trastornos pulmonares
Neumonías extrahospitalarias
Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad
Estratificación del riesgo para la determinación del lugar de atención Antibióticos Antivirales para influenza o varicela Medidas sintomáticas a través de las reglas de predicción de riesgo puede ser utilizada para estimar el riesgo de mortalidad y así puede ayudar a guiar las decisiones relativas a la hospitalización. Estas reglas se han utilizado para identificar a los pacientes que pueden tratarse con seguridad como ambulatorios y a los que requieren hospitalización por el alto riesgo de complicaciones (véase tabla Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria (Índice de gravedad de la neumonía) ). Sin embargo, estas reglas deben complementar pero no sustituir el juicio clínico debido a que muchos factores no representados, como la probabilidad de cumplimiento del tratamiento, la capacidad de cuidarse a uno mismo y la posibilidad de mantener la ingesta por vía oral, también deben influir en las decisiones de triaje. Se requiereingreso en la unidad de cuidados intensivosa los pacientes que Necesitan respiración asistida Tienen hipotensión (presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg) que no responde a la reposición de volumen Otros criterios, especialmente si ≥ 3 están presentes, que deben conducir a la consideración de la admisión en la UCI incluyen Hipotensión que requiere soporte hídrico Frecuencia respiratoria>30/min PaO2/fracción de oxígeno inspirado (FIO2)<250 Neumonía multilobar Confusión Nitrógeno ureico>19,6 mg/dL (> 7 mmol/L) Recuento de leucocitos<4000 células/microL (<4×109/L) Recuento de plaquetas < 100.000/microL (< 100 × 109/L) Temperatura<36° C El Pneumonia Severity Index (PSI) (Índice de gravedad de la neumonía) es la regla de predicción más estudiada y validada. Sin embargo, debido a que el PSI es complejo y requiere varias evaluaciones de laboratorio, generalmente se recomiendan normas más sencillas como CURB-65 para su uso clínico. El uso de estas reglas de predicción ha llevado a una reducción de las hospitalizaciones innecesarias para los pacientes que tienen una enfermedad más leve. EnCURB-65, se le asigna 1 punto a cada uno de los siguientes factores de riesgo: Confusión Uremia (nitrógeno ureico ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L]) Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min Presión arterialsistólica < 90 mmHg o presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg Edad ≥65años Las puntuaciones pueden utilizarse de la siguiente manera: 0 o 1 puntos: el riesgo de muerte es < 3%. El tratamiento ambulatorio es generalmente adecuado. 2 puntos: el riesgo de muerte es de 9%. Debe considerarse la hospitalización. ≥ 3 puntos: el riesgo de muerte es de 15 a 40%. Se indica la hospitalización, y, sobre todo, con 4 o 5 puntos, debe considerarse el ingreso a la unidad de cuidados intensivos. En entornos clínicos donde no puede accederse con facilidad a una medición del BUN, puede utilizarse unapuntuación CRB-65en su lugar. El uso de las puntuaciones CRB-65 es similar al de CURB-65, de mod0o que 0 puntos implica que el paciente es apropiado para la terapia ambulatoria; con 1-2 puntos se debe considerar la hospitalización y con ≥ 3 puntos se debe considerar la admisión en la UCI. 4 horas después de la presentación. Debido a que la identificación del patógeno es difícil y lleva tiempo, el régimen antibiótico empírico se selecciona en función de los patógenos probables y la gravedad de la enfermedad. Muchas organizaciones profesionales han elaborado recomendaciones de consenso; se detalla una muy utilizada en la tabla Neumonía extrahospitalaria en adultos (véase también Para los niños, el tratamiento depende de la edad, las vacunaciones anteriores y si el tratamiento es ambulatorio u hospitalizado. Paraniños tratados en forma ambulatoria, los tratamientos dependen de la edad: < 5 años: la droga de elección es generalmente amoxicilina o amoxicilina con clavulanato. Si la epidemiología sugiere un patógeno atípico como la causa y los hallazgos clínicos son compatibles, se puede utilizar un