lesiones y envenenamientos
Quemaduras
Tratamiento de las quemaduras
Líquidos IV para quemaduras de espesor parcial y total>10% de la superficie corporal total Limpieza de la herida, curación y evaluación seriada Medidas sintomáticas Transferencia de determinados pacientes a centros del quemado Cirugía y fisioterapia para las quemaduras de espesor parcial profundas o de espesor total El tratamiento comienza antes de llegar al hospital. Las prioridades son las mismas que en cualquier paciente traumatizado: vías aéreas, respiración y circulación. Se asegura la vía aérea, se ventila al paciente y se trata una posible Inhalación de humo asociada con oxígeno al 100%. Se apagan las zonas que aún continúen quemándose y se retira el material que arde o está caliente. Se quita toda la ropa. Se enjuagan con agua todos los productos químicos, excepto los polvos que deben retirarse antes del lavado. Las quemaduras causadas por ácidos, álcalis o compuestos orgánicos (p. ej., fenoles o cresoles) se lavan con una cantidad de agua continua al menos durante 20 min después de que parezca que ya no queda nada de la solución original. Se administran líquidos IV a los pacientes en shock o con quemaduras de espesor parcial y total>10% de superficie corporal. Se coloca una vía venosa de calibre 14 o 16 G en 1 o 2 venas periféricas en un área de piel no quemada, si es posible. Deben evitarse la venotomía o la canalización, porque tienen un riesgo muy alto de infección. El volumen de líquido inicial se determina de acuerdo con el tratamiento del shock Referencias del tratamiento (1). Si no hay Por ejemplo, en un hombre de 100 kg con un 50% de su superficie corporal total quemada, el volumen de líquido que debe recibir según la fórmula de Parkland será 30 kg). Los Líquido de mantenimiento deben calcularse y agregarse por separado porque los niños presentan un riesgo elevado de hipoglucemia durante la reposición hídrica con alto volumen. Cuando se administran grandes volúmenes de líquido es importante evitar la sobrecarga y las consiguientes insuficiencia cardíaca y La fórmula de Parkland y otras fórmulas de reposición hídrica para quemados solo son un punto de partida; el volumen y la velocidad de reposición se ajustan según la respuesta clínica. Algunos médicos administran coloides después de 12 h a los pacientes con quemaduras más extensas, ya sean jóvenes o ancianos, o con insuficiencias cardíacas y que necesiten grandes volúmenes de líquido. Si la producción de orina es inadecuada a pesar de la administración de un gran volumen de cristaloides, es necesario consultar a un centro de quemados porque estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones de la reanimación, incluidos los síndromes compartimentales del abdomen y los miembros. Los pacientes con producción inadecuada de orina a pesar de la administración de un gran volumen de cristaloides pueden responder a una infusión de coloides u otras medidas. En los metanálisis, se demostró que la administración de albúmina disminuye los volúmenes totales de líquido a la mitad a las 72 horas de la lesión. Los metanálisis sugieren que se requieren ensayos clínicos adicionales para determinar el efecto de la administración de coloide con cristaloide sobre la mortalidad y la morbilidad ( Referencias del tratamiento ). Para pacientes con Rabdomiólisis , la administración de líquidos es la base del tratamiento, y el objetivo debe ser mantener una producción de orina de al menos 0,5 y 1,0 mL/kg/hora. Aunque algunas autoridades han recomendado la alcalinización de la orina mediante la administración de líquidos IV que contengan bicarbonato de sodio para tratar la rabdomiólisis, hay poca evidencia que avale mejores resultados en los pacientes, y ya no se recomienda la alcalinización. Después de la analgesia adecuada, se limpian las heridas con agua y jabón y se desbrida todo el material suelto. El agua debe estar a temperatura ambiente o tibia para evitar la inducción a hipotermia. Se desbridan todas las ampollas rotas, excepto las de las palmas, los dedos de la mano y las plantas de los pies. Ampollas no rotos en ocasiones pueden dejarse intacto, pero deben ser tratados por aplicación de un antimicrobiano tópico. Si los pacientes van a ser trasladados a un centro de quemado, puede aplicarse un vendaje limpio y seco (las cremas para las quemaduras pueden interferir con la evaluación de la herida al llegar al centro) y los pacientes se mantienen calientes y relativamente cómodos con opiáceos IV. Después de limpiar las heridas y de evaluar el tratamiento final, se pueden tratar las quemaduras de manera tópica. Para las quemaduras de espesor parcial superficiales, el tratamiento tópico solo es adecuado. Todas las heridas de espesor parcial profundas y totales deben tratarse con resección e injerto, pero en el ínterin son adecuados los tratamientos tópicos. El tratamiento tópico puede realizarse con Pomadas antimicrobianas (p. ej., sulfadiazina de plata al 1%, acetato de mafenida) Vendajes comerciales que incorporan plata (p. ej., vendajes de plata nanocristalina de liberación sostenida) Vendajes biosintéticos para heridas (también llamados productos para la piel artificial) Los apósitos