enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas
Accidente cerebrovascular isquémico
Tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico
Medidas para apoyar las funciones vitales, como la respiración Fármacos para descomponer los coágulos de sangre o hacer que la sangre no se coagule A veces, cirugía para eliminar la obstrucción o angioplastia con un tubo de malla de alambre (stent) Medidas para gestionar los problemas que puede causar un accidente cerebrovascular, como dificultad para tragar Medidas para prevenir los coágulos de sangre en las piernas Rehabilitación Cuando se produce un accidente cerebrovascular, los minutos son importantes. Cuanto más se reduzca o se interrumpa el flujo de sangre al cerebro, mayor será el daño cerebral. Las personas que presentan algún síntoma que sugiere la presencia de un accidente cerebrovascular isquémico deben llamar de inmediato al teléfono de emergencias (911 en Estados Unidos) y acudir de inmediato al servicio de emergencias. El tratamiento para eliminar o descomponer los coágulos es más eficaz cuando se inicia lo antes posible. Para que algunos medicamentos (terapia trombolítica) sean eficaces, deben iniciarse dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular. Los procedimientos para eliminar los coágulos a través de un catéter (trombectomía mecánica) pueden ser eficaces hasta 6 horas después del inicio de un accidente cerebrovascular y, a veces, incluso más tarde. El hecho de iniciar el tratamiento lo antes posible es crucial porque cuanto antes se restablezca la irrigación sanguínea al cerebro, menor será el daño cerebral y mayores serán las posibilidades de recuperación. Por lo tanto, los médicos intentan determinar rápidamente el momento de inicio del accidente cerebrovascular y confirmar que se trata de un accidente cerebrovascular isquémico y no de un accidente cerebrovascular hemorrágico, cuyo tratamiento es diferente. Otra prioridad consiste en restaurar la respiración, la frecuencia cardíaca, la presión arterial (si es baja) y la temperatura del paciente. Se coloca una vía intravenosa para suministrar medicamentos y líquidos según necesidad. Si el afectado tiene fiebre, puede bajarse usando paracetamol (acetaminofeno), ibuprofeno o una manta de enfriamiento, ya que el daño cerebral empeora si la temperatura corporal es elevada. En general, los médicos no tratan inmediatamente la Tratamiento a menos que sea muy alta (más de 220/120 mm Hg), ya que, cuando las arterias se estrechan, la presión arterial debe ser más alta de lo normal para bombear sangre suficiente al cerebro a través de ellas. Sin embargo, una presión arterial muy alta daña el corazón, los riñones y los ojos y debe bajarse. Si un accidente cerebrovascular es muy grave y afecta una zona extensa del cerebro, se administran medicamentos como el manitol para reducir la inflamación y el aumento de la presión cerebral. Algunas personas necesitan un respirador para respirar adecuadamente. El tratamiento específico del accidente cerebrovascular puede incluir medicamentos para disolver los coágulos de sangre (terapia trombolítica) y medicamentos para hacer que la sangre sea menos propensa a coagularse (antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes), seguida de rehabilitación. En algunos centros especializados, los coágulos de sangre se eliminan físicamente de las arterias cerebrales (lo que se denomina trombectomía mecánica). O bien se lleva a cabo una Angioplastia de la arteria carótida y colocación de stent para ensanchar la arteria. En la angioplastia se introduce un catéter con un globo en el extremo en el interior de la arteria estrechada (véase la figura En determinadas circunstancias, se administra por vía intravenosa un fármaco llamado activador tisular del plasminógeno (tissue plasminogen activator, tPA) para disolver los coágulos y ayudar a restablecer el flujo sanguíneo al cerebro. Existen dos tPA disponibles: alteplasa y tenecteplasa. Dado que el activador tisular del plasminógeno (tPA) puede causar hemorragias en el cerebro y en otros lugares, por lo general no debe administrarse a las personas afectadas por ciertos trastornos, como en los casos siguientes: Sangrado en el interior del