herz und gefäßkrankheiten
Überblick über koronare Herzkrankheit (KHK)
Behandlung einer KHK
Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit unternehmen die Ärzte die folgenden drei Maßnahmen. Sie versuchen, Die Belastung des Herzens zu senken Den Blutfluss durch die Koronararterien zu verbessern Die Entstehung von Atherosklerose zu verlangsamen oder aufzuhalten Die Reduzierung der Belastung des Herzens erfolgt durch Blutdruckkontrolle und bestimmte Medikamente wie Betablocker oder Kalziumkanalblocker, die ein zu starkes Pumpen des Herzens verhindern (siehe Medikamente zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit ). Der Blutfluss durch die Koronararterien kann mit Medikamenten verbessert werden, die eine Entspannung der Koronararterien fördern (wie Nitrate, Kalziumkanalblocker und Ranolazin) oder durch physische Aufweitung von verengten Arterien (mithilfe einer perkutanen Koronarintervention [PCI]) oder durch Umgehung der Verschlüsse (mithilfe einer Koronararterienbypass-Operation [CABG]). Ein Blutgerinnsel in einer Koronararterie kann manchmal durch Medikamente aufgelöst werden (siehe Öffnung der Arterien ). Eine veränderte Ernährung und die Einnahme bestimmter Medikamente können dabei helfen, Atherosklerose aufzuhalten. Diese Maßnahmen sind dieselben Maßnahmen, die für die Vorbeugung angewendet werden. Eine perkutane Koronarintervention oder PCI (auch perkutane transluminale Koronarangioplastie, PTCA, genannt) wird bei Patienten mit Akute Koronarsyndrome (Herzinfarkt, Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris) (ACS) oder bei manchen Patienten angewendet, die an einer Angina pectoris leiden, die mit einer medikamentösen Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Bei einer PCI führen Ärzte eine Nadel in eine Arterie des Handgelenks (Speichenarterie) oder in die Hauptarterie des Oberschenkels (Femoralarterie) ein. Dann wird ein Führungsdraht durch die Nadel in die Arterie und hinauf durch die Aorta bis in den verengten Bereich der Koronararterie geschoben. Über den Führungsdraht wird ein Ballonkatheter in den verengten Bereich der Koronararterie transportiert. Dieser wird so positioniert, dass sich der Ballon genau in der Engstelle befindet. Dann wird der Ballon für einige Sekunden aufgeblasen. Der aufgeblasene Ballon dehnt die Arterie auf und presst die Plaque zusammen, die das Blutgefäß verengt hat, und weitet auf diese Weise die Arterie. Das Aufblasen und Luftablassen kann einige Male wiederholt werden. Um die Koronararterie offen zu halten, wird ein Schlauch aus einem Geflecht aus Draht oder Kunstfasern (Stent) in die Arterie eingepflanzt. In den meisten Fällen setzen Ärzte einen medikamentenbeschichteten Stent ein. Das Medikament wird langsam abgegeben, um zu verhindern, dass die Koronararterie erneut blockiert wird; dies ist ein Problem, das bei nicht beschichteten Stents (Bare-Metal-Stents) häufig auftritt. Obwohl diese medikamentenfreisetzenden Stents sehr hilfreich beim Offenhalten der Arterie sind, besteht bei Patienten mit einem medikamentenfreisetzenden Stent ein etwas höheres Risiko für ein Blutgerinnsel im Stent als bei Patienten mit unbeschichteten Stents. Um das Risiko für solche Blutgerinnsel zu verringern, erhalten die Stent-Patienten Aspirin, zusammen mit einem weiteren Medikament zur Hemmung der Blutplättchen (sog. Thrombozytenaggregationshemmern) für mindestens 6 bis 12 Monate nach dem Einsetzen des Stents. Oftmals wird die Behandlung mit den Thrombozytenaggregationshemmern bereits vor dem Einsetzen des Stents begonnen. Wird die Arterie erneut blockiert, entweder durch ein Gerinnsel oder aus einem anderen Grund, kann eine zweite PCI in Erwägung gezogen werden. Für viele Menschen