trastornos gastrointestinales
Pancreatitis aguda
Diagnóstico de pancreatitis aguda
Marcadores séricos (amilasa, lipasa) Estudios de diagnóstico por imágenes La pancreatitis se sospecha cada vez que se produce un dolor abdominal grave inexplicable, especialmente en un paciente que consume una cantidad significativa de alcohol o que tiene cálculos biliares documentados. El diagnóstico de la pancreatitis aguda se establece por la presencia de al menos 2 de las siguientes manifestaciones: Dolor abdominal compatible con enfermedad Amilasa y/o lipasa sérica > 3 veces el límite superior normal (el intervalo normal de los niveles de amilasa y lipasa pueden diferir en función del ensayo utilizado) Hallazgos característicos en los estudios de diagnóstico por imágenes transversales con contraste Losdiagnósticos diferencialesde los síntomas de la pancreatitis aguda incluyen Diagnóstico gástrica o duodenal perforada Infarto mesentérico Obstrucción intestinal None Generalidades sobre los aneurismas aórticos None Cólico biliar Apendicitis None Diverticulitis colónica None Infarto agudo de miocardio de la pared inferior Hematoma de los músculos abdominales o del bazo Para excluir otras causas de dolor abdominal y diagnosticar complicaciones metabólicas de la pancreatitis aguda, generalmente se realiza una amplia gama de pruebas en la evaluación inicial. Estos incluyen pruebas de laboratorio y estudios de diagnóstico por imágenes. Las concentraciones séricas de amilasa y lipasa aumentan el primer día de pancreatitis aguda y se normalizan en 3-7 días. La lipasa es más específica de pancreatitis, pero ambas enzimas pueden aumentar en la insuficiencia renal y diversos trastornos abdominales (p. ej., úlcera perforada, oclusión vascular mesentérica, obstrucción intestinal). Otras causas de aumento de amilasa sérica son la disfunción de las glándulas salivales, la macroamilasemia y los tumores que secretan amilasa. El fraccionamiento de la amilasa sérica total en isoamilasa de tipo pancreático (tipo p) y de tipo salival (tipo s) aumenta la precisión del diagnóstico por amilasa sérica. Los niveles tanto de amilasa como de lipasa pueden ser normales si la destrucción del tejido acinar durante episodios previos impide la liberación de cantidades suficientes de enzimas. El rango normal de los niveles de amilasa y lipasa puede diferir dependiendo del ensayo utilizado. El suero de los pacientes con hipertrigliceridemia puede contener un inhibidor circulante que debe diluirse antes de poder detectar un aumento de amilasa sérica. Los niveles séricos de amilasa pueden estar crónicamente elevados en la macroamilasemia, donde la amilasa se une a una inmunoglobulina sérica para formar un complejo que los riñones filtran lentamente de la sangre. El índice de depuración amilasa:creatinina no tiene sensibilidad ni especificidad suficientes para diagnosticar pancreatitis. Por lo general, se usa para el diagnóstico de macroamilasemia en ausencia de pancreatitis. Una prueba de tira reactiva en orina para tripsinógeno‑2 tiene sensibillidad y especificidad>90% para pancreatitis aguda. Por lo general, el recuento leucocitario aumenta a 12.000-20.000/mcL (12 a 20 × 109/L). Las pérdidas de líquido por formación de un tercer espacio pueden elevar el hematocrito hasta el 50 al 55% y elevar el nitrógeno ureico en sangre (BUN), lo que indica inflamación grave. La elevación persistente del BUN a pesar de la reanimación es un indicador de una mayor morbimortalidad. Puede haber hiperglucemia e hipocalcemia. Los pacientes pueden tener resultados anormales en la prueba de función hepática, inclusobilirrubina sérica elevada, debido a un cálculo retenido en el conducto biliar o a la compresión del conducto biliar por edema pancreático. Los pacientes en shock pueden tener un aumento de acidosis metabólica con brecha aniónica u otras anormalidades electrolíticas. La hipomagnesemia debe excluirse en pacientes con hipocalcemia. LaTC con contraste IVes el estudio de diagnóstico por imágenes elegido para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda y evaluar las complicaciones locales. Se realiza en una fase temprana de la enfermedad si el diagnóstico de pancreatitis aguda es incierto o para excluir otras causas de los síntomas del paciente. Además, una vez que se diagnostica pancreatitis, la TC se realiza más adelante para identificar complicaciones de la pancreatitis aguda, como necrosis, colección líquida o seudoquistes, en particular si los síntomas abdominales persisten. El tejido pancreático necrosado no mejora después de que se administra contraste IV. En general, la resonancia magnética supera a la TC en la detección de la coledocolitiasis y la necrosis pancreática y debe realizarse en pacientes en los que otras pruebas para la coledocolitiasis no fueron definitivas y en pacientes que se considera que es probable que necesiten un procedimiento de drenaje pancreático. Se debe realizar unaecografía abdominalsi se sospecha pancreatitis por cálculos biliares (y no hay otra causa evidente) para detectar litiasis biliar o dilatación del conducto colédoco, que indica obstrucción de la vía biliar. El edema del páncreas puede ser visible, aunque el gas suprayacente suele enmascar el páncreas. Lasradiografías simples de abdomenpueden revelar calcificaciones dentro de los conductos pancreáticos (evidencia de inflamación previa y, por consiguiente, de pancreatitis crónica), cálculos biliares calcificados, íleo localizado de un segmento del intestino delgado en el cuadrante superior izquierdo o en el centro del abdomen (un “asa centinela”) o el signo de corte del colon (ausencia de aire en la flexura colónica izquierda o el colon descendente) en la enfermedad más grave. Sin embargo, el valor de las radiografías abdominales sistemáticas es controvertido. Laradiografía de tóraxdebe indicarse y puede revelar atelectasia o derrame pleural (por lo general, izquierdo o bilateral, pero rara vez limitado al espacio pleural derecho), que son signos de enfermedad grave. El papel de laecografía endoscópicaes limitado en la pancreatitis aguda. La ecografía endoscópica tiene una sensibilidad comparable a la de la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) para detectar cálculos en el conducto colédoco, pero la CPRM tiene la ventaja de ser no invasiva. La CPRM se realiza si las pruebas hepáticas, en particular la bilirrubina directa y la alanina aminotransferasa (ALT), están elevadas desde su valor basal y la ecografía abdominal no excluye los cálculos biliares en el conducto colédoco como etiología de la pancreatitis aguda por cálculos. Lacolangiopancreatografía retrógrada endoscópica(CPRE) para aliviar la obstrucción del conducto biliar debe realizarse de manera rápida en pacientes con pancreatitis por cálculos biliares que tienen bilirrubina sérica creciente y signos de colangitis. 