trastornos de los tejidos musculoesquelético y conectivo
Gota
Diagnóstico de gota
Criterios clínicos Análisis del líquido sinovial Debe sospecharse el diagnóstico de gota en pacientes con Dolor en y alrededor de una articulación individual u Artritis por pirofosfato de calcio (sin embargo, el depósito de pirofosfato de calcio por lo general ataca a articulaciones más grandes, no se asocia con tofos, y su evolución clínica es a menudo más leve pero prolongada) Fiebre reumática con afección articular y Artritis reumatoide (sin embargo, la artritis reumatoidea tiende a ser simétrica y persistente, con más articulaciones afectadas durante una crisis, duración más prolongada de las crisis y compromiso simultáneo de todas las articulaciones, que desaparece al mismo tiempo; mientras que en la gota, la inflamación suele aumentar en algunas articulaciones mientras que cede en otras). Fractura aguda en pacientes que no refieren antecedente de lesión (en particular, fracturas por estrés metatarsiano) Artritis infecciosa Artritis infecciosa aguda o Reumatismo palindrómico Periartritis calcificada aguda causada por Enfermedad por depósito de cristales de fosfato básico de calcio y enfermedad por depósito de cristales de oxalato de calcio None Elreumatismo palindrómicose caracteriza por crisis inflamatorias agudas y recurrentes en o cerca de una o varias articulaciones o vainas tendinosasque se resuelven en forma espontánea; el dolor y el eritema pueden ser tan intensos como en la gota. Las crisis a menudo desaparecen espontáneamente y por completo en 1 a 3 días. Estas exacerbaciones agudas pueden anunciar el comienzo de artritis reumatoide, y un estudio del factor reumatoide puede ayudar a su diferenciación; áste es positivo en cerca del 50% de los pacientes (y también en un 10% de aquellos con gota). Si se sospecha artritis gotosa aguda, debe realizarse artrocentesis y análisis del líquido sinovial al comienzo. En un paciente diagnosticado con gota previamente documentada, no es necesario hacer artrocentesis en caso de recurrencia, salvo que se dude del diagnóstico o si los factores de riesgo del paciente o alguna característica clínica sugieren artritis infecciosa. En algunos casos, puede presumirse razonablemente un diagnóstico de gota basado en la anamnesis y las características clínicas del paciente o en los resultados de las imágenes en los casos en que no se pueda obtener líquido articular; sin embargo, se debe intentar la documentación de cristales de MSU en el líquido sinovial de una articulación afectada. El análisis del líquido sinovial permite confirmar el diagnóstico mediante la identificación de cristales de urato de birrefringencia negativa en forma de aguja, libres en el líquido o dentro de los fagocitos. Durante los ataques, el líquido sinovial tiene características inflamatorias (véase tabla), generalmente de 2.000 a 100.000 leucocitos/mcL, con>80% PMN. Estos hallazgos son similares a los de la artritis infecciosa, que debe excluirse mediante tinción de Gram (que es poco sensible) y cultivo. Un nivel elevado de urato en suero apoya el diagnóstico de gota, pero no es específico ni sensible; al menos el 30% de los pacientes tienen una concentración sérica normal de urato durante una crisis aguda, en parte debido a las propiedades uricosúricas de la citocina proinflamatoria interleucina-6 (IL-6) o porque una disminución súbita del urato sérico precipitó la crisis. Sin embargo, la concentración sérica basal de urato entre las crisis refleja la carga de urato miscible extracelular. El nivel debe medirse en 2 o 3 ocasiones en pacientes con confirmación reciente de gota para establecer un valor basal. Ya no se recomienda la cuantificación de la excreción urinaria de ácido úrico para diferenciar entre hiperproducción y excreción insuficiente; esta no predice la respuesta del paciente al alopurinol o al febuxostat (ambos disminuyen la producción de ácido úrico). El nivel de urato en suero puede ser bajo después del inicio de la terapia, pero las crisis pueden continuar mientras los depósitos tisulares permanezcan. La disolución de los depósitos de urato puede tardar muchos meses después de iniciar el tratamiento. Se pueden obtener radiografías de la articulación afectada para buscar erosiones óseas o tofos, pero son innecesarias si el diagnóstico de gota aguda se ha establecido mediante el análisis del líquido sinovial y rara vez muestran erosiones en el momento de las primeras crisis. En la artritis por pirofosfato de calcio, a veces se observan depósitos radiopacos en fibrocartílagos, en cartílagos hialinos articulares (en especial en la rodilla), o en ambos, pero la calcinosis puede observarse en ausencia de brotes agudos. La ecografía es más sensible (aunque depende del operador) que las radiografías simples para el diagnóstico de la gota. Los cambios característicos son el depósito de urato sobre el cartílago articular (signo del doble contorno) y los tofos asintomáticos. Estos hallazgos pueden ser evidentes incluso antes del primer ataque de gota. Las TC de energía dual también pueden revelar depósitos de ácido úrico y pueden ser útiles si el diagnóstico no es claro sobre la base de la evaluación clínica y las pruebas tradicionales, sobre todo si no se puede realizar la aspiración y el análisis del líquido sinovial. La artritis gotosa crónica debe considerarse en pacientes con enfermedad articular persistente inexplicable o tofos subcutáneos u óseos. Puede ser útil una radiografía simple de la primera articulación metatarsofalángica o de otras articulaciones afectadas. Estas radiografías pueden mostrar lesiones en sacabocado del hueso subcondral con márgenes óseos sobresalientes, más frecuentes en la primera articulación metatarsofalángica; las lesiones deben ser≥5 mm de diámetro para ser visibles en radiografía. El espacio articular se conserva hasta muy avanzada la enfermedad. Los hallazgos en el líquido sinovial obtenido de derrames crónicos de las articulaciones afectadas suelen ser diagnósticos. La ecografía diagnóstica se utiliza cada vez más para detectar un típico signo de doble contorno que sugiere un depósito de cristales de urato, pero la sensibilidad es dependiente del operador y la diferenciación concluyente de los depósitos de cristales de pirofosfato de calcio podría ser más difícil. 