trastornos neurológicos
Tratamiento del dolor
Analgésicos opiáceos
"Opiáceo" es un término genérico para designar las sustancias de origen natural o sintético que se unen a los receptores específicos para los opiáceos en el sistema nervioso central y producen una acción agonista. Los opiáceos son también llamados narcóticos—un término originalmente usado para referirse a cualquier sustancia psicoactiva que induce el sueño. Los opiáceos tienen tanto efectos analgésicos como inductores del sueño, pero los dos efectos son distintos entre sí. Asimismo, algunos de los opiáceos utilizados para la analgesia tienen acciones agonistas y antagonistas. El potencial de abuso entre aquellos con antecedentes conocidos de abuso o adicción puede ser menor con los agonistas-antagonistas (p. ej., buprenorfina, butorfanol) que con los agonistas puros (p. ej., morfina, oxicodona, hidromorfona), pero los agonistas-antagonistas tienen un efecto máximo para la analgesia e inducen un síndrome de abstinencia en pacientes que ya dependían físicamente de opioides. Los analgésicos opioides han mostrado eficacia en el tratamiento del dolor agudo, el Dolor , y el A veces los opioides son subutilizados en los pacientes con dolor agudo grave o en pacientes con dolor y un trastorno de los terminales como el cáncer, lo que resulta en dolor y sufrimiento innecesarios. Las razones para el subtratamiento incluyen La subestimación de la dosis efectiva La sobreestimación del riesgo de efectos adversos En general, los opioides no deben suspenderse cuando se trata el dolor agudo intenso. Sin embargo, el tratamiento simultáneo del trastorno que causa el dolor por lo general limita la duración del dolor grave y la necesidad de opiáceos. , los agonistas puros de acción corta (de liberación inmediata) se utilizan en la dosis efectiva más baja posible y por un corto tiempo; las guías de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan 3 a 7 días ( Referencias sobre analgésicos opioides ). Los médicos deben revaluar a los pacientes antes de recetar opioides. El uso de opioides en dosis más altas y/o durante más tiempo aumenta el riesgo de requerir tratamiento con opioides a largo plazo, de efectos adversos y de En general, no se debe impedir el uso de opioides para el tratamiento del dolor por cáncer; en estos casos, los efectos adversos pueden prevenirse o controlarse, y la adicción es una preocupación menor. debido a trastornos no terminales. Además, cada vez se conocen mejor los efectos adversos graves de la terapia con opioides a largo plazo (p. ej., Trastorno por abuso de opioides y rehabilitación [adicción], sobredosis, depresión respiratoria, muerte). Por lo tanto, en pacientes con dolor crónico debido a trastornos no terminales, debe probarse Fármacos no opioides Técnicas de medicina integradora (complementaria y alternativa) (p. ej., Acupuntura , Técnicas cognitivo-conductuales Terapias intervencionistas (inyecciones epidurales, inyecciones articulares, bloqueos nerviosos, ablación nerviosa, estimulación de los nervios espinales o periféricos) En pacientes con dolor crónico debido a trastornos no terminales, se puede considerar la terapia con opioides, pero generalmente solo si la terapia no opioide no ha tenido éxito. En tales casos, los opioides se usan (a menudo en combinación con terapias no opioides) solo cuando el beneficio de la reducción del dolor y la mejora funcional supere los riesgos de los efectos adversos y el uso indebido de los opioides. Obtener el consentimiento informado ayuda a clarificar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento y facilitar la educación y el asesoramiento sobre el abuso. Cuando es apropiado tratar con opioides, el dolor crónico puede manejarse con formulaciones de acción prolongada (véase tablas Analgésicos opiáceos y Los pacientes que reciben tratamiento con opioides a largo plazo (> 3 meses) con opioidesdeben evaluarse regularmente para determinar el control del dolor, la mejoría funcional, los efectos adversos y los signos de abuso. La terapia con opioides debe considerarse un tratamiento fallido y debe reducirse hasta suspenderse si ocurre lo siguiente: Los pacientes tienen