troubles hépatiques et biliaires
Hépatite C, chronique
Traitement de l'hépatite C chronique
Médicaments antiviraux à action directe (See also the American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Disease Society of America [IDSA] practice guidelinesRecommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis CandWhen and in Whom To Initiate HCV Therapy.) En cas d'hépatite C chronique, le traitement est recommandé chez tous les patients, à l'exception de ceux qui ont une espérance de vie courte en raison de comorbidités qui ne peuvent pas être corrigées par le traitement par le HCV, la transplantation hépatique ou un autre traitement ciblé. Le traitement vise à éradiquer définitivement l'ARN-HCV (c'est-à-dire, réponse virologique soutenue), qui est associé à la normalisation permanente des transaminases et à l'arrêt de la progression histologique. Les résultats du traitement sont plus favorables chez les patients présentant moins de fibrose que chez les patients qui ont une cirrhose. Jusqu'à la fin de l'année 2013, tous les génotypes étaient traités par l'interféron-alpha pégylé plus la ribavirine. À présent, les protocoles thérapeutiques à base d'interféron ne sont plus utilisés et la ribavirine n'est plus envisagée en première intention et n'est utilisée que dans certains autres protocoles. Actuellement, tous les patients sont traités par des médicaments antiviraux à action directe qui agissent sur des cibles spécifiques du HCV, telles que des protéases ou des polymérases (voir aussi HCV de génotype 1 et Les protocoles thérapeutiques à base d'interféron ne sont plus utilisés pour traiter l'hépatite C chronique et la ribavirine n'est utilisée que dans certains protocoles alternatifs. Les antiviraux à action directe ne sont pas utilisés en monothérapie, mais ils sont utilisés dans des associations spécifiques pour en maximiser l'efficacité. Les recommandations actuelles pour le traitement du HCV évoluent rapidement.Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infectiondisponibles en ligne, sont mis à jour fréquemment. La cirrhose décompensée due à l'hépatite C est l'indication la plus fréquente de Transplantation hépatique aux États-Unis. Le HCV récidive presque toujours sur le greffon. Avant l’utilisation des médicaments antiviraux à action directe la survie du patient et du greffon étaient moins favorables que lorsque la transplantation a d'autres indications. Cependant, lorsque des antiviraux à action directe sont utilisés, le taux de réponse virologique soutenue chez les patients ayant subi une transplantation hépatique dépasse 95%, qu'ils présentent une cirrhose ou non. Les taux de réponse virologique soutenue étant si élevés, la transplantation d'organes positifs à l'hépatite C est de plus en plus pratiquée, en particulier chez les receveurs également positifs pour l'hépatite C, élargissant ainsi le nombre de donneurs potentiels. Si le receveur et le donneur sont séropositifs pour l'hépatite C, le traitement peut être différé à après la greffe. Par conséquent, un traitement inutile avant la greffe peut être évité. Les schémas posologiques sofosbuvir/velpatasvir, elbasvir/grazoprévir ou glécaprévir/pibrentasvir sont à présent considérés présenter un bon profil d'innocuité et sont efficaces chez les patients présentant une insuffisance rénale au stade terminal, y compris chez les patients en dialyse. Le traitement de l'hépatite C chez les patients atteints de cirrhose décompensée doit être effectué en consultation avec des hépatologues, idéalement dans un centre de transplantation du foie. Les protocoles thérapeutiques du HCV qui comprennent des inhibiteurs de protéase (ces médicaments ont un nom qui se termine par -prévir) ne doivent pas être utilisés en cas de cirrhose décompensée, car les taux d’inhibiteurs de protéase sont augmentés en cas de dysfonctionnement hépatique. Une réactivation de l'hépatite B entraînant une insuffisance hépatique et la mort a été rapportée pendant ou après le traitement du HCV par des agents antiviraux à action directe. Donc, tous les patients dont l'hépatite C est traitée par des antiviraux à action directe doivent bénéficier d'une recherche d'une hépatite B chronique ou antérieure; les tests doivent comprendre tous les éléments suivants: Antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg) Anticorps de surface de l'hépatite B (anti-HBs) IgG anti-capside (core) de l'hépatite B (IgG anti-HBc) Les patients qui ont une hépatite B chronique ou qui ont des antécédents d'hépatite B doivent être surveillés pour rechercher une réactivation pendant et après le traitement du HCV, et un Traitement doit être envisagé au cours du traitement du HCV. Le génotype 1 est plus résistant au traitement traditionnel par double traitement associant interféron-alpha pégylé et ribavirine que d'autres génotypes. Cependant, à présent par l'utilisation de protocoles antiviraux à action directe sans interféron, le taux de réponse virologique durable est passé de<50% à≥95%. Lesprotocoles de première lignecontrele HCV de génotype 1comprennent Ledipasvir/sofosbuvir Elbasvir/grazoprévir Velpatasvir/sofosbuvir Gécaprévir/pibrentasvir L'association à dose fixe de ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg est administrée par voie orale 1 fois/jour pendant 8 à 12 semaines en fonction des traitements précédents, de la charge virale prétraitement, et du degré de fibrose hépatique. Association à dose fixe d'elbasvir 50 mg/grazoprévir 100 mg par voie orale, 1 fois/jour avec ou sans ribavirine par voie orale 500-600 mg 2 fois/jour pendant 12 à 16 semaines en fonction des antécédents de traitement, du degré de fibrose hépatique et, chez les patients qui ont un génotype 1a, en cas de présence ou d'absence de variantes NS5A associées à des résistances initiales à l'elbasvir. Association à dose fixe de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 fois/jour par voie orale pendant 12 semaines. L'association à dose fixe glécaprévir 300 mg/pibrentasvir 120 mg est administrée par voie orale 1 fois/jour pendant 8 à 16 semaines, en fonction des antécédents de traitement et du degré de fibrose hépatique. La ribavirine est habituellement bien tolérée, mais est souvent responsable d'une anémie hémolytique; la dose doit être diminuée si l'hémoglobine baisse à<10 g/dL (100 g/L). La ribavirine est tératogène pour les deux sexes et nécessite une contraception pendant le traitement et jusqu'à 6 mois après la fin du traitement. Pour legénotype 2, l'un des médicaments suivants est recommandé: Association à dose fixe de sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines Association à dose fixe de glécaprévir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 fois/jour pendant 8 à 12 semaines, en fonction des antécédents de traitement et du degré de fibrose hépatique ( Références pour le traitement ) Pour legénotype 3, les traitements de première ligne comprennent Association à dose fixe de sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines Association à dose fixe de glécaprévir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 fois/jour pendant 8 à 16 semaines, en fonction des antécédents de traitement et du degré de fibrose hépatique Pour legénotype 4,les traitements de première ligne comprennent Association à dose fixe de lédipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 12 semaines Association à dose fixe d'elbasvir 50 mg/grazoprévir 100 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 12 semaines Association à dose fixe de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines Association à dose fixe de glécaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 fois/jour pendant 8 à 12 semaines, selon le degré de fibrose hépatique Pour lesgénotypes 5 et 6,les traitements de première ligne comprennent Association à dose fixe de lédipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 12 semaines Association à dose fixe de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines Association à dose fixe de glécaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 fois/jour pendant 8 à 12 semaines, selon le degré de fibrose hépatique 1.Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection.N Engl J Med376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512 2.Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis.Clin Gastroenterol Hepatol16 (3):417-426, 2018. doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027 