ginecología y obstetricia
Cáncer de ovario, trompa uterina y peritoneo
Tratamiento del cáncer de ovario
En general, histerectomía con salpingooforectomía bilateral Cirugía citorreductora En general, quimioterapia posoperatoria, a menudo con carboplatino y paclitaxel (See alsoNational Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer.) El tratamiento del cáncer de ovario, las trompas uterinas y el peritoneo se basa en el estadio, el grado y la histología: Para los tumores de ovario en estadio IA o IB (confinados al ovario) y/o tumores endometrioides de grado 1, el pronóstico es excelente (supervivencia del 90%) después de la cirugía aislada. Para los pacientes con estadios IC, II, grado 3 o histología de células claras, se recomienda el tratamiento quimioterápico adyuvante (p. ej., con carboplatino y paclitaxel). Para el estadio III o IV, la citorreducción quirúrgica primaria seguida de quimioterapia sistémica es el tratamiento tradicional. La quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citorreductora es la opción preferida para los pacientes que no son candidatos para la resección quirúrgica (debido a la localización y el volumen del cáncer o debido a comorbilidades). Suele indicarse histerectomía y salpingooforectomía bilateral, pero puede considerarse la preservación de la fertilidad mediante la conservación del ovario y el útero no afectados cuando se trata un cáncer de ovario no epitelial o epitelial de bajo gradi unilateral en estadio I en pacientes jóvenes. Las posibles indicaciones para la quimioterapia neoadyuvante incluyen uno o más de los siguientes: Metástasis hepáticas múltiples Adenopatías en la vena porta hepática Ganglios linfáticos para-aórticos suprarrenales Enfermedad mesentérica difusa Evidencia de afectación pulmonar pleural o del parénquima En un ensayo aleatorizado de gran envergadura, la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía produjo menor morbilidad perioperatoria que la cirugía primaria seguida de quimioterapia y tasas de supervivencia a largo plazo similares ( Referencias del tratamiento ). El procedimiento quirúrgico para los cánceres de ovario, trompas uterinas y peritoneo incluye estadificación y citorreducción (si es posible se extirpa todo el tejido visiblemente afectado en forma quirúrgica). La citorreducción se asocia con un mayor tiempo de supervivencia; el volumen de enfermedad residual que queda después de la citorreducción se correlaciona inversamente con el tiempo de supervivencia. La cirugía citorreductora para el cáncer de ovario generalmente incluye Omentectomía supracólica, a veces con resección rectosigmoidea (en general con reanastomosis primaria) Disección peritoneal radical en bandas Resección del peritoneo diafragmático o esplenectomía La citorreducción puede ser Completo: citorreducción para lograr la ausencia de enfermedad visible macroscópicamente Óptimo: citorreducción con enfermedad residual que es ≤ 1 cm de diámetro máximo del tumor, según lo definido por el Grupo de Oncología Ginecológica Subóptima: citorreducción con persistencia de algún nódulo tumoral visible > 1 cm Debido a que la citorreducción se asocia con una mayor supervivencia, es importante poder predecir cuándo se puede hacer una citorreducción para eliminar la enfermedad residual macoscópica, pero hacerlo es difícil; no hay criterios uniformes. La citorreducción óptima es menos probable si los pacientes tienen lo siguiente: Estado de rendimiento pobre Edad > 60 años Estado físico 3 o 4 de la American Society of Anesthesiologists Comorbilidades médicas Estado nutricional malo Enfermedad extraabdominal Gran volumen tumoral Compromiso del intestino grueso Metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales por encima de los vasos renales y > 1 cm en la dimensión más grande Compromiso del parénquima hepático Un CA 125 preoperatorio > 500 U/mL La puntuación de Fagotti, basada en 7 hallazgos laparoscópicos, puede ayudar a predecir la probabilidad de una citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario avanzado. Este sistema de puntuación asigna un valor de 0 o 2 dependiendo de si la enfermedad está presente en ciertas ubicaciones. Si los pacientes obtienen una puntuación ≥ 10, la citorreducción óptima es muy poco probable. Si obtienen una puntuación < 10, se los considera candidatos para cirugía citorreductora ( Referencias del tratamiento ). La laparoscopia diagnóstica previa a la laparotomía puede evitarles a los pacientes una laparotomía innecesaria, que daría como resultado una citorreducción subóptima. La laparoscopia permite a los médicos hacer una