dolor intenso persistente a pesar del aumento de las dosis de opioides. Los pacientes no aceptan los términos del tratamiento. La función física o mental no mejora. Debe asumirse que existe dependencia física (desarrollo de síntomas de abstinencia cuando se suspende el fármaco) en todos los pacientes tratados con opiáceos durante más de algunos días. De manera similar, se desarrolla tolerancia (disminución de la respuesta a la misma dosis de un fármaco que se administra en forma repetida) en todos los pacientes tratados con opioides. Por lo tanto, los opioides deben usarse lo más brevemente posible. En los pacientes dependientes, la dosis debe reducirse para controlar los síntomas de abstinencia cuando los opiáceos ya no son necesarios. La dependencia es distinta del Trastorno por abuso de opioides y rehabilitación , que típicamente implica el uso compulsivo y la necesidad abrumadora de consumir el fármaco, incluyendo consumo desesperado, pérdida de control sobre el uso, y el uso a pesar del daño. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5) proporciona Los opioides tienen diferentes potencias en función de su capacidad para unirse a los receptores de opioides y de la eficiencia de la absorción oral del opioide frente a la inyección directa en la vasculatura. La comprensión de la interrelación de estas potencias es esencial si los pacientes necesitan una transición de un opioide a otro o de una forma oral a una IV. Por ejemplo, 30 mg de morfina oral es equivalente a 10 mg de morfina IV (relación 3:1 oral-IV) 20 mg de oxicodona oral 7,5 mg de hidromorfona oral Para permitir la comparación del uso de opioides y el riesgo, los médicos deben considerar la dosificación global de diferentes formas como una variable uniforme. LosCenters for Disease Control and Prevention (CDC)desarrollaron sus guías para el uso de opioides y el riesgo en torno a la administración diaria de miligramos equivalentes demorfinaoral (OMME) tomados por un paciente. Por ejemplo, un paciente que toma 10 mg de oxicodona oral 4 veces al día está tomando 40 mg de oxicodona oral por día. Sobre la base de la conversión de la dosis equianalgésica en la tabla siguiente (20 mg de oxicodona oral es igual a 30 mg de morfina oral), 40 mg de oxicodona oral es equivalente a 60 mg de morfina oral por día (60 mg OMME). Un paciente que toma 4 mg de hidromorfona oral 4 veces al día (16 mg por día) está tomando una OMME de 64 mg (de la tabla a continuación); 7,5 mg de hidromorfona oral equivalen a 30 mg de morfina oral (simplificado a 1 mg de hidromorfona oral es igual a 4 mg de morfina oral). Puede usarse lavía oralpara los opiáceos para el tratamiento del dolor agudo si el paciente es capaz de tolerar los fármacos por vía oral. Es preferible lavía oral o transdérmicapara el uso prolongado; ambas son eficaces y proporcionan concentraciones sanguíneas estables. Las fórmulas orales y transdérmicas de liberación modificadas permiten una dosis menos frecuente, lo que resulta de particular importancia para brindar alivio durante la noche. Lasformulaciones transmucosas (sublinguales)de fentanilo están disponibles. Las pastillas se utilizan para la sedación en niños y como tratamiento del dolor agudo en pacientes que sufren cáncer y han tomado previamente opiáceos. Lavía IVproporcionan el inicio más rápido y, por lo tanto, la titulación más fácil, pero la duración de la analgesia es breve. Las fluctuaciones rápidas y grandes en las concentraciones sanguíneas (efecto bolo) pueden conducir a toxicidad con las concentraciones pico al comienzo del intervalo de dosis o más tarde hasta la aparición del dolor agudo con concentraciones menores. La infusión continua IV, a veces con dosis suplementarias controladas por el paciente, elimina este efecto pero exige una bomba costosa; este enfoque es utilizado más a menudo para el dolor posoperatorio. Lavía IMproporciona analgesia por más tiempo que la vía intravenosa, pero es dolorosa y la absorción puede ser errática; no se recomienda, excepto cuando se anticipa una sola dosis y el paciente no tiene acceso IV. Losopiáceos intrarraquídeos(p. ej., 5 a 10 mg de morfina por vía epidural o 0,5 a 1 mg por vía