troubles neurologiques
Traitement de la douleur
Bases de gériatrie
Chez les personnes âgées, les causes les plus fréquentes de douleur sont les troubles musculosquelettiques. Cependant, la douleur est souvent chronique et multifactorielle et les causes peuvent ne pas être claires. Le risque d'ulcère et d'hémorragie gastro-intestinale due aux AINS chez les sujets de>65 ans est 3 à 4 fois plus élevé que chez les sujets d'âge moyen. Le risque dépend de la posologie et de la durée de traitement. Les patients âgés à haut risque d'effets indésirables gastro-intestinaux peuvent tirer profit de la prise concomitante de médicaments cytoprotecteurs (habituellement, un inhibiteur de la pompe à protons; parfois, le misoprostol, une prostaglandine) ou substitution par un inhibiteur sélectif de COX-2 (coxib; p. ex., célécoxib). Le risque d'effets indésirables gastro-intestinaux est significativement réduit chez les patients qui prennent un inhibiteur sélectif de la COX-2 (coxib) par rapport à ceux qui prennent un AINS non sélectif (p. ex., l'ibuprofène). Le risque de toxicité cardiovasculaire, qui se produit avec les AINS non sélectifs et avec les coxibs, concerne particulièrement les personnes âgées, qui sont plus susceptibles de présenter des facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex., des antécédents d'infarctus du myocarde ou de maladie cérébrovasculaire ou d'artériopathie périphérique). Les AINS et les coxibs peuvent altérer la fonction rénale et provoquer une rétention hydrosodée; ils doivent être utilisés avec précaution chez les personnes âgées, en particulier chez celles qui présentent un trouble hépatique ou rénal, une insuffisance cardiaque ou une hypovolémie. Rarement, les AINS provoquent des troubles cognitifs et de la personnalité chez les personnes âgées. L'indométhacine est plus génératrice de confusion mentale chez les personnes âgées que d'autres AINS et doit être évitée. Le risque d'intoxication grave étant plus élevé chez les sujets âgés, le traitement à long terme par AINS doit être utilisé avec prudence, voire jamais, et uniquement pour soulager une douleur susceptible de répondre. Les AINS sont les plus susceptibles de soulager la douleur résultant d'une inflammation. Des petites doses d'AINS doivent être envisagées, si possible en traitements courts ou en ménageant des fenêtres thérapeutiques pour confirmer l'efficacité. Le naproxène peut être préférable, car il semble avoir moins d'effets indésirables cardiovasculaires que les autres AINS couramment prescrits. Chez les personnes âgées, les opiacés ont une plus longue demi-vie et peut être un plus grand effet antalgique que chez les patients plus jeunes. Chez le patient âgé souffrant de douleurs chroniques, l'utilisation à court terme des opiacés semble réduire la douleur et améliorer le fonctionnement physique, mais elle peut nuire à la fonction cognitive. Le risque de surdosage par les opiacés étant de plus en plus reconnu, il convient de déterminer si un déficit cognitif chez le patient âgé pourrait rendre difficile la gestion de la prise des opiacés par le patient et si un aidant peut administrer de manière responsable le traitement. La constipation et la rétention urinaire dues aux opiacés tendent à être plus problématiques chez la personne âgée. Le risque de chute et de fracture durant les 2 premières semaines de traitement est plus élevé avec les opiacés qu'avec les AINS chez les personnes âgées, probablement en raison des effets indésirables sédatifs, cognitifs et d'équilibre des opiacés. Le traitement à long terme par les opiacés peut également induire une ostéoporose, en partie parce que les opiacés inhibent l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, provoquant un déficit en androgènes (testostérone) et enœstrogènes. Le risque de fracture à long terme lié à l'ostéoporose est une préoccupation chez les patients âgés prenant un traitement opiacé à long terme. Par rapport à d'autres opiacés, la buprénorphine, un agoniste/antagoniste des opiacés, présente un profil de risque/bénéfice plus favorable chez les patients âgés insuffisants rénaux. 