gynécologie et obstétrique
Stratégies prénatales non invasives de dépistage
Dépistage du 1er trimestre
Traditionnellement, le dépistage combiné du premier trimestre comprend un dosage de bêta-hCG sérique maternelle (totale ou libre) La pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) La clarté nucale du fœtus (par échographie) Le syndrome de Down (trisomie 21) fœtal est généralement associé à des niveaux élevés de bêta-hCG, à de faibles niveaux de PAPP-A et à une clarté nucale épaissie. Bien qu'une clarté nucale épaissie soit associée à une augmentation du risque de Syndrome de Down (trisomie 21) fœtal, aucun seuil de clarté nucale n'est considéré comme un seuil diagnostic. Dans de grandes études prospectives aux États-Unis impliquant des femmes de différents âges, la sensibilité globale de détection du syndrome de Down est d'environ 85%, avec un taux de faux positifs de 5%. La formation en échographie spécialisée et l'adhésion à un programme de contrôle qualité rigoureux des mesures de clarté nucale sont nécessaires pour atteindre ce niveau de précision de dépistage. Un dépistage au premier trimestre doit être proposé à toutes les femmes enceintes. Elle permet d'obtenir des informations assez tôt pour qu'un diagnostic de certitude puisse être effectué grâce à un prélèvement des villosités choriales. Un avantage important du dépistage du 1er trimestre est que l'interruption de grossesse est plus sûre au cours du 1er plutôt que du 2e trimestre. Une approche de plus en plus utilisée, le dépistage prénatal non invasif ou le criblage d'ADN (cfDNA, cell-free DNA) sans cellules, permet d'identifier les anomalies chromosomiques fœtales dans les grossesses uniques par l'analyse des acides nucléiques fœtaux libres circulants au moyen d'un prélèvement de sang maternel. Ce test peut être effectué dès 10 semaines de gestation et remplace le dépistage non invasif traditionnel des 1er et 2e trimestres dans de nombreux centres. Les acides nucléiques fœtaux acellulaires, le plus souvent des fragments d'ADN, passent dans la circulation maternelle au cours de la dégradation normale des cellules trophoblastiques placentaires. La variation de la quantité de fragments provenant de chromosomes spécifiques prédit les anomalies chromosomiques fœtales avec une plus grande fiabilité que le dépistage combiné traditionnel des 1er et 2e trimestres utilisant des analytes sériques et l'échographie. De plus, les anomalies chromosomiques sexuelles (X, XXX, XYY et XXY) peuvent être identifiées dans les grossesses uniques, bien qu'avec une précision légèrement inférieure. Les premiers essais de validation ont signalé une sensibilité et une spécificité > 99% dans l'identification du syndrome de Down (trisomie 21) et de la Trisomie 18 dans les grossesses à haut risque. La La recherche de l'ADN sans cellule (cfDNA) était recommandé chez les femmes présentant des facteurs de risque préexistants de trisomie fœtale. Cependant, dans un récent grand essai multicentrique sur l'efficacité du dépistage par cfDNA dans une population à faible risque, la sensibilité de la détection du syndrome de Down fœtal était équivalente à celle d'une population à risque élevé. Compte tenu de la plus faible incidence du syndrome de Down fœtal chez les femmes enceintes jeunes, la spécificité et la valeur prédictive positive est plus faible que dans le cas du dépistage réservé aux femmes à risque élevé. Cependant, le cfDNA est supérieur au criblage d'analyte traditionnel chez les femmes à faible risque en termes de performance globale. Le dépistage de l'ADN acellulaire a largement remplacé le dépistage par analyte sérique chez les femmes à haut risque et chez les femmes à faible risque, il dépasse rapidement l'utilisation du dépistage combiné traditionnel du 1er et du 2e trimestre par des analyses de sérum et l'échographie ( Références sur le dépistage du 1er trimestre ). L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande de proposer un dépistage de l'ADN acellulaire à toutes les femmes enceintes ( Les résultats anormaux des tests de cfDNA doivent être confirmés par un caryotype diagnostique traditionnel en utilisant des prélèvements fœtaux obtenus par des techniques invasives. Les résultats négatifs du dépistage par cfDNA a permis de réduire l'utilisation des tests invasifs en routine. Badeau M, Lindsay C, Blais J, Nshimyumukiza L, et al. Genomics-based non-invasive prenatal testing for detection of fetal chromosomal aneuploidy in pregnant women.Cochrane Database Syst Rev11:CD011767. doi: 10.1002/14651858.CD011767.pub2, 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists’ (ACOG) Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Practice Guideline.Obstet Gynecol136 (4):e48-e69, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004084 