troubles cardiovasculaires
Endocardite infectieuse
Diagnostic de l'endocardite infectieuse
Hémocultures Échocardiographie et parfois d'autres modalités d'imagerie Critères cliniques La symptomatologie n'étant pas spécifique, variant fortement et pouvant se développer de manière insidieuse, le diagnostic nécessite une grande attention. L'endocardite doit être suspectée chez un patient fébrile n'ayant aucune cause évidente d'infection, en particulier si un souffle cardiaque est présent. Une endocardite doit être fortement suspectée si les hémocultures sont positives chez un patient qui a des antécédents de lésions valvulaires cardiaques ou qui a eu des actes techniques invasifs ou qui abuse des drogues IV illicite. Le patient qui a une bactériémie avérée doit être examiné complètement et de façon répétée pour détecter l'apparition de nouveaux souffles valvulaires et de signes d'embolies. En dehors des hémocultures, il n'y a pas d'examens biologiques spécifiques. Les infections établies entraînent souvent une anémie normocytaire et normochrome, une élévation de la numération des globules blancs, de la vitesse de sédimentation érythrocytaire, des taux d'immunoglobulines augmentés et la présence de complexes immuns circulants et du facteur rhumatoïde, mais ces signes ne sont pas utiles au diagnostic. L'analyse d'urine met souvent en évidence une hématurie microscopique et, parfois, des cylindres de globules rouges, une pyurie ou une bactériurie. L'identification du microrganisme et la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques sont primordiales pour guider le traitement. Si une endocardite est suspectée, 3 prélèvements sanguins pour hémoculture (20 mL chaque) doivent être effectués idéalement à > 6 heures d'intervalle (si la présentation suggère une endocardite bactérienne aiguë, 2 cultures au cours des 1 à 2 premières heures). Chaque ensemble de cultures doit être obtenu à partir de sites de ponction veineuse différents et nouveaux (c'est-à-dire, non pas à partir de cathéters vasculaires existants). Les hémocultures ne doivent pas nécessairement être effectuées uniquement pendant la fièvre ou des frissons parce que la plupart des patients présentent une bactériémie permanente. En cas d'endocardite et si aucun traitement antibiotique n'a encore été administré, les 3 hémocultures sont habituellement positives car la bactériémie est continue; au moins une culture est positive dans 99% des cas. L'usage prématuré d'une antibiothérapie empirique doit être évité en cas de lésions valvulaires ou de shunt acquis ou congénitaux pour éviter le problème d'une endocardite à hémoculture négative. Si un traitement antibiotique a été administré, des hémocultures doivent toujours être prélevées, mais elles peuvent être négatives. Les hémocultures peuvent nécessiter 3 à 4 semaines d'incubation pour certains microrganismes; cependant, certains systèmes automatisés de surveillance des cultures peuvent identifier des cultures positives en une semaine. D'autres microrganismes (p. ex.,Aspergillusspp) peuvent ne pas pousser. Certains microrganismes (p. ex.,Coxiella burnetii,Bartonellaspp,Chlamydia psittaci,Brucellaspp) nécessitent un sérodiagnostic; d'autres (p. ex.,Legionella pneumophila) nécessitent un milieu de culture spécial ou une Polymerase Chain Reaction (PCR) (p. ex.,Tropheryma whippelii). Les hémocultures peuvent être négatives en cas d'antibiothérapie antérieure, d'infection par des microrganismes qui ne poussent pas sur les milieux de culture standard ou s'il s'agit d'un autre diagnostic (p. ex., endocardite non bactérienne, myxome de l'oreillette avec épisodes emboliques, vascularite). Une Échocardiographie transthoracique doit être effectuée initialement. Elle a une sensibilité de 50 à 90% et une spécificité > 90%. L'échocardiographie transœsophagienne peut révéler des végétations trop petites pour être vues sur l'échocardiographie transthoracique. Elle a une sensibilité de 90 à 100%. Uneéchocardiographie transœsophagiennedoit être effectuée Les patients sont porteurs d'une valvule prothétique (dans ce cas la sensibilité de l'échocardiographie transthoracique est limitée) L'échocardiographie transthoracique est non diagnostique Le diagnostic d'endocardite infectieuse a été établi cliniquement (pour détecter les perforations, les abcès et les fistules) L'échocardiographie transthoracique sériée permet le diagnostic des complications qui évoluent pendant le traitement, telles que l'augmentation de la taille de la végétation ou la formation d'abcès. est utilisée si nécessaire pour visualiser complètement les abcès paravalvulaires ou détecter les anévrismes mycotiques. La tomographie par émission de positrons (PET) améliore la sensibilité des critères de Duke modifiés sans compromettre la spécificité. Elle est particulièrement utile dans les infections associées à des dispositifs implantés, où l'imagerie est entravée par des ombres dues à des métaux et des modifications post-opératoires ( Références pour le diagnostic ). La PET détecte également les infections extracardiaques, telles qu'une embolie septique, et est un outil émergent pour le diagnostic de l'endocardite sur prothèse et dispositif intracardiaque. Les anomalies TDM et PET sont désormais incluses comme critères majeurs dans les directives européennes ( L'imagerie cérébrale de routine a été proposée car jusqu'à 60% des patients ont des lésions cliniquement silencieuses. Son utilité pour l'évaluation du pronostic et de la prise en charge reste à définir. Le diagnostic d'endocardite infectieuse est définitivement confirmé lorsque des microrganismes sont observés histologiquement (ou poussent en culture) à partir de végétations endocardiques prélevées au cours d'une chirurgie cardiaque, d'une embolectomie ou d'une autopsie. Puisque les végétations ne sont habituellement pas disponibles pour un examen, on utilise différents critères cliniques pour établir un diagnostic. Ils comprennent les critères modifiés de Duke révisés ( Références pour le diagnostic , avec une sensibilité et une spécificité Les critères ESC sont similaires aux critères de Duke modifiés, mais incluent des résultats d'imagerie élargie comme critères majeurs comme suit: Végétation, abcès, pseudo-anévrisme, fistule intracardiaque, perforation ou anévrisme valvulaire ou nouvelle déhiscence partielle de la valvule prothétique identifiée par échocardiographie Activité anormale autour d'une valvule prothétique (implantée > 3 mois plus tôt) détectée par PET/TDM ou SPECT (single-photon emission computed tomography)/TDM avec des leucocytes radiomarqués Lésions paravalvulaires identifiées par une TDM cardiaque Les critères de l'ESC diffèrent également des critères mineurs de Duke modifiés en spécifiant que la détection de phénomènes vasculaires silencieux par imagerie seule est suffisante. 1.Dilsizian V, Budde RPJ, Chen W, et al: Best practices for imaging cardiac device-related infections and endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement.JACC Cardiovasc Imaging15(5):891–911, 2022. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.09.029 2.Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM).Eur Heart J36:3075–3123, 2015. 3.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018 