trastornos cardiovasculares
Hipotensión ortostática
Evaluación de la hipotensión ortostática
La hipotensión ortostática se diagnostica cuando la presión arterial sistólica desciende ≥ 20 mmHg o la diastólica disminuye ≥ 10 mmHg dentro de los 3 minutos siguientes a ponerse de pie. Una vez diagnosticada la hipotensión ortostática, debe identificarse la causa. Laanamnesis de la enfermedad actualdebe identificar la duración y la gravedad (p. ej., si se asocia con síncope o caídas) de los síntomas. Es preciso preguntar al paciente por factores desencadenantes (p. ej., fármacos, reposo en cama, pérdida de líquido) y la relación de los síntomas con las comidas. se enfoca en la identificación de las enfermedades causantes, en particular los síntomas de insuficiencia autónoma como compromiso visual (debido a midriasis y una alteración de la acomodación), incontinencia o retención urinaria, estreñimiento, intolerancia al calor (secundaria a un compromiso de la sudoración) y disfunción eréctil. Otros síntomas importantes son temblores, rigidez y dificultades para la deambulación ( Enfermedad de Parkinson , deben identificarse posibles causas documentadas, como diabetes, enfermedad de Parkinson y cáncer (es decir, que ocasiona un síndrome paraneoplásico). También hay que revisar el perfil farmacológico para dicumentar los fármacos que recibe el paciente y pueden ser capaces de provocar los síntomas (véase tabla Causas de hipotensión ortostática ), en particular antihipertensivos y nitratos. El antecedente familiar de síntomas ortostáticos sugiere una posible disautonomía familiar. Deben medirse la presión arterial y la frecuencia cardíaca tras 5 min de permanencia en decúbito supino y 1 y 3 min después de ponerse de pie; los pacientes incapaces de pararse pueden evaluarse sentados en posición erguida. La hipotensión arterial sin un aumento compensador de la frecuencia cardíaca (<10 latidos/minuto) sugiere un compromiso del sistema autónomo. El aumento notable (a>100 latidos/minuto o de>30 latidos/minuto) sugiere hipovolemia o, si los síntomas se desarrollan sin hipotensión arterial, debe sospecharse un síndrome de taquicardia ortostática postural. La piel y las mucosas deben inspeccionarse para identificar signos de deshidratación y cambios pigmentarios compatibles con Enfermedad de Addison (p. ej., áreas hiperpigmentadas, vitiligo). La extensión de la exploración física depende de la sospecha clínica. Se realiza un examen rectal para evaluar el sangrado gastrointestinal. Un examen neurológico detallado debe incluir la evaluación de la neuropatía periférica (p. ej., anomalías de la fuerza, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos profundos). Algunos hallazgos sugieren una etiología más grave: Heces hemáticas o resultados positivos en la prueba para detectar hemo Examen neurológico anormal En los pacientes con síntomas agudos, las causas más frecuentes (fármacos, reposo en cama y depleción de volumen) a menudo se evidencian en la evaluación clínica. En los pacientes con síntomas crónicos, un objetivo importante de la evaluación es detectar trastornos neurológicos responsables de disfunción autónoma. Los pacientes con trastornos motrices pueden tener Enfermedad de Parkinson o En forma sistemática, se solicita un ECG, la medición de las concentraciones séricas de electrolitos, creatinina, y glucemia. No obstante, estas y otras pruebas suelen ofrecer escasa información, salvo en presencia de síntomas específicos. Cuando se sospecha un efecto secundario de un fármaco, debe reducirse su dosis o suspenderlo para confirmar que esa sea la causa de los síntomas. Prueba de la mesa basculante None Los pacientes con signos o síntomas del sistema nervioso autónomo requieren otras pruebas para detectar Diagnóstico , La función autónoma también puede evaluarse con monitorización cardíaca junto a la cama del paciente, aunque esta prueba no se realiza con frecuencia. Cuando el sistema autónomo está indemne, la frecuencia cardíaca se incrementa en respuesta a la inspiración. El corazón debe controlarse mientras el paciente respira en forma lenta y profunda (inspiración de unos 5 s y espiración de 7 s) durante 1 min. En condiciones normales, el intervalo más largo entre latidos (R-R) durante la espiración es al menos 1,15 veces mayor que el mínimo intervalo R-R durante la inspiración; un intervalo más breve sugiere una disfunción autónoma, pero esta respuesta a la inspiración puede disminuir con el envejecimiento. Debe identificarse una variación similar en el intervalo R-R entre el reposo y la realización de una maniobra de Valsalva durante 10 a 15 segundos. 