endokrine und metabolische krankheiten
Generalisierter Hypopituitarismus
Diagnose von generalisiertem Hypopituitarismus
MRT oder CT Hypophysenhormonspiegel: TSH, Prolaktin, LH, FSH, Zielorganhormonspiegel: Freie Thyroxin- (T4),Testosteron-(bei Männern) oderÖstradiol- (bei Frauen) undCortisol-Spiegel plus Provokationstest der Hypophysen-Nebennieren-Achse Gelegentlich weitere Provokationstests Die klinischen Anzeichen sind oft unspezifisch, und die Diagnose muss mit hoher Sicherheit gestellt sein, bevor man einen Patienten einer lebenslangen Hormonsubstitution unterzieht. Hypophysäre Funktionsstörungen müssen unterschieden werden von einer Anorexia nervosa , chronischen Lebererkrankungen, Myotonia dystrophica, polyglandulären Autoimmunkrankheiten und Störungen der anderen endokrinen Drüsen (siehe Tabelle Patienten sollten mithilfe von hochauflösendem CT oder besser MRT, falls notwendig auch mit Kontrastmittel (zum Ausschluss struktureller Veränderungen wie z. B. hypophysärer Adenome) untersucht werden. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) wird nur in einigen hochspezialisierten Zentren zu wissenschaftlichen Zwecken eingesetzt und wird daher nur wenig verwendet. Falls keine modernen neuroradiologischen Verfahren verfügbar sind, ist es möglich, hypophysäre Makroadenome mit einem Durchmesser>10 mm auch mit einem einfachen lateralen Röntgenbild der Sella turcica zu erkennen. Eine zerebrale Angiographie ist nur indiziert, wenn andere bildgebende Verfahren Hinweise auf eine periselläre vaskuläre Pathologie oder ein Aneurysma zeigen. Die initiale Evaluierung sollte eine Untersuchung auf einen TSH- und ACTH-Mangel beinhalten, da beides potenziell lebensbedrohlich sein kann. Die Mangelerscheinungen einzelner Hormone der Hypophyse wird weiter unten besprochen. Dynamische oder provokative Tests der Hypophysenfunktion werden nur selten durchgeführt, außer bei der Beurteilung einer Nebenniereninsuffizienz mit dem kurzen ACTH-Stimulationstest und bei Tests zur Diagnose eines GH-Mangels. Die in vielen Tests verwendeten Wirkstoffe, darunter Thyreotropin-Releasing-Hormon, Wachstumshormon-Releasing-Hormon, Freies T4 und TSH-Spiegel sollten bestimmt werden. Das TSH ist in der Regel unangemessen niedrig oder normal im Verhältnis zu niedrigen T4-Spiegeln im Blut. Die häufigste Manifestation der zentralen Hypothyreose ist ein Muster des normalen TSH-Spiegels mit niedrigem freiem T4. Im Gegensatz hierzu weisen erhöhte TSH-Spiegel mit erniedrigtem freiem T4 auf eine primäre Störung der Schilddrüse hin. Synthetisches Thyrotropin-Releasing-Hormon (TRH), 200–500 μg i.v. über 15–30 Sekunden verabreicht, kann dazu beitragen, Patienten mit hypothalamischer und nicht hypophysärer Dysfunktion zu identifizieren, obwohl dieser Test mangels kommerzieller Verfügbarkeit nicht oft durchgeführt wird. Die Serum-TSH-Spiegel werden 0, 20 und 60 min nach Injektion gemessen. Bei intakter hypophysärer Funktion sollte TSH mit einem Peak nach 30 min auf>5 mIU/l ansteigen. Ein verzögerter Anstieg der Serum-TSH-Werte kann sich bei Patienten mit hypothalamischer Störung zeigen. Gelegentlich zeigen auch Patienten mit primär hypophysärer Störung einen verzögerten Anstieg. Die ACTH-Serumspiegel sind für die Diagnose eines ACTH-Mangels nicht hilfreich. Ebenso sind Serum-Cortisolspiegel allein kein zuverlässiger Indikator für die Funktion der ACTH-Nebennierenrinden-Achse, obwohl ein sehr niedriger morgendlicher Serum-Cortisolspiegel (< 3,5 mcg/dl [96,6 nmol/l] zwischen 7.30 Uhr und 9.00 Uhr) stark auf einen Cortisolmangel hindeutet. Einer von mehreren Provokationstests sollte durchgeführt werden, es sei denn, ein morgendlicher Spiegel>18 mcg/dl [500 nmol/l], der mit polyklonalen Radioimmunoassays ermittelt wurde, oder ein morgendlicher Spiegel > 15 mcg/dl (415 nmol/l), der mit monoklonalen Antikörpern oder Flüssigchromatographie mit Tandem-Massenspektrometrie (LC-MS/MS) ermittelt wurde, schließt eine Nebenniereninsuffizienz aus. Derkurze ACTH-Stimulationstestist ein sichererer und weniger arbeitsintensiver Test auf Kortisolmangel als derInsulintoleranztest. Beim kurzen ACTH-Stimulationstest werden 250 mcg synthetisches ACTH IV oder i.m. (Standarddosierungstest) oder 