troubles pulmonaires
Pneumonie contractée en ville
Diagnostic de la pneumonie contractée en ville
Rx thorax Examen des autres diagnostics (p. ex., insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, pathologies pulmonaires inflammatoires) Parfois, identification des agents pathogènes Évaluation de la gravité et de la stratification du risque Le diagnostic de pneumonie est suspecté en fonction du tableau clinique et de l'infiltrat visible sur la rx thorax. En cas de forte suspicion clinique de pneumonie et si la rx ne révèle pas d'infiltrat, il est recommandé de faire une TDM ou de répéter la rx thorax dans les 24 à 48 heures suivantes. La gravité de la pneumonie est estimée en utilisant divers facteurs cliniques et de laboratoire (voir Stratification du risque ) qui sont parfois organisés en utilisant des systèmes de notation quantitative. Généralement, les tests comprennent la saturation en oxygène, la numération formule sanguine et un profil métabolique de base ou complet. Le diagnostic différentiel chez les patients présentant des symptômes de type pneumonie comprend la Bronchite aiguë et l' Les cultures quantitatives de prélèvements bronchoscopiques ou d'aspiration, si elles sont obtenues avant l'administration d'antibiotiques, peuvent permettre de distinguer entre une colonisation bactérienne (c'est-à-dire, présence de microrganisme à des taux qui ne provoquent ni symptômes, ni réponse inflammatoire) et une infection. Cependant, la bronchoscopie n'est habituellement effectuée que chez les patients sous ventilation mécanique ou chez ceux qui ont d'autres facteurs de risque de microrganismes inhabituels ou de pneumonie compliquée (p. ex., un déficit immunitaire, l'échec d'un traitement empirique). Le diagnostic différentiel entre les pneumonies bactériennes et virales est difficile. De nombreuses études se sont penchées sur l'utilité des tests sanguins, cliniques et de l'imagerie systématiques, mais aucun test n'est suffisamment fiable pour faire cette différenciation. Même l'identification d'un virus n'empêche pas une infection concomitante par une bactérie; par conséquent, les antibiotiques sont indiqués chez presque tous les patients qui ont une pneumonie contractée en ville. Chez les patients ambulatoires atteints de pneumonie légère, aucun autre test diagnostique n'est nécessaire (voir tableau Stratification du risque de pneumonie contractée en ville (Pneumonia Severity Index) ). En cas de pneumonie modérée ou sévère, une numération des globules blancs, un ionogramme et un dosage de l'urée et de la créatinine sont utiles afin de classer le risque et l'état d'hydratation. L'oxymétrie pulsée ou le dosage des gaz du sang artériel doivent également être effectués pour évaluer l'oxygénation. En cas de pneumonie modérée ou sévère et d'hospitalisation, 2 ensembles d'hémocultures sont effectués pour évaluer la bactériémie et le sepsis. L'Infectious Diseases Society of America (IDSA) fournit un guide des essais recommandés en fonction des facteurs démographiques et de risque des patients ( Le diagnostic de l'étiologie peut être difficile. Une anamnèse complète des expositions, des voyages, des contacts avec des animaux domestiques, des loisirs, et autres expositions est essentiel pour éveiller les suspicions de microrganisme moins courants. Par exemple, l'exposition à des animaux d'élevage peut suggérer une fièvre Q et un récent séjour en hôtel ou en bateau de croisière peut suggérer une infection parLegionella. L'identification de l'agent pathogène peut être utile pour diriger le traitement et vérifier les sensibilités bactériennes aux antibiotiques. Cependant, en raison des limitations des tests diagnostiques actuels et le succès du traitement antibiotique empirique, des experts recommandent de limiter les tentatives d'identification microbiologique (p. ex., par culture, recherche d'antigènes spécifiques) à moins que les patients ne soient à risque élevé ou aient des complications (p. ex., pneumonie sévère, immunodépression, asplénie, absence de réponse au traitement empirique). En général, plus la pneumonie est modérée, moins un tel test diagnostique est nécessaire. Les patients les plus gravement malades nécessitent les investigations les plus intensives, tels que les patients chez lesquels un microrganisme résistant ou inhabituel est suspecté (p. ex.,Mycobacterium tuberculosis,P. jirovecii), ainsi que les patients dont l'état se détériore ou qui ne répondent pas aux traitements dans les 72 heures. Les signes à larx thoraxne peuvent généralement pas distinguer un type d'infection d'un autre, bien que les signes suivants soient évocateurs: Les infiltrats multilobaires suggèrent une infection parS. pneumoniaeouLegionella pneumophila. Une pneumonie interstitielle (sur une rx thorax, apparaît sous la forme de marques interstitielles, d'opacités réticulaires sous-pleurales qui augmentent du sommet à la base des poumons) suggère une étiologie virale ou à mycoplasmes. Une pneumonie cavitaire fait évoquerS. aureusou une étiologie fongique ou mycobactérienne. Cette radiographie pulmonaire montre un infiltrat qui semble se fondre avec le bord droit du cœur (signe de la silhouette). Le signe de la silhouette est