enfermedades infecciosas
Tuberculosis
Diagnóstico de la tuberculosis
Radiografía de tórax Tinción ácido alcohol resistente y cultivo Prueba cutánea de tuberculina (PCT) o prueba de liberación de interferón-gamma (IGRA) Cuando esté disponible, prueba de amplificación de ácidos nucleicos La tuberculosis pulmonar a menudo se sospecha sobre la base de la alguno de los siguientes: Radiografías de tórax solicitadas mientras se evalúan los síntomas respiratorios (tos que dura > 3 semanas, hemoptisis, dolor torácico, disnea), enfermedad de causa desconocida, fiebre de etiología desconocida o una Prueba cutánea None Se indica IGRA (ensayo de liberación de interferón gamma) como prueba de cribado o durante la investigación de contactos La sospecha de tuberculosis es mayor en los pacientes que tienen fiebre, tos de más de 2 o 3 semanas, sudoraciones nocturnas, pérdida de peso o adenopatía, y en pacientes con posible exposición a la tuberculosis (p. ej., a través de miembros infectados de la familia, amigos u otros contactos; exposición institucional; o viajes a zonas endémicas). La evaluación inicial se realiza con radiografía de tórax y examen y cultivo de esputo. Si el diagnóstico de tuberculosis activa todavía no está claro después de la obtención de imágenes torácicas y el análisis del esputo, pueden realizarse prueba cutánea de tuberculina o IGRA, pero estas son pruebas para la infección, no la enfermedad activa. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (p. ej., basadas en la reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) son rápidas y pueden ser diagnósticas. Como la mayoría de las pruebas clínicas, los resultados positivos de las pruebas de tuberculosis son estadísticamente más probables de ser falsos positivos cuando la probabilidad previa de infección por tuberculosis es baja (véase también Descripción de las pruebas médicas y los resultados de las pruebas ). Una vez que se diagnostica la tuberculosis, los pacientes deben hacerse una Pruebas diagnósticas , y en aquellos con factores de riesgo para En los adultos, el hallazgo de un infiltrado multinodular por encima o por detrás de la clavícula es más característico de la tuberculosis activa; sugiere la reactivación de la enfermedad. Se lo visualiza mejor en una vista apical lordótica o con TC de tórax. Los infiltrados pulmonares en el lóbulo medio e inferior son inespecíficos, pero deben hacer sospechar una tuberculosis primaria en pacientes (en general jóvenes) con síntomas o antecedentes de exposición que indiquen que se produjo una infección reciente, en especial en presencia de derrame pleural. Pueden hallarse ganglios linfáticos hiliares calcificados, que pueden haberse desarrollado durante la infección primaria, pero que también pueden ser secundarios a una Histoplasmosis en áreas donde esta infección es endémica (p. ej., Ohio River Valley). Las pruebas de esputo constituyen el pilar fundamental para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. Desde hace tiempo se busca una prueba diagnóstica no basada en esputo porque el esputo es a menudo difícil de recolectar; se dispone de pruebas del aliento y la orina, y las pruebas de orina han demostrado ser útiles para diagnosticar la enfermedad tuberculosa en personas con infección por HIV. Si el paciente no puede producir esputo en forma espontánea, es posible utilizar solución fisiológica hipertónica en aerosol para inducirlo. Si esta maniobra no tiene éxito, pueden obtenerse lavados bronquiales mediante broncoscopia de fibra óptica, ya que estas pruebas son bastante sensibles. Debido a que la inducción de la producción de esputo y la broncoscopia implican algún riesgo de infección para el personal médico, estos procedimientos deben realizarse como último recurso en casos seleccionados. deben implementarse las precauciones apropiadas (p. ej., habitación con presión positiva, N-95 u otros respiradores apropiados). El primer paso en el examen del esputo generalmente es el examen microscópico para detectar bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Los bacilos tuberculosos son grampositivos pero no siempre se tiñen con la tinción de Gram, por lo que resulta recomendable procesar las muestras con tinciones de Ziehl-Neelsen o Kinyoun para la observación bajo microscopia óptica convencional o con colorantes fluorocrómicos para la observación bajo microscopia de fluorescencia. La baciloscopia puede detectar alrededor de 10.000 bacilos/mL de esputo, lo que la hace poco sensible si hay menos bacilos presentes, como ocurre en la reactivación temprana o en pacientes con coinfección por HIV. Si bien el hallazgo de fibrilación auricular en un frotis de esputo es una fuerte evidencia presuntiva de tuberculosis en presencia de factores de riesgo para tuberculosis, en otros ámbitos las micobacterias ambientales pueden ser más probables, y el diagnóstico