ginecología y obstetricia
Endometriosis
Tratamiento de la endometriosis
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el malestar Anticonceptivos de estrógenos/progestágenos Medicamentos para suprimir la función ovárica Resección quirúrgica conservadora o ablación del tejido endometriósico, con o sin tratamiento farmacológico Histerectomía abdominal total con o sin salpingooforectomía si la enfermedad es grave y la paciente no desea quedar embarazada El tratamiento médico sintomático comienza con analgésicos (generalmente AINE) y anticonceptivos hormonales. Los medicamentos y la cirugía conservadora se usan principalmente para controlar los síntomas. En la mayoría de las pacientes, la endometriosis recurre dentro de los 6 meses al año después de que se interrumpe el tratamiento a menos que la función ovárica quede total y permanentemente interrumpida. La endometriosis también puede reaparecer después de una cirugía conservadora. El tratamiento quirúrgico conservador de la endometriosis es la extirpación o ablación de implantes endometriósicos y la eliminación de las adherencias pélvicas durante la laparoscopía. El tratamiento más definitivo debe individualizarse basándose en la edad de la paciente, los síntomas y el deseo de conservar la fertilidad y la extensión del trastorno. La histerectomía abdominal total con salpingo-ooforectomía bilateral o sin ella se considera tratamiento definitivo para la endometriosis. Ayuda a prevenir complicaciones y modificar el curso de la enfermedad, así como a aliviar los síntomas; sin embargo, la endometriosis puede recidivar. Los fármacos que suprimen la función ovárica inhiben el crecimiento y la actividad de los implantes endometriósicos. Las siguientes se utilizan comúnmente: Anticonceptivos orales combinados (estrógeno-progestágeno) continuos Los siguientes medicamentos generalmente se usan solo cuando las mujeres no pueden tomar anticonceptivos orales combinados o cuando el tratamiento con anticonceptivos orales combinados es ineficaz: Progestágenos Agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) Danazol Losagonistas de la GnRHprimero aumentan la secreción hipotalámica de GnRH, pero el uso continuo luego disminuye la liberación hipofisaria de hormona foliculoestimulante (FSH) en forma temporaria, lo que a su vez reduce la producción ovárica deestrógenos; sin embargo, el tratamiento se limita a≤6 meses porque el uso a largo plazo puede provocar pérdida ósea. Si el tratamiento tiene una duración>4 a 6 meses, puede utilizarse un progestágeno o un bifosfonato simultáneamente para minimizar la pérdida de hueso. Si la endometriosis recurre, es posible que las mujeres necesiten ser tratadas nuevamente. Elantagonista de la GnRHelagolix disminuye en forma directa la secreción de GnRH y en consecuencia suprime la liberación hipofisaria de FSH y la producción deestrógenosen los ovarios. Está disponible en 2 dosis diferentes; la dosis más alta está disponible para tratar la dispareunia, así como otros síntomas de la endometriosis. El uso a largo plazo puede provocar pérdida ósea. Si el tratamiento tiene una duración > 6 meses, puede utilizarse un progestágeno simultáneamente (como terapia de apoyo o add-back) para minimizar la pérdida de hueso. El antagonista de GnRH relugolix combinado con estradiol en dosis de 1 mg y noretindrona en dosis de 0,5 mg se evalúa en ensayos clínicos como tratamiento primario de la endometriosis; esta combinación minimiza los sofocos y la pérdida ósea; el uso se limita a 24 meses porque la posible pérdida ósea continua puede ser irreversible. Eldanazol, un andrógeno sintético y un antigonadotropínico, inhibe la ovulación. Sin embargo, sus efectos adversos androgénicos limitan su uso. Losanticonceptivos oralescombinados cíclicos o continuos después del danazol o los agonistas de la GnRH pueden enlentecer la progresión de la enfermedad y están justificados en mujeres que desean postergar su maternidad. El tratamiento farmacológico no cambia las tasas de fertilidad en mujeres con endometriosis mínima o leve. La mayoría de las mujeres con endometriosis moderada a grave se tratan con mayor efectividad mediante ablación o extirpación de la mayor cantidad de implantes posible pero restableciendo la anatomía pelviana y preservando la fertilidad tanto como sea posible. Los implantes endometriósicos superficiales se pueden extirpar. Los implantes profundos y extensos deben extirparse. Las indicaciones específicas de cirugía laparoscópica incluyen Dolor pélvico moderado a intenso que no responde a los fármacos La presencia de endometriomas Adherencias pélvicas importantes Obstrucción de la trompa uterina Deseo de mantener la fertilidad Dolor durante el coito Las lesiones habitualmente se extirpan por vía laparoscópica; las lesiones peritoneales u ováricas pueden electrocauterizarse, extirparse o, con menor frecuencia, vaporizarse con láser. Los endometriomas deben eliminarse porque su remoción evita la recurrencia con mayor eficacia que el drenaje. Después del tratamiento, las tasas de fertilidad son inversamente proporcionales a la gravedad de la endometriosis. Si la resección es incompleta, a veces se administran agonistas de la GnRH durante el período perioperatorio, pero no está claro si esta táctica aumenta las tasas de fertilidad. La resección laparoscópica de los ligamentos uterosacros con electrocauterio o láser puede reducir el dolor pelviano en la línea media. La endometriosis rectovaginal, la forma más grave de la enfermedad, se puede tratar con los tratamientos habituales para la endometriosis; sin embargo, se puede requerir una resección del colono o cirugía para prevenir la obstrucción del colon. Lahisterectomíacon conservación del ovario o con resección ovárica siempre debe reservarse para pacientes que tienen dolor pelviano moderado a intenso, que han completado su paridad y que prefieren un procedimiento definitivo. La histerectomía se realiza para eliminar adherencias o implantes que se adhieren al útero o al fondo de saco. Si una mujer de < 50 años requiere histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral, debe considerarse un suplemento de estrógenos (p. ej., para evitar los síntomas menopáusicos). Además, los progestágenos continuos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por vía oral 1 vez al día) se suelen administrar con los estrógenos porque si se dan estrógenos solos puede crecer tejido residual, resultando en recurrencias. Si los síntomas persisten después de la salpingo-ooforectomía en mujeres > 50, se puede intentar la terapia continua de progestágeno solo (acetato de noretindrona 2,5 a 5 mg, acetato de medroxiprogesterona 5 mg por vía oral 1 vez al día, progesterona micronizada 100 a 200 mg por vía oral antes de acostarse). 