ginecología y obstetricia
Cáncer de endometrio
Diagnóstico del cáncer de endometrio
Biopsia endometrial Los siguientes signos sugieren cáncer de endometrio: Sangrado posmenopáusico Sangrado anormal en mujeres premenopáusicas (sangrado intermenstrual, disfunción ovulatoria), sobre todo en mujeres > 45 años Una prueba de Papanicolaou (Pap) que muestra células endometriales en una mujer posmenopáusica Una prueba de Pap que muestra células endometriales atípicas en cualquier mujer 90%. Una alternativa para las mujeres posmenopáusicas con riesgo promedio es la ecografía transvaginal ( Referencias del diagnóstico ); se requiere biopsia si el espesor del revestimiento endometrial es Si los resultados de la biopsia no son concluyentes o sugieren precáncer (p. ej., hiperplasia compleja con atipia) o cancer, se realiza dilatación y legrado, a menudo con histeroscopia. Una vez diagnosticado el cáncer de endometrio, la evaluación previa al tratamiento incluye un hemograma completo y otros análisis de sangre (electrolitos séricos, riñón e hígado). Se realiza la radiografía de tórax. Si se observa una anomalía en la radiografía de tórax, debe realizarse una TC. Deben considerarse los siguientes elementos: RM pélvica para determinar el origen del tumor (cuello uterino o útero) y la extensión local Para carcinomas de alto grado, TC de tórax, abdomen y pelvis Si se sospecha una enfermedad metastásica sobre la base del examen físico o los análisis de sangre, tomografía por emisión de positrones (PET)-TC Debido a que el cáncer de endometrio en ocasiones es el resultado de una mutación hereditaria, se debe considerar el asesoramiento y/o pruebas genéticas si los pacientes tienen < 50 años o tienen antecedentes familiares significativos de cáncer de endometrio, cáncer de ovario o cáncer colorrectal o síndrome de Lynch conocido Hay cuatro subtipos genómicos principales para los carcinomas endometriales ( Referencias del diagnóstico , Grupo POLE ultramutado (DNA polimerasa épsilon): estos tumores endometrioides tienen un gran número de mutaciones en el dominio de POLE exonucleasa. Representan el 6% de los carcinomas endometrioides de bajo grado y el 17% de los de alto grado. Los tumores con mutacionesPOLEaparecen a edades más tempranas (< 60 años). Los informes de un pronóstico más favorable para las mujeres con estos tumores son contradictorios. Grupo hipermutado/con inestabilidad de microsatélites (MSI): estos tumores tienen mutaciones en la vía RTK (receptor de tirosina cinasa)/RAS/beta-catenina, en la vía PIK3CA/PIK3R1-PTEN y frecuentes metilaciones en el promotorMLH1y en reducciones en la expresión del genMLH1. Este grupo representa el 29% de los carcinomas endometrioides de bajo grado y el 54% de los de alto grado. Bajo número de copias/grupo estable de microsatélites: este grupo tiene mutaciones en la vía PI3K y la vía RTK/RAS/beta-catenina y mutaciones somáticas enCTNNB1. Este grupo representa el 60% de los carcinomas endometrioides de bajo grado, alrededor del 9% de los carcinomas endometrioides de alto grado, alrededor del 2% de los carcinomas serosos y el 25% de los carcinomas de histología mixta. Grupo con número elevado de copias (seroso): en estos tumores, son frecuentes las mutaciones enp53y las amplificaciones en los oncogenesMYCyERBB2(HER2). Este grupo representa alrededor del 98% de los carcinomas serosos, el 75% de los carcinomas de histología mixta, el 5% de los carcinomas endometrioides de bajo grado y alrededor del 20% de los cánceres endometrioides de grado 3. La supervivencia libre de progresión es peor en las mujeres con este tipo de tumor que con los de otros tipos. La identificación del tipo genómico puede ser útil en el tratamiento adyuvante posquirúrgico de mujeres con tumores agresivos. La estadificación del cáncer endometrial se basa en la diferenciación histológica (grado 1 [menos agresivo] a 3 [más agresivo]) y la diseminación, incluida la profundidad de la invasión, el compromiso y la presencia de metástasis extrauterinas (véase tabla Estadificación del carcinoma de endometrio de la FIGO ). La estadificación