troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif
Goutte
Diagnostic de goutte
Critères cliniques Analyse du liquide synovial Le diagnostic de goutte doit être suspecté en cas d' Douleur dans et autour d'une articulation unique ou d' L' Arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium (cependant, cette dernière atteint habituellement les grosses articulations, n'est pas associée à des tophi et son évolution clinique est souvent moins grave mais est prolongé) Rhumatisme articulaire aigu avec atteinte articulaire et Polyarthrite rhumatoïde (PR) (cependant, la polyarthrite rhumatoïde a tendance à être symétrique et persistante, avec un plus grand nombre d'articulations affectées lors d'une nouvelle poussée, avec des poussées qui persistent plus longtemps et des poussées dans toutes les articulations qui s'améliorent ensemble, alors que dans la goutte, l'inflammation est habituellement active pendant les poussées dans certaines articulations et s'améliore dans d'autres) Fracture aiguë chez les patients incapables de fournir une anamnèse de blessure (en particulier fractures métatarsiennes de fatigue) Arthrite infectieuse Arthrite septique aiguë ou Rhumatisme palindromique Périarthrite calcifiée aiguë provoquée par la Maladies par dépôt de cristaux basiques de phosphate et d'oxalate de calcium None Lerhumatisme palindromiqueest caractérisé par des accès aigus, récurrents d’inflammation dans ou à proximité d’une ou parfois de plusieurs articulations et gaines tendineuses avec résolution spontanée; la douleur et l'érythème peuvent être aussi importants que dans la goutte. Les crises se calment souvent spontanément et complètement en 1 à 3 jours. Certaines crises peuvent annoncer le début d’une polyarthrite rhumatoïde et les recherches de facteur rhumatoïde peuvent aider au diagnostic différentiel; ils sont positifs chez environ 50% de patients (ces tests sont positifs chez 10% des patients goutteux aussi). En cas de suspicion d'arthrite goutteuse aiguë, une ponction articulaire avec analyse du liquide articulaire est souhaitable lors du premier accès. Un accès récurrent typique chez un patient qui présente une goutte précédemment documentée ne nécessite pas d'arthrocentèse, mais elle doit être effectuée au moindre doute diagnostique ou si on suspecte une arthrite septique en fonction des signes cliniques ou des facteurs de risque. Dans certains cas, un diagnostic de goutte peut être raisonnablement présumé en fonction de l'anamnèse et des caractéristiques cliniques du patient ou des résultats de l'imagerie dans les cas où le liquide articulaire ne peut être prélevé; cependant, tout doit être fait pour documenter la présence de cristaux d'urate monosodique dans le liquide synovial d'une articulation atteinte. L'analyse du liquide synovial peut confirmer le diagnostic par l'identification de cristaux d'acide urique en forme d'aiguilles, fortement biréfringents en lumière polarisée, libres dans le liquide ou phagocytés. Le liquide synovial a, en crise, des caractéristiques inflammatoires (voir tableau) habituellement 2000 à 100 000 globules blancs/microL, avec>80% de polynucléaires. Ces résultats cytologiques sont voisins de ceux rencontrés dans une arthrite septique, qui doit être éliminée par une coloration de Gram (qui est peu sensible) et une mise en culture. Un taux d'urate sérique élevé confirme le diagnostic de goutte mais n'est ni spécifique ni sensible; au moins 30% des patients ont un taux d'urate sérique normal lors d'une poussée aiguë en partie en raison des propriétés uricosuriques de la cytokine pro-inflammatoire, interleukine-6 (IL-6) ou parce qu'un abaissement soudain de l'urate sérique a déclenché la poussée. Cependant, l'uricémie de référence entre les crises reflète l'importance du pool extracellulaire miscible des urates. Le taux doit être mesuré 2 ou 3 fois en cas de diagnostic récent de goutte, afin d'établir un niveau de base. La quantification de l'excrétion urinaire d'acide urique pour différencier entre surproduction et excrétion insuffisante n'est plus recommandée; elle n'a pas de valeur prédictive sur la réponse du patient à l'allopurinol ou au febuxostat (qui tous deux diminuent la production d'acide urique). Le taux d'urate sérique peut être bas après le début du traitement, mais des poussées peuvent continuer à se produire tant que des dépôts tissulaires persistent. La dissolution des dépôts d'urate peut prendre plusieurs mois après le début du traitement. On peut pratiquer des rx de l'articulation affectée pour rechercher des érosions osseuses ou des tophi intra-osseux, mais elles sont inutiles si le diagnostic de goutte aiguë a été établi par l'analyse du liquide synovial et rarement montrent des érosions au moment des premières poussées. Dans l'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium, des dépôts radio-opaques peuvent parfois être présents dans le fibrocartilage et/ou le cartilage articulaire hyalin (en particulier du genou), mais la calcinose peut être observée en l'absence de poussées aiguës. L'échographie est plus sensible (bien que dépendante de l'opérateur) que la radiographie standard pour le diagnostic de la goutte. Un dépôt d'urate sur le cartilage articulaire (signe du double contour) et des tophi cliniquement inapparents sont des anomalies caractéristiques. Ces signes peuvent être évidents même avant le premier accès de goutte. La TDM en bi-énergie peut également révéler des dépôts d'acide urique et peut être utile si le diagnostic est incertain après l'évaluation et les tests cliniques standards, en particulier si une aspiration et une analyse du liquide synovial ne peuvent être effectuées. L'arthrite goutteuse chronique doit être évoquée en cas de douleurs articulaires persistantes inexpliquées ou de tophi sous-cutanés ou osseux. Des rx sans préparation de la 1ère métatarsophalangienne ou d'autres articulations peuvent alors être utiles. Ces rx peuvent montrer des lésions à l’emporte-pièce de l’os sous-chondral, le plus souvent au niveau de la 1ère articulation métatarsophalangienne; les lésions doivent avoir un diamètre≥5 mm pour être visibles sur les rx. L'espace articulaire est généralement conservé jusqu'à très tard au cours de l'évolution de la maladie. Les signes observés dans le liquide synovial provenant d'épanchements chroniques des articulation atteintes permettent habituellement le diagnostic. L'échographie diagnostique est de plus en plus utilisée pour détecter le signe typique de double contour indiquant des dépôts de cristaux d'urate, mais la sensibilité est dépendante de l'opérateur et la différenciation par rapport aux dépôts de pyrophosphate de calcium peut s'avérer difficile de façon concluante. 