pädiatrie
Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern
Diagnose von HIV Infektion bei Säuglingen und Kindern
Serum-Antikörper-Tests Virologische Nukleinsäuretests (einschließlich HIV-RNA/DNA- oder HIV-RNA-Tests) Kinder<18 Monatebehalten mütterliche Antikörper, was selbst mit dem HIV-1/2-Antigen/Antikörper-Kombinationsimmunoassay der 4. Generation falsch-positive Ergebnisse verursacht. Daher muss die Diagnose bei diesen Kindern durchHIV-virologische Tests oder Nukleinsäuretests (NAT), wie sie allgemein bekannt sind, wiequalitative RNA- oder RNA/DNA-Testsgestellt werden. Mit neueren Echtzeit-RNA- oder RNA/DNA-Tests können etwa 30–50% der Fälle bei der Geburt und nahezu 100% der Fälle im Alter von 4–6 Monaten diagnostiziert werden, auch bei Kindern mit Nicht-Subtyp-B- und Gruppe-O-Stämmen von HIV, die häufiger außerhalb der Vereinigten Staaten vorkommen. Die HIV-Viruskultur hat eine akzeptable Sensitivität und Spezifität, wurde aber durch NAT ersetzt, da sie technisch anspruchsvoller und gefährlicher ist. (See also ClinicalInfo.HIV.gov'sDiagnosis of HIV Infection in Infants and Children.) BeiKindern>18 Monaten,wird die Diagnose einer HIV-Infektion mit Hilfe einer Reihe von Tests gestellt: einesHIV-1/2-Antigen/Antikörper-Kombinations-Immunoassays der vierten Generationgefolgt von einemHIV-1/2-Antikörper-Differenzierungstest der zweiten Generationund, falls erforderlich, einemqualitativen HIV-1-RNA-Assay. Dieser diagnostische Testalgorithmus hat die vorherigen sequentiellen Tests durch Serumimmunoassay und Western-Blot-Bestätigung ersetzt. Nur sehr selten weist ein älteres HIV-infiziertes Kind wegen einer ausgeprägten Hypogammaglobulinämie keine HIV-Antikörper auf. Derquantitative HIV-RNA-Testwird am häufigsten zur Bestimmung der HIV-Plasmaviruslast zur Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung verwendet. Es kann auch für diagnostische Tests bei Säuglingen verwendet werden; dabei ist jedoch Vorsicht geboten, da die Testspezifität bei sehr niedrigen RNA-Konzentrationen (<5.000 Kopien/ml) unsicher ist und die Sensitivität bei Säuglingen von Müttern mit vollständiger behandlungsbedingter viraler Suppression zum Zeitpunkt der Entbindung unbekannt ist. Schnelle Point-of-Care-Testskönnen mitRapid-Immunoassay-Tests für HIV-Antikörperdurchgeführt werden, da diese Tests innerhalb von Minuten bis Stunden Ergebnisse aus Mundsekreten, Vollblut oder Serum liefern können. In den Vereinigten Staaten sind diese Tests am nützlichsten in Entbindungsstationen, um Frauen mit unbekanntem HIV-Serostatus zu testen, so dass eine perinatale Beratung, der Beginn einer antiretroviralen Therapie (ART) zur Verhinderung von vertikaler Übertragung und die Untersuchung des Säuglings durch virologische Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) während des Geburtsbesuchs arrangiert werden können. Diese Tests bieten ähnliche Vorteile in anderen Bereichen der episodischen Versorgung (z. B. in Notaufnahmen, Kliniken für Jugendmedizin, Kliniken für sexuell übertragbare Infektionen) und in medizinisch unterversorgten Gebieten der Welt. Schnelltests erfordern jedoch in der Regel Bestätigungstests wie einen zweiten Antigen/Antikörper-Test, einen HIV-1/2-Antikörper-Differenzierungstest oder einen NAT-Test. Diese bestätigenden Tests sind besonders dort wichtig, wo die erwartete HIV-Prävalenz niedrig ist. Selbst ein spezifischer schneller Assay kann falsch-positive Resultate liefern (der prädiktive positive Wert nach dem Bayes Theorem ist niedrig). Je höher die Pre-Testwahrscheinlichkeit von HIV (d. h. Seroprävalenz), desto höher ist der positive Vorhersagewert des Tests. Da mehr Labors Tests am selben Tag unter Verwendung von HIV-1/2-Antigen/Antikörper-Kombinationsimmunoassays der 4. Generation durchführen können, wird es weniger Bedarf für die vergleichsweise weniger sensitiven und weniger spezifischen schnellen Immunoassays geben. Auch hier sind weder schnelle Immunoassays noch HIV1/2-Antigen/Antikörper-Tests der 4. Generation sensitiv genug für die HIV-Diagnose