pädiatrie
Fieber bei Säuglingen und Kindern
Tests auf akutes Fieber
Beiakutem Fieber, richten sich die Tests auf infektiöse Ursachen nach dem Alter des Kindes. In der Regel benötigen Kinder < 36 Monate eine gründliche Durchsuchung, um schwere bakterielle Infektionen (z. B. Meningitis, Sepsis/Bakteriämie, Harnwegsinfektion) auszuschließen, selbst diejenigen, die nicht sehr krank erscheinen, und diejenigen, die eine scheinbare Infektionsquelle haben (z. B. Mittelohrentzündung). In dieser Altersgruppe ist eine frühe Nachfolge (per Telefon und/oder ambulanten Besuch) wichtig für alle, die zu Hause behandelt werden. Bei allen fiebernden Kindern<1 Jahren muss die Leukozytenzahl (WBC) mit manuellem Differenzialblutbild bestimmt, Blut- und Urinkulturen abgenommen und der Urin analysiert werden. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass der Urin durch Katheterisierung und nicht extern abgenommen wird. Zudem wird der Liquor mit Kultur und angemessener Polymerase-Kettenreaktion-Testung bewertet (z. B. auf Herpes simplex, Enterovirus), wie es durch Risikofaktoren in der Anamnese indiziert ist. Zur Unterstützung der Risikobewertung können Entzündungsmarker (C-reaktives Protein, Procalcitonin oder beides) gemessen werden. Bei Neugeborenen mit Atemwegsmanifestationen wird eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt. Bei Neugeborenen mit Durchfall wird der Stuhl für eine Kultur oder einen enterischen PCR-Stuhltest eingeschickt. Neugeborene werden ins Krankenhaus eingewiesen und erhalten eine empirische i.v. Antibiotikagabe gegen die häufigsten neonatalen Krankheitserreger (z. B. mit Ampicillin und Gentamicin oder Ampicillin und Cefotaxim); die Antibiotika werden so lange verabreicht, bis eine schwere bakterielle Infektion durch negative Blut-, Urin- und Liquorkulturen ausgeschlossen oder eine spezifische Diagnose gestellt wurde. Acyclovir sollte auch verabreicht werden, wenn das Neugeborene einen schlechten Eindruck macht, Schleimhautbläschen aufweist, bei der Mutter eine genitale Herpes-simplex-Virus-Infektion (HSV) vorliegt oder Krampfanfälle, Hypothermie, Leukopenie, Thrombozytopenie oder erhöhte Alanin-Aminotransferase (ALT) besteht;Aciclovirwird abgesetzt, wenn die Ergebnisse des Liquor-HSV-PCR-Tests und der Schleimhautbläschen-HSV-Kultur (falls durchgeführt) negativ sind. Bei Kindern mit Fieber im Alter zwischen 1 und 3 Monaten ist ein anderer Ansatz erforderlich, der sich in den letzten Jahrzehnten entwickelt hat, da die Zahl der Kinder in dieser Altersgruppe, die eine potenziell schwere bakterielle Infektion aufweisen, durch die routinemäßige Immunisierung gegenH. influenzaeTyp b undS. pneumoniaedeutlich gesenkt werden konnte. Dennoch müssen die Ärzte wachsam bleiben, denn schwere bakterielle Infektionen sind zwar zurückgegangen, aber noch nicht verschwunden. Daher müssen Ärzte, die sich dafür entscheiden, das Kind ohne Behandlung zu beobachten oder unter elterlicher Beobachtung nach Hause zu schicken, eine größere Gewissheit über den risikoarmen Status des Kindes haben als bei einem Kind, das getestet, aufgenommen und behandelt wird. Säuglinge in der Altersgruppe von 1 bis 3 Monate werden nach folgenden Kriterien unterschieden: Temperatur Klinisches Erscheinungsbild (schlecht oder gut aussehend, wie unten) Laborergebnisse Fiebrige Säuglinge im Alter von 1 Monat bis 3 Monaten, die einen schlechten Eindruck machen (z. B. abnormales Schreien, Lethargie, Rektaltemperatur > 38. 