cerebro o en un área muy extensa de tejido cerebral muerto detectada por TC o RMN Sospecha de Introducción a los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (derrames cerebrales o ictus hemorrágicos) , incluso si la TC no detecta pruebas de su presencia Una tendencia a sangrar (indicada por un recuento bajo de plaquetas o unos resultados anormales de otros análisis de sangre) Sangrado interno (hemorragia) Un Introducción a los traumatismos craneales reciente (en los últimos 3 meses) Un trastorno cerebral que puede aumentar el riesgo de hemorragia, como algunos tipos de cáncer, una Malformaciones arteriovenosas cerebrales (una conexión anómala entre arterias y venas) o un Presión arterial que se mantiene alta después del tratamiento con un antihipertensor Cirugía encefálica o espinal en los últimos 3 meses Tendencia a sangrar o presentar moretones con facilidad Antes de prescribir el activador tisular del plasminógeno (tPA), se realiza una tomografía computarizada para descartar una hemorragia cerebral. Para ser eficaz y seguro, el activador tisular del plasminógeno, administrado por vía intravenosa, debe iniciarse dentro de las 3 horas posteriores al comienzo de un accidente cerebrovascular isquémico. Algunos expertos recomiendan el uso del activador tisular del plasminógeno hasta 4,5 horas después del inicio de un accidente cerebrovascular isquémico. Pero cuando el activador tisular del plasminógeno se administra entre 3 y 4,5 horas, otras circunstancias adicionales pueden contraindicar su uso. Estas circunstancias incluyen Tener más de 80 años de edad Tomar un anticoagulante por vía oral (con independencia de su efecto sobre la coagulación) Haber sufrido un accidente cerebrovascular grave que dio lugar a una pérdida sustancial de la funcionalidad Tener antecedentes de algún accidente cerebrovascular y diabetes mellitus Después de 4,5 horas, la administración de tPA por vía intravenosa aumenta el riesgo de sangrado. Precisar el comienzo del accidente cerebrovascular puede resultar difícil; por ello, los médicos consideran que el accidente cerebrovascular se inició en el último momento en que se tiene constancia de que la persona se encontraba bien. Por ejemplo, si un sujeto se despierta con síntomas de un accidente cerebrovascular, los médicos asumen que este comenzó cuando la persona fue vista por última vez despierta y en buen estado de salud. Así, el activador tisular del plasminógeno se utiliza solo en algunas personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. Si las pruebas de diagnóstico por la imagen avanzadas identifican tejido cerebral no dañado, se puede administrar tPA incluso si los médicos no pueden determinar cuándo comenzó el accidente cerebrovascular, por ejemplo, si la persona se despierta y ha sufrido un accidente cerebrovascular en algún momento de la noche. Para la trombectomía mecánica, los médicos utilizan un dispositivo para eliminar físicamente el coágulo de sangre de las arterias cerebrales grandes. Este procedimiento se realiza a menudo cuando la persona ha sufrido un accidente cerebrovascular grave. Nuevas pruebas sugieren que la trombectomía mecánica puede ser un tratamiento eficaz para las personas que sufren un accidente cerebrovascular, sea cual sea su gravedad. La trombectomía mecánica tradicionalmente se realiza dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas. Sin embargo, el procedimiento se puede realizar hasta 24 horas después del inicio de los síntomas si las pruebas de diagnóstico por la imagen muestran tejido cerebral no dañado. Por tanto, en algunos centros especializados en accidentes cerebrovasculares, los médicos están comenzando a utilizar un tipo especial de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) ( RMN por perfusión ) y otras pruebas de diagnóstico por la imagen para determinar cuánto ha progresado un accidente cerebrovascular, en lugar de guiarse estrictamente por el tiempo. Estas pruebas pueden mostrar cuánto se ha reducido el flujo sanguíneo e indican cuánto tejido cerebral se puede salvar. Este enfoque (basado en el estado del tejido cerebral, no en el tiempo) es especialmente útil cuando los médicos no están seguros de cuándo comenzó el accidente