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Erreurs cognitives dans la prise de décision clinique
Types d'erreurs cognitives
Il existe de nombreux types d'erreurs cognitives (de raisonnement) et bien qu'il soit évidemment plus important d'éviter les erreurs que de les classer correctement une fois commises; connaître les types d'erreurs cognitives peut aider les médecins à les reconnaître et à les éviter. Les erreurs cognitives peuvent être grossièrement classées comme celles impliquant Une évaluation erronée de la probabilité pré-test (surestimer ou sous-estimer la probabilité de la maladie) Ne pas prendre en compte sérieusement toutes les possibilités pertinentes Il existe de nombreux types dénommés d'erreurs cognitives, mais elles tendent à se classer en 2 groupes: une évaluation erronée de la probabilité pré-test et la non considération sérieuse de toutes les possibilités pertinentes. Les deux types d'erreur peuvent facilement conduire à la pratique d'examens inadéquats (trop ou trop peu) et à passer à côté du diagnostic. L'erreur de disponibilité correspond à la situation dans laquelle le médecin fait le choix de la première chose qui leur vient à l’esprit. Cela sous-estime souvent la probabilité réelle prétest d'une maladie parce qu'une expérience récente ou mémorable rend psychologiquement un diagnostic donné plus "disponible" un diagnostic particulier. L'expérience conduit souvent à surestimer la probabilité d'une maladie quand le médecin se souvient d'un cas qui fut dramatique qui a impliqué un patient qui a mal réagi au traitement ou, encore, en cas de poursuites judiciaires. Par exemple, un médecin qui a récemment manqué un diagnostic d'embolie pulmonaire chez une femme jeune en bonne santé qui avait une vague gêne thoracique mais aucun autre signe ou facteur de risque apparent, pourrait surestimer le risque d'embolie pulmonaire dans des situations similaires et être plus enclin à demander une angio-TDM du thorax en dépit d'une probabilité faible de la maladie. L'expérience peut également conduire à une sous-estimation. Par exemple, un jeune interne qui n'a vu que quelques patients souffrant de douleurs thoraciques qui se sont toutes avérées avoir des causes bénignes, peut devoir effectuer une évaluation d'une maladie cardiovasculaire ou thrombo-embolique, même parmi les populations de patients chez lesquelles la prévalence de la maladie est modérément élevée. L'erreur de représentation se produit lorsque les cliniciens se concentrent sur la présence ou l'absence de manifestations classiques d'une maladie sans prendre en compte la prévalence de la maladie. Par exemple, bien que plusieurs heures de gêne thoracique vague chez un homme de 60 ans, mince, athlétique, d'apparence saine qui n'a pas de problèmes médicaux connus et qui semble aller bien actuellement et se sent lui-même bien, ne correspondent pas au profil typique d'un infarctus du myocarde, il serait imprudent d'écarter cette possibilité parce que l'infarctus du myocarde est fréquent chez l'homme de cet âge et a des manifestations très variables. À l'inverse, on peut suspecter, chez un homme de 20 ans en bonne santé qui présente de graves douleurs thoraciques et du dos d'apparition soudaine, un anévrisme disséquant de l'aorte thoracique parce que ces caractéristiques cliniques sont fréquentes dans la dissection aortique. L'erreur cognitive consiste à ne pas tenir compte du fait que dissections aortiques sont très rares chez un patient de 20 ans, par ailleurs en bonne santé sans antécédents familiaux de tels événements; que les troubles peuvent être rejetés et que d'autres causes plus probables (p. ex., pneumothorax, pleurésie) doivent être évoquées. L'erreur de représentation se produit également lorsque les médecins ne reconnaissent pas que des résultats positifs (pour tout test dont la spécificité est inférieure à 100%) dans une population dans laquelle la maladie testée est rare, sont plus susceptibles d'être de faux positifs que de vrais positifs. La fermeture prématurée consiste à sauter directement aux conclusions. Il s'agit de l'une des erreurs les plus fréquentes; les médecins font un diagnostic rapide (souvent basé sur une reconnaissance de schéma), ne tiennent pas compte d'autres diagnostics possibles et arrêtent prématuirément la collecte des données. Souvent, la suspicion de diagnostic n'est même pas confirmée par des examens appropriés. Des erreurs de fermeture