pädiatrie
Neugeborenen Reanimation
Reanimation
Die Wiederbelebung von Neugeborenen sollte den neuesten Empfehlungen der American Academy of Pediatrics und der American Heart Association folgen ( Allgemeiner Hinweis ). Vorbereitungist unerlässlich. Perinatale Risikofaktoren identifizieren, Teammitgliedern Rollen zuweisen und Ausrüstung vorbereiten und überprüfen: Mindestens eine Person, die in den ersten Schritten der Neugeborenenwiederbelebung, einschließlich der Überdruckbeatmung (PPV), geschult ist, sollte bei jeder Geburt anwesend sein, und zusätzliches Personal, das in der Lage ist, eine vollständige Wiederbelebung durchzuführen, sollte auch bei Fehlen spezifischer Risikofaktoren schnell verfügbar sein. Für eine komplexe Reanimation kann ein Team von 4 oder mehr Mitgliedern erforderlich sein, und je nach den Risikofaktoren kann es sinnvoll sein, dass das gesamte Reanimationsteam vor der Geburt anwesend ist. Stellen Sie die Raumtemperatur vor einer Frühgeburt auf 23 bis 25 °C ein. Bei Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswochen sollten eine Wärmematratze, ein Hut und eine Plastiktüte oder -hülle verwendet werden. Es gibt viele perinatale Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit eines Wiederbelebungsbedarfs erhöhen. Zusätzlich zu den in der Tabelle Probleme bei Neugeborenen, die Reanimation erfordern können aufgeführten Risikofaktoren gibt es einige weitere: Fehlende pränatale Versorgung Gestationsalter < 36 Wochen oder ≥ 41 Wochen Mehrlingsschwangerschaft Bedarf an Zangen, Vakuumhilfe oder Notfall-Kaiserschnitt Mekonium-gefärbte Flüssigkeit Schulterdystokie, Steißlage oder andere anormale Erscheinungen Bestimmte abnormale Herzfrequenzmuster beim Fetus Anzeichen einer Infektion beim Säugling Mütterliche Risikofaktoren (z. B. Fieber, unbehandelte oder inadäquat behandelte Streptokokken-Infektion der Gruppe B) * PPV: Beginnen Sie die Reanimation mit Raumluft (21% O2) bei Säuglingen ≥ 35 Wochen Gestationsalter oder 21 bis 30% O2 für Säuglinge < 35 Wochen Gestationsalter. Wenn die SpO2-Ziele nicht erreicht werden, wird die inhalierte Sauerstoffkonzentration nach oben titriert. † 3:1 Komprimierung:Lüftungsverhältnis mit insgesamt 90 Kompressionen und 30 Atemzügen/Minute. Kompressionen und Beatmungen werden sequentiell und nicht gleichzeitig geliefert. Somit werden 3 Kompressionen mit einer Frequenz von 120/Minute, gefolgt von 1 Belüftung über 1/2 Sekunde gegeben. CPAP = kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck; EKG = Elektrokardiographie; ETT = Endotrachealtubus; HR = Herzfrequenz; PPV = Überdruckbeatmung; SpO2 = Sauerstoffsättigung; UVC = Nabelvenenkatheter. Based on Weiner GM:Textbook of Neonatal Resuscitation,ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021. Zu den ersten Maßnahmen für alle Neugeborenen gehören: schnelle Beurteilung (innerhalb von 60 Sekunden nach der Geburt) von Atmung, Herzfrequenz und Farbe Bereitstellung von Wärme zur Aufrechterhaltung einer Körpertemperatur von 36,5 bis 37,5 °C Austrocknende Substanzen Stimulation des Säuglings Lagerung zur Öffnung der Atemwege Absaugen, wenn nötig Das Absaugen, einschließlich der Verwendung einer Kolbenspritze, ist nur bei Säuglingen angezeigt, die eine offensichtliche Obstruktion der Atemwege haben oder die eine Beatmung mit positivem Druck benötigen. Eine Verzögerung beim Abklemmen der Nabelschnur von 30 Sekunden wird für Früh- und Neugeborene empfohlen, die keine Reanimation benötigen. Es gibt keine