ginecología y obstetricia
Menopausia
Terapia hormonal para la menopausia
, progestágenos o ambos) es el tratamiento más efectivo para los síntomas menopáusicos ( Referencias sobre terapia hormonal ). Se utiliza para aliviar los síntomas vasomotores y otros síntomas menopáusicos sistémicos, tratar los síntomas debidos a la atrofia vulvovaginal y, en algunas pacientes, prevenir o tratar la osteoporosis. La terapia hormonal de la menopausia mejora la calidad de vida de muchas mujeres al aliviar sus síntomas, pero no mejora la calidad de vida y no debe administrarse en forma sistemática a mujeres posmenopáusicas asintomáticas. Si se necesita terapia hormonal para controlar los síntomas de la menopausia, los médicos deben determinar el tipo, la dosis, la vía de administración y la duración más adecuados, según los objetivos del tratamiento y los riesgos de salud individuales. Los beneficios y daños potenciales debidos a la terapia hormonal deben revaluarse periódicamente. Para las mujeres sanas con síntomas molestos de la menopausia que tienen < 60 años o < 10 años después del inicio de la menopausia, es probable que los beneficios potenciales de la terapia hormonal superen los posibles daños. En las mujeres con riesgo de pérdida ósea o fractura, la terapia hormonal reduce la pérdida ósea y la incidencia de fracturas y se puede utilizar en mujeres que no son candidatas para los medicamentos de primera línea para la osteoporosis. No se recomienda en general iniciar la terapia hormonal en mujeres que tengan más de 60 años o más de 10 a 20 años después del inicio de la menopausia ( Referencias sobre terapia hormonal ). En estas mujeres, es probable que los daños potenciales de la terapia hormonal (p. ej., enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, tromboembolia venosa, demencia) superen los beneficios potenciales. A menos que la recomendación clínica sea clara, se recomienda una decisión compartida debido a lo siguiente: Los beneficios potenciales y los daños de la terapia hormonal pueden ser complicados. El beneficio neto y el daño pueden ser marginales. Los riesgos para la salud pueden cambiar con la edad. A lasmujeres que tienen útero(es decir, que no se han sometido a una histerectomía) por lo general se les daestrógeno, que debe administrarse en combinación con un progestágeno (progesterona o progestágeno sintético), porque elestrógenosin oposición aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. Para la terapia sistémica con estrógenos, pueden usarse formas orales, transdérmicas (parches, lociones, aerosoles o geles) o vaginales. El tratamiento debe comenzar con la dosis más baja; la dosis se incrementa cada 2 a 4 semanas, según sea necesario. Las dosis varían según la preparación. Algunos ejemplos de preparaciones y dosis bajas para la terapia sistémica incluyen 0,3 mg deestrógenoconjugado por vía oral una vez al día 0,5 mg de estradiol por vía oral una vez al día 0,014 a 0,375 mg por día de estradiol en parche aplicado en la piel una o dos veces por semana 0,05 mg por día de estradiol en el anillo vaginal insertado cada 3 meses También hay geles y aerosoles cutáneos de estradiol que se administran todos los días en dosis variables. El progestágeno se toma en forma continua (es decir, diariamente) o secuencial (cíclicamente; 12 a 14 días consecutivos cada 4 semanas). Algunos ejemplos de preparaciones y dosis son Acetato de medroxiprogesterona: 2,5 mg para el uso continuo y 5 mg para uso secuencial Progesterona micronizada (un compuesto natural en lugar de progesterona sintética): 100 mg para el uso continuo y 200 mg para el uso secuencial Levonorgestrel en dosis de 52 mg (libera 20 mcg por día durante 5 años, 10 mcg por día entre los años 5 y 8) Dispositivo intrauterino (DIU) None El sangrado debido la suspensión de progestágenos es menos probable con la terapia continua, aunque puede ocurrir un sangrado irregular durante los primeros 6-9 meses de tratamiento. Existen productos combinados deestrógenoy un progestágeno disponibles en comprimidos y parches transdérmicos. Píldoras (p. ej., 0,3 mg deestrógenosconjugados más acetato de medroxiprogesterona en dosis de 1,5 mg una vez al día; acetato de noretindrona en dosis de 0,1 mg más estradiol en dosis de 0,5 mg una vez al día) Parches (p. ej., estradiol 0,045 mg más levonorgestrel 0,015 mg por día liberado por un parche aplicado en