trastornos gastrointestinales
Dolor abdominal agudo
Evaluación del dolor abdominal agudo
La evaluación del dolor leve e intenso sigue el mismo proceso, aunque en caso de dolor abdominal intenso, el tratamiento a veces es simultáneo e incluye la consulta temprana con un cirujano. La anamnesis y el examen físico suelen descartar todas las causas posibles, excepto unas pocas, y el diagnóstico final se confirma mediante el uso criterioso de pruebas de laboratorio y estudios por la imagen. Siempre deben descartarse causas potencialmente fatales antes de centrarse en diagnósticos menos graves. En pacientes muy comprometidos con dolor abdominal intenso, la medida diagnóstica más importante puede ser la exploración quirúrgica rápida. En pacientes con cuadros leves, lo mejor puede ser la observación estricta y una evaluación diagnóstica. Por lo general, una anamnesis exhaustiva sugiere el diagnóstico (véase tabla). Resulta de particular importancia la localización del dolor (véase figura) y sus características, los antecedentes de síntomas similares y los síntomas asociados. Los síntomas concomitantes, como pirosis, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, descenso de peso y moco o sangre en materia fecal ayudan a orientar la evaluación ulterior. La anamnesis farmacológica debe incluir detalles concernientes a fármacos de venta bajo receta, así como consumo de medicamentos y de drogas ilícitas y alcohol. Muchos fármacos provocan molestias digestivas. La prednisona o los inmunosupresores pueden inhibir la respuesta inflamatoria a la perforación o la peritonitis, lo que determina menor dolor espontáneo y a la palpación o leucocitosis de los que cabría esperar. Los anticoagulantes pueden aumentar las probabilidades de hemorragia y la formación de hematomas. El alcohol predispone a la pancreatitis. Es importante indagar sobre las enfermedades médicas diagnosticadas y las cirugías abdominales previas. Se les debe preguntar a las mujeres si están o podrían estar embarazadas. El aspecto general es importante. Un paciente contento, que impresiona cómodo, rara vez tiene un problema grave, a diferencia de otro que está ansioso, pálido, diaforético o con dolor evidente. Deben evaluarse la tensión arterial, el pulso, el estado de consciencia y otros signos de perfusión periférica. Sin embargo, el foco del examen es el abdomen: se comienza con la inspección y la auscultación, seguidas de palpación y percusión. Son esenciales el tacto rectal y el examen pelviano (en las mujeres) para localizar dolor a la palpación, masas y sangre. La palpación se inicia con suavidad, lejos de la zona de máximo dolor, para detectar zonas de dolor a la palpación particular, así como la presencia de defensa, rigidez y dolor a la descompresión (todo lo cual sugiere irritación peritoneal) y una masa. La defensa es una contracción involuntaria de los músculos abdominales que es algo más lenta y más sostenida que la contracción rápida y voluntaria de los pacientes sensibles o ansiosos. El dolor a la descompresión consiste en una contracción definida al retirar de manera brusca la mano del examinador. Deben palparse las regiones inguinales y todas las cicatrices quirúrgicas para investigar Hernias de la pared abdominal . Ciertos hallazgos plantean la sospecha de una etiología más grave: Dolor intenso Signos de shock (p. ej., taquicardia, hipotensión, diaforesis, confusión) Signos de peritonitis Distensión abdominal La distensión, en especial cuando hay cicatrices de cirugías, timpanismo a la percusión y peristaltismo de tono alto o borborigmos en ráfagas, sugiere fuertemente una Obstrucción intestinal . El dolor intenso en un paciente con abdomen silencioso que está acostado lo más quieto posible sugiere una Peritonitis ; la localización del dolor a la palpación sugiere la etiología (p. ej., cuadrante superior derecho sugiere una colecistitis; cuadrante inferior derecho una El dolor de espalda con shock sugiere rotura de un Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA) , en particular si se detecta una masa dolorosa a la palpación y pulsátil. En una embarazada, el shock y la hemorragia sugieren Embarazo ectópico . Las equimosis de los ángulos costovertebrales (signo de Grey Turner) o periumbilical (signo de Cullen) sugieren Pancreatitis aguda hemorrágica, pero su sensibilidad no es muy alta para este trastorno. ). El dolor de leve a moderado en presencia de peristaltismo activo de tono normal sugiere una enfermedad no quirúrgica (p. ej., Generalidades sobre la gastroenteritis ), aunque también puede corresponder a las manifestaciones tempranas de un trastorno más grave. Es más probable que un paciente que se retuerce intentando sentirse más cómodo presente un mecanismo obstructivo (p. ej., cólico renal o biliar). La cirugía abdominal previa aumenta la probabilidad de obstrucción por adherencias. La aterosclerosis generalizada aumenta la probabilidad de Infarto agudo de miocardio , un aneurisma de la aorta abdominal y una La infección por HIV torna más probables las causas infecciosas. Los estudios se eligen en función de la sospecha clínica: Prueba de embarazo en orina para todas las mujeres en edad fértil Determinados estudios por la imagen sobre la base del diagnóstico presuntivo Suelen realizarse los estudios de rutina (p. ej., hemograma completo, pruebas bioquímicas, análisis de orina), pero son de escaso valor debido a la baja especificidad; pacientes con patología significativa pueden tener resultados normales. Los resultados anormales no ofrecen un diagnóstico específico (en particular, el análisis de orina puede mostrar piuria o hematuria en una amplia variedad de enfermedades) y también pueden aparecer en ausencia de enfermedad significativa. Una excepción es la lipasa sérica, que sugiere fuertemente un diagnóstico de pancreatitis aguda. Debe efectuarse una prueba rápida de embarazo a todas las mujeres en edad fértil, porque un resultado negativo descarta con precisión la rotura de embarazo ectópico. Cuando se sospecha una perforación o una obstrucción, debe realizarse una seriada abdominal, que consiste en radiografías de abdomen, en decúbito y bipedestación, y de tórax en bipedestación (si el paciente no puede pararse, se realizan la radiografía de abdomen en decúbito lateral izquierdo y un tórax de frente). Sin embargo, estas radiografías simples pocas veces son diagnósticas de otros trastornos y no es necesario que se realicen automáticamente. Debe efectuarse una ecografía si se presume una patología de la vía biliar o un embarazo ectópico (sonda transvaginal) y si se sospecha apendicitis en niños. La ecografía también permite detectar un aneurisma de la aorta abdominal, pero no identifica de manera fiable la rotura. La TC helicoidal sin contraste es la modalidad de elección cuando se sospecha una litiasis renal. La TC con contraste oral e IV es diagnóstica en alrededor del 95% de los pacientes con dolor abdominal considerable y ha reducido mucho la tasa de laparotomías negativas. De todos modos, no debe permitirse que los estudios por la imagen avanzados retrasen la cirugía en pacientes con signos y síntomas definidos. 