hämatologie und onkologie
Neutropenie
Behandlung der Neutropenie
Behandlung der begleitenden Befunde (z. B. Infektionen, Stomatitis) Gelegentlich Antibiotikaprophylaxe Myeloische Wachstumsfaktoren Absetzen von vermutlich auslösenden Substanzen (z. B. Arzneimittel) Gelegentlich Kortikosteroide Bei Verdacht auf eine Infektion sollte unverzüglich mit einer Behandlung begonnen werden. Bei Fieber oder Hypotonie muss eine schwere Infektion angenommen werden, und es sollte umgehend eine empirische, hoch dosierte, intravenöse Therapie mit Breitspektrumantibiotika erfolgen. Die Auswahl des jeweiligen Antibiotikums richtet sich nach dem Mikroorganismus, der für die Art der Infektion am ehesten verantwortlich sein kann, dem Erregerspektrum der jeweiligen Klinik und der potenziellen Toxizität der Therapie. Aufgrund des Risikos einer Resistenzentwicklung sollte Vancomycin nur bei Verdacht auf eine Infektion mit grampositiven Bakterien, bei denen eine Resistenz gegenüber anderen Arzneimittel vermutet wird, verwendet werden. Gefäßverweilkatheter können in der Regel auch bei Verdacht auf Bakteriämie oder bei nachgewiesener Bakteriämie verbleiben. Eine Entfernung wird jedoch erwogen, wenn Infektionen mitS. aureus,Bacillus,CorynebacteriumoderCandidaoder einem anderen Pilz vorliegen oder wenn die Blutkulturen trotz geeigneter Antibiotika anhaltend positiv sind. Infektionen, die durch Koagulase-negative Staphylokokken ausgelöst werden, sprechen üblicherweise gut auf eine antimikrobielle Therapie an. Bei diesen neutropenischen Patienten können auch liegende Foley-Katheter Infektionen begünstigen; daher sollte ein Wechsel oder eine Entfernung des Katheters bei persistierenden Harnwegsinfektionen in Betracht gezogen werden. Beim kulturellen Nachweis von Erregern sollte die Antibiotikatherapie gemäß der Resistenzteste angepasst werden. Entfiebert der Patient innerhalb von 72 Stunden, wird die antibiotische Therapie für mindestens 7 Tage bzw. so lange fortgesetzt, bis der Patient keine Symptome einer Infektion mehr zeigt. Bei vorübergehender Neutropenie (z. B. nach einer myelosuppressiven Chemotherapie) wird die Antibiotikatherapie in der Regel fortgesetzt, bis die Neutrophilenzahl>500/mcl (> 0,5 × 109/l) ist. Bleiben die Kulturen jedoch negativ, kann bei ausgewählten Patienten mit anhaltender Neutropenie ein Absetzen der antimikrobiellen Mittel in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten, bei denen die Symptome und Anzeichen einer Entzündung abgeklungen sind. Fieber, das trotz Antibiotikatherapie>72 Stunden anhält, ist ein Hinweis auf: eine nicht bakterielle Ursache, eine Infektion mit einer resistenten Spezies, eineSuperinfektion mit einer zweiten Bakterienart, unzureichende Serum- oder Gewebespiegel der Antibiotika, eine lokalisierte Infektion, wie z. B. ein Abszess. Bei neutropenischen Patienten mit persistierendem Fieber sollten in regelmäßigen Abständen (alle 2–4 Tage) eine körperliche Untersuchung, mikrobiologische Kulturen und ein Röntgenthorax durchgeführt werden. Sofern sich der Patient klinisch nicht verschlechtert, kann trotz Fiebers das initiale antibiotische Regime fortgeführt und drogeninduziertes Fieber sollte in Betracht gezogen werden. Anderenfalls sollte eine Umstellung der antibiotischen Therapie erfolgen ( Literatur zur Behandlung ). Übersicht von Pilzinfektionen sind der häufigste Grund für persistierendes Fieber und klinische Verschlechterung des Patienten. Daher sollte eine antimykotische Therapie empirisch ergänzt werden, wenn trotz Einsatz eines Breitspektrumantibiotikums über 3 bis 4 Tage hinaus unklares Fieber besteht. Die Wahl des spezifischen Antimyotikums (z. B. Fluconazol, Caspofungin, Voriconazol, Posaconazol) hängt von der Art des Risikos ab (z. B. Dauer und Schweregrad der Neutropenie, Vergangenheit der Pilzinfektion, persistentes Fieber trotz Verwendung eines Antimykotikums des schmaleren Spektrums) und sollte durch einen Spezialisten für Infektionskrankheiten getroffen werden. Wenn ein Patient nach 3 Wochen unter empirischer Therapie (einschließlich 2 Wochen antimykotischer Therapie) und nach Ende der Neutropenie immer noch nicht fieberfrei ist, können alle antimikrobiellen Arzneimittel abgesetzt und der Grund für das Fieber erneut untersucht werden. /l) steigt. Eine antimykotische Therapie kann auch bei afebrilen