cuidados críticos
Cómo hacer una canulación de la vena yugular interna
Descripción paso a paso del procedimiento
Haga una inspección preliminar (no estéril) para identificar el triángulo cervical anterior, palpar el pulso de la arteria carótida y (opcionalmente) marcar el borde lateral de la carótida. Coloque el monitor cardíaco en el paciente y enciéndalo. Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril. Vístase con ropas estériles y use protección de barrera. Extraer el anestésico local con una jeringa. Coloque una aguja guía en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril. Coloque la aguja introductora en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril. Alinee el bisel de la aguja con las marcas de volumen en la jeringa. Prelave todas las vías del CVC con 3 a 5 mL de solución fisiológica estéril y luego cierre los orificios de entrada con tapones o jeringas. Al enjuagar una vía central, utilice una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y no empuje con demasiada fuerza para evitar la rotura de la vía. Humedezca una zona amplia de piel con solución antiséptica, que abarque el lado del cuello, la clavícula y la parte anterior del tórax por debajo del pezón homolateral. La preparación de esta amplia área estéril permite cambiar de inmediato a Cómo hacer la canulación de la vena subclavia infraclavicular si fracasa el intento de canulación yugular interna. Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto. Coloque compresas estériles alrededor del sitio, manteniendo el pezón homolateral expuesto. Coloque campos estériles grandes (p. ej., un campo de cuerpo entero) para crear un área estéril amplia. Palpe suavemente el pulso de la arteria carótida con 3 dedos para apreciar el curso de la arteria. Palpe suavemente para no comprimir la vena yugular interna adyacente (una luz venosa comprimida es difícil de canular). Trayctoria para la inserción de la aguja:inserte las agujas (anestésico local, aguja guía e introductora) en el área apical (ángulo superior) del triángulo cervical anterior, justo lateral al pulso carotídeo, en un ángulo de 30 a 40° dentro de la piel, apuntando hacia el pezón homolateral. Mantenga la palpación de la arteria carótida durante la inserción de la aguja y sostenga la aguja lateral a la arteria para evitar el atascamiento en la arteria. Coloque una ampolla de anestésico en el sitio de entrada de la aguja y luego inyecte el anestésico en la piel y los tejidos blandos a lo largo de la trayectoria prevista de inserción de la aguja. Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza para identificar la posición intravascular y prevenir una inyección intravascular. deje de avanzar, sostenga la jeringa en su lugar y ahora considere esta aguja como una aguja de búsqueda. Continuar con Evaluar el retorno de sangre a continuación. Inserte la aguja guía a lo largo de la trayectoria de inserción de la aguja. Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza la aguja. Deje de avanzar cuando aparezca un destello de sangre en el cuerpo de la jeringa (puede sentir que la aguja atraviesa la pared cuando ingresa en la luz). Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar. Incluso un ligero movimiento puede desplazar la punta de la aguja de la vena. Si no aparece una gota de sangre (flash) en el cuerpo de la aguja después de unos 3 a 5 cm de inserción,retire la aguja lentamente. Si la aguja había atravesado la vena inicialmente por completo, ahora puede aparecer una gota (flash) de sangre cuando se retira la punta de la aguja hacia la luz. Si aún no aparece esta gota, retire la aguja casi hasta la superficie de la piel, cambie la dirección (por lo general un poco medial), e intente de nuevo avanzar la aguja en la vena.No cambie la dirección de la aguja mientras está completamente insertada. Continuar manteniendo la jeringa inmóvil. Sujete firmemente el núcleo de la aguja y también sosténgalo inmóvil. Retire la jeringa de la punta de la aguja y deje que la sangre fluya brevemente para confirmar que la sangre sea venosa (es decir, de color rojo oscuro y que fluye pero no pulsátil). Luego, inmediatamente cubra el centro con el pulgar para detener el flujo de sangre y prevenir la embolia gaseosa. Sin embargo, si la sangre es de color rojo brillante y pulsátil (arterial),se finaliza el procedimiento. Retire la aguja y utilice cuadrados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la compresión externa del área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma. Sostenga la jeringa introductora con el bisel de la aguja hacia arriba. Utilice uno de los dos métodos de inserción: retire la aguja del medidor e inserte inmediatamente la aguja introductora a lo largo del mismo camino, o mantenga la aguja del medidor en su lugar e inserte la aguja introductora debajo y aproximadamente paralela a la piel (en un ángulo ligeramente menos profundo respecto de la piel). Deje de avanzar la aguja del introductor cuando aparezca un destello de sangre en el cuerpo de la jeringa. Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar. Si la aguja guía no se ha extraído, debe retirarse en este momento. Evalúe el flujo sanguíneo de la aguja introductora como se describió en Evaluar el retorno de sangre en una sección anterior. Con cuidado, gire la jeringa introductora de manera que el bisel de la aguja mire ahora hacia la parte medial (es decir, hacia el corazón y en dirección contraria a la vena subclavia). Inserte el extremo curvo en J del alambre guía en la aguja introductora, con la curva en J orientada medialmente (es decir, en la misma dirección que el bisel de la aguja). Se avanza el alambre guía a través de la aguja y dentro de la vena. No forzar el alambre; debe deslizarse suavemente. Se avanza el alambre 10 a 15 cm para una inserción yugular interna del lado derecho, 15 a 20 cm para una inserción del lado izquierdo, o hasta que se produzcan extrasístoles (retire en este punto hasta que se detenga la extrasístole). Si siente alguna resistencia a medida que avanza el alambre guía,deja de avanzar. Trate de retirar suavemente el alambre, rotarlo ligeramente, y luego volver a colocarlo con delicadeza, o trate de extraer por completo el alambre con cuidado, de modo de restablecer la punta de la aguja dentro de la vena (confirmado por el retorno de sangre venosa), y luego volver a insertar el alambre. Sin embargo, si siente alguna resistencia al retirar el cable,termine el procedimiento y retire la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja se corte debido a la fricción con el alambre guía dentro del paciente). Luego se usan cuadados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la presión externa sobre el área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma. Una vez que se ha insertado el alambre guía, continúe sosteniéndolo en su lugar con una mano y mantenga el control de él durante el resto del procedimiento. Primero, sostenga firmemente el alambre guía distal a la aguja y saque la aguja de la piel. Luego, sostenga firmemente el alambre guía en la superficie de la piel y deslice la aguja por la longitud restante del alambre guía para retirar la aguja. Extienda el sitio de inserción en la piel: con el bisturí, haga una pequeña incisión (de alrededor de 4 mm) en el sitio de inserción en la piel, evitando el contacto con el alambre guía, para agrandar el sitio y permitir que ingresen el dilatador tisular y el catéter, que tienen diámetros más grandes. Haga avanzar el dilatador tisular sobre el alambre guía: primero, tome el alambre guía en la piel y deslice el dilatador a lo largo de toda la longitud del alambre hasta la piel. Luego, tome el alambre justo distal al dilatador, sostenga el dilatador cerca de la superficie de la piel y utilice un movimiento de sacacorchos según sea necesario para insertar paso a paso toda la longitud del dilatador. Sostenga el alambre en todo momento durante la inserción. Retire el dilatador: primero, sujete firmemente el alambre guía distal al dilatador y tire del dilatador desde la piel. Cuando el alambre guía sea visible en la superficie de la piel, retire completamente el dilatador deslizándolo a lo largo de la longitud restante del alambre guía. Sostenga el alambre guía en la superficie de la piel. Se hace avanzar el catéter sobre la guía hasta la superficie de la piel: sostenga la guía fija en la superficie de la piel, pase la punta del catéter sobre el extremo distal de la guía y deslice el catéter hacia la superficie de la piel. El extremo distal del alambre guía ahora debe sobresalir de la punta del orificio de entrada. Si el extremo distal del alambre guía no sobresale del centro del orificio de entrada,desplace del alambre guía hacia afuera de la superficie de la piel mientras se mantiene la punta del catéter cerca de la superficie de la piel hasta que el alambre guía sobresalga. Continúe avanzando el catéter en la vena: sostenga y controle el alambre guía donde sobresale de la punta. Sostenga el catéter cerca de su punta e inserte la punta a través de la piel. Luego, en incrementos de varios centímetros y utilizando un movimiento de sacacorchos según sea necesario, avance gradualmente el catéter yugular interno. Si aparecen extrasístoles, se retira lentamente el catéter hasta que se detengan. Mantenga su control sobre el alambre guía y el catéter. Retire el alambre guía: extraiga el alambre guía mientras sostiene el catéter en su lugar en la superficie de la piel. Lave cada orificio de entrada del catéter con solución fisiológica: en primer lugar, extraiga el aire de la vía y confirme el flujo de sangre venosa en la punta. Luego, con una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y fuerza no excesiva, instile 20 mL de solución fisiológica en la vía para limpiarla. Si el paciente está despierto o mínimamente sedado, utilice lidocaína al 1% para adormecer la piel en los puntos donde se prevee colocar los puntos. Se coloca un disco impregnado en clorhexidina sobre la piel en el punto de inserción del catéter. Suture la piel al clip montante en el catéter. Para evitar el desplazamiento del sitio de inserción, suture el catéter en un segundo sitio de manera que un segmento curvo o enrollado del catéter se encuentre entre los dos sitios. Aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen aplicarse vendajes de membrana transparentes. 