trastornos neurológicos
Trastornos convulsivos
Diagnóstico de los trastornos convulsivos
Evaluación clínica En las crisis de inicio reciente, neuroimágenes, pruebas de laboratorio y, habitualmente, EEG En los trastornos comiciales conocidos, por lo general concentraciones de los anticonvulsivos En las crisis convulsivas de inicio reciente o conocidas, otros estudios complementarios según estén clínicamente indicados La exploración debe determinar si el evento fue una crisis convulsiva versus otra causa de obnubilación (p. ej., una seudocrisis, síncope), y luego debe identificar posibles causas o desencadenantes. El examen de los pacientes con crisis de inicio reciente debe realizarse en un departamento de emergencias; a veces, puede dárseles de alta tras someterse a una evaluación minuciosa. Aquellos que sufren un trastorno convulsivo conocido pueden ser evaluados en el consultorio de un médico. Debe interrogarse a los pacientes que tienen una convulsión acerca de sensaciones inusuales, que sugieren un aura y, por lo tanto, una crisis convulsiva y sobre las manifestaciones convulsivas típicas. Los pacientes normalmente no recuerdan las crisis de inicio generalizado, por lo que una descripción de la propia convulsión se debe obtener de los testigos. Las manifestaciones de otros trastornos, como la isquemia encefálica global súbita (p. ej., debido a una arritmia ventricular) pueden asemejarse a aquellas de una crisis comicial, que incluyen la pérdida de consciencia y algunas sacudidas mioclónicas. En los pacientes que súbitamente pierden la consciencia, considerar la isquemia encefálica global (p. ej., debido a una arritmia ventricular), aunque los observadores informan sacudidas mioclónicas. La anamnesis debe contener información sobre la primera crisis y las siguientes (p. ej., duración, frecuencia, evolución secuencial, intervalo más largo y más corto entre las crisis, aura, estado posictal, factores precipitantes). Se debe interrogar a todos los pacientes sobre los factores de riesgo para las crisis: Traumatismo de cráneo o infección del sistema nervioso central previos Trastornos neurológicos conocidos Consumo de sustancias químicas o su abandono, sobre todo las de uso recreativo Abstinencia alcóholica Falta de consumo de los antiepilépticos Antecedentes familiares de crisis convulsivas o trastornos neurológicos Todos los pacientes deben ser interrogados sobre desencadenantes raros (p. ej., sonidos repetitivos, luces parpadeantes, videojuegos, tocar ciertas partes del cuerpo) y sobre la privación del sueño, que pueden descender el umbral convulsivo. En pacientes que han perdido la consciencia, la mordedura de lengua, la incontinencia (p. ej., orina o heces en la ropa) o una confusión prolongada después de la pérdida de la consciencia sugieren una convulsión. En las seudocrisis, la actividad muscular generalizada y la falta de respuesta a los estímulos verbales pueden sugerir a primera vista crisis tonicoclónicas generalizadas. Sin embargo, las seudocrisis habitualmente pueden diferenciarse de las crisis verdaderas por las características clínicas: Las seudocrisis a menudo son más prolongadas (varios minutos o más). Suele faltar la confusión posictal. No suele ocurrir una actividad típica de la fase tónica, seguida por la fase clónica. La progresión de la actividad muscular no se corresponde con los patrones de las convulsiones verdaderas (p. ej., los movimientos de las seudoconvulsiones pueden incluir sacudidas de un lado al otro y hacia atrás y un desplazamiento pélvico exagerado). La intensidad puede aumentar y disminuir. Los signos vitales, incluida la temperatura, suelen mantenerse normales. Los pacientes a menudo resisten activamente la apertura ocular pasiva. El examen físico pocas veces indica la causa cuando las convulsiones son idiopáticas, pero puede proporcionar pistas cuando las crisis son sintomáticas (véase tabla Indicios clínicos de las causas de las crisis sintomáticas ). Se realizan de rutina estudios complementarios, pero los resultados normales no excluyen necesariamente un trastorno convulsivo. Por lo tanto, el diagnóstico puede ser finalmente clínico. Los estudios complementarios dependen de los resultados de la anamnesis y el examen neurológico. Si los pacientes tienen un trastorno convulsivo documentado pero tienen síntomas o signos de un trastorno tratable (p. ej., traumatismo, infección, trastorno metabólico), se indican pruebas adicionales. Sin embargo, si los resultados del examen son normales o no muestran cambios, hacen falta pocas pruebas excepto la medición de las concentraciones de anticonvulsivos en sangre. Cuando las crisis son de inicio reciente o los resultados del examen son anormales por primera vez, se necesitan neuroimágenes. Los pacientes con crisis comiciales de inicio reciente o manifestaciones atípicas requieren también pruebas de laboratorio, que incluyen pruebas de sangre (concentraciones en suero de electrólitos, nitrógeno ureico, creatinina, glucosa, calcio, magnesio, y fosfato), y pruebas de función hepática. Pueden realizarse otros estudios sobre la base de los trastornos que se sospechan en el examen clínico: Meningitis o infección del sistema nervioso central con resultados normales en neuroimágenes: se necesita una punción lumbar. Consumo no declarado de drogas recreativas que pueden producir las crisis o contribuir a ellas: se puede realizar un examen de