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Wirbelsäulentrauma
Behandlung des Wirbelsäulentraumas
Immobilisierung Aufrechterhaltung von Sauerstoffversorgung und Durchblutung des Rückenmarks Unterstützende Behandlung Chirurgische Stabilisierung, wenn indiziert Langfristige symptomatische Pflege und Rehabilitation Richtlinien für das Management von akuten Halswirbelsäulen- und Rückenmarksverletzungen sind bei der American Association of Neurological Surgeons und dem Congress of Neurological Surgeons ( Literatur zur Behandlung ) verfügbar. Ein wichtiges Ziel besteht darin, eine sekundäre Schädigung der Wirbelsäule und des Rückenmarks zu verhindern. Bei instabilen Verletzungen können Flexion oder Extension der Wirbelsäule das Rückenmark quetschen oder durchtrennen. Wenn verletzte Personen also bewegt werden, kann eine unangemessene Handhabung zu Para- oder Tetraplegie oder auch zum Tod führen. Bei Patienten, die eine Verletzung der Wirbelsäule haben können, sollte die Wirbelsäule sofort immobilisiert werden; der Hals wird bei der Endotracheale Intubation manuell gerade ausgerichtet (Inline-Stabilisierung). So bald wie möglich wird die Wirbelsäule voll und ganz auf einer festen, flachen, gepolsterten Bahre oder einer ähnlichen Unterlage immobilisiert. Die Position sollte dabei ohne übermäßigen Druck stabilisiert werden. Ein sogenannter Stiffneck sollte zur Immobilisierung der Halswirbelsäule angelegt werden. Patienten mit Brust- oder Lendenwirbelsäulenverletzungen können in der Bauch- oder Rückenlage transportiert werden. Bei Patienten mit einem Halsmarktrauma, das respiratorische Probleme induzieren kann, erfolgt der Transport in Rückenlage, wobei immer auf das Freihalten der Atemwege geachtet und eine Brusteinengung vermieden werden soll. Die Einweisung in ein Traumzentrum ist wünschenswert. Die medizinische Versorgung sollte darauf ausgerichtet sein, Hypotonie und Hypoxie zu vermeiden, die beide das verletzte Rückenmark weiter belasten können. Viele Experten befürworten die Aufrechterhaltung eines leicht erhöhten Blutdrucks mit einem mittleren arteriellen Druck (MAP) von ≥ 85 bis 90 mmHg für 5 bis 7 Tage, um die Perfusion des Rückenmarks zu verbessern und hypotensive Episoden zu vermeiden, die die Genesung beeinträchtigen könnten ( Literatur zur Behandlung ). Die MAP-Ziele können durch Volumenexpansion mit Kristalloiden und/oder Kolloiden, Vasopressoren oder eine Kombination davon erreicht werden. Verletzungen oberhalb von T6–T7 werden mit Vasopressoren behandelt, die chronotrope und inotrope Wirkungen haben, wie z. B. Noradrenalin und Dopamin, da sie die Sympathikusleistung zu den thorakalen kardiopulmonalen Nerven beeinträchtigen. Läsionen unterhalb von T7 können ausreichend auf reine Vasokonstriktoren wie Phenylephrin ansprechen. Die Sauerstoffsättigung sollte Große Dosen von Kortikosteroiden, die innerhalb von 8 Stunden nach einer Rückenmarksverletzung begonnen wurden, wurden lange Zeit verwendet, um das Ergebnis bei stumpfen Verletzungen zu verbessern, aber mehrere randomisierte klinische Studien an Erwachsenen haben nicht nur keinen zusätzlichen klinischen Nutzen gezeigt, sondern auch ein erhöhtes Risiko einer Wundinfektion dokumentiert, Lungenembolie (LE) , Verletzungen werden mit Ruhe, Schmerzmitteln und muskelentspannenden Mitteln mit oder ohne Operation behandelt, bis Schwellungen und lokale Schmerzen abgeklungen sind. Weitere Abklärung und Behandlung ist, so weit notwendig, vorgesehen Instabile Verletzungen werden ruhiggestellt, bis knöcherne und Weichteilverletzungen