gastrointestinale erkrankungen
Diarrhö
Auswertung von Durchfall
DieAnamnese der derzeit bestehenden Erkrankungsollte Dauer und Schweregrad der Diarrhö feststellen, die Begleitumstände ihrer Manifestation (inkl. kürzlich zurückliegender Reisen, Art der aufgenommenen Nahrung, Qualität des Trinkwassers), Medikamentengebrauch (z. B. Antibiotika während der vorausgegangenen 3 Monate), Bauchschmerzen oder Erbrechen, Häufigkeit und zeitliches Auftreten von Stuhlgang, Veränderungen der Stuhlbeschaffenheit (z. B. Beimengungen von Blut, Eiter oder Schleim; Veränderungen in Farbe und Konsistenz; Auftreten von Steatorrhö), Veränderungen von Körpergewicht oder Appetit, Stuhldrang oder Tenesmen. Das gleichzeitige Auftreten von Diarrhö bei engen Kontaktpersonen sollte erfasst werden. Ärzte sollten insbesondere nach Veränderungen bei Medikamenten fragen, die Durchfall verursachen können. EineÜberprüfung der Organsystemesollte nach Symptomen suchen, die mögliche Ursachen nahelegen, darunter Gelenkschmerzen (entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie), Hautrötung (Karzinoid, Vipom, Mastozytose), chronische Bauchschmerzen (Reizdarm, entzündliche Darmerkrankungen, Gastrinom) und gastrointestinale Blutungen (Colitis ulcerosa, Tumor). DieEigenanamnesesollte versuchen, die bekannten Risikofaktoren für Diarrhö, inkl. entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarm, HIV-Infektion und frühere chirurgische Eingriffe (z. B. Darm- oder Magenbypass oder -resektion, Pankreasresektion), zu identifizieren. Die Familien- und Sozialanamnese sollte das gleichzeitige Auftreten von Durchfall bei engen Kontaktpersonen erfragen. Es sollte der Hydrierungszustand des Patienten beurteilt werden. Bei der Ganzkörperuntersuchung wird besonders das Abdomen inspiziert, inkl. einer rektalen Untersuchung zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Sphinkters; ein Test zum Nachweis von okkultem Blut ist wichtig. Bestimmte Befunde begründen den Verdacht auf eine organische oder ernste Ätiologie der Diarrhö: Blut oder Eiter im Stuhl Fieber Anzeichen von Dehydratation Chronische Diarrhö Gewichtsverlust Akuter, wässriger Durchfallbei einem ansonsten gesunden Menschen ist wahrscheinlich infektiöser Ätiologie, insbesondere, wenn Reisen, möglicherweise verdorbene Nahrung oder eine Punktquelle für den Ausbruch ursächlich sind. mit oder ohne hämodynamischer Instabilität bei einem ansonsten gesunden Menschen lässt eine enteroinvasive Infektion vermuten. Divertikelblutung und ischämische Kolitis manifestieren sich ebenfalls durch akuten, blutigen Durchfall. Wiederkehrende Anfälle von blutigem Durchfall bei einer jüngeren Person legen den Verdacht auf eine chronisch Übersicht zu entzündlichen Darmerkrankheiten nahe. 1 l/Tag) bei Patienten mit normaler gastrointestinaler Anatomie dringend verdächtig auf einen endokrinen Tumor. Öltröpfchen im Stuhl in der Anamnese lassen eine Übersicht Malabsorption vermuten, vor allem wenn damit Gewichtsverlust assoziiert ist. Durchfall, der konsequent nach Aufnahme bestimmter Nahrungsmittel (z. B. Fette) auftritt, begründet den Verdacht auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit. Die kürzliche Anwendung von Antibiotika sollte immer auch an eine antibiotikaassoziierte Diarrhö, einschließlich einer Clostridioides (früher Clostridium) difficile-induzierte Diarrhö (früher Diatthö mit grünem oder orangefarbenem Stuhl legt eine beeinträchtigte Absorption von Gallensalzen nahe. Diese Symptome können hilfreich bei der Identifizierung des betroffenen Darmabschnittes sein. Generell ist der Stuhl bei Erkrankungen des Dünndarms voluminös, wässrig oder fettig. Bei Erkrankungen des Kolons sind die Stuhlentleerungen häufig, z. T. nur in geringen Mengen und möglicherweise begleitet von Blut, Schleim, Eiter oder abdominellen Schmerzen. Bei einem Reizdarmsyndrom (IBS) (IBS, Bauchschmerzen ist im Zusammenhang mit Stuhlgang, verbunden mit Veränderungen in der Stuhlfrequenz oder Konsistenz, oder beides. Allerdings sind diese Symptome allein nicht geeignet, ein Reizdarmsyndrom von anderen Erkrankungen (z. B. chronisch entzündliche Darmerkrankungen) zu unterscheiden. Die funktionelle Diarrhö ist durch lockeren oder wässrigen Stuhl gekennzeichnet, der mindestens 6 Monate vor der Diagnose einsetzt und während der letzten 3 Monate vorhanden war. Diese Patienten erfüllen nicht die Kriterien für ein Reizdarmsyndrom; sie können Bauchschmerzen und/oder Blähungen haben, aber dies sind keine vorherrschenden Symptome ( Möglicherweise