trastornos neurológicos
Generalidades sobre el coma y el deterioro de la conciencia
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con deterioro de la conciencia depende de la causa, la duración y la profundidad del deterioro de conciencia. Por ejemplo, los reflejos del tronco encefálico ausentes indican un mal pronóstico después de un paro cardíaco, pero no siempre después de una sobredosis de sedantes. En general, cuando la falta de respuesta es<6 hs, el pronóstico es más favorable. Después de un coma,los siguientes signos pronóstico se consideran favorables: Regreso anticipado del habla (aunque incomprensible) Movimientos oculares espontáneos que pueden rastrear objetos Tono muscular normal en reposo Capacidad para seguir instrucciones Cuando la causa es un trastorno reversible (p. ej., sobredosis de sedantes, algunos trastornos metabólicos como la uremia), los pacientes pueden perder todos los reflejos del tronco encefálico y todas las respuestas motoras y, no obstante, tener una recuperación completa. Después de un traumatismo, una puntuación de 3 a 5 en la Escala de Coma de Glasgow* puede indicar daño encefálico fatal, sobre todo cuando las pupilas están fijas o los reflejos oculovestibulares están ausentes. los médicos deben excluir importantes factores de confusión de coma, que incluyen sedantes, bloqueo neuromuscular, hipotermia, alteraciones metabólicas e insuficiencia hepática o renal grave. Si los reflejos del tronco encefálico están ausentes en el día 1 o se pierden después, está indicado realizar Diagnóstico . El pronóstico es malo cuando los pacientes tienen alguno de los siguientes: Estado de mal epiléptico mioclónico (espasmos bilaterales sincrónicos de las estructuras axiales, a menudo con apertura de los ojos y desviación hacia arriba de la mirada) que se produce entre 24 y 48 horas después de un paro cardíaco No hay reflejos pupilares a la luz 24 a 72 horas después de un paro cardíaco No hay reflejos corneanos 72 horas después de un paro cardíaco Postura en extensión o ninguna respuesta a los estímulos dolorosos 72 horas después de un paro cardíaco Sin respuesta 20 milisegundos (N20) después de la estimulación del potencial evocado somatosensorial (SEP) Concentración de enolasa neuronal específica sérica > 33 mcg/L Trastornos preexistentes como enfermedad coronaria, hipertensión arterial y diabetes mellitus Si los pacientes que no responden después de un paro cardíaco han sido tratados con hipotermia (a menudo durante aproximadamente 24 horas después del paro), deben agregarse 72 horas a los tiempos anteriores porque la hipotermia enlentece la recuperación del metabolismo cerebral. Si alguno de los criterios anteriores no se cumple, el resultado es generalmente (pero no siempre) malo; por lo tanto, la decisión de si se debe retirar el soporte vital puede ser difícil. Los pacientes también pueden tener otras complicaciones neurológicas y no neurológicos, dependiendo de la causa y la duración de la alteración de la conciencia. Por ejemplo, un fármaco o un trastorno que produce coma metabólico también puede causar hipotensión, arritmias, infarto de miocardio o edema pulmonar. La hospitalización prolongada en una UCI también puede ocasionar polineuropatía, miopatía y otras complicaciones (p. ej., embolia pulmonar, úlceras de decúbito, infección urinaria). 