blessures empoisonnement
Traumatisme spinal
Traitement du traumatisme spinal
Immobilisation Maintien de l'oxygénation et de la perfusion de la moelle épinière Soins de support Stabilisation chirurgicale, le cas échéant Soins symptomatiques et rééducation à long terme Des lignes directrices de la prise en charge des lésions aiguës du rachis cervical et de la moelle épinière sont disponibles auprès de l'American Association of Neurological Surgeons et du Congress of Neurological Surgeons ( Références pour le traitement ). Un objectif important est d'éviter les lésions secondaires du rachis ou de la moelle épinière. En cas de lésion instable, une flexion ou extension du rachis peuvent contusionner ou sectionner la moelle. Ainsi, lorsque les victimes d'un accident sont déplacées, des manipulations impropres peuvent entraîner une paraplégie, une tétraplégie ou même la mort par lésion médullaire. En cas de risque de lésion médullaire, la colonne vertébrale doit être immédiatement immobilisée; le cou est maintenu droit manuellement (stabilisation en alignement) pendant l' Intubation trachéale . Dès que possible, la colonne vertébrale est totalement immobilisée sur une planche, plate, rembourrée ou une surface similaire pour stabiliser la position sans pression excessive. Une minerve rigide doit être utilisée pour immobiliser le rachis cervical. Le patient qui souffre d'un traumatisme du rachis dorsal ou lombaire peut être transporté en décubitus ventral ou dorsal. Le patient qui souffre d'une lésion de la moelle cervicale qui pourrait mettre en danger la respiration doit être transporté en décubitus dorsal, en surveillant la perméabilité des voies respiratoires et en évitant la constriction du thorax. Le transfert vers un centre de traumatologie est souhaitable. 85 à 90 mmHg pendant 5 à 7 jours pour améliorer la perfusion de la moelle épinière et réduire les épisodes d'hypotension qui peuvent nuire au rétablissement ( Références pour le traitement ). Les objectifs de pression artérielle moyenne peuvent être atteints en utilisant une expansion volémique par des cristalloïdes et/ou des colloïdes, des vasopresseurs ou leur association. Les lésions au-dessus de T6–T7, car elles compromettent le flux sympathique des nerfs cardiopulmonaires thoraciques, sont traitées par des vasopresseurs qui ont des effets chronotropes et inotropes tels que la noradrénaline et la dopamine. Les lésions en dessous de T7 peuvent répondre suffisamment aux vasoconstricteurs purs tels que la phényléphrine. La saturation en oxygène doit être maintenue De fortes doses de corticostéroïdes, débutées dans les 8 heures après une lésion de la moelle épinière ont longtemps été utilisées pour tenter d'améliorer l'évolution des lésions contondantes, mais plusieurs essais cliniques randomisés chez l'adulte ont non seulement échoué à démontrer un bénéfice clinique supplémentaire mais ont également documenté un risque accru d'infection des plaies, Embolie pulmonaire , Les lésions sont traitées par le repos, des antalgiques et des myorelaxants avec ou sans chirurgie jusqu'à disparition de l'œdème et de la douleur locale. Le Bilan et traitement est présenté ailleurs. Les lésions instables sont immobilisées jusqu'à ce que l'os et les tissus mous soient cicatrisés pour assurer un alignement adéquat; une chirurgie avec fusion fixation interne est parfois nécessaire. En cas de lésion incomplète de la moelle une amélioration neurologique significative après la décompression est possible. En revanche, en cas de lésions complètes, la récupération de fonctions neurologiques utiles en dessous du niveau de la lésion est peu probable. Ainsi, la chirurgie vise à stabiliser le rachis pour permettre une mobilisation précoce. Un soulagement de la compression provoquée par des fragments osseux, un hématome épidural ou un mauvais alignement aigu peut être nécessaire. De nombreux chirurgiens recommandent une réduction manuelle au lit du malade avant même une IRM (ou une intervention chirurgicale) en cas de lésion de la colonne cervicale provoquant une compression active de la moelle épinière cervicale. Cependant, en général, les patients présentant des déficits neurologiques évidents dus à un traumatisme médullaire doivent subir une IRM pour identifier la lésion des tissus mous et exclure toute pathologie compressive active avant toute intervention chirurgicale. Une chirurgie précoce permet une mobilisation et une kinésithérapie plus précoces. Des études récentes rétrospectives et prospectives suggèrent que le meilleur moment pour la chirurgie de décompression des lésions incomplètes de la moelle se situe dans les 24 heures qui suivent le traumatisme. En cas de lésions complètes, la chirurgie est parfois effectuée dès les premiers jours, mais il n'est pas certain que ce timing affecte les résultats. Le seul essai contrôlé randomisé à ce jour qui ait étudié le moment de la chirurgie des lésions de la moelle épinière a analysé les lésions incomplètes et complètes de la moelle épinière. Cette étude a révélé de meilleurs résultats neurologiques à 6 mois si la chirurgie de décompression était effectuée dans les 24 heures suivant la blessure plutôt que plus tard ( Références pour le traitement ). D'autres traitements invasifs encore à l'étude comprennent la mise en place d'un drain lombaire pour la dérivation