trastornos endocrinológicos y metabólicos
Síndrome de Cushing
Tratamiento del síndrome de Cushing
Ingesta elevada de proteínas y la administración de potasio (o fármacos ahorradores de potasio como la espironolactona) Inhibidores suprarrenales como metirapona o ketoconazol y rara vez mitotano, o fármacos más nuevos como osilodrostat y levoketoconazol Cirugía o radioterapia para eliminar los tumores hipofisarios, suprarrenales o productores de ACTH ectópica A veces, análogos de la somatostatina o agonistas de ladopaminapara bloquear la secreción de ACTH, o el antagonista del receptor de glucocorticoides mifepristona En un principio, deben implementarse medidas de sostén para mejorar el estado general del paciente con una dieta hiperproteica y la administración de una cantidad apropiada de potasio. Si las manifestaciones clínicas del hipercortisolismo son graves, puede parecer razonable el bloqueo de la secreción de corticoides con metirapona 250 mg a 1 g de por vía oral 3 veces al día o ketoconazol 400 mg por vía oral 1 vez al día, con aumento hasta una dosis máxima de 400 mg 3 veces al día. Es probable que el ketoconazol sea más lento al principio y a veces sea hepatotóxico. Las alternativas incluyen mitotano y los fármacos más nuevos levoketoconazol y osilodrostat, que bloquean la esteroidogénesis, o mifepristona, que es un antagonista de los receptores. El etomidato parenteral (un anestésico intravenoso que también bloquea la producción de cortisol) puede salvar la vida de los pacientes con síntomas fulminantes; se administra en infusión intravenosa: la dosis inicial suele ser de 1 a 2 mg/hora y se aumenta según sea necesario, con evaluaciones frecuentes de los niveles de cortisol y la dosis ajustada en consecuencia. Los tumores hipofisarios que producen una cantidad excesiva de ACTH se extirpan quirúrgicamente o se destruyen con radioterapia. Si no se identifica un tumor en los estudios de diagnóstico por la imagen pero se sospecha un origen hipofisario de la enfermedad, puede intentarse una hipofisectomía total, en particular en adultos mayores. Los pacientes más jóvenes pueden recibir irradiación de la hipófisis con supervoltaje, que proporciona 45 Gy (Gray). No obstante, en los niños la irradiación puede reducir la secreción de hormona de crecimiento y, en ocasiones, causar pubertad precoz. En centros especiales, se puede administrar un haz focalizado de radioterapia en una sola dosis (radiocirugía). Alternativamente, se puede utilizar la terapia con haz de protones si está disponible. A veces el tumor tarda varios años en responder a la radioterapia, pero la respuesta es más rápida en los niños. Los estudios sugieren que los casos leves de enfermedad persistente o recurrente pueden beneficiarse con medicamentos que suprimen la secreción de ACTH, incluido el análogo de la somatostatina pasireotida y el agonista de ladopaminacabergolina. Sin embargo, la hiperglucemia es un efecto adverso significativo de la pasireotida. Alternativamente, los receptores de corticosteroides pueden bloquearse con mifepristona. El antagonista del receptor de glucocorticoides mifepristona aumenta el cortisol sérico, pero bloquea los efectos del corticosteroide y puede causar hipopotasemia. La suprarrenalectomía bilateral se reserva para los pacientes con hiperadrenocorticismo hipofisario que no responde a la exploración de la hipófisis (con posible adenomectomía) ni a la radioterapia o en pacientes en los cuales la cirugía fue infructuosa y la radioterapia está contraindicada. La suprarrenalectomía requiere reposición de corticoides de por vida. Los tumores adrenocorticales se extirpan en forma quirúrgica. Los pacientes deben recibir cortisol durante los períodos quirúrgico y posoperatorio porque su corteza suprarrenal no tumoral está atrófica e inhibida. Los adenomas benignos pueden resecarse por vía laparoscópica. En presencia de hiperplasia suprarrenal multinodular, puede ser necesaria una suprarrenalectomía bilateral. Incluso después de una presunta suprarrenalectomía total, se observa su resurgimiento funcional en algunos pacientes. El síndrome de ACTH ectópica se trata mediante la extirpación del tumor no hipofisario productor de ACTH. Sin embargo, en algunos casos, el tumor está diseminado y no puede resecarse. Los inhibidores de los enzimas suprarrenales, como metirapona 500 mg de por vía oral 3 veces al día (y hasta un total de 6 g/día) o mitotano 0,5 g por vía oral 1 vez al día, con aumento de la dosis hasta un máximo de entre 3 y 4 g/día, suelen controlar los desequilibrios metabólicos graves (p. ej., Hipopotasemia ). Cuando se indica mitotano, pueden ser necesarias dosis elevadas de hidrocortisona o dexametasona, lo que a veces impide una medición fiable de la producción de cortisol. También puede desarrollarse una hipercolesterolemia grave. El ketoconazol en dosis de 400 a 1.200 mg al día por vía oral también bloquea la síntesis de corticosteroides, aunque puede causar toxicidad hepática y síntomas de la enfermedad de Addison. La mifepristona también puede ser útil para tratar el síndrome de ACTH ectópica; sin embargo, debido a que bloquea la acción del cortisol pero no disminuyen los niveles séricos, el control de su uso puede ser problemático. En una situación de emergencia, el etomidato parenteral puede producir una caída rápida del nivel de cortisol sérico, pero su uso requiere un control cuidadoso. A veces, los tumores secretores de ACTH responden a los análogos de la somatostatina de larga duración (p. ej., octreotida y/u otros), aunque la administración durante>2 años requiere un seguimiento estricto porque puede producirse una gastritis leve, una litiasis vesicular, colangitis y malabsorción. El síndrome de Nelson se desarrolla cuando la hipófisis sigue expandiéndose después de la suprarrenalectomía bilateral y causa un aumento significativo de la secreción de ACTH y sus precursores, lo que ocasiona una hiperpigmentación intensa. Ocurre en alrededor del 20 al 25% de los pacientes sometidos a suprarrenalectomía. Es probable que el riesgo se reduzca si el paciente se somete a radioterapia hipofisaria profiláctica en el momento de la suprarrenalectomía. Si bien la irradiación puede detener el crecimiento hipofisario continuo, muchos pacientes también requieren hipofisectomía. Las indicaciones de hipofisectomía son las mismas que para cualquier tumor hipofisario e incluyen el aumento del tamaño del tumor, con contacto de estructuras circundantes y defectos del campo visual, compresión del hipotálamo u otras complicaciones. Se puede administrar radioterapia si no se administró en el momento de la suprarrenalectomía bilateral. La radiocirugía, o radioterapia focalizada, puede administrarse en una sola fracción cuando ya se proporcionó radioterapia externa convencional, siempre que la lesión se encuentre a una distancia razonable del nervio y el quiasma óptico. 