gastrointestinale erkrankungen
Akute Pankreatitis
Diagnose der akuten Pankreatitis
Serummarker (Amylase, Lipase) Bildgebende Untersuchungen Der Verdacht auf eine Pankreatitis besteht immer bei schweren ungeklärten Bauchschmerzen, v. a. bei Patienten mit starkem Alkoholkonsum oder bekannten Gallensteinen. Die Diagnose einer akuten Pankreatitis wird durch das Vorhandensein von mindestens 2 der folgenden Faktoren gestellt: Bauchschmerzen im Einklang mit der Krankheit Serum-Amylase und/oder -Lipase 3-mal höher als die Obergrenze des Normalwerts (der Normalbereich der Amylase- und Lipasekonzentrationen kann je nach verwendetem Assay unterschiedlich sein) Charakteristische Ergebnisse von kontrastverstärkten Querschnittsbildgebungsverfahren DieDifferenzialdiagnosevon den Symptomen der akuten Pankreatitis umfasst Perforiertes Magen-oder Zwölffingerdarm- Diagnose None Mesenterialinfarkt Darmverschluss None Übersicht zu Aortenaneurysmen None Gallenkolik Appendizitis None Kolonische Divertikulitis None Akuter Myokardinfarkt der inferioren Wand Hämatom der Bauchmuskeln oder der Milz Um andere Ursachen von Bauchschmerzen auszuschließen und metabolische Komplikationen der akuten Pankreatitis zu diagnostizieren, wird in der Regel eine breite Palette von Tests bei der ersten Beurteilung durchgeführt. Dazu gehören Labor- und bildgebende Untersuchungen. Serumamylase- und -lipasekonzentration steigen am ersten Tag der akuten Pankreatitis an und gehen innerhalb von 3–7 Tagen auf normale Werte zurück. Die Lipase ist spezifischer für die Pankreatitis, aber beide Enzyme sind erhöht beim Nierenversagen und bei verschiedenen Krankheitsbildern des Abdomens (wie z. B. perforiertes Ulkus, Verschluss von Mesenterialgefäßen, Ileus). Weitere Ursachen für eine erhöhte Serumamylase sind Funktionsstörungen der Mundspeicheldrüse, Makroamylasämie und amylasesezernierende Tumoren. Eine Analyse der gesamten Serumamylase hinsichtlich des pankreatischen Typs (P-Typ) der Isoamylase und des Speicheldrüsentyps (S-Typ) der Isoamylase erhöht die Genauigkeit der Serumamylasenbestimmung. Sowohl die Amylase- wie die Lipasespiegel bleiben normal, wenn eine frühere Schädigung des Azinusgewebes die Freisetzung einer ausreichenden Enzymmenge verhindert. Der Normalbereich der Amylase- und Lipasekonzentrationen kann je nach verwendetem Assay unterschiedlich sein. Das Serum von Patienten mit Hypertriglyzeridämie kann einen zirkulierenden Hemmstoff enthalten, der verdünnt werden muss, bevor man eine Erhöhung der Amylase nachweisen kann. Serumamylase-Spiegel können bei Makroamylasämie, bei der Amylase an ein Serum-Immunglobulin gebunden ist, chronisch erhöht sein, um einen Komplex zu bilden, der langsam durch die Nieren aus dem Blut gefiltert wird. Das Verhältnis von Amylase/Creatinin-Clearance hat für die Diagnose Pankreatitis keine ausreichende Sensitivität und Spezifität. Es wird generell angewandt zur Diagnose einer Makroamylasämie bei fehlender Pankreatitis. Ein Urin-Stixtest für Trypsinogen 2 hat bei akuter Pankreatitis eine Sensitivität und Spezifität von>90%. Die Leukozyten sind in der Regel deutlich auf 12.000–20.000/mcl (12 bei 20 × 109/l) erhöht. Flüssigkeitsverluste in den „dritten Raum“ erhöhen den Hämatokriten auf Werte von 50–55% und erhöhen den Blut-Harnstoff-Stickstoff zeigen eine schwere Entzündungsreaktion an. Eine persistierende Erhöhung des Blut-Harnstoff-Stickstoffs trotz Reanimation ist ein Indikator für erhöhte Morbidität und Mortalität. Hyperglykämie und Hypokalzämie können