erkrankungen der leber, der gallenblase und der gallenwege
Hepatitis B, Chronische
Behandlung der chronischen Hepatitis B
Antivirale Medikamente Manchmal Lebertransplantation (See also the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) guidelinesHepatitis B Guidance 2018 Update.) Eineantivirale Therapieist für Patienten mit chronischer Hepatitis B und einem oder mehreren der folgenden Punkte indiziert: Erhöhte Transaminasespiegel Erhöhte HBV-Viruslast Klinische oder Biopsie-Beweise für progressive Krankheit Das Ziel ist, die HBV-DNA zu eliminieren ( Literatur zur Therapie ). Die Behandlung kann gelegentlich Verlust von Hepatitis B e-Antigen (HBeAg) verursachen oder -noch seltener- den Verlust des Hepatitis B-Oberflächenantigens (HBsAg). Die Mehrzahl der Patienten, die wegen chronischer Hepatitis B behandelt werden müssen, müssen unbegrenzt behandelt werden. Diese Medikamente können die Krankheit nicht heilen. Eine vorzeitige Beendigung der Behandlung kann zu Rückfällen führen, die schwerwiegend sein können. Die Therapie kann jedoch gestoppt werden, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt: HBeAg wandelt sich in Antikörper gegen HBeAg (anti-HBe) um. Tests für HBsAg werden negativ. Mehrere antivirale Medikamente sind gegen Hepatitis B wirksam, aber nur vier werden derzeit empfohlen: Entecavir, Tenofovir Disoproxilfumarat, Tenofovir Alafenamid und pegyliertes Interferon-alpha (Peginterferon-alpha): Adefovir, Interferon-alpha, Lamivudin und Telbivudin wurden bisher eingesetzt, werden aber aufgrund des erhöhten Risikos von unerwünschten Wirkungen und der Entwicklung von Arzneimittelresistenzen nicht mehr als Erstlinienbehandlung empfohlen. DieErstbehandlungerfolgt in der Regel mit einem der folgenden Mittel: Ein orales antivirales Medikament wie Entecavir (ein Nukleosidanalogon) oder Tenofovir (ein Nukleotidanalogom) Pegyliertes Interferon-alpha Orale antivirale Medikamente haben nur wenige Nebenwirkungen und können bei Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung gegeben werden. Eine Laktatazidose ist eine mögliche Nebenwirkung, und die Laktatwerte sollten überprüft werden, wenn klinische Bedenken bestehen. Die Kombinationstherapie hat sich gegenüber der Monotherapie nicht als überlegen erwiesen. Die Patienten sollten vor Beginn der Behandlung auf HIV getestet werden. Wenn HBsAg nicht nachweisbar ist und eine HBeAg-Serokonversion bei Patienten mit HBeAg-positiver chronischer HBV-Infektion auftritt, können diese Patienten die Einnahme von antiviralen Medikamenten beenden. Patienten mit HBeAg-negativer chronischer HBV-Infektion müssen fast immer auf unbestimmte Zeit antivirale Medikamente einnehmen, um eine Virussuppression aufrechtzuerhalten; sie weisen bereits Antikörper gegen HBeAg auf und somit ist das einzig spezifische Kriterium für die Beendigung einer HBV-Therapie der Verlust des HBsAg. Entecavirhat eine hohe antivirale Potenz, eine Resistenzentwicklung ist ungewöhnlich. Dieses Mittel wird als HBV-Behandlung erster Wahl betrachtet. Entecavir ist wirksam gegen Adefovir-resistente Stämme. Die Dosierung beträgt 0,5 mg p.o. einmal täglich. Patienten, die zuvor ein Nukleosid-Analogon eingenommen haben, sollten aber 1 mg p.o. einmal täglich einnehmen. Eine Reduzierung der Dosis ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz erforderlich. Schwerwiegende unerwünschte Effekte sind selten, allerdings ist eine unbedenkliche Einnahme während der Schwangerschaft nicht gesichert. Tenofovirhat Adefovir (ein älteres Nukleotidanalog) in der Behandlung als ein Mittel der ersten Wahl ersetzt. Tenofovir ist das potenteste orale antivirale Medikament für Hepatitis B. Resistenzen sind Raritäten. Es hat nur geringe unerwünschte