trastornos neurológicos
Abordaje del paciente con un trastorno del sueño o la vigilia
Tratamiento de los trastornos del sueño o de la vigilia
Se tratan las enfermedades específicas. El tratamiento primario para el insomnio es la terapia cognitivo-conductual, que idealmente se debe hacer antes de prescribir los hipnóticos. Una Higiene del sueño es un componente de la terapia cognitiva-conductual, que es importante sea cual fuere la causa, lo que a menudo constituye el único tratamiento que requieren los pacientes con problemas leves. La terapia cognitivo-conductual para el insomnio se enfoca en manejar los pensamientos, las preocupaciones y los comportamientos comunes que interfieren con el sueño. Por lo general, se realiza en 4 a 8 sesiones individuales o grupales, pero se puede hacer de forma remota en línea o por teléfono; sin embargo, la evidencia de la eficacia de la terapia remota es más débil. La terapia cognitivo-conductual para el insomnio consiste en los siguientes elementos: Se puede ayudar a los pacientes a mejorar la Higiene del sueño , particularmente restringiendo el tiempo que pasa en la cama, estableciendo un horario de sueño regular y controlando los estímulos Se les puede enseñar a los pacientes sobre los efectos del insomnio y ayudarlos a identificar expectativas inapropiadas sobre cuánto sueño deberían dormir Se les puede enseñar a los pacientes técnicas de relajación Se pueden usar otras técnicas de terapia cognitiva según sea necesario Restringir la cantidad de tiempo que pasa en la cama tiene como objetivo limitar el tiempo que los pacientes pasan acostados en la cama tratando de dormir sin éxito. Inicialmente, el tiempo en cama se limita al tiempo total de sueño nocturno promedio, que no debe ser < 5,5 h. Se les pide a los pacientes que se levanten de la cama por la mañana a una hora fija y luego calculen la hora de dormir basándose en el tiempo total de sueño. Después de una semana, este enfoque generalmente mejora la calidad del sueño. Luego, el tiempo que pasa en la cama se puede aumentar gradualmente haciendo que la hora de acostarse sea más temprana, siempre que los despertares en el medio de la noche sigan siendo mínimos. Las guías generales para el uso de los hipnóticos (véase tabla Guías para el uso de los hipnóticos (somníferos) ) pretenden reducir al mínimo las posibilidades de abuso, su uso incorrecto y su adicción. Para los hipnóticos más comúnmente usados, véase tabla Hipnóticos orales de uso habitual . Todos los hipnóticos (excepto el ramelteón, la doxepina en baja dosis y el suvorexant) actúan en el sitio de reconocimiento de las benzodiazepinas en el receptor del ácido Los hipnóticos difieren básicamente en su semivida de eliminación (vida media) y en el comienzo de su acción. Los que tienen una semivida corta se emplean para el insomnio del comienzo del sueño. Cuando su vida media es más larga, funcionan bien para el insomnio del inicio del sueño y del mantenimiento del sueño o, en el caso de la doxepina en baja dosis, solo para el insomnio del mantenimiento del sueño. Algunos hipnóticos (p. ej., las benzodiazepinas más antiguas) tienen mayor potencial para producir efectos remanentes durante el día, sobre todo después del uso prolongado y/o en los ancianos. Los nuevos fármacos con una muy corta duración de acción (p. ej., zolpidem sublingual en baja dosis) se pueden tomar en el medio de la noche, durante un despertar nocturno, siempre y cuando los pacientes permanezcan en cama durante al menos 4 h después de su uso. Los pacientes que experimentan sedación diurna, incoordinación u otros efectos diurnos deben evitar las actividades que exigen mantener la vigilia (p. ej., conducir) y debe reducirse la dosis, discontinuar su administración o, si fuera preciso, utilizar un producto diferente. Otros efectos secundarios son la amnesia, las alucinaciones, la incoordinación y las caídas. La caída es un factor de riesgo significativo en relación con todos los hipnóticos. Cuando deben suspenderse las benzodiazepinas, deben reducirse en forma gradual y no detenerse de manera abrupta. Se pueden utilizar tres antagonistas dobles del receptor de orexina (daridorexant, lemborexant, suvorexant) para tratar el insomnio de inicio del sueño y de mantenimiento. Bloquean los receptores de orexina en el encéfalo, lo que inhibe las señales de vigilia inducidas por la orexina y permite el inicio del sueño. Los antagonistas dobles del receptor de orexina bloquean los receptores de orexina 1 y 2. El receptor de orexina 1 está implicado en la supresión de la aparición de movimientos oculares rápidos (REM) durante el sueño; el receptor de orexina 2 está implicado en la supresión de la aparición del sueño no REM y, en cierta medida, en el control del sueño REM. Sin embargo, el mecanismo de acción de los antagonistas de los receptores dobles de orexina no se comprende por completo. Se utilizan para tratar el insomnio del inicio del sueño y/o el mantenimiento del sueño, pero estos fármacos no son demasiado eficaces para el insomnio, y los médicos deben considerar la vida media de estos fármacos. Parasuvorexant,la dosis recomendada es de 10 