gynécologie et obstétrique
Cancer du sein
Traitement du cancer du sein
Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie systémique Thérapie endocrinienne adjuvante Pour des informations plus détaillées sur le traitement, voirNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer. Dans le cas de la plupart des types de cancer du sein, le traitement comprend la chirurgie et la radiothérapie; un traitement systémique est administré en cas d'atteinte des ganglions lymphatiques ou de maladie métastatique. Le choix du traitement dépend de la tumeur et des caractéristiques de la patiente (voir tableau). Les recommandations chirurgicales évoluent et comprennent l'orientation précoce vers un chirurgien plasticien pour la chirurgie oncoplastique (qui associe l'ablation du cancer avec la reconstruction du sein). La chirurgie comprend une mastectomie ou une chirurgie mammaire conservatrice. Lamastectomiecorrespond à l'ablation de la totalité du sein et comprend les types suivants: Mastectomie qui épargne la peau: épargne les muscles pectoraux et assez de peau pour couvrir la plaie, ce qui facilite beaucoup la reconstruction du sein et épargne les ganglions lymphatiques axillaires Mastectomie qui épargne le mamelon:identique à la mastectomie qui épargne la peau, mais elle épargne également le mamelon et l'aréole Mastectomie simple:épargne les muscles pectoraux et les ganglions lymphatiques axillaires Mastectomie radicale modifiée: épargne les muscles pectoraux et élimine certains ganglions lymphatiques axillaires Mastectomie radicale: élimine les ganglions lymphatiques axillaires et les muscles pectoraux La mastectomie radicale est rarement réalisée, sauf si le cancer a envahi le muscle pectoral. Lachirurgie mammaire conservatriceconsiste à déterminer la taille de la tumeur et les marges requises (en fonction de la taille de la tumeur par rapport au volume du sein), puis à enlever chirurgicalement la tumeur avec ses marges. Divers termes (p. ex.,tumorectomie, excision large, quadrantectomie) sont utilisés pour décrire combien de tissu mammaire est enlevé. En cas de cancer invasif, les taux de survie et de récidive avec mastectomie ne diffèrent pas significativement de ceux de la chirurgie mammaire conservatrice associée à la radiothérapie si la tumeur entière peut être enlevée ( Références pour le traitement ). Ainsi, les préférences du patient font partie de la prise de décision partagée. Le principal avantage d'une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie est qu'elle est moins invasive et qu'elle fournit une opportunité de conserver les seins. La nécessité d'une résection totale de la tumeur avec une marge saine est plus importante que les considérations esthétiques. Consulter un chirurgien plasticien sur la chirurgie oncoplastique peut être utile si les patientes ont des seins ptotiques (fléchis), tout en réalisant de bonnes marges de résection. Certains cancérologues utilisent la chimiothérapie néoadjuvante pour réduire les dimensions de la tumeur avant la chirurgie et la radiothérapie; ainsi, certaines patientes qui, autrement, auraient nécessité une mastectomie peuvent parfois bénéficier d'une chirurgie mammaire conservatrice. Dans la mastectomie et la chirurgie mammaire conservatrice, les ganglions lymphatiques axillaires sont évalués. Les méthodes comprennent Dissection ganglionnaire axillaire Biopsie du ganglion sentinelle Le curage axillaire ganglionnaire est une procédure assez extensive qui consiste en l'ablation d'autant de ganglions axillaires que possible; les effets indésirables, en particulier le lymphœdème, sont fréquents. Le risque de lymphœdème est augmenté en cas d'indice de masse corporelle pré-opératoire élevé (IMC ≥ 30) et en cas de prise de poids significative pendant et après le traitement du cancer du sein ( Références pour le traitement ). La plupart des chirurgiens effectuent à présent d'abord une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, à moins que la biopsie de ganglions cliniquement suspects n'ait détecté un cancer; le risque de lymphœdème est moindre avec la biopsie du ganglion sentinelle. Le curage axillaire ganglionnaire systématique n'est pas justifié, l'intérêt principal du curage ganglionnaire axillaire étant diagnostique et non thérapeutique et parce que la biopsie du ganglion sentinelle a une sensibilité≥95% pour l'atteinte des ganglions axillaires. Pour effectuer la biopsie du ganglion sentinelle, un colorant bleu et/ou un colloïde radioactif est injecté autour du sein et une sonde gamma (dans le cas du colorant, inspection