troubles cardiovasculaires
Médicaments de la thrombose veineuse profonde
Saignement sous traitement anticoagulant
Le saignement est la complication la plus fréquente des anticoagulants et varie sur un continuum d'hémorragie mineure à grave, mettant en jeu le pronostic vital. En cas desaignement mineur(p. ex., épistaxis), des mesures locales pour arrêter le saignement (p. ex., pression directe) sont souvent suffisantes. L'anticoagulant n'est habituellement pas interrompu ou inversé, sauf si le saignement devient plus sévère. En cas desaignement sévère(p. ex., hémorragie gastro-intestinale abondante), l'anticoagulant est habituellement arrêté (au moins temporairement) et d'autres mesures sont prises. Le saignement est généralement considéré comme grave quand il est: Important (perte de≥2 unités de sang dans≤7 jours) Au niveau d'un site critique (p. ex., intracrânien, intraoculaire) Au niveau d'un site où l'hémostase est difficile à réaliser (p. ex., intestin grêle, cavité nasale postérieure, poumon) Les facteurs de risque de saignement sévère comprennent Âge≥65 ans Antécédent d' Revue générale des hémorragies gastro-intestinales ou d' Infarctus du myocarde aigu récent Coexistence d'une anémie (hématocrite<30%), l'insuffisance rénale (créatininémie>1,5 mg/dL [115 micromoles/L]), ou le diabète en cas de saignement sévère comprennent des mesures locales pour arrêter le saignement (p. ex., pression directe, cautérisation, injection). Les patients qui présentent une symptomatologie de perte volumique et ceux dont les saignements sont abondants peuvent devoir recevoir une Réanimation volémique intraveineuse et En cas desaignement menaçant le pronostic vital et/ou persistantou desaignement dans un site critique,les médecins envisagent également de donner Médicaments d'inversion Facteurs de coagulation (p. ex., concentré de complexe de prothrombine, plasma frais congelé) Antifibrinolytiques Cependant, par définition, ces agents sont prothrombotiques et les risques de saignement continu doivent être mis en balance avec le risque accru de thrombose. De nombreux anticoagulants ont des agents d'inversion spécifiques. Si ceux-ci ne sont pas disponibles ou sont inefficaces, des facteurs de la coagulation, généralement sous forme de concentré de complexe à 4 facteurs de prothrombine ou parfois du plasma frais congelé, peuvent être administrés. Certains médicaments peuvent être éliminés par hémodialyse ou bien leur absorption est bloquée par le charbon activé. Dans le cas deshéparines,l'hémorragie peut être arrêtée ou ralentie par le sulfate de protamine. Elle est le plus efficace sur les héparines non fractionnées que sur les héparines de bas poids moléculaire, car la protamine ne neutralise que partiellement l'inactivation des héparines de bas poids moléculaire du facteur Xa. La dose est de 1 mg de protamine pour 100 unités d'héparine non fractionnée administrées ou pour chaque milligramme d'héparine de bas poids moléculaire; la protamine est perfusée lentement en 10 à 20 min (dose maximale de 50 mg en 10 min). La dose est diminuée en fonction du temps écoulé depuis l'administration des héparines non fractionnées. Si une 2e dose est nécessaire, elle doit être de la moitié de la 1ère dose. Pour toute administration de protamine, il faut surveiller l'absence de survenue d'une hypotension et de réactions de nature anaphylactique. Puisque l'héparine non fractionnée par voie IV a une demi-vie de 30 à 60 min, la protamine n'est habituellement pas administrée à des patients qui ont reçu de l'héparine non fractionnée (p. ex.,>60 à 120 min à l'avance) ou est administrée à une dose réduite basée sur la quantité d'héparine estimée rester dans le plasma, en se basant sur la demi-vie de l'héparine non fractionnée. L'anticoagulation par lawarfarinepeut être inversée par la vitamine K; la dose est de 1 à 2,5 mg par voie orale si l'INR est de 5 à 9, 2,5 à 5 mg par voie orale si l'INR est>9 et 5 à 10 mg IV (administrés lentement pour éviter une anaphylaxie) en cas d'hémorragie active. Si l'hémorragie est sévère, un complexe prothrombique humain (PPSB), doit être administré; du plasma frais congelé peut être utilisé si le PPSB n'est pas disponible. Les patients sélectionnés présentant une anticoagulation excessive (INR 5 à 9) sans hémorragie ou qui ne risquent pas une hémorragie peuvent être traités en omettant 1 ou 2 doses de warfarine et en surveillant plus fréquemment l'INR, puis en administrant la warfarine à une posologie plus faible. un anticorps monoclonal humanisé, l'idarucizumab 5 g IV est un antidote efficace en cas de saignements. Si le médicament