troubles endocriniens et métaboliques
Diabète sucré
Populations et situations particulières
Le traitement du diabète nécessitent un ajustement soigneux des facteurs liés au patient, dont ceux liés à l'âge et au mode de vie, aux comorbidités et à la nécessité de traiter d'autres pathologies aiguës ou chroniques. endogène et, chez certains patients parce que la contre-régulation à l'hypoglycémie peut être également altérée. Les autres causes de labilité des taux de glucose peuvent être une infection occulte, une gastroparésie (qui entraîne une absorption irrégulière de glucides alimentaires) et des troubles endocriniens (p. ex., Maladie d'Addison ). Les patients qui présentent une difficulté chronique à maintenir des glycémies acceptables doivent être explorés à la recherche des affections pouvant en être à l'origine. Les facteurs responsables sont une formation ou une compréhension insuffisante par le patient qui mène à des erreurs d'administration de l'insuline, à un respect insuffisant du régime alimentaire et à un stress psychosocial qui s'exprime par des erreurs diététiques ou dans les prises médicamenteuses. L'approche initiale consiste à examiner attentivement les techniques de prise en charge du patient par lui-même, y compris la préparation d'insulineet les tests d'injection et de glucose. Une augmentation de la fréquence de l'autosurveillance glycémique permet de révéler des écarts glycémiques méconnus et d'aider le malade dans leur correction. Une enquête alimentaire détaillée, portant en particulier sur la durée des repas, doit être réalisée pour comprendre les raisons de la médiocrité du contrôle métabolique. Ces causes doivent être éliminées par un interrogatoire, un examen clinique et des examens de laboratoire. Chez certains patients traités par l'insuline, une intensification du protocole peut être proposée avec une adaptation plus fréquente des doses d'insuline (grâce à la surveillance glycémique). La surveillance glycémique continue avec des alarmes et le traitement par pompe àinsulineen boucle fermée hybride ou augmentée par capteur est un outil utile chez les sujets qui fluctuent entre hypoglycémie et hyperglycémie. Le Le diabète sucré chez les enfants et les adolescents est traité ailleurs plus en détail. physiologique comme les adultes, et suivre des protocoles de traitement similaires, dont des Pompes à insuline . Cependant, le risque hypoglycémique, lié au caractère aléatoire des repas, aux activités et à la capacité limitée à signaler les symptômes d'hypoglycémie, peut nécessiter une modification des objectifs glycémiques. La plupart des jeunes enfants peuvent apprendre à participer activement à leurs soins, y compris au contrôle glycémique et aux injections d' Lesenfants diabétiques de type 2exigent la même attention que les adultes concernant le contrôle de l'alimentation et du poids ainsi que le dépistage et la prise en charge de la dyslipidémie et de l'HTA. La plupart des enfants qui ont un diabète de type 2 sont obèses, et la modification du mode de vie est donc la pierre angulaire du traitement. Un traitement médicamenteux peut également être indiqué. Le Le diabète sucré chez les enfants et les adolescents est traité ailleurs plus en détail. Le contrôle de la glycémie des enfants diabétiques se détériore généralement à l'adolescence. Plusieurs facteurs sont contributifs, dont L'augmentation de poids induite par la puberté et l'insuline Les modifications hormonales qui diminuent la sensibilité à l'insuline Les facteurs psychosociaux qui conduisent à la non-observance de l'insuline(p. ex., troubles de l'humeur et d'anxiété, horaires chargés, repas irréguliers, conflits familiaux) L'expérimentation de la consommation de cigarettes, d'alcool et de substances Les Introduction aux troubles du comportement alimentaire qui conduisent à l'omission de l'injection d' Pour ces raisons, certains adolescents ont des épisodes récurrents d'hyperglycémie, d' Acidocétose diabétique et d'hypoglycémie nécessitant une consultation aux urgences ou une hospitalisation. Le traitement implique souvent un contrôle médical intensif associé à des interventions psychosociales (p. ex., des groupes d'aide