endokrine und metabolische krankheiten
Gigantismus und Akromegalie
Gigantismus und Akromegalie
Operation oder Strahlentherapie Manchmal pharmakologische Unterdrückung der GH-Sekretion oder -Aktivität Die selektive Entfernung des Hypophysentumors durch einen chirurgischen Eingriff gilt für die meisten Patienten als Erstlinientherapie. Patienten mit Komorbiditäten, die eine sichere chirurgische Resektion verhindern, und Patienten mit inoperablen Tumoren können mit einer primären medikamentösen Therapie behandelt werden. Die Remissionsraten nach einer chirurgischen Resektion hängen von der Größe und dem Grad der Invasion des Hypophysenadenoms sowie von der Erfahrung des Neurochirurgen ab. Wenn die GH-Spiegel, die nach einer Glukoseladung gemessen werden, und die IGF-1-Spiegel normale Werte ereichen, ist es wahrscheinlich, dass die operative Sanierung erfolgreich war. Wenn einer oder beide Werte pathologisch bleiben, wird normalerweise eine weitere Therapie benötigt. Wenn der GH-Überschuss schlecht kontrolliert wird, kommt es zu Hypertonie, Herzinsuffizienz und einer erhöhten Sterblichkeit. Zu den Prädiktoren für die Sterblichkeit bei Akromegalie gehören Bluthochdruck, Alter, Bestrahlung und Hypopituitarismus, insbesondere adrenokortikotroper Hormonmangel. Die Reduzierung der IGF-I- und GH-Spiegel auf den Normalbereich scheint die Sterblichkeitsrate auf ein normales Niveau zu senken. Im Allgemeinen ist eine medikamentöse Therapie indiziert, wenn ein chirurgischer Eingriff kontraindiziert ist, wenn eine chirurgische Behandlung oder eine Strahlentherapie nicht zur Heilung geführt hat oder wenn der Strahlentherapie Zeit gegeben wird, um zu wirken. Für die Behandlung der Akromegalie stehen Medikamente zur Verfügung, die auf die GH-Sekretion des Tumors abzielen, sowie ein Medikament, das GH auf der Ebene des GH-Rezeptors blockiert. Somatostatin-Rezeptor-Liganden sind eine wichtige Stütze der Therapie, da sie die GH-Sekretion aus dem Hypophysentumor durch Interaktion vor allem mit dem Somatostatin-Subtyp-Rezeptor-2 (SSTR-2) verringern. Zu dieser Medikamentenklasse gehören Octreotid und Lanreotid, die eine hohe Affinität zum SSTR-2 haben und als kurz wirkende (Octreotid) und lang wirkende (Octreotid LAR und Lanreotid) Präparate erhältlich sind. Pasireotid, ein Somatostatin-Rezeptor-Ligand mit Affinität zu SSTR-1, 2, 3 und 5, ist ebenfalls in kurz- und langwirksamen Präparaten erhältlich. Alle Somatostatin-Rezeptor-Liganden können auch eine Schrumpfung des Tumors bewirken. Octreotid wird mit einer monatlichen intramuskulären Injektion von 20 mg begonnen und nach der dritten Injektion auf eine wirksame Dosis titriert. Effektive Dosen reichen von 10 bis 40 mg monatlich. Lanreotid wird in Dosen von 60–120 mg monatlich verabreicht, wobei bei Patienten mit gut kontrollierter Erkrankung eine längere Dosierung (120 mg alle 6–8 Wochen) möglich ist. Pasireotid wird in der Regel in Betracht gezogen, wenn Octreotid oder Lanreotid nicht zu einer Normalisierung der IGF-I-Werte führen. Octreotid ist auch als orales Präparat erhältlich, das 2-mal täglich verabreicht wird. Cabergolin, einDopamin-Agonist, wurde allein oder in Kombination mit einem Somatostatin-Rezeptor-Liganden eingesetzt und wirkt durch Unterdrückung der GH-Sekretion in der Hypophyse. Cabergolin wird in der Regel bei leichten Erkrankungen eingesetzt und hat den Vorteil, dass es sich um ein orales Medikament handelt. Pegvisomant, der GH-Rezeptor-Antagonist, wird als tägliche subkutane Injektion verabreicht und senkt die IGF-I-Spiegel und die Symptome, verringert jedoch nicht die GH-Spiegel und wirkt nicht auf den Hypophysentumor. Pegvisomant wird mit einer Ladedosis von 40 mg subkutan unter ärztlicher Aufsicht verabreicht, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 10 mg subkutan einmal täglich, die alle 4 bis 6 Wochen in 5-mg-Schritten titriert wird, je nach IGF-I-Spiegel. Die Strahlentherapie kann in jeder Phase der Behandlung eingesetzt werden, wird aber in der Regel nur dann als Primärtherapie verwendet, wenn eine Operation nicht möglich ist. Der Zeitpunkt der Bestrahlung bei der Behandlung von Patienten mit Akromegalie variiert von Einrichtung zu Einrichtung. Eine stereotaktische Bestrahlung der Hypophyse mit ultraharten Röntgenstrahlen in einem Dosisbereich von 5000 cGy kann durchgeführt werden. Dennoch kommt es vor, dass sich die GH-Spiegel auch mehrere Jahre danach nicht normalisieren. Eine solche Therapie birgt ein erhöhtes Risiko für Schäden an Hirnnerven und dem Hypothalamus und wird nur in wenigen Zentren angeboten. Die Bestrahlung mit beschleunigten Protonen ermöglicht die Applikation von höheren Energiedosen (dem Äquivalent von 10.000 cGy) an der Hypophyse. Generalisierter Hypopituitarismus entwickeln sich häufig mehrere Jahre nach der Bestrahlung. Da die Gewebeschädigung durch Strahlung kumulativ ist, sollte eine Protonenstrahltherapie 