trastornos gastrointestinales
Cáncer colorrectal
Tratamiento del cáncer colorrectal
Resección quirúrgica, a veces combinada con quimio o radioterapia Puede intentarse cirugía curativa en el 70% de los pacientes que no presentan enfermedad metastásica. El intento de curación consiste en resección amplia del tumor y su drenaje linfático regional, con reanastomosis de los segmentos intestinales. puede realizarse una resección quirúrgica con rescate del esfínter en pacientes con un margen distal ≥ 1,0 cm, en lugar de la longitud habitual de 5 cm, sin riesgo significativo de recurrencia local o disminución de la supervivencia a largo plazo. Se han realizado procedimientos de rescate del esfínter en pacientes con cáncer rectal, con un margen distal < 1 cm, pero estos pacientes tienen mayor riesgo de recurrencia local y disminución de la supervivencia a largo plazo. El problema con los procedimientos que conservan el esfínter es a menudo más funcional (p. ej., filtración fecal, incontinencia) en lugar de oncológico (p. ej., recurrencia local, disminución de la supervivencia). Si hay recidiva local o función intestinal poco tolerada después de un procedimiento conservador del esfínter, debe indicarse una resección abdominoperineal (APR) con colostomía permanente ( Referencias del tratamiento ). En presencia demetástasis hepáticas,la resección de un número limitado (1 a 3) de metástasis hepáticas se recomienda en pacientes seleccionados no debilitados como un procedimiento posterior. Los criterios incluyen a pacientes cuyo tumor primario ha sido resecado, cuyas metástasis hepáticas se localizen en un lóbulo hepático y que no presentan metástasis extrahepáticas. Solo un pequeño número de pacientes con metástasis hepáticas cumple estos criterios, pero en estos casos la supervivencia posoperatoria a 5 años es del 25%. La quimioterapia mejora la supervivencia al menos entre 10 y 30% en pacientes con cáncer de colon y ganglios linfáticos positivos. Los pacientes con cáncer de recto con 1-4 ganglios linfáticos positivos se benefician con radio y quimioterapia combinadas; cuando se detectan>4 ganglios linfáticos positivos, las modalidades combinadas son menos eficaces. La radioterapia y la quimioterapia preoperatorias se consideran tratamientos estandarizados para mejorar la tasa de resecabilidad del cáncer de recto o disminuir la incidencia de metástasis en ganglios linfáticos. Después de la resección quirúrgica curativa del cáncer colorrectal, la colonoscopia de vigilancia se debe realizar 1 año después de la cirugía o después de la colonoscopia de limpieza previa a la operación ( Referencias del tratamiento ). Debe realizarse una segunda colonoscopia de seguimiento 3 años después de la colonoscopia al año de control si no se detectan pólipos ni tumores. A partir de entonces, la colonoscopia de seguimiento se debe realizar cada 5 años. Si la colonoscopia preoperatoria fue incompleta debido a un cáncer obstructivo, se debe realizar una colonoscopia para completar la exploración del colon 3 a 6 meses después de la cirugía para detectar cánceres simultáneos y para identificar y resecar pólipos preneoplásicos ( Otras estrategias de detección sistemática de recidivas deben incluir anamnesis, examen físico y los niveles séricos de antígeno carcinoembrionario cada 3 meses durante 3 años y luego cada 6 meses durante 2 años. A menudo, se recomiendan estudios por la imagen (TC o RM) a intervalos de 1 año, pero su beneficio es incierto para el seguimiento sistemático en ausencia de anormalidades en la exploración o en las pruebas en sangre. Cuando la cirugía curativa no es posible o el paciente presenta un riesgo quirúrgico inaceptable, puede estar indicada una cirugía paliativa limitada (p. ej., para aliviar la obstrucción o resecar una zona perforada); la mediana de supervivencia es de 7 meses. Puede reducirse la masa de algunos tumores obstructivos mediante electrocoagulación o mantenerlos permeables con tutores. La quimioterapia puede contraer los tumores y prolongar la vida varios meses. Los fármacos más modernos usados como monoterapia o en combinaciones de fármacos son capecitabina (un percursor de 5-fluorouracilo), irinotecán y oxaliplatino. También están usándose anticuerpos monoclonales, como el bevacizumab, el cetuximab y el panitumumab, con cierta eficacia. Ningún esquema es claramente más eficaz para prolongar la vida en pacientes con cáncer colorrectal metastásico, aunque algunos han mostrado demorar la progresión de la enfermedad. La quimioterapia del cáncer de colon avanzado debe estar a cargo de un especialista en quimioterapia experimentado, con acceso a fármacos en fase de investigación clínica. Cuando las metástasis se limitan al hígado pero no pueden resecarse en forma quirúrgica, la infusión de floxuridina o microesferas radiactivas en la arteria hepática, administrada en forma intermitente en un departamento de radiología o en forma continua a través de una bomba subcutánea implantable o una bomba externa usada en el cinturón, puede ofrecer más beneficio que la quimioterapia sistémica; sin embargo, estos tratamientos son de eficacia dudosa. Cuando también hay metástasis extrahepáticas, la quimioterapia arterial intrahepática no ofrece ninguna ventaja respecto de la quimioterapia sistémica. Para pacientes seleccionados con ≤ 3 lesiones hepáticas, se puede considerar la radioterapia estereotáxica o la ablación térmica mediante radiofrecuencia o microondas. 1.Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al: Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review.Ann Surg Oncol19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2 2.Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer.Gastroenterology150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001 