trastornos de los tejidos musculoesquelético y conectivo
Lupus eritematoso sistémico
Tratamiento del lupus eritematoso sistémico
Hidroxicloroquina (un antipalúdico) para todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) además de antipalúdicos para la enfermedad leve Corticosteroides, inmunosupresores y antipalúdicos en la enfermedad grave Para simplificar el tratamiento, se debe clasificar el lupus eritematoso sistémico como leve a moderado (p. ej., fiebre, artritis, pleuresía, pericarditis, exantema) o grave (anemia hemolitica, púrpura trombocitopénica grave, afección pleural y pericárdica masivas, hemorragia o neumonitis alveolar difusa, nefritis, vasculitis aguda de las extremidades o del tubo digestivo, afectación florida del sistema nervioso central). El fármaco antipalúdico hidroxicloroquina está indicado para todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico, independientemente de la gravedad de la enfermedad, ya que disminuye los brotes de la enfermedad y la mortalidad ( Referencias del tratamiento ); sin embargo, la hidroxicloroquina no se usa en pacientes con (Véase tambiénrecommendations for the management of SLEfrom the European League Against Rheumatism [EULAR].) Las artralgias se controlan con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, se desaconseja el uso crónico de AINE debido a los efectos adversos gastrointestinales (p. ej., enfermedad ulcerosa péptica) y la posible toxicidad renal y coronaria (p. ej., nefritis intersticial, necrosis papilar). Los agentes tópicos (corticosteroides, tacrolimús) pueden usarse para la enfermedad de la piel, por lo general bajo la guía de un dermatólogo. Los antipalúdicos, como la hidroxicloroquina, son útiles para las manifestaciones articulares y cutáneas. La hidroxicloroquina reduce la frecuencia de los brotes de lupus eritematoso sistémico y disminuye la mortalidad y por lo tanto se utiliza en casi todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico. La dosis es de 5 mg/kg de peso corporal real por vía oral 1 vez al día. Se debe realizar un examen oftalmológico de referencia antes de comenzar la terapia para excluir la maculopatía porque el uso crónico de hidroxicloroquina aumenta el riesgo de maculopatía tóxica. El examen oftalmológico se debe realizar anualmente después de que el medicamento se haya usado durante 5 años para evaluar la toxicidad retiniana. Las alternativas son cloroquina 250 mg por vía oral 1 vez al día y quinacrina 50 a 100 mg por vía oral 1 vez al día. (Véase tambiénrecommendationson screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy.) La hidroxicloroquina rara vez puede producir toxicidad en los huesos o en el músculo cardíaco. El metotrexato (15 a 20 mg por vía oral o subcutánea una vez a la semana), la azatioprina (2 mg/kg por vía oral una vez al día) o el micofenolato mofetilo (1 a 1,5 gramos por vía oral 2 veces al día) pueden agregarse a la hidroxicloroquina en pacientes con enfermedad moderada que de lo contrario serían candidatos para un curso de corticosteroides. El objetivo final es mantener la remisión de la enfermedad, ya sea sin corticosteroides o con la menor dosis posible. Debe considerarse la administración de belimumab (10 mg/kg IV cada 2 semanas 3 dosis, luego 10 mg/kg IV una vez al mes o 200 mg por vía subcutánea una vez a la semana) si los pacientes tienen enfermedad no controlada o crisis frecuentes, en particular manifestaciones articulares, cutáneas o hematológicas no graves ( Referencias del tratamiento ). Puede usarse además de hidroxicloroquina y en combinación con otros fármacos, dependiendo del sistema específico involucrado y de la gravedad de la enfermedad. El tratamiento incluye la terapia de inducción para controlar manifestaciones graves agudas y luego terapia de mantenimiento. Los corticosteroides son el tratamiento de primera línea. Una combinación de un corticosteroide y otros inmunosupresores se utiliza típicamente en la enfermedad activa grave (es decir, la nefritis lúpica con compromiso de la función renal o el sistema nervioso central). La complicación para la cual se obtiene la evidencia más sólida de eficacia es la Nefritis lúpica . El tratamiento inicial es metilprednisolona en dosis de 1 g en infusión IV lenta (1 hora) durante 3 días sucesivos aunque no se dispone de evidencia de ensayos clìnicos para este tratamiento con pulsos de corticosteroides. Luego, se inicia prednisona oral en dosis de 0,5 a 1 mg/kg una vez al día (en general, 40 a 60 mg una vez al día) y la dosis se ajusta de acuerdo con la manifestación del LES. Los corticosteroides deben disminuirse tan pronto como la enfermedad lo permita, en general dentro de los 6 meses, para limitar los efectos adversos. Ciclofosfamida (véase tabla Recientemente, se ha demostrado que el agregado de belimumab en una dosis de 10 mg/kg IV una vez al mes a los corticosteroides y al micofenolato o a los corticosteroides y la ciclofosfamida conduce a una mejor respuesta renal completa a los 6 meses en comparación con los corticosteroides y el micofenolato o la ciclofosfamida aislados ( Referencias del tratamiento ). Se ha demostrado que la administración de vocloscorina en una dosis de 23,7 mg por vía oral 2 veces al día en combinación con micofenolato de mofetilo y un curso de corticosteroides que se reduce gradualmente puede lograr mejores resultados renales al año que los corticosteroides y el micofenolato mofetilo aislados ( Se desaconseja el uso de ciclofosfamida durante más de 6 meses debido a las posibles toxicidades, incluido el aumento del riesgo de cáncer. Una vez que se logra el control de la enfermedad, se pasa a los pacientes a micofenolato de mofetilo (1 a 1,5 g por vía oral 2 veces al día) o azatioprina (0,5-1,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día) para