trastornos de los tejidos musculoesquelético y conectivo
Artritis reumatoide
Fármacos para la artritis reumatoide
El objetivo es reducir la inflamación para prevenir erosiones, deformidad progresiva y pérdida de la función articular. Se ha sugerido un enfoque de tratamiento para lograr la remisión completa o una actividad mínima de la enfermedad ( Fármacos para la artritis reumatoide , Las combinaciones óptimas de fármacos aún no están claras. Sin embargo, algunos datos sugieren que ciertas combinaciones de fármacos de distintas clases (p. ej., metotrexato más otro FARME, corticoide por breve período más FARME, metotrexato más un antagonista de TNF-alfa o un antagonista de TNF-alfa con un FARME) son más efectivos que los FARME solos en forma secuencial o combinados con otros FARME. En general, los agentes biológicos no se dan combinados debido a un mayor riesgo de infecciones. El siguiente es un ejemplo de terapia inicial: Se administra metotrexato 10 a 15 mg por vía oral 1 vez/semana (con ácido fólico 1 mg por vía oral 1 vez al día). Si es bien tolerada pero no es adecuada, la dosis de metotrexato se incrementa a intervalos de 3 a 5 semanas hasta un máximo de 25 mg por vía oral o inyectable (la biodisponibilidad oral disminuye por encima de 15 mg en una sola dosis). Si la respuesta no es adecuada, generalmente se agrega un agente biológico. Alternativamente, la terapia triple con metotrexato, hidroxicloroquina y sulfasalazina es una opción rentable, pero la tolerabilidad a largo plazo representa un problema. Se puede usar leflunomida en lugar de metotrexato o se puede agregar al metotrexato con estrecha vigilancia de las concentraciones séricas de transaminasas y del hemograma. El metotrexato y la leflunomida (y algunos otros medicamentos) deben evitarse si se anticipa el embarazo. La aspirina no se utiliza más para la artritis reumatoide porque las dosis efectivas suelen ser tóxicas. Debe administrase un solo medicamento antiinflamatorio no esteroideo por vez (véase tabla Tratamiento de artritis reumatoide con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ), although patients may also take Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos inhiben a las enzimas ciclooxigenasas (COX) y así disminuyen la producción de prostaglandinas. Algunas prostaglandinas bajo control de COX-1 tienen importantes efectos en muchas partes del cuerpo (es decir, protegen la mucosa gástrica e inhiben la adhesión plaquetaria). Otras prostaglandinas son inducidas por la inflamación y producidas por COX-2. Los inhibidores selectivos de COX-2, llamados también coxibs (p. ej., celecoxib), parecen tener una eficacia similar a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos y la toxicidad digestiva es algo menor; sin embargo, pueden causar toxicidad renal. 200 mg de celecoxib por vía oral 1 vez al día tienen un perfil de seguridad cardiovascular comparable a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos. Todavía no está claro si la dosis completa de celecoxib (200 mg por vía oral 2 veces al día) tiene riesgos cardiovasculares comparables a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos. En general, deben evitarse los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos distintos en pacientes con antecedentes de úlcera péptica o dispepsia; en estos pacientes se debe administrar terapia supresora del ácido gástrico. Otros posibles efectos adversos de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos incluyen cefaleas, confusión y otros síntomas en el sistema nervioso central, aumento de la tensión arterial, empeoramiento de la hipertensión, edema y disminución de la función plaquetaria; sin embargo, el celecoxib no produce un efecto antiagregante plaquetario significativo. Los AINE pueden aumentar el riesgo cardiovascular (véase Análgesicos no opioides ). La concentración de creatinina puede aumentar en forma reversible por inhibición de las prostagandinas renales y disminución del flujo sanguíneo renal; rara vez, puede producirse nefritis intersticial. Los pacientes con urticaria, rinitis o asma causada por Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se deben usar en la dosis más baja posible para mitigar sus efectos adversos. (Véase tabla Otros fármacos utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide para obtener información acerca de dosis específicas y efectos adversos de otros agentes usados para el tratamiento de la artritis reumatoide). Los FARME parecen retardar la progresión de la artritis reumatoide y se indican a casi todos los pacientes con esta patología. Se diferencian por su composición química y sus efectos farmacológicos. Muchas de ellas tardan semanas o meses en hacer efecto. Cerca de dos tercios de los pacientes mejoran, y la remisión completa es cada vez más frecuente. Con muchos FARME se ha demostrado evidencia de reducción del daño en estudios por la imagen, lo que puede reflejar una disminución de la actividad de la enfermedad. Hay que informar al paciente acerca de los riesgos de los FARME y controlar cuidadosamente la aparición de signos de toxicidad. Cuando se eligen los FARME, deben considerarse los siguientes elementos: Las combinaciones de FARME son más efectivas que los agentes únicos. Por ejemplo, la hidroxicloroquina, la sulfasalazina y el metotrexato combinados son más efectivos que el metotrexato solo o que los otros dos fármacos juntos. La