blessures empoisonnement
Revue générale des fractures
Bilan des fractures
Évaluation des blessures sévères Anamnèse et examen clinique Rx pour identifier des fractures Parfois, IRM ou TDM Aux urgences, si le mécanisme de la lésion suggère potentiellement des lésions graves ou multiples (p. ex., en cas d'accident de voie publique ou chute d'une hauteur élevée), les patients sont d'emblée examinés de la tête aux pieds pour dépister des blessures graves des organes et si nécessaire relèvent d'une réanimation (voir Prise en charge du patient traumatisé ). La recherche d'un état de choc hémorragique par hémorragie occulte est systématique, en particulier en présence de fractures pelviennes ou fémorales. Si un membre est blessé, il est immédiatement évalué à la recherche de plaies ouvertes et de symptômes ou de signes de blessures neurovasculaires (engourdissement, parésie, mauvaise perfusion) et de syndrome des loges (compartimental) (p. ex., douleur hors de proportion avec les blessures, pâleur, paresthésie, froideur, absence de pouls). Les fractures peuvent être suspectées sur les symptômes et l'examen clinique, mais l'imagerie (généralement des radiographies) est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Des lésions ligamentaires, tendineuses et musculaires ainsi que des fractures doivent être recherchées. Une fracture peut limiter cette partie de l'évaluation (p. ex., les tests de tension ne peuvent pas être effectués parce que la douleur est initialement insupportable). L'articulation au-dessus et au-dessous de la blessure doit également être examinée, car des blessures concomitantes et des douleurs projetées sont fréquentes. Le mécanisme (p. ex., la direction et la magnitude de la force) peut suggérer le type de lésion. Cependant, de nombreux patients ne peuvent décrire, ou ont oublié, le mécanisme exact. Percevoir un craquement ou un pop au moment de l'accident peut être évocateur d'une fracture (ou d'une rupture ligamentaire ou tendineuse). Les fractures et les lésions ligamentaires graves sont habituellement source de douleurs immédiates; si la douleur apparaît quelques heures ou quelques jours après le traumatisme, le traumatisme était alors probablement mineur. Une douleur hors de proportion par rapport à la gravité apparente de la lésion ou qui s'aggrave régulièrement au cours des premières heures ou jours après le traumatisme, doivent faire évoquer un Syndrome des loges (compartimental) (compartimental) ou une ischémie. L'examen comprend Bilan vasculaire et neurologique distale à la blessure Examen à la recherche de plaies ouvertes, de déformations, de gonflements, d'ecchymoses, et de mobilité réduite ou anormale Palpation pour évaluer la douleur, rechercher une crépitation et des anomalies importantes des os ou des tendons Examen des articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée (p. ex., pour l'articulation de l'épaule, la colonne cervicale et le coude) Après l'exclusion d'une fracture et d'une luxation (cliniquement ou par imagerie), Tests d'effort à la recherche d'une douleur et d'une instabilité En cas de contracture musculaire et de douleurs limitant l'examen clinique (en particulier le test d'effort), le recours à l'anesthésie locale ou à un analgésique systémique facilite parfois l'examen. Ou bien, le segment fracturé peut être immobilisé jusqu'à ce que le spasme s'amende, généralement pendant quelques jours, et le patient peut être réexaminé. Certains signes peuvent indiquer une fracture ou une autre lésion musculo-squelettique. Unedéformationpeut être le signe d'une fracture mais aussi d'une luxation ou d'une subluxation (luxation incomplète). Une fracture ou une atteinte musculosquelettique importante s'accompagne fréquemment d'unœdèmequi peut n'apparaître qu'après plusieurs heures. Si aucun gonflement ne survient dans ce délai, une fracture est peu probable. Dans certaines fractures (p. ex., fracture en motte de beurre, petites fractures non déplacées), l'œdème est très discret, mais rarement absent. Unedouleuraccompagne quasiment toutes les lésions musculosquelettiques et pour de nombreux patients la palpation autour de la zone blessée provoque une gêne. Cependant, l'apparition dans cette zone douloureuse d'un point plus douloureux (point douloureux exquis) doit faire évoquer une fracture. Undéfautpeut être palpable dans l'os affecté dans certaines fractures. Uncrépitement(un grincement palpable et/ou audible lorsqu'on bouge l'articulation) peut être un signe de fracture. Si uneplaiese trouve proche d'une fracture, on considère que la fracture est ouverte. Les fractures ouvertes peuvent être classées en utilisant le système Gustilo-Anderson: Grade I:plaie < 1 cm, avec contamination minimale, comminution, et lésions des tissus mous Grade II:plaie > 1 cm, avec lésions des tissus mous modérées et dépériostage minimal Grade IIIA:lésions graves des tissus mous et contamination substantielle, avec couverture adéquate par les tissus mous Grade IIIB:lésions graves des tissus mous et contamination substantielle, avec couverture adéquate par les tissus mous Grade IIIC:fracture ouverte avec lésions artérielles nécessitant une réparation Les grades plus élevés indiquent un risque plus élevé d'infection et plus tard d'ostéomyélite; cependant, la fiabilité interobservateur utilisant ce système n'est pas élevée (souvent environ 60%), et certains aspects peuvent être mieux évalués en peropératoire. L'attention portée à certaines zones lors de l'examen peut permettre de détecter les blessures fréquemment manquées (voir Examen clinique de certaines fractures qui passent souvent inaperçues ). Si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients la disent douloureuse, la cause peut en être une douleur projetée. Par exemple, les patients qui ont une Épiphysiolyse de la tête fémorale (ou moins souvent une Toutes les fractures suspectées ne relèvent pas d'une imagerie. Certaines