pädiatrie
Atmungsunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen
Mechanische Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen
 (ETT) sind für die mechanische Beatmung erforderlich (siehe auch Endotracheale Intubation ). Für ETT-Durchmesser: 2,5 mm (der kleinste Wert) für Säuglinge < 1000 g oder < 28 Schwangerschaftswochen 3 mm für Säuglinge 1000 bis 2000 g oder 28 bis 34 Schwangerschaftswochen 3,5 mm für Säuglinge > 2000 g oder > 34 Schwangerschaftswochen Während der Intubation sollte sicherheitshalber O2 verabreicht werden. Die orotracheale Intubation wird bevorzugt. Orotracheale Intubation ist bevorzugt. In Bezug auf die Einführtiefe sollte der Schlauch so eingeführt werden, dass die die 5,5- bis 6,5-cm-Marke sich bei Säuglingen mit einem Gewicht von < 1 kg an der Lippe befindet. 7-cm mark for 1 kg 8 cm-Markierung bei Säuglingen mit 2 kg 9 cm-Markierung bei Säuglingen mit 3 kg Die Spitze des Endotrachealtubus sollte etwa auf halbem Weg zwischen Schlüsselbein und Karina auf dem Röntgenbild der Brust positioniert werden, was ungefähr dem Wirbelniveau T2 entspricht. Falls Lage oder Durchgängigkeit zweifelhaft sind, sollte der Tubus entfernt werden, das Kind erneut über eine Maske beatmet und der Tubus erneut gelegt werden. Ein CO2-Detektor ist hilfreich, um festzustellen, ob der Tubus in den Atemwegen platziert ist (bei der Platzierung im Ösophagus wird kein CO2 nachgewiesen). Bei einer plötzlichen Verschlechterung der Beatmungssituation (plötzliche Veränderung von Sauerstoffsättigung, Blutgasen, Blutdruck oder Durchblutung) muss der Tubus sofort auf seine Lage und Durchgängigkeit überprüft werden. Beatmungsgeräte können das Atemgas entweder mit einem vorgegebenen Druck oder mit einem vorgegebenen Volumen applizieren. Beatmungsmodi: Synchronisierte intermittierende obligatorische Beatmung (SIMV) Unterstützte Beatmung (AC) Hochfrequente oszillierende Beatmung Bei SIMV gibt das Beatmungsgerät eine festgelegte Anzahl von Atemzügen mit festem Druck oder Volumen innerhalb eines bestimmten Zeitraums ab. Diese Atemzüge sind mit den Spontanatmungen des Patienten synchronisiert, werden aber auch bei fehlender Atemanstrengung abgegeben. Der Patient kann zwischendurch spontan atmen, ohne das Beatmungsgerät zu aktivieren. Bei AC wird das Beatmungsgerät so getriggert, dass es bei jeder Einatmung des Patienten einen Atemzug mit einem bestimmten Volumen oder Druck abgibt. Für den Fall, dass der Patient nicht oder nur unzureichend atmet, wird eine Reservefrequenz eingestellt. Die hochfrequente oszillierende Beatmung (400–900 Atemzüge/Minute bei einem festgelegten mittleren Atemwegsdruck) kann bei Säuglingen eingesetzt werden und wird häufig bei Frühgeborene, sehr Frühgeborene und extrem Frühgeborene (< 28 Schwangerschaftswochen) und bei einigen Säuglingen mit Luftlecks, ausgedehnten Atelektasen oder Lungenödemen bevorzugt. Die optimale Art der Beatmung hängt von der Reaktion des Säuglings ab. Volumenbestimmte Beatmungsgeräte werden als nützlich für größere Kinder mit sich änderndem Lungenwiderstand betrachtet (z. B. bei bronchopulmonaler Dysplasie), da sie bei jedem Atemzug ein gesichertes Atemvolumen sicherstellen und somit eine angemessene Beatmung ermöglichen. Der AC-Modus wird häufig zur Behandlung von weniger schweren Lungenerkrankungen und zur Verringerung der Abhängigkeit von Beatmungsgeräten verwendet, wobei eine geringe Erhöhung des Atemwegsdrucks oder ein kleines Gasvolumen bei jeder Spontanatmung möglich ist. Dieinitialen Ventilatoreinstellungenwerden je nach dem Schweregrad der Atemstörung geschätzt. Typische Einstellungen für ein Kleinkind mit mäßiger Atemnot sind FiO2 = 40% Inspirationszeit (IT) = 0,4 s Exspirationszeit = 1,1 Sekunden (sowohl die Inspirations- als auch die Exspirationszeit variieren je nach Frequenz und Bedarf; eine höhere Inspirationszeit verbessert die Oxygenierung, eine höhere Exspirationszeit die Ventilation) SIMV- oder AC-Rate = 40 Atemzüge/Minute (hängt von der spontanen Atemfrequenz des Säuglings ab; höhere Raten, wie z. B. 60 Atemzüge/Minute, können erforderlich sein, wenn der Säugling keine spontanen Atemanstrengungen unternimmt, oder niedrigere, je nach Qualität der Atemanstrengungen des Säuglings; höhere Raten erfordern kürzere Inspirations- und/oder Exspirationszeiten als oben angegeben) Inspiratorischer