herz kreislauf krankheiten
Infektiöse Endokarditis
Diagnose der infektiösen Endokarditis
Blutkulturen Echokardiographie und manchmal andere bildgebende Verfahren Klinische Kriterien Die Symptome einer infektiösen Endokarditis sind häufig vielfältig und unspezifisch. Oft verläuft die Krankheit schleichend. Daher muss die Diagnose sehr sorgfältig gestellt werden. Der Verdacht auf eine Endokarditis besteht bei Patienten mit Fieber, bei denen keine eindeutige Infektionsquelle feststellbar ist, insbesondere wenn ein Herzgeräusch auftritt. Der Verdacht erhärtet sich v. a. bei Patienten mit positiven Blutkulturen und bekannter Funktionsstörung der Herzklappen, bei nicht lange zurückliegendem invasivem Eingriff oder bei IV illegalem Drogenkonsum. Patienten mit einer dokumentierten Bakteriämie sollten sorgfältig und wiederholt auf neue Klappengeräusche und Zeichen einer Embolie untersucht werden. Labordiagnostisch ergibt nur die positive Blutkultur eine eindeutige Diagnose. Alle anderen Laborbefunde sind unspezifisch. Etablierte Infektionen verursachen oft eine normozytische normochrome Anämie, eine erhöhte Leukozytenzahl, eine erhöhte Erythrozytensedimentationsrate und erhöhtes Immunglobulinlevel sowie das Auftreten zirkulierender Immunkomplexe und von Rheumafaktoren, doch tragen diese Befunde nicht zu einer klaren Diagnose bei. Die Urinanalyse zeigt oft eine Mikrohämaturie und gelegentlich Erythrozytenzylinder, Pyurie oder Bakteriurie. Die Identifikation des Erregers und seiner Antibiotikaempfindlichkeit ist für eine effektive Behandlung entscheidend. Bei Verdacht auf Endokarditis sollten 3 Blutproben für Kulturen (je 20 ml) im Abstand von idealerweise > 6 Stunden entnommen werden (bei Verdacht auf akute bakterielle Endokarditis 2 Kulturen innerhalb der ersten 1 bis 2 Stunden). Jede neue Blutkultur sollte aus einer separaten, frischen Venipunktionsstelle bezogen werden (d. h. nicht aus einem bereits vorhandenen vaskulären Katheter). Blutkulturen müssen nicht auf Zeiten mit Schüttelfrost oder Fieber beschränkt werden, da die meisten Patienten eine kontinuierliche Bakteriämie haben. Liegt also eine Endokarditis vor und wurde bisher keine Antibiotikatherapie durchgeführt, sind in der Regel alle drei Blutkulturen positiv. Bei 99% der Patienten ist mindestens eine der Blutkulturen positiv. Bei Patienten mit erworbenen oder angeborenen Herzklappen- oder Shunt-Läsionen sollte eine frühzeitige Anwendung der empirischen Antibiotikatherapie vermieden werden, um kulturnegative Endokarditis zu vermeiden. Auch bei bereits durchgeführter Antibiotikatherapie sollten Blutkulturen abgenommen werden. Ihr Befund kann allerdings negativ sein. Bei einigen Erregern kann die Inkubationszeit der Blutkulturen 3–4 Wochen betragen; es gibt jedoch einige patentgeschützte, automatisierte Systeme zur Kulturüberwachung, die positive Kulturen innerhalb einer Woche identifizieren können. Andere Organismen (z. B.Aspergillus) lassen sich nicht über eine positive Blutkultur identifizieren. Wieder andere (z. B.Coxiella burnetii,Bartonellaspp.,Chlamydia psittaci,Brucellaspp.) sind nur in serologischen Untersuchungen oder (z. B.Legionella pneumophila) in speziellen Kulturmedien oder mittels polymerase chain reaction nachweisbar (z. B.Tropheryma whippelii). Eine negative Blutkultur kann auf eine Suppression des Erregers aufgrund einer schon durchgeführten Antibiotikatherapie hindeuten, auf eine Infektion mit anderen, nur auf speziellen Nährböden wachsenden Erregern oder auf eine andere Diagnose wie eine nichtinfektiöse Endokarditis, ein atriales Myxom mit Embolie oder auf eine Vaskulitis. Zunächst