troubles du cerveau, de la moelle épinière et des nerfs
Accident vasculaire cérébral ischémique
Traitement de l’accident vasculaire cérébral ischémique
Mesures pour supporter les fonctions vitales telles que la respiration Médicaments pour dissoudre les caillots sanguins ou réduire la coagulation du sang Parfois, chirurgie pour éliminer une obstruction ou angioplastie avec pose d’un stent Mesures pour traiter les problèmes que peut provoquer l’AVC, comme les difficultés à déglutir Mesures visant à prévenir la formation de caillots de sang dans les jambes Rééducation Lorsqu’un AVC survient, chaque minute compte. Plus le flux sanguin vers le cerveau est réduit ou arrêté pendant longtemps, plus l’atteinte cérébrale sera importante. La détection d’un ou plusieurs symptômes suggérant un AVC ischémique doit amener le patient à appeler immédiatement le SAMU et à se rendre aux urgences. Le traitement visant à retirer ou dissoudre les caillots sanguins est plus efficace lorsqu’il est réalisé dès que possible. Pour que certains médicaments (traitement thrombolytique) soient efficaces, ils doivent être initiés dans les 4,5 heures suivant le début de l’AVC. Les procédures visant à retirer les caillots au moyen d’un cathéter (thrombectomie mécanique) peuvent être efficaces jusqu’à 6 heures après le début d’un AVC, et parfois même plus tard. Il est essentiel d’instaurer le traitement dès que possible car plus le flux sanguin vers le cerveau sera restauré rapidement, moins les lésions cérébrales seront nombreuses et plus les chances de rétablissement seront bonnes. Les médecins essaient donc de déterminer rapidement quand l’AVC a commencé et de confirmer que l’AVC est ischémique et non hémorragique, car le traitement est différent. Une autre priorité est de rétablir la respiration, le rythme cardiaque, la tension artérielle (si elle est basse) et la température du patient à la normale. Des médicaments et des liquides sont administrés par voie intraveineuse, au besoin. En cas de fièvre, on administre du paracétamol, de l’ibuprofène ou on utilise une couverture de refroidissement, les lésions cérébrales étant plus graves lorsque la température corporelle est élevée. Généralement, les médecins ne traitent pas immédiatement l’ Traitement , sauf si elle est très élevée (plus de 220/120 mm Hg), car lorsque les artères sont obstruées, la tension artérielle doit être supérieure à la normale pour que suffisamment de sang puisse passer dans les artères pour atteindre le cerveau. Cependant, une tension artérielle très élevée peut endommager le cœur, les reins, les yeux et doit être réduite. En cas d’AVC sévère affectant une zone importante du cerveau, des médicaments, tels que le mannitol, permettent de réduire le gonflement et la pression à l’intérieur du cerveau. Certains patients doivent être ventilés afin de respirer adéquatement. Le traitement spécifique d’un AVC peut inclure des médicaments pour dissoudre les caillots de sang (traitement thrombolytique), des médicaments pour rendre le sang moins susceptible de coaguler (médicaments antiplaquettaires et anticoagulants), suivis d’une rééducation. Dans certains centres spécialisés, les caillots de sang sont physiquement retirés des artères cérébrales (thrombectomie mécanique). Ou bien une Angioplastie et pose de stents dans l’artère carotide est réalisée pour élargir l’artère. Pour l’angioplastie, un cathéter muni d’un ballonnet à son extrémité est introduit dans l’artère sténosée (voir la figure Dans certains cas, un médicament, appelé activateur tissulaire du plasminogène (tPA), peut être administré par voie intraveineuse pour dissoudre les caillots et rétablir le flux sanguin cérébral. Deux tPA sont disponibles : l’altéplase et la ténectéplase. Les tPA pouvant induire une hémorragie dans le cerveau ou ailleurs, et de façon générale, ils ne doivent pas être utilisés chez les personnes atteintes de certains