trastornos pulmonares
Disnea
Evaluación de la disnea
Laanamnesis de la enfermedad actualdebe cubrir la duración, el comienzo temporal (p. ej., abrupto, lento y silencioso) y los factores que lo provocan o exacerban (p. ej., exposición a alérgeno, frío, actividad física, decúbito supino). La gravedad puede determinarse mediante la evaluación del nivel de actividad necesaria para causar disnea (p. ej., la disnea en reposo es más grave que la disnea sólo cuando se suben escaleras). Los médicos deben registrar cuánto cambia ésta respecto del estado usual del paciente. debe buscar síntomas de las posibles causas, como dolor o presión en el tórax ( Embolia pulmonar , isquemia miocárdica, debe cubrir trastornos que se sabe causan disnea, como Asma , Antecedente de tabaquismo (para cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, algunas Generalidades sobre la enfermedad pulmonar intersticial y cardiopatía) Antecedente familiar, hipertensión y concentraciones elevadas de colesterol (para la Generalidades sobre la enfermedad coronaria ) Inmovilización o cirugía reciente, viaje reciente de distancias largas, cáncer o factores de riesgo o signos para cáncer oculto, antecedentes personales o familiares de trastornos de la coagulación, embarazo, uso de anticonceptivos orales, dolor en la pantorrilla, edema en las piernas y trombosis venosa profunda, para la Embolia pulmonar None Deben investigarse las exposiciones ocupacionales (p. ej., gases, humo, asbestos). Se evalúan los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia y taquipnea. El examen se enfoca en los aparatos cardiovascular y respiratorio. Se realiza un examen pulmonar completo, que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría del murmullo vesicular y la presencia de crepitantes, estertores, estridor y sibilancias. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión). Las áreas cervical, supraclavicular e inguinal deben ser inspeccionadas y palpadas para determinar la presencia de linfadenopatías. Se inspeccionan las venas del cuello para determinar si hay distensión y se palpan las piernas y la zona presacra a fin de establecer el edema depresible (que sugiere en ambos casos insuficiencia cardíaca). Se auscultan los ruidos cardíacos con registro de todo ruido cardíaco extra, ruidos cardíacos apagados o soplo. Pueden realizarse estudios complementarios en busca de Pulso paradójico (una disminución Debe examinarse la conjuntiva para determinar si hay palidez. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: Disnea en reposo durante el examen Disminución del nivel de consciencia o agitación o confusión Uso de los músculos accesorios y excursión de aire deficiente Dolor torácico Crepitantes Pérdida de peso Sudoración nocturna Palpitaciones Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren una causa y orientan los estudios complementarios ulteriores ( Referencia de la evaluación , véase tablas Las Sibilancias sugieren asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El Estridor sugiere obstrucción extratorácica de la vía aérea (p. ej., cuerpo extraño, epiglotitis, disfunción de las cuerdas vocales). Los rales crepitantes sugieren insuficiencia cardíaca izquierda, enfermedad pulmonar intersticial o, si se acompaña por signos de consolidación, neumonía. Sin embargo, los signos y síntomas de enfermedades potencialmente mortales, como una isquemia miocárdica y una embolia pulmonar, pueden ser inespecíficos. Además, la intensidad de los síntomas no siempre es proporcional a la gravedad de la causa (p. ej., embolia pulmonar en una persona saludable y entrenada puede causar sólo disnea leve). Por lo tanto, es prudente que el médico esté muy atento a la posibilidad de estas enfermedades comunes. Es adecuado descartar estos trastornos antes de atribuir la disnea a una etiología menos grave. Una regla de predicción clínica puede ayudar a estimar el riesgo de embolia pulmonar. Nótese que un valor normal de la saturación de oxígeno no descarta una embolia pulmonar. El Síndrome de hiperventilación es un diagnóstico de exclusión. Dado que la hipoxia puede causar taquipnea y agitación, es poco prudente asumir que toda persona joven y ansiosa que respira en forma rápida simplemente tiene un síndrome de hiperventilación. En todos los pacientes debe realizarse una oximetría de pulso y también una radiografía de tórax, a menos que los síntomas están claramente causados por una exacerbación leve o moderada de un trastorno conocido. Por ejemplo, a los pacientes con asma o insuficiencia cardíaca no es necesario realizarles una radiografía en cada episodio, a menos que los hallazgos clínicos sugieran otra causa o sea un ataque inusualmente grave. A la mayoría de los pacientes adultos se les debe realizar un ECG para detectar una isquemia miocárdica (y pruebas de marcadores cardíacos en suero si el grado de sospecha es alto) a menos que pueda descartarse por la clínica la isquemia miocárdica. En los pacientes con estado respiratorio grave o que se deteriora, es preciso solicitar la medición de gases en sangre arterial a fin de cuantificar de modo más preciso la hipoxemia, la PaCO2, y para diagnosticar cualquier trastorno del Trastornos del equilibrio ácido base que estimule la hiperventilación y calcular el gradiente alveolar-arterial. Los pacientes en los que no se llega a un diagnóstico claro después de la radiografía de tórax y el ECG y tienen un riesgo moderado o alto de sufrir embolia pulmonar (por la regla de predicción clínica) deben ser sometidos a una angiografía por TC o un estudio de ventilación/perfusión. A los que tienen un riesgo bajo se les puede realizar la prueba del dímero D (un valor normal del dímero d descarta de manera concluyente la embolia pulmonar en un paciente con bajo riesgo). La disnea crónica puede exigir la realización de otras pruebas, como una TC, pruebas de la función pulmonar, ecocardiografía y broncoscopia. 1.Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea.Am J Respir Crit Care Med185:435–452, 2012. 