troubles dermatologiques
Ulcères de pression (escarres)
Traitement des lésions de pression
Diminution de la pression Traitement direct de la plaie Gestion de la douleur Contrôle de l'infection Évaluation des besoins nutritionnels Thérapie ou chirurgie adjuvante La réduction de la pression est réalisée par mise en position attentive du patient, dispositifs de protections et une utilisation des surfaces de soutien. Lechangement fréquent de position(en adoptant une position adéquate) est très important. Un programme écrit permettra de diriger et de documenter repositionnement. Un patient alité doit être tourné au minimum toutes les 2 heures, et doit être placé à un angle de 30° par rapport au matelas quand il est sur le côté (c'est-à-dire, en décubitus latéral) afin d'éviter une pression directe sur le trochanter. L'élévation de la tête du lit doit être minime pour éviter les effets des forces de cisaillement. Lors du repositionnement des patients, des appareils de levage (p. ex., un cadre Stryker) ou le linge de lit doivent être utilisés au lieu de traîner les patients, pour éviter un frottement inutile. Les patients placés dans des chaises doivent être repositionnés toutes les heures et ils doivent être encouragés à changer de position d'eux-mêmes toutes les 15 min. Desrembourrages de protectiontels que des coussins, des cales en mousse, et des protecteurs de talon peuvent être placés entre et/ou sous les genoux, les chevilles et les talons lorsque les patients sont en position couchée ou sur le côté. Des ouvertures dans le plâtre doivent être faites au niveau des sites de pression chez le patient immobilisé pour fracture. Des coussins doux doivent être distribués au patient qui peut s'asseoir sur une chaise. Lessurfaces de supportsous les patients alités doivent être changées pour réduire la pression. Ils sont souvent associés à d'autres mesures lors du traitement des lésions (ulcères) de pression. Les surfaces de support sont classées selon qu'elles nécessitent ou non de l'électricité pour fonctionner. Les surfaces statiques ne nécessitent pas d'électricité, contrairement aux surfaces dynamiques. Bien que les surfaces dynamiques soient généralement recommandées pour les lésions (ulcères) de pression plus sévères, aucune preuve concluante n'est en faveur des surfaces dynamiques par rapport aux surfaces statiques. Les surfaces statiques comprennent l'air, la mousse, le gel, les couches d'eau et les matelas. Les matelas alvéolés ne présentent aucun intérêt. En général, les surfaces statiques augmentent la surface de support et réduisent les pressions et les forces de cisaillement. Les surfaces statiques sont traditionnellement utilisées pour la prévention des lésions (ulcères) de pression ou des lésions de pression de stade 1. Les surfaces dynamiques comprennent des matelas d'air à pression alternée, des matelas à faible perte d'air et des lits d'air fluidisés. Outre réduire la pression, certains matelas augmentent la surface d'appui, réduisent la chaleur et favorisent le refroidissement, et diminuent le cisaillement. Les matelas d'air sont composés de cellules remplies d'air, tour à tour gonflées et dégonflées au moyen d'une pompe. Ceci permet de déplacer d'un côté à un autre la pression de soutien. Les matelas à faible perte d'air sont de grands oreillers perméables à l'air, qui sont gonflés d'air en permanence; le flux d'air a un effet desséchant sur les tissus. Ces matelas spéciaux sont recommandés chez les patients présentant des lésions (ulcères) de pression de stade 1 et développant une hyperhémie au contact de surfaces statiques ainsi qu'en cas d'escarres de stade 3 ou 4. Les matelas à perte d'air élevée ou les matelas fluidisés contiennent des perles siliconées qui se liquéfient au contact de l'air insufflé dans le lit. Les avantages sont une réduction de l'humidité et un effet rafraîchissant. Ces matelas sont indiqués en cas de lésions de pression de stade 3 et 4 qui ne guérissent pas ou de nombreuses lésions de pression du tronc (voir tableau). Laréduction de la frictionpar utilisation de protecteurs de barrière tels que la vaseline a été démontrée réduire la friction causée par l'équipement de protection individuelle de 25% immédiatement après l'application. Cependant, une réapplication fréquente (toutes les heures) est nécessaire pour maintenir l'effet protecteur. Les soins appropriés de la lésion impliquent un nettoyage, un débridement et des pansements. Unnettoyage de la plaiedoit être effectué dès la découverte de l'escarre puis après chaque changement de pansement. Le sérum physiologique est habituellement le meilleur choix. Le nettoyage implique souvent l'irrigation sous pression suffisante pour éliminer les bactéries sans léser les tissus; des seringues, des flacons souples ou des systèmes électriques pressurisés du commerce peuvent être utilisés. L'irrigation peut aussi permettre d'éliminer les tissus nécrosés (débridement). Comme alternative, une seringue de 35 mL et un cathéter IV de calibre 18 peuvent être utilisés. L'irrigation doit être poursuivie jusqu'à élimination complète des débris (nécrotiques). Les