herz kreislauf krankheiten
Hypertonie
Pathophysiologie der Hypertonie
Da der Blutdruck dem Herzzeitvolumen (HZV) × dem totalen peripheren Widerstand (TPR) entspricht, muss der pathogenetische Mechanismus beinhalten Erhöhtes HZV Erhöhter TPR Beides Bei den meisten Patienten ist das HZV normal oder leicht erhöht und der TPR erhöht. Dieses Bild ist typisch für die primäre Hypertonie und für eine Hypertonie als Folge eines primären Hyperaldosteronismus, eines Phäochromozytoms, einer renovaskulären Krankheit und einer renalen parenchymatösen Krankheit. Bei anderen Patienten ist das HZV erhöht (möglicherweise wegen Venokonstriktion in großen Venen) und der TPR ist unangemessen normal für den Grad des HZV. Im späteren Verlauf der Krankheit nimmt der TPR zu und das HZV kehrt zum Normalstand zurück, wahrscheinlich wegen einer Autoregulation. Einige Krankheiten, die das HZV erhöhen (Thyreotoxikose, arteriovenöse Fisteln, Aorteninsuffizienz), führen zu einer isolierten systolischen Hypertonie, v. a. wenn das Schlagvolumen erhöht ist. Einige ältere Patienten haben eine isolierte systolische Hypertonie mit normalem oder niedrigem HZV, wahrscheinlich aufgrund einer fehlenden Elastizität der Aorta und ihrer großen Äste. Patienten mit einem hohen fixierten diastolischen Blutdruck haben oft ein erniedrigtes HZV. Das Plasmavolumen nimmt tendenziell ab, wenn der Blutdruck steigt; selten bleibt das Plasmavolumen normal oder steigt an. Bei einer Hypertonie infolge eines primären Aldosteronismus oder einer renalen Parenchymkrankheit ist das Plasmavolumen tendenziell eher hoch, bei einem Phäochromozytom kann es ziemlich niedrig sein. Der renale Blutfluss nimmt schrittweise ab, wenn der diastolische Blutdruck ansteigt und die Arteriosklerose beginnt. Die glomeruläre Filtrationsrate bleibt normal bis in späte Phasen der Erkrankung; als Folge hiervon ist die Filtrationsfraktion erhöht. Der koronare, zerebrale und muskuläre Blutfluss wird in diesen Regionen so lange aufrechterhalten, bis eine schwere Arteriosklerose ebenfalls in diesen Gefäßbetten auftritt. In vielen Fällen der Hypertonie ist der Natriumtransport über die Zellmembran krankhaft verändert, da die Natrium-Kalium-Pumpe (Na+, K+-ATPase) defekt oder gehemmt ist oder da die Permeabilität für Natriumionen erhöht ist. Das Ergebnis ist ein erhöhter intrazellulärer Natriumgehalt, der die Zelle für eine sympathische Stimulation empfindlicher macht. Kalzium folgt Natrium, so dass eine Akkumulation von intrazellulärem Kalzium für die erhöhte Empfindlichkeit verantwortlich sein kann. Da die Na+, K+-ATPase möglicherweiseNoradrenalinzurück in die sympathischen Neurone pumpt (und auf diese Weise der Neurotransmitter inaktiviert wird), könnte eine Hemmung dieses Mechanismus auch zu einer Verstärkung der Wirkung vonNoradrenalinführen und den Blutdruck erhöhen. Defekte im Natriumtransport können bei normotensiven Kindern hypertensiver Eltern auftreten. Sympathische Stimulation erhöht den Blutdruck, in der Regel mehr bei Patienten mit erhöhtem Blutdruck und Bluthochdruck als bei normotensiven Patienten. Ob diese überschießende Antwort dem sympathischen Nervensystem oder dem Myokard und glatten Gefäßmuskelzellen zuzuschreiben ist, ist nicht bekannt. Ein hoher Ruhepuls, der von einer erhöhten sympathischen Aktivität verursacht sein kann, ist ein gut bekannter Prädiktor für eine Hypertonie. Bei manchen hypertensiven Patienten sind die zirkulierenden Plasmacatecholaminspiegel in Ruhe höher als normal. Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System hilft bei der Regulierung des Blutvolumens und damit des Blutdrucks. Renin, ein Enzym, das im juxtaglomerulären Apparat gebildet wird, katalysiert die Konversion von Angiotensinogen zu Angiotensin I. Dieses inaktive Produkt wird vom Angiotensin-Converting-Enzym hauptsächlich in den Lungen, aber ebenso in den Nieren und im Gehirn zu Angiotensin II, einem potenten Vasokonstriktor, gespalten, der auch die autonomen Zentren im Gehirn dazu stimuliert, die sympathische Entladung und die Aldosteron- undVasopresin-Freisetzung zu erhöhen. Aldosteron undVasopressinbewirken eine Natrium- und Wasserretention und erhöhen damit den Blutdruck. Aldosteron erhöht auch die Kaliumausscheidung. Niedrige Plasmakaliumspiegel (<3,5 mEq/l [< 3,5 mmol/l]) erhöhen die Vasokonstriktion durch Schließen der Kaliumkanäle. Angiotensin III, das in der Zirkulation vorhanden ist, fördert die Aldosteronfreisetzung genauso wirksam wie Angiotensin II, hat aber weit weniger Wirkung