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Alivio de síntomas para el paciente moribundo
Dolor
Cerca de la mitad de los pacientes que fallecen de cáncer sufre de dolor muy intenso. No obstante, sólo la mitad de ellos recibe alivio adecuado. Muchos pacientes que mueren por insuficiencia multiorgánica y demencia también sufren de dolor intenso. A veces el dolor puede ser controlado, pero persiste porque los pacientes, los familiares y los médicos tienen conceptos erróneos sobre el dolor y los fármacos (sobre todo los opiáceos) que pueden aliviarlo, lo que trae como consecuencia la dosificación insuficiente persistente y grave. Los pacientes perciben el dolor de manera distinta, dependiendo en parte de si existen otros factores (p. ej., cansancio, insomnio, ansiedad, depresión, náuseas). El analgésico de elección depende en gran medida de la intensidad del dolor y de la causa, lo cual puede determinarse sólo al hablar con el paciente y observarlo. Los pacientes y los médicos deben reconocer que todo dolor puede aliviarse con un fármaco adecuadamente potente en la dosis suficiente, aunque el tratamiento enérgico pueda causar sedación o confusión. Los fármacos más utilizados son el ácido acetilsalicílico, el paracetamol o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el dolor leve, la oxicodona para el dolor moderado y la hidromorfona, la morfina o el fentanilo para el dolor intenso (véase Tratamiento del dolor ). En los pacientes moribundos, el tratamiento oral con opiáceos es conveniente y rentable. La administración sublingual también es conveniente particularmente porque no requiere la deglución del paciente. En el caso inusual en que los opiáceos no se puedan administrar en forma oral o sublingual, las modalidades pueden ser rectal o mediante inyección (intramuscular [IM], intravenosa [IV] o subcutánea). Los opiáceos de acción prolongada son los mejores para el dolor de larga duración. Los médicos deben recetar opiáceos en dosis adecuadas y de forma continua y disponer de opiáceos adicionales de acción corta para el dolor irruptivo. La preocupación del público y los profesionales de la salud sobre la adicción a menudo podría limitar sin motivo el uso adecuado de los opiáceos en pacientes agonizantes. La dependencia farmacológica puede resultar del uso regular, pero no causa ningún problema en pacientes moribundos excepto la necesidad de evitar la abstinencia involuntaria. Las estrategias de mitigación del riesgo de los opioides recetados, como los programas de monitorización de medicamentos recetados y los medicamentos para revertir la acción de los opioides como la naloxona, generalmente no son necesarios en los pacientes agonizantes. Los efectos adversos de los opiáceos incluyen náuseas, sedación, confusión, estreñimiento y depresión respiratoria. El Estreñimiento inducido por opiáceos debe ser tratado en forma profiláctica. En general, los pacientes desarrollan tolerancia sustancial para los efectos depresores respiratorios y sedantes de la morfina, pero desarrollan mucha menos tolerancia para los efectos analgésicos y astringentes. Los opiáceos también pueden causar mioclonos, delirio agitado, hiperalgesia y convulsiones. Estos efectos neurotóxicos pueden ser secundarios a la acumulación de metabolitos tóxicos y, en general, resuelven cuando se sustituye por otro opiáceo. A menudo, los pacientes con estos efectos adversos y dolor intenso precisan la consulta con un especialista en cuidados paliativos o dolor. Cuando una dosis estable del opiáceo se vuelve insuficiente, es razonable aumentar la dosis de 1½ a 2 veces la anterior (p. ej., calculada sobre la base de dosis diaria). Por lo general, la depresión respiratoria grave solo sucede a menos que la nueva dosis sea mucho mayor de 2 veces la dosis previamente tolerada. El uso de fármacos adyuvantes para aliviar el dolor suele mejorar la comodidad y reducir la dosis de opiáceos y los consiguientes efectos adversos. Los corticoides pueden disminuir el dolor de la inflamación y la hinchazón. Los antidepresivos tricíclicos (p. ej., nortriptilina, doxepina) ayudan a tratar el Dolor neuropático ; la doxepina puede proporcionar también sedación a la hora de dormir. La gabapentina, 300 a 1.200 mg por vía oral 3 veces al día puede aliviar el dolor neuropático. La metadona es eficaz para el dolor rebelde o neuropático; sin embargo, su cinética varía, y exige un seguimiento atento. La ketamina puede ser una alternativa no opioide eficaz para el tratamiento del dolor. Las benzodiacepinas son útiles para los pacientes cuyo dolor se ve agravado por la ansiedad. En el caso del dolor localizado, puede brindarse alivio con pocos efectos adversos mediante los bloqueos nerviosos regionales realizados por un anestesista con experiencia en el manejo del dolor. Pueden utilizarse diversas técnicas de bloqueo nervioso. Los catéteres permanentes epidurales o intratecales permiten la infusión continua de analgésicos, a menudo mezclados con fármacos anestésicos. Las técnicas de modificación de dolor (p. ej., Diagnóstico por imágenes guiada , 