infektionskrankheiten
Humane Immundefizienz Virusinfektion (HIV Infektion)
Diagnose von HIV Infektion
HIV-Antikörpertests mit oder ohne HIV-P24-Antigentests Nukleinsäure-Amplifikation-Assays zur Bestimmung der HIV-Plasmavirämie (Viruslast) Verdacht auf eine HIV-Infektion besteht bei Patienten mit einer persistierenden, nicht anderweitig erklärbaren generalisierten Lymphadenopathie oder irgendeine der AIDS-bestimmenden Krankheiten (siehe Seitenleiste. Der Verdacht kann auch bei Patienten mit einem hohen Risiko bestehen, die Symptome aufweisen, die auf eine akute primäre HIV-Infektion hinweisen. Der Nachweis von Antikörpern gegen HIV ist sensitiv und spezifisch, außer während der ersten Wochen nach der Infektion (als "Fensterperiode" der akuten HIV-Infektion bezeichnet). Das HIV p24-Antigen (ein Kernprotein des Virus) ist jedoch bereits während der meisten Zeit im Blut vorhanden und kann durch Tests nachgewiesen werden. Derzeit wird ein Antigen/Antikörper-Kombinations-Immunoassay der 4. Generation empfohlen; es erkennt Antikörper sowohl gegen HIV-1 und HIV-2 als auch gegen das p24-HIV-Antigen. Die Laborversion wird wahrscheinlich der Point-of-Care-Version zur Früherkennung von Infektionen vorgezogen, aber beides ist schnell möglich (innerhalb von 30 Minuten). Wenn das Testergebnis positiv ist, werden ein Test zur Unterscheidung von HIV-1 und HIV-2 und ein HIV-RNA-Test durchgeführt. Die ELISA-Antikörper-Assays der früheren Generation sind hochsensitiv. Da sie jedoch nicht auf Antigene testen, sind sie bereits in der 4. Generation nicht positiv. Außerdem sind die Ergebnisse selten falsch-positiv. Positive ELISA-Ergebnisse werden daher mit einem spezifischeren Test wie dem Western-Blot bestätigt. Jedoch haben diese Tests Nachteile: ELISA erfordert eine komplexe Laborausstattung. Western-Blot erfordert gut ausgebildete Laboratoriumsmitarbeiter und ist teuer. Die vollständige Testsequenz dauert mindestens einen Tag. "Point-of-Care-Tests" unter Verwendung von Blut oder Speichel (z. B. Teilchenagglutination, Immunokonzentration, Immunchromatographie) können schnell (in 15 Minuten) und einfach durchgeführt werden, sodass Tests in einer Vielzahl von Situationen erfolgen und die Ergebnisse den Patienten sofort mitgeteilt werden können. Diese Tests sind aber weniger sensitiv als der Standard-ELISA der 4. Generation. Positive Ergebnisse dieser Schnelltests sollten in Industrieländern durch Standard-Bluttests (z. B. ELISA mit oder ohne Western Blot) und in Ländern mit hoher HIV-Belastung durch Wiederholung mit einem oder mehreren anderen Schnelltests bestätigt werden. Negative Tests müssen nicht bestätigt werden. Wenn trotz negativer Antikörpertests eine HIV-Infektion vermutet wird (z. B. während der ersten wenigen Wochen nach einer Infektion), kann der HIV RNA-Spiegel im Plasma gemessen werden. Die verwendeten Nukleinsäureamplifikationstests sind hoch sensitiv und spezifisch. Allerdings ist trotzdem zu bedenken, dass aufgrund der niedrigen Prävalrenz von HIV in Deutschland bei ungezielter Testung mit der HIV-PCR ein positives Testergebnis statistisch häufigerals ein falsch positives denn als richtig positives Ergebnis zu erwarten wäre. HIV-RNA-Assays erfordern eine fortschrittliche Technologie, wie z. B. die Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT), die