trastornos gastrointestinales
Cómo hacer paracentesis
Descripción paso a paso de la paracentesis
Se le debe explicar el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento informado por escrito. Se le indica al paciente que vacíe la vejiga mediante micción espontánea o cateterismo. Colocar al paciente en la cama con la cabeza elevada de 45 a 90°. En pacientes con ascitis evidente y de gran volumen, localizar un punto en la línea media entre el ombligo y el pubis, alrededor de 2 cm por debajo del ombligo. Se debe localizar un sitio alternativo en el cuadrante inferior izquierdo, p. ej., de 3 a 5 cm por encima y medial a la espina ilíaca anterosuperior. Si se elige el sitio del cuadrante inferior izquierdo, se debe girar al paciente parcialmente sobre el lado izquierdo para permitir que el líquido se acumule en el área. El sitio de inserción debe ser lo suficientemente lateral para evitar la vaina del recto, que contiene la arteria epigástrica inferior. En forma alternativa, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo. En esta posición, las asas intestinales llenas de aire flotan hacia arriba, migrando lejos del punto de entrada, que debe estar hacia abajo en la región llena de líquido. Algunos médicos prefieren la posición de decúbito lateral izquierdo con inserción de la aguja en el cuadrante inferior izquierdo porque el ciego puede estar distendido con gas en el cuadrante inferior derecho. La posición de decúbito lateral derecho se puede utilizar si es necesario. Para elegir un sitio para la inserción de la aguja, se debe percutir con cuidado, porque el timpanismo confirma la presencia de líquido. Si es necesario, se debe utilizar ecografía para identificar un sitio, de modo de confirmar la presencia de líquido ascítico y la ausencia de intestino suprayacente. Al seleccionar un sitio de inserción, se deben evitar las cicatrices quirúrgicas y las venas visibles. Si está disponible, se debe marcar el sitio de inserción con un rotulador para marcar la piel. Preparar la zona con un producto para la limpieza de la piel, como clorhexidina o yodo povidona, y aplicar un campo estéril con guantes estériles. Usando una aguja de diámetro 25, crear un habón de anestésico local sobre el punto de inserción. Cambiar a una aguja más grande (20 o 22) e inyectar anestesia cada vez más profunda hasta llegar al peritoneo, que también debe ser infiltrado porque es muy sensible. Cuando se avanza la aguja, se debe mantener constante la presión negativa para asegurar que la lidocaína no se inyecta en un vaso sanguíneo. Para la paracentesis diagnóstica, se debe seleccionar una aguja de diámetro 18 a 22 (3,8 u 8,9 cm según sea necesario). Para la paracentesis terapéutica, se debe seleccionar una aguja de diámetro 18 a 14 (3,8 u 8,9 cm según sea necesario) o una aguja de Caldwell (diámetro 15, 8,25 cm). Las agujas de menor diámetro disminuyen el riesgo de complicaciones, como la filtración de líquido ascítico, pero tardan más en completar la paracentesis terapéutica. La aguja se inserta perpendicular a la piel en el sitio marcado. Alternativamente, la aguja se inserta utilizando el método del trayecto Z, que se puede hacer de varias maneras. Una opción: tirar de la piel, insertar la aguja perpendicularmente y mantener esta tracción de la piel hasta que la aguja entre en la cavidad peritoneal. Otra opción: punzar solo la piel y tirar de ella hacia abajo, para luego avanzar en la cavidad peritoneal. Una tercera opción: insertar la aguja en un ángulo (generalmente 45°) respecto de la piel y avanzarla. Se prefiere el método de la trayectoria en Z porque permite que la presión intraabdominal ayude a sellar el tracto después de retirar la aguja y disminuye el riesgo de pérdida de líquido peritoneal. La aguja se inserta lentamente para ayudar a evitar la perforación del intestino y se aplica aspiración intermitente para evitar la entrada en un vaso sanguíneo. Se evita la aspiración continua porque esto puede causar que el tejido (p. ej., intestino, epiplón) ocluya la punta de la aguja. Se inserta la aguja a través del peritoneo (generalmente acompañada por la percepción de un chasquido) y se aspira suavemente el líquido. Para la paracentesis diagnóstica, extraer suficiente líquido (p. ej., 30 a 50 mL) con la jeringa y colocar el líquido en los tubos para su evaluación, incluso en frascos de hemocultivo. Para la paracentesis terapéutica, si se utiliza una aguja de Caldwell, se avanza el catéter metálico externo sobre la aguja, luego se retira la aguja del interior del catéter. Se fija el catéter a una bolsa de recolección o una botella de vacío con un tubo. En la paracentesis terapéutica, se extrae un gran volumen de líquido. La extracción de 5 a 6 L es generalmente es bien tolerada. En algunos pacientes, pueden extraerse hasta 8 L. Durante la paracentesis de grandes volúmenes (p. ej., extracción de > 5 L), a menudo se recomien, da el reemplazo con coloides, como la infusión simultánea de albúmina intravenosa, para ayudar a evitar un desplazamiento significativo de la volemia e hipotensión posterior al procedimiento. Se puede utilizar una llave de 3 vías para controlar el flujo de líquido cuando se cambian las botellas de recolección o si se necesita una muestra para diagnóstico. Se retira la aguja y se aplica presión sobre el sitio. Aplicar una venda adhesiva estéril sobre el sitio de inserción. Video creado por Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org. 