gastrointestinale erkrankungen
Übersicht zur gastrointestinalen Blutung
Untersuchung von gastrointestinalen Blutungen
Bei akut kranken Patienten ist eine Stabilisierung mit Atemwegsmanagement, i.v. Flüssigkeiten oder Transfusionen vor und während der diagnostischen Beurteilung unerlässlich. DieAnamnese der bestehenden Erkrankungsollte Menge und Häufigkeit des Blutabgangs zu überprüfen versuchen. Allerdings kann es schwierig sein, die Quantität abzuschätzen, da schon geringe Mengen (5–10 ml) Blut das Wasser in einem Toilettenbecken opak-rot einfärben und bescheidene Mengen von erbrochenem Blut einem ängstlichen Patienten als groß erscheinen. Allerdings wissen die meisten zwischen Blutschlieren, ein paar Teelöffeln und Blutgerinnseln zu unterscheiden. Patienten mit Hämatemesis sollten gefragt werden, ob das Blut von Anfang an mit Erbrechen oder erst nach einem (oder mehrfachem) unblutigen Erbrechen abgesetzt wurde. Darüber hinaus sollte der Arzt spezifische Fragen stellen, um so zwischen Hämatemesis und Hämoptysen zu unterscheiden, da Patienten die beiden Symptome verwechseln können. Patienten mit rektalen Blutungen sollten gefragt werden, ob reines Blut abgesetzt wurde; ob es mit Stuhl, Eiter oder Schleim vermischt war oder ob das Blut einfach dem Stuhl oder Toilettenpapier anhaftete. Diejenigen mit blutigem Durchfall sollten zu Reisen oder einer anderen möglichen Exposition mit Krankheitserregern des Gastrointestinaltrakts befragt werden. EineÜbersicht der Symptomesollte das Auftreten von Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, leichte Blutungen oder Blutergüsse, vorherige Koloskopie-oder Endoskopiebefunde und Anämieanzeichen (z. B. Schwäche, leichte Ermüdbarkeit, Schwindel) umfassen. DieEigenanamnesesollte nach früheren gastrointestinalen Blutungen (diagnostizierten oder nicht diagnostizierten), bekannten entzündlichen Darmerkrankungen, Blutungsneigung und Lebererkrankungen fragen, ebenso wie nach der Einnahme von Medikamenten oder Konsum von Drogen, die die Wahrscheinlichkeit von Blutungen oder einer chronischen Lebererkrankung (z. B. Alkohol) erhöhen. Die allgemeine Untersuchung konzentriert sich auf die Vitalzeichen und andere Anzeichen von Schock (z. B. Tachykardie, Tachypnoe, Blässe, Schwitzen, Oligurie, Verwirrtheit) und Anämie (z. B. Blässe, Schwitzen). Patienten mit geringer ausgeprägten Blutungen haben nur eine leichte Tachykardie (Herzfrequenz Orthostatische Veränderungen bei Puls (eine Änderung von>10 Schläge/min) oder Blutdruck (eine Änderung von≥10 mmHg) entwickeln sich häufig nach einem akuten Verlust≥2 Einheiten Blut. Orthostatische Messungen sind jedoch bei Patienten mit schweren Blutungen nicht ratsam, da sie möglicherweise zu Synkopen führen können und es ihnen im Allgemeinen an Sensitivität und Spezifität als Maß für das intravaskuläre Volumen mangelt, insbesondere bei älteren Erwachsenen. Nach externen Merkmalen für Blutungsstörungen (z. B. Petechien, Ekchymosen) ist zu suchen, ebenso wie nach Anzeichen für eine chronische Lebererkrankung (z. B. Spider-Nävi, Aszites, Palmarerythem) und portale Hypertonie (z. B. Splenomegalie, dilatierte Bauchwandvenen). Eine digitale rektale Untersuchung ist zur Erfassung von Stuhlfarbe, Raumforderungen und Fissuren notwendig. Eine Anoskopie wird durchgeführt, um Hämorrhoiden zu diagnostizieren. Die chemische Testung einer Stuhlprobe auf okkultes Blut komplettiert die