lungenkrankheiten
Solitäre Lungenrundherde
Bewertung von solitären Lungenrundherden
Das primäre Untersuchungsziel besteht darin, Krebs und aktive Infektionen zu diagnostizieren. Die Anamnese kann Informationen liefern, die auf maligne und nichtmaligne Ursachen eines solitären Lungenrundherds hindeuten und umfassen Aktueller oder zurückliegender Zigarettenkonsum Frühere Krebserkrankung oder Autoimmunerkrankung Berufliche Risikofaktoren für Krebs (z. B. Exposition gegenüber Asbest, Vinylchlorid, Radon) Reisen oder leben in Gebiete(n) mit endemischen Mykosen oder eine hohe Prävalenz von Tuberkulose Risikofaktoren für opportunistische Infektionen (z. B. HIV, Immunschwäche) Fortgeschrittenes Alter, Rauchen und frühere Krebserkrankungen erhöhen alle die Wahrscheinlichkeit an Krebs zu erkranken und werden zusammen mit dem Durchmesser des Rundherdes zur Bestimmung von Likelihood-Quotienten für Krebs verwendet. Eine gründliche körperliche Untersuchung kann Hinweise auf die Ätiologie (z. B. knotige Veränderungen oder Hautläsionen, die auf Krebs hindeuten) eines Lungenrundherdes erbringen, aber die Ursache nicht eindeutig klären. Das Ziel der initialen Diagnostik besteht darin, das maligne Potential des solitären Lungenrundherdes einzuschätzen. Der erste Schritt ist eine Überprüfung der Übersichtsaufnahmen, daraufhin erfolgt dann in der Regel eine CT. Radiologische Merkmalehelfen, das maligne Potential eines solitären Lungenrundherdes zu definieren: DieWachstumsgeschwindigkeitwird, soweit vorhanden, durch Vergleiche mit früheren Röntgen- oder CT-Bildern ermittelt. Ein Rundherd, der in≥2 Jahren kein Wachstum zeigt, ist als gutartig einzuschätzen. Hat sich das Volumen jedoch innerhalb von 21–400 Tagen verdoppelt, ist er mit großer Wahrscheinlichkeit maligne. Verkalkungensind ein Hinweis auf eine gutartige Genese, vor allem wenn sie zentral liegen (Tuberkulom, Histoplasmose), konzentrisch (ausgeheilte Histoplasmose) oder popcornförmig (Hamartom) sind. Randbegrenzungen, die gezackt oder unregelmäßig (bogenförmig) sind, deuten mehr auf Krebs hin. Durchmesser<1,5 cm legen eine benigne Genese nahe, Durchmesser>5,3 cm sind stark krebsverdächtig. Allerdings zählen Lungenabszess, Granulomatose mit Polyangiitis und Echinokokkuszyste zu den nichtmalignen Ausnahmen. Die Lage im Oberlappen birgt ein höheres Malignitätsrisiko. Diese Charakteristika sind manchmal auf dem Röntgenthoraxbild beurteilbar, meist wird jedoch ein CT benötigt. Darüber hinaus erlaubt ein CT auch eine bessere Abgrenzung pulmonaler von pleuralen Verschattungen. Bezüglich der Krebsdiagnostik besitzt das herkömmliche CT eine Sensitivität von 70% und eine Spezifität von 60%. Die Hauptstütze der Diagnose solitärer Lungenrundherde ist die Intervallbildgebung. Die spezifischen Empfehlungen für die Bildgebung hängen von der Größe des Knotens und davon ab, ob es sich um einen glasigen, halbfesten oder festen Knoten handelt, sowie von individuellen Risikofaktoren (starkes Rauchen in der Vergangenheit, Asbestexposition, Lungenkrebs in der Familie, höheres Alter [ Evaluationshinweis ]). PET-Bildgebung können dabei helfen, maligne und gutartige Knoten voneinander zu unterscheiden. Eine PET wird meistens eingesetzt, um Knötchen darzustellen, die eine mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit für Krebs besitzen. Zur Entdeckung von Krebs besitzt die PET eine Sensitivität von>90% und eine Spezifität von ca. 78%. Die PET-Aktivität wird durch den standardisierten Aufnahmewert (SUV) von (18) F-2-deoxy-2-fluoro-D-Glucose (FDG) quantifiziert. SUV > 2,5 deutet auf, Krebs hin, während Knötchen mit SUV < 2,5 eher gutartig sind. Allerdings kommen sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Ergebnisse vor. Falsch-negative Ergebnisse sind wahrscheinlicher, wenn Knötchen < 8 mm sind. Metabolisch inaktive Tumoren führen zu falsch-negativen Untersuchungsergebnissen, während falsch-positive Ergebnisse bei verschiedenen infektiösen und entzündlichen Erkrankungen vorkommen können. Kulturenkönnen nützlich sein, wenn die Anamnese auf eine infektiöse Ursache (z. B. Tuberkulose, Kokzidioidomykose) als mögliche Diagnose hndeutet. Zu deninvasiven Testmöglichkeitengehören CT-oder Ultraschall-gesteuerte transthorakale Punktion Flexible Bronchoskopie chirurgische Biopsie Obwohl Krebserkrankungen durch Biopsie diagnostiziert werden können, besteht die definitive Behandlung in einer Resektion und so sollten sich Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit von Krebs mit einer resektablen Läsion einer chirurgischen Resektion unterziehen. Allerdings wird die bronchoskopisch- endobronchiale ultraschallgeführte mediastinale Lymphknotenbiopsie zunehmend genutzt und wird von einigen Experten als weniger invasive Methode zur Diagnose und Stadieneinteilung von Lungenkrebs empfohlen bevor Knoten operativ entfernt werden. Eine transthorakale Punktion ist am besten für periphere Läsionen geeignet und ist besonders nützlich, wenn stark von infektiösen Ursachen ausgegangen wird, weil ein transthorakaler Zugang, im Gegensatz zur Bronchoskopie, die Möglichkeit einer Kontamination der Probe mit Organismen der oberen Atemwege vermeidet. Der Hauptnachteil der transthorakalen Punktion ist die Gefahr eines Pneumothorax, die etwa 10% beträgt. Die flexible Bronchoskopie ermöglicht "endobronchial washing", "brushing", perkutane Nadelaspiration sowie transbronchiale Biopsie. Die Resultate sind besser bei größeren, zentral gelegeneren Läsionen, aber sehr erfahrene Chirurgen, die speziell entwickelte dünne Sichtgeräte benutzen, können erfolgreich eine Biopsie von peripheren Läsionen, die<1 cm im Durchmesser sind, durchführen. In Fällen, in denen Knoten durch diese weniger invasiven Methoden nicht erreicht werden, ist eine offene chirurgische Biopsie erforderlich. 1.MacMahon H , Naidich DP, Goo JM: Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: From the Fleischner Society 2017.Radiology284(1): Supplement, 2017. https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659 