lungenkrankheiten
Bronchialkarzinom
Behandlung des Lungenkarzinoms
Chirurgischer Eingriff (je nach Zelltyp und Staging) Chemotherapie Strahlentherapie Immuntherapie Die Behandlung von Lungenkrebs variiert je nach Zelltyp und Stadium der Erkrankung. Viele Patientenfaktoren, die nicht mit dem Tumor zusammenhängen, beeinflussen die Wahl der Behandlung. Schlechte kardiopulmonale Reserve, Unterernährung, Hinfälligkeit oder schlechte körperliche Leistungsfähigkeit (bewertet durch z. B. Karnofsky Performance Status [KPS], oder Eastern Cooperative Oncology Group performance status [ECOGPS]), Komorbiditäten einschl. Zytopenien und psychiatrischer Erkrankungen oder Bewusstseinsstörungen können die Entscheidung zur palliativen, kurativen oder – selbst wenn eine Heilung mit einer aggressiver Behandlung möglich wäre – Nichtbehandlung allesamt beeinflussen. Eine Strahlentherapiebirgt das Risiko einer Strahlenpneumonitis, wenn große Anteile der Lunge über Zeit mit hohen Strahlendosen exponiert werden. Eine Strahlenpneumonitis kann 1 bis 12 Monate nach Ende der Behandlung auftreten. Husten, Dyspnoe, leichtes Fieber oder pleuritische Brustschmerzen können ebenso auf die Erkrankung hinweisen, genau wie Rasselgeräusche oder Pleurareiben, die bei einer Brustauskultation aufgefunden werden. Der Röntgenthorax kann unspezifische Befunde haben und ein CT kann ein unspezifisches Infiltrat ohne offensichtliche Raumforderungen zeigen. Die Diagnose ist häufig eine Ausschlussdiagnose. Eine Strahlenpneumonitis kann mit einem Kortikosteroid-Taper über mehrere Wochen und mit Bronchodilatatoren zur Symptomlinderung behandelt werden. Radiofrequenz-Ablation,bei der hochfrequenter elektrischer Strom verwendet wird, um Tumorzellen zu zerstören, ist eine Technik, die manchmal bei Patienten angewandt werden kann, die kleine Tumore im frühen Stadium oder kleine Tumore, die in einer zuvor unbestrahlten Brust rezidiviert sind, haben. Dieser Vorgang kann mehr Lungenfunktionen bewahren als eine offene Operation und bei Patienten, die keine Kandidaten für eine offene Operation sind, angemessen sein, weil er weniger invasiv ist. DieImmuntherapienutzt das körpereigene Immunsystem, um den Krebs zu beseitigen, und wird zur Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im fortgeschrittenen Stadium (IV) eingesetzt, wenn eine hohe Expression des programmierten Zelltodproteins 1 (PD-1) oder PDL-1 vorliegt (siehe Tabelle). Das SCLC spricht typischerweise in allen Stadien initial gut auf eine Therapie an, Remissionen sind jedoch meist nur kurzfristig. Eine Chemotherapie mit oder ohne Strahlentherapie wird je nach Stadium der Erkrankung eingesetzt. Die Immuntherapie kann auch bei ausgedehntem SCLC eingesetzt werden. Bei vielen Patienten verlängert eine Chemotherapie die Überlebensdauer und verbessert die Lebensqualität genug, um ihren Einsatz zu rechtfertigen. Chirurgische Maßnahmen spielen im Allgemeinen bei der Behandlung des SCLC keine Rolle, obwohl sie bei den wenigen Patienten mit einem kleinen lokal begrenzten Tumor ohne Metastasen (wie ein Solitäre Lungenrundherde ), die einer chirurgischen Resektion unterzogen wurden, bevor der Tumor als SCLC identifiziert wurde, kurativ sein können. Chirurgische Maßnahmen spielen im Allgemeinen bei der Behandlung des SCLC keine Rolle, obwohl sie bei den wenigen Patienten mit einem kleinen lokal begrenzten Tumor ohne Metastasen. Eine Chemotherapie mit Etoposid und einer Platinverbindung (entweder Cisplatin oder