trastornos urogenitales
Infecciones urinarias bacterianas
Diagnóstico de las infecciones urinarias bacterianas
Análisis de orina A veces, urocultivo El diagnóstico por urocultivo no siempre es necesario. Si se realiza, requiere la demostración de una bacteriuria significativa en una muestra de orina recogida de manera adecuada. Si se sospecha la presencia de una Generalidades sobre las infecciones de transmisión sexual , se obtiene una muestra de hisopado uretral para detectarla antes de la micción. La orina luego se obtiene por toma limpia o cateterismo. Para obtener unamuestra limpia del chorro medio de orina, el meato uretral se limpia con un desinfectante suave no espumoso y se seca al aire. Debe minimizarse el contacto del chorro de orina con la mucosa, separando los labios en la mujer y retrayendo el prepucio en los varones no circuncidados. Los primeros 5 mL de orina se descartan; los siguientes 5 a 10 mL se recogen en un recipiente estéril. . Muchos especialistas utilizan la sonda también para obtener una muestra si la evaluación incluye un examen pelviano. El diagnóstico en pacientes con catéteres permanentes se analiza en otro apartado (véase Diagnóstico ). Los análisis, particularmente el cultivo, se deben hacer dentro de las 2 h de recogida la muestra; de lo contrario, la muestra debe refrigerarse. 10 leucocitos/mcL. La presencia de bacterias en ausencia de piuria, en especial cuando se encuentran varias cepas diferentes, suele deberse a la contaminación durante la obtención de la muestra. La hematuria microscópica se observa hasta en un 50% de los pacientes, pero la hematuria grosera es infrecuente. Los cilindros de leucocitos, que pueden requerir tinciones especiales para diferenciarse de los cilindros tubulares renales, indican sólo una reacción inflamatoria; pueden estar presentes en la Pielonefritis aguda , la Es posible la piuria en ausencia de bacteriuria y de infección urinaria, por ejemplo en pacientes con Cálculos urinarios , tumores uroepiteliales, También suelen usarse laspruebas con tiras reactivas. Una prueba de nitrito positiva en una muestra de orina reciente (la replicación bacteriana en el recipiente resta confiabilidad a este resultado si la muestra no se analizó de inmediato) es muy específica de una IU, pero no es una prueba muy sensible. La prueba de esterasa leucocitaria es muy específica para la presencia de>10 leucocitos/mcL y es bastante sensible. En mujeres adultas con infección urinaria no complicadas y síntomas típicos, la mayoría de los médicos consideran suficiente para el diagnóstico el resultado positivo de la observación microscópica y de la tira reactiva; en estos casos, dados los posibles patógenos, los resultados del urocultivo probablemente no modificarán la terapia, aunque sí aumentarán los costos. Se recomienda elcultivoen pacientes cuyas características y síntomas sugieren una infección urinaria complicada o una indicación para el tratamiento de la bacteriuria. Los ejemplos comunes incluyen: Mujeres embarazadas Mujeres posmenopáusicas Hombres Niños prepúberes Pacientes con anomalías del tracto urinario o instrumentación reciente Pacientes con inmunosupresión o comorbilidades importantes Pacientes cuyos síntomas sugieren Signos y síntomas o Pacientes con infecciones urinarias recurrentes (≥3 al año) Las muestras que contienen un alto número de células epiteliales están contaminadas y probablemente no sean útiles. Debe obtenerse una muestra sin contaminar. En un cultivo de una muestra obtenida a la mañana es más probable que se detecte la infección urinaria. Las muestras que se dejaron a temperatura ambiente durante>2 h pueden dar recuentos de colonias falsamente elevados, debido a la continua proliferación bacteriana. Los criterios para considerar positivo a un cultivo incluyen el aislamiento de una sola especie bacteriana en una muestra obtenida limpiamente del chorro medio, o de una muestra obtenida por sondaje. Para labacteriuria asintomática, los criterios para un cultivo positivo según