problèmes de santé de la femme
Cancer du sein
Traitement du cancer du sein
Chirurgie Généralement, radiothérapie Traitements anti-hormonaux (endocrinothérapie), chimiothérapie, ou les deux Le traitement du cancer du sein débute après un bilan complet de l’état de santé de la patiente. Les options thérapeutiques dépendent du stade et de la nature du cancer du sein, ainsi que de ses récepteurs. Cependant, le traitement est complexe, car les caractéristiques des différents types de cancer du sein diffèrent beaucoup par leur croissance, leur propension à se propager à d’autres organes (à se métastaser) et leur réponse aux divers traitements. De plus, à ce jour, de nombreux aspects de la maladie restent encore mal connus. Les médecins ont donc souvent des opinions différentes quant au traitement le plus approprié d’une patiente donnée. Les préférences de la patiente et de son médecin jouent un rôle dans le choix du traitement. La patiente doit recevoir des informations exhaustives sur ce qui est connu et ce qui reste encore mal connu du cancer en cause, ainsi qu’une information complète sur les options thérapeutiques. La patiente pourra ainsi évaluer les avantages et les inconvénients des différents traitements et les accepter ou les refuser. Les médecins peuvent proposer à la patiente de participer à une étude clinique visant à évaluer l’efficacité et la tolérance d’un nouveau traitement. Les nouveaux traitements ont pour but d’augmenter les chances de survie ou la qualité de vie. La patiente doit demander à son médecin de lui expliquer les bénéfices et les risques associés à sa participation à l’étude, afin qu’elle puisse décider de sa participation ou non à l’étude clinique en connaissance de cause. Le traitement comprend en général une chirurgie et, souvent, une radiothérapie et une chimiothérapie, ou encore un traitement anti-hormonal. Parfois, une femme peut choisir si la chirurgie implique l’ablation partielle ou totale d’un seul ou des deux seins. Les femmes peuvent être orientées vers un chirurgien spécialiste de la chirurgie esthétique ou reconstructrice, qui peut retirer le cancer et reconstruire le sein lors de la même intervention. La tumeur et des portions variables de tissu environnant sont excisées. Il existe deux options principales pour l’exérèse de la tumeur : Chirurgie conservatrice du sein et radiothérapie Ablation du sein (mastectomie) Pour les femmes souffrant d’un cancer invasif (stade I ou plus), la mastectomie n’apporte pas plus d’efficacité que la chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie, pourvu que l’ensemble de la tumeur ait été retiré pendant la chirurgie conservatrice. Dans la chirurgie conservatrice du sein, les médecins enlèvent la tumeur et une partie du tissu sain adjacent pour réduire le risque de laisser du tissu contenant des cellules cancéreuses dans l’organisme. Avant la chirurgie, la chimiothérapie permet de réduire la tumeur avant de la retirer. Cette approche permet parfois aux femmes de subir une chirurgie conservatrice du sein et d’éviter la mastectomie. La chirurgie conservatrice du sein préserve, autant que possible, l’intégrité du sein. Lorsqu’il réfléchit à la meilleure option chirurgicale, le plus important pour le médecin est de s’assurer que l’intégralité de la tumeur a été retirée que de risquer de laisser du tissu pouvant contenir des cellules cancéreuses. Pour réaliser une chirurgie conservatrice du sein, les médecins déterminent d’abord la taille de la tumeur et la quantité de tissus à retirer (marges) autour de celle-ci. La largeur des marges dépend de la taille de la tumeur et de la proportion de la tumeur par rapport au sein entier. Ensuite, la tumeur et ses marges sont retirées chirurgicalement. Du tissu des marges est examiné au microscope pour rechercher des cellules cancéreuses qui se seraient propagées en dehors de la tumeur. Ces résultats aident les médecins à décider si un traitement supplémentaire est nécessaire. Différents termes (par exemple, lumpectomie, exérèse élargie, quadrantectomie) sont utilisés pour décrire la quantité de tissu retirée. La chirurgie conservatrice du sein est en général suivie d’une Radiothérapie pour le cancer . Les principaux avantages de la chirurgie conservatrice du sein sont la possibilité de préserver le tissu mammaire et l’aspect du sein après l’intervention. Quand la tumeur est volumineuse par rapport à la taille du sein, ce type de chirurgie apparaît moins approprié. Dans un tel cas, l’ablation de la tumeur et d’une partie du tissu sain adjacent implique l’ablation de la plus grande partie du sein. La chirurgie conservatrice du sein est en général plus indiquée en cas de tumeur de petite taille. Chez près de 15 % des femmes qui font l’objet d’une chirurgie conservatrice du sein, la quantité de tissu excisé est si petite que seule une petite différence entre le sein traité et le sein non traité peut être observée. Cependant, chez la plupart des femmes, le sein traité a tendance à se rétracter légèrement et peut subir des modifications structurales. Si une chirurgie conservatrice du sein ou une mastectomie est une option, la femme doit envisager chaque option. Certaines femmes préfèrent la chirurgie conservatrice du sein parce qu’elles pensent que la perte d’un sein serait une expérience émotionnelle et physique très difficile et que la chirurgie conservatrice