trastornos pulmonares
Hipertensión pulmonar
Tratamiento de la hipertensión pulmonar
Evitar las actividades que pueden exacerbar la enfermedad (p. ej., tabaquismo, grandes altitudes, embarazo, uso de simpaticomiméticos) Hipertensión arterial pulmonar idiopática y familiar: epoprostenol IV, análogos de prostaciclina inhalados, orales, por vía subcutánea o IV, antagonistas del receptor de endotelina orales, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 orales, estimulantes orales de la guanilato ciclasa soluble por vía oral; agonistas del receptor de prostaciclina (IP2) por vía oral Hipertensión arterial pulmonar secundaria: tratamiento del trastorno de base Trasplante de pulmón Tratamiento auxiliar: terapia suplementaria con oxígeno, diuréticos y/o anticoagulantes El tratamiento de la hipertensión pulmonar evoluciona rápidamente. Los fármacos actúan sobre 4 vías aberrantes implicadas en el desarrollo de la hipertensión arterial pulmonar: Vía de la endotelina Vía del óxido nítrico Vía de la prostaciclina Vía BMPR2 Lavía de la endotelinaes el objetivo del bosentan, el ambrisentan y el macitentan, que son antagonistas de los receptores de endotelina orales (ERA). Lavía del óxido nítricoes el objetivo del sildenafilo, el tadalafilo y el vardenafilo, que son inhibidores orales de la fosfodiesterasa 5 (PDE5). El riociguat, un estimulante de la guanilato ciclasa soluble, también actúa a través de la vía del óxido nítrico. es blanco del epoprostenol IV, un análogo de la prostaciclina, que mejora la función y prolonga la supervivencia, incluso en pacientes que responden a un vasodilatador durante el cateterismo ( Referencias del tratamiento ). Las desventajas son la necesidad de infusión continua por un catéter central y los efectos adversos preocupantes y frecuentes, como eritema facial, diarrea y la bacteriemia debida al catéter central permanente. Hay análogos de la prostaciclina para ser administrados por inhalación, por vía oral o por las vías subcutánea o IV (iloprost y treprostinilo). Selexipag es una molécula pequeña biodisponible por vía oral que activa el receptor de prostaglandina I2 y reduce las tasas de mortalidad y morbilidad ( es la mutación genética más frecuente en pacientes con hipertensión arterial pulmonar hereditaria e idiopática. Sotatercept ayuda a restablecer el equilibrio entre las vías de señalización anti-proliferativas y pro-proliferativas, que está desregulado en pacientes con hipertensión arterial pulmonar relacionada con la señalización de BMP. Cuando se agrega a la terapia de base para la hipertensión pulmonar, sotatercept reduce la resistencia vascular pulmonar de una manera dependiente de la dosis. Este cambio se debe a la reducción de las presiones medias en la arteria pulmonar en lugar de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar o el gasto cardíaco. Este hallazgo fue consistente entre todos los subgrupos de terapia de base (incluida la terapia de infusión de prostaciclina) ( Referencias del tratamiento ). . Por ejemplo, un estudio de 2015 comparó la eficacia de la monoterapia con 10 mg de ambrisentan oral y 40 mg de tadalafil oral con el tratamiento combinado con estos mismos 2 medicamentos, todos 1 vez al día ( Referencias del tratamiento ). Los resultados clínicos adversos (muerte, hospitalización, progresión de la enfermedad o resultado pobre a largo plazo) fueron menos con el tratamiento combinado que con la monoterapia. La terapia combinada también redujo significativamente los niveles de NT-proBNP y aumentó las distancias de caminata de 6 minutos y el porcentaje de respuestas clínicas satisfactorias. Este ejemplo apoya la acción sobre múltiples vías al comenzar el tratamiento de la hipertensión en la arteria pulmonar con terapia combinada. Sin embargo, los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa no se pueden combinar con riociguat porque ambas clases de fármacos aumentan los niveles de guanosinmonofosfato cíclico (cGMP) y la combinación puede conducir a hipotensión peligrosa. Los pacientes con insuficiencia cardíaca derecha grave y alto riesgo de muerte súbita pueden beneficiarse con la terapia temprana con un análogo de la prostaciclina intravenoso o subcutáneo. Se recomienda la terapia secuencial combinada en lugar de la terapia combinada inicial. Los estudios confirman que la morbilidad y la mortalidad disminuyeron con macitentan, ya sea que se use solo o cuando se combina con otros medicamentos para tratar la hipertensión arterial pulmonar. Finalmente, riociguat aumentó la distancia de caminata durante 6 minutos, disminuyó la resistencia vascular pulmonar y mejoró la clase funcional, sea como monoterapia o como terapia combinada secuencial en pacientes que reciben un antagonista del receptor de endotelina o un análogo de la prostaciclina (así como cuando se usa como monoterapia) ( Referencias del tratamiento ). El estudio FREEDOM-EV determinó que el agregado de treprostinil por vía oral a la monoterapia basal con un antagonista de los receptores de endotelina o un inhibidor de la PDE5 fue más eficaz que el placebo para reducir el agravamiento clínico y la NT-proBNP, mejorar la clase funcional y aumentar la distancia de caminata de 6 minutos ( La morbilidad y la mortalidad son más bajas con selexipag que con placebo cuando se combina con un inhibidor de la PDE 5, un antagonista de los receptores de endotelina o ambos ( Referencias del tratamiento ). Sin embargo, los estudios sugieren que la triple terapia inicial que combina macitentan, tadalafil y selexipag no mejora la resistencia vascular pulmonar o las variables hemodinámicas más que la terapia doble inicial solo con macitentan y tadalafil ( puede seguir evolucionando. La recomendación actual es hacer pruebas vasoactivas en el laboratorio de cateterismo. Si los pacientes son vaso-reactivos, deben ser tratados con un bloqueante de los canales de calcio. Los pacientes que no son vasoreactivos deben ser tratados en función de su Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) (NYHA). Los pacientes con clasificación de la NYHA clase II a III deben comenzar con un antagonista de los receptores de endotelina más un inhibidor de la PDE5. Los médicos pueden considerar el agregado de selexipag a la combinación de antagonistas de los receptores de endotelina/inhibidor de PDE5. Los pacientes con clasificación de la NYHA clase IV en el momento del inicio del tratamiento deben comenzar con epoprostenol parenteral más un antagonista de los receptores de endotelina/PDE5 con consideración temprana de la derivación a un centro de trasplante ( a veces se tratan de manera diferente. Los análogos de la prostaciclina, los antagonistas del receptor de endotelina y los estimulantes de la guanilato ciclasa se han estudiado principalmente en la hipertensión arterial pulmonar idiopática; sin embargo, estos medicamentos se pueden usar con precaución (atendiendo al metabolismo farmacológico y las interacciones medicamentosas) en pacientes con hipertensión arterial pulmonar por enfermedad del tejido conectivo, HIV o Hipertensión portopulmonar . Se deben evitar los vasodilatadores en pacientes con hipertensión arterial pulmonar debido aenfermedad pulmonar venooclusiva a causa del riesgo de edema pulmonar catastrófico ( Trasplante de pulmón y corazón-pulmón None En muchos pacientes se requierenterapias adyuvantespara tratar la insuficiencia cardíaca, incluidos diuréticos. La mayoría de los pacientes deben recibir warfarina, a menos que esté contraindicada. El tratamiento primario implica tratar el trastorno subyacente. Los pacientes concardiopatía izquierdapueden necesitar una cirugía para la enfermedad valvular. Ningún ensayo multicéntrico ha demostrado beneficios con el uso de terapias específicas para la hipertensión arterial pulmonar en la hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda. Por lo tanto, el uso de estos fármacos no se recomienda para el grupo 2 de pacientes. Se ha demostrado que el análogo de la prostaciclina inhalatorio, treprostinil, mejora la capacidad de ejercicitarse. e hipoxia se benefician con suplemento de oxígeno, así como con el tratamiento del trastorno primario. No hay evidencia concluyente que apoye el uso de vasodilatadores pulmonares en la nfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se ha demostrado que el treprostinil inhalatorio mejora la capacidad de ejercicio en pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar intersticial ( Referencias del tratamiento ). El uso de riociguat y los antagonistas de los receptores de endotelina generalmente está contraindicado en la hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar intersticial debido a un aumento de los eventos adversos en los ensayos clínicos ( incluye intervención quirúrgica con tromboendarterectomía pulmonar. Con el paciente en bomba extracorpórea, se extrae el trombo endotelizado y organizado a lo largo de la vasculatura pulmonar en un procedimiento más complejo que una embolectomía quirúrgica aguda. Este procedimiento cura la hipertensión pulmonar en un porcentaje importante de pacientes y restaura la función cardiopulmonar; la mortalidad operatoria es < 10% en centros que cuentan con amplia experiencia. La angioplastia pulmonar con balón es otra opción intervencionista. Este procedimiento debe realizarse solo en centros con experiencia en pacientes sintomáticos que no son candidatos para endarterectomía pulmonar. Riociguat ha mejorado la capacidad de ejercicio y la resistencia vascular pulmonar en pacientes que no son candidatos quirúrgicos o para quienes la relación riesgo-beneficio es demasiado alta ( Referencias del tratamiento ). El macitentan también ha mejorado la resistencia vascular pulmonar, la prueba de caminata de 6 minutos y los niveles de NTproBNP en pacientes inoperables con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica ( Los pacientes conenfermedad de células falciformesque tienen hipertensión pulmonar son tratados agresivamente usando hidroxiurea, quelación del hierro y suplementación con oxígeno como se ha indicado. En pacientes sintomáticos con resistencia vascular pulmonar elevada y presión de enclavamiento en la arteria pulmonar normal confirmada con cateterismo cardíaco derecho (similar a la fisiopatología de la hipertensión arterial pulmonar), puede considerarse la terapia selectiva con vasodilatadores pulmonares (con epoprostenol o un antagonista del receptor de endotelina). El sildenafil aumenta la incidencia de las crisis dolorosas en los pacientes con enfermedad de células falciformes y por lo tanto debe ser utilizado sólo si los pacientes tienen crisis vaso-oclusivas limitadas y están siendo tratados con hidroxiurea o terapia transfusional. 1.Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al: A comparison of continuous intravenousepoprostenol(prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension.N Engl J Med334(5):296–301, 1996. doi: 10.1056/NEJM199602013340504 2.Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al:Selexipagfor the treatment of pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med373: 2522-33, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503184 3.Humbert M, McLaughlin V, Gibbs JSR, et al:Sotaterceptfor the treatment of pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med384(13):1204–1215, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2024277 4.Galie N, Barbera JA, Frost AE, et al: Initial use ofambrisentanplustadalafilin pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med373: 834-44, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413687 5.Ghofrani HA, Galiè N, Grimminger F, et al:Riociguatfor the treatment of pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med369(4): 330-40, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1209655 6.White RJ, Jerjes-Sanchez C, Bohns Meyer GM, et al: Combination therapy with oraltreprostinilfor pulmonary arterial hypertension. 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