enfermedades infecciosas
Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV)
Prevención de la infección por HIV
El desarrollo de vacunas contra el HIV se enfrentó a dificultades porque las proteínas de la superficie del virus mutan rápidamente, lo que genera una enorme diversidad de tipos antigénicos. No obstante, diversas vacunas posibles están en estudio, y algunas han mostrado ser prometedoras en ensayos clínicos. En la actualidad, no hay una vacuna eficaz contra el sida. Los antibióticos por vía vaginal (incluso antirretrovirales) introducidos antes del contacto sexual hasta ahora han resultado ineficaces y algunos parecen aumentar el riesgo en las mujeres, tal vez por causar daño celular y de este modo disminuir las barreras naturales contra el HIV. Las medidas eficaces son las siguientes: Educación pública:la educación es muy útil y parece haber logrado una reducción de las tasas de infección en algunos países, sobre todo en Tailandia y Uganda. Dado que el contacto sexual produce la mayoría de los casos, la educación de la población para evitar las prácticas sexuales inseguras es la medida más relevante (véase tabla). las personas que viven con infección por HIV y que no tienen supresión viral (es decir, cuya carga viral es detectable) deben practicar comportamientos sexuales más seguros, esenciales para prevenir la propagación de la infección. Las personas con supresión viral que viven con la infección por HIV no transmiten sexualmente el virus a sus parejas ( Referencias de la prevención ). Las prácticas sexuales más seguras deben ser utilizadas por un paciente infectado por HIV sin supresión viral, sea que tenga relaciones sexuales con parejas que no están infectadas por HIV o con parejas con infección por HIV. Se recomiendan prácticas sexuales más seguras cuando ambos miembros de la pareja son seropositivos para HIV y uno o ambos miembros de la pareja no tienen supresión viral; las relaciones sexuales sin protección entre personas con infección viral por HIV no suprimida pueden exponer a una persona a cepas de HIV resistentes o más virulentas. Además, las prácticas sexuales más seguras ayudan a prevenir la transmisión de otros virus (p. ej., citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple, virus de la hepatitis B) que causan enfermedad grave en pacientes con sida, así como a la sífilis y otras infecciones de transmisión sexual (ITS), incluso infecciones como la gonorrea multirresistente y Asesoramiento para consumidores de drogas por vía parenteral:el asesoramiento sobre el riesgo de compartir agujas es importante, pero probablemente sea más eficaz si se combina con la provisión de agujas y jeringas estériles para reducir la transmisión del HIV y otros virus transmitidos por la sangre que se adquieren al compartir equipos de inyección contaminados, el tratamiento de la drogodependencia y la rehabilitación. Evaluación confidencial de la infección por HIV:se les debe aconsejar a todos los adolescentes y los adultos que se sometan a pruebas regulares para identificar la infección por HIV, que pueden realizarse en casi todos los centros de salud. Para facilitar esta evaluación sistemática, algunos estados ya no solicitan consentimiento por escrito ni asesoramiento extenso previo a la evaluación. la Transmisión vertical (materno-infantil) se ha eliminado casi por completo gracias a las pruebas de detección del HIV, el tratamiento con TAR y, en los países de altos recursos, el uso de sustitutos de la leche materna. Las mujeres embarazadas con infección por HIV documentada o una prueba de HIV positiva deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de transmisión vertical. Se debe alentar a las mujeres embarazadas con infección por HIV a aceptar el tratamiento para prevenir la infección del feto o el recién nacido, que suele comenzar alrededor de las 14 semanas de edad gestacional. En general se usa una terapia combinada, porque es más eficaz que la monoterapia y menos propensa a generar resistencia a los fármacos. Algunos medicamentos pueden ser tóxicos para el feto o la mujer, y deben evitarse. Si las mujeres cumplen los criterios para la ART, deben recibir un régimen específico para sus antecedentes y el período del embarazo, y continuar recibiéndola