trastornos cardiovasculares
Infarto agudo de miocardio
Diagnóstico del infarto de miocardio agudo
ECG seriados Medición seriada de los marcadores cardíacos Angiografía coronaria inmediata (salvo que se administren fibrinolíticos) en los pacientes con IMEST o complicaciones (p. ej., dolor torácico persistente, aumento muy notable de los marcadores cardíacos, arritmias inestables) Angiografía coronaria tardía (entre 24 y 48 h más tarde) en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST sin complicaciones (Véase también). La evaluación comienza con ECG basal y seriado y mediciones seriadas de Marcadores cardíacos para ayudar a distinguir entre El Electrocardiografía es la prueba más importante y debe realizarse tan pronto como sea posible (p. ej., dentro de los 10 minutos de la presentación). 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas que delimitan el área dañada (véase figuras Infarto agudo de la cara lateral del ventrículo izquierdo (registro obtenido dentro de las primeras horas del establecimiento de la enfermedad) , Se observa un supradesnivel hiperagudo notable del segmento ST en las derivaciones I, aVL, V4y V6y un infradesnivel recíproco en otras derivaciones. Los segmentos ST presentan un supradesnivel menor; se detectan ondas Q prominentes y faltan las ondas R en las derivaciones I, aVL, V4y V6. Las ondas Q prominentes y la pérdida de las ondas R persisten. Los segmentos ST son isoeléctricos. Es probable que el ECG sólo experimente cambios muy lentos durante los siguientes meses. Se observa un supradesnivel hiperagudo del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF y un infradesnivel recíproco en otras derivaciones. Se detectan ondas Q significativas, con descenso de la altura del supradesnivel del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF. Los segmentos ST son isoeléctricos. Las ondas Q anormales en las derivaciones II, III y aVF indican la persistencia de tejido cicatrizal en el miocardio. No es necesario identificar ondas Q patológicas para confirmar el diagnóstico. El ECG debe interpretarse con precaución porque el supradesnivel del segmento ST puede ser sutil, en particular en las derivaciones inferiores (II, III, aVF) y a veces el operador centra su atención de manera errónea en las derivaciones con infradesnivel del segmento ST. Si los síntomas son característicos, se considera que el supradesnivel del segmento ST en el ECG presenta una especificidad del 90% y una sensibilidad del 45% para el diagnóstico del infarto de miocardio. Es posible confirmar el diagnóstico a través de la obtención de ECG seriados (cada 8 h el primer día y luego 1 vez al día), en los que puede observarse la evolución gradual hacia un patrón estable más normal o el desarrollo de ondas Q anormales en pocos días. Si se sospecha un infarto del ventrículo derecho, suele solicitarse un ECG de 15 derivaciones; las derivaciones adicionales se ubican en V4-6R y, para detectar el infarto de la cara posterior, en V8 y V9. El diagnóstico electrocardiográfico de infarto de miocardio es más difícil cuando se detecta un bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His, porque provoca cambios semejantes a los del infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST. El supradesnivel del segmento ST concordante con el complejo QRS sugiere con intensidad un infarto de miocardio de la misma manera que un supradesnivel del segmento ST>5 mm en al menos 2 derivaciones precordiales. No obstante, en general, todo paciente con síntomas sospechosos y bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His de reciente comienzo (o no documentado en forma previa) debe tratarse como si tuviera un infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST. Los marcadores cardíacos (marcadores séricos de la lesión celular miocárdica) son enzimas cardíacas (p. ej., creatina cinasa-isoenzima MB [CK-MB]) y contenidos celulares (p. ej., troponina I, troponina T, mioglobina) que se liberan a la corriente sanguínea tras la necrosis de las células miocárdicas. Los marcadores aparecen en diferentes períodos después de la lesión y su concentración desciende a distintas velocidades. La sensibilidad y la especificidad para detectar la lesión celular miocárdica varían significativamente entre estos marcadores, pero las troponinas (cTn) son los más sensibles y específicos y son los marcadores de elección. Existen varios ensayos muy sensibles de troponina cardíaca (hs-cTn) que también son muy precisos. Estos ensayos pueden medir de manera fiable niveles de cTn (T o I) tan bajos como 0,003 a 0,006 ng/mL (3 a 6 pg/mL); algunos ensayos de investigación detectan niveles tan bajos como 0,001 ng/mL (1 pg/mL). Con los métodos anteriores menos sensibles para cTn, era poco probable detectar cTn excepto en pacientes que tenían un trastorno cardíaco agudo. Así, un resultado "positivo" de cTn (es decir, por encima del límite de detección) fue muy específico. Sin embargo, las pruebas