trastornos cardiovasculares
Hipertensión
Tratamiento de la hipertensión
Pérdida de peso y ejercicio Dejar de fumar Dieta: aumento del consumo de frutas y verduras, disminución de la sal, limitación del consumo de alcohol Medicamentos: dependiendo de la presión arterial y la presencia de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo La hipertensión primaria no se cura, pero algunas causas de hipertensión secundaria pueden corregirse. En todos los casos, el control de la presión arterial puede limitar de manera notable las consecuencias adversas. A pesar de la eficacia teórica del tratamiento, la tensión arterial desciende hasta el nivel deseado en sólo una tercera parte de los pacientes estadounidenses hipertensos. Objetivos terapéuticospara la población general, que incluye los pacientes que tienen nefropatía o diabetes: Presión arterial<130/80 mmHg en forma independiente de la edad hasta los 80 años La reducción de la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg parece disminuir aún más el riesgo de complicaciones vasculares. Sin embargo, también aumenta el riesgo de efectos adversos del fármaco. Por lo tanto, los beneficios de la reducción de la presión sistólica a niveles cercanos a 120 mmHg deben compararse en contra el mayor riesgo de mareos y vértigo y el posible empeoramiento de la función renal. Esta es una preocupación particular entre los pacientes con diabetes, en quienes la presión arterial sistólica < 120 mmHg o una presión arterial diastólica que se aproxima a 60 mmHg aumenta el riesgo de estos eventos adversos. Incluso los pacientes mayores, entre los cuales se encuentran los frágiles, pueden soportar bastante bien tensiones arteriales diastólicas tan bajas como entre 60 y 65 mmHg sin que aumente el riesgo de eventos cardiovasculares. Idealmente, el paciente debe controlar su tensión arterial en su domicilio, solo o con ayuda de algún miembro de la familia, siempre que sepa cómo hacerlo, pueda mantener un control estrecho con el médico y el esfingomanómetro permanezca calibrado. El tratamiento de la Tratamiento requiere una cuidadosa selección de la medicación porque algunos antihipertensivos pueden dañar al feto. Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida para todos los pacientes con presión arterial elevada o hipertensión en cualquier etapa (véase también la tabla 15. Intervenciones no farmacológicas en2017 Hypertension Guidelines). Las mejores intervenciones no farmacológicas comprobadas para la prevención y el tratamiento de la hipertensión incluyen las siguientes: Mayor actividad física con un programa de ejercicios estructurado Pérdida de peso si tiene sobrepeso u obesidad Dieta saludable rica en frutas, verduras, cereales enteros y productos lácteos bajos en grasa, con contenido reducido de grasa saturada y total Reducción óptima del sodio en la dieta a<1500 mg/día (<3,75 g de cloruro de sodio), pero al menos una reducción de 1000 mg/día Aumento del consumo de potasio en la dieta, a menos que esté contraindicado debido a una enfermedad renal crónica o al uso de medicamentos que reduzcan la excreción de potasio Moderación en el consumo de alcohol en aquellos hombres que beben ≤ 2 bebidas alcohólicas diarias y mujeres que beben ≤ 1 bebida diaria (una bebida corresponde aproximadamente a 350 mL de cerveza, 150 mL de vino o 45 mL [1,5 onzas] de bebidas blancas) Cese del Consumo de Tabaco None Las modificaciones dietéticas también pueden ayudar a controlar la diabetes, la obesidad y las dislipidemia. Los pacientes con hipertensión no complicada no necesitan restringir sus actividades mientras puedan controlar su presión arterial. (Véase también Fármacos para la hipertensión arterial ). La decisión de utilizar un tratamiento farmacológico se basa en el nivel de presión arterial y la presencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS) o sus factores de riesgo (véase tabla Abordaje inicial para el manejo de la hipertensión arterial ). La presencia de diabetes o enfermedad renal no se toma en cuenta por separado porque estas enfermedades son parte de la evaluación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Una parte importante de la gestión es la revaluación continua. Si los pacientes no se acercan a la presión arterial objetivo, los médicos deben esforzarse por optimizar el cumplimiento del tratamiento antes de cambiar o agregar medicamentos. La selección de medicamentos se basa en varios factores. Cuando un fármaco se administra inicialmente para pacientes que no son de ascendencia africana, incluso aquellos con diabetes, el tratamiento inicial podría ser con un inhibidor de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio, o un diurético de tipo tiazídico (clortalidona o indapamida). Para acientes con ascendencia africana, entre ellos las personas con diabetes, se recomienda inicialmente un bloqueante de los canales de calcio o un diurético tiazídico, salvo que los pacientes tengan enfermedad renal crónica estadio 3 o superior. En