pediatría
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños
Tratamiento
Fármacos antirretrovirales (ART): la terapia ART combinada generalmente incluye 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos más un inhibidor de la proteasa o un inhibidor de la transferencia de la cadena a la integrasa; a veces se administra un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos Tratamiento de sostén Dado el éxito del tratamiento ART combinado, gran parte del interés actual se centra en tratar la infección por HIV como una enfermedad crónica, con consideración de los problemas tanto médicos como sociales. Los problemas médicos a largo plazo importantes son la nececidad de tratar las complicaciones metabólicas relacionadas con los fármacos y con el HIV, y tener en cuenta los cambios relacionados con la edad de la farmacocinética y la farmacodinámica de los fármacos. Los problemas sociales consisten en la necesidad de afrontar la presión de compañeros no adolescentes no infectados, garantizar el éxito escolar y la elección apropiada de la carrera y educar a los niños sobre el riesgo de transmisión. A menudo, los adolescentes tienen dificultades para solicitar consejos médicos y cumplirlos y necesitan ayuda particular para cumplir con el tratamiento. Los niños y adolescentes deben ser asistidos en colaboración con expertos experimentados en el tratamiento de la infección por HIV pediátrica. (Para un análisis sobre los medicamentos ARV específicos y las dosis, véase Tratamiento antirretroviral en niños ). El inicio de la TAR en niños es similar a como se realiza en los adultos; esencialmente, todos los niños con infección por HIV deben recibir TAR tan pronto como sea posible (inicio rápido, dentro de 1 a 2 semanas del diagnóstico). El objetivo de la terapia es similar al de los adultos: inhibir la replicación del HIV (determinada por la carga viral plasmática en HIV) y mantener o alcanzar recuentos y porcentajes de CD4+ normales para la edad, con el mínimo grado de toxicidad farmacológica. Antes de tomar la decisión de iniciar el tratamiento, el médico debe evaluar plenamente la disposición del cuidador y el niño para que se adhieran a la administración de medicamentos ART y discutir los beneficios y riesgos potenciales de la terapia. Como las opiniones de los expertos sobre estrategias terapéuticas se modifican con rapidez, es muy recomendable la consulta con expertos. El tratamiento antirretroviral solo será exitoso si la familia y el niño pueden cumplir con un esquema médico posiblemente complejo. El incumplimiento no sólo determina fracaso del control del HIV, sino que selecciona cepas resistentes de HIV, lo que reduce futuras opciones terapéuticas. Deben solucionarse los obstáculos para el cumplimiento antes de iniciar el tratamiento. Los obstáculos son disponibilidad y sabor de las píldoras o suspensiones, efectos adversos (incluidos los secundarios a interacciones medicamentosas con el tratamiento actual), factores farmacocinéticos como la necesidad de tomar algunos fármacos con alimentos o en ayunas y la dependencia del niño de otros para que le administren la medicación (y padres infectados por HIV que pueden tener problemas para acordarse de tomar sus propios medicamentos). Los nuevos regímenes de combinación de una vez o 2 veces al día y las formulaciones pediátricas de mejor sabor pueden ayudar a mejorar la adherencia. La adherencia puede ser especialmente problemática en los adolescentes, independientemente de si han sido infectados por vía perinatal o han adquirido la infección por HIV más tarde a través de la actividad sexual o el uso de drogas inyectables. Los adolescentes tienen problemas biopsicosociales complejos, tales como baja autoestima, estilos de vida caóticos y no estructurados, el miedo a ser señalado por la enfermedad, y en ocasiones falta de apoyo familiar, todo lo cual puede reducir la adherencia de fármacos. Además, los adolescentes no pueden tener capacidad de entender por qué las drogas son necesarias durante los períodos de infección asintomática y