sollte eine transthorakale Echokardiographie (TTE) durchgeführt werden. Sie hat eine Sensitivität von 50–90% und eine Spezifität > 90%. Die transösophageale Echokardiographie (TEE) kann Vegetationen aufdecken, die zu klein sind, um auf der TTE gesehen zu werden. Es hat eine Sensitivität von 90 bis 100%. Transösophageale Echokardiographiesollte durchgeführt werden, wenn Patienten mit einer Klappenprothese (bei denen die Sensitivität der TTE begrenzt ist) Das transthorakale Echokardiogramm ist nichtdiagnostisch Die Diagnose der infektiösen Endokarditis wurde klinisch etabliert (zur Erkennung von Perforationen, Abszessen und Fisteln) Die serielle TEE ermöglicht die Diagnose von Komplikationen, die sich während der Behandlung entwickeln, wie z. B. eine zunehmende Größe der Vegetation oder die Bildung eines Abszesses. wird je nach Bedarf eingesetzt, um paravalvuläre Abszesse vollständig zu definieren und um mykotische Aneurysmen zu erkennen. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) verbessert die Sensitivität der modifizierten Duke-Kriterien, ohne die Spezifität zu beeinträchtigen. Sie ist besonders nützlich bei Infektionen im Zusammenhang mit implantierten Geräten, bei denen die Bildgebung durch Metallschatten und postoperative Veränderungen behindert wird ( Literatur zur Diagnose ). Mit dem PET-Scanning lassen sich auch extrakardiale Infektionen wie septische Embolien nachweisen, und es ist ein zunehmend wichtiges Instrument für die Diagnose von Endokarditis, die von Prothesen und intrakardialen Geräten ausgeht. CT- und PET-Anomalien sind nun als Hauptkriterien in den europäischen Leitlinien etabliert ( Eine routinemäßige Bildgebung des Gehirns wurde vorgeschlagen, da bis zu 60% der Patienten klinisch stumme Läsionen aufweisen. Ihr Nutzen für die Prognose und das Management ist noch nicht definiert. Die Diagnose einer infektiösen Endokarditis ist definitiv, wenn bei einem herzchirurgischen Eingriff, einer Embolektomie oder Autopsie der histologische Befund einer Biopsie des Vegetationsmaterials (oder eine daraus gewonnene Kultur) positiv ist. Nur bei derartigen Eingriffen kann Vegetationsmaterial direkt entnommen werden. Da Vegetationen in der Regel nicht zur Untersuchung zur Verfügung stehen, gibt es verschiedene klinische Kriterien für die Diagnosestellung. Sie enthalten die überarbeiteten Duke-Kriterien ( Literatur zur Diagnose — mit einer Sensitivität und Spezifität Die ESC-Kriterien ähneln den modifizierten Duke-Kriterien, beinhalten jedoch erweiterte Bildgebungsergebnisse als Hauptkriterium wie folgt: Vegetation, Abszess, Pseudoaneurysma, intrakardiale Fistel, Klappenperforation oder Aneurysma oder neue partielle Dehiszenz der Klappenprothese durch Echokardiographie identifiziert Abnormale Aktivität um eine Klappenprothese (> 3 Monate zuvor implantiert), die durch PET/CT oder Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT)/CT mit radioaktiv markierten Leukozyten nachgewiesen wurde Paravalvuläre Läsionen durch kardiale CT identifiziert Der ESC unterscheidet sich auch von den modifizierten Duke-Minor-Kriterien dadurch, dass er festlegt, dass das Erkennen stiller vaskulärer Phänomene nur durch Bildgebung ausreichend ist. 1.Dilsizian V, Budde RPJ, Chen W, et al: Best practices for imaging cardiac device-related infections and endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement.JACC Cardiovasc Imaging15(5):891–911, 2022. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.09.029 2.Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM).Eur Heart J36:3075–3123, 2015. 3.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018 