trastornos endocrinológicos y metabólicos
Deficiencia de argininavasopressina (diabetes insípida central)
Tratamiento de la deficiencia deargininavasopresina
Medicamentos hormonales, p. ej., desmopresina Medicamentos no hormonales, p. ej., diuréticos La deficiencia deargininavasopresinapuede tratarse con reemplazo hormonal y tratamiento de cualquier causa corregible. En ausencia de tratamiento apropiado, puede desarrollarse una lesión renal permanente. La restricción de la ingesta de sal también puede ser beneficiosa, porque disminuye la diuresis a través de la reducción de la carga de solutos. La desmopresina, un análogo sintético de lavasopresinacon propiedades vasoconstrictoras mínimas, logra una actividad antidiurética prolongada que dura hasta 12 a 24 horas en la mayoría de los pacientes y puede administrarse por vía intranasal, oral, subcutánea, intravenosa u oral. La desmopresina es el preparado acuoso de elección tanto para los adultos como para los niños. La administración intranasal suele efectuarse con un frasco de aerosol que administra 10 mcg de desmopresina en 0,1 mL de líquido. Este preparado proporciona una cantidad fija y puede administrarse varias veces al día. Debe establecerse la duración de la acción de la dosis en cada paciente porque las variaciones individuales son significativas. La duración de la acción puede establecerse a través del seguimiento de los volúmenes miccionales y la osmolalidad urinaria en horarios predeterminados. La dosis nocturna es la dosis más baja necesaria para prevenir la nocturia. Las dosis matutina y vespertina deben ajustarse por separado. El rango de la dosis habitual en individuos > 12 años oscila entre 10 y 40 mcg, y la mayoría requiere 10 mcg 2 veces al día. En los niños de entre 3 meses y 12 años, el intervalo de dosis habitual oscila entre 2,5 y 10 mcg 2 veces al día. La sobredosificación puede promover retención de líquido y reducir la osmolalidad plasmática, con probable inducción de convulsiones en niños pequeños. En esos casos, puede administrarse furosemida para estimular la diuresis. Las cefaleas pueden ser molestas, pero en general desaparecen tras la reducción de la dosis. Con escasa frecuencia, la desmopresina ocasiona un aumento leve de la presión arterial. La absorción a través de la mucosa nasal puede ser errática, en especial cuando se desarrollan síntomas de una infección de las vías respiratorias superiores o una rinitis alérgica. Los comprimidos también están disponibles para pacientes ambulatorios. La elección de las formulaciones en aerosol o comprimidos depende de la preferencia del paciente y de otras circunstancias médicas. Por lo general, las preparaciones intranasales no se utilizan inmediatamente después de las cirugías intranasales, pero se pueden elegir si los comprimidos orales no controlan los síntomas en forma adecuada. Cuando se administra desmopresina por vía oral, la equivalencia de dosis con la fórmula intransal es impredecible, de modo que debe indicarse una titulación individual. La dosis inicial es de 0,1 mg por vía oral 3 veces al día, y la de mantenimiento suele oscilar entre 0,1 a 0,2 mg 3 veces al día. Las vías de administración parenteral suelen reservarse para pacientes hospitalizados. Cuando la administración intranasal de desmopresina es inapropiada, este fármaco puede administrarse por vía subcutánea con una dosis correspondiente a una décima parte de la dosis intranasal. Pueden administrarse vasopresina acuosa en dosis de 1 a 2 mcg por vía subcutánea o IM para lograr una respuesta antidiurética que suele durar hasta 12 horas, en ocasiones con efecto más prolongado. No se obtiene fácilmente en farmacias ambulatorias, por lo que este medicamento tiene poca utilidad en el tratamiento a largo plazo, pero puede usarse en la terapia inicial de pacientes inconscientes y en pacientes con deficiencia deargininavasopresinaque se someten a cirugía. La desmopresina puede administrarse por vía intravenosa si se necesita un efecto rápido (p. ej., en caso de hipovolemia). La duración de la acción de una determinada dosis de desmopresina varía mucho entre individuos y se debe establecer para cada paciente. Por lo menos 3 grupos de fármacos no hormonales son útiles en la reducción de la poliuria: Diuréticos, principalmente tiazidas Fármacos liberadores devasopresina(p. ej., clorpropamida, carbamacepina, clofibrato) Inhibidores de la prostaglandina Estos medicamentos han sido particularmente útiles en la forma parcial de deficiencia deargininavasopresinay no causan los efectos adversos de lavasopresinaexógena. Resulta paradójico que los diuréticos tiacídicos reduzcan la diuresis en la deficiencia parcial y completa deargininavasopressina(y resistencia a laargininavasopressina), en particular como resultado de la disminución del volumen de líquido extracelular y del aumento de la reabsorción en el túbulo proximal. La diuresis puede disminuir entre 25 y 50% con 15 a 25 mg/kg de clorotiazida. Los medicamentos que liberan lavasopresinapueden reducir o eliminar la necesidad devasopresinaen algunos pacientes con deficiencia parcial deargininavasopresinaNinguno es eficaz en la resistencia a laargininavasopresina. La clorpropamida (entre 3 y 5 mg/kg por vía oral 1 o 2 veces al día) induce cierta liberación devasopresinay también potencia la acción de lavasopresinasobre los riñónes. Sólo en adultos se recomienda la administración de clofibrato, 500 a 1000 mg por vía oral 2 veces al día o carbamazepina, 100 a 400 mg por vía oral 2 veces al día. Estos fármacos pueden utilizarse en forma sinergística con un diurético. No obstante, la clorpropamida puede provocar hipoglucemia significativa. Los inhibidores de las prostaglandinas (p. ej., 0,5 a 1,0 mg/kg de indometacina por vía oral 3 veces al día, aunque la mayoría de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son eficaces) son algo eficaces. Se puede reducir la diuresis, pero en general en no más del 10 al 25%, tal vez por la disminución del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular (TFG). La restricción de la ingesta de sodio asociada con la administración de indometacina y un diurético tiacídico ayuda a disminuir la diuresis en forma adicional en los pacientes con resistencia deargininavasopressina. 