geriatría
Atención hospitalaria en los ancianos
Hospitalización
 65 años; es de esperar que esta proporción aumente con el envejecimiento de la población. Se estima que los hospitales y los centros de enfermería especializada, la internación domiciliaria y la atención en un centro de cuidados paliativos costarán a Medicare alrededor de $227,1 mil millones en 2023, lo que representa el 25% de estos gastos en atención hospitalaria en los Estados Unidos ( Referencias sobre hospitalización ). La internación puede profundizar los cambios fisiológicos relacionados con la edad y aumentar la morbilidad. Sólo los pacientes ancianos con problemas graves que no pueden ser tratados correctamente en otro sitio deben hospitalizarse. La internación expone a los adultos mayores a riesgos generados por el aislamiento, la inmovilidad, las pruebas de diagnóstico, exposición a microorganismos infecciosos. Cuando los pacientes se trasladan a o de un hospital, es probable que se agreguen medicamentos o se modifique su tratamiento farmacológico, lo que puede aumentar el riesgo de Causas de los problemas relacionados con los fármacos y de falta de comunicación de los cambios en los fármacos recibidos. El tratamiento en hospitales puede ser deshumanizante e impersonal. La internación aguda debe durar sólo el tiempo necesario para permitir una transición exitosa a la atención domiciliaria, un centro con atención de enfermeros especializados o un programa de rehabilitación ambulatorio. La evolución del paciente hospitalizado empeora a medida que avanza la edad, aunque la edad fisiológica es más importante que la edad cronológica a la hora de predecir los resultados. Los resultados son mejores en pacientes hospitalizados para realizar procedimientos electivos (p. ej., reemplazo de una articulación) que en los internados debido a enfermedades graves (p. ej., insuficiencia multiorgánica). 75 años se traslada a instituciones con atención de enfermería especializada. La tendencia actual que favorece las internaciones breves en hospitales de agudos, seguida por la atención durante la etapa subaguda y la rehabilitación en instituciones de enfermería especializada, puede explicar en parte estos porcentajes tan elevados. No obstante, incluso aunque un trastorno sea tratable o parezca no complicado, los pacientes pueden no recuperar el estado funcional con el que contaban al llegar al hospital. Los estudios han demostrado que los pacientes que realizaron ejercicio de intensidad moderada mientras estaban en el hospital, en particular ejercicios que se centran encaminata, entrenamiento de resistencia y equilibrio, no experimentaron ningún deterioro funcional durante su hospitalización ( Referencias sobre hospitalización ). Esto destaca la importancia de asegurar que los adultos mayores comiencen la fisioterapia tan pronto como sea posible mientras están en el hospital. Las siguientes estrategias pueden ayudar a reducir el deterioro funcional y mejorar la atención de los pacientes ancianos: Equipos geriátricos interdisciplinarios : Enfermero de atención primaria(un enfermero responsable de un solo paciente en forma continua): implementar el plan terapéutico del equipo, controlar la respuesta al tratamiento de enfermería y médico y educar y asesorar al paciente, los miembros del plantel y de la familia Cambios en el ambiente hospitalario, a menudo instituidos por enfermeros:por ejemplo, llevar a los pacientes más complejos cerca de la sala de enfermería o cambiar de compañeros de cuarto Programas de habitación compartida con un miembro de la familia:proporcionar una mejor atención personalizada, aliviar al personal de algunas tareas, reducir la ansiedad del paciente (en particular si tiene delirio o demencia) y permitirle a un miembro de la familia que participe en forma activa en la recuperación Comunicación de alta calidad entre los profesionales:prevenir errores y duplicación en las pruebas de diagnóstico y los tratamientos (específicamente, fármacos); implementar mejores sistemas de comunicación tales como recorridas y transferencias cálidas. Una transferencia cálida es una transferencia de la atención que se realiza en persona, entre 2 miembros del equipo de