infektionskrankheiten
Toxoplasmose
Behandlung von Toxoplasmose
Pyrimethamin und Sulfadiazin plus Leucovorin (zur Vorbeugung von Knochenmarksuppression); alternativ in manchen Fällen die feste Arzneimittelkombination Trimethoprim-Sulfamethoxazol Clindamycin oder Atovaquon plus Pyrimethamin, wenn der Patient allergisch gegen Sulfonamide ist oder Sulfadiazin nicht verträgt Die Behandlung von Toxoplasmose ist nicht angezeigt für immunkompetente Patienten, die asymptomatisch sind oder eine leichte, unkomplizierte akute Infektion haben. Eine Behandlung ist nur erforderlich, wenn eine viszerale Erkrankung vorliegt oder die Symptome schwerwiegend sind oder anhalten. Für die akute Toxoplasmose ist im Folgenden jedoch eine spezifische Behandlung indiziert: Neugeborene Schwangere mit akuter Toxoplasmose Immungeschwächten Patienten Für immunkompetente Patienten, die asymptomatisch sind oder eine leichte, unkomplizierte akute Toxoplasmose haben, ist keine Behandlung erforderlich. Das wirksamste Schema bei immunkompetenten Patienten mit viszeraler Beteiligung oder schweren oder anhaltenden Symptomen ist Pyrimethamin plus Sulfadiazin für 2 bis 4 Wochen. Dosierung Pyrimethamin: 50 mg zweimal täglich für 2 Tage, dann 25 bis 50 mg einmal täglich bei Erwachsenen (bei Kindern 2 mg/kg oral an Tag 1, dann 1 mg/kg einmal täglich; maximal 25 mg/Tag)plus Sulfadiazin: 1 g oral 4-mal täglich bei Erwachsenen (bei Kindern 50 mg/kg 2-mal täglich) Folinsäure (Leucovorin) wird gleichzeitig verabreicht, um vor einer Knochenmarksuppression zu schützen: Erwachsene 10 bis 20 mg oral einmal pro Tag (Kinder 7,5 mg oral einmal pro Tag) Bei Patienten, die eine Überempfindlichkeit gegen Sulfonamid haben oder entwickeln, wird Clindamycin 600–800 mg 3-mal täglich oral mit Pyrimethamin und Leucovorin statt Sulfonamid gegeben. Eine weitere Option ist Atovaquon plus Pyrimethamin und Leucovorin. Die fixe Kombination von Trimethoprim mit Sulfamethoxazol wurde als Alternative verwendet, ebenso wie Pyrimethamin und Leucovorin plus Clarithromycin oder Dapson oder Azithromycin, aber sie wurden nicht umfassend untersucht. Es ist wichtig, die Antiretrovirale Therapie: Generelle Prinzipien zu optimieren. Höhere Dosen von Pyrimethamin werden bei immungeschwächten Patienten eingesetzt, von denen die meisten an AIDS mit ZNS-Toxoplasmose oder einer ungewöhnlichen Beteiligung anderer Organe leiden. Eine Anfangsdosis von Pyrimethamin 200 mg oral wird am ersten Tag verabreicht, dann 50 mg einmal täglich bei Patienten < 60 kg und 75 mg einmal täglich bei Patienten > 60 kg, plus Sulfadiazin 1000 mg oral 4 mal täglich bei Personen < 60 kg und 1500 mg oral 4 mal täglich bei Personen > 60 kg für mindestens 6 Wochen und 4 bis 6 Wochen nach Abklingen der klinischen Zeichen und Symptome. Eine durch Pyrimethamin verursachte Knochenmarksuppression kann durch Leucovorin (auch Folinsäure genannt, nicht aber Folsäure oder Folat, welches den therapeutischen Effekt des Pyrimethamin antagonisieren würde) minimiert werden. Die Dosierung für Leucovorin beträgt 10–25 mg oral 1-mal täglich (7,5 mg 1-mal täglich bei Kindern). Selbst wenn Leucovorin gegeben wird, sollte das Blutbild wöchentlich überwacht werden. Wenn Pyrimethamin nicht verfügbar ist, sind Trimethoprim-Sulfamethoxazol, 5 mg/kg Trimethoprim und 25 mg/kg Sulfamethoxazol IV oder zweimal täglich oral eine potenziell wirksame Alternative. Pyrimethamin ist jedoch wirksamer als Trimethoprim gegen die Dihydrofolatreduktase des Parasiten. Wenn Patienten Sulfonamide nicht einnehmen können, können Pyrimethamin und Leucovorin plus 600 mg Clindamycin 4-mal täglich angewendet werden. Atovaquon 1500 mg 2-mal täglich mit oder ohne Pyrimethamin und Leucovorin ist eine andere Option. Diechronische Erhaltungstherapiewird nach erfolgreicher Behandlung der akuten Krankheit eingesetzt, um Rückfälle bei Patienten zu verhindern, deren Immunsystem weiterhin geschwächt ist. Rezidive treten besonders häufig bei AIDS-Patienten mit CD4-Werten < 200/mcl auf. Die Erhaltungstherapie wird fortgesetzt, bis die CD4-Zahlen unter antiretroviraler Therapie für > 6 Monate > 200/mcl bleiben. Es gibt mehrere Optionen für die Erhaltungstherapie: Sulfadiazin, Pyrimethamin und Leucovorin Clindamycin, Pyrimethamin und Leucovorin Atovaquon, Pyrimethamin und Leucovorin Atovaquon und Sulfadiazin Atovaquon Sulfadiazin und Pyrimethamin und Leucovorin können in niedrigeren Dosen als bei der Erstbehandlung angewendet