definitivo requiere un cultivo de micobacterias positivo o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. También debe pedirse un cultivo para aislar las bacterias con el fin de determinar la susceptibilidad convencional a los antibióticos y el genotipo. Sin embargo, las pruebas de susceptibilidad molecular a los fármacos están reemplazando cada vez más a los métodos basados en cultivos. El cultivo puede detectar hasta 10 bacilos/mL de esputo y se puede hacer en medios sólidos o líquidos. Sin embargo, pueden necesitarse hasta 3 meses para la confirmación final de los resultados del cultivo. Los medios líquidos son más sensibles y más rápidos que los medios sólidos, con resultados disponibles en 2 a 3 semanas. Las pruebas rápidas de antígenos para detectar el antígeno MPB64 pueden confirmar que los organismos que crecen en cultivos de micobacterias sonM. tuberculosis. Hay dos tipos de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos disponibles para el diagnóstico de tuberculosis: Xpert MTB/RIF Ensayo por sonda lineal en una muestra de esputo y detectar resistencia a la rifampicina en tan solo 2 h. La pruebas de amplificación de ácidos nucleicos Xpert MTB/RIF es más sensible que la microscopia de la muestra de esputo y tan sensible como el cultivo para el diagnóstico de la tuberculosis. Las versiones más nuevas de Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) pueden detectar mutaciones de resistencia a ambos Fármacos de primera línea para la tuberculosis y a muchos Losensayos por sonda linealpueden identificar la presencia deM. tuberculosisy la resistencia a rifampicina e isoniacida. Sin embargo, la sensibilidad es menor que la de Xpert MTB/RIF. Esta prueba solo suele llevarse a cabo en muestras con frotis positivos. Existen sondas para varios fármacos de segunda línea. Hay una variedad de algoritmos de diagnóstico que difieren según las pruebas disponibles. Si una prueba Xpert MTB/RIF o Xpert Ultra en una muestra de esputo es positiva, el diagnóstico de tuberculosis pulmonar se considera confirmado. En estos casos, el tratamiento puede iniciarse sobre la base de los patrones locales de susceptibilidad a los fármacos. Si la prueba de amplificación de ácidos nucleicos y el examen con medios para tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes son negativas, debe emplearse el juicio clínico para determinar si es necesario iniciar el tratamiento antituberculoso mientras se aguardan los resultados del cultivo. Las pruebas para determinar la susceptibilidad a los fármacos deben pedirse en las muestras iniciales de todos los pacientes para definir un régimen antituberculoso eficaz. Estas pruebas deben repetirse si los pacientes siguen produciendo esputo que dan cultivos positivos después de 3 meses de tratamiento o si los cultivos se positivizan tras un período de cultivos negativos. La tuberculosis puede ser causada por más de una cepa, cada una con diferentes patrones de resistencia a los fármacos, especialmente en situaciones de alta transmisión. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad pueden tardar hasta 8 semanas si se utilizan los métodos bacteriológicos convencionales, pero como ya se señaló, varias pruebas de susceptibilidad molecular pueden detectar la resistencia a la rifampicina y otros fármacos de primera línea en forma rápida (en horas). Pueden pedirse biopsias transbronquiales en las lesiones invasoras, y las muestras obtenidas deben someterse a cultivo, evaluación histológica y molecular. Los lavados gástricos, cuyos cultivos son positivos en una proporción minoritaria de las muestras, no se emplean con frecuencia en la actualidad salvo en los niños pequeños, que no suelen producir buenas muestras de esputo. Sin embargo, la inducción de esputo se está utilizando en los niños pequeños que son capaces de cooperar. Idealmente, las muestras de biopsia de otros tejidos deben cultivarse en fresco. El cultivo de muestras frescas sigue siendo el patrón de referencia para la detección deM. tuberculosisen el tejido porque la fijación puede inhibir la PCR, y la PCR no distingue los microorganismos viables de los muertos. Sin embargo, pueden usarse pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en tejidos fijados cuando sea necesario (p. ej., en la biopsia de ganglios linfáticos si el examen histológico detecta cambios granulomatosos no esperados). Esta aplicación de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos no está aprobada pero puede ser muy útil, aunque no se definieron los valores predictivos positivos y negativos. La prueba con múltiples púas (tine test) ya no se recomienda. Por lo general, se realiza la prueba cutánea de tuberculina (TST, método intradérmico de Mantoux) con derivado de proteína purificada (PPD). La prueba cutánea de tuberculina mide la respuesta inmunitaria aM. tuberculosisy, por lo tanto, debe ser positiva