troubles gastro intestinaux
Revue générale des hémorragies gastro intestinales
Traitement des hémorragies gastro intestinales
Une protection des voies respiratoires sûre si nécessaire Réanimation par remplissage vasculaire IV Transfusion sanguine si nécessaire Parfois, médicaments Dans certains cas, hémostase endoscopique ou angiographique (See also the American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology’s2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period, the American Journal of Gastroenterology's2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline, the American Journal of Gastroenterology's2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding, and the American Journal of Gastroenterology's2015 ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding.) L'hématémèse, les rectorragies ou le méléna doivent être considérées comme des urgences. L'admission en USI ou d'autres environnements contrôlés incluant une consultation par un chirurgien et un gastro-entérologue dans le même temps, est recommandée chez tout malade présentant une hémorragie digestive importante. Le traitement général vise à maintenir la protection des voies respiratoires et à la conservation d'une bonne hémodynamique vasculaire. L'hémostase et les traitements à entreprendre dépendent de la cause du saignement. Une cause majeure de morbidité et de mortalité en cas d'hémorragie active du haut appareil digestif est l'inhalation de sang et les complications respiratoires qui s'ensuivent. Pour éviter ces troubles, l'intubation endotrachéale doit être envisagée chez les patients dont le réflexe pharyngé est aboli ou chez les patients présentant des troubles de la conscience, en particulier s'ils ont besoin d'une endoscopie digestive haute. L'accès intraveineux doit être obtenu immédiatement. Les cathéters courts, de gros calibre (p. ex., calibre 14 à 16) IV dans les veines antécubitales sont préférables à un cathéter veineux central, sauf si une grande (8,5 French) gaine est utilisée. Les liquides IV sont commencés immédiatement, comme chez tout patient présentant une hypovolémie ou un choc hémorragique (voir Réanimation volémique intraveineuse ). On administre aux adultes sans comorbidités du sérum physiologique IV à la dose de 500 à 1000 mL, jusqu'à ce que les signes d'hypovolémie disparaissent, jusqu'à un maximum de 2 L (chez l'enfant 20 mL/kg, qui peuvent être répétés 1 fois). Le patient nécessitant plus de réanimation doit recevoir une transfusion de culots globulaires. Les transfusions se poursuivent jusqu'à ce que la volémie soit restaurée, puis sont administrées au besoin pour remplacer les pertes sanguines. La transfusion chez les patients âgés ou chez les coronaropathes peut être arrêtée lorsque l'hémoglobine est stable à 8 à moins que le patient ne soit symptomatique. Le patient plus jeune ou celui qui présente une hémorragie chronique n'est généralement pas transfusé, sauf si l'hémoglobinee est<7 ou en cas de symptômes, tels qu'une dyspnée ou une ischémie coronaire. La numération plaquettaire doit être surveillée de près; une transfusion plaquettaire peut être nécessaire au cours des hémorragies sévères. Le patient qui prend des médicaments antiagrégants (p. ex., clopidogrel, aspirine) souffre d'un dysfonctionnement plaquettaire, entraînant souvent une hémorragie accrue. Une transfusion de plaquettes peut être considérée lorsque le patient qui prend ces médicaments a une hémorragie continue grave, bien que les médicaments circulants résiduels (en particulier leclopidogrel) puissent inactiver les plaquettes transfusées. Si les patients prennent un antiplaquettaire ou un anticoagulant pour une indication cardiovasculaire récente, un cardiologue doit être consulté si possible, avant d'arrêter le médicament, d'inhiber le traitement ou de pratiquer une transfusion de plaquettes. Si une transfusion sanguine importante est nécessaire, du plasma frais congelé et des plaquettes doivent également être transfusés avec des culots de globules rouges conformément aux protocoles de transfusion massifs de l'établissement. Si le patient présente une coagulopathie, une correction par du plasma frais congelé ou du concentré de complexe prothrombinique doit être envisagée. La décision de bloquer le traitement anticoagulant ou antiplaquettaire d'un patient doit être prise en fonction du risque hémorragique évalué par rapport au risque thrombotique du patient. Les lignes directrices actuellement publiées ne sont pas en mesure de fournir des lignes directrices dans le cas du traitement par du plasma frais congelé, par des concentrés de complexes de prothrombine ou d'autres agents d'inversion en raison de la rareté des preuves dans la littérature (voir aussi the American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology’s2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period). Un inhibiteur de la pompe à protons IV peut être débuté en cas de possible hémorragie digestive haute et doit être utilisé si un ulcère gastroduodénal est confirmé comme étant la source du saignement. L'octréotide(un analogue synthétique de la somatostatine) est utilisé chez les patients chez qui on suspecte un saignement variqueux. L'octréotide est administré sous la forme d'un bolus IV de 50 mcg, suivi d'une perfusion continue de 50 mcg/h. Les hémorragies gastro-intestinales s’arrêtent spontanément chez près de 80% des patients. D'autres traitements sont nécessaires pour les autres patients. Le traitement spécifique repose sur le site d'origine de l'hémorragie. L'intervention précoce pour contrôler l'hémorragie est importante pour minimiser la mortalité, en particulier chez les sujets âgés. Ulcère gastroduodénal None Traitement None due à des Diverticulose colique ou à des Les polypes peuvent être enlevés par anse diathermique ou par cautérisation. Lachirurgiepeut être effectuée en cas d'hémorragie continue (nécessitant>6 unités de transfusion), mais la localisation du site de l'hémorragie est très importante. Si le site du saignement ne peut être localisé, une colectomie subtotale est recommandée. L'hémicolectomie aveugle (sans identification pré-opératoire du site de l'hémorragie) entraîne une mortalité plus élevée qu'une résection segmentaire dirigée et peut ne pas enlever le site de saignement; le taux de nouveau saignement est de 40%. Cependant, le bilan doit être très rapide, de sorte que la chirurgie ne soit pas inutilement retardée. Chez les patients qui ont reçu > 10 unités de culots globulaires, la mortalité est d'environ 30%. Les hémorragies aiguës ou chroniques des hémorroïdes internes s'arrêtent spontanément dans la plupart des cas. Le patient qui présente des Traitement est traité lors de l'anuscopie, par ligature élastique, injections sclérosantes, coagulation ou par voie chirurgicale. 1.Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage.Gastrointest Endosc80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023 