troubles cardiovasculaires
Angor
Diagnostic de l'angor
Symptômes typiques Électrocardiographie (ECG) Test d'effort avec ECG ou imagerie (échocardiographie, imagerie par radionucléides, tomographie par émission de positrons [PET] ou IRM) Angio-TDM ou CT FFR (CT with fractional flow reserve, TDM avec mesure de la réserve de débit fractionnaire) Coronarographie en cas de symptômes significatifs, de test d'effort positif ou de lésions importantes notées à la TDM avec mesure de la réserve de débit fractionnaire. Le diagnostic de l'angor est suspecté en présence d'une douleur thoracique caractéristique, déclenchée par l'effort et soulagée par le repos. La présence de facteurs de risque importants de Facteurs de risque dans les antécédents donne plus de force aux symptômes signalés. Les patients dont la gêne thoracique dure Une Douleur thoracique peut également être due à des troubles digestifs (p. ex., Un ECG est toujours pratiqué. Les tests plus spécifiques sont les tests d'effort avec ECG ou imagerie myocardique (p. ex., échocardiographie, scintigraphie, PET, IRM) et la coronarographie. Les examens non invasifs sont pris en compte en premier. En cas de symptômes d'effort caractéristiques, un Électrocardiographie est indiqué. L'angor disparaissant rapidement au repos, l'ECG peut rarement être effectué pendant une crise, sauf dans le cadre d'un test d'effort. Si effectuéau cours d'une attaque d'angor,l’ECG peut présenter des modifications ischémiques réversibles: Onde T discordante avec le vecteur QRS Sous-décalage du segment ST (habituellement) Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST Diminution de la hauteur des ondes R Troubles de la conduction intra-ventriculaire ou de branche Arythmie (généralement des extrasystoles ventriculaires) L'ECG (et habituellement la fonction du ventricule gauche) entre lescrises d'angorest normal chez environ 30% des patients qui ont un antécédent caractéristique d'angor, même chez ceux atteints d'une grave coronaropathie tritronculaire. Dans 70% des cas restants, l'ECG montre des éléments en faveur d'antécédents d'infarctus, d'hypertrophie ou des anomalies non spécifiques du segment ST et de l'onde T (ST-T). Un ECG de repos anormal ne permet pas d'établir ni de réfuter le diagnostic. Un Test d'effort est nécessaire pour Confirmer le diagnostic Évaluer la gravité de la maladie Déterminer les niveaux d'exercice appropriés au patient Aider à prédire le pronostic Si le diagnostic clinique ou de travail est l'angor instable, le test d'effort précoce est contre-indiqué. Untest d'effort avec ECGest effectué si un patient a un ECG au repos normal et peut faire des efforts. Chez l'homme qui présente une douleur thoracique évoquant un angor, l'ECG d'effort a une spécificité de 70% et une sensibilité de 90%. La sensibilité est similaire chez la femme, mais la spécificité est inférieure, en particulier chez la femme de<55 ans (<70%). Cependant, les femmes ont une probabilité plus élevée que les hommes d'avoir un ECG anormal au repos en cas de coronaropathie (32% versus 23%). Bien que sa sensibilité soit assez élevée, l'ECG d'effort peut ne pas diagnostiquer une coronaropathie sévère (y compris une atteinte du tronc commun coronaire gauche ou une atteinte tritronculaire). En cas de symptomatologie atypique, un ECG d'effort négatif permet habituellement d'exclure un angor ou une coronaropathie; un résultat positif peut ou non témoigner d'une ischémie coronaire et indique la nécessité d'autres tests. Lestests d'effort avec imagerie myocardiquesont effectués lorsque l'ECG au repos est anormal, car les décalages du segment ST faussement positifs sont fréquents sur l'ECG d'effort. On utilise l'effort ou la provocation pharmacologique (p. ex., avec perfusion de dobutamine ou de dipyridamole). Les imageries disponibles sont l'échocardiographie d'effort, l'imagerie de perfusion myocardique avec tomographie à émission de photon unique (SPECT) ou la PET et l'IRM d'effort. Le choix de la technique d'imagerie repose sur la disponibilité et la compétence institutionnelles. L'imagerie peut permettre d'évaluer la fonction du ventricule gauche et la réponse au stress; d'identifier les zones d'ischémie, d'infarctus et de tissus viables; et déterminer le site et l'étendue du myocarde à risque. L'échocardiographie d'effort peut également détecter une insuffisance mitrale induite par l'ischémie. Angiographie None L'échographie intravasculairefournit des images de la paroi de l'artère coronaire. On dispose une sonde d'échographie à l'extrémité d'un cathéter dans les artères coronaires pendant l'angiographie. Ce test peut fournir plus d'informations sur l'anatomie coronarienne que les autres tests; il est indiqué lorsque la nature des lésions est mal connue ou lorsque l'apparente gravité de la maladie ne