trastornos endocrinológicos y metabólicos
Hiperpotasemia
Tratamiento de la hiperpotasemia
Tratamiento de la causa Para la hiperpotasemia leve, poliestireno sulfonato de sodio, patirómero o ciclosilicato de circonio de sodio En los pacientes con hiperpotasemia moderada o grave, debe administrarse insulina y glucosa por vía intravenosa, una solución intravenosa de calcio, si es posible un agonista beta-2 adrenérgico por vía inhalatoria y, en general, hemodiálisis Los pacientes con potasemia<6 mEq/L (< 6 mmol/L) sin trastornos electrocardiográficos pueden responder a la disminución de la ingesta de potasio o a la suspensión de los fármacos que aumentan la potasemia. El agregado de un diurético de asa estimula la excreción renal de potasio, siempre que el paciente no presente depleción de volumen. Puede administrarse sulfonato de poliestireno de sodio en sorbitol (entre 15 y 30 g en 30 a 70 mL de sorbitol al 70% por vía oral cada 4 a 6 h). Este fármaco puede administrarse como resina de intercambio catiónico para eliminar el potasio a través de la mucosa gastrointestinal. El sorbitol se infunde con la resina para asegurar el pasaje a través del tubo digestivo. Los pacientes incapaces de recibir los fármacos por vía oral debido a náuseas u otras razones pueden consumir dosis similares mediante enema. Los enemas no son tan eficaces para disminuir la potasemia en pacientes con íleo. No deben indicarseestán indicados los enemas si se sospecha abdomen agudo. Por cada gramo de resina administrada se elimina alrededor de 1 mEq (1 mmol) de potasio. La terapia con resina es lenta y a menudo no es capaz de disminuir la potasemia en forma significativa en los estados de hipercatabolismo. Como el potasio se intercambia por sodio cuando se administra sulfonato de poliestireno de sodio, puede producirse una sobrecarga de sodio (véase Hipernatremia ) en particular en pacientes oligúricos con sobrecarga de volumen preexistente. En pacientes con hiperpotasemia recurrente, la evitación de fármacos que puedan inducir hiperpotasemia (véase tabla Factores que contribuyen al desarrollo de hiperpotasemia ) es generalmente todo lo que se necesita. En los pacientes que necesitan inhibidores de la ECA y bloqueantes de los receptores de angiotensina (p. ej., pacientes con La potasemia que oscila entre 6 y 6,5 mEq/L (6 y 6,5 mmol/L) requiere atención urgente, pero el tratamiento real depende de la situación clínica. Si no se identifican cambios en el ECG y la función renal es normal, las maniobras usadas para la hiperpotasemia leve suelen ser eficaces. Se necesitan determinaciones de la potasemia de seguimiento para asegurar que el tratamiento de la hiperkalemia ha sido exitoso. Si la potasemia es>6,5 mEq/L (>6,5 mmol/L), se requiere una terapia más agresiva. Inmediatamente después de la administración de 5 a 10 unidades de insulina regular por vía intravenosa, deben infundirse 50 mL de glucosa al 50% a velocidad elevada. Luego debe administrarse una infusión de dextrosa en agua al 10% a 50 mL/hora para prevenir la hipoglucemia. El efecto del potasio sérico es máximo a la hora y dura varias horas. Si los cambios en el ECG incluyen una pérdida de la onda P o un ensanchamiento del complejo QRS, debe indicarse tratamiento con calcio por vía intravenosa, insulina y glucosa; también deben infundirse entre 10 y 20 mL de gluconato de calcio al 10% (o 5 a 10 mL de gluceptato de calcio al 22%) por vía intravenosa durante 5 a 10 min. Si el ECG muestra un patrón de ondas sinusoidal o asistolia, el gluconato de calcio puede infundirse a mayor velocidad (entre 5 y 10 mL por vía intravenosa durante 2 min). El calcio antagoniza el efecto de la hiperpotasemia sobre el músculo cardíaco. El calcio debe administrarse con precaución en los pacientes que reciben digoxina debido al riesgo de desencadenar arritmias inducidas por la hipopotasemia. También se puede administrar cloruro de calcio, pero puede irritar las venas periféricas y causar necrosis tisular si se extravasa. El cloruro de calcio solo debe administrarse a través de un catéter venoso central colocado en la posición correcta. Los beneficios del calcio se observan en pocos minutos, pero sólo duran 20 a 30 min. La infusión de calcio es una medida de transición mientras se aguarda que surtan efecto los demás tratamientos o que se implemente hemodiálisis, y puede tener que repetirse. Una dosis elevada de un agonista beta-2 adrenérgico, como entre 10 y 20 mg de albuterol durante 10 min (5 mg/mL), puede disminuir la potasemia entre 0,5 y 1,5 mEq/L (0,5 a 1,5 mmol/L) y puede ser un tratamiento adyuvante beneficioso. El efecto máximo se observa a los 90 min. No obstante, los agonistas beta-2 adrenérgicos están contraindicados en pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio. La administración intravenosa de bicarbonato de sodio (NaHCO3) es controvertida. Puede disminuir el potasio sérico durante varias horas. La potasemia en varias horas a través de la alcalinización del suero o de la hipertonicidad causada por la presencia de sodio concentrado en el preparado. La cantidad de sodio contenido en la infusión puede ser nociva para los pacientes en diálisis con posible sobrecarga de volumen. Otra posible complicación del bicarbonato de sodio IV es que reduce en forma muy pronunciada la concentración de calcio ionizado, lo que exacerba aún más la cardiotoxicidad de la hiperpotasemia. Cuando se administra bicarbonato de sodio, la dosis típica es de 3 ampollas de bicarbonato de sodio al 7,5% en un litro de dextrosa al 5% en agua infundida durante 2 a 4 horas. La terapia con bicarbonato ejerce poco efecto cuando se administra sola a pacientes con insuficiencia renal grave, salvo que también exista acidemia. Además de las estrategias para disminuir la potasemia a través de su desplazamiento hacia el interior de las células, cuando la hiperpotasemia es grave o sintomática deben implementarse medidas tempranas para eliminar el potasio del organismo. El potasio puede ser eliminado a través del tubo digestivo mediante la Hiperpotasemia leve , pero debido a que la velocidad de eliminación de potasio es algo impredecible, es necesaria una estrecha supervisión. El patirómero y el silicato de circonio de sodio no se recomiendan como tratamientos de emergencia para reducir en forma aguda el potasio debido al inicio tardío de la acción de estos fármacos. La Hemodiálisis debe instituirse rápidamente cuando el tratamiento médico de emergencia sea ineficaz, en especial en pacientes con enfermedad renal crónica grave y/o lesión renal aguda. Debe considerarse la implementación de diálisis en un período temprano en pacientes con nefropatía terminal e hiperpotasemia debido al riesgo elevado de progresión a una hiperpotasemia más grave con arritmias cardíacas peligrosas para la vida. La diálisis peritoneal no resulta demasiado eficaz para eliminar el potasio en forma aguda. 