tanto en la infección latente como en la activa y, por lo tanto, no puede distinguir entre los dos. La dosis convencional en los Estados Unidos es de 5 unidades de derivado proteico purificado en 0,1 mL de solución, que se inyectan en la cara anterior del antebrazo. Resulta crucial aplicar la inyección por vía intradérmica y no subcutánea. Una ampolla o un habón bien delimitados después de la inyección indican que la aplicación fue correcta. Luego, debe medirse el diámetro de la induración (no el eritema) transversal al eje longitudinal entre 48 y 72 h después de la inyección. El uso de un bolígrafo para definir los límites de la induración en la piel puede ayudar a obtener mediciones más precisas, pero la lectura de las pruebas cutáneas es inherentemente variable y está sujeta a una serie de errores, incluida la preferencia de los dígitos terminales, es decir, una tendencia a favorecer el registro de 5, 10, 15 y 20 mm. En estudios de investigación, las mediciones realizadas con un calibrador o una regla donde los números de medición no eran inmediatamente visibles para el lector produjeron lecturas menos sesgadas. Dada la dificultad para delimitar y medir con precisión la induración, no es aconsejable atribuir importancia clínica a las diferencias menores. Por ejemplo, una lectura de 9 mm probablemente no deba interpretarse como diferente de una lectura de 11 mm (es decir, tratar la lectura de 11 mm como infección latente mientras se descarta la lectura de 9 mm como ausencia de infección). Entre los contactos domiciliarios, y en otros ámbitos donde se confirma la transmisión reciente, los resultados de la prueba cutánea de tuberculina promedian unos 17 mm en la induración. Clínicamente, es útil recordar que las personas recientemente infectadas tienen mayor riesgo de reactivación y que, si son inmunocompetentes, por lo general tienen una respuesta inmunitaria vigorosa, que se manifiesta con un resultado mayor en la prueba cutánea de tuberculina o en la prueba de liberación de interferón gamma ( IGRA (ensayo de liberación de interferón gamma) ). En la prueba cutánea de tuberculina, se mide el diámetro de la induración, no el eritema. Las respuestas a la prueba cutánea de tuberculina tienden a disminuir con el tiempo, y por lo general duran más tiempo que la presencia de microorganismosM. tuberculosisviables capaces de reactivarse. Aunque la reactivación tardía está bien documentada, la mayor parte de la reactivación de la infección latente se produce dentro de un año a 18 meses de la infección inicial. El tratamiento de la tuberculosis latente muchos años después de la probable infección puede ser aconsejable cuando se sospecha inmunosupresión, pero podría haber desaparecido la infección residual con posibilidades de reactivación. La reversión de las pruebas cutáneas en ausencia de tratamiento o anergia (sin reacción en todas las pruebas cutáneas) a menudo no se descubre porque no se realizan pruebas de seguimiento. La curación espontánea es la razón probable. En entornos de alta transmisión, la enfermedad a menudo es el resultado de una infecciónrecienteen lugar de una infecciónlejana, aunque ambas pueden ocurrir. La administración repetida de la prueba cutánea de tuberculina puede hacer que el sistema inmunitario recuerde hipersensibilidad previa que ha disminuido con el tiempo, lo que se denomina refuerzo. Si no se reconoce, el refuerzo puede dar lugar a un tratamiento innecesario de los contactos, por ejemplo, en el contexto de una investigación de un brote. Para evitar malinterpretar la estimulación como una infección reciente en entornos donde se indican pruebas seriadas, se recomienda la prueba basal de dos pasos. La idea es volver a evaluar a las personas con un resultado negativo de prueba cutánea de tuberculina dentro de 1 a 4 semanas para ver si el cuerpo recuerda la hipersensibilidad previa. Si no se detecta un recuerdo, ese resultado es un verdadero negativo. Sin embargo, se asume que un resultado positivo de prueba cutánea de tuberculina en la revaluación de 1 a 4 semanas después de la primera prueba indica una infección latente preexistente y los pacientes son tratados o no tratados según los criterios clínicos. El refuerzo no es un problema en las pruebas repetidas de IGRA porque no se inyectan antígenos. Los valores de corte recomendados para que la prueba cutánea de tuberculina se considere positivadependen de la situación clínica: 5 mm:pacientes con riesgo elevado de desarrollar tuberculosis activa si están infectados, como los que presentan evidencias radiológicas de tuberculosis antigua, pacientes inmunodeficientes debido a infección por tuberculosis o fármacos (p. ej., inhibidores del TNF-alpha, corticoides equivalentes a 15 mg de prednisona/día durante>1 mes) o que tienen contactos cercanos con infección tuberculosa 10 mm:pacientes con algunos factores de