troubles pulmonaires
Traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en état stable
Traitement pharmacologique de la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) stable
Le traitement médicamenteux recommandé est résumé dans le tableau Traitement pharmacologique de la BPCO None Lesbronchodilatateurs inhaléssont la base de la prise en charge de la BPCO; les médicaments comprennent les Bêta-agonistes Anticholinergiques (antimuscariniques) Ces deux classes de médicaments sont d'efficacité équivalente. Les patients qui ont une BPCO Épreuves fonctionnelles respiratoires sont traités uniquement en cas de symptômes. Les patients qui ont des BPCO La fréquence des exacerbations peut être réduite par l'utilisation des anticholinergiques, des corticostéroïdes inhalés ou des bêta-agonistes de longue durée d'action. Cependant, il n'existe pas de preuve convaincante que l'utilisation régulière des bronchodilatateurs ralentisse le déclin de la fonction respiratoire. Le choix initial entre bêta-agonistes de courte durée d'action, bêta-agonistes de longue durée d'action, anticholinergiques ou l'association bêta-agonistes et anticholinergiques est souvent déterminé selon le coût, les préférences du patient et les symptômes. Dans le traitement d'une maladie chronique stable, l'administration par inhalateur-doseur ou par inhalateur de poudre sèche est préférable au traitement par nébulisations à domicile; les nébuliseurs à domicile sont sujets à des contaminations liées à des nettoyages et séchages partiels. Par conséquent, les nébuliseurs doivent être réservés aux sujets qui ne peuvent pas coordonner l'activation de l'inhalateur-doseur avec l'inhalation ou ne peuvent pas développer un débit inspiratoire suffisant pour les inhalateurs de poudre sèche. En ce qui concerne les inhalateurs-doseurs, il faut apprendre aux patients à expirer jusqu'à atteindre la capacité résiduelle fonctionnelle, à inspirer dans l'inhalateur lentement jusqu'au maximum de leur capacité pulmonaire et à bloquer la respiration pendant 3 à 4 s avant d'expirer. Les chambres d'inhalation sont utiles pour garantir le dépôt de médicament dans les voies respiratoires distales et pour réduire l'importance de la coordination entre le déclenchement de l'inhalateur et l'inspiration. Certaines chambres d'inhalation ont un signal d'alerte si le patient a inhalé trop rapidement. Les inhalateurs-doseurs neufs ou non récemment utilisés nécessitent 2 à 3 doses d'amorçage (différents fabricants ont des recommandations légèrement différentes pour ce qui est considéré comme «non utilisé récemment», allant de 3 à 14 jours). Moment du traitement Dyspnée sans aggravation*, † Exacerbations avec ou sans dyspnée‡ Thérapie initiale LAC (anticholinergique à longue durée d'action) ou LABA (bêta-agoniste à longue durée d'action) LAC (anticholinergique à longue durée d'action) ou LABA (bêta-agoniste à longue durée d'action) Traitement de 2e ligne LABA (bêta-agoniste à longue durée d'action) + LAC (anticholinergique à longue durée d'action) ou LABA (bêta-agoniste à longue durée d'action) + ICS (corticostéroïde inhalé) LABA (bêta-agoniste à longue durée d'action) + LAC (anticholinergique à longue durée d'action) ou LABA (bêta-agoniste à longue durée d'action) + ICS (corticostéroïde inhalé) Traitements de troisième ligne LABA (bêta-agoniste à longue durée d'action) + LAC (anticholinergique à longue durée d'action) + ICS (corticostéroïde inhalé) LABA (bêta-agoniste à longue durée d'action) + LAC (anticholinergique à longue durée d'action) + ICS (corticostéroïde inhalé) * En cas de dyspnée persistante, envisager de changer le dispositif d'inhalation ou le médicament. Également évaluer pour d'autres causes de dyspnée. † Il peut être nécessaire de réduire les corticoïdes inhalés si le patient développe une pneumonie ou ne répond pas au traitement. ‡ En cas d'exacerbations récurrentes, ajouter un inhibiteur de PDE4 (p. ex., roflumilast) ou de l'azithromycine à long terme. Les corticoïdes inhalés sont plus efficaces en cas d'éosinophilie. Le roflumilast est indiqué en cas de BPCO avec bronchite chronique. L'azithromycine est moins