lungenkrankheiten
Lungenembolie (LE)
Antikoagulation bei Lungenembolie
Anfängliche Antikoagulation gefolgt von weiterführender Antikoagulation ist bei Patienten mit akuter Lungenembolie angezeigt, um eine weitere Embolisation sowie neue Gerinnselbildung zu vermeiden. Mit einre gerinnungshemmenden Therapie bei einer akuten LE sollte begonnen werden, wenn der starke Verdacht auf eine LE besteht, solange bis das Blutungsrisiko als gering eingestuft wird. Andernfalls sollte mit der Antikoagulation begonnen werden, sobald die Diagnose gestellt wurde. Die Wahrscheinlichkeit von Nutzen und Schaden bei der Behandlung von Embolien in kleineren, subsegmentalen Gefäßen (insbesondere asymptomatische und zufällig entdeckte Embolien) ist derzeit nicht bekannt, und es ist möglich, dass bei einigen Patienten der Schaden den Nutzen überwiegt. Dennoch wird für die große Mehrheit der Patienten eine Behandlung empfohlen. Der primäre Komplikation bei der Antikoagulationstherapie sind Blutungen, und die Patienten sollten engmaschig auf Blutungen während des Krankenhausaufenthaltes untersucht werden Die Auswahlanfänglichre Antikoagulationbei akuter LE beinhaltet Unfraktioniertes Heparin Subkutanes niedermolekulares Heparin Faktor Xa-Inhibitoren (orales Apixaban, Edoxaban oder Rivaroxaban oder subkutanes Fondaparinux) DirekteThrombin-Hemmer (Argatroban, Dabigatran) für Patienten mitHeparin-induzierter Thrombozytopenie Intravenöses unfraktioniertes Heparinhat eine kurze Halbwertszeit (nützlich, wenn das Potenzial für Blutungen höher ist als als üblich) und ist reversibel mit Protamin. Ein anfänglicher Bolus von unfraktioniertemHeparinwird verabreicht, gefolgt von einer Infusion vonHeparin, das nach Protokoll dosiert wird, um eine aktivierte partielle Thromboplastinzeit (PTT) zu erreichen, die das 1,5- bis 2,5-fache der normalen Kontrolle beträgt. Daher erfordert die Verabreichung von unfraktioniertemHeparineinen laufenden Krankenhausaufenthalt. Ferner ist die Pharmakokinetik von unfraktioniertemHeparinrelativ unvorhersehbar, was zu häufigen Perioden von Über- und Unter-Antikoagulation führt und häufige Dosisanpassungen erfordert. Viele Ärzte bevorzugen diese intravenöse unfraktionierteHeparin-Therapie, wenn eine Thrombolyse durchgeführt oder in Erwägung gezogen wird, oder wenn bei Patienten die Gefahr von Blutungen besteht. Denn wenn eine Blutung auftritt, bedeutet die kurze Halbwertszeit, dass die Antikoagulation schnell rückgängig gemacht wird, nachdem die Infusion gestoppt wurde. Subkutan verabreichtes niedermolekulares Heparinhat einige Vorteile gegenüber unfraktioniertem Heparin, u.a. Höhere Bioverfügbarkeit Die gewichtsabhängige Dosierung führt zu einer besser vorhersehbaren Antikoagulationswirkung als die gewichtsabhängige Dosierung von unfraktioniertem Heparin, wodurch eine schnellere therapeutische Wirkung erzielt werden kann. Einfache Dosierung (kann einmal oder zweimal täglich subkutan gegeben werden) Abnahme der Inzidenz von Blutungen Möglicherweise bessere Ergebnisse Die Möglichkeit, dass Patienten, die Injektionen selbst durchführen (wodurch eine frühere Entlassung aus dem Krankenhaus möglich ist) Geringeres Risiko von heparininduzierter Thrombozytopenie im Vergleich zum Standard, unfraktioniertemHeparin Zu den niedermolekularen Heparinen, die verwendet werden können, gehören Dalteparin, Enoxaparin und Tinzaparin. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sind Dosisreduktionen erforderlich, und eine anschließende Überprüfung der geeigneten Dosierung sollte durch Prüfen der Spiegel desSerumfaktors Xageschehen (Ziel: 0,5 bis 1,2 IE/ml bei 3 bis 4 Stunden nach der 4. Dosierung gemessen). Niedermolekulare Heparine sind generell bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert (Creatinin-Clearance < 30 ml/min). Niedermolekulare Heparine sind mit Protaminen teilweise reversibel Unerwünschte Wirkungen von allen Heparinen umfassen: Blutungen Thrombozytopenie (einschließlich Heparin-induzierte Thrombozytopenie mit dem Potential für Thromboembolie) Urtikaria Anaphylaxie (selten) Blutungen, die durch eine übermäßige Heparinisierung mit unfraktioniertem Heparin verursacht werden, können mit einer Protamininfusion behandelt werden. Eine Überheparinisierung mit niedermolekularemHeparinkann auch mit Protamin behandelt werden. Fondaparinuxist einFaktor Xa-Antagonist, der subkutan verabreicht wird. Es kann bei akuter TVT und akuter PE anstelle vonHeparinoder niedermolekularemHeparinverwendet werden. Ergebnisse scheinen ähnlich denen von unfraktioniertemHeparinzu sein. Zu den Vorteilne gehören eine 1-mal oder 2-mal tägliche feste Dosierung, keine Notwendigkeit für die Überwachung des Grades der Antikoagulation und ein geringeres Risiko von Thrombozytopenie. Das Medikament ist bei einer Creatinin-Clearance < 30 ml/min kontraindiziert. , Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban, haben die Vorteile einer oralen fixen Dosierung und können als Aufrechterhaltung der Antikoagulation eingesetzt werden, ohne dass die gerinnungshemmende Wirkung im Labor überwacht werden muss. Sie verursachen auch nur wenige unerwünschte Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, obwohl eine Azol-Antimykotika-Therapie und ältere HIV-Therapien (Protease-Inhibitoren) den oralen Eine Dosisreduktion ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz erforderlich. Apixaban kann bei Patienten mit Niereninsuffizienz eingesetzt werden, und die Anwendung bei Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen, ist sicher. -Hemmern (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) ist mit Andexanet möglich, obwohl dieses Arzneimittel nicht weit verbreitet ist. Eine Umkehrung der Wirkung von Fondaparinux ist möglicherweise mit rekombinantem aktiviertem Faktor VII möglich ( Literatur zur Antikoagulation ). Die Halbwertszeiten der Die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Medikamente bei Patienten mit Lungenembolie, die durch eine schwere kardiopulmonale Dekompensation kompliziert ist, sind noch nicht untersucht worden, und bei diesen Patienten sollten parenterale Medikamente zur Antikoagulation eingesetzt werden, bis es zu einer signifikanten Verbesserung der kardiopulmonalen Funktion kommt. DerdirekteThrombininhibitorDabigatran ist ebenfalls wirksam bei der Behandlung der akuten tiefen Venenthrombose und Lungenembolie.Dabigatranerfordert eine Überlappung mit einem parenteralen Antikoagulans, wenn es als Anfangstherapie eingesetzt wird, Idarucizumab ist bei der Umkehrung vonDabigatranwirksam. Schließlich können bei Patienten mit vermuteter oder nachgewiesener Heparin-induzierte Thrombozytopenie , Argatroban IV oder Fondaparinux s.c. zur Antikoagulation verwendet werden. Die Verwendung direkter oraler Antikoagulanzien in dieser Situation hat sich in einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse als sicher erwiesen ( DieAufrechterhaltung der Antikoagulationist angezeigt, um das Risiko der Gerinnselerweiterung oder Embolisation zu reduzieren und das Risiko neuer Gerinnselbildung zu reduzieren. Zu der Medikamentenauswahl zur Aufrechterhaltug der Antikoagulation gehören OraleVitami-K-Antagonisten (Warfarin in den USA) OraleFaktor-Xa-Inhibitoren (Apixaban Rivaroxaban, Edoxaban) Orale direkteThrombininhibitoren (Dabigatran) Selten subkutanes niedermolekulares Heparin oder subkutanes Fondaparinux Warfarinist ein