enfermedades infecciosas
Tuberculosis
Tratamiento de la tuberculosis
Medidas para prevenir la transmisión, a veces incluido el aislamiento respiratorio Antibióticos La mayoría de los pacientes con tuberculosis no complicada y todos aquellos con enfermedades que complican a la tuberculosis (p. ej., Sistema inmunitario , Dependiendo del grado de enfermedad y las circunstancias sociales, la mayoría de los pacientes con tuberculosis pueden ser tratados en forma ambulatoria. Las instrucciones sobre cómo prevenir la transmisión por lo general incluyen Permanecer en el hogar Evitar visitantes (excepto los miembros de la familia ya expuestos) Cubrirse la boca al toser con un pañuelo de papel Los barbijos quirúrgicos para los pacientes con tuberculosis son eficaces para limitar la transmisión, pero pueden ser estigmatizantes y no se recomiendan para los pacientes que cooperan, excepto, por ejemplo, aquellos que necesitan tratamiento previo en un hospital o una clínica. Desde hace mucho tiempo, los expertos recomiendan mantener las precauciones de control de la transmisión durante al menos 2 semanas después del inicio del tratamiento al que el paciente está respondiendo (como se observa por la disminución de la tos, la fiebre y la fatiga). Sin embargo, existe una fuerte evidencia que indica que el tratamiento eficaz detiene la transmisión mucho más rápidamente, dentro de las horas o días de iniciado a través de efectos subletales sobre los microorganismos, lo que implica un período bastante previo a la conversión del esputo en el frotis de esputo o el cultivo (que por lo general tarda 2 meses). Este hallazgo parece ser cierto incluso en la mayoría de los casos resistentes a los fármacos (cuando se administra el tratamiento eficaz). Sin embargo, la predicción precisa de la probabilidad de que el tratamiento sea eficaz requiere datos de la prueba de susceptibilidad al fármaco (DST) en la cepa de tuberculosis aislada del paciente, e idealmente el tiempo suficiente para juzgar una buena respuesta clínica. Además, los fármacos deben coincidir con el perfil de horario de la DST, deben tomarse en los horarios indicados, y alcanzar los niveles terapéuticos en sangre. Por lo tanto, aunque los fármacos eficaces pueden detener la transmisión en cuestión de horas, algunos días de observación del paciente sometido a tratamiento pueden ser necesarios para asegurar una buena respuesta clínica. Para la tuberculosis altamente resistente a fármacos, las consecuencias de la transmisión son mayores y la respuesta al tratamiento puede ser más lenta, por lo que se debe tener mayor precaución antes de eliminar las precauciones para el control de la transmisión. Las principales indicaciones de internación para la tuberculosis activa son las siguientes Enfermedad grave concomitante Necesidad de procedimientos de diagnóstico Aspectos sociales (p. ej., personas sin vivienda) Necesidad de aislamiento respiratorio, como en congregaciones donde individuos aún no expuestos se encontrarían habitualmente con el paciente (importante especialmente si no puede asegurarse un tratamiento eficaz) Debido a que las consecuencias de la tuberculosis farmacorresistente son tan grandes, se justifica la hospitalización con aislamiento respiratorio al inicio del tratamiento, al menos hasta que la respuesta clínica al tratamiento sea segura. En forma ideal, todos los pacientes hospitalizados deben estar en una habitación con presión negativa con 6 a 12 cambios de aire/hora. El personal de la salud que ingresa en el cuarto debe usar un respirador (no una máscara) adaptado apropiadamente y autorizado por el National Institute for Occupational Safety and Health (Instituto Nacional Estadounidense para la Seguridad y Salud Ocupacional) (N-95 o superior). Debido a que las consecuencias de infectar a otros pacientes hospitalizados vulnerables son altas, a pesar de que los pacientes que reciben un tratamiento eficaz dejan de ser contagiosos antes de que la baciloscopia se haga negativa, la suspensión del aislamiento respiratorio en general requiere 3 muestras de esputo con resultados negativos durante 2 días, que incluya uno obtenido temprano a la mañana. Se puede considerar que dos resultados negativos en pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son suficientes para excluir tuberculosis en pacientes en los que se considera el aislamiento sobre la base de los síntomas o los