las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America (véaseGuidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults) son Dos muestras consecutivas de orina obtenidas en forma limpia (en hombres, una muestra) en las cuales se aísla la misma cepa bacteriana con un recuento de colonias>105/mL En mujeres o varones, en una muestra obtenida por sonda, se aísla una sola especie bacteriana con un recuento de colonias de>102/mL Para lospacientes sintomáticos,los criterios del cultivo son Cistitis no complicada en mujeres:>103/mL Cistitis no complicada en mujeres:>102/ mL(Puede considerarse que esta cuantificación mejora la sensibilidad a E. coli). Pielonefritis aguda no complicada en mujeres: > 104/mL Infección urinaria complicada:>105/mL en las mujeres; o>104/mL en los hombres o en una muestra obtenida por sonda en mujeres Síndrome uretral agudo:>102/mL de una especie bacteriana sola Cualquier cultivo positivo, independientemente del recuento de colonias, en una muestra obtenida por punción vesical suprapúbica, debe considerarse un verdadero positivo. mezclado con flora mixta puede ser un verdadero agente patógeno ( Referencia del diagnóstico ). A veces hay una infección urinaria a pesar de un recuento de colonias bajo, posiblemente debido a una terapia previa con antibióticos, una orina muy diluida (densidad<1,003) o una obstrucción del flujo de la orina macroscópicamente infectada. La repetición del cultivo aumenta la precisión diagnóstica de un resultado positivo, es decir, puede diferenciar entre una contaminación y un resultado positivo verdadero. Los nuevos estudios moleculares en orina a veces pueden revelar patógenos inusuales en pacientes con infección urinaria refractaria o recurrente. En muchos pacientes, es imposible la diferenciación clínica entre una infección urinaria superior y una inferior, y no siempre es recomendable realizar las pruebas. Cuando el paciente presenta fiebre alta, dolor a la palpación en el ángulo costovertebral y piuria macroscópica con cilindros, es muy probable que se trate de una pielonefritis. La mejor prueba no invasiva para diferenciar una infección en la vejiga de una en el riñón parece ser la respuesta a un tratamiento corto con antibióticos. Si la orina no se ha aclarado después de 3 días de tratamiento, debe considerarse que se trata de una pielonefritis. Pueden aparecer síntomas similares a los de una Cistitis o una Los hombres con síntomas de cistitis que no responden a la terapia antibiótica habitual pueden tener Prostatitis . Los pacientes muy enfermos deben ser evaluados en busca de signos de Sepsis y shock séptico , generalmente con hemograma completo, electrolitos, lactato, nitrógeno ureico en sangre y hemocultivo. Aquellos con dolor abdominal espontáneo o a la palpación son evaluados para descartar otras causas de Los pacientes que tienen disuria y piuria pero no bacteriuria deben someterse al rastreo de infecciones de transmisión sexual, en general mediante pruebas basadas en los ácidos nucleicos realizadas en hisopados de la uretra y el cuello uterino (véase Diagnóstico ). La mayoría de los adultos no requiere evaluación de anomalías estructurales, a menos que ocurra lo siguiente: El paciente tiene≥2 episodios de pielonefritis. Las infecciones son complicadas. Se sospecha nefrolitiasis. Se produce hematuria macroscópica indolora o insuficiencia renal de aparición reciente. La fiebre persiste durante≥72 h. Los Estudios por la imagen de la vía urinaria de elección son la ecografía, la TC y el urograma intravenoso (UIV). En ocasiones, son necesarias una cistouretrografía miccional, una uretrografía retrógrada o una cistoscopia. La investigación urológica no es sistemáticamente necesaria en mujeres con cistitis sintomática o cistitis recurrente asintomática, porque los resultados no influyen en la terapia. A menudo, los niños con infección urinaria requieren estudios por imágenes. 1.Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women.N Engl J Med369(20):1883-1891, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1302186 