troubles génito urinaires
Lésion rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë)
Diagnostic de la lésion rénale aiguë
Bilan clinique, comprenant l'étude des médicaments pris sur ordonnance et en vente libre et l'exposition aux produits de contraste intraveineux iodés Créatininémie Sédiment urinaire Index diagnostiques urinaires Analyse d'urine et recherche des protéines urinaires Volume résiduel post-mictionnel et/ou Échographie en cas de suspicion de cause post-rénale L'insuffisance rénale aiguë est suspectée lorsque la diurèse baisse ou que l'urée et la créatinine augmentent. Le KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury ( Références pour le diagnostic ), définit l'insuffisance rénale aiguë par l'un des éléments suivants: Augmentation de la créatinine sérique≥0,3 mg/dL (26,52 micromoles/L) en 48 heures Augmentation de la créatinine sérique de≥1,5 fois la valeur initiale au cours des 7 jours précédents Volume d'urine<0,5 mL/kg/heure pendant 6 heures Le bilan doit déterminer la présence et le type de l'insuffisance rénale aiguë et permettre de rechercher une cause. Les examens sanguins comprennent en général une numération formule sanguine, le dosage de l'urée, de la créatinine, et un ionogramme sériques (dont le calcium et le phosphate). Des examens urinaires comprennent la mesure des concentrations de sodium, d'urée, de protéines et de créatinine; et l'analyse microscopique des sédiments urinaires. Un dépistage et un traitement précoces augmentent les chances de réversibilité de la lésion rénale, et dans certains cas évite l'évolution vers la Revue générale du traitement de suppléance rénale . Une augmentation progressive quotidienne de la créatininémie permet le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë. La créatininémie peut augmenter de 2 mg/dL/jour (180 micromoles/L/jour), selon la quantité de créatinine produite (qui varie avec la masse corporelle maigre) et la quantité totale d'eau dans le corps. L'urée sérique peut augmenter de 10 à 20 mg/dL/jour (3,6 à 7,1 mmol d'urée/L/jour), mais l'urée peut être trompeuse car elle est souvent élevée en réponse à un catabolisme accru dû à une chirurgie, à des traumatismes, à des corticostéroïdes, à des brûlures, à des réactions transfusionnelles, à une nutrition parentérale ou à une hémorragie interne ou intestinale. Lorsque la créatinine augmente, un recueil des urines des 24 heures pour mesurer la clairance de la créatinine et les différentes formules utilisées afin d’estimer la fonction rénale par le calcul sont inadéquats et ne doivent pas être utilisés pour estimer le taux de filtration glomérulaire (eGFR), car l’augmentation de la concentration de la créatininémie est une fonction retardée du déclin du taux de filtration glomérulaire. D'autres signes de laboratoire sont Acidose progressive Hyperkaliémie None Hyponatrémie None Anémie L'acidose est généralement modérée, associée à une concentration plasmatique en bicarbonate comprise entre 15 et 20 mmol/L; cependant, l'acidose peut être sévère en cas de septicémie sous-jacente ou d'ischémie tissulaire. L'élévation de la concentration sérique du potassium dépend du métabolisme global, de l'apport alimentaire, des médicaments pris et de la nécrose tissulaire ou de la lyse cellulaire potentielles. L'hyponatrémie est généralement modérée (natrémie, 125 à 135 mmol/L) et est corrélée avec un excédent d'apports hydriques alimentaires ou intraveineux. Une anémie normochrome-normocytaire modérée associée à une hématocrite de 25 à 30% est typique. L' Hyperphosphatémie et l' Les causes de lésion rénale aiguë prérénales ou obstructives (post-rénales) immédiatement réversibles doivent être exclues en premier. Une déplétion volémique du liquide extra-cellulaire et une obstruction sont prises attentivement en compte chez tous les patients. L'anamnèse médicamenteuse doit être tout particulièrement vérifiée et tout médicament potentiellement toxique pour le rein doit être arrêté. Des indices urinaires (voir tableau) sont particulièrement utiles dans la distinction d'une insuffisance rénale aiguë prérénale et d'une forme de lésion tubulaire aiguë, qui sont les causes les plus fréquentes d'insuffisance rénale aiguë chez les patients hospitalisés. sont souvent cliniquement évidentes. Si c'est le cas, la correction d'une anomalie hémodynamique sous-jacente doit être tentée. Par