erkrankungen der haut
Psoriasis
Behandlung von Psoriasis
Topische Behandlungen Ultraviolett-(UV)-Licht-Therapie Immunsuppressiva Andere systemische Therapiee Die Behandlungsmöglichkeiten sind umfangreich und reichen von topischen Behandlungen (z. B. Emollienzien, Salicylsäure, Steinkohlenteer, Anthralin, Kortikosteroide, Vitamin-D3-Analoga, Calcineurin-Inhibitoren, Tazarotene) über UV-Lichttherapie bis hin zu systemischen Behandlungen (z. B. Methotrexat, orale Retinoide, Cyclosporin, Immunmodulatoren (Biologika). (Siehe dieklinische Leitliniefür Psoriasis der American Academy of Dermatology.) .) Topischen Glucocorticoide werden zweimal täglich aufgetragen. Glucocorticoide wirken am besten, wenn sie über Nacht unter Okklusion mit Polyethylenfolie eingesetzt werden. Tagsüber wird eine Glucocorticoidcreme ohne Okklusion aufgetragen. Die Entzündungshemmende Mittel wird gemäß des Ausmaßes der Erkrankung gewählt. Wenn sich die Läsionen bessern, sollte das Glucocorticoid seltener aufgetragen oder zu einer schwächeren Potenz gewechselt werden, um lokale Atrophie, Striaebildung und Telangiektasien zu reduzieren. Idealerweise sollte das Kortikosteroid nach etwa 3 Wochen für 1 bis 2 Wochen (als Ruhephase) durch ein Emolliens, ein Vitamin-D3-Analogon oder einen Calcineurin-Inhibitor ersetzt werden; diese Substitution begrenzt die Kortikosteroiddosis, reduziert das Risiko von topischen Kortikosteroid-Nebenwirkungen (z. B. Hautatrophie, Teleangiektasien, leichte Blutergüsse, Schlieren), und verhindert eine Tachyphylaxie (nachlassende Reaktion auf einen Wirkstoff nach aufeinanderfolgenden Gaben). Die Anwendung topischer Glucocorticoide kann teuer sein, da große Mengen (etwa 1 oz oder 30 g) für jede Anwendung benötigt werden, wenn eine große Körperoberfläche betroffen ist. Zudem können topische Glucocorticoide, die für längere Zeit großflächig appliziert werden, systemische Wirkungen entwickeln und die Psoriasis exazerbieren. Bei kleinen, dicken, umschriebenen oder hartnäckigen Läsionen werden Glucocorticoide hoher Potenz mit einem okklusiven Dressing oder Flurandrenolid-Verband eingesetzt. Diese Dressings werden über Nacht aufgetragen und am Morgen gewechselt. Nach dem Absetzen der topischen Glucocorticoide kommt es oft schneller zu Rezidiven als bei anderen Substanzen. Vitamin-D3-Analoga(z. B. Calcipotriol [Calcipotriene], Calcitriol) sind topische Vitamin-D-Analoga, die normale Keratinozyten-Proliferation und -Differenzierung induzieren. Sie können allein oder in Kombination mit topischen Kortikosteroiden werden. Einige Kliniker lassen Patienten unter der Woche Calcipotriol und am Wochenende Kortikosteroide anwenden. Calcineurin-Inhibitoren(z. B. Tacrolimus, Pimecrolimus) sind in topischer Form erhältlich und in der Regel gut verträglich. Sie sind nicht so effektiv wie Kortikosteroide, können aber die Komplikationen von Kortikosteroiden umgehen, wenn Gesichts- und intertriginöse Psoriasis behandelt werden. Es ist nicht klar, ob sie das Risiko von Lymphomen und Hautkrebs erhöhen. Tazarotenist ein topisches Retinoid. Als Monotherapeutikum ist es weniger wirksam als Glucocorticoide, als Beigabe jedoch sehr hilfreich. Andere adjunktive topische Behandlungen umfassen Emollienzien, Salicylsäure, Kohlenteer und Anthralin. Zu denEmollienziengehören Cremes, Salben, Vaseline, Paraffin und sogar hydrierte Pflanzenöle (zum Kochen). Sie vermindern die Schuppung und wirken am besten, wenn sie zweimal täglich und unmittelbar nach dem Baden aufgetragen werden. Wenn die Schuppung nachlässt, nimmt die Rötung der Läsionen zu oder sie werden transparenter. Emollienzien sind sicher und sollten vermutlich immer bei leichter bis mäßig starker Plaque-Psoriasis angewandt werden. Salicylsäureist ein Keratolytikum, das die Schuppen aufweicht, ihre Entfernung vereinfacht und die Absorption anderer topischer Substanzen unterstützt. Sie ist v. a. bei der Behandlung der Kopfhaut hilfreich, da Kopfhautschuppen sehr dick