signos, pero no se puede utilizar este criterio en pacientes con tuberculosis confirmada porque el DNA deM. tuberculosispuede ser detectado por las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos mucho después de que el tratamiento hace que los pacientes dejen de contagiar. Sin embargo, a menudo tiene sentido dar de alta a los pacientes directamente a su hogar desde el aislamiento, en forma independiente del estado del frotis del esputo, porque es probable que los miembros del hogar (que han estado expuestos previamente) tengan menos riesgo que los pacientes del hospital, cuyas enfermedades los hacen más vulnerables. Una pregunta frecuente es cuánto tiempo los pacientes requieren hospitalización por tuberculosis. Dado que en la mayoría de los pacientes con tuberculosis pueden diagnosticarse la enfermedad y tratarse por completo de manera ambulatoria mientras viven en el hogar, en forma independiente del estado del frotis del esputo, no se requiere hospitalización antes del alta ni esta debe basarse en el frotis del esputo o en el estado del cultivo. Como se señaló, el inicio de un tratamiento eficaz reduce rápidamente la transmisión. En los Estados Unidos, los pacientes con tuberculosis a menudo se encuentran por primera vez en el departamento de emergencias del hospital, ingresan para el diagnóstico y comienzan el tratamiento mientras se notifica al departamento de salud sobre el caso y se hacen los arreglos para las investigaciones de contacto y el tratamiento supervisado. Debido a que esta secuencia de admisión y aislamiento respiratorio es frecuente, produce una falsa impresión de que se requiere hospitalización y aislamiento respiratorio hasta que una persona se considere no contagiosa sobre la base de las pruebas en el esputo. Este requisito es incorrecto, y los médicos deben centrarse en el alta temprana clínicamente responsable. En los hospitales y clínicas, el mayor riesgo de transmisión de la tuberculosis es a partir de los pacientes que tienen tuberculosis sin diagnosticar o con resistencia a fármacos no identificada y que reciben tratamiento inadecuado, no de los pacientes con tuberculosis diagnosticada y que reciben un tratamiento eficaz. Para mejorar la obediencia terapéutica, asegurar la curación y limitar la transmisión y el desarrollo de cepas resistentes, los programas de salud pública deben controlar estrechamente el plan terapéutico, incluso aunque el paciente esté bajo la atención de un médico particular. La mayoría de los estados de las instituciones públicas sanitarias de los Estados Unidos ofrecen a los pacientes con tuberculosis la posibilidad de someterse a pruebas cutáneas y radiografías de tórax y de recibir fármacos gratuitamente, lo que reduce las barreras contra el acceso al tratamiento. Laterapia observada directamente(TOD) es parte del manejo óptimo de los pacientes; esta terapia implica la supervisión por parte del personal de salud pública (idealmente, no miembros de la familia) de la ingestión de cada dosis de medicamento. La TOD aumenta la probabilidad de que se complete el tratamiento desde 61 hasta 86%. La terapia de observación directa mejorada, que agrega incentivos y refuerzos positivos, vales para el transporte, guarderías, asistentes sociales y alimentos), aumenta la probabilidad al 91%. La terapia bajo observación directa es importante, especialmente En los niños y los adolescentes En los pacientes con infección por HIV, enfermedades psiquiátricas o drogadicción Después de un fracaso terapéutico, una recidiva o el desarrollo de resistencia a fármacos En algunos programas se ofrece elautotratamiento selectivoa pacientes que se consideran comprometidos con la terapia. Idealmente, se usan preparaciones farmacológicas combinadas con dosis fijas para evitar el riesgo de monoterapia, capaz de inducir resistencia. Se propuso el uso de dispositivos de monitoreo mecánico para mejorar el cumplimiento del autotratamiento selectivo. Los departamentos de salud pública usualmente visitan los hogares para hacer lo siguiente: Se evalúan potenciales impedimentos contra el tratamiento (p. ej., pobreza extrema, vivienda inestable, problemas en el cuidado de los niños, alcoholismo, enfermedad mental) Buscar otros casos activos Evaluar contactos cercanos durante períodos prolongados, típicamente compañeros de cuarto o de vivienda, aunque también pueden ser personas que trabajan, estudian o concurren a