hématologie et oncologie
Neutropénie
Traitement de la neutropénie
Traitement des affections associées (p. ex., infections stomatite) Parfois, antibiothérapie préventive Facteurs de croissance myéloïdes Arrêt de l'agent étiologique suspecté (p. ex., médicament) Parfois, des corticostéroïdes Une suspicion d'infection doit être toujours traitée immédiatement. En cas de fièvre ou d'hypotension, une infection grave est suspectée et une antibiothérapie empirique à large spectre à forte dose IV est administrée. Le choix de l'antibiothérapie repose sur la fréquence des germes et leur sensibilité aux antibiotiques habituellement observés dans l'établissement de soins et sur la toxicité potentielle de ce traitement. Par crainte d'induction de résistances, la vancomycine n'est utilisée que si des microrganismes Gram positifs résistants à d'autres agents sont suspectés. Les cathéters vasculaires à demeure peuvent habituellement être laissés en place, même si on suspecte ou documente une bactériémie, mais leur retrait est conseillé en cas d'infection àS. aureusouBacillus,Corynebacterium,Candidaou un autre champignon ou si les hémocultures restent positives, malgré une antibiothérapie adaptée. Les infections provoquées par des staphylocoques coagulase négatif sont en général traitées avec succès par les antibiotiques seuls. Les cathéters de Foley à demeure peuvent également prédisposer aux infections chez les patients neutropéniques, et le changement ou l'ablation du cathéter doivent être envisagés en cas d'infections urinaires persistantes. Si les cultures sont positives, l'antibiothérapie est alors adaptée aux résultats de l'antibiogramme. Si un patient voit sa fièvre céder dans les 72 heures, les antibiotiques sont alors poursuivis pendant au moins 7 jours et jusqu'à disparition des signes d'infection. En cas de neutropénie transitoire (comme après une chimiothérapie myélosuppressive) les antibiotiques sont habituellement poursuivis jusqu'à ce que les neutrophiles soient>500/mcL (> 0,5 × 109/L); cependant, si les cultures restent négatives, l'arrêt des antibiotiques peut être envisagé chez certains patients qui ont une neutropénie prolongée, en particulier en cas de régression de la symptomatologie inflammatoire. Une fièvre qui persiste>72 heures malgré l'antibiothérapie suggèrent Une cause non bactérienne Infection par des microrganismes résistants Surinfection par une 2e espèce bactérienne Insuffisance des taux sériques ou tissulaires des antibiotiques Infection localisée, telle qu'un abcès Le patient neutropénique présentant une fièvre persistante est réévalué tous les 2 à 4 jours par un examen clinique, des cultures et une rx thorax. Si le patient va bien malgré la fièvre, l'antibiothérapie initiale peut être poursuivie et une fièvre induite par le médicament doit être évoquée. Si l'état du patient se détériore, la modification du protocole antibiotique est envisagée ( Références pour le traitement ). Les Revue générale des infections mycosiques sont la cause la plus fréquente de fièvres persistantes et d'aggravation secondaire. Un traitement antifongique est ajouté empiriquement si une fièvre inexpliquée persiste après 3 à 4 jours de traitement antibiotique à large spectre. Le choix du médicament antifongique spécifique (p. ex., le fluconazole, la caspofungine, le voriconazole, le posaconazole) dépend du type de risque (p. ex., de la durée et la sévérité de la neutropénie, des antécédents d'infection fongique, d'une fièvre persistante malgré de l'utilisation de médicaments antifongiques à spectre plus étroit) et doit être guidé par un spécialiste des maladies infectieuses. Si la fièvre persiste après 3 semaines de traitement empirique (dont 2 semaines de traitement antifongique) et si la neutropénie a disparu, il est alors envisagé d'arrêter tous les médicaments antimicrobiens et de réévaluer la cause de la fièvre. /L). En outre, un traitement antifongique peut être administré aux patients neutropéniques non fébriles à risque élevé d'infection fongique (p. ex., après Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques , une chimiothérapie intensive pour 75 ans), des facteurs de croissance sont indiqués ( Références pour le traitement ). Le