gynäkologie und geburtshilfe
Mammakarzinom
Behandlung von Brustkrebs
Operation Strahlentherapie Systemische Chemotherapie Adjuvante endokrine Therapie Für ausführlichere Informationen über die Behandlung, sieheNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer. Bei den meisten Arten von Brustkrebs umfasst die Behandlung eine Operation und eine Strahlentherapie; bei Lymphknotenbefall oder metastasierter Erkrankung wird eine systemische Therapie durchgeführt. Die Wahl der Behandlung ist abhängig von Tumor- und Patientencharakteristika (siehe Tabelle). Die Empfehlungen für chirurgische Eingriffe entwickeln sich weiter und beinhalten die frühzeitige Überweisung an einen plastischen oder rekonstruktiven Chirurgen für die onkoplastische Chirurgie (die Krebsentfernung mit der Rekonstruktion der Brust kombiniert). Die Operation beinhaltet Mastektomie mit der brusterhaltenden Operation in Kombination. Mastektomieist die Entfernung der gesamten Brust und beinhaltet die folgenden Typen: Hautsparende Mastektomie: Spart die Brustmuskeln und ausreichend Haut aus, um die Wunde zu bedecken, was eine Rekonstruktion der Brust um vieles vereinfacht und axilläre Lymphknoten ausspart Brustwarzen-aussparende Mastektomie:Das gleiche wie Haut-aussparende Mastektomie und schont die Brustwarzen und den Warzenhof Einfache Mastektomie:Verschont die Brustmuskeln und Achsellymphknoten Modifizierte radikale Mastektomie: Schließt die Brustmuskeln aus und entfernt einige axilläre Lymphknoten: Radikale Mastektomie: Entfernt Achsellymphknoten und die Brustmuskeln Radikale Mastektomie geschieht selten, es sei denn, der Krebs ist in die Brustmuskeln eingedrungen. Brusterhaltende Operationbeinhaltet die Bestimmung der Größe des Tumors und der erforderlichen Ränder (basierend auf der Größe des Tumors in Bezug auf das Volumen der Brust), dann chirurgische Entfernung des Tumors mit seinen Rändern. Verschiedene Begriffe (z. B.Lumpektomie, breite Exzision, Quadrantektomie) werden verwendet, um zu beschreiben, wie viel Brustgewebe entfernt wird. Bei Patientinnen mit invasivem Krebs unterscheiden sich die Überlebens- und Rezidivraten bei der Mastektomie nicht signifikant von denen bei brusterhaltender Operation plus Strahlentherapie, solange der gesamte Tumor entfernt werden kann ( Literatur zur Behandlung ). Somit ist die Präferenz des Patienten Teil der gemeinsamen Entscheidungsfindung. Der Hauptvorteil der brusterhaltenden Therapie (BET) plus Radiatio ist die weniger aufwendige Operation und die Möglichkeit, die Brust zu erhalten. Müssen kosmetische Überlegungen hinter der Notwendigkeit einer kompletten Tumorentfernung mit tumorfreiem Sicherheitsabstand zurücktreten. Eine Beratung durch einen plastischen Chirurgen über onkoplastische Chirurgie kann helfen, wenn die Patientinnen ptotische (schlaffe) Brüste haben, wobei auch gute Resektionsränder erzielt werden können. Einige Onkologen behandeln mit neoadjuvanter Chemotherapie, um den Tumor vor Operation und Strahlentherapie zu verkleinern; so können einige Patientinnen eine brusterhaltende Therapie bekommen, die sonst eine Mastektomie benötigt hätten. Sowohl bei der Mastektomie als auch bei der brusterhaltenden Operation werden typischerweise axilläre Lymphknoten ausgewertet. Die Methoden umfassen Axilläre Lymphknotensezierung (ALND) Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) ALND ist eine ziemlich umfangreiche Prozedur, die die Entfernung von so vielen axillären Lymphknoten wie möglich umfasst; Nebenwirkungen, insbesondere Lymphödeme, sind häufig. Das Risiko eines Lymphödems ist bei Patientinnen mit einem hohen präoperativen Body-Mass-Index (BMI ≥ 30) und bei Patientinnen mit einer erheblichen Gewichtszunahme während und nach der Brustkrebsbehandlung erhöht ( Literatur zur Behandlung ). Die meisten Chirurge führen jetzt zuerst eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie durch, sei denn bei der Biopsie klinisch verdächtiger Knoten wurde Krebs erkannt. Das Risiko eines Lymphödems ist bei der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie geringer. Der Einsatz von ALND ist nicht gerechtfertigt, da die Lymphknotenresektion vor allem einen diagnostischen und keinen therapeutischen Wert hat und SLNB eine≥95% Sensibilität für die Beteiligung von axillären Knoten hat. Bei SLNB wird ein blauer Farbstoff und/oder ein radioaktives Kolloid um die Brust herum injiziert; mit einer Gammasonde (bzw. bei Verwendung von Farbstoff durch direkte Inspektion) werden die Lymphknoten lokalisiert, in denen sich der Tracer anreichert (d. h. die Sentinel-Lymphknoten). Da diese Knoten als erste die Tracer erhalten, werden sie als die betrachtet, die am ehesten metastatische Zellen erhalten und somit werden sie Sentinel-Lymphknoten (Wächterlymphknoten) genannt. Wenn einer dieser Sentinel-Lymphknoten Krebszellen enthält, kann ALND notwendig sein, basierend auf zahlreichen Faktoren, wie Tumor-Stadium Hormonrezeptorstatus Anzahl der beteiligten Knoten Extranodale Erweiterung Patientenmerkmale ( Literatur zur Behandlung ) Einige Chirurgen führen während der Mastektomie mit SLNB "frozen section analysis" eine Schnelluntersuchung durch und holen bereits präoperativ das Einverständnis für ALND ein, falls die Knoten positiv sind, andere warten die üblichen pathologischen Befunde ab und führen ALND als zweiten Eingriff durch, falls notwendig. Die Gefrierschnittanalyse wird mit der Lumpektomie nicht routinemäßig durchgeführt. des ipsilateralen Arms tritt häufig nach Entfernung der Achselknoten (ALND oder SLNB) oder Strahlentherapie auf, was manchmal zu erheblichen Schwellungen aufgrund von Lymphödemen führt. Größe des Effekts ist in etwa proportional zur Anzahl der Knoten, die entfernt werden; so verursacht SLNB weniger Lymphödeme als ALND. Das Lebensdauer-Risiko für ein Lymphödem nach ALND beträgt etwa 25%. Doch selbst mit SLNB, gibt es ein Lebenszeitrisiko von 6% für Lymphödeme ( Literatur zur Behandlung ). Um das Risiko für ein Lymphödem zu reduzieren, vermeiden es Kliniker in der Regel intravenöse Infusionen auf der betroffenen Seite zu geben. Das Tragen von Kompressionskleidung und Verhinderung von Infektion in den betroffenen Gliedmaßen (z. B. durch Tragen von Handschuhne während der Gartenarbeit) sind wichtig. Vermeiden von ipsilateraler Blutdruckmessung und Venenpunktion wird manchmal auch empfohlen, auch wenn unterstützende Nachweise minimal sind ( Falls sich ein Lymphödem entwickelt, muss es von speziell ausgebildeten Therapeuten behandelt werden. Ein- oder zweimal täglich angewandte spezielle Massagetechniken können dabei helfen, die Ödemflüssigkeit aus gestauten Regionen zu funktionierenden Lymphabflusswegen zu drainieren; unmittelbar nach manueller Lymphdrainage wird mit Kurzzugbinden gewickelt, und die Patientinnen sollten, wie angeordnet, tägliche Übungen vornehmen. Wenn das Lymphödem nachgelassen hat (üblicherweise nach 1–4 Wochen), sollten die Patientinnen die täglichen Übungen und eine nächtliche Wickelung unbegrenzt fortsetzen. Rekonstruktionsmaßnahmen einschließlich der folgenden: Prothetischen Rekonstruktion:Die Platzierung eines Silikon- oder Kochsalzlösungsimplantats, manchmal nach einem Gewebeexpander, wird verwendet Autologe Rekonstruktion:Verwendung eines Latissimus-dorsi- oder gestielten TRAM-Lappens (Transversus-rectus-abdominis-Muskellappens) Eine Brustrekonstruktion kann während der ersten Mastektomie oder brusterhaltenden Operation oder später in einem gesonderten Verfahren durchgeführt werden. Der Zeitpunkt der Operation hängt von der Patientenpräferenz ab sowie der Notwendigkeit für eine adjuvante Therapie wie die Strahlentherapie. Die Strahlentherapie beschränkt jedoch zunächst die Art der rekonstruktiven Chirurgie, die durchgeführt werden kann. Daher empfiehlt sich eine frühzeitige Konsultation eines plastischen Chirurgen während der Behandlungsplanung. Zu den Vorteilen der Brustrekonstruktion gehören eine verbesserte psychische Gesundheit bei Patienten mit Brustamputation. Nachteile sind chirurgische Komplikationen und mögliche langfristige schädliche Wirkungen von Implantaten. Die kontralaterale prophylaktische Mastektomie ist eine Option für einige Frauen mit Brustkrebs (z. B. solche mit einer genetischen Mutation, die ein hohes Brustkrebsrisiko birgt). Bei Frauen mit lobulärem Karzinom in situ in einer Brust ist es gleich wahrscheinlich, dass sich ein invasives Karzinom in beiden Brüsten entwickelt. Daher ist die einzige Möglichkeit, das Brustkrebsrisiko für diese Frauen zu eliminieren, die bilaterale Mastektomie. Einige Frauen, insbesondere diejenigen, die ein hohes Risiko haben, an invasivem Brustkrebs zu erkranken, wählen diese Option. Zu den Vorteilen der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie gehören: Vermindertes Risiko für kontralateralen Brustkrebs (insbesondere bei Frauen mit einer familiären Vorgeschichte von Brust- oder Eierstockkrebs) Verbesserung der Überlebensrate bei Brustkrebspatientinnen mit einer vererbten Genmutation (z. B.BRCA1- oderBRCA2-Mutation) und möglicherweise bei Frauen, die im Alter von < 50 Jahren diagnostiziert wurden Verminderte Angst bei einigen Patienten Geringerer Bedarf an aufwändiger Follow-up-Bildgebung Zu den Nachteilen der kontralateralen prophylaktischen Mastektomie gehören: Eine fast zweifache Zunahme der chirurgischen Komplikationsraten Eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie ist bei Patientinnen mit dem höchsten Risiko, an Krebs in der kontralateralen Brust zu erkranken, nicht obligatorisch. Eine enge Überwachung ist eine vernünftige Alternative. Die Strahlentherapie nach einer brusterhaltenden Operation reduziert die Inzidenz von Lokalrezidiven in der Brust und in den regionalen Lymphknoten signifikant und kann das Gesamtüberleben verbessern. Wenn Patienten jedoch älter als 70 Jahre sind und ein frühes ER+ -Brustkarzinom aufweisen, ist eine zusätzliche Strahlentherapie zur Lumpektomie plus Tamoxifen möglicherweise nicht erforderlich. Eine zusätzliche Strahlentherapie verringert nicht signifikant die Rate der Mastektomie für lokale Wiederholung oder das Auftreten von Fernmetastasen noch erhöht sie die Überlebensrate ( Literatur zur Behandlung ). Die Strahlentherapie ist nach der Mastektomie indiziert, wenn einer der folgenden Fälle vorliegt: Der Primärtumor ist ≥ 5 cm. Axilläre Knoten sind beteiligt. Die Ränder sind positiv für Krebs im resezierten Gewebe. In solchen Fällen reduziert die Strahlentherapie nach Mastektomie das Auftreten von lokalen Rezidiven an der Brustwand und in den regionalen Lymphknoten signifikant und verbessert das Gesamtüberleben. Unerwünschte Wirkungen der Strahlentherapie (z. B. Müdigkeit, Hautveränderungen) sind meist gering und passager. Späte unerwünschte Wirkungen (z. B. Lymphödem, Lähmungen des Plexus brachialis, Strahlenpneumonitis, Rippenschädigungen, sekundäre Tumorerkrankungen, Kardiotoxizität) kommen selten vor. Um die Strahlentherapie zu