gynécologie et obstétrique
Examen médical d'une victime d'un viol
Évaluation de la victime de viol
Les objectifs de l'évaluation médicale après un viol sont Le bilan et le traitement médical des blessures, le traitement et la prévention de la grossesse et des infections sexuellement transmissibles La collecte des preuves médico-légales L'évaluation psychologique Recommandation d'intervention de crise et de soutien psychologique Lorsque la victime consulte avant le bilan médical, il lui est demandé de ne pas jeter ses vêtements ou de ne pas se changer, de ne pas se laver, de ne pas faire d'irrigation vaginale, de ne pas se brosser les dents, se couper les ongles ou de ne pas faire de bain de bouche car cela pourrait détruire des preuves. Chaque fois que cela est possible, toutes les victimes de viols sont adressées à des centres spécialisés, souvent situés dans des services d'urgence hospitaliers; ces centres ont des praticiens spécialement formés (p. ex., des infirmières examinatrices spécialisées en violences sexuelles [SANE]). Certaines régions des États-Unis disposent d'une équipe d'intervention en cas d'agression sexuelle (sexual assault response team, SART), qui comprend des membres des services de santé, de médecine légale, du centre local d'aide aux victimes de viol, de l'application de la loi et du bureau du procureur. Les bénéfices d'un bilan après un viol sont expliqués à la victime, mais celle-ci est libre d'accepter ou de refuser cet examen. La police est informée si la victime l'accepte. La plupart des victimes sont très traumatisées et leur prise en charge exige de la sensibilité, de l'empathie et de la compassion. Les patientes peuvent se sentir plus à l'aise avec un médecin du même sexe; toutes les patientes doivent être interrogées sur leur préférence avant l'examen. Un membre du personnel de sexe féminin doit accompagner tous les hommes examinant des femmes. On fournit à la victime un endroit tranquille et privatif. Un formulaire (parfois intégré dans un kit pour viols) est rempli afin de consigner les preuves médicolégales et les résultats médicaux (éléments caractéristiques d'un formulaire, voir tableau Examen type en cas de présomption de viol ); il doit être adapté aux besoins locaux. Il est possible que le dossier médical soit utilisé lors du jugement. Les résultats doivent donc être écrits de manière lisible et dans un vocabulaire non technique qui puisse être compris par les magistrats. Avant le début de l'examen, il est souhaitable de demander l'autorisation de la victime. Relater les événements effraie ou embarrasse souvent la victime. L'examinateur doit donc se montrer rassurant, empathique et sans a priori, sans presser la victime. L'intimité doit être respectée. L'examinateur recherche des détails spécifiques, dont Le type de douleurs ressenties (en particulier dans la bouche, les seins, le vagin et le rectum) Tout saignement ou écorchures de la victime ou de l'agresseur (pour évaluer le risque de transmission du VIH et de l'hépatite) La description de l'agression (p. ex., quels orifices ont été pénétrés, l'éjaculation a-t-elle eu lieu ou un préservatif a-t-il été utilisé) Le recours de l'agresseur, à des menaces, à des armes et à des comportements violents La description de l'agresseur De nombreux formulaires de rapport de viol comprennent la totalité ou la plupart de ces questions (voir tableau Examen type en cas de présomption de viol ). La victime doit être informée de la finalité de ces questions (p. ex., les informations sur l'utilisation de contraceptifs permettent de déterminer le risque de grossesse après un viol; les informations sur le rapport sexuel précédent permettent de déterminer la validité de la recherche de spermatozoïdes). L'examen doit être expliqué avant chaque étape; le patient peut refuser toute partie de l'examen. Les résultats doivent être inventoriés avec la victime. Lorsque cela est possible, des photos des blessures éventuelles sont prises. La bouche, les seins, les organes génitaux et le rectum sont examinés minutieusement. Chez la femme, les petites lèvres et la partie postérieure du vagin sont les régions les plus fréquemment atteintes. Un examen à la lampe de Wood peut détecter du sperme ou des corps étranges sur la peau. La colposcopie est particulièrement utile pour les blessures discrètes des organes génitaux. Certains colposcopes sont équipés d'une caméra, permettant la détection et la photographie des blessures possibles simultanément. L'utilisation du bleu de toluidine pour mettre en évidence les blessures est accepté ou non comme preuve selon les juridictions. Les tests standards comprennent un test de grossesse et des tests sérologiques de la syphilis, de l'hépatite B et du VIH; s'ils sont effectués à quelques heures du viol, ces tests peuvent apporter des informations sur les grossesses ou les infections existant avant le viol mais pas sur celles résultant du viol. Les sécrétions vaginales ou l'urine sont testées à la recherche d'une vaginite à trichomonas et d'une vaginite bactérienne; des prélèvements au niveau de chaque orifice pénétré (vaginal, oral ou rectal) sont prélevés pour des examens de recherche des gonocoques et des Chlamydiae ( Référence pour l'évaluation ). Les patients peuvent refuser les tests des infections sexuellement transmissibles, probablement parce qu'un traitement empirique est généralement administré à tous les patients. Des tests de suivi sont effectués pour vérifier la grossesse et les infections sexuellement transmissibles: À 1 semaine: gonorrhée, infection à chlamydia et trichomonase chez les patients qui ont refusé le traitement prophylactique À 2 semaines: grossesse De 4 à 6 semaines: syphilis et infection par le VIH A 3 mois: syphilis, hépatite et infection par le VIH Si la victime ne se souvient plus des événements ayant suivi ou précédé le viol, un dépistage du flunitrazépam (drogue du viol) et du gammahydroxybutyrate doit être évoqué. Le test de recherche de drogues et d'alcool est controversé parce que la preuve de l'intoxication peut être utilisée pour discréditer la victime. Une victime avec des lésions graves de la partie supérieure du vagin, en particulier chez la petite fille, peut nécessiter une laparoscopie pour établir la profondeur des blessures. Des éléments pouvant fournir une preuve de viol sont recueillies (voir tableau Examen type en cas de présomption de viol ); ils comprennent généralement les suivants Vêtements Frottis de la muqueuse buccale, vaginale et rectale Prélèvements peignés de cuir chevelu et de poils pubiens ainsi que des prélèvements de contrôle (de la patiente) Rognures et fragments d'ongles Prélèvements de sang et de salive Si disponible, de sperme De nombreux kits de prélèvement de preuves sont disponibles sur le marché, certains États des États-Unis recommandent des tests spécifiques. Les preuves sont souvent absentes ou peu concluantes après une douche, un changement de vêtements, ou des activités qui impliquent les sites de pénétration, telles que les irrigations vaginales. Les preuves s'affaiblissent ou disparaissent au fil du temps, en particulier après>36 heures; cependant, suivant la juridiction, les preuves peuvent être recueillies jusqu'à 7 jours après le viol. Une chaîne de protection des scellés, les preuves étant en possession de personnes identifiées à tout moment, doit être établie. Ainsi, les preuves sont placées dans des emballages individuels, qui sont marqués, datés, scellés et conservés jusqu'à ce qu'ils soient transférés à d'autres personnes (en général autorités judiciaires ou personnels de laboratoire), qui signent un reçu. Dans certaines juridictions, des prélèvements pour des tests ADN pour identifier l'agresseur sont recueillis. Les médecins doivent encourager les patientes à demander de l'aide pour gérer les effets de leur traumatisme et restaurer leur capacité de fonctionnement (intervention de crise) et rechercher un soutien psychologique. 