hematología y oncología
Generalidades sobre la hemostasia
Factores de coagulación plasmáticos
Los factores de coagulación interactúan sobre las superficies de las plaquetas y las células endoteliales para producir trombina, que convierte el fibrinógeno en fibrina. Los filamentos de fibrina, que se irradian del trombo hemostático y lo fijan, confieren resistencia al cóagulo. En lavía intrínseca, el factor XII, el cininógeno de alto peso molecular, la precalicreína y el factor XI activado (factor XIa) interactúan para producir factor IXa a partir del factor IX. Luego, el factor IXa se combina con el factor VIIIa y el fosfolípido procoagulante (presente en la superficie de las plaquetas activadas, las células endoteliales, y las células tisulares) para formar un complejo que activa el factor X. el factor VIIa y el factor tisular (FT) activan directamente al factor X y es probable que también al factor IX–véase figura Vías de la coagulación sanguínea y tabla Muchas (o la mayoría) de las proteínas de la coagulación se producen en las células endoteliales vasculares, incluidas las células endoteliales que recubren los sinusoides hepáticos. Algunas proteínas de la coagulación también pueden ser producidas por otros tipos de células (p. ej., factor tisular por los fibroblastos). La activación de la vía intrínseca o extrínseca activa la vía común, que da por resultado la formación del coágulo de fibrina. En la activación de la vía común intervienen 3 pasos: Se genera una protrombinasa en la superficie de las plaquetas activadas, las células endoteliales y las células tisulares. La protrombinasa es un complejo de una enzima, el factor Xa, y un cofactor, el factor Va, en una superficie fosfolípídica procoagulante. La protrombinasa degrada la protrombina en trombina. La trombina induce la generación de monómeros y polímeros de fibrina a partir del fibrinógeno y activa el factor soluble VIII y el factor IX. La trombina también activa el factor XIII, una enzima que cataliza la formación de enlaces covalentes más resistentes entre monómeros de fibrina adyacentes. Se requieren iones calcio en la mayoría de las reacciones de generación de trombina y, en consecuencia, los agentes quelantes del calcio (p. ej., citrato, ácido etilendiaminotetraacético) se usan in vitro como anticoagulantes. Los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X) se unen en condiciones normales a superficies fosfolipídicas a través de puentes de calcio para participar en la coagulación sanguínea. Las reacciones de coagulación no pueden ocurrir en forma apropiada en ausencia de vitamina K. Las proteínas reguladoras de la coagulación dependientes de la vitamina K incluyen la proteína C, la proteína S y la proteína Z. Si bien las vías de coagulación son útiles para comprender los mecanismos y la evaluación de laboratorio de los trastornos de la coagulación, la coagulación in vivo no incluye al factor XII, la precalicreína o cininógeno de alto peso molecular. Las personas con deficiencias hereditarias de estos factores no tienen trastornos hemorrágicos. Los individuos con deficiencia hereditaria de factor XI pueden presentar hemorragia de leve a moderada. In vitro, el factor XI soluble puede ser activado por la trombina. Sin embargo, no existe una relación constante entre los niveles de factor XI en plasma y la probabilidad o la extensión de una hemorragia. El factor IX soluble puede activarse in vitro tanto por el factor XIa como por los complejos de factor VIIa/factor tisular. In vivo, la iniciación de la vía extrínseca se produce cuando la lesión de los vasos sanguíneos hace que la sangre entre en contacto con factor tisular de las membranas de las células dentro y alrededor de las paredes vasculares. Este contacto con el factor genera complejos de factor VIIa/factor tisular que activan el factor X (y posiblemente el factor IX). El factor IXa, combinado con su cofactor, el factor VIIIa, de las superficies fosfolipídicas de la membrana también genera factor Xa. La hemostasia normal requiere la activación del factor X por los complejos de factor IXa/VIIIa. Este requerimiento de factores VIII y IX explica por qué la Hemofilia tipo A (deficiencia de factor VIII) o tipo B (deficiencia de factor IX) provoca hemorragia. La activación del factor X por complejos de factor VIIa/factor tisular en la vía de coagulación extrínseca no genera suficiente trombina (y fibrina) para prevenir el sangrado en pacientes con hemofilia A o B grave. 