Spitzendruck (PIP) = 15 bis 20 cm H2O bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht und niedrigem Geburtsgewicht und 20 bis 25 cm H2O bei Früh- und Termingeborenen Oositiver endexspiratorischer Druck (PEEP) = 5 cm H2O Diese Einstellungen können der Oxygenierung des Kindes, den Bewegungen der Thoraxwand, den Atemgeräuschen und den Atemanstrengungen und den arteriellen oder kapillaren Blutgasen angepasst werden. DerPaCO2kann durch die Erhöhung des Minutenvolumens verringert werden, entweder durch die Erhöhung des Gesamtvolumens (Erhöhung PIP oder Verringerung PEEP) oder eine Erhöhung der Atemfrequenz. Erhöht wird derPaO2durch einen höheren FiO2 oder einen höheren Atemwegsmitteldruck (höherer PIP, und/oder PEPP, oder verlängerte IT). Patientengetriggerte Beatmungsgeräte kommen oft zum Einsatz, um den vom Ventilator abgegebenen Atemhub mit dem Beginn des spontanen Atemzugs des Patienten zu synchronisieren. Es scheint, dass dies die Beatmungszeit verkürzen und das Barotrauma vermindern kann. 7,25 (erlaubte Hyperkapnie) bleibt. Genauso ist ein PaO2 von nur 40 mmHg zulässig, solange der Blutdruck normal ist und keine Metabolische Azidose vorliegt. Einebegleitende Behandlungder mechanischen Beatmung besteht bei einigen Patienten in Paralytika Sedierung Stickstoffmonoxid Paralytika (z. B. Vecuronium oder Pancuroniumbromid) können die endotracheale Intubation erleichtern und zur Stabilisierung von Säuglingen beitragen, deren Bewegungen und Spontanatmung eine optimale Beatmung verhindern. Diese Medikamente sollten nur selektiv und nur auf der Intensivstation von Personal eingesetzt werden, das mit Intubation und Beatmung vertraut ist, da paralysierte Säuglinge nicht in der Lage sind, spontan zu atmen, wenn Intubationsversuche fehlschlagen oder der Säugling versehentlich extubiert wird; außerdem benötigen paralysierte Säuglinge möglicherweise eine stärkere Unterstützung durch das Beatmungsgerät, was das Barotrauma erhöhen kann. Fentanyl kann eine Brustwandsteifigkeit oder einen Laryngospasmus verursachen, was zu Schwierigkeiten bei der Intubation führen kann. Inhaliertes Stickoxid (5–20 ppm) kann für eine refraktäre Hypoxie verwendet werden, wenn eine pulmonale Konstriktion zu dieser Hypoxie beiträgt (z. B. idiopathische/ Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen , EineEntwöhnungvon der künstlichen Beatmung kann vorgenommen werden, sobald der Atmungszustand sich verbessert. Der Säugling kann durch ein Ausschleichen entwöhnt werden. FiO2 Inspirationsdruck Rate Die Rate wird reduziert, wenn der Säugling einen größeren Anteil der Atemarbeit übernimmt. Säuglinge, die eine angemessene Sauerstoffversorgung und Beatmung auf niedrigeren Einstellungen aufrechterhalten, tolerieren typischerweise eine Extubation. Der letzte Schritt in der Entwöhnung vom Beatmungsgerät ist die Applikation von nasalem oder nasopharyngealem kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP oder NIPPV) und schließlich bei Bedarf die Gabe von angefeuchtetem O2 in den Inkubator oder über eine Sauerstoffbrille. Kinder mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht können meist besser von der Beatmung entwöhnt werden, wenn gleichzeitig Methylxanthine (z. B. Aminophyllin, Theophyllin, Koffein) verabreicht werden. Methylxanthine sind zentral wirksame Substanzen, die das Atemzentrum stimulieren und Apnoephasen und Bradykardien, die die Entwöhnung vom Beatmungsgerät verzögern, vermindern können. Koffein wird deshalb bevorzugt, weil es besser verträglich, einfacher zu verabreichen, sicherer ist und weniger Überwachung erfordert. Kortikosteroide, die früher routinemäßig zur Entwöhnung und zur Behandlung von chronischen Lungenerkrankungen eingesetzt wurden, werden bei Frühgeborenen nicht mehr empfohlen, da die Risiken (z. B. Wachstumsstörungen, hypertrophe Kardiomyopathie) den Nutzen überwiegen. Die einzige Ausnahme besteht bei todkranken Kindern; in diesem Fall sollten aber die Eltern über den Nutzen und die Risiken informiert werden. Zu den häufigeren Komplikationen maschineller Beatmung bei Neugeborenen gehören Pneumothorax Asphyxie durch eine Obstruktion des endotrachealen Tubus Ulzeration, Erosion oder Verengung der Atemwegsstrukturen durch benachbarten Druck durch Geräte. Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) None 