trastornos neurológicos
Debilidad
Evaluación de la debilidad
La evaluación de la debilidad debe intentar distinguir la debilidad muscular verdadera de la fatiga, luego buscar hallazgos que ayuden a establecer la localización o el mecanismo (p. ej., si la debilidad es causada por disfunción del encéfalo, la médula espinal, los plexos, los nervios periféricos, la unión neuromuscular o los músculos) y cuando sea posible, la causa. Losantecedentes de la enfermedad actualdeben comenzar con preguntas abiertas, pidiéndole al paciente que describa en detalle lo que está experimentando como debilidad. Luego pueden formularse preguntas específicas, sobre todo acerca de la capacidad para realizar tareas específicas, que incluyen cepillarse los dientes o el cabello, hablar, tragar, levantarse de una silla, subir escaleras y caminar. Los médicos también deben preguntar sobre el inicio de la debilidad (súbito o gradual) y la progresión (p. ej., constante, que empeora, intermitente) de los síntomas. Se requieren preguntas cuidadosas para diferenciar el inicio súbito del reconocimiento súbito; los pacientes pueden descubrir súbitamente los síntomas solo después de que una debilidad lentamente progresiva atraviesa un umbral que impide que realice alguna tarea normalmente rutinaria (p. ej., caminar, atarse los cordones de los zapatos). Los síntomas asociados importantes incluyen cambios sensitivos, diplopía, pérdida de memoria, dificultad para utilizar el lenguaje, convulsiones y cefaleas. Se toma nota de los factores que empeoran la debilidad, como el calor (lo que sugiere esclerosis múltiple) o el uso repetido de un músculo (que sugiere miastenia grave). Larevisión por aparatos y sistemasdebe buscar síntomas que sugieran posibles causas, que incluyen las siguientes: Fatiga diaria y debilidad que aumenta con el calor y la humedad: esclerosis múltiple Exantema: Miositis autoinmune , Fiebre: infección crónica Dolor muscular: miositis Dolor cervical: Espondilosis cervical y mielopatía cervical espondilótica None Vómitos o diarrea: Botulismo None Disnea: Insuficiencia cardíaca , un trastorno pulmonar o La anorexia y pérdida de peso: cáncer u otras enfermedades crónicas Cambio del color de la orina: Generalidades sobre las porfirias o un trastorno del hígado o del riñón Intolerancia al calor o al frío: disfunción tiroidea Estado de ánimo depresivo, falta de concentración, ansiedad y pérdida de interés en actividades habituales: Generalidades sobre los trastornos del estado de ánimo None Losantecedentes médicosdeben identificar los trastornos conocidos que pueden causar debilidad o fatiga, como por ejemplo Trastornos tiroideos, hepáticos, renales o suprarrenales Cáncer o factores de riesgo para cáncer ( Síndromes paraneoplásicos , p. ej., síndrome de Eaton-Lambert), como fumar en exceso Artrosis (mielopatía cervical) Infecciones Los médicos deben evaluar los factores de riesgo para causas posibles, que incluyen aquellas para la infección (p. ej., relaciones sexuales sin protección, transfusiones sanguíneas, exposición a tuberculosis) y el accidente cerebrovascular (p. ej., hipertensión, fibrilación auricular, aterosclerosis). Deben revisarse en forma exhaustiva los antecedentes de uso de fármacos. Losantecedentes familiaresdeben incluir trastornos hereditarios conocidos (p. ej., trastornos musculares hereditarios, canalopatías, miopatías metabólicas, neuropatías hereditarias) y la presencia de síntomas similares en miembros de la familia (que sugieren un posible trastorno hereditario no reconocido). Las neuropatías motoras hereditarias a menudo pasan inadvertidas en algunas familias a causa de una expresión fenotípica incompleta y variable. Los dedos de los pies en martillo, los arcos altos de los pies y el bajo rendimiento en los deportes pueden indicar una neuropatía motora hereditaria no diagnosticada. Laanamnesis socialdebe tener en cuenta lo siguiente: Consumo de alcohol: sospecha de miopatía alcohólica Uso de drogas ilícitas: que sugiere un mayor riesgo de HIV/sida, infecciones