troubles pulmonaires
Hémoptysie
Évaluation d'une hémoptysie
L'anamnèse de la maladie actuelledoit rechercher sa durée et son mode évolutif (p. ex., début brutal, récidives cycliques), les facteurs déclenchants (p. ex., exposition à un allergène, au froid, à l'effort, en décubitus dorsal) et le volume approximatif de l'hémoptysie (p. ex., striures, cuillère à café, tasse). Les malades peuvent devoir être interrogés spécifiquement pour différencier entre vraie hémoptysie, pseudo-hémoptysie (c'est-à-dire, hémorragie prenant naissance dans le nasopharynx qui est ultérieurement craché) et hématémèse. Une sensation d'écoulement nasal postérieur ou tout le saignement des narines sans toux est évocatrice de pseudo-hémoptysie. Des nausées et des vomissements concomitants de sang de couleur noire, brun ou marc de café sont caractéristiques d'une hématémèse. Une expectoration mousseuse, de sang rouge vif, et (si massive) une sensation de suffocation sont caractéristiques de l'hémoptysie vraie. doit rechercher des symptômes suggérant des causes possibles, dont une fièvre et une expectoration ( Revue générale des pneumonies ); des sueurs nocturnes, une perte de poids et une fatigue ( Il faut interroger les patients sur les facteurs de risque étiologiques. Ces facteurs de risque comprennent l' Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) , la prise d'immunodépresseurs (tuberculose, infection fongique); une exposition à la tuberculose; un tabagisme ancien (cancer); et une immobilisation ou opération récente, un cancer connu, des antécédents personnels ou familiaux de thrombose, une grossesse, une prise doit couvrir les troubles connus cause d'hémoptysie, dont une pneumopathie chronique (p. ex., Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) , Une anamnèse d'épistaxis fréquentes, de formation facile d'ecchymoses, ou de maladie du foie évoque une possible coagulopathie. On doit rechercher la prise d'anticoagulants et d'antiplaquettaires. Les signes vitaux sont recherchés, notamment une fièvre, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène basse. Les symptômes constitutionnels (p. ex., cachexie) et le niveau de détresse respiratoire (p. ex., recrutement des muscles respiratoires accessoires, respiration lèvres pincées, agitation, diminution du niveau de conscience) seront également notés. Un examen pulmonaire complet est effectué, avec notamment évaluation des échanges aériens, de la symétrie du murmure vésiculaire et de la présence de crépitants, de ronchi, de Stridor et de Les veines jugulaires doivent être examinées à la recherche d'une distension et les régions présacrées et les membres doivent être palpés pour rechercher un œdème prenant le godet (deux signes en faveur d'une insuffisance cardiaque). Les bruits du cœur doivent être auscultés et tous les bruits cardiaques ou souffles supplémentaires qui pourraient être en faveur d'un diagnostic d'insuffisance cardiaque et d'élévation de la pression artérielle pulmonaire doivent être notés. L'examen abdominal doit se concentrer sur les signes de congestion ou de masses hépatiques qui pourraient être en faveur d'un cancer ou d'une hématémèse par rupture de varices œsophagiennes. La peau et des muqueuses doivent être examinées à la recherche d'ecchymoses, de pétéchies, de télangiectasies, de gingivite ou de signes de saignement des muqueuses buccales et nasales. Si le patient peut reproduire les hémoptysies lors de l'examen, la couleur et la quantité de sang doivent être notées. Les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Hémoptysies massives Douleurs dorsales Présence d'un cathéter dans l'artère pulmonaire ou d'une trachéostomie Malaise, perte de poids ou asthénie Anamnèse de tabagisme prolongé Dyspnée de repos pendant l'examen ou absence ou diminution du murmure vésiculaire L'anamnèse et l'examen clinique suggèrent souvent un diagnostic et guident les examens complémentaires (voir tableau). En dépit des nombreuses possibilités, quelques généralités peuvent être relevées. Une personne précédemment en bonne santé et dont l'examen est normal et qui n'a pas de facteur de risque (p. ex., de tuberculose, ou d'embolie pulmonaire) et qui se présente avec une toux et une fièvre d'apparition aiguë, a probablement une hémoptysie liée à une maladie respiratoire aiguë; les troubles chroniques sont beaucoup moins probables. Cependant, en présence de facteurs de risque, ces troubles spécifiques doivent être fortement suspectés. Une règle de prédiction clinique peut permettre d'estimer le risque d' Embolie pulmonaire . Une saturation en oxygène normale n'exclut pas une embolie pulmonaire. Les patients dont l'hémoptysie est due à un trouble pulmonaire (p. ex., BPCO, mucoviscidose, bronchectasie) ou à une maladie cardiaque (p. ex., insuffisance cardiaque) ont généralement des antécédents évidents de ces troubles. L'hémoptysie n'est pas une manifestation initiale. Une tuberculose ou une infection fongique doivent être suspectées chez un patient qui présente d'un déficit immunitaire connu. En présence d'une symptomatologie de maladie chronique, mais sans trouble identifié un cancer ou une tuberculose doivent être évoqués, bien que l'hémoptysie puisse être la première manifestation du cancer du poumon chez un patient par ailleurs asymptomatique. Plusieurs signes spécifiques sont importants: Une insuffisance rénale ou une hématurie connues évoquent un syndrome réno-pulmonaire (p. ex., Syndrome de Goodpasture , La granulomatose avec polyangéïte (anciennement appelée granulomatose de Wegener) peut provoquer des lésions des muqueuses nasales. Des télangiectasies visibles évoquent une malformation artérioveineuse. Les patients qui présentent une hémoptysie due à un trouble de la coagulation sanguine ont habituellement des symptômes cutanés (pétéchies et/ou purpura) ou des antécédents de prise d'anticoagulant ou d'un traitement médicamenteux antiplaquettaire. Une hémoptysie récurrente coïncidant avec les règles évoque fortement une Endométriose pulmonaire. En cas d'hémoptysie massive, le patient doit être traité et stabilisé, généralement en USI, avant de débuter les examens. En cas d'hémoptysie mineure, le patient peut être exploré en ambulatoire. Uneimagerieest toujours effectuée, généralement une rx thorax, bien que parfois (p. ex., avec une bronchectasie connue) la TDM soit l'examen initial. Les patients dont les résultats sont normaux, qui ont des antécédents compatibles et une hémoptysie modérée peuvent être traités empiriquement pour leur bronchite. En cas de résultats anormaux et en l'absence d'antécédents orientant le diagnostic, une TDM et une bronchoscopie doivent être pratiquées. La TDM peut révéler des lésions pulmonaires non visibles à la rx thorax et permet de localiser les lésions en prévision d'une bronchoscopie et d'une biopsie ultérieure. La scintigraphie de ventilation/perfusion ou l'angio-TDM peuvent confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire. La TDM et l'angiographie pulmonaire peuvent également détecter des fistules artérioveineuses pulmonaires. Lorsque l'étiologie est incertaine, l'inspection fibroscopiquedu pharynx, du larynx, de l'œsophage et/ou des voies respiratoires peut être nécessaire pour distinguer une hémoptysie d'une hématémèse et d'une hémorragie provenant du nasopharynx ou de l'oropharynx. de bas poids moléculaire. Les sérologies du Diagnostic , de la L'étiologie des hémoptysies reste méconnue dans 30 à 40% des cas, mais le pronostic des hémoptysies cryptogénétiques est généralement favorable, avec habituellement guérison du saignement dans les 6 mois du bilan. 