erkrankungen des rheumatischen formenkreises und des bewegungsapparats
Gicht
Behandlung der Gicht
Beendigung eines akuten Schubs mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR), Colchicin, Kortikosteroiden oder einem Interleukin-1 (IL-1)-Antagonisten Verhinderung der weiteren Ablagerung von Mononatriumurat-Kristallen, Reduzierung des Auftretens von Fackeln und Auflösung vorhandener Tophi durch Senkung des Serumuratspiegels (durch Verringerung der Harnproduktion mit Allopurinol oder Febuxostat, Auflösung von Ablagerungen mit Urikase-Ersatztherapie oder Erhöhung der Harnausscheidung mit Probensäure). Prävention von rezidivierenden akuten Schüben mit täglicher Gabe von Colchicin oder einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Adipositas und Vermeidung von übermäßigen Purinen in der Nahrung. (See also the2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout.) Nichtopioidanalgetika None Orales Colchicin, ein traditionelles Gichttherapeutikum, führt bei einigen Patienten zu einer dramatischen Reaktion, wenn sie bald nach dem Auftreten der Symptome begonnen wird; es ist am wirksamsten, wenn es innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach einem akuten Krankheitsschub eingesetzt wird. Auf eine Dosis von 1,2 mg kann 1 Stunde später eine weitere Dosis von 0,6 mg folgen; die Gelenkschmerzen lassen in der Regel nach 12 bis 24 Stunden nach und hören manchmal innerhalb von 3 bis 7 Tagen auf, aber im Allgemeinen ist eine fortgesetzte Einnahme erforderlich, um eine Besserung zu erreichen, was einige Zeit dauern kann. Wenn Colchicin toleriert wird, kann mit 0,6–1,2 mg einmal täglich fortgefahren werden, bis der Schub abklingt. Niereninsuffizienz und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, insbesondere mit Clarithromycin und einige Statine, rechtfertigen eine Dosisreduktion oder die Anwendung von anderen Behandlungen. Gastrointestinale Beschwerden und Diarrhö sind häufige unerwünschte Wirkungen. Chinidin IVist in den USA nicht mehr erhältlich. Kortikosteroidewerden eingesetzt, um akute Schübe zu behandeln. Die Punktion des betroffenen Gelenks und Installation einer Kortikosteroidkristallsuspension ist sehr effektiv, v. a. bei monoartikulärer Symptomatik. Eine Dosis von 4–40 mg Prednisolonäquivalent oder Prednisolonazetat 5 to 25 mg, in Abhängigkeit von der Gelenkgröße, kann verwendet werden. Prednison oral (etwa 0,5 mg/kg einmal täglich), Kortikosteroide i.m. oder IV oder eine Einzeldosis ACTH (adrenocorticotropic hormone) von 80 Einheiten i.m. ist effektiv, insbesondere wenn mehrere Gelenke betroffen sind. Wie bei der Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) sollten die Kortikosteroide noch einige Tage nach dem vollständigen Abklingen des Schubs eingenommen werden, um einen Rückfall zu verhindern. Wenn die Monotherapie unwirksam ist oder die Dosierung (z. B. von NSAIDs) aufgrund der Toxizität begrenzt ist, kann Colchicin mit NSAIDs oder Corticosteroiden kombiniert werden. Zusätzlich zur nichtsteroidalen Antiphlogistikum- oder Kortikosteroidtherapie können ergänzende Analgetika, Ruhigstellung, Eisapplikation und Schienung des entzündeten Gelenks nützlich sein. Wenn Patienten Urat-senkende Medikamente einnehmen, wenn ein akuter Schub beginnt, sollten die Medikamente mit der gleichen Dosis fortgesetzt werden; Dosisanpassungen werden zurückgestellt, bis der Schub nachgelassen hat. Es gibt keine Kontraindikation für die Einleitung einer uratsenkenden Therapie während eines akuten Schubes, wenn eine angemessene entzündungshemmende Therapie durchgeführt wird. Wenn Kortikosteroide, Colchicin und nichtsteroidales Antiphlogistikum kontraindiziert oder unwirksa sind, kann ein Interleukin-1-Antagonist wie Anakinra eingesetzt werden. Anakinra kann die Auflösung eines Schubs beschleunigen und den Krankenhausaufenthalt