la piel una vez por semana) En las mujeres sometidas a una histerectomía,la terapia sistémica con estrógenos se usa sola. [ Tratamiento del síndrome urogenital de la menopausia ]). Esta es una buena opción para las mujeres con antecedentes de hipersensibilidad mamaria a la palpación o sangrado asociados con la terapia estrogénica y aquellas con antecedentes familiares de cáncer de mama. El bazedoxifeno actúa como un antagonista del receptor de para los sofocos y no alivian la sequedad vaginal. La progesterona micronizada en aceite de cacahuate está contraindicada en mujeres que son alérgicas al maní. Los nuevos productos combinados no contienen aceite de cacahuate (maní). El efecto de la terapia hormonal para la menopausia solo con progestágeno sobre la densidad ósea es incierto. La densidad ósea disminuye con el uso de ciertos anticonceptivos con progestágenos ( Inyecciones anticonceptivas de progestágenos ), lo que no se observa con otros ( Cuando los únicos síntomas son urogenitales,se prefiere la terapia hormonal vaginal. Las formas tópicas (p. ej., cremas, comprimidos vaginales, supositorios o anillos) pueden ser más eficaces para los síntomas urogenitales que las formas orales y a veces se utilizan además de la terapia sistémica si estos síntomas no se logran controlar en forma adecuada. Los comprimidos, supositorios, anillos o cremas vaginales de estradiol en dosis bajas (p. ej., 4 o 10 mcg para los comprimidos, 7,5 mcg en los anillos, 0,5 mg en la crema de estradiol) administran menosestrógenoa la circulación sistémica. Cuando se administraestrógenopor vía vaginal en las dosis más bajas recomendadas no se necesita un progestágeno. Sin embargo, las dosis más altas deestrógenopor vía vaginal pueden liberar tanta cantidad deestrógenocomo la terapia oral o transdérmica y, si se les da a las mujeres que aún tienen útero, requieren la adición de una progestágeno. Todo sangrado vaginal en mujeres que reciben terapia hormonal, ya sea sistémica o vaginal, debe ser evaluado de inmediato para descartar un cáncer de endometrio. La Dehidroepiandrosterona (DHEA) puede aliviar la sequedad vaginal y otros) síntomas de atrofia vaginal; está disponible y es eficaz para el alivio de la dispareunia debida a la menopausia ( vaginal, DHEA u ospemifeno, no se necesita un progestágeno; sin embargo, no hay datos que confirmen la seguridad de estos fármacos para el endometrio a largo plazo ( Referencias sobre terapia hormonal ). ( Referencias sobre terapia hormonal ). En las mujeres que recibieron terapia hormonal en etapa reciente, los sofocos pueden aumentar temporariamente, pero en la mayoría de las mujeres, los sofocos se resuelven después de aproximadamente 6 semanas. El ospemifeno puede aumentar el riesgo de trombosis venosa. estan contraindicados, los tratamientos de venta libre no hormonales (p. ej., lubricantes vaginales, humectantes) pueden ser suficientes ( Referencias sobre terapia hormonal ). Para los síntomas genitourinarios moderados a graves, los tratamientos incluyen Estrógeno intravaginal DHEA intravaginal Terapia hormonal sistémica Ospemifene En las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama, se pueden usar pequeñas cantidades de estradiol tópico después de consultar con su oncólogo ( Referencias sobre terapia hormonal ). tiene efectos beneficiosos sobre la densidad ósea y disminuye la incidencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas (no particularmente en aquellas con osteoporosis). En un estudio de gran envergadura, la terapia hormonal redujo la incidencia de fracturas en un 24% ( Referencias sobre terapia hormonal ). No obstante, la terapia con Las mujeres tienen un riesgo significativo de osteoporosis. Eligen no tomar Tratamiento None Tienen < 60 años o pasaron < 10 años desde el inicio de la menopausia. Losriesgosde la terapia sistémica conestrógenoso de la terapia combinada deestrógenos/progestágenos incluyen Cáncer de mama None Tromboembolia venosa Generalidades sobre la enfermedad coronaria None Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares None El Cáncer de endometrio , sobre todo si las mujeres que tienen útero toman Generalidades sobre la función biliar None Demencia None Tipos None La terapia conestrógenopuede estar contraindicada en mujeres que han tenido o tienen alto riesgo de cáncer de mama, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, o