lungenkrankheiten
Pulmonale Hypertonie
Behandlung der pulmonalen Hypertonie
Vermeidung von Aktivitäten, die den Zustand verschlechtern könnten (z. B. Rauchen, Höhenlage, Schwangerschaft, Verwendung von Sympathomimetika) Idiopathische und familiäre pulmonale arterielle Hypertonie: IV Epoprostenol, inhalierte, orale, subkutan oder IV Prostacyclin-Analoga, orale Endothelin-Rezeptor-Antagonisten; orale Phosphodiesterase-5-Hemmer und/oder guanylatlösliche Zyklasestimulatoren; orale Prostazyklin-(IP2)-Rezeptor-Agonisten Sekundäre pulmonale arterielle Hypertonie: Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung Selten Lungentransplantation Begleittherapie: ergänzendes Sauerstoff, Diuretika und/oder Antikoagulanzien Die Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie entwickelt sich rasch weiter. Die Medikamente zielen auf 4 abweichende Signalwege ab, die bei der Entstehung von PAH eine Rolle spielen: Endothelin-Signalweg Stickstoffmonoxid-Signalweg Prostazyklin-Signalweg BMPR2-Signalweg Bosentan, Ambrisentan und Macitentan sind orale Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA), die auf denEndothelin-Signalwegabzielen. Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil sind orale Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5), die auf denStickstoffmonoxid-Signalwegwirken. Riociguat, ein löslicher Guanylatzyklase-Stimulator, wirkt ebenfalls über den Stickstoffmonoxidweg. wird durch die Verabreichung von Epoprostenol, einem Prostazyklin-Analogon, angegangen, das die Funktion verbessert und die Überlebenszeit auch bei Patienten verlängert, die auf einen Vasodilatator während der Katheterisierung nicht ansprechen ( Literatur zur Behandlung ). Nachteile bestehen in der Notwendigkeit einer kontinuierlichen Infusion über einen zentralen Venenkatheter und häufige, beunruhigende Nebenwirkungen, darunter Flushsymptomatik, Diarrhö und Bakteriämie, aufgrund des verlegten zentralen Katheters. Prostazyklin-Analoga, die inhaliert, oral eingenommen oder subkutan oder IV (Iloprost und Treprostinil) verabreicht werden, sind erhältlich. Selexipag ist ein oral bioverfügbares kleines Molekül, das den Prostaglandin-I2-Rezeptor aktiviert und die Mortalitäts- und Morbiditätsraten senkt ( ist die häufigste Genmutation bei Patienten mit vererbbarer PAH und bei idiopathischer PAH. Sotatercept trägt dazu bei, das Gleichgewicht zwischen proliferationshemmenden und proliferationsfördernden Signalwegen wiederherzustellen, das bei PAH-Patienten im Zusammenhang mit der BMP-Signalübertragung gestört ist. Als Zusatz zur Hintergrundtherapie der pulmonalen Hypertonie verringerte Sotatercept den pulmonalen Gefäßwiderstand in einer dosisabhängigen Weise. Diese Veränderung wurde durch eine Verringerung des mittleren Drucks in der Lungenarterie und nicht durch den Keildruck in der Lungenarterie oder das Herzzeitvolumen verursacht. Dieser Befund war in allen Untergruppen der Hintergrundtherapie (einschließlich Prostazyklin-Infusionstherapie) gleich ( Literatur zur Behandlung ). bevorzugt. Zum Beispiel, in einer Studie aus dem Jahr 2015 wurde die Wirksamkeit der Monotherapie mit oralem Ambrisentan 10 mg und oralem Tadalafil 40 mg mit der Kombinationstherapie dieser beiden Medikamente, die alle einmal täglich eingenommen wurden, verglichen ( Literatur zur Behandlung ). Unerwünschte klinische Ergebnisse (Tod, Krankenhausaufenthalt, Krankheitsprogression oder schlechtes Langzeitergebnis) waren bei einer Kombinationstherapie seltener als bei einer Monotherapie. Die Kombinationstherapie reduzierte ebenfalls signifikant die NT-proBNP-Spiegel und erhöhte die Gehstrecke von 6 Minuten und den Prozentsatz zufriedenstellender klinischer Reaktionen. Dieses Beispiel spricht dafür, die Behandlung der PAH mit einer Kombinationstherapie zu beginnen, die auf mehrere Signalwege abzielt. Allerdings können Phosphodiesterase-5-Inhibitoren nicht mit Riociguat kombiniert werden, weil beide Wirkstoffgruppen zyklische Guanosinmonophosphat (cGMP)-spiegel