hématologie et oncologie
Gestion des effets indésirables du traitement du cancer
Troubles digestifs
Les effets indésirables gastro-intestinaux sont fréquents en cas de cancer. Ces effets peuvent être provoqués par le cancer lui-même et/ou le traitement du cancer. L'anorexie est fréquente chez les patients cancéreux et peut être provoquée par le cancer directement ou faire suite à un ou plusieurs traitements anticancéreux. Une perte de plus de 10% du poids corporel idéal prédit un pronostic défavorable. Des efforts doivent être faits pour maintenir une nutrition raisonnable. Parfois, une nutrition parentérale partielle ou totale est nécessaire. Les patients présentant une interruption chirurgicale du tractus gastro-intestinal peuvent avoir besoin d'une gastrostomie alimentaire. Les médicaments qui peuvent augmenter l'appétit comprennent les corticostéroïdes, l'acétate de mégestrol, les stéroïdes androgènes et le dronabinol. On ne sait pas si ces médicaments réduisent de manière convaincante l'anorexie, inversent la perte de poids, améliorent la qualité de vie ou prolongent la survie. Certains stéroïdes, tels que la testostérone, sont contre-indiqués en cas de cancer de la prostate ou du foie. La constipation est fréquente en cas de cancer et est souvent aggravée par les opiacés utilisés pour traiter la douleur. La prise d'un laxatif stimulant tel que le séné, 2 comprimés par voie orale au coucher (maximum 8 comprimés/jour) ou le bisacodyl, 5-15 mg par voie orale au coucher, doit débuter avant l'utilisation répétée d'opiacés. Une constipation chronique peut être traitée par de nombreux médicaments (p. ex., bisacodyl 5 à 15 mg par voie orale toutes les 24 heures, lait de magnésie 15 à 30 mL par voie orale au coucher, lactulose 15 à 30 mL (10 à 20 g) toutes les 12 à 24 heures, citrate de magnésium 195 à 300 mL une fois toutes les 24 h). Il convient d'éviter les lavements et les suppositoires en cas de neutropénie ou de thrombopénie. La diarrhée est fréquente après les médicaments de chimiothérapie, les médicaments ciblés et la radiothérapie, en particulier si l'abdomen et/ou le bassin sont inclus dans le champ de rayonnement. Elle est habituellement traitée par du lopéramide 2 à 4 mg par voie orale après chaque selle molle; ou du diphénoxylate/atropine 2,5 mg à 5 mg par voie orale toutes les 6 heures. Cependant, les doses peuvent varier en fonction de divers facteurs. Les patients qui ont un cancer traités par des antibiotiques à large spectre peuvent être infectés par Diarrhée induite par Clostridioides (anciennement, Clostridium) difficile , qui doit être recherché et traité par la vancomycine. Les patients qui ont des cancers colorectaux inférieurs peuvent avoir une colostomie de dérivation, ce qui complique la prise en charge de la diarrhée. Les lésions buccales telles que l'inflammation et les ulcères sont fréquentes chez les patients recevant des médicaments de chimiothérapie et/ou une radiothérapie. Parfois, ces lésions sont compliquées par une infection, souvent parCandida albicans. La candidose est habituellement traitée par la nystatine. La candidose buccale est traitée par la nystatine en suspension orale 4 à 6 mL (400 000 à 600 000 unités) 4 fois/jour, le clotrimazole en comprimés 10 mg 4 fois/jour ou le fluconazole 100 mg par voie orale 1 fois/jour. La mucite radio-induite provoque des douleurs et perturbe l'alimentation orale, entraînant alors une dénutrition et un amaigrissement. Les bains de bouche analgésiques et anesthésiques (lidocaïne visqueuse à 2% de 5 à 10 mL toutes les 2 heures ou d'autres mélanges disponibles dans le commerce) avant les repas, une alimentation non épicée, qui ne comprend pas d'agrumes (fruits ou jus) et l'évitement des températures extrêmes peut permettre aux patients de manger et de maintenir leur poids. Si ces mesures restent insuffisantes, le recours à une sonde gastrique peut s'avérer efficace si du moins le fonctionnement du grêle est normal. En cas de mucite sévère, de diarrhée ou de trouble intestinal, une alimentation parentérale peut être souhaitable. Les nausées