pädiatrie
Bakterielle Meningitis bei Säuglingen über 3 Monate alt
Behandlung der bakteriellen Meningitis bei Säuglingen
Antimikrobielle Therapie Sobald eine bakterielle Meningitis diagnostiziert wird (tatsächlich oder vermutlich), sollte ein intravenöser Zugang gelegt und ein geeignetes antimikrobielles Arzneimittel (und möglicherweise Kortikosteroide) gegeben werden. Empirische antimikrobielle Therapie für Säuglinge > 3 Monatewird auf die gemeinsamen Krankheitserreger ausgerichtet: Pneumokokken, Meningokokken undH. influenzaeTyp B Eine typische medikamentöse Behandlung umfasst Ceftriaxon oder Cefotaximplus Vancomycin Cefotaxim und Ceftriaxon sind äußerst wirksam gegen die Organismen, die in der Regel eine bakterielle Meningitis bei Säuglingen > 3 Monaten verursachen. Der Hauptunterschied zwischen diesen Medikamenten ist, dass Ceftriaxon eine viel längere Serumhalbwertszeit besitzt als Cefotaxim. Vancomycin wird gegeben, weil einige Pneumokokken-Stämme in bestimmten Bereichen für Cephalosporine der 3. Generation nicht anfällig sind. In den Bereichen (und Institutionen), wo die meisten Pneumokokken Penicillin-empfindlich sind, muss Vancomycin nicht notwendig sein, insbesondere wenn keine gram-positiven Kokken auf der CSF-Gram-Färbung gesehen werden; die Entscheidung Vancomycin einzubehalten, sollte in der Regel in Absprache mit einem Spezialisten für Infektionskrankheiten gefällt werden. Sobald der Erreger identifiziert wurde, werden mehr gezielt Medikamente verwendet; beispielsweise kann Vancomycin nicht mehr benötigt werden. Nachdem sofort mit empirischen antimikrobiellen Medikamenten begonnen wurde, werden die Ergebnisse der CSF und/oder von Blutkulturen verwendet, um ein gezielteres Medikament zu wählen, während auf die mikrobielle Identifizierung und die Ergebnisse der Empfindlichkeitstes gewartet wird. (Siehe Tabelle Spezifische Therapie für bakterielle Meningitis bei Säuglingen über 3 Monaten nachdem Identifizierung und Empfindlichkeitsergebnisse bekannt sind. und siehe Tabelle WennS. pneumoniaevermutet wird, (z. B. weil grampositive Kokken paarweise auf einer Gram-Färbung des CSF zu sehen sind), sollte das empirische Vancomycin fortgesetzt werden bis Testergebnisse für Anfälligkeit zur Verfügung stehen. Vancomycin wird gestoppt, wenn das Isolat anfällig gegen Penicillin ist oder gegen die 3. Generation Cephalosporin; wenn das Isolatnichtempfindlich ist, wird Vancomycin fortgesetzt (und einige Ärzte fügen Rifampicin hinzu). Da Dexamethason die CSF-Penetranz (und damit die Wirksamkeit) von Vancomycin verringern kann, raten einige Experten, dass entweder Dexamethason nicht gegeben werden sollte, oder wenn es gegeben wird, dass Rifampicin gleichzeitig hinzugefügt wird. Krankheiten, deren UrsacheN. meningitidisist, werden zuverlässig mit Penicillin G oder Ampicillin in hohen Dosen behandelt oder alternativ durch eine dritten Generation Cephalosporin. Wenn eine Penicillin oder Ampicillin-Therapie angewendet wird, folgt eine 2-tägige Behandlung von zweimal täglich Rifampin, um den Trägerstatus zu löschen und einen Rückfall zu verhindern (Rifampicin ist nicht notwendig, wenn ein Cephalosporin der dritten Generation verwendet wird, um die Therapie abzuschließen). WennH. influenzae Typ Bvermutet oder nachgewiesen wird, kann die Krankheit entweder zuverlässig mit Ceftriaxon oder Cefotaxim behandelt werden; Ampicillin kann nur verwendet werden, wenn die Empfindlichkeit des Isolats bewiesen ist. Wenn eine Therapie mit Ampicillin eingesetzt wird, folgt dieser eine 4-tägige Anwendung von einmal täglich Rifampin, um dem Trägerstatus zu löschen und einen Rückfall zu verhindern (Rifampicin ist nicht notwendig, wenn Cephalosporin der dritten Generation verwendet, um die Therapie abzuschließen). Eine spezifische antimikrobielle