trastornos del corazón y los vasos sanguíneos
Arteriopatía periférica oclusiva
Tratamiento de la arteriopatía periférica oclusiva
Control de los factores de riesgo Ejercicio Medicamentos Angioplastia Cirugía para aliviar o eludir la obstrucción Amputación de una extremidad si el tejido muere Los objetivos del tratamiento son los siguientes: Evitar que la enfermedad avance Disminuir el riesgo de infarto de miocardio, de accidente cerebrovascular y de muerte debida a una ateroesclerosis extendida Evitar amputaciones Mejorar la calidad de vida del paciente aliviando los síntomas (como la claudicación intermitente) Los posibles tratamientos comprenden la administración de medicamentos como los que alivian la claudicación y los que disuelven los trombos ( Fármacos que disuelven los coágulos (trombolíticos) ), la angioplastia, la intervención quirúrgica y otras medidas, como el ejercicio y el cuidado de los pies. La elección de los tratamientos a utilizar depende de Si la obstrucción se desarrolló de forma repentina o progresiva La gravedad de los síntomas La gravedad de la obstrucción La ubicación de la obstrucción Los riesgos relacionados con el tratamiento (especialmente en el caso de la cirugía) El estado de salud general de la persona Independientemente de los tratamientos específicos que se utilicen, también es preciso tratar los trastornos que constituyen factores de riesgo para la ateroesclerosis (como por ejemplo hipertensión, diabetes, colesterol elevado) y dejar de fumar para mejorar el pronóstico global. La angioplastia y la intervención quirúrgica son solo medidas mecánicas que corrigen un problema inminente. No controlan ni revierten el proceso que causó la enfermedad inicial. El ejercicio regular puede contribuir a aliviar el dolor en la mayoría de las personas con claudicación intermitente. El ejercicio es el tratamiento más eficaz y es apropiado cuando existe motivación para seguir un programa a diario. No se ha explicado de forma exacta el mecanismo por el cual el ejercicio alivia la claudicación, pero es probable que incremente la funcionalidad muscular, aumente el flujo sanguíneo o estimule el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (colaterales). En presencia de claudicación, se debe caminar por lo menos 30 minutos al día, 3 veces por semana, si es posible. En la mayoría de los casos, esta práctica habitual aumenta la distancia que se puede recorrer cómodamente a pie. El malestar que se siente al caminar no es peligroso. Si se sienten molestias, debe interrumpirse la marcha hasta que se atenúen y luego volver a caminar. Para que se pueda mejorar la distancia recorrida, el tiempo total de marcha (excluidos los periodos de descanso) debe ser de por lo menos 30 minutos. Por lo general, el ejercicio es más eficaz cuando lo supervisa un terapeuta preparado en un Introducción a la rehabilitación . Se recomienda que las personas con claudicación se sometan a una Es importante cuidar los pies de forma adecuada. De esta forma, se evita que las heridas o las úlceras del pie se infecten y se vuelvan dolorosas o que se desarrolle gangrena. El cuidado adecuado del pie contribuye a evitar la amputación. Las medidas de autocuidado consisten en: Inspeccionar los pies a diario en busca de grietas, úlceras, callos y callosidades. Lavarse los pies a diario con agua tibia y con jabón suave, y secarlos con suavidad y por completo Usar un lubricante, como lanolina, para la piel seca. Usar polvos no medicinales para mantener los pies secos. Cortar las uñas de los pies en forma recta y no demasiado cortas (puede que sea necesario que las uñas las corte un podólogo, el cual debe estar informado de que la persona sufre arteriopatía periférica) Acudir a un podólogo para eliminar los callos y las callosidades. Evitar el uso de productos adhesivos o sustancias muy fuertes para extraer los callos y las callosidades. Cambiarse los calcetines o las medias a diario, y los zapatos con frecuencia. Llevar calcetines de lana flojos para mantener los pies calientes. No llevar medias ni ligas apretadas con la parte elástica superior estrecha Llevar calzado que se ajuste bien y que deje espacio amplio para los dedos Evitar el uso de calzado abierto o caminar descalzo Pedir al podólogo una receta para adquirir calzado especial si los pies están deformados. No usar botellas de agua caliente ni esterillas térmicas No remojar los pies en agua caliente ni en soluciones químicas Las úlceras del pie requieren una vigilancia estricta. Estos cuidados son necesarios para tratar la infección, para proteger la piel de otras posibles lesiones y para que la persona pueda seguir caminando. La úlceras del pie deben mantenerse limpias. Deben lavarse a diario con un jabón suave o con una solución antibacteriana y cubrirse con vendajes limpios y secos. Las piernas deben permanecer por debajo del nivel del corazón para que el riego sanguíneo sea mayor. Las personas con diabetes deben controlar las concentraciones de azúcar en sangre de la mejor manera posible. Como