troubles pulmonaires
Embolie pulmonaire
Anticoagulation dans l'embolie pulmonaire
Une anticoagulation initiale suivie d'une anticoagulation d'entretien est indiquée en cas d'embolie pulmonaire aiguë pour empêcher d'autres embolisations ainsi que la formation de nouveaux caillots. Le traitement anticoagulant de l'embolie pulmonaire aiguë doit être démarré dès que l'embolie pulmonaire est fortement suspectée, si le risque de saignement est considéré faible. Sinon, l'anticoagulation doit être démarrée dès que le diagnostic est posé. La probabilité des avantages versus des inconvénients du traitement des embolies des petits vaisseaux sous-segmentaires (notamment des embolies asymptomatiques et découvertes incidemment) est actuellement inconnue et il est possible que, chez certains patients, les inconvénients soient supérieurs aux avantages. Cependant, le traitement est recommandé dans le cas de la grande majorité des patients. La principale complication du traitement anticoagulant est le saignement, et les patients doivent être étroitement surveillés pour des saignements pendant l'hospitalisation. Les optionsd'anticoagulation initialedans l'embolie pulmonaire aiguë comprennent Héparine non fractionnée IV Héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée Inhibiteurs dufacteur Xa(apixaban, edoxaban ou rivaroxaban oraux ou fondaparinux sous-cutané) Inhibiteurs directs de lathrombine(argatroban, dabigatran) en cas de thrombopénie induite par l'héparine L'héparine non fractionnée par voie intraveineusea une courte demi-vie (utile lorsque le risque de saignement est considéré élevé) et est réversible par la protamine. Un bolus initial d'héparinenon fractionnée est administré, suivi d'une perfusion d'héparinedosée selon le protocole pour obtenir un temps de thromboplastine partielle activée (TCA) 1,5 à 2,5 fois supérieur au contrôle normal. Par conséquent, l'héparinenon fractionnée nécessite une hospitalisation pour l'administrer. En outre, la pharmacocinétique de l'héparinenon fractionnée est relativement imprévisible, entraînant de fréquents épisodes de sur-anticoagulation et de sous-anticoagulation et nécessite des ajustements de doses fréquents. Certains médecins préfèrent ces protocoles IV à base d'héparinenon fractionnée, quand une thérapie thrombolytique est administrée ou envisagée ou lorsque les patients sont à risque de saignement parce que si un saignement se produit, une demi-vie courte permet que l'anticoagulation soit rapidement inversée après l'arrêt de la perfusion. L'héparine de bas poids moléculaire sous-cutanéea plusieurs avantages par rapport à l'héparine non fractionnée dont Biodisponibilité supérieure Les doses en fonction du poids produisent des effets anticoagulants plus prévisibles qu'une dose d'héparine non fractionnée en fonction du poids ce qui permet d'accélérer la couverture thérapeutique Facilité d'administration (peut être administré en sous-cutané 1 fois ou 2 fois/jour) Diminution de l'incidence des saignements Potentiellement, de meilleurs résultats Possibilité d'une auto-injection (permettant ainsi une sortie plus précoce de l'hôpital) Réduction du risque de thrombopénie induite par l'héparinepar rapport à l'héparine standard non fractionnée Les héparines de bas poids moléculaire qui peuvent être utilisées comprennent la daltéparine, l'énoxaparine et la tinzaparine. En cas d'insuffisance rénale, des réductions de dose sont nécessaires et une vérification ultérieure de dosage approprié doit être effectuée en mesurant lefacteur Xasérique (cible: 0,5 à 1,2 UI/mL mesuré à 3 à 4 heures après la 4e dose). L'héparine à faible poids moléculaire est généralement contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale aiguë (clairance de la créatinine < 30 mL/min). Les héparines de bas poids moléculaire sont partiellement réversibles sous protamine. Effets indésirables de toutes les héparines Saignements Thrombopénie (y compris une Thrombopénie induite par l'héparine qui peut provoquer une thromboembolie) Urticaire Anaphylaxie (rare) Les saignements causés par une sur-héparinisation par héparine non fractionnée peuvent être traités par une perfusion de protamine. La sur-héparinisation par unehéparinede bas poids moléculaire peut également être traitée par la protamine. Lefondaparinuxest un antagoniste dufacteur Xaadmlinistré par voie sous-cutanée. Il peut être utilisé dans la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire aiguës à la place de l'héparineou de l'héparinede bas poids moléculaire. Les résultats semblent similaires à ceux de l'héparinenon fractionnée. Les avantages comprennent