gynäkologie und geburtshilfe
Gestationsbedingte Trophoblasttumoren
Behandlung der gestationsbedingten Trophoblasttumoren
Tumorentfernung durch Saugkürettage oder Hysterektomie (wenn keine Fruchtbarkeit erwünscht ist, insbesondere bei Frauen > 40 Jahre) Weitere Untersuchung bei persistierender Erkrankung und Ausdehnung des Tumors Chemotherapie bei persistierender Erkrankung Kontrazeption nach der Behandlung bei persistierender Erkrankung (See alsoNational Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gestational Trophoblastic Neoplasia.) Normalerweise kann jede Art von gestationsbedingten Trophoblasttumoren erfolgreich diagnostiziert und behandelt werden, und die Fertilität kann erhalten werden. Der Wunsch, die Fertilität zu erhalten, sollte bei der Planung einer Behandlung von gestationsbedingten Trophoblasttumoren diskutiert werden. Blasenmole, invasive Mole, trophoblastischer Tumor an der Plazenta und epitheloider trophoblastischer Tumor werden durch Saugkürettage evakuiert. Falls kein Kinderwunsch mehr besteht, kann alternativ eine Hysterektomie durchgeführt werden. Ein Röntgenthorax wird angefertigt. Beta-hCG im Serum wird seriell gemessen. Während der hCG-Überwachung wird eine wirksame Kontrazeption empfohlen. Wenn sich der Beta-hCG-Spiegel nicht innerhalb von 10 Wochen normalisiert, wird die Erkrankung als persistierend klassifiziert. Eine persistierende Erkrankung erfordert die weitere Abklärung mittels CT von Schädel, Thorax, Abdomen und Becken. Die Ergebnisse bestimmen, ob die Erkrankung als nicht-metastasiert oder metastasiert klassifiziert wird. Eine persistierende Erkrankung wird üblicherweise mit Chemotherapie behandelt. Die Behandlung wird als erfolgreich erachtet, wenn mindestens drei Beta-hCG-Spiegel im Wochenabstand normal sind. Die Schwangerschaft sollte für 6 Monate nach der Behandlung verhindert werden, da eine Schwangerschaft den Beta-HCG-Spiegel erhöhen würde, was es schwierig macht festzustellen, ob die Behandlung erfolgreich war. Typischerweise werden orale Kontrazeptiva für 6 Monate verabreicht; alternativ kann jede effektive Verhütungsmethode angewendet werden. Bei den meisten Arten der trophoblastischen Neoplasie ist die Chemotherapie die primäre Behandlung. Metastasen mit geringem Risiko können geheilt werden, oft mit einem einzigen Chemotherapeutikum (z. B. Methotrexat, Actinomycin D [Dactinomycin]). Eine Chemotherapie mit mehreren Medikamenten ist eine akzeptable Alternative. Die primären Remissionsraten für diese Regime reichen von Actinomycin D-Regime: 69 bis 94% 5-Tage-Methotrexat-Regime: 87 bis 94% 8-tägige-Methotrexat-Folat-Schemata: 74 bis 93% DieLeitlinien des National Comprehensive Cancer Network(NCCN) empfehlen mehrtägige Methotrexat- oder Methotrexat/Folat-Therapien. Bei Patienten, bei denen Methotrexat kontraindiziert ist, werden Actinomycin-D-Therapien empfohlen. Der hCG-Serumspiegel wird während der Chemotherapie und nach Normalisierung des hCG-Spiegels überwacht. In der Regel werden zusätzliche Zyklen einer Konsolidierungstherapie durchgeführt. Die Hysterektomie verkürzt die Dauer und die Menge der Chemotherapie, die für eine Remission bei Patientinnen mit niedrigem Krankheitsrisiko erforderlich ist. Nach der Hysterektomie benötigen die Patienten weiterhin eine Chemotherapie und eine Überwachung des hCG im