noch bei extrem niedrigen HIV-RNA-Spiegeln sensitiv ist. Die Messung von p24-HIV-Antigen mittels ELISA ist weniger sensitiv und weniger spezifisch als der direkte Nachweis von HIV RNA im Blut. HIV-Infektion kann auf der Grundlage der CD4-Zellzahl eingeteilt werden. Bei Patienten ≥ 6 Jahre alt, sind die Stadien Folgende: Stufe 1: ≥ 500 Zellen/mcl Stufe 2: 200-499 Zellen/mcl Stufe 3: < 200 Zellen/mcl Die CD4-Zellzahl nach 1 bis 2 Jahren der Behandlung liefert einen Hinweis auf die endgültige Immunerholung; die CD4-Zahlen kehren trotz längerer Unterdrückung von HIV eventuell nicht in den normalen Bereich zurück. Wenn HIV diagnostiziert wird, sollte folgendes ermittelt werden: CD4-Zellzahl Plasma-HIV-RNA-Ebene Beide sind nützlich für die Bestimmung der Prognose und Überwachung der Behandlung. Die CD4-Zellzahl wird anhand folgender Ergebnisse berechnet: Anzahl der weißen Blutkörperchen (z. B. 4000 Zellen/mcl) Prozentsatz der Leukozyten, die Lymphozyten sind (z. B. 30%) Prozentsatz der Lymphozyten, die CD4+ sind (z. B. 20%) Werden die oben genannten Zahlen benutzt, ist die CD4-Zellzahl (4000 x 0,3 x 0,2) 240 Zellen/mcl oder etwa 1/3 der normalen CD4-Zellzahl bei Erwachsenen, die etwa 750±250/mcl ist. Der Plasmaspiegel von HIV-RNA (Viruslast) spiegelt die HIV-Replikationsraten wider. Je höher der Sollwert (der nach Erreichen des setpoints relativ stabilen Virusspiegel), desto schneller nimmt die CD4-Zellzahl ab und umso größer ist das Risiko für opportunistische Infektionen, auch bei Patienten ohne Symptome. Der Ausgangs-HIV-Genotyp kann unter Verwendung einer Blutprobe bestimmt werden. Die Verfügbarkeit dieses Tests variiert je nach Standort. Die HIV-Genotypisierung wird verwendet, um Mutationen zu identifizieren, von denen bekannt ist, dass sie eine Resistenz gegen bestimmte antiretrovirale Medikamente verursachen, und dabei helfen, ein Arzneimittelschema auszuwählen, das für einen spezifischen Patienten mit HIV-Infektion wahrscheinlich wirksam ist. Die Diagnosestellung der verschiedenen opportunistischen Infektionen, Tumoren und anderer Syndrome, die bei HIV-infizierten Patienten auftreten, wird an anderer Stelle im MSD-Manual diskutiert. Viele haben Aspekte, die allein bei HIV-Infektionen vorkommen. Hämatologische Erkrankungen(z. B. Zytopenien, Lymphome, Krebs) sind häufig und können erfolgreich mit Knochenmarkaspiration und Biopsie ausgewertet werden. Diese können auch zur Diagnosestellung bei disseminierten Infektionen mit MAC (Mycobacterium aviumcomplex),M. tuberculosis,Cryptococcus,Histoplasmahumanem Parvovirus B19,P. jiroveciiundLeishmaniabeitragen. Die meisten Patienten haben ein normozelluläres oder hyperzelluläres Knochenmark trotz einer peripheren Zytopenie als Zeichen einer peripheren Zerstörung. Die Eisenspeicher sind üblicherweise normal oder erhöht als Zeichen einer Anämie aufgrund chronischer Krankheiten (ein Defekt der Eisenwiederverwertung). Leichte bis mittelgradige Plasmozytose, lymphoide Aggregationen, erhöhte Zahlen von Histiozyten und dysplastische Veränderungen bei hämatopoetischen Zellen sind häufig. HIV-assoziierte neurologische Syndromekönnen mittels Lumbalpunktion mit Liquoranalyse und kontrastverstärktem CT oder MRT des Zentralnervensystems differenziert werden (siehe Tabelle Häufige). 