endokrine und metabolische krankheiten
Hyperparathyreoidismus
Behandlung von Hyperparathyreoidismus
Manchmal medizinische Behandlung der Hyperkalzämie Häufig chirurgische Parathyreoidektomie Die Behandlung von Hyperparathyreoidismus richtet sich nach der Schwere der Erkrankung. Eine konservative Behandlung mit Methoden, die sicherstellen, dass die Serumkalziumkonzentration niedrig bleibt, kann bei Patienten mit asymptomatischem primärem Hyperparathyreoidismus eingesetzt werden, bei denen keine Indikation für eine Operation besteht. Es kann auch bei Patienten eingesetzt werden, bei denen aufgrund anderer medizinischer Probleme ein hohes Operationsrisiko besteht. Dies ist jedoch in der Regel auf Patienten mit einer kürzeren Lebenserwartung beschränkt, da die Aufrechterhaltung eines niedrigen Serumkalziumspiegels langfristig zu Knochenerkrankungen führen kann. Patienten sollten Folgendes tun: Aktiv bleiben (d. h. Immobilisierung vermeiden, die eine Hyperkalzämie verschlimmern könnte) Einhaltung einer kalziumarmen Ernährung Trinken Sie viel Flüssigkeit, um das Risiko einer Nephrolithiasis zu minimieren Vermeiden Sie Medikamente, die das Serumkalzium erhöhen können (z. B. Thiaziddiuretika) Die Serumkalziumspiegel und die Nierenfunktion werden alle 6 Monate überprüft. Die Knochendichte wird alle 12 Monate bestimmt. Besorgniserregend sind jedoch die wiederkehrende Hyperkalzämie, subklinische Knochenerkrankungen und Hypertonie. Patienten mit Hyperkalzämie allein können mit Cinacalcet behandelt werden. Osteoporose wird mit Bisphosphonaten behandelt. Bei Patienten mit symptomatischem oder progressivem Hyperparathyreoidismus ist eine Operation angezeigt. Über die Indikationen für die Operation eines asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus besteht keine Einigkeit. Die chirurgische Parathyreoidektomie erhöht die Knochendichte und kann geringe Auswirkungen auf die Symptome haben, die die Lebensqualität beeinträchtigen, aber bei den meisten Patienten kommt es nicht zu einer fortschreitenden Verschlechterung der biochemischen Anomalien oder der Knochendichte. Häufig wird eine chirurgische Intervention in den folgenden Fällen empfohlen ( Literatur zur Therapie ): Serumkalzium 1 mg/dl (0,25 mmol/l) oberhalb des Normalbereichs Hyperkalzurie (> 250 mg/Tag [> 6,25 mmol/Tag] bei Frauen oder > 300 mg/Tag [> 7,5 mmol/Tag] bei Männern) oder das Vorliegen einer Nephrolithiasis Kreatinin-Clearance < 60 ml/Minute (<1 ml/Sekunde) Vertebraler Knochenbruch oder Knochendichte an Hüfte, Lendenwirbelsäule oder Radius, die 2,5 Standardabweichungen unter den Kontrollen liegt (T-Score = −2,5) Alter < 50 Jahre Wahrscheinlichkeit einer schlechten Compliance hinsichtlich der weiteren Kontrolluntersuchungen Die Operation besteht in der Entfernung der adenomatösen Drüsen. DieNebenschilddrüsenhormon-Konzentration kann mittels Schnelltests vor und nach dem Entfernen der mutmaßlich anomalen Drüsen gemessen werden. Ein Rückgang von ≥ 50% oder mehr 10 Minuten nach dem Entfernen des Adenoms weist den Erfolg der Behandlung nach. Bei Patienten mit einer Erkrankung von mehr als einer Drüse werden mehrere Drüsen entfernt, und häufig wird ein kleiner Teil einer normal aussehenden Nebenschilddrüse an einer besser zugänglichen Stelle im Körper reimplantiert, z. B. im Bauch des M. sternocleidomastoideus oder subkutan im Unterarm, um Hypoparathyreoidismus