troubles gastro intestinaux
Revue générale des hémorragies gastro intestinales
Évaluation des saignements gastro intestinaux
Chez les patients gravement malades, la stabilisation avec protection des voies respiratoires, remplissage vasculaire IV, ou des transfusions est essentielle avant et pendant les investigations diagnostiques. L'anamnèse de la maladie actuelledoit essayer d'établir la quantité et la fréquence des saignements. Cependant, la quantité peut être difficile à évaluer car même de petites quantités de sang (5 à 10 mL) dans l'eau de la cuvette des toilettes peuvent donner une couleur rouge opaque, et parce que des quantités modestes de sang dans les vomissements peuvent sembler énormes à un patient anxieux. Cependant, on peut le plus souvent distinguer quelques traces de sang, de quelques cuillères à café de sang et de volumineux caillots. Il faut interroger les patients qui présentent une hématémèse afin de savoir si le saignement était présent dès les premiers vomissements ou après un (ou plusieurs) vomissement alimentaire non sanglant. En outre, le médecin doit poser des questions spécifiques pour distinguer l'hématémèse d'une hémoptysie, car les patients peuvent confondre les deux symptômes. Il faut interroger les patients qui présentent des rectorragies afin de savoir s’il s’agit de sang frais rouge pur; ou mélangé aux selles, à du pus ou du mucus; ou si les selles étaient simplement recouvertes de filets de sang ou s'il s'en trouvait sur le papier toilette. Il faut interroger ceux présentant une diarrhée sanglante, sur la notion de voyage ou toute autre situation d'exposition à un agent pathogène. Larevue des symptômesdoit comprendre la recherche d'une gêne abdominale, d'une perte de poids, de saignements récents comme les ecchymoses, des résultats de coloscopies ou endoscopie antérieures et des symptômes d'anémie (p. ex., asthénie, fatigabilité, vertiges). Larecherche des antécédents médicauxdoit comprendre celle de saignements gastro-intestinaux antérieurs (diagnostiqués ou non); de maladie intestinale inflammatoire chronique connue, de troubles de la crase sanguine, de maladies hépatiques; et de médicaments ou de drogues qui augmentent la probabilité de saignement ou de maladie chronique du foie (p. ex., l'alcool). L'examen général se concentre sur les constantes vitales et sur tout autre signe de Choc (p. ex., tachycardie, tachypnée, pâleur, diaphorèse, oligurie, confusion) et les signes d'anémie (p. ex., pâleur, sueurs). Les patients qui présentent des saignements moins importants peuvent simplement présenter une tachycardie modérée (fréquence cardiaque Des modifications orthostatiques du pouls (une modification>10 battements/minute) ou de la pression artérielle (une baisse≥10 mmHg) sont souvent observées après une perte aiguë de≥2 unités de sang. Cependant, les mesures orthostatiques sont peu adaptées en cas d'hémorragie sévère car elles peuvent entraîner une syncope et sont peu sensibles et spécifiques pour mesurer la volémie en cas d'hémorragie modérée, en particulier chez le sujet âgé. Les stigmates extérieurs des troubles hémorragiques (p. ex., pétéchies, ecchymoses) sont recherchés, ainsi que des signes de maladie chronique du foie (p. ex., angiomes stellaires, ascite, érythème palmaire) et d'hypertension portale (p. ex., splénomégalie, circulation veineuse collatérale abdominale). Un toucher rectal est nécessaire pour définir la couleur des selles, et rechercher une masse anorectale. L'anuscopie est effectuée afin de diagnostiquer des hémorroïdes pathologiques ou une fissure anale. Les tests chimiques de recherche spécifique de sang occulte dans les selles peuvent terminer l'examen lorsque le sang n'est pas macroscopiquement présent. Plusieurs signes suggèrent une hypovolémie ou un choc hémorragique: Syncope Hypotension Pâleur Transpiration Tachycardie Oligurie L’anamnèse et l’examen clinique suggèrent une origine au saignement chez environ 50% des patients, néanmoins les signes sont rarement concluants pour le diagnostic et les examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Une gêne abdominale épigastrique soulagée par l'alimentation ou les antiacides évoque un Ulcère gastroduodénal . Cependant, dans de nombreux cas d'hémorragie ulcéreuse, on ne retrouve pas d'antécédents douloureux. Une perte de poids et une anorexie, avec ou sans anomalie des selles, suggèrent un cancer digestif. Des antécédents de cirrhose ou d'hépatite chronique évoquent des Varices . Une Un antécédent d'hémorragie (p. ex., purpura, ecchymose, hématurie) peut évoquer une Revue générale des troubles de la coagulation (p. ex., hémophilie, insuffisance hépato-cellulaire). Une diarrhée sanglante, fébrile et des douleurs abdominales suggèrent une Colite ischémique , une Des rectorragies évoquent une Diverticulose colique colique ou des La présence de sang dans le nez ou coulant vers le bas du pharynx, évoque une épistaxis comme origine de l'hémorragie. La présence d'angiomes stellaires, d'hépatosplénomégalie, d'ascite, suggère une hépatopathie chronique et donc de probables varices œsophagiennes. Des malformations artérioveineuses, en particulier des muqueuses, suggèrent une Télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome de Rendu-Osler-Weber). Les télangiectasies de la matrice de l'ongle, de la peau et du tractus gastro-intestinal peuvent être le signe d'une Plusieurs tests sont effectués pour confirmer le diagnostic