troubles endocriniens et métaboliques
Dyslipidémie
Traitement de la dyslipidémie
Modifications du mode de vie (p. ex., exercice, modifications alimentaires) En cas de cholestérol LDL (LDL-C) élevé, les statines, les séquestrants des acides biliaires, l'ézétimibe, l'acide bempédoïque et les inhibiteurs de PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) En cas de triglycérides élevés, fibrates, acides gras oméga-3, et parfois d'autres mesures Le principal objectif du traitement de la dyslipidémie est la prévention de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, dont les Revue générale des syndromes coronariens aigus , les Le traitement des enfants est controversé car il n'existe aucune preuve que la réduction des taux de lipides au cours de l'enfance prévienne efficacement les maladies cardiaques à l'âge adulte. En outre, la sécurité et l'efficacité du traitement hypolipidémiant à long terme chez l'enfant sont inconnues. Cependant, l'American Academy of Pediatrics (AAP) recommande un traitement chez certains Cholestérol LDL (LDl-C) élevé chez l'enfant . Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote doivent être traités à partir de 8 à 10 ans. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale homozygote doivent recevoir une alimentation particulière, des médicaments, et souvent une aphérèse des LDL pour prévenir les décès prématurés; le traitement est débuté dès que le diagnostic est posé. Les options thérapeutiques dépendent du type de l'anomalie lipidique bien que différentes anomalies lipidiques coexistent souvent. Chez certains patients, une seule anomalie peut nécessiter plusieurs traitements; chez d'autres, un traitement unique peut être adéquat pour plusieurs anomalies. Le traitement doit toujours comprendre le traitement de l' Traitement et du Pour tous les individus, la prévention de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse nécessite un accent sur un mode de vie sain pour le cœur, en particulier un régime alimentaire et de l'exercice. D'autres options pour abaisser le cholestérol LDL (LDL-C) dans tous les groupes d'âge comprennent les médicaments, les compléments alimentaires, les interventions procédurales. Un grand nombre de ces options permettent de traiter d'autres anomalies lipidiques. Lesmodifications du régime alimentairepermettent de maintenir un poids corporel idéal et procurent d'autres avantages. Ces modifications comprennent Diminution de l'apport en graisses saturées et en cholestérol Augmenter la proportion de fibres alimentaires et de glucides complexes La consultation d'un diététicien est souvent utile. L'activité physiqueabaisse le cholestérol LDL (LDL-C) chez certains sujets et est également essentielle pour maintenir un poids normal. Les modifications alimentaires et l'exercice doivent être utilisés chaque fois que possible, mais les lignes directrices de l'American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) recommandent également d'utiliser un traitement médicamenteux dans certains groupes de patients après discussion des risques et avantages de la thérapie par les statines ( Références pour le traitement ). Pour letraitement médicamenteux de l'adulte,, le 2018 AHA/ACC Guideline recommande le traitement par une statine pour 4 groupes de patients, dont ceux présentant l'une des caractéristiques suivantes: Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L) Age de 40 à 75 ans, avec diabète et LDL cholestérol de 70 à 189 mg/dL (1,8 à 4,9 mmol/L) Âge de 40 à 75 ans, avec un cholestérol LDL 70-189 mg/dL (1,8-4,9 mmol/L) et le risque estimé à 10 ans de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ≥ 7,5% Lerisque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuseest estimé en utilisant les équations d'évaluation des risques de cohorte. Cede risque est basé sur le sexe, l'âge, la race, le cholestérol total et le taux de cholestérol HDL (HDL-C), la pression artérielle systolique (et si la pression artérielle est en cours de traitement), le diabète et le tabagisme. Le risque accru sur une vie (mesuré