ou de soutien), une thérapie individuelle ou familiale, voire la prescription de psychotropes. La formation du patient est importante afin que les adolescents puissent profiter en toute sécurité des libertés propres à leur âge. Plutôt que de juger les choix personnels et les comportements, il convient de les convaincre de façon itérative de la nécessité d'un bon contrôle glycémique, en insistant sur la surveillance fréquente de la glycémie capillaire et en prônant l'utilisation de faibles doses d'insulined'action rapide selon les besoins. Le diabète peut justifier une hospitalisation de son seul fait ou en raison des affections associées. Tout patient qui est en Acidocétose diabétique , Lorsque d'autres maladies exigent une hospitalisation, certains patients peuvent continuer à suivre leur traitement du diabète tel qu'il avait été initialement prescrit. Le contrôle de la glycémie est souvent être difficile. Il est souvent négligé lors de la prise en charge de maladies plus aiguës. L'activité physique restreinte et la maladie aiguë favorisent l'hyperglycémie chez certains patients, alors que la diminution des apports alimentaires et les symptômes qui accompagnent la maladie (p. ex., nausée, vomissements, diarrhée, anorexie) favorisent l'hypoglycémie chez d'autres malades, en particulier lorsque la dose des médicaments hypoglycémiants n'est pas modifiée. En outre, il peut être difficile de contrôler convenablement la glycémie chez les patients hospitalisés parce que la routine hospitalière (p. ex., le moment des repas, la prise des médicaments et les différentes procédures) est programmée sans prendre en compte les protocoles thérapeutiques du diabète. Chez les patients hospitalisés, les antihyperglycémiants oraux doivent souvent être arrêtés. La metformine peut provoquer une Acidose lactique en cas d'insuffisance rénale et doit être arrêtée si des agents de contraste doivent être administré. Par conséquent, la metformine est arrêtée chez tous les patients sauf les plus stables qui sont hospitalisés. Les sulfonylurées peuvent provoquer une hypoglycémie et doivent également être arrêtées. La plupart des patients hospitalisés peuvent être correctement traités par uneinsulinothérapie basale associée ou non à des injections d'insulinede courte durée d'action. Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 sont relativement sûrs, même en cas de maladie rénale, ils peuvent également être utilisés pour abaisser la glycémie post-prandiale. Un protocole d'insulineà échelle coulissante (ou mobile) ne doit cependant pas être la seule intervention de correction de l'hyperglycémie; il est réactif plutôt que proactif et il conduit à un contrôle glycémique médiocre par rapport au protocole insuline basale-bolus. L'ajustement de l'insulineà action prolongée doit être privilégié pour contrôler l'hyperglycémie plutôt que la correction par uneinsulinede courte durée d'action. L'hyperglycémie des patients hospitalisés est associée à une augmentation du taux d'infection et de mortalité. Une maladie grave induit une résistance à l'insulineet une hyperglycémie même chez les patients qui ne présentent pas de diabète connu. Une telle hyperglycémie induite par le stress est associée à des résultats médiocres, dont une augmentation de la mortalité. Perfusion d'insulinepour maintenir la glycémie entre 140 et 180 mg/dL (7,8 et 10,0 mmol/L) Prévient les effets indésirables tels que l'insuffisance d'organe Peut améliorer la récupération après un accident vasculaire cérébral Induit une amélioration de la survie chez les patients nécessitant des traitements prolongés (>5 jours) en soins intensifs Auparavant, les glycémies cibles étaient plus basses; cependant, il semble que les objectifs moins stricts décrits ci-dessus puissent être suffisants pour prévenir les effets indésirables. Les patients gravement atteints, en particulier ceux qui reçoivent des glucocorticoïdes ou des amines pressives, peuvent avoir besoin de très fortes doses d'insuline(>5 à 10 unités/h) en raison d'une résistance à l'insuline. Chez les patients gravement malades ou chez les patients post-chirurgicaux en unité de soins intensifs, des protocoles de perfusion