pädiatrie
Sepsis bei Neugeborenen
Diagnose der neonatalen Sepsis
Hochgradiger Verdacht Blut, Liquor und manchmal Urin-Kultur Eine frühe Diagnosestellung der neonatalen Sepsis ist von großer Bedeutung und erfordert eine gute Kenntnis der Risikofaktoren (insbesondere bei Kindern mit geringem Geburtsgewicht) sowie einen hohen Grad an Aufmerksamkeit, wenn ein Neugeborenes in den ersten Lebenswochen auffällig wird. sollten so schnell wie möglich ein Blutbild, differenzialdiagnostisch mit Abstrich, Blutkultur, Urin-Kultur (nicht notwendig für die Auswertung der Frühsepsis) und, wenn möglich, Lumbalpunktion bekommen. Bei Neugeborenen mit Atemnot sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax veranlasst werden. Die Diagnose wird durch die Isolierung des Pathogens gesichert. Andere Tests können pathologisch sein, tragen aber nicht notwendigerweise zur Diagnose bei. Säuglinge sollten eine breitgefächerte Antimikrobielle Medikamente gegeben werden. werden abhängig von mehreren Faktoren behandelt, wie nachstehend unter Vorbeugung diskutiert werden. Die gesamte Leukozytenzahl eignet sich bei Neugeborenen nicht für einen Nachweis der Frühsepsis. Jedoch ist ein erhöhtes Verhältnis von unreifen zu reifen polymorphkernige Leukozyten > 0,16 empfindlich, und Werte unterhalb dieser Grenze sprechen für eine Ausschlussdiagnose. Allerdings ist die Spezifität gering; bis zu 50% der Neugeborenen haben ein erhöhtes Verhältnis. Werte, die nach Ablauf der ersten 6 Lebensstunden entstanden sind, sind mit einer höheren Wahrscheinlichkeit abnormal und klinisch ergiebig als Werte, die direkt nach der Geburt erhoben wurden. Die Thrombozytenzahl kann Stunden bis Tage vor dem Ausbruch der klinischen Sepsis abfallen, bleibt aber meist bis etwa einen Tag nach der Erkrankung des Neugeborenen erhöht. Der Abfall der Thrombozyten geht manchmal mit anderen Zeichen einer disseminierten Gerinnung einher (z. B. erhöhte Fibrinspaltprodukte, verringertes Fibrinogen oder verlängerte INR [International normalized ratio]). Da der Zeitpunkt dieser Änderungen, die Thrombozytenzahl in der Regel nicht hilfreich bei der Beurteilung eines Neugeborenen für Sepsis. Wegen der hohen Anzahl der zirkulierenden Bakterien können Erreger durch entsprechende Gram-, Methylenblau- oder Acridin-Färbung häufig in oder an den polymorphkernigen Leukozyten gesehen werden. Unabhängig von den Ergebnissen der Liquoruntersuchung oder der LP sollte bei allen Neugeborenen mit Verdacht auf eine Sepsis, vor allem jedoch bei solchen, die krank oder febril oder hypothermisch sind, sofort eine Antibiotikabehandlung eingeleitet werden, nachdem Kulturen (z. B. Blut und Liquor) angelegt wurden. Bei einem bereits hypoxischen Neugeborenen besteht ein erhöhtes Risiko für eine weitere Verschlechterung während der Lumbalpunktion. Besteht allerdings ein hochgradiger Verdacht, sollte der Liquor gewonnen werden, sobald sich der Zustand des Kindes stabilisiert (neonatale bakterielle Meningitis (siehe auch Diagnose ). Eine zusätzliche O2-Gabe vor und nach der LP kann eine Hypoxie verhindern. Da eine GBS-Infektion in den ersten Lebenstagen oft sehr ähnlich wie das Die Nabelgefäße sind über dem Nabelstumpf, insbesondere nach einigen Stunden, häufig mit Keimen kontaminiert, sodass die Blutentnahme aus diesen venösen Gefäßen oft keine zuverlässigen Ergebnisse liefert. Daher sollte Blut für die Kultur durch Venenpunktion gewonnen werden, vorzugsweise an zwei peripheren Standorten. Obwohl es für die optimale Vorbereitung der Haut vor der Blutabnahme bei Neugeborenen keine festen Vorschriften gibt, können Ärzte eine jodhaltige Flüssigkeit verwenden, um die Haut zu säubern. Anschließend sollte die Stelle trocknen. Alternativ kann Blut bald nach der Platzierung eines arteriellen Nabelschnurkatheters abgenommen und bei Bedarf für die Kultur verwendet werden. Es sollte jeweils eine aerobe und anaerobe Blutkultur angelegt