du liquide céphalorachidien (LCR) pour les lésions de la moelle épinière et la duroplastie chirurgicale au cours de la chirurgie de décompression. Les deux techniques visent à diminuer l'augmentation de la pression intrathécale du liquide céphalorachidien (et les lésions secondaires qui en résultent) causées par une contusion et un œdème de la moelle épinière. Les soins infirmiers comprennent la prévention des infections urinaires et pulmonaires et des ulcères de pression, p. ex., en tournant le patient immobile toutes les 2 heures (si nécessaire sur un lit de positionnement sur le ventre). La Prévention est nécessaire. Un filtre de veine cave inférieure amovible pourrait être envisagé chez les patients qui ont des contre-indications à l'anticoagulation. Les médicaments peuvent contrôler efficacement la spasticité chez certains patients. Le baclofène 5 mg par voie orale 3 fois/jour (maximum 80 mg sur une période de 24 heures) et la tizanidine 4 mg par voie orale 3 fois/jour (maximum 36 mg sur une période de 24 heures) sont habituellement utilisés pour lutter contre la spasticité des lésions médullaires. Le baclofène, 50 à 100 mcg 1 fois/jour par voie intrathécale peut être utilisé si les médicaments par voie orale sont inefficaces. La Lésion de la moelle épinière est nécessaire pour obtenir une récupération aussi complète que possible. La rééducation, au mieux assurée par une approche d'équipe, combine des thérapies physiques, des activités de renforcement des compétences, et des conseils pour répondre aux besoins sociaux et émotionnels. L'équipe de rééducation est au mieux dirigée par un médecin ayant l'expérience de la rééducation (physiatre); elle comprend habituellement des infirmiers, des assistants sociaux, des diététiciens, des psychologues, des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes, des thérapeutes récréationnels et des conseillers professionnels. La kinésithérapie se concentre sur les exercices de musculation, des exercices d'élongation passive afin d'éviter les rétractions et sur l'utilisation appropriée des dispositifs auxiliaires tels que les minerves, le déambulateur ou le fauteuil roulant, qui peuvent être nécessaires pour améliorer la mobilité. On enseigne les stratégies pour contrôler la spasticité, la Dysréflexie végétative de la moelle épinière et les douleurs neurogènes. L'ergothérapie se concentre sur le redéveloppement de l'activité motrice fine. Les programmes de prise en charge des troubles urinaires et intestinaux comprennent les techniques d'évacuation, qui peuvent nécessiter une Sondage vésical urinaire intermittente. Un programme de défécation, impliquant la stimulation à temps donné par des laxatifs, est souvent nécessaire. La réadaptation professionnelle consiste à évaluer à la fois les capacités motrices fines et globales, ainsi que les capacités cognitives, afin de déterminer la probabilité de retrouver un emploi intéressant. Le spécialiste de la rééducation professionnelle aide alors à identifier un lieu de travail et détermine quel équipement d'assistance et quelle modification du lieu de travail sont nécessaires. Les ludothérapeutes utilisent une approche semblable pour identifier et favoriser la participation à des loisirs, à des sports et à d'autres activités. La prise en charge psychologique vise à combattre la dépersonnalisation et la dépression quasi inévitables qui résultent de la perte de contrôle du patient sur son corps. La prise en charge psychologique est fondamentale pour le succès de toutes les autres composantes de la rééducation qui doit être accompagnée d'efforts d'éducation et d'encouragements à la participation active de sa famille et de ses amis. Des traitements visant à promouvoir la régénération nerveuse et minimiser la formation de tissu cicatriciel dans la moelle sont à l'étude. De tels traitements comprennent l'implantation d'une protection en polymère au niveau de la lésion de la moelle ainsi que des injections de macrophages autologues incubés; des oligodendrocytes de cellules souches embryonnaires humaines; des cellules souches neurales; et des facteurs trophiques. La recherche sur les cellules souches est en cours; de nombreuses études sur les animaux ont montré des résultats prometteurs et il y a eu plusieurs essais cliniques sur des humains en phases I et II. L'implantation d'un stimulateur péridural est une autre modalité de traitement à l'étude pour améliorer le mouvement volontaire après une lésion de la moelle épinière. Lors d'une stimulation épidurale, des impulsions électriques sont envoyées à la surface de la moelle épinière au-dessous de la lésion. 1.Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates.Neurosurgery60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f 2.Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data.J Neurotrauma32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778 3.Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management.J Neurosurg87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239 4.Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate.Global Spine J7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085 5.Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al: Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS).PLoS One7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037 