inmunología y trastornos alérgicos
Aproximación al paciente con sospecha de inmunodeficiencia
Tratamiento de la sospecha de inmunodeficiencia
Evitar vacunas a virus vivos y la exposición a infecciones Antibióticos y a veces cirugía Reemplazo de componentes inmunitarios faltantes En general, el tratamiento de los trastornos por inmunodeficiencia consiste en evitar la infección, tratar la infección aguda y reemplazar los componentes inmunitarios que faltan cuando sea posible. tipo b (Hib) son las que se recomiendan en función del riesgo específico, pero su eficacia varía según el grado de inmunodeficiencia ( Referencias del tratamiento ). Las vacunas basadas en RNA mensajero y en adenovirus para la prevención de COVID parecen ser seguras en pacientes con inmunodeficiencia primaria. Pero aún no está claro el grado en que estas vacunas aumentarán los títulos de anticuerpos y el período durante el cual seguirán siendo protectoras. Es probable que los pacientes con deficiencias humorales y de células B tengan una respuesta disminuida. La profilaxis de la reactivación de la hepatitis B o C en pacientes inmunodeprimidos con evidencia serológica de exposición puede realizarse con medicamentos antivirales, como lamivudina o entecavir. Los pacientes con riesgo de infecciones graves (p. ej., aquellos con inmunodeficiencia combinada grave, enfermedad granulomatosa crónica, síndrome de Wiskott-Aldrich, o asplenia) o infecciones específicas (p. ej.,Pneumocystis jiroveciien pacientes con trastornos de linfocitos T) pueden recibir antibióticos profilácticos (p. ej., trimetoprima/sulfametoxazol 5 mg/kg por vía oral 2 veces al día). Cuando son necesarias las transfusiones, los productos de la sangre deben proceder de donantes con pruebas de infección por citomegalovirus negativas, filtrarse para eliminar los leucocitos e irradiarse (15 to 30 Gy) para evitar la Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) . Después de obtener los cultivos adecuados, deben administrarse antibióticos. A veces es necesaria la cirugía (p. ej., para drenar los abscesos). Las infecciones virales que suelen ser autolimitadas pueden causar enfermedad grave persistente en pacientes inmunodeficientes. Los antivirales (p. ej., oseltamivir, peramivir, o zanamivir para la gripe; aciclovir para el herpes simple e infecciones por varicela-zoster; ribavirina para el virus sincitial respiratorio o para infecciones por parainfluenza 3) pueden salvar la vida del paciente. Reemplazar los componentes inmunitarios que faltan ayuda a evitar la infección. Los tratamientos sustitutivos usados en más de una inmunodeficiencia primaria incluyen las siguientes: Lasinmunoglobulinas IV(IVIG) son un tratamiento eficaz en la mayoría de las formas de deficiencias de anticuerpos. La dosis habitual es de 400 mg/kg/mes; el tratamiento comienza con una intensidad baja. Algunos pacientes necesitan dosis mayores y más frecuentes. La dosis de IVIG de 800 mg/kg/mes ayuda a algunos pacientes con deficiencias de anticuerpos que no responden bien a las dosis habituales, en particular a aquellos con una enfermedad pulmonar crónica. Las dosis altas de IVIG van dirigidas a mantener la IgG en valores dentro de los límites normales (>600 mg/dL [> 6 g/L]). Se puede administrarinmunoglobulina subcutánea (IGSC)en lugar de IGIV. Se puede administrar SCIG en el hogar, por lo general por los mismos pacientes. La dosis habitual es de 100 a 150 mg/kg 1 vez/semana. Debido a que SCIG y IGIV difieren en la biodisponibilidad, es posible que la dosis de SCIG deba ser ajustada si los pacientes cambian de IGIV a SCIG. Con SCIG, pueden ocurrir reacciones locales pero parecen ocurrir menos efectos adversos sistémicos. Trasplante de células madre hematopoyéticas None Laterapia génicase refiere a la introducción de un gen exógeno (transgén) en uno o más tipos de células con la esperanza de corregir un gen faltante o que funciona mal y se sabe que causa la enfermedad. La terapia génica con vectores retrovirales-gamma se ha utilizado para la deficiencia deadenosinadesaminasa (ADA) (un tipo de inmunodeficiencia combinada grave) y ha logrado la inserción del vector en oncogenes, con algunas curaciones; hasta la fecha no se han desarrollado leucemias. En modelos de ratón de la enfermedad granulomatosa crónica, se ha utilizado la tecnología CRISPR/Cas9 (repeticiones palindrómicas cortas agrupadas regularmente entre espacios separados y proteína 9 asociada a CRISPR) para corregir la mutaciónCYBB. bajo regulación transcripcional de su propio promotor de Artemis humano para corregir la inmunodeficiencia combinada grave ( Referencias de la inmunodeficiencia primaria ). Se están investigando otras terapias génicas para el tratamiento de la inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X, el síndrome de hiper IgM, la enfermedad granulomatosa crónica y la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. La terapia génica de células T ( Células T modificadas ) también se está estudiando para corregir defectos intrínsecos de las células T en el síndrome IPEX, el síndrome de hiper IgM, la enfermedad linfoproliferativa ligada al X, la deficiencia de Munc 13-4 y la deficiencia de perforina ( 1.Shearer WT, Fleisher TA, Sullivan K, et al: Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 133 (4): 961–966, 2014. 2.Marsh RA, Hebert KM, Keesler D, et al: Practice pattern changes and improvements in hematopoietic cell transplantation for primary immunodeficiencies.J Allergy Clin Immunol142(6): 2004–2007, 2018. 3.Punwani D, Kawahara M, Sanford U, et al: Lentivirus mediated correction of Artemis-deficient severe combined immunodeficiency.Hum Gene Ther28: 112–124, 2017. doi: 10.1089/hum.2016.064 4.Ferreira LMR, Muller YD, Bluestone JA, et al: Next-generation regulatory T cell therapy.Nat Rev Drug Discov18(10): 749–769, 2019. doi: 10.1038/s41573-019-0041-4 