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Aortendissektion
Behandlung der Aortendissektion
Beta-Blocker und andere Medikamente Einstellung des Blutdruckes In der Regel endovaskuläre Reparatur oder offene chirurgische Reparatur Patienten, die nicht sofort an einer Aortendissektion sterben, sollten auf eine Intensivstation mit Arterielle Katheterisierung und einem Urethralkatheter zur Überwachung der Urinproduktion aufgenommen werden. Eine Blutgruppenbestimmung und eine Kreuzblutprobe sollten für vier bis sechs Einheiten Erythrozytenkonzentrat durchgeführt werden, wenn eine chirurgische Versorgung wahrscheinlich ist. Patienten, die hämodynamisch instabil sind, sollten intubiert werden. Arzneimittel zur Senkung des arteriellen Drucks, des arteriellen Scherstresses, der ventrikulären Kontraktilität und der Schmerzen werden sofort verabreicht, um den systolischen Blutdruck auf ≤ 120 mm Hg (oder dem niedrigsten Wert, der mit einer ausreichenden zerebralen, koronaren und renalen Perfusion vereinbar ist) und eine Zielherzfrequenz von 60 bis 80 Schlägen pro Minute aufrechtzuerhalten. Ein Beta-Blocker ist in der Regel das Arzneimittel der ersten Wahl zur Kontrolle von Herzfrequenz und Blutdruck. Optionen Metoprololtartrat i.v. Esmolol intravenös Labetalol (ein alpha- und beta-adrenerger Blocker) intravenös Alternativ können nicht-dihydropyridinhaltige Kalziumkanalblocker (z. B. Verapamil oder Diltiazem i.v. als Bolus oder 5–10 mg/Stunde als Dauerinfusion) zur Kontrolle von Blutdruck und Herzfrequenz bei Patienten eingesetzt werden, die Betablocker nicht vertragen. Bleibt der systolische Blutdruck trotz der Anwendung von Beta-Blockern oder nicht-dihydropyridinhaltigen Kalziumkanalblockern>110 mm Hg kann Nitroprussid als konstante intravenöse Infusion verabreicht werden, die zur Kontrolle des Blutdrucks nach Bedarf titriert wird.Nitroprussidsollte nicht ohne Betablocker oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker gegeben werden, da eine Reflexsympathikusaktivierung als Antwort auf die Vasodilatation eine ventrikuläre Inotropie und den aortalen Scherstress erhöhen und die Dissektion verschlechtern kann. Um den Blutdruck bei einer Aortendissektion zu regeln, sollte kein Vasodilatator (z. B. Nitroprussid) ohne einen Betablocker oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker verwendet werden, weil der Vasodilatator eine reflexartige sympathische Aktivation verursachen kann, die die Scherung der Aorta erhöht. ist eine medizinische Therapie allein für eine unkomplizierte, stabile, auf die absteigende Aorta beschränkte Dissektion geeignet (Typ B). Eine endovaskuläre Reparatur ist bei Patienten mit Komplikationen (Malperfusion, d. h. Ischämie aufgrund einer durch die Dissektion bedingten Obstruktion, persistierender Bluthochdruck und Schmerzen, rasche Vergrößerung des Aortendurchmessers, Ausdehnung der Dissektion und Ruptur) gerechtfertigt. Die chirurgische Versorgung ist auch die beste Versorgung der akuten distalen Dissektion bei Patienten mit einem Marfan-Syndrom . Beiaufsteigender Aorta,ist eine Operation wegen des Risikos lebensbedrohlicher Komplikationen praktisch immer indiziert und umfasst in der Regel eine offene Reparatur und einen offenen Eingriff, obwohl die endovaskuläre Therapie unter Umständen Unterstützung erhält. Das Ausmaß der Reparatur hängt vom Grund der Reparatur und der anatomischen Beschaffenheit der Präparation ab. Das Ziel der Chirurgie ist es den Eingang in das falsche Lumen zu verschließen und die Aorta mit einem synthetischen Graft wiederherzustellen. Wenn vorhanden, muss eine schwere Aortenklappeninsuffizienz durch eine Aortenrekonstruktion oder einen Klappenersatz behandelt werden. Die chirurgischen Ergebnisse sind am besten bei früher, aggressiver Intervention. Die Mortalitätsraten liegen bei ca. 20% ( Literatur zur Therapie ). Zu den Prädiktoren für ein schlechtes Outcome gehören Hypotonie Nierenversagen Alter>70 Jahre Plötzliches Auftreten von Schmerzen in der Brust Pulsdefizit ST-Strecken-Hebung im EKG Stent-Grafts, die den Eintritt in das falsche Lumen versiegeln und die Offenheit des echten Lumens verbessern, die Ballonfenestrierung (bei der eine Öffnung in den Dissektionslappen, der echtes und falsches Lumen trennt, eingebracht wird) oder beides können weniger invasive Alternativen für Patienten mit Typ-B-Dissektion, die periphere ischämische Komplikationen entwickeln, sein. Derzeit gibt es keine verfügbaren endovaskulären Stentgrafts für den routinemäßigen Einsatz bei Dissektionen vom Typ A. Einige endovaskuläre Vorrichtungen sind jedoch für eine mitfühlende Verwendung bei Patienten mit Typ-A-Dissektionen verfügbar, die Kontraindikationen für die Eröffnung einer chirurgischen Reparatur haben. Zu den Komplikationen der Operation gehören Tod, Schlaganfall (aufgrund von Embolien), Paraplegie (aufgrund von Rückenmark Ischämie), Nierenversagen (vor allem, wenn die Dissektion Nierenarterien umfasst) und Endoleak (Austreten von Blut zurück in den Aneurysmasack). Zu den wichtigsten Spätfolgen gehören die Redissektion, die Bildung von lokalisierten Aneurysmen in der wandschwachen Aorta und eine fortschreitende Aortenklappeninsuffizienz. Diese Komplikationen können eine chirurgische oder endovaskuläre Versorgung erfordern. Alle Patienten, einschließlich derjenigen, die mit chirurgischen oder endovaskulären Methoden behandelt werden, erhalten eine langfristige Medikamente gegen Hypertonie , die in der Regel Betablocker, nicht-dihydropyridinhaltige Kalziumkanalblocker und Angiotensin-konvertierende Enzyme (ACE-Hemmer) umfasst. Fast alle Kombinationen der Antihypertensiva sind akzeptabel. Ausnahmen sind die Antihypertonika, die vorwiegend vasodilatierend wirken (z. B. Hydralazin, Minoxidil) und Beta-Blocker, die eine intrinsische sympathikomimetische Aktivität haben (z. B. Acebutolol, Pindolol). Das Meiden anstrengender körperlicher Aktivität wird häufig empfohlen. Vor der Entlassung kann eine CT durchgeführt und nach sechs Monaten und einem Jahr und dann alle ein bis zwei Jahre wiederholt werden. Nach der Reparatur einer Dissektion sollte die Aorta für den Rest des Patientenlebens überwacht werden. Die geschwächte Aorta kann eine aneurysmatische Degeneration oberhalb oder unterhalb der chirurgischen Reparatur oder Re-Dissect entwickeln. Aus diesen Gründen ist eine weitere Überwachung angezeigt. 1.Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al. Presentation, Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection: 17-Year Trends From the International Registry of Acute Aortic Dissection.J Am Coll Cardiol2015;66(4):350-358. doi:10.1016/j.jacc.2015.05.029 