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Consentimiento y toma de decisiones por sustituto
Adultos
Cuando los pacientes adultos no tienen la capacidad para aceptar o rechazar el tratamiento médico, los profesionales de la salud deben contar con un sustituto autorizado para dar el consentimiento y tomar las decisiones. Todos los sustitutos, ya sea nombrados por el paciente, por defecto conforme a las leyes del estado o por el tribunal, tienen la obligación de seguir los deseos expresados por el paciente y actuar según el mejor interés para éste, tomando en consideración los valores personales, las metas de cuidado y los deseos del paciente en la medida que los conozcan. Si los pacientes adultos ya tienen un tutor designado por el tribunal con autoridad para tomar decisiones de atención médica, el tutor es el sustituto autorizado. La orden de tutela debe ser consultada para determinar cuál es el alcance de autoridad del tutor para tomar decisiones sobe la atención médica. En forma independiente del alcance de la autoridad, se debe incluir al paciente en la toma de decisiones tanto como sea posible. Si los pacientes que carecen de capacidad tienen un poder duradero para la atención de la salud, el agente o el apoderado designado por el documento está autorizado a tomar decisiones respecto de la atención sanitaria en el ámbito de la autoridad concedida por el documento. En general los médicos se pueden basar en las instrucciones específicas que aparecen en el testamento vital, la declaración de la atención sanitaria u otras instrucciones por adelantado establecidas por los pacientes mientras eran capaces, siempre y cuando el documento clarifique o explique la volundad del paciente. Si, al parecer, la decisión de un agente autorizado o un sustituto discrepa directamente con las instrucciones indicadas en un testamento vital u otras instrucciones claras dadas por el paciente, el resultado depende del alcance del criterio otorgado al agente o al sustituto. Normalmente, el poder notarial permanente para la atención de la salud le confiere al agente amplia discreción para la toma de decisiones de tal manera que las instrucciones sirven de guía, no de obligaciones. No obstante, el médico debe determinar si el documento le otorga al agente amplia discreción más allá de las instrucciones escritas o lo limita a las instrucciones escritas. Puede ser necesario el asesoramiento jurídico. Si los pacientes no tienen ningún sustituto autorizado, los médicos suelen dar conferir la decisión a los familiares más cercanos o, incluso, un amigo cercano. Sin embargo, el alcance exacto de su competencia y la prioridad de los sustitutos permitidos varían según el estado. En los estados donde se autoriza un sustituto por defecto que toma las decisiones, el orden típico de prioridad es un cónyuge o un concubino, un hijo adulto, un padre, un hermano, y luego, posiblemente, otros familiares o un amigo cercano. Si más de una persona tiene la misma prioridad (p. ej., varios hijos adultos), se prefiere el consenso, pero algunos estados permiten que los médicos se basen en una decisión de la mayoría. Sin embargo, la disensión entre los tomadores de decisiones autorizados merece más asesoramiento o consultas con un comité de ética institucional o un recurso similar. Este tipo de interconsulta también está disponible si se cuestiona la capacidad de toma de decisiones del paciente, la autoridad de un sustituto o la propiedad ética o legal de una decisión terapéutica en particular. Si no puede llegarse a un acuerdo sobre una resolución ética y legalmente adecuada, los médicos o su institución pueden solicitar la revisión de un tribunal. Muchas instituciones establecen que el comité de ética emita una respuesta en el corto plazo; la revisión judicial suele ser más lenta. 