blessures empoisonnement
Comment administrer une sédation et une analgésie procédurale.
Équipement
Matériel de surveillance (oxymètre de pouls, capnographe [moniteur de CO2 en fin d'expiration], brassard de pression artérielle, moniteur cardiaque) Cathéters IV et liquide (p. ex., sérum physiologique à 0,9%) Supplémentation en oxygène (à haut débit) Source d'aspiration Équipement de traitement/prise en charge des voies respiratoires, en particulier un masque à valve à sac Matériel de réanimation cardiorespiratoire Médicaments de sédation et d'analgésie procédurales et agents d'inversion (voir exemples ci-dessous) En outre, pour l'administration d'oxyde nitreux: équipement sécurité d'administration de gaz (limite inférieure intégrée de 30% d'oxygène); masque à valve à la demande ou masque à flux continu; capteur ambiant d'oxyde nitreux et dispositif d'évacuation des gaz (pour éliminer l'oxyde nitreux expiré de l'air ambiant) Sédatifs-hypnotiques (principalement sédatifs, anxiolytiques et amnésiant): Midazolam IV, IM, intranasal: sédation à courte durée d'action (benzodiazépine); début en IV 1 à 2 minutes, durée 10 à 40 minutes Propofol IV: ultra-courte durée d'action, sédation profonde; début 30 secondes, durée 5 minutes Etomidate IV: ultra-courte durée d'action, sédation profonde; début 5 à 15 secondes; durée 5 à 15 minutes Les hypnotiques-sédatifs sont très sédatifs (avec une diminution de la réponse à la douleur), mais ils ne fournissent pas d'analgésie directe. Ils peuvent être administrés seuls lorsque le contrôle de la douleur n'est pas nécessaire. Ils peuvent être complétés par une analgésie opiacée (p. ex., fentanyl) ou une anesthésie locale ou régionale injectable si nécessaire. Le midazolam est souvent utilisé seul pour une sédation modérée (anxiolyse) avant les procédures indolores ou légèrement douloureuses. Il a un puissant effet amnésique. Le propofol et l'étomidate procurent une sédation profonde à début rapide utile pour les procédures rapides et douloureuses (p. ex., cardioversion ou réduction des articulations); leur courte durée d'action peut également permettre de diminuer le risque d'accumulation jusqu'à des taux toxiques des médicaments résultant de doses répétées au cours de procédures plus longues. Le propofol peut provoquer une hypotension qui est habituellement brève et facilement traitée. L'étomidate n'abaisse ni n'augmente la pression artérielle ou le pouls. Il peut être envisagé en cas d'hypotension et en cas de maladie cardiovasculaire (c'est-à-dire, à risque de décompensation des modifications du pouls et de la pression artérielle). Opiacés (principalement antalgiques): Fentanyl IV: analgésie à courte durée d'action; début 2 à 3 minutes, durée 30 à 60 minutes Les opiacés produisent une analgésie mais provoquent également une sédation. Dans la sédation et l'analgésie procédurales, l'analgésie opiacée est généralement utilisée comme adjuvant à un sédatif lorsque l'analgésie est nécessaire, ce qui augmente le risque de dépression respiratoire. Le fentanyl est souvent utilisé avec le midazolam; un agent d'inversion (naloxone et flumazénil) est disponible pour chacun. Un opiacé à action prolongée telle que la morphine peut être choisi si la douleur du patient est susceptible de continuer après la procédure (p. ex., avec certaines fractures ou d'autres blessures douloureuses persistantes). Agent dissociatif (principalement analgésique et amnésique): Ketamine IV, IM, intranasale: sédation dissociative; début en IV<1 minute, durée 10 à 20 minutes La kétamine provoque un état dissociatif (dissociation corps-esprit similaire à celle d'une transe) qui fournit une analgésie, une sédation et une amnésie, mais ne provoque pas de dépression respiratoire ou de diminution du tonus des voies respiratoires supérieures ou de réflexes protecteurs et peut être un premier choix chez les patients à risque d'inhalation. En outre, la kétamine ne provoque pas d'hypotension mais augmente généralement légèrement le pouls et la pression artérielle. La kétamine peut être administrée seule ou avec un sédatif. Cependant, aux doses de sédation et d'analgésie procédurales,* la kétamine ne doit pas être complétée par un autre antalgique. * La kétamine à faible dose (infra-dissociative) (p. ex., 0,1 à 0,2 mg/kg) fournit une analgésie importante sans provoquer de dissociation; elle peut être utilisée pour compléter l'analgésie opiacée (p. ex., en permettant des doses plus faibles de fentanyl). Gaz oxyde nitreux (principalement anxiolyse): Oxyde nitreux (30% à 50%) dans de l'oxygène: anxiolyse à courte durée d'action; début et décalage<5 minutes chacune L'oxyde nitreux fournit une excellente anxiolyse mais seulement une légère amnésie et une analgésie. Il n'est généralement pas utilisé seul pour l'analgésie, mais il peut être administré avec (ou en complément) d'un analgésique, d'un sédatif ou d'un bloc nerveux. Il est particulièrement utile chez l'enfant car il ne nécessite pas de cathétérisme IV. Chez l'enfant, il peut être préférable au midazolam ou à la kétamine. Aux faibles doses utilisées pour la sédation et l'analgésie procédurales, il est sans danger. Agents d'inversion: Flumazénil (0,1 mg/mL, antagoniste des benzodiazépines) Naloxone (antagoniste des opiacés) 