trastornos gastrointestinales
Fármacos para la enfermedad inflamatoria intestinal
Agentes biológicos
El infliximab, el certolizumab, el adalimumab y el golimumab son anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral (TNF). Infliximab, certolizumab y adalimumab son útiles en la enfermedad de Crohn, en particular para prevenir o retrasar la recurrencia posoperatoria. El infliximab, el adalimumab y el golimumab son beneficiosos en la colitis ulcerosa cuando la enfermedad es resistente al tratamiento o dependiente de corticosteroides. Infliximabestá aprobado para la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa y se administra como una infusión IV única de 5 mg/kg en 2 horas. Es seguida de infusiones reiteradas en las semanas 2 y 6. Posteriormente, se administra cada 8 semanas. En muchos pacientes, si no en la mayoría, se debe aumentar la dosis o acortar el intervalo en el término de más o menos un año con el fin de mantener la remisión. El nivel sérico terapéutico aceptado es de > 5 mcg/mL. Adalimumabestá aprobado para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Se administra con una dosis de carga inicial de 160 mg por vía subcutánea y, luego, 80 mg por vía subcutánea en la semana 2. Después de esa dosis, se administran 40 mg por vía subcutánea cada 2 semanas. La dosis debe ajustarse para alcanzar un nivel sérico terapéutico de > 7,5 mcg/mL. Los pacientes que son intolerantes o que han perdido su respuesta inicial a infliximab pueden responder al tratamiento con adalimumab. Elcertolizumabha sido aprobado para la enfermedad de Crohn. Se administra en dosis de 400 mg por vía subcutánea cada 2 semanas 3 dosis en total y a continuación cada 4 semanas para mantenimiento. Los pacientes que son intolerantes o que han perdido su respuesta inicial a infliximab pueden responder al tratamiento con certolizumab. El nivel sérico terapéutico aceptado es de > 20 mcg/mL. Golimumabestá aprobado para su uso en pacientes con colitis ulcerosa. Se administra con una dosis de carga inicial de 200 mg por vía subcutánea y, luego, 100 mg en la semana 2. Después de esa dosis, se administran 100 mg cada 4 semanas. Los pacientes que son intolerantes o que han perdido su respuesta inicial a infliximab pueden responder al tratamiento con golimumab. La monoterapia con agentes anti-TNF es claramente eficaz para la inducción y el mantenimiento de la remisión, pero algunos estudios sugieren mejores resultados cuando se inician agentes anti-TNF en combinación con una tiopurina (p. ej., azatioprina) o metotrexato. Sin embargo, dado el posible aumento de los efectos adversos con el tratamiento combinado, se deben individualizar las recomendaciones terapéuticas. La reducción gradual de corticoides puede comenzar después de 2 semanas. Los efectos adversos durante la infusión (reacción a la infusión) comprenden reacciones de hipersensibilidad inmediata (p. ej., erupción, prurito, a veces reacciones anafilactoides), fiebre, escalofríos, cefalea y náuseas. También se han observado reacciones de hipersensibilidad retardada. Los fármacos anti-TNF administrados por vía subcutánea (p. ej., adalimumab) no causan reacciones a la infusión, aunque pueden provocar eritema, dolor y prurito (reacción en el sitio de inyección). Varios pacientes han muerto por sepsis tras la administración de agentes anti-TNF, de manera que estos fármacos están contraindicados en caso de infección bacteriana no controlada. Además, la reactivación de la tuberculosis (TB) y la hepatitis B se ha atribuido a los fármacos anti-TNF; por lo tanto, se requieren Detección de tuberculosis (con pruebas cutáneas de tuberculina y/o ensayo de liberación de interferón-gamma) y para hepatitis B antes del tratamiento. Se recomienda documentar la inmunidad contra la varicela. Algunos médicos también recomiendan pruebas serológicas para el virus Epstein-Barr y citomegalovirus. El linfoma y posiblemente otros cánceres (p. ej., cáncer de piel no melanoma), la enfermedad desmielinizante (p. ej., esclerosis múltiple, neuritis óptica), la insuficiencia cardíaca y la toxicidad hepática y hematológica son otras posibles complicaciones del tratamiento con fármacos anti-TNF. Varias interleucinas inmunosupresoras y