neurologische krankheiten
Akute bakterielle Meningitis
Diagnose der akuten bakteriellen Meningitis
Liquoranalyse Sobald ein V. a. akute bakterielle Meningitis besteht, sind Blutkulturen anzusetzen und eine Lumbalpunktion (Liquorpunktion) zur Liquoranalyse (sofern diese nicht kontraindiziert ist) durchzuführen. Bei der Lumbalpunktion sollte das Blut analysiert werden, damit der Blutzuckerspiegel mit dem Liquor-Glukosespiegel verglichen werden kann. Die Behandlung sollte wie folgt begonnen werden: Wenn eine bakterielle Meningitis vermutet wird und der Patient sehr krank ist, werden sofort Antibiotika und Kortikosteroide gegeben, noch bevor eine Lumbalpunktion erfolgt. Wenn eine bakterielle Meningitis vermutet wird und Lumbalpunktion bis zur CT oder MRT verzögert erfolgt, sollte mit Antibiotika und Kortikosteroiden nach Blutkulturen, aber vor der Durchführung bildgebender Verfahren begonnen werden; die Notwendigkeit einer Bestätigung sollte die Behandlung nicht verzögern. Ärzte sollten bei Patienten mit typischen Symptomen und Zeichen, in der Regel Fieber, Veränderungen des mentalen Status und Nackensteifigkeit, von einer bakteriellen Meningitis ausgehen. Kliniker müssen sich jedoch darüber im Klaren sein, dass die Symptome und Anzeichen bei Neugeborenen und Kleinkindern anders sind und bei älteren Patienten, Patienten mit Alkoholkonsumstörungen und immungeschwächten Patienten fehlen oder anfänglich schwach ausgeprägt sein können. Die Diagnose kann bei folgenden Patienten eine Herausforderung sein: Diejenigen, die sich einem neurochirurgischen Eingriff unterzogen haben, weil solche Verfahren auch zu Veränderungen des mentalen Status und zu Nackensteifigkeit führen können. Bei älteren Menschen und Alkoholikern, weil Veränderungen des mentalen Status auf metabolische Enzephalopathie zurückzuführen sein können (was mehrere Ursachen haben kann) oder auf Stürze und subdurale Hämatome Fokale Krampfanfälle oder fokale neurologische Defizite können auf einer fokalen Läsion wie z. B. einem Hirnabszess beruhen. Da eine unbehandelte bakterielle Meningitis letal verläuft, sollten bereits bei der geringsten Wahrscheinlichkeit für eine Meningitis Tests durchgeführt werden. Tests sind besonders hilfreich bei Kleinkindern, älteren Patienten, Patienten mit Alkoholkonsumstörung, immungeschwächten Patienten und Patienten, die einen neurochirurgischen Eingriff hatten, da die Symptome atypisch sein können. Eine Lumbalpunktion durchführen, auch wenn die klinischen Befunde nicht spezifisch für eine Meningitis sind, insbesondere bei Kleinkindern, älteren Patienten, Patienten mit Alkoholkonsumstörungen, immungeschwächten Patienten und Patienten, die einen neurochirurgischen Eingriff hatten. Sprechen die Befunde für eine akute bakterielle Meningitis, beinhalten die Routineuntersuchungen Liquroanalyse Blutbild und Differenzialblutbild Klinische Chemie mit Elektrolyten, Leber- und Nierenparametern, CRP Blutkulturen plus Polymerase-Kettenreaktion (PCR), wenn verfügbar Sofern sie nicht kontraindiziert ist, wird sofort eine Lumbalpunktion (Liquorpunktion) (siehe auch Kontraindikationeneiner sofortigen Lumbalpunktion sind Anzeichen eines deutlich erhöhten intrakraniellen Drucks oder einer intrakraniellen Raumforderung (z. B. aufgrund von Ödem, einer Blutung oder eines Tumors). Daher sollte eine Lumbalpunktion bei einem der folgenden Punkte als risikoreich angesehen werden: Stauungspapille Fokale neurologische Defizite Fokale Krampfanfälle Eine bekannte Massenläsion des zentralen Nervensystems Großer Schlaganfall Verdacht auf fokale Infektion des zentralen Nervensystems In solchen Fällen kann eine Lumbalpunktion eine Einklemmung des Gehirns verursachen. Sie wird so lange aufgeschoben, bis eine neuroradiologische Bildgebung (typischerweise CT oder -MRT), zur Überpüfung eines erhöhten intrakraniellen Drucks oder einer Raumforderung erfolgt ist. Wird die Lumbalpunktion verschoben, ist die Behandlung am besten sofort (nach der Blutentnahme für Kultur und vor der neuroradiologischen Bildgebung) zu beginnen. Nachdem ein evtl. erhöhter