gériatrie
Problèmes liés aux médicaments chez les personnes âgées
Raisons des problèmes liés aux médicaments
Les effets indésirables peuvent survenir chez tout patient, mais certaines caractéristiques des personnes âgées les rendent plus sensibles. Par exemple, les personnes âgées prennent souvent de nombreux médicaments et ont des modifications liées à l'âge de la pharmacodynamie et de la pharmacocinétique; majorant le risque d'effets indésirables. À tout âge, des effets indésirables peuvent survenir même lorsque les médicaments sont prescrits et administrés de façon appropriée; p. ex., l'apparition de réactions allergiques inaugurales n'est pas prévisible, ni évitables. Cependant, les effets indésirables seraient évitables dans au moins 25% des cas chez les personnes âgées. Certaines classes de médicaments sont couramment impliquées: les antipsychotiques, la warfarine, les agents antiplaquettaires, les hypoglycémiants, l'insuline, les antidépresseurs, les hypnotiques et les sédatifs. Chez les personnes âgées, de nombreuses causes d'effets indésirables et/ou d'inefficacité des médicaments sont évitables (voir tableau Causes évitables de problèmes liés aux médicaments ). Une cause majeure implique une communication insuffisante avec les malades ou les professionnels de santé (particulièrement au cours des transmissions de soins). De nombreux problèmes liés aux médicaments pourraient être évités si une plus grande attention était accordée aux analyses comparatives des médicaments lorsque les patients sont hospitalisés ou sortent de l'hôpital ou lors d'autres transitions de soins (transfert d'une maison à l'hôpital ou d'un établissement de soins spécialisé à la maison) ( Un médicament administré pour traiter une maladie peut en exacerber une autre quel que soit l'âge du patient, mais de telles interactions se rencontrent surtout chez le patient âgé. Distinguer des effets indésirables peu perceptibles des médicaments des effets de la maladie est difficile (voir tableau Interactions problématiques médicament-maladie chez la personne âgée (basées sur la mise à jour 2019 des critères de Beers de l'American Geriatrics Society®) ) et peut entraîner des prescriptions en cascade. Uneprescription en cascadesurvient lorsque l'effet indésirable d'un médicament est interprété comme un symptôme ou signe d'une nouvelle maladie et un nouveau médicament est prescrit pour la traiter. Ces effets indésirables supplémentaires peuvent également être interprétés à tort comme étant une nouvelle maladie et traités inutilement et ainsi de suite. De nombreux médicaments ont des effets indésirables qui ressemblent à des symptômes de maladies fréquentes chez les personnes âgées ou à des modifications dues au vieillissement. Les suivants sont des exemples: Lesantipsychotiquespeuvent provoquer des symptômes qui ressemblent à une maladie de Parkinson. Chez les patients âgés, ces symptômes peuvent être diagnostiqués comme une maladie de Parkinson et traités par des médicaments dopaminergiques, ce qui peut provoquer l'apparition des effets indésirables des antiparkinsoniens (p. ex., hypotension orthostatique, syndrome confusionnel, nausées). Desinhibiteurs de la cholinestérase(p. ex., donépézil, rivastigmine, galantamine) peuvent être prescrits chez les patients qui présentent une démence. Ces médicaments peuvent provoquer des diarrhées ou une incontinence par urgenturie. On peut alors prescrire aux patients un médicament anticholinergique (p. ex., oxybutynine) pour traiter les nouveaux symptômes. Ainsi, un médicament inutile est ajouté, augmentant le risque d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses. Une meilleure stratégie est de réduire la dose de l'inhibiteur de la cholinestérase ou d'envisager un autre traitement de la démence (p. ex., mémantine) avec un mécanisme d'action différent. Lesinhibiteurs calciques(p. ex., amlodipine, nifédipine, félodipine) peuvent être prescrits en cas d'HTA. Ces médicaments peuvent traiter l'hypertension de manière appropriée, mais ils peuvent également provoquer un œdème périphérique. Les patients peuvent devoir recevoir un traitement diurétique (p. ex., furosémide), qui peut alors provoquer une hypokaliémie nécessitant une supplémentation en potassium. Une meilleure stratégie consiste à réduire la dose ou à arrêter l'inhibiteur calcique au profit d'autres médicaments antihypertenseurs, tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine. Chez le patient âgé, les prescripteurs doivent toujours étudier la possibilité qu'un nouveau symptôme puisse être provoqué par le traitement médicamenteux en cours. Puisqu'elles prennent souvent de nombreux médicaments, les personnes âgées sont particulièrement vulnérables aux interactions médicamenteuses. Les personnes âgées