du sein permet de préserver l’image de leur corps. D’autres femmes préfèrent la mastectomie parce qu’elles sont plus à l’aise de savoir que tout le tissu mammaire est retiré ou parce que si elles font l’objet d’une mastectomie, elles peuvent ne pas nécessiter de radiothérapie. La chimiothérapie, administrée pour réduire la taille de la tumeur avant l’excision, peut permettre à certaines femmes de faire l’objet d’une chirurgie conservatrice du sein plutôt que d’une mastectomie. La mastectomie est l’une des principales options chirurgicales. Il en existe plusieurs types. Dans tous les types, tout le tissu mammaire est excisé, mais les autres tissus devant être laissés en place ou excisés, et en quelle quantité, varient selon le type : Lamastectomie épargnant la peauépargne le muscle en dessous du sein et laisse suffisamment de peau pour pouvoir recouvrir la plaie. La reconstruction du sein est beaucoup plus facile si on laisse ces tissus. Les ganglions lymphatiques de l’aisselle ne sont pas excisés. Lamastectomie avec préservation du mamelonest identique à la mastectomie épargnant la peau, mais elle épargne également le mamelon et la zone de peau pigmentée autour du mamelon (aréole). Lamastectomie simpleépargne le muscle sous le sein (muscle pectoral) et les ganglions lymphatiques de l’aisselle. Lamastectomie radicale modifiéeconsiste à exciser certains ganglions lymphatiques de l’aisselle, mais épargne le muscle en dessous du sein. Lamastectomie radicaleconsiste à exciser les ganglions lymphatiques de l’aisselle et le muscle sous le sein. Cette procédure est rarement réalisée de nos jours, sauf si le cancer a envahi le muscle sous le sein. Le médecin évalue les ganglions lymphatiques afin de déterminer si le cancer a diffusé aux ganglions axillaires. Si un cancer est détecté dans ces ganglions lymphatiques, il est plus probable qu’il se soit propagé à d’autres parties de l’organisme. Dans ces cas, un traitement différent peut être nécessaire. Le réseau des vaisseaux et ganglions lymphatiques ( Présentation du système lymphatique ) draine les liquides des tissus du sein (et d’autres parties de l’organisme). Les ganglions lymphatiques piègent les cellules étrangères ou anormales (comme les bactéries ou les cellules tumorales malignes) qui peuvent être contenues dans ce liquide. Ainsi, les cellules de cancer du sein atteignent souvent les ganglions lymphatiques proches du sein, comme ceux de l’aisselle. Généralement, les cellules étrangères et anormales sont ensuite détruites. Cependant, les cellules cancéreuses continuent parfois de se développer dans les ganglions lymphatiques, ou franchissent les ganglions pour se propager à d’autres parties de l’organisme, en se déplaçant par les vaisseaux lymphatiques. Le médecin palpe tout d’abord l’aisselle à la recherche de ganglions lymphatiques hypertrophiés. Selon les résultats du contrôle, il peut adopter une ou plusieurs des mesures suivantes : Échographiepour vérifier les ganglions lymphatiques qui peuvent être hypertrophiés Biopsie(par excision d’un ganglion lymphatique ou prélèvement d’un échantillon de tissu à l’aide d’une aiguille sous guidage échographique pour le positionnement de l’aiguille) Dissection des ganglions axillaires :Excision d’un grand nombre (généralement 10 à 20) des ganglions lymphatiques de l’aisselle Dissection des ganglions sentinelles :Excision du ou des ganglions lymphatiques vers lesquels les cellules cancéreuses peuvent le plus probablement se propager Si le médecin détecte un ganglion lymphatique hypertrophié sous l’aisselle ou n’est pas certain de l’hypertrophie des ganglions lymphatiques, une échographie est réalisée. Si un ganglion lymphatique hypertrophié est détecté, une aiguille y est insérée pour prélever un échantillon de tissu qui sera examiné ( Examens ). L’échographie est utilisée pour guider le positionnement de l’aiguille. Si la biopsie détecte un cancer, une ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques de l’aisselle (dissection des ganglions lymphatiques axillaires) peut être nécessaire. L’excision d’un grand nombre de ganglions lymphatiques dans l’aisselle, même s’ils sont cancéreux, ne permet pas de guérir le cancer. Cependant, elle aide les médecins à décider du traitement à utiliser. Les ganglions axillaires sont réévalués après l’administration d’une chimiothérapie préopératoire (chimiothérapie néoadjuvante). Si la biopsie après l’échographie ne détecte pas de cancer,une biopsie des ganglions sentinelles est réalisée, car même si un échantillon de biopsie ne contient pas de cellules cancéreuses, d’autres parties d’un ganglion lymphatique peuvent en contenir. Une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle est généralement réalisée dans le cadre de l’intervention pour retirer le cancer, comme une tumorectomie ou une mastectomie. Elle permet aux médecins d’identifier et de tester le ganglion lymphatique le plus important lié à un cancer du sein. Si ce ganglion lymphatique n’est pas cancéreux, la femme n’a pas besoin d’une intervention chirurgicale plus importante pour retirer tous les ganglions lymphatiques axillaires. Pour réaliser unebiopsie du ganglion lymphatique sentinelle, le médecin injecte un colorant bleu et/ou une substance radioactive dans le sein. Ces substances indiquent le trajet entre le sein et le ou les premiers ganglions lymphatiques