trastornos neurológicos
Herniación encefálica
Tratamiento de la herniación cerebral
Estabilización inmediata (vía aérea, respiración, circulación [ABC]) Admisión a una unidad de cuidados intensivos Medidas sintomáticas que incluyen el control de la presión intracraneal Tratamiento del trastorno subyacente El tratamiento de la herniación cerebral es similar al Tratamiento . Siempre que sea posible se debe tratar la causa de la herniación cerebral. Es necesario corregir la hipotensión. Los pacientes ingresan en la UCI para poder monitorizar el estado respiratorio y neurológico. Los pacientes deben estar estabilizados. Deben asegurarse de inmediato la vía aérea, la respiración y la circulación. Si se sospecha hipertensión intracraneanea, la Intubación endotraqueal en secuencia rápida (utilizando un agente paralizante) en lugar de la intubación nasotraqueal, ya que en un paciente que está respirando espontáneamente produce más tos y jadeo, lo que aumenta la presión intracraneal, la que ya se encuentra elevada por las alteraciones intracraneales. Cuando la presión intracraneal está elevada, debe monitorizarse la presión de perfusión intracraneal y cerebral (véase Monitorización de la presión intracraneana ), y controlarse las presiones. El objetivo es mantener la presión intracraneal en ≤ 20 mmHg y la presión de perfusión cerebral en 50 a 70 mmHg. Puede mejorarse el drenaje venoso cerebral (reduciendo la presión intracraneal) si se eleva la cabecera de la cama a 30° y se mantiene la cabeza del enfermo en posición intermedia. Las Control de la presión intracraneal incluyen Sedación:los sedantes pueden ser necesarios para controlar la agitación, la actividad muscular excesiva (p. ej., debida a delirio) o el dolor, los que pueden aumentar la presión intracraneal. Hiperventilación:la hiperventilación produce hipocapnia, que causa vasoconstricción y disminuye así globalmente el flujo sanguíneo cerebral. Hidratación:se utilizan líquidos isotónicos. El aporte de agua libre a través de los líquidos IV (p. ej., dextrosa al 5%, solución fisiológica al 0,45%) puede agravar el edema cerebral y debe evitarse. Es posible restringir los líquidos en cierta medida, pero los pacientes deben mantenerse euvolémicos. Cuando los pacientes no tienen signos de deshidratación ni de sobrecarga de líquidos, pueden iniciarse líquidos IV con solución fisiológica a 50 a 75 mL/h. El ritmo puede aumentarse o disminuirse sobre la base de la natremia, la osmolalidad, el volumen urinario y los signos de retención de líquidos (p. ej., edema). Diuréticos:la osmolalidad en suero debe mantenerse en 295 a 320 mOsm/kg. Pueden administrarse diuréticos osmóticos (p. ej., manitol) IV para reducir la presión intracraneal y mantener la osmolalidad en suero. Estos agentes no atraviesan la barrera hematoencefálica. Llevan el agua desde el tejido encefálico a favor del gradiente osmótico hacia el plasma y, finalmente, conducen al equilibrio. Cuando se utilizan diuréticos osmóticos, es preciso controlar cuidadosamente el equilibrio hidroelectrolítico. Una solución fisiológica al 3% es otro agente osmótico potencial para controlar la presión intracraneal. Control de la presión arterial:sólo se necesitan antihipertensivos sistémicos (p. ej., bloqueantes de los canales de calcio) cuando la hipertensión es grave (> 180/95 mmHg). El grado de reducción de la presión arterial depende del contexto clínico. La presión arterial sistémica debe ser lo suficientemente alta como para mantener la presión de perfusión cerebral aun cuando aumente la presión intracraneal. Corticosteroides:los corticosteroides solo son eficaces para tumores y a veces para abscesos del encéfalo cuando hay edema vasogénico (debido a la alteración de la barrera hematoencefálica, como resultado de tumores o abscesos). Los corticosteroides no son eficaces para el edema citotóxico (debido a la muerte y la degradación celular) y pueden aumentar la glucosa en plasma, exacerbando la isquemia cerebral. Extracción de líquido cefalorraquídeo (LCR): cuando la presión intracraneal aumenta, el LCR puede extraerse a intervalos periódicos; se retira lentamente, a una velocidad reducida de 1 a 2 mL/minuto para ayudar a disminuir la PIC. Posición:posicionar al paciente para maximizar el flujo venoso de la cabeza puede ayudar a minimizar los aumentos de la presión intracraneal. La cabecera de la cama puede elevarse a 30° (con la cabeza por encima del corazón) siempre que la presión de perfusión cerebral permanezca en el rango deseado. La cabeza del paciente debe mantenerse en la línea media, y deben minimizarse la rotación y la flexión del cuello. La aspiración traqueal, que puede aumentar la presión intracraneal, debe ser limitada. Cuando la presión intracraneal sigue aumentando a pesar del uso de otras medidas para controlarla, se puede utilizar lo siguiente: cuando la presión intracraneal aumenta después de un traumatismo craneoencefálico o un paro cardíaco, se utiliza la hipotermia en el rango de 32 a 35° C para reducir la presión intracraneal a < 20 mmHg. Sin embargo, el uso de la hipotermia para reducir la presión intracraneal es controvertido; alguna evidencia ( Referencias del tratamiento ) sugiere que este tratamiento puede no reducir efectivamente la presión intracraneal en adultos o niños y puede tener efectos adversos. Pentobarbital coma:el pentobarbital puede reducir el flujo sanguíneo cerebral y las demandas metabólicas. Sin embargo, su uso es controversial porque el efecto sobre el resultado clínico no es constantemente beneficioso y el tratamiento con pentobarbital puede conducir a complicaciones (p. ej., hipotensión). En algunos pacientes con hipertensión intracraneana refractaria que no responde a la hiperventilación estándar y la terapia hiperosmolar, el pentobarbital puede mejorar el resultado funcional. puede realizarse una craneotomía con plástica de duramadre para proporcionar espacio para el edema cerebral. Este procedimiento puede prevenir las muertes, pero es posible que no mejore mucho el resultado funcional global y puede ocasionar complicaciones como hidrocefalia en algunos pacientes ( Referencias del tratamiento ). Puede ser muy útil en los infartos cerebrales grandes con herniación inminente, sobre todo en pacientes < 50 años. La herniación encefálica generada por tumores se trata con manitol (la dosis recomendada es de 0,5 a 1,5 g/kg/dosis IV con una concentración de manitol al 20 a 25% cada 4 a 6 horas según sea necesario), un corticosteroide (p. ej., dexametasona en dosis de 16 mg IV, seguida de 4 mg por vía oral o IV cada 6 horas) e intubación endotraqueal. La hiperventilación a una presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) de 26 a 30 mmHg puede ayudar a disminuir la presión intracraneal en forma temporaria en emergencias. Las lesiones expansivas requieren una descompresión quirúrgica tan pronto como sea posible. 1.Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children.N Engl J Med376 (4):318-329, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493 2.Su TM, Lan CM, Lee TH, et al: Risk factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after unilateral decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury.J Clin Neurosci63:62-67, 2019. doi: 10.1016/j.jocn.2019.02.006 Epub 2019 Mar 1. 