troubles du cerveau, de la moelle épinière et des nerfs
Stupeur et coma
Diagnostic de la stupeur et du coma
Examen clinique Examen neurologique Analyses médicales et examens d’imagerie Les médecins peuvent dire que la conscience est altérée à partir d’une observation et d’un examen. Les médecins essayent d’identifier les parties du cerveau qui sont altérées et la cause de l’altération, car le traitement est différent et parce que l’altération peut progresser, induisant un coma ou la mort cérébrale. Une stupeur est diagnostiquée lorsque des tentatives répétées et vigoureuses réveillent la personne seulement de façon brève. Le coma est diagnostiqué lorsque la personne ne peut pas être réveillée du tout et que les yeux restent fermés. Une personne qui devient stuporeuse ou comateuse doit immédiatement être hospitalisée, car cet état peut être dû à une maladie mortelle. Les professionnels de santé essayent d’identifier la cause et en même temps apportent les soins médicaux d’urgence. Par exemple, un examen rapide est réalisé pour estimer le taux de sucre dans le sang. Un taux de sucre sanguin faible (qui peut rapidement et irréversiblement léser le cerveau) peut être immédiatement traité. Une personne dans un état de stupeur ou de coma ne peut pas communiquer. En général, le médecin vérifie si la personne porte un bracelet ou un collier d’identification d’alerte médicale, pouvant suggérer la cause. Le médecin peut vérifier le portefeuille, le porte-monnaie ou les poches de la personne à la recherche d’une identification médicale (comme une carte d’identification hospitalière) ou de médicaments, ce qui pourrait également contribuer à identifier la cause. Ainsi, les personnes présentant un trouble qui augmente le risque de stupeur ou de coma (de type diabète ou trouble convulsif) doivent porter un dispositif d’identification médicale, sous une forme quelconque. Le médecin demande à tout témoin de la modification de conscience les circonstances dans lesquelles cela s’est produit et si la personne a eu d’autres symptômes. Par exemple, si les membres de la personne se sont contractés de manière répétée lorsque la conscience a été affectée, la cause était peut-être une crise convulsive. Le médecin parle également avec les membres de la famille et les amis, qui doivent de façon honnête délivrer au personnel médical d’urgence ou au médecin toutes les informations sur la personne, comprenant ce qui suit : Si la personne consomme des médicaments ou des drogues (sur ordonnance et à usage récréatif), de l’alcool, ou d’autres substances toxiques et lesquelles sont utilisées Si la personne a été blessée avant le changement de conscience Quand et comment le problème est apparu Si la personne a contracté des infections quelconques, d’autres troubles (comme diabète, hypertension artérielle, convulsions ou trouble de la thyroïde, des reins ou du foie) ou d’autres symptômes (comme des céphalées ou des vomissements) Si dernièrement l’état de la personne semblait normal Si la personne avait mangé des aliments inhabituels ou avait voyagé Si elles ont des indices sur la possible cause (par exemple si la personne a été récemment dépressive ou a parlé de suicide) Ces informations peuvent aider les médecins à identifier les causes possibles et les aider à évaluer dans quelle mesure la personne est à même de se rétablir. Il serait impossible d’identifier ces causes, aussi multiples soient-elles, même par le biais d’examens complémentaires approfondis, si ces informations n’étaient pas disponibles. Par exemple, si les personnes ont consommé des aliments inhabituels, la cause peut être une toxine (comme celle que l’on retrouve dans les champignons vénéneux). Si les personnes ont récemment voyagé, la cause peut être une infection courante dans la région visitée. Si l’on a retrouvé des piluliers vides ou des accessoires de consommation de drogue près de la personne, la cause peut être un surdosage de médicament ou de drogue. En cas d’ingestion d’un médicament ou d’une substance toxique, les membres de la famille ou les amis doivent rapporter au médecin un échantillon ou la boîte de la substance ingérée. Les informations fournies par les amis et les membres de la famille sont souvent plus utiles pour déterminer la cause du coma que les examens complémentaires. Les informations fournies par la famille et les amis sont en général très utiles et sont plus susceptibles de conduire à un diagnostic correct qu’un examen ou test. Par