pédiatrie
Mucoviscidose
Diagnostic de la mucoviscidose
Dépistage chez le nouveau-né Peut aussi être suggéré par un dépistage positif prénatal, les antécédents familiaux ou la présentation clinique Il est confirmé par un test de la sueur montrant une concentration élevée de Cl à 2 reprises L'identification de 2 variants responsables de la mucoviscidose (1 sur chaque chromosome) est en accord avec le diagnostic Peut rarement être confirmée, dans les cas atypiques, en démontrant un transport des ions anormal à travers l'épithélium nasal ou des mesures anormales du courant intestinal La majeure partie des cas des mucoviscidoses sont identifiés par le dépistage néonatal, mais jusqu'à 10% ne sont pas diagnostiqués avant l'adolescence ou l'âge adulte. Malgré les progrès du dépistage génétique, le test de la sueur reste la norme pour confirmer le diagnostic de mucoviscidose dans la plupart des cas, en raison de sa sensibilité et de sa spécificité, de sa simplicité et de sa disponibilité. Le dépistage néonatal universel de la mucoviscidose est à présent une procédure standard aux États-Unis. Le dépistage est basé sur la détection d'une concentration élevée de trypsinogène immunoréactif dans le sang. Il existe deux méthodes pour suivre l'évolution d'un taux élevé de trypsinogène immunoréactif. On peut effectuer un second dosage de trypsinogène immunoréactif et s'il est élevé également, il est suivi par un test de la sueur. Dans l'autre méthode plus couramment utilisée, une augmentation du taux de trypsinogène immunoréactif est suivie d'un test de recherche de la mutation du gène CFTR, et si 1 ou 2 variants sont identifiées, alors un test de la sueur est pratiqué. Pour le diagnostic, les deux méthodes ont une sensibilité d'environ entre 90 et 95%. Dans ce test, une transpiration localisée est stimulée par de la pilocarpine, la quantité de sueur est mesurée ainsi que sa concentration en chlore. Bien que la concentration en Cl de la sueur augmente légèrement avec l'âge, le test de la sueur est utilisable à tous les âges: Normale:≤30 mEq/L (≤30 mmol/L) (la mucoviscidose est peu probable.) Intermédiaire: 30 à 59 mEq/L (30 à 59 mmol/L) (la mucoviscidose est possible) Anormal:≥60 mEq/L (≥60 mmol/L) (ce résultat est compatible avec une mucoviscidose.) Bien que les résultats du test de la sueur soient valables après 48 heures de vie, un prélèvement suffisant de sueur (>75 mg sur papier-filtre ou>15 mcL dans une microtubulure spéciale) peut être difficile à obtenir avant l'âge de 2 semaines. Les faux-négatifs sont rares mais peuvent survenir en cas d'œdèmes et d'hypoprotidémie ou lorsque la quantité de sueur recueillie est insuffisante. Les faux positifs sont habituellement liés à des erreurs techniques. Une augmentation passagère des concentrations de Cl dans la sueur peut être observée en cas de carence psychosociale (p. ex., enfant victime de sévices ou de carences de soins) ou en cas d'anorexie mentale. Un résultat positif au test de la sueur doit être confirmé par un 2e test de la sueur ou par l'identification de 2 variants causes de mucoviscidose. Certains patients présentant une forme modérée ou partielle de mucoviscidose ont des valeurs de Cl sudoral qui sont de manière persistante dans les valeurs intermédiaires ou même normales. En outre, il existe des patients qui ont des manifestations au niveau d'un seul organe tels qu'une pancréatite chronique ou récurrente, une bronchectasie isolée ou une absence congénitale bilatérale des canaux déférents avec des signes évocateurs de dysfonctionnement de la protéine CFTR. Ils ne répondent pas aux critères diagnostiques de la mucoviscidose et sont classés comme présentant un trouble lié au syndrome CFTR. Chez certains de ces patients, le diagnostic de mucoviscidose peut être confirmé par l'identification des 2 variants causes de mucoviscidose, 1 dans chaque gène chromosome. Si les 2 variantes responsables de mucoviscidose ne sont pas identifiées, des examens complémentaires tels qu'une évaluation de la fonction pancréatique, une imagerie pancréatique et une TDM du thorax à haute résolution, une TDM des sinus, des épreuves fonctionnelles respiratoires, un bilan génito-urinaire chez l'homme, un lavage broncho-alvéolaire et une évaluation de la flore microbienne peuvent être utiles. D'autres tests diagnostiques tels qu'une analyse extensive du gène CFTR et la mesure des différences de potentiel transépithélial nasal (montrant une augmentation de la réabsorption du sodium à travers l'épithélium qui est relativement imperméable au Cl chez les patients mucoviscidosiques) et la mesure des courants intestinaux peuvent être utiles. Les nourrissons qui présentent un dépistage néonatal positif et des signes d'un possible dysfonctionnement du CFTR mais qui ne répondent pas aux critères de diagnostic de la mucoviscidose sont classés comme ayant un syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS), également appelé diagnostic de mucoviscidose positif, diagnostic non concluant (CFSPID). Le diagnostic de syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS)/CFSPID (diagnostic de mucoviscidose positif, diagnostic non concluant) est retenu chez les nourrissons qui ont un dépistage néonatal positif, sont asymptomatiques et ontl'une ou l'autredes caractéristiques suivantes: Les concentrations de chlorure dans la sueur dans la gamme intermédiaire et 0 ou 1 mutation cause de mucoviscidose Des concentrations normales de chlorure dans la sueur et 2 variants du gène CFTR dont au moins 1 a des conséquences phénotypiques mal définies La plupart des enfants