intensivmedizin
Gefäßzugänge
Katheterisierung zentraler Venen
Patienten, die einen sicheren und längerfristig notwendigen Gefäßzugang benötigen (z. B. zur Antibiotikabehandlung, Chemotherapie oder totalen parenteralen Ernährung), und solche mit schlechtem peripherem venösem Zugang benötigen einen zentralen Venenkatheter (ZVK). Der ZVK ermöglicht die Infusion auch solcher Lösungen, deren periphervenöse Applikation zu Irritationen der entsprechenden Gefäße führen würde. Zudem ist mit Hilfe eines ZVK ein Monitoring des Zentralvenöser Druck (ZVD) durchführbar. Der ZVK kann über die V. jugularis, V. subclavia oder V. femoralis oder über die peripheren Venen des Oberarms (PICC-Linie) eingefügt werden. Obwohl die Art des Katheters und die ausgewählte Platzierung oft basierend auf den vorliegenden klinischen Charakteristika und Patienteneigenschaften bestimmt werden, werden ein Jugularkatheter oder eine PICC-Linie in der Regel gegenüber eines ZVK in der V. subclavia (mit einem stärkeren Blutungs- und Pneumothorax-Risiko verbunden) oder V. femoralis (mit einem höheren Infektionsrisiko verbunden) bevorzugt. Während eines kardialen Arrests tritt die Medikamentengabe via Femoralkatheter oft nur schwer in die supradiaphragmale Zirkulation ein. Dies ist durch den Anstieg des intrathorakalen Drucks bedingt, der durch die Reanimationsmanöver hervorgerufen wird. In solchen Fällen ist der Zugang mithilfe eines Subclavia- oder Jugularis-interna-Katheters zu bevorzugen. Eine Ultraschallkontrolle bei der Platzierung von Linien in der V. jugularis interna und PICC-Linien wird nun standardmäßig durchgeführt und verringert das Komplikationsrisiko. Eine Koagulopathie sollte, wenn möglich, vor der Einführung des ZVK korrigiert werden. Zudem sollte die Einführung über die V. subclavia bei Patienten mit unkorrigierter Koagulopathie nicht durchgeführt werden, da die Stelle der Blutabnahme nicht beobachtet oder gestaucht werden kann. Kanülierung der V. femoralis None Kanülierung der A. femoralis unter Ultraschallkontrolle None Kanülierung der V. femoralis unter Ultraschallkontrolle None Infraklavikuläre Kanülierung der V. subclavia None Infraklavikuläre Kanülierung der V. subclavia unter Ultraschallkontrolle None Kanülierung der V. jugularis interna None Kanülierung der V. jugularis interna unter Ultraschallkontrolle None Zur Vorbereitung der Haut in der rechten Leistengegend wird ein Chlorhexidin-Tupfer verwendet. Zur Vorbereitung auf die Einführung eines rechten zentralen Venenkatheters verwenden wir eine umfangreiche Vorbereitung. Nachdem das Präparat getrocknet ist, legen wir eine breite sterile Barriere an. Das sterile Tuch sollte die gesamte untere Körperhälfte einschließlich des Bettes zwischen dem Patienten und dem Operateur abdecken. Wir verwenden jetzt eine sterile Hülle, um die Ultraschallsonde zu greifen, auf deren Oberseite ein unsteriles Ultraschallgel aufgetragen wurde. Sie fassen die Ultraschallsonde und ziehen dann vorsichtig die sterile Hülle über die Sonde, sodass Sie eine sterile Sonde für die Echtzeit-Ultraschalluntersuchung haben. Jetzt bereiten wir den Katheter vor. Wir setzen nadellose Kappen auf den blauen und den weißen Anschluss des Katheters und spülen die Anschlüsse mit steriler Kochsalzlösung. Hier spülen wir den weißen und den blauen Anschluss des Katheters, an denen die Kappen angebracht sind. Bei dem braunen Anschluss, der der distale Anschluss ist, kommt der Draht aus diesem Anschluss heraus, sodass wir keine Kappe aufsetzen, aber nachdem wir den Anschluss gespült haben, müssen wir die Leitung abschneiden, bevor wir die sterile Kochsalzspritze entfernen. Jetzt bringen wir mit dem 1%igen Lidocain ein steriles Etikett an, damit alle Spritzen steril gekennzeichnet werden können. Anschließend wird ein steriles Ultraschallgel auf die Haut aufgetragen, und nun werden die rechte Oberschenkelarterie und die