réanimation
Choc
Traitement du choc
Soins de support Liquides IV Autre traitement fonction du type et de la cause du choc Les premiers soins consistent à maintenir le patient chaud. Une éventuelle hémorragie externe est surveillée, la respiration et les voies respiratoires sont vérifiées, une assistance respiratoire étant mise en place si nécessaire. Le patient ne doit rien ingérer et sa tête sera tournée sur le côté pour éviter les inhalations en cas de vomissement. Le traitement débute en même temps que le diagnostic. On procède à l'administration d'oxygène par masque facial. En cas de choc grave ou si la ventilation est insuffisante, une Revue générale de la ventilation artificielle est nécessaire. Deux grands (calibre 14 à 16) cathéters IV sont posés dans des veines périphériques différentes. Une voie veineuse centrale ou, chez l'enfant, une Habituellement, une charge hydrique est administré; 1 L (ou 20 mL/kg chez l'enfant) de sérum physiologique à 0,9% est perfusé en 15 minutes. En cas d'hémorragie majeure, le lactate de Ringer est couramment utilisé, bien que dans les hémorragies majeures, la Produits sanguins (globules rouges, plasma frais congelé et plaquettes dans un rapport de 1:1:1) est préférée par rapport à l'utilisation de cristalloïdes ( Les patients en état de choc sont en phase critique et doivent être admis en unité de soins intensifs. La surveillance comprend ECG Pression artérielle systolique, diastolique et moyenne, de préférence par cathéter intra-artériel Fréquence et profondeur respiratoires Oxymétrie pulsée Écoulement d'urine par sonde vésicale à demeure Température corporelle L'état clinique, y compris l'état de conscience (p. ex., Échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale) ), le volume du pouls, la température et la couleur de la peau La mesure de la pression veineuse centrale, de la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire et du débit cardiaque par thermodilution par l'intermédiaire d'un Procédure est également utile pour le diagnostic et le traitement initial chez le patient souffrant d'un choc d'origine incertaine, mixte ou grave, en particulier si celui-ci s'accompagne d'une oligurie grave ou d'un œdème du poumon. L'échocardiographie (au lit ou transœsophagienne) représente une alternative moins invasive. On pratique des mesures répétées des gaz du sang artériel, de l'hématocrite, des électrolytes (ionogramme), de la créatininémie et du lactate plasmatique. L'hypoperfusion tissulaire rendant l'absorption intramusculaire des médicaments peu fiable, tous les médicaments parentéraux sont administrés par voie IV. Les opiacés sont généralement évités car ils peuvent provoquer une vasodilatation, mais une douleur aiguë peut être traitée par la morphine 0,1 mg/kg IV administrée en 2 min et répétée toutes les 10 à 15 min si nécessaire. Bien que l'hypoperfusion cérébrale puisse être source d'anxiété, les sédatifs ou les tranquillisants ne sont pas systématiquement administrés sauf si le patient est intubé. Après la phase initiale de réanimation, le traitement spécifique comporte celui de la maladie sous-jacente. Les soins de support complémentaire dépendent du type de choc. Contrôle chirurgical des saignements Transfusion précoce de produits sanguins En cas de choc hémorragique, le contrôle chirurgical de l'hémorragie est la priorité absolue. Le Réanimation volémique intraveineuse accompagne plutôt qu'il ne précède le geste chirurgical. Des produits sanguins et des solutions cristalloïdes sont utilisés en réanimation; cependant, les globules rouges, le plasma congelé et les plaquettes sont administrés plus tôt et dans un rapport de 1:1:1 chez les patients susceptibles de nécessiter une cristalloïdes IV Parfois, inotropes ou vasopresseurs L'adrénaline en cas d'anaphylaxie Le choc distributif avec hypotension artérielle profonde après compensation initiale des pertes liquidiennes par une solution physiologique à 0,9% peut être traité par des inotropes ou de vasopresseurs (p. ex., dopamine, noradrénaline, voir tableau Catécholamines inotropes et vasoactives ). Les patients atteints de choc septique reçoivent également deux Traitement de la cause Dans le choc cardiogénique, les anomalies de structure (p. ex., dysfonctionnement valvulaire, rupture du septum) sont réparées chirurgicalement. La thrombose coronarienne est traitée au moyen d' Intervention coronarienne percutanée (angioplastie, stent), de Le choc après infarctus du myocarde aigu est traité par remplissage volémique si la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire est basse ou normale; 15 à 18 mmHg sont considérés optimaux. Si un cathétérisme artériel pulmonaire n'est pas posé, un remplissage précautionneux (par bolus de 250 à 500 mL de sérum physiologique à 0,9%) peut être tenté tout en auscultant régulièrement le patient à la recherche de signes de surcharge liquidienne. Le choc après infarctus du myocarde du ventricule droit répond habituellement partiellement à l'expansion du volume; cependant, des agents vasopresseurs peuvent être nécessaires. L'échographie cardiaque au lit du malade qui permet d'évaluer la contractilité et la variabilité respiratoire de la veine cave peut permettre de déterminer s'il convient d'administrer des liquides supplémentaires plutôt que des vasopresseurs; un soutien inotrope est une meilleure approche en cas de remplissage normal ou supérieur à la normale. Si l'hypotension est modérée (p. ex., pression artérielle moyenne 70 à 90 mmHg), une perfusion de dobutamine peut être utilisée pour améliorer le débit cardiaque et réduire la pression de remplissage ventriculaire gauche. L'administration dedobutamineprovoque parfois une tachycardie et des troubles du rythme, notamment à forte dose, nécessitant alors une réduction de la posologie. Les vasodilatateurs (p. ex., nitroprussiate, nitroglycérine), qui augmentent la capacité veineuse ou abaissent la résistance vasculaire systémique, réduisent la charge de travail imposée au myocarde lésé et peuvent augmenter le débit cardiaque chez le patient qui ne présente pas d'hypotension grave. Le traitement d'association (p. ex., dopamine oudobutamineavecnitroprussiateounitroglycérine) peut être particulièrement utile mais nécessite une étroite surveillance ECG, et hémodynamique au niveau systémique et pulmonaire. En cas d'hypotension plus grave (PA moyenne<70 mmHg), on peut administrer de la noradrénaline ou de la dopamine avec pour objectif une pression systolique de 80 à 90 mmHg (et non>110 mmHg). La contrepulsion par ballonnet intra-aortique est précieuse pour inverser temporairement le choc en cas d'infarctus du myocarde aigu. Cette procédure doit être envisagée comme une mesure permettant un cathétérisme cardiaque et une coronarographie avant une possible intervention chirurgicale en cas d'infarctus du myocarde compliqué par une rupture ventriculaire septale ou une grave insuffisance mitrale qui nécessite un support vasopresseur pendant>30 min. Dans le choc obstructif, la tamponnade cardiaque non traumatique nécessite une Traitement en urgence, qui peut être effectuée au lit. La tamponnade cardiaque liée à un traumatisme nécessite une décompression et une réparation chirurgicales. Un pneumothorax compressif doit être décomprimé en urgence avec une aiguille dans le 2e espace intercostal, sur la ligne médioclaviculaire; un tube de thoracostomie est alors inséré. Une embolie pulmonaire massive cause d'un état de choc est traitée par anticoagulation et thrombolyse, embolectomie chirurgicale ou oxygénation veino-artérielle par membrane extracorporelle dans certains cas. 1.Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial.JAMA313(5):471-482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12 2.Cannon JW, Khan MA, Raja AS, et al: Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma.J Trauma Acute Care Surg82(3): 605-617, 2017. doi: 10.1097/TA.0000000000001333 