erkrankungen des rheumatischen formenkreises und des bewegungsapparats
Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)
Diagnose von GPA
Routinelaborparameter inkl. Urinanalyse Tests auf antineutrophile zytoplasmatische Antikörper Thorax- und sinonasale CT Biopsie zur definitiven Diagnose Eine Granulomatose mit Polyangiitis sollte bei Patienten mit chronischen, nicht erklärbaren Atembeschwerden (inkl. Otitis media bei Erwachsenen) vermutet werden, insbesondere wenn Manifestationen in anderen Organsystemen, vor allem in den Nieren, den Verdacht stützen. Es werden routinemäßige Labortests durchgeführt, aber ANCA-Tests und eine selektive Biopsie des betroffenen Gewebes liefern die spezifischsten Ergebnisse. Eine Biopsie von Nasengewebe liefert nur selten eine eindeutige Diagnose. Die Routinelaborparameter umfassen Erythrozytensedimentationsrate, CRP, Differenzialblutbild, Serumalbumin und Gesamteiweiß, Serumkreatinin, Urinanalyse, 24-Stunden-Urineiweiß und Röntgenthorax. Die sinonasale CT kann eine Verdickung oder Eintrübung der Nasenschleimhaut, eine Perforation der Nasenscheidewand und Knochenschäden zeigen. Ein kontrastmittelfreies Thorax-CT ist fast immer notwendig, da auf dem Thoraxröntgenbild Knötchen, Massen und/oder kavitäre Läsionen fehlen können, die durch eine Granulomatose mit Polyangiitis verursacht werden. Bei den meisten Patienten mit aktiver Erkrankung sind Erythrozytensedimentationsrate und CRP erhöht und Serumalbumin und Gesamteiweiß verringert; Anämie, Thrombozytose und eine leichte bis mäßige Eosinophilie lassen sich feststellen. Dysmorphische Erythrozyten und Erythrozytenzylinder, entdeckt während einer Urinanalyse, weisen auf eine glomeruläre Beteiligung hin. Eine Proteinurie kann detektiert werden. Das Serumkreatinin ist erhöht. An die serologischen Tests zur Erkennung von antineutrophilen zytoplasmatischen Autoantikörpern (ANCA) schließt sich ein Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) an, um auf spezifische Antikörper zu prüfen. Die meisten Patienten mit aktiver Erkrankung weisen zytoplasmatische ANCA (c-ANCA) mit Antikörpern gegen Proteinase-3 (PR3) auf. Diese Befunde sowie die charakteristischen klinischen Befunde begründen den Verdacht auf eine GPA. Einige Patienten mit anderen Erkrankungen (z. B. bakterielle Endokarditis, Kokainabusus, SLE, Amöbiasis, Tuberkulose) werden positiv auf ANCA getestet. Da Tests auf seltene Krankheiten wahrscheinlich falsch-positiv ausfallen, wenn sie für die allgemeine Bevölkerung angeordnet werden, und der positive prädiktive Wert eines positiven ANCA-Tests bei etwa 50% liegt, sollten Untersuchungen auf ANCA solchen Patienten vorbehalten bleiben, bei denen die Prätestwahrscheinlichkeit für GPA oder andere ANCA-assoziierte Vaskulitiden mindestens mäßig hoch ist (z. B. Patienten mit alveolärer Blutung, Glomerulonephritis oder multipler Mononeuropathie sowie weiteren Symptomen einer mikroskopischen Polyangiitis oder GPA). Ein positiver ANCA-Test schließt mykobakterielle und Pilzinfektionen nicht aus. Daher sind bei Patienten mit ANCA-positiven Befunden und kavernösen Lungenläsionen eine Bronchoskopie sowie entsprechende Kulturen und andere Tests auf Tuberkulose und Pilzinfektionen erforderlich. Ein Test auf ANCA (Titer) sollte nicht die weitere Behandlung leiten. Während einer offensichtlichen Remission können sich die ANCA-Werte erhöhen oder die ANCA-Testergebnisse können von negativ auf positiv wechseln. Bei einigen dieser Patienten kehren die Symptome nicht wieder zurück, bei anderen kehren die Symptome wieder oder verschlimmern sich bald nach Durchführung des Tests oder während der nächsten Wochen, Monate oder manchmal Jahre. Zur Sicherung der Diagnose von GPA sollte wenn möglich eine Biopsie durchgeführt werden. Klinisch auffällige Stellen werden zuerst biopsiert. Bei einer Biopsie des betroffenen Lungengewebes ist es am wahrscheinlichsten, dass sich charakteristische Befunde zeigen. Eine offene Thorakotomie bietet den besten Zugang. Das Biopsiematerial der Lunge oder des Sinusgewebes sollte kultiviert werden, um Infektionen auszuschließen. Eine Nierenbiopsie, die die pauci-immune, nekrotisierende, fokale, halbmondförmige oder nichthalbmondförmige Glomerulonephritis zeigt, unterstützt nachdrücklich die Diagnose. Die Biopsiebefunde der verschiedenen Gewebe liefern auch histologische Informationen, die die Behandlung leiten können (z. B. Nierenfibrose). DieDifferenzialdiagnoseumfasst andere Vaskulitiden, die kleine und mittelgroße Gefäße befallen. Infektionen, vor allem solche aufgrund langsam wachsender Pilze oder säurefester Organismen, sollten durch Färbung und die Kultur der Gewebeproben ausgeschlossen werden. 