trastornos neurológicos
Abordaje del paciente con cefalea
Evaluación de la cefalea
La evaluación de la cefalea se centra en Identificación de una cefalea secundaria Búsqueda de síntomas que sugieran un trastorno subyacente grave Cuando no se identifica ninguna causa o síntoma grave, se concentra la evaluación en diagnosticar los trastornos primarios de cefalea. Losantecedentes de la enfermedad actualincluyen preguntas sobre las características de la cefalea: Localización Duración Gravedad Comienzo (p. ej., brusco, gradual) Calidad (p. ej., palpitante, constante, intermitente, semejante a presión) Se registran los factores que la exacerban y la hacen desaparecer (p. ej., posición de la cabeza, hora del día, sueño, luz, sonidos, actividad física, olores, masticación). Se les pregunta a los pacientes si las cefaleas ocurren solo cuando están de pie; estas cefaleas son preocupantes porque pueden ser causadas por una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) o un síndrome de taquicardia ortostática postural. Cuando el paciente ha tenido cefaleas previas o recurrentes, es necesario identificar el diagnóstico previo (si existe alguno) y debe determinarse si la cefalea actual es similar o diferente. Para las cefaleas recurrentes, debe registrarse lo siguiente: Edad de presentación Frecuencia de los episodios Patrón temporal (incluyendo cualquier relación con la fase del ciclo menstrual) Respuesta a los tratamientos (incluso los de venta libre) Revisión por aparatos y sistemas:se debe buscar síntomas que sugieran una causa e incluyen Vómitos: Migraña o hipertensión intracraneana Fiebre: infección (p. ej., Encefalitis , Ojo rojo o síntomas visuales (halos, visión borrosa): Glaucoma por cierre angular None Déficits campimétricos, diplopía o visión borrosa: migraña ocular, lesión ocupante cerebral o Hipertensión intracraneal idiopática None Lagrimeo y rubor facial: Cefalea en racimos None Rinorrea: sinusitis Acúfenos pulsátiles: hipertensión intracraneana idiopática Aura precedente: migraña Déficit neurológico focal: encefalitis, meningitis, Hemorragia intracerebral , Convulsiones: encefalitis, tumor u otra lesión ocupante Síncope al inicio de la cefalea: Hemorragia subaracnoidea None Mialgias o cambios visuales (en los individuos > 50 años): Arteritis de células gigantes None deben identificar factores de riesgo para el desarrollo de cefalea, que incluyen exposición a fármacos o sustancias (sobre todo cafeína), abstinencia de cafeína, exposición a toxinas (véase tabla Causas de cefalea secundaria ); punción lumbar reciente, uso de inmunosupresores o drogas IV (riesgo de infección), hipertensión (riesgo de hemorragia cerebral), cáncer (riesgo de metástasis encefálicas), demencia, traumatismo, coagulopatía o uso de anticoagulantes o etanol (riesgo de hematoma subdural). Los antecedentes familiares y sociales deben incluir cualquier antedente familiar de cefaleas, sobre todo porque es posible que algunos miembros de la familia presenten una migraña que no ha sido diagnosticada. Para agilizar la recolección de datos, los médicos pueden pedir a los pacientes que llenen un cuestionario de cefalea que cubre la mayor parte de la historia clínica relevante pertinente al diagnóstico de la cefalea. Los pacientes pueden completar el cuestionario antes de su visita y traer los resultados con ellos. Se controlan los signos vitales, incluida la temperatura. Se registra el aspecto general (p. ej., si está inquieto o tranquilo en una habitación oscura). Se realiza un examen general, enfocado en la cabeza y el cuello, y un Introducción a los trastornos neurológicos completo. Se examina el cuero cabelludo para detectar áreas de tumefacción y sensibilidad a la palpación. Se palpa la arteria temporal homolateral y ambas articulaciones temporomandibulres para detectar dolor a la palpación y crepitación mientras el paciente abre y cierra la mandíbula. Se inspeccionan los ojos y la región periorbitaria para detectar lagrimeo, rubor e inyección conjuntival. Se evalúa el tamaño de las pupilas y las respuestas a la luz, los movimientos extraoculares y los campos visuales. Se controlan los fondos de ojo para detectar pulsaciones