troubles cardiovasculaires
Rétrécissement mitral
Traitement de la sténose mitrale
Diurétiques et parfois bêta-bloqueurs ou inhibiteurs calciques Parfois, anticoagulation pour la fibrillation auriculaire Commissurotomie ou remplacement valvulaire Les patients asymptomatiques qui ont un rétrécissement mitral ne nécessitent aucun traitement à part la appropriée Antibiothérapie préventive récurrente. La surveillance par échocardiographie transthoracique sériée est importante, car l'augmentation du ventricule droit et l'augmentation de la pression systolique du ventricule droit peuvent survenir sans que les patients ne remarquent un changement de l'état fonctionnel et sans diminution de la surface de la valvule mitrale. Une intervention précoce peut soulager l'hypertension artérielle pulmonaire avant qu'elle ne devienne permanente. Le patient modérément symptomatique répond habituellement aux diurétiques et, si une tachycardie sinusale ou la fibrillation auriculaire est présente, à des bêta-bloqueurs ou aux inhibiteurs calciques, qui peuvent contrôler la réponse ventriculaire. L'anticoagulation avec un antagoniste de la vitamine K (et non par un anticoagulant oral à action directe [DOAC]) est indiquée en prévention de la thromboembolie si le patient présente une fibrillation auriculaire, une embolie ou un caillot auriculaire gauche. Une restauration étendue du rythme sinusal est rarement possible. L'anticoagulation peut être envisagée en présence d'un contraste spontané dense ou d'une oreillette gauche hypertrophiée (diamètre M-mode > 50 mm) car ces signes sont associés à une thromboembolie, bien que l'anticoagulation chez ces patients n'ait pas été étudiée. Tous les patients doivent être encouragés à continuer de poursuivre une activité physique légère malgré la dyspnée. L'antibiothérapie préventive de l'endocardite bactérienne n'est plus recommandée sauf chez les patients qui ont subi un remplacement valvulaire (voir tableau). Sténoses mitrales modérées:l'intervention peut être indiquée lorsqu'une chirurgie cardiaque est nécessaire pour d'autres indications. Dans le cas des patients symptomatiques et qui ont un gradient transmitral induit par l'exercice > 15 mmHg ou une pression capillaire pulmonaire d'occlusion > 25 mmHg, on peut envisager une commissurotomie percutanée par ballonnet. Une intervention est indiquée en cas desténose mitrale sévèresymptomatique si la valvule est adaptée à une commissurotomie percutanée par ballonnet (qui peut être envisagée chez les patients asymptomatiques si la pression pulmonaire est > 50 mmHg ou en cas d'apparition récente d'une fibrillation auriculaire). La chirurgie cardiaque n'est pratiquée que lorsque les symptômes sont sévères et chez les patients qui ne sont pas candidats à la commissurotomie percutanée par ballonnet ou nécessitent d'autres opérations cardiaques ou n'ont pas accès à la procédure percutanée. , Référence pour le traitement ). Dans cette procédure menée sous amplificateur de brillance et guidée par échographie, le ballonnet est introduit par ponction transseptale de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche et gonflé au niveau de la valvule pour séparer les commissures fusionnées de la valve mitrale. Les résultats sont équivalents à ceux de techniques plus invasives. Les complications sont rares mais comportent notamment la survenue d'une insuffisance mitrale, d'embolie et de Lacommissurotomie chirurgicalepeut être utilisée en cas de maladie grave sous-valvulaire, une calcification valvulaire ou des thrombi de l'oreillette gauche. Dans cette procédure, les valvules mitrales fusionnées sont séparées à l'aide d'un dilatateur passé dans le ventricule gauche (commissurotomie à cœur fermé) via une thoracotomie ou sous contrôle visuel direct (commissurotomie à cœur ouvert) via une sternotomie. Le choix de la procédure repose sur l'expérience du chirurgien et la morphologie de la valvule, bien que la commissurotomie fermée soit moins fréquemment pratiquée. Comme elle implique des risques plus importants, la chirurgie est généralement reportée jusqu'à ce que les symptômes atteignent la classe III de la New York Heart Association (voir tableau). Pendant la chirurgie, certains ligaturent l'auricule gauche pour réduire le risque d'accidents thrombo-emboliques. pendant 3 à 6 mois après l'opération (voir aussi Anticoagulation chez les patients porteurs de valvule cardiaque prothétique ). Les anticoagulants oraux à action directe sont inefficaces et ne doivent pas être utilisés. Lorsque l'étiologie est une calcification annulaire, il n'y a pas de profit à tirer d'une commissurotomie par ballonnet percutanée parce qu'il n'y a pas de fusion des commissures. En outre, le remplacement valvulaire chirurgical est techniquement difficile en raison de la calcification annulaire et est souvent très risqué car de nombreux patients sont des personnes âgées et ont des comorbidités. Par conséquent, l'intervention est retardée jusqu'à ce que les symptômes deviennent graves malgré l'utilisation de diurétiques et de médicaments de contrôle du rythme. Une expérience préliminaire chez des patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie suggère que l'implantation d'une bioprothèse de remplacement de la valvule aortique par transcathéter en position mitrale est bénéfique. 1.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932 