troubles cardiovasculaires
Angor
Traitement de l'angor
Modification des facteurs de risque (tabagisme, pression artérielle, lipides) Médicaments antiplaquettaires (aspirine et parfois clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) bêta-Bloqueurs Pour le contrôle des symptômes, la nitroglycérine et les inhibiteurs calciques Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et statines Revascularisation si les symptômes persistent malgré un traitement médical Les Traitement , autant que possible. Les fumeurs doivent cesser l'intoxication tabagique; Les principaux objectifs du traitement de l'angor sont Soulager les symptômes aigus Prévenir ou réduire l'ischémie Prévenir les événements ischémiques futurs (Voir aussi tableau Médicaments des coronaropathies* .) Pourtraiter les symptômesau cours d'une crise aiguë, la nitroglycérine sublinguale est le médicament le plus efficace. Lanitroglycérineest un relaxant des muscles lisses et un vasodilatateur, puissant. Elle agit principalement au niveau vasculaire périphérique, en particulier sur le système veineux ou de capacitance et sur les coronaires. Même les vaisseaux sévèrement atteints d'athérosclérose peuvent se dilater dans leurs portions saines. La nitroglycérine abaisse la pression artérielle systolique et dilate les veines systémiques, réduisant la tension pariétale myocardique, un des principaux déterminants des besoins myocardiques en oxygène. La nitroglycérine sublinguale est administrée en cas de crise aiguë ou pour la prévention avant un effort. Le soulagement est généralement spectaculaire en 1,5 à 3 min, il est complet au bout de 5 min et persiste jusqu'à 30 min. La dose peut être répétée toutes les 4 à 5 min jusqu'à 3 fois si le soulagement est incomplet. Le patient doit être encouragé à toujours porter sur lui de la nitroglycérine, sous forme de comprimés ou d'aérosol et à l'utiliser dès le début d'une crise d'angor. Le patient doit conserver les comprimés dans un récipient en verre scellé, résistant à la lumière, de façon à ne pas perdre leur efficacité. Comme le médicament se détériore rapidement, il doit être acheté souvent et en petites quantités. Pour prévenir l'ischémie, plusieurs classes de médicaments sont utilisées: Antiplaquettaires: Tous les patients chez qui on a diagnostiqué une coronaropathie ou un risque élevé de développer une coronaropathie Bêta-bloqueurs: la plupart des patients, sauf s'ils sont contre-indiqués ou non tolérés Nitrates à longue durée d'action: si nécessaire Inhibiteurs des canaux calciques: au besoin Lesmédicaments anti-plaquettairesinhibent l'agrégation des plaquettes. L'aspirine se lie irréversiblement aux plaquettes et inhibe la cyclo-oxygénase et l'agrégation plaquettaire. D'autres antiplaquettaires (p. ex., clopidogrel, prasurgel et ticagrélor) bloquent l'agrégation plaquettaire induite par l'adénosinediphosphate. Ces médicaments réduisent le risque d'accidents ischémiques (infarctus du myocarde, mort subite), mais les médicaments sont plus efficaces quand ils sont associés à l'aspirine. Le patient ne tolérant pas l'un de ces médicaments doit recevoir seulement l'autre. Lesbêta-bloqueurslimitent la symptomatologie et préviennent l'infarctus du myocarde et la mort subite mieux que d'autres médicaments. Les bêta-bloqueurs inhibent complètement la stimulation sympathique du cœur et abaissent la pression artérielle systolique, la fréquence, la contractilité et le débit cardiaques, réduisant les besoins myocardiques en oxygène et augmentant la tolérance à l'effort. De plus, ils augmentent le seuil de fibrillation ventriculaire. La plupart des patients tolèrent bien ces médicaments. De nombreux bêta-bloqueurs efficaces sont disponibles. Les patients sont titrés avec une augmentation progressive des doses, la limite étant la survenue d'une bradycardie ou d'effets indésirables. On administre au patient qui ne peut tolérer les bêta-bloqueurs un inhibiteur calcique aux effets chronotropes négatifs (p. ex., diltiazem, vérapamil). Les sujets à risque d'intolérance aux bêta-bloqueurs (p. ex., qui souffrent d'asthme) peuvent recevoir un bêta-bloqueur cardiosélectif (p. ex., du bisoprolol). Des épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent être proposées avant et après administration du médicament afin de détecter un bronchospasme induit par le médicament. Lesdérivés nitrés à longue durée d'action(par voie orale ou transdermiques) sont utilisés si les symptômes persistent après optimisation de la dose de bêta-bloqueurs. Si la survenue de l'angor est prévisible, le nitrate est administré de façon à couvrir ces périodes à risque. Les dérivés nitrés par voie orale comprennent le dinitrate d'isosorbide et le mononitrate (métabolite actif du dinitrate). Ils sont efficaces en 1 à 2 heures; leur effet dure 4 à 6 heures. Les formulations à libération prolongée