pädiatrie
Rheumatisches Fieber
Symptome und Anzeichen von rheumatischem Fieber
 Die ersten Symptome von rheumatischem Fieber zeigen sich typischerweise 2–3 Wochen nach dem Streptokokkeninfekt. Typisch für die Symptomatik ist eine Kombination aus Manifestationen der Gelenke, des Herzens, der Haut und dem ZNS ( Hinweis zu Symptomen und Beschwerden ). ist die häufigste Manifestation von akutem rheumatischem Fieber. Sie kommt ungefähr bei 35 bis 66% der Kinder vor und wird oft von Fieber begleitet. Wandernd bedeutet, dass die Arthritis in einem oder wenigen Gelenken erscheint, zurückgeht, aber dann in anderen erscheint, sich also scheinbar von einem Gelenk zum anderen bewegt. Gelegentlich tritt Monarthritis bei einer Hochrisiko-indigenen Bevölkerung auf (z. B. in Australien, Indien, Fidschi), aber sehr selten in den USA. Gelenke werden extrem schmerzhaft und empfindlich; diese Symptome stehen oft in keinem Verhältnis zu der moderaten Wärme und Schwellung, die bei der Untersuchung vorhanden ist (dies steht im Gegensatz zur Arthritis bei Lyme-Krankheit , bei der diese Untersuchungsbefunde ernster als die Symptome zu sein scheinen). Die Knöchel, Knie, Ellenbogen und Handgelenke sind normalerweise beteiligt. Die Schultern, Hüften und schmalen Gelenke der Hände und Füße können ebenso betroffen sein, aber nie alleine. Wenn die Wirbelkörpergelenke beteiligt sind, sollte eine andere Krankheit in Betracht gezogen werden. An den Muskelansatzstellen kann sich eine Tendovaginitis entwickeln. Arthralgieartige Symptome können aufgrund von unspezifischen Myalgien und Tendodynien in den periartikulären Zonen vorkommen. Die Gelenkschmerzen und Fieber hören innerhalb von 2 Wochen auf und dauern selten länger als>1 Monat. Eine Karditiskann alleine oder in Kombination mit Perikardreiben, Herzgeräuschen, Herzvergrößerung oder Herzversagen vorkommen. In 50 bis 70% der Fälle kann eine Karditis bei der ersten Episode eines akuten rheumatischen Fiebers auftreten. Patienten können hohes Fieber, Schmerzen in der Brust oder beides haben; Tachykardie ist häufig, besonders während des Schlafs. Eine kardiale Schädigung tritt in 50% der Fälle erst viel später auf (z. B. persistierende Klappendysfunktion). Obwohl die Karditis von ARF als eine Pankarditis betrachtet wird (unter Einschluss des Endokards, Myokards und Perikards), ist die Valvulitis das beständigste Merkmal der ARF, und wenn es nicht vorhanden ist, sollte die Diagnose überdacht werden. Die Diagnose der Valvulitis erfolgte klassisch durch Auskultation von Geräuschen, aber subklinische Fälle (d. h. valvuläre Dysfunktion, die sich nicht durch Geräusche manifestiert, sondern durch Echokardiographie und Doppler-Studien erkannt wird) können in bis zu 18% der Fälle von ARF auftreten. Herzgeräuschesind häufig und werden, obwohl sie in der Regel früh auftreten, oft bei der ersten Untersuchung nicht gehört; in diesen Fällen sind wiederholte klinische Untersuchungen ebenso wie Echokardiographie zu empfehlen, um eine Karditis auszuschließen. Mitralklappeninsuffizienz ist durch ein apikales pansystolisches schnaufendes Geräusch, das in die Achselhöhle ausstrahlt, charakterisiert. Das sanfte diastolische Blasen an der linken Brustbeingrenze einer Aortenklappeninsuffizienz und das präsystolische Geräusch einer Mitralstenose sind manchmal schwierig zu entdecken. Die Geräusche persistieren oft für unbestimmte Zeit. Wenn es in den folgenden 2–3 Wochen zu keiner Verschlechterung kommt, sind neue Manifestationen einer Karditis selten. ARF führt typischerweise nicht zu einer vor sich hin schwelenden chronischen Karditis. Die Narben nach einer akuten Klappenschädigung können sich