Oberschenkelvene in transversaler Ausrichtung dargestellt. Die A. femoralis befindet sich oben links. Bei der Kompression kann man sehen, dass die rechte Oberschenkelvene komprimiert wird, aber die rechte Oberschenkelarterie, die oberflächlicher und links liegt, nicht komprimiert wird. Wir verwenden 1%iges Lidocain zur Lokalanästhesie der Haut und des darunter liegenden Weichgewebes. Jetzt führen wir eine Einführnadel in einem Winkel von etwa 45 Grad ein, die so tief von der Sonde entfernt ist, wie die Vene tief zur Sonde liegt. Wir stechen so ein, dass wir allmählich sehen können, wie die Nadel in die Vene vordringt, und jetzt haben wir den Rückfluss des venösen Blutes. Wir fassen den Ansatz der Nadel und ziehen die Spritze zurück, um sicherzustellen, dass es sich um nicht-pulsierendes Blut handelt. Jetzt führen wir den sterilen Draht durch die Hülle und durch die Nadel ein. Wir drehen die Sonde in die Längsrichtung und können sehen, dass der Draht in die Vene eindringt, während er durch die Nadel vorgeschoben wird. In der Femurlage kann der Draht sogar bis zu 30 Zentimeter tief vorgeschoben werden. Nun wird die Hülle entfernt und der Draht an Ort und Stelle belassen. Es ist wichtig, den Draht nie loszulassen, da er embolisieren und durch die Vene wandern kann. Die Nadel wird nun zurückgezogen, und der Draht bleibt an Ort und Stelle. Auf dem Ultraschallbild ist immer noch zu sehen, dass sich der Draht in der Vene befindet. Jetzt kann die Sonde fallen gelassen werden, und mit steriler Gaze kann die Einstichstelle eindeutig identifiziert werden, und dann kann mit einem Skalpell die Haut über dem Draht eingeschnitten werden. Nun wird ein Dilatator über den Draht eingeführt und der Draht auf der gegenüberliegenden Seite des Dilatators gefasst. Der Dilatator wird mit einer Drehbewegung vorgeschoben, um einen Trakt durch das subkutane Gewebe in die Oberschenkelvene zu erweitern. Nun wird der Dilatator zurückgezogen, wobei der Draht an seinem Platz bleibt. Der Draht wird dann durch den zentralen Venenkatheter zurückgeführt, bis Sie den Draht am gegenüberliegenden Ende des braunen oder distalen Anschlusses des Katheters fassen können. Nun wird der Draht am distalen Ende des Katheters gefasst und der Katheter bis zum Ende des Katheters vorgeschoben. Und nun wird der Draht wieder in seine sterile Hülle zurückgezogen und vollständig aus dem Körper herausgezogen. Sobald der Draht vollständig herausgezogen ist, wird der braune Anschluss abgeklemmt. Jetzt führen wir die letzte nadellose Kappe auf den braunen Anschluss ein, und dann wird sie abgeklemmt, und dann ziehen Sie das Blut in die Spritze, und dann wird die gesamte Leitung gespült, wobei darauf geachtet wird, dass keine Luft in den Anschluss injiziert wird. Nun werden der weiße und der blaue Anschluss des zentralen Venenkatheters mit steriler Kochsalzlösung gespült. Nun wird die Haut in der Nähe des zentralen Venenkatheters mit einem Lokalanästhetikum betäubt und ein Biopatch an der Einführungsstelle angebracht, wobei die blaue Seite zur Decke zeigt. Es handelt sich um ein Pflaster, das mit Chlorhexidin imprägniert ist, um das Risiko von katheterbedingten Blutstrominfektionen zu minimieren. Nun wird der Katheter an zwei Stellen mit Nahtmaterial fixiert. Nachdem dieser gesichert ist, wird ein steriler Okklusivverband über den zentralen Zugang gelegt, um das Verfahren abzuschließen. Hier wird ein Instrumentenband verwendet, um den zentralen Zugang mit einer Naht zu sichern, die an zwei Stellen angebracht wird. Video erstellt von Hospital Procedures Consultants unter www.hospitalprocedures.org. Der Patient wird in Trendelenburg-Lage[ph 00:15]gelagert, und dann wird mit einem Chlorhexidin-Tupfer die linke vordere Brustwand bis zur Hälfte des Halses und dann auch die linke Schulter breitflächig vorbereitet. Für eine gute Antisepsis muss das Chlorhexidin mindestens zwei