trastornos cardiovasculares
Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos
Diagnóstico de los síndromes coronarios agudos
ECG seriados Medición seriada de los marcadores cardíacos Angiografía coronaria inmediata en los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST o complicaciones (p. ej., dolor torácico persistente, hipotensión arterial, aumento muy notable de los marcadores cardíacos, arritmias inestables) Angiografía tardía (entre 24 y 48 h más tarde) en pacientes con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST o angina inestable sin complicaciones detectadas hasta el momento 40 años (más jóvenes si son diabéticos) con dolor o molestias torácicas como síntoma principal. El dolor debe distinguirse del provocado por la Generalidades sobre la neumonía , la La aproximación al diagnóstico es similar independientemente del tipo de síndrome coronario agudo sospechado. En primer lugar, deben solicitarse ECG seriados y mediciones seriadas de los marcadores cardíacos, que diferencian la angina inestable del infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST y el infarto de miocardio con supradesnivel de este segmento. Todos los departamentos de emergencia debe contar con un protocolo que les permita identificar de inmediato a los pacientes con dolor torácico con el fin de permitir su evaluación rápida y la indicación de un ECG. En estos pacientes también debe realizarse una oximetría del pulso y tomarse una radiografía de tórax (sobre todo para detectar el ensanchamiento del mediastino, que sugiere una disección aórtica). El ECG es la prueba más importante y debe realizarse tan pronto como sea posible (p. ej., dentro de los 10 minutos de la presentación). Se considera el centro del algoritmo para la toma de decisiones, dado que los fibrinolíticos son beneficiosos para los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST pero pueden aumentar el riesgo de aquellos con infarto sin supradesnivel del mismo segmento. Asimismo, los pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST requieren cateterismo cardíaco urgente, no así los que no lo presentan. 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas que representan el área dañada (véase figura Infarto agudo de la cara lateral del ventrículo izquierdo (registro obtenido dentro de las primeras horas del establecimiento de la enfermedad) ). Se observa un supradesnivel hiperagudo notable del segmento ST en las derivaciones I, aVL, V4y V6y un infradesnivel recíproco en otras derivaciones. No es necesario identificar ondas Q patológicas para confirmar el diagnóstico. El ECG debe interpretarse con precaución porque el supradesnivel del segmento ST puede ser sutil, en particular en las derivaciones inferiores (II, III, aVF) y a veces el operador centra su atención de manera errónea en las derivaciones con infradesnivel del segmento ST. Si los síntomas son característicos, se considera que el supradesnivel del segmento ST en el ECG presenta una especificidad del 90% y una sensibilidad del 45% para el diagnóstico del infarto de miocardio. La obtención de ECG seriados (cada 8 h el primer día y luego 1 vez al día), en los que puede observarse la evolución gradual hacia un patrón estable más normal o el desarrollo de ondas Q anormales en pocos días (véase figura Infarto de la cara inferior (diafragmática) del ventrículo izquierdo (después de las primeras 24 horas) ), tiende a confirmar el diagnóstico. Se detectan ondas Q significativas, con descenso de la altura del supradesnivel del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF. Dado que los infartos no transmurales (sin ondas Q) suelen afectar las capas subendocárdicas o medias del miocardio, no producen las ondas Q diagnósticas ni un supradesnivel específico del segmento ST en el ECG. En cambio, este tipo de infartos suele producir sólo grados variables de trastornos en el segmento ST-T que resultan menos llamativos, variables o inespecíficos y a veces son difíciles de interpretar (infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST). Cuando estas alteraciones desaparecen (o empeoran) en el siguiente ECG, debe considerarse que el diagnóstico de isquemia es muy probable. No obstante, cuando el registro electrocardiográfico no se modifica con el paso del tiempo, el diagnóstico de infarto agudo de miocardio parece poco probable, aunque si aún se sospecha por la evaluación clínica, deben solicitarse otras pruebas para confirmar o excluir el diagnóstico. Un ECG normal en un paciente sin dolor no excluye una angina inestable, mientras que un ECG normal en un paciente con dolor tampoco permite descartar el diagnóstico de angina pero sugiere que el dolor no se debe a isquemia. Si se sospecha un infarto del ventrículo derecho, suele solicitarse un ECG de 15 derivaciones; las derivaciones adicionales se ubican en V4R y, para detectar el infarto de la cara posterior, en V8 y V9. El diagnóstico electrocardiográfico de infarto de miocardio es más difícil cuando se detecta un bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His, porque provoca cambios semejantes a los del IMEST (véase figura Bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His ). El supradesnivel del segmento ST concordante con el complejo QRS sugiere con intensidad un infarto de miocardio de la misma manera que un supradesnivel del segmento ST Los marcadores cardíacos (marcadores séricos de lesión de las células del miocardio) son Enzimas cardíacas (p. ej., CK-MB [isoenzima MB de la creatina cinasa]) Contenidos de la célula (p. ej., troponina I, troponina T, mioglobina) Estos marcadores se liberan en el torrente sanguíneo después de la necrosis celular del miocardio. Los marcadores aparecen en diferentes períodos después de la lesión y su concentración desciende a distintas velocidades. La sensibilidad y la especificidad para detectar la lesión celular miocárdica varían significativamente entre estos marcadores, pero las troponinas (cTn) son los más sensibles y específicos y son actualmente los marcadores de elección. Recientemente se ha comenzado a disponer de varios ensayos nuevos, de alta