trastornos pulmonares
Asma
Terapia para el asma
Control de los desencadenantes Terapia farmacológica Control Instrucción del paciente Tratamiento de las exacerbaciones agudas Los objetivos del tratamiento consisten en minimizar el deterioro y el riesgo, que incluyen prevenir las exacerbaciones y aminorar los síntomas crónicos, como los despertares nocturnos, minimizar la necesidad de consultas al departamento de urgencia o las hospitalizaciones, mantener la función pulmonar inicial (normal) y los niveles de actividad y evitar los efectos adversos del tratamiento. Los factores desencadenantes en algunos pacientes pueden ser controlados con el empleo de almohadas de fibra sintética y cubrecolchones impermeables y con el lavado frecuente de sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente. En forma ideal, debe retirarse el mobiliario tapizado, los muñecos de peluche, las alfombras, las cortinas y las mascotas, al menos de la habitación donde el paciente duerme, para reducir los ácaros del polvo y la caspa de animales. Deben utilizarse deshumidificadores en los sótanos y en otras habitaciones aireadas de manera deficiente y en ambientes húmedos para reducir los hongos. El tratamiento con vapor en las casas disminuye los alérgenos de los ácaros del polvo. La limpieza de las casas y la desinsectación para eliminar la exposición a las cucarachas es de especial importancia. Aunque el control de los factores desencadenantes es más difícil en ambientes urbanos, no disminuye la importancia de estas medidas. Las aspiradoras y los filtros de aire particulado de alta eficiencia (HEPA) pueden aliviar los síntomas, si bien no se han observado efectos beneficiosos sobre la función pulmonar y la necesidad de fármacos. Los pacientes sensibles a los sulfitos deben evitar los alimentos que contienen sulfito (p. ej., algunos vinos y aderezos de ensaladas). Los desencadenantes no alérgicos, como el humo del cigarrillo, los olores fuertes, los humos irritantes, las bajas temperaturas y la humedad elevada también deben evitarse o controlarse cuando sea posible. También es importante limitar la exposición a personas con infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores. Sin embargo, el asma inducida por el ejercicio no se trata evitando el ejercicio porque este es importante para la salud. En cambio, se debe administrar un broncodilatador de acción corta con fines profilácticos antes del ejercicio y según sea necesario durante o después del ejercicio (inhalador de rescate); se debe iniciar terapia de control (paso 2 y anteriores en la tabla Pasos en el manejo del asma* ) si los síntomas inducidos por el ejercicio no responden a los inhaladores de rescate o si ocurren diariamente o con mayor frecuencia. Los pacientes con asma sensible a laaspirinapueden usar paracetamol, salicilato de colina y magnesio o AINE altamente selectivos como celecoxib cuando necesitan un analgésico. El asma es una contraindicación relativa para el uso de beta-bloqueantes no selectivos (p. ej., propranolol, timolol, carvedilol, nadolol, sotalol), incluso en las formulaciones tópicas, si bien es probable que los fármacos cardioselectivos (p. ej., metoprolol, atenolol) no tengan efectos adversos. Las clases principales de fármacos utilizados en el tratamiento del asma y las exacerbaciones del asma son Broncodilatadores ( Agonistas beta , Corticosteroides None Modificadores de los leucotrienos None Estabilizadores de los mastocitos None Metilxantinas None Inmunomoduladores None Los fármacos de estas clases (véase tabla Farmacoterapia para el asma* ) son inhalados, ingeridos por vía oral o inyectados por vía subcutánea o intravenosa; los fármacos inhalados vienen en aerosoles y en polvo. El uso de las formas en aerosoles con un espaciador o cámara de retención facilita el depósito del fármaco en las vías aéreas en lugar de la faringe; se les advierte a los pacientes de que deben lavar y secar los espaciadores después de cada uso para evitar la contaminación bacteriana. Además, el uso de las formas en aerosol requiere la coordinación entre la manipulación del inhalador (provisión del fármaco) y la inhalación; las formas en polvo reducen la necesidad de la coordinación, porque el fármaco se libera sólo cuando el paciente inspira. Para detalles, véase La termoplastia bronquial es una técnica broncoscópica en la que se aplica calor a través de un dispositivo que transfiere ondas de radiofrecuencia controladas localizadas a las vías aéreas. El calor disminuye la magnitud del remodelado del músculo liso de las vías aéreas (y, por tanto, la masa muscular lisa) que se produce con el asma. En ensayos clínicos en pacientes con asma grave no controlados con terapias múltiples, se han observado disminuciones moderadas en la frecuencia de exacerbaciones y mejoría en el control de los síntomas del asma. Sin embargo, algunos pacientes han experimentado un empeoramiento inmediato de los síntomas, que a veces requieren hospitalización