troubles endocriniens et métaboliques
Hyponatrémie
Traitement de l'hyponatrémie
En cas d'hypovolémie, sérum physiologique à 0,9% En cas d'hypervolémie, de restriction liquidienne, parfois un diurétique ou un antagoniste de lavasopressine En cas d'euvolémie, traitement de la cause Dans l'hyponatrémie sévère et d'apparition rapide ou dans l'hyponatrémie hautement symptomatique, correction partielle rapide avec une solution physiologique hypertonique (3%) peut mettre la vie du patient en danger et nécessite d'être rapidement détectée et traitée de manière appropriée. Cependant, une correction trop rapide de l'hyponatrémie peut entraîner des risques de complications neurologiques telles que le Syndrome de démyélinisation osmotique . Les lignes directrices concernant la vitesse de correction du sodium comprennent la concentration sérique du sodium Ne doit pas être augmentée de plus de 8 mEq/L (8 mmol/L) au cours des 24 premières heures Doit être corrigé à une vitesse ne dépassant pas 0,5 mEq/L/h (0,5 mmol/L/h), sauf pendant les premières heures de traitement de l'hyponatrémie sévère (taux de remplacement jusqu'à 2 mEq/L/h (2 mmol/L/h) Le degré d'hyponatrémie, la durée et la vitesse d'installation et les symptômes présentés par le patient sont utilisés pour déterminer le traitement le plus approprié. Même en cas d'hyponatrémie sévère, En casd'hypovolémie, si la fonction surrénale est normale, l'administration de sérum physiologique à 0,9% corrige habituellement l'hyponatrémie et l'hypovolémie. Si le sodium plasmatique est<120 mEq/L (<120 mmol/L), l'hyponatrémie peut ne pas être complètement corrigée par la simple restauration de la volémie; la restriction de l'ingestion d'eau libre à 500 à 1000 mL/24 heures peut être nécessaire. , chez qui l'hyponatrémie est due à la rétention sodée rénale avec dilution (p. ex., Insuffisance cardiaque , n'est pas largement répandue en raison de la possibilité de Lésion rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë) induite par le médicament. Le conivaptan IV, un inhibiteur sélectif des récepteurs de la Une hyponatrémie légère à modérée, asymptomatique (c'est-à-dire, sodium plasmatique≥121 et<135 mEq/L [≥121 et<135 mmol/L]) impose une restriction hydrique. Dans l'hyponatrémie induite par les diurétiques, l'arrêt du diurétique peut être suffisant; certains patients ont besoin d'une supplémentation en sodium ou potassium. De même, en cas d'hyponatrémie modérée due à l'administration inadéquate de liquides hypotoniques par voie parentérale à un patient présentant une anomalie de l'excrétion hydrique, le simple changement du traitement liquidien peut être suffisant. Chez lespatients asymptomatiques, une hyponatrémie sévère (Na<121 mEq/L [<121 mmol/L]; osmolalité effective<240 mOsm/kg [<240 mmol/kg]) peut être traitée en toute sécurité par une restriction sévère de l'apport en eau. 8 mmol/L) au cours des 24 premières heures. Une correction plus intensive entraîne le risque d'apparition de Syndrome de démyélinisation osmotique . L'hyponatrémie aiguë d'apparition rapide connue (c'est-à-dire, en < 24 heures) est un cas particulier. Cette apparition rapide peut survenir en cas de Polydipsie psychogène aiguë Prise de la drogue Méthylène-dioxyméthamphétamine (MDMA) (MDMA; ecstasy) Chez les patients post-opératoires qui ont reçu des liquides hypotoniques pendant la chirurgie Les coureurs de marathon qui remplacent la perte de sueur par des liquides hypotoniques L'hyponatrémie d'apparition rapide est problématique car les cellules du système nerveux central n'ont pas le temps d'éliminer certains des composés osmolaires intracellulaires utilisés pour équilibrer l'osmolalité extracellulaire et intracellulaire. Ainsi, l'environnement intracellulaire devient relativement hypertonique par rapport au sérum, ce qui provoque des mouvements de liquides intracellulaires qui peuvent rapidement causer un œdème cérébral, et potentiellement évoluer vers une hernie du tronc cérébral et la mort. Chez ces patients, une correction rapide par une solution saline hypertonique est indiquée même lorsque les symptômes