trastornos neurológicos
Tratamiento farmacológico de las crisis comiciales
Elección del antiepiléptico para el tratamiento a largo plazo
Los agentes preferidos varían según el tipo de crisis epiléptica (véase tabla Elección de los fármacos para las crisis epilépticas ). Para una información más detallada específica de cada fármaco, véase Tradicionalmente, los fármacos han sido separados en grupos más antiguos y más recientes sobre la base de cuándo estuvieron disponibles. Sin embargo, algunos de los llamados medicamentos más nuevos han estado disponibles desde hace muchos años. Losantiepilépticos de amplio espectro(que son eficaces para las convulsiones de inicio focalizado y distintos tipos de crisis de inicio generalizado) incluyen Lamotrigina Levetiracetam Topiramato Valproato Zonisamida Para lasconvulsiones de inicio focalizadoy lasconvulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado, los agentes anticonvulsivos más nuevos (p. ej., clobazam, clonazepam, felbamato, lacosamida, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbacepina, pregabalina, tiagabina, topiramato, zonisamida) no son más eficaces que los fármacos establecidos. Sin embargo, los agentes más nuevos suelen tener menos efectos adversos y son mejor tolerados. Losespasmos epilépticos (antes denominados de la lactancia), las crisis atónicasy lascrisis mioclónicasson difíciles de tratar. Se prefiere el valproato o la vigabatrina, seguidos por el clonazapem. En los espasmos epilépticos, los corticosteroides durante 8 a 10 semanas a menudo son eficaces. El régimen original es controvertido. Se puede utilizar ACTH (corticotropina o adrenocorticotropic hormone) 20 a 60 unidades IM 1 vez al día. Puede ayudar una dieta cetogénica (una dieta con un contenido de grasas muy elevado que induce cetosis), pero es difícil de mantener. Para laepilepsia mioclónica juvenil,por lo general se recomienda el tratamiento de por vida con valproato o con otro medicamento anticonvulsivo. La carbamacepina, la oxcarbacepina o la gabapentina pueden exacerbar las crisis. La lamotrigina puede usarse como monoterapia de segunda línea (p. ej., para mujeres en edad fértil) o como terapia adyuvante para la epilepsia mioclónica juvenil; sin embargo, puede agravar las convulsiones mioclónicas en algunos pacientes con epilepsia mioclónica juvenil. Para lasconvulsiones febrilesno se recomiendan fármacos a menos que los niños tengan convulsiones posteriores sin fiebre. Antes muchos médicos administraban fenobarbital u otros medicamentos anticonvulsivos a los niños con convulsiones febriles complicadas para prevenir la aparición de crisis, pero este tratamiento no parece ser eficaz y el uso prolongado de fenobarbital reduce la capacidad de aprendizaje. Para lasconvulsiones secundarias a una abstinencia alcóholica,no se recomienda el uso de fármacos anticonvulsivos. En cambio, el tratamiento del síndrome de abstinencia suele prevenir las crisis. Por lo general, el tratamiento incluye una benzodiazepina. Los diferentes efectos adversos de los antiepilépticos pueden influir en la elección del fármaco en un paciente individual. Por ejemplo, los medicamentos anticonvulsivos que causan aumento de peso (p. ej., valproato) pueden no ser la mejor opción para un paciente con sobrepeso, y el topiramato o la zonisamida pueden no ser adecuados para los pacientes con antecedentes de cálculos renales. Algunos efectos adversos de los antiepilépticos a menudo pueden ser minimizados si se aumenta la dosis en forma gradual. En general, los medicamentos anticonvulsivos más nuevos tienen ventajas, como una mayor tolerancia, menos sedación, y un menor número de interacciones con otros medicamentos. Todos los antiepilépticos pueden causar una erupción alérgica escarlatiniforme o morbiliforme. Algunos tipos de convulsiones pueden empeorar por los antiepilépticos. Por ejemplo, la pregabalina y la lamotrigina pueden empeorar las crisis mioclónicas; la carbamazepina puede empeorar las crisis de ausencia, las convulsiones mioclónicas y las atónicas. Otros efectos adversos varían según el fármaco (véase ). Los antiepilépticos se asocian con un mayor riesgo de teratogenicidad. Elsíndrome fetal por antiepilépticos(labio leporino, fisura palatina, defectos cardíacos, microcefalia, retardo de crecimiento, retardo del desarrollo, facies anormales, hipoplasia de extremidades o dedos) se presenta en el 4% de los hijos de mujeres que reciben medicamentos anticonvulsivos durante el embarazo. No obstante, como las crisis de inicio generalizado no controladas Convulsiones en el embarazo pueden conducir al daño y la muerte del feto, por lo general se aconseja continuar el tratamiento con fármacos. Las mujeres deben conocer los riesgos de los antiepilépticos para el feto y el riesgo debe ponerse en perspectiva: el alcohol es más tóxico para el feto