troubles gastro intestinaux
Médicaments en cas de maladie intestinale inflammatoire
Agents biologiques
L'infliximab, le certolizumab, l'adalimumab et le golimumab sont des anticorps anti-TNF (tumor necrosis factor). L'infliximab, le certolizumab et l'adalimumab sont utiles dans la maladie de Crohn, en particulier pour éviter ou retarder la récidive post-opératoire. L'infliximab, l'adalimumab et le golimumab sont bénéfiques dans la rectocolite ulcéro-hémorragique en cas de maladie corticodépendante ou corticorésistante. L'infliximabest utile dans la maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hémorragique et est administré en IV à raison d'une seule injection de 5 mg/kg sur 2 heures. Elle est habituellement suivie par de nouvelles perfusions aux semaines 2 et 6. Par la suite, il est administré toutes les 8 semaines. Pour maintenir la rémission chez de nombreux des patients, sinon chez la plupart d'entre eux, la dose doit être augmentée ou l'intervalle doit être raccourci dans un délai d'un an ou deux. Le taux sérique thérapeutique accepté est > 5 mcg/mL. L'adalimumabest utile dans la maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hémorragique. Il est administré avec une dose de charge initiale de 160 mg en sous-cutané puis 80 mg en sous-cutané à la semaine 2. Après cette dose, 40 mg en sous-cutané sont administrés toutes les 2 semaines. Le taux sérique thérapeutique accepté est > 7,5 mcg/mL. Les patients intolérants ou qui ont perdu la réponse initiale à l'infliximab peuvent répondre à un traitement par adalimumab. Lecertolizumabest utile dans la maladie de Crohn. Il est administré à la dose de 400 mg en sous-cutané toutes les 2 semaines pour trois doses, puis toutes les 4 semaines en entretien. Les patients intolérants ou qui ont perdu la réponse initiale à l'infliximab peuvent répondre à un traitement par certolizumab. Le taux sérique thérapeutique accepté est de > 20 mcg/mL. Legolimumabest bénéfique en cas de rectocolite hémorragique. Il est administré à une dose de charge initiale de 200 mg en sous-cutané puis 100 mg en sous-cutané à la semaine 2. Après cette dose, 100 mg sont administrés toutes les 4 semaines. Les patients intolérants ou qui ont perdu la réponse initiale à l'infliximab peuvent répondre à un traitement par le golimumab. La monothérapie par les agents anti-TNF est clairement efficace pour l'induction et le maintien de la rémission, mais certaines études suggèrent de meilleurs résultats lorsque les agents anti-TNF sont initiés en association à une thiopurine (p. ex., l'azathioprine) ou au méthotrexate. Néanmoins, compte tenu de l'augmentation possible des effets indésirables en cas de thérapie d'association, les recommandations de traitement doivent être individualisées. La baisse des corticostéroïdes peut débuter après 2 semaines. Les effets indésirables pendant la perfusion (réaction à la perfusion) comportent des réactions d'hypersensibilité immédiate (p. ex., éruption cutanée, prurit, parfois réactions anaphylactoïdes), de la fièvre, des frissons, des céphalées et des nausées. Des réactions d'hypersensibilité retardée ont également été décrites. Les médicaments anti-TNF administrés en sous-cutané (p. ex., adalimumab) ne provoquent pas de réactions à la perfusion, bien qu'ils puissent entraîner un érythème local, une douleur et un prurit (réaction au niveau du site d'injection). Plusieurs patients sont décédés d'un sepsis après avoir utilisé des médicaments anti-TNF, ces derniers sont donc contre-indiqués en cas d'infection bactérienne non contrôlée. En outre, des réactivations d'une tuberculose et d'une hépatite B ont été attribuées aux médicaments anti-TNF; ainsi, le Dépistage de la tuberculose (par intradermo-réaction à la tuberculine et/ou un test de libération de l'interféron gamma) et une recherche de l'hépatite B est nécessaire avant leur utilisation. Il est conseillé de documenter l'immunité contre la varicelle. Certains médecins recommandent également des tests sérologiques pour le virus Epstein-Barr et le cytomégalovirus. Le lymphome et éventuellement d'autres cancers (p. ex., cancer de la peau hors mélanome), les maladies démyélinisantes (p. ex., sclérose en plaques, névrite optique), l'insuffisance cardiaque et une toxicité hépatique et hématologique sont d'autres préoccupations potentielles du traitement médicamenteux anti-TNF. Plusieurs interleukines immunosuppressives et anticorps anti-interleukine sont en mesure de diminuer la réponse inflammatoire et sont actuellement évalués dans la maladie de Crohn. sont des anticorps contre des molécules d'adhésion leucocytaires. Le védolizumab est disponible dans la rectocolite ulcéro-hémorragique modérée à sévère et dans la maladie de Crohn. La dose recommandée de vedolizumab IV est de 300 mg à 0, 2 et 6 semaines, puis toutes les 8 semaines. Son effet est censé se limiter à l'intestin, ce qui le rend plus sûr que le natalizumab, qui n'est utilisé qu'en 2e ligne dans un programme de prescription restreint aux cas les plus réfractaires de la maladie de Crohn. Le taux sérique thérapeutique accepté de védolizumab est > 20 mcg/mL. Ces médicaments peuvent provoquer des réactions d'hypersensibilité et augmenter le risque d'infections. Le natalizumab n'est actuellement disponible que dans le cadre d'un programme d'utilisation restreinte, car il augmente le risque de Leucoencéphalopathie multifocale progressive . Le védolizumab présente un risque théorique de leucoencéphalopathie multifocale progressive parce