geriatría
Atención hospitalaria en los ancianos
Atención en el departamento de urgencias
En 2015, casi 57.000 adultos mayores de 65 años acudieron al departamento de emergencias, y el 33,6% de esos pacientes fueron ingresados en el hospital, una disminución del 20% respecto del 42% ingresado en 2006 ( Referencias sobre la atención en el departamento de emergencias ). Los ancianos tienden a enfermarse más. Algunos hospitales ahora tienen salas de urgencias geriátricas especiales con enfermeras y médicos entrenados en geriatría, lo que puede estar contribuyendo a la reducción de los ingresos hospitalarios ( La visita al departamento de emergencias puede generar más estrés para el adulto anciano porque, en general, no cuenta con adaptaciones especiales para ellos (p. ej., habitaciones tranquilas, camas más bajas, almohadas adicionales, iluminación indirecta). Sin embargo, algunos sistemas hospitalarios están creando salas de urgencias geriátricas especiales, que son espacios en la sala de urgencias regular dedicados a la atención de los adultos mayores. Estos servicios de urgencias geriátricas cuentan con médicos geriátricos y personal de enfermería, así como equipos especializados, como camillas con reductores de presión que reducen el riesgo de lesiones de decúbito y una mejor iluminación y acústica para facilitar la visión y la audición. La evaluación del anciano suele tardar más y requiere más pruebas de diagnóstico porque muchos ancianos no presentan signos y síntomas evidentes de una enfermedad. Por ejemplo, el infarto de miocardio se manifiesta con dolor torácico en<50% de los pacientes>80 años. En cambio, los pacientes ancianos pueden informar debilidad o sólo una sensación extraña. Ciertos factores no evidentes (p. ej., polimedicación, efectos adversos de fármacos) pueden afectar la presentación de una enfermedad en esta población. Por ejemplo, una caída puede ser secundaria a un abuso, un efecto adverso de un fármaco (p. ej., sedación excesiva), riesgos en el hogar, problemas físicos (p. ej., trastornos visuales), depresión o alcoholismo crónico. Los efectos adversos a fármacos son responsables de al menos el 5% de las internaciones de ancianos. Entre el 30 y el 40% de los pacientes ancianos que consultan al departamento de emergencias presenta compromiso cognitivo pero sin diagnóstico de demencia; en el 10%, el compromiso cognitivo con delirio no se reconoce. Cuando corresponda (p. ej., si el paciente anciano presenta problemas de orientación personal, temporal o espacial), debe realizarse una Cómo evaluar el estado mental en el departamento de emergencias. No obstante, este tipo de evaluación resulta apropiada para cualquier anciano que concurra al departamento de emergencias. El compromiso cognitivo disminuye la fiabilidad de la anamnesis del paciente y del diagnóstico, aumenta el riesgo de delirio durante la internación, y debe tenerse en cuenta cuando se planea la derivación. Se debe investigar si el comienzo del compromiso cognitivo es reciente para determinar si es posible evaluarlo completamente en el departamento de emergencias. El compromiso cognitivo de comienzo reciente puede indicar sepsis, hemorragia subdural oculta o un efecto adverso de un fármaco. En el departamento de emergencias también debe averiguarse el riesgo de suicidio, la incontinencia y el estado nutricional e inmunizaciones, de manera de planificar el seguimiento adecuado. Una buena comunicación entre los médicos del departamento de emergencias y los pacientes, los cuidadores, los miembros de la familia, los médicos de atención primaria y los miembros del personal de los hogares de ancianos mejora significativamente la evolución de los pacientes ancianos con problemas complicados. Las instrucciones establecidas por el paciente por adelantado deben comunicarse en forma rápida y precisa a los médicos del departamento de emergencias. La información basal proporcionada por el médico personal del paciente facilita la planificación de la evaluación y el tratamiento en el departamento de emergencias. En los informes al médico de atención primaria, deben describirse incluso las lesiones simples (p. ej., un esguince del tobillo, una fractura de la muñeca de Colles), porque estas lesiones pueden afectar notablemente la capacidad funcional y la independencia del paciente. La planificación del alta puede ser compleja porque una enfermedad o una lesión aguda puede afectar más la capacidad funcional en pacientes mayores (p. ej., un simple esguince de tobillo que representaría solo un inconveniente para una persona de 20 años puede ser incapacitante para una persona mayor que no tiene un soporte adecuado en el hogar). En la planificación del alta, deben participar enfermeros, asistentes sociales, y médicos de atención primaria. Se deben incluir los siguientes elementos: Evaluación del estado funcional Estrategias para manejar los problemas (p. ej., depresión, alcoholismo, compromiso del estado funcional) identificados durante el examen en el departamento de urgencias Determinar si el paciente puede obtener y tomar los fármacos indicados y si puede controlarse correctamente Evaluación de las capacidades del cuidador (p. ej., si requiere Asistencia de relevos ) Muchos ancianos se internan tras su evaluación en el departamento de emergencias. Muchas veces, el paciente anciano ingresa en el departamento de emergencias traído por un cuidador que se niega a volver a llevarlo a su casa o que se va y lo abandona en el hospital. 1.Sun R, Karaca Z, Wong HS: Trends in Hospital Emergency Department Visits by Age and Payer, 2006-2015. HCUP Statistical Brief #238, 2018. Agency for Healthcare Research and Quality. 2.Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use.J Am Geriatr Soc66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235 