ginecología y obstetricia
Sangrado uterino anormal
Tratamiento del sangrado uterino anormal
Control del sangrado, en general con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ácido tranexámico, u hormonoterapia Hierro para la anemia ferropénica, si está presente En ocasiones, un procedimiento para tratar lesiones estructurales (p. ej., miomectomía histeroscópica, embolización de miomas uterinos) Histerectomía en cáncer de endometrio; terapia con progestágenos o histerectomía en la hiperplasia endometrial Los tratamientos no hormonalespara el sangrado uterino anormal tienen menos riesgos y efectos adversos que la terapia hormonal y se pueden dar de forma intermitente, cuando se produce el sangrado. Se utilizan principalmente para tratar a las mujeres que desean un embarazo, que quieren evitar la terapia hormonal o que tienen sangrado abundante regular (menorragia). Las opciones incluyen Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que reducen el sangrado en un 25 a 35% y alivian la dismenorrea mediante la reducción de los niveles de prostaglandina El ácido tranexámico, que inhibe el activador de plasminógeno, lo que reduce la pérdida de sangre menstrual en un 40 a 60% A menudo, se prueba primero conterapia hormonal(p. ej., anticonceptivos con estrógeno/progestágeno, progestágenos, un dispositivo intrauterino [DIU] con progestágenos de liberación prolongada) en mujeres que desean anticoncepción o que son perimenopáusicas. Esta terapia hace lo siguiente: Suprime el desarrollo endometrial Restablece patrones de sangrado predecibles Disminuye el flujo menstrual La terapia hormonal anticonceptiva se continúa durante todo el tiempo que la paciente desee utilizar anticoncepción. Una vez que el sangrado ha sido controlado durante algunos meses, las pacientes pueden optar por continuar con terapia hormonal o suspenderla para ver si todavía se produce sangrado uterino anormal (SUA). Es frecuente indicaranticonceptivos orales combinados de estrógeno/progestágeno(AOC). Los anticonceptivos orales combinados, utilizados en forma cíclica o continua, pueden controlar el sangrado uterino anormal secundario a disfunción ovulatoria. Asimismo, en las mujeres con sangrado menstrual abundante (p. ej., debido a miomas o a adenomiosis), los anticonceptivos orales combinados (AOC) disminuyen el volumen menstrual. Los anticonceptivos orales solo de progestágeno no controlan el sangrado abundante. Los beneficios de los anticonceptivos orales combinados son Reducir la pérdida de sangre menstrual en un 40-50% Dismenorrea decreciente Reducción del riesgo de cáncer de útero y de ovario Los Efectos adversos dependen del tipo de anticonceptivo, la dosis, el tiempo de uso y factores de la paciente. Unprogestágenopuede ser utilizado en los siguientes casos: está contraindicado (p. ej., para los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o antecedentes de Trombosis venosa profunda ). La paciente rechaza elestrógeno. El sangrado por privación puede ser más predecible con la terapia cíclica con progestágenos (acetato de medroxiprogesterona en dosis de 10 mg/día por vía oral o acetato de noretindrona en dosis 2,5 a 5 mg/día por vía oral) administrada durante 21 días al mes que con un anticonceptivo oral combinado (AOC). La progesterona natural cíclica (micronizada) en dosis de 200 mg/día durante 21 días/mes se puede usar, sobre todo si el embarazo es posible; sin embargo, puede provocar somnolencia y no disminuir la pérdida de sangre tanto como un progestágeno. Si las pacientes que están utilizando progesterona o progestágenos cíclicos no anticonceptivos desean evitar un embarazo, se debe indicar anticoncepción. Las opciones de progestágenos como anticonceptivos incluyen Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU):es eficaz en hasta un 97% en 6 meses, proporciona anticoncepción, y alivia la dismenorrea. Acetato de medroxiprogesterona de depósito:causa amenorrea y proporcionan anticoncepción, pero pueden causar sangrados irregulares y pérdida ósea reversible. Otros tratamientosque en ocasiones se utiliza para tratar el sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria incluyen : estas medicaciones suprimen la producción de hormonas ováricas y causan amenorrea; se utilizan para reducir el tamaño de los miomas o el endometrio antes de la operación. Sin embargo, sus efectos adversos hipoestrogénicos (p. ej., osteoporosis) limitan su uso a 6 meses; a menudo se indican al mismo tiempo que la terapia con hormonas en dosis bajas. Los agonistas de la GnRH son eficaces después de 7 a 14 días, porque causan un aumento inicial de la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante ( Referencias del tratamiento , Danazol:reduce la pérdida de sangre menstrual (por causar atrofia endometrial), pero no se utiliza con frecuencia porque tiene muchos efectos adversos androgénicos, que pueden disminuir si se indican dosis más bajas o una formulación