immunologie troubles allergiques
Prise en charge du patient chez qui on suspecte un déficit immunitaire
Évaluation d'un déficit immunitaire suspecté
Un examen clinique et une anamnèse sont utiles mais doivent être complétés par une exploration de la fonction immunitaire. Un test prénatal existe pour nombre de troubles et est indiqué en cas d'antécédents familiaux de déficit immunitaire ou si la mutation a été identifiée chez certains membres de la famille. Les médecins doivent déterminer si le patient présente des facteurs de risque d'infection ou des antécédents de symptômes et/ou des facteurs de risque de déficits immunitaires secondaires. L'anamnèse familiale est très importante. L'âge auquel les infections récidivantes ont débuté est important: Un début avant l'âge de 6 mois suggère une anomalie des cellules T car les anticorps maternels protègent généralement pendant les premiers 6 à 9 mois. Une apparition entre 6 et 12 mois peut évoquer des anomalies combinées des lymphocytes B et T ou une anomalie des lymphocytes B, qui deviennent évidentes lorsque les anticorps maternels disparaissent (vers l'âge de 6 mois). Une apparition dans un délai supérieur à 12 mois suggère habituellement un déficit en lymphocytes B ou un déficit immunitaire secondaire. En règle générale, plus l'âge auquel apparaît le déficit est précoce chez l'enfant, plus sévère est le déficit immunitaire. Souvent, certains autres déficits immunitaires primitifs (p. ex., Déficit immunitaire commun à expression variable ) ne se manifestent pas avant l'âge adulte. Certaines infections suggèrent certains déficits immunitaires (voir tableau Quelques indices dans l'anamnèse pour identifier les déficits immunitaires ); cependant, aucune infection n'est spécifique d'un trouble et certaines infections courantes (p. ex., les infections respiratoires virales ou bactériennes) se produisent dans de nombreux cas. Le patient qui présente un déficit immunitaire peut ou non apparaître comme chroniquement malade. Des éruptions maculaires, des vésicules, une pyodermite, un eczéma, des pétéchies, une alopécie ou des télangiectasies peuvent être présents. Malgré des antécédents d'infections pharyngées récidivantes, il n'y a habituellement pas ou peu d'adénopathies cervicales et d'atteinte adénoïdienne et amygdalienne au cours de Agammaglobulinémie liée à l'X , du Le tympan peut présenter des cicatrices ou être perforé. Des croûtes peuvent être présentes dans les narines, témoignant d'un écoulement nasal purulent. Une toux chronique est fréquente, ainsi que des râles crépitants pulmonaires, en particulier chez l'adulte atteint de déficit immunitaire commun à expression variable. Le foie et la rate sont souvent hypertrophiés en cas de déficit immunitaire commun à expression variable ou de maladie granulomateuse chronique. La masse musculaire est diminuée ainsi que le tissu adipeux fessier. Chez les nourrissons, la peau autour de l'anus peut se fissurer du fait d'une diarrhée chronique. L'examen neurologique peut détecter un retard de développement ou une ataxie. Un retard de séparation du cordon ombilical peut suggérer un Syndrome de déficit d'adhésion des leucocytes . D'autres caractéristiques peuvent faire hésiter sur un diagnostic clinique (voir tableau Caractéristiques cliniques de certains déficits immunitaires primitifs ). Si un déficit immunitaire secondaire spécifique est suspecté cliniquement, les examens complémentaires doivent se concentrer sur ce trouble (p. ex., Diagnostic , Des tests sont nécessaires pour confirmer un diagnostic de déficits immunitaires (voir tableau Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire ). Les tests de dépistage doivent comprendre NFS avec formule manuelle Mesures quantitatives des immunoglobulines (Ig) Examens sérologiques Tests cutanés pour l'hypersensibilité retardée Si les résultats sont normaux, le déficit immunitaire (en particulier le déficit en Ig) peut être exclu. Si les résultats sont anormaux, des examens complémentaires dans des laboratoires spécialisés sont nécessaires pour