trastornos urogenitales
Lesión renal aguda
Diagnóstico de la lesión renal aguda
Evaluación clínica, que incluye la revisión de medicamentos recetados y de venta libre y la exposición al contraste IV yodado Creatinina sérica Sedimento urinario Índices de diagnóstico urinario Análisis de orina y evaluación de la proteína de la orina Volumen residual posmicción de la vejiga y/o Ecografía si se sospecha una causa posrenal Se sospecha una lesión renal aguda cuando la producción de orina disminuye o el nitrógeno ureico y la creatinina en sangre aumentan. Según la KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ( Referencias del diagnóstico ), la lesión renal aguda se define con cualquiera de los siguientes: Aumento en el valor de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL (26,52 micromol/L) en 48 horas Aumento en la creatinina sérica de ≥ 1,5 veces el valor inicial en los 7 días previos Diuresis < 0,5 mL/kg/hora durante 6 horas La evaluación debe determinar la presencia y el tipo de lesión renal aguda, y buscar su causa. Por lo general, los análisis de sangre incluyen hemograma completo, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y electrolitos (incluyendo calcio y fosfato). Los análisis de orina incluyen la concentración de sodio, urea, proteína y creatinina y el análisis microscópico del sedimento. La detección y el tratamiento tempranos incrementan las probabilidades de revertir la lesión renal y, en algunos casos, de prevenir la progresión a requerir Generalidades sobre la terapia de sustitución renal . Un aumento diario progresivo de la creatinina sérica es diagnóstico de lesión renal aguda. La creatinina sérica puede aumentar hasta 2 mg/dL/día (180 micromol/L/día), dependiendo de la cantidad de creatinina producida, que varía con la masa corporal magra, y el agua corporal total. El nitrógeno ureico puede aumentar en 10 a 20 mg/dL/día (3,6 a 7,1 mmol urea/L/día), pero su determinación en la sangre puede inducir a error, ya que con frecuencia se eleva en respuesta al aumento del catabolismo proteico que se produce debido a cirugía, traumatismo, corticoides, quemaduras, reacciones a la transfusión, nutrición parenteral o hemorragia digestiva o de otros órganos internos. Cuando la creatinina se eleva, la recolección de orina de 24 horas para el aclaramiento de creatinina y las diversas fórmulas usadas para determinar este valor a partir de la creatinina sérica son imprecisas y no sirven para estimar la tasa de filtración glomerular (eTFG), ya que el aumento de la creatinina sérica es una consecuencia tardía de la disminución de la TFG. Otros hallazgos de laboratorio son Acidosis progresiva Hiperpotasemia None Hiponatremia None Anemia La acidosis en general es moderada, con un contenido en plasma de bicarbonato de 15 a 20 mmol/L; sin embargo, la acidosis puede ser grave si existe sepsis o isquemia tisular subyacente. El aumento en la concentración sérica de potasio depende del metabolismo general, la ingesta dietética, los fármacos y la posible necrosis tisular o la lisis celular. La hiponatremia suele ser moderada (sodio sérico de 125 a 135 mmol/L) y se correlaciona conun exceso de ingesta de agua de la dieta o de administración de líquidos por vía intravenosa. Es típica una anemia normocrómica y normocítica, con un hematocrito de 25 a 30%. La Hiperfosfatemia y la Las causas prerrenales o posrenales de lesión renal aguda que pueden revertirse fácilmente deben excluirse primero. En todos los pacientes deben tenerse en cuenta la depleción del volumen del líquido extracelular y la obstrucción. Los antecedentes de uso de medicamentos deben registrarse con exactitud y hay que interrumpir todos los fármacos potencialmente tóxicos. Los índices de diagnóstico urinarios (véase tabla) son útiles para distinguir la lesión renal aguda prerrenal de la lesión tubular aguda, que son las causas más comunes de lesión renal aguda en pacientes internados. a menudo son clínicamente evidentes. En este caso, debe intentarse la corrección de la anomalía hemodinámica subyacente. Por ejemplo, en