herz kreislauf krankheiten
Medikamente bei akuten Koronarsyndromen
Gerinnungshemmende Medikamente
Solange keine Kontraindikation besteht (z. B. aktive Blutung oder geplanter Einsatz von Streptokinase oder Anistreplase), wird routinemäßig entweder ein niedermolekulares Heparin (NMH) oder ein unfraktioniertes Heparin (UFH) oder Bivalirudin verabreicht. Die Wahl des Wirkstoffes ist etwas kompliziert. Patienten mit hohem Risiko für systemische Embolien (z. B. CHA2DS2-VASc Score ≥ 2) benötigen ebenfalls eine Langzeittherapie mit einem oralen Antikoagulans (z. B. Warfarin, Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban). Die Umstellung auf orale Antikoagulanzien sollte 48 Stunden nach Abklingen der klinischen Symptome oder PCI beginnen. Unfraktioniertes Heparin ist in seiner Anwendung komplizierter, weil es häufige (alle 6 h) Dosierungsanpassungen erfordert, um ein aktivierter partieller Thromboplastinzeit (a) von 1,5- bis 2-mal dem Kontrollwert zu erreichen. Bei Patienten, die einer Angiographie unterzogen werden, wird eine weitere Dosierungsanpassung vorgenomen, um eine aktivierte Gerinnungszeit (ACT) von 200–250 Sekunden zu erreichen, wenn der Patient mit einem GP IIb/IIIa-Hemmer behandelt wird, und 250–300 Sekunden, wenn kein GP IIb/IIIa-Hemmer gegeben wird. Wenn sich jedoch nach der Katheterisierung eine Blutung entwickelt, sind die Effekte unfraktioniertenHeparinskürzer und können umgekehrt werden (indem dieHeparininfusion prompt gestoppt wird und Protaminsulfat gegeben wird). Die LMWHs haben eine bessere Bioverfügbarkeit, werden als eine einfache Gewichts-basierte Dosis ohne Überwachung von aPTT und Dosistitrierung gegeben und haben ein geringeres Risiko vonHeparin-induzierter Thrombozytopenie. Sie können bei ACS-Patienten ähnlich wie unfraktioniertes Heparin eingesetzt werden und scheinen sogar z. T. einen besseren Nutzen zu haben. Unter den LMWHs scheint Enoxaparin Dalteparin oder Nadroparin überlegen zu sein. Allerdings kannEnoxaparinein höheres Blutungsrisiko bei Patienten mit STEMI, die>75 sind, darstellen und seine Auswirkungen sind mit Protamin nicht vollständig reversibel. Wird all dies berücksichtigt, empfehlen viele veröffentlichte Richtlinien LMWH (z. B. Enoxaparin) gegenüber unfraktioniertem Heparin bei Patienten mit instabiler Angina pectoris oder NSTEMI und bei Patienten<75 mit STEMI, die keiner PCI unterzogen werden. Im Gegensatz dazu wird unfraktioniertes Heparin empfohlen, wenn eine Notfall-PCI durchgeführt wird (z. B. Patienten mit akutem STEMI, die ins Katheterlabor weitergeleitet werden), wenn CABG innerhalb der nächsten 24 h indiziert ist und wenn die Patienten ein hohes Risiko für Blutungskomplikationen (z. B. Vorgeschichte von gastrointestinale Blutung innerhalb der letzten 6 Monate) oder eine Kreatinin-Clearance<30 ml/min haben. Andauernde Studien sollten bei der Klarstellung der Wahl zwischen LMWH und unfraktioniertemHeparinhelfen. Bei Patienten, die sich einer PCI unterziehen, wird Heparin nach dem Eingriff nicht länger empfohlen, es sei denn die Patienten haben ein hohes Risiko thromboembolischer Ereignisse (z. B. Patienten großem anteriorem Myokardinfarkt, bekanntem LV-Thrombus, Vorhofflimmern), da ischämische Ereignisse nach dem Eingriff durch den Einsatz von Stents und Thrombozytenaggregationshemmern reduziert worden sind. Bei Patienten, die keiner PCI unterzogen werden, wirdHeparinfür 48 h fortgesetzt (oder länger, wenn die Symptome andauern). Die Schwierigkeiten mit den Heparinen (einschließlich Blutungskomplikationen, das Risiko Heparin-induzierte Thrombozytopenie und, mit unfraktioniertem Die direkten Thrombin-Hemmer, Bivalirudin und Argatroban, könnten eine geringere Inzidenz schwerer Blutungen und bessere Ausgänge, insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffizienz, aufweisen (Hirudin, ein weiterer direkter Thrombin-Hemmer, scheint mehr Blutungen zu verursachen als die anderen Substanzen). Der Faktor-Xa-Hemmer Fondaparinux senkt die Mortalität und den Reinfarkt bei Patienten mit NSTEMI, die sich PCI unterziehen, ohne Blutungen zu erhöhen, kann aber bei Patienten mit STEMI zu schlechteren Ausgängen führen als unfraktioniertesHeparin. Obwohl ein routinemäßiger Einsatz dieser alternativen Antikoagulanzien somit derzeit nicht empfohlen wird, sollten sie anstelle von unfraktioniertemHeparinoder LMWH bei Patienten mit bekannter oder vermuteter VorgeschichteHeparin-induzierter Thrombozytopenie verwendet werden. Bivalirudin ist ein akzeptables Antikoagulanz für Patienten, die sich einer primären PCI unterziehen und ein hohes Blutungsrisiko haben, und wird für diejenigen mit einer bekannten oder vermuteten VorgeschichteHeparin-induzierter Thrombozytopenie empfohlen. Für Patienten mit instabiler Angina pectoris oder NSTEMI ist die Initialdosis ein Bolus von 0,1 mg/kg IV, gefolgt von einen Tropf von 0,25 mg/kg/h. Für Patienten mit STEMI ist die Initialdosis 0,75 mg/kg IV, gefolgt von 1,75 mg/kg/h. 