troubles cardiovasculaires
Revue générale des troubles du rythme
Diagnostic des troubles du rythme cardiaque
ECG L'examen clinique et l'anamnèse permettent de détecter un trouble du rythme et de formuler les possibles hypothèses étiologiques, mais le diagnostic de certitude exige un enregistrement Électrocardiographie ou, de manière moins fiable, une bande de tracé ECG continu, obtenus préférentiellement pendant les symptômes afin de déterminer le lien symptômes-rythme. L'ECG est abordé systématiquement; un compas mesure les intervalles et identifie les moindres irrégularités du rythme. Les principaux signes diagnostiques sont Fréquence et régularité de l'activation atriale Fréquence et régularité de l'activation ventriculaire La relation entre les deux Les signaux d'activation irréguliers sont classés soit comme régulièrement irréguliers soit comme irrégulièrement irréguliers (schéma non reproductible). Une irrégularité régulière est une irrégularité intermittente survenant au cours d'un rythme régulier (p. ex., extrasystoles) ou de modèles d'irrégularité prévisibles (p. ex., des relations récurrentes entre groupes de complexes). Uncomplexe QRS fin(<0,12 s) indique une origine supraventriculaire (naissant au-dessus de la bifurcation du faisceau de His). 0,12 s) indique soit une origine ventriculaire (origine située après la bifurcation du faisceau de His) soit un rythme supraventriculaire associé à un trouble de conduction intraventriculaire ou à une préexcitation ventriculaire, comme c'est le cas dans le Fibrillation auriculaire et syndrome de Wolff-Parkinson-White . Les bradyarythmies ont un rythme ventriculaire lent (<60 battements/minute chez l'adulte). Le diagnostic ECG de bradyarythmie dépend de la présence ou de l'absence d'ondes P, de la morphologie des ondes P et de la relation entre ondes P et complexes QRS. Le Bloc auriculoventriculaire est une interruption partielle ou complète de la transmission des impulsions des oreillettes vers les ventricules. Il existe 3 degrés de bloc auriculoventriculaire: premier, deuxième et troisième. Dans le Bloc auriculoventriculaire du 1er degré , chaque onde P est suivie d'un complexe QRS, mais l'intervalle PR est > 0,2 secondes. Le bloc auriculoventriculaire du premier degré n'entraîne pas de bradycardie mais coexiste souvent avec d'autres pathologies. Dans le Bloc auriculoventriculaire du 2e degré , certaines ondes P normales sont suivies de complexes QRS, mais d'autres non. Une bradycardie peut ou non être présente. Le bloc AV du troisième degré est indiqué par une bradyarythmie sans relation entre les ondes P et les complexes QRS et plus d'ondes P que de complexes QRS; le rythme d'échappement peut être Jonctionnel avec conduction auriculoventriculaire normale (complexe QRS étroit) Jonctionnel avec conduction auriculoventriculaire aberrante (complexe QRS large) Ventriculaire (complexe QRS large) L'absence de bloc auriculoventriculaire du second et du troisième degréest indiquée par un bradyarythmie à QRS régulier avec une relation 1:1 entre les ondes P et les complexes QRS. Des ondes P précédant les complexes QRS indiquent une bradycardie sinusale (si les ondes P sont normales, même si un bloc auriculoventriculaire du 1er degré est présent) ou un arrêt sinusal avec bradycardie auriculaire d'échappement (si les ondes P sont anormales). Les ondes P survenant, après des complexes QRS indiquent une pause sinusale avec un rythme d'échappement jonctionnel ou ventriculaire et une activation auriculaire rétrograde. Un rythme d'échappement ventriculaire se traduit par des complexes QRS larges; un rythme d'échappement jonctionnel a habituellement un QRS fin (ou un QRS large en cas de bloc de branche ou de pré-excitation). Lorsque le rythme QRS est irrégulier, le nombre d'ondes P est habituellement supérieur au nombre de QRS; des ondes P peuvent être suivies d'un complexe QRS, mais d'autres non (indiquant un Bloc auriculoventriculaire du 2e degré ). Un rythme irrégulier avec un rapport 1:1 entre les ondes P et les complexes QRS qui suivent indique habituellement un trouble du rythme sinusal dont les accélérations et décélérations sont progressives (si les ondes P sont normales). Des pauses cardiaques au cours d'un rythme ventriculaire par ailleurs régulier peuvent être provoquées par un blocage des ondes P (une onde P anormale peut habituellement être détectée juste après l'onde T qui précède ou comme une déformation de la morphologie de l'onde T qui précède), par une pause sinusale, par