maladies infectieuses
Tuberculose (TB)
Populations particulières
Les enfants infectés par la tuberculose sont plus susceptibles que les adultes de développer une maladie active, qui se manifeste souvent comme une maladie extrapulmonaire. La lymphadénite (écrouelles) est la manifestation extrapulmonaire la plus fréquente, mais la tuberculose peut aussi affecter les vertèbres ( Tuberculose ostéoarticulaire ), les épiphyses très vasculaires des os longs, ou le système nerveux central et les méninges. La présentation clinique de la tuberculose active chez l'enfant est variable, ce qui rend le diagnostic difficile. La plupart des enfants ont peu de symptômes autres qu'une toux rauque. L'obtention d'un prélèvement pour la culture nécessite souvent l'utilisation de l'une des méthodes suivantes: Aspiration gastrique Induction des expectorations Une procédure plus invasive comme un lavage broncho-alvéolaire Le symptôme le plus fréquent à la rx thorax est la lymphadénopathie hilaire, mais une atélectasie segmentaire est possible. L'adénopathie peut progresser, même après le début du traitement et peut entraîner une atélectasie lobaire, qui disparaît habituellement pendant le traitement. La présence de caverne est moins fréquente que chez l'adulte et la plupart des enfants portent beaucoup moins de microrganismes et ne sont pas contagieux. Les stratégies de traitement sont semblables à celles des adultes, si ce n'est que les médicaments doivent être dosés strictement en se basant sur le poids de l'enfant (voir tableau). Une maladie réactivée peut atteindre tous les organes, en particulier les poumons, le cerveau, les reins, les os longs, les vertèbres, les ganglions. La réactivation peut n'entraîner que peu de symptômes et n'être pas décelée pendant des semaines ou des mois, ce qui retarde un bilan approprié. La présence fréquente d'autres troubles à l'âge avancé complique encore le diagnostic. Indépendamment de leur âge, les résidents centres de long séjour qui avaient auparavant un test cutané à la tuberculine négatif sont à risque de maladie due à une transmission récente, qui peut causer une pneumonie du lobe apical, moyen ou inférieur ainsi qu'un épanchement pleural. La pneumonie peut ne pas être reconnue comme tuberculeuse, persister et s'étendre à d'autres sujets si elle est mal traitée, par des antibiotiques à large spectre inefficaces. Aux États-Unis, la tuberculose miliaire et la méningite tuberculeuse qui habituellement touchent principalement les jeunes enfants, sont plus fréquentes chez les personnes âgées. Les risques et les avantages du traitement préventif doivent être soigneusement évalués avant de traiter les personnes âgées. L'INH est hépatotoxique chez jusqu'à 4 à 5% des patients de>65 ans (comparé à<1% des patients de<65 ans). Par conséquent, la chimioprophylaxie est généralement administrée chez le patient âgé, uniquement si l'induration après le test cutané à la tuberculine augmente de≥15 mm après une réaction antérieurement négative. Les contacts proches d'un cas actif et les autres personnes à haut risque et dont le test cutané à la tuberculine et le test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) est négatif doivent également envisager un traitement préventif, à moins qu'il ne soit contre-indiqué. La sensibilité du test cutané à la tuberculine est généralement mauvaise chez un patient immunodéprimé qui peut être anergique. Dans certaines études, l'IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) semble plus performant que le test cutané à la tuberculine chez les patients immunodéprimés, bien que cet avantage n'ait pas encore été établi. Chez les patients Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) non traité et par une tuberculose latente, une tuberculose active se développe chez environ 10% d'entre eux/an, alors qu'elle apparaît dans un pourcentage équivalent mais au cours d'une vie chez les patients non immunodéprimés. Au début des années 1990, la moitié des patients coinfectés par la tuberculose et le VIH qui n'étaient pas traités ou étaient infectés par une souche multirésistante sont décédés, avec une survie médiane de seulement 60 jours. À présent, les résultats sont meilleurs dans les pays où de meilleurs tests et traitements sont disponibles en raison d'un diagnostic précoce de la tuberculose et d'un traitement antirétroviral, mais la tuberculose chez les patients infectés par le VIH reste une grave préoccupation. Dans les pays où l'accès aux médicaments et le dépistage de la tuberculose et du VIH sont limités, la mortalité reste élevée chez les patients co-infectés par le VIH et la tuberculose multirésistante ou ultrarésistante. La dissémination des bacilles pendant l'infection primitive est habituellement beaucoup plus fréquente en cas d'infection par le VIH. Une plus grande proportion de tuberculose est donc extra-pulmonaire. Les tuberculomes (lésions de expansives dans les poumons ou le système nerveux central dus à la tuberculose) sont plus fréquents et plus destructeurs. L'infection par le VIH réduit les réactions inflammatoires et la formation de cavernes dans les lésions pulmonaires. Ainsi, une rx thorax peut donc montrer une pneumonie non spécifique ou même être normale. La tuberculose à frottis négatif est plus fréquente en cas de co-infection par le VIH. La tuberculose à frottis négatif étant fréquente, la co-infection VIH-TB est souvent considérée comme une pathologie pauci-bacillaire. ( Infections mycobactériennes non tuberculeuses ). L'infection par MAC n'est pas contagieuse et, chez le patient infecté par le VIH, affecte principalement le sang et la moelle osseuse, les poumons. Les patients infectés par le VIH qui n'ont pas été diagnostiqués avant de déclarer une tuberculose doivent recevoir 2 semaines de traitement antimycobactérien avant de commencer un traitement antirétroviral pour réduire le risque de développer un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire ( Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) , IRIS). Généralement, la tuberculose chez le patient infecté par le VIH répond bien aux protocoles habituels lorsque les études in vitro indiquent une sensibilité aux médicaments. Pour la MDR-TB (multidrug-resistant TB), cependant, les résultats ne sont pas aussi favorables, les antibiotiques étant plus toxiques et moins efficaces. Le traitement de la tuberculose sensible doit être poursuivi 6 à 9 mois, une fois que les cultures de l'expectoration sont passées de positives à négatives, mais peut être raccourci à 6 mois si 3 des frottis de l'expectoration effectués séparément avant le traitement sont négatifs, ce qui suggère une infestation faible par les microrganismes infectieux. Les recommandations actuelles évoquent que si la culture de l'expectoration est positive après 2 mois de traitement, le traitement doit durer au total 9 mois. Les patients infectés par le VIH dont la réaction à la tuberculine est≥5 mm (ou qui ont un test de production d'interféron positif) doivent recevoir une chimioprophylaxie. Les lignes directrices actuelles des CDC (CDC TB treatment guidelines) pour la tuberculose doivent être consultées. 