intensivmedizin
Monitoring und Untersuchung von Intensivpatienten
Nichtinvasive Messung des Herzminutenvolumens
Andere Methoden zur Bestimmung des Herzzeitvolumens, wie Point-of-Care-Ultraschall, Ösophagus-Doppler-Monitoring und Thorax-Bioimpedanz, können eingesetzt werden, um die Komplikationen von Lungenarterienkathetern (PAC) zu vermeiden. Obwohl diese Methoden potenziell nützlich sind, ist keine so zuverlässig wie ein PAC. Die Ultraschalluntersuchung am Behandlungsort ist für die schnelle Diagnose von funktionellen und anatomischen Anomalien aus der Intensivmedizin nicht mehr wegzudenken. Hand-Ultraschallgeräte sind tragbar und sparen so Zeit und beseitigen die Notwendigkeit, den Patienten zu bewegen. Die Qualität der durch Ultraschall am Behandlungsort gewonnenen Informationen entspricht oder übertrifft manchmal die Qualität der teureren und arbeitsintensiveren Bildgebungsverfahren. Der vernünftige Einsatz von Ultraschall verringert die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung. In der Akutversorgung ist die Ultraschalluntersuchung am Behandlungsort besonders nützlich zur Beurteilung von Abdomen, Thorax und Herz. Sie kann manchmal zur Diagnose einer tiefen Venenthrombose eingesetzt werden. kann freie (extravaskuläre) Flüssigkeit identifiziert werden, typischerweise als Teil des Tests (Focused Assessment with Sonography for Trauma = FAST) – in der Regel während Traumaevaluierung und Reanimation durchgeführt. Freie Flüssigkeit bei einem hypotensiven Traumapatienten ist wahrscheinlich Blut, eine Indikation für einen chirurgischen Eingriff. Andere Bauchorgane können ebenfalls untersucht werden. ist für die Beurteilung der Anatomie und des hämodynamischen Zustands durch die Bewertung der Kammergröße, der Wandbewegung, der Kontraktilität und der Auswurffraktion von wesentlicher Bedeutung. Ein Beispiel für eine strukturierte Ultraschalluntersuchung ist die fokussierte schnelle echokardiografische Untersuchung (FREE). FREE wird mit den 4 echokardiographischen Standardfenstern durchgeführt: der parasternalen Längsachse, der parasternalen Kurzachse, der apikalen und der subxyphoiden Fenster. FREE misst die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF), das Schlagvolumen (SV), das Herzzeitvolumen (CO) und den Herzindex (CI) und ermöglicht die Auswertung von Patienten mit Hypotonie ( Literatur zur nichtinvasiven Bewertung des Herzzeitvolumens ). Bei der Beurteilung von Patienten mit Hypotonie ist eine Ultraschalluntersuchung unerlässlich, um Folgendes zu bestätigen: Hypovolämie: Selbst wenn die Vena cava inferior voll aussieht (wie es bei einem beatmeten Patienten mit Hypovolämie vorkommen kann), wird eine Hypovolämie durch einen hyperdynamischen linken Ventrikel mit fast keinem Blut am Ende der Systole und wenig Blut am Ende der Diastole angezeigt. Linksventrikuläre Dysfunktion: Eine linksventrikuläre Dysfunktion wird durch Wandbewegungsanomalien und eine verringerte Ejektionsfraktion angezeigt, die entweder gemessen oder geschätzt wird (von einem erfahrenen Untersucher, der die Gesamtgröße und die scheinbare Kontraktionsfähigkeit sowie die Einwärtsbewegung und Verdickung der verschiedenen Segmente der linken Ventrikelwand beurteilt). Rechtsventrikuläre Insuffizienz: Der rechte Ventrikel sollte 60% der Größe des linken Ventrikels haben, dreieckig sein und eine raue Innenfläche aufweisen. Rechtsventrikuläres Herzversagen kann auf eine Lungenembolie hindeuten. Perikarderguss und -tamponade kann zur Identifizierung von Pleuraflüssigkeit und Pneumothorax mit höherer Empfindlichkeit und negativem Vorhersagewert als mit einfachen Röntgenaufnahmen eingesetzt werden. Beispielsweise sind der Verlust von Lungengleiten in einem Bereich, der sich über drei Interkostalräume erstreckt, und A-Linien (horizontale Artefakte) zu fast 100% sensitiv und erscheinen in Kombination hochspezifisch. Die Echogenität der Pleuraflüssigkeit und Veränderungen der Pleura und des angrenzenden Lungenparenchyms tragen ebenfalls zur Bestimmung der Ätiologie der Pleuraflüssigkeit bei. (Siehe Ultraschalluntersuchung am Behandlungsort ) Die Ultraschalluntersuchung am Behandlungsort eignet sich auch zur Suche nach tiefen Venenthrombosen und zur Beurteilung intraabdominaler Organe. Diese Technik benutzt einen weichen 6-mm-Katheter, der nasopharyngeal in den Ösophagus vorgebracht und dann dorsal des Herzens positioniert wird. Eine Dopplersonde an der Spitze des Katheters ermöglicht das kontinuierliche Monitoring von Herzzeitvolumen und Schlagvolumen. Im Gegensatz zum invasiven PAC verursacht der Ösophagus-Doppler keinen Pneumothorax, keine Arrhythmie und keine Infektion. Zudem kann die TEE sogar genauer sein als der Pulmonalarterienkatheter. Dies betrifft Patienten mit Klappenvitien, Septumdefekten oder pulmonaler Hypertonie. Allerdings kann es bei der TEE schon durch geringfügige Lageänderungen zu einer gedämpften Kurve mit ungenauen Messwerten kommen. Diese Systeme mit topischen Elektroden auf vorderer Brustwand und Hals messen die elektrische Impedanz des Thorax. Dieser Wert zeigt Schlag-zu-Schlag-Veränderungen des thorakalen Blutvolumens an und eignet sich daher zur Abschätzung des Herzminutenvolumens. Dennoch ist diese Technik im Hinblick auf den Kontakt der Elektroden auf der Körperoberfläche des Patienten sehr störanfällig. Das System ist ungefährlich und liefert die gewünschten Werte in kurzer Zeit (innerhalb von 2–5 Minuten). Die Thorax-Bioimpedanz ist wertvoller für die Erkennung von Veränderungen des Herzminutenvolumens bei einem bestimmten Patienten als für die präzise Messung seines absoluten Wertes. 1.Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al: Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients.J Trauma Acute Care Surg72 (5):1158–1164, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112 