herz kreislauf krankheiten
Herzinsuffizienz (HF)
Behandlung von Herzinsuffizienz
Änderung von Ernährung und Lebensstil Behandlung der Ursache Medikamentöse Therapie Manchmal Gerätetherapie (z. B. implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, kardiale Resynchronisationstherapie, mechanische Kreislaufunterstützung) Ggfs. Herztransplantation Interdisziplinäre Versorgung Eine sofortige stationäre Behandlung ist bei Patienten mit einer akuten oder sich verschlechternder Herzinsuffizienz mit bestimmten Krankheiten (z. B. Akuter Myokardinfarkt , Das vorrangige Ziel ist es, die Krankheiten zu diagnostizieren und zu behandeln, die zur Herzinsuffizienz geführt haben. sind, die Symptome zu lindern und die Hämodynamik zu verbessern; darüber hinaus gilt es, eine Hypokaliämie , eine renale Dysfunktion und eine symptomatische Hypotonie zu vermeiden und die neurohumorale Aktivierung zu korrigieren. sind die Einstellung einer Hypertonie , einem Die Behandlung umfasst diätetische Maßnahmen und Lebensstiländerungen, Medikamente bei Herzinsuffizienz , technische Geräte und manchmal perkutane Koronarinterventionen oder chirurgische Eingriffe. Die Behandlung wird dem Patienten angepasst, wobei die Ursachen, Symptome und das Ansprechen auf Medikamente ebenso wie Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen. Es gibt derzeit mehrere evidenzbasierte Therapien für chronische HFrEF ( Literatur zur Behandlung , Medikamente bei Herzinsuffizienz None Allgemeine Behandlungsmaßnahmen,vor allem die Aufklärung von Patienten und Pflegepersonal und Modifikationen von Ernährung und Lebensstil sind für alle Patienten mit Herzinsuffizienz wichtig. Aufklärung Natriumrestriktion Bestimmung von Gewicht und Trainingszustand Beheben der zugrunde liegenden Ursachen Die Aufklärung von Patienten und Pflegepersonal ist entscheidend für den langfristigen Erfolg. Der Patient und die Familie sollten bei der Auswahl der Behandlung involviert werden. Sie sollten über die Bedeutung der Einhaltung der Medikamentierung informiert weden, über Warnsignale für eine Exazerbationund wie man Ursache und Wirkung verknüpfen kann (z. B. stark salzhaltige Ernährung und Gewichtszunahme oder Symptome). Viele Zentren (z. B. spezielle Kliniken für ambulante Patienten) haben verschiedene im Gesundheitswesen Tätige aus verschiedenen Fachrichtungen (z. B. auf Herzinsuffizienz spezialisierte Krankenpfleger, Pharmazeuten, Sozialarbeiter, Rehabilitationsspezialisten) in multidisziplinäre Teams oder ambulante Herzinsuffizienz-Management-Programme integriert. Diese Ansätze können die Ergebnisse verbessern, die Zahl der Krankenhausaufenthalte reduzieren und sind bei den kränksten Patienten am besten wirksam. Einediätetische Natriumrestriktionhilft die Flüssigkeitsretention zu begrenzen. Alle Patienten sollten Kochsalz beim Kochen und bei Tisch weglassen und gesalzene Speisen vermeiden; die Schwerstkranken sollten die Natriumaufnahme auf<2 g/Tag durch den ausschließlichen Verzehr von Speisen mit niedrigem Natriumgehalt begrenzen. Eine tägliche Gewichtskontrollehilft eine Natrium- und Wasseransammlung früh zu erkennen. Wenn das Gewicht innerhalb einiger Tage um>2 kg ansteigt, sollten die Patienten in der Lage sein die Diuretikadosis selbst anzupassen, aber sie sollten medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, wenn die Gewichtszunahme weitergeht oder weiter Symptome auftreten. Ein intensives Fall-Managementkann v. a. durch das Monitoring der Medikamenten-Compliance, der Häufigkeit von ungeplanten Arztbesuchen, Notaufnahmen auf die Intensivstation und Krankenhausaufnahmen erkennen lassen, wann eine Intervention erforderlich wird. Auf Herzinsuffizienz spezialisierte Krankenpfleger sind nützlich für die Aufklärung, Nachsorge und Dosisanpassung nach vordefinierten Protokollen. Patienten mit einer