trastornos gastrointestinales
Estreñimiento
Tratamiento del estreñimiento
Posiblemente, suspensión de los fármacos causales (algunos pueden ser necesarios) Aumento de la fibra en la dieta Posiblemente, prueba con un curso breve de laxantes osmóticos Debe tratarse cualquier cuadro identificado. Véase tabla Agentes usados para tratar el estreñimiento a modo de resumen. Deben utilizarse con prudencia los laxantes. Algunos (p. ej., fosfato, salvado, celulosa) se unen a otros fármacos e interfieren con la absorción. El tránsito fecal rápido puede llevar algunos fármacos y nutrientes más allá de su lugar absortivo óptimo. Las contraindicaciones para el uso de laxantes y catárquicos son el dolor abdominal de origen desconocido, los trastornos intestinales inflamatorios, la obstrucción intestinal, la hemorragia digestiva y el fecaloma. La dieta debe contener suficiente fibra (en general, 15-20 g/día) para garantizar un volumen de materia fecal adecuado. La fibra vegetal, que es en gran medida indigerible e inabsorbible, aumenta el volumen de las deposiciones. Ciertos componentes de la fibra también absorben líquido, lo que torna más blanda la materia fecal y facilita su eliminación. Las frutas y las verduras son fuentes recomendadas, así como los cereales que contienen salvado. Los suplementos de fibra son particularmente eficaces para tratar el estreñimiento de tránsito normal, pero no son muy útiles en el estreñimiento de tránsito lento o los trastornos defecatorios. Los cambios conductuales pueden ser de ayuda. Los pacientes deben intentar defecar todos los días a la misma hora, preferiblemente de 15 a 45 minutos después del desayuno, porque la ingestión de alimentos estimula la motilidad colónica. Los esfuerzos iniciales por lograr evacuaciones regulares, sin prisa, pueden ayudarse con supositorios de glicerina. Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo requieren tratamiento para dicho trastorno. Además, los médicos deben explicar que la evacuación diaria no es esencial, sino que se le debe dar al intestino una oportunidad para que funcione, de manera que el uso frecuente de laxantes o enemas (>1 vez cada 3 días) le niega al intestino dicha oportunidad. Losagentes formadores de volumen(p. ej., psyllium, policarbófilo de calcio, metilcelulosa) actúan lenta y suavemente, y son los agentes más seguros para promover la evacuación. El uso apropiado implica un aumento gradual de la dosis, idealmente tomada 3 o 4 veces al día con suficiente líquido (p. ej., 500 mL/día de líquido extra) para prevenir la impactación, hasta obtener deposiciones más blandas, más voluminosas. Es posible reducir la distensión titulando gradualmente la dosis de fibra dietética hasta la dosis recomendada o rotando a un preparado de fibra sintética, como la metilcelulosa. Losagentes osmóticoscontienen iones polivalentes que se absorben poco (p. ej., magnesio, fosfato, sulfato), polímeros (p. ej., polietilenglicol) o hidratos de carbono (p. ej., lactulosa, sorbitol) que permanecen en el intestino, lo que aumenta la presión osmótica intraluminal y, por ende, arrastra agua hacia el intestino. El mayor volumen estimula la peristalsis. Por lo general, estos agentes actúan dentro de las 3 h. Por lo general, los laxantes osmóticos son seguros aun si se usan en una base regular. Sin embargo, el fosfato de sodio no debe usarse para la limpieza intestinal, porque en ocasiones puede provocar insuficiencia renal aguda después de una administración única con este fin. Fundamentalmente, estos episodios se observaron en pacientes mayores, pacientes con enfermedad renal preexistente y pacientes medicados con fármacos que afectan la perfusión o la función renal (p. ej., diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina II). Asimismo, el magnesio y el fosfato se absorben en forma parcial y pueden ser nocivos en ciertas condiciones (p. ej., insuficiencia renal). El sodio (de algunos preparados) puede exacerbar la insuficiencia cardíaca. En dosis altas o frecuentes, estos fármacos pueden alterar el equilibrio electrolítico. En otro método de limpieza intestinal para estudios diagnósticos o cirugía, o a veces en caso de estreñimiento crónico, se emplean grandes volúmenes de un agente osmótico equilibrado (p. ej., solución de polietilenglicol-electrolitos) administrados por vía oral o mediante sonda nasogástrica. Loscatárquicos secretores o estimulantes(p. ej., fenolftaleína, bisacodilo, antraquinonas, aceite de ricino) actúan por irritación de la mucosa intestinal o por estímulo directo del plexo submucoso y mientérico. Si bien la fenolftaleína fue retirada del mercado de los Estados Unidos después de que estudios en animales sugirieron que el compuesto era cancerígeno, no hay evidencia epidemiológica de esto en seres humanos. El bisacodilo es un fármaco de rescate eficaz contra el estreñimiento crónico. Las antraquinonas presentes en la hoja de sen, cáscara sagrada, aloe y ruibarbo son componentes comunes de los laxantes vegetales y de venta libre. Ingresan sin modificaciones en el colon, donde el metabolismo bacteriano los convierten en formas activas. Los efectos adversos son reacciones alérgicas, depleción de electrolitos, melanosis colónica y colon catárquico. La melanosis colónica es la pigmentación colorrectal marronácea de composición desconocida. El colon catárquico hace referencia a las alteraciones de la anatomía colónica observadas en el colon por enema en pacientes con uso crónico de laxantes estimulantes. El colon catártico puede causar estreñimiento que conduce a un mayor empleo de laxantes y, por lo tanto, a más estreñimiento, creándose un círculo vicioso. No se sabe si el colon catárquico, que se ha atribuido a la destrucción de las neuronas del plexo mientérico por las antraquinonas, es causado por los agentes existentes en la actualidad o por otros agentes neurotóxicos (p. ej., podofilina), que ya no se comercializan. El uso a largo plazo de antraquinonas no parece aumentar el riesgo de cáncer de colon. Pueden utilizarseenemas, incluidas agua corriente y soluciones hipertónicas preparadas comercialmente. Losagentes emolientes(p. ej., docusato, vaselina líquida) actúan lentamente para ablandar las heces, lo que facilita su evacuación. Sin embargo, no son estimulantes potentes de la defecación. El docusato es un agente tensioactivo, que permite que el agua ingrese en la masa fecal para ablandarla y aumentar su volumen. Losantagonistas de los receptores opiáceos mu de acción periférica(PAMORA; p. ej., metilnaltrexona, naloxegol, naldemedina) se pueden utilizar para tratar el estreñimiento inducido por opiáceos que no se resuelve con otras medidas. Alvimopán es un antagonista mu-opiáceo disponible para el uso hospitalario a corto plazo en pacientes quirúrgicos para el tratamiento del íleo posoperatorio. El tratamiento inicial del bolo fecal (fecaloma) consiste en enemas de agua corriente, seguidos de microenemas (100 mL) de soluciones hipertónicas preparadas comercialmente. Si estas medidas no son eficaces, es posible que se requiera fragmentación manual y desimpactación de la masa. Este procedimiento es doloroso, de manera que se recomienda la aplicación peri e intrarrectal de anestésicos locales (p. ej., ungüento de lidocaína al 5% o ungüento de dibucaína al 1%). Algunos pacientes requieren sedación. 