pharmacologie clinique
Efficacité et sécurité des médicaments
Efficacité et utilité
L'efficacitéest la capacité à produire un effet (p. ex., abaisser la tension artérielle). L'efficacité ne peut être évaluée avec précision que dans des conditions idéales (c'est-à-dire, lorsque les patients sont sélectionnés par des critères appropriés et se conforment strictement à la posologie). Ainsi, l'efficacité est mesurée sous le contrôle d'experts dans un groupe de patients les plus susceptibles d'avoir une réponse à un médicament, p. ex., dans un essai clinique contrôlé. L'efficaciencediffère de l'efficacité en ce qu'elle prend en compte le fonctionnement d'un médicament dans le monde réel Souvent, un médicament qui est efficace dans les essais cliniques n'est pas très efficient en utilisation réelle. Par exemple, un médicament peut avoir une grande efficacité dans la réduction de la PA, mais avoir une faible efficience, car il a de nombreux Effets indésirables de sorte que les patients cessent de le prendre. L'efficacité peut aussi être inférieure à l'efficience si les médecins prescrivent le médicament de manière inappropriée (p. ex., en administrant un médicament fibrinolytique à un patient supposé avoir un accident vasculaire cérébral ischémique, mais qui a en fait une hémorragie cérébrale non reconnue à la TDM). Ainsi, l'efficience tend à être moins importante que l'efficacité. Les résultats axés sur le patient, plutôt que sur des résultats intermédiaires ou de substitution, doivent être utilisés pour juger de l'efficacité et de l'efficience. Les résultats orientés sur le patient sont ceux qui agissent sur le bien-être du patient. Ils impliquent un ou plusieurs des éléments suivants: Prolongation de la vie Amélioration de la fonction (p. ex., prévention de l'invalidité) Soulagement des symptômes Les résultats alternatifs, ou intermédiaires, impliquent des points qui ne concernent pas directement le bien-être des patients Il s'agit souvent de paramètres tels que les paramètres physiologiques (p. ex., la PA) ou les résultats des examens (p. ex., la glycémie ou le taux de cholestérol, la taille de la tumeur à la TDM) qui sont considérésprédireles résultats réels axés sur le patient. Par exemple, les médecins supposent généralement que l'abaissement de pression artérielle permettra d'éviter l'issue axée sur le patient de l'hypertension non contrôlée (p. ex., la mort résultant d'un infarctus du myocarde ou d'un accident vasculaire cérébral). Cependant, il est concevable qu'un médicament puisse abaisser la PA, sans diminuer la mortalité, peut-être parce qu'il a des effets indésirables mortels. En outre, si la substitution est simplement unmarqueurde maladie (p. ex., HbA1C) plutôt qu'unecausede maladie (p. ex., pression artérielle élevée), une intervention pourrait abaisser le marqueur par des moyens qui n'affectent pas le trouble sous-jacent. Ainsi, les autres résultats de substitution sont des mesures de l'efficacité moins appropriées que les résultats qui concernent patient. D'autre part, des résultats de substitution peuvent être beaucoup plus faciles à utiliser, p. ex., lorsque les résultats axés sur le patient prennent beaucoup de temps à apparaître (p. ex., insuffisance rénale résultant d'une hypertension non contrôlée) ou sont rares. Dans de tels cas, les essais cliniques devraient être très grands et longs, sauf si un résultat de substitution (p. ex., réduction de la PA) est utilisé. En outre, les principaux résultats axés sur le patient, décès et invalidité, sont dichotomiques (c'est-à-dire, oui/non), tandis que les résultats de substitution sont des variables continues, souvent numériques (p. ex., PA, glycémie). Les variables numériques, à la différence des résultats dichotomiques, peuvent indiquer l'ampleur d'un effet. Ainsi, l'utilisation de résultats de substitution peut souvent fournir beaucoup plus de données destinées à l'analyse des résultats que les résultats axés sur le patient, permettant que des essais cliniques nécessitent beaucoup moins de patients. Cependant, idéalement, les résultats de substitution doivent se révéler être corrélation avec les résultats axés sur le patient. Il existe de nombreuses études dans lesquelles une telle corrélation semblait raisonnable sans cependant être réellement présente. Par exemple, le traitement de certaines femmes ménopausées par lesœstrogèneset la progestérone a pu améliorer le profil lipidique mais n'a pu obtenir la réduction correspondante théoriquement prévue des infarctus du myocarde ou des morts cardiaques. De même, l'abaissement de la glycémie à des niveaux proches de la normale chez les diabétiques en unité de soins intensifs a abouti à des mortalités et à des morbidités plus élevées (probablement par le déclenchement d'épisodes d'hypoglycémie) que l'abaissement de la glycémie à un niveau légèrement supérieur. Certains médicaments antihyperglycémiants oraux réduisent la glycémie, ainsi que les concentrations de HbA1C, mais ne diminuent pas le risque d'accidents cardiaques. Certains médicaments antihypertenseurs diminuent la PA, mais ne diminuent pas le risque d'accident vasculaire cérébral. 