intensivmedizin
Akute hypoxämische respiratorische Insuffizienz (AHRF, ARDS)
Behandlung von AHRF
Nichtinvasive Unterstützung der Oxygenierung Mechanische Beatmung, wenn die Sauerstoffsättigung mit hohem Fluss<90% beträgt AHRF wird in der Regel zunächst mit 70–100% igem Sauerstoff behandelt, der nichtinvasiv (z. B. mit einer Gesichtsmaske ohne Rebreather) verabreicht wird. Während der COVID-19-Pandemie wurde jedoch vermehrt auf nichtinvasive Sauerstoffunterstützung wie die High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) und die nichtinvasive Überdruckbeatmung (NIPPV) für die Erstversorgung bei akutem hypoxämischem Atemversagen zurückgegriffen, da sie das Beatmungsgerät schonen kann. Die nichtinvasive Sauerstoffunterstützung kann eine Endotracheale Intubation und die damit assoziierten Komplikationen vermeiden; die Spontanatmung mit übermäßiger Anstrengung kann jedoch zu Lungenschäden führen, die als selbstverschuldete Lungenschäden bekannt sind. Eine klinische Studie, in der die Wirksamkeit von HFNC, NIPPV mit Gesichtsmaske und Standardsauerstoff zur Vorbeugung einer endotrachealen Intubation verglichen wurde, deutet darauf hin, dass HFNC die endotracheale Intubation bei Patienten mit einem PaO2/FiO2-Verhältnis In einer weiteren kleinen klinischen Studie, in der die Sauerstoffzufuhr per NIPPV-Helm mit der Gesichtsmaske verglichen wurde, wurde festgestellt, dass die endotracheale Intubation und die Sterblichkeitsrate bei Verwendung des Helms geringer waren ( Literatur zur Behandlung ). Es gibt nur wenige Daten, die den Einsatz von Helm-NIPPV mit HFNC bei Patienten mit COVID-19-bedingtem akutem hypoxämischem Atemversagen vergleichen, was darauf hindeutet, dass Helm-NIPPV zwar die Rate der endotrachealen Intubationen reduzieren kann, aber nicht zu einer Verbesserung der beatmungsfreien Tage führt ( Wenn nichtinvasive Oxygenierung Unterstützung nicht zu Sauerstoffsättigung führt>90%, sollte eine mechanische Beatmung in Betracht gezogen werden. Die spezifische Behandlung variiert je nach Grunderkrankung. Eine maschinelle Beatmung (siehe auch Mechanische Beatmung im Überblick ) ist beim Linksherzversagen in verschiedener Hinsicht sinnvoll. Der positive inspiratorische Druck reduziert die Vor- und Nachlast des linken und rechten Ventrikels und entlastet durch Minderung der mindert die Atemarbeit. Damit verringert sich die Atemarbeit, was die Umverteilung einer begrenzten Herzleistung unabhängig von einer überlasteten Atemmuskulatur ermöglicht. Der positive exspiratorische Druck („ Nichtinvasive positive Druckventilation (NIPPV) , sowohl eine kontinuierliche positive Druckventilation als auch eine Bilevel-Ventilation, ist nützlich, um bei vielen Patienten eine endotracheale Intubation zu vermeiden, da die medikamentöse Therapie oft eine rasche Verbesserung bringt. Der übliche Rahmen ist ein inspiratorischer positiver Atemwegsdruck („inspiratory positive airway pressure“, IPAP) von 10–15 cm H2O und ein exspiratorischer positiver Atemwegsdruck („expiratory positive airway pressure“, EPAP) von 5–8 cm H2O. In der konventionellen mechanischen Ventilation können verschiedene Möglichkeiten und Formen der mechanischen Ventilation gewählt werden. In Akutsituationen wird oft kontrolliert beatmet (A/C). Hier ist oft eine vollständige ventilatorische Unterstützung des Patienten angezeigt. Eingangs wählt man ein Hubvolumen von 6–8 ml/kg (orientiert am Idealgewicht), eine Beatmungsfrequenz von 25/min, ein FiO2 von 1,0 sowie einen PEEP von 5–8 cm H2O. Nachfolgend sollte der PEEP in Schritten von 2,5 cm H2O ansteigend austitriert und währenddessen die FiO2 in den nichttoxischen Bereich hin reduziert werden. Druckunterstützte Beatmung kann ebenso verwendet werden. Die PEEP-Niveaus entsprechen dabei denen bei der kontrollierten Beatmung. Der zu Beginn eingestellte Atemwegsdruck sollte so gewählt werden, dass eine vollständige Erholung der Atemmuskulatur möglich ist. Diese Einschätzung muss klinisch anhand der Atemfrequenz und unter Einsatz der akzessorischen Atemmuskulatur erfolgen. Typischerweise wird dazu eine Druckunterstützung von 10–20 cm H2O oberhalb des PEEP erforderlich. Fast alle Patienten mit ARDS müssen mechanisch beatmet werden, was nicht nur die Sauerstoffversorgung verbessert, sondern auch den Sauerstoffbedarf der ruhenden Atemmuskulatur reduziert. Ziele sind Alveoläre Plateaudrücke30 cm H2O (unter Berücksichtigung der Faktoren, die potenziell eine Brustwand- und Bauch-Compliance