Untersuchung, falls kein Blutabgang aufgetreten ist. Mehrere Befunde begründen den Verdacht auf eine Hypovolämie oder einen hämorrhagischen Schock: Synkope Hypotonie Blässe Schwitzen Tachykardie Oligurie Anamnese und körperliche Untersuchung lassen bei etwa 50% der Patienten auf eine Blutungsquelle schließen, doch sind die Befunde nur selten diagnostisch, und es sind bestätigende Tests erforderlich. Epigastrische Beschwerden, die nach Nahrungsaufnahme oder Antazida gelindert werden, lassen an eine Peptische Ulkuskrankheit denken. Auf der anderen Seite haben viele Patienten mit blutenden Ulzera keine Schmerzanamnese. Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit mit oder ohne Stuhlveränderung deuten auf eine gastrointestinale Krebserkrankung hin. Das Bestehen einer Zirrhose oder einer chronischen Hepatitis in der Anamnese weist auf eine Varizen hin. Eine Blutungsanamnese (z. B. Purpura, Ekchymosen, Hämaturie) kann auf eine Gerinnungsstörungen im Überblick (z. B. Hämophilie, Leberversagen) hinweisen. Blutige Diarrhöen, Fieber und abdominelle Beschwerden sind verdächtig für das Bestehen einer Ischämische Kolitis , einer Eine Hämatochezie weist auf eine Kolon-Divertikulose oder Nasenblutungen lassen eine Blutungsquelle im Nasopharynx vermuten. Spider-Nävi, Hepatosplenomegalie oder Aszites sind mit dem Bestehen einer chronischen Leberkrankheit und dementsprechend mit Ösophagusvarizen vereinbar. Arteriovenöse Fehlbildungen, v. a. in den Schleimhautmembranen, weisen auf die Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Rendu-Osler-Weber-Syndrom) hin. Teleangiektasien im Nagelbett und im GIT können ein Hinweis für eine Mehrere Tests werden durchgeführt, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen: Gesamtblutbild, Gerinnungsstatus und oft andere Laboruntersuchungen NasogastraleSonde (NGS) für alle, außer für Patienten mit minimalen rektalen Blutungen Endoskopie bei Verdacht auf Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt Koloskopie bei Blutungen im unteren GIT (es sei denn, sie sind eindeutig durch Hämorrhoiden verursacht) Manchmal Angiographie für obere und untere gastrointestinale Blutungen Einkomplettes Blutbildist bei Patienten mit großvolumigem oder okkultem Blutverlust erforderlich. Bei Patienten mit stärkeren Blutungen müssen auch Gerinnungsuntersuchungen (z. B. Thrombozytenzahl, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit) sowie Bestimmungen von Lebertests (z. B. Bilirubin, alkalische Phosphatase, Albumin, Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase) durchgeführt werden. Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe sind bei laufender Blutung sofort erforderlich. Die Bestimmung von Hämoglobin und Hämatokrit sollte bei Patienten mit schwerer Blutung ca. alle 6 h wiederholt werden. Einenasogastrische Saug-Spül-Behandlung via Magensondesollte bei allen Patienten durchgeführt werden, bei denen der Verdacht auf eine obere GI-Blutung (z. B. Hämatemesis, kaffeesatzartiges Erbrechen, Meläna, massive rektale Blutung) besteht. Blut im Magenaspirat weist auf eine aktive Blutung im oberen GIT hin, allerdings zeigen ca. 10% der Patienten mit oberen GI-Blutungen kein Blut in der Magensonde. Kaffeesatzartiges Erbrechen lässt vermuten, dass die Blutung sickert oder bereits zum Stillstand gekommen ist. Wenn keine aktiven Zeichen einer Blutung bestehen, kann die transnasale Magensonde