trastornos gastrointestinales
Colitis ulcerosa
Tratamiento de la colitis ulcerosa
Tratamiento dietético y loperamida (excepto en los ataques agudos graves) para el alivio de los síntomas Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) Corticoides y otros fármacos según los síntomas y la gravedad Antimetabolitos, agentes biológicos e inhibidores de la Janus cinasa o modulador del receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P) En ocasiones cirugía Los detalles de los fármacos específicos y las dosificaciones se analizan en Fármacos para la enfermedad inflamatoria intestinal . (See also the American College of Gastroenterology's 2019 Evitar el consumo de frutas y verduras crudas limita el traumatismo contra la mucosa colónica inflamada y puede reducir los síntomas. Una dieta sin leche puede ayudar, pero no es preciso continuarla si no se observa ningún beneficio. En caso de diarrea leve, se indica loperamida, 2 mg por vía oral de 2 a 4 veces al día; pueden requerirse dosis orales más altas (4 mg por la mañana y 2 mg después de cada deposición) si la diarrea es más intensa. En los casos graves, deben usarse fármacos antidiarreicos con extrema prudencia, porque pueden precipitar dilatación tóxica. Se debe recomendar a todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que tomen cantidades adecuadas de calcio y vitamina D. Deben destacarse las Mantenimiento de la Salud (p. ej., inmunizaciones, detección de cáncer). Los pacientes con proctitis ulcerosa leve a moderada o proctosigmoiditis que no se extiende en sentido proximal más allá del colon sigmoides se tratan con Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalamina) (mesalamina) por enema una o 2 veces al día según la gravedad. Los supositorios son eficaces en la enfermedad más distal y, por lo general, son preferidos por los pacientes. Los enemas de corticoides y budesonida son algo menos eficaces, pero deben utilizarse si el 5‑ASA no es eficaz o no es tolerado. Una vez lograda la remisión, se disminuye la dosificación gradual y lentamente hasta niveles de mantenimiento. En teoría, el 5-ASA oral ejerce algún beneficio adicional para reducir la probabilidad de propagación proximal de la enfermedad. Los pacientes con inflamación proximal al colon sigmoides o enfermedad localizada del lado izquierdo que no responden a agentes tópicos deben recibir una fórmula de Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalamina) por vía oral además de 5-ASA en enemas. Se agregan Los pacientes con>10 deposiciones sanguinolentas por día, taquicardia, fiebre alta o dolor abdominal intenso deben ser hospitalizados para recibir corticoides IV en alta dosis. Se puede continuar la administración de 5‑ASA. Se administran líquidos IV y transfusiones de sangre según sea necesario para tratar la deshidratación y la anemia. Debe observarse estrictamente al paciente para detectar la aparición de colitis tóxica. En ocasiones, se indica hiperalimentación parenteral para apoyo nutricional, pero no es útil como tratamiento primario; los pacientes que pueden tolerar alimentos deben comer. Debe considerarse la Ciclosporina y tacrolimús IV o el infliximab o cirugía en los pacientes que no responden en el término de 3 a 7 días. Los que de hecho responden a un esquema de corticoides son rotados en término de más o menos una semana a prednisona en dosis de 60 mg por vía oral 1 vez al día, que puede reducirse de manera gradual en el domicilio en función de la respuesta clínica. Los pacientes que comienzan con ciclosporina IV y responden al tratamiento son rotados a ciclosporina oral y azatioprina o 6-mercaptopurina concomitante. La ciclosporina oral se continúa durante alrededor de 3 o 4 meses, durante los cuales se reducen gradualmente los corticoides y se controlan en forma estricta los niveles de ciclosporina. Algunos médicos recomiendan Si se sospecha colitis fulminante o tóxica, el paciente debe Suspender todos los medicamentos antidiarreicos No tomar nada por boca; se le debe colocar una sonda intestinal larga unida a aspiración intermitente Recibir tratamiento hidroelectrolítico IV agresivo con cloruro de sodio al 0,9%, y cloruro de potasio y sangre según sea necesario Recibir corticoides o ciclosporina IV en alta dosis Recibir antibióticos (p. ej., metronidazol 500 mg IV cada 8 horas y ciprofloxacina 500 mg IV cada 12 horas) Tal vez podría administrarse infliximab Hacer que el paciente rote del decúbito supino al decúbito prono cada 2-3 horas puede ayudar a redistribuir el gas colónico y prevenir la distensión progresiva. La introducción de una sonda rectal blanda también puede ser útil, pero debe colocarse con extrema precaución para evitar una perforación intestinal. Aunque se logre la descompresión de un colon dilatado, el paciente no está fuera de peligro a menos que se controle el proceso inflamatorio de base; de lo contrario, aún será necesaria la colectomía. Si las medidas médicas intensivas no inducen una mejoría definitiva dentro de las 24-48 horas, se requiere cirugía inmediata; de lo contrario, el paciente puede morir por sepsis secundaria a translocación bacteriana o, incluso, perforación. Después del