troubles neurologiques
Prise en charge du patient souffrant de céphalées
Évaluation des céphalées
L'évaluation des céphalées se concentre sur La détermination de la présence d'un mal de tête secondaire La recherche de symptômes qui suggèrent un trouble sous-jacent grave Lorsqu'aucune cause ou aucun symptôme grave n'est retrouvé(e), l'évaluation se concentre sur les troubles primaires des céphalées. L'anamnèse de la maladiecomprend des questions sur les caractéristiques de la céphalée: Localisation Durée Intensité Début (p. ex., brusque, progressif). Qualité (p. ex., pulsation, constante, intermittente, à type de pression) Les facteurs d'aggravation et d'amélioration sont notés (p. ex., position de la tête, période de la journée, sommeil, lumière, bruits, activité physique, odeurs, mastication). On demande aux patients si les céphalées ne surviennent qu'en position debout; ces céphalées sont préoccupantes car elles peuvent être causées par une fuite de liquide céphalorachidien ou par un syndrome de tachycardie orthostatique posturale. Si le patient a des céphalées anciennes ou récidivantes, les diagnostics antérieurs (s'il y en a eu) doivent être retrouvés, et il faut préciser si les céphalées actuelles sont similaires ou différentes. En cas de céphalées récidivantes, on note ce qui suit: Âge de début Fréquence des épisodes Schéma temporel (dont toute relation avec la phase du cycle menstruel) Réponse aux traitements (y compris aux traitements en vente libre) Larevue des systèmesdoit rechercher des symptômes évoquant une cause dont Vomissements: Migraine ou hypertension intracrânienne Fièvre: infection (p. ex., Encéphalites , Œil rouge et/ou symptômes visuels (halos, flou visuel): Glaucome par fermeture de l'angle None Déficit du champ visuel, diplopie ou flou visuel: migraine oculaire, lésion expansive cérébrale, ou Hypertension intracrânienne idiopathique None Larmoiement et rougeur du visage (bouffées vasomotrices): Algie vasculaire de la face (céphalée en grappe) None Rhinorrhée: sinusite Acouphènes pulsatiles: hypertension intracrânienne idiopathique Aura inaugurale: migraine Déficit neurologique focal: encéphalite, méningite, Hémorragie intracérébrale , Convulsions: encéphalite, tumeur ou autre lésion expansive Perte de connaissance lors de l'installation de la céphalée: Hémorragie sous-arachnoïdienne None Myalgies et/ou modifications visuelles (chez les sujets de > 50 ans): Artérite à cellules géantes None doit identifier les facteurs de risque de céphalées, y compris l'utilisation de médicaments ou de substances (en particulier la caféine), le sevrage de la caféine, l'exposition à des toxines (voir tableau Troubles responsables de céphalées secondaires ), une ponction lombaire récente, l'utilisation d'immunosuppresseurs ou de médicaments IV (risque d'infection), une hypertension (risque d'hémorragie cérébrale), un cancer (risque de métastases cérébrales), une démence, un traumatisme, une coagulopathie ou l'utilisation d'anticoagulants ou d'éthanol (risque d'hématome sous-dural). L'anamnèse sociale et familiale doit aussi rechercher tout antécédent familial de céphalées, notamment parce que la migraine peut ne pas avoir été diagnostiquée chez d'autres membres de la famille. Pour simplifier la collecte de données, on peut demander aux patients de remplir un questionnaire de céphalées qui couvre la plupart de l'anamnèse pertinente du diagnostic des céphalées. Les patients peuvent remplir le questionnaire avant leur visite et apporter les résultats avec eux. Les signes vitaux, dont la température, sont mesurés. L'aspect général (p. ex., si le patient est agité ou calme dans une pièce sombre) est noté. Un examen général, en particulier de la tête et du cou, et un Introduction à l'examen neurologique complet sont réalisés. Le cuir chevelu est examiné à la recherche de zones d'œdème et d'hypersensibilité. L'artère temporale homolatérale et les deux articulations temporomandibulaires sont palpées pour rechercher une douleur et un ressaut lorsque le patient ouvre et ferme la bouche. Les yeux et la région périorbitaire sont examinés pour rechercher un larmoiement, un flush et une injection conjonctivale. Les diamètres pupillaires