endokrine und metabolische krankheiten
Diabetes mellitus (DM)
Spezielle Untergruppen und Umstände
Die Diabetesbehandlung erfordert eine sorgfältige Anpassung an die Patientenfaktoren, einschließlich der Faktoren, die mit dem Alter und dem Lebensstil, den Begleiterkrankungen und der Notwendigkeit der Behandlung anderer akuter oder chronischer Erkrankungen zusammenhängen. produktion fast völlig fehlt und bei einigen Patienten die gegen-regulatorische Reaktion auf Hypoglykämie beeinträchtigt wird. Andere Ursachen für labile Plasmaglukosespiegelsind verborgene Infektionen, Gastroparese (was zu einer unsteten Absorption von Nahrungskohlenhydraten führt) und endokrine Störungen (z. B. Morbus Addison ). Patienten mit chronischen Schwierigkeiten, einen akzeptablen Blutzuckerspiegel aufrecht zu erhalten, sollten auf situative Faktoren ausgewertet werden, die die Blutzuckerkontrolle beeinflussen. Solche Faktoren sind etwa unzureichende Aufklärung der Patienten oder ein fehlendes Verständnis. Diese Faktoren können zu Fehlern in der Verabreichung vonInsulinführen, aber auch zu unangemessenen Ernährungsgewohnheiten und zu psychosozialen Belastungen, die sich in unregelmäßigen Mustern der Medikamentengabe und Nahrungsaufnahme äußern. Der initiale Ansatz bei der Therapie in diesen Fällen ist die genaue Überprüfung der selbständig durchgeführten Therapiemaßnahmen, einschließlich der Art derInsulinpräparate, der Injektionen sowie der Glukosemessung. Eine Erhöhung der Frequenz der selbstständigen Blutzuckermessungen kann neue Erkenntnisse hinsichtlich bisher unbekannter Blutzuckerschwankungen ergeben und dem Patienten ein hilfreiches Feedback ermöglichen. Ein genaues Protokoll der Nahrungsaufnahme, einschließlich des Zeitpunkts der Mahlzeiten, kann helfen, auch hier mögliche Ursachen der schlechten Blutzuckerkontrolle aufzudecken. Andere zugrunde liegende Ursachen sollten durch eine körperliche Untersuchung und Labortests ausgeschlossen werden. Bei manchen insulinpflichtigen Patienten hilft auch der Wechsel zu einem intensivierten Insulinregime, welches eine flexiblere Anpassung derInsulindosenauf dem Boden von häufigeren Blutzuckermessungen erlaubt. Kontinuierliche Glukoseüberwachung mit Alarmen und sensorgestützte oder hybride Closed-LoopInsulin-Pumpentherapie sind nützliche Hilfsmittel bei Personen, die zwischen Hypoglykämie und Hyperglykämie schwanken. Diabetes Mellitus bei Kindern und Jugendlichen wird an anderer Stelle näher erläutert. ersatz ebenso wie Erwachsene, und ähnliche Behandlungsschemata, einschließlich einer Verwendung von Insulinpumpen pumpen. Allerdings kann das Risiko einer Hypoglykämie zu einer Änderung der Therapieziele führen, weil die Mahlzeiten und Aktivitäten möglicherweise unberechnbar sind und die sofortige Reaktion auf hypoglykämische Zustände nicht immer möglich sind. Die meisten kleinen Kinder können lernen, sich aktiv an ihrer eigenen Versorgung zu beteiligen, auch an Blutzuckertsts und Kinder mit Diabetes-Typ-2erfordern die gleiche Aufmerksamkeit für die Ernährung und Gewichtskontrolle und die Erkennung und Bewältigung von Dyslipidämie und Hypertonie wie Erwachsene. Die meisten Kinder mit Typ 2 DM sind fettleibig, daher ist die Lebensstiländerung der Eckpfeiler der Therapie. Eine medikamentöse Therapie kann ebenfalls indiziert sein. Diabetes Mellitus bei Kindern und Jugendlichen wird an anderer Stelle näher erläutert. Die Blutzuckerkontrolle verschlechtert sich typischerweise, wenn diabetische Kinder zu Jugendlichen heranwachsen. Mehrere Faktoren tragen dazu bei, darunter Pubertär undInsulin-induzierte Gewichtszunahme Hormonelle Veränderungen, die die Sensitivität vonInsulinverringern Psychosoziale Faktoren, die zurInsulin- Non-Compliance führen (z. B. Stimmungs- und Angststörungen, hektische Zeitpläne, unregelmäßige Mahlzeiten, Familienkonflikte) Experimentieren mit Zigaretten-, Alkohol- und Drogenkonsum Essstörungen, die zuInsulin-Verzicht als Mittel zur Gewichtskontrolle führen Aus diesen Gründen kommt es bei einigen Jugendlichen immer wieder zu Hyperglykämie, Diabetische Ketoazidose (DKA) und Hypoglykämie, die einen Besuch in der Notaufnahme und einen Krankenhausaufenthalt erfordern. Die Therapie besteht meist aus einer Kombination von