troubles gastro intestinaux
Revue générale des malabsorptions
Diagnostic de la malabsorption
Le diagnostic est généralement cliniquement évident à l'anamnèse Tests sanguins pour dépister les conséquences de la malabsorption La recherche des graisses dans les selles peut confirmer la malabsorption des lipides (si elle n'est pas évidente) La cause peut être diagnostiquée par l'endoscopie, une rx ou d'autres tests en fonction des signes associés Une malabsorption est suspectée chez un patient qui présente une diarrhée chronique, une perte de poids et une anémie. L'étiologie est parfois évidente. Par exemple, ceux présentant une malabsorption due à une Pancréatite chronique ont habituellement déjà eu des épisodes de pancréatite aiguë. Le patient présentant une Si l'anamnèse évoque une cause spécifique, les examens complémentaires doivent être orientés en fonction des données cliniques (voir figure). Si aucune cause n'est cliniquement évidente, des examens sanguins peuvent être demandés à titre exploratoire (p. ex., numération formule sanguine, indices des globules rouges, ferritine, vitamine B12, folate, calcium, albumine, cholestérol, TQ). Ces résultats peuvent suggérer un diagnostic et orienter une enquête plus approfondie. Une Anémies mégaloblastiques macrocytaires doit inciter à mesurer les taux de folates et de vitamine B12. Une carence en folates est fréquente dans les lésions de la muqueuse atteignant la partie proximale de l'intestin grêle (p. ex., Une anémie microcytaire évoque une carence martiale, qui peut survenir dans la maladie cœliaque. L'albumine est un indicateur général de l'état nutritionnel. Une albumine basse peut résulter d'apports faibles, d'une diminution de sa synthèse hépatique au cours d'une cirrhose ou d'une perte de protéines. De faibles taux de carotène (précurseur de la vitamine A) évoquent une malabsorption si l'ingestion est appropriée. Certains tests sont nécessaires pour confirmer la malabsorption lorsque les symptômes sont vagues et que l'étiologie n'est pas évidente. La plupart des tests évaluent la malabsorption des lipides car celle-ci est relativement facile à mesurer. La confirmation d'une malabsorption des glucides est inutile si une stéatorrhée élevée est documentée. Les tests évaluant la malabsorption protéique sont rarement utilisés car l'azote fécal est difficile à doser. Ledosage direct des graisses fécalesdans une collecte de 72 heures des selles est l'examen de référence pour mettre en évidence une stéatorrhée mais est inutile en cas de stéatorrhée massive de cause évidente. Cependant, ce test n'est disponible en routine que dans quelques centres. Les selles sont prélevées pendant une période de 3 jours pendant laquelle le patient consomme≥100 g lipides/jour. Les graisses totales dans les selles sont mesurées. Une quantité>7 g/jour de graisses fécales est anormale. Bien qu'une malabsorption sévère des lipides (graisses fécales≥40 g/jour) évoque une insuffisance pancréatique ou une maladie de la muqueuse de l'intestin grêle, ce test ne peut déterminer la cause spécifique de la malabsorption. Certains résultats des tests comprennent une fraction d'excrétion de graisse qui est définie comme les grammages moyens de graisse des selles excrétés par jour divisés par les grammages moyens de graisse consommés par jour. Une fraction d'excrétion de graisse > 7% indique une malabsorption des graisses. Le test étant complexe, désagréable et long, il n'est pas utilisable chez la plupart des patients et est difficile à pratiquer. Lacoloration au Soudan IIId'un frottis fécal est un examen de dépistage simple et direct de la graisse fécale, mais n'est pas quantitatif. Le test stéatocrite acide est un dosage gravimétrique pratiqué sur un seul prélèvement de selles; il est d'une sensibilité et d'une spécificité élevées (comparé à l'analyse standard du recueil fécal sur 72 heures). L'analyse par réflectance dans le proche infrarouge (NIRA) analyse simultanément les matières fécales, l'azote et les glucides dans les selles. Ces tests ne sont pas largement disponibles aux États-Unis. Lamesure de l'élastase et de la chymotrypsinedans les selles peut également permettre de différencier les causes pancréatiques et intestinales de malabsorption; les deux sont diminuées dans l'insuffisance pancréatique exocrine alors que toutes deux sont normales en cas de causes intestinales. Untest d'absorption au D-xylosepeut être effectué si l'étiologie n'est pas évidente; cependant, il est actuellement peu utilisé en raison de l'apparition de tests endoscopiques et d'imageries de pointe. Bien qu'il puisse de façon non invasive évaluer l'intégrité de la muqueuse intestinale et permette de différencier une maladie muqueuse d'une maladie du pancréas, un résultat du test D-xylose anormal nécessite un examen endoscopique avec biopsies de la muqueuse de l'intestin grêle. Par conséquent, les biopsies de l'intestin grêle ont remplacé ce test pour établir l'existence d'une atteinte de la muqueuse intestinale. Le D-xylose est absorbé par diffusion passive et ne nécessite pas l'action d'enzyme pancréatique pour être absorbé. En cas de stéatorrhée modérée à sévère, un test au D-xylose normal est le signe d'une insuffisance pancréatique exocrine plutôt que d'une maladie de la muqueuse de l'intestin grêle. Le syndrome de pullulation bactérienne peut entraîner des résultats anormaux car les bactéries entériques métabolisent le pentose, diminuant ainsi le D-xylose disponible pour l'absorption. On administre au patient à jeun 25 g de D-xylose dans 200 à 300 mL d'eau par voie orale. L'urine est recueillie sur 5 heures et un prélèvement veineux est effectué après 1 heures. Un taux de D-xylose<20 mg/dL (1,33 mmol/L) dans