inmunología y trastornos alérgicos
Generalidades sobre los trastornos alérgicos y atópicos
Tratamiento de los trastornos alérgicos y atópicos
Tratamiento de urgencia Eliminación o evitación de los desencadenantes de la alergia Antihistamínicos H1 Estabilizadores de los mastocitos Antiinflamatorios corticoides y los inhibidores de los leucotrienos Inmunoterapia (desensibilización) Una reacción alérgica grave (p. ej., Tratamiento ) requiere tratamiento urgente con epinefrina. Si las vías respiratorias se ven afectadas (p. ej., en el Tratamiento ), asegurar una vía aérea se considera la máxima prioridad. El tratamiento puede incluir Los pacientes que tienen reacciones alérgicas graves deben llevar siempre una jeringa precargada, autoinyectable de epinefrina y antihistamínicos orales y, si se produce una reacción grave, utilizar estos tratamientos lo más rápido posible y luego ir a la sala de urgencias. Allí, los pacientes pueden ser monitorizados en forma estrecha y el tratamiento puede repetirse o ajustarse según sea necesario. Eliminar o evitar los desencadenantes de la alergia constituye el principal tratamiento y Prevención para la alergia. Sin embargo, cuando los pacientes están sensibilizados a múltiples alérgenos, evitarlos por completo es esencialmente imposible. Los antihistamínicos bloquean los receptores de histamina; no afectan la producción ni la metabolización de la histamina. Hay 4 receptores diferentes de histamina: H1, H2, H3 y H4. Los antihistamínicos que bloquean el receptor H1 (bloqueantes H1) son la base del tratamiento de los trastornos alérgicos. Los bloqueantes H2 se utilizan principalmente para la supresión del ácido gástrico pero son útiles en ciertas reacciones alérgicas; pueden estar indicados como terapia adyuvante para el Tratamiento , la Los Antihistamínicos H1 por vía oral alivian los síntomas de varios trastornos atópicos y alérgicos (p. ej., fiebre del heno o Los productos que contienen un antihistamínico H1 y un simpaticomimético (p. ej., seudoefedrina) se pueden adquirir con facilidad como fármacos de venta libre para su uso en adultos y niños ≥ 12 años. Estos productos son particularmente útiles cuando se necesita tanto de un antihistamínico como de un descongestivo intranasal; sin embargo, a veces están contraindicados (p. ej., si los pacientes están tomando un inhibidor de la monoaminooxidasa [IMAO]). Los antihistamínicos H1 por vía oral se clasifican como Primera generación: sedantes Segunda generación: no sedantes (es mejor considerarlos menos sedantes) Losantihistamínicos de primera generaciónpueden conseguirse fácilmente sin receta. Atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica. Todos tienen propiedades sedantes y anticolinérgicas significativas; plantean problemas particulares para los ancianos y los pacientes con glaucoma, hiperplasia prostática benigna, estreñimiento, hipotensión ortostática, delirio o demencia. Losantihistamínicos de segunda generaciónpueden conseguirse fácilmente sin receta. No atraviesan la barrera hematoencefálica tan fácilmente como los antihistamínicos de primera generación. Por lo general, se prefieren los antihistamínicos de segunda generación, excepto cuando los efectos sedantes pueden ser terapéuticos (p. ej., para el alivio nocturno de los síntomas de la alergia, el tratamiento a corto plazo del insomnio en los adultos o de las náuseas en los pacientes más jóvenes). Los antihistamínicos pueden administrarse por varias vías, que incluyen Oral (múltiple — véase tabla Antihistamínicos H1 por vía oral ) Intranasal (azelastina o olopatadina para tratar la rinitis) Ocular (p. ej., azelastina, emedastina, ketotifeno, levocabastina, olopatadina o pemirolast [no disponible en los Estados Unidos] para tratar la conjutivitis). Cutáneos (p. ej., difenhidramina, doxepina) Los estabilizadores de los mastocitos bloquean la liberación de mediadores de estas células. Los estabilizadores de los mastocitos se usan cuando otros fármacos (p. ej., antihistamínicos, corticosteroides tópicos) son ineficaces o no se toleran bien. También se utilizan con frecuencia en pacientes con enfermedad inducida por mastocitos cuando la activación de los mastocitos y la liberación de mediadores supera la capacidad de acción de los antihistamínicos convencionales. Estos fármacos se pueden administrar Por vía oral (cromoglicato, ketotifeno) Intranasal (p. ej., azelastina, cromoglicato) Oculares (p. ej., acelastina, cromoglicato, lodoxamide, ketotifeno, nedocromilo, olopatadina, pemirolast). Varios fármacos oculares y intranasales (p. ej., azelastina, ketotifeno, olopatadina, pemirolast) tienen doble efecto: estabilizadores de mastocitos/antihistamínicos. Los corticosteroides se pueden administrar por vía intranasal (véase tablas Corticosteroides nasales inhalados y Loscorticosteroides por vía oralestán indicados en las siguientes condiciones: Trastornos alérgicos que son graves pero autolimitados y no se tratan fácilmente con corticosteroides tópicos (p. ej., Tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma , Trastornos refractarios a otras medidas Loscorticosteroides ocularesse utilizan solo cuando un oftalmólogo está involucrado porque la infección es un riesgo. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no son útiles, a excepción de las formas tópicas que se emplean para aliviar la inyección conjuntival y el prurito asociados con la conjuntivitis alérgica. Se dispone de una combinación de azelastina/fluticasona (137 mcg/50 mcg). La dosis inicial es de 1 aplicación de aerosol en cada orificio nasal 2 veces al día. Los Modificadores de los leucotrienos (p. ej., montelukast, zafirlukast, zileuton) están indicados para el tratamiento de los siguientes trastornos (véase también tabla Asma leve persistente; montelukast, zafirlukast o zileutón Rinitis alérgica estacional: Montelukast Urticaria: montelukast o zafirlukast El anticuerpo anti-IgE ( Inmunomoduladores ) se indica en los siguientes casos: Asma grave o moderado persistente refractario al tratamiento convencional Urticaria idiopática crónica refractaria a la terapia antihistamínica Pólipos nasales La exposición al alérgeno en dosis gradualmente crecientes (hiposensiblización o desensibilización) a través de la inyección o por vía oral o en dosis altas por vía sublingual puede inducir la tolerancia. Esta terapia está indicada cuando no se puede evitar la exposición al alérgeno y el tratamiento farmacológico es inadecuado. El mecanismo es desconocido, pero puede implicar la inducción de los siguientes: Anticuerpos IgG, que compiten con la IgE por el alérgeno o bloquean la IgE impidiendo su unión a los receptores para la IgE del mastocito Interferón-gamma, IL-12 y citocinas secretadas por células TH1 Células T reguladoras Para obtener un efecto completo, las inyecciones deben administrarse en un principio una o 2 veces por semana. La dosis suele empezar en 0,1 a 1,0 unidad biológicamente activa (UBA), dependiendo de la sensibilidad inicial aparente del paciente, y se aumenta en intervalos semanales o bisemanales≤2 veces la dosis en cada inyección hasta alcanzar una dosis máxima tolerada (la dosis que comienza a provocar efectos adversos moderados);debe observarse a los pacientes durante unos 30 minutos después de la inyección durante la fase de incremento de dosis porque puede desarrollarse anafilaxia tras la inyección. Luego se deben administrar inyecciones de la dosis máxima tolerada cada 2 a 4 semanas; la terapia anual es mejor que el tratamiento preestacional o coestacional incluso en la alergia estacional. Los alérgenos usados son los que habitualmente no pueden evitarse. Pólenes Heces del ácaro del polvo doméstico Hongos Veneno de insectos que pican Los venenos de los insectos se estandarizan por el peso; una dosis típica inicial es de 0,01 mcg, y la dosis de mantenimiento habitual es de 100 a 200 mcg. La desensibilización con epitelios de animales suele limitarse a pacientes que no pueden evitar la exposición (p. ej., veterinarios, técnicos de laboratorio), pero hay pocas pruebas de que sea útil. Existe un procedimiento de desensibilización al cacahuate (maní), y la desensibilización para otros alérgenos alimentarios está en estudio. Puede realizarse una Desensibilización para la penicilina y ciertos otros fármacos y para los sueros heterólogos (xenógenos). Losefectos adversosen general se relacionan con las sobredosis, a veces por inyecciones IM o IV inadvertidas de una dosis que es demasiado alta, y van desde tos leve o estornudos hasta la urticaria generalizada, el asma grave, el shock anafiláctico y, rara vez, la muerte. Los efectos adversos pueden evitarse de las siguientes maneras: Aumentando la dosis con pequeños incrementos Repitiendo o disminuyendo la dosis si la reacción local a la inyección anterior es grande (≥2,5 cm en diámetro) Reduciendo la dosis cuando se usa un extracto fresco Se recomienda reducir la dosis de extracto de polen durante la estación de polinización. Siempre debe haber disponibles adrenalina, oxígeno y un equipo de resucitación para el tratamiento de anafilaxia. Tratamiento None La inmunoterapia oral para la Prevención (maní) utiliza harina de cacahuate desgrasada. La dosis se incrementa en 5 dosis oportunidades desde 0,5 mg hasta 6 mg a lo largo de un día en un ámbito médico. Este régimen inicial es seguido por una dosis diaria que comienza con 3 mg y se incrementa 50 a 100% cada 2 semanas durante 22 semanas antes de alcanzar la dosis de mantenimiento de 300 mg una vez al día. Cada aumento de la dosis se adinistra en un ámbito médico. Si se tolera la dosis inicial, las dosis siguientes se administran todos los días durante 2 semanas; pueden tomarse en el domicilio. Una vez que los pacientes logran tolerar con éxito la dosis de 300 mg en una institución de atención médica, deben tomar la dosis diaria de 300 mg indefinidamente para mantener la desensibilización. Para lasmujeres embarazadascon alergias, la evitación del alérgeno es la mejor manera de controlar los síntomas. Si los síntomas son graves, se recomienda un aerosol intranasal con antihistamínicos. Se debe indicar un antihistamínico por vía oral solo si los aerosoles intranasales antihistamínicos son inadecuados. Durante lalactancia,se prefieren los antihistamínicos no sedantes. Se pueden usar antihistamínicos sedantes, pero estos pueden causar somnolencia e irritabilidad en el lactante. Si se requiere un antihistamínico sedante, el lactante debe ser controlado para detectar estos efectos. Se prefieren aerosoles intranasales antihistamínicos en lugar de antihistamínicos orales. Si los antihistamínicos orales son esenciales para el control de los síntomas, deben tomarse inmediatamente después de la lactancia. La ciproheptadina está contraindicada durante la lactancia porque reduce los niveles de prolactina y, por lo tanto, puede afectar la lactancia. 