enfermedades infecciosas
Coccidioidomicosis
Tratamiento de la coccidioidomicosis
En presencia de enfermedad leve o moderada, fluconazol o itraconazol Para la enfermedad grave, anfotericina B (Véase también Fármacos antimicóticos and the Infectious Diseases Society of America’s Los pacientes con coccidioidomicosis primaria y Factores de riesgo para la coccidioidomicosis para la enfermedad grave o progresiva deben ser tratados. El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es controvertido en los pacientes con riesgo bajo. Algunos especialistas administran fluconazol porque su toxicidad es baja y porque, incluso en pacientes de bajo riesgo, existe una baja probabilidad de diseminación hematógena, en especial al hueso o al encéfalo. Asimismo, los síntomas se resuelven más rápidamente en los pacientes tratados que en los que no reciben un fármaco antimicótico. Otros especialistas creen que el fluconazol puede disminuir la respuesta inmunitaria y que el riesgo de diseminación hematógena de la infección primaria es demasiado bajo en estos pacientes para justificar el uso de fluconazol. Los títulos elevados de anticuerpos fijadores del complemento indican diseminación y necesidad de tratamiento. Elcompromiso extrapulmonar no meníngeo entre leve y moderadodebe tratarse con fluconazol≥400 mg por vía oral 1 vez al día oitraconazol 200 mg de por vía oral 2 veces al día. El voriconazol, en dosis de 200 mg por vía oral o intravenosa 2 veces al día, o el posaconazol en dosis de 400 mg orales 2 veces al día, son alternativas, pero no han sido bien estudiados. En presencia deenfermedad grave,debe administrarse anfotericina B 0,5 a 1,0 mg/kg IV 1 vez al día durante 2 a 6 horas durante 4 a 12 semanas hasta alcanzar la dosis total de 1 a 3 g, en función del grado de la infección. Las fórmulas lipídicas de anfotericina B se prefieren a la anfotericina B convencional. Los pacientes suelen poder continuar con azoles por vía oral una vez estabilizados, en general tras algunas semanas de tratamiento intravenoso. Los pacientes concoccidioidomicosis asociada con HIVo sida requieren terapia de mantenimiento para prevenir las recurrencias; la administración de 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 200 mg de itraconazol por vía oral 2 veces al día suele ser suficiente, siempre que el recuento de linfocitos CD4 sea > 250/mcL. En presencia decoccidioidomicosis meníngea,debe indicarse fluconazol. La dosis óptima es incierta, dado que entre 800 y 1.200 mg por vía oral 1 vez al día pueden ser más eficaces que 400 mg 1 vez al día. El tratamiento de la coccidioidomicosis meníngea debe administrarse durante toda la vida del paciente. Puede tener que indicarse la extirpación quirúrgica del hueso comprometido para curar la osteomielitis. Cuando las lesiones pulmonares cavitarias residuales causan hemoptisis o es probable que se rompan, puede ser necesaria la cirugía. 