trastornos cardiovasculares
Hipotensión ortostática
Tratamiento de la hipotensión ortostática
Los pacientes que requieren reposo en cama prolongado deben intentar pasar cierto tiempo sentados todos los días y ejercitarse siempre que puedan. Es importante que los pacientes se levanten lentamente cuando intentan pasar del decúbito o la posición sentada a la de pie, consuman una cantidad adecuada de líquido, limiten o eviten el alcohol y se ejerciten regularmente siempre que les sea posible. La práctica habitual de ejercicio de intensidad moderada aumenta el tono vascular y reduce la acumulación de sangre en el sistema venoso. Los ancianos deben evitar la estancia prolongada en posición de pie. La elevación de la cabecera de la cama al acostarse puede aliviar los síntomas al estimular la retención de sodio y reducir la diuresis nocturna. A menudo, la hipotensión posprandial puede prevenirse reduciendo la porción de alimentos y la cantidad de hidratos de carbono en cada comida, disminuyendo al mínimo la ingesta de alcohol y evitando los cambios bruscos de posición a la de pie después de alimentarse. Las medias elásticas ajustadas hasta la cintura pueden incrementar el retorno venoso, el gasto cardíaco y la tensión arterial tras ponerse de pie. En los casos graves, puede ser necesario un traje inflable antigravitacional similar al de un aviador, aunque al paciente le cueste tolerarlo, con el fin de generar una contrapresión adecuada en las piernas y el abdomen. El aumento de la ingesta de sodio y agua puede expandir el volumen intravascular y disminuir los síntomas. En los pacientes sin insuficiencia cardíaca ni hipertensión arterial, la ingesta de sodio puede incrementarse hasta 6 a 10 g por día a través del consumo liberal de sal o la indicación de comprimidos de cloruro de sodio. Esta medida se asocia con un riesgo elevado de provocar insuficiencia cardíaca, en particular en adultos mayores y en pacientes con compromiso de la función miocárdica; el desarrollo de edema en las porciones declives del cuerpo sin insuficiencia cardíaca no contraindica la continuación de esta terapia. La fludrocortisona, un mineralocorticoide, causa retención de sodio, que expande el volumen plasmático y a menudo reduce los síntomas, pero sólo es eficaz cuando la ingesta de sodio es adecuada. El paciente debe recibir 0,1 mg por vía oral antes de acostarse, que se incrementa 1 vez a la semana hasta 1 mg o hasta que se desarrolla edema periférico. Este fármaco también puede mejorar la respuesta vasoconstrictora periférica a la estimulación simpática. El paciente puede presentar hipertensión en decúbito supino, insuficiencia cardíaca e hipopotasemia y puede ser necesaria la administración de suplementos de potasio. A menudo, la midodrina, un agonista alfa-adrenérgico periférico con efectos constrictores tanto arteriales como venosos, resulta eficaz. La dosis oscila entre 2,5 y hasta 10 mg por vía oral 3 veces al día. Los efectos adversos consisten en parestesias y prurito (probablemente debidos a la piloerección). Este fármaco no se recomienda para los pacientes con enfermedad coronaria o arterial periférica. Los antiinflamatorios no esteroides (p. ej., entre 25 y 50 mg de indometacina por vía oral 3 veces al día) pueden inhibir la vasodilatación inducida por la prostaglandina, lo que incrementa la resistencia vascular periférica. No obstante, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden causar síntomas gastrointestinales y reacciones vasopresoras no deseadas (que se informan cuando se administra indometacina y fármacos simpaticomiméticos en forma concomitante). La droxidopa, un precursor de lanoradrenalina, puede ser beneficiosa para tratar la disfunción autónoma. El propranolol u otros beta-bloqueantes pueden aumentar los efectos beneficiosos de la terapia con sodio y mineralocorticoides. El bloqueo beta-adrenérgico con propanalol promueve una vasoconstricción vascular periférica alfa-adrenérgica sin oposición, lo que previene la vasodilatación que sucede en forma habitual cuando algunos pacientes se ponen de pie. La piridostigmina y el octreotide han sido eficaces en estudios clínicos pequeños. 