endokrine und metabolische krankheiten
Hyponatriämie
Behandlung der Hyponatriämie
Wenn hypovolämisch, 0,9%ige Kochsalzlösung Wenn hypervolämisch, Flüssigkeitszufuhr, manchmal Diuretikum, gelegentlich einVasopressinAntagonist Wenn normovolämisch, Behandlung von Ursache Bei schwerem, schnellem Einsetzen oder hochsymptomatischer Hyponatriämie, teilweise schnelle Korrektur mit hypertoner (3%) Kochsalzlösung kann lebensbedrohlich sein und erfordert eine sofortige Erkennung und angemessene Behandlung. Eine zu schnellere Korrektur von Hyponatriämie birgt das Risiko von neurologischen Komplikationen, wie z. B. das Osmotisches Demyelinisierungssyndrom . Auch mit schwerer Hyponatriämie sollte die Serumnatriumkonzentration nicht mehr als 8 mEq/l (8 mmol/l) in den ersten 24 Stunden sein erhöht sein. Und Natrium sollte nicht, außer vielleicht in den ersten paar Stunden nach der Behandlung einer schweren Hyponatriämie, schneller als 0,5 mEq/l/Stunde (0,5 mmol/l/Stunde) korrigiert werden. Der Grad der Hyponatriämie, die Dauer und die Geschwindigkeit des Beginns sowie die Symptome des Patienten werden verwendet, um festzustellen, welche Behandlung am besten geeignet ist. Bei Patienten mit einerHypovolämieund normaler Funktion der Nebennieren korrigiert gewöhnlich die Infusion einer 0,9%igen Kochsalzlösung sowohl die Hyponaträmie als auch die Hypovolämie. Falls das Serumnatrium unter<120 mEq/l (< 120 mmol/l), abgefallen ist, kann es sein, dass ein Ersatz des intravaskulären Volumens nicht komplett zur Korrektur der Hyponaträmie ausreicht. In diesem Fall ist eine Einschränkung der Aufnahme von freiem Wasser auf 500–1000 ml/24 Stunden notwendig. , bei denen die Hyponaträmie aufgrund einer renalen Natriumretention (z. B. im Rahmen einer Herzinsuffizienz (HF) , einer richtet sich die Therapie nach der Ursache (z. B. Hypothyreoidismus, Nebenniereninsuffizienz, Diuretikatherapie). Falls ein SIADH vorliegt, ist eine strikte Trinkmengenbegrenzung (z. B. 250–500 ml/24 Stunden) generell notwendig. Zusätzlich kann wie bei der Therapie der hypervolämischen Hyponaträmie ein Schleifendiuretikum mit der Infusion einer 0,9%igen Kochsalzlösung kombiniert werden. Eine dauerhafte Korrektur kann nur nach erfolgreicher Behandlung der Grunderkrankung erreicht werden. Wenn die zugrunde liegende Störung ist nicht behandelbar ist, wie bei einem metastasierendem Malignom, und die Patienten eine deutliche Wasserrestriktion als inakzeptabel empfinden, kann Demeclocyclin 300–600 mg p.o. alle 12 Stunden hilfreich sein, um einen Konzentrationsdefekt in den Nieren zu induzieren. Demeclocyclin findet jedoch wegen der Möglichkeit einer arzneimittelinduzierten Akute Nierenschädigung (AKI) keine breite Verwendung. Intravenöses Conivaptan, ein Geringgradige, asymptomatische Hyponatriämie (d. h. Serumnatrium > 121 und < 135 mEq/l [≥ 121 und < 135 mmol/l]) erfordert Zurückhaltung, weil kleine Anpassungen in der Regel ausreichen. Bei einer diuretikainduzierten Hyponaträmie kann das Absetzen der Therapie bereits ausreichen. Einige Patienten brauchen dennoch eine Natrium- oder Kaliumsupplementierung. Eine geringgradige Hyponaträmie, die durch eine unangemessene hypotone parenterale Flüssigkeitstherapie bei Patienten mit beeinträchtigter Fähigkeit zur Wasserausscheidung verursacht wurde, ist meist schon durch das Verändern der Flüssigkeitsgabe ausreichend therapiert. Beiasymptomatischen Patientenkann eine schwere Hyponaträmie (Serumnatrium<121 mEq/l [< 121 mmol/l]; effektive Osmolalität<240 mOsm/kg [< 240 mmol/kg]) mit einer strengen Einschränkung der täglichen Wasseraufnahme sicher behandelt werden. 