troubles cardiovasculaires
Syncope
Évaluation d'une syncope
Le bilan doit être effectué aussitôt que possible après l'événement. Plus l'événement syncopal est lointain, plus le diagnostic est difficile. Les informations obtenues auprès des témoins sont particulièrement utiles et au mieux obtenues dès que possible. L'anamnèse de la maladie actuelledoit rechercher des événements menant à la syncope y compris l'activité du patient (p. ex., en train de pratiquer un sport, de participer à un débat, dans une situation potentiellement émotionnelle), la position (p. ex., couchée ou debout), et, si debout, depuis quand. D'importants symptômes associés immédiatement avant ou après l'événement comprennent le fait qu'il y ait eu ou non un sentiment d'imminence de la perte de connaissance, des nausées, des sueurs, un flou ou un tunnel visuel, des fourmillements des lèvres ou des doigts, une douleur thoracique ou des palpitations. La durée de la récupération doit également être établie. Les témoins, s'ils existent, doivent être recherchés et interrogés pour décrire les événements, en particulier la présence et la durée de toute activité convulsive. doit comprendre des questions sur d'éventuelles zones douloureuses ou de blessure, sur des épisodes de vertige ou de quasi-syncope lors du passage en position debout et sur des épisodes de palpitations ou de douleur thoracique à l'effort. Il faut interroger les patients sur les symptômes évoquant des causes possibles, dont des selles sanglantes ou goudronneuses, des menstruations importantes ( Étiologie de l'anémie ); des vomissements, une diarrhée ou un excès de miction (déshydratation ou troubles hydro-électrolytiques); et des facteurs de risque d'embolie pulmonaire (chirurgie ou immobilisation récente, cancer connu, antécédents de thrombose ou d'état d'hypercoagulabilité). doit porter sur des antécédents de syncope, de maladies cardiovasculaires et de troubles convulsifs connus. On doit faire l'inventaire des médicaments utilisés (en particulier les antihypertenseurs, les diurétiques, les vasodilatateurs et les antiarythmiques, voir tableau Certains médicaments/drogues causes de syncopes ). L'anamnèse familiale doit rechercher une cardiopathie ou une mort subite chez un autre membre de la famille survenues en bas âge. Les signes vitaux sont essentiels. La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont mesurées en position couchée et après 3 min de station debout. Le pouls est palpé à la recherche d'une irrégularité. L'examen général note l'état mental du patient, dont toute confusion ou difficulté évoquant une phase post-critique, et tout signe de blessure (p. ex., ecchymoses, tuméfaction, sensibilité, morsure de la langue). Le cœur est ausculté à la recherche de souffles; si existence d'un souffle, toute modification du souffle à la manœuvre de Valsalva, debout ou accroupie est notée. Une évaluation prudente des ondes veineuses jugulaires (voir figure) par la palpation de la carotide ou l'auscultation du cœur peut permettre le diagnostic d'un trouble du rythme lorsque l'ECG n'est pas disponible. Par exemple, les ondes canon "a" se produisent lorsque la contraction des oreillettes a lieu contre une valvule tricuspide fermée et elles indiquent une dissociation auriculoventriculaire. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité et un toucher rectal est effectué pour s'assurer de l'absence de sang macroscopique ou occulte. Un examen neurologique est effectué pour identifier toute anomalie focale qui évoquerait une cause du système nerveux central (p. ex., des crises convulsives). Certains signes font évoquer une étiologie plus grave: Syncope à l'effort Récidives multiples en peu de temps Souffle cardiaque ou autres signes en faveur d'une cardiopathie structurelle (p. ex., une douleur thoracique) Grand âge Blessures importantes au cours des syncopes Antécédents familiaux de mort subite inattendue, de syncope à l'effort, de syncope inexpliquée ou récurrente ou de convulsions Bien que la cause soit souvent bénigne, il est important d'identifier la cause d'une évolution fatale potentielle (p. ex., tachyarythmie, arrêt cardiaque) car il existe un risque de mort subite. Les signes cliniques (voir tableau Certaines causes de syncope ) permettent d'évoquer une cause dans 40 à 50% des cas. Quelques généralisations sont utiles. Descauses bénignesinduisent souvent une syncope. La syncope déclenchée par des stimuli physiques ou émotionnels désagréables (p. ex., douleur, angoisse), se produit habituellement en position debout, est souvent précédée de prodromes à mécanisme vagal (p. ex., nausées, asthénie, bâillement, appréhension, vision trouble et transpiration), et évoque une cause vasovagale. La syncope qui se produit le plus souvent lors du passage en position debout (en particulier chez le patient âgé après un alitement prolongé ou chez le patient qui prend certaines catégories de médicaments) évoque une syncope orthostatique. La syncope qui se produit après une station debout prolongée sans