infektionskrankheiten
Antimykotika
Amphotericin B
 Amphotericin B ist der Eckpfeiler der antimykotische Therapie bei invasiven und schweren Mykosen, aber auch andere Antimykotika (z. B. Fluconazol, Voriconazol, Posaconazol, die Echinocandine) werden nun als First-Line-Medikamente für viele dieser Infektionen in Betracht gezogen. Obwohl Amphotericin B keine gute Liquor-Penetration hat, ist es dennoch gegen bestimmte Mykosen wie Kryptokokken-Meningitis wirksam. Beichronischen Mykosenwird in der Regel mit Amphotericin-B-Deoxycholat≥0,3 mg/kg IV 1-mal täglich begonnen und bei guter Toleranz auf die gewünschte Zieldosis (0,4–1,0 mg/kg, im Allgemeinen nicht>50 mg/Tag) erhöht; viele Patienten tolerieren die gewünschte Zieldosis bereits am 1. Tag. Beiakuten, lebensbedrohlichen Mykosenkann Amphotericin-B-Deoxycholat mit 0,6–1,0 mg/kg/IV 1-mal täglich begonnen werden. Es gibt 2 Verabreichungen von Amphotericin: Desoxycholat (Standard) lipidbasiert DieStandardapplikation, Amphotericin-B-Deoxycholat, muss immer in 5%iger Glukoselösung gegeben werden, da Salze zur Bildung eines Präzipitats der Substanz führen können. Die Infusion wird meist über 2–3 Stunden hinweg verabreicht, bei selektierten Patienten können aber auch raschere Infusionen über 20–60 Minuten gegeben werden. Allerdings haben schnellere Infusionen in der Regel keinen Vorteil. Viele Patienten leiden unter Schüttelfrost, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, und gelegentlich Hypotonie während und für mehrere Stunden nach einer Infusion. Amphotericin B kann auch eine chemische Thrombophlebitis hervorrufen, wenn es über die peripheren Venen verabreicht wird; ein zentralvenöser Katheter kann bevorzugt werden. Oft wird eine Vorbehnadlung mit Paracetamol oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) angewendet; wenn diese unwirksam sind, wird manchmal Hydrokortison 25–50 mg oder Diphenhydramin 25 mg zusätzlich verabreicht. Oft kann das Hydrokortison während einer prolongierten Therapie ausgeschlichen und weggelassen werden. Schwere Schüttelfröste und Rigor können durch Meperidin 50–75 mg IV gemildert oder vermieden werden. VerschiedenelLipidträgerverringern die Toxizität von Amphotericin B (insbesondere Nephrotoxizität und infusionsassoziierte Symptome). Zwei Präparate stehen zur Verfügung: Amphotericin-B-Lipidkomplex Liposomales Amphotericin B Die Lipidformulierungen sind gegenüber konventionellen Amphotericin B bevorzugt, weil sie weniger infusionsbedingter Symptome und weniger Nephrotoxizität verursachen. Die Hauptnebenwirkungen von Amphotericin B sind Nephrotoxizität Hypokaliämie Hypomagnesiämie Knochenmarksuppression Das größte toxische Risiko einer Amphotericin-B-Therapie besteht in einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Serumkreatinin und Serumharnstoff sollten vor der Behandlung und in regelmäßigen Abständen während der Behandlung überwacht werden: mehrmals/Woche für die ersten 2–3 Wochen, dann 1–4 mal/Monat wie klinisch indiziert. Amphotericin B stellt insofern eine Ausnahme unter den nephrotoxischen Antiinfektiva dar, als es nicht in nennenswertem Umfang über die Nieren ausgeschieden wird und bei einem zunehmenden Nierenversagen nicht kumuliert. Trotzdem sollte die Dosis reduziert oder stattdessen eine Lipidformulierung eingesetzt werden, wenn das Serumkreatinin auf>2,0–2,5 mg/dl (>177–221 Mikromol/l) oder der Serumharnstoff auf>50 mg/dl (>18 millimole/l) ansteigt. Akute Nephrotoxizität kann durch aggressive IV Hydratation mit Kochsalzlösung vor einer Amphotericin-B-Infusion reduziert werden, mindestens 1 l physiologischer Kochsalzlösung sollte vor der Amphotericininfusion gegeben werden. Leichte bis mittelgradige Amphotericin-B-induzierte Nierenfunktionsstörungen verschwinden in der Regel nach Beendigung der Therapie wieder langsam. Bleibende Schädigungen kommen primär nach einer prolongierten Therapie vor; nach einer Gesamtdosis von>4 g haben ca. 75% der Patienten eine permanente Niereninsuffizienz. Amphotericin B unterdrückt auch häufig die Funktion des Knochenmarks, was sich primär als Anämie manifestiert. Eine Hepatotoxizität oder andere unerwünschte Wirkungen sind ungewöhnlich. 