infektionskrankheiten
Tuberkulose
Besondere Personengruppen
 Kinder, die mit Tuberkulose infiziert sind, entwickeln häufiger als Erwachsene eine aktive Erkrankung, die sich häufig als extrapulmonale Krankheit manifestiert. Lymphadenitis (Skrofulose) ist die häufigste extrapulmonale Manifestation, aber Tuberkulose kann auch die Wirbel ( Tuberkulose der Knochen und Gelenke ), die sehr gefäßreiche Epiphysen der Röhrenknochenoder das zentrale Nervensystem und die Hirnhäute befallen. Die klinische Präsentation aktiver Tuberkulose bei Kindern variiert, was die Diagnose schwierig gestaltet. Die meisten Kinder haben außer eines metallenen Hustens wenige Symptome. Um eine Kulturprobe zu erhalten, ist häufig Folgendes erforderlich: Magenaspiration Sputuminduktion Ein invasiveres Verfahren wie eine bronchoalveoläre Lavage Die häufigsten klinischen Zeichen im Röntgenthorax sind hiläre Lymphadenopathie oder eine segmentale Atelektase. Die Adenopathie kann fortschreiten, sogar nachdem eine Chemotherapie begonnen wurde. Sie kann zu lobären Atelektasen führen, die sich meist unter der Therapie auflösen. Eine kavernöse Erkrankung ist weniger häufig als bei Erwachsenen, und die meisten Kinder beherbergen weit weniger Organismen und sind nicht ansteckend. Die Behandlungsstrategien ähneln denen für Erwachsene, mit der Ausnahme, dass die Medikamente streng nach dem Gewicht des Kindes dosiert werden müssen (siehe Tabelle). Eine Reaktivierung der Krankheit kann jedes Organ betreffen, insbesondere jedoch die Lungen, Gehirn, Nieren, lange Röhrenknochen, Wirbelkörper, Zwischenwirbelscheiben, Urogenitalsystem oder Lymphknoten. Eine Reaktivierung kann auch mit nur diskreten Symptomen einhergehen und kann wochen- oder monatelang übersehen werden, was eine adäquate Abklärung verzögert. Das häufige Vorkommen von anderen Erkrankungen im Alter erschwert die Diagnose. Unabhängig von ihrem Alter haben Bewohner von Pflegeheimen, die zuvor einen negativen Tuberkulintest (TST) hatten, ein Erkrankungsrisiko aufgrund der jüngsten Übertragung, die apikale Pneumonie im mittleren oder unteren Lungenflügel sowie Pleuraergüsse verursachen kann. Die Pneumonie kann eventuell nicht als Tuberkulose erkannt werden und kann persistieren und sich auf weitere Personen ausbreiten, während sie fälschlicherweise mit unwirksamen Breitspektrumantibiotika behandelt wird. Obwohl gemeinhin angenommen wird, dass die Miliartuberkulose und die tuberkulöse Meningitis nur bei kleinen Kindern gehäuft vorkommen, treten diese auch häufiger bei älteren Menschen auf. Die Risiken und Vorteile der vorbeugenden Behandlung sollten sorgfältig geprüft werden, bevor ältere Personen behandelt werden. INH verursacht bei bis zu 4–5% der Patienten>65 Jahre Hepatotoxizität (verglichen mit<1% der Patienten<65 Jahren). Infolgedessen wird eine Chemoprophylaxe älteren Personen in der Regel nur dann verabreicht, wenn die Induration nach TST von einer vorher negativen Reaktion auf≥15 mm zunimmt. Enge Kontaktpersonen zu einem aktiven Krankheitsfall und andere Personen mit hohem Risiko und negativem Tuberkulin-Hauttest- (TST) oder Interferon-Gamma-Freisetzungstest- (IGRA) Ergebnis sollten auch eine präventive Therapie erhalten, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Die Sensitivität des TST ist bei immunkompromittierten Patienten, die anergisch sein können, im Allgemeinen schlecht. Einigen Studien nach zu urteilen scheinen IGRAs bei immungeschwächten Patienten besser durchzuführen zu sein als TST, aber dieser