pédiatrie
Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant
Traitement de l'infection à VIH chez le nourrisson et l'enfant
Associations de médicaments antirétroviraux (traitement antirétroviral [ART]) Soins de support Le traitement antirétroviral d'association est individualisé chez l'enfant, mais comprend le plus souvent 3 médicaments: Deux inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la reverse transcriptase (INTI)plus Un integrase strand transfer inhibitor (INSTI)ouun inhibiteur de protéase Parfois, un inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase (INNTI) est administré avec 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase. En raison du succès du traitement antirétroviral d'association, une grande partie de l'objectif actuel est la prise en charge de l'infection par le VIH comme une maladie chronique, répondant à la fois à des questions médicales et sociales. Les problèmes médicaux importants à long terme comprennent la nécessité de prendre en charge les complications liées au VIH et les complications métaboliques liées à l'usage des médicaments ainsi qu'aux modifications apportées avec le temps à la pharmacocinétique et à la pharmacodynamique des produits. Les questions sociales comprennent la nécessité de faire face à la pression des autres adolescents, d'assurer la réussite scolaire et le choix de carrière approprié et d'éduquer les enfants sur le risque de transmission. Les adolescents ont souvent des difficultés à rechercher et à suivre les conseils en matière de soins et doivent être aidés notamment en ce qui concerne l'observance du traitement. Les problèmes dans le cas des nourrissons et des jeunes enfants comprennent le manque de données pharmacocinétiques pédiatriques pour les nouvelles substances, la palatabilité et la tolérance des formulations liquides, et le manque de comprimés d'association à dose fixe. Les enfants et adolescents doivent être traités en collaboration avec des experts qui ont l'expérience de la gestion de l'infection par le VIH en pédiatrie. (Pour une discussion sur certains médicaments et dosages des médicaments antirétroviraux, voir Traitement antirétroviral chez l'enfant et voir the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's L'initiation de la thérapie antirétrovirale des enfants est similaire à celle des adultes; en fait, tous les enfants infectés par le VIH doivent recevoir un traitement antirétroviral, dès que possible (début rapide, dans les 1 à 2 semaines suivant le diagnostic). Il existe à la fois un fort consensus et des preuves d'essais cliniques en faveur du début précoce du traitement antirétroviral chez les nourrissons infectés par le VIH. L'objectif de la thérapie à tous les âges est similaire à celui de l'adulte: Supprimer la réplication du VIH (mesurée par la charge virale plasmatique en VIH). Maintenir ou obtenir des numérations et un pourcentage de CD4+ normaux pour l'âge, avec une toxicité médicamenteuse minimale. Avant de prendre la décision d'entreprendre un traitement, le praticien doit évaluer pleinement la capacité de l'aidant et de l'enfant à adhérer aux procédures d'administration du médicament antirétroviral et de discuter les avantages et risques potentiels du traitement. Les opinions des experts sur les stratégies thérapeutiques variant rapidement, une consultation d'experts est fortement recommandée. Le traitement antirétroviral ne sera efficace que si la famille et l'enfant sont en mesure d'adhérer à un protocole médical qui peut être complexe. La non-observance provoque non seulement un défaut de contrôle du VIH, mais sélectionne également des souches VIH résistantes aux médicaments, ce qui réduit les choix thérapeutiques futurs. Les barrières à l'observance doivent être identifiées avant le début du traitement. Les barrières sont notamment la disponibilité et la palatabilité des comprimés ou des suspensions, les effets indésirables (y compris ceux dus à des interactions médicamenteuses avec le traitement actuel), les facteurs pharmacocinétiques tels que le besoin de prendre certains médicaments avec des aliments ou à jeun, la dépendance d'un enfant aux autres pour l'administration des médicaments (les parents infectés par le VIH peuvent avoir des difficultés à se souvenir de prendre leurs propres médicaments). De nouveaux protocoles d'association 1 ou 2 fois/jour et des formulations pédiatriques plus agréables permettent d'améliorer l'observance, et la disponibilité croissante de comprimés à dose fixe 1 fois/jour pour les enfants plus âgés et les adultes a aidé de nombreux jeunes infectés par le VIH. La compliance peut être particulièrement problématique chez les adolescents indépendamment du fait qu'ils aient été infectés pendant la période périnatale ou aient contracté l'infection plus tard sexuellement ou par injection de drogues. Les adolescents ont des problèmes biopsychosociaux complexes, comme une faible estime de soi, des modes de vie chaotiques et non structurés, une peur d'être stigmatisés pour cause de maladie, et parfois un manque de soutien de la famille, tout ceci pouvant réduire la compliance aux traitements médicamenteux antirétroviraux. En outre, les adolescents peuvent ne pas être en mesure de comprendre pourquoi les médicaments antirétroviraux sont nécessaires pendant les périodes d'infection asymptomatique et ils peuvent craindre fortement les effets indésirables. Malgré des contacts fréquents avec le système médical, les adolescents infectés à la naissance ou peu après peuvent craindre ou nier leur infection par le VIH, se méfier des informations fournies par l'équipe médicale, et mal assurer leur transition vers le système de soins des adultes (voir Transition vers les soins pour adultes ). Les protocoles de traitement des adolescents doivent prendre en compte ces questions. Bien que l'objectif soit que l'adolescent adhère à un protocole de puissance maximale des médicaments antirétroviraux, une évaluation réaliste de la maturité de l'adolescent et de ses systèmes de soutien peut être en faveur du fait que le plan de traitement commence par mettre l'accent sur l'évitement des maladies opportunistes et fournisse des informations sur les services de santé de la reproduction, le logement, et la façon de réussir à l'école. Une fois que les membres de l'équipe de soins sont certains que l'adolescent reçoit un soutien approprié, ils peuvent décider exactement des médicaments antirétroviraux les plus adaptés. Le suivi clinique et biologique est important afin de détecter une toxicité du médicament et un échec thérapeutique. Au début du traitement antirétroviral: examen clinique, évaluation de l'observance, NFS, chimie sérique dont les électrolytes, tests de la fonction hépatique et rénale, charge virale plasmatique du VIH, numération des lymphocytes CD4+, et, pour les adolescentes, un test de grossesse Tous les 3 à 4 mois: examen clinique, évaluation de l'observance, NFS, valeurs de la chimie sérique, y compris les électrolytes, tests de la fonction hépatique et rénale, charge virale de plasmatique en VIH et numération lymphocytaire des CD4+ Tous les 6 à 12 mois: profils lipidiques et analyse d'urine; numération formule sanguine et valeurs de la chimie sérique, dont les électrolytes, et les tests hépatiques et rénaux s'ils ne sont pas déjà effectués chez ceux qui ont un état clinique stable; évaluation de l'observance Les tests de résistance génotypique du VIH doivent être effectués au début des soins et lors des modifications de la thérapie antirétrovirale en cas d'échec virologique présumé. Si l'abacavirdoit être administré, le statut HLA-B*5701 doit être recherché; l'abacavir ne doit être administré qu'aux patients HLA-B*5701-négatifs. Ce test est le plus souvent effectué au début de la prise en charge afin que l'innocuité d'une éventuelle utilisation future de l'abacavirsoit connue. Si les enfants ont un statut de traitement stable, c'est-à-dire, un ARN du VIH non détectable et des CD4+ ajustés pour l'âge normaux et sans signes cliniques d'intoxication pendant au moins 12 mois, et un soutien familial stable, de nombreux médecins prolongeront l'intervalle des évaluations de laboratoire à tous les 6-12 mois. Cependant, des consultations cliniques tous les 3 mois avec mesure de la charge virale plasmatique du VIH sont utiles parce que les médecins ont la possibilité de vérifier l'observance, de surveiller la croissance et les symptômes cliniques et de mettre à jour la posologie des médicaments antirétroviraux en fonction du poids. Un traitement prophylactique est recommandé chez certains enfants infectés par le VIH pour la prévention des Pneumonie à Pneumocystis jirovecii et des infections dues au complexe Laprévention contre la pneumonie àPneumocystisest indiquée chez Les enfants infectés par le VIH âgés de≥6 ans qui ont une numération des CD4+<200 cellules/mcL ou un pourcentage de CD4+<14% Les enfants infectés par le VIH, âgés de 1 à < 6 ans qui ont une numération des CD4+<500 cellules/mcL ou un pourcentage de CD4+<22% Les nourrissons infectés par le VIH âgés de<12 mois indépendamment du nombre ou du pourcentage de CD4+ Les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH (début à l'âge de 4 à 6 semaines), jusqu'à ce que l'infection par le VIH soit présumée exclue (par la vérification de 2 résultats de tests virologiques négatifs, 1 à l'âge de≥2 semaines et 1 à l'âge de≥4 semaines) ou définitivement exclus (par la vérification des 2 tests virologiques négatifs, 1 à l'âge de≥1 mois et 1 à l'âge de≥4 mois). (Note: pour que ces définitions de l'exclusion du VIH soient valides, le nourrisson ne doit pas être allaité.) Après la reconstitution immunitaire par traitement antirétroviral d'association, l'arrêt de la prophylaxie contrePneumocystispeut être envisagé chez l'enfant infecté par le VIH qui a reçu un traitement antirétroviral d'association pendant>6 mois et dont le nombre de CD4+ et le pourcentage de CD4+ sont restés plus élevés que les seuils de traitement décrits précédemment pendant>3 mois consécutifs. Par la suite, le nombre et le pourcentage de CD4+ doivent être réévalués au moins tous les 3 mois et la prophylaxie doit être réintroduite si les critères originaux sont atteints. Le médicament de choix pour la prophylaxie dePneumocystisà tout âge est le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX). La dose est TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2par voie orale 2 fois/jour sur 3 jours consécutifs/semaine (p. ex., lundi-mardi-mercredi); d'autres calendriers ont la même dose 2 fois/jour tous les jours, la même dose 2 fois/jour 1 jour/2 ou 2 fois la dose (TMP (triméthoprime) 150 mg/SMX 750 mg/m2) par voie orale 1 fois/jour pendant 3 jours consécutifs/semaine. Certains experts estiment qu'il est plus facile d'utiliser un dosage fonction du poids (TMP [triméthoprime] de 2,5 à 5 mg/SMX [sulfaméthoxazole] 12,5 à 25 mg/kg par voie orale 2 fois/jour). Chez les patients intolérants au TMP/SMX, la dapsone 2 mg/kg (sans dépasser 100 mg) par voie orale 1 fois/jour est une alternative, en particulier pour les enfants de<5 ans. L'atovaquone par voie orale quotidienne ou la pentamidine en aérosol (300 mg via un inhalateur spécialement conçu pour les enfants de ≥ 5 ans) administré 1 fois/mois est une alternative supplémentaire. La pentamidine IV a été également employée, mais elle est moins efficace et plus toxique. Laprévention contre l'infection parM. aviumcomplexest indiquée chez Les enfants de≥6 ans qui ont des numérations de CD4+<50/mcL Les enfants de 2 à 6 ans qui ont des numérations de CD4+<75/mcL Les enfants de 1 à 2 ans qui ont des numérations de CD4+<500/mcL Les enfants de<1 an qui ont des numérations de CD4+<750 cellules/mcL L'azithromycine hebdomadaire ou la clarithromycine quotidienne sont les médicaments de choix; la rifabutine quotidienne représente une alternative. L'infection par le VIH chez un enfant affecte la famille entière. La surveillance sérologique de la fratrie et des parents est recommandée dans le cas des familles qui ont un enfant atteint d'une infection périnatale. Cela peut ne pas être nécessaire dans les familles exemptes d'infection connue par le VIH qui adoptent un enfant infecté par le VIH. Le médecin doit éduquer et conseiller de manière continue. Une bonne hygiène et un comportement adéquat afin de réduire les risques pour les autres doivent être enseignés à l'enfant infecté par le VIH. La quantité d'information sur la maladie et quand elle sera donnée dépend de l'âge et de la maturité. Les grands enfants et les adolescents doivent être avertis de leur diagnostic et de la possibilité de transmission sexuelle et conseillés de manière appropriée. Les familles peuvent être peu disposées à partager le diagnostic avec les personnes extérieures à la famille proche du fait du risque d'isolement social. La sensation de culpabilité est fréquente. Les membres de la famille, y compris les enfants, peuvent devenir cliniquement immunodéprimés et nécessiter une consultation. L'infection par le VIH n'étant pas contractée par les types de contact typiques chez l'enfant (p. ex., salive ou larmes), les enfants infectés par le VIH doivent être autorisés à fréquenter l'école sans restriction. De même, il n'existe aucune raison inhérente de restreindre la prise en charge familiale, l'adoption ou les soins accordés aux enfants infectés par le VIH. Les situations susceptibles de représenter un risque accru pour les autres (p. ex., morsures agressives ou présence de lésions cutanées exsudatives qui ne peuvent pas être recouvertes) peuvent nécessiter des précautions spéciales. Le nombre de membres du personnel scolaire ayant connaissance de l'affection de l'enfant doit être restreint au minimum nécessaire pour assurer une prise en charge appropriée. La famille a le droit d'informer l'école, mais les personnes impliquées dans l'assistance et dans l'éducation d'un enfant infecté doivent respecter le droit à l'intimité de l'enfant. La