erkrankungen des rheumatischen formenkreises und des bewegungsapparats
Akute infektiöse Arthritis
Diagnose der akuten infektiösen Arthritis
Arthrozentese mit Untersuchung der Synovialflüssigkeit und Kultur Blutkultur In der Regel Erythrozytensedimentationsrate oder C-reaktives Protein Molekulare Tests (z. B. Polymerase-Kettenreaktion) Gelegentlich Bildgebung Der Verdacht auf eine infektiöse Arthritis besteht bei Patienten mit akuter Monarthritis oderoligoartikuläre Arthritis und Patienten mit anderen Symptomkombinationen, die für bestimmte Infekt-Arthritis-Syndrome (z. B. wandernde Polyarthritis, Tenosynovitis, typische Hautsymptome der Symptome und Beschwerden , Erythema migrans und andere für eine Selbst milde monoartikuläre oder oligoartikuläre Gelenksymptome sollten bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie (z. B. Kortikosteroide, Tumornekrosefaktor, oder Interleukin 6-Hemmer) mit Risikofaktoren (z. B. Rheumatoide Arthritis), Gelenkprothese oder einer extraartikulären Infektion mit Neigung zur Disseminierung in Gelenke (z. B. genitale Gonokokkeninfektion, Pneumonie, Bakteriämie, jede anaerobe Infektion) an diese Diagnose denken lassen. Es sollte eine Arthrozentese und Kultur der Synovialflüssigkeit erfolgen, um eine Gelenkinfektion bei Patienten mit akutem mono- oder oligoartikulärem Gelenkerguss und Befunden, die mit einer bakteriellen infektiösen Arthritis vereinbar sind, auszuschließen, auch wenn eine bekannte Gelenkkrankheit (z. B. Rheumatoide Arthritis) als ein wahrscheinlicher Grund erscheint. DieUntersuchung des Gelenkpunktatsist die wichtigste diagnostische Maßnahme bei akuter Gelenkinfektion. Die Flüssigkeit wird makroskopisch untersucht, Bestimmung der Leukozyten (mit Differenzierung), Gramfärbung, aerobe und anaerobe Kultur sowie Suche nach Kristallen sind die weiteren wichtigen Maßnahmen. Ein übelriechendes Punktat legt eine anaerobe Infektion nahe. Flüssigkeit aus einem akut infizierten Gelenk weist in der Regel eine Leukozytenzahl (WBC) von>20.000/mcl auf (manchmal sogar>100.000/mcl), hiervon>95% polymorphkernige Leukozyten. Die Leukozytenzahl ist bei bakterieller Nichgonokokkenarthritis tendenziell höher als bei infektiöser Gonokokkenarthritis. Die Leukozytenzahl ist niedriger bei einer frühzeitig behandelten oder anbehandelten Infektion. Durch Gramfärbung lassen sich Mikroorganismen in nur 50–75% der Gelenke mit akuter bakterieller Arthritis nachweisen, am häufigsten Staphylokokken. Bei positivem Ausfall der Gramfärbung besteht ein Verdacht, doch erst die Kulturen liefern den definitiven Beweis. Sind Kristalle nachzuweisen, so schließt das eine koexistente Infektion nicht aus. Bei der ersten Analyse der Synovialflüssigkeit kann oft nicht zwischen infektiöser und anderer entzündlicher Synovialflüssigkeit unterschieden werden. Die Anzahl der Synovialzellen in Flüssigkeiten von Gichtpatienten und Infektionen überschneidet sich erheblich. In einem solchen Fall, und wenn die Klinik nicht weiterhilft, muss eine bakterielle Arthritis angenommen werden, bis das Gegenteil, z. B. durch Kulturen, bewiesen ist. Die Inokulation von Synovialflüssigkeit in aerobe Blutkulturflaschen kann den Nachweis vonKingella kingaeverbessern. Bluttestswie Blutkulturen, Blutbild und Erythrozytensedimentationsrate (oder C-reaktives Protein) werden üblicherweise mit durchgeführt. Normalbefunde bei diesen Untersuchungen schließen jedoch eine Infektion nicht aus. Ebenso können Leukozytenzahl, Erythrozytensedimentationsrate