zu verhindern. In seltenen Fällen ist diese Restdrüse die Ursache für einen rezidivierenden sekundären Hyperparathyreoidismus, der durch eine zusätzliche chirurgische Entfernung behandelt werden kann. Parathyreoidales Gewebes wird gelegentlich mittels Kryokonservierung aufgehoben, um im Falle eines persistierenden Hypoparathyreoidismus die Möglichkeit zur autologen Transplantation zu haben. In der unmittelbaren postoperativen Phase muss das Serumkalzium mehrmals täglich kontrolliert werden. Wenn bei einem leichten Hyperparathyreoidismus eine Operation durchgeführt wird, fällt die Serumkalziumkonzentration innerhalb von 24 bis 48 Stunden auf knapp unter den Normalwert. Bei Patienten mit schwerem oder lang anhaltendem Hyperparathyreoidismus, insbesondere bei sekundärem Hyperparathyreoidismus mit schwerer Osteitis fibrosa cystica, kann postoperativ eine lang anhaltende, symptomatische Hypokalzämie auftreten. Wenn eine symptomatische Hypokalzämie zu erwarten ist, kann eine Zufuhr von 10–20 g elementarem Kalzium in den Tagen vor der Operation einen überstürzten postoperativen Kalziumabfall verhindern. Selbst wenn präoperativ Kalzium verabreicht wird, können in der postoperativen Phase hohe Dosen von Kalzium undVitamin Derforderlich sein, während sich das Knochenkalzium wieder auffüllt. Das Serumkalzium muss in der unmittelbaren postoperativen Phase nach der Parathyreoidektomie mehrmals täglich kontrolliert werden. Bei Patienten mit schwerer Hyperkalzämie und primärem Hyperparathyreoidismus, die sich einer Parathyreoidektomie nicht unterziehen können, ist eine medikamentöse Behandlung angezeigt. Cinacalcet, ein Kalzimimetikum, das die Sensitivität des Kalziumrezeptors für extrazelluläres Kalzium erhöht, kann denParathormon- und Kalziumspiegel senken. Obwohl ein primärer Hyperparathyreoidismus auftreten kann, ist ein Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit Nierenversagen in der Regel sekundär. Sekundärer Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit Nierenversagen kann zu einer Reihe von Symptomen führen, einschließlich Osteitis fibrosa cystica mit Arthritis, Knochenschmerzen und pathologischen Frakturen Spontane Sehnenruptur proximale Muskelschwäche Extraskelettale Verkalkungen, einschließlich Weichteil- und Gefäßverkalkungen Pruritis Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus kann sich bei Patienten mit mittelschwerer chronischer Nierenerkrankung (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min) entwickeln, ist aber in der Regel bei Patienten, die eine Langzeitdialyse benötigen, weiter fortgeschritten. Das Zusammenspiel von Phosphatretention, Hypokalzämie, verminderter aktiverVitamin-D-Konzentration und erhöhtem Fibroblasten-Wachstumsfaktor-23 stimuliert die Parathormonsekretion bei Patienten mit Nierenversagen. Hyperphosphatämie None Die Verabreichung von Vitamin D ist bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung potenziell gefährlich, weil es sowohl die Phosphat- als auch die Kalziumkonzentration erhöhen und zu einer beschleunigten Gefäßverkalkung führen kann. Die Gabe von Vitamin D erfordert eine häufige Überwachung der Kalzium- und Phosphatspiegel. Die Behandlung ist im Allgemeinen auf Patienten mit Nierenversagen und sekundärem Hyperparathyreoidismus beschränkt. Obwohl orales Calcitriol häufig zusammen mit oralem Kalzium gegeben wird, um einem