atención médica, en frente del paciente (y la familia, si está presente). Documentación del régimen farmacológico:dejar asentada la indicación de cada fármaco nuevo, mantener un listado cotidiano de los fármacos prescritos y recibidos por el paciente y, de esta manera, evitar el uso de fármacos innecesarios y prevenir las interacciones entre medicamentos Instrucciones por adelantado : Movilización temprana y participación en la actividad funcional:para prevenir el deterioro físico debido a la disminución de la actividad durante la enfermedad y la hospitalización; estrecha colaboración con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para crear planes de atención integrada que incluyan la focalización en el estado funcional de los adultos mayores y la incorporación de la movilidad y el entrenamiento de la fuerza en la medida tolerada por cada paciente Planificación del alta:asegurar la continuación de la atención apropiada en el siguiente nivel de atención Unidades de atención aguda del anciano:para proporcionar una atención eficaz para los ancianos hospitalizados con la mayoría de las estrategias mencionadas anteriormente Si las instrucciones por adelantado ya han sido confeccionadas, deben llevarse al hospital tan pronto como sea posible. El médico debe confirmar estas elecciones durante la internación aguda. Si las instrucciones no se documentaron, los médicos deben realizar todos los esfuerzos posibles para determinar los deseos del paciente. Algunos problemas frecuentes en los ancianos requieren consideraciones específicas durante la hospitalización, en particular durante los Atención posoperatoria ; muchos de ellos pueden recordarse con el acrónimo 1. US Department of Health and Human Services:Fiscal Year 2023 Medicare Budget in Brief 2.Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis.Sports Medicine Open4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z Las tasas de hospitalización provocada por efectos adversos de los fármacos son 4 veces más altas en los ancianos (≈ 17%) que en los pacientes más jóvenes (4%). Las razones de estos efectos incluyen Polimedicación Cambios en la farmacocinética o la farmacodinámica relacionados con la edad Cambios en los fármacos (intencionales y no intencionales) durante la hospitalización y en el momento del alta (véase Problemas relacionados con los fármacos en los ancianos ), Enfermedades comórbidas que requieren múltiples medicamentos diferentes Mantener un listado actualizado de los fármacos prescritos y recibidos puede ayudar a prevenir los efectos adversos de los fármacos y las interacciones entre medicamentos. Dado que la distribución, el metabolismo y la eliminación de los fármacos varía ampliamente entre los distintos individuos, deben implementarse las siguientes acciones: Las dosis de los fármacos deben titularse con cuidado. Debe calcularse la depuración de creatinina para los fármacos que se excretan por vía renal con el fin de ajustar las dosis. Deben medirse las concentraciones séricas de los fármacos. Deben observarse las respuestas del paciente. Algunos fármacos o categorías de fármacos deben evitarse en los ancianos ( ver Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano (Basado en la actualización de los criterios de Beers de 2015 de la Sociedad Americana de Geriatría) ). El empleo de hipnóticos debe reducirse al mínimo porque puede producirse una taquifilaxia y aumentar el riesgo de caídas y delirio; se debe comenzar con medidas no farmacológicas para El reposo en cama prolongado, como puede ocurrir durante la hospitalización, causa desacondicionamiento y rara vez se justifica. La inactividad resultante produce los siguientes efectos: En caso de inactividad completa, la fuerza muscular se reduce un 5% por día, lo que a su vez incrementa el riesgo de caídas. Los músculos se acortan y las estructuras periarticulares y articulares cartilaginosas cambian (con mayor rapidez en las piernas), lo que limita el movimiento y contribuye al desarrollo de contracturas. La capacidad aeróbica disminuye significativamente, lo que a su vez reduce mucho el consumo máximo de oxígeno. La pérdida ósea (desmineralización) se acelera. El riesgo de trombosis venosa