Patienten mit Neutropenie durchgeführt werden, die ein erhöhtes Risiko für Pilzinfektionen haben (z. B. nach Transplantation hämatopoetischer Stammzellen , oder intensiver Chemotherapie bei 75 Jahre) ( Literatur zur Behandlung ). Im Allgemeinen besteht der größte klinische Nutzen, wenn mit der Verabreichung des Wachstumsfaktors 24 Stunden nach Ende der Chemotherapie begonnen wird. Patienten mit einer Neutropenie, die durch eine idiosynkratische Arzneimittelreaktion verursacht wurde, können ebenfalls vom Granulozytenkolonie-stimulierenden Faktor profitieren, insbesondere wenn eine verzögerte Erholung zu erwarten ist. Die übliche Dosis für G-CSF (Filgrastim) beträgt 5 mcg/kg subkutan einmal täglich, und die Dosis für pegyliertes G-CSF (Pegfilgrastim) beträgt 6 mg subkutan einmal pro Chemotherapiezyklus. Glukokortikoide, anabole Steroide und Vitamine stimulieren nicht die Produktion von Neutrophilen und sind im Allgemeinen für Patienten mit Neutropenie nicht hilfreich. Besteht der Verdacht, dass eine akute Neutropenie durch ein Medikament oder ein Toxin verursacht wurde, werden alle potenziell ätiologischen Wirkstoffe abgesetzt. Wenn sich während der Behandlung mit einem Antibiotikum, das bekanntermaßen niedrige Werte hervorruft (z. B. Chloramphenicol), eine Neutropenie entwickelt, wird der Wechsel zu einem anderen Antibiotikum empfohlen. Gurgeln von Salz oder Wasserstoffperoxid alle paar Stunden, flüssige Mundspülungen (mit viskosem Lidocain, Diphenhydramin und flüssigem Antazid), betäubende Lutschtabletten (Benzocain 15 mg alle 3 oder 4 h) oder Chlorhexidin-Mundspülungen (1%ige Lösung) 2-mal oder 3-mal täglich können die Beschwerden von Stomatitis mit oropharyngealen Geschwüren lindern. Eine orale oder ösophageale Candidiasis kann mit Nystatin-Mundspülungen (400.000–600.000 I.E. 4-mal täglich; bei Ösophagitis die Spülung hinunterschlucken), Clotrimazol-Pastillen (10 mg 5-mal täglich, langsam im Mund auflösen) oder systemischen antimykotischen Arzneimitteln (z. B. Fluconazol) behandelt werden. Je nach Ausprägung der Beschwerden kann eine halbflüssige oder flüssige Ernährung während der Phase der akuten Stomatitis oder Ösophagitis und topische Analgetika (z. B. Lidocain-Gel) notwendig sein. Die Neutrophilenproduktion und -entfaltung bei Neutropenien durch einen intrinsischen Defekt der myeloischen Zellen und ihrer Vorläufer , Eine Langzeitgabe von Granulozytenkolonie-stimulierendem Faktor wird auch bei anderen Patienten mit leichter chronischer Neutropenie eingesetzt (darunter auch bei Patienten mit Myelodysplasie, HIV Infektion, anderen Autoimmunkrankheiten). Der klinische Nutzen einer Behandlung mit Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktor (G-CSF) ist weniger eindeutig, insbesondere bei Patienten, die keine schwere Neutropenie haben. Für Patienten mit Autoimmunerkrankungen, wie einige Patienten, die das LGL-Syndrom haben oder die eine Organtransplantation hatten, kann Ciclosporin ebenfalls vorteilhaft sein. In der Vergangenheit wurde die Splenektomie eingesetzt, um die Neutrophilenzahl bei Patienten mit Splenomegalie und Milzsequestrierung von Neutrophilen (z. B. Felty-Syndrom) zu erhöhen; da Wachstumsfaktoren und andere neuere Therapien jedoch oft wirksam sind, sollte die Splenektomie vermieden werden. Die Splenektomie kann bei Patienten mit anhaltend schmerzhafter Splenomegalie oder schwerer Neutropenie (d. h.<500/mcl [< 0,5 × 109/l]) und schwerwiegenden Problemen mit Infektionen, bei denen andere Behandlungen versagt haben, in Betracht gezogen werden. Da Splenektomie eine Infektion durch verkapselte Organismen begünstigt, sollten Patienten vor Splenektomie gegen Infektionen mitStreptococcus pneumoniae,Neisseria meningitidisundHaemophilus influenzaegeimpft werden. 1.Pizzo PA: Management of patients with fever and neutropenia through the arc of time: A narrative review.Ann Intern Med170(6):389-397, 2019. doi: 10.7326/M18-3192 2.Becker PS, Griffiths EA, Alwan LM, et al: NCCN guidelines insights: Hematopoietic growth factors, version 1.2020.J Natl Compr Canc Netw18(1):12-22, 2020. doi: 10.6004/jnccn.2020.0002 3.Dale DC, Bolyard AA, Shannon JA, et al: Outcomes for patients with severe chronic neutropenia treated with granulocyte colony-stimulating factor.Blood Adv6(13):3861-3869, 2022. doi: 10.1182/bloodadvances.2021005684 