gynécologie et obstétrique
Cancer de la vulve
Traitement du cancer de la vulve
Large excision et curage ganglionnaire rétropéritonéal sauf si l'envahissement stromal est ≤ 1 mm Chirurgie, radiothérapie et/ou chimiothérapie pour un cancer de stade III ou IV (See alsoNational Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Vulvar Cancer [Squamous Cell Carcinoma].) L'excision radicale large (à≥2 cm de la marge) de la tumeur locale est indiquée lorsque la tumeur est confinée à la vulve sans extension aux structures périnéales adjacentes. Une dissection des ganglions lymphatiques peut être pratiquée lorsque l'invasion stromale est > 1 mm mais est inutile lorsque l'invasion stromale est ≤ 1 mm. La vulvectomie radicale est habituellement réservée à l'adénocarcinome de la glande de Bartholin. Pour les lésions latéralisées de≤2 cm, une excision locale large unilatérale et un curage unilatéral du ganglion sentinelle est recommandé. Les lésions proches de la ligne médiane et la plupart des lésions>2 cm requièrent un curage du ganglion sentinelle bilatéral. Pour les tumeurs qui s'étendent aux structures périnéales adjacentes telles que l'urètre, le vagin ou l'anus, une vulvectomie radicale modifiée est indiquée indépendamment de la taille de la tumeur. La biopsie du ganglion sentinelle est une alternative raisonnable à la dissection des ganglions lymphatiques chez certaines femmes qui ont un carcinome épidermoïde de la vulve. La cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles ne doit pas être envisagée si les signes cliniques suggèrent que le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques inguinaux. Dans la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles, un traceur (colorant bleu, technétium 99 [99Tc], vert d'indocyanine [ICG]) est injecté par voie intradermique autour et en avant du bord d'invasion du carcinome vulvaire. Une évaluation plus poussée des ganglions lymphatiques et le traitement sont basés sur les résultats de la biopsie du ganglion sentinelle ou de la lymphadénectomie. Si les ganglions inguinofémoraux sont négatifs, l'observation est raisonnable. Si un ou plusieurs ganglions lymphatiques sont positifs, le traitement dépend de la taille de la métastase. Pour les micrométastases (≤ 2 mm), la radiothérapie inguinofémorale (50 Gy) est une alternative sûre à la lymphadénectomie inguinale. Dans le cas des macrométastases présentes dans un ganglion lymphatique sentinelle (> 2 mm), une lymphadénectomie inguinale est recommandée pour éviter une récidive isolée inguinale, bien que la lymphadénectomie inguinale soit associée à des risques importants de morbidité, de complications de la plaie, de lymphœdème et de lymphocèles ( Références pour le traitement ). Un essai prospectif de phase II, à un seul bras, évalue la sécurité du remplacement de la lymphadénectomie inguinofémorale par une chimioradiothérapie (56 Gy) en cas de cancer vulvaire au stade précoce avec macrométastase (> 2 mm) et/ou extension extracapsulaire du ganglion sentinelle ( Dans le cas du stade III, une dissection des ganglions lymphatiques suivie d'une radiothérapie externe post-opératoire et d'une chimiothérapie (chimioradiothérapie), de préférence par cisplatine; éventuellement avec du fluorouracile, est habituellement effectué avant l'exérèse radicale large. L'alternative est la chirurgie d'emblée plus radicale, type exentération. Pour le stade IV, le traitement est une association d'exentération pelvienne, de radiothérapie et de chimiothérapie systémique (cisplatine, carboplatine, cisplatine ou carboplatine/paclitaxel ou cisplatine/paclitaxel plus bevacizumab). 1.Oonk MHM, Slomovitz B, Baldwin PJW, et al: Radiotherapy versus inguinofemoral lymphadenectomy as treatment for vulvar cancer patients with micrometastases in the sentinel node: Results of GROINSS-V II.J Clin Oncol39 (32):3623–3632, 2021. doi: 10.1200/JCO.21.00006 2.Gien LT, Slomovitz B, Van der Zee A, Oonk M: Phase II activity trial of high-dose radiation and chemosensitization in patients with macrometastatic lymph node spread after sentinel node biopsy in vulvar cancer: GROningen INternational Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer III (GROINSS-V III/NRG-GY024).Int J Gynecol Cancer33(4):619-622, 2023. doi: 10.1136/ijgc-2022-004122. PMID: 36653060 