trastornos endocrinológicos y metabólicos
Diabetes mellitus (DM)
Tratamiento de la diabetes mellitus
Dieta y ejercicio En la diabetes tipo 1,insulina Para la diabetes mellitus tipo 2, hipoglucemiantes orales, agonistas del receptor del péptido semejante aglucagón1 (GLP-1) inyectable,insulina, o una combinación Para prevenir complicaciones, a menudo bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA] o bloqueantes del receptor de angiotensina II) y estatinas . Algunos pacientes con diabetes tipo 2 pueden evitar o interrumpir el tratamiento farmacológico si pueden mantener los niveles de glucosa en plasma solo con dieta y ejercicio. Para una discusión detallada, véase Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus . Los pacientes con alteraciones de la regulación de la glucosa deben recibir asesoramiento respecto de su riesgo de desarrollar diabetes mellitus y de los cambios en el estilo de vida que le permitirán prevenir la enfermedad. Estos pacientes deben controlarse estrictamente para identificar la aparición de síntomas de diabetes mellitus o hiperglucemia. No se determinaron los intervalos ideales para el seguimiento, aunque es probable que un control anual o 2 veces al año sea apropiado. Se han evaluado varios fármacos para la prevención de la diabetes. La metformina es segura y rentable y la avala la evidencia más fuerte para la prevención de la diabetes. Puede considerarse si la dieta y el estilo de vida no son exitosos, especialmente en pacientes con mayor riesgo de desarrollar diabetes (IMC≥35 o antecedentes de diabetes gestacional). (Véase también Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus .) requieren Insulina . El objetivo es intentar replicar el patrón de secreción de La escala móvilinsulinaes una estrategia en la que se administran dosis variables deinsulinade acción rápida antes de las comidas y al acostarse, dependiendo del nivel de glucosa en plasma del paciente. Sin embargo, un régimen deinsulinade escala móvil por sí solo no es una estrategia eficaz para mantener la normoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 o en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2. y glucemia levemente elevada se debe prescribir una prueba de dieta y ejercicio, seguida de un Hipoglucemiantes Orales (a menudo, metformina) si los cambios en el estilo de vida son insuficientes. El tratamiento combinado temprano y/o la terapia con En los pacientes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, la selección del tratamiento a menudo implica considerar los efectos adversos, la conveniencia, el costo y la preferencia del paciente. La metformina suele ser el primer fármaco por vía oral utilizado debido a su perfil de rentabilidad y seguridad. Los agonistas del receptor del péptido semejante alglucagón-1 (GLP1) son una terapia de segunda línea eficaz después de la metformina y pueden ser más eficaces que lainsulinao usarse como complemento de la terapia coninsulinaen la diabetes tipo 2. Los pacientes con obesidad también pueden beneficiarse con los efectos reductores de peso de la terapia con agonistas del receptor de GLP-1 o con el uso de tirzepatida, un polipéptido insulinotrópico de acción doble dependiente de la glucosa (GIP) y agonista del receptor de GLP-1. En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede recomendarse un inhibidor del cotransportador de sodio/glucosa 2 (SGLT2) o un agonista del receptor de GLP-1 debido a la evidencia de que estas clases de fármacos disminuyen los eventos cardiovasculares adversos mayores (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular). y la mortalidad. En pacientes con enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca sin contraindicaciones, se recomiendan los inhibidores de SGLT2 porque pueden disminuir la progresión de la enfermedad y la mortalidad. Los agonistas del receptor de GLP-1 y la pioglitazona pueden usarse en pacientes con Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, NAFLD) o se indica como terapia inicial para las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 embarazadas y en los pacientes con descompensación metabólica aguda, como con Estado hiperglucémico hiperosmolar o La educación es crucial para optimizar la atención. La educación debe incluir información sobre lo siguiente: Causas de diabetes Dieta Ejercicio Fármacos Autocontrol con prueba de punción digital o monitorización continua de la glucosa Monitorización de la HbA1C Síntomas y signos de hipoglucemia, hiperglucemia y complicaciones diabéticas