trastornos cardiovasculares
Generalidades sobre la enfermedad coronaria
Tratamiento de la enfermedad coronaria
Tratamiento médico incluyendo antiagregantes plaquetarios, fármacos hipolipemiantes (p. ej., estatinas) y beta-bloqueantes Intervención coronaria por vía percutánea En la trombosis aguda, a veces se usan fibrinolíticos Cirugía de revascularización miocárdica El tratamiento suele estar destinado a reducir la carga de trabajo que soporta el miocardio disminuyendo la demanda de oxígeno y mejorando el flujo sanguíneo que circula por la arteria coronaria y, a largo plazo, a detener y revertir el proceso aterosclerótico. El flujo sanguíneo arterial coronario puede mejorarse con una intervención coronaria por vía percutánea (ICP) o con cirugía de revascularización miocárdica. En ocasiones, un trombo agudo en la arteria coronaria puede disolverse con Fibrinolíticos . (Véase también Fármacos para los síndromes coronarios agudos ). El control médico de pacientes con enfermedad coronaria depende de los síntomas, la función cardíaca, y la presencia de otros trastornos. La terapia recomendada incluye. Antiagregantes plaquetarios para prevenir la formación de coágulos Estatinas para reducir los niveles de colesterol LDL Beta-bloqueantes para reducir los síntomas de la angina Los antiagregantes plaquetarios y las estatinas mejoran los resultados a corto y largo plazo, probablemente al mejorar la estabilidad de la placa ateromatosa y la función endotelial. Los beta-bloqueantes reducen los síntomas de la angina a través de la reducción de la frecuencia cardíaca y la contractilidad y la disminución de la demanda miocárdica de oxígeno. Los beta-bloqueantes también reducen la mortalidad posinfarto, sobre todo en presencia de disfunción ventricular izquierda posterior al infarto de miocardio (IM). Los bloqueantes de los canales de calcio también son útiles. A menudo se combinan con beta-bloqueantes para el tratamiento de la angina y la hipertensión, pero no se ha demostrado que reduzcan la mortalidad. Los nitratos dilatan levemente las arterias coronarias y disminuyen el retorno venoso, lo que reduce el trabajo cardíaco y alivia la angina rápidamente. Las formulaciones de nitratos de acción prolongada ayudan a disminuir los eventos de angina de pecho, pero no disminuyen la mortalidad. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II son más efectivos en la reducción de la mortalidad después de un infarto de miocardio en pacientes que tienen enfermedad coronaria con disfunción del ventrículo izquierdo. Existe poca evidencia para guiar la terapia de los pacientes con disfunción endotelial. El tratamiento es generalmente similar al de la aterosclerosis de grandes vasos típica, pero existe la preocupación de que el uso de beta-bloqueantes pueda mejorar la disfunción endotelial. La intervención coronaria por vía percutánea está indicada en pacientes con Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos (SCA) o con cardiopatía isquémica estable, que tienen angina a pesar del tratamiento médico óptimo. Al principio, las intervenciones coronarias percutáneas sólo consistían en angioplastias con balón. Sin embargo, aproximadamente del 5 al 8% de los pacientes experimentó un cierre súbito de los vasos después de la angioplastia con balón, lo que resultó en un infarto agudo de miocardio y a menudo requirió cirugía de revascularización miocárdica de emergencia ( Referencias del tratamiento ). Además, el 30 al 40% de los pacientes desarrollaba reestenosis dentro de los 6 meses siguientes al tratamiento y 1 cada 3 requería otra angioplastia o una cirugía de revascularización miocárdica. La colocación de una prótesis endovascular (stent) metálica que no libera fármacos después de la angioplastia logró disminuir la tasa de reestenosis, pero muchos pacientes aún requieren la repetición del tratamiento. Lasprótesis endovasculares (stents) que liberan fármacossecretan un agente antiproliferativo (p. ej., everolimús, zotarolimús) durante varias semanas y disminuyen la tasa de restenosis a < 10%. La mayoría de las intervenciones coronarias percutáneas se realiza con prótesis endovasculares, y la mayoría de las prótesis endovasculares utilizadas en los Estados Unidos liberan fármacos. Los pacientes sin infarto significativo ni complicaciones pueden regresar al trabajo y a sus actividades cotidianas después de la revascularización. Sin embargo, la rehabilitación cardíaca se recomienda en todos los pacientes. es el resultado la trombogenicidad intrínseca de las prótesis metálicas. La mayoría de los casos se producen dentro de las primeras 24 a 48 h. No obstante, las trombosis tardías, que aparecen después de los 30 días y hasta ≥ 1 año más tarde (inusual), pueden ocurrir tanto con prótesis metálicas que no liberan fármacos como con prótesis que sí los liberan, en especial después de suspender el tratamiento antiagregante plaquetario. La prótesis endovascular metálica que no libera fármacos se endoteliza progresivamente dentro de los primeros meses, lo que disminuye el riesgo de trombosis. Sin embargo, los fármacos antiproliferativos liberados por las prótesis inhiben este proceso y prolongan el riesgo de trombosis. En consecuencia, los pacientes en los que se coloca una prótesis endovascular deben tratarse con varios Antiagregantes plaquetarios . El régimen estándar actual para pacientes con tutor endovascular (stent) liberador de fármacos o metálico no liberador de fármacos consiste en todo lo siguiente ( Anticoagulación con heparina o un agente similar (p. ej., bivalirudina, particularmente para aquellos con alto riesgo de sangrado) durante el procedimiento Administración de aspirina de manera indefinida Clopidogrel, prasugrel o ticagrelor durante al menos 6 a 12 meses Los mejores resultados se obtienen cuando se inician los antiagregantes plaquetarios antes del procedimiento. no se indican sistemáticamente en pacientes estables (es decir, sin enfermedades asociadas ni síndrome coronario agudo) que se someten a la colocación de una prótesis endovascular de manera electiva. Pueden ser beneficiosos en algunos pacientes con síndrome coronario agudo, pero no debe considerarse su empleo sistemático. No pudo definirse con claridad si la administración del inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa antes del traslado para el cateterismo cardíaco ofrece beneficios a los pacientes, pero la mayoría de las organizaciones nacionales no recomiendan su uso en esta situación ( Referencias del tratamiento ). se inicia después de la inserción del tutor si aún no se está utilizando uno, porque la intervención coronaria por vía percutánea por sí sola no cura ni previene la progresión de la enfermedad coronaria. La terapia con estatina ha demostrado mejorar la supervivencia libre de eventos a largo plazo ( Referencias del tratamiento ). Los pacientes que reciben una estatina antes del procedimiento tienen un menor riesgo de IM periprocedimiento. En general,riesgos de someterse a Intervenciones coronarias por vía percutáneason comparables a los de la cirugía de revascularización miocárdica. La tasa de mortalidad es < 1% y la tasa de infarto de miocardio con onda Q es < 2%. En<1% de los casos, la disección de la íntima causa una obstrucción que requiere una cirugía de revascularización miocárdica (con derivación de la arteria coronaria) de emergencia. El riesgo de accidente cerebrovascular con intervención coronaria por vía percutánea es claramente menor que con cirugía de revascularización miocárdica (0,34% frente a 1,2%). La cirugía de revascularización miocárdica utiliza arterias (p. ej., torácica interna, radial) siempre que sea posible, y si es necesario, secciones de venas autólogas (p. ej., safena) para eludir los segmentos enfermos de las arterias coronarias. Un año después de la cirugía, alrededor del 85% de las derivaciones venosas es permeable, y después de 5 años una tercera parte o más están completamente bloqueadas. Sin embargo, después de 10 años, hasta el 97% de las derivaciones con arteria torácica interna permanece permeable. Las arterias también se hipertrofian para adaptarse al aumento del flujo sanguíneo. La cirugía de revascularización miocárdica es superior a la intervención coronaria por vía percutánea en pacientes con diabetes y con enfermedad de múltiples vasos que puedan tratarse con injerto. La cirugía de revascularización miocárdica típica se realiza con bomba de circulación extracorpórea y el corazón detenido; la bomba impulsa y oxigena la sangre. El procedimiento puede complicarse con un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio. En los pacientes con corazones de tamaño normal, sin antecedentes de infarto de miocardio, con función ventricular adecuada y sin otros factores de riesgo, la probabilidad de presentar un infarto de miocardio perioperatorio es<5%, la de un accidente cerebrovascular oscila entre 1 y 2% y la de morir es≤1%; el riesgo se incrementa con la edad, la mala función del ventrículo izquierdo y la presencia de enfermedades subyacentes. La tasa de mortalidad asociada con una segunda cirugía de revascularización miocárdica es entre 3 y 5 veces mayor que durante la primera. Después de la revascularización miocárdica, entre el 25 y el 30% de los pacientes presenta disfunción cognitiva, o modificaciones de conducta, lo que puede deberse a microembolias procedentes de la bomba de circulación extracorpórea. Los cambios cognitivos o de comportamiento son más frecuentes en pacientes de edad avanzada, lo que hizo sospechar que estos cambios se deban muy probablemente a la disminución de la "reserva neuronal", haciendo que los pacientes ancianos más susceptibles a lesiones menores incurridas durante la derivación cardiopulmonar. La disfunción puede ser desde leve hasta grave y persistir entre semanas y varios años. Para reducir al mínimo este riesgo, algunos centros realizan una técnica con el corazón latiendo (cirugía de revascularización miocárdica sin bomba de circulación extracorpórea), que requiere un dispositivo para estabilizar mecánicamente la parte del corazón sobre la cual opera el cirujano. Sin embargo, estudios a largo plazo no han demostrado beneficios duraderos de este enfoque en comparación con la cirugía de revascularización miocárdica convencional con bomba de circulación extracorpórea. La enfermedad coronaria puede progresar a pesar de la cirugía de revascularización. La tasa de obstrucción proximal a los vasos derivados aumenta después de la operación. Los injertos venosos pueden obstruirse en un período temprano si se forman trombos y más tarde (varios años después) si la aterosclerosis promueve una degeneración lenta de las capas íntima y media. La aspirina prolonga la permeabilidad del injerto venoso. El tabaquismo ejerce un efecto adverso significativo sobre la permeabilidad de los vasos. Después de la cirugía de revascularización miocárdica, se debe iniciar o continuar en dosis maximas. 1.Byrne RA, Joner M, and Kastrati A: Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? 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