geriatría
Examen físico del adulto mayor
Sistema nervioso
El Introducción a los trastornos neurológicos de los pacientes ancianos es similar al de cualquier adulto. No obstante, ciertas enfermedades no neurológicas frecuentes en ancianos pueden complicar este examen. Por ejemplo, las deficiencias visuales y auditivas pueden impedir la evaluación de los nervios craneales, y la periatritis (inflamación de los tejidos que rodean una articulación) en ciertas articulaciones, en especial los hombros y las caderas, pueden interferir sobre la evaluación de la función motora. Los signos detectados durante el examen deben evaluarse en función de la edad, los antecedentes y otros hallazgos. En pacientes mayores pueden observarse hallazgos simétricos, como disminución de las sacudidas del tobillo y de la sensación de vibración distal, no acompañados con pérdida funcional y otros signos y síntomas neurológicos. El médico debe decidir si estos hallazgos justifican una evaluación minuciosa en busca de una lesión neurológica. Los pacientes deben revaluarse de manera periódica en busca de cambios funcionales, asimetrías y síntomas nuevos. La Cómo evaluar los nervios craneales puede ser compleja. A menudo, los ancianos tienen pupilas pequeñas, con reflejos pupilares más lentos y reducción de la respuesta pupilar miótica a la visión cercana. La mirada hacia arriba y, en menor medida, la mirada hacia abajo pueden estar algo limitadas. Los movimientos oculares evaluados con el dedo del examinador durante un examen de los campos visuales pueden ser torpes e irregulares. El fenómeno de Bell (movimiento reflejo de los ojos hacia arriba durante su cierre) en ocasiones está ausente. Estos cambios son normales en los ancianos. En muchas personas ancianas, el sentido del olfato está disminuido debido a la reducción de neuronas olfatorias o el antecedente de numerosas infecciones respiratorias superiores o de rinitis crónica. No obstante, la pérdida asimétrica (pérdida del olfato en una narina) es anormal. El gusto puede alterarse ante la reducción del sentido del olfato o a causa del consumo de fármacos que disminuyen la salivación. Las deficiencias visuales y auditivas pueden ser secundarias a enfermedades de los ojos y los oídos más que a trastornos en las vías nerviosas correspondientes. Puede evaluarse la presencia de Temblor durante el apretón de manos y en otras actividades simples. Si se identifica un temblor, debe establecerse su amplitud, su ritmo, su distribución, su frecuencia y el momento en que se produce (en reposo, con la actividad o intencional). Los adultos mayores, en particular los que no practican entrenamiento de resistencia en forma regular, pueden presentar debilidad durante una Cómo evaluar la fuerza muscular . Por ejemplo, durante el examen físico el médico puede extender fácilmente el codo del paciente a pesar de sus esfuerzos por mantener la contracción. Si la debilidad es simétrica, no preocupa al paciente y no modificó la funcionalidad o su nivel de actividad, es probable que se deba a falta de uso más que a una enfermedad neurológica. Tal debilidad es tratable con entrenamiento de resistencia; especialmente para las piernas, se puede mejorar la movilidad y reducir el riesgo de caídas. El fortalecimiento de los miembros superiores también es beneficioso para la función global. El aumento del tono muscular, medido a través de la flexión y la extensión del codo o la rodilla, es un hallazgo normal en los ancianos, aunque los movimientos bruscos durante el examen y la rigidez en rueda dentada se consideran anormales. La sarcopenia (reducción de la masa muscular) es un hallazgo frecuente asociado con el envejecimiento. No tiene relevancia clínica salvo que se asocie con un deterioro o cambios en la función (p. ej., el paciente no puede levantarse de la silla sin usar los apoyabrazos). La sarcopenia afecta sobre todo los músculos de las manos (p. ej., interóseos y tenares). La debilidad de los músculos extensores de la muñeca, los dedos y el pulgar es habitual en los pacientes que se desplazan en silla de ruedas porque la compresión del brazo contra el apoyabrazos lesiona el nervio radial. La función del brazo puede evaluarse pidiéndole al paciente que levante un untensilio para comer o que se toque la nuca con ambas manos. Cómo evaluar la marcha, la postura y la coordinación . La coordinación disminuye como resultado de cambios en los mecanismos centrales y se puede medir en el examen neurológico; este descenso suele ser sutil y no compromete la función. Cómo evaluar la marcha, la postura y la coordinación , como el inicio de la deambulación, la longitud, la altura, la simetría, la continuidad y la cadencia (ritmo) del paso, la velocidad de la deambulación, el ancho de los pasos y la postura al caminar. También debe determinarse la sensibilidad, el control musculoesquelético y motor y la atención, que son necesarios para lograr una marcha coordinada independiente. La Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes: Pasos más cortos, que pueden ser el resultado de la debilidad de los músculos de la