à l'aide du calculateur de risque de l'AHA/ACC) est important parce que le risque à 10 ans peut être faible chez les patients jeunes, mais chez ceux-ci le risque à long terme doit être pris en compte. Lorsqu'ils envisagent d'administrer une statine, les médecins peuvent également prendre en compte d'autres facteurs, dont LDL-C ≥ 160 mg/dL (4,1 mmol/L) Antécédents familiaux d'hypercholestérolémie familiale ou de maladie cardiovasculaire prématurée (c'est-à-dire, âge d'apparition < 55 ans chez les apparentés au 1er degré de sexe masculin, ou chez les femmes de < 65 ans apparentées au 1er degré) Protéine C réactive à haute sensibilité ≥ 2 mg/L (≥ 19 nmol/L) Score calcique artériel coronarien ≥ 300 unités Agatston (ou ≥ 75e percentile pour la population du patient) Index cheville-bras < 0,9 Risque accru sur la vie sont le traitement de choix pour la réduction des LDL-C car des preuves ont démontré qu'elles réduisaient la morbidité et la mortalité cardiovasculaires ( Références pour le traitement ). D'autres classes de médicaments hypolipémiants ne sont pas le premier choix pour le traitement de l'élévation du LDL-C parce qu'elles n'ont pas démontré une efficacité équivalente dans la diminution de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Les statines inhibent l'hydroxyméthylglutaryl CoA réductase, une enzyme clé de la synthèse du cholestérol, entraînant une régulation positive des récepteurs LDL avec une augmentation de l'épuration des LDL. Elles réduisent le cholestérol LDL (LDL-C) jusqu'à 60%, et augmentent modérément le cholestérol HDL (HDL-C) et diminuent faiblement les triglycérides. Les statines semblent aussi diminuer l'inflammation intra-artérielle et/ou systémique en stimulant la production d'oxyde nitrique endothélial et pourraient exercer d'autres effets bénéfiques. Le traitement par statines est classé comme d'intensité élevée, moyenne ou faible et est administré en fonction du groupe de traitement et de l'âge (voir tableau). Le choix de la statine dépend des co-morbidités du patient, d'autres médicaments, des facteurs de risque d'événements indésirables, de l'intolérance aux statines, du coût et de la préférence du patient. Les effets indésirables sont rares mais comprennent une élévation des enzymes hépatiques et une myosite ou une Rhabdomyolyse . Les élévations des enzymes hépatiques sont rares et la toxicité hépatique grave est extrêmement rare. Des symptômes ou des effets indésirables graves impliquant des muscles se produisent chez jusqu'à 10% des patients qui prennent des statines et ceux-ci peuvent être dose-dépendants. Les symptômes musculaires peuvent survenir sans élévation de l'enzyme musculaire (p. ex., créatine kinase). Les effets indésirables sont plus fréquents chez les patients âgés, les patients qui présentent plusieurs troubles et les patients qui prennent plusieurs médicaments. Chez certains patients, le changement d'une statine pour une autre ou la diminution de la posologie (après un arrêt temporaire du médicament) améliore la tolérance. La toxicité musculaire est plus fréquente lorsque certaines statines sont associées à des médicaments qui inhibent le cytochrome P3A4 (p. ex., macrolides, antifongiques azolés, cyclosporine) ou aux fibrates, en particulier le gemfibrozil. Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse et l'allaitement. En cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, la réduction du risque augmente avec la diminution des taux de LDL-C. Ainsi, le traitement initial est une statine à la dose maximale tolérée pour abaisser le cholestérol LDL (LDL-C) de > 50% (traitement à haute intensité). Dans le cas des patients atteints de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse à très haut risque (p. ex., ceux qui ont une récente Infarctus du myocarde aigu ou ). Le 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies fournit des conseils aux médecins sur le rôle des thérapies non statines dans la prévention primaire et secondaire de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ( Références pour le