troubles dermatologiques
Verrues
Traitement des verrues
Les topiques irritants (p. ex., l'acide salicylique, la cantharidine, la résine depodophylline) Les méthodes destructrices (p. ex., cryochirurgie, électrocautère, curetage, exérèse, laser) Autres thérapies topiques, thérapies par injection intralésionnelle ou leur association Il n'y a pas d'indications fermes pour le traitement des verrues. Un traitement doit être envisagé pour les verrues qui sont cosmétiquement inacceptables, dans des endroits qui perturbent la fonction, ou sont douloureux. Les patients doivent être motivés à adhérer au traitement, ce dernier pouvant nécessiter d'être administré pendant une période prolongée et ils peuvent être inefficaces. Les traitements sont moins efficaces chez les patients présentant un déficit immunitaire. Le mécanisme de nombreux irritants vise à stimuler une réponse immunitaire contre HPV. De tels irritants comprennent acide salicylique, acide trichloracétique, 5-fluorouracile, résine de podophylline (p. ex., podofilox), trétinoïne et cantharidine. Les sinécatéchines peuvent être utilisées pour les verrues génitales. L'imiquimod en crème à 5% en application locale induit la production locale de cytokines antivirales par les cellules de la peau. Le cidofovir local et l'immunothérapie de contact (p. ex., acide squarique, ester dibutyle et l'antigène deCandida) ont été utilisés pour traiter les verrues. Les verrues peuvent d'abord être trempées dans l'eau chaude à 45° C pendant 30 min ≥ 3 fois/semaine. Une fois que la peau a trempé, elle est plus perméable aux agents topiques. L'antigène deCandidapeut également être injecté directement dans les lésions. Les traitements oraux comprennent la cimétidine (dont l'efficacité est discutable), l'isotrétinoïne et le zinc. On peut également utiliser le cidofovir IV. Dans la plupart des cas, les modalités thérapeutiques doivent être associées pour augmenter la probabilité de succès. Des effets antiviraux directs peuvent être obtenus par injection intralésionnelle de bléomycine et d'interféron-alpha-2b, mais ces traitements sont réservés aux verrues les plus rebelles. Ces médicaments peuvent être utilisés en association avec une méthode destructive (p. ex., cryochirurgie, électrocoagulation, curetage, excision, laser) parce que même si une verrue peut être éliminée physiquement par une méthode destructrice, le virus peut rester dans les tissus et provoquer une récidive. Les injections intralésionnelles peuvent être utilisées pour traiter les verrues réfractaires, multiples ou dans des zones sensibles ( Références pour le traitement ). Pour le traitement des verrues anogénitales, voir aussi Traitement . Chez l'hôte immunodéprimé, les verrues vulgaires régressent habituellement spontanément en 2 à 4 ans, mais elles persistent parfois pendant de nombreuses années. Il existe de nombreux traitements. Les méthodes destructrices comprennent l'électrocoagulation, la cryochirurgie à l'azote liquide et la chirurgie au laser. Les préparations d'acide salicyliquesont également fréquemment utilisées. Le choix de la méthode dépend de la localisation et de l'importance de la lésion. L'acide salicylique est l'agent topique le plus couramment utilisé. L'acide salicylique est disponible en liquide, en moulage ou imprégné sur du ruban. Par exemple, de l'acide salicylique liquide à 17% peut être utilisé sur les doigts et de l'acide salicylique en emplâtre à 40% peut être utilisé sur les plantes des pieds. Le patient applique l'acide salicylique sur ses verrues la nuit et le laisse agir pendant 8 à 48 heures selon la localisation. L'acide salicylique peut être couvert avec du ruban adhésif pour améliorer la pénétration. L'acide salicylique peut être associé au 5-fluorouracile dans diverses formulations pour le traitement des verrues communes des paumes et des plantes. La cantharidine (0,7% sur les zones à peau fine et à 1% sur les zones à peau plus épaisse) peut être administrée seule ou en association avec de l'acide salicylique à 30% et de la podophylline à 5% dans une base de collodion. La cantharidine seule est enlevée avec du savon et de l'eau au bout de 6 h; la cantharidine avec de l'acide salicylique ou de lapodophyllinedoit être enlevée au bout de 2 heures. Plus ces agents sont laissés au contact de la peau, plus importante sera la réponse phlycténulaire. La cryochirurgie est douloureuse, mais extrêmement efficace. L'électrodessiccation avec curetage et/ou la chirurgie laser sont efficaces et sont indiquées pour des lésions isolées, mais peuvent laisser une cicatrice. On observe une récidive ou l'apparition de nouvelles chez près de 35% des patients dans un délai de 1 an, si bien que les