infektionskrankheiten
Tetanus
Behandlung von Tetanus
Unterstützende Maßnahmen, insbesondere Unterstützung der Atmung Wunddebridement Tetanusantitoxin Benzodiazepine bei Muskelkrämpfen Antibiotika Manchmal Medikamente bei autonomer Dysfunktion Die Behandlung von Tetanus erfordert eine adäquaten Ventilation. Zusätzliche Interventionen beinhalten eine frühzeitige und adäquate Anwendung von humanem Tetanusimmunglobulin(TIG) zur Neutralisation nicht gebundenen Toxins; die Prävention einer weiteren Toxinbildung; Sedierung; Kontrolle von Muskelspasmen, Hypertonie, Flüssigkeitshaushalt und auftretenden Infektionen sowie kontinuierliche pflegerische Maßnahmen. IV-Immunglobulin (IVIG), das Tetanus-Antitoxin enthält, kann verwendet werden, wenn TIG nicht verfügbar ist. Der Patient sollte in einem ruhigen Zimmer untergebracht werden. Alle therapeutischen Interventionen sollten sich an mehreren Prinzipien orientieren: Weiterer Toxinfreisetzung sollte durch Débridement der Wunde und Gabe eines Antibiotika verhindert. Neutralisieren Sie ungebundenes Toxin außerhalb des Zentralnervensystems mit TIG. Mit Tetanustoxoid immunisieren, dabei darauf achten, dass es an einer anderen Körperstelle als das Antitoxin injiziert wird Minimieren Sie die Wirkung des Toxins bereits im ZNS. Da Schmutz und abgestorbenes Gewebe das Wachstum vonC. tetanifördern, ist ein rasches und sorgfältiges Débridement, insbesondere von tiefen Stichwunden, wichtig. Antibiotika stellen keinen Ersatz für ein adäquates Débridement und eine Immunisierung dar, werden aber in der Regel verabreicht. Der Nutzen humanen Antitoxins hängt davon ab, wie viel Tetanospasmin bereits an die synaptischen Membranen gebunden ist – nur freies Toxin wird neutralisiert. Bei Erwachsenen scheint eine einmalige Gabe von 500 WIG-Einheiten i.m. ebenso wirksam zu sein wie höhere Dosen von 3000–6000 Einheiten und verursacht weniger Beschwerden. Einige Mediziner empfehlen, einen Teil der Dosis lokal um die Wunde herum zu infiltrieren, aber ihre Wirksamkeit ist nicht erwiesen. Antitoxine tierischen Ursprungs sind weitaus weniger vorzuziehen, weil der Antitoxinserumspiegel des Patienten nicht stabil bleibt und ein beträchtliches Risiko für eine Serumkrankheit besteht. Wenn jedoch Pferdeserum verwendet werden muss, beträgt die übliche Dosis 50.000 Einheiten i.m. oder IV. (VORSICHT: Siehe Hauttest .) Falls nötig, kann IVIG oder Antitoxin direkt in die Wunde injiziert werden, diese Injektion ist aber nicht so wichtig wie eine gute Wundbehandlung. Eine Tetanusinfektion verleiht keine Immunität, daher sollten Patienten, sofern ihre Impfanamnese nicht den Abschluss einer vollständigen primären Impfserie anzeigt, eine vollständige primäre Tetanus-Impfreihe unter Verwendung eines altersgemäßen Präparats erhalten (siehe unter Vorbeugung ). Antitoxin und Impfstoff sollten an verschiedenen Körperstellen injiziert werden, um eine Neutralisierung des Impfstoffs zu vermeiden. Spasmen werden mit Medikamenten behandelt. Benzodiazepinesind das Mittel der Wahl, um Muskelrigidität und Spasmen zu behandeln. Sie blockieren die Wiederaufnahme eines endogenen inhibierenden Neurotransmitters, Gamma-Aminobuttersäure (GABA), am GABAA-Rezeptor. Diazepam kann zur Verminderung von Anfällen beitragen, der Muskelrigidität entgegenwirken und eine Sedierung induzieren. Die Dosierung variiert und erfordert eine genaue Titrierung und engmaschige Beobachtung. Diazepamwurde am intensivsten verwendet, Midazolam ist aber wasserlöslich und wird für eine prolongierte Therapie bevorzugt.Midazolamreduziert das Risiko einer Laktatazidose durch Propylenglycol, das als Lösungsmittel fürDiazepamund Lorazepam benötigt wird, und reduziert das von Metaboliten mit langer Halbwertszeit ausgehende Risiko für Akkumulation und Koma. Benzodiazepine können reflektorische Spasmen nicht verhindern, daher können für eine wirksame Beatmung eine neuromuskuläre Blockade mit Vecuronium oder anderen paralysierenden