trastornos pulmonares
Asma
Diagnóstico del asma
Evaluación clínica Prueba de la función pulmonar El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico y se confirma con las pruebas de la función pulmonar. Son importantes el diagnóstico de las causas y la exclusión de otros trastornos que producen sibilancias. A veces se confunden el asma y la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ; ambos causan síntomas semejantes y producen resultados similares en las pruebas de la función pulmonar, pero difieren en mecanismos biológicos importantes que no siempre se evidencian por la clínica. La T2, o inflamación alérgica, se caracteriza con mayor frecuencia por aumento del óxido nítrico espirado (FeNO), de los recuentos de eosinófilos en sangre y de la IgE sérica, y es el subgrupo de asma reconocido con mayor frecuencia. La inmunidad mediada por células T1 se asocia con interferón-gamma elevado, factor de necrosis tumoral e inflamación neutrofílica que tradicionalmente se han asociado con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero puede ocurrir en subgrupos de asma no inducidos por la inflamación T2. Estos mecanismos biológicos no son exclusivos de ninguna de las enfermedades y pueden superponerse en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La superposición asma-enfermedad pulmonar obstructiva crónica se reconoce cada vez más como una entidad única que se presenta con obstrucción persistente del flujo de aire y varias características de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las características clave incluyen la obstrucción fija de la vía aérea que no responde a los broncodilatadores, la exposición significativa al tabaquismo o a contaminantes, y las características tradicionales del asma, incluida la eosinofilia en sangre o esputo y la obstrucción reversible del flujo de aire. La superposición asma-enfermedad pulmonar obstructiva crónica representa un subconjunto importante de pacientes con asma (15 a 35%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10 a 40%) que podrían responder a fármacos no típicamente indicados para el trastorno que corresponde al diagnóstico principal del paciente (p. ej., roflimulast/azitromicina en un paciente con diagnóstico de asma o agentes biológicos T2 en un paciente con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El asma que es difícil de controlar o refractario a las terapias de control comúnmente utilizadas debe evaluarse en forma adicional para detectar causas alternativas de sibilancias episódicas, tos y disnea, como Aspergilosis broncopulmonar alérgica , Los pacientes en quienes se sospecha la presencia de asma deben recibir para confirmar y cuantificar la gravedad y la reversibilidad de la obstrucciestudios de la Generalidades sobre las pruebas de la función pulmonar . Los datos de la función pulmonar se califican comoson dependientes del esfuerzo y se requiere instruir al paciente antes de realizar la prueba. Si es seguro, debe cesar la administración de broncodilatadores antes de la prueba: 8 h para los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta como el salbutamol, 24 horas para el ipratropio, 12 a 48 horas para la teofilina, 48 horas para los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción prolongada, como salmeterol y formoterol, y 1 semana para el tiotropio. La Flujo de aire, volúmenes pulmonares y curva de flujo-volumen debe realizarse antes y después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida. Los signos de limitación del flujo de aire antes de la inhalación del broncodilatador incluyen la reducción del VEF1 y de la relación VEF1/CVF. La CVF también puede estar disminuida por el atrapamiento de gas, ya que las mediciones del volumen pulmonar pueden mostrar un aumento del volumen residual o la capacidad residual funcional. La mejoría del VEF1 Asimismo, deben revisarse las Flujo de aire, volúmenes pulmonares y curva de flujo-volumen para diagnosticar la disfunción de la cuerda vocal, una causa común de obstrucción de las vías aéreas superiores que simula el asma. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la disfunción de las cuerdas vocales es intermitente y las curvas de flujo-volumen normales no excluyen esta condición. Laprueba de provocación,en la que se utiliza metacolina inhalada (o alternativos, como histamina inhalada, adenosina o bradicinina o la prueba del ejercicio) para provocar broncoconstricción, está indicada para pacientes en los que se sospecha asma que presentan resultados normales en la espirometría y la prueba de flujo-volumen y en los que se sospecha la variante tusígena del asma, siempre que no haya contraindicaciones. Estas últimas incluyen VEF1<1 L o<50% pronosticado, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente e hipertensión importante (tensión arterial sistólica>200 mmHg; presión diastólica>100 mmHg). Una disminución del VEF1>20% en un protocolo de pruebas de provocación es relativamente específico para el diagnóstico de