troubles pulmonaires
Apnée obstructive du sommeil
Traitement de l'apnée obstructive du sommeil
Contrôle des facteurs de risque tels que l'obésité, l'hypertension, la consommation d'alcool et l'utilisation de sédatifs Appareils à pression positive continue ou appareils oraux Parfois, chirurgie ou stimulation nerveuse Un Diagnostic ≥ 5/h définit le diagnostic d'apnée obstructive du sommeil; le traitement n'est administré qu'aux patients qui présentent des symptômes (somnolence avec fatigue, sommeil non réparateur et ronflement/halètement/étouffement). Une valeur d'indice d'apnée-hypopnée ≥ 15 indique au moins un niveau modéré d'apnée du sommeil et est considérée comme un seuil à partir duquel traiter en l'absence de symptômes. En attendant de traiter, les patients somnolents doivent être avertis des risques en cas de conduite d'un véhicule, d'activités impliquant l'utilisation de machines, ou d'autres activités cours desquelles des crises de sommeil involontaires constitueraient un danger. Les objectifs du traitement ( Références pour le traitement ) sont de Réduire les épisodes d'hypoxie et de fragmentation du sommeil Rétablir la continuité et l'architecture du sommeil Éviter l'asphyxie épisodique De nombreuses approches thérapeutiques sont disponibles. Le patient et le médecin doivent s'engager dans un processus de prise de décision partagée pour faire correspondre le degré et la nature de la maladie avec les interventions réalisables et les résultats les plus importants pour le patient. Le traitement vise à contrôler les facteurs de risque et l'apnée obstructive du sommeil. Le traitement direct de première intention comprend l'utilisation d'un appareil à pression positive continue ou d'un appareil buccal. En cas d'empiètement anatomique ou de maladie qui ne répond pas à ces dispositifs, la chirurgie ou la stimulation nerveuse est envisagée. Le succès est défini comme une résolution des symptômes avec réduction de l'indice d'apnée-hypopnée, habituellement à < 10/h et idéalement à < 5/h. Le traitement initial vise à contrôler les facteurs de risque tels que l'obésité, l'hypertension, la consommation d'alcool et l'utilisation de sédatifs. L'exercice physique diminue l'indice d'apnée-hypopnée et augmente la vigilance indépendamment de tout effet sur l'indice de masse corporelle (IMC). La somnolence diurne peut être réduite par de bonnes Insomnie et somnolence diurne excessive , dont un sommeil plus long et l'arrêt des médicaments sédatifs, en particulier des antihistaminiques ou des antidépresseurs. modeste (≥ 15%) peut entraîner une amélioration cliniquement significative ( Références pour le traitement , La ventilation en pression positive continue est le traitement de choix chez la plupart des patients présentant une apnée obstructive du sommeil et une somnolence diurne subjective, dont les patients chez elle est cause de troubles cognitifs ( Références pour le traitement , Il existe de nombreux dispositifs de ventilation en pression positive continue, dont ceux qui couvrent le nez, le nez et la bouche ou le visage entier. Tous ont des coussinets pour assurer une étanchéité à l'air, ce qui est essentiel pour maintenir un gradient de pression. Les coussins peuvent être gonflables ou en silicone, mousse ou gel. Le bon ajustement et le confort varient considérablement selon les patients, mais doivent être optimisés pour améliorer l'efficacité et l'observance. La ventilation en pression positive continue améliore la perméabilité des voies respiratoires supérieures par application d'une pression positive aux voies respiratoires supérieures collabables. Les pressions efficaces varient généralement de 3 à 15 cm H2O. Les besoins pressionnels ne sont pas corrélés à la gravité de la maladie. De nombreux dispositifs de ventilation en pression positive continue contrôlent son efficacité et titrent les pressions automatiquement, en fonction d'algorithmes internes. Si nécessaire, une surveillance polysomnographique peut être effectéue pour guider le titrage manuel de la pression. Bien que la réduction de l'indice d'apnée-hypophysaire soit l'un des objectifs du traitement, la ventilation en pression positive continue diminuera les troubles cognitifs et améliorera la qualité de vie indépendamment de l'amélioration de l'indice