pédiatrie
Fièvre chez le nourrisson et l'enfant
Examens pour la fièvre aiguë
En cas defièvre aiguë, le bilan étiologique dépend de l'âge de l'enfant. Généralement, les enfants de < 36 mois, même ceux qui ne semblent pas très malades et ceux qui ont une source apparente d'infection (p. ex., otite moyenne), nécessitent une recherche approfondie pour éliminer les infections bactériennes graves (p. ex., méningite, sepsis/bactériémie, infection des voies urinaires). Dans ce groupe d'âge, un suivi précoce (par téléphone et/ou consultation ambulatoire) est important pour tous ceux qui sont pris en charge à domicile. Tous les enfants fébriles de<1 mois doivent avoir une NFS avec formule manuelle, des hémocultures, un ECBU (sur de l'urine obtenue par cathétérisme, et non dans une poche externe) et un bilan du liquide céphalorachidien avec culture et PCR appropriées (p. ex., pour herpès simplex, entérovirus), comme indiqué par les facteurs de risque anamnestiques. Les taux des marqueurs inflammatoires (protéine C réactive et/ou procalcitonine) peuvent être mesurés pour faciliter l'évaluation des risques. Une rx thorax est effectuée chez le nouveau-né présentant des manifestations respiratoires. Les selles sont envoyées pour culture ou PCR entérique dans le cas de nouveau-nés qui ont de la diarrhée. Les nouveau-nés sont hospitalisés et on leur administre empiriquement une couverture antibiotique IV contre les agents pathogènes néonataux les plus fréquents (p. ex., l'ampicilline et la gentamicine ou l'ampicilline et le céfotaxime); les antibiotiques sont poursuivis jusqu'à ce qu'une infection bactérienne grave soit éliminée par des hémocultures, des cultures des urines et des cultures de liquide céphalorachidien négatives ou qu'un diagnostic spécifique soit posé. L'acyclovirdoit également être administré si le nouveau-né est malade, a des vésicules cutanéomuqueuses, a des antécédents maternels d'infection par le virus herpes simplex génital (HSV), ou a des convulsions, une hypothermie, une leucopénie, une thrombopénie ou une alanine aminotransférase élevée; l'acyclovir est arrêté si les tests PCR du HSV dans le liquide céphalorachidien et la culture de HSV dans les vésicules cutanéomuqueuses (si elle est effectuée) sont négatifs. Pour les enfants fébriles qui ont entre 1 et 3 mois, une approche différente est nécessaire, laquelle a évolué au cours des dernières décennies parce que le nombre d'enfants de ce groupe d'âge chez qui est observée une infection bactérienne potentiellement grave s'est nettement réduit du fait de la vaccination systématique contreH. influenzaetype b et contreS. pneumoniae. Les médecins doivent néanmoins rester vigilants car, bien que les infections bactériennes graves aient été réduites, elles n'ont pas disparu. Par conséquent, les médecins qui choisissent d'observer sans traiter ou de renvoyer chez eux l'enfant sous observation parentale doivent évaluer avec une plus grande certitude le statut de faible risque de cet enfant que dans le cas d'un enfant qui est testé, hospitalisé et traité. Les nourrissons de ce groupe d'âge de 1-3 mois sont différenciés en fonction des critères suivants Température Aspect clinique (aspect malade ou bon, comme ci-dessous) Résultats de laboratoire Les nourrissons fébriles âgés de 1 à 3 mois qui semblent malades (p. ex., cri anormal, léthargie, température rectale > 38,5° C) ou qui ont des facteurs de risque d'infection bactérienne grave (p. ex., anomalies congénitales importantes, prématurité, dépendance à la technologie, non vaccinés) doivent être hospitalisés et bénéficier d'une numération différentielle des globules blancs manuelle, d'hémocultures, d'un ECBU (obtenu par cathétérisme, et non sur une poche externe), et d'une ponction lombaire avec évaluation du liquide céphalorachidien, y compris par culture et, si disponible, panel PCR. Les marqueurs inflammatoires (protéine C-réactive [CRP] et/ou procalcitonine) peuvent être mesurés pour faciliter l'évaluation des risques. Une rx thorax et un panel respiratoire PCR sont effectués en cas de manifestations respiratoires et les selles sont envoyées pour culture des selles ou PCR entérique, en cas de diarrhée. Ces nourrissons doivent recevoir une antibiothérapie parentérale empirique spécifique pour l'âge (p. ex., ceftriaxone) jusqu'à ce qu'une infection bactérienne grave soit exclue par des cultures négatives ou qu'un diagnostic spécifique soit posé. Les nourrissons fébriles bien portantsentre 29 jours et 60 joursqui présentent tous les éléments suivants sont à faible risque d'infections bactériennes graves: La