troubles cardiovasculaires
Insuffisance mitrale
Traitement de l'insuffisance mitrale
La réparation de la valvule mitrale est préférable dans le cas de l'insuffisance mitrale primitive Thérapie médicale ou remplacement valvulaire mitral de l'insuffisance mitrale secondaire Anticoagulants en cas de fibrillation auriculaire Les inhibiteurs de l'ECA et d'autres vasodilatateurs ne retardent pas la dilatation du ventricule gauche ou la progression de l'insuffisance mitrale et ainsi n'ont aucun rôle dans insuffisance mitrale asymptomatique avec fonction du ventricule gauche préservée. Cependant, en cas de dilatation ou de dysfonctionnement du ventricule gauche, un traitement médicamenteux par un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, un inhibiteur de la néprilysine (p. ex., sacubitril, associé au valsartan un inhibiteur de l'angiotensine II), un antagoniste de l'aldostéroneet/ou un bêta-bloqueur vasodilatateur (p. ex., le carvédilol) est indiqué. Dans l'insuffisance mitrale secondaire, ces médicaments peuvent réduire la gravité de l'insuffisance mitrale et probablement améliorer le pronostic. Si l'ECG montre un bloc de branche gauche, une stimulation biventriculaire peut être bénéfique en cas d'insuffisance mitrale secondaire. Les diurétiques de l'anse tels que le furosémide sont utiles en cas de dyspnée d'effort ou nocturne. La digoxine peut réduire les symptômes en cas de fibrillation auriculaire ou lorsque la chirurgie valvulaire n'est pas indiquée. La prophylaxie antibiotique n'est plus recommandée sauf chez les patients qui ont subi un remplacement ou une réparation valvulaire utilisant des matériaux prothétiques (voir tableau). Les anticoagulants permettent de Prévention en cas de fibrillation auriculaire. L'insuffisance mitrale aiguënécessite une réparation valvulaire mitrale ou un remplacement d'urgence avec revascularisation coronaire concomitante si nécessaire. En attente d'une chirurgie, le nitroprussiate ou la nitroglycérine par voie IV et une pompe à ballonnet intra-aortique peuvent être utilisés afin de réduire la post-charge, augmentant ainsi le volume systolique ventriculaire et diminuant le volume régurgité. sévère doit être opérée à l'apparition des symptômes ou en cas de décompensation (fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 60% ou diamètre télédiastolique du ventricule gauche ≥ 40 mm). Même en l'absence de ces déclencheurs, une intervention peut être bénéfique lorsque le risque chirurgical est faible et que la morphologie de la valvule est en faveur d'une probabilité élevée de réparation efficace. La fibrillation auriculaire, l'hypertension artérielle pulmonaire, une mobilité anormale de la valve et la dilatation de l'oreillette gauche ne sont pas des indications de l'intervention ( Références pour le traitement ). Lorsque la fraction d'éjection est < 30%, le risque chirurgical est élevé, ce qui nécessite une évaluation attentive du risque et des bénéfices. a moins d'indications opératoires. La pathologie initiale impliquant le muscle du ventricule gauche, la correction de l'insuffisance mitrale n'est pas aussi bénéfique et ne doit être envisagée que lorsque des symptômes importants persistent malgré un essai de traitement médical selon les lignes directrices, qui comprennent une stimulation biventriculaire, si indiquée (voir Traitement ). Les patients qui présentent une insuffisance mitrale fonctionnelle auriculaire peuvent tirer davantage profit de la chirurgie que les patients qui ont d'autres causes d'insuffisance mitrale secondaire (p. ex., modifications ischémiques régionales ou globales) ( Dans le cas des patients subissant une chirurgie cardiaque pour d'autres indications, une chirurgie concomitante de la valvule mitrale doit être envisagée en cas de valvule réparable avec insuffisance mitrale modérée. Cependant, en cas d'insuffisance mitrale secondaire, cette pratique a été contestée par les résultats à deux ans d'une comparaison randomisée avec le pontage aorto-coronarien seul. L'adjonction d'une réparation de la valvule mitrale n'a pas modifié le remodelage du ventricule gauche, mais un excès d'événements indésirables est survenu ( Références pour le