trastornos cardiovasculares
Fármacos para la trombosis venosa profunda
Anticoagulantes
Los anticoagulantes (véase figuray mesa) incluyen Heparinas de bajo peso molecular Heparina no fraccionada Inhibidores del factor Xa: oral (p. ej., rivaroxabán, apixabán, edoxabán) y parenteral (fondaparinux) Inhibidores directos de la trombina: orales (etexilato de dabigatrán) y parenterales (argatrobán, bivalirudina, desirudina) Warfarina Los inhibidores orales del factor Xa y los inhibidores directos de la trombina a veces se denominan anticoagulantes orales directos (ACOD). Sin embargo, también hay agentes parenterales que inhiben tanto al factor Xa como la trombina (heparina no fraccionada), e inhiben principalmente al factor Xa (heparinas de bajo peso molecular), o solo al factor Xa (fondaparinux). Estos agentes pueden usarse tanto en pacientes con trombosis venosa profunda como en aquellos con embolia pulmonar. HBPM = heparina de bajo peso molecular; TF = factor tisular; HNF = heparina no fraccionada. Hay varias estrategias para la anticoagulación de los pacientes con trombosis venosa profunda: Tratamiento inicial con heparina inyectable (no fraccionada o de bajo peso molecular) por un período breve, seguida de un tratamiento a largo plazo durante varios días con un medicamento por vía oral (warfarina), un inhibidor del factor Xa o un inhibidor directo de la trombina. Tratamiento inicial y a largo plazo con heparinas de bajo peso molecular Tratamiento inicial y a largo plazo con ciertos inhibidores orales de Xa (rivaroxabán o apixabán) , aunque no todos, son alternativas a la warfarina como tratamiento de primera línea para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar y también pueden usarse como monoterapia (véase tabla Anticoagulantes orales). En comparación con la warfarina, estos fármacos han demostrado ofrecer una protección similar contra la trombosis venosa profunda recurrente y tienen un riesgo similar (o con apixaban, tal vez menor) de hemorragia grave ( Referencias del tratamiento anticoagulante ). Sus ventajas son que son eficaces dentro de las primeras horas y por lo tanto no requieren un período de tratamiento superpuesto con heparina (tratamiento de transición), aunque edoxabán y dabigatrán requieren al menos 5 días de tratamiento previo con un anticoagulante inyectable. Además, se administran como una dosis fija y, por lo tanto, a diferencia de la warfarina, no requieren pruebas de laboratorio durante el tratamiento. La principal desventaja es el mayor costo en comparación con la warfarina y el alto costo de los antídotos de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en caso de hemorragia o de que sea necesaria una cirugía o un procedimiento urgente. varía. Los pacientes con factores de riesgo transitorios para el desarrollo de trombosis venosa profunda (p. ej., inmovilización, cirugía) en general pueden dejar de recibir anticoagulantes después de 3 o 6 meses. Los pacientes con trombosis venosa profunda idiopática (o no provocada) sin factores de riesgo reconocidos o trombosis venosa profunda recidivante deben recibir anticoagulantes durante al menos 6 meses y, en pacientes seleccionados, tal vez durante toda la vida, salvo que presenten un riesgo elevado de complicaciones hemorragíparas. Los pacientes con trombosis asociada con cáncer deben recibir al menos 3 meses de anticoagulación. El tratamiento suele ser más prolongado si los pacientes están recibiendo tratamiento oncológico o en pacientes con enfermedad metastásica avanzada. Los pacientes con estados de hipercoagulabilidad seleccionados (p. ej., Síndrome de antifosfolípidos o deficiencia de Las heparinas de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, dalteparina, tinzaparina) constituyen el tratamiento inicial de elección porque pueden administrarse en forma ambulatoria. Estos fármacos son tan eficaces como la heparina no fraccionada para la prevención de la recidiva de la trombosis venosa profunda, la extensión del trombo y el riesgo de morir debido a embolia pulmonar. Al igual que la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular catalizan la acción de la antitrombina (que inhibe las proteasas de los factores de coagulación) y promueve la inactivación del factor de coagulación Xa y, en menor medida, el factor IIa. Las heparinas de bajo peso molecular también tienen ciertas propiedades antiinflamatorias mediadas por la antitrombina, que facilitan la organización del coágulo y la resolución de los síntomas y la inflamación. Las heparinas de bajo peso molecular se administran típicamente por vía subcutánea en una dosis basada en el peso (p. ej., enoxaparina 1,5 mg/kg por vía subcutánea 1 vez al día o 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 h o deltaparina 200 unidades/kg por vía subcutánea 1 vez al día). Los pacientes con insuficiencia renal pueden tratarse con heparina no fraccionada o con dosis más bajas de heparinas de bajo peso molecular. La monitorización no resulta fiable porque las heparinas de bajo peso molecular no prolongan los resultados de las pruebas de coagulación en forma significativa. Además, estos fármacos producen una respuesta predecible en función de la dosis y no se observó una relación evidente entre el efecto anticoagulante de las heparinas de bajo peso molecular y el desarrollo de sangrado. El tratamiento continúa hasta lograr la anticoagulación completa con warfarina (habitualmente unos 5 días). La transición a los fármacos orales rivaroxabán o apixabán se puede hacer en cualquier momento sin superposición. La transición a edoxabán o dabigatrán requiere al menos 5 días de tratamiento con heparinas de bajo peso molecular, pero no se requiere superposición. Las heparinas de bajo peso molecular son una opción de tratamiento de primera línea para los pacientes con trombosis venosa profunda asociada con cáncer, incluso