gynäkologie und geburtshilfe
Endometriumkarzinom
Behandlung von Endometriumkarzinom
Komplette Hysterektomie und bilaterale Salpingoovarektomie Becken- und para-aortale Lymphadenektomie für Grad 1 oder 2 mit tiefer (> 50% Myometriuminvasion) myometrialer Invasion, für jeden Grad 3 und für alle Krebsarten mit hoher Histologie. Radiotherapie des Beckens mit oder ohne Chemotherapie im Stadium II oder III Multimodale Therapie in der Regel empfohlen für Stadium IV (Siehe auchNational Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Uterine Neoplasms.) Ein Endometriumkarzinom sollte en bloc entfernt werden, in der Regel durch eine totale Hysterektomie und eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie. Eine intraperitoneale Tumorfragmentierung oder Morzellation muss vermieden werden. Die Operation kann auf jedem Weg durchgeführt werden (vaginal, offen, robotergestützt, laparoskopisch). Für Patientinnen mit Tumoren, die auf die Gebärmutter beschränkt sind, ist die minimalinvasive Chirurgie die bevorzugte Methode, da die Rate der perioperativen und postoperativen Komplikationen geringer ist, die Krankenhausaufenthalte kürzer sind ( Literatur zur Behandlung ), die Kosten niedriger sind und die onkologischen Ergebnisse vergleichbar sind ( Im Allgemeinen gibt es Evidenz für vergleichbare onkologische Ergebnisse bei der laparoskopischen Chirurgie und der Laparotomie. In der LAP2-Studie der Gynecologic Oncology Group wurden Frauen mit Gebärmutterkrebs im klinischen Stadium I bis IIA nach dem Zufallsprinzip einer laparoskopischen Operation oder einer Laparotomie im Verhältnis 2 zu 1 zugewiesen. In der Studie konnte die statistische Nichtunterlegenheit des laparoskopischen Ansatzes nicht nachgewiesen werden. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 59 Monaten waren die Überlebensraten für beide Ansätze jedoch ähnlich; die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate betrug in beiden Gruppen 90%. Die geschätzten 5-Jahres-Rezidivraten waren ebenfalls ähnlich (14% gegenüber 12% [ Literatur zur Behandlung ]). Die Studie Laparoscopic Approach to Cancer of the Endometrium (LACE) war eine prospektive, internationale, randomisierte Studie, an der 760 Patientinnen mit endometrioidem Gebärmutterkrebs im Stadium I teilnahmen. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip einer laparoskopischen Hysterektomie oder einer offenen Hysterektomie zugewiesen. Das krankheitsfreie Überleben nach 4,5 Jahren (82% gegenüber 81%) und das Gesamtüberleben (Mortalität: 7,4% gegenüber 6,8%) waren ähnlich ( Bei Patienten mitEndometriumkrebs Grad 1 oder 2 und<50% Invasionist die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung<2%. Üblicherweise besteht die Behandlung bei diesen Patienten aus kompletter Hysterektomie und bilateraler Salpingoovarektomie, entweder per Laparotomie, laparoskopisch oder robotergestützter Operation. Bei jungen Frauen mit Endometrioid-Adenokarzinom im Stadium IA oder IB ist die Konservierung der Eierstöcke jedoch in der Regel sicher und wird empfohlen, um die Ovarfunktion zu erhalten. Bei Patienten mit einer der folgenden Erkrankungen wird auch eine pelvine und para-aortale Lymphadenektomie durchgeführt es sei denn, beim Sentinel-Lymphknotenkartierung bei Endometriumkarzinom wurden bilaterale SLN identifiziert: Krebs Grad 1 oder 2 mit tiefer (> 50%) myometrischer Invasion Jeder Krebs Grad 3 Alle Krebsarten mit Hochrisiko-Histologie (papilläres seröses Karzinom, klarzelliges Karzinom, Karzinosarkom) Alle verdächtigen oder stark vergrößerten Knoten, unabhängig von der Kartierung Werden beidseitig Sentinel-Lymphknoten identifiziert, ist unabhängig von den Tumoreigenschaften keine Lymphadenektomie angezeigt. Wird auf einer Seite kein Sentinelknoten gefunden, ist auf dieser Seite eine vollständige Lymphadenektomie erforderlich. EinEndometriumkarzinom im Stadium II oder IIIerfordert eine pelvine Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie. Die