eines Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen verkürzen, was die Verwendung der anderen Medikamente begrenzt. Anakinra wird in der Regel als einmal täglich 100 mg subkutan verabreicht, bis die Symptome verschwinden. Anakinra hat den Vorteil, dass es weder den Blutzuckerspiegel noch die Nierenfunktion beeinträchtigt oder eine Flüssigkeitsretention verursacht und bei Patienten mit einer aktiven Infektion, die angemessen behandelt wird, eingesetzt werden kann. Aus praktischen Erwägungen (z. B. Kosten) wird Anakinra in der Regel nicht zur Behandlung akuter Gichtanfälle im ambulanten Bereich eingesetzt. Die Häufigkeit akuter Schübe wird durch die ein- oder zweimalige Einnahme von 0,6 mg Colchicin pro Tag (maximal 1,2 mg pro Tag, je nach Verträglichkeit und Nierenfunktion) reduziert. Eine zusätzliche Einnahme von zwei 0,6-mg-Tabletten Colchicin beim ersten Anzeichen eines Schubs verhindert einen Rückfall. Wenn der Patient prophylaktische Dosen von Colchicin einnimmt und innerhalb der letzten zwei Wochen höhere Dosen von Colchicin zur Behandlung eines akuten Schubs eingenommen hat, sollte stattdessen ein nichtsteroidales Antiphlogistikum (NSAR) oder ein Kortikosteroid verwendet werden, um zu versuchen, den Schub zu unterbrechen. Eine (reversible) Neuropathie und/oder Myopathie kann sich während der chronischen Colchicineinnahme entwickeln. Dieser Zustand ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz warscheinlicher, ebenso bei Patienten, die bestimmte Statine oder Makrolide erhalten, kann aber selten bei Patienten ohne diese Risikofaktoren auftreten. Die Häufigkeit der Schübe kann auch mit täglichen niedrig dosierten NSAR verringert werden, wenn die Nierenfunktion dies erlaubt. Die chronische Einnahme von Kortikosteroiden ist wegen ihres Nebenwirkungspotenzials keine ideale prophylaktische Therapie. Colchicin, nichtsteroidale Antirheumatika und Kortikosteroide verzögern die durch Tophi verursachte fortschreitende Gelenkschädigung nicht, da sie den Serumuratspiegel nicht senken. Gelenkschaden kann mit harnsäuresenkenden Medikamenten verhindert und, falls bereits vorhanden, reversibel gemacht werden. Oberflächliche Ablagerungen werden durch Senkung des Serumurats resorbiert oder durch eine Urikase-Ersatztherapie aufgelöst. Die Aufrechterhaltung eines Serumharnsäurespiegels unterhalb des Sättigungspunktes (Zielwert ist in der Regel < 6 mg/dl [< 0,35 mmol/l]) wird letztlich die Häufigkeit von akuten arthritischen Schüben verringern, da die Ablagerungen aufgelöst werden. Dieser Rückgang wird erreicht durch: Blockierung der Uratproduktion mit Xanthinoxidase-Inhibitoren (Allopurinol oder Febuxostat) Steigerung der Harnsäureausscheidung mit einem urikosurischen Medikament (Probenecid oder Losartan) Bei schwerer tophöser Gicht oder bei Patienten, die höhere Dosen eines XOI nicht vertragen, sollten beide Arten von Medikamenten zusammen eingesetzt werden. Erhöhung der Uratausscheidung durch Umwandlung von Urat in Allantoin, das besser löslich ist und leichter ausgeschieden werden kann, mit einer Uricase-Ersatztherapie bei Patienten, die z. B. unter schwerer Gicht leiden oder auf andere uratsenkende Therapien nicht angesprochen haben Eine uratsenkende Therapie ist angezeigt bei Patienten mit tophösen Ablagerungen Nachweis von Gelenkschäden aufgrund von Gicht in bildgebenden Untersuchungen Häufige oder behindernde Schübe (z. B. > 2 Schübe/Jahr) der Gichtarthritis Urolithiasis Patienten mit seltenen Schüben, deren Serumharnsäurespiegel jedoch > 9 mg/dl (> 0,5 mmol/l) beträgt oder für die jeder Schub eine besondere Härte darstellt Mehrere Begleiterkrankungen (z. B. Magengeschwür, chronische Nierenerkrankung), die eine relative Kontraindikation für die zur Behandlung wiederkehrender akuter Schübe verwendeten Medikamente (nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) oder