Minuten lang vollständig trocknen. Jetzt wird ein steriles, breites Tuch mit dem Loch in der Mitte der Einstichstelle angebracht. Dieses sterile Tuch sollte den Kopf und fast das gesamte Bett bedecken. Jetzt ziehen wir 1% Lidocain auf, das wir für die Lokalanästhesie verwenden. Da die gesamte Flüssigkeit in einem sterilen Bereich gekennzeichnet werden muss, nachdem die Spritze mit Lidocain gefüllt ist, wird der Spritze ein steriles Etikett mit 1% Lidocain hinzugefügt. Die normalen Kochsalzspritzen sind bereits voretikettiert und müssen daher nicht zusätzlich mit einem sterilen Etikett versehen werden. Nun bringen wir eine sterile Hülle an der linearen Array-Sonde an, sodass wir eine Echtzeit-Ultraschallkontrolle für diesen ultraschallgeführten Subklavia-Zugang durchführen können. Die sterile Hülle sollte das gesamte sterile Tuch abdecken. Jetzt werden wir einige sterile Gummibänder anbringen, um die sterile Hülle zu fixieren. Hier verwenden wir sterile Kochsalzlösung, um alle Anschlüsse des Katheters zu spülen. Dabei tauschen wir auch die klassischen Nadelkappen gegen nadellose Kappen aus, die am blauen und weißen Anschluss dieses Dreilumenkatheters angebracht werden. Der braune Anschluss des Dreilumenkatheters ist der distale Anschluss und wird ohne Kappe belassen, da der Draht schließlich durch diesen braunen Anschluss zurückgeführt wird. Nachdem Sie den braunen Anschluss gespült haben, muss der Anschluss verschlossen werden, bevor die Spritze entfernt wird. Jetzt betäuben wir die Haut und das darunter liegende subkutane Gewebe an der Einstichstelle mit einem Lokalanästhetikum. Wir verwenden eine lineare Array-Sonde mit einer Enplane-Technik, so dass wir die Nadel von der Haut bis hinunter zur Axillarvene, die in einer Längsebene visualisiert wird, darstellen können. In diesem Moment können Sie sehen, dass die Nadel fast in die Vene eindringt. In diesem Moment ist sie gerade durchgestoßen, sodass Sie violettes Blut absaugen können, wie hier zu sehen ist. Dann wird der Nadelansatz gefasst, die Spritze entfernt und der J-Spitzen-Draht mit der Kurve zum Herzen hin durch den Nadelansatz geführt. Sie können sehen, dass die Nadel – der Draht – durch die Vene geht, während wir den Draht schrittweise durch die Nadel einführen. Und der Draht wird bis zu einer Tiefe von 20 cm an der Haut eingefädelt. Nun wird die Hülle entfernt und anschließend die Nadel über den Draht gezogen. An der Einstichstelle wird dann ein Skalpellschnitt über dem Draht angebracht, und wir garantieren, dass sich der Draht innerhalb dieser Stichwunde frei bewegen kann. Nun wird ein Dilatator über den Draht eingeführt und dann schrittweise mit einer Drehbewegung vorgeschoben, um einen subkutanen Trakt bis in die V. axillaris zu dilatieren. Der Dilatator wird nun entfernt, wobei darauf geachtet werden muss, dass der Draht nicht versehentlich herausgezogen wird. Nun wird der Katheter über den Draht eingeführt und allmählich zurückgezogen, bis der Draht über den distalen braunen Anschluss hinaus gefasst werden kann. Sobald der Draht über den braunen Anschluss hinaus gegriffen werden kann, können Sie den Katheter bis zur geeigneten Einführtiefe einführen, die bei einer linken V. subclavia normalerweise 16 bis 17 Zentimeter beträgt. Mit Ultraschallunterstützung kämen jedoch weitere 3 Zentimeter hinzu. Also führen wir diesen Katheter bis auf 19 Zentimeter an die Haut heran. Wir spülen nun alle drei Anschlüsse, den blauen Anschluss, den weißen Anschluss und schließlich den braunen Anschluss mit steriler Kochsalzlösung. Jetzt wird ein antimikrobiell imprägniertes Pflaster oder Bio-Patch auf die Einstichstelle geklebt, um das Risiko einer katheterbedingten Blutstrominfektion zu minimieren. Wir geben mehr 1%iges Lidocain zur Lokalanästhesie und befestigen den Katheter mit Nahtmaterial an zwei Stellen. Der Katheter kann mit einem Instrumentenband fixiert