pédiatrie
Infections urinaires chez l'enfant
Traitement des infections urinaires chez l'enfant
Antibiotiques Dans le cas de reflux vésico-urétéraux sévères, parfois prophylaxie antibiotique et réparation chirurgicale Le traitement des infections urinaires vise à éliminer l'infection aiguë, à éviter le sepsis et à préserver la fonction parenchymateuse rénale. Une antibiothérapie présomptive est instaurée chez tous les enfants qui ont ou non une apparence toxique et qui présentent une probable infection urinaire (estérase leucocytaire, nitrites positifs, ou pyurie). D'autres peuvent attendre les résultats de l'ECBU, qui sont importants pour confirmer le diagnostic d'infection urinaire et donner des résultats de sensibilité aux antimicrobiens ( Références pour le traitement ). Chez l'entant de > 2 mois présentant un état toxique, une déshydratation ou une incapacité à retenir les apports oraux, des antibiotiques parentéraux sont administrés, généralement une céphalosporine de 3e génération (p. ex., la ceftriaxone, 75 mg/kg IV/IM toutes les 24 heures, céfotaxime 50 mg/kg IV toutes les 6 ou 8 heures). Une céphalosporine de 1ère génération (p. ex., céfazoline) peut être utilisée si les microrganismes pathogènes locaux caractéristiques sont connus pour y être sensibles. Les aminosides (p. ex., gentamicine), bien que potentiellement néphrotoxiques, sont utiles dans les infections urinaires complexes (p. ex., anomalies du tractus urinaire, présence de cathéters à demeure, infections urinaires récidivantes) contre les bacilles Gram négatifs potentiellement résistants tels quePseudomonas. Si les hémocultures sont négatives et si la réponse clinique est favorable, une antibiothérapie orale appropriée (p. ex., céfixime, céphalexine, triméthoprime/sulfaméthoxazole [TMP/SMX], amoxicilline/acide clavulanique ou chez des enfants sélectionnés, tels que ceux d'âge>1 an qui ont une infection urinaire compliquée àE. coli,P. aeruginosa, ou à d'autres bactéries Gram négatives multirésistantes, une fluoroquinolone) sélectionnée en fonction de la sensibilité microbienne peut être utilisée pour compléter un traitement de 7 à 10 jours. Une mauvaise réponse clinique (p. ex., fièvre persistant > 72 heures) évoque un microrganisme résistant ou une lésion obstructive et nécessite une évaluation en urgence avec échographie et culture d'urine répétées. Chez le nourrisson non toxique, non déshydraté et chez l'enfant en mesure de retenir les apports oraux, des antibiotiques par voie orale peuvent être initialement administrés. Le médicament de choix est le TMP/SMX, 5 à 6 mg/kg (du composant TMP [triméthoprime]) 2 fois/jour. Les alternatives comprennent les céphalosporines telles que le céfixime 8 mg/kg 1 fois/jour, la céphalexine 25 mg/kg 4 fois/jour ou l'amoxicilline/acide clavulanique 15 mg/kg 3 fois/jour. Le traitement est modifié en fonction des résultats des cultures et de l'antibiogramme. Le traitement est typiquement poursuivi pendant 7 à 10 jours bien que des traitements plus courts soient en cours d'évaluation. Le traitement peut être administré pendant jusqu'à 14 jours si on estime qu'une pyélonéphrite est présente et que la réponse clinique est lente. Une analyse d'urine ou une culture d'urine répétées de routine ne sont pas nécessaires sauf si l'efficacité n'est pas cliniquement apparente. On a longtemps estimé qu'une antibiothérapie préventive réduisait les récidives d'infection urinaire et évitait les lésions rénales et elle doit être débutée après le premier ou le deuxième épisode d'infection urinaire fébrile chez les enfants porteurs d'un reflux vésico-urétéral. Cependant, cette conclusion ne repose pas sur des essais contrôlés par placebo à long terme (important car il a été observé qu'une grande partie du reflux vésico-urétéral s'atténue avec le temps, lorsque les enfants grandissent). Un grand essai, contrôlé, le Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) ( Références pour le traitement ), a montré que la prophylaxie antibiotique par TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) réduisait les récidives d'infections urinaires de 50% (d'environ 25% à 13%) par rapport au placebo, mais n'a pas montré de différence dans les taux de cicatrices rénales à 2 ans (8% dans chaque groupe). En outre, les enfants qui dans l'essai ont développé une infection urinaire tout en prenant des antibiotiques prophylactiques étaient 3 fois plus susceptibles d'être infectés par des microrganismes résistants. Cependant, comme la période de suivi de 2 ans est probablement trop courte pour que des conclusions définitives puissent être tirées au regard de la prévention des cicatrices rénales, une étude supplémentaire pourrait montrer que la prophylaxie antibiotique permet effectivement une certaine protection rénale, mais avec le risque d'apparition de davantage d'infections résistantes aux antibiotiques. Ainsi, la stratégie optimale reste incertaine. Néanmoins, chez l'enfant présentant un reflux vésico-urétéral de grade IV ou V, une réparation à ciel ouvert ou une injection endoscopique de polymères de masse sont habituellement recommandées, souvent associées à une prophylaxie antibiotique jusqu'à ce que la réparation soit complète. Chez les enfants atteints d'un reflux vésico-urétéral de grade inférieur, des recherches supplémentaires sont nécessaires. Les complications rénales étant peu probables après une ou deux infections urinaires seulement, dans l'attente de nouveaux travaux de recherche, une stratégie acceptable pourrait consister à surveiller étroitement l'apparition d'infections urinaires chez les enfants, les traiter le cas échéant, puis envisager à nouveau la prophylaxie antimicrobienne chez les enfants souffrant d'infections récidivantes (en particulier en cas d'infection urinaire fébrile récidivante, de reflux vésico-urétéral plus sévère ou de dysfonctionnement intestinal ou vésical). Les médicaments couramment utilisés en prévention, si une prophylaxie est nécessaire, comprennent la nitrofurantoïne, 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour ou le TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) 3 mg/kg par voie orale (ou du composant TMP) 1 fois/jour ( Références pour le traitement ), habituellement administrés au coucher. 1.Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children.Pediatrics147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138 2.The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux.NEJM370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811 3.Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence.Pediatrics137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490 