utilisent également souvent des Revue générale des compléments alimentaires et peuvent ne pas en informer leurs soignants. Les plantes médicinales peuvent interagir avec les médicaments prescrits et entraîner des effets indésirables. Par exemple, l'extrait de ginkgo biloba pris avec la warfarine peut augmenter le risque de saignement et le millepertuis pris avec un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut augmenter le risque de syndrome sérotoninergique. Donc, les médecins doivent interroger précisément les patients sur leur consommation de compléments alimentaires, y compris de plantes médicinales et de suppléments vitaminiques. Les interactions médicament-médicament chez les personnes âgées diffèrent peu de celles de la population générale. Cependant, l'induction du Métabolisme des médicaments par certains médicaments (p. ex., la phénytoïne, la carbamazépine, la rifampicine) peut être diminuée chez le patient âgé; par conséquent, la modification (augmentation) du métabolisme d'un médicament peut être moins prononcée chez la personne âgée. De nombreux autres médicaments inhibent le métabolisme du CYP-450 et augmentent donc le risque d'intoxication par des médicaments qui dépendent de cette voie pour être éliminés. Les personnes âgées utilisant généralement un plus grand nombre de médicaments, ils sont plus à risque de multiples interactions CYP-450 difficiles à prédire. De plus, l'utilisation concomitante de ≥ 1 médicament présentant des effets indésirables semblables peut augmenter le risque d'apparition ou d'effets indésirables. La surveillance de la prise de médicaments implique De documenter l'indication d'un nouveau médicament De tenir une liste actualisée des médicaments utilisés par le patient dans les dossiers médicaux D'évaluer l'atteinte des objectifs thérapeutiques et d'autres réponses à de nouveaux médicaments De surveiller par des examens de laboratoire leur efficacité ou leurs effets indésirables D'évaluer périodiquement la nécessité de poursuivre les médicaments De telles mesures sont particulièrement importantes chez les patients âgés. Une insuffisance de surveillance, en particulier après la prescription de nouveaux médicaments, augmente le risque polypharmacie, de survenue d'effets indésirables et d'inefficacité. Des critères pour faciliter la surveillance ont été développés par l'administration finançant la santé à partir d'un consensus d'un panel d'experts portant sur une révision des critères d'utilisation des médicaments. Les critères portent sur une posologie inappropriée ou sur la durée du traitement, sur une association de médicaments ayant le même effet, et sur de possibles interactions médicament-médicament. Un médicament est inapproprié si ses risques potentiels sont plus importants que son bénéfice attendu. L'utilisation inappropriée d'un médicament peut impliquer Le choix inopportun d'un médicament, d'une posologie, de la fréquence d'administration ou de la durée du traitement La duplication du traitement La non prise en considération des interactions médicamenteuses et des indications appropriées d'un médicament Les médicaments appropriés qui sont poursuivis à tort une fois l'affection aiguë résolue (comme cela peut se produire quand les patients sont transférés d'un établissement de soins à un autre et que l'indication n'est pas réévaluée) Certaines Catégories de médicaments qui méritent une vigilance chez le patient âgé . Certains médicaments sont si problématiques qu'ils doivent être évités chez les personnes âgées, certains doivent être évités dans certaines situations seulement, et d'autres peuvent être utilisés en prenant davantage de précautions. Les critères de Beers de l'American Geriatrics Society En dépit de la diffusion et de la connaissance des critères de Beers de l'American Geriatrics Society®et d'autres critères, des médicaments inappropriés continuent d'être prescrits aux personnes âgées; environ 20% des personnes âgées vivant à domicile, prennent au moins un médicament inapproprié. Chez ces patients, le risque d'effets néfastes est augmenté. Chez les patients vivant en institution, la prescription inappropriée augmente également le risque d'hospitalisation et de mort. Une étude réalisée sur des patients hospitalisés a montré qu'un médicament inapproprié était administré à 27,5% d'entre eux. Certains médicaments inappropriés (p. ex., diphenhydramine et anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]) sont disponibles en vente libre; ainsi, les médecins doivent interroger spécifiquement les patients sur l'utilisation des médicaments en vente libre et leur discuter avec eux des problèmes potentiels que de tels médicaments peuvent provoquer. On prescrit souvent aux personnes âgées des médicaments (habituellement, des