troubles neurologiques
Traitement médicamenteux des convulsions
Choix du traitement anti épileptique au long cours
Le choix du médicament varie en fonction du type de crises (voir tableau Choix des médicaments en fonction du type de crise ). Pour plus d'informations spécifiques du médicament, voir Traditionnellement, les médicaments étaient classés en groupes anciens et nouveaux, en fonction de la date à laquelle ils sont devenus disponibles. Cependant, certains nouveaux médicaments sont à présent disponibles depuis de nombreuses années. Lesanti-convulsivants à large spectre(qui sont efficaces dans les convulsions à début focal et divers types de convulsions généralisées) comprennent les médicaments suivants Lamotrigine Lévétiracétam Topiramate Valproate Zonisamide En cas decrises à début focalet decrises généralisées tonico-cloniques,les médicaments anti-convulsivants les plus récents (p. ex., clobazam, clonazépam, ezogabine, felbamate, lacosamide, lamotrigine, lévétiracétam, oxcarbazépine, prégabaline, tiagabine, topiramate, zonisamide) ne sont pas plus efficaces que les médicaments qui ont déjà fait leur preuve. Cependant, les nouveaux médicaments ont souvent moins d'effets indésirables et sont mieux tolérés. Lesspasmes épileptiques (anciennement appelés infantiles), les crises atoniqueset lescrises myocloniquessont difficiles à traiter. La préférence va au valproate et à la vigabatrine puis au clonazépam. Pour les spasmes épileptiques, les corticostéroïdes administrés pendant 8 à 10 semaines au total sont souvent efficaces. La meilleure option thérapeutique est toujours controversée. L'ACTH (adrenocorticotropic hormone) 20 à 60 unités IM 1 fois/jour peut être utilisée. Un régime alimentaire cétogène (régime très riche en graisse qui entraîne une cétose) peut être utile, mais est difficile à maintenir au long cours. Dans le cas de l'épilepsie myoclonique juvénile,un traitement à vie par le valproate ou un autre antiépileptique est habituellement recommandé. L'épilepsie myoclonique juvénile peut être aggravée par la carbamazépine, l'oxcarbazépine ou la gabapentine. La lamotrigine peut être utilisée en monothérapie (p. ex., chez la femme en âge de procréer) de deuxième intention ou en traitement d'appoint de l'épilepsie myoclonique juvénile; cependant, elle peut aggraver les crises myocloniques dans certains cas d'épilepsie myoclonique juvénile. Pour lescrises fébriles,un traitement médicamenteux n'est pas recommandé, à moins que l'enfant ne développe des crises en dehors d'un contexte fébrile. Antérieurement, de nombreux médecins prescrivaient du phénobarbital et autres antiépileptiques aux enfants présentant des crises fébriles compliquées pour éviter l'apparition de crises non fébriles, mais ce traitement s'avère inefficace et l'utilisation à long terme de phénobarbital réduit les capacités d'apprentissage. En cas decrises dues à un sevrage alcoolique,un médicament antiépileptique n'est pas recommandé. La prise en charge du syndrome de sevrage permet d'éviter des crises. Le traitement comprend habituellement une benzodiazépine. Les différents effets indésirables des anticonvulsivants peuvent influer sur le choix des médicaments pour un patient individuel. Par exemple, les anticonvulsivants cause de prise de poids (p. ex., le valproate) peuvent ne pas représenter la meilleure option chez un patient en surpoids, et le topiramate ou le zonisamide peuvent ne pas être appropriés chez les patients qui ont des antécédents de calculs rénaux. Certains effets indésirables des anticonvulsivants peuvent être réduits en augmentant progressivement la posologie. Dans l'ensemble, les anticonvulsivants plus récents présentent des avantages, comme une meilleure tolérance, moins de sédation et moins d'interactions médicamenteuses. Tous les antiépileptiques peuvent causer une éruption scarlatiniforme ou morbilliforme allergique. Certains types de crises peuvent être aggravés par certains anticonvulsivants. Par exemple, la prégabaline et la lamotrigine peuvent aggraver les crises myocloniques; la carbamazépine peut aggraver les absences, les crises myocloniques et les crises atoniques. Les autres effets indésirables des médicaments (voir ). Les anticonvulsivants sont associés à un risque accru de tératogénicité. Lesyndrome fœtal des antiépileptiques(bec-de-lièvre, fentes palatines, anomalies cardiaques, microcéphalie, retard de croissance, retard de développement, faciès anormal, hypoplasie des doigts ou des membres) survient chez 4% des enfants de mères qui ont pris des antiépileptiques pendant la grossesse. Néanmoins, puisque les Troubles convulsifs au cours de la grossesse peuvent conduire à des lésions fœtales et à la mort, la poursuite des médicaments est généralement conseillée. Les femmes doivent être informées des risques des anticonvulsivants pour le fœtus et les risques doivent être discutés: l'alcool est plus toxique pour le