lungenkrankheiten
Obstruktive Schlafapnoe
Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe
Kontrolle von Risikofaktoren wie Adipositas, Hypertonie, Alkoholkonsum und Sedativa Continuous Positive Airway Pressure (CPAP-Beatmung) oder Protrusionsschienen Manchmal Operation oder Nervenstimulation Bei einem Diagnose ≥ 5 pro Stunde wird eine obstruktive Schlafapnoe diagnostiziert; behandelt werden nur Patienten, die Symptome aufweisen (Schläfrigkeit mit Müdigkeit, nicht erholsamer Schlaf und Schnarchen/Röcheln/Würgen). Ein AHI-Wert ≥ 15 deutet auf eine zumindest mittelschwere Schlafapnoe hin und gilt als Schwellenwert für eine Behandlung bei fehlenden Symptomen. Während der Behandlung sollten schläfrige Patienten vor den Risiken gewarnt werden, die mit dem Fahren, dem Bedienen schwerer Maschinen oder anderen Aktivitäten verbunden sind, bei denen ein ungewollter Schlaf gefährlich wäre. Die Ziele der Behandlung ( Literatur zur Behandlung ) sind Verringerung von Hypoxieepisoden und Schlaffragmentierung Wiederherstellung der Schlafkontinuität und -struktur Episodische Asphyxie vermeiden Für die Behandlung gibt es viele verschiedene Ansätze. Patient und Arzt sollten gemeinsam eine Entscheidung treffen, um das Ausmaß und die Art der Störung mit den möglichen Maßnahmen und den für den Patienten wichtigsten Ergebnissen abzustimmen. Die Behandlung richtet sich sowohl gegen Risikofaktoren als auch gegen die obstruktive Schlafapnoe selbst. Die direkte Erstlinientherapie umfasst die Verwendung eines CPAP-Geräts (Continuous Positive Airway Pressure) oder einer oralen Apparatur. Bei anatomischen Beeinträchtigungen oder bei Erkrankungen, die nicht auf diese Geräte ansprechen, wird eine Operation oder Nervenstimulation in Betracht gezogen. Der Erfolg ist definiert als ein Verschwinden der Symptome mit einer Reduzierung des AHI, in der Regel auf < 10 pro Stunde und idealerweise auf < 5 pro Stunde. Die Erstbehandlung zielt darauf ab, Risikofaktoren wie Fettleibigkeit, Hypertonie, Alkoholkonsum und die Einnahme von Sedativa zu kontrollieren. Bewegung senkt den AHI und erhöht die Wachsamkeit, unabhängig von den Auswirkungen auf den Body-Mass-Index (BMI). Die Tagesschläfrigkeit kann durch eine gute Insomnie und exzessive Tagesschläfrigkeit (ETS) reduziert werden, z. B. durch längeres Schlafen und das Absetzen von Beruhigungsmitteln, insbesondere von Antihistaminika oder Antidepressiva. (≥ 15%) kann zu einer klinisch bedeutsamen Verbesserung führen ( Literatur zur Behandlung , CPAP ist die Behandlung der Wahl für die meisten Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und subjektiver Tagesschläfrigkeit, auch für diejenigen, bei denen es zu kognitiven Beeinträchtigungen kommt ( Literatur zur Behandlung , Es gibt viele verschiedene CPAP-Geräte, darunter solche, die die Nase, Nase und Mund oder das ganze Gesicht abdecken. Alle sind mit Kissen ausgestattet, um eine Luftabdichtung zu gewährleisten, die für die Aufrechterhaltung eines Druckgefälles unerlässlich ist. Die Kissen können aufblasbar sein oder aus Silikon, Schaumstoff oder Gel bestehen. Die richtige Passform und der Komfort sind von Patient zu Patient sehr unterschiedlich, müssen aber sowohl für die Wirksamkeit als auch für die Compliance optimiert werden. CPAP verbessert die Durchgängigkeit der oberen Atemwege durch Aufrechterhaltung eines positiven Drucks auf die leicht kollabierenden oberen Atemwegssegmente. Der effektive Druck rangiert üblicherweise von 3–15 cm Wasser. Der Druckbedarf korreliert nicht mit der Schwere der Erkrankung. Viele CPAP-Geräte überwachen die CPAP-Wirksamkeit und titrieren den Druck automatisch nach internen Algorithmen. Falls erforderlich, kann eine polysomnographische Überwachung zur manuellen Titration des Drucks eingesetzt werden. Obwohl eine Senkung des AHI