neurologiques sont peu importants (p. ex., oubli). Si des symptômes neurologiques plus graves, dont des convulsions, sont présents, la correction rapide du sodium de 4 à 6 mEq/L (4 à 6 mmol/L) u en utilisant une solution saline hypertonique est indiquée. Le patient doit être surveillé dans une unité de soins intensifs et les taux de sodium sériques doivent être vérifiés toutes les 2 heures. Après que le taux de sodium ait augmenté pour parvenir proche de l'objectif initial de 4 à 6 mEq/L (4 à 6 mmol/L), la vitesse de correction est ralentie de sorte que le taux sérique de sodium ne dépasse pas > 8 mEq/L (> 8 mmol/L) au cours des 24 premières heures. L'utilisation desérum hypertonique (3%)(contenant 513 mEq de Na/L [513 mmol/L]) nécessite de fréquents ionogrammes (toutes les 2 heures). Dans certaines situations, une solution saline hypertonique peut être utilisée avec un diurétique de l'anse. Des équations sont disponibles pour aider à prédire la réponse du sodium à une quantité donnée de solution saline hypertonique, mais ces formules ne représentent que des directives approximatives et ne diminuent pas la nécessité de surveiller les niveaux d'électrolyte fréquemment. Par exemple, dans l'hyponatrémie hypovolémique, le taux de sodium peut se normaliser trop rapidement à mesure que le volume est remplacé, ce qui fait disparaître le stimulus hypovolémique de la sécrétion de lavasopressine, provoquant ainsi l'excrétion de grandes quantités d'eau par les reins. Une autre recommandation comprend l'administration de desmopressine 1 à 2 mcg toutes les 8 heures en même temps qu'une solution saline hypertonique. Ladesmopressineempêche une diurèse d'eau imprévisible qui peut faire suite à la normalisation brutale de lavasopressineendogène qui peut se produire à mesure que le trouble sous-jacent provoquant l'hyponatrémie est corrigé. Après que le sodium aura été corrigé à la vitesse appropriée pendant 24 heures, ladesmopressineest arrêtée. Une solution saline hypertonique peut alors être arrêtée ou, si nécessaire pour poursuivre la correction de l'hyponatrémie, poursuivie. En cas d'hyponatrémie d'apparition rapide et de symptômes neurologiques, une correction rapide est réalisée en administrant 100 mL de solution saline hypertonique en IV pendant 15 min. Cette dose peut être répétée une fois en cas de persistance des symptômes neurologiques. En cas de convulsions ou de coma mais d'installation plus lente de l'hyponatrémie,≤100 mL/h de solution saline hypertonique peuvent être administrés en 4 à 6 heures en quantité suffisante pour élever la natrémie de 4 à 6 mEq/L (4 à 6 mmol/L). Cette quantité (en mEq ou mmol) peut être calculée en utilisant la formule de déficit en sodium (Na) comme suit qui représente 0,6×poids corporel en kg chez l'homme et 0,5×poids corporel en kg chez la femme. Par exemple, la quantité de sodium nécessaire pour élever le sodium de 106 à 112 mEq/L chez un homme de 70 kg peut être calculée comme suit: Il y a 513 mEq (mmol) sodium/L dans une solution saline hypertonique, environ 0,5 L de solution saline hypertonique est donc nécessaire pour élever le sodium de 106 à 112 mEq/L (mmol/L). Pour aboutir à un taux de 1 mEq/L/h de correction, ces 0,5 L de volume seraient perfusés pendant environ 6 heures. Les ajustements peuvent être nécessaires en fonction de la natrémie qui est surveillée de près pendant les premières heures de traitement. Les patients présentant des convulsions, un coma ou une confusion mentale ont besoin de traitements de support, pouvant impliquer une Intubation trachéale , une Les patients qui répondent aux critères de la perte de sel d'origine cérébrale ne doivent pas être soumis à une restriction liquidienne car la restriction liquidienne peut provoquer un vasospasme des vaisseaux cérébraux. Bien que le sérum physiologique isotonique puisse corriger la cause de l'hyponatrémie, l'utilisation de sérum physiologique hypertonique est recommandé pour prévenir une hyponatrémie plus grave si un SIADH est présent. (V2), le conivaptan (IV) et le tolvaptan (oral) sont des options de traitement