immunologie, allergien
Übersicht Transplantation
Posttransplantationskomplikationen
Zu den Komplikationen gehören: Abstoßung Infektion Niereninsuffizienz Krebs Atherosklerose Die Abstoßung eines soliden Organs kann hyperakut, beschleunigt, akut oder chronisch (späte Abstoßung) verlaufen. Diese Kategorien können histopathologisch und annähernd durch den Zeitpunkt des Auftretens unterscheiden werden. Symptome variieren je nach Organ (siehe Tabelle Manifestationen der Transplantatabstoßung nach Kategorie ). Einehyperakute Ablehnunghat die folgenden Eigenschaften: Tritt innerhalb von 48 Stunden nach der Transplantation auf Sie wird durch bereits existierende komplementfixierende Antikörper verursacht, die sich gegen Transplantatantigene richten (Vorsensibilisierung). Sie ist durch Thrombosen in kleineren Gefäßen und Transplantatinfarkt charakterisiert Die hyperakute Abstoßung ist mit 1% der Fälle aufgrund eines verbesserten Screenings vor der Transplantation selten geworden. Die einzig wirksame Behandlung ist die Entfernung des Transplantats. Beschleunigte Abstoßunghat die folgenden Eigenschaften: Tritt ca. 3 bis 5 Tage nach der Transplantation ein Verursacht durch Transplantatantigene, die gegen bereits existierende komplementfixierende Antikörper gerichtet sind. Die histopathologische Untersuchung lässt zelluläre Infiltrate mit oder ohne Gefäßveränderungen erkennen. Auch die beschleunigte Abstoßungsreaktion tritt selten auf. Die Behandlung besteht in der Gabe hochdosierter Kortikosteroide (Steroidpulstherapie) oder – beim Auftreten von Gefäßveränderungen – Antilymphozyten-Präparaten. Plasma-Austausch zur schnelleren Entfernung zirkulierender Antikörper wurde mit einigem Erfolg angewendet. Eineakute Abstossungist eine Transplantat-Destruktion nach der Transplantation und hat die folgenden Eigenschaften: Tritt später auf, etwa 5 Tage nach der Transplantation, und im Gegensatz zur hyperakuten und beschleunigten Abstoßung wird die akute Abstoßung durch eine neue T-Zell-Reaktion gegen das Transplantat und nicht durch bereits vorhandene Antikörper ausgelöst Wird durch eine T-Zell-vermittelte verspätete Überempfindlichkeitsreaktion gegen Histokompatibilitätsantigene des Allotransplantats verursacht. Wird durch mononukleäre Zellinfiltration gekennzeichnet, mit unterschiedlichem Grade von Hämorrhagie, Ödem und Nekrose, aber mit vaskulärer Integrität, die in der Regel beibehalten wird (obwohl Gefäßendothel ein primäres Ziel zu sein scheint) Eine akute Abstoßung wird für etwa die Hälfte aller Abstoßungskrisen verantwortlich gemacht, die innerhalb von 10 Jahren nach der Transplantation auftreten. Unter verstärkter immunsuppressiver Therapie (z. B. mit Steroidpulstherapie, ALG oder beidem) kann eine akute Abstoßungsreaktion oft überwunden werden. Nach Überwindung der Abstoßungsreaktion heilen schwer geschädigte Bestandteile des Transplantats fibrotisch aus, während der Rest des Transplantats normal funktioniert. Auch wenn die immunsuppressiven Medikamente auf sehr geringe Dosen reduziert werden, überlebt das Allotransplantat für längere Zeit. Derchronische Typ der Transplantatabstoßungist eine verspätete Transplantatzerstörung, die oft ohne Fieber verläuft. Es hat alle der folgenden Eigenschaften: Tritt typischerweise erst Monate bis Jahre nach der Transplantation auf, sich gelegentlich aber auch innerhalb weniger Wochen ereignen kann. Die Ursachen sind vielfältig und umfassen die frühe oder spätere Antikörper-vermittelte Abstoßung, periprozedurale Ischämie und Verletzungen durch wiederholte Perfusionen, Arzneimitteltoxizität, Infektionen und vaskuläre Faktoren (z. B. Hypertonie, Hyperlipidämie). Ist pathologisch charakterisiert durch Proliferation einer neuen Intima, die aus Zellen der glatten Muskulatur und extrazellulärer Matrix besteht (Transplantationsatherosklerose), welche das Gefäßlumen allmählich verschliessen. Es bleibt ein fibrotisches Transplantat mit ischämischen Flecken (bei Lebertransplantatempfängern kann das Fehlen von Gallengängen das führende pathologische Merkmal sein) Etwa die Hälfte der anderen Abstoßungsepisoden geht auf eine chronische Abstoßungsreaktionen zurück. Trotz immunsuppressiver Therapie schreitet der