pédiatrie
Rhumatisme articulaire aigu
Diagnostic du rhumatisme articulaire aigu
Critères de Jones modifiés (pour le diagnostic initial) Test pour le streptocoque du groupe A (culture, test streptococcique rapide ou titres d'antistreptolysine O [ASLO] et d'anti-DNase B) ECG Échocardiographie Doppler VS et taux de protéine C réactive (CRP) Le diagnostic d'un premier épisode de rhumatisme articulaire aigu repose sur les critères de Jones modifiés ( Référence pour le diagnostic ; Les critères de Jones modifiés ont été conçus pour l'évaluation de la fièvre rhumatismale aiguë plutôt que pour une récidive possible. Cependant, si l'anamnèse de rhumatisme articulaire aigu ou de maladie cardiaque rhumatismale des patients est fiable et qu'ils présentent également une infection streptococcique du groupe A documentée, les critères peuvent être utilisés pour établir l'existence d'une récidive. Uneinfection streptococcique antérieureest évoquée devant des antécédents de pharyngite et confirmée par un ou plus de ce qui suit: Culture pharyngée positive Titre des antistreptolysines O augmenté ou de préférence en augmentation Test rapide de l'antigène streptocoque A positif chez un enfant présentant des manifestations cliniques évocatrices de pharyngite à streptocoques Une Scarlatine récente est très évocatrice. Les cultures de prélèvement de gorge et les tests antigéniques rapides sont souvent négatifs au moment où le RAA se manifeste, alors que les titres d'antistreptolysine O et les anti-DNases B ont généralement un pic 3 à 6 semaines après la pharyngite à streptocoques du groupe A. Environ 80% des enfants présentant un rhumatisme articulaire aigu ont un titre élevé d'anti-streptolysines O; si le taux d'anticorps anti-streptodornase B est également mesuré, le pourcentage d'infections à streptocoque du groupe A confirmées est plus élevé, en particulier si les échantillons aigus et convalescents sont testés. Uneponction par aspiration articulairepeut être nécessaire pour éliminer d'autres causes (p. ex., une infection). Le liquide articulaire est habituellement trouble et jaune, avec une numération élevée des GB, principalement des neutrophiles; la culture est négative. Les taux de complément sont habituellement normaux ou légèrement diminués, alors qu'une diminution des taux est observée dans le cas d'autres arthrites inflammatoires. UnECGest effectué lors du bilan initial. Les taux de marqueurs cardiaques sériques sont mesurés; des taux normaux de troponine I excluent une importante lésion myocardique. Des anomalies ECG, telles que l'allongement de l'intervalle PR, ne sont pas corrélées aux autres signes de cardite. Seuls 35% des enfants qui présentent un rhumatisme articulaire aigu ont un allongement de l'espace PR; un bloc cardiaque plus important peut survenir mais c'est rare. Les autres anomalies de l'ECG peuvent être dues à une péricardite, à la dilatation des ventricules ou des oreillettes, à des troubles du rythme. peut détecter des signes de cardite même chez les patients sans souffle apparent; elle est recommandée chez tous les patients présentant une suspicion ou une confirmation de RAA. L'échocardiographie est également utilisée pour détecter une cardite infraclinique en cas de chorée de Sydenham apparemment isolée et pour surveiller l'état des patients présentant des récidives de cardite ou de maladie cardiaque rhumatismale chronique. Cependant, toutes les anomalies échocardiographiques ne sont pas des signes de cardite rhumatismale; la régurgitation valvulaire banale isolée ou l'épanchement péricardique banal peuvent être un signe non spécifique. À des fins de spécificité, les résultats échocardiographiques et du Doppler doivent répondre aux critères suivants ( Référence pour le diagnostic ) en faveur d'une cardite rhumatismale aiguë: Critères de débit Doppler: Régurgitation mitrale pathologique: doit être visualisée sur au moins 2 incidences, et avoir une longueur de jet ≥ 2 cm sur au moins 1 incidence, une vitesse de pointe > 3 m/s, et un jet holosystolique dans au moins 1 enveloppe Régurgitation aortique pathologique: doit être visualisée sur au moins 2 incidences, et avoir une longueur de jet ≥ 1 cm sur au moins 1 incidence, une vitesse de pointe > 3 m/s, et un jet holosystolique dans au moins 1 enveloppe Critères morphologiques échocardiographiques: Les anomalies morphologiques de la valvule mitrale comprennent la dilatation annulaire, l'allongement ou la rupture des cordages avec mobilité anormale de la valve, le prolapsus antérieur (ou moins souvent postérieur) ou le perlage/nodularité de la pointe de la valve. Les modifications anatomopathologiques de la valvule aortique comprennent un épaississement irrégulier ou localisé de la valvule, une anomalie de coaptation, un mouvement limité ou un prolapsus de la valvule. La rx thorax n'est pas systématiquement pratiquée, mais peut détecter une cardiomégalie, manifestation fréquente de cardite chez le patient souffrant de RAA. La biopsie d'un nodule sous-cutané peut être utile au diagnostic précoce, notamment quand d'autres manifestations cliniques majeures sont absentes. LaVS et la CRPsont sensibles mais non spécifiques. La VS est typiquement>60 mm/h. La CRP est généralement > 30 mg/L (> 285,7 nmol/L) et souvent>70 mg/L (> 666,7 nmol/L); ce taux augmentant et diminuant plus rapidement que la VS, une CRP normale confirme que l'inflammation est en cours de résolution chez un patient dont la VS resterait élevée après disparition des symptômes aigus. En l'absence de cardite, la VS revient habituellement à la normale en 3 mois. En cas de cardite non compliquée, les signes d'inflammation aiguë, dont l'élévation de la VS, disparaissent habituellement en 5 mois. Le nombre des globules blancs atteint 12 000 à 20 000/mcL (12 a 20 × 109/L) et plus encore sous corticothérapie. Le diagnostic différentiel comprend l' Arthrite juvénile idiopathique (en particulier celle à début systémique et, moins souvent, l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire), la 1.Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association.Circulation131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205 