Medikamente und eine mechanische Beatmung notwendig sein. Pancuronium wurde auch verwendet, kann jedoch eine Instabilität des vegetativen Nervensystems verschlechtern.Vecuroniumweist keine kardiovaskulären Effekte auf, wirkt jedoch nur kurz. Länger wirksame Medikamente (z. B. Pipecuronium, Rocuronium) sind auch effektiv, bisher wurden jedoch noch keine randomisierten klinischen Vergleichsstudien durchgeführt. Intrathekales Baclofen(ein GABAA-Agonist) ist wirksam bei der Behandlung von Reflexspasmen, hat aber keinen klaren Vorteil gegenüber Benzodiazepinen. Mögliche Nebenwirkungen bestehen aus Koma und einer Atemsuppression, die unterstützende Maßnahmen erforderlich machen. Dantrolenkann zunächst als Infusion und danach für bis zu 60 Tage lang verabreicht werden. Hepatotoxizität und Kosten limitieren seine Anwendung. Zur Kontrolle autonomer, insbesondere kardiovaskulärer Dysfunktionen kann alle 4–6 Stunden Morphin gegeben werden; die Gesamtdosis beträgt 20–180 mg. Eine Beta-Blockade wird verwendet, um Episoden von Bluthochdruck und Tachykardie zu kontrollieren, aber die Verwendung von lang wirksamen Medikamenten wie Propranolol wird nicht empfohlen. Plötzlicher Herztod ist ein Charakteristikum bei Tetanus, und eine Beta-Blockade kann das Risiko erhöhen; trotzdem wurde Esmolol, ein kurz wirksamer Beta-Blocker, erfolgreich angewendet. Atropin IV wurde in hohen Dosen eingesetzt; die Blockade des parasympathischen Nervensystems reduziert deutlich übermäßiges Schwitzen und Sekrete. Über eine niedrigere Letalität wurde bei Clonidin-behandelten als bei konventionell behandelten Patienten berichtet. Magnesiumsulfat, das als intravenöse Dauerinfusion in einer Dosierung verabreicht wird, die den Serumspiegel zwischen 4 und 8 mEq/l hält, hat eine stabilisierende Wirkung, indem es die Stimulation durch Katecholamine aufhebt ( Literatur zur Behandlung ). Der Patellarsehnenreflex wird zur Beurteilung einer Überdosierung herangezogen. Das Atemzugvolumen kann beeinträchtigt werden, daher müssen Maßnahmen zur Atemunterstützung verfügbar sein. Der Magnesiumspiegel im Serum und die elektrische Herzaktivität müssen während der gesamten Infusionsdauer genau überwacht werden. Andere Medikamente, die nützlich sein können, umfassen Pyridoxin, was die Letalität bei Neugeborenen reduziert. Valproinsäure, die die Gamma-Aminobuttersäure-Aminotransferase blockiert und damit den Gamma-Aminobuttersäure-Katabolismus hemmt Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmer, die Angiotensin II hemmen und die Noradrenalinfreisetzung aus Nervenenden reduzieren Dexmedetomidin (ein potenter alpha-2-adrenerger Agonist) Adenosin, das die präsynaptische Norepinephrinfreisetzung reduziert und der inotropen Wirkung von Katecholaminen entgegenwirkt KortiKosteroide haben keinen nachweislichen Nutzen; ihre Anwendung wird nicht empfohlen. Antibiotika haben eine im Vergleich zum Wunddebridement und allgemein supportiven Maßnahmen geringere Bedeutung. Metronidazol ist das empfohlene Antibiotikum. Bei mittelschweren oder schweren Fällen sollten der Patienten intubiert werden. Eine mechanische Beatmung ist notwendig, wenn eine neuromuskuläre Blockade zur Kontrolle von Muskelspasmen erforderlich ist, die die Atmung behindern. Eine parenterale Ernährung verringert die Gefahr einer Aspiration aufgrund von Nahrungszufuhr über eine Magensonde. Da es häufig zu einer Obstipation kommt, sollte die Stuhlkonsistenz weich gehalten werden. Eine Darmsonde kann zur Vermeidung einer Überdehnung eingesetzt werden. Falls es zu einem Harnverhalt kommt, ist eine Blasenkatheterisierung erforderlich. Zur Pneumonieprophylaxe sind Atemgymnastik, häufiges Drehen und forciertes Husten wichtig. Oft ist eine Analgesie mit Opioiden erforderlich. 1.Thwaites CL, Yen LM, Cordon SM, et al: Effect of magnesium sulphate on urinary catecholamine excretion in severe tetanus.Anaesthesia63(7):719–725, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05476.x 