biopsia de tejido, hacer un diagnóstico definitivo y analizar la muestra de biopsia. En consecuencia, las pacientes que no son candidatas a citorreducción pueden comenzar la quimioterapia antes. Los hallazgos laparoscópicos que indican que la citorreducción óptima es poco probable incluyen Torta omental Carcinomatosisperitoneal o diafragmática extensa Retracción mesentérica Infiltrado intestinal y gástrico Metástasis superficial del bazo y/o hígado En la mayoría de las pacientes con cáncer de ovario recién diagnosticado, la enfermedad se ha diseminado en forma amplia por todo el peritoneo; por lo tanto, el tratamiento implica uno de los siguientes (véase tabla Tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario según el estadio y el tipo ): Estadificación y citorreducción, seguidos por 6 ciclos de quimioterapia IV 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, seguidos de cirugía y 3 ciclos más de quimioterapia La quimioterapia estándar consiste en 6 cursos de paclitaxel y carboplatino. Pueden usarse otros fármacos quimioterápicos según las características del paciente. En ciertos pacientes con mayor riesgo de recurrencia (p. ej., aquellos que tienen derrames pleurales o ascitis y no tienen una mutación enBRCA), el agregado de bevacizumab a la quimioterapia y su continuación como terapia de mantenimiento es una opción. Las enzimas PARP (poliadenosina difosfato-ribosa polimerasa) son esenciales para la reparación de roturas monocatenarias en el DNA. La inhibición de las enzimas PARP produce roturas monocatenarias persistentes, que causan roturas bicatenarias durante la replicación del DNA y finalmente conducen a la muerte de las células tumorales. ( Referencias del tratamiento , en células somáticas y en la línea germinal ( Referencias del tratamiento ), y el estudio PRIMA/ENGOT-Ov26 evaluó el niraparib en pacientes con cáncer de ovario avanzado recién diagnosticado (no limitado a portadoras de El ensayo VELIA incluyó pacientes con carcinoma de ovario seroso de alto grado en estadio III o IV no tratado previamente. Este ensayo de tres ramas comparó la quimioterapia convencional sola versus la quimioterapia convencional más veliparib versus la quimioterapia convencional con veliparib seguida de terapia de mantenimiento con veliparib ( Referencias del tratamiento ). La supervivencia libre de progresión fue mayor con quimioterapia con veliparib más terapia de mantenimiento con veliparib. Se ha sugerido la quimioterapia intraperitoneal con un catéter como alternativa a la quimioterapia IV. Durante la quimioterapia intraperitoneal se administran los fármacos quimioterápicos directamente en la superficie peritoneal y, por lo tanto, se elimina la enfermedad microscópica residual. En el cáncer de ovario en estadio avanzado, el tratamiento combinado con quimioterapia IV e intraperitoneal parece prolongar la supervivencia global después de la cirugía citorreductora primaria ( Referencias del tratamiento ). Este enfoque no está exento de complicaciones; las complicaciones relacionadas con el catéter pueden limitar su uso ( La administración directa de quimioterapia en la cavidad abdominal en condiciones de hipertermia (HIPEC) durante la operación después de la citorreducción se ha utilizado en pacientes con cáncer de colon y está en estudio para el cáncer de ovario. El beneficio potencial de la HIPEC es el aumento de la sensibilidad a la quimioterapia al afectar la reparación del DNA, inducir la apoptosis y activar las proteínas de choque térmico. Aunque la quimioterapia tenga una completa respuesta clínica (es decir, examen físico normal, CA 125 sérico normal, TC de abdomen y pelvis negativa), alrededor del 50% de las pacientes con cánceres estadios III o IV tienen tumor residual. De aquellas con elevación persistente del CA 125, el 90 al 95% tiene tumor residual. La recurrencia del cáncer de ovario puede detectarse serológicamente con marcadores tumorales (p. ej., CA 125) y/o con signos radiológicos de progresión. El tratamiento de la recurrencia depende del tiempo entre la finalización del tratamiento basado en platino y la detección de la recurrencia (intervalo libre de platino [ILP]): Un ILP ≥ 6 meses sugiere una enfermedad sensible al platino. Un ILP < 6 meses sugiere una enfermedad resistente al platino. El tratamiento principal para las pacientes con cáncer de ovario recurrente ha sido la terapia sistémica. Si el cáncer recidiva o progresa después de una quimioterapia efectiva, ésta puede reiniciarse. Agentes útiles para el cáncer de ovario son la doxorrubicina liposómica, el docetaxel, el paclitaxel, la