erkrankungen des rheumatischen formenkreises und des bewegungsapparats
Spondylitis ankylosans
Diagnose der ankylosierenden Spondylitis
Lumbosakrale Wirbelsäule und Iliosakralgelenkradiographie Blutuntersuchungen (Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktive Protein, humanem Leukozytenantigen B27 und Blutbild) oder explizite klinische Kriterien oder Bewertung der Kriterien der SpondyloArthritis international Society Becken-/Wirbelsäulen-MRT bei ausgewählten Patienten Der Verdacht auf Spondylitis ankylosans sollte bei Patienten, insbesondere bei jungen Männern, mit nächtlichen Rückenschmerzen sowie anhaltender Morgensteifigkeit und Kyphose, verminderter Brustkorbausdehnung, Achilles- oder Patellarsehnenentzündung oder Überblick über Uveitis geäußert werden. Ein Verwandter 1. Grades mit ankylosierender Spondylitis sollte den Verdacht erregen. Patienten sollten generell mit Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktivem Protein und komplettes Blutbild getestet werden. RF und ANA hingegen nur bei Verdacht auf eine periphere Arthritis oder eine andere Diagnose. Das humane Leukozytenantigen-B27-Allel ist bei 90% der weißen Patienten mit Spondylitis ankylosans vorhanden, aber auch bei bis zu 10% der Allgemeinbevölkerung, abhängig von der ethnischen Zugehörigkeit. Kein Labortest ist beweisend, aber Verdachtsmomente können erhärtet und mögliche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Wenn nach diesen Tests immer noch der Verdacht auf eine Spondylitis ankylosans besteht, sollte bei den Patienten eine Röntgenaufnahme oder ein MRT der lumbosakralen Wirbelsäule und des Iliosakralgelenks angefertigt werden; der Nachweis einer Sakroiliitis auf dem Röntgenbild unterstützt die Diagnose nachdrücklich. Einige Patienten sollten sich einer Becken-MRT unterziehen, um nach einer Sakroiliitis zu suchen, die bei Röntgenaufnahmen nicht zu sehen ist. Bei diesen Patienten zeigt die MRT Osteitis oder frühe Erosionen. Obwohl es mehrere bestehende Diagnosekriterien für Patienten mit Verdacht auf Morbus Bechterew gibt, werden die Kriterien ( Literatur zur Diagnose , Die Diagnose kann anhand von ASAS-Bildgebung oder klinischen Kriterien erfolgen. Um die Bildgebungskriterien zu erfüllen, müssen Patienten Röntgen- oder MRT-Befunde von Sakroiliitis plus mindestens ein Spondyloarthritis-Merkmal aufweisen. Um die klinischen Kriterien zu erfüllen, müssen Patienten humanes Leukozytenantigens-B27 plus mindestens 2 separate Spondyloarthritis-Merkmale haben. ASAS-Spondyloarthritis-Merkmale umfassen die folgenden: Daktylitis Enthesitis der Ferse Familienanamnese von Spondyloarthritis Entzündlicher Rückenschmerz in der Anamnese Arthritis Psoriasis None Übersicht zu entzündlichen Darmerkrankheiten None Vorhandensein von humanem Leukozytenantigen-B27 Überblick über Uveitis None Erhöhtes C-reaktives Protein Gutes Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika Der entzündliche Rückenschmerz wird vom nichtentzündlichen Rückenschmerz durch ein Auftreten≤40. Lebensjahr, allmählichem Beginn, Morgensteifigkeit, Besserung bei Bewegung und einer Dauer von≥3 Monaten vor Inanspruchnahme medizinischer Hilfe unterschieden. Die Erythrozytensedimentationsrate und andere Akutphaseproteine (z. B. CRP) sind bei Patienten mit Spondylitis ankylosans nicht immer erhöht. RF und ANA sind negativ. Der genetische Marker humanes Leukozytenantigens-B27 ist nur bedingt hilfreich, da positive und negative prädiktive Werte niedrig sind. Die frühesten pathologischen Befunde im Röntgenbild sind Pseudogelenkspalterweiterung durch subchondrale Erosionen, gefolgt von Sklerose und Gelenkspaltverschmälerung und gelegentlich einer Ankylose. Diese Veränderungen treten symmetrisch auf. Frühe Veränderungen an der Wirbelsäule sind eine Quadratur der oberen Lendenwirbel mit Sklerose an den Ecken (Zeichen der glänzenden