infektionskrankheiten
Fieber unbekannter Ursache (FUU)
Abklärung von Fieber unbekannter Ursache
In rätselhaften Fällen, wie Fieber unbekannter Ursache, ist es ein Fehler vorauszusetzen, dass alle Informationen gesammelt oder durch vorherige Ärzte genau gesammelt wurden. Ärzte sollten darauf achten, was die Patienten bereits berichteten (um Diskrepanzen zu beheben), aber sollten er nicht einfach Details der zuvor aufgezeichneten Berichte kopieren. (z. B. Familienanamnese, Sozialgeschichte). Anfängliche Unterlassungsfehler wurden durch viele Ärzte über lange Tage des Krankenhausaufenthalts aufrecht erhalten, was viel unnötiger Tests zur Folge hatte. Auch wenn erste Auswertung gründlich war, erinnern sich Patienten bei einer erneuten Befragung oft an neue Details. Umgekehrt sollten Ärzte vorherigen Testergebnisse nicht ignorieren und sollten Tests nicht wiederholen ohne darauf zu achten, wie wahrscheinlich es ist, abweichende Ergebnisse zu erhalten. (z. B. weil der Zustand des Patienten sich verändert hat, weil sich eine Erkrankung langsam entwickelt). Bei der Anamnese sollen Herdsymptome aufgedeckt werden und Faktoren (z. B. Reisen, Beruf, Familie Geschichte, die Exposition gegenüber tierischen Vektoren, diätetische Vergangenheit), die eine Ursache sein könnten. Bei derAnamnese der jetzigen Krankheitsollten Dauer und Muster (z. B. Unterbrechungen, Konstanz) von Fieber ermittelt werden. Fiebermuster haben in der Regel keine oder nur geringe diagnostische Bedeutung bei Fieber unbekannter Ursache, obwohl Fieber, das jeden zweiten Tag (Febris tertiana) oder jeden 3. Tag (Febris quartana) auftritt, bei Patienten mit Risikofaktoren ein Hinweis auf Malaria sein kann. Fokale Schmerzen zeigen oft die Lokalisation (wenn auch nicht die Ursache) der zugrunde liegenden Erkrankung. Ärzte sollten zuerst allgemein, dann speziell nach Beschwerden in den einzelnen Körperteil en fragen. DieUntersuchung der Körpersystemesollte unspezifische Symptome wie Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Nachtschweiß und Kopfschmerzen beinhalten. Außerdem sollte nach Symptome von Erkrankungen des Bindegewebes (z. B. Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, Hautausschläge) und Magen-Darm-Störungen (z. B. Durchfall, Steatorrhoe, Bauchschmerzen) gesucht werden. Anamnesesollte Erkrankungen, die dafür bekannt sind Fieber zu verursachen, wie Krebs, Tuberkulose, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen, alkoholische Leberzirrhose, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, rheumatische Fieber und Hyperthyreose beinhalten. Ärzte sollten Störungen oder Faktoren, die eine Infektion begünstigen wie Immunschwäche (z. B. aufgrund von Erkrankungen wie HIV-Infektion, Krebs, Diabetes, oder die Verwendung von Immunsuppressiva), strukturelle Herzerkrankungen, Anomalien der Harnwege, Operationen und Einsetzen von Geräten (z. B. intravenöse Zugänge, Herzschrittmacher, Gelenkprothesen) beachten. Bei derAnamnese zu Arzneimittelnsollten auch Fragen zu bestimmten Medikamenten, die Fieber verursachen gestellt werden. Fragen zumsozialen Hintergrundsollten Aufschluss zu Infektionsrisikofaktoren geben wie z. B. der Konsum von injizierten Drogen, risikoreichen sexuellen Praktiken (z. B. ungeschütztem Sex, unterschiedliche Partnern) Kontakt zu Infizierten (z. B. mit Tuberkulose), Reisen, und die mögliche Exposition gegenüber Tieren oder Insekten als Zeckenvektoren. Die Sozialanamnese sollte auch Fragen zur Krankheitsgeschichte bei sozialen Kontakten (z. B. Nachbarn, Arbeitskollegen, Reisegefährten) enthalten. Risikofaktoren für Krebs, wie Rauchen, Alkoholkonsum, und die Exposition gegenüber Chemikalien, sollten auch erkannt werden. Familienanamnesesollten Fragen über vererbte Ursachen von Fieber (z. B. Familiäre Mittelmeerfieber) beinhalten. Medizinische Berichte werden auf früherer Testergebnisse hin untersucht, insbesondere diejenigen, die bestimmte Erkrankungen ausschließen lassen. Das allgemeine Erscheinungsbild, insbesondere Kachexie, Gelbsucht und Blässe, wird