pediatría
Fiebre reumática
Diagnóstico de la fiebre reumática
Criterios de Jones modificados (para el diagnóstico inicial) Investigación de EGA (cultivo, prueba rápida de antígeno estreptocócico, o títulos de antiestreptolisina O o anti-DNasa) ECG Ecocardiografía Doppler Eritrosedimentación y concentración de proteína C reactiva (CPR) El diagnóstico del primer episodio de fiebre reumática aguda se basa en los criteiros de Jones modificados ( Referencia del diagnóstico ; ver Los criterios de Jones modificados fueron diseñados para la evaluación de la fiebre reumática aguda en lugar de una posible recurrencia. Sin embargo, si los pacientes tienen antecedentes fiables de fiebre reumática aguda o enfermedad cardíaca reumática y también se ha documentado una infección por estreptococos grupo A, los criterios pueden ser utilizados para establecer la presencia de una recurrencia. Los antecedentes recientes de faringitis sugieren unainfección estreptocócica precedente, que se confirma con uno o varios de los siguientes: Cultivo positivo de fauces Título de antiestreptolisina O elevado o preferiblemente creciente Positivo en la prueba rápida para el antígeno del GAS en un niño con manifestaciones clínicas sospechosas de faringitis estreptocócica La Escarlatina reciente es muy sugestiva. Los cultivos de fauces y las pruebas antigénicas rápidas para estreptococos suelen ser negativas en el momento en que se manifiesta la FRA, mientras que los títulos de antiestreptolisina O y anti-DNasa B alcanzan su concentración máxima entre 3 y 6 semanas después de la faringitis por estreptococo grupo A. Alrededor del 80% de los niños con FRA tiene un título significativamente elevado de antiestreptolisina O; si también se evalúa el nivel de anticuerpos anti-DNasa B, el porcentaje de infección por GAS confirmado es mayor, sobre todo si se analizan muestras de pacientes con enfermedad aguda y de convalecencia. Se puede requeriraspiración articularpara descartar otras causas de artritis (p. ej., infección). Por lo general, el líquido articular es turbio y amarillo, con un alto recuento de leucocitos compuesto fundamentalmente por neutrófilos; el cultivo es negativo. Las concentraciones de complemento suelen ser normales o algo bajas, en comparación con el mayor descenso asociado con otras artritis inflamatorias. Durante la evaluación inicial, se realizaECG. Se determinan las concentraciones séricas de marcadores cardíacos; las concentraciones normales de troponina I cardíaca descarta daño miocárdico prominente. Las alteraciones ECG, como prolongación del intervalo PR, no se correlacionan con otros signos de carditis. Solo el 35% de los niños con FRA tiene prolongación del intervalo PR: puede ocurrir un bloqueo cardíaco de mayor grado pero es inusual. Otras alteraciones ECG pueden deberse a pericarditis, agrandamiento de los ventrículos o las aurículas, o arritmias. puede detectar evidencia de carditis incluso en pacientes sin soplos aparentes y se recomienda para todos los pacientes con IRA confirmada o sospechada. La ecocardiografía también se utiliza para detectar carditis subclínica en pacientes con corea de Sydenham aparentemente aislada y para supervisar el estado de los pacientes con recurrencias de carditis o cardiopatía reumática crónica. Sin embargo, no todas las alteraciones ecocardiográficas representan carditis reumática; la insuficiencia valvular trivial aislada o el derrame pericárdico trivial puede ser un hallazgo inespecífico. Para mantener la especificidad, los resultados ecocardiográficos y del Doppler deben cumplir los siguientes criterios ( Referencia del diagnóstico ) para la carditis reumática aguda: Criterios del flujo Doppler: Insuficiencia mitral patológica: debe observarse en por lo menos 2 proyecciones, y tienen una longitud de chorro ≥ 2 cm en al menos 1 proyección, una velocidad máxima > 3 m/s y flujo pansistólico en al menos 1 derivación Insuficiencia aórtica patológica: debe verse en al menos 2 proyecciones y tienen una longitud de chorro ≥ 1 cm en al menos 1 proyección, con una velocidad máxima > 3 m/s, y flujo pandiastólico en al menos 1 proyección Criterios morfológicos ecocardiográficos: Los cambios morfológicos patológicos en la válvula mitral incluyen la dilatación anular, la elongación o la rotura de las cuerdas con falla de las valvas, prolapso de la punta de la valva anterior (o menos comúnmente la posterior) o formaciones redondeadas o nodulares en la punta de las valvas. Los cambios patológicos morfológicos en la válvula aórtica incluyen engrosamiento irregular o focal de las valvas, defecto de coaptación, movimiento restringido de las valvas o prolapso de las valvas. No se solicitan en forma sistemática radiografías de tórax, pero estas pueden detectar cardiomegalia, una manifestación frecuente de la carditis en la fiebre reumática aguda. La biopsia de un nódulo subcutáneo puede ayudar al diagnóstico temprano, en especial cuando no hay otras manifestaciones clínicas mayores. Laeritrosedimentación y la CRPson sensibles pero no específicas. En forma típica, la eritrosedimentación es>60 mm/h. La PCR es en forma típica > 30 mg/L (> 285,7 nmol/L) y con frecuencia>70 mg/L (> 666,7 nmol/L); dado que aumenta y desciende más rápido que la eritrosedimentación, una PCR normal puede confirmar que la inflamación está cediendo en un paciente con aumento prolongado de la eritrosedimentación después de la remisión de los síntomas agudos. En ausencia de carditis, la eritrosedimentación suele normalizarse en el término de 3 meses. Por lo general, la evidencia de inflamación aguda, incluida la eritrosedimentación, remite dentro de los 5 meses en la carditis no complicada. El recuento de leucocitos alcanza de 12.000 a 20.000/mcL (12 a 20 × 109/L) y puede aumentar más en caso de tratamiento con corticoides. Los diagnósticos diferenciales incluyen la Artritis idiopática juvenil (en especial, artritis idiopática juvenil sistémica y, en menor medida, artritis idiopática juvenil poliarticular), la 1.Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association.Circulation131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205 