herz kreislauf krankheiten
Akuter Myokardinfarkt
Diagnose eines akuten Myokardinfarkts
Serielle EKGs Serielle kardiale Marker Sofortige Koronarangiographie (seidenn es werden Fibrinolytika verabreicht) bei Patienten mit STEMI oder Komplikationen (z. B. anhaltende Schmerzen im Brustkorb, Hypotonie, deutlich erhöhte kardiale Marker, instabile Arrhythmien) Verzögerte koronare Angiographie (innerhalb von 24–48 h) für Patienten mit NSTEMI ohne Komplikationen (Siehe auch Algorythmus). Die Auswertung beginnt mit Anfangs- und seriellem EKG sowie Serienmessungen von Kardiale Marker , um zu helfen, zwischen Das Elektrokardiographie ist die wichtigste Untersuchung und sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden (z. B. innerhalb von 10 Minuten nach der Vorstellung). 1 mm in 2 oder mehr aneinander grenzenden Ableitungen, die das geschädigte Gebiet bedecken (siehe Abbildungen Akuter lateraler LV-Infarkt (Tracing innerhalb weniger Stunden nach Auftreten der Krankheit erhalten) , Es liegt eine auffällige hyperakute ST-Segment-Hebung in den Ableitungen I, aVL, V4und V6und reziproke Depression in anderen Ableitungen vor. ST-Strecken sind weniger erhöht; signifikante Q-Zacken entwickeln sich und R-Zacken in den Ableitungen I, aVL, V4und V6gehen verloren. Signifikante Q-Zacken und R-Verlust dauern an. ST-Segmente sind nun im Wesentlichen isoelektrisch. Das EKG wird sich im Laufe der folgenden Monate wahrscheinlich nur langsam verändern. Es liegt eine hyperakute ST-Segment-Erhebung in den Ableitungen II, III und aVF und reziproke Depression in anderen Ableitungen vor. Signifikante Q-Zacken entwickeln sich mit abnehmender ST-Segment-Erhebung in den Ableitungen II, III und aVF. Die ST-Segmente sind nun isoelektrisch. Abnorme Q-Zacken in den Ableitungen II, III und aVF zeigen, dass die Myokardnarben andauern. Pathologische Q-Zacken sind nicht notwendig für die Diagnose. Die EKG-Auswertung muss sehr sorgfältig durchgeführt werden, da eine ST-Strecken-Hebung, v. a. in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF), sehr subtil sein kann. Manchmal kann die Aufmerksamkeit fälschlicherweise auf Ableitungen mit einer ST-Strecken-Senkung gelenkt werden. Bei einer charakteristischen Symptomatik hat die ST-Strecken-Hebung im EKG eine Spezifität von 90% und eine Sensitivität von 45% zur Diagnose eines Myokardinfarktes. Die erste Diagnose kann sich bestätigen, wenn sich bei wiederholten Aufzeichnungen (am ersten Tag alle 8 h, dann 1-mal täglich) eine allmähliche Entwicklung zu einem stabilen, normaleren Muster zeigt oder sich in den nachfolgenden Tagen pathologische Q-Zacken entwickeln. Bei Verdacht auf einen rechtsventrikulären Infarkt wird in der Regel ein EKG mit 15 Ableitungen mit zusätzlichen Ableitungen in V4-6R und, zur Diagnose eines Hinterwandinfarktes, in V8 und V9 aufgezeichnet. Die EKG-Diagnose eines Myokardinfarktes ist bei einer gleichzeitigen Linksschenkelblockkonfiguration schwieriger, da dieses Bild eher Veränderungen bei einem STEMI ähnelt. Eine ST-Strecken-Hebung, die mit dem QRS-Komplex übereinstimmt, ist ein signifikanter Hinweis auf einen Myokardinfarkt, ebenso wie eine ST-Strecken-Hebung>5 mm in mindestens 2 präkordialen Ableitungen. Generell jedoch wird jeder Patient mit verdächtigen Symptomen und einem neu auftretenden Linksschenkelblock (oder einem Linksschenkelblock, von dem man nicht weiß, ob er schon vorhanden war) wie bei einem STEMI therapiert. Kardiale Marker (Serummarker von Myokardzellenverletzungen) sind Herzenzyme (z. B. Kreatinkinase MB-Isoenzym) und Zellbestandteile (z. B. Troponin I, Troponin T und Myoglobin), die nach einer Nekrose von Myokardzellen in die Blutbahn ausgeschüttet werden. Die Marker erscheinen nach einer Verletzung zu verschiedenen Zeiten und die Spiegel nehmen graduell unterschiedlich ab. Sensitivität und Spezifität von Myokardzellenverletzungen variieren zwischen diesen Markern erheblich, aber die Troponine (cTn) sind am sensitivsten und spezifischsten und sind die Marker der Wahl. Mehrere hochempfindliche Assays von kardialem Troponin (hs-cTn), die auch sehr genau sind, sind verfügbar. Diese Assays können zuverlässig cTn-Spiegel (T oder I) messen, die so niedrig sind wie 0,003–0,006 ng/ml (3–6 pg/ml); einige Forschungs-Assays gehen so niedrig wie 0,001 ng/ml (1 pg/ml). Bisherige, weniger empfindliche Methoden zur Messung von cTn konnten cTn wahrscheinlich nur bei Patienten mit einer akuten Herzkrankheit nachweisen. Somit war ein "positives" cTn-Ergebnis (d. h. oberhalb der Nachweisgrenze) sehr spezifisch. Allerdings können die