gynäkologie und geburtshilfe
Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft
Abklärung
Die Untersuchung von Patientinnen mit vaginalen Blutungen in der Spätschwangerschaft zielt auf den Ausschluss potenziell schwerwiegender Blutungsursachen (Abruptio placentae, Placenta praevia, Vasa praevia, Uterusruptur). Blutige Wehentätigkeit und Plazentalösung sind Ausschlussdiagnosen. Die Anamnese der jetzigen Krankheitsollte beinhalten Voraussichtlicher Geburtstermin (und Angabe, ob dieser auf der letzten Regelblutung oder einer Ultraschalluntersuchung beruht) Alle Risikofaktoren für geburtshilfliche Komplikationen und vorherige Tests oder Komplikationen während der aktuellen Schwangerschaft Blutungsdauer und -menge Menge und Farbe (hellrot vs. dunkel) von Blut Bauchschmerzen oder Uteruskontraktionen Wichtige begleitende Symptome sind Bauchschmerzen und Blasensprung. Der Arzt sollte auf diese Symptome achten und sie beschreiben (z. B. ob der Schmerz intermittierend und krampfartig wie während der Geburt oder anhaltend und stark ist, was auf eine Plazentalösung oder Uterusruptur hinweist). Bei derÜberprüfung der Organystemesollten alle früheren Synkopen oder Beinahesynkopen (was auf eine starke Blutung hinweist) identifiziert werden. DieAnamnesesollte die Gravidität der Patientin (Anzahl der bestätigten Schwangerschaften), die Parität (Anzahl der Entbindungen nach der 20. Woche) und die Anzahl der Fehlgeburten (spontan oder induziert) umfassen. Sie sollte die Risikofaktoren für wichtige Ursachen von Blutungen (siehe Tabelle), insbesondere frühere Kaiserschnitte, erfassen. Es sollte festgestellt werden, ob in der Anamnese der Patientin Hypertonie, Zigarettenrauchen, In-vitro-Fertilisation oder der Konsum illegaler Drogen (insbesondere Kokain) vorkommt. Die Untersuchung beginnt mit Überprüfung der Vitalfunktionen, insbesondere des Blutdrucks, auf Anzeichen einer Hypovolämie. Die fetale Herzfrequenz wird beurteilt, und wenn möglich wird eine kontinuierliche Überwachung des Fetus begonnen. Das Abdomen wird hinsichtlich Uterusgröße, Druckempfindlichkeit und Tonus (normal, erhöht oder verringert) getastet. Eine manuelle Zervixuntersuchungen ist bei einer Blutung in der Spätschwangerschaft solange kontraindiziert, bis über eine Sonographie eine normale Plazenta und normale Lage der Gefäße bestätigt wurde (und eine Placenta praevia und Vasa praevia ausgeschlossen wurde). Eine sorgfältige Untersuchung mit dem Spekulum kann erfolgen. Ist die Ultraschalluntersuchung unauffällig, kann mit einer manuellen Untersuchung die Zervixdilatation und das Aufbrauchen bestimmt werden. Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung: Hypotonie Angespannter, druckempfindlicher Uterus Fetale Notsituation (Verlust der Herztöne, Bradykardie, veränderte oder späte Dezelerationen, die während der Überwachung festgestellt werden) Nachlassen der Geburt und atonischer Uterus Vaginale Blutungen können trotz mütterlicher Hypotonie leicht sein. Wenn mehr als ein paar Tropfen Blut beobachtet werden oder es Anzeichen für eine fetale Notsituation gibt, müssen die schwerwiegenderen Ursachen ausgeschlossen werden: Plazentalösung (Abruptio placentae) , Klinische Befunde helfen bei Suche nach der Ursache (siehe auch Tabelle): Eine leichte Blutung mit Schleim lässt ein blutiges Zeichnen der Geburt vermuten. Eine plötzlich einsetzende, schmerzlose Blutung mit leuchtend rotem Blut ist ein Hinweis auf eine Placenta praevia oder Vasa praevia. Dunkelrot geronnenes Blut deutet auf Plazentalösung oder Uterusruptur hin. Ein angespannter, kontrahierter, druckempfindlicher Uterus deutet auf eine Plazentalösung hin. Ein atonischer oder abnorm geformter Uterus mit abdominaler Druckempfindlichkeit lässt eine Uterusruptur vermuten. Folgende Tests sollten gemacht werden: Sonographie Blutbild und die Art und Bildschirm Gegebenenfalls Gerinnungstests Ggf. Kleihauer-Betke-Test Alle Frauen mit Blutungen in der Spätschwangerschaft erfordern eine Sonographie, die bei der instabilen Patientin am Krankenbett durchgeführt wird. Eine transvaginale Ultraschalluntersuchung sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine normale Plazenta zuvor nicht bestätigt werden konnte. Eine normale Plazenta und normale Nabelschnur- und Gefäßinsertion schließen eine Placenta praevia und Vasa praevia aus. Auch wenn eine Ultraschalluntersuchung manchmal eine Plazentalösung zeigt, ist dieser Test nicht zuverlässig genug, um eine Plazentalösung von einer Uterusruptur zu unterscheiden. Diese Diagnosen werden klinisch auf Basis von Risikofaktoren und Untersuchungsbefunden (ein angespannter Uterus ist häufiger als eine Abruptio placentae, ein Tonusverlust häufiger als eine Ruptur) gestellt. Eine Ruptur wird während einer Laparotomie bestätigt. Darüber hinaus sollten Blutbild und „Type and Screen“ (Blutgruppenbestimmung und Screening auf abnorme Antikörper) erfolgen. Liegt eine starke Blutung vor, wird mäßiggradige bis schwere Abruptio placentae vermutet oder besteht eine mütterliche Hypotonie, werden mehrere Bluteinheiten kreuzgetestet und Tests auf Diagnose (Prothrombinzeit/partielle Thromboplastinzeit, Fibrinogen, d-Dimer-Spiegel) durchgeführt. Der Kleihauer-Betke-Test kann zur Messung der fetalen Blutmenge im mütterlichen Kreislauf und zur Ermittlung des Bedarfs an zusätzlichen Rho(D)-Immunglobulin-Dosen, um eine mütterliche Sensibilisierung zu verhindern, herangezogen werden. 