erhöhen, und die Kombination zu gefährlichem Blutdruckabfall führen kann. Patienten mit schwerer Rechtsherzinsuffizienz und hohem Risiko für einen plötzlichen Tod, können von einer frühen Therapie mit einem intravenösen oder subkutanen Prostacyclinanalogon profitieren. Eine sequenzielle Kombinationstherapie wird eher empfohlen als eine anfängliche Kombinationstherapie. Studien bestätigen, dass Morbidität und Mortalität mit Macitentan abnahmen, unabhängig davon, ob Macitentan allein oder in Kombination mit anderen Medikamenten zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie eingesetzt wurde. Riociguat verlängerte die 6-Minuten-Gehstrecke, verringerte den pulmonalen Gefäßwiderstand und verbesserte die Funktionsklasse als sequentielle Kombinationstherapie bei Patienten, die einen Endothelin-Rezeptor-Antagonisten oder ein Prostazyklin-Analogon erhalten (sowie bei Anwendung als Monotherapie) ( Literatur zur Behandlung ). Die FREEDOM-EV-Studie ergab, dass die Hinzufügung von oralem Treprostinil zur Basistherapie mit einem ERA- oder PDE5-Hemmer wirksamer als Placebo war, was die Verringerung der klinischen Verschlechterung, die Senkung des NT-proBNP, die Verbesserung der Funktionsklasse und die Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke anging ( Morbidität und Mortalität sind mit Selexipag niedriger als mit Placebo, wenn Selexipag mit einem PDE 5-Inhibitor, einem ERA oder beidem kombiniert wird ( Literatur zur Behandlung ). Studien deuten jedoch darauf hin, dass eine anfängliche Dreifachtherapie aus Macitentan, Tadalafil und Selexipag den pulmonalen Gefäßwiderstand oder die Hämodynamik nicht stärker verbessert als eine anfängliche Doppeltherapie mit Macitentan und Tadalafil allein ( können sich weiterentwickeln. Derzeit wird empfohlen, vasoaktive Tests im Katheterisierungslabor durchzuführen. Wenn Patienten vasoreaktiv sind, sollten sie mit einem Kalziumkanalblocker behandelt werden. Patienten, die nicht vasoreaktiv sind, sollten nach der jeweiligen New York Heart Association (NYHA) Klassifikation der Herzinsuffizienz (NYHA) behandelt werden. Bei Patienten der NYHA-Klasse II bis III sollte mit einem ERA plus einem PDE5-Hemmer begonnen werden. Ärzte können in Erwägung ziehen, die Kombination aus ERA und PDE5-Hemmer durch Selexipag zu ergänzen. Patienten, die zum Zeitpunkt des Therapiebeginns der NYHA-Klasse IV angehören, sollten zuerst mit parenteralem Epoprostenol plus einem ERA/PDE5-Hemmer behandelt werden, und es sollte frühzeitig eine Überweisung an ein Transplantationszentrum in Erwägung gezogen werden ( werden manchmal unterschiedlich behandelt. Prostacyclin-Analoga, Endothelin-Rezeptor-Antagonisten und Guanylatcyclase-Stimulatoren wurden primär bei idiopathischer PAH untersucht. Allerdings können diese Medikamente bei Patienten mit PAH aufgrund von Bindegewebserkrankungen, HIV oder Portopulmonale Hypertonie vorsichtig eingesetzt werden (Arzneimittelwechselwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen). Vasodilatatoren sollten bei Patienten mit PAH aufgrund einer pulmonalen veno-okklusiven Erkrankung wegen des Risikos eines katastrophalen Lungenödems vermieden werden ( Lungen- und Herztransplantation None Zusätzliche Therapienzur Behandlung der Herzinsuffizienz, einschließlich Diuretika, sind für viele Patienten notwendig. Die meisten Patienten sollten Warfarin erhalten, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation. Die Primärtherapie besteht in der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung. Patienten mitlinksseitiger Herzkrankheitkönnten eine Operation für eine Herzklappenerkrankung benötigen. In multizentrischen Studien wurde kein Nutzen von PAH-spezifischen Therapien bei pulmonaler Hypertonie infolge einer Linksherzerkrankung nachgewiesen. Daher wird die Verwendung dieser Arzneimittel für Patienten der Gruppe 2 nicht empfohlen. Das inhalative Prostazyklin-Analogon Treprostinil kann nachweislich die körperliche Leistungsfähigkeit verbessern. und