lungenkrankheiten
Ambulant erworbene Pneumonie
Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie
Risikostratifizierung für die Bestimmung von Ort der Pflege Antibiotika Antivirale Mittel gegen Influenza oder Windpocken Supportive Maßnahmen über Regeln der Risikoprognose können verwendet werden, um das Mortalitätsrisiko abzuschätzen und damit helfen, Entscheidungen in Bezug auf Krankenhausaufenthalt zu leiten. Diese Regeln wurden verwendet, um Patienten zu identifizieren, die sicher ambulant behandelt werden können, und solche, die wegen eines hohen Komplikationsrisikos ins Krankenhaus eingewiesen werden müssen (siehe Tabelle Risikostratifizierung ambulant erworbener Pneumonie (Pneumonia Severity Index) ). Allerdings sollten diese Regeln die klinische Beurteilung ergänzen und nicht ersetzen, weil viele nicht vertretenen Faktoren, wie die Wahrscheinlichkeit der Einhaltung, die Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen, die Fähigkeit, die orale Aufnahme aufrechtzuhalten, auch Triage-Entscheidungen beeinflussen sollten. Einweisung auf die Intensivstationist für Patienten erforderlich, die Notwendigkeit maschineller Beatmung eine Hypotonie (systolischer Blutdruck ≤ 90 mmHg) haben, die nicht mehr auf Volumengabe reagiert Weitere Kriterien, insbesondere wenn ≥ 3 vorhanden sind, die eine Einweisung auf die Intensivstation erforderlich machen, sind Hypotonie, die Flüssigkeitszufuhr erfordert Atemfrequenz>30 min PaO2/Fraktion von inspiriertem Sauerstoff (FiO2)<250 Multilobäre Lungenentzündung Verwirrtheit Blut-Harnstoff-Stickstoff>19,6 mg/dl (>7 mmol/l) Leukozytenzahl<4000 Zellen/mcl (<4×109/l) Thrombozytenzahl<100.000/mcl (<100×109/l) Temperatur<36 °C Der "Pneumonia Severity Index (PSI)" ist die am besten untersuchte und validiert Vorhersageregel. Da jedoch der PSI komplex ist und mehrere Laboruntersuchungen erfordert, werden einfachere Regeln wie CURB-65 gewöhnlich für die klinische Anwendung empfohlen. Die Verwendung dieser Prädiktionsregeln hat zu einer Verringerung unnötiger Krankenhausaufenthalte für Patienten, die eine mildere Erkrankung haben, geführt. InCURB-65wird für jeden der folgenden Risikofaktoren 1 Punkt vergeben: Verwirrtheit Urämie (BUN ≥ 19 mg/dl [6,8 mmol/l]) Atemfrequenz > 30 Atemzüge/min SystolischerBlutdruck > 90 mmHg oder diastolischer Blutdruck > 60 mmHg Alter ≥65Jahre Scores können wie folgt eingeteilt werden: 0 oder 1 Punkte: Lebensgefahr ist < 3%. Ambulante Therapie ist in der Regel angemessen. 2 Punkte: Lebensgefahr ist 9%. Krankenhausaufenthalt sollten in Betracht gezogen werden. ≥ 3 Punkte: Lebensgefahr ist 15 bis 40%. Krankenhausaufenthalt ist indiziert ist und insbesondere mit 4 oder 5 Punkte, sollte eine Aufnahme auf die Intensivstation berücksichtigt werden. In klinischen Umgebungen, in denen eine Messung von Blut-Harnstoff-Stickstoff nicht ohne Weiteres möglich ist, kann stattdessen einCRB-65-Scoreverwendet werden. Der CRB-65-Score wird ähnlich wie der CURB-65-Score verwendet: 0 Punkte: ambulante Behandlung angemessen; 1-2 Punkte: Krankenhauseinweisung in Betracht ziehen; ≥ 3 Punkte: Einweisung auf die Intensivstation in Betracht ziehen. 4 Stunden nach Erstvorstellung. Da die Identifizierung von Krankheitserregern schwierig ist und Zeit in Anspruch nimmt, wird das empirische Antibiotikaregime auf der Grundlage der wahrscheinlichen Krankheitserreger und der Schwere der Erkrankung ausgewählt. Konsensus-Leitlinien wurden von vielen Berufsverbänden entwickelt; ein weit verbreiteter Ansatz ist in der Tabelle Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen aufgeführt (siehe auch die Klinische Leitlinie der Infectious Diseases Society of America zur ambulant erworbenen Pneumonie [ Bei Kindern hängt die Behandlung von Alter und früheren Impfungen ab, und ob die Behandlung ambulant oder stationär ist. Beiambulant behandelten Kindernrichtet sich die Behandlung nach dem Alter: < 5 Jahre: Amoxicillin oder Amoxicillin/Clavulanat ist in der Regel das Mittel der Wahl. Wenn die Epidemiologie auf einen atypischen Erreger als Ursache hinweist und klinische Befunden kompatibel sind, kann ein Makrolid (z. B. Azithromycin, Clarithromycin) stattdessen verwendet werden. Einige Experten empfehlen nicht den Einsatz von