trastornos cardiovasculares
Dolor torácico
Evaluación del dolor torácico
 deben investigarse la ubicación, las características y la calidad del dolor. Se debe preguntar al paciente si notó eventos precipitantes (p. ej., esfuerzos o uso excesivo de los músculos torácicos), y también factores que agraven y que alivien el dolor. Los factores específicos que deben buscarse son el dolor que se presenta durante el ejercicio o el reposo, el estrés psicológico, la respiración o la tos, las dificultades durante la deglución, la relación con las comidas y las posiciones que alivian o exacerban el dolor (p. ej., el decúbito, la inclinación hacia adelante). Debe prestarse atención a antecedentes de episodios similares y las circunstancias en que sucedieron, con énfasis especial en las similitudes o las diferencias con el episodio actual y si los episodios tienen frecuencia y duración crecientes. Los síntomas importantes asociados con el cuadro que deben investigarse abarcan Disnea , palpitaciones, síncope, sudoración, náuseas o vómitos, tos, fiebre y escalofríos. deben investigarse síntomas de posibles causas, como dolor o edema en las piernas ( Trombosis venosa profunda y, por ende, posible deben documentarse las causas conocidas, en particular trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, y deben realizarse otras pruebas o procedimientos cardíacos (p. ej., prueba de estrés, cateterismo). Asimismo, deben examinarse los Factores de riesgo (p. ej., hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, enfermedad cerebrovascular, tabaquismo) o embolia pulmonar (p. ej., lesión del miembro inferior, cirugía reciente, inmovilización, cáncer documentado, embarazo). Es preciso registrar el consumo de fármacos que puedan desencadenar un espasmo de la arteria coronaria (p. ej., cocaína, triptanos) o una enfermedad gastrointestinal (en forma específica, alcohol, antiinflamatorios no esteroides). Respecto de los antecedentes familiares, deben identificarse antecedentes de infarto de miocardio (en particular entre familiares de primer grado y a una a edad temprana, es decir, < 55 años en hombres y < 60 en mujeres) e hiperlipidemia. La extensión de la exploración física depende de la sospecha clínica. Deben medirse los signos vitales y calcularse el índice de masa corporal (IMC). Hay que palpar los pulsos en ambos brazos y piernas, medir la tensión arterial en los dos brazos. También debe evaluarse el aspecto general del paciente (p. ej., palidez, sudoración, cianosis, ansiedad). Debe inspeccionarse el cuello para identificar distensiones venosas y reflujo hepatoyugular. El cuello debe palparse para detectar pulsos carotídeos, adenopatías o trastornos tiroideos. Las arterias carótidas deben auscultarse para identificar soplos. A continuación, es preciso percutir y auscultar los pulmones para confirmar que el Auscultación sea normal y simétrico, detectar signos de congestión (rales secos o húmedos, roncus), de consolidación (pectoriloquia), roces pleurales y derrames (disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión). El examen cardíaco debe evaluar la intensidad y la ubicación del primer ruido cardíaco (S1) y el segundo ruido cardíaco (S2), el movimiento respiratorio del componente pulmonar de S2, roces pericárdicos, soplos y ritmos de galope. Cuando se detectan soplos, deben definirse su localización, duración, tono, forma e intensidad, y también la respuesta a los cambios de posición, sitio de auscultación y maniobras de Valsalva. En el paciente con ritmo de galope, debe distinguirse un cuarto ruido (S4), que a menudo se asocia con disfunción diastólica o isquemia miocárdica, de un tercer ruido (S3), que se manifiesta en individuos con disfunción sistólica. Luego se inspecciona el tórax para identificar lesiones cutáneas generadas por traumatismos o infección por herpes zóster, que a continuación se palpa en busca de crepitantes (que sugieren un enfisema subcutáneo) e hipersensibilidad a la palpación. El abdomen se palpa en busca de dolor a la palpación, organomegalias y tumores, sobre todo el epigastrio y el cuadrante superior derecho. Acto seguido, se examinan las piernas para identificar los pulsos arteriales, determinar si la perfusión es adecuada, buscar edema, várices venosas y signos de trombosis venosa profunda (p. ej., edema, eritema, hipersensibilidad a la palpación). El Pulso paradójico puede medirse si se sospecha taponamiento pericárdico (ruidos cardíacos distantes, distensión de la vena yugular, disnea de causa desconocida, taquicardia o hipotensión). Algunos signos hacen sospechar una causa más grave del dolor torácico: Signos vitales anormales (taquicardia, bradicardia, taquipnea, hipotensión arterial) Signos de hipoperfusión (p. ej., confusión, cianosis, sudoración) Disnea Hipoxemia en la oximetría de pulso Murmullo vesicular o pulsos asimétricos Soplos cardíacos de comienzo reciente Pulso paradójico>10 mmHg Los signos y síntomas de los trastornos torácicos varían mucho, y los de enfermedades graves muchas veces se superponen con los de enfermedades leves. Si bien los signos de alarma indican que el paciente tiene grandes probabilidades de tener una enfermedad grave y muchos trastornos se manifiestan en su forma “clásica” (véase tabla Algunas causas de dolor torácico ) muchos pacientes con enfermedades graves no presentan estos signos y síntomas. Por ejemplo, aquellos con isquemia miocárdica pueden presentar síntomas sólo de indigestión o una gran hipersensibilidad a la palpación de la pared torácica. El médico debe tener en mente esta probabilidad cuando evalúa al paciente con dolor torácico. No obstante, es posible realizar algunas distinciones y generalizaciones. 