verringern) Tidalvolumen 6 ml/kg ideales Körpergewicht, um eine weitere Lungenschädigung zu minimieren FiO2 so niedrig wie erlaubt, um eine angemessene Sauerstoffsättigung aufrecht zu erhalten, die die O2-Toxizität reduzieren soll Ventilatoreinstellungen sollte hoch genug sein, um die Lungenbläschen offen zu halten und FiO2zu minimieren, bis ein Plateaudruck von 28–30 cm H2O erreicht wird. Die Nutzung eines höheren PEEP führt am wahrscheinlichsten bei Patienten mit moderatem oder schwerem ARDS zu einer Verringerung der Mortalität. Die Nichtinvasive positive Druckventilation (NIPPV) -Beatmung ist gelegentlich bei der Therapie des ARDS hilfreich. Verglichen mit der Vorgehensweise beim kardiogenen Lungenödem sind höhere Druckunterstützungen für eine längere Zeitdauer erforderlich. Zudem kann oft erst mit einem EPAP von 8–12 cm H2O eine adäquate Oxygenierung erreicht werden. Dies erfordert inspiratorische Drücke von Die herkömmliche mechanische Beatmung bei ARDS war zuvor auf die Normalisierung der Blutgasanalyse-Werte konzentriert. Es ist klar, dass Beatmung mit niedrigeren Tidalvolumina die Sterblichkeit reduziert. Dementsprechend sollte das Tidalvolumen bei den meisten Patienten auf 6 ml/kg ideales Körpergewicht eingestellt werden (siehe Seitenleiste Einstellung des Beatmungsgeräts bei ARDS ). Diese Einstellung macht eine Steigerung der Beatmungsfrequenz auf bis zu 35/min erforderlich, um eine ausreichende Ventilation für eine angemessene Beseitigung von CO2 zu ermöglichen. Dessen ungeachtet entsteht oftmals eine beachtliche Hyperkapnie oder niedriges Tidalvolumen allein können Ursachen von Dyspnoe und auch mangelnder Koordination des Patienten mit dem Beatmungsgerät sein. Daher sollten solche Patienten Analgetika (z. B. Morphin) und angemessen hohe Dosen von Sedativa (z. B. Propofol, anfangs 5 mcg/kg/min) in ansteigender Dosis bis zur gewünschten Wirkung (möglicherweise bis zu 50 mcg/kg/min) erhalten. Hier besteht das Risiko einer Hypertriglyzeridämie, somit sollten die Triglyceridspiegel alle 48 h bestimmt werden. Eine Sedierung wird einer neuromuskulären Blockade vorgezogen, weil eine Blockade immer noch Sedierung erfordert und eine anhaltende Muskelschwäche verursachen kann. Ventilatoreinstellungen verbessert die Oxygenierung beim ARDS, indem die Volumenanteile der ventilierten Lunge vergrößert werden. Dies ist durch zunehmende Rekrutierung bislang nicht belüfteter Alveolen möglich. Dadurch wird die weitere Beatmung mit geringerer FiO2-durchführbar. Das optimale PEEP-Niveau und die Art und Weise, es zu identifizieren wurden diskutiert. Rekrutierungsmanöver werden routinemäßig eingesetzt (z. B. Titration von PEEP auf einen maximalen Druck von 35 bis 40 cm) H2O und 1 min lang gehalten), gefolgt von einer dekrementellen PEEP-Titration, die mit einer erhöhten 28-Tage-Mortalität in Verbindung gebracht wurde ( Bester Indikator für eine alveoläre Überdehnung ist die Bestimmung des Plateaudrucks durch endinspiratorischen Mechanische Aspekte der Ventilation . Dieser Druck sollte alle 4 h nach jedem Wechsel des PEEP oder des Tidalvolumens ermittelt werden. Zielgröße ist ein Plateaudruck von Einige Forscher glauben, eine druckkontrollierte Beatmung würde die Lungen besser schützen, aber unterstützende Daten fehlen und es ist der höchste Druck anstatt des Plateaudrucks, der kontrolliert wird. Weil das Atemvolumen variiert, wenn sich die Lungen-Compliance des Patienten entwickelt, ist es bei Druckbeatmung notwendig, das Atemvolumen kontinuierlich zu überprüfen und den Inspirationsdruck anzupassen, um sicher zu stellen, dass der Patient kein zu hohes oder zu niedriges Atemvolumen erhält. Im Allgemeinen wird die folgende Vorgehensweise für die mechanische Beatmung bei ARDS empfohlen: Anfangs wird die assistiert-kontrollierte Beatmung (A/C) mit einem Tidalvolumen von 6 ml/kg (orientiert am Idealgewicht) gewählt, die Beatmungsfrequenz wird auf 25/min eingestellt, die Flussrate auf 60 l/min, FiO2 auf 1,0 und PEEP auf 15 cm H2O. Wenn dann die Sauerstoffsättigung auf>90% angestiegen ist, kann die FiO2 reduziert werden. Der PEEP wird in Schritten von 2,5 cm H2O vermindert, um somit den niedrigstmöglichen PEEP zu ermitteln, bei dem noch eine arterielle Sauerstoffsättigung von 90% bei einer FiO2 von≤0,6 erzielt werden kann. Die Beatmungsfrequenz wird bis auf 35/min angehoben, bis ein pH von>7,15 erreicht wird oder bis die exspiratorische Flusskurve einen endexspiratorischen Flow anzeigt. Bei Patienten mit