wichtige ätiologische Hinweise können extraabdominelle Befunde liefern, inkl. Hautveränderungen oder Auftreten von Flush ( Mastozytose und Mastzellaktivierungssyndrom ), Knoten in der Schilddrüse ( Bei akuter Diarrhö (<4 Tage) sind in der Regel keine Untersuchungen erforderlich. Ausnahmen sind Patienten mit Anzeichen von Dehydratation, blutigem Stuhl, Fieber, starken Schmerzen, Hypotonie oder toxischen Symptomen – insbesondere diejenigen, die sehr jung oder sehr alt sind. Bei diesen Patienten sollten vollständiges Blutbild, Elektrolyte, Harnstickstoffwerte und Kreatinin kontrolliert werden. Stuhlproben sollten für Mikroskopie, Kulturen und, falls kürzlich Antibiotika angewendet wurden, für einenC. difficile-Toxinassay gesammelt werden. Eine chronische Diarrhö (>4 Wochen) erfordert eine eingehende Evaluation, ebenso eine kürzere Episode einer Diarrhö (1–3 Wochen) bei immunkompromittierten und schwer krank erscheinenden Patienten. Die diagnostische Beurteilung sollte sich nach Möglichkeit an der Anamnese und der körperlichen Untersuchung orientieren. Wenn dieser Ansatz weder eine Diagnose noch eine Richtung vorgibt, ist ein breiterer Ansatz erforderlich. Die Erstuntersuchung sollte okkultes Blut im Stuhl, Fett (durch Sudan-Färbung oder fäkale Elastase), Elektrolyte (zur Berechnung der osmotischen Lücke im Stuhl) undGiardia-Antigen oder Polymerase-Kettenreaktionstest, ein vollständiges Blutbild mit Differenzialdiagnostik, Zöliakie-Serologie (IgA-Gewebetransglutaminase), schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) und freies Thyroxin (T4) sowie fäkales Calprotectin oder fäkales Lactoferrin (zum Screening auf entzündliche Darmerkrankungen [IBD]) umfassen. DieLeitliniender American Gastroenterological Association von 2019 zur Laborbewertung von funktioneller Diarrhöe und Diarrhöe-prädominantem IBS (IBS-D) empfehlen einen Schwellenwert von 50 mcg/g für fäkales Calprotectin oder einen Bereich von 4,0 bis 7,25 mcg/g für fäkales Lactoferrin, um die Sensitivität für IBD zu optimieren. Die mikroskopische Untersuchung auf Eizellen und Parasiten sollte bei Patienten durchgeführt werden, die vor kurzem in Hochrisikogebiete gereist sind oder aus diesen Gebieten eingewandert sind. Stuhluntersuchungen aufC. difficilesollten bei Patienten mit kürzlicher Antibiotika-Exposition oder bei Verdacht auf eine Infektion mitC. difficiledurchgeführt werden. In der Folge sollten auch eine Sigmoido- oder Koloskopie mit Biopsieentnahme zum Ausschluss von entzündlichen Ursachen durchgeführt werden. Wenn keine offensichtliche Diagnose vorliegt und die Sudan-Färbung oder die fäkale Elastase einen positiven Fettnachweis ergibt, sollte die fäkale Fettmenge bestimmt werden. Zusätzliche Untersuchungen, einschließlich CT-Enterographie des Dünndarms (strukturelle Erkrankung) und endoskopische Dünndarmbiopsie (Schleimhauterkrankung), können in Betracht gezogen werden (z. B. wenn die Symptome anhalten oder schwerwiegend sind, wie Gewichtsverlust). Wenn diese Ergebnisse nicht zum Ziel führen, sollte bei Patienten mit Steatorrhö unklarer Genese die Untersuchung von Struktur und Funktion des Pankreas in Betracht gezogen werden ( Labortests ). Selten kann eine Kapselendoskopie Läsionen aufdecken, überwiegend bei Morbus Crohn oder einer Enteropathie aufgrund nichtsteroidaler Antirheumatika, die sich durch andere Verfahren nicht identifizieren lassen. Die osmotische Lücke im Stuhl, die mit 290−2×(Stuhl-Natrium+Stuhl-Kalium) berechnet wird, zeigt an, ob es sich um eine sekretorische oder osmotische Diarrhö handelt. Eine osmotische Lücke<50 mEq/l legt eine sekretorische Diarrhö nahe, eine größere Lücke ist verdächtig für eine osmotische Diarrhö. Bei Patienten mit osmotischer Diarrhö kann eine verdeckte Einnahme magnesiumhaltiger Abführmittel (nachweisbar durch Magnesiumwerte im Stuhl) oder eine Kohlenhydrat-Malabsorption (diagnostiziert durch Wasserstoff-Atemtest, Laktase-Assay und Ernährungsprotokoll) vorliegen. Eine bislang nicht abgeklärte sekretorische Diarrhö erfordert eine Untersuchung auf endokrin bedingte Ursachen (z. B. Plasmagastrin,Calcitonin, VIP-Spiegel, Histamin und 5-Hydroxy-Acetessigsäure [5-HIAA] im Urin). Außerdem sind Untersuchungen auf eine Insuffizienz der Nebennieren erforderlich. Heimlicher Laxanzienabusus muss in Erwägung gezogen werden, dieser kann durch eine fäkale Laxanzienbestimmung ausgeschlossen werden. 1.Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders.Gastroenterology150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031 