troubles pulmonaires
Hypertension artérielle pulmonaire
Traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire
Évitement des activités qui peuvent aggraver l'état (p. ex., tabagisme, altitude élevée, grossesse, prise de sympathomimétiques) Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et familiale: époprosténol IV; analogues de la prostacycline inhalés, oraux, en sous-cutané ou IV; antagonistes oraux des récepteurs de l’endothéline; inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase 5, stimulateurs solubles oraux de la guanylate cyclase; agonistes oraux des récepteurs de la prostacycline (IP2) Hypertension artérielle pulmonaire secondaire: traitement de la maladie sous-jacente Transplantation pulmonaire Traitement adjuvant: supplémentation en oxygène, diurétiques et/ou anticoagulants Le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire évolue rapidement. Les médicaments ciblent 4 voies aberrantes impliquées dans le développement de l'hypertension artérielle pulmonaire: Voie de l'endothéline Voie de l'oxyde nitrique Voie de la prostacycline Voie BMPR2 Lavoie de l'endothélineest ciblée par le bosentan, l'ambrisentan et le macitentan, qui sont des antagonistes oraux des récepteurs de l'endothéline (ERA). Levoie de l'oxyde nitriqueest ciblée par le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil, qui sont des inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase 5 (PDE5). Le riociguat, un stimulateur de la guanylate cyclase soluble, agit également par la voie de l'oxyde nitrique. est ciblée par l'époprosténol IV, un analogue de la prostacycline, qui améliore la fonction et allonge la survie même chez les patients qui ne répondent pas à un vasodilatateur pendant le cathétérisme ( Références pour le traitement ). Les inconvénients sont le besoin d'une perfusion continue sur un cathéter central et des effets indésirables importants, dont des bouffées de chaleur, une diarrhée et un risque d'infection par bactériémie due au cathéter central à demeure. Des analogues de la prostacycline administrés par inhalation, par voie orale, sous-cutanée ou IV (iloprost et treprostinil) sont disponibles. Le selexipag est une petite molécule orale biodisponible qui active le récepteur des prostaglandines I2 et abaisse la mortalité et la morbidité ( est la mutation du gène la plus fréquente en cas d'hypertension artérielle pulmonaire héréditaire et d'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique. Le sotatercept permet de rétablir l'équilibre entre les voies de signalisation anti-prolifération et pro-prolifération qui est déréglée chez les patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire liée à la signalisation BMP (bone morphogenic). Lorsqu'il est ajouté au traitement de fond de l'hypertension artérielle pulmonaire, le sotatercept réduit la résistance vasculaire pulmonaire de manière dose-dépendante. Cette modification est provoquée par une réduction de la pression artérielle pulmonaire moyenne plutôt que de la pression capillaire bloquée de l'artère pulmonaire ou du débit cardiaque. Ce résultat est cohérent dans tous les sous-groupes de traitement de fond (y compris le traitement par perfusion de prostacycline) ( Références pour le traitement ). est généralement préféré. Par exemple, une étude de 2015 a comparé l'efficacité de la monothérapie par 10 mg d'ambrisentan par voie orale et celle de 40 mg de tadalafil administré par voie orale à celle de ces 2 mêmes médicaments, tous pris 1 fois/jour ( Références pour le traitement ). Les évolutions cliniques défavorables (décès, hospitalisation, progression de la maladie ou mauvais résultats à long terme) étaient moins nombreux avec la polythérapie qu'avec la monothérapie. La thérapie combinée a également réduit significativement les niveaux de NT-proBNP et augmenté les distances de marche de 6 minutes et le pourcentage de réponses cliniques satisfaisantes. Cet exemple est en faveur du ciblage de plusieurs voies en commençant le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire par une thérapie combinée. Cependant, les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 ne peuvent être associée au riociguat parce que ces deux classes de médicaments augmentent les taux de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) et l'association peut ainsi entraîner une hypotension dangereuse. Les patients souffrant de graves insuffisances cardiaques droites qui sont à risque élevé de mort subite peuvent tirer profit d'un traitement précoce par un analogue de la prostacycline, intraveineux ou sous-cutané. L'association séquentielle est recommandée plutôt qu'une association initiale. Des études confirment que la morbidité et la mortalité diminuent sous l'effet du macitentan, qu'il soit utilisé seul ou en association avec d'autres médicaments pour traiter l'hypertension artérielle pulmonaire. Le riociguat a augmenté la distance de marche de 6 minutes, diminué la résistance vasculaire pulmonaire et amélioré la classe fonctionnelle, en association séquentielle chez les patients recevoir un antagoniste des récepteurs de l'endothéline ou un analogue de la prostacycline (ainsi que lorsqu'il est utilisé en monothérapie) ( Références pour le traitement ). L'étude FREEDOM-EV a révélé que l'ajout de tréprostinil oral à la monothérapie de base par un antagoniste des récepteurs de l'endothéline ou de la PDE5 était plus efficace que le placebo dans la réduction de l'aggravation clinique, la réduction du NT-proBNP, l'amélioration de la classe fonctionnelle et l'amélioration de la distance de marche de 6 minutes ( La morbidité et la mortalité sont plus faibles avec le selexipag qu'avec le placebo lorsque le selexipag est associé à un inhibiteur de la PDE 5 et/ou à un antagoniste des récepteurs de l'endothéline ( Références pour le traitement ). Cependant, des études suggèrent que la trithérapie initiale associant le macitentan, le tadalafil et le selexipag n'améliore pas la résistance vasculaire pulmonaire ou l'hémodynamique plus que la double thérapie initiale par le macitentan et le tadalafil seuls ( peuvent évoluer. La recommandation actuelle est d'effectuer des tests vasoactifs au laboratoire de cathétérisme. Si les patients sont vaso-réactifs, ils doivent être traités par un inhibiteur calcique. Les patients qui ne sont pas