maladies infectieuses
Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
Traitement de l'infection par le VIH
Associations de médicaments antirétroviraux (traitement antirétroviral, parfois appelé traitement antirétroviral hautement actif [HAART] ou traitement antirétroviral combiné [cART]) Prévention en cas d'infections opportunistes chez les patients à haut risque (Voir aussi Traitement antirétroviral de l'infection par le VIH .) Le traitement antirétroviral est recommandé chez tous les patients, car des complications liées à la maladie peuvent survenir même chez les patients non traités qui ont un nombre élevé de CD4, également parce que la toxicité des antirétroviraux a diminué grâce au développement de nouveaux médicaments. Les avantages de la thérapie antirétrovirale l'emportent sur les risques dans tous les groupes de patients et dans tous les contextes qui ont été bien étudiés. Dans l'étude START (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment), 5472 patients infectés par le VIH, ayant des CD4 > 350 cellules/mcL et n'ayant jamais été traités ont été randomisés en vue d'une thérapie antirétrovirale immédiate (début immédiat) ou différée jusqu'à ce que leur nombre de CD4 passe à < 250 cellules/mcL (début différé). Le risque d'événements liés au sida (p. ex., tuberculose, sarcome de Kaposi, lymphomes malins) et non liés au sida (p. ex., cancer non lié au sida, maladie cardiovasculaire) était plus faible dans le groupe à début immédiat ( Référence pour le traitement ). Quelques patients peuvent exceptionnellement contrôler leur souche de VIH sans traitement; ils maintiennent des taux de CD4 normaux et des taux sanguins de VIH très bas (non progresseurs à long terme) ou des taux de CD4 normaux et des taux sanguins indétectables de VIH (contrôleurs d'élite). Ces patients peuvent ne pas avoir besoin de traitement antirétroviral mais aucune étude permettant de déterminer si les traiter est utile n'a été effectuée; ces études seraient difficiles parce que n'existe qu'un petit nombre de ces patients lesquels iraient probablement bien aussi sans traitement antirétroviral pendant de longues périodes. Le traitement antirétroviral vise à Réduire le taux d'ARN du VIH plasmatique indétectable (c'est-à-dire, < 20 à 50 copies/mL) Rétablir le taux de CD4 à un taux normal (restauration ou reconstitution immunitaire) Une réponse faible des CD4 est plus probable si le taux de CD4 au début du traitement est bas (en particulier si < 50/mcL) et/ou si le taux d'ARN du VIH est élevé. Cependant, une nette amélioration est probable même en cas d'immunodépression avancée. L'augmentation de la numération des CD4 est liée à une baisse marquée du risque d'infections opportunistes, d'autres complications et de décès. Avec la restauration immunitaire, les patients, y compris ceux présentant des complications et qui n'ont pas de traitement spécifique (p. ex., dysfonctions cognitives induites par le VIH) ou qui ont été antérieurement considérées comme non curables (p. ex., leucoencéphalopathie multifocale progressive), peuvent s'améliorer. Les résultats sont également améliorés dans les cancers (p. ex., lymphome, sarcome de Kaposi) et la plupart des infections opportunistes. Chez les patients qui ont des infections opportunistes aiguës, le traitement antirétroviral précoce est bénéfique (débuté au cours du traitement de l'infection opportuniste aiguë). Cependant, dans le cas de certaines infections opportunistes telles que la méningite tuberculeuse ou la méningite cryptococcique, des données suggèrent de retarder le traitement antirétroviral (2 à 4 semaines dans la majorité des cas) jusqu'à la fin de la première phase du traitement antimicrobien de ces infections en raison de la fréquence accrue des événements indésirables et de la mort. L'objectif du traitement antirétroviral est habituellement atteint si les patients prennent leurs médicaments>95% des fois. Maintenir un tel niveau d'observance est cependant difficile. La suppression partielle (incapacité à abaisser les taux plasmatiques d'ARN du VIH à des taux indétectables) peut sélectionner des mutations simples ou multiples accumulées des virus VIH qui les rendent complètement ou partiellement résistants à un médicament particulier ou à toute une classe de médicaments. Sauf si on utilise ultérieurement des médicaments d'autres classes auxquelles le VIH reste sensible, le traitement