pediatría
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños
Diagnóstico
Pruebas de anticuerpos séricos Pruebas de ácidos nucleicos virales (incluye PCR [polymerasechain reaction] de DNA de HIV o RNA de HIV) Enniños>18 meses,el diagnóstico de una infección por HIV se realiza con inmunoensayo combinado antígeno/anticuerpo de HIV-1/2 de cuarta generación seguido por un ensayo de diferenciación de anticuerpos de HIV-1/2 de segunda generación y, si es necesario, un ensayo cualitativo de RNA de HIV-1. Este algoritmo de pruebs de diagnóstico ha suplantado la prueba secuencial previa por el inmunoensayo sérico y la confirmación con inmunoelectrotransferencia (Western blot). Sólo muy rara vez un niño mayor infectado por HIV carece de anticuerpos anti-HIV debido a hipogammaglobulinemia significativa. Losniños<18 mesesconservan anticuerpos maternos, lo que causa resultados falso-positivos, incluso con inmunoensayos combinados antígeno/anticuerpo anti-HIV 1/2 de cuarta generación, de manera que el diagnóstico debe hacerse por análisis virológicos de HIV, como ensayos cualitativos de RNA (p. ej., amplificación de RNA mediada por transcripción) o ensayos de PCR (polymerase chain reaction) de DNA (conocidos en conjunto como pruebas de ácidos nucleicos), que permiten diagnosticar alrededor del 30 al 50% de los casos en el momento del nacimiento y casi el 100% de los casos a los 4-6 meses. El cultivo viral de HIV tiene una sensibilidad y una especificidad aceptables, pero ha sido reemplazado por las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos dado que es técnicamente más complejo y peligroso. Elensayo cuantitativo de RNA de HIV(es decir, el ensayo de carga viral en plasma del HIV utilizado para controlar la eficacia del tratamiento) es un tipo de prueba de amplificación de ácidos nucleicos que se está utilizando cada vez más para el diagnóstico de los lactantes. Los análisis cuantitativos de RNA son tan sensibles como la PCR de DNA en lactantes que no reciben tratamiento ART, son menos costosos y más asequibles que la otras pruebas de ácidos nucleicos. Sin embargo, es preciso tener cuidado al usar análisis de RNA para el diagnóstico en lactantes, porque la especificidad de la prueba es incierta con concentraciones muy bajas de RNA (<5.000 copias/mL) y se desconoce la sensibilidad en lactantes de madres con supresión viral completa en el momento del parto mediada por tratamiento. para el anticuerpo contra HIV se puede efectuar como pruebas de diagnóstico inmediato en secreciones orales, sangre entera o suero y aporta resultados en minutos a horas. En los Estados Unidos, estas pruebas son más útiles en las salas de preparto y de parto para estudiar a mujeres con estado serológico desconocido para HIV, lo que posibilita el asesoramiento, la iniciación de tratamiento ART para prevenir la transmisión madre-hijo y programar los estudios del lactante durante la visita del nacimiento. Hay ventajas similares en otros contextos de atención episódica (p. ej., departamento de urgencias, servicios de medicina del adolescente, servicios de enfermedades de transmisión sexual) y en el mundo en desarrollo. Sin embargo, los ensayos rápidos típicamente requieren pruebas de confirmación, tales como una segunda prueba de antígeno/anticuerpo, un ensayo de diferenciación de anticuerpos contra HIV-1/2 o una prueba de ácidos nucleicos. Estas pruebas confirmatorias tienen especial importancia porque, en áreas donde la prevalencia prevista de HIV es baja, incluso un análisis rápido específico arroja en su mayoría resultados falsos positivos (bajo valor predictivo positivo por el Teorema de Bayes ). Cuanto mayor es la probabilidad prevista de HIV (es decir, su seroprevalencia), mayor será el valor predictivo positivo de la prueba. A medida que más laboratorios puedan realizar pruebas en el mismo día usando inmunoensayos de combinación antígeno/anticuerpo contra HIV-1/2 de cuarta generación, habrá menos necesidad de inmunoensayos rápidos comparativamente menos sensibles y menos específicos. Antes de investigar HIV en un niño, la madre o el cuidador principal (y el niño, si tiene la edad suficiente) deben ser asesorados acerca de los posibles riesgos y beneficios psicosociales de los estudios. Es preciso obtener consentimiento oral (o escrito) y registrarlo en la historia clínica del paciente, de acuerdo con las leyes y regulaciones estatales, locales y del hospital. El asesoramiento y los requerimientos de consentimiento no deben impedir los estudios