antiseptiques (l'iode, le peroxyde d'hydrogène) et les bains antiseptiques peuvent détruire un tissu granuleux en bonne santé et donc ils doivent être évités. Ledébridementest nécessaire à l'élimination des tissus nécrotiques. Le tissu nécrosé sert de milieu de culture aux bactéries et bloque la guérison normale de la plaie. Les méthodes comprennent cette méthode comprend l'hydrothérapie (p. ex., bains à remous, lavage pulsatile) et plus souvent les Pansements non occlusifs . Le nettoyage des plaies par irrigation à des pressions suffisantes peut également permettre un débridement mécanique. Le débridement mécanique élimine les débris nécrotiques de la surface de la plaie et il ne doit être effectué que sur les plaies avec exsudat très lâche. Dans les pansements humides à secs, l'exsudat et le tissu nécrotique adhèrent à un pansement de gaze lorsqu'il sèche, de sorte que l'ablation de la gaze débride ainsi la plaie; cette méthode doit être utilisée avec prudence car les changements de pansement sont douloureux et peuvent éliminer le tissu de granulation sain sous-jacent. Débridement chirurgical:cette méthode implique l'utilisation d'un bistouri ou de ciseaux stériles pour éliminer l'escarre et la nécrose épaisse. Une escarre modérée peut être débridée au lit du patient, mais les escarres profondes ou étendues (p. ex., si l'os, les tendons ou les articulations sous-jacents sont exposés) doivent être débridées en salle d'opération. des Pansements occlusifs occlusifs synthétiques (hydrocolloïdes/hydrogels) ou semi-occlusifs (film transparent) favorisant la digestion des tissus morts par les enzymes naturellement présentes dans l'exsudat de la plaie. Le débridement autolytique peut être utilisé pour des plaies plus petites avec peu d'exsudat. Cette méthode ne doit pas être utilisée si une infection des plaies est suspectée. Débridement enzymatique:cette technique (qui utilise une collagénase, la papaïne, la fibrinolysine, la désoxyribonucléase ou la streptokinase/streptodornase) peut être utilisée en cas de fibrose légère ou de tissu nécrotique au sein de l'ulcère. Cette méthode reste une éventualité pour le patient suivi par un soignant non formé au débridement mécanique ou pour le patient ne pouvant supporter une intervention chirurgicale. Cette méthode est plus efficace après quadrillage de la plaie à l'aide d'une lame de bistouri pour améliorer la pénétration enzymatique. Biochirurgie:l'asticothérapie médicale permet d'éliminer sélectivement les tissus nécrotiques; les asticots (larves de mouches) ne mangent que des tissus morts. Cette méthode est très utile chez les patients chez lesquels on trouve des os, des tendons et des articulations dans la plaie où un débridement chirurgical est contre-indiqué. Pansements None Dans le cas des lésions (ulcères) de pression de stade 1 soumis à un frottement accru, des films transparents sont suffisants. Dans le cas des ulcères de pression avec exsudat minimal, des films ou des hydrogels transparents, qui sont des pansements de polymères réticulés sous forme de feuilles ou de gels, sont utilisés pour protéger la plaie de l'infection et créer un environnement humide. Les films ou les hydrogels transparents doivent être changés tous les 3 à 7 jours. Les hydrocolloïdes, qui associent la gélatine, la pectine et la carboxyméthylcellulose sous forme de plaquettes et de poudres, sont indiqués dans les lésions de pression avec exsudat léger et peuvent être laissés en place jusqu'à 1 semaine en fonction de l'importance du drainage. Les alginates (dérivés polysaccharidiques d'algues contenant de l'acide alginique) présentés sous forme de mèches, de compresses, de rubans, et de pansements hydrofibres sont recommandés en cas d'exsudats importants et pour contrôler une hémorragie après débridement chirurgical. Les alginates peuvent être placés pendant une durée pouvant aller jusqu'à 7 jours, mais ils doivent être changés plus tôt s'ils se saturent. Les pansements-mousses peuvent être utilisés sur les plaies à différents stades d'exsudats et fournissent un environnement protecteur humide favorable à la cicatrisation des plaies. Les pansements moussants doivent être changés tous les 3 à 4 jours. Les versions imperméables protègent la peau de l'urine en cas d'incontinence. Les lésions (ulcères) de pression peuvent provoquer des douleurs importantes. L'évolution de la douleur doit être suivie régulièrement sur une échelle de douleur. Le traitement principal de la douleur consiste à traiter l'ulcère de pression même, mais on utilise également des AINS ou du paracétamol pour soulager les douleurs légères à modérées. Il faut éviter dans la mesure du possible les opiacés, car la sédation favorise l'immobilité. Cependant, les opiacés ou des préparations topiques non opiacées, telles que des mélanges d'anesthésiques locaux peuvent être nécessaires lors des changements de pansements et lors du débridement. Chez le patient présentant une diminution des fonctions cognitives, toute modification des signes vitaux peut traduire une douleur. Les lésions (ulcères) de pression doivent faire l'objet d'une