ausreichenden Belege für die Empfehlung einer verzögerten Nabelschnurklemmung bei Säuglingen, die einer Wiederbelebung bedürfen. Stellen Sie für die 90% der Neugeborenen, die kräftig sind und keine Wiederbelebung benötigen, so bald wie möglich Haut-zu-Haut-Kontakt mit der Mutter her. Die Notwendigkeit einer Wiederbelebung hängt in erster Linie von der Atmungsaktivität und der Herzfrequenz des Babys ab. Ein 3-Kanal-Herzmonitor ist die bevorzugte Methode zur Beurteilung der Herzfrequenz. Zusätzlich zur klinischen Beurteilung der Atmung überwachen Sie die Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie mit einer präduktalen Sonde (d. h. am rechten Handgelenk, an der Hand oder am Finger) unter Berücksichtigung des erwarteten langsamen Anstiegs der Sauerstoffsättigung während der ersten 10 Lebensminuten (siehe Tabelle Neonatale Sauerstoffsättigungsziele ). Zeit nach Entbindung Zeit nach Entbindung Präduktales* SpO2 Präduktales* SpO2 1 Minute 60–65% 2 Minuten 65–70% 3 Minuten 70–75% 4 Minuten 75–80% 5 Minuten 80–85% ≥ 10 Minuten 85–95% * Die rechte obere Extremität erhält präduktales Blut. SpO2 = Sauerstoff-Sättigung. Wenn die Atemanstrengungen des Neugeborenen vermindert sind, kann eine Stimulation durch Schnippen der Fußsohlen und/oder Reiben des Rückens wirksam sein. Absaugen ist, sofern nicht bei Atemwegsobstruktionen indiziert, keine wirksame Stimulationsmethode und kann eine vagale Reaktion mit Apnoe und Bradykardie verursachen. Bei Säuglingen mit einer Herzfrequenz von ≥ 100 Schlägen/Minute, die unter Atemnot, erschwerter Atmung und/oder anhaltender Zyanose leiden, sind zusätzlicher Sauerstoff und/oder Bei Säuglingen mit einer Herzfrequenz von 60 bis < 100 Schlägen/Minute, die an Apnoe, Atemnot oder Atemstillstand leiden, ist eine Überdruckbeatmung (PPV) mit einer Maske angezeigt. Vor der Anwendung der Überdruckbeatmung (PPV) sollten die Atemwege freigemacht werden, indem zuerst der Mund und dann die Nase mit einer Kolbenspritze vorsichtig abgesaugt werden. Kopf und Hals des Säuglings werden in der neutralen Position ("Schnüffelposition") abgestützt, und der Mund wird leicht geöffnet, wobei der Kiefer nach vorne gebracht wird. Die anfänglichen Einstellungen des Beatmungsgeräts für ein Neugeborenes sind ein inspiratorischer Spitzendruck (PIP) von 20 bis 25 cm H2O, ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) von 5 cm H2O und eine Rate der assistierenden Kontrolle (AC) oder der intermittierenden mandatorischen Beatmung (IMV) von 40 bis 60 Atemzügen/Minute. Es liegen nicht genügend Daten vor, um eine spezifische Inspirationszeit zu empfehlen, aber Inflationszeiten von > 5 Sekunden werden nicht empfohlen. Wenn die Herzfrequenz < 60 Schläge/Minute ist, benötigen Neugeborene bis zur Intubation und Herzdruckmassage Kompressionen und PPV. Die Wirksamkeit der Beatmung wird hauptsächlich durch die schnelle Verbesserung der Herzfrequenz beurteilt. Wenn die Herzfrequenz nicht innerhalb von 15 Sekunden ansteigt, passen Sie die Maske an, um eine gute Abdichtung zu gewährleisten, überprüfen Sie die Position von Kopf, Mund und Kinn, um sicherzustellen, dass die Atemwegw offen sind, saugen Sie Mund und Atemwege mit einer Kolbenspritze und/oder einem Katheter der Größe 10 bis 12 F ab und beurteilen Sie die Brustwandanhebung. Erhöhen Sie den Atemwegsdruck, um sicherzustellen, dass sich die Brustwand adäquat hebt. Obwohl der inspiratorische Spitzendruck (PIP) auf den Mindestwert eingestellt werden sollte, auf