gynécologie et obstétrique
Saignements vaginaux
Bilan des saignements vaginaux
La première priorité est de déterminer si la patiente présente une hémorragie majeure persistante ou en est à risque (p. ex., en raison d'une Grossesse extra-utérine ). Une grossesse méconnue doit être suspectée et diagnostiquée chez la femme en âge de procréer parce que certaines causes de saignements vaginaux pendant la grossesse (p. ex., grossesse extra-utérine) mettent en jeu le pronostic vital. L'anamnèse de la maladie actuelledoit comprendre la quantité (p. ex., le nombre de tampons utilisés par jour ou heure) et la durée des saignements, ainsi que la relation de l'hémorragie avec les règles et les rapports sexuels. Les médecins doivent poser des questions sur: L'anamnèse recherchera l'historique des menstruations et doit comprendre la date des dernières règles, l'âge des premières règles et de la ménopause (si nécessaire), la durée du cycle, leur régularité, la quantité et la durée habituelle du saignement menstruel et la fréquence de la dysménorrhée. Des épisodes antérieurs de saignement anormaux, avec leur fréquence, leur durée, la quantité et l'aspect (cyclicité) des saignements L'anamnèse sexuelle, dont des antécédents possibles de viol ou d'agression sexuelle Larevue des systèmesdoit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants: Règles manquées, gonflement des seins et nausées: Saignement vaginal en début de grossesse None Douleurs abdominales, vertiges et syncope: Grossesse extra-utérine ou rupture d'un Douleur chronique pelvienne ou abdominale, ballonnement, modification du transit ou perte de poids: Introduction aux tumeurs gynécologiques None Ecchymoses faciles et saignements anormaux lors du brossage des dents, de lacérations mineures ou de ponction veineuses: un Saignement excessif None doit porter sur des troubles connus pour causer des saignements vaginaux, y compris un avortement spontané ou induit récent ou des troubles structurels (p. ex., Fibromes utérins , polypes cervicaux ou endométriaux). Les médecins doivent identifier les facteurs de risque de: La recherche desantécédents médicamenteuxdoit comprendre des questions spécifiques sur l'utilisation de contraceptifs hormonaux, d'autres hormones et d'autres médicaments qui peuvent causer des saignements utérins anormaux (p. ex., anticoagulants, anti-inflammatoires non stéroïdiens). Desantécédents familiauxde problèmes hémorragiques ou de cancers gynécologiques doivent être recherchés. Si l'abus sexuel d'un enfant est suspecté, un entretien médico-légal structuré basé sur leNational Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocolpeut être utilisé. Il permet à l'enfant de rapporter des informations sur l'événement vécu et améliore la qualité de l'information obtenue. Les signes vitaux sont analysés à la recherche de signes d'hypovolémie (p. ex., tachycardie, hypotension). Lors de l'examen général, la clinique recherchera des signes d'anémie (p. ex., pâleur conjonctivale) et de possibles causes de saignements utérin anormal, dont: Hirsutisme, acné, obésité et hypertrophie des ovaires: Syndrome des ovaires polykystiques None Peau chaude et humide ou sèche, anomalies oculaires, tremblements, anomalies des réflexes ou présence d'un goitre: une Revue générale de la fonction thyroïdienne None Écoulement mamelonnaire: Étiologie None Indice de masse corporelle bas: éventuellement Physiopathologie hypothalamique Hépatomégalie, ictère, astérixis (flapping tremor du poignet) ou splénomégalie: un Évaluation du patient présentant un trouble hépatique None Tendance aux ecchymoses, pétéchies, purpura ou saignements des muqueuses (p. ex., gingivales): Saignement excessif None Masse abdominale ou ascite: cancer, dont des Introduction aux tumeurs gynécologiques None Chez l'enfant, le développement mammaire et la présence d'une pilosité pubienne et axillaire à un âge plus jeune que celui habituel de la puberté: Puberté None Chez les enfants, difficulté à marcher ou à s'asseoir; des ecchymoses ou des lacérations autour des organes génitaux, de l'anus ou de la bouche; et/ou un écoulement ou prurit vaginal: Abus sexuels None La palpation abdominale recherchera une distension, une sensibilité et la présence d'une masse (en particulier un utérus augmenté de volume). Un Examen clinique est effectué. L'inspection externe et l'examen au spéculum permettent d'identifier les lésions de la vulve, du vagin, du col et de l'urètre. Un examen bimanuel est effectué afin d'évaluer le volume