troubles génito urinaires
Cancer de la prostate
Diagnostic du cancer de la prostate
Dépistage par l' Taux d'antigène spécifique de la prostate (PSA) (PSA) avec ou sans examen rectal digital Diagnostic par biopsie à l'aiguille de la prostate (le plus souvent) ou biopsie de la lésion métastatique Gradation par l'histologie Classification par stades par TDM/IRM et scintigraphie osseuse, éventuellement avec de nouvelles modalités telles que la PET-TDM basée sur l'antigène prostatique spécifique de membrane (PSMA) ou en utilisant d'autres agents de PET Parfois, une induration pierreuse ou des nodules sont palpables au toucher rectal mais l'examen est souvent normal; une induration et des nodules évoquent le cancer, mais il faut le distinguer d'une prostatite granulomateuse, de calculs prostatiques et d'autres anomalies prostatiques. L'extension de l'induration aux vésicules séminales et une fixation latérale de la glande évoquent un cancer de la prostate localement avancé. Les cancers de la prostate décelés par le toucher rectal ont tendance à être volumineux et>50% ont franchi la capsule. Le diagnostic de cancer de la prostate nécessite une confirmation histologique, le plus souvent par biopsie transrectale échoguidée, qui peut être effectuée en consultation sous anesthésie locale ou dans une salle d'opération sous sédation. Les zones hypoéchogènes sont plus susceptibles d'être malignes. Parfois, le cancer de la prostate est diagnostiqué fortuitement dans le tissu réséqué lors du traitement chirurgical d'une Hyperplasie bénigne de la prostate . L'IRM multiparamétrique peut stratifier le risque des patients en vue de la nécessité d'une biopsie et identifier les zones suspectes qui doivent être ciblées. Elle est à présent couramment utilisée avant la biopsie initiale chez les hommes qui ont une biopsie négative antérieure ou chez les hommes sous surveillance active. La plupart des cancers sont aujourd'hui détectés par dépistage à la mesure du taux sérique de l'antigène spécifique de la prostate (PSA [prostate-specific antigen]) (et parfois toucher rectal). Les recommendations de dépistage sont variables, mais le dépistage est habituellement annuel chez l'homme de>50 ans et est parfois commencé plus tôt chez le sujet à haut risque (p. ex., en cas d'antécédents familiaux de cancer de la prostate, chez les Noirs). Le dépistage n'est généralement pas recommandé chez les hommes qui ont une espérance de vie<10 à 15 ans. Les signes anormaux sont étudiés en fonction des préférences du médecin et du patient. L'IRM multiparamétrique peut détecter des lésions suspectes et divers tests sanguins et urinaires permettent de déterminer la nécessité d'une biopsie de la prostate. Il n'est toujours pas certain que le dépistage diminue la morbidité; une diminution de la mortalité semble probable ( Références pour le diagnostic ), mais le nombre nécessaire à dépister est élevé. On ne sait pas si les avantages résultant du dépistage l'emportent sur les diminutions de la qualité de vie résultant du traitement de cancers asymptomatiques. Le dépistage est recommandé par certaines organisations professionnelles et découragé par d'autres. Une analyse groupée des essais ERSPC (European Randomized Study for Screening of Prostate Cancer) et PLCO (prostate, lung, colorectal, and ovarian) suggère que le dépistage dans les deux essais a démontré une réduction de la mortalité par cancer de la prostate lorsque l'on contrôle les différences d'intensité de dépistage, malgré le taux élevé de contamination dans le bras de contrôle de PLCO ( La recommandation actuelle de l'USPSTF est que dans le cas des hommes âgés de 55 à 69 ans, la décision de subir un dépistage périodique du cancer de la prostate basé sur l'antigène spécifique de la prostate (PSA) doit être individualisé après avoir discuté des avantages et des inconvénients potentiels du dépistage avec un médecin ( Références pour le diagnostic ). La plupart des patients qui présentent un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué ont un toucher rectal normal et la mesure du PSA sérique n'est pas idéale comme test de