antalgiques, des inhibiteurs de la pompe à protons ou des hypnotiques) pour des symptômes mineurs (y compris pour des effets indésirables d'autres médicaments) alors qu'on pourrait traiter par des thérapies non pharmacologiques (p. ex., exercice, physiothérapie, massage, changements alimentaires, thérapie cognitivo-comportementale) ou en diminuant la posologie du médicament qui provoque les effets indésirables. La mise en place de médications supplémentaires est souvent inappropriée; le bénéfice peut être faible, les coûts sont plus importants et le nouveau médicament peut induire une toxicité supplémentaire. Eviter une courte liste de médicaments et noter les classes médicamenteuses concernées ne suffisent pas à résoudre le problème de l'utilisation médicamenteuse inappropriée chez les personnes âgées. Une ordonnance médicamenteuse doit également être établie de façon régulière pour déterminer le besoin continu pour un médicament ainsi que le bénéfice potentiel des traitements par rapport à leur toxicité. L'efficacité des médicaments est souvent compromise par le défaut d'observance des sujets âgés en ambulatoire. La Observance du protocole médicamenteux est affectée par de nombreux facteurs, dont les barrières linguistiques, mais pas par l'âge en soi. Jusqu'à la moitié des patients âgés ne prennent pas les médicaments selon les directives, et prennent généralement moins de ce qui a été prescrit (sous-compliance). Les causes sont similaires à celles des jeunes adultes. En outre, les causes suivantes y contribuent: Les contraintes financières et physiques, ce qui peut rendre difficile l'achat de médicaments Les troubles cognitifs, qui peuvent perturber la compréhension des instructions portant sur les médicaments La prise de médicaments multiples (polypharmacie) Utilisation des médicaments qui doivent être pris plusieurs par jour de façon spécifique Manque de compréhension de l'indication du médicament (bénéfices) ou de la façon dont on peut reconnaître et gérer les effets secondaires (nuisances) Un traitement nécessitant des dosages trop fréquents ou trop rares, et/ou l'administration de plusieurs médicaments peut être trop compliqué à suivre par les patients. Les médecins doivent évaluer l'alphabétisation et les compétences des patients en matière de santé et leur capacité à respecter un protocole médicamenteux (p. ex., la dextérité, la force au niveau des mains, la cognition, la vision) et essayer de s'adapter à leurs handicaps, p. ex., en organisant ou en recommandant des récipients faciles d'accès, des étiquettes et des instructions de médicaments en gros caractères, des conteneurs équipés d'alarmes de rappel, des récipients remplis en fonction des besoins quotidiens en médicaments, des rappels téléphoniques, ou une assistance médicamenteuse. Les pharmaciens et les infirmières permettent de compléter l'éducation et de revoir les instructions de prescription avec les patients âgés à chaque rencontre. Les pharmaciens peuvent être capables d'identifier un problème en notant si les patients obtiennent un renouvellement selon le calendrier prévu ou si une prescription semble illogique ou incorrecte. De nombreuses pharmacies peuvent surveiller les remplissages et contacter les patients et/ou les prescripteurs si les prescriptions ne sont pas réapprovisionnées à des intervalles appropriés. Une posologie excessive d'un médicament approprié peut être prescrite chez des patients âgés si le prescripteur ne prend pas en considération les modifications liées à l'âge qui affectent la Pharmacocinétique chez les personnes âgées et la Généralement, bien que les besoins de doses varient considérablement d'une personne à l'autre, les médicaments doivent être commencés à la dose la plus faible chez la personne âgée. En général, les doses initiales correspondant à environ 1/3 ou la moitié de la posologie habituelle chez l'adulte sont recommandées pour les médicaments ayant un index thérapeutique étroit, lorsqu'une autre maladie est aggravée par un médicament et en particulier si le patient est fragile. La posologie est progressivement augmentée en fonction de la tolérance, jusqu'à l'effet souhaité. Lorsque la dose est augmentée, les effets indésirables doivent être recherchés, et les concentrations médicamenteuses plasmatiques surveillées si possible. Un surdosage peut également être observé lorsque des Interactions médicament-médicament augmentent la quantité de médicament disponible ou lorsque différents médecins prescrivent un médicament et ne sont pas au courant qu'un autre praticien prescrit le même ou un médicament similaire (duplication thérapeutique). Une mauvaise communication des informations médicales (d'un établissement de santé à un autre) cause jusqu'à 50% des erreurs de médicaments