temas especiales
Intoxicación y abstinencia alcóholica
Tratamiento de la intoxicación y abstinencia del alcohol
Medidas sintomáticas En caso de abstinencia, benzodiazepinas y a veces también fenobarbital o propofol El tratamiento de la intoxicación alcohólica puede incluir lo siguiente: Protección de las vías aéreas A veces, líquidos IV con tiamina, magnesio y vitaminas La prioridad es Establecimiento y control de la vía aérea ; la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica son necesarias en caso de apnea o respiración inadecuada. La hidratación IV es precisa para la hipotensión o evidencia de disminución de volumen, pero no mejora en forma considerable la depuración del etanol. Cuando se utilizan líquidos intravenosos, se administra una dosis única de tiamina 100 mg IV para tratar o prevenir la La hidratación IV no mejora significativamente la depuración del etanol. La tendencia de la evolución del paciente con intoxicación aguda depende de la respuesta clínica, no de la alcoholemia específica. Los pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica grave o delirium tremens deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos hasta que estos síntomas remitan. El tratamiento puede incluir Tiamina IV para prevenir la encefalopatía de Wernicke Benzodiazepinas o fenobarbital para tratar la agitación y/o las convulsiones Se administra tiamina 100 mg IV para prevenir la encefalopatía de Wernicke. Las personas tolerantes al alcohol suelen presentar tolerancia cruzada con otros fármacos utilizados con frecuencia para tratar la abstinencia (p. ej., benzodiazepinas). Lasbenzodiazepinasson el pilar del tratamiento. La dosificación y la vía de administración dependen del grado de agitación, los signos vitales y el estado mental. El diazepam, administrado en una dosis de 5 a 10 mg IV o por vía oral cada hora hasta que se produzca la sedación, es una intervención inicial de rutina; el lorazepam, 1 a 2 mg IV o por vía oral, es una alternativa. El clordiazepóxido, 50 a 100 mg por vía oral cada 4 a 6 h, con disminución gradual ulterior, es una alternativa más antigua aceptable para los casos menos graves de abstinencia. en dosis de 10 mg/kg (peso corporal ideal) IV como alternativa, o en combinación con benzodiazepinas si estas solas son ineficaces, pero el uso concomitante conlleva el riesgo de depresión respiratoria. Asimismo, se puede utilizar carbamazepina, gabapentina o ácido valproico (en ausencia de enfermedad hepática o embarazo) como complemento de las benzodiazepinas o cuando estas están contraindicadas ( Referencia del tratamiento ). Las fenotiazinas y el haloperidol no se recomiendan al inicio porque pueden bajar el umbral para las convulsiones. En los pacientes con trastorno hepático importante, se prefiere una benzodiacepina de acción corta (loracepam) o una metabolizada por glucuronidación (oxacepam). (NOTA: las benzodiacepinas pueden causar intoxicación, dependencia física y abstinencia en pacientes con trastorno por ingestión de alcohol; por lo tanto, no deben continuarse después del período de desintoxicación. La carbamacepina, 200 mg por vía oral 4 veces al día, puede utilizarse como alternativa y, después, disminuirse en forma gradual). Para la actividad hiperadrenérgica intensa o para reducir las necesidades de benzodiazepinas, se puede indicar un tratamiento a corto plazo (12 a 48 h) con dosis ajustadas de beta-bloqueantes (p. ej., metoprolol, 25 a 50 mg por vía oral o 5 mg IV cada 4 a 6 h) y clonidina en dosis de 0,1 a 0,2 mg IV cada 2 a 4 h, pero solo como un complemento y si es absolutamente necesario. La presencia de unaconvulsión, si es breve y aislada, no precisa tratamiento específico; sin embargo, algunos médicos administran en forma sistemática una dosis única de lorazepam, 1 a 2 mg IV, como profilaxis contra otra crisis convulsiva. Las convulsiones reiteradas o de larga duración (es decir,>2 a 3 min) deben tratarse y a menudo responden a lorazepam, 1 a 3 mg IV. El uso sistemático de difenilhidantoína es innecesario y es poco probable que sea eficaz. El tratamiento ambulatorio con difenilhidantoína rara vez está indicado para pacientes con convulsiones simples por abstinencia del alcohol cuando no se ha identificado ninguna otra fuente de la actividad convulsiva, porque las convulsiones aparecen sólo por el estrés que causa la abstinencia del alcohol y porque los pacientes que están en el proceso de la abstinencia o que son bebedores intensivo no toman la medicación anticonvulsivante. Eldelirium tremenspuede ser letal y, por lo tanto, debe ser tratado de inmediato con dosis altas IV de benzodiazepinas, de preferencia en una unidad de cuidados intensivos. La dosificación es mayor y más frecuente que en la abstinencia leve. Pueden necesitarse dosis muy altas de benzodiazepinas y no hay una dosis máxima o un régimen terapéutico específico. El diazepam, 5 a 10 mg IV, o el lorazepam, 1 a 2 mg IV cada 10 min, se administra según sea necesario para controlar el delirio; algunos pacientes precisan varios cientos de miligramos durante las primeras horas. En pacientes con síntomas graves, la evidencia sugiere que los regímenes de dosificación de diazepam que comienzan con 10 mg IV y en los cuales luego se duplica la dosis cada 10-15 minutos hasta que el paciente está sedado son eficaces. Los pacientes que no responden a las dosis altas de benzodiacepinas podrían responder al fenobarbital, 120 a 240 mg IV cada 20 minutos según sea necesario; sin embargo, si el fenobarbital se administra después de las benzodiacepinas, la depresión respiratoria puede ser significativa. Como alternativa, puede utilizarse fenobarbital como primer agente. El delirium tremens (DT) grave resistente a fármacos puede tratarse con una infusión continua de lorazepam, diazepam, midazolam, propofol o dexmedetomidina, en general con ventilación mecánica concomitante. Las restricciones físicas deben evitarse si es posible para reducir al mínimo la agitación adicional, pero no debe permitirse que los pacientes escapen, se retiren las vías IV o pongan en peligro sus vidas. Debe mantenerse el volumen intravascular con líquidos intravenosos y se debe administrar tiamina de inmediato. La temperatura considerablemente elevada en el delirium tremens es un signo de mal pronóstico. 1.American Society of Addiction Medicine: Alcohol Withdrawal Management Guideline. Accedido el 3 de octubre de 2022. 