La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pueden aprender a ajustar su dosis deinsulinabasado en los niveles de glucosa en sangre y la ingesta de hidratos de carbono. La educación debe reforzarse en cada consulta e internación. Los programas formales para la educación relacionada con la diabetes, en general conducidos por enfermeros especializados en diabetes y especialistas en nutrición, en general resultan muy eficaces y se ha demostrado que mejoran los resultados de la diabetes. La adaptación de la dieta a las circunstancias del individuo puede ayudar a los pacientes a controlar las fluctuaciones en la glucemia y, en aquellos con diabetes mellitus tipo 2, puede ayudarlos a perder peso. Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse en función de los gustos, las preferencias, la cultura y los objetivos del paciente y deben formularse para adaptarse a los requisitos que plantean las enfermedades asociadas. No hay recomendaciones establecidas sobre los porcentajes de calorías que deben provenir de hidratos de carbono, proteínas o grasas. Los pacientes deben ser educados sobre el consumo de una dieta rica en alimentos integrales en lugar de alimentos procesados. Los hidratos de carbono deben ser de alta calidad y deben contener cantidades adecuadas de fibra, vitaminas y minerales y bajo contenido de azúcar, grasa y sodio. Algunos adultos pueden reducir los niveles de glucosa en sangre y requerir menos hipoglucemiantes si siguen un plan de alimentación con contenido bajo o muy bajo de hidratos de carbono, aunque los beneficios pueden no mantenerse a largo plazo. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben contabilizar los ingresos de hidratos de carbono o utilizar el sistema de intercambio de hidratos de carbono que permite hacer coincidir la dosis deinsulinacon la ingesta y facilita la reposición fisiológica deinsulina. El “recuento” de la cantidad de hidratos de carbono presentes en una comida se utiliza para calcular la dosis deinsulinapreprandial. Por ejemplo, si se usa un índice insulina:hidrato de carbono (IIH) de 15 gramos:1, un paciente requerirá 1 unidad deinsulinarápida por cada 15 g de hidratos de carbono en una comida. Estas relaciones pueden variar significativamente entre los pacientes, dependiendo de su grado de sensibilidad a lainsulinay ajustarse en función del tiempo. También se debe informar a los pacientes que las comidas con mayor contenido de proteínas o grasas pueden aumentar los requerimientos deinsulinay que pueden ser necesarios ajustes de dosis. Este método requiere mucha educación del paciente y tiene más éxito cuando se realiza bajo la guía de un nutricionista con experiencia en pacientes con diabetes. Algunos expertos han recomendado el uso del índice glucémico (una medida del impacto de un alimento ingerido que contiene carbohidratos sobre el nivel de glucosa en sangre) para definir los carbohidratos metabolizados de forma rápida y lenta, aunque hay poca evidencia que respalde este enfoque. Tanto para la diabetes tipo 1 como para la tipo 2, la consulta nutricional con un dietista debe complementar las recomendaciones del médico; tanto el paciente como quien le prepara las comidas deben estar presentes. La actividad física debe aumentarse hasta el nivel que el paciente pueda tolerar. Se ha demostrado que tanto el ejercicio aerobio como el ejercicio de resistencia mejoran el control de la glucemia en la diabetes tipo 2, y varios estudios han mostrado que una combinación de resistencia y ejercicio aerobio es mejor que cada uno por separado. Además, en la diabetes tipo 1, se ha demostrado que el ejercicio disminuye la mortalidad y mejora la hemoglobina A1C (HbA1C). Los adultos con diabetes sin limitaciones físicas deben hacer ejercicio durante un mínimo de 150 min/semana (dividido en al menos 3 días). El ejercicio tiene un efecto variable sobre la glucemia, lo que depende del momento en que se realiza en relación con las comidas y de la duración, la intensidad y el tipo de ejercicio. En particular en los pacientes con diabetes tipo 1, el ejercicio puede provocar hipoglucemia. Por lo tanto, debe controlarse el nivel de azúcar en sangre inmediatamente antes y después del ejercicio. El rango objetivo para la glucemia antes del ejercicio debe estar entre 90 mg/dl y 250 mg/dL (5 mmol/L a 14 mmol/L). Los pacientes con síntomas de hipoglucemia deben comprobar su nivel de glucemia e ingerir hidratos de carbono o reducir su dosis deinsulinasegún sea necesario para que su glucemia sea sólo algo superior a la normal justo antes del ejercicio. La