trastornos cardiovasculares
Cirugía de revascularización miocárdica (CABG, coronary artery bypass grafting)
Procedimiento de revascularización miocárdica tradicional
La cirugía de revascularización miocárdica tradicional ("bypass" de arteria coronaria) consiste en una toracotomía a través de una esternotomía en la línea media (mediana). Debe utilizarse una bomba (máquina de corazón-pulmón) para establecer la circulación extracorpórea, que permite detener el corazón y vaciarlo de sangre con el fin de lograr una exposición quirúrgica máxima y facilitar la realización de las anastomosis vasculares. Detener el corazón también reduce de manera significativa la demanda miocárdica de oxígeno. Antes de iniciar la circulación extracorpórea, el paciente debe recibir una dosis muy alta de heparina para prevenir la coagulación en el circuito por el que va circular la sangre fuera del cuerpo. Luego se pinza la aorta y se detiene el corazón con una inyección de solución cardiopléjica (cristaloide o, con mayor frecuencia, un hemoderivado) que también contiene sustancias que ayudan a las células miocárdicas a tolerar la isquemia y la reperfusión. En ocasiones, se indica el descenso leve de la temperatura de la solución cardiopléjica y el corazón para aumentar la tolerancia a la isquemia, y la temperatura del paciente también se reduce por un mecanismo dependiente de la bomba de circulación extracorpórea para lograr los mismos fines. La arteria torácica interna izquierda se usa en forma típica para crear un colgajo pediculado que se anastomosa con la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Otros injertos pueden provenir de segmentos de vena safena procedentes de la piena. En ocasiones, puede emplearse la arteria torácica interna derecha o la arteria radial del brazo no dominante del paciente. Una vez finalizadas las anastomosis vasculares, se despinza la aorta, lo que permite la perfusión de las arterias coronarias con sangre oxigenada, que restablece de manera característica la actividad cardíaca. La anticoagulación con heparina se revierte con protamina. A pesar de las medidas cardioprotectoras, detenerel corazón no está exento de consecuencias. Durante la reperfusión, la disfunción miocárdica es frecuente y puede provocar bradicardia, arritmias (p. ej., fibrilación ventricular) y disminución del gasto cardíaco; estos eventos se tratan con las medidas convencionales, como la colocación de un marcapasos, la desfibrilación y la administración de inotrópicos. En forma habitual, la hospitalización dura entre 4 y 5 días, salvo que deba prolongarse ante el surgimiento de complicaciones o enfermedades concomitantes. Las complicaciones y las desventajas principales de la revascularización miocárdica tradicional son La esternotomía Circulación extracorpórea La esternotomía mediana se tolera bastante bien; no obstante, cicatriza en 4 a 6 semanas. Las infecciones de la incisión pueden causar mediastinitis u osteomielitis esternal, que puede ser muy difícil de tratar. La circulación extracorpórea causa variascomplicaciones mayores, incluyendo Hemorragia Disfunción orgánica, incluidos los efectos neuropsiquiátricos Accidente cerebrovascular Lahemorragia posterior al uso de la bomba de circulación extracorpóreaes un problema frecuente causado por diversos factores, como la hemodilución, el uso de heparina, la disfunción plaquetaria generada por la exposición a la bomba, coagulación intravascular diseminada e hipotermia inducida. Ladisfunción orgánicapuede deberse a una respuesta inflamatoria sistémica causada por la bomba de circulación extracorpórea (que puede deberse a la exposición de los componentes de la sangre al material extraño que forma el circuito de la bomba); esta respuesta puede causar una disfunción orgánica en algún aparato o sistema (p. ej., pulmones, riñones, encéfalo, gastrointestinal). La canulación de la aorta, su pinzamiento y su liberación pueden promover la salida de émbolos a la circulación, que producen accidentes cerebrovasculares en alrededor del 1,5% de los casos; los microémbolos pueden contribuir al desarrollo de efectos neuropsiquiátricos posteriores al uso de la bomba de circulación extracorpórea, que se identifican en el 5 al 10% de los pacientes. Otras complicaciones frecuentesde la cirugía de revascularización miocárdicaincluyen Arritmias Isquemia miocárdica focal Isquemia miocárdica global El infarto de miocardio perioperatorio se produce en aproximadamente 1% de los pacientes. La fibrilación auricular se produce en 15 a 40% de los pacientes, típicamente de 2 a 4 días después de la cirugía. Los betabloqueantes (incluyendo sotalol y amiodarona) parecen reducir la probabilidad de desarrollo de arritmias auriculares después de la cirugía cardiaca. En hasta el 50% de los pacientes puede detectarse taquicardia ventricular no sostenida. Latasa de mortalidaddepende sobre todo del estado de salud del paciente, pero la experiencia del técnico y de la institución (es decir, que se refleja a través del número de procedimientos anuales) también es importante. En un programa con experiencia, la tasa de mortalidad durante el procedimiento en un paciente sin otros problemas de salud oscila entre<1 y 3%. Una calculadora simple puede categorizar el riesgo de cirugía de revascularización miocárdica en tres grupos (bajo, medio, alto). Unonline cardiac surgery risk calculator(estimador en línea del riesgo de la cirugía cardíaca) más avanzado es publicado por la Society of Thoracic Surgeons. 