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Sinusitis
Behandlung der Sinusitis
Lokale Maßnahmen zur Sekretdrainage (z. B. Dampf, topische Vasokonstriktoren) Manchmal Antibiotika (z. B.Amoxicillin/ Clavulanat [Amoxicillin/Clavulansäure], Doxycyclin) Bei akuter Sinusitis sind Sekretdrainage und Infektionsbekämpfung die Therapieziele. Dampfbäder, feuchtwarme Tücher auf der betroffenen Nebenhöhle und warme Getränke helfen, die Nasenschleimhautgefäße zu verengen und die Sekretableitung zu verbessern. Topische Vasokonstriktoren wie Phenylephrin (0,25% Spray alle 3 Stunden) oder Oxymetazolin (alle 8–12 Stunden) sind zwar wirksam, sollten aber höchstens 5 Tage oder in 3-Tages-Zyklen mit jeweils 3-tägiger Unterbrechung bis zum Abklingen der Sinusitis angewendet werden. Systemische Vasokonstriktoren, wie z. B. Pseudoephedrin 30 mg oral (für Erwachsene) alle 4–6 Stunden, sind weniger wirksam und sollten bei kleinen Kindern vermieden werden. Salzhaltige Nasenspülungen können die Symptome leicht bessern, sind jedoch umständlich und unbequem, und die Patienten müssen angeleitet werden, sie richtig anzuwenden. Daher sind diese Mittel geeigneter für Patienten mit rezidivierender Sinusitis, die eher in der Lage sind, die Technik zu meistern (und zu tolerieren). Kortikosteroidhaltige Nasensprays können die Symptome lindern, aber in der Regel dauert es mindestens 10 Tage, bis eine Wirkung eintritt. Obwohl die meisten Fälle von ambulant erworbener akuter Sinusitis eine virale Ursache haben und spontan verschwinden, erhielten früher viele Patienten Antibiotika aufgrund der Schwierigkeiten bei der klinischen Unterscheidung einer viralen von einer bakteriellen Infektion. Allerdings haben Bedenken wegen der Entstehung antibiotikaresistenter Erreger inzwischen zu einem stärker selektiven Einsatz von Antibiotika geführt. Die Infectious Diseases Society of America ( Literatur zur Therapie ) nennt folgende Kriterien, um diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen Antibiotika angewendet werden sollten: leichte bis mäßige Symptome, die ≥ 10 Tage persistieren schwere Symptome (z. B. Fieber ≥ 39° C, starke Schmerzen) für ≥ 3–4 Tage Symptomverschlechterung nach anfänglicher Besserung einer typischen Infektion der oberen Atemwege ("double sickening" oder zweiphasige Krankheit) Da viele Erreger gegen die bisher verwendeten Medikamente resistent sind, istAmoxicillin/Clavulanat (Amoxicillin/Clavulansäure) 875 mg oral alle 12 Stunden (25 mg/kg oral alle 12 Stunden bei Kindern) das derzeitige Mittel der ersten Wahl. Patienten mit dem Risiko für Antibiotikaresistenzen wird eine höhere Dosis von 2 g p.o. alle 12 Stunden (45 mg/kg p.o. alle 12 Stunden bei Kindern) verabreicht. Zu den Patienten mit einem Risiko für Resistenzen gehören diejenigen, die unter 2 Jahre alt sind oder älter als 65 Jahre, die Antibiotika im Vormonat erhalten haben, die innerhalb der vergangenen 5 Tage in ein Krankenhaus eingewiesen wurden und diejenigen, die ein geschwächtes Immunsystem haben. Erwachsene mit Penicillin-Allergie erhalten Doxycyclin oder Fluorchinolone (z. B. Levofloxacin, Moxifloxacin). Kinder mit Penicillin-Allergie erhalten Levofloxacin oder Clindamycin sowie ein orales Cephalosporin der 3. Generation (Cefixim oder Cefpodoxim). Wenn innerhalb von 3–5 Tagen eine Verbesserung eintritt, wird das Mittel weiter angewendet. Erwachsene ohne Risikofaktoren für Resistenzen werden insgesamt für 5–7 Tage behandelt, andere Erwachsene für 7–10 Tage. Kinder werden für 10–14 Tage behandelt. Wenn innerhalb von 3–5 Tagen keine Verbesserung eintritt, wird ein anderes Medikament eingesetzt. Makrolide,Trimethoprim/Sulfamethoxazol und eine Monotherapie mit einem Cephalosporin werden aufgrund bakterieller Resistenzen nicht mehr empfohlen. Eine Notoperation ist notwendig, wenn Sehverlust oder die drohende Möglichkeit eines Sehverlustes auftritt. Adapted from Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults.Clinical Infectious Diseases54 (8):1041–5 (2012). Bei Exazerbation einer chronischen Sinusitis bei Kindern oder Erwachsenen werden die gleichen Antibiotika eingesetzt, die Behandlung erfolgt jedoch für 4–6 Wochen. Die weitere Behandlung richtet sich nach der Antibiotikaempfindlichkeit der aus dem Nebenhöhlensekret isolierten Erreger und dem Ansprechen der Patienten auf die Therapie. Erweist sich eine Sinusitis als therapierefraktär, kann zur besseren Belüftung und Drainage der Nebenhöhle sowie zur Entfernung von eingedicktem mukopurulentem Material, Zelldetritus oder hypertrophischer Schleimhaut eine Operation erforderlich werden (maxilläre oder sphenoidale Sinusotomie bzw. Ethmoidektomie). Diese Eingriffe werden gewöhnlich endoskopisch mit Zugang über die Nase durchgeführt. Eine chronische Sinusitis frontalis kann osteoplastisch über einen transfrontalen Zugang oder bei ausgewählten Patienten auch endoskopisch operiert werden. Etabliert haben sich inzwischen computergestützte Operationstechniken, mit denen sich Krankheitsherde besser lokalisieren und Verletzungen benachbarter Strukturen (wie Augen und Gehirn) verhindern lassen. Eine Nasenobstruktion, die zu einer schlechten Drainage beiträgt, kann auch eine Operation erfordern. 1.Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults.Clin Infect Dis54(8):e72-e112, 2012. doi:10.1093/cid/cir1043 