lungenkrankheiten
Therapie der stabilen chronischer obstruktiver Lungenerkrankung
Medikamentöse Therapie bei stabiler COPD
Die empfohlene Arzneimitteltherapie ist in der Tabelle Pharmakologische Behandlung der COPD zusammengefasst. Inhalative Bronchodilatatorensind die Hauptstütze der chronischen obstruktiven Lungenerkrankung-Therapie; zu den Medikamenten gehören Beta-Agonisten Anticholinergika (Antimuskarinika) Diese beiden Klassen von Medikamenten sind gleichermaßen effektiv. Patienten mit Lungenfunktionsprüfungen Krankheit werden nur behandelt, wenn sie symptomatisch sind. Patienten mit Die Häufigkeit von Exazerbationen können mit der Verwendung von Anticholinergika, inhalativen Kortikosteroiden oder lang wirkenden Beta-Agonisten reduziert werden. Jedoch gibt es keinen überzeugenden Beweis dafür, dass die regelmäßige Verwendung eines Bronchodilatators die Verschlechterung der Lungenfunktion verlangsamt. Die erste Wahl zwischen kurzwirksamen Beta-Agonisten, lang wirksamen Beta-Agonisten, Anticholinergika und einer Kombination aus Beta-Agonisten und Anticholinergika ist oft eine Frage der Anpassung der Kosten und des Komforts an die Präferenzen und Symptome des Patienten. Bei der Behandlung der chronisch stabilen Erkrankung zu Hause wird die medikamentöse Anwendung mit einem Pulverinhalator oder einem Dosieraerosol einer inhalativen Applikation über einen Vernebler vorgezogen. Vernebler im Patientenhaushalt sind anfällig für Kontaminationen durch unzureichendes Reinigen und Trocknen. Daher sollten Vernebler für Menschen vorbehalten sein, die die Aktivierung eines Dosieraerosols mit der Einatmung nicht koordinieren oder nicht genug inspiratorischen Fluss entwickeln können. Bei einem Dosieraerosol sollten Patienten lernen, komplett bis zur funktionalen Residualkapazität auszuatmen, das Aerosol langsam bis zur vollständigen Lungenkapazität einzuatmen und vor dem Ausatmen für ca. 3–4 s die Luft anzuhalten. Spacer verbessern die Verteilung des Medikaments in distale Atemwege und erleichtern die Koordination von Einatmung und Bedienung des Dosieraerosols. Manche Spacer warnen d Patienten, wenn sie zu rasch einatmen. Neue oder nicht kürzlich verwendete Dosierinhalatoren erfordern 2 bis 3 Priming-Dosen (verschiedene Hersteller haben leicht unterschiedliche Empfehlungen für das, was als "nicht kürzlich verwendet" bedeutet, variierend von 3 bis 14 Tagen). Zeitpunkt der Therapie Dyspnoe ohne Exazerbationen*, † Exazerbationen mit oder ohne Dyspnoe‡ Ersttherapie LAC oder LABA LAC oder LABA Zweitlinientherapie LABA + LAC oder LABA + ICS LABA + LAC oder LABA + ICS Drittlinien-Therapie LABA + LAC + ICS LABA + LAC + ICS * Bei persistierender Dyspnoe ist ein Wechsel des Inhalationsgeräts oder des Medikaments zu erwägen. Suchen Sie auch nach anderen Ursachen für die Dyspnoe. † Möglicherweise muss das ICS deeskaliert werden, wenn der Patient eine Pneumonie entwickelt oder nicht auf die Behandlung anspricht. ‡ Bei rezidivierenden Exazerbationen wird entweder ein PDE4-Hemmer (z. B. Roflumilast) oder Langzeit-Azithromycin eingesetzt. ICS ist am wirksamsten bei Patienten mit Eosinophilie. Roflumilast ist bei Patienten mit COPD mit chronischer Bronchitis indiziert. Azithromycin ist bei derzeitigen Rauchern weniger wirksam. LABA = langwirksamer Beta-Agonist; LAC = langwirksames Anticholinergikum; ICS = inhalatives Kortikosteroid; PDE4 = Phosphodiesterase-4-Inhibitor. Daten aus Abbildung 4.4 der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): 2021 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available athttp://www.goldcopd.org. Beta-Agonisten relaxieren die glatte Bronchialmuskulatur und fördern die mukoziliäre Clearance. Salbutamol -Dosieraerosol, 2 Hübe (90–100 