de l’aisselle. Les médecins réalisent ensuite une petite incision au niveau de l’aisselle et recherchent un ganglion lymphatique qui apparaît bleu et/ou émet un signal radioactif (détecté à l’aide d’un dispositif portatif). Ce ganglion lymphatique est celui vers lequel les cellules cancéreuses sont le plus susceptible de s’être propagées. Ce ganglion est appelé ganglion lymphatique sentinelle, car il est le premier à signaler que le cancer s’est propagé. Le médecin excise ce ganglion et l’envoie à un laboratoire pour déterminer s’il contient des cellules cancéreuses. Parfois, plusieurs ganglions lymphatiques peuvent apparaître bleus et/ou émettre un signal radioactif, et être donc considérés comme ganglions lymphatiques sentinelles. Si les ganglions sentinelles ne renferment pas de cellules cancéreuses, aucun autre ganglion lymphatique n’est excisé. Si les ganglions sentinelles contiennent des cellules cancéreuses, une dissection ganglionnaire peut être réalisée, selon divers facteurs, tels que : Planification ou non d’une mastectomie Nombre de ganglions sentinelles présents et dissémination du cancer en dehors du ganglion Parfois, au cours d’une intervention chirurgicale visant à retirer la tumeur, les médecins découvrent que le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques et qu’une dissection ganglionnaire est nécessaire. Avant de pratiquer la chirurgie, il peut être demandé aux patientes si elles souhaitent laisser le chirurgien réaliser une chirurgie plus étendue si le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques. Sinon, une seconde intervention chirurgicale est réalisée ultérieurement si nécessaire. La dissection ganglionnaire est habituellement associée à des complications, car elle affecte le drainage lymphatique. Un œdème du bras ou de la main (lymphœdème) peut se produire, Après l’intervention chirurgicale, le risque de développer un lymphœdème persiste à vie. Les mouvements du bras et de l’épaule peuvent être limités, ce qui nécessite des séances de kinésithérapie. Plus le nombre de ganglions lymphatiques retirés est important, plus le risque de lymphœdème est élevé. Une biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles est moins susceptible d’entraîner un lymphœdème qu’une dissection des ganglions lymphatiques axillaires. Si un lymphœdème se développe, il est traité par des thérapeutes spécialisés. On explique aux femmes comment masser la zone, ce qui peut permettre de drainer le liquide accumulé, et comment appliquer un bandage, pour empêcher le liquide de s’accumuler à nouveau. Le bras concerné doit être utilisé aussi normalement que possible, sauf pour porter des charges lourdes. Les femmes doivent bouger le bras affecté tous les jours, en suivant les instructions et le bander la nuit jusqu’à nouvel ordre. Si des ganglions lymphatiques ont été excisés, il peut être conseillé aux patientes de demander aux professionnels de la santé de ne pas insérer de cathéters ou d’aiguilles dans les veines du bras affecté et de ne pas prendre la tension artérielle sur ce bras. Ces procédures augmentent le risque de développement ou d’aggravation du lymphœdème. Il est également conseillé aux patientes de porter des gants chaque fois qu’elles réalisent une activité pouvant égratigner ou affecter la peau de la main et du bras du côté de la chirurgie. Il peut être utile d’éviter les lésions et les infections pour réduire le risque de développer un lymphœdème. D’autres problèmes pouvant survenir après l’excision des ganglions lymphatiques comprennent un engourdissement passager ou persistant, une sensation de brûlure persistante et une infection. Le réseau des vaisseaux lymphatiques et des ganglions draine les liquides des tissus du sein. Les ganglions servent à piéger les cellules étrangères ou anormales (comme les bactéries ou les cellules tumorales malignes), qui peuvent être contenues dans ce liquide. Parfois, ces cellules franchissent les ganglions et se propagent à d’autres parties de l’organisme, en se déplaçant par les vaisseaux lymphatiques. Bien que le liquide provenant du tissu mammaire s’écoule vers de nombreux ganglions lymphatiques, il s’écoule généralement d’abord à travers un seul ganglion lymphatique adjacent, voire un tout petit nombre de ganglions lymphatiques adjacents. Ces ganglions lymphatiques sont appelés ganglions sentinelles car ils sont les premiers à avertir que le cancer s’est disséminé. La chirurgie reconstructrice du sein peut être réalisée simultanément à la mastectomie ou dans un second temps. Les femmes doivent consulter un chirurgien esthétique en début de traitement, afin de planifier la chirurgie de reconstruction du sein. Le moment de l’intervention de reconstruction ne dépend pas que des préférences de la patiente, mais également des autres traitements nécessaires. Par exemple, si une radiothérapie est réalisée avant une intervention chirurgicale reconstructrice, les alternatives de reconstruction sont limitées. La chirurgie oncoplastique du sein, qui associe chirurgie du cancer (oncologique) et chirurgie esthétique (plastique), est une option. Ce type de chirurgie vise à retirer l’ensemble de la tumeur du sein, et à préserver ou restaurer l’apparence naturelle du sein. Le plus souvent, la chirurgie consiste à : Insérer un implant (en silicone ou rempli de solution saline) Reconstruire le sein