profunda aumenta. Incluso después de unos pocos días de reposo en cama, los pacientes ancianos con reducción de las reservas fisiológicas pero que aún pueden manejarse independientemente pueden perder esa capacidad. Aunque la pérdida sea reversible, la rehabilitación requiere una intervención compleja, costosa y relativamente prolongada. En los ancianos, el reposo en cama puede causar una pérdida del contenido mineral óseo de las vértebras a una velocidad 50 veces mayor que en los pacientes más jóvenes. La pérdida asociada con 10 días de reposo en cama tarda 4 meses en revertirse. Las enfermeras deben asegurarse de que el hospital ofrezca una atención coincidente con la recomendación de la American Academy of Nursingque establece que caminar durante la hospitalización es fundamental para mantener la capacidad funcional en los adultos mayores(2014). Salvo que esté contraindicada debido a una razón especifica, debe alentarse la actividad (en particular, la caminata). Si el paciente necesita asistencia para caminar, los terapeutas deben proporcionársela en horarios programados. No obstante, los médicos, los enfermeros y los miembros de la familia también deben ayudarle al paciente a caminar durante el día. Las órdenes hospitalarias deben destacar las necesidades y promover la actividad. Si se requiere inmovilización o ésta se produce como resultado de una enfermedad prolongada, se recomienda implementar procedimientos para evitar la trombosis venosa profunda, salvo que estén contraindicados. Con frecuencia se necesita rehabilitación. Los objetivos realistas para la rehabilitación ambulatoria pueden basarse en el nivel de actividad prehospitalaria del paciente y las necesidades actuales; deben considerarse las órdenes de fisioterapia y/o terapia ocupacional en el hogar. Los cambios relacionados con la edad (p. ej., insensibilidad de los barorreceptores, disminución del contenido corporal de agua y del volumen plasmático) aumentan el riesgo de presentar hipotensión ortostática. Estos cambios, sumados a los efectos del reposo en cama y el uso de sedantes y algunos antihipertensivos, incrementan el riesgo de caídas (y de síncope). En los pacientes ancianos hospitalizados,>60% de las caídas se produce en el baño; con frecuencia el paciente se golpea con objetos duros. Algunos pacientes se caen al levantarse de las sillas y las camas de hospital. El individuo se encuentra en una cama y un entorno extraño y puede confundirse fácilmente. La colocación de barandas en la cama puede ayudar a recordar a los ancianos que soliciten asistencia antes de intentar levantarse, pero el paciente también puede intentar treparse sobre las barandas. lo que contribuye a las caídas. Las barandas para la cama generalmente no se recomiendan debido al mayor riesgo de caídas. Por lo general, las camas deben colocarse en su nivel más bajo con acolchado a ambos lados para los pacientes con riesgo de caídas. Las barandas de la cama deben retirarse o mantenerse bajas a menos que el paciente esté en riesgo de caerse de la cama. La mejor alternativa al uso de barreras físicas o químicas es identificar, analizar en forma minuciosa y modificar o corregir los factores de riesgo de caídas (incluso la agitación y uso de sedantes) y controlar estrictamente a los pacientes con riesgo elevado. Como se mencionó, regresar las camas a su nivel más bajo si fueron levantadas para brindar atención, colocar almohadas en el piso al lado de la cama, asegurarse de limpiar todo derrame de líquido rápidamente y mantener espacios libres en las habitaciones y los pasillos para el traslado seguro de los pacientes también pueden ayudar a reducir el riesgo de caídas. La incontinencia urinaria o fecal aparece en>40% de los pacientes hospitalizados≥65 años, con frecuencia dentro del primer día de internación. Las razones incluyen las siguientes: Entorno extraño Dificultad para acceder al baño Enfermedades que afectan la deambulación Cama demasiado alta Barandas en la cama Equipo que molesta, como vías intravenosas, tubuladuras que se conectan con cánulas nasales para el aporte de oxígeno, monitores cardíacos y catéteres Psicotrópicos que pueden reducir la percepción de la necesidad de orinar, inhibir