trastornos otorrinolaringológicos
Epistaxis
Tratamiento de la epistaxis
El tratamiento inicial para los pacientes que presentan hemorragia activa es el de la hemorragia anterior. La necesidad de transfusiones de sangre está determinada por la concentración de hemoglobina, los síntomas de anemia y los signos vitales. Se tratan todos los trastornos hemorrágicos identificados. En general, la hemorragia puede ser controlada al presionar las aletas nasales de la nariz 10 min mientras el paciente está sentado en posición erecta (si es posible). Si esta maniobra fracasa, se introduce una torunda de algodón impregnada con un vasoconstrictor (p. ej., fenilefrina al 0,25%) y un anestésico tópico (p. ej., lidocaína al 2%) y la nariz se presiona durante otros 10 min. El foco de hemorragia puede ser cauterizado con electrocauterio o nitrato de plata sobre una barra aplicadora. Es más eficaz cauterizar 4 cuadrantes inmediatamente adyacentes al vaso que sangra. Debe tenerse cuidado de evitar las quemaduras demasiado profundas de la mucosa; por esto, el nitrato de plata es el método preferido. De manera alternativa, puede introducirse un tampón nasal expandible. El recubrimiento del tampón con un ungüento tópico, como bacitracina o mupirocina, puede ayudar, tanto como lubricante como para profilaxis contra la infección. Si estas maniobras resultan ineficaces, pueden utilizarse diferentes balones nasales comerciales para comprimir los focos de hemorragia. Como otra alternativa, puede realizarse un taponamiento nasal anterior con una gasa de 1 cm impregnada con vaselina; pueden necesitarse hasta 175 cm de gasa. Este procedimiento es doloroso y generalmente se necesitan analgésicos; debe realizarse solo cuando otros métodos son ineficaces o no están disponibles. La hemorragia posterior puede ser difícil de controlar. Los balones nasales comerciales son métodos rápidos y convenientes; el taponamiento posterior es eficaz, pero puede ser difícil de realizar. Ambos son muy molestos; suelen ser necesarias la sedación IV y la analgesia; se requiere hospitalización. Los balones comerciales se introducen según las instrucciones que acompañan al producto. El taponamiento posterior se realiza con una gasa de 10 cm plegada, enrollada y atada en un paquete compacto con 2 hilos fuertes de sutura de seda y recubierto con una pomada antibiótica. Los extremos de una sutura se atan a un catéter que ha sido introducido a través de la cavidad nasal del lado de la hemorragia y extraído por la boca. A medida que el catéter se retira de la nariz, la compresa posnasal se tracciona en su sitio por encima del paladar blando en la nasofaringe. La segunda sutura, que se deja larga, queda colgando en la parte posterior de la garganta y se corta por debajo del nivel del paladar blando, de modo que pueda ser usada para retirar la compresa. La cavidad nasal anterior a esta compresa se rellena firmemente con una gasa de 1,25 cm impregnada en vaselina y la primera sutura se anuda a un rollo de gasa en las fosas nasales anteriores para asegurar el taponamiento posterior. La compresa queda colocada en ese sitio durante 4 a 5 días. A fin de evitar la sinusitis y la otitis media, se administra un antibiótico (p. ej., amoxicilina/clavulanato, 875 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 a 10 días). La compresa nasal posterior disminuye la PO2 arterial y se administra O2 suplementario mientras permanezca colocada. Este procedimiento produce molestias y debe evitarse en la medida de lo posible. A veces debe ligarse la arteria maxilar interna o sus ramas para controlar la hemorragia. Las arterias pueden ser ligadas con clips mediante guía endoscópica o microscópica y un abordaje quirúrgico a través del seno maxilar (maxilar interno) o un abordaje endoscópico transnasal (esfenopalatino). En forma alternativa, puede realizarse la embolización angiográfica por un radiólogo con experiencia. Estos procedimientos, si se hacen de una manera ordenada, pueden acortar la estancia hospitalaria. En la Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber), el injerto cutáneo de espesor parcial (dermatoplastia septal) reduce el número de hemorragias nasales y permite corregir la anemia. La fotocoagulación con láser (Nd:YAG) puede realizarse en un quirófano. La embolización selectiva también es muy eficaz, en especial en pacientes que no pueden tolerar la anestesia general o en quienes la intervención quirúrgica no ha sido exitosa. Los nuevos dispositivos endoscópicos de los senos permiten que la cirugía transnasal sea más eficaz. La sangre puede ser deglutida en grandes cantidades y, en pacientes con hepatopatía grave, debe ser eliminada rápidamente mediante enemas y laxantes para evitar la encefalopatía hepática. El tubo digestivo debe ser esterilizado con antibióticos no absorbibles (p. ej., neomicina, 1 g por vía oral 4 veces al día) para evitar la degradación de la sangre y la absorción de amoníaco. 