troubles cardiaques et vasculaires
Artériopathie périphérique oblitérante
Traitement de l’artériopathie périphérique oblitérante
Contrôle des facteurs de risque Exercice physique Traitements Angioplastie Chirurgie pour soulager ou contourner le blocage Amputation d’un membre si le tissu se nécrose Les objectifs du traitement sont les suivants : Prévenir la progression de la maladie Réduire le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, et de mort dû à une athérosclérose étendue Prévenir une amputation Améliorer la qualité de vie en soulageant les symptômes (comme une claudication intermittente) Les traitements comprennent des médicaments qui soulagent la claudication et ceux qui dissolvent les caillots ( Médicaments thrombolytiques ), l’angioplastie, une intervention chirurgicale et d’autres mesures, comme l’activité physique et les soins des pieds. Les traitements utilisés dépendent Du développement soudain ou progressif du blocage De la gravité des symptômes De la gravité du blocage De la localisation du blocage Des risques liés au traitement (en particulier pour l’intervention chirurgicale) De l’état de santé général du patient Quels que soient les traitements spécifiques utilisés, il est toujours nécessaire de traiter les troubles qui sont des facteurs de risque d’athérosclérose (tels que l’hypertension, le diabète et un taux de cholestérol élevé) et d’arrêter de fumer afin d’améliorer le pronostic global. L’angioplastie et la chirurgie ne sont que des moyens mécaniques qui corrigent le problème immédiat. Elles ne contrôlent pas ou n’inversent pas le processus ayant provoqué la maladie initialement. Chez la plupart des personnes qui souffrent de claudication intermittente, l’exercice régulier peut aider à soulager la douleur. L’exercice est le traitement le plus efficace et peut être indiqué chez les personnes motivées capables de suivre un programme d’exercices quotidiens prescrit. On ne sait pas exactement comment l’exercice améliore la claudication mais il améliore probablement la fonction musculaire, la circulation sanguine ou provoque la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins (collatéraux). Les personnes qui souffrent de claudication doivent marcher au moins 30 minutes par jour, au moins 3 fois par semaine si possible. Chez la plupart, l’observation de cette routine augmente la distance qu’ils peuvent parcourir sans douleur. La gêne ressentie pendant la marche n’est pas dangereuse. En cas de douleur, la personne doit cesser de marcher jusqu’à disparition du symptôme, et puis recommencer à marcher. La durée totale de la marche (excluant les périodes de repos) doit être d’au moins de 30 minutes pour améliorer la distance parcourue. L’exercice est en général plus efficace quand il est supervisé par un thérapeute spécialisé en Généralités sur la rééducation . Les médecins recommandent aux personnes qui souffrent de claudication de se soumettre à une Une bonne hygiène des pieds est importante. Elle évite que les plaies ou les ulcérations du pied ne deviennent infectées et douloureuses ou gangréneuses. Une bonne hygiène des pieds permet également de prévenir les amputations. Les mesures de soins auto-administrés incluent : Inspection quotidienne des pieds à la recherche de lésions, d’ulcérations, de cors et de callosités Nettoyage quotidien des pieds avec un savon doux et de l’eau tiède, puis séchage délicat et complet En cas de peau sèche, utilisation d’un hydratant, comme la lanoline Maintien des pieds secs avec de la poudre non médicamenteuse Coupe des ongles tout droit d’un coin à l’autre et pas trop court (pour couper les ongles, il peut être nécessaire d’avoir recours à un podologue, qui doit être informé que la personne a une maladie artérielle périphérique) Consultation d’un podologue pour traiter les cors ou les callosités Élimination des cors ou callosités sans adhésifs ou substances chimiques agressives Changement quotidien des bas ou des chaussettes et changement fréquent des chaussures Port de chaussettes larges en laine pour maintenir les pieds au chaud Pas de port de jarretelles ou de collants qui ont des élastiques serrés à la cuisse ou la ceinture Port de chaussures confortables et larges au niveau des orteils Pas de chaussures ouvertes ou de marche pieds nus Prescription par le podologue de chaussures spéciales en cas de déformation des pieds Pas de bouillottes ou de chaufferettes Pas de bain de pieds dans de l’eau très chaude ou des solutions chimiques Les ulcérations du pied exigent des soins méticuleux. Ces soins doivent avoir pour