un Dysfonctionnement du nœud sinusal ou par un bloc auriculoventriculaire du 2e degré. Les tachyarythmies ont un rythme ventriculaire rapide (> 100 battements/minute chez l'adulte au repos); les tachyarythmies peuvent être classées en 4 groupes, définis par les complexes QRS: Complexes QRS visiblement réguliers versus irréguliers Complexes QRS étroits versus larges Les tachyarythmies àcomplexes QRS étroits et irrégulierscomprennent les 4 rythmes suivants. La distinction entre ces entités repose sur les signaux ECG auriculaires, souvent plus visibles en cas de longues pauses entre deux complexes QRS. Fibrillation auriculaire : les signaux ECG auriculaires (habituellement au mieux observés dans la dérivation V1), continus, temporellement et morphologiquement irréguliers et très rapides ( Flutter auriculaire avec conduction variable auriculoventriculaire: signaux auriculaires réguliers, discrets et uniformes (habituellement mieux vus dans les dérivations II, III et aVF) sans périodes isoélectriques intermédiaires, habituellement à des fréquences > 250 battements/min Tachycardie auriculaire vraie avec conduction AV variable: signaux auriculaires anormaux, monomorphes, discrets et réguliers avec intervalles isoélectriques (habituellement < 250 battements/min) Tachycardie auriculaire multifocale : les ondes P de faibles amplitudes qui varient à chaque battement en présentant au moins 3 aspects morphologiques différents Les tachyarythmies àcomplexe QRS irréguliers et largescomprennent Les 4 tachyarythmies auriculaires étroites et irrégulières ci-dessus, conduites avec un bloc de branche ou une pré-excitation ventriculaire Tachycardie ventriculaire polymorphe (TV) La distinction entre ces entités repose sur l'analyse fine des signaux ECG auriculaires et la présence dans les tachycardies ventriculaires polymorphes d'un rythme ventriculaire très rapide (>250 battements/min). Les tachyarythmies àcomplexe QRS étroit et réguliercomprennent Tachycardie sinusale Flutter auriculaire vraie avec rapport de conduction AV constant Tachycardie auriculaire vraie avec rapport de conduction AV constant Tachycardies supraventriculaires réentrantes dont le syndrome de Wolff-Parkinson-White paroxystiques (tachycardies supraventriculaires soutenues par réentrée intranodales, telles que des tachycardies réciproques orthodromiques utilisant une voie accessoire et enfin les réentrées sino-auriculaires) Les manœuvres vagales ou les blocages pharmacologiques de la conduction auriculoventriculaire peuvent permettre de différencier les différents types de tachycardie. Avec ces manœuvres, la tachycardie sinusale ne s'arrête pas mais peut se ralentir ou entraîner un bloc auriculoventriculaire, laissant entrevoir la présence d'ondes P normales. De même, le flutter auriculaire et la tachycardie auriculaire vraie ne sont habituellement pas interrompus par ces types de manœuvres mais le bloc auriculoventriculaire induit permet de distinguer des ondes de flutter ou des ondes P non sinusales. Les formes les plus fréquentes des tachycardies supraventriculaires soutenues paroxystiques (tachycardies réciproques orthodromiques et nodales auriculoventriculaires par réentrée) s'interrompent si un bloc auriculoventriculaire se produit. Les tachyarythmies àcomplexe QRS réguliers et largescomprennent Les 4 tachyarythmies ci-dessus à complexes QRS, réguliers et étroits, conduites avec un bloc de branche ou une pré-excitation ventriculaire TV monomorphe Des manœuvres vagales permettent de faire la distinction. Les critères ECG pour distinguer entre les tachycardies ventriculaires et les tachycardies supraventriculaires avec défaut de conduction intraventriculaire sont souvent utilisés (voir figure Critères de Brugada modifiés pour la tachycardie ventriculaire ). En cas de doute, le diagnostic retenu doit toujours être celui de tachycardie ventriculaire car l'administration de certains médicaments recommandés dans le traitement des tachycardies supraventriculaires soutenues peut aggraver l'état clinique du patient si le rythme sous-jacent se révèle finalement être une tachycardie ventriculaire; cependant, l'inverse n'est pas vrai. Il convient de considérer qu'une tachyarythmie régulière, à complexes larges est une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire. *Avec des QRS de type BBD: En V1, R monophasique, ou QR, ou RS En V6, R/S<1 ou R monophasique ou QR Avec des QRS de type bloc de branche gauche: En V1, R>30 ms de largeur ou RS>60 ms de largeur En V6, QR ou QS 