Behandlung im Stadium III muss individuell festgelegt werden, aber Laparotomie bleibt eine Option; im Allgemeinen haben Patientinnen, die eine kombinierte operative und strahlentherapeutische Behandlung erhalten, eine bessere Prognose. Mit der Ausnahme von Patientinnen mit großvolumiger Tumorerkrankung und Befall der Parametrien sollte eine komplette abdominale Hysterektomie und bilaterale Salpingoovarektomie durchgeführt werden. Die Therapie desEndometriumkarzinoms im Stadium IVist unterschiedlich und patientenabhängig, beinhaltet aber typischerweise eine Kombination aus operativen, strahlentherapeutischen und chemotherapeutischen Behandlungsansätzen. Gelegentlich sollte auch eine endokrine Therapie erwogen werden. Tumore reagieren bei 20 bis 25% der Patienten auf eine endokrine Therapie mit einem Gestagen. Mehrere Zytostatika (insbesondere Cisplatin plus Paclitaxel) sind wirksam. Sie werden vor allem Frauen mit metastasiertem oder rezidivierendem Karzinom gegeben. Eine weitere Option ist Doxorubicin. Bei fortgeschrittenem Krebs ist die Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel der Standard. Jüngste Daten unterstützen jedoch den Einsatz von Lenvatinib, einem zielgerichteten Tyrosinkinase-Hemmer von VEGF-Rezeptoren (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor), und Pembrolizumab, einem monoklonalen Antikörper, der die Aktivität des programmierten Zelltods 1 (PD-1) hemmt. Eine kürzlich durchgeführte Phase-II-Studie ergab eine objektive Ansprechrate von 39,6% bei Patienten, die diese Kombination einnahmen ( Literatur zur Behandlung ). Eine Reihe neuerer Studien hat gezeigt, dass eine gezieltere Therapie bei rezidivierendem Krebs als Alternative zur Standardchemotherapie (in der Regel Carboplatin und Paclitaxel) von Vorteil ist. In einer kürzlich durchgeführten Phase-II-Studie mit Patientinnen mit rezidivierendem Endometriumkarzinom zeigte die Kombination von Everolimus (einem mTOR-Hemmer) und Letrozol (einem Aromatasehemmer) eine klinische Nutzenrate von 40% und eine objektive Ansprechrate von 32%. ( Literatur zur Behandlung ). Bei Patientinnen mit rezidivierendem papillärem serösem Uteruskarzinom wird routinemäßig eine Standardchemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel empfohlen. Allerdings deuten jüngste Daten aus einer prospektiven Phase-II-Studie darauf hin, dass die Zugabe von Trastuzumab einen weiteren Nutzen bringt. In dieser Studie wurden Patientinnen mit serösem Uteruskarzinom, die positiv auf den humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor 2 (HER2)/neu getestet wurden, randomisiert entweder Carboplatin plus Paclitaxel (Kontrollarm) für sechs Zyklen oder Carboplatin plus Paclitaxel plus intravenöses Trastuzumab (experimenteller Arm) erhalten. Die Zugabe von Trastuzumab verlängerte das progressionsfreie Überleben von 8 Monaten auf 12,6 Monate ( Literatur zur Behandlung ). Patienten mit komplexer Endometriumhyperplasie und Atypie haben ein bis zu 50% iges Risiko, an Endometriumkarzinom zu erkranken. Die Behandlung der endometrialen Hyperplasie besteht aus Gestagenen oder definitiven Operationen, je nach Komplexität der Läsion und dem Wunsch des Patienten, die Fruchtbarkeit zu erhalten. Bei jungen Patientinnen mit Grad-1-Tumoren und ohne Myometriuminvasion (im MRT nachgewiesen) und mit bestehendem Kinderwunsch ist eine alleinige Gestagengabe möglich. Etwa 46–80% der Patientinnen haben eine komplette Remission innerhalb von durchschnittlich 3 Monaten nach Beginn der Therapie. Nach 3 Monaten sollten die Patientinnen mittels Dilatation und Kürettage anstelle einer Endometriumbiopsie beurteilt werden. Alternativ wird zunehmend ein Levonorgestree-freisetzendes Intrauterinpessar (IUP) zur Behandlung von Patienten mit komplexer atypischer Hyperplasie oder Endometriumkarzinom Grad 1 eingesetzt. In einer prospektiven, einarmigen Studie betrug die pathologische Ansprechrate