qu'il appartient à la même classe de médicaments que le natalizumab. L'ustekinumab,un anticorps anti-IL-12/23, est disponible en cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique modérées à sévères. La dose de charge initiale est une dose IV unique basée sur le poids: < 55 kg: 260 mg 55 à 85 kg: 390 mg > 85 kg: 520 mg Après la dose de charge, les patients reçoivent une dose d'entretien de 90 mg en sous-cutané toutes les 8 semaines. D'autres médicaments anticytokines, anti-intégrines, petites molécules et des facteurs de croissance sont à l'étude, de même que la leucophérèse pour obtenir une déplétion en immunocytes activés. Lerisankizumab, un anticorps anti-IL-23, est disponible en cas de maladie de Crohn modérée à sévère. La dose d'induction est de 600 mg IV aux semaines 0, 4 et 8. La dose d'entretien est de 180 à 360 mg en sous-cutané à la 12e semaine et toutes les 8 semaines par la suite. L'utilisation de la dose la plus faible qui maintient la rémission endoscopique est recommandée. Des tests hépatiques doivent être effectués au début et pendant la période d'induction. Les biosimilaires sont des médicaments biologiques très similaires à un produit biologique de référence. Des biosimilaires des médicaments anti-TNF ont été commercialisés. Les agents à petites molécules sont des médicaments dont le poids moléculaire est < 1 kilodalton. Certains d'entre eux sont actuellement utilisés ou en cours de développement pour la prise en charge des maladies intestinales inflammatoires. Ils sont administrés par voie orale et n'ont pas l'immunogénicité associée aux anticorps monoclonaux. Letofacitinibest un agent petite molécule qui inhibe la Janus kinase 1–3 et est disponible chez les patients adultes atteints de rectocolite ulcéro-hémorragique modérée à sévère. La posologie initiale de la forme à libération immédiate est de 10 mg par voie orale 2 fois/jour pendant au moins 8 semaines, suivie de 5 ou 10 mg par voie orale 2 fois/jour. La posologie initiale de la forme à libération prolongée est de 22 mg par voie orale 1 fois/jour pendant au moins 8 semaines, suivie de 11 mg par voie orale 1 fois/jour. Les effets indésirables potentiels comprennent une élévation des taux de cholestérol, une diarrhée, des céphalées, un zona (herpes zoster), une augmentation de la créatine phosphokinase, une rhinopharyngite, une éruption cutanée et une infection des voies respiratoires supérieures. D'autres effets indésirables rares sont le cancer et les infections opportunistes. En outre, la FDA (U.S. Food and Drug Administration) a récemment mis en garde contre un risque accru d'embolie pulmonaire fatale et de décès chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. L'upadacitinibest un agent à petites molécules qui inhibe sélectivement la Janus kinase 1. Il inhibe la signalisation liée à l'IL-6- et à l'IFN-gamma, ce qui entraîne moins d'effet sur la déplétion des cellules tueuses naturelles que d'autres agents à petites molécules tels que le tofacitinib. La dose d'induction est de 45 mg 1 fois/jour pendant 8 semaines pour la rectocolite hémorragique et de 45 mg 1 fois/jour 12 semaines pour la maladie de Crohn; la dose d'entretien pour la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn est de 15 mg 1 fois/jour et peut être augmentée à 30 mg 1 fois/jour en cas de maladie réfractaire, sévère ou étendue. Le médicament doit être arrêté si la rémission n'est pas obtenue avec la dose de 30 mg. Les effets indésirables les plus fréquents sont une acné vulgaire, une folliculite, des infections des voies respiratoires supérieures, une hypersensibilité, des nausées et des douleurs abdominales. En général, les effets secondaires sont similaires à ceux des autres inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) (p. ex., le tofacitinib). L'ozanimodest un modulateur du récepteur de la sphingosine 1-phosphate (S1P) et est utilisé chez l'adulte atteint de rectocolite hémorragique active modérée à sévère. La posologie initiale est de 0,23 mg par voie orale 1 fois/jour les jours 1 à 4, puis de 0,46 mg par voie orale 1 fois/jour les jours 5 à 7. La posologie d'entretien est de 0,92 mg par voie orale 1 fois/jour à partir du 8e jour. Si une dose est sautée au cours des 14 premiers jours de traitement, le protocole de titration avec 0,23 mg par voie orale 1 fois/jour doit être repris. Si une dose est sautée après 14 jours de traitement, le traitement doit être poursuivi tel que recommandé. L'oranimod est contre-indiqué en cas d'infarctus du myocarde au cours des 6 derniers mois ou d'autres problèmes cardiaques tels qu'un angor instable ou une insuffisance cardiaque. Ce médicament est également contre-indiqué chez les sujets présentant les troubles du système de conduction cardiaque suivants: bloc de 2e degré type Mobitz II, bloc auriculoventriculaire du 3e degré, maladie de l'oreillette ou bloc sino-auriculaire, sauf s'ils ont un stimulateur cardiaque fonctionnel. L'oranimod doit être évité chez les sujets qui ont eu un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire au cours des 6 derniers mois. L'oranimod doit également être évité en cas d'apnée du sommeil sévère non traitée et en cas de prise d'un inhibiteur de la monoamine oxydase. L'oranimod peut augmenter le risque d'infections, provoquer une bradyarythmie, diminuer le nombre de lymphocytes et provoquer des lésions hépatiques. Un ECG et un dosage des anticorps anti-virus varicelle-zona doivent être effectués avant de commencer le traitement par l'ozanimod. 