directe) est utilisée pour localiser les ganglions dans lesquels le traceur se draine. Comme ces ganglions sont les premiers à recevoir les traceurs, ils sont considérés comme les plus susceptibles de recevoir des cellules métastatiques et sont appelés ganglions sentinelles. Si l'un des ganglions sentinelles contient des cellules cancéreuses, un curage axillaire ganglionnaire peut être nécessaire, en fonction de nombreux facteurs tels que Stade de tumeur Statut des récepteurs hormonaux Nombre de ganglions atteints Extension extranodale Caractéristiques de la patiente ( Références pour le traitement ) Certains chirurgiens effectuent une analyse des coupes congelées pendant la mastectomie lors d'une biopsie du ganglion sentinelle et demandent l'autorisation de la patiente avant un curage axillaire ganglionnaire au cas où les ganglions seraient positifs; d'autres attendent les résultats anatomopathologiques standards et effectuent un curage axillaire ganglionnaire en tant que 2e procédure si nécessaire. L'analyse de la section congelée n'est pas effectuée systématiquement lors de la tumorectomie. du bras homolatéral se produit souvent après l'ablation de ganglions axillaires (curage axillaire ganglionnaire ou biopsie du ganglion sentinelle) ou une radiothérapie, entraînant parfois un gonflement important en raison d'un lymphœdème. L'ampleur de l'effet est à peu près proportionnelle au nombre de ganglions prélevés; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle provoque moins de lymphœdème que le curage axillaire ganglionnaire. Le risque à vie de lymphœdème après dissection ganglionnaire axillaire est d'environ 25%. Cependant, même avec une biopsie du ganglion sentinelle, il y a un risque à vie de 6% de lymphœdème ( Références pour le traitement ). Pour réduire le risque de lymphœdème, les médecins évitent habituellement d'administrer des perfusions IV du côté atteint. Le port de vêtements de compression et la prévention de l'infection dans les membres affectés (p. ex., en portant des gants lors de travaux de chantier) sont importants. Éviter les mesures de la pression artérielle et les ponctions veineuses du même côté est parfois également recommandé, bien que les preuves à l'appui soient minimales ( Si un lymphœdème se développe, un thérapeute spécialement formé devra le traiter. Des techniques spéciales de massage 1 ou 2 fois/jour permettent de drainer le liquide des zones congestionnées vers les lymphatiques fonctionnels; un bandage à faible allongement est appliqué immédiatement après le drainage manuel, et les patientes doivent faire de l'exercice quotidiennement comme prescrit. Une fois le lymphœdème guéri, généralement en 1 à 4 semaines, la patiente continue à s'entraîner quotidiennement et un bandage est appliqué chaque nuit sur le membre atteint, à vie. Les procédures reconstructives comprennent: Reconstruction prothétique:placement d'un implant de silicone ou de solution physiologique, parfois après utilisation d'un expanseur de tissu Reconstruction autologue:transfert de lambeau (musculaire en utilisant le latissimus dorsi, le gluteus maximus, ou la partie inférieure du rectus abdominis) ou un transfert de muscle libre La reconstruction mammaire peut être effectuée au cours de la mastectomie initiale ou de la chirurgie mammaire conservatrice ou plus tard, sous la forme d'une procédure distincte. Le moment de la chirurgie dépend des préférences de la patiente, ainsi que de la nécessité d'un traitement adjuvant tel que la radiothérapie. Cependant, la radiothérapie première limite les types de chirurgie reconstructive qui peuvent être effectués. Ainsi, il est recommandé de consulter un chirurgien plasticien précocement lors de la planification du traitement. Les avantages de la reconstruction mammaire comprennent l'amélioration de la santé mentale chez les patientes qui ont subi une mastectomie. Les inconvénients comprennent les complications chirurgicales et les effets indésirables à long terme éventuels des implants. La mastectomie prophylactique controlatérale est une option chez certaines femmes atteintes d'un cancer du sein (p. ex., celles qui ont une mutation génétique conférant un risque élevé de cancer du sein). Dans le cas d'une femme présentant un carcinome lobulaire in situ dans un sein, un cancer invasif est également susceptible de se développer dans l'un ou l'autre des seins. Ainsi, la seule façon d'éliminer le risque de cancer du sein chez ces femmes est la mastectomie bilatérale. Certaines femmes, en particulier celles qui sont à risque élevé de développer un cancer du