pediatría
Fiebre reumática
Tratamiento de la fiebre reumática
Antibióticos Aspirina A veces, corticosteroides Los objetivos principales del tratamiento de la fiebre reumática son la erradicación de la infección por el estreptococo grupo A, el alivio de los síntomas agudos, la supresión de la inflamación y la profilaxis contra la infección futura a fin de prevenir una cardiopatía recurrente. Para el tratamiento general, los pacientes deben limitar sus actividades si presentan síntomas de artritis, corea o insuficiencia cardíaca. En ausencia de carditis, no se indican limitaciones físicas después de la remisión del episodio inicial. En pacientes asintomáticos con carditis, no se ha comprobado el valor del reposo estricto en cama, a pesar de su uso tradicional. El manejo de la Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas y la Aunque la inflamación posestreptocócica está bien instalada en el momento en que se detecta la FRA, se indica un curso de 10 días de penicilina o amoxicilina por vía oral o una única inyección de penicilina benzatínica para erradicar cualquier microorganismo persistente y prevenir la reinfección. Para los regímenes específicos, véase Faringitis . controla la fiebre y el dolor y debe administrarse a todos los pacientes con artritis y/o carditis. Aunque la aspirina se ha utilizado durante muchas décadas, hay sorprendentemente pocos datos de ensayos controlados para definir el esquema de dosificación óptima. La mayoría de los expertos le daría a los niños y adolescentes de 15 a 25 mg/kg por vía oral cuatro veces al día (hasta una dosis diaria máxima de 4 a 6 g) durante 2 a 4 semanas, para luego disminuir la dosis durante otras 4 semanas. La IRA sintomática responde muy bien a la aspirina. Si no se observa mejoría después de 24 a 48 h de tratamiento con aspirina en dosis elevadas, el diagnóstico de IRA debe reconsiderarse. La Envenenamiento con aspirina y otros salicilatos es un factor limitante de la terapia con aspirina y se manifiesta con acúfenos, cefalea o hiperpnea; puede no aparecer hasta después de 1 semana de tratamiento. Los niveles de salicilato se miden únicamente para tratar la intoxicación. Las presentaciones con cubierta entérica, amortiguadas o las moléculas complejas de salicilato no ofrecen ninguna ventaja. En los pacientes con carditis mínima o leve, no hay datos controlados que sugieran que el agregado de prednisona a la aspirina acelera la resolución de la enfermedad o previene la cardiopatía reumática. Se informó la eficacia deotros medicamentos antiinflamatorios no esteroideosen ensayos clínicos pequeños; el naproxeno (7,5 a 10 mg/kg 2 veces al día por vía oral) es el más estudiado. Sin embargo, otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tienen algunas ventajas sobre la aspirina, especialmente en la primera semana de terapia cuando el salicilismo es poco común. El paracetamol no es eficaz para los síntomas de la fiebre reumática aguda. Se recomienda 1 mg/kg deprednisona2 veces al díapo (hasta 60 mg/día) en lugar de aspirina en pacientes con carditis de moderada a grave (evaluada por una combinación de hallazgos clínicos, la presencia de cardiomegalia y, posiblemente, por los resultados muy anormales de la ecocardiografía). Si no se elimina la inflamación después de 2 días o en presencia de insuficiencia cardíaca grave, puede administrarse un pulso IV de succinato del corticosteroide metilprednisolona (30 mg/kg IV 1 vez al día, máximo 1 g/día, durante 3 días consecutivos). Los corticosteroides por vía oral se administran en forma típica durante 2 a 4 semanas y luego se reduce la dosis en 2 a 3 semanas. Se debe iniciar la aspirina durante la reducción de la dosis de corticosteroides y continuarla durante 2 a 4 semanas después de la suspensión del corticosteroide. La dosis de aspirina es la misma que la ya mencionada. Se pueden utilizar marcadores inflamatorios, como velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva para controlar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Las recurrencias de la inflamación cardíaca leve (indicadas por fiebre o dolor torácico) pueden remitir en forma espontánea; se deben reanudar la aspirina o los corticosteroides si los síntomas recurrentes persisten más de unos pocos días o si el tratamiento convencional (p. ej., diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, beta-bloqueantes, agentes inotrópicos) no controla la insuficiencia cardíaca. La profilaxis antiestreptocócica debe mantenerse continuamente después del episodio inicial de fiebre reumática aguda para prevenir recurrencias ( ver Profilaxis recomendada contra infección recurrente por estreptococo grupo A ). Los antibióticos por vía oral son un poco menos eficaces que los administrados por inyección. Sin embargo, con la vía oral se evitan las inyecciones dolorosas, y no son necesarias las consultas clínicas y la observación para detectar reacciones posinyección. No se ha establecido con certeza la duración óptima de la profilaxis antiestreptocócica. Los niños sin carditis deben recibir profilaxis durante 5 años o hasta los 21 años (lo que ocurra primero). La American Academy of Pediatrics recomienda que los pacientes con carditis sin evidencia de lesión cardíaca residual reciban profilaxis durante 10 años o hasta los 21 años (lo que ocurra primero). Los niños con carditis y evidencia de lesión cardíaca residual deben recibir profilaxis durante>10 años; muchos expertos recomiendan que estos pacientes continúen indefinidamente con la profilaxis o en forma alternativa hasta los 40 años. La profilaxis deber realizarse durante toda la vida en todos los pacientes con enfermedad valvular grave que tienen contacto cercano con niños pequeños dado que estos presentan una alta tasa de portación de estreptococo grupo A. Régimen Régimen Fármaco Fármaco Dosificación Dosificación Convencional Penicilina G benzatínica 1,2 millones de unidades IM cada 3–4 semanas* ≤27 kg: 600.000 unidades IM cada 3–4 semanas* Alternativas (p. ej., para pacientes que no desean recibir inyecciones) Penicilina V o Sulfadiazina o Sulfisoxazol 250 mg por vía oral 2 veces al día ≤27 kg: 500 mg por vía oral 1 vez al día >27 kg: 1 g por vía oral 1 vez al día Para pacientes alérgicos a penicilina y sulfas Eritromicina o Azitromicina 250 mg por vía oral 2 veces al día 250 mg por vía oral 1 vez al día *En países con alta incidencia de fiebre reumática aguda, la profilaxis IM cada 3 semanas es superior a la realizada cada 4 semanas. ) reciban proxilaxis antibiótica a corto plazo contra endocarditis bacteriana en caso de procedimientos odontológicos o de cirugía oral ( ver Prevención ). 