abgeheilt sind, um eine saubere Ausrichtung zu gewährleisten. Manchmal sind eine chirurgische Knochenfusion und interne Fixierung erforderlich. Im Gegensatz dazu können Patienten mit inkompletten Rückenmarkverletzungen nach der Dekompression noch signifikante neurologische Verbesserungen aufweisen. Dagegen ist eine nennenswerte Rückkehr der neurologischer Funktionen bei kompletten Verletzungen unterhalb des Schädigungsniveaus unwahrscheinlich. Bei einer kompletten Rückenmarkverletzung bezweckt die Chirurgie deshalb eine Stabilisierung der Wirbelsäule mit dem Ziel einer frühzeitigen Mobilisierung. Es kann erforderlich sein, die durch Knochenfragmente, epidurale Hämatome oder akute Fehlstellungen verursachte Kompression zu beseitigen. Viele Chirurgen empfehlen die manuelle Reposition am Krankenbett noch vor der MRT (oder Operation) bei Translations-, Rotations- oder Distraktionsverletzungen der Halswirbelsäule, die eine aktive Kompression des Rückenmarks verursachen. Im Allgemeinen sollten jedoch Patienten mit deutlichen neurologischen Ausfällen infolge eines Wirbelsäulentraumas vor einem chirurgischen Eingriff einer MRT-Untersuchung unterzogen werden, um die Weichteilverletzung zu definieren und eine aktive Kompressionspathologie auszuschließen. Frühzeitige Chirurgie ermöglicht eine frühere Mobilisierung und Rehabilitation. Jüngste retrospektive und prospektive Studien legen nahe, dass der optimale Zeitpunkt für eine Dekompressionsoperation bei unvollständigen Rückenmarksverletzungen innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung liegt. Bei vollständigen Verletzungen wird eine Operation manchmal innerhalb der ersten paar Tagen durchgeführt, aber es ist nicht klar, ob dieses Timing Auswirkungen auf das Ergebnis hat. Die bisher einzige randomisierte kontrollierte Studie, die den Zeitpunkt der Operation bei Rückenmarksverletzungen untersuchte, analysierte unvollständige und vollständige Rückenmarksverletzungen gemeinsam. In dieser Studie wurde ein besseres neurologisches Ergebnis nach 6 Monaten festgestellt, wenn die Dekompressionsoperation innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung und nicht später durchgeführt wurde ( Literatur zur Behandlung ). Andere invasive Behandlungen, die noch untersucht werden, sind das Einlegen von Lumbaldrainagen zur Ableitung von Liquor bei Rückenmarksverletzungen und die chirurgische Duroplastie bei Dekompressionsoperationen. Beide Techniken zielen darauf ab, den erhöhten intrathekalen Liquordruck (und die daraus resultierenden Sekundärschäden) zu verringern, der durch die Kontusion und das Ödem des Rückenmarks verursacht wird. In der Pflege wird besonders auf das Vermeiden von Harn- und Atemwegsinfekten sowie von Druckgeschwüren geachtet, indem der immobilisierte Patient z. B. alle 2 h gedreht wird (ggf. auf einem Bett mit Bauchlage). Auch die Prophylaxe einer Vorbeugung ist notwendig. Bei immobilen Patienten, bei denen eine Antikoagulation kontraindiziert ist, könnte ein herausnehmbarer Vena-cava-Filter in Betracht gezogen werden. Die Spastik mancher Patienten kann gut auf Medikamente ansprechen. Bei Spastiken nach Rückenmarktraumen wird üblicherweise Baclofen 5 mg 3-mal täglich (maximal 80 mg über 24 h) und Tizanidin 4 mg 3-mal täglich (maximal 36 mg über 24 h) verordnet. Eine intrathekale Baclofengabe von einmal 50–100 mcg einmal täglich kann bei ineffizienter oraler Applikation erwogen werden. Eine Rückenmarkverletzungen ist notwendig, um die größtmögliche Erholung des Patienten zu erreichen. Sie erfolgt am besten durch ein Team, das