troubles cardiovasculaires
Thrombose veineuse profonde
Traitement de la thrombose veineuse profonde
Anticoagulation Parfois, filtre de veine cave inférieure, médicaments thrombolytiques ou chirurgie Le but du traitement est en premier lieu de Prévention et en second lieu de soulager les symptômes et prévenir la récidive de la thrombose veineuse profonde, l' Les mesures générales de soutien comprennent le contrôle de la douleur par des analgésiques, qui peuvent inclure des cycles courts (3 à 5 jours) d'un AINS. Le traitement prolongé par AINS et l'aspirine doit être évité car leurs effets antiplaquettaires peuvent augmenter le risque de complications hémorragiques. En outre, la surélévation des jambes (par un oreiller ou une autre surface douce pour éviter la compression veineuse) est recommandée pendant les périodes d'inactivité. Les patients peuvent être aussi actifs physiquement qu'ils peuvent le tolérer; il n'existe pas de preuve qu'une activité physique précoce augmente le risque de détachement du caillot et d'embolie pulmonaire et peut réduire le risque de syndrome post-phlébitique. (Pour plus de détails sur les médicaments et leurs complications, voir Médicaments de la thrombose veineuse profonde ) Tous les patients qui présentent une thrombose veineuse profonde reçoivent des anticoagulants ( Références pour le traitement , La raison de cette approche différente est que lorsque l'on commence lawarfarine, il faut environ 5 jours pour obtenir un effet thérapeutique; d'où la nécessité de chevaucher l'héparineà action rapide pendant 5 à 7 jours. D'un autre côté, les inhibiteurs oraux du facteur Xa et le dabigatran atteignent un effet thérapeutique dans les 2 à 3 heures suivant l'ingestion et il n'est pas nécessaire de chevaucher ces médicaments avec unehéparineinjectable. Sélectionner les patients pouvant poursuivre le traitement parhéparinede bas poids moléculaire plutôt que de passer à un médicament oral, p. ex., les patients qui ont une thrombose veineuse profonde iliofémorale étendue ou certains patients atteints de cancer. Comme alternative, l'anticoagulation peut être commencée avec des anticoagulants oraux sélectionnés (rivaroxaban ou apixaban) sans administrer initialement unehéparineinjectable; cependant, l'utilisation de ces médicaments peut être limitée en raison du coût plus élevé par rapport à lawarfarine. Une anticoagulation inadéquate durant les 24 à 48 premières heures peut augmenter le risque d'embolie pulmonaire. Une thrombose veineuse profonde aiguë peut être traitée en ambulatoire à moins que les symptômes nécessitent l'administration d'antalgiques par voie parentérale, qu'il existe d'autres pathologies contre-indiquant la sortie du patient en toute sécurité, en présence d'autres facteurs (p. ex., fonctionnels ou socio-économiques) qui pourraient éviter la compliance du patient au traitement prescrit. Un filtre de veine cave inférieure permet d'éviter la survenue d'une embolie pulmonaire en cas de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et de contre-indication à un traitement par anticoagulants, ou en cas de thromboses veineuses profondes (ou d'emboles) récidivantes malgré une anticoagulation adéquate. Le filtre de veine cave inférieure est placé dans la veine cave inférieure juste sous les veines rénales par cathétérisme de la veine jugulaire interne ou de la veine fémorale. Certains filtres de veine cave inférieure sont amovibles et peuvent être utilisés temporairement (p. ex., jusqu'à ce qu'une contre-indication à l'anticoagulation disparaisse). Les filtres de veine cave inférieure réduisent le risque de complications thrombotiques aiguës, mais peuvent entraîner des complications à plus long terme (développement de veines collatérales pouvant former une voie de passage pour les emboles en court-circuitant le filtre de veine cave inférieure, avec aussi une augmentation du risque de thrombose veineuse profonde récidivante). De plus, les filtres de veine cave inférieure peuvent se déloger ou être obstrués par un caillot. Ainsi, le patient qui présente des thromboses veineuses profondes récidivantes ou des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde non modifiables peut encore devoir être anticoagulé, malgré la présence d'un filtre de veine cave inférieure. Un filtre peut provoquer une congestion veineuse bilatérale des membres inférieurs (y compris une phlegmasia cerulea dolens aiguë), une ischémie de la partie inférieure du corps, et une Lésion rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë) . Le traitement en cas de filtre délogé est son ablation, en utilisant des méthodes angiographiques, ou, si nécessaires, chirurgicales. Malgré la large utilisation des filtres de veine cave inférieure, leur efficience en prévention des embolies pulmonaires n'a pas été étudiée et n'est pas prouvée. Les filtres de veine cave inférieure doivent être retirés chaque fois que possible. Les médicaments thrombolytiques, qui comprennent l'altéplase, la ténectéplase et la streptokinase lysent les caillots et peuvent être plus efficaces que l'anticoagulation seule chez des patients sélectionnés, mais le risque de saignement est plus élevé qu'avec l'héparine. Par conséquent, les médicaments thrombolytiques ne doivent être envisagés que chez des patients hautement sélectionnés qui ont une thrombose veineuse profonde. Les patients qui peuvent tirer profit des thrombolytiques comprennent ceux qui ont < 60 ans qui ont une thrombose veineuse profonde iliofémorale étendue qui ont une ischémie évolutive ou existante (p. ex., phlegmasia cerulea dolens) et qui n'ont pas de facteurs de risque de saignement. La chirurgie est rarement nécessaire. Cependant, la thrombectomie et/ou l'aponévrotomie sont obligatoires en cas de phlegmasia alba dolens ou de cerulea dolens ne répondant pas aux thrombolytiques, afin de prévenir une gangrène mettant en jeu la viabilité d'un membre. 1.Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Blood Adv4(19):4693-4738, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2020001830. PMID: 33007077; PMCID: PMC7556153. 2.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report.Chest160(6):e545-e608, 2021. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub 2021 Aug 2. Erratum in: Chest. 2022 Jul;162(1):269. PMID: 34352278. 