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Alivio de síntomas para el paciente moribundo
Disnea
La disnea es uno de los síntomas más temidos y es extremadamente alarmante en los pacientes moribundos. Las principales causas de la disnea son los trastornos cardíacos y pulmonares. Otros factores son la anemia grave y trastornos de la pared torácica o abdominales que provocan respiración dolorosa (p. ej., fractura de costilla) o impiden la respiración (p. ej., ascitis masiva). La acidosis metabólica provoca taquipnea pero no causa una sensación de disnea. La ansiedad (a veces debido al delirio o al dolor) puede causar taquipnea con una sensación de disnea o sin ella. Las causas reversibles deben ser tratadas en forma específica. Por ejemplo, la colocación de un tubo de tórax en el caso de un neumotórax a tensión o el drenaje de un derrame pleural proporciona alivio rápido y definitivo. El oxígeno suplementario a veces puede corregir la hipoxemia. El salbutamol nebulizado y los corticoides orales o inyectables pueden aliviar el broncoespasmo y la inflamación bronquial. Sin embargo, si la muerte es inminente o no existe un tratamiento definitivo para la causa de la disnea, el tratamiento sintomático apropiado asegura que los pacientes estén cómodos, independientemente de la causa. Si se espera la muerte y los objetivos de la atención se enfocan en la comodidad, la oximetría de pulso, la gasometría arterial, la electrocardiografía y las pruebas de imágenes no están indicadas. Los médicos deben utilizar tratamientos generales orientados al confort incluyendo posicionamiento (p. ej., sentado), el aumento de movimiento de aire con un ventilador o una ventana abierta, y las técnicas de relajación junto a la cama. Los opiáceos son los fármacos de elección para la disnea cerca del final de la vida. Dosis bajas de morfina, 2 a 10 mg por vía sublingual o 2 a 4 mg por vía subcutánea cada 2 h, ayuda a reducir la dificultad respiratoria en un paciente que nunca ha recibido opiáceos. La morfina puede enmascarar la respuesta medular a la retención de CO2 o la disminución de O2, reducir la disnea y disminuir la ansiedad sin causar depresión respiratoria perjudicial. Si los pacientes ya están tomando opiáceos para el dolor, las dosis que alivian la nueva aparición de disnea a menudo deben ser más del doble de las dosificaciones habituales del paciente. Las benzodiazepinas a menudo ayudan a aliviar la ansiedad causada por la disnea y el miedo a la reaparición de la disnea. El oxígeno también puede dar tranquilidad psicológica a los pacientes y miembros de la familia, incluso si no corrige la hipoxemia. Los pacientes por lo general prefieren oxígeno mediante una cánula nasal. Una máscara de oxígeno puede aumentar la agitación de un paciente moribundo. La solución fisiológica nebulizada puede ayudar a los pacientes con secreciones viscosas. El estertor de muerte es una respiración ruidosa que resulta de aire en movimiento a través de las secreciones que se agrupan en la orofaringe y los bronquios y, a menudo presagia la muerte en horas o días. El estertor de muerte no es un signo de malestar en el paciente moribundo, pero puede perturbar a los familiares y los cuidadores. Para minimizar el estertor de la muerte, los cuidadores deben limitar la ingesta de líquidos de los pacientes (p. ej., oral, IV, enteral) y colocar a los pacientes en posición decúbito lateral o semi decúbito ventral. La aspiración orofaríngea es generalmente ineficaz para alcanzar la colección de secreciones y puede causar molestias. La congestión de las vías respiratorias se trata mejor con un fármaco anticolinérgico como la escopolamina, el glicopirrolato o la atropina (p. ej., glicopirrolato comenzando con 0,2 mg subcutáneo cada 4 a 6 h, o 0,2 a 0,4 mg por vía oral cada 8 h, con aumentos de dosis según sea necesario). Los efectos adversos se producen sobre todo con dosis repetidas y consisten en visión borrosa, sedación, delirio, palpitaciones, alucinaciones, estreñimiento y retención urinaria. El glicopirrolato no cruza la barrera hematoencefálica y causa menos efectos adversos neurotóxicos que otros anticolinérgicos. 