mcg/Hub) aus einem Dosieraerosol 4- bis 6-mal pro Tag nach Bedarf inhaliert, ist in der Regel das Mittel der Wahl Langwirksame Beta-Agonistenwerden bei Patienten mit nächtlichen Symptomen bevorzugt oder bei denjenigen, die eine häufige Dosierung zu unbequem finden. Zu den Optionen gehören Salmeterolpulver, 1 Hub (50 mcg) inhaliert zweimal täglich, Indacaterol 1 Hub (75 mcg) einmal täglich (150 mcg einmal täglich in Europa) und Olodaterol 2 Hübe einmal täglich zur gleichen Zeit. Vilanterol ist in Kombination mit einem inhalativen Kortikosteroid erhältlich. Ebenfalls erhältlich sind vernebelte Formen von Arformoterol und Formoterol. Die Pulverinhalation kann bei Patienten, die Probleme mit der Koordination eines Dosieraerosols haben, effektiver sein. Patienten sollten über die Unterschiede zwischen kurz- und langwirksamen Medikamenten aufgeklärt werden, da die Anwendung von langwirksamen Medikamenten bei Bedarf oder häufiger als 2mal/Tag das Risiko Übersicht der Arrhythmien erhöhen kann. Nebenwirkungen treten bei allen Beta-Agonisten auf und umfassen Tremor, Ängstlichkeit, Tachykardie und leichte, vorübergehende Hypokaliämie. Anticholinergika (Antimuskarinika) relaxieren die glatte Bronchialmuskulatur durch kompetitive Hemmung der muskarinen Rezeptoren (M1, M2 und M3). Ipratropium ist ein kurzwirksames Anticholinergikum; die Dosis beträgt 2–4 Hübe (17 mcg/Hub) aus einem Dosieraerosol alle 4–6 h. Ipratropiumbromid benötigt eine längere Zeit bis zum Wirkungseintritt (innerhalb von 30 min; Wirkungsmaximum nach 1–2 h), sodass häufig gleichzeitig ein Beta-2-Agonist in Form eines Kombinationspräparates oder als separat anzuwendendes Bedarfsmedikament verordnet wird. Tiotropium ist ein langwirksames quaternäres Anticholinergikum, das als Pulverformulierung (18 mcg/Hub) und als Softnebel-Inhalator (2,5 mcg/Hub) inhaliert wird. Die Dosis beträgt 1 Hub (18 mcg) einmal täglich mit einem Pulverinhalator und 2 Hübe (5 mcg) einmal täglich mit einem Inhalator für feinen Nebel. Aclidiniumbromid ist als Mehrfach- Pulverinhalator erhältlich. Die Dosierung beträgt 1 Hub (400 mcg/Hub) 2-mal täglich. Aclidinium ist auch in Kombination mit einem langwirksamen Beta-Agonisten als Trockenpulverinhalator erhältlich. Umeclidinium kann einmal täglich in Kombination mit Vilanterol (einem langwirksamen Beta-Agonisten) in einem Trockenpulverinhalator verwendet werden. Glykopyrrolat (ein Anticholinergikum) kann zweimal täglich in Kombination mit Indacaterol oder Formoterol (lang wirkende Beta-Agonisten) in einem Trockenpulver oder Dosierinhalator verwendet werden. Revefenacin wird einmal täglich über einen Vernebler verabreicht. Unerwünschte Wirkungen aller Anticholinergika sind Pupillenerweiterung (und das Risiko der Auslösung oder Verschlechterung akuter Winkelblockglaukom ), Harnverhalt und Mundtrockenheit. Kortikosteroide sind oft Teil der Behandlung. Inhalative Kortikosteroide scheinen die Entzündungsreaktion der Atemwege zu vermindern, kehren die Downregulation der Beta-Rezeptoren um und hemmen die Produktion von Leukotrienen und Zytokinen. Sie können den stetigen Lungenfunktionsabfall bei Patienten mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, die weiterhin rauchen, nicht aufhalten, verbessern aber bei einigen Patienten die Symptome sowie kurzfristig die Lungenfunktion, wirken additiv mit Bronchodilatatoren und senken die Häufigkeit von Exazerbationen. Sie sind für Patienten mit wiederholten Exazerbationen oder Symptomen trotz optimaler Therapie mit Bronchodilatatoren indiziert. Inhalative Kortikosteroide sind von größtem Nutzen bei Patienten, die eine Eosinophilie haben. Bei Patienten mit Exazerbationen verringert die zusätzliche Gabe eines inhalativen Kortikosteroids die