Carboplatin) werde häufig eingesetzt, wie auch weitere Substanzen wie Irinotecan, Topotecan, Vincaalkaloide (Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin), Alkylanzie-Agenten (Cyclophosphamid, Ifosfamid), Doxorubicin, Taxanen (Docetaxel, Paclitaxel) und Gemcitabin. In einem begrenzten Krankheitsstadium,wenn die Erkrankung auf einen Hemithorax eingeschränkt ist, verbessert eine Strahlentherapie die klinischen Ergebnisse weiter. Solch eine Reaktion auf Bestrahlung war die Grundlage für die Definition des eingeschränkten Stadiums der Erkrankung. In einigen Fällen wird auch eine prophylaktische Bestrahlung des Kopfes zur Verhinderung von Hirnmetastasen empfohlen. Mikrometastasen kommen bei SCLC häufig vor und Chemotherapie hat eine geringere Fähigkeit, die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden. Bei der Erkrankung im umfangreichen Stadiumbasiert die Behandlung eher auf Chemotherapie als auf Strahlentherapie, obwohl Strahlentherapie oft als palliative Behandlung von Metastasen in den Knochen oder im Gehirn eingesetzt wird. Bei Patienten mit einer ausgezeichneten Reaktion auf die Chemotherapie wird manchmal wie bei SCLC des begrenzten Stadiums eine prophylaktische Bestrahlung des Gehirns eingesetzt, um das Wachstum von SCLC im Gehirn zu verhindern. Bei wenigen, ausgewählten Patienten, die eine nahezu vollständige Reaktion auf Chemotherapie zeigen, scheint die Thorax-Strahlentherapie manchmal die Krankheitskontrolle zu verbessern. Es ist unklar, ob ein Austausch von Etoposid durch Topoisomerase-Inhibitoren (Irinotecan oder Topotecan) das Überleben verbessert. Diese Chemotherapeutika alleine oder in Kombination mit anderen Medikamenten werden häufig auch bei therapieresistenter Erkrankung und bei Krebs in beiden Stadien verwendet. Die Immuntherapie kann auch bei ausgedehntem SCLC eingesetzt werden. Im Allgemeinen habenRezidive eines SCLCeine schlechte Prognose. Dennoch sollte Patienten in guter körperlicher Verfassung die Teilnahme an einer klinischen Studie mit weiterer Behandlung angeboten werden. Zur Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom gehört typischerweise die Einschätzung der Operabilität, gefolgt von der Auswahl geeigneter chirurgischer Verfahren, Chemotherapie (einschließlich gezielter Therapie und Immuntherapie), Strahlentherapie oder einer Kombination der Modalitäten in Abhängigkeit von Tumorart und Stadium. besteht das Standardverfahren in chirurgischer Resektion mit Lobektomie oder Pneumektomie in Kombination mit einer Probeentnahme mediastinaler Lymphknoten oder einer vollständigen Lymphknotensektion. Kleinere Resektionen, darunter Segment- und Keilresektionen, werden bei Patienten mit schlechter pulmonaler Reserve in Betracht gezogen. Bei ca. 55–70% der Patienten im Stadium I und bei 35–55% der Patienten im Stadium II ist eine Operation kurativ. Die Ergebnisse scheinen besser zu sein, wenn die chirurgische Resektion von einem thorakalen Onkologen mit Expertise in Lungenkrebs durchgeführt wird ( Literatur zur Behandlung ). Patienten mit einer Erkrankung im Frühstadium, für die eine Operation ein hohes Risiko darstellt, können stattdessen eine lokale, nicht-chirurgische Behandlung erhalten, z. B. eine (stereotaktische oder konventionelle) Strahlentherapie oder eine Radiofrequenzablation. DiePräoperative Lungenfunktionwird beurteilt. Operationen werden nur durchgeführt, wenn die nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom-Patienten nach der Resektion