la hipovolemia, puede intentarse la infusión de volumen; en la Insuficiencia cardíaca pueden administrarse diuréticos y fármacos reductores de la poscarga. La desaparición de la lesión renal aguda confirma una causa prerrenal. deben investigarse en la mayoría de los casos de lesión renal aguda. Inmediatamente después de la micción, se realiza una Ecografía al pie de la cama (o, como alternativa, se coloca una Luego se realiza una ecografía renal para diagnosticar obstrucciones más proximales. Sin embargo, la sensibilidad para las obstrucciones es de solo 80 a 85% cuando se usa ecografía porque el sistema colector no siempre está dilatado, en especial cuando el cuadro es agudo, el uréter está atrapado (p. ej., en una fibrosis retroperitoneal o una neoplasia) o si el paciente tiene hipovolemia concomitante. Si es fuerte la sospecha de obstrucción, una Tomografía computarizada sin contraste puede establecer su ubicación y dirigir la terapia. puede proporcionar indicios sobre la etiología. En la lesión renal aguda prerrenal y a veces en la Uropatía obstructiva aparece un sedimento urinario normal. En la lesión tubular renal, el sedimento característico tiene células tubulares, cilindros celulares tubulares y muchos cilindros granulares (a menudo con pigmentos marrones). Los eosinófilos urinarios puede indicar una a veces están sugeridas por los hallazgos clínicos. Los pacientes con Generalidades sobre las glomerulopatías a menudo presentan edema, proteinuria marcada ( Para diferenciar más las causas renales, se deben determinar los títulos de antiestreptolisina-O y de complemento, los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. Si aun así no se llega al diagnóstico, puede realizarse una biopsia renal (véase tabla). Además de la ecografía renal, en ocasiones son útiles otros estudios de por la imagen. Para evaluar una obstrucción ureteral, es preferible la Tomografía computarizada sin contraste en lugar de la urografía anterógrada y retrógrada. Además de su capacidad para delinear las estructuras de tejidos blandos y los cálculos de calcio, la TC puede detectar también cálculos no radiopacos. De ser posible, deben evitarse los agentes de contraste yodados. Sin embargo, a veces pueden estar indicadas la arteriografía o la venografía renal si los hallazgos clínicos sugieren una causa macrovascular. La angiografía por resonancia magnética se usó en forma creiente para el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal así como de la trombosis tanto arterial como venosa, porque utilizaba gadolinio, que se creía que se asociaba con un riesgo menor de lesión renal aguda que los agentes de contraste yodados de la angiografía y de la TC con contraste. Sin embargo, evidencia reciente indica que el gadolinio puede participar en la patogenia de la fibrosis sistémica nefrógena, una complicación grave que se produce solo en los pacientes con lesión renal aguda y con Enfermedad renal crónica . Por ello, si es posible, debe evitarse el gadolinio en pacientes con función renal por debajo de una tasa de filtración glomerular estimada (eTFG) de 30 mL/minuto/1,73 m Es útil conocer el tamaño del riñón a través de los estudios de diagnóstico por imágenes, porque un órgano de tamaño normal o aumentado favorece la reversibilidad del cuadro, mientras que un riñón de tamaño reducido sugiere una insuficiencia renal crónica. Sin embargo, algunas enfermedades renales crónicas tienden a asociarse con nefromegalia, como las siguientes: Enfermedad renal poliquística Nefropatía asociada con el HIV None Nefropatía diabética None Sarcoidosis None Generalidades sobre los linfomas infiltrante Una vez que se optimiza el estado del volumen del paciente y se excluye la obstrucción genitourinaria, la lesión renal aguda (LRA) se puede clasificar en 3 etapas en función del nivel de creatinina sérica o la diuresis (véase tabla). 1.KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.Kidney InterSuppl. 2:1-138, 2012. 2.ACR Manual on Contrast Media: Version 10.3. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. 2021. 