troubles cardiovasculaires
Maladie artérielle périphérique
Traitement de la maladie artérielle périphérique
Correction des facteurs de risque Exercice Médicaments antiplaquettaires Parfois, pentoxifylline ou cilostazol pour claudication Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) Angioplastie transluminale percutanée ou chirurgie pour une maladie grave Tous les patients doivent bénéficier d'unemodification agressive des facteurs de risquepour soulager les symptômes de la maladie artérielle périphérique et pour prévenir les maladies cardiovasculaires, dont Le Sevrage tabagique qui est fondamental. Contrôle du diabète, de la dyslipidémie et de l'hypertension Thérapie d'exercices structurés Modification du régime alimentaire sont administrés pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire (voir Alimentation ). Un récent essai randomisé contrôlé par placebo a montré que le rivaroxaban à faible dose ajouté à l' Les bêta-bloqueurs sont sans danger sauf en cas d'artériopathie périphérique très sévère ( Références pour le traitement ). L'exercice physique, 35 à 50 min de tapis roulant ou de parcours de marche, en alternant des périodes de marche et de repos, 3 à 4 fois/semaine, est un aspect important, du traitement mais sous utilisé. Les programmes d'exercices supervisés sont probablement supérieurs aux programmes sans surveillance. L'exercice peut augmenter le périmètre de marche sans douleur et améliorer la qualité de vie. Les mécanismes comprennent probablement une augmentation de la circulation collatérale, une amélioration de la fonction endothéliale avec vasodilatation microvasculaire, une diminution de la viscosité sanguine, une amélioration de la filtrabilité des globules rouges, une diminution de l'inflammation induite par l'ischémie et l'amélioration de l'extraction de l'oxygène. On préconise aux patients de garder les jambes en déclivité, sous le plan du cœur. Pour soulager les douleurs nocturnes, il est possible de surélever la tête du lit de 10 à 15 cm pour améliorer le flux sanguin vers les pieds. Les patients sont également invités à éviter le froid et les drogues (p. ex.,cocaïne, amphétamines) ou les médicaments (p. ex., pseudoéphédrine, contenus dans de nombreux remèdes contre les sinusites et le rhume) qui provoquent une vasoconstriction. sont cruciaux, en particulier chez le diabétique. Ils comprennent l'inspection quotidienne des pieds à la recherche de lésions; le traitement des durillons et des cors par un pédicure; le lavage quotidien à l'eau tiède avec un peu de savon, suivi par un séchage doux complet; et d'éviter les atteintes thermiques, chimiques et les blessures mécaniques, notamment celles dues à des chaussures mal ajustées. La Traitement direct de la plaie est abordée ailleurs. Les Médicaments antiplaquettaires peuvent légèrement diminuer les symptômes et augmenter la distance de marche chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique; plus important, ces médicaments modifient l'athérogenèse et permettent d'éviter les syndromes coronariens aigus et les accidents ischémiques transitoires cérébraux. Les options en cas de maladie artérielle périphérique symptomatique comprennent l'aspirine seule 75 à 325 mg par voie orale 1 fois/jour ou le clopidogrel seul 75 mg par voie orale 1 fois/jour ( Pour soulager la claudication, on peut utiliser lapentoxifylline400 mg par voie orale 3 fois/jour aux repas ou lecilostazol100 mg par voie orale 2 fois/jour qui améliore le débit sanguin et augmente l'oxygénation tissulaire des zones atteintes; cependant, ni la pentoxifylline, ni le cilostazol, ne peuvent remplacer la modification des facteurs de risque et l'exercice. L'utilisation de lapentoxifyllineest controversée parce que les preuves de son efficacité sont peu claires. Un essai thérapeutique de≥2 mois peut être justifié, car les effets indésirables sont rares et peu graves. Les effets indésirables les plus fréquents ducilostazolsont les céphalées et les diarrhées. Lecilostazolest contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque grave. ont plusieurs effets bénéfiques. Ils sont anti-athérogènes et sont de puissants vasodilatateurs. Parmi les patients qui subissent une intervention vasculaire pour une ischémie chronique menaçant les membres, ceux qui sont sous inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine ont une survie sans amputation et une survie globale améliorée ( Références pour le traitement ). D'autres médicaments pouvant soulager la claudication sont à l'étude; ils comprennent la L-arginine(précurseur du facteur vasodilatateur endothélium-dépendant), l'oxyde nitrique, les prostaglandines vasodilatatrices et les facteurs de croissance angiogéniques (p. ex., vascular endothélial growth factor [VEGF], basic fibroblast growth factor [bFGF]). Chez les patients porteurs d'ischémie de membre sévère, l'utilisation parentérale au long cours de prostaglandines vasodilatatrices peut diminuer la douleur et faciliter la cicatrisation d'ulcères. L'angioplastie transluminale percutanée avec ou sans pose de stent est la principale méthode non chirurgicale pour dilater les occlusions vasculaires. L'angioplastie transluminale percutanée