enfermedades infecciosas
Fiebre de etiología desconocida
Evaluación de la fiebre de etiología desconocida
En los casos más desconcertantes, como en la fiebre de etiología desconocida, generalmente es un error considerar que ya se ha obtenido toda la información posible, o que ésta fue registrada con precisión por otros médicos. Los profesionales deben tener en cuenta lo que el paciente ya ha informado antes (p. ej., para resolver discrepancias), pero no deben ser simples copias de los detalles de las anamnesis anteriores (antecedentes familiares, antecedentes sociales). Los errores iniciales por omisión pueden ser perpetuados por los médicos durante varios días de internación, lo que lleva a realizar muchas pruebas innecesarias. Aún cuando la evaluación inicial haya sido exhaustiva, los pacientes suelen recordar nuevos detalles cuando se les repiten las preguntas. Por otra parte, los médicos no deben ignorar los resultados de las pruebas anteriores, y no deben repetirlas sin tener en cuenta la probabilidad de que los resultados pueden ser diferentes (p. ej., porque el estado del paciente cambió, porque la enfermedad evoluciona lentamente). La anamnesis tiene por objetivo descubrir síntomas y hechos que indiquen la causa (p. ej., viajes, ocupación, antecedentes familiares, exposición a vectores animales, antecedentes dietarios). Anamnesis de la enfermedad actual:deben incluir la duración y el esquema de la fiebre (p. ej., si es intermitente o constante). Los patrones de la fiebre suelen tener poca importancia o ninguna en el diagnóstico de la fiebre de etiología desconocida, aunque una fiebre que aparece en días alternos (terciana) o cada 3 días (cuartana) puede indicar que se trata de paludismo en un paciente con factores de riesgo. A menudo, el dolor focal indica la ubicación (aunque no la causa) del trastorno de base. Los médicos deben preguntar en general, y después específicamente, sobre el malestar en cada parte del cuerpo. Revisión de aparatos y sistemas:debe incluir los síntomas no específicos, como pérdida de peso, anorexia, cansancio, sudoración nocturna y cefaleas. También deben registrarse los síntomas de los trastornos del tejido conectivo (p. ej., mialgias, artralgias, erupciones) y del tubo digestivo (diarrea, esteatorrea, malestar abdominal). Antecedentes personales:deben incluir trastornos que se sabe causan fiebre, como el cáncer, la tuberculosis, los trastornos del tejido conectivo, la cirrosis alcohólica, la enfermedad intestinal inflamatoria, la fiebre reumática y el hipertiroidismo. El profesional debe registrar trastornos o factores que predispongan a las infecciones, como el inmunocompromiso (p. ej., debido a enfermedades como la infección por HIV, el cáncer, la diabetes o el uso de inmunosupresores), los trastornos estructurales del corazón, las anomalías de tracto urinario, las cirugías y la colocación de dispositivos (vías intravenosas, marcapasos, prótesis articulares). Losantecedentes de uso de fármacosdeben incluir información sobre medicamentos específicos que se sabe causan fiebre. Las preguntas sobre losantecedentes socialesdeben incluir factores de riesgo para las infecciones como uso de drogas inyectables, prácticas sexuales de alto riesgo (relaciones sin protección, parejas múltiples), contactos infectados (p. ej., por tuberculosis), viajes y la posible exposición a animales o insectos y garrapatas vectores de enfermedades. La anamnesis social también debe incluir preguntas sobre antecedentes de la enfermedad en los contactos sociales (p. ej., vecinos, compañeros de trabajo, compañeros de viaje). Deben identificarse también los factores de riesgo para el cáncer, como el tabaquismo, el abuso del alcohol y la exposición laboral a sustancias químicas. Losantecedentes familiaresdeben incluir información sobre las causas hereditarias de la fiebre (p. ej., la fiebre familiar del Mediterráneo). Los registros médicos anteriores deben analizarse en busca de resultados previos en las pruebas, especialmente en aquellas que