5° C) oder Risikofaktoren für eine schwere bakterielle Infektion aufweisen (z. B. signifikante kongenitale Anomalien, Frühgeburtlichkeit, Technologieabhängigkeit, nicht geimpft), sollten ins Krankenhaus aufgenommen werden und ein Blutbild mit manueller Differenzialdiagnose, Blutkulturen, Urinanalyse und Urinkultur (durch Katheterisierung, nicht über einen externen Beutel) sowie eine Lumbalpunktion mit Liquoruntersuchung, einschließlich Kultur und, falls verfügbar, PCR-Panel, erhalten. Zur Unterstützung der Risikobewertung können Entzündungsmarker (C-reaktives Protein [CRP], Procalcitonin oder beides) gemessen werden. Bei Patienten mit Atemwegsmanifestationen sollten ein Röntgenthorax und ein Polymerase-Kettenreaktion (PCR)-Panel für die Atemwege durchgeführt werden, und bei Patienten mit Diarrhöe wird der Stuhl für eine Stuhlkultur oder einen PCR-Stuhltest für den Darm eingeschickt. Diese Säuglinge sollten eine altersspezifische empirische parenterale Antibiotikatherapie (z. B. Ceftriaxon) erhalten, bis eine schwere bakterielle Infektion durch negative Kulturen ausgeschlossen oder eine spezifische Diagnose gestellt wurde. Gut aussehende fiebrige Säuglingezwischen 29 Tagen und 60 Tagenmit allen der folgenden Merkmale haben ein geringes Risiko für schwere bakterielle Infektionen: Rektale Temperatur ≤ 38,5 °C Normale Leukozytenzahl (5000–15.000/Mikroliter [5–15 × 109/l] und eine absolute Neutrophilenzahl ≤ 4000/Mikroliter [≤ 4 × 109/l]) Normale Entzündungsmarkerwerte (Procalcitonin ≤ 0,5 ng/ml [≤ 0,5 Mikrogramm/l] und/oder CRP ≤ 2 mg/dl [≤ 20 mg/l]) Normale Urinanalyse (und gegebenenfalls Liquoranalyse und Röntgenthorax) Es sollten Blut- und Urinkulturen angelegt werden. Einige Experten schieben die Lumbalpunktion bei diesen Säuglingen, die die oben genannten Kriterien erfüllen, auf, aber die Richtlinien für die minimal erforderlichen Tests in dieser Altersgruppe werden aufgrund der sich ändernden Bakteriologie und der Fortschritte bei den Tests (z. B. Entzündungsmarker, Erregeridentifizierung mit PCR-Schnelltests) ständig weiterentwickelt ( Literatur zur Untersuchung auf akutes Fieber ). Darüber hinaus scheinen gut erscheinende fiebrige Säuglinge in dieser Altersgruppe mit einem Respiratorischen Synzytialvirus (RSV), einer Influenza oder einer anderen Virusinfektion, die durch PCR-Tests während eines Zeitraums mit hoher saisonaler Prävalenz dokumentiert wurde, und die eine normale Urinanalyse aufweisen, ein deutlich geringeres Risiko für eine schwere bakterielle Infektion zu haben, was nach Ansicht einiger Experten Änderungen an den oben genannten Empfehlungen zulässt, was bedeutet, dass die Säuglinge nicht unbedingt Blut- oder Liquoruntersuchungen benötigen. Solche Säuglinge können ambulant behandelt werden, wenn eine verlässliche Nachfolge innerhalb von 24-36 Stunden telefonisch oder durch Gegenbesuch, wenn die Vorkulturergebnisse überprüft worden sind, erfolgt. Wenn die soziale Situation der Familie nahe legt, dass die Nachfolge innerhalb von 24-36 Stunden problematisch sein könnte, sollten die Säuglinge ins Krankenhaus eingeliefert und beobachtet werden. Wenn Säuglinge nach Hause geschickt werden, rechtfertigt jede Verschlechterung des klinischen Zustands oder Verschlechterung des Fiebers, eine positive Blutkultur, bei der nicht davon ausgegangen wird, dass es sich um eine Verunreinigung handelt, oder eine positive Urinkultur bei einem Säugling, der weiterhin fiebrig ist, eine sofortige Krankenhauseinweisung mit Wiederholungskulturen und einer altersspezifischen empirischen Antibiotikatherapie (z. B. Ceftriaxon), bis eine schwere