enfermedades infecciosas
Tuberculosis
Poblaciones especiales
Los niños infectados con tuberculosis son más propensos que los adultos a desarrollar la enfermedad activa, que habitualmente se manifiesta como enfermedad extrapulmonar. La linfadenitis (escrófula) es la manifestación extrapulmonar más común, pero la tuberculosis también puede afectar las vértebras ( Tuberculosis ósea y articular ), las epífisis altamente vasculares de los huesos largos, o el sistema nervioso central y las meninges. La presentación clínica de la tuberculosis activa en los niños varía, por lo que el diagnóstico es difícil. La mayoría de los niños presenta pocos síntomas, más allá de una tos estridente. Para obtener una muestra para cultivo a menudo se requiere uno de los siguientes: Aspiración gástrica Inducción del esputo Un procedimiento más invasivo como el lavado broncoalveolar El signo hallado con mayor frecuencia en la radiografía de tórax es la adenopatía hiliar, pero también pueden detectarse atelectasias segmentarias. Las adenopatías pueden agrandarse, incluso después de iniciada la quimioterapia, y provocar atelectasias lobulares, que en general se resuelven durante el tratamiento. La enfermedad cavitaria es menos frecuente que en los adultos, y la mayoría de los niños albergan muchos menos microorganismos y no contagian la enfermedad. Las estrategias de tratamiento son similares a las de los adultos, pero los medicamentos deben ser dosificado estrictamente de acuerdo con el peso del niño (véase tabla). La reactivación de la enfermedad puede comprometer todos los órganos, aunque los afectados con mayor frecuencia son los pulmones, el encéfalo, los riñones, los huesos largos, las vértebras o los ganglios linfáticos. La reactivación puede causar pocos síntomas y pasar inadvertida durante semanas o meses, lo que retrasaría la evaluación apropiada. El hallazgo frecuente de otras enfermedades en los ancianos complica aún más el diagnóstico. Independientemente de su edad, los residentes de hogares de ancianos con resultados negativos previos a prueba cutánea de tuberculina tienen riesgo de contraer la enfermedad debido a la transmisión reciente, que puede causar neumonía apical, del lóbulo medio o del lóbulo inferior, así como derrame pleural. La neumonía puede no reconocerse como tuberculosis y persistir, además de diseminarse a otras personas, mientras se trata en forma errónea con antibióticos ineficaces de amplio espectro. En los Estados Unidos, la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa, que en el pasado se creía que afectaban sobre todo a niños pequeños, son más frecuentes en los ancianos. Los riesgos y beneficios del tratamiento preventivo deben ser evaluados cuidadosamente antes de tratar a los ancianos. La INH causa hepatotoxicidad en hasta el 4 o el 5% de los pacientes>65 años (en comparación con<1% en los<65 años). Por ello, la quimioprofilaxis generalmente se administra a las personas mayores sólo si la induración de la prueba cutánea de tuberculina aumenta≥15 mm respecto de una reacción previa negativa. En los contactos cercanos de un paciente con tuberculosis activa y en otros individuos con riesgo elevado y prueba cutánea de tuberculina o prueba de liberación de interferón-gamma negativa, debe considerarse también la administración de tratamiento preventivo, salvo que esté contraindicado. La sensibilidad de la prueba cutánea de tuberculina suele ser baja en los pacientes inmunodeficientes, que pueden ser anérgicos. En algunos estudios, la prueba de liberación de interferón-gamma parece lograr mejores resultados que la prueba cutánea de tuberculina en estos pacientes, aunque esta ventaja no se confirmó. En pacientes con Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) no tratada y tuberculosis latente, en el 10%/año de los pacientes infectados por HIV con tuberculosis latente desarrolla una tuberculosis activa cada año, mientras que en los individuos inmunocompetentes esta infección se activa en el mismo porcentaje en toda la vida. A principios de la década de 1990, la mitad de los pacientes coinfectados con tuberculosis y HIV que no fueron tratados o que tenían una cepa multirresistente murieron, con una mediana de supervivencia de solo 60 días. Ahora, los resultados son algo mejores en los países donde existen mejores pruebas y tratamientos debido al diagnóstico más temprano de tuberculosis y a la terapia antirretroviral, pero la tuberculosis en pacientes con HIV sigue siendo una preocupación grave. En los países con acceso limitado a fármacos y pruebas para la tuberculosis y la infección por HIV, la tasa de mortalidad sigue siendo alta entre los pacientes coinfectados por HIV y tuberculosis multirresistente o con tuberculosis ampliamente resistente a fármacos. La diseminación de los bacilos durante la infección primaria suele ser mucho más extensa en los pacientes HIV positivos. En consecuencia, un porcentaje más alto de los casos de tuberculosis es extrapulmonar. Los tuberculomas (lesiones en masa en los pulmones o el sistema nervioso central debidas a la tuberculosis) son más frecuentes y destructivos. La infección por HIV disminuye la reacción inflamatoria y la cavitación de las lesiones pulmonares. Como consecuencia, la radiografía de tórax puede mostrar una neumonía inespecífica o incluso puede ser normal. La tuberculosis con frotis negativo se detecta con mayor frecuencia en pacientes con coinfección por HIV. Debido a que es común la tuberculosis con baciloscopia negativa, la coinfección HIV-tuberculosis a menudo se considera un estado de enfermedad paucibacilar. ( Infecciones por micobacterias no tuberculosas ). La infección por MAC no es contagiosa y, en pacientes con infección por HIV, afecta principalmente la sangre y la médula ósea, no los pulmones. Los pacientes infectados por HIV que no fueron diagnosticados antes de la presentación con tuberculosis deben recibir tratamiento contra micobacterias durante 2 semanas antes de comenzar la terapia antirretroviral, para disminuir el riesgo de desarrollar un Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) (SIRI). La tuberculosis en pacientes con infección por HIV suelen responder bien a los regímenes habituales cuando las pruebas in vitro muestran susceptibilidad a los fármacos. Sin embargo, en presencia de cepas resistentes a múltiples fármacos, los resultados no son tan favorables porque los fármacos son más tóxicos y menos eficaces. El tratamiento de la tuberculosis susceptible debe continuar entre 6 y 9 meses después de la negativización del cultivo de esputo, pero puede reducirse a 6 meses si 3 frotis de esputo previos al tratamiento son negativos, lo que sugiere una carga baja de microorganismos. En la actualidad, se recomienda la prolongación del tratamiento hasta 9 meses si el cultivo de esputo es positivo 2 meses después del tratamiento. Los pacientes con infección por HIV cuyas reacciones a la tuberculina son≥5 mm (o con un resultado IGRA positivo) deben recibir quimioprofilaxis. Es importante consultar las pautas de tratamiento de la tuberculosis (CDC TB treatment guidelines) actuales. 