gynécologie et obstétrique
Hypertension pendant la grossesse
Traitement de l'HTA pendant la grossesse
Pour l'HTA légère, des mesures conservatrices suivies de la prescription d'antihypertenseurs, si besoin Méthyldopa, bêta-bloqueurs ou inhibiteurs calciques essayés en premier Éviter la prise d'inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et d'antagonistes de l'aldostérone Dans l'HTA modérée ou sévère, un traitement antihypertenseur, une surveillance étroite, et, si le problème s'aggrave, éventuellement interruption de grossesse ou accouchement, selon l'âge gestationnel Les recommandations pour l'HTA chronique et le diabète gestationnel sont similaires et dépendent de la sévérité. Cependant, une hypertension chronique peut être plus sévère. En cas d'hypertension gestationnelle, les augmentations de la pression artérielle ne se produisent souvent qu'à la fin de la gestation et peuvent ne pas nécessiter de traitement. Le traitement de l'HTA légère à modérée sans insuffisance rénale au cours de la grossesse est controversé; les questions sont de savoir si le traitement améliore les résultats et si les risques d'un traitement médicamenteux l'emportent sur les risques de maladie non traitée. La circulation utéro-placentaire est dilatée à son maximum et ne peut pas s'autoréguler. Une réduction de la pression artérielle maternelle par médicaments peut donc fortement diminuer le flux sanguin utéro-placentaire. Les diurétiques réduisent le volume sanguin circulant maternel; la réduction constante de ce volume augmente le risque de retard de croissance fœtale. Cependant, l'HTA avec insuffisance rénale est traitée, même si l'HTA est légère ou modérée. (PA systolique 140 à 159 mmHg ou pression artérielle diastolique 90 à 109 mmHg) avec labilité tensionnelle, une baisse de l'activité physique peut diminuer la pression artérielle et améliorer la croissance fœtale, rendant les risques périnataux semblables à ceux des femmes non hypertendues. Cependant, si ces mesures conservatrices ne diminuent pas la PA, un traitement médicamenteux est indiqué selon de nombreux experts. Chez la femme enceinte présentant une hypertension chronique légère, une stratégie de ciblage d'une PA < 140/90 mmHg a été associée à une diminution de l'incidence de la prééclampsie et de la naissance prématurée, sans augmentation du risque de poids de naissance de petit âge pour la grossesse ( Référence pour le traitement ). Les femmes traitées par le méthyldopa, un bêta-bloqueur, un inhibiteur calcique ou une association de ces médicaments avant la grossesse peuvent continuer ces traitements. Cependant, les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine doivent être arrêtés une fois la grossesse confirmée. Dans le cas d'unehypertension sévère(PA systolique ≥ 160 mmHg ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg), un traitement médicamenteux est indiqué. Le risque de complications, à la fois maternelles (retentissement viscéral, pré-éclampsie) et fœtales (prématurité, retard de croissance intra-utérin, mort fœtale tardive), est augmenté de manière significative. Plusieurs antihypertenseurs peuvent être nécessaires. En cas dePA systolique > 180 mmHg ou une pression artérielle diastolique > 110 mmHg,un bilan immédiat est nécessaire. Plusieurs médicaments sont souvent nécessaires. De plus, une hospitalisation est également souvent nécessaire pour une grande partie de la fin de grossesse. Si l'état de la femme s'aggrave, l'interruption de la grossesse peut être recommandée. Toutes les femmes qui souffrent d'hypertension chronique pendant la grossesse doivent apprendre à auto-contrôler leur PA, et doivent être évaluées à la recherche de lésions des organes cibles. Le bilan, effectué initialement et périodiquement par la suite, comprend Créatinine, électrolytes, et taux d'acide urique sérique Bilan hépatique Numération des plaquettes Dosage des protéines urinaires Habituellement fond d'œil Une échocardiographie maternelle doit être envisagée que si la femme a présenté une hypertension pendant > 4 ans. Après l'échographie initiale pour évaluer l'anatomie fœtale, une échographie est effectuée mensuellement à partir d'environ 28 semaines pour surveiller la croissance du fœtus; le Surveillance du fœtus commence souvent à 32 semaines. L'échographie pour surveiller la croissance fœtale et le dépistage prénatal peut commencer plus tôt en cas de complications supplémentaires (p. ex., des troubles rénaux) ou si des complications (p. ex., une restriction de croissance) surviennent chez le fœtus. L'accouchement doit avoir lieu de la 37e à la 39e semaine de grossesse, mais il peut être déclenché plus tôt lorsqu'une pré-éclampsie ou un retard de croissance intra-utérin sont détectés ou lorsque le test de fréquence cardiaque fœtale n'est pas rassurant. Les médicaments de première intention pour traiter une HTA sont Méthyldopa bêta-Bloqueurs Inhibiteurs calciques La posologie initiale en méthyldopa est de 250 mg par voie orale 2 fois/jour, augmentée selon les besoins à un total de 2 g/jour, à moins que ne surviennent une somnolence excessive, une dépression ou une hypotension orthostatique symptomatique. Le bêta-bloqueur le plus souvent utilisé est le labétalol (un bêta-bloqueur avec des effets alpha-1-bloqueurs), qui peut être utilisé seul ou avec de la méthyldopa lorsque la posologie journalière maximale de méthyldopa a été atteinte. La dose habituelle de labétalol est de 100 mg 2 à 3 fois/jour, augmentée si besoin pour une dose quotidienne totale maximale de 2400 mg. Les effets indésirables des bêta-bloqueurs peuvent être une augmentation du risque de retard de croissance intra-utérin, une diminution des niveaux énergétiques maternels et une dépression maternelle. Les inhibiteurs calciques, de la nifédipine à libération prolongée, un inhibiteur calcique, peuvent être utilisés, car ils sont administrés 1 fois/jour (dose initiale de 30 mg; dose maximale quotidienne de 120 mg); les effets indésirables comprennent des céphalées et un œdème prétibial. Les diurétiques thiazidiques ne sont utilisés que pour traiter l'hypertension chronique pendant la grossesse si le bénéfice potentiel est supérieur au risque potentiel pour le fœtus. La dose peut être ajustée pour minimiser les effets indésirables tels que l'hypokaliémie. Plusieurs classes de médicaments antihypertenseurs sont généralement évitées pendant la grossesse: Lesinhibiteurs de l'ECAsont contre-indiqués du fait d'un risque accru d'anomalies des voies urinaires fœtales. Lesantagonistes des récepteurs de l'angiotensine IIsont contre-indiqués car ils augmentent le risque de dysfonction rénale fœtale, d'hypoplasie pulmonaire, de malformations squelettiques, et de mort. Lesantagonistes de l'aldostérone(spironolactone et éplérénone) doivent également être évités car ils peuvent provoquer une féminisation d'un fœtus mâle. 1.Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al: Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy.N Engl J Med386(19):1781-1792, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2201295 