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Schlangenbisse
Behandlung von Schlangenbissen
Erste Hilfe Unterstützende Behandlung Antivenin Wundversorgung Die Behandlung von Schlangenbissen beginnt sofort, bevor die Patienten in eine medizinische Einrichtung gebracht werden. An der Unfallstellesollte sich der Patient aus dem Aktionsradius der Schlange wegbewegen oder von dort weggebracht werden. Der Betroffene sollte Anstrengungen vermeiden, beruhigt und warm gehalten und so schnell wie möglich zur nächsten medizinischen Einrichtung gebracht werden. Die betroffene Extremität sollte knapp unterhalb der Herzhöhe in einer Funktionshaltung locker fixiert werden; sämtliche Ringe, Uhren und beengenden Kleidungsstücke sind zu entfernen. Diese Art der Druckimmobilisation kann nämlich zur Drosselung der Durchblutung und damit zu einer Verstärkung der Nekrosebildung führen. Eine sog. Druckimmobilisation, die verhindert, dass das Gift von der Bissstelle aus aufgenommen wird (z. B. durch Wickeln mit elastischen Binden um die beteiligte Extremität herum), kann u. U. bei Bissen durch Korallenottern angezeigt sein, wird aber von amerikanischen Ärzten nicht empfohlen, da die meisten Bisse doch auf Grubenottern zurückzuführen sind. Die Ersthelfer sollten die Luftwege und die Atmung unterstützen. Dies erfolgt durch die Gabe von O2. An einer nichtbetroffenen Extremität ist ein intravenöser Zugang zu legen. Anschließend erfolgt so rasch wie möglich der Transport in die nächstgelegene medizinische Einrichtung. Alle anderen früher empfohlenen Maßnahmen, die vor Ort durchgeführt wurden, gelten heute als kontraindiziert. Dies gilt vor allem für das Abbinden, die lokale Therapie mit Salben oder Puder, das Aussaugen mit dem Mund oder mit einer Saugapparatur, mit oder ohne Inzision, die Kryotherapie und das Applizieren von Strom durch die Wunde. Die Wirksamkeit all dieser Maßnahmen konnte niemals nachgewiesen werden; sie können u. U. sogar gefährlich sein und die rechtzeitige richtige Therapie verzögern. Auf der anderen Seite gilt, dass bereits gelegte Abbindungen belassen werden sollten – wenn sie nicht schon zu einer Ischämie der betroffenen Gliedmaße geführt haben –, bis der Patient ins Krankenhaus transportiert wurde. Dann sollte die Abbindung gelöst und auf das Auftreten einer Vergiftung unter optimalen Therapiebedingungen geachtet werden. Die Bisswunden dürfen nicht inzisiert oder abgebunden werden. Eineserielle Beurteilung und Prüfungbeginnt in der Notaufnahme. Die Außenränder der Ödeme um die Bisswunde werden mit einem permanenten Marker alle 15–30 Minuten nachgefahren. Diese Vorgehensweise kann dabei helfen, das Fortschreiten der Vergiftung zu dokumentieren. Der Umfang der betroffenen Extremität sollte bei der Aufnahme ebenfalls gemessen und in regelmäßigen Abständen nachkontrolliert werden. Alle bis auf triviale Grubenotterbisse erfordern Ein grundlegendes Blutbild (einschließlich Blutplättchen) Gerinnungsprofil (z. B. Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Fibrinogen) Bestimmung von Fibrinspaltprodukten Urinanalyse Bestimmung von Serumelektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin. Bei mittelschweren bis schweren Vergiftungserscheinungen bedürfen die Patienten einer Blutgruppenbestimmung mit Kreuzung der Blutkonserven, einer EKG-Ableitung und einer Röntgenthoraxaufnahme. Die Bestimmung der Creatinkinase (CK) sollte innerhalb der ersten 12 Stunden alle 4 Stunden und dann täglich durchgeführt bzw. wiederholt werden, um eine Rhabdomyolyse rechtzeitig zu erkennen. Nach Bissen durch Korallenottern, die neurotoxische Effekte haben können, bedarf es einer Überwachung der Pulsoxymetrie und einer initialen und später dann immer wiederholten einfachen Lungenfunktionsprüfung in Form von Peakflow-Messung und Bestimmung der Vitalkapazität. bei alle Patienten mit Grubenotternbissen sollte mindestens 8 h betragen. Bei Patienten, bei denen nach 8 Stunden noch keine Vergiftungserscheinungen aufgetreten sind, kann nach entsprechender Zusätzliche therapeutische Maßnahmen eine Entlassung nach Hause erwogen werden. Patienten mit Korallen Schlangenbisse, sollten engmaschig über mindestens 12 h überwacht werden, falls sich eine Atemlähmung entwickelt. Vergiftungserscheinungen, die anfangs als harmlos aufgefasst werden, können sich innerhalb von Stunden zu einer schweren Vergiftung weiterentwickeln. kann in einer assistierten oder kontrollierten Beatmung des Patienten bestehen. Benzodiazepine zur