objectif de traiter les infections, protéger la peau d’autres atteintes, et de permettre à la personne de continuer à marcher. Un ulcère du pied doit rester propre. Il faut le nettoyer quotidiennement avec un savon doux ou un soluté antibactérien et le couvrir d’un tampon de gaze propre et sec. Les jambes doivent être en déclivité par rapport au cœur, pour améliorer le flux sanguin. Les diabétiques doivent contrôler au mieux les taux sanguins de glucose. En général, toute personne qui souffre de problèmes circulatoires ou de diabète doit être examinée en cas d’ulcère du pied qui ne guérit pas dans les 7 jours. Souvent, le médecin prescrit une pommade antibiotique. Si les ulcérations du pied ne guérissent pas, le patient peut avoir besoin de repos complet au lit. Dans ce cas, elle doit porter des bandages avec capitonnage aux talons ou des bottes de gomme expansée pour éviter le développement des escarres de décubitus ( Escarres ) au pied. La tête du lit doit être surélevée de 15 à 20 cm et les jambes doivent être maintenues au niveau du cœur ou en déclivité par rapport au cœur, de façon que la gravité facilite le flux sanguin à travers les artères. Si l’ulcère est infecté, le médecin prescrit en général des antibiotiques par voie orale et parfois une hospitalisation. Des médicaments pour traiter les maladies, telles que l’hypertension artérielle, le diabète et l’hypercholestérolémie, qui sont à l’origine de l’artériopathie périphérique peuvent être administrés. D’autres médicaments peuvent être administrés pour dissoudre les caillots sanguins ou prévenir la formation de nouveaux caillots. Les médicaments les plus fréquemment utilisés sont l’aspirine et le clopidogrel, qui diminuent le risque de formation de caillots sanguins. L’aspirineou leclopidogrelsont généralement prescrits car tous deux permettent de prévenir la formation de caillots et diminuent le risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral. Ces médicaments modifient la tendance des plaquettes à adhérer à la paroi des vaisseaux. Normalement, le rôle des plaquettes circulant dans le sang est de s’agréger pour former un caillot qui arrête le saignement en cas de lésion d’un vaisseau. Récemment, l’association d’aspirine à une faible dose de rivaroxaban, un anticoagulant oral direct, s’est avérée utile dans le traitement de l’artériopathie périphérique oblitérante. Les médicaments tels que la pentoxifylline ou le cilostazol sont pris par voie orale pour traiter la claudication. Ces médicaments augmentent le flux sanguin et par conséquent l’apport d’oxygène aux muscles. Les deux médicaments doivent être pris pendant 2 à 3 mois pour déterminer leur efficacité. Cependant, l’utilité de la pentoxifylline est actuellement discutée et de nombreux spécialistes n’en recommandent plus l’utilisation. À l’inverse, le cilostazol permet une augmentation de 50 à 100 % de la distance parcourue sans douleur. Le cilostazol ne doit pas être utilisé en cas d’insuffisance cardiaque. Une classe de médicaments appelés inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine aide les vaisseaux sanguins à se dilater et améliore parfois le flux sanguin. Une angioplastie visant à élargir un vaisseau sanguin est parfois effectuée immédiatement après l’angiographie. Lorsqu’une obstruction se produit soudainement, une angioplastie doit être pratiquée le plus tôt possible afin d’éviter une perte irréversible de la fonction du membre ou une amputation. L’angioplastie permet de soulager les symptômes et donc de repousser ou d’éviter l’intervention chirurgicale. Elle est parfois utilisée en association avec une intervention chirurgicale ou une procédure destinée à éliminer un caillot sanguin. Intervention coronaire percutanée consiste à introduire un cathéter muni d’un ballonnet à son extrémité dans la partie sténosée de l’artère, puis de gonfler le ballonnet pour dégager l’obstruction. Pour garder l’artère ouverte, les médecins peuvent introduire un tube en maille métallique (stent) permanent à l’intérieur. Certains stents contiennent des médicaments qui sont libérés lentement (stents à élution médicamenteuse) et qui empêchent une récidive de l’obstruction. L’angioplastie est en général réalisée en ambulatoire. Elle est rarement douloureuse, mais elle peut être inconfortable car le patient doit rester allongé sans bouger sur une table rigide. Le médecin utilise un léger sédatif, mais il ne pratique pas d’anesthésie générale. Le succès de l’angioplastie varie selon le siège de l’obstruction et la gravité de la maladie artérielle périphérique. Après