troubles neurologiques
Accident vasculaire cérébral ischémique
Traitement de l'accident vasculaire cérébral ischémique
Principes généraux de traitement de l'accident vasculaire cérébral Traitement antihypertenseur dans la phase aiguë limité à certaines circonstances spécifiques En cas de traitement aigu, parfois reperfusion avec un activateur du plasminogène tissulaire recombinant ou ténectéplase et/ou thrombectomie mécanique Parfois, endartériectomie ou stent carotidiens Traitement anti-agrégant plaquettaire Parfois, anticoagulation Contrôle à long terme des facteurs de risque Pour le traitement à long terme, rééducation Les lignes directrices de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux sont disponibles au niveau duAmerican Heart Association and American Stroke Association. Les patients qui présentent un accident vasculaire cérébral ischémique sont habituellement hospitalisés. Des Traitement telles que les suivantes peuvent être nécessaires lors du bilan initial et de la phase de stabilisation. Assistance respiratoire si une diminution de la conscience ou un dysfonctionnement bulbaire compromettent l'efficacité des voies respiratoires Supplémentation en oxygène uniquement si nécessaire pour maintenir une saturation en oxygène > 94% Correction de l'hyperthermie (température > 38° C) par l'utilisation d'un médicament antipyrétique et l'identification et le traitement de la cause de l'hypothermie Traitement de l'hypoglycémie (glycémie < 60 mg/dL) Traitement de l'hyperglycémie pour abaisser la glycémie à 140 à 180 mg/dL tout en surveillant étroitement l'hypoglycémie La perfusion d'une zone cérébrale ischémique nécessite une pression artérielle élevée en raison de la perte de l'autorégulation; par conséquent, la pression artérielle ne doit pas être réduite sauf dans les cas suivants: Il existe des signes de souffrances d'autres organes cibles (p. ex., Dissection aortique , L'utilisation d'un activateur tissulaire du plasminogène (tPA) recombinant et/ou d'une thrombectomie mécanique est probable. Si la pression artérielle systolique est ≥ 220 mmHg ou la diastolique ≥ 120 mmHg à 2 lectures successives à 15 min d'intervalle, abaisser la pression artérielle de 15% dans les 24 heures après le début de l'accident vasculaire cérébral est raisonnable. Chez les patients éligibles au traitement par reperfusion aiguë, la PA est traitée afin de la diminuer à < 180/105 mmHg avant de commencer la thrombolyse IV par l'un des moyens suivants: Labétalol 10 à 20 mg en bolus IV en 1 à 2 minutes (peut être répété 1 fois) Nicardipine 5 mg/h en perfusion IV initialement (la dose est augmentée de 2,5 mg/h toutes les 5 à 15 min jusqu'à un maximum de 15 mg/h) Clévidipine 1 à 2 mg/h en perfusion IV (titrer en doublant la dose toutes les 2 à 5 min jusqu'à ce que la pression artérielle désirée soit atteinte jusqu'à un maximum de 21 mg/heure) Les patients suspects d'être atteints de thrombose ou d'embolie peuvent être traités par un ou une association des éléments suivants: tPA, thrombolyse in situ et/ou thrombectomie mécanique Médicaments antiplaquettaires Anticoagulants La plupart des patients ne sont pas candidats à un traitement thrombolytique; ils doivent recevoir un traitement anti-agrégant plaquettaire (aspirine habituellement 325 mg par voie orale) dès l'admission à l'hôpital. Les contre-indications des antiagrégants plaquettaires comprennent l'asthme ou l'urticaire provoqués par l'aspirineou les AINS, l'hypersensibilité à l'aspirineou à la tartrazine, les hémorragies gastro-intestinales aiguës, le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), et la prise de warfarine. LetPA recombinant(alteplase) peut être utilisé lors de la phase aiguë d'un accident vasculaire cérébral ischémique jusqu'à 3 heures après l'apparition d'un symptôme et en l'absence de contre-indication au tPA (voir tableaulaire dans l'accident vasculaire cérébral). Certains experts recommandent d'utiliser le tPA jusqu'à 4,5 heures après l'apparition des symptômes (voirExpansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator); cependant, entre 3 heures et 4,5 heures après l'apparition des symptômes, des critères d'exclusion supplémentaires sont applicables (voir tableau). Le tPA doit donc être administré dans les 4,5 heures du début des symptômes, une exigence difficile. L'heure exacte de l'apparition des symptômes pouvant ne pas être connue, les médecins doivent commencer la mesure des temps à partir du moment où le patient a été vu bien portant pour la dernière fois. Bien que le tPA puisse être à risque de complications hémorragiques cérébrales graves y compris fatales, les