lungenkrankheiten
Pleuraerguss
Diagnose eines Pleuraergusses
Röntgenthorax Thoraxsonographie Analyse der Pleuraflüssigkeit Manchmal CT mit venösem Kontrastmittel, CT-Angiographie oder andere Tests Ein Pleuraerguss wird bei Patienten mit pleuritischen Schmerzen, unerklärter Dyspnoe oder suggestiven Anzeichen vermutet. Diagnostische Untersuchungen sind zur Dokumentation des Pleuraergusses und zur ätiologischen Abklärung indiziert (siehe Abbildung). Die Sonographie stellt die sensibelste Methode zur Diagnostik eines Pleuraergusses dar (Ergänz. d. Red.), dennoch ist meist ein Röntgenthoraxbild die erste Untersuchung, die den Verdacht auf das Vorliegen eines Ergusses lenkt. Bei Ergussverdacht sollte die seitliche Aufnahme im Stehen betrachtet werden. Im aufrechten Röntgenbild stumpft 75 ml Flüssigkeit den hinteren kostophrenischen Winkel ab. Eine Abstumpfung des hinteren kostophrenischen Winkels erfordert in der Regel etwa 175 ml, kann jedoch bis zu 500 ml erfordern. Größere Pleuraergüsse führen zu Verschattungen von Teilen des Hemithorax und können eine Mediastinalverschiebung erzeugen. Ergüsse>4 l können zu kompletten Verschattungen des Hemithorax und Mediastinalverschiebungen zur kontralateralen Seite führen. Abgekapselte Ergüsse sind Flüssigkeitsansammlungen, die durch Pleuraadhäsionen oder innerhalb der Lappenspalten eingeschlossen sind. Wenn unklar ist, ob eine Röntgendichte ein Flüssigkeits- oder parenchymale Infiltrate darstellt oder ob die vermutete Flüssigkeit lokalisiert oder frei fließend ist, sollten weitere bildgebende Verfahren (laterale Dekubitus-Röntgenaufnahme, Thorax-CT oder Ultraschall) durchgeführt werden; diese Tests sind empfindlicher als Röntgenaufnahmen in aufrechter Position und können kleine Flüssigkeitsvolumina erkennen. Abgekapselte Ergüsse, insb. solche in der Fissura horizontalis oder obliqua, können mit einer soliden pulmonalen Raumforderung (Pseudotumor) verwechselt werden. Form und Größe derselben können sich bei Lagewechsel des Patienten und bei Volumenschwankungen ändern. Die Thoraxsonographie gilt als Standardbehandlung für die Diagnose eines Pleuraergusses und wird am Krankenbett von Lungenärzten oder manchmal auch von Notärzten durchgeführt, sodass eine Überprüfung durch einen Radiologen nicht erforderlich ist. Sie ist hochpräzise für den Nachweis kleiner Volumina von Pleuraflüssigkeit und liefert zusätzliche diagnostische Informationen (z. B. das Vorhandensein von Septierungen, Pleuraverdickungen). Die CT mit venösem Kontrastmittel ist eine wertvolle weitere Untersuchung, die Aufschluss über die Pleuraanreicherung und mögliche Pleuraknötchen gibt. Die CT mit venösem Kontrastmittel ist nützlich, um das darunter liegende Lungenparenchym auf Infiltrate oder Raumforderungen zu untersuchen, wenn die Lunge durch den Erguss verdeckt ist oder wenn die Details auf den Röntgenbildern der Brust nicht ausreichen, um lokalisierte Flüssigkeit von einer festen Raumforderung zu unterscheiden. Wie Eine Pleurapunktion durchgeführt Wird None Die Thorakozentese sollte in allen Fällen unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden, da dies die Genauigkeit des Verfahrens erhöht und Komplikationen verhindert. Obwohl klinisch weit verbreitet, muss nach einer Pleurapunktion keine Röntgenkontrolle erfolgen, außer der Patient entwickelt Symptome eines Pneumothorax (Dyspnoe oder Brustschmerzen) oder wenn der Kliniker vermutet, dass während der Punktion Luft in den Pleuraspalt gelangt sein könnte. EineAnalyse der Pleuraflüssigkeitwird zur Diagnostik der Ursache des Pleuraergusses durchgeführt. Die Analyse beginnt mit einer visuellen Überprüfung, die blutige und chylöse (oder chyliforme) von anderen Ergüssen unterscheiden kann eitrige Ergüsse, die stark suggestiv sind für Empyem, identifizieren kann viskose Flüssigkeit, die charakteristisch ist für einige Mesotheliome, identifizieren kann Die Flüssigkeit sollte immer auf Gesamtprotein, Glukose, Laktatdehydrogenase (LDH), Zellzahl und Zelldifferenzial und Gram-Färbung untersucht werden. Andere Tests wie der pH-Wert der Pleuraflüssigkeit, aerobe und anaerobe Bakterienkulturen, Zytologie, Tuberkuloseflüssigkeitsmarker [AdenosinDeaminase oder Interferon-gamma], Amylase, Mykobakterien- und Pilzfärbungen und -kulturen, Triglyceride und Cholesterin werden in geeigneten klinischen Situationen verwendet. Die Flüssigkeitsanalyse hilft bei der Unterscheidung von Transudaten und Exsudaten; es gibt mehrere Kriterien, aber es gibt keine perfekte Unterscheidung zwischen den beiden Typen. Wenn Light-Kriterien verwendet werden (siehe Tabelle), sollten LDH und Gesamtproteingehalt im Serum so zeitnah wie möglich mit der Pleurapunktion für einen Vergleich mit den Werten in der Pleuralflüssigkeit gemessen werden. Mit den Light-Kriterien können fast alle Exsudate korrekt identifiziert werden, 20% der Transsudate werden jedoch für Exsudate gehalten. Wird ein Transsudat vermutet (z. B. bei Herzinsuffizienz oder Zirrhose) und liegt keine der laborchemischen Messungen<15% über den Grenzwerten der Light-Kriterien, dann wird die Differenz zwischen Serum- und Pleuraproteinen bestimmt. Beträgt die Differenz>3,1 g/dl (> 31 g/l), liegt vermutlich ein Transsudat vor. Bildgebungkann auch helfen. Bleibt die Diagnose nach der Analyse der Pleuraflüssigkeit unklar, ist eine CT mit venösem Kontrastmittel angezeigt, um eine pleurale Anreicherung, Pleuraknötchen, pulmonale Infiltrate oder mediastinale Läsionen zu erkennen. Eine CT-Lungenangiographie ist indiziert, um eine Lungenembolie auszuschließen. Der Befund einer Lungenembolie weist auf die Notwendigkeit einer langfristigen Antikoagulation hin. Pleurale Knotenbildung und Verdickungen weisen auf die Notwendigkeit einer Pleurabiopsie (thorakoskopisch oder bildgesteuert) hin. Das Vorhandensein von Lungeninfiltraten oder -läsionen kann je nach vermuteter Ursache auf die Notwendigkeit einer Bronchoskopie oder einer bildgesteuerten Lungenbiopsie hinweisen. deaminase-Spiegel in der Pleuraflüssigkeit gemessen. Ein Spiegel von > 40 U/l (667 nkat/l) hat eine Sensitivität und Spezifität von 95% für die Diagnose einer tuberkulösen Pleuritis ( Diagnosehinweis ); der * Basierend auf bestehendem Fieber, Gewichtsverlust, Krebs in der Anamnese oder anderen suggestiven Symptomen. TB = Tuberkulose 1.Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease.Thorax2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784 