herz kreislauf krankheiten
Übersicht zur koronaren Herzkrankheit
Behandlung der koronaren Herzkrankheit
Medikamentöse Therapie, einschließlich antithrombozytärer Medikamente, Lipidsenker (z. B. Statine) und Betablocker Perkutane koronare Intervention Bei akuter Thrombose manchmal fibrinolytische Medikamente Koronararterielle Bypass-Operation Die Behandlung zielt in der Regel darauf ab, den kardialen Arbeitsaufwand durch eine Reduktion des Sauerstoffbedarfs und eine Verbesserung der koronaren Durchblutung zu reduzieren und auf lange Sicht den atherosklerotischen Prozess anzuhalten und umzukehren. Der koronare Blutfluss kann durch eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder eine Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) verbessert werden. Eine akute koronare Thrombose kann manchmal durch Fibrinolytika aufgelöst werden. (Siehe auch Medikamente bei akuten Koronarsyndromen .) Die medizinische Behandlung von Patienten mit koronare Herzkrankheit hängt von den Symptomen, der Herzfunktion und dem Vorhandensein anderer Erkrankungen ab. Zu den empfohlenen Therapien gehören: Thrombozytenaggregationshemmer zur Verhinderung der Gerinnselbildung Statine zur Senkung des LDL-Cholesterinspiegels Betablocker zur Linderung der Symptome von Angina pectoris Thrombozytenaggregationshemmer und Statine verbessern die Kurz- und Langzeitergebnisse, wahrscheinlich durch Verbesserung der Stabilität der atheromatösen Plaques und der Endothelfunktion. Betablocker verringern die Symptome der Angina pectoris, indem sie die Herzfrequenz und die Kontraktilität senken und den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels verringern. Betablocker senken auch die Sterblichkeitsrate nach einem Infarkt, insbesondere bei einer Funktionsstörung des linken Herzens nach einem Myokardinfarkt (MI). Kalziumkanalblocker sind ebenfalls hilfreich. Bei der Behandlung von Angina pectoris und Hypertonie werden sie häufig mit Betablockern kombiniert, aber es ist nicht erwiesen, dass sie die Sterblichkeit verringern. Nitrate erweitern die Koronararterien leicht und verringern den venösen Rückstrom, was die Herzarbeit reduziert und die Angina lindert. Länger wirkenden Nitratpräparate helfen bei der Verringerung von Angina-Ereignissen, verringern aber nicht die Mortalität. Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) sind am wirksamsten bei der Senkung der Sterblichkeit nach einem Herzinfarkt bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und linksventrikulärer (LV)-Dysfunktion. Es liegen kleine Beweise vor, um die Therapie für Patienten mit einer endothelialen Dysfunktion zu führen. Die Behandlung ähnelt im allgemeinen der für typische Atherosklerose der großen Gefäße, aber es wird befürchtet, dass der Gebrauch von Betablockern die endotheliale Dysfunktion verstärken kann. Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist für Patienten mit Übersicht zum akuten Koronarsyndrom (ACS) oder mit stabiler ischämischer Herzerkrankung indiziert, die trotz optimaler medizinischer Therapie Angina pectoris haben. Zunächst wurde PCI allein mit Ballon-Angioplastie durchgeführt. Allerdings entwickelten etwa 5–8% der Patienten nach einer Ballonangioplastie einen abrupten Gefäßverschluss, der zu einem akuten Myokardinfarkt führte und häufig eine Notfall-Bypass-Operation erforderlich machte ( Literatur zur Behandlung ). Zusätzlich entwickelten etwa 30–40% der Patienten innerhalb von 6 Monaten eine Restenose, und 1 von 3 benötigte letzten Endes eine Angioplastie oder eine Bypass-Operation. Das Einfügen eines einfachen Metall-Stents nach einer Angioplastie reduziert die Restenose-Rate, aber viele Patienten erfordern nach wie vor eine wiederholte Behandlung. Medikamentenfreisetzende Stents, die über einen Zeitraum von mehreren Wochen ein proliferationshemmendes Medikament (z. B. Everolimus, Zotarolimus) freisetzen, haben die Restenoserate auf < 10% gesenkt. Die meisten PCI werden mit Stents durchgeführt, und die meisten in den Vereinigten Staaten verwendeten Stents sind medikamentenfreisetzend. Patienten ohne signifikante Infarkte oder Komplikationen können nach der Stentimplantation schnell zur Arbeit und zu ihren gewohnten Aktivitäten zurückkehren. Eine kardiale Rehabilitation wird jedoch für alle Patienten empfohlen. 1 Jahr (selten) auftritt, sowohl mit einfachen Metall-Stents als auch mit Medikamente-freisetzenden Stents auftreten, v. a. nachdem die Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern beendet wurde. Eine progressive Endothelialisierung einfacher Metall-Stents tritt in den ersten Monaten auf und verringert das Risiko einer Thrombose. Die von medikamentenbeschichteten Stents freigesetzten antiproliferativen Medikamente hemmen jedoch diesen Prozess und verlängern das Thromboserisiko. Deswegen werden Patienten, die einer Stent-Implantation unterzogen werden, mit verschiedenen Thrombozytenfunktionshemmende Medikamente behandelt. Das derzeitige Standardschema für Patienten mit einem Bare-Metal- oder Drug-Eluting-Stent umfasst Folgendes ( intraprozedurale Antikoagulation mit Heparin oder einem ähnlichen Wirkstoff (z. B. Bivalirudin, insbesondere bei Personen mit hohem Blutungsrisiko) Aspirin auf unbestimmte Zeit Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor für mindestens 6 bis 12 Monate Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn die neueren Thrombozytenaggregationshemmer vor dem Eingriff eingesetzt werden. werden aber auch bei akuten nicht mehr routinemäßig gegeben werden (d. h. keine Komorbiditäten, kein akutes Koronarsyndrom), bei denen elektiv Stents implantiert werden. Sie können bei einigen Patienten mit akutem Koronarsyndrom von Vorteil sein, sollten aber nicht als Routineverfahren angesehen werden. Es ist unklar, ob es von Vorteil ist, Glykoprotein IIb/IIIa-Hemmer vor der Ankunft im Herzkatheterlabor zu geben, aber die meisten nationalen Organisationen empfehlen ihre Nutzung in dieser Situation nicht ( Literatur zur Behandlung ). eingesetzt, falls ein solches nicht bereits verwendet wird, da die pekutane koronare Intervention (PCI) an sich nicht heilt oder das Fortschreiten der CAD verhindert. Für die Statintherapie wurde gezeigt, dass sie das langfristige ereignisfreie Überleben verbessert ( Literatur zur Behandlung ). Patienten, die vor dem Eingriff ein Statin erhalten, haben ein geringeres Risiko eines periprozeduralen Myokardinfarktes. Insgesamt sind dieRisiken einer PCImit denen einer CABG vergleichbar. Die Mortalitätsrate liegt bei < 1%, die Q-Zacken-Myokardinfarkt-Rate bei < 2%. Bei<1% der Patienten kommt es infolge von Intimaeinrissen zu einer Obstruktion, die dann eine notfallmäßige Bypass-Operation erforderlich macht. Das Schlaganfallrisiko bei PCI ist deutlich geringer als bei CABG (0,34% vs. 1,2%). Die Koronararterien-Bypass Operation (CABG) verwendet Arterien (z. B. Mammaria interna, A. radialis), immer wenn dies möglich ist, und Abschnitte autologer Venen (z. B. V. saphena), wenn nötig, um erkrankte Segmente der koronaren Arterien zu umgehen. 1 Jahr nach dem Eingriff sind ca. 85% der venösen Bypässe weiterhin offen und nach 5 Jahren sind ein Drittel oder mehr vollständig blockiert. Allerding sind nach 10 Jahren bis zu 97% der Mammaria-interna-Bypässe weiterhin offen. Arterien können hypertrophieren, um sich dem erhöhten Blutfluss anzupassen. CABG ist PCI bei Patienten mit Diabetes und bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung, die für eine Transplantation empfänglich sind, überlegen. Eine Koronararterien-Bypass-Chirurgie wird normalerweise mit einer Herz-Lungen-Maschine durchgeführt, während das Herz angehalten wird. Diese Bypass-Maschine pumpt Blut und reichert dieses mit Sauerstoff an. Zu den Risiken dieses Verfahrens zählen Schlaganfall und Myokardinfarkt. Für Patienten mit normaler Herzgröße, ohne Myokardinfarktanamnese, guter Ventrikelfunktion und ohne zusätzliche Risikofaktoren liegt die Gefahr für einen perioperativen Myokardinfarkt bei<5%, für einen Schlaganfall bei 1–2% und das Sterblichkeitsrisiko bei≤1%. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter und dem Vorliegen von zugrunde liegenden Krankheiten. Die operative Mortalität bei einer zweiten Bypass-Operation ist 3- bis 5-mal höher als bei der ersten Operation. Nach dem Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine entwickeln ca. 25–30% der Patienten kognitive Störungen oder Verhaltensänderungen, die möglicherweise durch Mikroembolien innerhalb der Herz-Lungen-Maschine verursacht werden. Kognitive oder Verhaltensänderungen sind häufiger bei älteren Patienten, was den Verdacht aufwirft, dass diese Änderungen am ehesten durch verminderte "neuronale Reserven" ausgelöst sind, was ältere Patienten anfälliger für kleinere Verletzungen während des Einsatzes der Herz-Lungen-Maschine macht. Es kann sich hierbei um leichte bis schwerwiegende Störungen handeln, die über Wochen oder Jahre bestehen bleiben können. Um dieses Risiko zu minimieren, verwenden einige herzchirurgische Zentren eine „Beating-Heart“-Technik (ACVB ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine), bei der ein Gerät das Areal des Herzens mechanisch stabilisiert, an dem der Chirurg arbeitet. Allerdings haben langfristige Studien keine dauerhaften Vorteile dieses Ansatzes im Vergleich zur herkömmlichen Koronarenbypassoperation mit Herzlungenmaschine gezeigt. Eine koronare Herzkrankheit kann auch trotz einer Bypass-Operation fortschreiten. Postoperativ steigt die Rate proximaler Obstruktion der umgangenen Gefäße. Bilden sich Thromben, kommt es zu einem frühzeitigen Verschluss der Venen-Bypässe. Ein späterer Verschluss (mehrere Jahre später) entsteht aufgrund einer langsamen arteriosklerotischen Degeneration der Intima und Media. Aspirin verlängert die Durchgängigkeit der Venen-Bypässe. Raucht ein Patient nach einer koronaren Bypass-Operation weiter, hat dies gravierende nachteilige Auswirkungen auf die Durchgängigkeit des Bypasses. Nach einer CABG sollte ein Statin in maximal verträglicher Dosis begonnen oder fortgesetzt werden. 1.Byrne RA, Joner M, and Kastrati A: Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Gruntzig Lecture ESC 2014.Eur Heart J36(47):3320–3331, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv511 2.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol79 (2): e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006 2.O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction.Circulation127(4):e362–425, 2013. doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6 3.Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults.Circulation129: S1–S45, 2014. doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a 