blessures empoisonnement
Morsures de serpent
Traitement des morsures de serpent
Premiers secours Soins de support Antidote Soins de la plaie Le traitement d'une morsure de serpent commence immédiatement, avant que les patients ne soient transférés vers un établissement médical. Sur place, le patient doit se déplacer ou être déplacé hors de portée de l'animal. Il doit éviter tout effort et être rassuré, gardé au chaud, et rapidement transporté vers le centre médical le plus proche. Le membre mordu doit être pansé et immobilisé sans être trop serré, en position fonctionnelle, à peu près au niveau du cœur, et il faudra ôter toutes les bagues, montres et tout vêtement serré. Un point de compression, visant à retarder l'absorption systémique du venin (p. ex., bandes Velpeau autour du membre) peut être approprié pour les morsures de serpent corail, mais n'est pas recommandé aux États-Unis, où les crotalidés sont à l'origine de la plupart des morsures de pit viper ou vipère de mine; le point de compression peut causer une ischémie artérielle et une nécrose. Les premiers secouristes doivent assurer la perméabilité des voies respiratoires et la respiration, administrer de l'oxygène, obtenir un accès IV sur un membre non touché tout en transportant la victime aussi vite que possible vers le centre médical le plus proche. L'intérêt de toutes les autres interventions pratiquées à l'extérieur d'un hôpital (p. ex., garrots, préparations locales, toute forme d'aspiration du venin avec ou sans incision, cryothérapie, choc électrique) n'a pas été prouvé, mais elles peuvent en outre être délétères et retarder la mise en route d'un traitement adapté. Les garrots déjà en place doivent cependant être maintenus, à moins qu'ils n'entraînent une ischémie susceptible de provoquer la perte du membre et ce jusqu'à ce que le patient soit transporté à l'hôpital et qu'une envenimation ait été éliminée ou qu'un traitement radical ait débuté. Ne pas inciser ou appliquer des garrots sur une morsure de serpent. L'évaluation et les analyses répétéescommencent en service d'urgence. Souligner la marge de l'œdème local avec un marqueur indélébile toutes les 15 à 30 min peut aider les médecins à évaluer la progression de l'envenimation locale. La circonférence de l'extrémité doit aussi être mesurée à l'arrivée et à intervalles réguliers, jusqu'à ce que la progression locale s'amande. Toutes sauf les morsures anodines de vipères de fosse requièrent les examens suivants NFS de base (avec plaquettes) Profil de la coagulation (p. ex., temps de prothrombine, temps de thromboplastine partielle, fibrinogène) Mesure des produits de dégradation de la fibrine Analyse d'urines Parfois, ionogramme, urée et créatinine sériques En cas d'envenimation modérée et sévère, les patients doivent subir un groupe sanguin et une recherche d'agglutinines irrégulières, un ECG, une rx thorax et un dosage des créatine kinase (CK), répétés en fonction de l'évolution de l'état du patient, souvent toutes les 4 heures pendant les 12 premières heures puis chaque jour. Les effets neurotoxiques du venin de serpent corail font qu'une surveillance de la Oxymétrie pulsée et des épreuves fonctionnelles respiratoires répétées sont nécessaires (c'est-à-dire, débit de pointe, capacité vitale). chez tous les patients qui présentent une morsure de crotalidé (pit viper ou vipère de mine) doit être d'au moins 8 heures. Les patients qui n'ont pas de signes d'envenimation au-delà de 8 heures peuvent être renvoyés au domicile après un Mesures adjuvantes approprié. Les victimes de morsures de serpent corail doivent être surveillées étroitement pendant au moins 12 heures du fait du risque de paralysie respiratoire. Une envenimation considérée initialement comme légère peut devenir grave en quelques heures. peut faire appel à une assistance respiratoire, à des benzodiazépines pour l'anxiété et la sédation, à des opiacés pour la douleur et à une compensation des pertes liquidiennes et à des vasopresseurs en cas de choc. Les transfusions (p. ex., culots de globules