werden Allerdings liegt die minimale Menge an Blut pro Blutkulturflasche bei 1,0 ml; wenn < 2 ml erhalten wird, sollte alles in einer einzigen aeroben Blutkulturflasche platziert werden. Bei Verdacht auf eine katheterassoziierte Infektion muss neben der peripheren Blutabnahme auch eine Blutentnahme über den Katheter erfolgen. Bei>90% der positiven bakteriellen Blutkulturen tritt Wachstum innerhalb von 48 h nach Inkubation auf. Daten über Kapillarblut-Kulturen sind zu wenig aussagekräftig, um sie zu empfehlen. Zwar wachsenCandidaSpezies auch in Blutkulturen und Blutagarplatten, bei Verdacht auf eine andere Pilzinfektion sind jedoch spezielle Kulturmedien erforderlich. Andere Pilzkulturen alsCandida, müssen eventuell 4–5 Tage inkubiert werden, bevor ein Befund erhoben werden kann und können trotz disseminierten Befalls negativ bleiben. Es ist sinnvoll, frühzeitig Kolonisationen im Mund, Stuhl oder auf der Haut nachzuweisen, bevor die Kulturergebnisse vorliegen. Neugeborene mit Candidämie sollten einer LP unterzogen werden, um eine Candida-Meningitis zu identifizieren. Eine indirekte Ophthalmoskopie bei weitgetropfter Pupille wird durchgeführt, um retinale Läsionen zu erkennen. Renale Myzetome können sonographisch erkannt werden. Urin-Tests werden nur für die Auswertung von Spätsepsis benötigt. Urinproben sollten durch Katheterisierung oder durch eine suprapubische Punktion und nicht aus Urinbeuteln gewonnen werden. Bei Nachweis von≥5 Leukozyten bei starker Vergrößerung im zentrifugierten Urin oder irgendeines Keimes in frischem, nicht zentrifugiertem Urin muss eine Harnwegsinfektion angenommen werden. Eine fehlende Pyurie schließt Harnwegsinfektion nicht aus. Zahlreiche Untersuchungen sind bei einer Sepsis pathologisch und als mögliche Frühmarker evaluiert worden. Im Allgemeinen ist aber die Sensitivität bis zu einem späteren Krankheitspunkt niedrig und die Spezifität suboptimal. Biomarker gelten aufgrund ihres geringen positiven Vorhersagewerts nicht als nützlich für die Bestimmung des Zeitpunkts, zu dem Antibiotika bei Neugeborenensepsis verabreicht werden sollten. Sie können jedoch eine ergänzende Rolle bei der Bestimmung des Zeitpunkts spielen, zu dem Antibiotika abgesetzt werden können, wenn die Kulturen bei Verdacht auf früh einsetzende Sepsis negativ bleiben. Akute-Phase-Proteinewerden unter dem Einfluss von Interleukin-1 und der Leber gebildet, wenn eine Entzündung vorhanden ist. Das am besten untersuchte ist das quantitative C-reaktive Protein (CRP). Eine Konzentration von ≥ 1 mg/dl (9,52 nmol/l) (gemessen durch Nephelometrie) gilt im Allgemeinen als abnormal. Erhöhte Werte treten innerhalb von 6–8 h nach dem Beginn der Sepsis auf. Der höchste Wert wird nach einem Tag gemessen. Die Empfindlichkeit des C-reaktives Proteins ist höher, wenn die Messungen nach 6–8 Lebensstunden durchgeführt werden. Zwei normale Werte zwischen 8 und 24 h nach der Geburt und dann 24 h später erreicht einen negativen prädiktiven Wert von 99,7%. Procalcitonin wird als akute-Phase-Protein Marker für Sepsis bei Neugeborenen untersucht. Obwohl Procalcitonin erscheint empfindlicher als C-reaktives Protein, es ist weniger spezifisch ( Literatur zur Diagnose ). Eine Kombination von Biomarkern, die Procalcitonin und C-reaktives Protein umfasst, könnte sich bei der Bestimmung der Antibiotikadauer als nützlicher erweisen ( 1.Pontrelli G, De Crescenzo F, Buzzetti R, et al: Accuracy of serum procalcitonin for the diagnosis of sepsis in neonates and children with systemic inflammatory syndrome: A meta-analysis.BMC Infect Dis17(1):302, 2017. doi: 10.1186/s12879-017-2396-7 2.Stocker M, van Herk W, El Helou S, et al: C-reactive protein, procalcitonin, and white blood count to rule out neonatal early-onset sepsis within 36 hours: A secondary analysis of the neonatal procalcitonin intervention study.Clin Infect Dis73(2):e383–e390, 2021. doi: 10.1093/cid/ciaa876 