trastornos cardiovasculares
Complicaciones de los síndromes coronarios agudos
Hipotensión arterial y shock cardiogénico
La hipotensión puede deberse a Disminución del llenado ventricular Pérdida de la fuerza contráctil en un infarto de miocardio masivo 90 mmHg) con taquicardia y síntomas de hipoperfusión de órganos terminales (oliguria, confusión mental, sudoración, miembros fríos) definen al Shock cardiogénico y obstructivo . En esta situación, se desarrolla congestión pulmonar en poco tiempo. se debe con mayor frecuencia a la reducción del retorno venoso secundaria a la hipovolemia, en especial en los pacientes que reciben una terapia intensiva con diuréticos de asa, aunque también puede reflejar un Localización del infarto . La gran congestión pulmonar suele ser el resultado de la pérdida de la fuerza contráctil del ventrículo izquierdo (insuficiencia ventricular izquierda). El tratamiento depende de la causa. En algunos pacientes, debe usarse un catéter arterial para medir las presiones intracardíacas con el fin de determinar la causa. Si la presión de oclusión de la arteria pulmonar es<18 mmHg, es probable que la causa de la disminución del llenado sea la hipovolemia, mientras que si la presión es>18 mmHg, lo más probable es que el paciente presente insuficiencia ventricular izquierda. La hipotensión arterial generada por la hipovolemia requiere la reposición cuidadosa de líquido con solución fisiológica, que suele poder llevarse a cabo sin sobrecarga de las cavidades cardíacas izquierdas (aumento excesivo de la presión en la aurícula izquierda). No obstante, en ocasiones la función del ventrículo izquierdo está tan comprometida que la reposición hídrica adecuada aumenta en forma aguda la presión de oclusión de la arteria pulmonar hasta niveles que generan edema de pulmón (>25 mmHg). Si la presión en la aurícula izquierda es elevada, es probable que la hipotensión arterial sea secundaria a una insuficiencia ventricular izquierda y, si los diuréticos no resuelven el problema, pueden ser necesarios inotrópicos o medidas de apoyo circulatorio. Aproximadamente entre el 5 y el 10% de los pacientes con infarto agudo de miocardio tienen shock cardiogénico. En el shock cardiogénico, un agonista alfa-adrenérgico o un agonista beta-adrenérgico puede resultar provisoriamente eficaz. Pueden administrarse IV entre 0,5 y 1 mcg/kg/minuto de dopamina, que es una catecolamina con efectos alfa-adrenérgicos y beta-1 adrenérgicos, hasta obtener una respuesta satisfactoria o alcanzar una dosis aproximada de 10 mcg/kg/minuto. Las dosis más altas inducen vasoconstricción y arritmias auriculares y ventriculares. La dobutamina, un beta-agonista, puede administrarse IV en dosis de 2,5 a 10 mcg/kg/min o en dosis altas. A menudo causa o exacerba la hipotensión; es más eficaz cuando la hipotensión es secundaria a bajo gasto cardíaco con aumento de la resistencia vascular periférica. La dopamina es más beneficiosa que ladobutaminacuando también se requiere un efecto vasopresor. En casos refractarios de shock cardiogénico, se pueden combinar dobutamina y dopamina. La combinación dedobutaminajunto con un fármaco con más efectos alfa-adrenérgicos (fenilefrina,noradrenalina) puede ser eficaz sin causar arritmias excesivas. Un balón de contrapulsación intraaórtico a menudo puede sostener temporalmente al paciente, pero la evidencia reciente indica que no hay beneficios a corto plazo o a largo plazo con este enfoque. Las alternativas incluyen un dispositivo de asistencia ventricular izquierda colocado por vía percutánea o implantado quirúrgicamente y en ocasiones, el trasplante cardíaco. El tratamiento definitivo del shock cardiogénico posinfarto de miocardio es la Revascularización para los síndromes coronarios agudos mediante trombólisis del coágulo, angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica de emergencia. La revascularización mejora significativamente la función ventricular. Si la anatomía coronaria es adecuada para estas intervenciones, se puede considerar la intervención coronaria percutánea del injerto de derivación arterial coronario en pacientes con isquemia persistente, arritmia ventricular refractaria, inestabilidad hemodinámica o shock. 