asma. Sin embargo, VEF1 puede disminuir en respuesta a los fármacos usado para la terapia de provocación en otros trastornos, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Si la VEF1 disminuye < 20% al final del protocolo de pruebas, es menos probable que el paciente tenga asma. En algunas circunstancias, pueden ser útiles: Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Radiografía de tórax Prueba de alergia Óxido nítrico espiratorio (FeNO) La DLCO puede ayudar a diferenciar el asma de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los valores están normales o elevados en el asma y en general están reducidos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sobre todo en pacientes con enfisema. Una radiografía de tórax puede excluir algunas causas de asma o diagnósticos alternativos, como Insuficiencia cardíaca o Las pruebas de alergia pueden estar indicadas en niños cuyos antecedentes sugieren desencadenantes alérgicos (en particular para la Rinitis alérgica ), porque estos niños pueden beneficiarse por la inmunoterapia. Deben tenerse en cuenta en adultos cuyos antecedentes indican alivio de los síntomas cuando se evita el alérgeno y en quienes se considera el /L]) y los niveles elevados de IgE inespecífica son sospechosos, pero no son sensibles ni específicos para el diagnóstico de asma alérgica. Además, algunos estudios han indicado que los niveles de eosinófilos pueden variar durante el día y con otros factores ( Referencias del diagnóstico ). En general, los niveles sanguíneos de eosinófilos son más altos por la mañana, y puede hallarse recuentos de eosinófilos falsamente bajos cuando se toman muestras por la tarde. 5 años, puede usarse la fracción de espiración de óxido nítrico (FeNO) en la evaluación cuando el diagnóstico de asma no está claro, especialmente en niños, y puede usarse como biomarcador para controlar la gravedad de la enfermedad y la eficacia terapéutica ( Referencias del diagnóstico ). Niveles de FeNO La evaluación del esputo para determinar la presencia de eosinófilos no se realiza con frecuencia; el hallazgo de grandes cantidades de eosinófilos es sugestivo de asma, pero no es una prueba específica ni sensible. Las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) con medidores portátiles y económicos se recomiendan para la monitorización domiciliaria de la gravedad de la enfermedad y para orientar el tratamiento. Los pacientes con asma con una exacerbación aguda se evalúan sobre la base de criterios clínicos pero también a veces deben someterse a algunas pruebas: Oximetría de pulso En ocasiones, medición del flujo espiratorio máximo (FEM) FeNO La decisión de tratar una exacerbación se basa principalmente en la evaluación de los signos y los síntomas. La medición del FEM puede ayudar a establecer la gravedad de una exacerbación pero se usan con mayor frecuencia para controlar la respuesta al tratamiento en pacientes ambulatorios. Los valores del FEM se interpretan a la luz del mejor valor personal del paciente, que puede tener variaciones muy amplias entre aquellos que se encuentran igualmente bien controlados. Una reducción del 15 al 20% desde estos valores iniciales indica una exacerbación importante. Cuando no se conocen los valores de referencia, se puede utilizar el porcentaje de PFE estimado basado en la edad, la altura y el sexo, pero esto es menos preciso que una comparación con el mejor valor personal del paciente. Aunque la espirometría (p. ej., VEF1) regleja con mayor precisión el flujo de aire que el FEM, no resulta práctica en la mayoría de los ámbitos ambulatorios de urgencias y departamentos de emergencias. Puede usarse en el consultorio para controlar el tratamiento o cuando se requieren medidas objetivas (p. ej., cuando una exacerbación parece ser más grave de lo que percibe el paciente o no es reconocido). La radiografía de tórax no es necesaria en la mayoría de las exacerbaciones, si bien debe ser realizada en pacientes con síntomas o signos sugestivos de Generalidades sobre la neumonía , Las Gases en sangre arterial (GSA) arterial o venosa deben solicitarse en pacientes con marcada dificultad respiratoria o signos y síntomas de La medición de la fracción de espiración de óxido nítrico se ha propuesto como prueba auxiliar en la evaluación de control de los pacientes con asma y antecedentes o escenarios clínicos confusos o poco claros. No se han establecido valores de corte; sin embargo, la monitorización basada en la FeNO de la eficacia y el cumplimiento del tratamiento han resultado en reducciones significativas de la frecuencia de las exacerbaciones. Hay datos limitados sobre el uso de la FeNO en pacientes que toman fármacos inmunomoduladores ( Referencias del diagnóstico ). 1.Gibson PG: Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD.Respirology23(1):12–13, 2018. doi: 10.1111/resp.13200 2.Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group.J Allergy Clin Immunol146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003 