imitieren die Wirkung vonKortisol(oder Kortison), einem Steroidhormon, das in der Rinde der Nebennieren (dem Kortex) produziert wird – daher auch die Bezeichnung „Kortikosteroide“. Viele synthetische Kortikosteroide wirken stärker alsKortisol. Bei den meisten hält die Wirkung auch länger an. Trotz der andersartigen Wirkungen sind Kortikosteroide chemisch mit den anabolen Steroiden (z. B. Testosteron) verwandt, die im Körper produziert und manchmal von Sportlern missbraucht werden. Zu den Kortikosteroiden gehören z. B. Prednison, Dexamethason, Triamcinolon, Betamethason, Beclomethason, Flunisolid und Fluticason. All diese Medikamente sind sehr stark (obwohl die Wirkung von der Dosis abhängt). Hydrokortison ist ein mildes Kortison und in frei verkäuflichen Hautcremes enthalten. Kortikosteroide schwächen die Infektionsabwehr des Körpers, indem sie Entzündungen lindern, vor allem bei oraler und intravenöser Verabreichung. Aufgrund dieser Nebenwirkung werden sie bei Infektionen mit äußerster Vorsicht eingesetzt. Bei einer oralen und intravenösen Verabreichung können sich Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Diabetes, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre und Osteoporose ergeben oder verstärken. Deshalb werden Kortikosteroide bei solchen Krankheiten nur verordnet, wenn die Vorteile deutlich überwiegen. Wenn Kortikosteroide länger als zwei Wochen oral oder intravenös verabreicht werden, sollten sie nicht abrupt abgesetzt werden. Denn sie hemmen dieKortisolproduktionin den Nebennieren, und diese braucht ihre Zeit, um sich zu erholen. Aus diesem Grund wird die Dosis gegen Ende der Behandlung langsam gesenkt. Es ist wichtig, dass der Patient, der Kortikosteroide einnimmt, den Anweisungen des Arztes genau folgt. Bei einer Langzeittherapie mit Kortikosteroiden, insbesondere, wenn sie oral oder intravenös verabreicht werden, treten zwangsläufig viele Nebenwirkungen auf, die fast alle Organe des Körpers betreffen. Häufige Nebenwirkungen sind das Ausdünnen der Haut, wobei sich Dehnungsstreifen und Blutergüsse bilden, Anstieg von Blutdruck und Blutzuckerspiegel, Katarakte, aufgedunsenes Gesicht (Mondgesicht) und Bauch, dünne Arme und Beine durch Muskelabbau, schlechte Wundheilung, Wachstumshemmung bei Kindern, Kalziumverlust in den Knochen (kann zu Osteoporose führen), Hungergefühle, Gewichtszunahme und Stimmungsschwankungen. Kortikosteroide zum Inhalieren und direkten Auftragen auf die Haut haben weit weniger Nebenwirkungen als kortikosteroidhaltige Spritzen und Tabletten. Ein Biologikum wird aus einem lebenden Organismus hergestellt, häufig unter Einsatz von Zellen in einem Labor. Viele Biologika, die zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, sind Antikörper. Zu den Biologika, die zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, gehören Abatacept, Rituximab, Tumornekrosefaktor-Hemmer (TNF-Hemmer wie Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Golimumab und Infliximab), ein Interleukin-1-Rezeptor-Blocker (Anakinra) und Interleukin-6-Rezeptor-Blocker (Tocilizumab und Sarilumab). (Siehe auch die Tabelle.) Biologika können die Entzündung unterdrücken, sodass die Kortikosteroide in niedrigeren Dosen eingenommen oder ganz wegelassen werden können. Da sie aber in das Immunsystem eingreifen, können Biologika das Risiko einer Infektion und bestimmter Krebsarten erhöhen. Da die Behandlung mit Biologika das Infektionsrisiko erhöht, sollten vor Beginn der Behandlung mit Biologika die Schutzimpfungen auf den neuesten Stand gebracht werden (siehe die Tabelle). Die TNF-HemmerEtanercept, Infliximab, Golimumab, Certolizumab pegolundAdalimumabkönnen bei Patienten äußerst wirksam sein, die auf Methotrexat allein nicht ausreichend ansprechen. Etanercept wird einmal wöchentlich unter die Haut gespritzt. Infliximab wird in die Vene verabreicht.Infliximabwird nach der ersten Dosis in zwei weiteren Dosen 2 und 6 Wochen später verabreicht. Anschließend