endokrine und metabolische krankheiten
Hyperkalzämie
Diagnose von Hyperkalzämie
Totale Serum(und manchmal ionisiert)-Kalzium-Konzentration Röntgenthorax; Bestimmung von Elektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Phosphat, PTH, alkalischer Phosphatase sowie Serumprotein-Immunoelektrophorese, um die Ursache zu ermitteln Gelegentlich renale Ausscheidung von Kalzium mit oder ohne Phosphat Eine Hyperkalzämie wird durch eine Konzentration des Serumkalziums von>10,4 mg/dl (>2,60 mmol/l) oder des ionisierten Serumkalziums von>5,2 mg/dl (>1,30 mmol/l) diagnostiziert. Die Hyperkalzämie wird häufig durch eine Routinelaboruntersuchung entdeckt. Das Serumkalzium kann durch hohe Serumproteinwerte künstlich erhöht werden (siehe Tabelle Labor- und klinische Befunde bei Erkrankungen, die eine Hyperkalzämie verursachen ). Eine echte ionisierte Hyperkalzämie kann auch durch niedrige Serumproteine maskiert sein. Wenn Protein und Albumin pathologisch sind und wenn ionisierte Hyperkalzämie aufgrund der klinischen Befunde (z. B. wegen der Symptome einer Hyperkalzämie) vermutet wird, sollte ionisiertes Serumkalzium bestimmt werden. Initiale Untersuchungen sollten umfassen Überprüfung der Anamnese, vor allem der letzten Serumkalziumkonzentration Körperliche Untersuchung Röntgenthorax Laboruntersuchungen, einschließlich Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, ionisiertes Kalzium, Phosphat, PTH, alkalische Phosphatase und Serumprotein-Immunoelektrophorese wird Bei ≥ 95% der Patienten lässt sich die Ursache der Hyperkalzämie durch die Klinik und die Testergebnisse identifizieren. Bei Patienten, bei denen nach diesen Untersuchungen keine Ursache für eine Hyperkalzämie gefunden werden konnte, sollten die Werte für intaktesNebenschilddrüsenhormonund Kalzium im 24-h-Urin bestimmt werden. Falls keine Ursache offensichtlich ist, weist Serumkalzium < 11 mg/dl (< 2,75 mmol/l) auf einen Hyperparathyreoidismus oder andere nichtmaligne Ursachen hin, während Serumkalzium > 13 mg/dl (> 3,25 mmol/l) ein Malignom wahrscheinlich macht. Asymptomatische Hyperkalzämie, die seit Jahren besteht oder in mehreren Familienmitgliedern auftritt, erhöht die Möglichkeit einer familiären hypocalciurischen Hyperkalzämie. Ein primärer Hyperparathyreoidismus zeigt sich meist erst später im Leben, kann aber bereits über viele Jahre bestehen, bevor er symptomatisch wird. Die Bestimmung des intakten PTH-Spiegels hilft, eine PTH-vermittelte Hyperkalzämie (z. B. verursacht durch Hyperparathyreoidismus oder familiäre hypocalciurische Hyperkalzämie), bei der die PTH-Spiegel hoch oder hochnormal sind, von den meisten anderen (PTH-unabhängigen) Ursachen zu unterscheiden. Bei PTH-unabhängigen Ursachen liegen die Werte meist<20 pg/ml. (< 2,1 pmol/l) ist bei der Ursachenabklärung deshalb von Nutzen, da sich hier die meisten granulomatösen Krankheiten wie z. B. Tuberkulose , Im Röntgenbild von Thorax und Knochen(z. B. Schädel, Extremitäten) können sich auch die knöchernen Veränderungen eines sekundären Hyperparathyreoidismus, am häufigsten bei Patienten, die eine Langzeitdialyse erhalten. Bei der Osteitis fibrosa cystica im Rahmen eines primären Hyperparathyreoidismus verursacht eine durch Parathormonüberstimulation bedingte erhöhte osteoklastische Aktivität