n'est pas disponible, le complexe prothrombique humain (PPSB) à 4 facteurs 50 unités/kg IV peut être administré. L' Hémodialyse peut également être utile car le dabigatran n'est pas fortement lié aux protéines. Le charbon activé oral est une option si la dernière dose de dabigatran a été absorbée au cours des 2 heures précédentes. l'andexanet alfa est un antidote disponible aux États-Unis; cependant, son utilisation est limitée en partie en raison de son coût élevé ( Référence pour le traitement thrombolytique ). Si le patient est traité par de fortes doses d'un inhibiteur du facteur Xa (p. ex., rivaroxaban > 10 mg ou apixaban > 5 mg) ou si le patient a pris le médicament < 8 heures avant la présentation, une dose élevée d'andexanet alpha (800 mg IV à 30 mg/minute suivie de 960 mg IV à 8 mg/min) est administrée. Si le patient est traité par une faible dose d'un inhibiteur du facteur Xa ou a pris le médicament > 8 heures avant la présentation, une dose plus faible d'andexanet alpha (400 mg IV à 30 mg/min suivie de 480 mg IV à 8 mg/min) est administrée. L'anticoagulation par fondaparinux peut théoriquement être inversée par l'andexanet alfa, bien que cela n'ait pas été étudié dans des essais clinique. Si l'andexanet alfa n'est pas disponible, un PPSB à 4 facteurs peut être envisagé. Le charbon activé oral est une option chez les patients qui ont pris un inhibiteur de Xa oral dans les quelques heures suivant la présentation (8 heures pour le rivaroxaban, 6 heures s pour l'apixaban et 2 heures s pour l'édoxaban). L'hémodialyse n'est pas efficace sur les inhibiteurs oraux du facteur Xa. Des antidotes pour les autres anticoagulants oraux directs sont actuellement en cours d'élaboration (p. ex., le ciraparantag). Les facteurs de coagulation sont disponibles sous la forme de Concentré de complexe de prothrombine Plasma frais congelé Facteurs de coagulation individuels Le complexe prothrombique humain (PPSB) est disponible sous plusieurs formes. Le complexe prothrombique humain (PPSB) à trois facteurs contient des taux élevés de facteurs II, IX et X, et le PPSB à 4 facteurs ajoute le facteur VII; tous deux ont également des protéines C et S. Le complexe prothrombique humain (PPSB) peut être inactivé ou activé, dans lesquels certains des facteurs ont été clivés en la forme active. Le complexe prothrombique humain (PPSB) à 4 facteurs est préféré car il tend à être plus efficace pour inverser le saignement que le PPSB à 3 facteurs. Si le complexe prothrombique humain (PPSB) à 3 facteurs est utilisé, du plasma frais congelé peut également être administré parce que le plasma frais congelé contient du facteur VII, qui n'est pas contenu dans le PPSB à 3 facteurs. La dose typique est de 50 unités/kg IV. Les preuves du bénéfice étant incertaines et le risque de coagulation important, le complexe prothrombique humain (PPSB) doit être réservé aux hémorragies mettant en jeu le pronostic vital. Le plasma frais congelé contient tous les facteurs de la coagulation, mais seulement à des taux plasmatiques normaux. Il n'est à présent généralement utilisé que si le complexe prothrombique humain (PPSB) n'est pas disponible; il n'y a aucune preuve qu'il soit efficace dans le saignement dû aux inhibiteurs du facteur Xa Des facteurs de coagulation individuels tels que le facteur VII recombinant activé sont disponibles, mais ne sont pas considérés comme utiles pour les saignements liés aux anticoagulants. Les agents antifibrinolytiques peuvent également être essayés, cependant leur utilisation n'a pas été étudiée pour inverser le saignement chez les patients sous anticoagulants. L'acide tranexamique 10 à 20 mg/kg IV en bolus suivi de 10 mg/kg IV toutes les 6 à 8 heures peut être utilisé. L'acide epsilon-aminocaproïque peut être débuté à 2 g IV toutes les 6 heures. Un diagnostic clinique est nécessaire pour décider d'arrêter ou d'abaisser définitivement la dose d'anticoagulant. Si un patient a presque terminé son traitement anticoagulant et présente un épisode hémorragique sévère, l'anticoagulant peut être arrêté. Cependant, si un patient vient de commencer ou est à mi-parcours du traitement et a une hémorragie sévère, la décision d'arrêter ou de réduire la dose d'anticoagulant n'est pas aussi simple et doit être prise en consultation avec une équipe multidisciplinaire et en gardant à l'esprit les priorités du patient. 1.Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, et al: Full study report ofandexanet alfafor bleeding associated with factor Xa inhibitors.N Engl J Med380:1326–1335, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814051 