trastornos neurológicos
Enfermedad de Parkinson
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Carbidopa/levodopa (base del tratamiento) Amantadina, inhibidores de la MAO tipo B (MAO-B) o, en algunos pacientes, fármacos anticolinérgicos Agonistasdopaminérgicos Inhibidores de la catecolO-metiltransferasa (COMT) utilizados siempre conlevodopa, sobre todo cuando la respuesta a la levodopa está desapareciendo Cirugía si los medicamentos no controlan suficientemente los síntomas o tienen efectos adversos intolerables Ejercicio y medidas adaptativas Muchos agentes orales se utilizan habitualmente para aliviar los síntomas de la embolia pulmonar (véase tabla Algunos agentes antiparkinsonianos orales de uso frecuente ). puede desaparecer y causar fluctuaciones en los síntomas motores y discinesias (véase Levodopa ). Para reducir el tiempo en que se toma Inhibidores de la MAO-B (selegilina, rasagilina) Agonistas de ladopamina(p. ej., pramipexol, ropinirol, rotigotina) Amantadina (que también es la mejor opción cuando se trata de reducir las discinesias de la dosis máxima) Sin embargo, si estos medicamentos no controlan suficientemente los síntomas, los médicos deben iniciar con prontitud la levodopa, ya que por lo general se puede mejorar en gran medida la calidad de vida. La evidencia sugiere ahora que lalevodopase vuelve ineficaz debido a progresión de la enfermedad en lugar de la exposición acumulativa a lalevodopa, como se creía previamente, el uso delevodopatan temprano probablemente no acelere la ineficacia del fármaco. Las dosis muchas veces se reducen en los ancianos. Deben evitarse los fármacos que producen o agravan los síntomas, sobre todo los antipsicóticos. La levodopa, el precursor metabólico de ladopamina, atraviesa la barrera hematoencefálica en los ganglios basales, donde es descarboxilada para formardopamina. La administración simultánea del inhibidor de la descarboxilasa periférica carbidopa impide la descarboxilación de lalevodopaendopaminafuera del cerebro (en la periferia), y reduce así los requerimientos de dosificación delevodopapara producir concentraciones terapéuticas en el cerebro, con disminución de los efectos adversos secundarios a ladopaminaen la circulación periférica. Lalevodopaes más eficaz para aliviar la bradicinesia y la rigidez, aunque a menudo reduce en forma sustancial el temblor. Losefectos negativos a corto plazo frecuentesde lalevodopason Náuseas Vómitos Mareo leve o aturdimiento ligero Losefectos negativos a largo plazo frecuentesincluyen Anomalías mentales y psiquiátricas (p. ej., delirio con confusión, paranoia, alucinaciones visuales, "punding" [conductas complejas, repetitivas, estereotipadas]) Disfunción motora (p. ej., discinesias, fluctuaciones motoras) Las alucinaciones y la paranoia se producen con más frecuencia en los ancianos y en los pacientes con deterioro cognitivo o demencia. La dosis que produce discinesias suele disminuir a medida que la enfermedad progresa. Con el tiempo, la dosis que se necesita para el beneficio terapéutico y la que provoca discinesia convergen. La dosis de carbidopa/levodopa se aumenta cada 4 a 7 días según la tolerancia hasta alcanzar el beneficio máximo o hasta que se desarrollen efectos adversos. El riesgo de efectos adversos puede minimizarse comenzando con una dosis baja, como medio comprimido de 25/100 mg de carbidopa/levodopa 3 o 4 veces al día (12,5/50 mg 3 o 4 veces al día), y aumentando lentamente la dosificación hasta alrededor de un comprimido de 25/100 mg hasta 4 veces al día. Sobre la base de la tolerancia y la respuesta del paciente, los médicos pueden aumentar la dosis cada semana hasta 2 o 3 comprimidos 4 veces al día. En circunstancias menos comunes, la dosis de levodopa puede aumentarse hasta 3 comprimidos 5 veces al día. La mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson requieren de 400 a 1200 mg/día de levodopa en dosis divididas cada 2 a 5 horas, pero en muy pocas ocasiones algunos pacientes con mala absorción requieren hasta 3000 mg/día. Preferiblemente, lalevodopano debe administrarse con alimentos porque las proteínas pueden reducir la absorción de lalevodopa. Se recomiendan de 4 a 5 dosis delevodopapor día para disminuir el efecto de las concentraciones plasmáticas fluctuantes delevodopasobre diferentes