8 mEq/l (≤ 8 mmol/l) betragen. Eine schnellere Korrektur birgt das Risiko der Auslösung eines Osmotisches Demyelinisierungssyndrom . Die akute Hyponatriämie mit bekanntem schnellem Beginn (d. h. innerhalb von < 24 h) ist ein Sonderfall. Ein solches schnelles Einsetzen kann auftreten mit, Akute psychogene Polydipsie Die Nutzung der Freizeitdroge Ecstasy (MDMA) Postoperative Patienten, die während der Operation hypotone Flüssigkeit erhalten Marathonläufer, die Schweißverlust durch hypotone Flüssigkeiten ersetzen Eine schnell einsetzende Hyponatriämie ist problematisch, weil die Zellen des zentralen Nervensystems keine Zeit hatten, einen Teil der intrazellulären osmolaren Verbindungen zu entfernen, die zum Ausgleich der intrazellulären und extrazellulären Osmolalität dienen. Somit wird die intrazelluläre Umgebung relativ hyperton im Vergleich zu dem Serum, wodurch sich die intrazelluläre Flüssigkeit verschiebt, was schnell zu einem Hirnödem führen kann, was möglicherweise zu Hirnstamm-Herniation und Tod fortschreitet. Bei diesen Patienten ist eine schnelle Korrektur mit hypertonischer Kochsalzlösung angezeigt, selbst wenn die neurologischen Symptome gering sind (z. B. Vergesslichkeit). Wenn mehr schwere neurologische Symptomen, einschließlich Anfälle, vorhanden sind, ist eine schnelle Korrektur von Natrium durch 4 bis 6 mEq/l (4 bis 6 mmol/l) hypertonischer Kochsalzlösung angezeigt. Der Patient sollte auf einer Intensivstation überwacht und die Serum-Natrium-Spiegel alle 2 h aufgezeichnet werden. Nachdem der Natriumspiegel durch das ursprüngliche Ziel von 4 bis 6 mmol/l erhöht wurde, wird die Geschwindigkeit der Korrektur verlangsamt, sodass der Serum-Natrium-Spiegel von > 8 mEq/l (> 8 mmol/l) in den ersten 24 Stunden nicht ansteigt. Einehypertone (3%ige) Kochsalzlösung(enthält 513 mEq Natrium/l [513 mmol/l]) kann verwendet werden, jedoch nur dann, wenn gleichzeitig häufige Elektrolytkontrollen (alle 2 Stunden) durchgeführt werden. In einigen Situationen kann hypertone Kochsalzlösung mit einem Schleifendiuretikum verwendet werden. Gleichungen sind verfügbar, um die Vorhersage der Natriumreaktion auf eine bestimmte Menge hypertoner Kochsalzlösung vorhersagen zu können. Diese Formeln sind jedoch nur grobe Richtlinien und verringern nicht die Notwendigkeit, die Elektrolytkonzentrationen häufig zu überwachen. So kann sich beispielsweise bei hypovolemischer Hyponatriämie der Natriumspiegel zu schnell normalisieren, wenn das Volumen ersetzt wird, und entfernt so den hypovolemischen Stimulus für dieVasopressin-Sekretion, wodurch die Nieren große Mengen Wasser ausscheiden. Eine weitere Empfehlung beinhaltet die Verabreichung von Desmopressin 1 bis 2 mcg alle 8 h gleichzeitig mit hypertoner Kochsalzlösung. Desmopressin verhindert eine unberechenbare Wasserdiurese, die der abrupten Normalisierung von endogenemVasopressinfolgen kann, wenn die zugrunde liegende Störung, die Hyponatriämie verursacht, korrigiert wird. Nachdem der Natriumspiegel 24 Stunden lang mit der entsprechenden Rate korrigiert worden ist, wird Desmopressin abgesetzt. Die hypertonische Kochsalzlösung kann dann abgesetzt werden oder, falls dies zur weiteren Korrektur der Hyponatriämie erforderlich ist, fortgesetzt werden. Bei Patienten mit schnellem Wirkungseintritt Hyponatriämie und neurologische Symptome, eine schnelle Korrektur wird erreicht, indem 100 ml hypertonische Kochsalzlösung IV über 15 Minuten gegeben wird. Diese Dosis kann einmal wiederholt werden, wenn immer noch neurologische Symptome vorhanden sind. Bei Patienten mit Krampfanfällen oder Koma, aber langsamerem Beginn einer Hyponaträmie, sollen in den ersten 4–6 Stunden hypertone Kochsalzlösungen mit einer Geschwindigkeit von≤100 ml/Stunde zugeführt werden, die die Plasmawerte um 4–6 mEq/l (4 bis 6 mmol/l) anheben. Die hierfür erforderliche Natriummenge (in mEq oder mmol) kann unter Verwendung der Natriumdefizitformel berechnet werden, wobei TBW 0,6×Körpergewicht in kg bei Männern und 0,5×Körpergewicht in kg bei Frauen ist. Beispielsweise kann die erforderliche Natriummenge, die benötigt wird, um den Natriumspiegel von 106 auf 112 mEq/l bei einem 70 kg schweren Mann anzuheben, folgendermaßen berechnet werden: Wenn die Konzentration einer hypertonen Kochsalzlösung 513 mEq (mmol) Natrium/l beträgt, benötigt man ungefähr 0,5 l der Lösung, um den Natriumspiegel von 106 auf 112 mEq/l (mmol/l) anzuheben. Um zu einer Korrekturrate von 1 mmol/l/h zu führen, würde das 0,5 l Volumen über ca. 6 h infundiert. Anpassungen können auf Basis der Serumnatriumkonzentrationen erforderlich werden, die in den ersten Stunden nach der Behandlung eng überwacht werden. Patienten mit Krampfanfällen, Koma oder anderweitig veränderten Bewusstseinszuständen