pediatría
Tuberculosis perinatal
Tratamiento de la tuberculosis perinatal
Isoniacida en caso de prueba cutánea positiva o exposición de alto riesgo Agregado de otros fármacos (p. ej., rifampicina, etambutol, etionamida, pirazinamida, un aminoglucósido) si hay tuberculosis El tratamiento depende de si hay una enfermedad tuberculosa activa o solo una prueba cutánea positiva (en la madre, el recién nacido o ambos) que indica infección sin enfermedad. La tuberculosis activa debe tenerse en cuenta en las mujeres embarazadas. Si se excluye la enfermedad activa, el uso de INH puede aplazarse hasta después del período posparto porque la hepatotoxicidad de la INH aumenta en el embarazo y debido a que el riesgo de contraer la tuberculosis de una madre con una prueba de la tuberculina positiva es mayor para el recién nacido que para el feto. Sin embargo, si la mujer ha tenido contacto reciente con una persona con tuberculosis contagiosa (en cuyo caso el beneficio supera el riesgo), se le da tratamiento durante 9 meses, junto con suplemento de piridoxina. El tratamiento de una embarazada expuesta a tuberculosis contagiosa debe posponerse hasta la finalización del primer trimestre. Si no hay ninguna evidencia clínica, de laboratorio ni radiográfica de enfermedad, los recién nacidos deben recibir INH en dosis de 10-15 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante 9 meses y debe ser controlado en forma estricta. Los recién nacidos alimentados exclusivamente con leche materna deben recibir piridoxina 1 a 2 mg/kg 1 vez al día. La administración de INH, etambutol y rifampicina en las dosis recomendadas durante el embarazo no ha mostrado ser teratógena para el feto humano. En los Estados Unidos, el esquema de tratamiento inicial recomendado consiste en INH 300 mg por vía oral, etambutol 15-25 mg/kg (máximo 2,5 g) por vía oral y rifampicina 600 mg por vía oral. Todas las embarazadas y mujeres en período de lactancia que reciben INH también deben recibir piridoxina 25-30 mg por vía oral. Todos estos fármacos pueden administrarse 1 vez al día. La duración recomendada del tratamiento es de por lo menos 9 meses; si el microorganismo es farmacorresistente, se recomienda una consulta con infectología, y el tratamiento quizá deba prolongarse a 18 meses. La estreptomicina es potencialmente ototóxica para el feto en desarrollo y no debe usarse en etapas gestacionales tempranas, a menos que esté contraindicada la rifampicina. De ser posible, deben evitarse otros fármacos antituberculosos debido a su teratogenicidad (p. ej., etionamida) o a la falta de experiencia clínica durante el embarazo. No está contraindicada la lactancia materna en madres que reciben tratamiento y no son infectantes. Deben notificarse los casos de tuberculosis activa al departamento de salud local. Es preciso investigar HIV en las madres con tuberculosis activa. El recién nacido es evaluado para tuberculosis congénita como se indicó previamente y por lo general se lo separa de la madre solo hasta haber iniciado el tratamiento eficaz de ambos. Si se excluye la tuberculosis congénita y una vez que el recién nacido está recibiendo INH, ya no es necesaria la separación, a menos que la madre (o un contacto familiar) presente microorganismos resistentes a múltiples fármacos o que no cumplan bien con el tratamiento (por ejemplo, no usar barbijo en caso de tuberculosis activa) y no sea posible el tratamiento con observación directa. Debe investigarse a los contactos familiares para detectar tuberculosis no diagnosticada antes de que el recién nacido llegue al hogar. Si puede garantizarse de manera razonable el cumplimiento y la familia no es tuberculosa (es decir, la madre está siendo tratada y no hay otros riesgos de transmisión), el recién nacido comienza un esquema de INH en dosis de 10-15 mg/kg por vía oral 1 vez al día y se lo envía a su hogar en el momento habitual. Los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna también deben recibir suplemento de piridoxina de 1-2 mg/kg 1 vez al día. Deben efectuarse pruebas cutáneas a los 3-4 meses de edad. Si el recién nacido es tuberculina negativo y el contacto infeccioso inicial está conforme con el tratamiento y tiene una respuesta positiva, se suspende la INH. Si la prueba cutánea es positiva, se indican radiografía de tórax y cultivos de bacilos ácido-alcohol resistentes como se ha descrito y, si se excluye la enfermedad