d'indice d'apnée-hypopnée. La ventilation en pression positive continue peut réduire la PA. Si la ventilation en pression positive continue est retirée, les symptômes récidivent en quelques jours, bien que de brèves interruptions du traitement dues à des affections médicales aiguës soient habituellement bien tolérées. La durée du traitement est indéterminée. Si aucune amélioration clinique n'est apparente, la compliance à la ventilation en pression positive continue doit être revue et les patients doivent être réévalués à la recherche d'un deuxième trouble du sommeil (p. ex., l'obstruction des voies respiratoires supérieures) ou un trouble de comorbidité. Si les patients ont une déviation septale ou des polypes, la chirurgie nasale peut rendre le traitement de la ventilation spontanée avec pression plus efficace, mais elle "traite" de façon incertaine l'apnée obstructive du sommeil. Leseffets indésirables de la ventilation spontanée avec pression expiratoire positivecomprennent la gêne due à un masque mal ajusté et une sécheresse et une irritation nasale, qui peuvent être soulagées dans certains cas par l'utilisation d'air chaud et humidifié. Cependant, les nouveaux modèles de masques ont amélioré le confort et la facilité d'utilisation. L'observanceest difficile pour de nombreuses personnes et est moindre chez les patients qui ne présentent pas de somnolence. Globalement, environ 50% des patients adhèrent à l'utilisation de la ventilation en pression positive continue à long terme. L'observance peut être améliorée par des efforts visant à favoriser une attitude positive envers l'utilisation du dispositif, associée à une attention précoce à tous les problèmes, en particulier à l'ajustement du masque, et à un suivi étroit par un soignant engagé, avec un renforcement par le médecin généraliste. Il est également nécessaire de reconnaître et de traiter la diminution de l'observance à long terme de la ventilation en pression positive continue chez les patients qui n'ont pas d'obésité et ont un seuil d'éveil respiratoire bas (c'est-à-dire, se réveillent facilement) et donc une propension à une augmentation des éveils et à une respiration irrégulière. Même lorsque l'observance est adéquate, les résultats peuvent ne pas être satisfaisants si les facteurs du patient changent (p. ex., prise de poids, obstruction nasale). La ventilation en pression positive continue peut être augmentée par une assistance inspiratoire (ventilation en pression positive biphasique) pour augmenter le volume courant chez les patients qui présentent une comorbidité due à un syndrome d'obésité-hypoventilation. Les appareils buccaux sont conçus pour avancer la mandibule ou, ay moins, prévenir la rétrusion et le prolapsus de la langue pendant le sommeil ( Références pour le traitement , Des interventions chirurgicales pour corriger les facteurs anatomiques telles que l'hypertrophie des amygdales et des polypes nasaux qui contribuent à l'obstruction des voies respiratoires supérieures (procédures dites anatomiques) doivent être envisagés ( Références pour le traitement , L'uvulopalatopharyngoplastie était précédemment la procédure le plus souvent utilisée. Elle implique la résection du tissu pharyngé. L'uvulopalatopharyngoplastie a été largement remplacée par des approches moins agressives qui pourraient stabiliser les parois latérales du pharynx et/ou élargir la zone du vélopharynx sans risque d'altérer la parole ou la déglutition. L'équivalence avec la ventilation en pression positive continue a été démontrée dans une étude utilisant la ventilation en pression positive continue des voies respiratoires comme alternative à la chirurgie, mais les 2 interventions n'ont pas été directement comparées. L'uvulopalatopharyngoplastie peut ne pas être efficace chez les patients qui souffrent d'obésité morbide ou qui ont un rétrécissement anatomique des voies respiratoires. La procédure peut réduire le ronflement intrusif, bien que les épisodes apnéïques puissent rester aussi sévères (bien que silencieux) qu'avant l'intervention chirurgicale. Les autres procédures chirurgicales comprennent la glossectomie médiane, l'avancement hyoïde et l'avancement maxillomandibulaire. L'avancement maxillomandibulaire est parfois proposé comme une technique de 2e ligne