geriatría
Trastornos de la marcha en los ancianos
Tratamiento de los trastornos de la marcha
Entrenamiento de la fuerza Entrenamiento del equilibrio Dispositivos de asistencia Si bien la determinación de la causa de la marcha anormal es importante, no siempre conviene implementar intervenciones para modificarla. Una marcha lenta que impresiona anormal puede permitirle a un paciente anciano caminar en forma segura sin asistencia. No obstante, algunas intervenciones terapéuticas pueden beneficiar al paciente, como el ejercicio, el entrenamiento del equilibrio y el uso de dispositivos de asistencia para caminar (véase tabla Tratamiento de los trastornos de la marcha ). Las personas ancianas y debilitadas con problemas motrices obtienen beneficios con programas de ejercicios. En los ancianos con artritis, la caminata o el entrenamiento de resistencia reducen el dolor en las rodillas y pueden mejorar la marcha. Los ejercicios de resistencia pueden aumentar la fuerza y la velocidad de la marcha, especialmente en individuos debilitados que caminan con lentitud. En general, el paciente requiere 2 o 3 sesiones de entrenamiento a la semana y los ejercicios consisten en 3 series de 8 a 14 repeticiones durante cada sesión. La carga se aumenta semanal o bisemanalmente hasta alcanzar una meseta en la curva de ganancia de fuerza. Aplicar una técnica adecuada durante cada ejercicio es importante para reducir el dolor o las lesiones. El ejercicio de piernas en banco sirve para entrenar todos los grupos musculares grandes de la pierna y proporciona apoyo a la espalda y la pelvis durante el levantamiento. No obstante, los ancianos no siempre pueden acceder a estas máquinas. Una alternativa es levantarse de una silla con un chaleco o un cinturón con pesas. Se debe dar instrucciones al paciente para reducir el riesgo de lesionar la espalda debido a una lordosis lumbar excesiva. También puede resultar útil subir escalones y escaleras con el mismo sobrepeso. Se puede hacer flexión plantar del tobillo con peso. Las máquinas para ejercitar la extensión de la rodilla son eficaces para fortalecer el cuádriceps. La fijación de pesos al tobillo fortalece los cuádriceps en personas mayores muy frágiles. El peso inicial habitual para las personas debilitadas es de 3 kg (7 lb). En todos los ejercicios, la resistencia debe aumentarse 1 vez a la semana o de que el paciente pueda completar 10 o 12 repeticiones hasta alcanzar una meseta en la ganancia de fuerza. Luego, el ejercicio se continúa con el peso máximo tolerable para el mantenimiento. Muchos pacientes con deficiencias del equilibrio se benefician con este tipo de entrenamiento. En primer lugar, debe enseñarse una buena postura en posición de pie y el equilibrio estático. Luego se intenta que el paciente aprenda a advertir la localización de la presión sobre sus pies y la forma en que la presión se mueve durante la inclinación lenta o la rotación del tronco para mirar hacia la izquierda o la derecha. A continuación se practica la inclinación hacia adelante (con una pared u otra estructura de apoyo), hacia atrás (con una pared justo detrás) y hacia los lados. El propósito es que el paciente sea capaz de permanecer parado sobre un pie durante 10 segundos. El entrenamiento del equilibrio dinámico incluye movimientos lentos mientras el paciente permanece parado en un pie, movimientos simples de tai chi, caminata con los pies alineados (uno detrás del otro), giro durante la caminata, caminata marcha atrás, caminata en torno a un objeto virtual (p. ej., una franja de 15 cm pegada en el suelo), arremetida lenta hacia adelante y movimientos de danza lentos. Es probable que el entrenamiento de los numerosos componentes del equilibrio sea el más eficaz para mejorar el equilibrio. La marcha nórdica es un ejercicio de marcha de cuerpo completo que incorpora bastones de longitud ajustable. El movimiento de la marcha incorpora los músculos de la cintura escapular (pectorales, dorsal ancho) y los músculos tríceps y requiere una mayor rotación de la pelvis en comparación con la marcha tradicional, lo que resulta en una longitud de pasos un poco más larga y mayor velocidad. Una revisión sistemática de 12 ensayos de marcha nórdica encontró mejoras estadísticamente significativas que incluyen un aumento de la frecuencia cardíaca durante la caminata, un mayor consumo de oxígeno y mejoras en la distancia de caminata de 6 minutos, la velocidad de la caminata, la resistencia muscular de la parte superior del cuerpo y el gasto de energía durante el período de entrenamiento ( Referencia del tratamiento ). Los individuos frágiles necesitan supervisión y entrenamiento para usar los bastones de manera segura. Los Dispositivos terapéuticos y de ayuda pueden contribuir al mantenimiento de la movilidad y la calidad de vida. El paciente debe aprender nuevas estrategias motoras. Los fisioterapeutas deben participar en la selección de los dispositivos de asistencia y en el entrenamiento para utilizarlos. son muy útiles para los pacientes con dolor causado por artritis de la cadera o la rodilla o con neuropatía periférica de los pies, dado que un bastón transmite información acerca del tipo de superficie o suelo a la mano que lo sostiene. Un bastón con base de 4 patas puede estabilizar al paciente, pero en general enlentece la marcha. Los bastones suelen sostenerse con el brazo contralateral a la pierna que experimenta dolor o es más débil. Muchos bastones comerciales son demasiado largos, pero pueden ajustarse para tener la altura correcta (véase figura Altura correcta del bastón ) cortándolos (bastón de madera) o mediante un sistema especial para modificar la longitud (bastón ajustable). Para lograr un apoyo óptimo, la longitud del bastón debe ser tal que obligue a los pacientes a tener el codo flexionado entre 20 y 30 La mano/altura ddel bastón debe estar sobre el nivel del trocánter mayor homolateral, lo que produce alrededor de 20 a 30°de flexión del codo. El bastón debe sostenerse con la mano contralateral a la cadera afectada. El bastón puede sostenerse con ambas manos para el dolor de rodilla, lo que depende de la seguridad y la preferencia del paciente. Loscaminadores o andadorespueden reducir la fuerza y el dolor en las articulaciones artríticas mejor que los bastones, siempre que el paciente tenga la fuerza suficiente en los brazos y los hombros. Los caminadores proporcionan una estabilidad lateral adecuada y protección moderada contra las caídas hacia adelante, aunque no son demasiado útiles para ayudar a prevenir las caídas hacia atrás en pacientes con problemas de equilibrio. Cuando se indica el uso de un caminador, el fisioterapeuta debe tener en cuenta las necesidades, a veces concurrentes, de proporcionar estabilidad y aumentar al máximo la eficiencia (uso de energía) de la deambulación. Los andadores con 4 ruedas, que tienen ruedas más grandes y frenos, aumentan la eficiencia de la marcha pero con menor estabilidad lateral. Estos andadores ofrecen el beneficio adicional de contar con un pequeño asiento para que el paciente se acomode sobre él si se cansa. 1.Kocur P, Wiernicka M, Wilski M, et al: Does Nordic walking improves the postural control and gait parameters of women between the age 65 and 74: a randomized trial.J Phys Ther Sci,27(12):3733-3737, 2015. doi:10.1589/jpts.27.3733 