pédiatrie
Tuberculose périnatale
Traitement de la tuberculose périnatale
L'isoniazide (INH) pour le test cutané positif ou à haut risque d'exposition Association d'autres médicaments (p. ex., rifampicine, éthambutol, éthionamide, pyridoxine, pyrazinamide, un aminoside) en cas de tuberculose La prise en charge dépend de l'existence d'une tuberculose active ou s'il s'agit seulement d'un test cutané positif (chez la mère et/ou l'enfant) qui indique une infection sans maladie. Chez la femme on recherche une tuberculose active. Si une maladie active est exclue, l'utilisation de l'INH peut être reportée à après la période post-partum car l'hépatotoxicité de l'INH est augmentée pendant la grossesse et parce que le risque de contracter une tuberculose d'une mère qui a un test tuberculinique positif est plus élevé pour le nouveau-né que pour le fœtus. Cependant, si la femme n'a eu aucun contact récent avec une personne atteinte de tuberculose contagieuse (dans ce cas, le bénéfice est supérieur au risque), le traitement est administré pendant 9 mois, avec une supplémentation en pyridoxine. Le traitement d'une femme enceinte exposée à une tuberculose contagieuse doit être différé jusqu'à ce que le 1er trimestre soit terminé. S'il n'existe aucun signe clinique, biologique ou rx de maladie, le nouveau-né doit recevoir de l'INH de 10 à 15 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 9 mois, et il doit faire l'objet d'un suivi étroit. Seuls les nouveau-nés allaités doivent recevoir de la pyridoxine 1 à 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour. Il n'a pas été mis en évidence de propriétés tératogènes sur le fœtus humain de l'utilisation de l'INH, de l'éthambutol et de la rifampicine aux doses recommandées pendant la grossesse. Le protocole thérapeutique initial aux États-Unis comprend l'INH 300 mg par voie orale, l'éthambutol 15 à 25 mg/kg (maximum 2,5 g) par voie orale et la rifampicine 600 mg par voie orale. Toutes les femmes enceintes et allaitantes recevant de l'INH doivent également prendre de la pyridoxine 25 à 30 mg par voie orale. Tous ces médicaments peuvent être administrés 1 fois/jour. La durée de traitement recommandée est de 9 mois au moins; si le microrganisme est résistant, une consultation spécialisée en maladies infectieuses est recommandée et le traitement peut alors être prolongé jusqu'à 18 mois. La streptomycine est potentiellement ototoxique pour le fœtus et ne doit donc pas être utilisée en début de grossesse, à moins qu'il existe une contre-indication à la rifampicine. Si possible, les autres agents antituberculeux doivent être évités du fait de leur tératogénicité (p. ex., l'éthionamide) ou du fait de l'absence d'information clinique au cours de la grossesse. L'allaitement n'est pas contre-indiqué chez les mères traitées qui ne sont pas contagieuses. Les cas confirmés de tuberculose doivent être rapportés aux autorités sanitaires. Les mères présentant une tuberculose active doivent être testées pour le VIH. Le nouveau-né doit est évalué à la recherche d'une tuberculose congénitale comme mentionné ci-dessus et il est généralement séparé de sa mère jusqu'à ce qu'un traitement efficace soit instauré à la fois pour la mère et pour l'enfant. Si une tuberculose congénitale est exclue et si le nouveau-né reçoit de l'INH, la séparation n'est pas nécessaire sauf si la mère (ou un contact familial) a des microrganismes potentiellement multirésistants ou qu'elle adhère mal au traitement (y compris ne pas porter un masque si la tuberculose est active) et que l'on ne peut pas surveiller directement l'observance de la thérapeutique. Une enquête minutieuse à la recherche d'une tuberculose méconnue chez un membre de la famille doit être réalisée, avant que le nourrisson ne rentre à la maison. Si on est certain d'une bonne observance au traitement et si l'environnement familial est indemne de tuberculose (c'est-à-dire, la mère est traitée et il n'existe aucun autre risque de transmission), le nouveau-né est traité par de l'INH 10 à 15 mg/kg par voie orale 1 fois/jour et peut rentrer à domicile dans les délais normaux. Le nourrisson exclusivement nourri au sein doit recevoir de la pyridoxine, 1 à 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour. Un test cutané doit être effectué à l'âge de 3 ou 4 mois. Si le nouveau-né est négatif à la tuberculine et si le contact infectieux initial a observé le traitement et a une réponse positive, l'INH est arrêtée. Si le test cutané est positif, une rx thorax et des cultures à la recherche de bacilles acido-résistants sont effectuées comme précédemment décrit et si toute maladie active est exclue, le traitement par l'INH est poursuivi pendant 9 