troubles psychiatriques
Incongruence et dysphorie de genre
Traitement de la dysphorie de genre
Pour de nombreux adultes ou adolescents, l'hormonothérapie et parfois les chirurgies d'affirmation du genre (chirurgie du sein, des organes génitaux ou du visage) Parfois, d'autres traitements (p. ex., thérapie vocale, électrolyse) La psychothérapie des adolescents et des adultes est souvent utile pour traiter les problèmes de santé mentale coexistants, les problèmes liés à la transition et d'autres problèmes, mais elle n'est pas obligatoire pour accéder aux traitements médicaux et/ou chirurgicaux de la dysphorie de genre. L'objectif du traitement des personnes transgenres, selon le WPATH, est de parvenir à un "confort personnel durable avec leur identité de genre dans le but d'optimiser leur santé physique globale, leur bien-être psychologique et leur épanouissement personnel" ( Références pour le traitement ). Le comportement non conforme au sexe ou d'incongruence par rapport au sexe, tel que le travestissement, n'est pas considéré comme un trouble et ne nécessite pas de traitement s'il se produit sans dysphorie de genre concomitante (détresse psychologique cliniquement significative ou altération fonctionnelle). Lorsque le traitement est nécessaire, il vise à soulager la détresse des patients et à les aider à s'adapter plutôt qu'à essayer de changer leur identité. L'utilisation de la psychothérapie pour tenter de "convertir" l'identité transgenre d'une personne (appelée thérapie réparatrice ou thérapie de conversion) est non seulement inefficace mais peut être nocive pour les patients, et est considérée comme contraire à l'éthique et est illégale dans certaines juridictions. Dans la plupart des cas de dysphorie de genre, l'objectif principal de la recherche d'une aide médicale n'est pas d'obtenir un traitement de santé mentale, mais d'obtenir des traitements affirmant le genre sous forme d'hormonothérapie et/ou de chirurgie affirmant le genre (précédemment connu sous le nom de réassignation sexuelle ou de chirurgie génitale) pour rendre leur apparence physique appropriée à leur identité de genre. Lorsque la dysphorie de genre est correctement diagnostiquée et traitée, la détresse psychologique peut disparaître avec une association de psychothérapie, d'hormonothérapie affirmant le genre et de chirurgies affirmant le genre ( Références pour le traitement ). L'intervention chirurgicale permet à certains patients d'atteindre une adaptation et une qualité de vie meilleures. La plupart des experts ne recommandent la chirurgie que chez les patients qui ont été évalués par un médecin expérimenté et correctement formé et qui ont été traités selon les normes actuelles de soins du WPATH. Les médecins conseillent souvent aux patients de vivre dans leur rôle de genre préféré pendant un an avant de subir une chirurgie génitale irréversible. Les techniques de préservation de la fertilité, telles que la cryoconservation d'embryons, d'ovocytes ou de spermatozoïdes ou le fait de retarder le début des traitements hormonaux d'affirmation du sexe, doivent être discutées avant le traitement ( Références pour le traitement ). Des études ont montré que la chirurgie génitale a aidé de nombreuses personnes atteintes de dysphorie de genre à vivre une vie plus heureuse et plus productive. Sur la base de ces résultats, cette chirurgie est considérée médicalement nécessaire chez les patients atteints de dysphorie de genre qui sont très motivés, ont été évalués par des experts appropriés et qui ont satisfait aux critères décrits dans les WPATH (World Professional Association for Transgender Health) Standards of Care, version 8 ( Références pour le traitement ). Il convient de noter que les chirurgies d'affirmation du genre ne sont pas limitées aux interventions génitales, mais peuvent également comprendre des modifications du visage, une chirurgie des cordes vocales, une augmentation mammaire, réduction de la pomme d'Adam ou d'autres chirurgies non génitales. Bien que les patients qui ont une dysphorie de genre ne soient plus tenus de subir une psychothérapie avant de débuter