hematología y oncología
Evaluación de la anemia
Pruebas en anemia
Hemograma completo con leucocitos y recuentos de plaquetas Índices hematimétricos y morfología de los eritrocitos Recuento de reticulocitos Frotis de sangre periférica En ocasiones, aspiración y biopsia de médula ósea La evaluación de laboratorio comienza con un hemograma completo, que incluye recuento de glóbulos blancos y plaquetas, índices de glóbulos rojos y morfología (volumen corpuscular medio [VCM], hemoglobina corpuscular media [HCM], concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM], ancho de distribución de glóbulos rojos [RDW]) y examen del frotis periférico. El recuento de reticulocitos indica qué tan buena es la compensación de la anemia por la médula ósea. Las pruebas siguientes se seleccionan sobre la base de estos resultados y la presunción clínica. El reconocimiento de los patrones diagnósticos generales puede acelerar el diagnóstico (véase tabla Características de las anemias comunes ). El hemograma completo automatizado mide directamente la hemoglobina, el recuento de eritrocitos, el recuento de leucocitos y las plaquetas, más el volumen corpuscular medio (VCM), que es una medida del volumen de eritrocitos. El hematocrito (que mide el porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos), la hemoglobina corpuscular media (HCM, que mide el contenido de hemoglobina de cada glóbulo rojo), pero no tiene importancia clínica, y la concentración de hemoglobina corpuscular media (que mide la concentración de hemoglobina de cada eritrocito) son valores calculados. El criterio diagnóstico para la anemiaes En los hombres: hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematocrito < 42% (< 0,42), o glóbulos rojos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 1012/L) Para mujeres: hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), hematocrito < 37% (< 0,37) o eritrocitos < 4 millones/mcL (< 4 × 1012/L) En los lactantes y los niños, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas de valores en función de la edad (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad ). Las poblaciones de eritrocitos se denominan microcíticas (células pequeñas) si el VCM es<80 fL y macrocíticas (células grandes) si el VCM es>100 fL. Sin embargo, debido a que los reticulocitos son también más grandes que los eritrocitos maduros, un gran número de reticulocitos puede elevar el VCM. Las técnicas automatizadas también pueden determinar el grado de variación del tamaño de los eritrocitos, expresado como el espectro de distribución del volumen de los eritrocitos (RDW, RBC volume distribution width). Una RDW alta puede ser la única indicación de trastornos microcíticos y macrocíticos simultáneos; un patrón de este tipo puede determinar un VCM normal, que mide sólo el valor medio. El término hipocromía hace referencia a las poblaciones de eritrocitos en las que la HCM es<30%. Las poblaciones de eritrocitos con un valor normal de concentración de hemoglobina corpuscular media son normocrómicas. Los esferocitos pueden tener una concentración de hemoglobina corpuscular media elevada. Los glóbulos rojos mantienen su concentración de hemoglobina corpuscular media sobre su VCM (preservando la hemoglobina a expensas del tamaño de los eritrocitos), por lo que se produce microcitosis con deficiencia de hierro y alteración de la síntesis de hemoglobina. Los índices hematimétricos pueden ayudar a indicar el mecanismo de la anemia y limitan la cantidad de causas posibles. En la alteración de la síntesis del hemo o de la globina, se observan índices microcíticos. Las causas más frecuentes son deficiencia de hierro, talasemia y defectos relacionados de la síntesis de hemoglobina. En algunos pacientes con Anemia de la enfermedad crónica , el VCM es microcítico o microcítico límite. Los índices macrocíticos se observan en caso de alteración de la síntesis de DNA (p. ej., debido a deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico o fármacos antineoplásticos, como hidroxiurea o agentes antifólicos) y en el alcoholismo, debido a anormalidades de la membrana celular. La hemorragia aguda puede inducir brevemente índices macrocíticos por liberación de reticulocitos jóvenes grandes. Los índices normocíticos aparecen en las anemias por deficiencia de producción deeritropoyetina(EPO) o por respuesta inadecuada a ella (anemias hipoproliferativas). La hemorragia, antes de que aparezca la deficiencia de hierro, suele causar anemia normocítica y normocrómica, a menos que el número de reticulocitos sea excesivo. El