intrakranieller Druck gesenkt oder keine Raumforderung oder obstruktiver Hydrozephalus detektiert wurde, kann die Lumbalpunktion durchgeführt werden. Liquor sollte zur Analyse verschickt werden: Zellzahl, Eiweiß, Glukose, Gram-Färbung, Kultur, Polymerase-Kettenreaktion und andere Tests gemäß klinischer Indikation. Ein Multiplex-Film-Array-Polymerase-Kettenreaktion-Panel kann ein schnelles Screening für mehrere Bakterien und Viren plusCryptococcus neoformansin einer CSF-Probe bieten. Dieser Test, der nicht immer verfügbar ist, wird als Ergänzung, nicht als Ersatz, zu Kultur- und traditionellen Tests verwendet. Gleichzeitig sollte eine Blutprobe entnommen und verschickt werden, um das Liquor-Blutglukose-Verhältnis zu bestimmen. Die Zellzahl sollte schnellstmöglich ermittelt werden, da die Leukozyten an den Wänden des Sammelröhrchens haften könen, was eine falsch-niedrige Zellzahl ergibt; in extrem eitrigem Liquor können die Leukozyten lysieren. Zu den typischen Liquorbefunden bei bakterieller Meningitis gehören (siehe Tabelle): Erhöhter Druck Flüssigkeit, die oft trüb ist Eine hohe Leukozytenzahl (überwiegend aus polymorphkernigen Neutrophilen bestehend) Erhöhtes Protein Ein niedriges Licquor: Blutzucker-Verhältnis Ein CSF: Blutzuckerspiegel von < 50% deutet auf mögliche Meningitis hin. Ein Glukosespiegel im Liquor von ≤ 18 mg/dl oder ein Liquor-Blutglukose-Verhältnis < 0,23 weist deutlich auf eine bakterielle Meningitis hin. Allerdings können Veränderungen der Glukose im Liquor 30–120 Minuten hinter den Veränderungen der Blutglukose her hinken. Bei akuter bakterieller Meningitis zeigt ein erhöhter Proteinspiegel (in der Regel 100–500 mg/dl) eine Blut-Hirn-Schrankenstörung an. Zellzahl, Eiweiß und Glukosespiegel im Liquor von Patienten mit akuter bakterieller Meningitis sind nicht immer typisch. Atypische Liquorbefunde können sein Normal in frühen Phasen, mit Ausnahme des Vorliegens von Bakterien Überwiegen der Lymphozyten bei etwa 14% der Patienten, insbesondere bei Neugeborenen mit gramnegativer Meningitis, bei Patienten mit Meningitis aufgrund vonL. monocytogenesund bei einigen Patienten mit teilweise behandelter bakterieller Meningitis Normale Glukosewerte bei etwa 9% der Patienten Normale Leukozytenzahlen bei schwer immunsupprimierten Patienten Wenn die ersten Liquorbefunde nicht eindeutig sind, kann eine wiederholte Lumbalpunktion 12 bis 24 Stunden später manchmal klären, in welche Richtung sich die Liquorveränderungen bewegen oder ob ein Laborfehler vorliegt. Eine Identifizierung der verursachenden Bakterien bei Liquor umfasst Gram-Färbung, Kultur, und, wenn verfügbar, Polymerase-Kettenreaktion. Die Gram-Färbung liefert schnell Informationen, aber der Informationsgehalt ist begrenzt. Um Bakterien zuverlässig mithilfe der Gram-Färbung nachzuweisen, müssen etwa 105Bakterien/ml vorhanden sein. Die Ergebnisse können falsch negativ sein, wenn eine der folgenden Situationen eintritt: Liquor wird sorglos behandelt. Bakterien werden nicht ausreichend resuspendiert, nachdem sich Liquor absetzen konnte. Es treten Fehler beim Entfärben oder Lesen des Objektträgers auf. Nehmen die Kliniker eine anaerobe Infektion oder andere ungewöhnliche Bakterien an, sollten sie dies dem Labor mitteilen, bevor die Proben für die Kultur ausgestrichen werden. Eine vorherige Antibiotikatherapie kann die Ausbeute bei Gram-Färbung und Kultur verringern. Eine Polymerase-Kettenreaktion, falls verfügbar, sowie Latexagglutinationstests zum Nachweis bakterieller Antigene können sinnvolle Ergänzungstests sein, insbesondere bei Patienten, die bereits Antibiotika erhalten haben. Die Bestimmung der Sensitivität für Antibiotika ist eine Bakterienkultur erforderlich. Bis die Ursache der Meningitis bestätigt ist, können auch andere Tests mit Proben von CSF oder des Blutes durchgeführt werden, um andere Meningitis-Ursachen wie Viren (insbesondere Herpes simplex), Pilze und Krebszellen zu prüfen. Proben von anderen eventuell infizierten Stellen (z. B. Harn- oder respiratorischer Trakt) sollten ebenfalls kultiviert werden. 