de plata solo deben considerarse en quemaduras de espesor parcial con humedad significativa de la herida porque la activación de la plata requiere humedad de la herida. La sulfadiazina de plata puede inducir una leucopenia transitoria. Algunos (pero no todos) los apósitos impregnados con plata debe mantenerse húmedos, pero se pueden cambiar tan infrecuentemente como cada 7 días (para minimizar el dolor asociado con el cuidado d repetidase heridas). Los ungüentos tópicos deben cambiarse diariamente. Los productos de piel artificial y vendajes impregnados en plata no se cambian sistemáticamente, pero puede resultar necesario hacerlo si existe un exudado purulento subyacente, en particular cuando las heridas son profundas. Las extremidades quemadas deben mantenerse elevadas. Deben usarse vendajes compresivos como vendas elásticas para reducir el edema y mejorar la cicatrización de las heridas. Se aplica Preparaciones (por vía subcutánea o IM) a todos los pacientes con quemaduras menores que han sido previamente vacunados y que no han recibido una dosis de resfuerzo durante los últimos 5 años. A aquellos cuyo resfuerzo tiene más de 5 años o los que no han recibido una serie de vacunas completas, se les aplica inmunoglobulina antitetánica 250 unidades IM y vacunación activa (véase La escarectomía (la resección de las escaras) puede ser necesaria para permitir una expansión adecuada del tórax o la perfusión de una extremidad. Sin embargo, si el traslado al centro del quemado puede producirse en pocas horas, la escarectomía se posterga hasta entonces, si es posible. Si la derivación a tiempo no es posible, debe realizarse la escarotomía con la ayuda de la información de un centro de quemados consultor. Tratamiento y aliviar el dolor. Los opoides (p. ej., morfina,) siempre se deben administrar por vía intravenosa, y pueden ser necesarias dosis altas para lograr un control adecuado del dolor. El tratamiento del déficit de electrolitos puede requerir el suplemento de calcio (Ca), magnesio (Mg), potasio (K) o fosfato (PO El Generalidades sobre el soporte nutricional está indicado para pacientes con quemaduras Después del tratamiento inicial y la estabilización, se evalúa la necesidad de transferencia y/o hospitalización. Se recomienda con intensidad consultar con un centro de quemados para analizar las opciones de tratamiento para Quemaduras de espesor total>1% de la superficie corporal Quemaduras de espesor parcial>5% de la superficie corporal Las quemaduras de las manos, la cara, los pies o el periné (de espesor parcial o profundas) Debido a los muchos factores involucrados en el resultado de la quemadura, la discusión temprana de los detalles de cada caso con un centro de quemados es probablemente más útil que la aplicación de criterios rígidos sin interconsulta. Además, la transferencia y/o la hospitalización pueden ser necesarias si Los pacientes son<2 años o>60 años. El cumplimiento de los cuidados hogareños es probable que sea insuficiente o difícil (p. ej., si es difícil mantener una elevación continua de las manos o los pies en el hogar). Muchos expertos recomiendan que todas las quemaduras, excepto las superficiales que comprometen<1% de la superficie corporal, sean tratadas por médicos experimentados y que se considere la necesidad de tratamientos urgentes durante el seguimiento en el centro de quemados en todas las quemaduras de espesor parcial o total que abarquen>2% de la superficie corporal. El mantenimiento de la analgesia adecuada y el ejercicio pueden ser difíciles para muchos pacientes y sus cuidadores. Incluso los pacientes que no se internan para su tratamiento pueden beneficiarse con la transferencia o la derivación temprana a un centro de quemados para poder iniciar el cuidado de las heridas, los vendajes especializados y los ejercicios tempranos de amplitud de movimiento. No se administran antibióticos profilácticos sistémicos. El tratamiento antibiótico empírico para una infección aparente durante los primeros 5 días debe estar dirigido a destruir estafilococos y estreptococos (p. ej., con vancomicina para pacientes hospitalizados que tienen un hisopado positivo para la colonización por SARM). Las infecciones que se desarrollan después de los 5 días se tratan con antibióticos de amplio espectro que son efectivos contra las bacterias grampositivas y gramnegativas. La selección de antibióticos se ajusta luego de acuerdo con los resultados del cultivo y el antibiograma. La exéresis de una herida por quemadura con infección más profunda optimiza la posibilidad de resolver la infección. El injerto de piel debe retrasarse hasta que se resuelva la infección. La cirugía está indicada en las quemaduras que aparentemente no vayan a curar antes de las 2 semanas, que incluye la mayoría de las quemaduras profundas de espesor parcial y todas las de espesor total. Las escaras se resecan en cuanto sea posible, idealmente antes de 3 días, para prevenir la Sepsis y shock séptico y facilitar la colocación precoz de un injerto en la herida, lo que acorta la hospitalización y mejora el resultado funcional. Si las quemaduras son extensas y está en peligro la vida del paciente, las escaras más grandes se resecan