troubles endocriniens et métaboliques
Hypoglycémie
Diagnostic de l'hypoglycémie
Mesure de la glycémie Chez les diabétiques qui prennent de l'insuline ou des médicaments antihyperglycémiques, une glycémie < 70 mg/dL (3,8 mmol/L) corrélée aux signes cliniques est compatible avec une hypoglycémie. La gravité de l'hypoglycémie chez les diabétiques est fonction de la glycémie et du besoin d'assistance Hypoglycémie de niveau 1 (modérée): glycémie<70 mg/dL (<3,8 mmol/L) mais≥54 mg/dL (≥3 mmol/L) Hypoglycémie de niveau 2 (modérée): glycémie<54 mg/dL (< 3 mmol/L) Hypoglycémie de niveau 3 (sévère): hypoglycémie nécessitant l'aide d'une autre personne en raison d'un changement d'état mental ou physique Chez les patients qui ne reçoivent pas de traitement du diabète, le diagnostic d'un trouble hypoglycémique nécessite la confirmation de la triade de Whipple ou la confirmation d'une glycémie basse pendant un jeûne. La triade de Whipple comprend Symptômes de l'hypoglycémie Glycémie basse (< 55 mg/dL [3,05 mmol/L]) qui survient au moment où les symptômes se produisent Diminution des symptômes lors de l'administration de dextrose ou d'autres sucres En présence d'un médecin lors de la survenue des symptômes, un prélèvement sanguin doit être effectué pour doser la glycémie dans un tube contenant un inhibiteur glycolytique. Si la glycémie est normale, l'hypoglycémie est exclue et d'autres causes des symptômes doivent être envisagées. Si la glycémie est anormalement basse et qu'aucune cause ne peut être identifiée par l'anamnèse (p. ex., médicaments, insuffisance surrénalienne, malnutrition sévère, insuffisance organique ou sepsis), la concentration d'insulinesériques, les anticorps anti-insulineet le taux de sulfonylurée doivent être vérifiés. Le peptide C et la pro-insulinemesurés sur le même tube permettent de distinguer l'hypoglycémie médiées par l'insulinede celles non-médiées par l'insuline et l'hypoglycémie factice de l'hypoglycémie physiologique ce qui permet d'éviter des tests supplémentaires. En pratique, il est rare que les médecins soient présents au moment où les patients ressentent des symptômes évocateurs d'hypoglycémie. Les lecteurs de glycémie utilisables à domicile ne permettent pas de quantifier de manière fiable l'hypoglycémie et il n'existe pas de seuil évident pour l'HbA1C qui permette de distinguer l'hypoglycémie de la normoglycémie. Les glucomètres en continu sont également moins précis dans l'hypoglycémie. L'indication d'examens diagnostiques complémentaires dépend de la probabilité de l'existence d'une affection sous-jacente susceptible de provoquer une hypoglycémie. Pour différencier une hypoglycémie médiée par l'insulined'une hypoglycémie non médiée par l'insulineet déterminer l'étiologie de l'hypoglycémie, un jeûne de 48 ou 72 heures peut être nécessaire. Un jeûne prolongé peut déclencher une hypoglycémie chez une personne qui a des antécédents d'hypoglycémie à jeun. Un jeûne de 72 heures pratiqué en environnement contrôlé est la méthode diagnostique standard. Cependant, chez presque tous les patients souffrant d'un trouble hypoglycémique, un jeûne de 48 heures permet de détecter l'hypoglycémie et un jeûne complet de 72 heures peut ne pas être nécessaire. Les patients ne boivent que des boissons non caloriques et non caféinées. La glycémie est mesurée à l'état basal et lors des symptômes quel que soit le moment où ils surviennent, ainsi que toutes les 4 à 6 heures ou toutes les 1 à 2 heures si la glycémie est inférieure à 70 mg/dL (3,8 mmol/L). L'insuline, le C-peptide et la pro-insuline sériques doivent être mesurés quand une mesure simultanée de la glycémie est<55 mg/dL (<3,05 mmol/L). Ces mesures permettent de distinguer l'hypoglycémie endogène de l'hypoglycémie exogène (factice). Le jeûne est interrompu après 72 heures si le patient n'a pas ressenti de signes et si la glycémie reste normale, plus tôt si la glycémie diminue à≤45 mg/dL (≤2,5 mmol/L) en présence de symptômes d'hypoglycémie. Les mesures de fin de jeûne comprennent celles du bêta-hydroxybutyrate (qui doit être bas si la cause est un insulinome), de la sulfonylurée sérique pour détecter l'hypoglycémie induite par le médicament et la glycémie après injection intraveineuse deglucagonpour détecter une augmentation caractéristique de l'insulinome. La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive de ce protocole pour la détection de l'hypoglycémie n'ont pas été validées. En l'absence d'hypoglycémie symptomatique dans les 48-72 heures, le patient doit fournir un effort physique soutenu pendant environ 30 min. L'absence d'hypoglycémie permet d'éliminer le diagnostic d'insulinome et aucun autre examen supplémentaire n'est généralement indiqué. Il n'existe pas de limite inférieure de la glycémie permettant d'affirmer formellement le caractère pathologique d'une hypoglycémie au cours d'un jeûne surveillé. Les femmes ont tendance à avoir des glycémies plus basses que celles des hommes et peuvent avoir des glycémies aussi basses que 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sans présenter de symptômes. Chez les patients qui ont des antécédents d'hypoglycémie postprandiale, comme chez un patient présentant une hypoglycémie après une Chirurgie bariatrique , un jeûne prolongé peut ne pas déclencher une hypoglycémie. Chez ces sujets, l'hypoglycémie doit être évaluée après un repas mixte ou après un repas similaire à un repas qui a précédemment déclenché des symptômes hypoglycémiques (souvent riches en glucides raffinés et en graisses). La mesure de la glycémie au doigt et les tests sanguins pour le glucose, l' 