de l'hyponatrémie sévère ou résistante. Ces médicaments sont potentiellement dangereux car ils peuvent corriger la concentration sérique du sodium trop rapidement; ils sont généralement réservés aux hyponatrémies sévères (< 121 mEq/L [< 121 mmol/L]) et/ou symptomatiques résistantes à la correction par restriction liquidienne. Le même rythme de correction que dans le cas de la restriction hydrique, ≤ 8 mEq/L en 24 heures, est utilisé. Ces médicaments ne doivent pas être utilisés en cas d'hyponatrémie hypovolémique ou de maladie hépatique ou de Maladie rénale chronique avancée. Le conivaptan est indiqué dans le traitement de l'hyponatrémie hypervolémique et euvolémique. Il exige une surveillance étroite de l'état du patient, de l'équilibre des liquides et des électrolytes sériques et son utilisation est limitée aux patients hospitalisés. Une dose de charge est administrée suivie d'une perfusion continue pendant un maximum de 4 jours. Il est déconseillé en cas de maladie rénale chronique avancée (taux de filtration glomérulaire estimé < 30 mL/min) et ne doit pas être utilisé en cas d'anurie. La prudence est recommandée dans la cirrhose modérée à grave. Le tolvaptan est un comprimé pris 1 fois/jour indiqué dans l'hyponatrémie hypervolémique et euvolémique. Une surveillance étroite est recommandée en particulier au début du traitement et lors des changements de dose. L'utilisation dutolvaptanest limitée à 30 jours en raison du risque de toxicité hépatique. Letolvaptann'est pas recommandé en cas de maladie rénale chronique ou de maladie hépatique avancées. Son efficacité à long terme peut être limitée par une augmentation de la soif. L'utilisation dutolvaptanest également limitée par un coût élevé. Ces deux médicaments sont des inhibiteurs puissants du CYP3A (cytochrome P450, famille 3, sous famille A) et, en tant que tels, ils peuvent provoquer plusieurs interactions médicamenteuses. D'autres inhibiteurs de CYP3A (p. ex., le kétoconazole, l'itraconazole, la clarithromycine, les inhibiteurs de protéases rétrovirales) doivent être évités. Les médecins doivent examiner les autres médicaments que prend le patient à la recherche d'interactions potentiellement dangereuses avec des antagonistes des récepteurs V2 avant de débuter un essai de ce traitement. Les patients qui présentent un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH ont besoin d'un traitement chronique de l'hyponatrémie. La restriction hydrique seule n'est souvent pas suffisante pour prévenir la récidive de l'hyponatrémie. Les comprimés de sel oraux (NaCl) peuvent être utilisés avec une posologie ajustée pour traiter l'hyponatrémie chronique légère à modérée chez ces patients. L'urée par voie orale est un traitement très efficace de l'hyponatrémie. Les formulations aromatisées, qui améliorent le goût, sont préférées lorsqu'elles sont disponibles. Le syndrome de démyélinisation osmotique (antérieurement appelé myélinolyse centropontique) peut faire suite à une correction trop rapide de l'hyponatrémie. La démyélinisation touche de façon classique le tronc cérébral, mais d'autres zones du cerveau peuvent également être touchées. Les lésions sont plus fréquentes chez les patients souffrant d' Trouble d'abus de consommation d'alcool et rééducation , de La lésion pontique classique peut s'étendre dorsalement jusqu'à impliquer les voies sensitives et aboutir à un "locked-in" syndrome (syndrome d'enfermement) (un état de vigilance et de sensibilité conservé dans lequel le patient, du fait de la paralysie motrice généralisée, ne peut pas communiquer, à l'exception d'éventuels mouvements oculaires verticaux au-dessus du pont). La lésion est souvent permanente. Si le sodium est compensé trop rapidement (p. ex.,>14 mEq/L/8 heures [>14 mmol/L/8 heures]) et que les symptômes neurologiques commencent à se développer, il est capital d'éviter les augmentations ultérieures du sodium plasmatique en arrêtant les liquides hypertoniques. Dans de tels cas, provoquer une hyponatrémie avec un liquide hypotonique peut diminuer le développement de lésions neurologiques permanentes. 