réanimation
Comment effectuer une canulation de la veine sous clavière infraclaviculaire
Description étape par étape de la procédure
Effectuer une inspection préliminaire (non stérile) pour identifier la fourchette sternale, la courbure postérieure de la clavicule, la jonction des tiers médial et moyen de la clavicule et le milieu de la clavicule. Reliez le moniteur cardiaque au patient et allumez-le. Placer le matériel stérile sur des plateaux de matériel stériles. Revêtir une blouse stérile et utiliser une barrière de protection. Aspirer l'anesthésique local dans une seringue. En option: relier une aiguille à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile. Relier l'aiguille d'introduction à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile. Aligner le biseau de l'aiguille avec les repères de volume sur la seringue. Pré-rincer toutes les lignes de cathéter veineux central avec 3 à 5 mL de sérum physiologique stérile, puis fermer les orifices avec des bouchons ou des seringues. Lors du rinçage d'une ligne centrale, utiliser une seringue de 10 mL (ou une seringue de diamètre égal ou supérieur) et ne pas pousser trop fortement pour éviter de briser la ligne. Écouvillonner une large zone de peau avec une solution antiseptique, englobant toute la zone claviculaire, ainsi que le côté du cou et la partie antérieure du thorax en dessous du mamelon homolatéral. La création de cette grande zone stérile permet de passer immédiatement à la Comment effectuer une canulation de la veine jugulaire interne, guidée par échographie , en cas d'échec de cette canulation de la veine sous-clavière. Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute. Placer des champs stériles autour du site. Placer de grands champs stériles (p. ex., un champ corps entier) pour obtenir une grande zone stérile. Placer l'extrémité de l'index de la main la plus près de la tête du lit sur la fourchette sternale et le pouce au milieu de la clavicule. Trajet d'insertion de l'aiguille:introduire les aiguilles de la procédure (anesthésique local, aiguilles de recherche et d'introduction) immédiatement sous le point médian claviculaire (ou 1 à 2 cm en-dessous de la jonction des tiers médial et moyen de la clavicule), avec un petit angle, dans la peau, et, contournant le bas de la clavicule, viser la fourchette sternale. Vous devrez probablement appuyer vers le bas sur la peau latéralement par rapport au point d'insertion de l'aiguille pour maintenir l'orientation requise, qui doit être presque horizontale, de la seringue et de l'aiguille. Placer une papule d'anesthésique au niveau du point d'entrée de l'aiguille, puis injecter de l'anesthésique dans la peau et les tissus mous le long du trajet d'insertion de l'aiguille prévu. Déposer de l'anesthésique supplémentaire dans le périoste qui est très sensible à la douleur, sous la clavicule. Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue pendant que vous avancez de manière à identifier le positionnement intravasculaire et éviter une injection intravasculaire. arrêter d'avancer, maintenir la seringue en place, et à présent considérer cette aiguille comme une aiguille de recherche. Passer à Évaluer le retour du sang ci-dessous. Insérer l'aiguille d'introduction (ou, éventuellement, une aiguille de recherche), avec le biseau orienté le long du trajet d'insertion de l'aiguille. Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue à mesure que vous avancez. Arrêtez d'avancer lorsque du sang rouge vif apparaît dans le corps de la seringue (vous pouvez ressentir un "pop" en traversant la paroi lorsque l'aiguille pénètre dans la lumière). Garder la seringue immobile à cet endroit. Même un léger mouvement peut déplacer la pointe de l'aiguille hors de la veine. Si la canulation est difficile,une petite serviette roulée sous l'épaule homolatérale du patient ou une traction caudale (5 cm) sur le bras peut être essayée. Si le sang n'apparaît pas dans le cylindre après 3 à 4 cm d'insertion,retirer l'aiguille lentement. Si l'aiguille avait initialement complètement traversé la veine, du sang rouge vif peut à présent apparaître lorsque vous retirez la pointe de l'aiguille dans la lumière. Si le sang n'apparaît toujours pas, retirer l'aiguille presque jusqu'à la surface de la peau, changer de direction et essayer à nouveau de pousser l'aiguille dans la veine.Ne pas modifier la direction de l'aiguille lorsqu'elle est complètement insérée. Maintenir la seringue immobile. Saisir fermement l'embase de l'aiguille et la maintenir immobile. Retirer la seringue de l'embase et laisser le sang s'écouler brièvement pour confirmer que le sang est veineux (c'est-à-dire, rouge foncé et fluide mais non pulsatile). Puis recouvrir immédiatement l'embase avec votre pouce pour arrêter le flux sanguin et prévenir une embolie aérienne. Cependant, si le sang est rouge vif et pulsatile (artériel),mettre fin à la procédure. Retirez l'aiguille et utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir une pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome. Les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche d'un hémothorax et d'une hémorragie (p. ex., signes vitaux en série, examen clinique, éventuellement rx thorax). Si jusqu'à ce point, vous avez inséré une aiguille de recherche (ou une aiguille anesthésique qui a trouvé la veine), vous allez maintenant utiliser cette aiguille pour guider l'insertion de l'aiguille d'introduction. Tenir la seringue d'introduction avec le biseau de l'aiguille vers le bas. Utiliser l'une des deux méthodes d'insertion: soit retirer l'aiguille de recherche et insérer