trastornos gastrointestinales
Disfagia
Evaluación de la disfagia
Losantecedentes de la enfermedad actualdeben investigar el tiempo de evolución de los síntomas y la agudeza del comienzo. Los pacientes deben describir qué sustancias provocan dificultades y dónde sienten que se localiza el trastorno. Se debe interrogar específicamente si los pacientes tienen dificultad para deglutir sólidos, líquidos o ambos, si le salen alimentos por la nariz, si babean o derraman comida por la boca, si quedan alimentos retenidos y si tosen o se asfixian al comer. Laanamnesis de síntomasdebe centrarse en los síntomas sugestivos de trastornos neuromusculares, digestivos y del tejido conectivo, y en la presencia de complicaciones. Los síntomas neuromusculares importantes son debilidad y cansancio fácil, alteración de la marcha o el equilibrio, temblor y dificultad para hablar. Los síntomas digestivos son pirosis u otras molestias torácicas sugestivas de reflujo. Los síntomas de trastornos del tejido conectivo son mialgias y artralgias, fenómeno de Raynaud y alteraciones cutáneas (p. ej., erupción, tumefacción, engrosamiento). incluyen enfermedades diagnosticadas que pueden causar disfagia ( ver Algunas causas de disfagia bucofaríngea y ver El examen físico se enfoca en hallazgos sugestivos de trastornos neuromusculares, digestivos y del tejido conectivo, y en la presencia de complicaciones. El examen general debe evaluar el estado nutricional (incluido peso corporal). Es esencial un examen neurológico completo, con atención a cualquier temblor en reposo, de los nervios craneales (obsérvese que el reflejo nauseso puede estar abolido en condiciones normales; por lo tanto, esta ausencia no es un buen marcador de disfunción de la deglución) y de la fuerza muscular. Los pacientes que refieren cansancio fácil deben ser observados mientras realizan una acción repetitiva (p. ej., parpadear, contar en voz alta) para detectar una disminución rápida del rendimiento que sugiera Miastenia grave . Hay que observar la marcha del paciente y su equilibrio. Se investigan erupciones, engrosamiento o cambios de textura de la piel, en particular en las puntas de los dedos. Se inspeccionan los músculos para detectar consunción y fasciculaciones, y se busca cualquier dolor a la palpación. Se evalúa el cuello para detectar bocio u otra masa. Cualquier tipo de disfagia plantea preocupación, pero ciertos hallazgos indican mayor urgencia: Síntomas de obstrucción completa (p. ej., babeo, incapacidad para deglutir cualquier cosa) Disfagia que causa pérdida de peso Déficit neurológico focal de aparición reciente, en particular cualquier debilidad objetiva Neumonía aspirativa recurrente Es probable que la disfagia que se produce junto con un episodio neurológico agudo se deba a ese evento; la disfagia reciente en un paciente con un trastorno neurológico estable de larga data puede tener otra etiología. La disfagia sólo para sólidos sugiere una obstrucción mecánica; en cambio, un problema con sólidos y líquidos es inespecífico. El babeo y el derrame de alimentos de la boca al comer o la regurgitación nasal sugieren un trastorno bucofaríngeo. La regurgitación de una pequeña cantidad de alimento durante la compresión lateral del cuello es casi diagnóstica de divertículo faríngeo. Los pacientes que refieren dificultad para lograr que la comida abandone la boca o que la comida se atasca en el segmento inferior del esófago suelen localizar de manera correcta el trastorno; la sensación de disfagia superior es menos específica. Muchos hallazgos sugieren trastornos específicos ( ver Algunos hallazgos útiles en disfagia ), pero su sensibilidad y especificidad son variables y, por lo tanto, no descartan ni confirman una determinada causa; de todos modos, pueden orientar los estudios complementarios. Endoscopia alta Trago de bario (radiografía de esófago, estómago y duodeno con contraste de bario) Los pacientes con disfagia siempre deben ser sometidos a endoscopia alta, que es extremadamente importante para descartar cáncer. Durante la endoscopia, también se deben realizar biopsias esofágicas para investigar esofagitis eosinófila. Se debe realizar un estudio de deglución con bario (con un bolo sólido, en general un malvavisco o un comprimido) si el paciente no puede ser sometido a una endoscopia alta o si la endoscopia alta con biopsia no identifica una causa. Si el estudio de deglución con bario es negativo y la endoscopia alta es normal, se deben practicar estudios de motilidad esofágica. Se indican otros estudios para causas específicas según sugieran los hallazgos. La Planimetría de impedancia es una nueva tecnología que mide simultáneamente el área de la luz interna del esófago y la presión dentro de la luz. Este procedimiento permite medir la distensibilidad esofágica y puede ser útil en la evaluación de pacientes con disfagia. 