rouges, plasma frais congelé, cryoprécipité, plaquettes) sont parfois nécessaires, mais ne doivent pas être administrées avant que le patient n'ait reçu des quantités adéquates de sérum antivenimeux parce que la plupart des coagulopathies répondent à des quantités suffisantes d'antivenin neutralisant. Une anaphylaxie suspectée (p. ex., avec un début immédiat de symptômes systémiques) est traitée par des mesures standards, incluant l'adrénaline. Une Trachéostomie peut être nécessaire, notamment en cas de trismus, de spasme laryngé ou d'hypersalivation. En association avec les soins de support intensifs, le sérum antivenimeux constitue la base du traitement des envenimations d'importance non négligeable. Dans l'envenimation par un crotalidé (pit viper ou vipère de mine)le pivot du traitement aux États-Unis est un antivenin polyvalent d'origine ovine de type FAb (fragments FAb d'IgG purifiées extraites d'un mouton immunisé contre le venin des crotalidés). L'efficacité de cet antivenin dépend du délai et de la dose; il est le plus efficace pour éviter les lésions tissulaires induites par le venin lorsqu'il est administré de façon précoce. Il est moins efficace s'il est retardé, mais il peut inverser les coagulopathies et demeurer efficace même si l'administration débute 24 heures après l'envenimation. Le FAb polyvalent immun de crotalidés est très sûr, bien qu'il puisse entraîner des réactions aiguës (cutanées ou anaphylactiques) et des réactions d'hypersensibilité tardives (maladie sérique). La maladie sérique se développe dans une proportion allant jusqu'à 16% des patients au cours des 1 à 3 semaines après l'administration du produit FAb. Une dose de charge de 4 à 12 ampoules de FAb polyvalent immun de crotalidé reconstitué, dilué dans 250 mL de sérum physiologique normal, doit être perfusée lentement à un débit de 20 à 50 mL/h pendant les 10 premières min; puis, si aucune réaction indésirable ne survient, le reste est perfusé pendant l'heure suivante. On peut répéter la même dose à 2 reprises pour contrôler initialement les symptômes, traiter la coagulopathie ou corriger les paramètres physiologiques. Chez l'enfant, la posologie n'est pas réduite (p. ex., au vu du poids ou de la taille). La mesure en 3 points différents de la circonférence du membre impliqué en amont de la morsure et la mesure de la limite de l'œdème toutes les 15 à 30 min, peuvent orienter la prescription éventuelle de doses supplémentaires. Une fois les symptômes contrôlés, une dose de 2 ampoules dans 250 mL de sérum physiologique est administrée au bout de 6, 12 et 18 heures pour éviter une récidive de la tuméfaction du membre et des autres effets du venin. Le Crotalidae immune F(ab')2 (equin) est un antivenin nouvellement disponible d'origine équine constitué de fragments Fab2 immuns reconstitués contre les Crotalidae et est utilisé pour traiter les morsures de serpent à sonnettes en Amérique du Nord chez les adultes et les enfants. La dose initiale recommandée est de 10 flacons dilués dans 250 mL de sérum physiologique et perfusés à 25 à 50 mL/heure pendant les 10 premières minutes, en recherchant d'éventuels signes de réactions allergiques. Si aucune réaction ne se produit, la perfusion peut se poursuivre à la vitesse de 250 mL/heure jusqu'à son terme. Cette dose initiale peut être répétée toutes les heures si nécessaire pour arrêter la progression des symptômes. Les symptômes tardifs ou de réapparition peuvent être traités par 4 doses supplémentaires. Administrer aux enfants envenimés par une vipère des doses adultes de sérum antivenimeux. La prise en compte de l'espèce de crotalidé peut amener à moduler la dose. L'envenimation par le mocassin d'eau (Cottonmouth, Agkistrodon piscivorus), le mocassin à tête cuivrée ou Serpent cuivré (Copperhead, Agkistrodon contortrix) et le crotale pygmée peut nécessiter des doses de sérum antivenimeux plus faibles. Cependant, le traitement par l'antivenin ne doit pas être refusé sur la base des espèces de serpent et doit être administré en fonction du degré