Therapie für andere seltene Infektionen (z. B.S. agalactiae,E. coli,L. monocytogenes,S. aureus) sollte in Absprache mit einem Spezialisten für Infektionskrankheiten ausgewählt werden. Erreger Erreger Behandlung Behandlung Streptococcus pneumoniae Penizillin MIC ≤ 0,06 mcg/ml und Ceftriaxon oder Cefotaxim MIC ≤ 0,5 mcg/ml: Penicillin G oder Ampicillin für 10–14 Tage; Ceftriaxon oder Cefotaxim sind auch akzeptabel Penizillin MIC ≥ 0,12 mcg/ml und Ceftriaxon oder Cefotaxim MIC ≤ 0,5 mcg/ml: Ceftriaxon oder Cefotaxim für 10-14 Tage Penizillin MIC ≥ 0,12 mcg/ml und Ceftriaxon oder Cefotaxim MIC ≥ 1,0 mcg/ml: Ceftriaxon oder Cefotaxim)plusVancomycin mit oder ohne Rifampin für 10–14 Tage Neisseria meningitidis Penicillin-G oder Ampicillin für 7 Tage (muss von Rifampin gefolgt werden, um Trägerzustand zu beseitigen) Alternativen:Ceftriaxon oder Cefotaxim Haemophilus influenzaeTyp b Ceftriaxon oder Cefotaxim für 10 Tage Alternativ:Ampicillin, wenn das Isolat anfällig ist (muss von Rifampin gefolgt werden, um den Trägerzustand zu beseitigen) MIC = minimale Hemmkonzentration (= minimum inhibitory concentration). Wirkstoff Wirkstoff Säuglinge und Kinder Säuglinge und Kinder Ampicillin 50–75 mg/kg alle 6 h Cefotaxime 50–75 mg/kg alle 6 h Ceftriaxon 40–50 mg/kg alle 12 h oder 80-100 mg/kg alle 24 h Penicillin G 50.000–66,667 Einheiten/kg i.m. alle 4 h oder 75.000–100.000 Einheiten/kg IV alle 6 h Rifampicin 10 mg/kg alle 12 h Vancomycin 10–15 mg/kg alle 6 h Die Verwendung von Kortikosteroiden (z. B. Dexamethason) als Zusatztherapie bei bakterieller Meningitis wird seit Jahrzehnten untersucht und ist weiterhin umstritten. Die positive Wirkung von Kortikosteroiden bei der Verringerung der neurologischen Morbidität scheint mit dem Alter des Patienten zu variieren, (Kind oder Erwachsener), mit der spezifischen bakteriellen Ätiologie und sogar, ob der Patient in einem Industrieland oder in den Entwicklungsländern lebt. Derzeit deutet einiges darauf hin, dass Dexamethason bei Säuglingen und Kindern in Industrieländern, die bakterielle Meningitis verursacht durchH. influenzaeTyp B haben, Hörstörungen reduziert. Die Wirksamkeit von Dexamethason bei Meningitis, die durch andere Organismen verursacht wurde, bleibt unbewiesen, obwohl einige Studien bei Erwachsenen in den Industrieländern mit Meningitis, die durchS. pneumoniaeverursacht wurde von verbesserten neurologischen Ergebnissen und reduzierter Sterblichkeit berichten. Dexamethason scheint nicht Kindern oder Erwachsenen mit bakterieller Meningitis zu helfen, die in Entwicklungsländern leben, noch scheinen Neugeborene mit Meningitis zu profitieren. Somit sollte Dexamethason 0,15 mg/kg IV vorher gegeben werden oder innerhalb von 1 h nach der antimikrobiellen Therapie bei Kindern > 6 Wochen mit Meningitis, verursacht durchH. influenzaeTyp B Das Medikament wird fortgesetzt alle 6 h für 4 Tage bei bestätigterH. influenzae-Typ-B- Meningitis. Einige Experten empfehlen auch die gleiche Dexamethason-Therapie bei Kindern mit Pneumokokken-Meningitis, die > 6 Wochen alt sind. Für eine optimale Wirksamkeit muss mit Dexamethason zum Zeitpunkt der Diagnose begonnen werden; dies ist nicht immer möglich, es sei denn, Gram-Färbung der Flüssigkeit oder epidemiologische Faktoren (z. B. Krankheit Kontakthistorie) können eine sofortige ätiologische Diagnose liefern. In Regionen, in denen Kindern routinemäßigH. influenzae-Typ-B- und Pneumokokken-Konjugat-Impfstoffe gegeben wurden, wird die von diesen Organismen verursachte bakterielle Meningitis selten sein. Aus diesen Gründen, zusammen mit den widersprüchlichen Aussagen über die Vorteile der Behandlung mit Dexamethason, geben viele Experten für pädiatrische Infektionskrankheiten nicht mehr routinemäßig Kortikosteroide bei Säuglingen mit Meningitis. 