trastornos del corazón y los vasos sanguíneos
Introducción a la arteriopatía coronaria (coronariopatía)
Tratamiento de la enfermedad coronaria
Ante una arteriopatía coronaria, el médico puede intentar tres soluciones. Intentan Reducir la carga de trabajo del corazón Facilitar el flujo de sangre por las arterias coronarias Ralentizar la formación de ateroesclerosis o revertirla La carga de trabajo cardíaco se puede reducir controlando la presión arterial y administrando ciertos medicamentos, como los betabloqueantes o los bloqueantes de los canales de calcio, que evitan que el corazón trabaje de manera excesiva (véase Tratamiento farmacológico de la arteriopatía coronaria (coronariopatía) ). El flujo de sangre a través de las arterias coronarias puede mejorarse mediante fármacos que promueven la relajación de las arterias coronarias (por ejemplo, nitratos, bloqueadores de canales de calcio y ranolazina), o bien estirando físicamente las arterias estrechadas (mediante una intervención coronaria percutánea) o eliminando la necesidad de pasar por las zonas bloqueadas (mediante injertos de revascularización coronaria). En ocasiones, los coágulos de sangre de las arterias coronarias pueden disolverse administrando fármacos (véase Apertura de las arterias ). Cambiar los hábitos alimenticios, hacer ejercicio y tomar medicamentos ayuda a revertir la ateroesclerosis. Estas medidas son las mismas que las utilizadas para la Prevención . La intervención coronaria percutánea o ICP (también llamada angioplastia coronaria transluminal percutánea - ACTP) está indicada para personas con Síndromes coronarios agudos (ataque al corazón, infarto de miocardio, angina inestable) (SCA) o para algunas personas con angina que no se controla de forma adecuada mediante el tratamiento farmacológico. En la ICP, el médico inserta una aguja en una arteria de la muñeca (arteria radial) o en la arteria principal del muslo (arteria femoral). A continuación, se introduce una guía larga por la aguja y se avanza por el interior de la arteria hasta la aorta, para llegar por último a la arteria coronaria obstruida. Después se introduce un catéter, con un globo en el extremo, a lo largo de la guía hasta el interior de la arteria coronaria obstruida. El catéter se coloca de manera que el globo quede a la altura de la obstrucción arterial. A continuación se infla el globo durante algunos segundos. El globo hinchado estira la arteria y comprime el ateroma que la estrecha, con lo que la arteria en cuestión se ensancha. El inflado y desinflado del globo puede repetirse varias veces. Para mantener abierta la arteria coronaria, suele introducirse un tubo hecho de alambre o de malla industrial (denominado stent) en el interior de la arteria. En la mayor parte de los casos, se utilizan stents recubiertos de fármacos. Los fármacos se liberan de forma gradual con el fin de prevenir que la arteria coronaria vuelva a obstruirse, un problema frecuente cuando se utilizan stents que no están recubiertos (denominados stents metálicos). Sin embargo, aunque los stents que liberan fármacos son muy útiles para mantener abierta la arteria, la colocación de este tipo de stents conlleva un riesgo ligeramente mayor de que se formen coágulos de sangre en el stent, en comparación con los metálicos. Para reducir el riesgo de formación de estos coágulos, al colocar stents liberadores de fármacos deben administrarse también antiagregantes plaquetarios durante al menos 6 a 12 meses siguiente a la implantación del stent. A menudo, los antiagregantes plaquetarios se administran antes de colocar el stent. Si la arteria se vuelve a bloquear, ya sea debido a un coágulo o por otras causas, se puede realizar una segunda ICP. En muchas personas, se prefiere realizar una intervención coronaria percutánea en vez de llevar a cabo un injerto de revascularización coronaria, ya que el primer procedimiento es menos invasivo y requiere un tiempo de recuperación menor. Sin embargo, puede que la zona afectada de la arteria coronaria no reúna las condiciones para realizar una ICP a causa de su localización, su longitud, la cantidad de calcio acumulado u otros motivos. Además, las personas con varias zonas de estrechamiento u otros trastornos pueden sobrevivir más tiempo después del injerto de revascularización coronaria que después de la intervención coronaria percutánea. Por lo tanto, se debe estudiar con mucho cuidado si este procedimiento es el adecuado para un determinado paciente. Se inserta un catéter, con un globo en el extremo, en el interior de una arteria de gran calibre (por lo general, la arteria femoral, aunque también se utiliza con frecuencia la arteria radial de la muñeca) y se desplaza por las arterias comunicantes y por la aorta hasta la arteria coronaria estrechada o bloqueada. El globo se infla para comprimir el ateroma contra la pared arterial y así abrir la luz arterial. Por lo general, se coloca un tubo colapsado hecho de una malla de alambre (stent) sobre el globo desinflado, en el extremo del catéter, y se introduce junto con el catéter. Cuando el catéter llega hasta el ateroma, el globo se infla y se despliega el stent. Luego se retira el catéter con el globo y el stent se mantiene en su lugar para que mantenga abierta la luz arterial. El paciente suele estar despierto durante la intervención, pero puede que reciba algún medicamento para que se relaje. Durante la ICP se supervisa estrechamente al paciente, ya que el inflado del globo bloquea durante unos instantes el flujo sanguíneo en la arteria coronaria afectada. Esta obstrucción puede producir dolor torácico y cambios en la actividad eléctrica del corazón (detectado mediante ECG). En una intervención coronaria percutánea mueren menos del 1% de los pacientes, y menos