lungenkrankheiten
Lungenembolie (LE)
Diagnose von Lungenembolie
Hochgradiger Verdacht Beurteilung der Vortest-Wahrscheinlichkeit (basierend auf klinischen Befunden, die Pulsoxymetrie und Röntgenaufnahmen des Brustraumes einschließen) Nachfolgende Tests basierend auf Vortest-Wahrscheinlichkeit Die Diagnosestellung von Lungenembolie ist eine Herausforderung, da die Symptome und Beschwerden unspezifisch sind und die diagnostischen Tests nicht 100% sensitiv und spezifisch sind. Es ist wichtig, die LE in die Differenzialdiagnose einzubeziehen, wenn unspezifische Symptome, wie Dyspnoe, pleuritische Brustschmerzen, Bluthusten, Benommenheit oder Synkope auftreten. Daher sollte eine LE bei der Differenzialdiagnose von Patienten in Betracht gezogen werden, die Akuter Myokardinfarkt None Herzinsuffizienz (HF) None Akute Exazerbationen None Pneumothorax None Übersicht über Pneumonie (Lungenentzündung) None Sepsis und septischer Schock None Akute Exazerbationen (bei Patienten mit Sichelzellanämie) Akute Belastungsstörung mit Hyperventilation aufweisen. Bedeutende, unerklärliche Tachykardie kann ein Hinweis sein. Eine Lungenembolie sollte auch bei jedem älteren Patienten mit Tachypnoe und verändertem mentalen Status berücksichtigt werden. Die anfängliche Diagnostik sollte Pulsoxymetrie und eine Röntgenaufnahme des Brustraumes beinhalten. EKG, Akuter Myokardinfarkt oder beides können dazu beitragen, andere Diagnosen (beispielsweise einen akuten Myokardinfarkt) auszuschließen. ist meistens unspezifisch, kann aber Atelektase , fokale Infiltrate, ein hochgestelltes Zwerchfell oder Pleuraergüsse zeigen. Die klassischen Befunde eines fokalen Verlusts von Gefäßmarkierungen (Westermark-Zeichen), einer peripheren, keilförmigen Verdichtung, die aus der Pleura hervorgeht (Hampton-Höcker), oder einer Vergrößerung der rechten absteigenden Lungenarterie sind hinweisend, aber ungewöhnlich (d. h. wenig sensitiv) und haben eine geringe Spezifität. Röntgenaufnahmen des Brustraumes können auch helfen, Lungenentzündung auszuschließen. Ein durch eine Lungenembolie verursachter Lungeninfarkt kann mit einer Lungenentzündung verwechselt werden. sollten vor allem für Patienten mit Dyspnoe oder Tachypnoe bedacht werden, bei denen keine Hypoxämie mit Pulsoxymetrie festgestellt wurde. Arterielle Blutgas (ABG)-Analysen können eine erhöhte alveoläre zu arterielle Sauerstoffdifferenz (A-a; manchmal auch A-a-Gradient genannt) oder Hypokapnie zeigen. Die Pulsoxymetrie und die Blutgasuntersuchung sind mäßig empfindlich für eine Lungenembolie, aber beide sind nicht spezifisch. Die Sauerstoffsättigung kann aufgrund einer geringen Gerinnselbelastung oder einer kompensatorischen Hyperventilation normal sein; ein sehr niedriger Partialdruck des Kohlendioxids (PCO2), der bei einer arteriellen Blutgasmessung festgestellt wird, kann eine Hyperventilation bestätigen. ImEKGist am häufigsten eine Tachykardie zu finden, gelegentlich auch verschiedene ST-Strecken-Veränderungen, die nicht spezifisch für eine Lungenembolie sind (siehe Abbildung). Ein S1Q3T3 (S-Welle in Ableitung I, Q-Welle in Ableitung III, invertierte T-Welle in Ableitung III) oder ein neuer Rechtsschenkelblock kann auf den Effekt eines abrupten Anstiegs der RV-Größe hinweisen, der sich auf die RV-Leitungsbahnen auswirkt; diese Befunde sind mässig spezifisch, aber