trastornos de los huesos, articulaciones y músculos
Artritis reumatoide
Fármacos para la artritis reumatoide
El objetivo principal del tratamiento farmacológico es reducir la inflamación y por lo tanto prevenir erosiones, deformidad progresiva y pérdida de la función articular. Los principales tipos de fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide son Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) None Fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad None Corticoesteroides None Fármacos biológicos None Muchos de estos fármacos se utilizan en combinación. Por ejemplo, los médicos pueden recetar dos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad juntos o un corticoesteroide más un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad. Sin embargo, todavía no se sabe con certeza cuáles son las mejores combinaciones de medicamentos. Por lo general, los agentes biológicos no se utilizan en combinación con otros agentes biológicos porque dichas combinaciones aumentan la frecuencia de las infecciones. Todas las categorías de fármacos tienen efectos secundarios potencialmente graves, debiéndose vigilar su aparición durante el tratamiento. Pueden utilizarse Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para tratar los síntomas de la artritis reumatoide. No previenen el daño causado por el progreso de la artritis reumatoide por lo que no deben ser considerados su tratamiento principal. (Véase también la tabla Los AINE reducen la hinchazón de las articulaciones afectadas y alivian el dolor y la rigidez. Se pueden tomar por vía oral o aplicarse directamente sobre la piel sobre articulaciones dolorosas. La artritis reumatoide, a diferencia de la artrosis, causa una inflamación considerable. Por ello, los fármacos que reducen la inflamación, AINE incluidos, tienen una importante ventaja sobre fármacos como el paracetamol (acetaminofeno), que reducen el dolor pero no la inflamación. Sin embargo, por lo general, las personas con antecedentes de Úlcera gastroduodenal , incluidas las úlceras gástricas o duodenales, no deben tomar AINE porque los AINE pueden causar malestar estomacal y hacer que las úlceras sangren. Los fármacos denominados inhibidores de la bomba de protones (como esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) reducen el riesgo de úlceras de estómago o duodenales (véase la tabla Otros posibles efectos secundarios de los AINE pueden consistir en dolor de cabeza, confusión, elevación de la presión arterial, empeoramiento de la función renal, hinchazón y disminución de la función plaquetaria, causando hematomas o sangrado. Las personas que sufren de urticaria, de inflamación e hinchazón en la nariz o de asma después de tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) pueden tener estos mismos síntomas después de tomar otros AINE. Los AINE aumentan el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. El riesgo parece mayor si se utilizan a dosis altas y durante largos periodos de tiempo. La aspirina (ácido acetilsalicílico) ya no se usa para tratar la artritis reumatoide, porque las dosis eficaces a menudo son tóxicas. Losinhibidores de la ciclooxigenasa (COX-2)llamados coxibs (como por ejemplo el celecoxib), son AINE que actúan de manera similar a los otros AINE, pero con menor probabilidad de dañar el estómago, no afectan la función plaquetaria ni causan hematomas o hemorragias como los demás AINE. Sin embargo, si la persona también tomaaspirina(ácido acetilsalicílico), es casi tan probable que se dañe el estómago como con otros AINE. Se debe tener precaución al utilizar los coxibs y probablemente todos los AINE durante largos periodos de tiempo o en personas con factores de riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Los fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad, como el metotrexato, la hidroxicloroquina, la leflunomida y la sulfasalazina, retrasan la progresión de la artritis reumatoide y se recetan a casi todas las personas con artritis reumatoide. Los médicos suelen recetar estos medicamentos tan pronto como se haga el diagnóstico de la artritis reumatoide. En muchos casos el efecto no aparece hasta pasados semanas. Incluso si el dolor disminuye con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), es probable que el médico prescriba un fármaco antirreumatoide antirretroviral (DMARD, por sus siglas en inglés), ya que la enfermedad puede progresar incluso si los síntomas disminuyen. (Véase también la tabla.) Alrededor de dos tercios de los afectados presentan una mejoría general, y las remisiones completas están empezando a ser más comunes. La progresión de la artritis suele retardarse, pero el dolor puede persistir. Las personas deben ser plenamente conscientes de los riesgos de los fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad y vigilar estrechamente la aparición de cualquier indicio de toxicidad. Las combinaciones de varios fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad son más eficaces que la administración exclusiva de uno de ellos. Por ejemplo, la hidroxicloroquina, la sulfasalazina y elmetotrexatojuntos son más efectivos que el metotrexato solo o los otros dos juntos. Además, combinar agentes