patients traités par le tPA dans le strict cadre des indications ont une plus forte probabilité de récupération fonctionnelle neurologique. Seuls les médecins expérimentés dans la gestion des accidents vasculaires cérébraux peuvent utiliser le tPA à la phase aiguë de l'accident vasculaire cérébral; des médecins non experts sont plus à risque de ne pas respecter les protocoles, ce qui peut entraîner des hémorragies cérébrales et des décès. Lorsque le tPA est administré de manière incorrecte (p. ex., lorsqu'il est administré en dépit de la présence de critères d'exclusion), le risque hémorragique lié au tPA est élevé principalement en cas d'antécédents d'accidents vasculaires cérébraux; le risque d'hémorragie cérébrale est très faible (environ 0,5%, intervalle de confiance de 95% de 0 à 2,0% [ Références pour le traitement ]) le risque est faible en cas de mimétiques d'accident vasculaire cérébral (p. ex., migraine hémiplégique, certaines infections du système nerveux central, paralysie post-critique, troubles neurologiques fonctionnels). Si des médecins expérimentés ne sont pas disponibles sur place, la consultation d'un expert d'un stroke center (centre spécialisé en accidents vasculaires cérébraux) (y compris l'évaluation de la vidéo du patient [télémédecine]), si possible, peut permettre à ces médecins d'utiliser le tPA. Comme la plupart des mauvais résultats proviennent d'un non-respect strict du protocole, une liste de contrôle de critères d'inclusion et d'exclusion doit être utilisée. Avant le traitement par tPA, les éléments suivants sont requis: Une hémorragie cérébrale doit être exclue par une TDM La pression artérielle systolique doit être < 185 mmHg La pression artérielle diastolique doit être < 105 mmHg La glycémie doit être > 50 mg/dL Les médicaments antihypertenseurs (IV nicardipine, IV labétalol, clévidipine IV) peuvent être administrés comme ci-dessus. La pression artérielle doit être maintenue < 180/105 mmHg pendant au moins 24 heures après le traitement par tPA. La dose de tPA est de 0,9 mg/kg IV (dose maximale de 90 mg); 10% de la dose sont administrés en injection IV rapide en 1 min, et le reste en perfusion continue en 60 min. Les signes vitaux sont étroitement surveillés pendant 24 heures après le traitement. Toute complication hémorragique sera traitée de manière très active. Les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires ne sont pas utilisés au cours des 24 heures suivant le traitement par tPA. Des preuves récentes sont en faveur de la ténectéplase comme une alternative raisonnable à l'altéplase ( Traitement aigu de l'accident vasculaire cérébral ). La ténectéplase diffère de l'altéplase par trois acides aminés dans sa structure glycoprotéique. Bien qu'il n'y ait pas de différence significative dans les résultats ou les événements indésirables, les taux de reperfusion sont plus élevés chez les patients traités par ténectéplase. Par rapport à l'altéplase, la ténectéplase se lie plus fortement à la fibrine, induit une conversion accrue du plasminogène en plasmine, présente une plus grande résistance à l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène, et est d'une administration plus facile en bolus unique. Des analyses rétrospectives ont conduit à réduire la liste des contre-indications absolues à l'utilisation de l'altéplase au cours de la fenêtre thérapeutique après l'apparition des symptômes de l'accident vasculaire cérébral ( Références pour le traitement ). Néanmoins, si le patient présente l'une des pathologies suivantes, le risque de saignement par l'altéplase (tPA) est augmenté et doit être évalué par rapport aux bénéfices attendus [ Chirurgie ou intervention chirurgicale récente (p. ex., pontage aortocoronarien, accouchement obstétrical, biopsie d'organe, ponction de vaisseaux non compressibles) Maladie cérébrovasculaire Hémorragie intracrânienne récente Hémorragie gastro-intestinale ou génito-urinaire récentes Traumatisme récent Hypertension (PA systolique > 175 mmHg ou PA diastolique > 110 mmHg Péricardite aiguë Endocardite bactérienne subaiguë Anomalies hémostatiques, y compris celles dues à une maladie hépatique ou rénale sévère Dysfonctionnement hépatique significatif Grossesse Rétinopathie diabétique hémorragique ou autres pathologies hémorragiques ophtalmologiques Une thrombophlébite septique ou une canule artérioveineuse occluse au niveau d'un site infecté Un âge avancé (> 77 ans) Utilisation actuelle d'antiplaquettaires et d'anticoagulants (p. ex., warfarine) Lathrombolyse in situ(thrombolyse intra-artérielle dirigée par angiographie) d'un thrombus ou d'une embolie est presque