maladies infectieuses
Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
Diagnostic de l'infection par le VIH
Test des anticorps anti-VIH avec ou sans test de recherche de l'antigène VIH P24 Tests d'amplification des acides nucléiques pour doser l'ARN du VIH (charge virale) L'infection par le VIH est suspectée en cas d'adénopathies disséminées, persistantes, inexpliquées ou l'une des(voir encadré Maladies définissant le SIDA). Elle peut également être suspectée chez le patient à haut risque présentant des symptômes pouvant correspondre à une infection primaire aiguë par le VIH. La détection des anticorps anti-VIH est sensible et spécifique, sauf pendant les premières semaines suivant l'infection (appelée "période de fenêtre" de l'infection aiguë par le VIH). Cependant, l'antigène p24 du VIH (une protéine centrale du virus) est déjà présent dans le sang pendant la majeure partie de ce temps et peut être détecté par des tests. Actuellement, un test immunologique antigène/anticorps d'association de 4e génération est recommandé; il détecte des anticorps dirigés contre le VIH-1 et le VIH-2 ainsi que contre l'antigène p24 du VIH. La version utilisée en laboratoire est probablement préférable à celle au lit du malade pour diagnostiquer une infection précoce, mais les deux peuvent être effectuées rapidement (dans les 30 minutes). Si le résultat du test est positif, un dosage permettant de différencier le VIH-1 et le VIH-2 et un test d'ARN du VIH sont effectués. Les dosages immuno-enzymatiques d'anticorps de première génération (ELISA) sont très sensibles, mais parce qu'ils ne visent pas l'antigène, ils ne sont pas positifs aussi précocement que les tests de 4e génération. En outre, les résultats sont rarement faux-positifs. Pour cette raison, les résultats positifs de l'ELISA sont confirmés par un test plus spécifique tel que le Western blot. Cependant, ces tests présentent des inconvénients: ELISA nécessite un équipement complexe. Le Western blot nécessite des techniciens bien formés et est coûteux. La séquence de test complète prend au moins une journée. Des tests de dépistage sur le sang et la salive (p. ex., agglutination de particules, immunoconcentration, immunochromatographie) peuvent être effectués rapidement (en 15 min) et simplement, ce qui permet de pratiquer la détection dans des situations variées et de donner immédiatement un résultat au patient. Les résultats positifs de ces tests rapides doivent être confirmés par des examens sanguins standards (p. ex., ELISA avec ou sans Western blot) dans les pays à ressources élevées et la répétition d'un ou de plusieurs autres tests rapides dans les pays dans lesquels l'incidence du VIH est élevée. Les tests négatifs n'ont pas besoin d'être confirmés. En cas de suspicion d'infection par le VIH en dépit de tests de dépistage négatifs (p. ex., au cours des premières semaines après l'infection), il est possible de mesurer l'ARN du VIH dans le plasma. Les tests d'amplification des acides nucléiques utilisés sont très sensibles et spécifiques. Les dosages de l'ARN du VIH nécessitent une technologie de pointe, telle qu'une reverse transcription–PCR (RT-PCR), très sensible à des taux extrêmement faibles d'ARN VIH. Le dosage de l'antigène p24 du VIH par ELISA est moins sensible et moins spécifique que la détection directe de l'ARN du VIH dans le sang. Le stade de l'infection par le VIH peut être basé sur le nombre de CD4. Chez les patients de ≥ 6 ans, les stades sont les suivants: Stade 1: ≥ 500 cellules/mcL Stade 2: 200 à 499 cellules/mcL Stade 3: < 200 cellules/mcL Le nombre de CD4 après 1 à 2 ans de traitement donne une indication de la reconstitution immunitaire ultime; la numération des CD4 ne peut pas revenir à la normale malgré la suppression prolongée du VIH. En cas de diagnostic d'infection par le VIH, il faut mesurer les éléments suivants: Numération des CD4 Niveau d'ARN du VIH plasmatique Tous deux sont utiles pour déterminer le pronostic et suivre le traitement. La numération des CD4 est calculée comme le produit des paramètres suivants: Numération des globules blancs (p. ex., 4000 cellules/mcL) Pourcentage de globules blancs qui sont des lymphocytes (p. ex., 30%) Pourcentage de lymphocytes qui sont des CD4+ (p. ex., 20%) En utilisant les chiffres ci-dessus, le nombre de CD4 (4000 × 0,3 × 0,2) est de 240 cellules/mcL, soit environ 1/3 de la normale de la numération des CD4 chez l'adulte, qui est d'environ 750±250/mcL. Le taux plasmatique d'ARN du HIV ou (charge virale) reflète le taux de réplication du VIH. Plus le set point est élevé (taux de virus relativement stable observé après la primo-infection) plus la numération des CD4 décroît rapidement et plus grand est le risque d'apparition d'infections opportunistes, même en l'absence de symptôme. Le génotype du VIH de base peut être déterminé sur un prélèvement de sang; la disponibilité de ces tests varie selon le lieu. Le génotypage du VIH permet d'identifier les mutations dont on sait qu'elles provoquent une résistance à certains médicaments antirétroviraux et de sélectionner un protocole médicamenteux susceptible d'être efficace chez un patient spécifique infecté par le VIH. Le diagnostic des différentes infections opportunistes, cancers et autres syndromes qui apparaissent chez le patient infecté par le VIH est traité par ailleurs dans Le Manuel. Beaucoup ont des aspects spécifiques de l'infection par le VIH. Lestroubles hématologiques(p. ex., cytopénies, lymphomes, cancers) sont fréquents et peuvent être évalués par myélogramme et biopsie de moelle osseuse. Cette procédure peut également permettre de diagnostiquer les infections disséminées à MAC (Mycobacterium aviumcomplex),M. tuberculosis,Cryptococcus,Histoplasma, parvovirus humain B19,P. jirovecii, etLeishmania. La plupart des patients ont une moelle normocellulaire ou hypercellulaire, malgré la cytopénie périphérique, ce qui constitue un signe de destruction périphérique. Les stocks de fer sont habituellement normaux ou augmentés, reflétant l'anémie de la maladie chronique (par défaut de réutilisation du fer). On constate fréquemment une plasmocytose légère ou modérée, des agrégats lymphoïdes, une augmentation du nombre des histiocytes et des anomalies dysplasiques des cellules hématopoïétiques. Lessyndromes neurologiques associés au VIHpeuvent être différenciés par la ponction lombaire avec analyse du liquide céphalorachidien et la TDM ou l'IRM du système nerveux central avec injection de produit de contraste (voir tableau). 