réanimation
Accès vasculaire
Pose de cathéters veineux centraux
Les patients qui ont besoin d'un abord vasculaire sûr ou permanent (p. ex., pour l'administration d'antibiotiques, une chimiothérapie ou une nutrition parentérale totale) et ceux présentant un mauvais accès veineux périphérique doivent bénéficier d'un cathéter veineux central. Les cathéters veineux centraux permettent de perfuser des solutions trop concentrées ou nocives pour les veines périphériques et également de surveiller la Pression veineuse centrale . Un cathéter veineux central peut être inséré par les veines jugulaires, sous-clavières, ou fémorales ou via les veines périphériques du bras (cathéter central inséré par voie périphérique). Bien que le type de cathéter et le site choisi doivent souvent être choisis en fonction des caractéristiques des patients, un cathéter veineux central ou un cathéter central inséré par voie périphérique jugulaire est généralement préférable à un cathéter veineux central sous-clavier (associé à un risque plus élevé de saignement et de pneumothorax) ou à un cathéter veineux central fémoral (associé à un risque supérieur d'infection). Lors d'un arrêt cardiaque, le soluté et les médicaments administrés à travers un cathéter veineux central dans la veine fémorale ne circulent souvent pas au-dessus du diaphragme du fait de l'augmentation de la pression intrathoracique générée par la réanimation cardiorespiratoire. Dans ce cas, un abord jugulaire interne ou sous-clavier peut être préféré. L'échoguidage pour le positionnement des lignes jugulaires internes et des cathéters centraux insérés par voie périphérique est à présent la norme et réduit le risque de complications. La coagulopathie doit être corrigée dès que possible avant la pose de cathéters veineux centraux, et la sous-clavière ne doit pas être utilisée chez les patients présentant une coagulopathie non corrigée parce que le site de ponction veineuse ne peut pas être contrôlé ou comprimé. Comment effectuer une canulation de veine fémorale None Comment effectuer une canulation de l'artère fémorale, guidée par échographie None Comment effectuer une canulation de veine fémorale, guidée par échographie None Comment effectuer une canulation de la veine sous-clavière infraclaviculaire None Comment effectuer une canulation de la veine sous-clavière infraclaviculaire, guidée par échographie None Comment effectuer une canulation de la veine jugulaire interne None Comment effectuer une canulation de la veine jugulaire interne, guidée par échographie None Un tampon de chlorhexidine est utilisé pour préparer la peau de l'aine droite. On pratique une préparation large pour préparer l'insertion d'un cathéter veineux central droit. Après que la préparation ait séché, on placera une large barrière stérile. Le champ stérile doit couvrir toute la moitié inférieure du corps, y compris le lit entre le patient et l'opérateur. Nous sommes en train d'utiliser une gaine stérile pour saisir la sonde à ultrasons sur laquelle un gel à ultrasons non stérile a été appliqué. Vous saisissez la sonde à ultrasons, puis tirez délicatement la gaine stérile sur la sonde de sorte que vous à avoir une sonde stérile pour effectuer une échographie en temps réel. A présent, nous allons préparer le cathéter. Nous appliquons des bouchons sans aiguille sur l'orifice bleu et sur l'orifice blanc du cathéter et nous allons utiliser une solution physiologique stérile pour rincer chacun des orifices. Ici, nous rinçons l'orifice blanc et l'orifice bleu du cathéter qui ont des bouchons en place. Le fil sortira de cet orifice (l'orifice brun) qui est l'orifice distal, de sorte que nous n'aurons pas de capuchon en place, mais après avoir rincé cet orifice, nous devrons couper la ligne avant de retirer la seringue de sérum physiologique stérile. A présent, avec la lidocaïne à 1%, nous appliquons une étiquette stérile afin que toutes les seringues puissent avoir une identification