troubles génito urinaires
Reflux vésico urétéral et néphropathie du reflux
Diagnostic du reflux vésico urétéral et de la néphropathie par reflux
Dépistage initial par échographie Urétrocystographie mictionnelle ou cystographie radio-isotopique La néphropathie du reflux peut être suspectée pendant la période prénatale ou postnatale. Dépistage initial est effectué par échographie Le diagnostic et la classification par stades de la néphropathie du reflux (manifestation prénatale ou postnatale) sont faits par Urétrocystographie qui peut montrer le degré de dilatation urétérale. La cystographie radio-isotopique peut également être utilisée; elle fournit moins de détails anatomiques que l'urétrocystographie mictionnelle mais l'irradiation est moins importante. La fibrose rénale est diagnostiquée par la scintigraphie à l'acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m (DMSA). Le diagnostic est suspecté avant la naissance, si l'échographie, réalisée du fait d'antécédents familiaux ou pour des raisons indépendantes, montre une hydronéphrose; 10 à 40% de ces patients relèvent en post-natal du diagnostic de reflux vésico-urétéral. Le reflux vésico-urétéral est suspecté devant l'un des signes suivants: Infection urinaire à un âge≤3 ans Infection urinaire fébrile à un âge≤5 ans Infections urinaires récidivantes chez l'enfant Infection urinaire chez l'homme Antécédents familiaux importants, tels qu'un frère présentant un reflux vésico-urétéral (controversé) Adultes (ou enfants de>5 ans) présentant une infection urinaire récurrente pour lesquelles une échographie rénale révèle une lésion cicatricielle ou une anomalie anatomique des voies urinaires Les anomalies de laboratoire peuvent comprendre une protéinurie, une fuite de sodium, une hyperkaliémie, une acidose métabolique, une insuffisance rénale ou une association de ces éléments. Le test chez ces patients est la cystoscintigraphie ou la cysto-urétrographie mictionnelle. Comme ces tests impliquent un cathétérisme (et un risque d'infection urinaire), ainsi qu'une exposition aux radiations, les seuils pour les indiquer sont controversés. Certains experts ne recommandent l'urétrocystographie mictionnelle ou la cystographie radio-isotopique que si les antécédents familiaux sont importants ou si l'échographie rénale postnatale est anormale, de manière nette ou de manière persistante; cependant, on ne peut affirmer que la sensibilité de l'échographie rénale permette de détecter un reflux vésico-urétéral. Une scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique marqué) peut être pratiquée chez les nourrissons ou les enfants en présence d'infections urinaires comme indiqué ci-dessus. Chez l'enfant plus âgé chez lesquels le reflux n'est plus actif, l'urétrocystographie mictionnelle peut ne pas montrer de reflux, bien que la scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique) marqué montre une fibrose; une cystoscopie peut mettre en évidence un reflux ancien au niveau des orifices urétéraux. Ainsi, une scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique) et une cystoscopie peuvent être effectuées si le reflux antérieur est suspecté mais non confirmé. La biopsie rénale à ce stade tardif montre une néphrite tubulo-interstitielle chronique et une glomérulosclérose focale, qui peut être cause d'une protéinurie modérée (1 à 1,5 g/jour) à néphrotique (3,5 g/jour). 