es quirúrgica e incluye la exploración del abdomen y la pelvis, biopsia o extirpación de lesiones extrauterinas sospechosas, histerectomía abdominal total y, en pacientes con características de alto riesgo (cáncer de grado 1 o 2 más invasión profunda del miometrio, cáncer de grado 3, todos los cánceres con histología de alto riesgo), vaciamiento ganglionar pélvico y paraaórtico. La estadificación se puede hacer por vía laparotómica, laparoscópica o mediantecirugía asistida por robótica. Si el cáncer parece estar limitado al útero, una alternativa a la linfadenectomía pélvica y paraaórtica es el mapeo de los ganglios linfáticos centinela. La biopsia del ganglio centinela (GC) puede considerarse para la estadificación quirúrgica del cáncer que parece estar limitado al útero, estadio I ( Referencias del diagnóstico ). En muchos centros, la biopsia del ganglio centinela es en la actualidad el tratamiento de elección para los cánceres con histología de alto riesgo, es decir, carcinoma seroso papilar, carcinoma seroso papilar, carcinoma de células claras y carcinosarcomas ( Se ha evaluado el papel de la biopsia del ganglio centinela (GC) en varios estudios. El ensayo FIRES demostró que en pacientes con cáncer de endometrio en estadio clínico I, la biopsia de ganglio centinela con verde de indocianina (ICG) es muy precisa para el diagnóstico de metástasis del cáncer de endometrio; se recomendó como reemplazo de la linfadenectomía completa ( Referencias del diagnóstico ). La biopsia del GLC se efectñua como para el Existen controversias en relación con la inyección del marcador en pacientes con carcinoma de endometrio. La evidencia sugiere que en el cáncer de endometrio, la inyección cervical de ICG obtiene una tasa de detección más alta que la inyección histeroscópica y una distribución ganglionar anatómica similar ( Referencias del diagnóstico ). Por lo general, el colorante se inyecta en el cuello uterino tanto de forma superficial (de 1 a 3 mm) como profunda (de 1 a 2 cm) en las horas 3 y 9. Con esta técnica, el colorante penetra en los troncos linfáticos uterinos (que se encuentran en los parametrios) y aparece en el ligamento ancho que conduce a los ganglios linfáticos pélvicos y en ocasiones los paraaórticos. Si se identifican ganglios linfáticos centinelas bilaterales, no se indica linfadenectomía, independientemente de las características del tumor. Si no se identifica un ganglio centinela de un lado (o de ambos), es necesaria una linfadenectomía completa de ese lado. Un cirujano debe decidir si se realizará un vaciamiento de los ganglios paraaórticos. Las localizaciones más comunes de ganglios linfáticos centinelas en la pelvis son Medial a los vasos sanguíneos ilíacos externos Ventral a los vasos sanguíneos ilíacos internos En la parte superior de la región obturatriz Las ubicaciones menos comunes son las regiones ilíaca y/o presacra. Debe efectuarse una linfadenectomía pélvica completa si se identifica alguno de los siguientes elementos: La biopsia del ganglio centinela no detecta ningún GLC en pacientes con tumores de alto riesgo. Una hemipelvis no puede ser mapeada. Hay ganglios linfáticos sospechosos o muy aumentados de tamaño, independientemente de su localización. 1.ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding.Obstet Gynecol131 (5):e124-e129, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002631 2.Murali R, Delair DF, Bean SM, et al: Evolving roles of histologic evaluation and molecular/genomic profiling in the management of endometrial cancer.J Natl Compr Canc Netw16 (2):201–209, 2018. doi: 10.6004/jnccn.2017.7066 3.Levine, DA, The Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma.Nature497:67–73, 2013. doi: 10.1038/nature12113 4.McConechy MK, Ding J, Cheang MC, et al: Use of mutation profiles to refine the classification of endometrial carcinomas.J Pathol228 (1):20–30, 2012. doi: 10.1002/path.4056 Epub 2012 Jul 18. 5.Le Gallo M, Bell DW: The emerging genomic landscape of endometrial cancer.Clin Chem60 (1): 98–110, 2014. 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