cuidados críticos
Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS)
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda
Soporte con oxigenación no invasiva. Ventilación mecánica si la saturación de oxígeno es<90% en oxígeno de alto flujo La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se trata en un principio con oxígeno al 70 a 100% administrado de manera no invasiva (p. ej., con mascarilla facial con reservorio). Sin embargo, el uso de soporte de oxígeno no invasivo, como cánula nasal de alto flujo (HFNC) y ventilación con presión positiva no invasiva, para el tratamiento inicial de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda ha aumentado durante la pandemia de COVID-19 debido a los efectos conservadores potenciales del ventilador. El soporte de oxígeno no invasivo puede evitar la Intubación traqueal y sus complicaciones; sin embargo, la respiración espontánea con esfuerzo excesivo puede inducir un daño pulmonar conocido como lesión pulmonar autoinfligida por el paciente. Un ensayo clínico que comparó la eficacia de la cánula nasal de alto flujo, la ventilación con presión positiva no invasiva con máscara facial y el oxígeno estándar para la prevención de la intubación endotraqueal sugirió que la HFNC puede prevenir la intubación endotraqueal en pacientes con un índice PaO2/FiO2 Otro ensayo clínico de pequeño envergadura que comparó la administración de oxígeno por ventilación con presión positiva no invasiva con la máscarilla facial encontró tasas más bajas de intubación endotraqueal y mortalidad cuando se usó la interfaz "helmet" ( Referencias del tratamiento ). Hay datos limitados que comparan el uso de ventilación con presión positiva no invasiva con "helmet" con cánula nasal de alto flujo en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda relacionada con COVID-19, lo que sugiere que la ventilación con presión positiva no invasiva con esta interfaz puede reducir las tasas de intubación endotraqueal pero no aumenta los días sin apoyo respiratorio ( Si el soporte de oxigenación no invasivo no produce saturación de oxígeno>90%, probablemente deba considerarse la ventilación mecánica. El tratamiento específico varía según la enfermedad subyacente. La ventilación mecánica (véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica .) beneficia al ventrículo izquierdo insuficiente de diversas maneras. La presión inspiratoria positiva reduce la precarga ventricular izquierda y derecha y la poscarga ventricular izquierda y reduce el trabajo respiratorio. La reducción del trabajo respiratorio permite la redistribución del limitado gasto cardíaco al eliminar la sobrecarga muscular. La presión espiratoria ( La Ventilación con presión positiva no invasiva , ya sea presión de ventilación positiva continua o ventilación con doble nivel, permite evitar la intubación endotraqueal en muchos pacientes, pues el tratamiento farmacológico produce una rápida mejoría. Los ajustes típicos son una presión inspiratoria positiva en la vía aérea (IPAP) de 10 a 15 cm H2O y EPAP de 5 a 8 cm H2O. La ventilación mecánica convencional puede utilizar varios Métodos y modos de ventilación mecánica . Con frecuencia se utiliza el modo asistida/controlada (A/C) en situaciones agudas, cuando se desea un apoyo ventilatorio completo. Los ajustes iniciales incluyen volumen corriente de 6 a 8 mL/kg de peso ideal, frecuencia respiratoria de 25/min, FiO2 de 1,0 y PEEP de 5 a 8 cm H2O. Luego puede ajustarse la PEEP hacia arriba en incrementos de 2,5 cm H2O disminuyendo la FiO2 hasta niveles no tóxicos. También se puede utilizar ventilación con apoyo de presión (con niveles similares de PEEP). La presión de la vía aérea inspiratoria inicial aplicada debe ser suficiente como para poner en reposo los músculos respiratorios según criterio subjetivo del paciente, la frecuencia respiratoria y el uso de los músculos accesorios. Se requiere un apoyo de presión de 10 a 20 cm H2O por encima de la PEEP. Casi todos los pacientes con SDRA requieren ventilación mecánica, que, además de mejorar la oxigenación, reduce la demanda de oxigeno al poner en reposo los músculos respiratorios. Los objetivos incluyen Mantener presiones alveolares de meseta30 cm H2O (considerar los factores que potencialmente disminuyen la distensibilidad de la pared torácica y abdominal) Un volumen corriente de 6 mL/kg de peso ideal para minimizar las lesiones pulmonares secundarias Una FiO2 lo más baja posible como para mantener una adecuada saturación de oxígeno a fin de minimizar una posible toxicidad por oxigeno La Ajustes del respirador debe ser lo suficientemente alta para mantener los alvéolos abiertos y minimizar la FiO2 hasta alcanzar una presión meseta de 28 a 30 cm H2O. Los pacientes con SDRA moderado a grave tienen mayor probabilidad de beneficiarse con una reducción de la mortalidad por el uso de la PEEP más alta. En ocasiones, la Ventilación con presión positiva no invasiva es útil en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Sin embargo, comparada con el tratamiento del edema pulmonar cardiogénico, a menudo es necesario un apoyo mayor y durante más tiempo, y se requiere una EPAP de 8 a 12 cm H2O para mantener una adecuada oxigenación. Para alcanzar esta presión espiratoria se requieren presiones inspiratorias La ventilación mecánica convencional en el síndrome de dificultad respiratoria aguda se enfocaba en normalizar los valores de los gases en sangre arterial. Está claro que la ventilación con volúmenes corrientes menores reduce la mortalidad. Por eso, en la mayoría de los pacientes debe determinarse el volumen corriente en 6 mL/kg de peso corporal ideal (véase barra lateral Manejo inicial del respirador en el síndrome de dificultad respiratoria aguda ). Estos ajustes requieren un aumento de la frecuencia respiratoria, incluso hasta 35/min, para producir una ventilación alveolar suficiente a fin de permitir