Vorteil ist noch nicht gesichert. Bei Patienten mit unbehandelter Humane Immundefizienz-Virusinfektion (HIV-Infektion) und latenten Tuberkulose-Infektion (LTBI) entwickelt sich die aktive Tuberkulose in etwa 10%/Jahr, während sie bei Menschen, die nicht immunsupprimiert sind, im Laufe ihres Lebens bei etwa demselben Prozentsatz auftritt. In den frühen 1990er Jahren starb die Hälfte der mit TB und HIV koinfizierten Patienten, die unbehandelt oder mit einem multiresistenten Stamm infiziert waren, wobei die mittlere Überlebenszeit nur 60 Tage betrug. Heute sind die Ergebnisse in Ländern, in denen es bessere Tests und Behandlungen gibt, etwas besser, weil die Tuberkulose früher diagnostiziert und antiretroviral behandelt wird, aber die Tuberkulose bei HIV-Patienten bleibt ein ernstes Problem. In Ländern mit begrenztem Zugang zu Medikamenten und Tests für Tuberkulose und HIV-Infektionen ist die Sterblichkeit bei Patienten, die mit HIV und multiresistenter Tuberkulose oder extensiv arzneimittelresistenter Tuberkulose koinfiziert sind, weiterhin hoch. Bei Patienten mit einer gleichzeitig bestehenden HIV-Infektion kommt es meist zu einer viel ausgedehnteren Verteilung von Bakterien während der primären Infektion. Daraus folgt, dass ein größerer Anteil der Tuberkulose-Infektion extrapulmonal abläuft. Tuberkulome (durch Tuberkulose hervorgerufene Raumforderungen in der Lunge oder im Zentralnervensystem) sind häufiger und zerstörerischer. Eine HIV-Infektion unterdrückt sowohl die Entzündungsreaktion als auch die Kavernenbildung pulmonaler Läsionen. Dies hat zur Folge, dass im Röntgenthoraxbild häufiger nur eine unspezifische Pneumonie oder sogar gar kein auffälliger Befund sichtbar ist. Eine ausstrichnegative Tuberkulose ist häufiger, wenn eine HIV-Koinfektion vorliegt. Da eine Tuberkulose mit negativem Abstrich häufig ist, wird eine HIV-Tuberkulose-Koinfektion oft als paucibazillärer Krankheitszustand betrachtet. -Komplex ( Nichttuberkulöse mykobakterielle Infektionen ) verursacht. Die Infektion mit MAC ist nicht ansteckend und betrifft bei HIV-infizierten Patienten vor allem Blut und Knochenmark, nicht die Lunge. HIV-infizierte Patienten, die nicht diagnostiziert wurden, bevor sie sich mit Tuberkulose vorstellen, sollten für 2 Wochen eine antimykobakterielle Behandlung vor Beginn der antiretroviralen Therapie erhalten, um das Risiko für die Entwicklung des Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) (IRIS) zu verringern. Eine Tuberkulose bei HIV-infizierten Patienten spricht im Allgemeinen gut auf übliche Therapieschemata an, wenn Tests in vitro eine Medikamentenempfindlichkeit zeigen. Bei multiresistenten Tuberkulose-Stämmen dagegen ist die Prognose nicht so günstig, da die anzuwendenden Antibiotika toxischer und weniger wirksam sind. Die Therapie einer antibiotikasensiblen Tuberkulose sollte für 6 bis 9 Monate fortgesetzt werden, nachdem die Sputumkulturen negativ geworden sind. Sie kann jedoch auf 6 Monate verkürzt werden, wenn drei separate Sputumabstriche vor der Behandlung negativ sind, was auf eine geringe Belastung mit Organismen hindeutet. Aktuellen Empfehlungen zufolge sollte die Therapie auf 9 Monate verlängert werden, wenn die Sputumkultur nach 2 Monaten Therapie noch positiv ist. HIV-infizierte Patienten mit einer Tuberkulinreaktion≥5 mm (oder mit einem positiven IGRA) sollten eine Chemoprophylaxe erhalten. Die aktuellen Leitlinien der Deutschen AIDS Gesellschaft oder dieCDC TB treatment guidelinessollten hinzugezogen werden. 