pediatría
Meningitis bacteriana en niños mayores de 3 meses
Tratamiento de la meningitis bacteriana en lactantes
Tratamiento antibiótico Tan pronto como se diagnostica la meningitis bacteriana (confirmación o presunción), se debe asegurar una vía intravenosa y se deben administrar los medicamentos antibióticos apropiados (y, posiblemente, corticosteroides). La terapia antimicrobiana empírica para lactantes > 3 mesesse dirige a los patógenos comunes: neumococos, meningococos, yH. influenzaetipo b. Un régimen típico de drogas incluye Ceftriaxona o cefotaximamás Vancomicina Cefotaxima y ceftriaxona son extremadamente eficaces contra los organismos que causan la meningitis bacteriana generalmente en lactantes > 3 meses. La principal diferencia entre estos fármacos es que la ceftriaxona tiene una vida media mucho más larga en suero que la cefotaxima. La vancomicina se administra debido a que algunas cepas de neumococo en determinadas zonas no son susceptibles a las cefalosporinas de tercera generación. En las zonas (e instituciones) donde la mayoría de los neumococos son susceptibles a la penicilina, podría no ser necesaria vancomicina, particularmente si no se observan cocos grampositivos en la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo; decisión de continuar la vancomicina normalmente debe tomarse en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Una vez que se identifica el microorganismo infectante, se utilizan fármacos dirigidos más específicamente; por ejemplo, la vancomicina puede ya no ser necesaria. Después de que se han iniciado los medicamentos antibióticos empíricos en forma inmediata, se utilizan los resultados de los cultivos del líquido cefalorraquídeo y/o el hemocultivo para seleccionar un fármaco más específico a la espera de la identificación el microorganismo y el antibiograma. (Véase tabla Terapia específica para la meningitis bacteriana en niños mayores de 3 meses una vez conocidos los resultadps sobre identificación y susceptibilidad y ver tabla Si se sospechaS. pneumoniae(p. ej., debido a cocos gram positivos en pares en una tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo), la vancomicina empírica debe continuarse hasta que los resultados de las pruebas de sensibilidad estén disponibles. La vancomicina se suspende si la cepa aislada es susceptible a la penicilina o a una cefalosporina de tercera generación; si la cepa aisladanoes susceptible, se continúa la vancomicina (y algunos médicos añaden rifampicina). Debido a que la dexametasona puede disminuir la penetrancia en el líquido cefalorraquídeo (y por lo tanto la eficacia) de la vancomicina, algunos expertos aconsejan no administrar dexametasona, o si se da, añadir rifampicina al mismo tiempo. La enfermedad causada porN. meningitidisse trata de forma fiable con penicilina G o ampicilina en dosis altas, o alternativamente con una cefalosporina de tercera generación. Si se utiliza penicilina o ampicilina, a continuación se administra un curso de 2 días de rifampicina 2 veces al día para eliminar el estado de portador y prevenir la recaída (la rifampicina no es necesaria si una cefalosporina de tercera generación se utiliza para completar la terapia). Si se sospecha o se confirmaH. influenzae tipo b, la enfermedad puede ser tratada de forma fiable, ya sea con ceftriaxona o cefotaxima; ampicilina solo podrá utilizarse si se comprueba que la cepa aislada es susceptible. Si se utiliza terapia con ampicilina, se continúa con un curso de 4 días de rifampicina 1 vez al día para eliminar el estado de portador y prevenir la recaída (la rifampicina no es necesaria si se utiliza una cefalosporina de tercera generación para completar la terapia). El tratamiento antibiótico específico para otros tipos de infecciones raras (p. ej.,S. agalactiae,E. coli,L. monocytogenes,S. aureus) se debe seleccionar en interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Patógeno Patógeno Tratamiento Tratamiento Streptococcus pneumoniae Penicilina CIM ≤ 0,06 mcg/mL y ceftriaxona o cefotaxima CIM ≤ 0,5 mcg/mL: penicilina G o ampicilina durante 10-14 días; ceftriaxona o cefotaxima también aceptables Penicilina CIM ≥ 0,12 mcg/mL y ceftriaxona o cefotaxima CIM ≤ 0,5 mcg/mL: ceftriaxona o cefotaxima durante 10-14 días Penicilina CIM ≥ 0,12 mcg/mL y ceftriaxona o cefotaxima CIM ≥ 1,0 mcg/mL: ceftriaxona o cefotaximamásvancomicina con o sin rifampicina durante 10-14 días Neisseria meningitidis Penicilina G o ampicilina durante 7 días (luego rifampicina para eliminar el estado de portador) Alternativas:ceftriaxona o cefotaxima Haemophilus influenzaede tipo b Ceftriaxona o cefotaxima durante 10 días Alternativa:ampicilina si la cepa es susceptible (luego rifampicina para eliminar el estado de portador) CIM = concentración inhibitoria mínima. Fármaco Fármaco Lactantes y niños Lactantes y niños Ampicilina 50–75 mg/kg cada 6 h Cefotaxima 50–75 mg/kg cada 6 h Ceftriaxona 40-50 mg/kg cada 12 h o 80-100 mg/kg cada 24 h Penicilina G 50.000–66.667 unidades/kg cada 4 h o 75.000–100.000 unidades/kg cada 6 h Rifampicina 10 mg/kg cada 12 h Vancomicina 10–15 mg/kg cada 6 h El uso de corticosteroides (p. ej., dexametasona) como tratamiento adyuvante en la meningitis bacteriana se ha estudiado durante décadas y continúa siendo controvertido. Los efectos beneficiosos de los corticosteroides en la reducción de la morbilidad neurológica parecen variar con la edad del paciente (niño o adulto), la etiología bacteriana específica, e incluso si el paciente vive en un país industrializado o en vías de desarrollo. En la actualidad, la evidencia sugiere que la dexametasona reduce la discapacidad auditiva en los bebés y los niños que viven en países industrializados y que tienen meningitis bacteriana causada porH. influenzaetipo b. La eficacia de la dexametasona en la meningitis causada por otros microorganismos, no está probada, aunque algunos estudios en adultos de países industrializados con meningitis causadas porS. pneumoniaeinforman mejores resultados neurológicos y menor mortalidad. La dexametasona no parece beneficiar a los niños o adultos con meningitis bacterianas que viven en países en desarrollo, ni tampoco parece beneficiar a los recién nacidos con meningitis. Por lo tanto, la dexametasona en dosis de 0,15 mg/kg IV debe administrarse antes de la terapia antimicrobiana, o dentro de la hora siguiente en niños > 6 sem con meningitis causada porH. influenzaetipo b. El medicamento se continúa cada 6 h durante 4 días en la meningitis porH. influenzaetipo b confirmada. Algunos expertos también recomiendan el uso de este mismo régimen de dexametasona en niños con meningitis neumocócica de > 6 semanas de edad. Para una eficacia óptima, la dexametasona debe iniciarse en el momento del diagnóstico; esto no siempre es posible, a menos que la tinción de Gram del líquido o los factores epidemiológicos (p. ej., antecedentes de contactos de la enfermedad) puedan obtener un diagnóstico etiológico inmediato. En las regiones donde se administran en forma sistemática las vacunas conjugadas contraH. influenzaeb y antineumocócica, la meningitis bacteriana causada por estos microorganismos es rara. Por estas razones, junto con la evidencia contradictoria sobre los beneficios de la terapia con dexametasona, muchos expertos en enfermedades infecciosas pediátricas ya no administran sistemáticamente corticosteroides a los lactantes con meningitis. 