qui ont un syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS)/CFSPID sont en bonne santé, mais sur la durée, environ 10% d'entre eux développeront des symptômes et répondront aux critères diagnostiques de la mucoviscidose ou d'un trouble lié à la mucoviscidose. Les patients qui ont un syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS) CFSPID (diagnostic de mucoviscidose positif, diagnostic non concluant) doivent être évalués et suivis régulièrement dans un centre spécialisé dans la mucoviscidose. L'évaluation indirecte et non invasive de la fonction pancréatique peut être réalisée en mesurant généralement la concentration de l'élastase pancréatique humaine dans les selles. Cette dernière mesure est valide même en cas de traitement par des enzymes pancréatiques exogènes. Les nourrissons qui ont initialement une fonction pancréatique normale et qui portent 2 variants sévères doivent avoir des mesures répétées pour détecter la progression vers l'insuffisance pancréatique. L'imagerie thoracique est effectuée lors des exacerbations ou en cas d'aggravation de la maladie et systématiquement tous les 1 à 2 ans. La TDM du thorax à haute résolution peut être utile pour définir plus précisément l'étendue des lésions du poumon et détecter des anomalies minimes des voies respiratoires. Les rx et la TDM du thorax peuvent montrer une hyperinflation, une impaction mucoïde et un épaississement des parois bronchiques comme signes les plus précoces. Par la suite apparaissent des infiltrats, des atélectasies et des adénopathies hilaires. À un stade plus avancé, on observe des atélectasies segmentaires ou lobaires, des formations kystiques, des bronchectasies et une augmentation de la taille de l'artère pulmonaire et du ventricule droit. Des opacités ramifiées, en doigt de gant, correspondant à des bouchons de mucus dans des bronches dilatées, sont caractéristiques. La TDM des sinus est indiquée en cas de symptômes sinusiens ou de polypes nasaux si une chirurgie endoscopique des sinus est envisagée. Ces examens montrent presque toujours une opacification persistante des sinus de la face. Cette radiographie pulmonaire montre un effondrement du lobe inférieur droit. Les signes sont typiques de la mucoviscidose mais ne sont pas spécifiques. Avec l'autorisation de l'éditeur. D'après Berman L:Atlas of Anesthesia: Critical Care. Edited by R Miller (series editor) and RR Kirby. Philadelphia, Current Medicine, 1997. Cette radiographie thoracique d'un homme atteint de mucoviscidose montre une augmentation des marques pulmonaires compatibles avec une bronchectasie. PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY Cette TDM montre des bronches très dilatées dans tous les poumons. Les signes sont typiques de la mucoviscidose mais ne sont pas spécifiques. Avec l'autorisation de l'éditeur. D'après Berman L:Atlas of Anesthesia: Critical Care. Edited by R Miller (series editor) and RR Kirby. Philadelphia, Current Medicine, 1997. Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont les meilleurs indicateurs de l'état clinique et de la réponse au traitement. Chez les patients de plus de 5 ans d'âge, la spirométrie doit être effectuée systématiquement 4 fois/an et en cas de déclin clinique. Chez les nourrissons, l'état respiratoire peut maintenant être surveillé en utilisant une technique de compression thoracoabdominale rapide à volume élevé, qui génère une courbe débit-volume partielle. Chez l'enfant de 3 à 6 ans, la procédure de sevrage respiratoire multiple peut être utilisée pour générer un indice de clairance pulmonaire comme mesure de l'inhomogénéité de la ventilation ( Référence pour l'évaluation respiratoire ). Les preuves fonctionnelles respiratoires effectuées par spirométrie montrent Une réduction de la capacité vitale forcée (CVF), volume expiratoire maximum en 1 s (VEMS1), le débit expiratoire forcé entre 25% et 75% du volume expiré (FEF25-75) et le rapport VEMS1/CVF Une augmentation du volume résiduel et le rapport du volume résiduel sur la capacité pulmonaire totale Cinquante pour cent des patients présentent des éléments en faveur d'une obstruction réversible des voies respiratoires, démontrée par l'amélioration de la fonction respiratoire après administration de bronchodilatateurs inhalés. Des cultures de l'expectoration ou des sécrétions oropharyngées doivent être effectuées au moins 4 fois/an, en particulier chez les patients non encore colonisés parP. aeruginosa. Une bronchoscopie/lavage bronchoalvéolaire est indiquée quand il est important de définir avec précision la flore microbienne des voies respiratoires du patient (p. ex., pour orienter le choix des antibiotiques) ou pour éliminer des bouchons muqueux épaissis. 1.Stanojevic S, Davis SD, Retsch-Bogart G, et al: Progression of lung disease in preschool patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 195:1216–1225, 2017. doi: 10.1164/rccm.201610-2158OC Le dépistage des hétérozygotes pour la mucoviscidose (porteurs asymptomatiques de la mutation) est disponible aux États-Unis et il est recommandé pour les couples qui planifient une grossesse ou qui recherchent des soins prénatals. Si les deux parents potentiels sont porteurs d'un variant de CFTR, un dépistage prénatal du fœtus peut être effectué par prélèvement de villosités choriales ou par amniocentèse. Le conseil prénatal dans de tels cas est compliqué par la grande variabilité phénotypique de la mucoviscidose et les informations incomplètes sur les conséquences cliniques de nombre de variants du gène CFTR qui sont identifiées par un dépistage. 