gastrointestinale erkrankungen
Peptische Ulkuskrankheit
Komplikationen der peptischen Ulkuskrankheit
Eine mäßige bis schwere Übersicht zur gastrointestinalen Blutung stellt die häufigste Komplikation bei der peptischen Ulkuskrankheit dar. Zur Symptomatik gehören Bluterbrechen (Erbrechen von frischem Blut oder „kaffeesatzartigem“ Material), Abgehen von blutigem Stuhl (Hämatochezie) oder von Teerstuhl (Meläna) sowie Schwäche, Orthostase, Synkope, Durstgefühl und durch den Blutverlust verursachte Kaltschweißigkeit. Ein peptisches Ulkus kann die Wand des Magens oder des Duodenums durchdringen. Wenn Adhäsionen vor einem Durchbruch in die freie Bauchhöhle schützen, kommt es nicht zur freien, sondern zur gedeckten Perforation. Das Ulkus kann in den angrenzenden engen Raum (kleinerer Sack) oder ein anderes Organ (z. B. Bauchspeicheldrüse, Leber) eindringen. Es kann intensiver Schmerz bestehen, der persistiert und auch an anderen Stellen als im Abdomen empfunden wird (in der Regel im Rücken bei Penetration eines hinteren Duodenalulkus in das Pankreas) und der durch die jeweilige Körperlage verändert wird. Meistens kann man nur mithilfe einer CT oder eines MRT die Diagnose sichern. Wenn die konservative Therapie nicht zur Heilung führt, muss operativ vorgegangen werden. Ulzera, die nicht durch Adhäsionen gehindert in die freie Bauchhöhle perforieren, sind in der Regel an der Vorderseite des Duodenums lokalisiert oder weniger häufig im Magen. Der Patient hat ein akutes Abdomen. Es tritt ein plötzlicher intensiver, kontinuierlicher epigastrischer Schmerz auf, der sich schnell auf das gesamte Abdomen ausbreitet, oft besonders im rechten unteren Quadranten ausgeprägt ist und zeitweilig in eine oder beide Schultern ausstrahlt. Der Patient liegt in der Regel ganz still, weil sogar tiefes Einatmen den Schmerz verstärkt. Die Palpation des Abdomens ist schmerzhaft, es besteht Abwehrspannung, die Bauchmuskulatur ist bretthart und die Darmgeräusche sind vermindert oder fehlen. Eine Schocksymptomatik kann die Folge sein, mit gesteigerter Pulsrate, abfallendem Blutdruck und verminderter Urinausscheidung. Die Symptome können bei älteren oder moribunden Patienten oder bei solchen unter Kortikosteroid- oder immunsuppressiver Therapie weniger deutlich ausgeprägt sein. Die Diagnose wird gesichert, wenn die Röntgenaufnahme oder das CT freie Luft unter dem Zwerchfell oder in der Bauchhöhle zeigt. Röntgenbilder im Stehen sowohl des Thorax als auch des Abdomens werden bevorzugt, am besten wird die freie Luft in der seitlichen Thoraxaufnahme gesehen. Schwerkranke Patienten können unter Umständen weder stehen noch sitzen und sollten daher eine Abdomenaufnahme in lateraler Dekubitushaltung erhalten. Das Fehlen von freier Luft schließt die Diagnose nicht aus. Es muss unverzüglich operativ eingegriffen werden. Je länger man die Operation hinausschiebt, desto schlechter ist die Prognose. Intravenöse Gabe von Antibiotika, die gegen intestinale Flora wirksam sind (z. B. Cefotetan oder Amikacin plus Clindamycin), wird empfohlen. Üblicherweise wird eine Magensonde eingeführt, um kontinuierlich abzusaugen. In den seltenen Fällen, in denen eine Operation nicht durchgeführt werden kann, ist die Prognose ungünstig. Eine Verlegung des Magenausgangs kann durch Narbenbildung, durch Spasmus oder durch die Entzündungsreaktion eines Ulkus bedingt sein. Symptome sind rezidivierendes massives Erbrechen, das häufiger am Ende des Tages oder auch noch 6 h nach der letzten Nahrungsaufnahme auftritt. Appetitverlust mit dauernden Blähungen und Völlegefühl nach den Mahlzeiten lassen auch an eine Magenausgangsstenose denken. Ständiges Erbrechen verursacht Gewichtsverlust, Dehydrierung und Alkalose. Wenn die Vorgeschichte des Patienten auf eine Verlegung hinweist, können die körperliche Untersuchung, die Aspiration von Mageninhalt oder Röntgenaufnahmen den Beweis von retiniertem Mageninhalt liefern. Ein Plätschergeräusch noch>6 h nach einer Mahlzeit oder die Aspiration von Flüssigkeit oder Speiseresten von>200 ml nach einer nächtlichen Nüchternperiode ist verdächtig auf die Retention von Mageninhalt. Zeigt die Magenaspiration eine ausgeprägte Retention, sollte der Magen entleert und eine Endoskopie oder Schnittbildverfahren mit CT durchgeführt werden, um Ort, Ursache und Ausmaß der Obstruktion zu bestimmen. Ödem oder Spasmus im Pyloruskanal aufgrund eines floriden Ulkus wird mit einer Magendekompression durch eine Magensonde und mit Säuresuppression (IV H2-Blocker oder i. v. Protonenpumpenhemmer) behandelt. Auf Dehydrierung und Elektrolytverschiebungen, die bei dauerndem Erbrechen oder Dauerabsaugung aus dem Magen entstehen, sollte geachtet werden, um sie zu korrigieren. Prokinetische Substanzen sind nicht indiziert. Üblichweise bessert sich eine Verlegung des Magenausgangs innerhalb von 2–5 Tagen Behandlung. Eine länger andauernde Verlegung kann aufgrund von peptischer Narbenbildung entstehen und mit einer endoskopischen Ballondilatation des Pylorus behandelt werden. Ein operatives Vorgehen zur Entlastung der Verlegung ist nur in seltenen Fällen notwendig. 50%, wenn nicht. Daher sollte ein Patient mit Rezidiv auf H. pylori Therapie und erneut behandelt werden, wenn die Testergebnisse positiv sind. Obwohl eine Langzeitbehandlung mit H2-Blockern, Protonenpumeninhibitoren oder Misoprostol das Risiko eines Rezidivs vermindert, wird der Routineeinsatz bei dieser Indikation nicht empfohlen. Dagegen stellen Patienten, bei denen eine Behandlung mit NSAR bei Zustand nach Magengeschwür durchgeführt werden muss, Kandidaten für eine Langzeittherapie dar, genauso wie jene, bei denen das Ulkus nicht ganz abheilt oder die eine Perforation oder eine Blutung in der Vorgeschichte haben. H.-pylori Magenkarzinom Magentumor zu entwickeln. Bei Ulzera anderer Ätiologie besteht dieses Risiko nicht. 