chronische Typ der Transplantatabstoßung schleichend voran; eine etablierte Therapie existiert bislang nicht. Es gibt Berichte, dass mit Tacrolimus bei einigen Patienten eine chronische Leberabstoßung kontrolliert werden kann. Transplantationspatienten werden anfällig für Infektionen, weil Verwendung von Immunsuppressiva Sekundäre Immundefekte, die ein Organversagen begleiten Operative Eingriffe Das transplantierte Organ ist jedoch nur selten die Infektionsursache (z. B. Zytomegalievirus [CMV]). Am häufigsten kommt es zu Fieber ohne Anzeichen für die Lokalisation der Infektion. Fieber kann auch Symptom einer akuten Abstoßungsreaktion sein, ist gewöhnlich aber mit einer Fehlfunktion des Transplantats assoziiert. Fehlen diese Anzeichen, entspricht der therapeutische Ansatz dem für Fieber unbekannter Ursache (FUU) ; das zeitliche Auftreten der Symptome nach der Transplantation hilft die Differenzialdiagnose einzuengen. Die meisten Infektionen im ersten Monat nach der Transplantation werden durch die gleichen im Krankenhaus erworbenen Bakterien und Pilze verursacht, die auch andere Patienten nach einer Operation befallen (PseudomonasSpezies z. B. verursacht Pneumonie, gramnegative Bakterien rufen Wundinfektionen hervor). Die größte Sorge bei frühen Infektionen ist, dass die Erreger das Transplantat oder seine Versorgungsgefäße an den Operationsnähten infizieren und es dadurch zu mykotischen Aneurysmen oder Dehiszenz kommt. Opportunistische Infektionen treten 1 bis 6 Monate nach einer Transplantation auf (zur Behandlung s. entsprechende Stellen im MSD-Manual). Infektionen können bakterieller (z. B. Listeriose, Nokardiose), viraler (z. B. BK-Virus [ein häufiges opportunistisches Polyomavirus bei Empfängern von Nierentransplantaten], Zytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Varicella-Zoster-Virus oder Hepatitis-B- oder -C-Virus), pilzlicher (z. B. Aspergillose, Kryptokokkose, Infektionen mitPneumocystis jirovecii), oder parasitärer (z. B. Strongyloidiasis, Toxoplasmose, Trypanosomiasis, Leishmaniose) Natur sein. In der Vergangenheit wurden viele dieser Infektionen mit dem Einsatz einer hochdosierten Kortikosteroiden in Zusammenhang gebracht. Nach 6 Monaten geht das Infektionsrisiko bei etwa 80% der Transplantationspatienten auf ein Normalmaß zurück. Bei etwa 10% der Patienten kommt es zu recht frühen Infektionen mit Komplikationen. Hierbei handelt es sich um virale Infektionen des Transplantats, metastatische Infektionen (z. B. CMV-Retinitis, Kolitis) oder virusinduzierte Krebserkrankungen (Hepatitis und daraus resultierend Leberzellkarzinom, humanes Papillomavirus und in Folge Basalzellenkarzinom). Andere wiederum entwickeln den chronischen Typ der Transplantatabstoßung, benötigen hohe Dosen von Immunsuppressiva (5-10%) und leben immer mit einem hohen Risiko, an opportunistischen Infektionen zu erkranken. Je nach erhaltenem Transplantat variiert die Infektionsgefahr. Sie ist am niedrigsten bei Empfängern von Nierentransplantaten und am höchsten bei Empfängern von Leber- und Lungentransplantaten. Um das Infektionsrisiko zu senken, werden die meisten Patienten nach einer Transplantation mit Antibiotika behandelt. Die Wahl der Arzneimittel richtet sich nach dem individuellen Risiko und nach dem Typ der Transplantation. Zur Prophylaxe gegenP. jirovecii-Infektionen oder zur Vermeidung von Infektionen des Urogenitaltrakts nach Nierentransplantation erhalten die Patienten für 4-12 Monate Trimethoprim/Sulfamethoxazol, 80/400 mg p.o. 1-mal täglich. Patienten mit einer Neutropenie werden manchmal mit Chinolonantibiotika (z. B. Levofloxacin 500 mg, p.o. oder IV 1-mal täglich) behandelt, um eine Infektion mit gramnegativen Erregern zu verhindern. Da CMV- und andere Virusinfektionen häufiger in den ersten Monaten nach der Transplantation auftreten, wenn die Dosen der Immunsuppressiva am höchsten sind, werden Patienten häufig prophylaktisch mit Ganciclovir oder Aciclovir behandelt. Die Dosierung ist von der Nierenfunktion der Patienten abhängig. Inaktivierte Impfstoffe können nach der Transplantation bedenkenlos gegeben werden. Die Risiken durch Einschränkungen, Vorsichtsmaßnahmen und Hochrisikogruppen müssen gegenüber ihren