troubles, tels que : Hémorragie dans le cerveau ou très grande zone de tissu cérébral mort décelée par TDM ou IRM Une suspicion d’ Présentation de l’accident vasculaire cérébral hémorragique , même si la TDM n’en détecte aucun signe Tendance à saigner (indiquée par une numération plaquettaire faible ou des résultats anormaux d’autres analyses de sang) Saignement interne (hémorragie) Un Présentation des traumatismes crâniens récent (dans les 3 mois) Trouble cérébral pouvant accroître le risque de saignement, comme certains cancers, une Malformations artérioveineuses cérébrales (MAC) (connexion anormale entre les artères et les veines) ou un Une tension artérielle qui reste élevée après le traitement par un médicament antihypertenseur Intervention chirurgicale du cerveau ou de la moelle épinière au cours des 3 derniers mois Tendance à saigner ou à avoir des ecchymoses facilement Avant d’administrer un tPA, une TDM est effectuée pour éliminer un saignement cérébral. Pour être efficace et sans danger, un tPA par voie intraveineuse doit être instauré dans les 3 heures qui suivent le début de l’AVC ischémique. Certains experts recommandent l’utilisation d’un tPA jusqu’à 4,5 heures après la survenue d’un AVC ischémique. Mais lorsque l’on administre un tPA entre 3 et 4,5 heures, d’autres facteurs peuvent en interdire l’utilisation. À savoir : Âge supérieur à 80 ans Prise d’un anticoagulant par voie orale (quel que soit son effet sur la coagulation) AVC sévère ayant entraîné une perte fonctionnelle significative Antécédents d’AVC et de diabète sucré Après 4,5 heures, l’administration de tPA par voie intraveineuse accroît le risque de saignement. Déterminer avec précision le moment auquel l’AVC a commencé peut être difficile. Les médecins supposent que l’AVC a commencé la dernière fois où l’on savait que la personne allait bien. Par exemple, si une personne se réveille avec des symptômes d’un AVC, les médecins supposent que l’AVC a débuté la dernière fois que la personne a été aperçue éveillée et en bonne santé. Ainsi, un tPA ne peut être utilisé que chez certaines personnes qui ont fait un AVC. Si l’imagerie avancée identifie du tissu cérébral non endommagé, les personnes peuvent recevoir un tPA même si les médecins ne peuvent pas déterminer quand l’AVC a commencé, par exemple, si les personnes se réveillent et ont fait un AVC à un moment donné dans la nuit. Pour la thrombectomie mécanique, les médecins utilisent un dispositif visant à retirer physiquement le caillot de sang dans les grosses artères cérébrales. Cette procédure est souvent réalisée lorsque les personnes ont fait un AVC sévère. De nouvelles preuves suggèrent que la thrombectomie mécanique peut traiter efficacement les personnes qui font un AVC, quelle que soit sa sévérité. La thrombectomie mécanique est traditionnellement réalisée dans les 6 heures suivant le début des symptômes. Toutefois, la procédure peut être réalisée jusqu’à 24 heures après l’apparition des symptômes si les examens d’imagerie montrent des tissus cérébraux non endommagés. Par conséquent, dans certains centres d’AVC, les médecins commencent à utiliser un type spécial de TDM ou d’IRM ( IRM de perfusion ) et d’autres examens d’imagerie pour déterminer la progression de l’AVC plutôt que de se fier uniquement au temps écoulé. Ces examens peuvent montrer dans quelle mesure la circulation sanguine a été réduite et indiquer la proportion de tissu cérébral pouvant être sauvée. Cette approche (basée sur l’état du tissu cérébral et non le temps) est tout spécialement utile lorsque les médecins ne sont pas certains du début de l’AVC, par exemple, lorsque les personnes se réveillent le matin et ont des symptômes d’AVC. Si les examens d’imagerie montrent que le flux sanguin n’est que légèrement réduit, le traitement par thrombectomie mécanique, jusqu’à 24 heures après l’apparition des symptômes, peut encore sauver du tissu