troubles cardiovasculaires
Thrombose veineuse profonde
Diagnostic de la thrombose veineuse profonde
Échographie Parfois, un test des D-dimères L'anamnèse et l'examen clinique permettent de déterminer la probabilité de thrombose veineuse profonde avant le test (voir tableau). Le diagnostic est posé par échographie avec échodoppler (échodoppler duplex). La nécessité d'avoir recours à des examens complémentaires (p. ex., D-dimères) et leur choix dépendent des résultats de l'échographie veineux et de la probabilité a priori. Aucun protocole de test unique n'est le meilleur; une approche est décrite dans la figure. L'échographie permet d'identifier les thrombi en visualisant directement les parois veineuses et en démontrant la compressibilité anormale des veines. Le Doppler évalue les perturbations du flux veineux. Ce test a une sensibilité>90% et une spécificité>95% en cas de thrombose veineuse fémorale et poplitée, mais est moins fiable en cas de thrombose veineuse iliaque ou du mollet. Le D-dimère est un sous-produit de la fibrinolyse; des taux élevés suggèrent la présence et la lyse récente d'un thrombus. Les différents dosages des D-dimères varient en sensibilité et spécificité; cependant, la plupart sont sensibles et non spécifiques. Seuls les tests les plus précis doivent être utilisés. Par exemple, un test très sensible est le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), qui a une sensibilité d'environ 95%. Si laprobabilité prétest de thrombose veineuse profonde est basse,la thrombose veineuse profonde peut être exclue en toute sécurité si le taux de D-dimères est normal à un test sensible. Ainsi, un test négatif des D-dimères peut identifier les patients qui ont une faible probabilité de thrombose veineuse profonde et ne demandent pas d'échographie. Cependant, un résultat positif n'est pas spécifique; parce que les taux peuvent être révélés par d'autres pathologies (p. ex., maladies du foie traumatisme, grossesse, facteur rhumatoïde positif, inflammation, chirurgie récente, cancer), d'autres tests sont nécessaires. Si la probabilité a priori de la thrombose veineuse profonde est modérée ou élevée,le dosage des D-dimères doit être effectué en même temps que l'échographie. Un résultat positif de l'échographie confirme le diagnostic quel que soit le taux de D-dimères. Si l'échographie ne révèle pas la preuve de la thrombose veineuse profonde, des D-dimères normaux ne permettent pas d'exclure une thrombose veineuse profonde. En cas de taux élevé de D-dimères, l'échographie doit être répétée quelques jours plus tard ou une imagerie additionnelle telle qu'une phlébographie doit être effectuée en fonction de la suspicion clinique. La phlébographie est rarement utilisée, car le produit de contraste rx peut causer des thromboses veineuses et des réactions allergiques. En outre, l'échographie n'est pas invasive et quasi aussi précise pour la détection des thromboses veineuses profondes. La phlébographie peut être indiquée lorsque les résultats de l'échographie sont normaux, mais que la suspicion a priori de thrombose veineuse profonde est élevée. Le taux de complications est de 2%, complications principalement dues aux allergies aux produits de contraste. Des alternatives non invasives à la phlébographie de contraste sont à l'étude. Il s'agit de la phlébo-IRM en utilisant un agent de contraste intraveineux et de la visualisation directe des thrombi par IRM en utilisant une séquence de gradient écho pondérée en T1 et une radiofréquence d'excitation de l'eau; théoriquement, le dernier test peut fournir des vues simultanées de thrombus dans les veines profondes et sous-segmentaires des artères pulmonaires (pour le diagnostic d'embolie pulmonaire). Si la symptomatologie suggère une embolie pulmonaire concomitante, une imagerie (p. ex., angiographie pulmonaire par TDM ou, moins souvent, une scintigraphie par ventilation/perfusion [V/Q]) est indiquée. Le patient qui présente une thrombose veineuse profonde confirmée et une cause évidente (p. ex., immobilisation, intervention chirurgicale, traumatisme de la jambe) ne demande pas d'examens supplémentaires. Diagnostic est controversé, mais il est parfois réalisé en cas de thrombose veineuse profonde idiopathique (non provoquée) ou récurrente, d'antécédents personnels ou familiaux d'accidents thrombotiques et chez le patient jeune sans facteur prédisposant évident. Certaines données suggèrent que la présence d'une hypercoagulabilité ne permet pas de prédire les récidives de thrombose veineuse profonde mieux que les facteurs de risque cliniques. Le dépistage du patient qui présente une thrombose veineuse profonde pour un cancer est peu rentable. Des tests spécifiques guidés par une anamnèse complète et un examen clinique et des tests "de routine" (NFS, rx du thorax, analyse d'urine, enzymes hépatiques, ionogramme, urée, créatinine) destinés à détecter un cancer constituent une démarche adéquate. En outre, les patients doivent subir un dépistage du cancer approprié à leur âge et à leur sexe (p. ex., mammographie, coloscopie). 