descartan con certeza determinados trastornos. Debe registrarse la apariencia general, especialmente la presencia de caquexia, ictericia y palidez. La piel debe inspeccionarse con cuidado para detectar eritemas locales (que indican un sitio de infección) y erupciones (p. ej., erupción malar en el lupus eritematoso sistémico); la inspección debe incluir el periné y los pies, especialmente en los diabéticos, que son susceptibles a las infecciones ocultas en estas zonas. El médico también debe buscar signos cutáneos de endocarditis, como nódulos subcutáneos eritematosos dolorosos en las puntas de los dedos (nódulos de Osler), máculas hemorrágicas no sensibles en las palmas o las plantas (lesiones de Janeway), petequias y hemorragias en astilla bajo las uñas. Todo el cuerpo (en especial la columna, los huesos, las articulaciones, el abdomen y las tiroides) debe palparse para buscar zonas de aumento de la sensibilidad, hinchazones u organomegalias; se incluyen un tacto rectal y uno pelviano. La percusión de los dientes permite detectar dolor (que indica un absceso apical). Durante la palpación, debe notarse cualquier adenopatía regional o sistémica; por ejemplo las adenopatías regionales son características de la linfadenitis regional, en contraste con las adenopatías difusas de un linfoma. El corazón se ausculta en busca de soplos (que indican endocarditis bacteriana) y frotes (que indican pericarditis debida a un trastorno reumático o infeccioso). A veces, las anomalías físicas clave de los pacientes con fiebre de etiología desconocida son tan leves o sutiles que hacen necesario el examen físico repetido para detectar una causa (p. ej., con la detección de una adenopatía nueva, un soplo cardíaco, una erupción o un nódulo con una leve pulsación en la arteria temporal). Los siguientes signos son de especial interés: Inmunodeficiencia Soplo cardíaco Presencia de dispositivos (p. ej., vías venosas, marcapasos, prótesis articulares) Viajes recientes a zonas endémicas Después de una anamnesis y un examen físico exhaustivos, son típicos los siguientes escenarios: Se descubren nuevos signos y síntomas que indican localización y que no estaban presentes o no fueron detectados o tratados en las exploraciones anteriores. Estos hallazgos se interpretan e investigan como se indica ( ver Algunas causas de fiebre de origen desconocido (FOD) ). Con mayor frecuencia, la evaluación detecta solo hallazgos inespecíficos que aparecen en varias causas diferentes de fiebre de etiología desconocida, pero a la vez identifica factores de riesgo que ayudan a dirigir las pruebas posteriores (p. ej., viajes a zonas endémicas, exposición a vectores animales, insectos o garrapatas). A veces, los factores de riesgo son menos específicos pero pueden sugerir una clase de enfermedad; por ejemplo la pérdida de peso sin anorexia coincide más con una infección que con un cáncer, el cual por lo general produce anorexia. Las causas posibles deben investigarse. En el escenario más complicado, los pacientes tienen sólo hallazgos inespecíficos y ningún o múltiples factores de riesgo, lo que hace necesario un abordaje lógico y secuencial de los estudios. Las pruebas iniciales se usan para limitar las posibilidades diagnósticas y decidir las pruebas siguientes. Deben revisarse los resultados de las pruebas anteriores, especialmente de los cultivos. Los cultivos de algunos microorganismos pueden requerir un tiempo prolongado para mostrar un resultado positivo y pueden requerirse técnicas especiales. Se debe consultar a un laboratorio de microbiología sobre las condiciones del cultivo (p. ej., duración de la incubación, medios especiales, temperatura, ambiente gaseoso) que pueden ser necesarias. De ser posible, la información clínica se usa para dirigir los estudios ( ver Algunas causas de fiebre de origen desconocido (FOD) ). Por ejemplo, un paciente mayor que permanece siempre en su casa y presenta cefalea no debe ser sometido a pruebas para detectar infecciones transmitidas por garrapatas o