endokrine und metabolische krankheiten
Cushing Syndrom
Diagnose des Cushing Syndroms
Spiegel von freiem Kortisol im Urin Dexamethason-Suppressionstest Mitternachtsserum oder Kortisolspiegel im Speichel Plasma-ACTH-Spiegel; wenn nachweisbar, Provokationstests Die Verdachtsdiagnose wird normalerweise aufgrund der charakteristischen Symptome und klinischen Zeichen gestellt. Zur Bestätigung (und zum Nachweis der Ursache) bedarf es Hormontests und bildgebender Verfahren. In einigen Zentren beginnt die Untersuchung mit einer 24-Stunden-Messung des freien Cortisols im Urin, das bei fast allen Patienten mit Cushing-Syndrom>120 mcg/24 Stunden (>331 nmol/24 Stunden) erhöht ist. Erhöhungen des freien Kortisols im Urin zwischen 100 und 150 mcg/24 Stunden (276 und 414 nmol/24 Stunden) werden allerdings bei Fettsucht, Depression oder polyzystischen Ovarien beobachtet. Normwerte können je nach Test variieren. Ein Patient mit klinischem Verdacht und sehr stark erhöhtem freiem Kortisol im Urin (>4-mal die obere Normgrenze) hat so gut wie sicher ein Cushing-Syndrom. Zwei oder drei normale Befunde schließen die Diagnose in der Regel aus. Nur leicht erhöhte Werte bedürfen weiterer Untersuchungen; dies trifft ebenso auf normale Werte zu, wenn ein klinischer Verdacht besteht. Eine Messung der Serumkortisolwerte am Morgen (z. B. 9 Uhr) sollte durchgeführt werden. Ein alternativer Ansatz zur Untersuchung verwendet den Dexamethason-Suppressionstest, bei dem 1, 1,5 oder 2 mgDexamethasonoral von 11 Uhr bis 12 Uhr ABENDS und Serumcortisol um 8 bis 9 Uhr VORMITTAGS nächsten Morgen gemessen wird. Bei den Gesunden supprimiert das Medikament das morgendliche Serumkortisol auf Werte<1,8 mcg/dl (<50 nmol/l), während Patienten mit einem Cushing-Syndrom so gut wie immer höhere Werte zeigen. Bei einem spezifischeren, aber genauso sensitiven Test werden 0,5 mgDexamethasonalle 6 Stunden für 2 Tage oral verabreicht (niedrig dosiert). Im Allgemeinen wird die Diagnose gestellt, wenn der Cortisolspiegel als Reaktion auf niedrig dosiertesDexamethasongabenicht unterdrückt werden kann, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine anormale Resorption oder einen anormalen Metabolismus von Dexamethason. Falls die Ergebnisse der frei Kortisol im Urin-Messung und derDexamethason-Unterdrückungstest nicht eindeutig sind, wird der Patient zur Bestimmung der Serumkortisolwerte um Mitternacht stationär aufgenommen. Alternativ können zu Hause Speichelproben zur Kortisolbestimmung entnommen und im Kühlschrank gelagert werden. Die Serumcortisolwerte bewegen sich normalerweise zwischen 5 und 25 mcg/dl (138–690 nmol/l) am frühen Morgen (6–8 Uhr) und fallen allmählich auf Werte<1,8 mcg/dl (<50 nmol/l) um Mitternacht ab. Patienten mit Cushing-Syndrom haben gelegentlich einen normalen morgendlichen Serumcortisolspiegel, aber keinen normalen tageszeitlichen Rückgang der Cortisolproduktion, sodass die mitternächtlichen Serumcortisolspiegel über dem Normalwert liegen und die gesamte 24-stündige Cortisolproduktion erhöht sein kann. Die normalen Bereiche des Speichelkortisolspiegels um Mitternacht variieren je nach Test. Die Serumkortisolwerte können bei Patienten mit kongenital erhöhtem Kortikosteroid-bindendem Globulin oder bei denjenigen, die eineÖstrogentherapieerhalten, falsch-hoch sein, aber der zirkadiane Rhythmus ist erhalten. 50% und Kortisol um 20%, bei Patienten mit einem ektopischen ACTH-Syndrom bleibt diese Reaktion fast immer aus (siehe Tabelle Diagnostische Tests beim Cushing-Syndrom ). Ein alternativer Versuch der Lokalisierung, welcher genauer, aber invasiver ist, besteht in der beidseitigen Katheterisierung der V. petrosa, welche die Hypophyse drainiert, und die Messung von ACTH im Blut dieser Vene 5 Minuten nach Verabreichung von 100 mcg oder 1 mcg/kg Bolus von CRH (Mensch oder Schaf). Ein Verhältnis zentrales ACTH zu peripherem ACTH>3 schließt ein ektopisches ACTH-Syndrom so gut wie aus, während ein Verhältnis<3 Anlass zur Suche nach der ektopischen ACTH -Quelle sein muss. Wenn CRH nicht verfügbar ist, gibt es Hinweise darauf, dass Desmopressin 10 mcg ebenso wirksam sein kann. Bildgebende Verfahren an der Hypophyse werden dann durchgeführt, wenn die ACTH-Spiegel und die Provokationstests eine hypophysäre Ursache wahrscheinlich werden lassen. Ein Gadolinium-verstärktes dünnschichtiges MRT ist die genaueste Untersuchung, aber manche Mikrodenome stellen sich auch im CT dar. Falls die Testverfahren eine nichthypophysäre Ursache wahrscheinlich machen, sollten als bildgebende Verfahren die abdominelle Sonographie, ein hochauflösendes CT des Brustkorbs, des Pankreas und der Nebennieren, ein Szintigramm oder ein mit radioaktiv markiertem Octreotid oder vorzugsweise mit Gallium-68 markiertem PET-Scan und gelegentlich ein Fludeoxyglukose (FDG)-PET-Scan durchgeführt werden. Zur Unterscheidung zwischen hypophysären und ektopischen Quellen kann eine Probenahme aus dem Sinus petrosus erforderlich sein. Bei Kindern mit einem Morbus Cushing sind die hypophysären Tumoren sehr klein und stellen sich nur selten im MRT dar. Eine Probenentnahme aus dem Sinus petrosus ist in dieser Situation besonders wertvoll. Auch um eine fetale Strahlenbelastung zu vermeiden, wird das MRT bei Schwangeren dem CT vorgezogen. 