lungenkrankheiten
Ambulant erworbene Pneumonie
Diagnose von ambulant erworbener Pneumonie
Röntgenthorax Erwägung alternativer Diagnosen (z. B. Herzinsuffizienz, Lungenembolie, entzündliche Lungenerkrankungen) Manchmal Identifizierung der Erreger Bewertung des Schweregrads und Risikostratifizierung Die Diagnose einer Pneumonie wird anhand des klinischen Bildes vermutet und durch auf dem Röntgenthorax sichtbares Infiltrat bestätigt. Bei hohem klinischem Verdacht auf Lungenentzündung und wenn der Röntgenthorax kein Infiltrat zeigt, wird eine Computertomographie (CT) oder Wiederholung des Röntgenthorax innerhalb von 24 bis 48 Stunden empfohlen. Der Schweregrad der Pneumonie wird anhand einer Vielzahl von klinischen und labortechnischen Faktoren (siehe Risikostratifizierung ) eingeschätzt, die manchmal mithilfe quantitativer Scoringsysteme organisiert werden. In der Regel werden die Sauerstoffsättigung, das vollständige Blutbild und ein grundlegendes oder vollständiges Stoffwechselprofil untersucht. Die Differenzialdiagnose bei Patienten mit pneumonieähnlichen Symptomen umfasst eine Akute Bronchitis und die Quantitative Kulturen von bronchoskopischen oder abgesaugten Proben, die vor der Verabreichung von Antibiotika gewonnen werden, können helfen, zwischen einer bakteriellen Besiedlung (d. h. dem Vorhandensein von Mikroorganismen in einer Konzentration, die weder Symptome noch eine Entzündungsreaktion hervorruft) und einer Infektion zu unterscheiden. Allerdings wird eine Bronchoskopie in der Regel nur bei Patienten durchgeführt, die eine mechanische Beatmung erhalten oder bei Menschen mit anderen Risikofaktoren für außergewöhnliche Mikroorganismen oder komplizierte Lungenentzündung aufweisen (beispielsweise Immunschwäche, Versagen empirischer Therapie). Die Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Lungenentzündung ist eine Herausforderung. Viele Studien haben den Nutzen von klinischen, bildgebenden und routinemäßigen Blutuntersuchungen untersucht, aber kein Test ist zuverlässig genug, um diese Unterscheidung zu machen. Selbst der Nachweis eines Virus schließt eine gleichzeitige Infektion mit einem Bakterium nicht aus; daher sind Antibiotika bei fast allen Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie indiziert. Bei ambulanten Patienten mit leichter Lungenentzündung sind keine weiteren diagnostischen Tests erforderlich (siehe Tabelle Risikostratifizierung ambulant erworbener Pneumonie (Pneumonia Severity Index) ). Bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Lungenentzündung sind eine Zählung der weißen Blutkörperchen und die Messung von Elektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) und Kreatinin nützlich, um das Risiko und den Hydratationsstatus zu klassifizieren. Zur Beurteilung der Oxygenierung sollte auch eine Pulsoxymetrie oder eine arterielle Blutgasanalyse (ABG) durchgeführt werden. Bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Lungenentzündung, für die ein Krankenhausaufenthalt notwendig ist, werden 2 Sets von Blutkulturen entnommen, um Bakteriämie und Sepsis zu bewerten. Die Infectious Diseases Society of America (IDSA) bietet einen Leitfaden für empfohlene Tests basierend auf demographischen und Risikofaktoren der Patienten ( Die Diagnose der Ätiologie kann schwierig sein. Eine gründliche Anamnese von Belastungen, Reisen, Haustieren, Hobbys und andere Expositionen ist wichtig, um den Verdacht der weniger verbreitete Organismen zu erhöhen. So kann beispielsweise der Kontakt mit Nutztieren auf