lesiones y envenenamientos
Cómo hacer sedación y analgesia
Descripción paso a paso del procedimiento
De acuerdo con las directrices institucionales, la sedoanalgesia durante el procedimiento debe estar a cargo de un médico o un servicio experto en el procedimiento, con equipo y personal capacitado disponible para proporcionar apoyo respiratorio y ventilación de emergencia. Tareas preparatorias Seleccionar una estrategia de sedoanalgesia durante el procedimiento: la decisión de usar este método y la selección de los fármacos (incluidos los medicamentos alternativos o adicionales) deben considerar factores como la necesidad clínica, los factores de riesgo del paciente para experimentar complicaciones e intubación difícil, y la adecuación del entrenamiento del proveedor y la familiaridad con el procedimiento. Asegurar la disponibilidad de antídotos, así como de medicamentos para la sedoanalgesia durante el procedimiento. Asegurar la disponibilidad inmediata de un carro de reanimación, aspiración para la vía aérea y equipo de rescate de la vía aérea. Ensamblar la bolsa-válvula-mascarilla y tubuladura de oxígeno, para poder proporcionar soporte de oxígeno inmediato, según sea necesario. Conectar dispositivos de monitorización al paciente y verificar que funcionan en forma correcta. Se debe colocar una vía IV. Considerar la posibilidad de canulación de una vena grande (p. ej., vena antecubital) si se va a utilizar propofol o etomidato para la sedación, con el fin de ayudar a disminuir el dolor provocado por esas inyecciones. Recomendado: comenzar la infusión IV lenta (p. ej., solución fisiológica al 0,9% a 30 mL/h) para asegurar la permeabilidad de la vía IV y, de este modo estar seguro de que podrá proporcionar apoyo inmediato para mantener la tensión arterial, según sea necesario. Antes de administrar medicamentos para la sedoanalgesia durante el procedimiento, obtener los signos vitales previos a la sedación del paciente, la frecuencia y el ritmo cardíacos, el estado mental (nivel de consciencia), y la calidad de la respiración y la ventilación. Monitorización del paciente Monitorizar al paciente durante toda la sedoanalgesia durante el procedimiento para garantizar su seguridad (ausencia de depresión respiratoria o compromiso cardiovascular) y su eficacia (alivio del dolor y la ansiedad): Respiración:evaluar el estado de la respiración espontánea de manera continua. Los cambios en la frecuencia, la profundidad o el ruido respiratorio pueden preceder a otros signos de depresión respiratoria. CO2 de corriente final (capnografía) y saturación de O2 (oximetría de pulso):mantener una vigilancia continua para detectar hipoventilación. Los cambios en el CO2 al final de la espiración ocurren casi en forma simultánea con la hipoventilación inducida por fármacos y preceden a la hipoxia. La depresión respiratoria debida a fármacos para sedoanalgesia durante el procedimiento de acción corta suele resolverse con rapidez (cuando la acción de los fármacos desaparece). Si se produce hipoventilación o apnea, proporcionar oxígeno suplementario, maniobras de reposicionamiento de la vía aérea, vías aéreas nasales y orales, y ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (ambú) según sea necesario. Proporcionar estimulación verbal y táctil al paciente según sea necesario. Si es necesario, continuar la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (ambú) y usar antídotos apropiados. Rara vez se necesita soporte respiratorio más avanzado. Tensión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco:controlar con frecuencia la hemodinamia. Puede ocurrir hipotensión transitoria, pero otros eventos cardiovasculares son inusuales. Si se produce hipotensión durante el procedimiento, infundir líquido IV según sea necesario para mantener la tensión arterial. Respuesta del paciente a los estímulos verbales y táctiles:controlar periódicamente la capacidad de respuesta del paciente, que se utiliza principalmente para detectar la subsedación (alivio insuficiente del dolor y la ansiedad), no para determinar la sedación excesiva (que se reconoce con mayor eficiencia como depresión respiratoria). No controlar la capacidad de respuesta del paciente con demasiada frecuencia o de manera agresiva, porque hacerlo puede interrumpir una sedación eficaz sin necesidad y es posible que pueda ocasionar una titulación adicional del fármaco. Si el paciente está tranquilo y sin dolor, la confirmación del estado del paciente durante la sedoanalgesia dependen de la monitorización de la respiración, la ventilación, la oxigenación y las variables hemodinámica. Continuar la monitorización del paciente hasta que se haya recuperado por completo de la sedación. PSA con midazolam Para evitar la sedación excesiva, siempre esperar al menos 2 minutos después de una dosis de midazolam antes de administrar otra dosis de midazolam o cualquier otro fármaco para la sedoanalgesia durante el procedimiento. Midazolam IV:se titula según la respuesta del paciente (sedación) de la siguiente manera: Dosis inicial: 0,5 a 2 mg IV durante≥2 minutos Dosis posteriores (después de 2 a 5 minutos): dosis intravenosas de 0,5 a 2 mg durante≥2 minutos Dosis máxima: 2,5 mg/dosis y 5 mg de dosis IV