hematología y oncología
Tratamiento de los efectos adversos del tratamiento oncológico
Síndromes de lisis tumoral y de liberación de citocinas
El síndrome de lisis tumoral se desarrolla porque la muerte rápida de las células cancerosas como resultado de Quimioterapia citotóxicos y algunos tipos de El síndrome de lisis tumoral se observa principalmente en las leucemias y los linfomas, pero también puede aparecer en otros cánceres hematológicos y, rara vez, luego del tratamiento de cánceres sólidos. Las Inmunoterapia específica activa utilizadas para tratar las leucemias de células B pueden precipitar las lisis tumoral y la liberación de citocinas que pone en peligro la vida días o semanas después de la vacunación. Loscriterios diagnósticospara el síndrome de lisis tumoral incluyen Lesión renal aguda None Hipocalcemia (calcio Hiperuricemia asintomática (ácido úrico Hiperfosfatemia (fósforo Hiperpotasemia (potasio 2 L/día, con control de laboratorio y monitorización cardíaca estricta. Si bien algunos médicos recomiendan bicarbonato de sodio IV para alcalinizar la orina y aumentar la solubilización del ácido úrico, la alcalinización puede favorecer el depósito de fosfato de calcio en pacientes con hiperfosfatemia, y debe evitarse un pH > 7. El Tratamiento se administra dependiendo de la concentración sérica de potasio y puede incluir fármacos hipoglucemiantes orales, calcio, glucosa e insulina por vía intravenosa. El Laprevencióndel síndrome de lisis tumoral es deseable. A menudo, es posible anticipar el desarrollo de un síndrome de lisis tumoral (p. ej., cuando se tratan cánceres con recambio celular rápido) y administrar grandes volúmenes de líquido y alopurinol o rasburicasa antes de comenzar la quimioterapia y, a veces, la inmunoterapia (como anticuerpos monoclonales biespecíficos o células T CAR) para proteger los riñones del daño por el ácido úrico. Los pacientes deben recibir hidratación IV abundante para inducir una diuresis de por lo menos 100 mL/h antes del tratamiento. Los pacientes también deben recibir alopurinol durante no menos de 2 días previos a la quimioterapia y durante ella; en los pacientes con alta carga celular, este esquema puede continuarse durante 10-14 días después del tratamiento. La rasburicasa es una enzima que oxida el ácido úrico en alantoína (una molécula más soluble) y se administra en dosis de 0,15 a 0,2 mg/kg IV durante 30 minutos una vez al día durante 5 a 7 días, por lo general iniciada entre 4 y 24 horas antes del primer tratamiento de quimioterapia. Los efectos adversos pueden ser anafilaxia, hemólisis, hemoglobinuria y metahemoglobinemia. Existen guías para la evaluación y el tratamiento del síndrome de lisis tumoral ( Referencias del síndrome de lisis tumoral y del síndrome de liberación de citocinas ). El síndrome de liberación de citocinas está relacionado con el síndrome de lisis tumoral, pero es distinto. El síndrome de liberación de citocinas se produce cuando un gran número de células inmunitarias se activa y libera citocinas inflamatorias, como la interleucina (IL)-6 y el interferón gamma. Es una complicación frecuente de las Inmunoterapia , como los anticuerpos monoclonales biespecíficos o las células T CAR. Las características clínicas incluyen fiebre, fatiga, pérdida de apetito, dolor muscular y articular, náuseas, vómitos, diarrea, exantema y cefalea. Los signos incluyen taquipnea, taquicardia, hipopresión arterial, temblor, pérdida de coordinación, convulsiones y delirio. Las características típicas incluyen Hipoxia Aumento de la presión diferencial Aumento o disminución del gasto cardíaco Aumento del nitrógeno ureico en sangre (BUN), el dímero D, las enzimas hepáticas y la bilirrubina Bajo nivel de fibrinógeno La clasificación del síndrome de liberación de citocinas ( Referencias del síndrome de lisis tumoral y del síndrome de liberación de citocinas ) es la siguiente: Grado 1: los síntomas (p. ej., fiebre, náuseas, fatiga, cefalea, mialgias, malestar general) no ponen en peligro la vida y solo requieren tratamiento sintomático Grado 2: síntomas que requieren y responden a la intervención moderada con suplementos de oxígeno de hasta 40% de FiO2, hipotensión que responde a líquidos o baja dosis de vasopresores o toxicidad orgánica de grado 2 Grado 3: síntomas que requieren y responden a la intervención agresiva con suplementos de oxígeno ≥ 40% de FiO2, hipotensión que requiere dosis altas o vasopresores múltiples, toxicidad orgánica grado 3 o transaminitis grado 4 Grado 4: síntomas que amenazan la vida, incluida la necesidad de asistencia respiratoria o toxicidad orgánica grado 4 (excluyendo transaminitis). Grado 5: Muerte La terapia del CRS (síndrome de liberación de citocinas) de bajo grado es sintomática. El CRS de grado moderado requiere oxigenoterapia y líquidos y uno o más fármacos hipotensores para elevar la tensión arterial. Los CRS de grado moderado y alto (es decir, grados 3 y 4) se tratan con fármacos inmunosupresores, como corticosteroides. Tocilizumab, un anticuerpo monoclonal anti-interleucina-6 (IL-6), también se usa en el síndrome de liberación de citocinas grave. El síndrome de neurotoxicidad asociada a células efectoras inmunitarias (ICANS) es un síndrome neuropsiquiátrico que puede ocurrir en algunos pacientes con cáncer tratados con inmunoterapia. También está relacionado con la toxicidad mediada por citocinas y se ha denominado síndrome de encefalopatía con liberación de citocinas (CRES). Los síntomas incluyen confusión, disminución del nivel de consciencia, alteración de la atención, letargo, cambios en el estado mental, agitación psicomotriz, mareos, espasmos musculares y debilidad muscular ( Referencias del síndrome de lisis tumoral y del síndrome de liberación de citocinas ). La neurotoxicidad leve se maneja sintomáticamente. La neurotoxicidad más grave se trata con dexametasona o metilprednisolona. Los pacientes con neurotoxicidad grave pueden necesitar tratamiento en la unidad de cuidados intensivos. 1.Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, et al: Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus.Br J Haematol149(4):578–586, 2010. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08143.x 2.Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al: Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review.J Clin Oncol26(16):2767–2778, 2008. doi: 10.1200/JCO.2007.15.0177 3.Lee DW, Santomasso BD, Locke FL, et al: ASTCT consensus grading for cytokine release syndrome and neurologic toxicity associated with immune effector cells.Biol Blood Marrow Transplant25(4):625–638, 2019. doi: 10.1016/j.bbmt.2018.12.758 