auf den Blutdruck. Da Chymaseenzyme ebenfalls Angiotensin I zu Angiotensin II umwandeln, unterdrücken Medikamente, die das ACE hemmen, die Angiotensin-II-Produktion nicht vollständig. Renin-Sekretion wird durch mindestens vier Mechanismen gesteuert, die sich gegenseitig nicht ausschließen: Ein renaler vaskulärer Rezeptor reagiert auf Änderungen in der Spannung in der afferenten arteriolen Wand Ein Macula-densa-Rezeptor erkennt Änderungen in der der Förderrate oder der Konzentration von Natriumchlorid im distalen Tubulus Zirkulierendes Angiotensin hat einen negativen Rückkopplungseffekt auf die Reninsekretion Das sympathische Nervensystem stimuliert die Reninsekretion, vermittelt durch Beta-Rezeptoren (über den Nierennerv) Es ist generell anerkannt, dass Angiotensin für den Renovaskuläre Hypertonie verantwortlich ist, wenigstens in der frühen Phase. Jedoch ist die Rolle des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems bei der primären Hypertonie nicht etabliert. Bei Patienten afrikanischer Abstammung und älteren Patienten mit Hypertonie ist der Reninspiegel jedoch eher niedrig. Ältere Patienten neigen ebenfalls zu niedrigen Angiotensin-II-Spiegeln. Eine Hypertonie aufgrund chronischer renaler parenchymatöser Krankheiten (renoprivale Hypertonie) entsteht aus der Kombination von reninabhängigen und volumenabhängigen Mechanismen. In den meisten Fällen ist die erhöhte Reninaktivität nicht im peripheren Blut nachzuweisen. Die Hypertonie ist typischerweise moderat und empfindlich gegenüber einem balancierten Natrium- und Wasserhaushalt. ) eine Hypertonie bewirken. Mit zunehmendem Alter nimmt die Stickoxidkonzentration ab, und diese Abnahme trägt zur Salzempfindlichkeit bei (d. h. bei geringerer Salzaufnahme steigt der Blutdruck im Vergleich zu jüngeren Menschen; Hinweis zur Pathophysiologie ). Die Reduktion von Stickstoffmonoxid durch steife Arterien ist mit einer salzempfindlichen Hypertonie verbunden, einem übermäßigen Anstieg von > 10 bis 20 mmHg systolischem Blutdruck nach einer großen Natriumbelastung (z. B. einer salzige Mahlzeit). Wenn die Nieren keine adäquaten Mengen an Vasodilatatoren produzieren (aufgrund einer renalen parenchymatösen Krankheit oder bei beidseitiger Nephrektomie), kann der Blutdruck ansteigen. Vasodilatatoren und Vasokonstriktoren (hauptsächlich Endothelin) werden auch in Endothelzellen produziert. Deshalb beeinflusst die Endotheldysfunktion in hohem Maß den Blutdruck. In der frühen Phase einer Hypertonie treten keine pathologischen Veränderungen auf. Eine schwere oder lang andauernde Hypertonie schädigt Zielorgane (primär das kardiovaskuläre System, das Gehirn und die Nieren), erhöht das Risiko für Übersicht zur koronaren Herzkrankheit (KHK) und Herzinsuffizienz (HF) None Übersicht zum Schlaganfall (insbesondere hämorrhagisch) Chronische Nierenkrankheiten None Sterben Der Pathomechanismus beinhaltet die Entwicklung einer generalisierten Atherosklerose und eine beschleunigten Artherogenese. Die Arteriosklerose ist durch eine Mediahypertrophie, -hyperplasie und -hyalinisierung charakterisiert; sie ist v. a. in den kleinen Arteriolen auffällig, besonders in den Augen und den Nieren. In den Nieren führen die Veränderungen zu Einengungen des arteriolären Gefäßlumens und zur Erhöhung des TPR; somit führt eine Hypertonie zur weiteren Zunahme der Hypertonie. Darüber hinaus führt jede kleine weitere Verkürzung der bereits hypertrophierten Gefäßmuskelzellen zu einer größeren Lumenreduktion als in Arterien mit normalem Gefäßdurchmesser. Diese Effekte könnten erklären, warum es, je länger die Hypertonie vorliegt, immer unwahrscheinlicher wird, dass eine spezifische Behandlung (z. B. ein renovaskulärer chirurgischer Eingriff) bei sekundären Ursachen zu einer Normalisierung des Blutdrucks führt. Aufgrund der erhöhten Nachlast hypertrophiert der linke Ventrikel nach und nach, was zur diastolischen Dysfunktion führt. Unter Umständen dilatiert der Ventrikel auch und dies führt zur dilatativen Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz infolge systolischer Dysfunktion, die oft durch arteriosklerotische koronare Herzkrankheit verstärkt wird. Eine thorakale Aortendissektion ist eine typische Folge einer Hypertonie. Fast alle Patienten mit einem abdominellen Aortenaneurysmen haben eine Hypertonie. 1.Fujiwara N, Osanai T, Kamada T, et al: Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in human hypertension : modulation of nitric oxide synthesis by salt intake.Circulation101:856–861, 2000. 