nichtsensitiv und treten nur bei etwa 5% der Patienten auf, obwohl die Befunde bei einem höheren Prozentsatz von Patienten mit massiver Lungenmebolie auftreten. Ferner können Abweichungen der Herzachse nach rechts (R>S in V1) und ein P pulmonale vorkommen. T-Wellen-Inversion in den Ableitungen V1 bis V4 kann ebenfalls vorkommen. Das EKG zeigt Sinustachykardie mit einer Geschwindigkeit von 110 Schlägen/min, ein S1Q3T3 und R=S in V1 bei einem Patienten mit nachgewiesener akuten Lungenembolie. Die klinische Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie kann durch die Kombination von EKG- und Thorax-Röntgenbefunden mit Befunden aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung bestimmt werden. Klinische Vorhersage-Scores, wie der Wells-Score oder der überarbeitete Genfer Score ( Literatur zur Diagnose ) oder die PERC-Regel (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria), können Ärzte bei der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit helfen, ob eine akute Lungenembolie vorliegt. Diese Vorhersagescores weisen einer Vielzahl klinischer Faktoren Punkte zu, wobei die kumulativen Scores den Bezeichnungen der Wahrscheinlichkeit einer LE vor dem Test entsprechen (Pretestwahrscheinlichkeit). Zum Beispiel wird das Ergebnis des Wells-Score als wahrscheinlich oder unwahrscheinlich für eine Lungenembolie eingestuft. Klinisches Wahrscheinlichkeitsscoring wurde am besten an Patienten untersucht, die sich in der Notaufnahme vorstellen. Eines der wichtigen klinischen Kriterien ist die Beurteilung, ob eine Lungenembolie wahrscheinlicher ist als eine Alternativdiagnose, und diese Feststellung ist eher subjektiv. Das klinische Urteilsvermögen erfahrener Ärzte ist jedoch genauso sensitiv wie die Ergebnisse der formalen Vorhersage-Scores oder sogar noch sensitiver. LE sollte vermutlich als wahrscheinlicher angesehen werden, ein oder mehr Symptome und Beschwerden, insbesondere Dyspnoe, Hämoptysen, Tachykardie, oder Hypoxie, nicht klinisch oder durch die Ergebnisse der Röntgenuntersuchung des Brustraumes erklärt werden können. Die Vortestwahrscheinlichkeit leitet die Teststrategie und die Interpretation der Testergebnisse. Bei Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie gering ist, sind möglicherweise nur minimale zusätzliche Tests (d. h. D-Dimer-Tests in der Ambulanz) erforderlich. In solchen Fällen zeigt ein negativer D-Dimer-Test (< 0,4 mcg/ml [< 2,2 nmol/l]) maßgeblich dieAbwesenheiteiner Lungenembolie an. Umgekehrt sollte bei hohem klinischem Verdacht auf eine Lungenembolie und geringem Blutungsrisiko eine sofortige Antikoagulation erwogen werden, während die Diagnose durch zusätzliche Tests bestätigt wird. Die PERC-Regel gibt 8 Kriterien an. Das Vorliegen all dieser Kriterien bei einem Patienten, der aufgrund der klinischen Befunde ein geringes Risiko aufweist, bedeutet, dass eine Untersuchung auf Lungenembolie nicht angezeigt ist ( Literatur zur Diagnose ). Die Kriterien sind: Alter < 50 Jahre Herzfrequenz < 100 Sauerstoffsättigung ≥ 95% Keine frühere tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie keine einseitige Beinschwellung kein Verwendung vonÖstrogen Keine Hämoptyse keine Operation oder Trauma, die innerhalb der letzten 4 Wochen einen Krankenhausaufenthalt erfordern Die Anwendung der PERC-Regel wurde empfohlen, um die Testraten