Wirkungen. Es gibt zwei Formen von Tenofovir: Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) Tenofovir Alafenamid (TAF), das neueren Datums ist Die Dosierung von TDF beträgt 300 mg p.o. einmal täglich; die Dosierungshäufigkeit muss möglicherweise reduziert werden, wenn die Kreatinin-Clearance reduziert ist. Mögliche Nebenwirkungen sind Nephropathie, Fanconi-Syndrom und Osteomalazie. Wenn bei Patienten das Risiko einer Nierenfunktionsstörung besteht, sollten die Kreatinin-Clearance, das Serumphosphat sowie Glukose und Protein im Urin mindestens einmal jährlich kontrolliert werden. Knochendichtemessungen zu Beginn und während der Behandlung sollten in Betracht gezogen werden, wenn die Patienten Frakturen in der Vorgeschichte oder Risikofaktoren für Osteopenie haben. Die Dosierung für TAF beträgt 25 mg oral einmal täglich; eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich, wenn die Kreatinin-Clearance reduziert ist. TDF und TAF sind ähnlich wirksam, aber TAF ist bei Patienten, bei denen Nierentoxizität oder Knochendichte ein Problem darstellen, sicherer. Serumkreatinin und Phosphor, die Kreatinin-Clearance sowie Glukose und Protein im Urin sollten vor Beginn und während der Therapie kontrolliert werden. Pegyliertes Interferon alfakann anstelle von Interferon alfa verwendet werden. Die Dosierung für pegyliertes Interferon alfa ist in der Regel 180 mcg durch Injektion einmal wöchentlich über 48 Wochen. Die Nebenwirkungen sind ähnlich denen von Interferon alfa, sind aber in der Regel nicht so stark. Mehr als 40% der mit pegyliertem Interferon-alpha behandelten Patienten berichten über Müdigkeit, Fieber, Myalgien und Kopfschmerzen. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind Stimmungsstörungen, Zytopenie und Autoimmunstörungen. Zu den Kontraindikatione von pegyliertem Interferon alfa gehören die Folgenden: Dekompensierte Lebererkrankung Autoimmunhepatitis Nierenversagen Immunsuppression Solide Organtransplantation Zytopenie Die folgenden Tests sollten zur Überwachung von Patienten, die mit pegyliertem Interferon-alpha behandelt werden, eingesetzt werden: Vollständiges Blutbild (monatlich bis alle 3 Monate) Thyreoidea-stimulierendes Hormon (alle 3 Monate) Klinische Überwachung auf autoimmune, ischämische, neuropsychiatrische und infektiöse Komplikationen Milchsäurespiegel, wenn klinische Bedenken bestehen Test auf HIV vor Beginn der Behandlung Nicht bevorzugte antivirale Therapien(Adefovir, Lamivudin, Telbivudin, Interferon-alpha) können in Betracht gezogen werden, wenn die oben genannten Medikamente nicht verfügbar sind. Adefovirist ein Nukleotidanalogon. Die Dosierung beträgt 10 mg oral einmal täglich. Es ist keine bevorzugte Erstlinientherapie, da Nierenversagen und Laktatazidose Risiken darstellen. Lamivudin(ein Nukleosidanalogon) wird nicht länger als HBV-Mittel der ersten Wahl angesehen, weil die Gefahr einer Resistenzentwicklung höher und die Wirksamkeit geringer gegenüber den neueren antiviralen Medikamenten ist. Die Dosierung beträgt 100 mg p.o. einmal täglich. Es gibt nur wenige Nebenwirkungen. Telbivudinist ein Nukleosidanalogon, das eine größere Wirksamkeit und Potenz als Lamivudin hat, dafür aber auch einen hohen Grad an Resistenzen. Es wird daher nicht als Mittel der ersten Wahl betrachtet. Die Dosierung beträgt 600 mg p.o. einmal täglich. Interferon-alphakann verwendet werden, wird aber nicht mehr als Erstlinientherapie angesehen und wurde in der Regel durch pegyliertes Interferon-alpha ersetzt. Lebertransplantation None 1.American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Hepatitis B Guidance 2018 Update: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B Guidance.Hepatology67(4), 2018. doi: 10.1002/hep.31060 