endokrine und metabolische krankheiten
Arginin Vasopressin Mangel (zentraler Diabetes insipidus)
Diagnose desArginin Vasopressin Mangels
Dursttest ManchmalVasopressin- oder Copeptin-Spiegel Arginin-Vasopressin-Mangel muss von anderen Ursachen der Polyurie, insbesondere der primären Polydipsie, unterschieden werden (siehe Tabelle) undArginin-Vasopressin-Resistenz. Alle Tests für denArginin-Vasopressin- Mangel (und für dieArginin-Vasopressin- Resistenz) basieren auf der Annahme, dass bei Gesunden eine Erhöhung der Plasmaosmolalität zu einer verminderten Urinausscheidung mit erhöhter Urinosmolalität führt. Mechanismus Beispiel Vasopressinsensitive Polyurie Vasopressinsensitive Polyurie VerminderteVasopressin-Synthese PrimärArginin-Vasopressin-Mangel, erblich (in der Regel autosomal-dominant) Erworbener (sekundärer)Arginin-Vasopressin-Mangel (Ursachen im Text beschrieben) Primärer Diabetes insipidus, angeboren und assoziiert mit Diabetes mellitus, Atrophie des N. opticus, neuronaler Taubheit und Atonie von Blase und Ureteren (Wolfram-Syndrom) VerminderteVasopressin-Freisetzung Primäre Polydipsie (dipsogener Diabetes insipidus) Vasopressinresistente Polyurie Vasopressinresistente Polyurie Renaler Widerstand gegenVasopressin Angeborene Nephrogener Diabetes Insipidus (in der Regel X-chromosomal-rezessiv vererbt) -Resistenz: Chronische Nierenkrankheiten , systemische oder metabolische Erkrankung (z. B. Osmotische Diurese Hyperglykämie (bei Diabetes mellitus (DM) ) Schwer resorbierbare Substanzen (Mannit, Sorbit, Harnstoff) Dursttest None Der Test beginnt am Morgen mit der Feststellung des Gewichts des Patienten, einer Blutentnahme zur Messung der Elektrolytkonzentrationen und der Osmolalität und mit der Bestimmung der Urinosmolalität. Spontanurin wird zur Bestimmung des spezifischen Gewichts oder (noch besser) der Osmolalität stündlich gesammelt. Der Wasserentzug wird fortgesetzt, bis orthostatische Hpotonie und posturale Tachykardie auftreten,≥5% des ursprünglichen Körpergewichts verloren wurden oder die Urinkonzentration nicht>0,001 g/l oder>30 mOsm/l in aufeinander folgend abgenommenen Spontanurinproben angestiegen ist. Die Werte für Serumelektrolyte und Osmolalität werden erneut bestimmt. Exogenes Vasopressin wird dann gegeben (5 Einheiten von wässrigem Vasopressin s.c., 10 mcg Desmopressin [DDAVP] intranasal oder 4 mcg i.m. oder IV). 60 min nach Injektion wird eine letzte Urinprobe zur Bestimmung von spezifischem Gewicht oder Osmolalität abgenommen und der Test damit beendet. Eine normale Reaktion wäre ein maximaler Anstieg der Urinosmolalität nach Dehydratation (oftmals>1,020 g/l oder>700 mOsm/kg [700 mmol/kg]), der die Plasmaosmolalität übersteigt; nach Injektion von Vasopressin steigt die Osmolalität nicht um mehr als zusätzliche 5% an. Patienten mitArginin-Vasopressin-Mangel sind normalerweise nicht in der Lage, den Urin über die Plasmaosmolalität hinaus zu konzentrieren, können aber nach Gabe von>Vasopressinihre Urinosmolalität um50% bis > 100% steigern. Patienten mit partiellemArginin-Vasopressin-Mangel sind oft in der Lage, ihren Urin über die Plasmaosmolalität hinaus zu steigern, zeigen aber nach der Gabe vonVasopressineinen Anstieg der Urinosmolalität von 15 bis 50%. Patienten mitArginin-Vasopressin-Resistenz können den Urin nicht über die Plasmaosmolalität hinaus konzentrieren und zeigen auf die Verabreichung vonVasopressinkeine zusätzliche Reaktion (siehe Tabelle). Die Messung von zirkulierendemVasopressinoder Copeptin, dem C-terminalen Peptidende vonVasopressin, ist die direkteste Methode zur Diagnose vonArginin-Vasopressin-Mangel; die Konzentrationen vonVasopressinund Copeptin am Ende des Dursttests (vor derVasopressin-Injektion) sind beiArginin-Vasopressin-Mangel niedrig und beiArginin-Vasopressin-Resistenz entsprechend erhöht. Leider sind dieVasopressin- und Copeptin-Spiegel schwierig zu messen und die Tests sind nicht routinemäßig verfügbar. Darüber hinaus ist die physiologische Reaktion auf Wasserentzug so genau, dass eine direkte Messung vonVasopressinoder Copeptin nicht erforderlich ist. Plasma-Vasopressin- oder Copeptinspiegel sind nur nach Entwässerung oder Infusion von hypertoner Kochsalzlösung diagnostisch. Der Wasserentzugstest sollte durchgeführt werden, während der Patient ständig beaufsichtigt wird, da eine ernsthafte Dehydrierung auftreten kann. Parameter Normal VollständigerArginin-Vasopressin-Mangel PartiellerArginin-Vasopressin-Mangel VollständigeArginin-Vasopressin-Resistenz PartiellerArginin-Vasopressin-Resistenz Primäre Polydipsie Uosm nach Dehydratisierung (Schritt 1) Sehr hoch (> 700 – 800 mOsm/kg [> 700–800 mmol/kg]) Sehr niedrig (weniger als Plasmaosmolalität) Niedrig (≥ 300 mOsm/kg [≥ 300 mmol/kg]) Sehr niedrig (weniger als Plasmaosmolalität) Sehr niedrig (weniger als Plasmaosmolalität) Hoch (500-600 mOsm/kg [500–600 mmol/kg]) Uosm-Anstieg nachVasopressin(Schritt 2) Minimal (< 5%) 50 bis > 100% 15–50% < 50 mOsm/kg (< 50 mmol/kg) Bis zu 45% Keine Änderung Uosm = Urinosmolalität. -Resistenz haben Patienten mit primärer Polydipsie in der Regel keine Nykturie, noch weckt ihr Durst sie in der Nacht. Fortgesetzte Aufnahme großer Mengen an Wasser kann zu einer lebensbedrohlichen Hyponatriämie führen. Patienten mit akutem übermäßigem Wassertrinken sind in der Lage, ihren Urin während des Wasserentzugs zu konzentrieren. Da jedoch die chronische Wasserzufuhr die medulläre Tonizität in den Nieren verringert, sind Patienten mit lang anhaltender Polydipsie nicht in der Lage, ihren Urin bei Wasserentzug auf ein Höchstmaß zu konzentrieren, eine Reaktion, die der von Patienten mit partiellemArgininVasopressin-Mangel ähnelt. Anders als Patienten mitArginin-Vasopressin-Mangel zeigen Patienten, die unter einer psychogenen Polydipsie leiden, keine Reaktion auf exogenesVasopressinnach Wasserentzug. Diese Reaktion ähnelt einerArginin-Vasopressin-Resistenz, mit der Ausnahme, dass die basalenVasopressin-Spiegel im Vergleich zu den erhöhten Spiegeln beiArginin-Vasopressin-Resitenz niedrig sind. Nach längerer Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr≤2 l/Tag kehrt die normale Konzentrationsfähigkeit innerhalb von mehreren Wochen zurück. 