gynécologie et obstétrique
Prise en charge du travail normal
Stades du travail
Il existe 3 stades du travail. Le1er stade, après le début du travail jusqu'à la dilatation complète du col (environ 10 cm), comporte 2 phases, l'une latente et l'autre active. Pendant laphase de latence,les contractions irrégulières sont progressivement mieux coordonnées, la douleur reste modérée, le col s'efface et se dilate jusqu'à 4 cm. La phase latente est difficile à déterminer avec précision et sa durée est variable, la moyenne étant de 8 heures chez la nullipare et de 5 heures chez la multipare; la durée est considérée anormale si elle dure>20 heures chez les nullipares ou>12 heures chez la multipare. le col est complètement dilaté et la présentation descend dans le petit bassin. La phase active dure en moyenne 5 à 7 heures chez les nullipares et 2 à 4 heures chez les multipares. On admet que le col doit se dilater de 1,2 cm/h chez les nullipares et de 1,5 cm/h chez les multipares. Cependant, des données récentes suggèrent qu'une progression plus lente de la dilatation cervicale de 4 à 6 cm peut être normale ( Références analgésie ). Des examens pelviens sont effectués toutes les 2 à 3 heures pour évaluer la progression du travail. Une interruption de la dilatation ou de la descente de la présentation peut révéler une dystocie (disproportion fœtopelvienne). Le fait de se tenir debout et de marcher raccourcit la première étape du travail de > 1 heure et réduit le taux d'accouchement par césarienne ( Références pour les stades du travail ). Si les membranes ne se rompent pas de manière spontanée, certains effectuent une amniotomie (rupture artificielle des membranes) pendant la phase active. Celle-ci induit un travail plus rapide et un liquide amniotique teinté de méconium peut être détecté plus tôt. Une amniotomie au cours de cette étape peut être nécessaire pour des indications spécifiques, telles que la facilitation du monitorage fœtal interne pour confirmer le bien-être fœtal. L'amniotomie doit être évitée chez la femme infectée par le VIH ou l'hépatite B ou C, afin que le fœtus ne soit pas exposé à ces microrganismes. Au cours du 1er stade du travail, la fréquence cardiaque et la pression artérielle maternelle ainsi que la fréquence cardiaque fœtale doivent être suivies par monitoring continu ou par auscultation intermittente, habituellement à l'aide d'un appareil d'échographie Doppler portable (voir Surveillance du fœtus ). La femme peut ressentir un besoin urgent de pousser quand la présentation descend dans le pelvis. Cependant, il faut l'inciter à ne pas pousser tant que le col n'est pas entièrement dilaté; ainsi, elle n'étire pas le col et ne gaspille pas son énergie. Le2e stadeest compris entre la dilatation cervicale complète et l'expulsion du fœtus. Il dure en moyenne 2 heures chez les nullipares (médiane 50 min) et 1 heure chez les multipares (médiane 20 min). Cette durée peut se prolonger d'une heure voire plus si on utilise une anesthésie locorégionale (épidurale) ou une forte dose d'opiacés. Pour déclencher l'accouchement, la parturiente doit associer aux contractions utérines des efforts expulsifs de poussées vers le bas. Pendant le 2e stade, la femme doit être assistée en permanence et les bruits du cœur fœtaux contrôlés de façon continue ou après chaque contraction. On peut surveiller les contractions par palpation ou par enregistrement électronique. Au cours de la 2e étape du travail, un massage périnéal avec des lubrifiants et des compresses chaudes peut ramollir et étirer le périnée et ainsi réduire le taux de déchirures périnéales du 3e et 4e degrés ( Références pour les stades du travail ). Ces techniques sont largement utilisées par les sages-femmes et les accoucheurs. Des précautions doivent être prises pour réduire le risque d'infection dû au massage périnéal. Au cours du 2e stade (contrairement au 1er stade), la position de la mère n'affecte pas la durée ou le mode d'accouchement ou le résultat maternel ou néonatal de l'accouchement sans anesthésie péridurale ( Références pour les stades du travail ). En outre, la technique de poussée (spontanée versus dirigée et retardée versus immédiate) n'affecte pas le mode d'accouchement ou le résultat maternel ou néonatal. L'anesthésie épidurale retarde la poussée et peut allonger le 2e stade d'une heure ( Le3e stadedu travail débute après l'expulsion de l'enfant et se termine par la délivrance placentaire. Cette étape ne dure généralement que quelques minutes, mais peut durer jusqu'à 30 minutes. 