troubles pulmonaires
Asthme
Diagnostic de l'asthme
Bilan clinique Épreuves fonctionnelles respiratoires Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Il est confirmé par les épreuves fonctionnelles respiratoires. Le diagnostic des causes sous-jacentes et l'exclusion des autres causes de wheezing sont importants. L'asthme et la Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) (BPCO) sont parfois confondus; les symptômes et les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires sont similaires, mais ces troubles diffèrent sur le plan biologique, d'une manière non toujours cliniquement évidente. L'inflammation de type T2 ou l'inflammation allergique, est le plus souvent caractérisée par une élévation de l'oxyde nitrique expiré (FeNO), de la numération des éosinophiles et des IgE sériques et est le sous-groupe de l'asthme le plus souvent reconnu. L'immunité à médiation cellulaire T1 est associée à une augmentation de l'interféron-gamma, du facteur de nécrose tumorale et de l'inflammation neutrophile qui ont été traditionnellement associées à la BPCO, mais qui peuvent survenir dans les sous-groupes d'asthme non induits par l'inflammation T2. Ces mécanismes biologiques ne sont exclusifs d'aucune des deux maladies et peuvent se chevaucher entre l'asthme et la BPCO. Le syndrome de chevauchement asthme-BPCO est de plus en plus reconnu comme une entité qui comprend une obstruction persistante des voies respiratoires et plusieurs caractéristiques de l'asthme et de la BPCO. Les principales caractéristiques comprennent une obstruction fixe des voies respiratoires non sensible aux bronchodilatateurs, une exposition importante au tabagisme ou à des polluants, et des caractéristiques traditionnelles de l'asthme, dont une éosinophilie sanguine ou dans les crachats et une obstruction réversible des voies respiratoires. Le syndrome de chevauchement asthme-BPCO représente un sous-ensemble important de patients souffrant d'asthme (15 à 35%) et de BPCO (10 à 40%) qui pourraient répondre à des médicaments non généralement indiqués pour le trouble correspondant au diagnostic principal du patient (p. ex., prescription de roflimulast/azithromycine chez un patient chez qui est diagnostiqué un asthme ou des thérapies biologiques T2 chez un patient atteint de BPCO. L'asthme difficile à contrôler ou réfractaire aux thérapies couramment utilisées doit faire l'objet d'une évaluation plus approfondie d'autres causes de respiration sifflante, de toux et de dyspnée épisodiques, telles que: l' Aspergillose bronchopulmonaire allergique , la Les patients chez lesquels on suspecte un asthme doivent subir des Revue générale des épreuves fonctionnelles respiratoires pour confirmer et quantifier la gravité et la réversibilité de l'obstruction des voies respiratoires. La qualité des données concernant la fonction respiratoire dépend de l'effort et nécessite la formation du patient avant l'examen. En l'absence de danger, les bronchodilatateurs doivent être arrêtés avant l'examen: 8 heures dans le cas des agonistes bêta-2 à courte durée d'action, tels que l'albutérol; 24 heures pour l'ipratropium; 12 à 48 heures pour la théophylline; 48 heures pour les bêta-2-agonistes à longue durée d'action tels que le salmétérol et le formotérol; et 1 semaine pour le tiotropium. La Flux aériens, volumes pulmonaires et courbe débit-volume doit être effectuée avant et après inhalation d'un bronchodilatateur à courte durée d'action. Les signes d'obstruction bronchique avant inhalation de bronchodilatateur comprennent la réduction du VEMS1 et la réduction du rapport VEMS1/CVF. La CVF peut également être diminuée en raison d'un piégeage des gaz, de telle sorte que les mesures des volumes pulmonaires peuvent montrer une augmentation du volume résiduel et/ou de la capacité résiduelle fonctionnelle. Une amélioration du VEMS1 Les Flux aériens, volumes pulmonaires et courbe débit-volume doivent également être contrôlées pour diagnostiquer ou exclure une dysfonction des cordes vocales, cause fréquente d'obstruction des voies respiratoires supérieures simulant un asthme. Cependant, il convient de noter que le dysfonctionnement des cordes vocales est intermittent et que les courbes débit-volume normales n'excluent pas cette pathologie. Lestests de provocation, dans lesquels l'inhalation de méthacholine (ou de ses alternatives, telles que l'histamine, l'adénosine, ou la bradykinine, inhalées, ou des tests d'effort) sont utilisés pour déclencher une bronchoconstriction; ils sont indiqués si on suspecte un asthme et que les résultats de la spirométrie et la courbe débit-volume sont normaux, et en cas de suspicion de toux comme variante asthmatique, en l'absence de contre-indication. Les contre-indications comprennent un VEMS1<1 L ou<50%, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral récents et une HTA sévère (PA systolique>200 mmHg; pression artérielle diastolique>100 mmHg). Une baisse du VEMS1>20% lors du protocole de tests de provocation est relativement spécifique au diagnostic d'asthme. Cependant, le