troubles endocriniens et métaboliques
Hyperthyroïdie
Traitement de l'hyperthyroïdie
Le traitement de l'hyperthyroïdie dépend de la cause ( Références pour le traitement ) et peut comprendre Iode radioactif Méthimazole ou propylthio-uracile bêta-Bloqueurs Iode Chirurgie Aux États-Unis, l'iode-131 est le traitement le plus courant pour l'hyperthyroïdie. L'iode radioactif est souvent recommandé comme traitement de choix de la maladie de Graves-Basedow et le goitre nodulaire toxique chez tous les patients, y compris les enfants. Le dosage du iode-131 est difficile à ajuster car la réponse de la glande ne peut pas être prédite; certains donnent une dose standard de 8 à 15 millicurie. D'autres ajustent la dose en fonction de la taille estimée de la thyroïde et l'absorption sur 24 heures pour fournir une dose de 80 à 120 microCurie/g de tissu thyroïdien. Lorsque suffisamment d'iode 131 est administré pour provoquer une euthyroïdie, environ 25 à 50%des patients deviennent hypothyroïdiens 1 an plus tard, et l'incidence continuant d'augmenter chaque année. Ainsi, la plupart des patients finissent par devenir hypothyroïdiens. Cependant, si des doses plus faibles sont utilisées, l'incidence de récidive est plus élevée. Des doses plus importantes, telles que 10 à 20 millicurie, provoquent souvent une hypothyroïdie dans les 6 mois, et la thérapie ablative (c'est-à-dire, l'iode-131) est donc devenue l'approche préférée. L'iode radioactif n'est pas utilisé pendant l'allaitement car il se retrouve dans le lait et peut causer une hypothyroïdie chez le nourrisson. Il n'est pas utilisé pendant la grossesse car il traverse le placenta et peut causer de graves hypothyroïdies fœtales. Il n'existe aucune preuve que l'iode radioactif augmente l'incidence de tumeurs, de leucémies, du cancer de la thyroïde ou d'anomalies congénitales chez l'enfant né de femmes hyperthyroïdiennes ayant une grossesse tard dans la vie. Ces médicaments antithyroïdiens bloquent la peroxydase thyroïdienne, diminuant l'organification de l'iodure, et inhibant la réaction de couplage. Le propylthio-uracile à fortes doses inhibe également la conversion périphérique de T4 en T3. Le méthimazole est le médicament de choix. La dose initiale habituelle de méthimazole est de 5 à 20 mg par voie orale 2 ou 3 fois/jour. La normalisation de la TSH est en retard de 1 à plusieurs semaines par rapport à la normalisation des taux de T3 et T4. Par conséquent, lorsque la T4 et la T3 se normalisent, la posologie est réduite à la plus petite dose efficace, en général méthimazole 2,5 à 10 mg 1 fois/jour afin d'éviter d'induire une hypothyroïdie. Le contrôle est généralement obtenu en 2 à 3 mois. Les doses d'entretien de méthimazole peuvent être poursuivies pendant une ou plusieurs années en fonction des circonstances cliniques. Le carbimazole, qui est largement utilisé en Europe mais n'est pas disponible aux États-Unis, est rapidement converti en méthimazole. La dose initiale habituelle est similaire à celle du méthimazole; la dose d’entretien est de 2,5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour ou de 2,5 à 5 mg 2 fois/jour. En raison de l'insuffisance hépatique sévère chez certains patients de<40 ans, en particulier chez l'enfant, le propylthio-uracile est actuellement recommandé uniquement dans des situations particulières (p. ex., au cours du 1er trimestre de grossesse, en cas de crise thyrotoxique). La dose initiale habituelle de propylthio-uracile est de 100 à 150 mg par voie orale toutes les 8 heures. Un contrôle rapide peut être obtenu en augmentant la dose de propylthio-uracile à 150 à 200 mg toutes les 8 heures. De tels dosages ou des dosages plus élevés (jusqu'à 400 mg toutes les 8 heures) sont généralement réservés aux patients gravement atteints, y compris ceux en crise thyrotoxique, pour bloquer la conversion de T4 en T3. La dose d'entretien du propylthio-uracile est de 50 mg 2 ou 3 fois/jour Environ 20 à 50%des patients atteints de la maladie de Graves-Basedow restent en rémission après 1 à 2 ans par l'un ou l'autre de ces médicaments. Le retour à la normale ou une diminution marquée de la taille de la glande, la normalisation de la TSH sérique, et une hyperthyroïdie