gastrointestinale erkrankungen
Übersicht Malabsorption
Diagnose von Malabsorption
Diagnose in der Regel klinisch offensichtlich aufgrund einer detaillierten Anamnese Blutuntersuchungen zur Überprüfung der Folgen einer Malabsorption Stuhluntersuchungen zur Bestätigung der Malabsorption (wenn unklar) Feststellung der Ursache erfolgt durch Endoskopie, Röntgenkontrastdarstellungen oder andere Untersuchungen anhand der Befunde Der Verdacht auf eine Malabsorption besteht oft beim Patienten mit chronischer Diarrhö, Gewichtsverlust und Anämie. Die Ätiologie ist manchmal offensichtlich. So hatten zum Beispiel Patienten mit Malabsorption aufgrund Chronische Pankreatitis in der Regel bereis früher Episoden von akuter Pankreatitis. Bei Patienten mit einer Wenn die Anamnese auf eine bestimmte Ursache hindeutet, sollten die Tests auf diesen Zustand ausgerichtet sein (siehe Abbildung). Wenn eine Ursache nicht ersichtlich ist, können Bluttests als Screening-Tools eingesetzt werden (z. B. Gesamtblutbild, Erythrozytenindizes, Ferritin, Vitamin B12, Folsäure, Kalzium, Albumin, Cholesterin, Prothrombinzeit). Die Testergebnisse können eine Diagnose nahelegen und weitere Untersuchungen leiten. Das Bestehen einer Megaloblastische makrozytäre Anämien induziert die Bestimmung von Folsäure und Vitamin B12 im Serum. Ein Folsäuremangel ist bei Erkrankungen der Mukosa, die den proximalen Dünndarm betreffen, häufig (z. B. Eine mikrozytäre Anämie lenkt den Verdacht auf einen Eisenmangel, der bei einer Zöliakie auftreten kann. Albumin ist ein genereller Indikator für den Ernährungszustand. Ein niedriges Serumalbumin kann die Folge von zu geringer Aufnahme, verminderter Synthese bei Zirrhose oder Proteinmangel sein. Ein niedriges Serumkarotin (eine Vorstufe von Vitamin A) lenkt den Verdacht auf eine Malabsorption, wenn die Aufnahme mit der Nahrung adäquat ist. Diagnostische Tests zur Sicherung der Malabsorption sind angebracht, wenn die Symptome vage und die Ätiologie nicht offensichtlich ist. Die meisten Tests für eine Malabsorption erfassen die Fettmalabsorption, weil sie relativ einfach zu bestimmen ist. Die Sicherung einer Kohlenhydratmalabsorption ist nicht hilfreich, wenn die Steatorrhö bereits dokumentiert ist. Es gibt nur wenige Testverfahren für eine Proteinmalabsorption, weil Stickstoff im Stuhl schwierig zu messen ist. Einedirekte Messung des Stuhlfettsim 72-h-Sammelstuhl ist der Goldstandard für die Diagnose einer Steatorrhö, aber sie ist nicht notwendig, wenn bereits eine massive Steatorrhö die offensichtliche Ursache darstellt. Allerdings ist dieser Test nur in wenigen Zentren routinemäßig verfügbar. Der Stuhl wird über 3 Tage gesammelt, während deren der Patient≥100 g Fett/Tag zu sich nimmt. Im Stuhl wird das totale Fett gemessen. Ein fäkaler Fettgehalt von>7 g/Tag ist pathologisch. Obwohl die schwere Fettmalabsorption (Stuhlfett≥40 g/Tag) eine Pankreasinsuffizienz oder eine Krankheit des Dünndarms vermuten lässt, kann dieser Test dennoch die spezifische Ursache der Malabsorption nicht aufdecken. Einige Testergebnisse enthalten eine fraktionierte Fettausscheidung, die definiert ist als die durchschnittlich pro Tag ausgeschiedenen Gramm Fett im Stuhl geteilt durch die durchschnittlich pro Tag aufgenommenen Gramm Fett. Eine fraktionierte Fettausscheidung von > 7% weist auf eine Fettmalabsorption hin. Weil der Test schmutzig ist, unangenehm und zeitaufwendig, ist er für die meisten Patienten nicht akzeptabel und daher schwierig durchzuführen. EineSudan-III-Färbungeines Stuhlausstrichs ist ein einfacher und direkter, jedoch kein quantitativer Screening-Test für Stuhlfett. Der