troubles pulmonaires
Asthme
Traitement de l'asthme
Contrôle des déclencheurs Traitement médicamenteux Surveillance Formation du patient Traitement médicamenteux de la crise d'asthme L'objectif du traitement est de minimiser le handicap et les risques, d'éviter les aggravations et de minimiser les symptômes chroniques, y compris les réveils nocturnes; de minimiser les consultations aux urgences ou les hospitalisations; de maintenir une fonction pulmonaire et des niveaux d'activité normaux; et d'éviter les effets indésirables des traitements. Chez certains patients, les facteurs déclenchants peuvent être contrôlés par l'utilisation d'oreillers en fibres synthétiques et d'alèzes imperméables, par le lavage fréquent des draps, des taies d'oreiller et des couvertures dans de l'eau chaude. Idéalement, les meubles rembourrés, les peluches, les tapis, les rideaux et les animaux domestiques doivent être supprimés au moins dans la chambre à coucher pour réduire les acariens et poils d'animaux. Par l'utilisation de déshumidificateurs dans les sous-sols et autres pièces mal aérées et humides pour réduire les moisissures. Le traitement des maisons par la vapeur diminue les acariens de la poussière. Le nettoyage de la maison et l'élimination des cafards sont particulièrement importants. Bien que le contrôle des facteurs déclenchants soit plus difficile en milieu urbain, ceci ne diminue pas l'importance de ces mesures. Les purificateurs d'air et les filtres à particules à haute efficacité peuvent diminuer les symptômes, mais des effets bénéfiques sur la fonction respiratoire et sur le recours aux médicaments n'ont pas été observés. Les patients sensibles aux sulfites doivent éviter les aliments contenant des sulfites (p. ex., certains vins et assaisonnements). Les facteurs médiateurs non allergéniques, tels que la fumée de cigarette, les odeurs fortes, les gaz irritants, des températures basses et une humidité élevée doivent également être évités ou contrôlés lorsque cela est possible. Limiter l'exposition aux sujets qui ont des infections virales des voies respiratoires supérieures est également important. Cependant, l'asthme induit par l'exercice n'est pas traité par l'évitement de l'exercice parce que l'exercice est important pour la santé. Au lieu de cela, un bronchodilatateur à courte durée d'action est administré à titre prophylactique avant l'effort et au besoin pendant ou après l'effort (inhalateur de sauvetage); traitement de contrôle (étape 2 et plus dans le tableau Étapes de la prise en charge de l'asthme* e) doit être débuté si les symptômes induits par l'exercice ne répondent pas aux inhalateurs de sauvetage ou surviennent quotidiennement ou plus fréquemment. Les patients atteints d'asthme sensible à l'aspirinepeuvent utiliser le paracétamol, le salicylate de choline et de magnésium, ou des AINS hautement sélectifs comme le célécoxib lorsqu'ils ont besoin d'un analgésique. L'asthme est une contre-indication relative à l'utilisation des bêta-bloqueurs non sélectifs (p. ex., propranolol, timolol, carvedilol, nadolol, sotalol), y compris les topiques, mais les médicaments cardiosélectifs (p. ex., métoprolol, aténolol) n'ont probablement pas d'effets indésirables. Les grandes classes de médicaments couramment utilisées dans le traitement de l'asthme et des exacerbations de l'asthme comprennent Bronchodilatateurs (agonistes des récepteurs adrénergiques Agonistes bêta , Les Corticostéroïdes None Les modificateurs des leucotriènes None Stabilisateurs des mastocytes None Les Méthylxanthines None Les Immunomodulateurs None Les médicaments de ces classes (voir tableau Traitement médicamenteux de l'asthme* ) sont inhalés, pris par voie orale ou injectés par voie sous-cutanée ou intraveineuse; les médicaments inhalés se présentent sous forme d'aérosols et en poudre. Dans le cas des aérosols, l'utilisation d'inhalateur-doseur ou d'une chambre d'inhalation favorise le dépôt du médicament dans les voies respiratoires plutôt que dans le pharynx; il faut informer les patients qu'il est nécessaire de laver et de sécher les inhalateurs après chaque utilisation pour éviter une contamination bactérienne. De plus, la forme aérosol nécessite une coordination entre la mise en œuvre de l'inhaleur (délivrance du médicament) et l'inhalation; les formes en poudre réduisent le besoin de coordination, car le médicament n'est délivré que lorsque le patient inhale. Concernant les détails, voir La thermoplastie bronchique est une technique bronchoscopique dans laquelle la chaleur est appliquée par un dispositif qui transfère des ondes radiofréquences contrôlées localisées vers les voies respiratoires. La chaleur diminue le remodelage des muscles lisses des voies respiratoires (et donc la masse musculaire lisse) qui se produit dans l'asthme. Dans les essais cliniques chez les patients qui ont un asthme sévère non contrôlé par des thérapies multiples, on a observé des diminutions modestes de la fréquence des exacerbations et une amélioration du contrôle des symptômes de l'asthme. Cependant, certains patients ont présenté une aggravation immédiate