exemple, dans l'hypovolémie, l'injection de volume peut être tentée, dans l' Insuffisance cardiaque , les diurétiques et les médicaments diminuant la post-charge peuvent être essayés. Une amélioration de l'insuffisance rénale aiguë confirme une cause prérénale. doivent être recherchées dans la plupart des cas d'insuffisance rénale aiguë. Immédiatement après une miction, une Échographie de la vessie est effectuée au lit du patient (ou bien une Une échographie rénale est ensuite réalisée afin de diagnostiquer un éventuel obstacle. Cependant, la sensibilité de l’échographie dans le diagnostic d’une obstruction n’est que de 80 à 85% car le système collecteur n’est pas toujours dilaté, en particulier en phase aiguë, l’uretère est englobé (p. ex., en cas de fibrose ou de tumeur maligne rétropéritonéale) ou si le patient présente une hypovolémie concomitante. En cas de suspicion importante d'obstruction, une Tomodensitométrie (TDM) sans injection de produit de contraste peut établir le siège de l'obstruction et orienter le traitement. peut permettre de déterminer l'étiologie. Un sédiment urinaire normal se retrouve durant une insuffisance rénale aiguë prérénale et parfois durant une Uropathie obstructive . En cas de lésion tubulaire rénale, le sédiment est caractérisé par la présence de cellules tubulaires, de cylindres de cellules tubulaires et de nombreux cylindres granuleux (souvent pigmentés bruns). La présence d'éosinophiles dans les urines peut indiquer une sont suggérées cliniquement. Le patient atteint d'une Revue générale des maladies glomérulaires présente fréquemment des œdèmes, une protéinurie marquée ( Afin de différencier d'autres causes rénales, on mesure les titres du complément et d'antistreptolysines-O (ASLO) et on recherche la présence d'anticorps antinucléaires et d'anticorps anti-cytoplasme de neutrophiles. Une biopsie rénale peut être effectuée si le diagnostic reste insaisissable (voir tableau). En plus de l'échographie rénale, on utilise parfois d'autres examens d'imagerie. Si on souhaite évaluer une obstruction urétérale, une Tomodensitométrie (TDM) sans injection de produit de contraste est à présent préférable à une urographie antérograde ou rétrograde. En plus de sa capacité à délimiter les structures des tissus mous et des calculs contenant du calcium, la TDM peut détecter des calculs non radio-opaques. Les produits de contraste iodés doivent être évités si possible. Cependant, l'artériographie rénale ou la phlébographie rénale peuvent parfois être indiquées si une étiologie macrovasculaire est suggérée par les données cliniques. L'angio-IRM est de plus en plus utilisée pour le diagnostic des sténoses des artères rénales ainsi que pour celui des thromboses, qu'il s'agisse de l'artère ou de la veine car l'IRM utilise du gadolinium, que l'on suppose présenter un risque plus faible de lésion rénale aiguë que les produits de contraste iodés utilisés dans l'angiographie et la TDM avec agent de contraste. Cependant, des données récentes suggèrent que le gadolinium peut être concerné dans la physiopathologie de la fibrose néphrogénique systémique, une complication grave qui survient uniquement en cas d'insuffisance rénale aiguë et de Maladie rénale chronique . Ainsi, le gadolinium doit être évité si possible en cas de fonction rénale inférieure à un taux de filtration glomérulaire estimé de 30 mL/minute/1,73 m Connaître la taille du rein, donnée obtenue par imagerie rénale, est utile parce qu'une taille normale ou augmentée d'un rein est en faveur de la réversibilité des lésions tandis qu'un rein de petite taille évoque une atteinte rénale ancienne et une insuffisance rénale chronique. Cependant, certaines maladies rénales chroniques ont tendance à se présenter avec des reins augmentés de volume, notamment: Polykystose rénale Néphropathie associée au VIH None Néphropathie diabétique None Sarcoïdose None Revue générale des lymphomes infiltrant Une fois le statut volumique du patient optimisé et l'obstruction génito-urinaire exclue, l'insuffisance rénale aiguë peut être classée en 3 stades en fonction du taux de créatinine sérique ou de la quantité d'urine produite (voir tableau). 1.KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.Kidney InterSuppl. 2:1-138, 2012. 2.ACR Manual on Contrast Media: Version 10.3. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. 2021. 