troubles endocriniens et métaboliques
Syndrome de Cushing
Traitement du syndrome de Cushing
Apport élevé en protéines et administration de potassium (ou des médicaments épargneurs du potassium tels que la spironolactone) Les inhibiteurs surrénaliens tels que la métyrapone ou le kétoconazole et rarement le mitotane, ou les nouveaux médicaments tels que l'osilodrostat et le lévocétoconazole Chirurgie ou radiothérapie pour éliminer les tumeurs hypophysaires, surrénaliennes, ou ectopiques productrices d'ACTH Parfois, analogues de la somatostatine, agonistesdopaminergiquesou mifépristone, un antagoniste des récepteurs des glucocorticoïdes L'état général du patient doit tout d'abord être amélioré par un régime hyperprotidique et l'administration de potassium si nécessaire. Si les manifestations cliniques de l'hypercortisolisme sont sévères, il peut être souhaitable de bloquer la sécrétion de corticostéroïdes avec de la métopirone 250 mg à 1 g par voie orale 3 fois/jour ou du kétoconazole 400 mg par voie orale 1 fois/jour, en augmentant jusqu'à un maximum de 400 mg 3 fois/jour. Le kétoconazole a probablement un début d'action plus lent et il est parfois hépatotoxique. Les alternatives comprennent le mitotane et les nouveaux médicaments lévocétoconazole et osilodrostat, qui bloquent la stéroïdogenèse, ou la mifépristone qui est un antagoniste des récepteurs. L'étomidate parentéral (anesthésique intraveineux qui bloque également la production de cortisol) peut sauver la vie des patients présentant des symptômes fulminants; il est administré en perfusion intraveineuse: la dose initiale est habituellement de 1 à 2 mg/heure, augmenté si nécessaire, avec des évaluations fréquentes des taux de cortisol et la dose sera adaptée en conséquence. Les tumeurs hypophysaires synthétisant de l'ACTH en excès sont opérées ou traitées par radiothérapie. Si aucune tumeur n'est visible sur l'imagerie mais que l'origine hypophysaire est très probable, une hypophysectomie subtotale peut être réalisée. Chez les patients jeunes, en cas d'échec de la chirurgie on peut proposer une radiothérapie de l'hypophyse, délivrant 45 Gy (gray). Cependant, chez l'enfant, l'irradiation affecte constamment la sécrétion d'hormone de croissance et induit parfois une puberté précoce. Dans des centres spécialisés, un faisceau focalisé de radiothérapie peut être administré en une seule dose (radiochirurgie). Comme alternative, la thérapie par faisceau de protons peut être utilisée si elle est disponible. La réponse à l'irradiation est parfois retardée de plusieurs années, mais la réponse est plus rapide chez l'enfant. Des études suggèrent que les cas bénins de maladie persistante ou récidivante peuvent tirer profit de médicaments qui suppriment la sécrétion d'ACTH, dont l'analogue de la somatostatine, le pasiréotide et la cabergoline un agoniste de ladopamine. Cependant, l'hyperglycémie est un effet indésirable significatif du pasiréotide. Une alternative est le blocage des récepteurs des corticostéroïdes par la mifépristone. La mifépristone, un antagoniste des récepteurs des glucocorticoïdes, augmente le cortisol sérique, mais bloque les effets des corticostéroïdes et peut provoquer une hypokaliémie. La surrénalectomie bilatérale est réservée aux patients présentant un hypercortisolisme qui ne répondent pas à l'exploration (avec une éventuelle adénomectomie) ou à l'irradiation hypophysaires ou aux patients chez qui la chirurgie n'a pas fonctionné ou chez qui la radiothérapie est contre-indiquée. La surrénalectomie bilatérale nécessite un traitement substitutif à vie. Les tumeurs de la corticosurrénale sont traitées chirurgicalement. Une supplémentation par cortisol est nécessaire pendant et après l'intervention chirurgicale, car le cortex surrénalien non tumoral de ces patients est atrophique ou inactif. Les adénomes bénins sont opérés par voie laparoscopique. En cas d'hyperplasie multinodulaire des surrénales, une surrénalectomie bilatérale peut être nécessaire. Même après une surrénalectomie supposée totale, on peut observer chez quelques patients une réactivation fonctionnelle. Le traitement du syndrome de Cushing paranéoplasique repose sur l'exérèse de la tumeur non hypophysaire qui produit de l'ACTH. Dans certains cas cependant, la tumeur est très étendue et ne peut être enlevée. Les inhibiteurs des enzymes surrénaliennes, tels que la métopirone 500 mg par voie orale 3 fois/jour (et jusqu'à une dose totale de 6 g/jour) ou le mitotane 0,5 g par voie orale 1 fois/jour, augmenté jusqu'à un maximum de 3 à 4 g/jour, permettent habituellement de contrôler les troubles métaboliques graves (p. ex., Hypokaliémie ). Lorsque le mitotane est utilisé, la fonction surrénalienne doit être supplémentée par de forte dose d'hydrocortisone ou de dexaméthasone, rendant parfois peu fiable la mesure de la production de cortisol. Une hypercholestérolémie sévère peut également se développer. Le kétoconazole (400 à 1200 mg par voie orale/jour) bloque également la synthèse de corticostéroïdes; il peut présenter une toxicité hépatique et occasionner une insuffisance surrénalienne. La mifépristone peut également être utile dans le traitement du syndrome de l'ACTH ectopique; cependant, parce qu'il bloque l'action du cortisol mais ne diminue pas les taux sériques, le suivi de son utilisation peut être problématique. En cas d'urgence, l'étomidate parentéral peut entraîner une chute rapide du cortisol sérique, mais son utilisation nécessite une surveillance attentive. Parfois, les tumeurs sécrétant de l'ACTH ectopique répondent aux analogues de somatostatine à longue durée d'action (p. ex., octréotide et/ou autres), bien que l'administration pendant>2 ans nécessite une surveillance étroite, en raison des risques de gastrite modérée, de calculs vésiculaires, d'angiocholite et de malabsorption. Le syndrome de Nelson se produit lorsque la glande pituitaire continue à se développer après une surrénalectomie bilatérale, ce qui provoque une augmentation marquée de la sécrétion d'ACTH et de ses précurseurs, ce qui entraîne de graves hyperpigmentations. Il survient chez environ 20-25% des patients après surrénalectomie. Le risque est probablement réduit si le patient subit une radiothérapie hypophysaire prophylactique au moment de la surrénalectomie. Bien que l'irradiation puisse prévenir la poursuite de la croissance de l'hypophyse, l'hypophysectomie reste nécessaire chez de nombreux patients. Les indications de l'hypophysectomie sont les mêmes que pour toute tumeur hypophysaire: une augmentation de taille telle qu'elle refoule les structures voisines, entraînant des anomalies du champ visuel, une compression de l'hypothalamus ou d'autres complications. Une radiothérapie peut être administrée, si elle n'a pas été administrée au moment de la surrénalectomie bilatérale. En cas de radiochirurgie ou radiothérapie ciblée, l'irradiation est délivrée en une seule fraction lorsque la radiothérapie externe conventionnelle a déjà été réalisée, à condition que la lésion soit à une distance suffisante du nerf optique et du chiasma. 