herz kreislauf krankheiten
Atherosklerose
Behandlung der Atherosklerose
Lebensstiländerungen (Ernährung, Nikotinabstinenz, körperliche Aktivität) Medikamentöse Behandlung der diagnostizierten Risikofaktoren Thrombozytenfunktionshemmende Medikamente Statine, möglicherweise Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer, Betablocker Die Behandlung schließt die aggressive Veränderung der Risikofaktoren ein, um die Progression zu verlangsamen und die Regression von vorhandenen Plaques zu induzieren. Die Dyslipidämie auf unter einen bestimmten Zielwert wird nicht mehr empfohlen, und derzeit wird der Ansatz "je niedriger, desto besser" bevorzugt. Lebensstiländerungen umfassen eine Ernährungsumstellung, die Nikotinabstinenz und eine regelmäßige körperliche Aktivität. Häufig werden Medikamente zur Behandlung der Dyslipidämie, der Hypertonie und des Diabetes mellitus benötigt. Die Lebensstiländerungen und Medikamente verbessern direkt oder indirekt die endotheliale Funktion, reduzieren die Entzündung und verbessern den klinischen Verlauf. Statine können die Atherosklerose-bedingte Morbidität und Mortalität senken, auch wenn das Serum-Cholesterin normal oder leicht erhöht ist. Thrombozytenaggregationshemmer helfen allen Patienten mit Atherosklerose. Patienten mit koronarer Herzkrankheit können zusätzlich von ACE-Hemmern und Betablockern profitieren. Mehrere Veränderungen sind von Vorteil: Weniger gesättigte Fette Keine Transfette Weniger raffinierte Kohlenhydrate Mehr Obst und Gemüse Mehr Ballaststoffe Moderater Alkoholkonsum (wenn überhaupt) Eine deutliche Reduzierung gesättigter Fette und verfeinerter und verarbeiteter Kohlenhydrate und Zunahme von Kohlenhydraten mit Ballaststoffen (z. B. Obst, Gemüse) werden empfohlen. Diese Ernährungsveränderungen sind eine Voraussetzung für die Lipidkontrolle und Gewichtsreduzierung und sind für alle Patienten unerlässlich. Die Kalorienaufnahme sollte begrenzt werden, um das Körpergewicht im normalen Bereich zu halten. Geringe Abnahmen der Fettzufuhr scheinen die Atherosklerose nicht zu vermindern oder zu stabilisieren. Wirksame Änderungen erfordern eine Begrenzung der Fettzufuhr auf 20 g täglich, bestehend aus 6–10 g mehrfach ungesättigter Fettsäuren mit Omega-6 (Linolenäure)- und Omega-3 (Eicosapentaensäure, Docosahexaensäure)-Fettsäuren im gleichen Verhältnis,≤2 g gesättigter Fette und dem Rest als einfach ungesättigte Fettsäuren. Transfette, die stark atherogen sind, sollten vermieden werden. Die vermehrte Kohlenhydrataufnahme, die die Abnahme der gesättigten Fette in der Ernährung kompensiert, erhöht die Plasmatriglyceridspiegel und reduziert die HDL-Werte. Deshalb sollte jedes Kaloriendefizit besser durch Proteine und ungesättigte Fettsäuren ausgeglichen werden als durch einfache Kohlenhydrate. Eine exzessive Fett- und verfeinerte Zuckerzufuhr sollte vermieden werden, besonders von Personen mit Diabetesrisiko, auch wenn die Zuckerzufuhr nicht in einem direkten Zusammenhang mit dem kardiovaskulären Risiko steht. Stattdessen wird der Verbrauch komplexer Kohlenhydrate (z. B. Gemüse, ganze Körner) empfohlen. Früchte und Gemüse (5-mal am Tag) scheinen das Risiko für eine Koronaratherosklerose zu reduzieren. Ob dieser Effekt durch die Pflanzeninhaltsstoffe (Phytochemikalien) oder durch eine proportionale Abnahme der gesättigten Fettsäuren mit einer gleichzeitigen Zunahme der Ballaststoff- und der Vitaminaufnahme bedingt wird, ist unklar. Phytochemikalien wie Flavonoide (vorhanden in roten und purpurroten Weintrauben, Rotwein, schwarzem Tee und dunklen Bieren) scheinen besonders protektiv zu sein; hohe Konzentrationen im Rotwein könnten erklären, warum die Häufigkeit für eine koronare Herzkrankheit bei Franzosen relativ niedrig ist, obwohl sogar der Tabak- und Fettkonsum höher ist als bei Amerikanern. Es gibt aber keine klinischen Daten, die darauf hinweisen, dass der Konsum flavonoidreicher Nahrungsmittel oder von Zusatzstoffen statt Nahrungsmitteln einer Atherosklerose vorbeugt. Eine erhöhte Aufnahme von Ballaststoffen senkt das Cholesterin und kann positive Effekte auf die Glukose- undInsulinspiegel haben. Die tägliche Aufnahme von mindestens 5–10 g