inmediatamente después del procedimiento. Las recomendaciones de expertos incluyen evitar la termoplastia bronquial, a menos que el paciente considere menos importante el riesgo de resultados adversos y más relevantes los beneficios potenciales a corto plazo. Si es posible, la termoplastia bronquial debe realizarse en los centros donde se efectúa en forma sistemática ( Referencia del tratamiento ). Los criterios para la consideración de la termoplastia bronquial incluyen asma grave no controlada con corticosteroides inhalados y agonistas beta de acción prolongada, uso intermitente o continuo de corticosteroides orales, VEF1 ≥ 50% de lo predicho y sin historial de exacerbaciones potencialmente letales. Los pacientes deben comprender el riesgo de exacerbación de asma posterior al procedimiento y la necesidad de hospitalización antes de proceder con el procedimiento. Se desconoce la eficacia y la seguridad a largo plazo de la termoplastia bronquial. No hay datos en pacientes con > 3 exacerbaciones por año o una VEF1 < 50% del valor estimado porque estos pacientes fueron excluidos de los ensayos clínicos. Las guías recomiendan el uso en el consultorio de la espirometría (VEF1, VEF1/CVF, CVF) para medir la limitación del flujo de aire y evaluar el deterioro y el riesgo. La espirometría debe repetirse al menos cada 1 a 2 años en pacientes con asma para controlar la progresión de la enfermedad y podría ser necesaria una terapia escalonada si la función pulmonar se deteriora o si se afecta con evidencia de mayor obstrucción del flujo de aire de la vía aérea (véase tabla Clasificación del control del asma*,† ). Fuera del consultorio, la monitorización del flujo espiratorio máximoen el domicilio, junto con los síntomas diarios del paciente y el uso del plan de acción para el asma, es especialmente útil para graficar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en pacientes con asma persistente moderada a grave. Cuando el asma está inactiva, es suficiente una sola medición del FEM a la mañana. Si las mediciones del FEM disminuyen a Nunca es excesivo resaltar la importancia de la instrucción del paciente. Los pacientes actúan mejor cuando conocen más acerca del asma –qué desencadena una exacerbación, qué fármaco utilizar en un momento determinado, cuál es la técnica de inhalación correcta, cómo utilizar un espaciador con un inhalador de dosis medida (IDM) y la importancia del uso temprano de los corticoides en las exacerbaciones–. Todo paciente debe contar con un plan de acción por escrito para el manejo día a día, sobre todo para el de las exacerbaciones agudas, que se basa en el mejor flujo máximodel paciente más que en el valor esperado normal. Un plan de este tipo conduce a un mejor control del asma, en gran medida atribuible a la mejor aceptación y cumplimiento a las terapias. El objetivo del tratamiento de la exacerbación del asma es aliviar los síntomas y retornar a los pacientes a su mejor función pulmonar. El tratamiento consiste en Broncodilatadores inhalados (agonistas beta-adrenérgicos y anticolinérgicos) En general, corticoides sistémicos Los detalles del Tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma , como las Las guías actuales para el asma recomiendan el tratamiento basado en la clasificación de la gravedad. La continuación del tratamiento se basa en la evaluación de control (véase tabla Clasificación del control del asma*,† ). El tratamiento se intensifica de un modo secuencial (véase tabla En general, el asma inducida por el ejercicio puede prevenirse por la inhalación profiláctica de un agonista beta-2 adrenérgico de acción rápida o un estabilizador de mastocitos antes de comenzar el ejercicio. Si los agonistas beta-2 adrenérgico no son eficaces o si el asma inducida por el ejercicio causa síntomas diarios o más frecuentes, el paciente requiere terapia de control. El principal tratamiento para el asma sensible alácido acetilsalicílicoes evitar la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos. El celecoxib no parece ser un disparador. Los modificadores de leucotrienos pueden atenuar la respuesta a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Alternativamente, la desensibilización se puede realizar en el paciente internado o en forma ambulatoria en función de la gravedad de la sensibilidad a laaspirinay del asma; la desensibilización ha tenido éxito en la mayoría de los pacientes que pueden continuar el tratamiento de desensibilización durante más de un año. Se encuentran en etapa de desarrollo varios tratamientos contra componentes específicos de la cascada inflamatoria. Los tratamientos dirigidos a la interleucina 6 (IL-6), la linfopoyetina del estroma tímico, el factor de necrosis tumoral alfa, otras quimiocinas y citocinas o sus receptores están todos en investigación o consideración como dianas terapéuticas. 1.Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group.J Allergy Clin Immunol146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003 