trastornos urogenitales
Carcinoma de células renales
Tratamiento del cáncer renal
Para el carcinoma de células renales temprano, tratamiento quirúrgico, vigilancia activa o ablación térmica Para el carcinoma avanzado, terapias paliativas o protocolos experimentales La nefrectomía radical (extirpación del riñón, la grasa perirrenal, la fascia de Gerota +/- la glándula suprarrenal homolateral) es el tratamiento estándar para el CCR localizado y proporciona una posibilidad razonable de curación. Los resultados con procedimientos abiertos o mínimamente invasivos son comparables; la recuperación suele ser más fácil con los procedimientos mínimamente invasivos. La cirugía con conservación de nefronas (nefrectomía parcial) es posible y adecuada para muchos pacientes. La nefrectomía parcial está ganando popularidad porque da como resultado una menor incidencia de Enfermedad renal crónica que la nefrectomía radical. Es el estándar de atención para los tumores T1a estadificados en forma clínica (cT1a, Para los tumores que comprometen la vena renal y la vena cava, la cirugía puede ser curativa si no hay metástasis ganglionares o a distancia. Si ambos riñones están afectados, la nefrectomía parcial de uno o ambos órganos es preferible a la nefrectomía radical bilateral, si es técnicamente posible. El uso adyuvante de la terapia dirigida después de la cirugía no ha logrado prolongar la supervivencia en múltiples ensayos clínicos, aunque el aumento de la supervivencia libre de enfermedad observado en pacientes que toman sunitinib adyuvante en S-TRAC llevó a la aprobación de su uso después de la resección en pacientes de alto riesgo Referencias del tratamiento . Su uso ha sido limitado. El estudio KEYNOTE-564 ( La paliación puede incluir nefrectomía, embolización tumoral, radioterapia externa y terapia sistémica. La resección de las metástasis puede ser un tratamiento paliativo y, si las metástasis son limitadas en número, prolonga la vida de algunos pacientes, en especial de aquellos con un intervalo prolongado entre el tratamiento inicial (nefrectomía) y el desarrollo de la metástasis. Aunque el CCR metastásico se caracteriza tradicionalmente por ser radiorresistente, la radioterapia puede ser paliativa cuando el CCR es oligometastásico, sobre todo en el hueso. Las terapias sistémicas eran la base del tratamiento de los pacientes con CCR metastásico. La terapia con fármacos reduce el tamaño del tumor y prolonga la supervivencia. Aproximadamente el 10 a 20% de los pacientes mejora con interferón alfa-2b o IL-2, aunque la respuesta se mantiene a largo plazo en<5%. Muchas terapias dirigidas han mostrado ser eficaces en los tumores avanzados: el sunitinib, el sorafenib, el bevacizumab, el pazopanib, el cabozanitib, axitinib y lenvatinib (inhibidores de la tirosina cinasa) y el temsirolimús y el everolimús, que inhiben el blanco de la rapamicina (mTOR) de los mamíferos. Sin embargo, las terapias sistémicas más nuevas disponibles para el CCR metastásico son los inhibidores del punto de control inmunitario (ICI). Estos anticuerpos monoclonales contra PD-1 o PD-L1 actúan bloqueando la interacción PD-1/PD-L1 entre células tumorales y células T infiltrantes, bloqueando así la inhibición mediada por la vía PD-1 de la respuesta inmune, incluida la respuesta inmune antitumoral. Para un CCR favorable e intermedio o de bajo riesgo, los tratamientos de primera línea son terapias combinadas (ICI +/- terapia biológica o un segundo ICI); las combinaciones incluyen axitinib + pembrolizumab, cabozantinib + nivolumab, levantinib + pembrolizumab e ipilimumab + nivolumab. Otros tratamientos son experimentales. Estos incluyen el Trasplante de células madre hematopoyéticas , otras interleucinas, terapia antiangiogénesis (p. ej., talidomida) y terapia con vacunas. Los fármacos quimioterapéuticos tradicionales, solos o combinados, y las progestinas son ineficaces. La nefrectomía citorreductora antes de la terapia sistémica es controvertida ahora que CARMENA (Ensayo clínico para evaluar la importancia de la nefrectomía), un ensayo aleatorizado de fase III que comparó la nefrectomía citorreductora seguida de sunitinib y sunitinib solo, mostró que la supervivencia no fue peor cuando se trató con sunitinib solo Referencias del tratamiento ; sin embargo, ese ensayo fue criticado por su selección de pacientes. Las recomendaciones actuales indican considerar la nefrectomía citorreductora en pacientes con alguna de las siguientes características: La mayor parte de la carga de la enfermedad en el riñón Sangrado sintomático o dolor que se origina en el tumor primario Presencia de un tumor paraneoplásico Estado excelente con función renal contralateral normal Un mayor conocimiento de los subtipos genéticos del carcinoma renal está dando lugar a la evolución de las recomendaciones de manejo, que son más específicas. 1.Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass.Eur Urol;80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021 2.Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy.N Engl J Med8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406 3.Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma.N Engl J Med385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391 4.Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma.N Eng J Med379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675 