nach 12 Monaten 90,6% bei komplexer atypischer Hyperplasie und 66,7% bei endometrioidem Endometriumkarzinom Grad 1. Unerwünschte Ereignisse waren selten, und die Behandlung hatte keine negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität ( Literatur zur Behandlung ). Eine Operation wird empfohlen, wenn die konservative Behandlung nicht wirksam ist (Endometriumkarzinom ist nach 6 bis 9 Monaten der Behandlung noch vorhanden), oder wenn die Patienten die Geburt abgeschlossen haben. Bei Patienten mit hochgradigen endometrioiden Adenokarzinomen, uterinen papillären serösen Karzinomen, klarzelligen Karzinomen oder Karzinosarkomen ist eine behandlungsarme Behandlung kontraindiziert. Bei jungen Frauen mit endometrioiden Adenokarzinomen im Stadium IA oder IB ist die Konservierung der Eierstöcke sicher und empfehlenswert. Da Adipositas und Bluthochdruck das Risiko für Endometriumkrebs erhöhen und weil Hinweise darauf vorliegen, dass bestimmte Lebensgewohnheiten helfen können, Endometriumkrebs zu verhindern, sollten Patienten über die Bedeutung von Bewegung, Gewichtsverlust und einer angemessenen Ernährung beraten werden. Uterines papilläres seröses Karzinom, klarzellige Karzinome und Karzinosarkome gelten als histologisch aggressiv und mit hohem Risiko behaftet und sind daher bei der Präsentation eher außerhalb des Uterus verbreitet. Bei diesen histologisch aggressiven Endometriumtumoren wird typischerweise eine Multimodalitätstherapie empfohlen. Die primäre Behandlung umfasst die abdominale Hysterektomie, die bilaterale Salpingo-Oophorektomie mit pelviner und para-aortaler Lymphadenektomie sowie die omentale und peritoneale Biopsie. Bei Patienten mit einer extrauterinen Groberkrankung sollte eine Zytoreduktion durchgeführt werden, um den Großteil des Tumors auf keine schwere Resterkrankung zu reduzieren. Die adjuvante Therapie bei papillären serösen und klarzelligen Karzinomen hängt vom Stadium ab: Stadium IA ohne Myometriuminvasion und ohne Resterkrankung in der Hysterektomie-Probe: Beobachtung und engmaschige Nachuntersuchung (ein akzeptabler Ansatz) Andere Stadien IA und IB oder Stadium II: In der Regel vaginale Brachytherapie, gefolgt von einer systemischen Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel Weiter fortgeschrittene Erkrankung: Standard-Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel Die adjuvante Therapie beim Karzinosarkom hängt auch vom Stadium ab: Stadium IA ohne Myometriuminvasion und ohne Resterkrankung in der Hysterektomie-Probe: Beobachtung und engmaschige Nachuntersuchung (ein akzeptabler Ansatz) Alle anderen Phasen: In der Regel systemische Chemotherapie mit Ifosfamid plus Paclitaxel 1.Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2.Clin Oncol27 (32):5331-5336, 2009. doi: 10.1200/JCO.2009.22.3248 Epub 2009 Oct 5. 2.Galaal K, Donkers H, Bryant A, Lopes AD: Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer.Cochrane Database Syst Rev10 (10):CD006655, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub3 3.Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study.J Clin Oncol30 (7):695–700, 2012. doi: 10.1200/JCO.2011.38.8645 Epub 2012 Jan 30. 4.Janda M, Gebski V, Davies LC, et al: Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer: A randomized clinical trial.JAMA317 (12):1224-1233, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.2068 5.Makker V, Rasco D, Vogelzang NJ, et al: Lenvatinib plus pembrolizumab in patients with advanced endometrial cancer: An interim analysis of a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 trial.Lancet Oncol20 (5):711–718, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30020-8 Epub 2019 Mar 25. 6.Slomovitz BM, Jiang Y, Yates MS, et al: Phase II study of everolimus and letrozole in patients with recurrent endometrial carcinoma.J Clin Oncol33 (8):930–936, 2015. doi: 10.1200/JCO.2014.58.3401. 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