bouger est habituellement due à une stase veineuse. Descauses dangereusessont indiquées par des signes d'alarme. La syncope à l'effort évoque un obstacle à l'éjection ventriculaire ou un trouble du rythme cardiaque induit par l'effort. Parfois, ces patients ont également une Douleur thoracique et/ou des La syncope à début et fin spontanés brusques est habituellement d'origine cardiaque, et le plus souvent le fait d'un trouble du rythme. La syncope alors que le sujet est en position couchée indique également une arythmie car les mécanismes vasovagaux et orthostatiques ne provoquent pas de syncope en position couchée. La syncope accompagnée d'une blessure lors d'un épisode augmente la probabilité d'une cause cardiaque ou de convulsions et l'événement est donc plus inquiétant. Les signes d'alarme et la perte de connaissance plus lente qui accompagne la syncope vasovagale bénigne réduisent quelque peu la probabilité de blessure. Une perte de connaissance pendant une crise ou une confusion post-critique peut parfois être confondue avec une syncope, mais des secousses musculaires ou des convulsions qui durent plus de quelques secondes, une incontinence, un bavement ou une morsure de la langue indiquent généralement une crise. Des examens sont généralement effectués. ECG Oxymétrie pulsée Parfois, échocardiographie Parfois, test de la table basculante Analyses de sang uniquement si cliniquement indiquées Imagerie du système nerveux central rarement indiquée En général, si la syncope provoque une blessure ou est récidivante (en particulier sur une brève période), un bilan plus approfondi est nécessaire. L'imagerie cardiaque et cérébrale n'est pas effectuée à moins d'indications cliniques (suspicion d'étiologie cardiaque ou de déficit neurologique). En cas de suspicion de troubles du rythme, de myocardite ou d'ischémie, le bilan doit être effectué en milieu hospitalier. Dans les autres cas, le bilan peut être effectué en ambulatoire. UnECGest effectué chez tous les patients. L'ECG peut mettre en évidence un trouble du rythme, un trouble de la conduction, une hypertrophie ventriculaire, une pré-excitation, un allongement de QT, un dysfonctionnement de pacemaker, une ischémie ou un infarctus du myocarde. Si le diagnostic est discutable après cette évaluation de base, le dosage des marqueurs cardiaques et les ECG en série pour éliminer un infarctus du myocarde chez les patients âgés, plus une surveillance ECG pendant au moins 24 heures, sont une mesure prudente. Tout trouble du rythme décelé, pour être considéré comme une cause, doit être en rapport temporel avec le trouble de la conscience, mais la plupart des patients ne font pas de syncope pendant la période de surveillance. D'autre part, la survenue de symptômes en l'absence de troubles du rythme permet d'exclure une cause cardiaque. Un enregistreur d'événements (qui peut enregistrer le rythme cardiaque sur des périodes plus longues) peut être utilisé si des prodromes précèdent la syncope. Un signal ECG moyenné peut identifier une prédisposition aux troubles du rythme ventriculaires chez les patients qui présentent une cardiopathie ischémique ou en post-infarctus du myocarde. Si les épisodes de syncope sont rares (p. ex., < 1/mois), un enregistreur en boucle implantable peut être utilisé pour un enregistrement à plus long terme. Cet appareil enregistre en permanence le rythme sinusal et peut être interrogé par une machine externe qui permet d'imprimer le tracé du rythme cardiaque. Si possible, une oxymétrie pulséedoit être effectuée pendant ou immédiatement après un épisode pour identifier une éventuelle hypoxémie (qui peut indiquer une embolie pulmonaire). En cas d'hypoxémie, une angio-TDM est indiquée pour éliminer une embolie pulmonaire. Lesexamens complémentairessont effectués en fonction des suspicions cliniques; les examens complémentaires systématiques sont peu utiles. Cependant, toutes les femmes en âge de procréer doivent subir un test de grossesse. L'hématocrite est mesurée si on suspecte une anémie. L'ionogramme n'est vérifié que si une anomalie est cliniquement suspectée (p. ex., du fait de symptômes ou d'un traitement médicamenteux). La troponine sérique est mesurée lorsqu'un infarctus du myocarde est suspecté. Échocardiographie None Test de la table basculante None Test d'effort None Examens électrophysiologiques None Syncope récente inexpliquée Signes d'alarme inexpliqués Cardiomyopathie ischémique, cardiomyopathie non ischémique et maladie congénitale de l'adulte ou syncope inexpliquée qui ne répond pas par ailleurs aux critères d'un cardioverteur-défibrillateur implantable utilisé en prévention primaire Une réponse négative définit un sous-groupe à faible risque présentant un taux élevé de rémission des syncopes. L'intérêt des tests électrophysiologiques est controversé chez d'autres patients. UnEEGest recommandé si on suspecte une crise épileptique. LaTDMetl'IRMcérébrales ne sont indiquées qu'en cas de symptomatologie évoquant un processus focal du système nerveux central. 