sitios recreativos juntas. La duración precisa y el grado de contacto que expone al riesgo varían porque los mismos pacientes con tuberculosis pueden presentar diferentes grados de capacidad de contagio. Para los pacientes que son altamente contagiosos, como lo demuestran los miembros de varias familias con enfermedades o pruebas cutáneas positivas, incluso los contactos relativamente ocasionales (p. ej., pasajeros en un autobús) deben ser remitidos para pruebas cutáneas y Detección de tuberculosis y Los fármacos de primera elección son la isoniacida (INH), la rifampicina (RIF), la piracinamida (PZA) y el etambutol (EMB), que se administran en forma conjunta como tratamiento inicial. Hay varios Regímenes terapéuticos diferentes, que se eligen sobre la base de numerosos factores. La Laisoniacida (INH)se administra por vía oral 1 vez al día, penetra en los tejidos (incluso en el líquido cefalorraquídeo) en forma adecuada y es muy eficaz como bactericida. Sigue siendo el fármaco más útil y más barato para el tratamiento de la tuberculosis. Décadas de uso descontrolado (a menudo como monoterapia) en muchos países (en especial de Asia oriental) han hecho que aumentara significativa el porcentaje de cepas resistentes. En los Estados Unidos, alrededor del 10% de las cepas aisladas es resistente a la INH. Los efectos adversos asociados con la isoniacida son exantema, fiebre y, rara vez, anemia y agranulocitosis. La INH promueve un aumento transitorio y asintomático de las aminotransferasas en hasta el 20% de los pacientes y hepatitis clínica (en general reversible) en alrededor de 1/1.000 individuos. La hepatitis clínica es más frecuente en los pacientes>35 años, con trastorno por consumo de alcohol, mujeres posparto y pacientes con enfermedad hepática crónica. No se recomienda la evaluación mensual de la función hepática, salvo que los pacientes tengan factores de riesgo para hepatopatía. Los pacientes con cansancio crónico de causa desconocida, anorexia, náuseas, vómitos o ictericia pueden tener hepatotoxicidad, en cuyo caso debe suspenderse el tratamiento y obtener evaluaciones de la función hepática. En los pacientes con síntomas y elevación significativa de alguna aminotransferasa (o elevación>5 veces el valor normal, asintomática), se diagnostica hepatotoxicidad y se suspende la INH. Una vez normalizada la concentración de aminotransferasas y desaparecidos los síntomas, los pacientes pueden iniciar sin inconvenientes una prueba con media dosis durante 2 o 3 días. Si toleran esta dosis (típicamente alrededor de la mitad de los pacientes la tolera), puede restablecerse la dosis completa con control estricto de la reaparición de síntomas y el deterioro de la función hepática. Si el paciente recibe INH, RIF y PZA, deben suspenderse todos los fármacos y realizar la prueba con la mitad de la dosis de cada fármaco por separado. La INH o la PZA es la causa más probable de la hepatotoxicidad, no así la RIF. Los pacientes con deficiencia de piridoxina (vitamina B6) inducida por INH pueden presentar una neuropatía periférica, sobre todo mujeres embarazadas o que amamantan, desnutridos, pacientes con diabetes mellitus o infección por HIV, alcohólicos, individuos con cáncer o uremia y ancianos. La administración de entre 25 y 50 mg de piridoxina 1 vez al día puede prevenir esta complicación, aunque esta medida no suele ser necesaria en los niños y los adultos jóvenes. La INH retrasa la metabolización hepática de la fenitoína y requiere una reducción de la dosis. También puede desencadenar una reacción violenta ante el consumo de disulfiram, usado ocasionalmente para el alcoholismo. Este fármaco es seguro durante el embarazo. Larifampicina (RIF), se administra por vía oral, es bactericida, se absorbe en forma adecuada, penetra bien en las células y el líquido cefalorraquídeo y actúa rápidamente. También elimina los microorganismos en estado de latencia dentro de los macrófagos o de las lesiones caseosas, que son los responsables de las recidivas tardías. Por lo tanto, la RIF debe indicarse durante todo el tratamiento. Los efectos adversos de la rifampicina incluyen ictericia colestásica (infrecuente), fiebre, trombocitopenia e insuficiencia suprarrenal. La RIF tiene un menor riesgo de hepatotoxicidad que la INH. Al administrar RIF deben tenerse en cuenta las interacciones con otros fármacos. Acelera el metabolismo de los anticoagulantes, los