trastornos cardiovasculares
Revisión de las arritmias
Diagnóstico de las arritmias
ECG La anamnesis y la exploración física podrían detectar una arritmia y sugerir sus posibles causas, pero el diagnóstico requiere un Electrocardiografía o una tira para evaluar el ritmo, que es menos fiable y debe obtenerse, de ser posible, mientras el paciente experimenta síntomas con el fin de establecer una relación causal entre éstos y el ritmo. El ECG debe obtenerse en forma sistemática; deben medirse los intervalos e identificar irregularidades sutiles. Las características diagnósticas principales son Frecuencia y regularidad de la activación auricular Frecuencia y regularidad de la activación ventricular La relación entre los dos A su vez, las señales de activación irregulares se clasifican en regulares o irregulares (sin un patrón detectable). La irregularidad regular es intermitente y el ritmo de fondo es regular (p. ej., extrasístoles) o presenta un patrón de irregularidad predecible (p. ej., relaciones recurrentes entre grupos de latidos). Uncomplejo QRS estrecho(<0,12 segundos) indica un origen supraventricular (por encima de la bifurcación del haz de His). 0,12 segundos) indica un origen ventricular (debajo de la bifurcación del haz de His) o un ritmo supraventricular asociado con un defecto de conducción intraventricular o con preexcitación ventricular en el Fibrilación auricular y síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) . Las bradiarritmias tienen una frecuencia ventricular lenta (<60 latidos/minuto en adultos). El diagnóstico electrocardiográfico de las bradicardias depende del hallazgo de ondas P, su morfología y la relación entre las ondas P y los complejos QRS. El Bloqueo auriculoventricular es una interrupción parcial o completa de la transmisión de los impulsos de las aurículas a los ventrículos. Hay 3 grados de bloqueo AV: primero, segundo y tercero. En el Bloqueo AV de primer grado , cada onda P es seguida por un complejo QRS, pero el intervalo PR es > 0,2 segundos. El bloqueo AV de primer grado no causa por sí solo bradicardia, pero a menudo coexiste con otros cuadros que sí lo hacen. En el Bloqueo AV de segundo grado , algunas ondas P normales son seguidas de complejos QRS, pero otras no. Puede haber o no bradicardia. Una bradicardia sin relación entre las ondas P y los complejos QRS y con más ondas P que complejos QRS indica un bloqueo AV de tercer grado; el ritmo de escape puede ser De la unión con conducción AV normal (complejo QRS estrecho) De la unión con conducción AV aberrante (complejo QRS ancho) Ventricular (complejo QRS ancho) Laausencia de bloqueo AV de segundo o tercer gradose manifiesta por una bradiarritmia con complejos QRS regulares y una relación 1:1 entre las ondas P y los complejos QRS. Las ondas P que preceden a los complejos QRS indican bradicardia sinusal (si las ondas P son normales, incluso si hay bloqueo AV de primer grado) o paro sinusal con bradicardia auricular de escape (si las ondas P son anormales). Las ondas P que se presentan después de los complejos QRS indican un paro sinusal con ritmo de escape procedente de la unión AV o ventricular con activación auricular retrógrada. Un ritmo de escape ventricular produce un complejo QRS ancho, mientras que un ritmo de escape de la unión se asocia con un complejo QRS estrecho (o un complejo QRS ancho asociado con bloqueo de una rama del fascículo de His o con preexcitación). Cuando el ritmo de los complejos QRS es irregular, el número de ondas P suele superar el de complejos QRS, dado que algunas ondas P producen complejos QRS, pero algunas no lo hacen (es decir, un Bloqueo AV de segundo grado ). Un ritmo irregular de complejos QRS con una relación 1:1 entre las ondas P y los complejos QRS subsiguientes suele indicar una arritmia sinusal con aceleración y desaceleración gradual de la frecuencia sinusal (si las ondas P son normales). Las pausas en un ritmo de complejos QRS regulares podría deberse al bloqueo de ciertas ondas P (una onda P anormal suele poder identificarse justo después de la onda T que la precede o como una distorsión de la morfología de la onda T previa), un paro sinusal o un Disfunción del nodo sinusal y también un bloqueo AV de segundo grado. Las taquicardias