intensivmedizin
Monitoring und Untersuchung von Intensivpatienten
Monitoring mit Pulmonalarterienkatheter
Der Einsatz eines Pulmonalarterienkatheters (PAC oder Swan-Ganz-Katheter) ist bei Intensivpatienten zunehmend weniger verbreitet. Ein PAC verfügt an der Katheterspitze über einen Ballon. Der Katheter wird mit dem Blutstrom über eine zentrale Vene ins rechte Herz und von dort dann weiter in die Pulmonalarterie eingeschwemmt. Ein solcher Katheter hat typischerweise mehrere Öffnungen, die dem Druckmonitoring oder der Medikamentenapplikation dienen. Einige PACs verfügen zudem über einen Sensor zur Bestimmung der gemischt-venösen O2-Sättigung. Die mit dem PAC erhobenen Daten werden vor allem zur Bestimmung des Herzminutenvolumens und der kardialen Vorlast genutzt. Die Vorlast wird dabei meist mithilfe des Pulmonalarterieller Verschlussdruck (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP, bzw. pulmonary artery occlusion pressure): abgeschätzt. Dennoch scheint sich die Vorlast besser über das rechtsventrikuläre enddiastolische Füllungsvolumen bestimmen zu lassen. Schnell reagierende Thermistoren, die über die Herzfrequenz gesteuert werden, machen die Ermittlung dieser Größe möglich. Obwohl der Pulmonalarterienkatheter klinisch schon lange in Gebrauch ist, gibt es keine eindeutigen Nachweise, dass sein Einsatz zur Senkung von Morbidität oder Mortalität beiträgt. Vielmehr kann die Verwendung eines PAC selbst wiederum zu einem Mortalitätsanstieg führen. Dies erklärt sich zum Teil durch die Komplikationen des Umgangs mit einem solchen Katheter, aber auch durch Fehlinterpretationen der damit gewonnenen Daten. Dennoch sind einige Ärzte der Meinung, dass PACs, wenn sie mit anderen objektiven und klinischen Daten kombiniert werden, eine Hilfe bei der Behandlung bestimmter Intensivpatienten darstellen. Wie bei zahlreichen anderen physiologischen Messmanövern ist auch hier die Veränderung eines Datentrends höher zu gewichten als ein singulär abweichender Messwert. Mögliche Indikationen für einen Pulmonalarterienkatheter sind in der Tabelle Mögliche Indikationen für Pulmonalarterienkatheterisierung aufgeführt. Kardiale Störungen Akute Herzklappeninsuffizienz Perikardtamponade None Herzinsuffizienz (HF) mit Komplikationen Komplizierter Akuter Myokardinfarkt None Ventrikelseptumruptur Hämodynamische Instabilitäten* Ermitteln des Volumenstatus Schock None Hämodynamisches Monitoring Herzchirurgie Postoperative Therapie beim Intensivpatienten Operation und postoperative Therapie bei Patienten mit signifikanter Herzkrankheit Pulmonale Störungen Lungenembolie mit Lungenembolie (LE) None Pulmonale Hypertonie None * Besonders bei Bedarf an inotropen Substanzen. Der Pulmonalarterienkatheter (PAC) wird durch einen speziellen Katheter in die Subclavia (meist links), die Jugularis interna (meist rechts) oder, seltener, in eine Femoralvene eingeführt, wobei der Ballon (an der Spitze des Katheters) entleert wird. Sobald die Katheterspitze die V. cava superior erreicht, wird der Ballon mit Luft gefüllt, um dann mit dem Blutstrom weitergeleitet zu werden. Die Position der Katheterspitze wird in der Regel durch Drucküberwachung (siehe Tabelle Normalwerte intrakardial und in den großen Gefäßen ) für intrakardiale Drücke und Drücke in den großen Gefäßen) oder gelegentlich durch Fluoroskopie bestimmt, sofern verfügbar. Der diastolische Druck hingegen bleibt im Vergleich zum rechten Vorhof oder dem Druck in der V. cava unverändert. Der Eintritt in den rechten Ventrikel wird durch einen plötzlichen Anstieg des systolischen Drucks von etwa 30 mmHg gekennzeichnet. Wenn der Katheter in die Pulmonalarterie eingeführt wird, kommt es zu keiner Änderung des systolischen Drucks; der diastolische Druck jedoch steigt auf Werte oberhalb des rechtsventrikulären enddiastolischen Druckniveaus bzw. des zentralvenösen Drucks (ZVD). Das bedeutet, dass sich der Pulsdruck (der Unterschied zwischen systolischem und diastolischem