5 s) e intermitente rara vez es secundario a una enfermedad grave. Los trastornos graves se manifiestan normalmente con un dolor que dura entre varios minutos y horas, si bien puede recidivar (p. ej., la Angina inestable puede causar varios episodios de dolor durante uno o varios días). Laedad del pacienterepresenta un dato útil al evaluar el dolor torácico. El dolor torácico en niños y adultos jóvenes (<30 años) tiene menos probabilidades de proceder de una isquemia miocárdica, aunque ha habido casos de infarto de miocardio en la tercera década de la vida. En estos grupos etarios, las enfermedades del sistema musculoesquelético y pulmonares son las causas frecuentes de dolor torácico. de los síntomas también son cualidades útiles para evaluar el dolor torácico. Aunque el dolor anginoso puede sentirse en cualquier sitio entre la oreja y el ombligo, en general se relaciona consistentemente con un esfuerzo físico o un estrés emocional (es decir, los pacientes no presentan angina al subir un tramo de escaleras un día y toleran tres tramos de escaleras al día siguiente). La angina nocturna es característica de los Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos , la El dolor producido por diversos trastornos, tanto graves como menores, puede exacerbarse con la respiración, los movimientos o la palpación del tórax. Estos hallazgos no indican el origen específico en la pared torácica, aunque alrededor del 15% de los individuos con infarto agudo de miocardio presenta hipersensibilidad a la palpación. La nitroglicerina puede aliviar tanto el dolor de la isquemia miocárdica como el del espasmo del músculo liso no cardíaco (p. ej., enfermedades esofágicas o biliares); su eficacia o falta de respuesta no debe utilizarse para el diagnóstico. también pueden sugerir una causa. La fiebre es inespecífica pero, si se asocia con tos, indica una causa pulmonar. Los pacientes con Síndrome de Raynaud o La identificación de Factores de riesgo (p. ej., En los adultos con dolor torácico agudo, deben excluirse amenazas inmediatas para la vida. En un principio, en la mayoría de los pacientes es necesario realizar una oximetría de pulso, un Electrocardiografía y una radiografía de tórax. En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, un ecocardiograma en la cama del paciente también puede ser útil para evaluar mejor las causas potencialmente mortales. La ecocardiografía puede ser particularmente útil para identificar disfunción ventricular izquierda o derecha, evidencia de sobrecarga de presión en el VD, patología valvular, derrames pericárdicos y signos de taponamiento pericárdico. Si los síntomas sugieren un Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos o no se encuentra otra causa evidente (en particular en pacientes con riesgo elevado), deben medirse las Algunos hallazgos anormales en estas pruebas confirman un diagnóstico (p. ej., Infarto agudo de miocardio , Dado que una sola serie normal de marcadores cardíacos no excluye una cardiopatía, en los pacientes con síntomas sospechosos de síndrome coronario agudo deben solicitarse mediciones seriadas del marcador cardíaco troponina y ECG seriados. El Fármacos para los síndromes coronarios agudos se inicia mientras se aguardan los resultados de la segunda determinación del nivel de troponina, salvo que el paciente tenga una contraindicación absoluta para recibirlos. Una prueba diagnóstica con nitroglicerina sublingual o un antiácido líquido por vía oral no permite diferenciar en forma adecuada una isquemia miocárdica de un reflujo gastroesofágico o una gastritis. Cualquiera de estos fármacos puede aliviar los síntomas de las dos enfermedades. La troponina aumenta los síndromes coronarios agudos excepto angina inestable, que causan lesión cardíaca y frecuentemente también en otros trastornos que lesionan el miocardio (p. ej., Miocarditis , Si se considera que el paciente puede presentar una embolia pulmonar, debe medirse el dímero-D en pacientes con riesgo bajo e intermedio. La probabilidad de que el paciente presente una embolia pulmonar depende de numerosos factores clínicos, que pueden utilizarse para definir un abordaje para la evaluación. Muchos de estos factores se incluyen en los sistemas de puntuación que ayudan a determinar la probabilidad de embolia pulmonar, como el Sistema de puntuación de Wells, el Sistema de puntuación de Ginebra revisado y los Criterios de exclusión de la embolia pulmonar (PERC, Pulmonary Embolism Rule Out Criteria— Referencias del diagnóstico ). En los pacientes con dolor torácico crónico, la amenaza inmediata para la vida del paciente es poco probable. La mayoría de los médicos solicitan radiografías de tórax en el momento de la presentación inicial e indican otras pruebas sobre la base de los signos y síntomas del paciente. 1.Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al: Diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity troponin I 1-hour algorithm.JAMA Cardiol1(4):397–404, 2016. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0695 2.Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation144(22):e368–e454, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029 3.Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer.Ann Intern Med135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010 4.Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score.Ann Intern Med144(3):165–171, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004 5.Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism.J Thromb Haemost2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x 