troubles neurologiques
Revue générale des comas et des troubles de la conscience
Traitement
Stabilisation immédiate (voies respiratoires, respiration, circulation) Admission en unité de soins intensifs Mesures de support et, si nécessaire, contrôle de la pression intracrânienne Traitement du trouble sous-jacent Il est nécessaire de vérifier immédiatement, en premier lieu, les voies respiratoires, la respiration et l'hémodynamique sanguine. L' Traitement doit être corrigée. Les patients qui ont des troubles de la conscience sont admis en USI afin que l'état respiratoire et neurologique puisse être surveillé. En cas d'HTA, la pression artérielle doit être prudemment réduite; abaisser la pression artérielle en dessous du niveau habituel du patient peut entraîner une ischémie cérébrale. Puisque certains patients dans le coma sont sous-alimentés et à risque d' Encéphalopathie de Wernicke , une supplémentation en thiamine 100 mg IV ou IM doit être systématiquement administrée. Si la glycémie est basse, il faut administrer aux patients 50 mL de dextrose à 50% IV, mais seulement après qu'ils aient reçu de la thiamine. En cas de traumatisme, le cou est immobilisé jusqu'à ce que la TDM soit effectuée pour exclure une lésion de la colonne cervicale. Certains patients en état de stupeur ou de coma après un traumatisme crânien peuvent tirer un bénéfice d'un traitement par des médicaments qui peuvent améliorer les fonctions des cellules nerveuses (p. ex., l'amantadine). Ce traitement entraîne une amélioration spectaculaire de la réactivité neurologique aussi longtemps que le médicament est poursuivi. Cependant, un tel traitement peut ne pas apporter d'amélioration à long terme. Si une overdose aux opiacés est suspectée, de la naloxone 2 mg IV est administrée et répétée si nécessaire. Si une récente overdose de certaines drogues/médicaments (datant d'environ 1 heure) est possible, un Lavage gastrique peut être effectué par sonde gastrique de gros calibre (p. ex., ≥ 32 Fr) après intubation endotrachéale. Les troubles et anomalies coexistants sont traités selon les indications. Par exemple, les anomalies métaboliques sont corrigées. La température corporelle peut devoir être corrigée (p. ex., refroidissement en cas d'hyperthermie sévère, réchauffement en cas d'hypothermie). Les patients présentant un des éléments suivants demandent une Intubation trachéale pour éviter toute inhalation et garantir une ventilation adéquate: Respirations rares, peu profondes, ou stertoreuses Saturation en oxygène basse (déterminée par oxymétrie pulsée ou mesure des gaz du sang artériel) Réflexes des voies respiratoires affaiblis Absence de réaction sévère (y compris la plupart des patients qui ont un score de l'échelle de coma de Glasgow≤8) Si une hypertension intracrânienne est suspectée, l'intubation par voie orale doit être effectuée en séquence rapide par voie orale (en utilisant un médicament paralysant) plutôt que par voie nasotrachéale; l'intubation nasotrachéale chez un patient qui respire spontanément provoque plus de toux et d'efforts de vomissement, ce qui augmente la pression intracrânienne, qui est déjà augmentée du fait des anomalies intracrâniennes. Afin de minimiser l'augmentation de la pression intracrânienne qui peut se produire lorsque les voies respiratoires sont manipulées, certains recommandent d'administrer de la lidocaïne 1,5 mg/kg IV 1 à 2 min avant d'administrer le médicament paralysant. Les patients sont sédatés avant que le médicament paralytique soit administré. L'étomidate est un bon choix chez les patients souffrant d'hypotension ou ayant vécu un traumatisme car il a des effets minimes sur la PA; la posologie IV chez l'adulte est de 0,3 mg/kg pour un adulte (20 mg de taille moyenne) et 0,2 à 0,3 mg/kg chez l'enfant. Comme alternative, en l'absence d'hypotension ou si celle-ci est peu probable et si le propofol est disponible, on peut utiliser du propofol à 0,2 à 1,5 mg/kg. La succinylcholine 1,5 mg/kg ou rocuronium 1 mg/kg IV est généralement utilisée comme paralysant. Les paralysants ne doivent être utilisés que lorsqu'ils sont jugés nécessaires pour l'intubation et nécessaires pour éviter des augmentations supplémentaires de la pression intracrânienne. Autrement, les paralysants doivent être évités car rarement, des médicaments tels que la succinylcholine peuvent induire une hyperthermie maligne et masquer les signes et modifications neurologiques. L'oxymétrie pulsée et un dosage des gaz du sang artériel (si possible, la mesure du dioxyde de carbone expiratoire) doivent être effectués pour vérifier que l'oxygénation et la ventilation sont correctes. Si la pression intracrânienne est augmentée, les médecins doivent surveiller la pression de perfusion intracrânienne et cérébrale et les pressions doivent être contrôlées. L'objectif est de maintenir la pression intracrânienne à≤20 mmHg et la pression de perfusion cérébrale à 50 à 70 mmHg. La pression intracrânienne est habituellement plus faible chez l'enfant que chez l'adulte. Chez le nouveau-né, la pression