sein können. Steinkohlenteer-Zubereitungen wirken entzündungshemmend und verringern Keratinozytenhyperproliferation über einen unbekannten Mechanismus. Salben oder Lösungen werden in der Regel nachts aufgetragen und am Morgen abgewaschen. Kohleteer-Produkte können in Kombination mit topischen Kortikosteroiden oder mit der Exposition gegenüber natürlichen oder künstlichen breitbandigen UVB-Licht (280–320 nm) in langsam ansteigenden Stufen (Goeckerman-Schema) verwendet werden. Shampoos sollten für 5–10 min aufgetragen bleiben und dann ausgespült werden. Anthralinist eine topische antiproliferative, antientzündliche Substanz. Ihr Wirkmechanismus ist unbekannt. Die wirksame Dosis liegt bei 0,1% bei Creme oder Salbe, eine Steigerung auf 1% ist möglich, sofern sie vertragen wird. Anthralin kann reizend wirken und sollte in den Intertrigines vorsichtig angewandt werden, außerdem färbt es. Reizungen und Abfärben lassen sich verhindern, wenn das Anthralin 20–30 Minuten nach dem Auftragen wieder abgewaschen wird. Auch durch Verwendung einer liposomenverkapselten Präparation lassen sich vermutlich einige der Nachteile von Anthralin vermindern. Bei extensiver Psoriasis wird üblicherweise dieUV-Lichttherapieangewandt. Der Wirkmechanismus ist unbekannt, allerdings reduziert UVB-Strahlung die DNA-Synthese und kann eine milde systemische Immunosuppression herbeiführen. In Psoralen plus ultraviolettem A (PUVA) folgt auf orales Methoxypsoralen, einen Photosensibilisator, die Exposition gegenüber langwelligem UVA-Licht (330 bis 360 nm). Die PUVA wirkt antiproliferativ und trägt zur Normalisierung der Keratinozytendifferenzierung bei. Begonnen wird mit einer niedrigen Lichtdosis, die je nach Verträglichkeit erhöht wird. Bei zu hoher Medikamenten- oder UVA-Dosis können schwere Verbrennungen entstehen. Obwohl die Behandlung weniger aufwendig ist als eine topische Therapie und zu mehrere Monate dauernden Remissionen führen kann, erhöhen wiederholte Behandlungen eventuell die Inzidenz von UV-induzierten Hautkrebsformen und Melanomen. Bei Kombination mit oralen Retinoiden ist weniger UV-Licht erforderlich (die sog. Re-PUVA-Regime). Schmalbandiges UVB-Licht (311 bis 312 nm), das ohne Psoralen verwendet wird, ist in seiner Wirksamkeit ähnlich wie PUVA. Excimer-Lasertherapie eine Form der Phototherapie, die einen 308 nm-Laser nutzt, der auf fokale Psoriatis-Plaques gerichtet wird. Bei schwerer, entstellender Psoriasis ist oral eingenommenesMethotrexateine wirksame Behandlung, besonders bei schwerer Psoriasisarthritis und ausgedehnter Erythrodermia psoriatica und Psoriasis pustulosa, die weder auf topische Substanzen, UV-Lichttherapie (schmalbandiges UVB) oder PUVA ansprechen. Methotrexat scheint die beschleunigte Proliferation der epidermalen Zellen zu stören. Während der Therapie müssen die hämatologischen, renalen und hepatischen Funktionswerte überwacht werden. Da die eingesetzten Dosierungen schwanken, sollte die Behandlung nur durch Ärzte erfolgen, die in der Anwendung von Methotrexat bei Psoriasis erfahren sind. Cyclosporinekönnen bei schwerer Psoriasis gegeben werden. Es sollte auf Kurse von mehreren Monaten (selten bis zu 1 Jahr) beschränkt und mit anderen Therapien abgewechselt werden. Seine Auswirkung auf die Nieren und die möglichen Langzeitwirkungen auf das Immunsystem verhindern eine liberalere Anwendung. Mycophenolatmofetilkann eine Alternative für Patienten sein, die nicht auf Methotrexat oder Cyclosporin ansprechen, oder für Patienten, die unter den oben genannten Medikamenten Toxizität entwickeln. Andere Immunsuppressiva(z. B. Hydroxyharnstoff, 6-Thioguanin) haben einen engen Sicherheitsbereich und sind schweren, therapieresistenten Fällen von Psoriasis vorbehalten. (z. B. Acitretin, Isotretinoin) bei Psoriasis vulgaris, Psoriasis pustulosa (vorzugsweise Isotretinoin) und hyperkeratotischer palmoplantarer Psoriasis wirksam. Aufgrund des teratogenen Potenzials und der Langzeitspeicherung von