trastornos pulmonares
Embolia pulmonar
Reducción rápida de la carga de coágulos
La eliminación del coágulo por medio de embolectomía o su disolución con tratamiento trombolítico IV o con catéter debe ser considerada para la embolia pulmonar aguda asociada con hipotensión que no se resuelve después de la reposición hídrica (embolia pulmonar masiva/de alto riesgo). Los pacientes que son hipotensos y que requieren tratamiento con vasopresores son candidatos obvios. Se debe considerar que los pacientes con una tensión arterial sistólica < 90 mm Hg o una disminución de la tensión arterial sistólica > 40 mm Hg respecto del valor basal, que dura al menos 15 minutos a pesar del aporte de líquidos están comprometidos hemodinámicamente y también son candidatos. Aunque la anticoagulación solo suele recomendarse para pacientes con disfunción ventricular derecha leve (basada en la clínica, los hallazgos en el ECG o el ecocardiograma), el tratamiento trombolítico o la embolectomía pueden ser necesarios cuando el compromiso ventricular es grave incluso en ausencia de hipotensión, en particular cuando es probable el deterioro debido al hallazgo de taquicardia o de disminución de la saturación de oxígeno o de la tensión arterial. El tratamiento trombolítico sistémico con alteplasa (activador deplasminógenotisular [tPA]), ofrece una manera no invasiva de restablecer rápidamente el flujo sanguíneo pulmonar, pero no están sopesados con claridad los beneficios al largo plazo respecto del riesgo de hemorragia en algunos pacientes. La mayoría de los expertos coinciden en que la terapia trombolítica sistémica debe administrarse a pacientes con compromiso hemodinámico, si no hay contraindicaciones, sobre todo cuando no se dispone de otros medios para reducir rápidamente la carga de coágulos. Aunque no hay un ensayo aleatorizado prospectivo sobre terapia trombolítica sistémica que haya demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con riesgo intermedio/submasivo de embolia pulmonar, algunos expertos recomiendan trombolíticos, particularmente cuando los pacientes también tienen coágulos numerosos o grandes, disfunción del ventrículo derecho muy grave, taquicardia importante, hipoxemia significativa; otros hallazgos concomitantes tales como coágulo residual en la pierna, valores de troponina positivos y/o valores elevados de BNP; y no hay contraindicaciones activas para su administración. Otros expertos reservan el tratamiento trombolítico soólo para los pacientes con embolia pulmonar de alto riesgo (masiva). Lascontraindicaciones absolutasde la terapia trombolítica son las siguientes: Accidente cerebrovascular hemorrágico previo Accidente cerebrovascular isquémico dentro del año Sangrado externo o interno activo de cualquier fuente Lesión intracraneal o cirugía dentro de los 2 meses Tumor intracraneal Algunos tipos de cirugía dentro de las semanas previas Lascontraindicaciones relativasincluyen Edad > 75 años Cirugía reciente (≤ 10 días) Diátesis hemorrágica (como en la insuficiencia hepática) Embarazo Pinchazos recientes de venas grandes no compresibles (p. ej., vena subclavia) Cateterismo reciente de la arteria femoral (p. ej., ≤ 10 días) Enfermedad ulcerosa péptica u otros trastornos que aumentan el riesgo de hemorragia Hipertensión grave (tensión arterial sistólica > 180 mmHg o tensión arterial diastólica > 110 mmHg) Traumatismo encefálico por síncope inducido por embolia pulmonar, incluso si la TC encefálica es normal A excepción de la hemorragia intracerebral concurrente, el tratamiento trombolítico a veces se administra a pacientes con embolia pulmonar de alto riesgo (masiva) que tienen "contraindicaciones absolutas" para este tipo de tratamiento siempre que sea muy probable que el paciente muera sin intervención. En pacientes con contraindicaciones relativas, la decisión de administrar trombolíticos sistémicos depende de factores individuales del paciente. En los Estados Unidos, la alteplasa (tPA) se usa para la trombolisis sistémica. La estreptocinasa y la urocinasa ya no se usan para la embolia pulmonar aguda. En los Estados Unidos, cuando se administran trombolíticos sistémicos, generalmente la heparina se discontinúa después de la dosis de carga inicial. Sin embargo, en Europa, la heparina a menudo se continúa, y no existe una determinación clara en cuanto a qué método se prefiere. Se