intratecal para el dolor agudo) pueden aportar alivio, el cual es prolongado cuando se utiliza un agente hidrófilo tal como la morfina; típicamente, se utilizan en el perioperatorio. El implante de dispositivos de infusión puede facilitar la infusión central prolongada, en general para el dolor oncológico. Estos dispositivos también pueden utilizarse con otros agentes (p. ej., anestésicos locales, clonidina, ziconotida). Puede utilizarse unainfusión subcutánea continua prolongada, particularmente para el dolor oncológico. La dosis inicial en un paciente virgen de opioides suele ser la mínima dosis de inicio disponible de la fórmula de liberación inmediata, y se aumenta de manera progresiva con la mínima cantidad hasta que los efectos adversos limiten el tratamiento. Los opioides de acción prolongada no deben usarse como tratamiento de primera línea en pacientes que no han recibido opioides y no deben prescribirse para uso intermitente. Los analgésicos no opiáceos (p. ej., paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) a menudo se administran en forma simultánea. Los productos que contienen ambos fármacos son convenientes, pero el no opiáceo puede limitar la titulación ascendente de la dosis del opiáceo. Los ancianos son más sensibles a los opiáceos y están predispuestos a sufrir efectos adversos; de manera típica, los pacientes ancianos que nunca han recibido opiáceos necesitan dosis más bajas que aquellos más jóvenes. Los neonatos, en especial cuando son prematuros, también son sensibles a los opiáceos porque carecen de las vías metabólicas para eliminarlos. Se controla la sedación y la frecuencia respiratoria cuando los opiáceos se administran por vía parenteral en pacientes sin antecedentes relativos en este sentido. La terapia con opioides, en particular para los pacientes vírgenes de opioides, debe comenzar con un fármaco de acción corta porque muchos opiáceos de acción prolongada se administran en dosis más altas y sus efectos adversos (incluso los graves como depresión respiratoria) duran más. Para el dolor moderado y transitorio, puede administrarse un opiáceo a demanda. Para el dolor grave o continuo, las dosis deben administrarse en forma regular, sin esperar que el dolor intenso se repita; las dosis suplementarias se administran según necesidad cuando se tratan los Dolor . Las dosis para los pacientes con dolor crónico no oncológico suelen decidirse caso por caso. La analgesia controlada por el paciente proporciona una manera segura y flexible de administrar opioides en un hospital cuando el dolor es intenso o los analgésicos orales son inadecuados. El médico controla la cantidad y la frecuencia de los bolos y la dosis máxima disponible durante un intervalo establecido (en general, 4 horas); esta dosis máxima se denomina dosis de bloqueo. Se administra una dosis en bolo (p. ej., morfina 1 mg o hidromorfona 0,2 mg cada 6 minutos) cuando el paciente presiona un botón. Como medida de seguridad, si no ha pasado el intervalo establecido desde la última dosis administrada o si se ha alcanzado la dosis de bloqueo acumulada en el período establecido, no se administra una dosis en bolo cuando se presiona el botón. Solo el paciente puede presionar el botón de administración. Si los pacientes son sedados debido a la acción de sus fármacos o a su condición médica, no están lo suficientemente alertas como para presionar el botón de administración, lo que agrega otra capa de seguridad. En ocasiones, puede considerarse una infusión basal (p. ej., morfina 0,5 a 1 mg/hora), pero si se utiliza con un opioide en bolo controlado por el paciente, el riesgo de efectos adversos es mayor. Por lo tanto, debe administrarse una infusión basal con precaución en estos casos, y debe usarse solo en pacientes que están lo suficientemente alertas como para manejar la analgesia controlada por el paciente y que la usarán solo cuando sea necesario. Los pacientes con exposición previa a los opiáceos o los que tienen dolor crónico necesitan una dosis de bolo y una dosis de infusión basal más altas; la dosis disponible se ajusta aún más según la respuesta. Los pacientes con demencia no pueden utilizar analgesia