intensivmedizin
Unruhe, Bewusstseinsstörungen und neuromuskuläre Blockade bei Intensivpatienten
Behandlung von Unruhe und Verwirrtheit
Die zugrundeliegenden Bedingungen (z. B. Hypoxie, Schock, Sepsis, Medikamente, Fortschreiten einer traumatischen Hirnverletzung) sollten berücksichtigt werden. Die Umgebungsbedingungen sollten, so weit wie es der Gesamtbehandlungsplan zulässt, optimiert werden (Beleuchtung, Lautstärke, kleinstmögliche nächtliche Schlafunterbrechungen). Uhren, Kalender, Fenster mit Blick nach draußen, Fernseh- oder Radiosendungen können dem Patienten dabei helfen, die Verbindung zur Außenwelt aufrechtzuerhalten, und somit das Maß an Verwirrung begrenzen. Die Anwesenheit der Familie sowie Regelmäßigkeit in der pflegerischen Versorgung kann beruhigend wirken. Die medikamentöse Therapie richtet sich an dem vorrangig irritierenden Symptom aus. Schmerzen erfordern Analgetika, Angst und Schlaflosigkeit werden mit Sedativa, Psychose und Delir mit kleineren Dosen Psychopharmaka behandelt. Endotracheale Intubation kann dann erforderlich werden, wenn der Bedarf an Sedativa und Analgetika so hoch ist, dass die Sicherheit der Atemwege oder der Atemantrieb in Gefahr gerät. Es sind hier zahlreiche Substanzen verfügbar. Grundsätzlich sollten jedoch kurzwirksame Präparate bevorzugt werden. Dies gilt vor allem für solche Patienten, die eine häufige neurologische Begutachtung benötigen, oder solche, die in nächster Zeit vom Respirator entwöhnt und extubiert werden sollen. Schmerzen müssen mit adäquater Dosierung intravenöser Opioide behandelt werden. Bei bewusstseinsklaren Patienten mit schmerzhaften Störungen (Frakturen, chirurgischen Eingriffen), die aber nicht geeignet kommunizieren können, muss im Zweifelsfall Schmerz als Ursache der Unruhe angenommen und entsprechend mit Analgetika angegangen werden. Maschinelle Beatmung ist eine für den Patienten unangenehme Maßnahme. Daher sollten Beatmungspatienten eine Kombination aus Opioiden und amnestisch wirksamen Sedativa bekommen. Fentanyl ist aufgrund seiner Wirkungsstärke, kurzen Wirkdauer und geringfügigen kardiovaskulären Nebenwirkungen das Opioid der Wahl bei kurzzeitiger Behandlung. Ein übliches Behandlungsregime kann aus Fentanyl 30–100 mcg/h bestehen. Der individuelle Bedarf kann dabei sehr unterschiedlich sein. Trotz der Analgesie sind viele Patienten weiterhin so aufgeregt, dass sie sediert werden müssen. Sedativa können schon bei geringerer Dosierung als Analgetika für den Patienten hilfreich sein. Am häufigsten werden Benzodiazepine (z. B. Lorazepam, Midazolam) eingesetzt. Üblicherweise werden zur Sedierung 1–2 mg Lorazepam IV jeweils 1- bis 2-stündlich oder als kontinuierliche Infusion mit 1–2 mg/h eingesetzt, wenn der Patient intubiert ist. Der Gebrauch dieser Substanzen birgt bei einigen Patienten das Risiko von respiratorischer Depression, Hypotonie, Delir und verlängerter Wirkdauer. Langwirksame Benzodiazepine wie Diazepam, Flurazepam und Chlordiazepoxid sollten bei älteren Patienten vermieden werden. Psychopharmaka mit geringem anticholinergem Effekt wie Haloperidol (1–3 mg IV) wirken am besten, wenn sie mit Benzodiazepinen kombiniert werden. 400 mg/dl) auf PRIS ( Literatur zur Therapie ) hinweisen können, müssen die Triglyzeridwerte nach 2–3 Tagen hochdosierter Propofolanwendung gemessen werden. Dexmedetomidin weist anxiolytische, sedierende und einige schmerzstillende Eigenschaften auf und hat keinen Einfluss auf den Atemantrieb. Das Risiko eines Deliriums ist geringer als mit Benzodiazepinen. Aufgrund dieses geringeren Risikos wird Dexmedetomidin zunehmend als Alternative zu Benzodiazepinen bei Patienten, die eine künstliche Beatmung benötigen, eingesetzt. Der Charakter und die Tiefe der Sedierung, die mit Dexmedetomidin bewirkt wird, kann es künstlich beatmeten beatmeten Patienten gestatten, zu interagieren oder leicht geweckt zu werden, ohne dass eine unangenehme Situation für sie erzeugt wird. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hypotonie und Bradykardie. Die typische Dosierung liegt bei 0,2–0,7mcg/kg/h, aber einige Patienten benötigen Dosen bis zu 1,5mcg/kg/h. Dexmedetomidin wird in der Regel nur für kurze Zeit verwendet (z. B. < 48 Stunden). Ketamin ist ein dissoziatives Anästhetikum, das Analgesie und Sedierung bewirkt. Ketamin wirkt als nichtkompetitiver NMDA (N-Methyl-D-Aspartat)-Antagonist. Zu den Vorteilen von Ketamin gehören die Aufrechterhaltung des Atemantriebs und eine minimale kardiovaskuläre Depression. Ketamin hat auch bronchodilatatorische Effekte, was bei Patienten mit Asthma von Vorteil sein kann. Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen gehören Laryngospasmus und visuelle Halluzinationen. Die typische Dosierung beträgt 1–2 mg/kg i.v., gefolgt von 0,5–1 mg/kg i.v. nach Bedarf. Die neuromuskuläre Blockade darf bei intubierten Patientennichtals Ersatz einer Sedierung missverstanden werden, denn dadurch werden nur die sichtbaren Manifestationen des Problems (der Agitation) beseitigt, ohne eine wirkliche Korrektur der Störung zu bewirken. Dennoch muss für bestimmte Untersuchungen (CT, MRT) oder bestimmte Prozeduren (z. B. Anlage eines zentralvenösen Katheters) möglicherweise sichergestellt werden, dass der Patient sich verlässlich nicht bewegt. Hier ist gelegentlich eine neuromuskuläre Blockade vonnöten. Dies gilt auch für Patienten, die trotz hinreichender Analgesie und Sedierung nicht beatmet werden können. Sofern Sedativa (einschließlich Dexmedetomidin) verwendet werden, ist eine neuromuskuläre Blockade nur selten erforderlich. Eine längerfristige neuromuskuläre Blockade sollte vermieden werden. Ausnahmen davon sind Patienten mit schweren Lungenverletzungen, die keinerlei Atemarbeit sicher verrichten können. Die Anwendung über mehr als 1–2 Tage hinweg kann zu längerfristiger Schwäche führen. Vor allem bei gleichzeitiger Gabe von Kortikosteroiden. Üblicherweise wird Vecuronium (als bedarfsgerechte kontinuierliche Infusion) gegeben. 1.Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al: Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center.Crit Care Res Pract2014;2014:346968, 2014. doi: 10.1155/2014/346968 