moins marquée avant le traitement sont de bons indicateurs pronostiques de rémission à long terme. L'utilisation concomitante de médicaments antithyroïdiens et de lévothyroxine n'améliore pas le taux de rémission de la maladie de Graves-Basedow. La rémission du goitre nodulaire toxique étant rare, les médicaments antithyroïdiens ne sont administrés qu'en préparation à un traitement chirurgical ou d'un traitement par l'iode 131. Les effets indésirables incluent des éruptions cutanées, des réactions allergiques, des anomalies de la fonction hépatique (notamment insuffisance hépatique avec propylthio-uracile), et, chez environ 0,1%des patients, une agranulocytose réversible. Les patients allergiques à un médicament peuvent prendre l'autre, mais une sensibilité croisée peut survenir. En cas d’agranulocytose, le patient ne peut pas prendre l’autre médicament; un autre traitement (p. ex., iode radioactif, chirurgie) doit être entrepris. En cas d’agranulocytose survenant avec un des médicaments anti-péroxydases thyroïdiennes (méthimazole ou propylthiouracile), éviter d'utiliser un autre médicament de la même classe; un autre traitement (p. ex., iode radioactif, chirurgie) doit être utilisé. Les effets indésirables potentiels ou d'autres caractéristiques des deux médicaments sont différents et guident les indications de chacun d'entre eux. Le méthimazole ne doit être administré qu'1 fois/jour, ce qui améliore l'observance. En outre, lorsque le méthimazole est utilisé à des doses<20 mg/jour, l’agranulocytose est moins fréquente; avec le propylthio-uracile, l’agranulocytose peut survenir pour n'importe quel dosage. Le méthimazole a été utilisé avec succès chez la femme enceinte et allaitante sans complication touchant le fœtus ou l'enfant, mais le méthimazole a rarement été associé à des anomalies du cuir chevelu et du tube digestif chez les nouveau-nés ou à une embryopathie rare. Du fait de ces complications, le propylthio-uracile est utilisé au cours du 1er trimestre de la grossesse. Le propylthio-uracile est préféré pour le traitement de la crise thyroïdienne, car les doses élevées utilisées (plus de 800 mg/jour) bloquent partiellement la conversion périphérique de T4 en T3 en plus de diminuer la production dans la thyroïde. L'association de fortes doses de propylthio-uracile et de dexaméthasone est un puissant inhibiteur de la conversion de T4 en T3, permettant de corriger les symptômes de l'hyperthyroïdie sévère comme cela est observé en cas de crise thyrotoxique et de normaliser la T3 en une semaine. La symptomatologie de l’hyperthyroïdie due à la stimulation adrénergique peut répondre aux bêta-bloqueurs; le propranolol a été le plus utilisé, mais l'aténolol ou le métoprolol sont préférables. D'autres manifestations ne répondent pas. Manifestations qui répondent typiquement aux bêta-bloqueurs: tachycardie, tremblements, symptômes mentaux, rétraction palpébrale; occasionnellement, intolérance à la chaleur, hypersudation, diarrhée, myopathie proximale Manifestations qui ne répondent typiquement pas aux bêta-bloqueurs: goitre, exophtalmie, perte de poids, souffle, augmentation de la consommation d'oxygène et augmentation des taux circulants de thyroxine Le propranolol est indiqué dans la crise thyroïdienne (voir tableau Traitement de la crise thyrotoxique ). Il diminue rapidement la fréquence cardiaque, habituellement dans les 2 à 3 heures lorsqu'il est administré en par voie orale et en quelques minutes lorsqu'il est administré en IV. L'esmolol ne doit être utilisé qu'en unité de soins intensifs car il nécessite une adaptation des doses et un monitorage rapproché. Les bêta-bloqueurs sont également indiqués en cas de tachycardie avec hyperthyroïdie, en particulier chez les patients âgés, parce que les médicaments antithyroïdiens prennent généralement plusieurs semaines pour devenir pleinement efficaces. Les inhibiteurs calciques peuvent contrôler la tachyarythmie chez les patients chez lesquels les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués. L'iode à doses pharmacologiques inhibe la libération de la T3 et de la T4 en quelques heures et inhibe l'organification de l'iode, un effet transitoire d'une durée de quelques