kontrahieren und verändern und sekundär zu hämodynamischen Schwierigkeiten im Myokard ohne die Persistenz der akuten Entzündung führen. Perikarditis kann sich durch Schmerzen in der Brust und ein Perikardreiben manifestieren. Herzversagendurch eine Kombination von Karditis und Klappendysfunktion kann eine Dyspnoe ohne Rasselgeräusche, Übelkeit und Erbrechen, einen Schmerz im oberen rechten Quadranten und im Epigastrium und einen abgehackten, nicht produktiven Husten verursachen. Markierte Lethargie und Müdigkeit können frühe Anzeichen einer Herzinsuffizienz sein. Die kutanen und subkutanen Erscheinungen sind selten und kommen fast niemals alleine vor. Sie entwickeln sich normalerweise bei Patienten, die bereits eine Karditis, Arthritis oder Chorea haben. Diesubkutanen Knötchen, die meistens entlang der Extensorseite der großen Gelnke (z. B. Knie, Ellenbogen, Handgelenke) zu finden sind, kommen üblicherweise mit einer Arthritis und Karditis vor. Weniger als 10% der Kinder mit akutem rheumatischem Fieber haben solche Knötchen. Sie sind schmerzlos, passager und reagieren auf die Behandlung der Gelenk- oder Herzentzündung. DasErythema marginatumist eine sich ausbreitende flache oder sich leicht erhebende, nicht vernarbende und schmerzfreie Rötung. Weniger als 6% der Kinder haben diesen Ausschlag. Der Ausschlag erscheint in der Regel auf dem Rumpf und den proximalen Extremitäten, aber nicht im Gesicht. Sie dauert manchmal weniger<1 Tag. Das Auftreten nach einer schweren Streptokokkeninfektion ist oftmals verzögert und kann mit oder nach den anderen Manifestationen der rheumatischen Entzündung erscheinen. kommt bei ungefähr 10 bis 30% der Kinder vor. Sie kann sich mit den anderen Manifestationen entwickeln, beginnt aber oft erst, nachdem die anderen Manifestationen verschwunden sind, was oft Monate nach der akuten Streptokokkeninfektion sein kann und kann so als Indikator für akutes rheumatisches Fieber übersehen werden. Der Beginn ist oft schleichend, unangebrachtes Lachen oder Weinen können Vorzeichen sein. Die Chorea, Athetose und Hemiballismus besteht aus schnellen und unregelmäßigen, zuckenden Bewegungen, die an den Händen beginnen, sich aber oft generalisieren und Füße und Gesicht involvieren. Charakteristische Befunde sind schwankende Griffstärke (Milchmädchen-Griff), Zungenfaszikulationen, Fliegenfänger-Zunge (die Zunge kann nicht ohne ständiges Heraus- und wieder Hereinstecken aus dem Mund kommen), Grimassieren und explosive Rede mit oder ohne Zungenschnalzen. Zu den damit assoziierten motorischen Symptomen zählen Verlust der Feinmotorik, Schwäche und Hypotonie (welche sehr schwer von einer Lähmung zu unterscheiden ist). Zuvor nicht diagnostiziertes Zwangsstörung (OCD) kann bei vielen Patienten bloßgestellt werden. Fieber (≥ 38,5° C) oder andere systemische Manifestationen wie Anorexie und Müdigkeit können vorliegen, sind aber nicht spezifisch. ARF kann sich gelegentlich als Fieber unbekannter Ursache zeigen, bis sich ein eindeutigeres Symptom entwickelt. Bauchschmerzen und Appetitlosigkeit können wegen der Leberbeteiligung bei Herzinsuffizienz oder wegen einer gleichzeitigen mesenterialen Lymphadenitis auftreten, selten kann die Situation einer akute Blinddarmentzündung ähneln. Wiederholte Episoden von ARF imitieren häufig die anfängliche Episode; Karditis neigt bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Karditis in der Vergangenheit zu Rezidiven, und Chorea ohne Karditis kommt erneut bei Patienten vor, die zunächst Chorea ohne Karditis hatten. 1.Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association.Circulation131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205 