trastornos cardiovasculares
Trombosis venosa profunda
Tratamiento de la trombosis venosa profunda
Anticoagulación A veces, filtro en la vena cava inferior, fármacos trombolíticos o cirugía El tratamiento está destinado principalmente a la Prevención y secundariamente al alivio de los síntomas y la prevención de la recidiva de la trombosis venosa profunda, la Las medidas generales de apoyo incluyen el control del dolor con analgésicos, que pueden incluir cursos cortos (de 3 a 5 días) de un medicamento antiinflamatorio no esteroideo. El tratamiento prolongado con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y aspirina debe evitarse debido a que sus efectos antiagregantes plaquetarios pueden aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Además, se recomienda la elevación de las piernas (con el apoyo de una almohada u otra superficie blanda para evitar la compresión venosa) durante los períodos de inactividad. Los pacientes pueden mantener el máximo nivel de actividad física que puedan tolerar y no hay evidencia que indique que la actividad temprana aumente el riesgo de desplazamiento del coágulo y de embolia pulmonar, y puede ayudar a reducir el riesgo del síndrome posflebítico. (Para detalles sobre los fármacos y sus complicaciones, véase Fármacos para la trombosis venosa profunda ) Todos los pacientes con trombosis venosa profunda reciben anticoagulantes ( Referencias del tratamiento , La razón de este enfoque diferente es que cuando se inicia lawarfarina, el efecto terapéutico tarda unos 5 días; de ahí la necesidad de superponer con laheparinade acción rápida durante 5 a 7 días. Por otro lado, los inhibidores orales del factor Xa y el dabigatrán logran un efecto terapéutico dentro de las 2 a 3 horas de la ingesta y no hay necesidad de superponer estos fármacos con unaheparinainyectable. Seleccionar los pacientes que pueden continuar el tratamiento con unaheparinade bajo peso molecular en lugar de cambiar a un medicamento por vía oral, por ejemplo, en pacientes con trombosis venosa profunda iliofemoral extensa o en pacientes selectos con cáncer. Alternativamente, la anticoagulación puede iniciarse con anticoagulantes orales directos seleccionados (rivaroxabán o apixabán) sin administrar primero unaheparinainyectable; sin embargo, el uso de estos fármacos puede ser limitado debido al mayor costo en comparación con lawarfarina. La anticoagulación inadecuada dentro de las primeras 24 a 48 h puede aumentar el riesgo de recidiva o de embolia pulmonar. La trombosis venosa profunda aguda puede tratarse en forma ambulatoria, salvo que síntomas graves requieran analgésicos por vía parenteral, otras enfermedades impidan el egreso seguro del paciente u otros factores (p. ej., funcionales, socioeconómicos) atenten contra el cumplimiento de la prescrita. Un filtro en la vena cava inferior puede ayudar a prevenir la embolia pulmonar en pacientes con trombosis venosa profunda del miembro inferior que tienen contraindicaciones para recibir terapia anticoagulante o en pacientes con trombosis venosa profunda (o embolias) recidivantes a pesar de la anticoagulación adecuada. Se coloca un filtro en la vena cava inferior justo distal a las venas renales por medio de cateterismo a través de una vena yugular interna o una vena femoral. Algunos filtros en la vena cava inferior pueden extraerse y son temporales (p. ej., hasta que las contraindicaciones para la anticoagulación desaparezcan o se resuelvan). Los filtros de la vena cava inferior reducen el riesgo de complicaciones embólicas agudas pero pueden producirse complicaciones a más largo plazo (pueden desarrollarse colaterales venosas, que proporcionan una vía para que los émbolos salteen el filtro y además existe un mayor riesgo de trombosis venosa profunda recurrente). Además, los filtros en la vena cava inferior pueden desplazarse u obstruirse con un cóagulo. En consecuencia, los pacientes con trombosis venosa profunda recidivante o con factores de riesgo no modificables para el desarrollo de trombosis venosa profunda igual requieren anticoagulación a pesar de la presencia de un filtro en la vena cava inferior. El coágulo en un filtro puede causar una congestión venosa bilateral de los miembros inferiores (incluso flegmasia cerúlea dolorosa aguda), isquemia de la mitad inferior del cuerpo y Lesión renal aguda . Un filtro desplazado debe extraerse bajo guía de angiografía o, si es necesario, mediante métodos quirúrgicos. A pesar del uso generalizado de filtros en la vena cava inferior, la eficacia en la prevención de la embolia pulmonar está poco estudiada y no está probada. Los filtros en la vena cava inferior deben ser retirados en cuanto sea posible. Los trombolíticos, que incluyen la alteplasa, la tecneplasa y la estreptocinasa, lisan los coágulos y pueden ser más eficaces que la anticoagulación solo en pacientes selectos, aunque el riesgo de sangrado es mayor que con la heparina. En consecuencia, los trombolíticos deben considerarse solo en pacientes con trombosis venosa profunda muy bien seleccionados. Los pacientes que pueden beneficiarse con los trombolíticos incluyen aquellos < 60 años con trombosis venosa profunda iliofemoral extensa con isquemia del miembro establecida o inminente (p. ej., flegmasia cerúlea dolens) y sin factores de riesgo para desarrollar sangrado. La cirugía rara vez es necesaria. No obstante, en la flegmasia alba dolorosa o la flegmasia cerúlea dolorosa que no responden a trombolíticos resulta fundamental llevar a cabo una trombectomía, una fasciotomía o ambas para intentar evitar una gangrena que conduzca a la pérdida del miembro. 1.Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Blood Adv4(19):4693-4738, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2020001830. PMID: 33007077; PMCID: PMC7556153. 2.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report.Chest160(6):e545-e608, 2021. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub 2021 Aug 2. Erratum in: Chest. 2022 Jul;162(1):269. PMID: 34352278. 