combinación de FARME con otro agente, como metotrexato más un antagonista de factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa o un corticosteroide por breve tiempo, pueden ser más efectivos que el uso de FARME solos. Elmetotrexatoes un antagonista de folato con efectos inmunosupresores en altas dosis. En las dosis utilizadas en la artritis reumatoide, es antiinflamatorio. Es muy efectivo y tiene un comienzo de acción relativamente rápido (beneficio clínico dentro de las 3 a 4 semanas). El metotrexato debe usarse con precaución, o no utilizarse, en pacientes con disfunción hepática o insuficiencia renal. Debe evitarse el consumo de alcohol. El suplemento de folato, 1 mg por vía oral 1 vez al día, reduce la probabilidad de efectos adversos. Debe realizarse hemograma completo, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y concentración de albúmina y creatinina cada 8-12 semanas. Cuando se utiliza temprano en el curso de la artritis reumatoide, la eficacia puede ser igual a la de los agentes biológicos. Rara vez es necesaria una biopsia hepática si los estudios de función hepática superan el doble del valor normal límite y el paciente necesita continuar con la medicación. Puede haber recidivas graves de la artritis luego de interrumpir el metotrexato. Paradójicamente, los nódulos reumatoides pueden aumentar con el tratamiento con metotrexato. En pacientes con artritis reumatoide con enfermedad pulmonar parenquimatosa estable, el metotrexato puede continuarse con una estrecha monitorización del estado respiratorio, siempre que el metotrexato controle la inflamación articular. Lahidroxicloroquinatambién puede controlar los síntomas de la artritis reumatoide leve. Debe hacerse un examen oftalmológico con fondo de ojos y evaluación del campo visual antes de comenzar el tratamiento y luego, cada 12 meses. Si no se observa mejoría articular tras 9 meses, debe interrumpirse el tratamiento. Lasulfasalazinapuede aliviar los síntomas y retardar el daño articular. Se administra como tabletas con cubierta entérica. Debe observarse un beneficio dentro de los 3 meses. La cubierta entérica o la reducción de la dosis pueden aumentar la tolerancia. Dado que puede desarrollarse neutropenia al comienzo, debe obtenerse un hemograma completo luego de 1 a 2 semanas y luego cada 12 semanas durante el tratamiento. Es preciso estudiar la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) cada 6 meses y al aumentar la dosis. En los pacientes varones, la sulfasalazina puede causar oligospermia reversible. Laleflunomidainterfiere con una enzima que participa en el metabolismo de pirimidina. Es tan efectiva como el metotrexato, pero con menor probabilidad de efectos adversos como supresión de la médula ósea, alteración de la función hepática o neumonitis. La alopecia y la diarrea son bastante comunes al inicio de la terapia, pero pueden resolverse con la continuación del tratamiento. Los corticoides sistémicos disminuyen la inflamación y otros síntomas más rápidamente y en mayor medida que otros agentes. Pueden no prevenir la destrucción articular, y sus beneficios clínicos disminuyen con el tiempo. Además, la interrupción de los corticoides produce un efecto de rebote en enfermedad activa. Debido a sus efectos adversos a largo plazo, algunos médicos recomiendan que los corticosteroides se administren solo por períodos cortos para mantener la función hasta que un FARME haya logrado su efecto. Los corticoides pueden utilizarse en manifestaciones graves articulares o sistémicas de artritis reumatoide (p. ej., vasculitis, pleuresía, pericarditis). Las contraindicaciones relativas incluyen úlcera péptica, hipertensión, infecciones no tratadas, diabetes mellitus y glaucoma. Debe considerarse el riesgo de tuberculosis latente antes de comenzar el tratamiento con corticoides. Inyecciones intraarticularesde corticoides de liberación lenta: pueden ayudar a controlar el dolor y la hinchazón temporalmente en articulaciones dolorosas. La hexacetonida de triamcinolona puede suprimir la inflamación durante mayores períodos. También son efectivas la acetonida de triamcinolona y la metilprednisolona. No deben inyectarse corticoides en una misma articulación más de 3 a 4 veces por año, ya que las inyecciones frecuentes pueden acelerar la destrucción articular (aunque no existen datos específicos en humanos que apoyen este efecto). Dado que los corticoides inyectables son cristalinos, aumentan la inflamación local dentro de las primeras horas en<2% de pacientes que reciben inyección. Si bien puede producirse infección solo en<1:40.000 pacientes, ésta debe tenerse en cuenta si aparece dolor>24 h después de la inyección. El tratamiento con azatioprina o ciclosporina (fármaco inmunomodulador) puede tener una eficacia similar a los FARME. Sin embargo, estos fármacos son más tóxicos y están menos estudiados. Por lo tanto, se usan solo para pacientes en los que el tratamiento con FARME más tradicionales ha fallado. Se utilizan con poca frecuencia, a menos que haya complicaciones extraarticulares. Losantagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF-alfa)(p. ej., adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab y sus biosimilares) reducen la progresión de las erosiones y el número de erosiones nuevas. Si bien no todos los pacientes responden, muchos experimentan una rápida sensación de bienestar y alivio a veces con