1 mcg IV (Test mit geringer Dosierung) gegeben, und 30 und 60 min später wird der Kortisolspiegel im Blut gemessen. Kortisol sollte signifikant ansteigen; ein Spitzenwert von<18 mcg/dl (500 nmol/l) bei Verwendung polyklonaler Tests oder < 15 mcg/dl (414 nmol/l) bei Verwendung monoklonaler Antikörper-Assays oder LC-MS/MS ist anormal. Allerdings zeigt der kurze ACTH-Stimulationstest bei sekundärem Kortisolmangel nur dann auffällige Werte, wenn der Test mindestens 2–4 Wochen nach Beginn des Mangels durchgeführt wird. Vor dieser Zeit sind die Nebennieren nicht atrophiert und bleiben reaktionsfähig auf exogenes ACTH. In der Regel treten nur vorübergehendes Schwitzen, Tachykardie und Nervosität auf. Wenn der Patient über Herzklopfen klagt, das Bewusstsein verliert oder einen Krampfanfall erleidet, sollte der Test sofort abgebrochen und die Behandlung durch die intravenöse Verabreichung von Glukose. -Toleranztest sind geeignet, zwischen einer primären (Morbus Addison) und einer sekundären (hypophysären) Nebenniereninsuffizienz zu unterscheiden. Tests, mit deren Hilfe diese Unterscheidung getroffen werden kann und die die Achse Hypothalamus–Hypophyse–Nebenniere evaluieren, werden unter Morbus Addison beschrieben. DerCorticotropin-Releasing-Hormon(CRH)- Test erfolgt, um zwischen primären, sekundären (Hypophyse) und tertiäre (hypothalamische) Ursachen der Nebennieren-Insuffizienz zu unterscheiden. CRH in einer Dosierung von 1 mcg/kg wird schnell IV appliziert. Die Serumspiegel von ACTH und Kortisol werden 15 min vor dem Test und dann 0, 15, 30, 60, 90 und 120 min nach der Injektion bestimmt. Nebenwirkungen sind vorübergehendes Flushing, ein metallischer Geschmack im Mund und eine leichte, vorübergehende Hypotension. Die Verwendung dieses Tests wird durch die Kosten und die Verfügbarkeit von CRH eingeschränkt. Die einfache Anwendung des kurzen ACTH-Stimulationstests hat diesen Test weitgehend ersetzt. Prolactinspiegel werden routinemäßig als Basalspiegel bestimmt. Diese Spiegel sind beim Vorliegen eines großen Hypophysentumors häufig um das Fünffache erhöht, auch wenn dieser Tumor selbst kein Prolactin produziert. Der Tumor komprimiert den Hypophysenstiel und hindertDopamin, welches in der Hypophyse die Produktion und Ausschüttung von Prolactin inhibiert, am Erreichen der Hypophyse. Patienten mit einer solchen Entzügelungshyperprolaktinämie haben häufig einen Hypogonadotropismus und einen sekundären Hypogonadismus. Die Messung der Basalwerte von LH und FSH ist bei der Evaluierung einer Hypophyseninsuffizienz bei postmenopausalen Frauen, die keineÖstrogenpräparate einnehmen und bei denen die Werte für zirkulierendes Gonadotropin normalerweise hoch sind (>30 mI.E./ml [> 30 IU/l]), sehr hilfreich. Bei prämenopausalen Frauen ist die Menstruationsanamnese der Messung der Gonadotropine zur Bestimmung der Hypophysenfunktion überlegen. Obwohl die Gonadotropinwerte bei anderen Patienten mit Panhypopituitarismus eher niedrig sind, besteht ein Überlappungsbereich mit normalen Werten. Die Spiegel beider Hormone sollten als Reaktion auf synthetisches Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) in einer Dosis von 100 mcg intravenös ansteigen, wobei der LH-Spiegel etwa 30 Minuten und der FSH-Spiegel 40 Minuten nach der GnRH-Verabreichung seinen Höhepunkt erreicht. Im Falle einer hypothalamisch-hypophysären Dysfunktion können normale, verminderte oder ausbleibende Reaktionen auf GnRH beobachtet werden. Die Applikation von exogenem GnRH hilft nicht, zwischen primären hypothalamischen und primären hypophysären Störungen zu unterscheiden. Dynamische Tests der Keimdrüsenachse sind bei Erwachsenen nur selten indiziert und nur selten hilfreich bei der Unterscheidung von Keimdrüsenachsendefekten und verzögerter Pubertät bei Heranwachsenden. GnRH ist auch nicht in großem Umfang im Handel erhältlich. ähnlichen Wachstumsfaktors 1 (IGF-1) nahezu sicher. Jedoch schließen normale Spiegel einen GH-Mangel nicht aus. Da die GH-Spiegel von der Tageszeit und anderen Faktoren abhängig und schwer zu bestimmen sind, werden die Spiegel des Insulin-like-growth-Faktor 1 (IGF-1), die mit GH korrelieren, verwendet. Ein Diagnose kann notwendig werden. 