pédiatrie
Infections urinaires chez l'enfant
Diagnostic des infections urinaires chez l'enfant
Analyse et mise en culture des urines Souvent, imagerie des voies urinaires (Voir aussi the American Academy of Pediatrics'2011and2016practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months.) Un diagnostic d'infection des voies urinaires fiable nécessite la présence de pyurie à l'ECBU et une culture bactérienne positive dans l'urine correctement recueillie, avant d'administrer un antimicrobien. Un diagnostic d'infection urinaire probable peut être posé par la présence de pyurie à l'analyse des urines dans l'attente des résultats de l'ECBU. La plupart des médecins obtiennent l'urine par le cathétérisme transurétral chez le nourrisson et le jeune enfant, réservant la ponction vésicale sus-pubienne au garçon présentant un phimosis modéré à sévère. Les deux méthodes nécessitent une certaine compétence technique, mais le cathétérisme est moins invasif, légèrement plus sûr et a une sensibilité de 95% et une spécificité de 99% comparée à la ponction sus-pubienne. Les prélèvements obtenus sur poche urinaire ne sont pas fiables et ne doivent pas être employés pour le diagnostic. Les résultats de laculture d'urinesont interprétés en fonction des comptages de colonies. Si l'urine est obtenue par cathétérisme ou aspiration sus-pubienne,≥5×104colonies/mL affirment habituellement l'infection urinaire. Les prélèvements par la méthode du milieu de jet sont importants lorsque le nombre d'unités formant des colonies d'un seul pathogène (c'est-à-dire, non pas le nombre total de germes de la "flore mixte") est≥105/mL. Cependant, les enfants symptomatiques peuvent parfois avoir une infection urinaire en dépit du faible nombre d'unités formant des colonies sur les cultures d'urine. L'urine doit être examinée et mise en culture (ECBU) aussitôt que possible ou stockée à 4°C si un retard>10 min est prévisible. Parfois, une infection urinaire peut exister malgré un nombre d'unités formant des colonies inférieur à celui indiqué dans les recommandations, probablement du fait d'un traitement antibiotique antérieur, d'une urine très diluée (gravité spécifique<1,003) ou d'un obstacle à l'écoulement d'une urine nettement infectée. Les hémocultures stériles excluent généralement une infection urinaire sauf si l'enfant a reçu des antibiotiques ou si l'urine est contaminée par un produit de nettoyage antibactérien de la peau. L'examen microscopiquede l'urine est très utile mais ne permet pas un diagnostic de certitude. Une pyurie (>5 globules blancs/champ à fort grossissement, dans le culot de sédimentation urinaire) a une sensibilité d'environ 96% pour le diagnostic des infections des voies urinaires et 91% spécifiques. Relever le seuil de pyurie à > 10 globules blancs/champ à fort grossissement dans le sédiment urinaire centrifugé diminue la sensibilité à 81%, mais est plus spécifique (97%). Une numération des globules blancs (à l'hématocytomètre)>10/mcL (0,01 × 109/L) dans l'urinenon centrifugéea une plus grande sensibilité (90%) mais n'est pas utilisée par de nombreux laboratoires. La présence de bactéries à l'analyse d'urine centrifugée ou non a une sensibilité d'environ 80% à 90%, mais une spécificité de seulement 66%; la coloration de Gram de l'urine pour détecter la présence de bactéries a une sensibilité d'environ 80% et une spécificité d'environ 80%. Lestests par bandelettessur l'urine pour détecter des bactéries gram-négatives (test des nitrites) ou des globules blancs (test de l'estérase leucocytaire) sont généralement effectués ensemble; si les deux sont positifs, la sensibilité diagnostique pour l'infection urinaire est d'environ 93 à 97% et la spécificité est d'environ 72 à 93%. La sensibilité est inférieure pour chaque test individuel, en particulier pour le test des nitrites (environ 50% de sensibilité), car plusieurs heures peuvent être nécessaires pour que le métabolisme des bactéries produise des nitrites et la détection des nitrites est entravée par la miction fréquente chez les enfants. La spécificité du test des nitrites est très élevée (environ 98%); un résultat positif sur un prélèvement d'urine fraîchement émise est hautement prédictif d'infection urinaire. La sensibilité du test de l'estérase leucocytaire est de 83 à 96% et sa spécificité est de 78 à 90%. Dans une analyse multicentrique récente de nourrissons qui ont de la fièvre, les résultats des analyses d'urine agrégées de pyurie, d'estérase leucocytaire positive ou de nitrites étaient sensibles à 90 à 95% et spécifiques