urogenitaltrakt
Untersuchung des nephrologischen Patienten
Untersuchung des Nierenpatienten
Die ersten Schritte bei der Beurteilung von Nierenerkrankungen sind: Urinanalyse Serumkreatininspiegel Andere Urin-, Blut- und bildgebende Untersuchungen (z. B. Ultraschall, CT, MRT) werden unter speziellen Umständen eingesetzt. Am besten wird nach Reinigung des Harnröhrenmeatus der Mittelstrahlurin (sauberes Auffanggefäß) des ersten Morgenurins gewonnen Der Urin sollte sofort untersucht werden, da eine Verzögerung zu einer Verfälschung der Resultate führen kann. Eine Blasenkatheterisierung oder suprapubische Aspiration kann für die Gewinnung verwendet werden, wenn Urin nicht durch spontane Entleerung abgegeben werden kann oder wenn vaginale Material die Urinprobe verunreinigt. Das Trauma der Katheterisierung kann jedoch fälschlicherweise die Zahl der roten Blutkörperchen in der Probe erhöhen, so wird in der Regel eine Katheterisierung vermieden, wenn festgestellt werden soll, ob eine Mikrohämaturie vorhanden ist. Eine Probe aus einem Urinauffangbeutel kann nicht zur mikroskopischen oder bakteriologischen Untersuchung verwendet werden. Zu einer vollständige Urinanalyse gehört folgendes: Untersuchung auf Farbe, Aussehen und Geruch Messung des pH-Wertes, des spezifischen Gewichts, von Eiweiß, Glukose, Hämoglobin (deutet auf Erythrozyten hin), Nitrit und Leukozytenesterase mittels Teststreifen. Die mikroskopische Untersuchung auf Zylinder, Kristalle und Zellen (Urinsediment) Die Bestimmung von Bilirubin und Urobilinogen, obwohl sie Teil vieler Teststreifen ist, spielt bei der Untersuchung von Nierenkrankheiten keine wichtige Rolle. ist das offensichtlichste Kennzeichen von Urin und somit ist die Beobachtung der Farbe ein integraler Bestandteil der Urinanalyse (siehe Tabelle Ursachen von Farbveränderungen des Urins ). Die Farbe des Urins kann auf mögliche Krankheitsursachen hindeuten und kann helfen weitere Tests zu bestimmen. , oft unwillentlich bei der Inspektion festgestellt, führt nur in den seltenen Fällen von erblichen Störungen des Aminosäuremetabolismus zu nützlichen Informationen, wo der Urin einen bestimmten Geruch hat (z. B. nach Ahornsirupsyndrom bei der beträgt normalerweise 5,0–6,0 (Bereich 4,5–8,0). Die Messung mit einer Glas-pH-Elektrode ist empfehlenswert, wenn genaue Werte für die Entscheidungsfindung gewonnen werden sollen, z. B. um eine Renal-tubuläre Azidose zu diagnostizieren. In diesen Fällen sollte der Urinprobe eine Schicht Mineralöl beigefügt werden, um so das Entweichen von Kohlenstoffdioxid zu verhindern. Eine Verzögerung bei der Probenaufbereitung kann zur Erhöhung des pH-Werts führen, weil Ammonium freigesetzt wird, wenn Bakterien Harnsäure spalten. Eine Infektion mit Urease produzierenden Keimen kann den pH-Wert fälschlicherweise anheben. Dasspezifische Gewichtgibt einen groben Überblick über die Urinkonzentration (Osmolalität). Der Normalbereich liegt zwischen 1,001 und 1,035; die Werte können bei älteren Patienten oder bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, die den Urin weniger gut konzentrieren können, niedrig sein. Es wird mittels Hydrometer oder Refraktometer gemessen oder mit Teststreifen geschätzt. Die Genauigkeit des Teststreifens ist umstritten, doch reicht der Test für Patienten aus, die Steine haben und angehalten werden, ihren Urin mittels Selbstmonitoring der Konzentration verdünnt zu halten. Das durch Teststreifenmessung ermittelte spezifische Gewicht kann bei einem Urin-pH<6 fälschlicherweise erhöht bzw. bei einem Urin-pH>7 fälschlicherweise erniedrigt sein. Die Hydrometer- oder Refraktometermesswerte sind bei hohen Mengen an großen Molekülen im Urin (z. B. Röntgenkontrastmittel, Albumine, Glucose, Penicillin) erhöht. 