biológicos con fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad suele ser más eficaz que utilizar un único fármaco o ciertas combinaciones de FAME. Por ejemplo, elmetotrexatose puede combinar con un inhibidor del TNF. Elmetotrexatose toma por vía oral una vez a la semana. Tomado en dosis bajas como las utilizadas para el tratamiento de la artritis reumatoide actúa como antiinflamatorio. Es muy eficaz y comienza a hacer efecto en unas 3 o 4 semanas, lo cual es relativamente rápido para un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad. El hígado puede cicatrizar, pero esta cicatrización se detecta con mayor frecuencia mediante análisis de sangre periódicos y se revierte antes de que se produzca un daño importante. Se debe evitar beber alcohol para minimizar el riesgo de daño hepático. Puede producirse una inhibición de la médula ósea (inhibición de la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). Se deben realizar hemogramas al menos cada 2-3 meses en todas las personas que tomen este fármaco. La inflamación pulmonar es muy poco frecuente. También se produce inflamación de la boca y náuseas. Al suspender la administración del metotrexato se pueden producir recaídas graves de la artritis. Los comprimidos de ácido fólico reducen algunos efectos secundarios, como las úlceras en la boca. Los nódulos reumatoides pueden agrandarse con la terapia de metotrexato. Lahidroxicloroquinase administra diariamente por vía oral. Entre sus efectos secundarios, que suelen ser leves, se incluyen erupciones cutáneas, dolores musculares y problemas oculares. Sin embargo, algunos problemas oculares son permanentes, por lo que las personas que tomanhidroxicloroquinadeben acudir al oftalmólogo antes de iniciar el tratamiento y cada 6 o 12 meses mientras dure este. Si el fármaco no ha sido eficaz pasados 9 meses, se interrumpe su administración. En caso contrario, se puede continuar el tratamiento conhidroxicloroquinadurante el tiempo que sea necesario. Laleflunomidase toma todos los días por vía oral y produce beneficios similares a los delmetotrexato, pero es menos probable que cause supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea, anomalías en la función hepática o inflamación de los pulmones (neumonitis). Se puede administrar al mismo tiempo que elmetotrexato. Los principales efectos secundarios son erupciones cutáneas, insuficiencia hepática, caída del cabello, diarrea y, con muy poca frecuencia, daño neurológico (neuropatía). Lasulfasalazinadebe tomarse inicialmente por vía oral, y puede aliviar los síntomas y retardar el desarrollo del daño articular. Lasulfasalazinatambién se utiliza en personas que padecen una artritis reumatoide menos grave o como complemento del tratamiento con otros fármacos para potenciar su efectividad. La dosis se va incrementando gradualmente, y la mejoría suele notarse en un plazo de 3 meses. Dado que lasulfasalazinapuede hacer disminuir de forma muy rápida el número de glóbulos blancos (leucocitos) de una persona hasta valores muy bajos (neutropenia), se realizan análisis de sangre después de las 2 primeras semanas, y después aproximadamente cada 12 semanas, mientras dure el tratamiento. Al igual que los otros fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad, puede causar trastornos estomacales, diarrea, problemas hepáticos, alteraciones de las células sanguíneas y erupciones cutáneas. En los varones, lasulfasalazinapuede causar un recuento bajo de espermatozoides, que es reversible. Los corticoesteroides son potentes medicamentos antiinflamatorios que deprimen el sistema inmunológico. Los corticoesteroides, como la prednisona, son con mucho los fármacos más eficaces para reducir la inflamación y los síntomas de artritis reumatoide en cualquier parte del organismo. (Véase también la tabla.) Existe alguna controversia sobre si los corticoesteroides pueden retrasar la progresión de la artritis reumatoide. Además, su uso prolongado supone casi invariablemente la aparición de efectos secundarios que potencialmente afectan casi todos los órganos del cuerpo (véase Corticoesteroides: uso y efectos secundarios ). En consecuencia, los médicos generalmente reservan los corticosteroides para su uso a corto plazo en las siguientes situaciones: Al comenzar el tratamiento, para los síntomas graves (hasta que un fármaco antirreumatoide modificador de la enfermedad comienza a tener efecto) En las reagudizaciones graves cuando se ven afectadas muchas articulaciones También son útiles para tratar la inflamación reumatoide extraarticular; por ejemplo, en las membranas que envuelven los pulmones (pleuras) o en el saco que rodea al corazón (pericardio). Debido al riesgo de efectos secundarios, se suele utilizar la mínima dosis eficaz. Cuando los corticoesteroides se inyectan en una articulación, la persona no presenta los mismos efectos secundarios que cuando los toma por vía oral o cuando se le administran por vía intravenosa. Los corticoesteroides se inyectan directamente dentro de las articulaciones afectadas cuando se trata de conseguir un alivio rápido, aunque de corta duración. Cuando se usan durante mucho tiempo, los corticoesteroides provocan aumento de peso, hipertensión