wird die PCI der Koronararterienbypass-Operation (CABG) vorgezogen, da das Verfahren kein so großer Eingriff ist und sich die Patienten schneller erholen. Es ist jedoch möglich, dass der betroffene Bereich der Koronararterie aufgrund seiner Lage, seiner Länge, der abgelagerten Kalziummenge oder anderer Umstände nicht für eine PCI geeignet ist. Außerdem leben Menschen, die an Gefäßverengungen oder anderen Beschwerden leiden, nach einer CABG länger als nach einer PCI. Daher müssen Ärzte eine sorgfältige Entscheidung darüber treffen, ob der betreffende Patient ein geeigneter Kandidat für das Verfahren ist. Der Arzt führt den Ballonkatheter in eine der großen Arterien (in manchen Fällen die Oberschenkelarterie, doch heute zumeist die Speichenarterie am Handgelenk) ein und schiebt ihn durch die weiterführenden Arterien und die Aorta bis in die verengte oder blockierte Koronararterie. Dann wird der Ballon aufgeblasen, um die Plaque gegen die Arterienwand zu pressen und die Arterie wieder durchgängig zu machen. Häufig wird auch ein zusammengefaltetes Röhrchen aus Drahtgeflecht (Stent) über den leeren Ballon an der Katheterspitze gesteckt und zusammen mit dem Katheter eingeführt. Wenn der Katheter an der Engstelle angelangt ist, wird der Ballon aufgeblasen, und der Stent faltet sich auf. Während der Ballonkatheter dann entfernt wird, bleibt der Stent an Ort und Stelle, um die Arterie offen zu halten. Während des Eingriffs sind die Patienten für gewöhnlich wach, doch kann ihnen ein Beruhigungsmittel verabreicht werden. Der Patient wird während der PCI aufmerksam überwacht, denn das Aufblasen des Ballons unterbricht vorübergehend den Blutfluss in die betroffene Koronararterie. Diese Blockade kann Schmerzen in der Brust hervorrufen, bei manchen Patienten auch Herzrhythmusstörungen (feststellbar im EKG). Weniger als 1 Prozent der Patienten stirbt während einer PCI und weniger als 5 Prozent erleiden einen nicht tödlich verlaufenden Herzinfarkt. Bei höchstens 1 Prozent der Patienten ist nach der PCI eine Koronararterien-Bypassoperation notwendig. Eine Koronararterienbypass-Operation (CABG) wird auch lediglich als Bypassoperation bezeichnet. Bei diesem Verfahren wird eine Arterie oder Vene aus einem anderen Körperteil verwendet, um die Aorta (die Hauptarterie, die Blut vom Herzen in den restlichen Körper transportiert) nach der blockierten Stelle mit einer Koronararterie zu verbinden. Der Blutfluss wird somit umgeleitet, indem die verengte oder blockierte Stelle umgangen wird. Zu transplantierende Venen stammen gewöhnlich aus dem Bein, die Arterien aus dem Bereich unter dem Brustbein (Sternum) oder aus dem Unterarm. Verpflanzte Arterien entwickeln sehr selten eine koronare Herzkrankheit; mehr als 97 Prozent funktionieren auch 10 Jahre nach der Bypassoperation noch einwandfrei. Transplantierte Venen können allerdings langsam durch Plaques verengt werden. Nach einem Jahr sind etwa 15 Prozent vollständig blockiert, und nach 5 Jahren kann es sich dabei um mindestens ein Drittel handeln. Der Eingriff dauert 2 bis 4 Stunden, je nach Anzahl der zu transplantierenden Blutgefäße. Ein Multiplikator (etwa dreifach oder vierfach) vor dem Bypass bezieht sich auf die Anzahl (etwa 3 oder 4) der umgangenen Arterien. Der Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt. In der Brustmitte erfolgt ein Einschnitt abwärts vom Hals bis zum oberen Ende des Magens, dann wird das Brustbein durchtrennt. Diese Art von Operation wird als Eingriff am offenen Herzen bezeichnet. Manchmal wird spezielle Ausrüstung verwendet, mit denen kleinere Schnitte gemacht werden können, die das Brustbein nicht öffnen. Normalerweise wird das Herz angehalten, damit es sich nicht bewegt und so