geriatría
Problemas relacionados con los fármacos en los ancianos
Causas de los problemas relacionados con los fármacos
Cualquier paciente puede presentar efectos adversos de los fármacos, pero algunas características de los ancianos los hacen más susceptibles. Por ejemplo, los pacientes ancianos suelen tomar más fármacos y presentar cambios en la farmacodinámica y la farmacocinética relacionados con la edad que aumentan el riesgo de efectos adversos. A cualquier edad, los fármacos pueden provocar efectos adversos a pesar de haber sido prescritos por un médico y tomados en forma apropiada; por ejemplo, la aparición de reacciones alérgicas no puede predecirse ni prevenirse. No obstante, se cree que los efectos adversos pueden prevenirse en al menos el 25% de los adultos mayores. Ciertas clases de drogas presentan efectos adversos con mayor frecuencia: antipsicóticos, warfarina, agentes antiplaquetarios, medicamentos hipoglucemiantes, insulina, antidepresivos y sedantes-hipnóticos. En los ancianos, varias causas habituales de efectos adversos o de ineficacia pueden prevenirse (véase tabla Causas prevenibles de problemas relacionados con los fármacos ). Algunas de estas causas implican una comunicación inadecuada con los pacientes o entre los médicos (en particular, durante transiciones en la atención sanitaria). Muchos problemas relacionados con fármacos podrían prevenirse si se prestara mayor atención a las interacciones entre medicamentos cuando los pacientes son ingresados o dados de alta del hospital o en otras transiciones de atención (traslado de un hogar de ancianos al hospital o de un centro de enfermería especializada a su hogar) ( Un fármaco administrado para tratar una enfermedad puede exacerbar otro trastorno, independientemente de la edad del paciente, pero estas interacciones preocupan en especial en los ancianos. A menudo, la distinción entre los efectos adversos sutiles de los fármacos y los efectos de la enfermedad resulta difícil (véase tabla Interacciones fármaco-enfermedad en adultos mayores (Basados en la Actualización de los Criterios de Beer de 2015 de la Sociedad Americana de Geriatría) ) y puede culminar en una cascada de prescripción de fármacos. Cuando el efecto adverso de un fármaco se malinterpreta como un signo o un síntoma de una enfermedad nueva o se indica un medicamento para tratarlo, se culmina en unacascada de prescripciones. El nuevo fármaco innecesario puede causar nuevos efectos adversos, que pueden luego malinterpretarse como otra enfermedad y conducir a la indicación de una terapia innecesaria, y así sucesivamente. Muchos fármacos producen efectos adversos semejantes a síntomas de enfermedades frecuentes en los ancianos o a cambios secundarios al envejecimiento. A continuación se mencionan algunos ejemplos: Losantipsicóticospueden causar síntomas semejantes a los de la enfermedad de Parkinson. En los adultos mayores, estos síntomas pueden diagnosticarse como enfermedad de Parkinson y tratarse con agonistas dopaminérgicos, lo que en realidad puede provocar efectos adversos generados por los fármacos antiparkinsonianos (p. ej., hipotensión ortostática, agitación psicomotriz, alucinaciones, náuseas). Losinhibidores de la colinesterasa(p. ej., donepecilo, galantamina) pueden prescribirse en pacientes con demencia. Estos fármacos pueden causar diarrea, polaquiuria o incontinencia urinaria de urgencia. Luego, para tratar estos nuevos síntomas se prescribe al paciente un fármaco anticolinérgico (p. ej., oxibutinina). De esta manera, se agrega un fármaco innecesario, con incremento del riesgo de efectos adversos e interacciones entre fármacos. Una estrategia más adecuada consiste en reducir la dosis del inhibidor de la colinestarsa o considerar un tratamiento diferente para la demencia (p. ej., memantina), que tiene un mecanismo de acción distinto. En los ancianos, los médicos que prescriben medicamentos siempre deben considerar la posibilidad de que un nuevo síntoma o signo sea secundario a un medicamento. Dado que los ancianos suelen consumir numerosos fármacos, son más vulnerables a desarrollar interacciones entre ellos. Asimismo, los pacientes ancianos también consumen con frecuencia Generalidades sobre los suplementos dietéticos , que pueden no informar al médico. Los medicamentos naturales pueden interactuar con los fármacos que se venden bajo receta y provocar efectos adversos. Por ejemplo, el extracto de ginkgo biloba tomado junto con warfarina