intensivmedizin
Infraklavikuläre Kanülierung der V. subclavia unter Ultraschallkontrolle
Schritt für Schritt Beschreibung der Verfahren
Überprüfen Sie, ob das Ultraschallgerät richtig konfiguriert ist und funktioniert: Vergewissern Sie sich, dass das Bild, das Sie auf dem Bildschirm sehen, mit der räumlichen Ausrichtung der Sonde übereinstimmt, während Sie sie halten und bewegen. Die seitliche Markierung auf der Sondenspitze entspricht dem blaugrünen Markierungspunkt auf dem Ultraschallbildschirm. Passen Sie bei Bedarf die Bildschirmeinstellungen und die Sondenposition an, um eine genaue Links-Rechts-Ausrichtung zu erreichen. Führen Sie eine unsterile Ultraschalluntersuchung durch (d. h. mit einer unbedeckten Sonde und unsterilem Gel) und stellen Sie fest, ob die Vene für eine Kanülierung geeignet ist. Verwenden Sie eine Kurzachsenansicht (Querschnitt). Untersuchen Sie den Bereich unterhalb des distalen Schlüsselbeins. Blutgefäße sind hypoechogen (erscheinen auf dem Ultraschallbild schwarz). Venen sind in der Regel größer, dünnwandig und eiförmig (statt dickwandig und rund) und lassen sich leichter zusammendrücken (durch leichten Druck auf die darüber liegende Haut) als die korrespondierenden Arterien. Die Größe der V. axillaris variiert mit der Atmung und wird durch die Trendelenburg-Lage und das Valsalva-Manöver noch erweitert. Venöse Thrombosen können als Echogenität (graue Unregelmäßigkeit) im Lumen auftreten, werden aber oft nicht diagnostiziert, weil die thrombosierte Vene inkompressibel ist. Eine Thrombose disqualifiziert die Vene als geeignete Kanülierungsstelle. Kanülieren Sie eine zentrale Vene an einer Stelle mit optimaler Kurzachsendarstellung (d. h. großer Venenquerschnitt, ohne darüber liegende Arterie). Befestigen Sie den Herzmonitor am Patienten und schalten Sie ihn ein. Legen Sie sterile Geräte auf steril abgedeckte Geräteträger. Tragen Sie sterile Kleidung und verwenden Sie einen Barriereschutz. Ziehen Sie das Lokalanästhetikum in eine Spritze auf. Befestigen Sie die Einführnadel an einer 5-ml-Spritze, die 1 bis 2 ml sterile Kochsalzlösung enthält. Richten Sie die Nadelschräge an den Volumenmarkierungen der Spritze aus. Spülen Sie alle Schläuche des ZVK mit 3 bis 5 ml steriler Kochsalzlösung vor und verschließen Sie dann die Ports mit Kappen oder Spritzen. Verwenden Sie zum Spülen eines zentralen Schlauchs eine 10-ml-Spritze (oder eine Spritze mit gleichem oder größerem Durchmesser) und drücken Sie nicht zu fest, um ein Reißen des Schlauchs zu vermeiden. Tupfen Sie einen großen Bereich der Haut mit einer antiseptischen Lösung ab, der den gesamten Schlüsselbein- und Schulterbereich umfasst. Beziehen Sie auch die Seite des Halses und den vorderen Brustkorb bis unterhalb der ipsilateralen Brustwarze mit ein, damit Sie sofort zur Kanülierung der V. jugularis interna übergehen können, falls die Kanülierung der V. axillaris/subclavia fehlschlägt. Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen. Legen Sie sterile Handtücher um die Stelle. Legen Sie große sterile Abdecktücher aus (z. B. ein Ganzkörperabdecktuch), um ein großes steriles Feld zu schaffen. Weisen Sie Ihren (unsterilen) Assistenten an, die Sondenspitze mit unsterilem Ultraschallgel zu bestreichen, und halten Sie die Sonde dann mit der Spitze nach oben knapp außerhalb des sterilen Feldes. Führen Sie Ihre behandschuhte dominante Hand in die sterile Sondenabdeckung ein. Fassen Sie die Spitze der Sonde mit Ihrer dominanten Hand (jetzt abgedeckt durch die Sondenabdeckung). Rollen Sie mit Ihrer behandschuhten nicht dominanten Hand die sterile Hülle über die Sonde und vollständig über das Kabel ab.Berühren Sie beim Abrollen des Überzugs nicht das unbedeckte Kabel und lassen Sie es nicht das sterile Feld berühren. Ziehen Sie die Abdeckung fest über die Sondenspitze, um alle Luftblasen zu entfernen. Wickeln Sie sterile Gummibänder um die Sonde, um die Abdeckung zu fixieren. Die abgedeckte Sonde kann nun auf den sterilen Tüchern liegen. Tragen Sie steriles Ultraschallgel auf die abgedeckte Sondenspitze auf. Verwenden Sie eine langachsige Ultraschallkontrollebei der Kanülierung der V. axillaris/subclavia sowohl für die Lokalanästhesie als auch für die Einführung der Einführnadel: Zunächst wird eine Kurzachsen-Ultraschallkontrolle verwendet, um ein optimales Querschnittsbild der V. axillaris inferior des distalen Schlüsselbeins zu erhalten.Drücken Sie leicht mit der Sondenspitze, um eine Verzerrung der Bildgröße und -form der Vene zu vermeiden. Drehen Sie dann die Sonde um 90°, um die Langachsenansicht (in der Ebene, längs) der V. axillaris zu erhalten, und platzieren Sie das mediale Ende der Sonde über der Stelle der optimal abgebildeten Kurzachsenansicht. Bewegen Sie die Sonde nach Bedarf, um das breiteste Bild der Vene zu erhalten, das entsteht, wenn die Sonde über der Längsachse der Vene liegt.Drücken Sie leicht mit der Sondenspitze, sodass die Vene unter der Spitze zentriert bleibt und nicht zur Seite rollt. Halten Sie die Sonde an dieser Stelle. Bei Verwendung der Langachsen-Ultraschallkontrolle werden die Verfahrensnadeln (Lokalanästhesie- und Einführnadeln) an einem Punkt knapp distal des distalen Endes der Sonde in die Haut eingeführt, und die Nadel wird zunächst in einem flachen Winkel (etwa 30°) unterhalb der Längsachse der Sonde in die Haut eingeführt. Passen Sie Sonde und Nadel bei Bedarf leicht an, damit beide in der gleichen Ebene bleiben. Passen Sie beim Vorschieben den Einstichwinkel so an, dass die Nadel am proximalen Ende der Sonde auf die Vene trifft. Halten Sie beim Vorschieben einen leichten Unterdruck auf dem Spritzenkolben. Platzieren Sie eine kleine Menge des Anästhetikums knapp seitlich des seitlichen Endes der Sondenspitze und injizieren Sie dann unter Ultraschallkontrolle das Anästhetikum in die Haut und das Weichteilgewebe oberflächlich zur Vene entlang eines flachen Winkels, der medial unter der Sonde verläuft. Passen Sie den Einstichwinkel nach Bedarf an, um die Nadel sicher von der Vene entfernt zu halten. Setzen Sie die Langachsen-Ultraschallkontrolle fort (wie oben für die Lokalanästhesie-Injektion beschrieben). Führen Sie die Einführnadel ein (mit der Nadelschräge entlang des Einführpfads). Behalten Sie beim Vorschieben die Längsansicht der Nadel und der Vene bei, indem Sie die seitliche Richtung der Nadel und die Ausrichtung der Sonde leicht anpassen. Wenn sich die Nadel von der Vene weg bewegt,scheint sie sich zu verkürzen. Stellen Sie die seitliche Richtung der Nadel so ein, dass die gesamte Länge dargestellt wird.Wenn sich die Nadelspitze der Vene zu steil nähert,ziehen Sie die Nadel etwas zurück, verkleinern Sie den Einstichwinkel und stoßen Sie erneut vor. Wenn sich die Nadelspitze