les procédures hormonales et chirurgicales de confirmation du genre, les soignants peuvent faire ce qui suit pour aider les patients à prendre leurs décisions informées: Évaluer et traiter les troubles concomitants (p. ex., Troubles dépressifs , Aider les patients à faire face aux effets négatifs de la stigmatisation (p. ex., désapprobation, discrimination) Aider les patients à trouver une expression de genre qui soit confortable Le cas échéant, faciliter les modifications du rôle de genre, le coming out (informer les autres sur son identité transgenre), et la transition La décision d'un individu de partager des informations sur son identité de genre avec la famille et le public, indépendamment des traitements souhaités, est souvent lourde de problèmes sociaux potentiels pour les patients ( Références pour le traitement ). Ces problèmes comprennent la perte potentielle de la famille, du conjoint/partenaire, des amis et la perte d'emploi ou de logement en raison de la discrimination contre des personnes de genre divers. Dans certaines parties du monde, la diversité publique entre les sexes est également illégale et expose les personnes transgenres à de graves conséquences judiciaires, dont l'emprisonnement ou l'exécution. La participation à des groupes de soutien sur le genre, disponibles dans la plupart des grandes villes ou par internet, est souvent utile, en particulier pendant le processus de transition. Chez les femmes transgenres, les thérapies médicales d'affirmation du sexe consistent en deshormones féminisantesà doses modérées (p. ex., timbre transdermique d'œstradiol 0,1 à 0,2 mg/jour ou œstradiol oral 2 à 8 mg/jour) avec un anti-androgène (p. ex., spironolactone 100 à 400 mg/jour). Ceci est généralement associé à l'électrolyse, à la thérapie vocale et à d'autres traitements féminisants. Les hormones féminisantes ont des effets bénéfiques significatifs sur les symptômes de la dysphorie de genre, souvent avant les changements visibles des caractères sexuels secondaires (p. ex., croissance du sein, diminution de la croissance des poils du visage et du corps, redistribution de la graisse sur les hanches). Les hormones féminisantes, même sans soutien psychologique ou chirurgie, sont suffisantes pour que certains patients se sentent suffisamment à l'aise en tant que femmes. Unechirurgie de réaffirmation du genreest demandée par un nombre croissant de femmes transgenres. Bien qu'il existe plusieurs approches, la chirurgie la plus fréquente consiste en l'ablation du pénis et des testicules et la création d'un néovagin. Une partie du gland est conservée comme un clitoris, qui est habituellement sexuellement sensible et conserve la capacité d'excitation et d'orgasme dans la majorité des cas. Certains patients subissent également des procédures chirurgicales non génitales affirmant le genre telles que l'augmentation mammaire, les chirurgies de féminisation du visage (p. ex., rhinoplastie, élévation des sourcils, modifications de la racine des cheveux, reconfiguration de la mâchoire, rasage du cartilage trachéal [réduction du cartilage laryngé]), ou des chirurgies des cordes vocales pour modifier la qualité de la voix. Depuis les années 2010, on a observé des taux croissants de chirurgies affirmant le genre des hommes trans ( Références pour le traitement ). Ces sujets demandent souvent une L'hystérectomie et l'oophorectomiepeuvent être effectuées après untraitement hormonal masculinisant, comprenant des hormones androgènes (p. ex., préparations d'esters de testostérone 50 à 100 mg par voie intramusculaire ou sous-cutanée chaque semaine ou des doses équivalentes sous forme de patchs ou de gels de testostérone transdermiques) si elles sont tolérées. Les préparations de testostérone rendent la voix plus grave de manière permanente, induisent une redistribution des muscles et de la graisse plus masculine, induisent une clitoromégalie permanente, et augmentent la croissance des poils du visage et du corps. Certains de ces changements physiques sont permanents, même à l'arrêt du traitement. Certaines hommes trans peuvent souhaiter préserver