hématologie et oncologie
Lymphomes non hodgkiniens
Traitement des lymphomes non hodgkiniens
Surveiller et attendre (dans le cas des lymphomes indolents, en grande partie asymptomatiques) Chimiothérapie Radiothérapie (le plus souvent en cas de maladie à un stade limité et parfois en cas de maladie à un stade avancé) Immunothérapie (p. ex., anticorps monoclonaux ciblant CD20, CD19 ou CD79, ou lymphocytes T du récepteur de l'antigène chimérique [lymphocytes CAR T]) Médicaments ciblés (p. ex., inhibiteurs de la BTK [Bruton tyrosine kinase], inhibiteurs de la PI3K [phosphoinositide 3-kinase], inhibiteurs du cereblon) Parfois Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques (autologue ou allogénique) Les traitements varient considérablement selon le type cellulaire. De ce fait ces traitements sont trop nombreux pour être décrits de façon détaillée. On peut définir les grandes lignes de traitement en fonction du caractère limité ou disséminé de la maladie et de la forme agressive ou indolente. Les Lymphome de Burkitt et les Dans le lymphome non hodgkinien indolent de stade I (rare parce que la plupart des patients ont un stade II à IV au moment du diagnostic), la radiothérapie externe peut être le seul traitement initial. La radiothérapie régionale peut permettre un contrôle à long terme et éventuellement guérir environ 40% des patients de stade I. Le lymphome non hodgkinien indolent de stade II est le plus souvent traité comme une maladie de stade avancé. Les lymphomes non hodgkiniens à un stade limité peuvent être traités par une association de chimiothérapie et de radiothérapie ou par une chimiothérapie seule (plus des anticorps monoclonaux anti-CD20 pour les lymphomes à cellules B). Les Lymphome de Burkitt de stade I doivent être traités intensivement par une polychimiothérapie et une prophylaxie neuroméningée. Le lymphome non hodgkinien de stade II est traité comme un stade avancé de la maladie dans de nombreux cas. La plupart des patients qui ont tous les types de lymphome non hodgkinien qui ont une maladie de stade II à IV sont des candidats à la chimio-immunothérapie. Dans ces cas, la radiothérapie peut être utilisée pour limiter le nombre de cycles de chimio-immunothérapie ou pour fournir un traitement localisé pour réduire les sites résiduels massifs de la maladie. Le traitement deslymphomes de bas grade (indolents)est très variable. Ces lymphomes étant hautement traitables mais ne peuvent pas être guéris de manière fiable, le traitement peut ne pas être recommandé initialement chez les patients asymptomatiques, bien que certains patients reçoivent une immunothérapie anti-CD20 par le rituximab seul. Cette stratégie peut retarder la nécessité d'introduire une chimiothérapie myélosuppressive, mais il n'a pas été démontré que l'immunothérapie précoce seule avait un impact sur la survie globale. Les patients présentant des symptômes ou ceux qui ont une maladie volumineuse qui mettent en danger les organes vitaux sont traités par chimio-immunothérapie. Dans certains cas (p. ex., chimio-réfractaires avec atteinte limitée de la moelle osseuse), l'anticorps anti-CD20 radiomarqué peut être utilisé pour cibler le rayonnement sur la cellule tumorale avec potentiellement moins d'effets sur les organes normaux proches. Dans le cas deslymphomes B agressif(p. ex., diffus à grands lymphocytes B), le traitement standard est l'association rituximab plus cyclophosphamide, hydroxydaunorubicine (doxorubicine), vincristine, et prednisone (R-CHOP). Une réponse complète avec régression de la maladie est attendue dans 80% des cas, avec un taux de guérison global d'environ 60%. Ces résultats varient significativement selon le score IPI. Les patients exempts de maladie à≥24 mois après le diagnostic ont une espérance de vie similaire à celle de la population appariée selon l'âge et le sexe. Ce facteur clé peut guider les stratégies de suivi de cette population de patients. Les patients qui ont des scores IPI inférieurs peuvent tirer profit de l'adjonction du conjugué anticorps-médicament polatuzumab vedotin, un conjugué anticorps-médicament dirigé contre CD79b au R-CHOP. est différente. Chez ces patients, une Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques est proposée aux répondeurs initiaux avant que la rechute se produise dans le but d'améliorer