pédiatrie
Traumatismes obstétricaux
Hémorragie intracrânienne chez les nouveau nés
L'hémorragie cérébrale ou méningée peut survenir chez le nouveau-né mais est particulièrement fréquente chez les prématurés; environ 25% des nourrissons prématurés de<1500 g ont une hémorragie intracrânienne. Lesprincipales causes de l'hémorragie intracrâniennecomprennent Hypoxie-ischémie Variations de la pression artérielle Hypoperfusion avec reperfusion Pressions anormales exercées sur la tête pendant le travail La présence de la matrice germinative (masse de cellules embryonnaires située au-dessus du noyau caudé sur la paroi latérale des ventricules latéraux qui est vulnérable à l'hémorragie intraventriculaire) rend l'hémorragie plus probable chez les prématurés. Les risques de toute hémorragie intracrânienne sont également augmentés par les troubles hématologiques (p. ex., Carence en vitamine K , Une hémorragie peut survenir dans plusieurs espaces du système nerveux central. De petites hémorragies au niveau de l'espace sous-arachnoïdien, de la faux et de la tente sont des découvertes fortuites fréquentes à l'autopsie de nouveau-nés décédés de causes non liées au système nerveux central. Les hémorragies plus importantes des espaces sous-arachnoïdien ou sous-dural, du parenchyme cérébral ou des ventricules sont moins fréquentes mais plus graves. L'hémorragie intracrânienne doit être évoquéechez tout le nouveau-né présentant Apnée Convulsions Léthargie Examen neurologique anormal Ces enfants doivent subir une imagerie cérébrale dans le cadre du bilan initial. L'échographie cérébrale est dénuée de risques, ne nécessite aucune sédation et peut facilement mettre en évidence la présence de sang dans les ventricules ou dans le parenchyme cérébral. La TDM est plus sensible que l'échographie pour les lames minces de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens ou sous-duraux et pour les fractures osseuses mais la TDM expose le nourrisson à des rayonnements ionisants. L'IRM est plus sensible et plus spécifique que la TDM ou l'échographie pour la mise en évidence de la présence de sang intracrânien et des lésions cérébrales mais prend plus de temps à produire des images que la TDM et peut nécessiter que le nourrisson soit sédaté pour limiter les mouvements et ainsi améliorer la qualité de l'image. Une TDM est pratiquée pour identifier rapidement une hémorragie intracrânienne. Le traitement de l'hémorragie intracrânienne dépend de la localisation et de la gravité de l'hémorragie, mais est généralement seulement de support, et comprend l'administration de vitamine K, si elle n'a pas déjà été administrée et la prise en charge de toute anomalie de la coagulation sous-jacente. En cas d'hémorragie importante (p. ex., hémorragie sous-durale), une consultation neurochirurgicale doit être obtenue pour permettre d'identifier les nourrissons nécessitant une intervention. Un hématome épidural est une collection de sang entre le crâne et la dure-mère. Il survient rarement chez le nouveau-né, mais peut se produire en association avec une fracture du crâne ou un Céphalhématome . Les nouveau-nés peuvent présenter des apnées, des convulsions ou des anomalies neurologiques focales. Les fontanelles peuvent être proéminentes si la pression intracrânienne est augmentée. La plupart des hématomes périduraux sont auto-limités et ne nécessitent pas de traitement. Si une intervention est nécessaire, des options chirurgicales et non chirurgicales existent. Les options non chirurgicales sont la ponction péridurale percutanée ou l'aspiration à l'aiguille guidée par échographie. Les options chirurgicales comprennent la crâniotomie, qui est réservée aux cas qui sont rapidement progressifs ou qui ne répondent pas à d'autres interventions. S'il est identifié et traité rapidement, les résultats neurologiques sont bons. L'hémorragie intraventriculaire et/ou intraparenchymateuse survient habituellement pendant les 3 premiers jours de vie chez les nourrissons de < 1500 grammes et/ou < 32 semaines d'âge gestationnel. Ces hémorragies sont les types les plus graves de saignements intracrâniens. Les hémorragies se produisent le plus souvent chez les Nourrissons prématurés , sont souvent bilatérales et apparaissent habituellement au niveau de la zone germinative. La matrice germinale (sous-épendymaire) involue après 32 semaines de gestation, l'hémorragie intraventriculaire chez le nouveau-né à terme est donc rare mais peut se produire. L'hémorragie intraventriculaire est classée comme suit ( Références pour les hémorragies intraventriculaires et/ou intraparenchymateuses ): Grade I: limitée à la matrice germinale Grade II: hémorragie dans