mois au total. Si les cultures deviennent positives pour la tuberculose à un moment, le nouveau-né doit être traité pour une tuberculose active. Si on ne peut être assuré d'une bonne observance au traitement dans un environnement non tuberculeux, il faut envisager la vaccination du nouveau-né par le BCG et débuter un traitement par l'INH aussi vite que possible. (Bien que l'INH inhibe la multiplication des microrganismes du BCG, l'association de la vaccination par le BCG et de l'INH est confortée par des essais cliniques et des rapports anecdotiques.) La vaccination par le BCG ne protège pas contre l'exposition et au développement de la tuberculose, mais elle offre une protection significative contre l'infection grave et disséminée (p. ex., la méningite tuberculeuse). Le BCG ne doit être administré que si les résultats du test du VIH et du test cutané du nouveau-né sont négatifs. Les nouveau-nés doivent être surveillés pour la tuberculose, particulièrement au cours de la première année. (ATTENTION:le BCG est contre-indiqué chez le patient immunodéprimé et chez celui chez qui on suspecte une infection par le VIH. Cependant, dans les populations à haut risque, l'OMS [contrairement à l'American Academy of Pediatrics] recommande que les nouveau-nés asymptomatiques infectés par le VIH soient vaccinés par le BCG à la naissance ou peu après.) En cas de tuberculose congénitale, l'American Academy of Pediatrics recommande le traitement 1 fois/jour pour l'INH 10 à 15 mg/kg par voie orale, la rifampicine 10 à 20 mg/kg par voie orale, le pyrazinamide 30 à 40 mg/kg par voie orale, et un aminoside (p. ex., amikacine, voir tableau Doses recommandées de certains aminosides chez le nouveau-né ). Ce traitement doit être modifié selon les résultats des tests de résistance. De la pyridoxine est administrée si le nouveau-né est exclusivement allaité. L'éthambutol est généralement évité car il a une toxicité oculaire, qui est impossible à évaluer le nouveau-né. Pour la tuberculose contractée après la naissance, le protocole proposé est le traitement 1 fois/jour par INH 10 à 15 mg/kg par voie orale, rifampicine 10 à 20 mg/kg par voie orale et pyrazinamide 30 à 40 mg/kg. Un quatrième médicament tel que l'éthambutol 20 à 25 mg/kg par voie orale 1 fois/jour, éthionamide 7,5 à 10 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (ou 5 à 6,67 mg/kg 3 fois/jour par voie orale), ou un aminoside doit être ajouté si une résistance aux médicaments ou une méningite tuberculeuse est suspectée ou si l'enfant vit dans une région où la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux est ≥ 5%. Après les 2 premiers mois de traitement, l'INH et la rifampicine sont poursuivis pour compléter un cycle de 6 à 12 mois (selon le type de la maladie) et d'autres médicaments sont arrêtés. L'enfant nourri au sein doit également recevoir de la pyridoxine. En cas d'atteinte du système nerveux central, le traitement initial comprend également des corticostéroïdes (prednisone 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour [maximum 60 mg/jour] pendant 4 à 6 semaines, puis diminution progressive). Ce traitement est poursuivi jusqu'à ce que tous les signes de méningite aient disparu et que les cultures soient négatives sur 2 ponctions lombaires pratiquées au moins à 1 semaine d'intervalle. Le traitement peut alors être poursuivi avec de l'INH et de la rifampicine prescrits 1 fois/jour ou 2 fois/semaine pendant une nouvelle période de 10 mois. Les corticostéroïdes peuvent également être envisagés chez les nourrissons et les enfants atteints d'une miliaire sévère, d'épanchements pleuraux ou péricardiques, ou d'une atteinte endobronchique ou ceux qui présentent une tuberculose abdominale. Chez le nourrisson et l'enfant, la tuberculose non congénitale ou non disséminée; n'atteint pas le système nerveux central, les os ou les articulations; et les résultats de microrganismes sensibles aux médicaments montrent qu'ils peuvent être traités efficacement par un cycle de 6 à 9 mois (au total). Un antibiogramme est nécessaire afin de tester la sensibilité aux antibiotiques du microrganisme retrouvé chez le nourrisson ou sa mère. Les symptômes hématologiques, hépatiques et auditifs doivent être régulièrement surveillés afin de déterminer la réponse au traitement et la toxicité du médicament. Il n'est habituellement pas nécessaire de faire fréquemment des analyses de laboratoire. Un traitement pris sous contrôle permet d'améliorer l'observance et le succès du traitement. De nombreux médicaments antituberculeux ne sont pas disponibles dans des dosages pédiatriques. Lorsque cela est possible, un personnel expérimenté doit donner ces médicaments aux enfants. 