trastornos neurológicos
Abordaje del paciente con un trastorno del sueño o la vigilia
Evaluación de los trastornos del sueño o de la vigilia
Laanamnesis de la enfermedad actualdebe incluir la duración y la edad de inicio de los síntomas y de cualquier acontecimiento (p. ej., un cambio vital o laboral, un fármaco nuevo, un nuevo trastorno médico) que haya coincidido con su inicio. Deben registrarse los síntomas durante las horas de sueño y de despertar. La calidad y cantidad de sueño se identifican mediante la determinación de Hora de acostarse Latencia de sueño (tiempo desde la hora de acostarse hasta conciliar el sueño) Cantidad y tiempo de los despertares Horas del despertar matutino final y de levantarse Frecuencia y duración de la siesta Calidad del sueño (si es reparador) Es más exacto que el paciente lleve un diario del sueño diurno durante varias semanas que interrogarlo al respecto. Se deben evaluar los acontecimientos al tiempo de acostarse (p. ej., el consumo de alimentos o de alcohol, la actividad física o mental). La ingesta y la interrupción de productos químicos, de alcohol, cafeína y nicotina, así como la intensidad de la actividad física realizada y el momento. Si la somnolencia diurna excesiva es un problema, hay que cuantificar su intensidad según la propensión a quedarse dormido en diferentes situaciones (p. ej., descansar cómodamente versus conducir un automóvil). Puede emplearse la Escala de somnolencia de Epworth; una puntuación acumulada≥10 representa somnolencia diurna excesiva. Revisión de sistemas:se deben buscar síntomas de trastornos específicos del sueño, que incluyen Ronquido , patrones respiratorios interrumpidos, eventos apneicos presenciados, jadeo y asfixia nocturnos y nocturia (síndromes de Depresión, ansiedad, manía e hipomanía (trastornos mentales del sueño) Inquietud en las piernas, un deseo irresistible de moverlas y movimientos espasmódicos de las piernas (síndrome de las Trastorno por movimiento periódico de los miembros y síndrome de las piernas inquietas , Cataplejía, parálisis del sueño, y fenómenos hipnagógicos ( Narcolepsia ) Los compañeros de lecho u otros miembros de la familia pueden identificar mejor algunos de estos síntomas. deben evaluarse trastornos conocidos que puedan interferir con el sueño, incluido la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica , el El examen físico es especialmente útil para identificar signos asociados con una apnea obstructiva del sueño: La obesidad con la grasa distribuida alrededor del cuello o la cintura Circunferencia del cuello grande (≥ 43,2 cm en los machos, ≥ 40,6 cm en las mujeres) Hipoplasia mandibular y retrognatia Obstrucción nasal Agrandamiento de las amígdalas (palatinas o linguales), las adenoides, la lengua, la úvula, las paredes laterales de la faringe o el paladar blando (puntuación de Mallampati modificada 3 o 4; véase figura Puntuación de Mallampati modificada ) Permeabilidad faríngea disminuida Mucosa faríngea lateral redundante La puntuación de Mallampati modificada es como sigue: Clase 1: las amígdalas, la úvula y el paladar blando son totalmente visibles. Clase 2: el paladar duro y blando, la parte superior de las amígdalas y la úvula son visibles. Clase 3: el paladar blando y duro y la base de la úvula son visibles. Clase 4: Sólo el paladar duro es visible. Debe examinarse el tórax para detectar sibilancias espiratorias y cifoescoliosis. Deben registrarse los signos de insuficiencia ventricular derecha, como edema de los miembros inferiores. Se debe realizar un examen neurológico detallada. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: Quedarse dormido al conducir o durante otra situación potencialmente peligrosa Ataques repetidos de sueño (quedarse dormido sin advertencia) Interrupciones de la respiración o despertar con jadeo según lo informa el compañero de lecho Una condición cardíaca o pulmonar inestable Un accidente cerebrovascular reciente Un estado catapléjico (ataques continuos de cataplejía) Antecedentes de conductas violentas o autolesionarse o lesionar a otro durante el sueño Sonambulismo frecuente u otro comportamiento fuera de la cama En la anamnesis suele evidenciarse una higiene inadecuada del sueño y estresores ambientales. La somnolencia diurna excesiva que desaparece cuando se aumenta el tiempo de sueño (p. ej., los fines de semana o las vacaciones) sugiere un síndrome de sueño insuficiente. La somnolencia diurna excesiva que se asocia con cataplejía, alucinaciones hipnagógicas/hipnopómpicas o parálisis del sueño sugiere una narcolepsia. Debe distinguirse la dificultad para quedarse dormido (insomnio del inicio del sueño) de la dificultad para mantener el sueño y del despertar temprano (insomnio del mantenimiento del sueño). El insomnio del inicio del sueño sugiere un Trastorno del sueño vinculado al ritmo circadiano, de tipo de las fases alteradas del sueño , un insomnio psicofisiológico crónico, El insomnio del mantenimiento del sueño sugiere una Depresión mayor (trastorno unipolar) , Dormirse temprano y despertar temprano sugieren Trastorno del sueño vinculado al ritmo circadiano, de tipo de las fases alteradas del sueño . Los médicos deben sospechar apnea obstructiva del sueño en pacientes con ronquidos importantes, despertares frecuentes y otros factores de riesgo. El índice STOP-BANG puede ayudar a predecir el riesgo de sufrir apnea obstructiva del sueño (véase tabla Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño ). Las pruebas se realizan cuando los síntomas o signos específicos sugieren la apnea obstructiva del sueño, ataques nocturnos, narcolepsia, trastorno del movimiento periódico de las extremidades u otros trastornos cuyo diagnóstico se basa en la identificación de los hallazgos polisomnográficos característicos. Los estudios complementarios también se realizan cuando el diagnóstico clínico está en duda o cuando la respuesta al tratamiento presuntivo inicial es insuficiente. Si los síntomas o signos sugieren fuertemente determinadas causas (p. ej., el síndrome de las piernas inquietas, malos hábitos de sueño, estrés, trastorno del trabajo por turnos), no se requiere la prueba. resulta especialmente útil cuando se sospecha una apnea obstructiva del sueño, una narcolepsia, convulsiones nocturnas, un trastorno por movimientos periódicos de las extremidades o parasomnias. También ayuda a los médicos a evaluar conductas violentas y potencialmente nocivas relacionadas con el sueño. Controla la actividad cerebral (a través del EEG), los movimientos oculares, la frecuencia cardíaca, las respiraciones, la saturación de oxígeno y el tono y la actividad muscular durante el sueño. Puede utilizarse un registro con video para identificar movimientos anormales durante el sueño. La polisomnografía se realiza habitualmente en un laboratorio de sueño; los estudios de sueño en el domicilio se usan con frecuencia en la actualidad para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño, pero no para otros trastornos del sueño Referencia de la evaluación . Laprueba de latencia múltiple del sueñoevalúa la velocidad de comienzo del sueño en 4-5 oportunidades de siesta diurna separadas por 2 h. El paciente se recuesta en una habitación oscura y se le pide que duerma. Se controla mediante polisomnografía el inicio del sueño y sus fases (incluido el sueño REM) para determinar el grado del somnolencia. El principal uso de esta prueba es en el diagnóstico de la narcolepsia. Para laprueba de conservación de la vigilia,se solicita a los pacientes que permanezcan despiertos en una habitación silenciosa durante 4 oportunidades de vigilia separadas por 2 h mientras están sentados en una cama o un sillón. En los pacientes con somnolencia diurna excesiva, puede ser necesario realizar pruebas analíticas para valorar su función renal, hepática y tiroidea. 1.Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement.J Clin Sleep Med13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774 