traitement ). Les statines sont généralement des médicaments de première intention, mais chez les patients présentant une intolérance aux statines, ou chez ceux qui ne sont pas en mesure d'atteindre les taux cibles de cholestérol LDL (LDL-C) malgré l'utilisation de statines, des médicaments non statines sont utilisés. l'acide bempédoïque qui altère la synthèse du cholestérol dans le foie et augmente les récepteurs de LDL. Il abaisse le LDL-C de 15 à 17% ( Références pour le traitement ). L'acide bempédoïque est particulièrement utile en cas d'effets indésirables musculaires associés aux statines, car il ne provoque pas de douleur ou de faiblesse musculaire. Il peut être utilisé en monothérapie ou en complément d'autres traitements hypolipidémiants. Les risques comprennent l'hyperuricémie et la rupture de tendons. (choléstyramine, colestipol, colésévélam) diminuent la réabsorption intestinale des acides biliaires et entraînent une régulation positive des récepteurs LDL hépatiques dans le but d'épurer du cholestérol circulant pour la synthèse biliaire. Leur effet sur la diminution de la mortalité cardiovasculaire a été établi. Les chélateurs des acides biliaires sont habituellement utilisés en association avec les statines ou avec HDL-C bas pour accroître la réduction du cholestérol LDL (LDL-C). Ce sont les médicaments de choix chez les femmes enceintes ou qui prévoient de l'être. Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse car elles peuvent être tératogènes en raison de l'interruption de la synthèse du cholestérol, qui est essentielle au développement du fœtus. Les chélateurs des acides biliaires sont sûrs mais leur utilisation est limitée par des effets indésirables à type de météorisme, de nausées, de crampes et de constipation. Ils peuvent aussi augmenter les triglycérides, ce qui les contre-indique en cas d'hypertriglycéridémie. La cholestyramine, le colestipol et le colésévelam (mais dans une moindre mesure), modifient l'absorption d'autres médicaments, notamment les thiazidiques, les bêta-bloqueurs, la warfarine, la digoxine et la thyroxine, cet effet peut être minimisé par une administration au moins 4 heures avant ou 1 heure après les autres médicaments. Les chélateurs des acides biliaires doivent être pris avec les repas pour augmenter leur efficacité. Lesinhibiteurs de l'absorption intestinale du cholestérol, tels que l'ezetimibe inhibent l'absorption intestinale du cholestérol et du phytostérol. L'ezetimibe diminue habituellement le cholestérol LDL (LDL-C) de 15 à 20% et induit une petite augmentation du HDL et une légère diminution des triglycérides. L'ézétimibe peut être utilisé en monothérapie chez les patients intolérants aux statines ou être associé aux statines en cas d'augmentation persistante du cholestérol LDL (LDL-C) malgré une dose maximale de statine. Les effets indésirables sont peu fréquents. (alirocumab, evolocumab) sont disponibles sous forme d'injections sous-cutanées à administrer 1 ou 2 fois/mois. Ces médicaments empêchent la PCSK9 de se fixer aux récepteurs des LDL, ce qui provoque une amélioration de la fonction de ces récepteurs. Le cholestérol LDL (LDL-C) est réduit de 40 à 70%. Un essai basé sur les résultats cardiovasculaires de l'évolocumab et alirocumab a montré une diminution des événements cardiovasculaires chez les patients qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ( Références pour le traitement ). LeSiRNA ciblant PCSK9est administré par injection sous-cutanée tous les 6 mois. L'inclisiran inhibe la production de PCSK9 dans le foie, prolongeant ainsi l'activité des récepteurs LDL et abaissant les taux de LDL-C. Bien que le LDL-C soit abaissé, des essais cardiovasculaires sur l'inclisiran sont en cours. L'inclisiran peut être utilisé comme complément au régime alimentaire et au traitement maximal toléré par statines en cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote. Descompléments alimentairespeuvent diminuer les taux de cholestérol LDL (LDL-C) dont les fibres et les margarines disponibles dans le commerce contenant des