troubles oculaires
Glaucome primitif à angle ouvert
Traitement du glaucome primitif à angle ouvert
Diminution de la pression intraoculaire de 20 à 40% Initialement, médicaments (p. ex., analogues de prostaglandines comme le latanoprost ou le tafluprost, bêta-bloqueurs comme le timolol) Parfois, intervention chirurgicale, comme la trabéculoplastie au laser ou une chirurgie filtrante protégée La perte de vision liée au glaucome ne peut pas être récupérée. L'objectif est d'éviter une progression des lésions du nerf optique et une détérioration du champ visuel en abaissant la pression intraoculaire. Le niveau ciblé est de 20 à 40% inférieur aux valeurs avant traitement ou à la pression intraoculaire à laquelle la lésion est survenue. En règle générale, plus le glaucome est avancé plus basse sera la pression intraoculaire ciblée afin d'éviter la progression. Si les lésions progressent, la valeur de la pression intraoculaire cible est abaissée et un traitement supplémentaire est instauré. Le traitement initial consistait en un traitement médical, en passant ensuite au traitement par laser puis à la chirurgie incisionnelle si la pression intraoculaire cible n'était pas atteinte; cependant, des preuves ultérieures suggèrent que le traitement initial par trabéculoplastie laser préservait les champs visuels et entraîne des chirurgies incisionnelles ultérieures moins fréquentes que le traitement médicamenteux ( Référence pour le traitement ). La chirurgie peut représenter le traitement initial si la pression intraoculaire est extrêmement élevée, si le patient ne souhaite pas utiliser ou a du mal à adhérer au traitement médical, ou s'il y a des anomalies significatives du champ visuel à la présentation. Plusieurs médicaments sont disponibles (voir tableau). On préfère les agents locaux. En première intention, on utilise les analogues des prostaglandines, suivis des bêta-bloqueurs (en particulier le timolol). D'autres médicaments comprennent des agonistes adrénergiques alpha-2-sélectifs, des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, des inhibiteurs de la rho kinase et des agonistes cholinergiques. Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique oraux sont efficaces, mais les effets indésirables en limitent leur utilisation. Le patient prenant un traitement antiglaucomateux topique doit effectuer une fermeture passive des paupières avec occlusion du point lacrymal afin de réduire l'absorption systémique et les effets indésirables, bien que l'efficacité de ces manœuvres soit controversée. Le patient ne supporte pas le fait que les gouttes soient placées directement sur la conjonctive peut mettre la goutte sur le nez à proximité de l'angle interne, puis rouler légèrement la tête en direction de l'œil afin que le liquide coule dans l'œil. En règle générale, pour évaluer l'efficacité, on commence par administrer les gouttes dans un seul œil (essai sur un œil) ou dans les deux yeux. La chirurgie du glaucome primitif à angle ouvert et du glaucome à pression normale comprend la trabéculoplastie au laser, la chirurgie filtrante protégée et des procédures qui n'améliorent qu'une voie de drainage. Latrabéculoplastie sélective au laserutilise un laser au neodymium:yttrium-aluminium-garnet à doublage de fréquence. La trabéculoplastie sélective au laser et la trabéculoplastie au laser argon ont une efficacité comparable mais la trabéculoplastie sélective au laser pourrait être plus efficace en cas de traitements répétés. La trabéculoplastie sélective au laser est en train de devenir la norme pour le traitement initial des patients nouvellement diagnostiqués. Latrabéculoplastie au laser à argon(ALT) peut également être envisagée, mais elle est rarement utilisée à la place de la trabéculoplastie sélective au laser. Le rayon laser est appliqué sur 180º ou 360º du réseau trabéculaire pour améliorer le drainage de l'humeur aqueuse. Dans les 2 à 5 ans, environ 50% des patients auront besoin d’un traitement médicamenteux ou chirurgical supplémentaire, du fait d’un contrôle insuffisant de la pression intraoculaire. est la chirurgie filtrante le plus souvent proposée. Un trou est pratiqué dans la sclère limbique (trabéculectomie); celui-ci est recouvert d’un volet scléral d’une épaisseur plus ou moins importante qui contrôle le passage de l’humeur aqueuse de l’œil vers l’espace sous-conjonctival, formant une bulle de filtration. Les effets indésirables de la chirurgie filtrante du glaucome comprennent une accélération d'une Cataracte , des pressions trop basses et une accumulation transitoire de liquide dans l'espace choroïdien (c'est-à-dire, un œdème choroïdien) au cours de la période péri-opératoire. Le patient opéré de trabéculectomie est exposé à un risque important d' Endophtalmie bactérienne et doit avoir reçu pour instruction de signaler immédiatement tout symptôme de blébite ou d'endophtalmie (p. ex., aggravation de la vision, hyperémie conjonctivale, douleur). Lesprocédures d'épaisseur partiellecontournent des parties des voies d'écoulement, contrairement aux procédures de pleine épaisseur, même si elles sont protégées, qui créent un conduit direct entre la chambre antérieure et l'espace sous-conjonctival. En général, les procédures de bypass du réseau trabéculaire semblent être plus sûres mais moins efficaces que la trabéculectomie: L'approche ab externo (approche de l'extérieur de l'œil), dont une viscocanalostomie, une sclérectomie profonde, et une canaloplastie, comprend une dissection profonde de>98% de l'épaisseur du passage scléral, laissant une fenêtre dans la membrane Descemet et/ou de la paroi intérieure du canal de Schlemm et du trabéculum. Le canal est dilaté à l'aide d'une solution viscoélastique (dans la viscocanalostomie) ou d'un microcathéter (dans la canaloplastie). Une sclérectomie profonde se fonde généralement sur la formation d'un bulbe conjonctival. Dans l'approche ab interno (une approche depuis l'intérieur de l'œil), un dispositif est utilisé pour supprimer (p. ex., par une trabéculectomie ou une goniotomie ab interno) ou contourner (p. ex., avec des procédures de pose de stent) le trabéculum et créer une communication directe entre la chambre antérieure et les canaux collecteurs. Aucune bulle n'est formée. 1.Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al: Laser in glaucoma and ocular hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension.Ophthalmology130(2):139-151. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.09.009 