durante toda la gestación. La cesárea también puede reducir el riesgo de transmisión. Con independencia del régimen utilizado antes del parto o el tipo de parto, todas las mujeres infectadas por HIV deben recibir zidovudina IV durante el trabajo de parto y después del nacimiento, los recién nacidos deben recibir zidovudina oral, que se continúa durante 6 semanas después del parto (véase también Evaluación sistemática de la sangre y los órganos:la transmisión del virus a través de la sangre aún es remotamente posible en los Estados Unidos porque las pruebas que buscan anticuerpos pueden ofrecer resultados falsos negativos al comienzo de la infección. En la actualidad, la evaluación sistemática de la sangre en busca de anticuerpos y del antígeno p24 es obligatoria en los Estados Unidos y es probable que logre disminuir más el riesgo de transmisión de la infección. El riesgo también desciende cuando se les pide a los individuos con factores de riesgo para contraer la infección por HIV, incluso los que obtuvieron en etapa reciente una prueba negativa de anticuerpos contra HIV, que no donen sangre ni órganos para trasplante. La FDA ha emitido una guía de orientación para el aplazamiento de la donación de sangre, incluso 3 meses después del último contacto sexual para los hombres que han tenido relaciones sexuales con otros hombres y para las mujeres que han tenido relaciones sexuales con un hombre que ha tenido relaciones sexuales con otro hombre (véaseRevised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, August 2020). Sin embargo, no se han implementado pruebas de cribado sensibles para el HIV y el aplazamiento de la donación de órganos, sangre y hemoderivados durante el período de ventana en forma sostenida en los países con alta carga de HIV. en la PrEP, las personas que no están infectadas por HIV pero que tienen un riesgo elevado (p. ej., por tener una pareja sexual infectada) toman un medicamento antirretroviral en forma diaria para reducir su riesgo de infección. Los CDC recomiendan PrEP para adultos y adolescentes sexualmente activos que pesan ≥ 35 kg (77 lb) y que informan comportamientos sexuales que aumentan en forma significativa su riesgo de contraer la infección por HIV ( Referencias de la prevención ). Los CDC también recomiendan PrEP para aquellos que se inyectan drogas y otras sustancias que aumentan en forma significativa su riesgo de infección por HIV ( Circuncisión masculina:los datos de hombres jóvenes africanos muestran que la circuncisión reduce el riesgo de adquirir la infección por HIV de las parejas femeninas durante el sexo vaginal en un 50%; es probable que la circuncisión masculina tenga la misma eficacia en otras poblaciones de pacientes varones. Se desconoce si la circuncisión masculina reduce la transmisión del HIV de los varones infectados a las mujeres, o si reduce el riesgo de adquirir el virus de una pareja masculina infectada. Precauciones universales:los profesionales sanitarios, médicos y odontológicos, deben usar guantes en situaciones que impliquen el contacto con mucosas o líquidos corporales y deben aprender a evitar los accidentes por pinchazos de agujas. Los cuidadores domiciliarios de pacientes con HIV deben usar guantes si sus manos se exponen a la posibilidad de exposición a líquidos corporales. Las superficies o los instrumentos contaminados con sangre u otros líquidos corporales deben limipiarse y desinfectarse. Algunos desinfectantes eficaces son el calor, el agua oxigenada, los alcoholes, los fenólicos y el hipoclorito (lavandina). El aislamiento de los pacientes infectados por HIV es innecesario excepto en presencia de una infección oportunista (p. ej., tuberculosis). Tratamiento de la infección por HIV:el tratamiento con ART disminuye el riesgo de transmisión. Las consecuencias potenciales de la exposición al HIV condujeron a desarrollar protocolos y procedimientos, en particular tratamientos preventivos, para reducir el riesgo de infección de los profesionales sanitarios. El tratamiento preventivo está indicado después de Lesiones penetrantes que incluyen sangre infectada por HIV (por lo general pinchazos de aguja) Exposición importante de las mucosas (ocular o yugal) a líquidos corporales infectados como semen, secreciones