pädiatrie
Zystische Fibrose
Diagnose der zystischen Fibrose
Neugeborenenscreening Kann auch durch ein positives Testergebnis pränatales Screening, die Familiengeschichte oder symptomatische Erscheinungen vermutet werden. Bestätigt durch einen Schweißtest, der einen erhöhten Schweiß-Chlorid-Spiegel bei 2 Tests zeigt. Das Identifizieren von 2 CF-verursachenden Varianten (1 auf jedem Chromosom) ist konsistent mit der Diagnose Kann, in atypischen Fällen selten, durch den Nachweis eines abnormen Ionen-Transports über die Nasenschleimhaut bestätigt werden oder durch anormale Darmstrommessungen Die meisten Fälle von Mukoviszidose werden zuerst durch ein Neugeborenen-Screening erkannt, aber bis zu 10% werden erst in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter diagnostiziert. Trotz der Fortschritte in den genetischen Tests bleibt der Schweiß-Chlorid-Test in den meisten Fällen der Standard für die Bestätigung einer CF-Diagnose aufgrund seiner Sensitivität und Spezifität, Einfachheit und Verfügbarkeit. Ein generelles Neugeborenen-Screening auf Mukoviszidose ist in den Vereinigten Staaten mittlerweile Standard. Das Screening beruht auf dem Nachweis einer erhöhten Konzentration von immunreaktiven Trypsinogen (IRT) im Blut. Es gibt zwei Methoden der Folgeuntersuchung nach dem Nachweis eines erhöhten IRT-Spiegels. Die eine Methode besteht darin, dass ein zweiter IRT durchgeführt wird und sich, wenn der Wert ebenfalls erhöht ist, ein Schweiß-Test anschließt. In der anderen, häufiger verwendeten Methode wird nach einem erhöhten IRT-Spiegel ein CFTR- Mutationstest vorgenommen. Wenn 1 oder 2 Varianten identifiziert werden, wird ein Schweißtest durchgeführt. Für die Diagnose haben beide Methoden eine Sensitivität von 90 bis 95%. In diesem Test wird lokalisiertes Schwitzen mithilfe von Pilocarpin stimuliert. Dann wird die Menge an Schweiß gemessen und die Chloridkonzentration bestimmt. Obwohl die Chloridkonzentration im Alter ansteigt, ist der Test in allen Altersstufen gültig: Normal:≤30 mEq/l (≤30 mmol/l) (CF ist unwahrscheinlich.) Mittel: 30 bis 59 mEq/l (30 bis 59 mmol/l) (CF ist möglich.) Anormal:≥60 mEq/l (≥60 mmol/l) (Dieses Ergebnis stimmt mit CF überein.) Die Ergebnisse sind schon nach den ersten 48 Lebensstunden aussagekräftig, aber es kann schwierig sein, vor der 2. Lebenswoche eine ausreichende Schweißprobe (>75 mg auf einem Filterpapier oder>15 mcl in einem Microbore-Sammelbehälter) zu sammeln. Falsch-negative Ergebnisse sind selten, können aber bei Vorliegen von Ödemen und einer Hyperproteinämie oder bei nicht ausreichenden Mengen an gesammeltem Schweiß vorkommen. Falsch-positive Ergebnisse sind normalerweise auf technische Fehler zurückzuführen. Eine vorübergehende Erhöhung der Schweiß-Chlorid-Konzentration kann aus psychosozialer Beeinträchtigung (z. B. Kindesmisshandlung und Vernachlässigung) resultieren und bei Patienten mit Anorexia nervosa vorkommen. Ein positives Schweißtestergebnis sollte durch einen zweiten Schweißtest oder durch den Nachweis von 2 CF-Varianten bestätigt werden. Eine kleine Untergruppe von Patienten haben einen schwachen oder partiellen CF-Phänotyp und Schweiß-Chlorid-Werte, die ständig im mittleren oder sogar normalen Bereich sind. Darüber hinaus gibt es Patienten mit Einzelorganmanifestationen wie chronischer oder rezidivierender Pankreatitis, isolierter Bronchiektasie oder angeborenem beidseitigem Fehlen des Vas deferens