pädiatrie
Perinatale Anämie
Ätiologie der perinatalen Anämie
Zu den Ursachen einer Anämie bei Neugeborenen gehören Physiologische Prozesse Blutverlust Verminderte Erythropoese Erhöhte Erythrozyten-Zerstörung (Hämolyse) Die physiologische Anämie ist die häufigste Ursache für Anämie in der Neugeborenenzeit. Normozytär-normochrome Anämie wird durch normale physiologische Prozesse bei Termingeborenen und Frühgeborenen oft zu einem erwarteten Zeitpunkt nach der Geburt verursacht. Solche physiologische Anämien erfordern gewöhnlich keine ausführliche Abklärung oder Behandlung. Bei reifen Neugeborenen führt der Anstieg der Oxygenierung durch die normale Spontanatmung nach der Geburt zu einem abrupten Anstieg der Sauerstoffkonzentration in den Geweben und dadurch zu einer negativen Rückkopplung auf die Erythropoetinfreisetzung und die Erythropoese. Sowohl die verminderte Erythropoese als auch die kürzere Lebensdauer (90 Tage gegenüber 120 Tagen bei Erwachsenen) der neonatalen Erythrozyten führen zu einem Abfall der Hämoglobin-Konzentration während der ersten 2 bis 3 Lebensmonate. Dabei liegt der Wert typischerweise bei 9–11 g/dl [90 bei 110 g/l]). Dies wird als der physiologische Tiefpunkt bezeichnet. Während der dann folgenden Wochen bleibt der Wert stabil, um dann im 4. bis 6. Lebensmonat entsprechend der wieder vorhandenen Stimulation durch Erythropoetin langsam wieder anzusteigen. Eine Physiologische Anämie ist bei Frühgeborene stärker ausgeprägt und tritt zudem früher und mit einem niedrigeren Wert im Vergleich zu reif geborenen Neugeborenen auf. Dieser Zustand wird auch als Frühgeborenenanämie bezeichnet. Ein Mechanismus ähnlich dem, der die Anämie bei Neugeborenen verursacht, führt zur Anämie bei Frühgeborenen während der ersten 4–12 Wochen. Eine niedrigere Produktion von Erythropoietin, eine kürzere Lebensdauer der roten Blutkörperchen (35–50 Tage), schnelles Wachstum und häufige Phlebotomie tragen zu einem schnelleren und niedrigeren Hämoglobin-Wert (8–10 g/dl [80 bis 100 g/l]) bei Frühgeborenen bei. Eine Frühgeborenenanämie tritt am häufigsten bei Säuglingen Eine Anämie kann auch durch prä-, peri- oder postnatalen Blutverlust entstehen. Da das Blutvolumen von Neugeborenen gering ist (beim Frühgeborenen 90–105 ml/kg, beim reifen Kind 78–86 ml/kg), kann bereits ein geringer Blutverlust von z. B. 15–20 ml zu einer Anämie führen. Ein chronischer Blutverlust kann in der Regel physiologisch kompensiert werden, sodass diese Kinder klinisch stabiler sind als jene mit einem akuten Blutverlust. Pränatale Blutungenkönnen verursacht werden durch Fetomaternale Blutung Fetofetale Transfusion bei Zwillingen Nabelschnurfehlbildungen Plazentaanomalien Diagnostische Verfahren Fetomaternale Transfusionen entstehen spontan oder aber als Folge eines mütterlichen Traumas, einer Amniozentese, einer externen Kopfwendung oder einer plazentaren Raumforderung. Insgesamt sind davon 50% der Schwangerschaften betroffen, in den meisten Fällen allerdings nur mit einem sehr geringen Blutvolumen (ca. 2 ml); zu einem „massiven“ Blutverlust, d. h.>30 ml, kommt es bei 3 von 1000 Schwangerschaften. Die fetofetale Transfusion bezeichnet die ungleiche Blutverteilung zwischen Zwillingen; betroffen sind etwa 13–33% der monozygoten monochorioten Zwillingsschwangerschaften. Handelt es sich um ein signifikantes Transfusionsvolumen, kann es beim Donor zu einer ausgeprägten Anämie und zur Herzinsuffizienz kommen, wohingegen der Empfänger eine Polyzythämie und ein Perinatale Polyzythämie und Hyperviskositätssyndrom entwickeln kann. Zu den Nabelschnurfehlbildungen zählen die Insertio velamentosa, Vasa praevia und die abdominale oder plazentare Insertion; eine