brauchen eine weiterführende Behandlung, wie z. B. eine Sicherung der Atemwege mittels Endotracheale Intubation meachnischer Beatmung und eine Benzodiazepingabe (z. B. Lorazepam 1–2 mg IV alle 5–10 Minuten bei Bedarf) bei Krampfanfällen. Bei Patienten, die die Kriterien für zerebralen Salzverlust erfüllen, sollte die Flüssigkeitszufuhr nicht eingeschränkt werden, da die Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr einen Vasospasmus der Hirngefäße verursachen kann. Obwohl isotonische Kochsalzlösung die Ursache der Hyponatriämie beheben sollte, wird die Verwendung von hypertonischer Kochsalzlösung empfohlen, um eine schwerere Hyponatriämie zu verhindern, wenn tatsächlich eine SIADH vorliegt. Die selektivenVasopressin(V2)-Rezeptorantagonisten Conivaptan (IV) und Tolvaptan (oral) sind Behandlungsmöglichkeiten für schwere oder therapieresistente Hyponatriämie. Diese Medikamente sind nicht ungefährlich, weil sie die Serumnatriumkonzentration zu schnell korrigieren können; sie sind in der Regel schwerer (< 121 mEq/l [121 mmol/l]) und/oder symptomatischer Hyponatriämie vorbehalten, die einer Korrektur mit Flüssigkeitsrestriktion resistent sind. Es wird die gleiche Korrekturgeschwindigkeit wie bei Flüssigkeitsrestriktion, ≤ 8 mEq/l über 24 Stunden, verwendet. Diese Arzneimittel sollten nicht bei hypovolämischer Hyponatriämie oder bei Patienten mit Lebererkrankung oder fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung eingesetzt werden. Conivaptan ist zur Behandlung von hypervolämischer und normovolämischer Hyponatriämie indiziert. Es erfordert eine engmaschige Überwachung des Patientenstatus, der Flüssigkeitsbilanz und der Serumelektrolyte, sodass es hospitalisierten Patienten vorbehalten ist. Nach der Initialdosis wird eine kontinuierliche Infusion über maximal 4 Tage gegeben. Es wird nicht für Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankungen empfohlen (geschätze glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/Minute) und darf nicht bei Anurie verwendet werden. Vorsicht ist bei mittelschwerer bis schwerer Leberzirrhose geboten. Tolvaptan ist eine 1-mal täglich einzunehmende Tablette, die bei hypervolämischer und normovolämischer Hyponatriämie indiziert ist. Eine engmaschige Überwachung wird insbesondere bei Therapiebeginn und Dosierungsänderungen empfohlen. Die Verwendung von Tolvaptan wird wegen der Gefahr der Lebertoxizität auf 30 Tage begrenzt. Tolvaptan wird nicht für Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung oder Lebererkrankungen empfohlen. Seine langfristige Wirksamkeit kann durch verstärktes Durstgefühl begrenzt werden. Die Verwendung von Tolvaptan wird auch durch die hohen Kosten eingeschränkt. Beide Medikamente sind starke Inhibitoren von CYP3A (Cytochrom P450, Familie 3, Unterfamilie A) und haben als solche vielfältige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Andere starke CYP3A-Inhibitoren (z. B. Ketoconazol, Itraconazol, Clarithromycin, retroviralen Protease-Inhibitoren) sollte gemieden werden. Ärzte sollten die anderen vom Patienten eingenommenen Arzneimittel auf eine potenziell gefährliche Wechselwirkung mit V2 Rezeptorantagonisten vor Therapiebeginn hin prüfen. Patienten mit SIADH benötigen eine chronische Behandlung der Hyponatriämie. Flüssigkeitsbeschränkung allein reicht häufig nicht aus, um ein erneutes Auftreten von Hyponatriämie zu verhindern. Orale Salz (NaCl) -Tabletten können mit einer Dosis verwendet werden, die zur Behandlung einer leichten bis mittelschweren chronischen Hyponatriämie bei diesen Patienten angepasst ist. Oraler Harnstoff ist eine sehr wirksame Behandlung bei Hyponatriämie, wird jedoch vom Patienten aufgrund seines Geschmacks schlecht toleriert. Eine neuere orale Formulierung von Harnstoff wurde entwickelt, um die Schmackhaftigkeit zu verbessern. Das osmotische Demyelinisierungssyndrom, früher zentrale pontine Myelinolyse, kann durch eine zu schnelle Korrektur einer Hyponaträmie ausgelöst werden. Die Demyelinisierung betrifft in der Regel die Pons, es können aber auch andere Regionen des Gehirns betroffen sein. Läsionen treten häufiger bei Patienten mit Alkoholbedingte Erkrankungen und Rehabilitation , 