Behandlung der Panikzustände und zur Sedierung können angezeigt sein. Häufig müssen Opiate für die bestehenden Schmerzen verabreicht werden. Gegebenenfalls kann eine Volumentherapie mit kristalloiden Lösungen und u. U. eine Schocktherapie mit Vasopressoren erforderlich werden. Erythrozytenkonzentrate, Fresh Frozen Plasma oder Thrombozytentransfusionen können zwar notwendig werden, sie sollten allerdings nicht ohne die vorherige Gabe ausreichender Mengen an neutralisierendem Antivenin verabreicht werden, weil die meisten Blutgerinnungsstörungen ausreichende Mengen an neutralisierendem Antivenin benötigen. Bei Verdacht auf Anaphylaxie (z. B. sofortiger Beginn der systemischen Symptome) wird mit Standardmaßnahmen, einschließlich Epinephrin, behandelt. Unter Umständen kann auch das Anlegen eines Tracheostomie notwendig werden, wenn sich beim Patienten ein Trismus, ein Laryngospasmus oder ein exzessiver Speichelfluss entwickelt. Neben einer optimalen unterstützenden Behandlung haben Antiseren (Antivenine) in der Behandlung von leichten bis schwerwiegenden Giftschlangenbissen nach wie vor die größte Bedeutung. Für Vergiftungen durch Grubenotternwerden die aus Pferdeprotein gewonnenen Antivenine größtenteils durch vom Schaf gewonnenne polyvalenten Fab-Antivenine ersetzt. Dabei handelt es sich um gereinigte Fab-Fragmente aus Schaf-IgG, das von Tieren gewonnen wird, die mit dem Gift von Grubenottern immunisiert wurden. Die Wirksamkeit dieses Ativenins ist abhängig von der Zeit und der Dosis; es ist wirksam zur Verhinderung von Gewebeschädigungen, wenn es frühzeitig verabreicht wird. Es ist weniger wirksam, wenn es verzögert zum Einsatz kommt, kann aber Gerinnungsstörungen umkehren und wirksam sein, auch wenn es erst nach 24 Stunden nach dem Unfall gegeben wird. Das polyvalente, auf FAb-Fragmenten beruhende Antivenin (Crotalidae) ist deutlich besser verträglich als das alte, aus Pferdeprotein gewonnene Serum. Aber auch beim neuen Schafantiserum kann es zu akuten allergischen Reaktionen auf der Haut oder auch zu Anaphylaxie kommen; ferner wurde eine verzögerte Immunreaktion im Sinne einer Serumkrankheit beschrieben. Diese Serumkrankheit kann sich innerhalb von 1–3 Wochen nach der Verabreichung des FAb-Antivenins entwickeln und soll bei bis zu 16% der so behandelten Patienten auftreten. Eine Anfangsdosis mit dem Inhalt von 4–12 Ampullen Antivenin, das aufgelöst und in 250 ml Kochsalzlösung verbracht wurde, wird innerhalb der ersten 10 Minuten mit einer Infusionsgeschwindigkeit von 20–50 ml/h und danach – wenn keine Nebenwirkungen aufgetreten sind – über eine Stunde infundiert. Dieselbe Dosis kann noch 2-mal wiederholt werden, um die Symptome des Schlangenbisses, die Gerinnungsstörung und die Störung der physiologischen Parameter unter Kontrolle zu bringen. Kinder erhalten die gleiche Dosis wie Erwachsene; das Antivenin wird also nicht nach Alter und Körpergewicht dosiert. Der Umfang der betroffenen Extremität wird an drei verschiedenen Stellen oberhalb der Bisswunde gemessen und überprüft, ob sich die Grenzlinie des Ödems über die nächsten 15–30 Minuten weiter ausbreitet. Sollte dies der Fall sein, so kann eine zusätzliche Antivenindosis verabreicht werden. Sobald die Schwellung unter Kontrolle gebracht worden ist, können weitere Antivenindosen à 2 Ampullen in 250 ml Kochsalzlösung alle 6 Stunden dreimal wiederholt werden, um ein erneutes Anschwellen der betroffenen Glieder und andere toxische Effekte zu verhindern. Crotalidae immune F(ab')2 (equine) ist ein neu verfügbares Gegengift für Pferde, das aus rekonstituierten Fragmenten von Crotalidae immune Fab2 besteht und zur Behandlung von nordamerikanischen Klapperschlangenbissen bei Erwachsenen und Kindern eingesetzt wird. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 10 Ampullen, die in 250 ml normaler Kochsalzlösung verdünnt werden und während der ersten 10 Minuten mit 25 bis 50 ml/Stunde infundiert werden, wobei auf Anzeichen von allergischen Reaktionen zu achten ist. Wenn keine Reaktionen auftreten, kann die Infusion mit der vollen Menge von 250 ml/Stunde bis zum Ende fortgesetzt werden. Diese erste Dosis kann bei Bedarf stündlich wiederholt werden, um das Fortschreiten der Symptome aufzuhalten. Späte oder wiederkehrende Symptome können mit zusätzlichen 4 Dosen behandelt werden. Kindern wird die gleiche Dosis wie bei Erwachsenen gegeben, wenn sie von einer Grubenotter gebissen wurden. Die spezielle Gruppenotter-Spezies kann die Dosis