traitement ). Par conséquent, seule une insuffisance mitrale secondaire sévère doit être traitée lorsqu'un pontage aorto-coronarien est pratiqué pour traiter une ischémie. En cas d'insuffisance mitrale primaire, plus la valvule mitrale opérée imite la valvule native, meilleure est la préservation du ventricule gauche et moindre est la mortalité. Par conséquent, l'ordre de préférence est Réparation par remodelage des valves et remplacement de la corde Remplacement avec préservation des cordages Remplacement avec ablation des cordages Si la réparation de la valvule mitrale avec remodelage de la valve et le remplacement des cordages n'est pas possible, le remplacement par une prothèse mécanique est préférable parce que les valvules tissulaires ont une longévité réduite en position mitrale. Une bioprothèse est une option chez les patients de plus de 70 ans. le remplacement de la valvule mitrale est préférable à la réparation par un anneau d'annuloplastie de taille réduite, car le remplacement de la valvule mitrale entraîne moins d'insuffisance mitrale et d'insuffisance cardiaque 2 ans après le traitement ( Références pour le traitement ). Lorsque le mécanisme de l'insuffisance mitrale secondaire est une dilatation annulaire due à une fibrillation auriculaire, la chirurgie valvulaire peut être bénéfique lorsque les symptômes ne peuvent pas être médicalement contrôlés. Une autre méthode de réparation est la réparation transcathéter bord à bord de la valvule mitrale (Mitral valve trans-catheter edge-to-edge repair, TEER) avec un dispositif qui rapproche les valves mitrales. La réparation transcathéter bord à bord de la valvule mitrale (Mitral valve trans-catheter edge-to-edge repair, TEER) est une option chez les patients qui ont une insuffisance mitrale primitive sévère et une insuffisance cardiaque de Classification de l'insuffisance cardiaque de la New York Heart Association (NYHA) réfractaire au traitement médical et qui ne peuvent pas subir de chirurgie. Dans l'insuffisance mitrale secondaire, étant donné le bénéfice moindre de la chirurgie, la réparation transcathéter bord à bord de la valve mitrale (Mitral valve trans-catheter edge-to-edge repair, TEER) est indiquée même chez les patients dont le risque chirurgical n'est pas prohibitif s'ils ont des symptômes de Chez environ 50% des patients décompensés, l'implantation prothétique d'une valvule déprime fortement la fraction d'éjection, car chez ces patients, la fonction ventriculaire est devenue dépendante de la réduction de la post-charge de l'insuffisance mitrale. En cas de fibrillation auriculaire, des procédures concomitantes telles que la Ablation pour arythmie cardiaque et l'occlusion chirurgicale de l'auricule gauche pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral peuvent être bénéfiques. pendant 3 à 6 mois après l'opération (voir aussi Anticoagulation chez les patients porteurs de valvule cardiaque prothétique ). Les anticoagulants oraux à action directe sont inefficaces et ne doivent pas être utilisés. 1.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932 2.Farhan S, Silbiger JJ, Halperin JL, et al: Pathophysiology, Echocardiographic Diagnosis, and Treatment of Atrial Functional Mitral Regurgitation: JACC State-of-the-Art Review [published correction appears inJ Am Coll Cardiol2023 Feb 21;81(7):711].J Am Coll Cardiol80(24):2314–2330, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.09.046 3.Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation.N Engl J Med374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003 4.Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation.N Engl J Med374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913 5.Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II.J Am Coll Cardiol66:2844–2854, 2015. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018 6.Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al: Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation.N Engl J Med379:2297–2306, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1805374 7.Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure.N Engl J Med379:2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640 