pediatría
Hipertensión en niños
Diagnóstico de la hipertensión en niños
Esfigmomanometria (auscultación) Aparatos oscilométricos A veces, pruebas para la etiología Debido a que los valores de la tensión arterial (TA) varían según la edad, el sexo y la talla, la hipertensión se define en función de los valores normativos (véase tablas de percentiles de TA para Niveles de percentiles de tensión arterial (TA) para niños por edad y talla (medida y percentil) y La medición de la tensión arterial debe realizarse con la técnica adecuada. Los niños deben estar sentados en silencio en una silla con la espalda apoyada y los pies sobre el piso durante 3 a 5 minutos antes de la medición. Es fundamental utilizar un manguito del tamaño correcto; debe contarse con una variedad de tamaños de manguitos, incluido un manguito para el muslo. El ancho del manguito debe tener, al menos, el 40% de la circunferencia de la parte media del brazo y la longitud del manguito inflable debe corresponder entre 80 y 100% de esa circunferencia. Un manguito demasiado estrecho da lugar a valores de TA erróneamente altos, mientras que un manguito demasiado ancho produce valores de TA incorrectamente bajos. En general, deben tomarse al menos dos mediciones en cada consulta, sobre todo si la medición inicial es alta. En la actualidad, la mayoría de las pruebas de cribado para la tensión arterial se realizan con dispositivos oscilométricos porque son fáciles de usar, reducen el sesgo del observador y son mejor tolerados por los niños más pequeños y los lactantes. Las mediciones realizadas con un dispositivo oscilométrico suelen ser más altas que las obtenidas por auscultación, por lo que cualquier medición ≥ percentil 90 debe ser confirmada con el método auscultatorio. de la American Academy of Pediatrics (AAP), la monitorización sistemática de la tensión arterial debe realizarse en forma anual a partir de los 3 años. Si la tensión arterial está por debajo del percentil 90 o del Detección de los valores de tensión arterial en niños que necesitan evaluación adicional* según las pautas de la AAP, la medición se continúa en forma anual. Los niños con factores de riesgo para hipertensión, como enfermedad renal, enfermedad cardíaca o antecedentes neonatales significativos, deben ser evaluados en cada consulta, que debe realizarse antes y con mayor frecuencia. Para simplificar el cribado, las guías de AAP proporcionan valores de tensión arterial para cada edad que, aunque no confirmar el diagnóstico de hipertensión, indican la necesidad de una evaluación adicional (véase tabla Detección de los valores de tensión arterial en niños que necesitan evaluación adicional* ). Estos valores representan el percentil 90 de la tensión arterial para la cohorte de talla más pequeña en cada edad de 1 a 12 años, por lo que los médicos que realizan el cribado no necesitan determinar percentiles de tensión arterial precisos en cada niño. La evaluación adicional suele comenzar con mediciones repetidas y el cálculo del percentil real de la tensión arterial (véase tabla Edad (años) Edad (años) Niños Niños Niñas Niñas Sistólico Sistólico Diastólico Diastólico Sistólico Sistólico Diastólico Diastólico 1 98 52 98 57 2 100 55 101 58 3 101 58 102 60 4 102 60 103 62 5 103 63 104 64 6 105 66 105 67 7 106 68 106 68 8 107 69 107 69 9 107 70 108 71 10 108 72 109 72 11 110 74 111 74 12 113 75 114 75 ≥ 13 120 80 120 80 *Téngase en cuenta que estos valores no están destinados a diagnosticar o clasificar la hipertensión y solo deben utilizarse para la detección sistemática de niños cuya tensión arterial requiere una evaluación más exhaustiva. Adapted fromFlynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents, table 6.Pediatrics140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904 Los niños con tensión arterial entre los percentiles 90 y 95 deben ser controlados por el método auscultatorio dentro de los 6 meses siguientes porque el 50 al 70% regresa con valores dentro del intervalo normal. Si la tensión arterial sigue siendo elevada después de 6 meses, deben recomendarse cambios en el estilo de vida (p. ej., dieta, actividad, pérdida de peso si es necesario) y debe medirse la tensión arterial en los miembros superiores e inferiores. Si la tensión arterial se mantiene elevada durante los siguientes 6 meses, se puede indicar una monitorización ambulatoria de la tensión arterial durante 24 horas, si es posible, o el paciente puede ser derivado a un especialista. Sin embargo, si durante este tiempo la tensión arterial vuelve a estar por debajo del percentil 90, el cronograma de monitorización anual puede reanudarse. percentil 95 en forma sostenida pero < percentil 95 + 12 mmHg, se debe considerar que los niños tienen hipertensión en estadio 1 (véase también tabla Clasificación de la presión arterial en niños ). Las mediciones ≥ percentil 95 + 12 mmHg o ≥ 140/90, lo que sea menor, representan una