troubles cardiaques et vasculaires
Présentation de la maladie des artères coronaires (MAC)
Traitement de la MAC
Les médecins essayent de faire trois choses pour les personnes souffrant de maladie des artères coronaires. Ils essayent de Réduire la charge de travail cardiaque Améliorer le flux sanguin à travers les artères coronaires Ralentir ou inverser l’accumulation d’athérosclérose La charge de travail cardiaque peut être réduite en contrôlant la pression artérielle et en administrant certains médicaments comme des bêtabloquants ou des inhibiteurs calciques pour empêcher le cœur de pomper trop vigoureusement (voir Médicaments administrés pour traiter la maladie des artères coronaires ). La circulation sanguine à travers les artères coronaires peut être améliorée par des médicaments qui favorisent la relaxation des artères coronaires (tels que des nitrates, des inhibiteurs calciques et la ranolazine) ou en étirant physiquement les artères rétrécies (à l’aide d’une intervention coronarienne percutanée [ICP]) ou en contournant les obstructions (à l’aide d’un pontage de l’artère coronaire [PAC]). Un caillot sanguin dans l’artère coronaire peut parfois être dissous par des médicaments (voir Ouverture des artères ). Modifier l’alimentation, l’exercice, et certains médicaments peuvent inverser l’athérosclérose. Ces mesures sont les mêmes que celles utilisées pour la Prévention . Une intervention coronaire percutanée ou ICP (également appelée angioplastie coronarienne transluminale percutanée, ou ACTP) est utilisée chez les personnes présentant un Syndromes coronariens aigus(Crise cardiaque ; infarctus du myocarde ; angor instable) (SCA) ou chez certaines personnes souffrant d’angor non suffisamment contrôlé avec un traitement médicamenteux. Dans l’ICP, les médecins insèrent une aiguille dans une artère du poignet (artère radiale) ou dans l’artère principale de la cuisse (artère fémorale). Un long fil guide est alors enfilé à travers l’aiguille, dans l’artère, et à travers l’aorte jusqu’à l’artère coronaire rétrécie. Un cathéter dont l’extrémité comporte un ballonnet est enfilé sur le fil guide et introduit dans l’artère coronaire rétrécie. Le cathéter est positionné de telle sorte que le ballon se situe au niveau du rétrécissement. Le ballonnet est alors gonflé pendant quelques secondes. Le ballon gonflé élargit l’artère et comprime l’athérome qui rétrécit l’artère et élargit donc cette dernière. L’inflation et la déflation peuvent être répétées plusieurs fois. Les médecins insèrent généralement un tube en métal ou en maille synthétique (un stent) dans l’artère coronaire pour la maintenir ouverte. La plupart du temps, ces stents sont enduits d’un médicament. Le médicament est libéré lentement pour éviter que l’artère coronaire ne redevienne obstruée, un problème fréquent avec les stents qui ne sont pas enduits de cette façon (stents en métal nu). Toutefois, bien que ces stents à libération de médicament soient très utiles pour maintenir l’artère ouverte, les porteurs de stent à libération de médicament ont un risque légèrement plus élevé de développer un caillot sanguin dans le stent que les porteurs d’un stent en métal nu. Afin de réduire ce risque de caillots, les porteurs de stent prennent de l’aspirine et un autre médicament antiplaquettaire pendant au moins 6 à 12 mois après la pose du stent. Les médecins commencent souvent à administrer un antiagrégant plaquettaire avant l’insertion du stent. Si l’artère redevient obstruée, par un caillot ou d’autres causes, une deuxième ICP peut être effectuée. Pour de nombreuses personnes, l’ICP est préférée au pontage de l’artère coronaire (PAC) parce qu’il s’agit d’une procédure moins invasive avec un temps de récupération plus court. Toutefois, l’ICP risque de ne pas convenir à la zone affectée de l’artère coronaire en raison de son emplacement, sa longueur, la quantité de calcium accumulée, ou d’autres facteurs. De plus, les personnes présentant plusieurs zones de rétrécissement ou d’autres maladies pourraient survivre plus longtemps après un PAC qu’après une ICP. Par conséquent, les médecins déterminent soigneusement si une personne est candidate ou non à cette procédure. Le médecin insère un cathéter à ballonnet dans une grosse artère (souvent l’artère fémorale, mais l’artère radiale du poignet est utilisée plus fréquemment aujourd’hui) et l’enfile à travers les artères de raccordement et l’aorte jusqu’à l’artère coronaire rétrécie ou obstruée. Il gonfle ensuite le ballonnet pour écraser l’athérome contre la paroi de l’artère, dilatant ainsi l’artère. Un tube composé de maille métallique (stent) repliable est placé sur le ballonnet dégonflé à l’extrémité du cathéter et introduit avec le cathéter. Lorsque le cathéter atteint l’athérome, le ballonnet est gonflé et le stent s’ouvre. Le cathéter à ballonnet est alors retiré et le stent est laissé en place pour maintenir l’artère ouverte. La personne est généralement réveillée durant la procédure, mais le médecin peut administrer un médicament pour l’aider à se détendre. La personne est surveillée de près durant l’ICP, car le gonflage du ballon bloque temporairement le flux sanguin dans l’artère coronaire touchée. Dans certains cas, cette obstruction peut provoquer des douleurs thoraciques et des anomalies de l’activité électrique cardiaque (détectées par un ECG). Moins de 1 % des patients meurent durant une