gastrointestinale erkrankungen
Chronische Pankreatitis
Behandlung der chronischen Pankreatitis
Schmerztherapie Pankreasenzymsupplemente Behandlung von Diabetes Behandlung von anderen Komplikationen Die Prognose für chronische Pankreatitis ist variabel. Die Schmerzkontrolle ist die schwierigste Aufgabe bei der Behandlung von Patienten mit chronischer Pankreatitis. Zunächst sollten bei Patienten mit chronischer Pankreatitis energische Anstrengungen und angemessene Überweisungen zur Förderung der Raucherentwöhnung und der Alkoholabstinenz unternommen werden, um den Krankheitsverlauf so früh wie möglich zu verlangsamen. Zweitens sollten behandelbare Komplikationen der chronischen Pankreatitis wie Duodenal- oder Gallengangsobstruktion, die ähnliche Symptome verursachen können, gesucht werden. Patienten sollten eine fettarme (< 25 g/Tag) Diät einhalten (zu Reduktion der Pankreasenzymsekretion). Patienten mit chronischer Pankreatitis sollten über gesunde Lebensstilpraktiken informiert werden, und dies sollte bei jedem Besuch verstärkt werden. Pankreas-Enzym-Ergänzung kann chronische Schmerzen reduzieren, indem sie die Freisetzung von Cholecystokinin aus dem Zwölffingerdarm unterdrückt und damit die Sekretion von Pankreasenzymen reduziert. Die Enzymtherapie ist bei Patienten mit weniger fortgeschrittener Erkrankung, bei Frauen und bei Patienten mit idiopathischer Pankreatitis erfolgreicher als bei Patienten mit alkoholischer Pankreatitis. Obwohl die Enzymtherapie wegen ihrer Sicherheit und ihrer minimalen Nebenwirkungen oft versucht wird, kann sie keinen wesentlichen Vorteil bei der Schmerzverbesserung bieten. Häufig sind diese Maßnahmen nicht schmerzlindernd und erfordern eine erhöhte Menge an Opioiden, was das Suchtrisiko erhöht. Adjuvante Schmerzmittel wie trizyklische Antidepressiva, Gabapentin, Pregabalin und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wurden allein oder in Kombination mit Opioiden zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt; die Ergebnisse sind unterschiedlich. Die medikamentöse Behandlung von Schmerzen bei chronischer Pankreatitis ist oft unbefriedigend. Glukokortikoidekönnen zur Behandlung der autoimmunen Pankreatitis eingesetzt werden. Andere Behandlungsmodalitäten schließen endoskopische Therapie, Lithotripsie, Zöliakie-Plexus-Nervenblockade und Operation ein. Dieendoskopische Therapieist auf die Dekompression eines Pankreasganges gerichtet, der durch Strikturen, Steine oder beides verstopft ist und bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit entsprechender duktaler Anatomie eine Schmerzlinderung bewirken kann. Bei Vorliegen einer ausgeprägten Papillenstriktur oder Stenose im distalen Pankreasgang kann eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) mit Papillotomie, Stent-Einlage oder eine Dilatation wirksam sein. Pseudozysten können chronische Schmerzen verursachen. Einige Pseudozysten können endoskopisch drainiert werden. Lithotripsie(Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie oder intraduktale Lithotripsie) wird normalerweise benötigt, um große oder betroffene Pankreassteine zu behandeln. ie perkutane oder endoskopische ultraschallgesteuerte Nervenblockadedes Plexus coeliacus mit einem Kortikosteroid und langwirkendem Anästhetikum kann bei einigen Patienten mit chronischer Pankreatitis eine kurzfristige Schmerzlinderung bewirken. Eine chirurgische Therapiekann wirkungsvoll zur Schmerzlinderung beitragen. Operative Optionen sollten Patienten vorbehalten bleiben, die abstinent und in der Lage sind, ihre diabetische Stoffwechselfunktionsstörung, die möglicherweise durch Pankreasresektion verstärkt wird, zu behandeln. Eine