à 91% pour le diagnostic des infections urinaires; dans la population étudiée, cela a permis d'obtenir une valeur prédictive positive de 40% et une valeur prédictive négative de 100% ( Référence pour les tests urinaires ). Différencier une infection urinaire haute d'une infection urinaire basse peut être difficile. Une fièvre élevée, une douleur de la fosse lombaire et une pyurie macroscopique avec des cylindres indiquent une pyélonéphrite; un niveau de protéine C-réactive élevé est souvent également être associé à une pyélonéphrite. Cependant, nombre d'enfants chez qui cette symptomatologie est absente ont une infection urinaire haute. Les tests servant à distinguer les infections supérieures des inférieures ne sont pas indiqués dans la plupart des situations cliniques, car le traitement n'en n'est pas modifié. 1.Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger.Pediatrics141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068 Une NFS et des tests de l'inflammation (p. ex., VS, protéine C réactive) permettent de diagnostiquer une infection en présence de signes urinaires limites. Certains experts mesurent l'urée et la créatinine lors de la première infection urinaire. Les hémocultures sont indiquées chez le nourrisson en cas d'infection urinaire et chez l'enfant de>1 à 2 ans qui semble toxique. Nombre d'anomalies rénales ou urologiques majeures sont à présent diagnostiquées in utero par l'échographie prénatale systématique, mais un résultat normal n'exclut pas la possibilité d'anomalies anatomiques. Ainsi, l'échographie rénale et de la vessie est généralement effectuée chez les enfants de < 3 ans après leur première infection urinaire fébrile. Certains réalisent l'imagerie sur les enfants jusqu'à 7 ans ou plus âgés. L'échographie rénale et vésicalepermet d'exclure l'obstruction et l'hydronéphrose chez les enfants fébriles qui ont une infection urinaire et est généralement effectuée dans la semaine suivant le diagnostic d'infection urinaire chez le nourrisson. L'échographie est réalisée dans les 48 heures si les nourrissons ne répondent pas rapidement aux antimicrobiens ou si leur maladie est particulièrement grave. Chez les enfants un peu plus grands, l'échographie peut être réalisée dans les quelques semaines qui suivent le diagnostic d'infection des voies urinaires. L'urétrocystographie mictionnelleet lacystographie isotopiquesont plus performantes que l'échographie pour détecter un reflux vésico-urétéral et des anomalies anatomiques et précédemment elles étaient recommandées chez la plupart des enfants après une première infection des voies urinaires. Cependant, l'urétrocystographie mictionnelle et la cystographie radio-isotopique impliquent une exposition aux rayonnements et sont plus inconfortables que l'échographie. En outre, le rôle joué par le reflux vésico-urétéral dans le développement de la maladie rénale chronique est en pleine réévaluation, ce qui rend le diagnostic immédiat de reflux vésico-urétéral moins urgent. Ainsi, l'urétrocystographie mictionnelle n'est plus systématiquement recommandée après la première infection urinaire chez l'enfant, surtout si l'échographie est normale et si l'enfant réagit rapidement à un traitement antibiotique. L'urétrocystographie mictionnelle est réservée généralement aux enfants qui présentent les signes suivants: Anomalies échographiques (p. ex., cicatrices, hydronéphrose significative, preuve d'uropathie obstructive ou suggestion de reflux vésico-urétéral) Complexe d'infection urinaire (c'est-à-dire, une forte fièvre persistante, un microrganisme autre qu'E. coli) Infections urinaires fébriles récidivantes Si une urétrocystographie mictionnelle doit être effectuée, elle le sera au plus tôt après la réponse clinique, généralement vers la fin du traitement, lorsque la réactivité de la vessie a disparu et que la stérilité des urines a été obtenue. Si l'imagerie n'est pas programmée avant la fin du traitement, l'enfant doit continuer les antibiotiques à dose prophylactique jusqu'à ce qu'un reflux vésico-urétéral soit exclu. La scintigraphie est à présent principalement utilisée pour détecter les signes de cicatrices rénales. Elle utilise l'acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m (DMSA), qui visualise le parenchyme rénal. La scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique) n'est pas un test de routine, mais il peut être effectué si les enfants présentent des facteurs de risque tels que des résultats d'échographie anormaux, une forte fièvre et des microrganismes autres qu'E. coli. 