trastornos gastrointestinales
Generalidades sobre la hemorragia digestiva
Evaluación de la hemorragia digestiva
En pacientes con enfermedad aguda, antes de la evaluación diagnóstica y durante ésta, es esencial la estabilización con manejo de la vía aérea, líquidos IV o transfusiones. Losantecedentes de la enfermedad actualdeben intentar verificar la cantidad y la frecuencia de la eliminación de sangre. Sin embargo, la cantidad puede ser difícil de evaluar porque aun pequeños volúmenes (5-10 mL) de sangre vuelven de color rojo opaco el agua de la taza de un inodoro, y cantidades modestas de sangre vomitada le parecen enormes a un paciente ansioso. Sin embargo, la mayoría puede distinguir entre estrías de sangre, unas pocas cucharaditas de té, y coágulos. Se les debe preguntar a los pacientes con hematemesis si la sangre fue eliminada con el vómito inicial o sólo después de un primer vómito (o varios) no sanguinolento. Además, el médico debe hacer preguntas específicas para distinguir entre hematemesis y hemoptisis porque los pacientes pueden confundir los dos síntomas. También se les debe preguntar a los pacientes con rectorragia si eliminaron sangre pura, si estaba mezclada con materia fecal, pus o moco, o si la sangre simplemente recubría la materia fecal el papel higiénico. Aquellos con diarrea sanguinolenta deben ser interrogados acerca de viajes u otra posible exposición a patógenos digestivos. Laanamnesis de síntomasdebe incluir molestias abdominales, pérdida de peso, propensión a sangrado o hematomas, resultados de colonoscopias o endoscopias previas y síntomas de anemia (p. ej., debilidad, cansancio fácil, mareos). Losantecedentes personalesdeben buscar una hemorragia digestiva previa (diagnosticada o no), diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, diátesis hemorrágicas y hepatopatía, y uso de cualquier fármaco o droga que aumente la probabilidad de hemorragia o de hepatopatía crónica (p. ej., alcohol). El examen general se centra en los signos vitales y otros indicadores de Shock (p. ej., taquicardia, taquipnea, palidez, diaforesis, oliguria, confusión) y anemia (p. ej., palidez, diaforesis). Los pacientes con grados menores de sangrado pueden tener simplemente una taquicardia leve (frecuencia cardíaca A menudo, se producen cambios ortostáticos del pulso (un cambio de>10 latidos/min) o la tensión arterial (un descenso de≥10 mmHg) después de la pérdida aguda de≥2 unidades de sangre. Sin embargo, no se aconsejan las mediciones de pie en pacientes con hemorragia grave debido a la posibilidad de causar síncope, y, en general, estas carecen de sensibilidad y especificidad como parámetro de la volemia, sobre todo en adultos mayores. Se buscan signos externos de trastornos hemorrágicos (p. ej., petequias, equimosis), así como signos de hepatopatía (p. ej., angiomas aracniformes, eritema palmar) e hipertensión portal (p. ej., esplenomegalia, ingurgitación de las venas de la pared abdominal). Es preciso realizar un tacto rectal para investigar el color de la material fecal, y buscar masas y fisuras. Se efectúa anoscopia para diagnosticar hemorroides. La investigación química de una muestra de materia fecal para detectar sangre oculta completa el examen si no hay sangre macroscópica. Varios hallazgos sugieren hipovolemia o shock hemorrágico: Síncope Hipotensión Palidez Sudoración Taquicardia Oliguria La anamnesis y el examen físico sugieren el origen de la hemorragia en cerca del 50% de los casos, pero los hallazgos rara vez son diagnósticos, y se requieren estudios complementarios confirmatorios. Las molestias abdominales epigástricas aliviadas por alimentos o antiácidos sugieren una Enfermedad ulcerosa péptica . Sin embargo, muchos pacientes con úlceras sangrantes no presentan antecedentes de dolor. El pérdida de peso y la anorexia, con modificación del ritmo evacuatorio o no, sugieren un cáncer del aparato digestivo. Los antecedentes de cirrosis o hepatitis crónica sugieren Várices . La Los antecedentes de hemorragia (p. ej., púrpura, equimosis, hematuria) pueden indicar una Generalidades sobre los trastornos de coagulación (p. ej., hemofilia, insuficiencia hepática). La diarrea sanguinolenta, la fiebre y el dolor abdominal sugieren Colitis isquémica , La hematoquecia sugiere una Diverticulosis colónica o una La epistaxis o la sangre que se escurre por la faringe sugiere que la fuente está localizada en la nasofaringe. Los angiomas aracniformes (en araña o arañas vasculares), la hepatoesplenomegalia o la ascitis son compatibles con hepatopatía crónica y, por consiguiente, con posibles várices esofágicas. Las malformaciones arteriovenosas, en especial de las mucosas, sugieren una Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber). Las telangiectasias cutáneas del lecho ungueal y gastrointestinales también pueden indicar una Se realizan