riesgo, como drogadictos por vía intravenosa, inmigrantes recientes de áreas con prevalencia elevada, residentes en situaciones de riesgo (p. ej., prisiones, asilos para individuos sin hogar), pacientes con algunas enfermedades específicas (p. ej., silicosis, insuficiencia renal, diabetes, cáncer de cabeza o cuello) y pacientes sometidos a gastrectomía o cirugía yeyunoileal 15 mm:pacientes sin factores de riesgo (que no deben evaluarse) Pueden ocurrirresultados de la prueba cutánea de tuberculina falsos negativos, con mayor frecuencia en pacientes febriles, mayores, infectados por HIV (especialmente si el recuento de CD4 es<200 células/mcL [0,2 x 109/L]), inmunodeprimidos debido a un trastorno o al uso de ciertos fármacos (p. ej., corticosteroides, ciertos inmunomoduladores de la respuesta biológica, algunos fármacos contra el cáncer), o en estado muy grave. Muchas de estas personas no muestran reacción a ninguna prueba cutánea (anergia). La anergía se puede deber a la presencia de anticuerpos inhibidores o a la movilización de un número desmedido de células T al sitio enfermo, lo que deja muy pocos linfocitos para desarrollar una reacción cutánea significativa. si los pacientes tienen Infecciones por micobacterias no tuberculosas o han recibido la vacuna BCG (bacille Calmette-Guérin). Sin embargo, el efecto de la vacuna BCG en la prueba de tuberculina por lo general se desvanece después de varios años; después de este tiempo, una prueba positiva es probable que sea debido a la infección por tuberculosis. La infección después de la vacunación con BCG se produce en entornos de alta transmisión. Las personas que llegan a los Estados Unidos desde áreas con alta carga de microorganismos a menudo citan a la BCG como la razón de su prueba cutánea de tuberculina positiva, en lugar de ser estigmatizados por un diagnóstico de tuberculosis, y se resisten al tratamiento de la infección latente, incluso cuando esté claramente indicado. Las autoridades sugieren que el estado de vacunación con BCG debe ser ignorado y la infección asumida, pero esto conduce a un sobrediagnóstico de infección tuberculosa latente, preocupación y tratamiento innecesarios, y posibles efectos adversos de los medicamentos. Si bien el uso de IGRA para diagnosticar la infección tuberculosa no está exento de problemas de interpretación, ha resuelto en gran medida la controversia sobre la infección por BCG/tuberculosis latente. Existen dos IGRA comerciales con diferentes plataformas de prueba, pero muchos estudios comparativos revelan un rendimiento muy similar. La elección de la IGRA a menudo depende de la disponibilidad en un contexto clínico dado. La sigla IGRA identifica una prueba en sangre que evalúa la liberación de interferón-gamma por linfocitos expuestos in vitro a antígenos del bacilo tuberculoso. Aunque los resultados de la prueba IGRA no siempre coinciden con los de la prueba cutánea de tuberculina, parecen ser igual de sensibles y específicos en las investigaciones de contacto. A diferencia de la prueba cutánea de tuberculina, la vacunación previa con BCG no causa resultados falsos positivos en IGRA, pero la repetición de la prueba cutánea de tuberculina en sí misma puede causar resultados positivos bajos de IGRA. Al igual que la prueba cutánea de tuberculina, las IGRA no distinguen la tuberculosis activa de la latente y aunque la hipersensibilidad linfocitaria se produce en ambas condiciones, porque la estimulación de los linfocitos in vitro con antígenos de la tuberculosis es breve, se cree que es más probable que reflejen la infección tuberculosa reciente (linfocitos circulantes sensibilizados) en lugar de remota (linfocitos de memoria sensibilizados). Por lo tanto, se cree que las IGRA se correlacionan mejor con el riesgo de reactivación en comparación con la prueba cutánea de tuberculina. En las áreas con baja carga de tuberculosis, donde hay más recursos disponibles para centrarse en la infección latente, las IGRA han reemplazado en gran medida a la prueba cutánea de tuberculina porque se asocian con menos variabilidad relacionada con el operador, no son interferidas por BCG, no producen Reacción de refuerzo , y las personas no tienen que regresar para una lectura. Sin embargo, en áreas con baja carga de tuberculosis, como los Estados Unidos, cada vez menos personas están en riesgo suficiente para justificar incluso una prueba de tuberculosis seriada por única vez. El uso de IGRA está limitado en entornos de bajos recursos debido a su costo relativamente alto. Sin embargo, la OMS está haciendo hincapié en el tratamiento de la infección latente en presencia de alta carga de tuberculosis como un componente necesario para la eliminación de la tuberculosis a nivel mundial. Debido a la interferencia de BCG con laprueba cutánea de tuberculina, las IGRA son claramente más específicas para la tuberculosis latente. 