comporte un risque élevé d'échec. On évalue le succès du traitement antirétroviral en mesurant le taux plasmatique d'ARN viral toutes les 8 à 12 semaines pendant les premiers mois et tous les 4 à 6 mois ou jusqu'à ce que le VIH soit indétectable et tous les 6 mois par la suite. Les niveaux croissants de VIH sont la première preuve de l'échec du traitement et peuvent précéder une baisse du nombre de CD4 de plusieurs mois. Le maintien des patients dans des protocoles thérapeutiques inefficaces sélectionne des mutants du VIH toujours plus résistants aux médicaments. Cependant, si on les compare au VIH de type sauvage, ces mutants semblent moins toxiques et moins en mesure de réduire le nombre de CD4; ces protocoles thérapeutiques inefficaces sont souvent poursuivis dans le cas où il n'existe pas de protocole entièrement suppressif. En cas d'échec du traitement, des tests de sensibilité (résistance) peuvent déterminer la sensibilité de la souche dominante du VIH à tous les médicaments disponibles. Des tests génotypiques et phénotypiques sont disponibles et peuvent permettre au médecin de sélectionner un nouveau protocole qui doit associer au moins 2 et de préférence 3 médicaments auxquels la souche du VIH est la plus sensible. La souche dominante du VIH dans le sang des patients après arrêt du traitement antirétroviral peut revenir en quelques mois ou quelques années au type sauvage (c'est-à-dire, sensible), car les mutants résistants se répliquent plus lentement et sont remplacés par le type sauvage. Ainsi, si les patients n'ont pas été traités récemment, l'ampleur de la résistance peut ne pas être révélée par les tests de résistance, mais lorsque le traitement reprend, les souches porteuses de mutations de résistance réapparaissent souvent après une période de latence et remplacent la souche de VIH sauvage. De nombreux patients infectés par le VIH suivent des protocoles complexes comprenant plusieurs pilules pour contrôler le taux d'ARN du VIH (charge virale), mais souvent, aucun test conventionnel de résistance à l'ARN du VIH ne sont faits en cas d'échec du traitement. Du fait de l'apparition de nouveaux médicaments anti-VIH co-formulés, de nombreux patients pourraient bénéficier de la simplification de leur traitement antirétroviral guidé par le test du génotype de l'ADN du VIH (GenoSure Archive). L'archive du génotype de l'ADN du VIH fournit des données sur la résistance aux antirétroviraux du VIH-1 lorsque les tests classiques de résistance basés sur l'ARN du VIH ne peuvent être effectués car les patients ont un taux plasmatique d'ARN du VIH (< 500 copies/mL). Le test génotypique de l'ADN du VIH analyse l'ADN proviral du VIH-1 intégré et non intégré dans les cellules hôtes. Le test amplifie l'ADN du VIH-1 lié aux cellules provenant de cellules infectées dans des prélèvements de sang total, puis utilise la technologie de séquençage de nouvelle génération pour analyser la région de la polymérase du VIH-1. Les tests de résistance du VIH (HIV DNA archive resistance test) peuvent permettre de reconnaître des mutations de résistance du VIH non identifiées auparavant et de sélectionner un schéma potentiellement plus simple utilisant des médicaments co-formulés (≥ 2 médicaments dans une seule pilule). On observe parfois chez le patient débutant un traitement antirétroviral une détérioration de son état malgré la suppression du taux de VIH et l'augmentation du nombre de CD4 en raison d'une réaction immunitaire à des infections opportunistes infracliniques ou à des antigènes microbiens résiduels après un traitement efficace des infections opportunistes. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) survient habituellement dans les premiers mois du traitement, mais il est parfois retardé. Un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) peut compliquer presque toutes les infections opportunistes et même des tumeurs (p. ex., sarcome de Kaposi), mais il est généralement auto-limité ou répond à la corticothérapie de courte durée. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) a 2 formes: Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) paradoxal, qui correspond à l'aggravation des symptômes dus à une infection précédemment diagnostiquée Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, qui correspond à la première apparition de symptômes d'une infection non diagnostiquée auparavant Lesyndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)survient habituellement dans les premiers mois du traitement et guérit habituellement spontanément. Si ce n'est pas le cas, les corticostéroïdes, administrés pendant une courte période, sont souvent efficaces. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) paradoxal est plus susceptible de provoquer des symptômes et les symptômes sont plus susceptibles d'être sévères lorsque le traitement antirétroviral est commencé peu après le début du traitement d'une infection opportuniste. Ainsi, pour certaines infections opportunistes, le traitement antirétroviral est retardé jusqu'à ce que le traitement de l'infection ait réduit ou éliminé l'infection opportuniste. Chez les patients qui ont unsyndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué,l'infection opportuniste nouvellement identifiée est traitée par des médicaments antimicrobiens. Occasionnellement, lorsque les symptômes sont sévères, les corticostéroïdes sont également utilisés. Habituellement, en cas de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) non masqué, la thérapie antirétrovirale est poursuivie. Une exception est la méningite cryptococcique. Ensuite, la thérapie antirétrovirale est temporairement interrompue jusqu'à ce que l'infection soit contrôlée. Pour déterminer si une détérioration clinique est liée à un échec du traitement et/ou à un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS), il est nécessaire de réaliser une évaluation de la persistance de l'infection active par les cultures, et cela peut se révéler difficile. L'interruption du traitement antirétroviral est généralement sans danger si tous les médicaments sont arrêtés simultanément, mais les taux des médicaments métabolisés lentement (p. ex., la névirapine) risquent de rester élevés et d'augmenter ainsi le risque de résistance. Une interruption peut être nécessaire si des maladies intercurrentes nécessitent un traitement ou si la toxicité du médicament est intolérable ou doit être évaluée. Après une interruption visant à déterminer quel est le médicament responsable de l'intoxication, l'administration de la plupart des médicaments en monothérapie peut être reprise dans la plupart des cas pendant une période allant jusqu'à quelques jours. NOTE: l'exception la plus importante est l'abacavir; en cas de fièvre ou d'exanthème cutané lors d'une exposition antérieure à l'abacavir, une réaction d'hypersensibilité sévère potentiellement fatale peut être observée lors d'une nouvelle exposition. Le risque d'une réaction indésirable à l'abacavir est 100 fois plus élevé en cas de HLA-B*57:01, qui peut être détecté par les tests génétiques. Les patients qui ont subi un effet indésirable à l'abacavir ne doivent pas recevoir à nouveau le médicament. S'ils sont réexposés au médicament, ils peuvent présenter une réaction d'hypersensibilité grave, potentiellement mortelle. Le risque d'une réaction indésirable à l'abacavir est 100 fois plus élevé en cas de HLA-B*57:01, qui peut être détecté par les tests génétiques. (See also the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’sGuidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.) Une chimioprophylaxie efficace est disponible pour de nombreuses infections opportunistes et permet de diminuer la fréquence des maladies dues àP. jirovecii,Candida,Cryptococcus, et à MAC (Mycobacterium aviumcomplex). Si la thérapie restaure la numération des CD4 à des valeurs supérieures au seuil pendant>3 mois, la chimioprophylaxie peut être stoppée. Laprophylaxie primairedépend de la numération des CD4: est recommandée. Les comprimés doubles de triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) administrés 1 fois/jour ou 3 fois/semaine sont efficaces. Certains effets indésirables peuvent être minimisés par une posologie en 3 fois/semaine ou en augmentant progressivement la dose. Certains patients intolérants au TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) peuvent tolérer la dapsone (100 mg 1 fois/jour). Les patients qui ont un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase ( Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) ) sont à risque de développer une hémolyse sévère lors de l'utilisation de la dapsone et, par conséquent, doivent être dépistés à la recherche d'un déficit en G6PD avant d'utiliser la dapsone. Pour les quelques patients qui ne tolèrent pas l'un des deux médicaments