la probabilité de guérison. Dans la transplantation de cellules souches autologues, les cellules souches sont obtenues chez le patient par leucophérèse du sang périphérique et sont transfusées chez le patient après une chimiothérapie à haute dose. De même, chez certains patients jeunes atteints de lymphome à cellules du manteau qui ont répondu au traitement initial, une greffe de cellules souches autologues peut être effectuée pour prolonger la rémission. Les patients qui ont un lymphome non hodgkinien agressif non en rémission à la fin du traitement ou qui rechutent sont traités par des protocoles de chimiothérapie de deuxième ligne suivis d'une Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques s'ils sont relativement jeunes et en bonne santé. Chez certains patients à risque très élevé de rechute ainsi que chez ceux chez qui la greffe autologue n'est pas réalisable ou a déjà échoué, les cellules souches d'un frère ou d'un donneur non apparenté (greffes allogéniques) peuvent être efficaces. En général, plus le patient est âgé, moins une greffe allogénique sera proposée, car les patients âgés présentent des taux plus élevés de complications de la transplantation. Les patients qui ont un lymphome diffus à grandes cellules B persistant malgré au moins 2 lignes de traitement antérieures peuvent être candidats aux lymphocytes T chimériques (CAR-T). Les lymphocytes CAR T sont des lymphocytes T (le plus souvent des lymphocytes T autologues) qui ont été génétiquement modifiés pour reconnaître un antigène tumoral (p. ex., CD19). Après la perfusion, ils s'activent et subissent une expansion. Environ un tiers des patients obtiennent une réponse durable grâce à ce traitement. Les patients non éligibles aux traitements ci-dessus, ou chez lesquels ils ont échoué, peuvent recevoir un traitement par diverses thérapies, principalement des soins palliatifs. Ces thérapies varient considérablement et changent constamment à mesure que de nouveaux traitements sont développés. Dans les lymphomes indolents, les patients peuvent être pris en charge au moyen d'une grande variété de stratégies en fonction des Facteurs liés au lymphome (p. ex., histopathologie, stade, caractéristiques moléculaires et immunologiques) Facteurs liés au patient (p. ex., âge, comorbidités) Le type et la réponse à un traitement antérieur. De nombreux médicaments utilisés pour le traitement de première intention peuvent être administrés aux patients en rechute. Dans certains cas, le même traitement peut être répété s'il était précédemment efficace et bien toléré. La chimiothérapie à haute dose avec Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques est parfois utilisée en cas de biologie du lymphome à haut risque (y compris une mauvaise réponse à la chimiothérapie), et bien que la guérison reste peu probable, la rémission peut être de meilleure qualité que celle du traitement palliatif seul. La transplantation allogénique d'intensité réduite est une option potentiellement curative chez certains patients qui présentent un lymphome indolent. La mortalité des patients qui subissent une transplantation myéloablative a diminué de manière très importante à 1 à 2% pour la plupart des autogreffes et à 15% à 20% pour la plupart des allogreffes (selon l'âge). Une complication immédiate de la plupart des thérapies est l'infection qui se produit pendant les périodes de Neutropénie . Bien que l'utilisation de facteurs de croissance qui stimulent la production de globules blancs soit utile, l'infection continue de constituer un problème. Les effets secondaires gastro-intestinaux de la chimiothérapie peuvent être largement soulagés ou évités par les antiémétiques et les programmes intestinaux. Les patients recevant des anthracyclines sont à risque de Revue générale des cardiomyopathies et/ou d' Après un traitement réussi, les patients doivent être adressés à une clinique de survie au cancer pour un plan de soins qui peut être mis en œuvre par l'équipe de soins généralistes du patient. Ce programme est adapté aux comorbidités du patient et aux risques spécifiques du traitement reçu. Les médicaments et la radiothérapie ont des complications tardives. Au cours des 10 premières années après le traitement, il existe un risque de Myélodysplasie et anémie par carence du transport du fer ou de 