pediatría
Meningitis bacteriana neonatal
Diagnóstico de la meningitis bacteriana neonatal
Recuentos de células, concentraciones de glucosa y proteínas, tinción de Gram y cultivo del líquido cefalorraquídeo PCR (polymerase chain reaction) A veces, ecografía o TC o RM del cerebro Se llega al diagnóstico definitivo de la meningitis bacteriana neonatal por examen del líquido cefalorraquídeo a través de una punción lumbar (PL), que debe realizarse en cualquier recién nacido en quien se sospecha una sepsis o una meningitis. Sin embargo, la punción lumbar puede ser difícil de hacer en un recién nacido, y existe cierto riesgo de que el procedimiento cause hipoxia. El mal estado clínico (p. ej., dificultad respiratoria, shock, trombocitopenia) hace que la punción lumbar sea riesgosa. Si se retrasa la punción lumbar, debe tratarse al recién nacido como si tuviera meningitis. Aun cuando el estado clínico mejore, la presencia de células inflamatorias y niveles anormales de glucosa y proteínas en el líquido cefalorraquídeo días después del comienzo de la enfermedad pueden seguir sugiriendo el diagnóstico. Para evitar la introducción de restos epiteliales y el desarrollo ulterior de epiteliomas, se debe utilizar una aguda con trocar para la punción lumbar. Debe cultivarse el líquido cefalorraquídeo, aunque sea sanguinolento o acelular. Alrededor del 15 al 35% de los recién nacidos con hemocultivos negativos tiene cultivos positivos de líquido cefalorraquídeo, lo que depende de la población estudiada. Si los cultivos de líquido cefalorraquídeo son negativos, se pueden realizar paneles de PCR multiplex para analizar múltiples patógenos comunes en el líquido cefalorraquídeo si se sospecha una meningitis bacteriana (p. ej., si el cultivo puede haber sido afectado por el uso previo de antibióticos). Debe repetirse la punción lumbar a las 24-48 h si la respuesta clínica es cuestionable y a las 72 h cuando se identifican microorganismos gramnegativos (para corroborar la esterilización). Repetir el análisis de líquido cefalorraquídeo ayuda a orientar la duración del tratamiento y predecir el pronóstico. Algunos especialistas consideran que una segunda punción lumbar a las 24 a 48 h en recién nacidos con meningitis por estreptococos del grupo B tiene valor pronóstico. No debe repetirse la punción lumbar al final del tratamiento si la evolución del recién nacido es buena. Los valores normales en líquido cefalorraquídeo son controvertidos y, en parte, se relacionan con la edad. En general, tanto los recién nacidos de término como los pretérmino con meningitis tienen≤20 leucocitos/mcL (0,02 × 109/L), (un quinto de los cuales pueden ser leucocitos polimorfonucleares) en el líquido cefalorraquídeo. La proteinorraquia, en ausencia de meningitis, es más variable; los recién nacidos de término tienen concentraciones<100 mg/dL (1 g/L), mientras que los pretérmino tienen concentraciones de hasta 150 mg/dL (1,5 g/L). La glucorraquia, en ausencia de meningitis, es>75% del valor sérico determinado en forma simultánea. Estas concentraciones pueden ser de tan sólo 20-30 mg/dL (1,1-1,7 mmol/L). La meningitis bacteriana ha sido identificada por el cultivo en los recién nacidos con índices de líquido cefalorraquídeo normales, lo que demuestra que los valores normales de líquido cefalorraquídeo no excluyen el diagnóstico de meningitis. Se sospecha una ventriculitis en un recién nacido que no responde adecuadamente al tratamiento antimicrobiano. Se realiza el diagnóstico cuando el recuento leucocitario es más alto en la punción ventricular que en la punción lumbar, por tinción de Gram o cultivo positivos de líquido ventricular, o por aumento de la presión ventricular. Cuando se sospecha ventriculitis o absceso cerebral, una ecografía, una RM o una TC con contraste pueden ayudar al diagnóstico; la dilatación ventricular también confirma la ventriculitis. 