bakterielle Infektion durch die Ergebnisse der Wiederholungskultur ausgeschlossen oder eine spezifische Diagnose gestellt wird. Bei gut erscheinenden fiebrigen Säuglingenim Alter zwischen 61 und 90 Tagen, die keine Risikofaktoren für eine schwere bakterielle Infektion aufweisen, stellen viele Experten Blut- und Liquoruntersuchungen zurück, bis die Ergebnisse der Urinanalyse vorliegen. Wenn bei gut aussehenden Säuglingen im Alter zwischen 1 Monat und 3 Monaten Tests durchgeführt werden, sollten Säuglinge, die eines der folgenden Merkmale aufweisen, zur Behandlung mit altersspezifischen empirischen parenteralen Antibiotika wie oben beschrieben ins Krankenhaus eingewiesen werden: Liquor-Pleozytose Eine auffällige Urinanalyse oder Röntgenthoraxaufnahme Eine periphere Leukozytenzahl ≤ 5000/Mikroliter (≤ 5 × 109/l oder ≥ 15.000/Mikroliter (≥ 15 × 109/l) Eine absolute Neutrophilenzahl > 4000/Mikroliter (> 4 × 109/l) Anomale Entzündungsmarkerwerte (Procalcitonin > 0,5 ng/ml [> 0,5 Mikrogramm/l] und/oder CRP > 2 mg/dl [> 20 mg/l]) Wenn empirische Antibiotika verabreicht werden sollen, sollte eine Lumbalpunktion mit Liquoruntersuchung dringend in Erwägung gezogen werden, falls dies nicht schon vorher geschehen ist, insbesondere bei Säuglingen im Alter von 29 bis 60 Tagen. Einige Experten sind der Ansicht, dass gut erscheinende Säuglinge im Alter zwischen 1 Monat und 3 Monaten mit einer abnormalen Urinanalyse, aber ansonsten beruhigenden Untersuchungs- und Laborergebnissen sicher mit Antibiotika zu Hause behandelt werden können, wenn eine engmaschige Überwachung innerhalb von 24 Stunden gewährleistet ist ( Literatur zur Untersuchung auf akutes Fieber ). Fiebrige Kinder im Alter von 3 bis 36 Monaten, die bei der Untersuchung eine offensichtliche Fieberquelle haben und die nicht krank oder toxisch wirken, können auf der Grundlage dieser klinischen Diagnose behandelt werden. Kinder in dieser Altersgruppe, die einen kranken Eindruck machen, sollten umfassend auf schwere bakterielle Infektionen untersucht werden, wobei die Anzahl der Leukozyten und Kulturen von Blut, Urin und, bei Verdacht auf Meningitis, Liquor (CSF) untersucht werden sollten. Bei denjenigen mit Tachypnoe oder einer Leukozytenzahl > 20.000/mcl (> 20 x 109/l) sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax aufgenommen werden. Diese Kinder sollten eine parenterale Antibiotikatherapie (in der Regel mit Ceftriaxon) erhalten, die auf die wahrscheinlichen Erreger in dieser Altersgruppe (S. pneumoniae,Staphylococcus aureus,Neisseria meningitidis,H. influenzaeTyp B) abzielt, und in ein Krankenhaus eingewiesen werden, bis die Kuturergebnisse vorliegen. Gesund aussehende Kinder in dieser Altersgruppe, die eine Temperatur von > 39° C und bei der Untersuchung keine erkennbare Quelle (Fieber ohne Ursache) haben und die nicht vollständig immunisiert sind, haben ein Risiko für okkulte Bakteriämie von bis zu 5% (entspricht dem Risiko, bevor der Pneumokokken- undH. influenzae-Konjugatimpfstoffe in Gebrauch kam). Diese Kinder sollten ein komplettes Blutbild mit Differential-, Blutkultur- und Urinanalyse sowie Urinkultur haben. Eine Röntgenaufnahme des Thorax wird aufgenommen, wenn die Leukozytenzahl ≥ 20.000/mcl (≥ 20 × 109/l) ist. Kinder, die eine Leukozytenzahl von ≥ 15.000/mcl (≥ 15 × 109/l) haben, sollten parenterale Antibiotika erhalten, bis die Ergebnisse der Blut- und Urinkultur vorliegen. Ceftriaxon (50 mg/kg i.m.) wird wegen seines breiten antimikrobiellen Spektrums und seiner verlängerten Wirkdauer bevorzugt. Kinder, die