varias pruebas para ayudar a confirmar la presunción diagnóstica: Hemograma completo, coagulograma y, a menudo, otros estudios de laboratorio Sonda nasogástrica (sonda nasogástrica) en todos los pacientes, excepto aquellos con rectorragia mínima Endoscopia alta en caso de presunta hemorragia digestiva alta Colonoscopia en caso de hemorragia digestiva baja (a menos que sea evidentemente secundaria a hemorroides) A veces, angiografía para la hemorragia digestiva alta y baja Debe efectuarse unhemograma completoen pacientes con pérdida de sangre en grandes cantidades o con pérdidas microscópicas. Los pacientes con hemorragia más grave también requieren estudios de coagulación (p. ej., recuento de plaquetas, tiempo de protrombina [TP], tiempo de tromboplastina parcial [TTP]) y pruebas hepáticas (p. ej., bilirrubina, fosfatasa alcalina, albúmina, aspartato aminotransferasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT]). Si hay una hemorragia en curso, se determina el tipo de sangre y se realizan pruebas de compatibilidad. Pueden repetirse la Hb (hemoglobina) y el hematocrito hasta cada 6 h en caso de hemorragia profusa. Debe practicarse laaspiración y el lavado nasogástricoen todos los pacientes con presunta hemorragia digestiva alta (p. ej., hematemesis, vómitos en borra de café, melena, rectorragia masiva). La aspiración nasogástrica de líquido sanguinolento indica una hemorragia digestiva alta activa, pero alrededor del 10% de los pacientes con hemorragia digestiva alta no tiene sangre en el aspirado nasogástrico. El material en borra de café indica que la hemorragia es lenta o se ha detenido. Si no hay ningún signo de hemorragia y se recupera bilis, se retira la SNG; de lo contrario, se la deja colocada para controlar hemorragia persistente o recurrente. El aspirado se considera no diagnóstico cuando el material no es sanguinolento ni bilioso. En lahemorragia digestiva altadebe realizarse una endoscopia alta (examen de esófago, estómago y duodeno). Como la endoscopia puede ser terapéutica además de diagnóstica, debe efectuársela con rapidez en caso de hemorragia grave, pero puede diferirse durante 24 h si la hemorragia se detiene o es mínima. La seriada gastrointestinal alta no tiene utilidad en la hemorragia aguda, y el contraste puede dificultar intentos ulteriores de angiografía. Lasigmoidoscopia y la anoscopia flexiblespueden ser todo lo que se precisa en el contexto agudo para pacientes con síntomas típicos de sangrado hemorroidal. Todos los demás pacientes con hematoquecia deben ser sometidos acolonoscopia, que puede realizarse en forma programada después de la preparación de rutina, a menos que haya hemorragia concurrente significativa. En estos pacientes, una preparación rápida (5-6 L de solución de polietilenglicol administrados por SNG o por boca en 3-4 h) suele permitir una visualización adecuada. Laangiografíapuede usarse para localizar el origen de la hemorragia si no puede visualizarse con colonoscopia y el sangrado actual es bastante rápido (>0,5 a 1 mL/minuto). Algunos profesionales que realizan angiografías prefieren primero hacer una gammagrafía para enfocar el examen. La angiografía es útil para diagnosticar una hemorragia digestiva alta y baja y permite ciertas maniobras terapéuticas (p. ej., embolización, infusión de vasoconstrictores). Las2023 updated guidelines on management of patients with acute lower GI bleedingdel American Journal of Gastroenterology sugieren una angiotomografía como prueba de diagnóstico inicial en pacientes con hematoquecia persistente hemodinámicamente significativa. La decisión de continuar con la endoscopia o la angiografía como prueba diagnóstica o terapéutica inicial debe basarse en el estado clínico del paciente y en la experiencia y la infraestructura disponible en el hospital tratante. El diagnóstico de hemorragia oculta puede ser difícil, porque la materia fecal hemo-positiva puede resultar del sangrado de cualquier parte del tubo digestivo. La endoscopia es el método preferido, y los síntomas determinan si se examina primero el aparato digestivo alto o el bajo. Pueden estar indicado un colon por enema de doble contraste y una sigmoidoscopia para el aparato digestivo bajo cuando no es accesible la colonoscopia o cuando el paciente rechaza este estudio. Si los resultados de la endoscopia alta y la colonoscopia son negativos y persiste la sangre oculta en materia fecal, corresponde considerar una seriada gastrointestinal alta con tránsito de intestino delgado, una enterografía por TC, una endoscopia de intestino delgado (enteroscopia), una cápsula endoscópica (que utiliza una pequeña cámara similar a una píldora, que se traga), una gammagrafía con glóbulos rojos o coloide marcados con tecnecio o una angiografía. La cápsula endoscópica posee utilidad limitada en un paciente con hemorragia activa. 