urogenitaltrakt
Chronische Nierenkrankheiten
Behandlung der chronischen Nierenkrankheit
Kontrolle der zugrunde liegenden Erkrankungen Etwaige Einschränkungen der Protein-, Phosphat- und Kaliumzufuhr Vitamin-D-Präparate Therapie der Anämie Behandlung von Begleiterkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Nephrolithiasis, Prostatahypertrophie) Dosen aller Medikamente werden nach Bedarf eingestellt Dialyse bei stark verminderter glomerulärer Filtrationsrate, wenn Symptome und Anzeichen durch medizinische Eingriffe nicht adäquat behandelt werden. Aufrechterhaltung des Natriumbikarbonatspiegels im Normalbereich (23–29 mmol/l) Zugrunde liegende Störungen und andere Faktoren müssen behandelt werden. Insbesondere führt die Behandlung der Hyperglykämie bei Patienten mit diabetischer Nephropathie und die Behandlung der Hypertonie bei allen Patienten zu einer deutlich langsameren Schädigung der glomerulären Filtrationsrate. 80 mmHg. Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten verlangsamen das Ausmaß der glomerulären Filtrationsrate-Verschlechterung bei Patienten mit den meisten Ursachen von chronischen Nierenerkrankungen, besonders bei proteinurischen Patienten. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass die kombinierte Einnahme von ACE-Hemmern und ARBs im Vergleich zu einer alleinigen Einnahme das Auftreten von Komplikationen erhöht und die Verschlechterung der Nierenfunktion nicht verlangsamt, auch wenn die kombinierte Einnahme die Proteinurie Proteinurie stärker reduziert. Odium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT2)-Inhibitoren verzögern das Fortschreiten der proteinurischen chronischen Nierenkrankheit bei Patienten mit oder ohne Diabetes, obwohl diese Medikamente bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 kontraindiziert sind ( Körperliche Aktivitätensollten nicht eingeschränkt werden, obwohl Müdigkeit und Mattigkeit der Fähigkeit des Patienten, Sport zu treiben, oft Grenzen setzen. Prurituskann auf diätetische Phosphatrestriktionen und Phosphatbinder reagieren, wenn Serumphosphat erhöht ist. ohne Übersicht des nephrotischen Syndroms für die meisten Patienten sicher und leicht verträglich. Einige Experten empfehlen 0,6 g/kg/Tag für Patienten mit Diabetes und für Patienten ohne Diabetes, wenn die glomeruläre Filtrationsrate < 25 ml/min/1,73 m Da diätetische Restriktionen die erforderliche Vitaminzufuhr reduzieren können, sollten die Patienten ein Multivitaminpräparat mit wasserlöslichen Vitaminen einnehmen. Die Gabe von Vitamin A und E ist nicht erforderlich. Vitamine D2 (Ergocalciferol) oder D3 (Cholecalciferol) werden nicht routinemäßig verabreicht, sondern basieren auf Blutspiegeln von Vitamin D 25-OH und PTH. Dyslipidämie sollte angesprochen werden. Eine Ernährungsumstellung kann bei Hypertriglyceridämie hilfreich sein. Statine sind wirksam bei Hypercholesterinämie. Fibrinsäurederivate (Clofibrat, Gemfibrozil) können bei Patienten mit CKD die Gefahr einer Basierend auf den aktualisierten Richtlinien für die klinische Praxis von KDIGO 2017 ( Literatur zur Behandlung ) wird empfohlen, die Serumspiegel von Kalzium, Phosphat, PTH, Vitamin D 25-OH und Aktivität der alkalischen Phosphatase ab CKD-Stufe 3a zu überwachen. Die Häufigkeit der Überwachung hängt vom Schweregrad der CKD, der Größe der obigen Anomalien und der Häufigkeit therapeutischer Interventionen ab. Die Knochenbiopsie ist die definitivste Bewertung, um die Art der renalen Osteodystrophie zu bestimmen. Hyperphosphatämie sollte mit behandelt werden Diätetische Phosphatrestriktion Phosphatbinder zu normalisieren. Zusätzliche intestinale Phosphatbinder (kalziumhaltig oder nichtkalziumhaltig) können für eine adäquate Kontrolle von Hyperphosphatämie notwendig sein, was mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden ist. Nichtkalziumhaltige Bindemittel werden bevorzugt bei Patienten mit Hyperkalzämie , Verdacht auf adynamische Knochenkrankheit oder Hinweise auf Gefäßverkalkung bei der Bildgebung. Wenn kalziumhaltige