venosas retinianas espontáneas y Edema de papila . Cuando los pacientes presentan síntomas visuales o alteraciones oculares, se mide la agudeza visual. Cuando las conjuntivas están rojas, se examina la cámara anterior y la córnea con una lámpara de hendidura siempre que sea posible y se mide la presión intraocular. Se inspeccionan las fosas nasales para detectar secreción purulenta. Se inspecciona la bucofaringe para detectar tumefacciones, y se percuten los dientes para detectar dolor a la percusión. Se flexiona el cuello para detectar malestar o rigidez, lo que indica meningismo. Se palpa la columna vertebral para detectar sensibilidad a la palpación. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: Signos o síntomas neurológicos (p. ej., alteración de la consciencia, debilidad, diplopía, edema de papila, déficits neurológicos focales) Hipertensión grave Inmunosupresión o cáncer Meningismo Inicio de la cefalea después de los 50 años Cefalea en trueno (cefalea intensa que alcanza un pico en algunos segundos) Síntomas de arteritis de células gigantes (p. ej., alteraciones visuales, claudicación mandibular, fiebre, pérdida de peso, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal, mialgias proximales) Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, pérdida de peso) Cefalea que empeora progresivamente Ojo rojo y halos alrededor de las luces Cuando cefaleas similares se repiten en pacientes que parecen sanos y tienen un examen normal, la causa pocas veces es ominosa. Las cefaleas que se repiten desde la infancia o la vida adulta joven sugieren un trastorno de cefalea primario. Si el tipo o el patrón de la cefalea cambian claramente en los pacientes con un trastorno de cefalea primario conocido, debe considerarse una cefalea secundaria. La mayoría de los síntomas aislados de los trastornos de cefalea primaria fuera del aura son inespecíficos. Es más característica una combinación de signos y síntomas (véase tabla Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa ). Los signos de alarma sugieren una causa (véase tabla Correspondencia entre los signos de alarma y la causa de la cefalea ). La mayoría de los pacientes pueden tener un diagnóstico sin realizar estudios complementarios. Sin embargo, algunos trastornos graves pueden requerir estudios urgentes o inmediatos. Deben realizarse pruebas tan pronto como sea posible. La RM (y tal vez la angiografía por resonancia magnética [ARM]) debe realizarse lo antes posible en pacientes con cualquiera de los siguientes hallazgos: Cefalea en trueno Cambios en el estado mental Meningismo Edema de papila None Déficit neurológico focal agudo Si la RM no está disponible de inmediato, se puede utilizar TC. Además, deben realizarse estudios por la imagen del cerebro, habitualmente una RM, cuando los pacientes presentan alguno de los siguientes ítems: Un déficit neurológico focal de inicio subagudo o incierto De reciente comienzo Edad>50 años Cáncer Una infección por HIV o sida Un cambio en el patrón establecido de cefalea Diplopía Además, cuando está considerándose la presencia de una Generalidades sobre meningitis , una Debe realizarse una Tonometría cuando los hallazgos sugieren un Es preciso realizar otros estudios en horas o días, dependiendo de la agudeza y la gravedad de los hallazgos y de las causas que se sospechen. Debe evaluarse la eritrosedimentación y la proteína C reactiva (PCR) cuando los pacientes tienen síntomas visuales, claudicación mandibular o lingual, signos de la arteria temporal u otros hallazgos que sugieran una arteritis de células gigantes. Se realiza una TC de los senos paranasales para descartar una Sinusitis complicada cuando los pacientes tienen una enfermedad sistémica moderadamente grave (p. ej., fiebre alta, deshidratación, postración, taquicardia) y hallazgos que sugieren una sinusitis (p. ej., cefalea frontal, posicional; epistaxis; rinorrea purulenta). Se realiza una punción lumbar y un análisis del líquido cefalorraquídeo si la cefalea es progresiva y los hallazgos sugieren una Hipertensión intracraneal idiopática (p. ej., oscurecimiento visual transitorio, diplopía, acúfenos intracraneanos pulsátiles) o una 