controlada por ellos ni tampoco pueden hacerlo los niños pequeños; sin embargo, a menudo los adolescentes sípueden. Dolor crónico None Lametadonatiene la tasa más alta de muertes inducidas por opioides (con prescripción) de todos los opioides recetados. Solo debe ser prescrito por profesionales entrenados en su uso. La farmacocinética de lametadonaes variable; la metadona debe iniciarse con una dosis baja, su uso debe controlarse estrechamente y la dosis debe aumentarse lentamente (≤ 1 vez/semana), en especial en una institución ambulatoria no monitorizada. Debido a que lametadonapuede prolongar el intervalo QT cardíaco, el intervalo QTc debe evaluarse con ECG antes del inicio de lametadonay antes y después de cualquier cambio significativo en la dosificación de lametadona. Lametadonadebe usarse con extrema precaución, si es que se decide indicar, en pacientes que toman otros medicamentos que pueden afectar el intervalo QT. Si una dosis previamente adecuada se vuelve inadecuada, esa dosis generalmente debe aumentarse para controlar el dolor. En pacientes sin tratamiento previo con opioides, los efectos adversos comunes al inicio del tratamiento incluyen Sedación y obnubilación mental Náuseas y vómitos Estreñimiento Prurito Depresión respiratoria Mioclonías Como las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio no se alcanzan hasta que hayan transcurrido 4 a 5 vidas medias, los fármacos con una vida media larga (en particular, levorfanol y metadona) corren el riesgo de producir toxicidad tardía a medida que aumentan las concentraciones plasmáticas. Los opiáceos de liberación modificada habitualmente tardan varios días para alcanzar concentraciones en estado de equilibrio. En los ancianos, los opiáceos tienden a producir más efectos adversos (comúnmente, estreñimiento y sedación u obnubilación mental). Las caídas son un riesgo particular en los ancianos. Los opiáceos pueden provocar retención urinaria en los hombres con hiperplasia prostática benigna. Los opiáceos deben ser utilizados con precaución en pacientes con algunos trastornos: Trastornos hepáticos, porque el metabolismo del fármaco está retardado, en particular con los preparados de liberación modificados Enfermedad pulmonar obstructiva crónica debido al riesgo de depresión respiratoria Apnea obstructiva del sueño no tratada debido al riesgo de depresión respiratoria Algunos trastornos neurológicos, como la Demencia y la encefalopatía, debido al riesgo de La Enfermedad renal crónica grave, porque los metabolitos pueden acumularse y producir problemas (la acumulación es menos probable con fentanilo y metadona) Lasedaciónes común. Los pacientes no deben conducir y deben tomar precauciones para evitar caídas y otros accidentes durante un período de tiempo después de la iniciación de los opiáceos y después de un aumento de la dosis hasta que se pueda evaluar el efecto del fármaco sobre su capacidad para realizar este tipo de actividades. Los pacientes y los miembros de la familia deben ser instruidos para contactar a uno de sus médicos si los pacientes experimentan sedación excesiva o persistente. Cuando la sedación deteriora la calidad de vida, pueden administrarse algunos agentes estimulantes en forma intermitente (p. ej., antes de recoger a un familiar u otro evento que requiera un estado de alerta) o, en algunos pacientes, en forma regular. Los fármacos que pueden ser eficaces son Metilfenidato (5 a 10 mg por vía oral 1 o 2 veces al día, que se titulan de a 5 mg cada 3 días hasta una dosis máxima de 40 mg al día) Dextroanfetamina (inicialmente, 2,5 mg por vía oral 1o 2 veces al día) Modafinilo (inicialmente, 100 mg por vía oral durante 3 a 7 días, luego 200 mg por vía oral una vez al día) Estos fármacos se administran habitualmente por la mañana y según sea necesario más tarde. La dosis máxima de metilfenidato rara vez excede los 60 mg/día. En algunos pacientes, las bebidas que contienen cafeína brindan una estimulación suficiente. Los estimulantes también pueden potenciar la analgesia. La mayoría de los pacientes que experimentansobredosisodepresión respiratoriaestá abusando del medicamento (no lo toma según lo prescrito) o consume