trastornos pulmonares
Embolia pulmonar
Anticoagulación en la embolia pulmonar
La anticoagulación inicial seguida de anticoagulación de mantenimiento está indicada para pacientes con embolia pulmonar aguda para prevenir posterior embolización, así como la formación de nuevos coágulos. La terapia anticoagulante para la embolia pulmonar aguda debe iniciarse siempre que haya una fuerte sospecha de embolia pulmonar, siempre y cuando el riesgo de sangrado se considere bajo. De lo contrario, la anticoagulación debe iniciarse apenas se determine el diagnóstico. La probabilidad de beneficio frente a daño en el tratamiento de émbolos en vasos subsegmentarios más pequeños (en particular los émbolos asintomáticos y detectados accidentalmente) actualmente se desconoce, y es posible que en ciertos pacientes el daño sea mayor que el beneficio. Aún así, el tratamiento se recomienda en la gran mayoría de los pacientes. La complicación principal de la terapia anticoagulante es el sangrando, y los pacientes deben ser cuidadosamente observados por la posibilidad de hemorragias durante la hospitalización. Las opciones deanticoagulación inicialpara la embolia pulmonar aguda son Heparina no fraccionada intravenosa Heparina de bajo peso molecular subcutánea Inhibidores delFactor Xa(apixaban, edoxaban o rivaroxaban por vía oral, o fondaparinux subcutáneo) Inhibidores directos de latrombina(argatroban, dabigatrán) para pacientes con trombocitopenia inducida por laheparina Laheparina no fraccionada intravenosatiene una vida media corta (útil cuando el potencial de sangrado se considera mayor que lo habitual) y se revierte con protamina. Se administra un bolo inicial deheparinano fraccionada, seguido de una infusión deheparinadosificada de acuerdo con el protocolo para lograr un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTP) 1,5 a 2,5 veces mayor que el control normal. Por lo tanto, laheparinano fraccionada requiere hospitalización continua para ser administrada. Además, la farmacocinética de laheparinano fraccionada es relativamente impredecible, lo que resulta en períodos frecuentes de anticoagulación excesiva y otros de anticoagulación insuficiente, y que requiere frecuentes ajustes de la dosis. Algunos médicos prefieren este régimen deheparinano fraccionada IV cuando se implementa o se contempla el tratamiento trombolítico o cuando los pacientes están en riesgo de hemorragias, porque si se produce sangrado, la vida media corta permite que la anticoagulación se revierta rápidamente después de suspender la infusión. Laheparina de bajo peso molecular por vía subcutáneatiene varias ventajas sobre la heparina sin fraccionar; ellas son Biodisponibilidad superior La dosificación según el peso logra un efecto anticoagulante más predecible que el de la dosificación de la heparina no fraccionada basada en el peso, lo que permite alcanzar la cobertura terapéutica más rápido Fácil de administrar (se puede administrar por vía subcutánea una o 2 veces al día) Disminución de la incidencia de hemorragia Potencialmente mejores resultados Posibilidad de que los pacientes se autoinyecten (permitiendo así un alta más temprana del hospital) Menor riesgo de trombocitopenia inducida porheparinaen comparación con la heparina no fraccionada estándar Las heparinas de bajo peso molecular que pueden usarse incluyen dalteparina, enoxaparina y tinzaparina. En los pacientes con insuficiencia renal, se necesitan reducciones de la dosis y se debe realizar la posterior verificación de la dosis apropiada mediante el control de los niveles séricos delfactor Xa(objetivo: 0,5 a 1,2 UI/mL medido entre 3 y 4 h después de la cuarta dosis). Las heparinas de bajo peso molecular están generalmente contraindicadas en pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 mL/min). Las heparinas de bajo peso molecular se revierten parcialmente con protamina. Los efectos adversos de todas las heparinas incluyen Hemorragia Trombocitopenia (incluida la Trombocitopenia inducida por heparina que puede ocasionar tromboembolia) Urticaria Anafilaxia (rara) El sangrado causado por la heparinización excesiva con heparina no fraccionada puede tratarse con una infusión de protamina. La heparinización excesiva con unaheparinade bajo peso molecular también puede tratarse con protamina. Elfondaparinuxes un antagonista delfactor Xaadministrado por vía subcutánea. Se puede utilizar en la trombosis venosa profunda aguda en lugar de laheparinao