cuidados críticos
Generalidades sobre la ventilación mecánica
Mecánica respiratoria
La inspiración normal genera una presión intrapleural negativa, que crea un gradiente de presión entre la atmósfera y los alvéolos, lo cual que hace que el aire entre en los pulmones. En la ventilación mecánica, el gradiente de presión se debe al aumento de la presión (positiva) de la fuente de aire. se mide en la apertura de la vía aérea (Pao) y sistemáticamente está marcada en los respiradores mecánicos. Representa la presión total necesaria para impulsar un volumen de gas dentro del pulmón y está compuesta por las presiones de la resistencia al flujo inspiratorio (presión de resistencia), la retracción elástica del pulmón y la pared torácica (presión elástica) y la presión alveolar presente al comienzo de la respiración (presión de fin de espiración positiva [PEEP], véase figura Componentes de la presión de las vías aéreas durante la ventilación mecánica, ilustrados mediante una maniobra de retención inspiratoria ). En consecuencia, Lapresión de resistenciaes el producto de la resistencia del circuito y del flujo de aire. En el paciente con ventilación mecánica, la resistencia al flujo de aire se produce en el circuito del respirador, el tubo endotraqueal y, sobre todo, en las vías aéreas del paciente. (NOTA: incluso si estos factores son constantes, un aumento en el flujo de aire aumenta la presión de resistencia). PEEP=presión de fin de espiración positiva. Lapresión elásticaes el producto de la retracción elástica de los pulmones y la caja torácica (elastancia) y del volumen de gas administrado. Para un volumen dado, la presión elástica aumenta al incrementarse la rigidez pulmonar (como ocurre en la fibrosis pulmonar) o en las restricciones de los movimientos de la pared torácica o el diafragma (p. ej., en ascitis a tensión o en obesidad masiva). Dado que la elastancia es la inversa de la distensibilidad, una alta elastancia es lo mismo que una baja distensibilidad. Lapresión de fin de espiraciónen los alvéolos es normalmente la misma que la presión atmosférica. Sin embargo, cuando los alvéolos no pueden vaciarse totalmente por una obstrucción de las vías aéreas, una limitación del flujo de aire o un tiempo espiratorio breve, la presión de fin de espiración puede ser positiva respecto de la atmosférica. Esta presión se denomina PEEP intrínseca o autoPEEP para diferenciarla de la PEEP aplicada externamente (terapéutica), que se crea ajustando el respirador mecánico o colocando una máscarilla ajustada que aplica presión positiva durante todo el ciclo respiratorio. Ante cualquier incremento de la presión pico en la vía aérea (p. ej.,>25 cm H2O), debe medirse la presión de fin de inspiración (presión de meseta) mediante una maniobra de retención de fin de inspiración para determinar las contribuciones relativas de las presiones de resistencia y elástica. La maniobra consiste en mantener cerrada la válvula de exhalación durante 0,3 a 0,5 s adicionales luego de la inspiración, para demorar la exhalación. Durante ese tiempo, la presión de la vía aérea se mantiene por debajo del valor pico al cesar el flujo de aire. La presión de fin de inspiración resultante representa la presión elástica restándole la PEEP (asumiendo que el paciente no realiza movimientos activos de inspiración o espiración en el momento de la medición). La diferencia entre la presión pico y la de meseta es la presión de resistencia. Unapresión de resistencia elevada(p. ej.,>10 cm H2O) sugiere que el tubo endotraqueal está acodado o tapado por secreciones o que existe una masa intraluminal o un broncoespasmo. Elaumento de la presión elástica(p. ej.,>10 cm H2O) sugiere una disminución de la distensibilidad pulmonar debido a Edema, fibrosis o Atelectasias None Derrame pleural grandes, Restricción extrapulmonar como resultado de quemaduras circunferenciales u otras deformidades de la pared torácica, ascitis, embarazo u obesidad masiva Un volumen corriente demasiado elevado para la magnitud de pulmón que se ventila (p. ej., un volumen corriente normal que se administra a un solo pulmón porque el tubo endotraqueal está mal colocado) LaPEEP intrínseca(auto PEEP) puede medirse en un paciente pasivo a través de una maniobra de retención al final de la espiración. Inmediatamente antes de la respiración, se cierra el puerto espiratorio durante 2 s. Cesa el flujo y se elimina así la presión de resistencia; la presión resultante refleja la presión alveolar al final de la espiración (PEEP intrínseca). Aunque la medición precisa requiere que el paciente sea completamente pasivo en el respirador, no se justifica el bloqueo neuromuscular únicamente con el propósito de medir la PEEP intrínseca. Un método no cuantitativo para identificar la PEEP intrínseca es inspeccionar los registros del flujo espiratorio. Si el flujo espiratorio continúa hasta la siguiente respiración o el tórax del paciente no descansa antes de la próxima respiración, existe PEEP intrínseca. Las consecuencias de una PEEP incluyen un aumento del trabajo inspiratorio y disminución del retorno venoso, que puede producir una reducción del gasto cardíaco e hipotensión. La presencia de una PEEP intrínseca debe llevar a buscar las causas de obstrucción del flujo aéreo (p. ej., secreciones en la vía aérea, disminución de la retracción elástica, broncoespasmo); sin embargo, una ventilación minuto elevada (>20 L/min) por sí misma puede producir una PEEP intrínseca en un paciente sin obstrucción del flujo de aire. Si la causa es una limitación del flujo aéreo, la PEEP intrínseca puede reducirse acortando el tiempo inspiratorio (es decir, aumentando el flujo inspiratorio) o reduciendo la frecuencia respiratoria, lo que permite que una fracción mayor del ciclo respiratorio se utilice en la espiración. 