troubles endocriniens et métaboliques
Porphyrie cutanée tardive
Traitement de la porphyrie cutanée tardive
Quatre stratégies thérapeutiques complémentaires sont disponibles: Réduction de dépôts tissulaires de fer Augmentation de l'excrétion des porphyrines Traitement de l'hépatite C chronique et de l'infection par le VIH, le cas échéant Arrêt de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la consommation d'œstrogènes, le cas échéant Ces stratégies peuvent être combinées en vue d'une rémission plus rapide bien que leur association ne soit généralement pas nécessaire. Le traitement est surveillé par la détermination de la ferritinémie (en cas de traitement de réduction du fer) et des taux d'excrétion urinaire des porphyrines tous les 2 ou 3 mois jusqu'à rémission complète. Les patients doivent arrêter de consommer de l'alcool et de fumer (y compris la marijuana). L'élimination du fer par des saignées est habituellement efficace. Une unité de sang est retirée chaque semaine ou deux. Lorsque la ferritinémie sérique descend légèrement en deçà de la normale, les saignées sont interrompues. Habituellement, 6 à 10 séances sont nécessaires. Les porphyrines plasmatiques et urinaires diminuent progressivement sous traitement, un peu en retard mais parallèlement à la diminution de la ferritine. L'aspect de la peau finit par se normaliser. Après la rémission, des saignées ultérieures ne sont nécessaires qu'en cas de récidive. Un traitement continu de réduction du fer est également recommandé en cas d'hémochromatose héréditaire. Chez ces patients, la ferritine sérique cible est de 50 à 150 ng/mL (50 à 150 microgrammes/L). La chloroquine à faible dose ou l'hydroxychloroquine 100 à 125 mg par voie orale 2 fois/semaine diminuent l'excès des porphyrines dans le foie et peut-être d'autres tissus en augmentant leur taux d'excrétion. Des doses plus importantes peuvent favoriser des lésions hépatiques transitoires et l'aggravation de la porphyrie. Lorsque la rémission est obtenue, le traitement est arrêté. La chloroquine et l'hydroxychloroquine sont inefficaces dans les néphropathies avancées et les saignées sont habituellement contre-indiquées du fait de l'anémie sous-jacente. Cependant, l'érythropoïétine recombinante mobilise l'excès de fer et améliore suffisamment l'anémie pour permettre la saignée. En phase terminale, la déféroxamine est un complément à la saignée pour réduire le fer hépatique, le fer complexé étant enlevé par la dialyse. Les dialyseurs avec les membranes ultra-perméable et très haute débits sanguins sont nécessaires. Les patients qui ont une porphyrie cutanée tardive évidente et une infection par l'hépatite C doivent être évalués pour un traitement par des Traitement . Les antécédents de déplétion en fer augmentent la réponse au traitement antiviral à base d'interféron, mais cette déplétion ne semble pas importante car le traitement actuel utilise des médicaments antiviraux à action directe très efficaces. Une rémission des lésions cutanées de la porphyrie cutanée tardive après traitement antiviral a été rapportée, mais la documentation de l'inversion complète des défauts métaboliques et de l'amélioration à long terme fait défaut. Néanmoins, il semble utile de traiter et de guérir l'infection par le virus de l'hépatite C avant de décider de la réduction du fer ou d'un traitement par l'hydroxychloroquine chez ces patients ( Les enfants présentant une porphyrie cutanée tardive symptomatique sont traités par des petites saignées ou par chloroquine orale; la posologie est déterminée suivant le poids corporel. Les symptômes cutanés survenant pendant la grossesse sont traités par des saignées. Dans les cas réfractaires, de faibles doses de chloroquine peuvent être ajoutées; aucun effet tératogène n’a été reconnu. Suivant le degré d'hémodilution et la carence en fer, les symptômes cutanés s'atténuent habituellement avec l'avancée de la grossesse. La supplémentation en œstrogènes après la ménopause ou d'autres traitements œstrogéniques, tels que chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate, est interrompue pendant le traitement de la porphyrie cutanée tardive. L'arrêt desœstrogènesinduit souvent la rémission. La substitution desœstrogènessystémiques par des œstrogènes transdermiques est parfois effectuée si les symptômes de la ménopause sont gênants, mais le risque d'absorption systémique peut persister. La cimétidine a été suggérée comme traitement de la porphyrie cutanée tardive, car on estime que la cimétidine régule négativement l'ALA synthétase hépatique-1. Cependant, l'ALA synthétase hépatique-1 n'est pas mesurée augmentée dans la porphyrie cutanée tardive. Ainsi, l'utilisation systématique de la cimétidine dans la prise en charge de la porphyrie cutanée tardive n'est pas recommandée ( Références pour le traitement ). 1.Rudnick S, Bonkovsky HL: Hepatitis C and porphyria cutanea tarda in 2020.Aliment Pharmacol Therap51:1432–1434, 2020. doi: 10.1111/apt.15728 2.Fujita Y, Sato-Matsumura KC: Effective treatment for porphyria cutanea tarda with oralcimetidine.J Dermatol37(7):677–679, 2010. doi:10.1111/j.1346-8138.2010.00838.x 