urogenitaltrakt
Harninkontinenz bei Erwachsenen
Beurteilung
Die meisten Patienten geben aus Scham über ihre Inkontinenz nicht freiwillig darüber Auskunft, obwohl sie vielleicht auf darauf bezogene Symptome zu sprechen kommen (z. B. häufiger Harndrang, Nykturie, verzögerter Miktionsbeginn). Allen Erwachsenen sollte deswegen die Frage gestellt werden: „Haben Sie schon einmal Urin verloren?“ Ärzte sollten nicht davon ausgehen, dass eine Inkontinenz irreversibel ist, nur weil sie schon lange besteht. Darüber hinaus muss eine Harnretention ausgeschlossen werden, bevor eine Behandlung wegen Detrusorüberaktivität eingeleitet wird. Den meisten Patienten ist es peinlich, Inkontinenz zu erwähnen, daher sollten alle Erwachsenen danach befragt werden. Die Anamnese konzentriert sich auf Dauer und Art des Wasserlassens, Darmfunktion, Medikamenteneinnahme, gynäkologische oder beckenchirurgische Eingriffe. Ein Miktionstagebuch kann Hinweise auf Ursachen liefern. Der Patient oder eine Pflegeperson hält über 48–72 h Harnmenge und Miktionszeit ebenso fest wie jede Inkontinenzepisode bei bestimmten Aktivitäten (insbesondere Essen, Trinken, Medikamenteneinnahme) oder im Schlaf. Die Menge des Urinverlusts kann als Tropfen, gering, mittel oder triefend beschrieben oder mittels Pad-Test durch Wiegen des in den Vorlagen oder Inkontinenzeinlagen aufgefangenen Urins über 24 h abgeschätzt werden. Ist die Menge der meisten nächtlichen unwillkürlichen Miktionen deutlich geringer als die funktionelle Blasenkapazität (definiert als größte einzelne Miktionsmenge im Miktionstagebuch), dann ist der Grund der Inkontinenz eher ein schlafbezogenes Problem (Patienten lassen Wasser, weil sie ohnehin wach sind) oder aber eine eigenständige Blasenstörung (Patienten ohne Dysfunktion der Blase oder schlafbezogenes Problem werden nur wach, um Wasser zu lassen, wenn die Blase voll ist.). Von Männern mit obstruktiven Symptomen wie verzögerter Miktionsbeginn, schwacher Harnstrahl, Harnstottern, Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung weist ein Drittel eine Detrusorüberaktivität ohne Obstruktion auf. Harndrang oder ein abrupter Harnstrom ohne Vorwarnung oder vorherige Erhöhung des intraabdominalen Drucks (häufig als Reflex- oder unbewusste Inkontinenz bezeichnet) spricht typischerweise für eine Detrusorüberaktivität. Im Mittelpunkt stehen neurologische, Becken- und rektale Untersuchungen. Die neurologische Untersuchung umfasst die Erhebung des mentalen Status, Gang, Funktion der unteren Extremitäten. Dabei wird auch auf Zeichen einer peripheren oder autonomen Neuropathie einschließlich einer Orthostatische Hypotonie geachtet. Hals- und oberen Extremitäten sollten auf Anzeichen von zervikaler Spondylose oder Stenose überprüft werden. Die Wirbelsäule sollte auf Anzeichen vorausgegangener Operationen und auf Deformationen, Grübchen oder behaarte Stellen untersucht werden, die auf einen Neuralrohrdefekt schließen lassen. Innervation des externen Harnröhrenschließmuskels, der gemeinsame Sakralnervenwurzeln mit dem analen Schließmuskel hat, kann geprüft werden durch: Perineale Reflexe Willentliche Kontraktion des analen Schließmuskels (S2–S4) Analsphinkterreflex (S4–S5), der bei leichtem Beklopfen der perinalen Haut eine Analsphinkterkontraktion auslöst Der Bulbocavernosusreflex (S2–S4), der durch Pressen auf die Glans penis oder Klitoris eine Analsphinkterkontraktion hervorruft. Allerdings ist das Fehlen dieser Reflexe nicht unbedingt pathologische. kann eine atrophische Vaginitis oder Urethritis oder eine Harnröhrenhypermobilität und Beckenbodenschwäche ergeben mit oder ohne Gebärmuttersenkung. Eine blasse, dünne Vaginalschleimhaut mit Verlust der Runzeln zeigt eine atrophische Vaginitis an. Eine Harnröhrenhypermobilität kann beim Husten erkannt werden, indem die hintere Vaginalwand mit einem Spekulum stabilisiert wird. Eine Zystozele, Enterozele, Rectozele oder Uterusprolaps sprechen für eine können eine Koprostase , rektale Tumoren und beim Mann ein Prostataknoten oder -tumor gefunden werden. Die Prostatagröße sollte dokumentiert werden, sie korreliert aber nur schwach mit der Auslassobstruktion. Die suprapubische Palpation und Perkussion zur Feststellung einer Harnblasendistension sind in der Regel von geringem Wert, außer in extremen akuten Fällen von Stress Urintestkann auf dem Untersuchungstisch durchgeführt werden, wenn Stressinkontinenz vermutet wird; dieses Verfahren hat eine