maladies infectieuses
Tuberculose (TB)
Traitement de la tuberculose
Mesures de prévention de la transmission, incluant parfois l'isolement respiratoire Antibiotiques La plupart des patients atteints de tuberculose non compliquée et tous les patients qui présentent des maladies qui la compliquent (p. ex., Système immunitaire , Selon le degré de la maladie et les circonstances sociales, la plupart des patients atteints de tuberculose peuvent être traités en ambulatoire. Les instructions sur la façon de prévenir la transmission comprennent en général Rester à la maison Éviter les visiteurs (sauf les membres de la famille déjà exposés) Se couvrir en toussant la bouche avec un mouchoir Les masques chirurgicaux limitent efficacement la transmission de la tuberculose mais ils peuvent être stigmatisants et ne sont généralement pas recommandés chez les patients coopératifs, sauf, par exemple, chez ceux qui ont besoin d'un prétraitement dans un hôpital ou une clinique. De longue date, les conseils d'experts ont été de maintenir les précautions de contrôle de la transmission pendant au moins 2 semaines après le début du traitement auquel le patient répond (comme indiqué par une diminution de la toux, de la fièvre et de la fatigue). Cependant, il existe des preuves solides indiquant qu'un traitement efficace arrête la transmission beaucoup plus rapidement, dans les heures ou les jours suivant le début du traitement par des effets sublétaux sur les microrganismes, c'es-à-dire bien avant la conversion des frottis ou des cultures de crachats (qui prend habituellement 2 mois). Ce résultat semble vrai même dans la plupart des cas de résistance aux médicaments (lorsqu'ils sont traités efficacement). Cependant, prédire avec précision la probabilité que le traitement soit efficace nécessite les données d'antibiogramme sur l'isolat de tuberculose du patient, et idéalement suffisamment de temps pour juger d'une bonne réponse clinique. En outre, les médicaments doivent correspondre au profil moléculaires de sensibilité, ils doivent être ingérés de manière fiable et atteindre des taux sanguins thérapeutiques. Ainsi, bien que des médicaments efficaces puissent arrêter la transmission en quelques heures, quelques jours après l'observation du patient sous traitement peuvent être nécessaires pour s'assurer d'une bonne réponse clinique. Dans le cas de la tuberculose très résistante aux médicaments, les conséquences de la transmission sont plus importantes et la réponse au traitement peut être plus lente, une plus grande prudence est donc nécessaire avant de supprimer les précautions de contrôle de la transmission. Les principales indications d'une hospitalisation pour tuberculose active sont les suivantes Grave maladie concomitante Indication de procédures de diagnostic Problèmes sociaux (p. ex., sans domicile fixe) Nécessité d'un isolement respiratoire, p. ex., pour la personne vivant dans un endroit très peuplé où il risquerait de rencontrer fréquemment des personnes qui n'ont pas encore été exposées (important principalement si un traitement efficace ne peut être assuré) Les conséquences de la tuberculose résistante aux médicaments étant très importantes, l'hospitalisation avec isolement respiratoire pour le début du traitement est justifiée au moins jusqu'à ce qu'une réponse clinique au traitement soit certaine. Idéalement, tous les patients hospitalisés doivent être dans une chambre à pression négative avec 6 à 12 renouvellements d'air/heure. Le personnel sanitaire pénétrant dans la chambre doit porter un respirateur adapté de manière adéquate (et non un masque chirurgical) répondant aux recommandations du National Institute for Occupational Safety and Health certification (N-95 ou plus). Les conséquences de l'infection d'autres patients vulnérables hospitalisés étant élevées, même si les patients qui bénéficient d'un traitement efficace deviennent non contagieux avant que les frottis d'expectoration ne deviennent négatifs, la sortie d'isolement respiratoire nécessite habituellement 3 frottis d'expectoration négatifs sur 2 jours, dont au moins un prélèvement matinal négatif. Deux tests d'amplification des acides nucléiques négatifs sur des expectorations peuvent être acceptés pour exclure la tuberculose à des fins d'isolement chez les patients en cours d'évaluation en fonction de la symptomatologie, mais ne peuvent pas être utilisés en cas de tuberculose connue parce que l'ADN deM. tuberculosispeut être détecté par les tests d'amplification des acides nucléiques longtemps après que le traitement