intensiver medizinischer Überwachung und psychosozialer Intervention (z. B. Mentoren- oder Selbsthilfegruppen), Einzel- oder Familientherapie. Die Patientenschulung ist wichtig, damit die Jugendlichen die Freiheiten des jungen Erwachsenenalters sicher genießen können. Wichtiger als über persönliche Entscheidungen oder Verhalten zu urteilen, ist die ständige Erinnerung an eine gute Blutzuckerkontrolle mit besonderem Hinweis auf die Wichtigkeit häufiger Glukoseüberwachung und daran angepasster Verwendung von niedrig dosierten, schnell wirkendenInsulinen. Diabetes mellitus kann die primäre Ursache eines Krankenhausaufenthalts sein oder aber als Begleitkrankheit anderer Ursachen stationärer Aufnahme auftreten. Alle Diabetiker mit Diabetische Ketoazidose (DKA) , Wenn andere Krankheiten einen Krankenhausaufenthalt erfordern, können einige Patienten ihre Diabetesbehandlung zu Hause fortsetzen. Die meisten Kinder mit Typ 2 DM sind fettleibig, daher ist die Lebensstiländerung der Eckpfeiler der Therapie. Eine Einschränkung der körperlichen Aktivität und die akute Krankheit verschlechtern eine Hyperglykämie bei manchen Patienten, während andererseits eine Einschränkung der Nahrungszufuhr und Symptome der Begleitkrankheit (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Anorexie) das Auftreten einer Hypoglykämie begünstigen können – besonders dann, wenn die Dosierungen der antihyperglykämischen Medikamente nicht angepasst werden. Es kann auch deshalb schwierig sein, eine angemessene Blutzuckerkontrolle bei stationären Patienten zu erreichen, da die normale Krankenhausroutine (z. B. Zeitpunkt der Mahlzeiten, Medikamentengabe, Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen) im Vergleich zu den Therapieplänen des Diabetes in ihrer Zeitgestaltung sehr unflexibel ist. Im stationären Bereich müssen orale antihyperglykämische Medikamente oft abgesetzt werden. Metformin kann bei Patienten mit Niereninsuffizienz eine Laktatazidose verursachen und muss abgesetzt werden, wenn Kontrastmittel verabreicht werden müssen. Daher wird Metformin nur bei den stabilsten Patienten im Krankenhaus eingesetzt. Sulfonylharnstoffe können Hypoglykämie verursachen und sollten ebenfalls gestoppt werden. Die meisten stationären Patienten können mit Basal-Insulinohne oder mit zusätzlichen kurzwirksamenInsulinangemessen behandelt werden. Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren sind relativ sicher, selbst bei Patienten mit Nierenerkrankungen, und sie können auch zur postprandialen Glukosesenkung verwendet werden. GleitendesInsulinsollte nicht die einzige Maßnahme zur Korrektur einer Hyperglykämie sein; es ist eher reaktiv als proaktiv, und die Daten zeigen, dass es im Vergleich zu Basal-Bolus-Insulin zu einer schlechten Blutzuckerkontrolle führt. Länger wirkendeInsulinesollten zur Vermeidung von Hyperglykämien an die Blutzuckerwerte angepasst werden. Dies ist besser, als nur durch kurz wirkendeInsulineauf Blutzuckerspitzen zu reagieren. Eine stationäre Hyperglykämie ist mit einer erhöhten Infektionsrate und Mortalität assoziiert. Eine schwere Krankheit kann auch bei Patienten ohne bekannten Diabetes-mellitus-Insulinresistenz und Hyperglykämie verursachen. Eine solche stressbedingte Hyperglykämie ist mit schlechten Ergebnissen, einschließlich einer erhöhten Mortalität, assoziiert. EineInsulin-Infusion zur Aufrechterhaltung des Plasmaglukosespiegels zwischen 140 und 180 mg/dl (7,8 und 10,0 mmol/l) verhindert negative Folgen wie Organversagen, verbessert möglicherweise die Genesung nach einem Schlaganfall und führt zu einem verbesserten Überleben bei Patienten, die eine längere (>5 Tage) Intensipflege benötigen. Früher waren die Zielwerte für den Glukosegehalt niedriger; es hat jedoch den Anschein, dass die weniger strengen Zielwerte, wie sie oben beschrieben wurden, ausreichen, um nachteilige Folgen zu verhindern. Schwerkranke Patienten, insbesondere solche, die mit Glukokortikoiden oder Pressoren behandelt werden, und solche, die eine totale parenterale Ernährung (TPN) erhalten, können aufgrund einerInsulin-Resistenz sehr hohe Dosen (>5–10 Einheiten/Stunde) vonInsulinbenötigen. Bei kritisch kranken Patienten oder postoperativen Patienten, die sich auf einer Intensivstation