maladies infectieuses
Tuberculose (TB)
Physiopathologie de la tuberculose
La tuberculose se développe en 3 stades: Infections primitives Infection latente Infection active Les bacillesM. tuberculosisprovoquent initialement une infection primaire, dont un petit pourcentage évolue finalement vers une maladie clinique de gravité variable. Cependant, la plupart (environ 95%) des infections primitives sont asymptomatiques. Un pourcentage inconnu d'infections primitives disparaît spontanément, mais la majorité est suivie d'une phase de latence (latente). Un pourcentage variable (5 à 10%) d'infections latentes se réactive ultérieurement avec la symptomatologie de la maladie. L'infection n'est habituellement pas transmissible dans les phases primitives et n'est jamais contagieuse lors de la phase de latence. L'infection nécessite l'inhalation de particules suffisamment petites pour traverser les défenses respiratoires supérieures et se déposer profondément dans le poumon, habituellement dans les espaces aériens sous-pleuraux des lobes inférieurs ou moyens des poumons. Les gouttelettes de plus grande taille ont tendance à se loger dans les voies respiratoires plus proximales et n'induisent habituellement pas d'infection. L'infection débute généralement par un seul noyau de gouttelette qui transporte typiquement peu de microrganismes. Un seul microrganisme pourrait suffire à provoquer une infection chez les sujets sensibles, mais les sujets moins sensibles peuvent exiger une exposition répétée pour développer une infection. Pour déclencher l'infection, les bacilles deM. tuberculosisdoivent être ingérés par les macrophages alvéolaires. Les bacilles qui ne sont pas tués par les macrophages se multiplient à l'intérieur d'eux, tuant finalement le macrophage hôte (à l'aide des lymphocytes CD8); les cellules inflammatoires sont attirées vers le foyer, entraînant une pneumonie focale qui fusionne dans le tubercule caractéristique observé histologiquement. Dans les premières semaines de l'infection, certains macrophages infectés migrent vers les ganglions lymphatiques régionaux (p. ex., hilaires, médiastinaux), où ils rejoignent la circulation sanguine. Les microrganismes peuvent ensuite diffuer par voie hématogène à toutes les parties du corps, en particulier les parties apicales postérieures des poumons, les épiphyses des os longs, les reins, les corps vertébraux, peuvent survenir. La diffusion hématogène est moins probable chez les patients qui ont une immunité partielle due à une vaccination ou une infection naturelle préalable parM. tuberculosisou des mycobactéries environnementales. se produit après la plupart des infections primaires. Dans environ 95% des cas, après environ 3 semaines de croissance non contrariée, le système immunitaire supprime la réplication des bacilles habituellement avant que les symptômes ne se développent. Les foyers bacillaires dans le poumon ou d'autres sites se résorbent en granulomes cellulaires épithélioïdes, qui peuvent avoir des centres caséeux et nécrotiques. Les bacilles tuberculeux peuvent survivre dans cette substance pendant des années; l'équilibre entre la résistance de l'hôte et la virulence microbienne détermine finalement si l'infection peut guérir sans traitement, rester latente ou devenir active. Les foyers infectieux peuvent laisser des cicatrices fibronodulaires dans l'apex de l'un ou des deux poumons (foyers de Simon qui résultent généralement de l'ensemencement hématogène à partir d'un autre site d'infection) ou de petites zones de consolidation (foyers de Ghon). Un foyer de Ghon avec atteinte des ganglions lymphatiques est un complexe de Ghon qui, en cas de calcification, est appelé complexe de Ranke. Le Tests cutanés et les résultats des tests de libération de l'interféron-gamma ( Plus rarement, le foyer primitif évolue immédiatement, déclenchant une maladie aiguë avec une pneumonie (parfois cavitaire), un épanchement pleural et une hypertrophie importante du médiastin ou des ganglions hilaires (qui peuvent comprimer les bronches chez l'enfant). Les petits épanchements pleuraux sont surtout lymphocytaires, ils contiennent habituellement peu de microrganismes et se normalisent en quelques semaines. Cette séquence peut être plus fréquente chez les jeunes enfants et les patients immunodéprimés récemment infectés ou réinfectés. La Tuberculose extrapulmonaire (TB) sur n'importe quel site peut parfois se manifester sans éléments en faveur