la función de la vejiga o el intestino o comprometer la deambulación Fármacos que pueden provocar incontinencia urinaria (p. ej., anticolinérgicos y opiáceos, que causan incontinencia urinaria de rebosamiento, diuréticos que producen incontinencia urinaria de urgencia) El colchón puede ser incómodo, en especial en pacientes operados o con artritis crónica. Los individuos con demencia o enfermedad neurológica pueden ser incapaces de usar un timbre para solicitar ayuda para ir al baño. El bolo fecal, las infecciones gastrostintestinales (p. ej., colitis inducida porClostridioides difficile), los efectos adversos de los fármacos y los suplementos nutricionales líquidos pueden causar diarrea incontrolable. Con el diagnóstico y un tratamiento apropiado, la continencia puede restablecerse en muchos casos. Los pacientes ancianos pueden estar confundidos debido a demencia, delirio, depresión o una combinación de ellos. No obstante, los profesionales sanitarios siempre deben recordar que la confusión puede deberse a otras causas y su presencia requiere una evaluación minuciosa. La confusión puede ser el resultado de una enfermedad específica ( ver Causas del delirio ). No obstante, puede aparecer o exacerbarse porque el ámbito hospitalario incrementa los efectos de la enfermedad aguda y los cambios en el nivel cognitivo relacionados con la edad. Por ejemplo, pacientes ancianos sin sus gafas ni sus audífonos pueden desorientarse en una habitación de hospital silenciosa y poco iluminada. Los pacientes también pueden confundirse por los procedimientos, los esquemas de horarios (p. ej., despertares frecuentes en ámbitos y habitaciones extrañas), los efectos de los psicofármacos, la exposición a la anestesia, y el estrés producido por las operaciones o las enfermedades. En la unidad de cuidados intensivos, la luz y el ruido continuos pueden producir Puede solicitarse a los miembros de la familia del paciente que traigan las gafas y los audífonos de aquellos que los usan. La colocación de un reloj en la pared, un calendario y fotografías familiares en la habitación puede ayudar a mantener la orientación. La habitación debe permanecer iluminada lo suficiente para permitir que el paciente reconozca los elementos y a las personas presentes en la habitación y dónde están. El personal y los miembros de la familia deben recordarle al paciente acerca del sitio y el tiempo en el que se encuentran. También deben explicarse los procedimientos antes y en el momento en que se realizan. El personal debe identificarse a sí mismo y su papel al entrar en la habitación. El uso de barreras físicas se desaconseja. En los pacientes agitados, las barreras siempre incrementan la agitación. La identificación y la modificación de los factores de riesgo para la agitación y el control estricto del paciente pueden ayudar a prevenirla o a reducirla al mínimo. Los dispositivos invasivos y no invasivos conectados a los pacientes (p. ej., oxímetros de pulso, catéteres urinarios, vías IV) también pueden causar agitación; se debe considerar la relación riesgo/beneficio de estas intervenciones. Las Lesiones por presión (también llamadas úlceras de decúbito) a menudo se desarrollan en los pacientes mayores hospitalizados como resultado de los cambios en la piel relacionados con la edad. La compresión directa puede producir una necrosis cutánea en tan solo 2 h si la presión es mayor que la presión de perfusión capilar de 32 mmHg. Durante una consulta típica al departamento de emergencias, las lesiones por presión pueden comenzar a desarrollarse mientras el paciente anciano permanece acostado sobre una camilla dura en espera de ser examinado. Tras períodos breves de inmovilización, la presión sacra alcanza 70 mmHg y la presión que soporta un talón no protegido es en promedio de 45 mmHg. Las fuerzas de cizallamiento aparecen cuando un paciente sentado en una silla de ruedas o acostado en una cama se desliza hacia abajo. La incontinencia, la nutrición inadecuada y las enfermedades crónicas pueden contribuir al desarrollo de lesiones por presión. Un protocolo para Prevención debe iniciarse inmediatamente en el momento del ingreso, con una evaluación de riesgos utilizando