pédiatrie
Trouble d'hyperactivité déficit attentionnel
Traitement du déficit de l'attention hyperactivité
Thérapie comportementale Traitement médicamenteux, généralement avec des stimulants tels que le méthylphénidate ou la dextroamphétamine (dans des préparations à courte et à longue durée d'action) Des études randomisées contrôlées montrent que la thérapie comportementale seule est moins efficace que le traitement par des médicaments stimulants chez l'enfant d'âge scolaire, mais un traitement comportemental ou d'association est recommandé chez l'enfant plus jeune. Bien que la correction des différences neurophysiologiques sous-jacentes du patient atteint de déficit de l'attention/hyperactivité ne s'observe pas sous traitement médicamenteux, ces médicaments s'avèrent efficaces avec amélioration des symptômes déficit de l'attention/hyperactivité et permettent la participation à des activités antérieurement inaccessibles du fait du manque d'attention et de l'impulsivité. Ces médicaments permettent souvent de rompre le cercle vicieux du comportement inadapté, d'améliorer l'adaptation et les résultats scolaires, la motivation et l'estime de soi. Le traitement du déficit de l'attention/hyperactivité chez l'adulte suit les mêmes principes, mais le choix du médicament et la posologie sont décidés sur des bases individuelles et dépendent d'autres facteurs médicaux. Les médicaments stimulants qui comprennent le méthylphénidate ou les sels d'amphétamine sont les plus largement utilisés. La réponse est très variable et la posologie dépend de la gravité des troubles du comportement et de la capacité de l'enfant à tolérer le médicament. Le dosage est ajusté en fréquence et en quantité jusqu'à ce qu'un équilibre optimal entre la réponse et les effets indésirables soit atteint. On débute habituellement le méthylphénidate à la dose de 0,3 mg/kg par voie orale 1 fois/jour (sous sa forme à libération immédiate), puis on augmente le nombre de prises chaque semaine pour aboutir habituellement à 2 à 3 fois/jour ou toutes les 4 heures pendant les heures de veille; de nombreux médecins essaient d'utiliser le dosage le matin et le midi. Si la réponse est insuffisante mais le médicament toléré, la dose peut être augmentée. La plupart des enfants trouvent un équilibre optimal entre les effets bénéfiques et les effets indésirables à des doses de 0,3 à 0,6 mg/kg. L'isomère dextrogyre duméthylphénidateest le principe actif disponible et il peut être prescrit à la moitié de la dose. La dextroamphétamine est typiquement commencée (souvent associée à l'amphétamine racémique) entre 0,15 et 0,2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour et peut ensuite être augmentée à 2 ou 3 fois/jour ou toutes les 4 heures pendant les heures de veille. Des doses individuelles de l'ordre de 0,15 à 0,4 mg/kg sont habituellement efficaces. La titration de la dose doit permettre d'équilibrer l'efficacité par rapport aux effets indésirables; les doses réelles varient considérablement d'un sujet à l'autre, mais, en général, des doses plus élevées augmentent la probabilité d'effets indésirables inacceptables. En règle générale, les doses de dextroamphétamine sont environ 2/3 de celles des préparations de méthylphénidate. Pour le méthylphénidate ou la dextroamphétamine, 1 fois la posologie optimale atteinte, une posologie équivalente du même médicament est souvent remplacée par une forme à libération prolongée afin d'éviter l'administration des médicaments à l'école. Les préparations à longue durée d'action comprennent des comprimés à libération prolongée, biphasique, contenant l'équivalent de 2 doses, des pilules à libération osmotique et des patchs transdermiques qui assurent jusqu'à 12 heures de couverture. Des préparations liquides de courte et de longue durée d'action sont à présent disponibles. Des préparations dextro pures (p. ex., dextrométhylphénidate) sont souvent utilisées pour minimiser les effets indésirables comme l'anxiété; les doses sont généralement la moitié de celles des préparations mixtes. Des préparations de promédicaments sont aussi parfois utilisées en raison de leur libération plus progressive, une plus longue durée d'action, moins d'effets indésirables et un potentiel d'abus moindre. L'apprentissage est souvent amélioré par de faibles doses, mais l'amélioration du comportement nécessite généralement des doses plus élevées. Les horaires de prise des médicaments stimulants peuvent être adaptés pour couvrir des jours et des heures spécifiques (p. ex., les heures scolaires et le temps des devoirs à la maison). Des fenêtres thérapeutiques peuvent être essayées pendant les week-ends, les jours fériés et les vacances