hipoglucemia durante el ejercicio intenso puede requerir la ingestión de hidratos de carbono durante el período de entrenamiento, típicamente entre 5 y 15 g de sacarosa u otro azúcar simple. Los pacientes con enfermedad cardiovascular documentada o probable pueden beneficiarse con una Pruebas de estrés antes de iniciar un programa de ejercicio. Puede ser necesario modificar los objetivos de la actividad para pacientes con complicaciones de la diabetes, como En personas con diabetes y Tratamiento , los médicos deben prescribir hipoglucemiantes que promuevan la pérdida de peso (p. ej., agonistas del receptor de GLP1, inhibidores de SGLT-2 o un agonista doble de la incretina), o que no afecten el peso (inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, metformina), si es posible (para obtener detalles, véase Otros fármacos para bajar de peso, como orlistat, fentermina/topiramato y naltrexona/ibupropión pueden ser útiles en pacientes seleccionados como parte de un programa completo para la pérdida de peso. El orlistat, un inhibidor de la lipasa intestinal, reduce la absorción de la grasa de la dieta, lo que le permite disminuir la lipemia y ayuda a promover el descenso de peso. La combinación de fentermina/topiramato es un compuesto que reduce el apetito a través de múltiples mecanismos en el cerebro. Muchos de estos fármacos también han demostrado reducir la HbA1C. Un hidrogel oral con celulosa y ácido cítrico, que aumenta la saciedad y disminuye el apetito, también está disponible para el control de peso y se ha demostrado que induce una pérdida de peso moderada en pacientes con prediabetes y diabetes. También se dispone de dispositivos médicos, como el implante de balones gástricos, un estimulador del nervio vago y terapia de aspiración gástrica, pero su uso sigue siendo limitado debido al alto costo y a la falta de datos en pacientes con diabetes. El Cirugía bariátrica , como la gastrectomía en manga o la derivación gástrica, también logra reducir el peso y mejora el control de la glucosa (en forma independiente de la pérdida de peso), además de disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes que tienen diabetes mellitus, y debe recomendarse en pacientes seleccionados adecuadamente. La pedicuría habitual a cargo de un profesional, con corte de las uñas de los dedos de los pies y las callosidades, es importante para los pacientes con pérdida de la sensibilidad o compromiso circulatorio. Debe aconsejarse a estos pacientes que inspecciones sus pies todos los días en busca de lastimaduras, fisuras, callos y úlceras. Los pies deben lavarse a diario en agua tibia con un jabón suave y secar con delicadeza y minuciosidad. Debe aplicarse una crema hidratante (p. ej., lanolina) en la piel seca y áspera. En el caso de pies húmedos, debe usarse talco. En lo posible debe ser un podólogo quien corte las uñas, rectas y no demasiado cerca de la piel. No deben colocarse compresas ni emplastos adhesivos, productos químicos fuertes, tratamientos para los callos, bolsas de agua ni almohadillas eléctricas sobre la piel. Los pacientes deben cambiarse las medias todos los días y no usar prendas ajustadas (p. ej., ligas, medias o zoquetes con bandas elásticas ajustadas en la parte superior). Los zapatos deben calzar bien, tener la puntera ancha, no estar abiertos en el talón ni en los dedos y deben cambiarse con frecuencia. Se deben prescribir zapatos especiales para reducir los traumatismos si los pies están deformados (p. ej., antecedente de amputación de un dedo, Deformidad del dedo en martillo , Los pacientes con Tratamiento en los pies no deben soportar peso hasta que las úlceras cicatricen. Si esto no es posible, deben utilizar protección ortótica apropiada. Dado que la mayoría de los pacientes con estas úlceras presentan poca o nula enfermedad macrovascular oclusiva, el desbridamiento y la administración de antibióticos a menudo logran resultados favorables en la cicatrización y pueden evitar una cirugía mayor. Una vez cicatrizada la úlcera, deben prescribirse los accesorios apropiados o zapatos especiales. En los casos refractarios, en especial en pacientes con Todos los pacientes con diabetes mellitus deben ser vacunados contra Vacuna contra el neumococo , y el El Trasplante de páncreas y el 1.Dean PG, Kukla A, Stegall MD, et al: Pancreas transplantation.BMJ3:357, 2017. doi: 10.1136/bmj.j1321 2.Rickels MR, Robertson RP: Pancreatic islet transplantation in humans: Recent progress and future directions.Endocr Rev40(2):631–668, 2019. doi: 10.1210/er.2018-00154 