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Comment administrer une sédation et une analgésie procédurale.
Description étape par étape de la procédure
Une sédation et l'analgésie procédurales doivent être pratiquées, conformément aux lignes directrices de l'établissement, par un médecin ou un service compétent dans la procédure et avec un équipement et un personnel formé disponibles pour fournir une assistance respiratoire et ventilatoire d'urgence. Tâches préparatoires Choisir une stratégie de sédation et d'analgésie procédurales: la décision de pratiquer une sédation et une analgésie procédurales et le choix des médicaments de sédation et d'analgésie procédurales à utiliser (y compris les médicaments alternatifs ou supplémentaires) doivent tenir compte de facteurs tels que les besoins cliniques, les facteurs de risque de complications et d'intubation difficiles, et l'adéquation de la formation des soignants et la maitrise des médicaments de sédation et d'analgésie procédurales. Assurer la disponibilité des agents d'inversion ainsi que des médicaments de sédation et d'analgésie procédurales. S'assurer de la disponibilité d'un chariot de réanimation à proximité, de l'aspiration des voies respiratoires et du matériel de sauvetage des voies respiratoires. Assembler le masque à valve à sac et la ligne d'oxygène, afin de fournir un soutien immédiat en oxygène, selon les besoins. Fixer des dispositifs de surveillance au patient et vérifier qu'ils fonctionnent correctement. Établir un accès IV. Envisager de canuler une grosse veine (p. ex., veine antécubitale) si le propofol ou l'étomidate doivent être utilisés pour la sédation, afin de diminuer la douleur de ces injections. Recommandé: commencer une perfusion IV lente (p. ex., sérum physiologique à 0,9% à 30 mL/h) pour assurer la perméabilité IV et ainsi être en mesure de fournir une pression artérielle immédiate, si nécessaire. Avant d'administrer des médicaments de sédation et d'analgésie procédurales, vérifier les signes vitaux pré-sédation, la fréquence et le rythme cardiaque, l'état mental (niveau de conscience) et la qualité de la respiration et de la ventilation. Surveillance du patient Surveiller le patient pendant toute la durée de la sédation et de l'analgésie procédurales, pour assurer la sécurité de la procédure (absence de dépression respiratoire ou de troubles cardiovasculaires) et son efficacité (soulagement de la douleur et de l'anxiété): Respiration:évaluer en permanence l'état de la respiration spontanée. Des modifications de la fréquence, de la profondeur ou des bruits respiratoires peuvent précéder d'autres signes de dépression respiratoire. CO2 en fin d'expiration (capnographie) et saturation en O2 (oxymétrie de pouls):maintenir une vigilance continue de l'hypoventilation. Les modifications du CO2 de fin d'expiration se produisent pratiquement simultanément à l'hypoventilation induite par le médicament et précédent l'hypoxie. La dépression respiratoire due la sédation et à l'analgésie procédurales à courte durée d'action guérit habituellement rapidement (à mesure que les médicaments s'usent). En cas d'hypoventilation ou d'apnée, administrer une supplémentation en oxygène, effectuer des manœuvres de repositionnement des voies respiratoires, poser des voies respiratoires nasales et orales et une ventilation par masque à valve à sac au besoin. Fournir une stimulation verbale et tactile au patient selon les besoins. Si nécessaire, continuer la ventilation par masque à valve à sac et utiliser des agents d'inversion appropriés. Une assistance respiratoire plus avancée est rarement nécessaire. Pression artérielle, fréquence cardiaque, rythme cardiaque:vérifier fréquemment l'hémodynamique. Une hypotension transitoire peut survenir, mais d'autres événements cardiovasculaires sont rares. En cas d'hypotension procédurale, perfuser du liquide IV selon les besoins pour maintenir la pression artérielle. Réponse du patient aux stimuli verbaux et tactiles:vérifier périodiquement la réactivité du patient, principalement pour détecter une sédation insuffisante (soulagement insuffisant de la douleur et de l'anxiété) et non pour déterminer une hypersédation (qui est plus efficacement reconnue sous la forme d'une dépression respiratoire). Ne pas vérifier la réactivité du patient trop fréquemment ou de manière agressive, car cela pourrait perturber inutilement une sédation efficace et éventuellement entraîner un titrage supplémentaire du médicament. Si le patient est calme et non douloureux, compter sur la surveillance de la respiration, de la ventilation, de l'oxygénation et de l'hémodynamique pour assurer la sécurité du patient pendant la sédation et l'analgésie procédurales. Continuer la surveillance du patient jusqu'à ce que le patient soit complètement remis de la sédation. Sédation et l'analgésie procédurales utilisant le midazolam Pour éviter une hypersédation, toujours attendre au moins 2 minutes après une dose de midazolam avant d'administrer une autre dose de midazolam ou de tout autre médicament de sédation et l'analgésie procédurales. Midazolam IV:titrer en fonction de la réponse du patient (sédation) comme suit: Dose initiale: 0,5 à 2 mg IV en≥2 minutes Doses ultérieures (après 2 à 5 minutes): 0,5 à 2 mg IV doses en≥2 minutes Dose maximale: 2,5 mg/dose et 5 mg de dose IV cumulée (1,5 mg et 3,5 mg chez les patients≥60 ans) Midazolam intramusculaire: 5 mg IM (0,1 à 0,15 mg/kg chez l'enfant). Ne pas titrer rapidement. Midazolam intranasal: Chez l'enfant, 0,2 à 0,5 mg/kg par voie intranasale. Ne pas titrer rapidement. Sédation et l'analgésie procédurales utilisant le midazolam et le fentanyl Lorsqu'ils sont utilisés ensemble, utiliser des doses plus faibles de chaque médicament que lorsqu'il est utilisé seul et titrer prudemment pour éviter la dépression respiratoire. Toujours attendre au moins 2 minutes après une dose de midazolam avant d'administrer un autre médicament de sédation et d'analgésie procédurales. N'importe lequel des médicaments peut être administrés en premier; l'une des stratégies consiste à administrer d'abord du midazolam pour les procédures principalement anxiogènes et du fentanyl pour les procédures plus douloureuses. Midazolam IV:titrer en fonction de la réponse du patient (sédation modérée), comme suit: Dose initiale: 0,02 à 0,1 mg/kg IV en≥2 minutes Doses ultérieures (après 3 à 5 minutes): 0,005 à 0,025 mg/kg IV en≥2 minutes Dose maximale: 2,5 mg/dose et 5 mg de dose cumulée (1,5 mg et 3,5 mg chez les patients≥60 ans). Fentanyl IV:titrer en fonction de la réponse du patient (analgésie) comme suit: Dose initiale: 50 à 100 mcg (ou 1 mcg/kg) IV Doses ultérieures: répéter la dose de 50 mcg IV toutes les 3 minutes selon les besoins. Dose maximale: faire preuve d'une extrême prudence en cas de dépassement des 0,5 mcg/kg/dose en cas d'administration avec d'autres sédatifs (p. ex., midazolam, propofol) car l'association peut entraîner une dépression respiratoire. Sédation et analgésie procédurales utilisant le propofol Éviter le propofol chez les patients hypotendus. Administrer de l'oxygène supplémentaire (p. ex., oxygène nasal à raison de 2 à 4 litres par minute). Propofol IV:titrer les doses en fonction de la réponse du patient (sédation profonde), comme suit: Dose initiale: 0,5 à 1,0 mg/kg IV (1,0 à 2,0 mg/kg chez l'enfant) Doses ultérieures (après 1 à 3 minutes): 0,25 à 0,5 mg/kg IV toutes les 1 à 3 minutes Chez les patients obèses et âgés, commencer par des doses plus faibles. Chez les adultes par ailleurs en bonne santé, commencer par des doses plus élevées. Sédation et analgésie procédurales utilisant l'étomidate Etomidate IV:titrer les doses en fonction de la réponse du patient (sédation profonde), comme suit: Dose initiale: 0,1 à 0,15 mg/kg IV Doses ultérieures: 0,05 mg/kg IV toutes les 3 à 5 minutes Sédation et analgésie procédurales utilisant la kétamine Avant et pendant la dose initiale de kétamine, discuter avec le patient d'un sujet heureux ou joyeux (p. ex., une personne, un lieu ou une activité préférés). Cela peut réduire les phénomènes d'émergence désagréables (confusion, anxiété, panique) après une sédation et une analgésie procédurales à la kétamine. Kétamine IV:administrer des doses en 30 à 60 secondes et l'adapter à la réponse du patient (sédation) comme suit: Dose initiale: 1 à 1,5 mg/kg IV (1 à 2 mg/kg chez l'enfant) en 1 à 2 minutes Doses ultérieures (après 10 minutes): 0,5 à 0,75 mg/kg IV (0,5 à 1 mg/kg chez l'enfant) Utiliser des doses plus faibles (0,25 à 0,5 mg/kg) en fonction de l'état clinique du patient (p. ex., âge avancé) ou d'une autre sédation; cependant, notez que les patients peuvent éprouver une dissociation partielle et une anxiété parfois sévère à des doses de 0,5 à 1 mg/kg. Kétamine intramusculaire(pour les enfants): Dose initiale: 4 à 5 mg/kg IM Doses ultérieures 2 à 2,5 mg IM toutes les 10 minutes Kétamine intranasale(pour les enfants): 2 à 10 mg/kg par voie intranasale. Ne pas titrer rapidement. Sédation et analgésie procédurales par inhalation d'oxyde nitreux Un opérateur formé est nécessaire pour administrer ou surveiller l'inhalation d'oxyde nitreux. Assembler des systèmes de distribution et d'évacuation des gaz: sélectionner un masque à valve à la demande pour un adulte ou un enfant coopératif de>5 ans ou un masque à flux continu pour les patients de 2 à 5 ans ou qui sont incapables de coopérer. Administrer de l'oxygène à 100% pendant 2 minutes. Puis passer à un mélange oxyde nitreux/oxygène (p. ex., N2O à 40% [N2O 4 L/m et O2 6 L/m]). Patient coopératif (N2O auto-administré):demander au patient de tenir la valve du masque sur le visage (sans le sangler) et de respirer normalement. Lorsque le patient devient somnolent, le masque se détache du visage, le patient respire l'air ambiant et le flux de gaz du masque de la valve à la demande s'arrête. Lorsque le patient est de nouveau éveillé ou ressent une douleur, il faut lui demander de reprendre sa respiration à travers le masque. Patient/enfant non coopératif (administration de N2O étroitement surveillée):placer un masque à flux continu sur le nez et la bouche du patient et observer en permanence la respiration et le niveau de sédation du patient. Titrer le mélange gazeux pour obtenir une sédation modérée avec une respiration normale. L'administration prolongée de concentrations de N2O>50% ne sont généralement pas nécessaires. Lorsqu'une sédation modérée est obtenue, ajouter un antalgique, un sédatif ou un bloc nerveux selon les besoins pour contrôler la douleur. Lorsque la procédure est terminée, administrer de l'O2 à 100% pendant 5 minutes ou plus, pour éviter l'hypoxie par diffusion pendant la récupération. 