troubles pulmonaires
Abcès du poumon
Traitement de l'abcès du poumon
Antibiotiques IV ou, chez les patients moins gravement touchés, antibiotiques oraux Drainage percutané, endobronchique ou chirurgical de tout abcès qui ne répond pas aux antibiotiques ou de tout empyème Le premier choix est une association d'inhibiteurs de bêta-lactamine/bêta-lactamase, p. ex., ampicilline/sulbactam 1,5 g (1 g ampicilline plus 0,5 g sulbactam) à 3 g (2 g ampicilline plus 1 g sulbactam) IV ou IM toutes les 6 heures; la dose ne doit pas dépasser 12 g/jour. D'autres solutions comprennent un carbapénème (p. ex., l'imipénème/cilastatine 500 mg IV toutes les 6 heures) ou une association avec le métronidazole 500 mg toutes les 8 heures, plus 2 millions d'unités de pénicilline IV toutes les 6 heures. En cas d'allergie à la pénicilline, la clindamycine 600 mg IV toutes les 8 heures, la moxifloxacine 400 mg 1 fois/jour ou l'association d'un traitement par lévofloxacine 750 mg 1 fois/jour avec du métronidazole 500 mg toutes les 8 heures sont des alternatives. Les patients moins gravement malades peuvent recevoir des antibiotiques oraux tels que de l'amoxicilline/acide clavulanique 1 g (875/125 mg) par voie orale toutes les 12 heures ou, chez les patients allergiques à la pénicilline, de la clindamycine 300 mg par voie orale toutes les 6 heures. Le traitement IV peut être relayé par voie orale lorsque le patient devient apyrétique. Pour les infections très graves impliquant le SARM, le traitement le mieux adapté est le linézolide ou la vancomycine. Si des bacilles Gram négatifs sont cultivés à des concentrations importantes à partir de crachats ou de sang et sont identifiés sur la coloration de Gram, le protocole antibiotique doit être modifié pour couvrir l'agent pathogène spécifique en plus des anaérobies. La clindamycine 600 mg IV toutes les 6 à 8 heures était le médicament de choix car elle a une excellente activité contre les streptocoques et les microrganismes anaérobies; cependant, elle est devenue un médicament de seconde intention du fait du risque important d'infection àClostridioides(anciennement,Clostridium)difficilesi le traitement par la clindamycine est prolongé. Cela reste un choix utile chez les patients allergiques à la pénicilline. La durée optimale de traitement est inconnue, mais il est fréquent de traiter pendant 3 à 6 semaines ou plus, jusqu'à ce que la rx thorax montre une guérison complète ou une cicatrice résiduelle de petite taille et stable. En général, plus l'abcès est important, plus il sera long à se résorber sur les rx. La plupart des experts ne recommandent pas la kinésithérapie respiratoire ni le drainage postural, car ils peuvent entraîner la contamination d'autres bronches et une extension de l'infection ou une obstruction bronchique aiguë. Un empyème associé à l'abcès doit être drainé. L'excision ou le drainage chirurgical des abcès pulmonaires est nécessaire dans environ 10% des cas qui ne répondent pas aux antibiotiques et pour ceux qui développent une gangrène pulmonaire. La résistance au traitement antibiotique est plus fréquente en cas de grandes cavités et d'abcès suite à une obstruction. En l'absence de défervescence ou d'amélioration clinique après 7 à 10 jours, une recherche d'agents pathogènes résistants ou inhabituels, d'une obstruction des voies respiratoires et de causes non infectieuses de cavitation doit être effectuée. Si elle est nécessaire, la chirurgie consiste habituellement en une lobectomie; une résection segmentaire peut suffire pour les petites lésions (cavité de<6 cm de diamètre). La pneumonectomie peut être nécessaire en cas d'abcès multiples qui répondent mal au traitement médicamenteux ou en cas de gangrène pulmonaire. Chez les patients qui risquent de mal tolérer la chirurgie, le drainage percutané ou, rarement, la pose bronchoscopique sous contrôle échographique d'un cathéter en queue de cochon peuvent faciliter le drainage. . 