pédiatrie
Rhumatisme articulaire aigu
Traitement du rhumatisme articulaire aigu
Antibiotiques Aspirine Parfois, des corticostéroïdes Les objectifs principaux du traitement du rhumatisme articulaire sont l'éradication des infections à streptocoques du groupe A, le soulagement des symptômes aigus, la suppression de l'inflammation et la prophylaxie contre une future infection, afin d'éviter une cardiopathie récidivante. Dans le cadre d'une prise en charge générale, les patients doivent réduire leur activité en cas de symptômes d'arthrite, de chorée ou d'insuffisance cardiaque. En l'absence de cardite, aucune limitation des activités physiques n'est nécessaire après la disparition de la poussée initiale. Chez le patient asymptomatique, le repos strict au lit n'a pas de bénéfice prouvé en cas de cardite, bien que ce soit une pratique traditionnelle. La prise en charge de la Revue générale des valvulopathies cardiaques et de l' Bien que l'inflammation post-streptococcique soit déjà bien établie au moment du diagnostic de RAA, un traitement de 10 jours par pénicilline orale ou l'amoxicilline, ou une seule injection de benzathine pénicilline est effectuée pour éradiquer tous les microrganismes pouvant subsister et éviter une réinfection. Pour les protocoles spécifiques, voir Pharyngite . La contrôle la fièvre et les douleurs et doit être administrée à tous les patients atteints d'arthrite et/ou de cardite légère. Bien que l'aspirine ait été utilisée pendant de nombreuses décennies, de façon étonnante, peu de données provenant d'essais contrôlés définissent la posologie optimale. La plupart des experts administreraient aux enfants et adolescents 15 à 25 mg/kg par voie orale 4 fois/jour (à une dose quotidienne maximale de 4 à 6 g) pendant 2 à 4 semaines, puis diminuer la dose sur 4 autres semaines. Le rhumatisme articulaire aigu symptomatique répond de façon spectaculaire à l'aspirine. Si aucune amélioration n'est observée après 24 ou 48 heures de traitement par l'aspirine à forte dose, le diagnostic de RAA doit être revu. La Intoxication par l'aspirine et d'autres salicylates est le facteur limitant le traitement par l'aspirine et se manifeste par des bourdonnements d'oreille, des céphalées ou une hyperpnée; elle peut n'apparaître qu'après 1 semaine de traitement. Les taux de salicylate ne sont mesurés que pour prendre en charge la toxicité. Les préparations de salicylates à délitement intestinal ou tamponnées, ne présentent pas d'avantages. En cas de cardite minimale à légère, il n'y a pas de données contrôlées suggérant que l'ajout de prednisone au traitement par aspirine accélère la résolution de la maladie ou protège de la maladie cardiaque rhumatismale. D'autres AINSont été rapportés efficaces dans de petits essais; le naproxène (7,5 à 10 mg/kg par voie orale 2 fois/jour) est le plus étudié. Cependant, d'autres AINS présentent peu d'avantages par rapport à l'aspirine, en particulier au cours de la première semaine de traitement, lorsque le salicylisme est rare. Le paracétamol n'est pas efficace en cas de symptômes de rhumatisme articulaire aigu. Laprednisone1 mg/kg par voie orale 2 fois/jour (jusqu'à 60 mg/jour) est recommandée à la place de l'aspirine en cas de cardite modérée à sévère (en se basant pour évaluer cette gravité sur les signes cliniques, la présence d'une hypertrophie cardiaque, et éventuellement sur les signes échocardiographiques très anormaux). Si l'inflammation n'est pas supprimée en 2 jours, ou en cas d'insuffisance cardiaque sévère, un bolus IV de méthylprednisolone succinate (30 mg/kg IV 1 fois/jour, maximum 1 g/jour, pendant 3 jours successifs) peut être administré. Les corticostéroïdes sont typiquement administrés pendant 2 à 4 semaines, puis réduits sur 2 à 3 semaines. L'aspirine doit être débutée au cours de la période de réduction des corticostéroïdes et elle doit être poursuivie pendant 2 à 4 semaines après que la corticothérapie aura été arrêtée. La dose d'aspirine est la même que ci-dessus. Les marqueurs inflammatoires, tels que la VS et la CRP (C-reactive protein), peuvent être les meilleurs indicateurs de la réponse au traitement. Les récidives d'inflammation cardiaque modérée (révélées par la fièvre ou une douleur thoracique) peuvent régresser spontanément, mais l'aspirine ou les corticostéroïdes doivent être repris en cas d'insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement habituel (p. ex., diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, bêta-bloqueurs, agents inotropes). La prophylaxie antistreptococcique doit être maintenue continuellement après l'épisode initial du rhumatisme articulaire aigu pour éviter les récidives ( Prophylaxie recommandée contre l'infection streptococcique récidivante de groupe A ). Les antibiotiques par voie orale sont aussi un peu moins efficaces que lorsqu'ils sont administrés par voie parentérale. Cependant, la voie orale évite les injections douloureuses, les consultations et les périodes d'observations des réactions post-injection. La durée optimale de la prophylaxie antistreptococcique est difficile à préciser. L'enfant ne présentant pas de cardite doit recevoir une prophylaxie pendant 5 ans ou jusqu'à 21 ans (en choisissant la plus longue des deux périodes). L'American Academy of Pediatrics recommande, en cas de cardite sans signe de lésion cardiaque résiduelle, une prophylaxie pendant 10 ans ou jusqu'à l'âge de 21 ans (en choisissant la plus longue des deux périodes). L'enfant qui présente une cardite et des éléments en faveur de lésion cardiaque résiduelle doit recevoir une chimioprophylaxie pendant>10 ans; de nombreux experts recommandent que ces patients continuent indéfiniment la prophylaxie ou, comme alternative jusqu'à l'âge de 40 ans. Le traitement prophylactique doit être maintenu à vie chez tout patient qui est en contact étroit avec de jeunes enfants, du fait du taux élevé de streptocoques de groupe A qu'ils véhiculent. Protocole Protocole Médicament Médicament Posologie Posologie Standard Pénicilline G benzathine 1,2 million d'unités IM toutes les 3–4 semaines* ≤27 kg: 600 000 unités IM toutes les 3–4 semaines* Alternatif (p. ex., chez les patients qui refusent les injections) Pénicilline V ou Sulfadiazine ou Sulfisoxazole 250 mg par voie orale 2 fois/jour ≤27 kg: 500 mg par voie orale 1 fois/jour >27 kg: 1 g par voie orale 1 fois/jour En cas d'allergie à la pénicilline et aux médicament sulfa Érythromycine ou Azithromycine 250 mg par voie orale 2 fois/jour 250 mg par voie orale 1 fois/jour *Dans les zones géographiques à forte endémicité de rhumatisme articulaire aigu, la prophylaxie IM toutes les 3 semaines est supérieure à toutes les 4 semaines. ) prennent à court terme une prophylaxie antibiotique contre l'endocardite bactérienne lors des soins dentaires ou des procédures chirurgicales buccales ( Prévention ). 