eine Abnahme der Knochenmasse mit fibröser Degeneration und zystischer und fibröser Knotenbildung. Da nur bei bereits weit fortgeschrittener Krankheit charakteristische Knochenläsionen auftreten, wird nur bei symptomatischen Patienten eine Röntgenuntersuchung der Knochen empfohlen. Röntgenaufnahmen zeigen typischerweise Knochenzysten in den proximalen Diaphysen der Röhrenknochen, heterogene Veränderungen des Schädels und subperiostale Knochenresorptionszonen an den Phalangen und distalen Schlüsselbeinen. Beim Hyperparathyreoidismus beträgt das Serumkalzium nur selten>12 mg/dl (>3 mmol/l), jedoch ist das ionisierte Serumkalzium so gut wie immer erhöht. Eine niedrige Serumphosphatkonzentration deutet auf einen Hyperparathyreoidismus hin, insbesondere in Verbindung mit einer erhöhten renalen Ausscheidung von Phosphat. Wenn ein Hyperparathyreoidismus zu einem erhöhten Knochenumsatz führt, ist auch meistens die alkalische Phosphatase im Serum erhöht. Erhöhtes intaktes PTH, besonders bei unerwarteter Erhöhung (d. h. eine hohe Konzentration bei fehlender Hypokalzämie), oder eine unangemessen normal hohe Konzentration (d. h. trotz Hyperkalzämie) ist diagnostisch zielführend. Die Kalziumausscheidung über den Urin ist in der Regel normal oder hoch bei Hyperparathyreoidismus. Eine Chronische Nierenkrankheiten macht einen sekundären Hyperparathyreoidismus wahrscheinlich, dennoch kann aber auch ein primärer Hyperparathyreoidismus auftreten. Bei Patienten mit einer chronischen Nierenkrankheit weisen ein hohes Serumkalzium und normale Werte für Serumphosphat auf einen primären Hyperparathyreoidismus hin, während ein erhöhtes Serumphosphat einen sekundären Hyperparathyreoidismus vermuten lässt. Übersicht über Multiple endokrine Neoplasien (MEN) (MEN) sollten bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus in Betracht gezogen werden. Primärer Hyperparathyreoidismus ist häufiger bei Frauen, tritt am häufigsten bei Menschen im Alter von 30 bis 50 Jahren auf und zeigt sich typischerweise mit einer einzigen abnormen Drüse, während MEN bei beiden Geschlechtern gleichermaßen vorkommt, typischerweise bei jüngeren Erwachsenen auftritt und sich häufig mit mehreren abnormen Drüsen sowie wiederkehrenden Nebenschilddrüsenadenomen manifestiert. Die Notwendigkeit der Lokalisation von parathyreoidalem Gewebe vor der Operation an den Nebenschilddrüsen wird unterschiedlich beurteilt. Hochauflösende CT mit oder ohne CT-gesteuerte Biopsie und Immunoassay der Schilddrüsenvenendrainage, MRT, hochauflösende Ultraschalluntersuchung, digitale Subtraktionsangiographie und Thallium-201-Technetium-99-Scanning wurden alle verwendet und sind hochpräzise, aber sie haben die meist hohe Heilungsrate der Parathyreoidektomie durch erfahrene Chirurgen nicht verbessert. Technetium-99-Sestamibi, ein Radionuklid für die Darstellung parathyreoidalen Gewebes, ist sensitiver und spezifischer als ältereSubstanzen, kann bei der Identifizierung solitärer Adenome hilfreich sein und ermöglicht heute minimalinvasive Operationstechniken. Besteht nach der Operation weiterhin ein Hyperparathyreoidismus oder tritt er wieder auf, wird der Einsatz bildgebender Verfahren erneut notwendig und zeigt auch häufig eine pathologische Aktivität parathyreoidalen Drüsengewebes an ungewöhnlichen