en raison d'un effet indésirable (p. ex., fièvre, neutropénie, éruption), il est possible d'utiliser la pentamidine en aérosols 300 mg 1 fois/mois ou l'atovaquone 1500 mg 1 fois/jour. Nombre de CD4<50/mcL: la prophylaxie contre l'infection disséminée par Mycobacterium avium complex (MAC) consiste en l'administration d'azithromycine ou de clarithromycine; si aucun de ces médicaments n'est toléré, la rifabutine peut être utilisée. L'azithromycine peut être administrée 1 fois/semaine sous forme de 2 comprimés de 600 mg; elle assure une protection semblable à celle de la clarithromycine (70%) et ne présente pas de problèmes d'interactions médicamenteuses. Si une Tuberculose (TB) est suspectée (en fonction des tests cutanés à la tuberculine, un test de libération de l'interféron gamma, une exposition à un risque élevé, des antécédents personnels de tuberculose active ou de résidence dans une région à forte prévalence de la tuberculose), quelle que soit la numération des CD4, les patients doivent recevoir de l'isoniazide 5 mg/kg (jusqu'à 300 mg) 1 fois/jour par voie orale plus de la pyridoxine (vitamine B6) 10 à 25 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 9 mois pour prévenir une réactivation. Pour une prophylaxie primaire contre certaines infections mycosiques (p. ex., candidose œsophagienne, méningite, pneumonie à cryptocoques) le fluconazole 100 à 200 mg par voie orale 1 fois/jour ou 400 mg 1 fois/semaine est efficace mais est rarement utilisé, car son coût est élevé par rapport au nombre d'infections prévenues et que le diagnostic et le traitement de ces maladies sont habituellement efficaces. Uneprévention secondaire(après le contrôle de l'infection initiale) est indiquée dans les cas suivants: Candidose orales, vaginales, œsophagiennes; Histoplasmose : l'itraconazole est utilisé. Toxoplasmose latente: cette pathologie asymptomatique est mise en évidence par des anticorps sériques (IgG) contre Pneumonie à Pneumocystis jirovecii None Infections par le virus herpes simplex (HSV) None Aspergillose (peut-être) Des lignes directrices détaillées pour la prévention des infections mycosiques (dont celles àPneumocystis), des infections virales, mycobactériennes et toxoplasmiques sont disponibles à l'adresseClinical Info: Federally Approved Clinical Practice Guidelines for HIV/AIDS. LesCDC 2022 recommendationspour la vaccination des patients infectés par le VIH ≥ 19 ans sont les suivantes: Les patients qui n'ont pas reçu de Vaccin contre le pneumocoque ou dont les antécédents de vaccination sont inconnus doivent recevoir du PCV15 ou du PCV20; si le PCV15 est administré, la suite est avec du PPSV23 ≥ 8 semaines après la dose de PCV15. Le Vaccin antigrippal doit être administré à tous les patients chaque année. Il faut administrer le Vaccin contre l'hépatite B (HepB) à tous les patients. Les patients à risque de l'hépatite A ou désirant en être protégés doivent recevoir un Vaccin contre l'hépatite A (HepA) . À l'âge approprié, les hommes et les femmes doivent recevoir la Vaccin contre le papillomavirus humain (HPV) pour prévenir les cancers du col et de l'anus liés au HPV. Les adultes non précédemment vaccinés par le Vaccin méningococcique doivent recevoir une série primaire de 2 doses de MenACWY à ≥ 8 semaines de distance et revaccinés tous les 5 ans. Les patients qui n'ont pas reçu de Vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (Tdap) dans le cadre d'une série vaccinale complète Tous les patients doivent recevoir le Vaccin contre l'herpes zoster (zona) . Le Vaccin contre la varicelle peut être administré en cas de pourcentage de CD4 ≥ 15% et de numération des CD4 ≥ 200/mcL, mais le vaccin est contre-indiqué en cas de pourcentage de CD4 < 15% ou de numération des CD4 < 200/mcL. En général, des vaccins inactivés doivent être utilisés. Ces vaccins sont souvent moins efficaces chez les patients VIH-séropositifs que chez les patients séronégatifs. Les vaccins à virus vivants étant potentiellement dangereux chez les patients présentant une immunosuppression sévère, l'avis d'experts doit être recherché chez les patients à risque de varicelle primitive; les recommandations varient (voir les informations de vaccination dans Vaccinations systématiques et voir tableau 1.INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection.N Engl J Med373 (9):795–807, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1506816 