bénéfice clinique est observé en général quand le facteur de croissance commence à être administré environ 24 heures après la fin de la chimiothérapie. Le patient présentant une neutropénie d'origine médicamenteuse idiosyncrasique peut également tirer bénéfice du G-CSF, surtout si une récupération hématologique retardée est suspectée. La dose habituelle de G-CSF (filgrastim) est de 5 mcg/kg en sous-cutané 1 fois/jour, et la dose de G-CSF pégylé (pegfilgrastim) est de 6 mg en sous-cutané une fois par cycle de chimiothérapie. Les glucocorticoïdes, les stéroïdes anabolisants et les vitamines ne stimulent pas la production de neutrophiles et ne sont généralement pas utiles en cas de neutropénie. Si on suspecte qu'une neutropénie aiguë est due à un médicament ou à une toxine, tous les agents étiologiques potentiels sont arrêtés. Si la neutropénie apparaît pendant un traitement par un antibiotique connu pour induire des neutropénies (p. ex., chloramphénicol), il est alors recommandé d'introduire un autre antibiotique. Des bains de bouche au sérum physiologique ou au péroxyde d'hydrogène (eau oxygénée) toutes les quelques heures, bains de bouche (contenant de la lidocaïne visqueuse, de la diphenhydramine et un antiacide liquide), des pastilles anesthésiques à sucer (benzocaïne 15 mg toutes les 3 ou 4 heures) ou des bains de bouche à la chlorhexidine (solution à 1%) 2 ou 3 fois/jour peuvent soulager la gêne due à la stomatite et aux ulcérations oropharyngées. La candidose orale ou œsophagienne est traitée par la nystatine en solution pour bains de bouche (400 000 à 600 000 unités 4 fois/jour; dose qui est avalée en cas d'œsophagite), le clotrimazole en tablettes (10 mg dissous lentement dans la bouche 5 fois/jour) ou des médicaments antimycosiques par voie générale (p. ex., fluconazole). Un régime alimentaire liquide ou semi-liquide peut être nécessaire pendant la phase aiguë de la stomatite ou de l'œsophagite, et des analgésiques topiques (p. ex., lidocaïne visqueuse) peuvent être nécessaires pour diminuer la gêne ressentie. La production et le déploiement des neutrophiles dans la Neutropénie due à des anomalies intrinsèques des cellules myéloïdes ou de leurs précurseurs , la Un traitement par G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) à long terme a également été utilisé chez d'autres patients qui ont une neutropénie chronique légère (notamment en cas de myélodysplasie, d'infection par le VIH, de maladies auto-immunes). Les avantages cliniques du traitement par G-CSF sont moins évidents, en particulier chez les patients qui n'ont pas de neutropénie sévère. En cas de pathologie auto-immune tels que certains patients qui ont un syndrome des gros lymphocytes granuleux [syndrome LGL [une maladie clonale faite de grands lymphocytes granulaires] ou de transplantation d'organe, la cyclosporine peut également être bénéfique. Dans le passé, la splénectomie a été utilisée pour augmenter le nombre de neutrophiles en cas de splénomégalie et de séquestration splénique des neutrophiles (p. ex., syndrome de Felty); cependant, les facteurs de croissance et d'autres thérapies plus récentes étant souvent efficaces, la splénectomie doit être évitée. La splénectomie peut être envisagée en cas de splénomégalie douloureuse persistante ou de neutropénie sévère (c'est-à-dire,<500/mcL [< 0,5 × 109/L]) avec infections graves contre lesquelles les autres traitements ont échoué. Les patients doivent être vaccinés contre les infections àStreptococcus pneumoniae,Neisseria meningitidis, etHaemophilus influenzaeavant la splénectomie parce qu'elle prédispose aux infections par des microrganismes encapsulés. 1.Pizzo PA: Management of patients with fever and neutropenia through the arc of time: A narrative review.Ann Intern Med170(6):389-397, 2019. doi: 10.7326/M18-3192 2.Becker PS, Griffiths EA, Alwan LM, et al: NCCN guidelines insights: Hematopoietic growth factors, version 1.2020.J Natl Compr Canc Netw18(1):12-22, 2020. doi: 10.6004/jnccn.2020.0002 3.Dale DC, Bolyard AA, Shannon JA, et al: Outcomes for patients with severe chronic neutropenia treated with granulocyte colony-stimulating factor.Blood Adv6(13):3861-3869, 2022. doi: 10.1182/bloodadvances.2021005684 