Serum. Bei erfolgreicher Behandlung sollte der hCG-Spiegel über drei Behandlungszyklen um ≥ 10% sinken. Eine alternative Behandlung ist erforderlich, wenn eine erhebliche Toxizität vorliegt oder wenn die hCG-Werte nicht wie erwartet abnehmen; um > 10% über zwei Zyklen ansteigen. Für Patienten, die zuvor mit mehrtägigen Methotrexat-Therapien behandelt wurden, wird Actinomycin D für 5 Tage empfohlen. Alle Patienten mit Gestations-Trophoblast-Neoplasien mit hohem Risiko (WHO-Risiko-Score > 6) sollten an Spezialisten überwiesen werden. Bei metastatischen Erkrankungen mit hohem Risiko ist eine aggressive Chemotherapie mit mehreren Medikamenten erforderlich, da die Patienten bei Verwendung eines einzigen Medikaments wahrscheinlich eine Resistenz entwickeln. EMA-CO ist das am weitesten verbreitete Schema. Sie besteht aus Etoposid, Methotrexat plus Dactinomycin (EMA) im Wechsel mit Cyclophosphamid plus Vincristin (CO). Eine Operation und/oder eine Strahlentherapie sind häufig Teil der Primärbehandlung. Die Überlebensraten in spezialisierten Zentren übersteigen 86% ( Literatur zur Therapie ). Die Behandlung von trophoblastischen Gestantionsneoplasien mit hohem Risiko, die auf eine erste Chemotherapie nicht ansprechen, ist schwierig. Optionen EMA/EP (Etoposid/Methotrexat/Actinomycin D/Etoposid/Cisplatin) Paclitaxel/Etoposid im Wechsel mit Cisplatin/Etoposid Mehrtägige Etoposid/Cisplatin-Schemata Hochdosierte Chemotherapie mit Stammzellunterstützung Der programmierte Todesrezeptor 1 (PD-1) ist in fast allen Läsionen der gestationsbedingten Trophoblasttumoren vorhanden. Einige Patienten mit arzneimittelresistenter trophoblastischer Schwangerschaftsneoplasie wurden mit Checkpoint-Inhibitoren (Pembrolizumab, Avelumab) behandelt, die einen gewissen Nutzen bringen. Heilungsraten: Geringes Risiko: 90 bis 95% Hohes Risiko: 60 bis 80% Das Risiko des Fortschreitens der Krankheit und der Resistenz gegenüber einer Chemotherapie mit nur einem Medikament wird anhand des FIGO-Staging-Systems und des WHO-Risikoscoring-Systems bestimmt. Die trophoblastische Gestationskrankheit gilt als risikoarm, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft: FIGO-Stadium I (anhaltend erhöhter beta-hCG-Wert und/oder auf den Uterus beschränkter Tumor) FIGO-Stadium II oder III mit einem WHO-Risiko-Score von ≤ 6 Die trophoblastische Gestationskrankheit gilt als Hochrisikoerkrankung, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft: FIGO-Stadien II und III mit einem WHO-Risiko-Score von > 6 FIGO-Stadium IV Nach Remission der gestationsbedingten trophoblastischen Neoplasie (Normalisierung der hCG-Spiegel) sollte der hCG-Spiegel in den ersten drei Monaten in zweiwöchigen Abständen gemessen werden, danach mindestens 12 Monate lang in monatlichen Abständen. Nach 12 Monaten beträgt das Rezidivrisiko < 1%; das Risiko ist höher für Patienten mit Hochrisiko-Krankheit. Bei Patienten mit Hochrisikoerkrankung sollten die hCG-Werte nach den ersten 12 Monaten der Remission in Abständen von 6 bis 12 Monaten gemessen werden. Empfohlen werden orale Kontrazeptiva während der Chemotherapie und in den 12 Monaten nach der Remission. 1.Ngan HYS, Seckl MJ, Berkowitz RS, et al: Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease.Int J Gynecol Obstet143:79–85, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12615 