blessures empoisonnement
Prise en charge du patient traumatisé
Bilan et traitement
Bilan initial: A, B, C, D, E pour bilan et stabilisation des voies respiratoiresAirway,Breathing, assurer une ventilation efficaceCirculation, assurer une circulation efficaceDisability (état neurologique) etExposure (exposition)/contrôle de l'Environment Examen secondaire: examen de la tête aux pieds, après la stabilisation initiale Recours sélectif à la TDM et à d'autres examens d'imagerie Ce chapitre traite principalement des soins délivrés dans les services d'urgence plutôt que des soins d'urgence délivrés sur le lieu de l'accident. Le bilan et le traitement sont effectués simultanément, en commençant par les atteintes potentiellement vitales.S'occuper des blessures graves mais non mortelles (p. ex., fractures ouvertes du membre inférieur, amputations des doigts) avant une prise en charge des lésions potentiellement vitales peut être une erreur fatale. Un moyen mnémonique utile est A, B, C, D, E, pourAirway,Breathing (respiration),Circulation,Disability (état neurologique) etExposure (exposition)/contrôle de l'environment. Les systèmes sont rapidement examinés pour repérer les principales lésions (examen primaire); un examen plus détaillé (examen secondaire) est réalisé une fois le patient stabilisé. S'occuper des blessures graves mais non mortelles (p. ex., fractures ouvertes du membre inférieur, amputations des doigts) avant une prise en charge des lésions potentiellement vitales peut être une erreur fatale. La perméabilité des voies respiratoires est menacée par des caillots sanguins, des dents ou des corps étrangers dans l'oropharynx; et le relâchement des tissus mous et la chute de la langue provoqués par les troubles de la vigilance (p. ex., traumatisme crânien, état de choc, intoxication); et l'œdème ou hématome dû au traumatisme direct cervical. Ces obstructions sont facilement visibles à l'inspection directe de la cavité buccale ou du cou; si le malade arrive à parler on peut rapidement confirmer que les voies respiratoires ne sont pas immédiatement en danger. Le sang et les corps étrangers sont retirés manuellement ou par aspiration. Les patients présentant des troubles de la vigilance dont la fonctionnalité des voies respiratoires, les mécanismes de protection des voies respiratoires, l'oxygénation ou la ventilation sont incertains et en cas de lésions oropharyngées significatives doivent bénéficier d'une Intubation trachéale ; habituellement, on utilise des médicaments pour induire une perte de conscience et paralyser avant l'intubation. Plusieurs outils sont disponibles pour la gestion des voies respiratoires y compris des dispositifs extraglottiques, des bougies pour les voies respiratoires et la vidéo-laryngoscopie. Un dispositif colorimétrique à dioxyde de carbone ou, de préférence, une capnographie de forme d'onde permet de confirmer le positionnement correct de la sonde trachéale. Si une voie respiratoire artificielle est nécessaire et que l'intubation endotrachéale n'est pas possible (p. ex., en raison d'un œdème des voies respiratoires causé par une brûlure thermique) ou contre-indiquée (p. ex., en raison de blessures maxillofaciales sévères), la Cricothyrotomie chirurgicale ou percutanée est indiquée. NOTE: lorsque l'on examine ou manipule les voies respiratoires d'un patient, l'immobilisation du rachis cervical doit être assurée (p. ex., par collier cervical rigide, techniques d'immobilisation axiales) jusqu'à ce que des lésions du rachis cervical aient été exclues par l'examen et/ou par imagerie. La ventilation peut être menacée par la diminution de la commande centrale respiratoire (due généralement à des traumatismes crâniens, des intoxications, des états de choc) ou des Revue générale des traumatismes thoraciques (p. ex., hémothorax ou pneumothorax, multiples fractures costales, contusions pulmonaires). La paroi thoracique est exposée à la vue pour rechercher une expansion de la paroi thoracique, des signes extérieurs de traumatisme, et des mouvements paradoxaux de la paroi (c'est-à-dire, une rétraction de la paroi thoracique à l'inspiration), qui indiquent un volet costal. La cage thoracique est palpée afin de mettre en évidence des fractures