gynäkologie und geburtshilfe
Nichtinvasive pränatale Screening Strategien
Screening im 2. Trimester
Das Zweittrimester-Screening kann cfDNA oder den Multiple-Marker-Screening-Ansatz umfassen, der Folgendes umfasst Screening auf Serumscreening der Mutter auf Neuralrohrdefekte : Mütterliche Alpha-Fetoprotein-Serumspiegel (maternal levels of serum alpha-fetoprotein, MSAFP): MSAFP kann unabhängig nur als Test auf Quadrupel-Screening (hauptsächlich auf Trisomie 21 ausgerichtet): Mütterliche Werte von Beta-hCG, unkonjugiertem Estriol-, Alpha-Fetoprotein und gelegentlich Inhibin A: Dieses Screening kann als Alternative oder Ergänzung zum Screening im 1. Trimenon eingesetzt werden. Das Screening von mehreren Markern im 2. Trimester wird zur Risikoeinschätzung von Down-Syndrom, Trisomie 18 und einigen selteneren Einzelgen-Syndromen (z. B. Smith-Lemli-Opitz-Syndrom) verwendet. Mütterliche Serumtests sind weit verbreitet, wobei das Down-Syndrom seltener erkannt wird als beim Screening im 1. Trimester oder mit cfDNA. Auch ist die Beendigung der Schwangerschaft im 2. Trimester riskanter als im 1. Trimester. Das Screening im 2. Trimester kann auch folgende Untersuchung umfassen: Gezielte Sonographie Ein erhöhter MSAFP kann auf eine Fehlbildung des Kindes wie eine Spina bifida aperta hinweisen. Die genauesten Ergebnisse erhält man, wenn die erste Blutprobe zwischen der 16. und 18. SSW entnommen wird, aber dennoch kann das Screening in der Zeit der 15.–20. SSW durchgeführt werden. Die Festlegung eines Schwellenwertes, um über die Rechtfertigung weitergehender Untersuchungen zu entscheiden, beinhaltet eine Abwägung des Risikos übersehener Anomalien gegen das Risiko möglicher Komplikationen durch unnötige Untersuchungen. Normalerweise wird ein Schwellenwert in der 95.–98. Perzentile oder in Höhe des 2,0- bis 2,5-fachen Medianwertes (multiples of the median, MOM) einer normalen Schwangerschaft gewählt. Die Sensitivität dieses Wertes liegt für eine Spina bifida aperta bei 80%, für eine . Eine Gezielte Sonographie mit oder ohne Amniozentese wird mithilfe der Standardultraschalluntersuchung keine Erklärung gefunden werden kann. Sonographie kann Bestätigung des Schwangerschaftsalters (das möglicherweise unterschätzt wird) Erkennen von Mehrlingsschwangerschaften, fetalem Tod oder kongenitalen Fehlbildungen In einigen Fällen erklärt sich die Ursache für erhöhte Alpha-Fetoprotein-Spiegel nicht aus der Sonographie. Einige Experten glauben, dass, wenn eine hochauflösende Sonographie, die von einem erfahrenen Untersucher durchgeführt wird, normal ist, weitergehende Untersuchungen unnötig sind. Da jedoch mit dieser Untersuchung gelegentlich Neuralrohrdefekte übersehen werden, empfehlen viele Experten eine weitergehende Abklärung mittels Amniozentese ungeachtet der Ultraschallergebnisse. EineAmniozentesemit Bestimmung der Alpha-Fetoprotein- und Acetylcholinesterase-Spiegel im Fruchtwasser erfolgt bei Bedarf. Ein erhöhter Alpha-Fetoprotein-Spiegel im Fruchtwasser ist ein Hinweis auf Einen Neuralrohrdefekt Eine andere Fehlbildung (z. B. Omphalozele, kongenitale Nephrose, zystisches Hygrom, Gastroschisis, Atresie des oberen Gastrointestinaltrakts) Eine Kontamination der Probe mit fetalem Blut Acetylcholinesterase im Fruchtwasser deutet hin auf Einen