lesiones y envenenamientos
Cómo hacer sedación y analgesia
Equipo
Equipo de monitorización (oxímetro de pulso, capnógrafo [monitor de CO2 de corriente final], manguito de tensión arterial, monitor cardíaco) Catéteres y líquido IV (p. ej., solución salina al 0,9%) Oxígeno suplementario (de alto flujo) Fuente de aspiración y puntas Equipo de manejo de la vía aérea, especialmente una bolsa-válvula-mascarilla (ambú) Equipo de reanimación cardiopulmonar Sedoanalgesia durante el procedimiento y agentes de reversión (véase ejemplos a continuación) Además, para la administración de óxido nitroso: equipo de administración de gas a prueba de fallas (límite inferior incorporado de suministro de oxígeno al 30%); mascarilla con válvula a demanda o de flujo continuo; sensor ambiental de óxido nitroso y aparato de eliminación de gases (para la eliminación del óxido nitroso espirado del aire de la habitación) Hipnóticos sedantes (sobre todo sedantes, ansiolíticos y amnésicos): Midazolam IV, IM, intranasal: sedación de acción corta (benzodiazepina); comienzo IV en 1 a 2 minutos, duración 10 a 40 minutos Propofol IV: sedación profunda de acción ultracorta; inicio en 30 segundos, duración 5 minutos Etomidato IV: sedación profunda de acción ultracorta; inicio en 5 a 15 segundos; duración 5 a 15 minutos Los hipnóticos sedantes tienen un gran efecto sedante (con disminución de la respuesta al dolor), pero no proporcionan analgesia directa. Pueden administrarse como monoterapia cuando no se requieren analgésicos Pueden complementarse con analgesia opioide (p. ej., fentanilo) o anestesia local o inyectable si es necesario. El midazolam a menudo se usa solo para proporcionar sedación leve (ansiólisis) antes de procedimientos indoloros o levemente dolorosos. Tiene un potente efecto amnésico. El propofol y el etomidato proporcionan una sedación profunda de inicio rápido útil para procedimientos rápidos y dolorosos (p. ej., cardioversión o reducción articular); su corta duración también puede ayudar a disminuir el riesgo de acumulación hasta alcanzar niveles tóxicos del fármaco como resultado de la dosificación repetida durante procedimientos más largos. Se puede anticipar que el propofol causa hipotensión en general breve y fácil de manejar. El etomidato no disminuye ni aumenta la tensión arterial ni el pulso. Puede considerarse en pacientes con hipotensión y en aquellos con enfermedad cardiovascular (es decir, con riesgo de descompensación por los cambios en el pulso y la tensión arterial). Opioides (principalmente analgésicos): Fentanilo IV: analgesia de acción corta; inicio en 2 a 3 minutos, duración de 30 a 60 minutos Los opiáceos producen analgesia, pero también causan sedación. En la sedoanalgesia durante el procedimiento, la analgesia con opioides se usa en forma típica como complemento de un sedante cuando se requiere analgesia, lo que aumenta el riesgo de depresión respiratoria. El fentanilo se usa a menudo con midazolam; existe un antídoto (naloxona y flumazenil) para cada uno. Se puede elegir un opiáceo de acción más prolongada como la morfina si es probable que el dolor del paciente continúe después del procedimiento (p. ej., en ciertas fracturas u otras lesiones dolorosas persistentes). Agente disociativo (principalmente analgésico y amnésico): Ketamina IV, IM, intranasal: sedación disociativa; IV de inicio<1 minuto, duración 10 a 20 minutos La ketamina causa un estado disociativo (disociación mente-cuerpo similar al trance) que proporciona analgesia, sedación y amnesia, pero no causa depresión respiratoria ni disminuye el tono de la vía aérea superior o los reflejos protectores y puede ser de primera elección en los pacientes con riesgo de aspiración. Por otra parte, la ketamina no causa hipotensión, pero en general aumenta levemente el pulso y la tensión arterial. La ketamina puede administrarse sola o con un sedante. Sin embargo, con las dosis de sedoanalgesia usadas durante los procedimientos,* la ketamina no debe complementarse con otro analgésico. *La ketamina en dosis bajas (subdisociativas) (p. ej., 0,1 a 0,2 mg/kg) proporciona una analgesia significativa sin causar disociación; puede usarse para suplementar la analgesia con opioides (p. ej., permitir dosis más pequeñas de fentanilo). Gas óxido nitroso (principalmente, ansiólisis): Óxido nitroso (30 a 50%) en oxígeno: ansiólisis de acción corta; inicio y compensación<5 minutos cada uno El óxido nitroso permite una ansiólisis excelente, pero con solo amnesia y analgesia leves. Por lo general, no se usa solo para la analgesia, pero se puede administrar con (o como complemento de) un analgésico, un sedante o un bloqueo nervioso. Es útil en particular para los niños porque no requiere cateterismo IV. En los niños, puede preferirse al midazolam o la ketamina. Es seguro en las dosis bajas utilizadas para la sedoanalgesia durante el procedimiento. Agentes de reversión: Flumazenil (0,1 mg/mL-antagonista de las benzodiazepinas) Naloxona (antagonista de los opioides) 