cérébral. Cependant, si le flux sanguin est significativement réduit ou s’est arrêté, même après seulement 1 heure le traitement peut ne pas permettre de sauver de tissu cérébral. Différents types de dispositifs peuvent être utilisés. Par exemple, le stent retriever (dispositif de récupération de stent) peut être utilisé. Il ressemble à une minuscule cage grillagée. Il peut être fixé à un cathéter, qui est introduit au travers d’une incision, souvent dans l’aine, et acheminé vers le caillot. La cage est ouverte, puis se referme autour du caillot, qui est tiré au travers d’un cathéter plus gros. Si la procédure est réalisée dans les 6 heures suivant le début de l’AVC, l’utilisation de la thrombectomie mécanique et d’un stent retriever peut significativement améliorer les résultats chez les personnes présentant une obstruction importante. Les dispositifs peuvent rétablir le flux sanguin dans 90 à 100 % des cas. La thrombectomie mécanique n’est réalisée que dans les centres d’AVC. Si un médicament thrombolytique ne peut pas être utilisé, de l’aspirine (antiplaquettaire) est administrée à la plupart des personnes dès leur arrivée à l’hôpital. Les médicaments antiplaquettaires empêchent l’agrégation des plaquettes et la formation de caillots. (Les plaquettes sont de minuscules cellules sanguines qui permettent au sang de coaguler pour arrêter le saignement en cas de lésion vasculaire.) La prise d’aspirine associée au clopidogrel (un autre antiplaquettaire) est légèrement plus efficace que l’aspirineseule pour réduire le risque d’un autre AVC, mais seulement si elle est administrée dans les 24 heures suivant le début des symptômes de l’AVC. Elle n’est administrée que pendant les 3 premières semaines suivant l’AVC et réduit le risque de récidive uniquement pendant les 3 premiers mois suivant l’AVC. Après cela, l’association ne présente aucun avantage par rapport à la prise d’aspirineseule. En outre, la prise simultanée declopidogrelet d’aspirinependant plus de 3 semaines accroît légèrement le risque de saignement. Cependant, l’association est parfois administrée pendant 3 mois dans certaines circonstances, par exemple, en cas d’obstruction partielle d’une grosse artère. Si les symptômes semblent s’aggraver malgré d’autres traitements, on utilise des anticoagulants tels que l’héparine et la warfarine. Ils peuvent également être utilisés pour traiter des types spécifiques d’AVC (comme ceux dus à un caillot sanguin dans une veine cérébrale, à une fibrillation atriale ou à une dissection d’une artère du cou). Les anticoagulants inhibent les protéines dans le sang qui favorisent sa coagulation (facteurs de coagulation). Si des médicaments thrombolytiques ont été administrés, les médecins attendent souvent au moins 24 heures avant d’administrer des médicaments antiplaquettaires ou des anticoagulants, car ces médicaments augmentent le risque déjà élevé de saignement dans le cerveau. Les anticoagulants ne sont cependant pas indiqués en cas d’une hypertension artérielle non contrôlée ou en cas d’AVC hémorragique. Une fois qu’un AVC ischémique est terminé, le retrait par voie chirurgicale des dépôts graisseux (athéromes ou plaques) dus à une athérosclérose ou des caillots dans une artère carotide interne peut être effectué (voir le schéma). Cette procédure, appelée endartériectomie carotidienne, peut être avantageuse si chacun des éléments suivants est présent : L’AVC a été causé par l’obstruction de plus de 70 % d’une artère carotide (plus de 60 % chez les personnes victimes d’accidents ischémiques transitoires). Certaines zones du tissu cérébral irrigué par l’artère touchée fonctionnent toujours après l’AVC. L’espérance de vie de la personne est d’au moins 5 ans. Chez ces personnes, l’endartériectomie carotidienne peut réduire le risque d’AVC ultérieurs. Cette procédure rétablit également l’apport en sang à la zone touchée, mais elle ne peut pas restaurer