pediatría
Fibrosis quística
Diagnóstico de la fibrosis quística
Pruebas de cribado neonatal También puede ser sugerido por el resultado de la detección sistemática prenatal, antecedentes familiares o presentación sintomática Confirmado por una prueba del sudor que revela aumento de cloruro en el sudor en 2 ocasiones La identificación de 2 variantes causantes de fibrosis quística (1 en cada cromosoma) es compatible con el diagnóstico Puede pocas veces ser confirmado, en los casos atípicos, demostrando el transporte anormal de iones a través del epitelio nasal o las mediciones anormales de la corriente intestinal La mayoria de los casos de fibrosis quística se identifica por primera vez por la evaluación sistemática del recién nacido, pero hasta el 10% no se diagnostica hasta la adolescencia o la edad adulta temprana. A pesar de los avances en las pruebas genéticas, la prueba de clouro en el sudor sigue siendo el estándar para confirmar un diagnóstico de fibrosis quística en la mayoría de los casos debido a su sensibilidad y especificidad, sencillez y disponibilidad. La detección sistemática universal neonatal de la fibrosis quística es ahora una práctica estandarizada en los Estados Unidos. La detección sistemática se basa en identificar una concentración elevada de tripsinógeno inmunorreactivo (TIR) en sangre. Hay 2 métodos para controlar un aumento de la concentración de TIR. En un método, se realiza una segunda prueba de TIR que, si también indica aumento, es seguida de una prueba del sudor. En el otro método, más comúnmente utilizado, requiere una prueba para la mutación CFTR, y, si se identifican 1 o 2 variantes, entonces se realiza una prueba del sudor. Para el diagnóstico, ambos métodos tienen una sensibilidad del 90-95%. En esta prueba, se estimula la sudoración localizada con pilocarpina, se mide la cantidad de sudor y se determina la concentración de cloruro. Si bien la concentración de cloruro en el sudor aumenta ligeramente con la edad, la prueba del sudor es válida a todas las edades; Normal:≤30 mEq/L (≤30 mmol/L) (la FQ es poco probable). Intermedio: 30 a 59 mEq/L (30 a 59 mmol/L) (la FQ es posible). Anormal:≥60 mEq/L (≥60 mmol/L) (este resultado es compatible con fibrosis quística). Los resultados son válidos después de las 48 horas de vida, pero puede resultar difícil obtener una muestra de sudor adecuada (>75 mg en papel de filtro o>15 mcL en una micropipeta) antes de las 2 sem. Los resultados falso-negativos son raros, pero pueden observarse por edema e hipoproteinemia o por una cantidad inadecuada de sudor. Por lo general, los resultados falso-positivos se deben a errores técnicos. El aumento transitorio de la concentración de cloruro en sudor puede ser el resultado de una privación psicosocial (p. ej., maltrato infantil, abandono) y puede ocurrir en pacientes con anorexia nerviosa. Un resultado positivo en la prueba del sudor debe confirmarse con una segunda prueba del sudor o con la identificación de 2 variantes que causan fibrosis quística. Un pequeño subgrupo de pacientes tiene fenotipo de fibrosis quística leve o parcial y valores de cloruro en sudor que se encuentran persistentemente en el rango intermedio o incluso normal. Además, hay pacientes que presentan manifestaciones de un solo órgano, como pancreatitis crónica o recurrente, bronquiectasias aisladas o ausencia congénita bilateral del conducto deferente, junto con hallazgos que sugieren una función anormal de CFTR. No cumplen con los criterios para un diagnóstico de fibrosis quística y se clasifican con un trastorno relacionado con CFTR. En algunos de estos pacientes, el diagnóstico de FQ puede confirmarse mediante la identificación de 2 variantes causantes de fibrosis quística, 1 en cada cromosoma. Si no se identifican 2 variantes que causan fibrosis quística, pueden ser útiles evaluaciones auxiliares como pruebas de función pancreática e imágenes pancreáticas, TC de tórax de alta resolución, TC de senos, pruebas de función pulmonar, evaluación urogenital en los varones y lavado broncoalveolar, incluida la evaluación de la flora microbiana. Otras pruebas diagnósticas potencialmente útiles son análisis genético de CFTR ampliado y medición de la diferencia de potencial transepitelial nasal (basada en la mayor reabsorción de sodio a través del epitelio, que es relativamente impermeable al cloruro en pacientes con fibrosis quística) y la medición del flujo intestinal. Los lactantes que obtienen un resultado positivo en la prueba de cribado neonatal y evidencia de una posible disfunción de CFTR pero no cumplen los criterios diagnósticos de fibrosis quística se clasifican como síndrome metabólico relacionado con CFTR (SMRC), también denominado cribado para fibrosis quística positivo, diagnóstico no concluyente (CFSPID, por sus siglas en inglés). El SMRC/CFSPID se diagnostica en los lactantes que tienen un panel de cribado positivo, están asintomáticos y tienenalgunode los siguientes elementos: Concentraciones de cloruro en el sudor en el rango intermedio y 0 o 1 variante que causa fibrosis quística Concentraciones de cloruro en el sudor en el rango normal y 2 variantes de CFTR, al menos 1 de las cuales tiene consecuencias fenotípicas poco claras La mayoría de los niños con SMRC/CFSPID