puede aumentar el riesgo de sangrado y la hierba de San Juan (hipérico) en pacientes que reciben inhibidores selectivos de la recapatación de serotonina (ISRS) puede incrementar el riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico. En consecuencia, los médicos deben preguntarles a los pacientes específicamente sobre el consumo de suplementos dietéticos, incluyendo medicamentos naturales y suplementos vitamínicos. En los ancianos, las interacciones entre fármacos difieren muy poco de las observadas en la población general. No obstante, en el anciano puede haber una reducción de la inducción del Metabolismo de los fármacos por ciertos medicamentos (p. ej., fenitoína, carbamacepina, rifampicina); por lo tanto, el cambio (aumento) del metabolismo del fármaco puede ser menos pronunciado en estos pacientes. Muchos otros fármacos inhiben el metabolismo de CYP450 y por lo tanto aumentan el riesgo de toxicidad de los fármacos que dependen de esa vía para su eliminación. Debido a que las personas mayores suelen utilizan un mayor número de medicamentos, tienen mayor riesgo de múltiples interacciones CYP450 difíciles de predecir. El uso concurrente de ≥ 1 fármaco con toxicidades similares puede aumentar el riesgo o la gravedad de los efectos adversos. La monitorización del consumo de fármacos requiere los siguientes pasos Documentar la indicación de un nuevo fármaco Mantener un listado actualizado de los fármacos consumidos por el paciente en la historia clínica Monitorizar los logros de los objetivos terapéuticos y de otras respuestas a los fármacos nuevos Solicitar las pruebas de laboratorio necesarias para establecer la eficacia o los efectos adversos Revisar de manera periódica la necesidad de los fármacos prescritos Estas medidas tienen mayor relevancia en los pacientes ancianos. Si no se controlan estrechamente, en particular después de la prescripción de fármacos nuevos, aumenta el riesgo de efectos adversos e ineficacia. El panel de consenso de la Health Care Financing Administration (Administración de Financiación de la Atención de la Salud) desarrolló criterios para revisar la utilización de los fármacos. Estos criterios se centran en dosis inapropiadas o duración inadecuada del tratamiento, duplicación de la terapia y posibles interacciones entre los fármacos. Un fármaco se considera inapropiado cuando el daño potencial que puede ocasionar es mayor que su beneficio. El uso inapropiado de un fármaco puede incluir Elección inadecuada del fármaco, la dosis, frecuencia de dosis, o la duración del tratamiento Duplicación de la terapia Falta de consideración de interacciones entre fármacos e indicaciones correctas del fármaco Administración de fármacos apropiados pero con prolongación errónea del tratamiento una vez resuelta la enfermedad aguda (como puede ocurrir cuando el paciente se transfiere de una institución de salud a otra) Algunos Categorías de fármacos que deben controlarse en forma especial en ancianos . Algunos fármacos son tan problemáticos que deben evitarse en esta población; otros deben evitarse en ciertas situaciones, mientras que otros pueden usarse con gran precaución. Los criterios de Beers de la American Geriatrics Society (véase tabla A pesar de los American Geriatrics Society Beers Criteria y otros, aún se siguen prescribiendo fármacos inapropiados para los adultos mayores; típicamente, alrededor del 20% de los adultos mayores no hospitalizados utiliza al menos un fármaco inapropiado. En estos pacientes, el riesgo de efectos adversos aumenta. Entre los pacientes que viven en instituciones, el uso de fármacos inapropiados incrementa el riesgo de hospitalización y muerte. En un estudio sobre pacientes hospitalizados, el 27,5% recibía un fármaco inapropiado. Algunos de estos fármacos son de venta libre, lo que implica que los médicos deben preguntar específicamente a los pacientes acerca del uso fármacos de venta libre y explicarles los problemas potenciales que estos pueden causarles. Los adultos mayores suelen recibir medicamentos recetados (típicamente, analgésicos, bloqueantes H2, hipnóticos o laxantes) para el tratamiento de síntomas menores (incluso efectos adversos de otros fármacos) que pueden tratarse de manera más óptima con terapias no farmacológicas (p. ej., ejercicio, fisioterapia, masaje o cambios en la dieta), o a través de la disminución de la dosis del fármaco causante de los efectos adversos. El empleo de estos fármacos muchas veces es