troubles neurologiques
Douleur neuropathique
Étiologie de la douleur neuropathique
La douleur neuropathique peut résulter d'une activité efférente (douleur entretenue par sympathie) ou d'une interruption de l'activité afférente (douleur de désafférentation). La lésion ou le dysfonctionnement d'un nerf périphérique peut entraîner une douleur neuropathique. Les exemples en sont Mononeuropathies (impliquent un seul nerf [p. ex., Troubles du plexus brachial et lombo-sacré (impliquent plusieurs nerfs dans un plexus neural particulier; généralement provoquées par un traumatisme, une inflammation ou une compression nerveuse, comme par une tumeur) Les Polynévrite (impliquent plusieurs nerfs, souvent dans tout le corps; généralement provoquées par divers troubles métaboliques, des paraprotéinémies, l'exposition à des toxiques [p. ex., alcool, chimiothérapie]), une prédisposition héréditaire ou, rarement, des mécanismes à médiation immunitaire, voir tableaux Les mécanismes de la douleur neuropathique sont complexes et impliquent des modifications Au niveau des nocicepteurs et des nerfs périphériques Au niveau du ganglion de la racine dorsale Dans les voies nociceptives et les structures terminales du système nerveux central Au niveau du nerf périphérique et du nocicepteur, la lésion entraîne une inflammation et une activation et une surreprésentation des canaux cationiques, en particulier des canaux sodiques. Ces modifications réduisent le seuil d'activation et augmentent la réponse aux stimuli nocifs. Dans les états chroniques, le nerf périphérique déclenche en permanence des signaux ectopiques nociceptifs en direction du système nerveux central. Ce bombardement d'intrants nociceptifs périphériques continus induit des modifications des nocicepteurs réceptifs (sensibilisation centrale); ils sont hyperactifs, interprètent des stimuli mineurs (y compris les stimuli non douloureux [allodynie]) comme une douleur importante et interprètent cette douleur comme provenant d'une zone plus large qu'elle ne l'est. Ces modifications peuvent être inversées, au moins pendant un certain temps, si l'information entrante nociceptive périphérique peut être interrompue. Lessyndromes de douleur neuropathique centrale(la douleur causée par un dysfonctionnement des voies somatosensorielles dans le système nerveux central) peuvent résulter de toute lésion du système nerveux central, mais ces syndromes surviennent le plus souvent après un accident vasculaire cérébral, ils sont dus à une lésion de la moelle épinière ou sont associés à une plaque démyélinisante de sclérose en plaques. Pour être considérée comme une douleur neuropathique centrale, la douleur doit se produire dans la zone cliniquement touchée par la lésion du système nerveux central; cependant, il n'est pas nécessaire qu'il implique toute la zone touchée. La douleur centrale neuropathique ne se développe que si le tractus spinothalamique (piqûre d'épingle, sensation de température) dysfonctionne. Si la sensation de piqûre et de température sont normales dans la zone de la douleur suspectée d'être une douleur neuropathique centrale, une autre source de douleur doit être évoquée. La cause de la douleur chez les patients présentant des troubles neurologiques est le plus souvent musculosquelettique (p. ex., douleur de l'épaule liée à une parésie du bras après un accident vasculaire cérébral ou un syndrome de surutilisation des membres supérieurs chez les patients en fauteuil roulant qui ont une lésion de la moelle épinière). Lesdouleurs de désafférentationsont dues à l'interruption partielle ou complète de l'activité neurale afférente périphérique ou centrale. Les exemples en sont Névralgie post-herpétique None Douleur centrale (douleur après une lésion du système nerveux central) Complications (douleur ressentie au niveau d'un membre amputé) Leurs mécanismes sont inconnus, mais on incrimine habituellement la sensibilisation de certains neurones centraux, avec des seuils d'activation plus bas et un élargissement des zones sensitives. Les syndromes de douleur neuropathique sont parfois associés à une hyperactivité du système nerveux sympathique. L'hyperactivité sympathique ne provoque pas de douleur neuropathique, mais elle peut contribuer à ses caractéristiques cliniques et à sa gravité. La douleur qui en résulte est appelée douleur entretenue par voie sympathique, qui dépend de l'activité sympathique efférente. Le Syndrome douloureux régional complexe entraîne parfois une douleur continue à médiation sympathique. D'autres types de douleurs neuropathiques peuvent être en partie entretenus par l'intermédiaire du système sympathique. La cause déclenchante de l'hyperactivité sympathique dans certains états de douleur neuropathique et pas dans d'autres est inconnue. Les mécanismes comprennent probablement les connexions nerveuses sympathico-somatiques (éphapses), les réactions inflammatoires locales et des anomalies de la moelle épinière. 