hématologie et oncologie
Saignement excessif
Évaluation des saignements excessifs
L'anamnèse de la maladie actuelledoit déterminer les sites des lésions hémorragiques, la quantité et la durée des manifestations hémorragiques et rechercher l'existence possible d'événements déclenchants, y compris l'exposition aux médicaments. Larevue des systèmesdoit spécialement rechercher des saignements autres que ceux rapportés spontanément (p. ex., les patients qui se plaignent de tendance ecchymotique doivent être interrogés sur la survenue d'épistaxis fréquentes, de gingivorragies lors du brossage des dents, de méléna, d'hémoptysie, de sang dans les selles, de sang dans les urines). Il faut interroger les patients sur les symptômes de causes possibles, dont la survenue de douleurs abdominales et de diarrhée (troubles gastro-intestinaux); arthralgies (troubles du tissu conjonctif); plus aménorrhée et nausées matinales (grossesse). Larecherche des antécédents médicauxdoit porter sur une maladie systémique connue associée à des anomalies des plaquettes ou de la coagulation, en particulier Des infections sévères, un cancer, une Cirrhose , une La survenue antérieure d'hémorragie excessive ou inhabituelle ou de transfusion Des antécédents familiaux de saignement anormal L'anamnèse médicamenteuse doit être effectuée, notamment en ce qui concerne l'utilisation de l'héparine, de lawarfarine, d'inhibiteurs de P2Y12, d'inhibiteurs directs de lathrombineoraux ou dufacteur Xa(p. ex., apixaban, edoxaban, rivaroxaban), de l'aspirine et des AINS. Les patients qui prennent de lawarfarinedoivent également être interrogés sur leur absorption d'autres médicaments, drogues, toxines et aliments (y compris des raticides et des suppléments d'herboristerie) qui diminuent le métabolisme de lawarfarineet augmentent ainsi son effet anticoagulant. Les constantes vitales et l'aspect général peuvent indiquer une hypovolémie (tachycardie, hypotension, pâleur, transpiration) ou une infection (fièvre, tachycardie, une hypotension avec sepsis). La peau et les muqueuses (nez, bouche, vagin) sont examinées à la recherche de pétéchies, de purpura et de télangiectasies. Une hémorragie gastro-intestinale peut être souvent identifiée par un toucher rectal avec recherche de sang occulte. Les signes d'hémorragie dans les tissus profonds peuvent comprendre une sensibilité anormale pendant les mouvements et l'existence d'hématomes musculaires. Pour une hémorragie intracrânienne, il peut s'agir de confusion, d'une rigidité de la nuque, de signes neurologiques focaux ou d'une association de ces signes. Les signes caractéristiques d'alcoolisme ou d'une insuffisance hépatique sont des télangiectases, une ascite, une splénomégalie (secondaire à l' Hypertension portale ) et un ictère. Les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Signes d' Déplétion volémique ou de Grossesse ou accouchement récents Signes d'infection ou de sepsis L'hémorragie chez un patient prenant de lawarfarineest particulièrement probable, en cas d'augmentation récente de la dose ou en cas d'ajout d'un médicament ou d'un aliment pouvant modifier l'inactivation de lawarfarine. Des télangiectasies de la face, des lèvres, des muqueuses buccale ou nasale, du bout des doigts et des orteils chez un patient qui présente des antécédents familiaux de saignement excessif orientent vers la Télangiectasie hémorragique héréditaire . Le saignement de sites superficiels, notamment de la peau et des muqueuses, suggère une anomalie plaquettaire quantitative ou qualitative ou une anomalie vasculaire (p. ex., lors de l' Amylose , Des saignements dans les tissus profonds (p. ex., hémarthroses, hématomes musculaires, hémorragie rétropéritonéale) suggèrent une anomalie de la coagulation (coagulopathie). Des antécédents familiaux hémorragiques suggèrent une coagulopathie héréditaire (p. ex., Hémophilie ), une anomalie qualitative plaquettaire, une forme de La survenue d'une hémorragie chez une patiente enceinte ou qui a récemment accouché, chez une ou un patient qui présente un état de choc ou une infection grave suggère une Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) (CIVD). La survenue de diarrhées sanglantes et d’une thrombopénie chez un patient fiévreux et qui a des symptômes digestifs peut orienter vers un Syndrome hémolytique et urémique qui est souvent associé à une infection par Chez un enfant, une éruption purpurique palpable sur les surfaces d'extension des membres suggère l'existence d'une Vascularite à immunoglobulines A , en particulier si elle s'accompagne de fièvre, de polyarthralgies ou de symptômes gastro-intestinaux. Les patients connus comme éthyliques ou insuffisants hépatiques peuvent présenter une