évaluation continue à la recherche de signes d'infection bactérienne, comme un érythème plus important, une odeur désagréable, de la chaleur, un drainage, de la fièvre et une numération des globules blancs élevée. L'altération de la cicatrisation doit également soulever des préoccupations au regard de l'infection. Ces signes anormaux indiquent qu'une culture de plaie doit être effectuée. Cependant, étant donné que tous les ulcères de pression sont colonisés, les résultats doivent être interprétés avec prudence; la numération bactérienne plutôt que la présence de bactéries doit guider le traitement. Une infection de la plaie locale peut être traitée par voie topique par des agents tels que la sulfadiazine argentique, la mupirocine, la polymyxine B et le métronidazole. Lasulfadiazine argentiqueet les agents topiques similaires opaques doivent être utilisés avec prudence, car ils peuvent altérer la visualisation de la plaie sous-jacente et être difficiles à enlever. Un essai de 2 semaines d'antibiotiques topiques est recommandé pour toutes les lésions (ulcères) de pression propres qui ne guérissent pas, malgré 2 à 4 semaines de traitement approprié des ulcères de pression. Les antibiotiques systémiques à spectre étroit doivent être administrés en cas de cellulite, de bactériémie ou d'ostéomyélite; ils doivent être choisis en fonction des résultats des cultures tissulaires et/ou des hémocultures ou des hypothèses cliniques, et non en fonction des résultats des cultures de prélèvements de surface. Limiter l'utilisation des antibiotiques à large spectre est important pour prévenir les effets indésirables et pour éviter la résistance bactérienne ainsi que la perturbation de la microflore cutanée et intestinale. La dénutrition est fréquente en cas de lésions (ulcères) de pression et constitue un facteur de risque de non-cicatrisation. Les indicateurs de dénutrition comprennent l'albumine < 3,5 g/dL (< 35 g/L) et/ou un poids < 80% du poids idéal. Un apport en protéines de 1,25 à 1,5 g/kg/jour, nécessitant parfois une supplémentation orale, nasogastrique ou parentérale, est souhaitable pour obtenir une cicatrisation optimale. Les données actuelles ne sont pas en faveur d'un apport supplémentaire en vitamines ou en calories chez le patient qui ne présente aucun signe de carence nutritionnelle. De nombreuses thérapies adjuvantes sont à l'étude pour faciliter la guérison: Traitement des plaies par pression négative (fermeture assistée sous vide ou VAC [vacuum-assisted closure]):cette thérapie est utilisée pour appliquer une aspiration à la plaie. Elle peut être appliquée pour nettoyer les plaies. Des preuves indéniables de son efficacité n'existent pas encore, mais la thérapie de la lésion par pression négative s'est avérée prometteuse dans les petites études. Facteurs de croissance recombinants topiques:certaines données suggèrent que des facteurs de croissance recombinants topiques (p. ex., nerve growth factor, platelet-derived growth factor) facilitent la cicatrisation. Produits cellulaires et à base de tissus:des matrices cellulaires et acellulaires (c'est-à-dire, des substituts cutanés) ont été utilisées pour traiter une variété de plaies chroniques et ont été démontrées bénéfiques dans les lésions de pression avancées, mais ces preuves sont préliminaires et les essais contrôlés font défaut. Thérapie de stimulation électrique:une thérapie de stimulation électrique associée à la thérapie standard des plaies peut faciliter la cicatrisation. Échographie thérapeutique:l'échographie est parfois utilisée, mais sans preuve évidente de son intérêt ou d'un inconvénient. Thérapies électriques, magnétiques, caloriques, par massage et oxygénothérapie hyperbare:aucune preuve n'est en faveur de l'efficacité de ces traitements. Les plaies ouvertes importantes, en particulier si elles présentent une exposition des structures musculosquelettiques, nécessitent une intervention chirurgicale. Des greffes cutanées présentent un intérêt évident pour les escarres profondes comme pour les escarres superficielles. Cependant, les greffes n'améliorent pas l'apport sanguin, et des mesures doivent être prises pour éviter que des forces de pression ne se développent et ne soient à l'origine d'une ischémie et d'une atteinte cutanée plus importante. Les lambeaux cutanés, dont les lambeaux myocutanés, fasciocutanés et les lambeaux provenant d'autres parties du corps (lambeaux perforants), sont préférés et représentent les moyens de fermetures de choix au dessus des grandes proéminences osseuses (habituellement le sacrum, l'ischion et les trochanters) ( Référence pour la chirurgie ). La chirurgie peut améliorer rapidement la qualité de vie en cas de lésions (ulcères) de pression. Les résultats de la chirurgie sont optimaux s'ils sont précédés par un traitement optimal de la dénutrition et des troubles associés. 1.Sameem M, Au M, Wood T, et al: A systematic review of complication and recurrence rates of musculocutaneous, fasciocutaneous, and perforator-based flaps for treatment of pressure sores.Plast Reconstr Surg130(1):67e–77e, 2012. doi: 10.1097/PRS.0b013e318254b19f 