troubles endocriniens et métaboliques
Hypothyroïdie
Traitement de l'hypothyroïdie
La lévothyroxine, dont la dose est à adapter jusqu'à ramener la TSH dans la zone moyenne de la normale ( Référence pour le traitement ) Diverses préparations d'hormones thyroïdiennes sont disponibles pour le traitement substitutif, dont les préparations synthétiques de T4 (lévothyroxine), T3 (liothyronine), les associations des 2 hormones de synthèse, et des extraits animaux thyroïdiens. La lévothyroxine est préférentiellement utilisée; la dose d'entretien habituelle est de 75 à 150 mcg par voie orale 1 fois/jour, à adapter en fonction de l'âge, de l'indice de masse corporelle et l'absorption (pour le traitement pédiatrique, voir Protocoles de traitement ). La dose initiale chez les patients jeunes ou d'âge moyen, en bonne santé par ailleurs, peut être de 100 mcg ou 1,7 mcg/kg par voie orale 1 fois/jour. Chez les patients souffrant de maladies cardiaques, le traitement commence par de faibles doses, habituellement de 25 mcg 1 fois/jour. La dose est ajustée toutes les 6 semaines jusqu'à atteindre la dose d'entretien. Il peut être nécessaire d'augmenter la dose d'entretien chez la femme enceinte. Il peut être également nécessaire d'augmenter les doses en cas d'absorption concomitante de médicaments qui diminuent l'absorption de la T4 ou qui augmentent sa clairance métabolique. La dose utilisée doit être la plus faible permettant de ramener la TSH sérique dans la zone moyenne de la normale (bien que ce critère ne puisse pas être utilisé en cas d'hypothyroïdie secondaire). En cas d'hypothyroïdie secondaire, la dose de lévothyroxine doit permettre d'obtenir une T4 libre dans la zone moyenne de la normale. La liothyronine (L-triiodothyronine) ne doit pas être utilisée seule en traitement substitutif à long terme en raison de sa courte demi-vie et des grands pics sériques de T3 qu'elle entraîne. L'administration de quantités standard (25 à 37,5 mcg 2 fois/jour) permet l'augmentation rapide de la T3 sérique entre 300 et 1000 ng/dL (4,62 à 15,4 nmol/L) en 4 heures en raison de son absorption presque complète; ces concentrations reviennent à la normale en 24 heures. En outre, les patients recevant de la liothyronine sont en hyperthyroïdie biologique pendant au moins plusieurs heures par jour, ce qui peut augmenter les risques cardiaques. Des variations similaires de la T3 sérique se produisent lorsque des mélanges de T3 et de T4 sont administrés par voie orale, avec cependant un pic de T3 plus faible car moins de T3 est administrée. Des traitements de remplacement contenant de la T4 synthétique s'accompagnent d'un profil différent de la réponse de la T3 sérique. L'augmentation de la T3 sérique est progressive et des taux normaux sont maintenus lorsque des doses adéquates de T4 sont administrées. Des préparations en poudre de thyroïde animale contiennent des quantités variables de T3 et de T4 et ne doivent pas être prescrites à moins que le patient n'en prenne déjà et qu'il ait une TSH normale. En cas d'hypothyroïdie secondaire, la lévothyroxine ne doit pas être administrée tant que la normalité de la sécrétion ducortisoln'a pas été vérifiée (ouqu'un traitement par cortisola été administré), car la lévothyroxine peut entraîner une insuffisance surrénalienne aiguë. Le coma myxœdémateux est traité de la manière suivante: T4 administrée en IV Corticostéroïdes Soins de support si nécessaire Passage à la T4 orale dès que le patient est stabilisé Les patients demandent une forte dose initiale de T4 (300 à 500 mcg IV) ou de T3 (25 à 50 mcg IV). La dose d'entretien IV de T4 est de 75 à 100 mcg 1 fois/jour et pour la T3 de 10 à 20 mcg 2 fois/jour jusqu'à ce que la T4 puisse être administrée par voie orale. Les corticostéroïdes sont également prescrits parce que la possibilité d'une hypothyroïdie centrale ne peut généralement pas être initialement exclue. Le patient ne doit pas être réchauffé rapidement, ce qui pourrait provoquer une hypotension ou un trouble du rythme. L'hypoxémie est habituelle et la PaO2 doit être surveillée. En cas de trouble de la ventilation, une assistance ventilatoire mécanique est immédiatement nécessaire. Le facteur déclenchant doit être rapidement et correctement traité et la compensation liquidienne administrée avec prudence, car les patients hypothyroïdiens excrètent mal l'eau. Enfin, tous les médicaments doivent être administrés avec prudence, car ils sont métabolisés plus lentement que chez les personnes saines. 1.Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement.Thyroid24(12): 1670–1751, 2014. doi: 10.1089/thy.2014.0028 