enfermedades infecciosas
Sífilis
Tratamiento de la sífilis
Penicilina G benzatínica para la mayoría de las infecciones Penicilina acuosa para la sífilis ocular o neurosífilis Tratamiento de las parejas sexuales Eltratamiento de elección en todos los estadiosde la sífilis y durante el embarazo es Penicilina benzatínica de liberación sostenida (Bicillin L-A) La combinación de penicilina benzatínica y penicilina procaína (Bicillin C-R)nodebe utilizarse. Todas las parejas sexuales de un paciente con diagnóstico de sífilis deben ser sometidas a evaluación. Las parejas sexuales son tratadas en las siguientes circunstancias: Las personas que tuvieron contacto sexual con un paciente dentro de los 90 días previos al diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana deben tratarse de manera presuntiva por sífilis temprana, incluso si los resultados de las pruebas serológicas son negativos. Las personas que tuvieron contacto sexual con un paciente > 90 días antes de que se le diagnosticara sífilis primaria, secundaria o latente precoz deben tratarse en forma presuntiva para sífilis temprana si los resultados de las pruebas serológicas no están disponibles de inmediato y la oportunidad de seguimiento es incierta. Si las pruebas serológicas son negativas, no se necesita tratamiento. Si las pruebas serológicas son positivas, el tratamiento debe basarse en la evaluación clínica y serológica y en el estadio de la sífilis. (See alsoCenters for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Syphilis.) Utilizar sólo penicilina benzatínica pura (Bicillin L-A) para la sífilis; no usar la combinación de nombre similar de penicilina benzatínica y procaína (Bicillin C-R). La administración de 1 sola dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatínica por vía intramuscular produce concentraciones sanguíneas bastante elevadas durante 2 semanas para curar la sífilis primaria, secundaria y latente temprana (<1 año). Suelen administrarse 1,2 millones de unidades en cada glúteo para reducir las reacciones locales. La sífilis tardía latente (>1 año) o la sífilis latente de duración desconocida deben tratarse con dosis adicionales de 2,4 millones de unidades a los 7 y los 14 días de la dosis inicial (3 dosis en total), porque en ocasiones los treponemas persisten en el líquido cefalorraquídeo (LCR) después de regímenes de una sola dosis. El tratamiento es el mismo en forma independiente de su estado serológico. Para los pacientes (excepto embarazadas) con una alergia importante a la penicilina (anafilaxia, broncoespasmo o urticaria), la primera alternativa es la doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral, 2 veces al día, durante 14 días (28 días para la sífilis latente tardía o la sífilis latente de duración desconocida). La azitromicina en una sola dosis de 2 g por vía oral es eficaz para la sífilis latente primaria, secundaria o temprana, causada por cepas sensibles. Sin embargo, una mutación simple que aumenta la resistencia es cada vez más frecuente en muchas partes del mundo, incluyendo los Estados Unidos, y se traduce en tasas de fracaso del tratamiento inaceptablemente elevadas. La azitromicina no debe usarse para tratar a mujeres embarazadas o la sífilis latente tardía. Las pacientes embarazadas con alergia a la penicilina deben ser hospitalizadas y recibir un tratamiento de desensibilización a la penicilina. La ceftriaxona en dosis de 1 g por vía intramuscular o intravenosa 1 vez al día durante 10 a 14 días ha sido eficaz en algunos pacientes con sífilis temprana y puede ser eficaz en etapas posteriores, pero la dosis óptima y la duración del tratamiento se desconocen. Lasífilis latente tardíapuede tratarse con penicilina G benzatínica en dosis de 7,2 millones de unidades en total, administradas en 3 dosis de 2,4 millones de unidades IM cada una a intervalos de 1 semana. Lasífilis terciaria benigna o cardiovascularpuede tratarse con los mismos fármacos que la sífilis latente tardía. Para lasífilis ocular, sífilis ótica o la neurosífilis, se recomienda uno de los siguientes: Penicilina acuosa 3 a 4 millones de unidades IV cada 4 horas (penetra mejor en el sistema nervioso central pero puede ser poco práctica) Penicilina G procaína 2,4 millones de unidades IM 1 vez al día más 500 mg de probenecid por vía oral 4 veces al día Ambos fármacos se administran durante 10 a 14 días, seguidos por 2,4 millones de unidades de penicilina benzatínica por vía intramuscular 1 vez a la semana durante 1-3 semanas después de completar estos regímenes de tratamiento para la neurosífilis para proporcionar una duración total del tratamiento comparable a la de la sífilis latente tardía. Para pacientes con alergia a la penicilina, la administración de 2 g de ceftriaxona