laheparinade bajo peso molecular. Los resultados parecen ser similares a los de laheparinano fraccionada. Las ventajas incluyen la administración de dosis fijas una o 2 veces al día, sin necesidad de monitorear el grado de anticoagulación y con menor riesgo de trombocitopenia. El fármaco está contraindicado si la depuración de creatinina es < 30 mL/min. apixabán, rivaroxabán y endoxabán, tienen las ventajas de la dosificación oral fija, la capacidad de ser utilizado como Mantenimiento de la anticoagulación , sin necesidad de control de laboratorio del efecto anticoagulante. También causan unas pocas interacciones adversas con otros medicamentos, aunque la terapia antimicótica con azoles y las terapias contra el HIV más antiguas (inhibidores de la proteasa) aumentan los niveles del inhibidor del Hay que reducir la dosis en los pacientes con insuficiencia renal. El apixabán puede usarse en pacientes con insuficiencia renal y el uso es seguro en pacientes sometidos a hemodiálisis. (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) es posible con andexanet, aunque este medicamento no está ampliamente utilizada. La acción del fondaparinux puede revertirse con factor VII activado recombinante ( Referencias sobre anticoagulación ). La vida media de los inhibidores del La seguridad y la eficacia de estos medicamentos en pacientes con embolia pulmonar complicada por descompensación cardiopulmonar grave aún no se han estudiado, y deben usarse medicamentos por vía parenteral para la anticoagulación en estos pacientes hasta que se observe una mejoría significativa de la función cardiopulmonar. Elinhibidor directo de latrombinadabigatrán también es eficaz para el tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda y la embolia pulmonar. Eldabigatránrequiere superposición con un anticoagulante por vía parenteral cuando se usa como terapia inicial; el idarucizumab es eficaz para revertir la acción deldabigatrán. Por último, en pacientes con presunta o comprobada Trombocitopenia inducida por heparina , se puede utilizar argatroban intravenoso o fondaparinux subcutáneo para la anticoagulación. El uso de anticoagulantes orales directos en esta situación ha demostrado ser seguro en un metanálisis reciente ( Elmantenimiento de la anticoagulaciónestá indicado para reducir el riesgo de extensión del coágulo o de embolia y para reducir el riesgo de formación de nuevos coágulos. Las opciones de fármacos para el mantenimiento de la anticoagulación incluyen Antagonista de lavitamina Koral (warfarina en los Estados Unidos) Inhibidores delfactor Xaoral (apixabán, rivaroxabán, edoxabán) Inhibidor directo de latrombinaoral (dabigatrán) Rara vez, heparina subcutánea de bajo peso molecular o fondaparinux subcutáneo Lawarfarinaes una opción anticoagulante oral eficaz a largo plazo que se ha utilizado durante décadas, pero es poco práctico debido a varias razones. En la mayoría de los pacientes, la warfarina se inicia el mismo día que el tratamiento con heparina (o fondaparinux) para la anticoagulación inicial. El tratamiento con heparina (o fondaparinux) debe superponerse con la terapia conwarfarinadurante un mínimo de 5 díasyhasta que el índice internacional normalizado (IIN) se encuentre dentro del rango terapéutico (2 a 3) durante al menos 24 horas. Las principales desventajas de la warfarina son la necesidad de un control periódico del índice internacional normalizado (IIN), con ajustes de dosis frecuentes, y las interacciones con fármacos, suplementos, y alimentos. Los médicos que prescribenwarfarinadeben paciente que recibewarfarina, se deben evaluar casi todos los fármacos o sustancias nuevos La hemorragia es la complicación más frecuente del tratamiento conwarfarina; los pacientes>65 años y los que presentan otras enfermedades (sobre todo diabetes, infarto de miocardio reciente, hematocrito<30% o cratinina>1,5 mg/dL [>133 micromol/L]) y antecedentes de accidente cerebrovascular o hemorragia digestiva son los que tienen mayor riesgo. La hemorragia puede ser revertida con vitamina K en caso de emergencia, con plasma fresco congelado o una nueva formulación de concentrados (concentrados del complejo de protrombina) que contiene factor II (protrombina), factor VII,factor IX,factor X, proteína C y proteína S. La vitamina K puede causar eritema facial, dolor local y, raras veces, anafilaxia. La necrosis inducida porwarfarina, una complicación devastadora de la terapia conwarfarina, es un estado de