cuidados críticos
Cómo hacer una canulación de la vena subclavia infraclavicular, bajo guía ecográfica
Descripción paso a paso del procedimiento
Compruebe que la máquina de ultrasonido está configurada y funciona correctamente: asegúrese de que la imagen de la pantalla que está viendo se correlaciona con la orientación espacial de la sonda mientras la sostiene y la mueve. La marca lateral en la punta de la sonda corresponde al marcador azul verdoso en la pantalla de la ecografía. Ajuste la configuración de la pantalla y la posición de la sonda si es necesario para lograr una orientación izquierda-derecha precisa. Haga una ecografía no estéril (es decir, utilizando un transductor no cubierto y un gel no estéril) y determine si la vena es adecuada para la canulación. Utilice una vista de eje corto (transversal). Examinar el área inferior a la clavícula distal. Los vasos sanguíneos son hipoecoicos (aparecen negros en la ecografía). Las venas son generalmente más grandes, de paredes delgadas y ovoides (en lugar de paredes gruesas y redondas) y se comprimen más fácilmente (mediante la compresión suave de la piel suprayacente) que sus arterias acompañantes. El tamaño de la vena axilar varía con la respiración y aumenta con la posición de Trendelenburg y la maniobra de Valsalva. La trombosis venosa puede aparecer como una ecogenicidad (irregularidad gris) en la luz, pero a menudo se diagnostica porque la vena trombosada es incompresible. La trombosis excluye a la vena como sitio de canulación adecuado. Canule una vena central en un sitio con imágenes de eje corto óptimas (es decir, sección transversal del diámetro mayor de la vena, sin arteria suprayacente). Coloque el monitor cardíaco en el paciente y enciéndalo. Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril. Vístase con ropas estériles y use protección de barrera. Extraer el anestésico local con una jeringa. Coloque la aguja introductora en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril. Alinee el bisel de la aguja con las marcas de volumen en la jeringa. Prelave todas las vías del CVC con 3 a 5 mL de solución fisiológica estéril y luego cierre los orificios de entrada con tapones o jeringas. Al enjuagar una vía central, utilice una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y no empuje con demasiada fuerza para evitar la rotura de la vía. Humedezca un área amplia de la piel con una solución antiséptica, que abarque toda el área clavicular y del hombro. También incluya la cara lateral del cuello y la pared anterior del tórax por debajo del pezón homolateral para que pueda cambiar de inmediato a la canulación yugular interna en caso de que falle la canulación de la vena axilar/subclavia. Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto. Coloque toallas estériles alrededor del sitio. Coloque campos estériles grandes (p. ej., un campo de cuerpo entero) para crear un área estéril amplia. Dirija a su asistente (no estéril) para que cubra la punta del transductor con gel no estéril y luego sostenga el trnsductor, con la punta hacia arriba, justo fuera del campo estéril. Inserte la mano dominante enguantada en la cubierta de la sonda estéril. Sujete la punta de la sonda con la mano dominante (ahora cubierta por la tapa de la sonda). Use su mano enguantada no dominante para desenrollar la cubierta estéril sobre la sonda y bajar completamente el cordón.No toque el cordón no cubierto ni permita que este toque el campo estéril mientras desenrolla la cubierta. Tire de la cubierta con fuerza sobre la punta de la sonda para eliminar todas las burbujas de aire. La sonda se envuelve con bandas elásticas estériles para fijar la cubierta en su sitio. La sonda cubierta ahora puede apoyarse sobre campos estériles. Aplique gel de ultrasonido estéril en la punta del transductor cubierto. Utilice guía ecográfica de eje largopara la canulación de la vena axilar/subclavia tanto para el anestésico local como para las inserciones de la aguja introductora: En primer lugar, utilice la guía ecográfica de eje corto para lograr una imagen transversal óptima de la vena axilar por debajo de la porción distal de la clavícula.Presionar ligeramente con la punta de la sonda para evitar distorsionar el tamaño de la imagen y la forma de la vena. A continuación, rote