pädiatrie
Harnwegsinfektionen bei Kindern
Diagnose von HWI bei Kindern
Analyse und Kultur von Urin In der Regel bildgebende Verfahren zur Darstellung des Harntrakts (Siehe auch die American Academy of Pediatrics'2011and2016practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months.) Eine zuverlässige Diagnose der Infektion der Harnwege erfordert die Anwesenheit von Pyurie bei der Urinalyse und positive Bakterienkultur in ordnungsgemäß gesammeltem Urin, bevor ein antimikrobielles Medikament gegeben wird. Die Diagnose einer wahrscheinlichen Harnwegsinfektion kann durch die Anwesenheit von pyuria auf Harnanalyse durchgeführt werden, während die Kulturergebnisse anhängig sind. Die meisten Ärzte erhalten den Urin bei Säuglingen und Kleinkindern durch eine transurethrale Katheterisierung. Die suprapubische Punktion bleibt Jungen mit mäßiger bis schwerer Phimose vorbehalten. Für beide Techniken benötigt man klinische Erfahrung. Verglichen mit der suprapubischen Aspiration ist die Katheterisierung weniger invasiv, etwas sicherer und hat eine Sensitivität von 95% und eine Spezifität von 99%. Proben aus Urinbeuteln sind nicht zuverlässig und sollten für die Diagnose nicht herangezogen werden. Ergebnisse derUrinkulturwerden basieredn auf Koloniezahlen interpretiert. Wenn Urin durch Katheterisierung oder durch suprapubische Aspiration entnommen wird, ist≥5×104Kolonien/ml typisch für eine Harnwegsinfektion. Bei sauber gewonnenem Mittelstrahlurin gilt eine Bakteriurie als signifikant, wenn ein einzelner pathogener Keim (nicht die Gesamtzahl der gemischten Flora) mit≥105Kolonien/ml vorkommt. Doch gelegentlich können symptomatische Kinder trotz niedriger Keimzahlen in der Urinkultur eine Harnwegsinfektion haben. Der Urin sollte mit einer Urinanalyse untersucht und so bald wie möglich eine Kultur angelegt werden oder er sollte bei 4°C aufbewahrt werden, wenn sich die Untersuchung um mehr als 10 Minuten verzögert. Manchmal kann eine Harnwegsinfektion vorliegen, obwohl die Keimzahl kleiner ist als in den oben beschriebenen Richtlinien. Gründe können hierfür eine antibiotische Behandlung, ein verdünnter Urin (spez. Dichte<1,003) oder eine Obstruktion sein. Sterile Kulturen schließen eine Harnwegsinfektion im Allgemeinen aus, außer das Kind erhält Antibiotika oder der Urin wurde mit einem Hautdesinfektionsmittel verunreinigt. Die mikroskopische Untersuchungdes Urins ist sehr hilfreich, aber nicht zwingend erforderlich. Die Sensitivität einer Pyurie (>5 Leukozyten/Gesichtsfeld in einem zentrifugierten Urin) beträgt für eine Harnwegsinfektion ungefähr 96% und ist 91% spezifisch. Die Anhebung des Schwellenwerts von Pyurie auf > 10 Leukozyten/High-Power-Bereich in gewirbeltem Urinsediment verringert die Empfindlichkeit auf 81%, ist aber spezifisch (97%). Eine Leukozytenanzahl>10/mcl (0,01 × 109/l) in einemnicht zentrifugiertenUrin hat eine höhere Sensitivität von 90%. Diese Untersuchung wird in vielen Laboratorien aber nicht durchgeführt. Das Vorhandensein von Bakterien bei Urinalysis von gesponnenen oder nicht versponnenem frischem Urin ist etwa 80 bis 90% empfindlich, aber nur 66% spezifisch; Gramfärbung des Urins, um die Anwesenheit von Bakterien zu erkennen, ist etwa 80% sensitiv und 80% spezifisch. Normalerweise werdenUrinteststreifen (Urinstix)zum Nachweis von gram-negativen Bakterien (Nitrittest) oder Leukozyten (Leukozyten-Esterase-Test) benutzt. Sind beide positiv, entspricht dies einer Sensitivität für Harnwegsinfektion von 93 bis 97% und die Genauigkeit liegt bei 72 bis 93%. Die Empfindlichkeit ist geringer für jeden einzelnen Test, vor allem für den Nitrit-Test (ca. 50% Sensitivität), da es mehrere Stunden dauern kann bis der bakterielle Stoffwechsel Nitrite produziert, und häufige Miktion bei Kindern kann eine Nitrit-Erkennung ausschließen. Die Spezifität des Nitrattests ist sehr hoch (ungefähr 98%), und man kann mit einem positiven Ergebnis bei einer frisch gewonnenen Probe auf eine Harnwegsinfektion schließen. Empfindlichkeit des Leukozytenesterasetests beträgt 83 bis 96% und die Spezifität beträgt 78 bis 90%. In einer kürzlich durchgeführten Multicenter-Analyse von Säuglingen mit Fieber war die Gesamtheit der