cerebrovascular, por ejemplo, cuando las personas se despiertan por la mañana y presentan síntomas de un accidente cerebrovascular. Si las pruebas de diagnóstico por la imagen muestran que el flujo sanguíneo se reduce solo un poco, el tratamiento con trombectomía mecánica hasta 24 horas después del inicio de los síntomas todavía puede salvar el tejido cerebral. Pero si el flujo sanguíneo se ha reducido o detenido en gran medida, el tratamiento después de tan solo 1 hora puede ser incapaz de salvar el tejido cerebral. Pueden utilizarse distintos tipos de dispositivos. Por ejemplo, puede utilizarse un dispositivo recuperador de endoprótesis (denominado "stent retriever"). Se asemeja a una pequeña jaula de alambre. Se puede unir a un catéter, que se introduce a través de una incisión, a menudo realizada en la ingle, y se enrosca en el coágulo. La jaula se abre y luego se cierra alrededor del coágulo, que se extrae a través de un catéter más grande. Si se realiza dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular, la trombectomía mecánica con un dispositivo recuperador de endoprótesis (denominado "stent retriever") puede mejorar de forma espectacular los resultados en personas con una obstrucción importante. Los dispositivos pueden restaurar el flujo sanguíneo en el 90 al 100% de las personas. La trombectomía mecánica se realiza únicamente en centros especializados en accidentes cerebrovasculares. Si no es posible utilizar un trombolítico, en la mayoría de estos casos se administra aspirina (ácido acetilsalicílico, un fármaco antiagregante plaquetario) tan pronto como la persona ingresa en el hospital. Los antiagregantes plaquetarios hacen menos probable que las plaquetas se agrupen y formen coágulos. (Las plaquetas son unas pequeñas partículas parecidas a células que se encuentran en la sangre y que ayudan a coagularla en respuesta a la lesión de los vasos sanguíneos.) La toma de aspirina (ácido acetilsalicílico) más clopidogrel (otro medicamento antiplaquetario) es ligeramente más eficaz que la toma deaspirina (ácido acetilsalicílico)sola para reducir el riesgo de otro accidente cerebrovascular, pero solo si se administra dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas. Se administra solo durante las 3 primeras semanas después del accidente cerebrovascular y reduce el riesgo de recurrencia solo durante los 3 primeros meses después de un accidente cerebrovascular. Después, la combinación no supone ninguna ventaja frente aaspirina(ácido acetilsalicílico) sola. Además, el tratamiento conclopidogrelmásaspirina(ácido acetilsalicílico) durante más de 3 semanas aumenta ligeramente el riesgo de sangrado. Sin embargo, a veces se administra la combinación durante 3 meses bajo ciertas circunstancias, por ejemplo, cuando la persona presenta una obstrucción parcial de una arteria grande. Si los síntomas parecen empeorar a pesar de otros tratamientos, se emplean anticoagulantes como heparina y warfarina. También se pueden usar para tratar tipos específicos de accidentes cerebrovasculares (como los debidos a un coágulo de sangre en una vena del cerebro, a una fibrilación auricular o a una disección de una arteria del cuello). Los anticoagulantes inhiben las proteínas de la sangre que contribuyen a la coagulación (factores de coagulación). Si se ha prescrito un trombolítico, los médicos suelen esperar al menos 24 horas antes de comenzar con los antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, ya que estos medicamentos aumentan el riesgo ya existente de hemorragia cerebral. Los anticoagulantes no se prescriben a pacientes con hipertensión arterial no controlada o que han sufrido un accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico). Una vez cursado el accidente cerebrovascular isquémico, se procede a la extirpación quirúrgica de los depósitos de grasa (ateromas o placas) debidos a ateroesclerosis o coágulos en una arteria carótida interna (véase figura). Este procedimiento, denominado endoarterectomía carotídea puede ser útil si se dan todas las características siguientes: La causa del accidente cerebrovascular fue un estrechamiento de más del 70% en una arteria carótida (de más del 60% en personas que han sufrido de forma