auftreten. Patienten können anomale Leberfunktionstestergebnisse haben, einschließlich erhöhtem Serum-Bilirubin, aufgrund eines zurückgehaltenen Steins im Gallengang oder Kompression des Gallengangs durch Pankreasödem. Patienten mit Schock können eine erhöhte Anionenlücke metabolische Azidose oder andere Elektrolytanomalien aufweisen. Bei Patienten mit Hypokalzämie muss eine Hypomagnesiämie ausgeschlossen werden. DieCT mit IV Kontrastist das Bildgebungsverfahren der Wahl, um die Diagnose einer akuten Pankreatitis zu stellen und lokale Komplikationen zu beurteilen. Sie wird in einem frühen Stadium des Krankheitsverlaufs durchgeführt, wenn die Diagnose einer akuten Pankreatitis unsicher ist oder um andere Ursachen für die Symptome des Patienten auszuschließen. Auch nach der Diagnose einer Pankreatitis wird später im Krankheitsverlauf eine CT durchgeführt, um die Komplikationen einer akuten Pankreatitis wie Nekrose, Flüssigkeitsansammlung oder Pseudozysten zu erkennen, insbesondere wenn die abdominellen Symptome fortbestehen. Nekrotisches Pankreasgewebe verbessert sich nicht, nachdem ein IV Kontrastmittel verabreicht wurde. Im Allgemeinen übertrifft die MRT die CT zum Nachweis von Choledocholithiasis und Pankreasnekrose und sollte bei Patienten durchgeführt werden, bei denen andere Tests auf Choledocholithiasis nicht eindeutig waren, sowie bei Patienten, bei denen man davon ausgeht, dass sie wahrscheinlich eine Pankreasdrainage benötigen. EineSonographie des Abdomenssollte erfolgen, wenn der Verdacht auf Gallensteinpankreatitis besteht (und eine andere Ursache nicht klar ist), um Gallensteine oder die Dilatation des Choledochus (was für eine Gallengangsobstruktion steht) festzustellen. Ein Ödem des Pankreas kann sichtbar sein, über dem Organ liegende Luft führt vielfach zur ungenauen Darstellung des Pankreas. Wenn sie gemacht werden, können einfacheRöntgenaufnahmen des AbdomensVerkalkungen innerhalb der Bauchspeicheldrüsengänge (Anzeichen einer vorherigen Entzündung und damit einer chronischen Pankreatitis), verkalkte Gallensteine, lokalisierte Ileus eines Dünndarmsegments im linken oberen Quadranten oder im Zentrum des Abdomens (eine "Sentinel-Schleife") oder das Dickdarm-Cutoff-Zeichen (Fehlen von Luft in der linken Dickdarmbiegung oder absteigender Dickdarm) bei schwereren Erkrankungen offenbaren. Der Wert routinemäßiger Röntgenuntersuchungen im Bauchbereich ist jedoch umstritten. Röntgenaufnahme der Brustsollte gemacht werden und können eine Atelektase oder einen Pleuraerguss (normalerweise linksseitig oder beidseitig, aber selten auf den rechten Pleuraraum beschränkt) zeigen, die Anzeichen einer schweren Erkrankung sind. Die Rolle derendoskopischen Sonographieist bei akuter Pankreatitis begrenzt. Die Endosonographie hat eine vergleichbare Sensitivität zu der Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) zum Nachweis von Gallengangssteinen, die MRCP hat jedoch den Vorteil, nichtinvasiv zu sein. Eine MRCP wird durchgeführt, wenn die Lebertests, insbesondere das direkte Bilirubin und die Alanin-Aminotransferase (ALT), im Vergleich zum Ausgangswert erhöht sind und der abdominale Ultraschall Gallensteine im Hauptgallengang als Ursache für eine akute Pankreatitis mit Gallensteinen nicht ausschließen kann. Dieendoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie(ERCP) zur Entlastung der Gallengangobstruktion sollte bei Patienten mit Gallensteinpankreatitis mit zunehmendem Serumbilirubin und Zeichen einer Cholangitis zügig durchgeführt werden. 