hématologie et oncologie
Thrombopénie immunitaire
Traitement de la thrombopénie immunitaire
Corticostéroïdes oraux Immunoglobulines IV (IgIV) IgIV anti-D Parfois, splénectomie Agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (TPO-RA) Rituximab Fostamatinib Autres immunosuppresseurs En cas de saignements sévères, IgIV, IgIV anti-D, corticostéroïdes IV et/ou transfusions de plaquettes Les lignes directrices de 2019 sont maintenant disponibles ( Références pour le traitement ). Les patients asymptomatiques qui ont une numération plaquettaire > 30 000/mcL (> 30 × 10 Chez les adultes qui ont une thrombopénie immunitaire récemment diagnostiquée, on administre initialement à l'adulte qui saigne et a une numération plaquettaire < 30 000/mcL (< 30 × 109/L), une corticothérapie orale (p. ex., prednisone 1 mg/kg par voie orale 1 fois/jour). Une autre possibilité, probablement aussi efficace, est un protocole corticostéroïde dexaméthasone 40 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 4 jours. Chez la plupart des patients, la numération plaquettaire augmente dans les 2 à 5 jours. Cependant, chez certains patients, la réponse peut prendre 2 à 4 semaines. Lorsque la corticothérapie est diminuée après la réponse, la plupart des patients adultes rechutent. Les traitements corticostéroïdiens répétés peuvent être efficaces, mais ils augmentent le risque d'effets indésirables. Généralement, les corticostéroïdes ne doivent pas être poursuivis au-delà des premiers mois; d'autres médicaments peuvent être essayés pour éviter la splénectomie. Si le traitement médical est efficace, la plupart des lignes directrices recommandent de le poursuivre pendant au moins un an avant d'envisager une splénectomie. Des corticostéroïdes oraux, des immunoglobulines anti-D IV ou des IgIV peuvent également être administrés lorsqu'une augmentation transitoire du nombre de plaquettes est nécessaire pour des extractions dentaires, un accouchement, une chirurgie ou d'autres procédures invasives. Les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (TPO-RA, p. ex., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) peuvent également être utilisés avant les procédures invasives, mais ne doivent pas être utilisés pour l'accouchement. Les IgIV et les IgIV anti-D sont également utiles en cas de Saignement menaçant le pronostic vital dans la thrombopénie immunitaire mais sont rarement utilisés dans le traitement chronique parce que leur réponse peut ne durer que quelques jours à quelques semaines. /L]) chez lesquels le risque hémorragique ne peut être contrôlé par un traitement médical ou ceux dont la maladie persiste après 12 mois. Si la thrombopénie peut être contrôlée par des traitements médicaux de deuxième intention, la splénectomie n'est souvent pas nécessaire ( Références pour le traitement ). La splénectomie induit un risque accru de thrombose et d'infection (en particulier par des bactéries encapsulées telles que le pneumocoque); les patients doivent être vaccinés contre Thérapies médicales de deuxième lignesont disponibles en cas de thrombopénie immunitaire Qui cherchent à différer la splénectomie dans l'espoir d'une rémission spontanée Qui ne sont pas candidats ou qui refusent la splénectomie Chez qui la splénectomie n'a pas été efficace Ces patients ont généralement des numérations plaquettaires<10 000 à 20 000/mcL (< 10 à 20 × 109/L), (et sont donc à risque de saignement). Les traitements médicaux de deuxième ligne comprennent les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (TPO-RAs), le rituximab, le fostamatinib ou d'autres agents immunosuppresseurs. Les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine, tels le romiplostim 1 à 10 mcg/kg en sous-cutané 1 fois/semaine et l'eltrombopag 25 à 75 mg par voie orale 1 fois/jour et l'avatrombopag 20 mg par voie orale 1 fois/jour, ont des taux de réponse > 85%. Les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (PO-RAs) doivent souvent être administrés en continu pour maintenir la numération plaquettaire>50 000/mcL (> 50 × 109/L), mais des données suggèrent qu'un tiers des adultes seront en rémission sans traitement après 1 an et > 50% après 2 ans. IV 1 fois/semaine pendant 4 semaines) a un taux de réponse de 57%, mais seulement 21% des patients adultes restent en rémission à 5 ans ( Références pour le traitement ). D'autres modes d'administration sont également efficaces (p. ex., des doses de 1000 mg IV à 2 semaines d'intervalle). Le rituximab peut affecter la capacité à répondre à la vaccination pendant 6 à 12 mois. /L, Références pour le traitement ). Un traitement immunosuppresseur plus intensif peut être nécessaire avec des médicaments, tels que le cyclophosphamide, la cyclosporine et le mycophénolate, et l'azathioprine chez les patients qui ne répondent pas à d'autres médicaments et qui ont une thrombopénie sévère et symptomatique. Chez un enfant ou un adulte qui a une thrombopénie immunitaire et une hémorragie potentiellement mortelle, il faut tenter un blocage phagocytaire rapide en administrant des IgIV 1 g/kg 1 fois/jour pendant 1 à 2 jours ou chez les patients Rh positifs, une dose unique d'immunoglobulines anti-D de 75 mcg/kg. Les immunoglobulines IV anti-D ne sont efficaces qu'en l'absence de splénectomie et elles peuvent être associées à des complications sévères telles qu'une hémolyse sévère ou une Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) . Ce traitement entraîne habituellement une augmentation du taux de plaquettes dans les 2 à 4 jours, mais durant seulement 2 à 4 semaines. La méthylprednisolone à forte dose (1 g IV 1 fois/jour pendant 3 jours) est plus facile à administrer que les IgIV ou les IgIV anti-D, mais peut ne pas être aussi efficace. Un patient présentant une thrombopénie immunitaire avec des hémorragies engageant le pronostic vital doit également recevoir des concentrés plaquettaires. Les transfusions de plaquettes ne sont pas utilisées de façon prophylactique. La vincristine (1,4 mg/m2, dose maximale de 2 mg) a également été utilisée dans des situations d'urgence mais peut entraîner une neuropathie en cas d'administration répétée. L'utilisation précoce des agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (TPO-RA) peut également être efficace en association avec les thérapies ci-dessus ( Références pour le traitement ). Chez l'enfant qui a une thrombopénie immunitaire, le traitement est habituellement de support, car la plupart guérissent spontanément. Même après une thrombopénie persistant plusieurs mois ou années, la plupart des enfants ont des rémissions spontanées. Si une hémorragie muqueuse se produit, les corticostéroïdes ou les IgIV peuvent être administrées. L'utilisation des corticostéroïdes et des IgIV est controversée car l'augmentation du taux de plaquettes n'améliore pas toujours l'état clinique. La splénectomie est rarement réalisée chez l'enfant. Cependant, si une thrombopénie sévère et symptomatique persiste>6 mois, les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (p. ex., romiplostim, eltrombopag) doivent être envisagés. 1.Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia.Blood Adv3(23):3829–3866, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966 2.Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.Blood Adv3(22):3780–3817, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812 3.Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response torituximabtherapy in children and adults with immune thrombocytopenia.Blood119:5989–5995, 2012. doi: 10.1182/blood-2011-11-393975 4.Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al:Fostamatinibfor the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials.Am J Hematol93: 921–930, 2018. doi: 10.1002/ajh.25125 5.Kuter DJ, Tarantino MD, Lawrence T: Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia.Blood Rev49:100811, 2021. doi: 10.1016/j.blre.2021.100811 6.Lozano ML, Godeau B, Grainger J, et al:Romiplostimin adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia.Expert Rev Hematol13(12):1319–1332, 2020. doi: 10.1080/17474086.2020.1850253 