repetida ataques isquémicos transitorios). Algún tejido cerebral irrigado por la arteria afectada todavía funciona después del accidente cerebrovascular. La esperanza de vida de los pacientes es por lo menos de 5 años. En estos pacientes, la endoarterectomía carotídea reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares subsiguientes. Este procedimiento también restablece la irrigación sanguínea al área afectada, pero no restaura la funcionalidad perdida debido a que algunos tejidos del cerebro están muertos. Para la endoarterectomía carótida, se utiliza anestesia general. El cirujano practica una incisión en el cuello en el área de la arteria que contiene la obstrucción e, a continuación, una incisión en la arteria. La obstrucción se elimina y se cierran las incisiones. Durante los días posteriores, el cuello duele y la deglución es difícil. La mayoría de los pacientes suelen permanecer en el hospital 1 o 2 días. Debe evitarse levantar objetos pesados durante aproximadamente 3 semanas. Después de algunas semanas, las personas reasumen sus actividades habituales. La endoarterectomía carotídea puede desencadenar un accidente cerebrovascular si en la operación se desprende un coágulo u otro material que viaja a través del torrente sanguíneo y obstruye una arteria. Sin embargo, después de la intervención, el riesgo de un accidente cerebrovascular es, durante varios años, menor que con el uso de fármacos. El procedimiento puede provocar un infarto de miocardio porque las personas que se someten al mismo presentan a menudo factores de riesgo de Introducción a la arteriopatía coronaria (coronariopatía) . La persona afectada debe buscar un cirujano experto en esta operación y que tenga una baja tasa de complicaciones graves (tales como infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y muerte) después de la operación. Si no se encuentra un cirujano adecuado, los riesgos de la endoarterectomía son mayores que los beneficios esperados. Si la endoarterectomía es demasiado arriesgada o no puede realizarse debido a la anatomía de la arteria, se puede indicar un procedimiento menos invasivo (angioplastia de la arteria carótida) para ensanchar la arteria. Para este procedimiento se administra anestesia local. Luego se inserta un catéter con un filtro de paraguas en su extremo a través de una pequeña incisión en una arteria grande cerca de la ingle o en el brazo, y el catéter se introduce en la arteria carótida interna del cuello. Se inyecta una sustancia que se visualiza en la radiografía (agente de contraste radiopaco) y se realizan radiografias para poder localizar el área estrechada. Los médicos usan el catéter para ensanchar la arteria carótida y luego insertan un tubo fabricado con malla de alambre (un stent) en la arteria. Cuando el stent está en su sitio, se expande para ayudar a mantener la arteria abierta. El filtro atrapa cualquier residuo que pueda desprenderse durante el procedimiento. Después de colocar el stent, se retiran el catéter y el filtro situado en su extremo. La persona se mantiene despierta durante la intervención, que dura generalmente de 1 a 2 horas. La colocación de un stent parece ser tan segura y eficaz en la prevención de accidentes cerebrovasculares y muerte como la Cirugía de la arteria carótida . A las personas más jóvenes y a las personas que no presentan factores de riesgo para trastornos del corazón o de los vasos sanguíneos (como Se puede realizar un procedimiento similar para otros tipos de arterias de gran tamaño obstruidas (véase la figura). El tratamiento a largo plazo del accidente cerebrovascular incluye las siguientes medidas: Controlar los problemas que pueden empeorar los efectos del accidente cerebrovascular Prevenir o tratar los problemas causados por accidentes cerebrovasculares Prevenir futuros accidentes cerebrovasculares Tratar cualquier trastorno que también esté presente Durante el período de recuperación, la hiperglucemia (concentración elevada de azúcar en sangre) y la fiebre pueden empeorar el daño cerebral después de un accidente cerebrovascular. Bajarlos limita el daño y da como resultado un mejor funcionamiento. Antes de que las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular comiencen a comer, beber o tomar medicamentos por vía oral, se les realizan pruebas para detectar la presencia de problemas para deglutir (tragar). Los problemas para tragar pueden provocar Neumonía por aspiración y Neumonitis química . Las medidas para prevenir este problema se inician pronto. Si se detectan problemas, un terapeuta puede enseñar a los afectados a tragar de forma segura. A veces es necesario recibir alimentos a través de una sonda ( Si el paciente no puede moverse por sí mismo o tiene dificultades para hacerlo, corre el riesgo de desarrollar coágulos de sangre en las piernas ( Prevención ) y Las medidas para prevenir las Prevención se inician pronto. Por ejemplo, el personal del hospital le cambiará periódicamente de posición en la cama para evitar la formación de úlceras por presión. También revisará periódicamente la piel para detectar cualquier signo de úlcera por presión. El control o el tratamiento de los factores de riesgo de un accidente cerebrovascular (como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, las concentraciones elevadas de colesterol y la obesidad) puede ayudar a prevenir futuros accidentes cerebrovasculares. Hipolipemiantes None Losantiagregantes plaquetarios, tomados por vía oral, se pueden utilizar para reducir el riesgo de coágulos de sangre y así ayudar a prevenir los accidentes cerebrovasculares debidos a la ateroesclerosis. Se puede utilizar uno de los siguientes: Aspirina (ácido acetilsalicílico) Un comprimido combinado de dosis bajas de aspirina más dipiridamol. Clopidogrel Clopidogrel más aspirina (ácido acetilsalicílico) Clopidogrel está indicado en personas alérgicas a laaspirina(ácido acetilsalicílico). Tomar clopidogrel másaspirina(ácido acetilsalicílico) parece reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares futuros más que tomar aspirina sola, pero solo durante los primeros 3 meses después de un accidente cerebrovascular. Después, la combinación no supone ninguna ventaja frente aaspirina(ácido acetilsalicílico) sola. Además, el tratamiento conclopidogrelmásaspirinadurante un largo periodo de tiempo aumenta ligeramente el riesgo de sangrado. Por lo general, los antiagregantes plaquetarios no se administran a las personas que están tomando warfarina porque aumentan el riesgo de hemorragia. Sin embargo, a veces hay excepciones. Se pueden indicaranticoagulantes(como la warfarina), tomados por vía oral, para prevenir accidentes cerebrovasculares debidos a coágulos de sangre. A las personas que están tomando warfarina se les realizan análisis de sangre con regularidad para medir el tiempo que tarda la sangre en coagularse. Se necesitan pruebas regulares para asegurarse de que la dosis de warfarina no sea demasiado elevada. Si la dosis es demasiado elevada, aumenta el riesgo de hemorragia. El dabigatrán, el apixaban y el rivaroxaban son nuevos anticoagulantes que a menudo se utilizan en lugar de la warfarina. Estos anticoagulantes más nuevos son más convenientes de usar porque, a diferencia de lawarfarina, no requieren una monitorización regular con análisis de sangre para medir cuánto tiempo tarda la sangre en coagularse. Además, no se ven afectados por los alimentos y es poco probable que interactúen con otros fármacos. Sin embargo, los nuevos anticoagulantes presentan algunos inconvenientes. Dabigatrán y apixabán deben tomarse dos veces al día (la warfarina se toma una vez al día). Además, las personas no deben saltarse ninguna dosis de los medicamentos más nuevos para que los medicamentos sean eficaces. Además, estos medicamentos son significativamente más caros que lawarfarina. A los pacientes con Fibrilación auricular y aleteo auricular o una En ocasiones, las personas con riesgo elevado de sufrir otro accidente cerebrovascular (como las que han sufrido un accidente cerebrovascular menor) reciben aspirina (ácido acetilsalicílico) más un anticoagulante. Si están presentes otros trastornos como Insuficiencia cardíaca , Como el accidente cerebrovascular a menudo causa cambios de humor, especialmente Depresión , los miembros de la familia o los amigos deben informar al médico si observan que la persona afectada se muestra deprimida. La depresión puede tratarse con 