la procédure, la personne doit prendre un médicament (comme de l’aspirineou du clopidogrel) pour contribuer à prévenir la formation de caillots de sang dans les artères du membre et éviter ultérieurement un infarctus du myocarde et un accident vasculaire cérébral. De plus, le médecin effectue régulièrement un écho-doppler pour surveiller le flux sanguin dans les artères et détecter ainsi un éventuel rétrécissement. L’angioplastie ne convient pas si les obstructions sont nombreuses, si le segment sténosé est trop long ou si l’artère est sévèrement rigidifiée (calcifiée) sur une grande longueur. Après l’angioplastie, une intervention chirurgicale peut être nécessaire si un caillot sanguin (thrombus) se forme dans le segment sténosé, si le thrombus se fragmente (embole) et obstrue une artère en aval, si le sang se répand dans la paroi interne de l’artère, créant un renflement vers l’intérieur qui obstrue le flux (dissection), ou en cas d’hémorragie grave. Pour effectuer l’angioplastie, le médecin peut utiliser, outre les cathéters à ballonnet, d’autres dispositifs dont des lasers, des athérotomes mécaniques, des cathéters à ultrasons et des athérotomes rotatifs, mais aucun d’entre eux ne semble être plus efficace. Une intervention chirurgicale de désobstruction ou de pontage (voir la figure) peut être réalisée si les autres traitements ne soulagent pas la claudication. Une intervention chirurgicale est généralement réalisée pour éviter l’amputation d’une jambe en cas de réduction très importante du flux, c’est-à-dire lorsque la claudication est invalidante ou se manifeste au repos, lorsque les plaies ne guérissent pas ou lorsqu’une gangrène se développe. Une intervention chirurgicale peut être réalisée pour enlever les caillots sanguins (thromboendartériectomie) lorsque les médicaments thrombolytiques ne permettent pas de dissoudre le caillot ou sont trop dangereux. Elle permet aussi d’éliminer l’athérome (endartériectomie) ou d’autres obstructions. De façon alternative, un pontage peut être pratiqué. Dans le pontage, une prothèse constituée d’un tube en matériau synthétique ou d’une partie d’une veine provenant d’une autre région du corps est reliée à l’artère obstruée au-dessus et en dessous de l’obstruction. Le sang est ainsi détourné de l’artère obstruée. Une autre approche consiste à enlever le segment rétréci ou obstrué et de le remplacer par une prothèse. En général, avant l’intervention, le médecin apprécie la fonction et le débit cardiaques afin de s’assurer de la relative sécurité de l’intervention chirurgicale, car de nombreuses personnes atteintes de maladie artérielle périphérique oblitérante présentent aussi une Présentation de la maladie des artères coronaires (MAC) . Dans de rares cas, l’amputation de la jambe est nécessaire si une partie du membre s’est nécrosée ou s’il n’y a pas de façon adéquate pour rétablir le flux sanguin vers cette zone. Une amputation est réalisée pour retirer le tissu infecté, soulager une douleur incessante ou arrêter la progression de la gangrène. Les chirurgiens limitent au maximum l’importance de l’amputation. La préservation du genou est particulièrement importante afin de pouvoir utiliser une jambe artificielle. La rééducation physique après l’ Rééducation après l’amputation d’un membre est importante. Un pontage peut traiter des artères sténosées ou obstruées. Cette procédure consiste à contourner le sang autour de l’artère affectée (par exemple, autour d’une section de l’artère fémorale dans la cuisse ou une section de l’artère poplitée dans le genou). Une prothèse constituée d’un tube en matériau synthétique ou d’une partie d’une veine provenant d’une autre région du corps est jointe à l’artère obstruée au-dessus et en dessous de l’obstruction. L’exposition au froid, qui entraîne un rétrécissement (contraction) des vaisseaux sanguins et restreint davantage l’accès aux tissus par le sang, doit être évitée. Il est également important d’éviter les médicaments et les drogues qui provoquent une contraction des vaisseaux sanguins. Il s’agit de l’éphédrine, de la pseudo-éphédrine et de la phényléphrine, qui sont des composants de certains remèdes pour la congestion sinusienne et le rhume, ainsi que des drogues, notamment lacocaïneet les amphétamines. L’injection de cellules souches dans les jambes des personnes atteintes de déficits sévères de la circulation sanguine est actuellement en cours d’étude. Les cellules souches peuvent stimuler la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins, ce qui réduit la nécessité d’une amputation. 