trastornos cardiovasculares
Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos
Tratamiento de los síndromes coronarios agudos
Atención prehospitalaria: oxígeno, aspirina, nitratos y derivación a un centro médico adecuado Tratamiento farmacológico: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, antianginosos y, en algunos casos, otros fármacos A menudo, angiografía para evaluar la anatomía de la arteria coronaria A menudo terapia de reperfusión: fibrinolíticos, intervención coronaria por vía percutánea o cirugía de revascularización miocárdica Tratamiento de sostén Rehabilitación cardíaca después del alta y tratamiento crónico de la enfermedad arterial coronaria El tratamiento, Fármacos para los síndromes coronarios agudos , intenta aliviar las tensiones, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de trabajo sobre el miocardio y prevenir y tratar las complicaciones. El síndrome coronario agudo se considera una emergencia médica y su pronóstico depende sobre todo del diagnóstico y el tratamiento rápido. El tratamiento se realiza en forma simultánea con el diagnóstico. Las enfermedades contribuyentes (p. ej., anemia, insuficiencia cardíaca) deben tratarse de manera agresiva. Dado que el dolor torácico provocado por el infarto de miocardio suele ceder en 12 a 24 h, se investiga cualquier dolor torácico que persiste o se repite más tarde. Puede indicar Complicaciones de los síndromes coronarios agudos como isquemia recidivante, Oxígeno Aspirina Nitratos Triaje al centro médico apropiado Debe establecerse una vía intravenosa segura, el paciente debe recibir oxígeno (en forma típica, 2 L por una cánula nasal) y es preciso llevar a cabo monitorización con ECG de una derivación. Las intervenciones previas a la hospitalización implementadas por el personal de emergencia (como ECG, aspirina masticable [325 mg], manejo del dolor con nitratos u opioides (véase tabla Fármacos para la enfermedad coronaria* ), trombólisis temprana cuando corresponda y sea posible y derivación al hospital adecuado donde haya disponibilidad de intervención coronaria por vía percutánea primaria) pueden reducir el riesgo de mortalidad y de complicaciones. Aunque los opioides se han usado durante mucho tiempo para tratar el dolor en pacientes con síndromes coronarios agudos, datos sugieren que la morfina atenúa la actividad de algunos inhibidores del receptor P2Y12 y puede contribuir a obtener peores resultados ( Referencias del tratamiento ). La información de las pruebas de diagnóstico tempranas y la respuesta al tratamiento pueden ayudar a identificar a los pacientes que necesitan un procedimiento de Revascularización para los síndromes coronarios agudos y el momento ideal para llevarlo a cabo cuando no es posible efectuar una intervención coronaria percutánea primaria. Terapia farmacológica con antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y otros medicamentos sobre la base de la estrategia de reperfusión Estratificar el riesgo de los pacientes y elegir una estrategia de reperfusión (fibrinolíticos o angiografía cardiaca con intervención coronaria por vía percutánea o cirugía de revascularización miocárdica para los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST y angiografía cardíaca con intervenciones coronarias percutáneas o CRM para los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) Al llegar a la sala de emergencias, se confirma el diagnóstico del paciente. La terapia farmacológica y la elección de la revascularización dependen del tipo de síndrome coronario agudo, así como el cuadro clínico (véase figura Aproximación a los síndromes coronarios agudos ). La elección de la terapia con medicamentos se comenta en atenúa la actividad de algunos inhibidores del receptor P2Y12 y puede contribuir a obtener peores resultados ( Referencias del tratamiento ). †Complicado significa que la evolución hospitalaria se complicó por angina recurrente o infarto de miocardio o arritmias ventriculares recurrentes sostenidas. La ausencia de cualquiera de estos eventos se denomina sin complicaciones. ‡Aunque algunos ensayos clínicos recientes generan dudas, sigue siendo generalmente preferida la revascularización miocárdica a la intervención coronaria por vía percutánea para los pacientes con los siguientes factores: Enfermedad de la arteria coronaria izquierda principal o equivalente Disfunción ventricular izquierda Diabetes Además, las lesiones extensas o cercanas a las bifurcaciones no suelen poder tratarse con intervención coronaria por vía percutánea. CRM = cirugía de revascularización miocárdica; GP = glucoproteína; LDL = lipoproteína de baja densidad; IMSEST = infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; IM = infarto de miocardio; ICP; = intervención coronaria por vía percutánea; IMEST = infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Cuando el diagnóstico es incierto, la medición de los marcadores cardíacos en la cama del paciente puede contribuir a la identificación de aquellos con riesgo bajo en los que se sospecha un SCA (p. ej., con marcadores cardíacos negativos y ECG no diagnóstico en el período inicial), que pueden controlarse durante 24 horas en unidades de observación o en centros para el manejo del dolor torácico. Los pacientes con riesgo más alto deben internarse en una unidad de monitorización o en una Unidad de Cuidados Intensivos. Se desarrollaron varias herramientas validadas para ayudar a estratificar el riesgo. Las puntuaciones de riesgo de trombólisis en el infarto de miocardio (TIMI) pueden ser las