gynäkologie und geburtshilfe
Zervixkarzinom
Behandlung von Gebärmutterhalskrebs
Operation allein bei mikroinvasiver Erkrankung Operation oder kurative Strahlentherapie bei fehlender Ausdehnung auf Parametrien oder darüber hinaus Strahlentherapie und Chemotherapie (Radiochemotherapie) bei Ausdehnung auf Parametrien oder darüber hinaus Chemotherapie bei metastasierendem und rezidivierendem Karzinom Die Behandlung von Gebärmutterhalskrebs kann chirurgische Maßnahmen, Bestrahlung und Chemotherapie umfassen. Ist eine radikale Hysterektomie indiziert, aber die Patientinnen sind keine idealen Kandidatinnen dafür, wird eine Chemostrahlung durchgeführt, die ähnliche onkologische Ergebnisse erzielt. Die Behandlung von Stadium IA1 umfasst Konisation oder einfache Hysterektomie Mikroinvasives Zervixkarzinom, definiert als FIGO-Stadium IA1 ohne lymphovaskuläre Rauminvasion, hat ein Risiko von < 1% für Lymphknotenmetastasen und kann konservativ mit Konisation unter Verwendung von LEEP, Laser oder Kaltmesser behandelt werden. Die Konisation ist bei Patientinnen angezeigt, die an der Erhaltung der Fruchtbarkeit interessiert sind (um möglichst eine nicht fragmentierte Gewerbeprobe mit einem 3-mm-Rand zu erhalten). Mit einem kalten Messer bleiben die Ränder für die pathologische Beurteilung erhalten, es kann jedoch nicht immer verwendet werden. Eine einfache Hysterektomie sollte durchgeführt werden, wenn die Patienten nicht daran interessiert sind, die Fruchtbarkeit zu erhalten oder wenn die Ränder nach der Konisation positiv sind. Wenn die Ränder positiv sind, sollte ein Sentinel-Lymphknoten-Mapping (SLN) in Betracht gezogen werden, und wenn die Patientinnen an der Erhaltung der Fruchtbarkeit interessiert sind, ist eine wiederholte Konisation eine Alternative. Die Kartierung der Sentinel-Lymphknoten (SLN) ist eine Alternative zur vollständigen Lymphadenektomie des Beckens bei Patienten mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium (IA1 mit lymphovaskulärer Rauminvasion, IB1, IB2, oder IIA1) ( Literatur zur Behandlung ), denn nur 15 bis 20% dieser Patienten haben positive Knoten. Die SLN-Kartierung verringert daher die Anzahl der vollständigen Lymphadenektomien des Beckens, die unerwünschte Wirkungen haben können (z. B. Lymphödeme, Nervenschäden). Für das SLN-Mapping wird blauer Farbstoff, Technetium-99 (99Tc) oder Indocyaningrün (ICG) direkt in die Zervix injiziert, in der Regel auf 3 und 9 Uhr. Während der Operation werden SLNs durch direkte Visualisierung von blauem Farbstoff, durch eine Kamera zur Detektion der Fluoreszenz von ICG oder durch eine Gammasonde zur Detektion identifiziert 99Tc. SLNs befinden sich gewöhnlich medial zu den äußeren Iliakalgefäßen, ventral zu den hypogastrischen Gefäßen oder im oberen Teil des Obturatorraumes. Ein Ultrastaging aller SLNs wird durchgeführt, um Mikrometastasen und isolierte Tumorzellen zu erkennen (niedrigvolumige Erkrankung). Jeder grob verdächtige Knoten muss unabhängig von der Zuordnung entfernt werden. Wenn auf einem Hemipelvis kein Mapping vorliegt, wird eine seitenspezifische Lymphadenektomie durchgeführt. Im FIGO-Staging-System von 2018 werden bei der Einstufung als IIIC nur Makro- und Mikrometastasen berücksichtigt; isolierte Tumorzellen ändern das Stadium nicht, sie werden als pN0 eingestuft. Die Erkennungsraten für die Sentinel-Lymphknoten-Kartierung sind am besten für Tumore < 2 cm. Für das Stadium IA1 mit LVSI oder das Stadium IA2 werden folgende Behandlungen empfohlen: Modifizierte radikale Hysterektomie und pelvine Lymphadenektomie (mit oder ohne