anticuerpos antiinterleucina pueden reducir la respuesta inflamatoria y están siendo estudiados en la enfermedad de Crohn. Vedolizumabynatalizumabson anticuerpos contra moléculas de adhesión leucocitarias. El vedolizumab ha sido aprobado para la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn moderada a grave. La dosis recomendada de vedolizumab IV es de 300 mg a las 0, 2 y 6 semanas y luego cada 8 semanas. Se cree que su efecto se limita a los intestinos, por lo que es más seguro que el natalizumab, que se utiliza solo como un medicamento de segunda línea a través de un programa de prescripción restringida para los casos más refractarios de la enfermedad de Crohn. El nivel sérico terapéutico aceptado de vedolizumab es > 20 mcg/mL. Ustekinumab,un anticuerpo anti-IL-12/23, está aprobado para pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa moderada a grave que han fracasado con la terapia convencional. La dosis de carga inicial es una sola dosis intravenosa basada en el peso: < 55 kg: 260 mg 55 a 85 kg: 390 mg > 85 kg: 520 mg Después de la dosis de carga, los pacientes reciben una dosis de mantenimiento de 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas. Se están investigando otros agentes de molécula pequeña, factores de crecimiento, anticitocinas y antiintegrinas, así como la leucoforesis para inducir depleción de inmunocitos activados. Los agentes de molécula pequeña son fármacos con un peso molecular < 1 kilodalton. Algunos de ellos se usan o se investigan en la actualidad para el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Se administran por vía oral y carecen de la inmunogenicidad asociada con los anticuerpos monoclonales. Eltofacitinibes un agente de molécula pequeña que inhibe la Janus cinasa 1-3 y está aprobado para pacientes adultos con colitis ulcerosa de moderada a grave. La dosificación inicial de la fórmula de liberación inmediata es de 10 mg por vía oral 2 veces al día durante al menos 8 semanas, seguidos por 5 o 10 mg por vía oral 2 veces al día. La doificación inicial de la fórmula de liberación prolongada es de 22 mg por vía oral 1 vez al día durante al menos 8 semanas, seguidos por 11 mg por vía oral 1 vez al día. Los efectos adversos potenciales incluyen niveles elevados de colesterol, diarrea, dolor de cabeza, herpes zóster (culebrilla), niveles de creatina fosfocinasa aumentados en sangre, nasofaringitis, erupción cutánea e infección de las vías aéreas superiores. Otros efectos adversos poco comunes incluyen cáncer e infecciones oportunistas. Además, la U.S. Food and Drug Administration advirtió recientemente sobre un mayor riesgo de embolia pulmonar letal y muerte en pacientes con artritis reumatoide. Elozanimodes un modulador del receptor de la esfingosina 1-fosfato (S1P) y se utiliza en adultos con colitis ulcerosa activa de moderada a grave. La dosis inicial es de 0,23 mg por vía oral una vez al día en los días 1 a 4, luego 0,46 mg por vía oral una vez al día en los días 5 a 7. La dosis de mantenimiento es de 0,92 mg por vía oral una vez al día a partir del octavo día. Si se omite una dosis durante los primeros 14 días de tratamiento se debe reiniciar el régimen de titulación con 0,23 mg por vía oral una vez al día. Si se omite una dosis después de 14 días de tratamiento, este debe continuarse como se recomendó. El ozanimod está contraindicado en personas con infarto de miocardio en los últimos 6 meses u otros problemas cardíacos como angina inestable o insuficiencia cardíaca. Este medicamento también está contraindicado en personas con los siguientes trastornos del sistema de conducción cardíaco: bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II, bloqueo auriculoventricular de tercer grado, síndrome del seno enfermo o bloqueo sinoauricular a menos que tengan un marcapasos funcional. El ozanimod debe evitarse en personas que han tenido un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio en los últimos 6 meses. El ozanimod también debe evitarse en personas con apnea del sueño grave no tratada y en personas que toman un inhibidor de la monoaminoxidasa. El ozanimod puede aumentar el riesgo de infecciones, causar bradiarritmias, disminuir el número de linfocitos y causar lesión hepática. 