hämatologie und onkologie
Behandlung von Nebenwirkungen der onkologischen Therapie
Zytopenien
Verminderte Blutkonzentrationen der roten Blutkörperchen (RBC), der weißen Blutkörperchen (WBC), insbesondere der Granulozyten, und der Blutplättchen sind die Folge verschiedener systemischer Krebstherapien, insbesondere der konventionellen Chemotherapie und der Strahlentherapie. Erniedrigte Erythrozytenkonzentrationen sind bei Patienten mit Krebs häufig. Verminderungen der Erythrozyten resultieren aus einer direkten Auswirkung des Krebses (vor allem bei Blut- und Knochenmarkskrebs wie Leukämien, Lymphomen und multiplem Myelom) und aus Wirkungen der Krebstherapie, insbesondere konventioneller Krebsmedikamente (Chemotherapie). Oft erfordert die Anämie keine Therapie. Einige Patienten, insbesondere solche mit Komorbiditäten wie arteriosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, können von Erythrozytentransfusionen profitieren. Andere können von der Behandlung mit rekombinantem Erythropoetin profitieren, das Erythrozytentransfusionen ersetzen kann. Einige Daten deuten darauf hin, dass die Anwendung von Erythropoietin negative Auswirkungen auf die Krebsprognose haben kann und prothrombotisch wirkt. Es gibt Leitlinien zur Erythrozytentransfusion und zum Einsatz von Erythropoetin, aber die Empfehlungen sind umstritten ( Zytopenie-Referenzen ). Eine verminderte Thrombozytenkonzentration ist bei Patienten mit Krebs häufig. Verminderungen der Blutplättchen resultieren aus einer direkten Auswirkung der Krebserkrankung (insbesondere bei Blut- und Knochenmarkskrebsen wie Leukämien, Lymphomen und dem multiplen Myelom) und aus Wirkungen der Krebstherapie, insbesondere der konventionellen Chemotherapie. Das Blutungsrisiko verhält sich umgekehrt proportional zur Thrombozytenzahl (siehe Tabelle). Thrombozytenkonzentrationen<10.000/Mikroliter (10 x 109/l) sind gefährlich und erfordern Thrombozytentransfusionen. Molekular klonierte Hormone wie Eltrombopag und Avatrombopag, die die Megakaryozyten zur Produktion von Blutplättchen stimulieren, wurden eingesetzt. Die Erschöpfung der Leukozyten von transfundierten Blutprodukten kann eine Alloimmunisierung der Blutplättchen verhindern und sollte bei Patienten eingesetzt werden, von denen erwartet wird, dass sie während mehrerer Chemotherapien oder für Kandidaten für hämatopoetische Zelltransplantationen Blutplättchentransfusionen benötigen. Die Verringerung der Leukozytenzahl senkt auch die Wahrscheinlichkeit einer Zytomegalievirusinfektion (CMV) . /l) bei Menschen afrikanischer Abstammung (siehe auch Neutropenie ). Ein Rückgang der Granulozyten resultiert aus einer direkten Auswirkung der Krebserkrankung (insbesondere bei Blut- und Knochenmarkskrebserkrankungen wie Leukämien, Lymphomen und multiplem Myelom) und aus Wirkungen der Krebstherapie, insbesondere konventioneller Chemotherapeutika. Das Infektionsrisiko verhält sich umgekehrt proportional zur Granulozytenzahl. Eine Granulozytenkonzentration Afebrile Patientenmit Neutropenie erfordern eine engmaschige ambulante Überwachung, um Fieber frühzeitig zu entdecken. Des Weiteren sollten sie angewiesen werden, den Kontakt mit kranken Personen zu vermeiden und keine Orte zu besuchen, an denen sich viele Menschen aufhalten (z. B. Einkaufszentren, Flughäfen etc.). Obwohl die meisten Patienten keine Antibiotika benötigen, erhalten Patienten mit starker Immunsuppression gelegentlich Trimethoprim-Sulfamethoxazol als Prophylaxe gegenPneumocystis jirovecii. Bei transplantierten Patienten oder Patienten, die eine Hochdosischemotherapie erhalten, sollte eine Virusprophylaxe (Aciclovir 800 mg p.o. 2-mal täglich oder 400 mg IV alle 12 h) in Erwägung gezogen werden, wenn die serologische Untersuchung positiv auf den Herpes-simplex-Virus ausfällt. Fieber>38,5°C bei zwei oder mehr Gelegenheiten bei einem Patienten mit Neutropenie ist ein medizinischer Notfall. Es sollte eine ausführliche Untersuchung auf mögliche Infektionsquellen erfolgen und Blutkulturen sollten angelegt werden. In der Regel werden systemische Breitspektrum-Antibiotika verabreicht, bevor die Kulturergebnisse bekannt sind, und die Therapie wird bei Bedarf angepasst. Patienten mit persistierendem Fieber, die nicht auf Antibiotika ansprechen, werden oft mit systemischen antimykotischen und manchmal antiviralen Medikamenten behandelt. Die Diagnostik sollte einen sofortigen Röntgenthorax sowie bakterielle Kulturen von Blut, Sputum, Urin, Stuhl und verdächtigen Hautarealen beinhalten. Die Untersuchung umfasst mögliche Abszessstellen (z. B. Haut, Ohren, Nebenhöhlen, perirektale Bereiche), Haut und Schleimhäute bei Vorhandensein von herpetischen Läsionen, Netzhaut bei vaskulären Läsionen, die auf infektiöse Embolien hinweisen, und Katheterstellen. Rektale Untersuchungen und die Verwendung eines Rektalthermometers sollten vermieden werden. Andere Bewertungen sollten sich an den klinischen Befunden orientieren. Febrile neutropenische Patienten sollten sofort ein Breitspektrumantibiotikum erhalten, dessen Auswahl auf Basis der wahrscheinlichsten Organismus erfolgt. Typische Regime sind Cefepim oder Ceftazidim 2 g IV alle 8 h unmittelbar nach der Entnahme der Kulturen. Bei Vorhandensein von diffusen Lungeninfiltraten sollte das Sputum aufP. jiroveciigetestet werden. Ist der Befund positiv, sollte unmittelbar darauf eine geeignete Therapie eingeleitet werden. Verschwindet das Fieber innerhalb von 72 h nach Beginn der antibiotischen Therapie, sollte diese bis zum Erreichen von Neutrophilenwerten>500/MikroL fortgesetzt werden (0,5 × 109/l). Wenn das Fieber weitergeht, sollten Antimykotika zugesetzt werden. Eine Neubewertung der Infektion, oft einschließlich CT von Brust und Bauch, wird auch durchgeführt. Die Granulozytenkonzentration kann durch die Gabe von molekular geklonten myeloischen Wachstumsfaktoren wie Granulozyten (G) oder Granulozyten/Makrophagen (GM) koloniestimulierenden Faktoren (CSF) wie Filgrastim, Sargramostim und Peg-Filgrastim erhöht werden. Es gibt Leitlinien für die angemessene Verwendung dieser Medikamente ( Zytopenie-Referenzen ). Bei bestimmten Patienten mit Chemotherapie-induzierter Neutropenie, vor allem bei Hochdosischemotherapie, können Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-GSF) oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor (G-GSF) eingesetzt werden, um die Dauer der Neutropenie zu verkürzen. Der Einsatz von G-CSF (5 mcg/kg subkutan einmal täglich für bis zu 14 Tage) oder lang wirksamen Formen (z. B. Pegfilgrastim 6 mg subkutan als Einzeldosis pro Chemotherapiezyklus) kann zur Verstärkung der Leukozytenerholung führen. Diese Medikamente sollten nicht innerhalb der ersten 24 h nach Chemotherapie verabreicht werden, und bei Pegfilgrastim sollten mindestens 14 Tage bis zur nächsten Chemotherapiegabe vergehen. Mit der Verabreichung dieser Medikamente wird begonnen, wenn Fieber oder eine Sepsis auftreten oder wenn bei afebrilen Hochrisiko-Patienten die Neutrophilenwerte auf Viele Kliniken behandeln ausgewählte Niedrigrisikopatienten mit Fieber und Neutropenie ambulant mit G-CSF. Sie dürfen jedoch keine Hypotonie, Veränderungen der Bewusstseinslage, respiratorische Einschränkungen, unkontrollierte Schmerzen oder schwere Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz oder Hyperkalzämie aufweisen. Die ambulante Behandlung erfordert in solchen Fällen eine tägliche Überwachung und häufig die Beteiligung eines ambulanten Pflegedienstes und häusliche Antibiotikainfusionen. Einige Behandlungsregime verwenden orale Antibiotika, wie z. B. Ciprofloxacin 750 mg p.o. 2-mal täglich plus Amoxicillin-Clavulansäure 875 mg p.o. 2-mal täglich oder 500 mg p.o. 3-mal täglich. Ist die Überwachung von neutropenischen Patienten im ambulanten Bereich nicht möglich, so ist eine stationäre Aufnahme erforderlich. 1.Bohlius J, Bohlke K, Castelli R, et al: Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update.J Clin Oncol37(15):1336–1351, 2019. doi: 10.1200/JCO.18.02142 2.Crawford J, Becker PS, Armitage JO, et al: Myeloid Growth Factors, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.J Natl Compr Canc Netw15, 12; 10.6004/jnccn.2017.0175 3.Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, et al: Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update.J Clin Oncol33(28):3199–3212, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.62.3488 