bei einem Kind < 18 Monaten. Bei derPre-Test-Beratungvor dem HIV-Tests eines Kindes werden die möglichen psychosozialen Risiken und Vorteile des Tests mit der Mutter oder der primären Betreuungsperson (und dem Kind, wenn es alt genug ist) besprochen. Die meisten US-Gerichte (und CDC-Empfehlungen) folgen nun einem mündlichen Opt-out-Gespräch, anstatt eine formelle mündliche (oder schriftliche) Zustimmung zu verlangen. Die Leistungserbringer sollten in Übereinstimmung mit den Gesetzen und Vorschriften ihres Landes, ihrer Gemeinde und ihres Krankenhauses handeln. Die Verweigerung des Einverständnisses seitens des Patienten oder seiner Sorgeberechtigten befreit den Arzt nicht von seiner ärztlichen oder rechtlichen Verantwortung und manchmal muss die Genehmigung für Tests auf anderem Wege eingeholt werden (z. B. durch einen Gerichtsbeschluss). Die Testergebnisse sollten persönlich, mit der Familie, der primären Bezugsperson und, in einem angemessenen Alter, mit dem Kind besprochen werden. Wenn das Kind HIV-positiv ist, sollten eine angemessene Beratung und eine anschließende Nachsorge bereitgestellt werden. In jedem Fall muss alles vertraulich behandelt werden. Kinder und Jugendliche mit einer HIV-Infektion oder AIDS müssen gemäß den staatlichen, lokalen und Krankenhausgesetzen dem zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden. (Bei Fragen zur neonatalen Diagnose können Ärzte die perinatale HIV-Konsultations- und Referral Services-Hotline anrufen: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765].) (See also the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV'sRecommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United StatesandMaternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposureand the U.S. Preventive Services Task Force's2019 Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screeningrecommendation statement.) , damit ihnen antiretrovirale Kombinationsmedikamente (ARV) verabreicht werden können, um ihre Gesundheit zu schützen und MTCT zu verhindern. Die aktuellen Empfehlungen sehen eine Wiederholung der Tests im dritten Trimenon vor, um eine neu erworbene HIV-Infektion zu erkennen - eine Behandlung, die auch in der Spätschwangerschaft noch die Gesundheit der Frau verbessert und zur Verringerung von MTCT beiträgt ( Diagnosehinweis ). HIV-Infektionstests für Neugeborenewerden nach unterschiedlichen Zeitplänen durchgeführt, je nachdem, ob ein Säugling, der perinatal durch eine HIV-infizierte Mutter mit HIV in Berührung gekommen ist, ein geringes oder höheres Übertragungsrisiko aufweist; Säuglinge mit höherem Risiko werden häufiger getestet. Ein geringes Risiko einer perinatalen HIV-Übertragung ist wie folgt definiert: Die Mutter erhielt während der Schwangerschaft eine antiretrovirale Therapie (ART). Die Mutter hatte eine anhaltende virologische Suppression, die durch eine HIV-Virus-RNA im Plasma von < 50 Kopien/ml kurz vor der Entbindung nachgewiesen wurde. Es gab keine Bedenken hinsichtlich der Einhaltung der ART durch die Mutter. DieUntersuchung von Säuglingen mit geringem Risikowird in den folgenden Altersstufen empfohlen: 14 bis 21 Tage 1 bis 2 Monate (mindestens 2 Wochen nach Beendigung der Vorbeugung ) 4 bis 6 Monate Ein erhöhtes Risiko für eine perinatale HIV-Übertragung liegt vor, wenn die Mutter mit einer HIV-Infektion lebt und einen oder mehrere der folgenden Faktoren aufweist: Keine Schwangerschaftsvorsorge Während der Schwangerschaft keine ART oder nur intrapartale ART erhalten Beginn der ART spät in der Schwangerschaft (im späten 2. oder 3. Trimenon) Diagnose einer akuten HIV-Infektion während der Schwangerschaft Unbekannte oder nachweisbare (≥ 50 Kopien/ml) HIV-Plasmaviruslast kurz vor der Geburt (insbesondere bei vaginaler Geburt) Hat eine akute oder primäre HIV-Infektion während der Schwangerschaft oder stillt (in diesem Fall sollte das Stillen eingestellt werden) DieUntersuchung von Säuglingen mit höherem Risikowird in den folgenden Altersstufen empfohlen: Geburt (die Blutprobe sollte vom