inmunología y trastornos alérgicos
Aproximación al paciente con sospecha de inmunodeficiencia
Evaluación de la sospecha de inmunodeficiencia
El examen físico y los antecedentes son útiles, pero deben complementarse con estudios de la función inmunitaria. Se encuentran disponibles estudios prenatales para muchos trastornos y se usan si hay antecedentes familiares de inmunodeficiencia y se ha identificado la mutación en miembros de la familia. Los médicos deben determinar si los pacientes tienen factores de riesgo de infección o antecedentes de síntomas de inmunodeficiencias secundarias y/o factores de riesgo para desarrollarlas. Los antecedentes familiares son muy importantes. También es importante la edad de comienzo de las infecciones recurrentes: El inicio antes de los 6 meses sugiere un defecto de las células T ya que los anticuerpos maternos por lo general protegen durante los primeros 6 a 9 meses. El inicio entre los 6 y los 12 meses puede sugerir un defecto combinado del linfocito B y T o un defecto del linfocito B, que se hace evidente cuando desaparecen los anticuerpos maternos (alrededor de los 6 meses de edad). El inicio mucho después de los 12 meses por lo general sugiere un defecto de células B o inmunodeficiencia secundaria. En general, cuando antes sea la edad de inicio en los niños, más grave es la inmunodeficiencia. Otras inmunodeficiencias primarias (p. ej., Inmunodeficiencia común variable (IDCV) [IDCV]) no se manifiestan hasta la vida adulta. Ciertas infecciones indican inmunodeficiencia (véase tabla Algunos indicios del tipo de inmunodeficiencia en la anamnesis del paciente ); en la anamnesis del paciente pero ninguna infección es específica de ningún trastorno y ciertas infecciones comunes (p. ej., respiratorias virales o bacterianas) aparecen en muchos de ellos. Los pacientes con inmunodeficiencia pueden o no exhibir signos de una enfermedad crónica. Pueden verse exantemas maculares, vesículas, pioderma, eccema, patequias, alopecia o telangiectasias. Los ganglios linfáticos cervicales y el tejido adenoideo y amigdalino suelen ser muy pequeños o faltar en la Agammaglobulinemia ligada al X , el Los tímpanos pueden mostrar cicatrices o estar perforados. Los orificios nasales pueden mostrar costras, lo que indica una secreción nasal purulenta. La tos crónica es común, como los crepitantes pulmonares, en especial en adultos con inmunodeficiencia variable común. El hígado y el bazo están a menudo aumentados de tamaño en los pacientes con inmunodeficiencia variable común o enfermedad granulomatosa crónica. La masa muscular y los depósitos de grasa de las nalgas están reducidos. En los lactantes, la piel perianal puede estar erosionada por una diarrea crónica. El examen neurológico puede detectar retrasos del desarrollo o ataxia. La demora en la caída del cordón umbilical puede sugerir una Deficiencia de la adhesión de los leucocitos . Otros hallazgos característicos pueden sugerir un posible diagnóstico clínico (véase tabla Características clínicas de algunas inmunodeficiencias primarias ). Si se sospecha un trastorno inmunodeficiente secundario específico, los estudios complementarios deben enfocarse en éste (p. ej., Diagnóstico , Se necesitan análisis para confirmar un diagnóstico de inmunodeficiencia (véase tabla Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia ). Las pruebas complementarias iniciales de detección incluyen las siguientes Hemograma completo con recuento diferencial Mediciones cuantitativas de inmunoglobulinas (Ig) Títulos de anticuerpo Pruebas cutáneas para hipersensibilidad retardada Si los resultados son normales, puede excluirse la inmunodeficiencia (en especial la deficiencia de IgG). Si los resultados son anormales hay que hacer más pruebas en laboratorios especializados para identificar deficiencias específicas. Si las infecciones crónicas se demuestran de forma objetiva, pueden solicitarse pruebas iniciales y específicas simultáneamente. Si los médicos sospechan que la inmunodeficiencia puede estar todavía en desarrollo, puede ser necesario repetir, con un seguimiento en el tiempo, antes de hacer un diagnóstico definitivo. Elhemograma completopuede detectar anomalías en uno o más tipos celulares (p. ej., leucocitos, plaquetas), características de trastornos específicos, como los siguientes: Lasneutropenias(recuento absoluto de neutrófilos<1.200 células/mcL [1,2 x 109/L]) pueden ser congénitas o cíclicas o pueden aparecer en la anemia aplásica. /L] en niños mayores o adultos) sugiere un Deficiencia de la inmunidad celular porque el 70% de los linfocitos circulantes son linfocitos T. que persiste entre las infecciones puede deberse a la Deficiencia de la adhesión de los leucocitos . en los lactantes varones indica un Síndrome de Wiskott-Aldrich . puede indicar una Anemia de la enfermedad crónica o una Sin embargo, muchas anomalías son manifestaciones transitorias de la infección, el consumo de fármacos u otros factores; ello hay que confirmarlo y hacer un seguimiento de las anomalías. en busca de cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo en los eritrocitos) y otras formas eritrocitarias inusuales que sugieran una asplenia primaria o una alteración de la función esplénica. Los granulocitos pueden tener formas anómalas (p. ej., gránulos gigantes en el Síndrome de Chédiak-Higashi ). 