troubles neurologiques
Méningites bactériennes aiguës
Traitement de la méningite bactérienne aiguë
Antibiotiques Corticostéroïdes pour diminuer l'inflammation et l'œdème cérébral Les antibiotiques sont la base du traitement de la méningite bactérienne aiguë. En plus des antibiotiques, le traitement comprend des mesures pour diminuer l'inflammation du cerveau et des nerfs crâniens et augmenter la pression intracrânienne. La plupart des patients sont admis en unité de soins intensifs. Les antibiotiques doivent être bactéricides pour les bactéries responsables et capables de traverser la barrière hémato-encéphalique. En cas d'altération de l'état général et si les signes suggèrent un diagnostic de méningite, des antibiotiques (voir tableau) et des corticostéroïdes sont commencés après réalisation des hémocultures même avant la ponction lombaire. En outre, si la ponction lombaire est retardée dans l'attente des résultats de la neuroimagerie, le traitement antibiotique et corticostéroïde commencera avant la neuroimagerie. En cas d'altération de l'état général et de suspicion de méningite aiguë, traiter le patient par des antibiotiques et des corticostéroïdes dès la réalisation des hémocultures. Les antibiotiques empiriques appropriés dépendent de l'âge du patient, de son statut immunitaire et de la voie d'infection (voir tableau). En général, il convient d'utiliser des antibiotiques efficaces contreS. pneumoniae,N. meningitidis, etS. aureus. Chez la femme enceinte, le nouveau-né, la personne âgée et le patient immunodéprimé, la méningite àListeriaest possible; elle nécessite un traitement antibiotique spécifique, habituellement l'ampicilline. L'encéphalite herpétique peut simuler cliniquement une méningite bactérienne précoce; raison pour laquelle de l'acyclovir est ajouté. Il peut être nécessaire de modifier l'antibiothérapie en fonction des résultats de la culture et de l'antibiogramme. Les antibiotiques fréquemment utilisés comprennent Les céphalosporines de 3e génération contreS. pneumoniaeetN. meningitidis L'ampicilline pourL. monocytogenes La vancomycine pour les souches deS. pneumoniaeet pourS. aureusrésistantes à la pénicilline La dexaméthasone est utilisée pour diminuer l'inflammation et l'œdème à la fois des nerfs crâniens et du cerveau; elle doit être administrée lorsque le traitement est démarré. Les adultes reçoivent 10 mg IV; les enfants reçoivent 0,15 mg/kg IV. La dexaméthasone est administrée immédiatement avant ou avec la dose initiale d'antibiotiques et toutes les 6 heures pendant 4 jours. L'utilisation de la dexaméthasone est mieux établie chez les patients qui ont une méningite à pneumocoques. L'efficacité des autres mesures est moins bien prouvée. En cas d'œdème papillaire ou de signes d'un engagement cérébral imminent, les patients sont traités pour augmentation de la pression intracrânienne par les moyens suivants: Elévation de la tête du lit à 30° Hyperventilation à une PCO2 de 27 à 30 mmHg pendant au plus 24 heures pour provoquer une vasoconstriction intracrânienne Diurèse osmotique avec mannitol IV L'hyperventilation est utilisée jusqu'à ce que d'autres mesures deviennent efficaces et n'est pas utilisée pendant plus de 24 heures. Lorsqu'elle est arrêtée, la PCO2 doit être progressivement augmentée jusqu'à la normale car une augmentation soudaine peut entraîner une augmentation significative de la pression intracrânienne. Habituellement, les adultes reçoivent du mannitol 1 g/kg en bolus IV en 30 min, répété selon les besoins toutes les 3 à 4 heures ou 0,25 g/kg toutes les 2 à 3 heures, et chez les enfants on administre 0,5 à 2,0 g/kg en 30 min, répété selon les besoins. Les mesures supplémentaires peuvent comprendre Liquides IV Antiépileptiques Traitement des infections concomitantes Traitement de complications spécifiques (p. ex., des corticostéroïdes dans le syndrome de Waterhouse-Friderichsen, un drainage chirurgical en cas d'empyème sous-dural) 