gemcitabina, el bevacizumab, y una combinación de ciclofosfamida mas bevacizumab o de gemcitabina mas cisplatino ( Referencias del tratamiento ). La terapia dirigida con agentes biológicos está en estudio. Si el cáncer de ovario sensible al platino recidiva, se utiliza un inhibidor de la PARP (olaparib, niraparib o rucaparib) para la terapia de mantenimiento ( Referencias del tratamiento , Los ensayos aleatorizados sobre cirugía citorreductora secundaria en pacientes con cáncer de ovario sensible al platino han obtenido resultados variables. Varios ensayos compararon la citorreducción quirúrgica seguida de quimioterapia con la quimioterapia sola. En un ensayo (GOG-0213), el tiempo de supervivencia global no aumentó, pero en otros ensayos, hubo aumentos significativos en el tiempo de supervivencia global (en DESKTOP III, 53,7 frente a 46,0 meses) o en el tiempo de supervivencia libre de progresión (en SOC-1, 17,4 frente a 11,9 meses [ Referencias del tratamiento , 1.Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al; Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer.N Engl J Med2010;363 (10):943–953, 2010. doi:10.1056/ NEJMoa0908806 2.Petrillo M, Vizzielli G, Fanfani F, et al: Definition of a dynamic laparoscopic model for the prediction of incomplete cytoreduction in advanced epithelial ovarian cancer: Proof of a concept.Gynecol Oncol. 139 (1):5–9, 2015. doi:10.1016/j.ygyno.2015.07.095 Epub 2015 Jul 18. 3.Coleman RL, Fleming GF, Brady MF, et al: Veliparib with first-line chemotherapy and as maintenance therapy in ovarian cancer.N Engl J Med381 (25):2403–2415, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1909707 Epub 2019 Sep 28. 4.González-Martín A, Pothuri B, Vergote I, et al: Niraparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer.N Engl J Med381 (25):2391–2402, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1910962 Epub 2019 Sep 28. 5.Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al: Olaparib plus bevacizumab as first-line maintenance in ovarian cancer.N Engl J Med381 (25):2416–2428, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911361 6.Moore K, Colombo N, Scambia G, et al: Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer.N Engl J Med379 (26):2495–2505, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1810858 Epub 2018 Oct 21. 7.Banerjee S, Moore KN, Colombo N, et al: Maintenance olaparib for patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer and a BRCA mutation (SOLO1/GOG 3004): 5-year follow-up of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet Oncol22 (12):1721–1731, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00531-3 Epub 2021 Oct 26 8.Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxelin in ovarian cancer.N Engl J Med354:34–43, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa052985 9.Wright AA, Cronin A, Milne DE, et al: Use and effectiveness of intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer.J Clin Oncol33:2841–2847, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.61.4776 10.Zsiros E, Lynam S, Attwood KM, et al: Efficacy and safety of pembrolizumab in combination with bevacizumab and oral metronomic cyclophosphamide in the treatment of recurrent ovarian cancer: A phase 2 nonrandomized clinical trial.JAMA Oncol7 (1):78–85, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.5945 11.Ledermann J, Harter P, Gourley C, et al: Olaparib maintenance therapy in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer.N Engl J Med366 (15):1382–1392, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1105535 Epub 2012 Mar 27. 12.Pujade-Lauraine E, Ledermann JA, Selle F, et al: Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): A double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet Oncol18 (9):1274–1284, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30469-2 Epub 2017 Jul 25. 13.Coleman RL, Spirtos NM, Enserro D, et al: Secondary surgical cytoreduction for recurrent ovarian cancer.N Engl J Med381 (20):1929–1939, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1902626 14.Harter P, Sehouli J, Vergote I, et al: Randomized trial of cytoreductive surgery for relapsed ovarian cancer.N Engl J Med385 (23):2123–2131, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2103294 15.Shi T, Zhu J, Feng Y, et al: Secondary cytoreduction followed by chemotherapy versus chemotherapy alone in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer (SOC-1): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial.Lancet Oncol 22 (4):439–449, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00006-1 Epub 2021 Mar 8. 