befinden, könnenInsulininfusionsprotokolle und/oder computergestützte Algorithmen verwendet werden, umInsulintropfen zur Aufrechterhaltung der Euglykämie zu titrieren. Der physiologische Stress eines chirurgischen Eingriffs kann bei Patienten mit Diabetes den Blutzuckergehalt erhöhen und bei Patienten mit Typ-1-Diabetes eine Diabetische Ketoazidose (DKA) auslösen. Bei kürzeren Eingriffen kann subkutanes Patienten mit Typ-2-Diabetes, dieInsulineinnehmen, sollten in der Nacht oder am Morgen vor der Operation 50% ihrer Basalinsulindosis erhalten. Eine intravenöse Infusion einer Dextroselösung kann vor der Operation mit einer Rate von 75–150 ml/Stunde begonnen und titriert werden, um eine Euglykämie aufrechtzuerhalten. Während und direkt nach dem Eingriff sollten die Blutzuckerwerte (und Ketone, falls eine Hyperglykämie dies notwendig macht) mindestens alle 2 h gemessen werden. Dann kann die Dextroseinfusion fortgesetzt werden, und die Blutzuckermessungen wiederholt. NormalInsulinkann alle 4–6 Stunden subkutan verwendet werden, um die Plasmaglukosewerte zwischen 100 und 200 mg/dl (5,5 und 11,1 mmol/l) zu halten, so lange, bis der Patient wieder oral Nahrung zu sich nehmen und seinen gewohntenInsulinplan fortsetzen kann. Zusätzlich sollte ein intermediär oder lange wirksamesInsulinverabreicht werden, falls es zu einer Verzögerung von>24 h bis zur Wiederaufnahme des gewohnten Insulinplans kommt. Dieser Ansatz kann auch fürinsulinpflichtige Typ-2-Diabetiker verwendet werden. Einige Ärzte ziehen es vor, am Tag der Operation alle subkutane oder inhalierte Gaben vonInsulineinzustellen und Insulin als IVInfusionzu geben. Bei Patienten, die sich einer langen oder größeren Operation unterziehen, ist eine kontinuierlicheInsulin-Infusion vorzuziehen, insbesondere seitInsulinAnforderungen aufgrund dem Stress der Operation steigen können. Eine IVInsulin-Infusion kann gleichzeitig mit intravenöser Dextroselösung verabreicht werden, um den Blutzucker zu erhalten. Ein Ansatz besteht darin, Glukose,InsulinundKaliumin dem gleichen Beutel (GIK-Schema) zu kombinieren, zum Beispiel durch Kombinieren von 10% Dextrose mit 10 mEq (10 mmol)Kaliumund 15 Einheiten vonInsulinin einem 500-ml-Beutel. DasInsulin-Dosen werden in 5-Einheitsschritten eingestellt. Dieser Ansatz wird in vielen Institutionen wegen des häufigen erneuten Mischens und Wechselns von Beuteln, die zur Anpassung an den Blutzuckerspiegel des Patienten benötigt werden, nicht verwendet. Ein häufigerer Ansatz in den USA ist die Infusion vonInsulinund Dextrose zu trennen.Insulinkann mit einer Rate von 1 bis 2 U/h mit 5% Dextrose Infusion bei 75 bis 150 ml/h infundiert werden. DieInsulin-Rate muss möglicherweise bei Patienten mit eherInsulin-sensitivem Typ-1-Diabetes verringert und bei Patienten mit eherInsulin-resistentem Typ- 2-Diabetes erhöht werden. 10% Dextrose kann ebenfalls verwendet werden. Es ist wichtig, insbesondere bei Typ-1-Diabetes, dieInsulin-Infusion fortzusetzen, um die Entwicklung von Diabetes-Ketoazidose zu vermeiden. EineInsulinadsorption an Infusionsschläuche kann zu schwer vorhersehbaren Effekten führen. Es empfiehlt sich, die Infusionsschläuche zu Beginn der Therapie mit einerInsulinlösung vorzuspülen. In Deutschland wird den Infusionen ein Albuminzusatz zugegeben. DieInsulininfusion wird bis zur Verlegung auf die Station fortgeführt. DieInsulindosis richtet sich nach den im Aufwachraum erhobenen Blutzuckerwerten. Die Kontrolle der Blutzuckerwerte wird danach in 1- bis 2-h-Intervallen fortgesetzt. Die überwiegende Anzahl der Patienten mit einem medikamentös eingestellten Typ-2-Diabetes hat bei Nüchternheit zufrieden stellende Glukosewerte und braucht in der perioperativen Phase keinInsulin. Die meisten oralen Medikamente, einschließlich Sulfonylharnstoffe und Metformin, sollten am Tag der Operation weggelassen werden; die Blutglukosewerte sollten prä- und postoperativ und dann alle 6 h, solange die Patienten eine IV Flüssigkeitstherapie bekommen, bestimmt werden. Wenn die Patienten wieder oral Nahrung aufnehmen, dürfen orale Antidiabetika wieder verabreicht werden. Eine Ausnahme ist Metformin. Hier sollte bis 48 h nach dem Eingriff gewartet werden, bis eine normale Nierenfunktion bestätigt ist. 