ait rendu le patient non infectieux. Cependant, le retour des patients directement à la maison hors des chambres d'isolement quel que soit le statut des frottis d'expectoration est souvent logique parce que les membres du foyer (qui ont été précédemment exposés) sont probablement moins à risque que les patients hospitalisés dont les maladies les rendent plus vulnérables. Une question fréquente est la durée pendant laquelle les patients doivent être hospitalisés pour une tuberculose. Étant donné que la plupart des patients qui ont une tuberculose, quel que soit le statut des frottis de crachats, peuvent être diagnostiqués et traités entièrement en ambulatoire tout en vivant à la maison, il ne doit pas y avoir de durée d'hospitalisation imposée et la sortie ne doit pas être basée sur le frottis des crachats ou l'état de la culture. Comme indiqué, le début d'un traitement efficace réduit rapidement la transmission. Aux États-Unis, les patients qui ont une tuberculose sont souvent identifiés pour la première fois au service des urgences d'un hôpital, lorsqu'ils sont hospitalisés pour un diagnostic et ils ont commencé le traitement alors que les services de santé sont informés du cas et que des dispositions sont prises pour l'investigations des contacts et un traitement supervisé. Cette séquence d'admission et d'isolement respiratoire se produisant souvent, il existe une fausse impression que l'hospitalisation et l'isolement respiratoire sont nécessaires jusqu'à ce qu'une personne soit jugée non contagieuse sur la base des tests de crachats. Cette exigence est incorrecte et les médecins doivent se concentrer sur une sortie précoce cliniquement responsable. Dans les établissements de soins, le risque le plus élevé de transmission de la tuberculose provient de patients qui ont une tuberculose non diagnostiquée ou une résistance aux médicaments non identifiée et qui reçoivent un traitement inadéquat, et non des patients qui ont une tuberculose connue et qui reçoivent un traitement efficace. Pour améliorer l'observance du traitement, assurer la guérison et limiter la transmission et le développement de souches résistantes aux antibiotiques, des programmes de santé publique s'assurent du respect du traitement, même si le patient est suivi par un médecin traitant. Dans la plupart des États des États Unis, les soins aux tuberculeux (y compris les tests cutanés, la rx thorax et les médicaments) sont disponibles gratuitement dans les cliniques de santé publique pour diminuer les obstacles au traitement. De plus en plus, lathérapie directement observéefait partie de la prise en charge optimale des patients; la thérapie directement observée consiste en la supervision par le personnel de santé publique (idéalement pas des membres de la famille) de l'ingestion de chaque dose de médicament. La thérapie directement observée augmente la probabilité de 61% à 86% que le traitement complet soit complet. Un traitement directement surveillé renforcé, dans lequel des incitations et des facilitateurs tels que des bons de transport, des services de garde d'enfants, des travailleurs de proximité et des repas sont fournis, augmente la probabilité à 91%. Le traitement directement surveillé est particulièrement important Dans le cas des enfants et des adolescents Chez le patient infecté par le VIH, celui présentant une maladie psychiatrique ou le toxicomane Et après un échec du traitement, une rechute ou le développement de résistances aux antibiotiques Dans certains programmes, untraitement auto-administré sélectifest une option chez les patients qui veulent être traités; idéalement, les associations de médicaments à dose fixe sont utilisées pour éviter qu'une monothérapie induise une résistance aux médicaments. Des dispositifs mécaniques de contrôle des médicaments ont été préconisés pour améliorer l'observance en cas de traitement auto-administré sélectif. Les départements de santé publique visitent habituellement les maisons pour vérifier ce qui suit: Évaluer les difficultés potentielles au traitement (p. ex., l'extrême pauvreté, l'instabilité du logement, l'alcoolisme ou une maladie mentale) Rechercher d'autres cas actifs Évaluer les contacts étroits sont les personnes qui respirent le même air pendant des périodes prolongées, habituellement les habitants du même logement mais également souvent ses collègues de travail, ses camarades l'école et les sujets fréquentant les mêmes terrains de jeux. La durée précise et le degré de contact qui créent le risque varient, car la contagiosité des patients