trastornos dermatológicos
Lesiones por presión
Tratamiento
Disminución de la presión Cuidados directos de la herida Manejo del dolor Control de la infección Evaluación de las necesidades nutricionales Tratamiento adyuvante o cirugía (See also the American College of Physicians' guidelines forpreventingandtreatingpressure ulcers.) La reducción de la presión se logra mediante cambios en la posición, sistemas protectores y el uso de superficies de apoyo. Loscambios frecuentes de posición(y seleccinar la posición correcta) es lo más importante. Debe llevarse un registro escrito donde se documenten los cambios posturales del paciente. Los pacientes confunados a una cama deben ser reposicionados como mínimo cada 2 horas, colocarlos en un ángulo de 30° respecto del colchón y de lado (p. ej., en decúbito lateral) para evitar la presión directa sobre la zona trocantérica. La elevación de la cabecera de la cama debe ser mínima para evitar los efectos de las fuerzas de cizallamiento. Al reposicionar al paciente, se deben utilizar dispositivos especiales (p. ej., una camilla de Stryker) o una sábana especial sobre el colchón para movilizar al paciente en lugar de arrastrarlo, de modo de evitar la fricción innecesaria. Los pacientes en sillas de ruedas deben cambiar de posición una vez por hora y deben ser estimulados para que se reposicionen ellos mismos cada 15 minutos. Se pueden colocarprotectorestales como almohadas, cuñas de espuma, y protectores de talón, entre las rodillas, los tobillos y talones cuando los pacientes están en decúbito supino o lateral. En los pacientes inmovilizados por fracturas se deben realizar ventanas en los sitios de presión de las escayolas. Aquellos que pueden sentarse en una silla deben tener almohadones blandos. Lassuperficies de apoyodebajo de los pacientes confinados a una cama deben ser cambiadas para reducir la presión. A menudo se combinan con otras medidas cuando se tratan las lesiones por presión. Las superficies de apoyo se clasifican en función de si requieren electricidad para funcionar. Las superficies estáticas, no requieren electricidad, mientras que las superficies dinámicas sí la requieren. Si bien se recomiendan superficies dinámicas para las lesiones por presión más graves, no hay pruebas concluyentes de que sean mejores que las superficies estáticas. Las superficies estáticas incluyen aire, espuma, gel y colchones y colchonetas de agua. Los colchones en "hueveras" o "maples de huevos" no tienen ninguna ventaja sobre los otros. En general, las superficies estáticas aumentan la superficie de apoyo y disminuyen la presión y las fuerzas de cizallamiento. Las superficies estáticas se utilizan tradicionalmente para la prevención de lesiones por presión o para lesiones por presión en estadio 1. Las superficies dinámicas incluyen colchones de aire alternantes, colchones con bajo flujo de aire, y camas fluidificadas. Además de reducir la presión, algunos colchones aumentan el área de apoyo, reducen el calor y promueven el enfriamiento, además de reducir el esfuerzo cortante. Los colchones de aire alternante tienen cámaras de aire que se inflan y desinflan en forma alternada con una bomba. De esta manera, logran desplazar la presión de apoyo de uno a otro lado. Los colchones de baja pérdida de aire son mantas permeables al aire muy grandes, que se inflan con aire de manera continua, el aire circula y causa un efecto de secado en los tejidos. Estos colchones especiales están indicados en pacientes con úlceras en estadio 1 que desarrollan hiperemia cuando se hallan sobre superficies estáticas y para aquellos con lesiones en estadios 3 o 4. Los colchones de aire fluidificado o con gran pérdida de aire contienen estructuras de silicona que se licúan cuando se bombea aire a través de la cama. Las ventajas incluyen la disminución de la humedad y el enfriamiento. Estos colchones están indicados en los pacientes con lesiones en estadios 3 y 4 que no curan o en lesiones múltiples en el tronco ( ver Opciones para las superficies de apoyo ). Se demostró que lareducción de la friccióncon protectores de barrera como vaselina disminuye el rozamiento causado por el equipo de protección personal en un 25% inmediatamente después de la aplicación. Sin embargo, es necesaria una reaplicación frecuente (cada hora) para mantener el efecto protector. El cuidado adecuado de la herida implica limpieza, desbridamiento y vendajes. Lalimpiezadebe realizarse al inicio y con cada cambio de vendaje. La solución fisiológica suele ser la mejor elección. La limpieza se realiza con irrigación con la suficiente presión para eliminar las bacterias