gynécologie et obstétrique
Cancer de l'endomètre
Traitement du cancer de l'endomètre
Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale Lymphadénectomie pelvienne et para-aortique pour les tumeurs de grade 1 ou 2 avec invasion myométriale profonde (> 50%), pour tout grade 3, et pour tous les cancers à histologie à haut risque Radiothérapie pelvienne avec ou sans chimiothérapie pour le stade II ou III Traitement multimodal, habituellement recommandé pour le stade IV (Voir aussiNational Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Uterine Neoplasms.) Le cancer de l'endomètre doit être retiré en bloc, habituellement par une hystérectomie totale et une salpingo-ovariectomie bilatérale. La fragmentation ou la morcellation de la tumeur intrapéritonéale doivent être évitées. La chirurgie peut être effectuée par n'importe quelle voie (vaginale, ouverte, robotisée, laparoscopique). En cas de tumeurs limitées à l'utérus, la chirurgie mini-invasive est la meilleure approche parce que le taux de complications péri-opératoires et post-opératoires est plus faible, les séjours à l'hôpital sont plus courts ( Références pour le traitement ), le coût est inférieur et les résultats oncologiques sont comparables ( Les preuves sont généralement en faveur de résultats oncologiques comparables pour la chirurgie laparoscopique et la laparotomie. Dans l'étude LAP2 du Gynecologic Oncology Group, les femmes atteintes d'un cancer de l'utérus de stade clinique I à IIA ont été randomisées pour subir une chirurgie laparoscopique ou une laparotomie dans un rapport de 2 à 1. L'étude n'a pas démontré la non infériorité statistique de l'approche laparoscopique. Cependant, après un temps de suivi médian de 59 mois, les taux de survie des deux approches étaient similaires; la survie globale à 5 ans était de 90% dans les deux groupes. Les taux estimés de récidive à 5 ans étaient également similaires (14% contre 12% [ Références pour le traitement ]). L'essai Laparoscopic Approach to Cancer of the Endometrium (LACE) était un essai prospectif international randomisé qui a inclus 760 patientes atteintes d'un cancer utérin endométrioïde au stade I. Elles ont été randomisées pour subir une hystérectomie laparoscopique ou une hystérectomie ouverte. La survie sans maladie à 4,5 ans (82% contre 81%) et la survie globale (mortalité: 7,4% contre 6,8%) étaient similaires ( 2% ( Références pour le traitement ). Chez ces patientes, le traitement est habituellement l'hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale par laparotomie, cœlioscopie ou robotique. Cependant, chez les jeunes femmes qui ont un adénocarcinome endométrioïde de stade IA ou IB, la préservation de l'ovaire est généralement sans danger et recommandée pour préserver la fonction ovarienne. Si les patientes ont l'un des éléments suivants, on réalise en plus un curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique complet (sauf si la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles identifie des Cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles dans le cancer de l'endomètre bilatéraux): Cancer de grade 1 ou 2 avec envahissement myométrial profond (> 50%) Tout cancer de grade 3 Tous les cancers à histologie à haut risque (carcinome séreux papillaire, carcinome à cellules claires, carcinosarcome) Tout ganglion suspect ou grossièrement augmenté de volume, quel que soit le mappage. Si des ganglions lymphatiques sentinelles sont identifiés bilatéralement, aucune lymphadénectomie n'est indiquée, quelles que soient les caractéristiques de la tumeur. Si aucun ganglion sentinelle n'est identifié d'un côté, une lymphadénectomie complète est nécessaire de ce côté. Lescancers endométriaux de stade II ou IIIrequièrent une radiothérapie pelvienne avec ou sans chimiothérapie. Le traitement des cancers de stade III doit être discuté au cas par cas, mais la chirurgie reste une option; en général, les patientes qui sont opérées et traitées par radiothérapie ont un meilleur pronostic. Une hystérectomie totale par voie haute avec salpingo-ovariectomie bilatérale doit être réalisée, sauf en cas d'envahissement paramétrial étendu. Le traitement descancers endométriaux de stade IVest variable et dépend de la patiente, mais consiste habituellement en l'association de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. La thérapie endocrinienne doit également être envisagée dans certains cas. Le traitement des cancers endométriaux de stade IV est variable et dépend de la patiente, mais consiste habituellement en l'association de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. La thérapie endocrinienne doit également être envisagée dans certains cas ( Références pour le traitement ). Plusieurs médicaments cytotoxiques (notamment la carboplatine plus paclitaxel) sont efficaces. Ils sont principalement administrés chez la