blessures empoisonnement
Revue générale des fractures
Traitement des fractures
Traitement des blessures associées Réduction selon les indications, contention, et analgésie RICE (rest, ice, compression, and elevation [repos, glace, compression et surélévation]) ou PRICE (dont une protection avec une attelle ou un plâtre) selon les indications Immobilisation classique Parfois, intervention chirurgicale Les problèmes associés graves, s'ils sont présents, sont traités en premier. Le Choc hypovolémique doit être traité immédiatement. On traite chirurgicalement les lésions artérielles, sauf celles intéressant les petites artères avec une bonne circulation collatérale. Un Les lésions sévères des nerfs sont réparées chirurgicalement; en cas de neuropraxie et d'axonotmésis, on se contente de surveiller le blessé, avec des mesures de support et parfois une kinésithérapie. Une suspicion de fracture ouverte nécessite la mise en place de pansements stériles sur la plaie, une prévention antitétanique, une antibiothérapie à large spectre (p. ex., association de céphalosporines de 2e génération et d'aminosides) et une chirurgie pour les irriguer et les débrider (et ainsi prévenir l'infection). Pour minimiser le risque d'infection dans les fractures ouvertes, les antibiotiques IV doivent être administrés précocement, p. ex., dans l'heure qui suit la présentation au service d'urgence ( Références pour le traitement ). La plupart des fractures modérées à sévères, en particulier celles qui sont très instables, sont immobilisées immédiatement par des attelles (immobilisation souple ou non circonférentielle) pour diminuer la douleur et prévenir les lésions secondaires des parties molles. En cas de fracture des os longs, la pose d'une attelle permet de prévenir l'embolie graisseuse. La douleur est traitée au plus vite, en général par des Antalgiques opiacés ou des blocs nerveux régionaux. En cas de fracture isolée d'un membre et si aucun syndrome compartimental n'est suspecté, une anesthésie régionale peut être effectuée; cette approche peut permettre de minimiser l'utilisation d'opiacés et permet un meilleur soulagement de la douleur que les opiacés seuls ( Après le traitement initial, les fractures sont réduites, immobilisées et traitées symptomatiquement comme indiqué. Les fractures avec déplacement important en rotation ou angulation relèvent d'une réduction (réalignement de fragments osseux par manipulation) ce qui habituellement nécessite une analgésie et/ou une sédation. Les exceptions comprennent certaines fractures de l'enfant pour lesquelles le remodelage au fil du temps peut corriger des déformations importantes. Une réduction externe (par manipulation, sans incision cutanée) est réalisée lorsque cela est possible. Si la réduction fermée n'est pas possible, une réduction ouverte (avec incision cutanée) est effectuée; l'anesthésie est requise. La réduction orthopédique des fractures est habituellement maintenue par un plâtre, mais certaines fractures ne nécessitent que la pose d'une attelle ou d'une écharpe. La réduction ouverte des fractures est généralement maintenue par du matériel chirurgical, externe et/ou interne. Dans les réductions sanglantes avec ostéosynthèse interne, les fragments de la fracture sont alignés et fixés par l'utilisation d'une association de clous, de vis et de plaques. Les réductions sanglantes avec ostéosynthèses internes sont habituellement indiquées lorsque Les fractures intra-articulaires sont déplacées (pour aligner précisément la surface articulaire). Il a été démontré que pour un type particulier de fracture, la réduction sanglante avec ostéosynthèse interne donnait de meilleurs résultats. La réduction externe a été un échec. Les fractures pathologiques se produisent dans un os affaibli par le cancer; ces os ne guérissent pas normalement et les réductions sanglantes avec ostéosynthèses internes réduisent la douleur plus rapidement que les autres traitements et rendent la déambulation précoce possible. L'immobilisation prolongée (nécessaire à la cicatrisation d'une fracture) n'est pas souhaitable (p. ex., pour les fractures de la hanche ou de la diaphyse fémorale); l'ostéosynthèse interne assure une bonne stabilité structurale, minimise la douleur, et facilite la mobilisation PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, [Repos, Glace, Compression, Élévation]) peut être utile. Laprotectionpermet de prévenir d'autres blessures. Elle peut comprendre de limiter l'utilisation de l'organe en partie lésé, la mise en place d'une attelle ou d'un plâtre ou l'utilisation de béquilles. Lerepospeut éviter l'aggravation des lésions et accélérer la cicatrisation. Laglaceet lacompressionpeuvent minimiser l'œdème et la douleur. La glace, enveloppée dans un sac plastique ou une serviette est appliquée par intermittence pendant les 24 à 48 premières heures (pendant 15 à 20 min, aussi souvent que possible). Les blessures peuvent être comprimées par une attelle, un bandage élastique, ou, pour certaines blessures susceptibles de causer un œdème important, un pansement compressif de type Jones. Le pansement compressif de Jones est constitué de 4 couches; la 1ère (au contact de la peau) et la 3e sont en ouate de coton, les 2e et 4e sont réalisées par des bandes élastiques. Lasurélévationdu membre traumatisé au-dessus du niveau du cœur pendant les 2 premiers jours dans une position qui fournit une force de pesanteur qui favorise le drainage de l'œdème et induit sa diminution. Au-delà de 48 heures, une application chaude périodique (p. ex., coussin chauffant) pendant 15 à 20 