bacterianas, tuberculosis, o accidente cerebrovascular debido al consumo de cocaína Exposición ocupacional a las toxinas u otras sustancias (p. ej., insecticidas organofosforados, metales pesados, solventes industriales) Viajes recientes: sugieren enfermedad de Lyme, parálisis por garrapatas, difteria o una infección parasitaria Factores de estrés social: que sugiere depresión El examen neurológico y muscular completo se realiza para identificar hallazgos localizadores y diagnósticos. Los hallazgos clave habitualmente incluyen Nervios craneales Función motora Coordinación Marcha Sensibilidad Reflejos Cómo evaluar los nervios craneales None Cómo evaluar el sistema motor None El tono muscular se evalúa utilizando el movimiento pasivo. Los golpes en un músculo (p. ej., en la región hipotenar) pueden inducir fasciculaciones en las neuropatías o una contracción miotónica en la distrofia miotónica. Cómo evaluar la fuerza muscular None La fuerza motora a menudo se clasifica en una escala de 0 a 5: 0: ausencia de contracción muscular visible 1: contracción muscular visible sin movimiento del miembro 2: movimiento del miembro pero no contra la gravedad 3: movimiento contra la gravedad pero sin resistencia 4: debilidad contra resistencia 5: fuerza completa Aunque estas cifras parecen objetivas, la fuerza de la escala de entre 3 y 5 (los niveles típicos durante la debilidad inicial, cuando por lo general se produce el diagnóstico) es bastante subjetiva; si los síntomas son unilaterales, la comparación con el lado no afectado mejora la discriminación. Describir específicamente lo que el paciente puede o no hacer es más útil que simplemente asignar un número para el nivel de debilidad, sobre todo al evaluar los cambios de la debilidad en el tiempo. Un déficit cognitivo puede provocar falta de persistencia motora (incapacidad para focalizar la atención en completar una tarea motora), perseveración motora, apraxia o esfuerzo incompleto. La simulación y otra debilidad funcional a menudo se caracterizan por una debilidad de aparición súbita, en la cual la fuerza normal o el esfuerzo súbitamente ceden. Cómo evaluar la marcha, la postura y la coordinación None Se observala marchapara definir los siguientes elementos: Fallos de encendido (congelación temporaria en su lugar cuando empieza a caminar, seguido de festinación): Enfermedad de Parkinson None Apraxia, como cuando los pies se fijan al piso: hidrocefalia con presión normal u otros trastornos del lóbulo frontal Festinación: enfermedad de Parkinson Asimetría de los miembros, como cuando los pacientes arrastran una pierna, reducen el balanceo de los brazos, o ambos: accidente cerebrovascular hemisférico Ataxia: Enfermedad de la línea media cerebelosa Inestabilidad durante los giros: Parkinsonismo secundario y atípico o Se evalúa la marcha en los dedos del pie y los talones; la debilidad muscular distal hace difíciles estas maniobras. Caminar sobre los talones es particularmente difícil cuando las lesiones del tracto corticoespinal son la causa de la debilidad. La marcha espástica se caracteriza por la marcha en tijeras (las piernas flexionadas ligeramente en las caderas y las rodillas, que dan el aspecto de estar agachado, con las rodillas y los muslos que golpean o se cruzan en un movimiento de tijeras) y la marcha sobre los dedos de los pies. Una marcha con "steppage" y caída del pie puede indicar una parálisis del nervio peroneo. Cómo evaluar la sensibilidad None Una sensación de parestesias y presión en bandas en el tronco en una distribución de dermatomas representa un signo medular que ocurre con lesiones tanto intrínsecas como extrínsecas. Cómo evaluar Reflejos None El reflejo de Babinski clásico (extensión del dedo gordo y apertura en abanico de los otros dedos) es altamente específico de una lesión del tracto corticoespinal. Un reflejo mentoniano normal y una hiperreflexia en brazos y piernas sugieren una lesión cervical que afecta el tracto corticoespinal, habitualmente una estenosis cervical. El tono anal y el reflejo