trastornos urogenitales
Incontinencia urinaria en adultos
Etiología
El trastorno suele ser diferente en los distintos grupos etarios. Con el envejecimiento, la capacidad de la vejiga disminuye, se reduce la capacidad de inhibir la micción, se hacen más frecuentes las contracciones involuntarias de la vejiga (hiperactividad del músculo detrusor) y se deteriora la contractilidad de este órgano. Por ello es más difícil posponer la micción y, además, ésta suele ser incompleta. El volumen residual posmicción aumenta, probablemente hasta≤100 mL (normal<50 mL). La fascia endopelviana se debilita. En lasmujeres posmenopáusicas,la disminución en las concentraciones deestrógenosproduce uretritis y vaginitis atróficas y reduce la resistencia de la uretra, su longitud y su presión máxima de cierre. En los varonesaumenta el tamaño de la próstata, que obstruye parcialmente la uretra y produce un vaciamiento incompleto de la vejiga y distensión del músculo detrusor. Estos cambios se producen en muchas personas normales de edad avanzada con continencia normal, y pueden facilitar la incontinencia aunque no la causan. En los pacientes más jóvenes,la incontinencia suele aparecer en forma súbita, y causar pérdidas pequeñas; en general, resuelve con poco o ningún tratamiento. A menudo, la incontinencia tiene una causa en los pacientes jóvenes, pero varias en los ancianos. Conceptualmente, puede ser útil clasificar las causas en reversibles (transitorias) o establecidas. Sin embargo, las causas y los mecanismos muchas veces se superponen y aparecen combinados. Hay diversas causas para la incontinencia transitoria (véase tabla Causas de incontinencia transitoria ). Una regla mnemotécnica para muchas de las causas de incontinencia reversible es DIAPPERS (p. ej., la palabra en inglés para pañales, pero con una P extra): La incontinencia establecida está causada por un problema persistente que afecta los nervios o los músculos. Los mecanismos generalmente usados para describir estos problemas son la incompetencia o la obstrucción del tracto de salida vesical, la hiper o hipoactividad del detrusor, la falta de sinergía entre detrusor y esfínter o una combinación de ellas (véase tabla Causas de incontinencia establecida ). Sin embargo, estos mecanismos también están involucrados en algunas causas de incontinencia transitoria. Laincompetencia del tracto de salidaes una causa frecuente de incontinencia de esfuerzo. En las mujeres, suele deberse a la debilidad del suelo pelviano o de la fascia endopelviana. Comúnmente, esta debilidad es el resultado de múltiples partos vaginales, cirugías pelvianas (entre ellas, histerectomía), cambios relacionados con el envejecimiento (incluso uretritis atrófica) o una combinación. Como resultado, la unión uretrovesical desciende, el cuello de la vejiga y la uretra se hacen hipermóviles y la presión en la uretra desciende por debajo de la vejiga. En los varones, una causa frecuente es el daño del esfínter o del cuello vesical y la uretra posterior después de una prostatectomía radical. es una causa frecuente de incontinencia en los varones, aunque la mayoría de los pacientes con obstrucción no presentan incontinencia. La obstrucción en los varones suele ser el resultado de una Hiperplasia prostática benigna , un La obstrucción conduce a una vejiga sobredistendida crónica, que pierde su capacidad de contraerse; luego la vejiga no se vacía completamente, dando lugar a rebosamiento. La obstrucción también puede provocar hiperactividad del detrusor e incontinencia de urgencia. Si el músculo detrusor pierde su capacidad de contraerse, puede ocurrir incontinencia por rebosamiento. Algunas causas de la obstrucción de la salida (p. ej., grandes divertículos vesicales, cistocele, infecciones de la vejiga, cálculos y tumores) son reversibles. es una causa común de incontinencia de urgencia en pacientes ancianos y jóvenes. El músculo detrusor se contrae en forma intermitente sin razones aparentes, por lo general cuando la vejiga está parcialmente o casi llena. La hiperactividad del detrusor puede ser idiopática o producirse por la disfunción del centro frontal inhibitorio de la micción (en general, debido a cambios producidos por el envejecimiento, demencia o accidentes cerebrovasculares) o por la obstrucción del tracto de salida. La hiperactividad del detrusor con alteración de la contractilidad es una variante de la incontinencia de urgencia caracterizada por tenesmo vesical, Polaquiuria , una velocidad de salida lenta, es un término que se utiliza a veces para describir la urgencia urinaria (con o sin incontinencia) que a menudo se acompaña de Polaquiuria y nocturia. produce retención urinaria e incontinencia por rebosamiento en aproximadamente el 5% de los pacientes con incontinencia. Puede estar causada por una Traumatismo espinal o de las raíces nerviosas que inervan la vejiga (p. ej., por una compresión discal, un tumor o una cirugía), por neuropatías periféricas o autonómicas u otros trastornos neurológicos (véase tabla Lafalta de sinergía entre detrusor y esfínter(pérdida de la coordinación entre la contracción de la vejiga y la relajación del esfínter urinario externo) puede causar obstrucción del tracto de salida, con posterior incontinencia por rebosamiento. La falta de sinergía suele deberse a una lesión de la médula espinal que interrumpe las vías que llegan al centro de la micción en la protuberancia, que coordina la relajación del esfínter con la contracción de la vejiga. En lugar de relajarse cuando la vejiga se contrae, el esfínter se contrae también y obstruye la salida de la orina. Esta falta de sinergía causa una trabeculación grave, divertículos, una deformación de la vejiga en "árbol de Navidad" en el cistograma, hidronefrosis e insuficiencia renal. Laslimitaciones funcionales(p. ej., alteraciones cognitivas, reducción de la movilidad, disminución de la destreza manual, trastornos coexistentes, falta de motivación), en especial en los ancianos, pueden contribuir a una incontinencia establecida, pero raramente la causan. 