200 mg/dL (< 2 g/L) suele indicar una deficiencia significativa de anticuerpos, aunque tales niveles pueden aparecer en las enteropatías con pérdida de proteínas o en el Generalidades sobre el síndrome nefrótico . Lafunción de los anticuerpos IgMpuede evaluarse midiendo los títulos de isohemaglutininas (anti-A, anti-B). Todos los pacientes, excepto los lactantes<6 meses y las personas con el tipo sanguíneo AB, tienen anticuerpos naturales en un título≥1:8 (anti-A) o≥1:4 (anti-B). Los anticuerpos contra grupos A y B y algunos polisacáridos bacterianos faltan selectivamente en ciertos trastornos (p. ej., síndrome de Wiskott-Aldrich, deficiencia completa de IgG2). Lostítulos de anticuerpos IgGpueden evaluarse en pacientes vacunados midiendo los títulos de anticuerpo antes y después de la administración de antígenos de vacunas (Haemophilus influenzaetipo B, tétanos, difteria, antígenos neumocócicos y meningocócicos conjugados o no conjugados); un incremento menor de 2 veces en el título a las 2 o 3 semanas indica una deficiencia de anticuerpos sea cual fuere la concentración de Ig. También pueden medirse los anticuerpos naturales (p. ej., antiestreptolisina O, anticuerpos heterófilos). Con laprueba cutánea, la mayoría de los adultos, lactantes y niños reaccionan a 0,1 mL de extracto deCandida albicansmediante inyección intradérmica (1:100 para lactantes y 1:1.000 para niños y adultos). La reactividad positiva, definida como eritema e induración>5 mm a las 24, 48 y 72 h, excluye un trastorno de linfocito T. La falta de respuesta no confirma la inmunodeficiencia en los pacientes sin exposición previa aCandida. Laradiografía de tóraxpuede ser útil en algunos lactantes; la falta de sombra tímica indica un trastorno del linfocito T, en especial si la radiografía se obtiene antes del inicio de la infección u otro tipo de estrés que pueda retraer el timo. La radiografía lateral de la faringe puede mostrar la falta de tejido adenoideo. Si losa hallazgos clínicos o las pruebas iniciales indican un trastorno específico de la célula inmunitaria o de la función del complemento, se indican otras pruebas. Si los pacientes tienen infecciones recidivantes y linfopenia, está indicado el fenotipado linfocitario con citometría de flujo y anticuerpos monoclonales frente a los linfocitos T, B y NK para comprobar la deficiencia del linfocito. Si se sospecha una Deficiencia de la inmunidad celular , se puede indicar hemograma completo con fórmula diferencial para identificar a los lactantes con recuentos bajos absolutos de linfocitos. Si los análisis muestran que el número de linfocitos es bajo o nulo, se hacen estudios de citometría de flujo seguidos por estudios de laboratorio de estimulación con mitógenos in vitro para evaluar la función y la cantidad de las células T. Si se sospecha una deficiencia del antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), se indica la tipificación serológica (no molecular) del antígeno leucocitario humano (HLA). Todos los estados de los Estados Unidos ahora evalúan a los recién nacidos con círculos de escisión del receptor de células T (TREC) para evaluar la ausencia de células T o la existencia de células T disfuncionales. Los círculos de DNA se crean en condiciones normales a medida que las células T atraviesan el timo y experimentan la reorganización de sus genes receptores, y la presencia de estos cilos en el análisis de TREC proporciona una medida de la maduración de las células T. La ausencia de estos círculos en el análisis de detección de TREC es una característica de la IDCG. Si se sospecha una Deficiencias de la inmunidad humoral , los pacientes pueden ser evaluados para mutaciones específicas, por ejemplo, en los genes que codifican para la tirosina cinasa de Bruton (BTK), CD40 y ligando de CD40, y el modulador esencial de factor nuclear-kappa-B (NEMO). Suele indicarse una prueba del sudor durante la evaluación para descartar la fibrosis quística. Si la Deficiencias combinadas de la inmunidad humoral y celular se deteriora y se sospecha una inmunodeficiencia combinada grave, se pueden buscar ciertas mutaciones típicas (p. ej., en el gen de los receptores de la interleucina [IL-2] gamma [ Si se sospechan Defectos de células fagocitarias , se miden CD15 y CD18 por citometría de flujo y la se analiza la quimiotaxis de neutrófilos. Un análisis del estallido oxidativo (respiratorio) con citometría de flujo (medido por dihidrorrodamina 123 [DHR] o tetrazolio nitroazul [NBT]) puede detectar si se producen radicales de oxígeno durante la fagocitosis; la falta de producción es característica de la enfermedad granulomatosa crónica. Si el tipo o patrón de las infecciones indica una Deficiencias del complemento , se mide la dilución del suero necesario para lisar el 50% de los hematíes recubiertos de anticuerpos. Esta prueba (llamada CH50) detecta las deficiencias de componentes del complemento en las vías clásicas del complemento, pero no cuál es el componente anormal. Se puede realizar una prueba similar (AH50) para detectar deficiencias del complemento por la vía alternativa. Si el examen o los estudios de cribado detectan anomalías que indican un defecto de los linfocitos o las células fagocitarias, otras pruebas pueden caracterizar con mayor precisión los trastornos específicos (véase tabla Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia* ). Las técnicas de secuenciación de genes se utilizan cada vez más para dilucidar los trastornos de inmunodeficiencia con características inusuales. La identificación de defectos monogenéticos en el contexto de la inmunodeficiencia primaria está avanada en la actualidad por evidencia sólida, y las mejoras están cambiando de manera gradual la forma en que abordamos el diagnóstico y el tratamiento de estas enfermedades ( Referencia de la evaluación ). Un número cada vez mayor de inmunodeficiencias primarias puede diagnosticarse antes del nacimiento con una Biopsia de las vellosidades coriónicas , células amnióticas cultivadas o Se puede detectar Agammaglobulinemia ligada al X , Puede determinarse el sexo con ecografía para excluir trastornos ligados al X. 1.Chinn IK, Orange JS: A 2020 update on the use of genetic testing for patients with primary immunodeficiency.Expert Rev Clin Immunol16(9):897–909, 2020. doi: 10.1080/1744666X.2020.1814145 