Ecken), fleckige Bänderverkalkung und ein oder zwei sich entwickelnde Syndesmophyten. Diese Veränderungen entwickeln sich bei einigen Patienten innerhalb von 10 Jahren. Später entsteht das typische Bild der "Bambusstabwirbelsäule", das durch die intensive Bildung von Syndesmophyten, eine diffuse Verkalkung der paraspinalen Längsbänder und Osteoporose bedingt ist. Veränderungen, die für die Spondylitis ankylosans typisch sind, werden auf normalen Röntgenbildern möglicherweise jahrelang nicht sichtbar. Eine MRT zeigt Veränderungen früher, aber es gibt keinen Konsens in Bezug auf ihre Rolle in der Routinediagnostik angesichts des Mangels an prospektiven, validierten Daten in Bezug auf ihren diagnostischen Nutzen. Eine MRT des Beckens sollte durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf Spondyloarthritis hoch ist oder wenn andere Ursachen für die Symptome des Patienten ausgeschlossen werden müssen. Die MRT zeigt frühe entzündliche Veränderungen, ein Knochenmarködem auf T2-gewichteten Bildern mit fetthaltigen Veränderungen und subtile strukturelle Anomalien. Schließlich wird eine routinemäßige Überwachung der röntgenologischen Veränderungen durch Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule nicht empfohlen. Ein Bandscheibenvorfall kann Rückenschmerzen und eine Radikulopathie verursachen, die der Spondylitis ankylosans ähneln, aber der Schmerz ist auf die Wirbelsäule und die Nervenwurzeln beschränkt, verursacht in der Regel plötzlichere Symptome und verursacht keine systemischen Manifestationen oder Anomalien bei Labortests. Gegebenenfalls kann er mittels CT oder MRT von der Spondylitis ankylosans abgegrenzt werden. Die Beteiligung eines einzelnen Iliosakralgelenks deutet auf eine andere Spondylarthropathie oder möglicherweise Infektion hin. Die tuberkulöse Spondylitis kann eine Spondylitis ankylosans nachahmen (siehe Tuberkulose der Knochen und Gelenke ). Diediffuse idiopathische skelettale Hyperostose (DISH, Morbus Forestier)kommt vorwiegend bei Männern ab dem 50. Lebensjahr vor und kann der Spondylitis ankylosans klinisch und radiologisch ähneln. die Patienten können selten unter Wirbelsäulenschmerzen, Steifigkeit und allmählicher Bewegungseinschränkung leiden. Zu den Röntgenbefunden bei der diffusen idiopathischen Skeletthyperostose (DISH) gehören große Verknöcherungen vor den Wirbelsäulenbändern (die Verkalkung sieht aus, als hätte jemand Kerzenwachs vor und auf der rechten Seite der Wirbel gegossen), die mehrere Wirbel (in der Regel 4 Wirbelkörper) überbrücken und in der Regel an der unteren Brustwirbelsäule beginnen und schließlich die Hals- und Lendenwirbelsäule befallen. Oft findet sich subperiosteales Knochenwachstum entlang dem Beckenrand und am Sehnenansatz (z. B. der Achillessehne). Im Unterschied zur AS ist das vordere Längsband nicht beteiligt, ebenso finden sich keine Erosionen an den Iliosakral- und Zwischenwirbelgelenken. Weitere Unterscheidungsmerkmale sind Steifigkeit, die in der Regel morgens nicht deutlich betont wird, und ein normaler Erythrozytensedimentationsrate. Osteitis condensans ilii:Im Allgemeinen manifestiert sich die Osteitis condensans ilii als sklerotische Dreiecke auf der iliakalen Seite des unteren Drittels des Iliosakralgelenks bei jungen, mehrgebärenden Frauen ohne knöcherne Erosionen. Dieser radiologische Befund erfordert keine Behandlung. Im Allgemeinen ist das HLA-B27-Allel bei Patienten mit Osteitis condensans ilii nicht vorhanden. 1.Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis.Ann Rheum Dis68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018 2.Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis.Ann Rheum Dis75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730 3.Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis.Ann Rheum Dis76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747 