de hs-cTn pueden detectar pequeñas cantidades de cTn en muchas personas sanas. Por lo tanto, los niveles de hs-cTn necesitan relacionarse con el rango normal, y se definen como "elevados" solo cuando son más altos que los del 99% de la población de referencia. Por otra parte, a pesar de que un nivel elevado de troponina (cTn) indica lesión celular del miocardio, no señala la causa del daño (aunque cualquier elevación de la troponina (cTn) aumenta el riesgo de resultados adversos en muchos trastornos). Además del síndrome coronario agudo (SCA), muchos otros trastornos cardíacos y no cardíacos pueden causar un aumento de la medición en hs-cTn (véase tabla); no todas las mediciones elevadas en hs-cTn representan un infarto de miocardio, y no todas las necrosis miocárdicas son el resultado de un síndrome coronario agudo, incluso cuando la etiología es isquémica. Sin embargo, mediante la detección de los niveles más bajos de cTn, los ensayos de hs-cTn permiten la identificación de un IM más temprano que otros ensayos, y han sustituido a otras pruebas de marcadores cardíacos en muchos centros. Por lo general, los pacientes en los cuales se sospecha un SCA deben tener un nivel de hs-cTn medido al momento de la presentación y 2-3 horas más tarde (a las 0 y 6 h si se utiliza un ensayo de Tn estándar). Todas las pruebas de laboratorio deben interpretarse en el contexto de la probabilidad de enfermedad previa a la prueba (véase también Razones o relaciones de verosimilitud (RV, likelihood ratios) ). Esto es especialmente relevante para el ensayo hs-cTn dada la muy alta sensibilidad de esta prueba, pero se aplica a todos los ensayos de cTn. La probabilidad previa a la prueba de que el paciente presente la enfermedad se estima clínicamente basada en: Factores de riesgo para SCA Síntomas ECG Una alta probabilidad previa a la prueba, más un nivel de cTn elevado es altamente sugestiva de infarto de miocardio, mientras que una baja probabilidad previa a la prueba con valores normales de cTn es poco probable que represente un infarto de miocardio. El diagnóstico es más difícil cuando los resultados son discordantes con la probabilidad previa a la prueba, en cuyo caso los niveles seriados de cTn a menudo ayudan. Un paciente con baja probabilidad previa a la prueba y una cTn ligeramente elevada al principio que se mantiene estable en la repetición de la prueba, probablemente tenga una enfermedad cardíaca que no es un SCA (p. ej., insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria estable). Sin embargo, si en la repetición de la prueba el nivel aumenta de manera significativa (es decir, > 20 a 50%) la probabilidad de infarto de miocardio se vuelve mucho mayor. Si un paciente con alta probabilidad previa a la prueba tiene un nivel normal de cTn que se eleva > 50% cuando se vuelve a medir la cTc, es probable un infarto de miocardio; los niveles normales constantes (incluyendo la prueba a las 6 h, y más allá, cuando la sospecha es alta) sugieren la necesidad de investigar un diagnóstico alternativo. La Angiografía suele combinar el diagnóstico con la intervención coronaria por vía percutánea (intervención coronaria por vía percutánea–es decir, angioplastia, colocación de prótesis endovascular). Cuando sea posible, la angiografía coronaria de emergencia y la intervención coronaria por vía percutánea se hacen tan pronto como sea posible después de producido el infarto agudo de miocardio (intervención coronaria por vía percutánea primaria). En muchos centros de tercer nivel, este enfoque ha reducido significativamente la morbilidad y mortalidad y mejorado los resultados a largo plazo. Con frecuencia, el infarto es realmente abortado cuando el tiempo desde el dolor hasta la intervención coronaria por vía percutánea es corto (< 3 a 4 h). La angiografía se solicita en forma urgente en todos los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST, dolor torácico persistente a pesar de la terapia médica máxima y complicaciones (p. ej., elevación significativa de los marcadores cardíacos, shock cardiogénico, insuficiencia mitral aguda, comunicación interventricular, arritmias inestables). Los pacientes con IMSEST no complicado pero cuyos síntomas se resolvieron deben someterse a angiografía entre 24 y 48 h después del ingreso en el hospital con el fin de detectar lesiones que pueden requerir tratamiento. Después de la evaluación y el tratamiento inicial, puede usarse una angiografía coronaria en pacientes con evidencias de isquemia persistente (hallazgos electrocardiográficos o síntomas), inestabilidad hemodinámica, arritmias ventriculares recidivantes y otros trastornos que sugieren una recidiva de los eventos isquémicos. Algunos especialistas también recomiendan realizar una angiografía antes del alta hospitalaria en pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST e isquemia inducible en la prueba de diagnóstico por imágenes con estrés o en los que tienen una fracción de eyección<40%. 