notiert. Die Haut wird gründlich auf fokale Erythema (was auf einen Infektionsherd hinweisen kann) und Hautausschlag (z. B. Jochbeinhautausschlag von systemischem Lupus erythematodes) hin geprüft; die Untersuchung sollte das Perineum sowie die Füße einschließen, insbesondere bei Diabetikern, die anfällig für okkulte Infektionen in diesen Bereichen sind. Ärzte sollten Hautveränderungen durch Endocarditis überprüfen, was schmerzhafte subkutane Mikroembolien an den Fingerkuppen (Osler-Knötchen), schmerzlose hämorrhagische Effloreszenzen an den Handflächen oder Fußsohlen (Janeway-Läsionen) und Splinter-Hämorrhagien unter den Nägeln beinhaltet. Der gesamte Körper (vor allem die Wirbelsäule, Knochen, Gelenke, Bauch und Schilddrüse) sollte auf Empfindlichkeit, Schwellungen oder Organomegalie abgetastet werden; digitale rektale Untersuchung und gynäkologische Untersuchung gehören dazu Die Zähne werden auf Empfindlichkeit hin beklopft (verweist auf einen apikalen Abszess). Während der Palpation wird jede regionale oder systemische Adenopathie beachten, z. B. ist regionale Adenopathie t charakteristisch für Katzenkratzkrankheit im Gegensatz zur diffusen Lymphadenopathie. Das Herz wird auf Geräusche (was auf eine bakterielle Endokarditis hindeutet) und Reibungen (was auf eine, Perikarditis aufgrund einer rhematologischen oder infektiösen Erkrankung hindeutet) abgehört. Manchmal sind oder scheinen wichtige körperliche Anomalien bei Patienten mit Fieber unbekannter Ursache so subtil, dass wiederholte körperliche Untersuchungen notwendig sind, um die Ursachen (z. B. durch Erkennung neuer Adenopathie, Herzgeräusche, Ausschlag, oder Knotenbildung und schwache Pulsationen im Temporalarterie) herauszufinden. Die Folgenden sind von besonderer Bedeutung: Immunschwäche Herzgeräusche Implantierte Geräte (z. B. intravenöse Zugänge Herzschrittmacher, Gelenkprothesen) Kur zurückliegende Reisen in endemische Gebiete Nach einer gründlichen Anamnese und körperliche Untersuchung sind die folgenden Szenarien typisch: Lokale Symptome oder Anzeichen, die nicht vorgekommen, nicht erkannt, oder bei früheren Untersuchungen nicht gefunden worden waren, werden festgestellt. Diese Ergebnisse werden interpretiert und untersucht wie angegeben ( siehe Tabelle: Einige Ursachen von Fieber unbekannter Ursache (FUU) ). Häufig werden bei der Auswertung nur unspezifische Befunde erkannt, die bei vielen verschiedene Ursachen für Fieber unbekannter Ursache auftreten, aber es werden die Risikofaktoren ermittelt, die bei der Durchführung von Tests helfen können (z. B. Reisen in endemische Gebiete, die Exposition gegenüber Tieren, Insekten- oder Zeckenvektoren). Manchmal sind Risikofaktoren weniger spezifisch und deuten lediglich auf eine Gruppe von Krankheiten hin, z. B. Gewichtsverlust ohne Anorexie steht mehr im Zusammenhang mit Infektionen als Krebs, der in der Regel Anorexie auslöst. Mögliche Ursachen sollte weiter untersucht werden. In den schwierigsten Fällen haben Patienten nur unspezifische Befunde und keine oder mehrere Risikofaktoren, sodass logische, aufeinanderfolgende Ansätze zur Diagnostikvon wesentlicher Bedeutung sind. Anfängliche Tests dienen dazu, die diagnostischen Möglichkeiten einzugrenzen und Maßstab für die nachfolgenden Tests zu sein. Vorausgegangene Testergebnisse, insbesondere von Kulturen, müssen überprüft werden. Bei einigen Organismen kann es lange dauern, bis die Kulturen positiv sind, und es können spezielle Techniken erforderlich sein. Ein mikrobiologisches Labor sollte zu den eventuell erforderlichen Kulturbedingungen (z. B. Dauer der Bebrütung, spezielle Medien, Temperatur, Gasumgebung) befragt werden. So viel wie möglich wird die klinische Information genutzt, um die Tests zu manifestieren. ( siehe Tabelle: Einige Ursachen von Fieber unbekannter Ursache (FUU) ). So würden beispielsweise ältere Patienten, die an ihr Haus gebunden sind und Kopfschmerzen haben, nicht auf durch Zecken übertragene Infektionen oder Malaria getestet werden, während diese Erkrankungen bei