ganglios de la base, que pueden causar fluctuaciones motoras y discinesias. Cuando predominan los efectos adversos periféricos de lalevodopa(p. ej., náuseas, vómitos, mareos posturales), puede ayudar un incremento de la cantidad decarbidopa. Dosis de hasta 150 mg decarbidopason seguras y no disminuyen la eficacia de lalevodopa. La domperidona puede usarse para tratar los efectos adversos de lalevodopa(y otros fármacos antiparkinsonianos). Bloquea los receptores periféricos dedopaminay no cruza la barrera hematoencefálica, por lo que no afecta el cerebro. Al disminuir la descarboxilación delevodopaadopamina, la domperidona disminuye los efectos adversos periféricos de lalevodopa, lo que reduce las náuseas, los vómitos y la hipotensión ortostática. Las dosis recomendadas son Liberación inmediata: 10 mg 3 veces al día, que se aumenta hasta 20 mg 3 veces al día si es necesario Liberación sostenida: 30 a 60 mg 1 vez por la mañana (esta dosis puede ser suficiente para controlar los efectos adversos periféricos de lalevodopa) La domperidona no está disponible en forma sistemática en los Estados Unidos. Puede ingerirse sin agua una forma oral disoluble de liberación inmediata; esta fórmula es útil en los pacientes que tienen dificultades deglutorias. Las dosis son las mismas que para lacarbidopa/levodopade liberación inmediata insoluble. Existe una fórmula de liberación controlada de carbidopa/levodopa disponible; sin embargo, generalmente se usa solo para tratar los síntomas nocturnos, porque cuando se toma con alimentos, puede ser absorbida de forma errática y permanece más tiempo en el estómago que las formas de liberación inmediata. Hay nuevas formas de administración de levodopa disponibles o en desarrollo, pero aún no se ha demostrado que alguna sea superior a la liberación inmediata de carbidopa/levodopa 25/100 mg. En ocasiones, debe utilizarse lalevodopapara mantener la función motora a pesar de las alucinaciones o el delirio inducido porlevodopa. En estos casos, las alucinaciones y el delirio pueden tratarse con fármacos. Lapsicosisse ha tratado con quetiapina oral o clozapina; estos fármacos, a diferencia de otros antipsicóticos (p. ej., risperidona, olanzapina, todos los psicóticos típicos), no agravan los síntomas parkinsonianos. La quetiapina puede iniciarse en dosis de 25 mg por la noche y aumentarse en incrementos de 25 mg cada 1 a 3 días hasta 400 mg por la noche o 200 2 veces al día. Aunque la clozapina es más eficaz, su uso es limitado porque la agranulocitosis es un riesgo (se estima que ocurre en el 1% de los pacientes). Cuando se utiliza clozapina, la dosis es de 12,5 a 50 mg 1 vez al día hasta 12,5 a 25 mg 2 veces al día. Se realiza un hemograma semanal durante 6 meses, cada 2 semanas durante otros 6 meses y luego cada 4 semanas en adelante. Sin embargo, la frecuencia puede variar dependiendo del recuento de leucocitos. La evidencia reciente sugiere que la pimavanserina es eficaz para los síntomas psicóticos y no agrava los síntomas parkinsonianos; asimismo, la monitorización de los fármacos no parece necesaria. A la espera de una confirmación adicional de eficacia y seguridad, la pimavanserina puede convertirse en el fármaco de elección para la psicosis en la enfermedad de Parkinson. Después de 2 a 5 años de tratamiento, la mayoría de los pacientes experimentan fluctuaciones en su respuesta a lalevodopa, y el control de los síntomas puede fluctuar de manera impredecible entre eficaz e ineficaz (fluctuaciones "on-off"), a medida que la respuesta a lalevodopaempieza a desaparecer. Los síntomas pueden ocurrir antes de la siguiente dosis programada (denominado efectos "off"). Las discinesias y los efectos "off" (de inactivación) son el resultado de una combinación de las propiedades farmacocinéticas de lalevodopa, en particular su corta vida media (en particular, su corta vida media como fármaco por vía oral), y la progresión de la enfermedad. Al principio de la enfermedad de Parkinson, hay suficientes neuronas supervivientes para amortiguar cualquier saturación excesiva de los receptores dopaminérgicos en la sustancia negra. Como resultado, las discinesias tienen menos probabilidades de ocurrir, y el efecto terapéutico de lalevodopadura más tiempo debido a la recaptación excesiva delevodopay a su reutilización. A