pédiatrie
Méningite bactérienne chez le nourrisson de plus de 3 mois
Traitement de la méningite bactérienne chez les nourrissons
Traitement antimicrobien Dès que la méningite bactérienne est diagnostiquée (réellement ou par présomption), un accès IV doit être assuré et des médicaments antimicrobiens appropriés (et éventuellement des corticoïdes) doivent être administrés. L'antibiothérapie empirique pour les nourrissons de > 3 moisest dirigée sur les agents pathogènes courants: pneumocoques, méningocoques, etH. influenzaetype b. Un protocole médicamenteux typique comprend Ceftriaxone ou céfotaximeplus Vancomycine Le céfotaxime et la ceftriaxone sont extrêmement efficaces contre les microrganismes qui causent habituellement la méningite bactérienne chez les nourrissons > 3 mois. La principale différence entre ces médicaments est que la ceftriaxone a une demi-vie sérique beaucoup plus longue que le céfotaxime. La vancomycine est administrée parce que certaines souches de pneumocoques dans certaines zones ne sont pas sensibles aux céphalosporines de 3e génération. Dans les régions (et les institutions), où la plupart des pneumocoques sont sensibles à la pénicilline, la vancomycine peut ne pas être nécessaire, en particulier si aucun cocci Gram positif n'est retrouvé sur les colorations de Gram du liquide céphalorachidien; la décision de retirer la vancomycine doit généralement être prise en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses. Une fois que le microrganisme infectieux est identifié, des médicaments plus ciblés sont utilisés; p. ex., la vancomycine peut ne plus être nécessaire. Après le début immédiat du traitement par des médicaments antimicrobiens empiriques, les résultats des liquide céphalorachidien et/ou des hémocultures seront utilisés pour sélectionner un médicament plus spécifiquement ciblé en attendant l'identification et l'antibiogramme des microrganismes. (Voir le tableau Traitement spécifique de la méningite bactérienne chez les nourrissons de plus de 3 mois une fois que les résultats d'identification et de sensibilité sont connus et voir tableau SiS. pneumoniaeest suspecté (p. ex., parce que des cocci Gram positif en paires sont observés sur une coloration de Gram du liquide céphalorachidien), la vancomycine empirique doit être poursuivie jusqu'à ce que les résultats des tests de sensibilité soient disponibles. La vancomycine est arrêtée si l'isolat est sensible à la pénicilline ou aux céphalosporines de 3e génération; si l'isolat n'estpassensible, la vancomycine est poursuivie (et certains ajoutent la rifampicine). Étant donné que la dexaméthasone peut diminuer la pénétration (et donc l'efficacité) de la vancomycine dans le liquide céphalorachidien, certains experts recommandent de ne pas administrer de dexaméthasone ou, dans le cas contraire, de l'associer à la rifampicine. Lamaladie provoquée parN. meningitidisest traitée de manière fiable avec de la pénicilline G ou de l'ampicilline à doses élevées, ou par une céphalosporine de 3e génération. Si un traitement par pénicilline ou ampicilline est administré, il est suivi pendant 2 jours de l'administration de rifampicine 2 fois/jour pour éliminer l'état de portage et prévenir les rechutes (la rifampicine est inutile si une céphalosporine de 3e génération est utilisée pour compléter le traitement). Si la présence d'H. influenzae de type best suspectée ou prouvée,la maladie peut être traitée de manière fiable par la ceftriaxone ou le céfotaxime; l'ampicilline ne peut être utilisée que si l'isolat s'avère sensible. En cas de traitement par ampicilline, il est suivi d'un traitement d'une durée de 4 jours par rifampicine 1 fois/jour pour supprimer l'état de portage et prévenir les récidives (la rifampicine n'est pas nécessaire si une céphalosporine de 3e génération est utilisée en complément du traitement). Le traitement antimicrobien spécifique d'autres infections rares (p. ex.,S. agalactiae,E. coli,L. monocytogenes,S. aureus) doit être sélectionné