temas especiales
Estrategias para la toma de decisiones médicas
Estimaciones de probabilidad y umbral de tratamiento
La probabilidad de enfermedad por encima de la cual debe administrarse un tratamiento y no se justifica realizar otros estudios complementarios se denomina umbral de tratamiento (UT). El ejemplo hipotético anterior de un paciente con dolor torácico convergió en un diagnóstico casi cierto (probabilidad del 98%). Cuando el diagnóstico de una enfermedad es cierto, la decisión de tratar es una determinación sencilla de si existe un beneficio por el tratamiento (en comparación con ningún tratamiento y teniendo en cuenta los efectos adversos potenciales del tratamiento). Cuando el diagnóstico tiene cierto grado de incertidumbre, como sucede casi siempre, la decisión de tratar también debe sopesar los beneficios del tratamiento de un enfermo contra el riesgo de tratar erróneamente a una persona en buen estado o a una persona con un trastorno diferente; beneficio y riesgo incluyen consecuencias económicas, sociales y médicas. Este equilibrio debe tomar en consideración tanto la probabilidad de la enfermedad como la magnitud del beneficio y el riesgo. Este equilibrio determina dónde el médico establece el umbral de tratamiento. Cuando existe cierto grado de incertidumbre acerca del diagnóstico, la decisión de tratar debe sopesar los beneficios del tratamiento de un enfermo contra el riesgo de tratar erróneamente a una persona sana o con un trastorno diferente. En forma conceptual, si el beneficio del tratamiento es muy alto y el riesgo es muy bajo (como cuando se administra un antibiótico seguro a un paciente con diabetes que es posible que tenga una infección potencialmente mortal), los médicos tienden a aceptar la incertidumbre diagnóstica alta y puede iniciarse el tratamiento aunque la probabilidad de infección sea bastante baja (p. ej., 30%—véase figura Variación del umbral de tratamiento con riesgo por el tratamiento ). Sin embargo, cuando el riesgo del tratamiento es muy alto (como cuando se hace una neumonectomía por posible cáncer de pulmón), los médicos quieren estar muy seguros del diagnóstico y puede recomendarse el tratamiento sólo cuando la probabilidad de cáncer es muy alta, tal vez Las líneas horizontales representan la probabilidad posprueba. Desde el punto de vista cuantitativo, el umbral de tratamiento puede describirse como el punto en el que la probabilidad de enfermedad (p) multiplicada por el beneficio de tratar a una persona con enfermedad (B) es igual a la probabilidad de ausencia de enfermedad (1−p) multiplicada por el riesgo de tratar a una persona sin enfermedad (R). Así, en el umbral de tratamiento p×B=(1−p)×R Si se despeja p, esta ecuación se reduce a p=R/(B+R) Con esta ecuación, es evidente que si B (beneficio) y R (riesgo) son iguales, el umbral de tratamiento se convierte en 1/(1+1)=0,5, lo que significa que cuando la probabilidad de enfermedad es>50%, los médicos deberían tratar, y cuando la probabilidad es<50%, los médicos no deberían tratar. Como ejemplo médico, puede considerarse a un paciente con dolor torácico. ¿Cuán alta debería ser la probabilidad clínica de infarto agudo de miocardio antes de que deba administrarse el tratamiento trombolítico, si se asume que el único riesgo considerado es la mortalidad a corto plazo? Si se postula (a modo de ilustración) que la mortalidad debida a hemorragia intracraneal con tratamiento trombolítico es del 1%, entonces 1% es R, la tasa de mortalidad por tratar erróneamente a un paciente que no tiene IAM. Si la mortalidad neta en pacientes con IAM disminuye en un 3% con el tratamiento trombolítico, entonces 3% es B. Entonces, umbral de tratamiento es 1/(3+1), o 25%; por lo tanto, debe administrarse tratamiento si la probabilidad del IAM es>25%. p) igualan la relación de riesgo:beneficio (R/B). Se obtiene el mismo resultado numérico que en el ejemplo anterior, con el umbral de tratamiento con un cociente de probabilidades (odds) riesgo:beneficio (1/3); las probabilidad 1/3 se corresponde con la probabilidad obtenida antes del 25% (véase Probabilidad y posibilidades ). La toma de decisiones clínicas cuantitativas parece precisa, pero dado que muchos de los elementos en los cálculos (p. ej., probabilidad de pre-prueba) a menudo se conocen de modo impreciso (si se los conoce), esta metodología es difícil de usar, salvo en las situaciones clínicas mejor definidas y estudiadas. Además, la filosofía del paciente con respecto a la atención médica (es decir, tolerancia al riesgo e incertidumbre) también debe tenerse en cuenta en el proceso de toma de decisiones compartido. Por ejemplo, aunque las guías clínicas no recomiendan comenzar un curso de por vida de tratamiento farmacológico para reducir el nivel de urato después de un primer ataque de gota, algunos pacientes prefieren comenzar este tratamiento de inmediato porque desean evitar un segundo ataque. 