el transductor 90° para lograr una vista de eje largo (en el plano, longitudinal) de la vena axilar, colocando el extremo medial del transductor sobre el sitio donde se logre una vista óptima del eje corto. Mueva la sonda según sea necesario para lograr la imagen más amplia de la vena, que se obtiene cuando el transductor se superpone con el eje longitudinal de la vena.Presionar ligeramente con la punta de la sonda para que la vena permanezca centrada debajo de la punta y no rodar hacia un lado. Mantenga la sonda en este lugar. Cuando utiliza la guía ecográfica de eje largo, inserte las agujas (anestésico local y agujas introductoras) en la piel en un punto justo distal al extremo distal del transductor, e inicialmente avance la aguja en la piel en un ángulo superficial (alrededor de 30°) por debajo del eje longitudinal del transductor. Ajuste ligeramente la sonda y la aguja según sea necesario para mantener ambas en el plano. A medida que avanza, ajuste el ángulo de inserción para que la aguja se encuentre con la vena en el extremo proximal del transductor. Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza. Cree un habón de anestesia justo lateral al extremo lateral de la punta del transductor y luego, bajo guía ecográfica, inyecter anestésico en la piel y los tejidos blandos superficiales a la vena a lo largo de un ángulo superficial que pasa medialmente por debajo del transductor. Ajuste el ángulo de inserción según sea necesario para mantener la aguja segura lejos de la vena. Continúe utilizando la guía ecográfica de eje largo (como se describió para la inyección anestésica local). Inserte la aguja introductora (con el bisel de la aguja alineado con la trayectoria de inserción). Mantenga la visualización longitudinal de la aguja y la vena a medida que avanza haciendo pequeños ajustes en la dirección lateral de la aguja y la orientación del transductor. Si la aguja se desvía de la vena,parecerá acortarse. Ajuste la dirección lateral de la aguja para obtener imágenes de toda su longitud.Si la punta de la aguja se aproxima demasiado a la vena,retire un poco la aguja, disminuya el ángulo de inserción y vuelva a avanzar. A medida que la punta de la aguja se acerca a la vena, modere la velocidad y el ángulo de inserción para que la aguja entre con el mayor control posible.La pared superficial de la vena se indentará cuando la punta de la aguja la encuentre. Luego, la aguja atraviesa la pared para ingresar en la luz, acompañada por un destello de sangre de color rojo oscuro en el cuerpo de la jeringa. Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar y visualice la punta de la aguja en todo momento. El desplazamiento es común, e incluso un ligero movimiento puede desplazar la punta de la aguja de la vena. Continuar manteniendo la jeringa inmóvil. Sujete firmemente el núcleo de la aguja y también sosténgalo inmóvil. Retire la jeringa de la punta de la aguja y deje que la sangre fluya brevemente para confirmar que la sangre sea venosa (es decir, de color rojo oscuro y que fluye pero no pulsátil). Luego, inmediatamente cubra el centro con el pulgar para detener el flujo de sangre y prevenir la embolia gaseosa. Sin embargo, si la sangre es de color rojo brillante y pulsátil (arterial),se finaliza el procedimiento. Retire la aguja y utilice cuadrados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la compresión externa del área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma. Con cuidado, gire la aguja introductora de manera que el bisel de la aguja ahora mire hacia abajo (es decir, lejos de la vena yugular interna y hacia el corazón). Inserte el extremo curvo en J del alambre guía en la aguja introductora, con la curva en J orientada hacia abajo (es decir, en la misma dirección que el bisel de la aguja). Se avanza el alambre guía a través de la aguja y dentro de la vena. Puede usar guía ecográfica (eje corto o largo) para verificar que el alambre guía ingrese en la vena. No forzar el alambre; debe deslizarse suavemente. Se avanza el alambre 20-23 cm o hasta que se produzcan extrasístoles (retire de este punto hasta que se detengan las extrasístoles). Si siente alguna resistencia a medida que avanza el alambre guía,deja de avanzar. Trate de retirar suavemente el alambre, rotarlo ligeramente, y