Neuralrohrdefekt Eine weitere Fehlbildung Bei erhöhtem Alpha-Fetoprotein-Spiegel und zusätzlich Acetylcholinesterase im Fruchtwasser liegt die Sensitivität für Anenzephalie praktisch bei 100% und für Während des 2. Trimesters wird am häufigsten mit cfDNA oder mehreren Serummarkern gescreent. Diese Marker werden, angepasst an das Schwangerschaftsalter, hauptsächlich – neben dem altersabhängigen Risiko der Mutter – zur genaueren Abschätzung des Risikos für Down-Syndrom (Trisomie 21) verwendet. Die Triple-Diagnostik (d. h. Alpha-Fetoprotein, hCG, and unkonjugiertes Estriol) hat für das Down-Syndrom eine Sensitivität von ca. 65–70% mit einer Rate falsch-positiver Werte von ca. 5%. Der Quadruple-Test ist eine Triple-Diagnostik plus eine Inhibin-A-Bestimmung. Die Quadruple-Diagnostik erhöht die Empfindlichkeit um etwa 80% mit einer Rate falsch-positiver Werte von 5%. Lässt das mütterliche Serumscreening ein Down-Syndrom vermuten, wird das Schwangerschaftsalter sonographisch bestätigt und das Risiko neu eingeschätzt, wenn das angenommene Schwangerschaftsalter nicht korrekt ist. Wurde die ursprüngliche Blutprobe zu früh abgenommen, muss zu angemessener Zeit erneut eine Probe entnommen werden. Wenn das Risiko eine spezifische, vordefinierte Schwelle (gewöhnlich 1:270, was etwa dem Altersrisiko einer Frau mit 35 Jahren entspricht) überschreitet, wird insbesondere eine Amniozentese empfohlen. Die Triple-Diagnostik kann auch das Risiko einer Trisomie 18 , zu erkennen an niedrigen Spiegeln aller 3 Serummarker, bewerten. Die Sensitivität für Trisomie 18 liegt bei 60–70%; die Rate falsch-positiver Werte beträgt ca. 0,5%. Kombiniert man Ultraschall und Serumdiagnostik, erhöht sich die Sensitivität auf ca. 80%. Die Analyse der cfDNA hängt nicht vom Gestationsalter ab und ist daher nicht anfällig für Datierungsfehler. Eine gezielte Sonographie wird in einigen Perinatalzentren angeboten; mit ihr wird nach strukturellen Merkmalen gefahndet, die mit fetaler Aneuploidie (so genannte weiche Marker) assoziiert sind, und dadurch das Risiko für Chromosomenanomalien bewertet. Allerdings ist kein struktureller Befund für eine bestimmte chromosomale Anomalie diagnostisch, und alle weichen Marker können auch bei Feten mit normalen Chromosomen gefunden werden. Wenn die Ergebnisse eines früheren Trisomie-Screenings negativ waren (risikoreduzierend), haben viele dieser weichen Marker keine klinische Bedeutung und können ignoriert werden ( Literatur zum Screening im 2. Trimenon ). Dennoch kann der Nachweis eines solchen Markers dazu führen, dass der Frau zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer chromosomalen Anomalie eine Als Nachteile sind unnötige Sorgen durch den Nachweis eines weichen Markers und eine überflüssige Amniozentese zu nennen. Mehrere erfahrene Zentren berichten von einer hohen Sensitivität, ob aber ein normaler Ultraschall ein wesentlich geringeres Risiko für fetale Chromosomenanomalien zeigt, ist unklar. 1.American College of Obstetricians and Gynecologists/Committee on Genetics, and the Society for Maternal-Fetal Medicine: Practice bulletin no. 163: Screening for fetal aneuploidy. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics,Obstet Gynecol127 (5):e123–e137, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001406 