anticonceptivos orales, los corticosteroides, la digitoxina, los hipoglucemiantes orales, la metadona y muchos otros fármacos. Las interacciones entre las rifampicinas y muchos antirretrovirales son bastante complejas y su uso combinado requiere experiencia específica. La RIF es segura durante el embarazo. Se desarrollaron las siguientes nuevas rifampicinas para situaciones especiales: Larifabutinase emplea en pacientes que consumen otros fármacos (en particular antirretrovirales) que interactúan de manera inaceptable con la RIF. Su acción es similar a la de la RIF, pero afecta menos el metabolismo de otros fármacos. Cuando se administra con claritromicina o fluconazol, la rifabutina se ha asociado con uveítis. se utiliza en regímenes de una dosis/semana y el nuevo régimen de tratamiento de 4 meses, pero no se utiliza en niños o pacientes con HIV (debido a que las tasas de fracaso del tratamiento fueron inaceptables) o en la Tuberculosis extrapulmonar . También se utiliza en un régimen de 12 dosis, 1 vez a la semana, en una terapia observada combinada con INH para la profilaxis de la tuberculosis. Esta combinación profiláctica no está recomendado para niños < 2 años, pacientes infectados por HIV que reciben tratamiento antirretroviral, mujeres embarazadas o mujeres que esperan tener un embarazo durante el tratamiento, porque la seguridad en estos grupos es desconocida. En 2020, se encontraron impurezas de nitrosamina en muestras de RIF yrifapentina. Algunas de estas impurezas han sido implicadas como posibles carcinógenos en estudios a largo plazo en animales, con toxicidad en gran medida relacionada con la exposición acumulativa. Sin embargo, para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) favorecen el uso continuo de RIF, si es aceptable para el paciente, porque la exposición es por tiempo limitado y los riesgos de no tomar RIF probablemente superen cualquier riesgo potencial de las impurezas de nitrosamina. Lapirazinamida (PZA)es un bactericida que se administra por vía oral. Cuando se administra durante el tratamiento intensivo inicial de 2 meses de duración, acorta la duración de la terapia a 6 meses y previene el desarrollo de resistencia a la RIF. Los principales efectos adversos de la PZA son malestar gastrointestinal y hepatitis. Con frecuencia causa hiperuricemia, que en general es leve y sólo rara vez induce el desarrollo de gota. La PZA se usa comúnmente durante el embarazo, pero su seguridad no se ha confirmado. Eletambutol (EMB)se administra por vía oral y es el fármaco de primera elección mejor tolerado. Su principal toxicidad es la neuritis óptica, frecuente en dosis más elevadas (p. ej., 25 mg/kg) y en pacientes con compromiso de la función renal. Los pacientes con neuritis óptica manifiestan una incapacidad inicial de distinguir el azul del verde, seguida de una disminución de la agudeza visual. Dado que ambos síntomas se revierten si se detectan tempranamente, los pacientes deben someterse a una evaluación basal de la agudeza visual y la visión en colores y se les debe preguntar todos los meses si notaron cambios en su visión. En los pacientes que toman EMB durante > 2 meses o en dosis superiores a las indicadas en lase deben evaluar mensualmente la agudeza visual y la visión de los colores. Se justifica la implementación de otras medidas preventivas en presencia de limitaciones por el lenguaje o barreras culturales. Debido a razones similares, suele evitarse el EMB en los niños pequeños, que no pueden leer los optómetros para evaluar la agudeza visual, aunque puede indicarse si se considera necesario debido a resistencia o a tolerancia a otros fármacos. En caso de que se desarrolle neuritis óptica, el EMB se reemplaza por otro medicamento. Este fármaco puede administrarse con seguridad durante el embarazo. La resistencia al EMB es menos frecuente que aquella a otros fármacos de primera elección. Otros antibióticos son activos contra tuberculosis y se usan sobre todo en pacientes con tuberculosis multirresistente a fármacos o que no toleran los medicamentos considerados de primera elección. Hasta 2016, las 2 clases más importantes fueron los aminoglucósidos y el fármaco polipeptídico estrechamente relacionado capreomicina (solo inyectable) y las fluoroquinolonas. Laestreptomicina,el primer fármaco que se usó por vía inyectable y en un momento el usado con mayor frecuencia, ahora se indica con escasa