Säuresteatokrit ist ein gravimetrischer Test an einer einzigen Stuhlprobe; seine Sensitivität und Spezifität (72-h-Sammelstuhl als Standard) werden als hoch eingeschätzt. Die Infrarotreflexionsanalyse (Near-infrared reflectance analysis, NIRA) untersucht gleichzeitig Stuhl auf Fett, Stickstoff und Kohlenhydrate. Nicht erhältlich in den USA. EineMessung von Elastase und Chymotrypsinim Stuhl kann ebenfalls dabei helfen, die pankreatischen und intestinalen Ursachen der Malabsorption zu unterscheiden; beide Werte sind bei Pankreasinsuffizienz vermindert, während sie bei intestinaler Ursache normal sind. DerD-Xylose-Absorptions-Testkann durchgeführt werden, wenn die Ätiologie nicht offensichtlich sein sollte. Allerdings wird dieser Test wegen des Aufkommens moderner endoskopischer und bildgebender Verfahren derzeit selten eingesetzt. Obwohl er eine nicht-invasive Beurteilung der Integrität der Darmmukosa erlaubt und helfen kann, Erkrankungen der Mukosa von Pankreaserkrankungen abzugrenzen, verlangt ein auffälliges Ergebnis beim D-Xylose-Test eine endoskopische Untersuchung mit Biopsien der Dünndarmmukosa. Um eine Erkrankung der Darmmukosa festzustellen, hat die Dünndarmbiopsie diesen Test daher ersetzt. D-Xylose wird durch passive Diffusion aufgenommen und erfordert keine Pankreasenzyme für ihre Verdauung. Ein normaler D-Xylose-Test bei gleichzeitig bestehender moderater bis schwerer Steatorrhö weist eher auf eine exokrine Pankreasinsuffizienz als auf eine Mukosaerkrankung des Dünndarms hin. Das Syndrom der bakteriellen Überwucherung des Dünndarms (SIBO) kann pathologische Resultate ergeben, weil die Darmbakterien Pentose verstoffwechseln und damit die für die Aufnahme verfügbare D-Xylose verringern. Nach Fasten wird dem Patienten 25 g D-Xylose in 200–300 ml Wasser p.o. gegeben. Urin wird über einen Zeitraum von 5 h gesammelt und eine venöse Blutprobe nach 1 h gewonnen. Serum-D-Xylose<20 mg/dl (1,33 mmol/l) oder<4 g in der Urinprobe ist ein Zeichen für abnorme Absorption. Falsch-niedrige Niveaus können auch bei Nierenerkrankungen, bei portaler Hypertonie, Aszites oder verzögerter Magenentleerung auftreten. Weitere spezifische diagnostische Tests (z. B. obere Endoskopie, Koloskopie, Bariumbreischluck) sind indiziert, um veschiedene Ursachen von Malabsorption zu diagnostizieren. Eineobere Endoskopiemit Dünndarmbiopsie wird durchgeführt, wenn eine Mukosaerkrankung des Dünndarms vermutet wird oder wenn der D-Xylose-Testbefund bei einem Patienten mit massiven Fettstühlen pathologisch ist. Die Endoskopie ermöglicht die visuelle Beurteilung der Dünndarmmukosa und ermöglicht direkte Biopsien der betroffenen Gebiete. Aspirate aus dem Dünndarm können zur Bakterienkultur und Zählung der Kolonien eingeschickt werden, um eine bakterielle Überwucherung zu dokumentieren, wenn ein klinischer Verdacht besteht. Eine Videokapselendoskopie kann zur Untersuchung von Erkrankungen des distalen Dünndarms eingesetzt werden, die außerhalb der Reichweite eines regulären Endoskops liegen. Mithilfe der histologischen Befunde der Dünndarmbiopsie (siehe Tabelle) kann man die spezifische Schleimhauterkrankung diagnostizieren. Krankheit Krankheit Histologische Besonderheiten Histologische Besonderheiten Normal Fingerartige Zotten mit einem Zotten-Krypten-Verhältnis von etwa 4:1 Säulenepithelzellen mit zahlreichen regelmäßigen Mikrovilli (Bürstensaum) Leichte Rundzelleninfiltration in der Lamina propria Zöliakie (unbehandelt) Praktisches Fehlen von Zotten und verlängerten Krypten Vermehrt intraepitheliale Lymphozyten und Rundzellen (v. a. Plasmazellen) in der Lamina propria Kubische Epithelzellen mit