der Vene nähert, sollten Sie die Geschwindigkeit und den Einstichwinkel so anpassen, dass die Nadel so kontrolliert wie möglich eindringt.Die oberflächliche Venenwand wird eingedrückt, wenn die Nadelspitze auf sie trifft. Die Nadel sticht dann durch die Wand und dringt in das Lumen ein, begleitet von einem Aufblitzen von dunkelrotem Blut im Spritzenzylinder. Halten Sie die Spritze an dieser Stelle unbeweglich und behalten Sie die Spitze der Nadel stets im Auge. Eine Dislokation ist häufig, und selbst eine leichte Bewegung kann dazu führen, dass sich die Nadelspitze aus der Vene bewegt. Halten Sie die Spritze weiterhin unbeweglich. Fassen Sie die Spritzendüse sicher an und halten Sie sie unbeweglich. Entfernen Sie die Spritze aus der Spritzendüse und lassen Sie das Blut kurz herausfließen, um zu bestätigen, dass das Blut venös ist (d. h. dunkelrot und fließend, aber nicht pulsierend). Decken Sie die Öffnung dann sofort mit dem Daumen ab, um den Blutfluss zu stoppen und eine Luftembolie zu verhindern. Ist das Blut jedoch hellrot und pulsierend (arteriell),brechen Sie das Verfahren ab. Entfernen Sie die Nadel und verwenden Sie 4 × 4 breite Gazekompressen für 10 Minuten, um den Druck von außen auf den Bereich aufrechtzuerhalten und um Blutungen und Hämatome zu verhindern. Drehen Sie die Einführnadel vorsichtig so, dass die Abschrägung der Nadel nun nach unten zeigt (d. h. von der V. jugularis interna weg und zum Herzen hin). Führen Sie das J-gekrümmte Ende des Führungsdrahtes in die Einführnadel ein, wobei die J-Kurve nach unten zeigt (d. h. in die gleiche Richtung wie die Nadelschräge). Führen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Vene ein. Sie können mit Hilfe von Ultraschall (entweder kurz- oder langachsig) überprüfen, ob der Führungsdraht in die Vene eintritt. Üben Sie keinen Druck auf den Draht aus; er sollte sanft gleiten. Ziehen Sie den Draht 20 bis 23 cm vor oder bis ektopische Herzschläge auftreten (ziehen Sie sich von diesem Punkt zurück, bis die Ektopie aufhört). Wenn Sie beim Vorschieben des Führungsdrahts einen Widerstand spüren,hören Sie auf, ihn vorzuschieben. Versuchen Sie, den Draht vorsichtig herauszuziehen, ihn leicht zu drehen und dann wieder einzuführen, oder versuchen Sie, den Draht vorsichtig ganz herauszuziehen, die Nadelspitze wieder in der Vene zu platzieren (was durch den venösen Blutrückfluss bestätigt wird) und dann den Draht erneut einzuführen. Wenn Sie jedoch beim Zurückziehen des Drahtes einen Widerstand spüren,brechen Sie den Eingriff ab und ziehen Sie die Nadel und den Führungsdraht zusammen als Einheit zurück (um zu verhindern, dass die Nadelspitze den Führungsdraht im Patienten durchschneidet). Dann verwenden Sie 4 × 4 breite Gazekompressen für 10 Minuten, um externen Druck auf die Fläche zu halten und zu helfen, Blutungen und Hämatome zu verhindern. Sobald der Führungsdraht eingeführt ist, halten Sie ihn mit einer Hand fest und behalten Sie ihn während des gesamten Eingriffs unter Kontrolle. Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal von der Nadel fest und ziehen Sie die Nadel aus der Haut. Halten Sie dann den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest und schieben Sie die Nadel über die verbleibende Länge des Führungsdrahtes, um die Nadel zu entfernen. Erweitern Sie die Einstichstelle der Haut: Führen Sie mit dem Skalpell eine kleine Inzision (ca. 4 mm) an der Einstichstelle der Haut durch, ohne dabei den Führungsdraht zu berühren, um die Stelle zu vergrößern und die Aufnahme der größeren Durchmesser des Gewebedilatators und des Katheters zu ermöglichen. Schieben Sie den Gewebedilatator über den Führungsdraht: Fassen Sie den Führungsdraht zunächst an der Haut und schieben Sie den Dilatator über die Länge des Drahtes bis zur Haut. Fassen Sie dann den Draht knapp distal des Dilatators, halten Sie den Dilatator nahe der Hautoberfläche und führen Sie ihn mit einer Korkenzieherbewegung schrittweise über die gesamte Länge des Dilatators ein. Halten Sie den Draht während des Einführens immer gut fest. Entfernen des Dilatators: Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal zum Dilatator fest und ziehen Sie den Dilatator aus der Haut. Wenn der Führungsdraht an der Hautoberfläche sichtbar ist, entfernen Sie den Dilatator vollständig, indem Sie ihn über die verbleibende Länge des Führungsdrahtes nach unten schieben. Halten Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest. Schieben Sie den Katheter über den Führungsdraht bis zur Hautoberfläche vor: Halten Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest, fädeln Sie die Katheterspitze über das distale Ende des Führungsdrahtes und schieben Sie den Katheter an der Hautoberfläche entlang. Das distale Ende des Führungsdrahtes sollte nun aus dem Portansatz herausragen. Wenn das distale Ende des Führungsdrahtes nicht aus dem Portansatz herausragt,halten Sie die Katheterspitze nahe an der Hautoberfläche, bis der Führungsdraht vorsteht. Führen Sie den Katheter weiter in die Vene ein: Fassen Sie den Führungsdraht an der Stelle, an der er aus dem Ansatz herausragt, und kontrollieren Sie ihn. Halten Sie den Katheter in der Nähe seiner Spitze und führen Sie die Spitze durch die Haut ein. Dann schieben Sie den Katheter sukzessive in Schritten von mehreren Zentimetern und gegebenenfalls mit einer Korkenzieherbewegung über die gesamte Länge vor. Wenn ektopische Herzschläge auftreten, ziehen Sie den Katheter langsam zurück, bis die Ektopie aufhört. Überprüfen Sie die intravenöse Platzierung des Katheters mittels Ultraschall. Halten Sie sowohl den Führungsdraht als auch den Katheter fest. Entfernen des Führungsdrahtes: Ziehen Sie den Führungsdraht zurück, während Sie den Katheter sicher an der Hautoberfläche halten. Spülen Sie jeden Katheteranschluss mit Kochsalzlösung: Ziehen Sie zunächst die Luft aus dem Schlauch und stellen Sie sicher, dass venöses Blut in den Anschluss fließt. Drücken Sie dann mit einer 10-ml-Spritze (oder einer Spritze mit gleichem oder größerem Durchmesser) und ohne übermäßige Kraftanstrengung 20 ml Kochsalzlösung in den Schlauch, um ihn zu reinigen. Wenn der Patient wach oder minimal sediert ist, betäuben Sie die Haut an den geplanten Nahtstellen mit 1%igem Lidocain. Legen Sie eine mit Chlorhexidin imprägnierte Scheibe auf die Haut an der Stelle, an der der Katheter eingeführt wird. Nähen Sie die Haut an der Befestigungsklemme des Katheters fest. Um ein Ziehen an der Einstichstelle zu verhindern, vernähen Sie den Katheter an einer zweiten Stelle, sodass ein gebogenes oder geschlungenes Segment des Katheters zwischen den beiden Stellen liegt. Legen Sie einen sterilen Okklusivverband an. In der Regel werden transparente Membranverbände verwendet. 