eines der Behandlungsziele ist, kann CPAP die kognitiven Beeinträchtigungen verringern und die Lebensqualität unabhängig von der Verbesserung des AHI verbessern. CPAP kann auch den Blutdruck senken. Wird die CPAP-Therapie unterbrochen, treten die Symptome binnen einiger Tage wieder auf, obwohl kurze Therapieunterbrechungen wegen akuter Krankheiten normalerweise gut toleriert werden. Die Behandlung erfolgt lebenslang. Wenn keine klinische Besserung zu erkennen ist, sollte die Adhärenz des permanenten positiven Atemwegsdrucks (CPAP) überprüft und die Patienten für eine zweite Schlafstörung (z. B. Obstruktion der oberen Atemwege) oder eine komorbide Störung neu eingeschätzt werden. Wenn Patienten eine Septumdeviation oder Polypen haben, kann eine Nasenoperation die CPAP-Behandlung erfolgreicher machen, aber die obstruktive Schlafapnoe wird nicht einheitlich "behandelt". Zu denunerwünschte Wirkungen der nasalen CPAPgehören Unbehagen aufgrund einer schlecht sitzenden Maske sowie Trockenheit und Reizungen der Nase, die in einigen Fällen durch die Verwendung von warmer, befeuchteter Luft gelindert werden können. Neuere Maskendesigns haben jedoch den Komfort und die Benutzerfreundlichkeit verbessert. DieAdhärenzist für viele Menschen schwierig und ist bei Patienten, die nicht unter Schläfrigkeit leiden, geringer. Insgesamt bleiben etwa 50% der Patienten langfristig bei der CPAP-Behandlung. Die Therapietreue kann verbessert werden, indem eine positive Einstellung zur Verwendung des Geräts gefördert wird, und zwar in Verbindung mit einer frühzeitigen Aufmerksamkeit für etwaige Probleme, insbesondere beim Sitz der Maske, und einer engmaschigen Überwachung durch einen engagierten Betreuer, der vom Hausarzt unterstützt wird. Es ist auch notwendig, die geringere Langzeit-Adhärenz des dauerhaft positiven Atemwegsdrucks (CPAP) bei Patienten zu erkennen und anzugehen, die nicht adipös sind und eine niedrige respiratorische Weckschwelle haben (d. h. leicht aufwachen) und daher zu vermehrten Weckreaktionen und unregelmäßiger Atmung neigen. Selbst bei angemessener Compliance können die Ergebnisse unbefriedigend werden, wenn sich die Patientenfaktoren ändern (z. B. Gewichtszunahme, Entwicklung einer nasalen Obstruktion). CPAP kann mit Inspirationshilfe (bilevel positive airway pressure) ergänzt werden, um das Tidalvolumen bei Patienten mit komorbidem Adipositas-Hypoventilationssyndrom zu erhöhen. Zahnspangen sollen den Unterkiefer vorschieben oder zumindest die Retrusion und den Zungenvorfall im Schlaf verhindern ( Literatur zur Behandlung , Chirurgische Verfahren zur Korrektur anatomischer Faktoren, wie vergrößerte Mandeln und nasale Polypen, die zur Obstruktion der oberen Atemwege beitragen (sogenannte anatomische Verfahren), sollten in Betracht gezogen werden ( Literatur zur Behandlung , Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) war bisher das häufigste Verfahren. Es beinhaltet die Resektion von Pharynxgewebe. Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) wurde weitgehend durch weniger aggressive Verfahren ersetzt, bei denen versucht wird, die Seitenwände des Pharynx zu stabilisieren und/oder den velopharyngealen Bereich zu vergrößern, ohne Risiko dabei das Sprechen oder Schlucken zu beeinträchtigen. In einer Studie, bei der CPAP als Überbrückung bis zur Operation angewandt wurde, konnte zwar Äquivalenz mit CPAP gezeigt werden, die beiden Verfahren sind jedoch nicht direkt miteinander verglichen worden. Bei Patienten mit starkem Übergewicht oder anatomischen Verengungen der Atemwege sind die Ergebnisse weniger vorhersehbar. Der Eingriff kann das aufdringliche Schnarchen reduzieren, obwohl die Apnoe-Episoden genauso stark (wenn auch leise) bleiben können wie vor dem chirurgischen Eingriff. Andere chirurgische Maßnahmen umfassen