dosis altas (> 100 OMME). Sin embargo, la mayoría de las sobredosis de opioides no son intencionales, y la depresión respiratoria puede ocurrir con dosis de opioides baja (< 20 OMME). El riesgo de sobredosis o depresión respiratoria es mayor cuando los pacientes Toman otros sedantes, como benzodiacepinas, relajantes musculares, gabapentina y alcohol (el riesgo es máximo con las benzodiacepinas, que, siempre que sea posible, no deben indicarse con la terapia con opioides) Tienen comorbilidades que afectan el metabolismo hepático o renal Los factores de riesgo para la depresión respiratoria también incluyen Antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal, insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar crónica Apnea del sueño obstructiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica no tratadas o tratadas en forma insuficiente Trastorno por consumo de sustancias Enfermedades psiquiátricas Uso concurrente de algunos psicofármacos frecuentes Usan opioides de acción prolongada, opioides en dosis alta (> 100 OMME) o metadona Los factores de riesgo modificables para la sobredosis o la depresión respiratoria deben manejarse; las estrategias incluyen Tratamiento de la apnea del sueño Aconsejar a los pacientes que no beban alcohol cuando toman el opiáceo Siempre que sea posible, no prescribir benzodiacepinas con opiáceos No prescribir opioides de acción prolongada siempre que sea posible Prescribir metadona solo si está entrenado en su perfil único de efectos adversos Evaluación del riesgo de sobredosis o depresión respiratoria grave inducida por opioides utilizando el Risk Index for Overdose o la escala Serious Opioid-Induced Respiratory Depression (RIOSORD) Si los pacientes tienen mayor riesgo de sobredosis o depresión respiratoria, los médicos deben discutir el riesgo con ellos y con los miembros de su familia y deben recetarles naloxona. Si los pacientes reciben terapia con opioides a largo plazo, los médicos deben explicar los posibles riesgos y beneficios de la terapia con opioides a largo plazo a través de un proceso de consentimiento informado. Lasnáuseaspueden tratarse con uno de los fármacos siguientes: Hidroxicina 25 a 50 mg por vía oral cada 6 horas Metoclopramida 10 a 20 mg por vía oral cada 6 horas Un antiemético fenotiazina (p. ej., proclorperazina 10 mg por vía oral o 25 mg por vía rectal cada 6 horas) Ondansetrón 4 mg por vía oral o IV cada 8 horas Elpruritoes causado por la liberación de histamina y puede ser aliviado por un antihistamínico (p. ej., difenhidramina 25 a 50 mg por vía oral o IV). En pacientes hospitalizados con prurito intratable causado por opioides epidurales o parenterales, la nalbufina en dosis de 2,5 a 5 mg IV cada 4 h es generalmente más efectiva que la difenhidramina o la hidroxicina. es frecuente en los pacientes que reciben opiáceos durante un período superior a unos cuantos días. Se debe considerar el tratamiento preventivo para todos los pacientes cuando se inician los opioides, especialmente para los pacientes predispuestos (p. ej., pacientes mayores e inmóviles). La fibra dietética y los líquidos deben aumentarse (pero rara vez son suficientes en forma aislada), y al principio debe indicarse un Tipos de laxantes (p. ej., sen) y/o un laxante osmótico (p. ej., polietilenglicol) debe administrarse en forma cotidiana. Si es necesario, también se puede usar un medicamento específico para el estreñimiento inducido por opioides ( Antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica, como naloxegol 25 mg por vía oral 1 vez al día (mañana) y metilnaltrexona (por vía subcutánea) 12 mg/0,6 mL o 450 mg por vía oral 1 vez al día Agonistas del canal de cloro (activadores), como lubiprostona (oral) 24 mcg por vía oral 2 veces al día Tanto los antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica como los agonistas de los canales de cloro se pueden usar durante toda la terapia con opioides para el dolor no relacionado con el cáncer. El objetivo debe ser un movimiento intestinal al menos en días alternos con el uso diario del fármaco; se deben indicar medidas adicionales (p. ej., bisacodilo, leche de magnesia, citrato de