vaginales u otros líquidos que contengan sangre (p. ej., líquido amniótico). Los líquidos corporales como la saliva, la orina, las lágrimas, las secreciones nasales, los vómitos o el sudor no se consideran potencialmente infecciosos, a menos que estén visiblemente teñidos con sangre. Después de la exposición inicial, el área debe limpiarse de inmediato con agua y jabón en caso de exposición de la piel y con antisépticos si se producen heridas punzantes. Ante la exposición de las mucosas, el área debe irrigarse con abundante cantidad de agua. Deben documentarse los siguientes datos: Tipo de exposición Tiempo transcurrido desde la exposición Información clínica (con factores de riesgo y pruebas serológicas para detectar al HIV) sobre el paciente infectado y la persona expuesta Eltipo de exposiciónse define de acuerdo con El líquido corporal implicado Si la exposición se asoció con una lesión penetrante (p. ej., pinchazo con aguja, corte con objeto afilado) y la profundidad de la herida Si el líquido tuvo contacto con piel o mucosas lastimadas (p. ej., piel con abrasiones o grietas) Elriesgo de infecciónes de aproximadamente 0,3% (1:300) después de una exposición percutánea típica y aproximadamente 0,09% (1:1100) después de la exposición de las membranas mucosas. Estos riesgos varían, lo que refleja la cantidad de HIV transferido a la persona con la lesión; esto depende de varios factores, incluyendo la carga viral del paciente índice y el tipo de aguja (p. ej., hueca o sólida). Sin embargo, estos factores ya no se tienen en cuenta en las recomendaciones de PEP. La fuentese clasifica según sea conocida o desconocida. Si la fuente es desconocida (p. ej., una aguja hallada en la calle o en un recipiente para desechar objetos cortantes), debe evaluarse el riesgo de acuerdo con las circunstancias de la exposición (p. ej., si ésta se produjo en un área donde la drogadicción intravenosa es prevalente, si se utilizó una aguja previamente descartada). Si se conoce la fuente de la infección pero no se sabe si está infectada por HIV, deben evaluarse los factores de riesgo de esta fuente y considerarse la administración de profilaxis. El objetivo es comenzar la profilaxis posexposición (PPE) tan pronto como sea posible después de la exposición si se considera justificada. Los CDC recomiendan administrar la profilaxis entre 24 y 36 horas después de la exposición; un intervalo más prolongado requiere el asesoramiento de un especialista. El uso de PPE depende del riesgo de infección; las pautas recomiendan la terapia antirretroviral con ≥ 3 fármacos antirretrovirales administrados durante 28 días ( Referencias de la prevención ). Los medicamentos deben ser seleccionados cuidadosamente para minimizar los efectos adversos, proporcionar un programa de dosificación conveniente y fomentar así el cumplimiento de la PPE. Los regímenes preferidos incluyen una combinación de 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa y un inhibidor de la integrasa, sea raltegravir o dolutegravir. En pacientes en edad fértil, se prefiere raltegravir porque dolutegravir es posiblemente teratogénico durante el primer trimestre del embarazo; esto está bajo investigación epidemiológica. Los regímenes alternativos incluyen 2 INTR más un inhibidor de la proteasa. Para recomendaciones detalladas, véase los Si se sospecha o se documenta que el virus al que se expuso el paciente es resistente a≥1 fármaco, debe realizarse una interconsulta con un especialista en terapia antirretroviral y transmisión del HIV. Sin embargo, los médicos no deben retrasar la profilaxis ni la evaluación de la susceptibilidad a fármacos mientras se aguarda la interconsulta. Asimismo, los médicos deben indicar pruebas inmediatas y deben asesorar personalmente a los pacientes y no posponer el seguimiento. 1.Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy.JAMA316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148 2.Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis forthe prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: a clinical practice guideline 3.Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel [published online ahead of print, 2022 Dec 1]. JAMA. 2022;10.1001/jama.2022.22246. doi:10.1001/jama.2022.22246 