verbessern, untersuchen die Forscher verschiedene neue Verfahren. Viele dieser Verfahren zielen darauf ab, die Strahlung genauer auf den Krebs abzuzielen und den Rest der Brust vor den Auswirkungen der Strahlung zu schützen. (Siehe auchNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.) Eine endokrine Therapie, eine Chemotherapie oder eine HER2-gerichtete Therapie verzögert oder verhindert bei fast allen Patientinnen ein Rezidiv und verlängert bei einigen das Überleben. Hormonpositiver Krebs kann mit Oncotype Dx untersucht werden, was eine gezielte Chemotherapie und endokrine Therapie für die Bevölkerungsgruppen ermöglicht, die am ehesten davon profitieren. Hormonnegativer Krebs und HER2-positiver Krebs werden mit Chemotherapie und gezielter Therapie behandelt. Die Entscheidung über die Art der adjuvanten Therapie wird auf der Grundlage von Tumormerkmalen getroffen, darunter der Status desÖstrogen-Rezeptors (ER) und desProgesteron-Rezeptors (PR), das Vorhandensein des Proteins des humanen epidermalen Wachstumsfaktors 2 (HER2), Grad und Stadium (einschließlich Lymphknotenbefall) sowie die genomische Risikostratifizierung. Einige Patienten werden mit einer Kombination aus endokriner Therapie und Chemotherapie behandelt. Die Chemotherapie wird in der Regel kurz nach der Operation begonnen. Wenn keine systemische Chemotherapie erforderlich ist, wird die endokrine Therapie in der Regel kurz nach der Operation begonnen und für 5 bis 10 Jahre fortgesetzt. In höheren Krankheitsstadien kann vor der Operation eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt werden. Bei Patientinnen mit ER+Tumoren, insbesondere bei Tumoren mit niedrigem Risiko, wird in der Regel eine endokrine Therapie durchgeführt. Prädiktive Genomtests des primären Brustkrebses werden eingesetzt, um das Risiko der Patientinnen zu stratifizieren und zu entscheiden, ob eine kombinierte Chemotherapie oder eine alleinige endokrine Therapie indiziert ist. Allgemeine prognostische Tests umfassen Das 21-Gen Rezidiv-Score-Assay (basierend auf Oncotype Dx) Das Amsterdam 70-Gen-Profil (MammaPrint) Das 50-Gen Risiko eines Rezidiv-Scores (PAM50-Test) In den USA haben die meisten Frauen mit Brustkrebs ER+/PR +/HER2-Brustkrebs mit negativen Achselknoten. Bei diesen Frauen sagt eine niedrige oder mittlere Punktzahl im 21-Gen-Rezidiv-Score-Assay ähnliche Überlebensraten mit Chemotherapie plus endokriner Therapie und mit endokriner Therapie allein voraus. Daher ist in dieser Gruppe von Frauen mit Brustkrebs eine Chemotherapie möglicherweise nicht erforderlich. rezeptors ab; der Nutzen ist am größten bei der stärksten Expression des Hormonrezeptors ( Literatur zur Behandlung ). Zu den für die endokrine Therapie verwendeten Medikamenten gehören Tamoxifen und Aromatasehemmer. -Rezeptoren aufweisen. Die Tamoxifen-Therapie über 5 Jahre reduziert die jährliche Sterblichkeitsrate bei prä- und postmenopausalen Frauen um etwa 25%, unabhängig von der Beteiligung der axillären Lymphknoten ( Literatur zur Behandlung ). Eine 10-jährige Behandlung scheint sogar noch wirksamer zu sein; sie verlängert das Überleben und verringert das Rezidivrisiko im Vergleich zu einer 5-jährigen Behandlung (das 15-Jahres-Rezidiv sinkt von 25% auf 21%) ( Aromatasehemmer(Anastrozol, Exemestan, Letrozol) blockieren die periphereÖstrogenproduktion bei postmenopausalen Frauen. Da sie wirksamer als Tamoxifen sind, stellen diese Arzneimittel bei postmenopausalen Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem Karzinom in der Frühphase zunehmend die bevorzugte Behandlung dar. Letrozol kann postmenopausalen Frauen gegeben werden, die die Tamoxifen-Behandlung abgeschlossen haben. Die optimale Anwendungsdauer der Aromatasehemmer ist unbekannt. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass eine bis auf 10 Jahre ausgedehnte Behandlung zu einer niedrigeren Rate von Rückfall bei Brustkrebs und zu einer höheren Rate von krankheitsfreiem Überleben führte. Es gab keine Veränderung im Gesamtüberleben und eine höhere Rate von Knochenbrüchen und Osteoporose bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum behandelt wurden. Häufig werden Patientinnen mit DCIS täglich mit oralem Tamoxifen behandelt. Die bevorzugte Therapie für prämenopausale Frauen mit ER + Brustkrebs ist in der Regel Tamoxifen oder die Suppression der Ovarien (in der Regel mit Leuprolid, einem GnRH-Agonisten) in Kombination mit einem Aromatasehemmer. Bei postmenopausalen Frauen wird ein Aromatasehemmer bevorzugt. CDK-4/6-Inhibitoren wie Palbociclib, Ribociclib und Abemaciclib werden auch bei Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem, HER2-negativem Krebs eingesetzt. Olaparib wird bei Patientinnen mit BRCA1- und BRCA2-Keimbahnmutationen und HER2-negativem Brustkrebs eingesetzt. Übliche Indikationen für eine Chemotherapie sind eine oder mehrere der folgenden: Östrogen-Rezeptor (ER)- undProgesteron-Rezeptor (PR)-negativ Onkogen-positiver humaner epidermaler Wachstumsfaktor 2 (HER2) (Chemotherapie und HER2-gerichtete Therapie wird durchgeführt) ER/PR+ und positive Lymphknoten bei einer prämenopausalen Patientin ER/PR+ und HER2- mit hohem Oncotype Dx Score Studien haben jedoch gezeigt, dass eine Chemotherapie bei vielen kleinen (< 0,5 bis 1 cm) Tumoren ohne Lymphknotenbefall (insbesondere bei postmenopausalen Patientinnen) nicht notwendig ist, da die Prognose bereits ausgezeichnet ist ( Literatur zur Behandlung ). Postmenopausale Patientinnen mit ER–Tumoren profitieren von einer adjuvanten Chemotherapie am meisten (siehe Tabelle). Kombinierte Chemotherapien sind wirksamer als ein einziges Medikament. Dosisdichte Therapien für 4 bis 6 Monate werden bevorzugt; bei dosisdichten Therapien ist die Zeit zwischen den Dosen kürzer als bei Standard-Dosierungen. Es gibt viele Therapien; eine häufig verwendete ist ACT (Doxorubicin plus Cyclophosphamid gefolgt von Paclitaxel). Akute unerwünschte Nebenwirkungen sind vom verwendeten Protokoll abhängig, beinhalten aber üblicherweise Übelkeit, Erbrechen, Mukositis, Fatigue, Alopezie, Myelosuppression, Kardiotoxizität und Thrombozytopenie. Das Knochenmark stimulierende Wachstumsfaktoren (z. B. Filgrastim, Pegfilgrastim) werden häufig gegeben, um das Fieber- und Infektionsrisiko durch die Chemotherapie zu reduzieren. Langfristige unerwünschte Wirkungen sind bei den meisten Therapieprotokollen selten; Tod durch Infekt oder Blutungen ist sehr selten (<0,2%). Wenn der Tumor HER2 überexprimiert (HER2+), können monoklonale Anti-HER2-Antikörper (Trastuzumab, Pertuzumab) eingesetzt werden. Die Zugabe des humanisierten monoklonalen Antikörpers Trastuzumab zur Chemotherapie bietet einen erheblichen Nutzen. Trastuzumab wird in der Regel über ein Jahr gegeben, auch wenn die optimale Therapiedauer nicht bekannt ist. Wenn Lymphknoten befallen sind, verbessert die Zugabe von Pertuzumab zu Trastuzumab das krankheitsfreie Überleben. Eine ernsthafte potentielle Nebenwirkung dieser beiden Anti-HER2-Medikamente ist eine verminderte Herz-Ejektionsfraktion. Jeglichem Hinweis auf Metastasen sollte sofort nachgegangen werden. Die Therapie von Metastasen erhöht das mittlere Gesamtüberleben um 6 Monate oder länger. Diese relativ toxischen Therapien (z. B. Chemotherapie) können Symptome lindern und die Lebensqualität bessern. Die