empleadas con mayor frecuencia. Los pacientes con sospecha de IMSEST y riesgo intermedio o alto deben ser internados en una unidad común o en la UCC. Las personas con IMEST deben ingresar en una UCC. Las únicas variables que resultan útiles en todos los pacientes que requieren monitorización continua tradicional son la frecuencia y el ritmo cardíaco obtenidos con el ECG de una sola derivación. No obstante, algunos médicos recomiendan la monitorización sistemática con varias derivaciones y un segmento ST continuo con el fin de identificar supradesniveles o infradesniveles transitorios y recurrentes del segmento ST. Estos hallazgos sugieren una isquemia, incluso en pacientes sin síntomas, y permiten identificar a aquellos con riesgo más elevado, que pueden requerir pruebas de diagnóstico y tratamientos más agresivos. Las enfermeras calificadas pueden interpretar el ECG para detectar arritmias e implementar los protocolos adecuados para su tratamiento. Todos los miembros del personal deben conocer la forma de realizar reanimación cardiorrespiratoria (reanimación cardiopulmonar). La unidad de cuidados debe ser un área tranquila y silenciosa. Se recomiendan habitaciones privadas (un paciente por habitación), pero debe asegurarse la monitorización. En general, las visitas y las llamadas teléfonicas se restringen a los miembros de la familia durante los primeros días. Un reloj de pared, un calendario y una ventana hacia el exterior ayudan a orientar al paciente y previenen el aislamiento, así como también el acceso a la radio, la televisió, el periódico y/o dispositivos digitales. Durante el primer día, los pacientes sin complicaciones (p. ej., inestabilidad hemodinámica, isquemia persistente), que incluye a los sometidos a reperfusión con fibrinolíticos o intervención coronaria por vía percutánea con resultados satisfactorios, pueden sentarse en una silla, empezar a realizar ejercicios pasivos y usar un recipiente para orinar. Poco después, también se les permite caminar hasta el baño y realizar tareas no estresantes. Los pacientes con infarto agudo de miocardio sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea primaria exitosa sin complicaciones pueden deambular en poco tiempo y regresar a sus hogares en 2 o 4 días sin que esto les genere problemas. Cuando la reperfusión no es exitosa o surjen complicaciones, los pacientes requieren reposo en cama más prolongado, pero es importante que se movilicen lo antes posible (en particular los mayores). El reposo prolongado en cama produce un desacondicionamiento físico rápido, con desarrollo de Hipotensión ortostática , disminución de la capacidad de trabajar, taquicardia durante el ejercicio y aumento del riesgo de presentar una La ansiedad, los cambios de estados de ánimo y la negación son sentimientos habituales. A menudo se indica un sedante (en general, una benzodiazepina), aunque muchos especialistas creen que en general los pacientes no necesitan estos fármacos. Los pacientes suelen experimentar depresión reactiva hacia el tercer día de evolución de la enfermedad, que se manifiesta en casi todos ellos tras cierto tiempo durante la fase de recuperación. Una vez transcurrida la fase aguda de la enfermedad, las tareas más importantes suelen ser el manejo de la depresión, la Rehabilitación cardiovascular y la institución de programas preventivos a largo plazo. El énfasis excesivo en la necesidad de guardar reposo en cama y permanecer inactivo y en la gravedad de la enfermedad aumenta la ansiedad y las tendencias depresivas, por lo que lo ideal sería estimular a los pacientes a que se sienten, se levanten de la cama y desarrollen actividades apropiadas tan pronto como sea posible. El paciente debe conocer los efectos de la enfermedad, el pronóstico y el programa de rehabilitación específico para él. El mantenimiento de una función intestinal normal con ablandadores de la materia fecal (p. ej., docusato) con el fin de prevenir el estreñimiento se considera fundamental. En los ancianos, la retención urinaria es frecuente, en especial después de varios días de reposo en cama o si el paciente recibe atropina. Puede ser necesaria la inserción de una sonda, que en general puede retirarse una vez que el paciente puede mantenerse en pie o sentarse para orinar. Dado que el tabaco está prohibido, debe utilizarse la internación para estimular el Cese del Consumo de Tabaco . Los profesionales de la salud deben dedicar un esfuerzo considerable a lograr que el paciente no vuelva a fumar. Aunque los pacientes con enfermedad aguda suelen tener escaso apetito, el ofrecimiento de pequeñas cantidades de alimentos sabrosos mejora el estado de ánimo. Suele usarse una dieta blanda de 1.500 a 1.800 kcal/día con reducción del sodio hasta 2 a 3 g. La disminución del sodio en la dieta no se considera necesaria después de los primeros 2 o 3 días en ausencia de evidencias de Insuficiencia cardíaca . Asimismo, debe administrarse una dieta con escaso contenido de colesterol y grasas saturadas, que se emplea para enseñarle al paciente a consumir una dieta saludable. En los pacientes con Diabetes mellitus (DM) e infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST, ya no se recomienda el control estricto de la glucemia y las normas sugieren un régimen basado en insulina, con mantenimiento de glucemias 1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart149(6):1043-1049, 2005. doi: 10.1016/j.ahj.2005.02.010 2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J37(3): 245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547 