puede preocuparse mucho acerca de los efectos adversos. A pesar de un contacto frecuente con el sistema médico, los adolescentes infectados por vía perinatal pueden temer o negar su infección por el HIV, desconfiar de la información proporcionada por el equipo de atención médica, y hacer mal la transición al sistema de atención de salud de los adultos (véase Transición al cuidado de adultos ). Los regímenes de tratamiento para adolescentes deben equilibrar estos temas. Aunque el objetivo es que el adolescente se adhiera a un régimen máximamente potente de medicamentos ART, una evaluación realista de los sistemas de madurez y de apoyo del adolescente puede sugerir que el plan de tratamiento comienza centrándose en la evitación de las enfermedades oportunistas y proporcionar información sobre los servicios de salud reproductiva, vivienda, y cómo tener éxito en la escuela. Una vez que los miembros del equipo de atención confían en que el adolescente está recibiendo el apoyo adecuado, pueden decidir exactamente qué medicamentos ART son los mejores. El control clínico y de laboratorio es importante para identificar toxicidad de los fármacos y fracaso terapéutico. Durante el primer control y al inicio de la terapia antirretroviral (y si se cambia el régimen de terapia antirretroviral): examen físico, evaluación del cumplimiento, hemograma completo, valores químicos en suero que incluyan electrolitos, pruebas hepáticas y renales, carga viral plasmática de HIV, recuentos de linfocitos CD4+ y, en las adolescentes, una prueba de embarazo Cada 3-4 meses: examen físico, evaluación del cumplimiento, hemograma completo, valores bioquímicos séricos, como electrolitos, pruebas hepáticas y renales, carga viral de RNA de HIV y recuentos de linfocitos CD4+ Cada 6 a 12 meses: perfiles lipídicos y análisis de orina La prueba de resistencia genotípica del HIV se debe realizar al ingreso a la asistencia y al momento de los cambios en el TAR debido a la presunta falla virológica. Si se administraabacavir, se debe evaluar el estado HLA-B*5701;abacavirse debe administrar solo a pacientes con HLA-B*5701-negativo. Esta prueba a menudo se realiza en el momento de la internación para que se conozca la seguridad del posible uso futuro deabacavir. Si los niños tienen un estado de tratamiento estable, es decir, RNA de HIV no detectable y recuentos de linfocitos CD4+ ajustados por edad normales sin signos clínicos de toxicidad durante al menos 12 meses, y un sistema de apoyo familiar estable, muchos médicos extenderán el intervalo de las evaluaciones de laboratorio a cada 6 meses. Sin embargo, las visitas de atención clínica cada 3 meses son valiosas porque los médicos tienen la oportunidad de revisar la adherencia, monitorizar el crecimiento y los síntomas clínicos, y actualizar la dosificación basada en el peso de los medicamentos antirretrovirales, según sea necesario. La infección por HIV de un niño afecta a toda la familia. Se recomienda la evaluación serológica de los hermanos y los padres. El médico debe proporcionar educación y asesoramiento continuados. El niño infectado debe aprender buenas prácticas de higiene para reducir el riesgo de los demás. La profundidad y el momento de la explicación sobre su enfermedad dependen de la edad y la madurez del niño. Los niños mayores y los adolescentes deben conocer su diagnóstico y la posibilidad de transmisión sexual, y deben ser asesorados en forma adecuada. Las familias pueden no estar dispuestas a compartir el diagnóstico con personas ajenas al núcleo familiar, porque puede generar aislamiento social. Son frecuentes los sentimientos de culpa. Los miembros de la familia, incluidos los niños, pueden presentar depresión clínica y requieren asesoramiento. Debido a que la infección por HIV no se adquiere a través de las formas típicas de contacto que ocurren entre los niños (p. ej., a través de la saliva o las lágrimas), los niños infectados por HIV deben poder asistir a la escuela sin restricciones. De modo similar, no hay ninguna razón para limitar la ubicación en hogares