gynécologie et obstétrique
Soins du post partum
Prise en charge initiale
Le risque d'infection, d'hémorragie et de douleur excessive doit être minimisé. Les femmes sont généralement observées pendant au moins 1 à 2 heures après le 3e stade du travail et pendant plusieurs heures ou plus si l'anesthésie régionale ou générale a été utilisée lors de l'accouchement (p. ex., par forceps, extracteur par ventouse ou par césarienne) ou si l'accouchement n'a pas totalement simple. (Pour plus d'informations, voir Hémorragies du post-partum .) Minimiser le saignement est la première des priorités; les mesures comprennent Massage utérin Parfois, ocytocine parentérale Au cours de la 1ère heure après la 3e étape du travail et l'utérus est massé périodiquement afin de s'assurer qu'il se contracte, pour éviter une hémorragie excessive. Si l'utérus ne se contracte pas avec le massage uniquement, on administre de l'ocytocine 10 unités IM ou de l'ocytocine diluée en perfusion IV (10 ou 20 [jusqu'à 80] unités/1000 mL de liquide IV) à 125 à 200 mL/h immédiatement après l'expulsion du placenta. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que l'utérus soit ferme; puis il est diminué ou arrêté. L'ocytocine ne doit pas être administrée en bolus IV, car elle peut déclencher une hypotension grave. Si le saignement augmente, méthergin 0,2 mg IM toutes les 2 à 4 heures ou misoprostol 600 à 1000 mcg par voie orale, sublinguale ou rectale 1 fois peut être utilisé pour augmenter le tonus utérin. Le méthergin 0,2 mg par voie orale toutes les 6 à 8 heures peut être poursuivi jusqu'à 7 jours si nécessaire. De l'acide tranéxamique 1 g IV peut être administré en plus; il doit être administré dans les 3 heures suivant l'accouchement pour être efficace. Chez toutes les femmes il faut toujours avoir à disposition les éléments suivants pendant le post-partum Oxygène Sang O négatif ou du sang préalablement testé pour sa compatibilité Liquides IV Une NFS est indispensable pour vérifier une anémie chez la femme qui a présenté des pertes sanguines excessives (≥ 500 mL) avant sa sortie. Si la perte sanguine n'était pas excessive, la NFS n'est pas nécessaire. Après les 24 premières heures, la guérison se produit rapidement. Un régime normal peut être proposé dès que la femme souhaite s'alimenter. On conseille le lever dès que possible. Les recommandations d'exercice sont individualisées selon la présence d'autres troubles maternels ou de complications. Le plus souvent, on débute les exercices de renforcement des muscles abdominaux lorsque la douleur de l'accouchement (vaginal ou par césarienne) s'est apaisée, généralement 1 jour après un accouchement par voie basse (généralement après 6 semaines) et plus tard pour une césarienne. Le bénéfice de ces exercices du plancher pelvien (p. ex., de Kegel) n'est pas clair, mais ces exercices peuvent commencer dès que la patiente est prête. En cas d'accouchement non compliqué, douche et bain sont autorisés, mais les irrigations vaginales sont interdites. La vulve doit être nettoyée d'avant en arrière. Immédiatement après l'accouchement, un pack de glace peut permettre de réduire la douleur et l'œdème de la zone d'épisiotomie ou de suture d'une déchirure; parfois la crème ou le spray de lidocaïne peuvent être utilisés pour soulager la douleur. Plus tard, des bains de siège chauds peuvent être utilisés plusieurs fois/jour. Des AINS, tels que l'ibuprofène 400 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures, sont efficaces sur les douleurs périnéales et les crampes utérines. Le paracétamol 500 à 1000 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures peut aussi être utilisé. Le paracétamol et l'ibuprofène semblent être relativement sûrs pendant l'allaitement. De nombreux autres antalgiques sont sécrétés dans le lait maternel. Après la chirurgie ou la réparation d'une lacération importante, le paracétamol 650 mg IV toutes les 4 heures ou 1000 mg IV toutes les 6 à 8 heures (sans dépasser 4 g/jour) peut être utilisé. La perfusion doit durer ≥ 15 minutes. Le paracétamol IV permet de réduire les besoins en opiacés ( Références pour la prise en charge initiale ). Certaines femmes peuvent avoir besoin d'opiacés pour soulager l'inconfort; la dose minimale efficace doit être utilisée. Si la douleur s'aggrave significativement, des complications doivent être recherchées dont un hématome vulvaire. Rétention d'urine, globe vésical et sondage urinaire doivent être évités autant que possible. La diurèse peut survenir rapidement, en particulier si l'ocytocine est arrêtée. La miction doit être encouragée et répétée pour éviter un remplissage asymptomatique trop important de la vessie. La palpation d'une masse médiane sus-pubienne ou une surélévation anormale du fond utérin au-dessus de l'ombilic indique un globe vésical. Si c'est le cas, il faut sonder pour soulager rapidement l'inconfort et pour éviter une dysurie à long terme. En cas de surdistension récidivante, un cathéter à demeure ou intermittent peut