suspecté: Numération formule sanguine, profil de coagulation et souvent autres examens sanguins La mise en place d'une sonde nasogastrique sauf pour les saignements minimes rectaux Endoscopie digestive haute en cas de suspicion d'hémorragie gastro-intestinale du tractus digestif haut Coloscopie pour les causes basses (non clairement provoquées par des hémorroïdes) Parfois, angiographie pour saignement gastro-intestinal haut et bas UneNFSdoit être pratiquée en cas de perte de sang de gros volume ou occulte. Les patients qui présentent des saignements plus importants doivent également subir des examens de la coagulation (p. ex., numération plaquettaire, temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)], temps partiel de thromboplastine [= TPP, TCK, TCA, TPP]) et des examens hépatiques (p. ex., bilirubine, phosphatase alcaline, albumine, aspartate aminotransférase [AST], alanine aminotransférase [ALT]). Un groupe, avec Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières, est effectué si un saignement est en cours. L'hémoglobine et l'hématocrite peuvent être répétés jusqu'à toutes les 6 heures en cas d'hémorragies sévères. Uneaspiration par sonde gastrique endonasaleet un lavage gastrique par la sonde doivent être pratiqués chez tout malade suspecté d'hémorragie de la partie haute du tube digestif (p. ex., hématémèse, vomissements noirâtres, méléna, hémorragies rectales massives). Une présence de sang dans l’aspiration nasogastrique indique une hémorragie active de la partie supérieure du tube digestif, mais 10% environ des malades ayant une hémorragie des voies digestives supérieures n’ont pas de traces de sang dans l’aspiration gastrique. La présence de sang noir digéré indique une hémorragie lente ou arrêtée. S’il n’y a aucun signe de saignement, et que de la bile est ramenée, la sonde nasogastrique est retirée; sinon, elle est laissée en place pour contrôler le saignement qui peut être continu ou récurrent. Un aspirât non sanglant, non bilieux est considéré comme une aspiration non diagnostique. Uneendoscopie digestive haute (examen de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum) doit être pratiquée en cas d'hémorragie de la partie supérieure de l'appareil digestif. L'endoscopie pouvant être thérapeutique autant que diagnostique, elle doit être pratiquée rapidement en cas d'hémorragie importante, mais peut être reportée de 24 heures si l'hémorragie s'arrête ou si elle est minime. Le transit baryté œso-gastro-duodénal n'a aucune indication dans l'hémorragie aiguë et le contraste utilisé peut obscurcir ultérieurement les tentatives d'angiographie. Unesigmoïdoscopie flexible et une anuscopierigide sont les seuls examens nécessaires à court terme devant des symptômes caractéristiques d'hémorragie hémorroïdaire. Tous les autres patients qui présentent une rectorragie doivent subir unecoloscopiequi est effectuée après une préparation standard, sauf en cas d'hémorragies continues importantes. Chez ces patients, une préparation rapide (5 à 6 L de solution de polyéthylène glycol délivrée par sonde nasogastrique ou par la bouche en 3 à 4 heures) permet souvent une visualisation adéquate. L'angiographiepeut être utilisée pour localiser la source si elle ne peut pas être visualisée par coloscopie et si l'hémorragie en cours est suffisamment rapide (>0,5 à 1 mL/minute). Certains angiographistes réalisent en premier une scintigraphie afin de focaliser l'examen, parce que l'angiographie est moins sensible que la scintigraphie. L'angiographie peut être utile pour le diagnostic d'hémorragie gastro-intestinale haute et basse et permet certaines manœuvres thérapeutiques (p. ex., embolisation, perfusion de vasoconstricteurs). Les lignes directrices de l'American Journal of Gastroenterology de 2023 sur la prise en charge des patients qui ont une hémorragie gastrointestinale basse aiguë (American Journal of Gastroenterology’s2023 updated guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding) suggèrent que l'angio-TDM soit le test diagnostique initial chez les patients qui présentent une hématochézie hémodynamiquement significative. La décision de pratiquer ou non à une endoscopie ou une angiographie comme test diagnostique ou thérapeutique initial doit être basée sur l'état clinique du patient et sur l'expertise et les infrastructures disponibles à l'hôpital de traitement. Le diagnostic d'hémorragie occulte peut être difficile, car elle peut résulter d'hémorragies situées n'importe où dans le tube digestif. L'endoscopie est la méthode diagnostique de choix dans ce cas, les symptômes déterminent si la partie supérieure ou inférieure du tube digestif doit être examinée en premier. Le lavement baryté à double contraste et la sigmoïdoscopie peuvent être utilisés pour la partie inférieure du tube, lorsque la coloscopie n'est pas possible ou est refusée par le patient. Si les résultats de l'endoscopie haute et de la coloscopie sont négatifs et que du sang occulte est toujours présent dans les selles, un TOGD avec opacification de tout l'intestin grêle, une endoscopie de l'intestin grêle (entéroscopie), une entérographie TDM, une endoscopie par capsule (qui utilise une petite caméra en forme de pilule qui est avalée), une scintigraphie aux globules rouges ou aux colloïdes marqués au technétium, et une angiographie doivent être envisagés. L'endoscopie par capsule est d'une valeur limitée chez un patient qui saigne activement. 