blessures empoisonnement
Revue générale des traumatismes abdominaux
Traitement des traumatismes abdominaux
Parfois, laparotomie pour contrôler l'hémorragie et/ou pour réparer les organes Rarement embolisation artérielle Les patients qui semblent être en état de choc hémorragique doivent bénéficier d'une réanimation de contrôle des lésions jusqu'à ce que l'hémorragie soit contrôlée. La réanimation visant au contrôle des lésions utilise des produits sanguins dans un rapport d'environ 1:1:1 (plasma/plaquettes/globules rouges) afin de minimiser le recours aux solutions cristalloïdes ( Référence pour le traitement ). Un objectif de pression artérielle systolique > 100 mmHg lors de la réanimation en attendant la prise en charge définitive de l'hémorragie est idéal. Les cristalloïdes intraveineux peuvent être administrés en dernier recours si aucun produit sanguin n'est disponible. En l'absence de facteurs de coagulation, d'incapacité à transporter de l'oxygène et d'un pH bas, les cristalloïdes intraveineux contribuent à l'acidose et à la coagulopathie en cas de choc hémorragique. Certains patients hémodynamiquement instables sont dirigés vers une laparotomie exploratrice immédiate comme décrit ci-dessus. Pour la majorité des patients qui ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale immédiate, mais qui ont des blessures intra-abdominales identifiées lors de l'imagerie, les options de prise en charge comprennent l'observation, l'embolisation angiographique, et moins fréquemment une intervention opératoire. L'antibioprophylaxie n'est pas indiquée lorsque les patients sont traités par des méthodes non chirurgicales. Cependant, les antibiotiques sont souvent administrés avant une exploration chirurgicale. L'observation (commençant en unité de soins intensifs [USI]) est souvent appropriée dans le cas de patients hémodynamiquement stables présentant des lésions d'organe solide, beaucoup guérissent spontanément. Les patients chez qui la TDM montre un épanchement liquidien mais aucune lésion d'organe spécifique identifiée peuvent également être observés, à condition qu'ils ne présentent aucun signe péritonéal. Cependant, du liquide libre sans preuve de lésion d'organe solide est aussi le signe radiographique le plus fréquent dans les blessures de viscère creux, bien que ce signe ait une faible spécificité. La simple observation n'est pas appropriée aux cas de perforation de viscères creux (les patients développent typiquement un Sepsis et choc septique dû à une péritonite), il convient d'adopter un seuil inférieur de déclenchement d'une exploration opératoire en cas de liquide libre chez des patients qui s'aggravent ou ne s'améliorent pas au cours de la période d'observation. Au cours de l'observation, les patients sont examinés plusieurs fois/jour (de préférence par le même examinateur), et une NFS est effectuée, généralement toutes les 4 à 6 heures. Le bilan vise à identifier l'hémorragie et la péritonite en cours. L'hémorragie en coursest suggérée par un des signes suivants Aggravation de l'état hémodynamique Besoins de transfusion importants continus (p. ex., plus de 2 à 4 unités sur une période de 12 heures) Une diminution significative de l'hématocrite (p. ex., de > 10 à 12 points de pourcentage) L'importance des besoins transfusionnels et les modifications de l'hématocrite dépendent un peu des organes lésés et d'autres lésions associées (c'est-à-dire, qui peuvent aussi avoir causé la perte de sang) ainsi que des réserves physiologiques du patient. Cependant, en cas de suspicion d'hémorragie significative en cours, envisager une angiographie avec embolisation ou une laparotomie immédiate. exige des investigations plus approfondies par Comment effectuer un lavage péritonéal diagnostique , TDM, ou dans certains cas, laparotomie exploratrice. Les patients stables sont généralement transférés vers un service d'hospitalisation non intensive après 12 à 48 heures, en fonction de la gravité de leurs blessures abdominales et autres. Leurs activités et leur alimentation sont prescrites en fonction de ce qu'ils tolèrent. Habituellement, les patients peuvent sortir de l'hôpital après 2 à 3 jours. Ils sont chargés de restreindre l'activité pendant un minimum de 6 à 8 semaines. On ne sait pas si les patients asymptomatiques nécessitent une imagerie avant de reprendre une activité complète, surtout si des soulèvements de poids importants, des sports de contact, ou des traumatismes du thorax sont susceptibles de se produire. Les patients qui ont des lésions de haut grade sont les plus à risque de complications et le seuil de la décision de répéter l'imagerie doit être abaissé. La laparotomie est élective soit en raison de la nature initiale de la blessure et de l'état clinique (p. ex., instabilité hémodynamique) ou à cause d'une décompensation clinique ultérieure. La plupart des patients peuvent subir une procédure unique au cours de laquelle l'hémorragie est contrôlée et les blessures sont réparées. Cependant, les patients atteints de graves blessures intra-abdominales qui subissent une intervention chirurgicale initiale prolongée tendent à avoir un mauvais pronostic, en particulier quand ils ont d'autres blessures graves et/ou ont été sous le Choc pendant une période prolongée. Plus la procédure chirurgicale est lourde et de longue durée, plus de tels patients sont susceptibles de développer l'association hautement létale d'une acidose, d'une coagulopathie, et d'une hypothermie avec défaillance multiviscérale ultérieure. Dans de tels cas, la mortalité peut être réduite si le chirurgien commence par une procédure beaucoup plus courte (appelée chirurgie de contrôle des lésions), dans laquelle l'hémorragie et l'écoulement entérique sont contrôlés (p. ex., par méchage, en ligaturant, effectuant un shunt, en posant des points ou des agrafes sur les intestins) sans réparation définitive et en refermant l'abdomen temporairement. Une fermeture temporaire peut être réalisée en utilisant un système fermé d'aspiration à l'aide de drains, de grands pansements bio-occlusifs ou par l'utilisation de pansements abdominaux à pression négative disponibles dans le commerce. Les patients sont ensuite stabilisés en unité de soins intensifs (USI) pour ablation du tamponnement et réparation définitive, une fois la physiologie normale rétablie (en particulier correction du pH et de la température), généralement dans les 24 heures, ou plus tôt s'ils se détériorent cliniquement malgré la réanimation. Les patients nécessitant des procédures de contrôle des lésions sont les plus gravement blessés, la mortalité est donc importante et des complications intra-abdominales sont fréquentes. Les saignements continus peuvent parfois être arrêtés sans chirurgie par l'embolisation du vaisseau qui saigne au cours d'une procédure angiographique percutanée (embolisation angiographique). L'hémostase est obtenue par injection d'une substance thrombogène (p. ex., de la gélatine en poudre) ou des spires métalliques dans les vaisseaux sanguins. Bien qu'il n'y ait pas de consensus total, les indications généralement acceptées de l'embolisation angiographique comprennent les suivantes Pseudo-anévrisme Fistule artérioveineuse None Lésion d'organe solide (en particulier du foie) ou Fracture du bassin avec hémorragie suffisamment grave pour nécessiter une transfusion post-réanimation L'embolisation angiographique n'est pas recommandé dans le cas de patients instables car une salle de radiologie est un domaine infra-optimal pour fournir des soins intensifs. En outre, les tentatives prolongées d'embolisation doivent être découragées chez les patients dont le saignement nécessite une transfusion continue; une intervention est préférable. Cependant, avec l'augmentation de la disponibilité des blocs opératoires hybrides (bloc opératoire avec des capacités d'intervention angiographiques), certains patients instables sont en mesure de subir une angiographie et d'être pris en charge chirurgicalement immédiatement après si nécessaire. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma.JAMA313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12 