pédiatrie
Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant
Diagnostic de l'infection par le VIH chez le nourrisson et l'enfant
Tests anticorps sériques Tests virologiques sur les acides nucléiques (y compris les tests ARN/ADN ou ARN du VIH) Lesenfants de<18 moisconservent les anticorps maternels, ce qui entraîne des résultats faussement positifs, même dans le cas du test immunologique combiné de 4e génération antigène/anticorps anti-VIH-1/2. Par conséquent, chez ces enfants, le diagnostic doit être établi par destests virologiques du VIHou des tests basés sur les acides nucléiques selon la nom qui leur a été donné collectivement, tels que destests qualitatifs ARN ou ARN/ADN. De nouveaux tests ARN ou ARN/ADN en temps réel peuvent être utilisés pour diagnostiquer environ 30 à 50% des cas à la naissance et près de 100% des cas à l'âge de 4 à 6 mois, y compris pour les enfants atteints de souches qui ne sont pas du sous-type B et du groupe O du VIH plus fréquemment observés en dehors des États-Unis. La culture virale du VIH a une sensibilité et une spécificité acceptables, mais a été remplacée par des tests basés sur les acides nucléiques parce qu'elle est techniquement plus difficile et dangereuse. (See also ClinicalInfo.HIV.gov'sDiagnosis of HIV Infection in Infants and Children.) Chez lesenfants de>18 mois,le diagnostic d'infection par le VIH est fait en utilisant une série de test: untest sérique immunologique de 4e génération de recherche des antigène/anticorps du VIH-1/2, suivi d'untest de différenciation de 2e génération de recherche des anticorps du VIH-1/2et, si nécessaire, undosage qualitatif de l'ARN du VIH-1. Cet algorithme diagnostique a supplanté le test séquentiel précédent par immunodosage sérique et confirmation Western blot. Exceptionnellement, un enfant plus âgé infecté par le VIH manquera d'anticorps anti-VIH du fait d'une importante hypogammaglobulinémie. Ledosage quantitatif de l'ARN du VIHest le plus souvent utilisé pour déterminer la charge virale plasmatique du VIH pour surveiller l'efficacité du traitement. Il peut également être utilisé pour les tests diagnostiques du nourrisson; cependant, des précautions doivent être prises parce que la spécificité du test est incertaine à des concentrations d'ARN très faibles (<5000 copies/mL) et parce que sa sensibilité est inconnue chez le nourrisson de mères ayant une suppression virale complète due au traitement au moment de l'accouchement. Destests rapides au lit du maladepeuvent être effectués au moyen detests immunoenzymatiques rapidesde recherche des anticorps anti-VIH car ces tests peuvent fournir des résultats en quelques minutes à quelques heures en utilisant des sécrétions orales, le sang total ou le sérum. Aux États-Unis, ces tests sont très efficaces lors du travail et dans les services d'accouchement pour tester les femmes au statut sérologique inconnu en ce qui concerne le VIH, permettant ainsi le conseil périnatal, le début d'un traitement antirétroviral pour prévenir une transmission mère-enfant et tester le nourrisson par des tests virologiques basés sur les acides nucléiques lors des consultations à la naissance. Ces tests offrent des avantages similaires dans d'autres contextes de soins épisodiques (p. ex., les services d'urgence, les cliniques de médecine de l'adolescence, les cliniques d'infection sexuellement transmissibles) et dans les régions du monde médicalement mal desservies. Cependant, les tests rapides nécessitent généralement des épreuves de confirmation, tels qu'un second test immunoenzymatique, un test de différenciation des anticorps anti-VIH 1/2, ou un test basé sur les acides nucléiques. Ces tests de confirmation sont particulièrement importants car, dans les régions où la prévalence attendue du VIH est faible, même un dosage rapide spécifique donne principalement des résultats faux positifs (faible valeur prédictive positive par le Théorème de Bayes ). Plus la probabilité avant le test du VIH (c'est-à-dire, la séroprévalence) est élevée, plus la valeur prédictive positive du test est élevée. De plus en plus de laboratoires peuvent effectuer des tests dont on peut obtenir le résultat le jour même au moyen de tests immunologiques d'association antigène/anticorps VIH-1/2 de 4e génération, les tests immunologiques rapides relativement moins sensibles et moins spécifiques sont donc moins nécessaires. À nouveau, ni les tests