à l’aide de tissus prélevés dans d’autres parties du corps de la femme Les chirurgiens prélèvent souvent du tissu pour la reconstruction mammaire à partir d’un muscle de la partie inférieure de l’abdomen. Il est également possible d’utiliser la peau et le tissu adipeux (plutôt que le muscle) provenant de la partie inférieure de l’abdomen pour reconstruire le sein. Avant d’insérer un implant, le médecin utilise un expandeur de tissu, qui ressemble à un ballonnet, pour étirer la peau du sein et le muscle restants pour faire de la place à l’implant mammaire. L’expandeur de tissu est placé sous le muscle pectoral au cours de la mastectomie. L’expandeur possède une petite valve à laquelle les professionnels de la santé peuvent avoir accès en insérant une aiguille à travers la peau. Au cours des quelques semaines qui suivent, une solution saline physiologique est régulièrement injectée par la valve pour agrandir peu à peu l’expandeur. Une fois l’expansion terminée, l’expandeur est retiré lors d’une intervention chirurgicale, puis l’implant est inséré. Sinon, des tissus prélevés sur le corps de la femme (comme le muscle et les tissus sous la peau) peuvent être utilisés pour la reconstruction. Ces tissus sont prélevés au niveau de l’abdomen, du dos ou des fesses et déplacés vers la région thoracique pour créer la forme d’un sein. Le mamelon et l’aréole sont généralement reconstruits lors d’une intervention distincte qui a lieu ultérieurement. Il existe plusieurs techniques. Elles comprennent l’utilisation de tissu prélevé sur le corps de la femme et le tatouage. Une chirurgie peut également être pratiquée pour modifier (augmenter, réduire ou remonter) l’autre sein pour que les deux soient identiques. Après que le chirurgien a éliminé le cancer et le tissu mammaire qui l’entoure (mastectomie), le chirurgien plasticien peut reconstituer le sein. On peut utiliser un implant contenant du sérum physiologique ou du silicone, ou bien, par une intervention plus complexe, on peut utiliser des tissus d’autres parties du corps, comme l’abdomen, les fesses ou le dos. La reconstruction peut être effectuée en même temps que la mastectomie, ce qui implique une anesthésie plus longue, ou par la suite, ce qui implique une deuxième anesthésie. Le mamelon et l’aréole sont reconstruits ultérieurement, souvent dans un cabinet médical. L’anesthésie générale n’est pas nécessaire. Chez de nombreuses femmes, le sein reconstruit semble beaucoup plus naturel que celui qui a été soumis à une radiothérapie, particulièrement si la tumeur était de gros volume. Si on utilise un implant rempli de sérum physiologique ou en silicone et qu’une quantité de peau suffisante a été laissée pour le recouvrir, la sensation est relativement normale. Cependant, aucun des deux implants ne donne la même sensation au toucher que le tissu mammaire. Si on utilise de la peau provenant d’une autre partie du corps, on perd une grande partie de la sensibilité cutanée. Néanmoins, la sensation au toucher ressemble beaucoup plus au tissu mammaire que celle des implants de silicone ou de sérum physiologique. Le silicone parfois sort du sac qui le contient. L’implant peut donc durcir, devenir gênant et moins esthétique. De plus, le silicone pénètre parfois dans le circuit sanguin. Certaines femmes redoutent que ces fuites puissent induire un cancer ou d’autres maladies rares comme un lupus érythémateux systémique (lupus). Il n’y a pratiquement aucun élément en faveur de ces effets indésirables, mais cette possibilité a limité l’utilisation des implants en silicone, particulièrement chez les femmes non atteintes de cancer du sein. Certaines femmes atteintes d’un cancer du sein présentent un risque élevé de développer un cancer du sein dans l’autre sein (celui qui n’est pas touché par le cancer). Les médecins peuvent alors leur suggérer de retirer l’autre sein avant qu’un cancer ne se développe. Cette procédure est appelée mastectomie prophylactique (préventive) controlatérale (du côté opposé). Cette chirurgie préventive peut être appropriée chez les femmes présentant l’une des caractéristiques suivantes : Mutation génétique héréditaire qui augmente le risque de développer un cancer du sein (par ex., une mutation deBRCA1ouBRCA2) Au moins deux parentes proches, généralement au premier degré, qui ont eu un cancer du sein ou un cancer de l’ovaire Radiothérapie ciblant le thorax avant l’âge de 30 ans Carcinome lobulaire in situ (type de cancer non invasif) Chez les femmes atteintes d’un carcinome lobulaire in situ dans un sein, un cancer invasif est aussi susceptible de se développer dans les deux seins. Ainsi, la seule façon d’éliminer le risque de cancer du sein est l’ablation des deux seins. Certaines femmes, en particulier celles chez lesquelles existe un risque élevé de cancer invasif, choisissent cette option. Les avantages de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent les suivants : Survie plus longue chez les femmes atteintes d’un cancer du sein et porteuses d’une mutation génétique qui augmente le risque, et éventuellement chez les femmes âgées de moins de 50 ans au moment du diagnostic de cancer du sein Diminution du besoin d’examens d’imagerie de suivi lourds après le traitement Chez certaines femmes, diminution de l’anxiété Les inconvénients de cette procédure sont les suivants : Risque deux fois plus important