erkrankungen der leber, der gallenblase und der gallenwege
Akutes Leberversagen
Behandlung von akutem Leberversagen
Unterstützende Maßnahmen -Acetylcystein bei Paracetamolvergiftungen None Manchmal Lebertransplantation (See also the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guidelineManagement of Acute Liver Failure: Update 2011and the European Association for the Study of the LiverPractical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure.) Wann immer möglich, sollten Patienten auf einer Intensivstation eines Zentrums behandelt werden, das in der Lage ist, Lebertransplantation durchzuführen. Patienten sollten so schnell wie möglich verlegt werden, weil eine Verschlechterung rasch auftreten kann und Komplikationen (z. B. Blutungen, Aspiration, im schlimmsten Fall Schock) wahrscheinlicher werden, wenn das Leberversagen fortschreitet. Intensive unterstützende Maßnahmen sind die Hauptsäule der Behandlung. Medikamente, die Manifestationen von akutem Leberversagen (z. B. Hypotonie, Sedierung) verschlechtern könnten, sollten vermieden oder in möglichst niedrigen Dosen verwendet werden. Beiniedrigem Blutdruckundakuter Nierenschädigung, ist die Maximierung der Gewebeperfusion das Ziel der Behandlung. Die Behandlung umfasst die Gabe von intravenösen Flüssigkeiten und, bis eine Sepsis ausgeschlossen werden kann, in der Regel empirische Antibiotikatherapie. Wenn die Hypotonie nach der Gabe von etwa 20 ml/kg/Körpergewicht kristalloider Lösung weiter refraktär ist, sollte der Arzt den Lungenkapillardruck messen, um die Infusionstherapie zu steuern. Wenn die Hypotonie trotz adäquatem Füllungsdruck weiter besteht, sollte die Gabe von positiv inotropen Substanzen (z. B. Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin) überlegt werden. , ist das Kopfende des Bettes auf 30° zu erhöhen, um das Risiko einer Aspiration zu verringern; an eine Intubation sollte frühzeitig gedacht werden. Bei der Auswahl der Medikamente und Dosierungen, sollte das Ziel sein, die Sedierung zu minimieren, so dass sie die Schwere der Enzephalopathie überwacht werden kann. Propofol ist das Medikament der ersten Wahl für die Intubation, weil es gegen intrakranielle Hypertension schützt und eine kurze Wirkdauer hat, die eine schnelle Erholung von der Sedierung erlaubt. Es gibt keine Hinweise darauf, dass Behandlungen wie Lactulose oder Rifaximin die Enzephalopathie bei akutem Leberversagen lindern, obwohl sie bei Portosystemische Enzephalopathie nützlich sind. Auch kann Lactulose einen Zur Vermeidung eines plötzlichen Anstiegs des intrakraniellen Hirndrucks: Stimuli, die ein Valsalva-Manöver auslösen, müssen vermieden werden (z. B. die Gabe von Lidocain vor endotrachealer Absaugung, um den Würgereiz zu verhindern). Zur vorübergehenden Verringerung der Hirndurchblutung: Mannitol (0,5 bis 1 g/kg, wiederholt ein-oder zweimal nach Bedarf) kann zur Induzierung der osmotischen Diurese gegeben und eventuell eine kurze Hyperventilation durchgeführt werden, insbesondere, wenn eine Einklemmung vermutet wird. (Allerdings ist Mannitol bei akuter Nierenschädigung kontraindiziert, und die Serumosmolalität muss vor der Verabreichung einer zweiten Dosis überprüft werden). Zur Überwachung des intrakraniellen Hirndrucks: Es ist nicht klar, ob und wann die Risiken der Hirndrucküberwachung (z. B. Infektionen, Blutungen), die Vorteile aufwiegen, ein Hirnödem frühzeitig zu erkennen und durch Flüssigkeits- und Blutdruckeinstellung gegen zu steuern; einige Experten empfehlen eine solche Überwachung, wenn die Enzephalopathie schwer ist. Es gibt jedoch keine Daten, die darauf hindeuten, dass die ICP-Überwachung die Mortalität beeinflusst Literatur zur Behandlung . Ziele der Behandlung sind ein Hirndruck von < 20 mmHg und ein zerebraler Perfusionsdruck von > 50 mmHg. Zur Verringerung des Hirnödems: Eine Nierenersatztherapie bei akutem Leberversagen trägt zur Beseitigung von Ammoniak bei und verringert die Sterblichkeit, wenn sie frühzeitig eingeleitet wird. In den Leitlinien der European Association for the Study of the Liver (EASL) zum akuten Leberversagen wird empfohlen, bei Patienten mit Leberversagen und deutlich erhöhtem Ammoniakgehalt und/oder fortschreitender Enzephalopathie eine Nierenersatztherapie in Betracht zu ziehen ( Epileptische Anfälle sind mit Phenytoin zu behandel; Benzodiazepine sollten vermieden oder nur in geringen Dosen verwendet werden, weil sie eine Sedierung verursachen. Infektionenwerden mit Antibiotika und/oder Antimykotika behandelt: die Behandlung beginnt sobald Patienten irgendein Zeichen einer Infektion zeigen (z. B. Fieber, lokalisierte Symptome; Verschlechterung der Blutwerte, des mentalen Status oder der Nierenfunktion). Da sich Anzeichen einer Infektion und eines akuten Leberversagens ähnlich sein können, ist eine Überbehandlung der Infektion besser, solange man auf die Ergebnisse der Kultur wartet. Elektrolytstörungenkönnen eine Supplementierung mit Natrium, Kalium, Phosphor oder Magnesium erfordern. Hypoglykämiewird kontinuierlich mit einer Glukoseinfusion (z. B. 10% Dextrose) behandelt und der Blutzucker sollte häufig kontrolliert werden, weil die Enzephalopathie Symptome einer Hypoglykämie maskieren kann. Gerinnungsstörungwird mit gefrorenem Frischplasma behandelt, wenn Blutungen auftreten oder wenn ein invasives Verfahren geplant ist. Gefrorenes Frischplasma wird ansonsten vermieden, da es das Volumen erhöht und zur Verschlechterung des Hirnödems führen kann. Bei der Verwendung von gefrorenem Frischplasma können die Ärzte auch keine Veränderungen der INR (International rormalized ratio) beobachten, die wichtig sind, weil die INR ein Index für den Schweregrad des akuten Leberversagens ist und daher manchmal ein Kriterium für eine Transplantation darstellt. Rekombinanter Faktor VII wird manchmal anstelle von oder mit gefrorenem Frischplasma bei Patienten mit Volumenüberladung eingesetzt. Seine Bedeutung wird weiterentwickelt. H2-Blocker können einer gastrointestinalen Blutung vorbeugen. Ernährungsunterstützungkann notwendig werden, wenn Patienten nicht essen können. Starke Protein-Einschränkung ist unnötig, 60 g/Tag werden empfohlen. Therapie None Lebertransplantation None Weitere Informationen zum akuten Leberversagen finden sich in denLeitlinien der European Association for the Study of the Liver (EASL). 1.European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical practical guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure.J Hepatology66:1047-1081, 2017. doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.003 2.Karvellas CJ, Fix OK, Battenhouse H, et al: Outcomes and complications of intracranial pressure monitoring in acute liver failure: A retrospective cohort study.Crit Care Med42:1157-1167, 2014. doi: 10.1097/CCM.0000000000000144 3.Health Resources and Services Administration (HRSA): Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN)/Scientific Registry of Transplant Recipients (STRT) 2020 Annual Data Report: Liver. 