immunologie troubles allergiques
Revue générale des troubles allergiques et atopiques
Diagnostic des troubles allergiques et atopiques
Bilan clinique Parfois NFS (pour vérifier l'éosinophilie) et parfois taux d'IgE sériques (tests non spécifiques) Souvent tests cutanés et dosages des IgE spécifiques des allergènes sériques (tests spécifiques) Rarement des tests de provocation Une anamnèse complète est généralement plus fiable que les tests ou un screening. L'anamnèse doit comprendre Des questions concernant la fréquence et la durée des crises et l'évolution au cours du temps, Les facteurs déclenchants s'ils sont identifiables Les rapports avec les saisons ou les lieux (p. ex., survenant de manière prévisible pendant les saisons polliniques; après l'exposition à des animaux, le foin ou la poussière; pendant l'exercice; ou dans des endroits particuliers) Les antécédents familiaux de symptômes semblables ou d'atopie Les réponses aux traitements essayés L'âge à l'apparition des symptômes peut avoir une importance dans l' Asthme , car l'asthme infantile est beaucoup plus susceptible d'être atopique alors que celui débutant après 30 ans ne l'est pas. Certains tests peuvent évoquer mais ne confirment pas l'origine allergique des symptômes. Unenumération formule sanguinepeut être effectuée afin de détecter l'éosinophilie si le patient ne prend pas de corticostéroïdes, car ces derniers réduisent le nombre des éosinophiles. Cependant, la NFS est d'une valeur limitée parce que même si les éosinophiles peuvent être augmentés dans l'atopie ou d'autres pathologies (p. ex., hypersensibilité médicamenteuse, cancer, maladies inflammatoires intestinales, infection parasitaire), un nombre de polynucléaires éosinophiles normal ne permet pas d'exclure une allergie. Le nombre total de globules blancs est habituellement normal. L'anémie et la thrombocytose ne sont pas typiques des réactions allergiques et doivent inciter à envisager un trouble inflammatoire systémique. Les sécrétions conjonctivales ou nasales ou les crachats peuvent être examinés à la recherche de GB; la présence d'éosinophiles suggère qu'une inflammation médiée par les lymphocytes TH2 est probable. sont élevés dans les troubles atopiques, mais ne sont pas d'un grand secours pour le diagnostic car ils sont également élevés dans les cas d' Prise en charge des infections parasitaires , de Lestests cutanésnécessitent l'utilisation d'extraits antigéniques à concentrations standardisées introduits directement dans la peau et sont indiqués lorsqu'une anamnèse détaillée et l'examen clinique ne permettent pas d'identifier la cause et les facteurs déclenchants des symptômes persistants ou sévères. Les tests cutanés ont une valeur prédictive positive plus élevée dans le diagnostic de la rhinite allergique et de la conjonctivite que pour le diagnostic de l'asthme allergique ou de l'allergie alimentaire; la valeur prédictive négative pour une allergie est élevée. Les antigènes le plus souvent utilisés sont les pollens (arbres, graminées et herbacées), les moisissures, les selles des acariens présents dans la poussière de maison, le sérum et les phanères d'animaux, le venin d'insectes, les aliments et les bêta-lactamines. Le choix des antigènes à inclure repose sur l'anamnèse et la prévalence géographique. Deux techniques de tests cutanés peuvent être utilisées: Percutanée (prick) Intradermique Le prick-test peut détecter les allergies les plus fréquentes; il est habituellement effectué en premier. Le test intradermique est plus sensible mais moins spécifique; il peut être utilisé afin d'évaluer la sensibilité aux allergènes lorsque les résultats des prick-tests sont négatifs ou équivoques. Dans leprick-test, une goutte d'extrait antigénique est placée sur la peau, qui est ensuite tendue et l'on gratte ou pique à travers cette goutte avec la pointe d'une aiguille de calibre 27 tenue avec un angle de 20°ou avec un dispositif de prick disponible dans le commerce. Si aucun allergène n'est identifié par le prick-test, un test intradermique est effectué. Dans letest intradermique, une quantité d'extrait juste suffisante pour produire une vésicule de 1 ou 2 mm est injectée en intradermique (généralement 0,02 mL) avec une seringue de 0,5 ou 1 mL et une aiguille en biseau court