trastornos hepáticos y biliares
Generalidades sobre la hepatitis viral aguda
Diagnóstico de la hepatitis viral aguda
Hepatograma (aumento de aspartato aminotransferasa [AST] y alanina aminotransferasa [ALT] desproporcionado en relación con el incremento de la fosfatasa alcalina, en general con hiperbilirrubinemia) Exámenes serológicos para virus Medición de la relación tiempo de protrombina/índice internacional normalizada (IIN) En primer lugar, la hepatitis aguda debe distinguirse de otras enfermedades que causan síntomas similares. En la fase prodrómica, la hepatitis simula varias enfermedades virales inespecíficas y es difícil de diagnosticar. Los pacientes anictéricos en los que se sospecha hepatitis debido a los factores de riesgo deben someterse a hepatograma, que debe abarcar aminotransferasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina. La hepatitis aguda a menudo se manifiesta en la fase ictérica y, por lo tanto, debe diferenciarse de otros trastornos que causan Ictericia (véase figura La hepatitis aguda suele poder diferenciarse de otras causas de ictericia por Sus elevaciones marcadas de AST y ALT: típicamente ≥ 400 UI/L (6,68 microkat/L) La concentración de ALT suele ser mayor que la de AST, pero los valores absolutos se correlacionan en forma escasa con la gravedad del cuadro clínico. Las concentraciones aumentan en un período temprano de la fase prodrómica, alcanzan un valor máximo antes de que la ictericia alcance su mayor intensidad y disminuyen con lentitud durante la fase de recuperación. La bilirrubinuria suele preceder a la ictericia. La hiperbilirrubinemia presenta una intensidad variable en la hepatitis aguda y su clasificación no posee utilidad clínica. La concentración de fosfatasa alcalina sólo suele aumentar en forma moderada, por lo cual los incrementos significativos sugieren una colestasis extrahepática y requieren estudios de diagnóstico por la imagen en forma urgente (p. ej., ecografía). La biopsia hepática habitualmente no es necesaria, salvo que el diagnóstico sea incierto. Si los resultados en las pruebas de laboratorio sugieren una hepatitis aguda, en particular si las concentraciones de ALT y AST son>1.000 UI/L (16,7 microkat/L), debe medirse el TP/IIN para evaluar la función hepática. Las manifestaciones de Encefalopatía portosistémica con diátesis hemorrágica o la prologación de la relación internacional normalizada (RIN) sugieren Cuando se sospecha una hepatitis aguda, todos los esfuerzos deben dirigirse hacia la identificación de su causa. El antecedente de exposición podría aportar sólo una clave en una hepatitis inducida por fármacos o tóxica. La anamnesis también debe buscar factores de riesgo para la hepatitis viral. La odinofagia y las adenopatías generalizadas como cuadro prodrómico sugieren una mononucleosis infecciosa más que una hepatitis viral. * Obtener pruebas de laboratorio adicionales para hepatitis A (véase tabla Serología para hepatitis A ), hepatitis B (véase tabla ALT = alanina aminotransferasa; anti-HCV = anticuerpo contra el virus de la hepatitis C; AST = aspartato aminotransferasa; HBsAg = antígeno de superficie de la hepatitis B; IgM anti-HAV = anticuerpo IgM contra el virus de la hepatitis A. En los pacientes con hallazgos compatibles con hepatitis viral aguda, deben solicitarse los siguientes estudios en busca del virus de la hepatitis A, B y C: Anticuerpo IgM contra HAV (IgM anti-HAV) Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) Anticuerpo IgM contra el núcleo (core) del virus de hepatitis B (IgM anti-HBc) Anticuerpo contra HCV (anti-HCV) PCR (polymerase chain reaction) de RNA de hepatitis C (RNA-HCV) Si alguna de estas pruebas es positiva, podrían ser necesarias otras pruebas serológicas para diferenciar la infección aguda de la antigua o crónica (véase tablas Serología para hepatitis A , Si la infección por HBV confirmada serológicamente es grave, debe medirse anti-HDV. Cuando el paciente presenta antecedentes recientes de un viaje a un área endémica o está inmunosuprimido, debe medirse el anticuerpo IgM contra el HEV (IgM anti-HEV) siempre que la prueba esté disponible. La biopsia es generalmente innecesaria, pero si se hace, por lo general revela histopatología similar, en forma independiente del virus específico: Descamación celular en parches Necrosis hepatocelular acidófila Infiltrado inflamatorio mononuclear Evidencia histológica de regeneración Preservación del marco de reticulina En ocasiones se diagnostica la infeccion por HBV debido al hallazgo de hepatocitos en vidrio esmerilado (causados por el empaquetamiento citoplasmático generado por HBsAg) y mediante el empleo de tinciones inmunológicas especiales para detectar los componentes virales. No obstante, estos hallazgos son inusuales en la infección aguda por HBV y son mucho más comunes en la infección crónica. 