troubles neurologiques
Traitement médicamenteux des convulsions
Principes du traitement au long cours
Il existe des principes généraux d'utilisation médicaments anti-épileptiques (également appelés médicaments anticonvulsivants): Un seul médicament, habituellement le 1er ou le 2e essayé, contrôle les crises d'épilepsie chez environ 60% des patients. Si les crises sont difficiles à contrôler, dès le départ (chez 30 à 40% des patients),≥2 médicaments peuvent être finalement nécessaires. Si les crises sont rebelles (réfractaires à un essai de≥2 médicaments), les patients doivent être adressés à un centre traitant l'épilepsie afin de déterminer s'ils sont candidats à une chirurgie. Certains médicaments (p. ex., phénylhydantoïne, valproate), administrés en IV ou par voie orale, atteignent la cible thérapeutique très rapidement. D'autres (p. ex., lamotrigine, topiramate) doivent être commencés à des doses relativement faibles avec une augmentation progressive sur plusieurs semaines jusqu'à atteindre la dose thérapeutique standard, qui est fonction de la masse maigre du patient. La posologie doit être adaptée à la tolérance du patient au médicament. Certains patients présentent des symptômes d'intoxication avec des taux sanguins de médicaments faibles; d'autres tolèrent des taux élevés sans symptômes. Si les crises persistent, la posologie journalière du médicament est augmentée par paliers. La posologie appropriée pour chaque médicament est la plus faible possible permettant le contrôle des crises avec le moins d'effets indésirables indépendamment du taux sanguin. Les taux de médicament dans le sang ne représentent que des lignes directrices. Une fois que la réponse au médicament est connue, suivre l'évolution clinique est plus utile que de mesurer les taux sanguins. Déterminer la dose de médicament sur des critères cliniques (la plus faible possible permettant le contrôle des crises avec le moins d'effets indésirables) indépendamment du taux sanguin. Si des signes de surdosage surviennent avant que les crises ne soient contrôlées, la posologie est diminuée jusqu'à disparition des signes de surdosage. Ensuite, un autre médicament est progressivement associé à une faible dose jusqu'à ce que les crises soient maîtrisées. Les patients doivent être étroitement surveillés, car 2 des interactions pharmacologiques peuvent perturber les taux et le métabolisme des médicaments. Le médicament initial est ensuite progressivement diminué puis arrêté. L'utilisation de plusieurs médicaments doit être évitée, car l'incidence d'effets indésirables, la mauvaise observance et des interactions médicamenteuses augmentent de manière importante. L'ajout d'un 2e médicament est utile chez 10% environ des patients, mais l'incidence des effets indésirables est plus de 2 fois supérieure. Le taux sanguin des antiépileptiques est altéré par de nombreux autres médicaments et vice-versa. Les médecins doivent être informés des interactions médicamenteuses éventuelles avant de prescrire un nouveau médicament. Une fois les crises contrôlées, le traitement doit être poursuivi sans interruption jusqu'à ce que le patient n'ait plus de crises pendant au moins 2 ans. À ce moment, il faut envisager d'arrêter le médicament. La plupart des médicaments peuvent être diminués de 10% toutes les 2 semaines. Une rechute est plus fréquente dans l'un des cas suivants: Épilepsie depuis l'enfance Nécessité d'administrer > 1 médicament pour être libre de crises Persistance de crises malgré la prise de médicaments Crises à début focal ou myocloniques Encéphalopathie (non évolutive) fixée sous-jacente Résultats anormaux de l'électro-encéphalographie (EEG) au cours de l'année passée Lésions structurelles (vues à l'imagerie) Parmi ceux qui rechutent, près de 60% le font sous 1 an qui suit et 80% dans les 2 ans. Les patients qui rechutent après l'arrêt des antiépileptiques doivent être traités pratiquement à vie. 