avec stent permet, mieux que la seule dilatation par ballonnet, de maintenir l'artère perméable et a un taux de réocclusion plus bas. Les stents donnent de meilleurs résultats sur les artères de gros calibre à flux élevé (iliaques et rénales); ils sont moins utiles pour les artères plus petites et les occlusions longues. Lesindications de la PTAsont similaires à celles de la chirurgie: Claudication intermittente qui inhibe les activités quotidiennes et ne répond pas aux modifications des facteurs de risque et aux traitements non invasifs Douleur de repos Gangrène Les lésions accessibles à cette technique sont les sténoses iliaques hémodynamiquement significatives et courtes (<3 cm), les sténoses focalisées uniques ou multiples de l'artère fémorale superficielle. Les occlusions complètes (jusqu'à 10 ou 12 cm de long) des artères fémorales superficielles peuvent être dilatées avec succès, mais les résultats sont optimaux pour les occlusions≤5 cm. L'angioplastie transluminale percutanée est également utile pour les sténoses iliaques en amont d'un pontage fémoropoplité. L'angioplastie transluminale percutanée est moins utile en cas d'artérite diffuse, d'occlusions longues et de plaques excentrées et calcifiées. De telles lésions sont particulièrement fréquentes chez les diabétiques, touchant souvent les artères de petit calibre. Les complications de l'angioplastie transluminale percutanée sont la thrombose au niveau du site de dilatation, l'embolisation distale, la dissection intimale avec occlusion par un rabat intimal et les complications de l'héparinothérapie. Avec une sélection appropriée des patients, l'angioplastie transluminale percutanée d'une sténose des artères iliaques, de cuisse et des du mollet a un taux de réussite élevé. Une revue systématique et une méta-analyse ont documenté un taux de préservation des membres de 95% à 12 mois, un taux de revascularisation de la lésion cible de 14 à 25% et un taux de survie de 90% ( Références pour le traitement ). Cependant, le taux de resténose était de 33 à 62%; répéter l'angioplastie transluminale percutanée peut être efficace. La chirurgie est indiquée chez les patients Qui peuvent tolérer en toute sécurité une intervention vasculaire majeure En cas de symptômes sévères qui ne répondent pas aux traitements non invasifs L'objectif est d'améliorer les symptômes, de faire cicatriser des ulcères et d'éviter l'amputation. Nombre de patients ont une coronaropathie sous-jacente, avec un risque élevé de syndrome coronarien aigu en peropératoire d'un traitement chirurgical de l'artériopathie périphérique, le patient doit habituellement subir un bilan cardiaque avant l'intervention. Lathrombo-endartériectomie(exérèse chirurgicale d'une lésion occlusive) est indiquée pour les lésions courtes et focalisées de l'aorte et des artères iliaques, fémorales communes et profondes. Larevascularisation chirurgicale(p. ex., pontage fémoropoplité) utilise des matériaux synthétiques ou naturels (souvent les veines saphènes ou autres veines) pour court-circuiter les lésions occlusives. La revascularisation permet d'éviter l'amputation des membres et soulage la claudication. Lasympathectomiepeut être efficace chez le patient qui ne peut subir une intervention chirurgicale vasculaire majeure, en cas d'occlusion distale causant des douleurs ischémiques sévères. Les sympathicolytiques chimiques sont aussi efficaces que la sympathectomie chirurgicale, cette dernière est donc rarement pratiquée. L'amputationest l'intervention de dernier recours, indiquée en cas d'infection incontrôlée, de douleurs de repos continues ou de gangrène évolutive. L'amputation doit être la plus distale possible, afin de préserver le genou pour permettre un appareillage optimal par prothèse. La compression pneumatique externe du membre inférieur afin d'augmenter le flux sanguin distal reste une éventualité pour le sauvetage d'un membre chez le patient qui a une artériopathie périphérique sévère et qui ne peut être candidat à la chirurgie. Théoriquement, elle doit contrôler l'œdème et améliorer le flux artériel, le retour veineux et l'oxygénation tissulaire, mais il manque des données quant aux résultats de son utilisation. Des brassards ou des bas pneumatiques sont posés sur la partie distale de la jambe et gonflés rythmiquement pendant la diastole, la systole ou partiellement lors des deux temps, pendant 1 à 2 heures plusieurs fois/semaine. Les cellules souches de la moelle osseuse peuvent se différencier en petits vaisseaux sanguins. Des essais cliniques étudient la transplantation de cellules souches autologues de la crête iliaque dans les jambes en cas d'ischémie critique. Bien que ce traitement puisse ne pas être approprié au cas de tous les patients, il peut représenter une alternative dans le cas de certains patients qui devraient autrement subir une amputation majeure; les résultats de plus petits premiers essais ont été encourageants, mais certains essais en aveugle contrôlés par placebo n'ont pas montré de bénéfice ( Références pour le traitement ). La thérapie génique est également étudiée ( Références pour le traitement ). 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