trastornos nutricionales
Desnutrición calórico proteica
Tratamiento de la desnutrición calórico proteica
En general, alimentación por vía enteral Es probable que sea útil evitar la lactosa (p. ej., la diarrea persistente sugiere intolerancia a la lactosa) Tratamiento de sostén (p. ej., modificaciones ambientales, asistencia en la alimentación, fármacos orexígenos) En los niños, retrasar la alimentación durante 24 a 48 horas A nivel mundial, la estrategia de prevención más importante es disminuir la pobreza y mejorar la educación nutricional y las medidas de salud pública. La desnutrición calórico-proteica leve o moderada, incluido un ayuno total breve, puede tratarse con una dieta equilibrada, de preferencia por vía oral. Pueden utilizarse suplementos alimentarios líquidos por vía oral (en general, libres de lactosa) cuando no se toleran bien los alimentos sólidos. La diarrea suele complicar la alimentación por vía oral debido a que la inanición hace que el tubo digestivo movilice bacterias hacia las placas de Peyer, lo que facilita la diarrea infecciosa. Si la diarrea persiste (lo cual sugiere intolerancia a la lactosa), se indican fórmulas basadas en yogur (no en leche), porque las personas con intolerancia a la lactosa pueden tolerarlo. Los pacientes también deben recibir suplementos multivitamínicos. Los pacientes con desnutrición calórico-proteica grave o inanición prolongada requieren tratamiento en un hospital y una dieta controlada. La prioridad es corregir las Balance hídrico y de sodio y tratar las infecciones. Un estudio reciente sugiere que los niños pueden beneficiarse con la profilaxis antibiótica. La próxima pioridad es administrar macronutrientes por vía oral o, de ser necesario (p. ej., cuando hay trastornos de la deglución), mediante una sonda nasogástrica, una sonda nasogástrica (lo más habitual) o un tubo de gastrostomía ( Pueden ser necesarios otros tratamientos para corregir deficiencias específicas, que se vuelven evidentes a medida que el paciente aumenta de peso. Para evitar las deficiencias, los pacientes deben ingerir macronutrientes en dosis del doble de los requerimientos diarios recomendados hasta su recuperación completa. Deben tratarse las enfermedades subyacentes en los niños desnutrición calórico-proteica. En los niños con diarrea, se demora 24 a 48 h la alimentación para evitar el empeoramiento de la diarrea; durante este intervalo, los niños requieren rehidratación por vía oral o IV. Las comidas se administran con cierta frecuencia (6 a 12 veces/día), aunque para evitar saturar la limitada capacidad de absorción intestinal, se sugieren pequeñas cantidades (<100 mL). Durante la primera semana, suelen administrarse fórmulas lácteas con suplementos en cantidades progresivamente mayores; luego de una semana, pueden administrarse las cantidades recomendadas de 175 kcal/kg y 4 g de proteínas/kg. Se indica el doble de los requerimientos diarios recomendados para micronutrientes, con suplementos multivitamínicos comerciales. Después de 4 semanas, se puede reemplazar la fórmula con leche entera con aceite de hígado de bacalao y alimentos sólidos, incluidos huevos, fruta, carne y levaduras. La distribución de la energía aportada por los macronutrientes debe ser de un 16% para las proteínas, 50% de grasas y 34% de hidratos de carbono. Un ejemplo es la combinación de leche de vaca en polvo descremada (110 g), sacarosa (100 g), aceite vegetal (70 g) y agua (900 mL). Pueden utilizarse muchas otras fórmulas (p. ej., leche fresca entera con aceite de maíz y maltodextrina). Las leches en polvo se preparan con agua. En general, deben administrarse estos suplementos junto a las fórmulas: Se indica magnesio 0,4 mEq/kg/día por vía IM, durante 7 días. Se administran vitaminas del complejo B en una dosis doble respecto de los requerimientos diarios recomendados, por vía parenteral durante los primeros 3 días, en general con vitamina A, fósforo, cinc, manganeso, cobre, yodo, flúor, molibdeno yselenio. Debido a que la absorción de hierro es baja en los niños con desnutrición calórico-proteica, puede ser necesario administrar un suplemento de hierro por vía oral o IM. Debe educarse a los padres sobre los requerimientos nutricionales. Deben tratarse las