Binder verschrieben werden, sollte die Gesamtmenge an Kalzium aus der Nahrung und der Medikation bei Patienten mit eGFR < 60 ml/min/1,73 m nicht über 2000 mg/Tag liegen Vitamin-D-Mangel und -abhängigkeit sollte mit Cholecalciferol (Vitamin D3) oder Ergocalciferol (Vitamin D2) behandelt werden, um auf den Vitamin D 25-OH-Spiegel im Serum von etwa 30-50 ng/ml abzustimmen, sofern keine Hyperphosphatämie oder Hyperkalzämie auftritt. Der optimale PTH-Wert bei Patienten mit CKD-Stufen 3a bis 5, die nicht an der Nierenersatztherapie teilnehmen, ist nicht bekannt. Wenn jedoch die PTH-Spiegel trotz der Behandlung von Hyperphosphatämie und Vitamin-D-Mangel progressiv ansteigen oder deutlich erhöht sind (mehr als das 9fache der oberen Grenze des Assays), wird ein aktives Vitamin-D-Analogon (z. B. Calcitriol) empfohlen. Eine typische Anfangsdosis ist Calcitriol 0,25 mcg p.o. dreimal wöchentlich, titriert, um die PTH zwischen dem 2- bis 9-fachen der oberen Normgrenze des Assays zu halten. Um nicht zu riskieren, dass eine adynamische Knochenkrankheit ausgelöst wird, sollten die PTH-Spiegel nicht normalisiert werden. Dieeingeschränkte Flüssigkeitsaufnahmewird nur dann erforderlich, wenn die Serumnatriumkonzentration<135 mmol/l beträgt oder Herzversagen oder schwere Ödeme vorliegen. , die Hypertonie , nicht benötigt. Behandlung von leichter bis mittelschwer Hyperkaliämie (5,1 bis 6 mmol/l) beinhaltet eine Einschränkung der Ernährung (einschließlich der Vermeidung von Salzersatzstoffen), Korrektur der metabolischen Azidose und die Verwendung von kaliumsenkenden Diuretika und gastrointestinalen Kationenaustauschern. Metabolische Azidose None Anämie durch chronische Krankheiten ist eine häufige Komplikation von mäßiger bis fortgeschrittener CKD (≥ Stufe 3) und wird -wenn < 10g/dl - mit Erythropoese-stimulierenden Mitteln behandelt (ESA) wie rekombinantes humanes Erythropoetin (z. B. Epoetin alfa). Aufgrund der Gefahr von kardiovaskulären Komplikationen, einschließlich Wegen des erhöhten Eisenverbrauchs müssen bei gesteigerter Erythropoese die Eisenlager oft mit parenteralem Eisen aufgefüllt werden. Der Eisenspiegel, die Eisenbindungskapazität und die Ferritinkonzentration sollten engmaschig kontrolliert werden. Die gewünschte Transferrinsättigung (TSAT), berechnet indem Serumeisen durch die Gesamteisenbindungskapazität dividiert und mit 100% multipliziert wird, sollte > 20% sein. Zielferritin bei Patienten ohne Dialyse ist > 100 ng/ml. Auf eine Transfusion sollte verzichtet werden, außer bei einer schweren Anämie (Hb<8 g/dl) oder wenn diese Symptome hervorruft. Die Blutungsneigung bei CKD bedarf selten einer Behandlung. Kryopräzipitate, Erythrozytentransfusion, Desmopressin (0,3–0,4 mcg/kg [20 mcg max.] in 20 ml einer isotonen Kochsalzlösung IV über 20–30 Minuten) oder konjugierte Östrogene (2,5–5 mg p.o. 1-mal täglich) können bei Bedarf helfen. Die Effekte dieser Behandlung halten 12–48 h an, nur die konjugierten Östrogene sind mehrere Tage wirksam. Ein symptomatisches Herzversagen wird behandelt mit Natriumrestriktion Diuretika None Manchmal Dialyse Schleifendiuretika wie etwa Furosemid sind gewöhnlich auch bei deutlich eingeschränkter Nierenfunktion wirksam, allerdings können hohe Dosen erforderlich sein. Bei Einschränkung der linksventrikulären Funktion sollten Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer (oder Ein mittlerer und schwerer Hypertonie muss behandelt werden, um seinen schädlichen Wirkungen auf die Herz- und Nierenfunktion vorzubeugen. Patienten, die nicht auf eine Natriumrestriktion (1,5 g/Tag) ansprechen, sollten Diuretika erhalten. Schleifendiuretika (z. B. Furosemid 80–240 mg oral 2-mal täglich) können mit Thiaziddiuretika (z. B. Chlorthalidon 12,5–100 mg oral einmal täglich, Hydrochlorothiazid 25–100 mg oral in ein bis zwei geteilten Dosen täglich, Metolazon 2,5–20 mg oral einmal täglich) kombiniert werden, wenn Bluthochdruck oder Ödeme nicht kontrolliert werden. Auch bei Nierenversagen, ist die Kombination aus einem Thiaziddiuretikum