infektionskrankheiten
Humane Immundefizienz Virusinfektion (HIV Infektion)
Prävention von HIV Infektion
Die Entwicklung von Impfstoffen gegen HIV ist schwierig, weil die HIV-Oberflächenproteine schnell mutieren, was zu einer enormen Diversität der Antigentypen führt. Dennoch werden verschiedene Impfstoffkandidaten untersucht, und einige von ihnen haben sich in klinischen Versuchen als vielversprechend erwiesen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es trotz bescheidener Erfolge in einzelnen Studien keinen verfügbaren wirksamen AIDS-Impfstoff. Vaginale Mikrobizide (einschließlich antiretroviraler Medikamente), die vor dem Sexualkontakt eingesetzt werden, haben sich bisher als unwirksam erwiesen, und einige scheinen das Risiko für Frauen zu erhöhen, indem sie möglicherweise Zellschäden verursachen und so die natürlichen Barrieren gegen HIV verringern. Zu den wirksamen Maßnahmen gehören die folgenden: Öffentliche Aufklärung:Aufklärung ist wirksam und scheint die Infektionsraten in manchen Ländern, insbesondere Thailand und Uganda, reduziert zu haben. Da die meisten Fälle durch sexuelle Kontakte entstehen, ist eine Aufklärung der Menschen zur Vermeidung unsicherer sexueller Praktiken die wichtigste Maßnahme (siehe Tabelle). Menschen, die mit HIV leben und deren Viren nicht unterdrückt sind (d. h. deren Viruslast nicht nachweisbar ist), sollten Safer-Sex-Verhaltensweisen praktizieren, die zur Verhinderung der Ausbreitung der Infektion unerlässlich sind. Viral unterdrückte Menschen, die mit HIV leben, übertragen das Virus nicht sexuell auf ihre Partner ( Hinweise zur Prävention ). HIV-infizierte Patienten, deren Infektion nicht unterdrückt ist, sollten Safer-Sex-Praktiken anwenden, unabhängig davon, ob sie Sex mit Partnern haben, die nicht mit HIV infiziert sind, oder mit Partnern mit HIV-Infektion. Safer-Sex-Praktiken werden empfohlen, wenn beide Partner HIV-positiv sind und einer oder beide Partner nicht viral supprimiert sind; ungeschützter Geschlechtsverkehr zwischen Menschen mit viral nicht supprimierter HIV-Infektion kann eine Person resistenten oder virulenteren HIV-Stämmen aussetzen. Darüber hinaus tragen Safer-Sex-Praktiken dazu bei, die Übertragung anderer Viren (z. B. Zytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Herpes-simplex-Virus, Hepatitis-B-Virus), die bei AIDS-Patienten schwere Erkrankungen verursachen, sowie von Syphilis und anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STI) zu verhindern, darunter auch Infektionen wie multiresistente Gonorrhoe und sexuell übertragene Beratung für Menschen, die parenterale Medikamente verwenden:Eine Beratung über das Risiko der gemeinsamen Nutzung von Nadeln ist wichtig, aber wahrscheinlich effektiver, wenn sie mit der Bereitstellung steriler Nadeln und Spritzen kombiniert wird, um die Übertragung von HIV und anderen durch das Blut übertragenen Viren zu reduzieren, die durch gemeinsame Nutzung kontaminierter Injektionsgeräte, Behandlung von Drogenabhängigkeit und Rehabilitation erworben werden. Anonyme HIV-Tests:Die Tests sollten routinemäßig für Jugendliche und Erwachsene in praktischallen Gesundheitseinrichtungen angeboten werden. Um routinemäßige Prüfung zu erleichtern, einige Staaten nicht mehr bedürfen der schriftlichen Zustimmung oder umfangreiche Beratung vor dem Test. Die Vertikale Übertragung (Mutter-Kind) wurde durch HIV-Tests, die Behandlung mit antiretroviraler Therapie (ART) und in Industrieländern die Verwendung von Muttermilchersatzprodukten praktisch eliminiert. Wenn bei schwangeren Frauen eine HIV-Infektion bekannt ist oder sie positiv auf HIV getestet wurden, sollten sie über das Risiko einer Übertragung von der Mutter auf das Kind aufgeklärt werden. Schwangere Frauen mit einer HIV-Infektion sollten ermutigt werden, eine Therapie zu akzeptieren, um eine Infektion des Fetus oder des Neugeborenen zu verhindern, in der Regel ab der 14. Schwangerschaftswoche. Normalerweise wird eine Kombinationstherapie verwendet, da sie wirksamer ist als eine Monotherapie und mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit zu Medikamentenresistenz führt. Einige Medikamente können für den Fetus oder die Frau toxisch sein und sollten vermieden werden. Wenn Frauen die Kriterien für ART erfüllen, sollten sie ein Verabreichungsschema erhalten, dass