trastornos neurológicos
Trastornos convulsivos
Tratamiento de los trastornos convulsivos
Eliminar la causa siempre que sea posible Evitar las situaciones en las que la pérdida de consciencia podría poner en peligro la vida o tomar precauciones en esas situaciones Fármacos para controlar las crisis Cirugía cuando≥2 fármacos en dosis terapéuticas no controlan las crisis Para obtener información sobre fármacos anticonvulsivos específicos, véase Tratamiento farmacológico de las crisis comiciales . El tratamiento óptimo consiste en eliminar las causas siempre que sea posible. Cuando la causa no puede ser corregida ni identificada, se necesitan a menudo medicamentos anticonvulsivos, sobre todo después de una segunda crisis; la utilidad de los medicamentos anticonvulsivos después de una única crisis es controvertida, y deben informarse al paciente los riesgos y beneficios. Como el peligro de una crisis posterior es bajo, puede diferirse el uso de fármacos hasta que ocurra la segunda crisis, sobre todo en los niños. En los niños, algunos antiepilépticos producen importantes problemas de conducta y de aprendizaje. Durante unacrisis tonicoclónica generalizada, es posible prevenir las lesiones aflojando la ropa que rodea el cuello y colocando una almohada debajo de la cabeza. Es inútil intentar proteger la lengua y es probable que se dañen los dientes del paciente o los dedos de la persona que lo atienda. Los pacientes deben ser girados y colocados sobre su lado izquierdo para prevenir la aspiración. Estas medidas deben ser enseñadas a los familiares y compañeros de trabajo del paciente. Como las crisis de inicio focal pueden convertirse en generalizadas, los pacientes corren riesgo de perder el conocimiento y, por lo tanto, se les debe aconsejar que adopten ciertas precauciones. Hasta que no se controlen las crisis, los pacientes deben asbtenerse de cualquier actividad en la que la pérdida de la consciencia pueda poner en peligro la vida (p. ej., bucear, nadar, escalar, operar herramientas de potencia, bañarse en una bañera). Una vez que las crisis han sido completamente controladas (típicamente, durante>6 meses), muchas de estas actividades pueden reanudarse cuando se empleen las protecciones oportunas (p. ej., un salvavidas), y habría que animar a los pacientes para que lleven una vida normal, que incluya ejercicio y actividades sociales. En algunos cuantos estados norteamericanos los médicos deben informar quiénes son los pacientes con convulsiones al Departamento de Vehículos de Motor. Sin embargo, la mayoría permite la conducción de un automóvil si no ha habido convulsiones durante un plazo de 6 meses a 1 año. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten el consumo de cocaína y algunos otros agentes ilegales (p. ej., fenciclidina, anfetaminas), que pueden desencadenar crisis, y que eviten el alcohol. Algunos fármacos (p. ej., haloperidol, fenotiazinas) pueden descender el umbral convulsivo y deben evitarse siempre que sea posible. Los miembros de la familia deben aprender unos criterios de sentido común en su relación con el paciente. La sobreprotección debe reemplazarse por un apoyo comprensivo hacia el paciente para mitigar los sentimientos negativos (p. ej., de inferioridad o de timidez); hay que suprimir cualquier trato como inválidos hacia ellos. Pocas veces es aconsejable la atención institucional y debe reservarse para los pacientes con un retraso grave y para los que sufran convulsiones pese al tratamiento farmacológico con tanta frecuencia y violencia que no sean posibles sus cuidados en otros lugares. El síndrome de Dravet se trata con valproato, clobazam o topiramato, pero las convulsiones a menudo son refractarias a estos fármacos. La carbamazepina, la fenitoína y la lamotrigina pueden empeorar la mioclonía y exacerbar las convulsiones. La solución oral de cannabidiol ya está disponible para el tratamiento adyuvante de las convulsiones en el síndrome de Dravet. La mayoría de las convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado y de focalizado a generalizado remiten espontáneamente en varios minutos y no requieren un tratamiento farmacológico de urgencia. Sin embargo, el estado de mal epiléptico y la mayoría de las crisis que duran>5 min necesitan fármacos para acabar con ellas, con monitorización del estado respiratorio. Es necesaria la intubación endotraqueal si existe algún indicio de alteración en las vías aéreas. Cuanto antes se inicia la terapia antiepiléptica, mejor y más fácilmente se controlan las crisis. Debe obtenerse rápidamente un acceso IV y administrar a los pacientes 0,05 a 0,1 mg/kg IV (por lo general en una dosis de 4 mg IV en los adultos) a un ritmo de 2 mg/min. A veces hay que recurrir a una dosis mayor. Después de administrar lorazepam, se indica un segundo antiepiléptico de acción más prolongada. No hay consenso o guía basada en la evidencia que indique qué fármaco de acción más prolongada se prefiere. Muchos expertos eligen uno de los siguientes: Fosfenitoína en dosis de 15 a 20 mg/kg EF (equivalentes defenitoína) mg/kg IV a una velocidad de 100 a 150 EF/min Fenitoína 15 a 20 mg/kg IV, a una velocidad de 50 mg/min Levetiracetam 1500 a 3000 mg por vía IV durante 25 min, luego 1500 mg por vía oral 2 veces al día ( Referencias del tratamiento ) Valproato de 20 a 40 mg/kg IV (dosis de carga) en 30 min, seguidos de 4 a 8 mg/kg 3 veces al día por vía oral La dosis de fosfenitoína se administra en equivalentes defenitoína(PE); 1,5 mg de fosfenitoína equivalen a 1 mg de fenitoína. Si las crisis persisten después de utilizar estas dosis, se pueden administrar otros 5 a 10 PE mg/kg de fosfenitoína o 5 a 10 mg/kg de fenitoína. Cuando no puede obtenerse un acceso IV, las opciones incluyen fosfenitoína IM y