blessures empoisonnement
Revue générale des entorses et autres lésions des tissus mous
Bilan des entorses et autres lésions des tissus mous
Évaluation des blessures sévères Anamnèse et examen clinique Rx si nécessaire pour identifier des fractures Le diagnostic des entorses, des foulures et des blessures des tendons doit comprendre une anamnèse complète et un examen clinique, qui sont souvent suffisants pour le diagnostic. Aux urgences, si le mécanisme de la lésion suggère potentiellement des lésions graves ou multiples (comme en cas d'accident de voie publique ou chute d'une hauteur élevée), les patients sont d'emblée examinés de la tête aux pieds pour dépister des blessures graves des organes et si nécessaire relèvent d'une réanimation (voir Prise en charge du patient traumatisé ). Des lésions ligamentaires, tendineuses et musculaires ainsi que des fractures et des luxations doivent être recherchées; parfois certaines phases de cette évaluation sont reportées jusqu'à ce que la rupture soit exclue. Les articulations au-dessus et en-dessous de l’articulation blessée doivent également être examinées. L'anamnèse se concentre sur Mécanisme de blessure Blessures antérieures Moment du début de la douleur Importance et durée de la douleur avant, pendant et après l'activité Il faut également poser des questions sur l'utilisation de médicaments (p. ex., les fluoroquinolones, les corticostéroïdes) qui augmentent le risque de rupture des tendons. Le mécanisme (p. ex., direction et magnitude de la force) peut suggérer le type de lésion. Cependant, de nombreux patients ne peuvent décrire, ou ont oublié, le mécanisme exact. Si un patient fait état d'une déformation qui s'est résolue avant que le patient ne soit médicalement évalué, la déformation doit être considérée comme étant une déformation vraie qui s'est spontanément réduite. Percevoir un craquement ou un pop au moment de l'accident peut être évocateur d'une rupture ligamentaire ou tendineuse (ou d'une fracture). Les lésions ligamentaires graves sont habituellement source de douleurs immédiates; si la douleur apparaît quelques heures ou quelques jours après le traumatisme, le traumatisme était alors probablement mineur. L'examen comprend Bilan vasculaire et neurologique Inspection à la recherche de déformation, de gonflements, d'ecchymoses, de plaies ouvertes et de mobilité réduite ou anormale Palpation pour évaluer la douleur, rechercher une crépitation et des anomalies importantes des os ou des tendons Examen des articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée Après l'exclusion d'une fracture et d'une luxation (cliniquement ou par imagerie), tester les articulations touchées à la recherche d'une douleur et d'une instabilité En cas de contracture musculaire et de douleurs limitant l'examen clinique (en particulier le test d'effort), le recours à l'anesthésie locale ou à un analgésique systémique facilite parfois l'examen. Ou bien, le segment blessé peut être immobilisé jusqu'à ce que le spasme et la douleur s'amendent, généralement pendant quelques jours, et le patient peut être réexaminé. Unedéformationévoque une luxation, une subluxation (luxation incomplète) ou une fracture. Une atteinte musculosquelettique importante s'accompagne fréquemment d'unœdèmequi peut n'apparaître qu'après plusieurs heures. En l'absence d'œdème plusieurs heures après le traumatisme, la probabilité d'une lésion ligamentaire grave est faible. Unedouleuraccompagne quasiment toutes les lésions, et pour de nombreux patients la palpation autour de la zone blessée provoque une gêne. Cependant, l'apparition dans cette zone douloureuse d'un point plus douloureux (point douloureux exquis) doit faire évoquer une entorse (ou une fracture). Un point douloureux sur le trajet ligamentaire et une douleur lors de la mise en tension de ce ligament font suspecter une entorse. Dans le cas de déchirures musculaires ou tendineuses complètes, un défaut peut être palpable dans la structure concernée. Unegrande instabilité articulairesuggère une rupture ligamentaire sévère (ou une luxation, qui peut parfois spontanément être réduite). Tests d'effort None Les signes peuvent permettre de différencier les entorses du 2e et du 3e degré: Entorses du 2e degré:le testing en tension est douloureux et l'ouverture articulaire est limitée. Entorses du 3e degré:le testing en stress est moins douloureux car le ligament est complètement rompu et non étiré, et le bâillement articulaire est important. Si le spasme musculaire est sévère malgré l'injection d'un anesthésique ou d'un analgésique local, l'examen doit être répété quelques jours plus tard, lorsque le spasme s'est amendé. Les tests d'effort peuvent être moins douloureux en cas d'entorses du 3e degré qu'en cas d'entorses 2e degré. Certainesdéchirures tendineuses partielleséchappent à la détection clinique initiale car la fonction semble normale. Tous les signes suivants suggèrent des ruptures tendineuses partielles: Douleur tendineuse Douleur lorsque l'articulation est déplacée à travers son amplitude de mouvement Dysfonction Faiblesse musculaire Anomalie palpable Les ruptures tendineuses partielles peuvent évoluer en déchirures complètes si les patients continuent à utiliser la partie lésée. Si le mécanisme lésionnel ou l'examen clinique évoquent une lésion partielle d'un tendon ou si l'examen n'est pas concluant, une attelle doit être mise en place pour limiter les mouvements et ainsi le risque de lésion supplémentaire. Un examen itératif, complété éventuellement par une IRM, peut confirmer l'importance de la lésion. L'attention portée à certaines zones lors de l'examen peut permettre de détecter les blessures fréquemment manquées (voir tableau). Si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients la disent douloureuse, la cause peut en être une douleur projetée. Par exemple, les patients présentant une lésion articulaire sternoclaviculaire peuvent ressentir une douleur à l'épaule. Ainsi, il faut toujours examiner l'articulation située au-dessus et en-dessous de la blessure. Toutes les lésions des membres ne relèvent pas d'une imagerie. De nombreuses entorses de la cheville ne nécessitent pas de rx lors du bilan initial parce que la probabilité de trouver une fracture qui imposerait un changement de traitement est raisonnablement faible; pour les entorses de la cheville, les indications explicites, généralement reconnues des rx ( Imagerie ) peuvent limiter les rx aux patients qui sont les plus susceptibles d'avoir une fracture nécessitant un traitement spécifique. Si une imagerie est nécessaire, des rx sans préparation sont effectuées en premier. Desrx standardsqui montrent principalement les os (et les épanchements articulaires secondaires à un saignement ou à une fracture occulte), peuvent être effectuées pour rechercher des luxations et des fractures; les radiographies standards ne montrent pas de signes directs dans les entorses, mais elles peuvent montrer des relations anatomiques anormales en faveur de l'existence d'une entorse ou d'autres blessures des tissus mous. Les rx doivent comprendre au moins 2 en incidences dans des plans différents (généralement une incidence de face et une de profil). Des vues supplémentaires (p. ex., oblique) peuvent être effectuées lorsque L'examen fait suspecter une fracture et 2 incidences sont négatives. Des incidences supplémentaires pour certaines articulations (p. ex., une incidence de la mortaise de la cheville, une incidence oblique pour le pied). Certaines anomalies sont suspectées. Pour les incidences de profil des doigts, le doigt en cause doit être séparé des autres. UneIRMpeut être effectuée pour identifier les lésions des tissus mous, dont celles des ligaments, des tendons, du cartilage et des muscles. L'IRM ou la TDMpeuvent également être pratiquée pour vérifier l'existence de fractures subtiles. 