magnesio, lactulosa, enema) el segundo día si no se ha producido un movimiento intestinal. El estreñimiento persistente puede tratarse con citrato de magnesio 240 mL por vía oral cada 1 vez al día, lactulosa 15 mL por vía oral 2 veces al día o polvo de propiletilenglicol (la dosis se ajusta según necesidad). Algunos pacientes necesitan enemas regulares. Aunque la tolerancia a la sedación inducida por los opiáceos, la obnulación mental y las náuseas suelen desarrollarse en días, la tolerancia a el estreñimiento inducido por opiáceos y la retención urinaria suelen ocurrir mucho más lentamente. Cualquier efecto adverso puede ser persistente en algunos pacientes; es particularmente probable que persista el estreñimiento. Para laretención urinaria, el método de doble micción o el uso del método de Credé durante la evacuación puede ayudar; algunos pacientes se benefician con el agregado de un bloqueante alfa-adrenérgico como tamsulosina 0,4 mg por vía oral 1 vez al día (dosis incial). Se pueden producirefectos neuroendocrinos, en forma típica hipogonadismo reversible. Los síntomas pueden incluir fatiga, pérdida de libido, infertilidad debido a bajos niveles de hormonas sexuales y, en mujeres, amenorrea. Los bajos niveles de andrógenos también conducen a osteoporosis. Los pacientes que toman opioides a largo plazo requieren pruebas de densidad ósea intermitentes. (See alsoCenters for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.) Los opiáceos son la primera causa de muerte accidental y sobredosis fatal de drogas en los Estados Unidos. El riesgo de una sobredosis fatal aumenta significativamente cuando los analgésicos opiáceos se utilizan con benzodiazepinas. Además, las tasas de mal uso, desvío y abuso ( Trastorno por abuso de opioides y rehabilitación ) están aumentando. El mal uso de los opiáceospuede ser intencional o no intencional. Se incluye cualquier uso que contradice los consejos médicos o se desvía de lo que se prescribe. El desvíoimplica vender o entregar un medicamento prescrito para otros. El abusose refiere al uso recreativo o no terapéutico (p. ej., euforia, otros efectos psicotrópicos). Hasta un tercio de los pacientes que toman opioides a largo plazo para el dolor crónico pueden emplear mal los opioides recetados (no usarlos según las indicaciones) o pueden abusar de ellos. La adicción, normalmente caracterizada por deterioro del control y deseo, se refiere al uso compulsivo a pesar del daño y las consecuencias negativas. Algunas definiciones de adicción incluyen la tolerancia (se requiere una dosis cada vez más alta para mantener el mismo nivel de analgesia y eficacia a lo largo del tiempo) y la abstinencia (la interrupción del medicamento o una disminución significativa de la dosis causa los síntomas de abstinencia). Sin embargo, ambas características son efectos fisiológicos esperados de la terapia con opioides y, por lo tanto, no son útiles para definir la adicción a los opioides. Trastorno por abuso de opioides y rehabilitación None Consumir opioides en cantidades mayores o por más tiempo de lo previsto Deseo persistente o intento fallido de disminuir o controlar el uso de opioides Pasar una gran cantidad de tiempo tratando de obtener o usar el opioide o para recuperarse de sus efectos Ansiedad o deseo fuerte o necesidad de usar opioides Uso repetido de opioides, lo que resulta en el incumplimiento de las obligaciones en el trabajo, el hogar o la escuela Continuar usando opioides a pesar de tener problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes causados o exacerbados por el uso de opioides Renunciar o reducir las actividades sociales, laborales o recreativas importantes debido a los opioides Seguir usando opioides en situaciones físicamente peligrosas Seguir usando opioides a pesar de tener un trastorno físico o psicológico persistente o recurrente causado o agravado por los opioides Desarrollar tolerancia a los opioides Tener síntomas de abstinencia de opioides Es de esperar que se desarrolle tolerancia y abstinencia (secundaria a dependencia física) en pacientes que toman opioides bajo supervisión médica apropiada. Por lo tanto, estos hallazgos en un paciente que es tratado