erkrankungen der leber, der gallenblase und der gallenwege
Hepatitis C, Chronische
Behandlung der chronischen Hepatitis C
Direkt wirkende antivirale Medikamente (See also the American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Disease Society of America [IDSA] practice guidelinesRecommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis CandWhen and in Whom To Initiate HCV Therapy.) Bei chronischer Hepatitis C wird eine Behandlung für alle Patienten empfohlen, außer für Patienten mit einer kurzen Lebenserwartung aufgrund von Begleiterkrankungen, die nicht durch eine HCV-Therapie, eine Lebertransplantation oder eine andere gezielte Therapie behoben werden können. Die Therapie zielt darauf ab, die HCV-RNA dauerhaft zu eliminieren (sogenannte SVR), was mit einer dauerhaften Normalisierung der Transaminasenspiegel und einem Stillstand der histologischen Schädigung einhergeht. Die Behandlungsergebnisse sind bei Patienten mit geringer Fibrose günstiger als bei Patienten mit Zirrhose. Bis spät in das Jahr 2013 wurden alle Genotypen mit pegyliertem Interferon alfa plus Ribavirin behandelt. Heute werden keine Interferon-basierten Behandlungsschemata mehr verwendet, und Ribavirin gilt nicht mehr als Erstlinientherapie und wird nur noch in bestimmten alternativen Schemata eingesetzt. Derzeit werden alle Patienten mit direkt wirkenden antiviralen Medikamenten (DAA) behandelt, die auf bestimmte HCV-Ziele wie Proteasen oder Polymerasen wirken (siehe auch HCV Genotyp 1 und Interferon-basierte Behandlungsschemata werden nicht mehr zur Behandlung der chronischen Hepatitis C eingesetzt, und Ribavirin wird nur noch in bestimmten alternativen Schemata verwendet. DAAs werden nicht als Einzelmedikamente, sondern in bestimmten Kombinationen eingesetzt, um die Wirksamkeit zu maximieren. Die aktuellen Empfehlungen für die HCV-Behandlung entwickeln sich rasch weiter.Hepatitis C Guidance 2019 Update: Die AASLD-IDSA-Empfehlungen für Tests, Management und Behandlung der Hepatitis-C-Virusinfektionsind online verfügbar und werden häufig aktualisiert. Eine dekompensierte Leberzirrhose wegen Hepatitis-C ist die häufigste Indikation für eine Lebertransplantation in den USA. HCV kehrt fast immer im Transplantat zurück. Vor dem Einsatz von DAAs war das Überleben von Patienten und Transplantaten ungünstiger als bei Transplantationen für andere Indikationen. Wenn jedoch DAAs verwendet werden, übersteigt die SVR-Rate bei Patienten mit Lebertransplantation 95%, egal ob sie eine Zirrhose haben oder nicht. Aufgrund der hohen SVR-Raten wird die Transplantation von Hepatitis-C-positiven Organen zunehmend durchgeführt, insbesondere bei Empfängern, die ebenfalls Hepatitis-C-positiv sind, wodurch der Pool potenzieller Spender erweitert wird. Wenn Empfänger und Spender Hepatitis-C-positiv sind, kann die Behandlung bis nach der Transplantation aufgeschoben werden. Auf diese Weise kann eine unnötige Beandlung vor der Transplantation vermieden werden. Die Behandlung mit Sofosbuvir/Velpatasvir, Elbasvir/Grazoprevir oder Glecaprevir/Pibrentasvir hat mittlerweile ein gutes Sicherheitsprofil und ist bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium, einschließlich Dialysepatienten, wirksam. Die Behandlung von Hepatitis C bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose sollte in Absprache mit Hepatologen erfolgen, idealerweise in einem Lebertransplantationszentrum. Hepatitis-C-Virus (HCV)-Behandlungsschemata, die Proteaseinhibitoren enthalten (Medikamente mit der Endung -previr), sollten nicht bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose eingesetzt werden, da die Proteaseinhibitoren bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen in erhöhtem Maße wirken. Während oder nach einer HCV-Behandlung mit DAAs wurde über eine Hepatitis-B-Reaktivierung berichtet, die zu Leberversagen und Tod führte. Dahre sollten alle Patienten mit Hepatitis C, die mit DAAs behandelt werden, auf Anzeichen einer