troubles gastro intestinaux
Douleurs abdominales aiguës
Évaluation des douleurs abdominales aiguës
Le bilan est le même, que les douleurs soient modérées ou sévères, bien qu'en cas de douleurs abdominales sévères, le traitement doive être débuté simultanément et implique la consultation rapide d'un chirurgien. L'anamnèse et l'examen clinique permettent habituellement de réduire au minimum les hypothèses diagnostiques et le diagnostic final est confirmé par un emploi adéquat des examens biologiques et d'imagerie. Les causes mettant en jeu le pronostic vital doivent toujours être éliminées avant de se concentrer sur les diagnostics moins graves. Chez les patients sévèrement atteints avec de graves douleurs abdominales, l'acte diagnostique le plus important peut être l'exploration chirurgicale d'urgence. En cas de maladie peu active, une attente vigilante et un bilan diagnostique peut être la meilleure option. Une anamnèse approfondie permet habituellement d'évoquer le diagnostic (voir tableau). Il faut porter une attention particulière à la topographie de la douleur (voir figure) et à ses caractéristiques, aux antécédents de symptômes similaires et aux symptômes associés. Des symptômes concomitants tels que pyrosis, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère, méléna, hématurie, hématémèse, perte de poids et de mucus ou présence de sang dans les selles peuvent permettre une évaluation ultérieure. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des détails concernant la prise de médicaments, la consommation de drogues illicites ainsi que d'alcool. De nombreux médicaments provoquent des dyspepsies. La prednisone ou les immunosuppresseurs peuvent inhiber la réponse inflammatoire en cas de perforation ou de péritonite et minorer des douleurs et l'hyperleucocytose auxquelles on devrait s'attendre. Les anticoagulants peuvent augmenter les risques d'hémorragie et la formation d'hématomes. L'alcool prédispose à la pancréatite. Des antécédents d'affections abdominales médicales et chirurgicales doivent être recherchés. On doit demander aux femmes si elles sont ou pourraient être enceintes. L'aspect général est important. Le patient semblant joyeux et non souffrant a rarement un problème grave, contrairement à celui qui a l'air anxieux, pâle, couvert de sueur ou souffrant de façon manifeste. Il faut évaluer la PA, le pouls, l'état de conscience et les autres signes de perfusion périphérique. Cependant, le centre de l'examen est l'abdomen, commençant par une inspection et une auscultation, suivie d'une palpation et d'une percussion. Un toucher rectal et un examen pelvien (chez la femme) pour localiser sensibilité, masses et sang sont essentiels. La palpation débute doucement, loin de la région la plus douloureuse, recherchant des zones d'une sensibilité particulière, la présence d'une défense, d'une contracture ou d'une douleur à la décompression (signes suggérant tous une irritation péritonéale) ou une masse. La défense est une contraction involontaire des muscles abdominaux, légèrement plus lente et plus prolongée que le mouvement de retrait volontaire manifesté par le patient sensible ou anxieux. Le rebond est une contraction douloureuse lors de la décompression brutale. Les régions inguinales et toutes les cicatrices chirurgicales doivent être palpées à la recherche de Hernie de la paroi abdominale et d'éventrations. Certains signes font suspecter une cause plus grave: Douleur grave Signes de choc (p. ex., tachycardie, hypotension, transpiration, confusion) Signes de péritonite Distension abdominale Une distension, en particulier lorsque des cicatrices chirurgicales, un tympanisme à la percussion et un péristaltisme actif ou des borborygmes par accès sont présents, sont en faveur d'une Occlusion intestinale . Une douleur sévère chez un patient qui présente un abdomen silencieux qui est aussi immobile que possible est en faveur d'une Péritonite ; la localisation de la sensibilité évoque une étiologie (p. ex., une douleur de l'hypochondre droit évoque une cholécystite, de la fosse iliaque droite, une Des douleurs avec choc suggèrent une rupture d' Anévrismes de l'aorte abdominale en particulier s'il existe une masse pulsatile et tendue. Un choc et un saignement vaginal chez une femme enceinte sont en faveur d'une Grossesse extra-utérine . Des ecchymoses au niveau des fosses lombaires (signe de Grey Turner) ou autour de l'ombilic (signe de Cullen) évoquent une Pancréatite aiguë hémorragique mais sont peu sensibles pour le diagnostic de cette affection. ). Une douleur modérée à légère en présence d'un péristaltisme actif de tonalité normale suggère une pathologie non chirurgicale (p. ex., une Revue générale des gastro-entérites ) mais peut également représenter le signe précoce d'une affection plus grave. Un patient qui se contorsionne en recherchant une position confortable aura plus probablement un syndrome obstructif (p. ex., une colique hépatique ou néphrétique). Des antécédents chirurgicaux abdominaux augmentent le risque d'occlusion sur bride. Une athérosclérose généralisée augmente la probabilité d'un Infarctus du myocarde aigu , d'un anévrisme de l'aorte abdominale et d'une L'infection par le VIH augmente la probabilité des causes infectieuses. Les examens sont choisis en fonction de la suspicion clinique: Tests urinaires de grossesses pour toutes les femmes en âge de procréer Imagerie sélectionnée selon la suspicion diagnostique Des examens standards (p. ex., NFS, analyse biochimique, analyse d'urine) sont souvent effectués mais sont de peu d'intérêt en raison d'une faible spécificité; les patients qui présentent une maladie grave peuvent avoir des résultats normaux. Des résultats anormaux ne permettent pas de diagnostic spécifique (les bandelettes urinaires en particulier peuvent montrer une pyurie ou une hématurie dans de nombreuses affections); ils peuvent également être observés en l'absence de maladie grave. Une exception est la lipase sérique, qui évoque fortement un diagnostic de pancréatite aiguë. Un test ambulatoire urinaire de grossesse doit être pratiqué chez toutes les femmes en âge de procréer parce qu'un résultat négatif exclut de manière certaine une grossesse extra-utérine rompue. Des rx abdominales sans préparation debout et couché et des rx du thorax debout (rx d'abdomen latérale gauche allongé et rx thorax de face si le patient ne peut se tenir debout), doivent être effectuées lorsqu'une perforation ou une obstruction sont suspectées. Cependant, ces rx sans préparation contribuent rarement au diagnostic d'autres maladies et ne doivent pas être automatiquement demandées. Une échographie doit être pratiquée en cas de suspicion de pathologie biliaire ou de grossesse extra-utérine (par sonde endovaginale) et en cas de suspicion d'appendicite chez l'enfant. L'échographie peut également détecter un anévrisme de l'aorte abdominale mais n'est pas fiable pour identifier une rupture. La TDM hélicoïdale sans injection de produit de contraste est l'examen de choix en cas de suspicion de calculs urinaires. La TDM avec opacification orale et IV permet de poser le diagnostic chez près de 95% des patients qui présentent une douleur abdominale importante et a nettement abaissé le taux de laparotomies blanches. Cependant, des examens d'imagerie sophistiqués ne doivent pas retarder la chirurgie en cas de symptomatologie alarmante et évidente. 