trastornos gastrointestinales
Generalidades sobre la malabsorción
Diagnóstico de malabsorción
Por lo general, el diagnóstico es clínicamente evidente a partir de una anamnesis detallada del paciente Pruebas en sangre para investigar las consecuencias de la malabsorción Investigación de grasas en materia fecal para confirmar la malabsorción (si hay dudas) La causa se diagnostica por endoscopia, radiografías con contraste u otros estudios basados en los hallazgos Se sospecha malabsorción en un paciente con diarrea crónica, descenso de peso y anemia. A veces la etiología es evidente. Por ejemplo, los pacientes con malabsorción secundaria a Pancreatitis crónica suelen tener antecedentes de episodios de pancreatitis aguda. Los pacientes con Si la anamnesis sugiere una causa específica, los estudios complementarios deben orientarse a ese trastorno (véase figura). Si no hay una causa evidente, pueden solicitarse pruebas en sangre como herramientas de investigación (p. ej., hemograma completo, índices hematimétricos, ferritina, vitamina B12, ácido fólico, calcio, albúmina, colesterol, tiempo de protrombina). Los resultados de los estudios pueden sugerir un diagnóstico y orientar la investigación adicional. La Anemias macrocíticas megaloblásticas debe instar a determinar las concentraciones séricas de ácido fólico y B12. La deficiencia de ácido fólico es común en los trastornos mucosos que afectan el segmento proximal del intestino delgado (p. ej., La anemia microcítica sugiere deficiencia de hierro, que puede observarse en la enfermedad celíaca. La albúmina es un indicador general del estado nutricional. La hipoalbuminemia puede deberse a escasa ingesta, menor síntesis en caso de cirrosis o depleción de proteínas. La baja concentración sérica de caroteno (precursor de la vitamina A) sugiere malabsorción si la ingesta es adecuada. Las pruebas para confirmar malabsorción son apropiadas cuando los síntomas son vagos y no hay una etiología evidente. La mayoría de las pruebas evalúan la malabsorción de grasas, porque es relativamente fácil de medir. La confirmación de la malabsorción de hidratos de carbono no es útil una vez demostrada la esteatorrea. Rara vez se realizan pruebas de malabsorción de proteínas, porque es difícil medir el nitrógeno fecal. Ladeterminación directa de grasasen materia fecal en una recolección de 72 horas es la prueba de referencia para establecer esteatorrea, pero es innecesaria en caso de esteatorrea macroscópica de causa evidente. De todos modos, esta prueba se realiza de rutina sólo en unos pocos centros. Se recoge materia fecal durante un período de 3 días durante el cual el paciente consume≥100 g grasas/día. Se miden las grasas totales en materia fecal. La grasa fecal>7 g/día es anormal. Si bien la malabsorción grave de grasas (grasa fecal≥40 g/día) sugiere insuficiencia pancreática o patología de la mucosa del intestino delgado, esta prueba no permite determinar la causa específica de la malabsorción. Algunos resultados de las pruebas incluyen una excreción fraccional de grasa definida como el promedio de gramos de materia fecal excretados por día dividido por el promedio de gramos de grasa consumidos por día. Una excreción fraccional de grasa > 7% indica malabsorción de grasa. Como la prueba es engorrosa, desagradable e insume tiempo, resulta inaceptable para la mayoría de los pacientes y es difícil de realizar. Latinción con Sudán III de un extendido de materia fecales una prueba de detección simple y directa de grasa fecal, pero no cuantitativa. El esteatocrito ácido es un análisis gravimétrico efectuado en una sola muestra de materia fecal; se ha informado que tiene alta sensibilidad y especificidad (usando como estándar la recolección de 72 horas). El análisis de reflectancia en el infrarrojo cercano (NIRA, por la sigla en inglés) investiga simultáneamente grasa, nitrógeno e hidratos de carbono en materia fecal. Estas pruebas no están disponibles en forma amplia en los Estados Unidos. Ladeterminación de elastasa y quimotripsinaen materia fecal también puede ayudar a diferenciar las causas pancreáticas e intestinales de malabsorción; ambas disminuyen en la insuficiencia pancreática exocrina, mientras que ambas son normales en causas intestinales. Si la etiología no es evidente, se puede practicar laprueba de absorción de D-xilosa; sin embargo, es raro que se indique en la actualidad, debido al advenimiento de estudios por la imagen y endoscópicos avanzados. Aunque la integridad de la mucosa intestinal se puede evaluar en forma no invasiva, lo que ayuda a diferenciar la enfermedad mucosa de la pancreática, un resultado anormal de la prueba de D-xilosa exige una exploración endoscópica con biopsias de la mucosa del intestino delgado. Por consiguiente, la biopsia de intestino delgado ha reemplazado a esta prueba para establecer patología mucosa intestinal. La D‑xilosa se absorbe por difusión pasiva y no requiere enzimas pancreáticas para su digestión. Una prueba de D‑xilosa normal en presencia de esteatorrea de moderada a intensa indica insuficiencia pancreática exocrina más que patología de la mucosa del intestino delgado. El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado puede causar resultados anormales, porque las bacterias entéricas metabolizan pentosas, lo que reduce la D‑xilosa disponible para absorción. Después de ayunar, el paciente recibe 25 g de D‑xilosa en 200-300 mL de agua por vía oral. Se recolecta orina durante 5 h y se extrae una muestra venosa después de 1 h. La