Physiotherapie, Muskelaufbautraining und Beratungen kombiniert, die den sozialen und emotionalen Bedürfnissen Rechnung tragen. Geleitet wird ein solches Team am besten durch einen Rehabilitationsmediziner. Dazu gehören normalerweise Pflegekräfte, Sozialarbeiter, Ernährungsberater, Psychologen, Physio- und Ergotherapeuten und ein Reha-Berater für berufliche und Lebensgestaltungsfragen. Die Physiotherapie konzentriert sich auf die Stärkung der Muskulatur, passive Dehnungsübungen um Krämpfen vorzubeugen und den Einsatz von Hilfsmitteln wie Orthesen, Gehhilfen oder Rollstuhl, die die Mobilität erhöhen sollen. Es werden auch Strategien zur Kontrolle von Spastik, Autonome Rückenmarkdysreflexie und Neuralgie gelehrt. Die Beschäftigungstherapie richtet sich auf das Wiedererlangen feinmotorischer Fertigkeiten. Ein Blasen- und Mastdarmtraining vermittelt Entleerungstechniken, eine intermittierende Blasenkatheterisierung kann erforderlich sein. Oft ist zur Darmentleerung eine zeitlich abgestimmte Laxanzienstimulation notwendig. Zur beruflichen Rehabilitation gehört die Einschätzung der grob- und feinmotorischen Fertigkeiten ebenso wie der kognitiven Möglichkeiten, um die Chancen für eine sinnvolle Beschäftigung auszuloten. Der Berufsberater hilft dann dabei, mögliche Arbeitsplätze zu definieren, und bestimmt die notwendigen Unterstützungsmaßnahmen und Arbeitsplatzmodifikationen. Ein Reha-Berater widmet sich mit einem ähnlichen Ansatz der Identifizierung und Ausgestaltung möglicher Hobbys und sportlicher und anderer Aktivitäten. Die psychologische Betreuung soll die Depersonalisation und die beinahe unvermeidbare Depression bekämpfen, die sich nach dem Verlust der Kontrolle über den Körper einstellt. Sie ist entscheidend für den Erfolg aller anderen Reha-Maßnahmen. Sie muss von Bemühungen zur Anpassung des Patienten an die neue Situation begleitet sein und die aktive Beteiligung von Familie und Freunden suchen. Behandlungen, um die Nervenregeneration zu fördern und die Bildung von Narbengewebe im Rückenmark zu minimieren, werden noch untersucht. Solche Behandlungen umfassen die Implantation eines Polymergerüstes auf der Ebene der Schnurverletzung sowie Injektionen von autologen, inkubierten Makrophagen, Oligodendrozyten aus menschlichen embryonalen Stammzellen, neuralen Stammzellen und trophischen Faktoren. Die Stammzellforschung wird evaluiert, viele Untersuchungen an Tieren haben vielversprechende Ergebnisse gezeigt und es wurden mehrere klinische Phase-I und -II-Studien mit Menschen durchgeführt. Die Implantation eines epiduralen Stimulators ist eine andere Behandlungsmethode, die untersucht wird, um die freiwilligen Bewegung nach einer Rückenmarksverletzung zu verbessern. Während der epiduralen Stimulation, werden elektrische Impulse an die Oberfläche des Rückenmarks unterhalb der Verletzung gegeben. 1.Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates.Neurosurgery60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f 2.Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data.J Neurotrauma32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778 3.Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management.J Neurosurg87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239 4.Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate.Global Spine J7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085 5.Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al: Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS).PLoS One7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037 