infektionskrankheiten
Leishmaniose
Behandlung von Leishmaniose
Die medikamentöse Therapie hängt vom klinischen Syndrom und anderen Faktoren ab Bei Hautinfektionen, topische Behandlung, Natrium-Stibogluconat- Injektion oder topisches Paromomycin außerhalb der USA oder Wärmetherapie oder Kryotherapie Zur systemischen Behandlung, liposomales Amphotericin IV oder Miltefosin oral Alternativ Amphotericin B-Desoxycholat IV oder fünfwertige Antimoniale (Natriumstibogluconat, Meglumin-Antimoniat) IV oder i.m., wenn die infizierendeLeishmania-Spezies wahrscheinlich empfänglich ist Die Behandlung der Leishmaniose ist kompliziert. Der therapeutische Ansatz hängt von den folgenden Faktoren ab: Klinische Syndrome AnsteckendeLeishmania-Spezies Geographischer Standort des Erwerbs Wahrscheinlichkeit der Empfänglichkeit des Organismus für leishmanienabtötende Medikamente Immunstatus des Wirtes Detaillierte Behandlungsempfehlungen sind verfügbar ( Literatur zur Behandlung , Natriumstibogluconat ist bei den Centers for Disease Control and Prevention nicht mehr erhältlich (sieheCenters for Disease Control and Prevention: Labors für Infektionskrankheiten). Die Behandlung der kutanen Leishmaniose kann topisch oder systemisch sein, je nach Läsion und Organismus. Wenn eine Läsion klein ist, spontan heilt und nicht durch eineLeishmania-Spezies verursacht wurde, die mit der mukosalen Leishmaniose assoziiert ist, kann sie genau verfolgt werden, anstatt sie zu behandeln. Einelokale Behandlungstellt eine Option für kleine, unkomplizierte Läsionen dar. Intraläsionale Injektionen von Natriumstibogluconat sind seit vielen Jahren bei einfacher Leishmaniose in Europa und Asien verwendet worden; es ist in den USA derzeit nicht für die intraläsionale Anwendung verfügbar. Andere lokale Optionen umfassen eine Wärmetherapie, die ein spezialisiertes Verwaltungssystem erfordert, und die Kryotherapie; beide können schmerzhaft sein und sind nur dann praktisch, wenn sie zur Behandlung kleiner Läsionen verwendet werden. Darüber hinaus wird topisches Paromomycin außerhalb der USA als Salbe verwendet, die 15% Paromomycin und 12% Methylbenzethoniumchlorid in weichem weißen Paraffin enthält. Die systemische Therapiewird bei Patienten mit folgenden Erkrankungen eingesetzt: Infektion durchL. braziliensisoder verwandte Organismen, die mit mukosaler Leishmaniose assoziiert sind Komplexe kutane Leishmaniose mit multiplen, großen, weit verbreiteten oder entstellenden Läsionen Beeinträchtigte zellvermittelte Immunität Desoxycholat werden typischerweise bei der Viszerale Leishmaniose eingesetzt. Miltefosin, das den Vorteil einer oralen Verabreichung hat, kann bei der kutanen Leishmaniose wirksam sein, insbesondere wenn sie durchLeishmania braziliensis,Leishmania guyanensisundLeishmania panamensisverursacht wird. Miltefosin wird nach Körpergewicht dosiert: Patienten 30 bis 44 kg, 50 mg oral 2-mal täglich über 28 Tage; ≥ 45 kg, 50 mg oral 3-mal täglich über 28 Tage. Unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, vorübergehende Erhöhungen der Aminotransferasen und Schwindel. Miltefosin ist während der Schwangerschaft kontraindiziert. Frauen im gebärfähigen Alter, die dieses Medikament einnehmen, müssen wirksame Verhütungsmaßnahmen anwenden. Pentavalente Antimonderivate (Natriumstibogluconat oder Megluminantimoniat) sollten nur verwendet werden, wenn die infizierendeLeishmania-Spezies wahrscheinlich empfänglich ist. Megluminantimoniat (eine pentavalente Antimonverbindung) wird in Lateinamerika eingesetzt. Bei beiden basiert die Dosis auf ihrem pentavalenten Antimonbestandteil—20 mg/kg IV (langsame Infusion erforderlich) oder i.m. 1-mal täglich über 20 Tagen. Unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein, erhöhte Amylase und/oder Leberenzyme und Kardiotoxizität (Arrhythmie, myokardiale Schädigung, Herzversagen, EKG-Veränderungen, Herzstillstand). Die Inzidenz unerwünschter Wirkungen