troubles neurologiques
Revue générale des tumeurs intracrâniennes
Radiothérapie et neurotoxicité crâniales
La radiothérapie peut traiter l'encéphale in toto pour des tumeurs diffuses ou être délivrée de manière focale pour des tumeurs bien limitées. Il existe deux types de radiothérapie cérébrale localisée; tous deux visent à épargner le tissu cérébral normal: Conformationnelle: la TDM pour créer une carte tridimensionnelle de la tumeur qui facilite le ciblage précis de la tumeur Stéréotaxique: utiliser le gammaknife ou les faisceaux de protons pour délivrer de multiples faisceaux focalisés de haute énergie à la tumeur Les gliomes sont traités par radiothérapie conformationnelle; une thérapie par rayons gamma ou un traitement par faisceau de protons stéréotaxiques sont utiles pour les métastases. Les recommandations actuelles sont de traiter ≤ 4 lésions métastatiques par radiothérapie stéréotaxique ou d'autres interventions focales et de traiter > 4 lésions par radiothérapie du cerveau entier ( Références pour le traitement , Le degré de neurotoxicité dépend de La dose de rayonnement cumulée L'importance de chaque dose La durée de la thérapie Le volume de tissu irradié La sensibilité individuelle La sensibilité étant variable, la prédiction de la toxicité des radiations n'est pas prévisible. Les symptômes de toxicité peuvent se développer dans les premiers jours (aiguë) ou mois de traitement (précoce-retardé) voire plusieurs mois ou années après le traitement (retardés tardifs). Rarement, une irradiation peut favoriser la survenue de gliomes, de méningiomes ou de tumeurs des gaines des nerfs périphériques des années après le traitement. Généralement, une neurotoxicité aiguë est caractérisée par des céphalées, des nausées, des vomissements, une somnolence et parfois une aggravation des signes neurologiques focaux chez l'enfant et l'adulte. La neurotoxicité aiguë résulte en grande partie d'un gonflement et d'un œdème transitoires; il est donc particulièrement probable que la pression intracrânienne soit déjà élevée. Utiliser des corticostéroïdes en préventif peut prévenir ou traiter une réaction aiguë. Cette intolérance aiguë s'amoindrit avec la poursuite du traitement. Chez l'enfant ou l'adulte, une neurotoxicité précoce-retardée peut causer une encéphalopathie qui doit être différenciée par IRM ou TDM d'une progression de la tumeur connue ou d'une récidive. Elle peut survenir chez l'enfant qui a été traité par une radiothérapie prophylactique pour une leucémie; ils peuvent développer une somnolence qui s'atténue progressivement sur plusieurs jours ou semaines, même plus rapidement si des corticostéroïdes sont utilisés. Après une radiothérapie cervicale ou de la partie supérieure du thorax, une neurotoxicité précoce-retardée peut entraîner une myélopathie, caractérisé par des symptômes médullaires tels qu'un signe de Lhermitte (sensation de décharge électrique irradiant vers la partie basse du dos et les jambes quand le cou est fléchi). Cette myélopathie tardive-précoce disparaît généralement spontanément. Après une radiothérapie diffuse ou cérébrale totale, de nombreux enfants et adultes développent une neurotoxicité tardive s'ils survivent assez longtemps. La cause la plus fréquente chez l'enfant est le traitement prophylactique administré pour prévenir une leucémie ou pour traiter un médulloblastome. Après une irradiation encéphalique, le symptôme le plus fréquent est une démence progressive; les adultes peuvent également développer une démarche instable et des symptômes neurologiques focaux. L'IRM ou la TDM peuvent mettre en évidence une atrophie cérébrale et souvent une perte de substance blanche. La toxicité neurologique après traitement focalisé entraîne plus souvent des déficits neurologiques focaux. L'IRM ou la TDM montrent une masse qui peut être mieux perçue après l'injection du produit de contraste et qui peut être difficile à distinguer d'une récidive de la tumeur primitive. Une biopsie-exérèse de la masse fait le diagnostic et améliore souvent les symptômes. Une myélopathie tardive peut se développer après une radiothérapie pour les tumeurs extrarachidiennes (p. ex., lymphome de Hodgkin). Elle est caractérisée par une parésie progressive et une diminution de la sensibilité, souvent sous la forme d'un syndrome de Brown-Séquard (déficit sensitivomoteur homolatéral et perte controlatérale de la sensibilité thermique et algique). La plupart des patients deviennent finalement paraplégiques. 1.Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al: Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors.Neurosurgery84 (3):E159–E162, 2019. doi: 10.1093/neuros/nyy541 2.Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al: Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-Astro guideline.J Clin Oncol40 (5):492–516, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02314 Epub 2021 Dec 21. 3.Long GV, Atkinson V, Lo S, et al: Combination nivolumab and ipilimumab or nivolumab alone in melanoma brain metastases: A multicentre randomised phase 2 study.Lancet Oncol19 (5):672–681, 2018. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30139-6 Epub 2018 Mar 27. 4.Moss NS, Tosi U, Santomasso BD, et al: Multifocal and pathologically-confirmed brain metastasis complete response to trastuzumab deruxtecan.CNS Oncol11 (3):CNS90, 2022. doi: 10.2217/cns-2022-0010 Epub 2022 Jun 8. 