d'atteinte pulmonaire. L'adénopathie tuberculose est la manifestation extra-pulmonaire la plus fréquente; cependant, on redoute surtout la méningite en raison de sa mortalité élevée chez les personnes très jeunes et très âgées. Les sujets en bonne santé par ailleurs infectés par la tuberculose ont environ 5 à 10% de risque de développer une maladie active au cours de leur vie, bien que le pourcentage varie de manière considérable en fonction de l'âge et d'autres facteurs de risque. Chez 50 à 80% des personnes qui développent une maladie active, la tuberculose se réactive en moins de 2 ans, mais elle peut également être réactivée des décennies plus tard. Tous les organes initialement ensemencés peuvent devenir des sites de réactivation, mais la réactivation se produit le plus souvent dans l'apex du poumon, certainement en raison des conditions favorables où la tension en oxygène est plus élevée. Les foyers de Ghon et les ganglions hilaires atteints ont beaucoup moins de chances d'être des sites de la réactivation. Les pathologies qui réduisent l'immunité cellulaire (qui est essentielle pour la défense contre la tuberculose) facilitent considérablement sa réactivation. Ainsi, les patients co-infectés par le Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et qui ne reçoivent pas de thérapie anti-rétrovirale appropriée ont un risque annuel d'environ 10% de développer la maladie active. D'autres facteurs de risque qui facilitent la réactivation, mais dans une moindre mesure que l'infection à VIH, comprennent Diabète sucré None Revue générale des tumeurs de la tête et du cou None Gastrectomie Dérivation jéjuno-iléale dans l'obésité Maladie rénale chronique dépendant de la dialyse Perte de poids significative L'utilisation de médicaments qui suppriment le système immunitaire Les patients chez qui est nécessaire une immunosuppression après transplantation d'organe solide sont les plus à risque, mais d'autres immunosuppresseurs tels que les corticostéroïdes et les inhibiteurs du umor necrosis factor (TNF) entraînent aussi fréquemment une réactivation. Le tabagisme est aussi un facteur de risque. Chez certains patients, la maladie active se développe plutôt lorsqu'ils sont réinfectés, et non lorsque la maladie latente se réactive. La réinfection est plus susceptible d'être le mécanisme en cause dans les régions où la tuberculose est répandue et où les patients sont exposés à un gros inoculum de bacilles. La réactivation d'une infection latente prédomine dans les zones à faible prévalence. Chez un patient donné, il est difficile de déterminer si une maladie active a été provoquée par une réinfection ou une réactivation. La tuberculose lèse les tissus par les Type IV , en produisant habituellement une nécrose granulomateuse d'aspect histologique caséeux. Les lésions pulmonaires sont caractéristiques mais pas toujours cavitaires, en particulier chez les patients immunodéprimés ayant une diminution de l'hypersensibilité retardée. Un épanchement pleural est moins fréquent que dans la tuberculose primitive progressive mais peut survenir à la suite d'une extension directe ou d'une dissémination hématogène. La rupture d'une lésion tuberculeuse étendue dans l'espace pleural peut entraîner un empyème avec ou sans fistule bronchopleurale et parfois un pneumothorax. Avant l'utilisation de la chimiothérapie, l'empyème tuberculeux compliquait parfois le traitement du pneumothorax déclenché médicalement et entraînait habituellement le décès rapide du patient, comme c'était le cas pour une hémoptysie massive due à l'érosion de l'artère pulmonaire par une cavité qui s'était élargie. L'évolution de la tuberculose varie considérablement, selon la virulence du microrganisme et l'état des défenses de l'hôte. L'évolution peut être rapide chez les sujets qui appartiennent à des populations isolées (p. ex., les indigènes Américains) qui, contrairement à beaucoup d'Européens et à leurs descendants américains, n'ont pas connu des siècles de pression sélective qui ont permis de développer une immunité innée ou naturelle à la maladie. L'évolution est souvent plus indolente dans les populations américaines et européennes. Les Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) (ARDS [acute respiratory distress syndrome]), qui est due à une hypersensibilité aux antigènes de la tuberculose, se développent rarement après une diffusion hématogène ou une rupture d'une grande cavité avec essaimage dans les poumons. 