identifier les déficits spécifiques. Si les infections chroniques sont objectivement documentées, des examens initiaux et spécifiques peuvent être effectués simultanément. Si on suspecte qu'un déficit immunitaire puisse être encore en développement, les examens peuvent devoir être répétés, avec un suivi au cours du temps, avant de poser un diagnostic de certitude. LaNFSpeut détecter des anomalies d'un ou plusieurs types cellulaires (p. ex., globules blancs, plaquettes) caractéristiques des troubles spécifiques, tels que: Uneneutropénie(nombre absolu de neutrophiles<1200 cellules/mcL [1,2 × 109/L]) peut être congénitale ou cyclique ou peut être liée à une aplasie médullaire. /L] chez les enfants plus âgés ou les adultes) suggère un Déficit de l'immunité cellulaire parce que 70% des lymphocytes circulants sont des lymphocytes T. qui persiste entre les infections peut être observée en cas de Syndrome de déficit d'adhésion des leucocytes . chez un nourrisson de sexe masculin évoque un Syndrome de Wiskott-Aldrich . peut être une Anémie des maladies chroniques ou une Cependant, beaucoup d'anomalies sont des manifestations transitoires de l'infection, de médicaments ou d'autres facteurs; ainsi, les anomalies doivent être confirmées et suivies. doit être examiné à la recherche de corps de Jolly-Howell (fragments résiduels de noyau dans les globules rouges) et d'autres déformations des globules rouges suggérant une asplénie primitive ou une insuffisance splénique fonctionnelle. Les granulocytes peuvent présenter des anomalies morphologiques (p. ex., granulations géantes dans le Syndrome de Chédiak-Higashi ). 200 mg/dL (< 2 g/L) indique habituellement un déficit important en anticorps, bien que de tels taux puissent être observés en cas d'entéropathies avec perte de protéines ou de Revue générale des syndromes néphrotiques . Lafonction des anticorps IgMpeut être évaluée en dosant le taux d'isohémaglutinines (anti-A, anti-B). Tous les patients, à l'exception des nourrissons de<6 mois et des patients de groupe sanguin AB, ont des taux d'anticorps naturels≥1:8 (anti-A) ou≥1:4 (anti-B). Ces anticorps dirigés contre les groupes sanguins A, B et certains polysaccharides bactériens sont abaissés de façon spécifique dans certains troubles (p. ex., syndrome de Wiskott-Aldrich, déficit complet en IgG2). Lestaux d'anticorps IgGpeuvent être estimés chez le patient immunisé en dosant les taux d'anticorps avant et après administration d'antigènes vaccinaux (Haemophilus influenzaede type B, antigènes tétaniques, diphtériques, pneumococciques conjugués ou non conjugués et antigènes méningococciques); une augmentation de moins du double du titre à 2 à 3 semaines suggère un déficit immunitaire indépendamment du niveau d'Ig. Les anticorps naturels (p. ex., antistreptolysines O [ASLO], anticorps hétérophiles) peuvent également être dosés. Lors detests cutanés,la plupart des adultes immunocompétents, les nourrissons et les enfants réagissent à 0,1 mL d'extrait deCandida albicanspour les nourrissons et (1:100 chez les grands enfants et les adultes 1:1000) injecté en intradermique. Une réactivité positive, définie comme un érythème et une induration>5 mm à 24, 48 et 72 heures, exclut un trouble lymphocytaire T. L'absence de réponse ne confirme pas un déficit immunitaire chez le patient qui n'a jamais été exposé àCandida. Larx thoraxpeut être utile chez certains nourrissons; l'absence d'image thymique est évocatrice d'un trouble lymphocytaire T, en particulier s'il apparaît avant toute infection ou agression pouvant entraîner l'involution du thymus. Les rx pharyngées de profil peuvent révéler une absence de tissu lymphoïde. Si les signes ou les examens cliniques initiaux évoquent un trouble spécifique de la cellule immunitaire ou un trouble fonctionnel du complément, d'autres tests seront indiqués. Si le patient développe des infections récidivantes et une lymphopénie, le phénotypage des lymphocytes par cytométrie en flux et anticorps monoclonaux antilymphocytes T, B et cellules NK (natural killer) est indiqué pour rechercher