medida que se agotan las neuronas dopaminérgicas, cada dosis delevodopasatura más y más receptores dedopamina, lo que provoca discinesias y fluctuaciones motoras porque la administración delevodopaen la sustancia negra se vuelve dependiente de la vida media plasmática de lalevodopa(1,5 a 2 horas). Sin embargo, las discinesias son el resultado principalmente de la progresión de la enfermedad y no se relacionan en forma directa con la exposición acumulativa a lalevodopa, como se creía. La progresión de la enfermedad se asocia con la administración pulsátil delevodopaoral, que sensibiliza y cambia a los receptores glutamatérgicos, especialmente NMDA (N-metil-daspartato), los receptores. Finalmente, el período de mejoría después de cada dosis se acorta, y las discinesias inducidas por el fármaco conducen a oscilaciones desde acinesia hasta discinesias. Tradicionalmente, estas oscilaciones se trataban manteniendo la dosis delevodopatan baja como fuera posible y utilizando intervalos de dosificación de tan sólo 1 o 2 h, los que son poco prácticos. Los métodos alternativos para disminuir los efectos "off" (acinéticos) incluyen el uso adyuvante de agonistas de ladopamina, así como inhibidores de la COMT o de la MAO; la amantadina puede ayudar a manejar de forma fiable las discinesias. Una formulación de gel intestinal de levodopa/carbidopa (disponible en Europa) se puede administrar utilizando una bomba conectada a un tubo de alimentación insertado en el intestino delgado proximal. Esta formulación se está estudiando como tratamiento para pacientes con fluctuaciones motoras o discinesias graves que no pueden ser aliviadas por los fármacos y/o que no son candidatos para la estimulación cerebral profunda. Esta formulación parece reducir en gran medida los efectos "off" y aumentar la calidad de vida. La amantadina se usa con mayor frecuencia con los siguientes objetivos: Reducir las discinesias secundarias a la levodopa Reducir los temblores La amantadina es útil como monoterapia para el parkinsonismo incipiente y leve y más tarde puede utilizarse para aumentar los efectos de lalevodopa. Puede incrementar la actividad dopaminérgica o los efectos anticolinérgicos. Laamantadinatambién es un antagonista del receptor de NMDA y por lo tanto puede ayudar a retardar la progresión de la enfermedad de Parkinson y las discinesias. Si se utiliza como monoterapia, laamantadinaa menudo pierde su eficacia después de varios meses. Estos fármacos activan directamente los receptoresdopaminérgicosen los ganglios basales. Incluyen Pramipexol (0,75 a 4,5 mg por vía oral [dosis diaria total]) Ropinirol (3-6 mg por vía oral hasta 24 mg [dosis diaria total]) Rotigotina (administrada por vía transdérmica en dosis de 2 a 8 mg [dosis diaria total]) Apomorfina (por vía inyectable en dosis de 2 a 30 mg [dosis diaria total]) La apomorfina se utiliza para tratar la bradicinesia aguda intermitente; la dosis es de 2 a 30 mg por vía subcutánea según sea necesario, en principio con 2 mg una vez al día, para luego aumentar en forma gradual hasta un máximo de 6 mg 5 veces al día). La bromocriptina todavía puede ser utilizada en algunos países, pero en América del Norte, su uso está limitado en gran medida al tratamiento de adenomas de hipófisis, ya que aumenta el riesgo de fibrosis de las válvulas cardiacas y fibrosis pleural. La pergolida, otro agonistadopaminérgicomás antiguo derivado del cornezuelo del centeno, fue retirada del mercado porque aumenta el riesgo de fibrosis de las válvulas cardíacas. Losagonistas dopaminérgicos oralespueden usarse como monoterapia pero, como tales, pocas veces son eficaces durante más de algunos años. El uso de estos fármacos al comienzo del tratamiento, con dosis pequeñas de levodopa, puede ser útil en pacientes de alto riesgo de discinesias y los efectos "on-off" (p. ej., en pacientes < 60 años). Sin embargo, los agonistasdopaminérgicospueden ser útiles en todas las etapas de la enfermedad, inclusive como terapia adyuvante en las etapas posteriores. Los efectos adversos pueden limitar el uso de los agonistasdopaminérgicosorales. En 1 a 2% de los pacientes, estos medicamentos pueden causar ludopatía, compras excesivas, hipersexualidad, o comer en exceso, lo que requiere reducción de la dosis o la suspensión del fármaco causal