pediatría
Anemia perinatal
Tratamiento de la anemia perinatal
La necesidad de tratamiento de la anemia perinatal varía según el grado de anemia y las enfermedades médicas asociadas. La anemia leve en los recién nacidos de término y pretérmino por lo demás sanos en general no requiere ningún tratamiento específico; el tratamiento está dirigido al diagnóstico de base. Algunos pacientes requieren transfusión o exanguinotransfusión de concentrados de eritrocitos. Se indica transfusión para tratar la anemia grave. En los recién nacidos, debe considerarse transfusión si presentan síntomas por anemia o si se sospecha disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. La decisión de transfundir debe basarse en los síntomas, la edad del paciente y el grado de enfermedad. El hematocrito solo no debe ser el factor decisivo respecto de la transfusión, porque algunos recién nacidos pueden ser asintomáticos con niveles más bajos, y otros pueden ser sintomáticos con niveles más altos. Las directrices respecto de la oportunidad de la transfusión varían, pero se describe una guía aceptada en la tabla Guías de transfusión en lactantes . Dentro de los primeros 4 meses, antes de la primera transfusión, si aún no se ha realizado, se debe investigar la sangre materna y fetal para determinar los grupos ABO y el factor Rh y para detectar la presencia de anticuerpos antieritrocitos atípicos. Se debe investigar la presencia de anticuerpos en la muestra materna cuando esta esté disponible y se debe hacer una prueba de antiglobulina directa (PAD) en los eritrocitos del lactante. Los eritrocitos para transfusión neonatal deben ser AB0 y D compatibles tanto con la madre como con el recien nacido, y deben ser compatibles en la prueba de antiglobulina indirecta con anticuerpos antieritrocíticos clínicamente significativos presentes en el plasma materno o neonatal. Se deben utilizar unidades compatibles con el grupo AB0 tanto de la madre como del recién nacido, incluso si la prueba de antiglobulina directa (PAD) pretransfusión es negativa. Por lo general, se utilizan eritrocitos del grupo 0 D-negativo para la mayoría de las transfusiones de reposición y exanguinotransfusiones neonatales. Si se utilizan eritrocitos de un grupo específico, que es lo más frecuente en las transfusiones programadas de gran volumen, deben ser AB0- y D-compatibles con el grupo materno y neonatal. Siempre que sea posible, deben usarse unidades del grupo idéntico para las transfusiones programadas de gran volumen en lactantes, a fin de minimizar el uso de eritrocitos de grupo 0 D-negativos ( Referencias del tratamiento ). Los recién nacidos producen anticuerpos antieritrocitos sólo en raras ocasiones, de manera que, en casos en los que persiste la necesidad de transfusión, en general no es necesario repetir la investigación de anticuerpos hasta los 4 meses de edad. Los concentrados de eritrocitos utilizados para transfusión deben ser filtrados (para inducir depleción de leucocitos), irradiados y administrados en alícuotas de 10 a 20 mL/kg, y deben ser obtenidos de una sola donación; las transfusiones secuenciales de la misma unidad de sangre minimizan la exposición a donantes y las complicaciones de la transfusión. Es preciso considerar sangre de donantes negativos para citomegalovirus en caso de recién nacidos extremadamente prematuros. La Exanguinotransfusión en la que se extraen alícuotas de la sangre del recién nacido y se transfunden en secuencia concentrados de eritrocitos, está indicada en algunos casos de anemia hemolítica con aumento de bilirrubina sérica, algunos casos de anemia grave con insuficiencia cardíaca y casos en que lactantes con pérdida crónica de sangre están euvolémicos. Este procedimiento reduce los títulos de anticuerpos y las concentraciones de bilirrubina del plasma y minimiza la sobrecarga hídrica. Una exanguinotransfusión de una sola volemia (80 a 100 mL/kg según la edad gestacional) elimina alrededor del 75% de los eritrocitos neonatales, y una exanguinotransfusión de doble volemia (160 a 200 mL/kg) elimina hasta el 85-90% de los eritrocitos, y hasta el 50% de la bilirrubina circulante ( Referencias del tratamiento ). Son frecuentes los efectos adversos graves (p. ej., trombocitopenia, enterocolitis necrosante, hipoglucemia, hipocalcemia, shock, edema pulmonar o ambos [causados por alteraciones del equilibrio hídrico]), de manera que el procedimiento debe estar a cargo de personal experimentado. Las guías sobre el momento de indicar la exanguinotransfusión difieren y no están basadas en evidencia. No se recomienda de manera sistemática eritropoyetina humana recombinante, en parte porque no ha mostrado reducir los requerimientos de transfusión durante las primeras 2 semanas de vida. La reposición de hierro se administra a lactantes con pérdida de sangre (p. ej., diátesis hemorrágica, hemorragia digestiva, flebotomías frecuente). Se prefieren los suplementos de hierro por vía oral. El hierro parenteral rara vez puede causar anafilaxia. La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda dar a los lactantes amamantados un suplemento de hierro líquido en forma cotidiana (1 mg/kg de hierro elemental) a partir de los 4 meses hasta que se introduzcan alimentos sólidos que contienen hierro a los 6 meses ( Referencias del tratamiento ). El tratamiento de causas más inusuales de anemia depende del trastorno específico (p. ej., corticoides en la anemia de Diamond-Blackfan, vitamina B12 en la deficiencia de B12). 1.New HV, Berryman J, Bolton-Maggs PH, et al: Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children.Br J Haematol175(5):784–828, 2016. doi: 10.1111/bjh.14233 2.Baker RD, Greer FR, Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics: Clinical report—Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age).Pediatrics126(5):1040–1050, 2010. doi: 10.1542/peds.2010-2576 