pantorrilla o de trastornos del equilibrio Reducción de la velocidad de la marcha en los pacientes>70 años, porque los pasos son más cortos Aumento del tiempo en posición de pie con doble apoyo (con ambos pies en el suelo), lo que puede deberse a un trastorno del equilibrio o al miedo de caer Reducción del movimiento en algunas articulaciones (p. ej., flexión plantar del tobillo justo antes de que el talón se levante del piso, movimiento pelviano en los planos frontal y transversal) Cambios leves en la postura al caminar (p. ej., mayor rotación pelviana inferior, lo que puede deberse a una combinación del aumento de la grasa abdominal, la debilidad de los músculos abdominales y la tensión de los músculos flexores de la cadera; rotación externa ligeramente mayor de los dedos de los pies, tal vez como consecuencia de la pérdida de la rotación interna de la cadera o en un intento por aumentar la estabilidad lateral) En las personas con una velocidad de la marcha de < 1 m/segundo, el riesgo de mortalidad se incrementa significativamente. El envejecimiento ejerce muy poco efecto sobre el ritmo de la deambulación o la postura, y en general los ancianos suelen caminar erguidos excepto cuando existe una enfermedad que se los impide (véase Algunas causas de disfunción de la marcha ). El control general de la postura se evalúa con la(el paciente se para con los pies juntos y los ojos cerrados). La seguridad es primordial, y un médico que realiza la prueba de Romberg debe estar en posición para evitar que el paciente se caiga. Con el paso de los años, el control postural suele deteriorarse y el balanceo postural (movimiento en el plano anteroposterior con el paciente en estado estacionario y en posición erguida) puede aumentar. Deben evaluarse los Reflejos osteotendinosos . El envejecimiento suele ejercer muy poco efecto sobre ellos. Sin embargo, la estimulación del reflejo del tendón calcáneo (Aquiles) puede requerir técnicas especiales (p. ej., evaluación con el paciente arrodillado con sus pies en el borde de la cama y sus manos juntas). Un reflejo disminuido o ausente, presente en casi la mitad de los pacientes mayores, puede no indicar una patología, en especial si es simétrico. Se produce porque disminuye la elasticidad del tendón y la conducción nerviosa en el arco reflejo largo del tendón. Un reflejo calcáneo asimétrico puede indicar una afección (p. ej., Los reflejos corticales liberados (denominados reflejos patológicos), que incluyen los reflejos del "hociqueo", succión y palmomentoniano, pueden aparecer en ancianos sin enfermedades encefálicas evidentes (p. ej., Demencia ). Un reflejo de Babinski (respuesta plantar extensora) es anormal en los adultos mayores e indica una lesión de la neurona motora superior, con frecuencia, una espondilosis cervical con compresión medular parcial. La Cómo evaluar la sensibilidad incluye el tacto (con la prueba del pinchazo), la función sensitiva cortical (p. ej., grafestesia, estereognosia), el registro de la temperatura, la propiocepción (posición de las articulaciones) y la vibración. El envejecimiento provoca efectos limitados sobre la sensibilidad. Muchos pacientes mayores informan entumecimiento, especialmente en los pies. Puede ser el resultado de una disminución del tamaño de las fibras en los nervios periféricos, en particular las fibras grandes. No obstante, los pacientes con entumecimiento deben ser controlados para detectar Muchas personas mayores pierden la sensibilidad vibratoria por debajo de las rodillas. Se pierde debido a la esclerosis de los pequeños vasos del asta posterior de la médula espinal. Sin embargo, aunque se considera que la propiocepción utiliza una vía similar, esta no se compromete. El Examen del estado mental es importante en las personas ≥ 65 años o para personas más jóvenes en las que se sospecha deterioro cognitivo. Los pacientes que se sienten mal con esta evaluación deben saber que se realiza en forma sistemática. El examinador debe asegurar que el paciente puede oír, ya que las deficiencias auditivas que le impiden escuchar y comprender las preguntas pueden confundirse con una disfunción cognitiva. La evaluación del estado mental de un paciente con un trastorno del habla o el lenguaje (p. ej., disartria, apraxia del habla, afasia) puede ser compleja. La orientación puede ser normal en muchos pacientes con demencia u otros trastornos cognitivos. En consecuencia, la evaluación puede requerir preguntas que identifiquen alteraciones en la consciencia, el juicio, el cálculo, el habla, el lenguaje, la praxia, la función ejecutiva o la memoria, además de la orientación. Los trastornos en estas áreas no pueden atribuirse solo a la edad y, si se identifican alteraciones de esta clase, deben solicitarse otras pruebas para evaluar el estado mental, incluso un examen formal. El procesamiento de la información y la memoria se enlentecen con el envejecimiento, pero esencialmente no se deterioran. Si se dedica tiempo y estimulación adicional, el paciente realiza estas tareas de manera satisfactoria (salvo en presencia de compromiso neurológico). 