de contracción anal están reducidos o ausentes en la lesión de la médula espinal pero preservados en la parálisis ascendente debida al síndrome de Guillain-Barré. Los reflejos abdominales están ausentes por debajo del nivel de la lesión medular. Un reflejo cremasteriano puede evaluar la integridad de la médula lumbar y las raíces lumbares superiores en los hombres. La evaluación incluye también Eexamen para detectar dolor a la percusión dorsal (presente en la inflamación vertebral, algunos tumores vertebrales y el absceso epidural) Elevación de la pierna extendida (dolor con la ciatalgia) Búsqueda de escápula alada (lo que sugiere debilidad de los músculos de la cintura escapular) Si los pacientes no tienen una debilidad objetiva, el examen general es de particular importancia; en estos pacientes, deben buscarse trastornos no neuromusculares. Se anotan los signos de dificultad respiratoria (p. ej., taquipnea, inspiración débil). La piel se examina para detectar ictericia, palidez, erupción y estrías. Otros hallazgos importantes durante la inspección incluyen las facies de luna llena del síndrome de Cushing y la hipertrofia parotídea, la piel lampiña y suave, la ascitis y las arañas vasculares o telangiectasias del consumo crónico de alcohol. Deben palparse las áreas cervical, axilar e inguinal para detectar adenomegalias; se registra la tiroideomegalia. Se ascultan el corazón y los pulmones para detectar crepitantes, sibilancias, espiración prolongada, soplos y galopes. Se palpa el abdomen para detectar masas que incluyen una vejiga agrandada siempre que sea posible la presencia de una disfunción de la médula espinal. Se realiza un tacto rectal para controlar la presencia de heces hemo positivas. Se evalúa la amplitud de movimientos de la articulación. Si se sospecha una parálisis por garrapatas, debe inspeccionarse cuidadosamente la piel, sobre todo el cuero cabelludo, para detectarlas. Los siguientes hallazgos son de particular importancia: Debilidad que se vuelve intensa en algunos días o menos Disnea Incapacidad para levantar la cabeza contra la gravedad Síntomas bulbares (p. ej., dificultad para masticar, hablar y deglutir) Pérdida de la deambulación La anamnesis ayuda a diferenciar la debilidad de la fatiga, define la evolución temporal de la enfermedad y proporciona pistas sobre el patrón anatómico de la enfermedad. La debilidad y el cansancio tienden a producir diferentes síntomas: Debilidad:los pacientes habitualmente refieren que no pueden realizar tareas específicas. También pueden comunicar pesadez o rigidez de los miembros. La debilidad suele tener un patrón temporal particular, características anatómicas específicas o ambos. Cansancio:el cansancio informado como debilidad no tiende a mantener un patrón temporal (p. ej., "estoy cansado todo el tiempo") ni anatómico (p. ej., "debilidad en cualquier sitio"); los síntomas se centran más en estar cansado que en ser incapaz de realizar tareas específicas. Elpatrón temporalde los síntomas es útil. La debilidad que se intensifica en minutos o menos suele ser causada por un traumatismo grave o un accidente cerebrovascular; en este último, la debilidad habitualmente es unilateral y puede ser leve a grave. La debilidad súbita, el entumecimiento y el dolor grave localizados sobre un miembro tienen más probabilidades de deberse a una oclusión arterial local y a la isquemia del miembro, que pueden ser diferenciados mediante una evaluación vascular (p. ej., pulso, color, temperatura, relleno capilar, diferencias en la presión arterial de los miembros medida con Doppler). La compresión de la médula espinal también puede causar parálisis que evoluciona en minutos (pero habitualmente en horas o días) y es fácilmente distinguida por la incontinencia y los hallazgos clínicos de un nivel sensitivo y un nivel motor medular específico. La debilidad que progresa constantemente en horas a días puede ser causada por trastornos agudos o subagudos (p. ej., compresión medular, mielitis transversa, isquemia o hemorragia de la