les capacités fonctionnelles perdues, car des zones du tissu cérébral sont mortes. Pour l’endartériectomie carotidienne, on utilise une anesthésie générale. Le chirurgien fait une incision dans le cou au-dessus de la zone de l’artère qui contient l’obstruction, puis une incision dans l’artère. L’obstruction est retirée et les incisions sont suturées. Pendant quelques jours, le cou peut être douloureux et la déglutition peut être difficile. La plupart des personnes restent à l’hôpital 1 ou 2 jours. Il convient de ne pas soulever de charges pendant environ 3 semaines. Au bout de quelques semaines, les personnes peuvent reprendre leurs activités habituelles. L’endartériectomie carotidienne peut déclencher un AVC, car elle peut décoller des caillots ou d’autres éléments qui peuvent alors migrer dans la circulation sanguine et obstruer une artère. Néanmoins, après l’intervention, le risque d’AVC est inférieur par rapport au risque après un traitement médicamenteux, et ce risque est inférieur pendant plusieurs années. Cette procédure peut entraîner une crise cardiaque, car les personnes qui font l’objet de cette procédure présentent souvent des facteurs de risque de Présentation de la maladie des artères coronaires (MAC) . Les personnes doivent trouver un chirurgien qui a de l’expérience avec cette opération et qui a un faible taux de complications graves (comme une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral et le décès) après l’opération. Si les personnes ne peuvent pas trouver un tel chirurgien, les risques de l’endartériectomie peuvent l’emporter sur ses avantages attendus. Si l’endartériectomie est trop risquée ou ne peut être réalisée en raison de l’anatomie de l’artère, une procédure moins invasive (angioplastie de l’artère carotide) peut être effectuée pour élargir l’artère. Une anesthésie locale est nécessaire pour réaliser cette procédure. Ensuite, un cathéter doté d’un filtre parapluie à son extrémité est inséré à travers une petite incision dans une grosse artère à proximité de l’aine ou dans le bras et est dirigé vers l’artère carotide interne au niveau du cou. Une substance visible sur les radiographies (produit de contraste radio-opaque) est injectée, et des radiographies sont réalisées afin de situer la zone obstruée. Les médecins utilisent le cathéter pour élargir l’artère carotide, puis insèrent un tube en treillis métallique (stent) dans l’artère. Une fois en place, le stent est déployé pour maintenir l’artère ouverte. Le filtre récupère les débris qui peuvent se détacher pendant la procédure. Une fois le stent en place, le cathéter et le filtre à son extrémité sont retirés. Les personnes restent éveillées pendant l’intervention, qui dure généralement 1 à 2 heures. La mise en place d’un stent semble être aussi sûre et efficace que l’ Chirurgie de l’artère carotide dans la prévention des AVC et des décès. Pour les personnes plus jeunes et les personnes qui ne présentent pas de facteurs de risque de troubles cardiaques ou vasculaires (tels qu’ Une procédure similaire peut être réalisée pour d’autres types de grosses artères obstruées (voir le schéma). Le traitement à long terme de l’AVC comprend des mesures visant à : Contrôler les problèmes pouvant aggraver les effets de l’AVC Prévenir ou traiter les problèmes causés par les AVC Prévenir les futurs AVC Traiter tous les troubles également présents Pendant la période de rétablissement, une glycémie élevée (hyperglycémie) et de la fièvre peuvent aggraver les lésions cérébrales après un AVC. La diminution de l’hyperglycémie et de la fièvre limite les lésions et entraîne un meilleur fonctionnement. Avant que les personnes qui ont fait un AVC ne commencent à manger, boire ou prendre des médicaments par voie orale, elles sont examinées à la recherche d’éventuels problèmes de déglutition. Les problèmes de déglutition peuvent entraîner une Pneumonie par inhalation et pneumopathie