gynécologie et obstétrique
Prise en charge du travail normal
Analgésie
Les antalgiques peuvent être administrés pendant le travail selon les besoins, mais ils doivent être administrés exclusivement à la dose minimale pour le confort de la mère, car ils traversent la barrière placentaire et peuvent induire une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Une intoxication néonatale peut se produire, car une fois le cordon ombilical coupé, le nouveau-né, dont les fonctions métaboliques et excrétoires sont immatures, élimine les médicaments transférés beaucoup plus lentement, par métabolisme hépatique ou par excrétion urinaire. Préparations et informations sur la naissance de l'enfant permettent de réduire l'anxiété. Les médecins proposent de plus en plus l'analgésie péridurale (fournissant une anesthésie locale) comme l'antalgique de premier choix pour le travail. En général, on associe un anesthésique local (p. ex., ropivacaïne à 0,2% et bupivacaïne à 0,125%) à un opiacé (p. ex., fentanyl, sufentanil), dans l'espace péridural lombaire. Dans un premier temps, l'anesthésique est administré avec prudence afin de ne pas masquer l'impression de pression pelvienne qui incite la parturiente à pousser et aussi afin d'éviter la constitution d'un bloc moteur. Les femmes doivent être rassurées sur le fait que l'analgésie péridurale n'augmente pas le risque de césarienne ( Références analgésie ). Si l'injection épidurale est inadaptée ou lorsqu'on préfère la voie IV, on utilise le fentanyl (100 mcg) ou le sulfate de morphine (jusqu'à 10 mg) en IV toutes les 60 à 90 min. Les deux opiacés sont de bons antalgiques à toutes petites doses. En cas d'intoxication néonatale, la respiration est assistée, et de la naloxone 0,01 mg/kg peut être administrée IM, IV, en sous-cutané ou par voie endotrachéale au nouveau-né comme antagoniste spécifique. L'administration de naloxone peut être répétée après 1 à 2 min selon les besoins en fonction de la réponse du nouveau-né. Les médecins doivent surveiller le nouveau-né 1 à 2 heures après l'administration initiale de naloxone parce que ses effets peuvent disparaître. Si le fentanyl ou la morphine ne permettent pas d'obtenir une analgésie insuffisante, une dose supplémentaire de l'opiacé antalgique ou une autre méthode doivent être utilisées plutôt que les médicaments dits synergiques (p. ex., prométhazine), qui n'ont aucun antidote. (Ces médicaments ont des effets additifs, et non synergiques.) Les médicaments synergiques sont souvent utilisés, parce qu'ils diminuent les nausées induites par les opiacées; les doses doivent être faibles. 