Sentinel-Lymphknoten-Kartierung-Kartierung) Externe Bestrahlung des Beckens mit Brachytherapie Zu den Kriterien, anhand derer bestimmt wird, ob eine Beckenbestrahlung mit gleichzeitiger Chemotherapie nach einer radikalen Hysterektomie durchgeführt werden sollte, gehören die folgenden (siehe Tabelle Sedlis-Kriterien für die externe Beckenstrahlung nach radikaler Hysterektomie* ): Vorhandensein einer lymphovaskulären Rauminvasion Tiefe der Invasion Tumorgröße Patienten mit einer Kombination von Risikofaktoren, wie z. B. einer großen Tumorgröße (> 4 cm), einer tiefen (> 1/3) Stromainvasion und/oder einer Lymphgefäßrauminvasion (LVSI), haben nach einer alleinigen Operation ein Rezidiv- und Todesrisiko von bis zu 30% ( Literatur zur Behandlung , Risikofaktoren wie positive Ränder und/oder pathologisch bestätigte positive pelvine Lymphknoten und/oder mikroskopischer Befall des Parametriums gelten als höheres Risiko. In einer randomisierten Studie lag die geschätzte 4-Jahres-Überlebensrate für Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Stadium IB und Hochrisikofaktoren bei 81% für diejenigen, die mit kombinierter Chemo- und Strahlentherapie behandelt wurden, und bei 71% für diejenigen, die nur mit Strahlentherapie behandelt wurden ( Literatur zur Behandlung , Für die Stadien IB1, IB2 und IIA1 lautet die Standardempfehlung Offene radikale Hysterektomie mit beidseitiger Becken-Lymphadenektomie (mit oder ohne Sentinel-Lymphknoten-Kartierung-Kartierung) Die radikale Hysterektomie umfasst die Resektion der Gebärmutter (einschließlich des Gebärmutterhalses), von Teilen des Kardinal- und des Uterosakralbandes, der oberen 1 bis 2 cm der Scheide, der Beckenlymphknoten und des Parametriums. Das Klassifizierungssystem von Querleu & Morrow beschreibt vier Arten der radikalen Hysterektomie auf der Grundlage des seitlichen Ausmaßes der Resektion; einige Unterarten berücksichtigen die Erhaltung der Nerven und die parazervikale Lymphadenektomie ( Literatur zur Behandlung ). Die Ergebnisse einer randomisierten Studie ( Literatur zur Behandlung ) zeigten, dass minimalinvasive Eingriffe (Laparoskopie oder robotergestützte Laparoskopie) zu einer niedrigeren Gesamtüberlebensrate und einer höheren Rezidivrate führten als die radikale vollständige abdominale Hysterektomie. Daher wird die offene radikale Hysterektomie als geeignete Methode empfohlen. Wenn Patientinnen aufgrund von Komorbiditäten nicht als ideale Kandidaten für eine Operation in Frage kommen, ist eine weitere valide Option die externe Beckenbestrahlung und Brachytherapie mit oder ohne gleichzeitige platinbasierte Chemotherapie. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die radikale Hysterektomie und beidseitige Beckenlymphadenektomie (mit oder ohne para-aortale Lymphadenektomie), manchmal mit adjuvanter Strahlentherapie (siehe Tabelle Sedlis-Kriterien für die externe Beckenstrahlung nach radikaler Hysterektomie* ). Wenn bei der radikalen Hysterektomie eine extrazervikale Ausbreitung festgestellt wird, sollte der Eingriff abgebrochen werden, und es wird eine postoperative Strahlentherapie mit gleichzeitiger Chemotherapie empfohlen, um ein lokales Wiederauftreten zu verhindern ( Literatur zur Behandlung ). Die Standardtherapie für Krebs im Stadium IB3, IIA2, IIB, III und IVA ist externe Bestrahlung des Beckens mit Brachytherapie und gleichzeitiger platinbasierter Chemotherapie Um die Ausdehnung des Strahlenfelds zu bestimmen, kann der Arzt die Ausbreitung auf para-aortale Lymphknoten klinisch (abdominale CT und/oder MRT) oder chirurgisch (pelvine und para-aortale