spezielle fachgebiete
Evidenzbasierte Medizin und klinische Richtlinien
Evidenzbasierte Medizin
EbM ist nicht das blinde Anwenden von Ratschlägen aus kürzlich veröffentlichter Literatur zu einzelnen Gesundheitsproblemen. Es bedeutet nicht, dass es ein "Einheitsmodell" für die Pflege gibt. Vielmehr erfordert die EbM die Abfolge einer Reihe von Schritten, um ausreichend nützliche Informationen für eine sorgfältige Diagnose für jeden einzelnen Patienten zu sammeln. Die Prinzipien der EbM voll und ganz zu berücksichtigen, bedeutet auch das Einbeziehen des Wertesystems des Patienten, was wiederum auch die Fragen der Kosten, der Ethik und der Selbstständigkeit des Patienten berührt. Die Anwendung der Grundsätze der EbM umfasst in der Regel die folgenden Schritte: Formulieren einer klinischen Fragestellung Empirische Belege zur Beantwortung der Frage Bewertung der Qualität und Gültigkeit der Belege Entscheidung darüber, wie die Evidenz bei der Behandlung eines bestimmten Patienten anzuwenden ist Fragen müssen konkret sein. Spezifische Fragen werden am ehesten in der medizinischen Literatur angesprochen. Gefragt wird nach der Bevölkerung, der Art der Intervention (Diagnosetest, Behandlung), verschiedenen Behandlungsansätzen und dem Ergebnis. "Was ist der beste Weg, um jemanden mit Bauchschmerzen zu beurteilen?" ist keine allzu nützliche Frage in der Literatur. Eine bessere, nämlich spezifischere Frage wäre: "Ist eine CT oder eine Sonographie sinnvoller, um die Diagnose für eine akute Appendizitis bei einem 30-jährigen Mann mit akuten Schmerzen im Unterleib zu bestätigen?" Eine breite Auswahl von relevanten Studien kann nach einer Durchsicht der Literatur erhalten werden. Standardressourcen werden konsultiert (z. B. MEDLINE oder PubMed für primäre Referenzen, die Cochrane Collaboration [Behandlungsmöglichkeiten oft für spezifische Fragen], ACP Journal Club). Nicht alle wissenschaftlichen Studien sind von gleichem Wert. Verschiedene Arten von Studien haben unterschiedliche wissenschaftliche Stärken und Legitimität, und bei jeder Art von Studie unterscheiden sich die einzelnen Beispiele oft in der Qualität der Methodik, der internen Validität, der Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse und der Anwendbarkeit auf einen bestimmten Patienten (externe Validität). DieQualität der Belegewird mit Noten von 1 bis 5 in absteigender Reihenfolge der Qualität bewertet. Die Arten von Studien auf jeder Ebene variieren etwas mit der klinischen Frage (z. B. nach Diagnose, Behandlung oder ökonomischer Analyse), bestehen aber typischerweise aus folgendem: Stufe 1 (höchste Qualität): Systematische Überprüfungen oder Metaanalysen von randomisierten kontrollierten Studien und hochwertigen, einzelnen, randomisierten kontrollierten Studien. Stufe 2 sind: Gut herausgearbeitete Kohortenstudien Stufe 3: Systematisch kontrollierten Fallstudien Stufe 4: Fallstudien und minderwertige Kohortenstudien und kontrollierte Fallstudien. Stufe 5: Expertengutachten, die nicht auf kritischer Beurteilung basieren, sondern auf Überlegungen aus der Physiologie oder experimentellen Forschung oder den zugrunde liegenden Prinzipien. Für die EbM-Analyse wird die höchste Stufe der verfügbaren Beweismittel ausgewählt. Idealerweise steht eine beträchtliche Anzahl von großen, gut durchgeführten Studien der Stufe 1 zur Verfügung. Da jedoch die Zahl der qualitativ hochwertigen, randomisierten, kontrollierten Studien verschwindend klein ist im Vergleich mit der Anzahl der möglichen klinischen Fragen, ist häufig ein Beleg aus Stufe 4 oder 5 oft alles, was verfügbar ist. Belege geringerer Qualität bedeuten nicht, dass die EbM nicht verwendet werden kann, sondern dass die Schlussfolgerung schwächer begründet ist. Da die besten verfügbaren Beweise von Patientenpopulationen mit anderen Eigenschaften als die des betroffenen Patienten stammen können, ist ein erhebliches Urteilsvermögen erforderlich, wenn Ergebnisse aus einer randomisierten Studie auf einen bestimmten Patienten angewendet werden. Darüber hinaus müssen die Wünsche der Patienten in Bezug auf aggressive oder invasive Tests und Behandlungsmöglichkeiten berücksichtigt werden, sowie ihre Fähigkeit, Beschwerden, Risiko und Unsicherheit zu ertragen. Zum Beispiel kann es sein, dass es gute Belege dafür gibt, dass eine 3-monatige aggressive Chemotherapie bei einer bestimmten Form von Krebs erfolgreich sein kann. Dennoch können die Patienten evtl. damit nicht einverstanden sein, die zusätzlichen Beschwerden der Behandlung zu ertragen. Die Kosten für Tests und Behandlungen können auch die Entscheidungsfindung von Arzt und Patient beeinflussen, vor allem wenn einige der Alternativen deutlich teurer für den Patienten sind. Zwei allgemeine Bedenken bestehen darin, dass Patienten, die freiwillig an klinischen Prüfungen teilnehmen, nicht mit Patienten in der Allgemeinmedizin identisch sind, und dass die Versorgung in einer klinischen Prüfumgebung nicht mit der allgemeinen Versorgung in der medizinischen Gemeinschaft identisch ist. Dutzende von klinischen Fragen werden im Laufe eines einzigen Tages in einer belebten Praxis aufgeworfen. Obwohl einige von diesen Fragen das Thema einer schon existierenden EbM-Leitlinie sein können, ist dies bei den meisten Fragen nicht der Fall, und das Erstellen einer formalen EbM-Analyse ist zu zeitaufwendig, um im hektischen Praxis- oder Klinikalltag nützlich sein zu können. Auch wenn die Zeit kein Faktor sein sollte, gibt es zu einigen klinischen Fragen keine relevanten Studien in der Literatur. 