tuberculeux est extrêmement variable. Dans le cas d'un patient très infectieux, comme le montre le nombre de membres de sa famille présentant la maladie ou dont les tests cutanés sont positifs, les personnes concernées par un contact même relativement éloigné (p. ex., les passagers du bus qu'ils prennent) doivent subir un test cutané et un bilan pour Dépistage de la tuberculose et un Les médicaments de première intention isoniazide (INH), rifampicine (RIF), pyrazinamide (PZA) et éthambutol (EMB) sont utilisés ensemble dans le traitement initial. Il existe plusieurs types différents de Protocoles de traitement , choisis en fonction de nombreux facteurs. L' L'isoniazide (INH)administrée par voie orale 1 fois/jour, a une bonne pénétration tissulaire (y compris dans le liquide céphalorachidien) et est très bactéricide. Il reste le médicament qui, utilisé seul, est le plus efficace contre la tuberculose et le moins coûteux. Des décennies d'utilisation incontrôlée (souvent en monothérapie) dans de nombreux pays (en particulier en Asie de l'est), ont entraîné une forte augmentation du pourcentage de souches résistantes. Aux États-Unis, près de 10% des souches sont résistantes à l'INH. Les effets indésirables de l'isoniazide associent une éruption, une fièvre et, rarement, une anémie et une agranulocytose. L'INH entraîne une élévation transitoire asymptomatique des taux d'aminotransférases chez jusqu'à 20% des patients et une hépatite symptomatique (habituellement réversible) chez près de 1/1000. Une hépatite clinique est plus fréquente chez le patient de>35 ans, l'alcoolique, les femmes en post-partum et le patient présentant une maladie hépatique chronique. Le bilan hépatique mensuel n'est pas recommandé sauf si les patients présentent des facteurs de risque de maladies hépatique. Le patient présentant une fatigue inexpliquée, une anorexie, des nausées, des vomissements ou un ictère peut souffrir de toxicité hépatique; le traitement est suspendu et un bilan hépatique est effectué. Le patient symptomatique et qui a une élévation importante du taux d'aminotransférase (ou une élévation asymptomatique>5 fois le taux normal) souffre par définition de toxicité hépatique et le traitement à l'INH est arrêté. Une fois le taux d'aminotransférase revenu à la normale après une élévation modérée et les symptômes guéris, on peut essayer de traiter le patient en toute sécurité avec une demi-dose pendant 2 à 3 jours. Si cette posologie est tolérée (typiquement chez environ la moitié des patients), la dose complète pourra être reprise sous surveillance étroite à la recherche d'une récidive des symptômes et de détérioration des fonctions hépatiques. Si le patient reçoit à la fois de l'INH, de la RIF et de la PZA, les 2 médicaments doivent être arrêtés et le protocole d'attente devra être effectué avec chaque médicament séparément. L'INH ou la PZA sont plus susceptibles d'entraîner une hépatotoxicité que la RIF. On observe parfois une neuropathie périphérique par carence en pyridoxine (vitamine B6) induite par l'INH, en général chez la femme enceinte ou allaitante ou le patient dénutri, les diabétiques ou les séropositifs au VIH, les alcooliques, les patients souffrant d'un cancer ou d'insuffisance rénale et chez la personne âgée. Une dose quotidienne de pyridoxine entre 25 et 50 mg peut éviter cette complication, bien que la pyridoxine ne soit habituellement pas nécessaire chez l'enfant et le jeune adulte en bonne santé. L'INH retarde le métabolisme hépatique de la phénylhydantoïne, ce qui nécessite une réduction de ses posologies. L'INH peut également déclencher une réaction violente au disulfirame (antabuse), un médicament parfois utilisé dans le traitement de l'alcoolisme. La prescription d'INH pendant la grossesse est possible. Larifampicine, administrée par voie orale, est bactéricide, bien absorbée, a une bonne pénétration dans les cellules et le liquide céphalorachidien et agit rapidement. Elle permet aussi l'élimination de microrganismes latents dans les macrophages ou les lésions caséeuses qui peuvent déclencher une récidive tardive. Ainsi, la RIF doit être utilisée au cours de l'évolution du traitement. Les effets indésirables de la rifampicine comprennent l'ictère cholestatique (rare), la fièvre, la thrombopénie, l'insuffisance rénale. L'hépatotoxicité de la RIF est inférieure à celle de l'INH. Les interactions médicamenteuses doivent être envisagées en cas d'utilisation de la RIF. Cela accélère le métabolisme des anticoagulants, des contraceptifs oraux, des corticostéroïdes, de