troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif
Ostéoporose
Traitement de l'ostéoporose
Correction des facteurs de risque Supplémentation en calcium et en vitamine D Les médicaments antirésorptifs (p. ex., les bisphosphonates, la thérapie hormonale substitutive, un modulateur sélectif des récepteurs desœstrogène, les inhibiteurs du receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand [RANKL] [denosumab]) Agents anabolisants (p. ex., analogues de l'hormone parathyroïdienne (PTH) tels que le tériparatide et l'abaloparatide) Le romosozumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la sclérostine avec des effets à la fois antirésorptifs et anabolisants Les priorités du traitement de l'ostéoporose consistent en une préservation de la masse osseuse, une prévention des fractures, une diminution de la douleur et un maintien de la fonction. La vitesse de perte osseuse peut être ralentie par la pharmacothérapie, mais une ingestion adéquate de calcium et de vitamine D et une activité physique sont essentielles pour maintenir une densité minérale osseuse optimale. Les facteurs de risque modifiables doivent également être traités. Les modifications des facteurs de risque visent à réduire le risque d'ostéoporose et le risque de fractures. Les mesures comprennent Des exercices réguliers en charge Une modération de la consommation d'alcool Sevrage tabagique None Des mesures de prévention des chutes Les exercices en charge peuvent augmenter la densité minérale osseuse ( Références pour le traitement ). La durée optimale des exercices en charge n'est pas établie, mais une moyenne de 30 min/jour est recommandée ( Les médecins doivent systématiquement poser des questions sur les chutes récentes et Bilan . De nombreux patients âgés sont à risque de chutes à cause d'une mauvaise coordination et d'un mauvais équilibre, d'une mauvaise vision, d'une faiblesse musculaire, d'une confusion et de la prise de Tous les hommes et les femmes doivent consommer au moins 1000 mg/jour de calcium élément. L'absorption de 1200 mg/jour (incluant la consommation alimentaire) est recommandée chez la femme ménopausée et l'homme âgé et au cours des périodes de la vie où les besoins sont augmentés, telles que le pic de croissance péripubertaire, la grossesse et l'allaitement. La consommation de calcium doit idéalement provenir de sources alimentaires, avec des suppléments utilisés si l'apport alimentaire est insuffisant. Les suppléments calciques sont le plus souvent pris sous la forme de carbonate de calcium ou de citrate de calcium. Le citrate de calcium est mieux absorbé en cas d'achlorhydrie, mais tous deux sont bien absorbés s'ils sont pris au cours d'un repas. Les patients qui prennent des suppresseurs de l'acide gastrique (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2) ou ceux qui ont eu Chirurgie métabolique et bariatrique doivent prendre du citrate de calcium pour maximiser l'absorption. Le calcium doit habituellement être pris à des doses de 500 à 600 mg 2 fois/jour. Lasupplémentation envitamine Dest recommandée avec 600 à 800 unités/jour. Les patients qui présentent une carence envitamine Dpeuvent demander de fortes doses. La supplémentation envitamine Dest habituellement administrée sous forme de cholécalciférol, la forme naturelle de la vitamine D, bien que l'ergocalciférol, la forme végétale d'origine synthétique soit aussi valable. Le taux de 25-hydroxy-vitamine Ddoit être ≥ 30 ng/mL. représentent le traitement de première intention. En inhibant la résorption osseuse, les bisphosphonates préservent la masse osseuse et peuvent réduire l’incidence des fractures vertébrales et de la hanche jusqu'à 50% ( Références pour le traitement ) Le renouvellement osseux est réduit après 3 mois de traitement par bisphosphonates et la réduction du risque de fracture est évidente 1 an après le début du traitement. Les bisphosphonates peuvent être administrés par voie orale ou IV. Les bisphosphonates comprennent les éléments suivants: Les preuves sont en faveur d'une durée de traitement par bisphosphonates oraux (p. ex., alendronate ou risédronate) de 5 ans ou par l'acide zolédronique IV de 3 ans; cependant, une durée de traitement plus longue peut être justifiée chez certains patients à risque de fracture particulièrement élevé ( Références pour le traitement ). Les bisphosphonates oraux doivent être pris à jeun avec un grand verre d'eau (250 mL). Après l'administration, le patient doit rester debout pendant au moins 30 minutes (60 minutes pour l'ibandronate) et ne rien prendre d'autre par voie orale pendant cette période, car la nourriture diminue la biodisponibilité. Ces médicaments sont sûrs en cas de clairance de la créatinine > 35 mL/min. Les bisphosphonates oraux peuvent occasionner des érosions œsophagiennes. Les troubles œsophagiens qui retardent la vitesse de transit et les troubles du tractus digestifs supérieurs représentent des contre-indications relatives aux