y, posiblemente, la evitación de esa clase de fármacos. Se puede indicarpramipexolyropinirolpor vía oral en lugar de levodopa o con ella en la enfermedad de Parkinson temprana o, si es necesario y no está contraindicado, puede agregarse al tratamiento en la enfermedad avanzada. Estos medicamentos tienen una vida media de 6 a 12 h y se pueden tomar como preparaciones de liberación inmediata 3 veces/día. También se pueden tomar como preparaciones de liberación sostenida 1 vez al día, lo que ayuda a minimizar los picos y los niveles mínimos en los niveles sanguíneos. La somnolencia diurna es un efecto adverso común. Larotigotina,administrada por vía transdérmica 1 vez al día, proporciona una estimulación dopaminérgica más continua que los agentes que se administran a través de otras vías. La dosis comienza en 2 mg 1 vez al día y habitualmente se aumenta a 6 mg 1 vez al día. Fuera de los Estados Unidos, se pueden recomendar dosis más altas (8 mg). inyectable utilizado como terapia de rescate cuando los efectos "off" son frecuentes e intensos. El inicio de la acción es rápido (5 a 10 min) pero su duración es corta (60 a 90 min). Pueden administrarse 2 a 6 mg por vía subcutánea hasta 5 veces al día según sea necesario. Se administra una dosis de prueba de 2 mg para controlar la presencia de Hipotensión ortostática . Se controla la tensión arterial en las posiciones supina y de pie antes del tratamiento y 20, 40 y 60 min después. Otros efectos adversos son similares a los de otros agonistas Laapomorfinainfundida por bomba subcutánea está disponible en algunos países; puede ser utilizada en lugar de una bomba delevodopaen pacientes con embolia pulmonar avanzada y que no son candidatos para la cirugía funcional. Los inhibidores selectivos de la MAO-B incluyen la selegilina y la rasagilina. Laselegilinainhibe una de las 2 enzimas mayores que degradan ladopaminaen el encéfalo, con lo cual prolonga la acción de cada dosis de levodopa. En algunos pacientes con efectos "off" leves, laselegilinaayuda a prolongar la eficacia de lalevodopa. Utilizada al inicio como monoterapia, laselegilinacontrola los síntomas leves; en consecuencia, el uso de levodopa puede retardarse alrededor de 1 año. Una dosis de 5 mg por vía oral 2 veces al día no causa crisis hipertensiva, la que, debido a la presencia de los metabolitos del fármaco semejantes a laanfetamina, a veces se desencadena cuando los pacientes que toman un inhibidor de la MAO no selectivo consumen tiramina en los alimentos (p. ej., algunos quesos). Aunque se encuentra virtualmente libre de efectos adversos, laselegilinapuede potenciar las discinesias inducidas porlevodopa, los efectos adversos mentales y psiquiátricos y las náuseas, lo que requiere una reducción de la dosis delevodopa. Laselegilinatambién se encuentra disponible en una fórmula diseñada para la absorción bucal (zydis-selegilina). Larasagilinainhibe las mismas enzimas que la selegilina. Es eficaz y bien tolerada en la enfermedad temprana y tardía; los usos de rasagilina 1 a 2 mg por vía oral 1 vez al día son similares a los de laselegilina. A diferencia de laselegilina, no tiene metabolitos similares a laanfetamina, lo que en teoría, el riesgo de una crisis hipertensiva cuando los pacientes consumen tiramina es menor conrasagilina. Los anticolinérgicos pueden utilizarse como monoterapia en la enfermedad de Parkinson temprana y, más tarde, para complementar la levodopa. Son más eficaces para el temblor. Las dosis se aumentan muy lentamente. Los efectos adversos pueden incluir el deterioro cognitivo y la sequedad de boca, que son particularmente problemáticos para los ancianos y pueden ser el principal problema con el uso de estos fármacos. Por lo tanto, los medicamentos anticolinérgicos se utilizan generalmente solo en pacientes jóvenes con enfermedad de Parkinson con predominio del temblor o con algunos componentes distónicos. En raras ocasiones, se utilizan como tratamiento adyuvante en pacientes de edad avanzada sin deterioro cognitivo o trastornos psiquiátricos. Estudios que utilizan un modelo de ratón indican que el uso de fármacos anticolinérgicos debe ser limitado porque estos medicamentos parecen aumentar la patología tau y la neurodegeneración; el grado de aumento se correlaciona con la actividad anticolinérgica central del