herz kreislauf krankheiten
Komplikationen bei akuten Koronarsyndromen
Hypotonie und kardiogener Schock
Eine Hypotonie kann bestehen aufgrund von verminderter ventrikulärer Füllung Verlust der Kontraktionskraft infolge eines massiven Myokardinfarkts 90 mmHg) mit Tachykardie und Symptomen einer Hypoperfusion der Endorgane (verminderte Urinausscheidung, Verwirrtheit, Schwitzen, kalte Extremitäten) wird als Kardiogener und obstruktiver Schock bezeichnet. Hierbei kommt es sehr schnell zu einer Lungenstauung. kommt es meistens infolge des verminderten venösen Rückflusses, der wiederum durch die Hypovolämie bedingt ist. Hypovolämisch sind v. a. Patienten mit einer intensiven Schleifendiuretikatherapie, jedoch kann die verminderte Blutzirkulation auch Zeichen eines Infarkt Lage sein. Eine erhebliche Lungenstauung weist auf einen Abfall der linksventrikulären Kontraktionskraft hin (Linksherzinsuffizienz). Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Bei einigen Patienten kann die Messung der intrakardialen Drücke über einen Pulmonalarterienkatheter erforderlich sein. Bei einem pulmonalarteriellen Okklusionsdruck<18 mmHg handelt es sich wahrscheinlich um eine verminderte Füllung infolge einer Hypovolämie, bei einem Druck>18 mmHg wahrscheinlich um eine linksventrikuläre Herzinsuffizienz. Ist die Hypotonie Folge einer Hypovolämie, kann die Flüssigkeit in der Regel vorsichtig durch eine 0,9%ige Kochsalzlösung ersetzt werden, ohne das linke Herz zu überlasten (übermäßiger Anstieg des linksatrialen Drucks). Manchmal ist die linksventrikuläre Funktion jedoch so eingeschränkt, dass ein adäquater Flüssigkeitsersatz zu einem steilen Anstieg des pulmonalarteriellen Okklusionsdrucks führt. Dabei können Werte (>25 mmHg) erreicht werden, die zu einem Lungenödem passen. Bei einem linksatrial hohen Druck ist die Hypotonie wahrscheinlich Folge einer linksventrukulären Insuffizienz, und eine inotrope Therapie oder eine Kreislaufunterstützung können notwendig sein, wenn Diuretika nicht wirksam sind. Etwa 5–10% der Patienten mit akutem Myokardinfarkt haben kardiogenen Schock. Bei einem kardiogenen Schock kann eine medikamentöse Therapie mit Alpha- oder Beta-Rezeptor-Agonisten vorübergehend effektiv sein. Dopamin, ein Catecholamin mit Alpha- und Beta-1-Wirkung, wird IV in einer Dosis von 0,5–1 mcg/kg/Minut gegeben. Die Dosis kann gesteigert werden, bis es zu einer zufriedenstellenden Reaktion kommt oder bis eine Dosis von ca. 10 mcg/kg/Minut erreicht ist. Bei höheren Dosen kommt es zu einer Vasokonstriktion und atrialen und ventrikulären Rhythmusstörungen. Dobutamin, ein Beta-Rezeptor-Agonist, kann IV mit 2,5–10 mcg/kg/min oder in einer höheren Dosierung gegeben werden. Dobutamin verursacht oder verstärkt häufig eine Hypotonie. Es ist dann am wirksamsten, wenn die Hypotonie aufgrund einer niedrigen kardialen Auswurfleistung mit erhöhtem peripherem Gefäßwiderstand besteht. Dopamin ist wirksamer alsDobutamin, wenn auch ein vasopressiver Effekt erforderlich ist. In refraktären Fällen eines kardiogenen Schocks können Dobutamin und Dopamin miteinander kombiniert werden. Die Kombination vonDobutaminmit einer Substanz mit mehr alpha-adrenergen Effekten (Phenylephrin,Noradrenalin) kann wirksam sein, ohne übermäßige Arrhythmien zu verursachen. Eine "intraortic counterpulsation balloon pump" (intraaortale Ballonpumpe, IABP) kann den Patienten oft vorübergehend unterstützen, aber die jüngsten Daten zeigen keine kurzfristigen oder langfristigen Nutzen dieses Ansatzes. Alternativen sind eine perkutanes oder chirurgisch implantiertes linksventrikuläres Herzunterstützungssystem und gelegentlich Transplantation. Die definitive Behandlung für einen kardiogenen Schock nach einem Infarkt ist Revaskularsierung bei akuten Koronarsyndromen. durch Thrombolyse des Gerinnsels, Angioplastie oder Notfall-OP eines Koronararterinebypasses. Eine Revaskularisierung verbessert die Ventrikelfunktion in der Regel erheblich. Wenn die koronaranatomischen Verhältnisse dies zulassen, kann bei persistierender Ischämie, refraktärer ventrikulärer Arrhythmie, hämodynamischer Instabilität oder Schock eine perkutane Koronarintervention oder eine Koronararterien-Bypassoperation in Betracht gezogen werden. 