una adecuada eliminación de dióxido de carbono. En ocasiones, sin embargo, se produce una Dado que la hipercapnia o un bajo volumen corriente solo puede causar disnea y hacer que las respiraciones del paciente no se coordinen con el respirador, puede ser necesario el uso de analgésicos (fentanilo o morfina) y sedantes (p. ej., propofol, inicialmente en dosis de 5 mcg/kg/min y aumentando hasta llegar a 50 mcg/kg/min; debido al riesgo de hipertrigliceridemia, es preciso controlar las concentraciones de triglicéridos cada 48 h). Se prefiere la sedación al bloqueo neuromuscular, ya que este último no es suficiente y puede causar debilidad residual. La Ajustes del respirador mejora la oxigenación en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda al aumentar el volumen del pulmón aireado gracias a la reclutación alveolar y permitir el uso de una FiO2 más baja. El nivel óptimo de PEEP y el modo de identificarlo son tema de debate. Se demostró que el uso rutinario de las maniobras de reclutamiento (p. ej., la titulación de la PEEP a una presión máxima de 35 a 40 cm de H2O y mantenida durante 1 min) seguidas de una disminución de la titulación de PEEP se asoció con un aumento de la mortalidad a los 28 días ( El mejor indicador de sobredistensión alveolar es la medición de una presión de meseta a través de una Mecánica respiratoria ; debe controlarse cada 4 h y luego de cada cambio de PEEP o de volumen corriente. La presión de meseta ideal es Algunos investigadores creen que la respiración con control de presión protege más a los pulmones, pero no existen datos que avalen esta creencia, y lo que se controla es la presión pico y no la presión de meseta. Con ventilación con control de presión, es necesario controlar continuamente el volumen corriente y ajustar la presión inspiratoria para asegurar que el paciente no está recibiendo un volumen corriente demasiado alto o demasiado bajo, ya que el volumen corriente varía con la distensibilidad pulmonar del paciente. En general, se recomienda la siguiente estrategia para el manejo del respirador en el SDRA: Al principio se utiliza el modo asistido/controlado con un volumen corriente de 6 mL/kg de peso corporal ideal, una frecuencia respiratoria de 25/min, velocidad de flujo de 60 L/min, una FiO2 de 1,0, y una PEEP de 15 cm H2O. Una vez que la saturación de oxígeno es>90%, se disminuye la FiO2. Luego, se disminuye la PEEP en intervalos de 2,5-cm H2O según tolerancia hasta lograr la PEEP mínima que permite una saturación de oxigeno arterial de 90% con una FiO2 de≤0,6. Se aumenta la frecuencia respiratoria hasta 35/min para lograr un pH>7,15, o hasta que los registros de flujo espiratorio muestran un flujo de fin de espiración. En pacientes con enfermedad pulmonar que reciben asistencia respiratoria mecánica se utiliza el peso corporal ideal y no el peso real para determinar el volumen corriente apropiado: El Posición del paciente mejora la oxigenación en algunos pacientes al permitir el reclutamiento de regiones pulmonares no ventiladas. Un estudio sugiere que esta posición puede mejorar la supervivencia ( en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda debe buscar un equilibrio, teniendo en cuenta los requerimientos de un volumen circulatorio adecuado para preservar la perfusión de los órganos y a la vez disminuir la precarga y limitar la transudación de líquido en los pulmones. En un gran estudio multicéntrico se demostró que un enfoque conservador del manejo de los líquidos, administrando poca cantidad de líquidos, acorta la duración de la ventilación mecánica y el tiempo de estadia en unidad de cuidados intensivos, en comparación con un abordaje más liberal. Sin embargo, no hubo diferencia en la supervivencia entre ambos grupos, y el uso de un catéter de arteria pulmonar tampoco mejoró los resultados ( Referencias del tratamiento ). Los pacientes que no están en Aún no se ha encontrado un tratamiento farmacológico definitivo para el síndrome de dificultad respiratoria aguda que reduzca la morbilidad y la mortalidad. Se han estudiado diversos tratamientos, como la inhalación de óxido nítrico, el reemplazo del surfactante, la proteína C activada (drotrecogina alfa), y otros muchos agentes moduladores de la respuesta inflamatoria, y no han logrado reducir la morbimortalidad. Algunos estudios pequeños sugieren que los corticoides sistémicos pueden ser beneficiosos en etapas tardías del SDRA (fibroproliferativa), pero un estudio prospectivo aleatorizado no halló reducción de la mortalidad. Un ensayo clínico reciente no ciego que evaluó la administración temprana de dexametasona en el SDRA moderado a grave sugirió un aumento de los días sin ventilador y una reducción de la mortalidad, pero el ensayo se suspendió en forma temprana debido al reclutamiento lento de los pacientes, lo que puede magnificar los efectos del tratamiento ( Referencias del tratamiento ). Por lo tanto, el papel de los corticosteroides en el SDRA sigue siendo incierto y se necesitan más datos. 1.Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al: High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure.N Engl J Med372:2185–2196, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503326 2.Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, et al: Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized clinical trial.J AMA315(22):2435–2441, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.6338 3.Grieco DL, Menga LS, Cesarano M, et al: Effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients With COVID-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure: The HENIVOT randomized clinical trial.JAMA325(17):1731–1743, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.4682 4.Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al: Noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. 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