réanimation
Surveillance et examens complémentaires en soins intensifs
Évaluation non invasive du débit cardiaque
D'autres méthodes de mesure du débit cardiaque, telles que l'échographie au lit du patient, la surveillance Doppler œsophagienne et la bioimpédance thoracique, peuvent être utilisées pour éviter les complications des cathéters artériels pulmonaires. Ainsi, bien que ces méthodes soient potentiellement utiles, aucune des deux n'est encore aussi fiable qu'un cathétérisme de l'artère pulmonaire. L'échographie au lit du malade est devenue indispensable en soins intensifs pour le diagnostic rapide des anomalies fonctionnelles et anatomiques. Les échographes portatifs permettent ainsi de gagner du temps et d'éviter de déplacer le patient. La qualité des informations obtenues par échographie au lit du malade correspond ou dépasse parfois à celle fournie par des techniques d'imagerie plus coûteuses et nécessitant beaucoup de travail. L'utilisation judicieuse de l'échographie diminue l'exposition aux rayonnements ionisants. En soins aigus, l'échographie au lit du malade est particulièrement utile pour évaluer l'abdomen, le thorax et le cœur. Elle peut parfois être utilisée pour diagnostiquer une thrombose veineuse profonde. peut être utilisée pour identifier le liquide libre (extravasculaire), généralement dans le cadre d'une Examens complémentaires (habituellement effectué pendant l'évaluation du traumatisme et la réanimation). Un liquide libre chez un patient hypotendu est probablement du sang, une indication d'intervention chirurgicale. D'autres organes abdominaux peuvent également être évalués. est essentielle pour évaluer l'anatomie ainsi que l'état hémodynamique en évaluant la taille des cavités, les mouvements des parois, la contractilité et la fraction d'éjection. Une évaluation échocardiographique rapide et ciblée est un exemple d'évaluation échographique structurée. FREE est effectué en utilisant les 4 fenêtres échocardiographiques standards: le grand axe parasternal, le petit axe parasternal, les fenêtres apicales et sous-xyphoïdiennes. Le système FREE évalue la fraction d'éjection du ventricule gauche, le volume systolique, le débit cardiaque et l'index cardiaque et permet l'évaluation des patients présentant une hypotension ( Référence pour la mesure non invasive du débit cardiaque ). Au cours de l'évaluation des patients présentant une hypotension, l'échographie est indispensable pour confirmer ce qui suit: Hypovolémie: bien que la veine cave inférieure puisse sembler pleine (comme cela peut se produire chez un patient hypovolémique ventilé), l'hypovolémie est suggérée par un ventricule gauche hyperdynamique avec presque pas de sang en fin de la systole et peu en fin de la diastole. Dysfonctionnement ventriculaire gauche: un dysfonctionnement ventriculaire gauche est suggéré par des anomalies du mouvement de la paroi et une diminution de la fraction d'éjection mesurée ou estimée (par un opérateur expérimenté qui peut évaluer la taille globale et la contractilité apparente ainsi que le mouvement vers l'intérieur et l'épaississement des différents segments de la paroi ventriculaire gauche). Insuffisance du ventricule droit: le ventricule droit doit avoir une dimension de 60% de celle du ventricule gauche, être triangulaire et avoir une surface interne rugueuse. Une insuffisance ventriculaire droite peut suggérer une embolie pulmonaire. Épanchements et tamponnade péricardiques peut identifier la présence de liquide pleural et d'un pneumothorax avec une sensibilité et une valeur prédictive négative plus élevée que les rx sans préparation. Par exemple, perte du glissement pulmonaire dans une zone s'étendant sur 3 espaces intercostaux et les lignes A (artefacts horizontaux) sont chacun presque 100% sensibles et, lorsqu'ils sont combinés, semblent très spécifiques. L'échogénicité du liquide pleural et les modifications de la plèvre et du parenchyme pulmonaire adjacent permettent également de déterminer l'étiologie du liquide pleural. (Voir Échographie au lit du malade ) L'échographie au point d'intervention est également utile pour rechercher une thrombose veineuse profonde et pour évaluer les organes intra-abdominaux. Une sonde Doppler de 6 mm munie d'un capteur de débit à son extrémité est passée par voie nasopharyngée dans l'œsophage et positionnée derrière le cœur. Le capteur de débit permet la surveillance permanente du débit cardiaque et du volume systolique. Contrairement au cathétérisme invasif de l'artère pulmonaire, le Doppler œsophagien ne cause pas de pneumothorax, de troubles du rythme ou d'infection. Un Doppler œsophagien peut en réalité être plus précis qu'un cathétérisme de l'artère pulmonaire en cas de lésions valvulaires cardiaques, de communications septales, de troubles du rythme ou d'hypertension artérielle pulmonaire. Cependant, le Doppler œsophagien peut, du fait d'un léger changement de position, voir son signal se modifier et entraîner ainsi une lecture amortie et imprécise. Des systèmes de bio-impédance thoracique utilisent des électrodes topiques sur la partie antérieure du thorax et du cou pour mesurer l'impédance électrique du thorax. Cette valeur varie avec les modifications du volume sanguin thoracique ce qui permet donc d'estimer le débit cardiaque. Le système est sans danger et fournit rapidement les valeurs (entre 2 à 5 min); cependant, la technique est très sensible à l'altération du contact électrode-patient. La bio-impédance thoracique est plus utile pour reconnaître les modifications chez un patient donné que pour mesurer précisément le débit cardiaque. 1.Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al: Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients.J Trauma Acute Care Surg72 (5):1158–1164, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112 