Kortikosteroide) darstellen Eine Hyperurikämie wird in der Regel nicht behandelt, wenn weder ein Gichtanfall noch eine Harnsäure-Nephrolithiasis vorliegt. Das Ziel der uratsenkenden Therapie ist es, den Serumharnsäurespiegel zu senken. Falls keine Tophi vorhanden sind, beträgt ein angemessener Zielwert < 6 mg/dl (< 0,35 mmol/l), was unterhalb der Sättigungskonzentration (> 6,8 mg/dl [> 0,4 mmol/l] bei normaler Körpertemperatur und pH) liegt. Überzeugende Daten zeigen, dass die Häufigkeit von Krankheitsschüben abnimmt, wenn der Serumuratspiegel mit dieser Behandlungsstrategie auf < 6 mg/dl sinkt. In zwei randomisierten kontrollierten Studien wurde festgestellt, dass deutlich weniger Patienten mit einem Serumuratspiegel < 6 mg/dl einen Gichtanfall erlitten als Patienten mit einem höheren Serumuratspiegel. Die Patienten mit dem Zielwert für das Serumurat (< 6 mg/dl), bei denen ein Gichtanfall auftrat, hatten weniger Gichtanfälle als die Patienten, die über diesem Schwellenwert für das Serumurat lagen ( Literatur zur Behandlung ). Bei tastbaren Tophi oder ausgeprägten Obstruktionen durch Tophi-Ablagerungen ist es ein vernünftiges Ziel, diese schneller aufzulösen, was einen noch niedrigeren Zielwert erfordert. Je niedriger der Serumuratspiegel ist, desto schneller verschwinden die Tophi. Nach der vermuteten vollständigen Auflösung der Ablagerungen kann man das Serumurat auf einen Wert < 6 mg/dl ansteigen lassen. Medikamente sind effektiv bei der Senkung der Serumharnsäure; purinarme Kost ist weniger effektiv, allerdings sollten eine purinreiche Ernährung, Alkohol (insbesondere Bier) und nichtalkoholisches Bier vermieden werden. Eine Einschränkung der Kohlenhydrate (insbesondere Maissirup mit hohem Fructosegehalt) und eine Gewichtsabnahme können den Serumuratspiegel senken, insbesondere bei Patienten mitInsulin-Resistenz, da hoheInsulin-Spiegel die Uratausscheidung unterdrücken. Der Verzehr fettarmer Milchprodukte sollte gefördert werden. Da es in den ersten Monaten einer uratsenkenden Therapie häufig zu akuten Schüben kommt, sollte eine solche Therapie in Verbindung mit ein- oder zweimal täglichem Colchicin oder nichtsteroidalem Antiphlogistikum (NSAR). Das Auflösen von Tophi kann, selbst bei Beibehalten eines niedrigen Harnsäurespiegels, viele Monate dauern. Das Serumurat sollte in regelmäßigen Abständen gemessen werden, in der Regel monatlich bei der Bestimmung der erforderlichen Medikamentendosis und dann mindestens einmal jährlich zur Bestätigung der Wirksamkeit der Therapie oder häufiger bei Medikamentenwechsel oder Gewichtszunahme. Eine uratsenkende Therapie sollte nicht abgebrochen werden, wenn ein Patient einen Schub hat. Allopurinol, ein Xanthinoxidase-Hemmer der Uratsynthese, ist die am häufigsten verschriebene und bevorzugte erste uratsenkende Therapie. Harnsäuresteine oder -grieß können sich unter einerAllopurinoltherapie auflösen. Die Behandlung beginnt normalerweise mit 50-100 mg p.o. einmal pro Tag und kann langsam bis auf 800 mg p.o. einmal pro Tag erhöht werden. Die Dosis kann aufgeteilt werden, wenn die einmal tägliche Gabe zu einer gastrointestinalen Belastung führt. Einige Ärzte empfehlen, die Anfangsdosis bei Patienten mit Niereninsuffizienz (z. B. 50 mg p.o. einmal täglich, wenn die Kreatinin-Clearance < 60 ml/min/1,73 m2beträgt) zu senken, um die Häufigkeit seltener, aber schwerer systemischer Überempfindlichkeitsreaktionen zu verringern; Daten, die die Wirksamkeit dieser Intervention bestätigen, sind jedoch begrenzt. Die endgültige Dosis vonAllopurinolsollte durch den angestrebten Harnsäurewert bestimmt werden. Die am häufigsten verwendete Tagesdosis beträgt 300 mg, aber diese Dosis ist wirksam bei der Senkung des Serum-Harnsäure-Spiegels auf < 6 mg/dl (< 0,35 mmol/l) bei weniger als 40% der Patienten mit Gicht. Die Resorption von Allopurinol kann bei Dosen von mehr