activa, el tratamiento con INH se continúa durante un total de 9 meses. Si los cultivos se positivizan para tuberculosis en cualquier momento, debe tratarse al recién nacido por enfermedad tuberculosa activa. Si no es posible garantizar el cumplimiento en un ambiente no tuberculoso, puede considerarse la vacunación con BCG del recién nacido e iniciar el tratamiento con INH lo antes posible. (Aunque la INH inhibe la multiplicación de los microorganismos BCG, la combinación de vacuna BCG e INH es avalada por ensayos clínicos e informes anecdóticos). La vacunación con BCG no es un seguro absoluto contra la exposición y la aparición de tuberculosis, pero ofrece protección significativa contra la invasión grave y generalizada (p. ej., meningitis tuberculosa). Solo debe aplicarse BCG si los resultados de la prueba cutánea y la prueba de HIV del recién nacido son negativos. Se debe controlar a los lactantes para detectar la aparición de tuberculosis, en particular durante el primer año. (ADVERTENCIA:la vacuna BCG está contraindicada en pacientes inmunosuprimidos y aquellos con sospecha de infección por HIV. Sin embargo, en poblaciones de alto riesgo, la OMS [al contrario de la American Academy of Pediatrics] recomienda que los recién nacidos infectados por HIV asintomáticos reciban vacuna BCG en el momento del nacimiento o poco después). En la tuberculosis congénita, la American Academy of Pediatrics recomienda tratamiento 1 vez al día con INH 10-15 mg/kg por vía oral, rifampicina 10-20 mg/kg por vía oral, pirazinamida 30-40 mg/kg por vía oral y un aminoglucósido (p. ej., amikacina–véase tabla Dosificaciones recomendadas de aminoglucósidos selectos en recién nacidos ). Este esquema debe modificarse según esté indicado en función de los resultados de las pruebas de resistencia. La piridoxina se da si el recién nacido es amamantado exclusivamente. El etambutol se suele evitar, ya que causa toxicidad ocular, que es imposible de evaluar en los recién nacidos. En la tuberculosis contagiada después del nacimiento, el esquema sugerido consiste en tratamiento 1 vez al día con INH 10-15 mg/kg por vía oral, rifampicina 10-20 mg/kg por vía oral y pirazinamida 30-40 mg/kg. Debe agregar un cuarto fármaco, como etambutol 20-25 mg/kg por vía oral 1 vez al día, etionamida 7,5-10 mg/kg por vía oral 2 veces al día (o 5-6,67 mg/kg por vía oral 3 veces al día) o un aminoglucósido si se sospecha farmacorresistencia o meningitis tuberculosa o si el niño vive en un área donde la prevalencia de HIV entre los pacientes con tuberculosis es ≥ 5%. Después de los primeros 2 meses de tratamiento, se continúa con INH y rifampicina para completar un curso de 6-12 meses (según la categoría de la enfermedad) y se suspenden otros fármacos. Los lactantes amamantados también deben recibir piridoxina. Cuando hay compromiso del sistema nervioso central, el tratamiento inicial también incluye corticoides (prednisona 2 mg/kg por vía oral 1 vez al día [máximo 60 mg/día] durante 4-6 semanas, que después se disminuye en forma gradual). La otra medicación continúa hasta que hayan desaparecido todos los signos de meningitis y los cultivos sean negativos en 2 punciones lumbares sucesivas practicadas con 1 semana de intervalo. Después, puede continuarse el tratamiento con INH y rifampicina 1 o 2 veces al día durante otros 10 meses. Asimismo, es posible considerar corticoides en lactantes y niños con enfermedad miliar grave, derrames pleurales o pericárdicos o enfermedad endobronquial o en aquellos con tuberculosis abdominal. En lactantes y niños, la tuberculosis no congénita ni diseminada, que no compromete el sistema nervioso central, los huesos o las articulaciones, y debida a microorganismos farmacosensibles, puede tratarse eficazmente con un curso de tratamiento de 6 a 9 meses (total). Se debe evaluar la sensibilidad a fármacos de los microorganismos recuperados del niño o de la madre. Hay que monitorizar frecuentemente los síntomas hemáticos, hepáticos y óticos para determinar la respuesta al tratamiento y la toxicidad farmacológica. Por lo general, no se requieren análisis de laboratorio frecuentes. Se recurre al tratamiento con observación directa siempre que sea posible para mejorar el cumplimiento y el éxito del tratamiento. Muchos fármacos antituberculosos no se presentan en dosis pediátricas. Cuando es posible, personal experimentado debe administrar estos fármacos a los niños. 