neurologische krankheiten
Multiple Sklerose (MS)
Behandlung der multiplen Sklerose
Corticosteroide Immunmodulatoren zur Vermeidung von Exazerbationen und zur Verzögerung einer eventuellen Behinderung. Baclofen oder Tizanidin bei Spastik Gabapentin oder trizyklische Antidepressiva bei Schmerzen Unterstützende Behandlung Zu den Behandlungszielen von Multipler Sklerose gehören die Folgenden: Verkürzung akuter Exazerbationen Abnehmende Häufigkeit von Exazerbationen Linderung der Symptome Verzögerung der Behinderung, insbesondere Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit des Patienten Kortikosteroide, werden in kurzen Kursen angewendet, um das akute Auftreten von Symptomen oder Verschlimmerungen zu behandeln, die dazu führen, dass objektive Defizite ausreichen, um die Funktion zu beeinträchtigen (z. B. Sehverlust, Kraftverlust oder Koordinierung); Regime enthalten Methylprednisolon 500–1000 mg IV einmal täglich für 3–5 Tage Weniger häufig ist Prednison 1250 mg p.o. pro Tag (z. B. 625 mg p.o. oder 1250 mg p.o. einmal pro Tag) für 3 bis 5 Tage Einige Daten zeigen, dass Methylprednisolon in hoher Dosis (1000 mg/Tag an 3 aufeinanderfolgenden Tagen) p.o. oder IV eine ähnliche Wirksamkeit haben kann ( Literatur zur Behandlung , Wenn Kortikosteroide die Schwere der Exazerbation reduzieren, könnte Plasma-Austausch genutzt werden. Der Plasmaaustausch kann für jede rezidivierende Form von MS verwendet werden (schubförmig-remittierend, progressiv rezidivierend, sekundär progressiv). Er wird nicht für primäre progressive MS verwendet. Plasmapherese und Transplantation hämatopoetischer Stammzellen können ein wenig nützlich sein bei schwerer, hartnäckiger Erkrankung. Weitere Informationen finden Sie unterPractice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. Eine immunmodulierende Therapie, etwa mit Interferonen oder Glatiramer, setzt die Schubfrequenz herab und verzögert eine eventuelle Behinderung. Zu den typischen Behandlungen gehören folgende: Interferon-beta-1b 250 mcg subkutan jeden zweiten Tag Interferon Beta-1a (verschiedene Formen, intramuskulär oder subkutan) Häufige unerwünschte Wirkungen von Interferonen sind grippeähnliche Symptome und Depressionen (die über die Behandlungszeit eher nachlassen), die Entwicklung von neutralisierenden Antikörpern nach Monaten der Therapie und Zytopenien. Glatirameracetat kann verwendet werden. Die folgenden oralen immunmodulatorischen Medikamente können zur Behandlung schubförmiger Formen von MS, einschließlich aktiver sekundärer MS, eingesetzt werden. Fingolimod Siponimod Ozanimod Ponesimod Teriflunomid Dimethylfumarat Monomethylfumarat Diroximelfumarat Diese oralen immunmodulatorischen Medikamente sind bei einigen Patienten wahrscheinlich wirksamer als Glatiramer und die Interferone ( Literatur zur Behandlung , Da die meisten Menschen eine Selbstinjektion ablehnen, werden orale immunmodulatorische Medikamente zunehmend als First-Line-Therapien für schubförmige MS-Formen eingesetzt. Krankheitsmodifizierende Therapien können zur Behandlung von rezidivierenden MS-Formen eingesetzt werden. Es gibt keinen Konsens in Bezug auf die Auswahl von krankheitsmodifizierender immunmodulatorischer Therapie. Viele Experten empfehlen Patientenaufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung. Dies gilt auch, wenn Patienten mit > 1 Läsion (auf der Bildgebung zu sehen) und einem klinisch isolierten Syndrom krankheitsmodifizierende Therapien angeboten werden. Wenn ein Medikament unwirksam ist, kann ein anderes versucht werden. Das Immunsuppressivum Mitoxantron kann hilfreich sein, v. a. bei progredienter MS, die gegenüber anderen Behandlungen refraktär ist. Mitoxantron wurde jedoch seit dem Aufkommen monoklonaler Antikörper zur Behandlung von MS weniger eingesetzt. Natalizumab, ein Anti-Alpha-4-Integrin-Antikörper, hemmt den Durchtritt von Leukozyten durch die Blut-Hirn-Schranke; als monatliche Infusion gegeben, reduziert er die Anzahl der Schübe und neuer Läsionen im Gehirn, jedoch kann er das Risiko einer Progressive Multifokale Leukoenzephalopathie (PML) (PML) erhöhen. Zu den Medikamenten, die das PML-Risiko erhöhen, gehören folgende (in absteigender Reihenfolge des Risikos): Natalizumab Fingolimod Siponimod Rituximab Ocrelizumab Ofatumumab Selten Dimethylfumarat Wenn eines dieser Medikamente verwendet wird, wird dringend empfohlen, einen Neurologen zu konsultieren, der sich mit MS befasst. Bevor diese Medikamente eingesetzt werden, sollten Blutuntersuchungen durchgeführt werden, um Antikörper gegen das