pédiatrie
Prise en charge du patient chez qui on suspecte une maladie métabolique héréditaire
Bilan
Leur symptomatologie est en général non spécifique et est le plus souvent provoquée par d'autres pathologies (p. ex., infection); ces causes, qui sont plus probables, doivent également être recherchées. Les maladies qui se manifestent dès la période néonatale ont tendance à être plus sévères; les manifestations de beaucoup de ces troubles comprennent Léthargie Prise alimentaire insuffisante Vomissements Convulsions Les pathologies qui débutent plus tard tendent à affecter plus la croissance et le développement, mais peuvent aussi se manifester par des vomissements, des convulsions et une asthénie. évoque une diminution de l'anabolisme ou une augmentation du catabolisme et peut être dû à une diminution de la disponibilité de substrats énergétiques (p. ex., Maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses) ) ou à une utilisation inefficace de l'énergie ou des protéines (p. ex., dans les acidémies organiques ou les peut refléter un déficit énergétique cérébral chronique (p. ex., Maladies de la phosphorylation oxydative mitochondriale ), une diminution des apports en glucides nécessaires qui sont des substrats non énergétiques pour le cerveau (p. ex., manque d'uridine-5 , une faiblesse musculaire, une hypotonie, des myoclonies, des douleurs musculaires et des accidents vasculaires cérébraux ou un coma peuvent suggérer une carence énergétique aiguë dans le cerveau (p. ex., hypoglycémies en cas de Maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses) , accident vasculaire cérébral dans les peut être due à une disponibilité réduite en énergie (p. ex., diminution de la production d'ATP dans un Déficit en pyruvate déshydrogénase ) ou en précurseurs critiques (p. ex., cholestérol diminué dans le déficit en 7-déhydrocholestérol réductase ou syndrome de Smith-Lemli-Opitz) durant le développement fœtal. peuvent résulter d'une hypoglycémie provoquée par l'augmentation de la consommation de glucose ou la diminution de sa synthèse (p. ex., vomissements, transpiration, pâleur et tachycardie dans les Maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses) ou après la période néonatale reflète habituellement une maladie hépatique intrinsèque mais peut être dû à des troubles héréditaires du métabolisme (p. ex., galactosémie non traitée, intolérance héréditaire au fructose, Tyrosinémie type I ). reflètent une accumulation de composés spécifiques (p. ex., "odeur de pieds en sueur" en cas Acidose isovalérique , odeur de après exposition à l'air est observée dans certains troubles (p. ex., urines brun noir en cas Alcaptonurie , brun violacées en cas de peut refléter un défaut de dégradation de substrat induisant une accumulation de substrat dans les cellules (p. ex., hépatomégalie en cas de forme hépatique de maladies de Maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses) et dans nombre de comprennent la cataracte en cas de Déficit en galactokinase ou de galactosémie classique, une ophtalmoplégie et une dégénérescence rétinienne en cas de cytopathie mitochondriale. Lorsqu'une maladie héréditaire du métabolisme est suspectée, le bilan commence par une revue des résultats des Tests de dépistage des nouveau-nés et la prescription de tests de dépistage métaboliques de base, qui généralement comprennent les suivants: Glycémie Électrolytes avec calcul du trou anionique NFS et frottis périphérique Tests hépatiques Taux d'ammoniac Taux sériques d'acides aminés Analyse d'urines Acides organiques urinaires La mesure de la glycémie détecte l'hypoglycémie ou l'hyperglycémie; la mesure peut devoir être fixée temporellement par rapport aux repas (p. ex., hypoglycémie à jeun dans les Maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses) ). L'ionogramme détecte l' Tyrosinémie type I et la présence ou l'absence d'un Une NFS et un frottis détectent l'hémolyse due à un déficit énergétique dans les globules rouges ou des anomalies des globules blancs (p. ex., dans certaines anomalies de la voie des pentoses phosphates et les glycogénoses de type Ib) et une cytopénie provoquée par l'accumulation de métabolites (p. ex., neutropénie en cas d'acidémie propionique due à une accumulation de propionyl CoA). Le bilan hépatique détecte des lésions et/ou les dysfonctionnements hépatocellulaires (p. ex., galactosémie non traitée, intolérance héréditaire au fructose, tyrosinémie de type I). Les ammoniémies sont élevées en cas d'anomalies du cycle de l'urée, d'acidémies organiques et de troubles de l'oxydation des acides gras. L'analyse d'urine détecte une cétonurie (présente dans certaines glycogénoses et de nombreuses acidémies organiques); l'absence de corps cétoniques en présence d'une hypoglycémie avec ou sans acidose évoque une anomalie de l'oxydation des acides gras ou un hyperinsulinisme. Destests plus spécifiquespeuvent être indiqués lorsque≥1 des tests de dépistage simples décrits précédemment sont en faveur d'un trouble héréditaire du métabolisme. Les métabolites des glucides, les mucopolysaccharides, les acides organiques et les acides aminés peuvent être mesurés directement par chromatographie et spectrométrie de masse. Les tests d'acides aminés plasmatiques quantitatifs doivent comprendre un profil des acylcarnitines plasmatiques. Les tests d'acides organiques d'urine doivent comprendre le profil d'acylglycine urinaire. commencent généralement par le séquençage des gènes permettant de détecter l'une des centaines de mutations connues. D'autres tests de confirmation souvent moins utilisés peuvent également comprendre une biopsie (p. ex., biopsie hépatique pour distinguer les formes hépatiques de Maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses) d'autres pathologies associées à une hépatomégalie, une biopsie musculaire afin de détecter les fibres rouges déchiquetées des cytopathies mitochondriales) et des tests enzymatiques (p. ex., utilisant les cellules sanguines ou cutanées pour diagnostiquer les Lestests de provocationsont utilisés dans certains cas afin de détecter des symptômes, ou des anomalies biochimiques mesurables, non détectables à l'état de base. La nécessité de recourir à des tests de provocation a diminué avec la disponibilité de méthodes de détection ultra-sensibles des métabolites, mais ils sont parfois encore utilisés. Les exemples en sont des tests de jeûne (p. ex., pour provoquer une hypoglycémie dans les formes hépatiques de maladies de surcharge glycogénique); des épreuves de charge (p. ex., en fructose pour déclencher des symptômes en cas d'intolérance héréditaire au fructose, le test au glucagon pour les formes hépatiques de maladies de surcharge glycogénique [l'absence d'hyperglycémie est en faveur de la maladie]); et un test physiologique (p. ex., un test d'effort pour mettre en évidence la production d'acide lactique et d'autres anomalies dans les formes musculaires de maladies de surcharge glycogénique). Les tests de provocation sont souvent risqués et ils doivent donc être effectués dans des pathologies bien contrôlées avec un plan clair pour traiter les symptômes et les signes. 