frecuencia y es cada vez más difícil de obtener debido a su reemplazo por fármacos inyectables y de segunda línea más nuevos. Es muy eficaz y bactericida. La resistencia a este fármaco aún es relativamente infrecuente en los Estados Unidos, pero es más común en el resto del mundo. La penetración en el líquido cefalorraquídeo es escasa y no debe indicarse la administración intratecal si se cuenta con otros fármacos eficaces. Los efectos adversos relacionados con la dosis de laestreptomicinaabarcan lesión tubular renal, lesión vestibular y ototoxicidad. La dosis es de aproximadamente 15 mg/kg IM. La dosis máxima es generalmente de 1 g en adultos, que se reduce a 0,75 g (10 mg/kg) en individuos≥60 años. Con el fin de reducir los efectos adversos relacionados con la dosis, suele indicarse solamente 5 días a la semana durante hasta 2 meses. Luego, si se considera necesario, el fármaco puede administrarse 2 veces a la semana durante otros 2 meses. En los pacientes con insuficiencia renal, la frecuencia de la dosis debe reducirse (p. ej., entre 12 y 15 mg/kg/dosis 2 o 3 veces a la semana). Deben realizarse controles con evaluaciones apropiadas del equilibrio, la audición y la concentración sérica de creatinina. Los efectos adversos de laestreptomicinaincluyen exantema, la fiebre, la agranulocitosis y la enfermedad del suero. A menudo, la inyección provoca eritema y parestesias periorales, que desaparecen rápidamente. Laestreptomicinaestá contraindicada durante el embarazo porque puede causar toxicidad vestibular y ototoxicidad en el feto. Lakanamicinay laamikacinapueden mantener su eficacia aunque se desarrolle resistencia a laestreptomicina. Sus toxicidades renales y neurológicas son similares a las de laestreptomicina.Kanamicinase ha usado en forma amplia por vía inyectable para la tuberculosis multirresistente, pero la amikacina está reemplazándolo rápidamente en las situaciones cada vez más infrecuentes en las que se necesitan fármacos por vía inyectable. Lacapreomicina, un bactericida no aminoglucósido relacionado que se administra por vía parenteral, presenta dosificaciones, niveles de eficacia y efectos adversos semejantes a los de los aminoglucósidos. El fármaco es importante en caso de tuberculosis multirresistente porque las cepas resistentes a la estreptomicina suelen ser susceptibles a lacapreomicinay, además, se tolera un poco mejor que los aminoglucósidos cuando se requiere su administración durante un período prolongado. Al igual que todos los fármacos por vía inyectable, su administración es dolorosa y es menos tolerado que los nuevos regímenes orales para las cepas resistentes a los fármacos, que ahora suelen preferirse. Algunasfluoroquinolonas(levofloxacina, moxifloxacina) son los fármacos antituberculosos más activos y seguros después de la isoniacida y la rifampicina; sin embargo, hasta la introducción del nuevo régimen de 4 meses que contienemoxifloxacina, las fluoroquinolonas no se consideraban de primera línea para la tuberculosis susceptible aisoniacidayrifampicina. Lamoxifloxacinaparece ser tan activa como laisoniacidacuando se administra junto conrifampicinaorifapentina. son la etionamida, la cicloserina y el ácido paraaminosalicílico (PAS). Estos fármacos son menos eficaces y más tóxicos que otros fármacos antituberculosos, pero fueron esenciales hasta la llegada de los regímenes totalmente orales ( Resistencia a fármacos ). Nuevos fármacos antituberculososincluyen bedaquilina, delamanida, pretomanida y sutezolida. Estos se habían reservado para la tuberculosis altamente resistente o para los pacientes que no pueden tolerar otros medicamentos de segunda línea, pero se utilizan cada vez más en los regímenes totalmente resistentes a los medicamentos orales. La resistencia a los antibióticos es un tema de preocupación importante. Se desarrolla a través de una mutación genética espontánea. El tratamiento incompleto, errático o con un solo fármaco y el cumplimiento deficiente seleccionan estos microorganismos resistentes. Una vez que una cepa resistente a un fármaco se desarrolla y prolifera, puede adquirir resistencia a otros fármacos a través de mutaciones posteriores. De esta forma, el microorganismo puede llegar a ser resistente a múltiples antibióticos en varios pasos, un proceso que puede ocurrir rápidamente a pesar de que la transferencia de plásmidos entre las micobacterias no participa en este proceso. Sin