troubles endocriniens et métaboliques
Hypercalcémie
Diagnostic d'hypercalcémie
Concentration de calcium sérique (et parfois ionisé) totale Rx thorax; ionogramme,urée, créatinine, phosphate, PTH, phosphatases alcalines sériques, 25(OH)D, et immunoélectrophorèse des protéines sériques pour déterminer la cause Parfois, excrétion urinaire de l'hormone parathyroïdienne et du calcium avec ou sans phosphate L'hypercalcémie est une calcémie>10,4 mg/dL (>2,60 mmol/L) ou un calcium ionisé>5,2 mg/dL (>1,30 mmol/L). Cette anomalie est souvent découverte lors d'examens de laboratoire de routine. L'hypercalcémie peut être classée par gravité selon le niveau de la calcémie: Légère 10,5 à 11,9 mg/dL (2,60 à 2,97 mmol/L) Modérée 12,0 à 13,9 mg/dL (2,99 à 3,47 mmol/L) Sévère > 14,0 g/dL (> 3,49 mmol/L) La calcémie peut être élevée de manière artefactuelle par des niveaux élevés de protéines sériques (voir tableau). L'hypercalcémie ionisée vraie peut aussi être masquée par des protéines sériques basses. Si les protéines et l'albuminesont anormales ou si une hypercalcémie ionisée est suspectée cliniquement (p. ex., du fait de symptômes d'hypercalcémie), le calcium plasmatique ionisé doit être mesuré. Le bilan initial doit comprendre Une anamnèse, en particulier, des calcémies précédentes Un examen clinique Une rx thorax Les examens comprennent un ionogramme, le dosage de l'urée, de la créatinine, du calcium ionisé, du phosphate, et des phosphatases alcalines sériques, de la 25(OH)D, et une immunoélectrophorèse des protéines sériques La cause est évidente sur les données cliniques et les résultats de ces examens chez ≥ 95% des patients. Chez les patients ne présentant pas de cause évidente de leur hypercalcémie après ce bilan, une mesure de l'hormone parathyroïdienneintacte et du calcium urinaire des 24 heures doit être effectuée. Quand aucune cause n'est évidente, des calcémies < 11 mg/dL (< 2,75 mmol/L) sont en faveur d'une hyperparathyroïdie ou d'autres causes non malignes, alors que des concentrations > 13 mg/dL (> 3,25 mmol/L) suggèrent un cancer. Une hypercalcémie asymptomatique présente depuis des années ou chez de nombreux membres de la famille suggère la possibilité d'une hypercalcémie hypocalciurique familiale. L'hyperparathyroïdie primitive apparaît généralement tardivement au cours de la vie mais peut être présente pendant plusieurs années avant que les symptômes ne surviennent. La mesure des taux de PTH intacte aide à différencier l'hypercalcémie médiée par la PTH (p. ex., provoquées par les hyperparathyroïdies ou par une hypercalcémie hypocalciurique familiale), dans laquelle la PTH est élevée ou juste au-dessus de la normale, de la plupart des autres causes (PTH-indépendantes). Dans les causes PTH-indépendantes, les concentrations sont habituellement<20 pg/mL (< 2,1 pmol/L). est particulièrement utile, révélant la plupart des maladies granulomateuses comme la Tuberculose (TB) , la Unerx du thorax et osseuse (p. ex., du crâne, des membres)peut également identifier les conséquences osseuses de l'hyperparathyroïdie secondaire, le plus souvent chez des patients dialysés au long cours. Dans l'ostéite fibrokystique (souvent due à une hyperparathyroïdie primitive), l'augmentation de l'activité ostéoclastique par stimulation par la PTH entraîne une raréfaction de l'os avec dégénérescence fibreuse et formation de kystes et de nodules fibreux. Parce que les lésions osseuses caractéristiques se produisent uniquement lors d'une maladie relativement avancée, les rx osseuses ne sont recommandées que chez les patients symptomatiques. Les rx montrent classiquement la présence de kystes osseux, un aspect hétérogène du crâne et une résorption osseuse sous-périostée au niveau des phalanges et de la portion distale des clavicules. Dans l'hyperparathyroïdie, la calcémie est rarement>12 mg/dL (>3 mmol/L), mais le calcium plasmatique ionisé est presque toujours élevé. Un taux bas de phosphate plasmatique évoque une hyperparathyroïdie, en particulier lorsqu'il est associé à des excrétions rénales élevées de phosphate. Quand l'hyperparathyroïdie entraîne une augmentation du turnover osseux, la phosphatase alcaline plasmatique est fréquemment augmentée. Une augmentation de la PTH intacte, particulièrement si elle est inappropriée (c'est-à-dire, une concentration élevée en l'absence d'hypocalcémie) ou une concentration anormalement élevée (c'est-à-dire, malgré une hypercalcémie), fait le diagnostic. L'excrétion urinaire du calcium est habituellement normale ou élevée dans l'hyperparathyroïdie. Une Maladie rénale chronique évoque la présence d'une hyperparathyroïdie secondaire, mais une hyperparathyroïdie primitive peut également être présente. En cas