efficace chez les fumeurs actuels. LABA = bêta-agoniste à longue durée d'action; LAC = anticholinergique à longue durée d'action; ICS = corticostéroïde inhalé; PDE4 = inhibiteur de la phosphodiestérase-4. Données de la Figure 4,4 du Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): 2021 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Available athttp://www.goldcopd.org. Les bêta-agonistes dilatent le muscle lisse bronchique et augmentent la clairance mucociliaire. L'albutérol inhalé, 2 bouffées (90 à 100 mcg/bouffée) par inhalateur-doseur, 4 à 6 fois/jour selon les besoins, est habituellement le médicament de choix. Lesbêta-agonistes à action prolongéesont préférables en cas de symptômes nocturnes ou chez les patients incommodés par les administrations fréquentes. Les options comprennent le salmétérol en poudre, 1 bouffée (50 mcg) 2 fois/jour, l'indacatérol 1 bouffée (75 mcg) inhalé 1 fois/jour (150 mcg 1 fois/jour en Europe) et l'olodatérol 2 bouffées 1 fois/jour à la même heure chaque jour. Le vilantérol est disponible en association avec un corticostéroïde inhalé. Des formes nébulisées d'arformotérol et de formotérol sont également disponibles. Les inhalateurs de poudre sèche peuvent être plus efficaces en cas de problèmes de coordination motrice lors de l'utilisation d'un aérosol-doseur. Les patients doivent être informés des différences entre médicaments à courte durée d'action et à longue durée d'action, car les médicaments à longue durée d'action utilisés à la demande ou plus de 2 fois/jour augmentent le risque de Revue générale des troubles du rythme . Les effets indésirables peuvent couramment survenir avec n'importe quel bêta-agoniste et comportent tremblements, anxiété, tachycardie et une hypokaliémie légère et temporaire. Les anticholinergiques (antimuscariniques) dilatent le muscle lisse bronchique par inhibition compétitive des récepteurs cholinergiques muscariniques (M1, M2, et M3). L'ipratropium est un anticholinerqique à courte durée d'action; la posologie est de 2 à 4 bouffées (17 mcg/bouffée) par aérosol-doseur toutes les 4 à 6 heures. L'ipratropium a un délai d'action plus prolongé (jusqu'à 30 min; avec un effet maximum en 1 à 2 heures), c'est la raison pour laquelle un bêta-2-agoniste est souvent associé, soit de manière combinée dans un inhalateur unique, soit en tant que traitement de secours supplémentaire, à la demande. Le tiotropium est un anticholinergique quaternaire à longue durée d'action inhalé sous forme de poudre (18 mcg/bouffée) et d'inhalateur brumisateur (2,5 mcg/bouffée). La dose est de 1 bouffée (18 mcg) 1 fois/jour par inhalateur de poudre sèche et 2 bouffées (5 mcg) 1 fois/jour par inhalateur brumisateur doux. Le bromure d'aclidinium est disponible en inhalateur de poudre sèche multidose. La posologie est de 1 bouffée (400 mcg/bouffée) 2 fois/jour. L'aclidinium est également disponible en association avec un bêta-agoniste à longue durée d'action en inhalateur de poudre sèche. L'uméclidinium peut être utilisé en association 1 fois/jour avec le vilantérol (un bêta-agoniste à longue durée d'action) dans un inhalateur à poudre sèche. Le glycopyrrolate (un anticholinergique) peut être utilisé 2 fois/jour en association avec l'indacatérol ou le formotérol (bêta-agonistes à action prolongée) dans un inhalateur à poudre sèche ou dans un doseur. La revefenacine est administrée 1 fois/jour par nébulisation. Les effets indésirables de l'ensemble des anticholinergiques sont une dilatation de la pupille (et un risque de déclencher ou d'aggraver un Glaucome par fermeture de l'angle ), une rétention urinaire et une sécheresse buccale. Les corticostéroïdes font souvent partie du traitement. Les corticostéroïdes inhalés semblent réduire l'inflammation des voies respiratoires, inhiber la régulation négative (" down regulation ") des récepteurs bêta et diminuer la production de leucotriènes et de cytokines. Ils ne modifient pas l'évolution de la fonction pulmonaire des patients qui ont une BPCO et qui continuent de fumer, mais ils soulagent les symptômes et améliorent la fonction pulmonaire à court terme chez certains patients, leurs