pediatría
Hiperbilirrubinemia neonatal
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia está dirigido al trastorno de base. Además, puede ser necesario tratar la hiperbilirrubinemia en sí misma. Por lo general, laictericia fisiológicano es clínicamente significativa y se resuelve en el término de 1 semana. Las tomas frecuentes de leche artificial pueden reducir la incidencia y la gravedad de la hiperbilirrubinemia al aumentar la motilidad gastrointestinal y la frecuencia de las deposiciones, lo que minimiza la circulación enterohepática de bilirrubina. El tipo de leche artificial no parece importante para aumentar la excreción de bilirrubina. Laictericia por amamantamientopuede prevenirse o reducirse aumentando la frecuencia de las tomas. Si la concentración de bilirrubina sigue aumentando a>18 mg/dL (>308 micromol/L) en un recién nacido de término con ictericia temprana por amamantamiento, puede ser apropiado un cambio transitorio de leche materna a leche artificial o maternizada; también puede estar indicada la fototerapia con concentraciones más altas. Es preciso suspender la lactancia sólo durante 1 o 2 días, y debe recomendarse a la madre que continúe exprimiéndose la leche de manera regular para poder reanudar el amamantamiento en cuanto la concentración de bilirrubina del recién nacido comience a declinar. Asimismo, se le debe asegurar que la hiperbilirrubinemia no ha causado ningún daño y que puede reanudar sin riesgos la lactancia. No son aconsejables los suplementos de agua o dextrosa, porque pueden alterar la producción de leche de la madre. Eltratamiento definitivode la hiperbilirrubinemia consiste en Fototerapia Exanguinotransfusión Este tratamiento sigue siendo el de referencia, y lo más frecuente es usar luz blanca fluorescente. (La luz azul, con una longitud de onda de 425 a 475 nm, es más eficaz para la fototerapia intensiva). La fototerapia es el uso de luz para fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada a formas más hidrosolubles y que pueden excretarse rápidamente por hígado y riñón sin glucuronización. Es el tratamiento definitivo de la hiperbilirrubinemia neonatal y previene el kernícterus. (Véase también the American Academy of Pediatrics'technical reporton using phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in neonates who are ≥ 35 wk gestation.) 72 h ( ver figura Riesgo de hiperbilirrubinemia en recién nacidos ). La fototerapia no está indicada en caso de hiperbilirrubinemia conjugada. Para los recién nacidos de < 35 semanas de edad gestacional, el umbral para el nivel de bilirrubina para el tratamiento es más bajo porque los prematuros corren un mayor riesgo de neurotoxicidad. Cuanto más pretérmino es el recién nacido, menor será el umbral ( ver Umbrales* sugeridos para iniciar la fototerapia o la exanguinotransfusión en recién nacidos ). Edad gestacional (semanas) Fototerapia (bilirrubina total en suero, mg/dL [micromol/L]) Exanguinotransfusión (bilirrubina total en suero, mg/dL [micromol/L]) < 28 5–6 [86–103] 11–14 [188–239] 28 a < 30 6–8 [103–137] 12–14 [205–239] 30 a < 32 8–10 [137–171] 13–16 [222–274] 32 a < 34 10–12 [171–205] 15–18 [257–308] 34 a < 35 12–14 [205–239] 17–19 [291–325] * Consensus-based recommendations adapted from Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK: An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation.J Perinatol32:660–664, 2012. doi: 10.1038/jp.2012.71 Como la ictericia visible puede desaparecer durante la fototerapia incluso aunque la bilirrubina sérica continúe elevada, no es posible usar el color de la piel para evaluar la gravedad de la ictericia. Debe protegerse de la luz brillante la sangre extraída para determinaciones de bilirrubina, porque la bilirrubina puede fotooxidarse rápidamente en los tubos de ensayo. Este tratamiento puede eliminar rápidamente bilirrubina de la circulación y está indicado en caso de hiperbilirrubinemia grave, que aparece la mayoría de las veces en caso de hemólisis de mecanismo inmunitario. Se extraen pequeños volúmenes de sangre y se los reemplaza a través de un catéter en la vena umbilical u otros accesos según se disponga para eliminar eritrocitos parcialmente hemolizados y recubiertos de anticuerpos, así como inmunoglobulinas circulantes. La sangre se sustituye por eritrocitos de donante no recubiertos que no tienen el antígeno de membrana que se une a los anticuerpos circulantes. Es decir, se utiliza la sangre de tipo O si el recién nacido está sensibilizado con los antígenos de Acinetobacter y se utiliza sangre Rh negativo si el recién nacido está sensibilizado con el antígeno Rh. Dado que los glóbulos rojos de donantes adultos tienen más sitios antigénicos ABO que las células fetales, la transfusión de un tipo específico intensificará la hemólisis. Sólo la hiperbilirrubinemia no conjugada puede causar kernícterus, de manera que si hay aumento de bilirrubina conjugada, debe utilizarse la concentración de bilirrubina no conjugada en lugar de la bilirrubina total para determinar la necesidad de exanguinotransfusión. En los recién nacidos de términos, las indicaciones específicas son bilirrubina sérica≥20 mg/dL (≥342 micromol/L) a las 24-48 h o≥25 mg/dL (≥428 micromol/L) a>48 h y fracaso de la fototerapia para inducir un descenso de 1 a 2 mg/dL (17 a 34 mcmol/L) dentro de las 4 a las 6 h de iniciada o ante los primeros signos clínicos de kernícterus, independientemente de las concentraciones de bilirrubina. Si la concentración de bilirrubina sérica es>25 mg/dL (≥428 micromol/L) cuando se examina por primera vez al recién nacido, debe prepararse la exanguinotransfusión por si la fototerapia intensiva no reduce la concentración de bilirrubina. Se sugirieron umbrales para los recién nacidos < 35 semanas de edad gestacional (véase tabla Umbrales* sugeridos para iniciar la fototerapia o la exanguinotransfusión en recién nacidos ). Anteriormente, algunos médicos utilizaban criterios basados únicamente en el peso del paciente, pero estos criterios han sido sustituidos por las directrices más específicas ya descritas. La mayoría de las veces, se intercambian 160 mL/kg (el doble del volumen sanguíneo total del recién nacido) de concentrado de eritrocitos en 2 a 4 h; una alternativa consiste en efectuar 2 intercambios sucesivos de 80 mL/kg cada uno en 1 a 2 h. Para realizar el intercambio, se extrae un volumen de sangre y después se los reemplaza de inmediato por sangre transfundida. El volumen de cada uno puede variar según el tamaño del bebé, pero los volúmenes suelen estar cerca de 20 mL para el recién nacido de término de tamaño promedio. Se repite este procedimiento hasta que se reemplaza el volumen total deseado. En recién nacidos en estado crítico o prematuros, se utilizan alícuotas de 5 a 10 mL para evitar cambios súbitos importantes de volemia. El objetivo es reducir la bilirrubina en casi el 50%, porque se sabe que la hiperbilirrubinemia puede rebotar a alrededor del 60% de la concentración pretransfusión en el término de 1 a 2 h. Asimismo, es habitual reducir la concentración diana en 1-2 mg/dL (17 a 34 micromol/L) en cuadros que aumentan el riesgo de kernícterus (p. ej., ayuno, sepsis, acidosis). A veces, deben repetirse las exanguinotransfusiones si las concentraciones de bilirrubina se mantienen altas. Por último, hay riesgos y complicaciones en el procedimiento, y el éxito de la fototerapia ha reducido la frecuencia de la exanguinotransfusión. 