arterial, diabetes, adelgazamiento y hematomas de la piel, glaucoma y otros problemas oculares como las cataratas, además de aumentar el riesgo de ciertas infecciones. Los corticoesteroides son los fármacos más potentes disponibles para reducir la inflamación en el organismo. Son beneficiosos en cualquier proceso en el que se produce inflamación, incluidos la artritis reumatoide y otros trastornos del tejido conjuntivo, la esclerosis múltiple y situaciones de emergencia, como edema cerebral por cáncer, crisis asmáticas y reacciones alérgicas graves. Cuando la inflamación es grave, la utilización de estos fármacos puede salvar la vida. Los corticosteroides pueden ser Administrados a través de una vena (por vía intravenosa, especialmente en situaciones de urgencia) Administrados por la boca (vía oral) Aplicados directamente sobre la zona inflamada (de forma tópica; por ejemplo, en forma de colirios oculares o de cremas para la piel) Inhalados (como en las versiones inhaladas para los pulmones, utilizadas para el tratamiento de trastornos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) Inyectados en un músculo (intramuscularmente) Inyectados en una articulación Por ejemplo, los corticoesteroides se utilizan como preparado inhalatorio en el tratamiento del asma. Se utiliza una presentación en aerosol nasal para tratar la fiebre del heno ( Rinitis alérgica ). Se utilizan también en forma de colirios para tratar la inflamación ocular ( Los corticoesteroides se preparan de forma sintética para que actúen como elcortisol(o hidrocortisona), una hormona esteroidea producida por la capa externa (corteza) de las glándulas suprarrenales (de ahí el nombre de corticoesteroides). Muchos corticoesteroides sintéticos son, sin embargo, más potentes que elcortisoly su acción es más prolongada. Los corticoesteroides están relacionados químicamente, aunque tienen efectos diferentes, con los esteroides anabolizantes (como la testosterona) producidos por el organismo y de los que en ocasiones abusan los deportistas. Ejemplos de corticoesteroides: prednisona, dexametasona, triamcinolona, betametasona, beclometasona, fluocinolona (flunisolide) y fluticasona. Todos estos fármacos son muy potentes (aunque la intensidad de su acción depende de la dosis utilizada). La hidrocortisona es un corticosteroide suave que se vende sin receta en forma de cremas para la piel. Los corticoesteroides disminuyen la capacidad del organismo para combatir las infecciones mediante la supresión de la inflamación, normalmente cuando se administran por vía oral o por vía intravenosa. Debido a este efecto secundario, se utilizan con extremo cuidado en caso de infección. Su administración por vía oral o intravenosa puede causar o empeorar la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, la diabetes, la úlcera péptica y la osteoporosis. Por ello, cuando la persona presenta alguno de estos procesos, los corticoesteroides se utilizan solo si se considera que el beneficio ha de superar el riesgo. Cuando los corticoesteroides se administran por vía oral o mediante una inyección durante más de dos semanas, no debe interrumpirse súbitamente su administración. La razón es que los corticoesteroides inhiben la producción decortisolen las glándulas suprarrenales y el ritmo de producción tarda tiempo en recuperarse. Por este motivo, para finalizar un ciclo de tratamiento con corticoesteroides, la dosis se va reduciendo gradualmente. Es importante que quienes toman corticoesteroides sigan estrictamente las instrucciones del médico acerca de la dosis. La utilización prolongada de corticoesteroides, particularmente a dosis altas y en especial cuando se administran por vía oral o intravenosa, da lugar invariablemente a muchos efectos secundarios que afectan a casi todos los órganos del cuerpo. Entre los efectos secundarios frecuentes se incluyen adelgazamiento de la piel, que forma estrías y adquiere un aspecto amoratado, hipertensión arterial, altas concentraciones de azúcar en sangre, cataratas, hinchazón de la cara (cara redonda o de luna llena) y del abdomen, adelgazamiento de los brazos y de las piernas, mala cicatrización de las heridas, retraso del crecimiento en los niños, pérdida de calcio en los huesos (que puede dar lugar a osteoporosis), hambre, aumento de peso y cambios de humor. Los corticoesteroides inhalados y los que se aplican directamente en la piel causan muchos menos efectos secundarios que los administrados por vía oral, venosa, o inyectable. Un agente biológico está constituido a partir de un organismo vivo, a menudo utilizando células en un laboratorio. Muchos agentes biológicos utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide son anticuerpos. Los agentes biológicos utilizados para tratar la artritis reumatoide son: abatacept, rituximab, fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab), un bloqueante del receptor de la interleucina-1 (anakinra) e bloqueantes del receptor de la interleucina-6 (tocilizumab y sarilumab). (Véase también la tabla.) Los agentes biológicos pueden reducir la inflamación, lo que permite evitar la utilización de corticoesteroides o rebajar su dosis. Pero, por el hecho de afectar al sistema inmunológico, los agentes