troubles cardiovasculaires
Revue générale des syndromes coronariens aigus
Diagnostic des syndromes coronariens aigus
ECG en série Marqueurs cardiaques sériés Coronarographie immédiate en cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) ou de complications (p. ex., douleur persistante, hypotension, élévation nette des marqueurs cardiaques, troubles du rythme instables) Coronarographie semi-urgente (24 à 48 heures) en cas d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST ou d'angor instable sans les complications mentionnées ci-dessus 40 ans (plus tôt chez les diabétiques) dont le symptôme principal est une douleur ou une gêne thoracique. La douleur doit être différenciée de celle de troubles tels que la Revue générale des pneumonies , l' L'approche est la même quand un syndrome coronarien aigu est suspecté: ECG initial et en série, dosages répétés des marqueurs cardiaques, qui différencient angor instable, infarctus du myocarde sans sus-décalage de ST (NSTEMI) et infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST (STEMI). Tous les services d'urgence doivent posséder un système de triage pour pouvoir identifier immédiatement le patient souffrant de douleur thoracique, l'examiner rapidement et enregistrer un ECG. L'oxymétrie pulsée et la rx thorax (en particulier pour rechercher un élargissement médiastinal, qui évoque une dissection aortique) sont également effectuées. L'ECG est l'examen le plus important et doit être effectué dès que possible (p. ex., dans les 10 min qui suivent l'arrivée du patient aux urgences). Il représente la clé de l'arbre décisionnel, car la fibrinolyse, bénéfique au patient atteint d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) pourrait augmenter le risque en cas d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI). De plus, le cathétérisme cardiaque en urgence est indiqué en cas d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) mais pas dans l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI). 1 mm sur au moins 2 dérivations montrant la zone lésée (voir figure Infarctus latéral aigu du ventricule gauche (tracé obtenu quelques heures après le début de la maladie) ). Il y a une élévation hyperaiguë du segment ST en dérivation I, aVL, V4, et V6et une dépression réciproque dans les autres dérivations. Les ondes Q pathologiques ne sont pas nécessaires au diagnostic. L'ECG doit être lu attentivement, car le sus-décalage du segment ST peut être discret, en particulier dans les dérivations inférieures (II, III, aVF); parfois l'attention se focalise à tort sur les dérivations avec un sous-décalage du segment ST. Si les symptômes sont caractéristiques, le sus-décalage du segment ST à l'ECG a une spécificité de 90% et une sensibilité de 45% pour le diagnostic d'infarctus du myocarde. Les ECG répétés (toutes les 8 heures pendant 1 jour, puis quotidiennement) montrent l'évolution progressive vers un aspect plus stable et moins pathologique ou l'apparition en quelques jours d'ondes Q de nécrose (voir figure Infarctus du myocarde inféropostérieur (diaphragmatique) (après les 24 premières heures) ) confirmant le diagnostic. Des ondes Q apparaissent et le sus-décalage du segment ST diminue dans les dérivations II, III et aVF. Les infarctus non transmuraux (non–Q) touchent habituellement les couches endocardiques ou mésomyocardiques, ils ne produisent pas d'ondes Q ni de sus-décalage net du segment ST sur l'ECG. En revanche, ils produisent fréquemment des anomalies des segments ST-T, moins spectaculaires, variables ou non spécifiques et parfois difficiles à interpréter (NSTEMI, infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST). Si de telles anomalies se résolvent (ou s'aggravent) sur des ECG répétés, l'ischémie est très probable. Cependant, lorsque les ECG successifs sont inchangés, un infarctus du myocarde aigu est peu probable. Si le diagnostic est encore suspecté cliniquement, d'autres arguments sont nécessaires. Un ECG normal effectué lorsque le patient ne souffre pas ne permet pas d'éliminer l'angor instable; un ECG normal effectué pendant la douleur, bien que ne permettant pas d'éliminer un angor, suggère que la douleur n'est pas ischémique. En cas de suspicion d'infarctus du ventricule droit, un ECG à 15 dérivations est généralement effectué; les dérivations supplémentaires sont placées en V4R et, pour détecter un infarctus postérieur, en V8 et V9. Le diagnostic ECG d'infarctus du myocarde est plus difficile lorsqu'un Bloc de branche gauche est présent parce que les anomalies ECG ressemblent à celle du STEMI (voir figure Bloc de branche gauche). Un sus-décalage du segment ST concordant avec le complexe QRS suggère fortement un infarctus du myocarde de même qu'un sus-décalage Les marqueurs cardiaques (marqueurs sériques de lésions des cellules du myocarde) sont Enzymes cardiaques (p. ex., CK-MB [isoenzyme créatine kinase MB]) Le contenu des cellules (p. ex., troponine I, troponine T, myoglobine) Ces marqueurs sont libérés dans la circulation sanguine après la nécrose des cellules myocardiques. Les marqueurs apparaissent à différentes périodes après l'infarctus du myocarde et leurs taux diminuent à des vitesses différentes. La sensibilité et la spécificité de ces marqueurs en cas de lésions des cellules du myocarde varie considérablement, mais les troponines (cTn) sont les plus sensibles et spécifiques et sont à présent les marqueurs de choix. Récemment, plusieurs nouveaux tests de la troponine cardiaque (hs-cTn) très sensibles, également très précis, sont devenus disponibles. Ces tests peuvent mesurer de manière fiable des taux de troponine (T ou I) aussi faibles que 0,003 à 0,006 ng/mL (3 à 6 pg/mL); certains dosages en recherche vont jusqu'à 0,001 ng/mL (1 pg/mL). Les anciens tests cTn