costales et la présence d'un emphysème sous-cutané (parfois le seul signe en faveur d'un pneumothorax). La qualité des échanges aériens est habituellement appréciable par l'auscultation. Un Pneumothorax (tensionnel) pneumothorax compressif Le pneumothorax est décomprimé par le tube thoracique (voir Comment pratiquer une thoracostomie par sonde et cathéter ). Chez les patients dont les signes sont cohérents avec un pneumothorax, une radiographie pulmonaire ou une échographie au lit du malade doivent être réalisées avant de commencer la ventilation à pression positive. Une ventilation en pression positive peut aggraver un pneumothorax simple ou le transformer en pneumothorax compressif. Si on suspecte un pneumothorax compressif, il peut être décomprimé par thoracostomie au doigt (insertion d'un doigt dans l'espace pleural) ou Une importante hémorragie externe peut provenir de n'importe quel gros vaisseau mais est toujours apparente. Une hémorragie interne avec menace du pronostic vital est souvent moins évidente. Cependant une hémorragie d'un tel volume ne peut provenir que de certaines régions du corps: le thorax, l'abdomen, rétropéritoine, et les tissus mous du pelvis ou des cuisses (p. ex., du fait d'une fracture du bassin ou du fémur). Le pouls et la pression artérielle sont mesurés et notés et on note également les signes de choc (p. ex., tachypnée, teint gris, sueurs, troubles de la vigilance, mauvais remplissage capillaire). Une distension ou une sensibilité abdominale, une instabilité du pelvis ou une déformation et une instabilité des cuisses sont souvent présentes lorsque l'hémorragie interne dans ces zones est suffisamment importante pour menacer le pronostic vital. L'hémorragie externe est contrôlée par manœuvres de compressions directes. Des garrots doivent être appliqués pour le saignement des extrémités si le saignement n'est pas contrôlé par la pression directe. Deux voies veineuses de gros calibres (p. ex., calibre 14 ou 16) on débute le remplissage IV par du sérum physiologique à 0,9% ou une solution de Ringer lactate; une perfusion rapide de 1 L (20 mL/kg chez l'enfant) est administrée en cas de signes de Pronostic . Par la suite, l'administration précoce d'une thérapie par composants sanguins doit être envisagée. La mesure au lit des gaz ou du lactate du sang artériel (et le calcul de l'excès de base) peuvent indiquer la gravité de l'hypoperfusion tissulaire et du choc et donc à orienter le traitement liquidien. Des protocoles ont été élaborés dans le cas des patients nécessitant de grands volumes de produits sanguins (protocoles de transfusion massive) dont un bilan de la coagulation avec une thromboélastographie ou une thromboélastographie rotationnelle (si disponible) et l'administration précoce d'acide tranéxamique. En cas de forte suspicion clinique d'hémorragie majeure intra-abdominale, une laparotomie peut être immédiatement nécessaire. La mise en place d'un ballonnet de réanimation en cas d'occlusion de l'aorte peut stabiliser le patient avant la chirurgie. Les patients qui présentent une hémorragie massive intrathoracique peuvent nécessiter une thoracotomie immédiate avec potentiellement une autotransfusion du sang récupéré par drainage pleural par tube de thoracostomie. Les signes de choc hypovolémique chez les patients présentant un traumatisme crânien apparemment isolé doivent inciter à une réévaluation du diagnostic d'hémorragie interne, parce les lésions isolées de la tête ne provoquent pas de choc hypovolémique. Les fonctions neurologiques sont évaluées en recherchant les principaux déficits impliquant une atteinte du cerveau et de la moelle épinière. La Glasgow Coma Scale (GCS; voir tableaux Échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale) et Les mouvements et la sensibilité de chaque membre permettent de dépister les lésions graves de la moelle épinière. Le rachis cervical est palpé à la recherche d'une douleur et d'une déformation et est stabilisé par un collier rigide jusqu'à ce que toute lésion de la moelle épinière cervicale soit éliminée. Avec une stabilisation manuelle prudente de la tête et du cou, le patient est roulé sur un côté pour permettre la Palpation du rachis thoracique et lombaire Inspection du dos Un toucher rectal si indiqué pour vérifier le tonus anal (la diminution du tonus indique une possible lésion de la moelle), la prostate (une prostate haut placée suggère une lésion urétrale ou pelvienne) et la présence de sang Aux États-Unis, en général, la plupart des patients arrivant par ambulance sont immobilisés sur une longue table rigide pour favoriser le transport et stabiliser les possibles fractures du rachis. Le patient doit être retiré de la table dès que possible car il est dans une situation très inconfortable et des ulcères de pression peuvent se produire en quelques heures. 