hipercoagulabilidad paradójico que puede surgir al inicio de la terapia conwarfarina. Lawarfarinainactiva los factores de coagulación dependientes de la vitamina K II, VII, IX y X. Al mismo tiempo, las proteínas C y S dependientes de la vitamina K se inactivan. Esto puede causar un estado de hipercoagulabilidad paradójico en el que se forman microtrombos en las vénulas cutáneas y subcutáneas, lo que conduce a la necrosis de la piel. Sobre la base de estas consideraciones y el desarrollo de anticoagulantes orales más convenientes, el uso de lawarfarinaha ido disminuyendo sustancialmente. Sin embargo, las consideraciones sobre costos siguen haciendo que lawarfarinasea una opción de tratamiento razonable para algunos pacientes. En un paciente conwarfarina, prácticamente, cualquier fármaco o suplemento nuevo debe ser monitoreado por potenciales interacciones. ). Estos medicamentos son más convenientes que la warfarina debido a su dosificación fija y porque no necesitan ser monitorizados con pruebas de laboratorio, además de tener menos interacciones. En ensayos clínicos, rivaroxaban ( Referencias sobre anticoagulación , Una advertencia importante es que el edoxabán requiere la administración previa de heparina tradicional o heparina de bajo peso molecular durante un período de 5 a 10 días. El dabigatrán, inhibidor directo de latrombina, también se puede utilizar para la terapia anticoagulante de mantenimiento. Al igual que con el edoxabán, se necesitan 5 a 10 días de tratamiento con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular antes de poder iniciar el dabigatrán. La hemorragia clínicamente relevante es menor condabigatránque conwarfarina. El uso dedabigatráncomo terapia de mantenimiento tiene las mismas ventajas y desventajas que el uso de los inhibidores delfactor Xa. La necesidad de un tratamiento inicial con heparina antes de administrar edoxabán o dabigatrán refleja la forma en que se llevaron a cabo los ensayos clínicos. se ha utilizado principalmente en pacientes con cáncer con alto riesgo de embolia pulmonar o en pacientes con embolia pulmonar recurrente a pesar del uso de otros anticoagulantes. Sin embargo, se han completado múltiples ensayos recientes de apixaban, edoxaban y rivaroxaban en pacientes con cáncer y estos agentes ahora se recomiendan sobre la heparina de bajo peso molecular ( Referencias sobre anticoagulación ). en pacientes que ya han recibido anticoagulación durante 6 a 12 meses ( Referencias sobre anticoagulación ). Laduración de la anticoagulación de mantenimientopara la embolia pulmonar depende de una variedad de factores (p. ej., factores de riesgo para la embolia pulmonar, el riesgo de hemorragia) y puede variar de 3 meses a un tratamiento de por vida. Los factores de riesgo claramente transitorios (p. ej., inmovilización, cirugía reciente, traumatismo) requieren solo 3 meses de tratamiento. Los pacientes con embolia pulmonar no provocada, aquellos con factores de riesgo más duraderos para la embolia pulmonar (p. ej., cáncer, trastorno trombofílico) y aquellos con embolia pulmonar recurrente podrían beneficiarse con la anticoagulación de por vida siempre que el riesgo de hemorragia sea bajo o moderado. En pacientes con tromboembolia venosa no provocada, debe realizarse una evaluación anual del riesgo de sangrado frente al riesgo de coagulación y debe tomarse una decisión conjunta informada sobre la continuación de la anticoagulación. Losfactores de riesgo para hemorragiaincluyen Edad > 65 años Hemorragia previa Trombocitopenia Terapia antiplaquetaria Control anticoagulante deficiente Caídas frecuentes Insuficiencia hepática Consumo excesivo de alcohol Cirugía reciente Capacidad funcional reducida Accidente cerebrovascular previo Diabetes Anemia Cáncer Insuficiencia renal El bajo riesgo de hemorragia se define como ausencia de factores de riesgo para hemorragia, el riesgo moderado de hemorragia se define como un factor de riesgo, y alto riesgo de hemorragia se define como dos o más factores de riesgo. Como ya se describió, para los pacientes en los que la anticoagulación a largo plazo se considera apropiada, después de 6 meses de tratamiento con rivaroxabán o apixabán, se puede considerar una disminución de la dosis. 1.Yee J, Kaide CG. Emergency Reversal of Anticoagulation.West J Emerg Med2019;20(5):770-783. doi:10.5811/westjem.2018.5.38235 2.Nilius H, Kaufmann J, Cuker A, Nagler M. 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