réanimation
Insuffisance ventilatoire
Traitement de l'insuffisance ventilatoire
Traitement de la cause Souvent ventilation en pression positive Le traitement de l'insuffisance ventilatoire vise à corriger le déséquilibre entre la force de l'appareil respiratoire et sa charge. Il varie selon l'étiologie sous-jacente. Des facteurs déclenchants évidents (p. ex., bronchospasme, bouchon de mucus, corps étrangers) doivent être supprimés si possible. Les patients en état de mal asthmatique doivent être traités en USI avec du personnel expérimenté en ventilation. (Voir aussi Traitement des exacerbations aiguës de l'asthme .) La Ventilation non invasive en pression positive peut réduire immédiatement le travail respiratoire et retarder l'intubation endotrachéale en attendant une amélioration due au traitement médicamenteux. L'introduction du masque doit être prudente pour améliorer le confort en débutant en dosant la pression expiratoire positive des voies respiratoires seule parce que l'une des principales fonctions de la pression inspiratoire positive des voies respiratoires est d'augmenter le volume courant et chez ces patients, le volume pulmonaire télé-expiratoire est proche de la capacité pulmonaire totale (voir aussi La ventilation artificielle conventionnelle via l' Intubation trachéale est adaptée à l'insuffisance respiratoire aiguë lorsque le tableau associe une obnubilation, un langage monosyllabique, une cyphose et une polypnée superficielle. Des gaz du sang artériel montrant une aggravation de l'hypercapnie sont également une indication, bien que la confirmation des gaz du sang artériel ne soit pas nécessaire et ne remplace pas le jugement du médecin. L'intubation orale est préférée à l'intubation nasale car elle permet l'utilisation de sondes endotrachéales plus grosses qui diminuent la résistance des voies respiratoires et permettent une aspiration plus facile. Une hypotension et un Pneumothorax surviennent parfois après une intubation pour un état de mal asthmatique et une exacerbation aiguë d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (voir aussi Bien qu'il soit possible de réduire le pic de pression des voies respiratoires en réduisant le débit de pointe ou en changeant la forme de l'onde de débit vers un profil descendant (c'est-à-dire, de sorte que le débit soit élevé au début de la respiration et diminué au fil du temps), de telles modificationsnedoivent pas être effectuées. Bien que des débits élevés nécessitent une pression importante pour vaincre les résistances élevées des voies respiratoires des états de mal asthmatique, cette pression se dissipe à travers les rigides cartilages des voies respiratoires. Des débits plus faibles (p. ex.,<60 L/min) réduisent le temps disponible pour l'expiration, augmentant ainsi le volume résiduel de fin d'expiration (et la pression expiratoire positive [PEP] intrinsèque qui en résulte) et permettent la délivrance d'un plus grand volume inspiratoire au cours du cycle suivant. Parfois, les patients qui ont une pression expiratoire positive intrinsèque élevée peuvent avoir besoin d'une pression expiratoire positive augmentée sur le ventilateur pour faciliter le déclenchement et réduire le travail inspiratoire de la respiration. L'utilisation de petits volumes courants aboutit souvent à une hypercapnie, tolérée dans le but de réduire l'hyperinflation dynamique. Un pH artériel>7,15 est généralement bien toléré physiologiquement mais nécessite souvent de fortes posologies de sédatifs et d'opiacés. Les agents bloqueurs neuromusculaires doivent être évités après intubation, car leur association à des corticostéroïdes peut provoquer une myopathie sévère parfois irréversible, surtout après 24 heures d'utilisation associée. L'agitation du patient doit être traitée par la sédation plutôt que par la paralysie, mais idéalement la ventilation peut être adaptée aux besoins des patients afin de réduire le besoin de sédation. La plupart des états de mal asthmatique s'améliorent en 2 à 5 jours au point de permettre le sevrage de la ventilation mécanique, bien que chez une minorité de patients, l'obstruction des voies respiratoires persiste. Voir Sevrage de la ventilation artificielle pour une discussion sur l'approche générale. En cas d'insuffisance respiratoire aiguë sur insuffisance respiratoire