troubles neurologiques
Engourdissement
Évaluation d'un engourdissement
De nombreux troubles pouvant provoquer un engourdissement, une évaluation séquentielle est effectuée. En premier lieu, la répartition de l'engourdissement permet de localiser la partie du système nerveux impliquée. Ensuite, d'autres caractéristiques cliniques, en particulier la vitesse d'installation, la régularité des symptômes (intermittents ou persistants), la symptomatologie neurologique associée et la symétrie, restreint les possibilités de diagnostic différentiel et permettent ainsi de guider les autres questions et examens diagnostiques vers des causes pathologiques spécifiques. Bien que dans la pratique certains éléments de l'anamnèse soient généralement recherchés sélectivement (p. ex., les patients qui ont un syndrome d'accident vasculaire typique ne sont généralement pas interrogés longuement sur les facteurs de risque de polynévrite et vice versa); nombre de composantes potentiellement pertinentes de l'anamnèse sont présentées ici pour des fins d'information. L'anamnèse de la maladie actuelledoit comprendre des questions ouvertes pour demander au patient de décrire son engourdissement. L'apparition des symptômes, leur durée et l'évolution doivent être établis. Les plus importants sont Le site de l'engourdissement Des symptômes neurologiques associés (p. ex., parésie, dysesthésies, troubles sphinctériens tels qu'une incontinence ou une rétention, une dysphasie, une perte visuelle, une diplopie, une dysphagie, un déclin cognitif). Des facteurs déclenchants possibles (p. ex., compression d'une extrémité, traumatisme, intoxication récente, dormir dans une position inconfortable, symptômes d'infection) sont recherchés. L'examen des systèmesdoit identifier les signes de troubles déclencheurs. Quelques exemples sont Douleurs du dos et/ou du cou: hernie discale ou compression de la moelle épinière due à l'arthrose Fièvre et/ou éruption cutanée: neuropathie infectieuse, radiculopathie infectieuse, infection du cerveau, ou maladies rhumatismales systémiques Céphalées: tumeur cérébrale, accident vasculaire cérébral ou encéphalopathie Douleur articulaire: troubles rhumatismaux systémiques Sous-nutrition: déficit en vitamine B12 Consommation excessive de produit de la mer à haute teneur en mercure: polynévrite toxique Antécédents de consommation d'alcool Larecherche des antécédents médicauxdoit identifier les maladies connues qui provoquent l'engourdissement, en particulier les antécédents suivants: Diabète, maladie rénale chronique, maladie du foie ou maladie de la thyroïde: polynévrite Infections telles que le VIH, la syphilis ou la maladie de Lyme: neuropathie périphérique infectieuse ou infection cérébrale Coronaropathie, fibrillation auriculaire, athérosclérose, ou tabagisme: accident vasculaire cérébral Cancer (en particulier cancer du poumon): neuropathie sensorielle subaiguë anti-Hu ou motrice paranéoplasique Arthrose ou polyarthrite rhumatoïde: radiculopathie La recherche des antécédents familiaux doit comprendre les troubles neurologiques familiaux. L'anamnèse des médicaments et de la consommation d'alcool doit comprendre l'utilisation de tous les médicaments et substances et les expositions professionnelles à des toxines. Par exemple, les suppléments de B6 (pyridoxine), lorsqu'ils sont pris en excès, peuvent entraîner une perte invalidante des sensations corporelles. Un Introduction à l'examen neurologique complet est réalisé, en insistant sur l'emplacement et les territoires des déficits neurologiques des réflexes, moteurs et des fonctions sensorielles. En général, l'examen des réflexes est l'examen le plus objectif, et les examens sensoriels sont les plus subjectifs; souvent, le domaine de la perte sensorielle ne peut pas être défini précisément. Le résultat le plus subjectif mais cliniquement important est le niveau sensoriel affecté, qui pourrait pointer vers une zone spécifique de la moelle épinière. En cas d'engourdissement d'un membre, les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Apparition soudaine (p. ex., dans les minutes ou heures) d'un engourdissement Apparition soudaine ou rapide (p. ex., en quelques heures ou jours) d'une faiblesse associée Dyspnée Signes de syndrome de la queue de cheval ou du cône terminal (p. ex., anesthésie en selle, incontinence, perte du réflexe anal) Déficits neurologiques bilatéraux en dessous d'un segment rachidien La perte de sensibilité à la fois sur le visage et le corps (du même côté ou sur des côtés opposés du corps) Engourdissement d'un membre entier Lemodèle anatomique des symptômessuggère l'emplacement de la lésion mais souvent n'est pas spécifique. En général, Engourdissement d'une partie d'un membre: lésion du système nerveux périphérique Engourdissement de l'hémicorps (avec ou sans le tronc): lésion cérébrale Engourdissement bilatéral au-dessous du niveau d'un dermatome spécifique: myélopathie transverse (une lésion de la moelle épinière) Engourdissement bilatéral ne correspondant pas à un dermatome spécifique: polynévrite, mononévrite multiple, ou trouble de la moelle épinière ou du cerveau disséminé Deslocalisations plus spécifiquessont les suivantes: Répartition en chaussette ou