erkrankungen des rheumatischen formenkreises und des bewegungsapparats
Spondylitis ankylosans
Behandlung der ankylosierenden Spondylitis
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) Sulfasalazin, Methotrexat, Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten oder Interleukin-17-Antagonisten (z. B. Secukinumab, Ixekizumab) Bewegungsübungen und weitere supportive Maßnahmen Die Ziele der Behandlung der Spondylitis ankylosans sind die Linderung der Schmerzen, die Aufrechterhaltung der Gelenkbeweglichkeit und die Verhinderung von Endorganschäden. Da die Erkrankung eine Lungenfibrose hervorrufen kann, ist vom Rauchen abzuraten. (See also2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis.) Nichtopioidanalgetika sorgen für Schmerzlinderung, reduzieren die entzündliche Aktivität und Muskelverspannungen und steigern dadurch die Beweglichkeit, was wiederum die Bewegungstherapie erleichtert und Kontrakturen verhindert. Die meisten nichtsteroidalen Antiphlogistika wirken bei der Spondylitis ankylosans gut, die Wahl der richtigen Substanz wird durch ihre Verträglichkeit bestimmt. Die tägliche nichtsteroidales Antiphlogistikum-Dosis sollte so niedrig wie möglich sein, in aktiven Krankheitsphasen können jedoch Höchstdosen erforderlich sein. Die Therapie sollte vorsichtig ausschleichend erst dann erfolgen, wenn die systemischen und gelenkbezogenen Zeichen der aktiven Erkrankung für Monate abgeklungen sind. Sulfasalazin kann bei einigen Patienten helfen, die periphere Gelenkbeteiligung und die Entzündungsmarker zu reduzieren. Die Dosierung sollte mit 500 mg/Tag begonnen werden und von 500 mg/Tag in 1-wöchigen Intervallen bis auf 1–1,5 g 2-mal täglich gesteigert werden. Weil eine akute Neutropenie auftreten könnte, muss die Leukozytenzahl bei Beginn der Therapie oder bei Erhöhung der Medikamentendosis kontrolliert werden. Die periphere Gelenkbeteiligung kann auch auf Methotrexat ansprechen, aber spinale Symptome werden in der Regel nicht verringert. Klinische Studien haben widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit dieser Medikamente erbracht. Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten (z. B. Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab) sind oft auffallend wirksame Behandlungen bei entzündlichem Rückenschmerz. Adalimumab oder Infliximab sind bei der Behandlung der Spondylitis ankylosans bei Patienten mit rezidivierender Uveitis gegenüber Etanercept vorzuziehen. Bei Patienten, bei denen TNF-alpha-Antagonisten versagen, ist ein Wechsel zu einem IL-17-Antagonisten einem Wechsel zu einem anderen TNF-alpha-Antagonisten vorzuziehen. Secukinumab, ein Interleukin-17-Antagonist, war auch wirksam bei der Verringerung von Entzündungen und Gelenksymptomen. Secukinumab kann in einer Dosis von 150 mg subkutan in Woche 0, 1, 2, 3 und 4 und danach alle 4 Wochen gegeben werden. Ohne die (wöchentlichen) Einzeldosen beträgt Secukinumab 150 mg subkutan alle 4 Wo. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Urtikaria, Infektionen der oberen Atemwege, Pilzinfektionen durchCandida, Durchfall, Herpes Zoster und eine Verschlimmerung der Symptome einer entzündlichen Darmerkrankung. Ixekizumab, ein weiterer IL-17-Inhibitor, kann bei aktiver Spondylitis ankylosans als Injektion von 80 mg/ml für erwachsene Patienten alle 4 Wochen nach einer Initialdosis von 160 mg (zwei 80-mg-Injektionen) in Woche 0 gegeben werden, gefolgt von 80 mg in den Wochen 2, 4, 6, 8, 10 und 12. Es kann als Monotherapie oder in Kombination mit herkömmlichen DMARD oder NSAR verabreicht werden. Das Absetzen von Biologika wird nicht empfohlen, da die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens der Symptome besteht. Systemische Kortikosteroide, Immunsuppressiva und die meisten DMARD besitzen bei der AS keine Wirksamkeit bei axialen Spondyloarthritiden, auf ihre Verwendung sollte daher verzichtet werden. Um eine aufrechte Körperhaltung und eine gute Gelenkbeweglichkeit zu erhalten, sind tägliche Übungen und zusätzliche Maßnahmen wie Haltungstraining und krankheitsspezifische Gymnastik erforderlich, hierdurch werden die Muskelgruppen gekräftigt, die der Richtung möglicher Deformierungen entgegenwirken (d. h. eher die Streck- als die Beugemuskeln). Lesen in Bauchlage, aufgestützt auf die Ellbogen oder ein Kissen streckt den Rücken und trägt zu seiner Beweglichkeit bei. Weil die Beweglichkeit der Thoraxwand eingeschränkt sein kann, was die Lungenfunktion beeinträchtigt, wird vom Zigarettenrauchen, das ebenfalls die Lungenfunktion beeinträchtigt, dringend abgeraten. Intraartikuläre Depotkortikosteroide können zusätzlich von Nutzen sein, wenn ein oder zwei periphere Gelenke eine hohe entzündliche Aktivität aufweisen und Übungsbehandlung und Rehabilitation dadurch behindert werden. Sie können auch unterstützend wirken, wenn die systemische Therapie (noch) nicht greift. Imaging-geführte Kortikosteroid-Injektionen in die Iliosakralgelenke können gelegentlich zu einer schweren Iliosakralitis führen. Bei einer Überblick über Uveitis wirken topische Kortikosteroide und Mydriatika in der Regel adäquat. Wenn sich eine schwere Coxarthritis entwickelt, kann eine totale Hüftendoprothese die Schmerzen verringern und die Flexibilität dramatisch verbessern. 