für PE im Vergleich zu konventionellen Tests mit D-Dimer zu senken, jedoch mit ähnlicher Empfindlichkeit und negativen Vorhersagewerten. Screening von ambulanten Patienten mit D-Dimer-Tests, wenn die Wahrscheinlichkeit vor dem Test gering oder von mittlerer Wahrscheinlichkeit ist Wenn die Prätestwahrscheinlichkeit hoch oder wenn das D-Dimer-Ergebnis erhöht ist, CT-Angiographie, oder wenn Niereninsuffizienz vorliegt oder wenn CT-Kontrast kontraindiziert ist, mit Ventilation/Perfusion (V/Q) -Scan Manchmal Ultraschalluntersuchung der Beine oder Arme (zur Bestätigung der tiefe Venenthrombose, wenn die Lungenbildgebung verzögert oder nicht möglich ist) Es gibt keinen allgemein anerkannten Algorithmus für den Ansatz einer akuten Lungenembolie Die nützlichsten Tests, um eine LE zu diagnostizieren oder auszuschließen, sind D-Dimer-Test CT-Angiographie Beatmung/Perfusion Scannen Duplexsonographie Die Echokardiographie kann nützlich sein, um eine Lungenembolie auf dem Weg zur Lunge (clot-in-transit) zu erkennen oder um Anzeichen einer neuen rechtsventrikulären Dysfunktion festzustellen. Zu den echokardiographischen Befunden, die auf eine Lungenembolie hindeuten können, gehören das 60/60-Zeichen, d. h. die Kombination einer Pulmonalarterien-Beschleunigungszeit von < 60 Millisekunden mit einem systolischen Spitzengradienten der Trikuspidalklappe von < 60 mmHg ( Literatur zur Diagnose ), und das McConnell-Zeichen, d. h. eine verminderte Kontraktilität der freien RV-Wand im Vergleich zum RV-Apex ( D-Dimeresind ein Nebenprodukt der endogenen Fibrinolyse, sodass erhöhte Werte verdächtig auf die Anwesenheit eines frischen Thrombus sind. Wenn die Vortest-Wahrscheinlichkeit als niedrig oder mittelhoch eingestuft wird, ist ein negativer D-Dimer-Spiegel (< 0,4 mcg/ml [< 2,2 nmol/l]) mit einem negativen Vorhersagewert von > 95% sehr empfindlich für dasNichtvorhandenseineiner Lungenembolie; in den meisten Fällen ist dieses Ergebnis ausreichend zuverlässig, um die Diagnose einer Lungenembolie in der Notaufnahme oder Klinik auszuschließen. In jüngerer Zeit haben Daten gezeigt, dass das Alter den D-Dimer-Spiegel erhöhen kann, was zu einem falsch-positiven Testergebnis führen kann. Daher wird bei Patienten mit einer niedrigen oder mittleren Vortestwahrscheinlichkeit für Lungenembolie und einem Alter von über 50 Jahren als Korrekturfaktor meist ein Cutoff-Wert von Alter mal 10 in ng/ml verwendet. Erhöhte D-Dimer-Werte sind jedoch nicht spezifisch für einen Venenthrombus, da viele Patienten ohne tiefe Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie ebenfalls erhöhte Werte aufweisen (insbesondere bei Patienten, die im Krankenhaus behandelt werden). Daher sind weitere Tests erforderlich, wenn der D-Dimer-Wert erhöht ist oder wenn die Vortestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie hoch ist. DieCT-Angiographieist die bevorzugte Bildgebungstechnik zur Diagnose einer akuten Lungenembolie. Sie ist schnell, genau und hochempfindlich und spezifisch. Sie kann auch mehr Informationen über andere Lungenpathologien (z. B. Nachweis einer Lungenentzündung statt einer Lungenembolie als Ursache einer Hypoxie oder eines pleuritischen Brustschmerzes) sowie über den Schweregrad der Lungenembolie (z. B. durch die Größe der rechten Herzkammer oder den Reflux in die Lebervenen) geben. Obwohl qualitativ schlechte Scans aufgrund von Bewegungsartefakten oder schlechten Kontrastmitteln die Sensitivität der Untersuchung einschränken können, ermöglicht die CT-Technologie heute Aufnahmezeiten von<2 Sekunden, was relativ bewegungsfreie Bilder bei Patienten mit Dyspnoe ermöglicht. Schnelle Scanzeiten erlauben die Verwendung von kleineren Mengen von jodhaltigen Kontrastmitteln, was das Risiko einer akuten Nierenschädigung vermindert. Die Sensitivität der CT-Angiographie ist am höchsten bei einer Lungenembolie in der Hauptlungenarterie oder in lobären oder segmentalen Gefäßen. Die Sensitivität der CT-Angiographie ist am geringsten für Embolien in subsegmentalen Gefäßen (etwa 30% aller Lungenembolien). Die CT-Angiographie ist jedoch nach wie vor das bevorzugte Mittel zur Diagnose einer akuten Lungenbembolie, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. bei Lungenembolie Bereiche der Lunge erkennen, die belüftet, aber nicht perfundiert sind. Ein V/Q Scan dauert länger als eine CT-Angiographie und ist weniger spezifisch. Allerdings, wenn Röntgenthoraxbefunde normal oder fast normal sind und keine signifikante zugrunde liegende Lungenerkrankung vorhanden ist, ist es ein hochempfindlicher Test. Das V/Q-Scanning ist besonders nützlich, wenn die Niereninsuffizienz die Verwendung von Kontrastmitteln ausschließt, die sonst für die CT-Angiographie erforderlich sind, sowie bei schwangeren Patientinnen ( Literatur zur Diagnose ). In einigen Krankenhäusern kann das V/Q-Scannen mit einem tragbaren Gerät durchgeführt werden, das 3 Ansichten der Beatmung und Perfusion bietet, was hilfreich ist, wenn ein Patient zu krank ist, um sich zu bewegen. Perfusionsdefekte können bei vielen anderen Lungenerkrankungen (z. B. Die Ergebnisse basieren auf den Mustern der V/Q-Fehlanpassung und werden in der Regel wie folgt angegeben: Normal: Schließt Lungenembolie mit einer Genauigkeit von fast 100% aus Sehr geringe Wahrscheinlichkeit: < 5% Niedrige Wahrscheinlichkeit: 15% Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie Mittlere Wahrscheinlichkeit: 30–40% Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie Hohe Wahrscheinlichkeit: 80–90% Wahrscheinlichkeit von LE Die Ergebnisse der klinischen Wahrscheinlichkeitstests müssen zusammen mit den Scan-Ergebnissen abgestimmt werden, um die Notwendigkeit einer Behandlung oder weitere Tests festzulegen ( Literatur zur Diagnose ). DieDoppler-Sonographieist ein sicheres nichtinvasives Untersuchungsverfahren mit einem tragbaren Gerät zur Entdeckung von Thromben in Armen oder Beinen. Ein Blutgerinnsel kann durch geringe Komprimierbarkeit der Vene, oder des reduzierten Rückflusses mit Hilfe der Doppler-Technik entdeckt werden. Die Untersuchung besitzt zur Thrombosediagnostik eine Sensitivität von>95% und eine Spezifität von>95%. Eine TVT in der Wade oder den Beckenvenen kann schwerwiegender sein. Der Ultraschall-Techniker sollten immer versuchen, Bilder unterhalb der Poplitealvenen in ihrer Trifurkation zu erstellen. Das Fehlen von Thromben in den Beinvenen schließt die Möglichkeit von Thromben aus anderen Quellen, wie z. B. den oberen Extremitäten oder Beckengefäßen, nicht aus. Allerdings zeigen Patienten mit Verdacht auf TVT und negativen Ergebnissen bei der Doppler-Sonographie eine zwischenfallsfreie Überlebensrate von>95% , da Thromben aus anderen