hs-cTn-Tests geringe Mengen an Tn bei vielen gesunden Menschen nachweisen. Deswegen müssen hs-cTn-Spiegel auf einen Normalbereich bezogen werden und werden nur dann als "erhöht" definiert, wenn sie höher sind als bei 99% der Referenzpopulation. Auch wenn ein erhöhter cTn-Spiegel eine Myokardzellenverletzung anzeigt, deckt er nicht die Ursache der Verletzung auf (obwohl jede cTn-Erhebung das Risiko unerwünschter Verläufe bei vielen Krankheiten erhöht). Neben dem akuten Koronarsyndrom (ACS) können viele andere kardiale und nicht-kardiale Erkrankungen zu einer erhöhten hs-cTn-Messung führen (siehe Tabelle); nicht alle erhöhten hs-cTn-Messungen stellen einen Myokardinfarkt dar, und nicht alle Myokardnekrosen resultieren aus einem Ereignis des akuten Koronarsyndroms, selbst wenn die Ätiologie ischämisch ist. Indem jedoch niedrigere cTn-Spiegel erfasst werden, ermöglichen hs-cTn-Assays eine frühere Identifizierung von Myokardinfarkt als andere Assays und sie haben in vielen Zentren Tests auf andere kardiale Marker ersetzt. Bei Patienten mit Verdacht auf einen Myokardinfarkt sollte der hs-cTn-Spiegel bei Vorstellung und 2-3 Stunden später gemessen werden (0 und 6 Stunden bei Verwendung eines Standard-TN-Assays). Alle Labortests sollten im Zusammenhang mit der Wahrscheinlichkeit der Erkrankung vor dem Test interpretiert werden (siehe auch Wahrscheinlichkeitsraten ). Angesichts der sehr hohen Sensitivität dieses Tests ist dies für den hs-cTn-Assay besonders relevant, gilt aber für alle cTn-Assays. Die Vortestwahrscheinlichkeit des Patienten für eine Erkrankung wird klinisch auf der Grundlage der Ergebnisse geschätzt: Risikofaktoren für ACS Symptome EKG Eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit plus ein erhöhter cTn-Spiegel deuten stark auf einen Myokardinfarkt hin, wohingegen es unwahrscheinlich ist, dass eine niedrige Vortestwahrscheinlichkeit plus normales cTn einen Myokardinfarkt repräsentiert. Die Diagnose wird schwieriger, wenn die Testergebnisse mit der Vortestwahrscheinlichkeit in Widerspruch stehen. In diesem Fall helfen serielle cTn-Spiegel oft. Ein Patient mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit und anfänglich leicht erhöhtem cTn, das bei einer Wiederholung des Tests stabil bleibt, hat wahrscheinlich eine nicht-ACS Herzerkrankung (z. B. Herzinsuffizienz, stabile koronare Arterienerkrankung). Wenn der Spiegel allerdings bei Wiederholung signifikant ansteigt (d. h. > 20–50%), ist die Wahrscheinlichkeit für einen Myokardinfarkt viel höher. Wenn ein Patient mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit einen normalen cTn-Spiegel hat, der > 50% steigt, wenn cTc neu gemessen wird, ist ein Myokardinfarkt wahrscheinlich. Anhaltende normale Spiegel (oft auch bei 6 h und später, wenn der Verdacht schwer ist) deuten die Notwendigkeit an, eine andere Diagnose in Erwägung zu ziehen. Die Angiographie ist häufig eine Kombination aus Diagnostik und perkutaner koronarer Intervention (PCI—z. B. Angioplastie, Stent-Einlage). Wenn möglich, wird eine Notfall-Koronarangiographie und PCI so schnell wie möglich nach Beginn des akuten Myokardinfarkts durchgeführt (primäre PCI). In vielen tertiären Zentren hat dieser Ansatz die Morbidität und Mortalität deutlich gesenkt und die Langzeitergebnisse verbessert. Häufig wird der Infarktverlauf tatsächlich aufgehalten, wenn die Zeit von Schmerzen zu PCI kurz ist (< 3–4 h). Die Angiographie wird bei Patienten mit STEMI, Patienten mit persistierenden Brustschmerzen trotz maximaler medizinischer Therapie und Patienten mit Komplikationen (z. B. deutlich erhöhte kardiale Marker, Anwesenheit von kardiogenem Schock, akute Mitralinsuffizienz, Ventrikelseptumdefekt, instabile Arrhythmien) dringend durchgeführt. Patienten mit unkompliziertem NSTEMI, deren Symptome sich gebessert haben, werden sich in der Regel innerhalb der ersten 24–48 h der Hospitalisierung angiographiert, um Läsionen aufzufinden, die einer Behandlung bedürfen. Nach anfänglicher Diagnose und Behandlung kann eine Koronarangiographie bei Patienten mit Hinweis auf eine andauernde Ischämie (im EKG oder aufgrund der Symptome), mit hämodynamischer Instabilität, rezidivierenden ventrikulären Tachyarrhythmien und anderen Abweichungen, die auf rezidivierende ischämische Ereignisse hindeuten, durchgeführt werden. Einige Experten empfehlen auch, dass bei Patienten mit STEMI, die eine induzierbare Ischämie unter Stressbildgebung oder eine Ejektionsfraktion<40% aufweisen, vor der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Angiographie durchgeführt wird. 