Hypoxie profitieren von zusätzlichem Sauerstoff sowie einer Behandlung der primären Erkrankung. Es gibt keine schlüssigen Beweise für den Einsatz von pulmonalen Vasodilatatoren bei COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) Inhaliertes Treprostinil verbessert nachweislich die körperliche Leistungsfähigkeit von Patienten mit pulmonaler Hypertonie infolge einer interstitiellen Lungenerkrankung ( Literatur zur Behandlung ). Die Anwendung von Riociguat und den ERAs ist bei pulmonaler Hypertonie, die auf eine interstitielle Lungenerkrankung zurückzuführen ist, generell kontraindiziert, da es in klinischen Studien vermehrt zu unerwünschten Ereignissen kam ( umfasst einen chirurgischen Eingriff mit pulmonaler Thromboendarteriektomie. Während eines kardiopulmonaler Bypass wird ein organisierter endothelialisierter Thrombus entlang der Lungengefäße disseziert, was ein aufwändigeres Verfahren darstellt als die akute chirurgische Embolektomie. Mit dieser Methode kann eine pulmonale Hypertonie bei einem beträchtlichen Teil der Patienten geheilt und die kardiopulmonale Funktion wiederhergestellt werden. Die perioperative Mortalität beträgt < 10%, die in Zentren mit extensiver Erfahrung behandelt werden. Die Ballon-Pulmonalangioplastie ist eine weitere interventionelle Option. Dieses Verfahren sollte nur in Expertenzentren bei symptomatischen Patienten durchgeführt werden, die nicht für eine pulmonale Endarteriektomie in Frage kommen. Riociguat hat die Trainingsfähigkeit und den pulmonalen Gefäßwiderstand bei Patienten verbessert, die keine chirurgischen Kandidaten sind oder bei denen das Risiko-Nutzen-Verhältnis zu hoch ist ( Literatur zur Behandlung ). Macitentan hat auch Verbesserungen des pulmonalen Gefäßwiderstands, des 6-Minuten-Gehtests und des NTproBNP-Spiegels bei inoperablen Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie gezeigt ( Patienten mitSichelzellenanämie, die an pulmonaler Hypertonie leiden, werden aggressiv mit Hydroxyharnstoff, Eisenchelation und ergänzendem Sauerstoff wie angezeigt behandelt. Bei symptomatischen Patienten mit erhöhtem pulmonalem Gefäßwiderstand und normalem Keildruck in der Lungenarterie, der durch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung bestätigt wurde (ähnlich der Pathophysiologie der PAH), kann eine selektive pulmonale gefäßerweiternde Therapie (mit Epoprostenol oder einem Endothelin-Rezeptor-Antagonisten) in Betracht gezogen werden. Sildenafil erhöht das Auftreten von schmerzhaften Sichelzellkrisen bei Patienten mit Sichelzellanämie und sollte deshalb nur verwendet werden, wenn die Patienten limitierte gefäßverschließende Sichelzellkrisen haben und mit Hydroxyharnstoff oder Transfusionstherapie behandelt werden. 1.Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al: A comparison of continuous intravenousepoprostenol(prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension.N Engl J Med334(5):296–301, 1996. doi: 10.1056/NEJM199602013340504 2.Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al:Selexipagfor the treatment of pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med373: 2522-33, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503184 3.Humbert M, McLaughlin V, Gibbs JSR, et al:Sotaterceptfor the treatment of pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med384(13):1204–1215, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2024277 4.Galie N, Barbera JA, Frost AE, et al: Initial use ofambrisentanplustadalafilin pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med373: 834-44, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413687 5.Ghofrani HA, Galiè N, Grimminger F, et al:Riociguatfor the treatment of pulmonary arterial hypertension.N Engl J Med369(4): 330-40, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1209655 6.White RJ, Jerjes-Sanchez C, Bohns Meyer GM, et al: Combination therapy with oraltreprostinilfor pulmonary arterial hypertension. 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