Arteriosklerose oder einem Diabetes mellitus sollten eine für sie geeignete Diät strikt befolgen. Adipositas kann die Symptome von HF verursachen und verschlimmern; Patienten sollten einen Body-Mass-Index (BMI) erreichen ≤ 30 kg/m2(idealerweise 21 bis 25 kg/m2). (z. B. Spazierengehen) empfohlen. Die Aktivität verhindert eine Dekonditionierung der Skelettmuskulatur, die den funktionellen Zustand verschlechtern würde. Die Aktivität scheint alledings nicht lebensverlängernd zu sein oder die Hospitalisierung zu verringern. Körperliche Schonung ist während akuter Verschlechterungen angezeigt. Die Herz-Kreislauf-Rehabilitation bei formellen Übungen ist für chronische HFrEF nützlich und ist wahrscheinlich hilfreich für Patienten mit HFpEF. Patienten sollten eine jährliche Influenza-Impfstoff erhalten, da die Grippe vor allem bei institutionalisierten oder älteren Menschen auslösen kann. Die Patienten sollten gegen SARS-CoV-2 geimpft werden. Wenn Ursachen wie Hypertonie, persistente Tachyarrhythmie, schwere Anämie, Hämochromatose, unkontrollierter Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Beriberi, Alkoholkonsumstörung oder Toxoplasmose erfolgreich behandelt werden, kann sich der Zustand der Patienten dramatisch verbessern. Signifikante Myokardischämie sollte aggressiv behandelt werden, die Behandlung kann Revaskularisierung durch Perkutane koronare Interventionen (PCI) oder Da Herzrhythmusstörungen die Herzinsuffizienz verschlimmern können, ist es wichtig, die Ursache einer Übersicht der Arrhythmien zu erkennen und zu behandeln. Elektrolyte werden normalisiert. Vorhof- und Kammerfrequenzen werden kontrolliert. Manchmal werden Antiarrhythmika gegeben. Eine Sinustachykardie, die eine allgemeine kompensatorische Veränderung bei einer Herzinsuffizienz darstellt, geht üblicherweise zurück, wenn die Behandlung der Herzinsuffizienz wirksam ist. Wenn dies nicht der Fall ist, sollte an assoziierte Krankheiten gedacht werden (z. B. Hyperthyreose , Vorhofflimmern mit einer unkontrollierten Ventrikelfrequenz muss behandelt werden; die angestrebte ventrikuläre Frequenz im Ruhezustand beträgt in der Regel Isolierte Ventrikuläre Extrasystolen (VPB) , die bei der Herzinsuffizienz häufig sind, benötigen keine spezielle Behandlung, obwohl selten sehr häufige ventrikuläre vorzeitige Schläge (> 15000/Tag) eine Herzinsuffizienz auslösen (die sich bei Unterdrückung umkehrt). Allerdings reduzieren die Optimierung der Behandlungsmethoden für Herzinsuffizienz und die Korrektur der Elektrolyt-Anomalien (insbesondere Kalium und Magnesium) das Risiko von ventrikulären Arrhythmien. Eine anhaltende Ventrikuläre Tachykardie (VT) , die trotz Ursachenbehandlung (z. B. niedrige Kalium- und Magnesiumspiegel, Ischämie) und optimaler medikamentöser Behandlung der Herzinsuffizienz persistiert, kann die Gabe eines Die Verwendung eines Implantierbarer Kardioverterdefibrillator (ICD) (ICD) oder der 35% haben, während sie eine richtungsweisende medizinische Therapie erhalten. Die Daten für ICD-Verwendung bei HFrEF sind stärker für ischämische Kardiomyopathie als für nicht-ischämische Kardiomyopathie. Eine klinische Studie, die HFrEF-Patienten mit nichtischämischer Kardiomyopathie einschloss, zeigte keinen Mortalitätsvorteil durch prophylaktische (Primärprävention) ICD-Platzierung ( Literatur zur Behandlung ). CRTist ein Schrittmachermodus, der die Kontraktion der linken Herzkammer durch gleichzeitige Stimulation der gegenüberliegenden Wand synchronisiert und so das Schlagvolumen verbessert. CRT kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz, einer LVEF<35% und einem erweiterten QRS-Komplex mit einem Linksschenkelblockmuster (>0,15 Sekunden – je breiter der QRS, desto größer der potenzielle Nutzen) die Symptome lindern und die Zahl der Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz verringern. CRT-Geräte sind effektiv, aber teuer, und die Patienten sollten angemessen ausgewählt werden. Viele CRT-Geräte umfassen in ihrem Mechanismus auch eine ICD. Ein implantierbares Gerät, das die invasive Hämodynamik (z. B. Pulmonalarteriendruck) fernüberwacht, kann helfen, das Herzversagen-Management bei sehr ausgewählten Patienten zu steuern. Zum Beispiel war die Titration von Medikamenten (z. B. harntreibend) auf der Grundlage von Ablesungen von einem dieser Geräte in einer klinischen Studie, die Patienten mit sowohl HFrEF als auch HFpEF umfasste, mit einer deutlichen Reduktion der HF-Hospitalisierung verbunden. Das Gerät verwendet den diastolischen Blutdruck der Arteria Pulmonalis als Ersatz für den pulmonalen Kapillardruck (und damit den linksatrialen Druck) bei HF-Patienten. Es wurde jedoch nur bei NYHA (New York Heart Association)-Klasse-III-Patienten mit wiederkehrenden HF-Exazerbationen untersucht. Weitere Hinweise werden helfen aufzuzeigen, wie diese Technologie umgesetzt werden sollte. Die Ultrafiltration(venöse Filtration) kann bei ausgewählten Patienten mit schwerem kardiorenalen Syndrom und Volumenüberladung, die gegen Diuretika resistent sind, nützlich sein. Die Ultrafiltration sollte jedoch nicht routinemäßig angewendet werden, da klinische Studien keinen langfristigen klinischen Nutzen zeigen. Einintraaortale Gegenpulsationsballonpumpeist hilfreich bei ausgewählten Patienten mit akuter Herzinsuffizienz, die gute Heilungschancen haben (z. B. akute Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt) oder bei Patienten, die eine Brücke zu einer dauerhafteren Lösung benötigen wie Herzchirurgie (z. B. zur Behandlung einer schweren Herzklappenerkrankung oder um eine Multigefäß- koronare Herzkrankheit zu revaskularisieren), ein LV-Assist-Gerät oder Herztransplantation. Andere Formen der temporären mechanischen Kreislaufunterstützung für Patienten mit akuter HF und kardiogenem Schock umfassen chirurgisch platzierte Geräte wie dieextrakorporale Membranoxygenierung(ECMO, typischerweise venoarterielle Kanülierung) undZentrifugalfluss-Herzunterstützungssysteme, die entweder den LV, den RV oder beide unterstützen können und auch mit einem Oxygenator kombiniert werden können, um eine vollständige kardiopulmonale Unterstützung zu bieten. Perkutan platzierte Geräte wieintravaskuläre mikroaxiale Herzunterstützungssystemesind sowohl für die LV- als auch die RV-Unterstützung verfügbar. Die Auswahl von temporären mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen basiert hauptsächlich auf der Verfügbarkeit und der Erfahrung des lokalen medizinischen Zentrums. Dauerhafte oder ambulantelinksventrikuläre Herzunterstützungssystemesind längerfristig implantierbare Pumpen, die die LV-Leistung verstärken. Sie werden häufig verwendet, um Patienten mit schwerer HF aufrechtzuerhalten, die auf eine Transplantation warten, und sie werden auch als "Zieltherapie" (d. h. als langfristige oder dauerhafte Lösung) bei einigen Patienten verwendet, die keine Transplantationskandidaten sind. Ein chirurgisches Vorgehen kann angezeigt sein, wenn bestimmte Grunderkrankungen vorhanden sind. Operationen bei Patienten mit fortgeschrittener HF sollten in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden. Ein chirurgischer Verschluss von kongenitalen oder erworbenen intrakardialen Shunts kann kurativ sein. Eine Koronararterielle Bypass-Operation (CABG) (CABG) bei Patienten mit systolischer LV-Dysfunktion infolge einer koronaren Herzerkrankung und nachweislicher Myokardvitalität kann von Vorteil sein. Bei Patienten mit vorheriger Myokardinfraktion und nicht lebensfähigem Myokard ist die Wahrscheinlichkeit jedoch geringer, dass sie von einer CABG profitieren. Daher sollte die Entscheidung, einen HF-Patienten mit Multivessel-koronarer Herzkrankheit zu revaskularisieren, von