el mantenimiento. Se les debe informar a las mujeres en edad fértil para quienes se está considerando la adminstración de ciclofosfamida sobre el riesgo de toxicidad gonadal y se les debe ofrecer una consulta de fertilidad para la protección de los ovarios o para la recuperación de óvulos cuando sea posible. En el lupus del sistema nervioso central, incluida la Mielitis transversa aguda , las recomendaciones de tratamiento se basan en pruebas anecdóticas y las opciones incluyen ciclofosfamida IV o rituximab IV (p. ej., 1 g el día 1 y el 15 administrados a intervalos de 6 meses) además de un corticosteroide. El tratamiento de primera línea para la trombocitopenia y la anemia hemolítica incluye corticoides en dosis moderadas o altas (típicamente prednisona, 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día, máximo 80 mg al día) junto con un inmunosupresor (azatioprina 2 mg/kg por vía oral una vez al día o micofenolato de mofetilo 1 g por vía oral cada 12 horas). Inmunoglobulina intravenosa 400 mg/kg 1 vez al día durante 5 días consecutivos o 1 g/kg 1 vez al día durante 2 días, especialmente si los corticosteroides en dosis altas están contraindicados (p. ej., en pacientes con infección activa). El rituximab es una opción alternativa para los casos refractarios ( Referencias del tratamiento ). En pacientes con enfermedad renal terminal se puede hacer trasplante renal, como alternativa a la diálisis, que tiene buen resultado, en especial si la enfermedad está en remisión. La mejoría del lupus eritematoso sistémico grave tarda de 4 a 12 semanas. La trombosis o embolismo de vasos cerebrales, pulmonares o placentarios requiere un tratamiento a corto plazo con heparina o un tratamiento más prolongado con warfarina. Si se confirma el diagnóstico de síndrome antifosfolípido, generalmente está indicada la terapia de por vida (en general con warfarina). El objetivo inicial del INR suele ser de 2 a 3. Se puede agregar un nuevo fármaco anifrolumab (anticuerpo monoclonal IgG1κ contra el receptor de interferón tipo I), en una dosis de 300 mg IV cada 4 semanas, a la terapia convencional para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico moderado a grave, particularmente en aquellos con enfermedad cutánea grave. Sin embargo, los pacientes con enfermedad neuropsiquiátrica o renal activas graves no fueron incluidos en el ensayo fundamental ( Referencias del tratamiento ). La enfermedad crónica debe tratarse con la dosis mínima de corticoides (p. ej., prednisona oral ≤ 7,5 mg 1 vez al día o su equivalente) y otros fármacos que controlan la inflamación (p. ej., antipalúdicos, bajas dosis de inmunosupresores [micofenolato de mofetilo o azatioprina]) para mantener la remisión ( Referencias del tratamiento ). El tratamiento debe guiarse en primer lugar por la clínica, aunque también se deben controlar en suero los títulos de anticuerpos anti DNA de doble cadena o de complemento, en particular si se correlacionan con la actividad de la enfermedad en el pasado. Sin embargo, los títulos de anticuerpos anti-DNA de doble cadena o de complemento en suero no coincidan con los brotes de enfermedad no renal. Se pueden utilizar otros estudios de sangre y orina para evaluar la afección de órganos específicos. En estos pacientes se debe suplementar con calcio, vitamina D (véase Prevención ) y bifosfonato. (véase Prevención ) y vacunas contra infecciones comunes (p. ej., Todos los pacientes debe controlarse en forma estrecha para detectar aterosclerosis y la reducción del riesgo cardiovascular es una parte fundamental del manejo ( Tratamiento ). La anticoagulación prolongada es vital en pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos y antecedentes de trombosis (véase también Se debe mantener la hidroxicloroquina en las mujeres embarazadas durante el embarazo, y también se recomienda aspirina en dosis bajas. Cuando el síndrome clínico antifosfolípido está presente, como se manifiesta en eventos trombóticos previos, se recomienda un tratamiento completo de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular o no fraccionada. Si la mujer embarazada tiene anticuerpos contra el síndrome antifosfolípido positivos y antecedente de pérdidas fetales tardías o abortos espontáneos recurrentes en el primer trimestre, puede considerarse heparina profiláctica de bajo peso molecular o heparina no fraccionada durante el embarazo y 6 semanas después del parto. Cuando el paciente tiene serologías positivas pero sin eventos obstétricos o trombóticos previos, las recomendaciones son menos claras. El manejo conjunto por un hematólogo, un obstetra y un reumatólogo debe considerarse cuando se tratan estas pacientes. El micofenolato de mofetilo es teratógeno. Debido a esta teratogenicidad y a los malos resultados conocidos relacionados con el lupus eritematoso sistémico activo durante el embarazo, las mujeres idealmente deben concebir después de que su enfermedad ha estado en remisión durante 6 meses o más. Si el paciente necesita permanecer inmunosuprimido (p. ej., terapia de mantenimiento en curso para la nefritis lúpica), el micofenolato de mofetilo generalmente se cambia a azatioprina al menos 6 meses antes de la concepción. 1.Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L).Ann Rheum Dis66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676 2.Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis78(6):736-745, 2019. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089 3.Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis.N Engl J Med383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180 4.Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety ofvoclosporinversus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. 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