troubles pulmonaires
Traitement des exacerbations aiguës de l'asthme
Soins au service des urgences
Lesbronchodilatateurs inhalés(bêta-2-agonistes et anticholinergiques) sont la base du traitement de l'asthme en service d'urgence. Chez l'adulte et le grand enfant, l'albutérol administré par chambre d'inhalation et inhalateur-doseur est aussi efficace que celui administré par nébulisation. Le traitement par nébulisation est préférable chez les jeunes enfants en raison des difficultés de coordination des inhalateurs-doseurs. Il convient de souligner que, contrairement à la croyance populaire, aucune donnée n'est en faveur d'une nébulisation continue par un agoniste bêta-2 plutôt que d'une administration intermittente. Des preuves suggèrent que la réponse des bronchodilatateurs s'améliore lorsque le nébuliseur est alimenté avec un mélange d'hélium et d'oxygène (héliox) plutôt qu'avec de l'oxygène. Compte tenu de sa densité plus faible, l'hélium est supposé faciliter l'administration de bronchodilatateurs aux voies respiratoires distales. Cependant, les aspects techniques de l'utilisation de l'hélium pour la nébulisation (disponibilité, calibrage de la concentration d'hélium, besoin de masques personnalisés pour éviter la dilution avec l'air ambiant) ont limité la généralisation de son utilisation. L'adrénaline sous-cutanée1 mg/mL (1:1000) ou la terbutaline représentent une alternative chez l'enfant. La terbutaline est préférée à l'adrénaline en raison d'effets cardiovasculaires moins importants et d'une durée d'action plus longue, mais elle n'est plus produite en grandes quantités et est onéreuse. L'administration sous-cutanée de bêta-2-agonistes est théoriquement risquée chez l'adulte en raison d'effets indésirables de stimulation cardiaque. Cependant, il existe peu d'effets indésirables cliniquement importants et l'administration sous-cutanée peut être proposée aux patients résistants au traitement inhalé maximal ou à ceux pour lesquels le traitement par nébulisation n'est pas possible (p. ex., toux sévère, diminution de la ventilation ou patients non coopératifs). L'ipratropium en nébulisationpeut être coadministré avec l'albutérol nébulisé en cas de réponse infra-optimale à l'albutérol seul; certaines études sont en faveur de l'administration simultanée de bêta-2-agonistes et d'ipratropium à hautes doses en première intention. (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone) doivent être administrés pour toutes les aggravations aiguës sauf les plus légères; ils sont inutiles si le débit expiratoire de pointe se normalise après 1 ou 2 doses de bronchodilatateurs. Les voies d'administration IV et orale ont probablement la même efficacité. La méthylprednisolone IV peut être administrée si une voie IV est déjà en place et peut être remplacée par la forme orale dès que cela est nécessaire ou adapté. En général, des doses plus élevées (prednisone 50 à 60 mg 1 fois/jour) sont recommandées pour la prise en charge des exacerbations plus sévères nécessitant des soins hospitaliers tandis que des doses plus faibles (40 mg 1 fois/jour) sont réservées au traitement ambulatoire des exacerbations plus légères. Bien que les données sur la dose et la durée optimales soient peu abondantes, une durée de traitement de 3 à 5 jours chez l'enfant et de 5 à 7 jours chez l'adulte est recommandée par la plupart des lignes directrices et doivent être adaptées à la gravité et à la durée de l'exacerbation ( Références générales ). La théophylline a très peu de rôle dans le traitement de l'exacerbation aiguë de l'asthme. Le sulfate de magnésium décontracte le muscle lisse, mais l'efficacité dans la prise en charge de l'exacerbation de l'asthme dans le service d'urgence est discutée. Lesantibiotiquesne sont indiqués que lorsque l'histoire, l'examen ou la rx thorax évoquent une infection bactérienne sous-jacente; la plupart des infections sous-jacentes à des aggravations de l'asthme sont probablement d'origine virale. Lasupplémentation en oxygèneest indiquée en cas d'hypoxémie et doit être administrée par une canule nasale ou un masque à un débit ou à de concentration suffisante pour maintenir une saturation en oxygène>90%. Le soutien psychologique du patient est la meilleure approche lorsque l'anxiété est la cause de l'aggravation de l'asthme. Les anxiolytiques et la morphine sont relativement contre-indiqués car ils sont associés à une dépression respiratoire et la morphine peut provoquer des réactions anaphylactoïdes dues à la libération d'histaminepar les mastocytes; ces médicaments peuvent augmenter la mortalité et la nécessité d'une ventilation mécanique. 