effets s'ajoutant à celui des bronchodilatateurs; ils diminuent la fréquence des exacerbations de la BPCO. Ils sont indiqués en cas d'exacerbations à répétition ou de symptômes résistants à un traitement bronchodilatateur optimal. Les corticostéroïdes inhalés sont plus efficaces chez les patients qui ont une Éosinophilie . En cas d'exacerbation, l'ajout d'un corticostéroïde inhalé réduit la fréquence des exacerbations et prolonge la vie ( Chez le sujet âgé, les risques des corticostéroïdes inhalés sur le long terme ne sont pas prouvés mais comportent probablement Ostéoporose , La réduction de la corticothérapie inhalée peut être nécessaire si les patients développent une pneumonie ou ne répondent pas au traitement. L'association d'un bêta-agoniste de longue durée d'action et d'un corticostéroïde inhalé est plus efficace que chacun de ces médicaments pris séparément dans le traitement de la maladie chronique en état stable. Les corticostéroïdes oraux ou systémiques ne doivent pas être employés pour traiter la BPCO chronique stable. La place de la théophylline dans le traitement de la BPCO chronique stable est actuellement mineure, du fait de l'existence de médicaments plus sûrs et plus efficaces. La théophylline diminue la contraction musculaire lisse, augmente la clairance mucociliaire, améliore la fonction ventriculaire droite et diminue la résistance vasculaire pulmonaire et la pression artérielle pulmonaire. Son mécanisme d'action est mal compris, mais il semble différent de celui des bêta-2-agonistes et des anticholinergiques. Son rôle dans l'amélioration de la fonction diaphragmatique et de la dyspnée d'effort est controversé. La théophylline peut être utilisée en cas de réponse infra-optimale aux médicaments inhalés et chez les patients chez qui cette molécule a eu des effets positifs. Les concentrations plasmatiques ne doivent pas nécessairement être surveillées sauf chez les patients non répondeurs, présentant des effets indésirables ou dont l'observance est incertaine; les préparations de théophylline orale à libération prolongée, dont les prises journalières sont moins fréquentes, améliorent l'observance. Les effets indésirables, fréquents, comprennent insomnie et dyspepsies, même à des concentrations sanguines faibles. Des effets indésirables plus graves, tels que des troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires ainsi que des convulsions surviennent pour des taux sanguins>20 mg/L (111 micromoles/L). Le métabolisme hépatique de la théophylline est très variable et dépend de facteurs génétiques, de l'âge, du tabagisme, des troubles de la fonction hépatique, du régime et de certains médicaments, tels que les macrolides, les fluoroquinolones et les antihistaminiques non sédatifs H2. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 sont plus spécifiques que la théophylline de la phosphodiestérase pulmonaire et ils ont moins d'effets indésirables. Ils possèdent des propriétés anti-inflammatoires et ce sont des bronchodilatateurs légers. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4, tels que le roflumilast, peuvent être utilisés en complément d'autres bronchodilatateurs pour réduire les exacerbations chez les patients atteints de BPCO avec une bronchite chronique. Le roflumilast doit être débuté à une dose orale de 250 mcg 1 fois/jour et augmenté à 500 mcg 1 fois/jour, selon la tolérance. Les effets indésirables fréquents comprennent des nausées, des céphalées, et une perte de poids, mais ces effets peuvent disparaître en cas d'utilisation continue. Le traitement à long terme par l'azithromycine est un complément efficace permettant de prévenir les exacerbations de la BPCO chez les patients prédisposés à des exacerbations répétées ou graves, en particulier les non-fumeurs actuels. Une dose de 250 mg par voie orale 1 fois/jour a démontré son efficacité. L'érythromycine 250 mg par voie orale 2 fois/jour ou 3 fois/jour s'est également révélée efficace. 1.Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC 2.Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD.N Engl J Med383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046 