sin lesionar el tejido; pueden utilizarse jeringas comerciales, envases a presión o sistemas presurizados eléctricos. La irrigación también puede ayudar a eliminar el tejido necrótico (desbridamiento). Como alternativa, es posible emplear una jeringa de 35 mL y un catéter IV de diámetro 18. Debe continuarse con la irrigación hasta que no queden detritos para eliminar. Los antisépticos (yodo, peróxido de hidrógeno) y los lavados antisépticos pueden destruir el tejido de granulación sano, y por lo tanto debe evitarse su uso. Eldesbridamientoes necesario para eliminar el tejido necrótico. El tejido necrótico sirve como un medio para el crecimiento bacteriano y bloquea la cicatrización normal de las heridas. Los métodos incluyen este método incluye hidroterapia (p. ej., baños de hidromasaje, lavado pulsátil) y con mayor frecuencia Vendajes no oclusivos . La limpieza de las heridas mediante irrigación a presiones suficientes también puede lograr el desbridamiento mecánico. El desbridamiento mecánico elimina restos necróticos en la superficie de la herida y sólo debe hacerse en heridas con exudado fácil de eliminar. En los vendajes de húmedo a seco, el tejido exudado y necrótico se adhiere a un apósito de gasa a medida que se seca, de modo que la eliminación de la gasa desbrida la herida; este método debe usarse con precaución porque los cambios de apósito son dolorosos y pueden eliminar el tejido de granulación sano subyacente. Desbridamiento quirúrgico:este método implica el uso de un bisturí o tijeras estériles para eliminar escaras y necrosis gruesas. Pueden desbridarse pequeñas cantidades de escaras o tejido en la cabecera de la cama del paciente, pero las áreas más extensas o profundas (p. ej., si está expuesto el hueso, tendón, o articulaciones subyacentes) deben desbridarse en el quirófano. emplea vendajes sintéticos oclusivos (hidrocoloides/hidrogeles) o Vendajes oclusivos semioclusivos (transparentes) para facilitar la digestión del tejido necrosado mediante enzimas que están presentes en la herida. El desbridamiento autolítico se puede utilizar para las heridas más pequeñas con escaso exudado. Este método no debe utilizarse si se sospecha infección de la herida. Desbridamiento enzimático:esta técnica (usando colagenasa, papaína, fibrinolisina, desoxirribonucleasa, o estreptocinasa/estreptodornasa) se puede utilizar para los pacientes con fibrosis leve o tejido necrótico dentro de la úlcera. Puede utilizarse en pacientes cuyos cuidadores no están entrenados para realizar el desbridamiento mecánico o en aquellos que no pueden tolerar la cirugía. Es más eficaz luego de realizar un corte en la herida con un bisturí para mejorar la penetración. Biocirugía:la terapia médica larval es útil para eliminar selectivamente el tejido necrótico muerto; las larvas de la mosca solo se alimentan de tejido muerto. Este método es más útil en pacientes que tienen expuestos los huesos, tendones y articulaciones en la herida, donde está contraindicado el desbridamiento quirúrgico. Vendajes None Los vendajes deben utilizarse para las lesiones por presión en estadio 1 que sufren fricción o exudado y para todas las otras úlceras por presión ( ver Opciones para los vendajes en las lesiones por decúbito ). En úlceras estadio 1 sujetas a mayor fricción, los vendajes transparentes son suficientes. Para las úlceras por decúbito con exudado mínimo, se utilizan vendajes o hidrogeles transparentes, que son apósitos poliméricos reticulados que vienen en hojas o geles, para proteger la herida de la infección y crear un ambiente húmedo. Los vendajes transparentes o hidrogeles deben cambiarse cada 3 a 7 días. Los hidrocoloides, que combinan la gelatina, pectina y carboximetilcelulosa en forma de obleas y polvos, están indicados para las lesiones por decúbito con exudado ligero a moderado y se deben cambiar cada 3 días. Los alginatos (polisacáridos derivados de algas marinas que contienen ácido algínico), que se presentan como almohadillas, hilos y cintas, están indicados para absorber exudados extensos y para controlar el sangrado luego del desbridamiento quirúrgico. Los alginatos se pueden colocar durante un máximo de 7 días, pero deben cambiarse antes si se saturan. Los vendajes de espuma pueden utilizarse en heridas con diversos niveles de exudados y ofrecen un ambiente protector húmedo para la curación de las heridas. Los vendajes de espuma deben cambiarse cada 3 a 4 días. Hay versiones impermeables que protegen la piel frente a la incontinencia. Las lesiones por presión pueden causar dolor significativo. Se debe monitorizar el dolor en forma regular mediante una escala