troubles endocriniens et métaboliques
Porphyries aiguës
Symptomatologie des porphyries aiguës
La symptomatologie des porphyries sévères implique le système nerveux et/ou l'abdomen (neuroviscéral). Les crises se développent en quelques heures ou jours et peuvent durer jusqu'à plusieurs semaines. Certains porteurs de l'anomalie génétique n'ont pas ou peu de crises au cours de leur existence. D'autres ont des symptômes récurrents. Chez certaines femmes, les crises récidivantes coïncident souvent avec la phase lutéale du cycle menstruel. Les symptômes et les signes des crises ne sont pas spécifiques et peuvent simuler de nombreux autres processus pathologiques. La constipation, la fatigue, les modifications de l'état mental (souvent décrites comme "un état vaporeux") et l'insomnie précèdent généralement une crise aiguë. Les symptômes les plus fréquents d'une crise sont les suivants Douleur abdominale Vomissements La douleur abdominale peut être extrêmement intense et est disproportionnée par rapport à la palpation abdominale et aux autres signes cliniques. Les manifestations abdominales peuvent résulter des effets sur les nerfs viscéraux. Habituellement, il n'y a aucune inflammation, l'abdomen n'est pas douloureux à la palpation et il n'y a pas de symptômes péritonéaux. Une minorité de patients atteints de porphyries hépatiques aiguës développent également une Pancréatite aiguë , pour lesquelles d'autres causes potentielles, telles que des calculs biliaires, une consommation excessive d'alcool et une hypertriglycéridémie sévère, ne sont pas retrouvées. La température et la numération des globules blancs sont habituellement normales ou seulement légèrement augmentées. Une distension intestinale peut se développer en raison d'un iléus paralytique. Au cours de la crise, l'urine est rouge ou brun-rouge et fortement positive pour le porphobilinogène. Tous les composants du système nerveux périphérique et du système nerveux central peuvent être concernés. Les neuropathies motrices sont fréquentes avec les crises graves et prolongées. La faiblesse musculaire débute habituellement dans les membres mais peut impliquer n'importe quel motoneurone ou nerf crânien et aboutir à une tétraplégie. L'atteinte bulbaire peut entraîner une insuffisance ventilatoire. (hormone antidiurétique [ADH]) et/ou d'une administration de solutions hypotoniques IV (5% ou 10% de dextrose dans l'eau), une thérapie standard des crises aiguës. La cause de l'hypomagnésémie est mal comprise. Certains patients développent des caractéristiques du syndrome de l'encéphalopathie postérieure réversible, caractérisé par des céphalées, une altération de l'état mental, des convulsions et une perte visuelle due à un œdème des lobes occipitaux et pariétaux postérieurs ( Références pour la symptomatologie ). L'excès des catécholamines induit généralement à une agitation et une tachycardie. De façon rare, les troubles du rythme induits par les catécholamines sont responsables de mort subite. Une HTA labile avec une pression artérielle transitoirement élevée peut entraîner des modifications vasculaires évoluant vers l'HTA irréversible si elle n'est pas traitée. La maladie rénale chronique dans la porphyrie aiguë est multifactorielle; l’HTA aiguë (qui peut conduire à l’HTA chronique) est probablement le facteur déclenchant principal. Cependant, des facteurs génétiques, en particulier une variation génétique du peptide transporter 2 (PEPT2), qui code pour un transporteur de peptides et d'acides aminés qui peut affecter la réabsorption de l'ALA dans le tubule proximal, a été observé chez des patients atteints de porphyrie aiguë intermittente qui ont développé une maladie rénale chronique. Plus précisément, les porteurs de la variante à plus haute affinité (PEPT2*1*1) se sont avérés avoir un dysfonctionnement rénal plus grave que les porteurs des variantes à plus faible affinité. Certains patients ont des symptômes prolongés de moindre intensité (p. ex., constipation, fatigue, céphalées, douleur dans le dos ou les cuisses, paresthésies, tachycardie, dyspnée, insomnies, dépression, anxiété ou autre altération de l'état mental, convulsions). Les symptômes chroniques entre les crises surviennent probablement chez de nombreux patients, en particulier ceux qui ont connu plus d'une crise aiguë, avec la douleur comme symptôme le plus fréquent ( Références pour la symptomatologie ). De nombreux patients ont des symptômes quotidiens. Une fragilité cutanée et des éruptions bulleuses peuvent apparaître sur les zones exposées au soleil, même si les symptômes neuroviscéraux sont absents. Souvent, le patient n'est pas conscient du lien avec l'exposition solaire. Les manifestations cutanées sont identiques à celles de la Porphyrie cutanée tardive ; les lésions se produisent généralement sur la partie dorsale des mains et des avant-bras, du visage, des oreilles et du cou. L'atteinte motrice pendant les crises aiguës peut entraîner une asthénie et une atrophie musculaires persistantes entre les crises. La cirrhose, le carcinome hépatocellulaire, l'HTA et l'atteinte rénale sont plus fréquents après 50 ans dans la porphyrie aiguë intermittente et éventuellement aussi dans la porphyrie variegata et la coproporphyrie héréditaire, en particulier chez les patients qui ont eu précédemment des crises porphyriques ( Références pour la symptomatologie ). 1.Jaramillo-Calle DA, Solano JM, Rabinstein AA, Bonkovsky HL: Porphyria-induced posterior reversible encephalopathy syndrome and central nervous system dysfunction.Mol Genet Metab128(3):242–253, 2019. doi:10.1016/j.ymgme.2019.10.011 2.Simon A, Pompilus F, Querbes W, et al: Patient perspective on acute intermittent porphyria with frequent attacks: A disease with intermittent and chronic manifestations.Patient11(5):527–537, 2018. doi:10.1007/s40271-018-0319-3 3.Saberi B, Naik H, Overbey JR, et al: Hepatocellular carcinoma in acute hepatic porphyrias: Results from the Longitudinal Study of the U.S. Porphyrias Consortium.Hepatology73(5):1736–1746, 2021. doi:10.1002/hep.31460 