temas especiales
Alivio de síntomas para el paciente moribundo
Náuseas y vómitos
Muchos pacientes graves presentan náuseas, con frecuencia sin vómitos. Las náuseas pueden originarse por problemas gastrointestinales (p. ej., estreñimiento, gastritis), alteraciones metabólicas (p. ej., hipercalcemia, uremia), efectos adversos de los fármacos, aumento de la presión intracraneal secundario a cáncer cerebral y estrés psicosocial. Cuando sea posible, el tratamiento debe coincidir con la causa probable, p. ej., suspender los AINE, tratar la gastritis con inhibidores de la bomba de protones y probar con corticosteroides en pacientes con metástasis cerebrales conocidas o sospechadas. Si las náuseas se deben a distensión gástrica y reflujo, es útil la metoclopramida (p. ej., 10 a 20 mg por vía oral o subcutánea 4 veces al día según necesidad o administrada en forma programada) ya que aumenta el tono gástrico y las contracciones mientras se relaja el esfínter pilórico. Con frecuencia, los antagonistas de 5-hidroxitriptamina (5-HT3) ondansetrón y granisetrón alivian de manera espectacular las náuseas. Los pacientes sin causa específica de náuseas pueden beneficiarse con el tratamiento con una fenotiazina (p. ej., prometazina, 25 mg por vía oral 4 veces al día; proclorperazina, 10 mg por vía oral antes de las comidas o, en el caso de aquellos que no pueden tomar medicamentos orales, 25 mg por vía rectal 2 veces al día). Los fármacos anticolinérgicos, como la escopolamina, y los antihistamínicos, meclizina y difenhidramina, previenen las náuseas recidivantes en muchos pacientes. La combinación de dosis más bajas de los fármacos mencionados a menudo mejora la eficacia. Entre los fármacos de segunda línea para las náuseas resistentes al tratamiento está el haloperidol (iniciado en 1 mg por vía oral o por vía subcutánea cada 6 a 8 h, y luego ajustado hasta 15 mg/día). Las náuseas y el dolor debidos a una obstrucción intestinal son comunes entre los pacientes con cáncer abdominal generalizado. En general, los líquidos intravenosos y la aspiración nasogástrica son más molestos que útiles. Los síntomas de náuseas, dolor y cólicos intestinales responden a la hiosciamina (0,125 a 0,25 mg cada 4 h por vía sublingual o por vía subcutánea), escopolamina (1,5 mg por vía tópica), morfina (administrada por vía subcutánea o rectal) o cualquiera de los otros antieméticos mencionados. La octreotida, 150 mcg por vía subcutánea o IV cada 12 h inhibe las secreciones gastrointestinales y reduce de manera marcada las náuseas y la distensión dolorosa. Administrado con los antieméticos, la octreotida normalmente elimina la necesidad de aspiración nasogástrica. Los corticoides (p. ej., 4 a 6 mg de dexametasona IV, IM o por vía rectal 3 veces al día) pueden disminuir la inflamación obstructiva en el sitio del tumor y aliviar en forma transitoria la obstrucción. Los líquidos intravenosos pueden exacerbar el edema obstructivo. 