trastornos hepáticos y biliares
Carcinoma Hepatocelular
Tratamiento del carcinoma hepatocelular
Trasplante si los tumores cumplen con los criterios de Milán (un tumor<5 cm o tres tumores<3 cm sin invasión vascular y alfa-fetoproteína<500 mcg/L). El tratamiento del carcinoma hepatocelular depende de su estadio ( Referencias del tratamiento ) y de la gravedad subyacente de la enfermedad hepática. 500 mcg/L, el Trasplante de hígado parece lograr un pronóstico tan favorable como cuando se indica para pacientes con otras enfermedades no neoplásicas. El trasplante hepático puede ser curativo. Estos criterios de Milán se utilizan para identificar pacientes con carcinoma hepatocelular que son buenos candidatos para el trasplante de hígado ( 5 cm y sin Hipertensión portal , la resección quirúrgica es potencialmente curativa, con tasas de supervivencia a 5 años del 60 al 80%. Los tratamientos ablativos (p. ej., quimioembolización arterial transhepática, embolización con microesferas de Itrio-90 [terapia selectiva de radiación interna o SIRT], embolización transarterial con microesferas liberadoras de fármacos, ablación por radiofrecuencia) son paliativos y reducen la velocidad de proliferación del tumor, por lo que suelen indicarse en pacientes que aguardan un trasplante de hígado. Para los tumores pequeños<2 cm, la ablación por radiofrecuencia (ARF) es potencialmente curativa. 5 cm), es multifocal, ha invadido la vena porta o es metastásico (es decir, estadio III o superior), el trasplante no es una opción inmediata. Sin embargo, con una combinación de terapia dirigida al hígado (p. ej., quimioembolización de la arteria transhepática [TACE] y quimioterapia sistémica), un subgrupo de pacientes puede disminuir su estadio de acuerdo con los criterios de Milán y luego ser elegible para ser reconsiderado para un trasplante de hígado. Se logra un tratamiento más óptimo del carcinoma hepatocelular avanzado si este es analizado por un consejo multidisciplinario experto en tumores. Par el carcinoma hepatocelular, la terapia sistémica tradicional se efectuaba con sorafenib, que solo mejora en forma leve los resultados, con una mediana de supervivencia de 10,7 meses en comparación con 7,9 meses con placebo ( Referencias del tratamiento ). Varios agentes nuevos de quimioterapia logran una supervivencia más prolongada o causan menos efectos adversos que el sorafenib; estos incluyen lenvatinib, regorafenib e inmunoterapia con atezolizumab más bevacizumab o tremelimumab más durvalumab. La supervivencia libre de progresión fue mayor con lenvatinib que con sorafenib y es una terapia de primera línea alternativa. Las terapias sistémicas, incluida la inmunoterapia, están evolucionando con rapidez y han dado resultados promisorios en el carcinoma hepatocelular. El atezolizumab y el bevacizumab están disponibles como terapia combinada para pacientes con CHC avanzado que no han recibido terapia sistémica previa. El atezolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado inhibidor del punto de control inmunitario (checkpoint inhibitor) (PD-L1), mientras que el bevacizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Cada vez más evidencia apoya el uso de estos 2 fármacos como terapia de primera línea para el tratamiento sistémico del carcinoma hepatocelular ( Referencias del tratamiento ). Un gran metanálisis que comparó 6290 pacientes con quimioterapia sistémica de primera línea reveló una mejor supervivencia global con bevacizumab/atezolizumab que con sorafenib, lenvatinib o nivolumab ( Debido al mayor riesgo de hemorragia con atezolizumab y bevacizumab, los pacientes deben y a la ligadura de las várices antes de iniciar el tratamiento. La inmunoterapia no se recomienda en pacientes con recidiva del carcinoma hepatocelular después del trasplante porque la estimulación del sistema inmunitario del huésped puede conducir a tasas más altas de rechazo ( Referencias del tratamiento ). Un nuevo régimen combina tremelimumab, un anticuerpo anti-linfocito T citotóxico-proteína 4 (o "CTLA-4") más durvalumab (un anti-PD-L1). En el ensayo Himalaya, el tremelimumab con durvalumab mejoró la supervivencia más que la monoterapia con sorafenib de primera línea que se administraba en forma previa ( 1.Bruix J, Reig M, Sherman M: Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma.Gastroenterology50(4):835-853, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2015.12.041 2.Mazzaferro V, Regalia E, Dorci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis.N Engl J Med334 (11): 693-700, 1996. doi: 10.1056/NEJM199603143341104 3.Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al: Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the AASLD.Hepatology68 (2):723-750, 2018. doi: 10.1002/hep.29913 4.Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma.N Engl J Med359:378–390, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa0708857 5.Finn RF, Qin S, Ikeda M, et al: Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma.N Engl J Med382:1894-1905, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915745 6.Sonbol MB, Riaz IB, Naqvi SAA, et al: Systemic therapy and sequencing options in advanced hepatocellular carcinoma: A systematic review and network meta-analysis.JAMA Oncol6(12):e204930. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.4930 7.Gordan JD, Kennedy EB, Abou-Alfa GK, et al: Systemic therapy for advanced hepatocellular carcinoma: ASCO guideline.J Clin Oncol38(36):4317-4345, 2020. doi: 10.1200/JCO.20.02672 8.Kumar V, Shinagare AB, Rennke HG, et al: The safety and efficacy of checkpoint inhibitors in transplant recipients: A case series and systematic review of literature.Oncologist25(6):505-514, 2020. doi: 10.1634/theoncologist.2019-0659 9.Abou-Alfa GK, Lau G, Kudo, et al: Tremelimumab plus durvalumab in unresectable hepatocellular carcinoma.NEJM Evid1(8) DOI:https://doi.org/10.1056/EVIDoa2200015. Publicado el 6 de junio de 2022. 