pediatría
Recién nacidos prematuros
Recién nacidos pretérmino tardíos
Un recién nacido entre las 34 y las 36 6/7 semanas de gestación se considera prematuro tardío. Aunque los médicos tienden a centrarse en las manifestaciones más espectaculares y evidentes de los problemas de los lactantes prematuros nacidos < 34 semanas de gestación, los lactantes prematuros tardíos están en riesgo de muchos de los mismos trastornos (véase Complicaciones ). En comparación con los lactantes de término, tienen estancias hospitalarias más largas y mayor incidencia de reinternación y trastornos médicos diagnosticados. La mayoría de las complicaciones se relacionan con disfunción de sistemas orgánicos inmaduros y son similares a las de los recién nacidos más prematuramente, pero por lo general menos graves que ellas. Sin embargo, algunas de las complicaciones de la prematurez (p. ej., Las complicaciones más frecuentes en los recién nacidos pretérmino son las siguientes: Sistema nervioso central: episodios apneicos ( ver Apnea de la prematurez ) Tracto digestivo: mala alimentación debido al retraso en la maduración del mecanismo de succionar y tragar (razón principal de la estancia hospitalaria prolongada o el reingreso) Hiperbilirrubinemia neonatal : causada por mecanismos inmaduros para el metabolismo hepático de la bilirrubina o aumento de la reabsorción intestinal de bilirrubina (p. ej., si las dificultades de alimentación causan disminución de la motilidad intestinal) Hipoglucemia neonatal : causada por los bajos depósitos de glucógeno Inestabilidad de la temperatura: algún grado de Hipotermia en recién nacidos en el 50% de los lactantes (causado por un cociente mayor entre área de superficie y volumen, disminución del tejido adiposo, y la termogénesis ineficaz de la grasa parda) Pruebas de cribado de rutina en busca de complicaciones Existen variaciones en la práctica en el cuidado de los recién nacidos pretérmino tardíos, particularmente con respecto a la edad gestacional y/o el peso al nacer con el cual los niños ingresan de forma rutinaria a una unidad de cuidados intensivos neonatal. Algunos hospitales habitualmente admiten lactantes de menos de 35 semanas de edad gestacional en la unidad de cuidados intensivos neonatal, mientras que otros pueden tener un límite de < 34 semanas. SIn embargo, otros hospitales tienen un enfoque discrecional. Independientemente de la ubicación del lactante, todos los recién nacidos pretérmino tardíos necesitan una estrecha vigilancia de lo siguiente: Temperatura: existe un alto riesgo de hipotermia, y algunos recién nacidos pretérmino tardíos pueden necesitar una incubadora. La temperatura del lactante debe ser evaluada rutinariamente. Para los lactantes que comparten la habitación del hospital con la madre, la temperatura de la habitación debe mantenerse entre 22 y 25° C, similar a la recomendada para las áreas de cuidado de recién nacidos. Peso: dependiendo de la ingesta del lactante, puede haber una pérdida de peso excesiva, deshidratación e hipernatremia. El lactante debe pesarse diariamente y el porcentaje de pérdida de peso debe calcularse y seguirse. Los electrolitos deben controlarse si la pérdida de peso supera el 10%. Alimentaciones y consumo: los recién nacidos pretérmino tardío pueden amamantar o dar biberón con dificultad y tomar cantidades insuficientes de leche. La asistencia de la alimentación nasogástrica suele ser necesaria, particularmente en recién nacidos de 34 semanas de edad gestacional. Debido a que la leche materna puede tardar entre 1 y 4 días en llegar, puede ser necesario administrar suplementos con leche de donante o fórmula. Debe rastrearse la cantidad de leche que recibe el niño, así como también la cantidad de pañales mojados o la producción de orina (calculada como mL/kg/h). Glucosa: la hipoglucemia precoz (dentro de las primeras 12 horas de vida) es común, por lo que la American Academy of Pediatrics ( Referencia de la evaluación ) recomienda la alimentación temprana y la evalúa sistemática de la glucemia durante las primeras 24 horas de vida. Además, algunos expertos recomiendan la detección continua cada 12 horas hasta el alta para identificar lactantes con hipoglucemia debido a la ingesta insuficiente de leche. 1.Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH: Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants.Pediatrics127(3):575–579, 2011. doi: 10.1542/peds.2010-3851 El pronóstico varía según la presencia y la gravedad de las complicaciones. En general, la mortalidad y la probabilidad de complicaciones disminuyen mucho con el aumento de la edad gestacional y el peso al nacer. Los problemas respiratorios típicos se resuelven sin secuelas a largo plazo. Los episodios apneicos típicos se resuelven para las 37-38 semanas de edad gestacional y casi siempre para las 43 semanas. Los trastornos del neurodesarrollo (véase Desarrollo infantil ) son más comunes entre los recién nacidos pretérmino tardíos (en comparación con los recién nacidos de término) evaluados a los 2 años y en edad preescolar ( 1.McGowan JE, Alderdice FA, Holmes VA, Johnston L: Early childhood development of late-preterm infants: A systematic review.Pediatrics127:1111–1124, 2011. doi: 10.1542/peds.2010-2257 Tratamiento de sostén Tratamiento específico de las complicaciones Los trastornos identificados deben recibir tratamiento. Para los lactantes sin condiciones específicas, el apoyo se centra en la temperatura corporal y la alimentación. Los recién nacidos pretérmino tardíos pueden verse estresados por las demandas metabólicas de mantener una temperatura central normal de 36,5 a 37,5° C, que corresponde aproximadamente a una temperatura axilar de 36,5 a 37,3° C. La temperatura ambiente en la cual las demandas metabólicas (y por lo tanto el gasto de calorías) para mantener la temperatura corporal en el rango normal es la más baja es la temperatura termoneutra. Una temperatura central normal puede mantenerse a temperaturas ambientales más bajas a costa de una mayor actividad metabólica, por lo que una temperatura central normal no garantiza que la temperatura ambiental sea adecuada. Una vez que la temperatura central cae por debajo de lo normal, la temperatura ambiental se encuentra por debajo de lo que se llama rango de termorregulación y, por lo tanto, muy por debajo del intervalo termoneutral. En la práctica clínica, una habitación con una temperatura de 22,2 a 25,6° C combinada con el contacto piel a piel debajo de las mantas, envolver con varias mantas y usar un sombrero pueden proporcionar un ambiente termoneutro para un recién nacido pretérmino tardío grande y algo más maduro. Los recién nacidos pretérmino tardíos más pequeños y menos maduros generalmente requieren una incubadora durante cierto tiempo para proporcionar un ambiente térmico neutro. La Lactancia es altamente recomendable. La leche materna, que aporta factores inmunitarios y nutricionales que no contienen las fórmulas derivadas de la leche de vaca, es bien tolerada por los recién nacidos prematuros. Si los lactantes no succionan o tragan adecuadamente, la alimentación debe administarrse por sonda nasogástrica empezando por pequeñas cantidades y aumentando gradualmente a lo largo del tiempo. Aunque los lactantes prematuros tardíos (nacidos entre ≥ 34 sem y < 36 6/7 semanas de gestación) pueden parecer similares en tamaño y apariencia a los recién nacidos de término, tienen mayor riesgo de complicaciones. Las complicaciones incluyen hipotermia, hipoglucemia, mala alimentación, pérdida de peso excesiva, dificultad respiratoria, hiperbilirrubinemia y aumento de la probabilidad de reinternación después del alta. Tratar los trastornos y sostener la temperatura corporal y la alimentación. Controlar el estado del neurodesarrollo e indicar una derivación apropiada para abordar toda discapacidad. 