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Opciones para las prótesis de los miembros
Prótesis para los miembros inferiores
Existen muchas variables y opciones para las prótesis de miembros inferiores: hay 350 sistemas diferentes de pie/tobillo y 200 rodillas diferentes. El amputado y el protesista evalúan diferentes componentes de las articulaciones y los pies para determinar cuál proporciona equilibrio, seguridad, función y eficiencia de la marcha óptimos. Las selecciones pueden cambiar durante el proceso de adaptación cuando la evaluación biocinética determina la eficiencia óptima de la marcha. La mayoría de las prótesis de miembros inferiores son endoesqueléticas porque proporcionan un ajuste continuo de la alineación biomecánica. Esto permite al protesista refinar la cinemática de los componentes protésicos del pie, el tobillo y la rodilla debajo del centro de gravedad, minimizando el gasto de energía al caminar. Lossistemas protésicos para el tobillo y el piepueden incluir sistemas hidráulicos que amortiguan las fuerzas de impacto; algunos se ajustan automáticamente a los cambios del ritmo. Los sistemas de tobillo/pie controlados por microprocesador regulan la función en tiempo real según la información del usuario y/o las condiciones ambientales. Algunos son mecanismos pasivos; otros proporcionan propulsión activa que reduce en gran medida los requerimientos de energía para caminar. La rotación axial u horizontal perdida por las amputaciones por encima del tobillo se puede reemplazar con unidades de torsión endosquelética; esta característica es especialmente útil en los golfistas. Los pacientes que tienen zapatos con diferentes alturas de tacón (p. ej., botas de vaquero, tacones altos) pueden elegir un tobillo protésico que se ajuste a diferentes alturas; sin embargo, los pies protésicos con altura de talón ajustable pueden no proporcionar un funcionamiento dinámico suficiente. Lossistemas protésicos para la rodillapueden ser sistemas neumáticospasivos de control corporal o hidráulicos con una articulación que posee uno o varios ejes. Se dispone de sistemas para la rodilla controlados con un microprocesador. Lossistemas protésicos de pie y rodilla específicos para deportesayudan a los amputados a alcanzar el más alto nivel de rendimiento físico. Algunos sistemas son eficaces para múltiples actividades deportivas y recreativas. Otros se diseñaron para eventos específicos (p. ej., carreras de velocidad, carreras de larga distancia, esquí, natación). Correr es más difícil para los amputados por encima de la rodilla que por debajo de la rodilla. El receptáculo y la suspensión son más críticos para los atletas. La atrofia muscular y la fluctuación de volumen son más comunes en los atletas y requieren ajustes de encaje más frecuentes. Las amputaciones transmetatarsianas, de Lisfranc, de Chopart y de pie parcial de Boyd retienen la longitud normal del miembro y el pie residual proporciona una superficie de carga natural adecuada; muchos pacientes pueden pararse y caminar distancias cortas sin una prótesis. Los pacientes con amputación parcial del pie gastan menos energía caminando que aquellos con niveles de amputación más altos. Una prótesis de silicona tipo zapatilla permite cierto movimiento del tobillo y una deambulación simple a velocidades lentas y medias. Para actividades más vigorosas (p. ej., caminar rápido, correr, subir escaleras y rampas), los pacientes pueden usar un receptáculo de plástico semirrígido que encapsula el pie y el tobillo remanentes y se extiende hasta el borde inferior de la rótula. Las amputaciones de desarticulación del tobillo de Syme conservan una almohadilla gruesa de tejido del talón, que proporciona capacidad para soportar peso. Aunque la longitud del miembro se acorta de 7 a 9 cm, los pacientes generalmente pueden pararse y caminar distancias cortas sin una prótesis (p. ej., trasladarse dentro y fuera de la cama o silla, caminar a una habitación adyacente). Se dispone de varios sistemas de prótesis para el pie y el tobillo. Una amputación de Syme modificada reduce el extremo bulboso típico al recortar las prominencias de los maléolos tibial y peroneo. Esta modificación simplifica el ajuste de la prótesis y da como resultado una apariencia del tobillo menos voluminosa. Los pacientes con una prótesis debajo de la rodilla correctamente ajustada y alineada pueden funcionar bien, a menudo sin anormalidad visible de la marcha. La capacidad y la función para caminar están limitadas principalmente por el estado preoperatorio del paciente y las condiciones comórbidas posoperatorias. La amputación que mantiene la longitud del miembro residual > 9 cm (justo debajo del tubérculo tibial) mantiene la inserción del cuádriceps, lo que proporciona una mejor función que la amputación a través de la rodilla o por encima de ella. Un receptáculo con soporte total de la superficie con un receptáculo flexible primario y uno de retención semirrígido con manejo del volumen por vacío y suspensión mejora la comodidad, la conectividad y la simetría de la marcha. El vacío se establece mediante una bomba mecánica o eléctrica. Otros métodos de suspensión están disponibles y pueden emplearse de manera eficaz. El protesista y el paciente evalúan los diferentes componentes del pie/tobillo para identificar los componentes que proporcionan equilibrio, estabilidad y fluidez óptimos durante la marcha. La amputación con desarticulación de la rodilla tiene ventajas y desventajas en comparación con la amputación a nivel transfemoral. La desarticulación de la rodilla retiene los cóndilos femorales y mejora la carga distal, lo que reduce la presión y las fuerzas de cizallamiento en el miembro residual y mejora la propiocepción. Una desventaja es que el centro de rotación de la prótesis no coincide con el centro de rotación de la rodilla contralateral, lo que afecta la función y la apariencia: al sentarse, una rodilla se extiende más que la otra. Una alternativa es usar una prótesis de rodilla medial y lateral con bisagras unidas al exterior del receptáculo, lo que puede establecer un mejor centro de rotación pero aumenta el ancho de la prótesis y dificulta el ajuste de la ropa. Los diseños de receptáculos para la desarticulación transfemoral y de rodilla pueden ser rígidos, rígidos con paneles flexibles para permitir la expansión muscular o ajustables para adaptarse a las fluctuaciones normales del volumen durante el día. El sistema de suspensión puede incluir una correa mecánica, un pasador suspensor integrado, aspiración o vacío. Los pacientes y los protesistas deben evaluar diferentes sistemas protésicos para la rodilla y el pie/tobillo con el fin de lograr equilibrio, estabilidad y movilidad óptimos. El dos por ciento (2%) de todas las amputaciones se encuentran en estos niveles, por lo que pocos protesistas y fisioterapeutas tienen experiencia con estos pacientes. El peso de la prótesis es considerablemente mayor que cualquier otro y también requiere mayor atención al encaje y la suspensión. Incluso con una prótesis óptima, la velocidad de la caminata es la mitad que la de las personas sin discapacidad y el gasto de energía es 80% mayor. Debido a los desafíos, la aceptación a largo plazo de la prótesis para la amputación en este nivel oscila entre 35 y 45%. Las expectativas irracionales aumentan la tasa de rechazo. Los resultados exitosos dependen de la comprensión realista de los desafíos y las limitaciones por parte de los pacientes; su grado de motivación, fuerza central, equilibrio y coordinación; y su capacidad para soportar el 100% del peso corporal en el miembro residual que queda tras la amputación. 