steigt mit dem Alter. Das Medikament wird gestoppt, wenn Patienten eine Kardiotoxizität entwickeln. Zu den Alternativen gehören Azole (z. B. Fluconazol).Fluconazol200 mg oral einmal täglich über 6 Wochen ist in der Regel unwirksam, doch wurde in einigen Gebieten über Erfolge mit höheren Tagesdosen berichtet. Eine diffuse kutane Leishmaniose ist relativ therapieresistent. Die optimale Therapie ist nicht bekannt. Neuere Studien deuten darauf hin, dass liposomalesAmphotericin B(kumulative Dosis von 20 bis 60 mg/kg) oder Miltefosin (dosiert nach Körpergewicht: Patienten 30 bis 44 kg, 50 mg oral zweimal täglich über 28 Tage; ≥ 45 kg, 50 mg oral dreimal täglich über 28 Tage) oft wirksam sind, aber die Daten sind begrenzt. Zu den unerwünschten Wirkungen von Miltefosin gehören Übelkeit, Erbrechen, vorübergehende Erhöhungen der Aminotransferasen und Schwindel; das Medikament ist während der Schwangerschaft kontraindiziert, so dass Frauen im gebärfähigen Alter, die dieses Medikament einnehmen, wirksame Maßnahmen zur Geburtenkontrolle ergreifen müssen. Historisch sind in Lateinamerika fünfwertige Antimonverbindungen verwendet worden. Eine weitere Alternative istAmphotericin BDesoxycholat 0,5 bis 1,0 mg/kg IV einmal täglich oder jeden zweiten Tag für eine Gesamtdosis von 20 bis 45 mg/kg. Bei einer mukokutanen Leishmaniose mit entstellenden Veränderungen der Nase oder des Gaumens können rekonstruktive chirurgische Maßnahmen erforderlich werden, chirurgische Eingriffe sollten jedoch frühestens 12 Monate nach einer erfolgreichen Chemotherapie durchgeführt werden, um den Verlust von Transplantaten aufgrund von Rezidiven zu vermeiden. LiposomalesAmphotericin Bund Miltefosin sind von der FDA (US Food and Drug Administration) zur Behandlung der viszeralen Leishmaniose zugelassen; andere Lipid-assoziierte Amphotericinpräparate können wirksam sein, wurden aber weniger gut untersucht. Dosierung von liposomalemAmphotericin Bist Für immunkompetente Patienten: 3 mg/kg IV einmal pro Tag für 5 Tage und dann einmal pro Tag an den Tagen 14 und 21 (Gesamtdosis von 21 mg/kg) Für Patienten mit AIDS oder anderen Immunschwächekrankheiten: 4 mg/kg IV einmal pro Tag an den Tagen 1 bis 5, 10, 17, 24, 31 und 38 (Gesamtdosis von 40 mg/kg) Miltefosin oral, dosiert nach Körpergewicht: Patienten 30 bis 44 kg, 50 mg 2-mal täglich über 28 Tage oder für Patienten ≥ 45 kg, 50 mg 3-mal täglich über 28 Tage, kann zur Behandlung immunkompetenter Patienten eingesetzt werden, dieL. donovaniin Indien oder angrenzenden Gebieten Südasiens erworben haben, die > 12 Jahre alt sind, die > 30 kg wiegen und nicht schwanger sind oder stillen. Pentavalente Antimonderivate können zur Behandlung von viszeraler Leishmaniose verwendet werden, die in Lateinamerika oder anderen Regionen der Welt erworben wurde, in denen die Infektion nicht resistent gegen diese Medikamente ist. Die Dosierung ist 20 mg/kg (basierend auf dem Antimongehalt) IV oder i.n. 1-mal täglich für 28 Tage. Eine Alternative istAmphotericin B-Deoxycholat 1 mg/kg IV 1-mal täglich für 15–20 Tage oder jeden zweiten Tag für bis zu 8 Wochen. Rückfälle sind häufig bei Patienten mit AIDS oder anderen immunsupprimierenden Erkrankungen. Antiretrovirale Medikamente können dazu beitragen, die Immunfunktion bei AIDS-Kranken wiederherzustellen und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu verringern. Die Sekundärprophylaxe mit einem leishmanienabtötenden Präparat kann Rückfälle bei AIDS-Patienten mit CD4-Werten < 200/mcl verhindern. Supportive Maßnahmen (z. B. eine angemessene Ernährung, Transfusionen, Antibiotika für sekundäre bakterielle Infektion) sind oft bei Patienten mit viszeralen Leishmaniose notwendig. 1.Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH).Clin Infect Dis63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670 2.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Resources for Health Professionals: Treatment. 