intensivmedizin
Ventilationsinsuffizienz
Behandlung von Ventilationsstörungen
Behandlung der Ursache Oft positiv druckunterstützte Beatmung Oberstes Ziel der Therapie bei Ventilationsinsuffizienz ist die Korrektur des Ungleichgewichts zwischen der Leistungsfähigkeit des respiratorischen Systems und den gestellten Anforderungen bei den jeweiligen Grunderkrankungen. Offensichtliche Störungen (Bronchospasmus, Schleimobstruktionen, Fremdkörper) sollten – soweit möglich – umgehend beseitigt werden. Patienten mit Status asthmaticus sollten auf einer Intensivstation von Personal versorgt werden, das in der Behandlung von Atemwegsstörungen erfahren ist. (Siehe auch Behandlung von akuten Asthma-Exazerbationen .) Die Nichtinvasive positive Druckventilation (NIPPV) kann die Atemarbeit unmittelbar reduzieren und damit möglicherweise eine sonst bis zum Einsetzen der medikamentösen Therapie notwendige endotracheale Intubation umgehen helfen. Die Maskeneinführung muss sorgfältig durchgeführt werden, um den Komfort zu erhöhen, indem man vielleicht mit der Titration des exspiratorischen positiven Atemwegsdrucks (EPAP) allein beginnt, weil eine der Hauptfunktionen des inspiratorischen positiven Atemwegsdrucks (IPAP) die Erhöhung des Atemzugsvolumens ist und bei diesen Patienten das endexspiratorische Lungenvolumen nähert sich der gesamten Lungenkapazität (siehe auch Konventionelle mechanische Ventilation via Endotracheale Intubation ist dann angezeigt, wenn ein respiratorisches Versagen droht und die entsprechenden klinischen Anzeichen wie Bewusstseinstrübung, einsilbige Sprache, zusammengesunkene Haltung und flache, oberflächliche Spontanatmung vorliegen. ABG-Werte, die eine Verschlechterung der Hyperkapnie erkennen lassen, sind ebenfalls eine Indikation, obwohl eine Bestätigung der Blutgaswerte nicht erforderlich ist und das Urteil des Arztes nicht ersetzen sollte. Die orale Intubation ist gegenüber der nasalen zu bevorzugen. Somit sind Tuben mit größerem Innendurchmesser einsetzbar, wodurch sich der Atemwegswiderstand reduziert und zudem die Absaugung der Atemwege erleichtert wird. Hypotonie und Pneumothorax gelegentlich nach Intubation auf Status asthmaticus und akuten Exazerbationen der COPD (siehe auch Obwohl es möglich ist, den Atemwegsspitzendruck zu reduzieren, indem die Spitzenflussrate reduziert wird oder indem die Flusswellenform in ein absteigendes Profil geändert wird (d. H., So dass die Flussrate zu Beginn des Atems hoch ist und im Laufe der Zeit abnimmt), sollten solche Änderungen dennoch erfolgennichtdurchgeführt werden. Obwohl hohe Flussraten einen hohen Druck notwendig machen, um die hohen Atemwegswiderstände bei Status asthmaticus zu überwinden, wird dieser Druck im Verlauf des knorpeligen Gerüstes der Atemwege abgebaut. Durch niedrigen Flow (z. B.<60 l/min) wird die Zeit, die für die Exhalation verbleibt, gemindert. Somit steigen das endexspiratorische Volumen und der sich daraus ergebende intrinsische PEEP und führen zu einem höheren inspiratorischen Volumen beim nächsten Atemzug. Gelegentlich muss bei Patienten mit hohem intrinsischem PEEP der PEEP am Beatmungsgerät erhöht werden, um die Triggerung zu erleichtern und die inspiratorische Atemarbeit zu reduzieren. Der Einsatz geringer Tidalvolumina führt oft zur Hyperkapnie. Da jedoch das Verhindern einer dynamischen Hyperinflation das wichtigere Ziel darstellt, wird diese Hyperkapnie in Kauf genommen. Ein arterieller pH>7,15 wird im Allgemeinen gut physiologisch toleriert. Dennoch sind dabei meist höhere Dosen von Sedativa und Opioiden erforderlich. Neuromuskulär blockierende Substanzen sollten im weiteren Zeitverlauf nach erfolgter Intubation vermieden werden. Die Verwendung von Muskelrelaxanzien gemeinsam mit Corticosteroiden, insbesondere bei längerem Gebrauch über 24 h, kann zu schweren, gelegentlich sogar irreversiblen Myopathien führen. Eine Erregung der Patienten sollte mit Seditativa statt mit Paralyse kontrolliert werden, aber idealerweise kann die Beatmung an die Bedürfnisse der Patienten angepasst werden, um die Notwendigkeit einer Sedierung zu reduzieren. Die meisten Patienten mit einem Status asthmaticus erholen sich innerhalb von 2–5 Tagen so weit, dass die mechanische Ventilation beendet werden kann. Dennoch kommt es bei einer kleinen Anzahl dieser Patienten zur prolongierten Atemwegsobstruktion. Siehe Befreiung von der maschinellen Beatmung für eine Diskussion