pédiatrie
Mucoviscidose
Traitement de la mucoviscidose
Adapté au patient, avec un soutien pluridisciplinaire Antibiotiques, médicaments inhalés pour fluidifier les sécrétions et des techniques physiques de désencombrement des voies Inhalations de bronchodilatateurs et parfois des corticostéroïdes pour ceux qui y répondent Habituellement supplémentation en enzymes pancréatiques et en vitamines Régime à haute teneur en calories (nécessitant parfois un tube entérique) Chez les patients présentant des variants spécifiques, les modulateurs de CFTR constitués d'un potentialisateur CFTR ou d'une association de correcteurs CFTR et d'un potentiateur CFTR Le traitement intensif et global doit être conduit par un praticien expérimenté travaillant avec une équipe multidisciplinaire qui comprend d'autres médecins, des infirmières, des nutritionnistes, des kinésithérapeutes, des professionnels de la santé mentale, des pharmaciens et des assistants sociaux. Les objectifs thérapeutiques sont le maintien d'un bon état nutritionnel, le traitement préventif ou curatif des complications pulmonaires et des autres complications, l'encouragement à une activité physique et la mise en place d'un soutien psychosocial adapté. Le protocole thérapeutique est complexe et peut prendre jusqu'à 2 heures par jour. Avec toutes les aides adéquates, la plupart des patients peuvent avoir chez eux comme à l'école des activités correspondant à leur âge. Malgré une myriade de problèmes, les succès professionnels et maritaux de ces patients sont impressionnants. (See also the Cystic Fibrosis Foundation'scomprehensive treatment guidelines for all age groups.) Le traitement des problèmes pulmonaires est centré sur la prévention de l'obstruction des voies respiratoires et la surveillance des infections pulmonaires. La prévention des infections respiratoires comprend le maintien de l'immunité vaccinale vis-à-vis de la Vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche , d' Les mesures de drainage des voies respiratoires consistant en un drainage postural, une percussion, une vibration et une toux assistée ( Kinésithérapie respiratoire ) sont recommandées au moment du diagnostic et doivent être effectuées de façon régulière. Chez le patient âgé, d'autres mesures de drainage des voies respiratoires, telles que le cycle de respiration active, le drainage autogène, des dispositifs de pression expiratoire positive et le traitement par gilet (oscillations à haute fréquence de la paroi thoracique) peuvent être efficaces. Un exercice aérobie régulier est recommandé; il peut aussi permettre de dégager les voies respiratoires. En cas d'apnée obstructive du sommeil, la En cas de signes d'obstruction des voies respiratoires, des bronchodilatateurs peuvent être administrés par inhalation. Les corticostéroïdes en inhalation sont habituellement efficaces. L'oxygénothérapie est indiquée chez le patient présentant une insuffisance respiratoire sévère avec hypoxémie. La ventilation mécanique ou l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) n'est généralement pas indiquée dans la défaillance respiratoire chronique. Leur utilisation est généralement réservé au patient en état basal satisfaisant chez qui une complication respiratoire aiguë réversible apparaît, en association avec une chirurgie pulmonaire ou chez le patient chez lequel une transplantation pulmonaire est imminente. La Ventilation non invasive en pression positive , par masque nasal ou facial, peut également être utile. Les expectorants par voie orale sont parfois utilisés, mais peu de données attestent de leur efficacité. Les médicaments antitussifs doivent être déconseillés. L'inhalation quotidienne à long terme par l'alphadornase (désoxyribonucléase recombinante humaine) ou par une solution saline hypertonique à 7% a été démontrée ralentir la vitesse du déclin de la fonction pulmonaire et diminuer la fréquence des exacerbations respiratoires. Le pneumothorax peut être traité par drainage thoracique percutané par Comment pratiquer une thoracostomie par sonde et cathéter . La thoracotomie à ciel ouvert ou la thoracoscopie pour résection de bulles sous-pleurales et abrasion mécanique des surfaces pleurales est efficace dans le traitement des pneumothorax récidivants. L'hémoptysie légère à modérée est traitée par des antibiotiques (par voie orale/aérosol ou IV selon la gravité de l'hémoptysie et la gravité de l'infection) et l'évacuation des voies respiratoires. L'hémoptysie massive ou récurrente est traitée par embolisation de l'artère bronchique ou rarement par résection pulmonaire focale. Les corticostéroïdes par voie orale sont indiqués chez le nourrisson souffrant d'une bronchiolite prolongée et chez le patient présentant un bronchospasme réfractaire avec Traitement et en cas de complications inflammatoires (p. ex., arthrites et vascularites). L'utilisation à long terme