sensibilidad para troponina cardíaca (hs-cTn) que también son muy precisos. Estos ensayos pueden medir de manera fiable niveles de troponina (T o I) tan bajos como 0,003 a 0,006 ng/mL (3 a 6 pg/mL); algunos ensayos de investigación detectan niveles tan bajos como 0,001 ng/mL (1 pg/mL). Con las pruebas anteriores para cTn menos sensibles, era poco probable detectar cTn excepto en pacientes que tenían un trastorno cardíaco agudo. Así, una prueba de cTn "positiva" (es decir, por encima del límite de detección) era muy específica. Sin embargo, las pruebas más nuevas de hs-cTn pueden detectar pequeñas cantidades de cTn en muchas personas sanas. Por lo tanto, los niveles de troponina detectados con pruebas de hs-cTn necesitan relacionarse con el rango normal, y se definen como "elevados" solo cuando son más altos que los del 99% de la población de referencia. Por otra parte, a pesar de que un nivel elevado de troponina indica lesión celular del miocardio, no señala la causa del daño (aunque cualquier elevación de la troponina aumenta el riesgo de resultados adversos en muchos trastornos). Además de los síndromes coronarios agudos, muchos otros trastornos cardíacos y no cardíacos pueden elevar los niveles de cTn (véase Tabla Causas de niveles elevados de troponina ); no todos los niveles elevados que se detectan con hs-cTn representan un infarto de miocardio y no todas las necrosis miocárdicas son resultado de un síndrome coronario agudo, incluso cuando la etiología es isquémica. Sin embargo, mediante la detección de niveles más bajos de troponina, los ensayos de hs-cTn permiten la identificación de un IM más temprano que otros ensayos, y han sustituido a otras pruebas de marcadores cardíacos en muchos centros. Los pacientes con sospecha de un SCA deben someterse a un análisis de hs-cTn en el momento de la presentación y nuevamente 2-3 horas más tarde. La troponina debe medirse a las 0 y 6 h si se utiliza un ensayo estándar de cTn. El nivel de hs-cTn debe interpretarse sobre la base de la probabilidad previa a la prueba de que el paciente presente la enfermedad, que se estima clínicamente basada en: Factores de riesgo para SCA Síntomas Hallazgos electrocardiográficos Una alta probabilidad preprueba más un nivel elevado detectado con un ensayo de hs-cTn son altamente sugestivas de SCA, mientras que una baja probabilidad preprueba con un ensayo normal de hs-cTn tiene pocas probabilidades de representar un SCA. El diagnóstico es más difícil cuando los resultados son discordantes con la probabilidad preprueba, en cuyo caso los ensayos seriados de hs-cTn a menudo ayudan. Un paciente con baja probabilidad preprueba y un nivel inicial de troponina ligeramente elevado en un ensayo hs-cTn que se mantiene estable en la repetición de la prueba, probablemente tenga una enfermedad cardíaca que no es un SCA (p. ej., Insuficiencia cardíaca , enfermedad arterial coronaria estable). Sin embargo, si en la repetición de la prueba el nivel aumenta de manera significativa (es decir, > 20 a 50%) la probabilidad de SCA se vuelve mucho mayor. Si un paciente con alta probabilidad preprueba tiene un nivel normal de troponina detectado con un ensayo hs-cTn y que se eleva > 50% en la repetición, es probable el SCA; los niveles normales constantes (incluyendo la prueba a las 6 h, y más allá, cuando la sospecha es alta) sugieren la necesidad de investigar un diagnóstico alternativo. La Angiografía coronaria suele combinar el diagnóstico con la intervención coronaria por vía percutánea (ICP–es decir, angioplastia, colocación de prótesis endovascular). Cuando sea posible, la angiografía coronaria de emergencia y la intervención coronaria por vía percutánea se hacen tan pronto como sea posible después de producido el infarto agudo de miocardio (intervención coronaria por vía percutánea primaria). En muchos centros de tercer nivel, este enfoque ha reducido significativamente la morbilidad y mortalidad y mejorado los resultados a largo plazo. Con frecuencia, el infarto es realmente abortado cuando el tiempo desde el dolor hasta la intervención coronaria por vía percutánea es corto (< 3 a 4 h). La angiografía se solicita en forma urgente en todos los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST, dolor torácico persistente a pesar de la terapia médica máxima y complicaciones (p. ej., elevación significativa de los marcadores cardíacos, Shock cardiogénico y obstructivo , Después de la evaluación y el tratamiento inicial, puede usarse una angiografía coronaria en pacientes con evidencias de isquemia persistente (hallazgos electrocardiográficos o síntomas), inestabilidad hemodinámica, arritmias ventriculares recidivantes y otros trastornos que sugieren una recidiva de los eventos isquémicos. Algunos especialistas también recomiendan realizar una angiografía antes del alta hospitalaria en los pacientes que presentaron un infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST que aún no se sometieron a angiografía y que tienen isquemia inducible en la prueba de diagnóstico por imágenes con estrés o en los que tienen una fracción de eyección<40%. Las pruebas de laboratorio habituales no permiten confirmar el diagnóstico pero, si se solicitan, suelen mostrar trastornos inespecíficos compatibles con necrosis tisular (p. ej., aumento de la eritrosedimentación, elevación moderada del recuento de leucocitos con desviación a la izquierda). En todos los pacientes internados por síndrome coronario agudo, debe investigarse el perfil lipídico en ayunas dentro de las primeras 24 h. Estudios de diagnóstico por la imagen cardíacos None mediante un Monitorización con catéter de la arteria pulmonar con un balón en la punta se puede usar para medir las presiones en las cavidades cardíacas derechas y la arteria pulmonar, la presión de oclusión en la arteria pulmonar y el gasto cardíaco. Esta prueba no se recomienda de rutina y debe realizarse sólo en los pacientes con complicaciones significativas (p. ej., insuficiencia cardíaca grave, hipoxia, hipotensión arterial) y por médicos experimentados en la colocación de catéteres y los protocolos de tratamiento. 