médula espinal, síndrome de Guillain-Barré, a veces atrofia muscular causada por una enfermedad crítica, rabdomiólisis, Botulismo , La debilidad que progresa en semanas a meses puede ser causada por trastornos subagudos o crónicos (p. ej., mielopatía cervical, la mayoría de las polineuropatías hereditarias y adquiridas, Miastenia grave , trastornos de la neurona motora, miopatías adquiridas, la mayoría de los tumores). La debilidad que fluctúa de un día a otro puede ser causada por la esclerosis múltiple y, a veces, por las miopatías metabólicas. La debilidad que fluctúa en el curso de un día puede ser causada por miastenia grave, Síndromes paraneoplásicos neurológicos o Elpatrón anatómicode la debilidad se caracteriza por dificultad para realizar tareas motoras específicas. Los patrones anatómicos sugieren algunos diagnósticos: La debilidad muscular proximal deteriora la extensión del brazo hacia arriba (p. ej., peinarse el cabello, levantar objetos por encima de la cabeza), subir escaleras o levantarse de una posición sedente; este patrón es típico de las miopatías. La debilidad muscular distal deteriora las tareas como subir a la vereda, sostener una taza, escribir, abotonarse o utilizar una llave; este patrón es típico de las polineuropatías y la distrofia miotónica. Muchos trastornos (p. ej., Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PIDC) , La debilidad bulbar puede causar debilidad facial, disartria y disfagia, con deterioro de los movimientos oculares o sin él; estas manifestaciones son típicas de algunos trastornos neuromusculares, como la miastenia grave, el síndrome de Eaton-Lambert o el botulismo, pero también algunos trastornos de las neuronas motoras como la Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y otras enfermedades de la neurona motora (ENM) o la Elexamen físicoayuda a localizar mejor la lesión. En primer lugar, se distinguen los patrones generales: La debilidad que predomina en los músculos proximales sugiere miopatías. La debilidad acompañada por hiperreflexia e hipertonía muscular sugiere una disfunción de la neurona motora superior (tracto corticoespinal u otro tracto motor), sobre todo si se presenta un reflejo extensor plantar (reflejo de Babinski). El deterioro desproporcionado de la destreza fina de los dedos de las manos (p. ej., movimientos de pinza de los dedos, tocar el piano) con una fuerza de prensión relativamente preservada indica una interrupción selectiva del tracto corticoespinal (piramidal). La parálisis completa acompañada por reflejos ausentes y tono muscular muy disminuido (flacidez) se debe a una lesión medular súbita y grave (shock espinal). La debilidad asociada a hiporreflexia, hipotonía muscular (con fasciculaciones o sin ellas) y la atrofia muscular crónica sugieren disfunción de la neurona motora inferior. La debilidad que es más notable en los músculos inervados por los nervios más largos (es decir, distales más que proximales, piernas más que brazos), sobre todo con pérdida de la sensibilidad distal, sugiere una disfunción de la neurona motora inferior debida a polineuropatía periférica. La ausencia de alteraciones neurológicas (es decir, reflejos normales, sin atrofia ni fasciculaciones musculares, fuerza normal o escaso esfuerzo durante las pruebas de fuerza) o el escaso esfuerzo en pacientes con cansancio o con debilidad que no revelan un patrón temporal o anatómico, sugiere fatiga más que debilidad muscular verdadera. Sin embargo, si la debilidad es intermitente y está ausente en el momento del examen, pueden pasarse por alto algunas anomalías. Otros hallazgos pueden ayudar a localizar la lesión con mayor precisión. Por ejemplo, Debilidad asociada con signos motores superiores más otros signos como afasia, anomalías del estado mental u otra disfunción cortical: una lesión encefálica Signos unilaterales de la neurona motora superior (espasticidad, hiperreflexia, respuesta plantar extensora) y la debilidad que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo: una lesión del hemisferio