gynécologie et obstétrique
Saignement vaginal en fin de grossesse
Bilan
L'examen clinique des patientes présentant des saignements vaginaux en fin de grossesse vise à exclure des causes de saignement potentiellement graves (décollement placentaire [hématome rétroplacentaire], placenta praevia, vasa praevia rupture utérine). La métrorragie de début de travail et le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) sont des diagnostics d'exclusion. L'histoire de la maladiedoit couvrir Date d'accouchement estimée (et si elle est basée sur la dernière période menstruelle ou l'échographie) Tous les facteurs de risque de complications obstétricales et tests antérieurs ou complications pendant la grossesse en cours Durée et volume du saignement Quantité et couleur (rouge vif versus foncé) du sang Douleurs abdominales ou contractions utérines Les symptômes associés importants sont les douleurs abdominales et la rupture des membranes. Les médecins doivent toujours rechercher et décrire ces symptômes (p. ex., si la douleur est intermittente à type de crampes, semblables à celles du travail ou continues et sévères, suggérant plutôt un décollement placentaire prématuré [hématome rétroplacentaire] ou une rupture utérine). Larevue des systèmesdoit rechercher des arguments en faveur d'une syncope ou d'une instabilité hémodynamique (suggérant une hémorragie majeure). La recherche desantécédents médicauxdoit porter le nombre de grossesses confirmées, la parité (le nombre d'accouchements après 20 semaines) et le nombre d'avortements (spontanés ou induits). La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les facteurs de risque de saignement (voir tableau), antécédents d'accouchement par césarienne en particulier. Les médecins doivent rechercher des antécédents d'HTA, de tabagisme, une notion de fécondation in vitro ou toute utilisation de drogue (en particulier la cocaïne). L'examen commence par la mesure des constantes vitales, en particulier la PA, pour des signes d'hypovolémie. La fréquence cardiaque fœtale est évaluée, de façon continue si possible. L'abdomen est palpé pour évaluer la taille, la sensibilité et la tonicité de l'utérus (normales, augmentées ou diminuées). Le toucher vaginal est contre-indiqué lorsqu'une hémorragie survient pendant la grossesse jusqu'à ce que l'échographie confirme la normalité de la position des vaisseaux et du placenta (et exclue un placenta et des vasa praevia). Un examen prudent au spéculum peut être effectué. Si l'échographie est normale, un toucher vaginal peut déterminer la dilatation et l'effacement cervical. Les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Hypotension Utérus tendu, sensible Souffrance fœtale (perte des bruits cardiaques, bradycardie, ralentissements variables ou tardifs pendant le monitoring) Arrêt du travail et utérus atonique Un saignement vaginal peut être modéré malgré une hypotension maternelle. Si plus de quelques gouttes de sang sont observées, ou en cas de signes de détresse fœtale, les causes le plus graves doivent être éliminées: Décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) (hématome rétroplacentaire), Les signes cliniques suggèrent une cause (voir aussi): Un saignement peu abondant avec du mucus évoque un début hémorragique du travail. Une hémorragie soudaine, indolore, de sang rouge vif suggère un placenta praevia ou des vasa praevia. Un sang rouge foncé et coagulé évoque un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) ou une rupture utérine. Un utérus tendu, contracté, sensible évoque un décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire). Un utérus atonique ou anormalement formé avec abdomen sensible évoque une rupture utérine. Les examens doivent comprendre: Une échographie Une NFS et un groupe sanguin Parfois, examens de la coagulation Éventuellement, un test de Kleihauer-Betke Toutes les femmes souffrant d'hémorragie en fin de grossesse doivent bénéficier d'une échographie au lit du malade, si la patiente est instable. L'échographie transvaginale doit être envisagée si une placentation normale n'a pas été précédemment confirmée. Un placenta, un cordon et des vaisseaux normaux excluent le placenta praevia et les vasa praevia. Bien que l'échographie montre parfois le décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), cet examen n'est pas suffisamment fiable pour distinguer un décollement placentaire d'une rupture utérine. Ces diagnostics sont cliniques, et fonction des facteurs de risque et des résultats de l'examen (un utérus tendu est retrouvé plus souvent dans le décollement placentaire prématuré [hématome rétroplacentaire]; la perte de tonus est plus fréquente en cas de rupture). La rupture est confirmée lors de la laparotomie. En outre, une NFS et un groupage complet (détermination du groupe sanguin et recherche d'anticorps irréguliers) doivent être effectués. Lorsque le saignement est sévère, si un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) de modéré à sévère est suspecté ou en cas d'hypotension maternelle, plusieurs unités de sang de compatibilité croisée sont administrées et des tests à la recherche d'une Diagnostic (temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)]/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), taux de fibrinogène, taux de D-dimères) sont pratiqués. Le test de Kleihauer-Betke peut être effectué pour mesurer la quantité de sang fœtal présent dans la circulation maternelle et déterminer ainsi si des doses supplémentaires d'immunoglobulines Rho(D) sont nécessaires pour éviter une sensibilisation maternelle. 