en pacientes que tienen un catéter venoso central y desarrollan trombosis venosa profunda. La warfarina es una alternativa de segunda línea a la heparinas de bajo peso molecular debido a su bajo costo, pero su uso requiere un control cuidadoso. La heparina no fraccionada puede usarse en lugar de las de bajo peso molecular en pacientes hospitalizados y en individuos con insuficiencia renal (depuración de creatinina de entre 10 y 30 mL/minuto), porque la heparina no fraccionada no se elimina por vía renal. La heparina no fraccionada se administra en forma de bolo e infusión para lograr una anticoagulación completa (p. ej., tiempo de tromboplastina parcial activada [aTTP] entre 1,5 y 2,5 veces superior al intervalo de referencia). La administración de un bolo inicial de 333 unidades/kg de heparina no fraccionada y luego 250 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 h puede reemplazar a la heparina no fraccionada por vía intravenosa para facilitar la movilidad; la dosis no necesita que ajustarse según el TTPa. El tratamiento se mantiene hasta alcanzar la anticoagulación completa con warfarina. incluyen Sangrado durante el uso de anticoagulantes , El rivaroxabán y el apixabán pueden iniciarse como monoterapia inmediatamente después del diagnóstico o usarse en la transición de una heparina inyectable en cualquier momento sin superposición. La dosis de rivaroxabán es de 15 mg por vía oral 2 veces al día durante 3 semanas, seguida de 20 mg por vía oral 1 vez al día durante 9 semanas. La dosis de apixabán es de 10 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días, seguida de 5 mg por vía oral 2 veces al día durante 3 a 6 meses. El edoxabán requiere un tratamiento inicial de 5 a 7 días con heparinas de bajo peso molecular o HNF y luego se administran 60 mg por vía oral 1 vez al día. Para la transición de un anticoagulante inyectable, el inhibidor de Xa se inicia típicamente entre 6 t 12 horas después de la última dosis de un régimen de heparinas de bajo peso molecular 2 veces al día y entre 12 y 24 horas después de un régimen de heparinas de bajo peso molecular 1 vez al día. También hay evidencia de que apixaban, edoxabán y rivaroxabán se pueden utilizar en pacientes seleccionados con tromboembolia venosa asociada con cáncer (TEV) como alternativa a la monoterapia con heparinas de bajo peso molecular ( Referencias del tratamiento ). El fondaparinux, un inhibidor selectivo del factor Xa parenteral, puede usarse como alternativa a la heparina no fraccionada o la de bajo peso molecular para el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar. Este fármaco se administra en una dosis fija de 7,5 mg por vía subcutánea 1 vez al día (10 mg en los pacientes que pesan>100 kg, 5 mg en los que pesan<50 kg). Posee la ventaja de administrarse en dosis fija y tiene menos probabilidades de producir trombocitopenia. El dabigatrán 150 mg 2 veces al día por vía oral se administra solo después de un período inicial de 5 días de tratamiento con heparinas de bajo peso molecular. Por lo general, se inicia entre 6 y 12 horas después de la última dosis de un régimen de heparinas de bajo peso molecular 2 veces al día y entre 12 y 24 horas después de un régimen que se administra 1 vez al día. Los inhibidores directos de la trombina por vía parenteral (argatroban, bivalirudina, desirudina) están disponibles, pero no tienen un papel en el tratamiento o la Prevención de la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar. El argatroban puede ser útil para el tratamiento de la trombosis venosa profunda en pacientes con Los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, siguen siendo una opción terapéutica de primera línea para pacientes con TEV, con la excepción de pacientes seleccionadas, incluidas mujeres embarazadas, que deben continuar tomando heparina y pacientes con TEV asociado a cáncer, que deben recibir heparina de bajo peso molecular (existen indicios fiables de que edoxabán o rivaroxabán también son alternativas). La administración de 5 a 10 mg de warfarina puede iniciarse de inmediato junto con la heparina, debido a que demora cerca de 5 días para alcanzar el efecto terapéutico deseado. Los ancianos y los pacientes con hepatopatías requieren en general dosis más bajas de warfarina. El objetivo terapéutico consiste en alcanzar un índice internacional normalizado (IIN) de entre 2,0 y 3,0. El índice internacional normalizado (IIN) se controla 1 vez a la semana durante los primeros 1 o 2 meses de tratamiento con warfarina y 1 vez al mes a partir de entonces; la dosis se incrementa o se reduce entre 0,5 y 3 mg para mantener un índice internacional normalizado (IIN) dentro de este intervalo. Los pacientes que consumen warfarina deben conocer las posibles interacciones con otros fármacos, alimentos y medicinas naturales de venta libre. Rara vez, la warfarina causa necrosis cutánea en pacientes con deficiencia heredado de proteína C o proteína S. 1.Kearon C, Aki EA, Ornelas J, et al: CHEST Guideline and Expert Panel Report: Antithrombotic therapy for VTE disease.Chest149:315–352, 2016. doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026 2.Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al:Apixabanfor the treatment of venous thromboembolism associated with cancer.N Engl J Med382:1599–1607, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915103 3.Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al:Edoxabanfor the treatment of cancer-associated venous thromboembolism.N Engl J MedDec 12, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1711948 4.Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al: Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weightheparinin patients with cancer with venous thromboembolism: Results of a randomized trial (SELECT-D).J Clin Oncol36: 2017–2023, 2018. doi: 10.1200/JCO.2018.78.8034 