vasoréactifs doivent être traités selon leur Classification de l'insuffisance cardiaque de la New York Heart Association (NYHA) (NYHA). Les patients de classe NYHA II à III doivent recevoir un traitement par un antagoniste des récepteurs de l'endothéline plus un inhibiteur de PDE5. Les médecins peuvent envisager d'ajouter du selexipag à l'association d'un antagoniste des récepteurs de l'endothéline/inhibiteur de PDE5. Les patients de classe IV de la NYHA au début du traitement doivent recevoir de l'époprosténol par voie parentérale associé à un antagoniste oral du récepteur de l'endothéline/inhibiteur oral de la phosphodiestérase 5 (PDE5i) avec adressage précoce à un centre de transplantation ( sont parfois traités différemment. Les analogues de la prostacycline, les antagonistes des récepteurs de l'endothéline et les stimulateurs de la guanylate cyclase ont été étudiés principalement dans l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique; cependant, ces médicaments peuvent être utilisés avec précaution (en tenant compte du métabolisme des médicaments et des interactions médicamenteuses) chez les patients atteints d'HTAP due à une maladie du tissu conjonctif, au VIH ou à une Hypertension portopulmonaire . Les vasodilatateurs doivent être évités chez les patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire due à une maladie veino-occlusive pulmonaire du fait du risque d'œdème pulmonaire catastrophique ( Transplantation pulmonaire et cœur-poumon None Desthérapies adjuvantespour traiter l'insuffisance cardiaque, y compris les diurétiques, sont nécessaires chez de nombreux patients. La plupart des patients doivent recevoir de la warfarine sauf contre-indication. Le traitement principal implique la prise en charge de la maladie sous-jacente. Le traitement chirurgical d'une maladie valvulaire peut être nécessaire chez les patients qui souffrent d'unemaladie cardiaque gauche. Aucun essai multicentrique n'a démontré le bénéfice de l'utilisation de thérapies spécifiques de l'hypertension pulmonaire secondaire à une maladie du cœur gauche. Par conséquent, l'utilisation de ces médicaments n'est pas recommandée chez les patients du groupe 2. L'analogue de la prostacycline, le tréprostinil, inhalé, a été démontré améliorer la capacité d'effort. et une hypoxie tirent profit d'une supplémentation en oxygène ainsi que du traitement de la maladie primitive. Il n'existe aucune preuve concluante en faveur de l'utilisation de vasodilatateurs pulmonaires dans la BPCO. Il a été démontré que le tréprostinil inhalé améliorait la capacité d'effort en cas d'hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une maladie pulmonaire interstitielle ( Références pour le traitement ). L'utilisation du riociguat et des antagonistes des récepteurs de l'endothéline est généralement contre-indiquée dans l'hypertension pulmonaire secondaire à une maladie pulmonaire interstitielle en raison d'une augmentation des événements indésirables dans les essais cliniques ( comprend une intervention chirurgicale avec thromboendartériectomie pulmonaire. Au cours d'une circulation extracorporelle, le thrombus organisé et endothélialisé est disséqué le long de la vascularisation pulmonaire par une technique plus complexe que lors d'une embolectomie chirurgicale aiguë. Cette procédure guérit l'hypertension artérielle pulmonaire chez un pourcentage substantiel de patients et restaure la fonction cardiorespiratoire; la mortalité opératoire est < 10% dans les centres qui ont une grande expérience. L'angioplastie pulmonaire par ballonnet est une autre option interventionnelle. Cette procédure ne doit être effectuée que dans des centres experts pour les patients symptomatiques qui ne sont pas éligibles à l'endartériectomie pulmonaire. Le riociguat améliore la capacité d'effort et la résistance vasculaire pulmonaire chez les patients qui ne sont pas des candidats chirurgicaux ou pour lesquels le rapport risque/bénéfice est trop élevé ( Références pour le traitement ). Le macitentan a également démontré des améliorations de la résistance vasculaire pulmonaire, du test de marche de 6 minutes et des taux de NTproBNP chez les patients inopérables présentant une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique ( Les patientsdrépanocytairesqui ont une hypertension pulmonaire sont traités de manière agressive en utilisant de l'hydroxyurée, la chélation du fer, et une supplémentation en oxygène selon les indications. Chez les patients symptomatiques présentant une résistance vasculaire pulmonaire élevée avec une pression artérielle pulmonaire normale confirmée par cathétérisme cardiaque droit (similaire à la physiopathologie de l'HTAP), un traitement vasodilatateur pulmonaire sélectif (par époprosténol ou un antagoniste des récepteurs de l'endothéline) peut être envisagé. Le sildénafil augmente l'incidence des crises douloureuses en cas de drépanocytose et ne doit donc être utilisé qu'en cas de crises vaso-occlusives limitées et sont traités par hydroxyurée ou thérapie transfusionnelle. 1.Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al: A comparison of continuous intravenousepoprostenol(prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension.N Engl J Med334(5):296–301, 1996. doi: 10.1056/NEJM199602013340504 2.Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al:Selexipagfor the treatment of pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med373: 2522-33, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503184 3.Humbert M, McLaughlin V, Gibbs JSR, et al:Sotaterceptfor the treatment of pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med384(13):1204–1215, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2024277 4.Galie N, Barbera JA, Frost AE, et al: Initial use ofambrisentanplustadalafilin pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med373: 834-44, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413687 5.Ghofrani HA, Galiè N, Grimminger F, et al:Riociguatfor the treatment of pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med369(4): 330-40, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1209655 6.White RJ, Jerjes-Sanchez C, Bohns Meyer GM, et al: Combination therapy with oraltreprostinilfor pulmonary arterial hypertension. 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