troubles neurologiques
Méningites bactériennes aiguës
Diagnostic des méningites bactériennes aiguës
Analyse du liquide céphalorachidien Dès qu'une méningite bactérienne aiguë est suspectée, des hémocultures et une Ponction lombaire pour l'analyse du liquide céphalorachidien (sauf contre-indication) sont effectuées. Le sang doit être analysé lorsque la ponction lombaire est effectuée de sorte que la glycorachie pourra être comparée à la glycémie. Le traitement doit être débuté comme suit: En cas de suspicion de méningite bactérienne et si le patient est très malade, les antibiotiques et les corticoïdes sont administrés immédiatement, avant même la ponction lombaire. Si une méningite bactérienne est suspectée et la ponction lombaire est retardée dans l'attente d'une TDM ou d'une IRM, les antibiotiques et les corticoïdes doivent être commencé après les hémocultures, mais avant la neuroimagerie; la nécessité d'une confirmation ne doit pas retarder le traitement. Il convient de suspecter une méningite bactérienne en cas de symptomatologie typique, généralement de la fièvre, modifications de l'état mental, et raideur de la nuque. Cependant, il convient d'être conscient que les symptômes et les signes sont différents chez les nouveau-nés et les nourrissons et qu'ils peuvent être absents ou initialement légers chez les sujets âgés, les alcooliques, et les patients immunodéprimés. Le diagnostic peut être difficile à établir chez les patients suivants: Ceux qui ont subi une procédure neurochirurgicale car cette dernière peut également provoquer des modifications de l'état mental et une raideur nucale Les personnes âgées et les alcooliques car les anomalies de leur état mental peuvent être dues à une encéphalopathie métabolique (qui peut avoir des causes multiples) ou à des chutes et à des hématomes sous-duraux Les crises focales ou des déficits neurologiques focaux peuvent être le signe d'une lésion focale, telle qu'un Abcès cérébral . Une méningite bactérienne non traitée étant mortelle, des examens doivent être pratiqués même si le risque de méningite est faible. Le test est particulièrement utile chez les nourrissons, les personnes âgées, les alcooliques, les patients immunodéprimés et les patients qui ont subi une intervention neurochirurgicale parce que les symptômes peuvent être atypiques. Effectuer une ponction lombaire, même si les signes cliniques ne sont pas spécifiques d'une méningite, en particulier chez les nourrissons, les personnes âgées, les alcooliques, les patients immunodéprimés et les patients qui ont subi une intervention neurochirurgicale. Si les signes suggèrent une méningite bactérienne aiguë, les examens de routine comprennent Analyse du liquide céphalorachidien Numération formule sanguine Panel métabolique Hémocultures plus Polymerase Chain Reaction (PCR), si disponible Sauf contre-indication, la Ponction lombaire (voir aussi Lescontre-indicationsà une ponction lombaire immédiate sont des signes suggérant une pression intracrânienne augmentée ou un effet de masse intracrânienne (p. ex., dû à un œdème, à une hémorragie ou à une tumeur). Ainsi, la ponction lombaire doit être considérée comme à haut risque en présence de l'un des éléments suivants: Œdème papillaire Déficits neurologiques focaux Convulsions focales Une lésion expansive connue du système nerveux central Gros accident vasculaire cérébral Suspicion d'infection focale du système nerveux central Dans de tels cas, la ponction lombaire peut provoquer un Engagement cérébral et est donc reportée jusqu'à ce que la neuro-imagerie (généralement TDM ou IRM) soit effectuée pour vérifier l'existence d'une augmentation de la pression ou d'un effet de masse intracrânienne. Lorsque la ponction lombaire est reportée, le traitement est au mieux commencé immédiatement (après prélèvements de sang pour la culture et avant la neuroimagerie). Si l'hypertension intracrânienne a été réduite ou si aucun effet de masse ou d'hydrocéphalie obstructive n'est détecté, une ponction lombaire peut être effectuée. Le liquide céphalorachidien doit être envoyé pour analyse: nombre de cellules, protéines, glucose, coloration de Gram, culture, PCR et d'autres examens selon les indications cliniques. Un panel PCR multiplex FilmArray