sein invasif, choisissent cette option. Les avantages de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent les suivants Diminution du risque de cancer du sein controlatéral (en particulier chez la femme ayant des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire) Amélioration de la survie chez les patientes atteintes d'un cancer du sein présentant une mutation génétique héréditaire (p. ex., mutation deBRCA1ou deBRCA2) et peut-être chez les femmes diagnostiquées à un âge < 50 ans Diminution de l'anxiété chez certaines patientes Diminution du besoin d'imagerie de suivi Les inconvénients de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent Une augmentation presque deux fois plus importante des complications chirurgicales La mastectomie controlatérale prophylactique n'est pas obligatoire, chez les patientes présentant le risque le plus élevé de développer un cancer du sein controlatéral. Une surveillance stricte est une alternative raisonnable. La radiothérapie après une chirurgie mammaire conservatrice réduit significativement l'incidence des récidives locales dans le sein et dans les ganglions lymphatiques régionaux et peut améliorer la survie globale. Cependant, si les patientes ont > 70 ans et ont un cancer du sein ER+ précoce, l'ajout d'une radiothérapie à la tumorectomie et au tamoxifène peut ne pas être nécessaire; l'ajout de la radiothérapie ne diminue pas significativement le taux de mastectomie pour récidive locale ou l'apparition de métastases à distance, ni n'augmente le taux de survie ( Références pour le traitement ). La radiothérapie est indiquée après une mastectomie si l'un des symptômes suivants est présent: La tumeur primitive est ≥ 5 cm. Les ganglions axillaires sont atteints. Les marges du tissu réséqué sont positives pour le cancer. Dans de tels cas, la radiothérapie après mastectomie réduit significativement l'incidence de récidive locale sur la paroi thoracique et dans les ganglions lymphatiques régionaux et améliore la survie globale. Les effets indésirables de la radiothérapie sont habituellement transitoires et légers (p. ex., asthénie, modifications cutanées). Les effets indésirables plus tardifs (p. ex., lymphœdème, plexopathie brachiale, pneumopathie radique, lésions costales, cancers secondaires, toxicité cardiaque) sont plus rares. Pour améliorer la radiothérapie, les chercheurs étudient plusieurs nouvelles procédures. Beaucoup de ces procédures visent à cibler plus précisément le rayonnement sur le cancer et à épargner le reste du sein des effets du rayonnement. (See alsoNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.) La thérapie endocrinienne, la chimiothérapie ou le traitement dirigé contre HER2 retardent ou préviennent la récidive chez presque toutes les patientes et prolongent la survie chez certaines. Le cancer hormono-positif peut être évalué par le test Oncotype Dx, qui permet des chimiothérapies et des traitements endocriniens ciblés sur les populations les plus susceptibles d'en bénéficier. Le cancer à récepteurs hormonaux négatifs et le cancer HER2 positif sont traités par chimiothérapie et thérapie ciblée. Les décisions concernant le type de traitement adjuvant sont prises en fonction des caractéristiques de la tumeur, dont le statut des récepteurs desœstrogènes(ER) et des récepteurs de laprogestérone(PR), la présence de la protéine HER2 (human epidermal growth factor 2), le grade et le stade (y compris l'atteinte des ganglions lymphatiques), et la stratification génomique du risque. Certains patients sont traités par une association de traitement endocrinien et de chimiothérapie. La chimiothérapie est généralement débutée peu de temps après la chirurgie. Si aucune chimiothérapie systémique n'est nécessaire, la thérapie endocrinienne commence généralement peu après la chirurgie et est poursuivie pendant 5-10 ans. A un stade plus avancé de la maladie, la chimiothérapie néoadjuvante peut être commencée avant la chirurgie. Chez les patientes qui présentent des tumeurs ER+, en particulier les tumeurs à faible risque, un traitement endocrinien est généralement administré. Les tests génomiques prédictifs du cancer du sein primitif sont utilisés pour classer le risque et déterminer si une chimiothérapie d'association ou une thérapie endocrinienne seule sont indiquées. Les facteurs de bon pronostic sont L'évaluation du score de récidive de 21 gènes (basée sur Oncotype Dx) The Amsterdam 70-gene profile (MammaPrint) Le score du risque de récidive utilisant l'expression de 50 gènes (test PAM50) Aux États-Unis, la plupart des femmes atteintes