trastornos de los tejidos musculoesquelético y conectivo
Artritis reumatoide
Diagnóstico de artritis reumatoidea
Criterios clínicos Factor reumatoideo (FR) en suero, anticuerpos anti-CCP, y velocidad de eritrosedimentación o proteína C reactiva (PCR) Radiografías Debe sospecharse una artritis reumatoide en pacientes con artritis simétrica poliarticular, en particular si afecta las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas 2da y 3ra. Los criterios de clasificación sirven como guía para establecer el diagnóstico de artritis reumatoide y son útiles para definir poblaciones de tratamiento estandarizadas para su estudio. Los criterios incluyen los resultados de las pruebas de laboratorio para FR, anti-CCP y velocidad de eritrosedimentación o PCR (véase tabla). Sin embargo, el diagnóstico requiere una inflamación articular documentada y no debe basarse solo en pruebas de laboratorio. Deben excluirse otras causas de poliartritis simétrica, sobre todo hepatitis C. Se debe considerar la obtención de radiografías basales de las articulaciones afectadas para ayudar a documentar la progresión de la enfermedad (cambios erosivos, estrechamiento del espacio articular) con el tiempo. En los pacientes que tienen síntomas lumbares importantes, se deben investigar diagnósticos alternativos. En cerca del 70% de los pacientes con artritis reumatoide se encuentran FR y anticuerpos contra gamma-globulina humana. Sin embargo, la FR, a menudo en títulos bajos (los niveles pueden variar entre los laboratorios), ocurre en pacientes con otras enfermedades, incluyendo Otras enfermedades del tejido conectivo (p. ej., Lupus eritematoso sistémico ) Enfermedades granulomatosas Infecciones crónicas (p. ej., Generalidades sobre la hepatitis viral aguda , Cánceres Pueden hallarse bajos títulos de FR también en un 3% de la población general y en un 20% de los ancianos. Los títulos de FR muy altos pueden ocurrir en pacientes con infección por hepatitis C y, a veces, en pacientes con otras infecciones crónicas. Un título de FR medido por aglutinación de látex>1:80 o una prueba de anti-CCP positiva apoyan el diagnóstico de artritis reumatoide en un contexto clínico apropiado, pero deben excluirse otras causas. Los anticuerpos anti-CCP tienen alta especificidad (90%) y sensibilidad (entre 77 a 86%) para artritis reumatoide y, al igual que el FR, predicen un mal pronóstico. Los valores de FR y anti-CCP no fluctúan con la actividad de la enfermedad. Los anticuerpos anti-CCP están notablemente ausentes en pacientes con hepatitis C que pueden tener un título de FR positivo y tumefacción articular relacionada con la infección viral. Durante los primeros meses de la enfermedad, la radiografía muestra sólo una hinchazón de los tejidos blandos. Luego se hace visible una osteoporosis periarticular, adelgazamiento el espacio articular (cartílago articular) y erosiones marginales. A menudo, aparecen erosiones dentro del primer año, aunque pueden ocurrir en cualquier momento. La RM es más sensible y permite detectar una inflamación articular temprana y erosiones. Además, las señales óseas subcondrales anormales (p. ej., lesiones en la médula ósea, edema de la médula ósea) alrededor de la rodilla sugieren progresión de la enfermedad. Si se diagostica una artritis reumatoide, deben realizarse estudios adicionales para detectar complicaciones y anormalidades inesperadas. Debe obtenerse un hemograma completo diferencial. En un 80% de los casos, hay anemia normocrómica (o levemente hipocrómica)-normocítica anemia; la hemoglobina suele ser>10 g/dL (100 g/L). Si la hemoglobina es≤10 g/dL (100 g/L), debe considerarse una deficiencia de hierro u otras causas de anemia. En 1 a 2% de los casos hay neutropenia, a menudo con esplenomegalia (síndrome de Felty). Los reactantes de fase aguda (p. ej., trombocitosis, eritrosedimentación