über die allgemeine Vorgehensweise. Bei Patienten mit akut-chronischem Lungenversagen (ACRF), das durch Chronische obstruktive Lungenerkrankung verursacht wird, liegen die Sauerstoffkosten der Atmung um ein Vielfaches über denen von Patienten ohne zugrundeliegende Lungenerkrankung. Diesem erhöhten respiratorischen Bedarf steht eine oft nur unzureichende neuromuskuläre Leistungsfähigkeit gegenüber, sodass der Patient sehr leicht in eine ventilatorische Erschöpfung gerät. Diese Patienten neigen dann zu einem respiratorischen Versagen bei nur geringfügigen zusätzlichen Störungen. Um eine Besserung der Situation zu erzielen, müssen diese vorbestehenden Störungen erkannt und systematisch korrigiert werden (siehe auch Nichtinvasive positive Druckventilation (NIPPV) ist die eingangs bevorzugte Therapieform für die meisten Patienten mit ACRF. Hiermit können die Zahl der respiratorassoziierten Pneumonien, die Liegedauer und auch die Mortalität gegenüber endotracheal intubierten Patienten reduziert werden. Etwa 75% der mit NIPPV behandelten Patienten benötigen keine endotracheale Intubation. Ein weiterer Vorteil dieser Strategie ist die Einfachheit der Applikation und auch der Beendigung der Respiratortherapie. Hat sich die klinische Situation erst einmal stabilisiert, kann NIPPV auch zeitweilig (etwa zur Oralisierung ausgewählter Patienten) unterbrochen werden. Es kann jederzeit mühelos ein Versuch der unterstützungsfreien Spontanatmung unternommen und bei Bedarf die NIPPV ebenso problemlos wieder fortgeführt werden. Die Einstellungen sollten an die Atemarbeit angepasst werden, die anhand der Angaben des Patienten, der Atemfrequenz und des Tidalvolumens sowie des Einsatzes der akzessorischen Muskeln ermittelt wird. Bei vielen Patienten kann EPAP alleine ausreichen, was von Vorteil ist, weil eine der Hauptfunktionen des positiven Atemwegsdrucks die Erhöhung des Tidalvolumens ist und bei diesen Patienten das endexspiratorische Lungenvolumen die gesamte Lungenkapazität erreicht (siehe auch Mechanische Aspekte der Ventilation ). Eine Verschlechterung (und die Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation) lässt sich am besten klinisch beurteilen; Messungen der arteriellen Blutgase können irreführend sein. Auch wenn eine Vertiefung der Hyperkapnie eigentlich das Versagen der bisherigen Maßnahmen anzeigt, so ist doch die Hyperkapnietoleranz von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Einige Patienten mit einem PaCO2 Die konventionelle mechanische Ventilation beim ACRF zielt darauf ab, die dynamische Hyperventilation zu mindern sowie die Nebenwirkungen des Mechanische Aspekte der Ventilation zu abzuwehren und zugleich der Atemmuskulatur eine Erholungspause zu gönnen. Initial wird eine assistiert-kontrollierte Einstellung empfohlen (A/C). Dazu wählt man das Tidalvolumen zwischen 5 und 7 ml/kg bei einer Beatmungsfrequenz von 20–24/min. Einige Patienten allerdings benötigen niedrigere Eingangswerte, um den intrinsischen PEEP zu limitieren. Dieser intrinsische PEEP repräsentiert eine der inspiratorischen Schwellen, die der Patient überwinden muss, um den Ventilator zu triggern. Somit trägt er zur weiteren Steigerung der Atemarbeit bei und verhindert, dass der Patient sich zunächst vollständig dem Respirator überlassen kann. Um den Effekt eines intrinsischen PEEP auszugleichen, sollte ein externer PEEP in der Höhe von Die meisten Patienten brauchen eine volle Atemunterstützun über 24–48 h, bevor Versuche mit ungestützter Spontanatmung in Betracht gezogen werden sollten. Es wurde noch nicht erkannt, ob diese Dauer der Behandlung erforderlich ist, damit sich die Atemmuskulatur entspannen kann, oder um eine Hyperinflation zu vermindern, wodurch die Kraft der Atemmuskulatur gestärkt wird. Oftmals fallen die Patienten von selbst in einen Tiefschlaf und benötigen im Gegensatz zum Patienten mit Status asthmaticus meist nur wenig Sedierung. Eine angemessene Erholung kann erst dann eintreten, wenn die fortwährenden Anstrengungen des Patienten hinreichend berücksichtigt werden. Diese Bemühungen des Patienten zeigen sich am Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, an unangemessen niedrigen Atemwegsdrücken zu Beginn oder auch während der gesamten Inspiration oder häufigen Fehlschlägen, den Ventilator zu triggern. Dies wiederum kann ein Hinweis auf einen hohen intrinsischen PEEP und/oder eine muskuläre Schwäche sein. 