Urinanalyse-Befunde von Pyurie, positiver Leukozytenesterase oder das Vorhandensein von Nitriten zu 90 bis 95% sensitiv und 91% spezifisch für Harnwegsinfektionen; in der Studienpopulation ergab dies einen positiven prädiktiven Wert von 40% und einen negativen prädiktiven Wert von 100% ( Literatur zu Urinuntersuchungen ). Die Unterscheidung zwischen unteren und oberen Harnwegsinfekten kann schwierig sein. Hohes Fieber, Schmerzen am kostovertebralen Übergang und eine ausgeprägte Pyurie mit Zylindern kann ein Hinweis auf eine Pyelonephritis sein. Ein erhöhter C-reaktiver Proteinspiegel tendiert ebenfalls dazu mit einer Pyelonephritis in Zusammenhang zu stehen. Viele Kinder entwickeln jedoch eine oberen Harnwegsinfektion ohne diese Symptome und Befunde. Untersuchungen zur Unterscheidung zwischen einer Infektion der unteren und einer Infektion der oberen Harnwege erübrigen sich, da sich die Behandlung deswegen nicht ändert. 1.Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger.Pediatrics141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068 Blutbild und Entzündungsparameter (z. B. Erythrozytensedimentationsrate, CRP) können helfen, eine Infektion bei grenzwertigen Urinbefunden zu diagnostizieren. Manche Experten bestimmen den Harnstoff und das Creatinin schon bei der ersten Harnwegsinfektion. Blutkulturen sind bei Säuglingen mit HWI und bei Kindern>1–2 Jahren, die septisch erscheinen, angemessen. Viele relevante renale oder urologische Fehlbildungen werden heute in utero durch den pränatalen Routineultraschall entdeckt, aber ein unauffälliger Befund schließt die Möglichkeit einer anatomischen Anomalie nicht aus. Somit erfolgt typischerweise ein Nieren- und Blasen-Ultraschall bei Kindern < 3 Jahren nach ihrer ersten fiebrigen Harnwegsinfektion. Einige Ärzte führen Bildgebung bei Kindern bis 7 Jahre alt oder älter durch. Sonografie der Nieren und Blasehilft bei Kindern mit fiebriger Harnwegsinfektion Obstruktion und Hydronephrose auszuschließen und wird in der Regel innerhalb einer Woche nach der Diagnose von Harnwegsinfektion bei Säuglingen durchgeführt. Eine Sonographie erfolgt innerhalb von 48 Stunden, wenn Kinder nicht schnell auf antimikrobielle Mittel reagieren oder, wenn ihre Krankheit ungewöhnlich schwer verläuft. Jenseits der Kindheit kann Sonografie in den wenigen Wochen nach der Harnwegsinfektion Diagnose erfolgen. Miktionszystourethrografie(VCUG) undRadionuklid-Zystographie(RNC) sind besser als Sonografie zur Erkennung von VUR und anatomischen Anomalien und wurden zuvor für die meisten Kinder nach einer ersten Infektion der Harnwege empfohlen. Allerdings beinhalten VCUG und RNC beide den Einsatz von Strahlung und sind unbequemer als Sonografie. Auch erfährt die Rolle, die VUR bei der Entwicklung chronischer Nierenerkrankung spielt, eine Neubewertung, sodass die sofortige Diagnose von VUR weniger dringlich wird. So wird VCUG nicht mehr routinemäßig nach der ersten Harnwegsinfektion bei Kindern empfohlen, vor allem, wenn die Sonografie normal ist und wenn Kinder schnell auf eine Antibiotika-Therapie reagieren. Ein MZU ist Kindern vorbehalten mit Folgendem: Sonographische Anomalien (z. B. Narben, signifikante Hydronephrose, Beweise für obstruktive Uropathie oder Verdacht auf VUR) Komplexe Harnwegsinfektion (d. h. anhaltend hohes Fieber, andere Organismus alsE. coli) Wiederkehrende fiebrige HWI Wenn ein MZU durchgeführt werden muss, geschieht dies zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach einer klinischen Besserung, am besten am Ende der Therapie durchzuführen, wenn die Blase sich wieder kontrahiert hat und der Urin steril ist. Können diese Aufnahmen nicht bis zum Ende der Therapie erstellt werden, sollten Kinder so lange eine Prophylaxe erhalten, bis ein VUR ausgeschlossen wurde. Radionuklid-Scan wird nun verwendet, um vor allem Hinweise auf Vernarbung der Nieren zu erkennen. Sie wird mittels Technetium-99m-Dimercaptosuccinat- (DMSA-)Radionuklidscanning diagnostiziert., welche das renale Parenchym darstellt. Der DMSA-Scan ist kein Routinetest, aber er kann durchgefführt werden, wenn Kinder Risikofaktoren wie abnormale Ultraschall-Ergebnisse, hohes Fieber und andere Organismen alsE. colihaben. 