la digitoxine, des médicaments antihyperglycémiants oraux, de la méthadone et de nombreux autres médicaments. Les interactions des rifamycines et de nombreux médicaments antirétroviraux sont particulièrement complexes; l'utilisation combinée nécessite une expertise spécialisée. La prescription de RIF pendant la grossesse est sûre. Les nouvelles rifamycines suivantes sont disponibles dans des situations particulières: Larifabutineest utilisée si le patient prend des médicaments (en particulier des antirétroviraux) qui entraînent des interactions inacceptables avec la RIF. Son action est similaire à celle de la RIF, mais elle affecte moins le métabolisme d'autres médicaments. Lorsqu'elle est utilisée avec de la clarithromycine ou du fluconazole, la rifabutine a été associée à des uvéites. est utilisée dans des protocoles d'une dose 1 fois/semaine et le nouveau protocole de traitement de 4 mois mais n'est pas utilisée chez l'enfant ou chez le patient infecté par le VIH (en raison du taux d'échec inacceptable du traitement) ou en cas de Tuberculose extrapulmonaire (TB) . Elle est également utilisée dans un protocole à 12 doses, 1 fois/semaine dans le cadre d'un traitement directement surveillé pour la prophylaxie par l'INH de la tuberculose. Cette association prophylactique n'est pas recommandée chez les enfants de < 2 ans, ni chez les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral, ni chez les femmes enceintes ou les femmes qui s'attendent à devenir enceintes pendant le traitement parce que la sécurité dans ces groupes est inconnue. En 2020, des impuretés de nitrosamine ont été retrouvées dans des échantillons de RIF et derifapentine. Certaines de ces impuretés ont été impliquées comme cancérogènes possibles dans les études animales à long terme, avec une toxicité largement liée à l'exposition cumulative. Cependant, pour le traitement de la tuberculose, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sont en faveur de l'utilisation continue de la RIF, si elle est acceptable pour le patient, car l'exposition est limitée dans le temps et les risques de ne pas prendre la RIF l'emportent sur les risques potentiels des impuretés de nitrosamine. Lepyrazinamide (PZA)est un bactéricide oral. Lorsqu'il est utilisé pendant le traitement initial intensif de 2 mois, il raccourcit la durée du traitement de 6 mois et évite le développement de la résistance à la RIF. Les principaux effets indésirables du PZA (pyrazinamide) sont des troubles gastro-intestinaux et une hépatite. Il favorise souvent une hyperuricémie, généralement bénigne et n'entraîne que rarement la goutte. Le pyrazinamide est fréquemment utilisé pendant la grossesse, mais son innocuité n'a pas été confirmée. L'éthambutol (EMB)est administré par voie orale et est le mieux toléré des médicaments de première intention. Son principal effet toxique est la névrite optique, qui est plus fréquente à des doses plus élevées (p. ex., 25 mg/kg) et en cas d'insuffisance rénale. Les patients qui ont une névrite optique présentent initialement une incapacité à distinguer le bleu du vert, suivie d'une diminution de l'acuité visuelle. Les 2 symptômes étant réversibles s'ils sont dépistés suffisamment tôt, le patient doit subir un test de base de l'acuité visuelle et de la vision des couleurs et doit être interrogé tous les mois sur sa vision. Les patients qui prennent de l'EMB pendant > 2 mois ou à des doses plus élevées que celles citées dans ledoit subir une mesure de l'acuité visuelle mensuelle et des tests de la vision des couleurs. La prudence est justifiée si la communication est limitée par des obstacles linguistiques et culturels. Pour des raisons similaires, on évite habituellement l'EMB chez le jeune enfant qui ne peut pas lire l'échelle d'acuité visuelle, mais il peut être utilisé si nécessaire en cas de résistance ou d'intolérance aux autres antibiotiques. On remplace l'EMB par un autre médicament en cas de névrite optique. L'éthambutol peut être utilisé sans danger pendant la grossesse. La résistance à l'EMB est moins fréquente que celle des autres médicaments de première intention. D'autres antibiotiques sont actifs contre la tuberculose et sont principalement utilisés en cas de tuberculose résistante (DR-TB) ou en cas d'intolérance à l'un des médicaments de première intention. Jusqu'en 2016, les 2 classes les plus importantes étaient les aminosides et le médicament polypeptidique étroitement apparenté, la capréomycine (seulement injectable) et les fluoroquinolones. Lastreptomycine,le premier et autrefois le