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Intoxication par le paracétamol
Intoxication aiguë par leparacétamol
Pour causer une intoxication hépatique, un surdosage oral aigu doit correspondre à une dose≥150 mg/kg (environ 7,5 g chez l'adulte) en 24 heures. 2 ans d'âge a été associée à plusieurs centaines de rapports de surdosages, avec plusieurs dizaines de décès, et plusieurs chez des enfants. La plupart de ces effets indésirables étaient le résultat d'erreurs de dose car le médicament est dosé en milligrammes mais administré en millilitres. Ces surdosages étant iatrogènes, des informations fiables au regard de la durée et du dosage total sont disponibles. Le a ainsi été utilisé avec succès pour prédire la toxicité. Les surdosages 48 heures après l'ingestion. Les symptômes, pour lesquels on peut décrire 4 phases (voir tableau Stades de l'intoxication aiguë par le paracétamol ) correspondent à une anorexie, des nausées, des vomissements et une douleur de l'hypochondre droit. Peuvent survenir une insuffisance rénale et une pancréatite, parfois sans insuffisance hépatique. Au bout de Taux sériques deparacétamolélevés Nomogramme de Rumack-Matthew L'intoxication par leparacétamoldoit être envisagée chez tous les patients qui ont ingéré duparacétamolde manière non accidentelle, ce qui correspond le plus souvent à des tentatives de suicide ou à des accidents chez l'enfant, car cette intoxication est fréquente et souvent n'est pas rapportée. En outre, leparacétamolentraînant souvent des symptômes minimes au stade précoce et son surdosage étant potentiellement mortel mais traitable, la possibilité d'une ingestion doit être envisagée chez tous les patients également en cas d'ingestion accidentelle. Envisager une intoxication par le paracétamol occulte chez tous les patients qui en ont ingéré. . Si le moment de l'ingestion aiguë est connu, le est utilisé pour estimer la probabilité de l'hépatotoxicité; si le moment de l'ingestion aiguë est inconnu, le nomogramme ne peut pas être utilisé. Pour un surdosage aigu isolé de Si le moment exact d'une ingestion unique ne peut être confirmé, le cas le plus défavorable est retenu pour la détermination du risque. C'est-à-dire, le moment le plus précoce possible de l'ingestion est estimé puis tracé sur le nomogramme de Rumack-Matthew. Par exemple, si un patient déclare que le surdosage a été pris entre 18 h et 21 h, alors 18 h est utilisé comme moment de l'ingestion (cas le plus défavorable). De même, si un enfant vivait dans une maison dans laquelle il n'y avait pas de produits deparacétamol, mais qu'au cours des 24 dernières heures il a rendu visite à un parent au domicile duquel il y avait de tels produits, le taux deparacétamolmesuré lors de la présentation sera interprété comme un taux à 24 heures. En pratique, les estimations du pire des cas sont souvent difficiles à réaliser. Graphique semilogarithmique des taux plasmatiques duparacétamolpar rapport au temps.Précautions pour l'utilisation de ce nomogramme: Le temps sur l'axe des abscisses correspond après l'ingestion. Les concentrations sériques mesurées avant 4 heures peuvent ne pas représenter de pics de concentration. Le graphique ne doit être utilisé qu'en cas d'ingestion aiguë isolée. La ligne continue du bas à 25% au-dessous du nomogramme standard est incluse pour tenir compte des possibles erreurs des tests de mesure de la concentration plasmatique duparacétamolet de l'estimation du temps écoulé depuis l'ingestion d'une surdose. Adapted from Rumack BH, Matthew H: Acetaminophen poisoning and toxicity.Pediatrics55(6): 871–876, 1975; reproduced by permission ofPediatrics. Si l'intoxication est confirmée ou fortement suspectée ou si le temps d'ingestion n'est pas clairement défini ou s'il est inconnu, des examens complémentaires sont indiqués. Le bilan hépatique est effectué et, dans les intoxications graves suspectées, le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) est mesuré. Les résultats de l'aspartate aminotransférase (AST) et de l'alanine aminotransférase (ALT) sont corrélés au stade de l'intoxication (voir tableau ). Des taux sériques d'ASAT Des élévations peu importantes des transaminases (p. ex., jusqu'à 2 ou 3 fois la limite supérieure de la normale) peuvent survenir chez l'adulte qui prend des doses thérapeutiques deparacétamolpendant des jours ou des semaines. Ces élévations semblent transitoires, et généralement se résolvent ou diminuent en quelques jours (même avec la poursuite