ginecología y obstetricia
Cáncer de cuello uterino
Tratamiento del cáncer de cuello uterino
Cirugía sola para la enfermedad microinvasiva Cirugía o radioterapia curativa si no hay diseminación a los parametrios o más allá Radioterapia y quimioterapia (quimiorradiación) si hay diseminación a parametrios o más allá Quimioterapia para las metástasis y el cáncer recidivado El tratamiento del cáncer de cuello uterino puede incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia. Si la histerectomía radical está indicada pero las pacientes no son candidatas ideales, se indica quimiorradioterapia, que obtiene resultados oncológicos similares. El tratamiento del estadio IA1 implica Conización o histerectomía simple El cáncer cervicouterino microinvasor, definido como estadio IA1 de FIGO sin invasión linfovascular (IELV), tiene un riesgo < 1% de metástasis en los ganglios linfáticos y puede manejarse de forma conservadora con conización utilizando LEEP, láser o bisturí frío. La conización está indicada para las pacientes que están interesadas en preservar la fertilidad (con el fin de obtener, si es posible, una muestra no fragmentada con un margen de 3 mm). Un bisturí frío preserva los márgenes para la evaluación anatomopatóogica, pero no siempre se puede utilizar. La histerectomía simple debe realizarse si los pacientes no están interesados en preservar la fertilidad o si los márgenes son positivos después de la conización. Si los márgenes son positivos, debe considerarse la biopsia del ganglio linfático centinela (GC), y si los pacientes están interesados en preservar la fertilidad, repetir la conización es una alternativa. La biopsia del ganglio centinela es una alternativa a la linfadenectomía pélvica completa para pacientes con cáncer cervical en estadio temprano (IA1 con invasión del espacio linfovascular, IB2, o IIA1) ( Referencias del tratamiento porque solo del 15 al 20% de estos pacientes tienen ganglios positivos. Por lo tanto, la biopsia del ganglio centinela disminuye el número de linfadenectomías pélvicas completas, que pueden tener efectos adversos (p. ej., linfedema, daño a los nervios). Para reaizar una biopsia del ganglio centinela, se inyecta directamente colorante azul, tecnecio-99 (99Tc) o verde de indocianina (ICG) en el cuello uterino, en general en las horas 3 y 9. Durante la cirugía, los GLC se identifican mediante la visualización directa del tinte azul, mediante una cámara para detectar la fluorescencia del ICG o mediante una sonda gamma para detectar 99Tc. Los GLC suelen localizarse medialmente a los vasos ilíacos externos, ventrales a los vasos hipogástricos o en la parte superior del espacio obturador. Ultraestadificación de todos los ganglios linfáticos centinela para detectar micrometástasis y células tumorales aisladas (enfermedad de bajo volumen). Todo ganglio sospechoso en el examen macroscópico debe ser extirpado independientemente del resultado de la biopsia. Si no se localiza en una hemipelvis, se realiza una linfadenectomía lateral específica. En el sistema de estadificación de la FIGO 2018, solo se consideran macrometástasis y micrometástasis cuando se clasifican los casos como IIIC; las células tumorales aisladas no cambian el estadio, se consideran pN0. Las tasas de detección de la biopsia del ganglio centinela son mejores para los tumores < 2 cm. Para el estadio IA1 con invasión del espacio linfovascular o estadio IA2, los tratamientos recomendados incluyen Histerectomía radical modificada y vaciamiento ganglionar pélvico (con o sin biopsia del ganglio centinela) Radioterapia externa de la pelvis con braquiterapia Los criterios utilizados para determinar si la radiación pélvica debe realizarse después de una histerectomía radical incluyen los siguientes (véase tabla Criterios de Sedlis para la radioterapia pélvica externa después de la histerectomía radical* ): Invasión del espacio linfovascular Profundidad de invasión Tamaño tumoral Los pacientes con una combinación de factores de riesgo, como tumor de gran tamaño (> 4 cm), invasión estromal profunda (> 1/3) y/o invasión del espacio linfovascular, tienen un riesgo de recurrencia y muerte de hasta 30% después de la terapia solo con cirugía ( Referencias del tratamiento , Los factores de riesgo como los márgenes positivos y/o los ganglios linfáticos pélvicos positivos confirmados mediante anatomía patológica y/o el compromiso microscópico del parametrio se consideran de mayor riesgo. En un ensayo aleatorizado, las tasas de supervivencia estimadas a 4 años para los pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio IB y factores de alto riesgo fueron del 81% para los tratados con quimioterapia y radioterapia combinadas y del 71% para los tratados solo con radioterapia ( Referencias del tratamiento , Para los estadios IB1, IB2 y IIA1, la recomendación tradicional es Histerectomía radical abierta con vaciamiento ganglionar pélvico bilateral (con o sin biopsia del ganglio centinela) La histerectomía radical incluye la resección del útero (incluido el cuello uterino), partes de los ligamentos cardinales y uterosacros, la parte superior de 1 a 2 cm de la vagina, los ganglios linfáticos pélvicos y parametrio. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe cuatro tipos de histerectomía radical basados en la extensión lateral de la resección; algunos subtipos tienen en cuenta la preservación del nervio y la linfadenectomía paracervical ( Referencias del tratamiento ). Los resultados de un ensayo aleatorizado prospectivo de fase III ( Referencias del tratamiento ) muestran que la cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia o laparoscopia asistida por robótica) logró una tasa de supervivencia global más baja y una tasa de recurrencia más alta que la histerectomía total radical por vía abdominal. Por lo tanto, se recomienda la histerectomía radical a cielo abierto como abordaje apropiado. Cuando los pacientes no se consideran candidatos ideales para la cirugía debido a comorbilidades, otra opción válida es la radioterapia pelviana externa y la braquiterapia con o sin quimioterapia basada en platino concurrente. Otra opción de tratamiento es la histerectomía radical y el vaciamiento ganglionar pélvico bilateral (con o sin vaciamiento ganglionar paraaórtico), a veces con radioterapia (véase tabla Criterios de Sedlis para la radioterapia pélvica externa después de la histerectomía radical* ). Si durante la histerectomía radical se registra diseminación extracervical, el procedimiento debe suspenderse, y se recomienda radioterapia posoperatoria con quimioterapia concurrente para evitar la recidiva local ( Referencias del tratamiento ). La terapia estándar para el cáncer en estadios IB3, IIA2, IIB, III e IVA es Radioterapia externa en la pelvis con braquiterapia y quimioterapia concurrente basada en platino Para determinar la extensión del campo de radiación, los médicos pueden evaluar la diseminación a los ganglios linfáticos paraaórticos visibles en forma clínica (TC y/o RM abdominal) o quirúrgica (linfadenectomía pélvica y paraaórtica). En un ensayo clínico aleatorizado, los resultados oncológicos no difirieron de manera significativa en los pacientes con estadios clínicos IIB a IVA en comparación con los estadificados en forma quirúrgica antes de la quimiorradioterapia. En este estudio, la estadificación laparoscópica parece ser segura, no retrasó el tratamiento primario y condujo a una sobreestadificación en el 33% de los pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado ( Referencias del tratamiento ). Cuando el cáncer se limita al cuello uterino y/o los ganglios linfáticos pélvicos, la recomendación estándar es Radioterapia externa seguida por braquiterapia (implantes locales radiactivos, en general de cesio) en el cuello uterino La radioterapia puede provocar complicaciones agudas (p. ej., proctitis o cistitis radiante) y, a veces, complicaciones tardías (p. ej., estenosis vaginal, obstrucción intestinal, formación de fístulas rectovaginales y vesicovaginales). En general, la quimioterapia (cisplatino o carboplatino) se administra con la radioterapia, a menudo para sensibilizar el tumor a la radiación. Aunque los cánceres estadio IVA en general se tratan inicialmente con radioterapia, debe considerarse la exenteración pelviana (extirpación de todos los órganos pelvianos). Si después de la radioterapia el cáncer aún está presente pero confinado a la pelvis central, la exenteración está indicada y cura hasta al 40% de las pacientes. El procedimiento puede incluir una urostomía continente o incontinente, una anastomosis rectal anterior baja sin colostomía o con una colostomía descendente ciega, un bloqueo epiploico para cerrar el piso de la pelvis (colgajo en J) y la reconstrucción vaginal con colgajos de músculo grácil o miocutáneo de recto abdominal. La quimioterapia es el tratamiento primario para el cáncer de cuello uterino en estadio IVB. Las tasas de respuesta son de alrededor del 48%. El agregado de bevacizumab a la quimioterapia combinada (cisplatino más paclitaxel o topotecan más paclitaxel) dio como resultado una mejora de 3,7 meses en la supervivencia global media en pacientes con cáncer cervical recurrente, persistente o metastásico ( Referencias del tratamiento ). Las metástasis fuera del campo de radiación parecen responder mejor