si les approches sur les tissus mous ne s’avère pas curative. L'approche optimale en plusieurs étapes n'est pas connue. La trachéotomie est la manœuvre thérapeutique la plus efficace pour l'apnée obstructive du sommeil, mais c'est un procédé de dernier recours. Il contourne le site de l'obstruction et est indiqué chez les patients les plus gravement touchés (p. ex., en cas de Cœur pulmonaire ). La stimulation des voies respiratoires supérieures en utilisant un dispositif implanté pour stimuler une branche du nerf hypoglosse ( Références pour le traitement , Divers traitements adjuvants sont parfois utilisés, mais n'apportent aucun bénéfice prouvé dans l'apnée obstructive du sommeil. La supplémentation en oxygène améliore l'oxygénation du sang et peut réduire l'indice d'apnée-hypopnée et l'index d'éveil chez les patients qui n'ont pas répondu à la chirurgie des voies respiratoires supérieures ( Références pour le traitement ), mais un effet clinique bénéfique est principalement observé en cas de gain élevé (tendance aux apnées ou aux hypopnées répétées après un épisode initial) et les effets sont difficiles à prédire. De plus, l'oxygène peut provoquer une acidose respiratoire et une céphalée matinale. Des médicaments d'éveil (p. ex., modafinil, solriamfétol) peuvent être utilisés pour contrer la somnolence excessive de l'apnée obstructive du sommeil ou chez les 20% des patients traités qui ont une somnolence résiduelle ( Références pour le traitement , Un certain nombre d'autres médicaments ont été essayés, dont les antidépresseurs tricycliques, la théophylline, le dronabinol, l'atomoxétine associée à l'oxybutynine ( Références pour le traitement ), mais ils ne peuvent être recommandés en raison de facteurs tels qu'une expérience limitée, un index thérapeutique bas, un manque de réplication des résultats et un manque d'essais adéquats. De meilleures méthodes pour reconnaître les sous-types d'apnée du sommeil peuvent permettre une meilleure sélection des patients pour cette ligne de traitement. Des exercices pour les muscles des voies respiratoires supérieures (thérapie myofonctionnelle) ont été proposés selon la théorie selon laquelle l'amélioration de la force et du tonus musculaires pourrait améliorer la perméabilité des voies respiratoires au cours du sommeil ( Références pour le traitement ). Un certain nombre d'exercices semblent réduire l'indice d'apnée-hypopnée et les symptômes, rendant cette approche intéressante, en particulier parce qu'elle est non invasive et sans effets indésirables. Cependant, cette approche n'est pas encore en recommandation générale, en raison de la grande variété de techniques proposées et de l'incertitude quant à leur mécanisme d'action et d'efficacité et les grandes difficultés d'observance. Les dispositifs de dilatation nasale et les sprays pour la gorge en vente libre pour le ronflement n'ont pas été suffisamment étudiés pour prouver leur valeur dans l'apnée obstructive du sommeil. L'uvuloplatie par laser, les attelles uvulaires et l'ablation par radiofréquence des tissus ont été utilisées pour traiter le ronflement chez des patients qui ne présentent pas d'apnée obstructive du sommeil. Bien qu'elles puissent transitoirement diminuer l'intensité du ronflement, l'efficacité dans le traitement de l'apnée obstructive du sommeil n'est ni prévisible ni durable. Un patient informé et sa famille sont mieux à même de faire face à une stratégie de traitement de l'apnée obstructive du sommeil, dont la trachéotomie. Les groupes de soutien au patient sont efficaces pour fournir des informations et pour assurer un traitement opportun et un suivi. Une enquête organisée sur le rôle des groupes de soutien des patients et des outils de support numériques pour la gestion est en place ( Références pour le traitement ). 1.Strohl KP, Cherniack NS, Gothe B: Physiologic basis of therapy for sleep apnea.Am Rev Respir Dis134(4):791-802, 1986. doi: 10.1164/arrd.1986.134.4.791 2.Joosten SA, Hamilton GS, Naughton MT: Impact of weight loss management in OSA.Chest152(1):194-203, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2017.01.027 3.Kuna ST, Reboussin DM, Strotmeyer ES, et al: Effects of weight loss on obstructive sleep apnea severity. 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