la primera inyección. La inflamación se reduce notablemente. Estos medicamentos a menudo se agregan a la terapia con metotrexato para aumentar el efecto y, posiblemente, prevenir el desarrollo de anticuerpos neutralizantes de la droga. La información reciente sugiere que los inhibidores del TNF y la anakinta son seguros durante el embarazo ( Fármacos para la artritis reumatoide ). Se deben suspender los antagonistas de TNF-alfa antes de una cirugía mayor para reducir el riesgo de infección perioperatoria ( Elsarilumabes un inhibidor de la interleucina-6 (IL-6). Está disponible para adultos con artritis reumatoide activa moderada a grave que han tenido una respuesta inadecuada o son intolerantes a uno o más medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por su nombre en inglés). Tocilizumabes un inhibidor de la IL-6 y tiene eficacia clínica en pacientes que han respondido de manera incompleta a otros agentes biológicos. Elabatacept,una Ig soluble por una fusión del antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos (CTLA-4), se indica en los pacientes con artritis reumatoide con una respuesta inadecuada a otros FARME, y condicionalmente se prefiere a otros FARME biológicos en pacientes con artritis reumatoide y enfermedad por micobacterias no tuberculosas. Laanakinraes un receptor de interleucina-1 (IL-1) recombinante. La IL-1 participa en la patogenia de la artritis reumatoide. Puede desarrollarse infección y leucopenia. Se usa con menos frecuencia porque debe administrarse todos los días. es un anticuerpo anti-CD 20 que disminuye las células B. Puede usarse en pacientes refractarios a otros tratamientos. A menudo la respuesta tarda un tiempo, pero puede durar 6 meses. Se puede repetir el tratamiento luego de 6 meses. Son frecuentes los efectos adversos leves, y puede ser necesario administrar analgésicos, corticoides o difenhidramina. La terapia con rituximab se asocia con leucoencefalopatía multifocal progresiva (al igual que otros fármacos inmunosupresores), reacciones mucocutáneas, leucopenia tardía, y reactivación de la hepatitis B con necrosis hepática. Los pacientes tratados con rituximab pueden desarrollar una respuesta inmunitaria disminuida frente a la Vacuna contra la COVID-19 y revelan una peor evolu si se infectan con SARS-CoV-2. Por lo tanto, el rituximab ahora se reserva generalmente para los pacientes que no respondieron a otros FARME biológicos (incluyendo una combinación de inhibidor de TNF-alfa y metotrexato) y para aquellos con trastornos linfoproliferativos. El tratamiento con rituximab puede suspenderse gradualmente si el paciente ha tenido baja actividad de la enfermedad o ha estado en remisión durante al menos 6 meses. Aunque existen algunas diferencias entre los agentes, la preocupación más grave con los FARME biológicos y dirigidos es la infección, en particular la reactivación de tuberculosis. Deben hacerse estudios de Detección de tuberculosis con derivado proteico purificado (PPD) o ensayo de liberación de interferón gamma en los pacientes. Pueden presentarse otra infecciones graves, incluyendo sepsis, infecciones micóticas invasivas, e infecciones por otros microorganismos oportunistas. Los pacientes deben tener .) Los inhibidores de la JAK se asocian con una mayor incidencia de herpes zóster, por lo tanto se recomienda con intensidad la Vacuna contra herpes zóster antes de indicar estos medicamentos. Baricitinibes un inhibidor oral de Janus cinasa (JAK). Está indicado para adultos con artritis reumatoide activa moderada a grave que han tenido una respuesta inadecuada a uno o más antagonistas del TNF. Eltofacitinibes un inhibidor de la Janus cinasa (JAK) que se administra por vía oral con o sin metotrexato concomitante a los pacientes que no responden a metotrexato solo u otros agentes biológicos. Elupadacitinibes un inhibidor JAK que se administra por vía oral para adultos con artritis reumatoide activa moderada a grave que han tenido una respuesta inadecuada o intolerancia al metotrexato. Otros inhibidores de JAK que pronto estarán disponibles en los Estados Unidos incluyen filgotinib y peficitinib. Un estudio prospectivo, aleatorizado, abierto, comparó el inhibidor de la JAK tofacitinib (dosis de 5 y 10 mg) con antagonistas del TNF-alfa. Después de una mediana de seguimiento de 4 años, los resultados mostraron un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (ECVAM) y cáncer con tofacitinib que con antagonistas del TNF-alfa, especialmente en pacientes mayores de 50 años y con al menos 1 factor de riesgo para enfermedad cardiovascular ( Fármacos para la artritis reumatoide ). 1.Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheumatol73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752 2.Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update.Ann Rheum Dis79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655 3.Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases.Arthritis Care Res (Hoboken)72(4):461-488, 2020. doi:10.1002/acr.24130 4.Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty.Arthritis Care Res (Hoboken)74(9):1399-1408, 2022. doi:10.1002/acr.24893 5.Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheumatol68(1):1-26, 2016. doi:10.1002/art.39480 6.Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk withtofacitinibin rheumatoid arthritis.N Engl J Med386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927 