blessures empoisonnement
Plaies
Traitement des lacérations
Traiter les lacérations comprend Le nettoyage et l'anesthésie locale (la séquence peut varier) L'exploration Le débridement La fermeture Le tissu doit être manipulé avec autant de douceur que possible. La plaie et la peau l'entourant sont nettoyées. Le tissu épidermique de la plaie est relativement fragile et ne doit pas être exposé à des substances corrosives (p. ex., povidone iodée pure, chlorhexidine, peroxyde d'hydrogène [eau oxygénée]) ni à des frottements trop vigoureux. Couper les cheveux ou les poils autour de la plaie n'est pas nécessaire pour l'hygiène mais peut rendre une région fortement pileuse (p. ex., cuir chevelu) plus facile à traiter. Si nécessaire, les cheveux/poils sont enlevés avec des pinces à épiler ou des ciseaux électriques, ne pas les raser; les rasoirs créent des microtraumatismes, permettant la pénétration des agents pathogènes cutanés et augmentant le risque d'infection. Les cheveux/poils sont coupés avant l'irrigation de la plaie, de sorte que tous les cheveux/poils coupés entrant dans la plaie soient enlevés. Les sourcils ne sont pas rasés, car la ligne peau-poils est nécessaire pour un bon alignement des bords de la plaie. L'enseignement traditionnel est que le sourcil peut ne jamais repousser ou repousser anormalement. Cependant, les preuves à l'appui ou en réfutation font défaut. Bien que le nettoyage de la plaie ne soit pas particulièrement douloureux, une anesthésie locale est habituellement administrée en premier lieu, sauf en cas de plaies très contaminées; ces blessures sont au mieux nettoyées avec de l'eau courante du robinet et du savon doux avant une anesthésie locale. L'eau du robinet est propre, dépourvue de germes pathogènes caractéristiques des plaies et l'utiliser de cette manière ne semble pas augmenter le risque d'infection. Les plaies sont ensuite nettoyées par un jet de liquide à haute pression et parfois frottées soigneusement au moyen d'une éponge douce; les brosses et matériaux durs sont évités. Une irrigation appropriée par jet peut être créée en utilisant une seringue de 20 ou 35 ou 50 mL avec une aiguille de calibre 20 ou un cathéter IV fixé dessus; les dispositifs disponibles dans le commerce incorporant un pare-éclaboussures limitent les éclaboussures de l'aide. Le sérum physiologique à 0,9% stérile est une solution d'irrigation efficace; les surfactants irrigants spécialisés sont coûteux et apportent peu de bénéfices supplémentaires. Si la contamination bactérienne est plus particulièrement évoquée (p. ex., morsures, plaies anciennes, débris organiques), une solution de povidone iodée diluée au 1:10 dans du sérum physiologique à 0,9% est utile et n'est pas dangereuse pour les tissus à cette concentration. Le volume nécessaire varie. L'irrigation est poursuivie jusqu'à ce que la saleté visible soit enlevée et lorsqu'au moins 100 à 300 mL ont été appliqués (plus pour les grandes plaies). Enduire la peau d'un mélange de chlorhexidine et d'alcool avant la suture peut réduire la flore cutanée, mais la substance ne doit pas être introduite dans la plaie. Généralement, l'injection d'anesthésiques locaux est utilisée. Les anesthésiques topiques sont bénéfiques dans certains cas, en particulier pour les plaies du visage et du cuir chevelu et lorsque les adhésifs topiques cutanés sont utilisés pour fermer les plaies. Les agents injectables sont généralement la lidocaïne à 0,5%, 1% et 2% et la bupivacaïne à 0,25% et 0,5%, les deux provenant du groupe des amides des anesthésiques locaux; le groupe ester comprend la procaïne, la tétracaïne, et la benzocaïne. La lidocaïne est le plus souvent utilisée. La bupivacaïne a un délai d'action légèrement plus lent (plusieurs minutes par rapport à un délai presque instantané pour la lidocaïne) mais a une plus longue durée d'action (2 à 4 heures par rapport à 30 à 60 min). La durée d'action des deux anesthésiques locaux peut être prolongée en ajoutant de l'adrénaline 1:100 000 ou un vasoconstricteur. La vasoconstriction pouvant compromettre la vascularisation des plaies (et donc ses défenses), l'adrénaline est surtout utilisée pour les plaies dans les zones très vascularisées (p. ex., visage, cuir chevelu). Bien que l'enseignement traditionnel ait été d'éviter