Fall zu Fall getroffen werden. Wenn die Herzinsuffizienz primär aufgrund einer Übersicht über die Herzklappenkrankheiten entsteht, sollte eine Klappenkorrektur oder ein Klappenersatz in Erwägung gezogen. Patienten mit einer primären Mitralklappeninsuffizienz haben eine höhere Wahrscheinlichkeit von einer Klappenoperation zu profitieren als Patienten mit einer Mitralklappeninsuffizienz, die sekundär als Folge der Ventrikeldilatation entstanden ist und bei der die schlechte Myokardfunktion wahrscheinlich postoperativ bleibt. Ein chirurgischer Eingriff sollte vorzugsweise vorgenommen werden, bevor die myokardiale Dilatation und Schädigung irreversibel werden. In jüngerer Zeit hat sich gezeigt, dass die perkutane Mitralklappenreparatur (auch Transkatheter-End-to-End-Reparatur [TEER] genannt), bei der ein Clip zur Annäherung des vorderen und hinteren Mitralblättchens eingesetzt wird, bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz trotz optimaler medizinischer Behandlung und mittelschwerer bis schwerer oder schwerer Mitralinsuffizienz bei erhaltener linksventrikulärer-(LV)-Größe (endsystolische Dimension ≤ 70 mm) Tod und Hospitalisierung bei Herzinsuffizienz reduziert ( Die Herztransplantation ist die Therapie der Wahl bei Patienten Die Anämie ist bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz häufig multifaktoriell bedingt. Anämie ist mit schlechteren Symptomen und Ergebnissen bei Herzinsuffizienz assoziiert, daher sollten reversible Ursachen gesucht und behandelt werden. Eisenmangelanämie gehört zu den häufigsten Ursachen einer Anämie bei Herzinsuffizienz, und eine Eisenersatztherapie sollte in Betracht gezogen werden, sobald behandelbare Ursachen wie Blutverluste (gastrointestinal oder andere) ausgeschlossen wurden. Die orale Eisensubstitution ist aufgrund der schlechten Absorption und anderer Gründe oft weniger effektiv, daher wird die intravenöse Eisensubstitution bevorzugt. Nach der Behandlung persistieren die Symptome häufig. Gründe hierfür sind Persistenz der zugrunde liegenden Erkrankung (z. B. Hypertonie, Ischämie/Infarkt, Herzklappenerkrankung) trotz Behandlung Suboptimale Behandlung der Herzinsuffizienz Mangelnde Adhärenz bei der Medikamenteneinnahme Übermäßige Aufnahme von Natrium über die Nahrung oder von Alkohol Vorhandensein einer nicht diagnostizierten Schilddrüsenerkrankung, einer Anämie oder einer überwachten Arrhythmie (z. B. Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion, intermittierende ventrikuläre Tachykardie) Auch können Medikamente zur Behandlung anderer Erkrankungen die Behandlung der Herzinsuffizienz beeinträchtigen. Nichtsteroidale Antirheumatika, Thiazolidinedione (z. B. Pioglitazon) für Diabetes und kurzwirksame Kalziumkanalblocker vom Dihydropyridin-Typ oder Nichtdihydropyridine-Typ können eine Herzinsuffizienz verschlimmern und sollten vermieden werden, außer wenn es keine Alternative gibt; Patienten, die solche Medikamente einnehmen müssen, sollten streng überwacht werden. 1.McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.Eur Heart J42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368 2.Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation145:e876–e894, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062 3.Shah SJ, Kitzman D, Borlaug B, et al: Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: A multiorgan roadmap.Circulation134(1):73–90, 2016. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021884 4.Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, et al: Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure.N Engl J Med375(13):1221–2130, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1608029 5.Stone GW, Lindenfield J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure.N Engl J Med379(24):2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640 