trastornos endocrinológicos y metabólicos
Hipoglucemia
Diagnóstico de la hipoglucemia
Medición del nivel de glucosa en sangre En los pacientes con diabetes que reciben insulina o hipoglucemiantes, el nivel de glucosa en sangre <70 mg/dL (3,8 mmol/L) correlacionado con los hallazgos clínicos es compatible con hipoglucemia. La gravedad de la hipoglucemia en pacientes con diabetes se basa en los niveles de glucosa en sangre y en la necesidad de asistencia Hipoglucemia nivel 1 (leve): glucemia<70 mg/dL (<3,8 mmol/L) pero≥54 mg/dL (≥3 mmol/L) Hipoglucemia nivel 2 (moderada): glucemia<54 mg/dL Hipoglucemia nivel 3 (grave): hipoglucemia que requiere asistencia de otra persona debido a cambios en el estado mental o físico En los pacientes que no reciben tratamiento para la diabetes, el diagnóstico de un trastorno hipoglucemiante requiere la confirmación de la tríada de Whipple o de hipoglucemia durante un ayuno. La tríada de Whipple incluye Síntomas de hipoglucemia Nivel bajo de glucosa en plasma (< 55 mg/dL) que aparece en el momento en que aparecen los síntomas Disminución de los síntomas cuando se administra dextrosa u otro tipo de azúcar Si hay un médico presente cuando aparecen los síntomas, debe obtener una muestra de sangre para medir la glucemia en un tubo que contiene un inhibidor glucolítico. Si la glucosa es normal, se descarta la hipoglucemia y deben considerarse otras causas de los síntomas. Si la glucosa es anormalmente baja, y no puede identificarse ninguna causa en la anamnesis (p. ej., fármacos, insuficiencia suprarrenal, desnutrición grave, insuficiencia orgánica o sepsis), debe medirse la concentración sérica deinsulina, deben buscarse anticuerpos contrainsulina, y deben dosarse los niveles de sulfonilurea. Deben medirse las concentraciones séricas deinsulina, péptido C y proinsulina en el mismo tubo para distinguir la hipoglucemia mediada porinsulinade la no mediada por insulina y la falsa de la fisiológica, además de evitar otras pruebas. No obstante, en la práctica, los médicos no suelen estar presentes cuando los pacientes presentan síntomas compatibles con hipoglucemia. Los glucómetros domiciliarios no son fiables para cuantificar la hipoglucemia y no se determinaron umbrales definitivos para la concentración de hemoglobina A1C que permitan distinguir la hipoglucemia de larga data de la normoglucemia. Por ende, la necesidad de indicar pruebas de diagnóstico más complejas depende de la posibilidad de que exista un trastorno subyacente capaz de causar hipoglucemia en función del aspecto clínico del paciente y de las enfermedades coexistentes. Para diferenciar entre la hipoglucemia mediada por insulina y la no mediada por insulina y para determinar la etiología de la hipoglucemia, puede ser necesario un ayuno de 48 o 72 horas. El método estándar para el diagnóstico es la evaluación de un ayuno de 72 horas en un ámbito controlado. Sin embargo, en casi todos los pacientes con un trastorno hipoglucémico, un ayuno de 48 h es adecuado para detectar hipoglucemia y un ayuno completo de 72 h puede no ser necesario. Los pacientes solo ingieren bebidas sin calorías ni cafeína y se mide la glucemia al comienzo, si ocurren síntomas, y cada 4 a 6 h o cada 1 a 2 h si la glucemia desciende por debajo de 70 mg/dL (3,8 mmol/L). Lainsulinasérica, el péptido C y la proinsulina deben medirse cuando la glucemia en ese mismo momento sea < 55 mg/dL para distinguir la hipoglucemia endógena de la exógena (facticia). El ayuno se suspende a las 72 h si el paciente no presentó síntomas y la glucemia permanece normal, y antes si la glucemia desciende hasta≤45 mg/dL (≤2,5 mmol/L) en presencia de síntomas de hipoglucemia. Al final del ayuno, deben medirse las concentraciones séricas de beta-hidroxibutirato (que deben ser bajas si hay un insulinoma), la sulfonilurea sérica para detectar hipoglucemia farmacológica y la glucemia después de una inyección intravenosa deglucagónpara identificar el aumento característico generado por el insulinoma. No se informaron la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos para la detección de hipoglucemia con este protocolo. No se estableció un límite inferior definitivo para la glucemia que defina inequívocamente la hipoglucemia patológica durante un ayuno monitorizado. Las mujeres normales tienden a presentar glucemias en ayunas más bajas que los hombres y pueden alcanzar glucemias de hasta 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sin presentar síntomas. Si no aparece una hipoglucemia sintomática a las 48 a 72 h de ayuno, se le pide al paciente que se ejercite en forma intensa durante alrededor de 30 min. Si aún así no aparece una hipoglucemia, se excluye el insulinoma y no se indican otras pruebas. En pacientes con hiperglucemia posprandial, puede medirse la glucosa por punción digital con pruebas de laboratorio después de ingerir alimentos que desencadenan la hiperglucemia. 