trastornos endocrinológicos y metabólicos
Trastornos del equilibrio ácido base
Diagnóstico de los trastornos del equilibrio ácido base
Gases en sangre arterial (GSA) Electrolitos séricos Brecha aniónica En presencia de acidosis metabólica, se calcula la brecha delta y se aplica la fórmula de Winter Búsqueda de cambios compensadores La evaluación se realiza midiendo los gases en sangre arterial y la concentración sérica de electrolitos. Los gases en sangre arterial reflejan en forma directa el pH y la Pco2arterial. El nivel informado de HCO3−en el panel de gases en sangre arterial se calcula utilizando la ecuación de Henderson-Hasselbalch. El nivel de HCO3−el en el panel de química sérica se mide directamente. Los niveles de HCO3−medidos directamente se consideran más precisos en casos de discrepancia. El equilibrio ácido base se determina con mayor precisión midiendo el pH y la Pco2en una muestra de sangre arterial. En los pacientes con insuficiencia circulatoria o durante la reanimación cardiorrespiratoria, las mediciones de una muestra de sangre venosa pueden representar con mayor precisión las condiciones en los tejidos y ser más útiles para guiar la administración de bicarbonato y determinar si la ventilación es adecuada. El pH establece el proceso primario (acidosis o alcalosis), aunque pH se normaliza mediante la compensación. Los cambios en la Pco2reflejan el componente respiratorio; los cambios en la concentración de HCO3−reflejan el componente metabólico. muestran la compensación esperada (véase tabla Cambios primarios y compensaciones en los trastornos del equilibrio ácido base ). De lo contrario, debe sospecharse un segundo proceso primario que causa la compensación anormal. La interpretación también debe tener en cuenta las condiciones clínicas (p. ej., enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal, sobredosis de fármacos). Cálculo de la brecha aniónica None La Acidosis respiratoria se sospecha cuando la P La Alcalosis metabólica se sugiere ante al hallazgo de una concentración de HCO La Alcalosis respiratoria se sugiere al hallar una P NomogramsLos nomogramas (mapas ácido base) son una forma alternativa de diagnosticar los trastornos mixtos y permiten graficar el pH, la concentración de HCO3−y la Pco2en forma simultánea. La brecha aniónica se define como la concentración sérica de sodio (Na) menos la sumatoria de las concentraciones plasmáticas de cloruro (Cl−) y bicarbonato (HCO3−) en el suero. N/A+−(Cl−+HCO3−) El término "brecha" es engañoso, porque la ley de neutralidad eléctrica requiere el mismo número de cargas positivas y negativas en un sistema abierto; la brecha aparece en las pruebas de laboratorio debido a que ciertos cationes (+) y aniones (-) no se miden en los paneles de química de laboratorio de rutina. En consecuencia, Na++cationes no medidos (CN)=Cl−+HCO3−+aniones no medidos (AN) y la brecha aniónica, N/A+−(Cl−+HCO3−)=AN−CN Los aniones "no medidos" predominantes son fosfato (PO43−), sulfato (SO4−), varias proteínas con carga negativa y algunos ácidos orgánicos, y oscilan entre 20 y 24 mEq/L (20 a 24 mmol/L). Los cationes extracelulares "no medidos" predominantes son potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++) y suman aproximadamente 11 mEq/L (5,5 mmol/L). En consecuencia, la brecha aniónica típica es 23−11=12 mEq/L (12 mmol/L). La brecha aniónica puede modificarse ante aumentos o disminuciones de las concentraciones de los cationes o los aniones no medidos. se debe con mayor frecuencia a Acidosis metabólica , en la cual los ácidos con carga negativa–sobre todo cetonas, lactato, sulfatos o metabolitos del metanol, etilenglicol o salicilato–consumen (son amortiguados por) HCO no se relaciona con la presencia de acidosis metabólica, pero puede ser secundaria a hipoalbuminemia (disminución de los aniones), Hipercalcemia , se observa rara vez como un artefacto de laboratorio en pacientes con hipernatremia grave, Dislipidemia e intoxicación con bromuro. y su elevación revela una Alcalosis metabólica . Ejemplo:un paciente de aspecto alcohólico con vómitos presenta los siguientes resultados en las pruebas de laboratorio Na: 137 K: 3,8 Cl: 90 HCO3−: 22 pH: 7,40 Pco2: 41 Po2: 85 A primera vista, los resultados no revelan anomalías. No obstante, los cálculos demuestran una elevación de la brecha aniónica: 137−(90+22)=25 (normal, 10 a 12) que indica una acidosis metabólica. La compensación respiratoria se evalúa con la fórmula de Winter: Pco2predicha=1,5 (22)+8±2=41±2 El valor predicho es igual al medido, por lo que se confirma que la compensación respiratoria es apropiada. Como el paciente tiene acidosis metabólica, debe calcularse la brecha delta y el resultado debe sumarse a la concentración medida de HCO3−: 25−10=15 15+22=37 La concentración corregida resultante de HCO3−se encuentra por encima del rango normal del HCO3−, lo que indica que el paciente también experimenta una alcalosis metabólica primaria. Por lo tanto, el paciente tiene un trastorno mixto. Con la información clínica, puede formularse la hipótesis de que el paciente presenta una acidosis metabólica originada en una cetoacidosis alcohólica combinada con una alcalosis metabólica producida por los vómitos recurrentes con pérdida de ácido (HCl) y volumen. El manejo de este paciente debe incluir tratamientos para tratar cada trastorno ácido base primario. 