trastornos pulmonares
Hemoptisis
Evaluación de la hemoptisis
Laanamnesis de la enfermedad actualdebe cubrir la duración y los patrones temporales (p. ej., comienzo abrupto, recidiva cíclica), los factores desencadenantes (p. ej., exposición al alérgeno, frío, ejercicio, posición supina) y el volumen aproximado de la hemoptisis (p. ej., estrías, cuchara de té, taza). Puede ser necesario para los pacientes diferenciar entre hemoptisis verdadera, seudohemoptisis (es decir, hemorragia que se origina en la nasofaringe que es después expulsada por la boca) y hematemesis. Una sensación de secreción crónica mucosa postnasal o cualquier hemorragia proveniente de las fosas nasales sin tos es sugestiva de seudohemoptisis. La presencia concomitante de náuseas y vómitos con sangre de color negro, marrón o café es característica de la hematemesis. El esputo espumoso con sangre roja brillante y (si es masiva) una sensación de ahogo son característicos de la hemoptisis verdadera. debe buscar síntomas que sugieran las posibles causas, como fiebre y producción de esputo ( Generalidades sobre la neumonía ), sudoración nocturna, pérdida de peso y cansancio (cáncer, Debe interrogarse a los pacientes acerca de los factores de riesgo para determinar las causas. Estos factores son infección por HIV, uso de inmunosupresores (tuberculosis, infección micótica), exposición a la tuberculosis, antecedente de tabaquismo durante mucho tiempo (cáncer), e inmovilización o cirugía reciente, cáncer, antecedentes familiares o personales de trastornos de la coagulación, embarazo, uso de fármacos que contienenestrógenoy viaje largo reciente (embolia pulmonar). deben investigarse enfermedades conocidas que pueden causar hemoptisis, como la enfermedad pulmonar crónica (p. ej., Enfermedad pulmonar obstructiva crónica , El antecedente de hemorragias nasales frecuentes, la tendencia a formar hematomas o la hepatopatía sugieren una posible coagulopatía. Debe revisarse el perfil de fármacos en cuanto al uso de anticoagulantes y antiplaquetarios. Se examinan los signos vitales para hallar cualquier indicador de fiebre, taquicardia, taquipnea y saturación baja de oxígeno. Los signos constitucionales (p. ej., caquexia) y el grado de dificultad respiratoria del paciente (p. ej., uso de los músculos accesorios, respiración con los labios fruncidos, agitación, disminución del nivel de consciencia) también deben ser registrados. Se realiza un examen pulmonar completo, que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría del murmullo vesicular y la presencia de crepitantes, estertores, Estridor y Es necesario inspeccionar las venas del cuello para comprobar si hay distensión, y las piernas y la región presacra deben palparse para evaluar si hay edema depresible (que sugiere insuficiencia cardíaca). Los ruidos cardíacos deben ser auscultados con el registro de los ruidos cardíacos extras o soplo que podrían respaldar un diagnóstico de insuficiencia cardíaca y aumento de la presión pulmonar. El examen abdominal debe centrarse en los signos de congestión o masas hepáticas, que podrían sugerir cáncer o hematemesis por las posibles várices esofágicas. La piel y las mucosas deben examinarse para determinar la presencia de equimosis, petequias, telangiectasia, gingivitis o evidencia de hemorragia a partir de la mucosa bucal o nasal. Si el paciente puede mostrar la hemoptisis durante el examen, deben observarse el color y la cantidad de sangre. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: Hemoptisis masiva Dorsalgia Presencia de un catéter en la arteria pulmonar o traqueostomía Malestar general, pérdida de peso o cansancio Antecedente de tabaquismo intenso Disnea en reposo durante el examen o ausencia o disminución de los ruidos respiratorios Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren un diagnóstico y orientan los estudios complementarios por realizar (véase tabla Algunas causas de hemoptisis ). Aunque existen muchas posibilidades de interpretación, pueden plantearse algunas generalidades. En una persona antes sana con un examen normal y sin factores de riesgo (p. ej., para tuberculosis, embolia pulmonar) que presenta tos y fiebre de comienzo agudo, es probable que la hemoptisis se deba a