trastornos oftálmicos
Glaucoma primario de ángulo abierto
Tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto
Disminuir la presión intraocular 20 a 40% Inicialmente, fármacos (p. ej., análogos de la prostaglandina como latanoprost o tafluprost, beta-bloqueantes como el timolol) A veces, cirugía como trabeculoplastia con láser o procedimiento de filtración protegida La pérdida visual por glaucoma no puede recuperarse. El objetivo es impedir que progrese el daño del nervio óptico y los defectos campimétricos reduciendo la presión intraocular. La meta trapéutica es alcanzar valores un 20 a 40% por debajo de los registros previos al tratamiento o la PIO con la que se sabe que ocurrió el daño. En general, cuanto mayor es el daño producido por el glaucoma, más debe reducirse la presión intraocular para evitar mayor daño. Si la lesión progresa, debe bajarse aún más el objetivo de la presión intraocular; se recurre entonces a tratamientos adicionales. El tratamiento inicial solía ser la terapia médica, para luego proseguir con terapia con láser y luego cirugía incisional si no se alcanzaba la PIO objetivo; sin embargo, la evidencia posterior sugiere que el tratamiento inicial con trabeculoplastia con láser preserva los campos visuales y reduce la necesidad de cirugías incisionales posteriores para el glaucoma en comparación con el tratamiento con medicamentos ( Referencia del tratamiento ). La cirugía puede ser el tratamiento inicial si la presión intraocular es extremadamente alta, el paciente no desea utilizar el tratamiento médico o tiene problemas para cumplirlo o si hay daño importante del campo visual en el momento de la presentación. Existe gran variedad de fármacos disponibles (véase tabla). Son preferibles los agentes tópicos. Los más populares son los análogos de prostaglandinas, seguidos por beta-bloqueantes (sobre todo timolol). Otros fármacos incluyen agonistas adrenérgicos alfa2-selectivos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, inhibidores de la rho cinasa y agonistas colinérgicos. Estos últimos en formulaciones orales son eficaces, pero los efectos adversos limitan su uso. Los pacientes que reciben fármacos tópicos para el glaucoma deben aprender a cerrar los párpados y apretarse en el punto lagrimal para reducir la absorción sistémica del fármaco y sus efectos adversos asociados, aunque la eficacia de esta maniobra es discutible. Los pacientes que no pueden tolerar la instilación de gotas directamente en la conjuntiva pueden ponérselas en la nariz justo por dentro del canto medial y luego girar lentamente la cabeza hacia el ojo para que el líquido fluya hacia él. Por lo general, para evaluar la eficacia, los médicos empiezan los fármacos en un ojo (prueba en un ojo) o en ambos ojos. La cirugía para el glaucoma primario de ángulo abierto y el glaucoma normotensivo incluye la trabeculoplastia con láser, los procedimientos filtrantes protegidos y los procedimientos que solo promueven una porción de la vía de drenaje. Trabeculoplastia selectiva con láser(TSL): utiliza un láser de doble frecuencia de neodimio:itrio-aluminio. La TSL y la trabeculoplastia con láser de argón (TLA) tienen la misma eficacia inicial, pero la TSL puede obtener mejores resultados en tratamientos repetidos. La TSL está emergiendo como el tratamiento de referencia inicial para los pacientes recién diagnosticados. Latrabeculoplastia con láser de argón(TLA) también puede considerarse, pero rara vez se utiliza en lugar de la TSL. Se aplica energía láser a 180 o 360° de la malla trabecular para mejorar el drenaje del humor acuoso. Al cabo de 2 a 5 años, cerca del 50% de los pacientes requerirán tratamiento adicional con fármacos o cirugía por un insuficiente control de la presión intraocular. es el tipo de energía de filtración más empleado. Se hace un agujero en la esclera límbica (trabeculectomía) y se cubre con un colgajo escleral de espesor parcial que controla la salida de humor acuoso desde el ojo al espacio subconjuntival, donde se forma una ampolla de filtración. Los efectos adversos de la cirugía de filtración de glaucoma incluyen la aceleración del crecimiento de las Cataratas , presiones que son demasiado bajas y la acumulación transitoria de líquido en el espacio coroideo (es decir, derrame coroideo) durante el período perioperatorio. Los pacientes con trabeculectomías tienen mayor riesgo de Endoftalmitis mediana y debe advertirse que acudan de inmediato ante cualquier signo o síntoma de infección de la ampolla (blebitis) o endoftalmitis (p. ej., visión que empeora, hiperemia conjuntival, dolor). Losprocedimientos de espesor parcialsaltean las vías de salida, a diferencia de los procedimientos de espesor total, que, aunque sean minuciosos, crean un conducto directo entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival. En general, los procedimientos de derivación con malla trabecular parecen ser más seguros pero menos eficaces que la trabeculectomía: El abordaje ab externo (un abordaje desde fuera del ojo), que incluye viscocanalostomía, esclerectomía profunda y canaloplastia, implica una profunda disección de más del 98% del espesor del pasaje escleral, lo que deja una ventana de la membrana de Descemet o de la pared interior del canal de Schlemm y la malla trabecular. El canal se dilata mediante el uso de una solución viscoelástica (en la viscocanalostomía) o un microcatéter (en la canaloplastia). La esclerectomía profunda generalmente se basa en la formación de una ampolla conjuntival. En el abordaje ab interno (desde el interior del ojo), se usa un dispositivo para extirpar (p. ej., con gonotomía o trabeculectomía ab interna) o derivar (p. ej., en algunos procedimientos con endoprótesis) la malla trabecular, lo que crea una comunicación directa entre la cámara anterior y los conductos colectores. No se forma ampolla. 1.Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al: Laser in glaucoma and ocular hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension.Ophthalmology130(2):139-151. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.09.009 