endokrine und metabolische krankheiten
Hypothyreose
Behandlung der Hypothyreose
Levothyroxin, wird angepasst bis die TSH-Werte im mittleren Normbereich sind ( Literatur zur Therapie ) Für eine Substitutionstherapie sind verschiedene Schilddrüsenpräparate erhältlich, einschließlich synthetischer T4-Präparate (L-Thyroxin [Levothyroxin]) und T3-Präparate (Liothyronin), Kombinationen aus den beiden synthetischen Hormonen sowie getrocknete tierische Schilddrüsenextrakte. Levothyroxine wird bevorzugt; die übliche Erhaltungsdosis beträgt 75–150 mcg oral 1-mal täglich, je nach Alter, Body-Mass-Index und Absorption (für pädiatrische Behandlung siehe Therapieregime ). Die Anfangsdosis bei Patienten jungen oder mittleren Alters, die ansonsten gesund sind, kann 100 mcg oder 1,7 mcg/kg oral einmal täglich betragen. Bei Patienten mit Herzerkrankungen, wird die Therapie mit niedrigen Dosen begonnen, in der Regel 25 mcg 1-mal pro Tag. Die Dosis wird so lange alle 6 Wochen angepasst, bis die Erhaltungsdosis erreicht ist. Die Erhaltungsdosis muss eventuell bei schwangeren Frauen erhöht werden. Die Dosis muss u. U. auch dann erhöht werden, wenn gleichzeitig Medikamente eingenommen werden, die die T4-Absorption hemmen oder die metabolische Clearance erhöhen. Die verwendete Dosis soll die niedrigste Dosis sein, unter der die Serum-TSH-Werte in der Mitte des Normbereichs verbleiben. Dieses Kriterium kann bei Patienten mit sekundärer Hypothyreose nicht verwendet werden. Bei der sekundären Hypothyreose sollte mit der Dosis von Levothyroxin ein freier T4-Spiegel im mittleren Normbereich erzielt werden. Liothyronin (L-Triiodothyronin) alleine sollte wegen seiner kurzen Halbwertszeit und der hohen T3-Serumspitzenwerte nicht für die Langzeitsubstitution gegeben werden. Die T3 Werte normalisieren sich innerhalb von 24 Stunden. Die Gabe der Standardsubstitutionsdosis (25–37,5 mcg 2-mal täglich) resultiert, da es nahezu komplett resorbiert wird, innerhalb von 4 Stunden in schnell ansteigenden Serum-T3-Werten zwischen 300 und 1000 ng/dl (4,62–15,4 nmol/l). So sind Patienten, die mit Liothyronin substituiert werden für wenigstens einige Stunden pro Tag „hyperthyreot“, was möglicherweise das kardiovaskuläre Risiko erhöht. Ähnliche Muster der Serum-T3-Änderungen treten auf, wenn eine Mischung aus T3 und T4 oral verabreicht wird. Hier sind die T3-Spitzenwerte niedriger, da weniger T3 gegeben wird. Substitutionsregime mit synthetischen T4 -Präparaten zeigen ein anderes Muster der T3 -Antwort. Der Anstieg des Serum-T3 erfolgt allmählich, und normale Werte werden erreicht, wenn die T4-Dosis ausreichend ist. Getrocknete Präparationen aus tierischen Schilddrüsengeweben enthalten unterschiedliche Mengen T3 und T4 und sollten nicht mehr verschrieben werden, sei denn der Patient nimmt bereits die Präparation und hat einen normalen TSH-Serumwert. Patienten mit sekundärer Hypothyreose sollten kein Levothyroxin erhalten, bis eine ausreichendeKortisolsekretion vorliegt (oder eine Behandlung mitKortisolerfolgt), da l-Thyroxin eine Addison Krise auslösen kann. Ein Myxödemkoma wird wie folgt behandelt: IV Gabe von T4 Kortikosteroide Unterstützende Behandlung nach Bedarf Umstellung auf orale Gabe von T4 wenn der Patient stabil ist Patienten benötigen initial eine hohe Dosis T4 (300–500 mcg IV) oder T3 (25–50 mcg IV). Die intravenöse Erhaltungsdosis von T4 beträgt 75–100 mcg 1-mal täglich und von T3 10–20 mcg 2-mal täglich so lange, bis T4 oral verabreicht werden kann. Es werden auch Kortikosteroide gegeben, da die Möglichkeit einer zentralen Hypothyreose in der Regel zu Beginn nicht ausgeschlossen werden kann. Der Patient sollte nicht zu schnell aufgewärmt werden, da dies zu Blutdruckabfall und Arrhythmien führen kann. Hypoxämie ist häufig, sodass der PaO2-Wert überwacht werden sollte. Wenn die Atmung beeinträchtigt ist, sollte sie sofort maschinell unterstützt werden. Auslösende Faktoren müssen sofort und effektiv behandelt werden. Die Flüssigkeitstherapie muss vorsichtig erfolgen, da hypothyreote Patienten Wasser nicht adäquat ausscheiden. Zudem ist bei jeder Medikamentengabe Vorsicht geboten, da alle Medikamente im Vergleich mit Gesunden wesentlich langsamer metabolisiert werden. 1.Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement.Thyroid24(12): 1670–1751, 2014. doi: 10.1089/thy.2014.0028 