d'un cancer du sein ont un cancer du sein ER+/PR+/HER2- avec des ganglions axillaires négatifs. Chez ces femmes, un score bas ou intermédiaire sur le score de récidive des 21 gènes prédit des taux de survie similaires avec la chimiothérapie plus un traitement endocrinien et avec un traitement endocrinien seul. Par conséquent, dans ce sous-groupe de femmes atteintes d'un cancer du sein, une chimiothérapie peut ne pas être nécessaire. ; le bénéfice est plus élevé en cas de niveau d'expression des récepteurs hormonaux élevés ( Références pour le traitement ). Les médicaments utilisés pour le traitement endocrinien comprennent le tamoxifène et les inhibiteurs de l'aromatase. . Le traitement par tamoxifène pendant 5 ans réduit la mortalité annuelle de près de 25% chez la femme non ménopausée ou ménopausée quelle que soit l'atteinte des ganglions axillaires ( Références pour le traitement ). Le traitement de 10 ans semble encore plus efficace; il prolonge la survie et réduit le risque de récidive par rapport au traitement de 5 ans (récidive à 15 ans réduite à 25% par rapport à 25%) ( Lesinhibiteurs de l'aromatase(anastrozole, exémestane, létrozole) bloquent la production périphérique d'œstrogèneschez la femme ménopausée. Il a été récemment démontré que les inhibiteurs de l'aromatase étaient plus efficaces que le tamoxifène et ceux-ci sont le traitement de choix des cancers du sein au stade précoce chez la patiente ménopausée à récepteurs positifs. Le létrozole peut être utilisé chez la femme ménopausée qui a terminé le tamoxifène. La durée optimale de traitement par inhibiteur de l'aromatase est incertaine. Un essai récent a montré que l'extension du traitement à 10 ans entraînait une baisse du taux de récidive du cancer du sein et une augmentation du taux de survie sans maladie. Aucun changement n'a été noté dans la survie globale et un taux de fractures et d'ostéoporose plus élevés chez les patientes traitées sur une période prolongée. La patiente présentant un carcinome canalaire in situ est traitée par tamoxifène oral quotidiennement. Le traitement préféré chez les femmes non ménopausées atteintes d'un cancer du sein ER+ est généralement le tamoxifène ou la suppression ovarienne (habituellement par le leuprolide, un agoniste de la GnRH) associé à un inhibiteur de l'aromatase. Chez la femme ménopausée, un inhibiteur de l'aromatase est préféré. Les inhibiteurs de CDK 4/6, tels que le palbociclib, le ribociclib et l'abémaciclib, sont également utilisés en cas de cancer à récepteurs hormonaux positifs, HER2-négatifs. L'olaparib est utilisé en cas de mutations germinales de BRCA1 et 2 d'un cancer du sein HER2-négatif. Les indications habituelles de la chimiothérapie sont une ou plusieurs des suivantes: Récepteurs desœstrogènes(ER) et de laprogestérone(PR) négatifs Positivité de l'oncogène Human epidermal growth factor 2 (HER2) (la chimiothérapie et le traitement dirigé par HER2 sont administrés) ER/PR+ et ganglions lymphatiques positifs chez une patiente non ménopausée ER/PR + et HER2- avec un score Oncotype Dx élevé Cependant, certains spécialistes considèrent que ces méthodes ne sont pas nécessaires dans le cas de nombreuses petites (< 0,5 à 1 cm) tumeurs sans atteinte ganglionnaire (en particulier chez la patiente ménopausée) parce que le pronostic est déjà excellent ( Références pour le traitement ). Les patientes ménopausées qui présentent une tumeur ER– tirent le meilleur profit de la chimiothérapie adjuvante (voir tableau). Les protocoles de chimiothérapie d'association sont plus efficaces qu'un seul médicament. Les protocoles à posologie intensive pendant 4 à 6 mois sont préférés; dans ces protocoles, le temps entre les doses est inférieur à celui des protocoles à dose standard. Il existe de nombreux protocoles; un protocole couramment utilisé est l'ACT (doxorubicine plus cyclophosphamide suivis de paclitaxel). Les effets indésirables aigus dépendent du protocole mais comprennent habituellement des nausées, des vomissements, une mucite, une asthénie, une alopécie, une neutropénie, une cardiotoxicité et une thrombopénie. Les facteurs de croissance qui stimulent la moelle osseuse (p. ex., filgrastime, pegfilgrastime) sont couramment utilisés pour réduire le risque de fièvre et d'infection dû à la chimiothérapie. Les effets indésirables à long terme de la plupart de ces protocoles sont rares; la mort par infection ou hémorragie est rare (<0,2%). Si la tumeur surexprime HER2 (HER2+), des anticorps monoclonaux anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab) peuvent être utilisés. Ajouter