Empfindlichkeit und Spezifität von>90%. Die Blase muss gut gefüllt sein. Der Patient liegt oder sitzt mit gespreizten Beinen auf dem Untersuchungstisch, entspannt den perinealen Bereich und hustet einmal kräftig: Sofortiger Harnverlust, der mit dem Husten beginnt und aufhört, spricht für eine Stressinkontinenz. Verzögerter oder persistierender Urinverlust spricht für eine durch den Hustenstoß ausgelöste Detrusorhyperaktivität. Eine Inkontinenz, die auf diese Art und Weise behoben werden kann, sollte gut auf eine operative Korrektur ansprechen. Wenn Husten eine Inkontinenz auslöst, kann das Manöver wiederholt werden, indem der Untersucher ein oder zwei Finger in die Vagina einführt, um die Harnröhre anzuheben (Marshall-Bonney-Test). Die Ergebnisse können falsch-positiv sein, wenn Patienten während der Untersuchung einen plötzlichen Drang zu urinieren verspüren. Das Ergebnis des Tests kann falsch-negativ sein, wenn die Patientin sich nicht richtig entspannt, die Blase nicht ausreichend gefüllt, der Hustenstoß nicht stark genug ist oder eine große Zystozele vorliegt. Bei Frauen mit großen Zystozelen sollte der Test im Liegen und, sofern möglich, unter Wegdrücken der Zystozele wiederholt werden Urinanalyse und Urinkultur Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Kreatinin im Serum Restharnvolumen Manchmal urodynamische Untersuchungen Erforderlich sind Harnstatus, Urinkultur und die Bestimmung von Harnstoff und Serumkreatinin. Andere Untersuchungen schließen die Messung von Blutzucker und Kalzium (mit Albumin zur Bestimmung des proteinfreien Kalziumspiegels) ein, sofern das Miktionstagebuch eine Polyurie nahelegt, bzw. der Elektrolyte (bei verwirrten Patienten) und des Vitamin-B12-Spiegels, sofern die klinischen Befunde eine Neuropathie vermuten lassen. DerRestharnsollte mittels Katheter oder Ultraschall bestimmt werden. Restharn und Gesamtmiktionsvolumen lassen auf die Blasenkapazität schließen und helfen, das Blasenfüllungsempfinden zu prüfen. Ein Restharnvolumen<50 ml gilt als normal,<100 ml sind für Patienten>65 Jahre möglicherweise akzeptabel, nicht aber für jüngere Patienten. Ein Restharn>100 ml spricht für eine Detrusorminderaktivität oder eine Auslassobstruktion. Urodynamische Untersuchungensind angebracht, wenn die klinische Untersuchung zusammen mit den entsprechenden Tests nicht zur Diagnose führen oder wenn die Anomalien vor einem chirurgischen Eingriff genauer bestimmt werden müssen. EineZystometriekann helfen Dranginkontinenz zu diagnostizieren, aber Sensitivität und Spezifität sind unbekannt. Steriles Wasser wird in die Blase in 50-ml-Schritten mit einer 50-ml-Spritze und einem 12 - bis 14-F Harnröhrenkatheter eingeleitet bis der Patient Harndrang oder Kontraktionen der Blase spürt, die durch Änderungen im Flüssigkeitsstand in der Spritze erkannt werden. Wenn<300 ml Harndrang oder Kontraktionen verursachen, sind Detrusorhyperaktivität und Dranginkontinenz wahrscheinlich. Bei Männern werden zum Nachweis oder Ausschluss einer BlasenauslassobstruktionHarnflussmessungendurchgeführt. Die Ergebnisse hängen zwar vom Füllungsvolumen ab, aber eine Peak-Flow-Rate von<12 ml/s bei einem Miktionsvolumen von≥200 ml und verlängerte Miktion sprechen für eine Auslassobstruktion oder eine Detrusorminderaktivität. Eine Rate von≥12 ml/s schließt eine Obstruktion aus und kann auf eine Detrusorhyperaktivität hindeuten. Bei der Untersuchung – vor allem wenn eine Stressinkontinenz vermutet und ein chirurgischer Eingriff erwogen wird – wird der Patient angehalten, seine Hand während des Wasserlassens auf das untere Abdomen zu legen, um auf eine Belastung zu prüfen. Liegt eine Belastung vor, so deutet das auf eine Detrusorschwäche hin, die Patienten für eine postoperativen Retention prädisponieren können. Provokationstests (mit Bethanechol oder Eiswasser) werden eingesetzt, um Blasenkontraktionen zu provozieren. Bei derZystomanometriewerden Druckvolumenkurven und Blasenkontraktionen aufgezeichnet, während die Blase mit sterilem Wasser gefüllt wird. DieElektromyographie der perinealen Muskelndient zur Untersuchung der Beckenbodenfunktion. Harnröhren-, Abdominal- und rektaler Druck können simultan gemessen werden. üblicherweise in Verbindung mit der Miktions Urethrozystographie , können die Blasenkontraktion, die Blasenhalsaktivität und die Detrusor-Sphinkter-Synergie simultan aufzeichnen. Allerdings sind die Geräte für diese Untersuchung nicht überall vorhanden. 