immunologiques rapides ni les tests antigène/anticorps anti-VIH1/2 de 4e génération ne sont suffisamment sensibles pour le diagnostic du VIH chez un enfant de < 18 mois. Leconseil pré-testavant le test du VIH d'un enfant implique de discuter des risques et des avantages psychosociaux possibles du test avec la mère ou le principal soignant (et l'enfant, s'il est assez âgé). La plupart des juridictions américaines (et les recommandations du Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) sont en faveur d'une discussion d'exclusion orale plutôt que d'exiger un consentement formel oral (ou écrit). Les professionnels de santé doivent agir conformément à leurs lois, réglementations locales et hospitalières. Le conseil et les nécessités du consentement ne doivent pas empêcher les tests si ceux-ci sont médicalement indiqués; le refus d'un patient ou d'un tuteur de donner son consentement ne dispense pas les professionnels de santé de leurs responsabilités professionnelles et juridiques, et parfois l'autorisation de dépistage doit être obtenue par d'autres moyens (p. ex., ordonnance d'un tribunal). Les résultats du test doivent être exposés à la famille, à la personne en charge de l'enfant et, s'il est assez grand, à l'enfant lui-même. Si l'enfant est VIH-positif, une information et un suivi médical appropriés doivent être proposés. Dans tous les cas, il est essentiel de maintenir la confidentialité. Les enfants et les adolescents infectés par le VIH ou atteints du SIDA doivent être signalés au service de santé publique compétent conformément aux lois de l'État, locales et hospitalières. (Pour les questions concernant le diagnostic néonatal, les médecins peuvent appeler la Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765].) (See also the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV'sRecommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United StatesandMaternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposureand the U.S. Preventive Services Task Force's2019 Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screeningrecommendation statement.) doit être effectué avant la grossesse ou au début de la grossesse afin que des médicaments antirétroviraux puissent être administrés au bénéfice de leur santé et pour prévenir la transmission verticale ou transmission mère-enfant Les recommandations actuelles suggèrent de répéter les tests au cours du troisième trimestre pour détecter une infection à VIH nouvellement acquise, dont le traitement, même en fin de grossesse améliorera la santé de la femme et aidera à réduire la transmission verticale ou transmission mère-enfant ( Référence pour le diagnostic ). Ledépistage de l'infection par le VIH chez les nouveau-nésest effectué selon des calendriers variables selon le fait que le nourrisson est exposé périnatalement au VIH par une mère infectée par le VIH est considéré comme présentant un risque de transmission faible ou élevé; les nourrissons à haut risque sont testés plus fréquemment. Un faible risque de transmission périnatale du VIH est défini par les éléments suivants: La mère a reçu un traitement antirétroviral pendant la grossesse. La mère avait une suppression virologique soutenue comme le montre un ARN viral plasmatique du VIH < 50 copies/mL proche de l'accouchement. Il n'y avait aucune inquiétude concernant l'adhésion de la mère au traitement antirétroviral. Destests chez les nourrissons à faible risquesont recommandés aux âges suivants: 14 à 21 jours 1 à 2 mois (au moins 2 semaines après l'arrêt de la Prévention ) 4 à 6 mois Le risque le plus élevé de transmission périnatale du VIH est défini comme une mère vivant avec une infection par le VIH qui a un ou plusieurs des facteurs suivants: N'a pas reçu de soins prénataux N'a pas reçu de traitement antirétroviral pendant la grossesse ou n'a reçu qu'un traitement antirétroviral intrapartum Traitement antirétroviral initié en fin de grossesse (à la fin du 2e ou 3e trimestre) Diagnostic d'infection aiguë par le VIH pendant la grossesse Avait une charge virale plasmatique en VIH inconnue ou détectable (≥ 50 copies/mL) près de l'accouchement (en particulier lorsque l'accouchement était vaginal) A eu une infection aiguë ou primaire par le VIH pendant la grossesse ou l'allaitement (dans ce cas, l'allaitement doit être interrompu) Destests chez les nourrissons à risque plus élevésont recommandés aux âges suivants: À la