lesiones y envenenamientos
Traumatismo espinal
Tratamiento del traumatismo espinal
Inmovilización Mantenimiento de la oxigenación y perfusión medular Tratamiento de sostén Estabilización quirúrgica cuando sea apropiado Cuidado sintomático a largo plazo y rehabilitación Las pautas para el manejo de las lesiones agudas de la columna cervical y la médula espinal están disponibles en la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons ( Referencias del tratamiento ). Un objetivo importante es prevenir lesiones secundarias a la médula espinal o la columna vertebral. En las lesiones inestables, la flexión o extensión de la columna puede provocar una contusión o sección medular. Por eso, cuando se moviliza a las víctimas de un traumatismo, una manipulación inadecuada puede precipitar paraplejía, cuadriplejía o incluso la muerte secundaria a lesión medular. Se debe inmovilizar de inmediato la columna de los pacientes con lesiones medulares; el cuello debe mantenerse recto manualmente (en línea) durante la Intubación traqueal . Tan pronto como sea posible, la columna vertebral se inmoviliza totalmente sobre una tabla plana y rígida o superficie similar, con conjines para estabilizar su posición sin ejercer una presión excesiva. Debe usarse un collar rígido para inmovilizar la columna cervical. Los pacientes con lesiones de la columna torácica o lumbar se pueden transportar en decúbito prono o supino. Las personas con daño de la médula cervical que podría ocasionar dificultades respiratorias deben trasladarse en decúbito supino, con atención a mantener una vía aérea permeable y evitar la constricción torácica. Es deseable el traslado a un centro traumatológico. La atención médica debe dirigirse a evitar la hipotensión y la hipoxia, que pueden afectar aun más a la médula lesionada. Muchos expertos abogan por mantener la presión arterial ligeramente elevada con una presión arterial levemente elevada ≥ 85 mmHg-90 mmHg durante 5 a 7 días para mejorar la perfusión de la médula espinal y reducir los episodios de hipotensión que pueden afectar negativamente la recuperación ( Referencias del tratamiento ). Los objetivos de tensión arterial media se pueden lograr mediante la expansión de volumen con cristaloides y/o coloides, vasopresores o una combinación de ellos. Dado que las lesiones por encima de T6-T7, comprometen la estimulación simpática de los nervios cardiopulmonares torácicos, se tratan con vasopresores que tienen efectos cronotrópicos e inotrópicos, como la noradrenalina y la dopamina. Las lesiones por debajo de T7 pueden responder en forma suficiente a vasoconstrictores puros como la fenilefrina. Debe mantenerse una saturación de oxígeno Las dosis altas de corticosteroides, que se inician a las 8 horas de la lesión medular, se emplean desde hace tiempo para mejorar el pronóstico de las lesiones no penetrantes, pero múltiples ensayos clínicos en adultos no solo no pudieron demostrar un beneficio clínico adicional sino que además documentaron un mayor riesgo de infección de la herida, Embolia pulmonar , Las lesiones se tratan con reposo, analgésicos y relajantes musculares con o sin cirugía hasta que desaparezcan el edema y el dolor local. El Evaluación y tratamiento se ofrece en los casos necesarios. Las lesiones inestables se inmovilizan hasta que se curen los huesos y las partes blandas en una alineación correcta; a veces se precisa cirugía con fusión y fijación interna. Los pacientes con lesiones medulares incompletas pueden tener una mejoría neurológica notable tras la descompresión. Por el contrario, en las lesiones completas, es poco probable que se recupere una función neurológica útil por debajo del nivel de la lesión. Por lo tanto, la cirugía tiene como objetivo estabilizar la columna vertebral para permitir la movilización temprana. Puede ser necesario el alivio de la compresión causada por fragmentos óseos, hematoma epidural o mala alineación aguda. Muchos cirujanos recomiendan la reducción manual en la cama del paciente incluso antes de la RM (o la operación) para la lesión por traslación-rotación o por distracción de la columna cervical que causa una compresión activa de la médula espinal. Sin embargo, en general, los pacientes con déficits neurológicos confirmados por traumatismo espinal deben someterse a una evaluación con RM para definir la lesión del tejido blando y descartar cualquier patología compresiva activa antes de efectuar una intervención quirúrgica. La cirugía precoz permite una movilización y rehabilitación más tempranas. Estudios retrospectivos y prospectivos recientes sugieren que el momento óptimo para la cirugía de descompresión en las lesiones medulares incompletas es dentro de las 24 horas de la lesión. Para lesiones completas, a veces la cirugía se realiza en los primeros días, pero no está claro si esta elección del momento oportuno afecta el resultado. El único ensayo controlado y aleatorizado realizado hasta el momento para definir el momento oportuno de la cirugía para la lesión de la médula espinal analizó en forma conjunta las lesiones de la médula incompletas y completas. Ese estudio encontró un mejor resultado neurológico a los 6 