pediatría
Generalidades sobre el maltrato infantil
Diagnóstico del maltrato infantil
Búsqueda de indicios (p. ej., en caso de anamnesis que no coincide con los hallazgos físicos o de patrones de lesión atípicos) Preguntas abiertas, de apoyo En ocasiones, estudios por la imagen y pruebas de laboratorio La evaluación de las lesiones y las Generalidades sobre la desnutrición se analiza en otro apartado del Manual. Reconocer el maltrato como causa puede ser difícil, y hay que estar muy atento a esta posibilidad. Debido a sesgos sociales, es menos frecuente considerar maltrato en niños que viven en una familia con dos progenitores de al menos ingresos medianos. Sin embargo, el abuso infantil puede ocurrir independientemente de la composición familiar o el nivel socioeconómico. En ocasiones, las preguntas directas permiten obtener respuestas. Los niños que han sido maltratados pueden describir los eventos y al responsable, pero algunos niños, en particular las víctimas de abuso sexual, pueden haber jurado guardar el secreto, estar amenazados o tan traumatizados que pueden rehusarse a hablar sobre el abuso (e incluso, negar el hecho cuando se les pregunta específicamente). Debe obtenerse una anamnesis que incluya un antecedente de los eventos que le ocurrieron a los niños (si son capaces de proporcionarlo en función de su desarrollo cognitivo) y de sus cuidadores no involucrados en el maltrato en un ambiente relajado. Las preguntas abiertas (p. ej., "¿Puede contarme qué sucedió?") son particularmente importantes en estos casos porque las preguntas sí o no (p. ej., "¿Papá te hizo esto?", "¿Te tocó aquí?") pueden hacer que los niños pequeños inventen fácilmente historias falsas. El examen incluye observar la interacción entre el niño y los cuidadores siempre que sea factible. La documentación de la anamnesis y el examen físico debe ser lo más completa posible, incluido el registro de citas exactas de la anamnesis y fotografías de las lesiones. A menudo no está claro después de la evaluación inicial si hubo maltrato. En estos casos, el requerimiento de notificación obligatoria depresuntomaltrato permite que las autoridades y los organismos sociales adecuados investiguen; si su evaluación confirma el maltrato, pueden efectuarse las intervenciones legales y sociales apropiadas. (See alsoevaluation guidelines for suspected child physical abuse[2015].) Tanto la anamnesis como el examen físico aportan indicios sugestivos de maltrato. Las características sugestivas de abuso de la anamnesisson Renuencia o incapacidad de los padres para presentar los antecedentes de una lesión significativa Una historia que no se corresponde con la lesión (p. ej., hematomas en la parte posterior de las piernas atribuidas a una caída hacia adelante) o estadio de resolución evidente (p. ej., lesiones antiguas descritas como recientes) Antecedentes que varían según la fuente de información o con el tiempo (debe reconocerse que algunas discrepancias pueden atribuirse a la forma en que el médico documentó la información) Una historia de la lesión que es incompatible con el estadio de desarrollo del niño (p. ej., lesiones atribuidas a rodar por una cama en un lactante que es demasiado pequeño para rodar o a una caída por la escalera en un lactante demasiado pequeño para gatear) Respuesta inapropiada de los padres respecto de la gravedad de la lesión: demasiado preocupados o no preocupados Retraso en buscar ayuda para la lesión Losprincipales indicadores de maltrato en la exploraciónson Lesiones atípicas Lesiones incompatibles con la historia relatada En la infancia, las lesiones por caídas suelen ser únicas y se localizan en la frente, el mentón o la boca o las superficies extensoras de los miembros, en particular los codos, las rodillas y las piernas. Los hematomas en las nalgas y la parte posterior de las piernas son muy raros en las caídas. Las fracturas, aparte de la de clavícula, las tibiales (del deambulador) y la del segmento distal del radio (de Colles), son menos frecuentes en las caídas típicas durante el juego o por las escaleras. No hay fracturas patognomónicas del maltrato, pero las lesiones metafisarias clásicas, las fracturas costales (en especial, posteriores y de la primera costilla) y las fracturas de cráneo deprimidas o múltiples (causadas, en apariencia, por traumatismos considerados menores), las fracturas escapulares, las esternales y las de las apófisis espinosas, deben plantear la sospecha para abuso. Se debe considerar abuso físico cuando un lactante que no camina o que lo hace con soporte de los objetos del ambiente presenta una lesión grave. Los lactantes pequeños con lesiones en apariencia menores también deben ser mejor evaluados. El lactante pequeño puede parecer normal a pesar de un traumatismo encefálico grave, y el traumatismo craneoencefálico agudo debe formar parte del diagnóstico diferencial de todo lactante aletargado. Otros indicios son múltiples lesiones en diferentes estadios de resolución o desarrollo; lesiones cutáneas con patrones sugestivos de mecanismos particulares de lesión ( ver Maltrato físico ) y lesiones reiteradas, sugestivas de maltrato o supervisión inadecuada. 10% de los casos de traumatismo de cráneo accidental. Sin embargo, las hemorragias retinianas no son patognomónicas de abuso ( Referencias del diagnóstico ). También puede deberse al parto y persistir hasta durante 4 semanas o más. Cuando las hemorragias retinianas se deben a un traumatismo accidental, el mecanismo suele ser evidente y potencialmente fatal (p. ej., colisión automovilística importante), y las hemorragias suelen ser de menos numerosas y limitadas a los polos posteriores. En los niños<36 meses (la recomendación previa era de 24 meses) con posible maltrato físico, deben tomarse radiografías del esqueleto para detectar lesiones óseas previas (fracturas en distintos estadios de consolidación o elevaciones subperiósticas en huesos largos). Rara vez se realizan estudios en niños > 3 años. La encuesta estándar incluye imágenes de Esqueleto apendicular: húmeros, antebrazos, manos, fémures, las piernas y los pies Esqueleto axial: tórax (que incluye vistas oblicuas), pelvis, columna lumbosacra, columna cervical y el cráneo Los trastornos físicos que causan múltiples fracturas incluyen Osteogénesis imperfecta , raquitismo y (See alsoupdated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused[2016].) Las Generalidades sobre las infecciones de transmisión sexual ( La evaluación se centra en el aspecto general y la conducta para determinar si el niño no presenta un desarrollo normal. Los maestros y los asistentes sociales suelen ser los primeros en reconocer el descuido. El médico puede advertir un patrón de incumplimiento de las citas médicas acordadas y vacunaciones no actualizadas. El descuido médico de enfermedades crónicas potencialmente fatales, como asma o diabetes, puede determinar un aumento ulterior de consultas ambulatorias o al departamento de urgencias y mal cumplimiento de los esquemas terapéuticos recomendados. 1.Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: A systematic review.Eye (Lond)27(1):28–36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213 2.Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics: The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected.Pediatrics132(2):e558–e567, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1741 