troubles endocriniens et métaboliques
Porphyries aiguës
Diagnostic des porphyries aiguës
Dépistage urinaire du porphobilinogène (PBG) et de la créatinine Si les résultats urinaires sont positifs, dosages urinaires quantitatifs d'ALA et de PBG et de créatinine Pour confirmer la porphyrie hépatique aiguë et pour en déterminer le type, analyse génétique Avant que des tests génétiques précis ne soient largement disponibles, la mesure de l'activité de la PBG désaminase [alias HMBS] dans les globules rouges était utilisée pour confirmer le diagnostic de porphyrie aiguë intermittente. Cependant, étant donné que ~5% des sujets atteints de porphyrie aiguë intermittente ont une activité normale de la désaminase PBG dans les globules rouges et parce que jusqu'à 20% ont des niveaux d'activité limites, qui se chevauchent avec ceux de la normale, Il n'est plus recommandé que ces tests soient effectués systématiquement pour confirmer le diagnostic. Ils peuvent encore rarement être nécessaires lorsque les tests biochimiques montrent une ALA urinaire et un PBG/créatinine urinaires élevés alors que les tests génétiques n'ont pas révélé de mutation causale. Ces dernières se produisent rarement [~ 1/500]. Les erreurs diagnostiques sont fréquentes car la crise aiguë est confondue avec les autres étiologies d' Douleurs abdominales aiguës (conduisant parfois à un geste chirurgical inutile) ou avec un trouble primitivement neurologique ou psychiatrique. Cependant, chez un patient déjà connu comme porteur de l'anomalie génétique ou qui a un antécédent familial, la porphyrie doit être suspectée. Cependant, même chez des porteurs connus de l'anomalie génétique, d'autres causes doivent être évoquées. La coloration rouge ou brune des urines, absente jusqu'à l'apparition des symptômes, est souvent un signe essentiel, présent durant les crises. Un prélèvement d'urine doit être examiné en cas de douleur abdominale de cause inconnue, en particulier en cas de constipation sévère, de vomissements, de tachycardie, de faiblesse musculaire, d'atteinte bulbaire ou de symptômes psychiatriques. En cas de suspicion de porphyrie, le porphobilinogène urinaire est mesuré en utilisant une détermination qualitative ou semi-quantitative rapide. Un résultat positif ou une suspicion clinique élevée nécessite la mesure quantitative de l'ALA, du porphobilinogène et de la créatinine urinaires, idéalement à partir du même prélèvement. Des taux de porphobilinogène et d'ALA, normalisés à la concentration urinaire de créatinine,>5 fois la normale indiquent une crise porphyrique aiguë sauf si le patient est un patient porteur de l'anomalie génétique avec une excrétion augmentée des précurseurs des porphyrines même pendant la phase latente de la maladie. Si les rapports PBG/créatinine et ALA/créatinine urinaires sont normaux, un autre diagnostic doit être envisagé. La mesure des porphyrines urinaires totales et les profils de chromatographie en phase liquide à haute performance de ces porphyrines sont utiles. Un ALA urinaire élevé et une coproporphyrine avec un porphobilinogène normal ou légèrement augmenté évoquent une Intoxication par le plomb , une porphyrie par déficit en ALAD (delta- Un bilan biologique standard avec ionogramme et magnésémie doit être réalisé. Une hyponatrémie peut être présente du fait de vomissements excessifs ou d'une diarrhée après compensation de pertes liquidiennes hypotoniques ou du fait d'un Syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, ADH (SIHAD) (SIADH). Comme le traitement ne dépend pas du type de la porphyrie aiguë, l'identification du type spécifique est essentiellement utile pour la découverte de l'anomalie génétique chez les apparentés. Lorsque le type et la mutation sont déjà connus des essais antérieurs de parents, le diagnostic est clair mais peut être confirmé par l'analyse des gènes. L'activité de l'enzyme ALAD dans les globules rouges est facilement mesurable et peut être utile pour établir le diagnostic de la porphyrie par déficit en ALAD, dans laquelle l'activité de l'ALAD est sévèrement diminuée (< 10% de la normale). De même, l'activité de la PBG désaminase dans les globules rouges peut être mesurée pour aider au diagnostic de la porphyrie aiguë intermittente, lequel est suggéré par des taux de PBG désaminase des globules rouges qui sont environ à 50% de la normale. Cependant, chez environ 5% des patients présentant une porphyrie aiguë intermittente, l'activité de la PBG désaminase dans les globules rouges est normale. Ainsi, dans de nombreux centres, les tests génétiques remplacent les mesures de l'activité enzymatique des globules rouges. En l'absence d'antécédents familiaux pour orienter le diagnostic, les différentes formes de porphyrie aiguë se distinguent par des schémas caractéristiques d'accumulation de la porphyrine (et de ses précurseurs) et d'excrétion dans le plasma, l'urine, les selles. Lorsque des tests spéciaux révèlent une augmentation des taux d'ALA et de PBG, les porphyrines fécales peuvent être mesurées. Les porphyrines fécales sont habituellement normales ou peu augmentées dans la porphyrie aiguë intermittente, mais élevées dans la coproporphyrie héréditaire et la porphyrie variegata. Souvent, les porphyrines fécales ne sont pas présentes dans la phase quiescente de la porphyrie aiguë. L'émission de fluorescence du plasma après excitation par bande de lumière de Soret (~ 410 nm) peut être utilisée pour différencier la coproporphyrie héréditaire et la porphyrie variegata, qui ont différentes émissions de pic. Plus précisément, il existe un pic de fluorescence unique à 626 nm dans la porphyrie variegata, ce qui est utile pour établir le diagnostic correct. Ce test simple et utile n'est pas disponible dans de nombreux grands laboratoires de référence. Les enfants porteurs d'un gène porteur d'une forme autosomique dominante de porphyrie aiguë (porphyrie aiguë intermittente, coproporphyrie héréditaire, porphyrie variegata) ont un risque de 50% d'hériter de la maladie. En revanche, les enfants de patients qui ont une porphyrie par déficit en ALAD (autosomique récessive) sont porteurs obligatoires mais sont très peu susceptibles de développer la maladie clinique. Un diagnostic et un conseil génétique précoces réduisant la morbidité, les enfants des familles atteintes doivent être testés avant la puberté. Le test génétique est nettement préféré d'abord dans le cas index, puis répété avec des tests génétiques ciblés chez tous les parents au premier degré. Dans les rares cas où les tests génétiques n'ont pas révélé de mutation pathogène, l'activité enzymatique des globules rouges peut être mesurée. Cependant, les tests génétiques sont préférables pour établir un diagnostic de certitude en raison du chevauchement des activités de la désaminase des globules rouges, comme déjà décrit, et parce que les mesures des activités de la coproporphyrinogène oxydase (CPOX) ou de la protoporphyrinogène oxydase (PPOX) dans les globules blancs sont difficiles et ne sont plus disponibles, que soit dans les laboratoires commerciaux ou de recherche. La mesure de l'activité enzymatique dans les globules rouges est sujette à des variations dans la façon dont les échantillons sont traités et expédiés. Il existe un chevauchement entre l'activité de la PBG désaminase chez les sujets qui n'ont pas de porphyrie et les patients qui ont une porphyrie aiguë intermittente. Environ 5% des patients qui ont une porphyrie aiguë intermittente ont une activité normale de la PBG désaminase dans les globules rouges. (recours à l' Amniocentèse ou au 