pédiatrie
Hypogonadisme masculin chez l'enfant
Classification de l'hypogonadisme masculin chez l'enfant
Il existe 3 types d'hypogonadisme: l'hypogonadisme périphérique (ou primitif), l'hypogonadisme central (ou secondaire) et l'hypogonadisme provoqué par un défaut d'action des androgènes, dû principalement à un défaut d'activation du récepteur aux androgènes. L'hypogonadisme périphérique (primitif ou hypergonadotrope) associe une atteinte des cellules de Leydig altérant la synthèse de latestostéroneet/ou une atteinte des tubes séminifères; ce qui induit une oligo- ou une azoospermie et une élévation des gonadotrophines. Lacause la plus fréquenteest Syndrome de Klinefelter (47,XXY) None D'autres causes sont des troubles du développement sexuel comme la dysgénésie gonadique (rare), la Cryptorchidie , l'anorchidie bilatérale, l'aplasie des cellules de Leydig, le syndrome de Noonan et la Des causes rares comprennent l'orchite ourlienne provoquée par les oreillons, la torsion testiculaire, la chimiothérapie par médicaments alkylants et le traumatisme. Syndrome de Klinefelter (47,XXY) None Leserreurs de détermination du sexe et de développement des gonades,telles que les dysgénésies gonadiques (46,XX ou 46,XY) et les troubles testiculaires et les ovotesticulaires du développement sexuel, représentent des formes rares d'hypogonadisme masculin. Elles peuvent entraîner un phénotype masculin ou insuffisamment virilisé, des organes génitaux ambigus à la naissance et un certain degré d'insuffisance testiculaire et de la spermatogenèse. Cryptorchidie None Dansl'anorchidie bilatérale (syndrome des testicules évanescents), les testicules étaient probablement présents pendant la vie fœtale mais ils ont régressé avant ou après la naissance. Les organes génitaux externes et les structures wolffiennes sont normaux, tandis que les structures müllériennes sont absentes. Par conséquent, le tissu testiculaire était probablement présent pendant les 12 premières semaines de l'embryogenèse, puisque la différenciation testiculaire a eu lieu et que latestostéroneet l'hormone antimüllérienne ont été synthétisées. Dans l'aplasie des cellules de Leydig, l'absence congénitale des cellules de Leydig entraîne des organes génitaux externes partiellement développés ou ambigus. Bien que les canaux wolffiens se développent quelque peu, la production detestostéroneest insuffisante pour induire une différenciation masculine normale des organes génitaux externes. Les dérivés müllériens sont absents du fait de la production normale d'hormone antimüllérienne par les cellules de Sertoli. Les taux des gonadotrophines sont élevés, avec un taux bas detestostérone. Lesyndrome de Noonanpeut être sporadique, ou selon un mode de transmission autosomique dominant. Le phénotype associe une hyperélasticité de la peau, un hypertélorisme, un ptôsis, des oreilles bas implantées, une petite taille, une brièveté des 4e métacarpiens, un palais ogival et des anomalies cardiovasculaires, principalement du cœur droit (p. ex., sténose valvulaire pulmonaire, communication interauriculaire). Les testicules sont souvent petits ou cryptorchides. Les taux detestostéronepeuvent être bas, et associés à des taux élevés des gonadotrophines. est la conséquence de déficits enzymatiques altérant la synthèse des androgènes, pouvant survenir à n'importe quelle étape de la voie de synthèse qui va du cholestérol à la dihydrotestostérone. Ces troubles congénitaux peuvent être observés dans l' Revue générale des hyperplasies congénitales des surrénales (p. ex., déficit en steroidogenic acute regulatory [StAR] protein, déficit en 17alpha-hydroxylase, déficit en 3bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase) lorsque le même défaut enzymatique est présent dans les glandes surrénales et les testicules, entraînant un défaut d'activité androgénique et des organes génitaux externes ambigus de degré variable. Les causes d'hypogonadisme secondaire comprennent le pan hypopituitarisme, les tumeurs hypothalamo-hypophysaires, le déficit isolé en gonadotrophines, le syndrome de Kallmann, le syndrome de Laurence-Moon, le déficit isolé en LH, le syndrome de Prader-Willi et les anomalies fonctionnelles et acquises du système nerveux central (p. ex., traumatisme, infection, maladies infiltrantes telles que l'histiocytose à cellules de Langerhans). Les causes d'hypogonadisme secondaire doivent être différenciées d'un retard constitutionnel de la puberté, qui est une forme fonctionnelle d'hypogonadisme secondaire. Différentes pathologies aiguës, ainsi que des pathologies chroniques systémiques (p. ex., insuffisance rénale chronique, anorexie mentale) peuvent entraîner un hypogonadisme hypogonadotrope, pouvant régresser après guérison de la pathologie sous-jacente. L'hypogonadisme est également plus fréquent chez les survivants à long terme de cancers infantiles traités par irradiation craniospinale. Lepan hypopituitarismepeut être congénital ou malformatif (p. ex., dans la dysplasie septo-optique ou la malformation de Dandy-Walker), entraînant un déficit en facteurs de libération hypothalamiques ou en hormones hypophysaires. L'hypopituitarisme acquis