Lymphadenektomie) beurteilen. In einer randomisierten Studie unterschieden sich die onkologischen Ergebnisse bei Patienten im Stadium IIB bis IVA, die vor der Chemobestrahlung klinisch oder chirurgisch behandelt wurden, nicht wesentlich. In dieser Studie erwies sich das laparoskopische Staging als sicher, verzögerte die Primärbehandlung nicht und führte bei 33% der Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs zu einem Upstaging ( Literatur zur Behandlung ). Wenn Krebs auf die Zervix und/oder Beckenlymphknoten beschränkt ist, ist die Standardempfehlung Externe Strahlentherapie mit anschließender Brachytherapie (lokale radioaktive Implantate, meist mit Cäsium) zum Gebärmutterhals. Akute Bestrahlungsfolgen (z. B. radiogene Proktitis und Zystitis) und gelegentlich auch späte Komplikationen (z. B. Vaginalstenose, intestinale Obstruktion, rektovaginale und vesikovaginale Fistelbildung) können auftreten. Üblicherweise wird eine Chemotherapie (Cisplatin oder Carboplatin) zusammen mit der Radiotherapie gegeben, um die Strahlenempfindlichkeit des Tumors zu erhöhen. Obwohl Tumoren im Stadium IVA üblicherweise initial strahlentherapeutisch behandelt werden, kann eine pelvine Exenteration (Entfernung aller Beckenorgane) erwogen werden. Wenn nach Abschluss der Strahlentherapie noch Resttumor zurückbleibt, aber auf das zentrale Becken begrenzt ist, ist eine Exenteration indiziert und kann bis zu 40% der Patientinnen kurieren. Diese Prozedur kann die Anlage eines kontinenten oder inkontinenten Urostomas, eine tiefe anteriore rektale Anastomose ohne Kolostomie oder mit einer endabsteigenden Kolostomie, zum Verschluss des Beckenbodens den so genannten Omentumteppich und die vaginale Rekonstruktion mittels myokutaner Lappenplastik von M. gracilis oder M. rectus abdominis einschließen. Chemotherapie ist die Primärtherapie für Gebärmutterhalskrebs im Stadium IVB. Die Ansprechraten liegen bei etwa 48%. Die Kombination von Bevacizumab zur Kombinationschemotherapie (Cisplatin plus Paclitaxel oder Topotecan plus Paclitaxel) bei Patienten mit rezidivierendem, persistentem oder metastasierendem Gebärmutterhalskrebs führte zu einer Verbesserung des medianen Gesamtüberlebens von 3,7 Monate ( Literatur zur Behandlung ). Metastasen außerhalb des Strahlenfeldes scheinen besser auf Chemotherapie anzusprechen als früher bestrahlte Tumoren oder Metastasen im Becken. Ärzte sollten bei Patienten mit rezidivierendem, progredientem oder metastasierendem Zervixkarzinom einen Test auf Mismatch-Reparatur (MMR) und Mikrosatelliteninstabilität (MSI), PD-L1-Expression (programmierter Zelltod-Ligand 1) und/oderNTRK-Genfusion in Betracht ziehen. Die Ergebnisse können helfen, das Ansprechen auf Immuntherapien wie PD-L1-Inhibitoren vorherzusagen. In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie verbesserte die Zugabe von Pembrolizumab zur Chemotherapie das progressionsfreie und das Gesamtüberleben von Patienten mit persistierendem, rezidivierendem oder metastasierendem Gebärmutterhalskrebs ( Literatur zur Behandlung ). Bei einigen Patientinnen mit Zervixkarzinom im Frühstadium (IA1 mit LVSI, IA2, IB1, einige Fälle von IB2), die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten, ist ein fruchtbarkeitserhaltender chirurgischer Eingriff eine Option. Die chirurgische Behandlung von Gebärmutterhalskrebs umfasst keine Oophorektomie, es sei denn, die Ovarien erscheinen auffällig. Bei jungen Patientinnen, die sich einer Operation unterziehen, ist die Erhaltung der Ovarien besonders wichtig, um eine vorzeitige Menopause zu vermeiden. Vor