frotis periférico es muy sensible a la producción excesiva de eritrocitos y la hemólisis. Es más exacto que las tecnologías automatizadas para reconocer alteraciones estructurales de los eritrocitos, Generalidades sobre los trastornos plaquetarios , eritrocitos nucleados o granulocitos inmaduros y permite detectar otras anomalías (p. ej., paludismo y otros parásitos, inclusiones intracelulares en los eritrocitos o los granulocitos) que pueden estar presentes pese a recuentos automatizados normales de células sanguíneas. La lesión de los eritrocitos puede identificarse por el hallazgo de fragmentos de ellos, porciones de células rotas (esquistocitos) o evidencia de alteraciones significativas de la membrana de células falciformes, de células de forma oval (ovalocitos) o células esferocíticas. Los dianocitos (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina) son eritrocitos con hemoglobina insuficiente o exceso de membrana celular (p. ej., secundarios a hemoglobinopatías o a trastornos hepáticos). Asimismo, el frotis periférico puede revelar variación de la forma (poiquilocitosis) y el tamaño (anisocitosis) de los eritrocitos. El recuento de reticulocitos se expresa como el porcentaje de reticulocitos (rango normal, de 0,5 a 1,5%) o como el recuento absoluto de reticulocitos (rango normal, de 50.000 a 150.000/mcL o 50 a 150 × 109/L). El recuento de reticulocitos es una prueba crucial en la evaluación de la anemia porque informa la respuesta de la médula ósea y facilita la diferenciación entre la eritropoyesis (producción de eritrocitos) deficiente y la hemólisis (destrucción de los eritrocitos) excesiva como causa de la anemia. Por ejemplo, los valores más altos indican producción excesiva (reticulocitosis); en presencia de anemia, la reticulocitosis sugiere destrucción excesiva de eritrocitos. Los números bajos en presencia de anemia indican disminución de la eritropoyesis. Los reticulocitos se visualizan mejor cuando la sangre se tiñe con una tinción supravital, pero debido a que la reticulina de los glóbulos rojos está compuesta por RNA que está presente solo en los glóbulos rojos jóvenes y solo tendrán una apariencia azulada en un frotis de sangre teñido con Wright (policromatofilia o policromasia), que puede proporcionar una estimación aproximada de la producción de reticulocitos en un frotis de sangre de rutina. La aspiración y biopsia de médula ósea posibilita la observación y evaluación directa de los precursores de los eritrocitos. Pueden evaluarse las anomalías de maduración (dispoyesis) de las células sanguíneas, y la cantidad, distribución y patrón celular del contenido de hierro. La aspiración de la médula ósea y la biopsia generalmente no están indicadas en la evaluación de la anemia y solo se realizan cuando se presenta una de las siguientes condiciones: Anemia inexplicable Más de una anomalía en el linaje celular (es decir, anemia con trombocitopenia o leucopenia concurrente) Sospecha de trastorno primario de la médula ósea (p. ej., leucemia, mieloma múltiple, anemia aplásica, síndrome mielodisplásico, carcinoma metastásico, mielofibrosis) Pueden llevarse a cabo análisis citogenéticos y moleculares del material aspirado en tumores hematopoyéticos o de otro tipo, o cuando se sospechan lesiones congénitas de precursores de los eritrocitos (p. ej., anemia de Fanconi). Es posible efectuar citometría de flujo ante la presunción de estados linfoproliferativos o mielodisplásicos para definir el inmunofenotipo. La aspiración y biopsia de médula ósea no son técnicamente difíciles y no plantean un riesgo significativo de morbilidad. Estos procedimientos son seguros y útiles cuando se sospecha patología hemática. Por lo general, la aspiración y la biopsia de médula ósea pueden realizarse en un solo procedimiento. Como la biopsia requiere profundidad ósea adecuada, las muestras suelen tomarse de la parte posterior de la cresta ilíaca (o, con menor frecuencia, de la parte anterior). Si se sospecha mieloma o hay osteoporosis grave, se realiza una biopsia bajo guía ecográfica porque es la forma más segura de evitar la penetración en la pelvis. En ocasiones, la bilirrubina y la lactato deshidrogenasa (LDH) séricas pueden ayudar a diferenciar entre hemólisis y hemorragia; ambas aumentan en la hemólisis pero son normales en la hemorragia. Se realizan otras pruebas, como los niveles de vitamina B12 y folato, hierro y capacidad de fijación de hierro, según la causa sospechada de anemia. Otras pruebas se discuten al considerar anemias y trastornos hemorrágicos específicos. 