sujets spéciaux
Stratégies de prise de décisions clinique
Test des hypothèses
Le diagnostic différentiel initial basé sur la plainte principale et la démographie est souvent très large, de sorte que le médecin génère d'abord et filtre ensuite les possibilités hypothétiques par une anamnèse détaillée et un examen clinique dirigé pour soutenir ou réfuter les diagnostics suspectés. Par exemple, chez un patient souffrant de douleurs thoraciques, des antécédents de douleurs et de gonflement de la jambe, une jambe douloureuse détectée à l'examen accroît la probabilité d'embolie pulmonaire. Lorsque l'anamnèse et l'examen clinique sont évidents, un diagnostic présomptif est posé. Les tests diagnostiques sont utilisés lorsque des incertitudes persistent après l'anamnèse et l'examen clinique, en particulier lorsque les maladies dont on évoque le diagnostic sont graves ou que leur traitement est dangereux ou coûteux. Les résultats des tests vont ultérieurement modifier les probabilités des différents diagnostics (probabilités post-tests). Par exemple, le tableau Diagnostic différentiel hypothétique et probabilités pré- et post-test chez un hypertendu de 50 ans, fumeur, diabétique qui présente des douleurs thoraciques montre comment les informations supplémentaires selon lesquelles le patient hypothétique avait des douleurs et des œdèmes des jambes et un ECG et une rx thorax normaux modifient les probabilités diagnostiques, la probabilité d'un syndrome coronarien aigu, d'un anévrisme disséquant et d'un pneumothorax diminue et la probabilité d'une embolie pulmonaire augmente. Les modifications de ces probabilités peuvent conduire à pratiquer des examens supplémentaires (dans cet exemple, probablement une angio-TDM du thorax) qui modifient ultérieurement une probabilité post-test (voir Intuitivement, il peut sembler que la somme des probabilités de toutes les possibilités diagnostiques doive être égale à près de 100% et qu'un seul diagnostic puisse être tiré à partir d'une symptomatologie clinique complexe. Cependant, l'application du principe selon lequel la meilleure explication pour une situation complexe comprend une seule cause (souvent désigné comme le rasoir d'Occam) peut mener les médecins dans une fausse direction. L'application stricte de ce principe réduit la possibilité qu'un patient puisse présenter plus d'une maladie active. Par exemple, un patient souffrant de BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive) dyspnéïque connu peut être présumé présenter une exacerbation de la BPCO, mais aussi souffrir d'une embolie pulmonaire ou d'une insuffisance cardiaque. 