intensivmedizin
Intravenöser Volumenersatz
Fluids for IV Fluid Resuscitation
Die Wahl des geeigneten Volumenersatzmittels ist vom Pathomechanismus abhängig, der das Defizit ausgelöst hat. Erythrozytenverlust reduziert die O2-Bindungskapazität. Der Körper erhöht jedoch die Herzleistung, um die Sauerstoffzufuhr (DO2) aufrechtzuerhalten und die Sauerstoffextraktion zu erhöhen. Diese Kompensationsmechanismen sorgen für eine Anhebung der Sicherheitsgrenze bis zum 9-Fachen des Sauerstoff-Ruhebedarfs. Somit können sauerstofffreie Infusionslösungen (z. B. kristalloide oder kolloide Lösungen) zur Wiederherstellung des intravasalen Volumens bei leichten bis moderaten Formen des Blutverlustes eingesetzt werden. Bei einem schweren hämorrhagischen Schock werden jedoch Blutprodukte benötigt. Eine frühe Gabe von Plasma und Blutplättchen minimiert vermutlich die durch Verdünnung hervorgerufene Verbrauchskoagulopathie, die große Blutungen begleitet. Derzeit wird ein Verhältnis von 1 Einheit Plasma pro 1 Einheit roter Blutkörperchen und 1 Einheit Blutplättchen empfohlen ( Kristalloidefür den intravasalen Volumenersatz sind üblicherweise isotone Lösungen (z. B. 0,9%ige NaCl- oder Ringer-Lactat-Lösung). Bei diesen Lösungen verlässt Wasser ungehindert den Gefäßraum, sodass schließlich nur etwa 10% der isotonen Lösung im Gefäßsystem verbleiben. Bei hypotonen Flüssigkeiten (z. B. 0,45%ige NaCl-Lösung) dagegen ist dieser Anteil noch geringer. Diese Lösungen eignen sich daher nicht zum Volumenersatz. Sowohl 0,9%ige Kochsalzlösung als auch Ringerlaktat sind gleich wirksam; Ringerlaktat kann im hämorrhagischen Schock bevorzugt werden, da es die Azidose etwas minimiert und keine Hyperchlorämie verursacht. Bei Patienten mit frischem Schädel-Hirn-Trauma wird 0,9%iges NaCl gewählt. Hypertonische Kochsalzlösung wird nicht zum Volumenersatz empfohlen, da Befunde nahe legen, dass hinsichtlich des Ergebnisses kein Unterschied verglichen zu isotonischen Flüssigkeiten besteht. 1500 ml gerinnungshemmend. In Deutschland wird Hydroxyethylstärke favorisiert ( Literatur zu Flüssigkeiten ). 6 Einheiten, müssen meist auch der Ersatz von Gerinnungsfaktoren in Form von Gefrierplasma oder Kryopräzipitaten sowie die Gabe von Thrombozytenkonzentraten in Betracht gezogen werden (siehe auch Blutprodukte ). Blutersatzstoffesind sauerstofftransportierende Flüssigkeiten, die auf Hämoglobin oder Perfluorkohlenwasserstoffen basieren können. Hämoglobin-basierte Lösungen enthalten freies Hämoglobin, das in Liposomen eingeschlossen ist oder anderweitig modifiziert wurde (Veränderung der Oberflächenbeschaffenheit oder in Verbindungen mit anderen Molekülen), um somit die renale Ausscheidung und auch die Toxizität zu begrenzen. Weil keine antigentragenden Erythrozyten vorhanden sind, ist auch keine Kreuzprobe erforderlich. Die Haltbarkeit übersteigt meist ein Jahr. Somit ist die Verfügbarkeit dieser Präparate deutlich verlässlicher als für eingelagerte Blutkonserven. Perfluorcarbone sind intravenös anwendbare Carbonfluorin-Emulsionen, die große Mengen von Sauerstoff transportieren können. Für die Blutersatzstoffe wurde allerding bis jetzt noch nicht nachgewiesen, dass sie das Überleben erhöhen, und einige zeigen signifikante Nebenwirkungen (z. B. Hypotonie). Derzeit stehen keine Blutersatzstoffe kommerziell zur Verfügung. Isotone kristalloide Lösungen werden üblicherweise zur intravasalen Volumenauffüllung während des Schocks und der Hypovolämie gegeben. Kolloide werden grundsätzlich nicht eingesetzt. Patienten mit Dehydratation und hinreichendem zirkulierendem Flüssigkeitsvolumen haben typischerweise ein Defizit an freiem Wasser. Hier werden hypotone Lösungen (z. B. 5%ige Glukose, 0,45%ige NaCl-Lösung) angewendet. 1.Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial.JAMA313(5):471-482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12 2.Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care.N Engl J Med367(20): 1901-1911, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1209759 