médicamente con terapia con opioides no cuentan como parte de los criterios del trastorno por uso de opioides. El riesgo del trastorno por uso de opioides depende de la frecuencia de uso y la dosis ( Referencias sobre analgésicos opioides ): 0,004%: sin uso regular de opioides 0,7%: uso de opioides en dosis bajas (< 36 mg/día OMME) 6,1%: uso de opioides en dosis altas (> 120 mg/día OMME) 2 a 15%: en otros estudios (no estratificados por dosis) Al considerar la prescripción de la terapia con opiáceos, sobre todo la terapia a largo plazo, los médicos deben evaluar a los pacientes con el fin de detectar los factores de riesgo para el abuso y el desvío, y aconsejarlos en contra del uso indebido intencional y accidental. Antes de comenzar la terapia con opioides, los médicos deben obtener un consentimiento informado y evaluar el riesgo del paciente de desarrollar un trastorno por uso de opioides. Los factores de riesgo para desarrollar un trastorno por uso de opioides incluyen Antecedentes personales de abuso de alcohol o drogas Antecedentes familiares de abuso de alcohol o drogas Trastornos psiquiátricos mayores (actuales o pasados) Uso de fármacos psicoactivos Edad más joven (< 45 años) Lasherramientas de detecciónsistemática pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de trastorno por el uso de opioides; la herramienta de riesgo de opioides (opioid risk tool, ORT) podría ser la más útil. Sin embargo, ninguna herramienta de evaluación de riesgos es suficiente para determinar si el tratamiento de un paciente con opioides es seguro o tiene un riesgo bajo. Por lo tanto, todos los pacientes que reciben tratamiento con opioides deben ser controlados de cerca durante el tratamiento para asegurar que el tratamiento con opioides se usa de manera segura. El control habitual debe incluir exámenes periódicos de orina para detectar la presencia del fármaco prescrito y la ausencia de drogas ilícitas. Es más probable que las pruebas no programadas identifiquen un uso aberrante o incorrecto, pero son más difíciles de incorporar en el esquema de trabajo de una clínica. Las recomendaciones actuales incluyen la indicación de exámenes de drogas en orina de la siguiente manera: En la prescripción inicial Al menos anualmente Con mayor frecuencia si el riesgo es alto o si surgen dudas Los antecedentes de uso de sustancias controladas en el paciente se deben revisar utilizando la información de los programas estatales de monitorización de medicamentos recetados (PDMP). Las recomendaciones actuales incluyen pruebas de cribado con monitorización de medicamentos recetados de la siguiente manera: Cuando los opioides se prescriben por primera vez Cuando se prescribe cada recarga o al menos cada 3 meses Las consultas de rutina de PDMP ayudan a los médicos a asegurar que un solo médico prescribe el medicamento y que este se adquiere en una sola farmacia. Incluso en presencia de factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno por uso de opioides, el tratamiento puede todavía ser apropiado; sin embargo, los médicos deben utilizar medidas más estrictas para prevenir el abuso y la adicción Referencias sobre analgésicos opioides . Las medidas incluyen Prescripción de solo pequeñas cantidades (que requieren visitas frecuentes para su readquisición) Prueba de detección de fármacos en orina para controlar el cumplimiento del tratamiento (es decir, para confirmar que los pacientes están tomando los fármacos y no los adquieren para su recirculación) No se solicitaron reabastecimientos debido a recetas "perdidas" Uso de formulaciones de opioides resistentes a la manipulación indebida, que se han desarrollado para evitar el abuso al masticar o triturar e inyectar preparaciones orales Consideración de una formulación de buprenorfina que pueda ser útil para la analgesia y que tiene un efecto techo sobre el riesgo de sedación y depresión respiratoria, propiedades que la convierten en un tratamiento eficaz para cualquier trastorno por uso de opioides Los médicos pueden tener que remitir a los pacientes problemáticos a un especialista en dolor o un especialista en uso de sustancias con experiencia en el manejo del dolor. Cuando