klinische pharmakologie
Wirksamkeit und Sicherheit von Medikamenten
Ausgewogenheit zwischen Nutzen und Nebenwirkungen von Arzneimitteln
Ob ein Arzneimittel indiziert ist, hängt von der Nutzen-Risiko-Abwägung ab. Bei diesen Bewertungen fließen bei Ärzten oft subjektive Faktoren ein, wie persönliche Erfahrungen, Erzählungen, Erfahrungen von Kollegen und Expertenmeinungen. DieAnzahl der notwendigen Behandlungen(number needed to treat, NNT) ist ein objektiverer Faktor für den wahrscheinlichen Nutzen eines Arzneimittels (oder jede andere Intervention). Die Anzahl der notwendigen Behandlungen ist die Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, damit ein Patient von der Behandlung profitiert. Wenn zum Beispiel ein Arzneimittel die Mortalität einer Krankheit von 10% auf 5% verringert, liegt eine absolute Risikoreduktion von 5% (1 von 20) vor. Das bedeutet, dass von 100 Patienten 90 auch ohne Behandlung überleben und somit nicht von dem Arzneimittel profitieren würden. Und 5 von 100 Patienten werden sterben, obwohl sie das Arzneimittel nehmen. Aber nur 5 von 100 Patienten (1 von 20) profitieren von der Einnahme des Arzneimittels; das heißt, es müssen 20 Patienten behandelt werden, damit ein Patient ein Nutzen von der Behandlung hat, die NNT ist 20. Die Anzahl der notwendigen Behandlungen kann einfach als Kehrwert der absoluten Risikoreduktion berechnet werden; z. B. die absolute Risikoreduktion beträgt 5% (0,05), NNT = 1/0,05 = 20. Die Anzahl der notwendigen Behandlungen kann auch zur Berechnung von Nebenwirkungen verwendet werden, wobei dann von der number needed to harm (NNH) gesprochen wird, also der Anzahl der zu behandelnden Patienten, die notwendig sind, um eine unerwünschte Nebenwirkung zu erhalten. Wichtig ist, dass die Anzahl der notwendigen Behandlungen auf derabsolutenRisikoveränderung basiert, sie kann nicht aus einer Veränderung desrelativenRisikos berechnet werden. Das relative Risiko ist die proportionale Differenz zwischen zwei Risikostufen. Beispielsweise hat ein Arzneimittel, das die Sterblichkeit von 10% auf 5% senkt, eine absolute Mortalitätsreduktion um 5%, die relative Mortalität nimmt aber um 50% ab (d. h. bei einer Mortalität von 5% treten 50% weniger Todesfälle auf als bei einer Mortalität von 10%). In den meisten Fällen beziehen sich die Angaben in der Literatur auf die relative Risikoreduktion, da dadurch ein Arzneimittel wirksamer erscheint als bei der absoluten Risikoreduktion (im genannten Beispiel hört sich eine Reduktion der Mortalität um 50% viel besser als eine Reduktion um 5%). Im Gegensatz dazu werden Nebenwirkungen häufig als absolute Risikozunahme dargestellt, da sie ein Arzneimittel sicherer erscheinen lassen. Wenn zum Beispiel ein Arzneimittel die Inzidenz an Blutungen von 0,1% auf 1% erhöht, wird eher von einer Zunahme von 0,9% als von 1000% berichtet. Die Anzahl der notwendigen Behandlungen (NNT) sollte anhand der absoluten und das Risiko anhand relativen Veränderung berechnet werden. Werden NNT und NNH gegenüber gestellt, ist es wichtig, den Umfang des spezifischen Nutzens und des möglichen Schadens abwägen. Zum Beispiel kann es sinnvoll sein, ein Arzneimittel, das deutlich mehr Nebenwirkungen als Nutzen hat, dennoch zu verschreiben, wenn diese schädigenden Wirkungen von geringer Bedeutung sind (z. B. reversibel, schwach), dagegen der Nutzen aber entscheidend ist (z. B. Prävention der Mortalität und Morbidität). In jedem Fall sind die klinischen Endpunkte am besten geeignet. Es werden zunehmend Patientengruppen mithilfe des genetischen Profilings identifiziert, die besser auf bestimmte Arzneimittel hinsichtlich Nutzen und Nebenwirkungen ansprechen. So können beispielsweise Brustkrebspatienten auf den genetischen Marker HER2 getestet werden, der eine Vorhersage über die Wirkung bestimmter Chemotherapeutika erlaubt. Patienten mit HIV/AIDS können auf das Allel humanes Leukozytenantigen-B*57:01 getestet werden, was Auskunft über eine etwaige Überempfindlichkeit gegenüber Abacavir gibt; dadurch verringert sich die Inzidenz von Hypersensitivitätsreaktionen und erhöht sich die NNH. Genetische Varianten bei Arzneimittel-metabolisierenden Enzymen erlauben eine Vorhersage, wie Patienten auf Arzneimittel reagieren (siehe Pharmakogenetik ); sie beeinflussen oft die Wahrscheinlichkeit des Nutzens, der schädigenden Wirkung oder beidem. Ein Ziel bei der Arzneimittelentwicklung ist es, ein möglichst großer Abstand zwischen der therapeutischen Dosis und der Dosis, die Nebenwirkungen verursacht, zu haben. Ein großer Abstand wird als große therapeutische Breite, therapeutisches Verhältnis oder therapeutisches Fenster bezeichnet. Wenn der therapeutische Index gering ist (z. B. < 2), können Faktoren, die normalerweise klinisch unbedeutend sind (z. B. Lebensmittel-Arzneimittel-Wechselwirkungen, Arzneimittelwechselwirkungen , kleinere Fehler in Dosierung) schädigende klinische Folgen haben. Zum Beispiel hat Warfarin einen geringen therapeutischen Index und interagiert mit zahlreichen Arzneimitteln und Lebensmitteln. Eine unzureichende Antikoagulation erhöht das Komplikationsrisiko einer Erkrankung, die mit Antikoagulanzien behandelt wird (z. B. erhöhtes Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern), während eine übermäßige Antikoagulation das Blutungsrisiko erhöht. 