bisphosphonates par voie orale. Les bisphosphonates IV sont indiqués si le patient ne tolère pas les bisphosphonates oraux ou ne respecte pas les prescriptions. L' Ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse et des fractures atypiques du fémur ont rarement été rapportées chez des patients recevant un traitement antirésorptif par des bisphosphonates, du La prise de bisphosphonates à long terme peut augmenter le risque de fractures atypiques du fémur ( Références pour le traitement ). Ces fractures se produisent au milieu de la diaphyse fémorale avec peu ou pas de traumatisme et peuvent être précédées par des semaines ou des mois de douleur à la cuisse. Les fractures peuvent être bilatérales même si les symptômes ne sont qu'unilatéraux. Afin de minimiser l'incidence des fractures, il faut envisager d'arrêter les bisphosphonates après environ 3 à 5 ans d'utilisation en cas d'ostéoporose (par DXA scan), mais peu ou pas d'autres Facteurs de risque (3 ans pour l'acide zolédronique IV et 5 ans pour les bisphosphonates par voie orale) 5 à 10 ans d'utilisation en cas d'ostéoporose (par DXA scan) et de fractures ou d'autres facteurs de risque significatifs de perte osseuse et de fractures futures ( Références pour le traitement , L'arrêt intermittent du traitement par bisphosphonates (vacances médicamenteuses), ainsi que le début et la durée du traitement, dépendent des facteurs de risque tels que l'âge, les comorbidités, les antécédents de fracture, les résultats de l'analyse DXA et le risque de chute. L'interruption du traitement médicamenteux est de 1 an ou plus. Les patients ne prenant plus de bisphosphonate doivent être étroitement surveillés à la recherche de nouvelles fractures ou d'une accélération de la perte osseuse visible sur un DEXA scan, en particulier après l'arrêt du traitement pendant 2 ans ou plus. Pendant le traitement par un médicament antirésorptif, tel qu'un bisphosphonate, le turnover osseux est inhibé, comme en témoignent les faibles taux sériques ou urinaires de réticulation des N-télopeptides (NTX) (à jeun) ou de réticulations des C-télopeptides (CTX). Ainsi, la mesure des marqueurs du turnover osseux peut permettre de vérifier l'observance du traitement, ainsi qu'une absorption suffisante, ce qui est particulièrement utile pour la surveillance des patients qui prennent des bisphosphonates oraux. Ces marqueurs peuvent rester bas pendant ≥ 2 ans d'une fenêtre (vacances) thérapeutique. Chez les patients non traités, une augmentation des niveaux de marqueurs du remodelage osseux, en particulier avec des taux plus élevés, indique un risque accru de fracture. Cependant, on ne sait pas si les taux de marqueurs du remodelage osseux doivent être utilisés comme critères pour savoir quand commencer ou terminer une fenêtre (vacances) thérapeutique. L'initiation immédiate d'un traitement par un biphosphonate après une fracture ostéoporotique a été controversée en raison d'une préoccupation théorique selon laquelle ces agents pourraient perturber la cicatrisation osseuse. Cependant, la plupart des experts recommandent de commencer un bisphosphonate pendant l'hospitalisation pour la fracture ( Références pour le traitement ). Il n'y a aucune raison de retarder le traitement afin d'obtenir une scintigraphie DXA car une fracture de la hanche ou de la fragilité vertébrale établit la présence d'une ostéoporose. est un anticorps monoclonal dirigé contre RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) qui réduit la résorption osseuse par les ostéoclastes en inhibant la formation des ostéoclastes ( Références pour le traitement ). Le doivent pas interrompre le médicament, car cela pourrait entraîner une perte rapide de densité minérale osseuse et, ce qui est important, augmenter le risque de fractures, en particulier de fractures vertébrales souvent multiples ( Références pour le traitement ). Si et quand le ( Les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM, Selective Estrogen Receptor Modulator) , [Selective Estrogen Receptor Modulator]) qui peut être approprié au traitement de l'ostéoporose chez la femme qui ne peut pas prendre de bisphosphonates ou de dénosumab. Il est administré oralement 1 fois/jour et réduit les fractures vertébrales d’environ 50%, mais il n’a pas prouvé son efficacité dans la réduction des fractures de hanche ( (voir Traitement hormonal de la ménopause ). Cependant, la prise d'une association de progestatifs et d' ne doit pas être utilisée régulièrement pour traiter l'ostéoporose. La calcitonine de saumon peut avoir un effet antalgique à court terme après une fracture aiguë, comme une fracture vertébrale douloureuse, en raison d'un effet endorphinique ( Références pour le traitement ). Son action sur la réduction des fractures n'a pas été démontrée. Les agents anabolisants comprennent le tériparatide (PTH synthétique [PTH1-34]) ( Références pour le traitement ) et l'abaloparatide (un analogue de la PTH humaine qui se lie