pädiatrie
Dehydration bei Kindern
Behandlung von Dehydratation bei Kindern
Ersatz von Flüssigkeit (oral, wenn möglich) Die Behandlung der Dehydration wird am besten durch getrenntes Berücksichtigen der folgenden Punkte erreicht: Anforderungen an den Volumenersatz Aktuelles Defizit Laufende Verluste Erhaltungsbedarf Das Volumen (z. B. die Flüssigkeitsmenge), die Zusammensetzung und die Geschwindigkeit der Zufuhr variieren jeweils. Formeln und Schätzungen, die benutzt werden, um Parameter für die Behandlung zu etablieren, sind ein guter Ausgangspunkt. Aber die Behandlung erfordert eine kontinuierliche Überwachung der Vitalzeichen, der klinischen Symptome, der Urinausscheidung, des Körpergewichts und manchmal auch der Elektrolyte. Sowohl die American Academy of Pediatrics und die Weltgesundheitsorganisation empfehlen Orale Rehydratation für leichte und mittelschwere Dehydratation. Kinder mit einer schweren Dehydratation (z. B. Symptom einer Kreislaufinstabilität) sollten IV Flüssigkeiten erhalten. Bei Kindern, die nicht fähig oder unwillig sind, zu trinken oder die wiederholt erbrechen, kann die Flüssigkeitsgabe IV, durch eine transnasale Magensonde oder manchmal auch durch die wiederholte orale Gabe kleiner Mengen verabreicht werden (siehe Patienten mit Symptomen einer Minderperfusion sollten Boli einer isotonischen Flüssigkeit (z. B. 0,9%ige isotone Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat-Lösung) erhalten. Das Ziel ist ein adäquates zirkulierendes Blutvolumen, um Blutdruck und Durchblutung wiederherzustellen. Die Flüssigkeitsgabe sollte die mittelschwere und schwere Dehydratation auf ein Flüssigkeitsdefizit von 6-8% des Körpergewichtes reduzieren. Wenn die Dehydratation mittelschwer ist, werden 20 ml/kg (2% des Körpergewichts) als Bolus intravenös über 20–30 Minuten gegeben, um das Defizit von 10% auf 8% zu reduzieren. Bei schwerer Dehydrierung können 3 Boli von 20 ml/kg (6% Körpergewicht) notwendig sein. Der Volumenersatz ist dann ausreichend, wenn eine normale periphere Durchblutung und ein normaler Blutdruck wiederhergestellt sind und sich eine erhöhte Herzfrequenz wieder normalisiert hat. Das fehlende Volumen wird, wie oben beschrieben, klinisch geschätzt. Natriumdefizite machen normalerweise ungefähr 60 mEq/l (60 mmol/l) des Flüssigkeitverlustes und Kaliumdefizite ungefähr 30 mEq/l (30 mmol/l) des Flüssigkeitsverlustes aus. In der Reanimationsphase sollte die mäßige oder schwere Dehydratation auf ein Defizit von etwa 6 bis 8% des Körpergewichts reduziert worden sein; dieses verbleibende Defizit wird in der Regel innerhalb der nächsten 24 Stunden ausgeglichen. Da 0,45%ige Kochsalzlösung über 77 mEq/l (77 mmol/l), Natrium enthält, ist es in der Regel eine gute Wahl für die Flüssigkeitssubstitution, besonders bei Kindern mit Durchfall weil der Elektrolytgehalt bei Durchfall in der Regel 50–100 mEq/l (50 bis 100 mmol/l) beträgt (siehe Tabelle); 0,9% Kochsalzlösung kann ebenfalls verwendet werden. Kaliumersatz (normalerweise werden jedem Liter Ersatzflüssigkeit 20–40 mEq Kalium zugefügt [20 bis 40 mmol/l]) sollte erst gegeben werden, wenn die Urinausscheidung wieder in Gang gekommen ist. Eine Dehydratation insbesondere mit einer signifikanten Neugeborenen-Hypernatriämie (z. B. Serumnatrium Die Menge der laufenden Verluste wird direkt gemessen (z. B. transnasale Magensonde, Katheter, Stuhlgewicht) oder geschätzt (z. B. 10 ml/kg bei Durchfall). Der Volumenersatz erfolgt Milliliter für Milliliter in Zeitintervallen, die für die Geschwindigkeit und das Ausmaß des Flüssigkeitsverlustes geeignet sind. Die laufenden Elektrolytverluste können nach ihrer Quelle oder Ursache geschätzt werden (siehe Tabelle). Die Elektrolytverluste im Urin variieren je nach Flüssigkeitsaufnahme und Krankheitsprozess, können aber gemessen werden, wenn Elektrolytanomalien nicht auf eine Ersatztherapie ansprechen. (See also the American Academy of Pediatrics'clinical practice