gastrointestinale erkrankungen
Colitis Ulcerosa
Behandlung der Colitis ulcerosa
Diätetische Behandlung und Loperamid (außer bei akuten schweren Attacken) zur Linderung der Symptome 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) Kortikosteroide und weitere Medikamente, abhängig von den Symptomen und der Schwere Antimetaboliten, Biologika, ein Janus-Kinase-Inhibitor oder Sphingosin-1-Phosphat (S1P) -Rezeptormodulator Gelegentlich Operation Die spezifischen Medikamente und Dosierungen werden unter den Medikamente bei entzündlichen Darmerkrankungen besprochen. (See also the American College of Gastroenterology's 2019 Ein Verzicht auf rohe Früchte und Gemüse begrenzt die Schädigung der entzündeten Kolonschleimhaut und kann die Symptomatik verbessern. Milchfreie Nahrung kann hilfreich sein, muss aber nicht fortgesetzt werden, wenn keine günstige Wirkung beobachtet wird. Loperamid 2 mg oral 2- bis 4-mal täglich ist bei relativ leichter Diarrhö indiziert, höhere Dosen (4 mg am Morgen und 2 mg nach jedem Stuhlgang) sollten bei stärkerer Diarrhö eingesetzt werden. Insgesamt müssen Antidiarrhoika bei schweren Fällen extrem vorsichtig eingesetzt werden, weil sie eine toxische Dilatation auslösen können. Allen Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sollte geraten werden, adäquate Mengen an Kalzium und Vitamin D zuzuführen. Erhaltung der Gesundheit Maßnahmen (z. B. Impfungen, Krebsvorsorge) sollten hervorgehoben werden. Patienten mit leichter bis mittelschwerer ulzerativer Proktitis oder Proktosigmoiditis, die sich proximal nicht über das Colon sigmoideum hinaus ausdehnt, werden je nach Schweregrad mit 5-Aminosalicylsäure (5-ASA, Mesalamin) (Mesalamin) per Einlauf einmal oder zweimal täglich behandelt. Zäpfchen sind wirkungsvoll bei mehr distalem Befall, sie werden in der Regel von den Patienten bevorzugt. Kortikosteroid- und Budesonideinläufe zeigen eine etwas geringere Wirksamkeit, kommen aber zum Einsatz, wenn 5-ASA wirkungslos ist oder nicht toleriert wird. Bei Erreichen der Remission wird die Dosis langsam auf Erhaltungsspiegel ausgeschlichen. Orale 5-ASA-Medikamente haben theoretisch den zusätzlichen Vorteil, dass sie die Wahrscheinlichkeit auf eine proximale Ausdehnung der Erkrankung vermindern. Patienten mit entzündlichen Veränderungen proximal des Colon sigmoideum oder linksseitiger Erkrankung, die nicht auf topische Medikamente ansprechen, sollten orale 5-Aminosalicylsäure (5-ASA, Mesalamin) -Formulierungen zusätzlich zu den 5-ASA-Einläufen erhalten. Bei schweren Symptomen werden zusätzlich hohe Patienten mit>10 blutigen Stühlen pro Tag, Tachykardie, hohem Fieber oder schweren Bauchschmerzen müssen stationär aufgenommen und intravenös mit hohen Dosen von Kortikosteroiden behandelt werden. Die 5-ASA-Medikamente können dabei fortgesetzt werden. Intravenöser Flüssigkeitsersatz und Bluttransfusionen werden je nach Bedarf zur Korrektur der Dehydratation und Anämie verabreicht. Der Patient muss wegen der Gefahr, einer toxischen Colitis zu entwickeln, engmaschig überwacht werden. Patienten, die Speisen vertragen können, sollen essen. Manchmal wird zur Ernährung eine parenterale Hyperalimentation durchgeführt, die allerdings als primäre Therapie wertlos ist. Patienten, die nicht innerhalb von 3–7 Tagen ansprechen, sind Kandidaten für eine IV Cyclosporin und Tacrolimus oder Infliximab oder aber ein operatives Vorgehen. Patienten, die auf ein Kortikosteroidregime nicht ansprechen, werden innerhalb einer Woche auf Prednison 60 mg oral einmal täglich umgestellt, das zu Hause je nach klinischem Ansprechen allmählich reduziert werden kann. Patienten, die mit Ciclosporin IV begonnen haben und auf die Therapie ansprechen, werden auf Ciclosporin oral und gleichzeitig Azathioprin oder 6-Mercaptopurin umgestellt. Die orale Applikation von Ciclosporin wird für etwa 3–4 Monate fortgesetzt, während welcher Zeit die Kortikosteroide ausgeschlichen und die Cyclosporinwerte engmaschig überwacht werden. Einige Kliniker empfehlen eine Bei Verdacht auf eine fulminante oder toxische Kolitis empfiehlt sich folgendes Vorgehen Absetzen aller Antidiarrhoika Stopp jeglicher oraler Zufuhr und Legen eines langen Darmschlauches, der an eine intermittierende Absaugung angeschlossen ist Aggressive IV Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution mit 0,9%igem Natriumchlorid und Kaliumchlorid und wenn nötig Bluttransfusionen Hochdosierte IV Kortikosteroide oder Cyclosporin Antibiotika (z. B. Metronidazol 500 mg IV alle 8 Stunden und Ciprofloxacin 500 mg IV alle 12 Stunden) Gegebenenfalls Infliximab Die Umlagerung des Patienten im Bett von der Rücken- in die Seitenlage etwa alle 2–3 Stunden kann sich günstig auf die Umverteilung der Luft im Kolon auswirken und einer zunehmenden Erweiterung des Kolons vorbeugen. Das Einlegen eines weichen Schlauches in das Rektum kann auch hilfreich sein, muss aber extrem vorsichtig durchgeführt werden, um eine Darmperforation zu vermeiden. Selbst wenn eine Dekompression des dilatierten Dickdarms erreicht wird, ist der Patient noch nicht aus der Gefahrenzone, bis nicht auch der zugrunde liegende entzündliche Prozess kontrolliert ist; andernfalls ist eine Kolektomie erforderlich. Wenn diese Intensivmaßnahmen nicht zu einer definitiven Verbesserung des Patienten innerhalb von 24–48 Stunden führen, muss unbedingt operiert werden oder der Patient kann an einer durch bakterielle Verlagerung oder Perforation verursachten Sepsis sterben. Nach einer erfolgreichen Behandlung eines Entzündungsschubes werden die Kortikosteroide entsprechend dem klinischen Ansprechen ausgeschlichen und schließlich abgesetzt, da sie als Erhaltungstherapie nicht wirkungsvoll sind. Die Patienten sollten unbegrenzt 5-ASA-Medikamente erhalten, oral oder rektal, abhängig von der Lokalisation der Krankheit, weil eine Unterbrechung der Erhaltungstherapie oft zu einem Rückfall führt. Die Dosierungsintervalle bei rektalen Präparationen können langsam verlängert werden bis auf jeden 2. oder 3. Tag. Es gibt genügend Evidenz dafür, dass eine Kombination von oraler und rektaler Therapie signifikant wirksamer ist als jede Therapie allein. Patienten, die keine Kortikosteroide absetzen können, sollten Thiopurine (Azathioprin oder 6-Mercaptopurin), Anti-TNF-Medikamente, Janus-Kinase-Hemmer (Tofacitinib) oder eine Kombination aus Thiopurinen oder Methotrexat und Anti-TNF-Medikamenten erhalten. Bei refraktären Fällen können das Anti-Integrin Vedolizumab sowie Infliximab, Adalimumab, Golimumab oder Ustekinumab sowohl zur Erhaltungstherapie der Colitis ulcerosa als auch des Morbus Crohn eingesetzt werden. Bei einigen Patienten, die nicht auf Kortikosteroide, Immunsuppressiva oder Biologika ansprechen, können Tofacitinib oder Ozanimod als Erhaltungstherapie versucht werden. Bei ungefähr einem Drittel der Patienten mit schwerer Colitis ulcerosa muss letztlich operativ eingegriffen werden. Die totale Proktokolektomie ist kurativ: Die Lebenserwartung wird wieder normal, das Risiko auf ein Kolonkarzinom ist signifikant gesenkt. Einige Studien berichten jedoch, dass bis zu 25% der Patienten später eine Entzündung der Dünndarmmukosa entwickeln, die auf einen Morbus Crohn