der Bestrahlung des Beckens können die Eierstöcke außerhalb des Strahlungsfeldes bewegt werden (Oophoropexie), um eine toxische Exposition zu vermeiden. Die Patientinnen sollten über den Nutzen der Erhaltung der Eierstockfunktion gegenüber dem Risiko möglicher Eierstockmetastasen aufgeklärt werden. In einer Studie mit 3471 Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Stadium Ib bis IIb, die mit einer radikalen Hysterektomie behandelt wurden, bildete der Krebs bei 1,5% der Patientinnen Metastasen in den Eierstöcken ( Literatur zur Behandlung ). Metastasen in den Ovarien traten häufiger bei Patientinnen mit Adenokarzinom (5,31%) als bei denen mit Plattenepithelkarzinom (0,79%) auf. Chirurgische Optionen für die Erhaltung des Uterus umfassen Radikale Trachelektomie mit Nodalanalyse Zervikale Konisation Bei der radikalen Trachelektomie werden die Zervix, die unmittelbar an die Zervix angrenzenden Parametrien, die oberen 2 cm der Vagina und die Lymphknoten des Beckens entfernt. Der Uterus bleibt erhalten und wird wieder mit der oberen Vagina verbunden, so dass das Potenzial für die Fruchtbarkeit erhalten bleibt. Kandidaten für dieses Verfahren sind Patientinnen mit den folgenden Merkmalen: Histologische Subtypen wie Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom oder adenosquamöses Karzinom (nicht neuroendokrine oder kleinzellige Karzinome oder Sarkome) Stadium IA1/Grad 2 oder 3 mit lymphovaskulärer Rauminvasion Stadium IA2 Stadium IB1 Ein Befall der oberen Zervix und des unteren Uterinsegment sollte mittels MRT vor der Operation ausgeschlossen werden. Die Rezidiv- und Mortalitätsrate ist vergleichbar mit derjenigen bei radikaler Hysterektomie. Bei Patienten, die nach dieser Methode behandelt wurden und bei denen ein Kinderwunsch besteht, muss die Entbindung über einen Kaiserschnitt geplant werden. Nach einer radikalen Trachelektomie liegen die Fertilitätsraten zwischen 50 und 70% und die Rezidivrate zwischen 5 und 10%. Die radikale Trachelektomie kann vaginal, per Laparotomie, Laparoskopie oder robotergestützter Operation durchgeführt werden. Es gibt Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der radikalen Trachelektomie mit minimalinvasiven Methoden (Laparoskopie oder robotergestützte Chirurgie) im Vergleich zur Laparotomie. In einer retrospektiven Studie an Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium (≤ 2 cm) waren die 4,5-Jahres-Überlebensraten nach Laparotomie im Vergleich zu minimalinvasiven Methoden vergleichbar ( Literatur zur Behandlung ). Für Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium und geringem Risiko kann die Konisation mit Untersuchung der Beckenknoten eine Alternative zur radikalen Trachelektomie sein. In einer einarmigen, prospektiven Studie erwies sich eine konservative Operation (Konisation des Gebärmutterhalses oder einfache Hysterektomie mit Nodalbeurteilung) bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium und geringem Risiko als sicher und praktikabel; die 2-Jahres-Rezidivrate betrug 3,5% ( Literatur zur Behandlung ). Derzeit laufen Studien zur Bestimmung der optimalen Behandlung für Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium. In einer laufenden prospektiven Studie (CONTESSA) wird die Rolle einer neoadjuvanten Chemotherapie mit anschließender fertilitätserhaltender Operation bei Patientinnen mit Tumoren von 2–4 cm untersucht, die ihre Fertilität erhalten wollen. 1.National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Version 1.2022. October 26, 2021. 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