D-xilosa<20 mg/dL en suero (1,33 mmol/L) o<4 g en la muestra de orina indica absorción normal. También se observan niveles falsamente bajos en enfermedades renales, hipertensión portal, ascitis o retraso del vaciamiento gástrico. Están indicadas pruebas diagnósticas más específicas (p. ej., endoscopia alta, colonoscopia, radiografías con bario) para diagnosticar varias causas de malabsorción. Se practica unaendoscopia altacon biopsia de intestino delgado cuando se sospecha patología de la mucosa del intestino delgado o si la prueba de D-xilosa es anormal en un paciente con esteatorrea masiva. La endoscopia permite la evaluación visual de la mucosa del intestino delgado y ayuda a dirigir las biopsias a las zonas afectadas. Se puede enviar el aspirado de intestino delgado para cultivo bacteriano y recuento de colonias a fin de demostrar proliferación bacteriana en caso de sospecha clínica. Se puede utilizar la Endoscopia con videocápsula para buscar enfermedades del intestino delgado distal que están fuera del alcance de un endoscopio regular. Las características histológicas en la biopsia del intestino delgado (see table) permiten establecer la patología mucosa específica. Trastorno Trastorno Características histológicas Características histológicas Normal Vellosidades digitiformes con una relación vellosidades:criptas de alrededor de 4:1 Células epiteliales cilíndricas con numerosas microvellosidades regulares (borde en cepillo) Infiltración leve de células redondas en la lámina propia Enfermedad celíaca (no tratada) Ausencia virtual de vellosidades y criptas alargadas Aumento de linfocitos intraepiteliales y células redondas (en especial, células plasmáticas) en la lámina propia Células epiteliales cuboidales con microvellosidades irregulares y escasas Linfangiectasia intestinal None Dilatación y ectasia de los linfáticos intramucosos Esprúe tropical None Varía de cambios mínimos en la altura de las vellosidades y daño moderado de las células epiteliales a ausencia virtual de vellosidades y criptas alargadas, con infiltración de linfocitos en la lámina propia Enfermedad de Whipple None Densa infiltración de la lámina propia por macrófagos positivos para ácido peryódico de Schiff; posible destrucción de la estructura de las vellosidades en las lesiones graves Estructura vellosa posiblemente obliterada en lesiones graves (p. ej., tránsito de intestino delgado, Enteroclisis , Diagnóstico None ayudan a diagnosticar sobrecrecimiento bacteriano. Las pruebas de aliento para glucosa-hidrógeno y lactulosa-hidrógeno son las más utilizadas. Estas pruebas se realizan para medir el hidrógeno y el metano espirado producido por la degradación bacteriana de los hidratos de carbono. En pacientes con deficiencias de disacaridasas, las bacterias entéricas degradan los hidratos de carbono no absorbidos en el colon, lo que aumenta el hidrógeno espirado. Las pruebas de hidrógeno en el aire espirado han reemplazado a los cultivos bacterianos de aspirados tomados durante la endoscopia para el diagnóstico del Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado . La prueba de hirógeno en aire espirado con lactosa solo es útil para confirmar la Laprueba de Schillingevalúa la malabsorción de vitamina B12. Las 4 etapas de esta prueba se utilizan para determinar si la deficiencia se debe a anemia perniciosa, insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriana o enfermedad ileal. Fase 1: el paciente recibe 1 mcg de cianocobalamina radiomarcada por vía oral junto con 1.000 mcg de cobalamina no radiomarcada por vía IM para saturar los sitios de unión hepáticos. Se evalúa la radiactividad en una muestra de orina de 24 horas; la excreción urinaria de<8% de la dosis oral indica malabsorción de cobalamina. Fase 2: si la fase 1 es anormal, se repite la prueba con el agregado de factor intrínseco. Se diagnostica anemia perniciosa si el factor intrínseco normaliza la absorción. Fase 3: la fase 3 se realiza después de añadir enzimas pancreáticas; la normalización en esta fase indica malabsorción de cobalamina secundaria a insuficiencia pancreática. Fase 4: la fase 4 se efectúa después del tratamiento antimicrobiano con cobertura para anaerobios; la normalización después de los antibióticos indica sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. La deficiencia de cobalamina secundaria a patología ileal o a resección ileal causa anormalidades de todas las fases. Las pruebas para causas menos frecuentes de malabsorción son gastrina sérica (síndrome de Zollinger-Ellison), anticuerpos contra el factor intrínseco y las células parietales (anemia perniciosa), cloruro en sudor (fibrosis quística), electroforesis de lipoproteínas (abetalipoproteinemia) y cortisol sérico (enfermedad de Addison). Para diagnosticar malabsorción de ácidos biliares, que puede sobrevenir en las enfermedades del íleon terminal (p. ej., enfermedad de Crohn, resección amplia de íleon terminal), se puede indicar a los pacientes una prueba terapéutica con una resina fijadora de ácidos biliares (p. ej., colestiramina). En forma alternativa, se puede realizar la prueba de ácido homocólico taurina marcado con selenio-75 (SeHCAT). En esta prueba, se administra ácido biliar sintético marcado con selenio-75 por vía oral y, después de 7 días, se mide el ácido biliar retenido mediante una gammagrafía corporal total. Si la absorción de ácidos biliares es anormal, la retención es menor del 5%. La prueba SeHCAT no está disponible en muchos países, incluidos los Estados Unidos. 