gériatrie
Troubles de la marche chez les personnes âgées
Bilan dans les troubles de la marche
L'objectif est de diagnostiquer autant de facteurs favorisants que possible, à l'origine des troubles de la marche. Un outil d'évaluation de la mobilité avec des indices de performance peut être utile (voir tableau), de même que d'autres tests cliniques (p. ex., un examen de dépistage des troubles cognitifs car des troubles de la marche peuvent être dus à un syndrome frontal). L'identification des aspects de la marche affectés est importante. L'évaluation est au mieux effectuée en 4 étapes: Interroger le patient sur ses plaintes, craintes et ses objectifs de marche Observer la marche avec et sans aide de marche (si sans danger) Évaluer toutes les composantes de la marche (voir tableau) Observer la marche à nouveau en connaissant les différents composants de la marche du patient En plus de l'anamnèse médicale habituelle, il faut interroger les patients âgés sur les difficultés rencontrées lors de la marche. Premièrement, des questions ouvertes et courtes leur sont posées au sujet de leurs difficultés à marcher et/ou à s'équilibrer, y compris s'ils sont tombés (ou s'ils ont peur de tomber). Ensuite, leurs capacités spécifiques sont évaluées; elles incluent notamment la capacité des patients à monter et descendre les escaliers; se lever d’une chaise et s’asseoir, se doucher ou utiliser la baignoire; et la capacité à marcher autant que nécessaire pour acheter de quoi préparer le repas et faire les tâches ménagères. S'ils signalent des difficultés, on recherche les détails concernant le début des troubles, leur durée et leur évolution. Il est important de rechercher des antécédents de symptômes neurologiques et musculosquelettiques et les pathologies connues. Un Examen clinique complet est pratiqué en mettant l'accent sur l' Laforce des membres inférieursest évaluée. La force musculaire proximale est testée en demandant aux patients de se lever d'une chaise sans utiliser les bras. La force du mollet est mesurée en demandant aux patients de faire face à un mur (pour faciliter l'équilibre), de mettre leurs mains sur le mur et de se lever sur leurs orteils en utilisant d'abord les deux pieds, puis en utilisant un pied puis l'autre. La force de rotation interne de hanche est aussi évaluée. Un examen simple de la marche peut être effectué par un médecin généraliste; un spécialiste (p. ex., un neurologue) peut être consulté pour les troubles complexes de la marche. L'évaluation nécessite un couloir dégagé et droit sans élément distracteur ni obstacle et un chronomètre. Les patients doivent être préparés pour l'examen. Ils doivent être invités à porter un pantalon ou un short qui laissent les genoux apparents et être informés que plusieurs observations peuvent être nécessaires mais qu'ils seront autorisés à se reposer s'ils sont fatigués. Les appareils et accessoires fonctionnels de marche assurent la stabilité mais affectent également la marche. L'utilisation d'un déambulateur induit souvent une posture fléchie en avant et une démarche discontinue, en particulier si le déambulateur n'a pas de roue. En l'absence de danger, le médecin doit faire marcher le patient sans système d'aide, tout en restant près de lui ou en marchant avec le patient qui porte un harnais de sécurité. Si les patients utilisent une canne, le médecin peut marcher avec eux du côté de la canne ou leur prendre le bras et marcher avec eux. Les patients qui sont suspects de présenter une neuropathie périphérique doivent marcher en touchant l'avant-bras du médecin. Si la démarche s’améliore avec cette intervention, la proprioception du bras est utilisée pour compléter la proprioception absente des jambes; ce type de patients tire habituellement bénéfice de l’utilisation d’une canne, qui transmet des informations sur le type de surface ou sur le sol à la main qui tient la canne. L’équilibreest évalué en mesurant le temps pendant lequel les patients peuvent tenir sur les deux pieds en position tandem (talon touchant les orteils) et sur un pied; le temps normal est≥5 s. Lavitesse de marcheest mesurée à l'aide d'un chronomètre. Les patients sont chronométrés pendant leur marche sur une distance fixe (de préférence 6 ou 8 m) à leur vitesse de préférence. Le test peut être répété lors d'une marche à vitesse maximale. La vitesse de marche normale chez les personnes âgées en bonne santé varie entre 1,1 et 1,5 m/s. Lacadenceest mesurée sous la forme du nombre de pas effectués/min. La cadence varie en fonction de la longueur de jambe, environ entre 90 pas/min pour des adultes de grande taille (1,83 m) à environ 125 pas/min pour les adultes de petite taille (1,5 m). Lalongueur du paspeut être déterminée en mesurant la distance parcourue en 10 pas et en divisant ce nombre par 10. Les personnes de petite taille ayant des pas plus courts et puisque la taille du pied est directement liée à la taille, la longueur de pas normale est de 3 fois la longueur du pied et une longueur de pas anormale est<2 fois la longueur du pied. Une règle empirique est que si au moins 1 longueur du pied est visible entre les pas du patient, la longueur du pas est normale. Lahauteur du paspeut être évaluée en observant le balancement du pied; si le pied touche le sol, en particulier dans le milieu de la phase de balancement, les patients peuvent trébucher. Certains patients qui ont peur de tomber ou qui ont un syndrome de marche précautionneuse laissent délibérément glisser leurs pieds sur le sol. Cette stratégie de marche peut apporter de la sécurité sur une surface lisse mais est une stratégie risquée en marchant sur des tapis, parce que les patients peuvent alors trébucher. L'asymétrie ou la variabilité du rythme de marchepeuvent être détectés lorsque les médecins murmurent "dum...dum...dum" pour eux-mêmes à chacun des pas du patient. Certains médecins sont davantage aidés par l'oreille que la vue pour évaluer le rythme de marche. Des examens complémentaires sont parfois nécessaires. Une TDM ou une IRM du cerveau est souvent effectuée, en particulier lorsque l'initiation de la marche est difficile, la cadence est chaotique ou lorsque les patients ont une démarche très raide. L'imagerie est également utile si les patients ont des signes associés tels que des troubles cognitifs, une coordination anormale, une faiblesse musculaire ou des anomalies sensitives. Ces tests peuvent identifier des anomalies telles que des infarctus lacunaires, une maladie de la substance blanche et une atrophie focale et peuvent permettre de déterminer si des tests supplémentaires pour le diagnostic de l'hydrocéphalie à pression normale doivent être envisagés. L'imagerie du rachis lombosacré doit être envisagée en cas de faiblesse unilatérale de la jambe (en particulier en cas de déficit sensoriel) ou de démarche spastique suggérant une myélopathie secondaire à une Sténose rachidienne lombaire . 