révélation des informations doit être faite avec le consentement éclairé des familles ou des tuteurs légaux et l'assentiment de l'enfant selon son âge. Les Calendriers vaccinaux chez l'enfant (y compris contre le Les principales exceptions sont lesvaccins à virus et bactéries vivants(p. ex., BCG [bacille Calmette–Guérin]) qui doivent être évités ou utilisés uniquement dans certaines circonstances (voir tableau). Ni le vaccin antipolio virus vivant oral (qui n'est pas disponible aux États-Unis mais est encore utilisé dans d'autres parties du monde), ni le vaccin antigrippal vivant atténué ne sont recommandés; cependant, le vaccin antipoliomyélitique inactivé doit être administré selon le calendrier habituel, et la Vaccin antigrippal doit être administrée chaque année. Le Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) vivant (ROR) et le Le vaccin oral vivant antirotavirus pourrait être administré selon le Calendriers vaccinaux chez l'enfant aux sujets exposés au VIH ou aux nourrissons infectés par le VIH. Les données de sécurité et d'efficacité sont limitées chez le nourrisson symptomatique mais il existe très probablement globalement un bénéfice à la vaccination, en particulier dans les régions où le rotavirus provoque une mortalité importante. Le vaccin BCG n'est pas recommandé aux États-Unis, car il s'agit d'une zone de faible prévalence de la tuberculose. Cependant, ailleurs dans le monde, en particulier dans les pays où la prévalence de la tuberculose est élevée, le BCG est couramment utilisé; beaucoup de ces pays ont également une forte prévalence du VIH chez les femmes enceintes. Le BCG en tant que vaccin bactérien vivant a causé des effets néfastes chez les enfants infectés par le VIH, mais protège probablement les enfants qui n'ont pas d'infection par le VIH et même certains enfants qui ont une infection par le VIH de contracter la tuberculose. Ainsi, l'OMS recommande-t-elle désormais que les enfants dont l'infection par le VIH est connue, même s'ils sont asymptomatiques, ne soient plus vaccinés par le BCG. Cependant, le BCG peut être administré aux nourrissons asymptomatiques dont le statut VIH est inconnu et qui sont nés de femmes infectées par le VIH, en fonction de l'incidence relative de la tuberculose et du VIH dans une région particulière. Le BCG peut également être administré aux nourrissons nés de femmes asymptomatiques de statut inconnu en ce qui concerne l'infection par le VIH. Dans certaines régions du monde, les enfants sont régulièrement Prévention ou contre la Lorsqu'ils sont exposés à une maladie pouvant être prévenue par la vaccination (p. ex., rougeole, tétanos, varicelle), les enfants présentant une infection à VIH qui ont généralement des réponses immunologiques de mauvaise qualité aux vaccins, doivent être considérés comme prédisposés, indépendamment de leurs antécédents vaccinaux. Par conséquent, si cela est indiqué, l'enfant doit recevoir une immunisation passive par des immunoglobulines IV. Les IgIV doivent être également administrées à tous les membres de la famille non immunisés, qui ont été exposés à la rougeole. doivent recevoir le Vaccin contre la poliomyélite plutôt que le vaccin polio oral. Les vaccins contre la grippe (vaccins inactivés ou vivants), ROR, anti-varicelle et antirotavirus peuvent être administrés habituellement parce que ces virus vaccinaux ne sont généralement pas transmis par le vacciné. Les contacts familiaux pour adultes doivent recevoir la vaccination antigrippale annuelle (inactivés ou vivants) afin de réduire le risque de transmettre la grippe à la personne infectée par le VIH. Desrecommandations supplémentaires pour les enfants infectés par le VIHsont les suivantes Un à 2 mois après la dernière dose de la série Vaccin contre l'hépatite B (HepB) , les enfants infectés pas le VIH doivent être testés afin de déterminer si le niveau d'anticorps dirigés contre l'antigène du virus de l'hépatite B (anti-HBs) est protecteur ( Les enfants et les adolescents infectés par le VIH qui ont < 18 ans doivent recevoir un Vaccin contre le pneumocoque ( Les recommandations thérapeutiques sont également controversées. Une Vaccin méningococcique a été recommandée pour une utilisation de routine et de rattrapage chez les enfants, les adolescents et les adultes infectés par le VIH (voir le Advisory Committee for Immunization Practices' [ACIP] 1.Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al: Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. children: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022.MMWR Morb Mortal Wkly Rep71(37):1174–1181, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7137a3 