hématologie et oncologie
Polyglobulie essentielle
Traitement de la polyglobulie essentielle
Saignée Éventuellement traitement par l'aspirine Thérapie éventuellement ciblée par le ruxolitinib ou l'interféron pégylé Le traitement doit être adapté à chaque individu, en tenant compte de l'âge, du sexe, de l'état général, des manifestations cliniques et des données biologiques. Cependant, les critères antérieurs utilisés pour stratifier le traitement selon une classification à haut ou faible risque tels que l'âge et la thrombocytose extrême (1 000 000/mcL [1000×109/L]) n'ont pas été validés prospectivement et ne sont pas recommandés pour guider le traitement. Bien que des numérations leucocytaires très élevées (>30 000/mL [>30×109/L]) aient été corrélées avec l'accélération de la maladie, il n'y a pas de preuve que l'abaissement du nombre de leucocytes par la chimiothérapie prolonge la survie. En fait, les cellules souches de la polyglobulie essentielle sont résistantes à la chimiothérapie conventionnelle et l'abaissement de la numération leucocytaire ou plaquettaire ne prévient pas la thrombose si la masse des globules rouges n'est pas normalisée par phlébotomie. 42% chez les femmes. Un essai contrôlé randomisé a montré que les patients randomisés à une hématocrite < 45% avaient un taux significativement plus faible de décès d'origine cardiovasculaire et de thrombose, que ceux qui avaient une hématocrite objectif de 45 à 50% ( Référence pour le traitement ). Pendant la grossesse, le taux d'hématocrite doit être abaissé à Une soustraction initiale de 500 mL de sang est faite et renouvelée 1 jour/2. Une quantité plus faible est prélevée (c'est-à-dire, 200 à 300 mL 2 fois/semaine) chez les patients âgés ou présentant des affections cardiaques ou cérébrovasculaires. Une fois la réduction de l'hématocrite obtenue, il est contrôlé tous les mois et maintenu à ce taux selon les besoins au moyen de saignées supplémentaires. Si nécessaire, la volémie peut être maintenue par des solutions de colloïdes ou de cristalloïdes. Les plaquettes peuvent augmenter après une phlébotomie, mais cette augmentation est petite et transitoire et une augmentation progressive du nombre de plaquettes ainsi que du nombre de leucocytes est une caractéristique de la polyglobulie primitive et ne nécessite aucune thérapie chez les patients asymptomatiques. Chez les patients traités uniquement par phlébotomie, les besoins en phlébotomie finiront par diminuer. Ce n'est pas le signe d'une défaillance de la moelle osseuse (c'est-à-dire de la phase dite épuisée), mais plutôt d'une augmentation du volume plasmatique. Une nouvelle classe d'agents, les mimétiques de l'hepcidine, est à l'étude. Ces médicaments sont utilisés pour prévenir l'absorption du fer, qui est augmentée dans la polyglobulie essentielle. Ils peuvent éviter la nécessité d'une phlébotomie supplémentaire une fois les réserves de fer corporel épuisées par la phlébotomie. L'aspirine atténue les symptômes des événements microvasculaires. Ainsi, les patients présentant ou ayant présenté des symptômes d'érythromélalgie, de migraine oculaire ou d'attaques ischémiques transitoires doivent prendre de l'aspirine 81 à 100 mg par voie orale 1 fois/jour, sauf contre-indication (p. ex., à cause d'une maladie de von Willebrand acquise); des doses plus élevées peuvent être nécessaires, mais augmentent nettement le risque d'hémorragie. L'aspirine ne réduit pas l'incidence des événements macrovasculaires et n'est donc pas indiquée en cas de polyglobulie primitive asymptomatiques (en l'absence d'autres indications), en particulier chez les patients de>65 ans. De nombreuses études ont montré que de nombreux traitements myélosuppresseurs, dont l'hydroxyurée, le phosphore radioactif et les agents alkylants tels que le busulfan et le chlorambucil, ne réduisent pas l'incidence des thromboses et n'améliorent pas la survie par rapport à la phlébotomie appropriée parce que la cellule souche atteinte y est résistante. Les agents alkylants tels que le chlorambucil et l'hydroxyurée peut augmenter l'incidence des leucémies aiguës et des tumeurs solides; ces médicaments ne sont plus recommandés sauf dans des circonstances particulières. Si une intervention autre qu'une phlébotomie est nécessaire (p. ex., en raison de symptômes ou d'événements thrombotiques), l'interféron ou le ruxolitinib sont préférables. L'anagrélide a été utilisé pour contrôler la numération plaquettaire mais présente à la fois une toxicité cardiaque et rénale et peut provoquer une anémie. L'interféron alpha-2b pégyléou l'interféron alpha-2a cible spécifiquement la cellule affectée et non les cellules souches normales dans la polyglobulie essentielle. Ces médicaments sont habituellement bien tolérées et sont efficaces pour contrôler le prurit et la production excessive de sang ainsi que pour réduire la taille de la rate. Environ 20% des patients ont une rémission moléculaire complète. Leruxolitinib,un inhibiteur non spécifique de JAK, est utilisé dans la polyglobulie essentielle et dans la myélofibrose post-polyglobulie essentielle. Dans la polyglobulie primitive, il est généralement donné au début à la dose de 10 mg par voie orale 2 fois/jour, tant que la réponse se produit sans toxicité excessive. Si des médicaments inhibiteurs de JAK ne sont pas disponibles et qu'une cytoréduction est nécessaire, l'interféron pégylé est le médicament de choix. L'hydroxyuréeest largement utilisée dans la polyglobulie essentielle. Cependant, bien qu'elle ait une certaine activité antiplaquettaire, elle ne prévient pas la thrombose artérielle ou veineuse et est inférieure aux inhibiteurs de JAK tels que le ruxolitinib. L'hydroxyurée ne doit être prescrite que par des spécialistes connaissant bien son utilisation et sa surveillance. Il n'est pas nécessaire d'abaisser le nombre de globules blancs ou de plaquettes jusqu'à la normale. La prescription d'allopurinol 300 mg par voie orale 1 fois/jour est appropriée en cas d'hyperuricémiesymptomatique ou lorsque le patient est sous traitement myélosuppresseur. Lepruritpeut être traité par des antihistaminiques, mais il est souvent difficile à soulager; le ruxolitinib et l'interféron sont efficaces. La cholestyramine, la cyproheptadine, la cimétidine ou la PUVA therapy, la paroxétine peuvent aussi donner de bons résultats. Après un bain, la peau doit être séchée délicatement. 1.Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al: Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera.N Engl J Med368:22–33, 2013. 