produit injectable le plus couramment utilisé, est à présent rarement utilisé et est de plus en plus difficile à obtenir en raison de son remplacement par des médicaments de seconde ligne injectables et oraux plus récents. Elle est très efficace et est bactéricide. La résistance est encore relativement rare aux États-Unis, mais est plus fréquente dans le reste du monde. Bien que la pénétration dans le liquide céphalorachidien soit faible, on ne doit pas administrer en intrarachidien si d'autres agents efficaces sont disponibles. Les effets indésirables liés à la posologie de lastreptomycineutilisée comprennent des lésions tubulaires rénales, des lésions vestibulaires et une ototoxicité. La dose est d'environ 15 mg/kg IM. La dose est habituellement de 1 g chez l'adulte, réduite à 0,75 g (10 mg/kg) chez les patients de≥60 ans. Pour limiter les effets indésirables liés à la dose, on n'administre le médicament que 5 jours/semaine sur une durée pouvant aller jusqu'à 2 mois. Puis on l'administre 2 fois/semaine pendant 2 mois supplémentaires si nécessaire. En cas d'insuffisance rénale, la fréquence des doses doit être réduite (p. ex., 12 à 15 mg/kg/dose 2 ou 3 fois/semaine). Le patient doit être surveillé au moyen de tests de l'équilibre et de l'audition et un dosage de la créatininémie. Les effets indésirables de lastreptomycinesont des éruptions, une fièvre, une agranulocytose et la maladie sérique. Des bouffées de chaleur et des fourmillements autour de la bouche accompagnent couramment l'injection, mais disparaissent rapidement. Lastreptomycineest contre-indiquée pendant la grossesse parce qu'elle peut provoquer une toxicité vestibulaire et une ototoxicité chez le fœtus. Lakanamycineetl'amikacinepeuvent être efficaces même en cas de résistance à lastreptomycine. Leur toxicité rénale et neurologique est semblable à celle de lastreptomycine. Lakanamycineinjectable a été largement utilisée dans la tuberculose multirésistante (MDR-TB), mais l'amikacine la remplace rapidement dans les situations de plus en plus rares dans lesquelles des injectables sont nécessaires. Lacapréomycine, un médicament bactéricide analogue à un glycoside non aminé que l'on donne par voie parentérale, a une efficacité liée à sa posologie et les effets indésirables sont pratiquement identiques à ceux des aminosides. Il s'agissait d'un médicament important pour le traitement de la tuberculose multirésistante (MDR-TB), parce que les isolats résistants à la streptomycine sont souvent sensibles à lacapréomycineet il est un peu mieux toléré que les aminosides en cas d'administration prolongée. Comme tous les produits injectables, il est douloureux à administrer et moins bien toléré que les nouveaux protocoles oraux contre les résistances aux médicaments, qui sont maintenant généralement préférés. Certainesfluoroquinolones(lévofloxacine, moxifloxacine) sont les médicaments antituberculeux les plus actifs et les plus sûrs après l'isoniazide et la rifampicine; cependant, jusqu'à l'introduction du nouveau protocole de 4 mois contenant de lamoxifloxacine, les fluoroquinolones n'étaient pas des médicaments de première intention contre la tuberculose sensible à l'isoniazideet à larifampicine. Lamoxifloxacinesemble être aussi active que l'isoniazidelorsqu'elle est utilisée avec larifampicineou larifapentine. sont l'éthionamide, la cyclosérine et l'acide para-aminosalicylique (PAS). Ces médicaments sont moins efficaces et plus toxiques que d'autres médicaments antituberculeux, mais étaient essentiels jusqu'à l'avènement de protocoles entièrement oraux ( Résistance médicamenteuse ). Lesnouveaux médicaments antituberculeuxcomprennent la bédaquiline, le delamanide, le prétomanide et le sutézolide. Ils avaient été réservés à la tuberculose très résistante ou aux patients qui ne tolèraient pas les autres médicaments de seconde intention, mais ils sont de plus en plus utilisés dans les protocoles entièrement oraux des formes résistantes aux médicaments. La résistance aux médicaments est une préoccupation majeure. La résistance aux médicaments se développe par mutation génétique spontanée. Un traitement incomplet, irrégulièrement suivi ou une monothérapie et un mauvaise compliance sélectionnent ces microrganismes résistants. Une fois qu'une souche résistante aux médicaments s'est développée et a proliféré, elle peut acquérir une résistance à des médicaments supplémentaires par des mutations ultérieures. De cette manière, le microrganisme peut devenir résistant à de multiples antibiotiques par étapes, un processus qui peut se