fármaco ( Referencias del tratamiento , Los anticolinérgicos habitualmente utilizados incluyen Benztropina: 0,5 mg por la noche hasta una dosis que puede oscilar entre 1 mg 2 veces al día y 2 mg 3 veces al día Trihexifenidilo: 1 mg 3 veces al día hasta 2 a 5 mg 3 veces al día Los antihistamínicos con afectos anticolinérgicos (p. ej., difenhidramina 25 a 50 mg 2 a 4 veces al día o la fenadrina 50 mg por vía oral 1 a 4 veces al día) en ocasiones son útiles para el tratamiento del temblor. Los antidepresivos tricíclicos anticolinérgicos (p. ej., amitriptilina 10 a 150 mg por vía oral al acostarse), si se utilizan para la depresión, pueden ser útiles como coadyuvantes de lalevodopa. Estos fármacos (p. ej., entacarpona, tolcapona) inhiben la degradación de lalevodopay ladopaminay, por lo tanto, parecen ser auxiliares útiles de la levodopa. Se utilizan comúnmente en pacientes que han estado tomandolevodopadurante mucho tiempo cuando la respuesta a lalevodopadesaparece progresivamente al final de los intervalos de dosificación (conocido como efectos de "wearing off"), La entacaponase puede utilizar en combinación con levodopa y carbidopa. Para cada dosis delevodopaque se administra, se agregan 200 mg de entacapona, hasta un máximo de 200 mg 8 veces/día. Latolcaponaes un inhibidor de la COMT más potente, ya que puede cruzar la barrera hematoencefálica; sin embargo, se usa con menor frecuencia porque pocas veces, se ha informado toxicidad hepática. Es una opción adecuada si la entacapona no controla suficientemente los efectos "off". La dosis para la tolcapona se incrementa gradualmente desde 100 hasta 200 mg 3 veces al día. Las enzimas hepáticas deben ser controladas periódicamente. Latolcaponadebe interrumpirse si las concentraciones de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) aumentan al doble del límite superior del rango normal o más, o si los síntomas y los signos sugieren que el hígado está dañado. La opicapona es un nuevo inhibidor de la COMT de tercera generación (recientemente aprobado en los Estados Unidos) que parece ser eficaz y seguro en pacientes con enfermedad de Parkinson. A diferencia de la tolcapona y la entacapona, laopicaponano requiere control con pruebas de laboratorio periódicas o dosis múltiples por vía oral. La dosis recomendada es de 50 mg al acostarse. Si los fármacos son ineficaces o tienen efectos adversos intolerables, puede considerarse la cirugía, que incluye la estimulación cerebral profunda y la cirugía lesional. A menudo se recomienda laestimulación cerebral profundadel núcleo subtalámico o del globo pálido interno para pacientes con discinesias inducidas porlevodopao fluctuaciones motoras significativas; este procedimiento puede modular la hiperactividad en los ganglios basales y así disminuir los síntomas parkinsonianos en pacientes con enfermedad de Parkinson. Para los pacientes que sólo presentan temblor, a veces se recomienda la estimulación del núcleo ventral intermedio del tálamo; sin embargo, como la mayoría de los pacientes tienen también otros síntomas, suele preferirse la estimulación del núcleo subtalámico, que alivia el temblor y también otros síntomas. Cuando el principal problema es el control inadecuado de las discinesias o cuando los pacientes tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo, el globo pálido interno es un buen blanco. Lacirugía lesionaltiene como objetivo detener la hiperactividad dirigida al tálamo desde el globo pálido interno; a veces se lleva a cabo talamotomía para controlar el temblor en pacientes con enfermedad de Parkinson con predominio de temblor. Sin embargo, la cirugía lesional no es reversible y no puede ser modulada en el tiempo; no se recomienda la cirugía lesional bilateral, ya que puede tener efectos adversos graves, como disfagia y disartria. La cirugía lesional que comprende el núcleo subtalámico está contraindicada porque causa un balismo grave. Laselección del pacientees el factor más importante para la cirugía funcional exitosa en la enfermedad de Parkinson. La cirugía suele considerarse cuando el tratamiento farmacológico de las discinesias discapacitantes y/o las fluctuaciones motoras es ineficaz o está muy limitado. El tratamiento farmacológico puede ser inadecuado porque el fármaco tiene efectos adversos que impiden