neurologische krankheiten
Übersicht über Koma und gestörtes Bewusstsein
Diagnose
Anamnese Allgemeine körperliche Untersuchung Neurologische Untersuchung, einschließlich Augenuntersuchung Labortests (z. B. Pulsoxymetrie, Glukosebestimmung am Krankenbett, Blut- und Urintests) Sofortige neuroradiologische Bildgebung Manchmal ICP-Messung Bei unklarer Diagnose: Lumbalpunktion oder Elektroenzephalographie (EEG) Eine Bewusstseinsstörung wird diagnostiziert, indem wiederholte Reize die Patienten nur kurz oder überhaupt nicht zu erwecken vermögen. Löst die Stimulation primitive reflektorische Bewegungen aus (z. B. Dezerebrations- oder Dekortikationshaltung), können sich Bewusstseinsstörungen bis in ein Koma vertiefen. Diagnose und initiale Stabilisierung (Atemwege, Atmung und Kreislauf) sollten gleichzeitig erfolgen. Temperatur wird gemessen, um Hypothermie oder Hyperthermie zu überprüfen; wenn eines der beiden vorhanden ist, wird die Behandlung sofort begonnen. Der Blutzuckerspiegel muss am Krankenbett gemessen werden, um niedrige Spiegel, die auch sofort korrigiert werden sollten, zu identifizieren. Wenn ein Trauma beteiligt ist, wird der Nacken so lange immobilisiert, bis eine instabile Verletzung und Schädigung der Halswirbelsäule mithilfe von Anamnese, körperlicher Untersuchung oder bildgebenden Verfahren ausgeschlossen ist. Patientenarmbänder, die den Patienten beim stationären Aufenthalt zur Identifizierung angelegt werden, oder der Inhalt der Brieftasche (z. B. Patientenausweise, Medikamente) können Hinweise geben. Verwandte, Sanitäter, Polizisten und alle Zeugen sollten zu den Umständen und zur Umgebung, in der der Patient gefunden wurde, befragt werden; Behältnisse, die Lebensmittel, Alkohol, Medikamente, Drogen oder Gifte enthalten haben könnten, sollten überprüft und zur Identifizierung (z. B. Identifizierung von Drogen unterstützt durch ein Giftzentrum) und möglicherweise chemischen Analyse aufbewahrt werden. Angehörige werden zu folgendem aufgefordert: Der Beginn und zeitliche Verlauf des Problems (z. B. ob Anfall, Kopfschmerzen, Erbrechen, Kopftrauma oder Medikamenteneinnahme beobachtet wurden, wie schnell die Symptome erschienen, ob der Kurs progressiv war oder Zunehmen und Abnehmen) Baseline mentaler Status Neue Infektionen und mögliche Exposition gegenüber Infektionen Aktuelle Reise Einnahme von ungewöhnlichen Mahlzeiten Psychiatrische Probleme und Symptome Vorgeschichte verschreibungspflichtiger Medikamente Konsum von Alkohol und anderen Freizeitdrogen (z. B. Anästhetika, Stimulanzien, Depressiva) Frühere und gleichzeitige Systemerkrankungen, einschließlich neu auftretender Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Atemwegserkrankungen, Infektionen und Stoffwechsel-, Leber- oder Nierenstörungen Das letzte Mal, dass der Patient war normal Alle Ahnungen, die sie über das, was die Ursache sein könnte, haben könnten (zum Beispiel mögliche okkulte Überdosierung, mögliches okkultes Schädeltrauma aufgrund der jüngsten Intoxikation) Medizinische Dokumente (z. B. Arztbriefe) sollten, wenn verfügbar, eingesehen werden. Die körperliche Untersuchung sollte gezielt und effizient sein und die gründliche Überprüfung von Kopf und Gesicht, Haut und Extremitäten beinhalten. Die Untersuchung von Herz und Lunge ist wichtig, um den Blutfluss und die Sauerstoffversorgung des Gehirns zu beurteilen. Zeichen eines Schädeltraumas können sein: periorbitale Ekchymose (Brillenhämatom), Ekchymose hinter dem Ohr (Battle-Zeichen), Hämatotympanon, Instabilität der