hématologie et oncologie
Gestion des effets indésirables du traitement du cancer
Syndromes de lyse tumorale et de libération de cytokines
Le syndrome de lyse tumorale est dû à la mort rapide des cellules cancéreuses, provoqué par des Chimiothérapie cytotoxiques et certains types d' Le syndrome de lyse tumorale survient notamment au cours des traitements des leucémies ou des lymphomes, mais il peut également survenir au cours d'autres hémopathies malignes et plus rarement après traitement d'un cancer solide. Les Immunothérapie spécifique active utilisés pour traiter les leucémies des cellules B peuvent déclencher une lyse tumorale et la libération de cytokines qui peuvent être mortelles, des jours à des semaines après la vaccination. Lescritères diagnostiquesdu syndrome de lyse tumorale comprennent les suivants Lésion rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë) None Hypocalcémie (calcium Hyperuricémie asymptomatique (acide urique Hyperphosphatémie (phosphore Hyperkaliémie (potassium 2 L/jour et il doit être débuté sous surveillance étroite biologique et cardiaque. Certains praticiens préconisent l'administration de bicarbonate de sodium IV pour alcaliniser les urines et solubiliser l'acide urique, l'alcalinisation peut favoriser les dépôts de phosphate de calcium en cas d'hyperphosphatémie et il convient alors d'éviter un pH > 7. Le Traitement est administré en fonction de la kaliémie et peut impliquer des hypoglycémiants oraux, du calcium IV, du glucose et de l'insuline IV. Le Unepréventiondu syndrome de lyse tumorale est souhaitable. Il est souvent possible d'anticiper le développement du syndrome de lyse tumorale (p. ex., au cours du traitement des cancers par renouvellement rapide des cellules) et d'administrer de grands volumes de liquides et de l'allopurinol ou de la rasburicase avant de commencer la chimiothérapie et parfois avant l'immunothérapie (telle celle par anticorps monoclonaux bispécifiques ou lymphocytes CAR-T) pour protéger les reins des lésions urinaires dues à l'acide urique. Les patients doivent être fortement hydratés par voie IV, afin de maintenir une diurèse d'au moins 100 mL/h avant le début du traitement. Les patients doivent également recevoir de l'allopurinol pendant au moins 2 jours avant et pendant la durée de la chimiothérapie; en cas de forte prolifération cellulaire, le traitement sera poursuivi pendant 10 à 14 jours. La rasburicase est une enzyme qui oxyde l'acide urique en allantoïne (une molécule plus soluble) et est administrée à raison de 0,15 à 0,2 mg/kg IV en 30 minutes 1 fois/jour pendant 5 à 7 jours, généralement débutée 4 à 24 heures avant le premier traitement de chimiothérapie. Les effets indésirables peuvent comprendre l'anaphylaxie, l'hémolyse, l'hémoglobinurie et la méthémoglobinémie. Des lignes directrices concernant l'évaluation et la prise en charge du syndrome de lyse tumorale sont disponibles ( Références pour le syndrome de lyse tumorale et le syndrome de libération de cytokines ). Le syndrome de libération des cytokines (SSC) est lié au syndrome de lyse tumorale, mais en est distinct. Le syndrome de libération des cytokines se produit lorsqu'un grand nombre de cellules immunitaires sont activées et libèrent des cytokines inflammatoires, dont l'interleukine (IL)-6 et l'interféron gamma. Il s'agit d'une complication fréquente des Immunothérapie telles que les anticorps monoclonaux bi-spécifiques ou les cellules CAR-T. Les signes cliniques comprennent une fièvre, une fatigue, une perte d'appétit, des douleurs musculaires et articulaires, des nausées, des vomissements, une diarrhée, une éruption cutanée et des céphalées. Une tachypnée, une tachycardie, une hypotension, des tremblements, une perte de coordination, des convulsions et un syndrome confusionnel peuvent survenir. Les caractéristiques typiques comprennent Hypoxie Pression différentielle augmentée Augmentation ou diminution du débit cardiaque Augmentation de l'azote uréique, du D-dimère, des enzymes hépatiques et de la bilirubine Taux plasmatique bas de fibrinogène Classification par grade du syndrome de libération des cytokines ( Références pour le syndrome de lyse tumorale et le syndrome de libération de cytokines ) est la suivante: Grade 1: les symptômes (p. ex., fièvre, nausées, fatigue, céphalées, myalgies, sensation de malaise) ne menacent pas le pronostic vital et ne nécessitent qu'un traitement symptomatique. Grade 2: les symptômes nécessitent et répondent à une intervention modérée par une supplémentation en oxygène jusqu'à 40% de FiO2 ou une hypotension qui répond à une injection de liquides ou à une faible dose de vasopresseur ou une toxicité d'organe de grade 2. Grade 3: les symptômes nécessitent et répondent à une intervention agressive par une supplémentation en oxygène avec FiO2 ≥ 40% ou une hypotension nécessitant des doses élevées ou de multiples vasopresseurs ou une toxicité d'organe de grade 3 ou une transaminite de grade 4. Grade 4: les symptômes mettent en jeu le pronostic vital, y compris besoin d'assistance respiratoire ou toxicité d'organe de grade 4 (à l'exclusion des transaminites). Grade 5: Mort Le traitement du syndrome de libération des cytokinese de bas grade est un traitement de support. Le syndrome de libération des cytokines de grade modéré nécessite une oxygénothérapie et l'administration de liquides et d'un ou plusieurs médicaments antihypotenseurs pour augmenter la pression artérielle. Les grades modérés et sévères du syndrome de libération des cytokines (c'est-à-dire, grades 3 et 4) sont traités par des immunosuppresseurs tels que les corticostéroïdes. Le tocilizumab, un anticorps monoclonal anti-interleukine-6 (IL-6), est également utilisé dans les cas de syndrome de libération des cytokines sévère. Le syndrome de neurotoxicité associé aux cellules immunitaires effectrices (Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome [ICANS]) est un syndrome neuropsychiatrique qui peut survenir chez certains patients atteints d'un cancer traité par immunothérapie. Il est également liée à la toxicité médiée par les cytokines et a été appelée syndrome d'encéphalopathie par libération de cytokines (cytokine release encephalopathy syndrome [CRES]). Les symptômes comprennent une confusion, un niveau de conscience réduit, des troubles de l'attention, une léthargie, des modifications de l'état mental, un syndrome confusionnel, des vertiges, des spasmes musculaires et une faiblesse musculaire ( Références pour le syndrome de lyse tumorale et le syndrome de libération de cytokines ). Une neurotoxicité modérée est prise en charge symptomatiquement. Une neurotoxicité plus sévère est traitée par la dexaméthasone ou la méthylprednisolone. Les patients présentant une neurotoxicité sévère peuvent nécessiter un traitement en unité de soins intensifs. 1.Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, et al: Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus.Br J Haematol149(4):578–586, 2010. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08143.x 2.Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al: Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review.J Clin Oncol26(16):2767–2778, 2008. doi: 10.1200/JCO.2007.15.0177 3.Lee DW, Santomasso BD, Locke FL, et al: ASTCT consensus grading for cytokine release syndrome and neurologic toxicity associated with immune effector cells.Biol Blood Marrow Transplant25(4):625–638, 2019. doi: 10.1016/j.bbmt.2018.12.758 