den der Säugling anspricht, kann ein anfänglicher PIP von 25–30 cm H2O erforderlich sein, um eine angemessene Beatmung bei einem Neugeborenen zu erreichen. Meistens benötigen Frühgeborene niedrigere Drücke, um eine ausreichende Ventilation zu erreichen. Da selbst kurze Perioden mit übermäßigem Tidalvolumen die neonatalen Lungen leicht schädigen können, insbesondere bei Frühgeborenen, ist es wichtig, den PIP während der Reanimation häufig zu beurteilen und anzupassen. Geräte, die das Tidalvolumen während der Reanimation messen und kontrollieren, wurden beschrieben und könnten hilfreich sein, aber ihre Rolle ist derzeit noch nicht festgelegt. Zusätzlicher Sauerstoff sollte mit einem Mischer zugeführt werden, damit die Sauerstoffkonzentration entsprechend dem klinischen Zustand des Säuglings variiert werden kann. Die Überdruckbeatmung sollte mit 21% O2 (Raumluft) für Termingeborene bzw. 21 bis 30% O2 für Frühgeborene ≤ 35 Wochen eingeleitet und wie durch Pulsoxymetrie angezeigt titriert werden. Ein Säugling, der eine Herzdruckmassage oder eine Intubation benötigt oder der nicht auf PPV reagiert, indem er einen Anstieg der Herzfrequenz zeigt, sollte mit 100% fraktioniertem Sauerstoff (FiO2) beatmet werden. Eine Hyperoxie (O2-Sättigung > 95%) sollte vermieden werden. Bei Säuglingen, die ansonsten gut auf die Wiederbelebung ansprechen, aber weiterhin zyanotisch sind, ohne Anzeichen einer Lungenerkrankung, kann eine Diagnose vorliegen. Wenn der Säugling nicht auf eine maskengesteuerte Überdruckbeatmung reagiert oder die Herzfrequenz < 60 Schläge/Minute beträgt, sollte der Säugling eine Maschinelle Beatmung erhalten. Eine sofortige endotracheale Intubation ist angezeigt, wenn bei einem Säugling mit einer pränatal diagnostizierten oder klinisch vermuteten Die Größe des Tubus und die Tiefe der Intubation werden entsprechend dem Gewicht und dem Gestationsalter des Säuglings ausgewählt. Für Endotrachealtubus-Durchmesser: 2,5 mm für Säuglinge < 1000 g oder < 28 Schwangerschaftswochen 3 mm für Säuglinge 1000 bis 2000 g oder 28 bis 34 Schwangerschaftswochen 3,5 mm für Säuglinge > 2000 g oder > 34 Schwangerschaftswochen Für die Insertionstiefe sollte die Markierung an der Lippe typischerweise liegen bei 5,5 bis 6,5 cm bei Säuglingen, die < 1 kg wiegen 7 cm bei Säuglingen, die 1 kg wiegen 8 cm bei Säuglingen, die 2 kg wiegen 9 cm bei Säuglingen, die 3 kg wiegen Viele Endotrachealtuben weisen Einführmarkierungen auf, die in Höhe der Stimmbänder positioniert werden müssen, um die anfängliche Platzierung zu leiten. Unmittelbar nach der Intubation sollten Ärzte auf bilateral gleiche Atemgeräusche achten. Eine selektive Intubation des rechten Hauptstammbronchus mit verminderten Atemgeräuschen auf der linken Seite ist üblich, wenn der Tubus zu tief eingeführt wird. Die Intubation der Luftröhre sollte durch Testen auf ausgeatmetes CO2 unter Verwendung eines kolorimetrischen Detektors bestätigt werden. Ein positiver Test, bei dem der kolorimetrische Indikator von violett/blau nach gelb wechselt, bestätigt die tracheale Intubation. Ein negativer Test ist meist auf eine Ösophagus-Intubation zurückzuführen, kann aber bei unzureichender Beatmung oder sehr schlechter Herzleistung auftreten. Eine fixierte Gelbfärbung kann auf eine direkte Kontamination durch Adrenalin zurückzuführen sein oder auf einen Defekt des Geräts hinweisen. Die richtige Tiefe des Endotrachealtubus sollte dazu führen, dass die Tubusspitze auf dem Thoraxröntgenbild