de mononitrate d'isosorbide semblent être efficaces tout au long de la journée. Pour une utilisation transdermique, les patchs de nitroglycérine cutanée ont largement remplacé la nitroglycérine en pommade, peu pratique et salissante. Les patchs libèrent lentement le médicament pour un effet prolongé; la capacité d'exercice s'améliore 4 heures après l'application du patch et décroît en 18 à 24 heures. Une tolérance aux nitrates peut survenir, en particulier lorsque les concentrations plasmatiques sont maintenues constantes. Le risque d'infarctus du myocarde étant plus élevé en début de matinée, une suspension des dérivés nitrés pendant l'après-midi ou en début de soirée est recommandée, sauf si l'angor survient régulièrement à ces moments de la journée. Pour la nitroglycérine, une période de répit de 8 à 10 heures semble suffisante. L'isosorbide peut nécessiter une interruption de 12 heures. Le mononitrate d'isosorbide à libération prolongée administré 1 fois/jour ne semble pas susciter de tolérance. peuvent être utilisés quand les symptômes persistent malgré l'utilisation de dérivés nitrés ou si les dérivés nitrés ne sont pas tolérés. Les inhibiteurs calciques sont particulièrement utiles en cas d' Hypertension ou de La ranolazine est uninhibiteur des canaux sodiqueset elle peut être utilisée pour traiter l'angor chronique. Laranolazinepouvant également prolonger l'intervalle QTc, elle est habituellement réservée aux patients chez qui les symptômes persistent malgré un traitement optimal par d'autres médicaments anti-angineux. Les diarrhées, les céphalées, la constipation et les nausées sont les effets indésirables les plus fréquents. L'ivabradine est uninhibiteur du nœud sinusalqui inhibe le courant entrant Na/K dans un certain canal (dit funny ou "f" channel) présent dans les cellules des nœuds sinusaux, ralentissant ainsi la fréquence cardiaque sans diminuer la contractilité. Elle peut être utilisée pour le traitement symptomatique de l'angor chronique stable chez les patients qui ont un rythme sinusal normal et qui ne peuvent pas prendre de bêta-bloqueurs ou en association avec des bêta-bloqueurs chez des patients insuffisamment contrôlés par un bêta-bloqueur seul et dont la fréquence cardiaque est > 60 battements/min La Revascularisation en cas de syndromes coronariens aigus par L'intervention coronarienne percutanéeest généralement préférée en cas de lésions accessibles de 1 ou 2 vaisseaux et est de plus en plus utilisée pour 3 vaisseaux. Les lésions qui sont longues ou proches des points de bifurcation ne sont souvent pas accessibles à l'intervention coronarienne percutanée. Cependant, avec les progrès de la technologie des stents, l'intervention coronarienne percutanée est réalisée dans des cas de plus en plus difficiles. Lepontage aortocoronarienest très efficace chez certains patients qui ont un angor. Le pontage aorto-coronarien est préféré à l'intervention coronarienne percutanée chez les patients présentant un diabète ou une maladie multivasculaire et chez les candidats à une greffe. Le candidat idéal est celui présentant un angor sévère, une maladie localisée ou un diabète. Les symptômes sont complètement ou quasi complètement soulagés dans environ 85% des cas. Les tests d'effort montrent une corrélation entre la perméabilité du greffon et l'amélioration de la tolérance à l'effort, mais cette dernière reste parfois nettement améliorée malgré l'occlusion du greffon. Le pontage aortocoronarien augmente la survie des patients qui ont une obstruction du tronc commun coronaire gauche, ou une atteinte tritronculaire et une mauvaise fonction ventricule gauche, et de certains patients qui ont une atteinte bitronculaire. Cependant, en cas d'angor léger ou modéré (classe 1 ou 2), d'atteinte tritronculaire et de bonne fonction ventriculaire, le pontage aortocoronarien n'améliore que légèrement la survie. L'intervention coronarienne percutanée est de plus en plus utilisée en cas de sténose du tronc commun coronaire gauche non protégée (c'est-à-dire, sans pontage de l'interventriculaire gauche ou de la circonflexe), avec des résultats à un an qui sont semblables à ceux du pontage aorto-coronarien. Plusieurs études ont montré de meilleurs résultats à long terme après un pontage aortocoronarien qu'avec une intervention coronarienne percutanée chez les diabétiques et chez les patients qui ont une maladie proximale de l'interventriculaire antérieure gauche. En cas d'atteinte d'un seul vaisseau, les résultats du traitement médicamenteux, de l'intervention coronarienne percutanée et du pontage aortocoronarien sont semblables; les exceptions sont les atteintes du tronc commun coronaire gauche et les atteintes proximales de l'interventriculaire gauche, pour lesquelles une revascularisation semble avantageuse. 1.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006 