lesiones y envenenamientos
Generalidades sobre esguinces y otras lesiones de tejidos blandos
Evaluación de los esguinces y otras lesiones de tejidos blandos
Evaluación de las lesiones graves Anamnesis y examen físico Radiografías si son necesarias para identificar fracturas El diagnóstico de los esguinces, las distensiones y las lesiones tendinosas debe incluir una anamnesis minuciosa y un examen físico detallado, que a menudo son suficientes para el diagnóstico. En el departamento de urgencias, si el mecanismo de la lesión sugiere una lesión potencialmente grave o lesiones múltiples (como en un accidente automovilístico a alta velocidad o caídas de altura), los pacientes son evaluados primero de la cabeza a los pies en busca de lesiones graves en todos los aparatos y sistemas de órganos y de ser necesario son reanimados (véase Abordaje del paciente traumatizado ). Los pacientes deben ser revisados en busca de fracturas y luxaciones, así como de lesiones de ligamentos, tendones y músculos; en ocasiones, partes de esta evaluación se difieren hasta que se descarte la fractura. La articulación por encima y por debajo de la articulación lesionada también debe ser examinada. La anamnesis se centra en el Mecanismo de lesión Lesiones pasadas Momento del inicio del dolor Extensión y duración del dolor antes, durante y después de la actividad Los médicos también deben preguntar sobre el uso de medicamentos (p. ej., fluoroquinolonas, corticosteroides) que aumentan el riesgo de desgarros en los tendones. El mecanismo (p. ej., dirección y magnitud de la fuerza) puede sugerir el tipo de lesión. Sin embargo, muchos pacientes no recuerdan, o no pueden describir, el mecanismo exacto. Si un paciente informa una deformidad que resuelve antes de que sea examinado por un médico, el cuadro debe asumirse como una verdadera deformidad que se redujo espontáneamente. Un chasquido percibido en el momento de la lesión puede ser señal de una fractura o lesión de ligamento o tendón (o una fractura). Las lesiones graves de ligamentos suelen causar dolor inmediato; el dolor que comienza horas o días después de la lesión sugieren una de menor gravedad. El examen incluye Evaluación vascular y neurológica Inspección en busca de deformidad, inflamación, equimosis, heridas abiertas y alteración o disminución de la movilidad Palpación en busca de hipersensibilidad, crepitación y defectos macroscópicos en el hueso o el tendón Examen de las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada Después que se excluye fractura y luxación (clínicamente o mediante imágenes), se evalúan las articulaciones afectadas para identificar dolor e inestabilidad Si el espasmo muscular y el dolor limitan el examen físico (en particular la prueba de estrés), el examen a veces resulta más fácil de realizar después de que el paciente recibe analgésico o anestesia general o local. O la lesión puede inmovilizarse por unos días hasta que los espasmos musculares y el dolor cedan, y luego el paciente puede ser examinado de nuevo. Ladeformidadsugiere luxación, subluxación (separación parcial de los huesos en una articulación) o fractura. Por lo general, lainflamaciónindica una lesión musculoesquelética, pero puede necesitar varias horas para desarrollarse. Si la inflamación no se produce dentro de ese tiempo, la rotura grave del ligamento es poco probable. Lasensibilidadacompaña casi todas las lesiones y en muchos pacientes la palpación de cualquier lugar alrededor de la lesión puede causarles molestias. Sin embargo, un incremento notable en la sensibilidad de un área localizada (punto de sensibilidad) sugiere un esguince (o fractura). La sensibilidad localizada en los ligamentos y el dolor al poner en tensión la articulación indican un esguince. Con algunos desgarros musculares o tendinosos completos, puede palparse un defecto en la estructura afectada. Lainestabilidad articular macroscópicasugiere una rotura ligamentosa grave (o una luxación, que puede haberse reducido espontáneamente). Prueba con estrés None Los hallazgos pueden ayudar a diferenciar entre los esguinces de 2do y 3er grado: En losesguinces de segundo grado, el estrés produce dolor y la apertura articular queda limitada. En los esguinces detercer grado, el estrés causa menos dolor porque el ligamento está completamente desgarrado y no está siendo estirado, y la apertura articular es significativa. Si existe un espasmo muscular intenso, a pesar del uso de analgésicos o inyección de anestésicos, el examen debe repetirse después de algunos días, tras la desaparición del espasmo. Las pruebas de estrés pueden ser menos dolorosas con esguinces tercero grado que con esguinces de segundo grado. Algunosdesgarros parciales de tendonesescapan a la detección clínica inicial puesto que su función parece intacta. Cualquiera de los siguientes sugiere desgarro parcial de tendones: Sensibilidad en el tendón Dolor cuando la articulación se mueve a través de su amplitud de movimiento Disfunción Debilidad Defectos palpables Los desgarros parciales de los tendones pueden progresar hasta desgarros completos si los pacientes continúan usando la parte lesionada. Si el mecanismo de lesión o el examen sugiere una lesión tendinosa parcial, o si el examen no es concluyente, se debe colocar una férula para limitar el movimiento y por lo tanto el potencial de una lesión mayor. Los exámenes posteriores, a veces con RM, pueden además delinear la extensión de la lesión. La atención a ciertas áreas durante el examen puede contribuir a detectar lesiones que suelen pasar desapercibidas (véase tabla). Si el examen físico es normal en una articulación que los pacientes identifican como dolorosa, la causa puede ser dolor referido. Por ejemplo, los pacientes con una lesión en la articulación esternoclavicular pueden sentir dolor en el hombro. Por lo tanto, los médicos siempre deben examinar la articulación por encima y por debajo de la lesión. No todas las lesiones de los miembros requieren estudios por imagen. Muchos esguinces de tobillo no requieren radiografías durante la evaluación inicial debido a que la probabilidad de encontrar una fractura que pueda demandar un cambio en el tratamiento es aceptablemente baja: para los esguinces de tobillo, el criterio generalmente aceptado para la obtención de radiografías ( Estudios de diagnóstico por imágenes ) puede limitar las radiografías a los pacientes con mayores probabilidades de tener una fractura que requieren tratamiento específico. Si se necesitan estudios de diagnóstico por imágenes, primero se realizan radiografías simples. Lasradiografías simples,que muestran principalmente hueso (y derrame articular secundario a hemorragia o una fractura oculta), se pueden realizar para detectar luxaciones y fracturas; las radiografías simples no muestran evidencia directa de esguinces, pero pueden mostrar relaciones anatómicas anormales que sugieren esguinces u otras lesiones de partes blandas. Las radiografías deben incluir 2 vistas tomadas en diferentes planos (en general, anteroposterior y lateral). Se pueden obtener vistas adicionales (p. ej., oblicua) cuando La evaluación sugiere fractura y 2 proyecciones son negativas. Se obtienen de rutina vistas adicionales para ciertas articulaciones (p. ej., una vista en mortaja para la evaluación de un tobillo, vista oblicua para la evaluación de un pie). Se sospechan ciertas anomalías. Para las vistas laterales de los dedos, el dedo a evaluar debe ser separado de los demás. Se puede realizarRMpara identificar lesiones de tejidos blandos, incluyendo ligamento, tendón, cartílago, y lesiones musculares. También se puede realizar unaRM o una TCpara detectar fracturas sutiles. 