löslichen Ballaststoffen (z. B. Haferkleie, Bohnen, Sojaprodukte, Psyllium) wird empfohlen; diese Menge senkt das LDL-Cholesterin um ungefähr 5%. Unlösliche Fasern (z. B. Cellulose, Lignin) scheinen die Cholesterinspiegel nicht zu beeinflussen, können sich aber zusätzlich günstig auf die Gesundheit auswirken (z. B. geringeres Risiko für Kolonkarzinome, möglicherweise durch Zunahme der Darmbewegung oder kürzere Kontaktzeit mit Karzinogenen in der Nahrung). Exzessiv faserreiche Kost jedoch beeinflusst die Absorption bestimmter Mineralstoffe und Vitamine. Im Allgemeinen sind Nährstoffe, die reich an Phytochemikalien und Vitaminen sind, auch reich an Ballaststoffen. Alkohol erhöht das HDL-Cholesterin und besitzt schlecht definierte antithrombotische, antioxidative und antiinflammatorische Eigenschaften. Diese Wirkungen scheinen ähnlich für Wein, Bier und Schnaps zu sein und sind bei moderatem Konsum vorhanden; etwa 30 ml Äthanol (30 ml, enthalten in etwa 2 durchschnittlichen alkoholischen Getränken 5- bis 6-mal pro Woche wirken protektiv gegen Atherosklerose. Höhere Dosen von Alkohol verursachen jedoch erhebliche Gesundheitsprobleme. Auf diese Weise hat die Beziehung zwischen Alkohol und Gesamtmortalität eine J-Form. Die Mortalitätsrate ist am geringsten bei Männern, die<14 Drinks/Woche, und bei Frauen, die<9 Drinks/Woche zu sich nehmen. Menschen, die größere Mengen an Alkohol konsumieren, sollten den Konsum reduzieren. Allerdings zögern Ärzte dabei, zu empfehlen, dass Nichttrinker den Konsum von Alkohol basierend auf jeglichen offensichtlich schützenden Effekten aufnehmen. Es gibt wenig Hinweise dafür, dass Nahrungsmittelzusatzstoffe wie Vitamine, Phytochemikalien und Spurenelemente das Risiko für eine Atherosklerose reduzieren. Die einzige Ausnahme bilden Erhöhte Triglyceride . Obwohl alternative Medizin und gesunde Lebensmittel immer beliebter werden und einige davon einen geringen Effekte auf den Blutdruck oder das Cholesterin haben können, sind diese Behandlungen nicht immer als sicher oder wirksam erwiesen und sie können negative Wechselwirkungen mit bewährten Medikamenten haben. Spiegel von Coenzym Q10, das für die grundlegende Funktionsweise von Zellen wichtig ist, neigen dazu, mit zunehmendem Alter abnehmen, und sie können bei Patienten mit bestimmten Herz- und anderen chronischen Erkrankungen gering sein. Deswegen sind Coenzym-Q10-Supplemente verwendet oder empfohlen worden, aber ihr therapeutischer Nutzen bleibt umstritten. Regelmäßige körperliche Aktivität (z. B. 30 bis 45 Minuten Gehen, Laufen, Schwimmen oder Radfahren 3 bis 5 Mal pro Woche) reduziert die Inzidenz einiger Risikofaktoren (Bluthochdruck, Dyslipidämie, Diabetes), koronare Herzkrankheit (z. B. Myokardinfarkt) und Tod durch Atherosklerose bei Patienten mit und ohne vorherige ischämische Ereignisse. Ob diese Assoziation kausal begründet ist oder ob sie bloß darauf hinweist, dass gesündere Menschen häufiger regelmäßig trainieren, ist unklar. Die optimale Intensität, Dauer, Häufigkeit und Art der körperlichen Aktivität können bisher nicht klar definiert werden. Die höchste Evidenz besteht jedoch dafür, dass eine umgekehrte Beziehung zwischen aerober körperlicher Belastung und dem Risiko für eine Atherosklerose besteht. Regelmäßiges Spazierengehen erhöht bei Patienten mit einer peripheren Gefäßkrankheit die schmerzfreie Gehstrecke. Ein Erhöhte Triglyceride , das aerobe Übungen beinhaltet, besitzt einen klaren Stellenwert bei der Vermeidung von Atherosklerose und fördert die Gewichtsabnahme. Bevor ein Trainingsprogramm begonnen wird, sollten ältere Menschen und Menschen mit Risikofaktoren für eine Atherosklerose oder mit kürzlich vorangegangenem ischämischen Ereignis von einem Arzt untersucht werden. Diese Untersuchung schließt eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung und die Abschätzung der Risikofaktoren ein. Orale thrombozytenfunktionshemmende Medikamente sind essenziell, da die meisten Komplikationen durch eine Plaquefissur oder- ruptur entstehen, die zu einer Thrombozytenaktivierung und Thrombose führt. Die folgenden werden verwendet: Aspirin Thienopyridin-Medikamenten wie Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor Aspirin wird am häufigsten genutzt, wird aber trotz seiner erwiesenen Vorteile zu selten eingesetzt. Sie ist indiziert für eine sekundäre Prävention und kann auch in der Primärprävention bei Hochrisikopatienten mit koronarer Atheroskerose in Betracht gezogen werden (z. B. Patienten mit Diabetes mit und ohne Atherosklerose, bei Patienten mit einem Risiko für kardiale Ereignisse innerhalb von 10 Jahren von≥20%, bei denen das Blutungsrisiko nicht prohibitiv ist, und Patienten mit mittlerem Risiko, die ein Risiko von 10 bis 20% für kardiale Ereignisse innerhalb von 10 Jahren und ein geringes Blutungsrisiko haben). Neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass der Nettonutzen vonAspirinin der Primärprävention fragwürdig ist, insbesondere bei Personen mit geringerem Risiko, und dass eine sorgfältige Auswahl der Patienten auf der Grundlage der Patientenpräferenzen und nach Abwägung der potenziellen Risiken und Vorteile von Aspirin für jeden Einzelnen (d. h. potenzieller Schaden bei Patienten > 70 Jahre oder Patienten mit höherem Blutungsrisiko) erforderlich ist. Die optimale Dosierung und Dauer sind nicht bekannt, aber in der Regel wird bei der primären und sekundären Prävention Aspirin 81–325 mg oral 1-mal täglich dauerhaft eingesetzt. Jedoch wird 81 mg bevorzugt, da diese Dosis das Risiko von Blutungen minimieren kann, insbesondere wennAspirinin Kombination mit anderen antithrombotischen Medikamenten eingesetzt wird. Bei 10–20% der Patienten, dieAspirinzur sekundären Prävention einnehmen, tritt erneut ein ischämisches Ereignis auf. Der Grund hierfür kann eineAspirinresistenz sein; Testverfahren zum Nachweis einer fehlenden Thromboxansuppression (angezeigt durch erhöhtes 11-Dehydrothromboxan B2 im Urin) befinden sich in der Prüfung für den klinischen Einsatz. Einiges spricht dafür, dass Ibuprofen mit der antithrombotischenAspirinwirkung interferieren kann, sodass andere nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bei Patienten mit präventiverAspirineinnahme empfohlen werden. Allerdings scheinen alle NSAR, einige mehr als andere, darunter auch selektive Cyclooxygenase 2 (COX-2)-Hemmer, das kardiovaskuläre Risiko zu erhöhen. ist effektiv bei der Behandlung des akuten ST-Hebungs- und Nicht-ST-Hebungs- Akuter Myokardinfarkt . Diese Kombination wird auch für 12 Monate nach Ticlopidine wird nicht mehr breiter eingesetzt, da es in 1% der Fälle eine schwere Neutropenie auslöst und schwerwiegende Nebenwirkungen im Gastrointestinaltrakt hervorrufen kann. Statine senken in erster Linie das LDL-Cholesterin. Weitere mögliche positive Effekte sind eine erhöhte endotheliale Stickoxidproduktion, die Stabilisierung von atherosklerotischen Plaques, eine verringerte Lipidakkumulation in der Arterienwand und die Rückbildung von Plaques. Statine werden als präventive Therapie in 4 Patientengruppen empfohlen ( Literatur zur Behandlung ), bestehend aus Patienten mit einer der folgenden Erkrankungen: Klinische atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung LDL-Cholesterin ≥ 190 mg/dl (≥ 4,92 mmol/l) Alter 40 bis 75 Jahre, mit Diabetes und LDL-Cholesterin 70 bis 189 mg/dl (1,81 bis 4,90 mmol/l) Alter 40 bis 75 Jahre, mit LDL-Cholesterin 70 bis 189 mg/dl und einem geschätzten 10-jährigen Risiko für arteriosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen ≥ 7,5%. Es gibt auch Unterstützung für den Einsatz von Statinen bei Patienten mit anderen Risikofaktoren, einschließlich einer Familienanamnese von vorzeitigen arteriosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (d.h. Alter des Auftretens < 55 bei männlichen Verwandten ersten Grades oder < 65 bei weiblichen Verwandten ersten Grades), hochsensitivem C-reaktivem Protein ≥ 2 mg/l (19. 05 nmol/l), Koronararterien-Kalzium-Score ≥ 300 Agatston-Einheiten (oder ≥ 75. Perzentil für den Patienten), Knöchel-Brachial-Blutdruck-Index < 0,9 oder chronische Nierenerkrankung, die nicht durch Dialyse oder Nierentransplantation behandelt wird. Die Statin-Behandlung wird als hohe, mittlere oder niedrige Intensität eingestuft und wird basierend auf Behandlungsgruppe und Altersangabe verabreicht (siehe Tabelle Statine Für ASCVD-Prävention ). Spezifische LDL-Cholesterinziele werden nicht länger empfohlen, um eine lipidsenkende Therapie zu führen. Stattdessen wird das Ansprechen auf die Therapie dadurch bestimmt, ob LDL-Cholesterinspiegel wie erwartet, basierend auf der Therapieintensität, sinken (d. h. Patienten, die eine Therapie mit hoher Intensität erhalten, sollten eine ≥ 50% ige Abnahme des LDL-Cholesterins haben). Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker, Ezetimib und Proprotein-Convertase-Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9-Hemmer) haben entzündungshemmende Eigenschaften, die das Atheroskleroserisiko unabhängig von ihren Auswirkungen auf Blutdruck und Lipid- und Glukosespiegel senken. Auch der Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban senkt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, obwohl der Mechanismus dieser Wirkung unbekannt ist. ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker inhibieren den Beitrag von Angiotensin auf die endotheliale Dysfunktion und Inflammation. Ezetimib senkt auch das LDL-Cholesterin, indem es die Aufnahme von Cholesterin aus dem Dünndarm über die Hemmung des C1-ähnlichen 1-Proteins von Niemann-Pick blockiert. Es wurde gezeigt, dassEzetimib, zusätzlich zur Standard-Statin-Therapie, kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit kardiovaskulärem Ereignis und LDL-Cholesterin > 70 mg/dl, 1,8 mmol/l reduziert. PCSK9-Inhibitoren sind monoklonale Antikörper, die verhindern, dass PCSK9 an LDL-Rezeptoren bindet, was zu einem verstärkten Recycling dieser Rezeptoren zur Plasmamembran führt, was wiederum eine weitere Clearance von Plasma-LDL-Cholesterin zur Leber zur Folge hat. LDL Cholesterin um 40 bis 70% gesenkt. Klinische Langzeitstudien haben eine Reduktion von Atherosklerose und kardiovaskulären Ereignissen gezeigt. Diese Medikamente sind am nützlichsten bei Patienten mit Dyslipidämie , Patienten mit vorangegangenen kardiovaskulären Ereignissen, deren LDL trotz maximaler medizinischer Therapie mit Statinen nicht am Ziel ist, und Patienten, die eine Lipidsenkung benötigen, aber dokumentierte objektive Hinweise auf eine Statin-Intoleranz haben. erhielten, höher als bei Patienten, die nur Aspirin erhielten ( Literatur zur Behandlung ). Icosapent ethyl, eine hochgereinigte Form der Eicosapentaensäure, einer wichtigen Omega-3-Fettsäure, reduziert nachweislich kardiovaskuläre Ereignisse, zusätzlich zu Statinen, bei Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen und erhöhten Triglyzeriden. Der Mechanismus scheint multifaktoriell zu sein (z. B. verringerte Entzündung, verringerte Thrombozytenreaktivität, direkte anti-atherogene Wirkung). Thiazolidinedione können die Expression entzündungsfördernder Gene steuern, obwohl Studien darauf hindeuten, dass sie das Risiko für koronare Ereignisse erhöhen. Die Gabe von Folat (Folsäure) 0,8 mg 2-mal am täglich oral wurde bisher zur Behandlung der Hyperhomocysteinämie eingesetzt, scheint aber das Risiko akuter koronarer Ereignisse nicht zu reduzieren. Vitamine B6 und B12 erniedrigen ebenfalls den Homocysteinspiegel, aber aktuelle Daten rechtfertigen nicht ihren alleinigen Einsatz oder ihren Einsatz in Kombination mit Folat. Makrolide und andere Antibiotika, die gegeben werden, um chronische okkulteC. pneumoniae-Infektionen zu behandeln (und somit die Inflammation sowie theoretisch den Verlauf und die Manifestation der Atherosklerose zu unterdrücken) haben sich nicht als nützlich erwiesen. RNA-basierte Therapien, eine neue Klasse von Arzneimitteln, blockieren die Produktion von Schlüsselproteinen auf der mRNA-Ebene, häufig in Hepatozyten. Inclisiran (blockiert PCSK9), Pelacarsen (blockiert LPA), Olpasiran (blockiert LPA) und Volanesorsen (blockiert apoC3) sind Beispiele für diese Medikamente, die derzeit in randomisierten Studien zur kardiovaskulären Prävention evaluiert werden. 1.Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation139(25):e1082–e143, 2019. 2.Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al:Rivaroxabanwith or withoutaspirinin stable cardiovascular disease.N Engl J Med377:1319–1330, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118 