réanimation
Intubation trachéale
Technique d'insertion pour l'intubation
 3 tentatives) sont associées à des taux plus élevés d'hypoxémie significative, d'inhalation et d' Arrêt cardiaque . Outre un positionnement correct, plusieurs autres principes généraux sont essentiels à la réussite de l'intubation: Visualiser l'épiglotte Visualiser les structures laryngées postérieures (idéalement, les cordes vocales) Ne pas introduire la sonde sauf si l'insertion trachéale est assurée Le laryngoscope conventionnel est conçu pour être tenu dans la main gauche et la lame est insérée dans la bouche et utilisée comme un écarteur pour déplacer la mâchoire et la langue vers le haut en s'éloignant du laryngoscopiste, en mettant en évidence le pharynx postérieur. Éviter tout contact avec les incisives et ne pas exercer une pression excessive sur les structures du larynx est important. L'identification de l'épiglotte est extrêmement importante.L'identification de l'épiglotte permet à l'opérateur de reconnaître les repères critiques des voies respiratoires et de positionner correctement la lame du laryngoscope. L'épiglotte peut reposer contre la paroi pharyngée postérieure où elle se confond avec les autres muqueuses roses ou bien elle se perd dans les sécrétions toujours présentes dans les voies respiratoires du patient en arrêt cardiaque. Une fois l'épiglotte trouvée, l'opérateur peut utiliser l'une des 2 techniques suivantes pour la soulever: Approche typique de la lame droite: l'opérateur saisit l'épiglotte avec le bout de la lame du laryngoscope Approche typique de lame incurvée: l’opérateur soulève indirectement l’épiglotte et la déplace hors du site en avançant la lame dans la vallécule et en appuyant sur le ligament hyoépiglottique Le succès avec la lame courbe dépend du bon positionnement de la pointe de la lame dans le vallécule et de la direction de la force de levage (voir figure). Soulever l'épiglotte par quelle que soit la technique révèle les structures postérieures du larynx (cartilages aryténoïdes, encoche interaryténoïdienne), la glotte et les cordes vocales. Si la pointe de la lame est trop profonde, les repères du larynx peuvent être entièrement dépassés et l'orifice rond et foncé de l'œsophage peut être pris par erreur pour l'ouverture glottique. Si l'identification des structures est difficile, la manipulation du larynx avec la main droite placée sur la partie antérieure du cou (tout en continuant à tenir le laryngoscope dans la main gauche) peut optimiser la visualisation du larynx (voir figure). Un assistant peut également aider à manipuler le larynx. Une autre consiste à élever la tête vers le haut (en élevant l'occiput, sans extension atlanto-occipitale), ce qui éloigne la mâchoire et améliore la visibilité des structures. La surélévation de la tête est déconseillée chez les patients pouvant présenter une lésion du rachis cervical et elle est difficile chez le grand obèse (dans ce cas la tête doit être mise en extension pour faciliter l'intubation). En cas de visualisation optimale, les cordes vocales sont clairement visibles. Si les cordes vocales ne sont pas vues, les repères laryngés postérieurs doivent au minimum être visualisés et l'extrémité de la sonde doit être vue en passant au-dessus de l'encoche interaryténoïdienne et des cartilages postérieurs. Les opérateurs doivent identifier clairement les points de repère du larynx afin d'éviter une intubation œsophagienne potentiellement mortelle. Si les opérateurs ne sont pas convaincus que la sonde passe bien dans la trachée, la sonde ne doit pas être insérée. Une fois une vision optimale obtenue, la main droite insère la sonde à travers le larynx dans la trachée (si les opérateurs ont appliqué une pression sur la partie antérieure du larynx avec la main droite, un assistant doit continuer à appliquer cette pression). Si la sonde ne passe pas facilement, une rotation à 90°antihoraire de la sonde lui permet de passer plus facilement au-dessus des anneaux antérieurs de la trachée. Avant de retirer le laryngoscope, les opérateurs doivent confirmer que la sonde est passée entre les cordes vocales. La profondeur appropriée de la sonde est habituellement de 21 à 23 cm chez l'adulte et 3 fois le diamètre de la sonde endotrachéale chez l'enfant (pour une sonde endotrachéale de 4,0 mm, 12 cm; pour un tube endotrachéal de 5,5 mm, 16,5 cm). Chez l'adulte, si par mégarde la sonde est trop avancée, elle migre habituellement dans la bronche souche droite. L'intubation est infructueuse chez 10 à 30% des patients en phase critique, des plans d'urgence doivent donc être établis. En cas d'échec de l'intubation, l'oxygénation doit être une priorité et des interventions alternatives doivent être utilisées tout en minimisant le nombre d'interventions des voies respiratoires afin de minimiser les traumatismes et autres complications de la procédure ( Références pour les techniques d'insertion ). La pression est appliquée sur le cou dans la direction opposée à l'élévation du laryngoscope. Les flèches indiquent la direction d'élévation du laryngoscope et de la pression antérieure sur le cou. 1.Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults.Br J Anaesth115: 827–848, 2015. https://doi.org/10.1093/bja/aev371 2.Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults.Br J Anaesth120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021 