500 mg/dl) klassifiziert. Eine mäßig erhöhte Albuminurie (früher als Mikroalbuminurie bezeichnet), ein wichtiger Marker für Nierenkomplikationen bei Patienten mit Diabetes, lässt sich mit den Standard-Dipsticks nicht nachweisen, aber es gibt spezielle Mikroalbumin-Dipsticks. Leichtkettige Proteine (z. B. aufgrund eines multiplen Myeloms) werden ebenfalls nicht nachgewiesen. Die Bedeutung der Proteinurie hängt eher von der gesamten Proteinausscheidung als von der durch den Teststreifen angenommenen Proteinkonzentration ab; daher sollten, wenn eine Proteinurie durch Teststreifen festgestellt wird, quantitative Messungen der Proteine im Urin durchgeführt werden. Falsch-negative Ergebnisse können durch verdünnten Urin verursacht werden. Falsch-positive Ergebnisse können durch folgende Ursachen entstehen: Hoher pH-Wert (>9) Vorhandensein von Zellen Röntgenkontrastmittel Konzentrierter Urin Glukoseerscheint in der Regel im Urin, wenn Serumglukose auf>180 mg/dl (>10,0 mmol/l) ansteigt und die Nierenfunktion normal ist. Der Schwellenwert für den Nachweis im Urin liegt bei 50 mg/dl (2,8 mmol/l). Jeder Wert ist pathologisch. Falsch-niedrige oder negative Ergebnisse können folgende Ursachen haben: Ascorbinsäure Ketone Aspirin Levodopa Tetrazyklin Sehr hoher pH-Wert des Urins Verdünnter Urin Beim Fanconi-Syndrom (proximaler Tubulusdefekt), wird festgestellt, wenn sich Erythrozyten auf dem Teststreifen lösen, indem sie Hämoglobin (Hb) freisetzen und eine Farbänderung auslösen. Der Bereich reicht von negativ (0) bis 4-fach positiv. Spuren von Blut (3–5 Erythrozyten/Gesichtsfeld [HPF]) sind bei manchen Menschen unter bestimmten Umständen normal (z. B. unter Belastung). Da das Teststreifenreagens mit Hämoglobin reagiert, verursacht freies Hämoglobin (z. B. durch intravasale Hämolyse bedingt) oder Myoglobin (z. B. bei Rhabdomyolyse ) ein positives Resultat. Hämoglobinurie und Myoglobinurie lassen sich von einer Hämaturie durch das Fehlen von Erythrozyten bei der mikroskopischen Untersuchung und durch das Ausmaß der Farbänderung auf dem Teststreifen abgrenzen. Erythrozyten verursachen ein gesprenkeltes Muster. Freies Hämoglobin und Myoglobin führen zu einer gleichförmigen Farbveränderung. Povidon-Jod verursacht falsch-positive Ergebnisse (gleichmäßige Färbung); Ascorbinsäure hingegen falsch-negative Resultate. Nitriteentstehen, wenn Bakterien Urinnitrate reduzieren, die dem Aminosäurehaushalt entstammen. Nitrite sind normalerweise im Urin nicht nachweisbar und signalisieren indirekt eine Bakteriurie. Der Test ist entweder positiv oder negativ. Falsch-negative Ergebnisse können mit Folgendem einhergehen: Eine Infektion mit bestimmten Krankheitserregern, die Nitrat nicht zu Nitrit konvertieren kann (z. B.Enterococcus faecalis,Neisseria gonorrhoeae,Mycobacterium tuberculosis) Urin, der nicht lange genug in der Blase geblieben ist (<4 Stunden) Niedrige Nitratausscheidung im Urin Enzyme (bestimmter Bakterien), die Nitrate zu Nitrogen reduzieren Hoher Urobilinogenspiegel im Urin Vorhandensein von Ascorbinsäure Urin pH<6,0 Nitrite werden vor allem mit Leukozytenesterase-Tests zur Beobachtung von Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen, insbesondere Kinder mit Vesikoureteraler Reflux (VUR) verwendet