troubles cardiovasculaires
Médicaments de la thrombose veineuse profonde
Anticoagulants
Les anticoagulants (voir figureet tableau) comprennent Héparine de bas poids moléculaire Héparine non fractionnée Inhibiteurs du facteur Xa: oraux (p. ex., rivaroxaban, apixaban, edoxaban) et parentéraux (fondaparinux) Inhibiteurs directs de la thrombine: oraux (dabigatran etexilate) et parentéraux (argatroban, bivalirudine, désirudine) Warfarine Les inhibiteurs oraux du facteur Xa et les inhibiteurs directs de la thrombine sont parfois appelés anticoagulants oraux directs. Cependant, il existe également des agents parentéraux qui inhibent à la fois le facteur Xa et la thrombine (héparine non fractionnée), qui inhibent principalement le facteur Xa (héparines de bas poids moléculaire) ou qui n'inhibent que le facteur Xa (fondaparinux). Ces agents peuvent être utilisés à la fois chez les patients qui ont une thrombose veineuse profonde et chez ceux qui ont une embolie pulmonaire. TF = facteur tissulaire (tissue factor). Il existe plusieurs stratégies pour l'anticoagulation des patients présentant une thrombose veineuse profonde: Traitement initial par une héparine injectable (non fractionnée ou de faible poids moléculaire) suivie après plusieurs jours d'un traitement à long terme par un médicament oral (warfarine, un inhibiteur du facteur Xa ou un inhibiteur direct de la thrombine) Traitement initial et à long terme par une héparine de bas poids moléculaire Traitement initial et à long terme par certains inhibiteurs de Xa par voie orale (rivaroxaban ou apixaban) ). Par rapport à la warfarine, ces médicaments ont été montrés protéger de manière similaire contre la thrombose veineuse profonde récurrente et ont le même (ou dans le cas de l'apixaban, peut-être plus faible) risque d'hémorragie grave ( Références pour le traitement anticoagulant ). Leurs avantages sont qu'ils sont efficaces en quelques heures et ne nécessitent donc pas une période de traitement de chevauchement par l'héparine (traitement de transition), bien que l'edoxaban et le dabigatran nécessitent au moins 5 jours de prétraitement avec un anticoagulant injectable. En outre, ils sont administrés à dose fixe et donc, contrairement à la warfarine, ne nécessitent pas de tests de laboratoire au cours du traitement. Le principal inconvénient est leur coût plus élevé par rapport à la warfarine et le coût élevé des agents d'inversion des anticoagulants oraux à action directe en cas de saignement ou de nécessité d'une intervention chirurgicale ou d'une procédure d'urgence. est variable. Le patient qui présente des facteurs de risque transitoires de thrombose veineuse profonde (p. ex., immobilisation, chirurgie) peut habituellement interrompre les anticoagulants après 3 à 6 mois. Le patient qui présente une thrombose veineuse profonde idiopathique (ou spontanée), une thrombose veineuse profonde sans facteurs de risque connus, ou une thrombose veineuse profonde récidivante doit recevoir des anticoagulants pendant au moins 6 mois et, chez certains patients, probablement à vie, sauf s'ils présentent un risque élevé de complications hémorragiques. Les patients qui ont une thrombose associée au cancer doivent recevoir au moins 3 mois d'anticoagulation. Le traitement est habituellement plus long si les patients reçoivent un traitement anticancéreux en cours ou en cas de maladie métastatique avancée. Chez les patients qui présentent certains états hypercoagulables (p. ex., Syndrome des antiphospholipides , carence en Les héparines de bas poids moléculaire (p. ex., énoxaparine, daltéparine, tinzaparine) constituent le traitement initial de choix parce qu'elles peuvent être administrées en ambulatoire. Les héparines de bas poids moléculaire sont aussi efficaces que les héparines non fractionnées en termes de réduction de la récidive de thrombose veineuse profonde, d'extension du caillot et de risque de décès par embolie pulmonaire. Comme les héparines non fractionnées, les héparines de bas poids moléculaire catalysent l'action de l'antithrombine (qui inhibe l'activité protéasique des facteurs de la coagulation), aboutissant à l'inactivation du facteur Xa et à un moindre degré du facteur IIa. Les héparines de bas poids moléculaire possèdent également certaines propriétés anti-inflammatoires médiées par l'antithrombine, qui facilitent l'organisation du caillot et la résolution des symptômes et de l'inflammation. Les héparines de bas poids moléculaire sont généralement administrées par voie sous-cutanée sur base d'une posologie adaptée au poids (p. ex., énoxaparine 1,5 mg/kg en sous-cutané 1 fois/jour ou 1 mg/kg en sous-cutané toutes les 12 heures ou daltéparine 200 mg/kg en sous-cutané 1 fois/jour). Les patients qui présentent une insuffisance rénale peuvent être traités par des héparines non fractionnées ou des doses réduites d'héparine de bas poids moléculaire. La surveillance n'est pas fiable parce que les héparines de bas poids moléculaire ne prolongent significativement les résultats des tests globaux de coagulation. De plus, la réponse posologique est prévisible et il n'existe pas de corrélation claire entre l'effet anticoagulant de l'héparine de bas poids moléculaire et les hémorragies. Le traitement est poursuivi jusqu'à obtention d'une anticoagulation complète par warfarine (habituellement environ 5 jours). La transition vers les médicaments oraux rivaroxaban ou apixaban peut être effectuée à tout moment sans chevauchement. La transition vers l'édoxaban ou le dabigatran nécessite au moins 5 jours de traitement par héparine de bas poids moléculaire, mais aucun chevauchement n'est nécessaire. Les héparines de bas poids moléculaire sont une option de traitement de première intention en cas de thrombose veineuse profonde associée au cancer, y compris chez les patients qui ont un cathéter veineux central et qui développent une thrombose veineuse profonde. La warfarine