en desarrollo que cualquier antiepiléptico. Muchos medicamentos anticonvulsivos reducen las concentraciones séricas de folato y vitamina B12; los suplementos vitamínicos orales pueden prevenir este efecto. Los suplementos de folatos sirven para reducir el riesgo de Generalidades sobre las anomalías congénitas del sistema nervioso y debe recomendarse en todas las mujeres que están en edad reproductiva y reciben medicamentos anticonvulsivos. El riesgo de teratogenicidad es menor con la monoterapia y varía según el fármaco; ninguno es completamente seguro durante el embarazo. El riesgo con carbamacepina, fenitoína y valproato es relativamente alto; existe evidencia de que han causado malformaciones congénitas en seres humanos (véase tabla Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo ). El riesgo de defectos del tubo neural es algo mayor con valproato que con otros medicamentos anticonvulsivos de uso habitual. El riesgo con algunos de los nuevos medicamentos (p. ej., lamotrigina) parece ser menor. Nombre del fármaco Indicaciones Efectos adversos Acetazolamida Crisis de ausencia refractaria Cálculos renales, deshidratación, acidosis metabólica Cannabidiol Terapia adyuvante para las convulsiones en el síndrome de Lennox-Gastaut y el síndrome de Dravet en pacientes ≥ 2 años Somnolencia, lesión hepatocelular con aumento de aminotransferasas, anorexia, fatiga, insomnio, diarrea. Carbamazepina Convulsiones de comienzo focalizadas, tonicoclónicas de comienzo generalizadas y mixtas (pero no para las crisis de ausencia, mioclónicas o atónicas) Diplopía, mareos, nistagmo, malestar gastrointestinal (GI), disartria, letargo, recuento bajo de leucocitos (3000 a 4000/mcL), hiponatremia, exantema grave, incluido síndrome de Stevens-Johnson (en el 5%) Efectos adversos idiosincrásicos: granulocitopenia, trombocitopenia, toxicidad hepática, anemia aplásica Cenobamato Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado con o sin generalización tonicoclónica focal a bilateral Contraindicado en pacientes con síndrome de QT corto familiar Mareos, diplopía, somnolencia, fatiga Rara vez, reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS [erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos, sigla derivada de los componentes en inglés]), acortamiento del intervalo QT, ideación suicida Clobazam Crisis de ausencia Tratamiento coadyuvante para las crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut y para las convulsiones de comienzo focalizado refractarias con o sin generalización tonicoclónica focalizada a bilateral Somnolencia, sedación, estreñimiento, ataxia, ideas suicidas, drogadependencia, irritabilidad, disfagia Clonazepam Ausencias atípicas en el síndrome de Lennox-Gastaut, crisis atónicas y mioclónicas, espasmos epilépticos Posiblemente crisis de ausencia refractarias a la etosuximida Somnolencia, ataxia, anomalías conductuales, tolerancia parcial o completa a los efectos beneficiosos, generalmente en 1 a 6 meses* Divalproex Las mismas indicaciones que para el valproato: crisis de ausencia (típicas y atípicas), crisis de inicio focalizado, crisis tonicoclónicas, crisis mioclónicas, epilepsia mioclónica juvenil, espasmos epilépticos, crisis neonatales o febriles, crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut Náuseas, vómitos, intolerancia gastrointestinal, aumento de peso, alopecia reversible, somnolencia transitoria, neutropenia transitoria, temblor Idiosincráticamente, encefalopatía hiperamoniémica Rara vez, necrosis hepática letal, en particular en niños pequeños con deterioro neurológico tratados con múltiples fármacos anticonvulsivos Eslicarbazepina Convulsiones de inicio focalizado como monoterapia o terapia adyuvante No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia hepática grave Mareos, diplopía, somnolencia, hiponatremia, ideación suicida, reacciones dermatológicas (incluido el síndrome de Stevens-Johnson); posibles reacciones farmacológicas significativas Etosuximida Crisis de ausencia Náuseas, letargo, mareos, cefalea Leucocitopenia o pancitopenia, dermatitis, lupus eritematoso sistémico, todos de origen idiosincrático Felbamato Crisis refractarias de inicio focalizado, crisis de ausencia atípicas en el síndrome de Lennox-Gastaut Cefalea, fatiga, insuficiencia hepática y, rara vez, anemia aplásica. Fosfenitoína Estado de mal epiléptico Ataxia, mareos, somnolencia, cefalea, prurito y parestesias. Gabapentina Tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes de 3 a 12 años y como terapia adyuvante para crisis de inicio focalizado con o sin convulsiones tonicoclónicas de focalizadas a bilaterales en pacientes ≥ 12 años Somnolencia, mareos, aumento de peso, cefalea En pacientes de 3 a 12 años, somnolencia, conducta agresiva, labilidad emocional, hiperactividad Lacosamida Monoterapia de segunda línea o terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 17 años Mareos, diplopía, pensamientos suicidas Lamotrigina Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 2 años, convulsiones de inicio generalizado en el síndrome de Lennox-Gastaut, convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado En los pacientes ≥ 16 años, monoterapia de sustitución para las crisis de comienzo focalizado o tonicoclónicas de focalizadas a bilaterales después de suspender un antiepiléptico inductor enzimático (p. ej., carbamazepina, fenitoína, fenobarbital) o valproato que se utilizaba simultáneamente Cefalea, mareos, somnolencia, insomnio, cansancio, náuseas, vómitos, diplopía, ataxia, temblor, alteraciones menstruales, erupción (en el 2 a 3%), que progresa hasta el síndrome de Stevens-Johnson en 1/50 a 100 niños y en 1/1.000 adultos. Exacerbación de las convulsiones mioclónicas en adultos Levetiracetam Estado de mal epiléptico Tratamiento adyuvante para las convulsiones de comienzo focalizado en pacientes ≥ 4 años, convulsiones tonicoclónicas de comienzo generalizado en pacientes > 6 años, convulsiones mioclónicas en pacientes > 12 años y epilepsia mioclónica juvenil Fatiga, debilidad, ataxia y cambios del estado de ánimo, de la conducta. Oxcarbazepina Convulsiones de inicio focalizado en pacientes de 4 a 16 años como terapia adyuvante y para las convulsiones de inicio focalizado en adultos Fatiga, náuseas, dolor abdominal, cefalea, mareos, somnolencia, leucopenia, diplopía, hiponatremia (en el 2,5%). Perampanel Tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado y las convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado con epilepsia y que tengan ≥ 12 años No está indicado para su uso en niños < 4 años Agresividad, cambios en el estado de ánimo y el comportamiento, ideación suicida, mareos, somnolencia y fatiga. irritabilidad, caídas, cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de peso, trastornos de la marcha. Fenobarbital Convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado, convulsiones de inicio focalizado, estado de mal epiléptico, convulsiones neonatales Somnolencia, nistagmo, ataxia, En los niños, dificultades de aprendizaje, hiperactividad paradójica Idiosincrática, anemia, exantema Fenitoína Convulsiones tonicoclónicas focalizadas que se transfirman en bilaterales, convulsiones focalizadas con consciencia deteriorada, estado de mal epiléptico convulsivo Prevención de las convulsiones secundarias a traumatismo craneoencefálico Anemia megaloblástica, hiperplasia gingival, hirsutismo, adenopatías, pérdida de densidad ósea. Con concentraciones sanguíneas elevadas de fenitoína, nistagmo, ataxia, disartria, letargo, irritabilidad, náuseas, vómitos, confusión Exantema y dermatitis exfoliativa de origen idiosincrático Rara vez, exacerbación de las convulsiones Pregabalina Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado Mareos, somnolencia, ataxia, visión borrosa, diplopía, temblor, aumento de peso Exacerbación de las crisis mioclónicas Tiagabina Tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 12 años Mareos, embotamiento, confusión, pensamiento lento, cansancio, temblor, sedación, náuseas, dolor abdominal. Topiramato Convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 2 años, convulsiones por ausencia atípica Monoterapia de segunda línea o terapia adyuvante para las crisis tonicoclónicas generalizadas Disminución de la concentración, parestesias, cansancio, disfunción de la palabra, confusión, anorexia, pérdida de peso, reducción de la sudoración, acidosis metabólica, nefrolitiasis (en el 1 al 5%), psicosis (en el 1%) Valproato Crisis de ausencia (típicas y atípicas), crisis de inicio focalizado, convulsiones tonicoclónicas, crisis mioclónicas, epilepsia mioclónica juvenil, espasmos epilépticos, convulsiones neonatales o febriles, crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut Estado de mal epiléptico No suele recomendarse para mujeres en edad fértil Náuseas, vómitos, intolerancia gastrointestinal, aumento de peso, alopecia reversible (en el 5%), somnolencia transitoria, neutropenia transitoria, temblor Idiosincráticamente, encefalopatía hiperamoniémica Rara vez, necrosis hepática letal‡, en particular en niños pequeños con deterioro neurológico tratados con múltiples fármacos anticonvulsivos Vigabatrina Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado Espasmos epilépticos Somnolencia, mareos, cefalea, fatiga, defectos irreversibles del campo visual (requieren evaluaciones regulares del campo visual) Zonisamida Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 16 años, terapia alternativa o adyuvante para las convulsiones tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut Depresión, psicosis, cálculos urinarios, oligohidrosis. * Las reacciones graves al clonazepam son raras. 