farmacología clínica
Eficacia y seguridad del fármaco
Balance entre beneficios y efectos adversos de los fármacos
Si un medicamento está indicado depende del balance de sus beneficios y daños. Al hacer tales juicios, los médicos a menudo consideran factores que son algo subjetivos, como la experiencia personal, las anécdotas, las prácticas de los compañeros, y las opiniones de expertos. Elnúmero necesario a tratar (NNT)es una medida menos subjetiva de los posibles beneficios de un medicamento (o de cualquier otra intervención). El NNT es el número de pacientes que necesitan ser tratados para que un paciente se beneficie. Por ejemplo, considere un medicamento que disminuye la mortalidad de una determinada enfermedad del 10% al 5%, una reducción del riesgo absoluto de 5% (1 en 20). Eso significa que de 100 pacientes, 90 vivirían incluso sin tratamiento, y por lo tanto no se beneficiarían de la droga. Además, 5 de los 100 pacientes morirán a pesar de que toman la droga y así tampoco se benefician. Sólo 5 de los 100 pacientes (1 en 20) se benefician de tomar el medicamento; por lo tanto, es necesario tratar a 20 para beneficiar a 1, y el NNT es 20. El NNT puede ser simplemente calculado como la inversa de la reducción del riesgo absoluto; si la reducción del riesgo absoluto es del 5% (0,05), el NNT = 1/0,05 = 20. El NNT puede calcularse para los efectos adversos también, en cuyo caso se llama a veces el número necesario para dañar (NND). Es importante destacar que el NNT se basa en los cambios en el riesgoabsoluto; no se puede calcular a partir de los cambios en el riesgorelativo. El riesgo relativo es la diferencia proporcional entre dos niveles de riesgo. Por ejemplo, un fármaco que disminuye la mortalidad de 10% a 5% disminuye la mortalidad absoluta por 5%, pero disminuye la mortalidad relativa por 50% (es decir, una tasa de mortalidad del 5% indica 50% menos muertes que una tasa de mortalidad del 10%). Muy a menudo, los beneficios son informados en la literatura como reducciones del riesgo relativo, porque estos hacen parecer a un fármaco mucho más eficaz que las reducciones del riesgo absoluto (en el ejemplo anterior, una reducción del 50% en la mortalidad suena mucho mejor que una reducción del 5%). Por el contrario, los efectos adversos son generalmente informados como un aumento del riesgo absoluto porque hacen que un fármaco parezca más seguro. Por ejemplo, si un medicamento aumenta la incidencia de sangrado de 0,1% a 1%, el aumento es más probable que se informe como del 0,9% que del 1000%. Calcular el número necesario a tratar (NNT) sobre la base de los cambios absolutos en lugar de relativos en los riesgos. Cuando se realiza un balance entre el NNT y el NND, es importante ponderar la magnitud de los beneficios y los daños específicos. Por ejemplo, un medicamento que causa muchos más daños que beneficios puede valer la prescripción si esos daños son menores (p. ej., reversibles, leves) y los beneficios son importantes (p. ej., la prevención de la mortalidad o la morbilidad). En todos los casos, es mejor utilizar los resultados orientados al paciente. El perfil genético es cada vez más utilizado para identificar subgrupos de pacientes que son más susceptibles a los beneficios y los efectos adversos de algunos fármacos. Por ejemplo, los cánceres de mama se pueden analizar para el marcador genético HER2 que predice la respuesta a determinados agentes quimioterápicos. Los pacientes con HIV/SIDA pueden ser evaluados para el alelo HLA-B*57:01, que predice la hipersensibilidad al abacavir, la reducción de la incidencia de reacciones de hipersensibilidad y por lo tanto el aumento del NND. Las variaciones genéticas en varias enzimas que metabolizan los fármacos ayudan a predecir cómo los pacientes responden a los medicamentos (véase Farmacogenética ) y también a menudo afectan a la probabilidad de beneficio, daño o ambos. Uno de los objetivos en el desarrollo de los fármacos es tener una gran diferencia entre la dosis que es eficaz y la dosis que causa efectos adversos. Una gran diferencia se llama un índice terapéutico, cociente terapéutico o ventana terapéutica amplia. Si el índice terapéutico es estrecho (p. ej., < 2), factores que suelen ser clínicamente insignificantes (p. ej., las interacciones alimento-fármaco, las Interacciones farmacológicas , los pequeños errores en la dosificación) pueden tener efectos clínicos perjudiciales. Por ejemplo, la warfarina tiene un índice terapéutico estrecho e interactúa con muchos medicamentos y alimentos. La anticoagulación insuficiente aumenta el riesgo de complicaciones derivadas de la enfermedad que se está tratando con anticoagulación (p. ej., aumento del riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular), mientras que la anticoagulación excesiva aumenta el riesgo de sangrado. 