auf ihre Anamnese und das Stadium der Schwangerschaft abgestimmt ist, und es über die Schwangerschaft fortführen. Eine Sectio caesarea reduziert das Übertragungsrisiko auch. Unabhängig von der Antepartum-Therapie oder der Art der Entbindung, sollte allen HIV-infizierten Frauen IV Zidovudin während der Wehen gegeben werden, und nach der Geburt sollten Neugeborene orales Zidovudin erhalten, das für 6 Wochen nach der Entbindung fortgesetzt wird (siehe auch Untersuchung von Blut und Organen:Eine Übertragung ist in den USA trotzdem noch in geringem Ausmaß möglich, da die Ergebnisse der Antikörpertests im frühen Infektionsstadium falsch-negativ sein können. In den USA und in Deutschland ist derzeit das Screening von Blut auf Antikörper und auf das p24-Antigen vorgeschrieben, was das Risiko einer Übertragung weiter reduziert. Das Risiko wird weiter reduziert indem Menschen, die Risikofaktoren für eine HIV-Infektion aufweisen, sogar solche mit kürzlich negativem HIV-Antikörpertest, aufgefordert werden, kein Blut und keine Organe für Transplantationen zu spenden. Die U.S. Food and Drug Administration hat den Entwurf von Leitlinien für einen Aufschub der Blutspende ausgegeben, einschließlich Aufschub für 3 Monate nach dem letzten sexuellen Kontakt für Männer, die mit einem anderen Mann Sex hatten und für Frauen, die mit einem Mann Sex hatten, der wiederum mit einem anderen Mann Sex hatte (sieheRevised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, August 2020). Die Verwendung sensitiver HIV-Screening-Tests und der Aufschub von Organ-, Blut- und Blutproduktspendern sind in Ländern mit hoher HIV-Belastung nicht konsequent durchgeführt worden. Bei PrEP nehmen Personen, die nicht mit HIV infiziert sind, jedoch ein hohes Risiko haben (z. B. aufgrund eines HIV-infizierten Sexualpartners), täglich ein antiretrovirales Medikament ein, um ihr Infektionsrisiko zu verringern. Die CDC empfehlen die PrEP für sexuell aktive Erwachsene und Jugendliche mit einem Gewicht von ≥ 35 kg, die von sexuellen Verhaltensweisen berichten, deren Sexualverhalten ein erhebliches Risiko für eine HIV-Infektion birgt ( Hinweise zur Prävention ). Die CDC empfehlen die PrEP auch für Personen, die Drogen injizieren und über Injektionspraktiken berichten, die ein erhebliches Risiko für eine HIV-Infektion darstellen ( Beschneidung von Männern:Daten von jungen afrikanischen Männern zeigen, dass die Beschneidung das Risiko einer HIV-Infektion durch die Partnerin beim Vaginalsex um etwa 50% verringert; die männliche Beschneidung ist wahrscheinlich in anderen männlichen Patientengruppen ähnlich wirksam. Ob männliche Beschneidung die HIV-Übertragung von HIV-positiven Männern auf Frauen oder das Risiko einer HIV-Infektion von einem infizierten männlichen Partner reduziert, ist unbekannt. Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen:Medizinisches und zahnmedizinisches Personal sollte in allen Situationen, die einen Kontakt mit Schleimhäuten oder Körperflüssigkeiten von Patienten beinhalten, Handschuhe tragen und über Maßnahmen zur Vermeidung von Nadelstichverletzungen aufgeklärt werden. An häuslicher Pflege bei Patienten mit HIV-Infektion Beteiligte sollten bei einer möglichen Exposition gegenüber Körperflüssigkeiten Handschuhe tragen und allgemeine Hygienestandards beachten. Oberflächen oder Instrumente, die durch Blut oder andere Körperflüssigkeiten kontaminiert sind, sollten gereinigt und desinfiziert werden. Wirksame Desinfektionsmittel sind z. B. Hitze, Peroxid, Alkohol, Phenole und Hypochlorit („bleach“, Bleichlauge). Eine Isolation HIV-infizierter Patienten ist nicht erforderlich, solange keine allgemein ansteckende anderweitige Infektion (z. B. Tuberkulose) besteht. Behandlung der HIV-Infektion:Behandlung mit ART senkt das Übertragungsrisiko. Mögliche Folgen der Exposition gegenüber HIV haben zur Entwicklung von Strategien und Verfahren geführt, insbesondere zur Postexpositionsprophylaxe (PEP), um das Risiko einer Infektion von Mitarbeitern des Gesundheitswesens zu verringern. Eine vorbeugende Behandlung wird indiziert nach Eindringende Verletzungen mit HIV-infiziertem Blut (in der Regel Nadelstiche) Ausgedehnter Kontakt mit Schleimhäuten (Auge oder Mund) oder infizierten Körperflüssigkeiten, wie etwa Sperma, Vaginalflüssigkeit oder anderen Körperflüssigkeiten, die