des corticostéroïdes en traitement 1 jour/2 peut ralentir la détérioration de la fonction respiratoire, mais, du fait des complications propres des corticostéroïdes, ils ne sont pas recommandés de manière systématique. Le patient recevant des corticostéroïdes doit être étroitement surveillé afin de repérer l'apparition d'anomalies du métabolisme glucidique ou d'un retard de croissance staturale. L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est également traitée par des corticostéroïdes systémiques et un antifongique oral. L'ibuprofène, administré pendant plusieurs années, à une dose suffisante pour obtenir une concentration plasmatique de pic entre 50 et 100 mcg/mL (242,4 et 484,8 micromoles/L), a été montré ralentir la vitesse de déclin de la fonction pulmonaire, en particulier chez l'enfant de 5 à 13 ans. La posologie appropriée doit être individualisée en se basant sur les études pharmacocinétiques. La rhinosinusite chronique est très fréquente. Les options de traitement comprennent l'irrigation nasale avec une solution physiologique, l'irrigation nasale isotonique à basse pression, la nébulisation intranasale de dornase alpha et des antibiotiques topiques nasaux. La chirurgie des sinus peut être utile dans les cas réfractaires à la prise en charge médicale. Une pulvérisation intranasale de corticostéroïdes est recommandée pour traiter la rhinite allergique. Les médicaments correcteurs et potentialisateurs du CFTR sont indiqués dans le cas d'environ 90% des variants portés par les patients qui ont une mucoviscidose. Les modulateurs du CFTR ne sont pas disponibles chez les patients présentant des mutations de classe I et non-sens. L'ivacaftor est un médicament petite molécule qui potentialise le canal ionique CFTR chez les patients présentant des variantes spécifiques de CFTR. Il peut être utilisé chez les patients de 4 mois d'âge et plus qui sont porteurs d'au moins 1 copie d'un variant spécifique potentialisée par l'ivacaftor. Le lumacaftor, le tézacaftor et l'élexacaftor sont des médicaments petite molécule qui corrigent partiellement la protéine CFTR défectueuse en modifiant le repliement anormal des protéines chez les patients porteurs du variant F508del et d'autres variants spécifiques. L'association de lumacaftor et d'ivacaftor peut être administrée aux patients de 2 ans et plsu porteurs de 2 copies du variant F508del. L'association de tezacaftor et d'ivacaftor peut être administrée aux patients de 6 ans et plus porteurs de 2 copies du variant F508del ou d'autres variants spécifiques. L'association triple d'elexacaftor, de tezacaftor et d'ivacaftor peut être administrée aux patients âgés de 6 ans et plus qui ont au moins 1 copie de la variante F508del ou 1 copie de certaines variantes rares. Ces médicaments peuvent améliorer la fonction pulmonaire, augmenter le poids, améliorer la fonction pancréatique exocrine, diminuer la fréquence des exacerbations pulmonaires et des hospitalisations, améliorer la qualité de vie et réduire et parfois normaliser les concentrations de chlorure dans la sueur. Les indications de l'ivacaftor, du lumacaftor/ivacaftor, du tezacaftor/ivacaftor et de l'elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor sont basées sur les variants CFTR du patient et son âge et elles évoluent rapidement. Bien que tous ces médicaments puissent être utiles, seuls l'ivacaftor et l'association d'elexacaftor, de tezacaftor et d'ivacaftor sont considérés comme des modulateurs très efficaces. En casd'exacerbations pulmonaires bénignes,une courte cure d'antibiotiques oraux doit être administrée en fonction de la culture et des antibiogrammes. Les médicaments de choix pour les staphylocoques sensibles à la méthicilline sont une pénicilline résistante à la pénicillinase (p. ex., cloxacilline ou dicloxacilline), une céphalosporine (p. ex., céphalexine) ou le triméthoprime/sulfaméthoxazole. L'érythromycine, l'amoxicilline/clavulanate, la tétracycline ou le linézolide peuvent être utilisés. Chez les patients colonisés parS. aureusrésistant à la méthicilline (SARM), un traitement par le triméthoprime/sulfaméthoxazole, la clindamycine, le linézolide ou une tétracycline peuvent être efficaces. Dans le cas de patients colonisés parP. aeruginosa, un bref traitement par la tobramycine ou l'aztréonam lysine inhalés (p. ex., 4 semaines) et/ou une fluoroquinolone orale (p. ex., de 2 à 3 semaines) peut être efficace. Les fluoroquinolones ont été utilisées en toute sécurité chez l'enfant. En casd'exacerbations pulmonaires modérées à sévères,en particulier chez le patient colonisé parP. aeruginosa, une antibiothérapie IV est conseillée. Les patients ont souvent besoin d'être hospitalisés, mais des patients soigneusement sélectionnés peuvent recevoir sans danger une partie du traitement à domicile. Des associations de l'aminoside tobramycine, ou parfois de l'amikacine et d'une