troubles neurologiques
Confusion
Diagnostic du syndrome confusionnel
Examen de l'état mental Critères de diagnostic standards pour confirmer une confusion mentale Anamnèse approfondie Examen clinique dirigé et sélectif pour déterminer la cause La confusion mentale, en particulier chez les patients âgés, est souvent sous-diagnostiquée par les médecins. Une confusion mentale (et une démence) doit être évoquée chez tout patient âgé qui développe un trouble de la mémoire ou de l'attention. Tout patient présentant des signes d'altération cognitive requiert une Examen de l'état mental détaillée. L'attentionest évaluée en premier. Des tests simples comprennent la répétition immédiate du nom de 3 objets, l'empan direct et indirect (capacité à répéter 7 chiffres dans l'ordre et 5 en sens inverse) et l'énonciation des jours de la semaine dans l'ordre et dans le désordre. L'inattention (le patient n'enregistre pas les consignes ou d'autres informations) doit être distinguée d'une atteinte de la mémoire à court terme (le patient enregistre les informations mais les oublie rapidement). Des tests neuropsychologiques supplémentaires sont inutiles chez les patients qui ne peuvent pas enregistrer les informations. Après l'évaluation initiale, on peut utiliser des critères diagnostiques standardisés tels que ceux duDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition(DSM-5) ou de la Confusion Assessment Method (CAM). Les caractéristiques suivantes sont nécessaires pour établir le diagnostic de confusion à l'aide des critères du DSM-5: Trouble de l'attention (p. ex., difficultés à se concentrer ou à suivre une conversation) et de la conscience (c'est-à-dire, une réduction de l'orientation par rapport à l'environnement) L'inattention se développe sur une courte période (de quelques heures à quelques jours) et a tendance à fluctuer au cours de la journée. Modifications aiguës de la cognition (p. ex., déficits de la mémoire, du langage, perception, de la pensée) En outre, des preuves anamnestiques, d'examen clinique, et/ou de laboratoire suggérant que la perturbation est causée par un trouble médical, par une substance (dont des médicaments ou des toxines), ou par le sevrage d'une substance doivent être présentes. La Confusion Assessment Method (CAM) utilise les critères suivants: Altération du niveau de conscience (p. ex., hyperalerte, léthargique, stuporeux, comateux), ou désorganisation de la pensée (p. ex., divagations, conversation hors de propos, suite illogique d'idées) L'anamnèse est obtenue en interrogeant la famille, les aidants et les amis. Elle peut déterminer si cette perturbation de l'état mental est récente et si elle survient sur un fond démentiel (voir tableau). L'anamnèse est utile pour distinguer un trouble psychiatrique d'un syndrome confusionnel. Les troubles psychiatriques, contrairement au syndrome confusionnel, n'entraînent presque jamais d'inattention ou de fluctuation de la vigilance et le début des troubles mentaux est presque toujours subaigu. Lesyndrome crépusculaire(détérioration comportementale en soirée), fréquent parmi les patients déments en institution, peut être difficile à distinguer de la confusion; une aggravation récente des symptômes doit faire évoquer un syndrome confusionnel jusqu'à preuve du contraire. L'anamnèse doit également porter sur la consommation d'alcool et de produits récréatives, la prise de médicaments en vente libre ou soumis à prescription, particulièrement ceux ayant des effets anticholinergiques et/ou d'autres effets sur le système nerveux central et sur tout ajout, arrêt ou modification de posologie récente du traitement, y compris l'intoxication médicamenteuse volontaire. Les suppléments nutritionnels (p. ex., les produits à base de plantes) doivent également être inclus. L'examen, en particulier chez les patients qui ne sont pas parfaitement coopérants, doit porter sur les points suivants: Signes vitaux État d'hydratation Foyers potentiels d'infection Peau et tête et cou Examen neurologique Les signes peuvent faire suspecter une cause, comme pour les signes suivants: De la fièvre, un méningisme ou des signes de Kernig et Brudzinski évoquent une infection du système nerveux central. La présence de tremblements et de myoclonies évoque une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique, une intoxication médicamenteuse/par des drogues ou certains troubles électrolytiques (p. ex., hypocalcémie, hypomagnésémie). Une ophtalmoplégie et une ataxie suggèrent une Encéphalopathie de Wernicke . Des signes neurologiques focaux (p. ex., paralysie des nerfs crâniens, déficits moteurs ou sensitifs) ou la présence d'un œdème papillaire évoquent une atteinte structurelle du système nerveux central. La présence de lacérations du cuir chevelu et du visage, d'ecchymoses, d'œdème et d'autres signes de traumatisme crânien évoquent une Lésion cérébrale traumatique . Les examens comprennent généralement TDM ou IRM Examens pour une suspicion d'infection (p. ex., NFS, hémocultures, radiographie du thorax, ECBU) Évaluation de l'hypoxie (oxymétrie pulsée ou gaz du sang artériel) Dosage des électrolytes, de l'azote uréique, de la créatinine, du glucose plasmatique et des concentrations sanguines de tous les médicaments et drogues supposés avoir des effets toxiques Un dépistage de drogues dans l'urine Si le diagnostic est incertain, d'autres examens peuvent être effectués tels qu'un bilan hépatique; un dosage de la calcémie, de l'albuminémie, de la TSH, vitamine B12, VS et/ou CRP (C-reactive protein) et anticorps antinucléaires (AAN); et un test de la syphilis (p. ex., rapid plasma reagin [réagine plasmatique rapide, RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] tests). Si le diagnostic n'est toujours pas concluant, les examens peuvent être complétés par une analyse du liquide céphalorachidien (en particulier pour écarter une méningite, une encéphalite, une hémorragie sous-arachnoïdienne), la mesure de l'ammoniémie et la recherche de métaux lourds. Si une activité épileptique non convulsive, dont un état de mal épileptique, est suspectée (suggérée par la présence de discrètes clonies, d'automatismes et d'un état de perplexité et de somnolence léger mais prolongé), une surveillance EEG doit être effectuée. 