en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses. Pathogène Pathogène Thérapie Thérapie Streptococcus pneumoniae Pénicilline CMI ≤ 0,06 mcg/mL et de la ceftriaxone ou céfotaxime CMI ≤ 0,5 mcg/mL: pénicilline G ou ampicilline pendant 10-14 jours; ceftriaxone ou céfotaxime également acceptable Pénicilline CMI ≥ 0,12 mcg/mL et ceftriaxone ou céfotaxime CMI ≤ 0,5 mcg/mL: ceftriaxone ou céfotaxime pendant 10-14 jours Pénicilline CMI ≥ 0,12 mcg/mL et ceftriaxone ou céfotaxime CMI ≥ 1,0 mcg/mL: ceftriaxone ou céfotaxime,plusvancomycine, avec ou sans rifampicine pendant 10-14 jours Neisseria meningitidis Pénicilline G ou ampicilline pendant 7 jours (doivent être suivies par de la rifampicine pour éliminer l'état de portage) Alternatives:ceftriaxone ou céfotaxime Haemophilus influenzaetype b Ceftriaxone ou céfotaxime pendant 10 jours Alternative:ampicilline si l'isolat est sensible (doit être suivie par la rifampicine pour éliminer l'état portage) CMI = concentration minimale inhibitrice. Médicament Médicament Nourrissons et enfants Nourrissons et enfants Ampicilline 50–75 mg/kg toutes les 6 h Céfotaxime 50–75 mg/kg toutes les 6 h Ceftriaxone 40-50 mg/kg toutes les 12 h ou 80-100 mg/kg toutes les 24 heures Pénicilline G 50 000-66 667 unités/kg toutes les 4 heures ou 75 000–100 000 unités/kg toutes les 6 h Rifampicine 10 mg/kg toutes les 12 h Vancomycine 10–15 mg/kg toutes les 6 heures L'utilisation de corticostéroïdes (p. ex., la dexaméthasone) comme thérapie adjuvante dans la méningite bactérienne a été étudiée pendant des décennies et continue d'être controversée. Les effets bénéfiques des corticostéroïdes dans la réduction de la morbidité neurologique semblent varier selon l'âge du patient (enfant ou adulte), selon l'étiologie bactérienne spécifique et même en fonction du lieu de vie du patient (pays industrialisé ou pays en voie de développement). Actuellement, les données suggèrent que la dexaméthasone réduit la déficience auditive chez les nourrissons et les enfants vivant dans les pays industrialisés et qui présentent une méningite bactérienne provoquée parH. influenzaede type b. L'efficacité de la dexaméthasone dans la méningite causée par d'autres microrganismes reste à démontrer, bien que certaines études menées dans les pays industrialisés sur des adultes présentant une méningite causée parS. pneumoniaeindiquent une amélioration des résultats neurologiques et une réduction de la mortalité. La dexaméthasone ne semble pas apporter de bénéfice aux enfants ou aux adultes présentant une méningite bactérienne et qui vivent dans les pays en voie de développement, elle ne semble pas non plus présenter d'avantage pour les nouveau-nés présentant une méningite. Ainsi, la dexaméthasone 0,15 mg/kg IV doit être administrée avant, ou dans l'heure, de la thérapie antimicrobienne chez les enfants de > 6 semaines d'âge atteints de méningite causée parH. influenzaetype b. Le médicament est poursuivi toutes les 6 heures pendant 4 jours en cas de confirmation de méningite àH. influenzaede type b. Certains experts recommandent également d'utiliser ce même protocole de dexaméthasone chez les enfants qui ont une méningite à pneumocoques et qui ont > 6 semaines d'âge. Pour une efficacité optimale, la dexaméthasone doit être démarrée au moment du diagnostic; ce n'est pas toujours possible, à moins que la coloration des liquides ou certains facteurs épidémiologiques (p. ex., anamnèse des contacts avec la maladie) mène à un diagnostic étiologique immédiat. Dans les régions où les enfants ont reçu systématiquement le vaccinH. influenzaede type b et le vaccin conjugué contre le pneumocoque, la méningite bactérienne provoquée par ces microrganismes sera rare. Pour ces raisons, et en raison des éléments de preuve contradictoires concernant les avantages du traitement par la dexaméthasone, de nombreux experts en maladies infectieuses pédiatriques n'administrent plus de corticostéroïdes de façon systématique aux nourrissons présentant une méningite. 