troubles cardiovasculaires
Angor
Symptomatologie de l'angor
L'angor peut être une douleur vague, peu inquiétante mais peut rapidement devenir une intense sensation d'oppression précordiale. Elle est rarement décrite comme une vraie douleur. La gêne est le plus souvent ressentie derrière le sternum, bien que l'emplacement puisse varier. Elle peut irradier vers l'épaule gauche et la face interne du bras gauche, parfois jusqu'aux doigts; vers le dos; dans la gorge, les mâchoires et les dents; et, parfois, à la face interne du bras droit. La douleur peut également être ressentie dans l'épigastre. La douleur de l'angor n'apparaît jamais au-dessus des oreilles ou en dessous de l'ombilic. Les femmes sont plus susceptibles d'avoir des symptômes atypiques tels que des brûlures ou des douleurs dorsales, des épaules, des bras ou de la mâchoire. Unangor atypique(p. ex., avec des ballonnements, des gaz, des douleurs abdominales) peut survenir chez certains patients. Ces patients imputent souvent ces symptômes à une indigestion; les éructations peuvent même soulager les symptômes. D'autres patients présentent une dyspnée due à l'augmentation intense et réversible de la pression de remplissage du ventricule gauche qui accompagne souvent l'ischémie. La description du patient est souvent imprécise et il peut être difficile de déterminer s'il s'agit d'un angor et/ou d'une dyspnée. Les symptômes ischémiques demandant au moins une minute pour disparaître, les sensations brèves et fugaces indiquent rarement un angor. Entre les crises et même pendant les crises d'angor, l'examen clinique peut être normal. Cependant, pendant les crises, la fréquence cardiaque augmente modérément, la pression artérielle est souvent élevée, les bruits du cœur sont assourdis et le choc de pointe est plus diffus. Le 2e bruit du cœur (B2) peut devenir paradoxal car l'éjection du ventricule gauche est prolongée en cas d'accès ischémique. Un 4e bruit du cœur (B4) est fréquent, et un 3e bruit du cœur (B3) peut aussi apparaître. Un souffle systolique apical méso- ou télésystolique aigu, non particulièrement intense, peut se produire si une ischémie localisée provoque un dysfonctionnement du muscle papillaire, qui provoque une régurgitation (insuffisance) mitrale. L'angor est typiquement déclenché par un effort ou une émotion forte, ne dure généralement que de quelques minutes et cède avec le repos. La réponse à l'effort est habituellement prévisible, mais chez certains patients un effort toléré un jour peut déclencher un angor le lendemain, du fait des variations du tonus artériel. Les symptômes sont exacerbés lorsque l'effort fait suite à un repas ou se produit par temps froid; le fait de marcher contre le vent ou le premier contact avec l'air froid après avoir quitté une pièce chauffée peut déclencher une crise. La sévérité des symptômes est souvent classée selon le degré d'effort déclenchant l'angor (voir tableau Système de classification de l'angor de la Canadian Cardiovascular Society ). Classe Classe Activités déclenchant des douleurs thoraciques Activités déclenchant des douleurs thoraciques 1 Effort intense, rapide ou prolongé Pas d'activités physiques habituelles (p. ex., marcher, monter des escaliers) 2 Marche rapide Marche en montée Monter des escaliers rapidement Marcher ou monter des escaliers après les repas, Froid Vent Stress émotionnel 3 Marche, même 1 ou 2 pâtés de maison à rythme habituel et sur terrain plat Monter des escaliers, même 1 étage 4 Toute activité physique Parfois, survenant au repos Adapted fromBraunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the management of patients with unstable angina).Circulation102(10):1193–209, 2000. doi: 10.1161/01.cir.102.10.1193. La fréquence des crises d'angor est variable, allant de plusieurs crises par jour à des épisodes occasionnels séparés par des intervalles libres de plusieurs semaines, mois ou années. Les attaques peuvent augmenter en fréquence (appelé angor crescendo), conduisant à un infarctus du myocarde ou à la mort. A l'inverse, les attaques peuvent diminuer progressivement et disparaître si une circulation collatérale suffisante se constitue, en cas d'infarctus de la zone ischémiée ou d'apparition d'une insuffisance cardiaque ou d'une claudication intermittente qui restreint l'activité. L'angor nocturnepeut survenir si un rêve entraîne des modifications importantes du rythme respiratoire, de la fréquence cardiaque et de la PA. L'angor nocturne peut également être un signe de défaillance du ventricule gauche, un équivalent d'une dyspnée nocturne. La position couchée augmente le retour veineux, étirant le myocarde et augmentant la tension pariétale, ce qui augmente les besoins en oxygène. L'angor de décubitusest un angor qui se produit spontanément au repos. Il s'accompagne habituellement d'une fréquence cardiaque légèrement augmentée et parfois d'une pression artérielle élevée, augmentant les besoins en oxygène. Ces anomalies peuvent être la cause de l'angor de repos ou le résultat d'une ischémie induite par la rupture d'une plaque et la formation d'un thrombus. Lorsque l'angor n'est pas soulagé, les besoins myocardiques en oxygène non satisfaits augmentent plus encore rendant plus probable un infarctus du myocarde. Comme les caractéristiques de l'angor sont habituellement prévisibles chez un patient donné, toute modification (c'est-à-dire, angor de repos, apparition récente d'angor, augmentation de l'angor) doit être considérée comme grave, en particulier quand l'angine de poitrine est sévère (c'est-à-dire, classe 3 ou 4 de la Canadian Cardiovascular Society). Ces modifications sont appelées Angor instable et nécessitent un bilan et un traitement rapides. Le patient coronarien (en particulier Diabète sucré ) peut présenter une ischémie asymptomatique. L'ischémie silencieuse se manifeste parfois par des anomalies transitoires des segments ST et T, asymptomatiques, observées pendant la surveillance sur 24 heures par Holter. Les examens isotopiques peuvent parfois documenter l'ischémie myocardique asymptomatique à l'effort physique ou intellectuel. L'ischémie silencieuse et l'angor peuvent coexister, survenant à des moments différents. Le pronostic dépend de la gravité de la coronaropathie. 