enfermedades infecciosas
Fiebre
Evaluación de la fiebre
Dos aspectos generales son importantes en la evaluación inicial de la fiebre aguda: Identificar los síntomas que indican localización (p. ej., cefalea, tos): estos síntomas ayudan a reducir el espectro de causas posibles. Los síntomas que indican localización pueden ser manifestados inicialmente por el paciente en la consulta o identificarse mediante preguntas específicas. Determinar si el paciente tiene una enfermedad aguda o crónica (especialmente si la enfermedad no está reconocida): muchas causas de fiebre en las personas sanas son autolimitadas, y muchas de las infecciones virales posibles son difíciles de diagnosticar con exactitud. Al limitar la realización de pruebas a los pacientes con enfermedades graves o crónicas, pueden evitarse búsquedas costosas, innecesarias y a menudo infructuosas. Laanamnesis de la enfermedad actualdebe incluir la magnitud y la duración de la fiebre y el método utilizado para medir la temperatura. Los verdaderos escalofríos (temblores intensos acompañados de castañeteo de los dientes, y no simplemente la sensación de tener frío) indican fiebre debida a infección, pero no son específicos. El dolor es un indicio importante en cuanto al posible origen; el paciente debe ser indagado respecto del dolor de oídos, cabeza, cuello, dientes, garganta, pecho, abdomen, flancos, recto, músculos y articulaciones. Otros síntomas que indican localización son la congestión o las secreciones nasales, la tos, la diarrea y los síntomas urinarios (poliuria, urgencia miccional, disuria). La presencia de una erupción (en concreto, su apariencia, su ubicación y el momento de aparición respecto de los demás síntomas) y de linfadenopatías pueden ayudar. Deben identificarse los contactos infectados y sus diagnósticos. Revisión de aparatos y sistemas:deben identificarse los síntomas de enfermedad crónica, entre ellos, fiebres recurrentes, sudoraciones nocturnas y pérdida de peso. Antecedenetes personales:deben considerarse los siguientes aspectos en especial: Cirugía reciente Entidades conocidas que predispongan a la infección (p. ej., infección por HIV, diabetes, cáncer, trasplantes de órganos, anemia de células falciformes, alteraciones de las válvulas cardíacas, en especial si hay prótesis vlvulares) Otras enfermedades conocidas que predispongan a la aparición de fiebre (p. ej., trastornos reumáticos, lupus eritematoso sistémico, gota, sarcoidosis, hipertiroidismo, cáncer) Si hubo viajes recientes, debe indagarse sobre los destinos, el tiempo transcurrido desde el regreso, el escenario (p. ej., si ha visitado el campo o sólo las ciudades), las vacunas recibidas antes del viaje y el uso de medicamentos profilácticos contra el paludismo (si eran necesarios). Se debe interrogar a todos los pacientes sobre posibles exposiciones. A modo de ejemplo se incluyen alimentos inseguros (p. ej., leche y productos lácteos no pasteurizados, carne, pescado o mariscos crudos o poco cocidos) o agua, picaduras de insectos, garrapatas u otros artrópodos vectores, contacto con animales, relaciones sexuales sin protección y exposiciones ocupacionales o recreativas (p. ej., caza, senderismo, deportes acuáticos). Hay que tener en cuenta los antecedentes de vacunación, en especial contra hepatitis A y B, y contra los microorganismos causantes de meningitis, influenza o infecciones por neumococos. Losantecedentes relacionados con la administración de medicamentosdeben incluir información específica sobre los siguientes: Medicamentos que se sabe causan fiebre ( ver Algunas causas de fiebre aguda ) Medicamentos que predisponen a un riesgo aumentado de infección (p. ej., corticosteroides, fármacos anti-TNF (tumor necrosis factor), medicamentos quimioterápicos o contra el rechazo de injertos, otros inmunosupresores) Drogas inyectables de uso ilegal (que predisponen a sufrir endocarditis, hepatitis, embolia pulmonar séptica e infecciones de la piel y los tejidos blandos) El examen físico comienza con la confirmación de la fiebre. Ella se diagnostica de manera más exacta determinando la temperatura rectal. Las temperaturas bucales normalmente son alrededor de 0,6°C más bajas, y pueden