cuidados críticos
Agitación, confusión y bloqueo neuromuscular en pacientes en estado crítico
Tratamiento de la agitación y la confusión
Deben considerarse los trastornos subyacentes (p. ej., hipoxia, shock, sepsis, fármacos, progresión de una lesión cerebral traumática). Se debe optimizar el entorno (p. ej., oscuridad, silencio, y mínima interrupción del sueño durante la noche) lo más posible según las necesidades de atención médica. El uso de relojes, calendarios, ventanas al exterior y programas de TV y radio ayudan al paciente a conectarse con el mundo y disminuyen el estado de confusión. La presencia familiar y la ayuda del personal de enfermería puede ser útil para calmar al paciente. El tratamiento farmacológico debe basarse en los síntomas más molestos. El dolor se trata con analgésicos, la ansiedad y el insomnio con sedantes, y la psicosis y delirio con pequeñas dosis de fármacos antipsicóticos. Puede ser necesaria una Intubación traqueal cuando los requerimientos de sedantes y analgésicos son lo suficientemente elevados como para poner en riesgo la vía aérea o el estímulo respiratorio. Hay muchos fármacos disponibles; en general, se prefieren los de acción corta en pacientes que requieren un examen neurológico frecuente o que están siendo extubados. El dolor debe tratarse con dosis apropiadas de opiáceos IV; en los pacientes concientes con dolor (p. ej., fracturas, incisiones quirúrgicas) que no pueden comunicarse, debe asumirse que sienten dolor y deben recibir analgésicos. La ventilación mecánica puede ser molesta, y debe darse a los pacientes una combinación de opiáceos y sedantes amnésticos. El fentanilo es el opiáceo de elección para el tratamiento breve por su potencia, su acción de corta duración y los mínimos efectos cardiovasculares. Un régimen frecuente incluye 30 a 100 mcg/h de fentanilo; los requerimientos individuales pueden ser muy variables. A pesar de la analgesia, muchos pacientes siguen bastante agitados como para requerir sedación. Un sedante puede brindar alivio y permitir manejar dosis menores de analgésico. Las benzodiazepinas (p. ej., lorazepam, midazolam) son las más utilizadas. Un régimen de sedación común es lorazepam 1 a 2 mg IV cada 1 a 2 horas o infusión continua a 1 a 2 mg/hora si el paciente está intubado. Estos agentes tienen riesgo de depresión respiratoria, hipotensión, delirio y efectos fisiológicos prolongados en algunos pacientes. Las benzodiazepinas de acción prolongada como el diazepam, el flurazepam y el clordiacepóxido deben evitarse en ancianos. Los antipsicóticos con menos efectos anticolinérgicos, como el haloperidol 1 a 3 mg IV, pueden actuar mejor en combinación con benzodiazepinas. 400 mg/dL) pueden sugerir la presencia de un síndrome por infusión de propofol (SIP) ( Referencia del tratamiento ), se deben determinar las concentraciones de triglicéridos después de 2 a 3 días de la administración de propofol en dosis altas. La dexmedetomidina tiene propiedades ansiolíticas, sedantes y analgésicas y no afecta el esfuerzo respiratorio. El riesgo de delirio es menor que con las benzodiazepinas. Debido a estas tasas más bajas, la dexmedetomidina es una alternativa a las benzodiazepinas cada vez más utilizada en pacientes que requieren ventilación mecánica. El carácter y la profundidad de la sedación causada por la dexmedetomidina permiten a los pacientes con asistencia respiratoria mecánica interactuar o ser fácilmente despertados, sin sentir molestias. Los efectos adversos más frecuentes son hipotensión y bradicardia. La dosis usual es de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h, pero algunos pacientes requieren dosis de hasta 1,5 mcg/kg/h. La dexmedetomidina generalmente se usa solo por períodos breves (p. ej., < 48 horas). La ketamina es un anestésico disociativo que proporciona analgesia y sedación. La ketamina actúa como un antagonista no competitivo de NMDA (N-metil-D-aspartato). Los beneficios de la ketamina incluyen el mantenimiento del impulso respiratorio y la depresión cardiovascular mínima. La ketamina también tiene efectos broncodilatadores, que pueden ser beneficiosos en pacientes con asma. Los efectos adversos más comunes incluyen laringoespasmo y alucinaciones visuales. La dosificación típica es de 1 a 2 mg/kg IV, seguida de 0,5 a 1 mg/kg IV según sea necesario. En pacientes intubados, el bloqueo neuromuscularnosustituye a la sedación; sólo elimina las manifestaciones visibles del problema (agitación), pero no lo soluciona. Sin embargo, el bloqueo neuromuscular puede ser necesario durante algunos estudios (p. ej., TC, RM) o procedimientos (p. ej., colocación de vía central) que requieren que el paciente esté inmóvil, o en aquellos que no pueden ser ventilados a pesar de una adecuada analgesia y sedación. Cuando se utilizan fármacos sedantes (incluyendo dexmedetomidina), rara vez se requiere bloqueo neuromuscular. Debe evitarse un bloqueo neuromuscular prolongado a menos que el paciente tenga una lesión pulmonar grave y no pueda hacer el trabajo respiratorio en forma segura. Si se realiza durante>1 a 2 días, puede producir debilidad prolongada, en especial si se administran corticoides en forma concomitante. Los regímenes comunes incluyen vecuronio (infusión contina dirigida según la estimulación). 1.Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al: Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center.Crit Care Res Pract2014;2014:346968, 2014. doi: 10.1155/2014/346968 