Blut enthalten (z. B. Fruchtwasser) Körperflüssigkeiten wie Speichel, Urin, Tränen, Nasensekret, Erbrochenes oder Schweiß werden nicht als potenziell infektiös betrachtet, sei denn sie sind sichtbar blutig. Nach anfänglichem Kontakt mit Blut, wird die exponierte Stelle sofort mit Wasser und Seife bei Expositionen der Haut und mit Antiseptikum bei Stichwunden gereinigt. Wenn Schleimhäute exponiert sind, wird die Fläche mit großen Mengen Wasser gespült. Folgendes wird dokumentiert: Art der Exposition Zeit seit Exposition Klinische Daten (einschließlich Risikofaktoren und serologische Tests auf HIV) über den Index-Patienten für die Exposition und die Person, die exponiert ist. DerTyp der Gefährdungwird bestimmt durch: Welche Körperflüssigkeit beteiligt war Ob an der Exposition eine penetrierende Verletzungen beteiligt war (z. B. Injektionsnadeln, Schnittverletzung mit scharfem Gegenstand) und wie tief die Verletzung war Ob die Flüssigkeit Kontakt mit beschädigter Haut (z. B. Abrieb oder rissiger Haut) oder Schleimhaut hatte DasInfektionsrisikoist etwa 0,3% (1:300) nach einer typischen perkutanen Exposition und etwa 0,09% (1:1100) nach Schleimhautexposition. Diese Risiken unterscheiden sich und spiegeln die Menge an HIV, die an die Person mit der Verletzung übertragen wurde, wider; die Menge an HIV, die übertragen wird, wird durch mehrere Faktoren beeinflusst, einschließlich der Viruslast der Quelle und der Art der Nadel (beispielsweise hohl oder voll). Allerdings werden diese Faktoren nicht mehr bei den PEP-Empfehlungen berücksichtigt. Die Quellewird dadurch qualifiziert, ob sie bekannt oder unbekannt ist. Wenn die Quelle unbekannt ist (z. B. eine Nadel auf der Straße oder in einer Entsorgungsbox), sollte das Risiko basierend auf der Grundlage der Umstände der Exposition beurteilt werden (z. B. ob die Exposition in einem Gebiet, wo der Konsum mit injizierten Drogen weit verbreitet ist, aufgetreten ist, oder ob eine Nadel benutzt wurde, die in einer Einrichtung zur Behandlung von Drogenabhängigen gefunden wurde). Wenn die Quelle bekannt ist, aber der HIV-Status nicht, wird die Quelle auf HIV-Risikofaktoren hin beurteilt und eine Prophylaxe wird erwogen. Ziel ist es, eine PEP so bald wie möglich nach der Exposition zu beginnen, wenn die Prophylaxe gerechtfertigt ist. Centers for Disease Control and Prevention empfehlen die Bereitstellung einer PEP innerhalb von 24–36 Stunden nach der Exposition; ein längeres Intervall nach der Exposition erfordert den Rat eines Experten. Die Verwendung von PEP wird durch das Infektionsrisiko bestimmt; Leitlinien empfehlen eine antiretrovirale Therapie mit ≥ 3 antiretroviralen Medikamenten, die über 28 Tage gegeben werden ( Hinweise zur Prävention ). Die Medikamente sollten sorgfältig ausgewählt werden, um schädliche Wirkungen zu minimieren und einen bequeme Dosierungsplan zur Verfügung zu stellen und damit den PEP- Abschluss zu fördern. Zu den bevorzugten Schemata gehört eine Kombination aus zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) und einem Integrase-Inhibitor, entweder Raltegravir oder Dolutegravir. Bei gebärfähigen Patienten wird Raltegravir bevorzugt, da Dolutegravir möglicherweise während des ersten Trimesters der Schwangerschaft teratogen ist dies wird derzeit epidemiologisch untersucht. Alternative Therapien umfassen 2 NRTIs plus einen Protease-Inhibitor. Für detaillierte Empfehlungen, s. CDC's Wenn die Quelle des Virus bekannt ist oder eine Resistenz gegen≥1 Medikament vermutet wird, sollte ein Experte für antiretrovirale Therapie und HIV-Übertragung konsultiert werden. Allerdings sollten Ärzte eine PEP aufgrund des Ausstehens von fachkundiger Beratung oder Empfindlichkeitsprüfungen nicht verzögern. Auch sollten Ärzte eine sofortige Auswertung sowie ein persönliches Beratungsgespräch durchführen und die Nachsorge nicht verzögern. 1.Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy.JAMA316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148 2.Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis forthe prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: a clinical practice guideline 3.Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel [published online ahead of print, 2022 Dec 1]. JAMA. 2022;10.1001/jama.2022.22246. doi:10.1001/jama.2022.22246 