dépistage. Bien que le PSA soit augmenté chez 25 à 92% des patients qui présentent un cancer de la prostate (selon le volume de la tumeur), on observe également des taux légèrement élevés chez 30 à 50% des patients présentant une Un niveau de≥4 ng/mL (4 microgrammes [mcg]/L) est souvent considéré comme une indication de biopsie chez l'homme>50 ans. Bien que des taux très élevés soient importants (suggérant une extension extracapsulaire de la tumeur ou des métastases) et qu'il soit clair que la probabilité d'un cancer augmente avec l'augmentation des taux de PSA, il n'existe pas de limite en dessous de laquelle le risque serait nul. Chez le patient asymptomatique, la valeur prédictive positive pour le cancer est de 67% pour un PSA>10 ng/mL (10 mcg/L) et de 25% pour un PSA de 4 à 10 ng/mL (4-10 mcg/L); des données récentes indiquent que la prévalence du cancer est de 15% chez l'homme de≥55 ans avec un PSA<4 ng/mL (4 mcg/L) et de 10% lorsque le PSA est compris entre et 0,6 et 1,0 ng/mL (0,6 et 1,0 mcg/L). Cependant, chez ceux qui présentent des taux moins élevés, le cancer tend à être plus petit et d'un grade inférieur, bien que des cancers de grade élevé (score de Gleason 7 à 10) puissent être présents à tous les taux de PSA; il est possible que 15% des cancers associés à un PSA<4 ng/mL (4 mcg/L) soient de grade élevé. Bien qu'il semble qu'une limite de 4 ng/mL (4 mcg/L) puisse ne pas déceler certains cancers, le coût et la morbidité résultant de cette augmentation du nombre de biopsies nécessaire pour les trouver sont mal connus. La décision de pratiquer une biopsie peut être entérinée par d'autres facteurs liés au PSA, même en l'absence d'antécédents familiaux de cancer de la prostate. Par exemple, le taux de changement du PSA (la vélocité du PSA) doit être<0,75 ng/mL/an (0,75 mcg/L/an; inférieur chez les patients jeunes). La biopsie est généralement recommandée en cas de PSA évoluant à>0,75 ng/mL/an (0,75 mcg/L/an). De même, la densité du PSA (PSA par rapport au volume de la prostate) peut guider l'indication de la biopsie; la biopsie doit être envisagée si les valeurs sont≥0,15 (ou parfois≥0,10 ng/mL). Les dosages qui déterminent le rapport PSA libre/total et le PSA complexé sont plus spécifiques que les mesures standards du PSA total et peuvent diminuer la fréquence des biopsies chez le patient qui n'a pas de cancer. Le cancer de la prostate est associé à moins de PSA libre; aucune valeur limite standard n'a été établie, mais généralement des taux<10 à 20% justifient une biopsie. D'autres isoformes du PSA et de nouveaux marqueurs du cancer de la prostate sont en cours d'étude. Aucun autre test utilisant le PSA ne répond aux inquiétudes concernant le recours à de nombreuses biopsies. De nombreux nouveaux tests (p. ex., urinary prostate cancer antigen 3 [PCA-3], Prostate Health Index, 4Kscore, SelectMDX urinaire et autres) sont disponibles dans le commerce et peuvent être utiles dans les décisions de dépistage. Les médecins doivent discuter des risques et des avantages du PSA avec les patients. Certains patients préfèrent l'éradication du cancer quel que soit le coût, peu importe sa progression et les possibles métastases qu'il entraîne et peuvent préférer un dosage annuel du PSA. D'autres peuvent attacher plus d'importance à la qualité de vie et accepter une certaine incertitude; ils peuvent préférer un test de PSA moins fréquent (ou pas) de test du PSA. Les hommes qui ont un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué doivent se voir proposer un test germinal et un conseil génétique en cas d'histologie intraductale, de cancer de la prostate métastatique ou localisé de haut grade, d'antécédents familiaux de cancer de la prostate ou d'antécédents familiaux connus de mutations deBRCA1/2/syndrome de Lynch/cancer héréditaire du sein et de l'ovaire. Une classification, fondée sur la ressemblance de la structure de la tumeur avec la structure glandulaire normale, aide à définir l'agressivité de la tumeur. La classification en grades prend en compte l'hétérogénéïté histologique au sein de la tumeur. Le score de Gleason est généralement