spezielle fachgebiete
Linderung der Symptome für den sterbenden Patienten
Schmerz
Ungefähr die Hälfte der Patienten, die an einer Krebserkrankung sterben, hat starke Schmerzen, jedoch nur die Hälfte von ihnen erfährt eine zuverlässige Schmerzlinderung. Auch viele Sterbende mit Ausfall der Organsysteme oder Demenz haben starke Schmerzen. Manchmal könnten Schmerzen an sich beherrscht werden, dauern aber an, weil die Patienten selbst, die Angehörigen und die Ärzte eine falsche Vorstellung von Schmerzen und den Medikamenten (besonders Opioide) haben, die sie unterdrücken könnten. Das Ergebnis ist eine erhebliche und andauernde Unterdosierung. Die Patienten nehmen Schmerzen unterschiedlich wahr, je nachdem, ob andere Einflüsse vorhanden sind (z. B. Müdigkeit, Schlafstörung, Angst, Depression, Übelkeit). Die Wahl des Analgetikums hängt größtenteils von Schmerzintensität und -ursache ab, wobei diese nur durch ein Gespräch mit dem Patienten und seine Beobachtung aufgedeckt werden können. Patienten und Ärzte müssen sich darüber im Klaren sein, dass jeder Schmerz durch eine adäquate Medikation in ausreichender Dosierung gelindert werden kann, obwohl dadurch Sedierung oder Verwirrtheit hervorgerufen werden können. Meist werden Acetylsalicylsäure, Acetaminophen oder nichtsteroidale Antiphlogistika für leichte Schmerzen eingesetzt, oder Oxycodon für mittelstarke Schmerzen und Hydromorphon, Morphin oder Fentanyl für starke Schmerzen (siehe Schmerzbehandlung ). Bei sterbenden Patienten ist die orale Opioid-Therapie bequem und kostengünstig. Sublinguale Verabreichung ist besonders angenehm, da die Patienten nicht schlucken müssen. In dem ungewöhnlichen Fall, dass Opioide nicht oral oder sublingual gegeben werden, können sie rektal, i.m., IV oder subkutan gegeben werden. Langwirkende Opioide eignen sich am besten für lang anhaltenden Schmerz. Ärzte sollten Opioide in angemessenen Dosierungen und auf kontinuierlicher Basis verschreiben und zusätzlich, kurzwirksame Opioide für Durchbruchschmerzen verfügbar machen. Die Besorgnis der Öffentlichkeit und der Angehörigen der Gesundheitsberufe über die Suchtgefahr kann den angemessenen Einsatz von Opioiden bei sterbenden Patienten unangemessen einschränken. Bei dauerndem Gebrauch kann zwar eine pharmakologische Abhängigkeit entstehen, die aber bei sterbenden Patienten – abgesehen von einem ungewollten Entzug – kein Problem darstellt. Strategien zur Risikominderung bei verschreibungspflichtigen Opioiden, wie z. B. Programme zur Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente und Opioidumkehrmedikamente wie Naloxon, sind für sterbende Patienten in der Regel nicht erforderlich. Die Nebenwirkungen der Opioide beinhalten Übelkeit, Sedierung, Verwirrtheit, Obstipation und Atemdepression. Opioid-induzierte Obstipation sollte prophylaktisch behandelt werden. Die Patienten entwickeln im Allgemeinen eine erhebliche Gewöhnung an die atemdepressive und sedierende Wirkung des Morphins, entwickeln jedoch wesentlich weniger Toleranz hinsichtlich der analgetischen und obstipierenden Wirkung. Opioide können zudem Myoklonie, ein agitiertes Delirium, eine Hyperalgesie sowie Krämpfe hervorrufen. Diese neurotoxischen Nebenwirkungen können von einer Akkumulation toxischer Metaboliten herrühren und gehen üblicherweise dann zurück, wenn ein anderes Opioid eingesetzt wird. Bei Auftreten dieser Nebenwirkungen und bei schweren Schmerzen sollten Palliativmediziner oder Schmerztherapeuten konsultiert werden. Ist die Gabe eines Opioids in gleichbleibender Dosierung nicht mehr ausreichend, kann die Steigerung auf das 1,5- bis 2-Fache der bisherigen Dosierung (z. B. Kalkulation basierend auf der Tagesdosis) angezeigt sein. Im Allgemeinen tritt keine Atemdepression nur dann auf, wenn die neue Dosis viel mehr als das Zweifache der zuvor tolerierten Dosierung erhöht wird. Der Einsatz verwandter Substanzen zur Schmerzerleichterung verbessert die Befindlichkeit und ermöglicht es oftmals, die Opioiddosierung und damit deren Nebenwirkungen zu reduzieren. Kortikosteroide können die Schmerzen bei Entzündungen und Schwellungen reduzieren. Trizyklische Antidepressiva wie Nortriptylin und Doxepin unterstützen die Behandlung des Neuropathischer Schmerz ; Doxepin führt zusätzlich zur Sedierung. Gabapentin in einer Dosierung von 300–1200 mg oral 3-mal täglich kann helfen, neuropathische Schmerzen zu lindern. Methadon ist geeignet bei therapierefraktären oder neuropathischen Schmerzen; allerdings ist seine Kinetik nicht konstant, weshalb es engmaschig kontrolliert werden muss. Ketamin kann eine wirksame nicht-opioide Alternative für die Schmerzbehandlung sein. Benzodiazepine haben sich bei Patienten als günstig erwiesen, deren Schmerzen durch ein Angstgefühl verschlimmert werden. Bei schweren lokalisierten Schmerzen kann eine Nervenblockade durch einen in der Schmerztherapie erfahrenen Anästhesisten eine Linderung bei nur wenigen Nebenwirkungen herbeiführen. Verschiedene Techniken der Nervenblockade können eingesetzt werden. Zur kontinuierlichen Infusion von Analgetika, oftmals in Kombination mit einem Anästhetikum, werden epidurale oder intrathekale Dauerkatheter gelegt. Bei manchen Patienten helfen Schmerzmodulationstechniken (wie z. B. Geführte Visualisierung , 