gynécologie et obstétrique
Endométriose
Traitement de l'endométriose
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) contre l'inconfort Contraceptifs œstro/progestatifs Médicaments pour supprimer la fonction ovarienne Résection ou ablation chirurgicales sélectives du tissu endométriosique, avec ou sans médicaments Hystérectomie abdominale totale avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale, si la maladie est grave et la patiente n'a plus de désir de grossesse Le traitement médical symptomatique commence par des analgésiques (habituellement des AINS) et des contraceptifs hormonaux. Les médicaments et la chirurgie conservatrice sont principalement utilisés pour contrôler les symptômes. Chez la plupart des patientes, l'endométriose récidive dans les 6 mois à 1 an après l'arrêt des médicaments, sauf si la fonction ovarienne est définitivement et complètement supprimée. L'endométriose peut également récidiver après une chirurgie conservatrice. Le traitement chirurgical conservateur de l'endométriose est l'excision ou l'ablation des implants endométriosiques et l'élimination des adhérences pelviennes au cours de la laparoscopie. Les traitements plus radicaux doivent être choisis en fonction de l'âge, des symptômes de la patiente, du désir de conserver sa fertilité et de l'extension de la maladie. L'hystérectomie abdominale totale avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale est considérée le traitement radical de l'endométriose. Elle permet de prévenir les complications, elle modifie l'évolution de la maladie et soulage les symptômes; cependant, l'endométriose peut récidiver. Les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne inhibent la croissance et l'activité des implants endométriosiques. Les suivants sont couramment utilisés: Association Contraceptifs oraux continue (œstro-progestative) Les médicaments suivants ne sont habituellement utilisés qu'en cas de contre-indications aux contraceptifs oraux combinés ou quand le traitement par les contraceptifs oraux combinés est inefficace: Progestatifs Agonistes et antagonistes de la gonadotropin-releasing hormone (GnRH) Danazol Les(hyper)-agonistes de la GnRHaugmentent initialement la sécrétion hypothalamique de GnRH, mais leur utilisation continue diminue la libération hypophysaire de l'hormone folliculo-stimulante (FSH), ce qui entraîne une diminution de la production desœstrogènespar les ovaires; cependant, le traitement est limité à≤6 mois car l'utilisation à long terme peut entraîner une perte osseuse. Si le traitement dure>4 à 6 mois, un progestatif ou un bisphosphonate peut être utilisé en même temps pour minimiser la perte osseuse. Si l'endométriose récidive, les femmes peuvent devoir être traitées à nouveau. L'antagoniste de la GnRHelagolix diminue directement la sécrétion de GnRH et supprime ainsi la libération hypophysaire de FSH et de production desœstrogènespar les ovaires. Il est disponible en 2 doses différentes; la dose la plus élevée est disponible pour traiter la dyspareunie ainsi que d'autres symptômes de l'endométriose. L'utilisation à long terme peut entraîner une perte osseuse. Si le traitement dure > 6 mois, un progestatif peut être utilisé en même temps (en tant qu'add-back thérapie) pour minimiser la perte osseuse. L'antagoniste de la GnRH relugolix associé à l'estradiol 1 mg et à la noréthindrone 0,5 mg est en cours d'essais cliniques pour une utilisation comme traitement principal de l'endométriose; cette association minimise les bouffées de chaleur et la perte osseuse; l'utilisation est limitée à 24 mois car une éventuelle perte osseuse continue peut être irréversible. Ledanazolest un androgène synthétique qui inhibe l'ovulation du fait de son action antigonadotrope. Cependant, ses effets indésirables androgènes limitent son utilisation. Lescontraceptifs oraux combinésadministrés en continu ou de manière cyclique après le traitement médical avec danazol ou avec les agonistes de la GnRH peuvent ralentir l'évolution de la maladie et sont justifiés chez la femme désirant retarder une grossesse. Le traitement médicamenteux ne modifie pas le taux de fécondité chez la femme atteinte d'endométriose minime ou légère. Dans la plupart des cas d'endométriose modérée à sévère, le meilleur traitement consiste à éliminer ou effectuer l'exérèse du plus grand nombre possible de foyers tout en restaurant l'anatomie pelvienne et en préservant autant que possible la fertilité. Les implants endométriosiques superficiels peuvent être excisés. Des implants profonds et étendus doivent être excisés. Les indications spécifiques de la chirurgie laparoscopique comprennent Douleur pelvienne modérée à sévère qui ne répond pas aux médicaments Présence d'endométriomes Adhérences pelviennes importantes Obstruction des trompes de Fallope Désir de maintenir la fertilité Douleur pendant les rapports Les lésions sont généralement retirées par laparoscopie; les lésions péritonéales ou ovariennes peuvent parfois être excisées ou électrocoagulées, ou, rarement, vaporisées au laser. Les endométriomes doivent être supprimés parce leur élimination prévient la récidive plus efficacement que le drainage. Après ce traitement, les taux de fertilité sont inversement proportionnels à la gravité de l'endométriose. Si la résection est incomplète, des agonistes de la GnRH sont parfois administrés au cours de la période périopératoire, mais que cette tactique augmente ou non le taux de fécondité est incertain. La résection cœlioscopique des ligaments utérosacrés par électrochirurgie ou laser peut diminuer l'intensité des douleurs pelviennes médianes. L'endométriose rectovaginale, la forme la plus sévère de la maladie, peut être traitée par les traitements habituels de l'endométriose; cependant, une résection colique ou une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires pour prévenir l'occlusion du côlon. L'hystérectomieavec ou sans conservation ovarienne doit généralement être réservée aux patientes qui ont des douleurs pelviennes modérées à sévères, qui ne désirent plus de grossesse et qui préfèrent un traitement radical. L'hystérectomie est effectuée pour éliminer les adhérences ou les implants qui adhèrent à l'utérus ou au cul-de-sac. Si chez des femmes de < 50 ans, une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale est pratiquée, un traitement œstrogénique substitutif doit être proposé (p. ex., pour prévenir les troubles ménopausiques). De plus, un progestatif prescrit de manière continue et en concomitance (p. ex., acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg par voie orale 1 fois/jour) est souvent recommandé, car si l'œstrogène est administré seul, le tissu résiduel peut se développer, induisant une récidive. Si les symptômes persistent après salpingo-ovariectomie chez les femmes de > 50 ans, un traitement progestatif continu seul (noréthindrone acétate 2,5 à 5 mg, acétate de médroxyprogestérone 5 mg par voie orale, 1 fois/jour, progestérone micronisée 100 à 200 mg par voie orale au coucher) peut être essayé. 