Maxilla und Liquorrhinorrhö und -otorrhö. Wenn der Kopf nicht sorgfältig inspiziert wird, können Verletzungen im Bereich der Kopfhaut und kleine Kugellöcher übersehen werden. Wurden instabile Verletzungen und Schädigungen der Halswirbelsäule ausgeschlossen, erfolgt eine passive Nackenflexion; Steifigkeit spricht für eine Subarachnoidalblutung oder Meningitis. Die Befunde können Hinweise auf die Ursache geben. Hypothermie: Umweltexposition, Beinahe-Ertrinken, Überdosierung von Beruhigungsmitteln, schwere Hypothyreose, Pseudoenzephalitis Wernicke oder, bei älteren Menschen, Sepsis Hyperthermie: Hitzschlag, Infektion, Überdosis stimulierender Medikamente oder neuroleptisches malignes Syndrom Fieber, Petechien oder Purpura, Hypotonie oder schwere Infektionen in Extremitäten (z. B. Gangrän einer oder mehrerer Zehen): Sepsis oder Infektion des Zentralnervensystems. Einstichstellen: Arzneimittelintoxikation (z. B. durch Opioide oder Insulin) Ein Zungenbiss: Krampfanfall. Mundgeruch: Alkohol, eine andere Drogenintoxikation oder eine diabetische Ketoazidose Hypotonie oder Pulsanomalien: Herzfunktionsstörung mit Hypoperfusion Atembeschwerden: Akute Atembeschwerden aufgrund einer bakteriellen oder viralen Erkrankung Die Einführung zu neurologischen Untersuchung bestimmt, ob der Hirnstamm intakt ist und wo im ZNS die Schädigung lokalisiert ist. Die Untersuchung konzentriert sich auf die folgenden Aspekte: Bewusstseinsebene Augen Motorik Tiefe Sehnenreflexe Die Bewusstseinisebene wird bewertet, indem versucht wird, den Patienten zunächst mit verbalen Kommandos zu erwecken, dann mit nichtschmerzhaften Stimuli und schließlich mit schmerzhaften Stimuli (z. B. durch Druck auf die Margo supraorbitalis, das Nagelbett oder das Sternum). Die Glasgow Coma Scale (siehe Tabelle Glasgow Coma Scale* ) wurde entwickelt, um Patienten mit Schädeltrauma zu beurteilen. Bei Schädeltrauma ist die Punktzahl, die mithilfe der Skala zugeordnet wird, von prognostischer Bedeutung. Die Skala wird bei Koma oder gestörtem Bewusstsein jeglicher Ursache verwendet, weil sie ein relativ zuverlässiges, objektives Maß für die Schwere der Teilnahmslosigkeit darstellt und seriell zur Überwachung eingesetzt werden kann. Basierend auf Reaktionen auf Reize weist die Skala Punkte zu. Augenöffnen, Grimassieren, gezieltes Wegziehen von Extremitäten bei schmerzhaftem Stimulus zeigen an, dass das Bewusstsein nicht sehr stark beeinträchtigt ist. Asymmetrische motorische Antworten auf Schmerz oder tiefe Sehnenreflexe können eine fokale hemisphärische Läsion anzeigen. Wenn sich das gestörte Bewusstsein zu einem Koma vertieft, kann ein schmerzhafter Stimulus eine stereotype reflektorische Haltung hervorrufen. EineDekortikationshaltungkann bei strukturellen oder metabolischen Störungen auftreten und zeigt eine hemisphärische Schädigung mit erhaltenen motorischen Zentren im oberen Teil des Hirnstamms an (z. B. rubrospinaler Trakt). EineDezerebrationshaltungzeigt an, dass die motorischen Zentren im oberen Hirnstamm, die die Flexion bahnen, strukturell beschädigt wurden und dass nur die Zentren im unteren Hirnstamm (z. B. vestibulospinaler Trakt, retikulospinaler Trakt), die die Extension bahnen, auf sensorische Reize reagieren. Dezerebrationshaltung kann auch auftreten, wenn auch weniger häufig, bei diffusen Störungen wie anoxischen Enzephalopathie. Schlaffheit ohne Bewegung zeigt at, dass der untere Hirnstamm die Bewegungen nicht beeinflusst, unabhängig davon, ob das Rückenmark beschädigt ist oder nicht. Dies ist