wirdInfliximaballe 8 Wochen verabreicht. Golimumab wird einmal alle 4 Wochen unter die Haut gespritzt. Certolizumab pegol wird unter die Haut gespritzt. Im Anschluss an die erste Dosis werden die nächsten Dosen in den Wochen 2 und 4 verabreicht. Dann wird das Medikament, je nach Dosis, in Abständen von 2 oder 4 Wochen verabreicht. Adalimumab wird einmal alle 1 bis 2 Wochen unter die Haut gespritzt. TNF ist ein wichtiger Teil des körpereigenen Immunsystems. Aus diesem Grund können TNF-Hemmer die Infektionsabwehr des Körpers schwächen, vor allem bei einer reaktivierten Tuberkuloseinfektion. Diese Medikamente sind für Patienten mit einer aktiven Entzündung nicht empfehlenswert, und sie sollten vor großen Operationen abgesetzt werden. Etanercept, Infliximab und Adalimumab können zusammen mit Methotrexat verabreicht werden, was auch oft der Fall ist. Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz sollten Infliximab nicht in hohen Dosen einnehmen. Nebenwirkungen von TNF-Hemmern sind das potenzielle Risiko einer Reaktivierung von Infektionen (insbesondere Tuberkulose (TB) und Anakinraist ein Interleukin-1-Rezeptor-Blocker (IL-1), d. h., es unterbricht die chemischen Hauptwege einer Entzündung.Anakinrawird einmal täglich unter die Haut gespritzt. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Schmerzen und Juckreiz an der Injektionsstelle. IL-1 ist Teil des Immunsystems, so dass eine Unterdrückung die Infektionsabwehr des Körpers schwächen kann.Anakinrakann auch die Produktion der weißen Blutkörperchen unterdrücken. Es sollte nicht zusammen mit TNF-Hemmern eingenommen werden. Da es täglich verabreicht werden muss, wird es seltener verschrieben. während der Einnahme zu Hautausschlägen, Übelkeit, Rückenschmerzen, Juckreiz oder einem zu hohen oder zu niedrigen Blutdruck führen. Es kann schwere Leberschäden verursachen, indem es Hepatitis B, akut bei Menschen reaktiviert, die zuvor mit diesem Virus infiziert wurden. Der Impfstoff gegen COVID-19 kann bei Patienten, die Abataceptist ein anderes Biologikum, das die Kommunikation zwischen den Zellen, die die Entzündung bekämpfen, beeinflusst. Zu den Nebenwirkungen zählen Lungenprobleme, Kopfschmerzen, erhöhte Infektionsanfälligkeit und Infektionen der oberen Atemwege. Die erste intravenöse Injektion dauert insgesamt mindestens 30 Minuten. Nach der ersten Dosis wird das Mittel nach 2 Wochen, nach 4 Wochen und anschließend alle 4 Wochen in die Vene oder unter die Haut gespritzt. Sarilumabist ein IL-6-Rezeptor-Blocker, d. h., es unterbricht einen der chemischen Hauptwege einer Entzündung. Dieses Medikament wird Patienten verabreicht, bei denen eine Behandlung mit DMARD nicht geholfen hat oder nicht vertragen wurde.Sarilumabführt zu einer Unterdrückung der Produktion von Blutzellen im Knochenmark (Neutropenie), einer unterdrückten Produktion von Blutplättchen im Knochenmark (manchmal mit einer erhöhten Blutungsanfälligkeit) und erhöhten Leberenzymwerten. Es wird einmal alle 2 Wochen unter die Haut (subkutan) gespritzt. ist auch ein IL-6-Rezeptor-Blocker. Es wird häufig in Kombination mit Methotrexat verabreicht. Nebenwirkungen umfassen Infektionen (wie z. B. Tuberkulose (TB) ), eine Unterdrückung der Produktion von Blutkörperchen im Knochenmark (Neutropenie), .) Da die Behandlung mit JAK-Hemmern das Risiko von Infektionen, einschließlich einer Herpes-Zoster-Infektion, erhöht, sollten die Patienten vor Beginn der Behandlung mit einem JAK-Hemmer Impfstoff gegen Gürtelrose . wird Patienten verabreicht, bei denen eine Behandlung mit TNF-Antagonisten nicht geholfen hat oder nicht vertragen wurde. Baricitinib erhöht das Risiko für nichtmelanozytären Hautkrebs, für Dyslipidämie (Hypercholesterinämie) und für verabreicht werden. Zu den Nebenwirkungen zählen nichtmelanozytärer Hautkrebs und Dyslipidämie . Upadacitinibwird Erwachsenen mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis verabreicht, wenn Methotrexat nicht wirksam genug war. 