entfernt werden, andernfalls wird sie liegengelassen, um eine bestehende oder rezidivierende Blutung zu überwachen. Unblutiger, nichtbilliöser Rückfluss gilt als nichtdiagnostisches Aspirat. Eineobere Endoskopie(Untersuchung des Ösophagus, Magens und Duodenums) ist bei oberer GI-Blutung erforderlich. Weil die Endoskopie sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein kann, sollte sie bei signifikanten Blutungen rasch ausgeführt werden, kann aber bei zum Stillstand gekommener oder minimaler Blutung für ca. 24 h aufgeschoben werden. Bariumkontrastdarstellungen des oberen GIT spielen keine Rolle bei akuten Blutungen, und das verwendete Kontrastmittel kann nachfolgende Versuche zur Angiographie verschleiern. EineSigmoidoskopie oder eine Rektoskopie mit flexiblem Gerätkönnen in der akuten Situation bei Patienten mit typischen Symptomen einer Hämorrhoidalblutung ausreichen. Bei allen anderen Patienten mit Hämatochezie ist eineKoloskopieerforderlich, die – wenn nicht eine laufende Blutung besteht – elektiv nach Routinevorbereitung durchgeführt werden kann. Bei solchen Patienten erlaubt eine schnelle Vorbereitung (5–6 l Polyethylenglykol, verabreicht via NGS über 3–4 h) eine adäquate Sicht bei der Untersuchung. Angiographiekann zur Lokalisierung der Quelle verwendet werden, wenn diese mit der Koloskopie nicht sichtbar gemacht werden kann und die Blutung ausreichend schnell ist (>0,5 bis 1 ml/Minute). Einige Angiographeure veranlassen zunächst eine Szintigraphie, um den Blutungsbereich einzugrenzen, weil die Angiographie weniger sensitiv ist als die Szintigraphie. Die Angiographie ist hilfreich zur Diagnose der oberen sowie de unteren gastrointestinalen Blutung und gestattet grundsätzlich bestimmte therapeutische Maßnahmen (z. B. Embolisation oder Infusion von Vasokonstriktoren). In den2023 aktualisierten Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit akuten Blutungen im unteren Gastrointestinaltraktdes American Journal of Gastroenterology wird die CT-Angiographie als erste diagnostische Maßnahme bei Patienten mit anhaltenden hämodynamisch signifikanten Hämatochezien empfohlen. Die Entscheidung, ob eine Endoskopie oder eine Angiographie als erster diagnostischer oder therapeutischer Test durchgeführt werden soll, sollte auf der Grundlage des klinischen Status des Patienten und der im behandelnden Krankenhaus verfügbaren Expertise und Infrastruktur getroffen werden. Die Diagnose einer Blutungsquelle bei okkulter Blutung kann schwierig sein, weil Häm-positiver Stuhl von Blutungen irgendwo im GIT herrühren kann. Die Endoskopie ist die bevorzugte Methode, wobei die Symptomatologie bestimmt, ob eine Untersuchung zunächst im oberen oder unteren GIT durchgeführt wird. Ein Doppelkontrasteinlauf mit Barium oder eine Sigmoidoskopie wird zur Untersuchung des unteren GIT immer dann durchgeführt, wenn eine Koloskopie nicht möglich ist oder vom Patienten verweigert wird. Wenn die Ergebnisse der oberen Endoskopie und der Koloskopie zu keiner Diagnose führen und okkultes Blut im Stuhl persistiert, sollten ein Dünndarmkontrasteinlauf, eine CT-Enterographie, eine Dünndarmendoskopie (Enteroskopie), eine Kapselendoskopie (die eine pillengroße kleine Kamera verwendet, die verschluckt wird), eine Erythrozytenszintigraphie und eine Angiographie in Erwägung gezogen werden. Die Kapselendoskopie ist von begrenztem Wert bei einem aktiv blutenden Patienten. 