Entscheidung für eine Behandlung ist daher individuell zu treffen. Die Wahl der Therapie richtet sich nach folgenden Faktoren: Hormonrezeptorstatus des Tumors Länge des krankheitsfreien Intervalls (ab Erlass zur Manifestation von Metastasen) Anzahl der Metastasierungslokalisationen und der befallenen Organe Status der Patientin hinsichtlich Menopause Die meisten Patientinnen mit symptomatischer metastatischer Erkrankung werden mit systemischer endokriner Therapie oder Chemotherapie behandelt. Patientinnen mit multiplen Metastasierungslokalisationen außerhalb des Zentralnervensystems (ZNS) sollten initial eine systemische Therapie erhalten. Im Falle von asymptomatischen Metastasen gibt es keinen Beweis, dass eine Behandlung das Gesamtüberleben wesentlich verlängert, und sie kann die Lebensqualität reduzieren. Endokrine Therapiewird einer Chemotherapie vorgezogen, bei Patienten mit einem der folgenden Merkmale: ER+ Tumoren Ein krankheitsfreies Intervall von > 2 Jahre Erkrankung, die nicht unmittelbar lebensbedrohlich ist Häufig wird bei prämenopausalen Frauen zunächst Tamoxifen gegeben. Ablation der Ovarien mittels Operation, Radiatio und Gabe eines LH-Releasing-Hormon-Agonisten (z. B. Buserelin, Goserelin, Leuprorelin) sind vernünftige Alternativen. Einige Experten kombinieren die Ablation der Ovarien mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer. Bei postmenopausalen Frauen werden Aromatasehemmer zunehmend als primäre endokrine Therapie gegeben. Wenn der Tumor initial auf eine endokrine Therapie anspricht, aber Monate oder Jahre später wieder progredient wird, können nacheinander andere endokrine Therapien (z. B. Gestagene, das Antiöstrogen Fulvestrant) angewendet werden, bis kein Tumoransprechen mehr erfolgt. Die effektivstenChemotherapeutikasind Capecitabin, Doxorubicin (einschließlich seiner liposomalen Zubereitung), Gemcitabin, die Taxane Paclitaxel und Docetaxel sowie Vinorelbin. Die Ansprechrate auf eine Kombination von Wirkstoffen ist höher als die auf einen einzelnen Wirkstoff, aber die Überlebensrate ist nicht höher und die Toxizität ist größer. Daher wenden einige Onkologen sequenzielle Monotherapien an. (z. B. Trastuzumab, Pertuzumab) werden zur Behandlung von Tumoren eingesetzt, die HER2 übermäßig stark exprimieren. Diese sind bei der Behandlung und Kontrolle viszeraler Metastasen wirksam. Trastuzumab wird allein oder mit endokriner Therapie, Chemotherapie oder Pertuzumab angewendet. Trastuzumab plus Chemotherapie plus Pertuzumab verlangsamen das Wachstum von HER2+ metastasierendem Brustkrebs und erhöhen das Überleben mehr als Trastuzumab plus Chemotherapie ( Literatur zur Behandlung ). Tyrosinkinaseinhibitoren(z. B. Lapatinib, Neratinib) werden zunehmend bei Frauen mit HER2+-Tumoren angewendet. Eine alleinigeStrahlentherapiekann genutzt werden, um isolierte, symptomatische Knochenherde oder nicht operativ resezierbare kutane Lokalrezidive zu behandeln. Eine Radiatio ist die effektivste Therapie bei zerebralen Metastasen, gelegentlich kann so auch eine langfristige Kontrolle erreicht werden. Palliative Mastektomieist manchmal eine Option für Patienten mit stabilem metastasierendem Brustkrebs. I.v. Bisphosphonate(z. B. Pamidronat, Zoledronat) verringern Knochenschmerzen und Knochenverlust und verhindern oder verzögern die Entwicklung von Skelettkomplikationen aufgrund von Knochenmetastasen. Etwa 10% der Patientinnen mit Knochenmetastasen entwickeln irgendwann eine Hyperkalziämie, die mit intravenösen Bisphosphonaten behandelt werden kann. 1.Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. 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