exemple, aucun test ne peut écarter toute éventuelle surdose médicamenteuse. La température corporelle est vérifiée. Une température corporelle anormalement élevée peut indiquer une infection, un coup de chaleur ou un surdosage d’une drogue qui stimule l’organisme (comme la cocaïne ou les amphétamines). Une température anormalement basse peut être le signe d’une exposition prolongée au froid, d’une insuffisance thyroïdienne, d’une intoxication alcoolique, d’un surdosage de sédatifs ou, chez les personnes âgées, d’une infection. Les médecins examinent la tête, le visage et la peau à la recherche d’indices de la cause, comme : Des yeux au beurre noir, coupures, contusions ou fuite de liquide céphalorachidien (le liquide qui entoure le cerveau) par le nez ou les oreilles évoquent une blessure à la tête. Des marques d’aiguilles suggèrent une overdose de drogues, comme l’héroïne. Une fièvre accompagnée d’une éruption cutanée évoque souvent une infection, comme une septicémie (réaction systémique grave à une infection de la circulation sanguine) ou une infection cérébrale. Certaines odeurs (haleine) évoquent une Acidocétose diabétique ou la consommation d’un poison ou de grandes quantités d’alcool. Si la personne a mordu sa langue, des convulsions peuvent en être la cause. Un Examen neurologique minutieux est réalisé. Cet examen aide les médecins à déterminer Le degré de sévérité de l’altération de l’état de conscience Si le tronc cérébral fonctionne normalement Quelle partie du cerveau est endommagée Quelle pourrait être la cause Si les personnes sont inconscientes, les médecins essayent de les réveiller en premier lieu en parlant, puis en touchant leurs membres, leur thorax ou leur dos. Si ces mesures ne fonctionnent pas, les médecins utilisent des stimuli qui provoquent une gêne ou une douleur, comme une pression sur un lit unguéal ou un pincement. Si les personnes ouvrent les yeux ou font des grimaces lors du stimulus douloureux ou si elles le rejettent avec détermination, la conscience n’est pas gravement lésée. Si les personnes peuvent émettre des sons, les hémisphères cérébraux sont dans une certaine mesure fonctionnels. Si les personnes peuvent ouvrir les yeux, certaines parties du tronc cérébral sont probablement fonctionnelles. Les médecins utilisent parfois un système d’évaluation standardisé, tel que l’échelle de coma de Glasgow, pour surveiller les modifications du niveau de conscience d’une personne. Cette échelle attribue des points en fonction des réponses à des stimuli. Les mouvements des yeux, la parole et les mouvements sont évalués. Cette échelle est une mesure relativement fiable et objective du degré d’absence de réaction des personnes. Unerespiration anormalepeut donner des indices sur les parties du cerveau qui dysfonctionnent. La vérification desréponses à une stimulation douloureusepeut aider à déterminer les parties du cerveau et de la moelle épinière qui dysfonctionnent. En cas de coma, l’utilisation de stimuli douloureux peut déclencher des positions corporelles inhabituelles. Par exemple, la tête peut être inclinée vers l’arrière avec les bras et les jambes tendus (rigidité de décérébration). Les bras peuvent être fléchis et les deux jambes étendues (rigidité de décortication). Cet examen permet d’identifier la zone du cerveau qui ne fonctionne pas normalement. Une mollesse de tout le corps et une absence de mouvement en réponse à la douleur constituent la pire réponse possible. Elles indiquent un dysfonctionnement sévère du système nerveux central (cerveau et moelle épinière). Toutefois, si le tonus musculaire et les mouvements reviennent, la cause peut être une cause réversible (par ex., surdosage de sédatifs). Réflexes automatiques Tous les réflexes automatiques sont normaux si l’absence de réaction est causée par un trouble psychiatrique n’altérant pas l’état de conscience. Lesyeuxdonnent également d’importants indices sur le fonctionnement du tronc cérébral et sur ce qui peut altérer la conscience. Les médecins testent la position des pupilles, leur taille, leur réaction à une lumière vive, leur capacité à suivre un objet en mouvement (chez les personnes alertes et éveillées), ainsi que l’aspect de la rétine. Normalement, les pupilles s’agrandissent (se dilatent) lorsque la lumière est faible et se rétrécissent (se rétractent) lorsqu’une lumière vive est dirigée dessus. Cependant, les pupilles peuvent ne pas répondre normalement à la lumière chez les personnes dans le coma. La