wirksames orales Langzeit-Antikoagulans, das seit Jahrzehnten eingesetzt wird, aber aus einer Reihe von Gründen unpraktisch ist. Bei den meisten Patienten wird mit Warfarin am selben Tag wie mit der Heparin- (oder Fondaparinux) Therapie für anfängliche Antikoagulation begonnen. Die Heparin- (oder Fondaparinux-) Therapie sollte sich mit derWarfarin-Therapie für mindestens 5 Tageundüberschneiden, bis das INR (International normalized ratio) für mindestens 24 Stunden im therapeutischen Bereich (2,0 bis 3,0) liegt. Die größten Nachteile von Warfarin sind die Notwendigkeit einer regelmäßigen INR (International normalized ratio) Überwachung mit häufigen Dosisanpassungen sowie Wechselwirkungen mit Medikamenten, Nahrungsergänzungsmitteln und Nahrungsmitteln. Ärzte, dieWarfarinverschreiben, sollten auf solche Wechselwirkungen achten; bei einem Patienten, derWarfarineinnimmt, sollte praktisch jedes neu aufgenommene Madikament oder jede neu aufgenommene Substanz überprüft werden. Blutungen sind die häufigste Komplikation derWarfarin-Behandlung; Patienten>65 Jahre und solche mit Komorbiditäten (insbesondere Diabetes mellitus, kürzlicher Myokardinfarkt, Hämatokrit<30%, oder Kreatinin>1,5 mg/dl [>133 Mikromol/l]) und einer Vorgeschichte von Schlaganfall oder gastrointestinalen Blutungen scheinen am stärksten gefährdet zu sein. Blutungen können mit Vitamin-K und, in einem Notfall, mit Frischplasma oder einer neuen Konzentratformulierung (Prothrombinkomplex-Konzentrate), die Faktor II (Prothrombin), Faktor VII,Faktor IX,Faktor X, Protein C und Protein S enthält, rückgängig gemacht werden. Vitamin K kann eine Flushsymptomatik, lokalisierte Schmerzen und selten auch Anaphylaxie verursachen. DieWarfarin-induzierte Nekrose, eine verheerende Komplikation derWarfarin-Therapie, ist ein paradoxer hyperkoagulabler Zustand, der bei Beginn derWarfarin-Therapie auftreten kann.Warfarininaktiviert die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Gleichzeitig werden die Vitamin-K-abhängigen Proteine C und S inaktiviert. Dies kann zu einem paradoxen hyperkoagulierbaren Zustand führen, bei dem sich in den kutanen und subkutanen Venolen Mikrothromben bilden, die zu Hautnekrosen führen. Aufgrund dieser Überlegungen und der Entwicklung besser verträglicher oraler Antikoagulanzien ist die Verwendung vonWarfarindeutlich zurückgegangen. Aus Kostengründen istWarfarinjedoch für einige Patienten weiterhin eine sinnvolle Behandlungsoption. Bei einem Patienten, derWarfarineinnimmt, sollte praktisch jedes neue Medikament oder Nahrungsergänzungsmittel auf mögliche Wechselwirkungen überprüft werden. ). Diese Medikamente sind bequemer als Warfarin, da sie eine feste Dosierung haben, keine Laborüberwachung benötigen und weniger Wechselwirkungen aufweisen. In klinischen Studien waren Rivaroxaban ( Literatur zur Antikoagulation , Ein wichtiger Vorbehalt ist, dass Edoxaban eine vorausgehende 5 bis 10-tägige Behandlung mit Heparin oder niedermolekularem Heparin erfordert. Der direkteThrombininhibitor Dabigatran kann auch für die Aufrechterhaltung der Antikoagulation verwendet werden. Wie bei Edoxaban sind 5 bis 10 Tage Behandlung mit unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin erforderlich, bevor Dabigatran eingesetzt werden kann. Klinisch relevante Blutung ist mitDabigatranniedriger als mitWarfarin. Der Einsatz vonDabigatranals Erhaltungstherapie hat die gleichen Vor- und Nachteile wie der Einsatz vonFaktor-Xa-Inhibitoren. Die Notwendigkeit einer anfänglichen Heparinbehandlung vor der Verabreichung von Edoxaban oder Dabigatran spiegelt die Art und Weise wider, wie die klinischen Studien durchgeführt wurden. wird vor allem bei Krebspatienten mit hohem