correspond pas à celle des symptômes. Utilisé avec l'angioplastie, il permet de s'assurer du positionnement optimal des stents. Desguides munis de capteurs de pression ou de débitpeuvent être utilisés pour estimer le flux sanguin à travers les sténoses. Le flux sanguin est exprimé comme la réserve de débit fractionnaire, le rapport entre le débit maximal à travers la zone de sténose et le débit maximal normal. Ces mesures de débit sont les plus utiles au moment d'évaluer l'indication d'une angioplastie ou d'un pontage aortocoronarien en cas de lésions de gravité douteuse (40 à 70% des sténoses). Une réserve fractionnaire de flux de 1,0 est considérée comme normale, alors qu'une réserve de débit fractionnaire < 0,75 à 0,8 est associée à une ischémie myocardique. Les lésions avec une réserve de débit fractionnaire > 0,8 sont moins susceptibles de tirer profit d'une pose de stent. L'imagerie effectuée au repos permet d'évaluer les artères coronaires. peut mesurer la quantité de calcium présente dans la plaque coronaire. Le score calcique est grossièrement proportionnel au risque d'événements coronaires. Cependant, du calcium peut être présent en l'absence de sténose significative. Le score ne prédit donc pas la nécessité d'une angioplastie ou d'un pontage aortocoronarien. Ainsi, l'American Heart Association recommande que le dépistage par TDM à faisceau électronique ne soit utilisé que pour certains groupes de patients et est la plus intéressante lorsqu'elle est associée à l'anamnèse et aux données cliniques pour estimer le risque d'infarctus du myocarde fatal ou non ( Références pour le diagnostic ). Ces groupes comprennent les patients asymptomatiques qui présentent un risque intermédiaire à 10 ans de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (de 10 à 20%) et les patients symptomatiques qui présentent des résultats suspects aux tests d'effort. La TDM par faisceau d'électrons est particulièrement utile pour écarter une coronaropathie significative chez les patients se présentant aux urgences avec des symptômes atypiques, des taux de troponine normaux, et une faible probabilité de maladie coronarienne hémodynamiquement significative. Ces patients peuvent bénéficier d'un examen non invasif en ambulatoire. peut identifier avec précision la sténose coronaire et a un grand nombre d'avantages. L'examen est non invasif, il peut exclure une sténose coronaire avec une grande précision et établir la perméabilité d'un stent ou d'un pontage. L'angiographie coronaire par TDM multidétecteur permet de montrer l'anatomie veineuse cardiaque. Le test peut évaluer la charge de plaques calcifiées ou non calcifiées. L'estimation de la réserve de débit fractionnaire à travers les lésions significatives et l'estimation de l'ischémie spécifique de la lésion sont également possibles ( Références pour le diagnostic ). Cependant, l'exposition aux rayonnements est significative et le test n'est pas adapté si la fréquence cardiaque est Les indications de la coronarographie par angiographie coronaire par TDM multidétecteur comprennent Les patients asymptomatiques à haut risque ou les patients qui présentent une douleur angineuse typique ou atypique et un résultat non concluant au test d'effort, ceux qui ne peuvent pas subir une épreuve d'effort, les patients qui doivent subir une chirurgie non cardiaque majeure Les patients chez lesquels une coronarographie invasive n'a pas pu localiser une artère ou un greffon coronaires L'IRM cardiaqueest d'un très grand intérêt dans l'évaluation des anomalies cardiaques et des gros vaisseaux. L'IRM peut être utilisée pour évaluer la coronaropathie par plusieurs techniques; certaines permettent une visualisation directe de la sténose coronaire, d'autres évaluent les flux dans les artères coronaires, la perfusion ou le métabolisme myocardiques. D'autres encore évaluent les anomalies cinétiques pendant le stress, ou encore mesurent le ratio entre myocarde infarci versus viable. Les indications de l'IRM cardiaque comprennent l'évaluation de la structure et de la fonction cardiaques et de la viabilité myocardique. L'IRM cardiaque, en particulier l'IRM à perfusion de stress et l'analyse quantitative du débit sanguin myocardique peuvent également être indiquées pour le diagnostic et l'évaluation des risques chez les patients atteints de coronaropathie connue ou présumée. 1.Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson J McB, et al: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography.J Am Coll Cardiol56: 1864–1894, 2010. doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005 2.Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC Guideline for Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation144:e368–e454, 2021. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001029 