biológicos aumentan el riesgo de infección y de aparición de ciertos cánceres. Debido a que el tratamiento con agentes biológicos aumenta el riesgo de infección, antes de comenzar el tratamiento con un agente biológico las personas deben estar al día con las vacunas (véase la tabla). Eletanercept,elinfliximab, el golimumab, el certolizumab pegoly el adalimumab son inhibidores del TNF y tienen un efecto muy notable en personas que no respondan suficientemente al tratamiento solo con metotrexato. El etanercept se administra una ves por semana como inyección subcutánea. Infliximab se administra por vía intravenosa. Después de administrar la primera dosis deinfliximab, las siguientes dos dosis se administran a las 2 y a las 6 semanas. Después se administrainfliximabcada 8 semanas. El golimumab se inyecta por vía subcutánea cada 4 semanas. El certolizumab pegol se administra mediante inyección subcutánea. Después de la primera dosis, las siguientes dos dosis se administran a las 2 y a las 4 semanas. A continuación, el fármaco se administra a intervalos de 2 semanas o 4 semanas, dependiendo de la dosis. El adalimumab se inyecta por vía subcutánea cada 1 o 2 semanas. El TNF es una parte importante del sistema inmunitario del organismo, por lo que su inhibición disminuye la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones, especialmente si se trata de una infección de tuberculosis reactivada. Estos medicamentos se deben evitar en las personas con infecciones activas y deben suspenderse antes de una cirugía mayor. El etanercept, el infliximab y el adalimumab se pueden utilizar (y suelen utilizarse) conjuntamente con el metotrexato. Las personas con insuficiencia cardíaca grave no deben tomar altas dosis de infliximab. Los efectos secundarios de los inhibidores del TNF (inhibidores del factor de necrosis tumoral) consisten en riesgo potencial de reactivación de la infección (particularmente Tuberculosis (TB) y Anakinraes un bloqueante del receptor de la interleucina-1 (IL-1), lo que significa que interrumpe una de las principales vías químicas implicadas en la inflamación. Elanakinrase administra en una única inyección subcutánea diaria. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor y picor en el lugar de la inyección. La IL-1 forma parte del sistema inmunitario, así que su inhibición disminuye la capacidad para luchar contra las infecciones. Elanakinratambién inhibe la producción de glóbulos blancos (leucocitos). No se debe utilizar conjuntamente con inhibidores del TNF. Se prescribe con menor frecuencia porque debe administrarse diariamente. produce algunos efectos mientras se está administrando, como erupciones cutáneas, náuseas, dolor de espalda, prurito y subida o bajada de la tensión arterial. Puede causar daño hepático grave al reactivarse la Hepatitis B, aguda en aquellas personas que previamente habían sido infectadas por este virus. La Vacuna contra el COVID-19 puede ser menos eficaz en personas que toman Elabataceptes otro agente biológico que interfiere en la comunicación entre células que coordina la inflamación. Los efectos secundarios consisten en problemas pulmonares, dolor de cabeza (cefalea), mayor propensión a la infección e infección de las vías respiratorias altas. La primera inyección intravenosa dura más de 30 minutos. Después de eso, se administra de forma intravenosa o subcutánea a las 2 semanas y a las 4 semanas después de la primera dosis, y cada 4 semanas a partir de entonces. Sarilumabes un bloqueante del receptor de la interleucina-6, lo que significa que interrumpe una de las principales vías químicas implicadas en la inflamación. Este medicamento se administra a personas a quienes no les han resultado eficaces los fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad o bien no los pueden tolerar.Sarilumabprovoca la supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea (neutropenia), la supresión de la producción de plaquetas en la médula ósea (a veces con una mayor propensión al sangrado) y un aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas. Se administra mediante una inyección por debajo de la piel (subcutánea) una vez cada 2 semanas. también es un bloqueante de los receptores de interleucina-6 (IL-6). A menudo se utiliza para tratar a las personas que también están tomando metotrexato. Los efectos secundarios consisten en infección (como la Tuberculosis (TB) ), supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea (neutropenia), .) Dado que el tratamiento con inhibidores de JAK aumenta el riesgo de infección, incluida la infección por herpes zóster, las personas deben recibir la Vacuna contra la culebrilla antes de comenzar el tratamiento con un inhibidor de JAK. se administra a personas a quines no les han resultado eficaces los inhibidores del TNF o bien personas que no pueden tolerar los antagonistas del TNF. El baricitinib aumenta el riesgo de cáncer de piel no melanoma, Dislipidemia (dislipemia) (hipercolesterolemia) y . Los efectos secundarios incluyen cáncer de piel no melanoma y Dislipidemia (dislipemia) . El Elupadacitinibse administra a adultos con artritis reumatoide de moderada a grave cuando el metotrexato no ha sido lo suficientemente eficaz. 