fractures sont mineures et seront traitées comme des lésions des parties molles. Par exemple, la plupart des traumatismes du 2e au 5e orteil et de nombreuses lésions du bout des doigts, avec ou sans fracture, sont traités de façon symptomatique; les rx ne sont donc pas nécessaires. Chez de nombreux patients présentant une entorse de la cheville, la probabilité de trouver une fracture qui nécessiterait une modification du traitement est faible, de sorte que les rx ne sont pas nécessaires. Pour les entorses de la cheville, les indications généralement reconnues de la pratique des rx ( Imagerie ) peuvent limiter les rx aux patients qui sont les plus susceptibles d'avoir une fracture nécessitant un traitement spécifique. Si une imagerie est nécessaire, des rx sans préparation sont effectuées en premier. Desrx sans préparationmontrent principalement l'os (ainsi que les épanchements articulaires secondaires à un saignement ou à une fracture occulte) et sont donc utiles au diagnostic des fractures. Elles doivent comprendre au moins 2 vues incidences dans des plans différents (généralement une incidence de face et une de profil). Des vues supplémentaires (p. ex., oblique) peuvent être effectuées lorsque L'examen fait suspecter une fracture et 2 incidences sont négatives. Elles sont systématiques pour certaines articulations (p. ex., une incidence de la mortaise de la cheville, une incidence oblique pour le pied). Certaines anomalies sont suspectées. Pour les incidences de profil des doigts, le doigt en cause doit être séparé des autres. L'IRMou laTDMpeut être utilisée si Une fracture non visible sur les rx simples, si elle est fortement suspectée cliniquement (situation fréquente en cas de fracture du scaphoïde et du col du fémur impactées fractures de hanche [sous-capitales]). D'autres informations sont nécessaires pour décider du traitement (p. ex., en cas de fractures scapulaires, pelviennes ou intra-articulaires). Par exemple, si, après une chute, les signes suggèrent une fracture de la hanche, mais si les rx sont normales, une IRM doit être effectuée pour rechercher une fracture occulte de la hanche. D'autres tests peuvent être effectués pour vérifier la présence de blessures reliées: L'artériographie ou l'angio-TDM pour vérifier l'éventuelle existence de lésions artérielles (couramment effectuée pour évaluer l'artère poplitée lorsque le genou est luxé) Des examens d'électromyographie et/ou de conduction nerveuse (rarement effectués d'emblée; plus généralement effectués lorsque des symptômes nerveux persistent des semaines ou des mois après la blessure) Sur les rx, on peut décrire une fracture de façon relativement précise à l'aide des termes suivants: Type de ligne de fracture (voir figure Traits de fracture fréquents ) Localisation du trait de fracture Déplacement (voir figure Relations spatiales des extrémités fracturaires ) Ouverte ou fermée Les termes pour la localisation de la fracture comprennent Dorsale ou palmaire Épiphyse (comprenant parfois la surface articulaire), qui peut se référer à l'extrémité proximale (la tête) ou l'extrémité distale de l'os Métaphyse (la partie d'un os long entre l'épiphyse et la diaphyse) Diaphyse (subdivisée en tiers proximal, moyen ou distal) Lesfractures transversalessont perpendiculaires à l'axe longitudinal de l'os. Lesfractures obliquesdécrivent un angle avec cet axe. Les fracturesspiroïdesrésultent d'un mécanisme rotatoire; sur les rx, elles se différencient des fractures obliques par la présence d'un composant parallèle à l'axe longitudinal de l'os sur au moins 1 incidence. Les fracturescomminutivesont > 2 fragments osseux. Les fractures comminutives comprennent les fractures bifocales (2 traits de fractures distants sur un même os). Les fractures-avulsionscorrespondent à l'arrachement de l'insertion osseuse tendineuse. Les fracturesimpactionscorrespondent à la pénétration des extrémités fracturaires les unes dans les autres, avec raccourcissement de l'os; ces fractures peuvent être visibles sous forme d'une densité focale anormale des trabécules ou d'irrégularités de la corticale osseuse. Les fractures parflambage corticalet les fracturesen bois vert(qui sont des fractures n'atteignant qu'1 seul côté du cortex) sont des fractures de l'enfance. Cette fracture transversale affecte le milieu de la diaphyse du tibia. Image courtesy of Danielle Campagne, MD. Les fractures en tore ne sont visibles que sous la forme d'irrégularités subtiles de la corticale osseuse. PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY Cette fracture en tore du radius distal n'est visible que comme une légère irrégularité de la corticale osseuse. LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY Cette fracture de la cheville implique la malléole interne (du tibia) et la malléole latérale (du péroné). SCIENCE PHOTO LIBRARY Cette radiographie montre une fracture en bois vert du radius distal, visible comme une discontinuité de la face radiale de la corticale (flèche). ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY Cette image montre une fracture fémorale mi-diaphysaire comminutive, angulée et raccourcie. Image courtesy of Danielle Campagne, MD. Cette radiographie latérale du fémur montre une fracture du fémur médiodiaphysaire avec de l'air dans les tissus mous et des corps étrangers retenus de densité métallique. Image courtesy of Danielle Campagne, MD. Un étirement, un déplacement, une angulation ou un raccourcissement (chevauchement) peuvent survenir. L'étirementest une séparation dans l'axe longitudinal. Ledéplacementcorrespond au décalage des extrémités fracturaires l'une par rapport à l'autre; il se mesure en millimètres ou en pourcentage de la largeur osseuse. L'angulationest l'angle mesuré entre le grand axe du fragment distal et celui du fragment proximal. Le déplacement et l'angulation peuvent se produire dans le plan ventral-dorsal et/ou latéral-médial. 