enfermedades subyacentes. Por ejemplo, si el sida o el cáncer causan un exceso de producción de citocinas, el acetato de megestrol o la medroxiprogesterona pueden mejorar la ingestión de alimentos. No obstante, debido a que estos fármacos disminuyen en forma notable latestosteronaen los hombres (y tal vez causen pérdida de masa muscular), debe reponerse latestosterona. Estos fármacos pueden causar insuficiencia suprarrenal, por lo que deben utilizarse sólo por períodos cortos (<3 meses). Debe indicarse un fármaco orexígeno como el dronabinol, un extracto del cannabis, en los pacientes con anorexia cuando no se detecta la causa o en pacientes terminales cuando la anorexia afecta su calidad de vida. Los esteroides anabólicos (p. ej., enantato de testosterona, nandrolona) o la hormona de crecimiento pueden beneficiar a los pacientes con caquexia por insuficiencia renal y, tal vez, a los adultos mayores (por aumento de la masa muscular o por mejoría en su función). La corrección de la desnutrición calórico-proteica en los adultos suele ser similar a la de los niños; el alimento se ofrece en pequeñas cantidades. No obstante, en la mayoría de los adultos no debe demorarse la alimentación. Puede indicarse una fórmula comercial para la alimentación por vía oral. Se administra un suplemento nutricional con 60 kcal/kg y 1,2 a 2 g de proteínas/kg. Si se administran suplementos líquidos por vía oral junto con los alimentos sólidos, deben hacerse por lo menos 1 h antes de las comidas, de manera que no disminuya la cantidad de alimento ingerido en el momento de comer. El tratamiento de los adultos mayores con desnutrición calórico-proteica institucionalizados requiere múltiples intervenciones: Medidas ambientales (p. ej., hacer más atractiva la sala donde comen) Asistencia para alimentarse Modificaciones en la dieta (p. ej., uso de estimulantes del apetito y suplementos calóricos entre las comidas) Tratamiento de la depresión y otras enfermedades subyacentes Uso de fármacos orexígenos, esteroides anabólicos o ambos Para los pacientes con disfagia grave, es fundamental el uso de una sonda de alimentación por gastrostomía; su utilización en pacientes con demencia es controversial. Cada vez más evidencia avala evitar dietas terapéuticas no poco sabrosas (p. ej., con bajo contenido de sal y de colesterol) en pacientes institucionalizados, porque éstas disminuyen la ingestión de alimentos y pueden causar desnutrición calórico-proteica grave. En los pacientes con limitaciones funcionales, es fundamental el envío de las comidas a domicilio y la asistencia en la alimentación. El tratamiento de la desnutrición calórico-proteica puede causar complicaciones (síndrome de realimentación), incluidas sobrecarga hídrica, déficit de electrolitos, hiperglucemia, arritmias cardíacas y diarrea. Por lo general, la diarrea suele ser leve y se resuelve; no obstante, en pacientes con desnutrición calórico-proteica grave causa deshidratación grave y puede llevar a la muerte. Las causas de diarrea (p. ej., el sorbitol que se usa como elixir en las sondas de alimentación,Clostridioides difficilesi el paciente recibió antibióticos) pueden corregirse. La diarrea osmótica por exceso de calorías es rara en los adultos y debe considerarse sólo cuando se han excluido otras causas. La desnutrición calórico-proteica puede afectar las funciones cardíaca y renal, por lo que la sobrehidratación puede causar una sobrecarga de volumen intravascular. El tratamiento disminuye los niveles de potasio y magnesio extracelulares. La depleción de potasio o magnesio puede causar arritmias. El metabolismo de hidratos de carbono que ocurre durante el tratamiento estimula la liberación deinsulina, que lleva el fosfato hacia el interior de las células. La hipofosfatemia puede causar debilidad muscular, parestesias, convulsiones, coma y arritmias. Los niveles de fosfato pueden modificarse con rapidez durante la alimentación enteral, por lo que deben ser determinados en forma regular. Durante el tratamiento, lainsulinaendógena puede volverse inefectiva, y esto lleva a hiperglucemia. Puede haber deshidratación e hiperosmolaridad. Pueden desarrollarse arritmias ventriculares fatales, posiblemente causadas por un intervalo QT prolongado. 