erkrankungen der haut
Druckverletzungen
Behandlung
Druckreduzierung Direkte Wundversorgung Behandlung von Schmerzen Kontrolle der Infektion Beurteilung der Ernährungsbedürfnisse Begleittherapie oder Operation (See also the American College of Physicians' guidelines forpreventingandtreatingpressure ulcers.) Eine Druckentlastung des Gewebes wird durch vorsichtige Lagerung des Patienten, Schutzvorrichtungen und der Verwendung stützender Oberflächen erreicht. Am wichtigsten isthäufiges Umlagern(und die Auswahl der geeigneten Lagerungsposition). Ein schriftlicher Zeitplan sollte verwendet werden, das Umlagern zu steuern und zu dokumentieren. Patienten, die ans Bett gefesselt sind, sollten mindestens alle 2 Stunden umgedreht werden und sollten in einem Winkel von 30° zur Matratze platziert werden, wenn sie auf der Seite liegen (laterales Dekubitalgeschwür), um direkten trochantären Druck zu vermeiden. Der Kopf sollte nur minimal vom Bett gehoben werden, um die Auswirkungen von Scherkräften zu vermeiden. Um unnötige Reibung zu vermeiden, sollten bei einer Umlagerung Hebezüge (z. B. ein Stryker-Rahmen) oder Bettwäsche verwendet werden, anstatt den Patienten zu ziehen. Patienten, die in Stühlen platziert werden, sollten jede Stunde neu positioniert und dazu ermutigt werden, ihre eigene Position alle 15 MInuten zu ändern. Schutzpolster, wie Kissen, Schaumstoff-Keile und Fersen-Protektoren können zwischen den Knien, Knöcheln und Fersen platziert werden, wenn die Patienten auf dem Rücken oder der Seite liegen. Bei Patienten, die durch Frakturen immobilisiert sind, sollten Gipssschalen an Druckstellen gefenstert werden. Patienten, die in einem Stuhl sitzen können, sollten mit weichen Sitzkissen versorgt werden. Bei bettlägerigen Patienten lassen sich zur Druckentlastung dieKontaktoberflächenverändern. Bei der Behandlung von Dekubitalgeschwüren werden sie oft mit anderen Maßnahmen kombiniert. Auflageflächen werden danach klassifiziert, ob sie mit Strom betrieben werden. Statische Oberflächen benötigen keine Elektrizität, dynamische Oberflächen hingegen schon. Obwohl dynamische Oberflächen in der Regel bei schweren Dekubitalgeschwüren empfohlen werden, gibt es keine schlüssigen Beweise, die für eine Bevorzugung dynamischer gegenüber statischen Oberflächen sprechen würden. Zu den statischen Oberflächen gehören Luftpolster-, Schaum-, Gel- und Wasserunterlagen und -matratzen. Eierwaben-Matratzen sind nutzlos. In der Regel vergrößern statische Flächen die Auflagefläche und reduzieren Druck- und Scherkräfte. Statische Flächen wurden traditionell für die Prävention von Dekubitalgeschwüren oder bei Stadium 1-Dekubitalgeschwüren verwendet. Dynamische Oberflächen beinhalten Matratzen mit Wechseldruck, Low-Air-Loss-Matratzen, und Air-Fluidized-Matratzen. Einige Matratzen verringern nicht nur den Druck, sondern vergrößern auch die Auflagefläche, reduzieren die Wärme und fördern die Kühlung, und sie verringern die Scherkräfte. Antidekubitusmatratzen mit Wechseldruck enthalten mehrere luftgefüllte Zellen, die abwechselnd von einer Pumpe aufgeblasen werden und so den Druck immer wieder umverteilen. Antidekubitusmatratzen mit Low-Air-Loss-System sind riesige luftdurchlässige Kissen, in die kontinuierlich Luft eingeblasen wird; der Luftstrom trocknet Gewebe. Diese Spezialmatratzen sind für Patienten mit Dekubitalgeschwüren im Stadium 1 indiziert, die auf den druckbelasteten Flächen eine Hyperämie entwickeln, sowie für Patienten mit Druckverletzungen im Stadium 3 und 4. Sog. Air-Fluidized-Matratzen (High-Air-Loss-Matratzen) enthalten silikonummantelte Kügelchen, die sich verflüssigen, wenn Luft durch die Matratze gepumpt wird. Vorteile sind die Feuchtigkeitsreduktion und der kühlende Effekt. Diese Matratzen sind für Patienten mit nicht heilenden Druckverletzungen der Stadien 3 und 4 oder zahlreichen Rumpfverletzungen geeignet ( siehe Tabelle: Verschiedene Auflageflächen ). DieReibungsreduzierungdurch Barriereschutzmittel wie Vaseline verringert nachweislich die von der persönlichen Schutzausrüstung verursachte Reibung unmittelbar nach dem Auftragen um 25%. Um die Schutzwirkung aufrechtzuerhalten, ist jedoch ein häufiges Auftragen (jede Stunde) erforderlich. Eine angemessene Wundversorgung umfasst Reinigung, Débridement und Verbände. DieReinigungsollte zu Beginn und dann mit jedem Verbandwechsel erfolgen. Physiologische Kochsalzlösung ist in der Regel die beste Wahl. Zur Wundreinigung gehört die Spülung mit einem Druck, der ausreicht, um Bakterien zu entfernen, ohne das Gewebe zu schädigen. Dazu kann man handelsübliche Spritzen, zusammendrückbare Flaschen oder elektrische Drucksysteme verwenden. Spülung kann auch helfen, nekrotisches Gewebe zu entfernen (Débridement). Alternativ kann eine 35-ml-Spritze mit einem intravenösen 18-Gauge-Katheter benutzt werden. Die Spülungen erfolgen so lange, bis sich kein Debris mehr freispülen lässt. Antiseptika (Jod, Wasserstoffperoxid) und antiseptische Waschungen können gesundes Granulationsgewebe zerstören und sollten daher vermieden werden. DasDébridementist nötig, um nekrotisches Gewebe zu entfernen. Nekrotisches Gewebe dient als Medium für das Wachstum von Bakterien und blockiert die normale Wundheilung. Die Methoden umfassen Dieses Verfahren umfasst Hydrotherapie (z. B. Bäder im Whirlpool, pulsierende Lavage) und am häufigsten Nichtokklusive Verbände . Die Reinigung von Wunden durch Spülung mit ausreichendem Druck kann auch zu mechanischem Débridement führen. Mechanische Débridement entfernt nekrotischen Debris auf der Oberfläche der Wunde und sollte nur auf Wunden mit sehr lockerem Exsudat erfolgen. Bei Nass-Trocken-Verbänden haften Exsudat und nekrotisches Gewebe an einem Mullverband, während dieser trocknet, sodass die Wunde durch Entfernen des Mulls debridiert wird; diese Methode muss mit Vorsicht angewendet werden, da Verbandswechsel schmerzhaft sind und darunter liegendes gesundes Granulationsgewebe entfernen können. Scharfes (chirurgisches) Débridement:Diese Methode beinhaltet die Verwendung eines sterilen Skalpells oder einer sterilen Schere, um Schorf und dicke Nekrosen zu entfernen. Leichte Mengen von Schorfbildung oder Gewebe lassen sich direkt am Patientenbett entfernen, größere oder tieferreichende Defekte (z. B. wenn darunter liegende Knochen, Sehnen oder Gelenke offenliegen) sollten im Operationssaal abgetragen werden. Synthetische verschließende (Hydrokolloide/Hydrogele) Verbände oder halbverschließende (transparenter Film) Okklusive Verbände werden verwendet, um den Abbau toten Gewebes durch die Enzyme, die bereits in der Wunde vorhanden sind, zu erleichtern. Autolytisches Débridement bei kleineren Wunden mit wenig Exsudat verwendet werden. Diese Methode sollte nicht verwendet werden, wenn eine Infektion der Wunde vermutet wird. Enzymatisches Débridement:Diese Technik (mit Kollagenase, Papain, Fibrinolysin, Desoxyribonuclease oder Streptokinase/Streptodornase) kann bei