embargo, en cualquier paciente dado, la razón más común de la tuberculosis farmacorresistente (DR-TB) es la adquisición por transmisión interpersonal, a menudo de personas con tuberculosis resistente a fármacos no sospechada, no diagnosticada o tratada en forma inadecuada. A nivel mundial, solo un tercio de las personas con tuberculosis multirresistente tiene acceso a un tratamiento eficaz. En partes del mundo donde la evaluación de la resistencia es inadecuada o no está disponible, muchos pacientes que no responden a la terapia de primera línea pueden tener tuberculosis resistente a múltiples fármacos no reconocida y son contagiosos para los demás, incluida la reinfección de personas con tuberculosis susceptible a fármacos. Se ha demostrado que el uso de pruebas moleculares rápidas para la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina reduce la propagación de la tuberculosis resistente a fármacos. Las categorías de farmacorresistencia se definen sobre la base de los antibióticos a los que un microorganismo es resistente. En enero de 2021, la OMS revisó su definición de XDR-TB (tuberculosis extremadamente resistente a fármacos) y la definición previa de pre-XDR-TB ( Referencias del tratamiento ). En los Estados Unidos, en enero de 2022, los CDC recomendaron definiciones híbridas, lo que permite el uso de las definiciones o alternativas apropiadas en los Estados Unidos: Tuberculosis multirresistenteresistente a múltiples fármacos (MDR-TB):resistencia a la isoniacida y la rifampicina, los dos fármacos de primera línea más eficaces, con o sin resistencia a otros fármacos Pre-XDR-TB:resistencia a isoniazida y a rifampicina y también a cualquier fluoroquinolona; definición alternativa de los CDC: resistencia a isoniacida, rifampicina y un inyectable de segunda línea (amikacina, capreomicina y kanamicina) Tuberculosis extensamente resistente a fármacos (XDR-TB):resistencia a isoniazida, rifampicina, cualquier fluoroquinolona y al menos un fármaco del grupo A (los fármacos del grupo A son levofloxacina, moxifloxacina, bedaquilina y linezolid. Son los fármacos de segunda línea más potentes utilizados para la tuberculosis resistente a fármacos y requieren regímenes de tratamiento más largos). Definición alternativa de los CDC: resistencia a isoniacida, rifampicina, cualquier fluoroquinolona y bedaquilina o linezolida (o ambas) El diagnóstico de tuberculosis multirresistente y la consiguiente necesidad de utilizar fármacos de segunda línea tiene una gran importancia en términos de duración, costo y éxito del tratamiento. Sin embargo, los nuevos regímenes para la tuberculosis resistente a fármacos que solo incluyen fármacos por vía oral y son más cortos han hecho que el tratamiento sea menos difícil y han convertido a estos problemas en una línea divisoria entre el éxito clínico y el fracaso. Se han informado numerosos brotes de tuberculosis multirresistente, y la carga global sigue siendo alta, en parte debido a las limitaciones para el diagnóstico y el tratamiento; en 2020, alrededor del 71% de los casos bacteriológicamente probados tuvieron acceso a pruebas para definir la resistencia a la rifampicina (un sustituto para identificar la tuberculosis multirresistente), una mejora respecto del 61% informado en 2019. En 2020, la OMS informó 157.903 nuevos casos de tuberculosis multirresistente en todo el mundo, pero este fue solo el 38% del número total estimado de casos ( Referencias del tratamiento ). La OMS estima que solo alrededor de 1 cada 3 personas que desarrollan tuberculosis resistente a múltiples fármacos o resistente a rifampicina cada año inician el tratamiento ( Los nuevos fármacos antituberculosos bedaquilina, delamanida y pretomanida y la fluoroquinolona moxifloxacina son fármacos orales muy activos contra cepas resistentes a los fármacos cuya duración de tratamiento es más corta que la de otros regímenes. Detienen rápidamente la transmisión y tienen tasas más altas de finalización y curación y, por lo tanto, es probable que ayuden a controlar la epidemia de tuberculosis resistente a fármacos. Sin embargo, el éxito continuará dependiendo de los fuertes compromisos mundiales para proporcionar acceso a los diagnósticos moleculares y el tratamiento eficaz, así como la supervisión completa del tratamiento. En 2020, 65 países estaban utilizando regímenes orales más cortos para la tuberculosis resistente a fármacos. Se estima