primero para conseguir el cierre precoz de la máxima superficie quemada posible. (Véase también Una vez resecadas, se procede a colocar un injerto utilizando idealmente autoinjertos de espesor parcial (la piel del paciente), que son permanentes ( Referencias del tratamiento ). Los autoinjertos pueden trasplantarse en forma de láminas (piezas de piel continua) o como injertos reticulados (láminas de piel con orificios como una malla que se puede estirar para cubrir una zona mayor). Los injertos reticulados se usan en regiones corporales donde la apariencia es menos importante, cuando las quemaduras son 40% de la superficie corporal y la cantidad de material para autoinjerto parece ser insuficiente, puede utilizarse dermis artificial para regeneración como cubierta temporal ( Referencias del tratamiento ). Los aloinjertos (piel viable en general a partir de donantes cadáver) o los xenoinjertos (p. ej., piel de cerdo) pueden usarse temporalmente; a veces son rechazados dentro de los 10 a 14 días. En última instancia, ambos tipos de cobertura temporal deben reemplazarse con autoinjertos. 30 mmHg. El síndrome compartimental es raro en las quemaduras que no sean Lesiones por electricidad de alto voltaje ( La fisioterapia y la terapia ocupacional comienzan desde la internación para disminuir la cicatrización redundante y las retracciones o contracturas, en particular en áreas corporales en que la piel esté siempre tensa y sea sometida a movimiento constante (p. ej., la cara, el tórax, las manos, las articulaciones y la parte alta de las piernas), y para optimizar la función. Los ejercicios de amplitud de movimientos activos y pasivos se van volviendo más fáciles de realizar a medida que remite el edema inicial (potenciado por la elevación y la compresión apropiadas); deben realizarse 1 o 2 veces al día. Después del injerto, los ejercicios a menudo se suspenden durante 3 días, luego se reanudan, pero en algunos centros se inician dentro de las 24 horas del injerto. Las extremidades afectadas por quemaduras profundas de espesor parcial o total se ferulizan en posición funcional en cuanto sea posible y se mantienen en esa postura (excepto durante el ejercicio) hasta que se haya implantado el injerto o se haya producido la cicatrización. El tratamiento ambulatorio incluye mantener limpias las heridas y, en la medida de lo posible, mantener elevada la parte del cuerpo afectada y, para los miembros, sostener la compresión (p. ej., con vendas elásticas sobre los vendajes). Las curaciones se cambian diariamente en el caso de las quemaduras tratadas con ungüentos tópicos. Se aplica el ungüento y luego se cubre con un apósito de gasa seca no adherente y un vendaje compresivo. Los apósitos de plata deben cambiarse cada 7 a 10 días, según la recomendación específica del producto. Los cambios de curaciones simplemente impliacan el retiro de las gasas viejas y el reemplazo con unas nuevas. Las curaciones biosintéticas no deben cambiarse si no hay secreción purulenta. Las curaciones biosintéticas sólo deben cubrirse con una gasa seca, que se cambia diariamente. (Véase también Cómo desbridar y cubrir una quemadura .) Las visitas del paciente ambulatorio se programan según la gravedad de la quemadura (p. ej., para las quemaduras menores, la visita inicial es dentro de las 24 h, luego las subsiguientes visitas cada 7 a 10 días). Las visitas incluyen el desbridamiento si está indicado, la revaluación de la profundidad de la quemadura y la evaluación de las necesidades de fisioterapia e injertos. Los pacientes deben regresar antes si notan signos de infección, como un aumento del eritema que se extiende desde los bordes de la herida, secreción purulenta y aumento del dolor, o cambios en el aspecto de la herida con aparición de puntos rojos o negros. Si aparecen estos signos, debe realizarse una evaluación médica urgente. El tratamiento ambulatorio es aceptable en casos de celulitis leve en pacientes sanos de 2 a 60 años; en todas las demás infecciones, está indicada la internación. 1.Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation.J Burn Care ResJ 29(1):257-266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876 2.Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois MJ: Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: A systematic review and meta-analysis.Burns43(1):17-24, 2017. doi: 10.1016/j.burns.2016.08.001 3.Greenhalgh DG, Cartotto R, Taylor SL: Burn resuscitation practices in North America: Results of the Acute Burn ResUscitation Multicenter Prospective Trial (ABRUPT).Ann Surg10.1097/SLA.0000000000005166, 2021. doi: 10.1097/SLA.0000000000005166. 4.Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM: Albumin in burn shock resuscitation: A meta-analysis of controlled clinical studies.J Burn Care Res37(3):e268-278, 2016. doi: 10.1097/BCR.0000000000000201 5.Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper.J Burn Care Res34:e60–79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6 6.International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee: Steering Committee; Advisory Committee.ISBI Practice Guidelines for Burn Care.Burns42(5):953-1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013 