werden. Jetzt legen wir einen sterilen Okklusivverband mit dem Bio-Patch an, wobei die gesamte Einstichstelle im offenen Fenster sichtbar ist, und dann werden unten Flügel angebracht, um die Öffnung, durch die die drei Anschlüsse kommen, zu minimieren. Damit ist das Verfahren abgeschlossen. Video erstellt von Hospital Procedures Consultants unter www.hospitalprocedures.org. Mit einem Chlorhexidin-Tupfer wird die rechte vordere Brustwand steril vorbereitet. Wir verwenden den Tupfer in einer Hin- und Herbewegung, um einen großen Bereich der vorderen Brustwand und der rechten Schulter vorzubereiten. Jetzt legen wir ein steriles Tuch über den Bereich. Diese sterile Abdeckung deckt das gesamte Bett ab. Jetzt verwenden wir sterile Kochsalzlösung, um alle drei Anschlüsse eines Dreilumenkatheters zu spülen. Wir können die normalen Kappen des Dreilumenkatheters gegen nadellose Kappen austauschen. Wir bringen die nadellosen Kappen auf dem weißen Anschluss und dem blauen Anschluss des Dreilumenkatheters an. Wir werden die nadellose Kappe nicht auf dem braunen Anschluss, dem distalen Anschluss des Dreilumenkatheters, anbringen, da dies der Anschluss ist, aus dem der Draht letztendlich herauskommen wird. Wenn wir den braunen Anschluss spülen, wie hier gezeigt, müssen wir die Leitung abklemmen, bevor wir die Spritze abnehmen. Wir werden nun alle benötigten Geräte, einschließlich der Einführnadel, des sterilen Drahtes, des Skalpells und des Dilatators in eine Position bringen, in der wir sie leicht greifen können. Die J-Kurve des Drahtes wird zum Herzen hin gerichtet, das bei einem Subklavia-Zugang zu den Füßen hin gerichtet ist, wie hier für die rechte und die linke Seite gezeigt. Jetzt werden wir etwas 1%iges Lidocain aufziehen, das für die lokale Anästhesie der Haut und des Periosts des Schlüsselbeins verwendet wird. Alle diese Spritzen, die sterile Flüssigkeit enthalten, müssen auf Ihrem sterilen Feld beschriftet werden. Die sterilen Kochsalzspülungen sind als Natriumchlorid voretikettiert, aber die 1%ige Lidocainspritze ist nicht etikettiert, sodass diese sterilen Etiketten zur Kennzeichnung der 1%igen Lidocainspritze verwendet werden können, wie hier gezeigt. Jetzt benutzen wir unsere beiden Hände, um die Krümmung des Schlüsselbeins zu identifizieren, die der wichtigste Orientierungspunkt ist, wenn Sie einen infraklavikulären Subklavikularkatheter legen wollen. Sobald Sie die Krümmung des Schlüsselbeins erkannt haben, setzen Sie die Einstichstelle einen Zentimeter von der Krümmung des Schlüsselbeins entfernt in Richtung der deltopectoralen Rinne. An dieser Einstichstelle verwenden wir 1%iges Lidocain zur Lokalanästhesie, wie hier gezeigt. Wir dringen ebenfalls tief ein, bis wir das Periost des Schlüsselbeins entlang der Bahn anästhesieren können. Jetzt führen wir die Einführnadel unterhalb des Schlüsselbeins ein, wobei die Nadel so parallel zum Boden wie möglich sein sollte. Wir legen unseren Zeigefinger in die Sternumkerbe und benutzen den Daumen der Hand, die nicht spritzt, um die Nadel unter das Schlüsselbein zu führen, indem wir sie in Richtung der Oberseite des Zeigefingers und der Sternumkerbe einführen, bis wir diesen Strahl von venösem Blut sehen. Wir schieben dann die Einführnadel um etwa 2 mm vor. Dann nehmen Sie die Spritze ab, wenn kein Blut zu sehen ist. Jetzt können wir den Draht durch die Nadel vorschieben, bis Sie die 20-Zentimeter-Marke des Drahtes erreicht haben. Nun wird die Nadel unter vorsichtiger Kontrolle des Drahtes über den Draht entfernt. Wir verwenden ein Skalpell, um die Haut einzuschneiden. Jetzt schieben wir einen Dilatator über den Draht, um einen Weg durch die Haut und das subkutane Gewebe in die V. subclavia zu erweitern. Wir schieben den Dilatator mit einer Drehbewegung vor, bis er den Mittelpunkt des Dilatators für eine infraklavikuläre subklavikuläre Platzierung erreicht. Jetzt