trastornos urogenitales
Incontinencia urinaria en adultos
Evaluación
Muchos pacientes, a quienes produce vergüenza mencionar la incontinencia, no brindan voluntariamente información sobre este problema, aunque pueden relatar síntomas relacionados (p. ej., polaquiuria, nicturia, dificultad para iniciar la micción). Por lo tanto, debe preguntarse a todos los adultos algo como "¿Ha tenido alguna vez pérdidas de orina?". El médico no debe suponer que la incontinencia es irreversible sólo porque es de larga data. Además, debe excluirse la Retención urinaria antes de iniciar un tratamiento para la hiperactividad del detrusor. A la mayoría de los pacientes les avergüenza hablar de incontinencia, así que debe indagarse a todos los adultos sobre este tema. La anamnesis se enfoca en la duración y los esquemas de micción, la función intestinal, el consumo de fármacos y los antecedentes obstétricos y de cirugías pelvianas. Un diario de la micción puede brindar indicios sobre las posibles causas. Durante 48 a 72 h, el paciente (o la persona que lo cuida) debe registrar el volumen y el horario de cada micción y cada episodio de incontinencia en relación con las actividades asociadas (especialmente las comidas, las bebidas y la administración de medicamentos), así como durante el sueño. La cantidad de las pérdidas de orina puede estimarse como gotas, poco, medio o que empapa; también, controlando las compresas o los paños (midiendo el peso de la orina absorbida durante un período de 24 horas). Si el volumen de la mayoría de las micciones nocturnas es mucho menor a la capacidad funcional de la vejiga (definida como el volumen de micción más grande registrado en el diario), la causa es un problema relacionado con el sueño (los pacientes orinan porque están de todas maneras ya están despiertos) o una anomalía de la vejiga (los pacientes sin disfunciones vesicales o problemas para dormir se despiertan para orinar sólo cuando la vejiga está llena). De los varones con síntomas de obstrucción (dificultad para iniciar la micción, chorro de orina débil, intermitencia, sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga), aproximadamente un tercio tiene una hiperactividad del detrusor sin obstrucción. La urgencia o las ganas de orinar súbitas sin aviso o sin aumento previo de la presión intraabdominal (a menudo llamada incontinencia refleja o inconsciente) típicamente indican una hiperactividad del detrusor. El examen se divide en neurológico, pelviano y rectal. El examen neurológico implica la evaluación del estado mental, la marcha y las funciones de los miembros inferiores y el control de los signos de neuropatía periférica o autonómica, incluyendo la Hipotensión ortostática . El cuello y las extremidades superiores deben evaluarse para detectar signos de espondilosis o estenosis cervical. La columna vertebral se examina para observar evidencias de cirugías previas o deformidades, depresiones o nevos pilosos que sugieran defectos del tubo neural. La inervación del esfínter externo de la uretra, que comparte las raíces sacras con el esfínter anal, puede evaluarse con el examen de: La sensibilidad perineal La contracción voluntaria del esfínter anal (S2 a S4) El reflejo de espasmo anal (S4 a S5), que es la contracción del esfínter desencadenada por la presión ligera de la piel perianal El reflejo bulbocavernoso (S2 a S4), que es la contracción del esfínter anal desencadenada por la presión en el glande o el clítoris Sin embargo, la ausencia de estos reflejos no es necesariamente patológica. puede identificar vaginitis o Uretritis atróficas, hipermovilidad de la uretra y debilidad del suelo pelviano con o sin prolapso de los órganos pélvicos. Una mucosa vaginal pálida y adelgazada con pérdida de los pliegues, indica una vaginitis atrófica. La hipermovilidad de la uretra puede observarse durante la tos, con la pared vaginal posterior estabilizada con un espéculo. La presencia de un cistocele, un enterocele, un rectocele o un prolapso uterino indica puede identificar un Bolo fecal , masas rectales y, en los varones, nódulos o masas prostáticos. El tamaño de la próstata debe registrarse pero se correlaciona poco con una obstrucción del tracto de salida. La palpación y la percusión suprapubianas para detectar la distensión de la vejiga suelen ser de poco valor, excepto en casos agudos extremos de Laprueba urinaria con esfuerzose puede hacer en la mesa de examen si se sospecha