pediatría
Trastornos depresivos en niños y adolescentes
Tratamiento
Medidas concurrentes dirigidas a la familia y la escuela En adolescentes, por lo general antidepresivos más psicoterapia En preadolescentes, psicoterapia seguida, si es necesario, de antidepresivos Las medidas apropiadas dirigidas a la familia y la escuela deben acompañar el tratamiento directo del niño para mejorar el funcionamiento continuado y establecer acuerdos educacionales apropiados. A veces se requiere hospitalización breve, en especial cuando se detecta comportamiento suicida. En los adolescentes (así como en los adultos), una combinación de psicoterapia y antidepresivos suele ser mucho mejor que una u otra modalidad sola ( Referencias del tratamiento: general ). En los preadolescentes, la situación es mucho menos clara. La mayoría de los médicos optan por psicoterapia en niños más pequeños; sin embargo, estos pueden recibir fármacos (puede usarse fluoxetina en niños Por lo general, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; véase tabla Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la depresión, la ansiedad y trastornos relacionados ) es la primera opción cuando se indica un antidepresivo ( La investigación basada en adultos ha sugerido que los antidepresivos que actúan tanto sobre el sistema serotoninérgico como sobre el sistema adrenérgico/dopaminérgico pueden ser algo más eficaces; sin embargo, estos fármacos (p. ej., duloxetina, venlafaxina, mirtazapina; ciertos tricíclicos, en particular clomipramina) también tienden a presentar más efectos adversos. Estos fármacos pueden tener especial utilidad en los casos resistentes al tratamiento. Asimismo, se pueden indicar antidepresivos no serotoninérgicos, como bupropión y desipramina, con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) para aumentar la eficacia. En la depresión muy grave, los síntomas psicóticos y/o maníacos pueden requerir tratamiento con un Agentes antipsicóticos ( Se ha utilizado la estimulación transcraneal magnética, aunque aún no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en jóvenes, en particular cuando los pacientes no responden o no toleran los fármacos ( Referencias del tratamiento: general ). Estudios preliminares de estimulación magnética transcraneal en adolescentes muestran efectos clínicos y tolerabilidad similares a los de los adultos ( Al igual que en los adultos, son frecuentes las recaídas y las recurrencias. Los niños y los adolescentes deben permanecer en tratamiento durante no menos de 1 año tras la remisión de los síntomas. La mayoría de los expertos recomiendan tratamiento indefinido en los niños que han tenido≥2 episodios de depresión mayor. 1.Kennard BD, Silva SG, Tonev S, et al: Remission and recovery in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Acute and long-term outcomes.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry48(2):186-195, 1009. doi: 10.1097/CHI.0b013e31819176f9 2.Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients.Curr Psychiatr8(9):26-42F, 2019. 3.Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance.BMJ349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673 4.Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013.Bipolar Disord15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025 5.Allen CG, Kluger BM, Buard I: Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature.Pediatr Neurol68:3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009 6.Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al: Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS.Brain Stimul7(1):7-12. 2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012 7.Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al: Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents.Brain Stimul8:76-87, 2015. doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012 8.Croarkin PE, MacMaster FP: Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression.Child Adolesc Psychiatry Clin N Am28(1):33-43, 2019. 10.1016/j.chc.2018.07.003 El riesgo de suicidio y el tratamiento con antidepresivos han sido temas de debate y de investigación ( Referencias del tratamiento: riesgo de suicidio y antidepresivos ). En 2004, la FDA de los Estados Unidos hizo un metaanálisis de 23 ensayos realizados previamente de 9 antidepresivos diferentes ( En 2006, un metaanálisis (del Reino Unido) de los niños y adolescentes que reciben tratamiento para la depresión ( Referencias del tratamiento: riesgo de suicidio y antidepresivos ) encontró que en comparación con los pacientes que tomaron un placebo, aquellos que tomaron antidepresivos tuvieron un pequeño aumento en el auto-daño o acontecimientos relacionados con el suicidio (4,8% frente a 3,0% de los tratados con placebo). Sin embargo, si la diferencia fue estadísticamente significativa o no variaba en función del tipo de análisis (análisis de efectos fijos o análisis de efectos aleatorios). Hubo una tendencia no significativa hacia un aumento de la ideación suicida (1,2% vs 0,8%), autolesiones (3,3% vs 2,6%), y los intentos de suicidio (1,9% vs 1,2%). No parece que haya habido algunas diferencias en el riesgo entre los distintos medicamentos; sin embargo, no se han realizado estudios directos de cabeza a cabeza, y es difícil de controlar para la gravedad de la depresión y otros factores de riesgo de confusión. Los estudios observacionales y epidemiológicos ( Referencias del tratamiento: riesgo de suicidio y antidepresivos ) no han encontrado ningún aumento en la tasa de intentos de suicidio o suicidio consumado en pacientes que toman antidepresivos. Además, a pesar de la disminución en las prescripciones de antidepresivos después de la advertencia, la tasa de suicidios de adolescentes aumentó un 14% ( En general, aunque los antidepresivos tienen una eficacia limitada en niños y adolescentes, los beneficios parecen ser mayores que los riesgos. El mejor enfoque parece ser la combinación de tratamiento farmacológico con la psicoterapia y la minimización del riesgo al monitorizar de cerca el tratamiento. Independientemente de si se usan drogas, el suicidio es siempre una preocupación en un niño o adolescente con depresión. Deben efectuarse los siguientes estudios complementarios para reducir el riesgo: Los padres y los profesionales de salud mental deben discutir en profundidad los problemas. El niño o adolescente debe ser supervisado en un nivel apropiado. Debe incluirse psicoterapia, con citas programadas de manera regular, en el plan de tratamiento. El riesgo de suicidio siempre es una preocupación en niños o adolescentes con depresión, en forma independiente de que estén tomando antidepresivos. 1.Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents.Cochrane Database Syst RevNov 11 2012. 2.US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. 2004. Accedido el 9 de enero de 2023. 3.Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis.Br J PsychiatryNov 189:393–398, 2006. 4.Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression.Expert Opin Pharmacother13 (15):2119–2130, 2012. 5.Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents.Am J Psychiatry164 (9);1356–1363, 2007. 6.Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al: Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice.J Can Acad Child Adolesc Psychiatry25(1):4-10. 7.Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients.Curr Psychiatr8(9):26-42F, 2019. 8.Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS).Harvard Data Sci Rev2019. doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de 9.Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: A population-based cohort study.Neuropsychoparmacol47:817-823, 2022. https://doi.org/10.1038/s41386-021-01179-z 