hématologie et oncologie
Myélome multiple
Diagnostic du myélome multiple
Numération formule sanguine avec plaquettes, frottis de sang périphérique et panel chimique (uréesanguine, créatinine, calcium, acide urique, lactate déshydrogénase [LDH]) Électrophorèse des protéines sériques et urinaires (sur des urines de 24 heures) suivie d'une immunofixation; immunoglobulines quantitatives; chaînes légères libres dans le sérum Rx (examen du squelette) et tomographie par émission de positrons (PET)-CT scan ou IRM corps entier Examen de la moelle osseuse, dont des examens conventionnels cytogénétiques et d'hybridation par fluorescence in situ (FISH) Le myélome multiple est suspecté chez les patients de > 40 ans présentant des douleurs osseuses inexpliquées persistantes en particulier pendant la nuit ou au repos. Elles sont accompagnées d'autres symptômes caractéristiques ou d'anomalies biologiques telles qu'une hyperprotidémie ou une protéinurie, une hypercalcémie, une insuffisance rénale ou une anémie ou des rx montrant une fracture pathologique ou des lésions lytiques. Les examens biologiques comprennent des examens sanguins de routine, la LDH, la bêta-2-microglobuline sérique, l'immunoélectrophorèse des protéines urinaires et sériques, le dosage des chaînes légères libres sériques. Les patients doivent également subir un examen squelettique et, parce qu'ils sont plus sensibles aux maladies osseuses que les rx, soit une PET-TDM, soit une IRM du corps entier. Un examen de la moelle osseuse est également nécessaire, ainsi qu'une cytogénétique conventionnelle et des examens FISH (pour une revue, voir Références pour le diagnostic ). Les examens sanguins de routine comprennent une NFS et un bilan biochimique. L'anémie est présente dans 80%, généralement normochrome, normocytaire, avec formation de rouleaux empilements de globules rouges par groupes de 3 à 12 globules rouges en piles. Le nombre de globules blancs et de plaquettes est habituellement normal. L'urée, la créatinine, la LDH, la bêta-2 microglobuline et l'acide urique sériques peuvent être augmentés. Le trou anionique est parfois bas. Une hypercalcémie est présente au diagnostic dans 10% des cas. L'électrophorèse des protéines et l'immuno-électrophorèse sont réalisées sur un prélèvement de sérum et sur un prélèvement d'urine concentrée obtenu à partir des urines des 24 heures pour quantifier la protéine M urinaire. L'électrophorèse du sérum met en évidence une protéine M dans 80 à 90% des cas. La plupart des 10 à 20% restants sont des patients qui n'ont que des chaînes légères monoclonales libres (protéine de Bence Jones) qui peuvent être détectées par la protéinurie et l'immuno-électrophorèse urinaire. Rarement, les patients ont une maladie à IgM, IgD ou IgE. La protéine monoclonale n'est pas évidente au moment du diagnostic chez une petite proportion de patients; cependant, au cours de l'évolution de la maladie, de plus en plus de patients ont des protéines monoclonales. L'électrophorèse par immunofixation permet d'identifier la classe de la protéine M (IgG, IgA, ou rarement IgD, IgM ou IgE) et le type de chaînes légères si l'immunoélectrophorèse sérique est faussement négative; l'électrophorèse par immunofixation est effectuée, même lorsque le sérum à tester est négatif et si le diagnostic de myélome multiple est suspecté. L'analyse des chaînes légères sériques libres avec une mesure du rapport des chaînes kappa et lambda ou des différences entre les chaînes légères impliquées et non impliquées permet de confirmer le diagnostic et peut également être utilisée pour surveiller l'efficacité du traitement et fournir des données pronostiques. Le taux sérique de bêta-2 microglobuline est mesuré si le diagnostic est confirmé ou très probable, et l'albumine sérique est utilisée pour classer par stades les patients selon le système de classification international (voir tableau). La microglobuline bêta-2 est une petite protéine située sur la membrane de toutes les cellules. Sa concentration varie directement avec la masse tumorale et la sévérité du dysfonctionnement rénal. Les rx comprennent un examen du squelette (c'est-à-dire, rx standards du crâne, des os longs, de la colonne vertébrale, du bassin et des côtes). Des lésions lytiques à l'emporte-pièce ou des signes d'ostéoporose diffuse dans 80% des cas. La scintigraphie osseuse n'est généralement pas nécessaire. L'IRM total-body donne des informations pertinentes en cas de douleur ou de signes neurologiques et quand les clichés rx standards ne sont pas contributifs. La PET-TDM fournit des informations pronostiques et permettre de différencier un plasmocytome solitaire d'un myélome multiple. Le Myélogramme et biopsie de moelle osseuse révèlent des lames ou amas de plasmocytes; le diagnostic de myélome est réalisé quand ≥ 10% de plasmocytes sont identifiés. L'infiltration médullaire est néanmoins hétérogène; par conséquent, certains prélèvements provenant de patients atteints de myélome peuvent montrer Le diagnostic et la différenciation par rapport à d'autres tumeurs malignes (p. ex., carcinome métastatique, Revue générale des lymphomes , Plasmocytes clonaux ou plasmocytome médullaire Protéine M dans le sérum et/ou les urines Insuffisance d'organe (hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie ou lésions osseuses) Chez les patients qui ne présentent pas de protéine M sérique, le diagnostic de myélome peut être affirmé s'il existe une protéinurie de Bence Jones>200 mg/24 heures, ou des chaînes légères libres anormales, des lésions ostéolytiques (sans éléments en faveur d'une métastase ou d'une maladie granulomateuse) et la présence de plages ou de regroupements de plasmocytes dans la moelle. 1.Sive J, Cuthill K, Hunter H, Kazmi M, Pratt G, Smith D and on behalf of British Society of Haematology: Guidelines on the diagnosis, investigation and initial treatment of myeloma: a British Society for Haematology/UK Myeloma Forum Guideline.Brit J Haematol193:245–268, 2021. doi:10.1111/bjh.17410 2.Rajkumar SV: Multiple myeloma: 2022 update on diagnosis, risk-stratification and management.Am J Hematol97(8):1086-1107, 2022. doi:10.1002/ajh.26590 