ginecología y obstetricia
Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo
Evaluación
Una mujer embarazada con sangrado vaginal debe ser evaluada de inmediato. El embarazo ectópico o las causas de sangrado vaginal intenso (p. ej., aborto inevitable o incompleto, rotura de un quiste del cuerpo lúteo hemorrágico) pueden provocar un shock hemorrágico. Debe evaluarse el grupo y el factor sanguíneo o las pruebas de compatibilidad, y debe establecerse un acceso intravenoso al inicio de la evaluación en caso de que tal complicación ocurra. Anamnesis de la enfermedad actual:deben registrar lo siguiente: Fecha estimada de parto (y si esta se basa en la fecha de última menstruación o en la ecografía) Todo factor de riesgo para complicaciones obstétricas y pruebas previas o complicaciones durante el embarazo actual Descripción y magnitud del sangrado, incluso cantidad de apósitos llenos y eliminación de coágulos o tejido Presencia o ausencia de Dolor pelviano al principio del embarazo None Se le deben hacer preguntas a la paciente para determinar si es seguro que la fuente del sangrado es vaginal. La hematuria o la hemorragia digestiva a veces puede confundirse con sangrado vaginal. Si existe dolor, deben determinarse el comienzo, la localización, la duración y el carácter. Revisión por aparatos y sistemas:debe informarse la presencia de fiebre, escalofríos, dolor abdominal o pelviano, flujo vaginal y síntomas neurológicos como mareos, vértido, síncope o casi síncope. Anamnesis None La evaluación de las pacientes durante el embarazo debe incluir una evaluación prenatal de rutina para determinar el estado materno y fetal, incluyendo Evaluación de los signos vitales maternos Exploración abdominal para determinar la altura uterina A veces, examen pelviano completo Evaluación del estado fetal con auscultación de la frecuencia cardíaca fetal A veces, ecografía pelviana (según los síntomas y la edad gestacional) El examen físico dirigido a evaluar el sangrado vaginal incluye la revisión de los signos vitales en busca de fiebre y signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión). La evaluación se enfoca en el examen abdominal y pelviano. Se palpa el abdomen en busca de dolor espontáneo o a la palpación, signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa) y el tamaño del útero. Deben buscarse sonidos cardíacos fetales con una ecografía Doppler. El examen pelviano incluye inspección de los genitales externos, examen con espéculo y palpación bimanual. La sangre y los productos de la concepción en la cúpula vaginal deben retirarse; los productos de la concepción se envían a laboratorio para confirmación. El cuello cervical debe inspeccionarse en busca de flujo, dilatación, lesiones, pólipos y tejido gestacional en el orificio. El examen bimanual debe buscar dolor a la movilización del cuello uterino, masas anexiales o dolor a la palpación y confirmar el tamaño del útero. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o taquicardia) Cambios ortostáticos en el pulso y la presión arterial Síncope o casi síncope Signos peritoneales (rebote, rigidez, defensa) Fiebre, escalofrío y flujo vaginal mucopurulento Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir la causa, pero rara vez son diagnósticos (véase tabla). Sin embargo, un orificio cervical dilatado más la expulsión de aparente tejido fetal y dolores abdominales cólicos sugieren con intensidad un aborto espontáneo, y el diagnósico de aborto séptico en general se basa en las circunstancias y los signos de infección grave (fiebre, apariencia tóxica, flujo purulento o sanguinolento). Aun cuando no se encuentren estas manifestaciones clásicas, es posible que el cuadro se deba a una amenaza de aborto o a un huevo muerto, y debe excluirse la causa más grave (embarazo ectópico roto). Aunque la descripción clásica de embarazo ectópico incluye dolor intenso, signos peritoneales y dolor sobre la masa anexial, este embarazo puede manifestarse de muchas maneras y siempre debe tenerse en cuenta, aunque el sangrado parezca escaso y el dolor, mínimo. Un embarazo autodiagnosticado debe verificarse con una prueba de hCG en orina. En las mujeres con embarazos documentados, hay varios estudios para realizar: Nivel cuantitativo de la beta-hCG Tipo y factor Rh Generalmente ecografía Se realiza la Prevención para determinar si es necesario administrar inmunoglobulina Rho(D) a fin de evitar la sensibilización materna. Si el sangrado es sustancial, debe realizarse también un hemograma completo y confirmar el tipo sanguíneo para tener sangre lista para transfundir. Para la hemorragia mayor o el shock, también se determinan el tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial (TP/TTP), el nivel de fibrinógeno y los productos de degradación de la fibrina. Se realiza una ecografía pelviana transvaginal para confirmar un embarazo intrauterino. Si se expulsan los productos de la concepción enteros, también se sugiere una ecografía pelviana transvaginal para confirmar el aborto completo y la ausencia de productos de la concepción retenidos. Si las pacientes están en shock o la hemorragia es intensa, debe realizarse la ecografía en la cama de la enferma. El nivel cuantitativo de beta-hCG ayuda a interpretar los resultados de la ecografía, pero no hay una correlación absoluta entre un cierto nivel de hCG y la edad gestacional, debido a la variabilidad y a veces a que el embarazo es múltiple. 1000 a 2000 mUI/mL se utilizan comúnmente como zona de discriminación; sin embargo, algunos estudios muestran que podría no visualizarse un saco gestacional hasta que la hCG sea ≥ 3510 UI/L ( Referencias del diagnóstico ). El nivel discriminatorio en la institución donde se realiza la prueba debe utilizarse para guiar el tratamiento clínico ( La ecografía también ayuda a identificar un quiste del cuerpo lúteo roto y una enfermedad trofoblástica gestacional. Puede mostrar los productos de la concepción en el útero, presentes en una paciente con un aborto incompleto o séptico, o con un huevo muerto. Si la paciente está estable y la sospecha clínica de embarazo ectópico es baja, se realiza una evaluación secuencial de los niveles de beta-hCG con la paciente ambulatoria. Normalmente, el nivel se duplica cada 1,4 a 2,1 días hasta los 41 días de gestación; en el embarazo ectópico (y en los abortos), los niveles pueden ser más bajos de lo esperado por las fechas y en general no se duplican tan rápidamente. Si la sospecha clínica de embarazo ectópico es moderada o alta (p. ej., por pérdida significativa de sangre, dolor anexial o ambos), se debe considerar la realización de una evacuación uterina diagnóstica, dilatación y legrado (D & L) o laparoscopia diagnóstica. 1.Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy.Obstet Gynecol121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421 2.Doubilet PM, Benson CB:Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level.J Ultrasound Med30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637 