mit einem Schleifendiuretikum sehr potent und muss mit Vorsicht verwendet werden, um eine "overdiuresis" zu vermeiden. Manchmal kann eine Dialyse erforderlich sein, um Herzversagen zu kontrollieren. Wenn die Reduktion des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens den Blutdruck nicht senkt, müssen zusätzlich konventionelle Antihypertensiva gegeben werden. Azotämie kann sich durch eine solche Behandlung erhöhen und notwendig sein, um Herzversagen und/oder Bluthochdruck zu kontrollieren. Die renale Ausscheidung von Medikamenten ist oft bei Patienten mit Nierenversagen gestört. Zu den Medikamenten, die üblicherweise eine Dosisanpassung erforderlich machen, gehören Penizilline, Cephalosporine, Aminoglykoside, Fluorochinolone, Vancomycin und Digoxin. Hämodialyse vermindert die Serumspiegel einiger Medikamente, die nach der Hämodialyse ersetzt werden sollten. Unbedingt empfehlenswert ist, dass sich der Arzt über die Medikamentendosierung bei Nierenversagen informiert, bevor er diesen sehr empfindlichen Patienten Medikamente verordnet ( Die meisten Experten empfehlen die Vermeidung von nichtsteroidalen Antiphlogistika bei Patienten mit CKD, weil sie die Nierenfunktion verschlechtern, Hypertonie verschlimmern und Elektrolytstörungen auslösen können. . u. a. Nitrofurantoin und Phenazopyrindin. Das MRT-Kontrastmittel Gadolinium wurde mit der Entwicklung von assoziiert Kontrastreaktionen bei Patienten mit geschätzter GFR Dialyse wird in der Regel zu Beginn von einem der Folgenden initiiert: Urämischen Symptome (z. B. Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Perikarditis, Pleuritis) Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Flüssigkeitsüberlastung, Hyperkaliämie oder Azidose mit Medikamenten und Lifestyle-Interventionen 15 ml/min bei einem Patienten mit Diabetes erreicht. Patienten, deren geschätzten glomeruläre Filtrationsrate-Werte in der Nähe dieser Werte sind, sollten engmaschig überwacht werden, sodass diese Zeichen und Beschwerden frühzeitig erkannt werden. Die Dialyse ist gut abzuschätzen, sodass Vorbereitungen getroffen werden können und das zwingende Einführen einer Hämodialysekatheters vermieden werden kann. Solche Vorbereitungen beginnen in der Regel, wenn der Patient sich im frühen bis mittleren Stadium 4 der CKD befindet. Die Vorbereitung ermöglicht Zeit für Aufklärung der Patienten, die Auswahl der Art der Dialyse und die rechtzeitige Schaffung einer Arteriovenöse Fisteln oder Platzierung eines Beginn der Vorbereitung auf die Dialyse, Nierentransplantation oder Palliativversorgung während der frühen bis mittleren Phase 4 CKD, um ausreichend Zeit für die Patientenaufklärung und die Auswahl der Behandlungsmodalitäten sowie der damit verbundenen Vorbereitungsverfahren zu haben. Steht ein Lebendspender zur Verfügung, ist das Langzeitergebnis besser, wenn der Patient frühzeitig ein Transplantat erhält, möglichst schon vor Beginn der Dialyse. Patienten, die Transplantationskandidaten sind, aber keinen lebenden Spender haben, sollten frühzeitig auf die Warteliste ihres regionalen Transplantationszentrums gesetzt werden, da die Wartezeiten in vielen Regionen der USA mehrere Jahre überschreiten können. 1.Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy.N Engl J Med380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744 2.Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease.N Engl J Med383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816 3.KDIGO 2017 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)Kidney Int Suppl7(1):1-59, 2017. 4.CKD & Drug Dosing: Information for Providers. 5.Munar MY, Singh HD: Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease.Am Fam Physician75:1487-1496, 2007. 6.Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ, et al: Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).Kidney Int80:1122–1137, 2011. doi:10.1038/ki.2011.322 7.ACR Committee on Drugs and Contrast Media: ACR Manual on Contrast Media. American College of Radiology. 2021. ISBN: 978-1-55903-012-0 