detección de drogas, aunque esta práctica es controvertida porque los resultados positivos no indican causalidad y las conclusiones de las pruebas pueden ser inexactas. Epilepsia criptogénica: se deben considerar las pruebas para el anticuerpo antirreceptor de NMDA, especialmente en mujeres jóvenes (hasta el 26% puede tener un resultado positivo); un resultado positivo sugiere la encefalitis por antirreceptor de NMDA. Síncope que simula convulsiones (p. ej., con sacudidas mioclónicas): el ECG puede detectar arritmias cardíacas no sospechadas. Lasneuroimágenes(típicamente TC de cráneo, pero a veces RM) por lo general se realizan de inmediato para descartar una masa o una hemorragia. La TC puede postergarse y posiblemente evitarse en los niños con convulsiones febriles típicas cuyo estado neurológico retorna rápidamente a la normalidad. Cuando la TC es negativa se recomienda unaRM de seguimiento. Esta ofrece una resolución mejor para los tumores y abscesos encefálicos y puede detectar displasias corticales, ofrece mejor resolución de los tumores y abscesos encefálicos y puede detectar displasias corticales, trombosis venosa cerebral y encefalitis herpética. Una RM de cerebro con protocolo para epilepsia utiliza secuencias T1 y T2 coronales de alta resolución, que pueden detectar atrofia o esclerosis del hipocampo. La RM puede detectar algunas causas frecuentes de crisis, como malformaciones del desarrollo cortical en niños pequeños y esclerosis temporal mesial, gliosis traumática y tumores pequeños en adultos. Elelectroencefalografía (EEG)es fundamental en el diagnóstico de las crisis epilépticas, sobre todo de las convulsiones focalizadas con alteración de la consciencia o del estado de mal epiléptico o de ausencia, cuando el EEG puede ser la indicación más definitiva de una crisis. Este estudio puede detectar alteraciones epileptiformes (puntas, ondas lentas, complejos punta-onda lenta, complejos polipunta-onda lenta). Las alteraciones epileptiformes pueden ser bilaterales, simétricas y sincrónicas en los pacientes con convulsiones de inicio generalizado y pueden ser localizadas en los pacientes con convulsiones de inicio focalizado. Los hallazgos en el EEG pueden incluir los siguientes: Alteraciones epileptiformes en focos del lóbulo temporal entre las crisis (intercríticas, interictales o interparoxísticas) en las convulsiones focalizadas con alteración de la consciencia que se originan en el lóbulo temporal Descargas simétricas bilaterales interictales de actividad epileptiforme de 4 a 7 Hz en las crisis tonicoclónicas generalizadas Descargas epileptiformes focalizadas en las convulsiones tonicoclónicas focalizadas a bilaterales Descargas de punta-onda lenta que aparecen bilateralmente a una frecuencia de 3/seg y habitualmente actividad EEG basal normal en las crisis de ausencia típicas Descargas de punta-onda lenta por lo general con una frecuencia < 2,5/seg, típicamente con desorganización interictal de la actividad de fondo y ondas lentas difusas, en las crisis de ausencia atípicas En la epilepsia mioclónica juvenil, una anomalía de polipunta-onda lenta con una frecuencia de 4 a 6 Hz Sin embargo, el diagnóstico es clínico y no puede excluirse por un EEG normal. El EEG tiene menos probabilidades de detectar una alteración cuando las crisis son poco frecuentes. El EEG inicial puede detectar una alteración epileptiforme sólo en el 30 al 55% de los pacientes con un trastorno epiléptico conocido. El EEG seriado puede detectar alteraciones epileptiformes hasta en el 80 al 90% de estos pacientes. En general, el EEG seriado con tiempos de registro prolongados y con pruebas realizadas después de la privación de sueño aumenta mucho la posibilidad de detectar alteraciones epileptiformes en los pacientes con crisis epilépticas. Lamonitorización combinada con video y EEG, por lo general durante 2 a 7 días, registra simultáneamente la actividad del EEG y el comportamiento clínico. Es la prueba de EEG más sensible disponible y, por lo tanto, es útil para diferenciar las crisis epilépticas de las no epilépticas. ElEEG ambulatoriose puede realizar en el domicilio de los pacientes. Puede ser útil si las convulsiones se repiten en pacientes que no pueden ingresar al hospital por un período prolongado. Cuando se considera la resección quirúrgica de áreas de focos epilépticos, se encuentan disponibles las pruebas de imágenes avanzadas para identificar estas áreas en los centros para epilepsia: La RM funcional puede identificar la corteza funcionante y guiar la resección quirúrgica. Cuando el EEG y la RM no identifican claramente el foco epileptógeno, la magnetoencefalografía con EEG (denominada imágenes con fuente magnética) puede localizar la lesión y evitar así la necesidad de procedimientos de mapeo intraoperatorio masivo. La TC por emisión de fotón único (SPECT) durante el período ictal puede detectar un aumento de la perfusión en el foco epiléptico y ayudar a localizar el área que se extirpará quirúrgicamente. Como se necesita una inyección de contraste en el momento en que el sujeto sufre la crisis, los pacientes deben ser internados para la monitorización continua de video-EEG cuando se realiza la SPECT durante el período ictal. Laspruebas neuropsicológicaspueden ayudar a identificar déficits funcionales antes y después de la cirugía y ayudan a predecir el pronóstico social y psicológico y la capacidad de rehabilitación. 