trastornos neurológicos
Accidente cerebrovascular isquémico
Diagnóstico del accidente cerebrovascular isquémico
Primariamente, evaluación clínica Estudios de imágenes del cerebro y pruebas de glucosa junto a la cama del paciente Evaluación para identificar la causa El diagnóstico del accidente cerebrovascular isquémico se sospecha por los déficits neurológicos súbitos atribuibles a un territorio arterial específico. El accidente cerebrovascular isquémico debe distinguirse de otras causas de déficits focales similares (a veces denominados simuladores de accidente cerebrovascular, que son trastornos no cerebrovasculares que causan signos neurológicos focales, como Hipoglucemia ), como por ejemplo Convulsiones (p. ej., con parálisis posictal) Infecciones del sistema nervioso central Trastornos neurológicos funcionales (en general, un diagnóstico de exclusión) Migraña None La cefalea, el coma o el estupor y los vómitos son más probables cuando hay un accidente cerebrovascular hemorrágico que con un accidente cerebrovascular isquémico. Cuando se sospecha un accidente cerebrovascular, los médicos pueden utilizar criterios estandarizados para clasificar la gravedad y seguir los cambios a lo largo del tiempo. Este enfoque puede ser particularmente útil como medida de resultado en estudios de eficacia. LaNational Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)es una escala de 15 elementos para evaluar el nivel de conciencia del paciente y la función del lenguaje e identificar déficits motores y sensitivos pidiéndole que responda preguntas y realice tareas físicas y mentales. También es útil para elegir el tratamiento adecuado y predecir el resultado. La evaluación del accidente cerebrovascular isquémico requiere la evaluación del parénquima encefálico, el sistema vascular (incluyendo el corazón y las grandes arterias) y la sangre. La diferenciación clínica entre los tipos de accidente cerebrovascular es imprecisa; sin embargo, algunas pistas pueden ayudar sobre la base de la progresión de los síntomas, el tiempo de aparición y el tipo de déficit. Aunque el diagnóstico es clínico, las técnicas de neuroimágenes y la determinación de la glucosa son obligatorias. La distinción clínica entre el accidente cerebrovascular lacunar, embólico y trombótico basada en la anamesis, el examen físico y las neuroimágenes no es fiable, por lo que suelen realizarse estudios para identificar sus causas y los factores de riesgo en todos estos tipos de accidente cerebrovascular. Los pacientes deben ser evaluados para las siguientes categorías de causas y factores de riesgo: Cardíacas (p. ej., fibrilación auricular, potenciales fuentes estructurales de embolias) Vasculares (p. ej., estenosis arterial crítica detectada en las imágenes vasculares) Sangre (p. ej., diabetes, dislipidemia, hipercoagulabilidad) No se puede identificar una causa en los accidentes cerebrovasculares criptogénicos. Primero se solicitan estudios de diagnóstico por imágenes neurológicas como TC o RM para excluir una hemorragia cerebral, un hematoma subdural o epidural y un tumor de rápido crecimiento, hemorrágico o bruscamente sintomático. La evidencia en la TC incluso de un gran accidente cerebrovascular isquémico de la circulación anterior puede ser sutil durante las primeras horas; los cambios pueden incluir borramiento de los surcos o de la cinta cortical insular, pérdida de la unión sustancia gris-sustancia blanca entre la corteza y la sustancia blanca y un signo de la arteria cerebral media densa. Dentro de las 6 a 12 h de la isquemia, los infartos de tamaño intermedio a grande comienzan a hacerse visibles como zonas hipodensas; los infartos pequeños (p. ej., infartos lacunares) pueden ser visibles solo en la RM. La RM con técnica de difusión (de alta sensibilidad para la isquemia temprana) puede realizarse inmediatamente después de la TC inicial. Esta imagen muestra una TC sin contraste en un paciente con lesión cerebral hipóxica y edema cerebral. Obsérvese la pérdida de diferenciación entre la sustancia gris y blanca (círculo), el daño hipóxico-isquémico de los ganglios basales (flechas) y el borramiento de los surcos. © 2017 Elliot K. Fishman, MD. Esta TC muestra el borramiento de la cisura de Silvio y la cinta insular (flechas rectas) en el lado infartado del cerebro en comparación con la cinta insular normal (flechas curvas). Con autorización del editor. From Geremia G, Greenlee W. InAtlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Se observa un gran infarto radiolucido en el área del encéfalo irrigada por la arteria cerebral media. Con autorización del editor. From Furie K, et al: Cerebrovascular disease. InAtlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002. Esta TC de cráneo sin contraste muestra una arteria cerebral media izquierda hiperdensa. Este hallazgo indica un coágulo focal en la arteria cerebral media izquierda (flecha). Imagen cortesía de Ji Y. Chong, MD. Esta RM muestra un área de difusión restringida compatible con un accidente cerebrovascular isquémico agudo en los lóbulos insular y frontal izquierdo. Imagen cortesía de Ji Y. Chong, MD. Esta TC muestra un infarto lacunar de baja densidad bien definido (flecha) dentro de los ganglios basales. Con autorización del editor. From Geremia G, Greenlee W. InAtlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Para las causas cardíacas, las pruebas típicamente incluyen ECG, telemetría o Holter, troponina sérica y ecocardiografía transtorácica o transesofágica. Los monitores cardíacos implantables son útiles para detectar arritmias auriculares subyacentes en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico ( Referencia del diagnóstico ). Paras las causas vasculares, las pruebas pueden incluir la angiografía por resonancia magnética (ARM), la angiografía por tomografía computarizada (ATC), la ecografía dúplex carotídea y transcraneana, y la angiografía convencional. La elección y la secuencia de las pruebas es individualizada, sobre la base de los hallazgos clínicos. La ARM, la ATC y la ecografía carotídea muestran la circulación anterior; sin embargo, la ARM y la ATC proporcionan mejores imágenes de la circulación posterior que la ecografía carotídea. En general, se prefiere la ATC a la ARM porque se evitan los artefactos de movimiento. Por lo general, la angiotomografía o la angiorresonancia deben realizarse con urgencia, pero no deben retrasar el tratamiento con tPA IV si está indicado. Para causas relacionadas con la sangre (p. ej., Generalidades sobre los trastornos trombóticos ), se realizan pruebas de sangre para evaluar su contribución y la de otras causas. Las pruebas de rutina suelen incluir hemograma completo, panel metabólico, tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial (TP TTP), glucemia en ayunas, hemoglobina A1C y perfil lipídico. Dependiendo de las causas que se sospechen clínicamente, las pruebas adicionales pueden incluir la medición de la homocisteína, las pruebas para trastornos trombóticos (anticuerpos antifosfolípidos, proteína S, proteína C, antitrombina III, factor V Leiden), las pruebas para enfermedades reumáticas (p. ej., anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, VSG), las pruebas serológicas para sífilis, la electroforesis de hemoglobina y un examen de detección de drogas en orina para cocaína y anfetaminas. 1.Sanna T , Diener H-C., Passman RS, et al: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.N Engl J Med370:2478–2486, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313600 