herz kreislauf krankheiten
Mitralklappeninsuffizienz
Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz
Mitralklappenreparatur bevorzugt bei primärer MR Medizinische Therapie oder Mitralklappenersatz bei sekundärer MR Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer und andere Vasodilatatoren verzögern die LV-Dilatation und das Fortschreiten der MI nicht, sie spielen daher bei asymptomatischer MI mit erhaltener LV-Funktion keine Rolle. Wenn jedoch eine LV-Dilatation oder Dysfunktion vorliegt, ist eine medikamentöse Therapie mit einem Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Neprilysin-Inhibitor (z. B. Sacubitril),Aldosteron-Antagonisten und/oder gefäßerweiternden Betablocker (z. B. Carvedilol) indiziert. Bei sekundärer MR können diese Medikamente den Schweregrad der MR verringern und wahrscheinlich die Prognose verbessern. Wenn sich im EKG ein Linksschenkelblock zeigt, dann kann bei sekundärer MI biventrikuläre Stimulation von Vorteil sein. Schleifendiuretika wie Furosemid sind hilfreich bei Patienten mit belastungsinduzierter oder nachts auftretender Dyspnoe. Digitalis kann Symptome bei Patienten mit Vorhofflimmern und bei Patienten, die nicht für eine Operation in Frage kommen, reduzieren. Die Antibiotikaprophylaxe wird nicht mehr empfohlen, außer für Patienten, die einen Klappenersatz oder eine Reparatur mit prothetischen Materialien erhalten haben. (siehe Tabelle: Empfohlene Endokarditisprophylaxe während zahnärztlichen Eingriffen oder Eingriffen an den Atemwegen* ). Antikoagulanzien werden eingesetzt, um bei Patienten mit Vorhofflimmern Vorbeugung . Eineakute Mitralregurgitationerfordert eine Notoperation zur Wiederherstellung oder den Ersatz der Mitralklappe, je nach Bedarf mit begleitender koronarer Revaskularisierung. Während der Patient auf den chirurgischen Eingriff wartet, können eine Nitroprussid- oder Nitroglycerininfusion und eine Intra-Aortenballonpumpe eingesetzt werden, um die Nachlast zu reduzieren und auf diese Weise das Vorwärtsschlagvolumen zu erhöhen und das ventrikuläre und regurgitierende Volumen zu reduzieren. das ist schwer, erfordert eine Intervention bei Beginn der Symptome oder Dekompensation (LVEF ≤ 60% oder LV end-systolischer Durchmesser ≥ 40 mm). Selbst ohne diese Auslöser kann ein Eingriff von Vorteil sein, wenn das Operationsrisiko niedrig ist und die Klappenmorphologie eine hohe Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Reparatur nahelegt. Zu den früheren Indikationen für einen Eingriff, die nicht in der neuesten Leitlinie ( Literatur zur Behandlung ) enthalten sind, gehören Vorhofflimmern, pulmonale Hypertonie, Klappensegel und linke Vorhofdilatation. Wenn die EF auf < 30% fällt, ist das chirurgische Risiko hoch und erfordert eine sorgfältige Abwägung von Risiko und Nutzen. gibt es weniger Indikationen für einen Eingriff. Da die primäre Pathologie den LV-Muskel betrifft, ist eine Korrektur der MR nicht so vorteilhaft und sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn signifikante Symptome trotz eines Versuchs mit leitliniengerechter medizinischer Therapie, einschließlich biventrikulärer Stimulation, falls indiziert, fortbestehen (siehe Behandlung ). Die Leitlinien unterstützen jedoch nach wie vor schwach (d. h. Klasse IIb-Empfehlung) die Erwägung einer Mitralklappenoperation mit entweder Reparatur (mit Anuloplastie-Ring) oder Ersatz, wenn der Patient eine schwere symptomatische Mitralinsuffizienz mit anhaltenden Bei Patienten, die aufgrund anderer Indikationen einer kardialen Operation unterzogen werden, sollte eine begleitende Mitralklappenoperation in Erwägung gezogen werden, wenn die Klappe im Fall einer moderaten MI rekonstruierbar ist. Jedoch wurde bei sekundärer MR diese Praxis durch das Zwei-Jahr-Ergebnis eines jüngsten randomisierten Vergleichs mit CABG allein in Frage gestellt. Die Hinzufügung einer Mitralklappenreparatur hatte keinen Einfluss auf die Umgestaltung oder das Überleben der NS, aber es trat ein Übermaß an Nebenwirkungen auf. ( Literatur zur Behandlung ). Daher sollte nur eine schwere sekundäre MR behandelt werden, wenn eine koronare Bypass-Operation (CABG) zur Behandlung einer Ischämie durchgeführt wird. Für eineprimäre Mitrlregurgitationgilt, je stärker der Eingriff an der Mitralklappe die natürliche Klappe imitiert, desto besser ist dies für die Erhaltung der LV-Funktion und die Mortalität. Daher ist die Reihenfolge der Präferenz Reparatur mit Segel-Remodeling und Sehnenersatz Ersatz mit Akkord-Erhaltung Austausch mit der Entfernung von Chordae Wenn eine Mitralklappenreparatur mit Segel-Remodeling und Sehnenersatz nicht möglich ist, wird der Ersatz durch eine mechanische Prothese bevorzugt, da Gewebeklappen in der Mitralposition eine geringere Lebensdauer haben. Eine Bioprothese ist eine Option für Patienten, die älter als 70 Jahre sind. wird heute der Mitralklappenersatz der Reparatur mit einem verkleinerten Anuloplastikring vorgezogen, da der Mitralklappenersatz 2 Jahre nach der Behandlung zu weniger Mitralinsuffizienz und Herzinsuffizienz führt ( Literatur zur Behandlung ). Wenn der Mechanismus der sekundären MR eine ringförmige Dilatation aufgrund von Vorhofflimmern ist, kann eine Klappenoperation von Vorteil sein, wenn die Symptome medikamentös nicht kontrolliert werden können. Eine andere Methode der Reparatur ist die Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) mit einem Gerät, das die Mitralklappensegel anpasst. TEER ist eine Option für Patienten mit schwerer primärer MI und Herzinsuffizienzsymptomen der New York Heart Association (NYHA) Klassifikation der Herzinsuffizienz , die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen und nicht operiert werden können. Bei sekundärer MR ist TEER angesichts des geringeren Nutzens einer Operation auch bei Patienten indiziert, bei denen das Operationsrisiko nicht prohibitiv ist, wenn sie Symptome der ist bei Patienten mit einem mechanischen Ventil erforderlich, um eine Thromboembolie zu verhindern. Eine Mitralklappe erfordert eine postoperative Antikoagulation mit Warfarin für 3 bis 6 Monate (siehe auch Antikoagulation für Patienten mit einer prothetischen Herzklappe ). Direkt wirkende orale Antikoagulanzien (DOAC) sind wirkungslos und sollten nicht angewendet werden. Bei etwa 50% der dekompensierten Patienten sinkt durch den Einsatz einer Klappenprothese die Ejektionsfraktion deutlich, da bei ihnen die Ventrikelfunktion von der Nachlastsenkung der MI abhängig geworden ist. Ausgewählte Patienten mit Vorhofflimmern können von begleitender Ablation für Herzrhythmusstörungen profitieren, obwohl diese Therapie die operative Morbidität erhöht. 1.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932 2.Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation.N Engl J Med374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003 3.Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation.N Engl J Med374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913 4.Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II.J Am Coll Cardiol66:2844–2854, 2015. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018 5.Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al: Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation.N Engl J Med379:2297–2306, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1805374 6.Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure.N Engl J Med379:2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640 