intracrânienne peut être inférieure à la pression atmosphérique. Ainsi, les enfants sont évalués indépendamment des lignes directrices pour adultes. Le contrôle de l'augmentation de la pression intracrânienne repose sur plusieurs stratégies: Sédation:les sédatifs peuvent être nécessaires pour contrôler l'agitation, l'activité musculaire excessive (p. ex., due à un syndrome confusionnel), ou la douleur, qui peuvent augmenter la pression intracrânienne. Le propofol est souvent utilisé chez l'adulte (contre-indiqué chez l'enfant) parce que son délai et sa durée d'action sont rapides; la dose est de 0,3 mg/kg/h par perfusion IV continue, titrée progressivement jusqu'à 3 mg/kg/h selon les besoins. On n'administre pas de bolus initial. L'effet indésirable le plus fréquent est l'hypotension. Une utilisation prolongée à des doses élevées peut provoquer une pancréatite. Les benzodiazépines (p. ex., midazolam, lorazépam) peuvent également être utilisées. Les sédatifs pouvant masquer les symptômes neurologiques et leurs modifications, leur utilisation doit être réduite au minimum et, lorsque cela est possible, évitée. Les antipsychotiques doivent être évités si possible parce qu'ils peuvent retarder la récupération. Les sédatifs ne sont pas utilisés pour traiter l'agitation et la confusion due à l'hypoxie; l'oxygène est utilisé à sa place. 25 mmHg doit être évitée parce qu'elle peut réduire le débit sanguin cérébral de façon excessive et entraîner une ischémie cérébrale. D'autres Hypertension intracrânienne peuvent être utilisées. Hydratation:des liquides isotoniques sont utilisés. L'hydratation IV (p. ex., dextrose à 5%, solution saline à 0,45%) peut aggraver l'œdème cérébral et doit être évitée. L'hydratation peut rester limitée à un certain degré, les patients doivent rester euvolémiques. Si les patients ne présentent pas de signes de déshydratation ou d'hyperhydratation, une perfusion IV avec une solution physiologique normale peut être introduite à raison de 50 à 75 mL/h. Le taux peut être augmenté ou diminué selon la natrémie, l'osmolalité, la diurèse et les signes de rétention d'eau (p. ex., œdème). Diurétiques:l'osmolalité sérique doit être maintenue entre 295 et 320 mOsm/kg. Les diurétiques osmotiques (p. ex., le mannitol) peuvent être administrés en IV pour diminuer la pression intracrânienne et maintenir l'osmolalité du sérum. Ces médicaments ne traversent pas la barrière hématoencéphalique. Ils extraient l'eau des tissus du cerveau vers le plasma par effet d'un gradient osmotique, qui finalement parvient à l'équilibre. L'efficacité de ces médicaments diminue après quelques heures. Ainsi, ils doivent être réservés au patient dont l'état se détériore (p. ex., ceux qui ont une hernie cérébrale aiguë) ou être utilisés en pré-opératoire en cas d'hématome. La posologie du mannitol à 20% est de 0,5 à 1 g/kg IV (2,5 à 5 mL/kg) en 15 à 30 min, puis administrée selon les besoins (habituellement toutes les 6 à 8 heures) à une dose allant de 0,25 à 0,5 g/kg (1,25 à 2,5 mL/kg). Le mannitol doit être utilisé prudemment en cas de coronaropathie sévère, d'insuffisance cardiaque, d'insuffisance rénale ou d'œdème pulmonaire, car le mannitol augmente rapidement la volémie. Les diurétiques osmotiques augmentant l'excrétion rénale d'eau par rapport au sodium, l'utilisation prolongée de mannitol peut également produire une déshydratation et une hypernatrémie. Le furosémide 1 mg/kg IV est également utile pour diminuer l'eau corporelle totale, surtout quand on désire éviter l'hypervolémie transitoire associée au mannitol. L'équilibre hydroélectrolytique doit être surveillé attentivement pendant la période ou les diurétiques osmotiques sont utilisés. Une solution salée à 3% est un autre potentiel agent osmotique pour contrôler la pression intracrânienne. Contrôle de la PA:les antihypertenseurs systémiques ne sont nécessaires que lorsque l'HTA est sévère (>180/95 mmHg). La diminution de la pression artérielle dépend du contexte clinique. La pression artérielle systémique doit être suffisamment élevée pour maintenir la pression de la perfusion cérébrale, même lorsque la pression intracrânienne augmente. L'HTA peut être traitée par une titration d'une perfusion de nicardipine (5 mg/h, augmentée de 2,5 mg toutes les 5 min jusqu'à un maximum de 15 mg/h) ou par bolus de labétalol (10 mg IV en 1 à 2 min répétée toutes les 10 min jusqu'à un maximum de 150 mg). Corticostéroïdes:les corticostéroïdes sont utiles dans le traitement de l'œdème vasogène du cerveau. L'œdème vasogène résulte de la rupture de la barrière hématoencéphalique, qui peut se produire en cas de tumeur cérébrale. L'œdème cytotoxique résulte de la mort et de la dégradation cellulaire, qui peuvent survenir en cas d'accident vasculaire cérébral, d'hémorragie cérébrale ou de traumatisme; il peut également se produire en cas de lésion cérébrale hypoxique due à un arrêt cardiaque. Le traitement par corticostéroïdes n'est efficace que pour les tumeurs et parfois pour les abcès du cerveau en cas d'œdème vasogène. Les corticostéroïdes