Hämorrhagie kann durch Abscheren oder Abreißen entstehen und ist oft massiv, schnell und lebensbedrohlich. Die häufigsten zwei Ursachen für einen Blutverlust über die Plazenta sind die Placenta praevia und die Diagnostische Maßnahmen, die zu einer Hämorrhagie führen können, sind die Amniozentese , die Perinatale Blutungenkönnen verursacht werden durch Sturzgeburt (d. h. schnelle und spontane Geburt, die dazu führt, dass es zu einer Hämorrhagie durch das Reißen der Nabelschnur kommt) Geburtshilfliche Unfälle (z. B. Inzision der Plazenta während eines Kaiserschnitts, Geburtstrauma) Gerinnungsstörungen Kephalhämatom als Folge von Maßnahmen wie Vakuumextraktion oder Zangengeburt sind normalerweise harmlos, dagegen können sich (siehe auch Vitamin-K-Mangel ) treten innerhalb weniger Tage nach einer unauffälligen Geburt als Folge eines vorübergehenden physiologischen Mangels von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (Faktoren II, VII, IX und X) auf. Diese Faktoren werden durch die Plazenta nur in geringem Ausmaß transportiert und da Vitamin K von den Darmbakterien synthetisiert wird, wird nur sehr wenig davon in dem anfangs sterilen Darm des Neugeborenen erzeugt. Vitamin K-Mangel Blutungen kommt in drei Formen vor: Frühe (in den ersten 24 Lebensstunden) Klassische (1. Lebenswoche) Späte (2.–12. Lebenswoche) Die frühe Form wird durch die mütterliche Einnahme eines Medikaments, das die Produktion von Vitamin K hemmt (z. B. bestimmte Antiepileptika, Isoniazid, Rifampicin, Warfarin; verlängerte Anwendung von Breitbandantibiotika der Mutter, die die die Kolonisation von Darmbakterien unterdrücken), verursacht. Die klassische Form tritt bei Neugeborenen auf, die keine Vitamin-K-Supplementierung nach der Geburt erhielten. Die späte Form tritt bei gestillten Neugeborenen auf, die keine Vitamin-K-Supplementierung nach der Geburt erhielten. Das Verabreichen von 0,5 bis 1 mg Vitamin K i.m. sofort nach der Geburt aktiviert die Gerinnungsfaktoren. Dadurch wird eine hämorrhagische Erkrankung des Neugeborenen verhindert. Weitere Ursachen für Blutungen in den ersten Lebenstagen sind andere Gerinnungsstörungen im Überblick (z. B. Störungen der Erytrhopoese sind angeboren erworben Kongenitale Defektensind extrem selten, aber die häufigsten sind Diamond-Blackfan-Anämie Fanconi-Anämie ist charakterisiert durch makrozytäre Erythrozyten, fehlende Erythrozytenvorläuferzellen im Knochenmark und fehlende Retikulozyten im peripheren Blut; andere Zelllinien sind nicht betroffen. Es ist oft (wenn auch nicht immer) Teil eines Syndroms von angeborenen Anomalien wie Mikrozephalie , DieFanconi-Anämieist eine autosomal-rezessive Krankheit der Vorläuferzellen im Knochenmark, die ein Knochenmarkversagensyndrom mit Makrozytose und Retikulozytopenie mit einem fortschreitenden Versagen aller hämatopoetischer Zelllinien verursacht. Die Diagnose erfolgt in der Regel nach der Neonatalperiode. Die Ursache ist ein genetischer Defekt, durch den die zelleigenen Mechanismen zur Reparatur geschädigter DNS und zur Elimination zellschädigender toxischer freier Radikale nicht richtig funktionieren. Eine weitere kongenitale Anämie ist das Pearsons-Syndrom, eine seltene Multisystemkrankheit mit einem Defekt der Mitochondrien, der zu einer refraktären sideroblastischen Anämie, Panzytopenie und variabel auch zu Leber-, Nieren- und Pankreasinsuffizienz oder -versagen führen kann; Andere kongentitale Anämien sind die kongenitale dyserythropoetische Anämie, die typischerweise makrozytär ist und aufgrund einer ineffektiven pathologischen Bildung roter Blutkörperchen chronisch verläuft, und schließlich die Hämolyse aufgrund von Erythrozytendefekten. Erworbene