die denkbar schlechteste motorische Reaktion. Asterixis und multifokale Myoklonie weisen auf metabolische Störungen hin wie Urämie, hepatische Enzephalopathie, hypoxische Enzephalopathie und Arzneimittelintoxikation. Psychogene Unempfänglichkeit lässt sich von physiologischen Bewusstseinsstörungen dadurch unterscheiden, dass zwar in der Regel die willkürliche motorische Reaktion ausbleibt, der Muskeltonus und die tiefen Sehnenreflexe aber normal bleiben und alle Hirnstammreflexe erhalten sind. Die Vitalfunktionen sind in der Regel nicht betroffen. Folgende Funktionen werden ausgewertet: Pupillenreaktionen Extraokuläre Bewegungen Augenhintergrund Andere neuroophthalmologische Reflexe liefern Informationen zur Hirnstammfunktion (siehe Tabelle Deutung von Pupillenreaktion und Augenbewegungen ). Im frühen Koma wird aufgrund struktureller Läsionen in der Regel eine oder beide Pupillen lichtstarr; allerdings bleiben die Pupillenreaktionen oft sehr lange erhalten, wenn das Koma auf diffuse Stoffwechselstörungen zurückzuführen ist (toxisch-metabolische Enzephalopathie), auch wenn die Reaktionen träge sein können. Bei Erweiterung einer Pupille sollten andere Ursachen für eine sollte untersucht werden. Stauungspapille kann einen erhöhten ICP anzeigen, aber es kann viele Stunden dauern, bis er erscheint; Papillenödem ist in der Regel bilateral. Ein erhöhter intrakranieller Druck kann frühere Veränderungen im Augenhintergrund hervorrufen, wie z. B. den Verlust der venösen Pulsationen der Netzhaut, Disk-Hyperämie, erweiterte Kapillaren, verwischte mediale Disk-Ränder und manchmal Blutungen. Eine subhyaloidale Blutung kann auf eine Subarachnoidalblutung hindeuten. Derokulozephale Reflexwird durch das Puppenkopfmanöver bei einem nicht reagierenden Patienten getestet: die Augen werden beobachtet, während der Kopf passiv von einer Seite zur anderen gedreht oder gebeugt und gestreckt wird.Dieses Manöver sollte nicht versucht werden, wenn eine Instabilität der Halswirbelsäule vermutet wird. Bei vorhandenem Reflex bewirkt das Manöver, dass sich die Augen in die zur Drehung des Kopfes, zur Beugung oder Streckung entgegengesetzte Richtung bewegen, was anzeigt, dass die okulovestibulären Bahnen im Hirnstamm intakt sind. Bei einem liegenden Patienten werden die Augen also weiterhin gerade nach oben schauen, wenn der Kopf von einer auf die andere Seite gedreht wird. Wenn der Reflex fehlt, bewegen sich die Augen nicht und zeigen in die jeweilige Richtung, in die der Kopf gedreht wird, was anzeigt, dass die okulovestibulären Bahnen unterbrochen sind. Der Reflex fehlt auch bei den meisten Patienten mit psychogener Teilnahmslosigkeit, weil die visuelle Fixierung willkürlich ist. Wenn der Patient bewusstlos ist, die okulozephalen Reflex ausgefallen sind oder der Nacken immobilisiert ist, werden okulovestibuläre Tests durchgeführt (kalte kalorische Spülung). Sobald feststeht, dass das Trommelfell intakt ist, wird der Kopf des Patienten um 30°gehoben, und der Untersucher spült mit einer Spritze, die mit einem flexiblen Katheter verbunden ist, den äußeren Gehörgang 30 Sekunden lang mit 50 ml Eiswasser. Wenn beide Augen zum gespülten Ohr hin abweichen, funktioniert der Hirnstammreflex normal, was ein leicht gestörtes Bewusstsein nahelegt. Wenn auch ein Nystagmus weg vom gespülten Ohr auftritt, ist der Patient bei Bewusstsein und psychogene Teilnahmslosigkeit wahrscheinlich. Bei wachen Patienten reicht 1 ml Eiswasser oft aus, um Augenabweichung und Nystagmus zu induzieren. Wenn also psychogene