produire rapidement même si le transfert de plasmide entre les mycobactéries ne joue pas de rôle. Cependant, chez un patient donné, la cause la plus fréquente de tuberculose résistante aux médicaments est la transmission interhumaine, souvent par des sujets non suspectés, non diagnostiqués ou insuffisamment traités porteur d'une tuberculose résistante aux médicaments. À l'échelle mondiale, seul un tiers des sujets qui ont une tuberculose résistante ont accès à un traitement efficace. Dans les régions où les tests de résistance sont inadéquats ou non disponibles, de nombreux patients qui ne répondent pas au traitement de première intention ont probablement une tuberculose multirésistante (MDR-TB) non reconnue et sont contagieux, avec le risque de réinfection de sujets qui ont une tuberculose sensible aux médicaments. Il a été démontré que l'utilisation de tests moléculaires rapides de recherche de la tuberculose et de la résistance à la rifampicine réduisait la propagation de la tuberculose résistante aux médicaments. Les catégories de pharmacorésistance sont définies en fonction des antibiotiques auxquels un microrganisme est résistant. En janvier 2021, l'OMS a révisé sa définition de la tuberculose ultrarésistante (XDR-TB) et a formellement défini la pré-tuberculose ultrarésistante (pre-XDR-TB) ( Références pour le traitement ). Aux États-Unis en janvier 2022, le CDC a recommandé des définitions hybrides, permettant l'utilisation des définitions de l'OMS ou des alternatives appropriées aux États-Unis: Tuberculose multirésistante (MDR-TB):résistance à l'isoniazide et à la rifampicine, les deux médicaments de première intention les plus efficaces, avec ou sans résistance à d'autres médicaments Pré-tuberculose-XDR:résistance à l'isoniazide et à la rifampicine et à toute fluoroquinolone; définition alternative du CDC: résistance à l'isoniazide, à la rifampicine et à un produit de deuxième intention injectable (amikacine, capréomycine et kanamycine) La tuberculose très résistante aux médicaments (tuberculose ultrarésistante [XDR-TB]):résistance à l'isoniazide, à la rifampicine, à toute fluoroquinolone et à au moins un médicament supplémentaire du groupe A (les médicaments du groupe A sont la lévofloxacine, la moxifloxacine, la bédaquiline et le linézolide. Ce sont les médicaments les plus puissants utilisés contre la tuberculose résistante aux médicaments et nécessitent des protocoles de traitement plus longs.); définition alternative du CDC: résistance à l'isoniazide, à la rifampicine, à toute fluoroquinolone et à la bédaquiline ou au linézolide (ou aux deux) Le diagnostic de tuberculose multirésistante (MDR-TB) et la nécessité d'utiliser des médicaments de seconde intention ont une grande importance en termes de durée, de coût et de succès du traitement. Cependant, les nouveaux protocoles, plus brefs et entièrement oraux de la tuberculose résistante aux médicaments, ont rendu le traitement moins difficile et ces problèmes moins en cause dans le succès et l'échec cliniques. De nombreuses épidémies de tuberculose multirésistante (MDR-TB) ont été signalées, et la charge mondiale reste élevée, en partie du fait de limitations diagnostiques et thérapeutiques; en 2020, environ 71% des cas bactériologiquement prouvés avaient accès à des tests de résistance à la rifampicine (un substitut de l'identification de la MDR-TB), une amélioration par rapport aux 61% rapportés en 2019. En 2020, l'OMS a rapporté 157 903 nouveaux cas de tuberculose multirésistante (MDR-TB) dans le monde, mais cela ne représentait que 38% du nombre total estimé de cas ( Références pour le traitement ). L'OMS estime que seulement environ 1 personne sur 3 qui développe une tuberculose multirésistante (MDR-TB)/résistante à la rifampicine (RR-TB) chaque année sont inclus dans un protocole de traitement ( Les nouveaux médicaments antituberculeux bédaquiline, délamanide et prétomanide et fluoroquinolone moxifloxacine sont des médicaments oraux très actifs contre les souches résistantes aux médicaments qui ont une durée de traitement plus courte que les autres protocoles. Ils arrêtent rapidement la transmission et ont des taux plus élevés de traitement complet et de guérison et sont donc susceptibles de contrôler l'épidémie de la tuberculose résistante aux médicaments. Cependant, le succès continuera à dépendre de la volonté mondiale de fournir un accès au diagnostic moléculaire et à un traitement efficace ainsi qu'à une surveillance complète du traitement. En 2020, 65 pays utilisaient des protocoles oraux plus courts