Patienten mit leicht fibrotischem oder nekrotischem Gewebe innerhalb des Ulkus verwendet werden. Es kann auch bei Patienten, deren Betreuer nicht für mechanisches Débridement geschult sind, oder die nicht operiert werden können, verwendet werden. Am wirksamsten ist es nach vorsichtiger und umsichtiger Kreuzschraffierung der Wunde mit einem Skalpell zur Verbesserung der Penetration. Biochirurgie:Medizinische Madentherapie ist nützlich zur selektiven Entfernung von totem nekrotischem Gewebe; Maden (Fliegenlarven) fressen nur totes Gewebe. Diese Methode ist besonders hilfreich bei Patienten mit durch die Wunde freiliegenden Knochen, Sehnen und Gelenke; scharfes Débridement ist hier kontraindiziert. Verbände None Dekubitalgeschwüre im Stadium 1, die Friktionskräften oder Inkontinenz ausgesetzt sind, sollten wie alle Ulzera verbunden werden ( siehe Tabelle: Optionen für Verbände für Druckverletzungen ). Bei Stufe 1 Dekubitalgeschwüren, die erhöhten Friktionskräften ausgesetzt sind, sind transparente Verbände ausreichend. Bei Verletzungen mit minimaler Exsudation werden transparente Verbände oder Hydrogele, das sind vernetzte Polymerverbände, die in Folien oder Gelen geliefert werden, verwendet, um die Wunde vor Infektionen zu schützen und ein feuchtes Milieu zu schaffen. Transparente Verbände oder Hydrogele sollten alle 3 bis 7 Tage gewechselt werden. Hydrokolloide, die Gelatine, Pektin und Carboxymethylcellulose in Form von Mikroplättchen und Puder kombinieren, sind für Druckverletzungen mit leichten bis mittelschweren Exsudat indiziert und müssen alle 3 Tage gewechselt werden. Alginate (Polysaccharidalgenderivate mit Algininsäure), die als Wundauflagen, Fäden und Bänder verfügbar sind, sind bei stark nässenden Ulzera sowie zur Blutungseindämmung nach operativem Débridement indiziert. Alginate können bis zu 7 Tage verwendet werden, müssen aber vorher gewechselt werden, wenn sie schon vollgesogen sind. Schaumstoffverbände können bei Wunden mit unterschiedlich starkem Exsudat verwendet werden und bieten eine feuchte, schützende Umgebung für die Wundheilung. Schaumverbände müssen alle 3 bis 4 Tage gewechselt werden. Die wasserfesten Versionen schützen die Haut bei Inkontinenz. Dekubitalgeschwüre können erhebliche Schmerzen verursachen. Schmerzen sollten regelmäßig unter Verwendung einer Schmerzskala überwacht werden. Die primäre Schmerzbehandlung ist die Behandlung der Verletzung selbst, aber ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament oder Paracetamol ist bei leichten bis mäßigen Schmerzen nützlich. Opioide sollten möglichst vermieden werden, da Sedierung Unbeweglichkeit fördert. Jedoch können opioide oder topische nichtopiode Zubereitungen wie Mischungen aus Lokalanästhetika beim Verbandwechsel und Débridement erforderlich sein. Bei kognitiv eingeschränkten Patienten können Veränderungen der Vitalfunktionen als Schmerzindikatoren herangezogen werden. Dekubitalgeschwüre sollten kontinuierlich nach Anzeichen einer bakteriellen Infektion wie erhöhte Rötung, üblen Geruch, Wärme, Drainage, Fieber und erhöhten Leukozytenzahl beurteilt werden. Wundheilungsstörungen sollten auch Anlass zur Sorge in Hinblick auf eine Infektion sein. Diese abnormen Befunde zeigen, dass eine Wundkultur angelegt werden sollte. Da jedoch Dekubitalgeschwüre generell von Bakterien kolonisiert sind, sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden; anstelle der bakteriellen Präsenz sollte anhand der Keimzahl über