de complications Plutôt qu’une mastectomie prophylactique controlatérale, certaines femmes choisissent de faire l’objet d’une surveillance médicale étroite du sein pour détecter tout cancer, par exemple avec des examens d’imagerie. La radiothérapie est utilisée pour tuer les cellules tumorales malignes qui n’auraient pas été éliminées après ablation de la tumeur ainsi que les cellules tumorales qui pourraient exister dans les structures avoisinantes, comme les ganglions lymphatiques avoisinants. Une radiothérapie est réalisée après la mastectomie lorsque les caractéristiques suivantes sont présentes : La tumeur a un diamètre de 5 centimètres ou plus. Le cancer s’est propagé à un ou plusieurs ganglions lymphatiques. Dans ce cas, la radiothérapie après la mastectomie réduit l’incidence de récidive du cancer sur la paroi thoracique et dans les ganglions lymphatiques adjacents, et améliore les chances de survie. La radiothérapie après une chirurgie conservatrice du sein réduit significativement l’incidence de récidive du cancer du sein à proximité de la tumeur d’origine et dans les ganglions lymphatiques adjacents, et peut améliorer la survie globale. Cependant, si une femme de plus de 70 ans fait l’objet d’une tumorectomie et que le cancer a des récepteurs desœstrogènes, la radiothérapie peut ne pas être nécessaire, car elle ne réduit pas significativement le risque de récidive ou n’améliore pas les chances de survie chez ces femmes. Les effets secondaires de la radiothérapie sont un œdème mammaire, une rougeur, le développement de bulles au niveau de la zone cutanée traitée et une asthénie. Ces effets disparaissent habituellement en quelques mois et au plus tard dans les 12 mois qui suivent la radiothérapie. Une fracture des côtes, occasionnant une légère gêne, affecte moins de 5 % des femmes traitées par radiothérapie. Chez près de 1 % des femmes, une légère inflammation des poumons est observée dans les 6 à 18 mois qui suivent la fin de cette thérapie. L’inflammation est à l’origine d’une toux sèche et d’une sensation de détresse respiratoire (dyspnée), lors d’activités physiques, qui durent environ 6 semaines. Un lymphœdème peut se développer après la radiothérapie. La chimiothérapie et les traitements anti-hormonaux sont utilisés pour bloquer la croissance des cellules tumorales malignes dans l’organisme. Pour décider s’il faut recourir à une chimiothérapie, les médecins évaluent quelques facteurs concernant une femme et son cancer du sein, et discutent des risques et des bénéfices avec elle. Les facteurs pris en compte par les médecins comprennent : La propagation ou non du cancer aux ganglions lymphatiques Si la femme est ménopausée ou non Les résultats des tests de dépistage des récepteurs desœstrogèneset de laprogestérone Quels sont les résultats des analyses de l’oncogène du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) ? Analyse génétique du cancer (par ex., le test Oncotype DX) Pour les femmes atteintes d’un cancer du sein invasif, une chimiothérapie et/ou un traitement anti-hormonal sont en général initiés rapidement après l’intervention. Ces médicaments sont pris pendant des mois ou des années. Certains, comme le tamoxifène, peuvent être administrés en continu pendant 5 à 10 ans. Pour les tumeurs dont le diamètre est supérieur à 5 centimètres, une chimiothérapie ou un traitement anti-hormonal peut être initié avant la chirurgie. Ces médicaments retardent ou préviennent la récidive du cancer chez la majorité des femmes traitées, et prolongent la survie de certaines. L’analyse du matériel génétique du cancer (test génomique prédictif) peut contribuer à prévoir quels cancers seront sensibles à la chimiothérapie et aux traitements anti-hormonaux. Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein à récepteurs desœstrogèneset de laprogestéronepositifs, mais sans récepteurs HER2 et sans atteinte des ganglions lymphatiques, une chimiothérapie n’est pas toujours nécessaire. Un traitement anti-hormonal seul peut suffire. La chimiothérapie est utilisée pour détruire rapidement les cellules en phase de multiplication ou pour ralentir leur multiplication. La chimiothérapie seule ne peut pas guérir le cancer. Elle doit être utilisée en complément de la chirurgie ou de la radiothérapie. Les anticancéreux sont en général administrés par voie intraveineuse au cours de plusieurs cycles de traitement. Ils peuvent parfois être administrés par voie orale. Habituellement, un jour de traitement est suivi d’au moins 2 semaines de repos. L’association de plusieurs agents anticancéreux est plus efficace qu’un agent anticancéreux administré en monothérapie. Le choix des anticancéreux dépend en partie de l’existence d’un envahissement ganglionnaire. Les anticancéreux les plus utilisés sont le cyclophosphamide, la doxorubicine, l’épirubicine, le 5-fluorouracile, le méthotrexate et le paclitaxel (voir Chimiothérapie et autres traitements systémiques du cancer ). Les effets indésirables (à type de vomissements, nausées, chute des cheveux et asthénie) sont variables selon l’anticancéreux administré. La chimiothérapie peut provoquer une infertilité et une ménopause précoce en provoquant la mort cellulaire des ovules produits par les ovaires. La chimiothérapie peut également supprimer la production de cellules sanguines par la moelle osseuse et donc causer une anémie ou des