Lungenerkrankungen, die eine maschinelle Beatmung benötigen, wird eher das Idealgewicht (IBW) als das reale Körpergewicht zur Bestimmung des angemessenen Tidalvolumens herangezogen: IBW (kg) Männer: 50 + 0,91 (Körpergröße in cm – 152,4) IBW (kg) Frauen: 42,5 + 0,91 (Körpergröße in cm – 152,4) Positionierung des Patienten kann bei einigen Patienten zu einer verbesserten Oxygenierung beitragen. Hierbei wird es möglich, bislang nicht ventilierte Lungenareale zu belüften. Eine Studie legt nahe, dass diese Positionierung das Überleben erheblich verbessert ( bei Patienten mit ARDS balanciert zwischen den Anforderungen an ein adäquates zirkulierendes Volumen, um die Organperfusion zu gewährleisten und dem Ziel, die Vorlast zu senken, um damit die Transsudation von Flüssigkeit in die Lungen zu begrenzen. Eine große Multizenterstudie hat gezeigt, dass im Gegensatz zu einer freizügigeren Handhabung ein konservativer Ansatz im Flüssigkeitsmanagement, bei dem weniger Flüssigkeit gegeben wird, die Dauer der mechanischen Beatmung und den Aufenthalt in der Intensivstation verkürzt. Allerdings gab es keinen Unterschied in der Überlebensrate zwischen den beiden Ansätzen, und die Verwendung eines Lungenarterienkatheters konnte das Ergebnis ebenfalls nicht verbessern ( Literatur zur Behandlung ). Patienten, die nicht unter Ein definiertes pharmakologisches Vorgehen bei ARDS, das zur Senkung der Morbidität beiträgt, bleibt bislang schwer fassbar. Inhalative Zufuhr von Stickstoffmonoxid (NO), Surfactant-Ersatz, aktiviertem Protein C (drotrecogin alfa) und der Einsatz zahlreicher weiterer Wirkstoffe, die dazu beitragen können, die Entzündungsantwort zu modulieren, wurden untersucht. Keine dieser Substanzen konnte jedoch die Morbidität oder Mortalität reduzieren. Einige weniger umfangreiche Studien legen nahe, dass in einer späten (fibroproliferativen) ARDS-Phase die systemische Kortikosteroidgabe hilfreich sein soll. Eine größere prospektive randomisierte Untersuchung hat jedoch keine Abnahme der Mortalität finden können. Eine kürzlich durchgeführte unverblindete klinische Studie mit Dexamethason, das bei mittelschwerem bis schwerem ARDS frühzeitig verabreicht wird, deutet auf eine Verbesserung der beatmungsfreien Tage und der Sterblichkeit hin, doch wurde die Studie aufgrund der langsamen Rekrutierung vorzeitig abgebrochen, was die Behandlungseffekte möglicherweise noch verstärkt ( Literatur zur Behandlung ). Die Rolle von Kortikosteroiden bei ARDS bleibt also ungewiss, und es werden weitere Daten benötigt. 1.Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al: High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure.N Engl J Med372:2185–2196, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503326 2.Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, et al: Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized clinical trial.J AMA315(22):2435–2441, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.6338 3.Grieco DL, Menga LS, Cesarano M, et al: Effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients With COVID-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure: The HENIVOT randomized clinical trial.JAMA325(17):1731–1743, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.4682 4.Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al: Noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. Insights from the LUNG SAFE study.Am J Respir Crit Care Med195(1):67–77, 2017. doi: 10.1164/rccm.201606-1306OC 5.Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, et al: Effect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized clinical trial.JAMA318(14):1335–1345, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.14171 6.Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med368(23):2159–2168, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1214103 7.Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, et al: Treatment of ARDS with prone positioning.Chest151:215–224, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.032. Epub 2016 Jul 8 8.National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, et al: Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury.N Engl J Med354(24):2564–2575, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa062200 9.Villar J, Ferrando C, Martinez D, et al:Dexamethasonetreatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial.Lancet Respir Med8: 267–276, 2020. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30417-5 