trastornos gastrointestinales
Diarrea
Evaluación de la diarrea
Laanamnesis de la enfermedad actualdebe determinar la duración y gravedad de la diarrea, las circunstancias de comienzo (p. ej., viaje reciente, alimentos ingeridos, fuente de agua), el uso de fármacos (p. ej., antibióticos dentro de los 3 meses previos), si hay dolor abdominal o vómitos, tomar nota de la frecuencia y cronología de las deposiciones, los cambios en las características de las heces (p. ej., presencia de sangre, pus o moco; cambios de color o consistencia; evidencia de esteatorrea), los cambios de peso o apetito asociados y la urgencia defecatoria o el tenesmo rectal. Debe investigarse la aparición simultánea de diarrea en los contactos cercanos. Los médicos deben preguntar específicamente sobre cualquier cambio en los medicamentos que pueda causar diarrea. Laevaluación por aparatos y sistemasdebe buscar síntomas que sugieran posibles causas, como artralgias (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca), rubefacción (carcinoide, vipoma, mastocitosis), dolor abdominal crónico (intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, gastrinoma) y sangrado gastrointestinal (colitis ulcerosa, tumor). LosAntecedentes personalesdeben identificar los factores de riesgo conocidos de diarrea, como enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, infección por HIV y procedimientos quirúrgicos gastrointestinales previos (p. ej., de derivación o resección intestinal o gástrica, resección pancreática). Los antecedentes familiares y sociales deben indagar acerca de la aparición simultánea de diarrea en contactos cercanos. Debe evaluarse el estado de hidratación. Es importante realizar una exploración completa, con atención al abdomen, y un tacto rectal para investigar la competencia del esfínter y sangre oculta. Ciertos hallazgos plantean la sospecha de una etiología orgánica o más grave de la diarrea: Sangre o pus en las heces Fiebre Signos de deshidratación Diarrea crónica Pérdida de peso En una persona por lo demás sana, es probable que ladiarrea aguda y acuosasea de etiología infecciosa, en particular en caso de viaje, alimentos posiblemente contaminados o un brote con una fuente puntual. con o sin inestabilidad hemodinámica en una persona sana sugiere una infección enteroinvasiva. El sangrado diverticular y la colitis isquémica también se manifiestan por diarrea sanguinolenta aguda. En una persona más joven, los episodios recurrentes de diarrea sanguinolenta sugieren Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal . 1 L/día) sugiere firmemente una causa de tumor endocrino en pacientes con anatomía gastrointestinal normal. Los antecedentes de gotitas de aceite en materia fecal, en particular si se asocian con pérdida de peso, indican Generalidades sobre la malabsorción . La diarrea que sucede consistentemente a la ingestión de ciertos alimentos (p. ej., grasas) sugiere intolerancia alimentaria. El uso reciente de antibióticos debe plantear la sospecha de diarrea asociada a antibióticos, como la Diarrea inducida por Clostridioides (antes, Clostridium) difficile (antiguamente denominado La diarrea con heces de color verde o naranja sugiere alteración de la absorción de sales biliares. Los síntomas pueden ayudar a identificar el segmento afectado del intestino. Por lo general, en las enfermedades de intestino delgado, las deposiciones son voluminosas y acuosas o grasas. En las enfermedades colónicas, las deposiciones son frecuentes, a veces de pequeño volumen, y posiblemente se acompañen de sangre, moco, pus y molestias abdominales. En el Síndrome del intestino irritable (SII), el dolor abdominal se alivia con la defecación, que se asocia con cambios en la frecuencia o la consistencia de las deposiciones o en ambas. Sin embargo, estos síntomas solos no diferencian el síndrome del intestino irritable de otras enfermedades (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal). La diarrea funcional se caracteriza por deposiciones blandas o acuosas que comienzan al menos 6 meses antes del diagnóstico y se presentan durante los 3 meses previos. Estos pacientes no cumplen los criterios para el síndrome del intestino irritable; pueden presentar dolor y/o distensión abdominal, pero estos no son síntomas predominantes ( Los hallazgos extraabdominales que sugieren una etiología son lesiones o rubefacción cutánea ( Mastocitosis y síndrome de activación de mastocitos ), nódulos