trastornos endocrinológicos y metabólicos
Síndrome de Cushing
Diagnóstico del síndrome de Cushing
Concentración urinaria de cortisol libre Prueba de supresión condexametasona Niveles de cortisol sérico o salival a la medianoche Concentraciones plasmáticas de ACTH que, si son detectables, requieren pruebas de provocación El diagnóstico suele sospecharse en pacientes con signos y síntomas característicos. La confirmación (y la determinación de la causa) suele requerir estudios hormonales y de diagnóstico por la imagen. En algunos centros, las pruebas comienzan con una medición del cortisol libre en orina de 24 horas, que aumenta a>120 mcg/24 horas (>331 nmol/24 horas) en casi todos los pacientes con síndrome de Cushing. No obstante, muchos pacientes con concentraciones urinarias de cortisol libre entre 100 y 150 mcg/24 horas (entre 276 y 414 nmol/24 horas) tienen obesidad, depresión u ovarios poliquísticos pero no síndrome de Cushing. Los rangos normales pueden variar según el ensayo. Cuando se sospecha síndrome de Cushing y se obtiene una concentración urinaria de cortisol libre muy elevada (>4 veces el límite superior normal), puede confirmarse el diagnóstico casi con certeza. Dos a tres muestras normales generalmente excluyen el diagnóstico. Las concentraciones algo elevadas suelen requerir otras pruebas, al igual que con los niveles normales cuando la sospecha clínica es alta. También se debería solicitar una determinación basal de cortisol sérico por la mañana (p. ej., 9 de la mañana). Un abordaje alternativo para la investigación emplea la prueba de supresión con dexametasona, que consiste en la administración de 1, 1,5 o 2 mg dedexametasonapor vía oral entre las 11 y las 12 de la noche y la medición de la cortisolemia entre las 8 y las 9 de la mañana siguiente. En la mayoría de los pacientes, este fármaco suprime la concentración sérica de cortisol medida la mañana siguiente hasta<1,8 mcg/dL (<50 nmol/L), mientras que aquellos con síndrome de Cushing casi siempre presentan una concentración más alta. Una prueba más específica pero con la misma sensibilidad consiste en administrar 0,5 mg dedexametasonapor vía oral cada 6 horas durante 2 días (dosis baja). En general, un claro fracaso para suprimir los niveles de cortisol en respuesta a dosis bajas dedexametasonaestablece el diagnóstico, a menos que haya razones para sospechar una absorción o un metabolismo anormal de la dexametasona. Si los resultados de las mediciones de concentración urinaria de cortisol libre y la prueba de supresión dedexametasonano son concluyentes, el paciente debe hospitalizarse para medir la cortisolemia a la medianoche, lo cual tiene más probabilidades de confirmar el diagnóstico. En forma alternativa, pueden obtenerse muestras salivales para medir el cortisol, que se almacenan en el refrigerador del paciente. En condiciones normales, la cortisolemia oscila entre 5 y 25 mcg/dL (entre 138 y 690 nmol/L) en un horario temprano durante la mañana (entre las 6 y las 8 am) y disminuye gradualmente hasta<1,8 mcg/dL (<50 nmol/L) a la medianoche. A veces, los pacientes con síndrome de Cushing presentan una concentración sérica normal de cortisol en la mañana pero con falta de descenso diurno en la producción de cortisol, de manera que la cortisolemia a la medianoche se encuentra por encima del valor normal y la producción total de cortisol en 24 horas puede estar aumentada. Los rangos normales del nivel de cortisol salival a la medianoche varían según el ensayo. La cortisolemia puede elevarse en forma falsa en pacientes con incremento congénito de la concentración de globulina de unión a corticoides o en pacientes que recibenestrógeno, aunque las variaciones diurnas son normales en estos pacientes. 50% y la cortisolemia aumenta 20% en respuesta a la administración de CRH humana u ovina (100 mcg o 1 mcg/kg por vía intravenosa) en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Cushing, pero en muy pocos individuos con síndrome de ACTH ectópica (véase tabla Pruebas diagnósticas en el síndrome de Cushing ). Una alternativa para la localización que es más precisa pero más invasiva consiste en cateterizar ambas venas petrosas (que reciben la sangre de la hipófisis) y medir la concentración de ACTH en éstas 5 minutos después de la administración de un bolo de 100 mcg o 1 mcg/kg de CRH (humana u ovina). Un índice entre la ACTH central y la periférica>3 excluye casi totalmente el síndrome de ACTH ectópica, mientras que un índice<3 sugiere la necesidad de buscar una fuente. Si la CRH no está disponible, hay ciertas evidencias de que la desmopresina en dosis de 10 mcg puede tener la misma eficacia. Si las concentraciones de ACTH y las pruebas de provocación sugieren una causa hipofisaria, deben indicarse estudios de diagnóstico por la imagen de la hipófisis; la RM con gadolinio es más precisa, pero algunos microadenomas son visibles en la TC. Si la evaluación indica una causa no hipofisaria, los estudios de diagnóstico por la imagen deben incluir TC de alta resolución del tórax, el páncreas y las glándulas suprarrenales, gammagrafía o PET con octreotida radiomarcada o, de ser posible, Galio-68-Dotatate-PET y en ocasiones, PET con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET). Puede ser necesario tomar muestras del seno petroso para diferenciar las fuentes hipofisarias de las ectópicas. En los niños con enfermedad de Cushing, los tumores hipofisarios son muy pequeños y no suelen detectarse con RM. En esta situación, resulta útil obtener biopsias del seno petroso. La RM se prefiere a la TC en mujeres embarazadas, a fin de evitar la exposición fetal a la radiación. 