prématurées peuvent survenir dans tous les cas mais sont particulièrement fréquentes lorsque les patients semblent souffrir d'exacerbation d'un trouble connu, p. ex., si une femme ayant de longs antécédents de migraine présente un mal de tête sévère (et a en fait une nouvelle sous-arachnoïdienne), on peut supposer à tort que la migraine est une autre crise de migraine. Une variante de la conclusion prématurée se produit lorsque les médecins qui prennent la suite d'un cas (p. ex., des consultants sur un cas compliqué) acceptent de manière non critique un précédent diagnostic de travail sans collecter et analyser indépendamment les données pertinentes. Les dossiers médicaux électroniques peuvent exacerber les erreurs de fermeture prématurée car les diagnostics erronés peuvent se propager jusqu'à ce qu'ils soient retirés. Les erreurs d'ancrage surviennent lorsque les médecins s'accrochent fermement à une première impression, même devant des données contradictoires qui s'accumulent. Par exemple, un diagnostic de travail de pancréatite aiguë est assez raisonnable chez un homme de 60 ans qui a des douleurs épigastriques et des nausées, qui est penché en avant en serrant son abdomen et qui a une anamnèse de plusieurs épisodes de pancréatite alcoolique qui selon lui ressemblent aux épisodes précédents. Cependant, si le patient déclare qu'il n'a pas pris d'alcool depuis de nombreuses années et que ses taux sanguins d'enzymes pancréatiques sont normaux, les médecins qui simplement rejettent ou écartent (p. ex., le patient est couché, son pancréas est détruit, le laboratoire a fait une erreur) ces données contradictoires vont commettre une erreur d'ancrage. Les médecins doivent considérer les données contradictoires comme une preuve de la nécessité de continuer à rechercher le vrai diagnostic (infarctus du myocarde aigu) plutôt que comme des anomalies devant être ignorées. Il peut n'y avoir aucune preuve à l'appui (c'est-à-dire, du diagnostic erroné) dans certains cas d'erreurs d'ancrage. Le biais de confirmation correspond à une sélection des données qui se produit lorsque les médecins acceptent de façon sélective les données cliniques qui soutiennent une hypothèse souhaitée et ignorent les données qui ne correspondent pas. Le biais de confirmation est souvent associé à une erreur d'ancrage lorsque le médecin utilise des données de confirmation pour soutenir l'hypothèse ancrée même lorsque les preuves clairement contradictoires sont également disponibles. Par exemple, un médecin peut s'accrocher à des éléments anamnestiques en faveur d'un syndrome coronarien aigu pour confirmer son soupçon initial de syndrome coronarien aigu même si les ECG et les enzymes cardiaques en série sont normaux. Les erreurs d'attribution correspondent à des décisions basées sur certains stéréotypes négatifs qui peuvent pousser les médecins à ignorer ou à minimiser la possibilité d'une maladie grave. Par exemple, certains pourraient supposer qu'un patient inconscient, présentant une odeur d'alcool est "juste en état d'ivresse" et manquer une hypoglycémie, une cétose ou une lésion intracrânienne ou bien ils pourraient supposer qu'un toxicomane connu qui présente une douleur du dos est tout simplement à la recherche de drogue et manquer un abcès péridural. Les patients psychiatriques qui développent un trouble physique sont particulièrement sujets à des erreurs d'attribution parce que non seulement ils sont l'objet de stéréotypes négatifs mais ils décrivent souvent leurs symptômes de manière peu claire, incohérente ou confuse, menant les médecins imprudents à considérer que leurs plaintes sont de nature fonctionelle. Une erreur affective consiste à laisser des sentiments personnels (positifs ou négatifs) concernant un patient influencer les décisions. Par exemple, éviter des tests ou des examens désagréables mais nécessaires du fait d'une sympathie pour le patient (p. ex., éviter un examen pelvien et un test des maladies sexuellement transmissibles sur un patient religieux ou un dirigeant d'entreprise de haut niveau ou éviter les hémocultures sur un patient gravement malade qui a veines en mauvais état). De même, l'erreur affective comprend le fait de ne pas poursuivre une évaluation standard chez un patient peu aimable (p. ex., minimiser l'importance de la dyspnée chez un patient verbalement violent ou d'une personne atteinte de maladie pulmonaire obstructive chronique qui continue de fumer). 