inapropiado, dado que su beneficio es escaso, su costo es elevado, y el nuevo fármaco puede ocasionar toxicidad adicional. Para resolver el problema del uso inapropiado de fármacos en los ancianos no alcanza con evitar un listado corto de fármacos y recordar las categorías de fármacos más problemáticas. Debe evaluarse regularmente el listado completo de fármacos que recibe el paciente para definir la necesidad continua de un fármaco, así como sus potenciales beneficios comparados con sus daños. La eficacia del fármaco a menudo se ve comprometida debido a la falta de cumplimiento en los pacientes ancianos ambulatorios. El Cumplimiento de la pauta de administración se ve afectado por numerosos factores, pero no por la edad propiamente dicha. Hasta la mitad de los pacientes ancianos no toma los medicamentos en la forma indicada, sino en general en dosis más bajas que las prescritas (subadherencia). Sus causas son similares a las de los adultos más jóvenes. Asimismo, los siguientes factores contribuyen: Limitaciones financieras y físicas, que pueden afectar la adquisición de los fármacos Problemas cognitivos, que pueden dificultar la toma de los medicamentos de acuerdo con las instrucciones Uso de varios fármacos Fármacos que deben tomarse varias veces al día Falta de conocimiento de la utilidad de un medicamento (beneficios) o de los posibles efectos adversos (daños) Puede ser complicado para el paciente seguir un régimen de dosis demasiado frecuente o demasiado infrecuentes o con múltiples fármacos. El médico debe evaluar la capacidad del paciente para cumplir con el tratamiento farmacológico (p. ej., destreza manual, fuerza de la mano, inteligencia, visión) e intentar adaptarse a sus limitaciones, p. ej., a través de la disposición o la recomendación de recipientes de fácil apertura, etiquetas e instrucciones de los fármacos en letras grandes, frascos equipados con alarmas para recordar las tomas o que se completan 1 vez al día según las necesidades cotidianas de medicamentos y llamadas telefónicas recordatorias o asistencia para la medicación. Los farmacéuticos y las enfermeras pueden ayudar a través de la educación y la revisión de las instrucciones de los medicamentos junto con los pacientes en cada consulta. Los farmacéuticos pueden identificar un problema si controlan que la renovación de los medicamentos se realice en el momento adecuado u observan si alguno de los medicamentos prescritos parece ilógico o incorrecto. Muchas farmacias pueden monitorizar los patrones de reabastecimiento y comunicarse con pacientes y/o prescriptores si las prescripciones no se vuelven a surtir a intervalos apropiados. Un médico puede prescribir una dosis excesiva de un fármaco apropiado a un paciente anciano si no considera los cambios relacionados con la edad que afectan la Farmacocinética en los ancianos y la En general, a pesar de que los requerimientos de dosis varían considerablemente de una persona a otra, los medicamentos deben iniciarse a la dosis más baja en los ancianos. Las dosis iniciales típicas suelen corresponder a un tercio hasta la mitad de la dosis habitual en adultos cuando un fármaco tiene un índice terapéutico estrecho, cuando el fármaco puede exacerbar otra enfermedad en ese paciente y particularmente cuando el paciente es frágil. Luego se titula la dosis hacia arriba según la tolerancia del paciente para alcanzar el efecto deseado. Cada vez que se eleva la dosis, deben buscarse efectos adversos y controlarse las concentraciones de los fármacos siempre que sea posible. También puede ocurrir sobredosis también cuando las Interacciones medicamentosas aumentan la concentración disponible del medicamento o cuando diferentes médicos prescriben un fármaco sin saber que los otros profesionales indicaron el mismo medicamento o uno similar (duplicación terapéutica). La mala comunicación de la información médica (o la ausenciad de ella) en los traslados entre una institución de la salud y otra es responsable de hasta un 50% de los errores en la administración de los fármacos y hasta el 20% de los efectos adversos en el hospital. Cuando los pacientes salen del hospital, puede ocurrir que otro médico continúe con los fármacos que fueron iniciados y requeridos sólo en el hospital (p. ej., hipnóticos sedantes, laxantes, inhibidores de la bomba de protones) por falta de comunicación con los profesionales que lo trataron. A la inversa, al internar a un paciente, la falta de comunicación puede conducir