peut permettre un dépistage rapide de nombreuses bactéries et virus et deCryptococcus neoformansdans un prélèvement de liquide céphalorachidien. Ce test, qui n'est pas toujours disponible, est utilisé pour compléter et non remplacer les cultures et les tests traditionnels. Simultanément, du sang doit être prélevé et envoyé pour mesurer le rapport glycorachie/glycémie. La numération cellulaire du liquide céphalorachidien doit être déterminée aussi vite que possible parce que les globules blancs peuvent adhérer aux parois du tube de récolte, résultant dans une numération cellulaire faussement basse; dans un liquide céphalorachidien extrêmement purulent, les globules blancs peuvent lyser. Les signes typiques du liquide céphalorachidien dans la méningite bactérienne sont les suivants (voir tableau): Une augmentation de la pression Un liquide souvent trouble Un nombre élevé de globules blancs (constitué principalement de polynucléaires neutrophiles) Des protéines augmentées Un rapport glycorachie/glycémie bas Un rapport glycorachie/glycémie < 50% suggère une possible méningite. Un taux de glucose dans le liquide céphalorachidien ≤ 18 mg/dL ou un rapport glycorachie/glycémie < 0,23 suggère fortement une méningite bactérienne. Cependant, les changements de la glycorachie peuvent être retardés de 30 à 120 min par rapport aux modifications de la glycémie. Dans la méningite bactérienne aiguë, un taux de protéines élevé (généralement 100 à 500 mg/dL) indique des lésions de la barrière hémato-encéphalique. Le nombre de cellules et de protéines du liquide céphalorachidien et les taux de glucose en cas de méningite bactérienne aiguë ne sont pas toujours typiques. Des signes atypiques du liquide céphalorachidien peuvent être les suivants Normal à un stade précoce, à l'exception de la présence de bactéries Prédominance de lymphocytes chez environ 14% des patients, en particulier chez les nouveau-nés qui ont une méningite à Gram négatif, les patients qui ont une méningite due àL. monocytogenes, et certains patients qui ont une méningite bactérienne partiellement traitée Glucose normal chez environ 9% des patients Numération leucocytaire normale chez les patients fortement immunodéprimés Lorsque les signes initiaux du liquide céphalorachidien sont équivoques, une ponction lombaire répétée 12 à 24 heures plus tard peut parfois clarifier la direction des modifications du liquide céphalorachidien ou s'il s'est agi d'une erreur de laboratoire. L'identification des bactéries pathogènes dans le liquide céphalorachidien est effectuée par coloration de Gram, culture, et, si possible, PCR. La coloration de Gram fournit rapidement des informations, mais les informations sont limitées. Pour que les bactéries soient détectées de manière fiable par la coloration de Gram, environ 105bactéries/mL doivent être présentes. Les résultats peuvent être faussement négatifs si l'un des événements suivants se produit: Le liquide céphalorachidien est manipulé sans précaution. Les bactéries ne sont pas correctement remises en suspension après que le liquide céphalo-rachidien a été laissé se déposer. Des erreurs de décoloration ou de lecture de la lame se produisent. Si les médecins suspectent une infection à anaérobies ou d'autres bactéries inhabituelles, ils doivent en informer le laboratoire avant que les prélèvements ne soient étalés pour les cultures. Une antibiothérapie préalable peut réduire le rendement d'une coloration de Gram et d'une culture. La PCR, si elle est disponible, et les tests d'agglutination au latex pour détecter les antigènes bactériens peuvent être des tests complémentaires utiles, en particulier chez les patients qui ont déjà reçu des antibiotiques. Détermination de la sensibilité aux antibiotiques nécessite une culture bactérienne. Jusqu'à ce que la cause de la méningite soit confirmée, d'autres examens sur des prélèvements de liquide céphalorachidien ou de sang peuvent être effectués pour éliminer d'autres causes de méningite, telles que des virus (en particulier herpès simplex), des champignons et des cellules cancéreuses. Les prélèvements provenant d'autres régions dans lesquelles une infection doit être suspectée (p. ex., voies urinaires ou respiratoires) sont également cultivés. 