spärlichen, unregelmäßigen Mikrovilli Intestinale Lymphangiektasie None Dilatation und Ektasie der Lymphgefäße in der Schleimhaut Tropische Sprue None Bereiche von minimalen Änderungen der villösen Höhe und moderater Epithelzellschädigung bis hin zu praktisch fehlenden Zotten und verlängerten Krypten mit Lymphozyteninfiltration in die Lamina propria Morbus Whipple None Lamina propria mit dichter Infiltration von PAS-positiven Makrophagen Villöse Struktur bei schweren Läsionen möglicherweise obliteriert (z. B. Dünndarmkontrasteinlauf, Enteroklyse , Diagnose None helfen, bakterielle Überwucherung zu diagnostizieren. Der Glukose-Wasserstoff- und der Laktulose-Wasserstoff-Atemtest werden am häufigsten verwendet. Diese Tests werden durchgeführt, um den ausgeatmeten Wasserstoff und Methan zu messen, der durch den bakteriellen Abbau von Kohlenhydraten entsteht. Bei Patienten mit einem Disaccharidasemangel bauen die Darmbakterien nichtresorbierte Kohlenhydrate im Kolon ab und erhöhen dadurch die Konzentration von ausgeatmetem Hydrogen. Die Wasserstoff-Atemtests haben Bakterienkulturen von Aspiraten, die während der Endoskopie zur Diagnose entnommen wurden, ersetzt Dünndarm-Bakterienüberwucherung (SIBO) . Der Lactose-Wasserstoffatemtest ist nur nützlich, um einen Der Schilling-Testerfasst eine Malabsorption von Vitamin B12. Die 4 Stufen dieses Tests werden verwendet, um festzustellen, ob der Mangel auf eine perniziöse Anämie, eine exokrine Pankreasinsuffizienz, eine bakterielle Überwucherung oder eine Ileuserkrankung zurückzuführen ist. Stadium 1: Dem Patienten wird 1 μg radioaktives Cyanocobalamin p.o. zusammnen mit 1000 mcg "nonlabeled" Cobalamin i.m. zur Sättigung der hepatischen Bindungsstellen verabreicht. 24-h-Sammelurin wird auf Radioaktivität untersucht; eine renale Ausscheidung von<8% der oralen Dosis deutet auf eine Malabsorption von Cobalamin hin. Stadium 2: Wenn Stadium 1 anormal ist, wird der Test mit dem Zusatz von Intrinsic-Faktor wiederholt. Eine perniziöse Anämie liegt vor, wenn der Intrinsic-Faktor die Absorption normalisiert. Stadium 3: Dieses Stadium 3 erfolgt nach Zugabe von Pankreasenzymen; eine Normalisierung in diesem Stadium zeigt eine Cobalamin-Malabsorption als Folge einer Pankreasinsuffizienz an. Stadium 4: Stadium 4 wird nach einer antimikrobiellen Therapie mit anaerober Abdeckung durchgeführt; eine Normalisierung nach Antibiotika deutet auf SIBO hin. Ein Cobalaminmangel als Folge einer Dünndarmkrankheit oder Ileumresektion führt zu auffälligen Ergebnissen in allen Stadien. Untersuchungen für weniger häufig auftretende Ursachen einer Malabsorption beinhalten das Serumgastrin (Zollinger-Ellison-Syndrom), den Intrinsic-Faktor und Parietalzellantikörper (perniziöse Anämie), Chlorid im Schweiß (zystische Fibrose), Lipoproteinelektrophorese (Abetalipoproteinämie) und Serumkortisol (Morbus Addison). Um eine Gallensäure-Malabsorption, die bei Erkrankungen des terminalen Ileums (z. B. Morbus Crohn, umfangreiche Resektion des terminalen Ileums) auftreten kann, zu diagnostizieren, kann bei den Patienten ein therapeutischer Versuch mit einem gallensäurebindenden Harz (z. B. Cholestyramin) unternommen werden. Alternativ kann auch der Selen-75-markierte Homocholsäure-Taurin-Test (SeHCAT) durchgeführt werden. Bei diesem Test wird Selen-75-markierte synthetische Gallensäure oral gegeben und nach 7 Tagen die gespeicherte Gallensäure mit einem Ganzkörper-Scan oder einer Gammakamera gemessen. Wenn die Gallensäureresorption gestört ist, beträgt die Retention weniger als 5%. Der SeHCAT-Test ist in vielen Ländern, auch in den Vereinigten Staaten, nicht verfügbar. 