Stellen des Halses und des Mediastinums. Technetium-99-Sestamibi ist vermutlich das sensitivste bildgebende Verfahren. Gelegentlich kann auch die Verwendung mehrerer bildgebender Verfahren (MRT, CT oder hochauflösender Ultraschall zusätzlich zur Untersuchung mit Technetium-99-Sestamibi) vor dem erneuten Versuch einer Parathyreoidektomie indiziert sein. Eine Serumkalziummessung>13 mg/dl (>3 mmol/l) weist auf andere Ursachen für eine Hyperkalzämie als einen Hyperparathyreoidismus hin. Die Kalziumausscheidung über den Urin ist in der Regel normal oder hoch bei Malignomen. Bei der humoralen Hyperkalzämie bei Malignomen ist das PTH sehr oft erniedrigt oder nicht messbar. Phosphat ist meistens vermindert, und eine metabolische Alkalose, eine Hypochlorämie und eine Hypoalbuminämie können gefunden werden. Ein supprimiertes PTH unterscheidet eine humorale Hyperkalzämie bei Malignomen von einem primären Hyperparathyreoidismus. Die humorale Hyperkalzämie bei Malignomen kann auch durch den Nachweis von PTH-ähnlichen Peptiden im Serum diagnostiziert werden. Ein Multiples Myelom wird durch gleichzeitige Anämie, Azotämie und Hyperkalzämie oder durch monoklonale Gammopathie angenommen. Durch Knochenmarkuntersuchung wird ein Myelom bestätigt. Eine familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie (FHH) ist sehr selten, aber sollte bei Patienten mit Hyperkalzämie und erhöhten oder normal-hohen intakten PTH-Spiegeln in Betracht gezogen werden. FHH unterscheidet sich vom primären Hyperparathyreoidismus durch das Frühes Manifestationsalter Fehlen von Symptomen Häufiges Auftreten von Hypermagnesiämie Vorhandensein von Hyperkalzämie ohne Hyperkalzurie bei Patienten und Angehörigen Geringe fraktionierte Ausscheidung von Kalzium, d. h. das Verhältnis von Kalzium- zu Kreatininin-Clearance (< 1% in FHH; 1 bis 4% bei primärem Hyperparathyreoidismus). Erhöhter oder normaler intakter PTH Eine veränderte Rückkopplungsregulierung der Nebenschilddrüsen könnte für den erhöhten oder normalen intakten PTH-Spiegel verantwortlich sein. Ein Test auf die Mutationen derCASR-,GNA11- oderAP2S1-Gene kann die genetische Ursache der autosomal dominanten Formen der Krankheit, die eine bestimmte Familie betreffen, identifizieren. Zusätzlich zur Anamnese einer erhöhten Einnahme von Kalzium-Antazida ist für das Milch-Alkali-Syndrom eine Kombination aus Hyperkalzämie, metabolischer Alkalose und gelegentlich auch das Auftreten einer Azotämie mit Hypokalzurie charakteristisch. Die Diagnose gilt als bestätigt, wenn nach der Beendigung der Kalzium- und Alkaliaufnahme die Serumkalziumkonzentration rasch wieder auf Normalwert zurückgeht. Falls eine Nephrokalzinose vorliegt, kann die Niereninsuffizienz fortbestehen. Die Werte für zirkulierendes PTH sind normalerweise supprimiert. Eine Vitamin-D-Intoxikation ist durch erhöhte 25(OH)D-Konzentration charakterisiert. Bei einer Hyperkalzämie aufgrund einer Sarkoidose, anderer granulomatöser Krankheiten oder bei einigen Lymphomen können die Serumkonzentrationen von 1,25(OH)2D erhöht sein. Bei anderen endokrinen Ursachen einer Hyperkalzämie, wie z. B. einer Thyreotoxikose und einem Morbus Addison , sind die typischen Laborveränderungen der Grunderkrankung bei der Diagnosestellung entscheidend. Besteht Verdacht auf 