stérile. Un gel échographique stérile est ensuite déposé sur la peau et maintenant nous regardons l'artère fémorale droite et la veine fémorale en orientation transversale. L'artère fémorale est large et profonde. Sous la compression, vous pouvez voir que la veine fémorale droite est comprimée mais que l'artère fémorale droite qui est plus superficielle et à gauche n'est pas comprimée. On utilise de la lidocaïne à 1% pour l'anesthésie locale de la peau et des tissus mous sous-jacents. A présent, nous introduisons une aiguille d'introduction à un angle d'environ 45 degrés inséré à la même profondeur de la sonde que la veine est profonde à la sonde. Nous sommes en train de l'insérer de façon à voir progressivement l'aiguille avancer dans la veine et à présent le retour du sang veineux. Nous allons saisir l'embout de l'aiguille et retirer la seringue pour confirmer qu'il s'agit d'un sang non pulsatile. A présent, nous allons insérer le fil stérile à travers la gaine et à travers l'aiguille. On va faire tourner la sonde dans le sens longitudinal et on peut voir le fil entrer dans la veine lorsque le fil avance à travers l'aiguille. Dans la région fémorale, le fil peut être avancé jusqu'à une profondeur de 30 centimètres. A présent, la gaine est retirée et le fil est laissé en place. Il est important de ne jamais lâcher le fil car il peut emboliser par la veine. L'aiguille est à présent retirée et en laissant le fil en place, vous pouvez toujours voir que le fil est situé dans la veine sur l'image échographique. A présent, la sonde peut être lâchée et une gaze stérile utilisée pour identifier clairement le site d'insertion, et un bistouri pourrait être utilisé pour inciser la peau au-dessus du fil. À présent, un dilatateur est inséré sur le fil et le fil est saisi du côté opposé du dilatateur. Le dilatateur est avancé par un mouvement de torsion pour dilater un tractus à travers le tissu sous-cutané vers et dans la veine fémorale. A présent, le dilatateur est retiré en laissant le fil en place. Le fil est ensuite remonté le long du cathéter veineux central jusqu'à ce que vous puissiez saisir le fil à l'extrémité opposée de l'orifice brun ou distal du cathéter. À présent, le fil est saisi à l'extrémité distale du cathéter, puis le cathéter est avancé jusqu'à l'extrémité du cathéter. Et maintenant, le fil est retiré dans sa gaine stérile et complètement retiré du corps. Une fois le fil complètement retiré, l'orifice brun est coupé. A présent, nous introduisons le plaçons le capuchon sans aiguille sur l'orifice brun, puis il sera ouvert et vous aspirerez le sang dans la seringue, puis toute la ligne sera rincée, en prenant soin de ne pas injecter d'air par l'orifice. À présent, les orifices blancs et bleus du cathéter veineux central sont rincés avec une solution physiologique stérile. A présent, une anesthésie locale est utilisée pour anesthésier la peau adjacente au cathéter veineux central, un bio-patch est appliqué au niveau du site d'insertion avec le côté bleu dirigé vers le haut. Ceci est un patch imprégné de chlorhexidine pour minimiser le risque d'infections sanguines liées au cathéter. Et maintenant, la suture est utilisée pour fixer le cathéter en place à deux endroits. Une fois cela sécurisé, un pansement occlusif stérile sera appliqué sur la ligne centrale pour terminer la procédure. Ici, une attache pour instruments est utilisée pour sécuriser la ligne centrale au moyen d'une suture effectuée à deux endroits. Vidéo créée par Hospital Procedures Consultants sur www.hospitalprocedures.org. Le patient est placé en position de Trendelenburg, puis un écouvillon à la chlorhexidine est utilisé pour préparer la paroi thoracique antérieure gauche vers le haut, jusqu'à mi-hauteur du cou, puis également largement pour couvrir l'épaule gauche. La chlorhexidine doit être laissée sécher au moins deux minutes pour obtenir une bonne antisepsie. À présent, un large champ stérile est appliqué dont le trou