urogenitaltrakt
Nierenarterienstenose und okklusion
Behandlung von Nierenarterienstenosen und okklusion
Die Wiederherstellung der vaskulären Durchgängigkeit bei akuten Verschlüssen und wenn Patienten eine refraktäre Hypertonie haben oder die Möglichkeit eines Nierenversagens besteht, bei chronischen Stenosen Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Eine Nierenthromboembolie kann mit einer Kombination aus Antikoagulanzien, Fibrinolytika und chirurgischer bzw. kathetergestützter Embolektomie behandelt werden. Eine innerhalb von 3 Stunden nach Einsetzen der Symptome durchgeführte Therapie kann die Nierenfunktion meist verbessern. Dennoch ist eine vollständige Wiederherstellung ungewöhnlich, und wegen einer zusätzlichen extrarenalen Embolie oder zugrunde liegender arteriosklerotischer Herzkrankheit sind hohe Mortalitätsraten festzustellen (früh und spät). Diejenigen Patienten, die innerhalb von 3 Stunden behandelt werden, können von einer Fibrinolytika (z. B. Streptokinase, Alteplase) profitieren, die IV oder als örtliche intraarterielle Infusion gegeben wird. Allerdings sind eine solche schnelle Diagnose und Therapie eher selten. Alle Patienten mit thromboembolischen Störungen benötigen – sofern nicht kontraindiziert – eine Behandlung mit IV Heparin. Wenn keine invasive Intervention geplant ist, kann eine Langzeitantikoagulation mit oralem Warfarin zusammen mit Heparin begonnen werden. Nicht-Vitamin K orale Antikoagulantien (z. B. Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban) können bei geeigneten Patienten in Betracht gezogen werden. Die Antikoagulation sollte für mindestens 6–12 Monate beibehalten werden, bei Patienten mit rezidivierenden thromboembolischen Schüben oder einer Hyperkoagulabilitätsstörung sogar unbegrenzt. Ein chirurgischer Eingriff zur Wiederherstellung der Gefäßdurchgängigkeit hat eine höhere Mortalitätsrate als eine fibrinolytische Therapie und hinsichtlich der Erholung der Nierenfunktion keinen Vorteil. Allerdings wird der chirurgische Eingriff innerhalb der ersten Stunden besonders bei Patienten mit einer traumabedingten Nierenarterienthrombose bevorzugt. Falls sich Patienten mit nichttraumatischem schwerem Nierenversagen nicht innerhalb von 4–6 Wochen unter einer medikamentösen Therapie wieder erholen, ist eine chirurgische Revaskularisierung (Embolektomie) erwägenswert, allerdings hilft sie nur wenigen. Ist die Ursache eine Thromboembolie, sollte die Quelle identifiziert und entsprechend behandelt werden (tiefe Venenthrombose. Eine Revaskularisierung kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, die eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen: Versagen oder Unverträglichkeit einer medikamentösen Therapie zur Optimierung des Blutdrucks Eine kurze Dauer der Blutdrucksteigung vor der Diagnose der renovaskulären Krankheit Rezidivierendes "Flash"- Lungenödem None Ungeklärtes rapides Fortschreiten von Niereninsuffizienz Die Revaskularisierung erfolgt in der Regel durch Perkutane koronare Interventionen (PCI) mit Stentimplantation oder durch einen chirurgischen Bypass des stenotischen Abschnitts. Die Operation ist bei einem arteriosklerotischen Verschluss üblicherweise wirkungsvoller als die PTA. Sie heilt oder mildert die Hypertonie bei 60–70% der Patienten. Allerdings wird eine Operation nur in Betracht gezogen, wenn die Patienten komplexe anatomische Läsionen haben, oder wenn die PTA nicht erfolgreich ist, insbesondere bei wiederholten In-Stent-Restenosen. Die PTA wird bei Patienten mit fibromuskulärer Dysplasie bevorzugt; das Risiko ist minimal, die Erfolgsrate hoch und die Restenoserate niedrig. Für Patienten, die keines der oben genannten Kriterien erfüllen, wird eine medikamentöse Therapie empfohlen. Dies beruht auf den Daten der randomisierten Studien, die gezeigt haben, dass der Nierenarterienstent plus medikamentöse Therapie keinen signifikanten Vorteil gegenüber der medikamentösen Therapie allein in Bezug auf die Verhinderung unerwünschter kardiovaskulärer oder renaler Ereignisse hat. ( Literatur zur Therapie ). Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten können bei einer unilateralen und, wenn die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) sorgfältig überprüft wird, bei einer bilateralen Nierenarterienstenose eingesetzt werden. Diese Arzneimittel können möglicherweise die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) verringern und den Serum-Harnstoff-Stickstoff- und Kreatininwert erhöhen. Häufig sind zusätzliche blutdrucksenkende Medikamente erforderlich. 1.Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al:Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis.N Engl J Med370(1):13-22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753 