troubles cardiovasculaires
Angor instable
Traitement de l'angor instable
Soins préhospitaliers: oxygène, aspirine, nitrates et triage vers un centre médical approprié Traitement médicamenteux: médicaments antiplaquettaires, anti-angineux, anticoagulants et, dans certains cas, d'autres médicaments Angiographie pour évaluer l'anatomie coronarienne Traitement de reperfusion: intervention coronarienne percutanée ou pontage aortocoronarien Rééducation et prise en charge chronique de la maladie coronarienne après la sortie Oxygène Aspirine Nitrates Triage vers un centre médical approprié On doit mettre en place un bon accès IV, administrer de l'oxygène (généralement 2 L par voie nasale) et débuter une surveillance continue de l'ECG à une seule dérivation. Les interventions préhospitalières par le personnel d'urgence (dont ECG, comprimé d'aspirine masticable [325 mg], prise en charge de la douleur par des nitrates) peuvent réduire la mortalité et les complications. Les premières données diagnostiques et de réponse au traitement permettent de déterminer la nécessité et le moment de la Revascularisation en cas de syndromes coronariens aigus . Classer le patient en fonction du risque et choisir le bon moment pour une stratégie de reperfusion Traitement par des médicaments antiplaquettaires, des anticoagulants et d'autres médicaments en fonction de la stratégie de reperfusion À l'arrivée en service d'urgence, le diagnostic du patient est confirmé. Le traitement médicamenteux et le moment choisi pour la revascularisation dépendent du tableau clinique. Chez les patients cliniquement instables (en cas de symptômes persistants, d'hypotension ou d'arythmies persistantes), l'angiographie d'urgence avec revascularisation est indiquée. Chez les patients cliniquement stables, l'angiographie avec revascularisation peut être différée de 24 à 48 heures (voir figure Prise en charge de l'angor instable ). Lamorphine*doit être utilisée judicieusement (p. ex., si lanitroglycérineest contre-indiquée ou si le patient présente des symptômes malgré un traitement par lanitroglycérine). Des données suggèrent que lamorphineatténue l'activité de certains inhibiteurs des récepteurs P2Y12 et peut contribuer à une dégradation du pronostic chez les patients. †Compliqué signifie que l'évolution à l'hôpital a été compliquée par une récidive d'angor ou d'infarctus, une insuffisance cardiaque ou des épisodes d'arythmie ventriculaire persistants et récidivants. L'absence d'un de ces événements est appelée simple. ‡Le pontage aorto-coronarien est encore généralement préférable à l'intervention coronarienne percutanée chez les patients présentant les conditions suivantes: Sténose du tronc commun coronaire gauche ou équivalent Dysfonctionnement ventriculaire gauche Diabète De plus, les lésions qui sont longues ou proches des points de bifurcation ne sont souvent pas accessibles à l'intervention coronarienne percutanée. GP = glycoprotéine; LDL = lipoprotéine de faible densité; NSTEMI = infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Tous les patients doivent recevoir des Médicaments antiplaquettaires , des En cas d'angor instable, les médicaments suivants doivent être administrés (sauf contre-indication) Médicaments antiplaquettaires : aspirine, clopidogrel ou les deux (le prasugrel ou le ticagrelor sont des alternatives au clopidogrel) Médicaments anticoagulants : une héparine (héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire) ou bivalirudine Parfois, un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa lorsqu'une intervention coronarienne percutanée est effectuée Traitement anti-angineux, généralement nitroglycérine bêta-Bloqueur Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) Statine On administre à tous les patients 160 à 325 mg d'aspirine (sans revêtement entérique), en l'absence de contre-indication, au début des troubles et 81 mg 1 fois/jour indéfiniment par la suite. Mâcher la 1ère dose avant de la déglutir en accélère l'absorption. L'aspirineréduit la mortalité à court et à long terme. Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, une dose de charge de clopidogrel (300 à 600 mg par voie orale 1 fois), de prasugrel (60 mg par voie orale 1 fois) ou de ticagrelor (180 mg par voie orale 1 fois) améliore les résultats, en particulier lorsqu'ils sont administrés 24 heures à l'avance. En cas d'intervention coronarienne percutanée en urgence, leprasugrelet leticagréloront un début d'action rapide et peuvent être préférables. On administre en routine soit une héparine de bas poids moléculaire soit une héparine non fractionnée, ou de la bivalirudine, chez les patients qui ont un angor instable, sauf en cas de contre-indication (p. ex., hémorragie active). L'héparine non fractionnée est plus compliquée à utiliser car son dosage doit être fréquemment (toutes les 6 heures) ajusté pour atteindre le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) activé (aTCA) cible. L'héparine de bas poids moléculaire a une meilleure biodisponibilité, et est administrée en fonction du poids sans surveillance du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA) et titration de la dose; elle présente moins de risque de Thrombopénie induite par l'héparine . La bivalirudine est recommandée en cas d'anamnèse connue ou suspectée de thrombopénie induite par l'héparine. Envisager un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa lors de l'intervention coronarienne percutanée en cas de lésions à haut risque (p. ex., gros thrombus, pas de reperfusion). L'abciximab, tirofiban et eptifibatide semblent avoir une efficacité équivalente et le choix du médicament dépend d'autres facteurs (p. ex., coût, disponibilité, antécédents familiaux— Références pour le traitement ). La douleur thoracique peut être traitée par la nitroglycérine ou parfois la morphine. La nitroglycérine est préférée à la morphine qui doit être utilisée à bon escient (p. ex., si un patient présente une contre-indication à la nitroglycérine ou a des douleurs malgré un traitement maximal par la nitroglycérine). La Nitrates est initialement administrée par voie sublinguale, suivie d'une perfusion IV continue si nécessaire. La morphine 2 à 4 mg IV, répétée toutes les 15 min à la demande, est très efficace, mais elle a une action dépressive respiratoire, peut réduire la contractilité myocardique et est un puissant vasodilatateur. Des preuves suggèrent également que la morphine interfère avec l'activité de certains inhibiteurs du récepteur P2Y12. Un grand essai rétrospectif a montré que la morphine pouvait augmenter la mortalité chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde ( Le traitement standard de tous les patients présentant un angor instable comprend les bêta-bloqueurs, les inhibiteurs de l'ECA et les statines. Les bêta-Bloqueurs sont recommandés à moins d'être contre-indiqués (p. ex., bradycardie, trouble de conduction, hypotension ou asthme), en particulier chez le patient à haut risque. Les bêta-bloqueurs réduisent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la contractilité, diminuant ainsi la charge de travail cardiaque et le besoin en oxygène. Les Les Fibrinolytiques , qui peuvent être utiles en cas de STEMI, n'ont aucun effet favorable en cas d'angine instable. L'angiographie est généralement effectuée lors de l'admission dans les 24 à 48 heures de l'admission si le patient est stable ou immédiatement chez les patients instables (p. ex., en cas de symptômes actuels, d'hypotension, d'arythmies soutenues). Les signes angiographiques aident à déterminer si une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aorto-coronarien sont indiqués. Le choix de la stratégie de reperfusion est traité plus avant dans Revascularisation en cas de syndromes coronariens aigus . Bien que les médicaments fibrinolytiques puissent être utiles en cas de STEMI, ils ne montrent aucun bénéfice dans l'angor instable Évaluation fonctionnelle Modifications du style de vie: exercice régulier, modification de l'alimentation, perte de poids, sevrage tabagique Médicaments: poursuite de médicaments antiplaquettaires, des bêta-bloqueurs, des inhibiteurs de l'ECA et des statines Les patients qui n'ont pas subi de coronarographie à l'admission, qui ne sont pas à haut risque (p. ex., insuffisance cardiaque, angor récidivant, tachycardie ou fibrillation ventriculaire après 24 heures, complications mécaniques telles que nouveaux souffles, choc) et qui ont une fraction d'éjection>40% doivent habituellement effectuer un test d'effort de quelque forme que ce soit avant ou peu après la sortie de l'hôpital. La maladie aiguë et le traitement de l'angor instable doivent être utilisés pour motiver fortement le patient à modifier les facteurs de risque. Il est possible d'améliorer le pronostic en évaluant l'état physique et émotionnel du patient et en discutant avec lui, lui donnant des conseils sur le mode de vie (p. ex., tabagisme, régime alimentaire, travail, effort) et en gérant agressivement les facteurs de risque. Une fois sortis, tous les patients doivent poursuivre les médicaments antiplaquettaires, les statines, les angineux, et d'autres médicaments appropriés en se basant sur les comorbidités. 1.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes.J Am Coll Cardiol64 (24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017 2.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010 3.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547 