stérols végétaux (sitostéro, campestérol) ou des stanols. Les suppléments de fibres diminuent le taux de cholestérol de plusieurs manières, dont une diminution de l'absorption et une augmentation de l'excrétion. Les suppléments de fibres à base d'avoine peuvent diminuer le cholestérol total jusqu'à 18%. Les stérols et les stanols végétaux diminuent l'absorption du cholestérol en déplaçant le cholestérol des micelles intestinales et peuvent réduire le cholestérol LDL (LDL-C) jusqu'à 10% sans affecter le HDL-C ou les triglycérides. Lesinhibiteurs de la protéine de transfert du cholestérol (CETP)sont une classe de médicaments qui sont à l'étude et qui peuvent simultanément augmenter le HDL-C et abaisser le LDL-C. La protéine de transfert du cholestérol (Cholesterylester transfer protein [CETP]) est une glycoprotéine plasmatique produite par le foie et le tissu adipeux qui circule dans le sang et se lie principalement aux HDL, qui assure le transfert des esters de cholestérol des HDL vers les particules contenant de l'ApoB. Les médicaments de l'hypercholestérolémie familiale homozygote comprennent les inhibiteurs de PCSK9, le lomitapide et l'évinacumab. Le lomitapide est un inhibiteur de protéine de transfert des triglycérides microsomaux qui perturbe la sécrétion de lipoprotéines riches en triglycérides dans le foie et l'intestin. On commence par une faible dose, puis elle est augmentée progressivement environ toutes les 2 semaines. Les patients doivent suivre un régime contenant moins de 20% de calories provenant des lipides. Le lomitapide peut avoir des effets digestifs indésirables (p. ex., diarrhées, augmentation des lipides hépatiques, augmentation des enzymes hépatiques). L'évinacumab est un anticorps monoclonal humain recombinant qui se lie et inhibe angiopoietin-like protein 3, un inhibiteur de la LPL (lipoprotéine lipase) et de la lipase endothéliale. Elle peut diminuer le cholestérol LCL (LDL-C) (de 47%), les TG et le cholestérol HCL (HDL-C). L'évinacumab est administré par perfusion intraveineuse 1 fois par mois. Il peut provoquer une goutte, une maladie pseudo-grippale et des réactions à la perfusion. Les approches procédurales sont réservées aux patients qui ont une hyperlipidémie sévère (LDL-C>300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]) et aucune maladie vasculaire. L'aphérèse des LDL peut être réalisée chez les patients qui ont un cholestérol LDL (LDL-C) > 200 mg/dL (> 5,16 mmol/L) et une maladie vasculaire réfractaire au traitement conventionnel, comme cela se produit avec l'hypercholestérolémie familiale. Les possibilités comprennent les aphérèses des LDL (où les LDL sont soustraites par échanges plasmatiques) et rarement, le court-circuit iléal (pour bloquer la réabsorption des acides biliaires) et la transplantation hépatique (qui apporte les récepteurs LDL). Les aphérèses des LDL sont les procédures de choix dans la plupart des situations où le traitement maximum toléré ne parvient pas à abaisser suffisamment le cholestérol LDL (LDL-C). Les aphérèses constituent le traitement habituel de la forme homozygote de l'hypercholestérolémie familiale dont la réponse au traitement médicamenteux est nulle ou limitée. En plus des antécédents familiaux et du Le diabète sucré chez les enfants et les adolescents , les facteurs de risque chez l'enfant comprennent le tabagisme, l' 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L) ( Références pour le traitement ). Un traitement médicamenteux est recommandé chez l'enfant de>8 ans et qui présente l'une des caractéristiques suivantes: Mauvaise réponse au traitement diététique, cholestérol LDL≥190 mg/dL (≥4,9 mmol/L), et pas d'antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce Cholestérol LDL (LDL-C)≥160 mg/dL (≥4,13 mmol/L) et antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce ou≥2 facteurs de risque de maladie cardiovasculaire prématurée Les médicaments utilisés chez les enfants comprennent de nombreuses statines. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale peuvent nécessiter un second médicament pour obtenir une réduction du cholestérol LDL (LDL-C) d'au moins 50%. Bien qu'on ne sache toujours pas si les triglycérides sont des facteurs de risque indépendant de pathologie cardiovasculaire, ils sont associés à de multiples troubles métaboliques qui contribuent à une coronaropathie (p. ex., Diabète sucré , consiste en premier lieu en des modifications du mode de vie, dont l'exercice physique, la perte de poids et la suppression des sucres simples et de l'alcool. La consommation de 2 à 4 portions/semaine de poissons riches en acides gras oméga-3 peut être efficace, mais la quantité d'acides gras oméga-3 ingérée est souvent inférieure aux doses nécessaires; des doses suppléments peuvent être utiles. L'équilibre glycémique doit être étroitement optimisé chez le diabétique. Si ces mesures sont inefficaces, l'administration d'hypolipémiants doit être envisagée. Les patients présentant des triglycérides très élevés (> 1000 mg/dL [> 11 mmol/L]) peuvent devoir débuter le traitement médicamenteux lors du diagnostic pour réduire plus rapidement le risque de Pancréatite aiguë . réduisent les triglycérides d'environ 50%. Ils stimulent la lipoprotein lipase (LPL) en surface de l'endothélium, induisant une augmentation de l'oxydation des acides gras dans le foie et les muscles et une réduction de la synthèse hépatique des VLDL. Ils augmentent également le HDL-C jusqu'à 20%. Les fibrates peuvent avoir des effets indésirables digestifs néfastes à type de dyspepsie et de douleurs abdominales et d'augmentation des transaminases. Ils provoquent rarement une Lithiase vésiculaire . Les fibrates peuvent potentialiser la toxicité musculaire des statines et les effets de la warfarine. Lesstatinespeuvent être utilisées en cas d'hypertriglycéridémie<500 mg/dL (<5,65 mmol/L) si une élévation du cholestérol LDL (LDL-C) est également présente; les statines peuvent réduire à la fois les LDL et les triglycérides par le biais d'une réduction des VLDL. Les fibrates sont les médicaments de choix lorsque les triglycérides sont augmentés isolément. Lesacides gras oméga-3à hautes doses (1 à 6 g/jour d'acide eicosapentaénoïque [EPA] et l'acide docosahexaénoïque [DHA]) peuvent être efficaces pour abaisser la triglycéridémie. Les acides gras oméga-3 EPA et DHA sont les composés actifs présents dans l'huile de poisson ou les gélules d'oméga-3. Les effets indésirables comprennent des éructations et des diarrhées. Ces effets peuvent être atténués en administrant les gélules d'huile de poisson au moment des repas à doses fractionnées (p. ex., 2 ou 3 fois/jour). Les acides gras oméga-3 peuvent être un adjuvant utile d'autres traitements. La prescription d'acides gras oméga-3 est indiquée en cas de taux de triglycérides > 500 mg/dL (>5,65 mmol/L). L'inhibiteur d'Apo CIII(un inhibiteur antisens de l'apo CIII), volanesorsen, est dans certains pays. Il abaisse les taux de triglycérides chez les patients qui ont des taux de triglycérides très élevés, y compris les sujets qui ont un déficit en lipoprotéine lipase. Il est administré par injection hebdomadaire. 1,04 mmol/L]; les lignes directrices ne spécifient pas de niveau cible pour le HDL-C et recommandent des interventions pour élever le HDL-C seulement après que les objectifs de LDL-C aient été atteints ( Références pour le traitement ). Les traitements de réduction du cholestérol LDL (LDL-C) et de la TG augmentent souvent le HDL-C et les 3 objectifs peuvent parfois être atteints simultanément. Il n'existe pas de recommandations spécifiques concernant le traitement des diminutions du cholestérol HDL (HDL-C) chez l'enfant. Bien que les taux de cholestérol HDL (HDL-C) élevés permettent de prédire un risque cardiovasculaire plus faible, on ne sait pas si les traitements destinés à augmenter les taux de cholestérol HDL (HDL-C) diminuent le risque d'événements cardiovasculaires ou de décès. Le traitement comprenddes modifications d'hygiène de vietelle qu'une augmentation de l'activité physique et une perte de poids. L'alcool élève le cholestérol HDL (HDL-C) mais n'est pas