centré est sur le site d'insertion. Ce champ stérile doit couvrir la tête et presque tout le lit. A présent, nous aspirons de la lidocaïne à 1% que nous utiliserons pour l'anesthésie locale. Puisque tout le liquide dans un champ stérile doit être étiqueté après que la seringue aura été remplie de lidocaïne, une étiquette stérile avec de la lidocaïne à 1% sera appliquée sur la seringue. Les seringues de sérum physiologique normal sont déjà pré-étiquetées et n'ont donc pas besoin d'une étiquette supplémentaire stérile à leur être appliquer. A présent, nous appliquons une gaine stérile sur la sonde d'échographie linear array afin que nous puissions effectuer un guidage échographique en temps réel de cette ligne sous-clavière guidée par échographie. La gaine stérile doit couvrir tout le champ stérile. A présent, nous allons appliquer des bandes de caoutchouc stériles pour maintenir la gaine stérile en place. Ici, on utilise une solution physiologique stérile pour rincer tous les orifices du cathéter. Pendant ce temps, nous échangeons également les bouchons d'aiguille classiques contre des bouchons sans aiguille et ceux-ci sont appliqués sur l'orifice bleu et le port blanc de ce cathéter à trois voies. L'orifice brun du cathéter à trois voies est l'orifice distal et sera laissé sans bouchon parce que le fil finira par être refoulé à travers cet orifice brun. Après avoir rincé l'orifice brun, l'orifice doit être coupé avant de retirer la seringue. A présent, on utilise l'anesthésie locale pour anesthésier la peau et le tissu sous-cutané sous-jacent au niveau du site d'insertion. On utilise une sonde d'échographie linear array avec une technique "dans le plan du faisceau des ultrasons" afin de pouvoir visualiser l'aiguille jusqu'à la veine axillaire qui est visible dans un plan longitudinal. À ce moment, vous pouvez voir que l'aiguille pénètre presque dans la veine. En ce moment, elle vient juste de pénétrer, de sorte que vous pouvez avoir une aspiration de sang violet comme on le voit ici. L'embase de l'aiguille est ensuite saisie et la seringue est retirée, puis le fil à bout en J est enfilé à travers l'embase de l'aiguille avec la courbe dirigée vers le cœur. Vous pouvez voir que l'aiguille-le fil est visualisé traversant la veine lorsque nous introduisons progressivement le fil à travers l'aiguille. Et le fil est enfilé jusqu'à une profondeur de 20 centimètres par rapport au niveau de la peau. A présent, la gaine est retirée, puis l'aiguille est ensuite retirée sur le fil. Une entaille au bistouri est ensuite créée au-dessus du fil au niveau du site d'insertion et nous nous assurons que le fil peut se déplacer librement dans cette plaie. A présent, un dilatateur est introduit au-dessus due fil, puis le dilatateur sera progressivement avancé par un mouvement de torsion pour dilater un tractus sous-cutané jusqu'à la veine axillaire. Le dilatateur est à présent retiré, en prenant soin de ne pas retirer le fil par inadvertance. A présent, le cathéter est introduit sur le fil et progressivement retiré jusqu'à ce que le fil puisse être saisi au-delà de l'orifice distal brun. Une fois que le fil peut être saisi au-delà de l'orifice brun, vous pourrez introduire le cathéter à la profondeur d'insertion appropriée qui, pour une veine sous-clavière gauche, est normalement de 16 à 17 centimètres. Cependant, sous guidage échographique, vous ajouteriez 3 centimètres supplémentaires en plus. Et nous introduisons ce cathéter jusqu'à 19 centimètres par rapport à la peau. Nous rinçons à présent les trois orifices, l'orifice bleu, l'orifice blanc et enfin l'orifice brun avec une solution physiologique stérile. À présent, un patch imprégné d'un antimicrobien ou un bio-patch est appliqué sur le site d'insertion pour minimiser le risque d'infection du sang par le cathéter. Nous appliquons plus de lidocaïne à 1% pour l'anesthésie locale puis on suture pour fixer le cathéter en place au niveau de deux sites. Une