macrólido (p. ej., azitromicina, claritromicina) en su lugar. Algunos expertos sugieren no usar antibióticos si las características clínicas indican neumonía viral. ≥ 5 años: amoxicilina o (sobre todo si un patógeno atípico no se puede excluir) amoxicilina más un macrólido. La combinación de amoxicilina con clavulanato es una alternativa. Si la causa parece ser un patógeno atípico, se puede utilizar un macrólido solo. Para losniños con tratamiento en internación, la terapia con antibióticos tiende a ser de amplio espectro y depende de las vacunaciones previas del niño: Totalmente inmunizado (contraS. pneumoniaeyH. influenzaetipo b): ampicilina o penicilina G (las alternativas son ceftriaxona o cefotaxima). Si se sospecha SARM, se añade vancomicina o clindamicina. Si un patógeno atípico no puede excluirse, se añade un macrólido. No completamente inmunizado: ceftriaxona o cefotaxima (la alternativa es levofloxacina). Si se sospecha SARM, se añade vancomicina o clindamicina. Si un patógeno atípico no puede excluirse, se añade un macrólido. Los detalles completos se describen en laClinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. El 90% de los pacientes con neumonía bacteriana mejora con el tratamiento empírico. La mejoría se manifiesta por disminución de la tos, la disnea y la fiebre, el alivio del dolor torácico y la reducción en el recuento de leucocitos. La falta de mejora da lugar a la sospecha de Un microorganismo inusual Resistencia a los antimicrobianos utilizados para el tratamiento Empiema La coinfección o sobreinfección con un segundo agente infeccioso Una lesión endobronquial obstructiva Inmunosupresión Foco metastásico de la infección con resiembra (en el caso de la infección neumocócica) Falta de cumplimiento al tratamiento (en el caso de pacientes ambulatorios) Diagnóstico erróneo (es decir, causa no infecciosa de la enfermedad, como neumonitis por hipersensibilidad aguda) Cuando el terapia habitual ha fracasado, se indica la consulta con un especialista neumonólogo o infectólogo. Laterapia antiviralpuede estar indicada para determinadas neumonías virales. La ribavirina no se utiliza de forma rutinaria para la neumonía por virus sincitial respiratorio en niños o adultos, pero puede ser utilizada en ciertos niños de alto riesgo de < 24 meses de edad. En la gripe, el oseltamivir, en dosis de 75 mg por vía oral 2 veces al día, o el zanamivir, en dosis de 10 mg inhalado 2 veces al día, iniciados dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas y durante 5 días, reduce la duración y la gravedad de los síntomas en los pacientes que desarrollan gripe. Alternativamente, puede indicarse baloxavir en una sola dosis de 48 mg, que se inicia dentro de las 40 horas del establecimiento de los síntomas en pacientes de 40 a 79 kg; se utilizan 80 mg para pacientes que pesan ≥ 80 kg. En pacientes hospitalizados con infección por influenza confirmada, los estudios observacionales sugieren beneficios incluso 48 horas después de la aparición de los síntomas. El aciclovir, 10 mg/kg IV cada 8 horas para adultos o 250 a 500 mg/m2de superficie corporal IV cada 8 horas para los niños, se recomienda para las infecciones pulmonares por varicela. Si bien la neumonía viral pura sí ocurre, son frecuentes las infecciones bacterianas superpuestas y requieren antibióticos contraS. pneumoniae,H. influenzae, yS. aureus. Por lo general, no se recomiendan radiografías de seguimiento en pacientes cuya neumonía se resuelve clínicamente como se esperaba. La resolución de las anomalías radiológicas puede retrasar varias semanas la resolución clínica. La radiografía de tórax debe considerarse en pacientes con síntomas de neumonía que no se resuelven o que empeoran con el tiempo. El tratamiento sintomático consisten en reposición hídrica, antipiréticos (según sea necesario si hay fiebre alta), analgésicos y, para los pacientes con hipoxemia, oxígeno. La profilaxis contra la enfermedad tromboembólica y la movilización temprana mejoran los resultados para los pacientes hospitalizados con neumonía. A los fumadores se les debe dar asesoramiento también para Cese del Consumo de Tabaco . 