sujets spéciaux
Compréhension des examens médicaux et des résultats des examens
Tests de dépistage
Les patients se posent souvent la question de savoir s'ils doivent être dépistés pour une maladie infraclinique. Les prémisses d'un programme de dépistage efficace sont que la détection précoce améliore un résultat cliniquement significatif chez les patients présentant une maladie occulte et que les résultats faussement positifs qui peuvent survenir lors du dépistage ne créent pas de surcharge (p. ex., de coûts et d'effets indésirables des tests de confirmation, d'anxiété provoquées par des tests, et un traitement injustifié) qui dépasse ce bénéfice. Pour minimiser ces inconvénients, les médecins doivent choisir le test de dépistage approprié. Le dépistage n'est pas indiqué lorsque les traitements ou les mesures préventives sont inefficaces ou que la maladie est très rare (sauf si une sous-population peut être identifiée dans laquelle la prévalence est plus élevée). Théoriquement, le meilleur test de dépistage et de diagnostic est celui qui a la sensibilitéetla spécificité la plus élevée. Cependant, ces tests très précis sont souvent complexes, chers et invasifs (p. ex., coronarographie) et sont donc impraticables pour le dépistage d'un grand nombre d'individus asymptomatiques. Typiquement, des compromis de sensibilité et/ou de spécificité doivent être faits lors de la sélection du test de dépistage. Le médecin choisit un test qui optimise la sensibilité ou la spécificité en fonction des conséquences d'un résultat faussement positif ou faussement négatif, ainsi qu'en fonction de la probabilité pré-test de la maladie. Le test de dépistage idéal est celui qui est toujours positif chez presque tous les patients atteints de la maladie, de sorte qu'un résultat négatif exclut la maladie de manière fiable chez les sujets en bonne santé. Par exemple, lors de tests portant sur une maladie grave pour laquelle un traitement efficace est disponible (p. ex., les coronaropathies), on serait tenté de tolérer plus de faux positifs (spécificité moindre) que de faux négatifs (sensibilité moindre). Bien qu'une sensibilité élevée soit un attribut très important des tests de dépistage, la spécificité est également importante dans certaines stratégies de dépistage. Dans les populations à forte prévalence de la maladie, la valeur prédictive positive d'un test de dépistage augmente; lorsque la prévalence de la maladie diminue, la probabilité post-test de la maladie après un résultat positif diminue. Donc, pour le dépistage d'une maladie dans une population à haut risque, on préfère utiliser des tests très sensibles plutôt que des tests très spécifiques, car les premiers permettent mieux d'écarter la maladie (on observe moins de faux négatifs). D'autre part, on préfère utiliser des tests plus spécifiques pour les populations à faible risque ou dans le cas de maladies rares pour lesquelles une thérapie est peu efficace ou risquée. Avec le nombre croissant de tests de dépistage disponibles, l'utilisation de tels éventails de tests doit être envisagée. Par exemple, des groupes de tests de 8, 12 ou parfois 20 examens sanguins sont souvent effectués quand un patient est hospitalisé ou est examiné la première fois par un nouveau médecin. Bien que ce type de test puisse être utile dans le dépistage de certaines maladies, utiliser de grands panels de tests a des conséquences potentiellement négatives. Un test qui a une spécificité de 95% donnera des résultats faussement positifs chez 5% des patients qui ne présentent pas la maladie. Si 2 tests différents de dépistage sont effectués, chacun d'eux concernant une maladie infraclinique différente, chez un patient qui ne présente en réalité aucune des deux maladies, la probabilité que ces deux tests soient négatifs est de 95%×95%, soit environ 90%; ainsi, il existe 10% de chance d'avoir au moins un faux positif. Pour 3 de tels tests, la probabilité que tous 3 soient négatifs est de 95%×95%×95% ou de 86%, ce qui correspond à une probabilité de 14% d'avoir au moins un résultat faux positif. Si 12 tests différents pour 12 maladies différentes ont été effectués, la probabilité d'obtenir au moins un résultat faussement positif est de 46%. Cette probabilité élevée souligne la prudence nécessaire lorsqu'un panel de dépistage est effectué et lors de l'interprétation de ses résultats. 