cuidados críticos
Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos
Evaluación no invasiva del gasto cardíaco
Se pueden utilizar otros métodos para determinar el gasto cardíaco, como ecografía en el centro de atención, monitorización esofágica con Doppler y bioimpedancia torácica, para evitar las complicaciones de los catéteres en la arteria pulmonar (CAP). Si bien estos métodos son potencialmente útiles, ninguno resulta tan confiable como la CAP. La ecografía en el centro de atención se ha vuelto indispensable en cuidados críticos para el diagnóstico rápido de anomalías funcionales y anatómicas. Los ecógrafos portátiles pueden trasladarse con facilidad y, por lo tanto, ahorran tiempo y evitan la necesidad de mover al paciente. La calidad de la información obtenida en la ecografía en el centro de atención a veces coincide o excede la proporcionada por técnicas de diagnóstico por imágenes más costosas y laboriosas. El uso juicioso de la ecografía disminuye la exposición a la radiación ionizante. En la atención aguda, la ecografía en el centro de atención es particularmente útil para evaluar el abdomen, el tórax y el corazón. A veces se puede usar para diagnosticar trombosis venosa profunda. se puede usar para identificar líquido libre (extravascular), típicamente como parte de una Estudios complementarios (FAST, generalmente realizada durante la evaluación del traumatismo y la reanimación). Es probable que el líquido libre en un paciente con traumatismo hipotensor sea sangre, una indicación de intervención quirúrgica. También se pueden evaluar otros órganos abdominales. es esencial para evaluar la anatomía y el estado hemodinámico mediante la evaluación del tamaño de las cámaras, el movimiento de la pared, la contractilidad y la fracción de eyección. La evaluación ecocardiográfica rápida focalizada representa un ejemplo de un examen ecográfica estructurada. La evaluación ecocardiográfica rápida focalizada se realiza utilizando las 4 ventanas ecocardiográficas estándar: las ventanas paraesternal de eje largo, parasternal de eje corto, apical y subxifoidea. La evaluación ecocardiográfica rápida focalizada mide la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo, el volumen sistólico (VS), el gasto cardíaco (GC) y el índice cardíaco (IC) y permite la evaluación de pacientes con hipotensión arterial ( Referencia no invasiva de la evaluación del gasto cardíaco ). En la evaluación de los pacientes con hipotensión, la ecografía es indispensable para confirmar lo siguiente: Hipovolemia: incluso aunque la vena cava inferior se vea llena (como puede ocurrir en un paciente hipovolémico ventilado), se sospecha hipovolemia ante la presencia de un ventrículo izquierdo hiperdinámico casi sin sangre al final de la sístole y con poca sangre al final de la diástole. Disfunción ventricular izquierda: la disfunción ventricular izquierda se sospecha en presencia de anormalidades en el movimiento de la pared y disminución de la fracción de eyección medida o estimada (por un operador experimentado que evalúa el tamaño general, la contractilidad aparente, el movimiento hacia adentro y el engrosamiento de los diversos segmentos de la pared ventricular izquierda). Insuficiencia ventricular derecha: el ventrículo derecho debe tener un tamaño del 60% respecto del tamaño del ventrículo izquierdo, debe ser triangular y debe tener una superficie interna rugosa. La insuficiencia ventricular derecha puede sugerir una embolia pulmonar. Derrames pericárdicos y taponamiento se puede usar para identificar el líquido pleural y el neumotórax con mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que las radiografías simples. Por ejemplo, la pérdida del deslizamiento pulmonar en un área que abarca más de 3 espacios intercostales y las líneas A (artefactos horizontales) son casi 100% sensibles y, cuando se combinan, parecen ser altamente específicos. La ecogenicidad del líquido pleural y los cambios en la pleura y el parénquima pulmonar adyacente también ayudan a determinar la etiología del líquido pleural. (Véase Ecografía en el centro de atención ) La ecografía en el centro de atención también es útil para buscar trombosis venosa profunda y evaluar a los órganos intraabdominales. Este instrumento es un catéter blando de 6 mm que se introduce por vía nasofaríngea en el esófago y se coloca por detrás del corazón. Una sonda de flujo Doppler en su extremo permite una monitorización continua del gasto cardíaco y del volumen sistólico. A diferencia del CAP invasivo, el monitor de Doppler esofágico (MDE) no causa neumotórax, arritmia ni infección. El doppler esofágico puede ser más preciso que el CAP en pacientes con lesiones en válvulas cardíacas, defectos del tabique, arritmias o hipertensión pulmonar. Sin embargo, con pequeños cambios de posición la onda del doppler esofágico puede deformarse y producir resultados erróneos. Estos sistemas utilizan electrodos tópicos sobre la pared anterior del tórax y el cuello para medir la impedancia eléctrica del tórax. Este valor varía con los cambios en el volumen sanguíneo del tórax latido a latido y pueden estimar el gasto cardíaco. El sistema es inocuo y brinda valores rápidamente (en 2 a 5 minutos); sin embargo, la técnica es muy sensible a cualquier alteración del contacto entre el electrodo y el paciente. La bioimpedancia torácica es más valiosa para reconocer cambios en el gasto cardíaco de un determinado paciente que para medir su valor absoluto. 1.Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al: Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients.J Trauma Acute Care Surg72 (5):1158–1164, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112 