gériatrie
Examen clinique de l'adulte âgé
Système neurologique
L' Introduction à l'examen neurologique des patients âgés est le même que pour tout adulte. Cependant, des pathologies non neurologiques qui sont fréquentes chez les personnes âgées peuvent compliquer cet examen. Par exemple, les déficits visuels et auditifs peuvent entraver l'évaluation des nerfs crâniens et la périarthrite (inflammation des tissus autour d'une articulation) de certaines articulations, en particulier les épaules et les hanches, peut perturber l'évaluation de la fonction motrice. Les signes neurologiques découverts à l'examen doivent être interprétés en fonction de l'âge du patient, de ses antécédents et des signes associés. Des anomalies symétriques, telles qu'une diminution des réflexes achilléens et la diminution de la sensibilité vibratoire distale, sans retentissement fonctionnel et sans autre symptomatologie neurologique peuvent se voir chez les patients âgés. Le médecin doit décider si ces résultats justifient une évaluation plus détaillée à la recherche d'une lésion neurologique. Les patients doivent être réexaminés régulièrement à la recherche d'un déficit fonctionnel, d'une asymétrie et de nouveaux symptômes. Le Comment évaluer les nerfs crâniens peut être complexe. Les personnes âgées ont souvent un myosis; leur réflexe photomoteur peut être faible et leurs réponses pupillaires à la vision de près peut être diminuée. Le regard vers le haut et, dans une moindre mesure, vers le bas peut être discrètement limité. Le mouvement des yeux, lors de l'évaluation du champ visuel au doigt, peut apparaître saccadé et irrégulier. Le phénomène de Bell (mouvement réflexe des yeux vers le haut lors de leur fermeture) est parfois absent. Ces modifications surviennent habituellement avec le vieillissement. Nombre de personnes âgées, ont un odorat diminué du fait d'une baisse du nombre de neurones olfactifs, de nombreuses infections des voies respiratoires supérieures ou d'une rhinite chronique. Cependant, toute perte asymétrique (perte de l'odorat d'une seule narine) est anormale. Le goût peut être altéré parce que l'odorat est diminué ou parce que les patients prennent des médicaments qui diminuent la salivation. Les déficits visuels et auditifs peuvent aussi résulter de problèmes au niveau des yeux et des oreilles plutôt que d'une atteinte des nerfs crâniens. Les patients peuvent être évalués pour un Tremblement pendant qu'on leur serre la main et au cours d'autres activités simples. Lorsqu'un tremblement est détecté, son amplitude, son rythme, sa localisation, sa fréquence et son temps d'apparition (de repos, d'action ou intentionnel) sont notés. Les personnes âgées, en particulier celles qui ne font pas régulièrement d'exercices physiques de musculation, peuvent paraître faibles pendant les Comment évaluer la force musculaire . Par exemple, lors de l'examen clinique, le médecin peut facilement redresser le coude d'un patient en dépit des efforts de celui-ci pour maintenir une contraction. Si la faiblesse est symétrique, ne dérange pas le patient et n'a pas changé son autonomie ou son niveau d'activité, elle est due à une non utilisation plutôt qu'à une maladie neurologique. Cette faiblesse peut être traitée par un entraînement de résistance; pour les jambes en particulier, il peut améliorer la mobilité et réduire le risque de chute. Le renforcement des membres supérieurs est également bénéfique pour la fonction globale. Une augmentation du tonus musculaire, mesuré par la flexion et l’extension du coude ou du genou, est normale chez les personnes âgées; cependant, des mouvements saccadés lors de l'examen et une rigidité en roue dentée sont anormaux. La sarcopénie (diminution de la masse musculaire) est une fréquente avec l'âge. Elle n'a pas de signification sauf si elle s'accompagne d'une baisse ou d'un changement d'autonomie (p. ex., les patients ne peuvent plus se lever d'une chaise sans s'appuyer). La sarcopénie affecte en particulier les muscles de la main (p. ex., muscles interosseux et thénar). La faiblesse des muscles extenseurs du poignet, des doigts et du pouce est fréquente chez les patients qui utilisent un fauteuil roulant parce que la compression du bras contre l'accoudoir peut entraîner une atteinte du nerf radial. Les mouvements des bras peuvent être vérifiés en demandant au patient d'utiliser un couvert de cuisine ou de mettre ses deux mains derrière de la tête. Comment évaluer la marche, la posture et la coordination . La coordination diminue du fait de modifications des mécanismes centraux et peut être mesurée par l'examen neurologique; mais cette diminution est habituellement subtile et ne porte pas atteinte à l'autonomie. Toutes les composantes de Comment évaluer la marche, la posture et la coordination ; cela comprend l’initiation de la marche; la longueur du pas, la hauteur, la symétrie, la continuité et la cadence (le rythme); la vitesse (vitesse de marche); l’amplitude des pas; et la posture de marche. Les sensations, le contrôle musculosquelettique et moteur et l'attention, qui sont nécessaires pour marcher de façon indépendante et coordonnée, doivent également être évalués. Une Les modifications liées à l'âge peuvent comprendre: Des pas plus petits, parce que les