troubles gastro intestinaux
Diarrhée
Évaluation d'une diarrhée
Dansl'histoire de la maladie actuelledoivent être pris en compte l'ancienneté et la sévérité de la diarrhée, les circonstances de début (dont les voyages récents, les aliments ingérés, la source d'eau consommée), les prises médicamenteuses (dont les antibiotiques au cours des 3 derniers mois), l'existence d'une douleur abdominale ou de vomissements, la fréquence et les horaires des exonérations, les modifications des caractères des selles (p. ex., présence de sang, de pus ou de mucus; modifications de couleur ou de consistance; stéatorrhée), les variations du poids et de l'appétit et la présence de ténesme ou d'impériosités défécatoires. La survenue simultanée de diarrhée dans l'entourage doit être recherchée. Les médecins doivent poser des questions spécifiques sur tout changement des médicaments pouvant provoquer une diarrhée. Larevue des systèmesdoit rechercher des symptômes suggérant des causes possibles, dont des douleurs articulaires (maladie inflammatoire de l'intestin, maladie cœliaque); un flush (carcinoïde, vipome, mastocytose); douleurs abdominales chroniques (côlon irritable, maladie intestinale inflammatoire, gastrinome); et hémorragie digestive (rectocolite ulcéro-hémorragique, tumeur). Larecherche des antécédents médicauxdoit identifier les facteurs de risque connus de diarrhée, dont les maladies intestinales inflammatoires, le syndrome du côlon irritable, l'infection par le VIH, et les antécédents de procédures digestives chirurgicales (p. ex., dérivation ou résection intestinale ou gastrique, résection pancréatique). L'anamnèse sociale et familiale doit rechercher une apparition simultanée de diarrhée chez les proches. L'état d'hydratation doit être évalué. Il est important de réaliser un examen complet dont un examen soigneux de l'abdomen, ainsi qu'un toucher rectal afin d'évaluer le tonus du sphincter anal et rechercher une hémorragie digestive occulte. Certaines données font suspecter une étiologie organique, parfois grave, de diarrhée: Sang ou pus dans les selles Fièvre Signes de déshydratation Diarrhée chronique Perte de poids Unediarrhée hydrique aiguëchez une personne habituellement en bonne santé est le plus souvent d'origine infectieuse, en particulier lors d'un voyage, d'ingestion d'un aliment avarié ou dans un contexte épidémique avec un foyer identifié. avec ou sans instabilité hémodynamique chez une personne habituellement en bonne santé suggère une infection entéro-invasive. Une hémorragie diverticulaire et une colite ischémique peuvent également se manifester par une diarrhée aiguë sanglante. Une diarrhée sanglante évoluant par accès récurrents chez un adulte jeune évoque une Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques . 1 L/jour) est fortement en faveur d'une origine endocrinienne tumorale chez les patients qui n'ont pas d'anomalie anatomique gastro-intestinale. La présence de gouttelettes huileuses dans les selles, en particulier si associées à un amaigrissement est en faveur d'une Revue générale des malabsorptions . Une diarrhée survenant constamment après l'ingestion de certains aliments (p. ex., graisses) suggère une intolérance alimentaire. La prise récente d'antibiotiques doit faire suspecter une diarrhée associée aux antibiotiques, dont Diarrhée induite par Clostridioides (anciennement, Clostridium) difficile (anciennement Une diarrhée avec des selles vertes ou orangées indique une altération de l'absorption des sels biliaires. La description des symptômes peut permettre d'identifier la topographie lésionnelle intestinale. De façon générale, dans les affections de l'intestin grêle, les selles sont abondantes, aqueuses ou graisseuses. Dans les affections coliques, les selles sont fréquentes, parfois peu abondantes et peuvent s'accompagner de sang, de mucus, de pus et d'inconfort abdominal. Dans le Syndrome de l'intestin irritable , la douleur abdominale est liée à la défécation, associée à des modifications de la fréquence et/ou de la consistance des selles. Cependant, ces symptômes pris isolément ne permettent pas de différencier le syndrome de l'intestin irritable d'autres maladies (p. ex., maladie intestinale inflammatoire). La diarrhée fonctionnelle est caractérisée par des selles molles ou aqueuses qui apparaissent au moins 6 mois avant le diagnostic et sont présentes au cours des 3 mois précédents. Ces patients ne répondent pas aux critères du syndrome de l'intestin irritable; ils peuvent avoir des douleurs abdominales et/ou des ballonnements, mais ce ne sont pas des symptômes