luego volver a colocarlo con delicadeza, o trate de extraer por completo el alambre con cuidado, de modo de restablecer la punta de la aguja dentro de la vena (confirmado por el retorno de sangre venosa), y luego volver a insertar el alambre. Sin embargo, si siente alguna resistencia al retirar el cable,termine el procedimiento y retire la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja se corte debido a la fricción con el alambre guía dentro del paciente). Luego se usan cuadados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la presión externa sobre el área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma. Una vez que se ha insertado el alambre guía, continúe sosteniéndolo en su lugar con una mano y mantenga el control de él durante el resto del procedimiento. Primero, sostenga firmemente el alambre guía distal a la aguja y saque la aguja de la piel. Luego, sostenga firmemente el alambre guía en la superficie de la piel y deslice la aguja por la longitud restante del alambre guía para retirar la aguja. Extienda el sitio de inserción en la piel: con el bisturí, haga una pequeña incisión (de alrededor de 4 mm) en el sitio de inserción en la piel, evitando el contacto con el alambre guía, para agrandar el sitio y permitir que ingresen el dilatador tisular y el catéter, que tienen diámetros más grandes. Haga avanzar el dilatador tisular sobre el alambre guía: primero, tome el alambre guía en la piel y deslice el dilatador a lo largo de toda la longitud del alambre hasta la piel. Luego, tome el alambre justo distal al dilatador, sostenga el dilatador cerca de la superficie de la piel y utilice un movimiento de sacacorchos según sea necesario para insertar paso a paso toda la longitud del dilatador. Sostenga el alambre en todo momento durante la inserción. Retire el dilatador: primero, sujete firmemente el alambre guía distal al dilatador y tire del dilatador desde la piel. Cuando el alambre guía sea visible en la superficie de la piel, retire completamente el dilatador deslizándolo a lo largo de la longitud restante del alambre guía. Sostenga el alambre guía en la superficie de la piel. Se hace avanzar el catéter sobre la guía hasta la superficie de la piel: sostenga la guía fija en la superficie de la piel, pase la punta del catéter sobre el extremo distal de la guía y deslice el catéter hacia la superficie de la piel. El extremo distal del alambre guía ahora debe sobresalir de la punta del orificio de entrada. Si el extremo distal del alambre guía no sobresale en el centro del orificio de entrada,desplace el alambre guía hacia afuera de la superficie de la piel mientras sostiene la punta del catéter cerca de la superficie hasta que el alambre guía sobresalga. Continúe avanzando el catéter en la vena: sostenga y controle el alambre guía donde sobresale de la punta. Sostenga el catéter cerca de su punta e inserte la punta a través de la piel. Luego, en incrementos de varios centímetros y utilizando un movimiento de sacacorchos según sea necesario, avance gradualmente toda la longitud del catéter. Si aparecen extrasístoles, se retira lentamente el catéter hasta que se detengan. Usar ecografía para verificar la colocación intravenosa del catéter. Mantenga su control sobre el alambre guía y el catéter. Retire el alambre guía: extraiga el alambre guía mientras sostiene el catéter en su lugar en la superficie de la piel. Lave cada orificio de entrada del catéter con solución fisiológica: en primer lugar, extraiga el aire de la vía y confirme el flujo de sangre venosa en la punta. Luego, con una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y fuerza no excesiva, instile 20 mL de solución fisiológica en la vía para limpiarla. Si el paciente está despierto o mínimamente sedado, utilice lidocaína al 1% para adormecer la piel en los puntos donde se prevee colocar los puntos. Se coloca un disco impregnado en clorhexidina sobre la piel en el punto de inserción del catéter. Suture la piel al clip montante en el catéter. Para evitar el desplazamiento del sitio de inserción, suture el catéter en un segundo sitio de manera que un segmento curvo o enrollado del catéter se encuentre entre los dos sitios. Aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen aplicarse vendajes de membrana transparentes. 