en gant: lorsque les signes moteurs sont minimes ou absents, habituellement une polynévrite axonale; lorsqu'elle s'accompagne d'une faiblesse et d'une spasticité (p. ex., hyperréflexie, augmentation du tonus, réponse du réflexe cutané plantaire en extension), parfois spondylose cervicale ou une polynévrite démyélinisante ou une lésion démyélinisantes de la moelle épinière Distribution sur un dermatome unique: lésions des racines nerveuses (radiculopathie) Un seul membre avec plus d'un nerf ou d'une racine nerveuse touchés: lésion du plexus (plexopathie) Plusieurs nerfs périphériques connexes ou non: mononeuropathie multiple Perte de sensibilité affecte le sens de position et de vibration de façon disproportionnée: dysfonctionnement des colonnes dorsales ou neuropathie périphérique démyélinisante Répartition en selle: syndrome du cône terminal ou compression de la queue de cheval (syndrome de la queue de cheval) Répartition croisée visage-corps (c'est-à-dire, visage et corps touchés sur des côtés différents): lésion de la partie inférieure du tronc cérébral Répartition homolatérale corps et visage: lésion de la partie haute du tronc cérébral, thalamique ou corticale Engourdissement bilatéral avec une distribution en forme de cape sur le cou et les épaules: anomalie centrale de la moelle épinière cervicale, généralement une syrinx (syringomyélie) Les signes qui indiquent l'atteinte de plusieurs zones anatomiques (p. ex., lésions du cerveau et de la moelle épinière) suggèrent qu'il existe plus d'une lésion (p. ex., sclérose en plaques, tumeurs métastatiques, troubles dégénératifs multifocaux du cerveau ou de la moelle épinière) ou plus d'un trouble causal. Lavitesse d'apparition des symptômesoriente vers une physiopathologie probable: Presque instantanée (habituellement en secondes, parfois quelques minutes): ischémique ou traumatique Entre quelques heures et plusieurs jours: infectieuse ou toxique métabolique ou autoimmune (p. ex., sclérose en plaques) Entre quelques jours et quelques semaines: infectieuse, toxique métabolique, ou à médiation immunitaire Semaines à mois: néoplasique ou dégénérative, ou parfois infectieuse due à une infection chronique du système nerveux central (p. ex., infection fongique) Ledegré de symétriefournit également des indices. Atteinte très symétrique: cause systémique (p. ex., métabolique, toxique ou médicamenteuse, infectieuse, ou une cause post-infectieuse liée à un médicament; carence en vitamines). Atteinte asymétrique claire: cause structurelle (p. ex., une tumeur, un traumatisme, un accident vasculaire cérébral, une compression du plexus ou du nerf périphérique, une maladie dégénérative focale ou multifocale). Après localisation de la lésion, que la vitesse d'installation et le degré de symétrie auront été déterminés, la liste des diagnostics spécifiques potentiels est beaucoup plus courte, de sorte que se concentrer sur les caractéristiques cliniques qui les différencient représentent une approche praticable (voir tableau). Par exemple, si le bilan initial évoque une polynévrite axonale, une évaluation ultérieure se concentrera sur les caractéristiques de chacun des nombreux médicaments possibles, des toxines et troubles qui peuvent causer ces polynévrites. Des examens sont nécessaires, sauf si le diagnostic est cliniquement évident et qu'un traitement conservateur est décidé (p. ex., dans certains cas de syndrome du tunnel carpien, pour une hernie discale ou une neuropraxie traumatique). La sélection des examens est basée sur la localisation anatomique de la cause suspectée: Nerfs périphériques ou racines nerveuses: examens de la conduction nerveuse et électromyographie (tests électrodiagnostiques) Plexus: examens de conduction nerveuse et électromyographie et parfois IRM avec contraste Cerveau ou moelle épinière: IRM Des tests électrophysiologiques peuvent permettre de différencier les neuropathies et les plexopathies (lésions distales par rapport à la racine du nerf) et les lésions proximales (p. ex., des radiculopathies) et entre les différents types de polynévrites (p. ex., axonale et démyélinisante, héréditaire et acquise). Si les signes cliniques sont en faveur d'une lésion structurale du cerveau ou de la moelle épinière ou d'une radiculopathie, l'IRM est généralement indiquée. La TDM est généralement un second choix, mais elle peut être particulièrement utile si l'IRM n'est pas disponible assez rapidement (p. ex., en cas d'urgence). Une fois la lésion localisée, des tests ultérieurs peuvent se concentrer sur des troubles spécifiques (p. ex., métaboliques, infectieux, toxiques, auto-immuns, ou d'autres troubles systémiques). Par exemple, si les signes sont en faveur d'une polynévrite, les examens comprennent une NFS, un ionogramme, une étude de la fonction rénale, un test réagine plasmatique rapide (RPR), une glycémie à jeun, le dosage de l'HbA1C, de la vitamine B12, des folates, de la TSH (thyroid-stimulating hormone) et généralement une immunoélectrophorèse sérique et une électrophorèse de protéines sériques (en particulier si la neuropathie est douloureuse). L'immunoélectrophorèse sérique et l'électrophorèse des protéines sériques peuvent aider à diagnostiquer le myélome multiple. 