temas especiales
Trastorno por uso de alcohol y rehabilitación
Tratamiento y rehabilitación del trastorno por consumo de alcohol
Programas de rehabilitación Asesoramiento como paciente ambulatorio Grupos de autoayuda Consideración de farmacoterapia (p. ej., naltrexona, disulfiram, acamprosato) Todos los pacientes deben ser asesorados para que disminuyan el consumo de alcohol por debajo de los niveles de riesgo. Para los pacientes identificados como bebedores en riesgo, el tratamiento puede comenzar con un análisis breve acerca de las consecuencias médicas y sociales y una recomendación para reducir o interrumpir el hábito de beber, con seguimiento del cumplimiento (véase tabla Intervenciones breves para los problemas del alcohol ). Para pacientes con problemas más serios, sobre todo después de que las medidas menos intensivas resultaron infructuosas, el mejor enfoque suele ser un programa de rehabilitación. Los programas de rehabilitación combinan la psicoterapia, que incluye terapia individual y grupal, con la supervisión médica. Para la mayoría de los pacientes, resulta suficiente la rehabilitación ambulatoria; el tiempo que los pacientes permanecen inscritos en los programas varía, en general de semanas a meses, pero puede ser mayor si es necesario. Los programas de rehabilitación hospitalarios se reservan para los que tienen dependencia más grave con el alcohol y para los que presentan enfermedades concomitantes y problemas por abuso de sustancias psicoactivas. La duración del tratamiento suele ser más breve (normalmente, días o semanas) que el de los programas para pacientes ambulatorios y puede estar determinado en parte por el seguro de los pacientes. La psicoterapia involucra técnicas que incrementan la motivación y enseña a los pacientes a evitar las circunstancias que precipitan el consumo. Es importante el apoyo social para la abstinencia, que incluye el respaldo de la familia y los amigos. Mantenerse sobrio es difícil. Debe advertirse a los pacientes que después de unas semanas, cuando se hayan recuperado de su última borrachera, es probable que encuentren una excusa para volver a beber. También es preciso advertirles que aunque puedan beber en forma controlada durante unos días o, en raras ocasiones, algunas semanas, es muy probable que por último pierdan el control y vuelvan a beber. Además del asesoramiento proporcionado en los programas de tratamiento para el alcohol en el ámbito ambulatorio y hospitalario, los grupos de autoayuda y ciertos medicamentos pueden ayudar a prevenir las recidivas en algunos pacientes. Alcohólicos Anónimos (AA) es el grupo de autoayuda más común. Los pacientes deben encontrar un grupo de AA en el que se sientan cómodos. AA brinda la posibilidad de que los pacientes se encuentren con compañeros abstemios que siempre están disponibles y un entorno sin bebidas en el cual socializar. Los pacientes también escuchan a otros describir cada una de las justificaciones que alguna vez utilizaron para su propio consumo. La ayuda que le ofrecen otros pacientes con trastorno por consumo de alcohol puede aportarles la autoestima y la confianza que antes solo encontraban en el alcohol. Muchos pacientes con trastorno por ingestión de alcohol son reacios a participar en AA y buscan asesoramiento individual o tratamiento grupal o familiar más aceptable. Existen organizaciones alternativas, comoLifeRing Secular Recovery(Organizaciones Seculares para la Sobriedad) para los pacientes que buscan otro enfoque. La farmacoterapia debe utilizarse junto con el asesoramiento y no como único tratamiento. ElNational Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism(NIAAA) proporciona unaguide for clinicians(guía para médicos) para el tratamiento médico y la farmacoterapia para la dependencia del alcohol–como lo hace laAmerican Psychiatric Association– del alcoholismo junto con una serie de otras publicaciones y recursos, tanto para los profesionales sanitarios como para los pacientes. Eldisulfiram, el primer medicamento para prevenir la recidiva en la dependencia del alcohol, interfiere con el metabolismo del acetaldehído (un producto intermediario en la oxidación del alcohol), por lo que causa su acumulación. El consumo de alcohol dentro de las 12 h siguientes a la toma de disulfiram provoca eritema facial en 5 a 15 min, después vasodilatación intensa de la cara y el cuello con inyección conjuntival, cefalea pulsátil, taquicardia, hiperpnea y sudoración. Con altas dosis de alcohol, 30 a 60 min después pueden aparecer náuseas y vómitos que causan hipotensión, mareos y, a veces, desmayos y colapso. La reacción puede durar hasta 3 h. Pocos pacientes presentan alto riesgo de beber alcohol mientras toman disulfiram debido al intenso malestar que produce. También deben evitarse los fármacos que contienen alcohol (p. ej., tinturas, elixires y algunos jarabes antitusígenos de venta libre que contienen hasta un 40% de alcohol). El disulfiram está contraindicado durante el embarazo y en pacientes con descompensación cardíaca. Después de 4 o 5 días de abstinencia, puede administrarse en forma ambulatoria. La dosis inicial es de 0,5 g por vía oral 1 vez al día durante 1 a 3 semanas, seguido por una dosis de mantenimiento de 0,25 g 1 vez al día. Los efectos pueden persistir durante 3 a 7 días después de la última dosis. Son necesarias las consultas médicas periódicas para alentar la continuación del disulfiram como parte del programa de abstinencia. No se ha establecido la utilidad general del disulfiram, y muchos pacientes no cumplen con el tratamiento. Para lograr el cumplimiento, en general se requiere un soporte social adecuado, como la observación del individuo cuando bebe. Por estas razones, ahora se limita el uso de disulfiram. El disulfiram es más eficaz cuando se administra bajo la estrecha supervisión de pacientes altamente motivados. , un antagonista opioide, disminuye la tasa de recidivas y el número de días de consumo en la mayoría de los pacientes que la toman en forma constante. Se administra en una dosis de 50 mg por vía oral 1 vez al día, aunque hay datos que indican que dosis más altas (p. ej., 100 mg 1 vez al día) pueden ser más eficaces en algunos pacientes. Incluso con asesoramiento, las tasas de cumplimiento con naltrexona oral son modestas. También se cuenta con una formulación de depósito de acción prolongada: 380 mg IM 1 vez mes. La naltrexona está contraindicada en pacientes con Generalidades sobre la hepatitis viral aguda o Laclonidina, el agonista alfa-2-adrenérgico más antiguo, sea administrada por vía oral o transdérmica, ha demostrado ser exitosa en la reducción de los síntomas de abstinencia de alcohol, en particular la hipertensión y la taquicardia, en pacientes con abstinencia leve a moderada. Sin embargo, hay evidencias que indican que la clonidina es eficaz como monoterapia para prevenir las convulsiones o el delirium por abstinencia de alcohol. Elacamprosato, un análogo sintético del ácido gamma-aminobutírico, se administra por vía oral en una dosis de 2 g/día. Puede disminuir la tasa de recidiva y el número de días en los que pacientes que tienen recaídas beben. Están en estudio elnalmefeno, un antagonista opioide, y eltopiramatopor su capacidad para disminuir el ansia irresistible por el alcohol. 