por vía intramuscular o intravenosa 1 vez al día durante 14 días puede ser eficaz, pero la reactividad cruzada con las cefalosporinas puede ser preocupante. La alternativa es la desensibilización a la penicilina, ya que la azitromicina y la doxiciclina no se han evaluado adecuadamente en pacientes con neurosífilis. Los pacientes contabes dorsaly dolor terebrante deben recibir analgésicos a demanda; la administración de 200 mg de carbamacepina por vía oral 3 o 4 veces al día a veces resulta útil. La mayoría de los pacientes con sífilis primaria o secundaria, en especial la última, presentan un síndrome de Jarisch-Herxheimer entre 6 y 12 horas después del inicio del tratamiento. Esta se manifiesta típicamente con malestar general, fiebre, cefalea, sudoración, rigidez, ansiedad o exacerbación temporaria de las lesiones sifilíticas. El mecanismo que ocasiona esta reacción no se comprende completamente y la reacción puede confundirse con alergia. Suele ceder en 24 horas y no expone al paciente a riesgo alguno. No obstante, los pacientes con paresia generalizada o aumento del recuento celular en el líquido cefalorraquídeo pueden presentar una reacción más grave, con convulsiones o accidente cerebrovascular, y deben asesorarse y controlarse en forma apropiada. Los pacientes con sífilis no diagnosticada que reciben antibióticos antitreponémicos para tratar otra infección pueden presentar una reacción de Jarisch-Herxheimer no anticipada. Después del tratamiento, los pacientes deben ser sometidos a Exámenes y pruebas reagínicas a los 3, 6 y 12 meses y 1 vez al año a partir de entonces hasta que la prueba no sea reactiva o hasta obtener una reducción duradera de 4 veces en el título En los pacientes con neurosífilis, deben solicitarse evaluaciones en el líquido cefalorraquídeo cada 6 meses hasta que el recuento celular en este medio sea normal Los pacientes deben conocer la importancia de la realización de pruebas a intervalos frecuentes para confirmar la curación antes de iniciar el tratamiento. Los exámenes y las pruebas reagínicas deben efectuarse a los 3, 6 y 12 meses del comienzo del tratamiento y 1 vez al año a partir de entonces, hasta que el resultado de la prueba sea no reactivo. Si los títulos de anticuerpos no disminuyeron 4 veces a los 6 meses, debe sospecharse un fracaso terapéutico. Tras el tratamiento exitoso, las lesiones primarias curan rápidamente y los títulos de las pruebas plasmáticas reagínicas descienden hasta resultar negativos (en las pruebas cualitativas) en 9 a 12 meses. En alrededor del 15% de los pacientes con sífilis primaria o secundaria tratados de la manera recomendada, el título de la prueba reagínica no disminuye 4 veces (es decir, el criterio usado para definir la respuesta al año del tratamiento). Estos pacientes deben ser seguidos clínicamente y serológicamente; también deben ser evaluados para la infección por HIV. Si se detectan signos o síntomas neurológicos, se recomienda una evaluación del LCR y los resultados guían el tratamiento. Si el seguimiento no se puede garantizar, el líquido cefalorraquídeo debe ser revisado para excluir neurosífilis (porque la neurosífilis no identificada puede ser la causa del fracaso del tratamiento), o los pacientes se deben volver a tratar con penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades IM 1 vez/semana durante 3 semanas. Las pruebas treponémicas pueden ser positivas durante décadas o toda la vida del paciente y no deben utilizarse para controlar el progreso. Entre 6 y 9 meses después del tratamiento, el paciente puede presentar una recidiva serológica o clínica que, en general, afecta al sistema nervioso, pero la causa puede ser una reinfección en lugar de una recidiva. Los pacientes con neurosífilis sin infección por HIV o aquellos con infección por HIV que reciben tratamiento antirretroviral (TAR) eficaz y que presentan respuestas clínicas y serológicas (normalización del título sérico de RPR) después del tratamiento no necesitan nuevos exámenes del LCR. En los pacientes infectados por HIV, la pleocitosis persistente en el líquido cefalorraquídeo puede reflejar los efectos del HIV más que una neurosífilis persistente. El recuento celular normal en líquido cefalorraquídeo, los resultados negativos de las pruebas reagínicas en líquido cefalorraquídeo y suero, y la falta de hallazgos en el examen neurológico durante 2 años indican una probable curación. Si cualquiera de los siguientes está presente, está indicado un retratamiento con un régimen más intensivo de antibióticos: Recuento de células del líquido cefalorraquídeo que permanece anormal durante > 2 años Prueba reagínica en suero que sigue reactiva durante > 2 años Título creciente de la prueba reagínica en suero Recaída clínica 