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Angina pectoris
Diagnose von Angina pectoris
Typische Symptome Elektrokardiographie (EKG) Belastungstest mit EKG oder Bildgebung (Echokardiographie, Radionuklid-Bildgebung, Positronen-Emissions-Tomographie [PET] oder MRT) CT-Angiographie oder CT-Fractional-Flow-Reserve (CT FFR) Koronarangiographie bei signifikanten Symptomen, positivem Stresstest oder signifikanten Läsionen, die im CT FFR festgestellt wurden. Der Verdacht auf Angina besteht, wenn es sich um typische Beschwerden im Brustkorb handelt, die bei körperlicher Belastung auftreten und in Ruhe nachlassen. Das Vorhandensein signifikanter Risikofaktoren für eine Risikofaktoren (KHK) verleiht den angegebenen Symptomen zusätzliches Gewicht. Patienten, bei denen die Beschwerden im Brustkorb Thoraxschmerz können auch durch gastrointestinale Störungen (z. B. Ein EKG wird immer eingesetzt. Zu den spezifischeren Untersuchungen gehören Belastungstests mit EKG-Kontrolle oder mit Darstellung des Myokards (z. B. Echokardiographie, Radionuklidszintigraphie, PET, MRT) und die Koronarangiographie. Zunächst werden nichtinvasive Untersuchungen in Erwägung gezogen. Bei typischer Belastungssymptomatik ist ein Elektrokardiographie indiziert. Da die Angina im Ruhezustand schnell nachlässt, kann ein EKG nur selten während eines Ereignisses durchgeführt werden, außer bei einem Stresstest. Wenn eswährend einer Angina-Attackedurchgeführt wird, zeigt das EKG wahrscheinlich reversible ischämische Veränderungen: T-Welle dirkordant zum QRS-Vektor ST-Strecken-Senkung (typisch) ST-Strecken-Hebung verringerte R-Wellenhöhe Störungen der intraventrikulären oder Bündelastleitung Arrhythmie (in der Regel ventrikuläre Extrasystolen) Zwischen den Angina-Attackenist das EKG (und normalerweise die linksventrikuläre Funktion) bei ca. 30% der Patienten mit typischer Angina-pectoris-Anamnese und sogar bei denjenigen mit einer ausgedehnten Dreigefäßkrankheit in Ruhe normal. Bei den verbleibenden 70% gibt das EKG Hinweise auf ein früheres Infarktgeschehen, auf eine Hypertrophie oder nichtspezifische ST-Strecken- und T-Wellen-(ST-T-)Anomalien. Ein pathologisches Ruhe-EKG allein kann die Diagnose weder sichern noch ausschließen. Stresstests sind erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen; den Schweregrad der Krankheit zu beurteilen; das angemessene Maß an Bewegung für den Patienten festzulegen; bei der Erstellung der Prognose zu helfen. Wenn die klinische oder Arbeitsdiagnose instabile Angina ist, sind frühe Stresstests kontraindiziert. EinBelastungs-EKGwird durchgeführt, wenn ein Patient ein normales Ruhe-EKG aufweist und trainieren kann. Bei Männern mit Brustschmerzen, als deren Ursache eine Angina pectoris angenommen wird, hat das Belastungs-EKG eine Spezifität von 70% und eine Sensitivität von 90%. Die Sensitivität ist bei Frauen ähnlich, die Spezifität jedoch besonders bei Frauen<55 Jahren geringer (<70%). Frauen haben bei einer koronare Herzkrankheit jedoch häufiger ein pathologisches EKG als Männer (32% vs. 23%). Auch wenn die Sensitivität relativ hoch ist, kann es sein, dass eine schwerwiegende koronare Herzkrankheit (sogar eine linke Hauptstammstenose oder eine Dreigefäßkrankheit) im Belastungs-EKG nicht erkennbar ist. Bei Patienten mit atypischen Symptomen und einem negativen Belastungs-EKG können in der Regel eine Angina pectoris und eine koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden. Ein positives Ergebnis kann eine koronare Ischämie anzeigen oder auch nicht und macht daher weitere Untersuchungen notwendig. EinBelastungs-EKG mit myokardialer Bildgebungwird durchgeführt, wenn das Ruhe-EKG abnormal ist, da im Belastungs-EKG häufig falsch-positive ST-Segmentverschiebungen auftreten. Der Belastungstest kann unter körperlicher Belastung oder medikamentös induziert (z. B. mit Dobutamin- oder Dipyridamolinfusion) durchgeführt werden. Zu den Bildgebungsmöglichkeiten gehören die Belastungsechokardiographie und die Darstellung der myokardialen Perfusion mittels Single-Photon-Emissions-CT (SPECT) oder Positronenemissionstomographie (PET) und Stress-MRT. Die Wahl der Darstellungstechnik hängt davon ab, welche Geräte zur Verfügung stehen und welche Erfahrungen die Ärzte haben. Mittels Darstellungsverfahren können die Funktion des LV und seine Reaktion auf Belastung ermittelt, ischämische Areale, Infarzierungen und funktionsfähiges Gewebe identifiziert und die Lokalisierung und das Ausmaß des gefährdeten Myokards bestimmt werden. Mittels einer Belastungsechokardiographie ist es möglich, eine ischämieinduzierte Mitralklappeninsuffizienz festzustellen. Angiographie None Mit Hilfe desintravaskulären Ultraschalls(IVUS) lässt sich die Struktur der Koronargefäße darstellen. Während der Angiographie wird eine Ultraschallsonde an der Spitze eines Katheters in die Koronargefäße eingeführt. Dadurch können mehr Informationen über die Anatomie der Koronararterien