troubles pulmonaires
Épanchement pleural
Diagnostic d'un épanchement pleural
Rx thorax Échographie thoracique Analyse du liquide pleural Parfois, TDM avec contraste veineux, angio-TDM ou d'autres examens Un épanchement pleural est suspecté en cas de douleur pleurétique, de dyspnée inexpliquée, ou de signes évocateurs. Les examens diagnostiques sont indiqués pour documenter la présence de liquide pleural et en déterminer la cause (voir figure). La rx thorax est le premier examen effectué pour confirmer la présence de liquide pleural. La rx thorax en position debout et latérale doit être examinée en cas de suspicion d'épanchement pleural. Dans une rx debout, 75 mL de liquide émoussent l'angle costophrénique postérieur. Un émoussement de l'angle latéral costophrénique nécessite habituellement pour apparaître environ 175 mL, mais jusqu'à 500 mL peuvent être nécessaires. De plus grands épanchements pleuraux opacifient des parties de l'hémithorax et peuvent provoquer un déplacement médiastinal; les épanchements de>4 L peuvent entraîner une opacification complète de l'hémithorax et un déplacement controlatéral du médiastin. Les épanchements cloisonnés sont des collections de liquide piégé par des adhérences pleurales ou dans des scissures pulmonaires. Une imagerie complémentaire (rx en décubitus latéral, une TDM du thorax ou une échographie), doit être pratiquée si on ne peut déterminer si une densité radiologique représente un infiltrat parenchymateux ou liquide, ou si on suspecte que du liquide soit cloisonné ou libre; ces examens sont plus sensibles que les rx debout et peuvent détecter de petits volumes de liquide. Les épanchements cloisonnés, en particulier ceux de la scissure horizontale ou oblique, peuvent être confondus avec une masse pulmonaire solide (pseudo-tumeur). Ils peuvent changer de forme et de taille en fonction des changements de position du patient et en fonction des changements de quantité de liquide pleural. L'échographie thoracique est considérée comme la norme pour le diagnostic des épanchements pleuraux et est effectuée au lit du malade par des pneumologues, ou parfois des urgentistes, évitant la nécessité d'un examen radiologique. Elle est très performante pour la détection de petits volumes de liquide pleural et fournit des informations diagnostiques supplémentaires (p. ex., présence d'une septation, d'un épaississement pleural). La TDM avec contraste veineux est un examen précieux supplémentaire qui fournit des informations sur la prise de contraste pleurale et une éventuelle nodularité pleurale. La TDM avec contraste veineux permet d'évaluer le parenchyme pulmonaire sous-jacent à la recherche d'infiltrations ou de masses lorsque le poumon est opacifié par l'épanchement ou lorsque la définition des rx thorax est insuffisante, et pour distinguer les liquides cloisonnés des masses solides. Comment effectuer une thoracentèse None La thoracentèse doit être effectuée sous guidage échographique dans tous les cas, car elle augmente la précision de la procédure et évite les complications. Bien que de pratique courante, la rx thorax n'a pas besoin d'être répétée après la thoracentèse à moins que les patients ne développent des symptômes évocateurs d'un pneumothorax (dyspnée ou douleur thoracique) ou que le médecin ne suspecte que de l'air a pénétré dans l'espace pleural au cours de la procédure. L'analyse du liquide pleuralpermet de diagnostiquer la cause de l'épanchement pleural. L'analyse commence par l'inspection visuelle, qui peut Distinguer les épanchements sanglants et chyleux (ou chyliformes) des autres épanchements Identifier les épanchements purulents fortement évocateurs d'empyème Identifier les liquides visqueux, qui sont caractéristiques de certains mésothéliomes Le liquide doit toujours être envoyé pour mesure des protéines totales, du glucose, du lactate déshydrogénase (LDH), la numération cellulaire et la formule cellulaire, et la coloration de Gram. D'autres examens tels que le pH du liquide pleural, les cultures bactériennes aérobies et anaérobies, la cytologie, les marqueurs liquidiens de la tuberculose [adénosinedésaminase ou interféron-gamma], l'amylase, les colorations et les cultures mycobactériennes et fongiques, les triglycérides et le cholestérol sont utilisés dans les environnements cliniques appropriés. L'analyse des fluides permet de distinguer les transsudats des exsudats; de multiples critères existent, mais aucun à lui seul ne permet de discriminer parfaitement les 2 types. Lorsque les critères de Light sont utilisés (voir tableau), la LDH et la teneur en protéines totales doivent être mesurées aussi tôt que possible après la thoracentèse pour comparer avec celles du liquide pleural. Les critères de Light identifient correctement la quasi-totalité des exsudats, mais identifient mal environ 20% des transsudats comme des exsudats. Si un épanchement transudatif est suspecté (p. ex., en raison d'une insuffisance cardiaque ou d'une cirrhose) et qu'aucune des mesures biochimiques n'est<15% au-dessus des seuils des critères de Light, on mesure la différence entre les protéines sériques et pleurales. Si la différence est>3,1 g/dL (> 31 g/L), le patient a probablement un épanchement transsudat. L'imageriepeut aussi être utile. Si le diagnostic reste incertain après l'analyse du liquide pleural, une TDM avec injection de produit de contraste veineux est indiquée pour rechercher une prise de contraste pleurale, une nodularité pleurale, des infiltrats pulmonaires ou des lésions médiastinales. L'angio-TDM pulmonaire est indiquée pour exclure une embolie pulmonaire. Les signes d'emboles pulmonaires indiquent la nécessité d'une anticoagulation à long terme. La nodularité et l'épaississement pleuraux indiquent la nécessité d'une biopsie pleurale (thoracoscopique ou guidée par image). La présence d'infiltrats ou de lésions pulmonaires, selon les causes suspectées, peut indiquer la nécessité d'une bronchoscopie ou d'une biopsie pulmonaire guidée par l'imagerie. désaminase dans le liquide pleural est mesuré. Un taux > 40 U/L (667 nkat/L) a une sensibilité et une spécificité de 95% pour le diagnostic de pleurésie tuberculeuse ( Référence pour le diagnostic ); cependant, le taux de l' *Basé sur la présence de fièvre, une perte de poids, des antécédents de cancer ou d'autres symptômes évocateurs. 1.Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease.Thorax2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784 