saignements, ou bien accroître le risque d’infection. Certains médicaments, tels que le filgrastim ou le pegfilgrastim, peuvent être utilisés pour stimuler la moelle osseuse afin qu’elle produise des cellules sanguines. Les traitements anti-hormonaux bloquent l’action desœstrogènesou de laprogestérone, hormones qui stimulent la croissance des cellules tumorales porteuses de récepteurs desœstrogèneset/ou de laprogestérone. Les traitements anti-hormonaux peuvent être utilisés lorsque des cellules cancéreuses ont ces récepteurs, parfois à la place de la chimiothérapie. Les bénéfices des traitements anti-hormonaux sont optimaux lorsque les cellules cancéreuses présentent à la fois des récepteurs desœstrogèneset de laprogestérone, et ils sont pratiquement aussi performants lorsque seuls des récepteurs desœstrogènessont présents. Le bénéfice est minime lorsque seuls des récepteurs de laprogestéronesont présents. Les traitements anti-hormonaux comprennent les suivants : , présente certains des Œstrogènes avec ou sans progestogène : Bénéfices et risques potentiels que l’on prescrit après la ménopause. Par exemple, il réduit le risque de développer un cancer du sein dans l’autre sein. Il pourrait réduire le risque d’ Inhibiteurs de l’aromatase :Ces médicaments (anastrozole, exémestane, et létrozole) inhibent l’aromatase (enzyme qui transforme certains composés hormonaux enœstrogènes) et réduisent par conséquent la production d’œstrogènes. Chez les femmes ménopausées, ces médicaments peuvent afficher une efficacité supérieure au tamoxifène. Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent être administrés à la place du tamoxifène ou après la fin du traitement par tamoxifène. Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent augmenter le risque d’ostéoporose et de fractures. Les anticorps monoclonaux sont des copies de synthèse (ou des versions légèrement modifiées) de substances naturelles présentes dans le système immunitaire de l’organisme. Ces médicaments stimulent la capacité de notre système immunitaire à combattre le cancer. (Voir aussi le tableau Types de cancer du sein .) Dans lecarcinome canalaire in situ, le traitement est généralement l’un des traitements suivants : Mastectomie Excision de la tumeur et d’une partie importante de tissu sain adjacent (excision large) avec ou sans radiothérapie Certaines patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ reçoivent également un traitement anti-hormonal. Dans lecarcinome lobulaire in situ, le traitement inclut généralement : Carcinome lobulaire in situ classique : Ablation chirurgicale pour vérifier la présence d’un cancer puis, si aucun cancer n’est détecté, observation étroite après l’intervention et, parfois, un traitement par tamoxifène, raloxifène ou inhibiteur de l’aromatase pour réduire le risque de cancer invasif Carcinome lobulaire in situ pléomorphe : Ablation chirurgicale de la zone de tissu anormal et, parfois, tamoxifène ou raloxifène pour réduire le risque de cancer invasif Observation par examen clinique tous les 6 à 12 mois pendant 5 ans, puis on y associe une mammographie annuelle. Bien que ce cancer puisse évoluer en cancer du sein invasif, ce dernier évolue généralement lentement et peut donc être traité efficacement. De plus, la probabilité de voir le cancer invasif toucher l’un ou l’autre sein étant identique, la seule manière d’éliminer le risque d’évolution du cancer du sein chez les femmes qui ont un cancer lobulaire in situ est l’ablation des deux seins ( Mastectomie ). Certaines femmes, en particulier celles chez lesquelles existe un risque élevé de cancer invasif, choisissent cette option. On prescrit souvent aux femmes souffrant d’un carcinome lobulaire in situ du tamoxifène, un traitement anti-hormonal, pendant 5 ans. Ce traitement diminue, mais n’élimine pas le risque d’évolution en un cancer invasif. Les femmes ménopausées peuvent prendre du raloxifène ou, parfois, un inhibiteur de l’aromatase à la place. Letrastuzumabet lepertuzumabconstituent un type d’anticorps monoclonal appelé médicaments anti-HER2. Ils ne sont utilisés conjointement avec la chimiothérapie pour traiter les cancers du sein métastatiques que lorsque les cellules tumorales malignes sont porteuses de trop nombreux récepteurs HER2. Ces médicaments se lient aux récepteurs HER2 et inhibent ainsi la prolifération des cellules tumorales malignes. Parfois, ces deux médicaments sont utilisés en même temps. Le traitement par trastuzumab dure généralement un an. Ces deux médicaments peuvent affaiblir le muscle cardiaque. Les médecins surveillent la fonction cardiaque pendant le traitement. Le traitement des cancers du sein confinés au sein qui se sont propagés ou non aux ganglions lymphatiques environnants repose quasi systématiquement sur la chirurgie au cours de laquelle une exérèse de la plus grande partie possible de la tumeur est réalisée (tumorectomie). L’une des procédures suivantes peut être réalisée : Chirurgie conservatrice du sein suivie d’une radiothérapie Mastectomie avec ou sans reconstruction mammaire La chirurgie initiale peut inclure une Évaluation des ganglions lymphatiques (ablation de nombreux ganglions lymphatiques de l’aisselle) ou une Parfois, une chimiothérapie est administrée avant l’intervention chirurgicale (chimiothérapie néoadjuvante). Si la tumeur est accolée à la paroi thoracique, la