spezielle fachgebiete
Klinische Strategien der Entscheidungsfindung
Wahrscheinlichkeitsschätzungen und die Behandlungsschwelle
Die Krankheitswahrscheinlichkeit, ab der eine Behandlung angezeigt ist und keine weiteren Tests mehr gerechtfertigt sind, wird als Behandlungsschwelle bezeichnet. Das oben erwähnte hypothetische Beispiel eines Patienten mit Brustschmerzen konvergiert auf einer fast sicheren Diagnose (98%ige Wahrscheinlichkeit). Wenn die Diagnose einer Krankheit sicher ist, ist die Entscheidung zur Behandlung eine einfache Entscheidung, ob es einen Behandlungsnutzen gibt (im Vergleich zu keiner Behandlung und unter Berücksichtigung der möglichen Nebenwirkungen der Behandlung). Wenn die Diagnose ein gewisses Maß an Unsicherheit hat, wie fast immer der Fall ist, muss die Entscheidung zur Behandlung auch den Nutzen der Behandlung eines Kranken gegen das Risiko der Behandlung eines falsch diagnostizierten oder gesunden Menschen berücksichtigen. Die Abwägung von Nutzen und Risiko schließt finanzielle, soziale und medizinische Konsequenzen ein. Die Entscheidung basiert dann auf der Balance zwischen der Wahrscheinlichkeit der Krankheit und der Größe des Nutzens und des Risikos. Diese Waage bestimmt, wo der Arzt die Behandlungsschwelle einstellt. Wenn eine gewisse Unsicherheit in Bezug auf die Diagnose besteht, muss die Entscheidung zur Behandlung den Nutzen der Behandlung eines Kranken gegen das Risiko der Behandlung eines falsch diagnostizierten oder gesunden Menschen berücksichtigen. Von dieser Konzeption ausgehend akzeptieren Ärzte ggf. eine hohe diagnostische Unsicherheit und leiten eine Behandlung ein, wenn der Nutzen der Behandlung sehr hoch und das Risiko sehr gering ist (wie z. B. bei der Gabe eines sicheren Antibiotikums bei einem Patienten mit Diabetes, der möglicherweise eine lebensbedrohliche Infektion hat) – selbst wenn die Wahrscheinlichkeit für eine Infektion relativ gering ist (z. B. 30%—siehe Abbildung Variation der Behandlungsschwelle mit dem Risiko der Behandlung ). Wenn jedoch das Risiko der Behandlung sehr hoch ist (wie z. B. bei einer Pneumonektomie für möglichen Lungenkrebs), wollen Ärzte eine sehr sichere Diagnose haben und ordnen eine Behandlung nur an, wenn die Wahrscheinlichkeit von Krebs sehr hoch ist, z. B. Horizontale Linien repräsentieren die Post-Test-Wahrscheinlichkeit. Quantitativ läßt sich die Behandlungsschwelle (TT) als der Punkt definieren, an dem die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung (p) mulitipliziert mit dem Vorteil der Behandlung einer Person mit einer Erkrankung (B) gleich der Wahrscheinlichkeit keiner Krankheit (1−p) multipliziert mit dem Risiko der Behandlung einer Person ohne Erkrankung (R) ist. Somit gilt für die Behandlungsschwelle p×B=(1−p)×R Nach p aufgelöst, reduziert sich diese Gleichung zu: p=R/(B+R) Aus dieser Gleichung ist ersichtlich, dass, wenn B (Nutzen) und R (Risiko) gleich sind, die Behandlungsschwelle 1/(1+1)=0,5 ist, was bedeutet dass, wenn die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung>50% beträgt, der Arzt behandeln würde, und wenn die Wahrscheinlichkeit<50% ist, der Arzt nicht behandeln würde. Für ein klinisches Beispiel kann ein Patient mit Brustschmerzen berücksichtigt werden. Wie hoch sollte die klinische Wahrscheinlichkeit eines akuten Myokardinfarkts sein, dass eine Thrombolysetherapie vorgenommen werden müsste, wenn das einzige Risiko eine baldige Mortalität wäre? Angenommen, es sei der Fall, dass die Sterblichkeit aufgrund von intrakraniellen Blutungen mit Thrombolyse 1% ist, dann ist R mit 1% die Letalität einer irrtümlichen Behandlung eines Patienten, der keinen Myokardinfarkt hat. Wenn die Mortalität bei einem Patienten mit Myokardinfarkt um 3% gesenkt wird, wenn er einer thrombolytischen Therapie unterzogen wird, dann liegt B bei 3%. Dann ist die Behandlungsschwelle 1: (3+1) oder 25%; danach sollte eine Behandlung begonnen werden, wenn die Wahrscheinlichkeit eines akuten Myokardinfarkt bei>25% liegt. p) gleich dem Nutzen-Risiko-Verhältnis (R:B) ist. Es ist das gleiche numerische Ergebnis wie in dem zuvor beschriebenen Beispiel, mit der Behandlungsschwelle gleich der Chance des Nutzen-Risiko-Verhältnisses (1 zu 3). Eine Chance von 1 zu 3 entspricht der zuvor erhaltenen Wahrscheinlichkeit von 25% (siehe Wahrscheinlichkeit und Chancen ). Quantitative klinische Entscheidungsfindung scheint präzise zu sein, aber da viele Elemente in den Berechnungen (z. B. die Wahrscheinlichkeit vor dem Test) oft ungenau bekannt sind (wenn sie überhaupt bekannt sind), ist diese Methode schwierig in allen außer den am besten definierten und untersuchten klinischen Situationen anzuwenden. Darüber hinaus muss auch die Philosophie des Patienten in Bezug auf die medizinische Versorgung (d. h. die Risiko- und Unsicherheitstoleranz) in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess berücksichtigt werden. Obwohl in den klinischen Leitlinien nicht empfohlen wird, nach einem ersten Gichtanfall eine lebenslange Behandlung mit uratsenkenden Medikamenten zu beginnen, ziehen es einige Patienten vor, sofort mit einer solchen Behandlung zu beginnen, weil sie unbedingt einen zweiten Anfall vermeiden wollen. 