trastornos endocrinológicos y metabólicos
Cetoacidosis diabética
Tratamiento de la cetoacidosis diabética
Solución fisiológica por vía intravenosa Corrección de hipopotasemia Insulinapor vía intravenosa (siempre que la potasemia sea≥3,3 mEq/L [3,3 mmol/L]) En forma inusual, bicarbonato de sodio por vía intravenosa (si pH<7 después de 1 h de tratamiento) Los objetivos más urgentes para el tratamiento de la cetoacidosis diabética son la reposición rápida del volumen intravascular, la corrección de la hiperglucemia y la acidosis y la prevención de la hipopotasemia ( Referencias del tratamiento ). La identificación de los factores desencadenantes también es importante. El tratamiento debe realizarse en la unidad de cuidados intensivos porque al principio hay que realizar exámenes clínicos y de laboratorio 1 vez por hora o cada 2 horas para poder implementar los ajustes necesarios en el tratamiento. El volumen intravascular debe restaurarse rápidamente para aumentar la presión arterial y asegurar la perfusión glomerular; una vez que se restablece el volumen intravascular, los déficits hídricos corporales restantes se corrigen más lentamente, generalmente durante alrededor de 24 h. La reposición hídrica inicial en los adultos se logra típicamente con la infusión IV rápida de 1 a 1,5 L de solución fisiológica en la primera hora, seguida de infusiones de solución fisiológica a una velocidad de 250 a 500 mL/hora. Pueden ser necesarios bolos adicionales o una velocidad de infusión más rápida para elevar la tensión arterial. Pueden ser necesarias velocidades de infusión más lentas en pacientes con insuficiencia cardíaca o en aquellos con riesgo de sobrecarga de volumen. Si la concentración sérica de sodio es normal o alta, la solución fisiológica se reemplaza por solución salina al 0,45% después de la reposición inicial. Cuando la glucemia desciende a<200 mg/dL (< 11,1 mmol/L), se debe cambiar el líquido administrado por vía IV y se puede agregar dextrosa al 5 al 10% a la solución salina al 0,45%. , se estima que la deficiencia hídrica oscila entre 30 y 100 mL/kg de peso corporal. También deben calcularse y administrarse los Requerimientos de mantenimiento (para las pérdidas continuas). La reposición hídrica inicial debe realizarse con solución fisiológica (10 mL/kg) durante 1 a 2 horas, que puede repetirse, seguida de solución salina al 0,45% con dextrosa una vez que la glucemia es < 300 mg/dL y la tensión arterial es adecuada. La deficiencia remanente de líquido debe reponerse durante las siguientes 24-48 horas, típicamente a una velocidad (que incluye los líquidos de mantenimiento) de entre 2 y 5 mL/kg/h, lo que depende del grado de deshidratación. La hiperglucemia se corrige con 0,1 unidades/kg de insulina regular en bolo intravenoso, seguido por una infusión intravenosa continua de 0,1 unidad/kg/hora en solución fisiológica salina al 0,9%.Insulin should be withheld until serum potassium is≥3,3 mEq/L (≥ 3,3 mmol/L). La adsorción de lainsulinaen la tubuladura intravenosa puede provocar una variación en los efectos, lo que puede reducirse al mínimo si se irriga la tubuladura con una solución deinsulinaantes de la administración de este fármaco. Si la glucemia no desciende entre 50 y 75 mg/dL (2,8 a 4,2 mmol/L) durante la primera hora, deben duplicarse las dosis deinsulina. Los niños deben recibir una infusión intravenosa continua de 0,1 unidad/kg/hora o mayor deinsulinacon bolo previo o sin él. Las cetonas deben comenzar a desaparecer en las siguientes horas si se administran dosis suficientes deinsulina. No obstante, mientras se resuelve la acidosis, la depuración de las cetonas puede parecer retrasarse debido a la conversión del beta-hidroxibutirato en acetoacetato (que es la “cetona” medida en la mayoría de los laboratorios hospitalarios). El pH sérico y la concentración sérica de bicarbonato también deben mejorar rápidamente, pero la normalización de las concentraciones séricas de bicarbonato puede tardar 24 h. El bicarbonato puede conducir al desarrollo de edema cerebral agudo (principalmente en niños) y no debe administrarse en forma sistemática. Si se va a usar bicarbonato, solo debe iniciarse si el pH es < 6,9, y solo debe intentarse una elevación moderada del pH con dosis de 50 a 100 mEq (50 a 100 mmol) administradas durante 2 horas, seguidas por la medición repetida del pH arterial y ell potasio sérico. Cuando la glucemia alcanza un valor < 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L) en adultos, debe agregarse dextrosa al 5-10% a los líquidos infundidos por vía intravenosa para reducir el riesgo de hipoglucemia. La concentración de dextrosa puede ajustarse y la dosis deinsulinapuede reducirse para mantener la glucosa entre 150 y 200 mg/dL (8,3 a 11,1 mmol/L), pero la infusión IV continua deinsulinaregular debe mantenerse hasta que la brecha aniónica se haya reducido en 2 análisis de sangre consecutivos y la sangre y la orina se mantengan negativas para las cetonas. Puede ser necesaria una mayor duración del tratamiento coninsulinay dextrosa en la CAD asociada con el uso de inhibidores de SGLT-2. Cuando el paciente está estable y puede alimentarse por vía enteral, se inicia un Regímenes de insulina para la diabetes tipo 1 o un bolo basal de insulina. La infusión intravenosa de La prevención de la Hipopotasemia requiere la reposición de entre 20 y 30 mEq (20 a 30 mmol) de potasio por cada litro de líquido administrado por vía intravenosa con el fin de mantener una potasemia de entre 4 y 5 mEq/L (4 y 5 mmol/L). Si la potasemia es La potasemia inicial normal o alta puede reflejar la movilización de los depósitos intracelulares en respuesta a la acidemia y ocultar la verdadera deficiencia de potasio que presentan casi todos los pacientes con cetoacidosis diabética. La reposición deinsulinamoviliza rápidamente el potasio hacia el interior de las células, de manera que deben evaluarse los niveles de potasio 1 vez por hora o cada 2 horas en los estadios iniciales del tratamiento. La Hipofosfatemia es un hallazgo habitual durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética, pero no pudo determinarse si la reposición de fosfato produce un beneficio en la mayoría de los casos. Si está indicado (p. ej., en la rabdomiólisis, la hemólisis o el deterioro neurológico), pueden infundirse entre 1 y 2 mmol/kg de fosfato de potasio durante 6 a 12 h. La reposición de fosfato de potasio suele reducir la calcemia, por lo que debe controlarse. Si se sospecha edema cerebral, el tratamiento consiste en hiperventilación, corticoides y manitol, pero estas medidas a menudo son ineficaces después de la aparición de un paro respiratorio. 1.Gosmanov AR, Gosmanova EO, Dillard-Cannon E: Management of adult diabetic ketoacidosis.Diabetes Metab Syndr Obes7:255–264, 2014. doi:10.2147/DMSO.S50516 2.French EK, Donihi AC, Korytkowski MT: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients.BMJ365:l1114, 2019. doi: 10.1136/bmj.l1114 