zusammen mit Befunden, die auf eine abnorme CFTR-Funktion hindeuten. Sie erfüllen nicht die Kriterien für eine CF-Diagnose und werden als CFTR-assoziierte Erkrankung klassifiziert. Bei einigen Patienten kann die Diagnose der CF durch die Identifizierung von 2 CF-Varianten, 1 in jedem Chromosom, gestellt werden. Wenn keine 2 CF-Varianten identifiziert werden, können zusätzliche Evaluationen wie Pankreas-Funktionstests, Aufnahmen des Pankreas, hochauflösende Thorax-CT, Sinus-CT, Lungenfunktionstests, urogenitale Untersuchung bei Männern und bronchoalveoläre Lavage, einschließlich einer Beurteilung der mikrobiellen Flora, nützlich sein. Weitere potenziell hilfreiche diagnostische Tests sind eine erweiterte genetische CFTR-Analyse und eine Messung der nasalen transepithelialen Potentialdifferenz (basierend auf der Beobachtung der erhöhten Natriumreabsorption durch Epithel, die relativ undurchlässig für Cl bei Patienten mit CF ist) sowie Messung der Darmströme. Säuglinge mit einem positiven Ergebnis im Neugeborenenscreening und Hinweisen auf eine mögliche CFTR-Dysfunktion, die jedoch nicht die diagnostischen Kriterien für CF erfüllen, werden als CFTR-bezogenes metabolisches Syndrom (CRMS) eingestuft, auch CF-Screen-positiv, nicht eindeutige Diagnose (CFSPID) genannt. CRMS/CFSPI wird bei Säuglingen diagnostiziert, die ein positives Neugeborenen-Screening haben, asymptomatisch sind undeinesder folgenden Symptome aufweisen: Schweißchloridkonzentrationen im Zwischenbereich und 0 oder 1 CF-verursachende Variante Schweißchloridkonzentrationen im Normalbereich und 2 CFTR-Varianten, von denen mindestens 1 unklare phänotypische Folgen hat Die meisten Kinder mit CRMS/CFSPID bleiben gesund, aber im Laufe der Zeit entwickeln bis zu etwa 10% Symptome und erfüllen die Kriterien für die Diagnose Mukoviszidose oder eine mit Mukoviszidose zusammenhängende Erkrankung. CRMS/CFSPID-Patienten sollten regelmäßig in einem CF-Pflegezentrum evaluiert und überwacht werden. Eine Abklärung der Pankreasfunktion sollte zum Zeitpunkt der Diagnose erfolgen. Üblich ist die Messung der Konzentration der menschlichen Pankreas-Elastase im Stuhl. Der letztere Test ist auch bei Vorkommen von exogenen Pankreasenzymen möglich. Bei Säuglingen, die anfänglich eine ausreichende Pankreasfunktion haben und 2 "schwere" Varianten aufweisen, sollten serielle Messungen vorgenommen werden, um die Progression der Pankreasinsuffizienz zu erkennen. Thoraxdarstellungen sind in Zeiten der pulmonalen Verschlechterung oder Exazerbationen sowie routinemäßig alle 1–2 Jahre anzufertigen. Eine hochaufgelöste Thorax-Computertomographie kann hilfreich sein, das Ausmaß der Schädigung der Lunge und der Atemwege genauer zu definieren und subtile Anomalien zu erkennen. Röntgenaufnahmen des Beckens und CT können eine Hyperinflation, mukoide Impaktion und eine Verdickung der Bronchialwand als erste Befunde aufzeigen. Danach folgen Infiltrate, Atelektasen und eine Adenopathie der Hilusdrüsen. Mit fortschreitender Erkrankung kommt es zu segmentalen und lobären Atelektasen, zystischen Veränderungen, Bronchiektasen und zur Hypotrophie der Pulmonalarterie und des rechten Ventrikels. Verzweigte, fingerartige Verschattungen werden durch Schleimansammlungen in den dilatierten Bronchien hervorgerufen. Sie sind charakteristisch. Computertomographien der Nebenhöhlen sind bei Patienten mit signifikanten Nebenhöhlensymptomen oder Nasenpolypen, bei