enfermedades infecciosas
Aminoglucósidos
Consideraciones de dosificación para los aminoglucósidos
 Dado que la toxicidad depende más del tiempo durante el cual se mantienen las concentraciones terapéuticas que de las concentraciones máximas alcanzadas y que la eficacia es Tiempo relacionado con la concentración de una dosis única de un antibiótico teórico y no del tiempo, se evita la administración de dosis frecuentes. Para la mayoría de las indicaciones, se prefiere la dosificación IV una vez/día sobre la dosificación intermitente tradicional. La dosificación de una vez al día puede no recomendarse cuando se usa para la sinergia grampositiva (p. ej., endocarditis por enterococos) o en pacientes embarazadas, que tienen quemaduras significativas (> 20% de la superficie corporal), o con insuficiencia renal (depuración de creatinina < 40 mL/minuto). Los aminoglucósidos IV se infunden en forma típica durante 30 a 60 minutos. Si un paciente está por debajo de su peso corporal ideal (PCI), debe utilizarse su peso corporal total (PCT) para calcular las dosis. Si el PCT es mayor queel PCI pero menor que 120% del PCI, la dosificación debe basarse en el PCI. Si el PCT es mayor del 120% del PCI, debe utilizarse el peso corporal ajustado (PCA) para calcular las dosis: PCI en kg (varones): 50 + (2,3 × centímetros por encima de 152 cm) PCI en kg (mujeres): 45,5 + (2,3 × centímetros por encima de 152 cm) PCA en kg: PCI + [0,4 × (PCT – PCI)] En pacientes con función renal normal, la dosis 1 vez al día es Gentamicina o tobramicina: 5 mg/kg (7 mg/kg si los pacientes están críticamente enfermos) cada 24 h Amikacina: 15 mg/kg cada 24 h Si los pacientes responden clínicamente a la dosis de 7 mg/kg de gentamicina o tobramicina y la función renal sigue siendo normal, la dosis diaria puede reducirse a 5 mg/kg después de los primeros días de tratamiento. En pacientes críticos, debe determinarse la concentración sérica máxima después de la primera dosis. En todos los pacientes, se miden las concentraciones mínima y máxima después de la segunda o tercera dosis (cuando la dosis diaria se administra dividida) o cuando la terapia se prolonga por más de 3 días, así como después de cada cambio de dosis. La creatinina sérica se mide cada 2 o 3 días; si se mantiene estable, no es necesario volver a medir las concentraciones séricas de aminoglucósidos. La concentración máxima es la que se determina 60 min después de una inyección IM o 30 min después de finalizar una infusión IV de 30 min. La concentración mínima se mide en los 30 min anteriores a la siguiente dosis. Con una dosis 1 vez al día, son deseables concentraciones séricas máximas de al menos 10 veces la concentración inhibitoria mínima (CIM). Este nivel máximo deseado oscila en forma típica entre 15 y 20 mcg/mL para la gentamicina (31,35 a 41,80 micromol/L) y la tobramicina (32,08 a 42,78 micromol/L). La dosis se ajusta para asegurar una concentración sérica máxima terapéutica (para facilitar la actividad dependiente de la concentración) y una concentración mínima no tóxica. En los pacientes críticos, que probablemente tengan volúmenes de distribución expandidos y a quienes se administran dosis iniciales más altas, las concentraciones máximas deseables son de 16 a 24 mcg/mL para la gentamicina (33,44 a 50,16 micromol/L) y la tobramicina (34,22 a 51,34 micromol/L) y 56 a 64 mcg/mL (95,65 a 109,31 micromol/L) para la amikacina. Para la gentamicina y la tobramicina, los niveles mínimos deben ser<1 mcg/mL (< 2,09 micromol/L para la gentamicina y < 2,14 micromol/L para la tobramicina) entre 18 y 24 horas después de la primera dosis, con una dosis 1 vez al día y entre 1 y 2 mcg/mL (entre 2,09 y 4,18 micromol/L para la gentamicina y entre 2,14 y 4,28 micromol/L para la tobramicina) con dosificación intermitente tradicional. La dosis de carga en la dosificación intermitente tradicional para los pacientes con insuficiencia renal es la misma que para aquellos con función renal normal; por lo general, se aumenta el intervalo entre dosis en lugar de disminuir la dosis. Están disponibles guías para definir las dosis de mantenimiento basadas en la creatinina sérica o los valores de depuración de creatinina (véase tabla Dosis de aminoglucósidos en adultos ), pero no son precisas y se prefiere la medición de los niveles en sangre. Si un paciente recibe una dosis alta de un beta-lactámico y un aminoglucósido, las concentraciones séricas elevadas del beta-lactámico pueden inactivar al aminoglucósidoin vitroen las muestras de suero obtenidas para evaluar las concentraciones de los fármacos, a menos que se analicen inmediatamente o se congelen. Si un paciente con insuficiencia renal está recibiendo en forma conjunta un aminoglucósido y un beta-lactámico en alta dosis, la concentración determinada del aminoglucósido puede ser más baja porque se prolonga la interacción in vivo. 