ginecología y obstetricia
Dolor pelviano al principio del embarazo
Evaluación
La evaluación de pacientes con dolor pelviano durante la primera parte del embarazo debe excluir causas tratables potencialmente graves (p. ej., embarazo ectópico roto o no roto, aborto séptico, apendicitis). Losantecedentes de enfermedad actualdeben incluir la fecha estimada de parto (y si esto se basa en la fecha de última menstruación o la ecografía), los factores de riesgo para complicaciones obstétricas, y las pruebas previas o las complicaciones durante el embarazo actual. Debe incluir cualquier evento asociado con la aparición del dolor (p. ej., traumatismo físico) y las características del dolor: inicio (súbito o gradual), localización (localizado o difuso), carácter (cólicos, cólicos o agudos), patrón (constante o agudo), y el efecto del movimiento. Debe registrarse todo episodio de fiebre, escalofríos o sangrado o flujo vaginal. Los antecedentes de terminación autoinducida o ilegal del embarazo sugieren un aborto séptico, pero la ausencia de estos antecedentes no excluye el diagnóstico. Larevisión por aparatos y sistemasdebe incluir síntomas genitourinarios y gastrointestinales que sugieran una causa. Los síntomas genitourinarios importantes y las etiologías sugeridas incluyen Sangrado vaginal: Embarazo ectópico o Síncope o casi síncope: embarazo ectópico Polaquiuria, tenesmo vesical o disuria: Introducción a las infecciones urinarias None Secreción vaginal con fiebre: Enfermedad pelviana inflamatoria None Los síntomas gastrointestinales importantes y las etiologías sugeridas incluyen Diarrea: Generalidades sobre la gastroenteritis , Vómitos: debido a muchos trastornos, incluyendo gastroenteritis y Obstrucción intestinal None Estreñimiento: Obstrucción intestinal , intestino irritable o un Losantecedentes médicosdeben incluir las gestas (número de embarazos confirmados), la paridad (número de partos a término y pretérmino) y número de abortos (espontáneos o inducidos), y preguntas relevantes para trastornos que se sabe causan dolor pelviano (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, nefrolitiasis, embarazo ectópico, aborto espontáneo). Deben identificarse factores de riesgo para estos trastornos. Etiología None Embarazo ectópico previo (el más importante) Cirugía abdominal previa (especialmente cirugía tubaria, p. ej., ligadura de trompas) Anomalías tubarias (p. ej., hidrosálpinx) Uso actual de dispositivo intrauterino Fertilización in vitro en el embarazo actual Otros factores de riesgo adicionales para el embarazo ectópico incluyen antecedentes de infección de transmisión sexual o enfermedad inflamatoria pélvica, uso actual de anticonceptivos orales de estrógeno/progestágeno, tabaquismo, infertilidad y aborto espontáneo o inducido previo. Losfactores de riesgo para aborto espontáneoincluyen Edad > 35 Antecedentes de aborto espontáneo Tabaquismo Drogas ilícitas u otras sustancias (p. ej., cocaína, posiblemente alcohol o altas dosis de cafeína) Anomalías uterinas (p. ej., leiomioma, bridas o adherencias) Losfactores de riesgo para obstrucción intestinalincluyen Cirugía abdominal previa Hernia Neoplasia maligna intraabdominal La evaluación de las pacientes durante el embarazo debe incluir una evaluación prenatal de rutina para determinar el estado materno y fetal, incluyendo Evaluación de los signos vitales maternos Exploración abdominal para determinar la altura uterina A veces, examen pelviano completo Evaluación del estado fetal con auscultación de la frecuencia cardíaca fetal A veces, ecografía pelviana (según los síntomas y la edad gestacional) El examen físico dirigido a evaluar el dolor pélvico incluye observar si los signos vitales indican fiebre y signos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia). Se palpa el abdomen en busca de dolor provocado, signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa), el tamaño uterino y se percute en busca de timpanismo. El examen pelviano incluye la inspección del cuello en busca de flujo, dilatación y sangrado. En presencia de flujo vaginal o cervical, debe obtenerse una muestra para buscar una infección si se sospecha Generalidades sobre la vaginitis o El examen bimanual debe buscar dolor a la movilización del cuello uterino, masas anexiales o dolor a la palpación y confirmar el tamaño del útero. Si se sospecha un Embarazo ectópico , el examen pélvico debe hacerse con cuidado sin ejercer una presión excesiva sobre los anexos, lo que podría causar la rotura de un embarazo tubario. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o taquicardia) Síncope o casi síncope Signos peritoneales (rebote, rigidez, defensa) Fiebre, escalofríos y/o flujo vaginal purulento Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo None Ciertos hallazgos sugieren causas de dolor pelviano, pero no siempre son diagnósticos (véase tabla). En todas las mujeres que presentan dolor pelviano durante el embarazo, siempre debe excluirse la causa más grave ( Embarazo ectópico ), sin que importen otros hallazgos. Las causas no obstétricas de dolor pelviano (p. ej., apendicitis aguda) siempre deben considerarse e investigarse en las no embarazadas. Como en cualquier paciente, los hallazgos de irritación peritoneal (p. ej., dolor a la palpación focalizado, defensa abdominal, rebote, vientre en tabla) son precupantes. Las causas comunes incluyen apendicitis, embarazo ectópico roto y, menos comúnmente, quiste ovárico roto. Sin embargo, la ausencia de irritación peritoneal no excluye tales trastornos, y el índice de sospecha debe ser alto. Los hallazgos que sugieren una causa incluyen El sangrado vaginal que acompaña al dolor: un aborto espontáneo o un embarazo ectópico Un orificio cervical abierto o tejido que pasa a través del cuello uterino e de la vagina: en general, un aborto inevitable, incompleto o completo Presencia de fiebre, escalofríos y flujo vaginal purulento: aborto séptico (en particular en pacientes con antecedentes de instrumentación del útero o intento de terminación ilegal del embarazo) La Enfermedad pelviana inflamatoria es rara durante el embarazo, pero puede ocurrir. Si se sospecha una causa obstétrica de dolor pelviano, debe realizarse una medición cuantitativa de la subunidad beta-hCG y un hemograma completo. Si la paciente también tiene sangrado vaginal o se sospecha sangrado interno, se debe analizar el grupo de sangre y el factor Rh. Si la paciente está hemodinámicamente inestable (con hipotensión, taquicardia persistenteo ambas), debe compatibilizarse sangre y determinarse los niveles de fibrinógeno, productos degradados de la fibrina y el tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial (TP/TTP). Si se sospecha un embarazo ectópico, pueden realizarse pruebas de función renal y hepática por adelantado, ya que serán necesarias para excluir una enfermedad renal o hepática antes de administrar el metotrexato. Se realiza una ecografía pelviana para confirmar un embarazo intrauterino y para evaluar los siguientes elementos: Ritmo cardíaco fetal, tamaño y movimiento Patología uterina Tumor en la trompa uterina (de Falopio) o el ovario u otras anomalías Líquido libre en la pelvis Puede usarse tanto una ecografía transabdominal como una transvaginal según necesidad. Si el útero está vacío y la paciente no ha notado la expulsión de tejido a través de la vagina, se sospecha un embarazo ectópico. Si la ecografía Doppler confirma que la irrigación hacia los anexos está anulada o disminuida, debe sospecharse una torsión anexial (ovárica). Sin embargo, este hallazgo no siempre está presente, porque puede producirse una destorsión espontánea. Sin embargo, la ecografía puede y debe diferirse según sea necesario, para acelerar el tratamiento quirúrgico en la paciente hemodinámicamente inestable con una prueba de embarazo positiva, dada la muy elevada posibilidad de un embarazo ectópico o un aborto espontáneo con hemorragia. La laparoscopia se puede utilizar para diagnosticar un dolor que sigue siendo significativo y no se identificó su causa con las pruebas habituales. 