troubles gastro intestinaux
Comment effectuer une paracentèse
Description étape par étape de la paracentèse
Expliquer la procédure au patient et obtenir un consentement éclairé par écrit. Demander au patient de vider la vessie en urinant ou sonder le patient. Après vidange de la vessie, le malade est assis sur son lit avec la tête 45 à 90°. Chez les patients présentant une ascite évidente et une grande quantité d'ascite, localiser un site d'insertion au niveau de la ligne médiane entre l'ombilic et l'os pubien, à environ 2 cm sous l'ombilic. Localiser un autre site au niveau de la fosse iliaque gauche, p. ex., environ 3 à 5 cm au-dessus et médialement par rapport à l'épine iliaque antérieure supérieure. Si l'on choisit l'emplacement de la fosse iliaque gauche, tourner le patient partiellement sur le côté gauche pour permettre au liquide de s'accumuler dans cette région. Le site d'insertion doit être suffisamment latéral pour éviter la gaine du rectus, qui contient l'artère épigastrique inférieure. Comme alternative, placer le patient en décubitus latéral. Dans cette position, les anses intestinales remplies d'air flottent vers le haut, migrant loin du point d'entrée, qui doit se situer dans la région remplie de liquide. La décubitus latéral gauche avec insertion d'une aiguille dans la fosse iliaque gauche, est préféré par certains médecins parce que le caecum peut être distendu par du gaz dans le cas de la fosse iliaque droite. La décubitus latéral droit peut être utilisée si nécessaire. Pour choisir un site d'insertion de l'aiguille, percuter soigneusement, car la matité à la percussion confirme la présence de liquide. Si nécessaire, effectuer une échographie pour identifier un site, confirmant la présence de liquide d'ascite et l'absence d'intestin sus-jacent. En choisissant un site d'insertion, éviter les cicatrices chirurgicales et les veines visibles. Si possible, marquer le site d'insertion avec un marqueur cutané. Préparer la zone avec un agent de nettoyage cutané comme la chlorhexidine ou la povidone iodée et appliquer un champ stérile tout en portant des gants stériles. À l'aide d'une aiguille de calibre 25, placer un patch anesthésique local au niveau du point d'insertion. Passer à une plus grosse aiguille (calibre 20 ou 22) et injecter un anesthésique progressivement plus profondément jusqu'à atteindre le péritoine, qui doit aussi être largement anesthésiée parce qu'il est sensible. Lorsque l'aiguille est avancée, maintenir une pression négative constante pour s'assurer que la lidocaïne n'est pas injectée dans un vaisseau sanguin. Dans la paracentèse diagnostique, choisir une aiguille de calibre 18 à 22 (1,5 pouces ou 3,5 pouces selon les besoins). Dans la paracentèse thérapeutique, choisir une aiguille de calibre 18 à 14 (1,5 pouces ou 3,5 pouces selon les besoins) ou une aiguille de Caldwell (15 calibres, 3,25 pouces). Des aiguilles de plus petit calibre réduisent le risque de complications, telles qu'une fuite de liquide d'ascite, mais prennent plus de temps pour effectuer la paracentèse thérapeutique. Insérer l'aiguille perpendiculairement à la peau au niveau du site marqué. Comme alternative, insérer l'aiguille en utilisant la méthode Z-track, qui peut être effectuée de plusieurs façons. Une option: tirer la peau, insérer l'aiguille perpendiculairement et maintenir cette traction cutanée jusqu'à ce que l'aiguille pénètre dans la cavité péritonéale. Une autre option: ne ponctionner que la peau et la tirer vers le bas, puis avancer dans la cavité péritonéale. Une troisième option: insérer l'aiguille avec un angle (habituellement 45°) par rapport à la peau et l'avancer. La méthode Z-track est préférée car elle permet à la pression intra-abdominale de sceller le tractus après avoir retiré l'aiguille et diminue le risque de fuite de liquide péritonéal. Insérer l'aiguille lentement pour éviter de perforer l'intestin et aspirer de manière intermittente pour éviter de pénétrer dans un vaisseau sanguin. Éviter l'aspiration continue parce qu'un tissu (p. ex., l'intestin, l'épiploon) peut obstruer la pointe de l'aiguille. Insérer l'aiguille dans le péritoine (généralement accompagnée d'une sensation de claquement) et aspirer doucement le liquide. Dans le cas de la paracentèse diagnostique, prélever suffisamment de liquide (p. ex., 30 à 50 mL) dans la seringue et placer le liquide dans des tubes et des flacons appropriés pour les tests, y compris des flacons d'hémoculture. Pour la paracentèse thérapeutique, si une aiguille de Caldwell est utilisée, avancer le cathéter métallique extérieur sur l'aiguille, puis retirer l'aiguille depuis l'intérieur du cathéter. Fixer le cathéter à un sac de collecte ou à une bouteille à vide en utilisant une tubulure. Dans la paracentèse thérapeutique, un grand volume de liquide est éliminé. L'élimination de 5 à 6 L de liquide est généralement bien tolérée. Chez certains patients, jusqu'à 8 L peuvent être prélevés. Remplacement des colloïdes, tels qu'une perfusion IV concomitante d'albumine est souvent recommandée en cas de paracentèse de grand volume (p. ex., élimination de > 5 L) pour éviter une modification significative du volume intravasculaire et une hypotension post-opératoire. Un robinet à 3 voies peut être utilisé pour contrôler le flux de liquide lors du changement de flacons ou si un prélèvement diagnostique est nécessaire. Retirer l'aiguille et appliquer une pression sur le site. Appliquer un pansement adhésif stérile sur le site d'insertion. Vidéo créée par Hospital Procedures Consultants sur www.hospitalprocedures.org. 