maladies infectieuses
Syphilis
Traitement de la syphilis
Pénicilline G benzathine pour la plupart des infections Pénicilline aqueuse pour la syphilis oculaire ou la neurosyphilis Traitement des partenaires sexuels Letraitement de choix de toutes les phasesde la syphilis et pendant la grossesse est La pénicilline à libération prolongée benzathine pénicilline (Bicilline L-A) L'association de benzathine et de procaïne pénicilline (Bicilline C-R)ne doit pasêtre utilisée. Les partenaires sexuels d'un patient atteint de syphilis doivent être traités. Les partenaires sexuels sont traités dans les circonstances suivantes: Les sujets qui ont eu un contact sexuel avec un patient dans les 90 jours précédant le diagnostic de syphilis primaire, secondaire ou latente doivent être traités de façon présomptive contre la syphilis précoce, même si les résultats des tests sérologiques sont négatifs. Les sujets ayant eu un contact sexuel avec un malade > 90 jours avant le diagnostic de syphilis primaire, secondaire ou latente doivent être traitées de façon présomptive contre la syphilis précoce si les résultats des tests sérologiques ne sont pas immédiatement disponibles et si les possibilités de suivi sont incertaines. Si les tests sérologiques sont négatifs, aucun traitement n'est nécessaire. Si les tests sérologiques sont positifs, le traitement doit être basé sur la clinique, la sérologique et le stade de la syphilis. (See alsoCenters for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Syphilis.) Utiliser uniquement la benzathine pénicilline pure (Bicilline L-A) pour la syphilis; ne pas utiliser l'association du même nom de benzathine et procaïne pénicilline (Bicilline CR). La benzathine pénicilline G 2,4 millions d'unités IM 1 fois, entraîne des taux sanguins qui sont suffisamment élevés pendant 2 semaines pour guérir la syphilis primaire, secondaire et latente précoce (<1 an). Des doses de 1,2 million d'unités sont habituellement administrées dans chaque fesse afin de réduire les réactions locales. Des doses supplémentaires de 2,4 millions d'unités doivent être administrées 7 et 14 jours après la première (pour un total de 3 doses) en cas de syphilis latente tardive (>1 an) ou de syphilis latente de durée inconnue car les tréponèmes persistent parfois dans le liquide céphalorachidien après les protocoles à dose unique. Le traitement est le même, quel que soit le statut du VIH. En l'absence de grossesse et en cas d'allergie significative à la pénicilline (anaphylaxie, bronchospasme, ou urticaire), la première alternative est la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours (28 jours en cas de syphilis latente tardive ou de syphilis latente de durée inconnue). L'azithromycine 2 g par voie orale en une seule dose est efficace sur les syphilis primaires, secondaires, ou dans le cas de syphilis précoce latente provoquée par des souches sensibles. Cependant, une mutation unique qui augmente la résistance est de plus en plus courante dans de nombreuses parties du monde, y compris aux États-Unis, et se traduit par des taux d'échec élevés inacceptables. L'azithromycine ne doit pas être utilisée pour traiter les femmes enceintes ou en cas de syphilis latente tardive. Les patientes enceintes allergiques à la pénicilline doivent être hospitalisées et désensibilisées à la pénicilline. La ceftriaxone 1 g IM ou IV 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours a été efficace dans certains cas de syphilis précoce et peut être efficace à des stades ultérieurs, mais la dose optimale et la durée du traitement sont inconnues. Lasyphilis latente tardivepeut être traitée par la benzathine pénicilline G 7,2 millions d'unités au total, administrée en 3 doses de 2,4 millions d'unités IM à 1 semaine d'intervalle. Lasyphilis tertiaire bénigne ou cardiovasculairepeut être traitée de même que la syphilis latente tardive. Pour lasyphilis oculaire, la syphilis otique ou la neurosyphilis, l'une des solutions suivantes est recommandée: Pénicilline aqueuse 3 à 4 millions d'unités IV toutes les 4 heures (pénètre le mieux dans le système nerveux central mais peut être peu pratique à utiliser) Procaïne pénicilline G 2,4 millions d'unités IM 1 fois/jour plus 500 mg de probénécide par voie orale 4 fois/jour Les deux médicaments sont administrés pendant 10 à 14 jours, suivis par de la benzathine pénicilline 2,4 millions d'unités IM une fois/semaine pendant 1 à 3 semaines après la fin de ces protocoles de traitement de la neurosyphilis pour une durée totale de traitement comparable à celle de la syphilis latente tardive. En cas d'allergie à la pénicilline, la ceftriaxone 2 g IM ou IV 1 fois/jour pendant 14 jours peut être efficace, mais une hypersensibilité croisée avec les