troubles endocriniens et métaboliques
Syndrome de Cushing
Diagnostic du syndrome de Cushing
Cortisol libre urinaire Test de freination à ladexaméthasone Taux de cortisol sériques ou salivaires à minuit ACTH plasmatique; si détectable, test de stimulation Le diagnostic est habituellement suspecté devant une symptomatologie caractéristique. La confirmation diagnostique (et le bilan étiologique) demande généralement des tests hormonaux et des examens d'imagerie. Dans certains centres, les tests commencent par une mesure sur 24 heures du cortisol urinaire libre, qui est élevé>120 mcg/24 heures (>331 nmol/24 heures) chez presque tous les patients qui ont un syndrome de Cushing. Cependant, de nombreux patients qui ont des élévations du cortisol libre urinaire entre 100 et 150 mcg/24 heures (276 et 414 nmol/24 heures) ont une obésité, une dépression ou des ovaires polykystiques, mais pas de syndrome de Cushing. Les valeurs normales peuvent varier selon le dosage. Un patient atteint d'un syndrome de Cushing présumé avec une importante élévation du cortisol libre urinaire (>4 fois la limite supérieure de la normale) a presque certainement un syndrome de Cushing. Deux à 3 recueils normaux permettent habituellement d'exclure le diagnostic. Des taux modérément élevés nécessitent généralement des explorations supplémentaires, comme dans le cas de taux normaux et de forte suspicion clinique. Une mesure de la valeur matinale de base du cortisol sérique doit également être effectuée (p. ex., 9 heures du matin). Une autre approche consiste à pratiquer un test de freination à la dexaméthasone qui consiste à administrer 1, 1,5 ou 2 mg dedexaméthasonepar voie orale entre 23 heures et 0 heure suivie de la mesure du cortisol plasmatique le lendemain matin à 8 heures ou 9 heures. Chez la majorité des sujets sains, la dexaméthasone freine la sécrétion de cortisol le matin à<1,8 mcg/dL (<50 nmol/L), alors qu'en cas de syndrome de Cushing, le cortisol n'est pas (ou insuffisamment) freiné. Le test de freinage faible est plus spécifique mais de même sensibilité et repose sur l'administration dedexaméthasone0,5 mg par voie orale toutes les 6 heures pendant 2 jours. En général, l'absence de freination du cortisol plasmatique lors du test de freination faible à ladexaméthasoneétablit le diagnostic de syndrome de Cushing, sauf s'il existe des raisons de suspecter une absorption ou un métabolisme anormal de la dexaméthasone. Si les résultats des mesures de cortisol libre urinaire et du test de freination à ladexaméthasonene permettent pas de trancher, le patient est hospitalisé afin de mesurer le cortisol sérique à minuit, ce qui est plus susceptible d'établir le diagnostic. Une alternative consiste à prélever des prélèvements de cortisol salivaire qui seront stockés dans un réfrigérateur à domicile. Normalement, le cortisol sérique varie de 5 à 25 mcg/dL (138 à 690 nmol/L) le matin (à 6 à 8 heures) et diminue progressivement jusqu'à<1,8 mcg/dL (<50 nmol/L) à minuit. Parfois, les patients souffrant d'un syndrome de Cushing ont un taux de cortisol sérique normal le matin, mais ont une perte du rythme nycthéméral de sécrétion du cortisol, ainsi le taux de cortisol plasmatique à minuit reste élevé et la sécrétion totale de cortisol des 24 heures peut être augmentée. Les valeurs normales du taux de cortisol salivaire à minuit varient selon le test de dosage. Le cortisol plasmatique peut être faussement élevé chez les patients qui ont une augmentation congénitale de la globuline liant les corticostéroïdes (corticosteroid-binding globulin) ou chez ceux recevant desœstrogènes, mais le rythme nycthéméral reste normal chez ces patients. 50% et le cortisol augmente de 20% en réponse à l'injection de CRH (100 mcg IV ou 1 mcg/kg IV) chez la plupart des patients qui présentent une maladie de Cushing mais très rarement en cas de syndrome de sécrétion ectopique d'ACTH (voir tableau Tests diagnostiques du syndrome de Cushing ). Une approche alternative à la localisation, qui est plus précise mais plus invasive, est de sonder les deux veines pétreuses (qui drainent l'hypophyse) et de mesurer l'ACTH dans ces veines 5 min après un bolus de CRH de 100 mcg ou 1 mcg/kg (humain ou ovin). Un rapport ACTH central sur ACTH périphérique>3 est en faveur d'une maladie de Cushing, alors qu'un rapport<3 oriente vers une sécrétion ectopique. Si la CRH n'est pas disponible, il existe des preuves selon lesquelles la desmopressine 10 mcg peut être tout aussi efficace. L'imagerie hypophysaire est réalisée lorsque le taux d'ACTH et les tests dynamiques évoquent une cause hypophysaire; l'IRM avec injection de gadolinium est l'examen le plus précis, mais certains micro-adénomes sont visibles sur la TDM. Si les examens sont en faveur d'une cause non hypophysaire, l'imagerie repose sur la TDM à haute résolution du thorax, du pancréas et des surrénales; une scintigraphie ou PET scan à l'octréotide radio-marqué; ou, de préférence, le Gallium-68 dotatate et parfois un PET scan au fludéoxyglucose (FDG). Un prélèvement de sinus pétreux peut être nécessaire pour différencier les sources hypophysaires des sources ectopiques. Chez l'enfant présentant une maladie de Cushing, les tumeurs hypophysaires sont très petites et peuvent ne pas être détectées sur l'IRM. Le cathétérisme des sinus pétreux est particulièrement utile dans cette situation. L'IRM est préférable à la TDM chez la femme enceinte pour éviter l'exposition du fœtus aux radiations. 