trombosis. El riesgo decancer de endometrioes mayor en mujeres con útero y que recibenestrogenoterapia sin oposición de progesterona. Sin embargo, cualquier sangrado vaginal en una mujer que recibe cualquier tipo de terapia hormonal debe ser evaluado de inmediato para descartar un cáncer de endometrio. comienza a aumentar después de 3 a 5 años de terapia combinada cuando se usa la dosis tradicional (p. ej., 0,625 mg de estrógeno conjugado y 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona 1 vez al día) ( Referencias sobre terapia hormonal ). En el ensayo aleatorizado de la Women's Health Initiative que comparó los estrógenos conjugados por vía oral con o sin acetato de medroxiprogesterona se observó que cuando se usó solo y demencia cuando se les da una terapia combinada de dosis convencionales por vía oral ( Referencias sobre terapia hormonal , son mixtos. Entre las participantes ≥ 65 años en el ensayo de Women's Health Initiative, la terapia hormonal para la menopausia aumentó el riesgo de demencia, con resultados para la combinación de estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona más adversos que para los estrógenos solos ( Referencias sobre terapia hormonal ). Pero en aquellas aleatorizadas entre 50 y 55 años se observaron resultados neutros tras un promedio de 7,2 años de la intervención. vaginal disminuyen la incidencia de infecciones urinarias recurrentes y mejoran la incontinencia de esfuerzo y de urgencia ( Referencias sobre terapia hormonal ). El riesgo de todos estos trastornos es muy bajo en mujeres sanas que reciben terapia hormonal durante un período breve después de la menopausia. Los progestágenos pueden tener efectos adversos (p. ej., meteorismo, dolor a la palpación mamaria, aumento de la densidad mamaria, cefalea, aumento de la LDL); la progesterona micronizada parece tener menos efectos adversos, pero puede causar somnolencia (que puede minimizarse si se toma antes de acostarse). Los progestágenos pueden aumentar el riesgo de trombosis. No hay datos sobre la seguridad a largo plazo de los progestágenos. Antes de prescribir la terapia hormonal y de forma periódica mientras esta continúa, los médicos deben discutir sus riesgos y beneficios con las mujeres. 1.The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society Advisory Panel: The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society.Menopause9(7):767-794, 2022. doi:10.1097/GME.0000000000002028 2.Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens for menopausal symptom treatment and osteoporosis prevention.Climacteric15 (5):411–418, 2012. doi: 10.3109/13697137.2012.696289 3.Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause.Menopause23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571 4.Constantine G, Graham S, Portman DJ, et al: Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: Results of a randomized, placebo-controlled trial.Climacteric18 (2): 226–232, 2015. doi:10.3109/13697137.2014.954996 5.Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA, et al: Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health.Menopause2 5(6):596–608, 2018. doi: 10.1097/GME.0000000000001121 6.Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial.JAMA288 (3):321–333, 2002. doi:10.1001/jama.288.3.321 7.Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al: Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women's Health Initiative Randomized Trial.JAMA289(24):3243-3253, 2003. doi:10.1001/jama.289.24.3243 8.Chlebowski RT, Rohan TE, Manson JE, et al: Breast cancer after use of estrogen plus progestin and estrogen alone: analyses of data from 2 Women's Health Initiative randomized clinical trials.JAMA Oncol1(3):296-305, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.0494 9.Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al: Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials.JAMA310(13):1353-1368, 2013. doi:10.1001/jama.2013.278040 10.Cho L, Kaunitz AM, Faubion SS, et al: Rethinking Menopausal Hormone Therapy: For Whom, What, When, and How Long?.Circulation147(7):597-610, 2023. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061559 11.Christmas MM, Iyer S, Daisy C, et al: Menopause hormone therapy and urinary symptoms: a systematic review [published online ahead of print, 2023 May 16].Menopause10.1097/GME.0000000000002187, 2023. doi:10.1097/GME.0000000000002187 