développement du fœtus que n'importe quel anticonvulsivant. De nombreux antiépileptiques diminuent les taux de folate et de B12 sériques; des suppléments vitaminiques oraux peuvent empêcher cet effet. La supplémentation en acide folique avant la grossesse aide à réduire le risque d' Revue générale des anomalies neurologiques congénitales et doit être recommandée à toutes les femmes enceintes qui prennent des antiépileptiques. Le risque de tératogénicité est inférieur avec la monothérapie et il varie en fonction des médicaments; aucun n'est complètement sûr pendant la grossesse. Le risque avec la carbamazépine, la phénytoïne et le valproate est relativement élevé; des données probantes indiquent qu'ils ont provoqué des malformations congénitales chez les humains (voir tableau Certains médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse ). Le risque d'anomalies du tube neural est un peu plus élevé avec du valproate que d'autres antiépileptiques couramment utilisés. Le risque avec certains des nouveaux médicaments (p. ex., lamotrigine) semble être moindre. Nom du médicament Indications Effets indésirables Acétazolamide Absences réfractaires Calculs rénaux, déshydratation, acidose métabolique Cannabidiol Traitement adjuvant des convulsions dans le syndrome de Lennox-Gastaut et le syndrome de Dravet chez les patients de ≥ 2 ans Somnolence, des lésions hépatocellulaires avec élévation des aminotransférases, une anorexie, une fatigue, une insomnie, une diarrhée Carbamazépine Début focal, de convulsions généralisées à début tonico-clonique et mixtes (mais pas dans les absences, les crises myocloniques ou atoniques) Diplopie, vertiges, nystagmus, troubles gastro-intestinaux, dysarthrie, léthargie, diminution du nombre de globules blancs (3000 à 4000/mcL), hyponatrémie, éruption sévère, dont le syndrome de Stevens-Johnson (dans 5% des cas) Les effets secondaires idiosyncrasiques: granulopénie, thrombopénie, toxicité hépatique et aplasie médullaire. Cénobamate Traitement adjuvant des crises à début focal avec ou sans généralisation tonico-clonique focale-bilatérale Contre-indiqué en cas de syndrome du QT court familial Vertiges, diplopie, somnolence, fatigue Rarement, réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms [DRESS]), raccourcissement de l'intervalle QT, idées suicidaires Clobazam Absences Taitement adjuvant des convulsions toniques ou atoniques dans le syndrome de Lennox-Gastaut et les crises à début focal réfractaires avec ou sans secondaire tonico-clonique focale-à-bilatérale Somnolence, sédation, constipation, ataxie, pensées suicidaires, dépendance aux médicaments, irritabilité, dysphagie Clonazépam Absences atypiques dans le syndrome de Lennox-Gastaut, crises atoniques et myocloniques, spasmes épileptiques Éventuellement absences convulsives réfractaires à l'éthosuximide Somnolence, ataxie, anomalies du comportement, tolérance partielle ou complète aux effets bénéfiques, habituellement en 1 à 6 mois* Divalproex Mêmes indications que le valproate: crises d'absence (typiques et atypiques), crises à début focal, crises tonico-cloniques, crises myocloniques, épilepsie myoclonique juvénile, spasmes épileptiques, crises néonatales ou fébriles, crises toniques ou atoniques dans le syndrome de Lennox-Gastaut Nausées, vomissements, intolérance gastro-intestinale, prise de poids, alopécie réversible, ébriété passagère, neutropénie transitoire et tremblements. Idiosyncratiquement, encéphalopathie hyperammoniémique Rarement, une nécrose hépatique fatale chez des jeunes enfants malades neurologiques traités par de multiples médicaments antiépileptiques. Eslicarbazépine Crises à début focal en monothérapie ou en traitement d'appoint Non recommandé en cas d'insuffisance hépatique sévère Vertiges, diplopie, somnolence, hyponatrémie, idées suicidaires, réactions dermatologiques (dont le syndrome de Stevens-Johnson); réactions médicamenteuses importantes possibles Éthosuximide Absences Nausées, léthargie, vertiges, céphalées Idiosyncratiquement, leucocytopénie ou pancytopénie, dermatite, lupus érythémateux disséminé Felbamate Crises à début focal réfractaires et absences atypiques dans le syndrome de Lennox-Gastaut Céphalées, fatigue, insuffisance hépatique; rarement, aplasie médullaire Fosphénylhydantoïne État de mal épileptique Ataxie, vertiges, somnolence, céphalées, prurit, paresthésies Gabapentine Traitement adjuvant des crises à début focal chez les patients âgés de 3 à 12 ans et comme traitement adjuvant des crises à début focal avec ou sans convulsions tonico-cloniques focales-à-bilatérales chez les patients âgés de ≥ 12 ans Somnolence, vertiges, prise de poids, céphalées Chez les patients âgés de 3 à 12 ans, somnolence, comportement agressif, labilité de l'humeur, hyperactivité Lacosamide Monothérapie de 2e ligne ou en tant que traitement adjuvant des crises à début focal chez les patients ≥ 17 ans Vertiges, diplopie, pensées