d'utiliser l'adrénaline dans les parties distales (p. ex., le nez, les oreilles, doigts, pénis) afin d'éviter l'ischémie tissulaire, les complications de son utilisation dans les parties distales sont rares et cette utilisation est aujourd'hui considérée comme sûre. L'adrénaline peut être particulièrement utile afin de réaliser l'hémostase de plaies très hémorragiques. La dose maximale de lidocaïne est de 3 à 5 mg/kg (solution à 1%=1 g/100 mL=10 mg/mL), et celle de la bupivacaïne est de 2,5 mg/kg. L'adjonction de l'adrénaline augmente la posologie autorisée de lidocaïne à 7 mg/kg et de bupivacaïne à 3,5 mg/kg. Les effets indésirables aux anesthésiques locaux comprennent les réactions allergiques ( Urticaire et parfois Les techniques recommandées pour minimiser la douleur des injections comprennent: L'utilisation d'une petite aiguille (une aiguille de calibre 27 est le meilleur choix et un calibre de 25 est acceptable; les aiguilles de calibre 30 peuvent être trop fragiles) Injecter lentement Pratiquer l'injection dans le plan sous-cutané plutôt qu'en intradermique Tamponner la lidocaïne avec du bicarbonate de sodium à 8,4%, augmenter le pH de 4,2 à 7,4 (p. ex., avec des rapports de la lidocaïne au bicarbonate de sodium qui peuvent aller de 3:1 à 9:1) (NOTE: le tamponnement diminue la durée de conservation des flacons de lidocaïne multidoses et le tamponnement est moins efficace pour la bupivacaïne.) Réchauffer la solution anesthésique à la température corporelle Prétraitement de la plaie avec anesthésique topique Bref refroidissement des bords de la plaie avec de la glace Lesblocs nerveux régionauxsont parfois préférés à l'injection dans la blessure. La réalisation de blocs nerveux par l'injection d'anesthésiques provoque moins de déformations des bords de la plaie; cette diminution des déformations est particulièrement importante lorsque l'alignement des bords de la plaie doit être très précis (p. ex., le bloc du nerf sous-orbitaire pour les plaies impliquant le bord vermillon de la lèvre) ou lorsque l'injection dans la blessure serait difficile en raison d'un espace réduit d'injection (p. ex., bloc nerveux digital pour les blessures digitales). De grandes zones peuvent également être anesthésiées sans utiliser des doses toxiques d'anesthésique. Les légers inconvénients d'un bloc nerveux sont une augmentation du temps d'action des anesthésiques et parfois une efficacité100% lors de la première injection. Procédure présentée par Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmé sur place à la Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA. L'usage d'unanesthésique topiqueévite l'injection et est complètement indolore, ce qui est particulièrement souhaitable chez l'enfant et l'adulte redoutant la douleur. La solution la plus courante est le lidocaïne-adrénaline-tétracaïne (lidocaine-epinephrine-tetracaine, [LET]), qui consiste en une solution de lidocaïne de 2 à 4%, d'adrénaline à 1:1000 ou 1:2000, et de tétracaïne de 0,5 à 2%. Un coton-tige (ou une boule en coton), de la longueur de la plaie, trempé dans plusieurs millilitres de la solution et placé dans la plaie pendant 30 min procure généralement une anesthésie adéquate. Si l'anesthésie est incomplète après l'application d'un anesthésique topique, un anesthésique local supplémentaire peut être injecté par les bords de la plaie partiellement anesthésiés et cela en provoquant, habituellement, une douleur minimale. L'étendue de la plaie est explorée afin de détecter des matériaux étrangers et de possibles lésions au tendon. Le matériel étranger peut être au mieux repéré en palpant doucement avec la pointe d'une pince mousse, en éliminant, et en l'entendant par un clic caractéristique dans le cas d'un corps étranger métallique ou vitreux. Parfois, les plaies perforantes contaminées (p. ex., morsure humaine à proximité d'une articulation métacarpophalangienne) doivent être agrandies afin d'être explorées et nettoyées comme il se doit. Les plaies profondes proches d'une grosse artère doivent être explorées en salle d'opération par un chirurgien. Afin de débrider, on utilise une lame de bistouri et/ou des ciseaux pour enlever les tissus morts et dévitalisés (p. ex., tissu de base étroite et sans approvisionnement sanguin viable) et parfois des