troubles pulmonaires
Embolie pulmonaire
Réduction rapide de la charge de caillot
La dissolution des caillots par embolectomie ou la dissolution par thrombolyse IV ou par traitement thrombolytique par voie percutanée doivent être envisagées en cas d'embolie pulmonaire associée à une hypotension qui ne s'amende pas sous réanimation liquidienne (embolie pulmonaire massive/à haut risque). Les patients qui sont hypotendus et nécessitent un traitement vasopresseur sont des candidats évidents. Les patients qui ont une pression artérielle systolique < 90 mmHg ou une diminution par rapport à la valeur de base de la pression artérielle systolique > 40 mmHg durant au moins 15 minutes malgré une charge liquidienne sont hémodynamiquement compromis et sont également des candidats. Bien qu'une anticoagulation soit généralement recommandée en cas de dysfonctionnement léger du ventricule droit (en se basant sur la clinique, l'ECG ou l'échocardiographie), une thérapie thrombolytique ou une embolectomie peuvent être nécessaires lorsque l'atteinte du ventricule droit et/ou l'hypoxémie est sévère, même en l'absence d'hypotension, en particulier lorsqu'une détérioration est probable, comme le suggère une augmentation de la fréquence cardiaque ou une diminution de la saturation en oxygène ou de la pression artérielle. Le traitement thrombolytique systémique par l'altéplase (activateur tissulaire duplasminogène[tPA]) est une méthode non invasive permettant de restaurer rapidement le débit sanguin pulmonaire mais les avantages à long terme ne compensent pas clairement le risque d'hémorragie chez certains patients. Les experts s'accordent sur le fait que le traitement thrombolytique systémique doit être administré aux patients présentant une atteinte hémodynamique en l'absence de contre-indication, en particulier lorsque d'autres moyens de réduire rapidement la charge de caillot ne sont pas aisément disponibles. Bien qu'aucune étude prospective randomisée de thérapie thrombolytique systémique n'ait montré une amélioration de la survie en cas d'embolie pulmonaire submassive, certains experts recommandent les thrombolytiques, en particulier lorsque les patients ont aussi de nombreux ou de gros caillots, une très sévère dysfonction du ventricule droit, une tachycardie marquée, une hypoxémie importante; d'autres signes concomitants tels que des caillots résiduels dans une jambe, des valeurs de troponine positives, et/ou des valeurs élevées de BNP; et il n'y a pas de contre-indications actives à son administration. D'autres réservent les traitements thrombolytiques seulement aux patients présentant une embolie pulmonaire haut risque (massive). Lescontre-indications absoluesaux thrombolytiques comprennent Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique Antécédent d'accident vasculaire cérébral dans l'année qui précède Hémorragie externe ou interne active quelle que soit la source Lésion intracrânienne ou intervention chirurgicale au cours des 2 mois précédents Tumeur intracrânienne Certaines chirurgies au cours des semaines précédentes Lescontre-indications relativescomprennent Âge > 75 ans Intervention chirurgicale récente (≤ 10 jours) Diathèse hémorragique (comme dans l'insuffisance hépatique) Grossesse Ponctions récentes des grosses veines incompressibles (p. ex., veine sous-clavière) Récent cathétérisme de l'artère fémorale (p. ex., ≤ 10 jours) Ulcère gastro-duodénal ou d'autres pathologies qui augmentent le risque de saignement HTA sévère (PA systolique > 180 mmHg ou pression artérielle diastolique > 110 mmHg) Traumatisme crânien causé par une syncope induite par une embolie pulmonaire, même si la TDM cérébrale est normale Sauf en cas d'hémorragie intracérébrale concomitante, la thérapie thrombolytique est parfois administrée en cas d'embolie pulmonaire à haut risque (massive) en présence de "contre-indications absolues" à un tel traitement, si, sans intervention, un décès est prévisible. En cas de contre-indications relatives, la décision d'administrer des thrombolytiques systémiques dépend des facteurs individuels des patients. Aux États-Unis, l'altéplase (tPA) est utilisée pour la thrombolyse systémique. La streptokinase et l'urokinase ne sont plus utilisées dans l'embolie pulmonaire aiguë. Aux États-Unis, lorsque des thrombolytiques systémiques sont administrés, l'héparine est généralement arrêtée après la dose de charge initiale. Cependant, en Europe, l'héparine est souvent poursuivie et il n'y a pas de moyen évident pour savoir quelle méthode est préférable. Le risque hémorragique doit être évoqué. Un