peut être secondaire à des tumeurs bénignes ou malignes, à leur traitement, à des troubles vasculaires ou infiltratifs (p. ex., la sarcoïdose, l'histiocytose à cellules de Langerhans), à des infections (p. ex., encéphalite, méningite), ou à des traumatismes crâniens. L'hypopituitarisme de l'enfance peut entraîner un retard de croissance, une hypothyroïdie, un diabète insipide, une insuffisance surrénalienne et un retard pubertaire. Les déficits hormonaux, qu'ils soient anté- ou post-hypophysaires, peuvent être variés et multiples. Lesyndrome de Kallmannest à l'origine d'environ 60% des formes congénitales d'hypogonadisme. Il est caractérisé par une anosmie par aplasie ou hypoplasie des bulbes olfactifs, et un hypogonadisme hypogonadotrope par déficit en gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH). Le syndrome de Kallmann est dû à un défaut de migration des neurones à GnRH fœtaux de la placode olfactive vers l'hypothalamus. L'anomalie génétique est connue; l'hérédité est classiquement liée à l'X, mais elle peut également être autosomique dominante ou autosomique récessive. Les autres manifestations comprennent un micropénis, une cryptorchidie, des anomalies de la ligne médiane et une agénésie rénale unilatérale. La présentation est cliniquement hétérogène et certains patients ont une capacité normale à détecter les odeurs. Ledéficit isolé en LH (luteinizing hormone)(syndrome de l'eunuque fertile) est une cause rare d'hypogonadisme due à un défaut isolé de sécrétion de la LH chez le garçon; les taux de FSH (follicle-stimulating hormone) sont normaux. À la puberté, la croissance des testicules est normale, car la majeure partie du volume testiculaire est constituée de tubes séminifères, qui sont sensibles à la FSH. La spermatogenèse peut se mettre en place à mesure que le développement tubulaire se développe. Cependant, l'absence de LH entraîne une atrophie des cellules de Leydig et un déficit entestostérone. Par conséquent, ces garçons atteints ne développent pas de caractères sexuels secondaires normaux, mais ils continuent à grandir, atteignant des proportions eunuchoïdes (l'envergure des bras dépasse la taille de 5 cm; la distance du pubis au sol dépasse la distance du sommet du crâne au pubis de>5 cm), car leurs épiphyses ne se soudent pas. Lesyndrome de Prader-Williest caractérisé par une diminution de l'activité fœtale, une hypotonie musculaire, un retard de croissance au cours de la petite enfance, puis le développement d'une obésité un peu plus tard, un retard mental et un hypogonadisme hypogonadotrope. Ce syndrome est dû à une délétion d'un ou plusieurs gènes situés dans la région proximale du bras long du chromosome 15 paternel, ou à une disomie uniparentale maternelle du chromosome 15. Le retard de croissance dû à l'hypotonie et aux difficultés alimentaires pendant la petite enfance se résorbe habituellement après l'âge de 6 à 12 mois. À partir de 12 à 18 mois, une hyperphagie incontrôlable entraîne une prise de poids excessive associée à des difficultés psychologiques; l'obésité devient l'une des principales caractéristiques du syndrome. La prise pondérale rapide se poursuit à l'âge adulte; la taille à l'âge adulte reste réduite, ce qui peut être provoqué par un déficit en hormone de croissance. Les manifestations cliniques comprennent une labilité émotionnelle, de faibles capacités motrices, une dysmorphie faciale (p. ex., une étroitesse bitemporale, des yeux en amande, une bouche tombante avec lèvre supérieure fine) et des anomalies squelettiques (p. ex., scoliose, cyphose, ostéopénie). Les mains et les pieds sont petits. D'autres signes cliniques sont une cryptorchidie, un micropénis et un scrotum hypoplasique. Leretard pubertaire simpleest l'absence de développement pubertaire avant 14 ans; il est plus fréquent chez le garçon. Par définition, les enfants qui ont un retard constitutionnel montrent des signes de maturation sexuelle avant l'âge de 18 ans, mais le retard pubertaire et une petite taille peuvent générer une anxiété chez les adolescents et leurs familles. Nombre de ces enfants ont des antécédents familiaux de retard pubertaire chez l'un des parents ou chez les frères et sœurs. Généralement, il existe un retard statural pendant l'enfance et/ou l'adolescence, mais la taille finale est normale. La vitesse de croissance est presque normale, mais la croissance évolue sur les percentiles inférieurs des courbes de croissance. La poussée de croissance pubertaire est retardée, et au moment prévu de la puberté, le percentile de taille peut baisser, ce qui peut contribuer à des difficultés psychosociales pour certains enfants. L'âge squelettique est retardé et est plus conforme à la taille de l'enfant correspondant à son âge (âge auquel la taille d'un enfant se trouve au 50e percentile) plutôt que l'âge chronologique. Le diagnostic est un diagnostic d'exclusion d'un déficit en hormone de croissance, d'une hypothyroïdie, de maladies systémiques qui peuvent perturber la puberté (p. ex., maladie inflammatoire de l'intestin, troubles du comportement alimentaire), d'hypogonadisme (qu'il soit primitif ou secondaire à un déficit gonadotrope). 