die Mittellinien-Glossektomie, Zungenbeinerweiterung und die operative Verlagerung von Mandibula und Maxilla nach vorne. Der maxillomandibuläre Vorschub wird manchmal als 2. Stufe angeboten, wenn Weichteilverfahren nicht kurativ sind. Die optimale mehrstufige Ansatz ist nicht bekannt. Die Tracheotomie ist bei obstruktive Schlafapnoe das effektivste therapeutische Manöver, wird jedoch als Mittel der letzten Wahl angewandt. Es umgeht die Obstruktionsstelle und ist bei den Patienten, die am schwersten betroffen sind (z. B. solchen mit Cor pulmonale ) indiziert. Die Stimulation der oberen Atemwege mit einem implantierten Gerät, das einen Zweig des Nervus hypoglossus ( Literatur zur Behandlung , Verschiedene Zusatzbehandlungen werden manchmal eingesetzt, haben aber keinen nachgewiesenen Nutzen bei obstruktiver Schlafapnoe. Zusätzlicher Sauerstoff verbessert die Sauerstoffversorgung des Blutes und kann den AHI und den Arousal-Index bei Patienten, die nicht auf eine Operation an den oberen Atemwegen reagiert haben, senken ( Literatur zur Behandlung ), aber ein positiver klinischer Effekt ist vor allem bei Patienten mit hoher Verstärkung zu beobachten (Tendenz zu wiederholter Apnoe oder Hypopnoe nach einer ersten Episode), und die Auswirkungen sind schwer vorherzusagen. Außerdem kann Sauerstoff eine respiratorische Azidose und morgendliche Kopfschmerzen hervorrufen. Wachmachende Medikamente (z. B. Modafinil, Solriamfetol) können eingesetzt werden, um übermäßiger Schläfrigkeit entgegenzuwirken, die bei OSA oder bei den 20% der behandelten Patienten auftritt, die eine Restschläfrigkeit aufweisen ( Literatur zur Behandlung , Es wurde eine Reihe anderer Medikamente erprobt, darunter trizyklische Antidepressiva, Theophyllin, Dronabinol und die Kombination Atomoxetin plus Oxybutynin ( Literatur zur Behandlung ), die jedoch nicht empfohlen werden können, u. a. wegen der begrenzten Erfahrung, des niedrigen therapeutischen Index, der fehlenden Replikation der Ergebnisse und des Mangels an geeigneten Studien. Bessere Methoden zur Erkennung von Schlafapnoe-Subtypen könnten eine bessere Auswahl von Patienten für diese Behandlungslinie ermöglichen. Übungen für die Muskeln der oberen Atemwege (myofunktionelle Therapie) wurden auf der Grundlage der Theorie vorgeschlagen, dass eine Verbesserung der Muskelkraft und des Muskeltonus die Durchlässigkeit der Atemwege während des Schlafs verbessern könnte ( Literatur zur Behandlung ). Es gibt eine Reihe von Übungen, die den AHI und die Symptome zu reduzieren scheinen, was diesen Ansatz interessant macht, insbesondere weil er nicht invasiv ist und keine negativen Auswirkungen hat. Aufgrund der Vielzahl der vorgeschlagenen Techniken und der Ungewissheit über ihren Wirkmechanismus und ihre Wirksamkeit in Verbindung mit den großen praktischen Schwierigkeiten bei der Einhaltung ist dieser Ansatz jedoch noch keine gängige Empfehlung. Rezeptfreie Nasendilatatoren und Rachensprays gegen Schnarchen sind nicht ausreichend untersucht worden, um einen Nutzen bei obstruktiver Schlafapnoe (OSA) nachzuweisen. Die lasergestützte Uvuloplastik, Zäpfchenschienen und die Radiofrequenz-Gewebeablation wurden bereits zur Behandlung des Schnarchens bei Patienten ohne obstruktive Schlafapnoe eingesetzt. Obwohl sie die Schnarchlautstärke vorübergehend verringern können, ist die Wirksamkeit bei der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe weder vorhersehbar noch dauerhaft. Ein gut aufgeklärter Patient und seine Familie kommen mit einer Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe (OSA), einschließlich Tracheostomie, besser zurecht. Patienten-Selbsthilfegruppen bieten hilfreiche Informationen und unterstützen die rechtzeitige Behandlung und den Follow-up wirksam. 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