et la réponse à la lumière, les mouvements oculaires et le champ visuel sont évalués. Le fond d'œil est examiné à la recherche d'anomalie de la pulsation veineuse rétinienne spontanée et d'un Œdème papillaire . Si les patients ont des symptômes visuels ou des anomalies oculaires, l'acuité visuelle est mesurée. Lorsque la conjonctive est rouge, la chambre antérieure et la cornée sont examinées avec une lampe à fente si possible, et la pression intraoculaire est mesurée. Les cavités nasales sont examinées pour rechercher un écoulement purulent. L'oropharynx est examiné à la recherche d'un œdème et les dents sont percutées. La nuque est fléchie pour détecter une gêne et/ou une raideur, traduisant un syndrome méningé. Le rachis cervical est palpé à la recherche d'une douleur. Les signes suivants sont particulièrement préoccupants: Symptomatologie neurologique (p. ex., altération de la vigilance, asthénie, diplopie, œdème papillaire, déficit neurologique focal) HTA sévère Immunodépression ou cancer Méningisme Survenue de céphalées après l'âge de 50 ans Céphalées en coup de tonnerre (céphalées intenses qui atteignent leur maximum en quelques secondes) Symptômes d'artérite à cellules géantes (p. ex., troubles visuels, claudication de la mâchoire, fièvre, perte de poids, sensibilité de l'artère temporale, myalgies proximales) Symptômes généraux (p. ex., fièvre, perte de poids) Céphalées d'aggravation progressive Œil rouge et halos lumineux Des céphalées stéréotypées récidivantes chez des personnes qui vont bien par ailleurs et ont des examens normaux, sont rarement inquiétantes. Des céphalées récidivantes apparues dans l'enfance ou chez l'adulte jeune suggèrent des céphalées primaires. Si le type de céphalée ou ses caractéristiques se modifient chez un patient qui a une céphalée primaire connue, une céphalée secondaire doit alors être évoquée. La plupart des symptômes isolés de céphalées primaires, autres que l'aura, ne sont pas spécifiques. Leur association symptomatologique est plus caractéristique (voir tableau Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause ). Les signes d'alarme suggèrent une cause (voir tableau Associer les signes d'alarme à la cause des céphalées ). Souvent, le diagnostic peut être posé sans examen complémentaire. Cependant, certaines affections sévères peuvent nécessiter un examen urgent voire immédiat. Certains patients ont besoin d'examens dès que possible. Une IRM (et peut-être une angiographie par résonance magnétique [IRM]) doit être pratiquée dès que possible devant l'un des signes suivants: Céphalées en coup de tonnerre Altération de l'état mental Méningisme Œdème papillaire None Déficit neurologique focal aigu Si l'IRM n'est pas immédiatement disponible, la TDM peut être utilisée. De plus, une neuro-imagerie, habituellement une IRM, doit être réalisée chez les patients présentant l'un des signes suivants: Déficit neurologique focal d'apparition subaiguë ou incertaine Apparition récente Âge>50 ans Cancer Infection VIH et SIDA Modification des caractéristiques de la céphalée Diplopie De plus, si une Revue générale des méningites , une La Tonométrie doit être effectuée si les résultats suggèrent un D'autres examens doivent être effectués dans les heures ou les jours qui suivent, selon l'intensité et la gravité des signes et les causes suspectées. La VS et la C-reactive protein (CRP) doit être mesurée si les patients ont des symptômes visuels, une claudication de la mâchoire ou de la langue, des signes au niveau de l'artère temporale ou d'autres symptômes suggérant une artérite à cellules géantes. Une TDM des sinus de la face est pratiquée afin d'éliminer une Sinusite compliquée lorsque les patients ont une maladie systémique de gravité modérée (p. ex., fièvre élevée, déshydratation, prostration, tachycardie) et des signes suggérant une sinusite (p. ex., céphalée frontale, positionnelle, épistaxis, rhinorrhée purulente). Une ponction lombaire avec analyse du liquide céphalorachidien est effectuée lorsque les céphalées sont progressives et que les signes suggèrent une Hypertension intracrânienne idiopathique (p. ex., baisse transitoire de la vision, diplopie, acouphènes pulsatiles) ou une 