que el costo para los pacientes con tuberculosis resistente a fármacos y su tratamiento es catastrófico en hasta el 49% de los casos. Hasta la introducción del nuevo régimen de 4 meses, el tratamiento de todos los pacientes con tuberculosis nueva no tratada previamente consistía en lo siguiente: Una fase intensiva inicial de 2 meses de duración Una fase de continuación de 4 a 7 meses de duración se realiza con 4 antibióticos (véase tabla Dosificación de los fármacos antituberculosos orales de primera elección* ): Isoniacida (INH) Rifampina (RIF) Pirazinamida (PZA) Etambutol Estos fármacos pueden administrarse 1 vez al día durante esta fase de 2 meses o por 2 semanas, para luego cambiar a 2 o 3 veces a la semana durante 6 semanas adicionales. La administración intermitente (en general con dosis más altas) suele ser satisfactoria debido al crecimiento lento de los bacilos tuberculosos y al efecto residual de los antibióticos sobre el crecimiento (el crecimiento bacteriano suele retrasarse durante bastante tiempo aunque el nivel de antibióticos se encuentre por debajo de la concentración inhibidora mínima). No obstante, se recomienda la terapia cotidiana en los pacientes con tuberculosis multirresistente a fármacos o con coinfección por HIV. Pueden administrarse regímenes con dosis menos frecuentes en forma de terapia bajo observación directa, porque cada dosis es muy importante. Transcurridos 2 meses de tratamiento intensivo con 4 fármacos, suelen suspenderse la PZA y el EMB, aunque esto depende del patrón de susceptibilidad de la cepa original. Eltratamiento en fase de continuacióndepende de Resultados de las pruebas de susceptibilidad farmacológica en las cepas iniciales (cuando estén disponibles) Presencia de una lesión cavitaria en la radiografía de tórax inicial Resultados de cultivos y frotis obtenidos a los 2 meses Los resultados positivos a los 2 meses indican que se requiere un tratamiento más prolongado. Independientemente de los resultados de la radiografía de tórax, si tanto el cultivo como el frotis son negativos o si el frotis es positivo y la radiografía de tórax no revela cavitaciones, debe continuarse el tratamiento con INH y RIF durante 4 meses más (6 meses en total). Si la radiografía muestra una cavitación y el cultivo o el frotis son positivos, la INH y la RIF se continúan durante 7 meses más (9 meses en total). Con cualquiera de los regímenes, el EMB se suele suspender si el cultivo inicial no revela resistencia farmacológica. Los fármacos que constituyen la fase de continuación pueden administrarse 1 vez al día o, en pacientes HIV negativos, pueden administrarse 2 o 3 veces a la semana. Los pacientes con cultivo y frotis negativos a los 2 meses, sin cavitaciones en la radiografía de tórax y HIV negativos pueden recibir INH y rifapentina 1 vez a la semana. Los pacientes que tienen cultivos positivos después de 2 meses de tratamiento deben ser evaluados para determinar la causa. La evaluación para detectar la multirresistencia, una causa común, debe ser exhaustiva. Los médicos también deben buscar otras causas comunes (p. ej., la falta de adherencia, la enfermedad cavitaria extensa, la resistencia a los medicamentos, la mala absorción de los medicamentos). Tanto en la fase inicial como en la de continuación, el paciente debe recibir un número total de dosis (que se calcula mediante la multiplicación del número de dosis a la semana por el número de semanas); de esta manera, si faltan dosis, puede extender seel tratamiento y no suspenderlo al final del período estipulado al principio. se describió en un ensayo clínico publicado en 2021, que informó que la administración de rifapentina en dosis de 1200 mg por vía oral una vez/día y moxifloxacina en dosis de 400 mg por vía oral una vez/día ( Referencias del tratamiento , Las consideraciones antes de usar el régimen más corto de rifapentina-moxifloxacina incluyen las siguientes: Las pruebas deben mostrar susceptibilidad a fluoroquinolonas, isoniacida y rifampicina. Los alimentos ricos en grasas aumentan la absorción intestinal de rifapentina. El régimen derifapentina-moxifloxacinapuede ser más costoso a corto plazo que el régimen estándar de 6 meses. Debido al costo del régimen de 4 meses, es probable que muchos programas de salud pública continúen utilizando el régimen estándar de 6 meses para la mayoría de los casos y reserven la opción del régimen de 4 meses