min peut soulager la douleur et accélérer la guérison. L'immobilisation permet de réduire les douleurs et de faciliter la cicatrisation en prévenant l'aggravation des lésions et en gardant les extrémités de la fracture alignées. Les articulations sus- et sous-jacentes à la lésion doivent être immobilisées. La plupart des fractures sont immobilisées pendant des semaines dans un plâtre (un dispositif circonférentiel rigide). Quelques fractures à guérison rapide et stables (p. ex., les fractures du poignet chez les enfants) ne sont pas plâtrées; une mobilisation précoce a les meilleurs résultats. pendant plusieurs semaines pour les fractures. Rarement, un œdème sous un plâtre peut être suffisamment sévère au point de favoriser un Syndrome des loges (compartimental) (compartimental). Si les médecins suspectent un œdème important sous plâtre, le plâtre (et tout le rembourrage) est fendu sur toute sa longueur de part et d'autre (mise en bivalve). Les patients porteurs de plâtres doivent recevoir des instructions écrites, dont les suivantes: Maintenir le plâtre au sec. Ne jamais placer d'objet à l'intérieur du plâtre. Inspecter les bords du plâtre et la peau autour du plâtre chaque jour et signaler toute zone rouge ou douloureuse. Protéger tout bord rugueux du plâtre à l'aide d'un ruban adhésif élastique, d'un tissu ou d'autres matériaux mous pour éviter une blessure de la peau. Au repos, positionner le plâtre soigneusement, en utilisant éventuellement un petit coussin, pour éviter que le bord ne pince ou ne lèse la peau. Élever le plâtre autant que possible pour contrôler l'œdème. Consulter immédiatement si la douleur persiste ou si le plâtre est trop serré. Consulter immédiatement dès qu'une odeur émane du plâtre ou en cas de fièvre qui peut indiquer qu'une infection se développe. Consulter immédiatement en cas de douleur d'aggravation progressive ou de tout nouvel engourdissement ou faiblesse, ce qui peut indiquer l'existence d'un syndrome de compartiment. Une bonne hygiène est importante. (voir figure Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées ) peut être utilisée pour immobiliser certaines blessures stables, dont des fractures suspectées mais non prouvées, des fractures qui guérissent rapidement et qui ne nécessitent qu'une immobilisation de plusieurs jours ou moins. Une attelle est non circonférentielle; ainsi, elle permet aux patients d'appliquer de la glace et de se déplacer plus facilement qu'un plâtre. De plus, elle provoque un œdème, ainsi elle ne favorise pas l'apparition d'un syndrome des loges (compartimental). Certaines lésions qui nécessitent finalement un plâtre sont immobilisées initialement à l'aide d'une attelle jusqu'à ce que la plus grande partie du gonflement disparaisse. Uneécharpeapporte soutien et confort et limite la mobilité; elle peut être utile pour des fractures (p. ex., fractures de la clavicule peu déplacées, certaines fractures proximales de l'humérus), surtout si l'immobilisation complète est déconseillée (p. ex., les blessures à l'épaule qui, si elles sont complètement immobilisées, peuvent rapidement conduire à une capsulite rétractile [épaule gelée]). Unebande(un morceau de tissu ou une sangle) peut être utilisée avec un harnais pour empêcher le bras de se balancer vers l'extérieur, en particulier la nuit. La bande est enroulée autour du dos et sur la partie lésée. Une bande est parfois utilisée avec une écharpe pour immobiliser les fractures humérales proximales en une partie. Effets de l'alitement None L'immobilisation prolongée (>3 à 4 semaines chez les jeunes adultes) d'une articulation peut provoquer une raideur, des rétractions et une atrophie musculaire et n'est généralement pas recommandée. Ces complications peuvent se développer rapidement et peuvent être définitives, en particulier chez les personnes âgées. Pour certaines lésions, la guérison est rapide et favorisée par la reprise de mouvements actifs dès les premiers jours ou dès les premières semaines; une telle mobilisation précoce peut réduire les rétractions et la fonte musculaire et donc accélérer la récupération fonctionnelle. Les attelles et les plâtres doivent immobiliser les articulations dans des positions qui optimisent la probabilité de retour de la fonction complète (p. ex., l'immobilisation des articulations métacarpophalangiennes doit positionner ces articulations en flexion pour maintenir l'allongement des tendons de la main). Les kinésithérapeutes peuvent conseiller les patients sur ce qu'ils peuvent faire pendant l'immobilisation pour maintenir autant de leurs fonctions que possible. Après l'immobilisation, les kinésithérapeutes peuvent expliquer aux patients des exercices permettant d'améliorer l'amplitude des mouvements et la force musculaire, de renforcer et de stabiliser l'articulation blessée, et ainsi prévenir la récidive et le déficit à long terme. Unremplacement articulaire(arthroplastie) peut être nécessaire, le plus souvent lorsque les fractures lèsent gravement l'extrémité supérieure du fémur ou de l'humérus. Unegreffe osseusepeut être immédiatement effectuée si l'écart entre les fragments d'os est trop important. Elle peut être pratiquée plus tard si la guérison est retardée (retard de consolidation) ou si elle ne se produit pas (pseudarthrose). 1.Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection.J Orthop Trauma29(1):1–6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in:J Orthop Trauma29(6):e213, 2015. PMID: 25526095 2.Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial.Acad Emerg Med20(6):584–591, 2013. doi: 10.1111/acem.12154 