sont inefficaces dans l'œdème cytotoxique et peuvent augmenter la glycémie, aggraver l'ischémie cérébrale et compliquer la prise en charge du diabète sucré. En l'absence d'ischémie cérébrale, une dose initiale de dexaméthasone 20 à 100 mg, suivie de 4 mg 1 fois/jour semble efficace tout en minimisant les effets indésirables. La dexaméthasone peut être administrée IV ou par voie orale. Évacuation du liquide céphalorachidien:le liquide céphalorachidien peut être lentement retiré par un shunt inséré dans les ventricules pour réduire la pression intracrânienne. Le liquide céphalorachidien est éliminé à raison de 1 à 2 mL/minute pendant 2 à 3 minutes. Le drainage continu du liquide céphalorachidien (p. ex., par un drain lombaire) doit être évité car il peut entraîner un engagement cérébral. Position: positionner le patient de façon à maximiser le flux veineux sortant de la tête permet de minimiser l'augmentation de la pression intracrânienne. La tête du lit peut être relevée de 30° (avec la tête au-dessus du cœur) tant que la pression de perfusion cérébrale reste dans la plage désirée. La tête du patient doit être maintenue en position médiane et la rotation et la flexion du cou doivent être minimisées. L'aspiration trachéale, qui peut augmenter la pression intracrânienne, doit être limitée. Si la pression intracrânienne continue à augmenter en dépit d'autres mesures pour la contrôler, les éléments suivants peuvent être utilisés: lorsque la pression intracrânienne augmente après un traumatisme crânien ou un arrêt cardiaque, une hypothermie de l'ordre de 32 à 35° C a été utilisée pour réduire la pression intracrânienne à < 20 mmHg. Cependant, l'utilisation de l'hypothermie pour abaisser la pression intracrânienne est controversée; quelques preuves suggèrent que ce traitement pourrait ne pas réduire efficacement la pression intracrânienne chez les adultes ou les enfants et pourrait avoir des effets indésirables ( Références pour le traitement ). Coma pentobarbitalique:le pentobarbital peut réduire le débit sanguin cérébral et les besoins métaboliques. Cependant, son utilisation est controversée parce que l'effet sur le résultat clinique n'est pas toujours bénéfique, et le traitement par le pentobarbital peut amener des complications (p. ex., une hypotension). Chez certains patients qui présentent une hypertension intracrânienne réfractaire qui ne répond pas à l'hyperventilation standard et à une thérapie hyperosmolaire, le pentobarbital peut améliorer le pronostic fonctionnel. Le coma est induit en administrant du pentobarbital 10 mg/kg IV en 30 min, suivi de 5 mg/kg/h pendant 3 heures, puis 1 mg/kg/h. La posologie peut être ajustée pour supprimer les décharges d'activité sur l'EEG, qui est continuellement surveillé. L'hypotension est fréquente et traitée en administrant des liquides et, si nécessaire, des vasopresseurs. Les autres effets indésirables possibles sont des troubles du rythme, une dépression myocardique et une altération de la recapture ou de la libération du glutamate potentiellement neurotoxique dans le cerveau. une craniotomie avec duroplastie peut être pratiquée pour faire de la place à l'œdème cérébral. Cette procédure peut prévenir les décès, mais le résultat fonctionnel global peut ne pas s'améliorer beaucoup, et elle peut entraîner des complications telles que l'hydrocéphalie chez certains patients ( Références pour le traitement ). Elle peut être très utile dans les infarctus cérébraux avec engagement imminent, en particulier chez les patients de Les patients ont besoin de soins méticuleux à long terme. Les stimulants, les sédatifs et les opiacés doivent être évités. La Nutrition entérale par sonde est commencée en prenant des précautions pour éviter une inhalation (p. ex., surélévation de la tête du lit); une jéjunostomie percutanée est placée par voie endoscopique si nécessaire. Dès le début, une attention particulière est portée sur les troubles cutanés afin d'éviter les Prévention . Les patients doivent fréquemment être retournés et changer de position pour éviter les ulcères de pression, mais la tête doit être maintenue surélevée. Des matelas pneumatiques spéciaux peuvent aider à gérer les escarres. Des pommades sont appliquées pour éviter la sécheresse oculaire. Les exercices de mobilisation passive effectués par des kinésithérapeutes ainsi que l'installation et le maintien des postures des membres si besoin par bandage permettent de limiter les phénomènes de rétraction. Le début précoce de la kinésithérapie peut améliorer le pronostic fonctionnel en cas de polynévrite et de myopathie. Des mesures sont également prises pour Prévention et les 1.Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children.N Engl J Med376 (4):318-329, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493 2.Su TM, Lan CM, Lee TH, et al: Risk factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after unilateral decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury.J Clin Neurosci63:62–67, 2019. doi: 10.1016/j.jocn.2019.02.006 Epub 2019 Mar 1. 