femme qui présente un cancer métastatique ou en récidive. Une autre option est la doxorubicine. Pour le cancer avancé, la chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel a été la norme. Cependant, des données récentes sont en faveur de l'utilisation du lenvatinib, un inhibiteur de tyrosine kinase multicible des récepteurs du VEGF (vascular endothelial growth factor) et du pembrolizumab, un anticorps monoclonal qui inhibe l'activité de la mort cellulaire programmée-1 (PD-1). Un essai récent de phase II a montré un taux de réponse objective de 39,6% chez les patientes qui reçoivent cette association ( Références pour le traitement ). Plusieurs études ont montré l'intérêt d'une thérapie plus ciblée d'une récidive de cancer comme alternative à la chimiothérapie standard (habituellement carboplatine et paclitaxel). Dans un essai de phase II chez des patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre récidivant, l'association d'évérolimus (un inhibiteur de mTOR) et de létrozole (un inhibiteur de l'aromatase) a montré un taux de bénéfice clinique de 40% et un taux de réponse objective de 32% ( Références pour le traitement ). En cas de carcinome séreux papillaire utérin récurrent, la chimiothérapie standard par carboplatine et paclitaxel a été la recommandation de routine. Cependant, des données récentes d'un essai prospectif de phase II suggèrent que l'ajout de trastuzumab apporte un bénéfice supplémentaire. Dans cet essai, les patientes qui avaient un carcinome séreux utérin et qui ont été testées positives pour l'human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)/neu ont été randomisées en carboplatine plus paclitaxel (bras témoin) pendant 6 cycles ou carboplatine plus paclitaxel plus IV trastuzumab (bras expérimental). L'ajout de trastuzumab a augmenté la survie sans progression de 8 mois à 12,6 mois ( Références pour le traitement ). L'association de la chimiothérapie et de l'immunothérapie a montré des effets synergiques dans le traitement du cancer de l'endomètre. Dans un essai mondial randomisé en double aveugle de phase III contrôlé par placebo, le dostarlimab plus le carboplatine-paclitaxel évalué par rapport au placebo plus carboplatine-paclitaxel a significativement augmenté la survie sans progression chez les patientes qui ont un cancer de l'endomètre avancé (stade III ou IV) ou récidivant (la survie sans progression à 24 mois était de 36,1% dans le groupe dostarlimab versus 18,1% dans le groupe placebo; rapport de risque, 0,64) ( Références pour le traitement ). La survie globale à 24 mois était de 71,3% sous dostarlimab et de 56,0% sous placebo (rapport de risque de mortalité, 0,64). L'analyse des sous-groupes a montré un bénéfice substantiel chez les patientes présentant une forte instabilité des microsatellites/des tumeurs porteuses de déficits de la réparation des mésappariements (la survie sans progression à 24 mois était de 61,4% dans le groupe dostarlimab versus 15,7% dans le groupe placebo; rapport de risque de progression ou de décès, 0,28). L'ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie semble apporter un bénéfice supplémentaire à la survie sans progression chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre avancé ou récurrent. Un essai de phase III randomisé en double aveugle contre placebo chez des patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre au stade III-IVB qui ont un déficit de la réparation des mésappariements traitées par chimiothérapie (paclitaxel plus carboplatine) avec du pembrolizumab comparées au groupe traité par la chimiothérapie avec placebo a révélé une augmentation de la survie sans progression dans le groupe pembrolizumab (survie sans progression 74% contre 38%; 13,1 contre 8,7 mois; odds ratio, 0,54) ( Références pour le traitement ). Les patientes présentant une hyperplasie endométriale complexe et des atypies ont jusqu'à 50% de risque d'avoir un cancer de l'endomètre concomitant. Le traitement de l'hyperplasie endométriale consiste en la prise de progestatifs ou en une intervention chirurgicale radicale, selon la complexité de la lésion et le désir de la patiente de préserver la fertilité. Si les jeunes patientes qui présentent une tumeur de grade 1 et aucune invasion myométriale (documentée par IRM) souhaitent préserver leur fertilité, un progestatif seul représente une option. Environ 46 à 80% des patientes ont une réponse complète dans les 3 mois du début du traitement. Après 3 mois, les patientes doivent être évaluées par D & C plutôt que par biopsie de l'endomètre. Comme alternative, les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel sont de plus en plus utilisés pour traiter les patientes qui ont une hyperplasie atypique complexe ou un cancer de l'endomètre de grade 1. Dans un essai prospectif à un seul bras, le taux de réponse pathologique à 12 mois