gastrointestinale erkrankungen
Übersicht zur gastrointestinalen Blutung
Behandlung von gastrointestinalen Blutungen
Atemwegssicherung, wenn nötig Intravenöser Volumenersatz Bluttransfusion bei Bedarf Manchmal Arzneimittel In einigen Fällen endoskopische oder angiographische Hämostase (See also the American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology’s2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period, the American Journal of Gastroenterology's2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline, the American Journal of Gastroenterology's2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding, and the American Journal of Gastroenterology's2015 ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding.) Hämatemesis, Hämatochezie oder Meläna sollten als Notfall betrachtet werden. Die Aufnahme auf eine Intensivstation oder eine andere überwachte Abteilung unter Hinzuziehung sowohl eines Gastroenterologen als auch eines Chirurgen wird für alle Patienten mit schweren gastrointestinalen Blutungen empfohlen. Die generelle Behandlung zielt auf die Aufrechterhaltung freier Atemwege und Kreislaufstabilität. Blutstillung und weitere Behandlungen hängen von der Ursache der Blutung ab. Eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Patienten mit aktiven oberen GI-Blutungen stellt die Aspiration von Blut mit folgender respiratorischer Beeinträchtigung dar. Um diese Problem zu vermeiden, sollte eine Intubation bei Patienten mit gestörten Schluckreflexen, die betäubt oder benommen sind, erwogen werden, v. a. auch wenn bei diesen Patienten eine obere Endoskopie durchgeführt werden soll. Der intravenöse Zugang sollte sofort gelegt werden. Kurze, großkalibrige (beispielsweise 14- bis 16-Gauge) IV-Katheter in den Ellenbeugenvenen werden gegenüber einem zentralen Venenkatheter bevorzugt, es sei denn, eine große (8,5 French) Hülle wird verwendet. Infusionen werden sofort eingeleitet, wie bei jedem Patienten mit Hypovolämie oder hämorrhagischem Schock (siehe Intravenöser Volumenersatz ). IGesunden Erwachsenen werden normale Kochsalzlösungen in 500- bis 1000-ml-Portionen verabreicht, bis sich die Zeichen der Hypovolämie zurückgebildet haben – bis zu einem Maximum von 2 l (bei Kindern 20 ml/kg, was einmal wiederholt werden kann). Patienten, die auf diese Weise nicht ausreichend stabilisiert werden können, erhalten Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Die Transfusionen werden fortgesetzt, bis das intravasale Volumen wiederhergestellt ist, anschließend entsprechend dem laufenden Blutverlust. Transfusionen bei älteren Erwachsenen oder Patienten mit koronarer Herzkrankheit können gestoppt werden, wenn der Hämoglobinwert stabil bei 8 liegt, es sei denn, der Patient ist symptomatisch. Jüngere Patienten oder solche mit chronischer Blutung erhalten in der Regel keine Transfusion, es sei denn, der Hämoglobinwert fällt unter<7 oder es treten Symptome wie Dyspnoe oder koronare Ischämie auf. Die Thrombozytenzahl sollte engmaschig überwacht werden, eine Transfusion von Thrombozyten kann bei schweren Blutungen erforderlich werden. Patienten, die Thrombozytenaggregationsshemmer einnehmen (z. B. Clopidogrel, Acetylsalicylsäure), haben eine Plättchendysfunktion, die häufig zu verstärkten Blutungen führt. Plättchentransfusionen sollten erwogen werden, wenn bei Patienten, die diese Medikamente einnehmen, schwere laufende Blutungen persistieren, obwohl residuale Mengen des zirkulierenden Medikaments (v. a. beiClopidogrel) die transfundierten Plättchen inaktivieren können. Wenn Patienten bei einer kürzlichen kardiovaskulären Indikation einen Thrombozytenaggregationshemmer oder ein Antikoagulans einnehmen, sollte nach Möglichkeit ein Kardiologe konsultiert werden, bevor das Medikament abgesetzt, das Medikament reversiert oder eine Thrombozytentransfusion verabreicht wird. Wenn eine signifikante Bluttransfusion erforderlich ist, sollten frisches gefrorenes Plasma und Thrombozyten zusammen mit gepackten Erythrozyten gemäß den massiven Transfusionsprotokollen der Einrichtung transfundiert werden. Wenn der Patient eine Koagulopathie hat, sollte eine Korrektur mit frischem gefrorenem Plasma oder Prothrombinkomplex-Konzentrat in Betracht gezogen werden. Die Entscheidung, die Antikoagulation oder Thrombozytentherapie eines Patienten umzustellen, sollte auf der Grundlage des bewerteten Blutungsrisikos unter Abwägung des Thromboserisikos des Patienten getroffen werden. Die derzeit veröffentlichten Leitlinien sind nicht in der Lage, Richtlinien für die Behandlung mit gefrorenem Frischplasma, Prothrombinkomplexkonzentraten oder anderen Umkehrmitteln zu geben, da es in der Literatur nur wenige Belege gibt (siehe auch American College of Gastroenterology – Canadian Association of Gastroenterology:2022 Leitlinie für die klinische Praxis: Management von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern bei akuten gastrointestinalen Blutungen und in der periendoskopischen Phase). Bei möglichen Blutungen im oberen Teil des Magen-Darm-Trakts kann ein intravenöser Protonenpumpenhemmer (PPI) verabreicht werden, der auch dann eingesetzt werden sollte, wenn ein gastroduodenales Ulkus als Ursache der Blutung bestätigt wird. Octreotid(ein synthetisches Analogon von Somatostatin) wird bei Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung verwendet. Octreotid wird als 50-mcg-IV-Bolus verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 50 mcg/h. GI-Blutungen sistieren spontan bei ca. 80% der Patienten. Die übrigen Patienten erfordern eine Intervention. Die Art der Therapie hängt von der Blutungslokalisation ab. Eine frühe Intervention zur Kontrolle der Blutung ist v. a. bei älteren Patienten wichtig, um die Mortalität niedrig zu halten. Peptische Ulkuskrankheit , Therapie None , die durch Kolon-Divertikulose oder Polypen können mittels einer Schlinge oder Kauterisierung entfernt werden. EinoperativesEingreifen kann bei Patienten mit laufenden Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt (die>6 Transfusionseinheiten benötigen) erforderlich sein; die Lokalisierung der Blutung ist in diesen Fällen besonders bedeutend. Wenn die Blutungsquelle nicht lokalisiert werden kann, wird eine subtotale Kolektomie empfohlen. Eine blinde Hemikolektomie (ohne präoperative Identifikation der Blutungsquelle) stellt ein wesentlich höheres Mortalitätsrisiko dar als eine gezielte Segmentresektion und entfernt nicht die Blutungsstelle; die Rate an Rezidivblutungen beträgt 40%. Allerdings müssen die Untersuchungsmaßnahmen schnell durchgeführt werden, um den operativen Eingriff nicht unnötig zu verzögern. Bei Patienten, die > 10 Einheiten Erythrozytenkonzentrate erhalten haben, liegt die Mortalitätsrate bei etwa 30%. Akute oder chronische Blutungen infolge von inneren Hämorrhoiden sistieren in der Regel spontan. Patienten mit Therapie werden anoskopisch mit Gummibandligatur, Injektion, Koagulation oder operativ versorgt. 1.Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage.Gastrointest Endosc80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023 