gynécologie et obstétrique
Grossesse extra utérine
Diagnostic de la grossesse extra utérine
Sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (beta-hCG) sérique quantitative Échographie pelvienne Parfois, cœlioscopie Une grossesse extra-utérine est suspectée chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncope ou un choc hémorragique inexpliqués, indépendamment de l'anamnèse menstruelle, d'une contraception, de rapports sexuels. Les résultats des examens physiques (y compris des touchers pelviens) ne sont ni sensibles ni spécifiques. Une grossesse ectopique rompue est une urgence chirurgicale car elle provoque une hémorragie maternelle avec un risque de décès; un diagnostic rapide est essentiel. Suspecter une grossesse extra-utérine chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncop einexpliquée, ou un choc hémorragique, indépendamment de l'anamnèse menstruelle, de la prise d'une contraception, des antécédents de rapports sexuels et des signes d'examen. La première étape du diagnostic est un test urinaire de grossesse, sensible à près de 99% pour le diagnostic de grossesses (extra-utérines et autres). Lorsque la bêta-hCG urinaire est négative et que les signes cliniques n'évoquent pas fortement une grossesse extra-utérine, pratiquer d'autres bilans s'avère inutile à moins que les symptômes ne récidivent ou ne s'aggravent. Si la bêta-hCG urinaire est positive ou si les signes cliniques suggèrent fortement une grossesse extra-utérine et que la grossesse peut être trop précoce pour être détectée en fonction de la bêta-hCG urinaire, une bêta-hCG sérique quantitative et une échographie pelvienne doivent être effectuées. Si l'échographie détecte une grossesse intra-utérine, une grossesse extra-utérine simultanée (grossesse hétérotopique) est très peu probable sauf chez la femme chez qui ont été utilisées des techniques de procréation médicalement assistée (qui majorent le risque de grossesse hétérotopique, bien qu'elle reste rare chez ces patientes). Cependant, les grossesses tubaires et interstitielles peuvent sembler être des grossesses intra-utérines en échographie. Les signes diagnostiques échographiques d'une grossesse intra-utérine sont un sac gestationnel avec un sac vitellin ou un embryon (avec ou sans battement cardiaque) dans la cavité utérine. En plus de l'absence de grossesse intra-utérine, les signes échographiques qui suggèrent une grossesse extra-utérine comprennent une masse pelvienne complexe (mixte solide et kystique), en particulier au niveau des annexes, et un liquide libre échogène dans le cul-de-sac. Si la bêta-hCG sérique est supérieure à un certain taux (appelée zone discriminatoire), l'échographie doit détecter un sac gestationnel avec un sac vitellin; la présence d'un sac vitellin confirme une grossesse intra-utérine. Le seuil approprié d'hCG de la zone discriminatoire en cas de suspicion de grossesse extra-utérine a été réévalué. Pour minimiser le surdiagnostic de grossesse extra-utérine et préserver les grossesses intra-utérines souhaitées, le seuil recommandé a été augmenté à 3500 mUI/mL) ( Référence pour le diagnostic ). Si le taux de bêta-hCG est inférieur à la zone discriminatoire et que l'échographie est négative, il peut s'agir d'une grossesse précoce intra-utérine ou une grossesse extra-utérine. Si le bilan clinique initial fait évoquer une grossesse extra-utérine avec saignement actif ou rupture (p. ex., hémorragie ou une irritation péritonéale significative), une cœlioscopie diagnostique peut s'avérer nécessaire pour le diagnostic et le traitement. Si une grossesse extra-utérine n'est pas confirmée et que la patiente est stable, les concentrations plasmatiques de bêta-hCG sont surveillés en ambulatoire (classiquement tous les 2 jours). Normalement, le taux double tous les 1,4 à 2,1 jours jusqu'au 41e jour; en cas de grossesse extra-utérine (et dans les avortements spontanés potentiels), les taux peuvent être inférieurs aux attentes en fonction des dates et ne doublent généralement pas aussi rapidement. Si le taux de bêta-hCG n'augmente pas comme prévu ou s'il diminue, le diagnostic de Avortement spontané ou de grossesse extra-utérine est probable. Les Saignement vaginal en début de grossesse sont fréquents en début de grossesse (voir tableau La Douleurs pelviennes au début de la grossesse est également un symptôme de grossesse fréquent (voir tableau 