pacientes con ascendencia africana y enfermedad renal crónica en estadio 3, es apropiado un inhibidor de la ECA o un bloqueante del receptor de angiotensina II. Cuando se administran 2 medicamentos desde el inicio, se recomienda una combinación en un solo comprimido que cuente con un inhibidor de la ECA o un bloqueante del receptor de angiotensina II y un diurético o un bloqueante de los canales de calcio. El hallazgo de signos compatibles con Emergencias hipertensivas requiere una reducción inmediata de la presión arterial con antihipertensivos por vía parenteral. Algunos antihipertensivos están contraindicados en ciertas enfermedades (p. ej., beta-bloqueantes en el Asma ) o se indican específicamente en algunos trastornos (p. ej., bloqueantes de los canales de calcio para la Si no se logra la presión arterial objetivo en 1 mes, evalúe el cumplimiento del tratamiento y refuerce la importancia de seguir el tratamiento. Si los pacientesestánde acuerdo con esto, puede aumentarse la dosis del medicamento inicial o agregarse un segundo medicamento (seleccionado entre los recomendados para el tratamiento inicial). Téngase en cuenta que un inhibidor de la ECA y un bloqueante del receptor de angiotensina II no deben utilizarse juntos. El tratamiento se valora con frecuencia. Si la tensión arterial objetivo no puede lograrse con 2 drogas, se añade un tercer fármaco del grupo inicial. Si este tercer medicamento no está disponible (p. ej., para pacientes con ascendencia africana) o no se tolera, puede indicarseun medicamento de otra clase (p. ej., beta-bloqueante, antagonista de laaldosterona). Los pacientes con dificultades para controlar la tensión arterial se pueden beneficiar de la consulta con un especialista en hipertensión. Cuando la tensión arterial sistólica es>160 mmHg, se suelen iniciar dos fármacos en forma independiente del estilo de vida. Debe definirse la combinación y la dosificación apropiadas; hay muchas combinaciones disponibles en un solo comprimido, lo que mejora el cumplimiento de la terapia y se prefiere. Para la hipertensión resistente (la tensión arterial sigue por encima del valor objetivo a pesar del uso de 3 fármacos antihipertensivos diferentes), suelen ser necesarios 4 o más fármacos. En ocasiones, el control adecuado de la presión requiere varias evaluaciones y cambios del tratamiento farmacológica. Debe superarse el rechazo a titular o agregar fármacos para controlar la tensión arterial. La falta de cumplimiento por parte del paciente, en particular teniendo en cuenta que el tratamiento debe mantenerse de por vida, puede interferir sobre el control adecuado de la tensión arterial. La educación asociada con empatía y apoyo son fundamentales para el éxito del tratamiento. En Europa y Australia se utiliza el catéter percutáneo de ablación por radiofrecuencia de los nervios simpáticos en la arteria renal para la hipertensión resistente. Aunque los estudios iniciales parecían prometedores, los estudios que incorporaron un procedimiento de ablación simulada en el brazo de control no mostraron un beneficio de la ablación por radiofrecuencia ( Referencias del tratamiento ). Por lo tanto, la ablación simpática debe ser considerada como experimental y se realiza sólo en centros con amplia experiencia. Una intervención física implica estimular los barorreceptores de la carótida con un dispositivo implantado quirúrgicamente alrededor del cuerpo carotídeo. Una batería conectada al dispositivo, como un marcapasos, se utiliza para estimular al barorreceptor y reducir la presión arterial, en forma dependiente de la dosis. Un análisis a largo plazo de un estudio con fuerza estadística mostró que la terapia de activación barorrefleja mantuvo su eficacia para reducir la TA en forma persistente en pacientes con hipertensión resistente sin problemas de seguridad importantes ( Referencias del tratamiento ). Las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 concluyeron que los estudios no han proporcionado evidencia suficiente para recomendar el uso de estos dispositivos en el manejo de la hipertensión resistente ( 1.Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, et al, for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators: A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension.N Engl J Med370:1393–1401, 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670 2.Schmieder RE, Ott C, Toennes SW, et al: Phase II randomized sham-controlled study of renal denervation for individuals with uncontrolled hypertension - WAVE IV.J Hypertens2018;36(3):680-689. doi:10.1097/HJH.0000000000001584 3.de Leeuw PW, Bisognano JD, Bakris GL, Nadim MK, Haller H, Kroon AA, DEBuT-T and Rheos Trial Investigators: Sustained reduction of blood pressure with baroreceptor activation therapy: Results of the 6-year open follow-up.Hypertension69:836–843, 2017. 4.Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Hypertension71(6):e13–e115, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065 