a la quimioterapia que el cáncer previamente irradiado o las metástasis pelvianas. Los médicos deben considerar la realización de pruebas para buscar un desequilibrio de reparación (MMR) e inestabilidad de microsatélites (MSI), la expresión de PD-L1 (ligando de muerte celular programada 1) y/o fusión del genNTRKen presencia de cáncer cervical recurrente, progresivo o metastásico. Los resultados pueden ayudar a predecir las respuestas a las inmunoterapias, como a los inhibidores de PD-L1. En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, que agregó pembrolizumab a la quimioterapia, se mejoró la supervivencia libre de progresión y global en pacientes con cáncer cervical persistente, recurrente o metastásico ( Referencias del tratamiento ). En algunas pacientes con cáncer cervical temprano (IA1 con LVSI, IA2, IB1, algunos casos de IB2) y que desean conservar la fertilidad, la cirugía conservadora de la fertilidad es una opción. El tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello uterino no incluye la ooforectomía a menos que los ovarios parezcan anormales. En pacientes jóvenes sometidas a cirugía, la preservación ovárica es particularmente importante para evitar la menopausia prematura. Antes de la radioterapia pélvica, los ovarios pueden ser movidos fuera del campo de radiación (ooforopexia) para evitar la exposición tóxica. Las pacientes deben ser asesoradas sobre el beneficio de preservar la función del ovario frente al riesgo de metástasis ováricas potenciales. En un estudio de 3471 pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio Ib a IIb tratados con histerectomía radical, el cáncer hizo metástasis a los ovarios en el 1,5% de las pacientes ( Referencias del tratamiento ). Las metástasis ováricas fueron más frecuentes en pacientes con adenocarcinoma (5,31%) que en aquellas con carcinoma epidermoide (0,79%). Las opciones quirúrgicas para la conservación uterina incluyen Traquelectomía radical con evaluación ganglionar Conización cervical La traquelectomía radical es la extirpación del cuello uterino, los parametrios inmediatamente adyacentes al cuello uterino, los 2 cm superiores de la vagina y los ganglios linfáticos pélvicos. El útero se conserva y se reanastomosa a la parte superior de la vagina, preservando la fertilidad. Las candidatas para este procedimiento son las pacientes con: Subtipos histológicos como el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma o el carcinoma adenoescamoso (no el carcinoma neuroendocrino, microcítico o sarcoma) Estadio IA1/grados 2 o 3 con invasión del espacio linfovascular Estadios IA2 Estadio IB1 La invasión de la parte superior del cuello y el segmento uterino inferior debe excluirse mediante RM antes de la cirugía. Las tasas de recidivas y de muerte son similares a las de las histerectomías radicales. Si la paciente con este procedimiento planea tener hijos, el parto debe ser por cesárea. Después de una traquelectomía radical, las tasas de fertilidad oscilan entre 50 y 70%, y la tasa de recurrencia es de aproximadamente 5 a 10%. La estadificación se puede hacer mediante laparotomía, laparoscopia o cirugía robótica. Ha habido preocupación por la seguridad de la traquelectomía radical con abordajes mínimamente invasivos (laparoscopia o cirugía robótica) en comparación con la laparotomía. En un estudio retrospectivo de pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano (≤ 2 cm), la laparotomía se asoció con tasas de supervivencia libre de enfermedad de 4,5 años comparables con las de los abordajes mínimamente invasivos ( Referencias del tratamiento ). Para los pacientes con cáncer cervical de bajo riesgo en estadio temprano, la conización con evaluación de los ganglios linfáticos pelvianos puede ser una alternativa a la traquelectomía radical. En un estudio prospectivo con una sola rama de tratamiento, la cirugía conservadora (conización cervical o histerectomía simple con evaluación ganglionar) pareció segura y factible en mujeres con cáncer de cuello uterino de bajo riesgo en estadio temprano; la tasa de recurrencia a los 2 años fue del 3,5% ( Referencias del tratamiento ). En la actualidad se realizaron estudios para determinar el tratamiento óptimo en los pacientes con cáncer de cuello uterino en etapa temprana. Un estudio prospectivo en curso (CONTESSA) está evaluando el papel de la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía conservadora de la fertilidad en pacientes con tumores que miden de 2 a 4 cm y que desean preservar la fertilidad. 1.National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Version 1.2022. October 26, 2021. 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