température rectale est ≤ 38,5° C Numération normale des GB (5000 à 15 000/mcL [5 à 15 × 109/L] et nombre absolu de neutrophiles < 4000/mcL [≤ 4 × 109/L]) Taux normaux de marqueurs inflammatoires (procalcitonine ≤ 0,5 ng/mL [≤ 0,5 mcg/L] et/ou CRP ≤ 2 mg/dL [≤ 20 mg/L]) Analyse d'urine normale (et analyse du liquide céphalorachidien et rx thorax, si elle est effectuée) Des hémocultures et des hémocultures doivent être effectuées. Certains experts retardent la ponction lombaire chez ces nourrissons qui répondent aux critères ci-dessus, mais les lignes directrices concernant les tests minimaux nécessaires dans cette classe d'âge continuent d'évoluer en fonction de l'évolution de la bactériologie et des progrès des tests (p. ex., marqueurs inflammatoires, identification des agents pathogènes par PCR rapide) ( Test concernant la fièvre aiguë ). En outre, les nourrissons fébriles bien portants de ce groupe d'âge porteurs d'un virus respiratoire syncytial (VRS), d'une grippe ou d'une autre infection virale documentés par PCR pendant une période de forte prévalence saisonnière et qui ont une analyse d'urine normale semblent avoir une réduction marquée du risque d'infection bactérienne grave, ce qui, selon certains experts, permet de modifier les recommandations ci-dessus, ce qui signifie que les nourrissons peuvent ne pas nécessairement nécessiter des examens sanguins ou du liquide céphalorachidien. Ces enfants peuvent être gérés en ambulatoire si un suivi fiable est organisé au cours des 24-36 heures, soit par téléphone soit par visite de retour, au moment où les résultats des cultures préliminaires sont examinés. Si la situation sociale de la famille suggère que le suivi de 24-36 heures est problématique, les nourrissons doivent être hospitalisés et surveillés. Si les nourrissons sont renvoyés chez eux, toute détérioration de l'état clinique ou aggravation de la fièvre, hémoculture positive non due à une contamination ou ECBU positif chez un enfant qui reste fébrile impose une hospitalisation immédiate avec cultures à répétition et traitement antibiotique empirique adapté à l'âge (p. ex., ceftriaxone) jusqu'à ce qu'une infection bactérienne grave soit exclue par des résultats de culture répétés ou un diagnostic spécifique. Chez les nourrissons fébriles apparemment en bonne santéentre 61 et 90 jours d'âgesans facteurs de risque d'infection bactérienne grave, de nombreux experts reportent les examens du sang et du liquide céphalorachidien en attendant les résultats des analyses d'urine. Lorsque des tests sont effectués chez des nourrissons en bonne santé entre 1 mois et 3 mois d'âge, les nourrissons qui ont l'un des éléments suivants doivent être hospitalisés pour un traitement par des antibiotiques parentéraux empiriques spécifiques de l'âge, comme décrit ci-dessus: Pléocytose du liquide céphalorachidien Une analyse d'urine ou une rx thorax anormales Une numération leucocytaire périphérique ≤ 5000/mcL (≤ 5 × 109/L) ou ≥ 15 000/mcL (≥ 15 × 109/L) Un nombre absolu de neutrophiles > 4000/mcL (> 4 × 109/L) Des marqueurs inflammatoires anormaux (procalcitonine > 0,5 ng/mL [> 0,5 mcg/L] et/ou CRP > 2 mcg/dL [> 20 mg/L]) Si des antibiotiques empiriques doivent être administrés, l'analyse du liquide céphalorachidien par ponction lombaire doit être fortement envisagée (si ce n'est déjà fait) en particulier chez les nourrissons âgés de 29 à 60 jours. Certains experts estiment que les nourrissons en bonne santé âgés de 1 mois à 3 mois qui ont une analyse d'urine anormale, mais par ailleurs un examen clinique rassurant et des résultats de laboratoire peuvent être gérés en toute sécurité par des antibiotiques à domicile si un suivi étroit est assuré dans les 24 heures ( Test concernant la fièvre aiguë ). Les enfants fébriles entre 3 et 36 mois qui ont une source apparente de fièvre à l'examen et qui ne semblent pas malades ou toxiques peuvent être gérés en fonction du diagnostic clinique. Les enfants de ce groupe d'âge qui sont d'aspect malade doivent être pleinement évalués à la recherche d'une infection bactérienne grave avec numération des globules blancs, hémocultures, ECBU, et, en cas de suspicion de méningite, analyse du liquide céphalorachidien. Les enfants présentant une tachypnée ou une numération leucocytaire > 20 000/mcL (> 20 × 109/L) doivent subir une rx thorax. Ces enfants doivent recevoir une antibiothérapie parentérale (généralement la ceftriaxone) ciblant les agents pathogènes probables dans ce groupe d'âge (S. pneumoniae,Staphylococcus aureus,Neisseria meningitidis,H. influenzaetype b) et être hospitalisés dans