de guarda sustituta, su adopción ni la concurrencia a centros de cuidados infantiles de los niños infectados por HIV. Los cuadros que pueden plantear mayor riesgo para los demás (p. ej., mordeduras agresivas, lesiones cutáneas exudativas que no pueden ser cubiertas) exigen precauciones especiales. El personal de la escuela que conoce el diagnóstico del niño debe limitarse al mínimo necesario para garantizar cuidados adecuados. La familia tiene el derecho de informar a la escuela, pero las personas involucradas en el cuidado y la educación de un niño infectado deben respetar su derecho a la privacidad. Sólo debe revelarse información con el consentimiento informado de los padres o los tutores legales y la aprobación adecuada para la edad del niño. Se recomiendan los protocolos de vacunación pediátrica habituales ( ver Cronograma de vacunación infantil ) para niños con infección por HIV, con varias excepciones. La principal excepción es que deben evitarse o usar sólo en determinadas circunstancias las vacunas de virus vivos y de bacterias vivas (p. ej., bacilos Calmette-Guérin [BCG]) ( ver No se recomienda la vacuna antipoliomielítica oral a virus vivos ni la vacuna antigripal a virus vivos atenuados; sin embargo, la vacuna antipoliomielítica inactivada debe administrarse de acuerdo con el cronograma habitual, y la Vacuna antigripal debe administrarse anualmente. No deben administrarse Vacuna contra Sarampión, Parotiditis y Rubéola (MMR) y Es posible administrar vacuna antirrotavírica oral de virus vivos a lactantes expuestos a HIV o infectados por HIV según el Cronograma de vacunación infantil . Los datos de eficacia y seguridad son limitados en lactantes sintomáticos, pero es muy probable que la vacunación confiera un beneficio global, sobre todo en áreas donde el rotavirus causa mortalidad significativa. No se recomienda la vacuna BCG en los Estados Unidos porque es un área de baja prevalencia de tuberculosis. Sin embargo, en otras partes del mundo, especialmente en países en desarrollo donde la prevalencia de la tuberculosis es alta, la BCG se utiliza de manera rutinaria; muchos de estos países también tienen una alta prevalencia del HIV entre las mujeres en edad fértil. La BCG como una vacuna bacteriana viva ha causado algún daño en los niños infectados por el HIV, pero probablemente protege a los niños no infectados por el HIV e incluso algunos infectados por el HIV de la adquisición de la tuberculosis. La OMS recomienda ahora que los niños que se sabe que estan infectados por el HIV, aunque estén asintomáticos, ya no deben ser vacunados con la vacuna BCG. Sin embargo, la BCG se puede dar a los recién nacidos asintomáticos de estado de infección por HIV desconocido nacidos de mujeres infectadas por el HIV, en función de la incidencia relativa de la tuberculosis y el HIV en el área en particular. La BCG también se puede administrar a lactantes asintomáticos nacidos de mujeres de estado desconocido de infección por el HIV. En algunas zonas del mundo, los niños reciben rutinariamente la Prevención ; se le debe dar sólo a aquellos sin inmunosupresión grave. Como los niños con infección por HIV asintomática suelen tener respuestas inmunitarias deficientes a las vacunas, deben ser considerados susceptibles cuando están expuestos a una enfermedad prevenible por vacuna (p. ej., sarampión, tétanos, varicela), independientemente de los antecedentes de vacunación. Estos niños deben recibir inmunización pasiva con inmunoglobulina IV. También debe administrarse inmunoglobulina IV a cualquier miembro no vacunado de la familia expuesto a sarampión. deben recibir Vacuna antipoliomielítica en lugar de vacuna antipoliomielítica oral. Pueden administrarse normalmente vacunas antigripal (inactivada o de virus vivos), MMR, antivaricelosa y antirrotavírica, porque los vacunados no suelen transmitir los virus de estas vacunas. Los contactos domiciliarios adultos deben recibir vacunación antigripal anual (inactivada o de virus vivos) para reducir el riesgo de transmitir gripe a la persona infectada por HIV. 