contralateral, con mayor frecuencia un accidente cerebrovascular Signos de la neurona motora superior o inferior (o de ambas) más la pérdida de sensibilidad por debajo de un nivel segmentario medular y la pérdida de control intestinal o vesical (o de ambos): una lesión medular La debilidad con signos de la neurona motora inferior puede ser el resultado de un trastorno que afecta a uno o más nervios periféricos; este trastorno tiene patrones muy específicos de debilidad (p. ej., caída de la muñeca en la lesión del nervio radial). Cuando se daña el plexo braquial o lumbosacro, los déficits motores, sensitivos y reflejos a menudo son focales y no siguen ningún patrón nervioso periférico. A veces, las combinaciones de los hallazgos sugieren una causa (véase tabla Hallazgos relacionados con la debilidad que sugieren un trastorno específico ). (p. ej., un patrón anatómico y temporal característico, signos objetivos) y los pacientes refieren solo debilidad global, cansancio o falta de energía, los médicos deben considerar la presencia de trastornos no neurológicos. Sin embargo, entre los adultos mayores que se sienten demasiado débiles como para caminar, determinar la contribución de la debilidad muscular puede ser difícil, porque la disfunción de la marcha a menudo es multifactorial (véase pagina Conceptos esenciales en geriatría: debilidad ). Los pacientes que tienen muchos trastornos pueden estar funcionalmente limitados, pero carecen de una pérdida verdadera de fuerza muscular. Por ejemplo, la disfunción cardiopulmonar o la anemia pueden provocar fatiga debido a disnea o intolerancia al ejercicio. La disfunción articular (p. ej., debida a artritis) o el dolor muscular (p. ej., debido a polimialgia reumática o fibromialgia) pueden volver difíciles las tareas físicas. Estos y otros trastornos físicos que producen síntomas de debilidad (p. ej., gripe, mononucleosis infecciosa, insuficiencia renal) habitualmente ya están diagnosticados o son sugeridos por los hallazgos durante la anamnesis, el examen físico o ambos. En general, si la anamnesis y el examen físico no detectan alteraciones que sugieran trastornos físicos, estos son poco probables; deben considerarse los trastornos que producen fatiga generalizada y constante sin un patrón temporal fisiológico ni anatómico (p. ej., depresión, síndrome de fatiga crónica; una enfermedad sistémica aún no descubierta como anemia grave, hipotiroidismo o enfermedad de Addison, un efecto adverso a un fármaco). En pacientes con Evaluación en lugar de debilidad, la anamnesis y el examen físico se enfocan en la identificación de manifestaciones sutiles de la enfermedad subyacente (en particular, infecciones, trastornos endocrinos y reumatológicos, anemia y depresión) que se pueden utilizar para guiar la evaluación, pero las pruebas podrían ser innecesarias. Si bien muchos estudios pueden realizarse cuando los pacientes tienen verdadera debilidad muscular, a menudo son solo auxiliares. Sino hay debilidad verdadera, se utilizan otros hallazgos físicos (p. ej., disnea, palidez, ictericia, soplo cardíaco) para guiar los exámenes. Si los pacientes no tienen hallazgos clínicos anormales, es poco probable que los resultados de las pruebas sean anormales. En estos casos, los estudios requeridos varían en forma amplia. Los estudios iniciales habitualmente incluyen cierta combinación de hemograma, electrolitos (incluso calcio y magnesio), glucosa, pruebas de función renal y hepática, tirotrofina (TSH), ESR y pruebas serológicas para hepatitis C. Cuando hay unadebilidad general verdadera súbita o intensa o cualquier síntoma respiratorio, debe evaluarse la capacidad vital forzada y la fuerza inspiratoria máxima para valorar el riesgo de insuficiencia ventilatoria aguda. Los pacientes con una capacidad vital<15 mL/kg o una fuerza inspiratoria<20 cm H2O tienen un riesgo elevado. Si hay unaverdadera debilidad(habitualmente después de evaluar el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda), las pruebas iniciales por lo general se concentran