eines Lappens oder einer halben Lunge eine adäquate pulmonale Reserve haben. Von Patienten mit einer präoperativen forcierten Einsekundenkapazität (FEV1)>2 l wird eine Pneumektomie im Allgemeinen toleriert. Patienten mit einem FEV1 < 2 l sollten eine quantitative Xenon-Ventilations-/Perfusionsszintigraphie erhalten, um den Anteil der Lungenfunktion zu bestimmen, den der Patient durch die Resektion einbüßen würde. Der postoperative FEV1 kann durch Multiplikation des prozentualen Anteils der nichtresezierten Lunge mit dem präoperativen FEV1 vorhergesagt werden. Ein prädiktiver FEV1>800 ml oder>40% des Sollwertes des normalen FEV1 lässt auf eine adäquate postoperative Lungenfunktion schließen, obwohl Studien über volumenreduzierende Lungenoperationen bei chronischer obstruktiver Lungenerkrankung-Patienten die Vermutung nahelegen, dass auch Patienten mit einem FEV1<800 ml eine Resektion tolerieren können, solange der Krebs in einem funktionell schlechten, bullösen Lungenbezirk (normalerweise apikal) liegt. Dieneoadjuvante (präoperative) Chemotherapiebei nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom im Frühstadium wird ebenfalls häufig eingesetzt und besteht aus 4 Zyklen eines Cisplatin-Doubletts (Kombination aus Cisplatin und einem anderen Chemotherapeutikum, z. B. Vinorelbin, Docetaxel, Paclitaxel). Bei Patienten, die kein Cisplatin erhalten können, kann es durch Carboplatin ausgewechselt werden. Die Kombination von neoadjuvanter Chemotherapie und Immuntherapie ist ein aktiver Forschungsbereich; die Behandlung wird in bestimmten Bevölkerungsgruppen gut vertragen und verbessert das Überleben. Unterstützende Chemotherapienach einer Operation ist jetzt gängige Praxis für Patienten mit Stadium-II- oder Stadium-III-Erkrankung und eventuell auch für Patienten mit Stadium IB und Tumoren>4 cm. Eine adjuvante Chemotherapie erhöht die 5-Jahres-Überlebensrate. Allerdings hängt die Entscheidung, eine adjuvante Chemotherapie zu verwenden, von den Komorbiditäten und der Risikobewertung des Patienten. Ein häufig verwendetes Chemotherapieschema ist ein Cisplatin-basiertess Dublett. EineStadium-III-Erkrankungwird entweder mit Chemotherapie, Strahlentherapie, Operation oder einer Therapienkombination behandelt. Die Reihenfolge und Auswahl der Behandlung hängt von der Lage der Erkrankung des Patienten und Komorbiditäten ab. Im Allgemeinen gilt die gleichzeitige Chemo-, Immun- und Strahlentherapie als Standardbehandlung für inoperable Erkrankungen im klinischen Stadium IIIA, aber die Überlebensrate ist nach wie vor gering (mittlere Überlebenszeit 10 bis 14 Monate). Patienten mit Stadium-IIIB-Erkrankung mit kontralateraler mediastinaler Lymphknotenerkrankung oder supraklavikulärer Lymphknotenerkrankung wird entweder eine Strahlentherapie oder eine Chemotherapie oder beides angeboten. Patienten mit lokal fortgeschrittenem Tumor und Infiltration von Herz, großen Gefäßen, Mediastinum oder Wirbelsäule erhalten normalerweise eine Strahlentherapie. Bei einigen Patienten (d. h. denjenigen mit T4 N0 M0-Tumor) kann eine chirurgische Resektion mit entweder neoadjuvanter oder adjuvanter kombinierter Chemo- und Strahlentherapie praktikabel sein. Bei einerErkrankung im Stadium IVsind die Ziele die Verlängerung des Überlebens und die Linderung der Symptome. Chemotherapie, zielgerichtete Substanzen und Strahlentherapie können zur Reduktion von Tumormasse, Behandlung von Symptomen und Verbesserung der Lebensqualität eingesetzt werden. Wenn