lungenkrankheiten
Lungenembolie (LE)
Prävention von Lungenembolie
Prävention von Lungenembolieen bedeutet Prävention der tiefen Venenthrombose (TVT); die Notwendigkeit hängt vom Risikoprofil des Patienten ab, darunter Art und Dauer einer etwaigen Operation Begleiterkrankungen, einschließlich Krebs und hypercoagulable Erkrankungen Das Vorhandensein eines zentralen Venenkatheters Vorgeschichte von VVT oder LE Bettlägerige hospitalisierte Patienten und Patienten, die sich chirurgischen, insbesondere orthopädischen, Eingriffen unterziehen, profitieren signifikant von einer venösen Thromboembolie-Prophylaxe, und die meisten dieser Patienten können identifiziert werden, bevor sich ein Thrombus bildet (siehe Tabelle). Prophylaktische Medikamente umfassen niedrigdosiertes unfraktioniertes Heparin, Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, Warfarin, Fondaparinux, direkte orale Antikoagulanzien (z. B. Rivaroxaban, Apixaban) komprimierende Hilfsmittel und AT-Strümpfe (Antithrombose-Strümpfe). Die Wahl des Medikaments oder Geräts hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die demografischen Daten des Patienten, das wahrgenommene Risiko, Kontraindikationen (z. B. Blutungsrisiko), die relativen Kosten und die Benutzerfreundlichkeit. Das American College of Chest Physicians hat umfassende evidenzbasierte Empfehlungen für die Prophylaxe akuter Thrombosen, einschließlich der Dauer der Prophylaxe, bei chirurgischen und nicht-chirurgischen Patienten sowie während der Schwangerschaft veröffentlicht ( Literatur zur Prävention , Die Art der Operation sowie patientenspezifische Faktoren bestimmen das Risiko einer TVT. Zu den unabhängigen Risikofaktoren gehören Alter ≥ 60 Jahre Vorangehende TVT oder LE Krebs Anästhesie≥2 h Bettruhe≥4 Tage Männliches Geschlecht Krankenhausaufenthalt ≥ 2 Tage Sepsis Schwangerschaft oder Postpartalzeit Zentraler Venenzugang Body-Mass-Index (BMI) > 40 Der Caprini-Score wird häufig für die Risikostratifizierung von TVT und die Bestimmung der Notwendigkeit einer TVT-Prophylaxe bei Operationspatienten verwendet (siehe Tabelle). Die Notwendigkeit einer TVT-Prophylaxe basiert auf dem Risikobewertungsscore (siehe Tabelle). Geeignete Vorsorgemaßnahmen, die von einer raschen ambulanten Behandlung bis zur Gabe von Heparin reichen, hängen vom gesamten Score ab. Die medikamentöse Therapie zur Vorbeugung der tiefen Venenthrombose wird in der Regel bis nach der Operation aufgeschoben, um intraoperative Blutungen zu vermeiden. Jedoch ist eine präoperative Prophylaxe auch effektiv Bei Patienten der Allgemeinchirurgie wirdniedrig dosiertes unfraktioniertes Heparinfür 7 bis 10 Tage oder bis zur vollständigen Mobilität des Patienten verabreicht. Immobilisierte Patienten, die sich keiner Operation unterziehen, sollten auch niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin erhalten, bis sie wieder ambulant sind. zur Vorbeugung hängt vom speziellen Medikament ab (Enoxaparin, Dalteparin, Tinzaparin). Heparine mit niedrigem Molekulargewicht sind mindestens so effektiv zur Verhinderung einer TVT und LE wie eine niedrige Dosis von unfraktioniertem -induzierter Thrombozytopenie oder in einigen anderen Situationen, wie z. B. nach größeren orthopädischen Operationen ( Literatur zur Prävention ). Es ist ein selektiver Inhibitor von Warfarinist in der Regel wirksam und sicher, wenn die Dosis so angepasst wird, dass der INR-Wert (International normalized ratio) bei Patienten nach einer Hüft- oder Kniegelenksprothese bei 2 bis 3 liegt. Die Verwendung vonWarfarinwird zunehmend durch die Verwendung direkter oraler Antikoagulanzien verdrängt. Diedirekten oralen AntikoagulanzienRivaroxaban und Apixaban sindFaktor Xa-Inhibitoren. Sie können zur Prävention einer akuten tiefen Venethrombose/Lungenembolie bei Patienten eingesetzt werden, die sich einer Knie- oder Hüftendoprothetik unterziehen. Vena-cava-Filter, intermittierende pneumatische Kompression (auch bekannt als apparative intermittierende Kompression) und abgestufte Kompressionsstrümpfe können in Kombination mit Medikamenten verwendet werden, um eine Lungenembolie zu verhindern. Ob diese Mittel alleine oder in Kombination verwendet werden, hängt von der speziellen Indikation ab. kann dazu beitragen, eine Lungenembolie bei Patienten mit einer tiefen Venenthrombose im Bein oder im Beckengefäß zu verhindern, doch kann die Platzierung eines Filters das Risiko langfristiger Komplikationen bergen. Neuere Erkenntnisse werfen Fragen hinsichtlich der Wirksamkeit von wiederherstellbaren Filtern bei Patienten auf, die