benzodiazepinas sublinguales o rectales. Las crisis que persisten después de emplear lorazepam y fenitoína (u otro segundo fármaco anticonvulsivo) definen el estado de mal epiléptico refractario. Las recomendaciones para un tercer fármaco anticonvulsivo varían e incluyen fenobarbital, propofol, midazolam, levetiracetam y valproato. La dosis de fenobarbital es de 15 a 20 mg/kg a 100 mg/min (3 mg/kg/min en los niños); las crisis continuas requieren otra dosis de 5 a 10 mg/kg. Una alternativa la constituye la administración de una dosis de carga de 20 a 40 mg/kg de valproato IV. En este momento, si el estado de mal no ha cedido, son necesarias la intubación y la anestesia general. Existe polémica sobre cuál es el anestésico óptimo en este contexto, pero muchos médicos utilizan propofol 1 a 2 mg/kg a 100 mg/min o pentobarbital 5 a 8 mg/kg (dosis de ataque) seguidos por una infusión de 2 a 4 mg/kg/h hasta que se hayan suprimido las manifestaciones EEG de la actividad convulsivo. Las infusiones deben continuarse durante ≥ 24 h, luego detenerse, para poder repetir el EEG y reevaluar la situación. Pocas veces se utilizan anestésicos inhalatorios. Después del tratamiento inicial, debe identificarse y tratarse la causa del estado de mal epiléptico. Si un traumatismo de cráneo produce una lesión estructural importante (p. ej., contusiones grandes o hematomas, laceración encefálica, fractura de cráneo deprimida) o si el puntaje en la Escala de Coma de Glasgow es<10, se administran anticonvulsivos de forma profiláctica. Estos fármacos reducen el riesgo de convulsiones durante la primera semana después del traumatismo, pero no previenen la epilepsia postraumática permanente meses o años más tarde. Deben ser suspendidos después de 1 semana a menos que aparezcan convulsiones. Cuando las convulsiones comienzan>1 semana después del traumatismo de cráneo, es necesario el tratamiento farmacológico a largo plazo. Los antiepilépticos pueden requerirse por tiempo indefinido, pero muchos tipos de crisis (p. ej., la mayoría de las convulsiones febriles, las convulsiones debido a la abstinencia alcohólica, las convulsiones que no se repiten) no requieren tratamiento con antiepilépticos. Ningún anticonvulsivo aislado controla todos los tipos de crisis epilépticas, y cada paciente requiere fármacos diferentes. Algunos necesitan múltiples fármacos. Los agentes preferidos varían según el tipo de crisis epiléptica (véase tabla Elección de los fármacos para las crisis epilépticas ). Para una información más detallada específica de cada fármaco, véase Alrededor del 10 al 20% de los pacientes tienen crisis intratables refractarias al tratamiento farmacológico y son candidatos potenciales a la cirugía convencional para la epilepsia. Cuando las crisis se originan en un área focal resecable del encéfalo, la resección del foco epiléptico habitualmente mejora mucho el control de las crisis. Cuando el foco está en el lóbulo temporal anteromesial, la resección elimina las crisis en un 60% de los pacientes. Después de la resección quirúrgica, algunos pacientes permanecen libres de convulsiones sin recibir medicamentos anticonvulsivos, pero muchos aún necesitan los fármacos pero en dosis reducidas y, posiblemente, como monoterapia. Dado que la cirugía requiere evaluaciones extensas y monitorización, es mejor tratar a estos pacientes en centros especializados en epilepsia. La estimulación eléctrica intermitente del nervio vago con un dispositivo implantado semejante a un marcapasos (estimulador del nervio vago) se utiliza como coadyuvante del tratamiento farmacológico en pacientes con crisis intratables que no son candidatos para la cirugía de la epilepsia convencional. Este procedimiento reduce el número de convulsiones de inicio focalizado en≥50% en alrededor del 40% de los pacientes. Una vez programado el dispositivo, los pacientes pueden activarlo con un imán para abortar una crisis inminente. Los efectos adversos de la estimulación del nervio vago incluyen que la voz se vuelve más grave durante la estimulación, tos y ronquera. Las complicaciones son mínimas. La duración de su eficacia no está clara. El sistema de neuroestimulación sensible (RNS) es un dispositivo neuroestimulador programable que se implanta dentro del cráneo y se conecta a los cables de la tira cortical que se implantan mediante cirugía en hasta 2 focos convulsivos del encéfalo ( Referencias del tratamiento ). Cuando el sistema detecta actividad epileptiforme, estimula directamente el foco de las convulsiones, con el objetivo de interrumpir la actividad epileptiforme antes de que se desarrolle una convulsión. Es un tratamiento quirúrgico adyuvante para reducir la frecuencia de las convulsiones en adultos con convulsiones de inicio focalizado que no responden al tratamiento médico cuando no son candidatos para la cirugía de epilepsia convencional. En un estudio, RNS redujo las convulsiones en un 70% (mediana) en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial durante un período de seguimiento de 6 años (media [ Referencias del tratamiento ]). 1.Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, et al: Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): A double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial.Lancet395 (10231):1217–1224, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30611-5 Epub 2020 Mar 20. 2.Bergey GK, Morrell MJ, Mizrahi EM et al: Long-term treatment with responsive brain stimulation in adults with refractory partial seizures.Neurology84:810–817, 2015. doi: 10.1212/WNL.0000000000001280 3.Geller EB, Skarpaas TL, Gross RE, et al: Brain-responsive neurostimulation in patients with medically intractable mesial temporal lobe epilepsy.Epilepsia58 (6):994–1004, 2017. doi: 10.1111/epi.13740 