und manchmal, um die Diagnose von unkomplizierten Harnwegsinfektionen bei Frauen im gebärfähigen Alter zu bestätigen. wird durch lysierte neutrophile Granulozyten freigesetzt. Ihre Anwesenheit im Urin spiegelt eine akute Entzündung wider, meist durch eine bakterielle Infektion hervorgerufen, aber manchmal auch aufgrund einer Tubulointerstitielle Nephritis , Sehr stark verdünnter Urin Glykosurie Urobilinogen Einnahme von Phenazopyridin, Nitrofurantoin, Rifampicin, oder große Mengen Vitamin C Leukozytenesterase wird hauptsächlich bei Nitrit-Tests zur Beobachtung von Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen verwendet und manchmal, um die Diagnose unkomplizierter Bakterielle Harnwegsinfektionen bei Frauen im gebärfähigen Alter zu bestätigen. Sind beide Tests negativ, ist die Wahrscheinlichkeit einer positiven Urinkultur gering. Die Entdeckung fester Bestandteile (Zellen, Zylinder, Kristalle) erfordert eine mikroskopische Untersuchung, die idealerweise unmittelbar nach dem Wasserlassen mit Streifentestung vorgenommen wird. Die Urinprobe wird durch Zentrifugieren von 10–15 ml Urin bei 1500–2500 U/min über 5 Minuten vorbereitet. Der Überstand wird vollständig dekantiert; eine kleine Menge Urin bleibt mit dem Bodensatz im Zentrifugenglas zurück. Der Rückstand kann durch Schütteln des Röhrchens oder Klopfen gegen den Boden wieder aufgenommen werden. Ein einzelner Tropfen wird auf einen Objektträger gegeben und mit einem Deckgläschen abgedeckt. Bei mikroskopischen Routineuntersuchungen ist Färbung optional. Die Probe wird unter schwachem Licht mit einem gering vergrößernden Objektiv und danach bei vollem Licht mit einem stark vergrößernden Objektiv untersucht. Letzteres wird typischerweise für die semiquantitative Beurteilung eingesetzt (z. B. 10–15 Leukozyten/Hauptgesichtsfeld). Polarisiertes Licht wird verwendet, um einige Kristalle und Lipide im Urin zu identifizieren. Die Phasenkontrastmikroskopie verbessert die Identifikation von Zellen und Zylindern. (Nierentubuluszellen, Übergangsepithelzellen, geschichtete Epithelzellen) werden häufig im Urin gefunden; meist handelt es sich um geschichtete Plattenepithelzellen aus der distalen Urethra oder Kontaminationen aus der Vagina. Lediglich renale Tubuluszellen sind von diagnostischer Bedeutung. Sie sind, wenn sie nicht in Zylindern gefunden werden, schwer von Übergangsepithelien zu unterscheiden. Einige wenige renale Tubuluszylinder kommen im normalen Urin vor, eine größere Zahl spricht jedoch für einen tubulären Schaden (z. B. Akute Tubulusnekrose (ATN) , 5/Gesichtsfeld ist manchmal normal, z. B. nach körperlichen Anstrengungen) und jede Isolierte Hämaturie sollte im klinischen Zusammenhang beurteilt werden. Bei der mikroskopischen Untersuchung sind glomeruläre Erythrozyten kleiner und dysmorph mit stechapfelähnlichem Rand und Bläschen; nichtglomeruläre Erythrozyten behalten ihre normale Form und Größe. 5/Gesichtsfeld können normal sein; eine spezielle Färbung kann zwischen Eosinophilen und Neutrophilen differenzieren (siehe Weitere Urinuntersuchungen ). Pyuriie ist definiert als ist sehr charakteristisch für das Übersicht des nephrotischen Syndroms Renale Tubuluszellen absorbieren gefilterte Lipide, die mikroskopisch als ovale Fettkörper erscheinen, und Cholesterin, das unter polarisiertem Licht die Malteserkreuzform zeigt. Lipide und Cholesterin können auch frei im Urin schwimmen oder in Zylindern eingeschlossen sein. Kristalleim Urin sind normal und üblicherweise klinisch