trastornos cardiovasculares
Fármacos para la Insuficiencia Cardíaca
Selección de fármacos para la insuficiencia cardíaca
La elección del fármaco depende del tipo de insuficiencia cardíaca y de las características individuales del paciente. La clasificación más común de insuficiencia cardíaca actualmente en uso estratifica a los pacientes en Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) ("insuficiencia cardíaca sistólica") Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) ("insuficiencia cardíaca diastólica") Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (ICmFE) None Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICrFE) En la ICrFE, la atención tradicional incluye las siguientes cuatro clases de terapias, consideradas "terapias fundamentales" para el tratamiento de la ICrFE: Beta-bloqueante Inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (típicamente un IRNA, aunque también podría usarse un inhibidor de la ECA o un BRA si no se tolera el IRNA) Antagonista de la aldosterona SGLT2 Estas cuatro clases de fármacos se han estudiado y han mostrado beneficios para el tratamiento a largo plazo de la ICrFE. La terapia se titula en forma típica hasta las dosis máximas toleradas. Los pacientes suelen recibir un fármaco de cada clase. Debido a que los pacientes ya pueden estar tomando una de estas clases de medicamentos antes de desarrollar insuficiencia cardíaca, el orden de inicio de la terapia y la velocidad con que se aumentan las dosis generalmente dependen de cada paciente. Se ha demostrado que el agregado de un Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa , dapagliflozina o empagliflozina ( Otras terapias se utilizan en situaciones específicas (p. ej., inhibidores del nodo sinusal para reducir la frecuencia cardíaca si los pacientes no pueden tolerar los beta-bloqueantes). Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) En la ICpFE, se han estudiado adecuadamente menos medicamentos. Sin embargo, los inhibidores de la ECA, los BRA o los antagonistas de la aldosterona (antagonistas de los receptores de mineralocorticoides) a menudo se usan para tratar la ICpFE y/o las comorbilidades asociadas (como hipertensión y disfunción renal), aunque no se ha demostrado un beneficio en la supervivencia en ensayos clínicos y, por lo tanto, no se considera un tratamiento de referencia. Los inhibidores de la neprilisina y bloqueantes del receptor de angiotensina pueden reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, pero no mejoran otros resultados. En un ensayo clínico reciente, se demostró que el agregado del inhibidor de SGLT2 empagliflozina a la terapia habitual reduce la mortalidad y las hospitalizaciones por ICpFE ( Referencias de la selección de fármacos ). Los beta-bloqueantes deben usarse solo cuando hay otra indicación (p. ej., control de la frecuencia cardíaca durante la fibrilación auricular, angina, después de un infarto de miocardio). En pacientes con ICpFE grave (a diferencia de la ICrFE), la disminución de la frecuencia cardíaca (p. ej., con un beta-bloqueante) puede exacerbar los síntomas porque tienen un volumen sistólico relativamente fijo debido a la disfunción diastólica grave. En estos pacientes, el gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca y, por lo tanto, la disminución de la frecuencia cardíaca puede reducir el gasto cardíaco en reposo y/o con el esfuerzo. En los pacientes con Miocardiopatía hipertrófica , infiltrativa o restrictiva, la digoxina no es tan eficaz y puede tener efectos deletéreos. Además, la terapia vasodilatadora también puede ser mal tolerada y no ha mostrado beneficios en estos pacientes. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICrFE) En ICmFE, puede obtenerse un beneficio específico con los inhibidores de la neprilisina y bloqueantes del receptor de angiotensina, aunque esta posibilidad requiere confirmación. Los pacientes con HFmrEF también se benefician con el agregado de un inhibidor de SGLT2 como la empagliflozina al tratamiento tradicional. 