der Eingriff leichter durchgeführt werden kann. Der Patient wird an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, die Sauerstoff ins Blut pumpt und dieses dann durch den Blutkreislauf transportiert. Wenn nur ein oder zwei Blutgefäße transplantiert werden müssen, wird der Herzschlag meist nicht angehalten. Dies wird als Verfahren ohne Herz-Lungen-Maschine oder am schlagenden Herzen bezeichnet. Der Patient bleibt für gewöhnlich 5 bis 7 Tage im Krankenhaus; wurde keine Herz-Lungen-Maschine eingesetzt, sogar weniger. Beide Verfahren liefern allerdings gleich langfristige Ergebnisse. Zu den Risiken während des Eingriffs gehören Schlaganfall und Herzinfarkt. Für Menschen mit einem normal großen und normal funktionierenden Herzen, die nie einen Herzinfarkt erlitten haben und keine zusätzlichen Risikofaktoren aufweisen, beträgt das Risiko für einen Herzinfarkt während des Eingriffs weniger als 5 Prozent, für einen Schlaganfall 2 bis 3 Prozent, sowie das Sterberisiko weniger als 1 Prozent. Die Risiken erweisen sich als etwas höher für Patienten mit eingeschränkter Pumpleistung des Herzens (beeinträchtigte Leistung der linken Herzkammer), mit geschädigtem Herzmuskel als Folge eines überstandenen Herzinfarkts oder mit anderen Herz-Kreislauf-Problemen. Wenn solche Patienten die Operation jedoch gut überstehen, verbessern sich ihre Langzeitüberlebenschancen. Bei manchen Menschen kommt es nach einer CABG zu Veränderungen im Denken oder Verhalten. Diese Veränderungen können leicht bis schwerwiegend sein und manchmal über Wochen oder Jahre anhalten. Dabei besteht für ältere Menschen ein höheres Risiko. Das Risiko kann verringert werden, wenn keine Herz-Lungen-Maschine eingesetzt wird. Neue Methoden erlauben viel kleinere Einschnitte in den Brustkorb, was zu einer minimal invasiven Bypassoperation führt, die manchmal auch als Schlüssellochverfahren bezeichnet wird. Bei einer Methode werden Roboter eingesetzt. Von einem Bedienpult aus steuert der Chirurg mittels Computer bleistiftgroße Roboterarme, die die Operation durchführen. Diese Arme halten speziell geformte chirurgische Instrumente, die komplizierte Bewegungen ausführen können, wobei sie die Hände des Chirurgen nachahmen. Durch ein Sichtgerät erhält der Chirurg ein vergrößertes dreidimensionales Bild der Operation. Die Operation erfordert drei Einschnitte von etwa 2,5 cm – einen für jeden der beiden Roboterarme und einen für die Kamera, die an das Sichtgerät angeschlossen ist. Daher ist es nicht notwendig, das Brustbein des Patienten zu öffnen. Die Operationszeit und der Krankenhausaufenthalt sind mit den neuen Methoden für gewöhnlich kürzer als bei einem Eingriff am offenen Herzen. Bei einer Koronararterien-Bypassoperation wird eine Arterie oder der Teil einer Vene an eine Koronararterie angeschlossen, um dem Blut einen anderen Weg von der Aorta zum Herzmuskel zu ermöglichen. Der verengte oder blockierte Bereich wird somit umgangen. Eine Arterie ist einer Vene vorzuziehen, da ein späterer Verschluss bei Arterien weniger wahrscheinlich ist. Bei einer Methode der Bypassoperation wird eine der beiden Brustwandarterien durchtrennt und eines der Enden mit der Koronararterie jenseits des blockierten Bereichs verbunden. Das andere Ende dieser Arterie wird abgebunden. Wenn keine Arterie verwendet werden kann oder wenn mehrere Verschlüsse überbrückt werden müssen, wird der Teil einer Vene benutzt, meist die Vena saphena aus dem Unterschenkel, die von der Leistenbeuge bis zum Knöchel verläuft. Das eine Ende des Venenstücks (Transplantat) wird an die Aorta, das andere an die Koronararterie hinter dem Verschluss angeschlossen. Manchmal wird eine Vene zusätzlich zu einer Brustwandarterie transplantiert. 