parenterale Antibiotika erhalten, sollten innerhalb von 24 Stunden eine Nachfolgeuntersuchung am Telefon oder per Gegenbesuch haben, wenn die vorläufigen Kulturergebnisse überprüft werden. Wenn die soziale Situation der Familie nahe legt, dass die Nachfolge innerhalb von 24 Stunden problematisch sein könnte, sollten die Säuglinge ins Krankenhaus eingeliefert werden. Kinder, die nicht mit Antibiotika behandelt werden, sollten zur Neubewertung gebracht werden, wenn sie nach 48 Stunden noch Fieber (≥38°C) haben (oder früher, wenn sie kranker werden oder wenn sich neue Symptome oder Zeichen entwickeln). Gut aussehende Kinder dieser Altersgruppe mit einer Temperatur > 39 °C und Fieber ohne erkennbare Ursache, die vollständig geimpft sind, haben ein Bakteriämierisiko von < 0,5%. Auf diesem risikoarmen Niveau sind die meisten Labortests und eine empirische Antibiotikatherapie weder indiziert oder kostengünstig. Da jedoch Harnwegsinfektion eine okkulte Infektionsquelle bei vollständig immunisierten Kindern in dieser Altersgruppe sein kann, sollten Mädchen < 24 Monaten, beschnittene Jungen < 6 Monaten und unbeschnittene Jungen < 12 Monaten eine Urinanalyse und Urinkultur (durch Katheterisierung erhalten, nicht durch einen externen Beutel) haben und entsprechend behandelt werden, wenn Harnwegsinfektion festgestellt wird. Für andere vollständig immunisierte Kinder wird die Urinprüfung nur durchgeführt, wenn sie Anzeichen oder Symptome von Harnwegsinfektion haben, eine Vorgeschichte von Harnwegsinfektion oder urogenitale Anomalien haben oder ihr Fieber > 48 Stunden gedauert hat. Für alle Kinder werden die Bezugspersonen angewiesen, sofort zurückzukommen, wenn das Fieber höher wird, das Kind kranker aussieht oder sich neue Symptome oder Zeichen entwickeln. Die Untersuchungen bei fiebernden Kindern>36 Monate richten sich nach der Anamnese und den Untersuchungsbefunden. In dieser Altersgruppe ist die Reaktion eines Kindes auf schwere Krankheiten ausreichend entwickelt, um klinisch erkannt zu werden (z. B. ist Nackensteifigkeit eine zuverlässiger Befund für Hirnhautreizung), sodass empirische Tests (z. B. Screening der Leukozytenzahlen, Urin- und Blutkulturen) nicht indiziert sind. Bei akutem rezidivierendem oder periodischem Fieber sollten Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren auf mögliche Ursachen basierend auf Erkenntnissen aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung abzielen. PFAPA-Syndrom sollte bei kleinen Kindern, die periodisches hohes Fieber in Intervallen von etwa 3 bis 5 Wochen mit Aphthen, Pharyngitis und/oder Adenitis haben, in Erwägung gezogen werden. Zwischen den Episoden und auch während der Episoden wirken die Kinder gesund. Die Diagnose erfordert 6 Monate stereotypischer Episoden, negative Rachenabstriche während der Episoden und Ausschluss anderer Ursachen (z. B. bestimmte Virusinfektionen). Bei Patienten mit Fieberanfällen, Gelenkschmerzen, Hautläsionen, Mundgeschwüren und Durchfall sollten IgD-Spiegel gemessen werden, um nach dem Hyperimmunoglobulinämie-D-Syndrom (HIDS) zu suchen. Zu den Labormerkmalen von HIDS gehören erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) und Erythrozytensedimentationsrate sowie deutlich erhöhtes IgD (und oft IgA). Gentests sind für familiäres Mittelmeerfieber (FMF), Tumornekrosefaktor-Rezeptor-assoziiertes periodisches Syndrom (TRAPS) und HIDS verfügbar. 1.Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old.Pediatrics148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228 