troubles cardiovasculaires
Médicaments dans les syndromes coronariens aigus
Médicaments anticoagulants
On administre en routine soit une héparine de bas poids moléculaire soit une héparine non fractionnée, ou de la bivalirudine, chez les patients qui ont un syndrome coronarien aigu, sauf en cas de contre-indication (p. ex., hémorragie active ou utilisation programmée de streptokinase ou d'anistréplase). Le choix de la molécule est complexe. Les patients à haut risque d'embolie systémique (p. ex., Score CHA2DS2-VASc ≥ 2) nécessitent également un traitement à long terme par un anticoagulant oral (p. ex., warfarine, dabigatran, apixaban, rivaroxaban). Le passage aux anticoagulants oraux doit commencer 48 heures après la résolution des symptômes ou l'intervention coronarienne percutanée. L'héparine non fractionnée est plus compliquée à utiliser parce qu'elle nécessite de fréquents (toutes les 6 heures) ajustements pour atteindre un temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) activé (aTCA) de 1,5 à 2 fois la valeur du contrôle. Chez les patients qui vont subir une angiographie, une adaptation posologique supplémentaire est requise pour atteindre un temps de coagulation activé (TCA) de 200 à 250 s si le patient est traité par un inhibiteur de la GP IIb/IIIa et 250 à 300 s si aucun inhibiteur de GP IIb/IIIa n'est administré. Cependant, si un saignement se développe après le cathétérisme, les effets de l'héparinenon fractionnée sont plus courts et peuvent être inversés (en arrêtant rapidement la perfusion de l'héparineet en administrant du sulfate de protamine). L'héparinede bas poids moléculaire a une meilleure biodisponibilité, et est administrée en fonction du poids sans surveillance du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA) et titration de la dose; elle présente moins de risque de thrombopénie induite par l'héparine. En cas de syndrome coronarien aigu, elles peuvent présenter un bénéfice en termes de complications par rapport à l'héparine non fractionnée. Parmi les héparines de bas poids moléculaire, l'énoxaparine semble supérieure à la daltéparine et à la nadroparine. Cependant, l'énoxaparinepeut entraîner un risque supérieur de saignement chez les patients de>75 ans et qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et ses effets ne sont pas totalement réversibles par la protamine. Ainsi, de nombreuses recommandations proposent d'utiliser l'héparine de bas poids moléculaire (p. ex., l'énoxaparine) plutôt que l'héparine non fractionnée en cas d'angor instable ou de NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) et chez les patients de<75 ans atteints de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) non traités par intervention coronarienne percutanée. En revanche, l'héparine non fractionnée est recommandée quand une intervention coronarienne percutanée est pratiquée en urgence (p. ex., les patients qui ont un STEMI [infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST]), quand un pontage aortocoronarien est indiqué dans les 24 heures, et quand les patients sont à haut risque de complications hémorragiques (p. ex., antécédents d'hémorragie gastro-intestinale dans les derniers 6 mois) ou clairance de la créatinine<30 mL/min. Des études en cours doivent permettre de clarifier le choix entre l'héparinenon fractionnée et l'héparine de bas poids moléculaire. Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, l'héparine n'est plus recommandée après la procédure sauf si les patients sont à haut risque d'événement thrombo-embolique (p. ex., les patients qui présentent un infarctus du myocarde antérieur étendu, un thrombus connu du ventricule gauche, une fibrillation auriculaire) parce que la fréquence des événements ischémiques a diminué depuis que les interventions utilisent des stents et des antiagrégants plaquettaires. Chez les patients ne subissant pas d'intervention coronarienne percutanée, l'héparineest poursuivie pendant 48 heures (ou plus si les symptômes persistent). Les difficultés avec les héparines (incluant les complications hémorragiques, le risque d'une Thrombopénie induite par l'héparine héparine Les inhibiteurs directs de la thrombine, la bivalirudine et l'argatroban, peuvent avoir une incidence moindre de saignements graves et de meilleurs résultats, en particulier en cas d'insuffisance rénale (l'hirudine, un autre inhibiteur direct de la thrombine, semble causer davantage de saignements que d'autres médicaments). L'inhibiteur du facteur Xa, le fondaparinux, réduit la mortalité et les récidives d'infarctus chez les patients présentant un NSTEMI qui subissent une intervention coronarienne percutanée sans augmentation des saignements, mais il peut aboutir à des résultats beaucoup moins favorables que ceux de l'héparinenon fractionnée chez les patients présentant un STEMI. Bien que l'utilisation systématique de ces anticoagulants ne soit pas actuellement recommandée, ils doivent être utilisés à la place de l'héparinenon fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire en cas d'antécédents connus ou suspectés de thrombopénie induite par l'héparine. La bivalirudine est un anticoagulant acceptable en cas d'intervention coronarienne percutanée primaire et de risque élevé de saignement et elle est recommandée en cas d'antécédents connus ou de suspicion d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine. Dans l'angor instable et le NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST), on peut utiliser n'importe lequel de ces médicaments à la dose de 0,1 mg/kg IV suivis par une perfusion de 0,25 mg/kg/h. En cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST), la dose initiale est de 0,75 mg/kg IV suivie de 1,75 mg/kg/h. 