recommandé comme traitement du fait de ses nombreux effets indésirables. Les médicaments peuvent élever les taux lorsque les modifications du style de vie seules sont insuffisantes, mais il est certain que l'augmentation des taux de HDL-C réduit la mortalité. , une hyperuricémie et une goutte. Il peut aussi Hyperhomocystéinémie . L'association de fortes doses de niacine avec des statines peut accroître le risque de myopathie. Chez les patients dont les taux de cholestérol LDL (LDL-C) sont normalisés et les taux de HDL cholestérol restent bas, l'association de nicotinamide avec un traitement par statine peut s'avérer efficace en prévention cardiovasculaire. Chez les patients traités par des statines pour réduire le cholestérol LDL (LDL-C) à < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), la niacine ne semble pas avoir d'avantage supplémentaire et peut entraîner des effets indésirables accrus, y compris un Lesfibratesaugmentent le HDL-C. Les fibrates peuvent diminuer le risque cardiovasculaire chez les patients présentant des TG > 200 mg/dL (> 2,26 mmol/L) et le cholestérol HDL (HDL-C) < 40 mg/dL (<1,04 mmol/L). L'approche habituelle chez les patients qui ont des taux élevés de Lp(a) est d'abaisser le cholestérol LDL (LDL-C) de façon agressive. L'aphérèse des LDL a été utilisée pour abaisser la Lp(a) chez les patients ayant des taux de Lp(a) élevés et une maladie vasculaire évolutive. La limite supérieure de la normale pour la Lp(a) est d'environ 30 mg/dL (75 nmol/L), mais les valeurs sont plus élevées chez les Afro-américains. Il existe peu de données pour guider le traitement d'une Lp(a) élevée ou pour démontrer l'efficacité d'un traitement. Le nicotinamide est le seul médicament qui diminue directement la Lp(a); il peut abaisser la Lp(a) jusqu'à > 20%. Il existe plusieurs thérapies à base d'ARN qui abaissent les taux de Lp(a) et sont en développement clinique. Le traitement de la dyslipidémie diabétique doit toujours comporter des modifications du mode de vie et des statines pour diminuer le cholestérol LDL (LDL-C). Pour diminuer le risque de pancréatite, les fibrates peuvent être utilisés pour abaisser les triglycérides lorsque les taux sont > 500 mg/dL (>5,65 mmol/L). La capacité de la metformine d'abaisser les triglycérides peut être un critère de choix thérapeutique lors du traitement du diabète parmi les hypoglycémiants oraux. Certaines thiazolidinediones (TZD) augmentent à la fois les HDL-C et les LDL-C. Certaines thiazolidinediones diminuent également les triglycérides. Ces agents antihyperglycémiants ne doivent pas être préférés aux hypolipémiants pour traiter les anomalies lipidiques chez les patients diabétiques mais peuvent s'avérer utiles en complément. Les patients qui ont des taux de triglycérides très élevés et dont le contrôle glycémique est médiocre peuvent bénéficier d'une meilleure réponse à l'insuline qu'aux hypoglycémiants oraux. Le traitement d'une dyslipidémie en cas d' Hypothyroïdie , de Les taux de lipides doivent être surveillés périodiquement après le début du traitement. Aucune donnée ne précise les intervalles de surveillance, mais la mesure des taux de lipides 2 à 3 mois après le début ou le changement de traitement, et 1 ou 2 fois/an lorsque les taux sont stables, est une pratique habituelle. Une toxicité hépatique et musculaire sévère avec l'utilisation de statines est observée chez 0,5 à 2% des utilisateurs. La surveillance systématique des taux d'enzymes hépatiques n'est pas nécessaire et la mesure systématique de la créatine kinase (CK) n'est pas utile pour prévoir l'apparition d'une Rhabdomyolyse . Les taux des enzymes musculaires ne doivent pas être contrôlés régulièrement à moins que les patients présentent des myalgies ou d'autres symptômes musculaires. Si des lésions musculaires induites par les statines sont suspectées, les statines sont arrêtées et les CK doivent être mesurées. En cas de symptômes musculaires persistants une dose plus faible ou une statine différente peut être essayée. 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