neurologische krankheiten
Einklemmung des Gehirns
Behandlung von Hirnbruch
Sofortige Stabilisierung (Atemwege, Atmung, Kreislauf oder arterielle Blutgase) Aufnahme auf eine Intensivstation Unterstützende Maßnahmen, einschließlich Kontrolle des intrakraniellen Drucks Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung Die Behandlung der Einklemmung des Gehirns ist ähnlich wie die Behandlung . Wenn möglich, wird die Ursache der Hirneinklemmung behandelt. Eine Hypotonie muss ausgeglichen werden. Die Patienten werden auf die Intensivstation verlegt, damit Atmung und neurologischer Status überwacht werden können. Die Patienten müssen stabilisiert werden. Atemwege, Atmung und Kreislauf müssen sofort gesichert werden. Bei V. a. erhöhten intrakraniellen Druck sollte über eine Endotracheale Intubation (unter Verwendung eines Muskelrelaxans) und nicht über eine nasotracheale Intubation intubiert werden; die nasotracheale Intubation verursacht bei einem Patienten, der spontan atmet, mehr Husten und Würgen, wodurch der durch intrakranielle Anomalien bereits erhöhte intrakranielle Druck weiter ansteigt. Bei erhöhtem intrakraniellem Druck sollten der intrakranielle und der zerebrale Perfusionsdruck überwacht und gesteuert werden (siehe Monitoring des intrakraniellen Drucks (ICP) ). Ziel ist es, den intrakraniellen Druck ≤ 20 mmHg und den zerebralen Perfusionsdruck zwischen 50 und 70 mmHg zu halten. Der venöse Abfluss aus dem Gehirn kann erhöht (und damit der intrakranielle Druck gesenkt) werden, indem das Kopfteil des Betts in eine 30°-Position gebracht und der Kopf des Patienten in Mittelposition gehalten wird. Intrakranielle Druckkontrolle umfassen: Sedierung:Sedativa können notwendig sein, um Unruhe, übermäßige Muskelaktivität (z. B. aufgrund eines Delirs) oder Schmerzen, die den intrakraniellen Druck erhöhen können, zu steuern. Hyperventilation:Hyperventilation verursacht Hypokapnie, was zu Gefäßverengung führt und somit die Hirndurchblutung global verringert. Hydrierung:Isotone Flüssigkeiten werden eingesetzt. Freies Wasser in Infusionen (z. B. 5% Dextrose, 0,45% Kochsalzlösung) kann ein Hirnödem verschlimmern und sollte vermieden werden. Flüssigkeiten können bis zu einem gewissen Grad eingeschränkt werden, aber die Patienten sollten normovolämisch gehalten werden. Wenn Patienten weder Anzeichen von Dehydrierung noch von Flüssigkeitsüberschuss aufweisen, können Infusionen mit physiologischer Kochsalzlösung bei 50–75 ml/h begonnen werden. Die Rate kann auf der Basis von Serum-Natrium, Osmolalität, Urinausscheidung und Anzeichen von Flüssigkeitsretention (z. B. Ödeme) erhöht oder erniedrigt werden. Diuretika:Die Serumosmolalität sollte bei 295–320 mOsm/kg gehalten werden. Um den intrakraniellen Druck zu senken und die Serumosmolalität zu erhalten, können osmotisch wirksame Diuretika IV gegeben werden (z. B. Mannitol). Diese Arzneimittel passieren nicht die Blut-Hirn-Schranke. Sie ziehen über einen osmotischen Gradienten Wasser aus dem Hirngewebe in das Plasma, was schließlich zur Einstellung eines Gleichgewichts führt. Der Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt muss während des Einsatzes eines osmotischen Diuretikums engmaschig kontrolliert werden. Eine 3%ige Kochsalzlösung ist ein weiteres potenzielles osmotisch wirksames Agens zur ICP-Kontrolle. Blutdruckkontrolle:Systemische Antihypertensiva (z. B. Kalziumantagonisten) sind nur bei schwerer Hypertonie (> 180/95 mmHg) erforderlich. Wie stark der Blutdruck reduziert wird, hängt vom klinischen Kontext ab. Der systemische Blutdruck muss hoch genug sein, um den zerebralen Perfusionsdruck zu erhalten, selbst wenn der