chimiothérapie permet de rendre possible la tumorectomie. La chimiothérapie est également utile lorsque le cancer du sein est de taille importante par rapport au reste du sein. La chimiothérapie néoadjuvante améliore les chances d’une chirurgie conservatrice du sein. Une chirurgie mammaire conservatrice est pratiquée uniquement lorsque la tumeur n’est pas trop grande, auquel cas la tumeur entière plus une partie du tissu sain environnant doivent être retirés. Si la tumeur est volumineuse, l’ablation de la tumeur et d’une partie du tissu sain adjacent implique l’ablation de la plus grande partie du sein. Une chimiothérapie néoadjuvante est également envisagée dans le cadre du traitement des cancers du sein sans récepteurs des œstrogènes, de la progestérone et HER2 (cancer du sein triple négatif), et dans le cadre des cancers à récepteurs HER2 uniquement. Après l’intervention chirurgicale, une chimiothérapie, un traitement anti-hormonal, des médicaments anti-HER2 ou un traitement combiné peuvent être administrés, selon les résultats de l’analyse de la tumeur. Pour les cancers du sein qui se sont propagés à d’autres ganglions lymphatiques, les traitements suivants peuvent être administrés : Médicaments, généralement une chimiothérapie, pour réduire la tumeur avant l’intervention chirurgicale Chirurgie conservatrice du sein ou mastectomie si les médicaments administrés avant l’intervention chirurgicale ont rendu possible la tumorectomie Généralement, radiothérapie après l’intervention chirurgicale Après l’intervention chirurgicale, chimiothérapie, traitement anti-hormonal, ou les deux L’administration d’une radiothérapie et/ou d’une chimiothérapie, ou d’autres médicaments, après l’intervention chirurgicale dépend de nombreux facteurs, à savoir : La taille de la tumeur Si la patiente est ménopausée La présence dans la tumeur de récepteurs hormonaux Le nombre de ganglions lymphatiques contenant des cellules cancéreuses Un cancer du sein métastatique qui s’est propagé au-delà des ganglions lymphatiques est rarement guérissable, mais la plupart des femmes qui en sont atteintes vivent au moins 2 ans et quelques-unes entre 10 et 20 ans. Le traitement ne prolonge l’espérance de vie que légèrement, mais améliore les symptômes de la maladie et la qualité de vie des patientes. Cependant, des effets secondaires gênants sont associés à certains traitements. Par conséquent, la décision de traiter ou non et, le cas échéant, quel traitement choisir, peut être très personnelle. Le choix du traitement dépend des facteurs suivants : La présence éventuelle de récepteurs desœstrogènesou de laprogestérone La durée de la rémission avant la propagation Combien d’organes et de régions du corps sont touchés (localisation des métastases) Si la femme est ménopausée ou si elle a toujours ses règles Si le cancer provoque des symptômes (douleur ou autre gêne), une chimiothérapie ou un traitement anti-hormonal sont généralement administrés. La douleur est en général traitée par des antalgiques. D’autres médicaments peuvent être administrés pour soulager les autres symptômes. La chimiothérapie ou les traitements anti-hormonaux sont administrés pour soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie. Lesmédicaments anti-hormonauxsont préférés à la chimiothérapie lorsque le cancer présente les caractéristiques suivantes : Le cancer est positif aux récepteurs desœstrogènes. Le cancer n’a pas récidivé plus de 2 ans après le diagnostic et le traitement initial. Le pronostic vital n’est pas immédiatement menacé par le cancer. Différents traitements anti-hormonaux sont utilisés dans différentes situations : Tamoxifène :le tamoxifène est souvent le premier traitement anti-hormonal utilisé chez la femme encore réglée. Inhibiteurs de l’aromatase :les inhibiteurs de l’aromatase (tels que l’anastrozole, le létrozole et l’exémestane) peuvent être plus efficaces en première intention que le tamoxifène chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein à récepteurs desœstrogènespositifs. Progestatifs :ces médicaments, tels que la médroxyprogestérone ou le mégestrol, peuvent être utilisés après les inhibiteurs de l’aromatase et le tamoxifène lorsque ces médicaments ne sont plus efficaces. Fulvestrant :ce médicament peut être prescrit lorsque le tamoxifène a perdu son efficacité. Il détruit les récepteursœstrogéniquesdes cellules tumorales malignes. Dans le cas des femmes encore réglées, l’alternative à ces traitements peut être, toujours dans le but d’inhiber la production d’œstrogènes, d’agir sur les ovaires par la chirurgie (exérèse des ovaires), la radiothérapie (destruction des ovaires) ou un traitement anti-hormonal (tel que la buséréline, la goséréline ou le leuprolide). Ces traitements peuvent être administrés en association avec le tamoxifène. Letrastuzumab(un type d’anticorps monoclonal appelé médicament anti-HER2) peut être utilisé pour traiter les cancers qui ont trop de récepteurs HER2 et qui se sont propagés dans l’organisme. Le trastuzumab peut être utilisé seul ou avec des médicaments chimiothérapiques (tels que le paclitaxel), des médicaments anti-hormonaux ou du pertuzumab (un autre médicament anti-HER2). Associer le trastuzumab à une chimiothérapie et du pertuzumab permet de ralentir la croissance des cancers du sein qui ont trop de récepteurs HER2 et d’offrir une plus grande