une administration quotidienne à dose fixe 1 ou 2 fois/jour, sans besoin de suivi du niveau d'anticoagulation, et un risque plus faible de thrombopénie. Ce médicament est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 30 mL/min. l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban ont l'avantage d'avoir des dosages fixes par voie orale, de pouvoir être utilisés comme Anticoagulation d'entretien , sans nécessité d'une surveillance en laboratoire de l'effet anticoagulant. Ils provoquent également peu d'interactions indésirables avec d'autres médicaments, bien que la thérapie antifongique par les azoles et les anciens traitements anti-VIH (inhibiteurs de protéases) augmentent le taux de certains inhibiteurs du Des réductions des doses sont indiquées en cas d'insuffisance rénale. L'apixaban peut être utilisé chez les patients présentant une insuffisance rénale et son utilisation est sans danger chez les patients hémodialysés. par voie orale (rivaroxaban, apixaban, édoxaban) est possible en utilisant l'andexanet, bien que ce médicament ne soit pas largement utilisé. L'inversion du fondaparinux peut être possible en utilisant le facteur VII recombinant activé ( Références pour l'anticoagulation ). La demi-vie des inhibiteurs du L'innocuité et l'efficacité de ces médicaments en cas d'embolie pulmonaire compliquée d'une grave décompensation cardiopulmonaire n'ont pas encore été étudiées et les médicaments administrés par voie parentérale doivent être utilisés pour l'anticoagulation chez ces patients jusqu'à l'amélioration significative de la fonction cardiopulmonaire. Le dabigatran,inhibiteur direct de lathrombineest également efficace dans le traitement de la thrombose veineuse profonde aiguë et de l'embolie pulmonaire. Ledabigatrannécessite un chevauchement avec un anticoagulant parentéral lorsqu'il est utilisé comme traitement initial, l'idarucizumab est efficace pour inverser ledabigatran. Enfin, chez les patients présentant une Thrombopénie induite par l'héparine avérée ou présumée, l'argatroban intraveineux ou le fondaparinux sous-cutané peuvent être utilisés pour l'anticoagulation. Les anticoagulants oraux directs dans cette situation se sont avérés sûrs dans une méta-analyse récente ( L'anticoagulation d'entretienest indiquée pour réduire le risque d'extension du caillot ou d'embolisation, et pour réduire le risque de nouvelle formation de caillots. Le choix de médicaments pour l'entretien de l'anticoagulation comprend Antagoniste de lavitamine Kpar voie orale (warfarine aux États-Unis) Inhibiteurs oraux dufacteur Xa(apixaban, rivaroxaban, edoxaban) Inhibiteur oral direct de lathrombine(dabigatran) Rarement, héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée ou fondaparinux sous-cutané Lawarfarineest une option d'anticoagulation orale efficace à long terme, qui a été utilisée pendant des décennies, mais elle a de nombreux inconvénients pour un certain nombre de raisons. Chez la plupart des patients, la warfarine est commencée le même jour que l'héparine (ou le fondaparinux) utilisée pour l'anticoagulation initiale. Le traitement par l'héparine (ou le fondaparinux) doit être couvert par lawarfarinependant un minimum de 5 joursetjusqu'à ce que l'INR (international normalized ratio) soit dans l'intervalle thérapeutique (2,0 à 3,0) pendant au moins 24 heures. Les principaux inconvénients de la warfarine sont la nécessité d'un suivi périodique de l'INR, avec des ajustements fréquents de la dose, ainsi que les interactions avec les médicaments, les compléments alimentaires et les aliments. Les médecins prescrivant de lawarfarinedoivent se méfier de telles interactions; chez un patient prenant de lawarfarine, pratiquement tout nouveau médicament ou substance ingéré doit être vérifié. Le saignement est la complication la plus fréquente du traitement par lawarfarine; les patients de>65 ans, ceux qui ont des comorbidités (en particulier un diabète, un infarctus du myocarde récent, une hématocrite<30% ou une créatininémie>1,5 mg/dL [>133 micromol/L]) et ceux aux antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'hémorragie gastro-intestinale semblent être à plus haut risque. Le saignement peut être inversé par la vitamine K et, en cas d'urgence, avec du plasma frais congelé ou une nouvelle formulation de concentré (un complexe de prothrombine concentré) contenant le facteur II (prothrombine), le facteur VII, lefacteur IX, lefacteur X, la protéine C et la protéine S. La vitamine K peut déclencher un flush, une douleur localisée et, rarement, une réaction anaphylactique. La nécrose induite par lawarfarine, une