para los casos no complicados en los cualesse sospecha que surgirán problemas con el cumplimiento de los 6 meses (p. ej., cuando un paciente debe viajar antes de que puedan completarse los 6 meses). ha variado hasta hace poco tiempo con el patrón de resistencia a los fármacos, solía ser prolongado (18 a 24 meses) e intensivo en los pacientes debido a las inyecciones prolongadas y los efectos adversos graves, y su administración era costosa, en especial cuando se requería hospitalización prolongada. La tuberculosis resistente a fármacos requiere tratamiento por parte de especialistas en centros de tratamiento con sistemas de apoyo adecuados con mayor probabilidad que la tuberculosis susceptible a fármacos. Sin embargo, los resultados de ensayos recientes que evaluaron nuevos fármacos en regímenes totalmente orales para tuberculosis resistente a fármacos están cambiando la tasa de éxito, la tolerabilidad y el costo del tratamiento de la tuberculosis resistente a fármacos. Un régimen de tres fármacos compuesto por bedaquilina, pretomanida y linezolida (conocido como régimen BPaL) tuvo resultados favorables en un ensayo clínico no controlado de 109 personas con tuberculosis extremadamente resistente a fármacos (XDR-tuberculosis), así como intolerantes al tratamiento o que no responden al tratamiento y presentan tuberculosis multirresistente. En este ensayo, el 90% de los pacientes tuvo un resultado favorable, mientras que los resultados en los pacientes con tuberculosis extremadamente resistente a fármacos fueron en el pasado menos favorables (< 50%), y a menudo el resultado fue mucho peor cuando existían comorbilidades ( Referencias del tratamiento ). La toxicidad farmacológica de la A veces está indicada laresección quirúrgicade una cavidad tuberculosa persistente o de una región de tejido pulmonar necrótico. La principal indicación de este procedimiento es la persistencia de cultivos positivos con cepas multi o superresistentes de bacilos tuberculosos en pacientes que tienen una región pulmonar necrótica, en la cual los antibióticos no pueden penetrar. Otras indicaciones de resección incluyen hemoptisis incontrolable y estenosis bronquial. La cirugía no está ampliamente disponible en áreas con alta carga. Sin embargo, gracias al mayor acceso a pruebas moleculares rápidas para definir la resistencia a los medicamentos y el tratamiento más corto y mejor tolerado de la enfermedad resistente, es probable que el número de pacientes crónicos resistentes a fármacos con destrucción pulmonar que requiere cirugía finalmente disminuya. Mientras tanto, el acceso a cirujanos expertos en tuberculosis a menudo marca la diferencia entre el éxito y el fracaso del tratamiento en pacientes que tienen casos avanzados con destrucción pulmonar grave. Incluso una vez ocurrida la cura bacteriológica, los efectos adversos a largo plazo de la cirugía sobre la función cardiorrespiratoria requieren más investigación. A veces se administrancorticoidescuando la inflamación provoca consecuencias mayores y en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda o infecciones en espacios cerrados, como meningitis y pericarditis. En los adultos y en los niños que pesan>25 kg, pueden administrarse 12 mg de dexametasona por vía oral o intravenosa cada 6 h, mientras que los niños que pesan<25 kg deben recibir 8 mg. El tratamiento se continúa durante 2 a 3 semanas. Los corticoides indicados para tratar otros trastornos no aumentan el riesgo de complicaciones en los pacientes con tuberculosis activa que reciben un régimen antituberculoso eficaz. 1.Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al: Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis.N Engl J Med384(18):1705–1718, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033400 2.Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al: Interim guidance: 4-Month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022.MMWR Morb Mortal Wkly Rep71(8):285–289, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7108a1 3.World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2021. Accedido el 29/04/22. 4.WHO: WHO announces updated definitions of extensively drug-resistant tuberculosis. Accedido el 29/04/2022. 5.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Surveillance definitions for extensively drug resistant (XDR) and pre-XDR tuberculosis. 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