obtenerse resultados falsamente menores por muchos motivos, como la ingesta reciente de una bebida fría, la respiración bucal, la hiperventilación y el tiempo inadecuado de medición (se requieren hasta varios minutos con los termómetros de mercurio). Las mediciones de la temperatura de la membrana timpánica con sensores infrarrojos son menos precisas que la temperatura rectal pero aun son aceptables. El control de la temperatura de la piel utilizando cristales sensibles a la temperatura incorporados en tiras de plástico colocadas en la frente o colocando un termómetro estándar en la axila no es sensible para detectar elevaciones en la temperatura central y no se recomienda. Debido a la pandemia de COVID-19, se ha vuelto común el uso de dispositivos infrarrojos para medir la temperatura de la piel (p. ej., en la frente) para detectar fiebre en las personas antes de ingresar en lugares públicos a pesar de su falta de sensibilidad; la temperatura de la piel varía significativamente según la vasoconstricción, la sudoración y otros factores, y no se considera una medida precisa de la temperatura central. Sin embargo, la temperatura elevada de la piel es razonablemente específica. Deben evaluarse otros signos vitales para determinar la presencia de taquipnea, taquicardia o hipotensión. En los pacientes con síntomas que indiquen la localización del cuadro, el examen continúa según se analiza en otras secciones del MANUAL. En los pacientes febriles sin síntomas que indiquen el origen de la fiebre, es necesaria un examen completo debido a que los elementos para el diagnóstico pueden estar en cualquier aparato u órgano. Debe registrarse el aspecto general del paciente, incluido cualquier signo de debilidad, letargia, confusión, caquexia y malestar. Se debe inspeccionar toda la piel en busca de exantema, en particular petequial o hemorrágico, y cualquier lesión (p. ej., escara) o áreas de eritema o ampollas que sugieran una infección de la piel o los tejidos blandos. Deben buscarse adenopatías en las zonas cervical, axilar, epitroclear e inguinal. En los pacientes internados hay que considerar la presencia de vías venosas, sondas nasogástricas, catéteres urinarios y cualquier otro tubo o vía colocados en el cuerpo. Si el paciente ha sido sometido a una cirugía recientemente, deben inspeccionarse con cuidado los sitios quirúrgicos. Para el examen de la cabeza y el cuello, debe realizarse lo siguiente: Membranas timpánicas: examen en busca de infección Senos (frontal y maxilar): percusión Arterias temporales: palpar para excluir dolor con la compresión Nariz: inspeccionar para detectar congestión y secreciones (claras o purulentas) Ojos: inspeccionar para detectar conjuntivitis o ictericia Fondo de ojo: inspeccionar para detectar manchas de Roth (que sugieren endocarditis) Bucofaringe y encías: inspeccionar para detectar inflamaciones o ulceraciones (incluidas lesiones por candidiasis, que indican un posible inmunocompromiso) Cuello: flexionar para detectar molestias o rigidez, que indican meningismo, y palpar en busca de adenopatías El examen de los pulmones apunta a la búsqueda de crepitaciones o signos de consolidación, y la auscultación del corazón, a la presencia de soplos (que indican una posible endocarditis). El abdomen debe palparse para detectar hepatoesplenomegalia y dolor al tacto, que indican infección. La percusión de la región lumbar permite detectar dolor en la zona de los riñones (que indica posibilidad de pielonefritis). En las mujeres se realiza un examen pelviano para evaluar la presencia de dolor a la movilización cervical o de dolor anexial; en los hombres, un examen genital permite detectar secreciones uretrales y dolor local. En el recto se evalúan cualquier dolor o inflamación, posibles indicadores de la presencia de un absceso perirrectal (que puede estar oculto en pacientes inmunosuprimidos). En todas las articulaciones principales se evalúa la presencia de hinchazón, eritema y dolor (que pueden indicar una infección o un trastorno reumático). En las manos y pies, se buscan signos de endocarditis, incluidos hemorragias lineales subungueales, nódulos eritematosos dolorosos subcutáneos en las puntas de los dedos (nódulos de Osler) y máculas hemorrágicas indoloras en las palmas o las plantas (lesiones de Janeway). Se percute la columna vertebral para detectar la hipersensibilidad focal. Se realiza un Introducción a los trastornos neurológicos para detectar déficits focales. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: Cambios en el estado mental Cefalea o rigidez de nuca Erupción petequial Hipotensión Disnea Taquicardia o taquipnea importantes Temperatura>40°C o<35°C Viaje reciente a un área donde las enfermedades graves (p. ej., la malaria) son endémicas Administración reciente de fármacos inmunosupresores Por lo general, el grado de elevación de la temperatura no predice la probabilidad o la causa de la infección. El patrón de fiebre, que alguna vez se consideró significativo, rara vez es útil, con las posibles excepciones del Paludismo terciario y cuaternario y episodios recidivantes (p. ej., Se debe tener en cuenta laprobabilidad de enfermedad grave. Si se sospecha una enfermedad grave, se deben realizar pruebas inmediatas y exhaustivas, y suele ser necesaria la internación hospitalaria. La presencia de signos de alarma apunta con firmeza a una enfermedad grave, como en los siguientes: La cefalea, la rigidez de nuca y la erupción petequial o una púrpura indican Generalidades sobre meningitis . La taquicardia (más allá de la modesta elevación que normalmente se presenta con la fiebre) y la taquipnea, con o sin hipotensión, y cambios del estado mental indican Sepsis y shock séptico . Debe sospecharse Paludismo en pacientes que han viajado a una zona endémica en etapa reciente. También es preocupante el inmunocompromiso, ya sea causado por una enfermedad conocida o por el uso de inmunosupresores, o sugerido por los hallazgos del examen físico (p. ej., pérdida de peso, candidiasis bucal), así como lo son otras enfermedades crónicas conocidas, el uso de fármacos inyectables y los soplos cardíacos. Los adultos mayores, especialmente los alojados en residencias geriátricas, tienen un riesgo particular de infección bacteriana o viral grave (p. ej., COVID-19 ) (véase Loshallazgos que indican localizaciónidentificados en la anamnesis o en el examen físico deben evaluarse e interpretarse (véase otras secciones en el MANUAL). Otros hallazgos sugestivos son las adenopatías generalizadas y las erupciones. pueden aparecer en niños mayores y en adultos jóvenes con Mononucleosis infecciosa aguda; suelen estar acompañadas por faringitis marcada, malestar y hepatoesplenomegalia. Debe sospecharse una La fiebre y la erupción pueden estar causadas por una infección o un medicamento. Las erupciones petequiales y las púrpuras son especialmente preocupantes; sugieren una posible Enfermedades meningocóccicas , una rickettsiosis exantematosa llamada Si no hay hallazgos que indiquen localización, los pacientes sanos con fiebre aguda y manifestaciones no específicas (p. ej., malestar, dolores generalizados) probablemente tengan una enfermedad viral autolimitada, a menos que haya antecedentes de exposición a personas infectadas (incluido un contacto sexual nuevo sin protección), a vectores de enfermedades o a zonas andémicas (incluidos viajes recientes) que indiquen lo contrario. Los pacientes con trastornos subyacentes importantes pueden tener una infección bacteriana o parasitaria oculta. Los consumidores de drogas intravenosas y los pacientes con válvulas cardíacas prostéticas o material extraño intracardíaco (p. ej., marcapasos) pueden tener una endocarditis. Los pacientes con material extraño intravascular (p. ej., injerto vascular) pueden tener endarteritis infecciosa. Los pacientes inmunocomprometidos están predispuestos a sufrir infecciones causadas por determinados microorganismos ( ver Algunas causas de fiebre aguda ). La fiebre medicamentosa (con exantema o sin él) es un diagnóstico de exclusión que a menudo requiere una prueba en la que se suspende la administración del fármaco. Una dificultad es que si la causa es un antibiótico, la enfermedad que éste trata puede también causar fiebre. A veces es una indicación el hecho de que la fiebre y el exantema aparezcan después de la mejoría clínica de la infección inicial y sin el empeoramiento