céphalosporines peut être cause de problèmes. L'alternative consiste en une désensibilisation à la pénicilline car l'azithromycine et la doxycycline n'ont pas été suffisamment évaluées en cas de neurosyphilis. Selon les besoins, il faut administrer une thérapie antalgique au patient qui présente untabès dorsalet des douleurs fulgurantes; la carbamazépine 200 mg par voie orale 3 ou 4 fois/jour est parfois utile. La plupart des patients présentant une syphilis primaire ou secondaire, mais en particulier en cas de syphilis secondaire, font une réaction de Jarisch-Herxheimer dans les 6 à 12 heures après le traitement initial. Elle associe généralement sensation de malaise, fièvre, céphalées, sudations, frissons, anxiété ou aggravation temporaire des lésions syphilitiques. Ce mécanisme est mal compris et une réaction de Jarisch-Herxheimer peut être considérée à tort comme une réaction allergique. La réaction de Jarisch-Herxheimer disparaît habituellement en 24 heures et ne présente aucun danger. Cependant, le patient présentant une paralysie générale ou une hypercellularité du liquide céphalorachidien peut présenter une réaction plus grave, incluant des convulsions ou un accident vasculaire cérébral et doit par conséquent être averti et gardé en observation. Une réaction de Jarisch-Herxheimer imprévue peut survenir chez un patient qui présente une syphilis non diagnostiquée et à qui on administre une antibiothérapie antitréponémique pour d'autres infections. Après le traitement, les patients doivent avoir Des examens biologiques et des dosages des réagines 3, 6 et 12 mois après le traitement puis 1 fois/an par la suite jusqu'à ce que les résultats soient négatifs ou jusqu'à ce que les titres ne soient plus durablement que le quart de leur valeur En cas de neurosyphilis, un examen du liquide céphalorachidien tous les 6 mois jusqu'à ce que la numération cellulaire du liquide céphalorachidien soit normale L'importance de la répétition des tests afin de confirmer la guérison doit être expliquée au patient avant le traitement. Les examens biologiques et les tests réaginiques doivent être pratiqués 3, 6 et 12 mois après le traitement et 1 fois/an par la suite jusqu'à ce que les résultats soient négatifs. L'absence de décroissance par 4 des titres au bout de 6 mois évoque un échec thérapeutique. Après un traitement efficace, les lésions primitives guérissent rapidement et, généralement, les titres réaginiques plasmatiques baissent et se négativisent en 9 à 12 mois. Chez environ 15% des patients qui présentent une syphilis primaire ou secondaire traitée selon les recommandations, le titre réaginique ne diminue pas de 4 fois, le critère utilisé pour définir la réponse au bout de 1 an après le traitement. Ces patients doivent être suivis cliniquement et sérologiquement; ils doivent également être évalués pour l'infection à VIH. Si une symptomatologie neurologiques sont identifiée, une évaluation du liquide céphalorachidien est recommandée, les signes guidant la prise en charge. Si le suivi ne peut être assuré, le liquide céphalorachidien doit être vérifié pour rechercher une neurosyphilis (parce qu'une neurosyphilis non reconnue peut être cause de l'échec du traitement), ou bien les patients doivent être retraités par la benzathine pénicilline 2,4 millions d'unités IM 1 fois/semaine pendant 3 semaines. Les tests tréponémiques peuvent rester positifs pendant des décennies ou même définitivement et ne doivent pas être répétés pour mesurer les progrès. Les rechutes sérologiques ou cliniques, touchant habituellement le système nerveux, peuvent survenir après 6 à 9 mois, mais la cause peut être une réinfection plutôt qu'une rechute. Les patients qui ont une neurosyphilis sans infection par le VIH ou ceux qui sont infectés par le VIH qui sont sous traitement antirétroviral efficace et qui présentent des réponses sérologiques (normalisation du RPR sérique) et cliniques après traitement n'ont pas besoin d'examens répétés du liquide céphalorachidien. Chez les patients infectés par le VIH, une pléiocytose persistante du liquide céphalorachidien peut être la conséquence du VIH plutôt qu'une neurosyphilis persistante. Un nombre de cellules du liquide céphalorachidien normal, des tests réaginiques sérologiques et dans le liquide céphalorachidien négatifs et des examens cliniques neurologiques négatifs pendant 2 ans sont le signe d'une guérison probable. Si on se trouve dans l'un des cas suivants, un retraitement par un protocole antibiotique plus intensif est indiqué: Numération cellulaire du liquide céphalorachidien qui reste anormale pendant > 2 ans Test réaginique sérique qui reste réactif pendant > 2 ans Titre de test réaginique sérique en augmentation Rechute clinique 