Q-Fieber hindeuten, und ein kürzlicher Aufenthalt in einem Hotel oder auf einem Kreuzfahrtschiff kann auf eine Infektion mitLegionellenhindeuten. Die Identifizierung des Erregers kann nützlich sein, um die Therapie zu leiten und bakterielle Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika zu überprüfen. Doch wegen der Einschränkungen der aktuellen Diagnosetests und dem Erfolg der empirische antibiotische Therapie, empfehlen Experten Begrenzungsversuche bei der mikrobiologischen Identifizierung (z. B. Kulturen, spezifische Antigentests), es sei denn die Patienten haben ein hohes Risiko oder Komplikationen (z. B. schwere Lungenentzündung, Immunschwäche, Asplenie, kein Ansprechen auf empirische Therapie). Im Allgemeinen gilt - je milder die Pneumonie, desto weniger sind diese diagnostischen Tests erforderlich. Kritisch kranke Patienten benötigen die intensivsten Tests, ebenso wie Patienten, bei denen der Verdacht auf einen antibiotikaresistenten oder ungewöhnlichen Organismus besteht (z. B.Mycobacterium tuberculosis,P. jirovecii) und Patienten, deren Zustand sich verschlechtert oder die nicht innerhalb von 72 Stunden auf die Behandlung ansprechen. Röntgenthorax-Befunde können in der Regel nicht eine Art der Infektion von einer anderen unterscheiden, auch wenn die folgenden Erkenntnisse suggestiv sind: Multilobäre Infiltrate deuten aufS. pneumoniae- oderLegionella pneumophila-Infektion hin. Eine interstitielle Pneumonie (im Thoraxröntgenbild als vermehrte interstitielle Markierungen und subpleurale retikuläre Trübungen, die vom Apex bis zu den Lungenbasen zunehmen) deutet auf eine virale oder mykoplastische Ätiologie hin. Kavitierende Pneumonie deutet aufS. aureusoder eine Pilz- oder mykobakterielle Ätiologie hin. Dieses Thoraxröntgenbild zeigt ein Infiltrat, das mit dem rechten Herzrand zu verschmelzen scheint (Silhouettenzeichen). Das Silhouettenzeichen weist auf eine benachbarte Positionierung der beiden Strukturen hin, die eine ähnliche Radiodichte aufweisen; der an den rechten Herzrand angrenzende Teil der Lunge ist der rechte Mittellappen, also der Teil mit dem Infiltrat und der Lungenentzündung. SCIENCE PHOTO LIBRARY Dieses Thoraxröntgenbild zeigt ein Infiltrat, das den rechten Herzrand nicht verdeckt (d. h. es gibt kein Silhouettenzeichen). Da das Silhouettenzeichen entsteht, wenn 2 aneinandergrenzende Strukturen eine ähnliche Radiodichte haben, ist der von diesem Infiltrat betroffene Teil der Lunge der nicht an den rechten Herzrand angrenzende Teil; dieser Teil ist der rechte Unterlappen. LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY Alveolares Infiltrat des linken Unterlappens bei einem Mann mit bakterieller Pneumonie. Mit Genehmigung des Verlags. Von Roberts R. InAtlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Konsolidierung der rechten Ober-, Mittel- und Unterlappen bei einem 64-jährigen Mann mit Pneumokokken-Pneumonie. Mit Genehmigung des Verlags. Von Roberts R. InAtlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von GL Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Bilaterale interstitielle Trübungen bei einem älteren Mann mit Lungenentzündung des respiratorischen Synzytialvirus. Mit Genehmigung des Verlags. Aus Betts R, Falsey A, Halle C, et al. InAtlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Herausgegeben von G. Mandell (Serienherausgeber) und MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Dieser intubierte Patient weist mehrere bilaterale Infiltrate auf, am prominentesten im rechten Oberlappen. Der Pfeil zeigt die rechte horizontale Fissur an. Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP. Blutkulturen,die oft Patienten bei Lungenentzündung im Krankenhaus erhalten, können ursächliche bakterielle Erreger identifizieren, wenn eine Bakteriämie vorliegt. Etwa 12% aller stationären Patienten mit Pneumonie eine Bakteriämie zeigen;S. pneumoniaeist für zwei Drittel dieser Fälle verantwortlich. Sputum-Testskönnen die Verwendung von Gram-Färbungen und Kultivierung zur Erkennung des Erregers umfassen, aber der Wert dieser Tests ist unsicher, da die Proben oft mit Mundflora kontaminiert sind, und die diagnostische Ausbeute insgesamt sehr gering ist. Unabhängig davon erlaubt die Identifizierung eines bakteriellen Erregers in Sputumkulturen eine Empfindlichkeitsprüfung. Die Entnahme von Sputumproben ermöglicht auch die Untersuchung auf virale Krankheitserreger durch direkte Fluoreszenz-Antikörpertests oder die Polymerase-Kettenreaktion (PCR), doch ist bei der Interpretation Vorsicht geboten, da 15% der gesunden Erwachsenen ein Atemwegsvirus oder einen potenziellen bakteriellen Krankheitserreger in sich tragen. Bei Patienten, deren Zustand sich verschlechtert, und diejenigen, die nicht mehr auf Breitspektrum-Antibiotika reagieren, sollte Sputum mit Mykobakterien und Anfärbungen von Pilzen und Kulturen getestet werden. Sputum Probenkönnen nichtinvasiv durch einfaches Sammeln nach Abhusten oder nach Verneblung mit hypertoner Kochsalzlösung (induziertem Sputum) bei Patienten, die kein Sputum produzieren können, gewonnen werden. Alternativ können Patienten bronchoskopiert oder endotracheal abgesaugt werden, was beides beim künstlich beatmeten Patienten durch den endotrachealen Tubus leicht durchzuführen ist. Andernfalls wird bronchoskopisch Material in der Regel nur bei Patienten mit anderen Risikofaktoren gewonnen (z. B. Immunschwäche, Fehlschlagen der empirischen Therapie). UrintestsfürLegionella-Antigen und Pneumokokken-Antigen ist jetzt weit verbreitet. Diese Tests sind einfach und schnell und haben eine höhere Empfindlichkeit und Spezifität als Sputum-Gram-Färbung und Kulturen für diese Pathogene. Bei Patienten mit einem Risiko fürLegionella-Pneumonie (z. B. schwere Krankheit, Versagen der ambulanten Antibiotikatherapie, Pleuraerguss, Alkoholnissbrauch, kürzliche Reisen) sollte dasLegionella-Antigen im Urin bestimmt werden, welches noch lange nach Therapiebeginn verbleibt, wobei der Test nurL. pneumophilaSerogruppe 1 (70% der Fälle) nachweisen kann. DerPneumokokken-Antigen-Testist für Patienten, die schwer krank sind empfehlenswert; die eine erfolglose ambulante Behandlung mit Antibiotika hatten; oder die Pleuraerguss, aktiven Alkoholmissbrauch, schwere Leberkrankheit, oder Asplenie haben. Dieser Test ist besonders nützlich, wenn ausreichende Sputumproben oder Blutkulturen nicht vor Beginn der Antibiotika-Therapie entnommen wurden. Ein positiver Test kann verwendet werden, um die Antibiotika-Therapie anzupassen, auch wenn dieser keine antimikrobielle Suszeptibilität hat. Diagnose None Procalcitonin im Serum kann helfen, bakterielle Infektionen von anderen Infektions- oder Entzündungsursachen zu unterscheiden. Die Verwendung des Procalcitoninspiegels im Serum als Kriterium für die Einleitung einer Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie wird jedoch nicht empfohlen. Er kann zusammen mit der klinischen Beurteilung als Richtschnur für ein frühzeitiges Absetzen von Antibiotika bei Infektionen der unteren Atemwege dienen. 