gynécologie et obstétrique
Ménopause
Traitement hormonal de la ménopause
, progestatifs ou les deux) est le traitement le plus efficace des symptômes de la ménopause ( Références pour l'hormonothérapie ). Elle permet de soulager les symptômes vasomoteurs et d'autres symptômes systémiques de la ménopause, de traiter les symptômes dus à l'atrophie vulvovaginale et, pour certaines patientes, de prévenir ou traiter l'ostéoporose. L'hormonothérapie de la ménopause améliore la qualité de vie de nombreuses femmes en soulageant leurs symptômes, mais elle n'améliore pas la qualité de vie et ne doit pas être systématiquement administrée aux femmes ménopausées asymptomatiques. Si un traitement hormonal est nécessaire pour contrôler les symptômes de la ménopause, il faut déterminer son type, sa dose, sa voie d'administration et sa durée les plus appropriés, en fonction des objectifs et des risques du traitement. Les avantages et les inconvénients potentiels de l'hormonothérapie doivent être périodiquement réévalués. Chez les femmes en bonne santé qui ont des troubles ménopausiques gênants et ont < 60 ans ou sont à < 10 ans de l'apparition de la ménopause, les avantages potentiels de l'hormonothérapie sont supérieurs à ses risques potentiels. Dans le cas des femmes à risque de perte osseuse ou de fracture, l'hormonothérapie réduit la perte osseuse et l'incidence des fractures et peut être utilisée chez les femmes qui ne sont pas candidates aux traitements de l'ostéoporose de première intention. L'hormonothérapie de départ chez les femmes de > 60 ans ou > 10 à 20 ans après l'apparition de la ménopause n'est généralement pas recommandée ( Références pour l'hormonothérapie ). Chez ces femmes, les effets néfastes potentiels de l'hormonothérapie (p. ex., coronaropathie, accident vasculaire cérébral, thromboembolie veineuse, démence) sont susceptibles de dépasser les avantages potentiels. À moins que la recommandation clinique ne soit claire, une décision partagée est recommandée pour les raisons suivantes: Les avantages potentiels et les inconvénients de l'hormonothérapie peuvent être compliqués. Le bénéfice net et les lésions peuvent être marginaux. Les risques pour la santé peuvent changer avec l'âge. Les femmes qui ont un utérus(c'est-à-dire, qui n'ont pas subit d'hystérectomie) reçoivent habituellement desœstrogènes, qui doivent être administrés en association avec un progestatif (progestérone ou progestatif synthétique), car lesœstrogènesnon opposés augmentent le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer. Pour le traitement œstrogénique systémique, les formes voie orales, transdermiques (patch, lotion, spray, ou gel), ou vaginales peuvent être utilisées. Le traitement doit commencer à la dose la plus faible; la dose est augmentée toutes les 2 à 4 semaines en fonction des besoins. Les doses varient selon la préparation. Des exemples de préparations et de faibles doses pour un traitement systémique comprennent 0,3 mg d'œstrogènesconjugués par voie orale 1 fois/jour 0,5 mg d'œstradiol par voie orale 1 fois/jour 0,014 à 0,375 mg/jour d'œstradiol en patch appliqué sur la peau 1 ou 2 fois/semaine Anneau vaginal à 0,05 mg/jour d'œstradiol inséré tous les 3 mois Il existe également des gels quotidiens d'œstradiol et des sprays disponibles à des doses variables. Le progestatif est pris en continu (c'est-à-dire, tous les jours) ou de manière séquentielle (cycliquement; 12 à 14 jours consécutifs toutes les 4 semaines). Des exemples de préparations et de doses sont les suivants Acétate de médroxyprogestérone: 2,5 mg pour une prise continue et 5 mg pour une prise séquentielle Progestérone micronisée (une progestérone naturelle plutôt que synthétique): 100 mg pour une utilisation continue et 200 mg pour une