trastornos pulmonares
Bronquiectasias
Tratamiento de las bronquiectasias
Prevención de las exacerbaciones con vacunaciones regulares y a veces con antibióticos supresivos Medidas para ayudar a eliminar las secreciones de las vías aéreas Broncodilatadores y a menudo corticosteroides inhalatorios si existe obstrucción reversible de la vía aérea Antibióticos y broncodilatadores para las exacerbaciones agudas Tratamiento temprano con antivirales de toda infección viral, en particular gripe y COVID-19 A veces, reesección quirúrgica para la enfermedad localizada con síntomas o sangrado intratables Trasplante de pulmón en pacientes cuidadosamente seleccionados que tienen enfermedad avanzada a pesar de la terapia máxima Los principales objetivos del tratamiento son controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida, reducir la frecuencia de las exacerbaciones, y preservar la función pulmonar ( Referencias del tratamiento ). Como para todos los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, las Tratamiento None Cese del Consumo de Tabaco None Vacuna antigripal anual Vacuna contra el neumococo None Vacuna contra la COVID-19 None Se utilizan técnicas de desobstrucción de la vía aérea para reducir la tos crónica en pacientes con producción significativa de esputo y taponamiento de moco y para reducir los síntomas durante las exacerbaciones. Esas técnicas incluyen ejercicio regular, Fisioterapia torácica con drenaje postural y percusión del tórax, dispositivos de presión espiratoria positiva, ventiladores con percusión intrapulmonar, chalecos neumáticos y drenaje autógeno (una técnica de respiración tendiente a ayudar a mover las secreciones desde las vías aéreas periféricas a las centrales). Estas técnicas deben ser enseñadas a los pacientes por un fisioterapeuta respiratorio y deben utilizar la que sea más eficaz y sostenible en el tiempo para ellos porque no hay datos acerca de que una técnica particular sea mejor que otra. Se debe aconsejar a los pacientes que continúen con sus técnicas de limpieza de las vías aéreas durante al menos 10 minutos, con la posibilidad de detenerlas cuando hayan producido 2 toses o resoplidos claros ( Para los pacientes con obstrucción reversible de las vías aéreas, la terapia broncodilatadora (p. ej., con alguna combinación de un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada, un antagonista muscarínico de acción prolongada y un fármaco beta-adrenérgico de acción corta, como lo requieran los síntomas y la gravedad de la obstrucción pulmonar, Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable ) puede ayudar a mejorar la función pulmonar y la calidad de vida. Los corticosteroides inhalados también se pueden utilizar en pacientes con exacerbaciones frecuentes o marcada variabilidad en las mediciones de la función pulmonar (es decir, obstrucción reversible de la vía aérea después de la administración de un broncodilatador), pero su papel sigue siendo controvertido. La Los pacientes con fibrosis quística pueden recbir tratamientos nebulizados, como un mucolítico (desoxirribonucleasa recombinante humana, rhDNasa, también llamado dornasa alfa) y solución fisiológica hipertónica (7%), pueden ayudar a reducir la viscosidad del esputo y mejorar la limpieza de vías aéreas. En los pacientes sin fibrosis quística, las evidencias de beneficio con estas medidas no son concluyentes, por lo que solo se recomiendan la humidificación y la solución fisiológica como tratamientos por vía inhalatoria. La rhDNasa inhalada puede ser perjudicial en pacientes con bronquiectasias no causadas por fibrosis quística. cuando se detectan por primera vez en cultivos de esputo ( Referencias del tratamiento ). El tratamiento crónico con macrólidos reduce las exacerbaciones agudas en pacientes con bronquiectasias y puede disminuir la función pulmonar en pacientes con fibrosis quística ( Referencias del tratamiento ). Se cree que los macrólidos son beneficiosos debido principalmente a sus efectos anti-inflamatorios o inmunomoduladores. Los antibióticos inhalados (p. ej., amikacina, aztreonam, ciprofloxacina, gentamicina, tobramicina) pueden reducir la carga bacteriana del esputo y también pueden reducir la frecuencia de las exacerbaciones. La evidencia que respalda su uso y el beneficio es más fuerte en la población con fibrosis quística. Los pacientes con bronquiectasias que desarrollan gripe o infección por SARS-CoV-2 deben ser tratados con medicamentos antivirales para prevenir complicaciones y el desarrollo de enfermedad grave. El tratamiento tradicional de la gripe se realiza con oseltamivir, independientemente de la duración de los síntomas virales. Las infecciones por SARS-CoV-2 deben tratarse tan pronto como sea posible en pacientes con bronquiectasias, especialmente en aquellos con inmunosupresión subyacente. El régimen preferido es el nirmatrelvir potenciado con ritonavir que se inicia dentro de los 5 días del establecimiento de los síntomas, pero hay opciones alternativas disponibles. Los corticosteroides orales no se recomiendan en pacientes ambulatorios con COVID-19 en ausencia de una enfermedad coexistente, como asma o EPOC, que se sabe que se benefician con los corticosteroides. Los pacientes con bronquiectasias deben controlarse estrechamente para detectar coinfección bacteriana, y cualquier exacerbación desencadenada por una infección viral debe tratarse como ya se describió. Las sesiones de tratamiento para las bronquiectasias