sujets spéciaux
Stratégies de prise de décisions clinique
Estimations des probabilités et du seuil thérapeutique
La probabilité de maladie à laquelle, et au-dessus de laquelle, le traitement est administré et aucun autre examen n'est justifié, est appelé le seuil thérapeutique. L'exemple hypothétique présenté ci-dessus d'un patient souffrant de douleurs thoraciques montre une convergence vers un diagnostic quasiment certain (98% de probabilité). Lorsque le diagnostic d'une maladie est certain, la décision de traiter est la certitude qu'il existe un bénéfice à traiter (par rapport à l'absence de traitement et en tenant compte des effets indésirables potentiels de ce dernier). Lorsque le diagnostic présente un certain degré d'incertitude, comme c'est presque toujours le cas, la décision de traiter doit également évaluer le bénéfice du traitement d'un patient par rapport au risque de traiter à tort un patient bien portant ou un patient porteur d'un autre trouble; les avantages et les risques doivent prendre en compte les conséquences financières, sociales et médicales. Cet équilibre doit tenir compte à la fois de la probabilité de la maladie et de l'importance des avantages et des risques. Cet équilibre détermine là où le médecin place le seuil thérapeutique. Lorsque le diagnostic présente un certain degré d'incertitude, la décision de traiter doit évaluer le bénéfice du traitement d'un patient par rapport au risque de traiter à tort un patient bien portant ou un patient porteur d'un autre trouble. Conceptuellement, si le bénéfice du traitement est très élevé et si le risque est très faible (comme donner un antibiotique sans danger à un patient souffrant de diabète mais qui présente peut-être une infection mettant en jeu le pronostic vital), les médecins ont tendance à accepter une haute incertitude diagnostique et peuvent décider de débuter un traitement, même si la probabilité d'infection est relativement faible (p. ex., 30%, voir figure Variation du seuil thérapeutique en fonction du risque thérapeutique ). Cependant, lorsque le risque du traitement est très élevé (comme dans le cas d'une pneumonectomie pour un possible cancer du poumon), les médecins veulent être extrêmement sûr du diagnostic et ne recommandent le traitement que lorsque la probabilité de cancer est très élevée, peut-être Les lignes horizontales représentent les probabilités post-test. Quantitativement, le seuil thérapeutique peut être décrit comme le point où la probabilité de la maladie (p) multipliée par le bénéfice qu'il y a à traiter un patient porteur de la maladie (B) est égal à la probabilité qu'il n'y ait aucune maladie (1−p) multipliée par le risque de traiter une personne saine (R). Ainsi, au seuil thérapeutique p×B=(1−p)×R En calculant p, cette équation se réduit à p=R/(B+R) À partir de cette équation, il est évident que si B (bénéfice) et R (risque) sont égaux, le seuil thérapeutique devient 1/(1+1)=0,5, ce qui signifie que lorsque la probabilité de maladie est>50%, les médecins traiteraient et lorsque la probabilité est<50%, les médecins ne traiteraient pas. Un patient souffrant de douleurs thoraciques constitue un bon exemple clinique. Quelle doit être la probabilité clinique d'infarctus du myocarde aigu avant que le traitement thrombolytique ne soit administré, sachant que le seul risque pris en compte est la mortalité à court terme? S'il est postulé (comme exemple) que la mortalité due à une hémorragie intracrânienne due à un traitement thrombolytique est de 1%, alors R vaut 1%, c'est-à-dire, la létalité d'un patient qui n'a pas d'infarctus du myocarde mais qui est traité. Si la mortalité nette en cas d'infarctus du myocarde est abaissée de 3% par un traitement thrombolytique, alors B est à 3%. Alors, le seuil thérapeutique est 1/(3+1) ou 25%; le traitement doit donc être administré si la probabilité d'infarctus du myocarde aigu est>25%. p) est égale au rapport risque:bénéfice (R/B). Le même résultat numérique est obtenu comme dans l'exemple décrit précédemment, lorsque le seuil thérapeutique se trouve au niveau de la probabilité du rapport risque: bénéfice (1/3); le risque de 1/3 correspond à la probabilité précédemment obtenue de 25% (voir Probabilité et odds ). La prise de décision clinique quantitative semble précise, mais de nombreux éléments de calcul (probabilité pré-test) étant souvent mal connus (si même ils ne sont pas inconnus), cette méthodologie est difficile à utiliser dans tous les cas sauf dans les cas cliniques les mieux définis et documentés. En outre, la philosophie du patient en matière de soins médicaux (c'est-à-dire, la tolérance au risque et l'incertitude) doivent également être prises en compte dans un processus décisionnel partagé. Par exemple, bien que les lignes directrices cliniques ne recommandent pas de commencer un traitement à vie par des médicaments abaissant l'urate après une première crise de goutte, certains patients préfèrent commencer un tel traitement immédiatement parce qu'ils veulent absolument éviter une deuxième crise. 