troubles pulmonaires
Wheezing
Évaluation d'un wheezing
Lorsque les patients sont en détresse respiratoire importante, le bilan et le traitement doivent avoir lieu en même temps. L'anamnèse de la maladie actuelledoit déterminer si le wheezing est nouvellement apparu ou représente une récidive. S'il est récurrent, on demandera aux patients quels sont les diagnostics précédemment posés et si les symptômes actuels sont de nature ou de gravité différentes. En particulier lorsque le diagnostic est incertain, l'acuité des débuts (p. ex., brusque ou progressif), le mode évolutif (p. ex., persistant versus intermittent, les variations saisonnières), et les facteurs déclenchants ou aggravants (p. ex., infection en cours des voies respiratoires supérieures, exposition aux allergènes, à l'air froid, effort, alimentation chez le nourrisson) sont notés. Des symptômes associés importants sont un essoufflement, une fièvre, une toux et une expectoration. doit rechercher la symptomatologie de troubles causaux, dont une fièvre, des maux de gorge et une rhinorrhée (infection des voies respiratoires); une orthopnée, une dyspnée paroxystique nocturne et un œdème périphérique ( Insuffisance cardiaque ); des sueurs nocturnes, une perte de poids et une fatigue (cancer); une congestion nasale, un prurit oculaire, des éternuements et une éruption (réaction allergique); et des vomissements, un pyrosis et des troubles de la déglutition ( Larecherche des antécédents médicauxdoit porter sur les troubles connus causer un wheezing, notamment un asthme, une BPCO et une insuffisance cardiaque. Parfois, la liste des médicaments pris par le patient peut être la seule indication de ces diagnostics (p. ex., bronchodilatateurs inhalés et corticostéroïdes dans la BPCO; inhibiteurs de l'ECA et diurétiques dans l'insuffisance cardiaque). Il faut interroger les patients qui ont une maladie connue au sujet des indicateurs de sévérité de la maladie précédente, comme un antécédent d'hospitalisation, d'intubation ou d'admission en USI. De plus, les pathologies qui prédisposent à l'insuffisance cardiaque doivent être identifiées, dont les maladies cardiaques athéroscléreuses ou les cardiopathies congénitales, et l'HTA. Les antécédents de tabagisme et d'exposition au tabagisme passif doivent être notés. Les signes vitaux sont recherchés, notamment une fièvre, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène basse. Tout signe de détresse respiratoire (p. ex., recrutement des muscles respiratoires accessoires, rétractions intercostales, respiration lèvres pincées, agitation, cyanose, diminution du niveau de conscience) doit être immédiatement noté. L'examen se concentre sur les poumons, en particulier sur l'évaluation de l'adéquation des échanges aériens, la symétrie du murmure vésiculaire et la localisation d'un wheezing (diffus versus localisé; inspiratoire et/ou expiratoire). Tout signe de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) ou présence de râles crépitants doit être noté. L'examen cardiaque doit se concentrer sur les signes en faveur d'une insuffisance cardiaque, tels que des souffles, un 3e bruit du cœur (galop B3), et une turgescence des jugulaires. L'examen du nez et de la gorge doit évaluer l'aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion), rechercher une tuméfaction de la face ou de la langue, une rhinite, une sinusite ou des polypes nasaux. Les membres sont examinés à la recherche d'un hippocratisme digital et d'un œdème, et la peau est examinée à la recherche de signes de réactions allergiques (p. ex., urticaire, éruption cutanée) ou d'une atopie (p. ex., eczéma). L'aspect général du patient est noté et des signes généraux recherchés, tels qu'une cachexie et le thorax en tonneau d'une BPCO sévère. Les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Recrutement des muscles respiratoires accessoires, signes cliniques de fatigue, ou diminution du niveau de conscience Wheezing fixe inspiratoire et expiratoire Tuméfaction de la face et de la langue (œdème de Quincke) chez un patient qui a des antécédents connus de troubles tels qu'un asthme, une BPCO, ou une insuffisance cardiaque sont généralement considérés représenter une exacerbation. Chez les patients qui ont à la fois une maladie pulmonaire et cardiaque, les manifestations peuvent être similaires (p. ex., turgescence des jugulaires et œdèmes périphériques en cas de Cœur pulmonaire dû à une BPCO et dans l' Les signes cliniques peuvent orienter vers une cause de wheezing chez les patients sans antécédents particuliers (voir tableau). (à début soudain) en l'absence de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures suggère une réaction allergique ou une Anaphylaxie imminente, en particulier en présence d'une urticaire ou d'un œdème de Quincke. Une fièvre et des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures évoquent une infection: Les asthmatiques ont souvent des épisodes paroxystiques ou intermittents de wheezing. Unwheezing persistantlocalisé suggère une obstruction bronchique focale par un corps étranger ou une tumeur. Un wheezing persistant qui se manifeste très tôt au cours de la vie évoque une anomalie structurelle ou congénitale. Un wheezing persistant d'apparition soudaine est compatible avec l'inhalation d'un corps étranger, alors qu'une apparition lente et progressive peut être un signe de compression bronchique extraluminal par une tumeur ou des ganglions lymphatiques qui augmentent de volume. Les examens cherchent à évaluer la gravité, à déterminer un diagnostic et à identifier les complications. Oxymétrie pulsée Rx thorax (si le diagnostic est incertain) Parfois, mesure des gaz du sang artériel Parfois, épreuves fonctionnelles respiratoires La gravité est évaluée par l'oxymétrie pulsée et, en cas de détresse ou de signes cliniques de fatigue, par le dosage des gaz du sang artériel. Chez les asthmatiques connus on mesure le débit de pointe au lit du malade (ou, s'il est disponible, le volume expiratoire maximal en 1 s [VEMS1]). En cas de wheezing persistant d'apparition récente ou non diagnostiqué une rx thorax est nécessaire. La rx peut être reportée chez les asthmatiques en cas d'exacerbation typique et de réaction allergique évidente. Une cardiomégalie, un épanchement pleural et la présence de liquide dans la grande scissure évoquent une insuffisance cardiaque. Une distension et une hypertransparence évoquent une BPCO. Une atélectasie segmentaire ou infrasegmentaire ou la présence d'un infiltrat évoquent une lésion endobronchique obstructive. Une opacité radiologique dans les voies respiratoires ou des régions distendues suggèrent la présence d'un corps étranger. Chez les enfants, en particulier les enfants préverbaux, qui présentent l'apparition soudaine d'un wheezing focal, des radiographies thoraciques inspiratoires et expiratoires doivent être réalisées; des résultats asymétriques suggèrent une inhalation, de corps étranger. Si le diagnostic est incertain en cas de wheezing récurrent, des épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent confirmer une limitation des flux aériens et quantifier sa réversibilité et sa sévérité. Une épreuve à laméthacholineet un test d'effort peuvent confirmer l'hyperactivité des voies respiratoires si un diagnostic d'asthme est évoqué. 