était de 90,6% pour l'hyperplasie atypique complexe et de 66,7% pour le caner endométriale ndométrioïde de grade 1. Les événements indésirables étaient bénins et le traitement n'a eu aucun effet négatif sur la qualité de vie ( Références pour le traitement ). Une intervention chirurgicale est recommandée si le traitement conservateur est inefficace (le cancer de l'endomètre persiste après 6 à 9 mois de traitement) ou si les patientes sont en âge de procréer. Le traitement de préservation de la fertilité est contre-indiqué chez les patientes présentant des adénocarcinomes endométrioïdes de haut grade, un carcinome séreux papillaire utérin, un carcinome à cellules claires ou un carcinosarcome. Chez les jeunes femmes qui ont un adénocarcinome endométrioïde de stade IA ou IB, la préservation de l'ovaire est sûre et recommandée. Les carcinomes séreux papillaires utérins, les carcinomes à cellules claires et les carcinosarcomes sont considérés comme histologiquement agressifs et à haut risque. Ils sont donc plus susceptibles de se propager à l'extérieur de l'utérus. Une thérapie multimodale est généralement recommandée pour ces tumeurs endométriales histologiquement agressives. Le traitement principal comprend une hystérectomie abdominale, une salpingo-ovariectomie bilatérale avec curage ganglionnaire pelvien et para-aortique et des biopsies de l'épiploon et du péritoine. Chez les patientes atteints d'une maladie extra-utérine, une cytoréduction doit être réalisée pour réduire la masse de la tumeur jusqu'à l'absence de maladie résiduelle. La thérapie adjuvante des carcinomes papillaires séreux et à cellules claires dépend du stade: Stade IA sans invasion myométriale et sans maladie résiduelle dans le tissu d'hystérectomie: observation et suivi rapproché (approche acceptable) Autres cancers de stade IA et IB ou de stade II: brachythérapie vaginale habituellement suivie d'une chimiothérapie systémique par carboplatine et paclitaxel Maladie plus avancée: chimiothérapie standard par carboplatine et paclitaxel La thérapie adjuvante du carcinosarcome dépend également du stade: Stade IA sans invasion myométriale et sans maladie résiduelle dans le tissu d'hystérectomie: observation et suivi rapproché (approche acceptable) Tous les autres stades: chimiothérapie généralement systémique avec ifosfamide plus paclitaxel 1.Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2.Clin Oncol27 (32):5331-5336, 2009. doi: 10.1200/JCO.2009.22.3248 2.Galaal K, Donkers H, Bryant A, Lopes AD: Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer.Cochrane Database Syst Rev10 (10):CD006655, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub3 3.Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study.J Clin Oncol30 (7):695–700, 2012. doi: 10.1200/JCO.2011.38.8645 4.Janda M, Gebski V, Davies LC, et al: Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer: A randomized clinical trial.JAMA317 (12):1224-1233, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.2068 5.Kumar S, Podratz KC, Bakkum-Gamez JN, et al: Prospective assessment of the prevalence of pelvic, paraaortic and high paraaortic lymph node metastasis in endometrial cancer.Gynecol Oncol132(1):38-43, 2014. doi:10.1016/j.ygyno.2013.10.002 6.Decruze SB, Green JA: Hormone therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: a systematic review.Int J Gynecol Cancer17(5):964-978, 2007. doi:10.1111/j.1525-1438.2007.00897.x 7.Makker V, Rasco D, Vogelzang NJ, et al:Lenvatinibpluspembrolizumabin patients with advanced endometrial cancer: An interim analysis of a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 trial.Lancet Oncol20 (5):711–718, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30020-8 8.Slomovitz BM, Jiang Y, Yates MS, et al: Phase II study ofeverolimusandletrozolein patients with recurrent endometrial carcinoma.J Clin Oncol33 (8):930–936, 2015. doi: 10.1200/JCO.2014.58.3401 9.Fader AN, Roque DM, Siegel E, et al: Randomized phase II trial ofcarboplatin-paclitaxelversuscarboplatin-paclitaxel-trastuzumabin uterine serous carcinomas that overexpress human epidermal growth factor receptor 2/neu.J Clin Oncol36 (20):2044–2051, 2018. doi: 10.1200/JCO.2017.76.5966 10.Mirza MR, Chase DM, Slomovitz BM, et al:Dostarlimabfor Primary Advanced or Recurrent Endometrial Cancer.N Engl J Med388(23):2145-2158, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2216334 11.Eskander RN, Sill MW, Beffa L, et al:Pembrolizumabplus Chemotherapy in Advanced Endometrial Cancer.N Engl J Med388(23):2159-2170, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2302312 12.Westin SN, Fellman B, Sun CC, et al: Prospective phase II trial oflevonorgestrelintrauterine device: Nonsurgical approach for complex atypical hyperplasia and early-stage endometrial cancer.Am J Obstet Gynecol224 (2):191.e1-191.e15, 2021. doi: 10.1016/j.ajog.2020.08.032 