temas especiales
Estrategias para la toma de decisiones médicas
Comprobación de la hipótesis
El diagnóstico diferencial inicial basado en la queja principal y la demografía a menudo es amplio, por lo que el médico primero genera y filtra las posibilidades hipotéticas mediante la obtención de una anamnesis detallada y un examen físico dirigido para confirmar o rechazar los diagnósticos sospechosos. Por ejemplo, en un paciente con dolor torácico, el antecedente de dolor en la pierna y una pierna hinchada y dolorosa detectada durante el examen físico aumenta la probabilidad de embolia pulmonar. Cuando la anamnesis y el examen físico forman un patrón reconocible, se realiza un diagnóstico presuntivo. Los exámenes complementarios diagnósticos se utilizan cuando persisten las incertidumbres después de la anamnesis y el examen físico, sobre todo cuando las enfermedades en consideración son graves o tienen un tratamiento riesgoso o costoso. Los resultados de los estudios complementarios modifican aún más las probabilidades de diferentes diagnósticos (probabilidad posprueba). Por ejemplo, en la tabla Diagnósticos diferenciales hipotéticos y probabilidades preprueba y posprueba para un pacientes de 50 años con hipertensión, diabetes y fumador de cigarrillos que presenta dolor torácico se muestra cómo los hallazgos adicionales que el paciente hipotético tenía, como dolor e hinchazón en las pierna y un ECG y una radiografía de tórax normales, modifican las probabilidades diagnósticas —la probabilidad de síndrome coronario agudo, aneurisma disecante y neumotórax disminuye, y la probabilidad de embolia pulmonar aumenta—. Estos cambios en la probabilidad pueden determinar la realización de otros estudios (en este ejemplo, probablemente angiografía con TC de tórax), que además modifica la probabilidad posprueba (véase Puede parecer intuitivo que la suma de probabilidades de todas las posibilidades de diagnóstico deba ser igual a casi el 100% y que un sola diagnóstico pueda derivar de un complejo conjunto de síntomas y signos. Sin embargo, la aplicación del principio de que la mejor explicación para una situación compleja implica una sola causa (a menudo referida como la navaja de Occam) puede conducir a los médicos por mal camino. La aplicación rígida de este principio descarta la posibilidad de que un paciente pueda tener más de una enfermedad activa. Por ejemplo, se puede presumir que un paciente con disnea con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero también puede sufrir una embolia pulmonar o insuficiencia cardíaca. 