troubles gastro intestinaux
Médicaments en cas de maladie intestinale inflammatoire
Médicaments immunomodulants
Les antimétabolites azathioprine, 6-mercaptopurine et méthotrexate sont également utilisés en association avec des Agents biologiques . L'azathioprine et son métabolite, la 6-mercaptopurine, inhibent la fonction des lymphocytes T et peuvent induire l'apoptose des cellules T. Ces molécules sont efficaces à long terme et peuvent diminuer le besoin en corticostéroïdes et maintenir la rémission pendant des années. Ces médicaments nécessitent souvent 1 à 3 mois pour produire un bénéfice clinique, les corticostéroïdes ne peuvent donc être interrompus complètement avant le 2e mois au plus tôt. La posologie varie en fonction du métabolisme individuel. La dose d'azathioprine ou de 6-mercaptopurine doit être réduite de 50% et ajustée en conséquence en fonction de la réponse clinique et de la surveillance hématologique dans le cas des patients métaboliseurs intermédiaires. Leseffets indésirables les plus fréquentssont des nausées, des vomissements et une sensation de malaise. Les signes d'aplasie médullaire doivent être recherchés par des mesures régulières de la numération des globules blancs (bihebdomadaires pendant 1 mois, puis tous les 1 à 2 mois). Une pancréatite ou une fièvre élevée surviennent chez près de 3 à 5% des patients; chacune entraînant une contre-indication absolue à une réintroduction. L'hépatotoxicité est rare et peut être dépistée par des examens sanguins tous les 6 à 12 mois. Ces médicaments sont associés à un risque accru de lymphome et de cancers de la peau autres que le mélanome. Avant que ces médicaments ne leur soient administrés, les patients doivent subir des tests pour mesurer l'activité de la thiopurine méthyltransférase (TPMT), une enzyme qui transforme l'azathioprine et la 6-mercaptopurine en métabolites actifs, la 6-thioguanine (6-TG) et la 6-méthylmercaptopurine (6-MMP). Les patients doivent également subir un examen génotypique des variants de faible activité connus pour cette enzyme. Une fois que ces médicaments ont commencé à être administrés, il est utile de mesurer les taux de 6-TG et 6-MMP pour s'assurer que le dosage des médicaments soit sûr et efficace. L'efficacité thérapeutique est corrélée aux taux de 6-TG compris entre 230 et 450 picomoles par 8 × 108globules rouges. La myélotoxicité peut se produire lorsque les taux de 6-TG sont > 450. Une hépatotoxicité peut se produire lorsque les taux de 6-MMP sont > 5700 picomoles pour 8 108GR. Les concentrations des métabolites sont également utiles chez les patients qui ne répondent pas pour distinguer une mauvaise compliance d'une résistance. Le méthotrexate est bénéfique dans de nombreux cas de maladie de Crohn corticoréfractaire ou corticodépendante, même ceux qui n'ont pas répondu à l'azathioprine ou à la 6-mercaptopurine. Leseffets indésirablescomprennent des nausées, des vomissements et des anomalies asymptomatiques du bilan hépatique. La prescription d'acide folique 1 mg par voie orale 1 fois/jour peut diminuer certains effets indésirables. Les femmes et les hommes qui prennent du méthotrexate doivent s'assurer que la partenaire féminine utilise une méthode contraceptive efficace, telle qu'un dispositif intra-utérin, un implant contraceptif ou un contraceptif oral. Des méthodes de contraception moins efficaces, telles que les condoms, les spermicides, les diaphragmes, les capes cervicales et l'abstinence périodique, doivent être déconseillées. En outre, les femmes et peut-être les hommes aussi doivent cesser de prendre du méthotrexate au moins 3 mois avant d'essayer de concevoir. Une NFS et des tests de la fonction hépatique mensuels avec dosage de l'albumine doivent être effectués pendant les 3 premiers mois de traitement puis tous les 8 à 12 semaines au cours du traitement. La consommation d'alcool, l'hépatite B et C, l'obésité, le diabète et peut-être le psoriasis sont des facteurs de risque d'hépatotoxicité. De préférence, les patients qui ont ces pathologies ne doivent pas être traités par le méthotrexate. Les biopsies hépatiques prétraitement ne sont pas recommandées; des biopsies du foie sont réalisées si les résultats de 6 sur 12 examens effectués au cours d'une période de 1 an montrent des taux élevés d'aspartate aminotransférase (AST). Une myélosuppression, une toxicité pulmonaire et une néphrotoxicité peuvent également survenir lors d'un traitement par méthotrexate. Lacyclosporine,qui bloque l'activation des lymphocytes, peut être bénéfique en cas de rectocolite ulcéro-hémorragique grave réfractaire à la corticothérapie et aux agents biologiques et pouvant nécessiter une colectomie. Sa seule utilisation bien documentée dans la maladie de Crohn, concerne les fistules anales et le pyoderma gangrenosum résistants aux traitements. L'utilisation à long terme (>6 mois) est contre-indiquée du fait des multiples effets indésirables (p. ex., toxicité rénale, convulsions, infections à germes opportunistes, HTA, neuropathie). Généralement, aux patients atteints de rectocolite ulcéro-hémorragique grave ne répondant pas aux corticostéroïdes et aux produits biologiques, on ne propose pas la cyclosporine, à moins d'avoir une raison d'éviter la colectomie, qui est l'option curative la plus sûre. Si le médicament est utilisé, le taux sanguin résiduel doit être maintenu entre 200 à 400 ng/mL (166 à 333 nmol/L) et la prophylaxie contrePneumocystis jiroveciidoit être envisagée pendant la période de traitement concomitant par corticostéroïdes, cyclosporine et antimétabolite. Letacrolimus,un immunodépresseur utilisé également chez les patients transplantés, semble tout aussi efficace que la cyclosporine et peut être envisagé en cas de rectocolite ulcéro-hémorragique sévère ou réfractaire qui ne nécessite pas d'hospitalisation. Les taux sanguins résiduels doivent être maintenus entre 10 et 15 ng/mL (12 à 25 nmol/L). Le tacrolimus peut être administré pour le traitement à court terme des fistules périanales et cutanées dans la maladie de Crohn. 