permanecen sanos, pero con el tiempo alrededor del 10% desarrollará síntomas y cumplirá los criterios para el diagnóstico de fibrosis quística o un trastorno relacionado con la fibrosis quística. Los pacientes con SMRC/CFSPID deben evaluarse y monitorizarse de manera regular en un centro de atención para fibrosis quística. Debe evaluarse la función pancreática en el momento del diagnóstico, en general por medición de la concentración de elastasa pancreática humana en materia fecal. Esta última prueba es válida aun en presencia de enzimas pancreáticas exógenas. Los lactantes que en un principio tienen una función pancreática suficiente y que tienen 2 variantes "graves" deben ser sometidos a mediciones seriadas para detectar la progresión a la insuficiencia pancreática. Se realizan estudios de diagnóstico por imágenes del tórax en períodos de deterioro o exacerbaciones pulmonares y de manera sistemática cada 1 a 2 años. La TC de tórax de alta resolución puede ser útil para definir de manera más precisa el grado de daño pulmonar y detectar anormalidades sutiles de las vías respiratorias. La radiografía y la TC de tórax pueden mostrar hiperinsuflación, retención de moco y engrosamiento de la pared bronquial como primeros hallazgos. Las alteraciones ulteriores consisten en zonas de infiltrados, atelectasias y adenopatías hiliares. En la enfermedad avanzada, se observa atelectasia lobular o segmentaria, formación de quistes, bronquiectasias e hipertrofia del ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Son características las opacidades digitiformes, ramificadas, que representan impactación mucoide en los bronquios dilatados. La TC de los senos paranasales está indicada en pacientes con síntomas sinusales significativos o pólipos nasales, en quienes se considera cirugía sinusal endoscópica. Estos estudios casi siempre muestran opacificación persistente de los senos paranasales. Esta radiografía de tórax muestra un colapso del lóbulo inferior derecho. Los hallazgos son típicos de la fibrosis quística, pero no son específicos. Con autorización del editor. De Berman L:Atlas of Anesthesia: Critical Care. Publicado por R Miller (director de la serie) y RR Kirby. Philadelphia, Current Medicine, 1997. Esta radiografía de tórax de un hombre con fibrosis quística muestra un aumento de la trama pulmonar compatible con bronquiectasias. PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY Esta TC muestra bronquios muy dilatados en los pulmones. Los hallazgos son típicos de la fibrosis quística, pero no son específicos. Con autorización del editor. De Berman L:Atlas of Anesthesia: Critical Care. Publicado por R Miller (director de la serie) y RR Kirby. Philadelphia, Current Medicine, 1997. Las pruebas de función pulmonar son los mejores indicadores del estado clínico y la respuesta al tratamiento. En los pacientes mayores de 5 años, la espirometría debe realizarse en forma sistemática 4 veces al año y en los momentos de deterioro clínico. En los lactantes, el estado respiratorio ahora puede controlarse mediante el uso de una técnica de compresión toracoabdominal rápida con volumen elevado, que genera una curva de flujo-volumen parcial. En niños de 3 a 6 años, el procedimiento de lavado con múltiples respiraciones puede usarse para obtener un índice de depuración pulmonar como medida de la falta de homogeneidad de la ventilación ( Referencia de la evaluación respiratoria ). Las pruebas de función pulmonar realizadas por espirometría indican Reducción de la capacidad vital forzada (CVF), del volumen espiratorio forzado en 1 s (VEF1), del flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75% del volumen espirado (FEF25-75) y del cociente VEF1/CVF Aumento del volumen residual y la relación entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total El 50% de los pacientes tiene evidencia de obstrucción reversible de las vías respiratorias según muestra la mejoría de la función pulmonar tras la administración en aerosol de un broncodilatador. Deben realizarse cultivos bucofaríngeos o de esputo al menos 4 veces al año, en especial en pacientes todavía no colonizados porP. aeruginosa. Está indicada la broncoscopia/lavado broncoalveolar cuando es importante definir con precisión la flora microbiana de las vías respiratorias inferiores del paciente (p. ej., para dirigir la selección de antibióticos) o para eliminar los tapones mucosos espesados. 1.Stanojevic S, Davis SD, Retsch-Bogart G, et al: Progression of lung disease in preschool patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 195:1216–1225, 2017. doi: 10.1164/rccm.201610-2158OC En los Estados Unidos, es posible realizar la detección sistemática de portadores de FQ, que se recomienda para parejas que planifican un embarazo o solicitan atención prenatal. Si ambos padres potenciales son portadores de una variante de CFTR, la evaluación prenatal del feto se puede hacer mediante una biopsia de vellosidades coriónicas o amniocentesis. El asesoramiento prenatal en estos casos se complica por la amplia variabilidad fenotípica de la fibrosis quística y por la información incompleta sobre las consecuencias clínicas de muchas de las variantes de CFTR que se identifican a través de la detección sistemática. 