8) peuvent devoir bénéficier d'une Intubation trachéale pour protéger les voies respiratoires, d'une imagerie cérébrale, d'une évaluation neurochirurgicale et d'un traitement visant à éviter des lésions cérébrales secondaires (p. ex., optimisation de la pression artérielle et de l'oxygénation, prévention des convulsions, traitement d'une pression intracrânienne élevée, parfois hyperventilation transitoire en cas de signes d' Pour ne pas passer à côté de lésions, les patients sont complètement déshabillés (en coupant les vêtements) et le corps entier est examiné à la recherche de signes de traumatisme non vus. Le patient est réchauffé (p. ex., avec couvertures chauffantes et des liquides IV réchauffés) pour éviter toute hypothermie. Une fois les lésions entraînant une menace vitale immédiate évaluées et stabilisées, un bilan complet est effectué et l'accent sera mis sur l'anamnèse. Si seule une conversation limitée est possible l'anamnèse recherchera les informations essentielles "AMPLE": Allergies Médicaments Past medical history (antécédents médicaux) Last meal (dernier repas) Event (événement, blessure) Une fois le patient complètement déshabillé, l'examen se fait généralement de la tête vers les pieds; il inclut typiquement tous les orifices et une inspection plus détaillée des zones examinées lors de l'examen initial. Tous les tissus mous sont examinés à la recherche de lésions et de tuméfactions, tous les os sont palpés à la recherche d'une douleur et une série de mouvements évalue les articulations (à moins qu'il existe une fracture ou une déformation évidente). Une Sondage vésical est habituellement posée chez les patients gravement blessés ou qui présentent des troubles de la conscience à condition qu'il y n'ait aucun signe en faveur d'une blessure urétrale (p. ex., sang au niveau du méat, ecchymose du périnée). Les patients intubés, gravement blessés portent souvent aussi un tube orogastrique. Les plaies béantes sont recouvertes par des pansements stériles, mais l'antisepsie et le parage sont différés à la fin du bilan et du traitement des blessures les plus graves. On pratique une imagerie des luxations cliniquement évidentes avec signes de déformations ou d'atteinte neurovasculaire et elles sont réduites dès que les menaces vitales auront été prises en charge. Les fractures évidentes ou suspectées sont stabilisées par attelles en attendant l'évaluation par une imagerie adéquate. Une fracture du bassin cliniquement instable apparente est stabilisée par un dispositif de stabilisation pour permettre de combler l'espace pelvien et diminuer les saignements; une hémorragie sévère peut exiger une embolisation angiographique urgente, une fixation chirurgicale, ou un contrôle chirurgical direct. Chez lespatientes enceintes traumatisées,la première priorité est la stabilisation de la mère, qui est la meilleure façon d'assurer la stabilisation du fœtus. Lorsque la grossesse est proche du terme, l'immobilisation en décubitus dorsal peut amener l'unité utérofœtoplacentaire à comprimer la veine cave inférieure, empêchant le retour du sang, provoquant ainsi une hypotension. Si tel est le cas, l'utérus peut être poussé manuellement sur la gauche de la patiente ou la planche dorsale peut être inclinée vers la gauche pour soulager la compression. Une surveillance fœtale est effectuée si le fœtus a>20 semaines de gestation et est poursuivie pendant au moins 4 à 6 heures. Un obstétricien doit être consulté précocement en cas de traumatismes graves ou de signes de complications de la grossesse (p. ex., rythme cardiaque anormal du fœtus, saignements vaginaux, contractions). Des