trastornos neurológicos
Narcolepsia
Tratamiento de la narcolepsia
Modafinilo o armodafinilo Oxibatos Solriamfetol Pitolisant La narcolepsia puede no requerir tratamiento si los pacientes tienen episodios ocasionales de parálisis del sueño o alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas, cataplejía infrecuente y parcial y somnolencia diurna excesiva leve. Para otros, se utilizan fármacos que promueven el despertar y anticatapléjicos. También deben reservar suficiente tiempo para el sueño nocturno y tomar pequeñas siestas (<30 min) en el mismo momento todos los días (típicamente, por la tarde). Los pacientes con cataplejía deben evitar los factores desencadenantes (p. ej., risa, ira, miedo). Para lanarcolepsia tipo 1,deben usarse oxibatos (oxibato de sodio o un fármaco combinado que contenga oxibatos de calcio, magnesio, potasio y sodio) o pitolisant para la cataplejía, y si la somnolencia diurna excesiva persiste, debe agregarse modafinilo. Para lanarcolepsia de tipo 2,el modafinilo debe considerarse el tratamiento de primera línea, con el solriamfetol como segunda línea para la somnolencia diurna excesiva. El pitolisant también se puede utilizar para tratar la somnolencia diurna excesiva. Modafinilo, un fármaco que promueve la estela de acción prolongada, puede ayudar a los pacientes con somnolencia diurna excesiva. No está claro cuál es el mecanismo de acción. Habitualmente, se administran 100 a 200 mg por vía oral por la mañana. La dosis se incrementa hasta 400 mg si es necesario. Si su acción no persiste hasta la tarde, puede tomarse una segunda dosis pequeña (p. ej., 100 mg) al mediodía o a la 1pm, aunque su aplicación a veces interfiere con el sueño nocturno. Los efectos adversos del modafinilo incluyen náuseas y cefalea, que quedan atenuadas al reducir las dosis iniciales y efectuar un ajuste más lento de éstas. El modafinilo puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales y tiene potencial de abuso, aunque bajo. En pocas ocasiones, se han desarrollado erupciones graves y Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) en pacientes que reciben modafinilo. Cuando se desarrollan reacciones graves, debe suspenderse el fármaco de forma permanente. El modafinilo no debe usarse durante el embarazo porque puede causar anomalías congénitas fetales graves, incluyendo anomalías cardíacas. Elarmodafinilo,elR-enantiómero del modafinilo, tiene beneficios y efectos adversos similares pero con mayor duración; la dosificación es de 150 o 250 mg por vía oral una vez por la mañana. Elsolriamfetoles un inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina. Está indicado para tratar la somnolencia diurna excesiva (pero no la cataplejía) en pacientes con narcolepsia o apnea obstructiva del sueño. La dosis inicial es de 75 mg por vía oral 1 vez al día, que puede duplicarse cada 3 días hasta un máximo de 150 mg 1 vez al día. Se requiere ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal, y no se debe usar solriamfetol en pacientes con enfermedad renal terminal. En los ensayos clínicos, el solriamfetol fue bien tolerado y alivió significativamente los síntomas de somnolencia excesiva (documentado por la Escala de Somnolencia de Epworth y las pruebas de mantenimiento de la vigilia) en adultos con narcolepsia y en pacientes con apnea obstructiva del sueño y somnolecia diurna excesiva. Los efectos adversos más frecuentes son insomnio, cefalea, náuseas, disminución del apetito y diarrea. No hay interacciones con los anticonceptivos orales. Elpitolisantees un agonista inverso del receptor de histamina-3, que está indicado para el tratamiento de la somnolencia diurna excesiva y no para la cataplejía en pacientes con narcolepsia. La dosis varía entre 8,9 y 35,6 mg por la mañana. El pitolisant se inicia con 8,9 mg por vía oral una vez al día (tomado al despertar) y se aumenta a 17,8 mg una vez al día en la segunda semana. La dosis puede aumentarse hasta un máximo de 35,6 mg 1 vez al día si es necesario. Se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática, y no debe utilizarse pitolisant en pacientes con enfermedad renal terminal. Los efectos adversos incluyen cefalea, irritabilidad, ansiedad y náuseas. Interactúa con los anticonceptivos orales, lo que los hace menos eficaces. También pueden indicarseoxibatos de sodioo un fármaco combinado que contenga sales de oxibato de calcio, magnesio, potasio y sodio para tratar la somnolencia diurna excesiva y la cataplejía. La dosis de ambos fármacos es de 2,25 g por vía oral justo al acostarse, seguida de la misma dosis 2,5 a 4 horas más tarde. La dosis máxima es de 9 g por noche. Los efectos adversos incluyen cefalea, náuseas, mareos, nasofaringitis, somnolencia, vómitos, incontinencia urinaria y, a veces, sonambulismo. Los oxibatos son fármacos que se incluyen en el esquema III y tienen potencial de abuso y dependencia. Están contraindicados en pacientes con deficiencia succínica de semialdehído deshidrogenasa. El oxibato de sodio debe usarse con precaución en pacientes con trastornos respiratorios no tratados, hipertensión o insuficiencia cardíaca (porque el oxibato de sodio contiene más sodio que el fármaco combinado que contiene varias sales de oxibato diferentes). Losantidepresivos tricíclicos(en especial clomipramina, imipramina y protriptilina) y losISRS(p. ej., venlafaxina, fluoxetina) se usaban en el pasado para tratar la cataplejía, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas; sin embargo, los datos sobre la eficacia de estos fármacos es limitada. Estos medicamentos solo deben usarse si el pitolisant y los oxibatos son ineficaces. Elmetilfenidatoo losderivados de las anfetaminaspueden utilizarse en los pacientes que no responden o no pueden tolerar los fármacos que promueven la vigilia. Sin embargo, todos los estimulantes deben considerarse de tercera o cuarta línea después del modafinilo, el armodafinilo, el solriamfetol y el pitolisant. Si se prescriben estimulantes para pacientes > 40 años, se debe hacer una prueba de esfuerzo para determinar si los pacientes tienen una enfermedad cardiovascular subyacente. Las dosis son Metilfenidato: 5 a 15 mg por vía oral 2 o 3 veces al día Metanfetamina: 5 a 20 mg por vía oral 2 veces al día Dextroanfetamina de 5 mg por vía oral 2 veces al día a 20 mg por vía oral 3 veces al día El metilfenidato y los derivados de la anfetamina están disponibles en preparados de acción prolongada y, por lo tanto, pueden administrarse 1 vez al día en muchos pacientes. Sin embargo, estos estimulantes tienen efectos adversos significativos, que incluyen agitación, hipertensión, taquicardia, infarto de miocardio (secundario a vasoconstricción), cambios en el apetito y cambios de humor (p. ej., reacciones maníacas). El potencial de abuso es alto. 