gynécologie et obstétrique
saignement utérin anormal
Traitement du saignement utérin anormal
Contrôle du saignement, habituellement par un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), de l'acide tranexamique ou un traitement hormonal Fer pour l'anémie ferriprive, le cas échéant Parfois, une procédure pour traiter les lésions structurelles (p. ex., myomectomie hystéroscopique, embolisation des fibromes utérins) Hystérectomie pour cancer de l'endomètre; traitement progestatif ou hystérectomie pour l'hyperplasie de l'endomètre Lesmédicaments non hormonauxpour les saignements utérins anormaux comportent moins de risques et d'effets indésirables que l'hormonothérapie et peuvent être administrés par intermittence, lorsque le saignement se produit. Ils sont principalement utilisés pour traiter les femmes qui désirent une grossesse, qui souhaitent éviter l'hormonothérapie ou qui ont des saignements abondants et réguliers (ménorragies). Les choix comprennent Les AINS, qui réduisent les saignements de 25 à 35% et soulagent la dysménorrhée en réduisant les taux de prostaglandine L'acide tranexamique, qui inhibe l'activateur du plasminogène, ce qui réduit la perte de sang menstruel de 40 à 60% L'hormonothérapie(p. ex., contraceptifs œstro-progestatifs, progestatifs, dispositif intra-utérin à libération prolongée de progestatifs) est souvent essayée en premier chez les femmes qui veulent une contraception ou qui sont en périménopause. Cette thérapie fait ce qui suit: Supprime le développement de l'endomètre Rétablit les modes de saignement prévisibles Diminue le flux menstruel L'hormonothérapie contraceptive est poursuivie aussi longtemps que la patiente souhaite utiliser la contraception. Une fois le saignement contrôlé pendant quelques mois, les patientes peuvent choisir de poursuivre l'hormonothérapie ou d'arrêter le traitement pour vérifier si les saignements utérins anormaux sont toujours présents. Descontraceptifs oraux œstro-progestatifssont souvent administrés. Les contraceptifs oraux œstro-progestatifs, utilisés de manière cyclique ou continue, peuvent contrôler les saignements utérins anormaux dus à un dysfonctionnement ovulatoire. En outre, chez les femmes qui ont des saignements menstruels abondants (p. ex., en raison de fibromes ou d'une adénomyose), les contraceptifs oraux œstro-progestatifs diminuent le volume menstruel. Les contraceptifs oraux progestatifs ne contrôlent pas les saignements abondants. Les bénéfices des contraceptifs oraux œstro-progestatifs comprennent Diminution de la perte de sang menstruel de 40 à 50% Diminution de la dysménorrhée Diminution du risque de cancer de l'utérus et de l'ovaire Les Effets indésirables dépendent de son type, de la dose, de la durée d'utilisation et des caractéristiques de la patiente. Unprogestatifpeut être utilisé dans les cas suivants: sont contre-indiqués (p. ex., en cas de facteurs de risque cardiovasculaires ou d'antécédents de Thrombose veineuse profonde ). L'œstrogèneest refusé par la patiente. Le saignement de sevrage peut être plus prévisible avec la thérapie progestative cyclique (acétate de médroxyprogestérone 10 mg/jour par voie orale ou acétate de noréthindrone par voie orale 2,5 à 5 mg/jour par voie orale), pendant 21 jours/mois qu'avec une association contraceptive œstro-progestative. La progestérone cyclique naturelle (micronisée) 200 mg/jour pendant 21 jours/mois peut être utilisée, en particulier si une grossesse est possible; cependant, elle peut provoquer une somnolence et ne diminue pas la perte sanguine autant qu'un progestatif. Si les patientes qui utilisent des progestatifs cycliques non contraceptifs ou de la progestérone souhaitent éviter une grossesse, une contraception doit être prescrite. Les options de progestatifs contraceptifs comprennent Dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU):il est efficace à près de 97% à 6 mois, il assure la contraception et soulage la dysménorrhée. Acétate de médroxyprogestérone retard:il provoque ne aménorrhée et permet une contraception, mais il peut causer des saignements irréguliers et une perte osseuse réversible. D'autres traitementsqui sont parfois utilisés pour traiter les saignements utérins anormaux dus à un dysfonctionnement ovulatoire comprennent ces médicaments suppriment la production d'hormone ovarienne et provoquent une aménorrhée; ils sont utilisés pour réduire les fibromes ou l'endomètre en pré-opératoire. Cependant, leurs effets indésirables hypo-œstrogéniques (p. ex., l'ostéoporose) limitent leur utilisation à 6 mois; ils sont souvent utilisés en même temps que l'hormonothérapie à faible dose. Les agonistes de la GnRH sont efficaces après 7 à 14 jours, car ils provoquent initialement une augmentation de l'hormone lutéinisante et de l'hormone folliculo-stimulante ( Références pour le traitement , Danazol:il réduit la perte de sang menstruel (en provoquant une atrophie de l'endomètre), mais il n'est pas fréquemment utilisé car il a de nombreux effets indésirables androgènes, qui peuvent être atténués en utilisant des doses plus faibles ou une formulation vaginale. Pour être efficace, le danazol