meses si la cirugía de descompresión se realizó dentro de las 24 horas de la lesión en lugar de más tarde ( Referencias del tratamiento ). Otros tratamientos invasivos aún en investigación incluyen la colocación de un drenaje lumbar para la derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la lesión de la médula espinal y la duroplastia quirúrgica durante la cirugía de descompresión. Ambas técnicas apuntan a disminuir el aumento de la presión intratecal del LCR (y la lesión secundaria resultante) causada por la contusión de la médula espinal y el edema. El cuidado de enfermería incluye prevenir las infecciones urinarias y pulmonares y las úlceras de decúbito, por ejemplo mediante la movilización del paciente inmovilizado cada 2 horas (en una cama para el decúbito prono cuando sea necesario). Se debe administrar Prevención . Se podría considerar un filtro extraíble en la vena cava inferior en los pacientes inmovilizados que tienen contraindicaciones para la anticoagulación. Los fármacos pueden controlar eficazmente la espasticidad en algunos enfermos. Suelen emplearse baclofeno 5 mg por vía oral cada 8 horas (dosis máxima de 80 mg durante 24 horas), y tizanidina 4 mg por vía oral cada 3 vezes al día (dosis máxima, 36 mg en 24 horas) para la espasticidad asociada con la lesión medular. Se puede plantear la administración intratecal de baclofeno, 50 a 100 mcg 1 vez al día, en pacientes que no responden a los fármacos orales. Se necesita Lesión de la médula espinal para ayudar a que los pacientes se recuperen al máximo posible. La rehabilitación debe realizarse en equipo y combina la fisioterapia, las actividades para el desarrollo de habilidades y el asesoramiento para cubrir las necesidades emocionales y sociales. El equipo de rehabilitación debe estar dirigido por un médico formado y con experiencia en rehabilitación (fisiatra); suelen participar enfermeros, trabajadores sociales, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas recreativos y asesores vocacionales. La fisioterapia se centra en los ejercicios de refuerzo muscular y el uso adecuado de dispositivos de asistencia, como ortesis, andadores o una silla de ruedas, que pueden ser necesarios para mejorar la movilidad. También deben enseñarse estrategias para controlar la espasticidad, la Disreflexia autónoma de la médula espinal y el dolor neurogénico. La terapia ocupacional trata de volver a desarrollar las habilidades motoras finas. Los programas de manejo de la vejiga y el intestino enseñan técnicas de evacuación, entre los cuales puede incluirse el Cateterismo vesical intermitente. A menudo se requiere régimen intestinal, con estimulación programada de laxantes. La rehabilitación vocacional implica la evaluación de las capacidades motoras finas y groseras y la capacidad cognitiva para determinar la probabilidad de trabajar. El especialista en este tratamiento debe ayudar al paciente a identificar posibles puestos de trabajo y determinar la necesidad de equipos de ayuda o modificaciones en el puesto de trabajo. Los terapeutas recreativos utilizan un abordaje parecido para identificar y facilitar la participación en actividades de ocio, deportivas o de otro tipo. La asistencia emocional trata de evitarla la despersonalización y la depresión casi inevitable tras la pérdida del control corporal. La asistencia emocional resulta fundamental para que todos los demás componentes de la rehabilitación tengan éxito, y debe acompañarse de esfuerzos para educar al paciente y facilitar la participación activa de la familia o los amigos. Los tratamientos para promover la regeneración nerviosa y reducir al mínimo la formación de tejido cicatrizal en la médula lesionada se encuentran en estudio. Tales tratamientos incluyen implante de una estructura de polímero a la altura de la lesión medular, así como inyecciones de macrófagos autólogos incubados, oligodendrocitos derivados de células madre embrionarias humanas, células madre neurales y factores tróficos. La investigación con células madre está en curso; muchos estudios en animales han mostrado resultados prometedores y ha habido varias fases I y II de los ensayos clínicos en humanos. El implante de un estimulador epidural es otra modalidad de tratamiento bajo investigación para mejorar el movimiento voluntario después de la lesión de la médula espinal. Durante la estimulación epidural, se entregan pulsos eléctricos a la superficie de la médula espinal por debajo de la lesión. 1.Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates.Neurosurgery60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f 2.Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data.J Neurotrauma32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778 3.Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management.J Neurosurg87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239 4.Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate.Global Spine J7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085 5.Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al: Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS).PLoS One7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037 