sujets spéciaux
Compréhension des examens médicaux et des résultats des examens
Seuils de tests
Un examen de laboratoire ne doit être effectué que si ses résultats ont une incidence sur la prise en charge; sinon les frais et risques pour le patient n'ont pas de raison d'être. On peut parfois déterminer quand tester en comparant les probabilités pré-test et les estimations post-test en utilisant certains seuils. Au-dessus d'un certain seuil de probabilité, les avantages du traitement l'emportent sur les risques (dont le risque d'erreur de traiter un patient qui n'est pas malade), et le traitement est indiqué. Ce point est appelé le seuil thérapeutique et est déterminé comme décrit dans Estimations des probabilités et du seuil thérapeutique . Par définition, les examens ne sont pas nécessaires lorsque la probabilité pré-test se trouve déjà au-dessus du seuil thérapeutique. Mais tester est indiqué si la probabilité pré-test est inférieure au seuil thérapeutique Conceptuellement, si le meilleur test pour un trouble grave a un RV+ bas, et que le seuil thérapeutique est élevé, il est compréhensible qu'un résultat de test positif ne puisse pas faire remonter la probabilité post-test au-dessus du seuil thérapeutique chez un patient qui a une probabilité pré-test basse mais une probabilité pré-test basse mais inquiétante (p. ex., 10% ou 20%). Dans une illustration numérique, considérons le cas Estimations des probabilités et du seuil thérapeutique dans lequel l'équilibre entre risque et bénéfice a permis de déterminer un seuil thérapeutique de 25%. Lorsque la probabilité d'infarctus du myocarde dépasse 25%, un traitement thrombolytique est administré. Quand un échocardiogramme rapide doit-il être pratiqué avant d'administrer un traitement thrombolytique? Si on suppose une sensibilité hypothétique de 60% et une spécificité de 70% de l'échocardiogramme dans le diagnostic de l'infarctus du myocarde; ces pourcentages correspondent à un RV rapport de vraisemblance post-test) ou plus intuitivement graphiquement en utilisant le Nomogramme de Fagan utilisé pour déterminer le besoin de tester . Sur le nomogramme, une ligne reliant le seuil thérapeutique (25%) sur la ligne de probabilité post-test passant par le RV Dans cet exemple, le patient est supposé avoir un seuil de traitement de 25% pour l'infarctus du myocarde aigu. Lorsque la probabilité d'infarctus du myocarde dépasse 25%, un traitement thrombolytique est administré. On peut utiliser le nomogramme de Fagan pour déterminer quand l'échocardiogramme rapide doit être effectué avant d'administrer un traitement thrombolytique. Si on suppose que l'échocardiographie a une sensibilité théorique de 60% et une spécificité de 70% pour un nouvel infarctus du myocarde, ces pourcentages correspondent à un rapport de vraisemblance (RV) d'un résultat positif du test (RV+) de 60/(100−70)=2. Une ligne reliant un seuil thérapeutique de 25% sur la ligne de probabilité post-test avec un RV+(2,0) sur la ligne RV moyenne coupe une probabilité pré-test d'environ 0,14. Un résultat positif chez un patient qui présente une probabilité pré-test<14% aboutit toujours à une probabilité post-test inférieure au seuil thérapeutique. Adapted from Fagan TJ. Letter: Nomogram for Bayes theorem.New England Journal of Medicine293:257, 1975. La ligne horizontale représente les probabilités post-test. ce test n'est pas indiqué. Dans cette situation, le médecin rechercherait d'autres signes qui pourraient rehausser la probabilité pré-test et la faire passer au-dessus du seuil de test. Dans la pratique, puisque de nombreux tests sont souvent disponibles pour une maladie donnée, des Tests séquentiels peuvent être effectués. Cet exemple considère un test qui en lui-même ne présente pas de risque pour le patient. Si un test présente des risques sérieux (p. ex., cathétérisme cardiaque), le seuil de test doit être plus élevé; des calculs quantitatifs peuvent être effectués mais sont complexes. Par conséquent, l'effet de la réduction de la sensibilité et de la spécificité d'un test ou de l'augmentation de son risque est de restreindre la marge de probabilité de la maladie dont le test est la meilleure stratégie. Améliorer la capacité du test à discriminer ou à diminuer son risque élargit l'intervalle de probabilités sur lequel le test représente la meilleure stratégie. Une exception possible à la proscription des tests dont la probabilité pré-test est inférieure au seuil de test (mais reste préoccupante) pourrait être le cas où le résultat d'un test négatif pourraitabaisserla probabilité post-test en dessous du point où la maladie pourrait être considérée comme exclue. Cette détermination requiert un jugement subjectif du degré de certitude requis pour considérer qu'une maladie est exclue et, de faibles probabilités étant impliquées, une attention particulière à tout risque lié au test doit être exercée. 