doit être pris en continu, habituellement pendant environ 3 mois. Il est généralement utilisé seulement lorsque d'autres formes de thérapie sont contre-indiquées. Si la patiente désire une grossesse et que l'hémorragie n'est pas importante, on peut essayer d'induire l'ovulationavec du clomiphène (50 mg par voie orale de j5 à j9 du cycle menstruel). Unehystéroscopie avec la dilatation et curettageavec dilatation et curetage peut être thérapeutique et diagnostique; elle peut représenter le traitement de choix lorsque le saignement anovulatoire est grave ou lorsque le traitement hormonal est inefficace. Des causes peuvent être identifiées telles que des polypes ou des fibromes qui peuvent être enlevés pendant l'hystéroscopie. Cette procédure peut diminuer les saignements mais, chez certaines femmes, peut être responsable d'aménorrhée due à des cicatrices de l'endomètre (syndrome d'Asherman). (p. ex., par le laser, le rollerball, sous forme résectoscopique, thermique ou par la chaleur) peut permettre de contrôler le saignement dans 60 à 80% des cas. L'ablation est moins invasive que l'hystérectomie, et le temps de récupération est plus court. L'ablation peut être répétée si les saignements abondants se reproduisent après la première ablation. Si ce traitement ne contrôle pas le saignement ou si celui-ci récidive, la cause peut être une Adénomyose utérine et il ne s'agit donc pas de saignements utérins anormaux dus à une dysfonction ovulatoire. L'ablation de l'endomètre ne permet pas d'éviter une grossesse. Les taux de grossesse peuvent aller jusqu'à 5% après l'ablation. L'ablation provoque des cicatrices qui peuvent rendre difficile un prélèvement ultérieur d'échantillon de l'endomètre. Letraitement des fibromescomprend L'embolisation de l'artère utérineest une procédure peu invasive dans laquelle la radioscopie permet de visualiser les fibromes. Des cathéters d'artère fémorale sont insérés et des particules emboliques sont injectées par leur intermédiaire pour obstruer l'apport sanguin aux fibromes. Lamyomectomie(ablation des fibromes utérins) peut être effectuée par hystéroscopie dans le cas des fibromes sous-muqueux ou par laparoscopie ou par laparotomie dans le cas des fibromes intra-muros ou sous-séreux. L'hystérectomie, laparoscopique, abdominale ou vaginale, peut être recommandée chez les patientes qui refusent l'hormonothérapie ou qui, malgré d'autres traitements, présentent une anémie symptomatique ou une mauvaise qualité de vie causée par des saignements irréguliers persistants. Lesmesures d'urgencene sont nécessaires que rarement, lorsque les saignements sont très importants. Les patientes sont stabilisées hémodynamiquement par des cristalloïdes IV, des produits sanguins, et d'autres mesures au besoin. Si le saignement persiste, une sonde vésicale est insérée dans l'utérus et gonflée avec 30 à 60 mL d'eau pour tamponner l'hémorragie. Lorsque les patientes sont stables, un traitement hormonal est utilisé pour contrôler le saignement. Très rarement, dans le cas des saignements utérins anormaux anovulatoires très abondants, des œstrogènes conjugués 25 mg IV toutes les 4 à 6 heures pour un total de 4 doses peuvent être utilisés. Ce traitement arrête le saignement chez environ 70% des patientes, mais augmente le risque de thrombose. Immédiatement après, les patientes reçoivent une association contraceptive, qui peut être poursuivie jusqu'à ce que le saignement soit contrôlé pendant quelques mois. Chez lafemme ménopausée,une hyperplasie adénomateuse atypique de l'endomètre est habituellement traitée par une hystérectomie. ce trouble est traité par de l'acétate de médroxyprogestérone 20 à 40 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 3 à 6 mois ou un stérilet qui libère du lévonorgestrel ( Références pour le traitement ). Après 3 à 6 mois de traitement, le prélèvement endométrial est répété. Si le contrôle biopsique de l'endomètre montre une régression de l'hyperplasie, l'acétate de médroxyprogestérone cyclique (5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours chaque mois) ou, en cas de désir de grossesse, le citrate de clomiphène, peuvent être administrés. Ce traitement est administré pendant 3 mois, puis la réponse est évaluée, habituellement par une biopsie de l'endomètre. Si le prélèvement endométrial montre une hyperplasie atypique persistante ou évolutive, une hystérectomie peut être nécessaire. Une hyperplasie kystique ou adénomateuse plus bénigne peut généralement être traitée cycliquement par un progestatif à haute dose (p. ex., acétate de médroxyprogestérone cyclique); un stérilet délivrant un progestatif ou du lévonorgestrel; la biopsie est répété au bout de 3 mois. 1.Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids.N Engl J Med382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351 2.de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding.Lancet400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0 3.Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al: Assessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy.Am J Clin Pathol38 (4):524–534, 2012. doi: 10.1309/AJCPM2TSDDF1MHBZ 