étaient moins sensibles et avaient peu de chances de détecter un cTn, sauf en cas de trouble cardiaque aigu. Ainsi, un test cTn « positif » (c'est-à-dire, au-dessus de la limite de détection) était très spécifique. Cependant, les nouveaux tests hs-cTn peuvent détecter de petites quantités de Tn chez de nombreux sujets en bonne santé. Ainsi, les taux de troponine détectés par des tests hs-cTn doivent être rapportés à la normale, et ne sont définis comme "élevés" que lorsqu'ils sont plus élevés que chez 99% de la population de référence. En outre, bien qu'un taux de troponine indique une lésion des cellules du myocarde, il ne précise pas la cause de la lésion (bien que toute élévation de la troponine augmente le risque d'effets indésirables dans de nombreux troubles). En plus d'un syndrome coronarien aigu, de nombreux autres troubles cardiaques et non-cardiaques peuvent élever les taux de hs-cTn (voir tableau Causes d'élévation de la troponine ); tous les taux élevés de hs-cTn n'indiquent pas un infarctus du myocarde et toutes les nécroses myocardiques ne résultent pas d'un syndrome coronarien aigu, même lorsque l'étiologie est ischémique. Cependant, la détection de taux de troponine bas, les dosages de hs-cTn permettent une identification plus précoce des infarctus du myocarde que d'autres tests, et ont remplacé d'autres tests de marqueurs cardiaques dans de nombreux centres. Les patients suspectés d'avoir un syndrome coronarien aigu doivent avoir leur taux de hs-cTn mesuré lors de la présentation et à nouveau 2-3 heures plus tard. La troponine doit être mesurée à 0 et 6 heures si un test cTn standard est utilisé. Un taux de hs-cTn doit être interprété en fonction de la probabilité pré-test de maladie du patient, qui est estimée cliniquement en fonction de: Facteurs de risque de syndrome coronarien aigu Symptômes Signes ECG Une probabilité pré-test élevée, plus un taux élevé détecté par un test hs-cTn sont très évocateurs d'un syndrome coronarien aigu, alors qu'une probabilité pré-test basse, plus un taux normal de hs-cTn ne représentera que peu probablement un syndrome coronarien aigu. Le diagnostic est plus difficile lorsque les résultats des tests sont contradictoires avec la probabilité pré-test, dans ce cas, les mesures de taux de hs-cTn sériés sont souvent utiles. Un patient qui a une faible probabilité pré-test et un taux de troponine détecté initialement légèrement élevé avec un hs-cTn qui reste stable lors de tests répétés a probablement une maladie cardiaque mais pas un syndrome coronarien aigu (p. ex., Insuffisance cardiaque , maladie coronarienne stable). Cependant, si le taux de répétition augmente de façon significative (c'est-à-dire, > 20 à 50%) la probabilité d'un syndrome coronarien aigu devient beaucoup plus élevée. Dans le cas d'un patient qui a une forte probabilité pré-test et s'il a un taux normal de troponine détecté par hs-cTn qui augmente à > 50% lors de la répétition du test, un syndrome coronarien aigu est probable; des taux qui continuent d'être normaux (y compris souvent à 6 heures et au-delà lorsque la suspicion est élevée) suggèrent la nécessité de rechercher un autre diagnostic. La Angiographie associe le plus souvent le diagnostic au traitement (intervention coronarienne percutanée, stent). Lorsque cela est possible, une angiographie coronarienne et une intervention coronarienne percutanée d'urgence sont effectuées dès que possible après l'apparition de l'infarctus du myocarde aigu (intervention coronarienne percutanée primaire). Dans de nombreux centres de soins spécialisés, cette approche a considérablement réduit la morbidité et la mortalité et amélioré les résultats à long terme. Fréquemment, l'infarctus peut être enrayé lorsque le délai entre la douleur et l'intervention coronarienne percutanée est court (< 3 à 4 heures). L'angiographie est pratiquée en urgence en cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST), de douleur persistante en dépit d'un traitement médical optimisé, et de complications (p. ex., élévation majeure des enzymes cardiaques, Choc cardiogénique et obstructif , Après le bilan initial et la mise en route du traitement, la coronarographie peut être réalisée chez les patients qui restent ischémiques (signes ECG ou symptômes), ceux qui présentent une instabilité hémodynamique, une tachyarythmie ventriculaire récidivante ou d'autres anomalies qui évoquent une récidive ischémique. Certains experts recommandent également qu'une angiographie soit pratiquée avant la sortie de l'hôpital chez des patients qui ont eu un STEMI (infarctus du myocarde avec un sus-décalage du segment ST) qui n'ont pas encore eu d'angiographie et qui ont une ischémie inductible à l'imagerie d'effort (de stress) ou une fraction d'éjection<40%. Les examens biologiques de routine ne permettent pas le diagnostic, mais, quand ils sont pratiqués, ils peuvent montrer des anomalies non spécifiques compatibles avec une nécrose tissulaire (p. ex., augmentation de la VS, numération des globules blancs légèrement élevée avec des cellules immatures). Un profil lipidique à jeun doit être effectué au cours des 24 premières heures chez tous les patients hospitalisés présentant un syndrome coronarien aigu. Imagerie cardiaque None avec un Surveillance par cathétérisme artériel pulmonaire à ballonnet peut être utilisé afin d'évaluer les pressions du cœur droit, de l'artère pulmonaire, la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire et le débit cardiaque. Cet examen n'est pas systématiquement recommandé et ne doit être effectué que si le patient présente des complications importantes (p. ex., insuffisance cardiaque, hypoxie, hypotension graves) et par des médecins expérimentés en matière de pose de cathéters et de gestion des protocoles. 