l'attente des résultats des cultures. Les enfants de ce groupe d'âge apparaissant en bonne santé qui ont une température > 39° C et aucune source identifiable à l'examen (fièvre sans origine) et qui ne sont pas complètement vaccinés sont à risque de bactériémie occulte qui peut aller jusqu'à 5% (risque égal au risque qui existait avant que le vaccin contre le pneumocoque etH. influenzaeet les vaccins conjugués n'entrent en usage). Ces enfants doivent subir une NFS, une hémoculture et un ECBU. Une rx thorax doit être effectuée si la numération des globules blancs est ≥ 20 000/mcL (≥ 20 × 109/L). Les enfants qui ont ≥ 15 000 globules blancs/mcL (≥ 15 × 109/L) doivent prendre des antibiotiques par voie parentérale en attendant les résultats de l'hémoculture et de l'ECBU. La ceftriaxone (50 mg/kg IM) est préférée en raison de son large spectre antimicrobien et de sa durée d'action prolongée. Les enfants qui ont reçu des antibiotiques par voie parentérale doivent être suivis dans les 24 heures par téléphone ou par visite de retour, au moment où les résultats des cultures préliminaires seront revenus. Si la situation sociale suggère que le suivi sur 24 heures sera problématique, les enfants doivent être hospitalisés. Les enfants qui ne sont pas traités par antibiotiques doivent être réévalués s'ils sont encore fébriles (≥38°C) après 48 heures (ou plus tôt s'ils deviennent malades ou si de nouveaux symptômes ou signes apparaissent). Chez les enfants apparemment bien portants dans ce groupe d'âge qui ont une température > 39° C et une fièvre sans cause identifiable et qui sont complètement vaccinés ont un risque de bactériémie < 0,5%. À ce faible risque, la plupart des examens de laboratoire et une antibiothérapie empirique ne sont ni indiqués ni rentables. Cependant, les infections urinaires peuvent être une source d'infections occultes chez les enfants complètement vaccinés appartenant à ce groupe d'âge. Les filles de < 24 mois, les garçons circoncis de < 6 mois, et les garçons non circoncis de < 12 mois doivent avoir une analyse d'urine et un ECBU (obtenu par cathétérisme, pas depuis un sac externe) et seront traités de manière appropriée si des infections urinaires sont détectées. Pour les autres enfants complètement vaccinés, les analyses d'urine ne sont effectuées qu'en cas de symptômes ou de signes d'infection urinaire, d'anamnèse d'infections urinaires ou d'anomalies génito-urinaires, ou si la fièvre a duré > 48 heures. Pour tous les enfants, les aidants ont pour instruction de revenir immédiatement si la fièvre augmente, si l'enfant a l'air de s'aggraver ou si de nouveaux symptômes ou signes se développent. Chez les enfants fébriles de>36 mois, les examens sont indiqués en fonction de l'histoire et de l'examen clinique. Dans ce groupe d'âge, la réponse d'un enfant aux maladies graves est suffisamment développée pour être reconnue cliniquement (p. ex., la raideur de la nuque est un signe fiable d'irritation méningée), les examens empiriques (p. ex., la recherche de globules blancs, les ECBU et les hémocultures) ne sont pas indiqués. En cas de fièvre aiguë récurrente ou périodique, les examens de laboratoire et d'imagerie doivent être orientés vers les causes probables en se basant sur l'anamnèse et l'examen clinique. Un Syndrome PFAPA (aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis) doit être évoqué chez les jeunes enfants qui ont une forte fièvre périodique à des intervalles d'environ 3 à 5 semaines avec les ulcères aphteux, une pharyngite, et/ou une adénite. Entre les épisodes, et même pendant les épisodes, les enfants semblent en bonne santé. Le diagnostic requiert 6 mois d'épisodes stéréotypés, des cultures de gorge négatives au cours des épisodes, et l'exclusion des autres causes (p. ex., les infections virales spécifiques). Chez les patients qui ont des accès de fièvre, des arthralgies, des lésions cutanées, des ulcères de la bouche et une diarrhée, les niveaux d'IgD doivent être mesurés pour dépister un syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D. Les caractéristiques cliniques du syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D comprennent une augmentation de la protéine C réactive (CRP) et de la VS et des niveaux d'IgD nettement élevés (et souvent d'IgA). Des tests génétiques sont disponibles pour la fièvre méditerranéenne familiale, le TRAPS (TNF receptor–associated periodic syndrome) et le syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D. 1.Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old.Pediatrics148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228 