jedoch keine mit einer gezielten Substanzengabe behandelbare Mutation erkannt wird, ist die mediane Überlebensdauer nur 9 Monate und<25% der Patienten überleben 1 Jahr. Es können palliative Maßnahmen erforderlich sein, die Pleurapunktion und Pleurodese rezidivierender Ergüsse, Platzierung einer dauerhaften Pleuradrainage, bronchoskopische Abtragung von Trachea und Hauptbronchien betreffenden Tumoren, Stenteinlagen zur Offenhaltung der Atemwege und in einigen Fällen Wirbelsäulenstabilisierung bei drohender Rückenmarkkompression umfassen. Die Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom basiert auf der Präzisionsmedizin. Die molekulare Analyse wird an Adenokarzinomen durchgeführt, um nach spezifischen Mutationen zu suchen, die die Therapie steuern können (siehe Tabelle). Für die Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom stehen mehrere Medikamente zur Immunonkologie (Nivolumab, Pembrolizumab, Durvalumab und Atezolizumab) zur Verfügung. Diese Medikamente stimulieren die Immunreaktion, unterstützen die Erkennung des Krebses als fremd und hemmen die Fähigkeit des Tumors, die natürliche Reaktion des Immunsystems zu blockieren. Diese Medikamente werden verwendet, wenn der Tumor trotz Chemotherapie (meist Dubletten auf Platinbasis) Fortschritte erzielt und umfangreiche Arbeiten unternommen werden, um zu bestimmen, welche Tumore auf diese Behandlung ansprechen. Zum Beispiel sprechen Tumoren, die eine hohe Expression des PD-L1-Proteins aufweisen, auf die Behandlung mit Pembrolizumab an. Bei Tumoren, die eine onkogene Treibermutation aufweisen, werden zunächst gezielte Behandlungen eingesetzt. Bei Patienten mit Erkrankungen im Stadium IV und empfindlichenEGFR-Mutationen (d. h. Deletionsexon 19, Exon 21 L858-Mutation), können EGFR-Tyrosinkinase-Hemmer (TKI) als First-Line-Therapie angewandt werden. Ansprech- und progressionsfreie Überlebsrate sind besser als diejenigen, die unter Verwendung einer Standard-Chemotherapie erzielt werden. EGFR TKIs beinhalten Gefitinib, Erlotinib, Afatinib und Brigatinib. Osimertinib ist die Behandlung der Wahl für EGFR-mutierte nicht-kleinzellige Lungenkarzinome, die eine erworbene T790M-Mutation aufweisen. Bei Patienten mit nicht-squamösen nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom ohne onkogene Treiber-Mutation kann Bevacizumab, ein vaskulärer Endothelialwachstumsfaktor-Inhibitor, in Kombination mit einer Standard-Chemotherapie (z. B. einem platinbasierten Dublett wie Carboplatin plus Paclitaxel) zur Verbesserung der Ergebnisse verwendet werden. Necitumumab kann in Kombination mit Cisplatin plus Gemcitabin zur Erstlinientherapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms-Plattenepithelkarzinoms eingesetzt werden. Patienten mit EML -4-ALK-Translokationen sollten einenALK- undROS1-Inhibitor (Crizotinib, Ceritinib oder Alectinib) erhalten. Patienten mitALKMutationen kann Alectinib oder Ceritinib gegeben werden. Patienten mitBRAF-Mutationen profitieren von denBRAF-Hemmern (z. B. Dabrafenib, Trametinib). Viele andere gezielte biologische Wirkstoffe werden untersucht, darunter auch einige, die gezielt gegen Krebszellen-Signaltransduktionswege oder die Angiogenese-Wege, die wachsende Tumorzellen mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen, vorgehen. Die Behandlungsoptionen für Lungenkrebs, der nach der endgültigen Behandlung wieder auftritt, unterscheiden sich je nach Lokalisation und umfassen eine erneute Chemotherapie und zielgerichtete