suicidaires Lamotrigine Traitement adjuvant des crises à début focal chez les patients de ≥ 2 ans, dans les crises à début généralisé du syndrome de Lennox-Gastaut, et dans les crises tonico-cloniques à début généralisé Chez les patients de ≥ 16 ans, la thérapie de substitution est utilisée en monothérapie contre les crises à début focal ou focales-à-bilatérales tonico-cloniques ou après un anticonvulsivant inducteur enzymatique utilisé de façon concomitante (p. ex., carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital) ou si le valproate est arrêté. Céphalées, vertiges, somnolence, insomnie, fatigue, nausées, vomissements, diplopie, ataxie, tremblements, anomalies menstruelles et éruption cutanée (dans 2–3% des cas), qui évolue parfois en syndrome de Stevens-Johnson chez 1/50 à 100 enfants et 1/1000 adultes Exacerbation des crises myocloniques chez l'adulte Lévétiracétam État de mal épileptique Thérapie adjuvante dans les crises à début focal chez les patients ≥ 4 ans, dans les crises tonico-cloniques à début généralisé chez les patients de > 6 ans, dans les crises myocloniques chez les patients de > 12 ans, et dans l'épilepsie myoclonique juvénile Fatigue, faiblesse, ataxie, modification de l'humeur et du comportement Oxcarbazépine Convulsions à début focal chez le patient âgé de 4 à 16 ans en traitement adjuvant et dans les convulsions à début focal de l'adulte Fatigue, nausées, douleurs abdominales, vertiges, somnolence, leucopénie, diplopie et hyponatrémie (dans 2,5% des cas). Pérampanel Traitement adjuvant des crises à début focal et dans les crises à début généralisé tonico-cloniques chez les patients atteints d'épilepsie de ≥ 12 ans Non indiqué chez les enfants de < 4 ans Agressivité, sautes d'humeur et changements de comportement, idées suicidaires, vertiges, somnolence et fatigue. irritabilité, chutes, céphalées, nausées, vomissements, douleurs abdominales, prise de poids, troubles de la marche Phénobarbital Crises tonico-cloniques à début généralisé, dans les crises à début focal, dans l'état de mal épileptique, et dans les convulsions néonatales. Somnolence, nystagmus, ataxie, Chez l'enfant, difficultés d'apprentissage, hyperactivité paradoxale Idiosyncratiquement, anémie, éruption cutanée Phénylhydantoïne La phénytoïne est indiquée dans le traitement des crises tonico-cloniques focales à bilatérales, des crises focales avec conscience altérée et de l'état de mal épileptique. Prévention des convulsions secondaires à un traumatisme crânien Anémie mégaloblastique, hyperplasie gingivale, hirsutisme, adénopathies et perte de densité osseuse En cas de taux sanguins élevés de, phénylhydantoïne, nystagmus, ataxie, dysarthrie, léthargie, irritabilité, nausées, vomissements, confusion Idiosyncratiquement, éruption cutanée, dermatite exfoliative Rarement, aggravation des crises Prégabaline Traitement adjuvant des crises à début focal. Vertiges, somnolence, ataxie, vision trouble, diplopie, tremblement et prise de poids. Exacerbation des crises myocloniques Tiagabine Traitement adjuvant des crises à début focal chez les patients de ≥ 12 ans Vertiges, lipothymies, confusion, difficultés intellectuelles, asthénie, tremblements, sédation, nausées, douleurs abdominales Topiramate Convulsions focales chez les patients de ≥ 2 ans, absences atypiques Monothérapie de deuxième intention ou traitement d'appoint pour les crises tonico-cloniques principalement généralisées Une baisse de concentration, des paresthésies, de la fatigue, des troubles du langage, une confusion, une anorexie, une perte de poids, une diminution de la sudation, une acidose métabolique, une lithiase urinaire (dans 1 à 5% des cas), une psychose (dans 1% des cas) Valproate Absences (typiques et atypiques), crises à début focal, crises tonico-cloniques, crises myocloniques, épilepsie myoclonique juvénile, spasmes épileptiques et convulsions néonatales ou fébriles, crises toniques ou atoniques dans le syndrome de Lennox-Gastaut. État de mal épileptique Non généralement recommandé chez la femme en âge de procréer Nausées, vomissements, intolérance gastro-intestinale, prise de poids, alopécie réversible (5%), somnolence passagère, neutropénie transitoire et tremblements. Idiosyncratiquement, encéphalopathie hyperammoniémique Rarement, une nécrose hépatique fatale‡ chez des jeunes enfants malades neurologiques traités par de multiples médicaments antiépileptiques Vigabatrine Traitement adjuvant des crises à début focal. Spasmes épileptiques Somnolence, vertiges, céphalées, fatigue, anomalies irréversibles du champ visuel (nécessite un examen régulier du champ visuel) Zonisamide Traitement adjuvant des crises à début focal chez les patients de ≥ 16 ans, thérapie alternative ou adjuvante des crises toniques ou atoniques dans le syndrome de Lennox-Gastaut Dépression, psychose, calculs urinaires, oligohidrose. * Les réactions graves au clonazépam sont rares. 