trastornos gastrointestinales
Pancreatitis crónica
Tratamiento de la pancreatitis crónica
Control del dolor Suplementos de enzimas pancreáticas Manejo de la diabetes Tratamiento de otras complicaciones El pronóstico de la pancreatitis crónica es variable. El control del dolor es la tarea más desafiante en el tratamiento de pacientes con pancreatitis crónica. En primer lugar, se deben realizar esfuerzos enérgicos y derivaciones apropiadas para fomentar el abandono del hábito de fumar y la abstinencia del alcohol en pacientes con pancreatitis crónica, en un esfuerzo por desacelerar la progresión de la enfermedad lo antes posible. En segundo lugar, deben buscarse las complicaciones tratables de la pancreatitis crónica, como la obstrucción duodenal o biliar, que pueden causar síntomas similares. Los pacientes deben consumir una dieta hipograsa (< 25 g/día) para reducir la secreción de enzimas pancreáticas. Los pacientes con pancreatitis crónica deben ser educados sobre prácticas de estilo de vida saludable, y esto debe reforzarse en cada visita. La suplementación de enzimas pancreáticas puede reducir el dolor crónico al suprimir la liberación de colecistocinina del duodeno, lo que disminuye la secreción de enzimas pancreáticas. Es más probable que la terapia enzimática sea exitosa en pacientes con enfermedad menos avanzada, en mujeres y en pacientes con pancreatitis idiopática que en pacientes con pancreatitis alcohólica. Aunque la terapia enzimática a menudo se prueba debido a su seguridad y efectos adversos mínimos, puede no proporcionar un beneficio sustancial para mejorar el dolor. Con frecuencia, estas medidas no alivian el dolor, y son necesarias dosis más altas de opioides, lo que aumenta el riesgo de adicción. Los fármacos adyuvantes contra el dolor, como los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, la pregabalina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se han usado solos o combinados con opioides para controlar el dolor crónico; los resultados son variables. El tratamiento médico del dolor en la pancreatitis crónica a menudo es insatisfactorio. Se pueden indicarglucocorticoidespara tratar la pancreatitis autoinmunitaria. Otras modalidades de tratamiento incluyen terapia endoscópica, litotricia, bloqueo del nervio del plexo celíaco y cirugía. Laterapia endoscópicatiene como objetivo descomprimir un conducto pancreático obstruido por estenosis, cálculos o ambos y puede proporcionar alivio del dolor en pacientes cuidadosamente seleccionados con una anatomía ductal adecuada. Si hay estenosis significativa de la papila o del segmento distal del conducto pancreático, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía, colocación de una endoprótesis o dilatación puede resultar eficaz. Los seudoquistes pueden causar dolor crónico. Algunos seudoquistes pueden drenarse por vía endoscópica. Lalitotricia(litotricia extracorpórea por ondas de choque o litotricia intraductal) generalmente se necesita para tratar cálculos pancreáticos grandes o impactados. Elbloqueo nervioso bajo guía ecográfica percutánea o endoscópicadel plexo celíaco con un corticosteroide y un anestésico de acción prolongada puede proporcionar alivio del dolor a corto plazo en algunos pacientes con pancreatitis crónica. Eltratamiento quirúrgicopuede ser eficaz para aliviar el dolor. Las opciones quirúrgicas deben reservarse para pacientes que han suspendido el consumo de alcohol y que pueden controlar su diabetes, la cual puede intensificarse con la resección pancreática. Una variedad de opciones quirúrgicas implica resección y/o descompresión. La elección del procedimiento quirúrgico depende de la anatomía del conducto pancreático, la consideración de las complicaciones locales, los antecedentes quirúrgicos del paciente y la experiencia local. Por ejemplo, si el conducto pancreático principal está dilatado > 5 a 8 mm, una pancreatoyeyunostomía lateral (procedimiento de Puestow) o una modificación de Partington-Rochelle del procedimiento de Puestow alivia el dolor en alrededor del 70 al 80% de los casos. Si el conducto pancreático no está dilatado, se puede realizar una variación del procedimiento de Puestow modificado llamado procedimiento de V-plastia o de Hamburg. Otros abordajes quirúrgicos incluyen una resección parcial, como una pancreatectomía distal (para una enfermedad extensa en la cola del páncreas), un procedimiento de Whipple (para una enfermedad extensa en la cabeza del páncreas), una pancreatoduodenectomía con conservación del píloro (similar a un procedimiento de Whipple), la resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno (procedimiento de Beger) o una pancreatectomía total con autotrasplante de islotes. En general, el drenaje quirúrgico es más eficaz que los abordajes endoscópicos para aliviar la obstrucción y lograr el alivio del dolor ( Referencia del tratamiento ). En los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina, la malabsorción de grasas es más grave que la de proteínas y carbohidratos. La malabsorción de grasa también conduce a un déficir de vitaminas liposolubles (A, D, E y K). La terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (reemplazo de hormonas deficientes para tratar la insuficiencia pancreática) se usa para tratar la esteatorrea. Existen varios preparados disponibles, y se necesita una dosis de hasta 75.000 a 150.000 unidades de la United States Pharmacopeia (25.000 a 50.000 unidades internacionales) de lipasa por comida y la mitad de esa cantidad con refrigerios para una absorción adecuada de grasa. El tratamiento debe iniciarse a estas dosis bajas con valoración posterior basada en la respuesta clínica. Los preparativos deben efectuarse con las comidas. Para prevenir la degradación ácida de las enzimas, hay que administrar un bloqueante H2 o un inhibidor de la bomba de protones a los pacientes que reciben preparados con cubierta no entérica. Las respuestas clínicas favorables son aumento de peso, menor cantidad de deposiciones, eliminación del escape de gotitas de aceite, aumento de los niveles de vitaminas liposolubles y mejor estado general. La respuesta clínica puede documentarse por disminución de la esteatorrea después del tratamiento de reposición enzimática. Si la esteatorrea es particularmente intensa y resistente a estas medidas, pueden aportarse triglicéridos de cadena mediana como fuente de grasas (porque se absorben sin enzimas pancreáticas) y reducir de manera proporcional otras grasas de la dieta. Deben administrarse suplementos de las vitaminas liposolubles A, D y K e incluir la vitamina E, que puede minimizar la inflamación. El paciente debe ser derivado a un especialista endocrinólogo para el tratamiento de la diabetes. Se debe administrar insulina en forma prudente, dado que la deficiencia coexistente de secreción de glucagón por las células alfa puede ocasionar una hipoglucemia prolongada sin oposición, que es la característica fundamental de la diabetes pancreatogénica (diabetes tipo 3c). Los fármacos hipoglucemiantes orales rara vez son útiles para tratar la diabetes secundaria a pancreatitis crónica. 1.Yang CJ, Bliss LA, Freedman SD, et al: Surgery for chronic pancreatitis: The role of early surgery in pain management.Pancreas44(5):819–823, 2015. doi: 10.1097/MPA.0000000000000333 