chronique provoquée par une Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) , la consommation d'oxygène est plusieurs fois celle d'un patient qui ne présente pas de pathologie pulmonaire sous-jacente. Cette augmentation de la charge respiratoire est tout juste compensée par le travail neuromusculaire et le patient, très vite fatigué, ne parvient pas à maintenir sa ventilation. Ces patients sont à la merci d'événements mineurs pouvant précipiter une décompensation et la guérison nécessite l'identification et la correction systématiques des facteurs déclenchants (voir aussi La Ventilation non invasive en pression positive est initialement préférée pour traiter de nombreux patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë sur insuffisance respiratoire chronique. Elle provoque moins de pneumonies liées au respirateur, raccourcit la durée de séjour et la mortalité par rapport à l'intubation endotrachéale. Environ 75% des patients traités par ventilation non invasive en pression positive ne nécessitent pas d'intubation endotrachéale. Les avantages comprennent la facilité d'application et de retrait; une fois la stabilisation initiale obtenue, la ventilation non invasive en pression positive peut être arrêtée de manière transitoire pour permettre des apports par voie orale chez certains patients. Des tentatives de ventilation non assistée sont facilement réalisées, la ventilation non invasive en pression positive pouvant être réappliquée si besoin. Les paramètres doivent être ajustées en fonction de l'évaluation du travail respiratoire du patient, la fréquence respiratoire et le volume courant, ainsi que le recrutement des muscles respiratoires accessoires. Chez de nombreux patients, la pression expiratoire positive des voies respiratoires seule peut être suffisante, ce qui est bénéfique car l'une des principales fonctions de la pression positive inspiratoire est d'augmenter le volume courant et, chez ces patients, le volume pulmonaire expiratoire est proche de la capacité pulmonaire totale (voir aussi Mécanique respiratoire ). La détérioration (et la nécessité d'une intubation endotrachéale) est au mieux évaluée cliniquement; les gaz du sang artériel peuvent être trompeurs. Bien que l'aggravation de l'hypercapnie témoigne habituellement d'une défaillance thérapeutique, la tolérance à l'hypercapnie diffère d'un patient à l'autre. Certains patients qui ont une PaCO2 La ventilation artificielle conventionnelle dans l'insuffisance respiratoire aiguë sur insuffisance respiratoire chronique vise à minimiser l'hyperinflation dynamique et les effets indésirables de la Mécanique respiratoire tandis que les muscles respiratoires sont mis au repos. Les réglages initiaux recommandés sont une ventilation assistée contrôlée (A/C) avec un volume courant de 5 à 7 mL/kg et une fréquence respiratoire de 20 à 24/min, bien que certains patients aient besoin de réglages initiaux inférieurs pour limiter la pression expiratoire positive (PEP) intrinsèque. Cette pression expiratoire positive (PEP) intrinsèque représente le seuil inspiratoire qui doit être surmonté par le patient pour déclencher le respirateur, en augmentant son travail respiratoire et en évitant l'arrêt total du respirateur. Pour contre-balancer l'effet de la pression expiratoire positive (PEP) intrinsèque, la PEP externe doit être appliquée à un niveau La plupart des patients doivent bénéficier d'une aide respiratoire totale pendant 24 à 48 heures avant que des essais de ventilation spontanée ne soient envisagés. Il n'a pas été déterminé si cette durée de traitement était nécessaire pour reposer les muscles respiratoires ou pour permettre de diminuer l'hyperinflation, augmentant ainsi la force musculaire respiratoire. Le patient dort souvent profondément pendant cette période et, contrairement aux patients asthmatiques, ne nécessite généralement que peu de sédation. Le repos du patient n'est réellement possible que si une attention suffisante est portée à l'effort respiratoire en cours. Cet effort peut se manifester par le recrutement des muscles respiratoires accessoires, des pressions en début ou pendant l'inspiration anormalement basse ou des échecs répétés pour déclencher le respirateur, indiquant une pression expiratoire positive (PEP) intrinsèque élevée et/ou une asthénie. 