pediatría
Recién nacidos prematuros
Recién nacidos pretérmino, muy pretérmino y extremadamente pretérmino
Un recién nacido prematuro es el que nace antes de las 34 semanas de gestación. Los lactantes muy pretérmino abarcan de 28 a 31 6/7 semanas. Los bebés extremadamente pretérmino tienen menos de 28 semanas. La incidencia y la gravedad de las Complicaciones prematuros aumentan con la disminución de la edad gestacional y el peso al nacer. Algunas complicaciones (p. ej., El recién nacido prematuro es pequeño, en general de<2,5 kg, y tiende a tener piel delgada, brillante, rosada, a través de la cual es fácil visualizar las venas. Hay escasa grasa subcutánea, pelo o cartílago del pabellón auricular. Se observa reducción de la actividad espontánea y el tono, y los miembros no adoptan la posición en flexión típica de los recién nacidos de término. En los varones, el escroto puede presentar pocos pliegues, y los testículos a veces no han descendido. En las niñas, los labios mayores aún no cubren los labios menores. Los reflejos aparecen en diferentes períodos de la gestación. El reflejo de Moro comienza en las semanas 28-32 de gestación y está bien establecido en la semana 37. El reflejo palmar comienza en la semana 28 y está bien establecido en la semana 32. El reflejo tónico cervical comienza en la semana 35 y es más prominente al mes después del término. Monitorización en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) Pruebas de cribado en busca de complicaciones Los exámenes físicos seriados son importantes para monitorizar el progreso de los lactantes y detectar nuevos problemas (p. ej., problemas respiratorios, ictericia). Las evaluaciones de peso frecuentes son necesarias para optimizar la dosificación del fármaco y la alimentación basadas en el peso. Crecimiento y nutrición: el peso debe ser monitorizado de cerca, particularmente en los primeros días de vida cuando hay una contracción del volumen extracelular; se puede desarrollar deshidratación con Hipernatremia neonatal grave. El peso deben evaluarse diariamente si se tolera; la talla y el perímetro cefálico deben evaluarse en forma semanal y registrarse en un gráfico de crecimiento adecuado. Balance de electrolitos: los niveles de electrolitos, glucosa, calcio y fosfato en suero deben medirse periódicamente, en particular en los lactantes que reciben líquidos y/o nutrición parenteral (p. ej., recién nacidos muy pretérmino y extremadamente pretérmino), y durante la diuresis observada en los primeros días de vida. Estado respiratorio: monitorización continua de oximetría de pulso y, en ocasiones, PCO2 transcutánea o al final de la espiración; se realizan pruebas de gases arteriales o capilares según sea necesario. Apnea y bradicardia: la monitorización cardiorrespiratoria externa generalmente se continúa hasta el alta. Anomalías hematológicas: primero se solicitan hemograma completo, recuento de reticulocitos y recuento diferencial y a intervalos para detectar anormalidades comunes. Hiperbilirrubinemia: se miden los niveles de bilirrubina transcutánea y/o sérica para detectar y controlar este trastorno. Infección sistémica: a menudo se indica hemograma completo, proteína C-reactiva, hemocultivo y, a veces, niveles de procalcitonina para facilitar la detección temprana de la sepsis neonatal. Infección del sistema nervioso central: la punción lumbar generalmente se reserva para lactantes con signos claros de infección y/o convulsiones, un hemocultivo positivo o una infección que no responde a los antibióticos. Hemorragia intraventricular: la ecografía craneal de cribado está indicada entre los 7 y los 10 días en recién nacidos prematuros < 32 semanas y en prematuros mayores con evolución compleja (p. ej., hemorragia intraventricular conocida, inestabilidad metabólica y/o cardiorrespiratoria). La Hemorragia intraventricular y/o hemorragia intraparenquimatosa en recién nacidos extremadamente pretérmino suele ser clínicamente silente, y se recomienda una ecografía craneal de rutina para estos niños. La incidencia de Hiv disminuye con el aumento de la edad gestacional, por lo que la detección sistemática de recién nacidos prematuros > 32 semanas no se considera útil a menos que presenten complicaciones significativas. La mayoría de las Hiv ocurren en la primera semana de vida y, a menos que haya indicios clínicos de hemorragia, el mayor rendimiento se obtiene con la evaluación entre los 7 y los 10 días de vida. Los recién nacidos extremadamente pretérmino corren el riesgo de presentar leucomalacia periventricular que puede desarrollarse más adelante (con o sin hemorragia), por lo que deben someterse a una ecografía craneal a las 6 semanas. Los lactantes con hemorragias moderadas o graves se deben controlar mediante la medición de la circunferencia de la cabeza y ecografía craneal periódica para detectar y monitorizar la hidrocefalia; no se obtienen beneficios con la repetición de la exploración