techniques laissant des cicatrices doivent être évitées le plus possible afin d'éviter une accumulation de cicatrices multiples. Lorsque cela est possible, les traitements des cicatrices sont réservés aux zones sans importance du point de vue cosmétique et aux verrues récalcitrantes. Le traitement des verrues filiformes consiste dans l'ablation avec une lame de bistouri, des ciseaux, un curetage ou à l'azote liquide. L'azote liquide doit être appliqué de telle sorte qu'une surface allant jusqu'à 2 mm de peau entourant la verrue devienne blanche. L'altération cutanée apparaît lorsque la peau dégèle, ce qui prend habituellement 10 à 20 s. Des phlyctènes peuvent survenir 24 à 48 heures après un traitement par azote liquide. On doit être prudent lorsqu'on traite de façon cosmétique des endroits sensibles, tels que visage et cou, car une hypo- ou une hyperpigmentation se produit fréquemment après un traitement par azote liquide. Le patient qui a la peau foncée peut développer une dépigmentation permanente. Le traitement des verrues planes est difficile, et les verrues planes sont souvent plus durables que les verrues vulgaires, et elles sont récalcitrantes aux traitements, et, dans les zones cosmétiquement importantes, les méthodes les plus efficaces (destructrices) sont moins souhaitables. Le traitement de première ligne habituel est basé sur une application quotidienne de trétinoïne (acide rétinoïque en crème à 0,05%). Lorsque la desquamation est insuffisante pour éliminer la verrue, un autre produit irritant (p. ex., peroxyde de benzoyle à 5%) ou la crème à l'acide salicylique à 5% peut être appliqué séquentiellement avec la trétinoïne. L'imiquimod en crème à 5% peut être utilisé seul ou en association avec des agents locaux ou des mesures destructrices. Le 5-fluorouracile local crème à 1% ou à 5% peut également être utilisé. Le traitement des verrues plantaires consiste en une imprégnation intensive avec de l'acide salicylique à 40% en emplâtre maintenu en place pendant plusieurs jours. L'association d'acide salicylique à 17% et de 5-fluorouracile à 2,5% sous occlusion pendant 8 à 12 heures est également efficace. La verrue est ensuite débridée lorsqu'elle est humide et ramollie, puis détruite par le froid ou en utilisant des produits caustiques (p. ex., acide trichloracétique à 30 à 70%). Autres traitements destructeurs (p. ex., laser à CO2, laser pulsé à colorant, divers acides) sont souvent efficaces. Le traitement associant l'azote liquide et l'imiquimod en crème à 5%, trétinoïne ou acide salicylique est efficace et habituellement plus sûr que l'azote liquide seul ou la cautérisation. L'azote liquide et la cautérisation pour traiter les verrues périunguéales et latérales des doigts doivent être utilisés avec précaution car un traitement trop agressif peut causer une déformation permanente de l'ongle et, rarement, des lésions nerveuses. Il convient de prendre garde en traitant les verrues péri-unguéales et latérales des doigts parce que l'azote liquide agressif et la cautérisation peuvent causer une déformation permanente de l'ongle et rarement des lésions nerveuses. Plusieurs méthodes sont disponibles pour le traitement des verrues récalcitrantes, mais leur valeur et les risques à long terme ne sont pas entièrement connus. L'injection intralésionnelle de petites quantités d'une solution de bléomycine à 0,1% en solution physiologique guérit souvent les verrues plantaires et périunguéales récalcitrantes. Cependant, les doigts ayant reçu l'injection peuvent développer un Syndrome de Raynaud ou des lésions vasculaires (en particulier lorsque l'injection de la solution est effectuée à la base du doigt), il faut donc prendre des précautions. L'injection de l'antigène deCandidaintralésionnel a également été rapportée être modérément efficace pour les verrues récalcitrantes. L'interféron, en particulier l'interféron-alpha, injecté dans la lésion (3 fois/semaine pendant 3 à 5 semaines) ou en IM, a également permis de faire disparaître des verrues cutanées et génitales rebelles. Parfois, les verrues disséminées se résorbent ou guérissent avec de l'isotrétinoïne ou de l'acitrétine par voie orale. Le vaccin contre le HPV 9-valent s'est avéré utile pour les verrues récalcitrantes chez l'enfant, mais l'efficacité de cette intervention n'est pas prouvée ( Références pour le traitement ). 1.Muse ME, Stiff KM, Glines KR, et al: A review of intralesional wart therapy.Dermatol Online J26(3):13030/qt3md9z8gj, 2020. 2.Kost Y, Zhu TH, Blasiak RC: Clearance of recalcitrant warts in a pediatric patient following administration of the nine-valent human papillomavirus vaccine.Pediatr Dermatol37(4):748–749, 2020. doi: 10.1111/pde.14150 