tratamiento eficaz de una exacerbación, se reducen gradualmente los corticoides basándose en la respuesta clínica y luego se los suspende, ya que no son eficaces para el mantenimiento. Los pacientes deben recibir 5‑ASA por vía oral o rectal, según la localización de la enfermedad, indefinidamente, porque suspender el tratamiento de mantenimiento a menudo posibilita la recidiva. Los intervalos de dosificación de los preparados rectales pueden prolongarse gradualmente a cada 2 o 3 días. Existe amplia evidencia de que la combinación de tratamiento oral y rectal es significativamente más eficaz que uno u otro solo. Los pacientes en los que no se pueden suspender los corticosteroides deben recibir tiopurinas (azatioprina o 6-mercaptopurina), fármacos anti-TNF, un inhibidor de la Janus cinasa (tofacitinib) o una combinación de tiopurinas o metotrexato y fármacos anti-TNF. Para los casos más refractarios, se puede usar la molécula anti-integrina vedolizumab, así como infliximab, adalimumab, golimumab o ustekinumab para el tratamiento de mantenimiento tanto de la colitis ulcerosa como de la enfermedad de Crohn. Por último, en algunos pacientes que no responden a los corticosteroides, los inmunosupresores o los agentes biológicos, puede intentarse el tofacitinib u el ozanimod como terapia de mantenimiento. Casi un tercio de los pacientes con colitis ulcerosa extensa requiere finalmente cirugía. La rectocolectomía total es curativa: se normaliza la esperanza de vida, y se reduce de forma significativa el riesgo de cáncer de colon. Sin embargo, algunos estudios informan que hasta el 25% de los pacientes desarrollan posteriormente inflamación en la mucosa del intestino delgado compatible con enfermedad de Crohn ( Referencias del tratamiento , En caso de hemorragia masiva, colitis tóxica fulminante o perforación, está indicada lacolectomía de urgencia. Por lo general, el procedimiento de elección es la colectomía subtotal con ileostomía y cierre del rectosigmoides (procedimiento de Hartmann) o fístula mucosa, porque los pacientes más comprometidos no pueden tolerar una cirugía más prolongada. Puede resecarse en forma programada el muñón rectosigmoideo y realizar una anastomosis ileoanal con un reservorio. No se debe dejar indefinidamente el muñón rectal intacto, debido a los riesgos de reactivación de la enfermedad y de transformación maligna. Lacirugía programadaestá indicada en caso de cáncer, estenosis sintomáticas, retardo de crecimiento en niños o, con suma frecuencia, enfermedad crónica resistente al tratamiento que resulta invalidante o causa dependencia de corticoides. Las manifestaciones extraintestinales graves relacionadas con colitis (p. ej., pioderma gangrenoso), mejor controladas en la actualidad por tratamientos médicos intensivos, solo rara vez son indicaciones quirúrgicas. El procedimiento programado de elección en pacientes con función esfinteriana normal es la rectocolectomía con anastomosis ileoanal. Este procedimiento crea un reservorio o saco pelviano de íleon distal que se conecta con el ano. El esfínter intacto permite la continencia, en general con 4 a 9 deposiciones/día (incluso 1 o 2 por noche). En alrededor del 50% de los pacientes, se produce unareacción inflamatoria del reservoriodespués de una proctocolectomía restauradora con AARI. El riesgo de inflamación del reservorio parece ser mayor en los pacientes con colangitis esclerosante primaria, manifestaciones extraintestinales preoperatoras, y posiblemente en los que tienen altos títulos serológicos preoperatorios de anticuerpos antineutrófilos perinucleares y otros biomarcadores de la enfermedad inflamatoria intestinal. La inflamación del reservorio se considera relacionada con la proliferación bacteriana y se trata con antibióticos (p. ej., quinolonas). Los probióticos pueden ser protectores. La mayoría de los casos de inflamación del reservorio se controlan fácilmente, pero del 5 al 10% es resistente a todo tratamiento médico y requiere conversión a una ileostomía convencional (de Brooke). En una minoría de pacientes ancianos, que tienen familias y modos de vida bien establecidos, presentan escaso tono esfinteriano o no pueden tolerar las deposiciones frecuente o que simplemente no pueden o no están dispuestos a enfrentar las consecuencias de la inflamación frecuente o crónica del reservorio, la ileostomía de Brooke sigue siendo el procedimiento de elección. después de una IPAA o de una ileostomía terminal Tratamiento . Rara vez se requieren procedimientos quirúrgicos. En cualquier caso, deben reconocerse las cargas físicas y emocionales impuestas por cualquier forma de resección de colon, y hay que tener cuidado de observar que el paciente reciba todas las instrucciones y todo el apoyo médico y psicológico que sea necesario antes y después de la cirugía. 1.Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al: Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis.Dis Colon Rectum64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721 2.Shamah S, Schneider J, Korelitz BI: High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up.Dig Dis Sci63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7 