mayores aumentos en la dosis delevodopa, lo que podría disminuir los síntomas. Otros criterios de selección incluyen Enfermedad de Parkinson presente durante 5 a 15 años Edad del paciente < 70 años Sin deterioro cognitivo significativo, sin trastorno afectivo y, dependiendo de la expectativa de vida, sin enfermedad terminal (p. ej., cáncer, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, cardiopatía significativa, diabetes mellitus no controlada o hipertensión) Los pacientes con deterioro cognitivo, demencia o un trastorno psiquiátrico no son candidatos adecuados para la cirugía porque la neurocirugía puede agravar el deterioro cognitivo y los trastornos psiquiátricos, y el riesgo de deterioro mental adicional es mayor que los beneficios de cualquier mejora en la función motora. La ecografía focalizada de alta intensidad guiada por RM puede utilizarse para controlar el temblor grave refractario a los fármacos en pacientes con enfermedad de Parkinson. Con este procedimiento, el núcleo ventral intermedio del tálamo puede ser destruido con un riesgo mínimo de hemorragia e infección, lo que puede ocurrir cuando se utilizan procedimientos neuroquirúrgicos más invasivos. Se están realizando estudios para determinar la seguridad y la eficacia de la ecografía focalizada de alta intensidad guiada por RM, que tiene como objetivo tratar el temblor, la rigidez, la acinesia y otros signos cardinales de la enfermedad de Parkinson a través del ataque dirigido al núcleo subtalámico y al globo pálido interno ( Referencias del tratamiento ). Uno de los objetivos es aumentar al máximo la actividad. Los pacientes deben aumentar sus actividades diarias en el máximo grado posible. Si no pueden hacerlas, la fisioterapia o la terapia ocupacional, que pueden involucrar un programa de ejercicios, pueden ayudar a condicionarlos físicamente. Los terapeutas pueden enseñar a los pacientes estrategias de adaptación y ayudarlos a realizar sus propias adaptaciones en el hogar (p. ej., instalar un pasamanos para reducir el riesgo de caídas). Para prevenir o aliviar el estreñimiento (que puede ser el resultado de la enfermedad, los agentes antiparkinsonianos y/o la inactividad), los pacientes deben consumir una dieta rica en fibras, realizar ejercicios siempre que sea posible y beber cantidades suficientes de líquidos. Los suplementos en la dieta (p. ej., psilio) y los laxantes estimulantes (p. ej., 10 a 20 mg de bisacodilo por vía oral 1 vez al día) pueden ser de ayuda. Debido a que la enfermedad de Parkinson es progresiva, los pacientes finalmente necesitan ayuda con sus actividades diarias normales. Los cuidadores deben ser guiados hacia recursos que pueden ayudarlos a aprender acerca de los efectos físicos y psicológicos de la enfermedad de Parkinson y las formas de ayudar al paciente a funcionar lo mejor posible. Puesto que este cuidado es cansador y estresante, se debe estimular a los cuidadores a contactar grupos de apoyo con el objetivo de obtener soporte social y psicológico. Con el tiempo, la mayoría de los pacientes adquieren una discapacidad grave y quedan paralizados. Pueden ser incapaz de comer, incluso con asistencia. Debido a que la deglución se vuelve cada vez más difícil, aumenta el riesgo de muerte secundaria a Neumonitis y neumonía aspirativa . Para algunos pacientes, un hogar de ancianos puede ser el mejor lugar para su cuidado. Antes de que las personas con enfermedad de Parkinson estén incapacitadas, deben establecer Instrucciones por adelantado , que indican qué tipo de atención médica quieren al final de la vida. 1.Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, Uchiyama T, Arai K: Anticholinergics boost the pathological process of neurodegeneration with increased inflammation in a tauopathy mouse model.Neurobiol Dis2012 45 (1):329–36, 2012. doi: 10.1016/j.nbd.2011.08.017 2.Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, et al: Does anticholinergic activity affect neuropathology? Implication of neuroinflammation in Alzheimer's disease.Neurodegener Dis15 (3):140-148, 2015. doi: 10.1159/000381484 3.Moosa S, Martínez-Fernández R, Elias WJ, et al: The role of high-intensity focused ultrasound as a symptomatic treatment for Parkinson's disease.Mov Disord34 (9):1243–1251, 2019. doi: 10.1002/mds.27779 Epub 2019 Jul 10. 