Substanzen bei Metastasen, Strahlentherapie bei Lokalrezidiven und durch Metastasen verursachte Schmerzen und Brachytherapie bei endobronchialer Erkrankung, wenn eine zusätzliche externe Bestrahlung nicht toleriert werden kann. Eine chirurgische Resektion wird selten für eine einzelne Metastase oder für palliative Zwecke erwogen. Die Behandlung eines Lokalrezidivs eines NSCLC erfolgt nach denselben Richtlinien wie die Behandlung von Primärtumoren im Stadium I–III. Wenn initial operiert wurde, ist eine Strahlentherapie die Hauptmethode. Wenn sich das Rezidiv als Fernmetastasen äußert, werden die Patienten mit einem Linderungsfokus behandelt, als wenn sie eine Stadium-IV-Erkrankung hätten. Die Behandlung rezidivierender oder metastasierender Stadium-IV-NSCLC umfasst Chemotherapie oder zielgerichtete Substanzen. Die Auswahl hängt von der Tumorhistologie, dem Mutationsprofil, dem funktionellen Status des Patienten und seiner Präferenz ab. Zum Beispiel kann einEGFR-TKI wie Gefitinib oder Erlotinib als Second- oder Third-Line-Therapie auch bei Patienten, die keine sensitivenEGFR-Mutationen haben, angewandt werden. Wenn ein nicht-kleinzelliger Lungenkarzinom fortschreitet, werden im Allgemeinen wiederholte Biopsien durchgeführt, um die Molekular- und PD-L1-Analyse zu wiederholen, die als Leitfaden für die künftige Behandlung dienen kann. Asymptomatische Pleuraerguss müssen nicht behandelt werden. Die initiale Behandlung eines symptomatischen Pleuraergusses erfolgt mittels Die Behandlung eines Vena-cava-superior-Syndroms ist dieselbe wie die von Lungenkrebs: Chemotherapie (kleinzelliges Lungenkarzinom), Strahlentherapie (nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom) oder beides (nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom). Kortikosteroide werden häufig eingesetzt, wobei ihre Wirksamkeit jedoch nicht bewiesen ist. Die Therapie von Horner-Syndrom , das von atypischen Tumoren verursacht wird, erfolgt mittels Operation mit oder ohne präoperative Strahlentherapie oder mit Strahlentherapie mit oder ohne adjuvante Chemotherapie. Die Behandlung eines Paraneoplastische Syndrome Syndroms unterscheidet sich je nach Syndrom. Aufgrund des schlechten Gesamtüberlebens ist der Bedarf an Palliative Versorgung und Hospiz zu erwarten. Studien haben berichtet, dass eine frühzeitige Intervention zur Palliativversorgung zu einem geringeren Einsatz präfinaler Chemotherapie führt und das Leben sogar verlängern kann (d. h. durch die Vermeidung negativer Auswirkungen einer aggressiven Behandlung). Atemnotsymptome können mit zusätzlichem Sauerstoff und Bronchodilatatoren behandelt werden. Präterminale Atemnot kann mit Opiaten behandelt werden. Schmerzen, Angst, Übelkeit und Anorexie sind besonders häufig und können mit parenteralen Morphingaben, oralen, transdermalen oder parenteralen Opiaten und Antiemetika behandelt werden. Die Betreuung, die durch Hospiz-Programme angeboten wird, wird von Patienten und Familien extrem gut aufgenommen, jedoch wird diese Intervention zu wenig eingesetzt. 1.Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al: Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer.Ann Thorac Surg87 (4):995–1004, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030 2.Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF: The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national sample 1996 to 2005.Ann Thorac Surg88 (5):1566–1572, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.055 