utilisation séquentielle Dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel 52 mg (qui libère 20 mcg/jour pendant 5 ans, 10 mcg/jour de 5 à 8 ans) Les hémorragies dues au sevrage des progestatifs sont moins fréquentes en cas de traitement continu, bien que des saignements irréguliers puissent survenir au cours des 6-9 premiers mois de traitement. Des produits d'association d'unœstrogèneet d'un progestatif sont disponibles en tant que pilules et de dispositifs transdermiques. Pilules (p. ex., 0,3 mg d'œstrogènesconjugués plus acétate de médroxyprogestérone 1,5 mg 1 fois/jour; acétate de noréthindrone 0,1 mg plus œstradiol 0,5 mg 1 fois/jour) Patchs (p. ex., œstradiol 0,045 mg plus lévonorgestrel 0,015 mg/jour libéré par un patch appliqué sur la peau une fois/semaine) Chez la femme qui a subi une hystérectomie, les œstrogènes par voie systémique sont utilisés seuls. conjugués/bazédoxifène (un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes [ Traitement du syndrome génito-urinaire de la ménopause ]). Il s'agit d'une bonne option chez les femmes qui ont des antécédents de douleur mammaire ou de saignements sous œstrogénothérapie et chez celles qui ont des antécédents familiaux de cancer du sein. Le bazédoxifène est un antagoniste des récepteurs des sur les bouffées de chaleur et n'améliorent pas la sécheresse vaginale. La progestérone micronisée dans de l'huile d'arachide est contre-indiquée chez la femme allergique aux arachides. Les nouveaux produits d'association ne contiennent pas d'huile d'arachide. L'effet sur la densité osseuse du seul traitement hormonal progestatif est incertain. La densité osseuse est diminuée par l'utilisation de certains contraceptifs progestatifs ( Injections de progestatifs contraceptifs ) et il n'y a pas d'effet dans le cas des autres ( Lorsque les seuls symptômes sont urogénitaux,l'hormonothérapie vaginale est préférée. Les formes topiques (p. ex., crèmes; comprimés vaginaux, suppositoires ou anneaux) peuvent être plus efficaces pour les symptômes urogénitaux que les formes orales et sont parfois utilisées en complément d'un traitement systémique si ces symptômes ne sont pas traités de manière adéquate. Les comprimés vaginaux d'œstradiol, les suppositoires, les anneaux ou les crèmes à faible dose (p. ex., 4 ou 10 mcg pour les comprimés, les anneaux de 7,5 mcg, la crème d'œstradiol à 0,5 mg) délivrent moins d'œstrogènesà la circulation systémique. Quand lesœstrogènesvaginaux sont utilisés aux doses les plus basses recommandées, aucun progestatif n'est nécessaire. Cependant, des doses plus élevées d'œstrogènesvaginaux peuvent délivrer autant d'œstrogènesqu'un traitement par voie orale ou transdermique et, si administrés aux femmes qui ont encore un utérus, nécessitent l'ajout d'un progestatif. Tout saignement vaginal chez la femme sous traitement hormonal, systémique ou vaginal, doit être immédiatement évalué pour éliminer un cancer de l'endomètre. La Déhydroépiandrostérone (DHEA) peut soulager la sécheresse vaginale et d'autres symptômes d'atrophie vaginale; elle est disponible et efficace dans la dyspareunie de la ménopause ( ou de DHEA ou d'ospémifène vaginaux sont utilisés, un progestatif n'est pas nécessaire; cependant, il n'existe pas de données à long terme sur l'innocuité pour l'endomètre de ces médicaments ( Références pour l'hormonothérapie ). ou de la déhydroépiandrostérone vaginales (p. ex., en cas d'arthrite sévère) ou si les femmes préfèrent utiliser un médicament oral autre que les œstrogènes ( Références pour l'hormonothérapie ). Chez les femmes qui ont récemment pris un traitement hormonal, les bouffées de chaleur peuvent augmenter temporairement, mais chez la plupart des femmes, les bouffées de chaleur se résorbent après environ 6 