oder CRP sowohl bei nichtinfektiösen Gelenkentzündungen (einschließlich Gicht) als auch bei infektiösen Gelenkentzündungen erhöht sein. Der Harnsäureserumspiegel sollte nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss einer Gicht als Ursache der Arthritis herangezogen werden, da der Spiegel bei Gicht normal oder sogar niedrig sein kann und bei einer akuten bakteriellen Infektion hoch sein kann, auch wenn kein Zusammenhang mit Gicht besteht. Molekulare Tests(z. B. Polymerase-Kettenreaktion) können verwendet werden, um Organismen in klinischen Proben direkt nachzuweisen. Gonokokken können mit Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) von Proben aus dem Gebärmutterhals, der Harnröhre, dem Oropharynx oder Rektum nachgewiesen werden. Einige schwer zu kultivierende Organismen, wie z. B.Mycobacterium tuberculosisundTropheryma whipplei, können direkt in Synovialflüssigkeit mit NAAT nachgewiesen werden. Röntgenbilderdes betroffenen Gelenks können die Diagnose nicht beweisen, aber sie können manchmal andere in Betracht gezogene Ursachen (z. B. Frakturen) ausschließen. Bei der frühen bakteriellen Arthritis sind radiologisch nur Weichteilschwellungen und Zeichen eines Ergusses zu sehen. Ohne Therapie jedoch sind bereits nach 10–14 Tagen erste destruierende Veränderungen wie Gelenkspaltverschmälerung (entsprechend einer Knorpeldestruktion) und Erosionen oder Herde einer subchondralen Osteomyelitis sichtbar. Ist eine Luftsichel im Gelenk zu sehen, spricht dies für eine Infektion mitEscherichia colioder Anaerobiern. ist zu denken, wenn das Gelenk für Inspektion und Punktion schlecht zugänglich ist (z. B. axiale Gelenke). Durch MRT oder Ultraschall kann die Lage des Ergusses oder Abszesses exakt sichtbar gemacht werden, der Erguss ist damit einer Punktion und Drainage zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken besser zugänglich. Das MRT kann außerdem frühzeitig eine assoziierte Osteomyelitis sichtbar machen. Ein Technetium-Szintigramm kann bei infektiöser Arthritis falsch-negative Resultate liefern. Da es eine Anreicherung durch verstärkte Durchblutung in der entzündeten Synovialmembran und im metabolisch aktiven Knochen zeigt, liefert es andererseits auch bei einer nichtinfektiösen Arthritis wie bei Gicht positive Resultate. Nuklearmedizin und MRT unterscheiden nicht zwischen Infektion und Übersicht über Kristallarthropathien . Bei Verdacht auf eine Gonokokkenarthritis sollten Blut- und Synoviaprobensofortauf Platten mit nichtselektivem Schokoagar aufgebracht werden, weiterhin sollten Proben aus Urethra, Endozervix, Rektum und Pharynx auf ein selektives Thayer-Martin-Medium aufgebracht werden. Nukleinsäurebasierte Tests, häufig eingesetzt zur Diagnose einer genitalen Gonokokkeninfektion, werden anhand der Synovialflüssigkeit nur in spezialisierten Labors durchgeführt. Es werden auch genitale Kulturen angelegt oder DNA-Tests durchgeführt. Blutkulturen können während der ersten Woche positiv sein und die mikrobiologische Diagnostik unterstützen. Synoviakulturen aus Gelenken mit purulentem Erguss sind hingegen üblicherweise positiv, auch die Flüssigkeit aus Hautläsionen kann positiv sein. Wird eine disseminierte Gonokokkeninfektion anhand klinischer Kriterien vermutet, ist diese Diagnose auch bei negativem Ausfall sämtlicher Kulturen anzunehmen. Die klinische Reaktion auf Antibiotika (erwartet innerhalb von 5 bis 7 Tagen) kann helfen, das Diagnose zu bestätigen. 