paludismo, pero estas enfermedades deben considerarse en pacientes más jóvenes que han hecho excursiones al aire libre, explorado cuevas o practicado deportes acuáticos en zonas endémicas. Los pacientes de edad avanzada se someten a Además de las pruebas específicas, por lo general se realizan los siguientes estudios: Hemograma completo con recuento diferencial Velocidad de eritrosedimentación Pruebas hepáticas Hemocultivos seriados (idealmente, antes de comenzar la terapia antibiótica) Prueba de anticuerpos anti-HIV, ensayos de concentración de RNA y PCR (polymerasechain reaction) Prueba cutánea de tuberculina o prueba de liberación de interferón-gamma Incluso si son realizadas en forma prematura, estas pruebas pueden indicar una tendencia útil. Por lo general, el análisis de orina completa, el urocultivo y las radiografías de tórax se repiten sólo si hay signos que así lo indiquen. Toda muestra disponible de líquidos o tejidos de áreas anormales identificadas en la exploración se somete a cultivo (p. ej., para detectar bacterias, micobacterias, hongos, virus o bacterias de cultivo exigente según esté indicado). Las pruebas específicas para microorganismos, como PCR (polymerasechain reaction) o títulos serológicos (agudos y convalecientes), son útiles cuando responden a una sospecha clínica, pero no si se realizan al azar. Las pruebas serológicas, como la detección de anticuerpos antinucleares (ANA) y de factor reumatoideo (FR), se realizan para detectar trastornos reumáticos. Losestudios por imágenesse realizan según dicten los signos y síntomas. En general, las áreas en las que el paciente refiere molestias deben ser evaluadas; por ejemplo en pacientes con dolor de espalda, se realiza RM de la columna (para descartar infecciones o tumores); en aquellos con dolor abdominal, se realiza TC del abdomen. Sin embargo, la TC de tórax, abdomen y pelvis debe tenerse en cuenta para detectar adenopatías y abscesos ocultos aun en pacientes que no presentan signos ni síntomas que indiquen localización. Si los hemocultivos son positivos o hay soplos cardíacos o signos periféricos que indiquen endocarditis, se realiza un ecocardiograma. En general, la TC es útil para delinear anomalías localizadas en el abdomen, la pelvis o el tórax. La RM es más sensible que la TC para detectar la mayoría de las causas de fiebre de etiología desconocida que involucran el sistema nervioso central, y debe realizarse si se considera que puede existir una causa de este tipo. La ecografía dúplex venosa puede ser útil para identificar casos de trombosis venosa profunda. Las imágenes con radionucleídos, con granulocitos marcados con indio-111, pueden ayudar a localizar algunos procesos infecciosos o inflamatorios. En general, esta técnica no goza de mucha aceptación porque se cree que contribuye muy poco al diagnóstico, pero algunos informes indican que es más útil que la TC ( Referencia de la prueba ). La PET (positron emission tomography) también puede servir para detectar el origen de la fiebre. Las PET pueden mostrar áreas con alta actividad metabólica que representan áreas de inflamación e infección. Puede ser necesaria unabiopsiasi se sospecha una anomalía en un tejido que puede estudiarse con esta intervención (p. ej., el hígado, la médula ósea, la piel, la pleura, los ganglios linfáticos, el intestino, el músculo). Las muestras para biopsia deben ser evaluadas histopatológicamente y sometidas a cultivo para deteccción de bacterias, hongos, virus y micobacterias, o estudiarse mediante PCR (polymerasechain reaction). Las biopsias de músculo o de piel en presencia de exantema pueden confirmar una vasculitis. La biopsia de la arteria temporal bilateral puede confirmar una arteritis de células gigantes en pacientes ancianos con aumento no explicable de la eritrosedimentación. 1.Fisher RE, Drews AL, Palmer EL: Lack of clinical utility of labeled white blood cell scintigraphy in patients with fever of unknown origin.Open Forum Infect Dis9(3):ofac015, 2022. doi: 10.1093/ofid/ofac015 