neurologische krankheiten
Überblick über intrakranielle Tumoren
Kraniale Strahlentherapie und Neurotoxizität
Die Strahlentherapie kann bei diffusen oder multizentrischen Tumoren auf den gesamten Kopf oder bei gut abgegrenzten Tumoren auf den lokalen Bereich gerichtet sein. Es gibt zwei Arten der lokalen Strahlentherapie des Gehirns; beide zielen darauf ab, normales Hirngewebe zu schonen: Konform: Der Einsatz von CT zur Erstellung einer 3-dimensionalen Karte des Tumors erleichtert die präzise Ausrichtung auf den Tumor Stereotaktisch: Einsatz von Gamma Knife oder Protonenstrahltherapie, um mehrere fokussierte Strahlen mit hoher Energie auf den Tumor zu richten Gliome werden mit konformer Strahlentherapie behandelt; ein stereotaktisch gerichtetes Gamma-Knife- oder Protonenstrahl-Therapie ist nützlich bei Metastasen. Derzeit wird empfohlen, ≤ 4 metastatische Läsionen mit stereotaktischen oder anderen fokalen Bestrahlungen und > 4 Läsionen mit einer Ganzhirnbestrahlung zu behandeln ( Literatur zur Behandlung , Der Grad der Neurotoxizität hängt ab von Der kumulativen Strahlendosis Der individuellen Dosishöhe Der Therapiedauer Dem bestrahlten Gewebevolumen Der individuellen Suszeptibilität Weil die Suszeptibilität unterschiedlich ist, ist die Vorhersage einer Neurotoxizität durch Bestrahlung unpräzise. Die Symptome können innerhalb der ersten Tage auftreten (akut), sich über Monate einer Behandlung ausbilden (früh verzögert) oder sich mehrere Monate bis Jahre nach der Behandlung entwicklen (spät verzögert). Selten verursacht eine Bestrahlung Jahre nach der Behandlung Gliome, Meningeome oder periphere Nervenscheidentumoren. Typischerweise gehören zur akuten Neurotoxizität Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schläfrigkeit und manchmal eine Verschlechterung fokaler neurologischer Zeichen bei Kindern und Erwachsenen. Akute Neurotoxizität resultiert hauptsächlich aus vorübergehenden Schwellungen und Ödemen; daher ist es besonders wahrscheinlich, wenn der intrakraniale Druck bereits hoch ist. Der Einsatz von Kortikosteroiden zur Senkung des intrakraniellen Drucks kann eine akute Toxizität verhindern oder behandeln. Die akute Toxizität lässt bei nachfolgenden Behandlungen nach. Bei Kindern oder Erwachsenen kann die frühe verzögerte Neurotoxizität eine Enzephalopathie verursachen, die mithilfe von MRT oder CT von sich verschlechternden oder rezidivierenden Hirntumoren unterschieden werden muss. Sie kann bei Kindern auftreten, die eine prophylaktische Radiotherapie des gesamten Gehirns bei Leukämie erhalten haben; sie können eine Somnolenz entwickeln, die sich spontan über Tage bis Wochen bessert, eventuell schneller, wenn Kortikosteroide eingesetzt werden. Nach Strahlentherapie des Nackens oder des oberen Thorax kann die frühe verzögerte Neurotoxizität zu einer Myelopathie führen, charakterisiert durch spinale Symptome wie ein positives Lhermitte-Zeichen (eine stromschlagartige Wahrnehmung, die sich bei Flexion des Nackens am Rücken hinunter bis in die Beine ausbreitet). Diese früh verzögerte Myelopathie löst sich in der Regel spontan auf. Nach diffuser oder ganzen Bestrahlung des Gehirns bildet sich bei vielen Kindern und Erwachsenen eine späte verzögerte Neurotoxizität aus, sofern sie lange genug überleben. Die häufigste Ursache bei Kindern ist eine diffuse Bestrahlung, die präventiv bei Leukämie oder zur Behandlung eines Medulloblastoms verabreicht wurde. Nach der Diffusionstherapie ist das häufigste Symptom die fortschreitende Demenz; Erwachsene können auch einen unruhigen Gang und fokale neurologische Symptome entwickeln. MRT oder CT können zerebrale Atrophie und oft Verlust der weißen Substanz zeigen. Die Neurotoxizität nach lokalisierter Therapie führt häufiger zu neurologischen Defiziten. MRT oder CT zeigen eine Raumforderung, die durch Kontrastmittel hervorgehoben werden und von einem Wiederauftreten des primären Tumors schwer zu unterscheiden sein kann. Eine Exzisionsbiopsie der Raumforderung ist diagnostisch wegweisend und verbessert häufig die Symptome. Eine späte verzögerte Myelopathie kann sich nach Strahlentherapie von extraspinalen Tumoren (z. B. aufgrund eines Hodgkin-Lymphoms) entwickeln. Sie ist charakterisiert durch eine progressive Parese und Sensibilitätsstörungen, häufig in Form eines Brown-Séquard-Syndroms (ipsilaterale Parese und propriozeptive Sensibilitätsstörung mit kontralateralem Ausfall von Schmerz- und Temperatursinn). Die meisten Patienten werden letztendlich paraplegisch. 1.Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al: Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors.Neurosurgery84 (3):E159–E162, 2019. doi: 10.1093/neuros/nyy541 2.Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al: Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-Astro guideline.J Clin Oncol40 (5):492–516, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02314 Epub 2021 Dec 21. 3.Long GV, Atkinson V, Lo S, et al: Combination nivolumab and ipilimumab or nivolumab alone in melanoma brain metastases: A multicentre randomised phase 2 study.Lancet Oncol19 (5):672–681, 2018. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30139-6 Epub 2018 Mar 27. 4.Moss NS, Tosi U, Santomasso BD, et al: Multifocal and pathologically-confirmed brain metastasis complete response to trastuzumab deruxtecan.CNS Oncol11 (3):CNS90, 2022. doi: 10.2217/cns-2022-0010 Epub 2022 Jun 8. 