l'anticorps monoclonal humanisé trastuzumab à la chimiothérapie apporte un avantage substantiel. Le trastuzumab est habituellement poursuivi pendant un an, bien que la durée optimale du traitement soit inconnue. Si les ganglions lymphatiques sont atteints, l'ajout de pertuzumab au trastuzumab améliore la survie sans maladie. Un effet indésirable potentiel sérieux de ces deux médicaments anti-HER2 est une diminution de la fraction d'éjection cardiaque. Tout signe de métastase impose un bilan immédiat. Le traitement des métastases augmente la survie médiane de 6 mois ou plus. Ces traitements (p. ex., la chimiothérapie), bien que relativement toxiques peuvent atténuer les symptômes et améliorer la qualité de vie. La décision de subir un tel traitement peut donc être très personnelle. Le choix de la thérapie repose sur: Le statut des récepteurs hormonaux de la tumeur La longueur de l'intervalle sans maladie (d'une rémission à la manifestation des métastases) Le nombre de sites métastatiques et les organes touchés Le statut ménopausique de la patiente Une thérapie endocrinienne systémique ou une chimiothérapie est habituellement utilisée pour traiter la maladie métastatique symptomatique. La patiente présentant initialement des métastases multiples en dehors du système nerveux central recevra initialement un traitement systémique. Si les métastases sont asymptomatiques, il n'existe aucune preuve que le traitement augmente considérablement la survie, alors qu'il peut réduire la qualité de la vie. Lethérapie endocrinienneest préféré à la chimiothérapie chez les patientes présentant l'un des éléments suivants: Tumeurs ER+ Intervalle de > 2 ans sans maladie Maladie qui ne met pas immédiatement en jeu le pronostic vital Chez la femme non ménopausée, le tamoxifène est souvent utilisé en premier. Des alternatives raisonnables sont l'ablation des ovaires, par chirurgie, l'irradiation ou l'emploi d'agoniste de la luteinizing-releasing hormone (p. ex., buséréline, goséréline, leuprolide). Certains experts associent l'ablation des ovaires et le traitement par le tamoxifène ou les inhibiteurs de l'aromatase. Les inhibiteurs de l'aromatase sont de plus en plus utilisés en tant que thérapie endocrinienne primaire chez la femme ménopausée. Si le cancer réagit dans un premier temps à la thérapie endocrinienne mais évolue quelques mois ou quelques années plus tard, des formes additionnelles de traitement hormonal (p. ex., les progestatifs, l'anti-œstrogène fulvestrant) peuvent être utilisées successivement jusqu'à ce qu'aucune réponse ne soit observée. Lesagents cytotoxiquesles plus efficaces dans le traitement du cancer du sein métastatique sont la capécitabine, la doxorubicine (dont sa formulation liposomale), la gemcitabine, les taxanes paclitaxel et docétaxel et la vinorelbine. Le taux de réponse à une association d'agents est supérieur à celui d'un agent unique, mais la survie n'est pas améliorée et la toxicité est augmentée. Ainsi, certains cancérologues utilisent les agents les uns après les autres en séquence. (p. ex., trastuzumab, pertuzumab) sont utilisés pour traiter les tumeurs qui surexpriment HER2. Ces médicaments sont efficaces pour le traitement et le contrôle des sites métastatiques viscéraux. Le trastuzumab est utilisé seul ou associé à un thérapie endocrinienne, à une chimiothérapie ou pertuzumab. Le trastuzumab associé à la chimiothérapie et au pertuzumab ralentit la croissance du cancer du sein métastatique HER2+ et augmente davantage la survie que le trastuzumab et la chimiothérapie ( Références pour le traitement ). Lesinhibiteurs de la tyrosine kinase(p. ex., lapatinib, nératinib) sont de plus en plus utilisés chez les femmes atteintes de tumeurs HER2+. Laradiothérapieseule peut être utilisée pour le traitement de lésions osseuses isolées, symptomatiques ou de récidives locales au niveau cutané non opérables. La radiothérapie est le traitement le plus efficace des métastases cérébrales, permettant parfois un contrôle à long terme. Lamastectomie palliativeconstitue parfois une option en cas de cancer du sein métastatique stable. Lesbisphosphonates IV(p. ex., pamidronate, zolédronate) diminuent la douleur osseuse et la perte osseuse et permettent d'éviter ou de retarder les complications dues à des métastases osseuses. Environ, 10% des patientes présentant des métastases osseuses finissent par développer une hypercalcémie, qui peut également être traitée par bisphosphonates IV. 1.Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. 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