chronischen oder früheren Hepatitis B untersucht werden. Die Tests sollten einschließen: Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) Hepatitis-B-Oberflächenantikörper (Anti-HBs) IgG-Antikörper gegen Hepatitis B core (Anti-HBc-IgG) Patienten mit chronischer Hepatitis B oder Nachweis einer früheren Hepatitis B sollten während und nach der HCV-Behandlung auf eine Reaktivierung überwacht werden, und eine Therapie sollte im Verlauf der HCV-Behandlung in Betracht gezogen werden. Genotyp 1 ist resistenter gegen die traditionelle Behandlung mit dualer Therapie mit pegyliertem Interferon alfa plus Ribavirin als andere Genotypen. Mit der Verwendung von Interferon-freien Regimen von direkt wirkender antiviraler Medikamente (DAAs) ist die SVR-Rate jedoch von < 50% auf bis ≥ 95% gestiegen. First-Line-TherapienfürHCV-Genotyp 1umfassen Ledipasvir/Sofosbuvir Elbasvir/Grazoprevir Velpatasvir/Sofosbuvir Glecaprevir/Pibrentasvir Festdosiskombination von Ledipasvir 90 mg/Sofosbuvir 400 mg p.o. einmal pro Tag für 8 bis 12 Wochen je nach Vorgeschichte der früheren Behandlung, Vorbehandlung der Viruslast und dem Grad der Leberfibrose. Festdosiskombination von Elbasvir 50 mg/Grazoprevir 100 mg p.o. einmal/Tag mit oder ohne Ribavirin 500 bis 600 mg p.o. zweimal/Tag für 12 bis 16 Wochen, je nach vorheriger Behandlung, dem Grad der Leberfibrose und bei Patienten mit Genotyp 1a das Vorhandensein oder Fehlen von Basis NS5A-Resistenz-assoziierten Varianten von Elbasvir Die Fixkombination aus Velpatasvir 100 mg/Sofosbuvir 400 mg wird 12 Wochen lang einmal täglich oral verabreicht. Die feste Kombination aus Glecaprevir 300 mg/Pibrentasvir 120 mg wird oral einmal täglich über 8 bis 16 Wochen gegeben, abhängig von der Vorgeschichte der Behandlung und dem Grad der Leberfibrose. Ribavirin wird im Allgemeinen gut vertragen, verursacht allerdings häufig eine Anämie aufgrund einer Hämolyse. In diesen Fällen muss die Dosis reduziert werden, wenn das Hämoglobin unter < 10 g/dl (100 g/l) fällt. Ribavirin ist bei Männern und Frauen teratogen und erfordert Empfängnisverhütung während der Behandlung und 6 Monate nach der abgeschlossenen Behandlung. BeiGenotyp 2wird einer der Folgenden wird empfohlen: Festdosis-Kombination von Sofosbuvir 400 mg/Velpatasvir 100 mg einmal täglich für 12 Wochen Festdosiskombination von Glecaprevir 300 mg/Pibrentasvir 120 mg einmal täglich für 8 bis 12 Wochen, abhängig von der Vorgeschichte der Behandlung und dem Grad der Leberfibrose ( Literatur zur Behandlung ) FürGenotyp 3umfassen die First-Line-Behandlungen Festdosis-Kombination von Sofosbuvir 400 mg/Velpatasvir 100 mg einmal täglich für 12 Wochen Festdosiskombination von Glecaprevir 300 mg/Pibrentasvir 120 mg einmal täglich für 8 bis 16 Wochen, abhängig von der Vorgeschichte der Behandlung und dem Grad der Leberfibrose FürGenotyp 4,umfassen die First-Line-Behandlungen Festdosiskombination von Ledipasvir 90 mg/Sofosbuvir 400 mg oral einmal täglich über 12 Wochen Festdosiskombination von Elbasvir 50 mg/Grazoprevir 100 mg oral einmal täglich über 12 Wochen Festdosiskombination von Velpatasvir 100 mg/Sofosbuvir 400 mg einmal täglich über 12 Wochen Festdosiskombination aus Glecaprevir 300 mg/Pibrentasvir 120 mg einmal täglich über 8 bis 12 Wochen, je nach Grad der Leberfibrose ABeiGenotypen 5 und 6,umfasst die First-Line-Behandlung Festdosiskombination von Ledipasvir 90 mg/Sofosbuvir 400 mg oral einmal täglich über 12 Wochen Festdosiskombination von Velpatasvir 100 mg/Sofosbuvir 400 mg einmal täglich über 12 Wochen Festdosiskombination aus Glecaprevir 300 mg/Pibrentasvir 120 mg einmal täglich über 8 bis 12 Wochen, je nach Grad der Leberfibrose 1.Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection.N Engl J Med376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512 2.Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis.Clin Gastroenterol Hepatol16 (3):417-426, 2018. doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027 