hinweist ( Literatur zur Behandlung , Eine Notfallkolektomieist indiziert bei massiven Blutungen, fulminanter toxischer Kolitis oder Perforation. Die subtotale Kolektomie mit Ileostomie und Verschluss des Rektosigmoids (Hartmann-Verfahren) oder Schleimhautfistel ist in der Regel das Verfahren der Wahl, weil die Mehrzahl der kritisch kranken Patienten keinen ausgedehnteren operativen Eingriff tolerieren kann. Der rektosigmoide Stumpf kann zu einem späteren Zeitpunkt elektiv entfernt oder für eine ileoanale Anastomose mit Pouch verwandt werden. Ein intakter Rektumstumpf sollte nicht unbegrenzt belassen werden, weil das Risiko einer Aktivierung der Krankheit oder einer malignen Transformation besteht. Ein elektives chirurgisches Vorgehenist bei nachgewiesenem Karzinom, symptomatischen Strikturen, Wachstumshemmung bei Kindern oder am häufigsten bei therapieresistenter chronischer Krankheit mit Invalidisierung oder Kortikosteroidabhängigkeit indiziert. Schwere kolitisabhängige extraintestinale Manifestationen (z. B. Pyoderma gangraenosum), lassen sich heute durch intensivmedizinische Verfahren, besser kontrollieren und sind nur selten Indikationen für eine chirurgische Intervention. Das elektive Verfahren der Wahl für Patienten mit normaler Sphinkterfunktion ist die wiederherstellende Proktokolektomie mit ileoanaler Anastomose. Dieses Verfahren schafft ein Reservoir im Becken oder einen Pouch aus distalem Ileum, der mit dem Anus verbunden ist. Der intakte Sphinkter erhält die Kontinenz typischerweise mit 4–9 Stühlen/Tag (einschließlich 1 oder 2 in der Nacht). DiePouchitisist eine Entzündungsreaktion, die nach einer restorativen Proktokolektomie mit IPAA bei ca. 50% der Patienten auftritt. Das Risiko einer Pouchitis scheint bei Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis höher zu sein als bei Patienten mit präoperativen extraintestinalen Manifestationen und möglicherweise bei Patienten mit hohen präoperativen serologischen Titern von perinukleären antineutrophilen Antikörpern und anderen entzündlichen Darmerkrankungs- Biomarkern. Die Entstehung einer Pouchitis hängt wahrscheinlich mit einem bakteriellen Überwuchs zusammen und wird mit Antibiotika (z. B. Quinolon) behandelt. Möglicherweise sind Probiotika protektiv. Die Mehrzahl der Fälle einer Pouchitis können unter Kontrolle gehalten werden, aber 5–10% erweisen sich gegenüber allen medikamentösen Maßnahmen refraktär und erfordern eine konventionelle (Brooke) Ileostomie. Für eine Minderheit der Patienten, die älter sind, die gut etabliert sind und einen höheren Lebensstil haben, die einen geringen Sphinktertonus aufweisen oder die den häufigen Stuhlgang nicht tolerieren, oder die einfach nicht in der Lage oder nicht willens sind, die Folgen der häufigen oder chronischen Pouchitis zu bewältigen, bleibt die Brooke-Ileostomie die Methode der Wahl. nach IPAA oder Endileostomie wird Behandlung . Chirurgische Eingriffe sind selten erforderlich. In jedem Fall sollte man die körperlichen und emotionalen Belastungen, die jede Form der Kolonresektion bedeutet, berücksichtigen und dafür sorgen, dass der Patient alle Instruktionen sowie die vor und nach der Operation notwendige medizinische und psychologische Unterstützung erhält. 1.Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al: Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis.Dis Colon Rectum64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721 2.Shamah S, Schneider J, Korelitz BI: High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up.Dig Dis Sci63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7 