pédiatrie
Nourrissons prématurés
Prématurés, très prématurés et extrêmement prématurés
Un nourrisson prématuré est un nourrisson né avant 37 semaines de gestation. Les nourrissons très prématurés ont entre 28 et 31 6/7 semaines. Les nourrissons extrêmement prématurés sont nés à<28 semaines. L'incidence et la gravité des Complications augmentent avec la diminution de l'âge gestationnel et du poids à la naissance. Certaines complications (p. ex., Le nouveau-né prématuré est petit, pèse habituellement<2,5 kg, sa peau est fine, brillante, rose et ses veines sont très visibles sous la peau. Il a peu de graisse sous-cutanée, de poils, ou de cartilage au niveau de l'oreille externe. L'activité spontanée et le tonus sont réduits et les membres ne sont pas en flexion spontanée, attitude typique du nouveau-né à terme. Chez le garçon, le scrotum peut être peu plissé et les testicules n'être pas encore descendus. Chez la fille, les grandes lèvres ne recouvrent pas encore les petites lèvres. Les réflexes se développent à différents moments de la gestation. Le réflexe de Moro commence à se développer entre la 28e et la 32e semaine et est bien en place à partir de la 37e semaine. Le réflexe palmaire débute vers la 28e semaine et est bien en place à partir de la 32e semaine. Le réflexe tonique du cou débute à la 35e semaine et est le plus développé 1 mois après le terme. Surveillance en unité de soins intensifs néonatals Dépistage des complications Les examens cliniques en série sont importants pour suivre les progrès des nourrissons et détecter de nouveaux problèmes (p. ex., problèmes respiratoires, ictère). Des évaluations fréquentes du poids sont nécessaires pour optimiser la posologie et l'alimentation en fonction du poids. Croissance et nutrition: le poids doit être surveillé attentivement, en particulier au cours des premiers jours de vie où se produit une contraction du volume extracellulaire; une déshydratation avec Hypernatrémie néonatale peut se développer. Le poids doit être mesuré tous les jours si cela est accepté; la taille et le périmètre crânien doivent être mesurés chaque semaine et reportés sur une courbe de croissance appropriée à des intervalles hebdomadaires. Équilibre électrolytique: les taux sériques d'électrolytes, de glucose, de calcium et de phosphate doivent être mesurés périodiquement, en particulier chez les nourrissons recevant des liquides et/ou une nutrition parentérale (p. ex., les nourrissons très prématurés et extrêmement prématurés), et au cours de la diurèse observée des premiers jours de la vie (voir aussi Hyperbilirubinémie néonatale ). État respiratoire: l'oxymétrie de pouls et parfois la PCO2 transcutanée ou en fin d'expiration sont surveillées de manière continue; des mesures des gaz du sang artériel ou capillaire sont effectuées au besoin (voir aussi Revue générale des troubles respiratoires périnataux ). Apnée et bradycardie: la surveillance cardiorespiratoire externe est généralement poursuivie jusqu'à un moment proche de la sortie. Anomalies hématologiques: la numération formule sanguine, la numération réticulocytaire et la formule sanguine sont effectuées initialement et à intervalles réguliers pour détecter les anomalies communes (voir aussi Anémie périnatale ). Hyperbilirubinémie néonatale : les taux de bilirubine transcutanée et/ou sérique sont mesurés pour détecter et surveiller ce trouble. Infection systémique: la NFS, la protéine C-réactive, l'hémoculture et parfois la procalcitonine sont souvent utilisées pour faciliter la détection précoce de la Sepsis néonatal . Infection du système nerveux central: la ponction lombaire est généralement réservée aux nourrissons présentant des signes évidents d'infection et/ou des convulsions, une hémoculture positive ou une infection qui ne répond pas aux antibiotiques. Hémorragie intraventriculaire: l'échographie crânienne de dépistage est indiquée de 7 à 10 jours chez les prématurés de < 32 semaines et chez les prématurés plus âgés ayant des antécédents complexes (p. ex., hémorragie intraventriculaire connue, instabilité cardiorespiratoire et/ou métabolique). L' Hémorragie intraparenchymateuse et/ou intraventriculaire chez les nourrissons extrêmement prématurés peut être cliniquement silencieuse et une échographie crânienne systématique est recommandée chez ces nourrissons. L'incidence des hémorragies intraventriculaires diminuant avec l'augmentation de l'âge gestationnel, le dépistage systématique des prématurés de > 32 semaines n'est pas considéré utile, sauf en cas de complications significatives. La plupart des hémorragies intraventriculaires surviennent au cours de la première semaine de vie et, à moins de signes cliniques d'hémorragie, le rendement le plus élevé est obtenu par échographie à l'âge de 7 à 10 jours. Les nourrissons extrêmement prématurés sont à risque de leucomalacie périventriculaire qui peut se développer plus tard au cours de l'évolution (avec ou sans hémorragie), c'est pourquoi qu'ils doivent subir une échographie crânienne à 6 semaines. Les nourrissons présentant des hémorragies modérées ou sévères doivent être