le ventricule sans dilatation Grade III: hémorragie intraventriculaire avec dilatation du ventricule Grade IV: identique au grade III plus hémorragie intraparenchymateuse secondaire La majorité des épisodes hémorragiques sont sous-épendymaires ou intraventriculaires et impliquent de petites quantités de sang. En cas d'hémorragies sévères (grades III et IV), le saignement peut se produire dans le parenchyme avec de grandes quantités de sang dans la grande citerne et les citernes de la base. L'hypoxie-ischémie précède souvent l'hémorragie intraventriculaire et sous-arachnoïdienne. L'hypoxie-ischémie lèse l'endothélium capillaire, perturbe les mécanismes d'autorégulation vasculaire cérébraux (déjà compromis chez le prématuré par rapport au nourrisson à terme) ( Références pour les hémorragies intraventriculaires et/ou intraparenchymateuses ), et peut augmenter le débit sanguin cérébral et la pression veineuse, autant d'éléments qui favorisent l'hémorragie. La plupart des hémorragies intraventriculaires sont asymptomatiques, mais les hémorragies plus importantes et celles des nourrissons qui ont une hydrocéphalie associée peuvent provoquer une apnée, une cyanose ou une instabilité cardiovasculaire soudaine. Le traitement de la plupart des hémorragies est de support. Cependant, les nourrissons qui ont d'hydrocéphalie évolutive peuvent devoir subir un drainage du liquide céphalorachidien par réservoir sous-cutané ou dérivation ventriculaires. La ventriculostomie endoscopique est de plus en plus utilisée pour traiter l'hydrocéphalie chez certains patients. Comme de nombreux nourrissons auront des déficits neurologiques, un suivi et l'orientation vers des services spécialisés sont très importants. Le pronostic des nourrissons qui ont de petites hémorragies intraventriculaires est bon. Cependant, le pronostic des grandes hémorragies intraventriculaires est défavorable, en particulier si les hémorragies s'étendent au parenchyme. Beaucoup de nourrissons qui survivent gardent des déficits neurologiques résiduels. Les enfants prématurés présentant des antécédents d'hémorragie intraventriculaire sévère sont à risque de développer une Hydrocéphalie post-hémorragique et doivent être surveillés attentivement par des examens cliniques, des mesures de circonférence de la tête et une échographie crânienne selon ce qui est indiqué. 1.Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth weights less than 1,500 gm.J Pediatr92(4):529-534, 1978. doi: 10.1016/s0022-3476(78)80282-0 2.Gilard V, Tebani A, Bekri S, Marret S: Intraventricular Hemorrhage in Very Preterm Infants: A Comprehensive Review.J Clin Med9(8):2447, 2020. doi: 10.3390/jcm9082447 L'hémorragie sous-arachnoïdienne est probablement la plus fréquente des hémorragies intracrâniennes. Elle implique un saignement entre l'arachnoïde et la pie-mère. Lors du 2e et du 3e jour de vie, le nouveau-né présente typiquement des apnées, des convulsions, une léthargie ou un examen neurologique anormal. Le traitement de l'hémorragie sous-arachnoïdienne est symptomatique avec une surveillance appropriée pour détecter l'apparition d'une Hydrocéphalie . Le pronostic de l'hémorragie sous-arachnoïdienne est généralement bon, sans séquelles significatives à long terme. Cependant, en cas d'hémorragies importantes, l'inflammation méningée associée peut être à l'origine d'une hydrocéphalie communicante tandis que le nourrisson grandit. Une hémorragie sous-durale correspond à des saignements entre la dure-mère et la pie-mère. Elle résulte de déchirures de la faux, de la tente ou des veines ponts. De petites hémorragies sous-durales jusqu'à 3 mm d'épaisseur sont très fréquentes et surviennent chez près de la moitié des nouveau-nés asymptomatiques nés à terme qui ont subi une IRM à ≤ 72 heures. Ces hémorragies sont généralement bénignes. Les grandes hémorragies sous-durales se produisent généralement chez le nouveau-né de primipare, chez le nouveau-né macrosome ou en cas d'accouchement difficile, situations qui peuvent créer des pressions inhabituelles sur les vaisseaux intracrâniens. Les nouveau-nés peuvent présenter une apnée, des convulsions, une augmentation rapide du périmètre crânien, un examen neurologique anormal avec hypotonie, un réflexe de Moro faible ou des hémorragies rétiniennes étendues. Le traitement des gros hématomes sous-duraux est un traitement de support, mais le drainage neurochirurgical de l'hématome peut être nécessaire en cas de saignement progressant rapidement qui provoque une compression des structures intracrâniennes vitales et une aggravation des signes cliniques et vitaux. Le pronostic des grandes hémorragies sous-durales est réservé. 