au récepteur de la PTH de type 1) ( Ces trois agents anabolisants (tériparatide, abaloparatide et romosozumab) sont généralement indiqués chez les patients qui ont les caractéristiques suivantes: Intolérance aux médicaments antirésorptifs ou contre-indication à leur utilisation Non réponse (c'est-à-dire, développement de nouvelles fractures ou perte de densité minérale osseuse) aux médicaments antirésorptifs, ainsi qu'au calcium, à la vitamine D et à l'exercice Peuvent avoir une ostéoporose sévère (p. ex., T-score<-3,0) ou de multiples fractures vertébrales de fragilité Ont une ostéoporose induite par les corticostéroïdes (tériparatide seulement) Un de ces 3 agents anabolisants peut être envisagé pendant les périodes d'arrêt des bisphosphonates. L'utilisation d'agents anabolisants pour traiter l'ostéoporose a été limitée à 2 ans sur la base d'un avertissement (dit "black box" du fait du liseré noir qui l'entoure) en raison du risque accru de développement d'un Ostéosarcome (sarcome ostéogénique) dans les essais cliniques initiaux de 2 ans, mais la restriction de 2 ans de traitement n'est plus nécessaire. Par conséquent, bien que 2 ans de traitement par un agent anabolisant restent un traitement raisonnable, un deuxième traitement de 2 ans peut maintenant être envisagé. Cependant, il est important de noter que, après la fin du cycle de traitement par un agent anabolisant, les gains de densité minérale osseuse sont rapidement perdus si un patient n'est pas rapidement mis sous un agent antirésorptif tel qu'un Les agents anabolisants peuvent être débutés en toute sécurité après la fracture. On ne sait pas si l'utilisation précoce, après la fracture, d'agents anaboliques accélère la guérison des os. est un anticorps monoclonal contre la sclérostine (une petite protéine produite par les ostéocytes qui inhibe la formation d'os par les ostéoblastes). Il a des effets à la fois antirésorptifs et anabolisants et il a été démontré qu'il augmentait la densité minérale osseuse de la hanche et du rachis lombaire et réduisait le risque de fracture chez les femmes ménopausées ( Références pour le traitement ). Le pendant 2 ans ( Références pour le traitement ) et le Le suivi de la perte osseuse en cours ou la réponse au traitement par DXA en série doit être effectué en utilisant la même machine DXA, et la comparaison doit utiliser la densité minérale osseuse réelle (g/cm2) plutôt que le T-score. En cas d'ostéopénie, le DXA doit être répété périodiquement pour déterminer s'il y a perte osseuse ou développement d'une ostéoporose franche nécessitant un traitement. La fréquence du suivi DXA varie d'un patient à l'autre, mais quelques lignes directrices raisonnables sont les suivantes: Les patients traités par bisphosphonates oraux: répéter le DXA scan habituellement après 2 à 3 ans de traitement. La DXA scan peut être répétée plus fréquemment si cela est cliniquement justifié, p. ex., chez un patient qui prend des corticostéroïdes. Les patients traités par bisphosphonates IV: répéter le scan DXA après 3 ans de traitement pour déterminer si le traitement a été adéquat ou si un traitement plus long est justifié. Les patients traités par un traitement anabolisant: répéter le DXA scan à la fin du traitement (18 à 24 mois de tériparatide ou d'abaloparatide, 1 an de romosozumab) pour documenter l'amélioration de la densité minérale osseuse sous traitement anabolisant et établir une nouvelle ligne de base. Les résultats peuvent faciliter l'identification des patients à risque élevé de fractures en raison d'une réponse infra-optimale au traitement de l'ostéoporose. Les patients qui ont une densité minérale osseuse significativement basse malgré le traitement, ou ceux qui se fracturent pendant le traitement, doivent être évalués à la recherche de causes secondaires de perte osseuse, d'une mauvaise absorption des médicaments (en cas de prise de bisphosphonates oraux), et (sauf chez les patients traités par bisphosphonates IV ou par des médicaments parentéraux administrés au cabinet) d'une mauvaise observance du traitement médicamenteux. Les douleurs dorsales aiguës résultant d'une fracture par compression vertébrale peuvent être traitées par un soutien orthopédique à court terme et selon les besoins, des analgésiques et, lorsque le spasme musculaire est important, par une Chaleur et des Chez certains patients, la vertébroplastie ou la kyphoplastie peuvent soulager la douleur sévère due à une nouvelle fracture de fragilité vertébrale; cependant, les preuves d'efficacité ne sont pas concluantes ( Références pour le traitement , 1.Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women.Cochrane Database Syst Rev(7):CD000333, 2011. Publié le 6 juillet 2011. doi:10.1002/14651858.CD000333.pub2 2.Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, et al: Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis [published online ahead of print, 2022 May 16].Br J Sports Med56(15):837-846, 2022. doi:10.1136/bjsports-2021-104634 3.Ayers C, Kansagara D, Lazur B, Fu R, Kwon A, Harrod C: Effectiveness and safety of treatments to prevent fractures in people with low bone mass or primary osteoporosis: a living systematic review and network meta-analysis for the American College of Physicians [published correction appears inAnn Intern Med176(6):884, 2023].Ann Intern Med176(2):182-195, 2023. doi:10.7326/M22-0684 4.Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years ofzoledronic acidtreatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT).J Bone Miner Res27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494 5.Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al: Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus.J Bone Miner Res30(1):3-23, 2015. doi:10.1002/jbmr.2405 6.Black DM, Abrahamsen B, Bouxsein ML, et al: Atypical Femur Fractures: Review of Epidemiology, Relationship to Bisphosphonates, Prevention, and Clinical Management.Endocr Rev40(2):333-368, 2019. doi:10.1210/er.2018-00001 7.Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial.JAMA296(24):2927-2938, 2006. doi:10.1001/jama.296.24.2927 8.Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT) [published correction appears inJ Bone Miner Res27(12):2612, 2012].J Bone Miner Res27(2):243-254, 2012. doi:10.1002/jbmr.1494 9.Conley RB, Adib G, Adler RA, et al. Secondary Fracture Prevention: Consensus Clinical Recommendations from a Multistakeholder Coalition.J Bone Miner Res35(1):36-52, 2020. doi:10.1002/jbmr.3877 10.Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al:Denosumabfor prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis [published correction appears inN Engl J Med361(19):1914, 2009].N Engl J Med361(8):756-765, 2009. doi:10.1056/NEJMoa0809493 11.Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al: 10 years ofdenosumabtreatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension.Lancet Diabetes Endocrinol5(7):513-523, 2017. doi:10.1016/S2213-8587(17)30138-9 12.Lyu H, Yoshida K, Zhao SS, et al. DelayedDenosumabInjections and Fracture Risk Among Patients With Osteoporosis : A Population-Based Cohort Study.Ann Intern Med173(7):516-526, 2020. doi:10.7326/M20-0882 13.Sølling AS, Harsløf T, Langdahl B: Treatment withzoledronatesubsequent todenosumabin osteoporosis: a 2-year randomized study.J Bone Miner Res36(7):1245-1254, 2021. doi:10.1002/jbmr.4305 14.Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated withraloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes ofRaloxifeneEvaluation (MORE) Investigators [published correction appears inJAMA282(22):2124, 1999].JAMA282(7):637-645, 1999. doi:10.1001/jama.282.7.637 15.Knopp-Sihota JA, Newburn-Cook CV, Homik J, et al:Calcitoninfor treating acute and chronic pain of recent and remote osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis.Osteoporos Int23(1):17-38, 2012. doi:10.1007/s00198-011-1676-0 16.Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al: Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med344(19):1434-1441, 2001. doi:10.1056/NEJM200105103441904 17.Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al: Effect ofabaloparatidevs placebo on new Vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized clinical trial [published correction appears inJAMA. 2017 Jan 24;317(4):442].JAMA316(7):722-733, 2016. doi:10.1001/jama.2016.11136 18.Curtis EM, Reginster JY, Al-Daghri N, et al: Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments.Aging Clin Exp Res34(4):695-714, 2022. doi:10.1007/s40520-022-02100-4 19.Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al:Romosozumabtreatment in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948 20.Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al:Romosozumaboralendronatefor fracture prevention in women with osteoporosis.N Engl J Med377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322 21.Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al: One year ofromosozumabfollowed by two years ofdenosumabmaintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study.J Bone Miner Res34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622 22.McClung MR, Brown JP, Diez-Perez A, et al: Effects of 24 Months of Treatment WithRomosozumabFollowed by 12 Months ofDenosumabor Placebo in Postmenopausal Women With Low Bone Mineral Density: A Randomized, Double-Blind, Phase 2, Parallel Group Study.J Bone Miner Res33(8):1397-1406, 2018. doi:10.1002/jbmr.3452 23.Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, et al: Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture.Cochrane Database Syst Rev4(4):CD006349, 2018. Publié le 4 avril 2018. doi:10.1002/14651858.CD006349.pub3 24.Lou S, Shi X, Zhang X, Lyu H, Li Z, Wang Y: Percutaneous vertebroplasty versus non-operative treatment for osteoporotic vertebral compression fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials.Osteoporos Int30(12):2369-2380, 2019. doi:10.1007/s00198-019-05101-8 