Antibiotika, wenn klinische Merkmale auf eine virale Lungenentzündung hindeuten. ≥ 5 Jahre: Amoxicillin oder (vor allem, wenn ein atypischer Erreger nicht ausgeschlossen werden kann) Amoxicillin plus ein Makrolid. Amoxicillin/Clavulansäure ist eine Alternative. Wenn die Ursache ein atypisches Pathogen zu sein scheint, kann ein Makrolid allein verwendet werden. BeiKindern, die stationär behandelt werden, erfolgt die Antibiotikatherapie in der Regel mit einem breiteren Spektrum und hängt von den vorangegangenen Impfungen des Kindes ab: Vollständig geimpft (gegenS. pneumoniaeundH. influenzaeTyp B): Ampicillin oder Penicillin G (Alternativen sind Ceftriaxon oder Cefotaxim). Wenn MRSA vermutet wird, wird Vancomycin oder Clindamycin zugesetzt. Wenn ein atypisches Pathogen nicht ausgeschlossen werden kann, wird ein Makrolid zugegeben. Nicht vollständig immunisiert: Ceftriaxon oder Cefotaxim (Alternative ist Levofloxacin). Wenn MRSA vermutet wird, wird Vancomycin oder Clindamycin zugesetzt. Wenn ein atypisches Pathogen nicht ausgeschlossen werden kann, wird ein Makrolid zugegeben. Alle Details sind beschriebenen in derClinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Mit empirische Behandlung wird eine Besserung bei 90% der Patienten mit bakterieller Lungenentzündung erreicht. Eine Besserung äußert sich in der Abnahme von Husten und Dyspnoe, Entfieberung, Nachlassen des Brustschmerzes und Abnahme der Leukozytenzahlen. Eine Nichtverbesserung sollte den Verdacht erregen auf Einen ungewöhnlichen Organismus Resistenz gegen die antimikrobielle Behandlung Empyem Koinfektion oder Superinfektion mit einem zweiten Infektionserreger Ein obstruktiver endobronchialer Tumor Immunsuppression Metastatischer Infektionsherd mit Einsaat (im Fall von Pneumokokkeninfektion) Therapie-Noncompliance (im Fall von ambulanten Patienten) Falsche Diagnose (d. h. eine nichtinfektiöse Ursache der Erkrankung z. B. akute Hypersensitivitätspneumonitis) Wenn die üblicheTherapie versagt hat, ist Rücksprache mit einem Spezialisten für pulmonale Erkrankungen und/oder für Infektionskrankheiten angezeigt. Antivirale Therapiekann für einige virale Pneumonien angezeigt sein. Ribavirin wird nicht routinemäßig bei respiratorischer Synzytial-Viren-Pneumonie bei Kindern oder Erwachsenen eingesetzt, kann aber gelegentlich bei Kindern mit hohem Risiko im Alter von < 24 Monaten verwendet werden. Bei Influenzae, Oseltamivir 75 mg 2-mal täglich oral oder Zanamivir 10 mg 2-mal täglich inhaliert, das innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn begonnen und 5 Tage lang verabreicht wird, reduziert die Dauer und Schwere der Symptome bei Patienten, die eine Influenza-infektion entwickeln. Alternativ kann Baloxavir, das innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn begonnen wird, in einer Einzeldosis von 40 mg für Patienten mit einem Gewicht von 40 bis 79 kg verabreicht werden; 80 mg wird für Patienten ≥ 80 kg verwendet. Bei Krankenhauspatienten mit bestätigter Influenza-Infektion deuten Beobachtungsstudien auf eine Verbesserung auch 48 Stunden nach Symptombeginn hin. Acyclovir 10 mg/kg IV alle 8 Stunden bei Erwachsenen oder 250–500 mg/m2Körperoberfläche IV alle 8 Stunden bei Kindern wird bei Lungenentzündungen im Rahmen von Windpockeninfektionen empfohlen. Obwohl eine reine Viruspneumonie vorkommt, sind überlagernde bakterielle Infektionen häufig und erfordern Antibiotika gegenS. pneumoniae,H. influenzaeundS. aureus. Follow-up-Röntgenaufnahmen werden in der Regel nicht bei Patienten empfohlen, deren Pneumonie wie erwartet klinisch abklingt. Die Auflösung der röntgenologischen Anomalien kann der klinischen Auflösung um mehrere Wochen hinterherhinken. Bei Patienten mit Symptomen einer Pneumonie, die nicht abklingen oder sich mit der Zeit verschlimmern, sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax in Betracht gezogen werden. Die unterstützende Behandlung umfasst Flüssigkeit, fiebersenkende Mittel (je nach Bedarf bei hohem Fieber), Analgetika und bei Patienten mit Hypoxämie auch Sauerstoff. Prophylaxe von thromboembolischen Erkrankungen und frühzeitige Mobilisierung verbessern die Ergebnisse bei Krankenhauspatienten mit Pneumonie. Raucherentwöhnung sollte auch für Raucher erfolgen. 