augmentation de la survie que l’association du trastuzumab et d’une chimiothérapie. Le trastuzumab peut également être associé aux traitements anti-hormonaux pour traiter un cancer du sein à récepteurs desœstrogènespositifs. Lesinhibiteurs de la tyrosine kinase(comme le lapatinib et le nératinib), un autre type de médicament anti-HER, bloquent l’activité de HER2. Ces médicaments sont de plus en plus utilisés chez les femmes atteintes de cancers qui ont trop de récepteurs HER2. Cependant, dans certains cas, laradiothérapieest utilisée avant tout traitement médicamenteux ou comme alternative à celui-ci. Par exemple, lorsqu’un seul foyer tumoral est isolé au niveau osseux, une radiothérapie ciblée sur cet os peut être l’unique traitement auquel on aura recours. La radiothérapie est en général le traitement le plus efficace contre un cancer avec métastases osseuses, car elle permet parfois une rémission sur plusieurs années. Elle est également souvent le traitement le plus efficace contre les métastases cérébrales. Uneintervention chirurgicaled’exérèse des métastases au niveau d’autres organes (tels que le cerveau) peut être recommandée afin d’améliorer la symptomatologie. Une mastectomie (ablation du sein) peut être réalisée pour soulager les symptômes. Cependant, on ne sait pas très bien si l’ablation du sein permet de prolonger la vie lorsque le cancer s’est propagé à d’autres parties de l’organisme et a été traité et contrôlé. Traitements None Le traitement ducancer inflammatoire du seinrepose, en général, à la fois sur la chimiothérapie et la radiothérapie. On pratique habituellement une mastectomie. Le traitement de lamaladie de Paget du mamelonest habituellement semblable à celui des autres types de cancer du sein. Il s’agit souvent d’une simple mastectomie ou d’une chirurgie mammaire conservatrice avec ablation des ganglions. La chirurgie conservatrice du sein est en général suivie d’une radiothérapie. Plus rarement, on pratique uniquement une exérèse du mamelon et d’une certaine portion du tissu sain environnant. En cas de cancer du sein concomitant, le traitement dépend du type de cancer du sein. Dans le cas destumeurs phyllodes, le traitement consiste généralement à exciser la tumeur et une quantité importante de tissus sains environnants (au moins 1 centimètre autour de la tumeur), ce que l’on appelle des marges larges. Lorsque la tumeur est volumineuse par rapport à la taille du sein, une mastectomie simple peut être réalisée pour exciser la tumeur et des marges larges. La récidive des tumeurs phyllodes dépend de la largeur des marges sans cancer et de la nature bénigne ou maligne des tumeurs phyllodes. Les tumeurs phyllodes malignes peuvent métastaser vers des sites distants, tels que les poumons, les os ou le cerveau. Les recommandations concernant le traitement des tumeurs phyllodes métastatiques évoluent, mais une radiothérapie et une chimiothérapie peuvent être utiles. Les femmes ne doivent pas tomber enceintes pendant le traitement du cancer du sein. Si une femme souhaite avoir des enfants (préserver sa fertilité) après avoir été traitée, elle est orientée vers un endocrinologue spécialiste de la fertilité avant le début du traitement. Elle peut alors être informée des effets des différents médicaments de chimiothérapie sur la fertilité, et des procédures qui peuvent lui permettre d’avoir des enfants après le traitement. Les options de préservation de la fertilité comprennent les Techniques de procréation médicalement assistée avec Le choix de la procédure de préservation de la fertilité dépend des facteurs suivants : Type de cancer du sein Type de traitement du cancer du sein prévu Préférences de la femme Les techniques de procréation médicalement assistée impliquent l’utilisation de médicaments hormonaux. Les médecins discutent des risques et des bénéfices liés à ces traitements avec les femmes atteintes d’un cancer à récepteurs desœstrogènesou de la progestérone positifs. Une fois les premières phases du traitement terminées, des examens cliniques de suivi, notamment un examen des seins, du thorax, du cou et des aisselles, sont généralement réalisés chaque année. Il est également important de réaliser régulièrement des mammographies et une autopalpation des seins. Les femmes doivent rapidement signaler certains symptômes à leur médecin : Tout nodule ou autre changement au niveau des seins Modifications des mamelons ou écoulements Douleur, par exemple dans le bras ou la colonne vertébrale Gonflement au niveau de l’aisselle Perte d’appétit ou de poids Douleur thoracique Toux sèche chronique Saignement vaginal (en dehors de la période menstruelle) Maux de tête graves Vision trouble Étourdissements ou problèmes d’équilibre Engourdissement ou faiblesse Tout symptôme inhabituel ou persistant Les bilans diagnostiques, tels que les radiographies de thorax, les analyses de sang, la scintigraphie osseuse et la tomodensitométrie (TDM), ne sont pas nécessaires à moins que la femme ne présente des symptômes évocateurs de récidive. Le traitement d’un cancer du sein est associé à de nombreux changements dans la vie d’une femme. Un soutien familial et du cercle d’amis de la patiente peut être utile comme peut l’être celui de groupes de soutien. Un encadrement par une équipe apportant des conseils psychologiques peut aussi aider à supporter cette difficile épreuve. 