eine Antikoagulation erhalten ( Literatur zur Prävention ). Ein Filter wird am deutlichsten bei Patienten aufgezeigt, die folgendes aufweisen: Bewiesene TVT und Kontraindikationen für Antikoagulation Rezidivierenden TVT (oder Embolien) trotz adäquater Antikoagulation Möglicherweise eingeschränkte kardiopulmonale Funktion, die Bedenken hinsichtlich ihrer Fähigkeit, zusätzliche kleine Embolien zu tolerieren, hervorruft Da sich venöse Kollateralen entwickeln können, die einen Weg für Embolien zur Umgehung langjähriger inferioren Vena-Cava-Filter darstellen, und da Filter gelegentlich thrombosieren, kann bei Patienten mit rezidivierenden tiefen Venenthrombosen oder nicht veränderbaren Risikofaktoren für tiefe Venenthrombosen weiterhin eine Antikoagulation erforderlich sein. Ein VCF wird über eine Katheterisierung einer Jugular- oder Femoralvene in der Vena cava inferior gerade unterhalb der Nierenvenen positioniert. Die meisten derzeit verwendeten inferioren Vena-Cava-Filter sind herausnehmbar. Gelegentlich löst sich ein Filter und kann das venöse Bett hinaufwandern, sogar zum Herzen oder zu den pulmonalen Gefäßen. Ein Filter kann auch thrombosieren und eine schwere venöse Stauung (einschließlich akuter Phlegmasia cerulea dolens) im Bein, eine Ischämie im Unterkörper und eine akute Nierenschädigung ( Literatur zur Prävention ) verursachen. DieIintermittierende pneumatische Kompression(IPK) mit SCDs bewirkt eine rhythmische externe Kompression der Beine oder der Beine und Hüfte. Sie ist wirksamer zur Prävention von Wadenthrombosen als von proximalen TVTs. Es reicht nicht als alleinige Prophylaxe nach Hüft- oder Kniegelenkersatz aus, wird aber oft bei Niedrigrisiko-Patienten nach anderen Arten von Operationen verwendet oder bei erkrankten Patienten, die ein niedriges Risiko für eine TVT oder ein hohes Risiko für Blutungen besitzen. Die IPK kann bei immobilisierten Patienten, die aufgrund einer unzureichenden Präventionstherapie bereits eine okkulte TVT entwickelt haben, theoretisch eine LE auslösen. Abgestufte elastische Kompressionsstrümpfesind wahrscheinlich weniger wirksam als eine externe pneumatische Beinkompression. Nach chirurgischen Eingriffen mit einer hohen Inzidenz von TVT/PE wird eine niedrige Dosis unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin, oder eine angepasste Dosis Warfarin empfohlen. Nachorthopädischen Operationen der Hüfte oder des Knies, sind weitere Optionen die direkten oralen Antikoagulanzien, Rivaroxaban und Apixaban. Diese Arzneimittel sind sicher und wirksam und erfordern im Gegensatz zu Warfarin keine Labortests zur Überwachung der Höhe der Antikoagulation. Bei einerHüftendoprothetik,sollten Patienten Antikoagulantien für weitere 35 Tage nach der Operation nehmen. Bei ausgewählten Patienten mit einem sehr hohen Risiko von sowohl TVT/LE als auch Blutungen gilt der temporäre Einsatz eines VCF als prophylaktische Option. Bei Patienten, die sich elektiven neurochirurgischen Eingriffen unterziehen,ist das Risiko einer TVT/LE ebenfalls hoch. Wegen der Besorgnis über intrakranielle Blutungen wurden bei Patienten, die sich einer neurochirurgischen Operation unterziehen, häufig physikalische Methoden (SCDs und elastische Kompressionsstrümpfe) eingesetzt; niedermolekulares Heparin scheint jedoch eine akzeptable Alternative zu sein. Obwohl es keine spezifischen Richtlinien gibt, kann die Kombination von SCDs und niedermolekularem Heparin bei Patienten mit hohem Risiko wirksamer sein als eine der beiden Substanzen allein. unterstützen begrenzte Daten die Kombination von SCDs, elastischen Kompressionsstrümpfen und niedermolekularem Heparin zur Prävention von TVT/PE ( Literatur zur Prävention ). Bei Patienten mit sehr hohem Risiko kann ein temporärer VCF in Betracht gezogen werden. Beiakut erkrankten Patienten,kann eine niedrige Dosis unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux gegeben werden. SCDs, AT-Strümpfe, oder beide können bei vorliegenden Kontraindikationen einer Antikoagulanzientherapie angewandt werden. Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall kann niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin eingesetzt werden; eine sequenzielle Kompressionseinrichtung, elastische Kompressionsstrümpfe oder beides können von Vorteil sein. 1.Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears inChest2016 Oct;150(4):988].Chest2016;149(2):315-352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026 2.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. 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