a una omisión no intencional de la necesidad de continuar un tratamiento farmacológico. La reconciliación de medicamentos se refiere a un proceso formal de revisión de todos los medicamentos recetados en cada transición de la atención y puede ayudar a eliminar errores y omisiones. La dosis de un fármaco apropiado puede ser insuficiente, o sea que puede no alcanzar su eficacia máxima. La dosis insuficiente puede aumentar la tasa de morbimortalidad y comprometer la calidad de vida. Los médicos deben usar fármacos adecuados y, cuando corresponda, regímenes con múltiples fármacos. Los medicamentos que suelen usarse menos de lo necesario en los ancianos son los usados para el tratamiento de la depresión, la enfermedad de Alzheimer, el dolor (p. ej., opiáceos), la insuficiencia cardíaca, después de un infarto de miocardio (beta-bloqueantes), la fibrilación auricular (warfarina), la hipertensión arterial, el glaucoma, y la incontinencia. Además, las vacunas no siempre se dan como se recomienda. Opiáceos:a menudo, los médicos se muestran reticentes a usar opiáceos en ancianos con cáncer u otros tipos de dolor crónico, lo que en general se debe al miedo de provocar efectos adversos (p. ej., sedación, estreñimiento, delirio) y de generar dependencia. Las dosis de los opiáceos prescritos suelen ser inadecuadas. La prescripción insuficiente puede determinar que algunos pacientes ancianos experimenten dolor y molestias innecesarias; los ancianos tienen más probabilidades de informar un manejo inadecuado del dolor que los adultos más jóvenes. Beta-bloqueantes:en los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, incluso en aquellos mayores con riesgo elevado de complicaciones (p. ej., con afecciones pulmonares o diabetes), estos fármacos reducen las tasas de mortalidad y la hospitalización. Antihipertensivos:se han diseñado guías para el tratamiento de la hipertensión arterial en los ancianos, y el tratamiento es beneficioso (con reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y eventos cardiovasculares mayores). No obstante, en los estudios se observa que a menudo la hipertensión arterial no es controlada en estos pacientes. Fármacos para la enfermedad de Alzheimer:los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonistas de NMDA (N-metil-d-aspartato) han demostrado ser beneficiosos en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. La magnitud del beneficio es modesto y variable, pero los pacientes y los miembros de la familia deben tener la oportunidad de tomar una decisión informada acerca de su uso. Anticoagulantes:los anticoagulantes (tanto la warfarina como los nuevos anticoagulantes orales de acción directa) reducen el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Aunque existe un mayor riesgo de hemorragia con anticoagulación en general, algunos adultos mayores que podrían beneficiarse con la anticoagulación no la están recibiendo. Inmunizaciones:los adultos mayores tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por influenza, infección neumocócica, y herpes zóster. Las tasas de vacunación entre los adultos mayores no son óptimas. En los pacientes ancianos con enfermedad crónica, los trastornos agudos o no relacionados pueden tratarse en forma insuficiente (p. ej., la hipercolesterolemia puede no tratarse en los pacientes con enfisema). Algunos médicos pueden evitar estos tratamientos por temor a un aumento del riesgo de efectos adversos o del tiempo necesario para beneficiarse del tratamiento. El médico puede creer que el tratamiento del problema primario es el único que el paciente puede o desea manejar o que no es capaz de conseguir otros fármacos. Los pacientes deben ser participantes activos en las decisiones sobre el tratamiento farmacológico para que los médicos puedan entender sus prioridades y preocupaciones. 1.Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review.CMAJ173(5):510-5, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311. 2.Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies.Ann Pharmacother42(10):1373-9, 2008. doi: 10.1345/aph.1L190. 3.Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital.CMAJ170(3):345-9. 4.The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel:American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. 63(11):2227-46, 2015. doi: 10.1111/jgs.13702. 5.Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures.J Am Geriatr Soc63(12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807. 