lesiones y envenenamientos
Revisión de los traumatismos abdominales
Tratamiento del traumatismo abdominal
A veces, laparotomía para control de hemorragia, reparación de órgano, o ambos En raras ocasiones la embolización arterial Los pacientes que parecen estar en shock hemorrágico deben recibir reanimación para el control de daños hasta que la hemorragia se pueda controlar. La reanimación con control del daño utiliza hemoderivados en una relación aproximada de 1:1:1 de plasma:plaquetas:eritrocitos concentrados para reducir al mínimo el uso de soluciones cristaloides ( Referencia del tratamiento ). Una tensión arterial sistólica > 100 mm Hg se considera un objetivo ideal durante la reanimación mientras se aguarda el tratamiento definitivo de la hemorragia. El líquido cristaloide intravenoso puede administrarse como último recurso si no se dispone de hemoderivados. Dada la ausencia de factores de coagulación, la incapacidad de transportar oxígeno y el pH bajo, los líquidos cristaloides intravenosos contribuyen a la acidosis y la coagulopatía en pacientes con shock hemorrágico. Algunos pacientes hemodinámicamente inestables se los trata de inmediato con laparotomía exploratoria como se describió anteriormente. Para la mayoría de los pacientes que no requieren cirugía inmediata, pero que tienen lesiones intraabdominales identificadas durante la exploración, las opciones de gestión incluyen la observación, la embolización angiográfica y con menos frecuencia intervención operativa. Los antibióticos profilácticos no están indicados cuando los pacientes se tratan sin cirugía. Sin embargo, los antibióticos se dan a menudo antes de la exploración quirúrgica. Observación (a partir de una unidad de cuidados intensivos) es a menudo apropiado para los pacientes hemodinámicamente estables con lesión de órgano sólido, muchas de las cuales se curan espontáneamente. Los pacientes con líquido libre visto durante la TC, pero ninguna lesión de órgano específico identificado también puede ser observado siempre que tengan signos peritoneales. Sin embargo, el líquido libre sin evidencia de lesiones de órganos sólidos es también el hallazgo radiológico más frecuente en lesiones de víscera hueca, aunque este hallazgo tiene poca especificidad. Debido a que la observación no es apropiada para la perforación de víscera hueca (los pacientes suelen desarrollar Sepsis y shock séptico debido a una peritonitis), los médicos deben tener un umbral más bajo para la exploración operativa cuando los pacientes con líquido libre aislados empeoran o no mejoran en un período de observación. Durante la observación, los pacientes se examinan varias veces al día (preferiblemente por el mismo examinador), y se hace CBC, típicamente cada 4 a 6 h. La evaluación busca identificar una hemorragia en curso y peritonitis. La hemorragia continuaes sugerida por Empeoramiento del estado hemodinámico Necesidades de transfusión en curso significativas (p. ej., más de 2 a 4 unidades en un período de 12 h) Una disminución significativa en el hematocrito (Hto; p. ej., > 10 a 12 puntos porcentuales) La importancia de las necesidades de transfusión y el cambio en Hct dependen en cierta medida de los órganos lesionados y de otras lesiones asociadas (es decir, que también pueden haber causado la pérdida de sangre), así como las reservas fisiológicas del paciente. Sin embargo, los pacientes con sospecha de hemorragia continua significativa deben ser considerados para la angiografía con embolización o laparotomía inmediata. requiere mayor investigación mediante Cómo hacer un lavado peritoneal diagnóstico (DPL, por sus siglas en inglés), TC o, en algunos casos, laparotomía exploratoria. Los pacientes que permanecen estables se transfieren normalmente a un piso regular después de 12 a 48 h, dependiendo de la gravedad de su lesión abdominal y de otras lesiones. Su actividad y la dieta se avanzan en la medida de lo tolerado. Por lo general, los pacientes pueden ser dados de alta después de 2 a 3 días. Se les instruye para restringir la actividad durante un mínimo de 6 a 8 semanas. No está claro cuáles pacientes asintomáticos requieren un estudio de imagen antes de reanudar la actividad completa, especialmente cuando es probable que ocurra un trabajo pesado, deportes de contacto, o trauma del torso. Los pacientes con lesiones de alto grado están en el mayor riesgo de complicaciones después de la lesión y deben tener el umbral más bajo para la repetición de la imagen. La laparotomía es elegida ya sea debido a la naturaleza inicial de la lesión y el estado clínico (p. ej., inestabilidad hemodinámica) o debido a la descompensación clínica posterior. La mayoría de los pacientes pueden tener un solo procedimiento durante el cual se controla la hemorragia y se reparan lesiones. Sin embargo, los pacientes con extensas lesiones intraabdominales que se someten a un procedimiento quirúrgico inicial prolongado tiende a irles mal, sobre todo cuando tienen otras lesiones graves, han sido en estado de Shock por un período prolongado, o ambos. Cuanto más extenso y prolongado es el procedimiento quirúrgico inicial, más probable es que estos pacientes desarrollen la combinación altamente letal de acidosis, coagulopatía, hipotermia y con disfunción orgánica múltiple posterior. En tales casos, la mortalidad puede reducirse si el cirujano hace inicialmente un procedimiento mucho más breve (denominado cirugía con control de daños) en el que se aborda la hemorragia y el derrame del contenido entérico (p. ej., mediante colocación de una compresa, ligadura, derivación, sutura o engrapado intestinal) sin reparación definitiva y con cierre provisorio del abdomen. El cierre temporal se puede lograr utilizando un sistema de vacío de succión cerrado construido a partir de toallas, y grandes apósitos bio-oclusivo o a través del uso de un apósito abdominal de presión negativa disponible comercialmente. Luego los pacientes se estabilizan en la unidad de cuidados intensivos y se someten a extracción del vendaje y reparación definitiva una vez que la fisiología normal ha sido restaurada (en particular la corrección de pH y temperatura), por lo general dentro de las 24 h–o antes si se produce deterioro clínico a pesar de la reanimación. Dado que los pacientes que requieren procedimientos de control de daños son los más gravemente heridos, la mortalidad sigue siendo significativa y son comunes las posterior complicaciones intraabdominales. El sangrado en curso a veces puede ser detenido sin cirugía por embolizar el vaso sangrante usando un procedimiento angiográfico percutáneo (embolización angiográfica). La hemostasia se obtiene por inyección de una sustancia trombogénica (p. ej., gelatina en polvo) o bobinas metálicas dentro del vaso sangrante. Aunque no hay consenso total, las indicaciones aceptadas en general para la embolización angiográfica incluyen Seudoaneurisma Fístula arteriovenosa None Lesión de órgano sólido (particularmente del hígado) o Fracturas pelvianas con sangrado lo suficientemente graves como para requerir una transfusión posresucitación La embolización angiográfica no se recomienda para pacientes inestables debido a que la sala de radiología es una zona subóptima para proporcionar cuidados críticos. Además, los intentos prolongados en embolización debe desalentarse en pacientes cuyo sangrado requiere transfusión de continua; la gestión operativa es más apropiado. Sin embargo, con el aumento de la disponibilidad de salas de operaciones híbridas (sala de operaciones con capacidades de intervención angiográfica), algunos pacientes inestables pueden ser capaces de someterse a angiografía y tratamiento quirúrgico en rápida sucesión, si es necesario. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma.JAMA313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12 