céphalosporine, de pénicilline à spectre étendu, de fluoroquinolone ou d'un monobactame à activité antipseudomonale sont administrées par voie IV, généralement pendant 2 semaines. La dose initiale habituelle de tobramycine est de 10 à 12 mg/kg IV 1 fois toutes les 24 heures pour obtenir un pic sanguin de 20 à 30 mcg/mL (43 à 64 micromol/L) et un taux sanguin résiduel < 1 mcg/mL (2 micromol/L). Cependant, des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour atteindre des concentrations sériques acceptables. La clairance rénale étant augmentée chez les patients qui souffrent de mucoviscidose, de fortes doses de certaines pénicillines peuvent être nécessaires pour atteindre des concentrations plasmatiques suffisantes. Dans le cas de patients colonisés par un S. aureus, résistant à la méthicilline, la vancomycine ou le linézolide peuvent être ajoutés au traitement IV. Chez le patient chroniquement colonisé parP. aeruginosa, les antibiotiques administrés par inhalation améliorent les paramètres cliniques et peuvent réduire la charge bactérienne dans les voies respiratoires. L'administration à long terme avec un mois sur deux de tobramycine en inhalation ou d'aztréonam lysine avec de l'azithromycine par voie orale en continu (chaque mois) administrée 3 fois/semaine peut s'avérer efficace pour améliorer ou stabiliser la fonction respiratoire et diminuer la fréquence des épisodes d'aggravations pulmonaires. L'éradication de la colonisation chronique parP. aeruginosan'est habituellement pas possible. Cependant, il a été démontré qu'un traitement antibiotique précoce, débutant environ au moment où les voies respiratoires sont initialement infectées parP. aeruginosa, peut s'avérer efficace et permettre d'éradiquer ce microrganisme pendant un certain temps. Les stratégies de traitement varient, mais consistent généralement en 4 semaines de tobramycine, aztréonam, ou de colistine inhalés. Les patients qui ont une infection à mycobactérie non tuberculeuse cliniquement significative peuvent nécessiter un traitement à long terme par une association d'antibiotiques oraux, inhalés, et IV. L'aspergillose broncho-pulmonaire allergique ou les infections des voies respiratoires inférieures par aspergillus peuvent nécessiter un traitement prolongé par voie orale ou intraveineuse avec un azole antifongique et/ou des corticostéroïdes systémiques. L'occlusion intestinale néonatale peut parfois être levée par des lavements contenant un produit de contraste radio-opaque hyper- ou iso-osmolaire; dans d'autres cas, une entérostomie chirurgicale pour évacuer le méconium visqueux dans la lumière intestinale peut être nécessaire. Après la période néonatale, les épisodes d'occlusion intestinale partielle (syndrome d'occlusion intestinale distale) peuvent être traités par des lavements similaires ou contenant de l'acétylcystéïne ou par l'administration orale d'une solution équilibrée de lavement intestinal. Un émollient tel que le dioctylsulfosuccinate de sodium ou le lactulose permet de prévenir ces épisodes. L'acide ursodésoxycholique, un acide biliaire hydrophile, est souvent utilisé en cas d'atteinte hépatique causée par la mucoviscidose, mais il existe peu de preuves en faveur de son efficacité pour empêcher la stase biliaire d'évoluer en cirrhose. Lesenzymes pancréatiques de substitutiondoivent être administrées à tous les repas et toutes les collations chez le patient présentant une insuffisance pancréatique. Les préparations enzymatiques les plus efficaces contiennent de la pancrélipase enrobée dans des microsphères ou des microcomprimés sensibles au pH, avec libération intestinale. On débute généralement, par une dose de 2000 à 5000 UI de lipase pour 120 mL de lait artificiel ou par tétée au sein. Pour les nourrissons, les gélules sont ouvertes et les contenus sont mélangés avec de la nourriture acide. Après la petite enfance, on utilise une concentration basée sur le poids en débutant à 1000 UI de lipase/kg/repas chez l'enfant de<4 ans et à 500 UI de lipase/kg/repas si âge>4 ans. Le plus souvent, la moitié de la dose standard est administrée avec les collations. Les doses>2500 UI de lipase/kg/repas ou>10 000 UI de lipase/kg/jour doivent être évitées, car des posologies élevées d'enzyme ont été associées à la survenue d'une colopathie fibrosante. Chez le patient ayant des besoins élevés en enzymes, l'utilisation d'un anti-H2 ou d'un inhibiteur de la pompe à protons peut améliorer l'efficacité de l'enzyme. comprend des calories et des protéines suffisantes pour promouvoir une croissance normale, 30 à 50% de plus que les apports nutritionnels conseillés habituels peuvent être nécessaires ( Apports* alimentaires conseillés pour certains macronutriments proposés par le ). Le régime comprend également des graisses en quantité de normale à élevée pour augmenter la densité calorique du régime, des suppléments multivitaminiques