denen eine endoskopische Operation in Betracht gezogen wird, notwendig. Diese Aufnahmen zeigen fast immer eine persistierende Verschattung der Nasennebenhöhlen. Dieses Thoraxröntgenbild zeigt einen Kollaps des rechten Unterlappens. Die Befunde sind typisch für CF, aber nicht spezifisch. Mit Genehmigung des Verlags. Von Berman L:Atlas of Anesthesia: Critical Care. Herausgegeben von R Miller (Serienherausgeber) und R Miller Philadelphia, Current Medicine, 1997. Dieses Thoraxröntgenbild eines Mannes mit zystischer Fibrose zeigt erhöhte Lungenmarkierungen, die mit einer Bronchiektase übereinstimmen. PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY Dieser CT-Scan zeigt stark erweiterte Bronchien in der gesamten Lunge. Die Befunde sind typisch für Mukoviszidose, aber nicht spezifisch. Mit Genehmigung des Verlags. Von Berman L:Atlas of Anesthesia: Critical Care. Herausgegeben von R Miller (Serienherausgeber) und R Miller Philadelphia, Current Medicine, 1997. Lungenfunktionstests sind die besten Indikatoren für den klinischen Status und das Ansprechen auf die Therapie. Bei Patienten über 5 Jahren sollte eine Spirometrie routinemäßig 4-mal/Jahr und zu Zeiten des klinischen Rückgangs durchgeführt werden. Bei Säuglingen kann der Atmungsstatus jetzt mit Hilfe einer schnellen thorakoabdominalen Kompressionstechnik mit erhöhtem Volumen überwacht werden, die eine partielle Fluss-Volumen-Kurve erzeugt. Bei Kindern im Alter von 3 bis 6 Jahren kann das Verfahren der Mehrfach-Atemauswaschung verwendet werden, um einen Lungen-Clearance-Index als Maß für die Inhomogenität der Beatmung zu ermitteln ( Respiratory assessment reference ). Lungenfunktionstests, die durch Spirometrie durchgeführt werden, zeigen an eine reduzierte Vitalkapazität (FVC), eine verminderte maximale Einsekundenkapazität (FEV1), ein forciertes exspiratorisches Volumen zwischen 25 und 75% (FEF25-75), einen verminderten FEV1/FVC-Quotienten; eine Erhöhung des Restvolumens und das Verhältnis des Restvolumens zur Gesamtlungenkapazität 50% der Patienten leiden an einer reversiblen Obstruktion der Luftwege. Die Lungenfunktionstests bessern sich nach der Applikation von inhalativen Bronchodilatatoren. Untersuchungen von oropharyngealen oder Sputumkulturen sollten mindestens 4-mal pro Jahr durchgeführt werden, insbesondere bei Patienten mit noch nicht kolonisiertenP. aeruginosa. Eine Bronchoskopie/bronchoalveolare Lavage ist dann angezeigt, wenn die mikrobielle Flora der unteren Atemwege des Patienten genau zu bestimmen ist (z. B. um das richtige Antibiotikum auszuwählen) oder um eingedickte Schleimpfropfen zu entfernen. 1.Stanojevic S, Davis SD, Retsch-Bogart G, et al: Progression of lung disease in preschool patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 195:1216–1225, 2017. doi: 10.1164/rccm.201610-2158OC Ein CF-Träger-Screening wird in den USA angeboten und wird Paaren empfohlen, die eine Schwangerschaft planen oder eine Schwangerschaftsvorsorge in Anspruch nehmen. Wenn beide Eltern Träger einer potenziellen CFTR-Variante sind, kann pränatales Screening des Fetus durch Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese durchgeführt werden. Eine pränatale Beratung ist in solchen Fällen schwierig, da die CF eine breite phänotypische Variabilität hat und Informationen über die klinischen Folgen von vielen der CFTR-Varianten, die durch Screening identifiziert werden, unvollständig sind. 