enfermedades infecciosas
Toxoplasmosis
Tratamiento de la toxoplasmosis
Pirimetamina y sulfadiazina más leucovorina (para prevenir la supresión de la médula ósea); alternativamente, la combinación fija de fármacos trimetoprima-sulfametoxazol en algunas situaciones Clindamicina o atovacuona más pirimetamina cuando el paciente es alérgico a las sulfonamidas o no tolera la sulfadiazina El tratamiento de la toxoplasmosis no está indicado para pacientes inmunocompetentes que son asintomáticos o tienen una infección aguda leve no complicada; solo se requiere tratamiento cuando la enfermedad visceral está presente o los síntomas son graves o persisten. No obstante, la toxoplasmosis aguda debe tratarse específicamente en los siguientes casos: Recién nacidos Mujeres embarazadas con toxoplasmosis aguda Pacientes inmunocomprometidos No se requiere tratamiento para pacientes inmunocompetentes que son asintomáticos o tienen toxoplasmosis aguda leve no complicada. El régimen más eficaz en pacientes inmunocompetentes con compromiso visceral o síntomas graves o persistentes consiste en pirimetamina y sulfadiacina durante 2 a 4 semanas. La dosificación es Pirimetamina 50 mg 2 veces al día durante 2 días, luego 25 a 50 mg 1 vez al día en adultos (en niños, 2 mg/kg por vía oral en el día 1, luego 1/kg 1 vez al día; máximo 25 mg al día)más Sulfadiazina 1 g por vía oral 4 veces al día en adultos (en niños, 50 mg/kg 2 veces al día) El ácido folínico (leucovorina) se administra al mismo tiempo para ayudar a proteger contra la supresión de la médula ósea: en adultos, 10 a 20 mg por vía oral 1 vez al día (niños 7,5 mg por vía oral 1 vez al día por vía oral). En los pacientes que tienen o desarrollan hipersensibilidad a la sulfamida, deben usarse entre 600 y 800 mg de clindamicina por vía oral 3 veces al día con pirimetamina y leucovorina en lugar de las sulfamidas. Otra opción es atovacuona más pirimetamina y leucovorina. La combinación fija de trimetoprima con sulfametoxazol se ha utilizado como alternativa, así como pirimetamina y leucovorina más claritromicina, dapsona o azitromicina, pero no se han estudiado ampliamente. Es importante optimizar la Terapia antirretroviral: principios generales . Se usan dosis más altas de pirimetamina en pacientes inmunocomprometidos, la mayoría de los cuales tiene sida con toxoplasmosis del sistema nervioso central o afectación poco frecuente de otros órganos. Se administra una dosis de carga de 200 mg de pirimetamina por vía oral el primer día, luego 50 mg 1 vez al día en pacientes < 60 kg y 75 mg 1 vez al día en aquellos > 60 kg, más sulfadiazina 1000 mg por vía oral 4 veces al día en personas < 60 kg y 1500 mg por vía oral 4 veces al día en personas > 60 kg durante al menos 6 semanas y 4 a 6 semanas después de la resolución de los signos y los síntomas clínicos. La supresión de la médula ósea con pirimetamina puede reducirse con leucovorina (también denominada ácido folínico; no folato, que bloquea el efecto terapéutico). La dosificación de la leucovorina oscila entre 10 y 25 mg por vía oral 1 vez al día (7,5 mg 1 vez al día en niños). Incluso cuando se administra leucovorina, el hemograma completo debe controlarse semanalmente. Si la pirimetamina no está disponible, trimetoprima-sulfametoxazol, 5 mg/kg de trimetoprima y 25 mg/kg de sulfametoxazol IV o por vía oral 2 veces al día es una alternativa potencialmente eficaz, pero la pirimetamina es más activa que la trimetoprima contra la dihidrofolato reductasa del parásito. Si los pacientes no pueden tomar sulfonamidas, puede usarse pirimetamina y leucovorina más clindamicina 600 mg 4 veces al día. La atovacuona en dosis de 1500 mg 2 veces al día con o sin pirimetamina y leucovorina es otra opción. Laterapia de mantenimiento crónicase usa después del tratamiento exitoso de la enfermedad aguda para prevenir recaídas en pacientes que permanecen inmunocomprometidos. Las recaídas son particularmente comunes en pacientes con sida con recuentos de CD4 < 200/mcL. La terapia de mantenimiento continúa hasta que los recuentos de CD4 permanezcan > 200/mcL durante > 6 meses con terapia antirretroviral. Existen varias opciones para la terapia de mantenimiento: Sulfadiazina, pirimetamina, y leucovorina Clindamicina, pirimetamina y leucovorina Atovacuona, pirimetamina y leucovorina Atovacuona y sulfadiazina Atovacuona La sulfadiazina y la pirimetamina con leucovorina pueden continuarse en dosis más bajas que las utilizadas