unbedeutend, können aber auf eine Steinerkrankung hinweisen (siehe Tabelle). Die Kristallbildung hängt von allen folgenden Punkten ab: Urinkonzentration von Bestandteilen der Kristalle pH-Wert Abwesenheit von Kristallisationsinhibitoren Medikamente sind eine nicht erkannte Ursache von Kristallen (siehe Tabelle). Zylindersind Glykoproteine unbekannter Funktion (Tamm-Horsfall-Proteine), die vom dicken Ast der Henleschen Schleife sezerniert werden. Die Abgüsse sind zylindrisch und haben regelmäßige Ränder. Ihre Anwesenheit weist auf eine renale Herkunft hin, was diagnostisch hilfreich sein kann. Die Zylindertypen unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung und ihrem Erscheinungsbild (siehe). In bestimmten Situationen können weitere Tests hilfreich sein. Diekomplette Eiweißausscheidungkann im 24-Stunden-Sammelurin gemessen oder durch ein Protein/Kreatinin-Verhältnis abgeschätzt werden, das in einer beliebigen Sammelprobe gut mit den Werten in g/1,73 m2Körperoberfläche in einem 24-Stunden-Sammelurin korreliert (so entsprechen z. B. 400 mg/dl Eiweiß und 100 mg/dl Kreatinin in einer beliebigen Sammelprobe 4 g/1,73 m2in einer 24-Stunden-Sammelmenge). Das Protein/Kreatinin-Verhältnis ist weniger genau, wenn die Kreatininausscheidung deutlich erhöht (z. B. bei muskulären Sportlern) oder verringert (z. B. bei Kachexie) ist. Einemäßig erhöhte Albuminurie (früher als Mikroalbuminurie bezeichnet)ist eine Albuminausscheidung, die dauerhaft zwischen 30 und 300 mg/Tag (20 bis 200 mcg [mcg]/min) liegt; geringere Mengen gelten als normal, und Mengen>300 mg/Tag (>200 mcg/min) gelten als offene Proteinurie (stark erhöhte Albuminurie). Das Urinalbumin/Urincreatinin-Verhältnis ist ein verlässlicher und bequemerer Screeningtest, weil es gezielte Urinproben vermeidet und gut mit den 24-Stunden-Werten korreliert. Ein Wert>30 mg/g (>0,03 mg/mg) deutet auf eine mäßig erhöhte Albuminurie hin. Die Zuverlässigkeit des Tests ist am besten, wenn eine Probe am Vormittag verwendet wird, körperliche Aktivität wird vor dem Test vermieden, da diese eine vorübergehende Positivität des Peilstabes für Protein verursachen kann und ungewöhnliche Kreatinininproduktion (bei kachektischen oder sehr muskulösen Patienten) nicht vorhanden ist. Eine mäßig erhöhte Albuminurie kann in allen der folgenden Fällen auftreten: Diabetes mellitus (DM) None Hypertonie None Komplikationen None Präeklampsie und Eklampsie None Einführung zu Harnwegsinfektionen (HWI) None Chronische Nierenkrankheiten None Mäßig erhöhte Albuminurie ist ein frühes Stadium der diabetischen Nierenerkrankung bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Das Fortschreiten der Nierenerkrankung ist bei Typ-1-Erkrankung besser vorhersehbar als bei Typ 2. Eine mäßig erhöhte Albuminurie ist ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen und frühe kardiovaskuläre Mortalität, unabhängig von Diabetes oder Hochdruck. Sulfosalicylsäure(SSS)- Teststreifen können eingesetzt werden, um andere Proteine als Albumin nachzuweisen (z. B. Immunglobuline beim multiplen Myelom), wenn herkömmliche Teststreifen negativ sind. Mit SSS vermischte Überstände werden bei Vorhandensein von Eiweiß trüb. Dieser Test ist semiquantitativ mit einer Skala von 0 (keine Trübung) bis 4+(ausflockende Präzipitate). Die Befunde sind bei Röntgenkontrastmitteln falsch-positiv. Ketonegelangen bei Ketonämie in den Urin, jedoch wird das Messen der Harnketone mittels Teststreifen nicht mehr allgemein empfohlen, weil diese nur