troubles gastro intestinaux
Pancréatite aiguë
Traitement de la pancréatite aiguë
Mesures de support En cas de pancréatite aiguë sévère et de complications, les antibiotiques et les interventions thérapeutiques au besoin Le traitement de la pancréatite aiguë est généralement symptomatique. Les patients qui développent des complications peuvent nécessiter un traitement supplémentaire spécifique. (See also the 2013 American College of Gastroenterology'sguidelines for the management of acute pancreatitis.) Le traitement de base de la pancréatite aiguë comprend Réanimation liquidienne précoce ciblée Analgésie Support nutritionnel Les recommandations 2013 de l'American College of Gastroenterology (ACG) recommandent qu'une réanimation liquidienne précoce et agressive, définie comme 250 à 500 mL/h de solution isotonique cristalloïde (idéalement une solution de Ringer lactate), soit administrée à tous les patients pendant les 12 à 24 premières heures à moins que des facteurs cardiovasculaires, rénaux ou d'autres facteurs comorbides connexes contre-indiquent de le faire. L'adéquation du remplacement du liquide peut être évaluée par la réduction de l'hématocrite et du taux d'urée au cours des 24 premières heures, en particulier si ces valeurs étaient élevées au début. D'autres paramètres sont l'amélioration des signes vitaux et le maintien d'une production d'urine adéquate. Les lignes directrices de l'ACG recommandent également que les besoins en liquides soient réévalués à intervalles fréquents au cours des 6 premières heures après l'hospitalisation et pendant les 24 à 48 heures suivantes. Les patients qui bénéficient d'une réanimation volumique doivent être surveillés de manière continue par oxymétrie pulsée, recevoir une supplémentation en oxygène selon les besoins et leur apport et débit de liquides doivent être strictement surveillés. Un soulagement approprié de la douleur nécessite l'utilisation d'opiacés parentéraux tels que l'hydromorphone ou le fentanyl qui doivent être administrés à des doses adéquates. La morphine pouvant théoriquement augmenter la pression dans le sphincter d'Oddi, l'hydromorphone est habituellement préférée à la morphine. Des médicaments antiémétiques doivent être administrés pour soulager les nausées et les vomissements. Une nutrition entérale précoce est recommandée car elle est associée à une morbidité inférieure par rapport à une nutrition retardée ou pas de nutrition. Les patients qui n'ont qu'une pancréatite légère peuvent commencer un régime à faible résidu, pauvre en graisses, dès qu'il peut être toléré. Si la nutrition orale ne peut être initiée au début de l'évolution de la maladie, l'alimentation entérale sera préférée à la nutrition parentérale totale car la nutrition parentérale est associée à un risque accru de complications infectieuses et d'insuffisance d'organe. Le traitement de la pancréatite aiguë sévère et des complications comprend Soins en unité de soins intensifs La nutrition entérale est préférée à la nutrition parentérale Antibiotiques pour les infections extra-pancréatiques et nécroses infectées Nécrosectomie (ablation de tissu nécrosé) pour une nécrose infectée Cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde (CPRE) pour la pancréatite aiguë et la cholangite aiguë concomitante Drainage de pseudo-kystes La prise en charge des patients qui ont une pancréatite aiguë sévère et de ses complications doit être individualisée en utilisant une approche multidisciplinaire comprenant des endoscopistes thérapeutiques, des radiologues interventionnels et un chirurgien. Les patients qui ont une pancréatite aiguë sévère doivent être étroitement surveillés au cours des 24 à 48 premières heures de soins intensifs. Les patients présentant une aggravation ou des complications locales étendues nécessitant une intervention doivent être transférés vers des centres d'excellence axés sur les maladies pancréatiques (si elles sont disponibles). Les patients qui ont une pancréatite aiguë sévère peuvent avoir besoin d'un soutien nutritionnel artificiel, bien que la durée optimale et la durée du soutien nutritionnel restent peu claires. Les directives de l'American College of Gastroenterology (ACG) de 2013 recommandent d'utiliser la nutrition entérale et de n'administrer de nutrition parentérale que si la voie entérale n'est pas disponible, n'est pas tolérée ou ne satisfait pas aux besoins caloriques. La voie entérale est préférée parce qu'elle Aide à maintenir la barrière muqueuse intestinale Empêche l'atrophie intestinale qui peut survenir en cas de repos intestinal prolongé (et permet d'éviter la translocation des bactéries qui peuvent provoquer une nécrose pancréatique) Évite le risque d'infection d'un cathéter IV central Est moins cher Un tube nasojéjunal placé au-delà du ligament de Treitz peut permettre d'éviter de stimuler la phase gastrique du processus digestif; la pose nécessite un guidage radiologique ou endoscopique. Si une sonde nasojéjunale ne peut pas être posée, l'alimentation nasogastrique doit être débutée. Dans les deux cas, les patients doivent être placés en position verticale pour diminuer le risque d'inhalation. Les lignes directrices ACG remarquent que l'alimentation nasogastrique et nasojéjunale semblent comparables en termes d'efficacité et de sécurité. Selon les lignes directrices de 2013 de l'American College of Gastroenterology etles lignes directrices concernant la prise en charge initiale de la pancréatite aiguëde 2018 de l'American Gastroenterological Association, les antibiotiques prophylactiques ne sont pas recommandés en cas de pancréatite aiguë, quels que soient le type ou la gravité de la maladie. Cependant, les antibiotiques doivent être démarrés si les patients développent une infection extrapancréatique (p. ex., une cholangite, une pneumonie, une infection sanguine, une infection urinaire) ou une nécrose pancréatique infectée. Une infection (pancréatique ou extrapancréatique) doit être suspectée devant des signes de détérioration (p. ex., fièvre, hypotension, tachycardie, altération de l'état mental, augmentation du nombre de globules blancs) ou d'absence d'amélioration après 7 à 10 jours d'hospitalisation. La plupart des infections de la nécrose pancréatique sont causées par une seule espèce bactérienne provenant de l'intestin. Les microrganismes les plus fréquemment impliqués sont les bactéries gram-négatives; les bactéries gram-positives et les champignons sont rares. En cas de nécrose infectée, les antibiotiques connus pour pénétrer la nécrose pancréatique, tels que les carbapénèmes, les fluoroquinolones et le métronidazole, sont recommandés. La nécrosectomie (ablation du tissu infecté) minimalement invasive est préférable à une chirurgie ouverte et doit être tentée initialement. Les 2013 American College of Gastroenterology (ACG)guidelinesrecommandent que le drainage de la nécrose infectée (radiologique, endoscopique ou chirurgical) soit retardé, de préférence de > 4 semaines, chez les patients stables, pour permettre la liquéfaction du contenu et le développement d'une capsule fibreuse autour de la nécrose (nécrose murée). Plus de 80% des patients qui ont une pancréatite biliaire passent la pierre spontanément et ne nécessitent pas de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Les patients qui ont une pancréatite aiguë et une cholangite aiguë concomitante doivent subir une CPRE précoce. Les patients qui ont une pancréatite biliaire légère et qui s'améliorent spontanément doivent subir une cholécystectomie avant la sortie afin de prévenir les crises récurrentes. Un pseudokyste qui se développe rapidement, infecté, hémorragique, ou susceptible de se rompre nécessite un drainage. Pour le drainage, l'indication de la voie percutanée, chirurgicale ou la cystogastrostomie endoscopique guidée par ultrasons dépend de la topographie du pseudo-kyste et de l'expérience du centre. 