immunoglobulines Rh0(D) sont administrées à toutes les femmes Rh négatives même après un traumatisme mineur. Si la femme est en arrêt cardiaque et ne peut être réanimée, un accouchement par césarienne périmortem peut être effectué si le fœtus a>20 semaines de gestation (correspondant à une hauteur fundique utérine au-dessus de l'ombilic). L'imagerie et les examens de laboratoire complètent l'évaluation clinique. Le patient qui présente un traumatisme pénétrant a généralement des lésions focales qui peuvent limiter l'imagerie aux régions atteintes de manière évidente. Un traumatisme fermé, en particulier en cas d'importante décélération (p. ex., chute grave, accident de véhicule à moteur), peut affecter n'importe quelle partie du corps et l'imagerie est utilisée plus largement. Auparavant, des rx ou des TDM du cou, du thorax et du bassin étaient systématiquement effectuées lors de la plupart des traumatismes contondants. Cependant, la plupart des centres de traumatologie ne pratiquent actuellement que les examens d'imagerie indiqués par le mécanisme de la blessure et les signes d'examen. Les imageries du rachis cervical peuvent être différées chez les patients qui ne sont pas intoxiqués, n'ont pas de signes neurologiques focaux, n'ont aucune douleur au niveau de la ligne médiane du rachis cervical ni de lésions par étirement (p. ex., fracture du fémur), et sont éveillés et alertes. Tous les autres doivent subir une imagerie du rachis cervical, de préférence une TDM. La rx thorax permet de repérer les lésions par rupture des voies respiratoires supérieures, les lésions pulmonaires, hémothorax, pneumothorax et peuvent faire suspecter une dissection de l'aorte thoracique (p. ex., par élargissement médiastinal). Cependant, la TDM thoracique est plus sensible pour la plupart des blessures intrathoraciques et est souvent préférée. L'imagerie thoracique est maintenant couramment pratiquée au lit du malade par Comment effectuer un examen E-FAST , en particulier si les patients sont instables. Les pneumothorax, les hémothorax et l'hémopéricarde peuvent être identifiés. Une TDM du thorax, abdomino-pelvienne, de la colonne vertébrale, du crâne, ou, en particulier, plusieurs de ces examens, sont fréquemment pratiquées lorsqu'une imagerie est nécessaire après un polytraumatisme fermé grave. L'identification des lésions intra-abdominales est essentielle. Historiquement, le Comment effectuer un lavage péritonéal diagnostique a été utilisé pour évaluer la présence de sang intrapéritonéal. Dans le lavage péritonéal diagnostique, un cathéter de dialyse péritonéale est inséré à travers la paroi abdominale dans la cavité péritonéale. Si on récupère En cas de suspicion de Fracture du bassin , une TDM du bassin est effectuée; elle a une sensibilité diagnostique plus importante que les rx simples. 60 ans, et d'intoxication médicamenteuse ou alcoolique et chez les patients qui prennent des anticoagulants ou des médicaments antiplaquettaires. Des règles de décision clinique ont été élaborées pour déterminer quels patients doivent subir une TDM ( Référence pour le bilan et le traitement ). Ces règles de décision doivent être utilisées pour aider, mais non remplacer, le jugement clinique. En cas de traumatisme crânien, le Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) a développé un algorithme qui permet de limiter l'exposition aux rayonnements par TDM de la tête; l'observation clinique est utilisée chez des enfants qui autrement auraient subi une TDM. *Comprend une agitation, une somnolence, un questionnement répétitif et une réponse lente à la communication verbale. †Comprend les accidents de véhicule à moteur impliquant l'éjection du patient, la mort d'un autre passager ou un renversement; la collision d'un véhicule à moteur avec un piéton ou un cycliste qui ne porte pas de casque; et une chute>0,9 m chez les enfants de<2 ans; et un coup à la tête par un objet à forte énergie. ‡Aucun autre signe évoquant une lésion cérébrale traumatique, comme une perte de conscience, des céphalées, des vomissements, et des hématomes du cuir chevelu chez les enfants>3 mois. Échelle GCS = Glasgow Coma Scale. Adapted fromKupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0 *Comprend une agitation, une somnolence, un questionnement répétitif et une réponse lente à la communication verbale. †Comprend les accidents de véhicule à moteur impliquant l'éjection du patient, la mort d'un autre passager ou un renversement; la collision d'un véhicule à moteur avec un piéton ou un cycliste qui ne porte pas de casque; et une chute de>1,5 m chez les enfants de≥2 ans; et un coup à la tête par un objet à forte énergie. ‡Aucun autre signe évoquant une lésion cérébrale traumatique, comme une perte de conscience, des céphalées, des vomissements, et des hématomes du cuir chevelu chez les enfants>3 mois. Échelle GCS = Glasgow Coma Scale. Adapted fromKupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0 Les patients chez qui on suspecte une Traumatisme spinal doivent être imagés par IRM. Une lésion de l'aorte doit être évoquée en cas de lésion thoracique par forte décélération ou de signes évocateurs (p. ex., pouls absents ou mesures asymétriques de la PA, ischémie distale, signes évocateurs à la rx thorax); une angio-TDM ou d'autres imageries aortiques peuvent être nécessaires (voir Rupture aortique (traumatique) ). Les bêta-bloqueurs à courte durée d'action peuvent être utilisés pour contrôler la fréquence cardiaque et la pression artérielle chez les patients présentant une lésion aortique traumatique. Tous les patients chez qui on suspecte une lésion fermée grave du thorax doivent être placés sous monitoring cardiaque et subir un ECG afin de détecter une Lésions cardiaques fermées et des Les lésions vasculaires de la carotide et des vertébrales doivent être envisagés chez les patients qui présentent un traumatisme de la tête et du cou, en particulier en cas de signes neurologiques unilatéraux, de signe de la ceinture de sécurité sur le cou (ecchymose linéaire due à la sangle d'épaule), ou de blessure prédisposante (p. ex., une fracture de C1, C2, C3 ou, une autre fracture du rachis cervical avec subluxation, un mécanisme de pendaison). Généralement, ces patients doivent subir une angio-TDM. Les rx standards sont demandées pour toute suspicion de fractures et luxations des membres. D'autres examens d'imagerie sont prescrits pour des indications spécifiques (p. ex., angiographie pour diagnostiquer et parfois emboliser une lésion vasculaire; la TDM pour mieux préciser les fractures rachidiennes, pelviennes ou articulaires complexes). Les examens de laboratoire qui peuvent être utiles comprennent les suivants NFS pour établir une valeur de base Taux sériés d'hémoglobine pour évaluer l'hémorragie Mesure des gaz du sang (pression partielle d'oxygène, pression partielle de dioxyde de carbone et déficit en bases) Recherche de sang dans les urines Glucose pour évaluer une hypoglycémie Typage sanguin et effectuer un test de compatibilité croisée pour une éventuelle transfusion sanguine Tests de coagulation Les mesures de la perfusion tissulaire (lactates, déficit en bases sur les gaz du sang artériel, et en cas de voie veineuse centrale la saturation veineuse en oxygène) permettent d'identifier plus tôt les états de Choc corrigés ou partiellement corrigés. D'autres analyses courantes (p. ex., ionogramme et autres examens biochimiques) sont peu susceptibles d'être utiles à moins d'être justifiés par les antécédents médicaux (p. ex., insuffisance rénale, prise de diurétiques). Le dépistage toxicologique (p. ex., l'alcool dans le sang, recherche de toxiques dans les urines) est souvent effectué; les résultats de ces tests modifient rarement la prise en charge immédiate, mais peuvent aider à identifier une Troubles de toxicomanie cause de blessures, ce qui permet une intervention pour éviter un traumatisme ultérieur. Le D-Dimer, le fibrinogène et les produits de dégradation de la fibrine, peuvent être mesurés chez la patiente enceinte qui a subi un traumatisme. Les résultats des tests peuvent être anormaux en cas de Décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) ; cependant, ces tests ne sont ni sensibles ni spécifiques et ne peuvent définitivement confirmer ou exclure le diagnostic. 1.Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study.Ann Emerg Med61(5): 521-527, 2013. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.016 