d'insulineet/ou des algorithmes informatisés peuvent être utilisés pour titrer le débit d'insulinepour maintenir l'euglycémie. Le stress physiologique de la chirurgie peut augmenter la glycémie chez les diabétiques et induire une Acidocétose diabétique de type 1. Pour les procédures plus courtes, l' Les patients diabétiques de type 2 qui prennent de l'insulinedoivent recevoir 50% de leur dose d'insulinebasale la nuit ou le matin précédant la chirurgie. Une perfusion IV d'une solution de dextrose peut être commencée avant la chirurgie à une vitesse de 75-150 mL/heure et titrée pour maintenir l'euglycémie. Pendant et après l'intervention, la glycémie (et les corps cétoniques, si l'hyperglycémie le nécessite) doit être contrôlée au moins toutes les 2 heures. La perfusion de dextrose peut être poursuivie, et l'insulinerégulière ou à action rapide peut être administrée par voie sous-cutanée toutes les 4 à 6 heures selon les besoins pour maintenir la glycémie entre 100 et 200 mg/dL (5,5 et 11,1 mmol/L) jusqu'à ce que le patient puisse passer à l'alimentation orale et reprendre les doses d'insulinehabituelles. Des doses supplémentaires d'insulineintermédiaire ou à longue durée d'action doivent être administrées en cas de retard important (>24 heures) à la reprise du protocole habituel. La même approche peut être également utilisée en cas de traitement par l'insuline, dans le diabète de type 2 mais la mesure des corps cétoniques n'est pas nécessaire. Certains préfèrent supprimer l'injection d'insulineen sous-cutané ou inhalée le jour de l'intervention chirurgicale et administrer de l'insulineIV. Chez les patients subissant une longue procédure ou une intervention chirurgicale majeure, une perfusion continue d'insulineest préférable, d'autant plus que les besoins eninsulinepeuvent augmenter en raison du stress de la chirurgie. La perfusion IV d'insulinepeut être administrée en même temps qu'une solution intraveineuse dedextrosepour maintenir la glycémie. Une approche consiste à associer le glucose, l'insuline, et lepotassiumdans la même poche (protocole GIK), p. ex., en associant dudextroseà 10% avec 10 mEq (10 mmol) depotassium, et 15 unités d'insulinedans une poche de 500 mL. Les doses d'insulinesont ajustées par incréments de 5 unités. Cette approche n'est pas utilisée dans de nombreux établissements en raison de la fréquence des remélanges et des changements de poches nécessaires pour s'adapter aux glycémies du patient. Une approche plus fréquente aux États-Unis est d'infuser l'insulineet le dextrose séparément. L'insulinepeut être perfusée à raison de 1 à 2 U/h avec du dextrose à 5% perfusé à raison de 75 à 150 mL/h. La vitesse d'administration de l'insulinepeut devoir être diminuée chez les patients qui ont un diabète de type 1 plus sensible à l'insulineet augmentée chez les patients qui ont un diabète de type 2 plus résistant à l'insuline. Ledextroseà 10% peut également être utilisé. Il est important, en particulier dans le diabète de type 1, pour continuer l'injection d'insulineafin d'éviter le développement d'une acidocétose diabétique. L'adsorption de l'insulinesur les parois de la tubulure IV peut induire des effets inattendus qui seront minimisés en préremplissant la tubulure IV avec une solution d'insuline. Laperfusion d'insulineest poursuivie pendant l'intervention et le réveil, avec des ajustements de la dose d'insulineen fonction des glycémies capillaires mesurées en salle de réveil puis à 1 à 2 heures d'intervalle. La plupart des diabétiques de type 2 traités par des hypoglycémiants oraux maintiennent des glycémies acceptables à jeun et peuvent ne pas nécessiter d'insulinependant la période périopératoire. La plupart des médicaments par voie orale, y compris les sulfonylurées et la metformine, doivent être arrêtés le jour de l'intervention, et la glycémie doit être mesurée en pré-opératoire et post-opératoire et toutes les 6 heures pendant que les patients reçoivent des solutés par voie IV. Le traitement oral peut être repris lorsque les patients peuvent manger, mais la metformine ne doit être réintroduite qu'après confirmation de la normalisation de la fonction rénale 48 heures après l'intervention. 