beeinflussen. Vergiftungen durch Wassermokassinottern, Kupferkopfschlangen und Pygmäenklapperschlangen erfordern kleinere Dosen des Antivenims. Allerdings sollte das Antiserum keinesfalls vorenthalten werden, wenn die Schlangenart nicht identifiziert werden konnte. Es sollte auch bei unklarer Identifizierung gegeben werden. Besondere Aufmerksamkeit brauchen Kinder, ältere Menschen und Patienten mit Vorerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit), da sie empfindlicher auf die Gifte reagieren. FürBisse von Korallenottern(Micrurus spp.) steht ein polyvalentes Antiserum vom Pferd zur Verfügung. Die Dosis beträgt 5 Ampullen bei Vergiftungsverdacht und zusätzlich 10-–15 Ampullen, wenn sich Vergiftungssymptome entwickeln. Auch hier gibt es in bei Kindern und Erwachsenen keinen Unterschied in der Dosierung. Diese Dosierungsempfehlung kann bei temporärem Vorratsmangel des Antiserums reduziert werden. sollten bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber spezifischer Antivenom, Pferde, Schafserum und bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Asthma oder multiplen Allergien beachtet werden. Bei diesen Patienten sollten, wenn die Vergiftungserscheinungen lebensbedrohlich oder für die Vitalität der Gliedmaßen bedrohlich erscheinen, H1- und H2-Blocker gegeben werden, bevor das Antiserum verabreicht wird. Bei einer solchen Vorgehensweise muss der Arzt auf eine Anaphylaxie Reaktion gefasst sein und sich entsprechend vorbereiten. Frühe anaphylaktoide Reaktionen auf das Antivenin treten relativ häufig auf und sind in der Regel auf eine zu rasche Infusion zurückzuführen. Die Therapie besteht dann in einer kurzfristigen Unterbrechung der Infusion und, wenn nötig, in der Gabe von Adrenalin, H1- und H2-Blockern und in Abhängigkeit vom Schweregrad in der intravenösen Flüssigkeitsgabe. Für gewöhnlich kann die Antiveningabe wiederaufgenommen werden, wenn die Infusionslösung weiter verdünnt und die Infusionsrate vermindert wird. Eine Symptome und Beschwerden kann sich entwickeln, die sich 7–21 Tage nach der Applikation des Antivenins manifestiert. Die typischen Symptome sind Fieber, Hautausschlag, Krankheitsgefühl, Urtikaria, Gelenkschmerzen und eine Lymphadenopathie. Die Behandlung besteht in der Gabe von H1-Blockern und einer Steroidtherapie mit einer hohen Anfangsdosis und langsamem Ausschleichen. Diese Therapie kann in der Regel mit oralen Kortikoiden durchgeführt werden. Die Patienten sollten je nach Bedarf eine Tetanusimpfung oder Tetanusauffrischimpfung erhalten (siehe Tabelle). Schlangenbisse können sich, wenn auch selten, infizieren und müssen dann antibiotisch behandelt werden. Gewöhnlich reichen Cephalosporine der ersten Generation aus, z. B. die orale Gabe von Cephalexin oder die IV Gabe von Cefazolin. Auch ein Breitspektrum-Penizillin wie z. B. Amoxicillin und Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam kann zur Anwendung kommen. Zur Fortsetzung der antibiotischen Therapie sollte nach Abstrich eine Kultur angesetzt und entsprechend dem Antibiogramm und der Antibiotikaempfindlichkeit behandelt werden. bei Bissen ist ähnlich wie bei anderen Stichverletzungen. Das Gebiet wird gereinigt und abgedeckt. Ist der Biss in eine Extremität erfolgt, so wird diese auf eine Schiene in einer Funktionsstellung gelegt und hochgelagert. Der Verband sollte täglich gewechselt und dabei die Wunde gereinigt und neu steril verbunden werden. Bläschen, blutige Bläschen oder oberflächliche Nekrosen sollten operativ nach 3–10 Tagen debridiert werden, in mehreren Etappen, wenn nötig. Zur Wundreinigung und zur physikalischen Therapie können sterile Wundspülungen notwendig werden. Eine Fasziotomie (wie z. B. beim Kompartmentsyndrom ) ist selten notwendig, und sollte nur bei schweren Durchblutungsstörungen erwogen werden, wenn ein erhöhter Gewebedruck von Dieörtlichen Giftinformationszentralen, aber auch zoologische Gärten verfügen über ausreichende Erfahrung in der Behandlung von Schlangenbissen. Dies betrifft auch exotische, nicht heimische Schlangen. Diese Einrichtungen haben eine Liste von Ärzten, die sich mit der Identifizierung von Schlangenbissen und der Behandlung auskennen und geben auch Informationen über Antiseren weiter, und wo sie zu beziehen sind. Dieser Index katalogisiert die Lage und Anzahl der Ampullen mit Gegenmittel, die für alle einheimischen Giftschlangen und die exotischsten Arten verfügbar sind. Eine nationale Hotline ist unter der Nummer 1-800-222-1222 erreichbar. 