eine Behandlung entschieden werden. Lokale Wundinfektionkann topisch mit Mitteln wie Silbersulfadiazin, Mupirocin, Polymyxin B und Metronidazol behandelt werden. Silbersulfadiazin und ähnliche undurchsichtige topische Mitteln sollten vorsichtig verwendet werden, da sie die Visualisierung der zugrunde liegenden Wunde beeinträchtigen können und schwer zu entfernen sein können. Eine 2-wöchige Testphase mit topischen Antibiotika wird empfohlen bei allen sauberen Dekubitalgeschwüren, die nach 2-4 Wochen korrekter Behandlung nicht abheilen. Bei Phlegmone, Bakteriämie oder Osteomyelitis werden systemische Antibiotika mit einem engen Wirkspektrum gegeben, deren Auswahl anhand der Gewebekultur, Blutkultur, beidem oder dem klinischen Verdacht erfolgt und nicht anhand einer Kultur von der Wundoberfläche. Die Begrenzung des Einsatzes von Breitspektrum-Antibiotika ist wichtig, um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden und zu verhindern, dass eine bakterielle Resistenz entsteht und die Mikroflora von Haut und Darm gestört wird. Bei Patienten mit Dekubitalgeschwüren liegt oft eine Unterernährung vor, die die Wundheilung verzögert. Zeichen der Unterernährung sind ein Albumin-Wert von < 3,5 g/dl (< 35 g/l) oder ein Körpergewicht von < 80% des Idealgewichts. Eine Proteinzufuhr von 1,25–1,5 g/kg/Tag ist vorteilhaft für einen optimalen Heilungsprozess; dies erfordert manchmal eine orale, nasogastrale oder parenterale Supplementation. Aktuelle Befunde deuten nicht auf positive Effekte von ergänzenden Vitaminen oder Kalorien bei Patienten hin, die keine Anzeichen von Mangelerscheinungen haben. Mehrere Begleittherapien werden getestet, um die Heilung von Dekubitalgeschwüren zu fördern. Unterdrucktherapie:Bei der Unterdrucktherapie (Vakuumtherapie, VAC) wird die Wunde angesaugt. Es kann zur Wundreinigung angewendet werden. Es existieren noch keine hochqualitativen Wirksamkeitsnachweise; in kleinen Studien hat sich die Unterdrucktherapie jedoch als vielversprechend erwiesen. Topische rekombinante Wachstumsfaktoren:Einige Befunde sprechen dafür, dass topische rekombinante Wachstumsfaktoren (z. B. Nervenwachstumsfaktor, Platelet-derived Growth Factor) und Hautäquivalente die Wundheilung erleichtern. Elektrostimulation:In Kombination mit der Standard-Wundtherapie verbessert Elektrostimulation die Wundheilung. Therapeutische Sonografie:Sonographie wird manchmal verwendet, es gibt allerdings keine reliablen Hinweise auf ihren Nutzen oder Schaden. Elektrische magnetische, phototherapeutische (Laser-) Wärme-, Massage- und hyperbare Sauerstofftherapien:Keine Beweise für die Wirksamkeit dieser Behandlungen. Große Defekte müssen insbesondere bei Freiliegen von muskuloskelettalen Strukturen operativ verschlossen werden. Bei großen, flachen Defekten sind Hauttransplantate geeignet. Da Transplantate jedoch die Blutversorgung nicht verbessern, müssen Maßnahmen ergriffen werden, die den Druck so weit reduzieren, dass er nicht zur Ischämie mit nachfolgendem Gewebeschaden führt. Über knöchernen Vorsprüngen (normalerweise Sakrum, Darmschaufeln, Trochanteren) sind Muskelhautverschiebelappen die Methode der Wahl, da ihre Masse den Druck verteilt und sie gut durchblutet sind. Eine Operation kann schnell zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit Dekubitalgeschwüren beitragen. Chirurgische Eingriffe haben dann die besten Ergebnisse, wenn eine optimale Behandlung von Unterernährung und komorbiden Störungen vorausging. 