vaginal. Para ser eficaz, el danazol se debe tomar continuamente, por lo general durante aproximadamente 3 meses. Solo se suelen utiliza cuando están contraindicadas otras formas de tratamiento. Si se desea un embarazo y el sangrado no es muy importante, puede realizarse unainducción de la ovulacióncon clomifeno (50 mg por vía oral en los días 5 a 9 del ciclo menstrual). Lahisteroscopia con dilatación y legrado (D & L)puede ser terapéutico y diagnóstico; pueden ser el tratamiento de elección cuando el sangrado anovulatorio es grave o cuando la hormonoterapia es inefectiva. Las causas estructurales como pólipos y miomas pueden identificarse o extirparse durante la histeroscopia. Este procedimiento puede disminuir el sangrado, pero en algunas mujeres causa amenorrea debido a la cicatrización endometrial (síndrome de Asherman). (p. ej., láser, punta de bola rodante o rollerball, resectoscopio, usando calor o congelación) puede ayudar a controlar el sangrado en el 60 a 80% de los pacientes. La ablación es menos invasiva que la histerectomía, y el tiempo de recuperación es más corto. La ablación se puede repetir si se reitera el sangrado abundante después de una ablación inicialmente eficaz. Si el tratamiento no puede controlar el sangrado o si el sangrado vuelve a presentarse, la causa puede ser una Adenomiosis Uterina y por lo tanto, no es un sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria. La ablación endometrial no impide el embarazo. Las tasas de embarazo pueden ser tan altas como de 5% después de la ablación. La ablación provoca la cicatrización que puede complicar la biopsia de endometrio. Eltratamiento de los miomasincluye Laembolización de la arteria uterinaes un procedimiento mínimamente invasivo en el que se utiliza fluoroscopia para visualizar miomas. Se introducen catéteres en la arteria femoral y se inyectan partículas embólicas a través de ellos para ocluir la irrigación sanguínea de los miomas. Lamiomectomía(extirpación de los miomas uterinos) se puede hacer durante la histeroscopia cuando los miomas son submucosos, o mediante laparoscopia o laparotomía cuando los miomas son intramurales o subserosos. Se puede recomendarhisterectomía, laparoscópica, abdominal o vaginal, a las pacientes que rechazan la terapia hormonal o que, a pesar de otros tratamientos, tienen anemia sintomática o mala calidad de vida causada por sangrado persistente, irregular. Las medidas de emergenciase necesitan solo en raras ocasiones, cuando el sangrado es muy abundante. Las pacientes se estabilizan hemodinámicamente con soluciones cristaloides intravenosas, hemoderivados y otras medidas según sea necesario. Si el sangrado persiste, se coloca una sonda vesical en el útero y se inyectan 30 a 60 mL de agua para taponar el sangrado. Una vez que la paciente se encuentra estable, se usa hormonoterapia para controlar el sangrado. Muy raras veces, en pacientes con hemorragia abundante debida a sangrado uterino anormal anovulatorio, pueden usarse 25 mg IV de estrógenos conjugados cada 4 a 6 horas con un total de 4 dosis. Esta terapia detiene el sangrado en aproximadamente el 70% de las pacientes, pero aumenta el riesgo de trombosis. Inmediatamente después, los pacientes reciben un nticonceptivo oral combinado, que puede ser continuada hasta que la hemorragia haya sido controlada por unos pocos meses. En lasmujeres posmenopáusicas,la hiperplasia endometrial adenomatosa atípica en general se trata con histeroscopia. , la hiperplasia endometrial adenomatosa atípica se puede tratar con acetato de medroxiprogesterona, 40 mg por vía oral 1 vez al día durante 3 a 6 meses o un DIU que libera levonorgestrel ( Referencias del tratamiento ). Después de 3 a 6 meses de tratamiento, se repite la biopsia endometrial. Si la biopsia endometrial repetida indica la resolución de la hiperplasia, puede administrarse acetato de medroxiprogesterona cíclico (5 a 10 mg por vía oral 1 vez al día durante 10 a 14 días cada mes) o, si se desea el embarazo, clomifeno. Este tratamiento se administra durante 3 meses, luego se evalúa la respuesta, en general mediante biopsia endometrial. Si las biopsias endometriales seriadas muestran una hiperplasia atípica progresiva o persistente, podría ser necesaria una histerectomía. Más quistes benignos o hiperplasias adenomatosas pueden tratarse con progesterona cíclica en altas dosis (p. ej., acetato de medroxiprogesterona) o un DIU que libera progestágeno o levonorgestrel; se repiten las biopsias después de 3 meses. 1.Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids.N Engl J Med382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351 2.de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding.Lancet400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0 3.Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al: Assessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy.Am J Clin Pathol38 (4):524–534, 2012. doi: 10.1309/AJCPM2TSDDF1MHBZ 