utérin et la taille des ovaires. Si l'examen abdominal suggère une grossesse à un stade tardif, le toucher cervical est contre-indiqué jusqu'à ce que la position placentaire soit déterminée. Si aucun saignement vaginal n'est retrouvé, un toucher rectal recherchera une origine digestive aux saignements. Si un enfant ne peut être examiné sur le plan pelvien ou si la cause du saignement de l'enfant est indéterminée, l'enfant peut bénéficier d'une anesthésie avant l'examen; une vaginoscopie peut être effectuée si nécessaire pour examiner le vagin et le col. Les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Saignement excessif Instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension) Saignements vaginaux pré-pubertaires ou ménopausiques Saignement vaginal chez une femme enceinte Chez les enfants, difficulté à marcher ou à s'asseoir; ecchymoses ou lacérations autour des organes génitaux, de l'anus ou de la bouche; et/ou un écoulement ou prurit vaginal évocateur d'abus sexuels. Une hypovolémie sévère ou un choc hémorragique sont peu probables sauf dans le contexte d'une grossesse extra-utérine rompue ou plus rarement d'un kyste ovarien rompu. Chez lesenfants,le développement des seins et les poils pubiens ou axillaires avant l'âge habituel de la puberté suggèrent une puberté précoce et des menstruations prématurées. En l'absence de tels signes, la possibilité de violences sexuelles doit être évoquée sauf en cas de lésion due à un corps étranger ou à une autre cause évidente. Chez lafemme en âge de procréer, l'examen doit rechercher une lésion d'origine gynécologique ou des symptômes orientant vers une autre cause. Si les patientes plus jeunes qui prennent des contraceptifs hormonaux n'ont pas d'anomalies apparentes à l'examen et que le saignement est irrégulier, le saignement peut être lié aux hormones. Ce n'est que si le saignement menstruel est excessif que l'on doit rechercher une anomalie utérine ou une diathèse hémorragique. Un trouble hémorragique héréditaire se manifeste habituellement par des règles abondantes apparaissant dès la puberté ou durant l'adolescence. Chez lafemme ménopausée, un cancer gynécologique doit être suspecté. Tous les patients en âge de procréer doivent bénéficier de Test de grossesse urinaire et sanguin Au début de la grossesse (avant 5 semaines), le test urinaire de grossesse peut ne pas être suffisamment sensible. Un dosage quantitatif sérique bêta-hCG doit être effectué si le test d'urine est négatif et une grossesse suspectée. Les saignements vaginaux pendant la grossesse nécessitent une approche spécifique (voir Saignement vaginal en début de grossesse et Lestests sanguinscomprennent une NFS si l'hémorragie est anormalement importante (p. ex.,>1 serviette ou tampon/h) ou a duré > 7 jours ou en cas de symptômes d'anémie ou d'hypovolémie. Si l'on identifie une anémie et qu'elle n'est pas rattachée de façon certaine (p. ex., paramètres des globules rouges en faveur d'une anémie hypochrome microcytaire) à une carence martiale, on réalisera un dosage ferrique. Un dosage de la TSH et de la prolactine est souvent réalisé, même en l'absence de galactorrhée. Si l'on suspecte un trouble hémorragique, un déficit du facteur Willebrandt, avec numération plaquettaire, temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) sera recherché. Si un syndrome des ovaires polykystiques est suspecté, latestostéroneet le sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS) seront dosés. L'imageriecomprend l'échographie transvaginale lorsque la femme a l'un des signes suivants: Une lésion structurale suspectée (basée sur l'anamnèse ou l'examen) Des Étiologie None Un épaississement focal de l'endomètre détecté lors d'une échographie de dépistage peut exiger une hystéroscopie ou une échohystérographie avec infusion de sérum physiologique pour identifier de petites masses utérines (p. ex., polypes de l'endomètre, myomes sous-muqueux). Lesautres testscomprennent un prélèvement endométrial lorsque l'examen clinique et l'échographie ne sont pas concluants chez les patientes qui ont n'importe lequel des signes suivants: Âge > 45 ans (comme cela se produit chez les femmes qui ont un indice de masse corporelle élevé ou un Syndrome des ovaires polykystiques ) Facteurs de risque de cancer gynécologiques Épaississement de l'endomètre > 4 mm chez les patientes ménopausées Les prélèvements peuvent être effectués par biopsie de l'endomètre ou, lorsque le canal cervical nécessite une dilatation, par dilatation & curetage. 