leur fertilité et utiliser leurs ovocytes pour une future grossesse. Les problèmes de fertilité sont importants à discuter avec les patientes traitées par des hormones d'affirmation du genre, car il semble que la fertilité puisse être au moins temporairement altérée. Les patientes doivent être informées des options de préservation de la fertilité avant l'hormonothérapie ou la chirurgie (p. ex., cryoconservation d'ovocytes ou d'embryons). Il n'existe pas suffisamment de données sur les effets à long terme sur la fertilité du traitement hormonal masculinisant. Des grossesses réussies après l'arrêt des traitements par la testostérone chez les transmen ont été rapportées. Bien que la fertilité soit potentiellement affectée négativement, les patientes à qui un sexe féminin a été attribué à la naissance doivent être informées que l'hormonothérapie n'induit souvent pas de stérilité et qu'une contraception appropriée doit être utilisée ( Références pour le traitement ). Les patients peuvent opter pour l'une des chirurgies supplémentaires suivantes de confirmation du genre: Un phallus artificiel (néophallus) façonné à partir de peau transplantée à partir de la partie intérieure de l'avant-bras, de la jambe ou de l'abdomen (phalloplastie) Un micropénis réalisé à partir de tissu adipeux retiré du mont-de-vénus et placé autour du clitoris hypertrophié sous l'action de la testostérone (métoïdioplastie) Avec l'une ou l'autre des procédures, une scrotoplastie est généralement également effectuée; les grandes lèvres sont disséquées pour former des cavités creuses afin de créer un scrotum et des implants testiculaires sont insérés pour remplir le néoscrotum. Les résultats anatomiques des procédures chirurgicales de néophallus sont souvent moins satisfaisantes en termes de fonctionnalité et d'aspect que les procédures néovaginales chez les femmes transgenres. Ceci est la raison possible des moindres demandes de chirurgie génitale de confirmation du genre des hommes trans; cependant, à mesure que les techniques de phalloplastie continuent de s'améliorer, les demandes de phalloplastie ont augmenté. Les complications chirurgicales sont fréquentes, notamment pour les procédures qui comportent l'extension de l'urètre dans le néophallus. Ces complications peuvent comprendre des Introduction aux infections des voies urinaires , des fistules, des Dans les établissements de soins, les sujets non binaires sont moins susceptibles de fournir volontairement des informations sur leur identité de genre que les patients transgenres; beaucoup ont eu des expériences négatives avec les professionnels de santé qui tentent de les traiter comme s'ils se trouvaient dans un spectre linéaire d'identité de genre (modèle binaire), ce qui est habituellement en contradiction avec la perception du soi par les patients ( Références pour le traitement ). Certaines personnes non binaires recherchent des traitements médicaux et/ou chirurgicaux affirmant leur sexe pour soulager leur dysphorie de genre ou les symptômes d'incongruence associés à une détresse ou à une altération fonctionnelle. Les objectifs du traitement doivent être bien compris et les limites des traitements doivent être clairement indiquées. Par exemple, un patient non binaire à qui un sexe masculin a été attribué à la naissance peut souhaiter obtenir une plus grande satisfaction corporelle (p. ex., modifications souhaitées de la peau, de la croissance des cheveux, de la distribution des graisses) par l'utilisation d'œstrogènes, mais ne souhaite pas développer de seins. Ces objectifs peuvent être incompatibles avec les mécanismes d'action des traitements hormonaux d'affirmation du genre. Les données sur les résultats à long terme font défaut concernant les traitements médicaux et chirurgicaux dans les populations non binaires. et sans la présence de leur pénis et/ou de leurs testicules ( Références pour le traitement ). De nombreux individus qui s'identifient comme eunuques ne se décrivent pas comme transgenres et se considèrent comme ayant une identité de genre distincte comme eunuques. Les eunuques peuvent rechercher des