manière dont les pupilles réagissent à la lumière ou le fait qu’elles réagissent ou non aident les médecins à déterminer la cause du coma. Afin d’évaluer précisément la personne, les médecins doivent savoir si elle prend un médicament contre le glaucome, ce qui pourrait affecter la taille de la pupille. En général, les médecins doivent également savoir si les pupilles de la personne sont normalement de taille différente. Les médecins examinent également l’intérieur de l’œil avec un Ophtalmoscopie à la recherche de signes d’augmentation de la pression intracrânienne. Si les résultats suggèrent que la pression intracrânienne est élevée, les médecins réalisent des examens d’imagerie immédiatement à la recherche d’un gonflement, d’un saignement, d’une anomalie structurelle qui bloque la circulation du liquide céphalorachidien ou d’une masse dans le cerveau (comme une tumeur, une accumulation de sang ou un abcès). Si les résultats des examens d’imagerie indiquent une pression accrue, les médecins peuvent percer un petit trou dans le crâne et introduire un dispositif dans l’un des espaces remplis de liquide (ventricules) dans le cerveau. Ce dispositif est utilisé pour réduire la pression et la surveiller pendant le traitement. Laréponse de la personne à certaines manœuvrespeut aider les médecins à déterminer si le tronc cérébral fonctionne normalement : Faire pivoter la tête et observer les mouvements oculaires. Si la personne est inconsciente, faire couler doucement de l’eau glacée dans une oreille, puis dans l’autre oreille et observer les mouvements oculaires (appelé épreuve calorique) L’épreuve calorique est uniquement effectuée si les personnes sont inconscientes et si les médecins ne peuvent pas contrôler les mouvements oculaires d’une autre manière. Si les personnes sont conscientes, verser de l’eau glacée dans leur oreille peut provoquer des Étourdissements et vertiges , nausées et vomissements sévères. Ces analyses apportent d’autres renseignements sur les causes possibles de stupeur ou de coma. On mesure les taux sanguins de substances comme le glucose, les électrolytes (par ex., sodium), l’alcool, l’oxygène, les minéraux (par ex., magnésium) et le dioxyde de carbone. Des taux élevés de dioxyde de carbone peuvent indiquer un trouble respiratoire de la personne et la nécessité d’une ventilation mécanique. On mesure aussi le nombre de globules rouges (érythrocytes) et de globules blancs (leucocytes). Des examens sanguins sont réalisés pour vérifier le fonctionnement du foie et des reins. Les urines sont analysées pour savoir si des substances toxiques fréquemment utilisées ou suspectées y sont présentes. Des échantillons d’urine et de sang peuvent être envoyés à un laboratoire pour être mis en culture (culture des micro-organismes éventuellement présents) à la recherche d’infections. Les médecins mesurent le taux d’oxygène dans le sang avec un capteur placé sur un doigt (appelé oxymétrie de pouls). Ils mesurent également les taux d’oxygène, de gaz carbonique et parfois les autres gaz dans un échantillon de sang prélevé depuis une artère (gazométrie artérielle). Ces tests sont réalisés pour rechercher des troubles cardiaques et pulmonaires. D’autres analyses de laboratoire peuvent être effectuées, suivant les causes de coma suspectées par les médecins. Une électrocardiographie (ECG) est réalisée pour rechercher des troubles cardiaques qui pourraient réduire le flux sanguin vers le cerveau. Une radiographie du thorax peut être réalisée pour rechercher des troubles pulmonaires qui pourraient réduire la quantité d’oxygène dans le sang. Si aucune cause n’est rapidement identifiée, une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête est réalisée pour rechercher une masse, une hémorragie, un gonflement ou toute autre lésion cérébrale structurelle. Si la cause reste incertaine après les examens d’imagerie ou si une méningite ou une hémorragie entre les couches recouvrant le cerveau ( Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) ) est possible, une Si les médecins pensent que des convulsions sont à l’origine de l’altération de conscience ou si la cause est encore incertaine après la réalisation d’autres examens, une Électroencéphalographie (EEG) peut être réalisée pour vérifier l’activité électrique du cerveau, laquelle peut être anormale si le cerveau ne fonctionne pas normalement. Parfois, l’EEG indique que la personne a des convulsions même si les membres ne se contractent pas ( 