des symptômes, nécessitant parfois une hospitalisation immédiatement après l'intervention. Les recommandations des experts sont d'éviter la thermoplastie bronchique sauf si le patient accorde une faible valeur au risque d'effets indésirables et une valeur élevée aux bénéfices potentiels à court terme. Si possible, la thermoplastie bronchique doit être effectuée dans des centres où elle est pratiquée en routine ( Référence pour le traitement ). Les critères permettant d'envisager la thermoplastie bronchique sont l'asthme sévère non contrôlé par les corticostéroïdes inhalés et les bêta-agonistes à longue durée d'action, l'utilisation intermittente ou continue de corticostéroïdes par voie orale, un VEMS1 ≥ 50% du théorique et aucun antécédent d'exacerbation potentiellement mortelle. Les patients doivent comprendre le risque d'exacerbation de l'asthme en post-opératoire et le besoin d'hospitalisation avant de passer à la thermoplastie bronchique. L'efficacité et l'innocuité à long terme de la thermoplastie bronchique ne sont pas déterminées. Il n'existe pas de données chez les patients qui ont > 3 exacerbations par an ou un VEMS1 < 50% de la valeur théorique parce que ces patients ont été exclus des essais cliniques. Les lignes directrices recommandent la spirométrie ambulatoire (VEMS1, VEMS1/CVF, CVF) pour mesurer et évaluer l'obstruction bronchique et le risque de dépréciation. La spirométrie doit être répétée au moins 1 à 2 fois par an chez les asthmatiques connus, pour surveiller la progression de la maladie et un traitement intensif pourrait être nécessaire si la fonction pulmonaire décline ou s'altérait avec des signes d'augmentation d'obstruction du flux d'air (voir tableau Classification du contrôle de l'asthme*,† ). En dehors du cabinet, le suivi du débit expiratoire de pointe à domicile à l'aide d'un journal des symptômes et d'un plan d'action contre l'asthme, est particulièrement utile pour évaluer la progression de la maladie et la réponse au traitement en cas d'asthme persistant modéré à sévère. Si l'asthme est quiescent, une seule mesure du débit expiratoire de pointe le matin suffit. Si le débit expiratoire de pointe du patient passe à La formation du patient est très importante. Le contrôle de l'asthme est amélioré si les patients connaissent leur maladie, ce qui déclenche les exacerbations, quand et quel médicament utiliser, les bonnes techniques d'inhalation, comment utiliser une chambre d'inhalation avec un inhalateur-doseur, et l'importance de l'utilisation précoce des corticostéroïdes en cas d'aggravation. Chaque patient doit avoir un plan d'action écrit pour la prise en charge quotidienne de son asthme, en particulier pour la prise en charge des exacerbations qui s'appuie sur les meilleurs débits de pointe propres au patient plutôt que sur les valeurs normales prédites. Un tel plan permet un meilleur contrôle de l'asthme, en grande partie attribuable à l'amélioration de l'observance aux traitements. Le but du traitement de la crise d'asthme est de soulager les symptômes et de ramener les patients à leurs meilleures valeurs personnelles de DEP. Le traitement comprend Des bronchodilatateurs inhalés (bêta-agonistes et anticholinergiques) Habituellement, corticostéroïdes systémiques Les détails du Traitement des exacerbations aiguës de l'asthme , dont celui des Les lignes directrices actuelles sur l'asthme recommandent un traitement en se basant sur la classification de la sévérité. La poursuite du traitement repose sur l'évaluation du contrôle (voir tableau Classification du contrôle de l'asthme*,† ). Le traitement est augmenté par paliers (voir tableau L'asthme induit par l'effort peut généralement être prévenu par l'inhalation préventive d'un bêta-2-agoniste à courte durée d'action ou de stabilisateurs des mastocytes avant de débuter l'exercice physique. Si les bêta-2-agonistes ne sont pas efficaces ou si l'asthme induit par l'effort provoque des symptômes quotidiennement ou plus fréquemment, le patient doit être traité par un contrôleur. Le traitement principal de base de l'asthme sensible à l'aspirineest l'évitement de l'aspirine et des autres AINS. Le célécoxib ne semble pas être un élément déclencheur. Les modificateurs des leucotriènes peuvent réduire la réponse aux AINS. Comme alternative, la désensibilisation peut être effectuée en milieu hospitalier ou ambulatoire en fonction de la gravité de la sensibilité à l'aspirineet la sévérité de l'asthme; la désensibilisation a été efficace chez la majorité des patients en mesure de poursuivre le traitement de désensibilisation pendant plus d'un an. Les thérapies multiples sont en cours de développement pour cibler les composants spécifiques de la cascade inflammatoire. Les thérapies dirigées contre l'interleukine 6 (IL-6), la thymic stromal lymphopoietin, le tumor necrosis factor-alpha, d'autres chémokines et cytokines ou leurs récepteurs sont tous à l'étude ou évalués comme cibles thérapeutiques. 1.Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group.J Allergy Clin Immunol146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003 