Teilnahmslosigkeit vermutet wird, sollte eine kleine Wassermenge verwendet werden (oder kalorischer Reizprüfung sollte durchgeführt werden), da eine kalorische Kälteprüfung in wachen Patienten schweren Schwindel, Übelkeit und Erbrechen hervorrufen kann. Bewegen sich die Augen nach der Spülung nicht oder ist die Bewegung nichtkonjugiert, ist die Integrität des Hirnstamms ungewiss und das Koma tiefer. Die Prognose kann weniger günstig sein. Sind Muskeltonus, Sehnenreflexe und die Reaktion auf das Puppenkopfmanöver normal, ziehen Sie eine psychogene Teilnahmslosigkeit in Betracht. Bestimmte Muster von Anomalien der Augen und weitere Befunde können für einen Einklemmung des Gehirns sprechen (siehe auch Abbildung Spontane Atemfrequenz und -muster sollten dokumentiert werden, sofern keine notfallmäßige Atemwegsintervention erforderlich ist. Es können Hinweise auf eine Ursache gewonnen werden. Inspektion (Cheyne-Stokes- oder Biot-Atmung) können auf eine Dysfunktion beider Hemisphären oder des Zwischenhirns hindeuten. Hyperventilation (zentrale neurogene Hyperventilation) mit Atemfrequenzen von > 25 Atemzügen/Minute können für eine Dysfunktion des Mittelhirns oder der oberen Pons sprechen. Eine Schnappatmung mit Atempausen von etwa 3 s nach voller Inspiration (apnoische Atmung) zeigt typischerweise pontine oder medullären Läsionen an; diese Art der Atmung schreitet oft fort bis zum Atemstillstand. Zu Beginn werden eine Pulsoxymetrie, eine kapilläre Plasmaglukosebestimmung und ein kardiales Monitoring durchgeführt. Blutuntersuchungen sollten ein umfassendes Stoffwechselpanel (mindestens mit Serum-Elektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff [BUN], Kreatinin- und Kalziumspiegel), ein vollständiges Blutbild (CBC) mit Differential- und Thrombozyten, Lebertests und Ammoniakspiegel umfassen. Arterielle Blutgase (ABGs) werden bestimmt, und bei V. a. Kohlenmonoxid-Toxizität wird der Carboxyhämoglobinspiegel gemessen. Blut und Urin sollten zur Kultur und für ein toxikologisches Routine-Screening gewonnen werden; der Serum-Ethanolspiegel wird ebenfalls bestimmt. Andere toxikologische Screening-Tests und zusätzliche toxikologische Tests (z. B. Serumkonzentrationen von Arzneimitteln) werden auf klinischen Verdacht hin durchgeführt. Ein EKG (12-Kanal) wird auch durchgeführt, um einen Myokardinfarkt und neue Arrhythmien festzustellen. Eine Röntgenaufnahme des Thorax sollte durchgeführt werden, um auf eine neue Lungenerkrankung zu prüfen, die die Sauerstoffversorgung des Gehirns beeinträchtigen kann. Wenn die Ursache nicht unmittelbar klar ist, sollte schnellstmöglich eine Nativ-CT des Schädels durchgeführt werden, um Raumforderungen, Blutungen, Ödeme Nachweis einer Knochenverletzung oder einen Hydrozephalus festzustellen. Zunächst wird eine CT ohne Kontrastmittel einer Kontrast-CT vorgezogen, um eine Hirnblutung auszuschließen. Die CT erkennt zerebrale Blutungen und Knochenverletzungen (z. B. Schädelbrüche) am besten innerhalb von 72 Stunden nach der Verletzung. Eine MRT kann stattdessen durchgeführt werden, wenn sie sofort verfügbar ist, aber sie ist nicht so schnell wie CT-Scanner der neueren Generation und möglicherweise nicht so empfindlich für traumatische Knochenverletzungen; Allerdings ist die MRT jetzt genauso sensitiv wie die CT, um Blut sowohl früh als auch spät zu erkennen. Wenn die kontrastmittelfreie CT nicht diagnostisch ist, kann eine MRT oder eine Kontrastmittel-CT durchgeführt werden; beide können isodense subdurale Hämatome, multiple