lesiones y envenenamientos
Generalidades sobre las fracturas
Tratamiento de las fracturas
Tratamiento de las lesiones asociadas Reducción de la forma indicada, entablillado, y analgesia RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) o PRICE (incluye protección con entablillado o yeso) como se indique Por general, inmovilización En ocasiones cirugía Los problemas asociados graves, si están presentes, se tratan en primer lugar. El Shock hipovolémico debe tratarse de manera inmediata. Las lesiones arteriales se reparan quirúrgicamente a menos que afecten solo a arterias pequeñas con buena circulación colateral. Se trata el Los nervios seccionados se reparan quirúrgicamente; el tratamiento inicial de la neuropraxia y la axonotmesis suele ser observación, medidas sintomáticas y, en ocasiones, fisioterapia. Las posibles fracturas abiertas requieren vendajes estériles, profilaxis contra el tétanos y antibióticos de amplio espectro (p. ej., una combinación de cefalosporina de segunda generación más un aminoglucósido), y cirugía para irrigarlas y desbridarlas (y de este modo evitar infecciones). Para minimizar el riesgo de infección en fracturas abiertas, los antibióticos IV deben administrarse temprano, por ejemplo, dentro de la hora de la presentación en el departamento de emergencia ( Referencias del tratamiento ). La mayoría de las fracturas moderadas y graves, sobre todo las claramente inestables, se inmovilizan de inmediato con férulas (inmovilización con un dispositivo no rígido ni circunferencial) para disminuir el dolor y para prevenir más lesiones de partes blandas en las fracturas inestables. En los pacientes con fracturas de los huesos largos, la ferulización puede prevenir la embolia grasa. Debe tratarse el dolor tan pronto como sea posible, típicamente con Analgésicos opiáceos o bloqueos nerviosos regionales. Si un paciente tiene una fractura aislada de un miembro y no se sospecha un síndrome compartimental, se puede usar anestesia regional; este enfoque puede ayudar a minimizar el uso de opioides y proporciona un mayor alivio del dolor que los opioides solos ( Después del tratamiento inicial, las fracturas se reducen, se inmovilizan, y se tratan sintomáticamente según corresponda. La mala alineación rotacional o angulación significativa o desplazamiento de las fracturas se trata típicamente con reducción (realineación de los huesos o fragmentos de hueso por la manipulación), que por lo general requiere analgesia y/o sedación. Las excepciones incluyen algunas fracturas en niños en los que la remodelación con el tiempo puede corregir deformidades importantes. La reducción cerrada (por manipulación, sin incisión de la piel) se realiza siempre que sea posible. Si no es posible la reducción cerrada, se realiza una reducción abierta (con incisión cutánea); se requiere anestesia. La reducción cerrada de las fracturas suele realizarse con una escayola o yeso, pero algunas fracturas solo necesitan una férula o cabestrillo. La reducción abierta de las fracturas suele mantenerse mediante diversos materiales internos y/o externos. En la reducción abierta con fijación interna (RAFI), los fragmentos de fractura se alinean y se mantienen en su lugar mediante una combinación de clavos, tornillos y placas. La RAFI se indica cuando: Las fracturas intraarticulares están desplazadas (para alinear con precisión la superficie articular). La RAFI consigue mejores resultados que un tratamiento no quirúrgico para un tipo concreto de fractura. La reducción cerrada no fue efectiva. Las fracturas patológicas se producen en un hueso debilitado por el cáncer; tales huesos no sanan normalmente, y la RAFI reduce el dolor más rápidamente que otros tratamientos y hace posible la deambulación precoz. La inmovilización prolongada no resulta deseable (necesaria para la cicatrización de la fractura) (p. ej., para fracturas de cadera o del eje femoral); la RAFI provee estabilidad estructural temprana, minimiza el dolor, y facilita la movilización PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación) puede ser beneficioso. Protecciónayuda a prevenir una lesión mayor. Puede consistir en limitar el uso de una parte lesionada, la aplicación de una férula o un yeso, o el uso de muletas. Elreposopuede prevenir la producción de una lesión adicional y acelera la cicatrización. Hieloycompresiónpuede minimizar la hinchazón y el dolor. El hielo se introducirá en una bolsa de plástico o toalla y se aplicará intermitentemente durante las primeras 24 a 48 horas (durante 15 a 20 minutos, con la mayor frecuencia posible). La compresión puede realizarse mediante férula, vendas elásticas o, sobre todo en lesiones que causan edema grave, un vendaje de Jones compresivo. El vendaje de Jones tiene 4 capas; la primera (la más profunda) y la tercera son guata de algodón, y la segunda y la cuarta, vendas elásticas. Elevarel miembro afectado por encima del corazón durante los 2 primeros días en una posición que proporcione una vía descendente ininterrumpida; tal posición permite que la gravedad drene el líquido del edema y reduce la hinchazón. Pasadas 48 horas, la aplicación periódica de calor (p. ej., una manta eléctrica) durante 15 a 20 minutos puede aliviar el dolor y acelerar la curación. La inmovilización reduce el dolor y facilita