blessures empoisonnement
Principes généraux sur les intoxications
Diagnostic des intoxications
Évoquer une intoxication en cas d'altération de la conscience ou de symptômes inexpliqués Anamnèse de toutes les sources disponibles Tests dirigés et sélectifs La première étape du diagnostic d'intoxication consiste à évaluer l'état général du patient. Les intoxications sévères peuvent nécessiter une intervention rapide pour ne pas compromettre les voies respiratoires ou pour traiter une défaillance cardiopulmonaire. L'intoxication peut être connue au début des troubles. Elle doit être suspectée si le patient présente des symptômes inexpliqués, en particulier des troubles de la conscience (qui peut aller de l'agitation à la somnolence et au coma). En cas d'intoxication volontaire chez l'adulte, il faut suspecter la responsabilité de plusieurs substances. L'anamnèse est souvent la source la plus précieuse de renseignements. Comme nombre de patients (p. ex., enfants qui ne parlent pas encore, adultes suicidaires ou psychotiques, patients présentant une altération de la conscience) ne peuvent pas fournir des informations fiables, il faut interroger leurs amis, leur famille et les secours. Même le patient apparemment fiable peut se tromper sur la quantité ou le moment de l'ingestion. Lorsque cela est possible, le logement du patient doit être inspecté à la recherche d'indices (p. ex., boîtes de médicaments en partie vides, de lettre de suicide, de signes de toxicomanie récréative). Le dossier pharmaceutique et médical peut apporter des informations utiles. En cas d'intoxication ayant pu survenir sur le lieu de travail, il faut interroger les collègues et les responsables hiérarchiques du patient. Tous les produits chimiques industriels doivent avoir une fiche technique de sécurité des substances (FTSS) facilement accessible sur le lieu de travail; la FTSS fournit des informations précises sur la toxicité de la substance et tout traitement spécifique. Dans de nombreuses parties du monde, il est possible d'obtenir des informations sur les substances chimiques, domestiques et industrielles en s'adressant aux centres antipoison. Il faut prendre contact avec le centre antipoison, car la composition, les mesures de première urgence et les antidotes tels qu'ils apparaissent sur les emballages des produits sont parfois imprécis voire dépassés. De plus, la boîte peut avoir été remplacée par une autre ou l'emballage avoir été modifié. Les centres antipoison peuvent identifier des comprimés sur leur aspect. Ces centres ont un accès direct à des toxicologues. Le numéro de téléphone du centre antipoison le plus proche figure souvent avec d'autres numéros d'urgence sur la première page du bottin téléphonique local; le numéro de téléphone est également disponible auprès de l'opérateur téléphonique ou, aux États-Unis, en composant le 1-800-222-1222. De plus amples d'informations sont disponibles sur leweb sitede l'American Association of Poison Control Centers. L'examen clinique détecte parfois des signes suggérant des substances particulières (p. ex., toxidromes [voir tableau Syndromes toxiques fréquents ], odeur de l'haleine, présence de médicaments topiques, signes évocateurs d'injections suggérant une toxicomanie IV, signes évocateurs d'un alcoolisme chronique). Même si l'on considère que le patient est intoxiqué, les troubles de la conscience peuvent avoir d'autres origines (p. ex., infection du système nerveux central, traumatisme crânien, hypoglycémie, accident vasculaire cérébral, encéphalopathie hépatique, encéphalopathie de Gayet-Wernicke), diagnostics qu'il faut également discuter. Il faut toujours envisager la possibilité d'une tentative de suicide chez l'enfant plus âgé, l'adolescent et l'adulte qui a ingéré une drogue (voir Comportement suicidaire et Dans la plupart des cas, les examens complémentaires n'ont qu'un intérêt limité. Des analyses de base, facilement disponibles et permettant d'identifier les drogues (souvent appelées, "recherches de toxiques") sont qualitatives et non quantitatives. Ces tests peuvent fournir des résultats faux positifs ou faux négatifs, et ils ne dépistent qu'un nombre limité de substances. De plus, la présence d'une substance ne signifie pas qu'elle soit responsable de la symptomatologie présentée par le patient (c'est-à-dire qu'un patient qui a récemment pris un opiacé peut en fait être obnubilé par une encéphalite plutôt que par le médicament). La recherche de drogues dans les urines est plus souvent utilisée mais a une valeur limitée et détecte habituellement les classes de médicaments ou de métabolites plutôt que des médicaments spécifiques. Par exemple, un dosage immuno-enzymatique de dépistage urinaire des opiacés ne détecte pas le fentanyl ou la méthadone mais réagit avec de très petites quantités d'analogues de la morphine ou de la codéine. Le test utilisé pour identifier la cocaïne détecte un métabolite de la cocaïne plutôt que la cocaïne elle-même. Trouver une drogue sur un test de dépistage ne signifie pas nécessairement qu'elle soit responsable de la symptomatologie présentée par le patient (c'est-à-dire qu'un patient qui a récemment pris un opiacé peut en fait être obnubilé du fait d'une encéphalite plutôt que par le médicament). Pour la plupart des substances, il est difficile de déterminer les concentrations sanguines et ces dernières n'ont pas toujours d'incidence sur les choix thérapeutiques. Pour quelques substances (p. ex.,paracétamol,aspirine, monoxyde de carbone,digoxine, éthylène glycol,fer,lithium,méthanol,phénobarbital,phénylhydantoïne,théophylline), les concentrations sanguines permettent une meilleure prise en charge. Nombre d'experts recommandent de mesurer les taux sanguins deparacétamolchez tous les patients présentant une ingestion mixte, car l'ingestion deparacétamolest fréquente et souvent initialement asymptomatique, puis susceptible d'entraîner des manifestations retardées sévères qui auraient pu être prévenues par un antidote. Pour certaines substances, d'autres examens sanguins (p. ex., temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)] pour le surdosage enwarfarine, taux de méthémoglobine pour certaines substances) permettent de guider le traitement. En cas d'altération de la conscience ou de paramètres vitaux anormaux ou d'ingestion de certaines substances, le bilan doit comprendre un ionogramme sanguin, avec urée, créatininémie, mesure de l'osmolalité sérique, de la glycémie, des examens de la coagulation et un dosage des gaz du sang artériel. D'autres examens (p. ex., le taux de méthémoglobine, le taux de monoxyde de carbone, la TDM cérébrale) peuvent être indiqués si certains poisons sont suspectés ou dans certaines situations cliniques. Pour certaines intoxications (p. ex., par le fer, le plomb, l'arsenic, d'autres métaux ou dues à des sachets de cocaïne ou d'autres substances illicites ingérées par des " Camouflage par ingestion et dissimulation dans le corps "), les rx abdominales peuvent révéler la présence et la topographie des substances ingérées. Pour les intoxications médicamenteuses présentant des effets cardiovasculaires ou si la substance est inconnue, un EEG et un suivi cardiaque sont indiqués. Si les concentrations sanguines d'une substance ou les symptômes d'intoxication se majorent après avoir d'abord diminué ou persistent sur une durée inhabituellement longue, il faut suspecter un Bézoards , une préparation à libération prolongée ou une réexposition (c'est-à-dire, exposition répétée et cachée à une drogue illicite). 