Metastasen, eine Thrombose des Sinus sagittalis, eine Herpes-Enzephalitis oder andere Ursachen aufdecken, die von der kontrastmittelfreien CT übersehen werden. Die MRT liefert mehr Details als die CT, wenn sie > 72 Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt wird, ist aber logistisch schwieriger als die CT, wenn der Patient intubiert ist. Klassische linsenförmige (Linsen) -förmige Hyperdichte, die sich nicht über die Nahtlinien erstreckt. © 2017 Elliot K. Fishman, MD. Klassische linsenförmige (Linsen) -förmige Hyperdichte, die sich nicht über die Nahtlinien erstreckt. © 2017 Elliot K. Fishman, MD. Klassische halbmondförmige Hyperdensität, die sich über die Nahtlinien erstreckt. © 2017 Elliot K. Fishman, MD. Subfalcin-Herniation ist die häufigste Form der zerebralen Hernie. Auf diesem Bild zeigt die linke Hirnhälfte einen Vorfall unter dem freien Rand des Falx cerebri (Pfeil), weil die Blutung aus einem Infarkt in der mittleren Hirnarterie den intrazerebralen Druck erhöht hat. © 2017 Elliot K. Fishman, MD. Bei unerklärlichem Koma nach MRT oder CT und anderen Tests wird eine Lumbalpunktion ( Lumbalpunktion (Liquorpunktion) ) durchgeführt, um den Öffnungsdruck zu überprüfen und eine Infektionen, eine Subarachnoidalblutung sowie andere Anomalien auszuschließen. Allerdings sollten MRT- oder CT-Bilder zunächst auf intrakranielle Raumforderungen, einen obstruktiven Hydrozephalus und andere Anomalien untersucht werden, die den Liquorfluss oder das Ventrikelsystem behindern und damit den intrakraniellen Druck deutlich erhöhen könnten. Solche Anomalien kontraindizieren eine Lumbalpunktion. Plötzlich Senkung des Liquordrucks, wie sie bei der Lumbalpunktion auftreten kann, könnte bei Patienten mit erhöhtem ICP eine Die Liquoranalyse umfasst Zellzahl und Zelldifferenzierung, Protein, Glukose, Gram-Färbung, Kultur und manchmal, begründet durch klinischen Verdacht, spezifische Untersuchungen (z. B. Kryptokokkenantigentest, Zytologie, Messung von Tumormakern, VDRL-Tests, Polymerase-Kettenreaktion auf Herpes-simplex-Virus, visuelle oder spektrometrische Analyse für Xanthochromie). Bei Verdacht auf erhöhten intrakraniellen Druck wird der Liquordruck gemessen. Wenn ICP erhöht wird, wird ein Monitoring des intrakraniellen Drucks (ICP) kontinuierlich durchgeführt, und es werden Wenn Anfälle die Ursache des Komas sein könnten, insbesondere wenn ein nicht konvulsiver Status epilepticus (wiederkehrende Anfälle ohne auffällige motorische Symptome) in Betracht gezogen wird, oder wenn die Diagnose unsicher bleibt, kann ein EEG durchgeführt werden. Bei den meisten komatösen Patienten zeigt das EEG nur Verlangsamungen und Amplitudenreduktionen, die nicht spezifisch sind, aber häufig bei toxisch-metabolischer Enzephalopathie vorkommen. Bei einigen Patienten mit nicht konvulsivem Status epilepticus zeigt das EEG Spikes, scharfe Wellen oder Spike- und Slow-Komplexe. Bei möglicher psychogener Reaktionsunfähigkeit oder Anfallsaktivität (Pseudoanfall), die auf eine Verhaltensstörung zurückzuführen ist, ist eine Video-EEG-Überwachung erforderlich. Je nach Reiseziel sollte bei kürzlichen Reisen ein Test auf bakterielle, virale und parasitäre Infektionen durchgeführt werden, die zu einem Koma führen können. Kliniker können evozierte Potenziale wie z. B. hirnstammevozierte Potenziale zur Beurteilung der Hirnstammfunktion oder somatosensorisch evozierte Potenziale zur Beurteilung der Kortex-, Thalamus-, Hirnstamm- und Rückenmarksbahnen (z. B. nach Herzstillstand) in Betracht ziehen. 