intrakranielle Druck ansteigt. Kortikosteroide:Kortikosteroide sind nur bei Tumoren und manchmal bei Abszessen des Gehirns wirksam, wenn ein vasogenes Ödem (aufgrund einer Störung der Blut-Hirn-Schranke, wie sie durch Tumoren oder Abszesse entstehen kann) vorliegt. Kortikosteroide sind bei zytotoxischen Ödemen (aufgrund von Zelltod und -abbau) unwirksam und können den Plasmaglukosegehalt erhöhen, wodurch die zerebrale Ischämie verschlimmert wird. Entfernung von Liquor (CSF): Wenn der ICP erhöht ist, kann der Liquor in regelmäßigen Abständen entfernt werden; er wird langsam, mit einer reduzierten Rate von 1 bis 2 ml/Minute entfernt, um den ICP zu senken. Position:Die Lagerung des Patienten zur Maximierung des venösen Abflusses aus dem Kopf kann dazu beitragen, den Anstieg des ICP zu minimieren. Das Kopfende des Bettes kann auf 30° erhöht werden (mit dem Kopf über dem Herzen), solange der zerebrale Perfusionsdruck im gewünschten Bereich bleibt. Der Kopf des Patienten sollte in einer Mittellinienposition gehalten werden, und die Rotation und Flexion des Halses sollte minimiert werden. Das tracheale Absaugen, das den ICP erhöhen kann, sollte eingeschränkt werden. Wenn der intrakranielle Druck trotz weiterer Maßnahmen zu seiner Kontrolle weiterhin ansteigt, kann Folgendes angewandt werden: Wenn die ICP nach einem Kopftrauma oder Herzstillstand erhöht ist, wurde Hypothermie im Bereich von 32 bis 35° C verwendet, um den ICP auf < 20 mmHg zu reduzieren. Die Verwendung von Hypothermie zur Senkung der ICP ist jedoch umstritten. Einige Hinweise ( Literatur zur Behandlung ) legen nahe, dass diese Behandlung das ICP bei Erwachsenen oder Kindern möglicherweise nicht wirksam senkt und negative Auswirkungen haben kann. Pentobarbitalkoma:Pentobarbital reduziert die Hirndurchblutung und den metabolischen Bedarf. Allerdings ist der Einsatz umstritten, weil der Effekt auf das klinische Ergebnis nicht durchweg von Vorteil ist und die Behandlung mit Pentobarbital zu Komplikationen führen kann (z. B. Hypotonie). Bei einigen Patienten mit wiederkehrender intrakranieller Hypertension, die nicht auf die Standardtherapie für Hyperventilation und hyperosmolare Therapie ansprechen, kann Pentobarbital das funktionelle Ergebnis verbessern. Eine Kraniotomie mit Duraplastik kann durchgeführt werden, um Raum für die Gehirnschwellung zu schaffen. Dieses Verfahren kann Todesfälle verhindern, aber das funktionelle Gesamtergebnis verbessert sich möglicherweise nicht wesentlich, und es kann bei einigen Patienten zu Komplikationen wie z.B. Hydrozephalus führen ( Literatur zur Behandlung ). Es kann sehr nützlich sein bei großen Hirninfarkten mit drohender Herniation, insbesondere bei Patienten < 50 Jahre. Ein Hirnbruch aufgrund von Tumoren wird mit Mannitol (empfohlene Dosierung ist 0,5 bis 1,5 g/kg/Dosis i.v. mit Mannitol 20 bis 25% Konzentration alle 4 bis 6 Stunden nach Bedarf), ein Kortikosteroid (z. B. Dexamethason 16 mg i.v., gefolgt von 4 mg oral oder i.v. alle 6 Stunden) und endotracheale Intubation. Hyperventilation auf einen Kohlendioxidpartialdruck (PCO2) von 26 bis 30 mmHg kann in Notfällen vorübergehend den intrakraniellen Druck senken. Raumfordernde Läsionen sollten möglichst bald chirurgisch dekomprimiert werden. 1.Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children.N Engl J Med376 (4):318-329, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493 2.Su TM, Lan CM, Lee TH, et al: Risk factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after unilateral decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury.J Clin Neurosci63:62-67, 2019. doi: 10.1016/j.jocn.2019.02.006 Epub 2019 Mar 1. 