semaines. L'ospémifène peut augmenter le risque de thrombose veineuse. sont contre-indiqués, des traitements non hormonaux en vente libre (p. ex., lubrifiants vaginaux, émoliants) peuvent être suffisants ( Références pour l'hormonothérapie ). Pour les symptômes génito-urinaires modérés à sévères, les traitements comprennent Œstrogènes intravaginaux DHEA intravaginal Hormonothérapie systémique Ospemifene Chez les femmes à haut risque de cancer du sein, de petites quantités d'œstradiol topique peuvent être utilisées après consultation de leur oncologue ( Références pour l'hormonothérapie ). a des effets bénéfiques sur la densité osseuse et réduit l'incidence des fractures chez les femmes ménopausées (pas particulièrement celles atteintes d'ostéoporose). Dans une grande étude, l'hormonothérapie a réduit l'incidence des fractures de 24% ( Références pour l'hormonothérapie ). Néanmoins, la thérapie par Les femmes sont exposées à un risque important d'ostéoporose. Elles choisissent de ne pas prendre de Traitement None Elles ont < 60 ans ou < 10 ans après l'apparition de la ménopause. Lesrisquesdes traitements systémiques par lesœstrogènesou des associationsœstrogènes/progestatifs comprennent Cancer du sein None Thromboembolie veineuse Revue générale des coronaropathies None Revue générale des accidents vasculaires cérébraux None Cancer de l'endomètre , principalement si la femme qui a conservé son utérus prend des Revue générale de la fonction biliaire None Démence None Types None Le traitement par desœstrogènespeut être contre-indiqué chez la femme qui ont été ou sont à risque élevé de cancer du sein, d'accident vasculaire cérébral, de maladie coronarienne ou de thrombose. Le risque decancer de l'endomètreest plus élevé chez les femmes qui ont un utérus et qui reçoivent un traitementœstrogéniquesans opposition. Néanmoins, toute hémorragie vaginale chez une femme sous un traitement hormonal quel qu'il soit doit être immédiatement évaluée pour éliminer un cancer de l'endomètre. commence à augmenter après 3 à 5 ans de traitement combiné lorsque la dose standard (p. ex., œstrogène conjugué 0,625 mg et acétate de médroxyprogestérone à 2,5 mg 1 fois/jour) est utilisée ( Références pour l'hormonothérapie ). Dans l'essai randomisé de la Women's Health Initiative qui a comparé les lorsqu'elles reçoivent une thérapie d'association à doses standard ( Références pour l'hormonothérapie , sont mitigées. Parmi les participants de ≥ 65 ans à l'essai Women's Health Initiative, l'hormonothérapie de la ménopause a augmenté le risque de démence, avec des résultats de l'association des œstrogènes conjugués et de l'acétate de médroxyprogestérone plus indésirables que pour les œstrogènes seuls ( Références pour l'hormonothérapie ). Mais dans le cas de celles âgées de 50 à 55 ans lors de la randomisation, des résultats neutres ont été observés en moyenne 7,2 ans après l'intervention. vaginaux à faible dose diminue l'incidence des infections urinaires récurrentes et améliore le stress et l'incontinence d'urgence ( Références pour l'hormonothérapie ). Le risque de tous ces troubles est très faible chez les femmes en bonne santé qui prennent un traitement hormonal pendant une courte période après la ménopause. Ces progestatifs peuvent avoir des effets indésirables (p. ex., météorisme abdominal, mastodynies, augmentation de la densité du sein, céphalées, augmentation des LDL); la progestérone micronisée semble avoir moins d'effets indésirables, mais peut provoquer une somnolence (qui peut être minimisée par une prise au coucher). Les progestatifs peuvent augmenter le risque de thrombose. Il n'existe aucune donnée à long terme de sécurité concernant l'utilisation des progestatifs. 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