dans la tuberculose résistante aux médicaments. Le coût pour les patients de la tuberculose résistante aux médicaments et de son traitement est estimé catastrophique dans 49% des cas. Jusqu'à l'introduction du nouveau protocole de 4 mois, le traitement de tous les patients qui présentaient une nouvelle tuberculose non précédemment traitée comprenait les éléments suivants: Une phase initiale intensive de 2 mois 4 à 7 mois de phase de consolidation comprend 4 antibiotiques (voir Posologie des antituberculeux oraux de première intention* pour les doses): Isoniazide (INH) Rifampicine (RIF) Pyrazinamide (PZA) Éthambutol (EMB) Ces médicaments peuvent être administrés quotidiennement pendant cette phase de 2 mois du traitement ou quotidiennement pendant 2 semaines puis 2 ou 3 fois/semaine pendant 6 semaines. L'administration intermittente (habituellement avec des doses plus élevées) est habituellement satisfaisante du fait de la croissance lente des bacilles tuberculeux et de l'effet résiduel sur la croissance post-antibiotique (la croissance bactérienne est souvent retardée longtemps après que le taux des antibiotiques ait baissé en dessous des concentrations minimales inhibitrices). Cependant, le traitement quotidien est recommandé en cas de MDR-TB (multidrug-resistant TB) ou de co-infection par le VIH. Des protocoles impliquant un dosage moins fréquent que quotidiennement doivent cependant être mis en place en cas de traitement directement surveillé car chaque dose devient plus importante. Après 2 mois de traitement intensif par 4 médicaments, le PZA (pyrazinamide) et l'EMB (éthambutol) sont habituellement arrêtés, en fonction de la sensibilité aux médicaments de l'isolat original. Letraitement en phase continuedépend des Les résultats de l'antibiogramme des isolats initiaux (lorsqu'ils sont disponibles) La présence ou l'absence d'une lésion cavitaire sur la radiographie thoracique initiale Résultats des cultures et des frottis à 2 mois Si le test est positif, les cultures de 2 mois positives indiquent le besoin d'un cycle de traitement plus long. Si les cultures et les frottis sont tous deux négatifs, indépendamment de la rx thorax ou si les cultures ou les frottis sont positifs mais que la rx ne montre aucune caverne, le traitement par INH et RIF est poursuivi encore 4 mois de plus (6 mois au total). Si la rx montre une caverne et que les cultures ou les frottis sont positifs, le traitement par INH et RIF est poursuivi encore 7 mois (9 mois au total). Dans l'un ou l'autre des protocoles, on arrête habituellement l'EMB si les cultures ne montrent aucune résistance à l'un des médicaments. Les médicaments de la phase d'entretien peuvent être administrés quotidiennement ou, si les patients ne sont pas VIH positifs, 2 ou 3 fois/semaine. Le patient dont les cultures et les frottis sont négatifs à 2 mois et dont la rx thorax ne montre aucune caverne et qui est VIH séronégatif peut recevoir de l'INH et de la rifapentine plus de la rifapentine 1 fois/semaine. Les patients qui ont des cultures positives après 2 mois de traitement doivent être évalués afin d'en déterminer la cause. L'évaluation de la MDR-TB (multidrug-resistant TB), une cause fréquente, doit être approfondie. Les médecins doivent également rechercher d'autres causes courantes (p. ex., une non-observance, une maladie étendue cavitaire, une résistance aux médicaments, une malabsorption de médicaments). Au cours des phases initiales et de suivi, le nombre total de doses (calculé en doses/semaine multiplié par le nombre de semaines) doit être administré; ainsi, si on oublie une dose, le traitement est prolongé au lieu d'être arrêté à la fin de la période. a été décrit dans un essai clinique publié en 2021, qui a rapporté qu'un protocole de traitement de la tuberculose de 4 mois qui comprenait de la rifapentine 1200 mg par voie orale 1 fois/jour et de la moxifloxacine 400 mg par voie orale 1 fois/jour ( Références pour le traitement , Les éléments à prendre en compte avant d'utiliser le protocole plus court rifapentine – moxifloxacine sont les suivants: Les tests doivent démontrer une sensibilité aux fluoroquinolones, à l'isoniazide et à la rifampicine. Les aliments riches en graisses augmentent l'absorption intestinale de la rifapentine. Le protocolerifapentine-moxifloxacinepeut être plus coûteux à court terme que le protocole standard de 6 mois. En raison du coût du protocole de 4 mois, il est probable que de nombreux programmes de santé publique continueront à utiliser le protocole standard de 6 mois dans la plupart