Lungenembolie-Risiko oder bei Patienten mit rezivierenden Lungenembolien trotz der Einnahme anderer Antikoagulanzien eingesetzt. In jüngster Zeit wurden jedoch mehrere Studien mit Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban bei Krebspatienten abgeschlossen, und diese Wirkstoffe werden nun gegenüber niedermolekularem Heparin empfohlen ( Literatur zur Antikoagulation ). ( Literatur zur Antikoagulation ). DieDauer der Erhaltung der Antikoagulationbei einer LE ist abhängig von einer Vielzahl von Faktoren (z. B. Risikofaktoren für LE, Blutungsrisiko) und kann von 3 Monaten bis zu einer lebenslangen Therapie reichen. Patienten mit vorübergehenden Risikofaktoren (z. B. Immobilisation, kürzliche Operation, Trauma) benötigen nur eine dreimonatige Behandlung. Patienten mit LE ohne erkennbare Ursache, diejenigen mit anhaltenden Risikofaktoren für LE (z. B. Krebs, thrombophilie Störung) und solche mit wiederkehrender LE könnten von lebenslanger Antikoagulation profitieren, sofern das Blutungsrisiko gering oder mäßig ist. Bei Patienten mit unprovozierten venösen Thromboembolien sollte jährlich eine Abwägung des Blutungsrisikos gegenüber dem Gerinnungsrisiko vorgenommen und gemeinsam eine fundierte Entscheidung über die Fortsetzung der Antikoagulation getroffen werden. Risikofaktoren für Blutungensind Alter > 65 Jahre Zurückliegende Blutungen Thrombozytopenie Thrombozytenaggregationshemmung Schlechte Antikoagulanskontrolle Häufiges Stürzen Leberversagen Alkoholüberlastung Kürzliche Operationen Reduzierte Leistungsfähigkeit Zurückliegender Schlaganfall Diabetes Anämie Krebs Nierenversagen Ein geringes Blutungsrisiko ist definiert als keine Risikofaktoren für Blutungen, ein mäßiges Blutungsrisiko ist definiert als ein Risikofaktor, und ein hohes Blutungsrisiko ist definiert als zwei oder mehr Risikofaktoren. Wie oben beschrieben, kann bei Patienten, bei denen eine langfristige Antikoagulation als angemessen erachtet wird, nach einer 6-monatigen Behandlung mit Rivaroxaban oder Apixaban eine Verringerung der Dosierung in Betracht gezogen werden. 1.Yee J, Kaide CG. Emergency Reversal of Anticoagulation.West J Emerg Med2019;20(5):770-783. doi:10.5811/westjem.2018.5.38235 2.Nilius H, Kaufmann J, Cuker A, Nagler M. Comparative effectiveness and safety of anticoagulants for the treatment ofheparin-induced thrombocytopenia.Am J Hematol2021;96(7):805-815. doi:10.1002/ajh.26194 3.EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al: Oralrivaroxabanfor symptomatic venous thromboembolism.N Engl J Med363(26):2499–2510, 2010. 4.EINSTEIN-PE Investigators, Buller HR, Prins MH, et al: Oralrivaroxabanfor the treatment of symptomatic pulmonary embolism.N Engl J Med366 (14):1287–1297, 2012. 5.Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al: Oralapixabanfor the treatment of acute venous thromboembolism.N Engl J Med369(9):799–808, 2013. 6.Hokusai-VTE Investigators, Buller HR, Decousus H, et al:Edoxabanversuswarfarinfor the treatment of symptomatic venous thromboembolism.N Engl J Med369(15): 1406–1415, 2013. 7.van Es N, Coppens M, Schulman S, et al:Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute symptomatic venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials.Blood124 (12): 1968–1975, 2014. 8.Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al:Rivaroxabanoraspirinfor extended treatment of venous thromboembolism.N Engl J Med376:1211–1222, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1700518. 9.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: Second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears inChest2022 Jul;162(1):269].Chest2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055 