debe considerarse el riesgo de sangrado. La hemorragia, si aparece, puede revertirse con crioprecipitado o plasma fresco congelado. Pueden comprimirse los puntos de acceso vascular que sangran. El potencial de sangrado después de la trombólisis sistémica ha llevado a un mayor uso de la trombólisis dirigida por catéter, porque se utilizan dosis mucho más bajas de agentes trombolíticos. La terapia dirigida por catéter para la embolia pulmonar (trombolíticos, embolectomía) utiliza la colocación del catéter en las arterias pulmonares para la destrucción, la ablación y/o lisis del coágulo. Las indicaciones para su uso están evolucionando en pacientes de alto riesgo y riesgo intermedio alto. En la terapia trombolítica de la embolia pulmonar dirigida con catéter, se accede a las arterias pulmonares mediante un procedimiento típico de arteriografía pulmonar, y los trombolíticos se administran directamente a los émbolos proximales grandes a través del catéter. La técnica más ampliamente estudiada utiliza la ecografía de alta frecuencia y baja potencia. La ecografía acelera la trombólisis desagregando hebras de fibrina y aumentando la permeabilidad del fármaco lítico en el coágulo. Los ensayos hasta la fecha se limitan principalmente a estudios y registros de una sola rama. Un ensayo controlado aleatorizado, el estudio ULTIMA, demostró que el uso de trombolíticos dirigidos con catéter en pacientes con un coágulo proximal y evidencias de tensión sobre el VD mejora la relación VD/VI a las 24 horas en comparación con la anticoagulación aislada ( Referencias de la reducción rápida de la carga de coágulos ). Sin embargo, no se hallaron diferencias entre los grupos en la función del VD, la relación VD/VI a los 90 días o la mortalidad a los 90 días ( En la actualidad se observa un uso cada vez más diseminado de la destrucción mecánica o la extirpación del trombo a través de embolectomía por aspiración sin trombólisis. Los mecanismos de eliminación del coágulo incluyen aspiración directa o fragmentación con aspiración. Los dispositivos para este propósito difieren según el tamaño del catéter y el método de embolectomía. Si el uso de trombólisis está contraindicado, se puede considerar la embolectomía por aspiración dirigida por catéter y, dependiendo de los recursos locales y la experiencia, puede intentarse antes de la embolectomía quirúrgica. Los datos sobre el uso de dispositivos de embolectomía por aspiración se limitan a pacientes con riesgo intermedio o alto que participaron en estudios y registros de una sola rama ( Referencias de la reducción rápida de la carga de coágulos ). En la actualidad se realizan ensayos controlados aleatorizados para ayudar a determinar el uso apropiado de estos dispositivos en pacientes con embolia pulmonar. Laembolectomía quirúrgicase reserva para los pacientes con embolia pulmonar que están hipotensos a pesar de las medidas de apoyo (tensión arterial sistólica≤90 mmHg después del tratamiento con líquidos y oxígeno o si se requiere tratamiento con vasopresores) o se encuentran al borde del paro cardíaco o respiratorio. La embolectomía quirúrgica puede ser considerada si el uso de trombólisis está contraindicado, aunque primero puede intentarse la embolectomía mediante aspiración dirigida por catéter. Como con la extracción de coágulo/trombosis por catéter, la decisión para proceder con una embolectomía y la elección de la técnica dependen de los recursos locales y la experiencia. La embolectomía quirúrgica como estrategia de tratamiento para la embolia pulmonar aguda se usa cada vez con menor frecuencia a medida que la disponibilidad de las técnicas percutáneas basadas en catéter es cada vez mayor. La oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC) se ha utilizado cada vez con mayor frecuencia en la embolia pulmonar catastrófica aguda cuando la trombólisis está contraindicada o falla. La OMEC puede servir como terapia provisoria hasta la embolectomía quirúrgica o la terapia dirigida con catéter, o puede "ganar" tiempo para que el paciente mejore solo con la anticoagulación. 1.Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism.Circulation2014;129(4):479-486. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544 2.Hountras P, Bull TM. Advanced therapies for pulmonary embolism.Curr Opin Pulm Med2020;26(5):397-405. doi:10.1097/MCP.0000000000000714 