attache peut être utilisée pour suturer le cathéter en place. A présent, nous appliquons un pansement occlusif stérile avec le bio-patch et tout le site d'insertion est visualisé à travers la fenêtre ouverte, puis des agrafes seront appliquées en bas pour minimiser l'ouverture à travers laquelle passent les trois orifices. Et la procédure est complète. Vidéo créée par Hospital Procedures Consultants sur www.hospitalprocedures.org. Un tampon de chlorhexidine est utilisé pour effectuer une préparation stérile de la paroi thoracique antérieure droite. On utilise le coton-tige avec un mouvement de va-et-vient pour préparer une grande surface de la paroi thoracique antérieure et de l'épaule droite. A présent, nous appliquons un champ stérile sur la zone. Ce champ stérile recouvre tout le lit. A présent, on rince au sérum physiologique stérile les trois orifices d'un cathéter à trois voies. On peut passer les bouchons normaux du cathéter à trois voies à des bouchons sans aiguille. Nous appliquons les capuchons sans aiguille sur l'orifice blanc et l'orifice bleu du cathéter à trois voies. Nous n'allons pas appliquer le capuchon sans aiguille sur l'orifice brun qui est l'orifice distal du cathéter à trois voies, car c'est l'orifice par lequel le fil finira par sortir. Lorsque l'on rince l'orifice brun, comme indiqué ici, il faut couper la ligne avant de retirer la seringue. Nous allons maintenant mettre tous nos équipements dont une aiguille d'introduction, le fil stérile, le bistouri et le dilatateur dans une position telle que nous pourrons les saisir facilement. La courbe en J du fil sera dirigée vers le cœur, qui dans le cas d'une ligne sous-clavière est dirigé vers les pieds, comme cela est montré ici pour le côté droit et le côté gauche. A présent, nous allons aspirer de la lidocaïne à 1% qui sera utilisée pour l'anesthésie locale de la peau et du périoste de la clavicule. Toutes ces seringues qui contiennent du liquide stérile doivent être étiquetées sur votre champ stérile. Les solutés de rinçage au sérum physiologique stérile sont pré-marqués comme chlorure de Na, mais la seringue de lidocaïne à 1% n'est pas étiquetée, par conséquent, des étiquettes stériles peuvent être utilisées et placées sur la seringue de lidocaïne à 1%, comme cela est montré ici. A présent, nous utilisons nos deux mains pour identifier la courbe de la clavicule qui est le principal point de repère que vous devez identifier lorsque vous effectuez une pose de ligne sous-clavière. Une fois identifiée la courbe de la clavicule, le site d'insertion se trouvera un centimètre en direction du sillon deltopectoral en partant de la courbe de la clavicule. Sur ce site d'insertion, nous utiliserons de la lidocaïne à 1% pour l'anesthésie locale, comme indiqué ici. On insère également profondément jusqu'à ce que l'on puisse anesthésier le périoste de la clavicule le long du tracé. A présent, on insère l'aiguille d'introduction sous la clavicule avec l'aiguille aussi parallèle au sol que possible. Nous plaçons notre index sur la fourchette sternale et utilisons le pouce de la main qui ne tient pas la seringue pour guider cette aiguille sous la clavicule en l'insérant vers le haut de l'index et de la fourchette sternale jusqu'à ce que nous voyions l'apparition du sang veineux. On avance ensuite cette aiguille d'introduction d'environ deux millimètres. Puis retirer la seringue quand le sang apparait, on peut maintenant avancer le fil à travers l'aiguille jusqu'à ce atteindre la marque des 20 centimètres située sur le fil. A présent, l'aiguille est retirée sur le fil avec un contrôle soigneux du fil. On utilise un bistouri pour entailler la peau. A présent, nous avançons un dilatateur sur le fil pour dilater un tube à travers la peau, le tissu sous-cutané et dans la veine sous-clavière. Nous avançons le dilatateur par un mouvement de torsion jusqu'à ce qu'il soit au niveau de l'embase du dilatateur dans le cas d'une pose de ligne