de los lactantes con hemorragia menor. Sin embargo, se recomienda un seguimiento estrecho del desarrollo neurológico de los lactantes que experimentaron algún tipo de hemorragia. La detección de la retinopatía del prematuro se recomienda para recién nacidos ≤ 1500 g o ≤ 30 semanas de edad gestacional y para niños mayores y más maduros que hayan tenido una evolución clínica inestable. El primer examen se realiza según un cronograma basado en la edad gestacional del niño (véase tabla Pruebas de cribado para la retinopatía de la prematurez ). Los exámenes generalmente se repiten a intervalos de 1 a 3 semanas dependiendo de los hallazgos iniciales y se continúan hasta que la retina madura. Algunos de estos exámenes de seguimiento se realizan después de que el lactante es dado de alta. El uso de imágenes retinianas fotográficas digitales es un método alternativo de examen y seguimiento en áreas donde un examinador experto no está disponible de forma rutinaria. Edad gestacional al nacer Edad gestacional al nacer Edad gestacional* en el primer examen Edad gestacional* en el primer examen 22-27 semanas 31 semanas 28 semanas 32 semanas 29 semanas 33 semanas 30 semanas 34 semanas * Edad gestacional posmenstrual. Adapted fromFierson WM, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity.Pediatrics131(1):189–195, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-2996 1.Narvey MR; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee: Assessment of cardiorespiratory stability using the infant car seat challenge before discharge in preterm infants (< 37 weeks' gestational age).Paediatr Child Health21(3):155–162, 2016. doi: 10.1093/pch/21.3.155 El pronóstico varía con la presencia y la gravedad de las complicaciones, o la presencia de nacimientos múltiples, pero por lo general la mortalidad y la probabilidad de complicaciones disminuyen mucho con el aumento de la edad gestacional y el peso al nacer (véase figura Tasas de discapacidad de nacimientos únicos vs nacimientos múltiples en los recién nacidos prematuros ). La tasa de discapacidad aumenta con la prematurez creciente. Para los lactantes nacidos antes de las 25 semanas de edad gestacional, la tasa de discapacidad para los nacimientos múltiples es superior a la de los hijos únicos (A) y, entre los nacimientos múltiples, la tasa de discapacidad es mayor para el segundo nacimiento y los posteriores que para el primer lactante que nace (B). (Adapted fromGnanendran L, Bajuk B, Oei J, et al: Neurodevelopmental outcomes of preterm singletons, twins and higher-order gestations: A population-based cohort study.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed100(2):F106–F114, 2015. doi: 10.1136/archdischild-2013-305677) Tratamiento de sostén Se tratan los trastornos específicos según se discute en otras secciones del MANUAL. Lo mejor es que el tratamiento de sostén general del recién nacido prematuro se realice en una unidad de cuidados intensivos neonatal o una sala de recién nacidos de cuidados especiales, y consiste en atención cuidadosa al ambiente térmico mediante incubadoras con servocontrol. Se cumple de manera estricta el lavado de las manos antes y después de todo contacto con el paciente. Se realiza monitorización continua de apneas, bradicardia e hipoxemia hasta las 34,5 o 35 semanas de gestación. Debe alentarse a los padres a que visiten e interactúen lo más posible con el lactante, dentro de las limitaciones que impone su estado médico. El contacto piel a piel entre el lactante y la madre (método canguro) es beneficioso para la salud del lactante y facilita la vinculación materna. Es factible y seguro, incluso cuando los lactantes son sostenidos mediante respiradores e infusiones. La alimenación debe ser por sonda nasogástrica hasta que se establezca la coordinación de la succión, la deglución y la respiración alrededor de las 34 semanas de gestación, momento en el que debe alentarse con firmeza la Lactancia . La mayoría de los recién nacidos prematuros toleran la leche materna, que aporta factores inmunitarios y nutricionales que no contienen las fórmulas derivadas de la leche de vaca. Sin embargo, la leche materna no aporta la cantidad de suficiente de calcio, fósforo y proteínas para recién nacidos de muy bajo peso (es decir, En los primeros 1 o 2 días, si no pueden administrarse los líquidos y las calorías adecuadas por vía oral o sonda nasogástrica debido al estado del recién nacido, se suministra nutrición parenteral IV con proteínas, glucosa y grasas para prevenir la deshidratación y la desnutrición. La alimentación con leche materna o maternizada para prematuros a través de una sonda nasogástrica puede mantener de manera satisfactoria la ingesta calórica en recién nacidos prematuros, enfermos, en especial aquellos con dificultad respiratoria o episodios apneicos recurrentes. La alimentación se inicia con pequeños volúmenes (p. ej., 1-2 mL cada 3-6 horas) para estimular el tubo