tiroideos ( Por lo general, la diarrea aguda (<4 días) no requiere estudios complementarios. Las excepciones son los pacientes con signos de deshidratación, deposiciones sanguinolentas, fiebre, dolor intenso, hipotensión o manifestaciones tóxicas, particularmente en los muy jóvenes o muy ancianos. En estos casos debe solicitarse un hemograma completo y una determinación de electrólitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina. Deben tomarse muestras de la materia fecal para microscopia, cultivo y si hay antecedentes de antibioticoterapia reciente, análisis de toxina deC. difficile. La diarrea crónica (>4 semanas) requiere evaluación, así como un episodio más breve (1-3 semanas) de diarrea en pacientes inmunosuprimidos o en aquellos que impresionan significativamente comprometidos. Cuando sea posible, la evaluación diagnóstica debe estar dirigida por la anamnesis y la exploración física. Si este enfoque no proporciona un diagnóstico o una dirección, se necesita un enfoque más amplio. Entre las pruebas iniciales se deben incluir pruebas de heces en las que se valore sangre oculta, grasa (por la tinción de Sudán o elastasa fecal), electrólitos (para calcular la brecha osmótica de las heces) y antígenos o reacción en cadena de la polimerasa paraGiardia; hemograma completo con diferencial; serología celíaca (transglutaminasa tisular de IgA); hormona tiroideoestimulante (TSH) y tiroxina libre (T4); y calprotectina fecal o lactoferrina fecal (para detectar enfermedad inflamatoria intestinal [EII]). Las directrices (guidelines) de 2019 de la American Gastroenterological Association (Asociación estadounidense de gastroenterología) sobre la evaluación en laboratorio de la diarrea funcional y del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (síndrome del intestino irritable-D) recomiendan un valor umbral de 50 mcg/g para la calprotectina fecal o un rango de 4,0 a 7,25 mcg/g para la lactoferrina fecal para optimizar la sensibilidad para la enfermedad inflamatoria intestinal. Debe realizarse un examen microscópico en busca de huevos y parásitos en pacientes con antecedentes de viajes recientes o que hayan migrado recientemente desde zonas de riesgo elevado. A los pacientes con exposición reciente a antibióticos o con sospecha de infección porC. difficilese les deben realizar pruebas en materia fecal paraC. difficile. Después, debe realizarse una sigmoidoscopia o una colonoscopia, con biopsia, para investigar causas inflamatorias. Si no hay ningún diagnóstico evidente y la tinción de Sudán o la elastasa fecal es positiva para grasas, debe medirse la excreción fecal de grasas. Se pueden considerar pruebas adicionales, que incluyen la enterografía por TC del intestino delgado (enfermedad estructural) y la biopsia endoscópica del intestino delgado (enfermedad de la mucosa) (p. ej., s los síntomas persisten o son graves, como la pérdida de peso). Si aun así la evaluación sigue siendo negativa, debe considerarse la evaluación de la estructura y la función pancreáticas ( ver Pruebas de laboratorio ) en pacientes con esteatorrea sin causa reconocida. En casos infrecuentes, la endoscopia con cápsula puede revelar lesiones, predominantemente enfermedad de Crohn o enteropatía por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, no identificadas mediante otras modalidades. El hiato osmótico en materia fecal, que se calcula 290−2×(sodio en materia fecal+potasio en materia fecal), indica si la diarrea es secretora u osmótica. Un hiato osmótico<50 mEq/L indica diarrea secretora; un rango mayor sugiere diarrea osmótica. Los pacientes con diarrea osmótica pueden tener ingesta oculta de laxantes (detectable por los niveles de magnesio en materia fecal) o malabsorción de hidratos de carbono (diagnosticada por la prueba de hidrógeno en aire espirado, análisis de lactasa y revisión de la dieta). La diarrea secretora no diagnosticada exige estudios complementarios (p. ej., niveles plasmáticos de gastrina,calcitonina, péptido intestinal vasoactivo, histamina, ácido 5-hidroxiindolacético [5-HIAA] en orina) para investigar causas endocrinas. Debe efectuarse una revisión de síntomas de insuficiencia suprarrenal. Corresponde considerar el abuso no reconocido de laxantes, que puede descartarse mediante un análisis de éstos en materia fecal. 1.Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders.Gastroenterology150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031 