Vielzahl von chirurgischen Optionen beinhalten Resektion und/oder Dekompression. Die Wahl des chirurgischen Eingriffs hängt von der Anatomie des Pankreasgangs, der Berücksichtigung lokaler Komplikationen, der Operationsgeschichte des Patienten und der lokalen Expertise ab. Ist z. B. der Pankreashauptgang > 5 bis 8 mm erweitert, lindert eine seitliche Pankreas- oder Partington-Rochelle-Modifikation des Puestow-Verfahrens bei etwa 70 bis 80% der Patienten die Schmerzen. Wenn der Pankreasgang nicht erweitert ist, kann eine Variante des modifizierten Puestow-Verfahrens, V-Plastik oder Hamburg genannt, durchgeführt werden. Andere chirurgische Ansätze umfassen eine partielle Resektion wie eine distale Pankreatektomie (bei ausgedehnten Erkrankungen am Pankreasschwanz), ein Whipple-Verfahren (bei ausgedehnten Erkrankungen am Pankreaskopf), eine pylorusschonende Pankreatikoduodenektomie (ähnlich einem Whipple-Verfahren), eine duodenumschonende Resektion des Pakreaskopfes oder eine totale Pankreatektomie mit Autotransplantation von Inseln. Insgesamt ist die chirurgische Drainage wirksamer als die endoskopische Vorgehensweise bei der Linderung von Obstruktionen und bei der Schmerzlinderung ( Literatur zur Therapie ). Bei Patienten mit exokriner Pankreasinsuffizienz ist die Malabsorption von Fett schwerer als die Malabsorption von Proteinen und Kohlenhydraten. Fettmalabsorption führt auch zu einem Defizit an fettlöslichen Vitaminen (A, D, E und K). Die Pankreas-Enzymersatztherapie (Ersatz von defizienten Hormonen zur Behandlung von Pankreasinsuffizienz) wird verwendet, um Steatorrhoe zu behandeln. Es sind verschiedene Präparate erhältlich, und eine Dosis von 75.000 bis zu 150.000 United States Pharmacopeia-Einheiten (25.000 bis 50.000 internationale Einheiten) Lipase pro Mahlzeit und die Hälfte dieser Menge bei Zwischenmahlzeiten ist für eine angemessene Fettabsorption erforderlich. Die Behandlung sollte in diesen (niedrigen) Dosen mit anschließender Titration basierend auf dem klinischen Ansprechen begonnen werden. Die Vorbereitungen sollten zu den Mahlzeiten getroffen werden. Ein H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer sollte an Patienten verabreicht werden, die nicht-enterisch beschichtete Präparate einnehmen, um den Säureabbau der Enzyme zu verhindern. Günstige klinische Reaktionen sind Gewichtszunahme, weniger Stuhlgang, Eliminierung von Öltropfenaustritt, Erhöhung des Gehalts an fettlöslichen Vitaminen und verbessertes Wohlbefinden. Das klinische Ansprechen kann durch eine Abnahme des Stuhlfetts nach einer Enzymersatztherapie dokumentiert werden. Ist Steatorrhoe besonders schwerwiegend und widerstandsfähig gegen diese Maßnahmen, können mittelkettige Triglyceride als Fettquelle bereitgestellt werden, da sie ohne Pankreasenzyme aufgenommen werden und andere Nahrungsfette proportional reduziert werden sollten. Auf Ersatz von fettlöslichen Vitaminen (A, D und K) ist zu achten, inkl. Vitamin E, das antioxidativ wirkt. Der Patient sollte an einen endokrinen Spezialisten zur Behandlung von Diabetes überwiesen werden. Insulin sollte mit Vorsicht verabreicht werden, da der gleichzeitig bestehende Mangel an Glucagonsekretion durch Alphazellen zu einer ungehinderten und lang anhaltenden Hypoglykämie führen kann, die das Kennzeichen des pankreatogenen Diabetes (Typ-3c-Diabetes) ist. Orale Antidiabetika sind meist zur Behandlung der diabetischen Stoffwechsellage bei chronischer Pankreatitis nicht ausreichend. 1.Yang CJ, Bliss LA, Freedman SD, et al: Surgery for chronic pancreatitis: The role of early surgery in pain management.Pancreas44(5):819–823, 2015. doi: 10.1097/MPA.0000000000000333 