se prescribe el opioide por primera vez, los médicos deben proporcionar información relevante a los pacientes. Los médicos también solicita a los pacientes que firmen un contrato que especifique las medidas que se tomarán para garantizar el uso continuo seguro de los medicamentos prescritos y las consecuencias de la identificación a través de la anamnesis o la evaluación (p. ej., detección de drogas en orina, control de medicamentos recetados) que sugiera un uso aberrante o inadecuado, abuso o recirculación de los medicamentos (es decir, disminución gradual de la dosis de opioides). Los médicos deben revisar el contrato con los pacientes para asegurarse de que entienden lo que se requiere. Se requiere la firma y, por lo tanto, la aceptación del contrato antes de que los pacientes puedan tomar opioides. También se debe informar a los pacientes que las estrategias de manejo del dolor con fármacos no opioides continuarán y que pueden ser derivados a un especialista en uso de sustancias. Si los pacientes desarrollan un trastorno por uso de opioides, los médicos prescriptores son responsables de ofrecer y organizar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente un tratamiento asistido por medicamentos como buprenorfina o metadona más terapias cognitivo conductuales). Para evitar el mal uso de su droga por otros, los pacientes deben mantener los opiáceos en un lugar seguro y desechar cualquier medicamento sin usar mediante su devolución a la farmacia. Todos los pacientes deben ser aconsejados sobre los riesgos de la combinación de opiáceos con alcohol y ansiolíticos y el auto-ajuste de la dosificación. Los antagonistas de los opiáceos son sustancias similares a los opiáceos que se unen a sus receptores pero producen poca o ninguna actividad agonista. Se utilizan principalmente para revertir los síntomas de la sobredosis de opiáceos, en especial, la depresión respiratoria. Lanaloxonaactúa en<1 min cuando se administra IV y ligeramente menos rápido cuando se administra IM. También puede darse por vía sublingual o endotraqueal. La duración de su acción es de unos 60 a 120 min. Sin embargo, la depresión respiratoria inducida por opiáceos suele durar más que la duración del antagonismo; por lo tanto,son necesarias dosis repetidas de naloxona y una monitorización cuidadosa. La dosificación para la sobredosis aguda de opiáceos es de 0,4 mg IV cada 2 a 3 minutos a demanda (titulado para obtener respiraciones adecuadas, sin signos de alerta). Si se necesitan dosis repetidas, esta se puede aumentar (hasta un máximo de 2 mg IV por dosis). Si no se obtiene respuesta después de administrar 10 mg, debe reconsiderarse el diagnóstico de toxicidad por opioides. Para los pacientes que reciben terapia prolongada con opiáceos, debe utilizarse naloxona sólo para revertir la depresión respiratoria y administrarse con mayor precaución para evitar la precipitación de dolor por abstinencia o recurrente. La naloxona también está disponible como un aerosol nasal y un autoinyector (IM). En relación con el aerosol nasal, se aplica un solo disparo (2 o 4 mg en 0,1 mL) en una fosa nasal. Si se emplea el autoinyector, la dosis es de 2 mg por vía IM o por vía subcutánea en la cara anterolateral del muslo (a través de la ropa si es necesario). Elnalmefenoes similar a la naloxona, pero su acción dura unas 4 a 8 h. El nalmefeno se utiliza de forma ocasional para asegurar una reversión prolongada de los opiáceos. Lanaltrexona, un antagonista de los opiáceos con biodisponibilidad oral, se administra como terapia auxiliar en la adición a opiáceos y alcohol. Su acción es prolongada y generalmente es bien tolerado. 1.Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016.JAMA315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464 2.Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation.Pain Med16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937 3.Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain--United States, 2016.JAMA315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464 4.Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose.N Eng J Med380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054 