incontinencia de esfuerzo; este método tiene sensibilidad y especificidad>90%. La vejiga debe estar llena; la paciente se sienta erguida o casi erguida con las piernas separadas, relaja la zona perineal y tose una vez con fuerza: La pérdida inmediata de orina, que comienza y termina con la tos, confirma la incontinencia de esfuerzo. La pérdida de orina demorada o persistente indica una hiperactividad del detrusor desencadenada por la tos. Si la tos desencadena la incontinencia, la maniobra puede repetirse mientras el médico coloca 1 o 2 dedos dentro de la vagina para elevar la uretra (prueba de Marshall-Bonney); la incontinencia que se corrige con esta maniobra puede responder a la cirugía. Los resultados pueden ser falsos positivos si los pacientes tienen una urgencia repentina de orinar durante la prueba. Los resultados pueden ser falsos negativos si los pacientes no se relajan, la vejiga no está llena, la tos no es fuerte o existe un cistocele de gran tamaño (en las mujeres). En las mujeres con cistoceles grandes, la prueba debe repetirse con la paciente en decúbito supino y con el cistocele reducido, siempre que sea posible Análisis de orina, urocultivo Suero nitrógeno ureico en la sangre, creatinina Volumen residual posmicción A veces, pruebas urodinámicas Deben realizarse un análisis de orina, un urocultivo y determinaciones del nitrógeno ureico en sangre y la creatinina sérica. Otras pruebas pueden incluir la glucemia y el calcio sérico (con albúmina, para estimar las concentraciones de Ca libre de proteínas) si el diario de evacuaciones indica Poliuria , electrolitos si el paciente presenta confusión y concentraciones de vitamina B12 si los hallazgos clínicos apuntan a una neuropatía. Elvolumen residual posmiccionaldebe determinarse mediante cateterismo o una ecografía (preferido). Este volumen más el evacuado permiten estimar la capacidad total de la vejiga y ayudan a evaluar la propriocepción de este órgano. Un volumen<50 mL es normal; uno<100 mL suele ser aceptable en pacientes de más de 65 años pero es anormal en los más jóvenes; uno>100 mL puede indicar hipoactividad del detrusor u obstrucción del tracto de salida. Laspruebas urodinámicasestán indicadas cuando la evaluación clínica combinada con los exámenes adecuados no permite establecer un diagnóstico, o cuando las anomalías deben caracterizarse con precisión antes de una cirugía. Lacistometríapuede ayudar en el diagnóstico de la incontinencia de urgencia, pero su sensibilidad y especificidad son desconocidas. Se introduce agua esterilizada en la vejiga en incrementos de 50 mL, con una jeringa de 50 mL y una sonda uretral de 12 a 14 French, hasta que el paciente experimente tenesmo o contracciones de la vejiga, que se detectan por los cambios en el nivel de líquidos dentro de la jeringa. Si un volumen<300 mL causa tenesmo o contracciones, es probable que exista una hiperactividad del detrusor e incontinencia de urgencia. Laprueba de la velocidad máxima de flujo de orinacon un flujómetro permite confirmar o excluir una obstrucción del tracto de salida en los varones. Los resultados dependen del volumen inicial de la vejiga, pero una velocidad máxima<12 mL/s con un volumen urinario de≥200 mL y una micción prolongada sugieren una obstrucción del tracto de salida o una hipoactividad del detrusor. Una velocidad≥12 mL/s excluye la obstrucción y puede sugerir una hiperactividad del detrusor. Durante la prueba, debe instruirse al paciente para que coloque su mano sobre el abdomen y controle si hay esfuerzo durante la micción, en especial si se sospecha incontinencia de esfuerzo y se contempla la posibilidad de realizar una cirugía. El esfuerzo indica debilidad del detrusor, que puede predisponer al paciente a una retención posoperatoria. En lacistometrografíase registran las curvas de presión-volumen y las sensaciones de la vejiga mientras ésta se llena con agua esterilizada; la prueba de provocación (con betanecol o con agua helada) se usa para estimular las contracciones de la vejiga. Laelectromiografía de los músculos perinealesse utiliza para evaluar la inervación y la función del esfínter. Pueden medirse las presiones uretral, abdominal y rectal. , que generalmente se realizan junto con la Cistouretrografía miccional, pueden correlacionar la contracción de la vejiga, la competencia del cuello vesical y la sinergía entre detrusor y esfínter, pero no siempre se dispone de los equipos para realizarlos. 