trastornos pulmonares
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estudios de diagnóstico por imágenes del tórax Prueba de la función pulmonar El diagnóstico está sugerido por los antecedentes, el examen físico y los estudios por la imagen hallazgos del tórax, y se confirma por las pruebas de la función pulmonar. Síntomas similares pueden ser causados por el Asma , la Los trastornos sistémicos que tienen un componente de limitación al flujo de aire sugiere enfermedad pulmonar obstructiva crónica; incluyen Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) , abuso de drogas IV (sobre todo cocaína y anfetaminas), Los pacientes en los que se sospecha enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben ser sometidos a Generalidades sobre las pruebas de la función pulmonar para confirmar la limitación al flujo de aire, cuantificar su gravedad y reversibilidad y para diferenciar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de otros trastornos. (Algunos expertos recomiendan la evaluación de la función pulmonar en todos los pacientes con antecedentes de tabaquismo). Las pruebas de la función pulmonar también son útiles para seguir la progresión de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. Las principales pruebas diagnósticas son VEF1: volumen de aire espirado con fuerza durante el primer segundo después de realizar una inspiración completa Capacidad vital forzada (CVF): volumen total de aire espirado con fuerza máxima Curvas de flujo-volumen: registros espirométricos simultáneos del flujo de aire y volumen durante la espiración y la inspiración máximas forzadas Las reducciones de VEF1, CVF y la relación de VEF1/CVF son las características distintivas de la limitación al flujo de aire. Las curvas de flujo-volumen muestran un patrón cóncavo en el trazado espiratorio (véase figura). Hay dos vías básicas por las cuales la enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede desarrollarse y manifestarse con síntomas en etapas posteriores de la vida: En el primero, los pacientes pueden tener una función pulmonar normal en la adultez temprana, que es seguida por una disminución más rápida en el VEF1 (aproximadamente ≥ 60 mL/año). Con la segunda vía, los pacientes tienen una función pulmonar deteriorada en la adultez temprana, a menudo asociada con asma u otra enfermedad respiratoria infantil. En estos pacientes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede presentarse con una disminución normal de VEF1 relacionada con la edad (aproximadamente 30 mL/año). Aunque este modelo de segunda vías es conceptualmente útil, es posible una amplia gama de trayectorias individuales ( Referencias del diagnóstico ). Cuando el VEF1 disminuye por debajo de 1 L, los pacientes presentan disnea con las actividades de la vida cotidiana (aunque la disnea se relaciona más con el grado de hiperinsuflación dinámica [hiperinsuflación progresiva debido a la exhalación incompleta] que con el grado de limitación al flujo de aire). Cuando el VEF1 cae por debajo de 0,8 L, los pacientes tienen riesgo de hipoxemia, hipercapnia y ). La gravedad de la limitación del flujo de aire en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y VEF1/CVF < 0,70 puede clasificarse según el VEF1 después de la administración del broncodilatador ( Referencias del diagnóstico ): Leve: ≥ 80% del valor predicho Moderado: 50% a 79% del predicho Grave: 30 a 49% del valor predicho Muy grave: < 30% del valor predicho Otras pruebas de la función pulmonar sólo son necesarias en circunstancias específicas, como antes de la procedura de Cirugía de reducción del volumen pulmonar . Otras alteraciones en las pruebas pueden incluir Aumento de la capacidad pulmonar total Aumento de la capacidad funcional residual Volumen residual aumentado Disminución de la capacidad vital Disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono en una sola respiración (DLCO) El hallazgo de aumento de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual puede ayudar a distinguir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de la enfermedad pulmonar restrictiva, en la que estas medidas están disminuidas. La disminución de la DLCO es inespecífica y está reducida en otros trastornos que afectan el lecho vascular pulmonar, como enfermedad pulmonar intersticial, pero pueden ayudar a distinguir el enfisema del asma, en la que la DLCO es normal o está elevada. 1 cm rodeadas por sombras curvas del grosor de un cabello). Otros hallazgos típicos son la ampliación de los espacios aéreos retroesternales y una sombra cardíaca estrechada. Los cambios enfisematosos que se producen sobre todo en las bases pulmonares sugieren Deficiencia de alfa1-antitripsina . Los pulmones pueden parecer normales o presentar un aumento de la transparencia secundaria a la pérdida de parénquima. En los pacientes con bronquitis obstructiva crónica, las radiografías de tórax pueden ser normales o mostrar aumento de las marcas broncovasculares en ambas bases como consecuencia del engrosamiento de la pared bronquial. Los hilios prominentes sugieren la presencia de arterias pulmonares centrales grandes que pueden indicar Hipertensión pulmonar . El agrandamiento ventricular derecho que aparece en el puede mostrar alteraciones que no se evidencian en la radiografía de tórax y también sugerir trastornos coexistentes o que complican el cuadro, como neumonías, neumoconiosis o cáncer de pulmón. La TC ayuda a evaluar la extensión y la distribución del enfisema, estimadas por la puntuación visual o por el análisis de la distribución de la densidad pulmonar. Las indicaciones para obtener TC en pacientes con nfermedad pulmonar obstructiva crónica incluyen la evaluación de los procedimientos de reducción del volumen pulmonar, la sospecha de trastornos coexistentes o agravantes que no son claramente evidentes o que