duparacétamol), sont généralement cliniquement asymptomatique, et sont probablement insignifiantes. Les adduits aux protéines deparacétamol/cystéïne sont de nouveaux biomarqueurs développés et commercialisés comme indicateurs de l'hépatotoxicité induite par leparacétamol. Bien que les biomarqueurs puissent indiquer une exposition auparacétamol, ils ne montrent pas de façon concluante une hépatotoxicité induite par leparacétamol. D'autres biomarqueurs tels que le microARN, high-mobility group box-1 (HMGB-1) et la kératine-18 sont à l'étude mais ne sont pas des outils diagnostiques standards. Avec un traitement approprié, la mortalité est rare. Lesindicateurs de mauvais pronosticsentre 24 et 48 heures post-ingestion comprennent tous les éléments suivants: pH<7,3 après une réanimation adéquate International normalized ratio, rapport international normalisé (INR)>3 Créatininémie>2,6 Encéphalopathie hépatique de grade III (confusion et somnolence) ou grade IV (stupeur et coma) Hypoglycémie Thrombopénie Une intoxication aiguë par leparacétamolne prédispose pas le patient à la cirrhose. N-acétylcystéïne orale ou IV Éventuellement charbon activé On administre du charbon activé si duparacétamolest susceptible d'être toujours présent dans le tube digestif. LaN-acétylcystéïne est un antidote en cas d'intoxication par leparacétamol. Ce médicament est un précurseur du glutathion qui diminue la toxicité duparacétamolen augmentant les réserves hépatiques de glutathion et probablement par d'autres mécanismes. Il permet de prévenir la toxicité hépatique en inactivant le métabolite toxique duparacétamolNAPQI (N-acétyle-p-benzoquinone imine) avant qu'il puisse léser les cellules hépatiques. Cependant, il ne peut inverser les lésions faites aux cellules hépatiques. En cas d'intoxication aiguë, laN-acétylcystéïne est administrée s'il existe un risque d'hépatotoxicité de par la dose ingérée de paracétamol ou sa concentration plasmatique. L'antidote est plus efficace s'il est administré dans les 8 heures qui suivent l'ingestion deparacétamol. Après 24 heures, le bénéfice de l'antidote est discutable, mais il doit cependant être administré. Si le degré de toxicité est incertain, de la-acétylcystéïnedoit être administrée jusqu'à ce qu'une intoxication soit exclue. LaN-acétylcystéïne est aussi efficace administrée en IV que par voie orale. Un traitement IV est administré en perfusion continue. Une dose de charge de 150 mg/kg en 200 mL de glucosé à 5% administrée en 15 min est suivie par des doses d'entretien de 50 mg/kg dans 500 mL de glucosé à 5% administrés en 4 heures, puis 100 mg/kg dans 1000 mL de glucosé à 5% administrés en 16 heures. Chez l'enfant, il faut parfois ajuster le dosage pour diminuer le volume total de liquide qui est administré; une consultation dans un centre antipoison est recommandée. La dose de charge orale deN-acétylcystéïne est de 140 mg/kg. Cette posologie est suivie de 17 doses supplémentaires de 70 mg/kg toutes les 4 heures. L'acétylcystéïneorale a un goût désagréable; elle est administrée diluée à 1:4 dans une boisson gazeuse ou un jus de fruit et peut entraîner des vomissements. En cas de vomissements, un antiémétique peut être utilisé; si des vomissements surviennent dans l'heure qui suit une prise, celle-ci doit être répétée. Cependant, les vomissements peuvent être prolongés et peuvent limiter le recours à la voie orale. Les réactions allergiques sont rares mais ont été observées après utilisation orale et IV. L'insuffisance hépatique est traitée de manière symptomatique. Le patient présentant une Insuffisance hépatique aiguë peut devoir bénéficier d'une par Hémodialyse et hémodialyse veineuse continue a été rapporté. La consultation d'un centre antipoison ou d'un toxicologue est recommandée. Leparacétamolétant omniprésent et initialement asymptomatique et traitable en cas de surdosage, envisager une toxicité chez tous les patients éventuellement intoxiqués. Utiliser le nomogramme de Rumack-Matthew lorsque le moment de l'ingestion est connu afin de prédire le risque d'hépatotoxicité en se basant sur les taux deparacétamolsanguin. En cas d'hépatotoxicité probable, administrer de laN-acétylcystéïne orale ou IV. Si duparacétamolse trouve encore probablement dans le tractus gastro-intestinal, administrer du charbon activé. Si le degré d'intoxication n'est pas connu avec certitude, commencer la-acétylcystéïneIV ou orale jusqu'à ce que des informations définitives plus concluantes soient disponibles. 