sekundären Hyperparathyreoidismus vorzubeugen, sind die Ergebnisse bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sehr unterschiedlich. Mit der parenteralen Form von Calcitriol oderVitamin-D-Analoga wie Paricalcitol können in der Prävention eines sekundären Hyperparathyreoidismus bei diesen Patienten bessere Ergebnisse erzielt werden, da die so erreichte höhere Serumkonzentration von 1,25(OH)2D die PTH-Ausschüttung direkt supprimieren. Das orale Kalzimimetikum Cinacalcet moduliert den Sollwert des kalziummessenden Rezeptors auf den Zellen der Nebenschilddrüse und senkt die PTH-Konzentration bei Dialysepatienten, ohne das Serumkalzium zu erhöhen. Unter Cinacalcet kann sich eine symptomatische Hypokalzämie entwickeln. Es sollte nicht bei Patienten mit Hypokalzämie zu Beginn der Behandlung begonnen werden, und der Kalziumspiegel sollte bei der Titration der Cinacalcet-Dosis häufig überwacht werden. Die Adhärenz kann durch gastrointestinale Unverträglichkeiten eingeschränkt sein. Ein weiteres Kalzimimetikum, Etelcalcetid, ist eine parenterale Alternative. Eine einfache Osteomalazie kann auf 0,25–0,5 μg Calcitriol einmal täglich ansprechen. Bei Patienten mit Osteomalazie, die durch große Mengen an aluminiumhaltigem Phosphatbindern verursacht wurde, ist die Entfernung von Aluminium mit Deferoxamin notwendig, bevor eine Calcitriol-Gabe Knochenläsionen reduzieren kann. Ein fortschreitender, schwerwiegender Anstieg desNebenschilddrüsenhormonspiegels, der mit medizinischen Mitteln nicht gesenkt werden kann, ohne eine signifikante Hyperphosphatämie oder Hyperkalzämie zu verursachen, erfordert einen chirurgischen Eingriff, um die Symptome zu verhindern oder umzukehren. Bei einer subtotalen Parathyreoidektomie wird ein Teil der am normalsten erscheinenden Drüse in den Bauch des M. sternocleidomastoideus oder subkutan in den Unterarm reimplantiert. Postoperativ kann der Kalziumspiegel bei Patienten mit schwerer oder lang anhaltender Osteitis fibrosa cystica sprunghaft abfallen und wird mit oralem und parenteralem Kalzium und Cholecalciferol behandelt. Wenn das reimplantierte Nebenschilddrüsengewebe keinParathormonproduziert und der PTH-Spiegel sehr niedrig oder nicht nachweisbar bleibt, besteht für den Patienten das Risiko, eine Osteomalazie sowie eine symptomatische Hypokalzämie zu entwickeln. Zur Aufrechterhaltung des Kalziumspiegels ist in der Regel eine längere Verabreichung von bis zu 2 mcg Calcitriol, das einmal täglich oral verabreicht wird, und ≥ 2 g elementares Kalzium pro Tag erforderlich. Wenn nach einer subtotalen Parathyreoidektomie Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium aufgrund einer Hypokalzämie symptomatisch bleiben, kann die Kalziumkonzentration im Dialysat angepasst werden. Tertiärer Hyperparathyreoidismus tritt auf, wenn langfristige stimulierende Wirkungen, die einen sekundären Hyperparathyreoidismus verursachen, zu einer adenomatösen Umwandlung des Nebenschilddrüsengewebes führen. Bei Patienten mit Hyperkalzämie und stark erhöhtem PTH, die weder Cholecalciferol noch kalziumhaltige Phosphatbinder einnehmen, liegt ein tertiärer Hyperparathyreoidismus vor. Adenomatöse Zellen sprechen nicht auf eine medizinische Behandlung an und erfordern einen chirurgischen Eingriff. 1.Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop.J Bone Miner ResAug. 19, 2022. doi: 10.1002/jbmr.4677 