d'envenimation quelles que soient les espèces. Une attention particulière est justifiée chez les enfants, les personnes âgées et les patients qui ont des pathologies médicales (p. ex., diabète sucré, maladies des artères coronaires), qui peuvent être plus sensibles aux effets du venin. Pour uneenvenimation par un serpent corail,un antivenin spécifique polyvalent et d'origine équine est administré à la dose de 5 ampoules en cas de suspicion d'envenimation, auxquelles on ajoute 10 à 15 ampoules supplémentaires si des symptômes apparaissent. La dose est similaire pour les adultes et les enfants. Cette recommandation de dosage peut être réduite en cas de pénurie nationale en antivenin spécifique du serpent corail. doivent être envisagées en cas d'hypersensibilité connue au sérum antivenin de mouton et de cheval et chez les patients qui ont des antécédents d'asthme ou d'allergies multiples. Chez ce type de patient, si l'envenimation est considérée comme étant dangereuse pour la vie du patient ou pour l'intégrité du membre, on peut prescrire des anti-H1 et anti-H2 avant l'administration de l'antidote au sein d'une unité spécialisée et en mesure de traiter l' Anaphylaxie . Des réactions anaphylactoïdes précoces au sérum antivenimeux ont été observées et sont généralement dues à une vitesse d'injection trop élevée; le traitement consiste à arrêter de façon temporaire la perfusion et à administrer de l'adrénaline, des bloqueurs-H1 et -H2 et des perfusions IV en fonction de la gravité. En règle générale, l'administration de l'antivenin peut reprendre en le diluant davantage et en l'injectant plus lentement. La Symptomatologie peut se développer et se manifester 7 à 21 jours après le traitement sous forme d'une fièvre, d'une éruption, d'une sensation de malaise, d'une urticaire, d'arthralgies et d'adénopathies. Le traitement consiste à administrer des anti-H1 ainsi qu'un cycle de corticostéroïdes par voie orale. Le patient doit recevoir une prophylaxie antitétanique (anatoxine et parfois Ig) en fonction de ses antécédents (voir tableau). Les morsures de serpent s'infectent rarement et les antibiotiques ne sont indiqués qu'en cas d'infection cliniquement patente. On peut, si nécessaire, administrer une céphalosporine de 1ère génération (p. ex., céphalexine orale, céfazoline IV) ou une pénicilline à large spectre (p. ex., amoxicilline/acide clavulanique par voie orale, ampicilline/sulbactam IV). Le choix des antibiotiques à administrer ultérieurement dépend des résultats de la culture et de l'antibiogramme des prélèvements faits au niveau des plaies. pour les morsures sont similaires à ceux indiqués pour les autres plaies perforantes. La région est nettoyée et pansée. En cas de morsures d'un membre, celui-ci est immobilisé en position surélevée et de fonction. Les plaies doivent être examinées et nettoyées tous les jours et recouvertes d'un pansement stérile. La mise à plat chirurgicale des bulles, des vésicules hémorragiques ou des zones de nécrose superficielle, sera effectuée entre le 3e et le 10e jour et peut se faire en plusieurs étapes. Des séances de bains stériles en piscine peuvent être indiquées pour le débridement des plaies et la kinésithérapie. Une aponévrotomie (c'est-à-dire, pour un Syndrome des loges (compartimental) ) est rarement indiquée mais ne doit être envisagée que lorsque la pression au niveau de la loge est Lescentres antipoison régionaux et les jardins zoologiquespeuvent être d'une grande utilité en cas de morsures de serpent, y compris celles de serpents exotiques. Ces établissements possèdent une liste actualisée de médecins experts en morsures de serpent ainsi qu'un index des antidotes, publié et régulièrement actualisé par l'American Zoo et l'Aquarium Association et l'American Association of Poison Control Centers. Cet indice recense l'emplacement et le nombre de flacons de sérum antivenimeux disponibles pour tous les serpents venimeux et les espèces locales les plus exotiques. Une ligne d'aide nationale (USA) est disponible au numéro de téléphone 1-800-222-1222. 