gewonnen werden als durch andere Verfahren. Eine IVUS-Untersuchung ist indiziert, wenn die Art der Läsionen unklar ist oder wenn der offensichtliche Schweregrad der Erkrankung nicht mit dem Schweregrad der Symptomatik zusammenpasst. Dieses Verfahren eignet sich bei einer Angioplastie auch, um die optimale Platzierung eines Stents zu gewährleisten. Führungsdrähte mit Druck- oder Flusssensorenkönnen verwendet werden, um den Blutfluss durch Stenosen einzuschätzen. Der Blutfluss wird als fraktionelle Flussreserve (FFR) ausgedrückt, die das Verhältnis des maximalen Durchflusses durch den stenotischen Bereich zum normalen maximalen Durchfluss ausgedrückt. Diese Blutflussmessungen sind besonders nützlich, wenn die Notwendigkeit einer Angioplastie oder CABG bei Patienten mit Läsionen fragwürdigen Schweregrades (40–70% Stenose) evaluiert wird. Eine FFR von 1,0 gilt als normal, während eine FFR von < 0,75–0,8 mit Myokardischämie assoziiert ist. Läsionen mit einer FFR > 0,8 haben eine geringere Wahrscheinlichkeit, von einer Stent-Implantation zu profitieren. Mit bildgebenden Verfahren, die in der Ruhelage durchgeführt werden, können die Koronararterien beurteilt werden. kann den Kalziumgehalt in koronaren Plaques detektieren. Der Kalzium-Score ist in etwa proportional zum Risiko nachfolgender koronarer Ereignisse. Da Kalzium jedoch in Abwesenheit signifikanter Stenose vorliegen kann, korreliert das Ergebnis nicht hoch mit der Notwendigkeit einer Angioplastie oder einer CABG. Daher empfiehlt die American Heart Association, dass ein Screening mit Elektronenstrahl-CT nur bei ausgewählten Patientengruppen durchgeführt wird und dass es am wertvollsten ist, wenn es mit anamnestischen und klinischen Daten zur Schätzung des Risikos von Tod und nonfataler Myokardinfarkt kombiniert wird ( Literatur zur Diagnose ). Zu diesen Gruppen können asymptomatische Patienten mit einem mittleren 10-Jahres-Risiko für atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) (10 bis 20%) und symptomatische Patienten mit zweideutigen Stresstestergebnissen gehören. Elektronenstrahltomographie ist besonders nützlich zum Ausschließen einer signifikanten koronare Herzkrankheit bei Patienten, die in der Notaufnahme mit atypischen Symptomen, normalen Troponin-Spiegeln und einer geringen Wahrscheinlichkeit hämodynamisch signifikanter koronarer Herzkrankheit vorgestellt werden. Bei diesen Patienten können ambulant nichtinvasive Tests durchgeführt werden. rekonstruierte virtuelle Koronarangiographie kann Koronarstenose eindeutig identifizieren und hat eine Reihe von Vorteilen. Der Test ist nichtinvasiv, kann Koronarstenose mit hoher Genauigkeit ausschließen, die Stent- oder Bypass-Durchgängigkeit erfassen, die kardiale und koronarvenöse Anatomie zeigen und die verkalkte und nicht-verkalkte Plaquebelastung beurteilen. Eine Schätzung der fraktionellen Flussreserve (FFR) über signifikante Läsionen und eine Schätzung der läsionsspezifischen Ischämie sind ebenfalls möglich ( Literatur zur Diagnose ). Allerdings ist die Strahlenbelastung beträchtlich und der Test ist für Patienten mit einer Herzfrequenz von Sich entwickelnde Indikationen für MDRCT-Koronarangiographie umfassen Asymptomatische Hochrisiko-Patienten oder Patienten mit atypischer oder typischer Angina, die uneindeutige Ergebnisse im Belastungstest haben, den Belastungstest nicht durchführen können oder sich einer großen kardialen Operation unterziehen lassen müssen Patienten, bei denen die invasive Koronarangiographie eine der großen Koronararterien oder einen Bypassgraft nicht lokalisieren konnte. Diekardiale MRTist von unschätzbarem Wert bei der Bewertung vieler kardialer oder großer vaskulärer Anomalien. Sie kann verwendet werden, um eine koronare Herzkrankheit durch mehrere Techniken, die eine direkte Visualisierung der koronaren Stenose, eine Beurteilung des Blutflusses in den Koronararterien, eine Auswertung der myokardialen Perfusion und des myokardialen Stoffwechsels, eine Auswertung von Wandbewegungsanomalien während Stress und eine Beurteilung der Infarktareale vs. vitalen Areale des Myokards ermöglichen. Zu den Indikationen für die kardiale MRT gehören die Beurteilung der kardialen Struktur und Funktion sowie die Beurteilung der myokardialen Lebensfähigkeit. Die kardiale MRT, insbesondere die Stress-Perfusions-MRT und die quantitative myokardiale Blutflussanalyse, kann auch zur Diagnose und Risikoabschätzung bei Patienten mit bekannter oder vermuteter koronare Herzkrankheit indiziert sein. 1.Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson J McB, et al: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography.J Am Coll Cardiol56: 1864–1894, 2010. doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005 2.Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC Guideline for Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation144:e368–e454, 2021. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001029 