inmunología y trastornos alérgicos
Generalidades sobre el trasplante
Principios generales del trasplante
Antes de asumir los riesgos y los gastos de un trasplante de órganos y de comprometer la escasa cantidad de órganos donantes, los equipos médicos deben realizar una búsqueda de los factores médicos y no médicos en los potenciales receptores que pueden afectar la probabilidad de éxito del procedimiento. Los donantes se someten a pruebas de cribado médicas, psicológicas y de laboratorio, que incluyen pruebas para evaluar el riesgo de infección. En las puebas de cribado antes del trasplante, se evalúan losreceptores y los donantespara Sistema del antígeno leucocitario humano (HLA) (HLA; también llamado complejo mayor de histocompatibilidad [CMH]) antígenos ABO Losreceptoresse evalúan para Presensibilización a antígenos del donante Latipificación del HLAes más importante debido a las siguientes razones Trasplante de riñón None Los tipos más frecuentes de Trasplante de células madre hematopoyéticas None Los trasplantes de los siguientes órganos suelen realizarse de manera urgente, a menudo antes de completar la tipificación del HLA; por tanto, el papel de la determinación de la compatibilidad en estos órganos está menos establecido: Trasplante cardíaco None Trasplante de hígado None Trasplante de páncreas None Trasplante de pulmón y corazón-pulmón None La tipificación del HLA de la sangre periférica o de los linfocitos de ganglios linfáticos se usa para parear los determinantes conocidos más importantes de histocompatibilidad en el donante y el receptor. Más de 1.250 alelos determinan 6 antígenos HLA (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), de forma que determinar la compatibilidad es un desafío; p. ej., en Estados Unidos sólo se parean 2 de 6 antígenos en donantes y receptores de riñón. El establecimiento de la compatibilidad del mayor número de antígenos de HLA posible mejora significativamente la supervivencia funcional de los injertos de riñón y trasplante de células madre hematopoyéticas procedentes de donantes vivos; el establecimiento de la compatibilidad HLA de los injertos proecedentes de donantes no emparentados también mejora la supervivencia, aunque mucho menos, por las múltiples diferencias en la histocompatibilidad no detectadas. El mejor tratamiento inmunodepresor ha ampliado la elegibilidad, y las incompatibilidades del HLA ya no descalifican automáticamente a los pacientes para el procedimiento debido a que la terapia inmunosupresora se ha tornado más eficaz. La compatibilidad ABO y la compatibilidad HLA son importantes para la supervivencia del injerto. La incompatibilidad ABO puede estar detrás del rechazo hiperagudo de injertos vascularizados (p. ej., riñón, corazón) que tienen antígenos ABO en sus superficies endoteliales. La sensibilización previa a los antígenos HLA y ABO se debe a transfusiones sanguíneas previas, trasplantes o embarazos y puede detectarse con pruebas serológicas o, con mayor frecuencia, con una prueba linfocitotóxica usando el suero del receptor y linfocitos del donante en presencia de complemento. Una incompatibilidad cruzada positiva indica que el suero del receptor contiene anticuerpos contra antígenos ABO o de la clase I del HLA del donante; es una contraindicación absoluta de trasplante, excepto posiblemente en lactantes (de hasta 14 meses) que todavía no han producido isohemaglutininas. Se han utilizado dosis altas de inmunoglobulinas IV y Plasmaféresis para suprimir los anticuerpos contra el HLA y facilitar el trasplante, cuando no se encuentra disponible un injerto más compatible. Los costos son altos, pero los resultados a mediano plazo son alentadores y parecen similares a las de los pacientes no sensibilizados. Incluso una prueba de compatibilidad negativa no garantiza seguridad; cuando los antígenos ABO son compatibles pero no idénticos (p. ej., donante O y receptor A, B o AB), la hemólisis es una posible complicación debido a la producción de anticuerpos por los linfocitos trasplantados del donante (pasajeros). Aunque el establecimiento de la compatibilidad de los antígenos HLA y ABO en general mejora la supervivencia del injerto, los pacientes que no son blancos tienen una desventaja porque La donación de órganos es menos común entre los no blancos y, por tanto, el número de posibles donantes no blancos es limitado. La enfermedad renal terminal es más común entre las personas de ascendencia africana, y, por lo tanto, la necesidad de órganos es mayor. Los pacientes que no son blancos pueden tener polimorfismos HLA que son diferentes de los donantes blancos, una mayor tasa de presensibilización a los antígenos HLA y una mayor incidencia de los tipos de sangre O y B. La exposición del donante y el receptor a microorganismos patógenos comunes y las infecciones activas como así también las latentes deben detectarse antes del trasplante para minimizar el riesgo de transmisión de la infección del donante y el riesgo de empeorar o reactivar la infección existente en el receptor (debido al uso de inmunosupresores). Esta evaluación suele incluir la anamnesis y las pruebas para Citomegalovirus (CMV) Virus Epstein-Barr Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C Virus herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés) HIV Mycobacterium tuberculosis Virus varicela-zóster Virus del Nilo Occidental, si se sospecha exposición Los hallazgos positivos pueden requerir tratamiento antiviral antes o después del trasplante (p. ej., para Infección por citomegalovirus (CMV) , Lascontraindicaciones absolutasal trasplante incluyen las siguientes: La infección clínicamente activa, excepto posiblemente la infección en el receptor si está confinada al órgano que está siendo reemplazado (p. ej., abscesos hepáticos) Cáncer (excepto el carcinoma hepatocelular confinado al hígado, loscánceres de piel no melanoma y ciertos tumores neuroendócrinos) Una prueba cruzada positiva identificada mediante pruebas linfocitotóxicas Lascontraindicaciones relativasincluyen las siguientes: Edad > 70 años Mal estado funcional o nutricional (incluyendo la obesidad mórbida) Infección por HIV Insuficiencia multiorgánica Los factores psicológicos y sociales también cumplen un papel importante en el éxito del trasplante. Por ejemplo, es menos probable que las personas que abusan de las drogas o que son psicológicamente inestables cumplan firmemente al régimen necesario de por vida de los tratamientos y los controles de seguimiento. Las decisiones de elegibilidad para los pacientes con contraindicaciones relativas difieren según el centro médico. La infección por HIV ya no se considera una contraindicación absoluta porque los antivirales y los inmunosupresores suelen ser bien tolerados y eficaces en los receptores de trasplantes que los requieren. 