chimique . Les mesures visant à prévenir ce problème sont instaurées très tôt. Si des problèmes sont détectés, un thérapeute peut apprendre aux personnes à déglutir en toute sécurité. Parfois, les personnes doivent être alimentées avec une sonde ( Si les personnes ne peuvent pas bouger seules ou si elles ont des difficultés à bouger, elles risquent de développer des caillots sanguins dans les jambes ( Prévention ) et des Les mesures de prévention des Prévention sont instaurées très tôt. Par exemple, les membres du personnel modifient leur position dans le lit à intervalles réguliers pour empêcher la formation d’escarres. Ils inspectent également régulièrement la peau à la recherche d’éventuels signes d’escarres. Le fait de contrôler ou de traiter les facteurs de risque d’AVC (tels qu’hypertension artérielle, diabète, tabagisme, consommation excessive d’alcool, cholestérolémie élevée et obésité) peut permettre de prévenir les futurs AVC. Médicaments hypolipémiants None Desantiplaquettaires, administrés par voie orale, peuvent être utilisés pour réduire le risque de caillots sanguins et ainsi prévenir les accidents vasculaires cérébraux dus à l’athérosclérose. L’un des médicaments suivants peut être utilisé : Aspirine Un comprimé associant une faible dose d’aspirine et du dipyridamole Clopidogrel Clopidogrel plus aspirine Le clopidogrel est indiqué pour les personnes allergiques à l’aspirine. La prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine semble davantage réduire le risque de futurs AVC que la prise d’aspirineseule, mais uniquement au cours des 3 mois suivant l’AVC. Après cela, l’association ne présente aucun avantage par rapport à la prise d’aspirineseule. En outre, la prise simultanée declopidogrelet d’aspirinependant une longue période accroît légèrement le risque de saignement. Généralement, les médicaments antiplaquettaires ne sont pas administrés aux personnes sous warfarine parce qu’ils augmentent le risque de saignement, mais il existe certaines exceptions. Desanticoagulants(comme la warfarine), pris par voie orale, peuvent être utilisés pour prévenir les AVC dus aux caillots sanguins. Lorsque les personnes prennent de la warfarine, des analyses de sang sont réalisées régulièrement pour mesurer le temps nécessaire à la coagulation du sang. Des analyses régulières sont nécessaires pour s’assurer que la dose de warfarine n’est pas trop élevée. Si la dose est trop élevée, le risque de saignement est accru. Le dabigatran, l’apixaban et le rivaroxaban sont des anticoagulants plus récents que l’on utilise souvent pour remplacer la warfarine. Ces anticoagulants récents sont plus pratiques à utiliser car, contrairement à lawarfarine, ils ne requièrent pas une surveillance continue par analyses de sang pour déterminer le temps qu’il faut pour que le sang coagule. En outre, ils ne sont pas affectés par les aliments et sont peu susceptibles d’interagir avec les autres médicaments. Cependant, les nouveaux anticoagulants présentent certains inconvénients. Le dabigatran et l’apixaban doivent être pris deux fois par jour (la warfarine est prise une fois par jour). De plus, les personnes ne doivent oublier aucune dose de ces médicaments plus récents pour qu’ils soient efficaces. Ils sont également significativement plus chers que lawarfarine. Des anticoagulants (comme la warfarine) sont administrés aux personnes qui souffrent de Fibrillation atriale et flutter atrial ou de Parfois, les personnes présentant un risque élevé de développer un autre AVC (comme les personnes ayant fait un AVC mineur) reçoivent à la fois de l’aspirine et un autre anticoagulant. Si d’autres troubles sont présents, tels qu’une Insuffisance cardiaque (IC) , des L’AVC provoque souvent des fluctuations de l’humeur, en particulier une Dépression ; les membres de la famille ou les amis doivent en informer le médecin. La dépression peut être traitée avec des 