trastornos endocrinológicos y metabólicos
Porfirias agudas
Diagnóstico de las porfirias agudas
Búsqueda de porfobilinógeno (PBG) y creatinina en orina Si los resultados de la orina son positivos, determinaciones urinarias cuantitativas de ALA y PBG, y creatinina Para confirmar la porfiria hepática aguda (PHA) y determinar el tipo, análisis genético Antes de la disponibilidad generalizada de pruebas genéticas precisas, se recurría a la determinación de la actividad de PBG desaminasa [también conocida como HMBS] eritrocitaria para confirmar el diagnóstico de PAI. Sin embargo, dado que alrededor del 5% de las personas con porfiria aguda intermitente (PAI) tienen actividad normal de la PBG desaminasa eritrocitaria, y que hasta el 20% tienen niveles de actividad limítrofes, que se superponen con las de los normales, ya no se recomienda realizar estas pruebas de manera sistemática para confirmar el diagnóstico. Aún se puede necesitar en raras ocasiones cuando las pruebas bioquímicas muestren aumento de ALA y PBG/creatinina en orina, pese a que las pruebas genéticas no hayan revelado una mutación causal. Esto último ocurre en forma inusua (~ 1/500). La confusión diagnóstica es frecuente porque en la crisis aguda pueden considerarse otras causas de Dolor abdominal agudo (lo que a menudo conduce a la realización de cirugías innecesarias) o un trastorno neurológico o psiquiátrico primario. Sin embargo, en los pacientes portadores del gen (diagnosticados en forma previa) o con antecedentes familiares, debe sospecharse porfiria. No obstante, incluso en portadores documentados del gen, es preciso considerar otras causas. La orina de color rojo o marrón rojizo, ausente antes del comienzo de los síntomas, es un signo cardinal y está a menudo presente durante las crisis floridas. En todos los pacientes con dolor abdominal de causa desconocida, debe examinarse una muestra de orina, en especial si el cuadro se asocia con estreñimiento grave, vómitos, taquicardia, debilidad muscular, compromiso bulbar o síntomas psiquiátricos. Si se sospecha porfiria, debe analizarse la orina en busca de PBG con una prueba cualitativa o semicuantitativa rápida. Un resultado positivo o una alta sospecha clínica requiere mediciones cuantitativas de ALA, PBG y creatinina en orina, obtenidas preferentemente de la misma muestra. Concentraciones de PBG y ALA normalizadas para una concentración urinaria de creatinina>5 veces superiores al valor normal indican una crisis aguda de porfiria, salvo que el paciente sea portador del gen, en cuyo caso la excreción del precursor de porfirina es similar, incluso durante la fase latente de la enfermedad. Si las proporciones urinaria de PBG/creatinina y ALA/creatinina son normales, debe considerarse un diagnóstico alternativo. Son útiles la medición de porfirinas totales urinarias y los perfiles de cromatografía líquida de alto rendimiento. El aumento de la concentración urinaria de ALA y coproporfirina con niveles normales o levemente aumentados de PBG sugiere una Envenenamiento con plomo , una porfiria por deficiencia de Deben medirse los electrolitos incluyendo el magnesio. El paciente puede presentar hiponatremia debido a los vómitos excesivos o a la diarrea intensa después de la reposición de líquido hipotónico o a causa del desarrollo de un Síndrome de secreción insuficiente de ADH (SIADH) (SIADH). Dado que el tratamiento no depende del tipo de porfiria aguda, la identificación del tipo específico sólo es útil para hallar a los portadores del gen entre los familiares de los pacientes enfermos. Si se conoce el tipo de porfiria y la mutación a través de la evaluación previa de familiares, el diagnóstico es seguro pero puede confirmarse con análisis genético. La actividad de la enzima ALAD en los eritrocitos es fácil de medir y puede ser útil para establecer el diagnóstico de porfiria por deficiencia de ALAD, en la que hay una gran disminución de la actividad de ALAD (< 10% del valor normal). De manera similar, puede medirse la actividad de PBG desaminasa eritrocitaria para ayudar a diagnosticar la porfiria aguda intermitente, que se presume en caso de concentraciones de PBG desaminasa eritrocitaria de alrededor del 50% de las normales. Sin embargo, en alrededor del 5% de los pacientes con porfiria aguda intermitente, la actividad de la PBG desaminasa eritrocitaria es normal. Por lo tanto, en muchos centros, las pruebas genéticas están reemplazando a las determinaciones de la actividad enzimática eritrocitaria. En ausencia de antecedentes familiares que guíen el diagnóstico, las diversas formas de porfiria aguda se distinguen en función de sus patrones característicos de acumulación de porifinas (y sus precursores) y de su excreción plasmática, urinaria y fecal. Cuando pruebas especiales revelan un aumento de las concentraciones de ALA y PBG, pueden medirse las porfirinas fecales. En general, este valor es normal o aumenta muy poco en la porfiria aguda intermitente, pero se eleva en la coproporfiria hereditaria y en la porfiria variegata. A menudo, las porfirinas fecales no están presentes en la fase latente de la porfiria aguda. La emisión de fluorescencia en plasma después de la excitación con luz en la banda de Soret (~410 nm) se puede utilizar para distinguir entre coproporfiria hereditaria y porfiria variegata, que tienen diferentes picos de emisión. En forma específica, ocure un pico de fluorescencia único a 626 nm en la porfiria variegata, lo que es útil para establecer el diagnóstico correcto. Muchos grandes laboratorios de referencia no disponen de esta prueba simple y útil. Los hijos de un portador del gen para una forma autosómica dominante de porfiria aguda (porfiria aguda intermitente, coproporfiria hereditaria, porfiria variegata) tienen un riesgo del 50% de heredar este trastorno. En cambio, los hijos de pacientes con porfiria por deficiencia de ALAD (herencia autosómica recesiva) son portadores obligados, pero es muy poco probable que desarrollen la enfermedad clínica. Como el diagnóstico temprano seguido de asesoramiento reduce el riesgo de morbilidad, los niños que nacen en familias afectadas deben evaluarse antes de la pubertad. Se prefiere con intensidad la realización de os estudios genéticos, primero en el caso índice y, luego se efectúan pruebas genéticas específicas en todos los familiares directos. En los raros casos en los que las pruebas genéticas no han revelado una mutación patogénica, puede medirse la actividad de las enzimas eritrocíticas pertinentes. Sin embargo, se prefieren pruebas genéticas para arribar a un diagnóstico definitivo debido a la superposición de las actividades con la PBG desaminasa eritrocitaria, como ya se describió, y a que las determinaciones de la actividad de la coproporfirinógeno oxidasa (CPOX) o la protoporfirinógeno oxidasa (PPOX) leucocitaria son difíciles y ya no se puede acceder a ellas ni en laboratorios comerciales ni de investigación. La determinación de la actividad enzimática en los eritrocitos está sujeta a variaciones según la forma en que se procesan y se transportan las muestras. Se observa superposición entre la actividad de la PBG desaminasa en personas sin porfiria y pacientes con porfiria aguda intermitente (PAI). Alrededor del 5% de los pacientes con porfiria aguda intermitente (PAI) tiene actividad normal de PBG desaminasa eritrocitaria. (con Amniocentesis o 