una enfermedad respiratoria aguda; los trastornos crónicos se encuentran muy por detrás en la lista de posibilidades. Sin embargo, si hay factores de riesgo, esos trastornos específicos deben sospecharse con firmeza. La predicción clínica puede ayudar a estimar el riesgo de Embolia pulmonar . Un valor normal de saturación de oxígeno no descarta la embolia pulmonar. Los pacientes cuya hemoptisis se debe a un trastorno pulmonar (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, bronquiectasias) o una cardiopatía (p. ej., insuficiencia cardíaca) normalmente tienen antecedentes claros de estos trastornos. La hemoptisis no es una manifestación inicial. En pacientes con inmunodeficiencia comprobada, debe sospecharse una tuberculosis o una infección micótica. En los pacientes con signos o síntomas de enfermedad crónica pero sin trastornos comprobados, debe sospecharse un cáncer o una tuberculosis, aunque la hemoptisis puede ser la manifestación inicial de cáncer de pulmón en un paciente que por lo demás es asintomático. Cabe resaltar varios hallazgos específicos: La insuficiencia renal o la hematuria comprobadas sugieren un síndrome pulmonar-renal (p. ej., síndrome de Goodpasture, granulomatosis con poliangeítis). Los pacientes con granulomatosis con poliangeítis pueden tener lesiones en la mucosa nasal. Las telangiectasias visibles sugieren malformaciones arteriovenosas. Los pacientes con hemoptisis debida a un trastorno hemorrágico suelen tener hallazgos cutáneos (petequias o púrpuras) o un antecedente de farmacoterapia anticoagulante o antiplaquetaria. La hemoptisis recidivante que coincide con las menstruaciones indica posible endometriosis pulmonar. Los pacientes con hemoptisis masiva requieren tratamiento y estabilización, en general en una unidad de cuidados intensivos, antes de que se realicen los estudios complementarios. Los pacientes con una hemoptisis leve pueden someterse a estos estudios en forma ambulatoria. Siempre se indicanestudios de diagnóstico por imágenes, típicamente radiografía de tórax, aunque a veces (p. ej., con bronquiectasias conocidas) la TC es la prueba inicial. A los pacientes con resultados normales, antecedentes compatibles y hemoptisis no masiva, se les puede realizar un tratamiento empírico para bronquitis. A aquellos con resultados anormales o sin antecedentes que justifiquen los síntomas, se les debe realizar TC y broncoscopia. La TC puede revelar lesiones pulmonares que no se evidencian en la radiografía de tórax y pueden ayudar a localizar las lesiones antes de realizar la broncoscopia y la biopsia. La angiografía por TC o, menos frecuentemente, los estudios de ventilación/perfusión con arteriografía pulmonar o sin ella pueden confirmar el diagnóstico de embolia pulmonar. La TC y la angiografía pulmonar también permiten detectar fístulas arteriovenosas pulmonares. Lainspección con fibra ópticade la faringe, la laringe y las vías aéreas puede estar indicada junto con la endoscopia esofagogástrica cuando la etiología está en duda para distinguir la hemoptisis de la hematemesis y de la hemorragia nasofaríngea o bucofaríngea. También se realizanpruebas de laboratorio. En general, se solicita un hemograma completo, un recuento de plaquetas y la determinación del TP (tiempo de protrombina) y el TTP (tiempo de tromboplastina parcial). La prueba de anti-factor Xa puede utilizarse para detectar anticoagulación supraterapéutica en pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular. Debe realizarse un análisis de orina para buscar signos de glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, cilindros). La prueba cutánea para tuberculosis y el cultivo de esputo deben realizarse como pruebas iniciales para tuberculosis activa, si bien los resultados negativos no descartan la necesidad de inducir el esputo o realizar una fibrobroncoscopia para obtener muestras para la comprobación de bacilos ácido-alcohol resistentes si no se encuentra un diagnóstico alternativo. En el 30 a 40% de los pacientes, la causa de la hemoptisis permanece desconocida, pero el pronóstico para aquellos con hemoptisis criptogénica suele ser favorable, en general con resolución de la hemorragia en el transcurso de los 6 meses desde la evaluación. 