ICP, et moins de 5 % souffrent d’un infarctus du myocarde non mortel. Un pontage coronarien doit être réalisé en urgence après l’ICP dans moins de 1 % des cas ou moins. Le pontage coronarien est également appelé chirurgie de pontage ou pontage de l’artère coronaire. Dans cette procédure, le médecin prélève une artère ou une veine dans une autre partie du corps pour relier l’aorte (l’artère majeure qui transporte le sang du cœur vers le reste du corps) à une artère coronaire au-delà du point de l’obstruction. Le flux sanguin est ainsi rétabli, sautant (contournant) le segment sténosé ou obstrué. Les veines sont généralement prélevées dans la jambe. Les artères sont généralement prélevées sous la clavicule (sternum) ou dans l’avant-bras. Les greffons artériels développent rarement une maladie coronaire et plus de 97 % d’entre eux fonctionnent bien 10 ans après le pontage. Toutefois, les greffons artériels peuvent devenir graduellement rétrécis par l’athérome. Au bout de 1 an, environ 15 % sont complètement obstrués, et, 5 ans plus tard, un tiers ou plus sont parfois complètement obstrués. L’opération dure de 2 à 4 heures, selon le nombre de vaisseaux sanguins à greffer. Un modificateur numérique (par exemple, triple ou quadruple) avant le pontage indique le nombre d’artères (par exemple 3 ou 4) qui sont pontées. Un anesthésique général est administré au patient. Une incision est alors faite vers le bas au milieu du thorax, du cou à la partie supérieure de l’estomac, et le sternum est écarté. Cette chirurgie est appelée chirurgie à cœur ouvert. Parfois, un équipement spécial, qui permet de réaliser de plus petites incisions qui ne séparent pas le sternum, est utilisé. Souvent, le cœur est arrêté pour éviter qu’il ne bouge et ainsi faciliter l’intervention. Une machine cœur-poumon est alors utilisée pour oxygéner le sang et le pomper dans la circulation sanguine. Si seuls un ou deux pontages sont nécessaires, il est possible d’opérer sans arrêter le cœur. On parle alors d’un pontage sans pompe ou à cœur battant. En général, l’hospitalisation dure de 5 à 7 jours, généralement moins si une machine cœur-poumon n’est pas utilisée. Cependant, les résultats à long terme sont les mêmes avec les deux procédures. Les risques dus à l’intervention chirurgicale sont l’accident vasculaire cérébral et l’infarctus du myocarde. Chez les patients dont le cœur est de taille normale et fonctionne normalement, qui n’ont jamais souffert d’infarctus du myocarde, et qui ne présentent aucun autre facteur de risque, le risque d’infarctus du myocarde pendant l’opération est inférieur à 5 %, de 2 à 3 % pour l’accident vasculaire cérébral, et de moins de 1 % pour le décès. Le risque est un peu plus élevé chez les personnes dont la capacité de pompage cardiaque est réduite (insuffisance ventriculaire gauche), celles dont le muscle cardiaque a été endommagé par un infarctus du myocarde antérieur, ou qui présentent d’autres troubles cardiovasculaires. Cependant, si ces patients survivent à l’intervention, leur espérance de vie à long terme est améliorée. Certains patients changent leur façon de penser ou leur comportement après un pontage coronarien. Ces changements peuvent être légers ou très sévères et peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs années. Les personnes âgées sont à plus haut risque. Ce risque peut être réduit si une machine cœur-poumon n’est pas utilisée. Grâce à de nouvelles techniques, les incisions thoraciques peuvent être nettement plus petites, ce qui permet un pontage minimalement invasif (ce type de chirurgie est parfois appelé laparoscopie). Une de ces techniques utilise la robotique. L’intervention est réalisée par le chirurgien assis devant un ordinateur qui opère en guidant les bras articulés d’un robot, de la taille d’un crayon. Les instruments chirurgicaux spécialement conçus fixés aux bras peuvent accomplir des mouvements complexes imitant ceux des mains du chirurgien. Le chirurgien suit l’intervention sur un écran en observant une image amplifiée tridimensionnelle. L’intervention nécessite trois incisions de 2,5 cm environ, une pour chacun des bras du robot et une pour la caméra qui est connectée à l’écran. Par conséquent, il n’est pas nécessaire que le chirurgien ouvre le sternum du patient. Grâce à ces nouvelles procédures, la durée de l’opération et l’hospitalisation est en général plus brève que dans le cas d’une chirurgie à cœur ouvert. Le pontage coronarien consiste à attacher une artère ou une partie d’une veine à une artère coronaire, de façon à ce que le sang emprunte un autre chemin pour aller de l’aorte au muscle cardiaque. La zone sténosée ou obstruée est ainsi contournée. On préfère utiliser une artère plutôt qu’une veine, car les artères ont moins tendance à s’obstruer par la suite. Dans un type de pontage coronarien, l’une des deux artères mammaires internes est sectionnée et l’une des extrémités coupées est reliée à l’artère coronaire au-delà du segment obstrué. L’autre extrémité de l’artère est ligaturée. Si on ne peut pas utiliser une artère ou si les obstructions sont multiples, on utilise un segment de veine, en général de la veine saphène, qui va de la cheville à l’aine. Une extrémité du segment (greffon) est attachée à l’aorte, et l’autre à une artère coronaire au-delà de la zone obstruée. Un greffon veineux est parfois utilisé en plus du greffon d’artère mammaire. 