trastornos urogenitales
Nefritis tubulointersticial
Diagnóstico de la nefritis tubulointersticial aguda
Factores de riesgo En la nefritis tubulointersticial aguda, sedimento urinario activo con piuria estéril A veces, biopsia renal Por lo general, se utilizan imágenes para excluir otras causas Algunos pocos hallazgos clínicos y de laboratorio son específicos para la nefritis tubulointersticial. Así, la sospecha debe ser alta cuando se presentan: Signos o síntomas típicos Factores de riesgo, sobre todo una relación temporal entre la aparición del cuadro y la administración de un potencial fármaco causante Hallazgos característicos en el análisis de orina, en especial piuria estéril Proteinuria modesta, por lo general<1 g/día (excepto con el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que pueden causar proteinuria dentro del rango nefrótico, de 3,5 g/día) Evidencias de disfunción tubular (p. ej., Acidosis tubular renal , Defecto en la concentración fuera de proporcióncon el grado de insuficiencia renal El diagnóstico o su exclusión no puede basarse en la eosinofiluria. Otras pruebas (p. ej., estudios por la imagen) suelen ser necesarias para diferenciar la nefritis tubulointersticial aguda o la nefritis tubulointersticial crónicade otros trastornos. El diagnóstico clínico presuntivo de nefritis tubulointersticial aguda a menudo se hace en base a los hallazgos específicos mencionados anteriormente, pero la Biopsia renal es necesaria para establecer un diagnóstico definitivo. Elanálisis de orinaque muestra signos de inflamación activa del riñón (sedimento urinario activo), incluyendo eritrocitos, leucocitos y cilindros leucocitarios, y la ausencia de bacterias en el cultivo (piuria estéril) es típico; son poco comunes la hematuria marcada y los eritrocitos dismórficos. En forma tradicional se considera que la eosinofiluria sugiere nefritis tubulointersticial aguda; sin embargo, la presencia o ausencia de eosinófilos urinarios no es particularmente útil para el diagnóstico. La proteinuria suele ser mínima, pero puede alcanzar el rango nefrótico con la nefritis tubulointersticial aguda y la enfermedad glomerular combinadas inducidas por AINE, ampicilina, rifampicina, interferón alfa o ranitidina. Los hallazgos de laboratorio indicadores de disfunción tubular son la hipopotasemia (causada por un defecto en la reabsorción de potasio) y la Acidosis metabólica sin hiato aniónico (causada por un defecto en la reabsorción tubular proximal de bicarbonato o la excreción tubular distal de ácido). Pueden necesitarseecografías, gammagrafías con radionúclidos o ambos para diferenciar la necrosis tubulointersticial aguda de otras causas de lesión renal aguda cuando no es posible obtener una biopsia renal. En la nefritis tubulointersticial aguda, la ecografía puede mostrar riñones de tamaño muy aumentado y muy ecogénicos debido a las células inflamatorias intersticiales y el edema. La gammagrafía puede mostrar una ávida captación en los riñones de galio-67 radiactivo o leucocitos marcados con radionucleídos. Los resultados positivos en este estudio sugieren altas probabilidades de nefritis tubulointersticial aguda (e indican que la necrosis tubular aguda es menos probable), pero un resultado negativo no excluye la nefritis tubulointersticial aguda. Biopsia renal None Un diagnóstico incierto Lesión renal progresiva Sin mejoría después de interrumpir la administración de los posibles fármacos causantes Hallazgos que sugieren una enfermedad temprana Nefritis tubulointersticial aguda inducida por medicamentos para la cual se considera una terapia con corticoides En la nefritis tubulointersticial aguda, los glomérulos suelen ser normales. El primer hallazgo es el edema intersticial, típicamente seguido por infiltración intersticial de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y unos pocos leucocitos polimorfonucleares. En los casos graves, las células inflamatorias pueden observarse invadiendo el espacio entre las células que recubren la membrana basal tubular (tubulitis); en otras muestras, pueden observarse reacciones granulomatosas producidas por la exposición a antibióticos beta-lactámicos, meticilina, sulfamidas, micobacterias u hongos. La presencia de granulomas no caseosos sugiere sarcoidosis. La inmunofluorescencia o la microscopia electrónica pocas veces revelan algún cambio patognomónico. En general, los hallazgos de la nefritis tubulointersticial crónica son similares a los de la nefritis tubulointersticial aguda, aunque los eritrocitos y los leucocitos en la orina son infrecuentes. Como la nefritis tubulointersticial crónica es insidiosa en su aparición y la fibrosis intersticial es común, los estudios por la imagen pueden mostrar los riñones de tamaño reducido con signos de fibrosis y asimetría. En la nefritis tubulointersticial crónica, la biopsia renal a menudo no se realiza con fines diagnósticos. Sin embargo, si se sospechan diagnósticos alternativos, estos podrían buscarse. Los glomérulos varían desde normales a completamente destruidos. Los túbulos pueden estar ausentes o atrofiados. La luz de los túbulos varía en su diámetro, pero puede mostrar una dilatación marcada, con cilindros homogéneos. El intersticio contiene grados variables de células inflamatorias y fibrosis. Las áreas no cicatrizales parecen casi normales. Macroscópicamente, los riñones tienen aspecto reducido y atrófico. 