troubles cardiovasculaires
Revue générale des syndromes coronariens aigus
Traitement des syndromes coronariens aigus
Soins préhospitaliers: oxygène, aspirine et nitrates et triage vers un centre médical approprié Traitement médicamenteux: médicaments antiplaquettaires, anti-angineux, anticoagulants et, dans certains cas, d'autres médicaments Souvent, angiographie pour évaluer l'anatomie coronarienne Souvent traitement de reperfusion: fibrinolytiques, intervention coronarienne percutanée ou pontage aortocoronarien Soins de support Rééducation cardiaque après la sortie et prise en charge chronique de la coronaropathie Le traitement, dont le Médicaments dans les syndromes coronariens aigus est destiné à soulager le patient, à interrompre le processus de thrombose, à corriger l'ischémie, à limiter la taille de l'infarctus, à réduire la charge de travail cardiaque et à prévenir et traiter les complications. Un syndrome coronarien aigu est une urgence médicale; le pronostic dépend largement de la rapidité du diagnostic et du traitement. Le traitement est simultanément conduit avec le diagnostic. Les anomalies associées (p. ex., anémie, insuffisance cardiaque) sont traitées rapidement. La douleur thoracique de l'infarctus du myocarde persiste généralement 12 à 24 heures; une douleur thoracique persistante ou se reproduisant mérite un bilan. Elle peut indiquer des Complications des syndromes coronariens aigus telles qu'une ischémie récidivante, une Oxygène Aspirine Nitrates Triage vers un centre médical approprié On doit mettre en place un bon accès IV, administrer de l'oxygène (généralement 2 L par voie nasale) et débuter une surveillance continue de l'ECG à une seule dérivation. Les interventions préhospitalières par le personnel d'urgence (dont ECG, comprimé d'aspirine masticable [325 mg], traitement de la douleur management par des nitrates ou des opiacés (voir tableau Médicaments des coronaropathies* ), thrombolyse précoce si indiquée et possible, orientation vers l'hôpital approprié où une intervention coronarienne percutanée est disponible) peuvent réduire les risques de mortalité et de complications. Bien que les opiacés soient utilisés depuis longtemps pour traiter la douleur des syndromes coronariens aigus, des données suggèrent que la morphine atténue l'activité de certains inhibiteurs des récepteurs P2Y12 et peut contribuer à une dégradation du pronostic chez les patients ( Références pour le traitement ). Les premières données diagnostiques et de réponse au traitement permettent de déterminer la nécessité et le moment de la Revascularisation en cas de syndromes coronariens aigus lorsqu'une intervention coronarienne percutanée primitive n'est pas possible. Traitement par des médicaments antiplaquettaires, des anticoagulants et d'autres médicaments en fonction de la stratégie de reperfusion Classer les patients en fonction du risque et choisir une stratégie de reperfusion (fibrinolytiques ou angiographie cardiaque avec intervention coronarienne percutanée ou pontage aorto-coronarien chez les patients présentant un STEMI et angiographie cardiaque avec intervention coronarienne percutanée ou pontage aorto-coronarien chez les patients présentant un angor instable ou un NSTEMI) À l'arrivée en salle d'urgence, le diagnostic du patient est confirmé. Le traitement médicamenteux et le choix de la revascularisation dépendent du type de syndrome coronarien aigu, ainsi que du tableau clinique (voir figure Prise en charge des syndromes coronariens aigus ). Le choix de la thérapie médicamenteuse est abordé dans atténue l'activité de certains inhibiteurs des récepteurs P2Y12 et peut contribuer à une dégradation du pronostic chez les patients ( Références pour le traitement ). †Compliqué signifie que l'évolution à l'hôpital a été compliquée par une récidive d'angor ou d'infarctus, une insuffisance cardiaque ou des épisodes d'arythmie ventriculaire persistants et récidivants. L'absence d'un de ces événements est appelée simple. ‡Bien que certains essais récents soulèvent des questions, le pontage aorto-coronarien est encore généralement préférable à l'intervention coronarienne percutanée chez les patients présentant les conditions suivantes: Sténose du tronc commun coronaire gauche ou équivalent Dysfonctionnement ventriculaire gauche Diabète De plus, les lésions qui sont longues ou proches des points de bifurcation ne sont souvent pas accessibles à l'intervention coronarienne percutanée. GP = glycoprotéine; LDL = lipoprotéine de faible densité; NSTEMI = infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Lorsque le diagnostic est incertain, le dosage des marqueurs cardiaques au lit du malade permet d'identifier les patients à faible risque de syndrome coronarien aigu (p. ex., ceux qui présentent des marqueurs cardiaques initialement négatifs et un ECG non diagnostique), qui peuvent être surveillés en unité d'observation de 24 heures ou en centres spécialisés dans la prise en charge des douleurs thoraciques. Les patients à haut risque doivent être hospitalisés en unité de soins surveillés ou en unité de soins intensifs. Plusieurs outils validés permettent de classer le risque. Le score de risque "thrombolysis in MI" (TIMI, thrombolyse dans