inmunología y trastornos alérgicos
Trasplante de hígado
Complicaciones del trasplante de hígado
(Véase también Complicaciones del trasplante .) Por razones desconocidas, los aloinjetos hepáticos se rechazan con menor intensidad que otros; el rechazo hiperagudo aparece con menos frecuencia de lo esperado en los pacientes previamente sensibilizados a antígenos HLA o ABO, y a menudo los inmunodepresores pueden reducirse con relativa rapidez y, finalmente, suspenderse. La mayoría de los episodios de rechazo agudo son leves y autolimitados, aparecen en los primeros 3 a 6 meses y no afectan la supervivencia del injerto. Los factores de riesgo para el Rechazo incluyen: Menor edad del receptor Edad avanzada del donante Mayor falta de concordancia HLA Tiempos de isquemia fría más prolongados Trastornos autoinmunitarios El peor estado nutricional (p. ej., en el alcoholismo) parece protector. Los signos y síntomas de rechazo dependen del tipo de rechazo (véase tabla Manifestaciones de rechazo del trasplante hepático por categoría ). Los síntomas de rechazo agudo aparecen en alrededor del 50% de los pacientes; los de rechazo crónico, en Categoría de rechazo Manifestaciones Hiperagudo Fiebre, resultados muy elevados de las pruebas de función hepática (AST, bilirrubina), coagulopatía Acelerado Fiebre, coagulopatía, resultados muy elevados de las pruebas hepáticas (AST, bilirrubina), ascitis Aguda Anorexia, dolor, fiebre, ictericia, acolia, coluria, resultados elevados de las pruebas hepáticas (AST, bilirrubina) Crónica Ictericia, síndrome del conducto biliar evanescente (con niveles elevados de bilirrubina, fosfatasa alcalina y glutamiltranspeptidasa [GGT]), resultados de las pruebas hepáticas ligeramente elevados (AST, bilirrubina), ascitis AST = aspartato aminotransferasa. Los diagnósticos diferenciales de rechazo agudo incluyen la hepatitis viral (p. ej., infección por CMV o VEB, recidiva de la hepatitis B o C), la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina y la colestasis. El rechazo puede confirmarse mediante biopsia con aguja percutánea si el diagnóstico clínico no está claro. La sospecha de rechazo se trata con corticosteroides IV; la globulina antitimocítica es una opción cuando los corticosteroides son ineficaces (en el 10 al 20%). Cuando el rechazo es refractario a los inmunodepresores, se puede intentar un nuevo trasplante. La inmunodepresión contribuye con la recidiva de la hepatitis viral en los pacientes que han tenido una cirrosis inducida por ese tipo de hepatitis antes del trasplante. La hepatitis C recidiva en casi todos los pacientes; habitualmente, la viremia y la infección son asintomáticas, pero pueden causar una hepatitis activa y una cirrosis. Los factores de riesgo para la reinfección clínicamente significativa pueden estar relacionados con Receptor: p. ej., edad avanzada, tipo de HLA y carcinoma hepatocelular Donante: p. ej., edad avanzada, infiltración grasa, tiempo de isquemia prolongada y donante vivo Virus: carga viral alta, genotipo 1B y falta de respuesta al interferón Eventos después del procedimiento: dosis de inmunosupresores, rechazo agudo tratado con corticosteroides e infección por citomegalovirus Las terapias antivirales más nuevas (p. ej., telaprevir) han transformado la terapia de los pacientes con cirrosis relacionada con la hepatitis C. Los órganos de donantes con infección por el virus de la hepatitis C se utilizan cada vez más, en parte porque una mayor proporción de la población de los Estados Unidos es adicta a los opioides y, por lo tanto, utiliza agujas contaminadas. Los resultados han sido excelentes. La tasa de curación de la hepatitis C es cercana al 100%, y el tratamiento después del trasplante de hígado exitoso en pacientes inmunodeprimidos tiene la misma eficacia. La hepatitis B recidiva siempre en todos los pacientes, pero se puede tratar satisfactoriamente con fármacos antivirales; la coinfección con hepatitis D parece proteger contra la recidiva. Las complicaciones tempranas (dentro de los 2 meses)del trasplante hepático incluyen Primaria no funcionante (es decir, el hígado nunca funciona y debe ser reemplazado en forma urgente) en 1 a 5% Disfunción biliar mecánica (p. ej., estenosis anastomóticas isquémicas, aumento de la permeabilidad biliar, obstrucciones ductales, filtraciones alrededor del sitio del tubo en T) en 15 a 20% Trombosis de la vena porta en < 5% Trombosis de la arteria hepática en 3 a 5% (especialmente en niños pequeños o receptores de injertos divididos) Aneurisma micótico o seudoaneurisma de la arteria hepática y rotura de la arteria hepática Los síntomas y los signos típicos de las complicaciones tempranas incluyen fiebre, hipotensión y resultados de pruebas hepáticas anormales. Lascomplicaciones tardías más comunesson Las estenosis biliares intrahepáticas o anastomóticas, que causan síntomas de colestasis y colangitis Después de un trasplante de hígado con injertos de donante fallecidos, las estenosis son particularmente comunes, se presentan en aproximadamente un cuarto a un tercio de los beneficiarios. A veces, las estenosis pueden tratarse por vía endoscópica o utilizando dilatación colangiográfica transhepática percutánea o colocación de endoprótesis, pero a menudo precisan un nuevo trasplante. 