de calibre 27. Les prick-tests et les tests intradermiques doivent comprendre l'utilisation du diluant seul en tant que témoin négatif et l'histamine (10 mg/mL pour les prick tests, 0,01 mL d'une solution à 1:1000 pour les tests intradermiques) comme témoin positif. En cas de réaction généralisée récente (<1 an) à un antigène de test, les tests commencent par une solution diluée 100 fois, puis 10 fois, puis à la concentration standard. Un test est considéré positif si une papule et un érythème apparaissent avec un diamètre de la papule de 3 à 5 mm supérieur à celui du contrôle négatif, après 15 à 20 min. Les faux positifs surviennent en cas de dermographisme (une réaction similaire entraînée par le frottement ou le grattage de la peau). Les faux négatifs surviennent lorsque des extraits allergéniques sont mal conservés ou périmés. Certains médicaments peuvent également perturber les résultats et doivent être arrêtés quelques jours à une semaine avant les tests. Ces médicaments comprennent les antihistaminiques en vente libre ou sous prescription, les antidépresseurs tricycliques, l'omalizumab, et les inhibiteurs de la monoamine oxydase. Certains suggèrent que le dépistage doit être évité chez les patients qui prennent des bêta-bloqueurs parce que ces patients sont plus susceptibles d'avoir des facteurs de risque de réactions graves. Ces facteurs de risque tendent à prédire une réserve cardiopulmonaire limitée et comprennent la maladie coronarienne, les troubles du rythme et l'âge avancé. En outre, les bêta-bloqueurs peuvent perturber le traitement de réactions sévères en bloquant la réponse aux agonistes bêta-adrénergiques tels que l'adrénaline. Lestests d'IgE sériques spécifiques de l'allergèneutilisent un anticorps anti-IgE marqué par une enzyme pour détecter la liaison de l'IgE sérique à un allergène connu. Ces tests sont effectués lorsque les tests cutanés pourraient être inefficaces ou risqués, p. ex., lorsque des médicaments qui interfèrent avec les résultats des tests ne peuvent être arrêtés temporairement avant le test ou quand une maladie de la peau telle qu'un eczéma ou un psoriasis rendent difficile les tests cutanés. Dans les tests des IgE sériques spécifiques de l'allergène, l'allergène est immobilisé sur une surface synthétique. Après incubation avec le sérum d'un patient et un anticorps anti-IgE marqué par une enzyme, un substrat de l'enzyme est ajouté; le substrat fluorescent permet une détection colorimétrique fluorescente ou chimioluminescente de la liaison. Les tests des IgE spécifiques de l'allergène ont remplacé les tests radioallergosorbents (RAST), qui utilisent des anticorps anti-IgE marqué à l'125I. Bien que les tests d'IgE sériques spécifiques de l'allergène ne soient pas radioactifs, ils sont encore parfois appelés RAST. Lestests de provocationcomprennent une prise orale et impliquent une exposition directe des muqueuses aux allergènes; ils sont indiqués chez les patients qui doivent documenter leur réaction (p. ex., pour des revendications professionnelles ou d'invalidité) et pour exclure une allergie médiée par les IgE chez les patients considérés comme à faible risque d'allergie. Ce test est fréquemment effectué pour exclure une allergie alimentaire et médicamenteuse. D'autres types de tests de provocation consistent à demander aux patients de faire un effort pour diagnostiquer l'asthme induit par l'exercice. Divers tests de provocation de l'urticaire physique peuvent être effectués au cabinet; ils comprennent la pose d'un glaçon sur la peau pendant 4 minutes pour diagnostiquer l'urticaire induite par le froid, demander aux patients de faire de l'exercice pour augmenter la température corporelle et ainsi confirmer l'urticaire cholinergique, et placer un vortex (dispositif vibratoire de laboratoire) sur le bras ou la main d'un patient pour identifier urticaire vibratoire à médiation mastocytaire. Lestests ophtalmologiquesn'ont pas d'avantages par rapport aux tests cutanés et sont rarement utilisés. sont principalement des outils de recherche, mais une provocation bronchique est parfois utilisée lorsque la signification clinique d'un test cutané positif est difficile à interpréter ou si aucun extrait d'antigènes n'est disponible (p. ex., dans l' Asthme professionnel ). 