saignement, s'il se produit, peut être inversé par des cryoprécipités ou du plasma frais congelé. Les sites d'accès vasculaires accessibles qui saignent peuvent être compressés. Le risque de saignement après thrombolyse systémique a entraîné une augmentation des thrombolyses par cathéter, parce que des doses beaucoup plus faibles d'agents thrombolytiques sont utilisées. La thérapie de l'embolie pulmonaire dirigée par cathéter (thrombolytiques, embolectomie) utilise la pose du cathéter dans les artères pulmonaires pour la destruction, l'ablation et/ou la lyse des caillots. Les indications de son utilisation évoluent chez les patients à haut risque et ceux à risque intermédiaire élevé. Dans la thérapie thrombolytique de l'embolie pulmonaire par cathéter, on accède aux artères pulmonaires par une procédure de cathétérisme cardiaque droit/artériographie pulmonaire typique et les thrombolytiques sont délivrés directement au niveau des grands emboles proximaux par le cathéter. La technique la plus largement étudiée utilise l'échographie de faible puissance à haute fréquence. L'échographie accélère la thrombolyse en désagrégeant les brins de fibrine et en augmentant la pénétration des médicaments lytiques dans le caillot. Les études à ce jour se limitent principalement aux études et aux registres à un seul bras. Un essai randomisé contrôlé, l'étude ULTIMA, a démontré que l'utilisation de thrombolytiques dirigés par cathéter chez les patients présentant un caillot proximal et une preuve de souffrance du ventricule droit conduisent à un meilleur rapport ventricule droit/ventricule gauche à 24 heures qu'avec l'anticoagulation seule ( Références sur la réduction rapide de la charge de caillot ). Cependant, il n'y a pas eu de différence entre les groupes en ce qui concerne la fonction du ventricule droit, le rapport ventricule droit/ventricule gauche à 90 jours ou la mortalité à 90 jours ( La destruction mécanique, ou l'ablation du thrombus par embolectomie par aspiration sans thrombolyse, est de plus en plus utilisée. Les mécanismes d'élimination du caillot comprennent l'aspiration directe ou la fragmentation avec aspiration. Les dispositifs utilisés à cette fin diffèrent selon la taille du cathéter et la méthode d'embolectomie. Si la thrombolyse est contre-indiquée, une embolectomie par aspiration dirigée par cathéter peut être envisagée et, selon les ressources et l'expertise locales, essayée avant l'embolectomie chirurgicale. Les données sur l'utilisation des dispositifs d'embolectomie par aspiration sont limitées aux patients à risque intermédiaire ou élevé qui ont participé à des études et à des registres à un seul bras ( Références sur la réduction rapide de la charge de caillot ). Des essais contrôlés randomisés pour déterminer l'utilisation appropriée de ces dispositifs en cas d'embolie pulmonaire sont en cours. L'embolectomie chirurgicaleest réservée aux patients qui ont une embolie pulmonaire et qui restent hypotendus malgré des mesures de support (persistance d'une pression artérielle systolique≤90 mmHg après traitement liquidien et par oxygène ou si un traitement vasopresseur est nécessaire) ou qui sont à la limite de l'arrêt cardiorespiratoire. L'embolectomie chirurgicale peut être envisagée si la thrombolyse est contre-indiquée, bien qu'une embolectomie par aspiration dirigée par cathéter puisse être essayée en premier. Comme dans le cas d'une thrombose/extraction d'un caillot par cathétérisme, la décision de procéder à une embolectomie et le choix de la technique dépendent des moyens disponibles et du niveau de compétence des équipes locales. L'embolectomie chirurgicale en tant que stratégie de prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë diminue en fréquence à mesure que les techniques percutanées à base de cathéter deviennent plus largement disponibles. L'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) est de plus en plus utilisée dans les embolies pulmonaires aiguës catastrophiques lorsque la thrombolyse est contre-indiquée ou a échoué. L'oxygénation veino-artérielle par membrane extracorporelle (ECMO) peut servir de passerelle vers une embolectomie chirurgicale ou un traitement dirigé par un cathéter ou encore gagner du temps pour permettre une amélioration par l'anticoagulation seule. 1.Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism.Circulation2014;129(4):479-486. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544 2.Hountras P, Bull TM. Advanced therapies for pulmonary embolism.Curr Opin Pulm Med2020;26(5):397-405. doi:10.1097/MCP.0000000000000714 