hematología y oncología
Drepanocitosis
Tratamiento de la anemia drepanocítica
Antibióticos de amplio espectro (en caso de infección) Analgésicos e hidratación IV (en crisis dolorosas vasooclusivas) Oxígeno (para la hipoxia) En ocasiones, transfusiones Vacunaciones, suplementos de ácido fólico e hidroxiurea (para el mantenimiento de la salud) Trasplante de células madre (para complicaciones avanzadas) La terapia consiste en medidas habituales de mantenimiento de la salud, así como en el tratamiento específico de las complicaciones a medida que aparecen. El tratamiento de las complicaciones es de sostén. No existe ningún fármaco antidrepanocítico eficaz in vivo. La esplenectomía carece de utilidad. Las indicaciones de internación son una presunta infección grave (incluida sistémica), la crisis aplásica, el síndrome torácico agudo y a menudo el dolor resistente al tratamiento o la necesidad de transfusión. La fiebre sola puede no ser un motivo de hospitalización. Sin embargo, debe internarse los pacientes que impresionan comprometidos y tienen una temperatura>38°C, de manera que puedan obtenerse y administrarse antibióticos IV. Los pacientes con presuntas infecciones bacterianas graves o síndrome torácico agudo requieren de inmediato antibióticos de amplio espectro. Las crisis dolorosas se tratan con administración generosa de analgésicos, en general opiáceos. La morfina IV (continua o en bolo) es eficaz y segura; es preferible evitar la meperidina. Durante las crisis, el dolor y la fiebre pueden persistir hasta por 5 días. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides a menudo son útiles para reducir los requerimientos de opioides; sin embargo, deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad renal. Si bien la deshidratación contribuye a la deformación falciforme y puede precipitar una crisis, no se sabe con certeza si la hidratación enérgica es útil durante las crisis. No obstante, mantener una volemia normal ha sido el pilar del tratamiento. Se administra oxígeno si es necesario para tratar la hipoxia. En muchas situaciones se usa la transfusión, aunque no se ha demostrado su eficacia. Sin embargo, la terapia transfusional crónica está indicada para la prevención de trombosis cerebral recurrente, especialmente en niños en un esfuerzo por mantener el porcentaje de hemoglobina S menor del 30%. En el contexto agudo, las indicaciones específicas para la transfusión incluyen Secuestro esplénico agudo Crisis aplásicas Signos o síntomas cardiopulmonares (p. ej., insuficiencia cardíaca de alto gasto, hipoxemia con PO2<65 mmHg) Uso preoperatorio Priapismo Eventos potencialmente letales que se beneficiarían con una mejor administración de oxígeno (p. ej., sepsis, infección grave, síndrome torácico agudo, accidente cerebrovascular, isquemia aguda de órganos) A veces, embarazo La transfusión no es útil durante una crisis dolorosa no complicada. Se puede realizar una transfusión simple cuando el objetivo es corregir la anemia, como durante la crisis aplásica o el secuestro esplénico o hepático. La exanguinotransfusión se realiza durante eventos agudos graves como el síndrome torácico agudo o un accidente cerebrovascular para disminuir el porcentaje de hemoglobina S y prevenir la isquemia. Se puede realizar con modernos aparatos de aféresis. Si la hemoglobina inicial es baja (<7 g/dL [< 70 g/L]), este proceso no puede iniciarse antes de transfundir, primero, eritrocitos. La exanguinotransfusión parcial minimiza la acumulación de hierro y la hiperviscosidad. El Trasplante de células madre hematopoyéticas sigue siendo el único tratamiento eficaz para la enfermedad drepanocítica. Debido a los riesgos asociados con esta terapia, generalmente se restringe a pacientes con complicaciones avanzadas de la enfermedad. La terapia génica o las técnicas de edición génica que reducen la cantidad de hemoglobina S se encuentran actualmente en ensayos clínicos. Este campo está evolucionando rápidamente y el uso de la terapia de células madre para tratar la enfermedad de células falciformes probablemente se expandirá en el futuro cercano. Para el tratamiento a largo plazo, las siguientes intervenciones han reducido la mortalidad, en particular durante la infancia: Vacunas contra neumococo,Haemophilus influenzae, gripe (a virus inactivados, no vivos) y meningococo Indentificación y tratamiento tempranos de infecciones bacterianas graves Profilaxis antibiótica, incluida profilaxis continua con penicilina oral de los 4 meses a los 6 años de edad Uso de suplementos de hidroxiurea y ácido fólico Por lo general, se prescribe ácido fólico suplementario, 1 mg por vía oral 1 vez al día. La hidroxiurea, al aumentar la hemoglobina F y por consiguiente reducir los drepanocitos, disminuye las crisis dolorosas (en un 50%), así como el síndrome torácicio agudo y los requerimientos de transfusión. Está indicado en pacientes con crisis recurrentes de dolor u otras complicaciones. La dosis de hidroxiurea es variable y se ajusta sobre la base de los recuentos sanguíneos y los efectos adversos. La hidroxiurea causa neutropenia y trombocitopenia. También es un teratógeno, y no debe administrarse a mujeres en edad fértil. Hay tres fármacos adicionales disponibles para tratar la drepanocitosis. Tanto la L-glutamina como el crizanlizumab actúan sobre la vasoclusión y se encontró que disminuyen las crisis de dolor en estudios controlados y aleatorizados ( Referencias del tratamiento ). Se cree que la L-glutamina reduce el estrés oxidativo en los eritrocitos falciformes, mientras que el crizanlizumab inhibe la P-selectina, que contribuye a la adhesión de los eritrocitos falciformes al endotelio vascular. Voxelotor inhibe la polimerización de Hb S, estabiliza la hemoglobina oxigenada, y se demostró que aumenta los niveles de hemoglobina en un ensayo controlado aleatorizado ( Los estudios de flujo Doppler transcraneano en los niños pueden ayudar a predecir el riesgo de accidente cerebrovascular, y muchos expertos recomiendan el cribado anual para niños de 2 a 16 años. Los niños con alto riesgo parecen beneficiarse con la exanguinotransfusión crónica profiláctica para mantener la hemoglobina S < 30% del total de la Hb; la Sobrecarga de hierro secundaria es común y debe ser evaluada y tratada. Para los pacientes que reciben transfusiones de eritrocitos frecuentes, debe considerarse la terapia de quelación para prevenir o retrasar las complicaciones provocadas por la sobrecarga de hierro. 1.Ataga KI, Kutlar A, Kanter J, et al:Crizanlizumabfor the prevention of pain crises in sickle cell disease.N Engl J Med376(5):429–439, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1611770 2.Niihara Y, Miller ST, Kanter J, et al: A phase 3 trial ofl-glutaminein sickle cell disease.N Engl J Med379(3):226–235, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1715971 3.Vichinsky E, Hoppe CC, Ataga KI, et al: A phase 3 randomized trial ofvoxelotorin sickle cell disease.N Engl J Med381(6):509–519, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1903212 