acumulativa (1,5 mg y 3,5 mg para los pacientes≥60 años) Midazolam intramuscular: 5 mg IM (0,1 a 0,15 mg/kg en niños). No titular en forma rápida. Midazolam intranasal: Para los niños, 0,2 a 0,5 mg/kg por vía intranasal. No titular en forma rápida. Sedoanalgesia durante el procedimiento con midazolam y fentanilo Cuando se usan juntos, aplicar una dosis más pequeña de cada medicamento que cuando se usan solo y titular las dosis con cuidado para evitar la depresión respiratoria. Siempre se deben esperar al menos 2 minutos después de una dosis de midazolam antes de administrar otro medicamento para la sedoanalgesia durante el procedimiento. Cualquiera de los dos fármacos puede administrarse en primer lugar; una estrategia consiste en administrar primero midazolam para procedimientos que provocan ansiedad y fentanilo para los procedimientos más dolorosos. Midazolam IV:se titula la respuesta del paciente (sedación leve), de la siguiente manera: Dosis inicial: 0,02 a 0,1 mg/kg IV durante≥2 minutos Dosis posteriores (después de 3 a 5 minutos): 0,005 a 0,025 mg/kg IV durante≥2 minutos Dosis máxima: 2,5 mg/dosis y 5 mg de dosis acumulada (1,5 mg y 3,5 mg para los pacientes≥60 años). Fentanilo IV:se titula según la respuesta del paciente (analgesia) de la siguiente manera: Dosis inicial: 50 a 100 mcg (o 1 mcg/kg) IV Dosis posteriores: puede repetirse la dosis de 50 mcg IV cada 3 minutos según sea necesario. Dosis máxima: tener extrema precaución si excede los 0,5 mcg/kg/dosis cuando se administra con otros sedantes (p. ej., midazolam, propofol), ya que la combinación puede causar depresión respiratoria. PSA con propofol Evitar el propofol en pacientes hipotensos. Administrar oxígeno suplementario (p. ej., oxígeno por cánula nasal a una velocidad de 2 a 4 litros por minuto). IPropofol IV:ajustar las dosis a la respuesta del paciente (sedación profunda), de la siguiente manera: Dosis inicial: 0,5-1,0 mg/kg IV (1,0-2,0 mg/kg en niños) Dosis posteriores (después de 1 a 3 minutos): 0,25 a 0,5 mg/kg IV cada 1 a 3 minutos Para los pacientes obesos y mayores, comenzar con dosis más bajas. Para los adultos sanos, comenzar con las dosis más altas. PSA usando etomidato Etomidato IV:se titulan las dosis según la respuesta del paciente (sedación profunda), de la siguiente manera: Dosis inicial: 0,1 a 0,15 mg/kg IV Dosis posteriores: 0,05 mg/kg IV cada 3 a 5 minutos PSA con ketamina Antes y durante la dosis inicial de ketamina, conversar con el paciente sobre un tema alegre o divertido (p. ej., una persona, un lugar o una actividad que prefiera). Esto puede reducir los fenómenos desagradables (confusión, ansiedad, pánico) después de la sedoanalgesia durante el procedimiento con ketamina. Ketamina IV:administrar dosis durante 30 a 60 segundos y titular según la respuesta del paciente (sedación) de la siguiente manera: Dosis inicial: 1-1,5 mg/kg IV (1-2 mg/kg en niños) durante 1 a 2 minutos Dosis posteriores (después de 10 minutos): 0,5 a 0,75 mg/kg IV (0,5 a 1 mg/kg en niños) Usar dosis más bajas (0,25 a 0,5 mg/kg) dependiendo del estado clínico del paciente (p. ej., edad avanzada) u otra sedación; sin embargo, tener en cuenta que los pacientes pueden experimentar disociación parcial y ansiedad, que a veces es grave con dosis de 0,5 a 1 mg/kg. Ketamina intramuscular(para niños): Dosis inicial: 4 a 5 mg/kg IM Dosis subsiguientes de 2 a 2,5 mg IM cada 10 minutos Ketamina intranasal(para niños): 2 a 10 mg/kg por vía intranasal. No titular en forma rápida. Sedoanalgesia durante el procedimiento mediante inhalación de óxido nitroso Se requiere un individuo entrenado para administrar o supervisar la inhalación de óxido nitroso. Montar sistemas de suministro de gas y depuradores: seleccionar una máscara con válvula a demanda para un adulto o un niño cooperativo>5 años o una máscara de flujo continuo para pacientes de 2 a 5 años o que no pueden cooperar. Administrar oxígeno al 100% durante 2 minutos. Luego, cambiar a una mezcla de óxido nitroso/oxígeno (p. ej., N2O al 40% [N2O 4 L/m y O2 6 L/m]). Paciente cooperativo (que se autoadministra N2O):indicarle que sostenga la mascarilla de la válvula sobre la cara (sin fijarla) y que respire con normalidad. A medida que el paciente comienza a sentirse somnoliento, la mascarilla se desliza de su cara, el paciente respira aire ambiental y el flujo de gas de la mascarilla con válvula a demanda se detiene. Cuando el paciente se vuelve a despertar o experimente dolor, se le indica que reanude la respiración a través de la mascarilla. Paciente/niño que no coopera (administración estrechamente supervisada de N2O):fijar una máscara de flujo continuo sobre la nariz y la boca del paciente y observar las respiraciones y el nivel de sedación del paciente en forma continua. Se titula la mezcla de gases para proporcionar sedación leve con respiraciones normales. No suele ser necesaria la administración prolongada de concentraciones de N2O>50%. Cuando se logra una sedación leve, agregar un analgésico, un sedante o un bloqueo nervioso según sea necesario para el control del dolor. Una vez finalizado el procedimiento, se administra O2 al 100% durante 5 minutos o más, para prevenir la hipoxia por difusión durante la recuperación. 