naissance (le prélèvement sanguin doit provenir du nouveau-né et non du sang du cordon ombilical) 14 à 21 jours A 1 à 2 mois A 2 à 3 mois (2 à 6 semaines après l'arrêt de la Prévention ) 4 à 6 mois Un test positif doit être confirmé immédiatement en utilisant le même ou un autre test virologique; deux tests positifs confirment l'infection par le VIH; deux tests positifs confirment l'infection par le VIH. Si les tests virologiques en série du VIH sont négatifs à ≥ 2 semaines et à ≥ 4 semaines et en l'absence de toute maladie définissant le SIDA, le nourrisson est considéré comme présumé non infecté (c'est-à-dire, avec>95% de fiabilité). Si les tests virologiques du VIH sont également négatifs à ≥ 4 semaines et à ≥ 4 mois, et de nouveau en l'absence de toute maladie définissant le SIDA, le nourrisson est considéré comme définitivement non infecté. Certains experts continuent de recommander des tests anticorps de suivi (1 test d'association antigène/anticorps à>18 mois ou, comme alternative, 2 tests de ce type effectués entre 6 et 18 mois) pour éliminer de façon définitive une infection par le VIH et confirmer la séroréversion (perte des anticorps VIH acquis passivement), en particulier si le nourrisson n'était pas dans la catégorie à faible risque ou est suspecté d'avoir été exposé après la naissance (p. ex., par du lait maternel, par exposition percutanée ou abus sexuels). La séroréversion se produit à l'âge médian de 14 mois; une séroréversion tardive peut parfois survenir jusqu'à l'âge de 18 à 24 mois, ce qui complique l'interprétation des anticorps chez le nourrisson exposé en période périnatale. Un expert doit être consulté et des tests répétés (ainsi que des tests virologiques basés sur les acides nucléiques) sont indiqués chez le nourrisson exposé en périnatal et qui a des anticorps positifs. Si un nourrisson de<18 mois dont le test anticorps est positif, mais dont les tests virologiques sont négatifs, développe une maladie définissant le SIDA (voir ClinicalInfo.HIV.gov'sAppendix C: CDC Pediatric HIV CD4 Cell Count/Percentage and HIV-Related Diseases Categorizationtable), l'infection à VIH est diagnostiquée. Quand l'infection est diagnostiquée, il faut effectuer les autres tests: Numération des lymphocytes T CD4+ Numération des lymphocytes T CD8+ Concentration plasmatique de l'ARN viral L'enfant infecté demande une numération des lymphocytes T CD4+ et CD8+, ainsi qu'une mesure de la concentration d'ARN viral dans le plasma (charge virale), pour permettre de déterminer l'importance de la maladie et le pronostic. La numération des CD4+ peut être normale (p. ex., au-dessus des seuils spécifiques à l'âge de la catégorie 1 dans le tableau) initialement mais chutent finalement. La numération des CD8+ augmente généralement au début et ne chute que tard au cours de l'infection. Ces modifications des populations cellulaires résultent d'une diminution du rapport CD4+: CD8+, caractéristique de l'infection par le VIH (bien que parfois observée dans d'autres infections). Les concentrations d'ARN viral dans le plasma chez l'enfant de<12 mois non traité sont généralement très élevées (en moyenne d'environ 200 000 copies d'ARN/mL). À 24 mois, les concentrations virales chez l'enfant non traité diminuent (jusqu'à une moyenne d'environ 40 000 copies d'ARN/mL). Bien que le large spectre des concentrations d'ARN du VIH chez l'enfant rende les données moins prévisibles sur la mortalité et la morbidité que chez l'adulte, déterminer les concentrations virales plasmatiques en association avec les numérations des CD4+ apporte plus d'éléments pronostiques que la détermination de chacun de ces marqueurs isolément. L'alternative moins coûteuse par des marqueurs de suppléance, tels que le taux de lymphocytes et le taux d'albumine sérique permettent également de prévoir la mortalité par le SIDA chez l'enfant, ce qui peut être utile dans les régions dans lesquelles des tests plus sophistiqués ne sont pas disponibles. Bien que non évaluées en routine, les concentrations sériques des Ig, en particulier des IgG et des IgA, sont souvent très élevées, mais certains enfants développent une panhypogammaglobulinémie. Le patient peut être anergique aux réactifs antigéniques cutanés. 1.Pollock L, Cohan D, Pecci CC, Mittal P: ACOG Committee opinion no. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing.Obstet Gynecol133(1):187, 2019. doi: 10.1097/AOG.0000000000003048 