ginecología y obstetricia
Enfermedad trofoblástica gestacional
Tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional
Extirpación tumoral mediante legrado aspirativo o histerectomía (si no se desea fertilidad, especialmente si las mujeres > 40 años) Revaluación en busca de enfermedad persistente o diseminación tumoral Quimioterapia para la enfermedad persistente Anticoncepción postratamiento para la enfermedad persistente (See alsoNational Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gestational Trophoblastic Neoplasia.) Por lo general, cualquier tipo de enfermedad trofoblástica gestacional puede ser diagnosticada y tratada con éxito y se puede preservar la fertilidad. El deseo de preservar la fertilidad debe analizarse al planificar el tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional. La mola hidatiforme, la mola invasora, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide se evacuan mediante legrado aspirativo. Alternativamente, si no se planea tener hijos, puede realizarse una histerectomía. Se realiza una radiografía de tórax. La beta-hCG sérica se mide en forma seriada. Se recomienda una anticoncepción eficaz mientras se controla la hCG. Si las concentraciones de subunidad beta-hCG no se normalizan a lo largo de 10 semanas, la enfermedad se clasifica como persistente. Esta última requiere una TC de cerebro, de tórax, de abdomen y de pelvis. Los resultados indican si la enfermedad se clasifica como no metastásica o como metastásica. En general, la enfermedad persistente se trata con quimioterapia. El tratamiento se considera exitoso si al menos 3 mediciones consecutivas de subunidad beta-hCG sérica en intervalos de 1 semana son normales. El embarazo debe prevenirse durante 6 meses después del tratamiento porque aumenta los niveles de beta-hCG, lo que dificulta determinar si el tratamiento ha sido exitoso. Típicamente, se administran anticonceptivos orales durante 6 meses; como alternativa, se usa cualquier método anticonceptivo. Para la mayoría de los tipos de neoplasia trofoblástica gestacional, la quimioterapia es el tratamiento principal. La enfermedad metastásica de bajo riesgo puede curarse, a menudo con un solo fármaco quimioterápico (p. ej., metotrexato, actinomicina D [dactinomicina]). La quimioterapia con múltiples fármacos es una alternativa aceptable. Las tasas de remisión primaria para estos regímenes oscilan desde Regímenes de actinomicina D: 69 a 94% Regímenes de metotrexato a 5 días: 87 a 94% Regímenes de 8 días de metotrexato-ácido fólico: 74 a 93% LasNational Comprehensive Cancer Network guidelines(NCCN) recomiendan regímenes de metotrexato o metotrexato/ácido fólico durante varios días. Si los pacientes tienen contraindicaciones para recibir los regímenes de metotrexato, se recomiendan regímenes de actinomicina D. Las concentraciones séricas de hCG se controlan durante la quimioterapia y después de la normalización de las concentraciones de hCG. Por lo general se administran ciclos adicionales de terapia de consolidación. La histerectomía acorta la duración y la cantidad de ciclos de quimioterapia necesarios para la remisión en pacientes con enfermedad de bajo riesgo. Después de la histerectomía, las pacientes aun requieren quimioterapia y monitorización de hCG sérica. Si el tratamiento es exitoso, los niveles de hCG deben disminuir en ≥ 10% tras tres ciclos de tratamiento. Se necesita un tratamiento alternativo si ocurre toxicidad significativa o si los niveles de hCG No disminuya como se esperaba. Aumento > 10% en dos ciclos Para los pacientes tratados previamente con regímenes de metotrexato durante varios días, se recomienda la actinomicina D durante 5 días. Todos los pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional con alto riesgo (puntuación de riesgo de la OMS > 6) deben ser derivados a especialistas. La enfermedad metastásica de alto riesgo requiere tratamiento quimioterápico agresivo con varios fármacos porque es probable que los pacientes desarrollen resistencia si se usa un solo fármaco. EMA-CO es el régimen más utilizado. Consiste en etopósido, metotrexato, más dactinomicina (EMA), alternando con ciclofosfamida más vincristina (CO). La cirugía y/o la radioterapia suelen formar parte del tratamiento primario. Las tasas de supervivencia en centros especializados superan el 86% ( Referencia del tratamiento ). El tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional de alto riesgo resistente a la quimioterapia inicial es difícil. Las opciones incluyen EMA/EP (etopósido/metotrexato/actinomicina D/etopósido/cisplatino) Paclitaxel/etopósido que alterna con cisplatino/etopósido Regímenes de varios días de etopósido/cisplatino Altas dosis de quimioterapia con apoyo de células madre El receptor de la muerte programada 1 (PD-1) está presente en casi todas las lesiones de la enfermedad trofoblástica gestacional. Algunos pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional resistente a los fármacos han sido tratados con inhibidores del punto de control (pembrolizumab, avelumab) con cierto beneficio. Las tasas de curación son Bajo riesgo: 90 a 95% Alto riesgo: 60 a 80% El riesgo de progresión de la enfermedad y la resistencia a la quimioterapia con un solo fármaco están contemplados en el sistema de estadificación de la FIGO y el sistema de puntuación de riesgo de la OMS. La enfermedad trofoblástica gestacional se considera de bajo riesgo si corresponde a una de las siguientes: Estadio FIGO I (nivel de beta-hCG persistentemente elevado y/o tumor confinado al útero) Estadio FIGO II o III con una puntuación de riesgo de la OMS de ≤ 6 La enfermedad trofoblástica gestacional se considera de alto riesgo si corresponde a una de las siguientes: FIGO estadios II y III con una puntuación de riesgo de la OMS > 6 Estadio FIGO IV Después de la remisión de la neoplasia trofoblástica gestacional (normalización de los niveles de hCG), deben medirse los niveles de hCG a intervalos de 2 semanas durante los primeros 3 meses, luego a intervalos mensuales durante al menos 12 meses. Después de 12 meses, el riesgo de recurrencia es < 1%; el riesgo es mayor en los pacientes con enfermedad de alto riesgo. En pacientes con enfermedad de alto riesgo, los niveles de hCG deben medirse a intervalos de 6 a 12 meses después de los primeros 12 meses de remisión. Se recomienda la administración de anticonceptivos orales durante la quimioterapia y a través de los 12 meses siguientes a la remisión. 1.Ngan HYS, Seckl MJ, Berkowitz RS, et al: Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease.Int J Gynecol Obstet143:79–85, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12615 