Druck) verringert. Das bedeutet, dass die Pulsamplitude sich vermindert. Weitere Fortbewegung des Katheters dichtet mit dem Ballon einen distalen Pulmonalarterienast ab. Sobald er in der Lungenarterie eingesetzt ist, sollte der Ballon entleert werden. Eine Röntgenaufnahme kann die korrekte Katheterlage verifizieren. Der systolische Druck (Normalwert 15–30 mmHg) und der diastolische Druck (Normalwert 5–13 mmHg) werden mit nicht gefülltem Katheterballon aufgezeichnet. Der diastolische Druck korreliert gut mit dem Okklusionsdruck, obwohl bei erhöhtem pulmonalvaskulärem Widerstand infolge einer primär pulmonalen Störung der diastolische Druck den Okklusionsdruck übersteigen kann (z. B. Idiopathische pulmonale Fibrose , Bei aufgeblasenem Ballon gibt der Druck an der Katheterspitze den statisch rückwärtig gerichteten Druck der Pulmonalvenen wieder. Um die Gefahr einer pulmonalen Infarzierung auszuschließen, darf dabei der Ballon nicht länger als 30 Sekunden belüftet sein. Normalerweise entspricht der Lungenarterienverschlussdruck (PAOP) dem mittleren linken Vorhofdruck, der wiederum dem linksventrikulären Enddiastolischen Druck (LVEDP) entspricht. Der LVEDP spiegelt seinerseits das linksventrikuläre enddiastolische Volumen (LVEDV) wider. Das LVEDV stellt die Vorlast dar und ist damit der aktuelle Zielparameter. Es gibt zahlreiche Faktoren, die verhindern, dass der PAOP eine gute Abbildung des LVEDV ergibt. Zu diesen Ursachen gehören eine Mitralklappenstenose , Mitralregurgitation, hohe positive endexspiratorische Druck-Werte (PEEP-Level) ( Ein erhöhter PAOP entsteht bei Herzinsuffizienz (HF) . Eine Minderung des PAOP ergibt sich bei Hypovolämie oder reduzierter Vorlast. Gemischtvenöses Blut umfasst das Blut der Vv. cava superior et inferior nach der Passage des rechten Herzens und seinem Eintritt in die Pulmonalarterien. An der distalen Öffnung des PAC kann dazu eine Blutprobe entnommen werden. Einige Katheter haben jedoch integrierte fiberoptische Sensoren, mit denen die Sauerstoffsättigung direkt gemessen werden kann. Zu den Ursachen eines reduzierten gemischtvenösen Sauerstoffgehalts (SmvO2) gehören Anämie, pulmonale Erkrankungen, Carboxyhämoglobin, eine niedrige kardiale Auswurfleistung sowie ein gesteigerter metabolischer Gewebebedarf. Das Verhältnis der arteriellen Sauerstoffsättigung (SaO2) zu (SaO2-SmvO2) entscheidet darüber, ob das Sauerstoffangebot adäquat ist. Eine ideale Ratio ist 4: 1. Ein Verhältnis von 2: 1 hingegen ist der kleinstmögliche akzeptable Quotient, bei dem der metabolische Bedarf gerade noch ausreichend gedeckt wird. Das Herzminutenvolumen wird durch intermittierende Bolusinjektionen von Eiswasser oder – bei neuen Kathetern – durch kontinuierliche warme Thermodilution ermittelt (siehe Messung des Herzzeitvolumens und der Flussmessung ). Beim Herzindex wird das Herzzeitvolumen durch die Körperoberfläche geteilt, um die Größe des Patienten zu berücksichtigen (siehe Tabelle Andere Variablen können aus dem Herzzeitvolumen berechnet werden. Dazu gehören der systemische und pulmonale Gefäßwiderstand sowie die rechts- und linksventrikuläre Schlagarbeit („right/left ventricular stroke work“, RVSW/LVSW). Ein Pulmonalarterienkatheter kann schwer einzuführen sein. Übersicht der Arrhythmien , vor allem ventrikuläre Arrhythmien, stellen die häufigste Komplikation dar. Eine pulmonale Infarzierung bei zu übermäßig und zu langfristig befülltem Ballon, eine Perforation der Pulmonalarterie, eine intrakardiale Perforation, Klappenschädigung oder eine In weniger als 0,1% der Pulmonalarterienkatheter-Anlagen kommt es zu einer Ruptur der Pulmonalarterie. Diese schlimmste Komplikation ist oft fatal und tritt meist unmittelbar nach dem Einbringen des Katheters in die „Wedge-Position“ auf (also entweder sofort und direkt nach der ersten Messung des Okklusionsdrucks). Daher ziehen zahlreiche Intensivmediziner die Monitordarstellung des pulmonalarteriellen diastolischen Drucks der Okklusionsdruckmessung vor. 