troubles pulmonaires
Embolie pulmonaire
Prévention de l'embolie pulmonaire
La prévention de l'embolie pulmonaire passe par la prévention de la thrombose veineuse profonde; l'indication dépend des facteurs de risque, dont les suivants Type et durée de toute chirurgie Comorbidités, y compris le cancer et les troubles d'hypercoagulabilité Présence d'un cathéter veineux central Antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire Les patients hospitalisés et alités et les patients subissant des procédures chirurgicales, en particulier orthopédiques, tirent un bénéfice significatif de la prophylaxie de la thromboembolie veineuse, et la plupart de ces patients peuvent être identifiés avant la formation d'un thrombus (voir tableau). Les mesures préventives comprennent une faible dose d'héparine non fractionnée, de l'héparine de bas poids moléculaire, de la warfarine, du fondaparinux, des anticoagulants oraux directs (p. ex., rivaroxaban, apixaban), des appareils de compression et des bas de contention. Le choix du médicament ou du dispositif dépend de divers facteurs, dont la démographie de la population des patients, du risque perçu, des contre-indications (p. ex., risque d'hémorragie), des coûts liés et de la facilité d'utilisation. L'American College of Chest Physicians a publié des recommandations globales fondées sur des données probantes pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde aiguë, qui comprennent la durée de la prophylaxie, chez les patients chirurgicaux et non chirurgicaux et pendant la grossesse ( Références pour la prévention , Le type de chirurgie et les facteurs spécifiques au patient déterminent le risque de thrombose veineuse profonde. Les facteurs de risque indépendants sont Âge≥60 ans Antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire Cancer Anesthésie≥2 heures Repos au lit≥4 jours Sexe masculin Séjour à l'hôpital ≥ 2 j Sepsis Grossesse ou post-partum Accès veineux central Indice de masse corporelle (IMC) > 40 Le score de Caprini est couramment utilisé pour la stratification du risque de thrombose veineuse profonde et la détermination de la nécessité d'une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde chez les patients chirurgicaux (voir tableau). La nécessité d'une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde est basée sur le score d'évaluation des risques (voir tableau). Les mesures préventives appropriées, du lever précoce à l'utilisation de l'héparine, dépendent du score total. Le traitement médicamenteux préventif de la thrombose veineuse profonde est généralement débuté après la chirurgie, pour éviter un saignement peropératoire. Cependant, la prophylaxie pré-opératoire est également efficace. Chez le patient en chirurgie générale,l'héparine non fractionnée à faible doseest administrée pendant 7 à 10 jours, ou jusqu'à ce que le patient soit complètement mobile. Les patients immobilisés non chirurgicaux doivent également recevoir une faible dose d'héparine non fractionnée jusqu'à ce qu'ils soient en mesure de marcher. pour Prévention dépend du médicament (énoxaparine, daltéparine, tinzaparine). Les héparines de bas poids moléculaire sont au moins aussi efficaces que l' de bas poids moléculaire chez les patients qui ont subi une chirurgie orthopédique et chez les patients qui ont une thrombopénie induite par l'héparine ou d'autres situations, telles qu'une chirurgie orthopédique majeure ( Références pour la prévention ). C'est un inhibiteur sélectif du Lawarfarineest habituellement efficace et sûre à la dose adaptée pour maintenir un INR entre 2 et 3 chez le patient qui a subi une intervention pour prothèse totale de la hanche ou de genou. L'utilisation de lawarfarineest de plus en plus supplantée par l'utilisation d'anticoagulants oraux directs. Lesanticoagulants oraux directsrivaroxaban et apixaban sont des inhibiteurs dufacteur Xa. Ils peuvent être utilisés en prévention de la thrombose veineuse profonde aiguë/embolie pulmonaire chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou ou de la hanche. Les filtres de la veine cave inférieure, la compression pneumatique intermittente (également appelée dispositif de compression séquentielle) et les bas de contention élastiques peuvent être utilisés seuls ou en association avec des médicaments préventifs de l'embolie pulmonaire. L'utilisation de ces dispositifs seuls ou en association dépend des indications spécifiques. permet d'éviter la survenue d'une embolie pulmonaire en cas de thrombose veineuse profonde de jambe ou pelvienne, mais la mise en place d'un filtre de veine cave supérieure peut entraîner des complications à long terme. Des données plus récentes soulèvent des questions concernant l'efficacité des filtres récupérables chez les patients traités par anticoagulation ( Références pour la prévention ). Un filtre est très clairement indiqué chez les patients qui ont un des troubles suivants Thrombose veineuse profonde prouvée et contre-indications à l'anticoagulation Thrombose veineuse profonde récurrente (ou embolie) malgré une anticoagulation adéquate Fonction cardiorespiratoire