para el tratamiento inicial: la sulfadiazina se administra 1 g 2 a 4 veces al día con pirimetamina de 25 a 50 mg 1 vez al día y leucovorina de 10 a 25 mg 1 vez al día. Una alternativa para los pacientes que no toleran las sulfonamidas es clindamicina 600 mg 3 veces al día más pirimetamina 25 a 50 mg 1 vez al día más leucovorina 10 a 25 mg 1 vez al día, pero se necesita un agente adicional para Prevención . Si la pirimetamina no está disponible o no se tolera, se puede usar 1 tableta de doble concentración de trimetoprima-sulfametoxazol 2 veces al día para el mantenimiento. Otras opciones para la terapia de mantenimiento crónico incluyen atovacuona 750 a 1500 mg 2 veces al día con pirimetamina 25 mg 1 vez al día más leucovorina 10 mg 1 vez al día; atovacuona 750 a 1500 mg más sulfadiazina 1 g dos a cuatro veces al día; o atovacuona 750 a 1500 mg como monoterapia 2 veces al día. La tasa de recaída puede ser mayor con las alternativas basadas en atovacuona. El tratamiento de la toxoplasmosis ocular se basa en los resultados de una evaluación oftalmológica completa (grado de inflamación, agudeza visual, tamaño, ubicación y persistencia de la lesión). Las dosis son Pirimetamina 100 mg el primer día como dosis de carga única, luego 25 a 50 mg por vía oral 1 vez al día en adultos (en niños, 2 mg/kg el primer día, luego 1 mg/kg 1 vez al día)más Sulfadiazina 2 a 4 g por vía oral el primer día como dosis de carga, luego 500 mg a 1 g 4 veces al día en adultos (en niños, 50 mg/kg 2 veces al día)más Ácido folínico (leucovorina) 5 a 25 mg por vía oral 1 vez al día con cada dosis de pirimetamina, siempre que se administre pirimetamina en adultos (en niños, 7,5 mg 1 vez al día) Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que la terapia para la toxoplasmosis ocular continúe durante 4 a 6 semanas, seguida de una reevaluación de la condición del paciente (véase tambiénCDC: Toxoplasmosis: Resources for Health Professionals). Los pacientes con toxoplasmosis ocular también suelen recibir corticosteroides para reducir la inflamación. El tratamiento de las mujeres embarazadas con toxoplasmosis aguda puede disminuir la incidencia de infección fetal. Se ha utilizado espiramicina en dosis de 1 g por vía oral 3 o 4 veces al día con seguridad para reducir la transmisión al feto en mujeres embarazadas con toxoplasmosis aguda durante las primeras 18 semanas de embarazo, pero la espiramicina es menos activa que la pirimetamina con la sulfonamida y no cruza la placenta. La espiramicina se continúa hasta que se documenta o se excluye la infección fetal a las 18 semanas de edad gestacional, cuando se obtiene líquido amniótico y se prueba usando un ensayo basado en reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Si el feto no está infectado, puede continuarse la espiramicina hasta el término. Si el feto está infectado o una madre se infecta después de 18 semanas, se usa pirimetamina más sulfadiazina más leucovorina. La pirimetamina es un teratógeno potente y no debe usarse durante el primero y el inicio del segundo trimestre. NOTA: La espiramicina no está disponible comercialmente en los Estados Unidos, pero está disponible a través de la División de Productos Antiinfecciosos de la Food and Drug Administration de los Estados Unidos (teléfono: 301-796-1400). Se recomienda una interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Los lactantes con toxoplasmosis congénita deben ser tratados con pirimetamina más una sulfonamida durante 1 año ( Referencia del tratamiento ). Los lactantes también deben recibir leucovorina mientras se tratan con pirimetamina y esta última debe suspenderse durante una semana para prevenir la inhibición de la médula ósea. Las recomendaciones del National Reference Laboratory for Toxoplasmosis (PAMF-TSL) y el Toxoplasmosis Center de la Universidad de Chicago para el tratamiento de lactantes con infección congénita son Pirimetamina 1 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante los primeros 2 días; luego del día 3 hasta los 2 meses (o 6 meses si es sintomático) 1 mg/kg 1 vez al día, luego 1 mg/kg 3 veces por semana hasta completar 12 meses de tratamientomás Sulfadiazina 50 mg/kg 2 veces al díamás Ácido folínico (leucovorina) 10 mg 3 veces a la semana 1.Maldonado YA, Read JS, Committee on Infectious Diseases: Diagnosis, treatment, and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States.Pediatrics139(2):e20163860, 2017. doi:10.1542/peds.2016-3860 