hematología y oncología
Policitemia vera
Tratamiento de la policitemia vera
Flebotomía Posiblemente terapia con aspirina Posiblemente terapia dirigida con ruxolitinib o interferón pegilado Debe individualizarse el tratamiento de acuerdo con la edad, el sexo, la condición física, las manifestaciones clínicas y los hallazgos hematológicos. Sin embargo, los criterios previos utilizados para estratificar el tratamiento según la clasificación de alto o bajo riesgo como la edad y la trombocitosis extrema (1.000.000/mcL [1.000×109/L]) no se han validado prospectivamente y no se recomiendan para guiar el tratamiento. Aunque se han hallado recuentos de leucocitos muy altos (>30.000/mL [>30×109/L]) en relación con la aceleración de la enfermedad, no hay evidencia de que la disminución del recuento de leucocitos con la quimioterapia prolongue la supervivencia. De hecho, la célula madre de la policitemia vera es resistente a la quimioterapia convencional, y la disminución del recuento de leucocitos o plaquetas hasta niveles normales no previene la trombosis si la flebotomía no normaliza la masa de eritrocitos. 45% en hombres y < 42% en mujeres. Un ensayo controlado aleatorizado mostró que los pacientes asignados al azar a un hematocrito < 45% tuvieron una tasa significativamente menor de muerte cardiovascular y trombosis que aquellos con un hematocrito objetivo de 45 a 50% ( Referencia del tratamiento ). En el embarazo, el nivel del hematocrito debe reducirse a Inicialmente, se extraen 500 mL en días alternos. En adultos mayores y pacientes con trastornos cardíacos o cerebrovasculares, se extrae un menor volumen de sangre (es decir, 200-300 mL 2 veces por semana). Una vez que el hematocrito está por debajo del valor objetivo, se lo controla mensualmente, y se lo mantiene en este nivel mediante flebotomías adicionales según sea necesario. Si es preciso, puede mantenerse la volemia con soluciones cristaloides o coloides. Las plaquetas pueden aumentar con la flebotomía, pero este incremento es pequeño y transitorio, y un aumento gradual en el recuento de plaquetas así como en el recuento de leucocitos es una característica de la policitemia vera y no requiere terapia en pacientes asintomáticos. En pacientes tratados solo con flebotomía, el requisito de flebotomía puede finalmente disminuir notablemente. Esto no es un signo de insuficiencia medular (es decir, la llamada fase gastada) sino que se debe a una expansión del volumen plasmático. Se está estudiando una nueva clase de agentes, los que mimetizan la hepcidina. Estos fármacos se utilizan para prevenir la absorción de hierro, que aumenta en la policitemia vera. Pueden evitar la necesidad de una flebotomía adicional una vez que las flebotomías agotaron los depósitos corporales de hierro. La aspirina alivia los síntomas de eventos microvasculares. Por lo tanto, los pacientes que tienen o han tenido síntomas de eritromelalgia, migraña ocular o ataques isquémicos transitorios deben recibir aspirina de 81 a 100 mg por vía oral 1 vez al día, a menos que esté contraindicada (p. ej., debido a enfermedad de von Willebrand adquirida); pueden requerirse dosis más altas pero claramente aumentan el riesgo de hemorragia. La aspirina no reduce la incidencia de eventos macrovasculares y, por lo tanto, no está indicada en pacientes con policitemia vera asintomáticos (a falta de otras indicaciones) sobre todo en pacientes > 65 años. Numerosos estudios han demostrado que muchos tratamientos mielosupresores utilizados antes, como la hidroxiurea, el fósforo radiactivo y los agentes alquilantes, como el busulfán y el clorambucilo, no reducen la incidencia de la trombosis y no mejoran la supervivencia con respecto a la flebotomía adecuada porque la célula madre afectada es resistete a ellos. Los agentes alquilantes como el clorambucilo y la hidroxiurea aumentan la incidencia de leucemia aguda y tumores sólidos; estos fármacos ya no se recomiendan excepto en circunstancias especiales. Si es necesaria una intervención que no sea la flebotomía (p. ej., debido a síntomas o eventos trombóticos), se prefiere interferón o ruxolitinib. La anagrelida se ha utilizado para controlar el recuento de plaquetas, pero provoca toxicidad cardíaca y renal y puede causar anemia. Elinterferón alfa-2b pegilado o el interferón alfa-2ase dirige específicamente a la célula afectada y no a las células madre normales en la policitemia vera. Estos fármacos generalmente son bien tolerados y son eficaces para controlar el prurito y la producción excesiva de sangre, así como para reducir el tamaño del bazo. Alrededor del 20% de los pacientes logran una remisión molecular completa. Elruxolitinib,un inhibidor inespecífico de JAK, se usa en la policitemia vera y en la mielofibrosis pospolicitemia vera. En la policitemia vera, generalmente se administran 10 mg por vía oral 2 veces al día, y se continúa mientras se mantenga la respuesta sin toxicidad excesiva. Si los fármacos inhibidores de JAK no están disponibles y se necesita citorreducción, el interferón pegilado es el fármaco de elección. Lahidroxiureatiene un uso generalizado en la policitemia vera. Sin embargo, aunque tiene cierta actividad antiplaquetaria, no previene la trombosis arterial o venosa y es inferior a los inhibidores de JAK como ruxolitinib. La hidroxiurea solo debe ser prescrita por especialistas familiarizados con su uso y control. No es necesario reducir el recuento de leucocitos o de plaquetas hasta alcanzar valores normales. Debe tratarse lahiperuricemiacon alopurinol 300 mg por vía oral 1 vez al día si causa síntomas o si los pacientes reciben tratamiento mielosupresor simultáneo. Elpruritopuede tratarse con antihistamínicos, pero a menudo es difícil de controlar; el ruxolitinib y el interferón son eficaces. La colestiramina, la ciproheptadina, la cimetidina, la paroxetina o la fototerapia con PUVA también pueden ser exitosos. Después de bañarse, debe secarse suavemente la piel. 1.Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al: Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera.N Engl J Med368:22–33, 2013. 