klinische pharmakologie
Wirksamkeit und Sicherheit von Medikamenten
Wirksamkeit und Effektivität
Wirksamkeit (Wirkungsvermögen)ist das Vermögen, einen therapeutischen Effekt zu erzielen (z. B. Blutdrucksenkung). Das Wirkungsvermögen kann nur unter idealen Bedingungen genau beurteilt werden (d. h., wenn die Patienten durch geeignete Kriterien ausgewählt werden und sich exakt an die Dosierungsvorgaben halten) (Wirksamkeit unter besonderen kontrollierten Bedingungen). So wird das Wirkungsvermögen unter fachkundiger Aufsicht in einem Patientenkollektiv gemessen, das am wahrscheinlichsten auf ein Arzneimittel reagiert, wie z. B. in einer kontrollierten klinischen Studie. DieEffektivität (Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen)berücksichtigt im Gegensatz zum Wirkungsvermögen, wie gut ein Arzneimittel im klinischen Alltag ist Häufig ist ein Medikament, das in klinischen Studien wirksam ist, in der tatsächlichen Anwendung nicht sehr effektiv. Zum Beispiel kann ein Arzneimittel sehr wirksam den Blutdruck senken, könnte aber im Alltag weniger geeignet (effektiv) sein, weil durch die zahlreichen Nebenwirkungen die Patienten das Arzneimittel absetzen. Auch wenn Ärzte versehentlich ungeeignete Arzneimittel verschreiben, kann die Effektivität (Alltagswirksamkeit) geringer als das Wirkungsvermögen sein (z. B. bei Verabreichung eines fibrinolytischen Arzneimittels bei einem Patienten mit Verdacht auf ischämischen Schlaganfall, bei dem aber eine Hirnblutung im CT nicht erkannt wurde). Somit wird meist die Wirksamkeit im Alltag geringer sein als die Wirksamkeit unter kontrollierten Bedingungen (Wirkungsvermögen). Anstelle von Surrogat- oder Zwischenendpunkten sollten klinische Endpunkte herangezogen werden, um das Wirkungsvermögen und die Effektivität zu beurteilen. Klinische Endpunkte sind diejenigen, die das Befinden des Patienten beeinflussen. Sie umfassen einen oder mehrere der folgenden Punkte: Verlängerung der Überlebensdauer Verbesserung der Funktionen (z. B. Vermeidung einer Behinderung) Linderung der Symptome Surrogat- oder Zwischenendpunkte beinhalten Eigenschaften, die nicht direkt das Befinden des Patienten betreffen Häufig handelt es sich dabei um physiologische Parameter (z. B. Blutdruck) oder Messwerte (z. B. Glukose- oder Cholesterinwert, Tumorgröße auf einem CT-Scan), von denen man annimmt, dass die das tatsächliche patientenorientierte Outcomevorhersagen. Zum Beispiel gehen Ärzte typischerweise davon aus, dass die Senkung des Blutdrucks den klinischen Endpunkt einer unkontrollierten Hypertonie (z. B. Tod als Folge eines Myokardinfarkts oder Schlaganfalls) verhindert. Es kann jedoch auch sein, dass ein Arzneimittel zwar den Blutdruck, aber nicht die Sterberate senkt, weil es unter Umständen tödliche Nebenwirkungen hat. Wenn das Surrogat vielmehr einMarker(z. B. HbA1c) als eineUrsacheder Erkrankung (z. B. Bluthochdruck) ist, könnte eine Intervention den Marker zwar senken, was aber keine Auswirkung auf die zugrunde liegende Erkrankung hat. Somit sind Surrogat-Endpunkte weniger gut geeignete Kriterien für die Bewertung der Wirksamkeit als klinische Endpunkte. Dagegen können Surrogat-Endpunkte deutlich praktikabler sein, zum Beispiel, wenn klinische Endpunkte sehr selten oder erst über einen langen Zeitraum auftreten (z. B. Nierenversagen infolge unkontrollierter Hypertonie). In diesen Fällen müssten klinische Studien sehr umfangreich und über einen langen Zeitraum durchgeführt werden, es sei denn, es wird ein Surrogat (z. B. Senkung des Blutdrucks) verwendet. Darüber hinaus sind die wichtigsten klinischen Endpunkte, Tod und Invalidität, dichotom (d. h. ja/nein), während Surrogat-Endpunkte meist kontinuierliche und numerische Variablen (z. B. Blutdruck, Blutzucker) sind. Im Gegensatz zu dichotomen Ereignissen geben numerische Variablen einen Hinweis auf die Größe eines Effekts hin. Somit liefern Surrogat-Endpunkte oft deutlich mehr Daten für die Auswertung als klinische Endpunkte, sodass klinische Studien mit einem geringeren Patientenkollektiv durchgeführt werden können. Allerdings sollten idealerweise die Surrogat-Endpunkte mit den klinischen Endpunkten korrelieren. Es gibt zahlreiche Studien, bei denen eine solche Korrelation scheinbar gegeben ist, aber nicht wirklich vorhanden war. Beispielsweise führt die Behandlung mitÖstrogenund Progesteron bei manchen postmenopausalen Frauen zu einem günstigeren Lipidprofil, geht aber nicht einher mit einer entsprechenden Senkung des Risikos eines Myokardinfarkts oder Herztods. Ebenso führt eine Blutzuckersenkung auf etwa normale Werte bei Diabetespatienten auf der Intensivstation zu einer höheren Mortalität und Morbidität (eventuell durch eine auftretende Hypoglykämie) als bei Patienten, bei denen der Blutzucker nicht ganz so tief gesenkt wurde. Einige orale Antidiabetika senken den Blutzucker, einschließlich des HbA1C-Wertes, verringern aber nicht das Risiko für kardiale Ereignisse. Manche Antihypertensiva senken zwar den Blutdruck, verringern aber nicht das Risiko für einen Schlaganfall. 