prédominants ( Parmi les signes extra-digestifs qui sont évocateurs d'une organicité, il y a les lésions cutanées, les flush ( Mastocytose et syndrome d'activation des mastocytes ), les nodules thyroïdiens ( Une diarrhée aiguë (<4 jours) ne nécessite habituellement aucune investigation. Sont exclues les situations où il existe des signes de déshydratation, des selles sanglantes, de la fièvre, des douleurs sévères, une hypotension ou des signes d'imprégnation toxique particulièrement chez l'enfant en bas âge ou le patient très âgé. Ces patients doivent avoir une NFS, un dosage d'ionogramme, de l'urée et de la créatinine sériques. Un prélèvement de selles doit être recueilli pour une analyse microscopique, une culture et, en cas de prise d'antibiotiques récente, la recherche de toxines deC. difficile. Une diarrhée chronique (>4 semaines) légitime un bilan, de même qu'une diarrhée d'évolution plus courte (1 à 3 semaines) chez un patient immunodéprimé ou présentant une altération de l'état général. Le bilan diagnostique doit être orienté par l'anamnèse et l'examen clinique lorsque cela est possible. Si cette approche ne fournit pas de diagnostic ou d'indication, une approche plus large est nécessaire. Les examens initiaux doivent comprendre la recherche de sang occulte dans les selles, de graisse (par coloration de Soudan ou élastase fécale), des électrolytes (pour calculer le trou osmotique des selles) et tests PCR ou de l'antigène deGiardia; NFS; sérologie cœliaque (transglutaminase tissulaire à IgA); thyroid-stimulating hormone (TSH) et thyroxine libre (T4); et calprotectine ou lactoferrine fécale (pour dépister une maladie intestinale inflammatoire). Lesguidelinesde 2019 de l'American Gastroenterological Association sur l'évaluation en laboratoire de la diarrhée fonctionnelle et du syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée prédominante recommandent une valeur seuil de 50 mcg/g pour la calprotectine fécale ou de 4,0 à 7,25 mcg/g pour la lactoferrine fécale en vue d'optimiser la sensibilité du diagnostic des maladies intestinales inflammatoires. L'examen microscopique à la recherche des œufs et des parasites doit être effectué chez les patients qui ont des antécédents de voyage ou d'immigration récente de zones à haut risque. Des tests fécaux pourC. difficiledoivent être effectués en cas d'exposition récente aux antibiotiques ou de suspicion d'infection parC. difficile. Ensuite, une sigmoïdoscopie ou une coloscopie avec biopsies doivent être envisagées à la recherche d'une cause inflammatoire. Si aucun diagnostic n'est retenu et si la recherche de graisses par coloration de Soudan ou si l'élastase fécale est positive, il faut quantifier l'excrétion fécale des graisses. Des examens complémentaires, dont une entérographie TDM de l'intestin grêle (maladie structurale) et une biopsie endoscopique de l'intestin grêle (maladie des muqueuses), peuvent être envisagés (p. ex., si les symptômes persistent ou sont sévères tels qu'une perte de poids). Si les investigations demeurent négatives, une exploration morphologique et fonctionnelle pancréatique ( Examens complémentaires ) doit être envisagée en cas de stéatorrhée inexpliquée. Plus rarement, un examen du grêle par capsule vidéo-endoscopique peut révéler des lésions non identifiées par les autres examens, essentiellement une maladie de Crohn ou une entéropathie liée aux AINS. Le calcul dans les selles du trou osmotique, à l'aide de la formule 290−2×(sodium+potassium des selles), indique si la diarrhée est sécrétoire ou osmotique. Un trou osmotique<50 mEq/L indique une diarrhée sécrétoire; un écart plus important suggère une diarrhée osmotique. Le patient qui a une diarrhée osmotique peut prendre de façon dissimulée des laxatifs au magnésium (détectables par le dosage du taux fécal de magnésium) ou avoir une malabsorption des glucides (diagnostiquée par test respiratoire, test au lactose et enquête alimentaire). Une diarrhée sécrétoire non diagnostiquée doit faire pratiquer des examens (p. ex., dosage plasmatique de la gastrine, de lacalcitonine, du vasoactive intestinal peptide, de l'histamine, dosage urinaire de l'acide 5-hydroxy indole acétique [5-HIAA]) pour la recherche de causes liées au système endocrinien. Une recherche de symptomatologie d'une insuffisance surrénalienne doit être pratiquée. Un abus caché de laxatifs doit être évoqué; il peut être exclu par la recherche de laxatifs dans les selles. 1.Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders.Gastroenterology150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031 