Schädigungensind jene, die erst nach der Geburt auftreten. Die häufigsten Ursachen sind Infektionen Mangelernährung Infektionen wie Malaria , Der Mangel an bestimmten Spurenelementen oder Vitaminen wie Eisenmangel , Hämolytische Anämien im Überblick kann verursacht werden durch Autoimmunerkrankungen Störungen der Erythrozytenmembran Enzymmangel Hämoglobinopathien Infektionen Alle können auch eine Folgen der Hyperbilirubinämie verursachen, die zu Gelbsucht und, falls unbehandelt, zu tritt als Folge einer Unverträglichkeit von kindlichem und mütterlichem Blut auf. Zunächst müssen dafür fetale Erythrozyten mit ihren Oberflächenantigenen (meist Rhesus [Rh] und AB0-, aber auch Kell-, Duffy- und andere Minor-Antigene), die sich von den mütterlichen Erythrozytenantigenen unterscheiden, in den Kreislauf der Mutter gelangen und die Produktion von spezifischen Antikörpern (IgG), die gegen die fetalen Erythrozyten gerichtet sind, stimulieren. Das häufigste schwere Szenario ist, dass eine Rh (D-Antigen)-negative Mutter während einer früheren Schwangerschaft mit einem Rh-positiven Fetus durch die Blutpassage vom Fetus zur Mutter für das D-Antigen sensibilisiert wird; eine spätere Schwangerschaft mit einem Rh-positiven Fetus kann dann eine anamnestische mütterliche IgG-Reaktion auslösen, wenn die Mutter während dieser späteren Schwangerschaft erneut dem Blut des Fetus ausgesetzt wird, was zu einer Hämolytische Erkrankung des Fetus und Neugeborenen führen kann. Weniger häufig kann eine fetal-maternale Transfusion in einer frühen Schwangerschaft eine IgG-Antwort stimulieren, die sich auf In seltenen Fällen kann eine fetal-maternale Transfusion zu Beginn der Schwangerschaft eine IgG-Reaktion auslösen, die eine Hämolyse währenddieserSchwangerschaft verursacht. in der Lage, die Plazenta in großen Mengen zu durchqueren und beim Fetus eine Hämolyse zu verursachen. Eine ABO-Inkompatibilität ist in der Regel weniger schwerwiegend als eine Rhesus-Inkompatibilität, da die anfänglichen IgM-Antikörper zumindest einige der fetalen Blutzellen aus dem maternalen Kreislauf entfernen, bevor die Produktion von IgG-Antikörpern einsetzen kann, und auf der fetalen Erythrozytenmembran weniger ABO-Antigen als Rhesus-Antigen vorhanden ist. Im Gegensatz zur Rh-vermittelten Hämolyse kann der Direkter Antiglobulin-(Direkter Coombs)-Test (DAT [Coombs-Test]) bei Neugeborenen mit Hämolyse negativ ausfallen. verändern die Form und Verformbarkeit der Erythrozyten und verursachen eine erhöhte Fragilität, was zu einer vorzeitigen Zerstörung und/oder Entfernung der Erythrozyten aus dem Kreislauf führt. Die häufigsten Krankheiten sind die Hereditäre Sphärozytose und hereditäre Elliptozytose und die der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD) und der Pyruvatkinase sind die häufigsten zur Hämolyse führenden Enzymdefekte. Glukose-6-Phosphat- Dehydrogenase-Mangel (G6PD-Mangel) ist ein geschlechtsspezifische Erkrankung, die bei Menschen mit mediterranen, orientalischen, afrikanischen und asiatischen Vorfahren auftritt und > 400 Mio. Menschen weltweit betrifft. Es gibt viele Untertypen, manche leicht, manche schwer. Die häufigste Variante ist der A-Typ, der einen mittleren Schweregrad aufweist. Es wird vermutet, dass G6PD-Mangel gegen Malaria schützt und er hat eine geschätzte Allelhäufigkeit von 8% in Malariagebieten. In den Vereinigten Staaten werden in einigen Bundesstaaten Neugeborene auf G6PD-Mangel untersucht (durch DNA-Tests oder durch Messung der Enzymaktivität). Hämoglobinopathien im Überblick None durch bestimmte Bakterien, Viren, Pilze und Protozoen (v. a. Malaria) können ebenfalls eine hämolytische Anämie hervorrufen. Bei der Malaria dringt der 