Neugeborenen stammen, nicht vom Nabelschnurblut) 14 bis 21 Tage 1 bis 2 Monate 2 bis 3 Monate (2 bis 6 Wochen nach Beendigung der Vorbeugung ) 4 bis 6 Monate Ein positiver Test sollte sofort mit demselben oder einem anderen virologischen Test bestätigt werden; zwei positive Tests bestätigen eine HIV-Infektion. Wenn die seriellen HIV-virologischen Tests nach ≥ 2 Wochen und nach ≥ 4 Wochen negativ sind und keine AIDS-definierende Krankheit vorliegt, gilt der Säugling als vermutlich nicht infiziert (d. h. mit einer Genauigkeit von>95%). Wenn die virologischen HIV-Tests auch nach ≥ 4 Wochen und ≥ 4 Monaten negativ sind und auch dann, wenn keine AIDS-definierende Krankheit vorliegt, gilt das Kind als definitiv nicht infiziert. Einige Experten empfehlen weiterhin Follow-up-Antikörpertests (1 Antigen/Antikörper-Kombinationstest im Alter von>18 Monaten oder alternativ 2 solcher Tests, die zwischen 6 und 18 Monaten durchgeführt werden), um eine HIV-Infektion endgültig auszuschließen und die Seroreversion (Verlust der passiv erworbenen HIV-Antikörper) zu bestätigen, insbesondere wenn das Kind nicht in die Niedrig-Risiko-Kategorie fällt oder der Verdacht besteht, dass es nach der Geburt exponiert war (z. B. durch Muttermilch, perkutane Exposition oder sexuellen Missbrauch). Die Seroreversion tritt im Median im Alter von 14 Monaten auf; eine späte Seroreversion tritt gelegentlich bis zum Alter von 18 bis 24 Monaten auf, was die Interpretation von Antikörpern bei perinatal exponierten Säuglingen erschwert. Bei perinatal exponierten Kleinkindern mit positiven Antikörpern sollte fachkundiger Rat eingeholt werden, und es sind wiederholte Tests (zusammen mit virologischen NATs) angezeigt. Falls ein Kind<18 Monate mit einem positiven Antikörpertest, aber negativem virologischem Nachweis eine AIDS-definierende Krankheit (siehe ClinicalInfo.HIV.gov'sAppendix C: CDC Pediatric HIV CD4 Cell Count/Percentage and HIV-Related Diseases Categorizationtable), entwickelt, wird eine HIV-Infektion diagnostiziert. Sobald eine Infektion diagnostiziert ist, werden andere Tests durchgeführt: CD4+-T-Zellzahl CD8+ T-Zellen Virale RNA-Konzentration im Serum Bei infizierten Kindern müssen die T-Helferzellen CD4+ und die T-Suppressorzellen CD8+ ausgezählt und die Viruslast (RNA-Konzentration) bestimmt werden, um das Ausmaß und die Prognose der Krankheit vorhersagen zu können. Die CD4+-Zellzahl kann anfangs normal sein (z. B. über den altersspezifischen Grenzwerten der Kategorie 1 in der Tabelle), fällt aber schließlich ab. Die CD8+ -Zellzahl steigt zu Anfang an und fällt erst mit fortschreitender Erkrankung ab. Die Veränderungen bei diesen Zellpopulationen verringern den CD4+/CD8+-Quotienten, ein Charakteristikum einer HIV-Infektion (obwohl manchmal andere Infektionen vorkommen). Die Serum-Virus-RNA-Konzentrationen sind bei unbehandelten Kindern unter 12 Jahren sehr hoch (durchschnittlich 200.000 RNA Kopien/ml). Bei unbehandelten Kindern fällt der Wert mit 24 Monaten auf 40.000 RNA Kopien/ml ab. Obwohl die Virus-RNA-Konzentrationen bei den Kindern stark schwanken und sich deshalb die Morbiditäts- und Mortalitätsrate schlechter berechnen lässt als bei Erwachsenen, kann man durch die Bestimmung der viralen Konzentration im Serum in Verbindung mit der Bestimmung der CD4+-Zellzahlen prognostisch zuverlässigere Vorhersagen treffen als mit den Einzelbestimmungen. Kostengünstigere alternative Surrogatmarker wie die Gesamtlymphozytenzahl und der Serumalbuminspiegel können ebenfalls die AIDS-Mortalität bei Kindern vorhersagen, was in Gebieten, in denen anspruchsvollere Tests nicht verfügbar sind, nützlich sein kann. Die Immunglobuline, insbesondere IgG und IgA, sind oft stark erhöht. Manche Kinder können auch eine Panhypogammaglobulinämie entwickeln. Patienten können auf Antigene bei Hauttests anerg reagieren. 1.Pollock L, Cohan D, Pecci CC, Mittal P: ACOG Committee opinion no. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing.Obstet Gynecol133(1):187, 2019. doi: 10.1097/AOG.0000000000003048 