éléments contaminant la plaie et très adhérents à celle-ci (p. ex., graisse, peinture). Les bords d'une plaie macérée ou déchirée sont excisés; habituellement 1 à 2 mm suffit. Il n'est pas nécessaire d'essayer de transformer des plaies irrégulières en plaies régulières. Les bords de la plaie très biseautés sont parfois redressés afin de les rendre perpendiculaires. La décision de fermer une plaie dépend de la topographie de la plaie, de son âge, de sa cause, de l'importance de la contamination et des facteurs de risque du patient. La plupart des plaies peuvent être fermées immédiatement (fermeture primaire). Une fermeture primaire est habituellement appropriée pour les plaies non infectées et relativement peu contaminées, et datant de<6 à 8 heures (<12 à 24 heures pour les blessures du visage et du cuir chevelu). De nombreuses autres plaies peuvent être refermées après plusieurs jours (fermeture primaire retardée). Une fermeture retardée est appropriée dans le cas des plaies trop anciennes pour une fermeture d'emblée, en particulier si des signes d'inflammation sont apparus et toutes celles ayant une contamination significative, en particulier si des déchets organiques sont impliqués. Le seuil au-delà duquel on pratique une fermeture primaire retardée est diminué en présence de facteurs de risque de mauvaise cicatrisation. À l'examen initial, une anesthésie, une exploration et un débridement sont pratiqués pour toutes les plaies de façon aussi complète que possible, mais la plaie doit être pansée sans serrer au moyen d'une gaze humidifiée par du sérum physiologique. Le bandage est changé au moins 1 fois/jour et évalué pour la fermeture après 3 à 5 jours. S'il n'y a aucun signe d'infection, la plaie est fermée par les techniques standards. Une suture initiale lâche de telles plaies peut être inefficace et inappropriée initialement, car les bords de la plaie se ferment en général en 12 ou 24 heures. Certaines plaies ne doivent pas être fermées. Ces plaies comprennent: Les Soins des plaies des mains et des pieds Les piqûres Les blessures par projectiles à grande vitesse Traditionnellement, les sutures ont été utilisées pour la réparation des plaies, mais les agrafes métalliques, les bandes adhésives et des colles biologiques liquides cutanées peuvent être à présent utilisées pour certaines plaies linéaires sujettes à des tensions peu importantes. Quel que soit le matériel utilisé, les soins préliminaires de la plaie sont les mêmes; une erreur courante consiste à faire une exploration rapide sans débridement car une fermeture non invasive ne nécessitant pas d'anesthésie locale est prévue. Lesagrafessont rapides et faciles à appliquer et, du fait qu'il existe une quantité minime de matériel étranger dans la peau, elles sont moins susceptibles d'entraîner une infection que les sutures. Cependant, elles sont principalement adaptées pour des incisions droites, lisses, avec les bords perpendiculaires dans les régions où la peau est faiblement tendue. Une mauvaise apposition des bords de la blessure (parfois en raison d'un chevauchement des bords) est l'erreur la plus courante. Lescolles cutanées topiquescontiennent habituellement des octylcyanoacrylates et/ou des butylcyanoacrylates. Elles durcissent en une minute; elles sont fortes, non toxiques et résistantes à l'eau; elles forment une barrière contre les microbes; et elles ont certaines propriétés antibactériennes. Cependant, la colle ne doit pas être utilisée à l'intérieur de la plaie. Les complications infectieuses sont très peu probables et les résultats sont en général cosmétiquement de bonne qualité. La colle est la meilleure option pour des plaies simples et régulières; elle ne doit pas être utilisée pour des plaies sous tension sauf si la tension est soulagée avec des sutures dermiques profondes et/ou une immobilisation. Dans les plaies nécessitant un débridement, une suture dermique profonde ou une exploration sous anesthésie locale, les avantages d'une diminution de la douleur et du temps sont minimisés. Cependant, les patients ne demandent pas de suivi pour l'ablation des agrafes ou des sutures. En présence de longues plaies, les bords de la plaie peuvent être maintenus ensemble par une 2e personne ou grâce à des bandes cutanées pendant que la