immédiatement l'aiguille d'introduction le long du même trajet, ou garder l'aiguille d'introduction en place et insérer l'aiguille d'introduction en dessous, mais dirigée légèrement en haut pour viser le même point de ponction veineuse que l'aiguille de recherche. Arrêter d'avancer l'aiguille d'introduction et la maintenir immobile lorsque du sang rouge vif apparaît dans le corps de la seringue. Si l'aiguille n'a pas été retirée, retirez-la maintenant. Évaluer le débit sanguin dans l'aiguille d'introduction comme décrit dans Évaluer le retour du sang ci-dessus. Cette figure montre la position de la main lors de la ponction veineuse sous-clavière (approche sous-claviculaire). Tourner délicatement l'aiguille d'introduction de sorte que le biseau de l'aiguille soit à présent orienté vers le bas (c'est-à-dire, à l'opposé de la veine jugulaire interne et vers le cœur). Insérer l'extrémité en J du fil guide dans l'aiguille d'introduction, avec la courbe en J orientée vers le bas (c'est-à-dire, dans la même direction que le biseau de l'aiguille). Avancer le fil guide à travers l'aiguille et dans la veine. Ne pas forcer sur le fil; il doit glisser doucement. Avancer le fil de 20 cm ou jusqu'à ce que des extrasystoles se produisent (se retirer de ce point jusqu'à ce que l'ectopie s'arrête). Si vous ressentez une résistance en avançant le guide,arrêter d'avancer. Essayez de retirer doucement le fil, de le faire tourner légèrement, puis de le réavancer, ou d'essayer de retirer doucement le fil, de remettre la pointe de l'aiguille dans l'artère (confirmé par le retour du sang veineux), puis réinsérer le fil. Cependant, si vous ressentez une résistance lorsque vous retirez le fil,interrompre la procédure et retirer l'aiguille et le fil guide ensemble (pour éviter que la pointe de l'aiguille ne soit cisaillée par le fil guide dans le patient). Ensuite, utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir la pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome. Une fois le fil guide inséré, continuez à le maintenir fermement en place d'une main et conservez son contrôle pendant tout le reste de la procédure. D'abord, maintenez fermement le fil de guidage distalement par rapport à l'aiguille et retirez l'aiguille hors de la peau. Ensuite, maintenez fermement le fil guide à la surface de la peau et faites glisser l'aiguille sur la longueur restante du fil guide pour retirer l'aiguille. Agrandir le site d'insertion cutané: à l'aide du bistouri, faire une petite incision (d'environ 4 mm) du site d'insertion cutané, en évitant le contact avec le fil guide, pour agrandir le site et lui permettre de s'adapter aux plus grands diamètres du dilatateur tissulaire et du cathéter. Avancer le dilatateur tissulaire par-dessus le fil-guide: d'abord, saisir le fil-guide au niveau de la peau et faire glisser le dilatateur sur toute la longueur du fil jusqu'à la peau. Puis saisir le fil juste en aval du dilatateur, maintenir le dilatateur près de la surface de la peau et par un mouvement par tire-bouchon au besoin insérer progressivement toute la longueur du dilatateur. Maintenir votre prise sur le fil à tout moment pendant l'insertion. Retirer le dilatateur: d'abord, tenir fermement le fil de guidage distalement par rapport au dilatateur et retirer le dilatateur hors de la peau. Lorsque le fil guide est visible à la surface de la peau, retirer complètement le dilatateur en le faisant glisser sur la longueur restante du fil guide. Maintenir votre prise sur le fil guide à la surface de la peau. Avancer le cathéter sur le fil guide jusqu'à la surface de la peau: maintenir le fil guide fixé à la surface de la peau, visser le bout du cathéter sur l'extrémité distale du fil guide et faire glisser le cathéter vers la surface de la peau. L'extrémité distale du fil guide doit maintenant faire saillie hors de l'embout. Si l'extrémité distale du fil guide ne dépasse pas de l'embout,repousser le fil guide vers l'extérieur de la surface de la peau tout en maintenant la pointe du cathéter près de la surface jusqu'à ce que le fil guide fasse saillie. Continuer à faire avancer le cathéter dans la veine: saisir et contrôler le fil guide là où il fait saillie hors de l'embase. Tenir le cathéter près de son extrémité et insérer la pointe dans la peau. Puis, par incréments de plusieurs centimètres et en utilisant un mouvement de tire-bouchon si nécessaire, avancer par paliers sur toute la longueur du cathéter sous-clavier. En cas d'extrasystole, retirer lentement le cathéter jusqu'à l'arrêt de l'ectopie. Maintenir votre prise sur le fil guide et le cathéter. Retirer le fil guide: retirer le fil guide tout en maintenant fermement le cathéter en place à la surface de la peau. Rincer chaque orifice de cathéter avec une solution physiologique: d'abord, aspirer l'air de la ligne et confirmer le flux sanguin veineux dans l'embase. Puis, à l'aide d'une seringue de 10 mL (ou d'une seringue de diamètre égal ou supérieur) et avec une force non excessive, injectez 20 mL de sérum physiologique dans la ligne pour évacuer. Si le patient est éveillé ou peu sédaté, utiliser de la lidocaïne à 1% pour anesthésier la peau au niveau des sites de suture prévus. Placer un disque imprégné de chlorhexidine sur la peau au point d'insertion du cathéter. Suturer la peau au clip de montage sur le cathéter. Pour éviter de tirer sur le site d'insertion, suturer le cathéter à un deuxième site de sorte qu'un segment incurvé ou en boucle de cathéter se trouve entre les deux sites. Appliquer un pansement occlusif stérile. Les pansements à membrane transparente sont couramment utilisés. 