de maladie rénale chronique, une calcémie élevée et un phosphate plasmatique normal évoquent une hyperparathyroïdie primitive, alors qu'un phosphate élevé est en faveur d'une hyperparathyroïdie secondaire. Une Revue générale des syndromes de néoplasie endocrinienne multiple (NEM) (NEM) doit être envisagée en cas d'hyperparathyroïdie primitive. L'hyperparathyroïdie primitive est plus fréquente chez la femme, survient le plus souvent chez les sujets âgés de 30 à 50 ans et à sa présentation ne concerne généralement qu'une seule glande anormale alors que la NEM est identique dans les deux sexes, se produit généralement chez les jeunes adultes et se manifeste souvent par une multiplicité de glandes anormales ainsi que par des adénomes parathyroïdiens récidivants. Une localisation du tissu parathyroïdien avant la chirurgie de la ou des parathyroïdes est parfois effectuée. La TDM à haute résolution avec ou sans biopsie guidée et le dosage immunoenzymatique dans le drainage veineux de la thyroïde, l'IRM, l'échographie haute résolution, l'angiographie à soustraction digitale et la scintigraphie au thallium-201–technétium-99 ont tous été utilisés et sont très précis, mais ils n'ont pas amélioré les taux de guérison habituellement élevés des parathyroïdectomies effectuées par des chirurgiens expérimentés. Le technétium-99 sestamibi, un radio-isotope utilisé pour l'imagerie des parathyroïdes, est plus sensible et plus spécifique et peut être utile pour identifier des adénomes solitaires. En cas d'hyperparathyroïdie résiduelle ou récidivante après chirurgie parathyroïdienne, l'imagerie est nécessaire et peut retrouver des glandes parathyroïdes fonctionnant anormalement dans des positions inhabituelles comme le cou et le médiastin. Le technétium-99 sestamibi est l'examen d'imagerie le plus sensible. L'utilisation de plusieurs examens d'imagerie (IRM, TDM ou échographie haute résolution ajoutée au technétium-99 sestamibi) avant d'effectuer une nouvelle parathyroïdectomie est parfois nécessaire. Une mesure du calcium sérique>13 mg/dL (>3,25 mmol/L) évoque une cause d'hypercalcémie autre que l'hyperparathyroïdie. L'excrétion urinaire du calcium est habituellement normale ou élevée dans le cancer. Dans l'hypercalcémie humorale des maladies malignes, la PTH est souvent diminuée ou indétectable; le phosphate est souvent diminué; et une alcalose métabolique, une hypochlorémie et une hypoalbuminémie sont souvent présentes. Une PTH effondrée différencie l'hypercalcémie humorale des maladies malignes de celle de l'hyperparathyroïdie primitive. L'hypercalcémie humorale des maladies malignes peut également être diagnostiquée par la détection du peptide PTH-like dans le plasma. Myélome multiple est suggéré par l'existence simultanée d'une anémie, d'une azotémie et d'une hypercalcémie ou par la présence d'une gammapathie monoclonale. Le myélome est confirmé par une biopsie de la moelle osseuse. L'hypercalcémie hypocalciurique familiale est très rare mais doit être évoquée en cas d'hypercalcémie et de concentration de PTH intacte élevée ou juste au-dessus de la normale. Le syndrome d'hypercalcémie hypocalciurique familiale se distingue de l'hyperparathyroïdie primaire par un Âge de début précoce Absence de symptômes Fréquence d'une Hypermagnésémie None Présence d'hypercalcémie sans hypercalciurie chez d'autres membres de leur famille Une fraction d'excrétion du calcium (rapport entre la clairance du calcium et la clairance de la créatinine) basse (< 1% dans l'hypercalcémie hypocalciurique familiale; 1 à 4% dans l'hyperparathyroïdie primitive) PTH intacte élevée ou normale La régulation par rétroaction modifiée des glandes parathyroïdes peut être responsable d'un niveau de PTH intacte élevé ou normal. La recherche des mutations des gènesCASR,GNA11ouAP2S1peut identifier la cause génétique des formes autosomiques dominantes de la maladie qui affectent certaines familles. En plus d'antécédents de consommation accrue d'antiacides calciques, le syndrome des buveurs de laits et d'alcalins est reconnu devant l'association d'une hypercalcémie, d'une Alcalose métabolique et, parfois, d'une azotémie avec hypocalciurie. Le diagnostic peut être confirmé si la calcémie retourne rapidement aux valeurs normales à l'arrêt de l'ingestion de calcium et d'alcalins, bien que l'insuffisance rénale puisse persister en cas de néphrocalcinose. La PTH circulante est habituellement inhibée. , calcidiol, 25-hydroxycholécalciférol ou 25-hydroxyvitamine D). Dans l'hypercalcémie due à la Sarcoïdose , à d'autres troubles granulomateux et à certains lymphomes, la concentration sérique de 1,25(OH) 2D ( Dans les autres causes endocriniennes d'hypercalcémie comme la Hyperthyroïdie et 