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Atherosklerose
Pathophysiologie der Atherosklerose
DerFettstreifenist die frühste sichtbare Manifestierung der Atherosklerose; es handelt sich um eine Ansammlung von lipidbeladenen Schaumzellen in der Intima-Schicht der Arterie. Dieatherosklerotische Plaqueist das Markenzeichen der Atherosklerose; sie ist eine Evolution des Fettstreifens und hat 3 Hauptkomponenten: Lipide Entzündliche und glatte Muskelzellen Ein Bindegewebe-Matrix, die Thromben in verschiedenen Organisationsstadien und Kalziumablagerungen enthalten kann Alle Phasen der Atherosklerose – von der Entstehung und und dem Wachstum bis hin zur Komplikation der Plaque (z. B. Myokardinfarkt, Schlaganfall) – gelten als entzündliche Reaktion auf eine Verletzung, die durch spezifische Zytokine vermittelt wird. Der endothelialen Schädigung kommt hierbei eine auslösende und antreibende Rolle zu. Nichtlaminarer oder turbulenter Blutfluss (z. B. an Verzweigungspunkten des arteriellen Gefäßbaumes) führen zu einer endothelialen Dysfunktion und inhibieren die endotheliale Synthese von Stickstoffmonoxid (NO), einem potenten Vasodilatator und antiinflammatorischen Molekül. Diese Art des Blutflusses stimuliert endotheliale Zellen, u. a. Adhäsionsmoleküle zu produzieren, die inflammatorische Zellen rekrutieren und binden. Risikofaktoren für die Atherosklerose (z. B. Dyslipidämie , Monozyten im subendothelialen Raum wandeln sich in Makrophagen um. Lipide in der Blutbahn, v. a. das LDL-Cholesterin und das VLDL-Cholesterin, binden ebenfalls an endotheliale Zellen und werden subendothelial oxidiert. Die typischen frühen atherosklerotischen Läsionen, die „fatty streaks“ genannt werden, entstehen durch die Aufnahme der oxidierten Lipide und die Transformation der Makrophagen in lipidbeladene Schaumzellen. Degradierte Erythrozytenmembranen, die durch die Ruptur der Vasa vasorum und Einblutungen in die Plaque entstehen, stellen eine wichtige zusätzliche Quelle für Lipide innerhalb der Plaques dar. Makrophagen bilden proinflammatorische Zytokine, die die Migration der glatten Gefäßmuskelzellen aus der Media fördern und weitere Makrophagen anziehen bzw. deren Wachstum stimulieren. Verschiedene Faktoren fördern die Vermehrung der glatten Gefäßmuskelzellen und erhöhen die Produktion dichter extrazellulärer Matrix. Das Ergebnis ist eine subendotheliale fibröse Plaque mit einer fibrösen Kappe, die aus intimal lokalisierten glatten Muskelzellen besteht, die wiederum von Bindegewebe und intra- und extrazellulären Lipiden umgeben sind. Ein dem Knochenwachstum ähnlicher Prozess bewirkt eine Kalzifizierung der Plaque. , Zytomegalievirus) und einer Übersicht zur koronaren Herzkrankheit . Mögliche Mechanismen schließen indirekte Effekte einer chronischen Inflammation im Blutstrom, kreuzreagierende Antikörper und eine inflammatorische Wirkung des infektiösen Pathogens auf die Arterienwand ein. Die Evidenz für einen solchen Zusammenhang ist jedoch widersprüchlich, und die Infektion spielt bei der Atherosklerose wahrscheinlich eine untergeordnete Rolle. Atherosklerotische Plaques können stabil oder instabil sein. Stabile Plaquesbilden sich zurück, bleiben unverändert oder wachsen langsam über mehrere Dekaden, bis sie eine Stenose oder einen Gefäßverschluss verursachen. Instabile Plaquessind anfällig für eine spontane Erosion, Fissur oder Ruptur und verursachen Krankheitsbilder wie eine akute Thrombose, Verschluss bzw. Infarzierung, lange bevor sie eine hämodynamisch signifikante Stenose verursachen. Die meisten klinischen Ereignisse resultieren aus instabilen Plaques, die in der Angiographie oft hämodynamisch nicht signifikant sind. Daher kann die Stabilisierung der Plaques eine Möglichkeit sein, Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Die Härte der fibrösen Kappe und ihre Widerstandsfähigkeit gegenüber einer Ruptur hängen von dem relativen Gleichgewicht zwischen Kollagenablagerung und Kollagenabbau ab. Die Plaqueruptur schließt die Sekretion von Metalloproteinasen, Cathepsinen und Kollagenasen durch aktivierte Makrophagen ein. Diese Enzyme verdauen die fibröse Kappe besonders an deren Enden und verursachen dadurch eine Verdünnung der Kappe und schließlich die Ruptur. T-Zellen in der Plaque tragen durch die Sekretion von Zytokinen dazu bei. Zytokine inhibieren glatte Gefäßmuskelzellen bei der Synthese und Ablagerung von Kollagen, das normalerweise die Plaque verstärkt. Sobald die Plaque rupturiert, werden Plaqueinhalte in den zirkulierenden Blutstrom freigesetzt und lösen thrombotische Verschlüsse aus; Makrophagen stimulieren ebenfalls thrombotische Prozesse, da sie Gewebefaktor (tissue factor) enthalten, der die Thrombinbildung in vivo fördert. Eines von 5 Ergebnisse kann auftreten: Der resultierende Thrombus kann sich organisieren und in die Plaque einverleibt werden, was die Form der Plaque verändert und ihr rapides Wachstum verursacht. Der Thrombus kann das Gefäßlumen rapide verschließen und ein akutes ischämisches Ereignis herbeiführen. Der Thrombus kann embolisieren. Die Plaque kann sich mit Blut füllen, anschwellen und die Arterie sofort verschließen. Die Inhalte der Plaque (anstatt des Thrombus) können embolisieren und Gefäße flussabwärts verschließen. Die Plaquestabilität hängt von vielen Faktoren ab, einschließlich der Plaquezusammensetzung (relativer Anteil von Lipiden, inflammatorischen Zellen, glatten Gefäßmuskelzellen, Bindegewebe und Thrombus), der Wandspannung (Ermüdung der fibrösen Kappe), der Größe und Lokalisation des Lipidkerns und der Konfiguration der Plaque im Verhältnis zum Blutstrom. Durch die Beeinflussung der Wachstumsgeschwindigkeit und der Lipidablagerung kann eine Einblutung in die Plaque eine wichtige Rolle bei der Umwandlung einer stabilen in eine instabile Plaque spielen. 50% ein und können zu einer voraussagbaren, belastungsinduzierten stabilen Angina pectoris pectoris führen. Die klinischen Folgen einer Plaqueruptur in den Koronararterien hängen nicht nur von der anatomischen Lage der Plaque ab, sondern auch vom relativen Gleichgewicht der gerinnungsfördernden und gerinnungshemmenden Aktivität im Blut und von der Anfälligkeit des Herzmuskels für Arrhythmien. 