colle est appliquée. En général, une seule couche est appliquée comme le fabricant le recommande. La colle se détache spontanément après une semaine environ. En cas d'excès ou de mauvaise application, la colle est enlevée au moyen d'une pommade à base de vaseline ou, dans les régions éloignées des yeux ou des plaies ouvertes, avec de l'acétone. Lesbandes adhésivessont probablement la méthode de réparation la plus rapide et ont un taux très faible d'infection. Elles sont utiles pour des blessures non soumises à des tensions. En outre, l'utilisation sur du tissu lâche (p. ex., dos de la main) est difficile car les bords de la plaie tendent à se retourner. Les bandes adhésives ne peuvent être utilisées sur des parties pileuses du corps. Les bandes adhésives sont particulièrement utiles en cas de blessure d'un membre qui doit être plâtré (elles évitent la désunion de la suture). Des bandes adhésives peuvent également être utilisées pour renforcer les plaies après la suture ou l'ablation des agrafes. La peau doit être sèche avant l'application. De nombreux médecins appliquent de la teinture de benzoïne (benjoin) pour améliorer l'adhésion. Une mauvaise application peut aboutir à la formation d'ampoules. Les bandes adhésives peuvent être enlevées par le patient ou finir par tomber d'elles-mêmes. Lessuturessont le meilleur choix en cas de Lacérations complexes, irrégulières, ou saignant fortement Régions de peau lâche Espaces sous tension Plaies nécessitant une suture cutanée profonde Comme les sutures peuvent être une porte d'entrée pour les bactéries et qu'une quantité importante de corps étrangers peut être présente sous la peau, elles ont le plus fort taux d'infection parmi les matériaux utilisés pour fermer les lacérations. Les matériaux de suture sont généralement classés en fils simples ou tressés et en résorbables ou non résorbables. Les caractéristiques et les usages varient (voir tableau); généralement, le matériel résorbable est utilisé pour les points de suture sous-cutanés et le non résorbable est utilisé pour les points percutanés. Les résultats des sutures rapidement résorbables sont comparables à ceux des sutures non résorbables. Des sutures rapidement absorbables doivent être envisagées lorsque l'ablation des sutures est difficile, comme chez les enfants et chez les patients non-compliants. Le matériel tressé a généralement une réactivité tissulaire plus importante et présente un risque un peu plus élevé d'infection que le fil simple, mais il est souple et facile à utiliser et permet de faire des nœuds bien sécurisés. Des sutures absorbables contenant des agents antiseptiques tels que du triclosan sont disponibles et peuvent réduire l'infection. Les objectifs généraux comprennent les suivants: Rapprocher étroitement les marges cutanées Éverser les bords de la plaie Éliminer l'espace mort Minimiser la tension de la blessure et de chacune des sutures Minimiser la quantité de matériel étranger L'importance relative de la diminution de la tension de la plaie et la réduction de la quantité de matériaux enfouis sous la peau (p. ex., sutures profondes cutanées) varient selon la position de la blessure. Par exemple, dans les plaies du visage, le résultat esthétique est très important et, du fait de l'excellente vascularisation, le risque d'infection est faible. De plus, pour les plaies béantes, les sutures cutanées profondes, qui diminuent la tension de la blessure et améliorent le résultat esthétique, sont souhaitées; le risque d'infection est faible même si elles sont utilisées. Dans les zones où la vascularisation est peu abondante ou le résultat esthétique est moins important, les sutures cutanées profondes sont moins souhaitables. Les points de suture peuvent être placés et noués individuellement (points séparés) ou être continus (surjets). Ils peuvent être complètement enfouis sous la peau (sous-cuticulaires ou sutures cutanées profondes) ou entrer et sortir de la peau pour être liés à l'extérieur (sutures percutanées). La suture débute et se termine au fond de la plaie de sorte que le point soit profondément enfoui. Si la plaie est béante, une suture cutanée profonde tend à être utilisée dans un premier temps (voir figure); l'intervalle épidermique étroit résultant est alors fermé par des sutures