herz kreislauf krankheiten
Übersicht über die Herzklappenkrankheiten
Therapie
Valvuloplastie oder Herzklappenersatz Bei einer Klappenläsion ist häufig nur die periodische Beobachtung nötig, ohne aktive Behandlung für viele Jahre. Im Allgemeinen verändern weder Lebensstilveränderungen noch Medikamente die natürliche Anamnese von Klappenläsionen. Eine Intervention ist in der Regel nur angezeigt, wenn eine mittelschwerer oder schwere Klappenläsion Symptome oder eine kardiale Dysfunktion verursacht. Da die Patienten die Symptome aufgrund ihres langsamen Einsetzens eventuell nicht erkennen, nutzen viele Kliniker Stresstests , um das Monitoring der Patienten zu unterstützen. Der Eingriff kann eine Valvuloplastie, die Rekonstruktion oder den Ersatz einer Herzklappe umfassen. Alles kann entweder perkutan oder chirurgisch durchgeführt werden. Valvuläre Erkrankungen sind derzeit Gegenstand intensiver Forschung, um perkutanen Klappenersatz zu entwickeln. Darüber hinaus werden randomisierte, kontrollierte Studien verschiedener valvulärer Interventionen durchgeführt. Das Ergebnis für die Patienten sind eine zunehmende Anzahl von therapeutischen Optionen und bessere Belege dafür, wie man eine wählen sollte. Für Ärzte bedeutet das, dass der Anstieg in der Komplexität jetzt multidisziplinäre Herzkammer-Teams notwendig macht, die sich aus Chirurgen, Kardiologen und anderen Spezialisten zusammensetzen und bei der Entscheidung helfen, die bestmögliche Intervention für einen gegebenen Patienten zu finden. Wenn eine koronaren Bypass-Operation durchgeführt wird, ist es üblich, alle mittelschweren oder schweren Klappenläsionen, auch wenn asymptomatisch, chirurgisch zu behandeln (während derselben Operation). Vorbeugung ist angezeigt, wenn eine Vorgeschichte der Endokarditis vorliegt, oder bei Patienten mit prothetischen Herzklappen. Zwei Arten von Klappenprothesen werden verwendet: Bioprothetisch (aus Gewebe vom Schwein oder Rind) Mechanisch (künstlich hergestellt) Beide Typen haben ähnliche Überlebensraten und Ventilthromboseraten. Mechanische Prothesen weisen eine höhere Rate an Blutungskomplikationen auf, und bei Bioprothesen ist ein erneuter Eingriff wahrscheinlicher, da sie sich schneller abnutzen als mechanische Klappen. wird normalerweise ( Literatur zur Therapie ) bei Patienten verwendet, die nicht erwägen, schwanger zu werden und die eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen: Sie nehmen bereits einen Vitamin-K-Antagonisten (z. B. für Vorhofflimmern) und haften gut an der Therapie Unter 50 (für Aortenklappe) Unter 65 (für Mitralklappe) Abioprothetische Klappewird empfohlen, um die Aortenklappe für Patienten zu ersetzen>65. Für Patienten im Alter von 50 bis 65 Jahren sind die Empfehlungen nur Richtwerte, da die Präferenzen der Patienten abweichen können, insbesondere je nachdem, wie sie Blutungskomplikationen und die Notwendigkeit einer erneuten Intervention einschätzen. Eine Antikoagulation ist erforderlich, um Thromboembolien zu verhindern. Die Dauer und der Medikamenteneinsatz variieren je nach Art der Prothese. Mechanische Klappe: Eine lebenslange Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ist gemäß den nachstehenden Zielwerten für die International Normalized Ratio [INR] erfordelich. Bioprothese: lebenslange Einnahme vonAspirinist erforderlich (bei geringem Blutungsrisiko kann eine 3- bis 6-monatige Antikoagulation mit einem VKA erfolgen, bevor aufAspirinumgestellt wird). Transkatheter-Aortenklappe: Lebenslange Einnahme vonAspirinist erforderlich. Bei Patienten mit erhöhtem Thromboserisiko kann für 3 bis 6 Monate nach der Implantation die zusätzliche Gabe von Clopidogrel oder eines VKA (INR-Zielwert 2,5) erwogen werden. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAC) sind bei den oben genannten Indikationen unwirksam und sollten nicht verwendet werden. DerZiel-INRfür die meisten modernen mechanischen Bileaflet-Prothesen liegt bei 2,5 und erhöht sich auf 3,0, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist: Vorhofflimmern Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) < 35% Mitral- oder Trikuspidalstellung Frühere Thromboembolie Patienten, die ihre INR selbst überwachen können oder in speziellen Antikoagulationskliniken nachuntersuchen lassen können, haben weniger Variabilität in ihrer INR und weniger Nebenwirkungen. Wenn Patienten trotz einer ausreichenden INR eine Thromboembolie haben, ziehen Sie die Zugabe einer niedrigen Dosis in BetrachtAspirin(75 bis 100 mg p.o. einmal pro Tag). Wenn die VKA-Behandlung unterbrochen wird, ist eine Überbrückung mit unfraktioniertem Heparin mit niedrigem Molekulargewicht angezeigt, außer bei Patienten mit einem mechanischen Aortenklappenersatz (Bileaflet) und ohne andere Risikofaktoren für Thrombosen (vorheriger Thromboembolismus, Vorhofflimmern, LVEF < 35% > 1 mechanisches Ventil, Literatur zur Therapie ). Warfarin ist das einzig geeignete orale Antikoagulans zur Thromboembolie-Prävention bei Patienten mit Klappenprothesen. Direkten oralen Antikoagulanzien sind unwirksam. Frauen im gebärfähigen Alter, die einen Klappenersatz benötigen und planen schwanger zu werden, müssen das teratogene Risiko aufgrund der Antikoagulation mit Marcumar bei der mechanischen Klappe gegen die beschleunigte Klappendegeneration von Bioprothesen abwägen. Die teratogenen Risiken können durch die Verwendung von Heparin anstelle vonWarfarinin den ersten 12 Wochen und den letzten 2 Wochen der Schwangerschaft verringert werden, aber das Management ist schwierig, es kommt häufiger zu Komplikationen, und vor der Operation ist eine sorgfältige Diskussion erforderlich. Die Nachsorge von Klappenprothesen wird durch ein frühes postoperatives transthorakales Echokardiogramm (TTE) und durch den Hinweis auf normale echokardiographische Parameter (z. B. transvalvuläre Gradienten) für den Prothesentyp und die Größe des Patienten erleichtert. Wenn die postoperative Ausgangsuntersuchung zufriedenstellend ist und keine klinischen Veränderungen im Intervall aufgetreten sind, ist für mechanische Klappen keine Routine-TTE erforderlich. Bei Patienten mit bioprothetischen Klappen sollte nach 5 und 10 Jahren und dann jährlich eine TTE durchgeführt werden. Bei Patienten mit Transkatheter-Aortenklappenprothesen sollte jährlich eine TTE durchgeführt werden, da die langfristige Haltbarkeit dieser Prothesen noch nicht gesichert ist. Ein zunehmend diskutiertes Problem ist die Thrombusbildung auf bioprothetischen Klappen, die zu einer Verschlechterung der Hämodynamik führt. Dies ist schwierig zu diagnostizieren; oft sind zusätzlich zur transthorakalen Echokardiographie (TTE) eine CT und eine transösophageale Echokardiographie (TEE) erforderlich. Es ist wichtig, die Thrombusbildung von anderen Ursachen der Klappenstenose zu unterscheiden, da der Vitamin-K-Antagonismus in der Regel zu einer Entlastung der durch die Thrombusbildung verursachten Obstruktion führt. 1.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932 