coagulopathie, une splénomégalie ou une thrombopénie. En cas d'antécédent de toxicomanie IV ou d'exposition sexuelle non protégée, une Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est possible. Une évaluation par des examens de laboratoire est nécessaire pour la plupart des patients (voir tableau). Les examens initiaux sont les suivants NFS, plaquettes Frottis sanguin Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) ). Les tests de dépistage les plus utilisés pour rechercher des troubles hémorragiques sont la numération plaquettaire, le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP). Si les résultats sont anormaux, un test spécifique met habituellement en évidence l'anomalie en cause. La détermination du taux des produits de dégradation de la fibrine mesure l'activation de la fibrinolyse in vivo (en général secondaire à une coagulation excessive en cas de Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ). 3 s de plus que la valeur de contrôle normale du laboratoire est généralement anormal et nécessite une évaluation plus poussée. Le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) est un test de dépistage précieux des anomalies de la coagulation observées dans différentes pathologies acquises (p. ex., Carence en vitamine K , insuffisance hépatique, CIVD). L'INR est utilisé pour surveiller les traitements par les antagonistes oraux de la vitamine K, . Parmi les inhibiteurs qui allongent le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), il existe les auto-anticorps dirigés contre le facteur VIII (voir aussi Hémophilie et L'allongement du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) ou du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP)peut refléter Déficit en facteur de coagulation La présence d'un inhibiteur dirigé contre un composant des voies de la coagulation (dont la présence dans la circulation d'un inhibiteur direct inhibiteur de lathrombineou dufacteur Xa) Le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) ne sont pas allongés tant que le taux d’un ou de plusieurs des facteurs de la coagulation testés n’est pas diminué d’environ 70%. Pour déterminer si la prolongation reflète un déficit d'un ou de plusieurs facteurs de la coagulation ou la présence d'un inhibiteur, le test est répété sur le mélange à partie égale du plasma du patient avec un plasma normal dans un rapport de 1:1. Ce mélange comportant au moins 50% du niveau de chacun des facteurs de la coagulation, l’absence de correction pratiquement totale du temps de coagulation évoque la présence d’un inhibiteur dans le plasma du patient. Le test du temps de saignement n'est pas suffisamment reproductible pour être fiable pour la prise de décision clinique. sur tous les tests de dépistage excluent de nombreux troubles hémorragiques. Les principales exceptions sont la Maladie de von Willebrand et les ). Si le frottis ne montre aucun signe d'autres anomalies, les patients doivent être testés à la rechercher d'une Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) . Lorsque le résultat de la recherche d'une infection par le VIH est négatif, que le patient n'est pas une femme enceinte et qu'il n'a pas pris de médicament connu pour induire une destruction plaquettaire, le diagnostic de suggère l'existence Hémophilie . La mesure des facteurs VIII, IX et XI est indiquée. Parmi les inhibiteurs qui allongent spécifiquement le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), il existe principalement un auto-anticorps dirigé contre le facteur VIII et des anticorps dirigés contre des complexes protéine-phospholipide (anticoagulant lupique). Les médecins suspectent l'un de ces inhibiteurs lorsqu'un allongement du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) n'est pas corrigé par le mélange avec du plasma normal dans un rapport 1:1. , ou chez les patients qui ont une Carence en vitamine K débutante ou en cas d'insuffisance hépatique débutante. peuvent faire évoquer une Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) , plus particulièrement en cas d'association avec des complications obstétricales, un sont observés en cas d'insuffisance hépatique ou de Carence en vitamine K ou lors d'un traitement anticoagulant par la warfarine, par l'héparine non fractionnée ou les anticoagulants directs oraux qui inhibent la Uneimagerieest souvent nécessaire pour détecter une hémorragie occulte en cas de maladie hémorragique. Par exemple, une TDM cérébrale doit être effectuée en cas de céphalées sévères, de traumatisme de la tête ou de modification de l’état de conscience. Une TDM abdominale est nécessaire en cas de douleurs abdominales ou d'autres signes compatibles avec une hémorragie intra- ou rétropéritonéale. 