le sérum ou<4 g dans le prélèvement d'urine est le signe d'une absorption anormale. Un niveau faussement bas peut également être observé dans les maladies rénales, l'hypertension portale, l'ascite ou un retard de vidange gastrique. Des tests diagnostiques plus spécifiques (p. ex., endoscopie digestive haute, coloscopie, rx du grêle avec contraste baryté) sont indiqués pour diagnostiquer plusieurs causes de malabsorption. Uneendoscopie hauteavec biopsie de l'intestin grêle est faite en cas de suspicion d'une maladie de la muqueuse de l'intestin grêle ou si le test au D-xylose est anormal chez un patient qui présente une stéatorrhée massive. Une endoscopie permet une évaluation visuelle de la muqueuse intestinale du grêle et permet d'effectuer des biopsies directes des zones atteintes. Des prélèvements par aspiration de l'intestin grêle peuvent être envoyés pour culture bactérienne et comptage des colonies pour documenter une pullulation bactérienne en cas de suspicion clinique. La Vidéo-endoscopie par capsule peut être utilisée pour rechercher des maladies de l'intestin grêle distal qui sont au-delà de la portée d'un endoscope classique. Les caractéristiques histologiques de la biopsie de l'intestin grêle (voir tableau) peuvent identifier une maladie muqueuse spécifique. Trouble Trouble Caractéristiques histologiques Caractéristiques histologiques Normale Villosités digitiformes qui ont un rapport villosité:cryptes d'environ 4:1 Cellules épithéliales colonnaires avec de nombreux microvillosités régulières (bordure en brosse) Infiltration modérée de cellules rondes dans la lamina propria Maladie cœliaque (non traitée) Absence pratiquement totale de villosités et de cryptes allongées Augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux et du nombre de cellules inflammatoires (en particulier de plasmocytes) dans la lamina propria Cellules épithéliales cubiques avec quelques microvillosités irrégulières Lymphangiectasie intestinale None Dilatation et ectasie des vaisseaux lymphatiques intramuqueux Sprue tropicale None Va de changements minimes de hauteur des villosités et de lésions modérées des cellules épithéliales à la quasi-absence de villosités et de cryptes allongées avec infiltration lymphocytaire dans la lamina propria Maladie de Whipple None La lamina propria est infiltrée par un grand nombre de macrophages positifs à l'acide périodique Schiff Structure villeuse éventuellement oblitérée dans les lésions sévères (p. ex., opacification de tout l'intestin grêle, Entéroclyse , Diagnostic None permettent de diagnostiquer la prolifération bactérienne. Les tests respiratoires au glucose-hydrogène et au lactulose-hydrogène sont le plus souvent utilisés. Ces tests sont effectués pour mesurer l'hydrogène et le méthane expirés produits par la dégradation bactérienne des glucides. En cas de carence en disaccharidase, la flore bactérienne du côlon dégrade les glucides non absorbés augmentant ainsi l'hydrogène expiré. Les tests respiratoires au H2 ont remplacé les cultures bactériennes des aspirations prélevées au cours des endoscopies en vue du diagnostic de Syndrome de pullulation bactérienne du grêle . Le test respiratoire au lactose-hydrogène n'est utile que pour confirmer une Letest de Schillingest effectué pour confirmer une malabsorption de la vitamine B12. Les 4 stades de ce test sont utilisés pour déterminer si la carence est liée à une anémie de Biermer, à une insuffisance pancréatique exocrine, à une pullulation bactérienne ou à une maladie iléale. Stade 1: on administre au patient 1 mcg de cyanocobalamine marquée par voie orale avec 1000 mcg de cobalamine IM non marquée pour saturer les sites de captation hépatique. On mesure la radioactivité d'un recueil d'urine de 24 heures; une excrétion urinaire<8% de la dose orale indique une malabsorption de la cobalamine. Stade 2: si ce stade 1 est anormal, le test est répété avec l'adjonction de facteur intrinsèque. Une anémie pernicieuse est présente si l'absorption se normalise grâce à un facteur intrinsèque. Stade 3: le stade 3 correspond à l'addition d'enzymes pancréatiques; la normalisation à ce stade indique une malabsorption de la cobalamine secondaire à une insuffisance pancréatique. Stade 4: le stade 4 correspond à l'administration d'un traitement antibiotique actif sur les anaérobies; une normalisation après antibiothérapie suggère une pullulation bactérienne. La carence en cobalamine secondaire à une maladie iléale ou à une résection iléale entraîne des anomalies de tous les stades. Des tests pour des causes moins fréquentes de malabsorption comprennent la gastrinémie (syndrome de Zollinger-Ellison), le dosage du facteur intrinsèque et des anticorps anticellules pariétales (anémie de Biermer), le test de la sueur (mucoviscidose), l'électrophorèse des lipoprotéines (abêtalipoprotéinémie) et le cortisol plasmatique (maladie d'Addison). Pour diagnostiquer un syndrome de malabsorption des acides biliaires, qui peut se produire dans les maladies de l'iléon terminal (p. ex., maladie de Crohn, résection étendue de l'iléon terminal), on peut administrer aux patients un test thérapeutique par une résine de liaison des acides biliaires (p. ex., la cholestyramine). Comme alternative, un test à la taurine d'acide homocholique marquée au sélénium-75 (SeHCAT) peut être effectué. Dans cet essai, un acide biliaire synthétique marqué par du selenium-75 est administré par voie orale et, au bout de 7 jours, l'acide biliaire retenu est mesuré par scintigraphie du corps entier ou une gamma caméra. Si l'absorption des acides biliaires est anormale, la rétention est inférieure à 5%. Le test SeHCAT n'est pas disponible dans de nombreux pays, dont les États-Unis. 