et les vomissements sont fréquents en cas de cancer, que les patients reçoivent ou non un traitement anticancéreux, et diminuent la qualité de vie. Les variables qui prédisent la probabilité de causer des nausées et des vomissements secondaires aux médicaments anticancéreux sont Type de médicament(s) Dose Comment le médicament est administré La fréquence avec laquelle le médicament est administré Interactions entre médicaments anticancéreux Interactions entre les médicaments anticancéreux et les médicaments administrés pour traiter la douleur liée au cancer Certains médicaments chimiothérapiques sont particulièrement susceptibles de provoquer des nausées et des vomissements, dont les médicaments contenant du platine tels que le cisplatine et l'oxaliplatine. Les patients traités par d'autres modalités, dont la radiothérapie, les hormones, les médicaments ciblés et l'immunothérapie peuvent également avoir des nausées et des vomissements. Plusieurs médicaments sont efficaces pour contrôler et/ou prévenir les nausées et les vomissements: Les antagonistes des récepteurs de la sérotonine sont les médicaments les plus efficaces mais très coûteux. Il n'existe pratiquement pas de toxicité avec le granisétron et l'ondansétron, à l'exception de céphalées et d'hypotension orthostatique. Une dose d'ondansétron 0,15 mg/kg ou du granisétron 10 mcg/kg est administrée en IV 30 min avant la chimiothérapie. La dose d'ondansétron peut être administrée 4 puis 8 heures après la 1ère dose. Leur efficacité est démontrée avec les médicaments très émétisants comme les médicaments contenant du platine et peut être améliorée par l'adjonction de dexaméthasone 8 mg IV administrés 30 min avant la chimiothérapie avec des doses répétées de 4 mg IV toutes les 8 heures. L'aprépitant est un antagoniste du récepteur de la P/neurokinine-1, qui est susceptible de limiter les nausées et les vomissements en cas de chimiothérapie très émétisante. Le dosage est de 125 mg par voie orale 1 heure avant la chimiothérapie le j1, puis de 80 mg par voie orale 1 heure avant la chimiothérapie les j2 et j3. D'autres antiémétiques comprenant les phénothiazines (p. ex., prochlorpérazine 10 mg IV toutes les 8 heures, la prométhazine 12,5 à 25 mg par voie orale ou IV toutes les 8 heures) et le métoclopramide 10 mg par voie orale ou IV administré 30 min avant la chimiothérapie avec des doses répétées toutes les 6 à 8 heures, sont des alternatives réservées aux patients qui ont des nausées et des vomissements légers à modérés. Le dronabinol (delta-9-tétrahydrocannabinol [THC]) est une alternative thérapeutique en cas de nausées et de vomissements dus à la chimiothérapie. Le THC est le principal constituant psychoactif de la marijuana. Le mécanisme de son action anti-émétique est inconnu mais les cannabinoïdes se lient aux récepteurs des opiacés dans le prosencéphale et pourraient indirectement inhiber le centre des vomissements. Le dronabinol est administré à la dose de 5 mg/m2par voie orale 1 à 3 heures avant la chimiothérapie, avec des doses répétées toutes les 2 à 4 heures après le début de la chimiothérapie (maximum de 4 à 6 doses/jour). Cependant, il a une biodisponibilité orale variable, n'est pas efficace contre les nausées et les vomissements des protocoles de chimiothérapie à base de platine et a des effets indésirables importants (p. ex., somnolence, hypotension orthostatique, sécheresse de la bouche, changements d'humeur, altérations visuelles et du sens temporel). Fumer de la marijuana peut s'avérer efficace. Dans certains pays, il est possible d'obtenir légalement la marijuana dans cette perspective, même si la loi fédérale en interdit toujours l'utilisation. Elle est peu utilisée du fait de ces problèmes de disponibilité et parce que certains patients ne peuvent fumer. Les benzodiazépines, telles que le lorazépam 1 à 2 mg par voie orale ou IV administrées 10 à 20 minutes avant la chimiothérapie avec des doses répétées toutes les 4 à 6 heures selon les besoins, sont parfois utiles en cas de nausées et de vomissements réfractaires ou d'anticipation. 