acelerada, elevación de PCR) reflejan la actividad de la patología. A menudo, hay una hipergammaglobulinemia policlonal leve. En un 90% de los pacientes con enfermedad activa, la eritrosedimentación está elevada. Las medidas validadas de actividad de la enfermedad incluyen la Rheumatoid Arthritis Disease Activity Score (Puntuación de actividad de la enfermedad para la artritis reumatoide) DAS-28 y el Rheumatoid Arthritis Clinical Disease Activity Index (Índice de actividad de la enfermedad de la artritis reumatoide). Hay que realizar un examen del líquido sinovial ante cada aparición de derrame para descartar otras afecciones y diferenciar la artritis reumatoide de otras artritis inflamatorias (p. ej., artritis séptica e inducida por cristales). En la artritis reumatoide, durante una inflamación articular activa, el líquido sinovial es turbio, amarillo y estéril, y tiene 10.000 a 50.000 glóbulos blancos/mcL (10,0 x 109/L a 50,0 x109/L); predominan los polimorfonucleares, aunque>50% pueden ser linfocitos y otras células mononucleares. No se observan cristales. Muchas enfermedades pueden simular una artritis reumatoide: Generalidades sobre la artritis inducida por cristales None Lupus eritematoso sistémico None Sarcoidosis (rara vez causa una artritis poliarticular) Artritis reactiva None Artritis psoriásica None Espondilitis anquilosante None Causas infecciosas como Hepatitis C, crónica , Artrosis (A) None Algunos pacientes con artritis inducida por cristales, especialmente Artritis por pirofosfato de calcio , puede cumplir con los criterios para la artritis reumatoide; sin embargo, el examen del líquido sinovial debe aclarar el diagnóstico. La presencia de cristales hace que la artritis reumatoide sea poco probable, aunque la enfermedad por cristales de pirofosfato de calcio y la artritis reumatoide pueden coexistir en el mismo paciente. La afectación articular y la presencia de nódulos subcutáneos pueden deberse a lupus eritematoso sistémico, gota, colesterol y En el Lupus eritematoso sistémico se observan lesiones cutáneas en áreas expuestas a la luz, pérdida de cabello, lesiones mucosas bucales y nasales, ausencia de erosión articular incluso en artritis de larga data, En otras afecciones reumáticas, puede haber una artritis similar a la artritis reumatoide (p. ej., Poliarteritis nudosa (PAN) , La Sarcoidosis , la La Artritis reactiva puede diferenciarse por antecedentes gastrointestinales o síntomas genitourinarios; la afectación asimétrica y el dolor en la inserción del tendón calcáneo (de Aquiles) en el talón, las articulaciones sacroilíacas y las grandes articulaciones de la pierna; conjuntivitis, iritis, úlceras bucales indoloras, balanitis cercenada o queratodermia blenorrágica en las plantas y otras regiones. La Artritis psoriásica tiende a ser asimétrica y no suele asociarse con FR, pero la distinción clínica puede ser difícil en ausencia de lesiones en uñas o piel. Una afectación de la articulación interfalángica distal y una artritis mutilante grave son sugestivas, así como una hinchazón difusa en el dedo (dedos en salchicha). La artritis psoriásica puede afectar las articulaciones sacroilíacas y la parte inferior de la columna. La distinción entre artritis psoriásica y artritis reumatoide es importante porque la respuesta a algunos medicamentos específicos difiere. La Espondilitis anquilosante puede diferenciarse por el compromiso de las articulaciones vertebrales y axiales, la ausencia de nódulos subcutáneos y la prueba de FR negativa. El alelo HLA-B27 está presente en el 90% de los pacientes de etnia blanca con espondilitis anquilosante. La Artrosis (A) puede diferenciarse por las articulaciones afectadas, la ausencia de nódulos reumatoideos, manifestaciones sistémicas o de cantidades importantes de FR y un recuento de leucocitos 