miscibles à l'eau en quantité double de l'apport quotidien recommandé, une supplémentation en vitamine D3 (cholécalciférol) en cas de déficit en vitamine D; et une supplémentation en sel au cours de la petite enfance et des périodes de stress thermique et de transpiration augmentée. Le nourrisson traité par des antibiotiques à large spectre et le patient qui a une atteinte hépatique ou des hémoptysies doivent recevoir un supplément de vitamine K. Des préparations artificielles particulières, contenant des hydrolysats de protéines et des triglycérides à chaîne moyenne, peuvent être utilisées au lieu du lait artificiel entier chez le nourrisson en cas de malabsorption sévère. Des suppléments de polymères de glucose et de triglycérides à chaîne moyenne peuvent être utilisés afin d'augmenter l'apport calorique. Chez les patients chez qui l'on a des difficultés à maintenir un bon état nutritionnel, une supplémentation entérale par gastrostomie ou jéjunostomie peut améliorer la croissance et stabiliser la fonction pulmonaire ( Revue générale des apports nutritionnels ). L'utilisation de stimulants d'appétit pour améliorer la croissance peut être utile chez certains patients. Lediabète lié à la mucoviscidoseest causé par une carence en insuline et partage des caractéristiques du diabète de type 1 et 2. L'insuline est le seul traitement recommandé. La prise en charge comprend un protocoleinsulinique, des conseils nutritionnels, un programme d'enseignement de l'autogestion du diabète, et de surveillance des complications microvasculaires. Le plan doit être exécuté en conjonction avec un endocrinologue et un diététicien qui a l'expérience du traitement de la mucoviscidose et du diabète. Le patient présentant uneinsuffisance cardiaque droitesymptomatique doit être traité par diurétiques, restriction sodée et oxygène. L'hormone de croissance humaine recombinante (rhGH)peut améliorer la fonction pulmonaire, augmenter la taille et le poids et la teneur minérale des os, et réduire les taux d'hospitalisation. Cependant, en raison de son coût et des inconvénients supplémentaires, la rhGH n'est pas couramment utilisée. Lachirurgiepeut être indiquée en cas de bronchectasies ou d'atélectasies localisées ne pouvant être traitées efficacement par le traitement médicamenteux, en cas de polypes nasaux, de rhinosinusite chronique, d'hématémèses dues à des varices œsophagiennes secondaires à une hypertension portale, de pathologie de la vésicule biliaire ou d'occlusion intestinale par volvulus ou invagination ne pouvant être réduite médicalement. Des transplantations hépatiques ont été accomplies avec succès en cas d'hépatopathie parvenue à un stade terminal. Des transplantations pulmonaires bilatérales à partir de donneurs décédés et des transplantations de lobes pulmonaires à partir de donneurs vivants ont été effectuées avec succès en cas d'atteinte pulmonaire évoluée. La transplantation pulmonaire bilatérale en cas de maladie pulmonaire sévère est de plus en plus courante avec des chances de succès améliorées par l'expérience et les progrès techniques. Chez les adultes atteints de mucoviscidose, la survie médiane après greffe est d'environ 9 ans. Le patient et la famille doivent bénéficier d'entretiens attentionnés à propos du pronostic et sur les préférences quant aux soins au fur et à mesure de l'évolution, en particulier lorsque le patient témoigne de réserves de plus en plus limitées. La plupart des patients atteints de mucoviscidose en fin de vie sont de grands adolescents ou de jeunes adultes et sont responsables de leurs choix. Aussi, ils doivent être informés sur ce qu'il en est et sur ce qui peut être fait. Une marque de respect à l'égard d'une personne qui vit avec la mucoviscidose est d'être certain qu'on lui fournit les informations et les possibilités de faire ses choix, y compris sur le fait d'avoir la possibilité de pouvoir décider comment et quand accepter de mourir. Souvent, une discussion à propos de la transplantation est nécessaire. En ce qui concerne la transplantation, le patient doit évaluer les avantages d'une survie plus longue grâce à la greffe, mais avec l'incertitude d'obtenir le greffon et de vivre avec une maladie (bien que différente) liée au fait de vivre avec un organe transplanté. Le patient dont l'état de santé se détériore a besoin de discuter de la mort. Le patient et sa famille doivent savoir que la plupart du temps, la mort est en réalité douce et n'est pas profondément symptomatique. Le cas échéant, les Soins palliatifs , y compris la sédation suffisante, doivent être proposés pour permettre une fin paisible. Une stratégie utile à envisager par le patient est d'accepter l'essai sur une durée limitée d'un traitement très agressif si nécessaire, mais d'accepter à l'avance les paramètres qui indiqueront le moment où ces mesures agressives devront être arrêtées (voir 