obsolète, sauf lorsqu'un caillot est trop distal pour être accessible par des cathéters (p. ex., A2 distal [artère cérébrale antérieure distale par rapport à l'artère communicante antérieure]). Lathrombectomie mécanique(l'ablation intra-artérielle d'un thrombus ou d'une embolie par un dispositif) est la norme de soins dans les grands centres d'accident vasculaire cérébral en cas d'occlusion récente de gros vaisseaux dans la circulation antérieure. La thrombectomie mécanique avait précédemment été limitée aux 6 heures suivant l'apparition des symptômes en cas d'occlusion de l'artère carotide interne ou de l'artère cérébrale moyenne. Cependant, dans les centres spécialisés dans les accidents vasculaires cérébraux, des signes cliniques et/ou d'imagerie qui suggèrent une quantité importante de tissu à risque d'infarctus (pénombre) peuvent justifier un traitement ultérieur. Par exemple, le volume de tissu infarci et le tissu à risque d'hypoperfusion (la pénombre ischémique) peuvent être identifiés par TDM ou IRM de perfusion. Une discordance importante entre le volume de l'infarctus identifié et le volume à risque à imagerie pondérée en diffusion ou pondérée en perfusion suggère qu'une pénombre importante est encore potentiellement récupérable. Dans l'essai DEFUSE 3, le bénéfice était évident jusqu'à 16 heures après le début des symptômes chez les patients qui présentaient un petit infarctus et une plus grande pénombre, tous deux basés sur des critères d'imagerie ( Références pour le traitement ). Dans l'essai DAWN, le bénéfice était évident jusqu'à 24 heures après l'apparition des symptômes chez les patients présentant une grande discordance entre le volume de l'infarctus à l'imagerie et la gravité du déficit clinique sur des critères cliniques ( Récemment, les preuves de l'efficacité de la thrombectomie mécanique en cas d'accidents vasculaires cérébraux de la circulation postérieurs ont augmenté ( Références pour le traitement ). Dans le passé, les essais cliniques restreignaient la thrombectomie mécanique aux patients dont le score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) était > 6; cependant, des données récentes confirment l'utilité de la thrombectomie mécanique chez les patients qui ont un NIHSS < 6 ( Références pour le traitement ). Les données actuelles sont en faveur de l'utilisation de la thrombectomie mécanique après thrombolyse IV (thérapie de transition) chez tous les patients qui sont par ailleurs éligibles à la thrombolyse ( Références pour le traitement ). Elle ne doit pas être utilisée comme alternative au tPA recombinant IV chez les patients qui ont un accident vasculaire cérébral ischémique aigu s'ils sont éligibles au tPA. Les dispositifs utilisés pour retirer les thrombus sont en cours d'amélioration, et les modèles récents rétablissent la perfusion chez 90 à 100% des patients. Lesmédicaments antiplaquettaires orauxsont utilisés dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux aigus pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral invalidant récurrent. Les suivants peuvent être utilisés: Aspirine 81 à 325 mg dans les 48 heures du début de l'accident vasculaire cérébral Double traitement antiplaquettaire: aspirine plus clopidogrel (p. ex., 300 à 600 mg par voie orale 1 fois, puis 75 mg par voie orale 1 fois/jour) dans les 24 heures suivant le début de l'accident vasculaire cérébral chez les patients qui ont un accident vasculaire mineur ou à haut risque d'accident ischémique transitoire (AIT, score ABCD2 ≥ 4) Double traitement antiplaquettaire par aspirine 81 mg et ticagrélor avec une dose de charge de 180 mg au jour 1 suivie de 90 mg 2 fois/jour (peut-être bénéfique en cas de perte de l'allèle fonctionnel CYP2C19 de résistance au clopidogrel, en particulier si un stent extracrânien ou intracrânien est utilisé) L'aspirine administrée dans les 48 heures réduit le risque d'accident vasculaire cérébral récurrent précoce et de décès ( Références pour le traitement ). seule pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral au cours des 90 premiers jours, et elle n'augmente pas le risque d'hémorragie ( Références pour le traitement ). Cependant l'utilisation prolongée (p. ex., > 3 mois) de l'association L'anticoagulationà l'héparine ou à l'héparine de bas poids moléculaire est utilisée dans les accidents vasculaires cérébraux dus à une thrombose veineuse cérébrale et parfois dans les accidents vasculaires cérébraux provoqués par une dissection de l'artère cervicale. L'anticoagulation peut également être utilisée chez les patients à haut risque d'emboles cardiaques récidivants (p. ex., ceux qui ont des thrombi