possiblement marginale, qui provoque une inquiétude quant à leur capacité à tolérer de petites embolies supplémentaires Du fait du développement d'un réseau veineux collatéral, pouvant permettre à des emboles de "contourner" le filtre de veine cave inférieure en place pendant de longues durées et parce que les filtres peuvent thromboser les patients présentant des thromboses veineuses profondes récidivantes ou chez lesquels on ne peut corriger les facteurs de risque, peuvent encore demander d'être anticoagulés. Le filtre de veine cave inférieure est placé dans la veine cave inférieure juste sous les veines rénales par cathétérisme de la veine jugulaire interne ou de la veine fémorale. La plupart des filtres de veine cave inférieure utilisés actuellement sont amovibles. Occasionnellement, un filtre peut se déplacer et migrer jusque dans le lit veineux, voire jusqu'au cœur ou dans la vascularisation pulmonaire et doit donc être enlevé ou replacé. Un filtre peut également se thromboser, provoquer une congestion veineuse sévère (dont une phlegmasia cerulea dolens aiguë) dans la jambe, une ischémie de la partie inférieure du corps et une lésion rénale aiguë ( Références pour la prévention ). Lacompression pneumatique intermittenteavec un dispositif de compression séquentielle permet une compression externe régulière des jambes ou des jambes et des cuisses. Cette méthode est plus efficace pour la prévention de la thrombose veineuse profonde distale (mollet) que pour la prévention de la thrombose veineuse profonde proximale. Seule cette prophylaxie est insuffisante après remplacement de la hanche ou du genou, mais elle est souvent utilisée chez les patients à faible risque, après d'autres types de chirurgie ou chez des patients médicaux qui ont un risque faible de thrombose veineuse profonde ou un risque élevé de saignement. La compression pneumatique intermittente peut théoriquement entraîner une embolie pulmonaire chez le patient immobilisé qui a développé une thrombose veineuse profonde occulte sans recevoir de prophylaxie de la thrombose veineuse. Lesbas de compression élastique graduéssont probablement moins efficaces que la compression pneumatique externe de la jambe. Après les interventions chirurgicales qui ont une incidence élevée de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire, une faible dose d'héparine non fractionnée, d'héparine de bas poids moléculaire ou de warfarine à dose ajustée est recommandée. Après lachirurgie orthopédique de la hanche ou du genou,les options supplémentaires comprennent les anticoagulants oraux directs, rivaroxaban et apixaban. Ces médicaments sont sûrs et efficaces et, contrairement à la warfarine, ils ne nécessitent pas d'examens de laboratoire pour surveiller le niveau d'anticoagulation. Pourl'arthroplastie totale de hanche,les patients doivent continuer à prendre des anticoagulants pendant 35 jours après l'opération. Chez certains patients à risque très élevé de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire, la pose d'un filtre dans la veine cave inférieure est une mesure préventive envisageable. Chez les patients subissant des procédures neurochirurgicales programmées,le risque de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire est également élevé. En raison de préoccupations concernant les saignements intracrâniens, des méthodes physiques (dispositifs de compression séquentielle et bas élastiques) ont souvent été utilisées chez les patients subissant une neurochirurgie; cependant, l'héparine de bas poids moléculaire semble être une alternative acceptable. Bien qu'il n'existe pas de lignes directrices spécifiques, l'association d'une compression pneumatique intermittente et d'une héparine de bas poids moléculaire peut être plus efficace que chacune d'entre elles chez les patients à haut risque. , des données limitées sont en faveur de l'association de dispositifs de compression pulmonaire, de bas de contention élastiques et d'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir la thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire ( Références pour la prévention ). Chez les patients à risque très élevé, la pose temporaire d'un filtre de veine cave inférieure peut être envisagée. Chez lespatients médicaux aigus,une faible dose d'héparine non fractionnée, une héparine de bas poids moléculaire ou du fondaparinux peut être administré. Les dispositifs de compression séquentielle compression pneumatique intermittente et/ou les bas de contention élastiques peuvent être utilisés si les anticoagulants sont contre-indiqués. Chez le patient victime d'accident vasculaire ischémique, de faibles doses d'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire peuvent être utilisées; des dispositifs de compression séquentielle et/ou des bas de contention élastiques peuvent être utiles. 1.Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears inChest2016 Oct;150(4):988].Chest2016;149(2):315-352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026 2.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. 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