scolaires. Des périodes d'utilisation d'un placebo (sur 5 à 10 jours d'école afin de s'assurer de la fiabilité des observations) sont recommandées pour déterminer s'il est nécessaire de poursuivre le traitement. Leseffets indésirables fréquentsdes médicaments stimulants comprennent Troubles du sommeil (p. ex., insomnie) Céphalée Douleur d'estomac Anorexie Fréquence cardiaque et pression artérielle élevées La dépression est un effet indésirable moins fréquent et peut souvent provoquer une incapacité à déplacer facilement la focalisation (surfocalisation). Cela peut se manifester par un comportement parfois décrit par les familles comme ressemblant à un zombie plutôt qu'une Troubles dépressifs chez l'enfant et l'adolescent clinique caractérisée. En fait, les médicaments stimulants sont parfois utilisés comme traitement adjuvant de la dépression. Ce comportement peut parfois être résolu par la réduction de la dose de médicament stimulant ou en essayant un médicament différent. Des études ont montré que la croissance en taille ralentit en 2 ans d'utilisation des stimulants, et le ralentissement persiste apparemment jusqu'à l'âge adulte en cas d'utilisation chronique de stimulants. L'atomoxétine, un inhibiteur sélectif de la recapture de lanoradrénaline, est aussi utilisée. Le médicament est efficace, mais les résultats quant à son efficacité sont mitigés quand on les compare à ceux des médicaments stimulants. Certains enfants ont des nausées, de somnolence, d'irritabilité et ont des crises de colère; rarement, une toxicité hépatique et des idées suicidaires surviennent. Une dose initiale typique est de 0,5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour, augmentée à 1,2 à 1,4 mg/kg par semaine 1 fois/jour. La demi-vie longue du médicament permet une prise 1 fois/jour mais nécessite une utilisation continue pour être efficace. La posologie quotidienne maximale est de 100 mg. Des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline tels que le bupropion et la venlafaxine, des agonistes alpha-2 tels que la clonidine et la guanfacine et d'autres médicaments psychotropes sont parfois utilisés en cas d'inefficacité ou d'effets indésirables inacceptables des médicaments stimulants mais ils sont moins efficaces et ne sont pas recommandés comme médicaments de première intention. Parfois, ces médicaments sont utilisés associés à des stimulants en raison de leurs effets synergiques; une surveillance étroite des effets indésirables est essentielle. Les interactions médicamenteuses indésirables représentent une préoccupation au cours du traitement du déficit de l'attention/hyperactivité. Les médicaments qui inhibent l'enzyme métabolique CYP2D6, dont certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) qui sont parfois utilisés chez les patients atteints de déficit de l'attention/hyperactivité, peuvent augmenter l'effet des médicaments stimulants. L'examen des interactions médicamenteuses potentielles (généralement en utilisant un programme informatisé) est un élément important de la prise en charge pharmacologique des patients atteints de déficit de l'attention/hyperactivité. La prise en charge, incluant la thérapie cognitivo-comportementale (p. ex., détermination des objectifs, auto-contrôle, modèles de comportement, jeux de rôle), est souvent efficace et aide l'enfant à comprendre le déficit de l'attention/hyperactivité et comment y faire face. Les activités structurées et les routines sont essentielles. Le comportement en classe est souvent amélioré par la maîtrise de l'environnement sur le plan du bruit et des stimulations visuelles, le recours à des tâches de durée appropriée et à des innovations, un suivi personnalisé et une grande proximité avec l'enseignant. Lorsque les difficultés persistent à la maison, les parents doivent être encouragés à recourir à l'assistance supplémentaire d'un professionnel et à se former aux techniques de prise en charge comportementale. Ajouter des encouragements et des formes de récompenses renforce la prise en charge comportementale et s'avère souvent efficace. Les enfants qui ont un déficit de l'attention/hyperactivité avec prédominance d'hyperactivité et d'impulsivité sont souvent aidés à domicile lorsqu'un cadre, des méthodes parentales d'éducation cohérentes et des limites bien définies sont instaurés. Les régimes d'éviction, les traitements méga-vitaminiques, l'utilisation d'antioxydants ou d'autres compléments et les interventions nutritionnelles et biochimiques ont obtenu les effets les plus faibles. Le biofeedback peut être utile dans certains cas mais il n'est pas recommandé pour une utilisation de routine parce que les preuves d'un bénéfice durable manquent. 