guideline (2018)for maintenance IV fluids in children.) Der Flüssigkeits - und Elektrolytbedarf des Grundumsatzes muss ebenfalls berücksichtigt werden. Der Erhaltungsbedarf hängt von der Stoffwechselaktivität und der Körpertemperatur ab. Unbemerkte Verluste (Verdunstungsfreie Flüssigkeitsverluste aus der Haut und den Atemwegen) machen etwa ein Drittel der gesamten Flüssigkeitsbedarfs (etwas mehr bei Säuglingen und weniger bei Jugendlichen und Erwachsenen) aus. Das Volumen muss selten genau berechnet werden; generell sollte jedoch eine ausreichende Wassermenge vorgesehen sein, damit die Nieren den Urin nicht konzentrieren oder verdünnen müssen. Die meisten Berechnungen ziehen das Patientengewicht heran, um die Stoffwechselrate in kcal/24 Stunden zu messen, mit der sich der Flüssigkeitsbedarf in ml/24 Stunden ziemlich genau berechnen lässt (siehe Tabelle). Komplexere Berechnungen (z. B. unter Berücksichtigung der Körperoberfläche) sind nur selten erforderlich. Diese Flüssigkeitsmengen können über separate Zuleitungen verabreicht werden, damit die Infusionsrate für die Ersatzflüssigkeiten und die laufenden Verluste unabhängig von der der Erhaltungsflüssigkeit festgelegt werden kann. Einfluss auf die Schätzung des Erhaltungsbedarfs nehmen Fieber (12% mehr für jedes Grad Celsius über 37,8°C), Hypothermie und Aktivität (z. B. erhöht für Hyperthyreoidismus und Status epilepticus, vermindert für Koma). Der traditionelle Ansatz zur Berechnung der Zusammensetzung von Erhaltungsflüssigkeiten basierte ebenfalls auf der Holliday-Segar-Formel. Nach dieser Formel benötigen Patienten Natrium: 3 mEq/100 kcal/24 h (3 mEq/100 ml/24 h) Kalium: 2 mEq/100 kcal/24 h (2 mEq/100 ml/24 h) (MERKE: 2 bis 3 mEq/100 ml entspricht 20 bis 30 mEq/l [20 bei 30 mmol/l].) Diese Berechnung zeigt, dass die Pflegeflüssigkeit aus 0,2% bis 0,3% Kochsalzlösung mit 20 mEq/l (20 mmol/l) Kalium in einer 5%igen Dextrose-Lösung bestehen sollte. Andere Elektrolyte (z. B. Magnesium, Kalzium) werden nicht routinemäßig zugesetzt. Normalerweise steuert die Serumosmolarität die Freisetzung des antidiuretischen Hormons (ADH) von einem Moment zum anderen. Die Freisetzung von antidiuretischem Hormon (ADH) kann auch in Abhängigkeit vom Gefäßvolumen und nicht von der Osmolarität erfolgen (nichtosmotische ADH-Freisetzung). Neuere Literatur deutet darauf hin, dass hospitalisierte dehydrierte Kinder, die 0,2%ige Kochsalzlösung als Erhaltungsdosis erhalten, manchmal eine Neugeborenen-Hyponatriämie entwickeln. Diese Entwicklung ist wahrscheinlich auf die volumenbedingte ADH-Freisetzung sowie auf signifikante Mengen an stimulibedingter ADH-Freisetzung (z. B. durch Stress, Erbrechen, Dehydrierung oder Hypoglykämie) zurückzuführen. Die ADH bewirkt eine erhöhte freie Wasserretention. Iatrogene Hyponatriämie könnte ein größeres Problem für schwerer erkrankte Kinder und solche sein, die nach einer Operation ins Krankenhaus eingeliefert werden, wo Stress eine größere Rolle spielt. Wegen dieser Möglichkeit der iatrogenen Hyponatriämie verwenden viele Zentren nun eine isotonische Flüssigkeit wie 0,45%ige oder 0,9%ige Kochsalzlösung für als Flüssigkeitsersatz bei dehydrierten Kindern. Dieklinische Praxisleitlinie (2018)der American Academy of Pediatrics empfiehlt, dass alle Patienten im Alter von 28 Tagen bis 18 Jahren isotonische Lösungen mit angemessenem Kaliumchlorid und Traubenzucker als intravenöse Erhaltungsflüssigkeiten erhalten. Diese Änderung hat auch den Vorteil, dass dieselbe Flüssigkeit verwendet werden kann, um laufende Verluste zu ersetzen und den Wartungsbedarf zu decken, was das Management vereinfacht. Obwohl es in der Praxis immer noch Unterschiede bei der Auswahl geeigneter intravenöser Erhaltungsflüssigkeiten gibt, sind sich alle Ärzte einig, dass es wichtig ist, dehydrierte Patienten, die intravenöse Flüssigkeiten erhalten, genau zu überwachen, was auch die Kontrolle der Serumelektrolytwerte einschließt. 