troubles hépatiques et biliaires
Carcinome hépatocellulaire
Traitement du carcinome hépatocellulaire
Transplantation si les tumeurs sont dans les critères de Milan (une tumeur<5 cm ou trois tumeurs<3 cm sans envahissement vasculaire et alpha-fœtoprotéine<500 mcg/L). Le traitement du carcinome hépatocellulaire dépend de son stade ( Références pour le traitement ) et la gravité de la maladie hépatique sous-jacente. 500 mcg/L, les résultats de la Transplantation hépatique semblent aussi bons que ceux de la transplantation hépatique effectuée pour des troubles non cancéreux. La transplantation hépatique peut être curative. Ces critères de Milan permettent d'identifier les patients atteints de carcinome hépatocellulaire qui sont de bons candidats à la transplantation du foie ( 5 cm et sans Hypertension portale , la résection chirurgicale est potentiellement curative, avec une survie à 5 ans de 60 à 80%. Les traitements ablatifs (p. ex., chimio-embolisation artérielle transhépatique [TACE], embolisation de microsphères d'yttrium-90 [radiothérapie interne sélective ou SIRT pour selective internal radiation therapy], embolisation transartérielle de billes diffusant un médicament, ablation par radiofréquence) sont des palliatifs et ralentissent la croissance tumorale; ils sont utilisés lorsque les patients sont en attente d'une greffe du foie. Pour les petites tumeurs de<2 cm, l'ablation par radiofréquence est potentiellement curative. 5 cm), est multifocale, a envahi la veine porte ou est métastatique (c'est-à-dire, stade III ou supérieur), la transplantation n'est pas une option immédiate. Cependant, par une association de traitements dirigés au foie (p. ex., chimioembolisation artérielle transhépatique [TACE] et chimiothérapie systémique), un sous-groupe de patients peut être rétrogradé jusqu'aux critères de Milan et être alors éligible au réexamen d'une indication de transplantation hépatique. La prise en charge du carcinome hépatocellulaire avancé est préférable si elle est discutée au sein d'un comité multidisciplinaire. Dans le cas du carcinome hépatocellulaire avancé, la thérapie systémique traditionnelle par le sorafenib n'améliore que modestement les résultats, avec une survie médiane de 10,7 mois par rapport à 7,9 mois sous placebo ( Références pour le traitement ). Plusieurs nouveaux agents de chimiothérapie prolongent la survie ou provoquent moins d'effets néfastes que le sorafénib; ceux-ci comprennent le lévatinib, le régorafénib et l'immunothérapie telle que par l'atezolizumab plus le bevacizumab ou le tremelimumab plus le durvalumab. La survie sans progression était plus élevée avec le lévatinib qu'avec le sorafénib et constitue donc une alternative de première intention. Les thérapies systémiques, dont l'immunothérapie, évoluent rapidement et semblent prometteuses pour de meilleurs résultats en matière de carcinome hépatocellulaire. L'atezolizumab et le bevacizumab sont disponibles en association chez les patients qui ont un carcinome hépatocellulaire avancé qui n'ont pas reçu de traitement systémique antérieur. L'atezolizumab est un anticorps monoclonal humanisé inhibiteur de point de contrôle immunitaire (PD-L1), alors que le bevacizumab est un anticorps monoclonal ciblant le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF). De plus en plus de preuves sont en faveur de ces 2 médicaments en tant que traitement de première ligne du traitement systémique du carcinome hépatocellulaire ( Références pour le traitement ). Une grande méta-analyse comparant 6290 patients sous chimiothérapie systémique de première ligne a révélé une meilleure survie globale avec le bevacizumab/atezolizumab qu'avec le sorafenib, le lenvatinib ou le nivolumab ( En raison d'un risque accru de saignement sous traitement par l'atezolizumab et le bevacizumab, les patients doivent subir une ligature des varices avant le début du traitement. L'immunothérapie n'est pas recommandée en cas de récidive de carcinome hépatocellulaire après transplantation, car la stimulation du système immunitaire de l'hôte peut entraîner des taux de rejet plus élevés ( Références pour le traitement ). Un nouveau protocole associe le tremelimumab, un anti-anticytotoxic T-lymphocyte–protein 4 (ou "CTLA-4") associé au durvalumab (un anti-PD-L1). Dans l'essai Himalaya, le tremelimumab plus le durvalumab ont amélioré la survie plus que la monothérapie de première intention par le sorafenib ( 1.Bruix J, Reig M, Sherman M: Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma.Gastroenterology50(4):835-853, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2015.12.041 2.Mazzaferro V, Regalia E, Dorci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis.N Engl J Med334 (11): 693-700, 1996. doi: 10.1056/NEJM199603143341104 3.Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al: Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the AASLD.Hepatology68 (2):723-750, 2018. doi: 10.1002/hep.29913 4.Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma.N Engl J Med359:378–390, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa0708857 5.Finn RF, Qin S, Ikeda M, et al: Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma.N Engl J Med382:1894-1905, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915745 6.Sonbol MB, Riaz IB, Naqvi SAA, et al: Systemic therapy and sequencing options in advanced hepatocellular carcinoma: A systematic review and network meta-analysis.JAMA Oncol6(12):e204930. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.4930 7.Gordan JD, Kennedy EB, Abou-Alfa GK, et al: Systemic therapy for advanced hepatocellular carcinoma: ASCO guideline.J Clin Oncol38(36):4317-4345, 2020. doi: 10.1200/JCO.20.02672 8.Kumar V, Shinagare AB, Rennke HG, et al: The safety and efficacy of checkpoint inhibitors in transplant recipients: A case series and systematic review of literature.Oncologist25(6):505-514, 2020. doi: 10.1634/theoncologist.2019-0659 9.Abou-Alfa GK, Lau G, Kudo, et al: Tremelimumab plus durvalumab in unresectable hepatocellular carcinoma.NEJM Evid1(8) DOI:https://doi.org/10.1056/EVIDoa2200015. Publié le 6 juin 2022. 