troubles gastro intestinaux
Constipation
Évaluation d'une constipation
Lesantécédents et l'histoire de la maladiedoivent rechercher la fréquence des selles, leur consistance, le besoin de pousser ou l'utilisation de manœuvres digitales périnéales (p. ex., poussée sur le périnée, la région fessière ou la paroi recto vaginale) lors de la défécation, et la satisfaction du patient après la défécation doivent être précisés, y compris les fréquences et la durée d'utilisation de laxatifs ou de lavements. Certains patients nient toute constipation antérieure, mais lorsqu'ils sont interrogés de façon orientée, avouent passer 15 à 20 min pour chaque selle. La présence de sang dans les selles, sa quantité et sa durée doivent également être précisées. Larevue des systèmesdoit rechercher des symptômes de troubles pathogènes, y compris un changement de calibre des selles ou de sang dans les selles (suggérant un cancer). Les symptômes systémiques suggérant des maladies chroniques (p. ex., perte de poids) doivent également être recherchés. Larecherche des antécédents médicauxdoit porter sur les causes connues, y compris une chirurgie abdominale antérieure et des symptômes de troubles métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, diabète sucré) et neurologiques (p. ex., maladie de Parkinson, sclérose en plaques, lésion de la moelle épinière). La prise de médicaments, prescrits ou non, doit être soigneusement évaluée, avec un interrogatoire ciblé sur les anticholinergiques et les opiacés. Un examen général est réalisé pour identifier les symptômes d'une maladie systémique, incluant la recherche d'une fièvre et d'une cachexie. Une masse abdominale doit être recherchée à la palpation. Un toucher rectal doit être effectué, non pas seulement à la recherche de fissures, de sténoses, de sang ou de masses (y compris un fécalome) mais également pour évaluer le tonus anal de repos (les muscles puborectaux "se raidissent" lorsque les patients contractent le sphincter anal), une descente périnéale lors de la simulation d'une exonération et la sensibilité rectale. Les patients qui présentent des troubles de l'exonération peuvent avoir un tonus anal de repos élevé (ou anisme), une descente périnéale diminuée (c'est-à-dire,<2 cm) ou augmentée (c'est-à-dire,>4 cm) et/ou une contraction paradoxale du muscle puborectal pendant la simulation d'une exonération. Certaines anomalies font suspecter une étiologie plus grave de constipation chronique: Abdomen distendu, tympanique Vomissements Sang dans les selles Perte de poids Constipation sévère d'apparition récente/aggravation chez les patients âgés Certains symptômes (p. ex., une sensation de blocage anorectal, une défécation prolongée ou difficile, la nécessité d'évacuation digitale), en particulier quand ils sont associés à une mobilité périnéale anormale (c'est-à-dire, augmentée ou abaissée) pendant une exonération simulée, suggèrent des Dyschésie . Un abdomen tendu, météorisé et tympanique, particulièrement en présence de nausées et de vomissements, suggère une obstruction mécanique. Une constipation chronique avec une gêne abdominale modérée chez un patient qui a utilisé des laxatifs durant une période prolongée suggère une constipation par ralentissement du transit. Une constipation aiguë coïncidant avec l'introduction d'un médicament ralentisseur du transit sans aucun signe d'alarme évoque l'imputabilité du médicament en cause. L'apparition récente d'une constipation qui persiste des semaines ou évolue de façon intermittente avec une augmentation de sa fréquence ou de sa sévérité, en l'absence de cause favorisante, évoque une Cancer colorectal ou une autre cause d'obstruction partielle. Des efforts de poussée excessifs ou prolongés ou une défécation non satisfaisante, avec ou sans manœuvres digitales anales, suggèrent des troubles de l'exonération. Les patients présentant un fécalome peuvent signaler des crampes et évacuer du mucus ou des résidus fécaux mêlés à de l'eau autour du fécalome, simulant alors une diarrhée (diarrhée par reflux). Les patients qui présentent un Syndrome de l'intestin irritable ont typiquement une douleur abdominale associée à des troubles du transit. En cas de constipation chronique qui ne répond pas aux critères du syndrome de l'intestin irritable, une constipation fonctionnelle peut être évoquée ( Les examens sont guidés par le contexte clinique et l'anamnèse alimentaire du patient. Les constipations reconnaissant une étiologie évocatrice (médicaments, traumatismes, alitement) peuvent être traitées de façon symptomatique, sans examen complémentaire. Les patients présentant des symptômes d'obstruction intestinale doivent subir une radiographie abdominale plane et droite, éventuellement un lavement contrasté soluble dans l'eau pour permettre de détecter une obstruction colique, et éventuellement une TDM ou une radiographie au baryum de l'intestin grêle (voir aussi Diagnostic ). Chez la plupart des patients chez qui l'étiologie n'est pas probante, des examens doivent être proposés, comme une coloscopie, et des examens biologiques (NFS, TSH, glycémie à jeun, ionogramme et calcémie). actuelle suggère un essai de fibres et/ou de laxatifs en vente libre. Si cet essai n'est pas concluant, une manométrie anorectale avec expulsion du ballonnet doit être effectuée pour identifier les troubles du plancher pelvien et une dyssynergie de la défécation ( Références pour l'évaluation ). Si la manométrie est négative et si la plainte principale est une défécation rare, les temps de transit colique doivent être mesurés au moyen des marqueurs radio-opaques (marqueurs de Sitz), d'une scintigraphie ou d'une capsule de motilité sans fil. En cas de constipation chronique, il est important de faire la distinction entre une constipation par transit lent (examen radio-opaque marqueur de Sitz anormal) et un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien (marqueurs retenus seulement dans le côlon distal). (Voir aussi the American College of Gastroenterology's 1.Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders.Gastroenterology150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031 2.Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation.J Neurogastroenterol Motil22(3):423–435, 2016. doi: 10.5056/jnm16060 