una herramienta validada como la Escala de Braden o la Escala de Norton (véase tabla En el hospital, los pacientes ancianos pueden presentar rápidamente desnutrición o pueden estar desnutridos en el momento de la internación. La hospitalización prolongada exacerba los problemas preexistentes y a menudo provoca una pérdida nutricional significativa. La Generalidades sobre la desnutrición es más grave en pacientes hospitalizados porque disminuye su capacidad de combatir la infección, mantener la integridad de la piel y participar en la rehabilitación; en estos pacientes, es más difícil la cicatrización de las heridas quirúrgicas. La hospitalización contribuye al desarrollo de desnutrición a través de varias formas: Las horarios rígidos para las comidas, el uso de medicamentos que puedan afectar el hambre y el sentido del gusto y los cambios en el ambiente pueden afectar el apetito y la ingesta nutricional. El paciente siente que la comida del hospital y las dietas terapéuticas (p. ej., dieta hiposódica) no son las que consume habitualmente y muchas veces no le resultan sabrosas. Comer en la cama del hospital sobre una bandeja es difícil, en particular cuando las barandas y otras barreras limitan el movimiento o cuando el paciente tiene disfagia. Los ancianos pueden necesitar ayuda para alimentarse; la colaboración puede tardar en llegar y determinar que la comida se enfríe y que su sabor sea menos agradable. Los ancianos pueden no beber suficiente cantidad de agua porque su percepción de la sed es menor o porque el agua es difícil de alcanzar; así puede producirse una deshidratación grave (que a veces provoca estupor y confusión). Las prótesis dentales pueden quedar en la casa o estar mal colocadas, lo que complica la masticación; la colocación de etiquetas en las prótesis ayuda a prevenir su pérdida o su descarte en la bandeja de la comida. Los pacientes con trastornos nutricionales previos deben ser identificados en el momento de la admisión y tratados en la forma apropiada. Los médicos y los miembros del personal deben prever las deficiencias nutricinales en los ancianos. Las siguientes medidas pueden ser útiles: Suspender la dieta restrictiva tan pronto como sea posible Monitorizar la ingesta nutricional en forma cotidiana Conversar con los pacientes y los miembros de la familia sobre las preferencias de alimentos e intentar desarrollar una dieta razonable específica para cada paciente Estimular a los miembros de la familia a acompañar al paciente durante la comida, porque las personas comen más cuando están acompañadas Asegurar que los pacientes se alimenten adecuadamente en todo momento (p. ej., si el paciente está fuera de la unidad por un estudio o tratamiento a la hora de la comida, esta debe guardarse para cuando regrese) Considerar nutrición parenteral temporaria o permanente o alimentación por sonda enteral en pacientes demasiado enfermos que no pueden deglutir Indicar explícitamente que se administren líquidos por vía oral (p. ej., proporcionar agua fresca y de fácil acceso a través de un suministro de agua u otros líquidos junto a la cama del paciente, a menos que exista alguna restricción para ello; aconsejar a los miembros de la familia, los amigos y los miembros del personal que le ofrezcan al paciente bebida en forma regular) La transición en la atención es cuando un paciente pasa de un entorno de atención a otro. En la última década, una importante investigación ha demostrado que la atención al paciente durante las transiciones está fragmentada, suele ser apresurada y carece de comunicación entre los profesionales, dando como consecuencia resultados deficientes en los pacientes. Las transiciones en la atención producen la mayor cantidad de errores, lo que crea un mayor riesgo de morbimortalidad, en particular para las personas mayores que no siempre pueden abogar por sí mismas. Los profesionales que brindan atención a los adultos mayores deben prestar especial atención a los muchos puntos de transición que ocurren cuando un adulto mayor ingresa al sistema de atención médica. Las mejores prácticas incluyen asegurar que Todos los registros de salud relevantes son transferidos Los medicamentos (en particular los