jours à une semaine, après quoi l'inhibition cesse généralement. L'iode est utilisé pour la gestion des urgences de la crise thyrotoxique, chez les patients hyperthyroïdiens devant avoir une chirurgie urgente non thyroïdienne, et (parce qu'il diminue aussi la vascularisation de la glande thyroïde) pour la préparation pré-opératoire des patients qui ont une hyperthyroïdie en vue d'une thyroïdectomie. L'iode n'est généralement pas utilisé en routine pour le traitement de l'hyperthyroïdie. La posologie habituelle est de 2 à 3 gouttes (100 à 150 mg) d'une solution d'iodure de potassium saturée par voie orale 3 ou 4 fois/jour ou iodure de sodium dans 1 L de solution physiologique à 0,9% 0,5 à 1 g en IV lente 1 fois/jour. Les complications du traitement par iode comprennent l'inflammation des glandes salivaires, la conjonctivite, et une éruption cutanée. La chirurgie est indiquée dans la maladie de Graves-Basedow, si l'hyperthyroïdie a récidivé après le traitement par des médicaments antithyroïdiens et en cas de refus du traitement par l'iode 131, en cas d'intolérance aux médicaments antithyroïdiens, de goitre très volumineux et chez certains patients jeunes porteurs d'un adénome toxique et d'un goitre multinodulaire. La chirurgie peut être effectuée chez les patients âgés qui ont des goitres nodulaires géants. La chirurgie restaure en général une fonction normale. Les récidives post-opératoires varient entre 2 et 16%; le risque d'hypothyroïdie est directement lié à l'importance de la chirurgie. La paralysie des cordes vocales et l'hypoparathyroïdie sont des complications rares. Une solution saturée d'iodure de potassium 3 gouttes (environ 100 à 150 mg) par voie orale 3 fois/jour doit être administrée pendant 10 jours avant la chirurgie pour réduire la vascularisation de la glande. Du méthimazole doit être administré en premier, parce que le patient doit être euthyroïdien avant la prise d'iode. La dexaméthasone peut être ajoutée pour rétablir rapidement l'euthyroïdie. Les interventions chirurgicales sur l'avant du cou sont plus difficiles chez les patients qui ont déjà subi une thyroïdectomie ou un traitement par l'iode radioactif. Un protocole de traitement de la crise thyroïdienne est présenté dans le tableau Traitement de la crise thyrotoxique . La cause déclanchante doit également être traitée. En cas de dermopathie infiltrante (dans la maladie de Graves-Basedow), les corticostéroïdes en administration topique ou en injections intralésionnelles peuvent diminuer la dermopathie. La dermopathie disparaît parfois spontanément après plusieurs mois ou années. L'ophtalmopathie doit être traitée conjointement par l'endocrinologue et l'ophtalmologiste et peut nécessiter du sélénium, des corticostéroïdes, une radiothérapie orbitaire, ou la chirurgie. La thyroïdectomie chirurgicale peut résoudre ou prévenir la progression de l'ophtalmopathie. Le teprotumumab, un inhibiteur du récepteur de l'insuline-like growth factor 1 (IGF-1), est un traitement très efficace de l'ophtalmopathie modérément sévère ( Références pour le traitement ). Le traitement à l'iode radioactif peut accélérer l'évolution de l'ophtalmopathie lorsque cette dernière est active et il est donc contre-indiqué dans cette phase active. Chez les patients souffrant d'hyperthyroïdie infraclinique qui prennent de la lévothyroxine, la réduction de la dose est la prise en charge la plus appropriée, à moins que le traitement ne vise à freiner la TSH en cas de cancer de la thyroïde. Le traitement est indiqué chez les patients souffrant d'hyperthyroïdie infraclinique (TSH sérique<0,1 mU/L), en particulier en cas de fibrillation auriculaire ou de réduction de la densité minérale osseuse. Le traitement habituel est l'iode-131, mais de faibles doses de méthimazole sont également efficaces. 1.Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al: 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.Thyroid26(10):1343–1421, 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0229 2.Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al:Teprotumumabfor the treatment of active thyroid eye disease.N Engl J Med382(4):341–352. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1910434 