entfernen wir den Dilatator und behalten die Kontrolle über den Draht. Wir führen den Katheter jetzt über den Draht ein. Der Draht kommt aus der braunen Anschlussöffnung des Katheters. Der Draht wird am distalen Ende jenseits des braunen Anschlusses gefasst, und dann wird der Katheter bis zur entsprechenden Einführungstiefe vorgeschoben, die bei einem rechten Subclavia-Zugang etwa 15 cm an der Haut beträgt. Bei einem linken Subclavia-Zugang schieben Sie den Katheter bis etwa 17 cm unter die Haut vor. Jetzt ziehen wir den Draht aus dem Katheter heraus, direkt in die Drahtumhüllung. Dabei haben Sie den Katheter unter Kontrolle, um sicherzustellen, dass der Katheter nicht herausgezogen wird, während Sie den Draht herausziehen. Jetzt setzen wir die letzte nadellose Kappe auf den braunen Anschluss. Wir ziehen das Blut in diesen braunen Anschluss, bis Sie es in der Spritze mit der sterilen Kochsalzlösung sehen können. Dann wird der Port mit einer Kochsalzlösung gespült. Jetzt werden der blaue und der weiße Anschluss gespült, und Sie müssen die Kochsalzlösung nur so weit zurückziehen, bis Sie ein wenig Blut in der Leitung des blauen und des weißen Anschlusses sehen. Dann spülen Sie mit der Kochsalzlösung, um das Blut zu entfernen. Jetzt bringen wir etwa 2 cm von der Einstichstelle entfernt eine weiß-blaue Klemme für den Zentralkatheter an, damit wir den Zentralkatheter an vier Stellen auf der Haut befestigen können. Wir verwenden 1%iges Lidocain, um die Haut an diesen vier Stellen zu betäuben. Jetzt kleben wir ein Biopatch, ein mit Chlorhexidin imprägniertes Pflaster, mit der blauen Seite des Pflasters nach oben über die Einstichstelle. Dies verringert das Risiko von zentralleitungsassoziierten Blutstrominfektionen. Wir verwenden einen Nadelhalter mit einer gebogenen Nadel, um den zentralen Zugang an diesen vier Stellen zu vernähen. Hier wird ein Instrumentenband zur Sicherung der Naht verwendet. Sobald alle vier Stellen vernäht sind, können wir einen sterilen Okklusivverband mit dem Fenster anlegen, durch das die Einstichstelle einschließlich des Biopatch zu sehen ist. Durch die Kerbe des sterilen Okklusivverbandes werden die drei Anschlüsse des zentralen Zugangs geführt. Der zweite Teil des sterilen Okklusivverbands hat diese Flügel, die unter die drei Anschlüsse des Zentralkatheters geschoben werden, um den Zentralkatheter vollständig zu fixieren. Mit einem sterilen Stift können Sie dann Ihre Initialen, das Datum und die Uhrzeit für den zentralen Zugang eintragen. Video erstellt von Hospital Procedures Consultants unter www.hospitalprocedures.org. Video erstellt von Hospital Procedures Consultants unter www.hospitalprocedures.org. Video erstellt von Hospital Procedures Consultants unter www.hospitalprocedures.org. Video erstellt von Hospital Procedures Consultants unter www.hospitalprocedures.org. Diese Abbildung zeigt die Handposition während der subclavialen Venenpunktion (infraklavikulärer Zugang). ZVK können zahlreiche Komplikationen verursachen (siehe Tabelle Komplikationen im Zusammenhang mit zentralvenösen Kathetern ). Ein Um das Risiko einer Venenthrombose oder einer Kathetersepsis zu reduzieren, sollte der Arzt einen zentralvenösen Katheter möglichst bald wieder entfernen. Die Hauteintrittsstelle muss sorgfältig gereinigt und täglich auf mögliche Infektionszeichen hin untersucht werden. Sofern Hinweise auf eine lokale oder systemische Infektion vorliegen, muss der Katheter entfernt oder neu angelegt werden. Möglicherweise reduziert sich so das Risiko der bakteriellen Katheterkolonisation. Einige Kliniker halten es für sinnvoll, bei Patienten mit Sepsis oder anhaltendem Fieber zentralvenöse Katheter in regelmäßigen Intervallen (z. B. alle 5–7 Tage) auszuwechseln. (Siehe auchGuidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infectionsauf der Centers for Disease Control and Prevention-Website.) 