cardiaques ou des valvules mécaniques). Habituellement, l'anticoagulation est évitée au stade aigu parce que le risque d'hémorragie (transformation hémorragique) est plus élevé, en particulier en cas d'infarctus de grande taille. Lessoins de supportse poursuivent pendant la convalescence: Le contrôle des facteurs de risque médicaux systémiques (en particulier l'hyperglycémie et la fièvre) permet de limiter les lésions cérébrales consécutives à l'accident vasculaire cérébral, ce qui permet de meilleurs résultats fonctionnels. Le dépistage de la dysphagie avant que les patients commencent à manger, à boire ou à recevoir des médicaments oraux peut permettre d'identifier les patients à risque accru d'inhalation; il doit être effectué par un orthophoniste ou un autre professionnel de santé qualifié. La nutrition entérale, si nécessaire, doit être commencée dans les 7 jours suivant l'admission après un accident vasculaire cérébral aigu. La compression pneumatique intermittente pour la Prévention est recommandée chez les patients victimes d'un accident vasculaire cérébral immobile sans contre-indication. Une héparine de bas poids moléculaire peut être administrée aux patients victimes d'un accident vasculaire cérébral immobile sans contre-indications. Les mesures pour prévenir les Prévention sont commencées tôt. La kinésithérapie pour maximiser la fonction et prévenir la sarcopénie et les rétractions articulaires La prise en charge à long terme se concentre également sur la prévention des récidives d'accident vasculaire cérébral (prévention secondaire). Les facteurs de risque modifiables (p. ex., Hypertension , Une Diagnostic survient souvent après un accident vasculaire cérébral et peut perturber la récupération. Le traitement de la dépression peut faciliter la guérison. Les médecins doivent demander aux patients s'ils se sentent tristes ou ont perdu tout intérêt ou plaisir dans les activités autrefois agréables. Les médecins doivent également demander aux membres de la famille s'ils ont remarqué des signes de dépression chez le patient. L'endartériectomie ou le stenting extracrâniens carotidienssont indiqués en cas d'accident vasculaire cérébral récent non invalidant sous-maximal attribué à une obstruction carotidienne homolatérale de 70 à 99% de la lumière artérielle ou d'une plaque ulcérée et si l'espérance de vie du patient est d'au moins 5 ans. Chez d'autres patients symptomatiques (p. ex., les patients qui ont fait un AIT), l'endartériectomie ou le stenting avec un traitement par antiagrégants plaquettaires est indiquée en cas d'obstruction carotidienne≥60% avec ou sans ulcération et si l'espérance de vie est d'au moins 5 ans. Ces procédures doivent être effectuées par des chirurgiens et des interventionnistes qui ont un historique de succès dans la pratique de cette procédure (c'est-à-dire, une morbidité et une mortalité<3%) dans l'hôpital en question. En cas de sténose carotidienne asymptomatique, l'endartériectomie ou la pose de stent n'est bénéfique que si elle est pratiquées par des chirurgiens très expérimentés et le bénéfice est susceptible d'être minime. Chez de nombreux patients, la pose d'un stent carotidien avec un dispositif de protection contre les embolies (un type de filtre) est préférée à l'endartériectomie, en particulier si le patient a ≥ 70 ans et est à haut risque chirurgical. L'endartériectomie carotidienne et la pose de stent ont la même efficacité en termes de prévention des accidents vasculaires cérébraux. Lors de la période périprocédurale, l'infarctus du myocarde est plus probable après l'endartériectomie, et les récidives d'accident vasculaire cérébral sont plus probables après la pose d'un stent. L'angioplastie et/ou le stenting vertébral extracrânienpeuvent être utilisés chez certains patients présentant des symptômes d'ischémie vertébrobasilaire récurrentes malgré un traitement médical optimal et une obstruction de l'artère vertébrale de 50 à 99%. peuvent être efficaces lorsque le traitement médicamenteux optimal a été inefficace. Les facteurs clés à prendre en compte sont les caractéristiques du patient (p. ex., le contrôle des facteurs de risque, l'observance du traitement médicamenteux), le moment de la procédure (> 3 semaines après l'accident vasculaire cérébral), et l'expérience de l'interventionniste. Des données récentes indiquent que le taux d'événements indésirables périprocéduraux peut être acceptable après une angioplastie transluminale percutanée et une pose de stent lorsque ces facteurs sont pris en compte ( Références pour le traitement ). associée à un traitement antiplaquettaire est recommandée