JC-Virus (JCV) zu suchen, das PML verursacht. Basierend auf den Ergebnissen wird Folgendes durchgeführt: Bei positiven Ergebnissen sollten die Patienten über das PML-Risiko informiert werden. Bei negativen Ergebnissen sollten alle 6 Monate Antikörpertests durchgeführt werden, solange eines dieser Arzneimittel verwendet wird, da die Serokonversion häufig ist. Wenn die Testergebnisse positiv werden, sollten die Patienten erneut über das Risiko informiert werden, und die Ärzte sollten einen Wechsel zu einem Medikament ohne dieses Risiko in Betracht ziehen. Wenn das Hochrisiko-Medikament weitergegeben wird, sollte eine MRT des Gehirns etwa alle 6 Monate durchgeführt werden. Die Entwicklung von PML-Symptomen (z. B. Aphasie, Veränderung des psychischen Status, Hemianopie, Ataxie) erfordert eine sofortige MRT des Gehirns mit und ohne Gadolinium. MRT kann oft PML von MS unterscheiden. Nach der MRT sollte eine Lumbalpunktion (Liquorpunktion) durchgeführt werden, und die Cerebrospinalflüssigkeit sollte mittels Polymerase-Kettenreaktion auf JCV-DNA getestet werden. Ein positives Ergebnis deutet auf PML hin, und eine Notfallberatung mit einem Neurologen und einem Spezialisten für Infektionskrankheiten ist erforderlich. Wenn Patienten mit einem positiven Ergebnis Natalizumab eingenommen haben, kann ein Wenn sich bei einem Patienten, der Natalizumab, Rituximab oder Fingolimod eingenommen hat, ein verändertes Bewusstsein, eine Aphasie, Hemianopie oder Ataxie entwickelt, machen Sie sofort eine MRT des Gehirns, gefolgt von einer Lumbalpunktion, um die PML zu überprüfen. Es hat sich gezeigt, dass Alemtuzumab, ein Anti-CD52 humanisierter monoklonaler Antikörper IV verabreicht, wirksam bei der Behandlung von MS ist. Da es jedoch das Risiko von Autoimmunerkrankungen, schweren Infusionsreaktionen und bestimmten Krebsarten erhöht, wird Alemtuzumab in der Regel nur verwendet, wenn die Behandlung mit ≥ 2 anderen Medikamenten unwirksam ist. Cladribin ist bei schubförmiger MS wirksam und kann eine geeignete Behandlung für schubförmige, hochaktive MS sein. Cladribin wird oral in zwei jährlichen Behandlungszyklen gegeben. Die Lymphozytenzahl sollte vor, während und nach der Behandlung überwacht werden, und die Patienten sollten engmaschig auf unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit der Immunsupression kontrolliert werden. Ocrelizumab, ein anti-CD20 (B-Zelle) humanisierter monoklonaler Antikörper, der alle 6 Monate als Infusion verabreicht wird, ist auch bei der Behandlung der schubförmigen MS wirksam ( Literatur zur Behandlung ). Ocrelizumab kann auch zur Behandlung primärer progressiver MS verwendet werden, typischerweise bei ambulanten Patienten. Ofatumumab, ebenfalls ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen CD20 (B-Zellen), wird zur Behandlung schubförmiger Formen von MS eingesetzt, einschließlich des klinisch isolierten Syndroms und der aktiven sekundär progredienten Erkrankung. Es wird als subkutane Injektion verabreicht (Selbstverabreichung [ Literatur zur Behandlung ]). Ublituximab, ein chimärer monoklonaler Antikörper, wird auch zur Behandlung schubförmiger Formen der MS, einschließlich des klinisch isolierten Syndroms, und der aktiven sekundär progredienten Erkrankung eingesetzt. Er wird als intravenöse Infusion verabreicht. Rituximab (in den Vereinigten Staaten für MS nicht zugelassen) ist ebenfalls wirksamer als Glatiramer und die Interferone ( Literatur zur Behandlung ); es wird in Europa und Kanada häufig verwendet, weil es viel preiswerter als Ocrelizumab ist. Es besteht ein wachsender Konsens darüber, dass der Einsatz hochwirksamer krankheitsmodifizierender Therapien (monoklonale Antikörper, Cladribin, Fingolimod) zur Behandlung von MS in einem frühen Stadium des Krankheitsverlaufs die Wahrscheinlichkeit einer Behinderung verringert ( Literatur zur Behandlung , Wenn immunmodulierende Medikamente unwirksam sind, kann eine monatliche IV-Immunglobulingabe helfen. Andere Immunsuppressiva neben Mitoxantron (z. B. Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat, Cyclophosphamid, Cladribin) wurden für schwerere, progressive MS-Verläufe eingesetzt, sie werden aber kontrovers diskutiert. Weitere Behandlungen können angesetzt werden, um spezifische Symptome zu kontrollieren: Spastikwird mit ansteigenden Dosen von Baclofen oder Tizanidin behandelt. Gehtraining und allgemeines Bewegungstraining können bei paretischen, spastischen Extremitäten helfen. Gangstörungenkönnen mit 4-Aminopyridin (Dalfampridin) mit verlängerter Wirkstofffreisetzung behandelt werden. Schmerzhafte Parästhesienwerden üblicherweise mit Gabapentin 100–800 mg p.o. 3-mal täglich oder Pregabalin 25 bis 150 mg p.o. 2-mal täglich behandelt; Alternativen sind trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 25–75 mg p.o. abends, Desipramin 25–100 mg p.o. abends, wenn Amitriptylin intolerable anticholinerge Nebenwirkungen hat), Carbamazepin 200 mg p.o. 3-mal täglich genau wie andere Antikonvulsiva und Opioide. wird mit psychotherapeutischen Maßnahmen und Medikamentöse Behandlung von Depression behandelt. Blasenfunktionsstörungenwerden abhängig vom zugrunde liegenden Mechanismus behandelt. Obstipationkann mit Stuhlweichmachern oder Abführmitteln behandelt werden, die regelmäßig eingenommen werden. Müdigkeitkann mit Amantadin, Modafinil, Armodafinil oder Amphetamin mit verzögerter Freisetzung behandelt werden. Tremor im Zusammenhang mit multipler Sklerose ist schwer zu behandeln. Eine empirische Therapie mit Clonazepam (0,5 mg bis 2 mg einmal täglich) oder Gabapentin (600 mg bis 1800 mg täglich in geteilten Dosen) kann helfen. In schweren Fällen kann die Injektion von Botulinumtoxin helfen ( Literatur zur Behandlung ). Ermutigung und Bestätigung helfen dem Patienten mit Multipler Sklerose. Regelmäßige Übungsbehandlungen (z. B. Ergometertraining, Bettfahrrad, Schwimmen, Dehnungsübungen, Balanceübungen) mit oder ohne Physiotherapie werden empfohlen, sogar für Patienten mit fortgeschrittener MS, weil dieses Training Herz und Muskeln stärkt, die Spastik reduziert, Kontrakturen vorbeugt und psychologischen Nutzen hat. Vitamin-D-Präparate (z. B. 600–4000 IE/Tag, um einen Blutspiegel von 20–50 ng/ml [50–125 nmol/l] zu erreichen) können das Risiko des Fortschreitens der Krankheit verringern ( Literatur zur Behandlung ). Serum-Vitamin D-Spiegel sollten aufgezeichnet werden, um sicherzustellen, dass die Dosierung ausreichend ist. Vitamin D senkt auch das Risiko für Osteoporose, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Risiko, da deren Mobilität eingeschränkt ist oder sie Kortikosteroide einnehmen. Die Patienten sollten ihr Leben so normal und so aktiv wie möglich gestalten, jedoch Überanstrengung, Ermüdung und Hitzeexposition vermeiden. Mit dem Rauchen sollte aufgehört werden. Eine Impfung scheint das Schubrisiko nicht zu erhöhen. Bei geschwächten Patienten sind Maßnahmen zur Vorbeugung von Vorbeugung und 1.Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial.Lancet386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0 2.Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis.Cochrane Database Syst Rev12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3 3.Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al: Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations.Can J Neurol Sci47 (4):437–455, 2020. doi: 10.1017/cjn.2020.66 Epub 2020 Apr 6 4.Li H, Hu F, Zhang Y, Li K: Comparative efficacy and acceptability of disease-modifying therapies in patients with relapsing–remitting multiple sclerosis: A systematic review and network meta-analysis.J Neurol267(12):3489-3498, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09395-w Epub 2019 May 25 5.Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347 6.Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis.N Engl J Med376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277 7.Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al; Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis.N Engl J Med383 (6):546–557, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1917246 8.Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al: Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis.JAMA Neurol75 (3):320–327, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011 9.Casanova B, Quintanilla-Bordás C, Gascón F: Escalation vs. early intense therapy in multiple sclerosis.J Pers Med12 (1):119, 2022. doi: 10.3390/jpm12010119 10.Simonsen CS, Flemmen HO, Broch, L, et al: Early high efficacy treatment in multiple sclerosis is the best predictor of future disease activity over 1 and 2 years in a Norwegian population-based registry.Front Neurol12:693017, 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.693017 11.Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al: Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives.Brain Sci10 (10):722, 2020. doi: 10.3390/brainsci10100722 12.Multiple Sclerosis Society of Canada: Recommendations on vitamin D needs in multiple sclerosis from the MS Society of Canada.Public Health Nutr(23) 7: 1278–1279, 2020. 