trastornos endocrinológicos y metabólicos
Enfermedad de Addison
Tratamiento de la enfermedad de Addison
Hidrocortisona o prednisolona Fludrocortisona Aumento de la dosis durante enfermedades intercurrentes En condiciones normales, la concentración máxima de cortisol se secreta durante la mañana y la concentración mínima, durante la noche. En consecuencia, la hidrocortisona (idéntica al cortisol) debe administrarse en 2 o 3 dosis divididas, con dosis diarias totales de entre 15 y 20 mg. Un régimen consiste en la administración de la mitad de la dosis durante la mañana y la otra mitad dividida entre la hora del almuerzo y la tarde (p. ej., 10, 5 y 5 mg). Otros profesionales administran dos terceras partes de la dosis por la mañana y una tercera parte por la tarde. Deben evitarse las dosis justo antes de acostarse porque pueden causar insomnio. En forma alternativa, puede indicarse la administración de 4 a 5 mg de prednisolona por vía oral durante la mañana y posiblemente el agregado de 2,5 mg por vía oral por la noche. Asimismo, se recomienda el aporte de 0,1 a 0,2 mg de fludrocortisona por vía oral para reponer laaldosterona. La forma más fácil de ajustar la dosis de fludrocortisona es titularla para normalizar la tensión arterial y los niveles séricos de potasio. La hidratación normal y la ausencia de hipotensión ortostática indican que la terapia de reposición es adecuada. En algunos pacientes, la fludrocortisona causa hipertensión arterial, que se trata con reducción de la dosis o mediante la administración de un antihipertensivo no diurético. Algunos médicos tienden a usar una dosis demasiado baja de fludrocortisona en un esfuerzo por evitar el uso de antihipertensivos. Las enfermedades intercurrentes (p. ej., infecciones) pueden ser graves y deben tratarse de manera exhaustiva. La dosis de hidrocortisona que recibía el paciente debe duplicarse durante esta enfermedad. Si las náuseas y los vómitos contraindican la administración por vía oral, debe implementarse terapia parenteral. Es necesario indicar suplementos de prednisolona o hidrocortisona, y los pacientes deben aprender a autoadministrarse la hidrocortisona por vía parenteral en situaciones urgentes. El paciente debe tener acceso inmediato a una jeringa precargada con 100 mg de hidrocortisona por vía subcutánea. Un brazalete o una tarjera en la billetera donde se informe el diagnóstico y la dosis de corticoides puede ser útil frente a una crisis suprarrenal que le impida al paciente comunicarse. Cuando la pérdida de sal es significativa, como en los climas muy cálidos, la dosis de fludrocortisona puede tener que aumentarse. Cuando la enfermedad de Addison coexiste con diabetes mellitus, la dosis de hidrocortisona no debe ser>30 mg/día, porque pueden aumentar los requerimientos deinsulina. Ante la sospecha de crisis suprarrenal, debe instituirse el tratamiento de inmediato. (ADVERTENCIA:en la crisis suprarrenal, un retraso en la institución de la terapia con corticosteroides, en particular en presencia de hipoglucemia e hipotensión arterial, podría ser letal.) Si el paciente tiene una enfermedad aguda, la confirmación con la prueba de estimulación con ACTH se debe retrasar hasta la recuperación del paciente. Deben administrarse 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa durante 30 segundos, que se repiten cada 6 a 8 horas durante las primeras 24 horas. La expansión inmediata del volumen intravascular se realiza con 1 L de dextrosa al 5% o solución fisiológica al 0,9% infundida durante 1 o 2 horas. Luego debe continuarse la infusión con solución fisiológica al 0,9% hasta corregir la hipotensión arterial, la deshidratación y la hiponatremia. La potasemia puede descender durante la rehidratación, por lo que debe reponerse. No es necesario administrar mineracorticoides cuando se infunden dosis elevadas de hidrocortisona. Posteriormente, se puede administrar hidrocortisona 50 o 100 mg IM cada 6 horas. Como alternativa, algunos centros utilizan una infusión de hidrocortisona, que administra 1 a 2 mg de hidrocortisona por hora con medición simultánea delcortisolsérico. La normalización de la tensión arterial y la mejoría del estado general deben observarse dentro de la hora siguiente a la dosis inicial de hidrocortisona. Pueden requerirse agentes inotrópicos hasta alcanzar los efectos de la hidrocortisona. Si el paciente mostró una mejoría notable, suele administrarse una dosis total de 150 mg de hidrocortisona durante el segundo día y 75 mg durante el tercer día. A partir de entonces, se administran las dosis orales de mantenimiento de hidrocortisona (15 a 20 mg) y fludrocortisona (0,1 mg) 1 vez al día, como se describió. La recuperación depende del tratamiento de la causa subyacente (p. ej., infección, traumatismo, estrés metabólico) y del tratamiento adecuado con hidrocortisona. En los pacientes con función suprarrenal residual que desarrollan una crisis suprarrenal en situación de estrés, el tratamiento con hidrocortisona es el mismo, pero con requerimientos hídricos mucho menores. Cuando se sospecha una crisis suprarrenal, dar un tratamiento de hidrocortisona de inmediato; cualquier demora, incluso para hacer pruebas, puede ser fatal. En ocasiones, se desarrolla fiebre>40,6°C durante el proceso de rehidratación. Pueden administrarse antipiréticos por vía oral. Las complicaciones de la terapia con corticosteroides pueden incluir reacciones psicóticas. Si se producen reacciones psicóticas, la dosis de hidrocortisona puede reducirse hasta el nivel más bajo compatible con el mantenimiento de la tensión arterial y una función cardiovascular adecuada. Pueden requerirse antipsicóticos en forma temporaria, pero su empleo no debe prolongarse. 