cambios) deben quedar claramente documentados y comunicados El paciente y su familia están completamente informados de lo que debería ocurrir en el nuevo centro de salud El traspaso es amable: al menos una llamada telefónica entre las organizaciones que derivan y reciben e, idealmente, una llamada telefónica entre el profesional que deriva y el que recibe Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos. National Transitions of Care Coalition (NTOCC): Herramientas para profesionales de la salud, líderes gubernamentales, pacientes y cuidadores para crear consciencia sobre las transiciones de la atención, aumentar la calidad de la atención, reducir los errores de medicación y mejorar los resultados clínicos American Academy of Nursing:Don’t let older adults lie in bed or only get up to a chair during their hospital stay(2014) La planificación del alta en forma efectiva y temprana se asocia con muchos beneficios: Acorta la duración de la internación Reduce la probabilidad de una reinternación Identifica alternativas terapéuticas menos costosas Facilita la ubicación del equipo (p. ej., cama de hospital, oxigeno) en el domicilio del paciente Ayuda a aumentar la satisfacción del paciente Puede prevenir la necesidad de internación en un hogar de ancianos Apenas se interna el paciente, todos los miembros del equipo interdisciplinario empiezan a planear el alta. Un asistente social o un coordinador encargado de las altas hospitalarias evalúan las necesidades del paciente dentro de las primeras 24 h de la internación. Los enfermeros ayudan a los médicos a establecer el momento en el que el alta es segura y el ámbito más apropiado para trasladarlo. Los pacientes que reciben el alta a su domicilio necesitan instrucciones minuciosas para el seguimiento, y los miembros de la familia u otros cuidadores pueden necesitar entrenamiento para proporcionar los cuidados que requiere el paciente. Si no se enseña la forma de tomar los fármacos, implementar los tratamientos y controlar la recuperación, aumenta la probabilidad de evoluciones adversas y reinternaciones. La anotación de las citas de seguimiento y los horarios de los fármacos puede ser útil para los pacientes y los miembros de su familia. En el momento del alta, el paciente o un miembro de su familia debe recibir un breve resumen del plan para prever el surgimiento de preguntas sobre la atención antes de que el médico de atención primaria reciba la reseña con el plan oficial. Cuando un paciente se traslada a un hogar de ancianos o a otra institución, debe enviarse un resumen por escrito junto con el paciente y debe transmitirse una copia completa por vía electrónica a la institución que recibe al individuo, y también se puede hacer una llamada telefónica a la institución receptora. Idealmente, el profesional que deriva debe llamar al médico, a la enfermera o al asistente médico que atenderá al paciente en el nuevo centro. El resumen debe incluir información precisa y completa sobre los siguientes elementos: Estado mental y funcional del paciente Horarios en los que el paciente recibió los últimos fármacos Listado de los medicamentos que se toman actualmente y la dosis, vía y horarios en los que deben tomarse Alergias a fármacos documentadas o reacciones adversas Instrucciones por adelantado, incluso acerca de la reanimación Contactos familiares y grupos de apoyo del paciente Citas y pruebas para el seguimiento Resumen de la atención brindada en el hospital, incluidas copias de las pruebas y procedimientos relevantes Nombres y números telefónicos de un enfermero y un médico que puedan proporcionar información adicional El paciente debe llevar consigo una copia de la historia clínica (tanto médica como social) durante el traslado, que también puede enviarse por vía electrónica a la institución receptora con el fin de asegurar la transmisión de toda la información. La comunicación eficaz entre los miembros del personal ayuda a asegurar continuidad en la atención. Por ejemplo, el enfermero puede llamar a la institución receptora que va a atender al paciente después del alta para revisar brevemente la información antes de trasladar al paciente, y hablar con el enfermero que lo atenderá. 