suivis à l'aide de mesures de la circonférence de la tête et d'échographies crâniennes périodiques pour détecter et surveiller l'apparition d'une hydrocéphalie; il n'y a pas d'intérêt à effectuer des échographies répétées chez les nourrissons qui n'ont que des hémorragies mineures, sans indication clinique ( Le dépistage de la Rétinopathie de la prématurité est recommandé chez les nourrissons nés avec un poids ≤ 1500 g ou à ≤ 30 semaines d'âge gestationnel et chez les nourrissons plus grands et plus matures dont l'évolution clinique est instable. Le premier examen est effectué selon un calendrier basé sur l'âge gestationnel du nourrisson (voir tableau L'âge gestationnel* à la naissance L'âge gestationnel* à la naissance Âge gestationnel* au premier examen Âge gestationnel* au premier examen Post-menstruel Post-menstruel Chronologique Chronologique 22 semaines 31 semaines 9 semaines 23 semaines 31 semaines 8 semaines 24 semaines 31 semaines 7 semaines 25 semaines 31 semaines 6 semaines 26 semaines 31 semaines 5 semaines 27 semaines 31 semaines 4 semaines 28 semaines 32 semaines 4 semaines 29 semaines 33 semaines 4 semaines 30 semaines 34 semaines 4 semaines Âge gestationnel plus élevé, facteurs de risque élevés† Non applicable 4 semaines *Âge gestationnel postmenstruel. † Certains des facteurs de haut risque comprennent, p. ex., les nourrissons qui ont une hypotension nécessitant un soutien inotrope, les nourrissons qui ont reçu une supplémentation en oxygène pendant plus de quelques jours et les nourrissons qui ont reçu de l'oxygène sans surveillance de la saturation. Données d'aprèsFierson WM, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity.Pediatrics142(6):e20183061, 2018. doi: 10.1542/peds.2018-3061 1.Kaeppler C, Switchenko N, DiGeronimo R, Yoder BA: Do normal head ultrasounds need repeating in infants less than 30 weeks gestation?J Matern Fetal Neonatal Med29(15):2428-2433, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1086741 Soins de support Les pathologies spécifiques sont traitées ailleurs dans LE MANUEL. Les soins de support en général sont mieux assurés dans les USI néonatales ou dans les maternités avec soins spéciaux et impliquent une attention particulière à l'environnement thermique grâce à des incubateurs robotisés. Le respect scrupuleux de la procédure de lavage des mains avant et après tout contact avec le patient est indispensable. L'enfant est surveillé en permanence à la recherche d'une apnée, d'une bradycardie et d'une hypoxémie jusqu'à la 35e semaines de grossesse. Les parents doivent être encouragés à rendre visite à leur enfant et à communiquer avec lui autant que possible dans les limites des contraintes liées à son état médical. Le contact peau-à-peau entre le parent et le nourrisson (soins kangourou) est bénéfique pour la santé du nourrisson et facilite le lien parent-enfant. Il est réalisable et sûr, même lorsque les nourrissons sont sous assistance respiratoire et perfusions. L'alimentation doit se faire par voie nasogastrique jusqu'à ce que la succion, la déglutition et la respiration soient bien coordonnées, environ vers 34 semaines de grossesse, moment à partir duquel l' Allaitement est vivement encouragé. La plupart des prématurés tolèrent le lait maternel, qui leur fournit des facteurs immunologiques et nutritionnels absents dans les formules à base de lait de vache. Cependant, le lait maternel n'apporte pas suffisamment de calcium, de phosphore et de protéines aux enfants de très petit poids de naissance (c'est-à-dire, Dans les 1 ou 2 premiers jours de vie, lorsqu'il est impossible, compte tenu de l'état de l'enfant, de lui fournir par voie orale ou par sonde nasogastrique des apports liquidiens et caloriques suffisants, on administre des solutions en IV contenant des protéines, du glucose et des lipides afin d'éviter une déshydratation et une dénutrition. L'alimentation avec du lait maternel ou artificiel adapté aux prématurés au moyen d'une sonde nasogastrique permet d'assurer un apport calorique satisfaisant chez le petit prématuré malade, en particulier en cas de détresse respiratoire ou d'épisodes d'apnée récidivants. On débute l'alimentation par de petites quantités (p. ex., 1 à 2 mL toutes les 3 à 6 heures) afin de stimuler le tube digestif. Si cela est toléré, le volume et la concentration de l'apport sont augmentés progressivement en 7 à 10 jours. Chez le nourrisson très petit ou très malade, une hyperalimentation parentérale totale par cathéter périphérique IV ou un cathéter central posé par voie percutanée ou chirurgicale peut être nécessaire sur une longue période, jusqu'à ce qu'une alimentation entérale complète soit tolérée. Les nourrissons prématurés restent généralement hospitalisés jusqu'à ce que leurs problèmes médicaux soient contrôlés et qu'ils Prendre une quantité adéquate de lait maternisé et/ou de lait maternel sans assistance spéciale Prennent du poids régulièrement Soient capables de maintenir une température corporelle normale dans un berceau Ne plus avoir d'apnée ou de bradycardie nécessitant une intervention La plupart des nourrissons