Häufigkeit der Exazerbationen und verlängert das Überleben ( Langzeitnebenwirkungen inhalativer Kortikosteroide bei älteren Menschen sind nicht bewiesen, umfassen jedoch vermutlich Osteoporose , Eine Deeskalation der inhalativen Kortikosteroidtherapie kann erforderlich sein, wenn Patienten eine Lungenentzündung entwickeln oder nicht auf die Behandlung ansprechen. Eine Kombinationstherapie mit einem langwirksamen Beta-Agonisten und einem inhalativen Kortikosteroid ist bei chronisch stabiler COPD effektiver als die jeweilige Monotherapie. Oral zu verwendende oder systemische Kortikosteroide sollten in der Regel nicht zur Behandlung der chronisch stabilen chronischen obstruktiven Lungenerkrankung eingesetzt werden. Theophyllin spielt inzwischen in der Behandlung der chronisch stabilen chronischen obstruktiven Lungenerkrankung nur noch eine untergeordnete Rolle, da sicherere und effektivere Medikamente zur Verfügung stehen. Theophyllin vermindert die Spastik der glatten Muskulatur, verbessert die mukoziliäre Clearance, verbessert die Funktion des rechten Ventrikels und senkt pulmonalen Gefäßwiderstand und arteriellen Blutdruck. Seine Wirkungsmechanismen werden nur unzureichend verstanden, unterscheiden sich aber offensichtlich von denen der Beta-2-Agonisten und Anticholinergika. Sein Einsatz zur Verbesserung von Zwerchfellfunktion und Belastungsdyspnoe wird kontrovers diskutiert. Theophyllin kann bei Patienten eingesetzt werden, die nicht ausreichend auf inhalative Medikamente ansprechen und bei denen sich in einem Therapieversuch eine Besserung der Symptomatik zeigt. Die Serumspiegel sollten gelegentlich kontrolliert werden, insb. wenn der Patient nicht auf die Therapie anspricht, Symptome einer Überdosierung zeigt oder die Einnahme fraglich ist. Retardierte orale Theophyllinpräparate, die seltener eingenommen werden müssen, verbessern die Einhaltung. Toxische Nebenwirkungen sind häufig und umfassen selbst bei niedrigen Serumspiegeln Schlafstörungen und Magen-Darm-Probleme. Schwere Nebenwirkungen wie supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien und Krampfanfälle treten gehäuft bei Spiegeln>20 mg/l (111 Mikromol/l) auf. Die hepatische Metabolisierung weist eine hohe Variabilität auf und wird durch genetische Faktoren, Rauchverhalten, Leberfunktionsstörungen, Diät und einige Medikamente wie Makrolide, Fluorchinolone und nichtsedierende Histamin2-Blocker beeinflusst. Phosphodiesterase-4-Inhibitoren sind spezifischer als Theophyllin bei pulmonaler Phosphodiesterase und haben weniger Nebenwirkungen. Sie besitzen entzündungshemmende Eigenschaften und sind schwache Bronchodilatatoren. Phosphodiesterase-4-Hemmer wie Roflumilast können zusätzlich zu anderen Bronchodilatatoren zur Verringerung von Exazerbationen bei Patienten mit COPD und chronischer Bronchitis eingesetzt werden. Roflumilast sollte mit einer oralen Dosis von 250 mcg einmal pro Tag begonnen und bei Verträglichkeit einmalig auf 500 mcg erhöht werden. Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Kopfschmerz und Gewichtsverlust, diese lassen aber mit anhaltendem Gebrauch nach. Die Langzeittherapie mit Azithromycin ist ein wirksames Hilfsmittel, um chronische obstruktive Lungenerkrankung-Exazerbationen bei Patienten zu verhindern, die zu wiederholten oder schweren Exazerbationen neigen, insbesondere bei Patienten, die derzeit nicht rauchen. Eine Dosis von 250 mg p.o. einmal pro Tag hat Wirksamkeit gezeigt. Erythromycin 250 mg p.o. zweimal pro Tag oder dreimal pro Tag wurde ebenfalls als wirksam befunden. 1.Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC 2.Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD.N Engl J Med383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046 