muscles du mollet sont faibles ou parce que l'équilibre est mauvais Une réduction de la vitesse de marche chez les patients de>70 ans parce que les pas sont plus courts Une augmentation du temps de double appui ou appui bipodal (quand les deux pieds sont sur le sol), qui peut être dû à des perturbations de l'équilibre ou à la peur de tomber Une réduction de mouvements de certaines articulations (p. ex., flexion plantaire de cheville juste avant que l'arrière du pied se décolle, mouvement du bassin dans le plan frontal et transversal) De légers changements dans la posture de marche (p. ex., une plus grande rotation vers le bas du bassin, probablement due à l’association d’une graisse abdominale accrue, d’une faiblesse des muscles abdominaux et d’une atrophie des muscles fléchisseurs de la hanche; une rotation légèrement supérieure des orteils vers l’extérieur, probablement due à la perte de rotation interne de la hanche ou à une tentative d'augmenter la stabilité latérale) Lorsque la vitesse de marche est < 1 m/s, le risque de mort est augmenté de façon importante. Le vieillissement a peu d’effet sur la cadence de marche ou sur la posture; généralement, les personnes âgées marchent debout sauf si une pathologie est présente (voir Certaines causes de troubles de la marche ). Le contrôle postural est évalué en utilisant la(patient debout avec les pieds joints et les yeux fermés). La sécurité est primordiale, et un clinicien effectuant un test de Romberg doit être en mesure d'empêcher le patient de tomber. Avec le vieillissement, le contrôle postural est souvent altéré et le balancement postural (mouvements dans le plan antéropostérieur lorsque le patient reste immobile et debout) peut augmenter. Les Réflexes ostéotendineux sont vérifiés. Le vieillissement a habituellement peu d'effet sur eux. Cependant, rechercher le réflexe achilléen peut exiger des techniques spéciales (p. ex., en mettant le patient à genoux sur le bord du lit avec les pieds dans le vide et avec les mains jointes). Un réflexe diminué ou absent, constaté chez près de la moitié des personnes âgées, peut ne pas indiquer de pathologie, en particulier s'il est symétrique. Ceci arrive parce que l'élasticité du tendon diminue et que la conduction nerveuse dans le tendon (arc réflexe long) ralentit. Un réflexe achilléen asymétrique révèle généralement un trouble (p. ex., une La réapparition de réflexes primitifs (connus sous le nom de réflexes archaïques), qui comprennent le réflexe de la moue, le réflexe de succion et le réflexe palmomentonnier, peut souvent se rencontrer chez des patients âgés qui n'ont pas de pathologie cérébrale détectable (p. ex., Démence ). Un réflexe de Babinski (réponse en extension du réflexe cutané plantaire) chez les patients âgés est anormal; il indique une lésion du motoneurone supérieur, souvent par spondylose cervicale, avec compression médullaire partielle. L' Comment évaluer la sensibilité/sensation comprend le toucher (pique test cutané), la stéréognosie (p. ex., graphesthésie, stéréognosie), la sensibilité au chaud-froid, la proprioception (perception de la position des articulations), et la sensibilité vibratoire (diapason). Le vieillissement a des effets limités sur la sensibilité. De nombreux patients âgés peuvent signaler des engourdissements, en particulier dans les pieds. Ces engourdissements peuvent résulter d'une diminution de la taille des fibres dans les nerfs périphériques, en particulier les grosses fibres. Néanmoins, les patients qui présentent des engourdissements doivent être examinés à la recherche d'une De nombreuses personnes âgées n'ont plus de sensation vibratoire en dessous des genoux. Elle est perdue du fait de la sclérose des petits vaisseaux de la colonne postérieure de la moelle épinière. Cependant, la proprioception, qui est censée utiliser une voie similaire, n'est pas affectée. L' Examen de l'état mental est important chez les sujets de ≥ 65 ans ou chez les jeunes qui craignent un déclin cognitif. Les patients perturbés par un tel examen doivent être rassurés en leur disant qu'il s'agit d'un test de routine. L’examinateur doit s’assurer que les patients peuvent entendre; la déficience auditive qui empêche les patients d’entendre et de comprendre les questions peut être prise pour un dysfonctionnement cognitif. Évaluer les fonctions cognitives des patients qui ont des troubles de la parole ou du langage (p. ex., dysarthrie, apraxie de la parole, aphasie) peut être difficile. L'orientation peut être normale chez de nombreux patients qui ont une démence ou d'autres troubles cognitifs. Ainsi, l'évaluation peut nécessiter des questions pour identifier des anomalies dans la conscience, le jugement, le calcul, la parole, le langage, les praxies, les fonctions exécutives ou la mémoire, ainsi que l'orientation. Des anomalies dans ces domaines ne peuvent pas être attribuées uniquement à l'âge et si des problèmes sont notés, un bilan plus approfondi, comprenant un bilan neurocognitif, est nécessaire. Avec le vieillissement, le traitement de l’information et la mémoire à long terme sont ralentis mais restent globalement intacts. Avec du temps et des encouragements, les patients effectuent ces tâches de manière satisfaisante (sauf en cas d'anomalie neurologique). 