des cas et réserveront le traitement de 4 mois aux cas non compliqués chez lesquels l'observance du protocole de 6 mois est problématique (p. ex., lorsqu'un patient doit voyager avant la fin des 6 mois). avait jusqu'à récemment varié selon le type de résistance aux médicaments, il était long (18 à 24 mois) et difficile pour les patients en raison d'injections prolongées et d'effets indésirables graves, il était coûteux à administrer, en particulier lorsqu'une hospitalisation prolongée était nécessaire. Plus que la tuberculose sensible aux médicaments, la tuberculose résistante aux médicaments nécessite une prise en charge par des spécialistes dans des centres de traitement dotés de systèmes de soutien adéquats. Cependant, les résultats d'essais récents de protocoles entièrement oraux contre la tuberculose résistante aux médicaments utilisant de nouveaux médicaments modifient le taux de succès, la tolérance et le coût du traitement de la tuberculose résistante aux médicaments. Un protocole à trois médicaments comprenant la bédaquiline, le prétomanide et le linézolide (connu sous le nom de protocole BPaL) a eu des résultats favorables dans un essai clinique non contrôlé de 109 personnes atteintes de tuberculose ultrarésistante (extensively drug-resistant TB [XDR-TB]) ou de tuberculose résistante au traitement ou de tuberculose multirésistante non répondeuse au traitement. Dans cet essai, 90% des patients ont eu une évolution favorable, alors que les résultats chez les patients atteints de tuberculose ultrarésistante n'étaient historiquement que de moins de 50% favorables, et souvent beaucoup moins lorsque des comorbidités étaient présentes ( Références pour le traitement ). La toxicité médicamenteuse du Larésection chirurgicaled'une cavité tuberculeuse persistante ou d'une région de tissu pulmonaire nécrotique est parfois nécessaire. La principale indication de la résection est une tuberculose multirésistante (MDR-TB) avec cultures positives persistantes ou une tuberculose ultrarésistante chez un patient présentant une zone de tissu pulmonaire nécrotique dans laquelle les antibiotiques ne peuvent pas pénétrer. D'autres indications comprennent l'hémoptysie incontrôlable et une sténose bronchique. La chirurgie n'est pas largement disponible dans les zones à forte charge. Mais avec l'amélioration de l'accès aux tests moléculaires rapides pour la résistance aux médicaments et à un traitement plus court et mieux toléré de la résistance aux médicaments, le nombre de patients chroniques résistants aux médicaments qui ont une destruction pulmonaire nécessitant une intervention chirurgicale est susceptible de finalement diminuer. En attendant, l'accès à des chirurgiens qualifiés en chirurgie de la tuberculose fait souvent la différence entre le succès du traitement et l'échec chez les patients qui ont des destructions pulmonaires sévères. Même en cas de guérison bactériologique, les effets indésirables à long terme de la chirurgie sur la fonction cardiorespiratoire nécessitent des recherches supplémentaires. Lescorticostéroïdessont parfois utilisés pour traiter la tuberculose lorsque l'inflammation est une cause majeure de morbidité, et sont indiqués en cas de syndrome de détresse respiratoire aigu ou d'infections localisées dans un espace clos, telles que la méningite et la péricardite. La dexaméthasone 12 mg par voie orale ou IV toutes les 6 heures est administrée chez l'adulte et l'enfant de>25 kg; les enfants de<25 kg sont traités par 8 mg. Le traitement est poursuivi pendant 2 à 3 semaines. Les corticostéroïdes, s'ils sont nécessaires pour d'autres indications, ne présentent pas de danger en cas de tuberculose évolutive, s'il est traité efficacement. 1.Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al: Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis.N Engl J Med384(18):1705–1718, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033400 2.Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al: Interim guidance: 4-Month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022.MMWR Morb Mortal Wkly Rep71(8):285–289, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7108a1 3.World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2021. Consulté le 29/04/2022. 4.WHO: WHO announces updated definitions of extensively drug-resistant tuberculosis. Consulté le 29/04/2022. 5.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Surveillance definitions for extensively drug resistant (XDR) and pre-XDR tuberculosis. 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