Acitretin im Körper dürfen Frauen während der Einnahme nicht schwanger sein und sollten davor gewarnt werden, für zumindest zwei Jahre nach dem Therapieende schwanger zu werden. Die Einschränkungen bezüglich einer Schwangerschaft gelten auch für Isotretinoin, das jedoch nicht länger als 1 Monat im Körper gespeichert wird. Bei Langzeitbehandlung kann eine Diagnose (DISH) auftreten. (Biologika — siehe Immuntherapeutika ) gehören Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Inhibitoren (Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Certolizumab [das die Plazenta nicht passiert]). Durch Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren heilt die Psoriasis, allerdings ist ihr Sicherheitsprofil noch Gegenstand von Studien. Efalizumab ist in den USA aufgrund des erhöhten Risikos einer Die Auswahl der Substanzen und Kombinationen erfolgt in enger Zusammenarbeit mit dem Patienten, wobei immer auch die Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen. Es gibt keine ideale Kombination oder Abfolge der Substanzen, stattdessen sollte die Therapie möglichst einfach sein. Die Behandlung sollte vorzugsweise als Monotherapie erfolgen, wobei Kombinationstherapien üblich sind. Die First-Line-Behandlung für Psoriasis umfasst topische Kortikosteroide und topische Vitamin-D3- Analoga (entweder als Monotherapie oder in Kombination). Bei der Rotationstherapie werden alle 1–2 Jahre Therapien gegeneinander ausgetauscht, um die Nebenwirkungen bei chronischer Anwendung zu reduzieren und eine Resistenz der Krankheit gegen die Behandlung zu verhindern. Bei der Sequenztherapie wird zunächst eine potente Substanz (z. B. Ciclosporin) gegeben, um die Krankheitsaktivität rasch zu stoppen, und anschließend auf Substanzen mit besserem Sicherheitsprofil umgestellt. Immunmodulatoren beseitigen Läsionen vollständig oder beinahe vollständig häufiger als Methotrexat oder schmalbandiges UVB. Leichte Plaque-Psoriasiswird mit Emollienzien, Keratolytika, Kohlenteer, topischen Glucocorticoiden, Vitamin-D3-Analoga oder Anthralin allein oder in Kombination behandelt. Moderates Sonnenlicht wirkt positiv, wobei Sonnenbrände Exazerbationen auslösen können. Mäßige bis starke Plaque-Psoriasissollte mit topischen Substanzen sowie entweder Phototherapie oder systemischen Substanzen behandelt werden. Zur raschen, kurzfristigen Symptomenkontrolle (z. B. um andere Therapien aussetzen zu können) sowie bei sehr schwerer Krankheitsausprägung werden Immunsuppressiva gegeben. Immunomodulatorische Substanzen werden bei mäßiger bis schwerer Erkrankung gegeben, sofern sie nicht auf andere Substanzen anspricht. Kopfhaut-Plaquessind immer schwer zu behandeln, da sie nicht auf eine systemische Therapie ansprechen und da die Haare die Applikation topischer Substanzen und Ablösung der Schuppen behindern und das UV-Licht von der Haut abhalten. Zur Nacht kann eine Lösung mit 10% Salicylsäure in Olivenöl manuell oder mit einer Zahnbürste in die Kopfhaut eingerieben, mit einer Badekappe abgedeckt (um die Penetration zu erleichtern und die Bettwäsche zu schützen) und am nächsten Morgen mit einem Teershampoo (oder anderem Shampoo) ausgewaschen werden. Tagsüber werden kosmetisch günstigere Glucocorticoidlösungen auf die Kopfhaut aufgetragen. Die Behandlung wird so lange fortgesetzt, bis die erwünschte klinische Reaktion erzielt wurde. Hartnäckige Haut- oder Kopfhautläsionen sprechen eventuell auf lokale oberflächliche intraläsionale Injektionen von Triamcinolonacetonidlösung an, die mit physiologischer Kochsalzlösung abhängig von der Größe und Schwere der Läsion auf 2,5–5 mg/ml verdünnt wurde. Die Injektionen können zu einer meist reversiblen lokalen Atrophie führen. Die spezifischen Therapien von Untertypen der Psoriasis werden oben beschrieben. Bei Psoriasisarthritis ist die Behandlung mit systemischer Therapie wichtig, um Gelenkzerstörung zu verhindern. Methotrexat oder ein Tumornekrosefaktor-Alpha-Hemmer können wirksam sein. 