blessures empoisonnement
Plaies
Bilan des lacérations
Les étapes séquentielles de l'évaluation des lacérations comprennent: Recherche et traitement des blessures sévères associées Obtention de l'hémostase Recherche de lésions des structures sous-jacentes Les médecins doivent rechercher et traiter de Bilan et traitement avant de se concentrer sur les lacérations de la peau, bien qu'elles puissent être spectaculaires. L'hémorragie active des plaiesnécessite un geste d'hémostase avant bilan. L'hémostase est au mieux obtenue par pression directe et, lorsque cela est possible, par élévation; le clampage des vaisseaux sanguins par des instruments est généralement évité du fait du risque de léser les nerfs adjacents. L'utilisation d'anesthésiques topiques contenant de l'adrénaline peut également réduire les saignements. La mise en place minutieuse et temporaire d'un garrot proximal peut améliorer la visualisation des plaies des mains et des doigts. L'évaluation de la plaie exige également un bon éclairage. Un grossissement des lésions (p. ex., avec des lunettes loupe) peut aider, en particulier, les examinateurs ayant une vision de près imparfaite. Une évaluation complète de la plaie peut nécessiter un sondage ou une manipulation et donc une anesthésie locale, mais l'examen de la sensibilité doit précéder l'utilisation d'un anesthésique local. La plaie est explorée à la recherche d'atteinte des structures sous-jacentes, comme les nerfs, les tendons, les vaisseaux, les os et les articulations, ainsi que de la présence de corps étrangers ou de perforation de cavités corporelles (p. ex., péritoine, thorax). La méconnaissance de ces complications est une erreur importante dans la prise en charge des plaies. Lalésion nerveuseest suggérée par une sensibilité ou une motricité anormale distalement par rapport à la plaie; la suspicion est augmentée en cas de lacération à proximité du trajet de nerfs importants. L'examen doit évaluer les fonctions épicritique et proprioceptive et la fonction motrice. La discrimination de 2 points est utile lors des blessures de la main et des doigts; le médecin touche la peau simultanément avec les 2 extrémités d'un trombone déplié afin de déterminer la capacité de séparation des 2 points (habituellement 2 à 3 mm). La normalité varie selon les patients et selon la topographie sur la main; le site identique sur le côté sain est le meilleur contrôle. Unelésion tendineuseest suspectée dans toutes les blessures sur les trajets des tendons. La section complète du tendon entraîne habituellement une déformation (p. ex., chute du pied dans les sections du tendon d'Achille, perte de la flexion normale du doigt au repos en cas de section des fléchisseurs) du fait des forces des muscles antagonistes qui n'ont plus d'opposition. La déformation au repos n'apparaît pas avec la section partielle du tendon, qui peut seulement présenter une douleur ou une relative faiblesse au test contre résistance ou être découverte seulement à l'exploration de la plaie. La zone blessée doit être examinée selon l'amplitude complète du mouvement; le tendon blessé peut parfois se rétracter et ne pas être visible à l'inspection ou à l'exploration de la blessure quand le secteur blessé est en position de repos. Une échographie au lit du malade peut également identifier les blessures au tendon. Unelésion vasculaireest évoquée devant des signes d'ischémie, une pâleur, une diminution de l'amplitude du pouls ou un temps de recoloration cutané allongé en aval de la plaie (par rapport au côté indemne). Une lésion vasculaire est parfois suspectée en l'absence d'ischémie lorsqu'une lacération traverse le territoire d'une artère majeure, est profond ou complexe ou est le résultat d'un traumatisme pénétrant. D'autres signes de lésion vasculaire peuvent comprendre une masse d'expansion rapide, pulsatile ou un souffle. Unelésion osseuseest possible, en particulier après un traumatisme fermé ou en cas de lésion sur une proéminence osseuse. Si le mécanisme ou la topographie de la lésion peuvent faire penser à une atteinte osseuse, les rx sans préparation permettent d'éliminer une fracture potentielle. Descorps étrangerssont parfois présents dans les plaies, selon le mécanisme. Les lésions impliquant du verre sont exposées au risque de corps étrangers, alors que des lacérations dues à du métal tranchant le sont rarement, les lésions impliquant d'autres substances sont de risque intermédiaire. Bien que peu révélateur, une plainte du patient sur le sentiment d'un corps étranger est assez spécifique et ne doit pas être ignorée. Une douleur localisée ou une tension dans une plaie à haut risque est également évocatrice, en particulier si la douleur s'aggrave lors des mouvements actifs et passifs. L'examen et l'exploration de la plaie ne sont pas informatifs pour de petits corps étrangers sauf si la plaie est superficielle et visible sur toute sa profondeur. Ne pas ignorer la plainte émise par un patient de sentir un corps étranger; même si elle n'est pas très sensible, cette plainte est assez spécifique. doit être suspectée lorsque les plaies sont profondes près d'une articulation ou impliquent un traumatisme pénétrant. La TDM de l'articulation est très sensible pour les petits volumes d'air intra-articulaire, qui indiquent une pénétration articulaire ( Référence pour l'évaluation ). En cas de doute, l'articulation peut être injectée avec une solution physiologique dans des conditions stériles. La visualisation du liquide injecté dans une plaie adjacente confirme la pénétration des articulations et de telles plaies doivent être irriguées de manière appropriée par un spécialiste de la salle d'opération. Unepénétration dans les cavités abdominale ou thoraciquedoit être envisagée pour toutes les plaies de ces zones dont le fond est mal visible. Les blessures ne doivent pas être aveuglément sondées; l'exploration aveugle n'est pas fiable et peut aggraver les lésions. Un patient chez qui on suspecte des lacérations thoraciques doit subir initialement une rx thorax ou une autre imagerie, à répéter après 4 à 6 heures d'observation; tout pneumothorax à développement lent sera visible à ce moment-là. En cas de lésions abdominales, une anesthésie locale facilite l'exploration (les lésions peuvent être agrandies horizontalement si nécessaire). Les patients qui ont des plaies pénétrantes du fascia doivent être surveillés à l'hôpital; parfois, la TDM abdominale permet d'identifier un hémopéritoine. L'échographie au lit du malade peut également permettre d'identifier les blessures telles qu'un pneumothorax, un hémothorax, ou un hémopéritoine, en particulier chez les patients instables qui ne peuvent pas être transportés vers une TDM. Les méthodes d'imagerie sont recommandées pour toutes les lésions impliquant du verre et pour les autres lorsqu'un corps étranger est suspecté, du fait du mécanisme ou de l'incapacité à examiner la profondeur de la plaie. Si du verre ou du matériel inorganique (p. ex., cailloux, fragments de métal) est en cause, des rx sans préparation sont prises; les morceaux de verre même de 1 mm sont généralement visibles. Les matériaux organiques (p. ex., éclats de bois, plastique) sont rarement détectés sur les rx sans préparation (bien que le contour d'objets plus grands puisse être visible du fait du déplacement du tissu normal); diverses autres modalités ont été utilisées, y compris l'échographie, la TDM et l'IRM. Aucune de ces mesures n'est efficace à 100%, mais la TDM offre le meilleur compromis entre la précision et l'aspect pratique. Une grande attention et l'exploration minutieuse de toutes les blessures sont toujours appropriées. 1.Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA: Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test.J Orthop Trauma27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc 