pediatría
Deficiencia de la hormona de crecimiento en niños
Diagnóstico de la deficiencia de hormona de crecimiento
Evaluación auxiológica (datos de talla y peso registrados en una tabla de crecimiento) Estudios de diagnóstico por imágenes Concentraciones del factor de crecimiento semejante a lainsulina-1 (IGF-1) y de la proteína de unión a IGF tipo 3 (IGFBP-3) En general, confirmación con pruebas de provocación Evaluación de otras hormonas hipofisarias y otras causas de crecimiento deficiente Las guías de consenso actuales para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento requieren la integración de los resultados de criterios de crecimiento, historia clínica, pruebas de laboratorio e imágenes. Se evalúa elcrecimiento; los datos de altura y peso deben graficarse en una tabla de crecimiento (evaluación auxológica) en todos los niños. (Para niños de 0 a 2 años, véaseWorld Health Organization [WHO] Growth Charts; para niños de 2 años y mayores, véaseCenters for Disease Control and Prevention [CDC] Growth Charts.) La medición de los niveles de IGF-1 y IGFBP-3comienza la evaluación del eje GH/IGF-1. IGF-1 refleja la actividad de GH, e IGFBP-3 es el principal transportador de los péptidos IGF. Se miden las concentraciones de IGF-1 e IGFBP-3 porque los niveles de GH son pulsátiles, muy variables y difíciles de interpretar. Los niveles de IGF-1 varían con la edad y deben interpretarse en relación con la edad ósea en lugar de la edad cronológica. Los niveles de IGF-1 son mínimos durante la lactancia y la primera infancia (< 5 años) y por lo tanto no permiten una distinción fiable entre los valores normales y subnormales en estos grupos etarios. En la pubertad, las concentraciones de IGF-1 aumentan y los niveles normales ayudan a excluir una deficiencia de GH. Los niveles bajos de IGF-1 en los niños mayores sugieren una deficiencia de GH; no obstante, las concentraciones de IGF-1 son bajas en enfermedades diferentes de la deficiencia de GH (p. ej., privación emocional, Evaluación , En los niños con concentraciones bajas de IGF-1 e IGFBP-3, la deficiencia de GH suele confirmarse a través midiendo las concentraciones de ésta. Como las concentraciones basales típicas de GH son bajas o indetectables (salvo en el período posterior a la conciliación del sueño), las concentraciones al azar de GH no son útiles y su evaluación requiere Prueba de provocación . No obstante, estas pruebas no son fisiológicas, están sujetas a variaciones del laboratorio y son poco reproducibles. Además, la definición de una respuesta normal varía según la edad, el sexo y el centro de pruebas y se basa en pruebas limitadas. El tratamiento de la deficiencia de GH no debe basarse únicamente en los resultados de las pruebas de provocación. Los estudios de imágenesse realizan cuando el crecimiento es anormal, debe determinarse la edad ósea con una radiografía de la mano izquierda (por convención). En la deficiencia de GH, la maduración esquelética suele retrasarse en la misma proporción que la altura. Con la deficiencia de GH debe indicarse la evaluación de la hipófisis y el hipotálamo con RM para excluir calcificaciones, tumores y anomalías estructurales. Las pruebas de detección de laboratoriose hacen para buscar otras causas posibles del bajo crecimiento, que incluyen Hipotiroidismo (p. ej., tirotrofina, tiroxina) Trastornos renales (p. ej., electrolitos, niveles de creatinina) Condiciones inflamatorias e inmunes (p. ej., anticuerpos antitransglutaminasa tisular, proteína C reactiva) Trastornos hematológicos (p. ej., hemograma con diferencial) para los síndromes específicos (p. ej., Diagnóstico ) pueden estar indicadas por los hallazgos físicos o si el patrón de crecimiento difiere significativamente de la familia. Si se sospechan con intensidad deficiencia de GH, se realizan pruebas adicionales de la función hipofisaria (p. ej., ACTH, nivel sérico de cortisol de las 8 de la mañana, LH, FSH, y prolactina). Los niveles de GH (growth hormone, hormona de crecimiento) aleatorios son de poca utilidad en el diagnóstico de la deficiencia de GH. Como las respuesas de GH suelen ser anormales en los pacientes con función tiroidea o suprarrenal disminuida, en ellos sólo debe realizarse la prueba de provocación después de implementar la