werden: Sulfadiazin wird 2- bis 4-mal täglich mit 25 bis 50 mg Pyrimethamin und einmal täglich mit 10 bis 25 mg Leucovorin verabreicht. Eine Alternative für Patienten, die Sulfonamide nicht vertragen, ist Clindamycin 600 mg 3-mal täglich plus Pyrimethamin 25 bis 50 mg einmal täglich plus Leucovorin 10 bis 25 mg einmal täglich, wobei jedoch ein zusätzliches Mittel erforderlich ist, um eine Vorbeugung zu verhindern. Wenn Pyrimethamin nicht verfügbar ist oder nicht vertragen wird, kann 1 Tablette Trimethoprim-Sulfamethoxazol mit doppelter Stärke 2-mal täglich zur Erhaltung verwendet werden. Andere Optionen für eine chronische Erhaltungstherapie sind Atovaquon 750 bis 1500 mg 2-mal täglich mit Pyrimethamin 25 mg einmal täglich plus Leucovorin 10 mg einmal täglich; Atovaquon 750 bis 1500 mg plus Sulfadiazin 1 g 2- bis 4-mal täglich; oder Atovaquon allein 750 bis 1500 mg 2-mal täglich. Die Rezidivrate kann bei den auf Atovaquon basierenden Alternativen höher sein. Die Behandlung der okulären Toxoplasmose basiert auf den Ergebnissen einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung (Grad der Entzündung; Sehschärfe; Größe, Lokalisation und Persistenz der Läsion). Dosierungen sind Pyrimethamin: 100 mg an Tag 1 als einmalige Initialdosis, dann 25 bis 50 mg oral einmal täglich bei Erwachsenen (bei Kindern 2 mg/kg an Tag 1, dann 1 mg/kg einmal täglich)plus Sulfadiazin: 2 bis 4 g oral an Tag 1 als Initialdosis, dann 500 mg bis 1 g 4-mal täglich bei Erwachsenen (bei Kindern 50 mg/kg 2-mal täglich)plus Folinsäure (Leucovorin) 5 bis 25 mg oral einmal täglich mit jeder Dosis Pyrimethamin, solange Pyrimethamin bei Erwachsenen gegeben wird (bei Kindern 7,5 mg einmal täglich) Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfehlen, die Therapie der okulären Toxoplasmose für 4 bis 6 Wochen fortzusetzen, gefolgt von einer Neubewertung des Zustands des Patienten (siehe auchCDC: Toxoplasmosis: Resources for Health Professionals). Auch Patienten mit okulärer Toxoplasmose erhalten häufig Kortikosteroide, um Entzündungen zu reduzieren. Die Therapie von schwangeren Frauen mit akuter Toxoplasmose mit einer Primärinfektion kann die Inzidenz einer fetalen Infektion reduzieren. Spiramycin: 1 g oral 3- oder 4-mal täglich wurde sicher verwendet, um die Übertragung auf den Fetus bei schwangeren Frauen mit akuter Toxoplasmose in den ersten 18 Wochen der Schwangerschaft zu reduzieren, aber Spiramycin ist weniger aktiv als Pyrimethamin plus Sulfonamid und passiert die Plazenta nicht. Spiramycin wird fortgesetzt, bis eine fetale Infektion dokumentiert oder im Gestationsalter von 18 Wochen ausgeschlossen ist, wenn Fruchtwasser entnommen und mit einem auf der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) basierenden Assay getestet wird. Wenn es nicht zu einer Transmission gekommen ist, kann Spiramycin bis zur Geburt fortgeführt werden. Wenn der Fetus infiziert ist oder eine Mutter nach der 18. Woche infiziert wird, wird Pyrimethamin plus Sulfadiazin plus Leucovorin eingesetzt. Pyrimethamin ist ein potentes Teratogen und sollte während des 1. und frühen 2. Trimesters nicht angewendet werden. MERKE: Spiramycin ist in den USA nicht im Handel erhältlich, kann aber über die U.S. Food and Drug Administration's Division of Anti-Infective Drug Products bezogen werden (Telefon: 301-796-1400). Die Konsultation eines Experten für Infektionskrankheiten wird empfohlen. Säuglinge mit kongenitaler Toxoplasmose sollten 1 Jahr lang mit Pyrimethamin plus einem Sulfonamid behandelt werden ( Literatur zur Therapie ). Kleinkinder sollten auch während der Gabe von Pyrimethamin Leucovorin erhalten und für 1 Wo. nachdem Pyrimethamin gestoppt wurde, um eine Knochenmarksuppression zu verhindern. Die Empfehlungen des Nationalen Referenzlabors für Toxoplasmose (PAMF-TSL) und des Toxoplasmose-Zentrums der Universität Chicago für die Behandlung von kongenital infizierten Säuglingen sind Pyrimethamin 1 mg/kg oral 2-mal täglich für die ersten 2 Tage; dann ab Tag 3 bis 2 Monate (oder 6 Monate, wenn symptomatisch) 1 mg/kg einmal täglich, dann 1 mg/kg 3-mal pro Woche bis zum Abschluss der 12-monatigen Therapieplus Sulfadiazin 50 mg/kg 2-mal täglichplus Folinsäure (Leucovorin) 10 mg 3-mal pro Woche 1.Maldonado YA, Read JS, Committee on Infectious Diseases: Diagnosis, treatment, and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States.Pediatrics139(2):e20163860, 2017. doi:10.1542/peds.2016-3860 