dû au positionnement contigu des 2 structures de même densité; la partie du poumon contiguë au bord droit du cœur est le lobe moyen droit, c'est-à-dire la partie infiltrée et la pneumonie. SCIENCE PHOTO LIBRARY Cette radiographie pulmonaire montre un infiltrat qui ne masque pas le bord droit du cœur (c'est-à-dire, il n'y a pas de signe de silhouette). Le signe de la silhouette se développant lorsque 2 structures contiguës ont une radiodensité similaire, la partie du poumon affectée par cet infiltrat est la partie non contiguë au bord droit du cœur; cette partie est le lobe inférieur droit. LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY Infiltrat alvéolaire du lobe inférieur gauche chez un homme atteint de pneumonie bactérienne. Par autorisation de l'éditeur. D'après Roberts R. InAtlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Consolidation des lobes supérieurs, moyens et inférieurs droits chez un homme de 64 ans atteint de pneumonie à pneumocoque. Par autorisation de l'éditeur. D'après Roberts R. InAtlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Opacités interstitielles bilatérales chez un homme âgé atteint de pneumonie à virus respiratoire syncytial. Avec l'autorisation de l'éditeur. D'après Betts R, Falsey A, Hall C, et al. InAtlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Ce patient intubé a de multiples infiltrats bilatéraux, principalement dans le lobe supérieur droit. La flèche indique la scissure horizontale droite. Photo courtoisie de Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP. Leshémocultures,qui sont souvent pratiquées chez les patients hospitalisés pour une pneumonie, peuvent permettre d'identifier les agents pathogènes bactériens responsables si une bactériémie est présente. Environ 12% des patients hospitalisés pour pneumonie ont une bactériémie;S. pneumoniaeest en cause dans environ 2/3 des cas. L'examen des crachatspeut comprendre une mise en culture et la coloration de Gram pour identifier le pathogène, mais l'intérêt de ces tests est incertain car les prélèvements sont souvent contaminés par la flore orale et le rendement diagnostique de ces techniques est globalement faible. Sinon, l'identification d'un agent pathogène bactérien dans les cultures d'expectorations permet d'effectuer un antibiogramme. Obtenir des prélèvements d'expectorations permet également de rechercher des agents pathogènes viraux par des tests anticorps de fluorescence directe ou Polymerase Chain Reaction (PCR), mais il faut être prudent dans l'interprétation parce que 15% des adultes en bonne santé portent un virus respiratoire ou une bactérie pathogène potentiels. Chez les patients dont l'état se détériore et chez ceux qui ne répondent pas aux antibiotiques à large spectre, les expectorations doivent être testées par des examens et des cultures avec des colorations mycobactériennes et fongiques. Lesprélèvements de crachatpeuvent être obtenus de façon non invasive par simple expectoration ou après nébulisation d'une solution saline hypertonique (crachats induits) chez le patient qui n'est pas en mesure d'expectorer des crachats. L'alternative consiste en une bronchoscopie ou une aspiration endotrachéale, laquelle peut être réalisée facilement à l'aide d'une sonde endotrachéale chez le patient ventilé mécaniquement. Sinon, des prélèvements bronchoscopiques ne sont habituellement effectués qu'en présence d'autres facteurs de risque (p. ex., un déficit immunitaire, l'échec du traitement empirique). Lesdosages urinairesde l'antigène deLegionellaet de l'antigène pneumococcique sont à présent largement disponibles. Ces tests sont simples et rapides et ont une sensibilité et une spécificité supérieures par rapport à la coloration de Gram des crachats et à la culture de ces agents pathogènes. Les patients à risque de pneumonie àLegionella(p. ex., maladie grave, échec du traitement antibiotique ambulatoire, présence d'épanchement pleural, alcoolisme actif, voyage récent) doivent subir un test antigénique urinaire de recherche de l'antigène deLegionella, qui reste positif longtemps après le début du traitement mais ne détecte queL. pneumophilasérotype 1 (70% des cas). Letest de l'antigène pneumococciqueest recommandé chez les patients qui sont gravement malades; chez ceux dont un traitement antibiotique ambulatoire a été infructueux; ou chez ceux qui ont un épanchement pleural, un alcoolisme actif, une maladie hépatique grave ou une asplénie. Ce test est particulièrement utile si des prélèvements de crachats ou des hémocultures adéquates n'ont pu être obtenus avant le début du traitement antibiotique. Un test positif peut être utilisé pour définir le traitement antibiotique, bien qu'il ne fournisse pas d'antibiogramme. Diagnostic None La procalcitonine sérique peut permettre de distinguer une infection bactérienne d'autres causes d'infection ou d'inflammation. Cependant, l'utilisation du taux de procalcitonine sérique comme critère d'initiation du traitement antibiotique dans la pneumonie contractée en ville n'est pas recommandée. Elle peut être utilisée, associée à un jugement clinique, pour guider l'arrêt précoce des antibiotiques dans les infections des voies respiratoires inférieures. 