VEMS1 peut diminuer en réponse aux médicaments stimulants utilisés dans d'autres troubles tels que la BPCO. Si le VEMS1 diminue de < 20% à la fin du protocole d'essai, l'asthme est moins susceptible d'être présent. D'autres examens peuvent être utiles dans certaines circonstances: La capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) La rx thorax Tests allergologiques Oxyde nitrique exhalé (FeNO) La mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) permet de distinguer l'asthme de la broncho-pneumopathie chronique obstructive. Les valeurs sont normales ou élevées dans l'asthme et habituellement diminuées dans la BPCO, en particulier en cas d'emphysème. La rx thorax permet d'exclure les causes sous-jacentes d'asthme ou certains diagnostics différentiels, tels que l' Insuffisance cardiaque ou une Des tests allergologiques peuvent être indiqués chez l'enfant dont l'anamnèse est en faveur de médiateurs allergiques (en particulier une Rhinite allergique ) car ces enfants sont candidats à l'immunothérapie. Ces tests doivent être envisagés chez l'adulte dont l'anamnèse indique une disparition des symptômes avec l'éviction de l'allergène et pour ceux chez lesquels on envisage un /L]) et des taux élevés d'IgE non spécifiques sont évocateurs, mais ils ne sont ni sensibles ni spécifiques pour un diagnostic d'asthme allergique. En outre, certaines études ont indiqué que les taux d'éosinophiles peuvent varier en fonction du jour et d'autres facteurs ( Références pour le diagnostic ). Généralement, les taux sanguins d'éosinophiles sont plus élevés le matin et il peut y avoir des taux faussement bas d'éosinophiles lorsque les prélèvements sont effectués l'après-midi. 5 ans, l'oxyde nitrique fractionné expiré (FeNO) peut être utilisé dans l'évaluation lorsque le diagnostic d'asthme est incertain, en particulier chez l'enfant et il peut être utilisé comme biomarqueur pour surveiller la gravité de la maladie et l'efficacité thérapeutique ( Références pour le diagnostic ). Des taux de FeNO L'examen des crachats à la recherche des éosinophiles n'est pas habituellement effectué; la découverte d'un grand nombre d'éosinophiles est évocatrice d'asthme mais n'est ni sensible ni spécifique. Les mesures du débit expiratoire de pointe (DEP) avec des débitmètres de poche peu coûteux sont recommandées pour la surveillance à domicile de la gravité de la maladie et pour guider le traitement. Les patients souffrant d'asthme avec exacerbation aiguë sont évalués en fonction de critères cliniques, mais doivent parfois subir certains examens: Oxymétrie pulsée Parfois, mesure du débit expiratoire de pointe FeNO La décision de traiter une exacerbation repose principalement sur l'évaluation des signes et des symptômes. Les mesures du débit expiratoire de pointe peuvent permettre d'établir la gravité d'une exacerbation, mais elles sont le plus souvent utilisées pour surveiller la réponse au traitement en ambulatoire. Les valeurs du débit expiratoire de pointe sont interprétées en fonction des meilleures valeurs personnelles du patient, qui peuvent fortement varier entre des patients traités de façon identique. Une réduction de 15 à 20% par rapport à cette base indique une aggravation significative. Lorsque les valeurs de base ne sont pas connues, le pourcentage de débit expiratoire de pointe prédit en fonction de l'âge, de la taille et du sexe peut être utilisé, mais cela est moins précis qu'une comparaison avec le meilleur score personnel du patient. Bien que la spirométrie (p. ex., VEMS1) reflète plus précisément le flux d'air que le débit expiratoire de pointe, elle n'est pas d'utilisation pratique dans la plupart des services d'urgences. Elle peut être utilisée pour la surveillance du traitement en cabinet ou lorsque des mesures objectives sont nécessaires (p. ex., lorsqu'une exacerbation semble être plus grave que celle perçue par le patient ou n'est pas reconnue). La rx thorax n'est pas nécessaire dans la plupart des aggravations mais elle doit être effectuée en cas de signes évocateurs de Revue générale des pneumonies ou de La Prélèvement des gaz du sang artériel et veineux doit être effectuée en cas de détresse respiratoire importante ou de signes de La mesure fractionnée de l'oxyde nitrique expiré a été proposée comme adjuvant dans l'évaluation du contrôle de l'asthme chez les patients qui ont des antécédents ou des scénarios cliniques confus ou incertains. Aucune valeur seuil n'a été établie; cependant, la surveillance de l'efficacité et de l'observance du traitement par FeNO a entraîné des réductions significatives de la fréquence des exacerbations. Il existe peu de données concernant l'utilisation de la FeNO chez les patients qui prennent des médicaments immunomodulateurs ( Références pour le diagnostic ). 1.Gibson PG: Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD.Respirology23(1):12–13, 2018. doi: 10.1111/resp.13200 2.Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group.J Allergy Clin Immunol146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003 