Körperregionen sehr viel seltener vorkommen. Obwohl die Sonographie der der Arme und Beine für eine LE nicht diagnostisch ist, aber eine Untersuchung, die Thrombusbildung in den Beinen oder der Axillaris-subclavia zeigt, begründet die Notwendigkeit einer Antikoagulation und kann die Notwendigkeit für weitere diagnostische Tests vermeiden, sei denn es wird eine aggressivere Therapie (z. B. thrombolytische Theapie) in Betracht gezogen. Daher ist das Beenden der Diagnostik nach dem Nachweis einer TVT in der Sonographie der Beine oder Arme am besten für stabile Patienten geeignet, bei denen Kontraindikationen für CT-Kontrastmittel bestehen und bei denen eine niedrige Spezifität der V/Q-Untersuchung erwartet wird (z. B. bei Patienten mit einer abnormalen Röntgenaufnahme des Thorax). Bei Verdacht auf eine akute LE schließt ein negatives Ergebnis bei der Sonographie jedoch die Notwendigkeit einer weiterführenden Diagnostik nicht aus. Bei Verdacht auf eine akute Lungenembolie, schließt das Fehlen einer Venenthrombose bei der Sonographie eine LE nicht aus. DieEchokardiographiekann ein Gerinnsel im rechten Vorhof oder in der rechten Herzkammer nachweisen, doch wird die Echokardiographie am häufigsten zur Risikostratifizierung bei akuter Lungenembolie eingesetzt. Das Vorliegen einer rechtsventrikulären Dilatation und Hypokinese kann auf die Notwendigkeit einer aggressiveren Therapie hindeuten. DieBestimmung kardialer Markerist eine nützliche Methode zur Abschätzung des Mortalitätsrisikos bei Patienten mit akuter Lungenembolie. Herzmarker-Tests können bei Verdacht oder Nachweis einer Lungenembolie ergänzend zu anderen Tests eingesetzt werden. Erhöhte Troponinspiegelzeigen zeigen eine Rechtsherzischämie (oder manchmal Linksherzischämie) an Die Erhöhung des BNP (Brain Natriuretic Peptide) und Pro-BNP können auf eine RV-Dysfunktion hinweisen, allerdings sind diese Tests nicht spezifisch für einen RV-Belastung oder LE. sollten nicht routinemäßig durchgeführt werden. Bei Patienten mit unprovozierter Lungenembolie (d. h. ohne bekannte Risikofaktoren oder Ursache) sollte ein Test in Erwägung gezogen werden, insbesondere wenn sie jünger sind (Alter < 60 Jahre), eine rezidivierende Lungenembolie haben oder eine positive Familienanamnese vorliegt. Bestimmte Thrombophilien, wie z. B. das Antiphospholipid-Syndrom (APS) , erfordern krankheitsspezifische Arten der Antikoagulationstherapie. EineArteriographie der Lungeist selten erforderlich, um eine akute LE zu diagnostizieren, weil eine nicht-invasive CT-Angiographie eine ähnliche Sensitivität und Spezifität aufweist. Bei Patienten, bei denen eine kathetergestützte Thrombolysetherapie eingesetzt wird, ist die Lungenangiographie jedoch zur Beurteilung der Katheterplatzierung nützlich und kann als schnelles Mittel zur Bestimmung des Erfolgs des Verfahrens beim Entfernen des Katheters eingesetzt werden. Eine Arteriographie der Lunge wird auch zusammen mit einer Rechtsherzkatheteruntersuchung durchgeführt, um zu beurteilen, ob Patienten mit chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie für eine Endarteriektomie der Lunge in frage kommen. 1.Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score.Ann Intern Med144:165–171, 2006. 2.Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. 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