del 5% sufren infartos de miocardio no mortales. Solo es necesario realizar una cirugía de revascularización coronaria (bypass) inmediatamente después de una intervención coronaria percutánea en el 1% o menos de las personas. Los injertos de revascularización coronaria se denominan también cirugía de revascularización, revascularización miocárdica o bypass coronario. En esta técnica, se utiliza una arteria o una vena de otra parte del cuerpo para conectar la aorta (arteria principal que transporta sangre desde el corazón al resto del organismo) con una arteria coronaria más allá del lugar de la obstrucción. De esta manera, el flujo sanguíneo es redireccionado, dejando a un lado (mediante un salto o una derivación) la estrechez o la obstrucción de la arteria. Por lo general, se eligen las venas de las piernas, Las arterias se suelen tomar de debajo del esternón o del antebrazo. Los injertos de arteria casi nunca derivan en arteriopatía coronaria, y más del 97% de ellos todavía funcionan de forma adecuada 10 años después de realizar la cirugía de revascularización (bypass). En cambio, los injertos de vena se pueden estrechar poco a poco debido a un ateroma. Un año después, alrededor del 15% se han bloqueado por completo y, 5 años después, un tercio o más puede estar completamente obstruido. La intervención dura entre 2 y 4 horas, en función del número de vasos sanguíneos que deban injertarse. El número indicado (por ejemplo, triple o cuádruple) antes de la revascularización hace referencia al número de arterias (por ejemplo, 3 o 4) que se revascularizan. La persona recibe anestesia general. A continuación, se realiza una incisión en el centro del tórax desde el cuello hasta la zona superior del estómago y se separa el esternón. Este tipo de cirugía se denomina cirugía a corazón abierto. A veces se utiliza un equipo especial que permite el uso de incisiones más pequeñas que no dividen el esternón. Por lo general, se paraliza el corazón para que no se mueva y sea más fácil intervenir. Para ello, se utiliza una máquina de circulación extracorpórea (corazón-pulmón) que introduce oxígeno en la sangre y la bombea por el organismo. Cuando solo se injertan uno o dos vasos sanguíneos, se puede dejar que el corazón lata por sí mismo. Este procedimiento se denomina procedimiento de revascularización (bypass) sin circulación extracorpórea. La estancia hospitalaria suele ser de 5 a 7 días, incluso menos si no se utilizó circulación extracorpórea en la intervención quirúrgica. Sin embargo, los resultados a largo plazo son los mismos con ambos procedimientos. Los riesgos de la cirugía incluyen el accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio. Si la persona tiene un corazón de tamaño normal que funciona correctamente, nunca ha tenido infartos de miocardio y no existen factores de riesgo adicionales, el riesgo de sufrir un infarto de miocardio durante la intervención quirúrgica es inferior al 5%, un accidente cerebrovascular, del 2 al 3%, y muerte, menos del 1%. El riesgo es algo mayor si la capacidad de bombeo del corazón es limitada (insuficiencia ventricular izquierda), existe daño miocárdico debido a un infarto de miocardio anterior o hay otros problemas cardiovasculares. Sin embargo, si se sobrevive a la cirugía, las perspectivas de supervivencia a largo plazo son mejores. En ocasiones, tras un procedimiento de injerto de revascularización coronaria, se observan cambios en la cognición o en el comportamiento. Estos cambios pueden ser leves o muy graves, y algunos pueden durar entre semanas y años. El riesgo es mayor en las personas de edad avanzada. El riesgo puede disminuir si no se utiliza una máquina de circulación extracorpórea. Con las técnicas nuevas, las incisiones del tórax pueden ser mucho menores, lo que sería una cirugía de revascularización (bypass) mínimamente invasiva (este tipo de cirugía también se denomina laparoscópica o endoscópica). En una de las técnicas, se usan robots. El cirujano, sentado frente a la pantalla de una computadora, utiliza brazos robóticos del tamaño de un lápiz para realizar la operación. Los brazos sostienen los instrumentos quirúrgicos especialmente diseñados para realizar movimientos complejos, imitando de esta manera las manos del cirujano. A través de un endoscopio, el cirujano observa una imagen tridimensional aumentada de la intervención quirúrgica. Esta intervención requiere hacer 3 incisiones de alrededor de 2,5 cm cada una: una para cada brazo del robot y otra para la cámara conectada al endoscopio. De este modo, no es necesario abrir el esternón del paciente. La duración de la intervención y la estancia hospitalaria suelen ser más cortos con los procedimientos más nuevos que con la cirugía tradicional a corazón abierto. Los injertos de revascularización coronaria consisten en conectar una arteria o parte de una vena a una arteria coronaria, de modo que la sangre tenga una vía alternativa para llegar de la aorta al miocardio. Es decir, se construye un puente por encima de la zona estrechada o bloqueada. Se prefiere una arteria a una vena, ya que las arterias tienen menos tendencia a volver a bloquearse. En un tipo de injerto de revascularización se secciona una de las dos arterias mamarias internas y, mientras uno de los extremos cortados se acopla a una arteria coronaria más allá de la zona obstruida. El otro extremo se ata. Si no se puede usar una arteria o si existe más de una obstrucción, se utiliza un segmento de una vena, por lo general, de la vena safena, que se extiende desde la ingle hasta el tobillo. Un extremo del segmento (injerto) se conecta a la aorta, y el otro, a una arteria coronaria más allá de la zona obstruida. A veces, se utiliza un injerto venoso además del injerto de la arteria mamaria. 