percutanées. Pour les plaies sur la face, toute ouverture>5 à 10 mm tire bénéfice d'une suture dermique profonde (à ne pas utiliser pour le nez et les paupières); dans d'autres parties du corps, un plus grand écart est acceptable. Les sutures à points séparés effectuées à l'aide de matériaux résorbables de taille 4-0 ou 5-0 (les petits chiffres indiquent un matériau plus épais avec une force de tension plus importante) (p. ex., l'acide polyglactique, poliglecaprone 25) sont les plus utilisées. Le nœud est placé au fond de la plaie afin d'éviter une boule palpable et ne doit pas être trop serré. Une suture intradermique continue est parfois utilisés, en particulier pour les réparations esthétiques. La suture débute et se termine à équidistance des bords de la plaie. Les points A et B sont à la même profondeur. La suture est plus éloignée du bord de la plaie lorsque la plaie est profonde. Les bords cutanés doivent être éversés en agrandissant les points au niveau de la partie la plus profonde de la plaie par rapport à la surface. La fermeture épidermique est généralement faite avec des points simples, séparés (voir figure Suture cutanée simple ) avec un fil simple non résorbable (p. ex., nylon). La taille de la suture dépend d'où la plaie est située. Dans les zones situées au-dessus de grosses articulations et sur le cuir chevelu, des sutures 3-0 ou 4-0 sont utilisées. Pour les plaies du visage, des sutures de 5-0 ou 6-0 sont utilisées. Pour les plaies de la main, des sutures 5-0 sont utilisées. Dans la plupart des autres régions, des sutures de 4-0 ou 5-0 sont utilisées. La taille des sutures peut varier légèrement suivant la tension statique et dynamique attendue (p. ex., pour les lacérations du visage sujettes à des mouvements fréquents ou à de hautes tensions, des sutures au 5-0 peuvent être utilisées). Les points sont placés de façon aussi profonde que large et sont espacés par la distance entre le point d'entrée de l'aiguille et le bord de la plaie (voir figure). Des petits points (sutures généralement à 1 à 3 mm du bord de la plaie) sont utilisés pour des réparations dans les domaines où les résultats esthétiques sont particulièrement préoccupants et quand les tissus sont fins. Pour les autres réparations, des points plus grands sont utilisés, selon l'épaisseur du tissu. Les berges de la plaie peuvent être éversés en augmentant la largeur du point de la partie la plus superficielle à la partie la plus profonde de la plaie. L'éversion est plus facile à obtenir lorsque la main est complètement en pronation et l'aiguille pénètre la peau avec un angle de 90° et qu'elle est légèrement inclinée de façon à être éloignée du bord de la peau. L'espacement entre les sutures est généralement égal à la distance entre le point d'entrée de l'aiguille et le bord de la plaie. Les sutures doivent entrer et ressortir à égale distance du bord de la plaie. Une(de Blair-Donati) (voir figure Suture matelassée verticale) est parfois utilisée à la place d'une couche de fermeture, si la tension cutanée n'est pas élevée; elle permet également de s'assurer de l'éversion des bords des tissus mous. Un surjet (voir figure) est plus rapide que des points séparés et peut être utilisé quand les berges de la plaie sont bien alignées. Le premier passage de l'aiguille est le même que lors de longues sutures simples, mais au lieu de terminer la suture, une autre plus petite est commencée au dos de la plaie et se termine à l'endroit où la suture a débuté. Les deux extrémités sont étirées pour aligner précisément (rapprocher) les bords de la plaie. Les points A et B doivent être à la même profondeur, comme les points C et D; ce placement permet un alignement vertical correct. Il commence par une suture simple à une extrémité de la plaie. L'extrémité sans aiguille est coupée, puis la suture continue; la piqûre sous la peau est perpendiculaire à la plaie, et le croisement est environ à un angle de 65°. Les sutures doivent être uniformément espacées et sont ajustées quand elles sont réalisées, à l'exception de la dernière, qui est laissée en tant que boucle; cette boucle est nouée à l'aide de l'aiguille. Dans tous les cas, la fermeture de l'épiderme doit précisément réaligner horizontalement les bords en utilisant les marques naturelles