complication dévastatrice du traitement par lawarfarine, est un état paradoxal d'hypercoagulabilité qui peut survenir au début du traitement par lawarfarine. Lawarfarineinactive les facteurs de coagulation vitamine K dépendants II, VII, IX et X. Dans le même temps, les protéines C et S vitamine K-dépendantes sont inactivées. Cela peut provoquer un état paradoxal d'hypercoagulabilité dans lequel des microthrombi se forment dans les veinules cutanées et sous-cutanées, entraînant une nécrose cutanée. Sur la base de ces considérations et du développement d'anticoagulants oraux plus pratiques, l'utilisation de lawarfarinea considérablement diminué. Cependant, des considérations de coût continuent de faire de lawarfarineune option de traitement raisonnable chez certains patients. Chez un patient qui prend de lawarfarine, pratiquement tout nouveau médicament ou supplément alimentaire doit être vérifié pour identifier des interactions potentielles. ). Ces médicaments sont plus pratiques que la warfarine en raison de leur dosage fixe et de l'absence de nécessité d'une surveillance de laboratoire ainsi que du fait d'interactions réduites. Dans des essais cliniques, le rivaroxaban ( Références pour l'anticoagulation , Un point important est que l'edoxaban nécessite l'administration préalable d'héparine ou d'héparine de bas poids moléculaire pendant 5 à 10 jours. Le dabigatran, un inhibiteur direct, de lathrombinepeut également être utilisé en entretien de l'anticoagulation. Comme avec l'edoxaban, 5 à 10 jours de traitement par de l'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire est nécessaire avant que le dabigatran soit administré. Les saignements cliniquement importants sont moins importants avec ledabigatranqu'avec lawarfarine. Ledabigatranen traitement d'entretien a les mêmes avantages et inconvénients que les inhibiteurs dufacteur Xa. La nécessité d'un traitement initial par héparine avant le traitement par l'edoxaban et le dabigatran est une conséquence de la façon dont les essais cliniques ont été menés. a été utilisée principalement en cas de cancer à haut risque d'embolie pulmonaire ou en cas d'embolie pulmonaire récurrente malgré l'utilisation d'autres anticoagulants. Cependant, de nombreux essais récents de l'apixaban, de l'edoxaban et du rivaroxaban ont été réalisés chez des patients cancéreux et ces agents sont à présent recommandés plutôt que l'héparine de bas poids moléculaire ( Références pour l'anticoagulation ). chez les patients traités par anticoagulation depuis 6 à 12 mois ( Références pour l'anticoagulation ). Ladurée de l'anticoagulation d'entretiendans l'embolie pulmonaire dépend de divers facteurs (p. ex., les facteurs de risque d'embolie pulmonaire, les risques de saignement) et peut aller de 3 mois à un traitement à vie. Dans le cas des facteurs de risque clairement transitoires (p. ex., immobilisation, chirurgie récente, traumatisme) 3 mois de traitement seulement sont nécessaires. Les patients atteints d'embolie pulmonaire sans cause apparente, ceux présentant des facteurs de risque plus durables d'embolie pulmonaire (p. ex., un cancer, des troubles thrombophiliques), et ceux qui font des embolies pulmonaires à répétition peuvent tirer profit d'un traitement anticoagulant à vie si le risque hémorragique est faible ou modéré. En cas de thromboembolie veineuse non provoquée, une évaluation annuelle du risque de saignement par rapport au risque de coagulation doit être effectuée et une décision commune informée concernant la poursuite de l'anticoagulation doit être prise. Lesfacteurs de risque d'hémorragiecomprennent Âge > 65 ans Saignements précédents Thrombopénie Traitement anti-agrégant plaquettaire Mauvais contrôle des anticoagulants Chutes fréquentes Insuffisance hépatique Abus d'alcool Chirurgie récente Capacité fonctionnelle réduite Antécédents d'accident vasculaire cérébral Diabète Anémie Cancer Insuffisance rénale Un faible risque d'hémorragie correspond à l'absence de facteur de risque de saignement, un risque modéré de saignement à la présence d'un facteur de risque et un risque élevé de saignement comme la présence de deux ou plusieurs facteurs de risque. Comme décrit ci-dessus, chez les patients chez qui une anticoagulation à long terme est jugée appropriée, après 6 mois de traitement par le rivaroxaban ou l’apixaban, une diminution de la posologie peut être envisagée. 1.Yee J, Kaide CG. Emergency Reversal of Anticoagulation.West J Emerg Med2019;20(5):770-783. doi:10.5811/westjem.2018.5.38235 2.Nilius H, Kaufmann J, Cuker A, Nagler M. 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