reposición hormonal adecuada. La prueba de tolerancia a lainsulinapuede ser la prueba de provocación más eficaz para la estimulación de la secreción de GH pero pocas veces se realizan los riesgos de hipoglucemia. Otras pruebas de provocación son menos peligrosas pero también menos fiables. Estas incluyen pruebas que utilizan infusión de arginina (500 mg/kg IV administrados en 30 min), clonidina (0,15 mg/m2por vía oral [máximo 0,25 mg]), levodopa (10 mg/kg por vía oral para los niños; 500 mg por vía oral para adultos) y el glucagón (0,03 mg/kg IV [máximo 1 mg]). Los niveles de GH son medidos en diferentes momentos después de la administración de medicamentos en función de la droga. Como ninguna prueba tiene una eficacia del 100% para estimular la secreción de GH ( Referencia de pruebas de provocación ), se realizan dos pruebas de provocación (en general el mismo día). Las concentraciones de GH suelen alcanzar un valor máximo entre 30 y 90 min después de la administración de la La respuesta de la GH que se considera normal es algo arbitraria. En general, siempre que se detecta una concentración estimulada de GH > 10 ng/mL (> 10 mcg/L), esto debe considerarse suficiente para desechar una deficiencia de GH deficiencia clásica de GH. La deficiencia de GH puede ser considerada para respuestas < 10 ng/mL (< 10 mcg/L; algunos centros utilizan un corte inferior, p. ej., 7 ng/mL [7 mcg/L]) a dos estímulos farmacológicos, pero los resultados deben ser interpretados en el contexto de los datos auxológicos. Debido a la naturaleza arbitraria de los umbrales para los resultados normales en las pruebas de GH con provocación, se puede considerar que los niños con talla baja de causa desconocida y resultados normales en las pruebas de GH con provocación tienen deficiencia de GH si cumplen con la mayoría de los siguientes criterios: Altura > 2,25 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para la edad o > 2 DE por debajo del percentil de estatura medioparental Velocidad de crecimiento < percentil 25 para la edad ósea Edad ósea > 2 DE por debajo de la media para la edad Niveles séricos bajos de factor de crecimiento semejante a lainsulina1 (IGF-1) y de la proteína de unión al IGF tipo 3 (IGFBP-3) Otras características clínicas que sugieren deficiencia de hormona de crecimiento Debido a que los niveles de GH aumentan durante la pubertad, muchos niños que no responden a la prueba de provocación con estimulación de GH antes de la pubertad pueden tener resultados normales después de la pubertad o cuando son preparados con esteroides gonadales. Para evitar el tratamiento innecesario de los niños con retraso constitucional, se puede considerar la estimlación con esteroides sexuales antes de la prueba de GH en niños prepúberes > 11 años y en niñas prepúberes > 10 años con pronóstico de talla adulta dentro de -2 desviaciones estándar de la población de referencia media. Los protocolos de estimulación para niños y niñas sugieren beta-estradiol en dosis de 2 mg (1 mg para un peso corporal < 20 kg) por vía oral cada una de las dos noches antes de la prueba o, para los niños, una formulación de testosterona de depósito en dosis de 50 a 100 mg IM 1 semana antes de la prueba. Las pruebas de provocación pueden no detectar defectos leves en la regulación de la secreción de GH. Por ejemplo, en niños con estatura baja debido a una disfunción en la secreción de GH, en los cuales los resultados de dichas pruebas suelen ser normales. No obstante, las mediciones seriadas de las concentraciones de GH durante 12 a 24 h indican una secreción de GH integrada anormalmente baja durante un período de 12 o 24 h. Sin embargo, esta prueba es costosa e incómoda y por lo tanto no es la prueba de elección para la deficiencia de GH. Si se confirma el descenso de la secreción de GH, también deben realizarse pruebas de secreción de otras hormonas hipofisarias y (si son anormales) las hormonas sobre las que actúan en las glándulas endocrinas periféricas correspondientes junto con estudios de imágenes de la hipófisis si no se realizaron previamente. 1.Kamoun C, Hawkes CP, Grimberg A: Provocative growth hormone testing in children: How did we get here and where do we go now?J Pediatr Endocrinol Metab34(6):679–696, 2021. doi: 10.1515/jpem-2021-0045 