als 300 mg abnehmen, sodass eine geteilte Dosierung (z. B. 2-mal täglich) in Betracht gezogen werden sollte. -Reaktionen, und die HLA-B * 5801-Prävalenz variiert je nach ethnischer Herkunft ( Literatur zur Behandlung ). Daher empfiehlt die ( Literatur zur Behandlung ). ist bei Patienten mit Glukose-6-Phosphat- Dehydrogenase-Mangel (G6PD-Mangel) kontraindiziert, weil es Hämolyse und Methämoglobinämie verursachen kann. Die Infusion von Eineurikosurische Therapieist nützlich bei Patienten, die eine verminderte Harnsäureausscheidung aufweisen (die meisten Patienten mit Hyperurikämie), eine normale Nierenfunktion haben und nie Nierensteine hatten. Probenecid ist das einzige in den Vereinigten Staaten erhältliche urikosurische Medikament. Probenecid kann als Monotherapie angewendet werden, wenn sowohl Allopurinol als auch Febuxostat kontraindiziert oder nicht vertragen werden.Probenecidverliert seine Wirksamkeit mit abnehmender Nierenfunktion und ist im Allgemeinen nicht so nützlich wie bei einer glomerulären Filtrationsrate von < 50 ml/min/1,73 m2. Die Behandlung mitProbenecidbeginnt mit 250 mg p.o. 2-mal täglich, mit Dosiserhöhungen nach Bedarf bis maximal 1 g 3-mal täglich. Es ist auch wirksam, wenn es mit einem Xanthinoxidase-Hemmer kombiniert wird. Das blutdrucksenkende Medikament Losartan und das Triglycerid senkende Medikament Fenofibrat haben beide urikosurische Wirkungen und können zur Verringerung der Harnsäure bei Patienten verwendet werden, die andere Gründe für die Einnahme dieser Medikamente haben. Niedrige Dosen von Salicylaten können die Harnsäureausscheidung verringern und die Hyperurikämie verschlimmern, und solltennichtvermieden werden, wenn dies wie bei der Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen indiziert ist. Eine hohe Flüssigkeitszufuhr von≥3 l/Tag ist für alle Patienten wünschenswert, v. a. die Patienten, die chronisch Harnsäuregrieß oder -steine bilden. Eine Alkalisierung des Urins (mit Kaliumcitrat 20–40 mEq p.o. 2-mal täglich oder Acetazolamid 500 mg p.o. vor dem Zubettgehen) ist manchmal ebenfalls sinnvoll für die Patienten, die persisierende Harnsäuresteine trotz harnsäuresenkender Therapie und adäquater Hydratation aufweisen. Allerdings kann eine exzessive Urinalkalisierung die Ablagerungen von Kalziumphosphat und Oxalatkristallen bewirken. Eine extrakorporale Stoßwellenlithotripsie kann notwendig sein, um Nierensteine aufzulösen. Große Tophi in Arealen gesunder Haut können chirurgisch entfert werden; alle anderen sollten sich unter adäquater harnsäuresenkender Therapie zurückbilden. 1.Stamp LK, Frampton C, Morillon MB, et al: Association between serum urate and flares in people with gout and evidence for surrogate status: a secondary analysis of two randomised controlled trials.Lancet Rheumatol4: e53-e60, 2022. doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00319-2 2.Jutkowitz E, Dubreuil M, Lu N, et al: The cost-effectiveness of HLA-B*5801 screening to guide initial urate-lowering therapy for gout in the United States.Semin Arth Rheum46:594-600, 2017. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.10.009 3.O'Dell JR, Brophy MT, Pillinger MH, et al: Comparative effectiveness ofallopurinolandfebuxostatin gout management.NEJM Evid1(3):10.1056/evidoa2100028, 2022. doi: 10.1056/evidoa2100028. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35434725; PMCID: PMC9012032. 4.White WR, Saag KG, Becker MA, et al: Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout.N Engl J Med378:1200-1210, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1710895 5.Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al: Long-term cardiovascular safety offebuxostatcompared withallopurinolin patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial.Lancet396(10264):1745-1757, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32234-0 