potenziellen Vorteilen abgewogen werden, da klinisch manifeste Infektionen und eine Verschlimmerung der Abstoßungsreaktion bei immunsupprimierten Patienten möglich sind, auch bei niedrigen Blutspiegel der Immunsuppressiva. Bei 15-20% der Patienten verringert sich die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) in den ersten 6 Monaten nach der Transplantation eines soliden Organs um 30-50%. Gewöhnlich entwickeln diese Patienten auch eine Hypertonie. Die Inzidenz ist am höchsten bei Empfängern von Dünndarmtransplantationen (21%), da hohe Blutspiegel der Immunsuppressiva (meist Calcineurin-Inhibitoren) benötigt werden, um das Transplantat zu erhalten. Die Inzidenz ist am niedrigsten bei Empfängern von Herz-Lungen-Transplantationen (7%). Die nephrotoxischen und diabetogenen Wirkungen von Calcineurin-Inhibitoren sind der wichtigste Faktor, aber auch periprozedurale Nierenschäden, Niereninsuffizienz vor der Transplantation und die Einnahme anderer nephrotoxischer Medikamente tragen dazu bei. Nach anfänglicher Senkung stabilisiert sich die glomeruläre Filtrationsrate oder nimmt langsamer ab; trotzdem vervierfacht sich die Sterblichkeitsrate bei Patienten, die eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz im Endstadium entwickeln, wenn anschließend keine Nierentransplantation erfolgt. Eine Niereninsuffizienz nach einer Transplantation kann durch frühzeitiges Absetzen von Calcineurin-Inhibitoren verhindert werden, aber eine sichere Mindestdosis wurde noch nicht ermittelt. Eine langfristige Immunsuppression erhöht die Inzidenz von virusinduzierten Krebserkrankungen, speziell des Plattenepithel- und des Basalzellkarzinoms, von lymphoproliferativen Erkrankungen (hauptsächlich Non-Hodgkin-B-Zell-Lymphom), anogenitalen Karzinomen (auch Zervixkarzinom) und oropharyngeales Karzinom und Kaposi-Sarkom. Die Therapie entspricht der nichtimmunsupprimierter Krebspatienten; bei nicht schnell wachsenden Tumoren sind Reduktion oder Unterbrechung einer immunsuppressiven Therapie üblicherweise nicht erforderlich, werden jedoch für aggressivere Tumoren und Lymphome empfohlen. Insbesondere Purinstoffwechsel-Antagonisten (Azathioprin, Mycophenolat) werden abgesetzt und Tacrolimus wird gestoppt, wenn sich eine Lymphoproliferationsstörung entwickelt. Osteoporosekann sich bei Patienten, die bereits vor der Transplantation ein Risiko für Osteoporose hatten (z. B. aufgrund eingeschränkter körperlicher Aktivität, Tabakkonsum und/oder Alkohol oder einer vorbestehenden Nierenerkrankung) entwickeln, weil Immunsuppressiva (insbesondere Corticosteroide und Calcineurin-Inhibitoren) die Knochenresorption erhöhen. Vitamin-D, Bisphosphonate oder andere antiresorbierende Arzneimittel werden nach einer Transplantation zwar nicht routinemäßig angewendet, könnten in der Prävention aber eine Rolle spielen. EineWachstumsbeeinträchtigung, die primär Folge einer chronischen Behandlung mit Kortikosteroiden ist, hat bei Kindern besondere Bedeutung. Sie kann durch die Herabsetzung der Kortikosteroide auf eine Dosis, die nicht zu einer Transplantatabstoßung führt, gemäßigt werden. EineAtherosklerosekann Folge einer durch Calcineurin-Inhibitoren, Rapamycin (Sirolismus, Everolimus) und Kortikosteroiden bedingten Hyperlipidämie sein; gewöhnlich tritt sie bei Empfängern von Nierentransplantaten>15 Jahre nach der Transplantation auf. (Graft-versus-host disease, GVHD) kommt es, wenn Spender-T-Zellen gegen körpereigene Antigene des Empfängers reagieren. Von einer GVHD sind in erster Linie Empfänger von Frühkomplikationen betroffen, sie kann aber ebenso nach Leber- und Dünndarmtransplantaten auftreten. Sie kann sich als entzündliche Schädigung des Gewebes äußern, insbesondere der Leber, des Darms und der Haut sowie Blutdyskrasie. Gichtkann sich bei Patienten mit vorbestehender Hyperurikämie und/oder Gicht in der Vorgeschichte verschlimmern, insbesondere bei Patienten, die sich einer Nieren- oder Herztransplantation unterziehen, und kann sich nach einer Transplantation aufgrund von Arzneimittelwechselwirkungen verschlimmern. Eine aggressive präoperative Behandlung von Patienten mit erhöhtem Risiko mit harnsäuresenkenden Medikamenten kann bei der Prävention hilfreich sein. 