no pueden excluirse con facilidad con radiografía de tórax, la sospecha de cáncer de pulmón, y la realización de pruebas de cribado para la Cribado . La dilatación de la arteria pulmonar con un diámetro mayor que el de la aorta ascendente sugiere hipertensión pulmonar ( 50 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sintomática y en no fumadores de cualquier edad con enfermedad pulmonar obstructiva crónica para detectar si existe Deficiencia de alfa1-antitripsina . Otras indicaciones de posible deficiencia de alfa-1 antitripsina incluyen el antecedente familiar de enfermedad pulmonar obstructiva crónica prematura o de enfermedad hepática inexplicable, distribución del enfisema en el lóbulo inferior y enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada con vasculitis y anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilo (ANCA) positivos. Si las concentraciones de alfa-1 antitripsina son bajas, el diagnóstico debe ser confirmado mediante pruebas genéticas para establecer el fenotipo de la alfa-1 antitripsina. El Electrocardiografía (ECG) en trastornos pulmonares , que con frecuencia se realiza para descartar causas cardíacas de la disnea, de modo característico muestra un voltaje bajo difuso del complejo QRS con un eje cardíaco vertical causado por hiperinsuflación pulmonar y aumento del voltaje de la onda P o desplazamientos del vector de la onda P causada por el agrandamiento de la aurícula derecha en pacientes con enfisema avanzado. Los hallazgos de hipertrofia ventricular derecha incluyen una onda R o R En ocasiones, la Ecocardiografía es útil para evaluar la función ventricular derecha y la hipertensión pulmonar, aunque el atrapamiento de aire hace que sea técnicamente difícil en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La ecocardiografía se indica con mayor frecuencia cuando se sospecha enfermedad ventricular izquierda o valvulopatía coexistente. 48%) si el paciente presenta hipoxemia crónica. Los pacientes con anemia (por razones distintas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) presentan una disnea desproporcionadamente intensa. El recuento leucocitario diferencial puede ser útil. Un creciente cuerpo de evidencia indica que la Eosinofilia predice la respuesta a los corticosteroides inhalados. Los electrolitos séricos son de poco valor, pero pueden mostrar un nivel elevado de bicarbonato si los pacientes tienen hipercapnia crónica. Los gases en sangre venosa son útiles para el diagnóstico de la hipercapnia aguda o crónica. Los pacientes con exacerbaciones agudas suelen tener combinaciones de aumento de la tos, el esputo, la disnea y el esfuerzo respiratorio, como también baja saturación de oxígeno en la oximetría de pulso, sudoración, taquicardia, ansiedad y cianosis. Los pacientes con exacerbaciones acompañadas por retención de dióxido de carbono pueden presentar letargo o somnolencia, un aspecto muy diferente. A todos los pacientes que requieren internación por una exacerbación aguda se les deben hacer pruebas a fin de cuantificar la hipoxemia y la hipercapnia. La hipercapnia puede existir sin la hipoxemia. 50 mmHg, o presión parcial de dióxido de carbono en sangre venosa mixta (PvCO2) > 55 mmHg en pacientes con acidemia respiratoria (pH < 7,35) define la Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) . Algunos pacientes presentan en forma crónica estos niveles de PaO2 y PaCO2 en ausencia de insuficiencia respiratoria aguda. A menudo, se realiza una Radiografía de tórax para controlar la neumonía o el neumotórax. Muy rara vez, entre los pacientes que reciben corticoides sistémicos por períodos prolongados, los infiltrados pueden representar una El esputo amarillo o verde es un indicador fiable de neutrófilos en el esputo y sugiere colonización o infección bacteriana. El cultivo suele hacerse en los pacientes internados, si bien no suele ser necesario en los ambulatorios. En las muestras de pacientes ambulatorios, la tinción de Gram suele mostrar neutrófilos con una mezcla de microorganismos, a menudo diplococos grampositivos (Streptococcus pneumoniae) o bacilos gramnegativos (H. influenzae). Sin embargo, en pacientes ambulatorios no suele ser necesario el cultivo ni el examen microscópico del esputo. Otros microorganismos comensales bucofaríngeos, como laMoraxella(Branhamella)catarrhalis, en ocasiones causan exacerbaciones. En pacientes hospitalizados, los cultivos pueden mostrar microorganismos gramnegativos resistentes (p. ej.,Pseudomonas) o, raras veces,Staphylococcus. Durante la temporada de gripe, una prueba rápida guiará el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa, y un panel de virus respiratorios para el virus sincitial respiratorio (RSV), el rinovirus y el metaneumovirus puede permitir la adaptación de la terapia antimicrobiana. La proteína C reactiva en suero (PCR) es útil para guiar el uso de antibióticos durante las exacerbaciones; se puede reducir el uso de antibióticos sin evidencia de daño ( Referencias del diagnóstico ). 1.Lange P, Celli B, Agusti A, et al: Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease.N Engl J Med373(2):111–122, 2015. 2.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and initial assessment. 2022 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 3.Iyer AS, Wells JM, Vishin S, et al: CT scan-measured pulmonary artery to aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD.Chest145(4):824–832, 2014. 4.Butler CC, Gillespie D, White P, et al: C-Reactive protein testing to guide antibiotic prescribing for COPD exacerbations.N Engl J Med381(2):111–120, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1803185 5.Prins HJ, Duijkers R, van der Valk P, et al: CRP-guided antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD in hospital admissions.Eur Respir J53(5):1802014, 2019. doi: 10.1183/13993003.02014-2018 