chez les patients de < 60 ans qui ont un accident vasculaire cérébral embolique de cause indéterminée malgré un bilan approfondi ( Références pour le traitement , Lesantiplaquettaires orauxsont utilisés pour prévenir la survenue de nouveaux accidents vasculaires non cardioemboliques (athérothrombotiques, lacunaires, cryptogéniques) cérébraux (prévention secondaire). Les suivants peuvent être utilisés: Aspirine 81 ou 325 mg 1 fois/jour Clopidogrel 75 mg 1 fois/jour Ticagrelor 90 mg 2 fois/jour Association aspirine 25 mg/dipyridamole à libération prolongée 200 mg 2 fois/jour Chez les patients traités par warfarine, les antiagrégants plaquettaires augmentent de manière additive le risque de saignement et sont donc généralement à éviter; cependant, l'aspirineest parfois utilisée en association avec la warfarine chez certains patients à haut risque. Le clopidogrel est indiqué en cas d'allergie à l'aspirine. En cas de récidive d'accident vasculaire ischémique ou de blocage d'un stent coronaire alors que les patients prennent du clopidogrel, on doit suspecter une altération du métabolisme du clopidogrel (conversion inefficace du clopidogrel en sa forme active, parce que l'activité du cytochrome P-450 2C19 [CYP2C19] est réduite); un test permettant de déterminer le statut du CYP2C19 (p. ex., tests génétiques des polymorphismes du CYP-450) est recommandé. Si une altération du métabolisme est confirmée, l'aspirine ou l'association aspirine et ticagrélor est une alternative raisonnable. L'association clopidogrel plusaspirine, si débutée pendanttraitement aigu, n'est administrée que pendant une courte période (p. ex., < 3 semaines) parce qu'elle ne présente aucun avantage par rapport à l'aspirineseule en termes de prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux à long terme et entraîne plus de complications hémorragiques. Le clopidogrel plusaspirineavant et pendant ≥ 30 jours après la pose d'un stent est indiqué habituellement pendant ≤ 6 mois; si les patients ne tolèrent pas le clopidogrel ou présentent une résistance au clopidogrel en raison de la perte de l'allèle CYP2C19, le ticagrelor 90 mg 2 fois/jour peut être substitué. Lesanticoagulants orauxsont indiqués en prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux cardioemboliques (ainsi qu'en prévention primaire). La warfarine à dose ajustée (un antagoniste de la vitamine K) avec un international normalized ratio (INR) cible de 2 à 3 est utilisée dans certains cas de fibrillation auriculaire non valvulaire ou valvulaire. Un INR cible de 2,5 à 3,5 est utilisé chez les porteurs de valvule cardiaque prothétique mécanique. Les alternatives efficaces à la warfarine en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire comprennent les nouveaux anticoagulants suivants: Le dabigatran (un inhibiteur direct de la thrombine) 150 mg 2 fois/jour chez les patients qui n'ont pas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 15 mL/min) et/ou une insuffisance hépatique (élévation de l'INR) Apixaban (un inhibiteur direct du facteur Xa) 5 mg 2 fois/jour; 2,5 mg si les patients ont ≥ 2 des éléments suivants: âge > 80 ans, poids < 60 kg, créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL Le rivaroxaban (un inhibiteur direct du facteur Xa) 20 mg 1 fois/jour chez le patient qui n'a pas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 15 mL/min) Le principal avantage de ces nouveaux anticoagulants est la facilité d'utilisation (p. ex., absence de besoin de vérifier le niveau d'anticoagulation avec un test sanguin après la dose initiale ou d'utiliser un anticoagulant par voie parentérale tel que l'héparine non fractionnée administrée en perfusion continue lors du passage des anticoagulants parentéraux aux anticoagulants oraux). Leur principal inconvénient est le coût. En cas de complication hémorragique, l'antidote du dabigatran est l'idarucizumab ( Références pour le traitement ) et l'antidote de l'apixaban ou du rivaroxaban est l'andexanet alfa. L'efficacité et l'innocuité de l'association de l'un de ces nouveaux anticoagulants avec un médicament antiplaquettaire n'ont pas été établies. Lesstatinessont utilisées pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents; les taux de lipides doivent être diminués de manière substantielle. L'atorvastatine 80 mg 1 fois/jour ou la rosuvastatine 40 mg sont recommandées en cas d'accident vasculaire cérébral athéroscléreux et de cholestérol LDL (LDL-C) (lipoprotéines de basse densité) ≥ 100 mg/dL. Une cible raisonnable du cholestérol LDL (LDL-C) est une réduction de 50% ou un taux < 70 mg/dL. 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