etwa auf halbem Weg zwischen Schlüsselbein und Karina liegt und ungefähr mit der Wirbelhöhe T1-T2 übereinstimmt. Bei Säuglingen ≥ 34 Wochen (oder ≥ 2000 g) kann eine Larynxmaske verwendet werden, wenn es Schwierigkeiten bei der Intubation des Säuglings gibt. Säuglinge jeden Schwangerschaftsalters können mit einer geeigneten Beutel-Masken-PPV beatmet werden, wenn das Team nicht in der Lage ist, einen Endotrachealtubus zu legen. Bei diesen Säuglingen sollte eine Magensonde platziert werden, um eine Dekompression des Magens zu ermöglichen. Wenn sich die Herzfrequenz nach der Intubation nicht verbessert und der Brustkorb bei adäquatem inspiratorischem Spitzendruck nicht ausreichend angehoben wird, kann der Atemweg verstopft sein, und es sollte abgesaugt werden. Katheter mit dünneren Durchmessern (5 bis 8 F) können einen Endotrachealtubus von dünnem Sekret befreien, sind aber bei dicken Sekreten, Blut oder Mekonium unwirksam. In solchen Fällen kann der Endotrachealtubus unter kontinuierlicher Absaugung mit einem Mekoniumaspirator entfernt werden, und manchmal kann die Trachea direkt mit einem größeren (10 bis 12 F) Katheter abgesaugt werden. Nach dem Absaugen der Luftröhre wird der Säugling erneut intubiert. Wenn der Säugling adäquat beatmet wird und die Herzfrequenz < 60 Schläge/Minute bleibt, sollte eine Herzdruckmassage unter Verwendung der 2-Daumen/Brustkorb-umkreisenden Technik in einem koordinierten Verhältnis von 3 Kompressionen zu 1 Beatmung mit 90 Kompressionen und 30 Beatmungen pro Minute durchgeführt werden. Die 2-Finger-Technik der Herzdruckmassage wird nicht mehr empfohlen. Eine Intubation ist, sofern noch nicht geschehen, immer dann angezeigt, wenn eine Thoraxkompression eingeleitet wird, und die Sauerstoffkonzentration sollte auf 100% erhöht werden. Die Herzfrequenz sollte nach 60 Sekunden Herzdruckmassage neu bestimmt werden. Wenn eine schwere Bradykardie anhält, während der Säugling ausreichend belüftet ist und eine Minute lang eine Herzdruckmassage angewandt wurde, katheterisieren Sie die Nabelvene oder setzen Sie eine intraossale Nadel, um so schnell wie möglich intravaskuläres Adrenalin zu verabreichen. Während der Herstellung des Zugangs kann eine Dosis Adrenalin über den Endotrachealtubus verabreicht werden, aber die Wirksamkeit dieses Weges ist unbekannt. Die empfohlene Adrenalindosis beträgt 0,02 mg/kg (0,2 ml/kg der 0,1 mg/ml-Lösung, früher bekannt als 1:10.000-Lösung) IV/IO, die je nach Bedarf alle 3 bis 5 Minuten wiederholt wird. Die empfohlene endotracheale Dosis von Adrenalin für das Anlegen eines Gefäßzugangs beträgt 0,1 mg/kg (1 ml/kg einer 0,1-mg/ml-Lösung [1:10.000 Lösung]). Höhere Dosen von Adrenalin werden nicht empfohlen. Wenn der Säugling nicht auf die Reanimation reagiert und bleich und/oder schlecht durchblutet ist, wird eine Volumenexpansion mit 10 ml/kg 0,9%iger Kochsalzlösung IV über einen Zeitraum von 5 bis 10 Minuten empfohlen. Bei Frühgeborenen sollten kristalloide oder kolloide Boli über längere Zeiträume (30–60 Minuten) verabreicht werden, da die Gefahr einer intraventrikulären Blutung besteht. Ungepaarte, O-negatives Erythrozytenkonzentrat kann auch zur Volumenexpansion verwendet werden, insbesondere wenn ein akuter, schwerer Blutverlust stattgefunden hat. Medikamente wie Natriumbikarbonat und Atropin werden im Verlauf der Reanimation nicht empfohlen. Naloxon wird in den ersten Schritten der Behandlung von Atemdepressionen nicht empfohlen, und eine Cochrane-Überprüfung