en determinar su mecanismo. A menos que la causa sea obvia, suelen realizarse pruebas de laboratorio de rutina (hemograma, electrolitos [incluidos calcio y magnesio], glucosa, pruebas de función renal y hepática, TSH, eritrosedimentación, pruebas serológicas de hepatitis C). Las pruebas por determinar la localización y el mecanismo de la debilidad dependen de los hallazgos clínicos. Cuando se sospecha unadisfunción de la neurona motora superior del encéfalo, la prueba clave es la RM. La TC se utiliza cuando no es posible realizar una RM (p. ej., en pacientes con un marcapasos cardíaco). , la RM puede detectar lesiones en la médula espinal. También detecta otras causas de parálisis que pueden imitar la mielopatía, que incluyen lesiones de cola de caballo, las raíces nerviosas y los plexos braquial y lumbosacro. La mielografía por TC puede utilizarse cuando la RM no está disponible. Se realizan otras pruebas (véase tabla Algunas causas de debilidad muscular ). El análisis del líquido cefalorraquídeo puede ser innecesario en algunos trastornos diagnosticados en estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., tumor epidural) y está contraindicado si se sospecha un bloqueo del líquido cefalorraquídeo (p. ej., debido a una compresión epidural de la médula espinal). Cuando se sospechanpolineuropatías, miopatías o trastornos de la unión neuromuscular, las pruebas clave que ayudan a diferenciar estos mecanismos de debilidad son los estudios electrodiagnósticos (electromiografía y estudios de la conducción del nervio). Después de una lesión nerviosa, los cambios en la conducción nerviosa y la denervación muscular pueden tardar hasta varias semanas en desarrollarse, de modo que es posible que los estudios electrodiagnósticos no ayuden cuando el trastorno es agudo. Sin embargo, estos estudios pueden ayudar a diferenciar entre algunos trastornos agudos, como una neuropatía desmielinizante aguda (p. ej., síndrome de Guillain-Barré), botulismo agudo y otros trastornos agudos de la unión neuromuscular. Si se sospecha unamiopatía(sugerida por debilidad muscular, calambres musculares y dolor), pueden medirse las enzimas musculares (p. ej., creatina cinasa [CK], aldolasa, deshidrogenasa láctica [LDH]). Las concentraciones elevadas son compatibles con miopatía pero también pueden ser altas en las neuropatías (lo que refleja atrofia muscular) y muy altas en la rabdomiólisis isquémica. Además, los niveles pueden no ser altos en todas las miopatías. El consumo regular de cocaína (crack) también puede provocar concentraciones moderadamente elevadas de CK en forma crónica (valor medio, 400 UI/L). Los médicos pueden utilizar la RM para identificar inflamación muscular, como ocurre en las miopatías inflamatorias. Finalmente, la biopsia muscular puede ser necesaria para diagnosticar miopatía o miositis. La RM o la electromiografía puede ayudar a encontrar un sitio apropiado para la biopsia muscular. Sin embargo, el artefacto producido por los pinchazos de la aguja puede imitar la patología muscular y debe ser evitado; por lo tanto, nunca debe realizarse una biopsia en el mismo músculo evaluado con electromiografía. Los estudios genéticos pueden ayudar a confirmar algunas miopatías hereditarias. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y otras enfermedades de la neurona motora (ENM) None Puede ser necesario realizarexámenes para trastornos específicos: Si los hallazgos sugieren miastenia grave, prueba de la compresa de hielo y pruebas serológicas (p. ej., las concentraciones de anticuerpos contra receptores de acetilcolina, a veces anticuerpos antitirosina cinasa específicos del músculo) Si los hallazgos sugieren vasculitis, estudios de autoanticuerpos Si los antecedentes familiares sugieren un trastorno hereditario, estudios genéticos Si los hallazgos sugieren polineuropatía, otros estudios (véase tabla Algunas causas de debilidad muscular ) Si la miopatía no es explicada por fármacos, trastornos metabólicos o endocrinos, posiblemente sea necesaria la biopsia muscular 