digestivo. Cuando son tolerados, se aumentan lentamente el volumen y la concentración en 7 a 10 días. En recién nacidos muy pequeños o en estado crítico, puede ser necesaria durante un período prolongado la hiperalimentación parenteral total a través de un catéter IV periférico o central colocado por vía percutánea o quirúrgica hasta que pueda tolerarse la alimentación totalmente enteral. Los recién nacidos prematuros típicamente permanecen hospitalizados hasta que sus problemas médicos estén bajo control satisfactorio y son Ingesta de una cantidad adecuada de leche sin asistencia especial Ganancia constante de peso Capaz de mantener una temperatura corporal normal en una cuna La mayoría de los recién nacidos prematuros están listos para el alta cuando tienen entre 35 y 37 semanas de edad gestacional y pesan de 2 a 2,5 kg. Sin embargo, existe una amplia variación. Algunos lactantes están listos para el alta antes y algunos requieren estancias más prolongadas en el hospital. El tiempo que el lactante permanece en el hospital no afecta el pronóstico a largo plazo. Antes del alta hospitalaria, los recién nacidos pretérmino deben pasar al decúbito supino para dormir. Es preciso indicar a los padres que no coloquen materiales mullidos, como mantas, acolchados, almohadas y juguetes de peluche, que se han asociado con mayor riesgo de Muerte súbita inesperada del lactante y síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Debido a que los recién nacidos prematuros corren riesgo de apnea, desaturación de oxígeno y bradicardia mientras están sentados en el asiento del automóvil, la American Academy of Pediatrics actualmente recomienda que todos los prematuros antes del alta vigilen su saturación de oxígeno durante 90 a 120 minutos mientras están sentados en el asiento del automóvil que usarán después del alta. Sin embargo, no hay criterios acordados para aprobar o reprobar la prueba, y un informe reciente de la Canadian Paediatric Society (CPS) encontró que la evaluación del asiento para el automóvil tenía una reproducibilidad deficiente y no predecía el riesgo de mortalidad o de retraso del neurodesarrollo. Por lo tanto, la CPS no recomiendan las pruebas de rutina antes del alta ( Referencia de la evaluación ). Dadas las preocupaciones sobre la evaluación del asiento para automóvil, un enfoque de sentido común para el viaje en automóvil es que los recién nacidos prematuros recién dados de alta sean observados por un adulto que no conduce durante el viaje hasta que el niño alcance la fecha probable de parto Las encuestas muestran que la mayoría de los asientos de automóvil no están instalados de manera óptima, por lo que se recomienda que un inspector certificado revise el asiento del automóvil. Los sitios de inspección se pueden encontrarhere. Algunos hospitales ofrecen un servicio de inspección, pero el asesoramiento ocasional proporcionado por un miembro del personal del hospital no certificado no debe considerarse equivalente a la inspección realizada por un experto certificado en asientos para automóvil. La American Academy of Pediatrics recomienda que los asientos del automóvil se usen únicamente para el transporte de vehículos y no como un asiento para bebés o una cama en el hogar. Después del alta, es preciso efectuar un seguimiento neuromadurativo cuidadoso de los recién nacidos extremadamente pretérmino y muy pretérmino para derivarlos en forma temprana a programas de intervención, según sea necesario, para terapia física, ocupacional y del lenguaje. Aunque la atención prenatal temprana y apropiada es importante en general, no hay buena evidencia de que dicha atención o cualquier otra intervención disminuyan la incidencia de parto prematuro. El uso de tocolíticos para detener el trabajo de parto prematuro y ganar tiempo para la administración prenatal de corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar se analiza en otro apartado ( ver Tratamiento ). Hay muchos factores de riesgo para el nacimiento prematuro, pero no están presentes en la mayoría de los casos. Las complicaciones incluyen hipotermia, hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria, episodios de apnea, hemorragia intraventricular, retraso en el desarrollo, sepsis, retinopatía del prematuro, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrotizante y mala alimentación. La mortalidad y la probabilidad de complicaciones disminuyen mucho con el aumento de la edad gestacional y el peso al nacer. Tratar los trastornos y sostener la temperatura corporal y la alimentación. Aunque las mujeres que reciben atención prenatal continua pueden revelar una menor incidencia de parto pretérmino, no hay evidencias que indiquen que la mejor atención prenatal u otras intervenciones disminuyan la incidencia de parto prematuro. El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso. National Highway Traffic Safety Administration:Child car seat inspection station locator 