hipertensión en estadio 2. Los niños con hipertensión en estadio 1 deben ser revisados en 1 a 2 semanas. Si la TA se mantiene en estadio 1, deben tomarse las mediciones de la TA en los miembros superiores e inferiores, realizar análisis de orina y recomendar cambios en el estilo de vida. La tensión arterial debe volver a controlarse en 2 a 3 meses y, si aún está en la etapa 1, los niños deben derivarse a un especialista para su evaluación, incluida la determinación de la causa. Los niños con hipertensión estadio 2 o 1 con síntomas deben ser derivados de inmediato a un departamento de emergencias o a un especialista en pediatría para una posible hospitalización. Deben realizarse pruebas específicas para detectar cualquier trastorno sospechado sobre la base de la anamnesis y el examen físico (p. ej., pruebas de función tiroidea si se sospecha hipertiroidismo). Además, la mayoría de los médicos realiza una evaluación de laboratorio inicial que incluye la medición de nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y electrolitos en sangre; perfil lipídico en ayunas; un análisis de orina; y, especialmente en aquellos con hipertensión a edad temprana o antecedentes de análisis de orina o función renal anormales, ecografía renal. Sin embargo, puede adoptarse un enfoque más específico basado en la edad, los síntomas y los factores de riesgo (véase también las2017 AAP guidelines). Losniños ≥ 6 años y los adolescentesque tienen hipertensión en estadio 1 asintomática y antecedentes familiares positivos de hipertensión, sobrepeso u obesidad y no tienen antecedentes sugestivos o hallazgos en el examen físico no requieren una evaluación extensa para detectar la hipertensión secundaria. Las pruebas iniciales para estos niños pueden simplificarse e incluir la medición de nitrógeno ureico en sangre, creatinina, electrolitos y calcio y una prueba de detección en orina con tira reactiva en el consultorio. Si estos resultados son normales y no hay diferencia entre las mediciones de la tensión arterial en los miembros superiores e inferiores, deben iniciarse cambios en la dieta y el estilo de vida (p. ej., actividad, pérdida de peso si es necesario) y los niños deben ser revaluados en 6 meses. Si la tensión arterial sigue elevada y el peso no se modifica o ha aumentado después de 6 meses, se debe realizar una evaluación adicional para buscar otros factores causantes de hipertensión. Los niños que tienen hipertensión en estadio 1 asintomática en tres registros pero sin antecedentes familiares y que no tienen sobrepeso deben volver a evaluarse en un mes o dos. Los niños y los adolescentes que tienen hipertensión en estadio 2 o hipertensión en estadio 1 con síntomas deben ser evaluados de inmediato. Otras evaluaciones incluyen las siguientes pruebas: Panel metabólico completo en ayunas (incluyendo glucosa, enzimas hepáticas y panel de lípidos) y hemoglobina glucosilada (HbA1c, para prediabetes) Ecocardiografía (para hipertrofia ventricular izquierda) Ratio albúmina:creatinina urinaria y análisis de orina Ecografía renal Si los resultados de las pruebas son normales, los cambios en la dieta y el estilo de vida se continúan durante otros 6 meses, y se puede sugerir una consulta con un nutricionista. Sin embargo, si hay evidencia de una condición comórbida, la tensión arterial sigue siendo elevada, y el peso no ha disminuido, debe considerarse la terapia farmacológica. que no tienen sobrepeso y que carecen de antecedentes familiares significativos de hipertensión, todos los niños ≤ 3 años de edad, y aquellos con hipertensión en estadio 1 con síntomas o en estadio 2 deben someterse a una evaluación inicial más completa, teniendo en cuenta que cuanto mayor sea la tensión arterial y cuanto más pequeño es el niño, será más probable encontrar una causa de Hipertensión secundaria . Por último, los niños entre 3 años y 6 años que tienen sobrepeso y antecedentes familiares de hipertensión deben someterse a esta evaluación antes de solo indicar cambios en el estilo de vida. Estos niños deben someterse a las siguientes pruebas: Panel metabólico completo Hemograma completo Análisis de orina Índice albúmina:creatinina en orina Actividad plasmática de la renina y niveles de aldosterona Pruebas de la función tiroidea Evaluación de la actividad de las catecolaminas (p. ej., mediante la medición de las metanefrinas libres en el plasma) Ecografía renal con flujo Doppler Ecocardiografía La otra opción para estos niños es una derivación temprana a un nefrólogo pediátrico, porque la mayoría de las causas comunes de hipertensión secundaria en los niños están relacionadas con el riñón. Un nefrólogo pediátrico realizaría esta misma evaluación junto con otras imágenes renales, como una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnecio-99m (DMSA) (para buscar cicatrices renales) y/o angiografía por sustracción digital (en busca de enfermedad vascular renal). 