être nécessaire. Les femmes sont encouragées à déféquer avant leur sortie de l'hôpital mais, bien qu'on y pense assez tôt, cette recommandation n'est souvent pas réalisable. Si aucune défécation n'est survenue au bout de 3 jours, un purgatif léger (p. ex., psyllium, docusate, bisacodyl) peut être administré. Prévenir la constipation peut éviter ou soulager les crises hémorroïdaires, qui peuvent également être traitées par des bains de siège chauds. On peut administrer aux femmes qui ont subi une réparation d'une déchirure périnéale importante impliquant le rectum ou le sphincter anal, des émollients fécaux (p. ex., docusate). L'anesthésie régionale (spinale ou épidurale) ou générale affecte le lever et retarde ainsi la miction et la défécation spontanées. (See also Vaccins au cours de la grossesse , Toute femme séronégative à la rubéole doit en être vaccinée le jour de sa sortie. Idéalement, le Vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche est administré entre la semaine 27 et 36 de chaque grossesse; le vaccin Tdap permet de stimuler la réponse immunitaire maternelle et le transfert passif d'anticorps au nouveau-né. Si les femmes n'ont jamais été vaccinées contre le tétanos-diphthérie-coqueluche acellulaire Tdap (TdCa) (pas pendant la grossesse actuelle ou précédente, ni à l'adolescence ou à l'âge adulte), elles doivent recevoir une injection de Tdap avant la sortie de l'hôpital ou de la maternité, indépendamment de leur statut d'allaitement. Si les membres de la famille qui pensent avoir des contacts avec le nouveau-né n'ont pas reçu de Tdap (TdCa), ils doivent recevoir du Tdap (TdCa) au moins 2 semaines avant d'entrer en contact avec le nouveau-né pour les vacciner contre la coqueluche ( Les femmes enceintes sans preuves d'immunité doivent recevoir la première dose du vaccin contre la varicelle après l'accouchement et la 2e dose 4 à 8 semaines après la première dose. Des vaccins supplémentaires peuvent être recommandés en fonction des antécédents vaccinaux maternels. Lorsqu'une femme Rh négative a accouché d'un enfant Rh positif et qu'elle n'est pas sensibilisée, on doit lui administrer de l'Ig Rho(D) 300 mcg IM dans les 72 heures de l'accouchement pour Prévention . L'accumulation de lait peut provoquer une congestion mammaire douloureuse en début d'allaitement. Chez lesfemmes qui vont allaiter,il est recommandé ce qui suit jusqu'à ce que la production de lait s'ajuste aux besoins de l'enfant: Exprimer le lait à la main dans une douche chaude ou utiliser une pompe du sein entre les tétées pour temporairement soulager la pression (cependant, faire cela tend à encourager la lactation, ainsi cela ne doit être effectué que si nécessaire) L'allaitement du nourrisson à des horaires réguliers Le port d'un soutien-gorge confortable 24 heures/jour Dans le cas desfemmes qui ne vont pas allaiter,on recommande ce qui suit: Porter un soutien-gorge qui soutient bien les seins pour supprimer la lactation car la gravité stimule le réflexe d'éjection du lait et favorise sa circulation Éviter toute stimulation du mamelon et expression manuelle, qui peuvent augmenter la production de lait Un bandage serré des seins (p. ex., avec un soutien-gorge bien ajusté), des cataplasmes froids et des antalgiques associés à un soutien-gorge qui soutient bien les seins pour contrôler efficacement les symptômes provisoires lors de la suppression de l'allaitement La suppression de l'allaitement avec des médicaments n'est pas recommandée. Une dépression transitoire ("baby blues") est très fréquente pendant la première semaine après l'accouchement. Les symptômes (p. ex., sautes d'humeur, irritabilité, anxiété, difficulté de concentration, insomnie, crises de larmes) sont généralement légers et disparaissent habituellement en 7 à 10 jours. 2 semaines ou perturbent les activités quotidiennes ou en cas de pensées suicidaires ou meurtrières. Dans de tels cas, la Dépression du post-partum ou un autre trouble mental peuvent être présents. Au cours de la visite du post-partum, toutes les femmes doivent être examiner pour dépister les troubles de l'humeur et l'anxiété du post-partum en utilisant un outil validé ( Un trouble mental préexistant, dont une dépression du post-partum, est susceptible de se reproduire ou d'empirer pendant le post-partum, les femmes concernées doivent donc être étroitement surveillées. 1.Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control.Am J Obstet Gynecol217 (3):362.e1–362.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030 Epub 2017 Apr 25. 2.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice, Immunization and Emerging Infections Expert Work Group: Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination.Obstet Gynecol130 (3):e153–e157, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002301 3.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 757: Screening for Perinatal Depression.Obstet Gynecol130 (3): 132 (5):e208–e212, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002927 