cutanées (p. ex., plis, faux plis, bords des lèvres) lorsqu'ils sont disponibles. L'alignement vertical est également important afin d'éviter une déformation en escalier. Un excès de tension durant la fermeture est mis en évidence par l'indentation de la peau ou par un aspect de ficelle de "saucisson". Une telle réparation doit être refaite, en ajoutant des sutures cutanées profondes et/ou des sutures percutanées supplémentaires, selon les besoins. Des ajustements de la technique de suture sont nécessaires pour parvenir à un alignement optimal lorsque les bords de la plaie sont biseautés. Par exemple, les bords peuvent être débridés ou la taille des points de suture peut varier d'un côté de la plaie à l'autre. Vaccination antitétaniqueest administré si nécessaire (voir tableau). Unepommade antibiotique(p. ex., bacitracine, bacitracine/néomycine/polymyxine) est appliquée quotidiennement; elle peut réduire les risques d'infection et permet de maintenir un environnement humide qui facilite la guérison. Cependant, la pommade n'est pas utilisée sur les colles ou les bandes adhésives. Antimicrobiens systématique Plaies par morsure des membres Morsures humaines et de mammifères None Blessures impliquant les tendons, les os et les articulations Éventuellement blessures intrabuccales Certaines plaies fortement contaminées Si nécessaire, les antibiotiques sont administrés aussi vite que possible; la 1ère dose peut être administrée par voie parentérale. Lesblessures sont immobiliséescar une mobilité trop importante de la zone lésée allonge le temps de cicatrisation. Les blessures à proximité d'articulations doivent être immobilisées par des attelles. Des pansements épais sont utilisés afin d'immobiliser les doigts et les mains. Les blessures doivent être surélevées au-dessus du niveau du cœur lorsque cela est possible, au cours des 48 premières heures après la suture. Une écharpe permet de maintenir un certain degré d'élévation d'une blessure des membres supérieurs. Le patient qui présente des plaies (autres que mineures) d'un membre inférieur doit éviter l'appui pendant plusieurs jours (p. ex., en utilisant des béquilles); l'élévation du pied et la restriction de la marche permettra probablement une meilleure guérison. Lessoins de la plaiesont méticuleux. La plaie est maintenue propre et sèche; des pansements qui n'adhérent pas et qui sont imperméables aux bactéries sont généralement appliqués. Une pommade antibiotique est appliquée quotidiennement jusqu'à ce que le dispositif de fermeture de la plaie soit retiré. Un patient fiable peut inspecter lui-même des plaies mineures, les nettoyer, mais un examen clinique est préférable pour les plaies à plus haut risque et chez le patient moins fiable. Après 12 heures, les sécrétions résiduelles des plaies bien cicatrisées peuvent être nettoyées doucement avec de l'eau ou du peroxyde d'hydrogène (eau oxygénée) dilué et laissées à l'air, ou avec du savon et de l'eau. Une brève douche est sans danger pour la lésion suturée, mais un trempage prolongé est à éviter. 12 heures après la fermeture et est souvent la première manifestation, les premiers signes sont une rougeur de plus de 0,5 cm à partir du bord de la plaie, un œdème, des douleurs et la chaleur. Plus tard les signes peuvent comprendre la fièvre, un écoulement purulent, une Lymphangite ascendante. Des antibiotiques efficaces contre la flore cutanée sont commencés; une céphalosporine de 1ère génération (p. ex., céphalexine 500 mg par voie orale 4 fois/jour) ou, pour une infection intra-orale, la pénicilline 500 mg par voie orale 4 fois/jour, est généralement utilisée. Une infection qui débute Lematériel de fermeture(sauf en ce qui concerne les colles biologiques) est retiré après un certain temps selon la topographie. Pour les plaies faciales, les sutures sont enlevées après 3 à 5 jours pour éviter les cicatrices disgracieuses (quadrillage de la plaie); certains appliquent des bandes adhésives pour renforcer la plaie pendant quelques jours de plus. Les points et les agrafes sur le torse et les membres supérieurs sont enlevés après 7 à 10 jours. Les sutures et agrafes sur les mains et les doigts, la surface d'extension du coude, du genou et n'importe où autour du genou, doivent être conservées pendant 10 à 12 jours. 