die Acetessigsäure und Aceton messen, nicht aber die Beta-Hydroxybuttersäure. Die direkte Messung von Serumketonen ist wesentlich akkurater. Auf diese Weise ist, sogar ohne exogene Ursache (z. B. Vitamin C, Phenazopyridin,N-Acetylcystein), ein falsch-negatives Ergebnis möglich. Eine Ketonurie wird durch endokrine oder metabolische Störungen verursacht und reflektiert somit keine renale Dysfunktion. , die Gesamtanzahl der in einer bestimmten Masse gelösten Partikel (mOsm/kg [mmol/kg]), kann mit einem Osmometer direkt gemessen werden. Normalerweise beträgt die Osmolalität 50–1200 mOsm/kg (oder 50–1200 mmol/kg). Die Messung ist wichtig bei der Untersuchung einer Hypernatriämie , 10 mEq/l [10 mmol/l]) oder eine Akute Tubulusnekrose (ATN) (Urinnatrium UNaist Harn-Natrium, PNaist Plasma-Natrium, PCrist Plasma-Kreatinin und UCrist Harn-Kreatinin 1% lässt prärenale Ursachen, wie Volumenmangel vermuten, aber eine akute Glomerulonephritis oder bestimmte Arten von Akute Tubulusnekrose (ATN) (z. B. Weiteren nützliche Messungen sind: ) zur Beurteilung der Renal-tubuläre Azidose None Chlorid (Cl)-Werte zur Diagnose None Urin-Anionen-Lücke bei der Beurteilung der Diagnose None Kalium-Werte zur Feststellung der Ursache von Hypokaliämie oder Natrium-, Kalzium-, Magnesium-, Harnsäure-, Oxalat-, Citrat- und Zystinwerte zur Bewertung von Steinbildung Eosinophile,Zellen, die leuchtend rot oder rosaweiß granuliert mit Wright- oder Hansel-Färbung erscheinen, sprechen im allgemeinen für Folgendes: Akute tubulointerstitielle Nephritis None Rasch progressive Glomerulonephritis (RPGN) None Akute Prostatitis None Renale Atheroembolie None Zytologiewird für Folgendes verwendet: Um Bevölkerungsgruppen mit hohem Risiko auf Krebs zu untersuchen (z. B. Arbeitnehmer in der Petrochemie) Zur Abklärung einer persistierenden schmerzlosen Hämaturie unklarer Ätiologie nach einer Zystoskopie bei Fehlen einer glomerulären Erkrankung (was durch das Fehlen von dysmorphen Erythrozyten, Proteinurie und Nierenversagen nahegelegt wird) bei Patienten mit irritierenden Entleerungssymptomen Die Sensitivität beträgt bei Karzinomen ca. 90% in situ; für niedriggradige Transitionalzellkarzinome fällt sie allerdings beträchtlich niedriger aus. Entzündungs- oder reaktive hyperplastische Veränderungen oder zytotoxische Medikamente gegen Krebskrankheiten können zu falsch-positiven Ergebnissen führen. Die Genauigkeit beim Nachweis von Blasentumoren kann durch eine kräftige Blasenspülung mit einer geringen Menge von 0,9%iger NaCl-Lösung (50 ml in die Blase geben und dann mit einer Spritze aspirieren) erhöht werden. Die in der NaCl-Lösung gesammelten Zellen werden zentrifugiert und dann untersucht. mit Empfindlichkeitsprüfung sind bei Verdacht auf Harntraktinfektion angezeigt. Ein positiver Befund muss im klinischen Kontext interpretiert werden (siehe Einführung zu Harnwegsinfektionen (HWI) [HWI]). werden üblicherweise von den oberen Tubuli filtriert und reabsorbiert. Sie erscheinen im Urin, wenn ein erblicher oder erworbener tubulärer Transportdefekt (z. B. Fanconi-Syndrom , Zystinurie) vorliegt. Die Bestimmung von Art und Menge der Aminosäuren kann bei der Diagnose von gewissen Formen von Blutuntersuchungen sind nützlich bei der Auswertung von Nierenerkrankungen. Serumkreatininwerte>1,3 mg/dl (>114 Mikromol/l) bei Männern und>1 mg/dl (>88,4 Mikromol/l) bei Frauen sind in der Regel pathologisch. Serumkreatinin hängt sowohl von der Kreatininbildung als auch von der Kreatininausscheidung