o la reaparición de los síntomas originales (p. ej., en un paciente tratado por una neumonía, la fiebre reaparece sin tos, disnea o hipoxia). La realización de estudios complementarios depende de la presencia o no de hallazgos que indiquen localización. Si hay hallazgos que indiquen localización, las pruebas quedan determinadas por la sospecha clínica y los hallazgos (véase también en otras secciones de del MANUAL) de la siguiente manera: Diagnóstico o Diagnóstico : biopsia de las lesiones de la piel para confirmar el diagnóstico (los estudios serológicos agudos no son de ayuda) Diagnóstico o bacteriana: hemocultivos para detectar posibles infecciones del torrente sanguíneo Diagnóstico : punción lumbar inmediata y dexametasona y antibióticos por vía intravenosa (debe realizarse una TC de la cabeza antes de la punción lumbar si el paciente tiene riesgo de hernia cerebral; la dexametasona y los antibióticos intravenosos deben administrarse inmediatamente después de la obtención de muestras para el cultivo y antes de la TC) Enfermedades específicas según la exposición (p. ej., a personas infectadas, a vectores, a zonas endémicas): estudios para esas enfermedades, especialmente un frotis de sangre periférica para paludismo Infección respiratoria: las pruebas moleculares rápidas ( Métodos de identificación de las enfermedades infecciosas basados en ácidos nucleicos ) para infecciones virales y bacterianas comunes de las vías aéreas adquiridas la comunidad y la medición del nivel de procalcitonina en sangre pueden ayudar a distinguir entre una etiología bacteriana y una viral; prueba de antígeno urinario para la enfermedad del legionario Si no hay hallazgos que indiquen localizaciónen pacientes por otra parte sanos y no se sospecha ninguna enfermedad grave, suele indicarse la observación ambulatoria sin ningun estudio. En la mayoría de los casos, los síntomas resuelven rápidamente; los pocos que desarrollan síntomas preocupantes o localizados deben ser evaluados nuevamente y sometidos a estudios de acuerdo con los nuevos hallazgos. Si se sospecha una enfermedad grave en pacientes que no tienen signos que indiquen localización, se necesitan algunos estudios. Los pacientes con signos de alarma que indiquen una posible sepsis deben estudiarse con cultivos (de orina y de sangre), radiografías de tórax y evaluación de las anomalías metabólicas con determinaciones de los electrolitos séricos, la glucosa, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina, el lactato y las enzimas hepáticas. Generalmente se realiza un hemograma completo, pero su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de una infección bacteriana grave son muy bajos. Sin embargo, el recuento leucocitario es importante para el pronóstico de los pacientes que puedan estar inmunosuprimidos (es decir, un recuento leucocitario bajo puede asociarse con un peor pronóstico), y un alto porcentaje de leucocitos en banda sugiere una infección bacteriana. La elevación de la proteína C reactiva es un indicador sensible pero inespecífico de sepsis. Un nivel elevado de procalcitonina indica un proceso bacteriano, pero carece de sensibilidad suficiente para justificar el uso sistemático. Los pacientes con determinadas enfermedades de base deben ser estudiados aunque no tengan hallazgos que indiquen la causa de la fiebre o no parezcan gravemente enfermos. Debido al riesgo y a las devastadoras consecuencias de la endocarditis, los adictos a las drogas inyectables suelen ser ingresados en el hospital para la realización de hemocultivos seriados y a menudo ecocardiogramas. Los pacientes que reciben terapia inmunosupresora requieren hemogramas completos; si hay neutropenia, se inician los estudios y se toman radiografías del tórax, así como cultivos de muestras de sangre, esputo, orina, material fecal y de cualquier lesión sospechosa de la piel. Como la bacteriemia y la sepsis son causas frecuentes de fiebre en pacientes con neutropenia, deben administrarse de inmediato antibióticos intravenosos de amplio espectro, sin esperar a los resultados del cultivo. Los pacientes febriles de edad avanzada requieren estudios (véase Conceptos esenciales en geriatría: fiebre ). 