trastornos cardiovasculares
Fármacos para los síndromes coronarios agudos
Anticoagulantes
Los pacientes con síndrome coronario agudo reciben en forma sistemática una heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada o bivalirudina salvo que estén contraindicadas (p. ej., debido a sangrado activo, uso programado de estreptocinasa o anistreplasa). La selección del fármaco depende de las características del paciente. Los pacientes con alto riesgo de embolia sistémica (p. ej., CHA2DS2-Score VASc ≥ 2) también requieren terapia a largo plazo con un anticoagulante oral (p. ej., warfarina, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán). La conversión a anticoagulantes orales debe cmenzar 48 h después de la resolución de los síntomas o de la intervención coronaria por vía percutánea. La administración de heparina no fraccionada es más compleja porque requiere ajustes frecuentes de las dosis (cada 6 h) con el fin de alcanzar un tiempo de tromboplastina parcial activado (aTTP) entre 1,5 y 2 veces el valor control. En los pacientes sometidos a angiografía, se requieren ajustes adicionales de las dosis para lograr un tiempo de coagulación activado de entre 200 y 250 s si el paciente va a tratarse con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa o de entre 250 y 300 s si no va a administrarse este fármaco. Sin embargo, si el sangrado se desarrolla después del cateterismo, los efectos de laheparinano fraccionada son más cortos y pueden ser revertidos (detendiendo inmediatamente la infusión deheparinay dando sulfato de protamina). Laheparinade bajo peso molecular posee mayor biodisponibilidad, la dosis se ajusta en función del peso sin necesidad de monitorización con aTTP ni de titulación de la dosis y presentan un riesgo más bajo de generar trombocitopenia inducida por heparina. También mejora el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo en comparación con los que reciben heparina no fraccionada. De todas las heparinas de bajo peso molecular, la enoxaparina parece ser superior a la dalteparina o la nadroparina. Sin embargo, laenoxaparinapuede aumentar el riesgo de sangrado en pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST>75 años y la protamina no revierte completamente sus efectos. En consecuencia y teniendo en cuenta todo lo explicado, muchas pautas publicadas recomiendan la heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina) sobre la heparina no fraccionada para los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST y para los pacientes<75 años con infarto de miocardio con supradensivel del segmento ST que no van a someterse a intervención coronaria por vía percutánea. En cambio, la heparina no fraccionada se recomienda cuando se debe efecuar una intervención coronaria por vía percutánea urgente (p. ej., en pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST que se trasladan al laboratorio de cateterismo), cuando debe llevarse a cabo una cirugía de revascularización miocárdica en las siguientes 24 h y en los pacientes con riesgo elevado de experimentar complicaciones hemorrágicas (p. ej., con antecedentes de hemorragia digestiva en los últimos 6 meses) o con depuración de creatinina<30 mL/min. En la actualidad, se realizan estudios para definir los criterios de selección entre heparina de bajo peso molecular yheparinano fraccionada. En la actualidad, no se recomienda la administración de heparina después de la intervención coronaria por vía percutánea, salvo que se detecte un riesgo elevado de eventos tromboembólicos (p. ej., pacientes con infarto de miocardio anterior extenso, presencia documentada de un trombo en el ventrículo izquierdo, fibrilación auricular), dado que los eventos isquémicos posteriores al procedimiento disminuyeron desde que comenzaron a colocarse las prótesis endovasculares y a administrar antiagregantes plaquetarios. En los pacientes que no van a someterse a una intervención coronaria por vía percutánea, debe continuarse laheparinadurante 48 h (o más si los síntomas persisten). Las dificultades con la heparina (como las complicaciones hemorrágicas, la posibilidad de que se desarrolle Trombocitopenia inducida por heparina y, con la Los inhibidores directos de la trombina (bivalirudina y argatroban) pueden asociarse con una incidencia menor de complicaciones hemorrágicas graves y con mejor pronóstico, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal (la hirudina, otro inhibidor directo de la trombina, parece causar más sangrado que los otros fármacos). El inhibidor del factor Xa, fondaparinux, reduce la tasa de mortalidad y de reinfarto en los pacientes con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST que se someten a una intervención coronaria por vía percutánea sin incrementar el riesgo de sangrado, aunque estos fármacos pueden asociarse con evoluciones más desfavorables que laheparinano fraccionada en los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST. Si bien la aplicación sistemática de estos anticoagulantes alternativos no se recomienda en la actualidad, deben usarse en lugar de laheparinano fraccionada o laheparinade bajo peso molecular en pacientes con antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por la heparina. La bivalirudina es un anticoagulante aceptable para los pacientes que van a someterse a una intervención coronaria por vía percutánea primaria y presentan un riesgo elevado de sangrado y se recomienda para los individuos con antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida porheparina. La dosis para los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST consiste en un bolo inicial de 0,1 mg/kg por vía intravenosa, seguido de un goteo de 0,25 mg/kg/h. En los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST, la dosis inicial debe ser de 0,75 mg/kg por vía intravenosa, seguida de 1,75 mg/kg/h. 