pediatría
Infección urinaria en niños
Tratamiento de la infección urinaria en niños
Antibióticos En el reflujo vesicoureteral grave, a veces profilaxis antibiótica y reparación quirúrgica El objetivo del tratamiento de la infección urinaria es erradicar la infección aguda, prevenir la urosepsis y preservar la función del parénquima renal. Se inicia tratamiento presuntivo con antibióticos en todos los niños con aspecto tóxico y en aquellos no tóxicos con infección urinaria probable (prueba de esterasa leucocítica, de nitritos o piuria). Otros pueden esperar los resultados del urocultivo, que son importantes tanto para la confirmación del diagnóstico de infección urinaria, como para conocer los resultados de la susceptibilidad antimicrobiana ( Referencias del tratamiento ). En lactantes y los niños de > 2 meses con toxicidad, deshidratación o imposibilidad de retener la ingesta oral, se indican antibióticos parenterales, en general una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 75 mg/kg IV/IM cada 24 h, cefotaxima 50 mg/kg IV cada 6 u 8 h). Puede administrarse una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina) si se sabe que los patógenos locales habituales son sensibles. Los aminoglucósidos (p. ej., gentamicina), aunque potencialmente nefrotóxicos, pueden ser útiles en las infecciones urinarias complejas (p. ej., anomalías de la vía urinaria, sondas permanentes, infecciones urinarias recurrentes) para tratar bacilos gramnegativos posiblemente resistentes, p. ej.,Pseudomonas. Si los hemocultivos son negativos y la respuesta clínica es buena, puede indicarse una antibiótico oral apropiado (p. ej., cefixima, cefalexina, trimetoprima/sulfametoxazol [TMP/SMX], amoxicilina/ácido clavulánico o, en determinados niños como aquellos>1 año con infección urinaria complicada causada porE. coli,P. aeruginosa, u otras bacterias gramnegativas resistentes a múltiples fármacos, una fluoroquinolona) seleccionado en función del antibiograma para completar un curso de 7 a 10 días. Una escasa respuesta clínica (p. ej., fiebre que persiste > 72 horas) sugiere un microorganismo resistente o una lesión obstructiva y justifica la evaluación urgente con ecografía y la repetición del urocultivo. En lactantes y niños sin deshidratación ni aspecto tóxico que pueden retener la ingesta, el tratamiento inicial puede consistir en antibióticos orales. El fármaco de elección es TMP/SMX en dosis de 5 a 6 mg/kg (del componente TMP) 2 veces al día. Las alternativas son cefalosporinas, como cefixima 8 mg/kg 1 vez al día, cefalexina 25 mg/kg 4 veces al día o amoxicilina/clavulánico 15 mg/kg 3 veces al día. Se modifica el tratamiento sobre la base de los resultados de los cultivos y el antibiograma. El tratamiento se continúa en forma típica durante 7 a 10 días, aunque se evalúan cursos de tratamiento más breves. El tratamiento puede administrarse hasta por 14 días si se sospecha pielonefritis y la respuesta clínica es lenta. El análisis de orina seriado o el urocultivo sistemáticos no son necesarios a menos que la eficacia no sea clínicamente evidente. Desde hace tiempo se considera que la profilaxis antibiótica reduce las recurrencias de infección urinaria y previene el daño renal, por lo que debe iniciarse después de la primera o la segunda infección urinaria febril en niños con reflujo vesicoureteral. Sin embargo, esta conclusión no se basó en ensayos clínicos controlados con placebo a largo plazo (importante porque se ha observado que tanto el reflujo vesicoureteral disminuye con el tiempo como los niños maduran). Un ensayo clínico de gran envergadura, aleatorizado y controlado, el Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) trial (ensayo clínico para la intervención aleatorizada en niños con reflujo vesicoureteral) ( Referencias del tratamiento ), mostró que la profilaxis antibiótica utilizando TMP/SMX reduce las recurrencias de infección urinaria en un 50% (de 25 a 13%) en comparación con el placebo, pero no halló una diferencia en la incidencia de cicatrices renales a 2 años (8% en cada grupo). Además, los niños del estudio que desarrollaron infección urinaria mientras recibían antibióticos profilácticos tuvieron 3 veces más probabilidades de estar infectados por microorganismos resistentes. Sin embargo, debido a que el período de seguimiento de 2 años es probablemente demasiado corto para sacar conclusiones firmes con respecto a la prevención de la formación de cicatrices renales, un estudio adicional puede mostrar que la profilaxis antibiótica proporciona cierta protección renal pero con el riesgo de las infecciones más resistentes a los antibióticos. En consecuencia, la estrategia óptima sigue siendo algo incierta. No obstante, para los niños con reflujo vesicoureteral grado IV o V, suele recomendarse la reparación a cielo abierto o la inyección endoscópica de agentes poliméricos que aumentan el volumen, con frecuencia con prolilaxis antibiótica hasta completar la reparación. Para los niños con grados menores de reflujo vesicoureteral, se requiere más investigación. Puesto que las complicaciones renales son probablemente infrecuentes después de solo una o dos infecciones urinarias, en espera de nuevas investigaciones una estrategia aceptable puede ser la de vigilar a estrechamente los niños tras una infección urinaria, tratarlos en la medida que ocurran, y luego reconsiderar la profilaxis antimicrobiana en aquellos niños con infecciones recurrentes (en especial los que tienen infecciones urinarias febriles recurrentes, reflejo vesicoureteral más grave o disfunción intestinal o vesical). Los fármacos usados con mayor frecuencia para profilaxis, si se desea, son nitrofurantoína en dosis de 2 mg/kg por vía oral 1 vez al día o TMP/SMX 3 mg/kg por vía oral (del componente TMP) 1 vez al día ( Referencias del tratamiento ), administradas en general al acostarse. 1.Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children.Pediatrics147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138 2.The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux.NEJM370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811 3.Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence.Pediatrics137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490 