urogenitaltrakt
Lupus Nephritis
Behandlung der Lupus Nephritis
Angiotensinhemmung zur Behandlung von Hypertonie oder Proteinurie Kortikosteroide plus entweder Mycophenolatmofetil oder Cyclophosphamid bei aktiver, potenziell reversibler Nephritis Nierentransplantation bei Patienten mit mit einem Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker ist bei Patienten mit noch schwacher Hypertonie (z. B. Blutdruck Die Behandlung richtet sich nach der histologischen Klassifizierung der Lupusnephritis, dem Grad der Krankheitsaktivität und der Chronizität sowie dem Vorhandensein begleitender Nierenerkrankungen. Die Aktivität wird durch den Aktivitätsindex sowie klinische Kriterien (z. B. Urinsediment, steigendes Urinprotein, steigendes Serumkreatinin) geschätzt. Viele Experten glauben, dass ein leichter bis mittelschwerer Chronizitätsindex einer aggressiveren Therapie bedarf als ein starker Chronizitätsindex, da dieser auf eine Reversibilität hindeutet. Eine Nephritis mit dem Potenzial für eine Verschlechterung und Reversibilität ist in der Regel Klasse III oder IV. Es ist unklar, ob eine Nephritis der Klasse V eine aggressive Behandlung rechtfertigt. DerAktivitätsindexbeschreibt den Grad der Entzündung. Der Index basiert auf zellulärer Proliferation, fibrinoider Nekrose, zellulären Halbmonden, hyalinen Thromben, "Wire-loop-Läsionen", glomerulärer Leukozyteninfiltration und interstitieller Monozyteninfiltration. Der Aktivitätsindex ist schwächer mit einer Krankheitsprogression korreliert und wird eher verwendet, um eine aktive Nephritis zu identifizieren. DerChronizitäts-Indexbeschreibt den Grad der Narbenbildung. Er basiert auf das Vorhandensein der Glomerulosklerose, faseriger Halbmonde, Tubulusatrophie und interstitieller Fibrose. Der Chronizitäts-Index prognostiziert die Progression der Lupus-Nephritis zum Nierenversagen. Eine leichte bis mittelschwere Punktzahl bei der Chronifizierung deutet auf eine zumindest teilweise reversibel Krankheit hin, während höhere Punktezahlen auf eine irreversible Krankheit hindeuten. Die Behandlung der proliferativen Lupusnephritis kombiniert Kortikosteroide mit anderen Immunsuppressiva ( Literatur zur Behandlung ). ). Prednison wird in der Regel mit 60 bis 80 mg einmal täglich oral verabreicht und je nach Reaktion über einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten schrittweise reduziert. Es gibt keinen Konsens über die optimale Dosierung von Kortikosteroiden. Es können auch niedrigere Anfangsdosen von Prednison, gefolgt von einer schnelleren Reduzierung, verwendet werden. Rückfälle werden in der Regel mit steigenden Dosen von Prednison und manchmal mit einem Wechsel der adjuvanten immunsuppressiven Substanz behandelt. Cyclophosphamid und Mycophenolatmofetil sind gleichermaßen wirksam, obwohl die systemische Toxizität bei Mycophenolatmofetil geringer sein kann als bei Cyclophosphamid ( Literatur zur Behandlung ). Vernünftige Alternativen für die Induktionstherapie sind Mycophenolatmofetil in Kombination mit einem Calcineurin-Inhibitor (Tacrolimus oder Vclosporin) oder Belimumab ( Nachdem mit der Induktionstherapie ein angemessenes Ansprechen der Nieren erreicht wurde, wird die immunsuppressive Therapie für mindestens 2 Jahre und häufig länger fortgesetzt. Wenn Cyclophosphamid als Initialtherapie eingesetzt wird, werden die Patienten zurErhaltungstherapieauf Mycophenolat umgestellt, um die Toxizität von Cyclophosphamid zu begrenzen. Mycophenolat wird auch bei der Erhaltungstherapie gegenüber Azathioprin bevorzugt, da bei der Verwendung von Azathioprin höhere Rückfallquoten beobachtet werden. Für Patientinnen, die schwanger werden wollen, ist Azathioprin jedoch vorzuziehen. Azathioprin ist auch eine sinnvolle Option für Patienten, die Mycophenolat nicht vertragen oder aus Kostengründen nur begrenzt Zugang dazu haben. Niedrig dosiertes Prednison (z. B. 0,05 bis 0,2 mg/kg oral einmal täglich) wird bei den meisten Patienten fortgesetzt und je nach Krankheitsaktivität titriert. besteht kein Konsens über die Rolle der immunsuppressiven Therapie, und einige Experten schränken deren Einsatz in Abhängigkeit vom Grad der Proteinurie und den Ergebnissen der Nierenbiopsie ein. Patienten, die gleichzeitig eine membranöse Lupusnephropathie und eine fokale oder diffuse Lupusnephritis haben, werden jedoch nach demselben Ansatz behandelt wie Patienten mit fokaler oder diffuser Lupusnephritis allein. Für Patienten mit einer Nephropathie infolge des Antiphospholipid-Syndroms ist eine Antikoagulation theoretisch von Vorteil, jedoch ist der Wert einer solchen Therapie nicht erwiesen. Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom (APS) (APS) und einem eindeutigen thrombotischen Ereignis sollten jedoch gemäß den bevorzugten Mitteln für APS antikoaguliert werden. Nierentransplantation ist eine Option für Patienten mit Nierenerkrankung im Endstadium aufgrund von Lupus-Nephritis. Ein Rezidiv im Transplantat ist selten (< 5%), aber das Risiko kann bei Dunkelhäutigen, Frauen und jüngeren Patienten erhöht sein. 1.Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al: 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis.Ann Rheum Dis9(6):713-723, 2020. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924 2.Rovin BH, Caster DJ, Cattran DC, et al: Management and treatment of glomerular diseases (part 2): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference.Kidney Int95(2):281-295, 2019. doi: 10.1016/j.kint.2018.11.008 3.Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al:Cochrane Database Syst Rev;6(6):CD002922, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD002922.pub4 4.Rovin BH, Onno Teng YK, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet397(10289):2070-2080, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00578-X 5.Rovin BH, Furie R, Onno Teng YK, et al: A secondary analysis of the Belimumab International Study in Lupus Nephritis trial examined effects of belimumab on kidney outcomes and preservation of kidney function in patients with lupus nephritis.Kidney Int101(2):403-413, 2022. doi: 10.1016/j.kint.2021.08.027 