tienen una frecuencia ventricular rápida (> 100 latidos/minuto en adultos en reposo); pueden dividirse en 4 grupos, definidos por los complejos QRS: Complejos QRS visiblemente regulares frente a irregulares Complejo QRS angosto o ancho Las taquicardias conComplejo QRS angosto e irregularincluyen los siguientes 4 ritmos. La distinción se basa en las señales auriculares en el ECG, que se identifican mejor en las pausas más prolongadas entre los complejos QRS. Fibrilación auricular : señales electrocardiográficas auriculares (en general se observan mejor en la derivación V1) que son continuas, irregulares en términos temporales y morfológicos y muy rápidas ( Aleteo auricular con conducción AV variable: señales auriculares regulares, discretas y uniformes (usualmente se ven mejor en las derivaciones II, III y aVF) sin períodos isoeléctricos intermedios, generalmente a frecuencias > 250 latidos/minuto Taquicardia auricular verdadera con conducción AV variable: señales auriculares anormales regulares, aisladas, uniformes con períodos isoeléctricos interpuestos (en general con frecuencias < 250 latidos/min) Taquicardia auricular multifocal : las ondas P aisladas que varían de un latido a otro y presentan al menos tres morfologías diferentes sugieren una taquicardia auricular Las taquicardias concomplejos QRS irregulares y ampliosincluyen Las cuatro taquicardias auriculares mencionadas con ritmos irregulares y complejos QRS estrechos, asociadas con bloqueo de una rama del fascículo de His o con preexcitación ventricular Taquicardia ventricular (TV) polimorfa La diferenciación se basa en las señales del ECG auricular y la presencia en TV polimorfa de una frecuencia ventricular muy rápida (>250 latidos/minuto). Las taquicardias concomplejo QRS estrecho y regularincluyen Taquicardia sinusal Aleteo auricular con un índice de conducción AV constante Taquicardia auricular verdadera con un índice de conducción AV constante Taquicardias supraventriculares por reentrada (TSV) que incluyen el síndrome de Wolff-Parkinson-White (TSV) paroxísticas (taquicardia supraventricular con reentrada en el nodo AV, taquicardia AV recíproca ortodrómica en presencia de una conexión AV accesoria y la taquicardia supraventricular de reentrada en el nodo SA) Las maniobras vagales o el bloqueo farmacológico del nodo AV pueden ayudar a distinguir estas taquicardias entre sí. Estas maniobras no eliminan la taquicardia sinusal, pero reducen su frecuencia o inducen el desarrollo de un bloqueo AV, lo que deja ver las ondas P. El aleteo auricular y la taquicardia auricular verdadera tampoco se revierten, pero el bloqueo AV evidencia las ondas del aleteo auricular o las ondas P anormales. Las formas más frecuentes de taquicardia supraventricular paroxística (reentrada en el nodo AV y taquicardia recíproca ortodrómica) se revierten cuando se desarrolla un bloqueo AV. Las taquicardias concomplejo QRS amplios y regularesincluyen Las cuatro taquicardias auriculares mencionadas con ritmos regulares y complejos QRS estrechos, asociadas con bloqueo de una rama del fascículo de His o con preexcitación ventricular TV monomorfa Las maniobras vagales pueden ser útiles para distinguir entre ellas. Se suelen utilizar criterios electrocardiográficos para diferenciar la TV de la TSV con defecto de la conducción intraventricular (véase figura Criterios de Brugada modificados para la taquicardia ventricular ). Si el diagnóstico es dudoso, debe asumirse que el ritmo corresponde a una taquicardia ventricular, porque algunos fármacos para la taquicardia supraventricular podrían empeorar el estado clínico de un paciente con taquicardia ventricular, no así los fármacos para la taquicardia ventricular administrados a pacientes con taquicardia supraventricular. Asumimos que una taquicardia regular de complejo ancho es una taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario. *QRS con BRD: En V1, R, QR o RS monofásica En V6, R/S<1 o R o QR monofásica QRS con BRI: En V1, R>30 millisegundos de ancho o RS>60 millisegundos de ancho En V6, QR o QS AV=auriculoventricular; BRI=bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His; ms = milisegundo; BRD=bloqueo de la rama derecha del fascículo de His; TV=taquicardia ventricular. 