prématurés peuvent rentrer à la maison lorsqu'ils atteignent l'âge gestationnel de 35 à 37 semaines et pèsent entre 2 et 2,5 kg. Cependant, il existe de grandes variations. Certains nourrissons sont prêts à être accouchés plus tôt et certains nécessitent des séjours plus longs à l'hôpital. La durée du séjour du nourrisson à l'hôpital n'affecte pas le pronostic à long terme. Les prématurés doivent être couchés en décubitus dorsal pendant le sommeil avant la sortie de l'hôpital. Les parents doivent avoir reçu pour instruction d'éviter de mettre dans les berceaux des matériaux mous comme les couvertures, les couettes, les oreillers et les jouets en peluche, dont la présence a été associée à une augmentation du risque de Mort soudaine inattendue du nourrisson et syndrome de mort subite du nourrisson . Les prématurés étant à risque d'apnée, de désaturation en oxygène et de bradycardie lorsqu'ils sont dans un siège d'auto, l'American Academy of Pediatrics recommande que tous les prématurés soient surveillés pendant 90 à 120 min en les asseyant dans le siège auto qui sera utilisé après la sortie de l'hôpital. Cependant, il n'existe pas de critères consensuels de succès ou d'échec du test et un rapport récent de la Canadian Pediatric Society (CPS) a révélé que le test du siège d'auto était peu reproductible et ne permettait pas de prédire le risque de mortalité neurodéveloppementale. Ainsi, la Canadian Pediatric Society (CPS) ne recommande pas d'examen systématique avant la sortie ( Référence pour l'évaluation ). Compte tenu des inquiétudes suscitées par le test du siège d'auto, une approche raisonnable du voyage en voiture consiste en ce que les nourrissons prématurés qui viennent de sortir de l'hôpital soit constamment observés par un adulte qui ne conduit pas pendant tout le voyage jusqu'à ce que l'enfant ait atteint la date prévue Les sondages montrent que la plupart des sièges d'auto ne sont pas installés de façon optimale. Il est donc recommandé de faire vérifier le siège d'auto par un inspecteur certifié. Les sites d'inspection aux États-Unis peuvent être trouvés auprès de laNational Highway Traffic Safety Administration. Certains hôpitaux offrent des services d'inspection. Les conseils d'installation des sièges d'auto ne doivent être donnés que par un expert certifié en sièges d'auto. L'American Academy of Pediatrics recommande que les sièges d'auto soient utilisés uniquement pour le transport en véhicules et non comme siège d'enfant ou lit à la maison ( Référence pour l'évaluation ). Après la sortie, le développement neurologique des nouveau-nés extrêmement prématurés et très prématurés doit être suivi très attentivement et ils devront être adressés précocement et de manière appropriée vers des programmes d'intervention selon les besoins comme la kinésithérapie, l'ergothérapie et l'orthophonie. 1.Narvey MR; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee: Assessment of cardiorespiratory stability using the infant car seat challenge before discharge in preterm infants (< 37 weeks' gestational age).Paediatr Child Health21(3):155–162, 2016. doi: 10.1093/pch/21.3.155 2.Durbin DR, Hoffman BD; COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION: Child Passenger Safety.Pediatrics142(5):e20182460, 2018. doi: 10.1542/peds.2018-2460 Le pronostic varie en fonction de la présence et de la gravité des complications, ou de la présence de grossesses multiples, mais habituellement la mortalité et la probabilité de handicap intellectuel et d'autres complications diminuent fortement avec l'augmentation de l'âge gestationnel et du poids de naissance (voir tableau). Bien que des soins précoces et appropriés prénataux soient importants dans l'ensemble, il n'y a aucune preuve que de tels soins ou d'autres interventions diminuent l'incidence des naissances prématurées. L'utilisation de tocolytiques pour arrêter un travail prématuré et permettre l'administration prénatale de corticostéroïdes qui accélèrent la maturation pulmonaire est traitée ailleurs (voir Traitement ). Il existe de nombreux facteurs de risque de naissance prématurée, mais ils ne sont pas présents dans la plupart des cas. Les complications comprennent l'hypothermie, l'hypoglycémie, le syndrome de détresse respiratoire, des épisodes d'apnée, des hémorragies intraventriculaires, des retards de développement, des sepsis, des rétinopathies des prématurés, une hyperbilirubinémie, une entérocolite nécrosante, et une prise alimentaire insuffisante. La survie et la probabilité de complications s'améliore habituellement largement avec l'augmentation de l'âge gestationnel et du poids de naissance. Traiter les troubles et maintenir la température corporelle et l'alimentation. Bien que les femmes qui bénéficient de soins prénataux cohérents aient une incidence plus faible d'accouchement prématuré, rien n'indique que l'amélioration des soins prénataux ou d'autres interventions diminue l'incidence des naissances prématurées. La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource. National Highway Traffic Safety Administration:Car Seat Inspection(United States) 