utilisé. On attribue une valeur de 1 à 5 au profil le plus fréquent et au profil suivant dans l'ordre de fréquence et on additionne les 2 notes pour obtenir un score final. La plupart des experts considèrent qu'un score≤6 correspond à une tumeur bien différenciée, 7 moyennement différenciée et 8 à 10 peu différenciée. Plus le score est bas, moins la tumeur est agressive et invasive et meilleur est le pronostic. Pour des tumeurs localisées, le score de Gleason aide à prévoir la probabilité de franchissement capsulaire, d'envahissement aux vésicules séminales et d'envahissement ganglionnaire. Les grades Gleason 1 et 2 ont maintenant été éliminés; par conséquent, le score le plus bas possible (3 + 3) est 6. Cependant, un score de Gleason de 6 ne semble pas bas sur une échelle allant auparavant de 2 à 10. Legroupe de grade de Gleasonest un score plus récent destiné à faciliter la communication avec les patients et à simplifier le classement anatomopathologique. Ce nouveau système de notation a été accepté par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2016: Groupe de Grade 1 = score de Gleason 6 (3+3) Groupe de Grade 2 = score de Gleason 7 (3+4) Groupe de Grade 3 = score de Gleason 7 (4+3) Groupe de Grade 4 = score de Gleason 8 Groupe de Grade 5 = score de Gleason 9 et 10 En associant le groupe de score de Gleason, le stade clinique et le taux de PSA (à l'aide de tableaux ou de nomogrammes), on prévoit mieux le stade pathologique et le pronostic que si l'on ne considère que chacun d'entre eux isolément. 20 ng/mL (20 mcg/L) avec n'importe quel score de Gleason. Les ganglions lymphatiques suspects peuvent être ensuite explorés par biopsie à l'aide d'une aiguille. Une IRM peut également permettre d'évaluer l'importance de la tumeur en cas de cancer de la prostate localement avancé (stade T3). Le rôle de la PET au PSMA (prostate-specific membrane antigen) et à la fluciclovine F18 pour la classification par stade évolue, mais les lignes directrices actuelles ( Références pour le diagnostic ) suggèrent à présent que le PSMA-PET et que la PSMA-PET/TDM ou la PSMA-PET/IRM peuvent être efficaces en première ligne (au lieu des examens d'imagerie conventionnels) chez les patients à risque intermédiaire ou élevé. Un taux de phosphatase acide sérique élevé, en particulier mesuré par méthode enzymatique, est bien corrélé à la présence de métastases, en particulier ganglionnaires. Cependant, cette enzyme peut également être élevée dans l'hyperplasie bénigne de la prostate et modérément après un massage prostatique vigoureux, en cas de Myélome multiple , de Le risque d'extension du cancer peut être estimé par le stade tumoral, le score de Gleason (groupe de grade de Gleason), et le taux de PSA: Faible risque: stade≤T2a, score de Gleason=6 (groupe de grade de Gleason 1) et taux de PSA≤10 ng/mL (10 mcg/L) Risque intermédiaire: stade T2b-c, score de Gleason=7 (groupe de grade de Gleason 2-3), ou taux de PSA≥10 (10 mcg/L) et≤20 ng/mL (20 mcg/L) Risque élevé: stade≥T3, score de Gleason≥8 (groupe de grade de Gleason 4-5), ou PSA≥20 ng/mL (20 mcg/L) Les taux de phosphatase acide et les taux de PSA diminuent tous deux après traitement et augmentent en cas de récidive, mais le PSA est le marqueur le plus sensible pour surveiller l'évolution tumorale et la réponse au traitement et a pratiquement remplacé la phosphatase acide dans ce but. 1.de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, et al: A detailed evaluation of the effect of prostate-specific antigen-based screening on morbidity and mortality of prostate cancer: 21-year follow-up results of the Rotterdam section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer.Eur Urol84(4):426-434, 2023. doi: 10.1016/j.eururo.2023.03.016 2.European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer.Accessed September 10, 2023. 3.Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial.N Engl J Med374(18):1795-1796, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1515131 4.U.S. Preventive Services Task Force: Prostate cancer: Screening. Final recommendation statement. Consulté le 6 septembre, 2023. 