troubles cardiovasculaires
Dissection aortique
Traitement de la dissection aortique
bêta-Bloqueurs et autres médicaments pour contrôler la PA Habituellement, réparation endovasculaire ou réparation chirurgicale à ciel ouvert Le patient qui ne décède pas immédiatement de sa dissection aortique doit être admis en unité de soins intensifs avec une Cathétérisme artériel et pose d'une sonde urinaire pour surveiller la diurèse. Lorsque la chirurgie est probable, il faut réaliser un groupage sanguin et un cross-match pour 4 à 6 culots globulaires. Les patients hémodynamiquement instables doivent être intubés. Les médicaments pour diminuer la PA, les efforts de cisaillement, la contractilité ventriculaire et la douleur sont commencés immédiatement afin de maintenir la pression artérielle systolique ≤ 120 mmHg (ou au niveau le plus compatible avec une perfusion cérébrale, coronaire et rénale adéquate) et maintenir une fréquence cardiaque à 60 à 80 battements/min. Un bêta-bloqueur est habituellement le médicament de première intention pour le contrôle de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Les options comprennent Métoprolol tartrate IV Esmolol IV Labétalol (un bloqueur alpha- et bêta-adrénergique) IV Comme alternative, les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (p. ex., vérapamil ou diltiazem en bolus IV ou 5 à 10 mg/h en perfusion continue) peuvent être utilisés pour contrôler la pression artérielle et la fréquence cardiaque chez les patients qui ne tolèrent pas les bêta-bloqueurs. Si la pression artérielle systolique reste>110 mmHg malgré l'utilisation de bêta-bloqueurs ou d'inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, le nitroprussiate peut être administré en perfusion IV constante, titré selon les besoins pour contrôler la pression artérielle. Lenitroprussiatene doit pas être administré sans bêta-bloqueurs ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, car le réflexe d'activation sympathique en réponse à la vasodilatation peut augmenter l'inotropisme ventriculaire et les efforts de cisaillement pariétaux aortiques, aggravant ainsi la dissection. Pour traiter la pression artérielle dans la dissection aortique, il ne faut pas utiliser un vasodilatateur (p. ex., le nitroprussiate) sans utiliser des bêta-bloqueurs ou des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques parce que les vasodilatateurs provoquent une activation sympathique qui augmente le stress de cisaillement aortique. un traitement médical est indiqué en cas de dissection non compliquée, stable limitée à l'aorte descendante (type B). La réparation endovasculaire est justifiée en cas de complications (mauvaise perfusion, ischémie significative due à une obstruction secondaire à la dissection, hypertension et douleur persistantes, augmentation rapide du diamètre aortique, extension de la dissection et rupture). La chirurgie est également la meilleure option pour les dissections aiguës distales en cas de Syndrome de Marfan . La chirurgie de l'aorte ascendante,est pratiquement toujours indiquée en raison du risque de complications engageant le pronostic vital et consiste généralement en une réparation et un remplacement à ciel ouvert, bien que le traitement endovasculaire soit de plus en plus utilisé dans certaines circonstances. L'étendue de la réparation dépend de la cause de la réparation et de la nature anatomique de la dissection. Le but de la chirurgie est de fermer l'entrée du faux chenal et de reconstituer l'aorte avec une interposition prothétique. En cas d'insuffisance aortique sévère, celle-ci doit être traitée par une réparation des valves ou un remplacement valvulaire aortiques. Les suites chirurgicales sont meilleures avec un traitement précoce et agressif. La mortalité est d'environ 20% ( Référence pour le traitement ). Les facteurs prédictifs d'un mauvais résultat sont Hypotension Insuffisance rénale Âge>70 ans Début brutal de la douleur thoracique Déficit du pouls Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST sur l'ECG La pose d'une endoprothèse qui couvre l'orifice d'entrée du faux chenal et améliore la perméabilité du vrai chenal ou la fenestration par ballonnet (pour créer une ouverture faisant communiquer faux et vrai chenaux) peuvent être deux techniques alternatives moins invasives en cas de dissection de type B avec complications ischémiques périphériques. Actuellement, il n'existe pas d'endoprothèse endovasculaire disponible pour une utilisation de routine dans les dissections de type A. Cependant, certains dispositifs endovasculaires sont disponibles pour utilisation compassionnelle dans les dissections de type A qui ont des contre-indications à une réparation chirurgicale ouverte. Les complications de la chirurgie comprennent la mort, les accidents vasculaires cérébraux (embolies), les paraplégies (due à une ischémie de la moelle épinière), l'insuffisance rénale (en particulier si la dissection touche les artères rénales) et des endofuites (fuites de sang dans le sac anévrysmal). Les séquelles tardives les plus importantes sont la récidive de la dissection, l'évolution anévrismale localisée au niveau de l'aorte fragilisée et l'insuffisance aortique progressive. Ces complications peuvent nécessiter une réparation chirurgicale ou endovasculaire. Il faut administrer à tous les patients, y compris à ceux qui sont traités chirurgicalement, un Médicaments antihypertenseurs au long cours, comprenant habituellement un bêta-bloqueur, un inhibiteur calcique non dihydropyridinique ou un inhibiteur de l'ECA. Presque toutes les combinaisons d'antihypertenseurs sont acceptables; à l'exception de celles qui associent une molécule agissant principalement par vasodilatation (p. ex., hydralazine, minoxidil) et les bêta-bloqueurs qui ont une action intrinsèque sympathomimétique (p. ex., acébutolol, pindolol). L'éviction des activités physiques intenses est souvent recommandée. Une TDM est réalisée avant la sortie et renouvelée à 6 mois, 1 an, puis tous les 1 ou 2 ans. Après la réparation d'une dissection, l'aorte doit être surveillée pendant le reste de la vie du patient. L'aorte affaiblie peut développer une dégénérescence anévrismale au-dessus ou au-dessous de la réparation chirurgicale ou re-disséquer. Pour ces raisons, une surveillance continue est indiquée. 1.Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al. Presentation, Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection: 17-Year Trends From the International Registry of Acute Aortic Dissection.J Am Coll Cardiol2015;66(4):350-358. doi:10.1016/j.jacc.2015.05.029 