jüngeren Reisenden, die in einem endemischen Gebiet gewandert sind, Höhlen erforscht oder Wassersport betrieben haben, sehr ernsthaft in Betracht gezogen werden sollten. Ältere Patienten bedürfen einer Neben spezifischen Tests, sollte Folgendes getan werden: Komplettes Blutbild mit Differenzial Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit Leberwerte Serielle Blutkulturen (idealerweise vor antimikrobiellen Therapie) HIV-Antikörper-Test, RNA Konzentration Nachweise und Polymerase-Kettenreaktion-Nachweise Tuberkulin-Hauttest oder Interferon-gamma- Freisetzungs-Nachweis Auch wenn schon früher durchgeführt, können diese Tests auf eine hilfreicheTendenz hindeuten. Urinanalyse, Urin-Kultur und Röntgenaufnahme des Brustraums, die in der Regel bereits durchgeführt wurden, werden nur dann wiederholt, wenn entsprechende Erkenntnisse, dies als notwendig erachten lassen. Alle verfügbaren Flüssigkeiten bzw. Materialien von abnormen Bereichen, die bei der Auswertung festgestellt wurden, werden kultiviert. (z. B. Bakterien, Mykobakterien, Pilze, Viren oder bestimmte anspruchsvolle Bakterien wie angegeben). Organismuspezifische Tests, wie Polymerase-Kettenreaktionund serologischen Titer (akute und rekonvaleszente), sind hauptsächlich hilfreich, wenn sie von klinischem Verdacht geleitet sind, und nicht im Schnellschussverfahren. Serologische Tests wie antinukleären Antikörper und Rheumafaktor (RF), werden durchgeführt, um nach rheumatische Erkrankungen zu suchen. Bildgebende Verfahrenwerden durch Symptome und Anzeichen bestimmt. Normalerweise sollten die Bereichen, die Beschwerden hervorrufen, abgebildet werden —z. B. bei Patienten mit Rückenschmerzen, MRT der Wirbelsäule (um Infektionen oder Tumoren zu überprüfen); bei Patienten mit Bauchschmerzen, CT des Bauches. Allerdings sollte eine CT des Thorax, Abdomen und Becken in Betracht gezogen werden, um auf Adenopathie und okkulten Abszesse hin zu prüfen, auch wenn Patienten keine lokalen Symptome oder Anzeichen aufweisen. Bei positiven Blutkulturen, oder bei Herzgeräuschen oder peripheren Symptomen, die auf eine Endokarditis hinweisen, wird eine Echokardiographie durchgeführt. Im Allgemeinen eignet sich die CT zur Darstellung von Anomalien, die auf den Bauch, das Becken oder den Brustkorb beschränkt sind. Die MRT ist sensitiver als das CT bei der Ursachenabklärung eines Fiebers unbekannter Ursache mit zerebraler Beteiligung und sollte immer durchgeführ werden, wenn eine zerebrale Ursache in Betracht gezogen wird. Venöse Duplex-Bildgebung kann nützlich sein für Fälle der tiefen Venenthrombose. Szintigraphie mit Indium-111-markierten Granulozyten kann helfen, einige infektiöse oder entzündliche Prozesse zu lokalisieren. Diese Technik ist allgemein in Ungnade gefallen, weil angenommen wird, dass sie sehr wenig zur Diagnose beiträgt, aber einige Berichte deuten darauf hin, dass es eine höhere diagnostischeTrefferquote als die CT bietet ( Literatur zu Tests ). Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) kann ebenfalls nützlich sein, um den Fieberherd aufzuspüren. PET-Scans zeigen Bereiche mit hoher Stoffwechselaktivität, in denen Entzündungen und Infektionen auftreten. EineBiopsieist erforderlich, wenn eine Abnormalität im Gewebe vermutet wird, das für eine Biopsie zugänglich ist (z. B. Leber, Knochenmark, Haut, Pleura, Lymphknoten, Intestinum oder Muskulatur). Biopsieproben sollten histopathologisch sowie kulturell auf Bakterien, Pilze, Viren und Mykobakterien untersucht werden oder einen Polymerase-Kettenreaktion-Nachweis durchlaufen. Muskelbiopsien oder Hautbiopsien von Exanthemen können eine Vaskulitis bestätigen. Eine bilaterale Biopsie der Temporalarterien kann die Diagnose einer Temporalarterienarteriitis bei älteren Patienten mit einer unerklärten Erythrozytensedimentationsrate-Erhöhung bestätigen. 1.Fisher RE, Drews AL, Palmer EL: Lack of clinical utility of labeled white blood cell scintigraphy in patients with fever of unknown origin.Open Forum Infect Dis9(3):ofac015, 2022. doi: 10.1093/ofid/ofac015 