est une alternative de 2e ligne à l'héparine de bas poids moléculaire en raison de son faible coût, mais son utilisation nécessite une surveillance attentive. Les héparines non fractionnées peuvent être utilisées au lieu des héparines de bas poids moléculaire chez le patient hospitalisé et en cas d'insuffisance ou de défaillance rénale (clairance de la créatinine comprise entre 10 à 30 mL/min) parce que les héparines non fractionnées ne sont pas éliminées par le rein. L'héparine non fractionnée est administrée en bolus et en perfusion pour obtenir une anticoagulation complète, (p. ex., temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) activé [aTCA] 1,5 à 2,5 fois celui du témoin). L'héparine non fractionnée 333 unités/kg en bolus initial, puis 250 unités/kg en sous-cutané toutes les 12 heures peut être substituée à l'héparine non fractionnée IV pour faciliter la mobilité; la dose n'a pas besoin d'ajustement basé sur le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA). Le traitement est poursuivi jusqu'à l'obtention d'une anticoagulation complète par la warfarine. sont l' Saignement sous traitement anticoagulant , la Le rivaroxaban et l'apixaban peuvent être commencés en monothérapie dès le diagnostic ou utilisés en transition d'une héparine injectable à tout moment sans chevauchement. La posologie du rivaroxaban est de 15 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 3 semaines, suivie de 20 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 9 semaines. Le dosage de l'apixaban est de 10 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours, suivi de 5 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 3 à 6 mois. L'édoxaban nécessite un traitement initial de 5 à 7 jours par une héparine de bas poids moléculaire ou une héparine non fractionnée et est ensuite administré 60 mg par voie orale 1 fois/jour. Lors de la transition à partir d'un anticoagulant injectable, l'inhibiteur de Xa est généralement débuté dans les 6 à 12 heures après la dernière dose d'un protocole d'héparine de bas poids moléculaire 2 fois/jour et dans les 12 à 24 heures après un traitement par héparine de bas poids moléculaire à 1 fois/jour. Il existe également des preuves selon lesquelles l'apixaban, l'édoxaban et le rivaroxaban peuvent être utilisés chez certains patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer comme alternative à la monothérapie par héparine de bas poids moléculaire ( Références pour le traitement ). Le fondaparinux, un inhibiteur parentéral sélectif du facteur Xa, peut être utilisé en alternative à l'héparine non fractionnée ou à l'héparine de bas poids moléculaire pour le traitement initial des thromboses veineuses profondes ou de l'embolie pulmonaire. Il est administré en une dose fixe de 7,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour (10 mg chez les patients de>100 kg, 5 mg chez les patients de<50 kg). Il a l'avantage d'un dosage fixe et est moins susceptible de provoquer une thrombopénie. Le dabigatran 150 mg par voie orale 2 fois/jour est administré uniquement après une durée initiale de traitement de 5 jours par héparines de bas poids moléculaire. Il est généralement débuté dans les 6 à 12 heures suivant la dernière dose d'un protocole d'héparine de bas poids moléculaire et dans les 12 à 24 heures après un traitement unidose. Des inhibiteurs parentéraux directs de la thrombine (argatroban, bivalirudine, désirudine) sont disponibles mais n'ont pas de rôle dans le Prévention des thromboses veineuses profondes ou de l'embolie pulmonaire. L'argatroban peut être utile pour traiter la thrombose veineuse profonde chez les patients qui ont une Les antagonistes de la vitamine K, comme la warfarine, restent un traitement de première intention en cas de thromboembolie veineuse, à l'exception de patients sélectionnés, dont les femmes enceintes, qui doivent continuer à prendre de l'héparine et des patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer qui doivent recevoir des héparines de bas poids moléculaire (des preuves émergentes indiquent que l'édoxaban ou le rivaroxaban sont également des alternatives). La warfarine 5 à 10 mg peut être démarrée immédiatement en même temps que l'héparine car il faut environ 5 jours pour atteindre l'effet thérapeutique désiré. Les personnes âgées et le patient qui présentent une affection hépatique ont généralement besoins de doses de warfarine plus faibles. L'objectif thérapeutique est l'obtention d'un INR compris entre 2,0 à 3,0. L'INR est contrôlé chaque semaine durant le 1er et le 2e mois de traitement par warfarine et chaque mois par la suite; la dose est augmentée ou diminuée de 0,5 à 3 mg pour maintenir l'INR à l'intérieur de cette plage. Le patient qui prend de la warfarine doit être informé de la possibilité d'interactions médicamenteuses y compris de celles avec les plantes médicinales délivrées sans prescription. Rarement, la warfarine entraîne une nécrose cutanée en cas de déficit héréditaire en protéine C ou en protéine S. 1.Kearon C, Aki EA, Ornelas J, et al: CHEST Guideline and Expert Panel Report: Antithrombotic therapy for VTE disease.Chest149:315–352, 2016. doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026 2.Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al:Apixabanfor the treatment of venous thromboembolism associated with cancer.N Engl J Med382:1599–1607, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915103 3.Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al:Edoxabanfor the treatment of cancer-associated venous thromboembolism.N Engl J MedDec 12, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1711948 4.Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al: Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weightheparinin patients with cancer with venous thromboembolism: Results of a randomized trial (SELECT-D).J Clin Oncol36: 2017–2023, 2018. doi: 10.1200/JCO.2018.78.8034 