gynécologie et obstétrique
Avortement provoqué
Méthodes d'avortement provoqué
Les méthodes habituelles de provocation de l'avortement sont Évacuation instrumentale de l'utérus après dilatation cervicale Déclenchement médical (médicaments pour stimuler les contractions utérines) La méthode utilisée dépend en partie de l'âge gestationnel. L'évacuation instrumentale peut être utilisée dans la plupart des grossesses. Les médicaments peuvent être utilisés dans certaines grossesses de < 11 semaines ou de > 15 semaines. Un avortement médicamenteux pratiqué avant 11 semaines peut être pratiqué en ambulatoire. Les patientes qui subissent un avortement médicamenteux après la 11e semaine doivent être surveillées car des saignements abondants sont possibles. La chirurgie utérine (hystérectomie ou hystérotomie) est un dernier recours habituellement évité du fait d'une forte mortalité. Une hystérotomie laisse également une cicatrice utérine, qui peut se rompre au cours de grossesses ultérieures. Typiquement à < 14 semaines, une dilatation et curetage-aspiration sont utilisés, habituellement avec une canule d'aspiration de grand diamètre, inséré dans l'utérus. À < 9 semaines, l'aspiration manuelle peut être utilisée. Les dispositifs d'aspiration manuelle sont portables, ne nécessitent pas de prise électrique, et sont plus silencieux que les systèmes d'aspiration électriques. Les dispositifs d'aspiration manuelle peuvent également être utilisés pour prendre en charge les avortements spontanés de grossesses précoces. Après 9 semaines, un système d'aspiration électrique est utilisé; il comprend la fixation d'une canule à une source de vide électrique. De la 14e à la 24e semaines, on a habituellement recours à la dilatation-évacuation (D & E). Des forceps peuvent être utilisés pour extraire le fœtus et une canule d'aspiration est utilisée pour aspirer le liquide amniotique, le placenta, et les restes trophoblastiques. La dilatation-évacuation nécessite plus d'expérience et d'entraînement que d'autres méthodes d'évacuation instrumentale. On utilise souvent et de façon progressive des dilatateurs coniques de plus en plus larges pour dilater le col avant la procédure. Cependant, en fonction de l'âge gestationnel et de la parité, on peut devoir utiliser un autre type de dilatateur à la place ou en plus des dilatateurs coniques pour minimiser les dégâts au col de l'utérus que les dilatateurs peuvent causer. Les choix comprennent L'analogue de la prostaglandine E1 (misoprostol) Dilatateurs osmotiques tels que les laminaires (bâtons d'algues séchées) Lemisoprostoldilate le col de l'utérus en stimulant la libération de prostaglandines. Le misoprostol est généralement administré par voie vaginale ou buccale 2 à 4 heures avant la procédure. Desdilatateurs osmotiquespeuvent être insérés dans le col et laissés pendant ≥ 4 heures (souvent la nuit si la grossesse est > 18 semaines). Des dilatateurs osmotiques sont généralement utilisés à > 16 à 18 semaines. Un avortement médical peut être effectué pour des grossesses<11 semaines ou>15 semaines. En cas d'anémie sévère, l'induction médicale à>15 semaines ne doit être effectuée que dans un hôpital de sorte qu'une transfusion sanguine soit immédiatement disponible. Aux États-Unis de 2014 à 2017, l'avortement médicamenteux représentait 53% des avortements pratiqués à < 11 semaines ( Références pour les méthodes ). Pour les grossesses de < 10 semaines, les schémas thérapeutiques comprennent la mifépristone (RU 486), un inhibiteur des récepteurs de la progestérone et le misoprostol, analogue de la prostaglandine E1, comme suit: Mifépristone 200 mg par voie orale, suivie de 800 mcg de misoprostol par voie orale 24 à 48 heures (pour les grossesses de 9 à 11 semaines, une dose supplémentaire de misoprostol 800 mcg par voie orale est prise 4 heures après la dose initiale de misoprostol) La mifépristone et le misoprostol peuvent tous deux être auto-administrés et ne doivent pas forcément être administrés dans une clinique ou un hôpital. La mifépristone 200 mg et une dose de misoprostol 800 mcg ont une efficacité d'environ 95% en cas de grossesse de 8 à 9 semaines et une efficacité de 87 à 92% en cas de grossesse de > 9 à 11 semaines ( Références pour les méthodes ). L'efficacité après 9 semaines de gestation est améliorée par une dose supplémentaire de misoprostol 800 mcg. La résolution de la grossesse peut être confirmée par l'un des moyens suivants: Suivi échographique Mesure de la bêta-hCG le jour de l'administration et 1 semaine plus tard Un test de grossesse urinaire 5 semaines après l'administration Après 15 semaines, l'induction des médicaments a lieu dans une clinique ou un hôpital. Le prétraitement par la mifépristone 200 mg 24 à 48 heures avant l'induction réduit les temps d'induction. Les prostaglandines sont utilisées pour provoquer l'avortement. Les options comprennent Ovules vaginaux de prostaglandines E2 (dinoprostone) Misoprostol par voie vaginale et buccale Injections IM de prostaglandines F2-alpha (dinoprost trométhamine) La dose typique de misoprostol est de 600 à 800 mcg par voie vaginale, puis 400 mcg par voie orale toutes les 3 heures jusqu'à 5 doses maximum. Ou, 2 comprimés intravaginaux de misoprostol à 200 mcg toutes les 6 heures peuvent être pris; l'avortement survient dans les 48 heures dans presque 100% des cas. Les effets indésirables des prostaglandines comprennent des nausées, des vomissements, une diarrhée, une hyperthermie, des bouffées vasomotrices, des symptômes vasovagaux, un bronchospasme et un seuil de crises d'épilepsie abaissé. 1.Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review.MMWR Recomm Rep65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1 2.Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014.Perspect Sex Reprod Health49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015 