interventions médicales et chirurgicales pour éliminer les effets masculinisants de la Le traitement psychosocial des enfants prépubères diagnostiqués comme ayant une dysphorie de genre reste controversé. Les informations et les lignes directrices actuelles concernant les traitements psychosociaux, y compris la transition sociale, sont traités dans le WPATH Standards of Care, version 8 ( Références pour le traitement ). Aucune directive ou norme n'approuve ou ne recommande l'utilisation d'interventions hormonales (bloqueurs de la puberté ou hormones affirmant le genre) ou de chirurgies affirmant le genre chez les enfants prépubères qui ont un diagnostic d'incongruence ou de dysphorie de genre ( La majorité des enfants qui ont des comportements incompatibles avec le genre n'ont pas de diagnostic de dysphorie ou d'incongruence de genre et ne persistent pas à l'adolescence ou à l'âge adulte avec une identité transgenre. Chez les jeunes enfants chez qui on a diagnostiqué une dysphorie de genre, à ce stade, il n'est pas possible de prédire de manière fiable si ces symptômes continueront à l'âge adulte ( Références pour le traitement ). Bien qu'il n'y ait pas de consensus clinique sur le traitement des enfants prépubères atteints de dysphorie de genre, il est reconnu que les tentatives de forcer l'enfant à accepter le rôle de genre attribué à la naissance sont généralement traumatiques et infructueuses. Par conséquent, la modalité de traitement prédominante est le soutien psychologique et la psychoéducation des enfants et de leurs parents, en utilisant un modèle affirmatif de genre par opposition à un modèle pathologisant du genre l ( Références pour le traitement ). Cette approche affirmative soutient l'enfant dans son genre exprimé, incluant parfois un ou plusieurs aspects de la transition sociale avant la puberté. On a observé une augmentation substantielle du nombre d'adolescentes à qui a été affecté un sexe féminin à la naissance à des fins d'évaluation et de soins cliniques au cours de la dernière décennie, et elles sont maintenant plus nombreuses que celles à qui été affecté à la naissance un sexe masculin, dans la plupart des cliniques ( Références pour le traitement ). , "bloquant" ainsi la progression de la puberté. Ces médicaments peuvent être administrés au Maturation sexuelle , ce qui autorise un temps supplémentaire pour l'évaluation de la dysphorie de genre chez les jeunes avant les modifications pubertaires permanentes ( Si un adolescent dysphorique de genre souhaite poursuivre la transition vers un autre sexe et chez qui des soins de transition supplémentaires sont indiqués, les agents bloqueurs de la puberté peuvent être arrêtés et un traitement hormonal d'affirmation du genre peut être administré, permettant une puberté congruente avec leur genre. Ces traitements ne sont proposés qu'après évaluation par des médecins spécialisés dans le diagnostic et la prise en charge de la dysphorie de genre chez l'adolescent; ceci est habituellement effectué avec le consentement des parents/tuteurs et l'assentiment des adolescents (s'ils sont mineurs dans une juridiction donnée). Comme indiqué ci-dessus, les techniques de préservation de la fertilité doivent être discutées avant le début de toute intervention hormonale ou chirurgicale. 1.Coleman E, Radix A E, Bouman WP, et al: Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8,Int J Transgend Health, 23:sup1, S1-S259, 2022. doi: 10.1080/26895269.2022.2100644 2.World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8, pp. S31-S68. 3.Nahata L, Chen D, Moravek MB, et al:Understudied and under-reported: Fertility issues in transgender youth—A narrative review.J Paediatrics,205, 265-271, 2019. https://doi.org/10.1016/j. jpeds.2018.09.009 4.Lev A: Transgender Emergence. Haworth Clinical Practice Press, Binghamton, NY, 2004. 5.Bockting W, Coleman E: Developmental stages of the transgender coming-out process. Toward an integrated identity. In: R Ettner, S Monstrey, E Coleman (Eds). Principles of Transgender Medicine and Surgery, Second Edition. 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