ab. Da der Kreatininumsatz mit höherer Muskelmasse steigt, haben muskuläre Menschen höhere Kreatininserumspiegel und ältere und unterernährten Menschen niedrigere Werte. Serumkreatinin kann auch unter folgenden Bedingungen erhöht sein: Verwendung von Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer und Konsum großer Fleischmengen Die Verwendung bestimmter Medikamente (Cimetidin, Trimethoprim, Cefoxitin Flucytosin) ACE-Hemmer und ARBs verringern reversibel die glomerulären Filtrationsrate und erhöhen das Serumkreatinins, weil sie mehr die efferenten als die afferenten glomerulären Arteriolen erweitern, hauptsächlich bei Menschen, die dehydriert sind oder Diuretika erhalten. Im Allgemeinen stellt Serumkreatinin allein keinen guten Indikator für die Nierenfunktion dar. Die Cockcroft-Gault-Formel und die "Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula" schätzen die glomeruläre Filtrationsrate auf der Grundlage von Serumkreatinin und anderen Parametern und bewerten die Nierenfunktion zuverlässiger. Anhand desHarnstoffstickstoff/Harnstoff/Kreatinin-Verhältnisseskann zwischen prärenaler, renaler oder postrenaler (obstruktiver) Azidose unterschieden werden. Ein Wert>15 gilt als unnormal und kommt bei prärenaler und postrenaler Azidose vor. Harnstoff wird allerdings durch die Eiweißaufnahme und verschiedene nichtrenale Prozesse beeinflusst (z. B. Trauma, Infektion, gastrointestinale Blutungen, Gebrauch von Kortikosteroiden) und ist, obwohl reizvoll, im Allgemeinen für die Untersuchung von Nierenschäden nicht beweiskräftig. ein Serinproteinase-Inhibitor, der von allen kernhaltigen Zellen produziert und durch die Nieren gefiltert wird, kann auch verwendet werden, um die Nierenfunktion zu bewerten. Die Plasmakonzentration ist unabhängig von Geschlecht, Alter und Körpergewicht. Tests sind nicht immer verfügbar und es gibt keine standardisierten Werte in den Laboratorien. Die Messung von Cystatin C dient zur Bestätigung einer Chronische Nierenkrankheiten unter bestimmten Umständen, wenn eGFR-Berechnungen auf der Grundlage von Serumkreatinin weniger genau sind und/oder wenn die eGFR 45 bis 59 ml/min beträgt und keine Marker für Nierenschäden vorliegen. ]) kann sich bei Akute Nierenschädigung (AKI) und einer chronischen Nierenerkrankung erhöhen. Bei Patienten mit Nierenerkrankungen sollten die Serumelektrolyte periodisch überwacht werden. zeigt eine Anämie bei chronischen Nierenkrankheiten oder - seltener- eine Polyzythämie bei Nierenzellkarzinom oder bei Renin,ein proteolytisches Enzym, wird in den juxtaglomerulären Zellen der Nieren gespeichert. Die Reninsekretion wird durch ein vermindertes Blutvolumen und durch renalen Blutfluss stimuliert und durch Natrium- oder Wasserretention inhibiert. Der Plasmareninspiegel wird anhand der Reninaktivität als Maß für die Angiotensin-I-Bildung pro Stunde untersucht. Die Proben sollten von gut hydrierten, Natrium-und Kalium-gesättigten Patienten gewonnen werden. Plasmarenin, Aldosteron,Kortisolund adrenokortikotropes Hormon (ACTH) sollten bei der Abklärung aller folgenden Merkmale bestimmt werden: Morbus Addison None Primärer Hyperaldosteronismus und Renovaskuläre Hypertonie None Das Plasma-Aldosteron/Renin-Verhältnis, das durch Messungen erzielt wird bei denen der Patient sich in einer aufgerichteten Körperhaltung befindet, ist der beste Screeningtest für Hyperaldosteronismus, sofern die Plasma-Renin-Aktivität<0,5 ng/ml/h (<0,5 mcg/l/h) ist und Aldosteron>12–15 ng/dl (333 bis 416 pmol/l). 