deben realizarse en el siguiente orden: Broncodilatadores inhalatorios de acción corta Terapia mucolítica (si se prescribe) Técnica de limpieza de la vía aérea Cualquier antibiótico inhalatorio o nebulizado que se vende bajo receta, broncodilatadores de acción prolongada o corticosteroides Las condiciones subyacentes deben tratarse para retrasar la progresión de la enfermedad pulmonar. Para pacientes con estados de inmunodeficiencia subyacente: inmunoglobulina intravenosa programada (que puede reducir la frecuencia de infecciones de las vías aéreas inferiores [ Referencias del tratamiento ]) Para pacientes con Tratamiento : antibióticos y broncodilatadores inhalatorios, así como un soporte integral y suplementos dietéticos. La mayoría de los pacientes con fibrosis quística se benefician con la terapia moduladora de Para la Aspergilosis broncopulmonar alérgica : corticosteroides y algunas veces antimicóticos azólicos. Para pacientes con deficiencia de alfa-1 antitripsina: terapia de reposición. Las exacerbaciones agudas se tratan con antibióticos, broncodilatadores inhalados (sobre todo si los pacientes tienen sibilancias), y mayores intentos de eliminación de moco, utilizando técnicas mecánicas, tratamiento de la deshidratación (si está presente), humidificación y solución fisiológica nebulizada (y mucolíticos para pacientes con fibrosis quística). Los corticosteroides inhalados u orales se suelen administrar para tratar la inflamación de las vías aéreas y el empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea. La elección del antibiótico depende de los resultados del cultivo anterior y de si los pacientes tienen fibrosis quística ( Referencias del tratamiento ). Los antibióticos iniciales para pacientes sin fibrosis quística y sin los resultados de los cultivos previos deben ser eficaces contraH. influenzae,M. catarrhalis,S. aureus, yS. pneumoniae. Los ejemplos incluyen amoxicilina/ácido clavulánico, azitromicina, claritromicina y sulfametoxazol/trimetoprima. Los pacientes con colonización conocida porP. aeruginosao con exacerbaciones más graves deben recibir antibióticos eficaces contra este organismo (p. ej., ciprofloxacina, levofloxacina) hasta que estén disponibles los resultados de la repetición de los cultivos. Los antibióticos deben ajustarse según los resultados del cultivo y se administran durante un intervalo tipico de 14 días, en especial si se detectaP. aeruginosa. Los cursos más cortos se reservan para pacientes con enfermedad leve. La selección antibiótica inicial para los pacientes con fibrosis quística se guía por los resultados del cultivo de esputo previo (realizado como rutina en todos los pacientes con fibrosis quística). Durante la niñez, los microorganismos infectantes comunes sonS. aureusyH. influenzae, y pueden utilizarse antibióticos del grupo de las quinolonas como ciprofloxacina y levofloxacina. En las etapas posteriores de la fibrosis quística, las infecciones involucran cepas extremadamente resistentes de ciertos microorganismos gramnegativos comoP. aeruginosa,Burkholderia cepaciayStenotrophomonas maltophilia. En pacientes con infecciones causadas por estos gérmenes, el tratamiento es con varios antibióticos (p. ej., tobramicina, aztreonam, ceftazidima, cefepima). Con frecuencia, es necesaria la administración intravenosa. La hemoptisis grave suele ser tratada con embolización de la arteria bronquial, pero la resección quirúrgica puede considerarse si la embolización no es efectiva y la función pulmonar es adecuada. La sobreinfección con Infecciones por micobacterias no tuberculosas , como el complejo La resección quirúrgica rara vez es necesaria, pero se puede considerar cuando la bronquiectasia es localizada, el tratamiento médico ha sido optimizado y los síntomas son intolerables. En ciertos pacientes con bronquiectasias difusas, en especial fibrosis quística, el Trasplante de pulmón y corazón-pulmón también es una alternativa. 1.Polverino E, Gemine PC, McDonnell MJ, et al: European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis.Eur Respir J50: 1700629, 2017. doi: 10.1183/13993003.00629-2017 2.Nicholson CH, Holland AE, Lee AL:The Bronchiectasis Toolbox- A Comprehensive Website for the Management of People with Bronchiectasis.Med Sci(Basel) 5, 13, 2017. 3.Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al: British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults.Thorax74(Suppl 1):1–69, 2019. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463 4.Wong C, Jayaram L, Kraals N, et al:Azithromycinfor the prevention of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): A randomised, double blind, placebo controlled trial.Lancet380: 660–667, 2012. 5.Altenburg J, de Graaf CS, Stienetra Y, et al: Effect ofazithromycinmaintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: The BAT randomized controlled trial.JAMA309: 1251–1259, 2013. 6.Serisier DJ, Martin ML, McGuckin MA, et al: Effect of long-term, low doseerythromycinon pulmonary exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: the BLESS randomized controlled trial.JAMA309: 1260–1267, 2013. 7.Quinti I, Sorellina A, Guerra A, et al: Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort trial.J Clin Immunol31: 315–322, 2011. 8.Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, et al: Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations.Am J Respir Crit Care Med80:802–808, 2009. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP 