neurologische krankheiten
Ischämischer Insult
Diagnose von ischämischem Schlaganfall
Primär klinische Bewertung zerebrale Bildgebung und Glukosetest am Krankenbett Abklärung der Ursache Die Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls wird durch plötzliche neurologische Defizite suggeriert, die sich auf ein bestimmtes arterielles Gebiet beziehen. Der ischämische Schlaganfall muss von anderen Ursachen ähnlicher fokaler Defizite unterschieden werden (manchmal als Schlaganfall-Mimik bezeichnete nicht-zerebrovaskuläre Störungen, die fokale neurologische Symptome verursachen (z. B. Hypoglykämie ), wie Anfälle (z. B. mit postiktaler Lähmung) ZNS-Infektionen Funktionelle neurologische Störungen (in der Regel eine Ausschlussdiagnose) Migräne None Kopfschmerzen, Koma oder Stupor und Erbrechen sind bei einem hämorrhagischen Schlaganfall wahrscheinlicher als bei einem ischämischen Schlaganfall. Bei Verdacht auf einen Schlaganfall können Ärzte standardisierte Kriterien zur Einstufung des Schweregrads und zur Beobachtung von Veränderungen im Laufe der Zeit verwenden. Dieser Ansatz kann besonders als Maß für das Outcome in Wirksamkeitsstudien nützlich sein. DieNational Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)ist eine 15 Punkte umfassende Skala zur Bewertung des Bewusstseinsgrads und der Sprachfunktion des Patienten sowie zur Feststellung motorischer und sensorischer Defizite, indem der Patient gebeten wird, Fragen zu beantworten und körperliche und geistige Aufgaben zu erfüllen. Sie ist auch nützlich für die Wahl einer geeigneten Behandlung und die Vorhersage der Ergebnisse. Die Beurteilung eines ischämischen Schlaganfalls erfordert die Beurteilung des Gehirnparenchyms, des Gefäßsystems (einschließlich des Herzens und der großen Arterien) und des Blutes. Die klinische Differenzierung zwischen den Arten von Schlaganfall ist ungenau; allerdings können einige Hinweise auf der Basis von Symptomprogression, Zeitpunkt des Beginns und der Art des Defizits helfen. Obwohl die Diagnose klinisch gestellt wird, sind zerebrale Bildgebung und Glukosetest erforderlich. Die Unterscheidung zwischen lakunärem, embolischem und thrombotischem Schlaganfall aufgrund der Vorgeschichte, Untersuchung und Bildgebung ist nicht immer zuverlässig, sodass routinemäßig Tests zur Feststellung häufiger oder behandelbarer Ursachen und Risikofaktoren für alle diese Schlaganfalltypen durchgeführt werden. Die Patienten sollten auf die folgenden Kategorien von Ursachen und Risikofaktoren untersucht werden: Kardiale (z. B. Vorhofflimmern, mögliche strukturelle Emboliequellen) Vaskuläre (z. B. kritische arterielle Stenose, die durch vaskuläre Bildgebung festgestellt wurde) Blut (z. B. Diabetes, Dyslipidämie, Hyperkoagulabilität) Bei kryptogenen Schlaganfällen lässt sich keine Ursache feststellen. Zunächst wird eine neurologische Bildgebung mit CT oder MRT durchgeführt, um intrazerebrale Blutungen auszuschließen, aber auch subdurale oder epidurale Hämatome und schnell wachsende blutende oder plötzlich symptomatisch werdende Tumoren. Der CT-Nachweis sogar von einem großen ischämischen Insult der vorderen Strombahn kann während der ersten Stunden nur sehr subtil sein; Hypodensität im Parenchym, verminderte Abgrenzbarkeit der Basalganglien und des kortikalen Bandes oder verstrichene Sulci und das hyperdense Mediazeichen Innerhalb von 6 bis 12 h einer Ischämie fangen mittelgroße bis große Infarkte an als Hypodensitäten sichtbar zu werden; kleine Infarkte (z. B. lakunäre Infarkte) können nur mit der MRT erkennbar sein. Eine diffusionsgewichtete MRT (hochempfindlich für frühe Ischämie) kann sofort nach der ersten CT-Bildgebung durchgeführt werden. Dieses Bild zeigt ein nicht kontrastverstärktes CT bei