mg, administrada no más de una vez por noche y dentro de los 30 minutos de acostarse, al menos 7 horas antes de la hora planificada para despertarse. La dosis se puede aumentar, pero no debería exceder de 20 mg 1 vez al día. El efecto adverso más frecuente es la somnolencia. Se indicalemborexanten dosis de 5 mg una vez al día dentro de los 30 minutos previos a acostarse; la dosis puede aumentarse a 10 mg (dosis máxima) según la respuesta del paciente y la tolerabilidad. Se indicadaridorrexanten dosis de 25 a 50 mg una vez al día dentro de los 30 minutos previos a acostarse. El daridorexant tiene la vida media más corta (8 horas) entre los antagonistas de los receptores dobles de oxexina. Los hipnóticos deben emplearse con prudencia en los pacientes con insuficiencia pulmonar. En los ancianos, cualquier hipnótico, incluso en dosis pequeñas, puede producir inquietud, excitación, caídas, o exacerbación del delirio y la demencia. Pocas veces, los hipnóticos pueden producir conductas complejas relacionadas con el sueño, como sonambulismo e incluso conducir dormidos; el uso de dosis más altas de las recomendadas y el consumo simultáneo de bebidas alcóholicas puede aumentar el riesgo de estas conductas. Pocas veces, aparecen reacciones alérgicas graves. El uso prolongado de Sedantes por lo general se desaconseja debido a que puede desarrollarse tolerancia y porque su interrupción brusca puede causar insomnio de rebote o incluso ansiedad, temblor y convulsiones. Estos efectos son más frecuentes con las benzodiazepinas (sobre todo triazolam) y menos frecuentes con no benzodiazepinas. Las dificultades pueden minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja durante períodos breves y reduciendo la dosis antes de interrumpir el fármaco (véase también Con el fin de inducir y mantener el sueño, se emplean muchos fármacos no indicados específicamente para el insomnio. Muchos pacientes utilizanalcoholpara ayudar a conciliar el sueño, pero es una mala elección porque produce un sueño agitado nada reparador con despertares nocturnos frecuentes, que a menudo incrementan la somnolencia diurna. El alcohol también puede deteriorar más la respiración en los pacientes dormidos con una apnea obstructiva del sueño y otros trastornos pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Losantihistamínicos de venta libre(p. ej., doxilamina, difenhidramina) pueden inducir el sueño. Sin embargo, su eficacia es imprevisible y estos fármacos tienen una vida media prolongada y producen reacciones adversas como sedación diurna, confusión, retención urinaria y otros efectos anticolinérgicos sistémicos, que son particularmente problemáticos en los adultos mayores. Los antihistamínicos de venta libre no deben usarse para tratar el insomnio. Losantidepresivostomados en dosis bajas al acostarse (p. ej., 25 a 50 mg de doxepina, 5 a 20 mg de paroxetina, 50 mg de trazodona, 75 a 200 mg de trimipramina) pueden mejorar el sueño. Sin embargo, deben utilizarse los antidepresivos en estas dosis bajas principalmente cuando no se toleran los hipnóticos estándares (raros) o en dosis más altas (antidepresivas) cuando se presenta depresión. La doxepina en dosis ultrabaja (3 o 6 mg) está indicada para el insomnio del mantenimiento del sueño. Lamelatoninaes una hormona producida por la glándula pineal (que aparece naturalmente en algunos alimentos). La oscuridad estimula la secreción y la luz la inhibe. Al unirse a sus receptores en el núcleo supraquiasmático, interviene en los ritmos circadianos, sobre todo durante el inicio del sueño fisiológico. La melatonina oral (habitualmente a razón de 0,5 a 5 mg al acostarse) puede ser eficaz para los problemas de sueño debidos al síndrome de la fase retrasada del sueño. Cuando se utilizan para tratar este trastorno, se debe tomar en el momento adecuado (un par de horas antes del aumento vespertino en la secreción de melatonina endógena —en la tarde para la mayoría de la gente, por lo general de 3 a 5 h antes de la hora de dormir deseada) y con una dosis baja de 0,5 a 1 mg; si se toma en el momento equivocado, puede agravar los problemas de sueño. Para otras formas de insomnio, la eficacia de la melatonina no está comprobada y su seguridad está en dudas. La melatonina puede causar cefalea, mareos, náuseas y somnolencia. Sin embargo, después de su uso diseminado, no se informaron otros efectos adversos preocupantes. Los preparados disponibles no están regulados, por lo que es imposible garantizar su contenido y su pureza, y se desconocen los efectos de su uso prolongado. Marihuana (cannabis) None Aceite de CBD (cannabidiol), que causa sedación y reducción de la latencia del sueño pero sin euforia CBN (cannabinol), que causa sedación, reduce el dolor y aumenta el apetito THC (tetrahidrocannabinol), que causa euforia, reduce el dolor y las náuseas, y tiene efectos variables sobre las etapas del sueño Cannabinoides, sintéticos , que es un análogo sintético No está claro si el cannabis es eficaz para el insomnio, pero es útil para el dolor crónico. Puede desarrollarse tolerancia; la interrupción del consumo de cannabis después de un consumo prolongado provoca insomnio. 