si están médicamente indicados; la negativa de un paciente o un tutor a dar consentimiento no releva a los médicos de sus responsabilidades profesionales y legales y, en ocasiones, la autorización para los estudios debe obtenerse por otros medios (p. ej., orden judicial). Se deben analizar los resultados de las pruebas personalmente con la familia, el cuidador principal y el niño si tiene la edad suficiente. Si el niño es HIV-positivo, debe proporcionarse asesoramiento y seguimiento ulterior apropiados. En todos los casos, es esencial mantener la confidencialidad. Hay que notificar al departamento de salud pública apropiado los casos de niños y adolescentes que cumplen con los criterios de infección por HIV y sida. (Para preguntas sobre el diagnóstico neonatal, los médicos pueden llamar a la línea de atención perinatal de interconsulta y derivación sobre HIV: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765]). (Véase también the Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, a Working Group of the Office of AIDS Research Council,Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 14, 2020. Available atAIDSinfo.) Los esquemas de las pruebas varían dependiendo de si un lactante expuesto perinatalmente al HIV hijo de una madre que vive con infección por HIV se considera con riesgo bajo o alto de transmisión; los lactantes de mayor riesgo se evalúan con mayor frecuencia. Elbajo riesgo de transmisión perinatal del HIVse define por lo siguiente: La madre recibió terapia antirretroviral (TAR) durante el embarazo. La madre tuvo un buen control virológico, como lo demuestra el RNA viral del HIV en plasma < 50 copias/mL cerca del parto. El cumplimiento de la TAR por parte de la madre no genera preocupación. Laevaluación de los lactantes de bajo riesgose recomienda a las siguientes edades: 14 a 21 días 1 a 2 meses (al menos 2 semanas después del cese de Prevención ) 4 a 6 meses Elmayor riesgo de transmisión perinatal del HIVse define como infección materna por HIV y uno o más de los siguientes factores: No recibió atención prenatal No recibió TAR durante el embarazo No recibió medicamentos antirretrovirales antes del parto o intraparto Recibió sólo fármacos intraparto Inicio del tratamiento antirretroviral tardío en el embarazo (durante el final del segundo o tercer trimestre) Diagnóstico de infección aguda por HIV durante el embarazo Tenían una carga viral plasmática de HIV desconocida o detectable (≥ 50 copias/mL) cerca del parto (particularmente cuando el parto fue vaginal) Tiene infección aguda o primaria por HIV durante el embarazo o la lactancia (en cuyo caso, debe suspenderse la lactancia) Se recomiendaevaluar a los recién nacidos con mayor riesgoa las siguientes edades: Nacimiento 14 a 21 días 1 a 2 meses 2 a 3 meses (2 a 6 semanas después del cese de Prevención ) 4 a 6 meses Una prueba positiva debe confirmarse de inmediato usando la misma prueba virológica u otra; dos pruebas positivas confirman la infección por HIV. 18 meses con una prueba de anticuerpos positivos pero pruebas virológicas negativas presenta una enfermedad definitoria de sida (categoría C— ver Categorías clínicas de niños ), se diagnostica infección por HIV. Una vez diagnosticada la infección, se realizan otras pruebas: Recuento de linfocitos T CD4+ Recuento de linfocitos T CD8+ Concentración plasmática de RNA viral Los niños infectados requieren determinación de los recuentos de linfocitos T CD4+ y CD8+, y de la concentración plasmática de RNA viral (carga viral) para ayudar a determinar su grado de enfermedad, pronóstico y los efectos del tratamiento. Los recuentos de CD4+ al principio pueden ser normales (p. ej., por encima de los límites específicos para la edad en la categoría 1 de la tabla Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños ), pero finalmente caen. Por lo general, los recuentos de CD8+ aumentan al principio y no descienden hasta etapas tardías de la infección. Estos cambios de las poblaciones de linfocitos determinan una disminución del cociente de linfocitos CD4+:CD8+, una característica de la infección por HIV (aunque a veces se produce en otras infecciones). Las concentraciones plasmáticas de RNA viral en niños no tratados Si bien no se determinan de manera sistemática, las concentraciones séricas de inmunoglobulinas, en particular IgG e IgA, suelen estar muy aumentadas, pero en ocasiones algunos niños presentan panhipogammaglobulinemia. Los pacientes pueden ser anérgicos a antígenos de pruebas cutáneas. 