einem Patienten mit hypoxischer Hirnschädigung und Hirnödem. Man beachte den Verlust der Differenzierung zwischen grauer und weißer Substanz (Kreis), die hypoxisch-ischämische Schädigung der Basalganglien (Pfeile) und die Auslöschung der Sulci. © 2017 Elliot K. Fishman, MD. Diese CT-Aufnahme zeigt eine Auslöschung der Sylviasfissur und des Inselbandes (gerade Pfeile) auf der infarzierten Seite des Gehirns im Vergleich zum normalen Inselband (gebogene Pfeile). Mit Genehmigung des Verlags. From Geremia G, Greenlee W. InAtlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Im Bereich des von der mittleren Hirnarterie versorgten Gehirns ist ein großer durchscheinender Infarkt zu sehen. Mit Genehmigung des Verlags. From Furie K, et al: Cerebrovascular disease. InAtlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002. Diese nicht kontrastverstärkte CT-Aufnahme des Schädels zeigt eine hyperdense linke mittlere Hirnarterie. Dieser Befund weist auf ein fokales Gerinnsel in der linken mittleren Hirnarterie hin (Pfeil). Bild mit freundlicher Genehmigung von Ji Y. Chong, MD. Diese MRT-Aufnahme zeigt einen Bereich mit eingeschränkter Diffusion, der mit einem akuten ischämischen Schlaganfall im linken Insellappen und Frontallappen übereinstimmt. Bild mit freundlicher Genehmigung von Ji Y. Chong, MD. Diese CT-Aufnahme zeigt einen gut definierten lakunären Infarkt (Pfeil) mit geringer Dichte innerhalb der Basalganglien. Mit Genehmigung des Verlags. From Geremia G, Greenlee W. InAtlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Bei kardialen Ursachen schließen Tests typischerweise EKG, Langzeit-EKG-Telemetrie oder Serum-Troponin sowie transthorakale oder transösophageale Echokardiographie mit ein. Implantierbare Herzmonitore sind nützlich, um zugrunde liegende Vorhofarrhythmien bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall zu erkennen ( Diagnosehinweis ). Bei vaskulären Ursachen, können Untersuchungen Magnetresonanz-Angiographie (MRA), CT-Angiographie (CTA), A. carotis und transkranielle Duplexsonographie sowie konventionelle Angiographie einschließen. Die Auswahl und Reihenfolge der Prüfungen ist individualisiert, basierend auf klinischen Befunden. MRA, CTA und Karotis-Sonografie zeigen alle den vorderen Kreislauf; jedoch bieten MRA und CTA bessere Bilder des hinteren Kreislauf als ein Karotis-Ultraschall. Im Allgemeinen ist die CTA der MRA vorzuziehen, da Bewegungsartefakte vermieden werden. In der Regel sollte eine CT-Angiographie (CTA) oder MR-Angiographie (MRA) dringend durchgeführt werden, ohne jedoch die Behandlung mit intravenösem Gewebeplasminogenaktivator zu verzögern, wenn diese angezeigt ist. Bei Ursachen, die im Zusammenhang mit Blut stehen (z. B. Thrombotische Krankheiten im Überblick ) werden Blutuntersuchungen durchgeführt, um deren Beitrag und den anderer Ursachen zu bewerten. Zu den Routinetests gehören in der Regel ein Gesamtblutbild (CBC), ein Stoffwechselpanel, Prothrombinzeit/Partialthromboplastinzeit (PT/PTT), Nüchternblutzucker, Hämoglobin A1C und ein Lipidprofil. Je nachdem, welche Ursachen unter klinischem Verdacht stehen, können zusätzliche Tests Messung von Homocystein, die Prüfung auf thrombotische Erkrankungen (Antiphospholipid-Antikörper, Protein S, Protein C, Antithrombin III, Faktor V Leiden), Prüfung auf rheumatische Erkrankungen (z. B. antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor Erythrozytensedimentationsrate), Syphilis-Serologie-Tests, Hämoglobin-Elektrophorese sowie ein Drogen-Urin-Screen für Kokain und Amphetamine beinhalten. 1.Sanna T , Diener H-C., Passman RS, et al: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.N Engl J Med370:2478–2486, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313600 