lesiones y envenenamientos
Esguinces del tobillo
Diagnóstico de los esguinces de tobillo
Evaluación clínica A veces, radiografías para excluir fracturas Rara vez RM El diagnóstico de los esguinces de tobillo es principalmente clínico; no todos los pacientes requieren radiografías. Las pruebas de estrés para evaluar la integridad del ligamento son importantes. Sin embargo, si los pacientes tienen dolor significativo e hinchazón o espasmo, el examen suele retrasarse hasta que las radiografías excluyan fracturas. Además, la inflamación y los espasmos pueden hacer que la estabilidad articular sea difícil de evaluar; por lo tanto, es útil un nuevo examen después de varios días. El tobillo puede inmovilizarse hasta que el examen sea posible. La prueba del cajón anterior del tobillo se realiza para evaluar la estabilidad del ligamento talofibular anterior y por ende ayuda a distinguir entre los esguinces de ligamentos laterales de segundo y tercer grado. Los enfermos se sientan o se colocan en decúbito supino con la rodilla en flexión al menos ligera; una de las manos del médico impide el movimiento hacia adelante de la parte anterior distal de la tibia, mientras que con la otra toma el talón y tira de él en sentido anterior. El movimiento del pie hacia adelante indica un desgarro de tercer grado. Se deben sospechar esguinces altos del tobillo con lesión de los ligamentos tibiofibulares (tibioperoneos) anterior inferior y posterior tibiofibular y la membrana interósea cuando el mecanismo de la lesión es la eversión y este movimiento reproduce el dolor; la articulación tibiofibular (tibioperonea) distal, justo próxima a la cúpula astragalina, puede ser hipersensible a la palpación. Si los hallazgos sugieren un ligamento deltoideo o un esguince alto del tobillo, los médicos deben buscar evidencias de una fractura del peroné proximal. Los esguinces de tobillo se deben diferenciar de las fracturas por avulsión de la base del quinto metatarsiano, lesiones del tendón de Aquiles, y las fracturas de la cúpula astragalina, que pueden causar síntomas similares. Se toman radiografías anteroposterior, lateral y oblicua (mortaja) del tobillo para excluir fracturas clínicamente significativas. Se utilizan criterios clínicos (Reglas de Ottawa para el tobillo y reglas de Ottawa para el pie) para determinar si se necesitan radiografías; estos criterios sirven para ayudar a limitar las radiografías a los pacientes más susceptibles de tener una fractura que requieren un tratamiento específico. Se recomienda una radiografía de tobillo solo si los pacientes tienen dolor en el tobillo y uno de los siguientes: Incapacidad para soportar peso sin asistencia inmediatamente después de la lesión Y en el departamento de emergencia (para 4 pasos), con o sin cojera Dolor óseo dentro de los 6 cm del margen posterior o la punta de cualquiera de los maléolos Si las radiografías de tobillo muestran que la articulación de la mortaja tibio-peroneo-astragalina está ensanchada, deben obtenerse radiografías de tibia/peroné proximales para buscar una Fracturas del tobillo . Se recomienda una radiografía del pie solo si los pacientes tienen dolor en la parte media del pie y uno de los siguientes: Incapacidad para soportar peso sin asistencia inmediatamente después de la lesión Y en el departamento de emergencia (para 4 pasos), con o sin cojera Hipersensibilidad a la palpación en el hueso navicular Hipersensibilidad a la palpación ósea en la base del quinto metatarsiano Los pacientes con hallazgos sensitivos poco fiables (p. ej., con neuropatía o que están intoxicados) pueden requerir radiografías, independientemente de las reglas de Ottawa. Las reglas de Ottawa solo deben aplicarse en pacientes ≥ 2 años. La necesidad de radiografías en niños < 2 años se basa en el juicio del médico. Los esguinces que son dolorosos después de 6 semanas pueden requerir pruebas adicionales (p. ej., resonancia magnética) para identificar lesiones pasadas por alto y sutiles, como fracturas de la cúpula astragalina, esguinces de la porción alta de los tobillos u otros esguinces de tobillo complejos. 