geriatría
Trastornos de la marcha en los ancianos
Evaluación de los trastornos de la marcha
El objetivo es identificar la mayor cantidad de posibles factores causantes de trastornos de la marcha. Puede utilizarse una herramienta para la evaluación de la movilidad orientada al desempeño (véase tabla Evaluación de la movilidad orientada al desempeño ), así como también muchas otras pruebas clínicas (p. ej., una exploración cognitiva sistemática para pacientes con problemas en la marcha que podrían ser causados por síndromes del lóbulo frontal). La evaluación se aborda mejor con 4 pasos: Análisis sobre las molestias, los miedos y los objetivos del paciente en relación con su movilidad Observación de la marcha con dispositivos de asistencia o sin ellos (si se considera seguro) Evaluación de la movilidad orientada al desempeño (véase tabla Evaluación de la movilidad orientada al desempeño ) Nueva observación de la marcha con conocimiento de los componentes de la marcha del paciente Además de los antecedentes médicos, debe preguntarse a los pacientes acerca de los aspectos relacionados con la marcha. En primer lugar, deben realizarse preguntas amplias para detectar dificultades con la marcha o el equilibrio, como antecedentes de caídas (o miedo de caer). Luego deben explorarse las capacidades específicas, por ejemplo si el paciente puede subir y bajar escaleras, sentarse y levantarse de una silla, ducharse o bañarse y caminar la distancia necesaria para adquirir y preparar la comida y realizar tareas domésticas. Si el paciente informa dificultades, deben averiguarse los detalles acerca del comienzo, la duración y la progresión del trastorno. Resulta importante identificar antecedentes de síntomas neurológicos y musculoesqueléticos y trastornos documentados. Debe llevarse a cabo un Examen físico minucioso con énfasis en la evaluación musculoesquelética y Se debe determinar lafuerza de los miembros inferiores. La fuerza de los músculos proximales se examina pidiéndole al paciente que se levante de una silla sin usar sus brazos. La fuerza de los músculos de la pantorrilla se mide observando al paciente frente a una pared, con sus palmas sobre ella (para ayudar al equilibrio), mientras se para sobre las puntas de ambos pies y luego sobre un solo pie a la vez. También debe evaluarse la fuerza de la rotación interna de la cadera. La evaluación sistemática de la marcha puede estar a cargo del médico de atención primaria, pero puede requerirse la atención de un especialista en caso de trastornos complejos de la marcha. La evaluación requiere un pasillo recto sin distracciones ni obstrucciones y un cronómetro. El paciente debe estar preparado para el examen. Se le debe pedir que vista pantalones cortos que permitan ver las rodillas y debe saber que pueden ser necesarias varias observaciones, aunque con descansos si fuera necesario. Los dispositivos de asistencia brindan estabilidad al paciente, pero también pueden afectar la marcha. A menudo, el uso de caminadores provoca una postura flexionada con una marcha discontinua, en particular si el caminador no tiene ruedas. Si el médico lo considera seguro, le debe pedir al paciente que camine sin asistencia, mientras permanece cerca o camina junto con el paciente sostenido con un cinturón grueso de traslado para mayor seguridad. Si el paciente usa un bastón, el médico puede caminar junto a él del lado del bastón o tomar su brazo. Si se sospecha una neuropatía periférica, el paciente debe tomar el antebrazo del médico mientras camina. Si la marcha mejora con esta intervención, significa que utiliza la propiocepción del brazo que toca para complementar la propiocepción perdida en la pierna; estos pacientes suelen beneficiarse con un bastón, que les transmite información sobre el tipo de superficie o de suelo a la mano que sostiene el bastón. Elequilibriose evalúa midiendo el tiempo que el paciente puede permanecer parado sobre ambos pies alineados (del talón a la punta) y sobre un pie; el tiempo normal es≥5 segundos. Lavelocidad de la marchase mide con un cronómetro. Debe medirse el tiempo que tardan los pacientes para caminar una distancia fija (de ser posible, 6 u 8 m) a una velocidad de su elección. La prueba puede tener que repetirse mientras el paciente camina lo más rápido posible. La velocidad normal de la marcha en ancianos sanos oscila entre 1,1 y 1,5 m/segundo. Lacadenciase mide en pasos/minuto. La cadencia varía de acuerdo con la longitud de las piernas, con alrededor de 90 pasos/minuto en los adultos altos (1,83 m) hasta alrededor de 125 pasos/minuto en los bajos (1,5 m). Lalongitud de los pasospuede determinarse midiendo la distancia cubierta por 10 pasos y dividiendo ese número por 10. Dado que las personas más bajas realizan pasos más cortos y que el tamaño de los pies está relacionado directamente con la altura, la longitud normal del paso es de 91,5 cm y la longitud del paso anormal es<60 cm. Una regla general es que si se pueden ver al menos 30 cm entre los pasos del paciente la longitud del paso es normal. Laaltura del pasopuede determinarse observando el pie que se eleva; si toca el suelo, en particular en medio de la fase de balanceo, el paciente puede tropezar. Algunos pacientes con miedo de caer o síndrome de marcha cautelosa deslizan los pies sobre la superficie del suelo intencionalmente. Este patrón de marcha puede ser seguro en una superficie lisa, pero es una estrategia peligrosa al caminar sobre una alfombra porque el paciente puede tropezar. Laasimetría o la variabilidad en el ritmode la marcha puede detectarse si el médico susurra “dum... dum... dum” para sí mismo en sincronía con los pasos del paciente. Algunos médicos tienen mejor oído que ojos para definir el ritmo de la marcha. A veces se necesitan estudios complementarios. A menudo se solicita una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) de cerebro, en particular cuando el paciente muestra dificultades para iniciar la marcha, una cadencia caótica o la apariencia de una marcha muy rígida. Estas pruebas también ayudan a identificar infartos lacunares, enfermedad de la sustancia blanca y atrofia focalizada y pueden contribuir a determinar la posibilidad de que el paciente presente una hidrocefalia con presión normal. Las imágenes de la columna lumbosacra deben considerarse en pacientes con debilidad unilateral de la pierna, especialmente si hay algún déficit sensitivo. 