la cicatrización al el agravamiento de la lesión y manteniendo los extremos de la fractura alineados. Deben inmovilizarse las articulaciones proximal y distal a la lesión. La mayoría de las fracturas se inmovilizan durante semanas en un yeso (un dispositivo rígido circunferencial). Unas pocas fracturas estables, que cicatrizan rápidamente (p. ej., fracturas de muñeca en los niños) no se enyesan; la movilización temprana logra los mejores resultados. en las fracturas que requieren semanas de inmovilización. Es raro que se produzca un edema significativo debajo de dicha escayola o yeso que pueda contribuir al Síndrome compartimental . Si los médicos sospechan de edema grave debajo del yeso, debe cortarse la escayola o yeso de extremo a extremo en su parte medial y lateral (bivalvo). Los pacientes con escayola o yeso deben recibir las instrucciones por escrito, que incluyen las siguientes: Mantener seco el yeso. Nunca introducir objetos dentro. Controlar los bordes y la piel alrededor de la escayola cada día e informar cualquier zona roja o inflamada. Colocar apósitos en los bordes rugosos con tela adhesiva, una tela u otro material liviano para evitar que los bordes lesionen la piel. Al descansar, colocar el yeso con cuidado, posiblemente usando una pequeña almohada o cojín, para evitar que comprima o socave la piel. Elevar el yeso siempre que sea posible para controlar la inflamación. Buscar atención médica de inmediato si el dolor persiste o el yeso se siente excesivamente apretado. Buscar atención médica inmediata si se nota olor dentro de la escayola o yeso o se el paciente presenta fiebre, lo cual puede sugerir una infección. Buscar ayuda inmediata para el dolor que empeora progresivamente o cualquier nuevo entumecimiento o debilidad, que puede indicar un síndrome compartimental. La buena higiene es importante. (véase figura Inmovilización articular como tratamiento agudo: algunas técnicas comunes ) para inmovilizar algunas lesiones estables, incluyendo facturas no demostradas y fracturas que cicatrizan rápidamente, que requieran inmovilización durante varios días o menos tiempo. Una férula es no circunferencial; por lo tanto, permite a los pacientes aplicar hielo y mover el miembro más que con el yeso. Además, permite cierta inflamación, por lo que no contribuye al síndrome compartimental. Algunas lesiones que finalmente requieren de yeso se inmovilizan inicialmente con una férula hasta que la mayor parte del edema se resuelve. Uncabestrilloproporciona cierto grado de apoyo y comodidad y limita la movilidad; puede ser útil para ciertas fracturas (p. ej., fracturas de clavícula con desplazamiento mínimo, ciertas fracturas proximales del húmero), en particular si no se desea la inmovilización completa (p. ej., por lesiones en el hombro, el cual, si es completamente inmovilizado, puede producir rápidamente una capsulitis adhesiva [hombro congelado]). Lavenda(un trozo de tela o una correa) se puede utilizar con un cabestrillo para evitar que el brazo se balancee hacia afuera, especialmente por la noche. La venda se envuelve alrededor de la parte posterior y sobre la parte lesionada. A veces se usa una venda con un cabestrillo para inmovilizar fracturas humerales proximales no desplazadas. Efectos del reposo en cama None La inmovilización prolongada (> 3 a 4 semanas para adultos jóvenes) de una articulación puede causar rigidez, contracturas o retracciones y atrofia muscular y por lo general no se recomienda. Estas complicaciones pueden evolucionar rápidamente y terminar siendo permanentes, en particular en ancianos. Algunas lesiones que cicatrizan rápidamente se tratan mejor reasumiendo el movimiento activo dentro de los primeros días o semanas; tal movilizacion temprana puede minimizar las contracturas y la atrofia muscular, y acelerar así la recuperación funcional. Las férulas y el yeso deben inmovilizar las articulaciones en posiciones que optimicen la probabilidad de retorno de la función completa (p. ej., la inmovilización de las articulaciones metacarpofalángicas [MCF] debe colocar las articulaciones MCF en flexión con el fin de mantener la elongación de los tendones de la mano). Los fisioterapeutas pueden aconsejar a los pacientes sobre lo que pueden hacer durante la inmovilización para mantener la mayor cantidad de funciones posible. Después de la inmovilización, los fisioterapeutas pueden proporcionar a los pacientes ejercicios para mejorar el rango de movimiento y la fuerza muscular, fortalecer y estabilizar la articulación lesionada, y así ayudar a prevenir la recurrencia y el deterioro a largo plazo. Elreemplazo de la articulación(artroplastia) puede ser necesario, por lo general cuando las fracturas dañan seriamente el extremo superior del fémur o el húmero. Injerto de huesose puede hacer de inmediato si la brecha entre los fragmentos de hueso es demasiado grande. Se puede hacer más adelante, si la cicatrización se retrasa (unión retardada) o no se produce (falta de unión). 1.Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection.J Orthop Trauma29(1):1–6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in:J Orthop Trauma29(6):e213, 2015. PMID: 25526095 2.Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial.Acad Emerg Med20(6):584–591, 2013. doi: 10.1111/acem.12154 