de dolor. El tratamiento primario del dolor es el tratamiento de la úlceras por decúbito propiamente dichas, aunque se utilizan los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o el paracetamol para tratar el dolor leve a moderado. Debe evitarse el uso de opiáceos debido a que la sedación favorece la inmovilidad. Sin embargo, puede ser necesario el uso de opiáceos o preparaciones tópicas no opiáceas como anestésicos locales durante los cambios de vendajes y desbridamiento. En los pacientes con alteraciones cognitivas, los cambios en los signos vitales pueden ser indicadores de dolor. Es preciso evaluar las lesiones por presión en forma continua para detectar la presencia de signos de infección bacteriana, como eritema, mal olor, calor, supuración, fiebre y recuento elevado de glóbulos blancos. Una alteración en la cicatrización de las heridas también debe hacer sospechar infección. Estos hallazgos anormales indican que debe hacerse un cultivo de la herida. Sin embargo, se deben interpretar los resultados con precaución, ya que todas las úlceras por decúbito están colonizadas; el tratamiento debe guiarse por el recuento de bacterias y no por la presencia de bacterias. La infección local de la herida puede tratarse con aplicación tópica de agentes como sulfadiazina de plata, mupirocina, polimixina B y metronidazol. La sulfadiazina de plata y agentes tópicos opacos similares deben utilizarse con precaución, ya que pueden perjudicar la visualización de la herida subyacente y pueden ser difíciles de quitar. Se recomienda un ensayo de 2 semanas con antibióticos tópicos para todas las lesiones por presión limpias que no sanan a pesar de 2 a 4 semanas de tratamiento adecuado. Los antibióticos sistémicos de espectro estrecho se deben administrar en caso de celulitis, bacteriemia u osteomielitis; su uso debe guiarse por el cultivo tisular, hemocultivo, o ambos, o por la sospecha clínica, y no por el cultivo de la superficie de la úlcera. La limitación del uso de antibióticos de amplio espectro es importante para ayudar a prevenir los efectos adversos y la resistencia bacteriana, así como la modificación de la microflora de la piel y el intestino. La desnutrición es frecuente en los pacientes con lesiones por presión y representa un factor de riesgo que demora la curación. Los marcadores de desnutrición son valores de albúmina < 3,5 g/dL (< 35 g/L) o un peso corporal < 80% del peso ideal. Se recomienda una ingesta proteica de 1,25 a 1,5 g/kg/día, en ocasiones con suplementos orales, nasogástricos o parenterales, para lograr una curación óptima. La evidencia actual no apoya el suplemento de vitaminas o calorías en pacientes que no presentan signos de deficiencia nutricional. Se están probando múltiples tratamientos adyuvantes para promover la curación de las úlceras por decúbito: Terapia de presión negativa:la terapia de presión negativa (cierre asistido por vacío, o VAC) aplica succión a la herida. Se puede aplicar para limpiar heridas. Aún no existen evidencias de alta calidad de la eficacia, pero la terapia de presión negativa ha demostrado ser promisoria en estudios pequeños. Factores de crecimiento recombinantes tópicos:alguna evidencia sugiere que los factores de crecimiento recombinantes tópicos (p. ej., factor de crecimiento nervioso, factor de crecimiento derivado de plaquetas) y los equivalentes de piel facilitan la cicatrización de las heridas. Terapia de estimulación eléctrica:la terapia de estimulación eléctrica combinada con la terapia estándar de las heridas puede aumentar la cicatrización. Ecografía terapéutica:la ecografía se utiliza a veces, pero no hay evidencias de sus resultados. Terapia eléctrica magnética, fototerapia (láser), calor, masaje, y oxígeno hiperbárico:no hay evidencias que apoyen estos tratamientos. Las lesiones grandes, sobre todo las que tienen exposición de estructuras musculoesqueléticas, requieren un cierre quirúrgico. Los injertos cutáneos se utilizan para las lesiones extensas y superficiales. No obstante, debido a que los injertos no agregan irrigación sanguínea, es necesario tomar recaudos para evitar la presión sobre las zonas de isquemia y futuros rechazos. Los colgajos miocutáneos son la forma de cierre que se escoge sobre grandes prominencias óseas (en general región sacra, isquiática y trocánteres), ya que comparten la presión y tienen una vascularización muy importante. La cirugía puede mejorar rápidamente la calidad de vida en pacientes con lesiones por presión. Los resultados quirúrgicos son mejores si son precedidos por un tratamiento óptimo de los trastornos de desnutrición y comorbilidades. 