gynécologie et obstétrique
Œdème des membres inférieurs en fin de grossesse
Bilan
L'évaluation des patientes qui ont un œdème des membres inférieurs en fin de grossesse vise à exclure une thrombose veineuse profonde, une pré-éclampsie, une cardiomyopathie du péripartum et d'autres causes pathologiques d'œdème. L'œdème physiologique est un diagnostic d'exclusion. L'anamnèse de la maladie actuelledoit comprendre la date prévue de l'accouchement (et si elle est basée sur la dernière période menstruelle ou l'échographie), tous les facteurs de risque de complications obstétricales, et les tests antérieurs ou les complications pendant la grossesse actuelle. L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir le mode d'installation, sa durée, les facteurs aggravants des œdèmes (l'œdème physiologique diminue en décubitus latéral gauche) et des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde, de pré-éclampsie et de cardiomyopathie du péripartum. Lesfacteurs de risque élevé de pré-éclampsiecomprennent les suivants Antécédents de grossesse avec Pré-éclampsie et éclampsie None Grossesse multi-fœtale None Hypertension chronique Diabète sucré de type 1 et 2 Pathologies rénales Maladies auto-immunes et grossesse None Maladie trophoblastique gestationnelle None Lesfacteurs de risque modérés de pré-éclampsiecomprennent les suivants Première grossesse Obésité (indice de masse corporelle > 30) Antécédents familiaux de pré-éclampsie Origine africaine Bas revenu Âge≥35 ans Fécondation in vitro Facteurs dépendants des antécédents personnels (p. ex., antécédents de nourrissons de faible poids de naissance ou de petite taille pour l'âge gestationnel, antécédents de grossesse à évolution défavorable, > 10 ans d'intervalle entre des grossesses) Lesfacteurs de risque de thrombose veineuse profondecomprennent les suivants Insuffisance veineuse Traumatisme Trouble d'hypercoagulabilité Troubles thrombotiques Tabagisme Immobilité Cancer Obésité None Lesfacteurs de risque de cardiomyopathie du péripartumcomprennent Âge > 30 ans Antécédents de cardiomyopathie Origine africaine Grossesse multi-fœtale None Antécédents d' Hypertension et/ou de Larevue des symptômesdoit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants: Hypertension, nausées et vomissements: Pré-éclampsie et éclampsie None Douleur, rougeur ou chaleur d'une extrémité: Thrombose veineuse profonde ou Dyspnée: œdème pulmonaire, cardiomyopathie du péripartum ou pré-éclampsie Augmentation soudaine du poids ou œdème des mains et du visage: prééclampsie Céphalées, confusion mentale, changements d'état mental, vision floue, douleurs de l'hypochondre droit ou convulsions: prééclampsie doit porter sur des antécédents de thrombose veineuse profonde, d' Embolie pulmonaire , de maladie cardiaque, de pré-éclampsie et d'HTA. L'examen commence par celui des signes vitaux, en particulier la PA. La localisation des œdèmes (c'est-à-dire, bilatéraux et symétriques ou unilatéraux) et la présence de rougeur, chaleur et douleur est évaluée. L'examen général recherche des signes de pré-éclampsie. L'examen oculaire comprend l'examen du champ visuel, et celui du fond d'œil pour vérifier l'absence d'œdème papillaire. L'examen clinique cardiovasculaire comprend l'auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signes d'excès de liquides (p. ex., bruits cardiaques S3 ou S4 audibles, tachypnée, crépitants) et l'inspection des veines jugulaires à la recherche d'une turgescence des jugulaires. L'abdomen doit être palpé à la recherche d'une sensibilité, en particulier de l'épigastrique ou de douleurs de l'hypochondre droit. L'examen neurologique doit évaluer l'état mental en recherchant une confusion et des déficits neurologiques focaux. Les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Pression artérielle≥140/90 mmHg Atteinte unilatérale de la jambe ou du mollet avec chaleur, rougeur ou sensibilité, avec ou sans fièvre Symptômes ou signes systémiques de prééclampsie, en particulier modifications de l'état mental Symptomatologie de l'œdème pulmonaire Bien que l'œdème soit fréquent pendant la grossesse, il faut toujours éliminer les causes les plus graves (pré-éclampsie, cardiomyopathie du péripartum et thrombose veineuse profonde): Si la pression artérielle est>140/90 mmHg, une pré-éclampsie doit être évoquée. Lorsque l'œdème ne touche qu'une jambe en particulier en présence de rougeur, chaleur et sensibilité, une thrombose veineuse profonde et une cellulite doivent être évoquées. Un œdème bilatéral des jambes suggère un processus physiologique, une pré-éclampsie ou une cardiomyopathie du péripartum comme cause. La symptomatologie d'œdème pulmonaire, en particulier chez les patientes qui ont une pré-éclampsie (ou d'autres facteurs de risque), suggèrent une cardiomyopathie du péripartum. Les signes cliniques suggèrent une cause (voir tableau). Des signes supplémentaires peuvent faire évoquer une pré-éclampsie (voir tableau). Si une pré-éclampsie est suspectée, les protéines urinaires, les électrolytes, l'urée, le glucose, la créatinine sanguines sont mesurés et une numération formule sanguine et des tests hépatiques sont effectués; l'apparition d'une HTA associée à une protéinurie indique une pré-éclampsie. Une bandelette urinaire peut être utilisée. De nombreux laboratoires peuvent évaluer rapidement les protéines dans les urines par la mesure et le calcul du rapport protéines urinaires/créatinine urinaire. Si le diagnostic est incertain, les protéines peuvent être mesurées sur un recueil des urines des 24 heures. La protéinurie n'est plus nécessaire pour diagnostiquer la pré-éclampsie; des anomalies biologiques ou des signes cliniques de pré-éclampsie en cas d'hypertension peuvent également confirmer une pré-éclampsie. Lorsqu'une thrombose veineuse profonde est suspectée, un examen doppler des vaisseaux des membres inférieurs est pratiqué. Si une cardiomyopathie du péripartum est suspectée, un ECG, une rx thorax et une échocardiographie sont effectués. Le BNP (peptide natriurétique cérébral [de type B]) ou le NT-proBNP (N-terminal pro b-type natriuretic peptide) sont mesurés. 