trastornos dermatológicos
Celulitis
Tratamiento de la celulitis
Antibióticos Los antibióticos son el tratamiento de elección, y su selección se basa en la presencia o ausencia de purulencia y otros factores de riesgo de infección grave y/o resistente ( Referencia del tratamiento ). Por lo general, los tratamientos no se administran durante un intervalo fijo, sino que se continúan hasta que haya una respuesta clínica satisfactoria, pero generalmente durante no menos de 1 semana. La inmovilización y la elevación del área afectada ayudan a disminuir el edema; los apósitos fríos y húmedos alivian el malestar local. La terapia compresiva puede ayudar a prevenir la recurrencia de los episodios de celulitis en la pierna en pacientes con celulitis recurrente que tienen edema crónico de los miembros inferiores. Para la mayoría de los pacientes con celulitis no purulenta, la terapia empírica es efectiva contra los estreptococos del grupo A yS. aureuses usado. El tratamiento oral suele ser adecuado para las infecciones leves, en forma típica con dicloxacilina 250 mg o cefalexina 500 mg 4 veces al día. En pacientes alérgicos a la penicilina, la clindamicina 300 a 450 mg 3 veces al día es una alternativa. Un paciente con celulitis leve causada por mordeduras de mamíferos puede ser tratado en forma ambulatoria con amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg por vía oral cada 12 horas. En pacientes alérgicos a la penicilina, puede indicarse clindamicina en dosis de 300 a 450 mg 3 veces al día más una fluoroquinolona por vía oral (p. ej., ciprofloxacina en dosis de 500 mg cada 12 horas) o sulfametoxazol/trimetoprima de doble potencia (800 mg sulfametoxazol/160 mg de trimetoprima) 2 veces al día. La celulitis que se desarrolla después de la exposición a agua dulce o salobre debe tratarse con una cefalosporina de primera generación, como cefalexina en dosis de 500 mg por vía oral 4 veces al día o cefazolina en dosis de 1 g IV cada 8 horas, además de una fluoroquinolona. Si se desarrolla celulitis después de la exposición a agua salobre o salada, también se debe agregar doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral 2 veces al día. Los posibles organismos infectantes son similares en agua salobre y dulce (p. ej., especies deVibrio, especies deAeromonas, especies deShewanella,Erysipelothrix rhusiopathiae,Mycobacterium marinum,Streptococcus iniae). La celulitis recurrente puede reaparecer en pacientes con factores de riesgo como tiña del pie, obesidad, insuficiencia venosa, edema y dermatitis atópica. Estos trastornos deben identificarse y tratarse para disminuir la probabilidad de celulitis recurrente. Los antibióticos profilácticos como la penicilina benzatínica en dosis de 1,2 millones de unidades IM mensuales o la penicilina V o la eritromicina en dosis de 250 mg por vía oral 2 veces al día durante 1-12 meses pueden considerarse para los pacientes que tienen 3 a 4 episodios de celulitis por año a pesar del tratamiento de lo factores de riesgo. Los pacientes que toman antibióticos profilácticos deben ser evaluados regularmente para controlar los efectos adversos y la eficacia del tratamiento. Los antibióticos deben continuarse hasta que también se hayan manejado los factores de riesgo. Si estos regímenes no dan buenos resultados, se requiere el cultivo del tejido afectado. Lacelulitis purulentay otros factores de riesgo predisponen a la infección complicada (grave, p. ej., profunda, invasora, sistémica). Los pacientes afectados deben recibir cobertura para SARM. Los factores de riesgo para SARM e infección complicada incluyen los siguientes: Traumatismo penetrante Heridas quirúrgicas Exposición en hospitalización reciente o en un geriátrico Consumo ilícito de drogas IV Proximidad de la infección con un dispositivo médico implantado, como una prótesis articular Infección previa por SARM Colonización nasal conocida por SARM Manifestaciones clínicas sugestivas de infección grave Las características clínicas sugestivas de SARM o infección complicada (síntomas de alto riesgo) incluyen las siguientes: Dolor desproporcionado respecto de los hallazgos físicos Hemorragia cutánea Ampollas Descamación de la piel Anestesia de la piel Progresión rápida Gas tisular Signos de toxicidad sistémica (fiebre o hipotermia, taquicardia, hipotensión, delirio) Para la sospecha de SARM sin características que sugieran una infección complicada, el tratamiento empírico ambulatorio es razonable con sulfametoxazol/trimetoprima de doble potencia (800 mg de sulfametoxazol/160 mg detrimetoprima) por vía oral 2 veces al día, doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día, linezolid 600 mg por vía oral 2 veces al día, o clindamicina 300 a 450 mg por vía oral 3 veces al día (sin embargo, la resistencia a laclindamicinaes cada vez más frecuente). Los pacientes que tienen infecciones más graves, con síntomas de alto riesgo e infección por SARM probable o confirmada, o cuyo tratamiento oral fracasó son hospitalizados y por lo general reciben uno de los siguientes: La vancomicina en dosis de 15 mg/kg IV cada 12 horas es el fármaco de elección; véase Resistencia a antibióticos ) Linezolida 600 mg IV cada 12 horas durante 10 a 14 días, generalmente para SARM altamente resistente Daptomicina 4 a 6 mg/kg IV 1 vez al día Teicoplanina en dosis de 6 mg/kg IV cada 12 horas, 2 dosis en total, seguida de 3 o 6 mg/kg IV o IM 1 vez al día para lograr la concentración mínima objetivo (mecanismo de acción similar al de lavancomicina; comúnmente utilizada fuera de los Estados Unidos para tratar el SARM) El uso de medicamentos alternativos para la infección bacteriana aguda grave de la piel y los anexos cutáneos (ABSSSI) porS. aureus(incluso SARM) se basaen la disponibilidad, la facilidad de administración, el perfil de efectos adversos y el costo. Las alternativas incluyen: Linezolida o tedizolida (IV u oral) Delafloxacina (IV u oral) Omadaciclina (IV u oral) Ceftarolina y ceftobiprol (que solo están disponibles en Canadá y Europa) (IV) Dalbavancina, oritavancina y telavancina (IV) La celulitis en un paciente con neutropenia requiere cobertura antibiótica de amplio espectro. Se recomienda vancomicina más cefepima o meropenem hasta que los resultados del hemocultivo estén disponibles para guiar el tratamiento. Se debe considerar con intensidad el cultivo de tejidos para la identificación del microorganismo causante debido al mayor riesgo de infección micótica. Se debe considerar el cultivo del tejido comprometido en pacientes inmunocomprometidos que no responden al tratamiento empírico o si no es posible aislar el microorganismo en el hemocultivo, y para los pacientes con celulitis en el sitio de ciertas lesiones (p. ej., heridas por mordedura de animal, lesiones penetrantes). 1.Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis.JAMA Dermatol155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884 