et jusqu'à 20% des effets indésirables des médicaments à l'hôpital. Lorsque les patients sont sortis de l'hôpital, les protocoles thérapeutiques qui ont été initiés et qui n'étaient utiles qu'à l'hôpital (p. ex., hypnotiques sédatifs, laxatifs, inhibiteurs de la pompe à proton) peuvent être inutilement poursuivis par le médecin qui prescrit le traitement de sortie. Cela peut être dû à une négligence ou à un manque de temps ou à la possibilité de communiquer avec le prescripteur. Inversement, à l'admission dans un établissement de santé, le manque de communication peut entraîner une omission involontaire d'un médicament nécessaire. Le bilan comparatif des médicaments fait référence à un processus formel d'examen de tous les médicaments prescrits à chaque transition de soins et peut permettre d'éliminer les erreurs et les omissions. Les médicaments appropriés peuvent être sous-prescrits, c'est-à-dire, pas utilisés à leur efficacité maximale. La sous-prescription peut augmenter la morbi-mortalité et aggraver la qualité de vie. Les médecins doivent utiliser des doses de médicaments adéquates et, lorsque cela est indiqué, des associations médicamenteuses. Les médicaments qui sont souvent insuffisamment prescrits chez les personnes âgées comprennent ceux utilisés pour traiter la dépression, la maladie d'Alzheimer, l'insuffisance cardiaque, l'infarctus post-myocardique (bêta-bloqueurs), la fibrillation auriculaire (anticoagulants) et l'HTA. En outre, les vaccinations ne sont pas toujours administrées de la manière recommandée. bêta-Bloqueurs:en cas d'antécédents d'infarctus du myocarde et/ou d'insuffisance cardiaque même chez les patients âgés à risque élevé de complications (p. ex., ceux qui présentent une atteinte pulmonaire ou un diabète), ces médicaments réduisent la mortalité et les hospitalisations. Antihypertenseurs:les lignes directrices cliniques pour le traitement de l'HTA chez les personnes âgées sont disponibles et le traitement semble être bénéfique (réduisant le risque d'accident vasculaire cérébral et d'événements cardiovasculaires majeurs) même chez les personnes âgées fragiles. Néanmoins, des études indiquent que l'HTA est souvent mal contrôlée chez les patients âgés. Médicaments de la maladie d'Alzheimer:les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase et les antagonistes du NMDA (N-méthyl-d-aspartate) ont démontré une utilité dans la maladie d'Alzheimer. L'importance du bénéfice est modeste et variable et les patients et les membres de leur famille doivent avoir la possibilité de prendre une décision éclairée quant à leur utilisation. Anticoagulants:les anticoagulants (la warfarine et les nouveaux anticoagulants oraux directs) réduisent le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients en fibrillation auriculaire. Bien que l'anticoagulation présente un risque accru de saignement, certains sujets âgés qui pourraient tirer profit d'une anticoagulation ne la reçoive pas. Vaccinations:les personnes âgées sont plus à risque de morbidité et de mortalité résultant de la grippe, d'infections pneumococciques, et de l'herpès zoster. Les taux de vaccination des personnes âgées peuvent encore être améliorés. Chez les patients âgés qui présentent une pathologie chronique, des maladies aiguës ou intercurrentes peuvent être sous-traitées (p. ex., une hypercholestérolémie peut être insuffisamment traitée chez des patients qui ont une bronchopneumopathie chronique obstructive). Les médecins peuvent arrêter ces traitements par crainte d'une augmentation des effets indésirables ou du temps nécessaire pour obtenir les bénéfices du traitement chez un patient présentant une espérance de vie réduite. Les médecins peuvent penser que le traitement de la maladie principale est la seule demande des patients ou qu'ils ne peuvent payer des médicaments supplémentaires. Les patients et les aidants doivent participer activement à la prise de décision du traitement médicamenteux de sorte que le médecin puisse comprendre les priorités et les préoccupations des patients. 1.Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review.CMAJ173(5):510-5, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311 2.Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies.Ann Pharmacother42(10):1373-9, 2008. doi: 10.1345/aph.1L190 3.Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital.CMAJ170(3):345-9. 4.The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel:American Geriatrics Society updated Beers Criteria®for potentially inappropriate medication use in older adults.J Am Geriatr Soc67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767 5.Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures.J Am Geriatr Soc63(12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807 