l'infarctus du myocarde) est le plus largement utilisé. En cas de suspicion de NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) avec un risque modéré à élevé, le patient doit être admis en unité de soins intensifs. Ceux qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) doivent être admis en USIC (unité de soins intensifs cardiologiques). Seule la fréquence et le rythme cardiaque enregistré par un ECG à une seule dérivation sont utiles en surveillance continue de routine. Cependant, certains recommandent un enregistrement multidérivation systématique continu du segment ST pour identifier des élévations ou des dépressions transitoires, récurrentes du segment ST. De tels signes, même chez un patient asymptomatique, évoquent une ischémie et identifient le patient à haut risque chez lequel un bilan et un traitement plus agressifs seraient nécessaires. Les infirmiers qualifiés peuvent interpréter l'ECG en cas de troubles du rythme et entreprendre le protocole thérapeutique correspondant. Tous les membres du personnel doivent savoir comment effectuer une réanimation cardiorespiratoire. L'USIC doit être une zone de calme et de repos. Des chambres individuelles sont préférables; il faut assurer une intimité compatible avec le suivi continu. Habituellement, les visiteurs et les appels téléphoniques sont limités aux membres de la famille pendant les premiers jours. La mise à disposition d'un réveil, d'un calendrier et d'une fenêtre donnant sur l'extérieur, ainsi que l'accès à la radio, la télévision, aux journaux et/ou les appareils digitaux permettront au patient de ne pas se sentir isolé. Le j1, en l'absence de complications (p. ex., instabilité hémodynamique, ischémie) et en cas de succès du traitement de reperfusion par des fibrinolytiques ou une intervention coronarienne percutanée, le patient peut se lever et s'asseoir, débuter des exercices passifs et utiliser un bassin. Quelques jours plus tard, il lui est permis de se rendre à la salle de bains et de s'adonner à des travaux d'écriture ou de lecture. Les patients qui ont bénéficié d'une intervention coronarienne percutanée primaire réussie non compliquée, pour infarctus du myocarde aigu peuvent être mobilisés rapidement et, en toute sécurité, sortir de l'hôpital après 2 à 4 jours. En cas d'inefficacité de la reperfusion ou de complications, un repos au lit plus long est nécessaire pour le patient, mais il est mobilisé dès que possible (en particulier le patient âgé). Le repos au lit prolongé affecte rapidement l'état général, avec apparition d'une Hypotension orthostatique , diminution de la tolérance à l'effort, augmentation de la fréquence cardiaque à l'effort et un risque accru de Une anxiété, des modifications de l'humeur, et un déni sont fréquents. Un léger tranquillisant (habituellement une benzodiazépine) est souvent administré, mais nombre d'experts pensent que ces médicaments sont rarement nécessaires. La dépression réactionnelle est fréquente au 3e jour de la maladie et est presque universelle, à un moment donné de la récupération. Après la phase aiguë de la maladie, la prise en charge de la dépression, la Réadaptation cardiovasculaire et la mise en route d'une prévention au long cours sont les éléments les plus importants du traitement. L'excès de repos, l'inactivité et la gravité de la maladie renforcent les tendances dépressives, le patient est donc encouragé à s'asseoir, à se lever et à effectuer des activités appropriées dès que possible. Les effets de la maladie, le pronostic et le programme de rééducation individualisé doivent être expliqués au patient. Il est important de maintenir une fonction intestinale normale avec des émollients des selles (p. ex., docusate) pour éviter les efforts. La rétention urinaire est fréquente chez le patient âgé, notamment au bout de plusieurs jours d'alitement et/ou si on administre un traitement atropinique. Une sonde peut être nécessaire, mais peut généralement être enlevée dès que le patient peut se tenir debout ou s'asseoir pour uriner. Le tabagisme étant interdit, un séjour à l'hôpital peut encourager le Sevrage tabagique . Tous les soignants doivent pleinement s'engager pour inciter le patient à cesser de fumer définitivement. Bien que le patient ait peu d'appétit, la consommation modérée d'aliments savoureux est bénéfique pour son moral. Le patient suit habituellement un régime alimentaire semi-liquide de 1500 à 1800 kcal/jour, comprenant une restriction sodée à 2 à 3 g. La restriction sodée n'est plus nécessaire après les 2 ou 3 premiers jours, en l'absence de signes d' Insuffisance cardiaque . Le patient reçoit un régime alimentaire pauvre en cholestérol et en graisses saturées, qui est utilisé pour enseigner une alimentation saine. Dans le cas des Diabète sucré qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST), le contrôle intensif de la glycémie n'est plus recommandé; les recommandations font appel à un traitement à base par l'insuline pour atteindre et maintenir des glycémies 1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart149(6):1043-1049, 2005. doi: 10.1016/j.ahj.2005.02.010 2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J37(3): 245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547 