un déficit lymphocytaire. Si un Déficit de l'immunité cellulaire est suspecté, une NFS peut être effectuée pour identifier les nourrissons qui ont une numération lymphocytaire absolue basse. Si les tests montrent que les lymphocytes sont peu nombreux ou absents, un test en cytométrie en flux suivi par des études de stimulation mitogène in vitro sont effectués pour évaluer la quantité et la fonction des lymphocytes T. Si un déficit majeur en antigène du complexe majeur d'histocompatibilité (MHC) est suspecté, un typage sérologique (non moléculaire) de l'antigène leucocytaire humain (HLA) est indiqué. Tous les États des États-Unis dépistent maintenant les nouveau-nés par les cercles d'excision du récepteur des cellules T (TREC, T-cell Receptor Excision Circles) pour évaluer l'absence ou le dysfonctionnement des lymphocytes T. Des cercles d'ADN sont normalement créés lorsque les lymphocytes T passent à travers le thymus et subissent un réarrangement de leurs gènes récepteurs, et la présence de ces cellules sur l'analyse TREC permet une mesure de la maturation des lymphocytes T. L'absence de ces cercles sur l'analyse TREC de dépistage est une caractéristique du déficit immunitaire combiné sévère (SCID, Severe Combined ImmunoDeficiency). Si un Déficiences de l'immunité humorale est suspecté, les patients peuvent être testés à la recherche de mutations spécifiques, p. ex., des gènes qui codent la Bruton tyrosine kinase (BTK), le ligand CD40 et CD40, et le nuclear factor-kappa-B essential modulator (NEMO). Un test de la sueur est généralement effectué lors de l'évaluation pour exclure une mucoviscidose. Si l'immunité cellulaire et humorale combinée sont altérées et qu'un Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale est suspecté, les patients peuvent être testés à la recherche de certaines mutations typiques (p. ex., des gènes des récepteurs gamma de l'interleukine (IL-2) [ En cas de suspicion Anomalies des cellules phagocytaires , les CD15 et les CD18 sont mesurés par cytométrie en flux et la chimiotaxie des neutrophiles est testée. Une analyse de la production d'espèces réactives de l'oxygène (" respiratory burst assay") par (mesuré par dihydrorhodamine 123 [DHR ou nitrobleu de tétrazolium [NBT]) peut détecter la production de radicaux oxygène pendant la phagocytose; une absence de production est caractéristique d'une maladie granulomateuse chronique. Si le type ou le genre d'infections évoquent un Déficits du complément , la concentration sérique nécessaire pour lyser 50% des globules rouges recouverts d'anticorps est évaluée. Ce test (appelé CH50) détecte les carences en fractions du complément des voies classique mais ne permet pas de dire que le complément est anormal. Un test similaire (AH50) peut être pratiqué pour détecter les carences en complément de la voie alternative. Si l'examen ou les tests de dépistage détectent des anomalies suggérant une anomalie des lymphocytes ou des phagocytes, d'autres tests peuvent plus précisément caractériser des troubles spécifiques (voir tableau Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire* ). Les techniques de séquençage des gènes sont de plus en plus utilisées pour élucider les troubles d'immunodéficience présentant des caractéristiques inhabituelles. L'identification des anomalies monogénétiques dans le cadre du déficit immunitaire primitif est devenue solide, et les améliorations modifient progressivement la façon dont nous abordons le diagnostic et le traitement de ces maladies ( Référence pour l'évaluation ). Un nombre croissant de déficits immunitaires primitifs peut être diagnostiqué prénatalement en utilisant un Prélèvement de villosités choriales , de cellules amniotiques mises en culture ou un L' Agammaglobulinémie liée à l'X , le La détermination du sexe par échographie peut être utilisée pour exclure les troubles liés à l'X. 1.Chinn IK, Orange JS: A 2020 update on the use of genetic testing for patients with primary immunodeficiency.Expert Rev Clin Immunol16(9):897–909, 2020. doi: 10.1080/1744666X.2020.1814145 