hematología y oncología
Anemia hemolítica autoinmunitaria
Diagnóstico de la anemia hemolítica autoinmunitaria
Frotis periférico, recuento de reticulocitos, lactato deshidrogenasa (LDH) Prueba de antiglobulina directa Debe sospecharse anemia hemolítica autoinmune en cualquier paciente con anemia hemolítica (como lo sugiere la presencia de anemia y reticulocitosis). El frotis periférico suele mostrar microesferocitos (véase foto) y un alto recuento de reticulocitos con pocos o ningún esquistocito, lo que indica hemólisis extravascular. Las pruebas de laboratorio indican típicamente hemólisis (p. ej., aumento de la LDH y la bilirrubina indirecta). Puede haber un volumen corpuscular medio alto (VCM) debido a la reticulocitosis extrema. La anemia hemolítica es rara en el contexto de un recuento bajo de reticulocitos, pero puede ocurrir y sugiere enfermedad grave. La anemia hemolítica autoinmunitaria se diagnostica por la detección de autoanticuerpos mediante la prueba de antiglobulina directa (de Coombs directa) (véase figura). Se agrega suero con antiglobulinas a los eritrocitos lavados del paciente; la aglutinación indica la presencia de inmunoglobulina o complemento (C) unido a los eritrocitos. En la anemia hemolítica por anticuerpos cálidos, la IgG casi siempre está presente y también puede hallarse C3 (C3b y C3d). En la enfermedad de anticuerpos fríos, C3 está presente mientras que la IgG generalmente está ausente. La prueba tiene una sensibilidad ≥ 98% para la anemia hemolítica autoinmune; puede haber resultados falsos negativos si la densidad de anticuerpos es muy baja o si los autoanticuerpos son IgA. En la mayoría de los casos de anemia hemolítica por anticuerpos cálidos, el anticuerpo es una IgG identificada solo como panaglutinina, lo que significa que no se puede determinar la especificidad del anticuerpo por el antígeno. En la enfermedad por anticuerpos fríos, el anticuerpo suele ser una IgM dirigida contra el hidrato de carbono I/i en la superficie del eritrocito. Los títulos de anticuerpos suelen poder determinarse pero no siempre se correlacionan con la actividad de la enfermedad. La prueba directa de antiglobulina (Coombs directa) puede ser positiva en ausencia de anemia hemolítica autoinmune y, por lo tanto, debe pedirse solo en el entorno clínico adecuado. Una prueba de antiglobulina directa falsamente positiva puede deberse a la presencia de anticuerpos clínicamente irrelevantes. La prueba indirecta de antiglobulina (Coombs indirecta) es una prueba complementaria que consiste en mezclar el plasma del paciente con eritrocitos normales para determinar si dichos anticuerpos son libres en el plasma (véase figura). Una prueba de antiglobulina indirecta positiva y una prueba directa negativa indican un aloanticuerpo causado por embarazo, transfusiones previas o reactividad cruzada con lectina más que hemólisis inmunitaria. Ni siquiera la identificación de un anticuerpo caliente define la hemólisis, porque 1/10.000 donantes de sangre sanos tiene un resultado positivo. Una vez identificada la anemia hemolítica autoinmune por la prueba de la antiglobulina, los estudios complementarios deben diferenciar entre una anemia hemolítica por anticuerpos calientes y una enfermedad por crioaglutininas, así como el mecanismo responsable de la anemia hemolítica por anticuerpos calientes. A menudo, es posible efectuar esta determinación observando el patrón de la reacción de antiglobulina directa. Hay 3 patrones posibles: La reacción es positiva con anti-IgG y negativa con anti-C3. Este patrón es frecuente en la anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática y en la anemia hemolítica autoinmunitaria asociada con fármacos o de tipo metildopa, en general una anemia hemolítica por anticuerpos calientes. La reacción es positiva con anti-IgG y anti-C3. Este patrón es frecuente en pacientes con Lupus eritematoso sistémico y anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática, en general una anemia hemolítica por anticuerpos calientes, y es raro en los casos asociados con fármacos. La reacción es positiva con anti-C3 pero negativa con anti-IgG. Este patrón se observa en la enfermedad por crioaglutininas (donde el anticuerpo es, con mayor frecuencia, IgM). También puede ocurrir en la anemia hemolítica por anticuerpos calientes, cuando la IgG es de baja afinidad, en algunos casos asociados con fármacos, y en la criohemoglobinuria paroxística. Otros estudios pueden sugerir la causa de la anemia hemolítica autoinmunitaria, pero no son definitivos. En la enfermedad por crioaglutininas con sangre no calentada, los eritrocitos se agrupan en el frotis periférico, y los recuentos celulares automatizados suelen revelar un aumento del volumen corpuscular medio y un valor bajo falso de hemoglobina debido a esta agrupación; al calentar el tubo con la mano y volver a contar, los valores son significativamente más cercanos a los normales. A menudo, la anemia hemolítica por anticuerpos calientos puede diferenciarse de la enfermedad por crioaglutinimas por la temperatura a la que es positiva la prueba de antiglobulina directa; una prueba que es positiva a temperaturas≥37°C indica anemia hemolítica por anticuerpos calientes, mientras que una que es positiva a temperaturas más bajas indica enfermedad por crioaglutininas. Si se sospecha criohemoglobinuria paroxística (CHP), debe efectuarse la prueba de Donath-Landsteiner, que es específica para este trastorno. En esta prueba, el suero del paciente se incuba con glóbulos rojos normales a 4° C durante 30 min para permitir la fijación del complemento y luego se calienta a la temperatura corporal. La hemólisis de los eritrocitos durante esta prueba sugiere criohemoglobinuria paroxística (CHP). Debido a que el anticuerpo PCH fija el complemento a bajas temperaturas, la prueba de antiglobulina directa (Coombs directa) es positiva para C3 y negativa para IgG. Sin embargo, el anticuerpo en la CHP es una IgG contra el antígeno P. 