troubles hépatiques et biliaires
Insuffisance hépatique aiguë
Traitement de l'insuffisance hépatique aiguë
Mesures de support -acétylcystéïne en cas d' Intoxication par le paracétamol None Parfois, transplantation hépatique (See also the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guidelineManagement of Acute Liver Failure: Update 2011and the European Association for the Study of the LiverPractical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure.) Chaque fois que possible, les patients doivent être traités dans une unité de soins intensifs (USI), dans un centre en mesure d'effectuer une Transplantation hépatique . Les patients doivent être transportés dès que possible parce que la détérioration peut être rapide et les complications (p. ex., saignements, aspiration, aggravation d'un choc) deviennent de plus en plus probables à mesure que l'insuffisance hépatique progresse. La thérapie de soutien intensif est le pilier du traitement. Les médicaments qui pourraient aggraver les manifestations de l'insuffisance hépatique aiguë (p. ex., hypotension, sédation) doivent être évités ou utilisés à la dose la plus faible possible. En casd'hypotensionet delésion rénale aiguë,l'objectif du traitement est de maximiser la perfusion tissulaire. Le traitement comprend des liquides IV et habituellement, jusqu'à ce qu'un sepsis soit exclu, des antibiotiques empiriques. Si l'hypotension est réfractaire à environ 20 mL/kg de solution cristalloïde, il convient d'envisager de mesurer la pression capillaire pulmonaire pour guider le traitement liquidien. Si l'hypotension persiste malgré des pressions de remplissage adéquates, les médecins doivent envisager d'utiliser des presseurs (p. ex., dopamine, adrénaline, noradrénaline). la tête du lit est élevée à 30° pour réduire les risques d'inhalation; l'intubation doit être évoquée précocement. Lors de la sélection des médicaments et de leurs doses, il convient de réduire au minimum la sédation afin de pouvoir surveiller la gravité de l'encéphalopathie. Le propofol est le médicament d'induction habituelle pour l'intubation parce qu'il protège contre l'hypertension intracrânienne et a une courte durée d'action, permettant une récupération rapide de la sédation. Il n'existe aucune preuve que des traitements tels que le lactulose ou la rifaximine permettent de soulager l'encéphalopathie dans l'insuffisance hépatique aiguë, bien qu'ils soient utiles dans l' Encéphalopathie portosystémique . En outre, le lactulose peut provoquer un Pour éviter des élévations brusques de la pression intracrânienne: les stimuli qui pourraient déclencher une manœuvre de Valsalva sont évités (p. ex., de la lidocaïne est administrée avant l'aspiration endotrachéale pour prévenir le réflexe nauséeux). Pour diminuer temporairement le débit sanguin cérébral: du mannitol (0,5 à 1 g/kg, répété 1 ou 2 fois selon les besoins) peut être administré pour induire une diurèse osmotique, et parfois une brève hyperventilation peut être utilisée, en particulier lorsque l'on suspecte un engagement. (Cependant, le mannitol est contre-indiqué en cas de lésion rénale aiguë et l'osmolalité sérique doit être vérifiée avant d'administrer une deuxième dose.) Pour surveiller la pression intracrânienne: on ne sait pas si ou quand les risques de la surveillance de la pression intracrânienne (p. ex., infection, saignements) l'emportent sur les avantages d'être en mesure de détecter un œdème cérébral précoce et de pouvoir utiliser la pression intracrânienne pour guider le traitement liquidien et presseur; certains experts recommandent une telle surveillance en cas d'encéphalopathie sévère. Cependant, aucune donnée n'indique que la surveillance de la pression intracrânienne ait un impact sur la mortalité ( Références pour le traitement ). Les objectifs du traitement sont de maintenir la pression intracrânienne à Pour réduire l'œdème cérébral: le Revue générale du traitement de suppléance rénale en cas d'insuffisance hépatique aiguë facilite l'élimination de l'ammoniac et prédit une réduction de la mortalité si elle est débutée précocement. Les lignes directrices de l'European Association for the Study of the Liver (EASL) sur l'insuffisance hépatique aiguë recommandent d'envisager un traitement de suppléance rénale en cas d'insuffisance hépatique et d'ammoniac nettement élevé et/ou d'encéphalopathie évolutive ( Les convulsions sont traitées par la phénytoïne; les benzodiazépines sont évitées ou ne sont utilisées qu'à faibles doses car elles provoquent une sédation. L'infectionest traitée par des antibactériens et/ou des antifongiques; le traitement est commencé dès que les patients montrent des signes d'infection (p. ex., fièvre, signes de localisation, détérioration hémodynamique, de l'état mental, ou de la fonction rénale). Les signes d'infection se confondant avec ceux de l'insuffisance hépatique aiguë, l'infection est susceptible d'être surtraitée dans l'attente des résultats de la culture. Lespertes électrolytiquespeuvent nécessiter des apports en potassium, phosphate, ou magnésium. L'hypoglycémieest traitée par du glucose en perfusion continue (p. ex., dextrose à 10%); la glycémie doit être surveillée souvent parce que l'encéphalopathie peut masquer les symptômes de l'hypoglycémie. Lacoagulopathieest traitée par du plasma frais congelé en cas de saignement ou si une procédure invasive est prévue. Sinon le plasma frais congelé est évité car il peut entraîner une surcharge volémique et l'aggravation d'un œdème cérébral. Par ailleurs, quand du plasma frais congelé est utilisé, on ne peut suivre les modifications de l'INR, qui sont importantes parce l'INR est un indice de gravité de l'insuffisance hépatique aiguë et est donc parfois un critère de transplantation. Le facteur VII recombinant est parfois utilisé à la place ou avec du plasma frais congelé en cas de surcharge volumique. Son rôle est en évolution. Les anti-H2 peuvent prévenir les saignements gastro-intestinaux. Unsoutien nutritionnelpeut être nécessaire si les patients ne peuvent pas manger. Une restriction en protéines sévère n'est pas nécessaire; 60 g/jour est la dose recommandée. Traitement None Transplantation hépatique None De plus amples informations concernant l'insuffisance hépatique aiguë peuvent être trouvées dans leEuropean Association for the Study of the Liver (EASL) guidelines. 1.European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical practical guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure.J Hepatology66:1047-1081, 2017. doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.003 2.Karvellas CJ, Fix OK, Battenhouse H, et al: Outcomes and complications of intracranial pressure monitoring in acute liver failure: A retrospective cohort study.Crit Care Med42:1157-1167, 2014. doi: 10.1097/CCM.0000000000000144 3.Health Resources and Services Administration (HRSA): Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN)/Scientific Registry of Transplant Recipients (STRT) 2020 Annual Data Report: Liver. 