trastornos de los tejidos musculoesquelético y conectivo
Evaluación del dolor de cuello y espalda
Evaluación del dolor de cuello y espalda
Dado que la causa del dolor de cuello o espalda a menudo es multifactorial, en muchos pacientes no puede establecerse un diagnóstico definitivo. Sin embargo, el médico debe determinar, si es posible: Si la causa del dolor es espinal o extraespinal Si la causa es una enfermedad grave Si se han descartado causas graves, el dolor de espalda a veces se clasifica de la siguiente manera: Dolor cervical o lumbar inespecífico Dolor lumbar o cervical con síntomas radiculares Estenosis espinal lumbar con claudicación (neurogénica) o estenosis cervical con mielopatía Dolor lumbar o cervical asociado con otra causa espinal : debe incluir la calidad, comienzo, duración, gravedad, ubicación, irradiación, evolución del dolor, y los factores de alivio y exacerbación como el reposo, la actividad, los cambios de posición, el soporte de peso y momento del día (p. ej., por la noche, al levantarse). Deben observarse los síntomas que acompañan al dolor, como rigidez, entumecimiento, parestesias, debilidad, Retención urinaria e deben observarse síntomas que sugieran una causa, como fiebre, sudoración, y escalofríos (infección), pérdida de peso y falta de apetito (infección o cáncer), dolor de cuello que empeora al tragar (afección esofágica), anorexia, náuseas, vómitos, melena o hematoquecia, y cambios en la función intestinal o en las heces (afecciones gastrointestinales), síntomas urinarios y dolor en los flancos (afecciones de vías urinarias), en especial si son intermitentes, cólicos, y recurrentes ( Cálculos urinarios ), tos, disnea y dolor que empeora durante la inspiración (afecciones pulmonares), sangrado o flujo vaginal y dolor relacionado con el ciclo menstrual (afección pelviana); fatiga, síntomas depresivos y cefaleas (dolor cervical o dorsal mecánico multifactorial). incluyen afecciones conocidas del cuello o la espalda (incluyendo Osteoporosis , Se controla la temperatura y el aspecto general del paciente. Cuando sea posible, los pacientes deben vestirse con una bata y ser observados mientras se mueven hacia la sala de examen, caminan, se balancean sobre una pierna y se suben a la mesa para evaluar la marcha y el equilibrio. Debe examinarse la columna y hacer un examen neurológico. Si no se encuentra una causa mecánica vertebral obvia como fuente del dolor, hay que buscar fuentes de dolor localizado o referido. Alexaminar la columna vertebral, deben inspeccionarse el cuello y la espalda en busca de deformaciones visibles, zonas de eritema o erupción vesiculosa. La columna vertebral y los músculos paravertebrales se palpan para detectar hipersensibilidad y cambios en el tono muscular. Se controla la amplitud de movimientos. En pacientes con dolor cervical, se examinan los hombros. En pacientes con dolor lumbar, se examinan las caderas. debe evaluar la función de toda la médula espinal. Se controlan la fuerza, la sensibilidad y los Reflejos osteotendinosos . Las pruebas de los reflejos son las más fiables para confirmar la función normal de la médula espinal. La respuesta plantar que produce la extensión de los dedos gordos y el signo de Hoffman, con mayor frecuencia con hiperreflexia, indican una disfunción de la vía corticoespinal. Para evaluar el signo de Hoffman, el médico debe presionar la uña o flexionar la superficie volar del tercer dedo; si la falange distal del pulgar se flexiona, la prueba es positiva e indica una disfunción de la vía corticoespinal causada por estenosis de la médula cervical o una lesión encefálica. El examen de sensibilidad es subjetivo y puede ser poco fiable. La prueba de elevación de la pierna extendida ayuda a confirmar una Ciatalgia . Se coloca al paciente en decúbito supino con ambas rodilla extendidas y los tobillos en dorsiflexión. El médico eleva lentamente la pierna afectada, manteniendo la rodilla extendida. En caso de ciatalgia, la elevación de la pierna en 10 a 60° produce síntomas. Aunque la rodilla a menudo se palpa desde atrás para evaluar la ciatalgia, es probable que no sea una prueba válida para esto. En la prueba de elevación cruzada de la pierna, se eleva la pierna no afectada; la prueba es positiva si se produce una ciatalgia en el miembro afectado. Una prueba de pierna extendida positiva es sensible pero no específica de Hernia cervical del núcleo pulposo ; la prueba de elevación cruzada de la pierna es menos sensible, pero tiene una especificidad del 90%. La prueba de elevación de la pierna extendida sentado se realiza con el paciente sentado con la cadera flexionada a 90°; se eleva la parte inferior de la pierna hasta extender completamente la rodilla. En caso de ciatalgia, el dolor en la columna (y a menudo los síntomas radiculares) aparece al extender la pierna. La prueba de depresión es similar a la prueba de elevación de la pierna recta en la aplicación de tracción sobre las raíces nerviosas espinales, pero se realiza con el paciente "encorvado" (con las vértebras torácicas y lumbares flexionadas) y el cuello flexionado mientras el paciente está sentado. La prueba de depresión (slump test) es más sensible pero menos específica para la hernia de disco que la prueba de elevación de la pierna recta. 55 años, una masa pulsátil (que sugiere Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA) ). Se percute el ángulo costovertebral con el puño para identificar hipersensibilidad a la percusión que sugiere , que incluye estudios de sangre oculta en las heces, y en hombres un examen de la próstata. Se evalúan el tono rectal y los reflejos. En mujeres con síntomas que sugieren una afección pelviana o con fiebre inexplicable, se hace Examen físico . Se controlan los pulsos en los miembros inferiores. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: La aorta abdominal es > 5 cm (en particular si hay dolor) o hay déficit de pulso en los miembros inferiores Dolor agudo desgarrante en la parte superior y media de la espalda Diagnóstico o sospecha de cáncer Déficit neurológico Fiebres o escalofríos Signos gastrointestinales como dolor a la compresión localizada del abdomen, signos peritoneales, melena o hematoquecia Factores de riesgo de infección (p. ej., inmunosupresión, consumo de drogas IV, cirugía reciente, traumatismo penetrante o infección bacteriana) Meningismo Dolor nocturno intenso o incapacitante Pérdida de peso inexplicable Si bien las afecciones extraespinales graves (p. ej., cáncer, Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA) , absceso epidural, En caso de hallazgos que son signos de alerta, debe sospecharse una causa grave (véase tabla). Otros hallazgos también son útiles. Un dolor que empeora con la flexión sugiere enfermedad del disco intervertebral; un dolor que empeora con la extensión sugiere Estenosis espinal lumbar o artritis que afecta las carillas articulares de las vértebras. Una hipersensibilidad sobre ciertos puntos gatillo específicos sugiere dolor muscular causado por un trastorno vertebral. La sensibilidad generalizada y la alodinia no localizada sugieren un trastorno del dolor central. 