im Jahr 2018 ergab keine ausreichende Evidenz zur Bestimmung der Sicherheit und Wirksamkeit dieses Medikaments bei Neugeborenen. Reagiert der Säugling nicht auf die Wiederbelebung oder verschlechtert sich plötzlich nach einer ersten Reaktion, muss ein Pneumothorax ausgeschlossen werden. Obwohl ein Pneumothorax klinisch vermutet werden kann, indem einseitig verminderte Atemgeräusche bei der Auskultation festgestellt werden, werden Atemgeräusche gut über das Präkordium übertragen, und das Vorhandensein bilateraler Atemgeräusche kann irreführend sein. Die Durchleuchtung des Thorax kann durchgeführt werden, ist aber oft durch das Fehlen einer sofort verfügbaren intensiven Lichtquelle und die Unfähigkeit, den Raum ausreichend abzudunkeln, eingeschränkt. Darüber hinaus kann ein Pneumothorax bei kleinen Kindern mit dünner Haut falsch diagnostiziert werden oder bei großen Kindern mit dicker Haut übersehen werden. Eine Thorax-Röntgenaufnahme dauert in der Regel zu lange, um bei der Reanimation von praktischem Nutzen zu sein, aber die Ultraschalluntersuchung am Krankenbett bietet die Möglichkeit einer genauen und schnellen Diagnose wenn rasch verfügbar. Da der Pneumothorax eine reversible Ursache für die Unempfindlichkeit gegenüber der Reanimation ist, sollte eine bilaterale Thorakozentese aus empirischen Gründen auch bei Fehlen einer eindeutigen Diagnose in Betracht gezogen werden. In einigen Fällen ist die Thorakozentese bei einem unvermuteten Pleuraerguss diagnostisch und therapeutisch. In einigen Fällen ist eine Wiederbelebung möglicherweise nicht angebracht: Säuglinge mit bekannten tödlichen Anomalien, die vor der Geburt diagnostiziert wurden: Beraten Sie sich mit der Familie lange vor der Entbindung, um einen einvernehmlichen Lösungsansatz zu finden. Frühgeborene : Befolgen Sie die institutionellen Leitlinien und bedenken Sie, dass die Schätzungen des pränatalen Gestationsalters häufig nicht präzise sind. Bei Säuglingen mit unerwarteten schweren Anomalien, die bei der Entbindung entdeckt werden, kann eine anfängliche Diagnose und/oder Prognose ungenau sein, weshalb eine Wiederbelebung versucht werden sollte. Nach Möglichkeit sollte ein Neonatologe bei Entscheidungen über die Lebensfähigkeit hinzugezogen werden. Daten zur geburtshilflichen Datierung sollten direkt von der Mutter sowie aus den Aufzeichnungen der Mutter gewonnen und zur unabhängigen Berechnung des geschätzten Entbindungsdatums und der möglichen Bandbreite des Gestationsalter verwendet werden. Bei der Diskussion mit den Eltern sollten aktuelle lokale und nationale Outcome-Daten berücksichtigt werden, die auf dem erwarteten Gestationsalter und dem Geburtsgewicht (falls bekannt), dem Geschlecht des Fetus, dem Status der Einzel-/Mehrlingsschwangerschaft und der vorgeburtlichen Behandlung mit Kortikosteroiden beruhen. In Fällen, in denen es eine Reihe von akzeptablen Ansätzen gibt, ist der Beitrag der Eltern der wichtigste Faktor bei der Entscheidung, ob ein Wiederbelebungsversuch unternommen werden soll. als vernünftig erachtet ( Allgemeiner Hinweis ). Es gibt jedoch keine festen Richtlinien, wie lange die Reanimation bei anhaltender schwerer Bradykardie fortgesetzt werden sollte oder was zu tun ist, wenn die Herzfrequenz nach dem Beenden der Reanimation ansteigt. In solchen Fällen sollte die Angemessenheit der Intervention vor dem Hintergrund der Behandlungsziele bewertet werden. 1.Weiner GM, ed:Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021. 