troubles cardiovasculaires
Hypertension
Diagnostic de l'HTA
Plusieurs mesures de pression artérielle sont nécessaires pour confirmer une valeur anormale Tests pour diagnostiquer les causes et les complications Le diagnostic de l'HTA est basés sur la sphygmomanométrie. L'anamnèse, l'examen clinique et les différents examens complémentaires permettent d'identifier sa cause éventuelle et de déterminer s'il existe une atteinte des organes cibles. La pression artérielle permettant un diagnostic formel doit être une moyenne de 2 ou 3 mesures effectuées à des moments différents avec le patient: Assis sur une chaise (pas sur une table d'examen) pendant > 5 min, pieds sur le sol, dos soutenu Le membre porté et maintenu au niveau du cœur sans vêtement recouvrant la zone de pose du brassard Sans que le patient ait fait d'effort, pris decaféineou fumé depuis au moins 30 min Lors de la première consultation, mesurer la pression artérielle aux deux bras; les mesures suivantes doivent utiliser le bras qui a donné la lecture la plus élevée. 80% du bras et sa largeur doit atteindre au moins 40% de la circonférence du bras. Ainsi, chez le patient obèse, il faut habituellement utiliser un brassard large. Le médecin gonfle le brassard au-dessus de la pression systolique attendue et libère progressivement l'air tout en auscultant l'artère brachiale. La pression à laquelle le premier battement est entendu lors de la baisse de la pression est la pression artérielle systolique. La disparition totale du bruit correspond à la pression artérielle diastolique. Les mêmes principes doivent être suivis afin d'évaluer la pression artérielle à l'avant-bras (artère radiale) et à la cuisse (artère poplitée). Les appareils mécaniques doivent être calibrés périodiquement; les appareils à lecture automatique sont souvent imprécis ( Références pour le diagnostic ). LaPA est mesurée aux deux brasparce qu'une pression artérielle qui est > 15 mmHg dans un bras que dans l'autre nécessite une évaluation de la vascularisation supérieure. (avec une manchette beaucoup plus grande) afin d’exclure le diagnostic de Coarctation de l'aorte , en cas de pouls fémoral diminué ou retardé; en cas de coarctation, la pression artérielle est significativement plus basse au niveau des jambes. Si la pression artérielle est au stade 1 ou est très labile, il est souhaitable d'effectuer des mesures supplémentaires de la PA. Une élévation sporadique de la pression artérielle peut être observée avant que l’HTA ne devienne permanente; ce phénomène explique probablement "l’HTA de la blouse blanche", situation dans laquelle la pression artérielle est élevée au cabinet médical mais normale lorsqu’elle est évaluée à domicile ou lors d’une mesure ambulatoire de la PA. Une Surveillance holter ou à domicile est indiquée lorsque l'on suspecte une "hypertension de la blanche". De plus, une surveillance ambulatoire de la pression artérielle peut également être indiquée lorsque l'on suspecte une «hypertension masquée» (une pathologie dans laquelle la pression artérielle mesurée à domicile est supérieure aux valeurs obtenues au cabinet du médecin), généralement ceci est observé chez les patients présentant des séquelles d'une hypertension sans hypertension lors des mesures au cabinet. L'anamnèse comprend ce qui suit Durée de l'HTA et PA précédemment enregistrées Antécédents ou symptômes de Revue générale des coronaropathies , d' Symptômes ou antécédents personnels ou familiaux d'autres troubles coexistants (p. ex., Revue générale des accidents vasculaires cérébraux , insuffisance rénale, Utilisation de HTA secondaire qui prédisposent à l'hypertension (p. ex., AINS, contraceptifs oraux contenant des Durée du sommeil L'anamnèse sociale comprend le niveau d'activité physique et la consommation de tabac, d'alcool et de substances à effet stimulant (médicaments et illicites). L'anamnèse diététique se concentre sur la consommation de sel et de stimulants (p. ex., thé, café, boissons effervescentes contenant de lacaféine, boissons énergétiques). L’examen clinique comprend la mesure de la taille, du poids et du périmètre abdominal; l’examen du fond d’œil à la recherche d’une Symptomatologie ; l’auscultation à la recherche de souffles cervicaux et abdominaux; et un examen cardiaque, respiratoire et neurologique complet. L'abdomen est palpé pour détecter une éventuelle augmentation de la taille des reins et la présence de masses abdominales. Les pouls artériels périphériques sont recherchés; un pouls fémoral diminué ou retardé suggère l’existence d’une coarctation de l'aorte, en particulier chez le patient de Une fois l'hypertension diagnostiquée en fonction des mesures de la pression artérielle, des examens complémentaires sont nécessaires pour Détecter les lésions des organes cibles Identifier les facteurs de risque cardiovasculaire Plus l'HTA est sévère et précoce, plus le bilan doit être approfondi. Les examens peuvent comprendre Analyse d'urine et rapportalbuminurie/créatininurie; en cas d’anomalie, la réalisation d'une échographie rénale doit être envisagée Panel lipidique, panel métabolique complet (dont créatinine, potassium et calcium), glycémie à jeun ECG Parfois, mesure des taux de TSH Parfois, mesure des métanéphrines plasmatiques libres (pour détecter un phéochromocytome) Parfois, une étude du sommeil En fonction des résultats de l'examen et des tests initiaux, d'autres tests peuvent être nécessaires. L'échographie rénale pour évaluer la taille du rein peut fournir des informations utiles si l'analyse d'urine détecte une albuminurie (protéinurie), des cylindres ou une microhématurie, ou si la créatininémie ou la cystatine C sont élevées. En cas d'hypokaliémie non liée à la prise de diurétiques, on recherche une prise alimentaire de sel élevée et un Hyperaldostéronisme primaire en mesurant les taux d'aldostérone plasmatique et l'activité rénine plasmatique. Un hyperaldostéronisme primaire est présent chez environ 10 à 20% des patients présentant une hypertension résistante, ce qui est beaucoup plus élevé que les estimations précédentes ( À l'ECG, une onde P large, crochetée, indique une hypertrophie auriculaire et, bien que non spécifique, peut constituer un des signes les plus précoces d'une cardiopathie hypertensive. Un voltage QRS élevé avec ou sans signe d'ischémie, peut survenir plus tard et indique une hypertrophie ventriculaire gauche. Lorsque l'hypertrophie ventriculaire gauche est observée sur l'ECG, une échocardiographie est souvent effectuée. Si une Coarctation de l'aorte est suspectée, l'échocardiographie, la TDM ou l'IRM permettent de confirmer le diagnostic. En cas d'élévation importante mais labile de la pression artérielle et de symptômes tels que des céphalées, des palpitations, une tachycardie, des sudations excessives, des tremblements et une pâleur, un Diagnostic doit être recherché en mesurant les métanéphrines libres dans le plasma et pour l' En présence de symptômes évoquant un Syndrome de Cushing , une maladie rhumatologique systémique, une 1.Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al: Measurement of blood pressure in humans: A scientific statement from the American Heart Association.Hypertension73:e35–e66, 2019. 2.Burrello J, Monticone S, Losano I, et al: Prevalence of Hypokalemia and Primary Aldosteronism in 5100 Patients Referred to a Tertiary Hypertension Unit.Hypertension2020;75(4):1025-1033. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14063 3.Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al: Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents.J Clin Endocrinol Metab2004;89(3):1045-1050. doi:10.1210/jc.2003-031337 