sous-clavière. A présent, on enlève le dilatateur et on garde le contrôle du fil. Nous introduisons maintenant le cathéter sur le fil. Le fil sortira par l'orifice brun du cathéter. Le fil est saisi à l'extrémité distale, au-delà de l'orifice brun, puis le cathéter est avancé jusqu'à la profondeur d'insertion appropriée, qui dans une ligne sous-clavière droite est d'environ 15 centimètres au niveau de la peau. Dans le cas d'une ligne sous-clavière gauche, il faut avancer le cathéter jusqu'à environ 17 centimètres par rapport au niveau de la peau. A présent, nous retirons le fil du cathéter, directement dans la gaine du fil. Tout en faisant cela, vous contrôler le cathéter pour vous assurer que le cathéter n'est pas retiré lorsque vous tirez sur le fil. A présent, nous allons insérer le dernier capuchon sans aiguille sur l'orifice brun. Nous retirons le sang par ce port brun jusqu'à ce que vous le voyiez apparaître dans la seringue qui contient une solution physiologique stérile. Puis l'orifice est rincé avec une solution physiologique. À présent, l'orifice bleu et l'orifice blanc seront rincés et il suffira de retirer la solution physiologique jusqu'à ce que vous voyiez apparaître un peu de sang dans la ligne à la fois de l'orifice bleu et de l'orifice blanc. Puis rincer avec du sérum physiologique pour éliminer ce sang. A présent, nous appliquons un clip de ligne centrale blanc et bleu, à environ deux centimètres du site d'insertion afin que nous puissions fixer la ligne centrale à la peau à quatre endroits. On utilise de la lidocaïne à 1% pour anesthésier la peau au niveau de ces quatre sites. A présent, nous appliquons un biopatch, qui est un patch imprégné de chlorhexidine, avec le côté bleu du patch vers le haut au niveau du site d'insertion. Cela diminue le risque d'infections de la circulation sanguine par la ligne centrale. On utilise un porte-aiguille avec une aiguille incurvée pour suturer la ligne centrale en place au niveau de ces quatre sites. Ici, un lien est utilisé pour fixer la suture. Une fois que ces quatre sites auront été suturés en place, on peut appliquer un pansement occlusif stérile avec la fenêtre qui comprend le site d'insertion, y compris le biopatch, visible. Ensuite, l'encoche du pansement occlusif stérile, fera passer les trois orifices de la ligne centrale, à travers cette encoche. Puis la deuxième partie du pansement occlusif stérile présente ces agrafes qui iront sous les trois orifices de la ligne centrale pour fixer complètement la ligne centrale en place. Un stylo stérile peut alors être utilisé pour indiquer vos initiales, la date et l'heure de la ligne centrale. Vidéo créée par Hospital Procedures Consultants sur www.hospitalprocedures.org. Vidéo créée par Hospital Procedures Consultants sur www.hospitalprocedures.org. Vidéo créée par Hospital Procedures Consultants sur www.hospitalprocedures.org. Vidéo créée par Hospital Procedures Consultants sur www.hospitalprocedures.org. Cette figure montre la position de la main lors de la ponction veineuse sous-clavière (approche sous-claviculaire). Les cathéters veineux centraux peuvent provoquer de nombreuses complications (voir tableau Complications associées aux cathéters veineux centraux ). Un Pour réduire le risque de thrombose veineuse et de sepsis sur cathéter, les cathéters veineux centraux doivent être retirés aussi tôt que possible. Le point de ponction doit être désinfecté et inspecté quotidiennement à la recherche d'infections locales; le cathéter doit être remplacé en cas d'infection locale ou systémique. Certains pensent qu'il est bon de changer les cathéters veineux centraux à intervalles réguliers (p. ex., tous les 5 à 7 jours) en cas de sepsis avec fièvre persistante; cette approche peut réduire le risque de colonisation bactérienne du cathéter. (Voir aussiGuidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infectionssur le site web du Centers for Disease Control and Prevention [CDC]). 