hematología y oncología
Tromboticopenia inmunitaria
Tratamiento de la trombocitopenia inmunitaria
Corticoides orales Inmunoglobulina IV (IVIG) Inmunoglobulina anti-D IV En ocasiones, esplenectomía Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RA) Rituximab Fostamatinib Otros inmunosupresores En la hemorragia grave, IVIG, inmunoglobulina anti-D IV, corticoides IV y/o transfusiones de plaquetas Las pautas para el año 2019 ya están disponibles Referencias del tratamiento . Los pacientes asintomáticos con un recuento de plaquetas > 30.000/mcL (> 30 × 10 Por lo general, los adultos con diagnóstico reciente de tromboticopenia inmunitaria con hemorragia y un recuento de plaquetas < 30.000/mcL (< 30 × 109/L) reciben inicialmente un corticoide oral (p. ej., prednisona 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día). Un régimen alternativo de corticosteroides, probablemente igual de eficaz, consiste en dexametasona 40 mg por vía oral 1 vez al día durante 4 días. En la mayoría de los pacientes, el recuento de plaquetas aumenta en 2 a 5 días. Sin embargo, en algunos pacientes, la respuesta puede tardar de 2 a 4 semanas. Cuando se reduce la dosis del corticosteroide después de la respuesta, la mayoría de los pacientes adultos recaen. Los tratamientos repetidos con corticosteroides pueden ser eficaces, pero aumentan el riesgo de efectos adversos. Los corticosteroides no suelen continuarse más allá de los primeros meses; pueden probarse otros fármacos en un intento de evitar la esplenectomía. Si el tratamiento médico es eficaz, la mayoría de las guías recomienda continuarlo durante al menos un año antes de considerar la esplenectomía. Asimismo, pueden administrarse corticoides orales, IGIV o inmunoglobulina anti-D IV cuando se requiere un aumento transitorio del recuento plaquetario para extracciones dentarias, parto, cirugía u otros procedimientos invasivos. Los agonistas de los receptores de trombopoyetina (TPO-RA, p. ej., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) también pueden usarse antes de los procedimientos invasivos, pero no deben usarse para el parto. La IVIG y la inmunoglobulina anti-D IV también son útiles para la Hemorragia que pone en peligro la vida en la trombocitopenia inmunitaria , pero rara vez se usa para el tratamiento crónico porque su respuesta puede durar solo unos días o semanas. /L]) en los que el riesgo de sangrado no se puede controlar con terapia médica o en aquellos cuya enfermedad persiste después de 12 meses. Si la trombocitopenia se puede controlar con terapias farmacológicas de segunda línea, la esplenectomía suele no ser necesaria ( Referencias del tratamiento ). La esplenectomía produce un aumento del riesgo de trombosis e infección (en particular por bacterias encapsuladas como neumococo); los pacientes requieren vacunación contra Hayterapias farmacológicas de segunda líneaestán disponibles para los pacientes con trombocitopenia inmunitaria Que intentan postergar la esplenectomía con la esperanza de una remisión espontánea? ¿Quiénes no son candidatos o rechazan la esplenectomía? En quien la esplenectomía no ha sido efectiva Estos pacientes suelen tener recuentos de plaquetas<10.000 a 20.000/mcL (< 10 a 20 × 109/L), (y por lo tanto están en riesgo de sangrado). Las terapias farmacológicas de segunda línea incluyen agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RAs), rituximab, fostamatinib u otros fármacos inmunosupresores. Los agonistas del receptor de la trombopoyetina, como romiplostim, en dosis de 1 a 10 mcg/kg por vía subcutánea 1 vez por semana, el eltrombopag, en dosis de 25 a 75 mg por vía oral 1 vez al día y el avatrombopag 20 mg/día por vía oral tienen tasas de respuesta > 85%. Los agonistas del receptor de trombopoyetina a menudo necesitan ser administrados continuamente para mantener un recuento de plaquetas>50.000/mcL (> 50 × 109/L), pero datos sugieren que un tercio de los adultos logrará una remisión libre de tratamiento después de 1 año y > 50% después de 2 años. IV 1 vez/semana durante 4 semanas) tiene una tasa de respuesta del 57%, pero sólo el 21% de los pacientes adultos permanecen en remisión después de 5 años ( Referencias del tratamiento ). Los esquemas de dosificación alternativos también son eficaces (p. ej., dosis de 1.000 mg IV administradas con 2 semanas de diferencia). El rituximab puede afectar la capacidad de respuesta a la vacunación durante 6 a 12 meses. /L— Referencias del tratamiento ). Puede requerirse inmunosupresión más intensiva con fármacos como ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato y azatioprina en pacientes con trombocitopenia grave, sintomática, que no responden a otros fármacos. En niños o adultos con trombocitopenia inmunitaria y hemorragia potencialmente letal, se intenta un bloqueo fagocítico rápido administrando IGIV en dosis de 1 g/kg 1 vez al día durante 1-2 días o, en pacientes Rh positivos, una dosis única de inmunoglobulina anti-D 75 mcg/kg. La inmunoglobulina anti-D IV intravenosa solo es eficaz en pacientes que no se han sometido a una esplenectomía y puede asociarse con complicaciones graves, como hemólisis grave y Coagulación intravascular diseminada (CID) . Por lo general, este tratamiento induce un aumento del recuento de plaquetas en el término de 2 a 4 días, pero el recuento permanece alto sólo durante 2-4 semanas. La metilprednisolona en alta dosis (1 g IV 1 vez al día durante 3 días) es más fácil de administrar que la IGIV o la inmunoglobulina anti-D IV pero puede ser menos eficaz. Los pacientes con trombocitopenia inmunitaria y hemorragia potencialmente fatal también reciben transfusiones de plaquetas. Éstas no se utilizan en forma profiláctica. La vincristina (1,4 mg/m2, dosis máxima de 2 mg) también se ha utilizado en situaciones de emergencia pero puede producir neuropatía con la administración repetida. El uso temprano de TPO-RA también puede ser eficaz en combinación con las terapias anteriores ( Referencias del tratamiento ). Por lo general, el tratamiento de los niños con trombocitopenia inmunitaria es sintomático porque la mayoría se recupera en forma espontánea. Aun después de meses o años de trombocitopenia, la mayoría de los niños presentan remisiones espontáneas. Si sobreviene una hemorragia mucosa, pueden administrarse corticoides o IGIV. El uso de corticosteroides e IGIV es controvertido, porque el aumento del recuento de plaquetas puede no mejorar la evolución clínica. Rara vez se realiza una esplenectomía en niños. Sin embargo, si la trombocitopenia es grave y sintomática durante>6 meses, se debe considerar agonistas del receptor de trombopoyetina (p. ej., romiplostim, eltrombopag). 1.Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia.Blood Adv3(23):3829–3866, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966 2.Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.Blood Adv3(22):3780–3817, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812 3.Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response torituximabtherapy in children and adults with immune thrombocytopenia.Blood119:5989–5995, 2012. doi: 10.1182/blood-2011-11-393975 4.Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al:Fostamatinibfor the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials.Am J Hematol93: 921–930, 2018. doi: 10.1002/ajh.25125 5.Kuter DJ, Tarantino MD, Lawrence T: Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia.Blood Rev49:100811, 2021. doi: 10.1016/j.blre.2021.100811 6.Lozano ML, Godeau B, Grainger J, et al:Romiplostimin adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia.Expert Rev Hematol13(12):1319–1332, 2020. doi: 10.1080/17474086.2020.1850253 