norma general, si existe circulación deficiente en los pies o se padece diabetes, debe acudirse al médico cuando una úlcera del pie no cicatrice en unos siete días. A menudo, se receta la aplicación de un ungüento con antibiótico. Si las úlceras del pie no cicatrizan, puede que sea necesario el reposo absoluto en cama. En este caso, se deben usar vendajes almohadillados en el talón o botines con espuma de goma para evitar la aparición de úlceras ocasionadas por la permanencia prolongada en cama ( Úlceras de decúbito ) en los pies. La cabecera de la cama debe estar elevada de 15 a 20 cm y las piernas deben mantenerse al nivel del corazón o por debajo de este para que la fuerza de la gravedad ayude a la sangre a circular por las arterias. Si la úlcera se infecta, se suelen recetar antibióticos por vía oral y puede ser necesaria la hospitalización. Se pueden administrar medicamentos para tratar enfermedades, como la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol elevado, que causan la arteriopatía periférica. Otros fármacos pueden ser administrados para disolver los coágulos o prevenir la formación de nuevos coágulos. Los más utilizados son la aspirina y el clopidogrel, que disminuyen el riesgo de formación de coágulos de sangre. Por lo general, se administraaspirina(ácido acetilsalicílico) oclopidogrel, dado que estos fármacos previenen la formación de coágulos y disminuyen el riesgo de padecer un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Dichos fármacos modifican las plaquetas para que no se adhieran a las paredes de los vasos sanguíneos. Normalmente, cuando un vaso sanguíneo se daña, las plaquetas que circulan por la sangre se agrupan y forman un trombo para detener la hemorragia. Recientemente se ha descubierto que la combinación de aspirina (ácido acetilsalicílico) con una dosis baja del anticoagulante oral directo rivaroxaban es eficaz para tratar la arteriopatía periférica oclusiva. Para tratar la claudicación se administran fármacos como la pentoxifilina o el cilostazol por vía oral. Estos fármacos aumentan el flujo de sangre y, de ese modo, y por lo tanto, mejoran el aporte de oxígeno a los músculos. Cualquiera de los dos medicamentos debe tomarse durante 2 o 3 meses para determinar si es eficaz. Sin embargo, en la actualidad se ha puesto en duda la utilidad de la pentoxifilina, por lo que en muchos casos no se recomienda su uso. Por el contrario, el cilostazol puede incrementar entre un 50 y un 100% la distancia que el paciente recorre sin sentir dolor. El cilostazol no está indicado si existe insuficiencia cardíaca. Una clase de fármacos llamados inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina ayuda a dilatar los vasos sanguíneos y, a veces, mejora el flujo sanguíneo. En ocasiones se realiza una angioplastia para ensanchar los vasos sanguíneos inmediatamente después de una angiografía. Cuando se produce una obstrucción repentina, la angioplastia debe realizarse lo antes posible para evitar la pérdida irreversible de la funcionalidad de la extremidad o su amputación. La angioplastia alivia los síntomas y, de ese modo, permite posponer o evitar la intervención quirúrgica. En algunos casos se emplea combinada con cirugía o con un procedimiento para eliminar un coágulo de sangre. La Intervención coronaria percutánea (ICP) consiste en colocar un catéter, con un pequeño balón en el extremo, en el interior de la zona estrechada de la arteria y, a continuación, inflar el balón para eliminar la obstrucción. Para que la arteria se mantenga abierta, se introduce en ella una malla de alambre permanente (un stent). Algunas prótesis intravasculares (stents) contienen fármacos que se liberan lentamente (endoprótesis liberadoras de fármacos) y evitan que la obstrucción se forme de nuevo. La angioplastia suele ser un procedimiento ambulatorio. No produce dolor, pero puede ser algo molesta, porque el paciente tiene que permanecer acostado e inmóvil sobre una mesa dura. Se seda ligeramente al paciente, pero no se le administra anestesia general. El éxito de una angioplastia varía en función de la ubicación de la obstrucción y de la gravedad de la arteriopatía periférica. Después, se administra un fármaco (como laaspirina[ácido acetilsalicílico] o el clopidogrel) para evitar la aparición de coágulos en las arterias de la extremidad y para prevenir un subsiguiente infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Además, se realizan ecografías Doppler de forma periódica con el fin de vigilar el riego sanguíneo por la arteria y detectar si se está estrechando de nuevo. La angioplastia no puede realizarse con éxito si hay demasiadas áreas estrechas en una arteria, si la sección estrecha es demasiado larga o si la arteria está muy endurecida a lo largo de una zona muy extensa. Después de la angioplastia, puede ser necesario practicar una intervención quirúrgica si se forma un coágulo de sangre (trombo) en la zona estrechada, si se desprende un fragmento del coágulo (émbolo) y este obstruye una arteria más alejada, si se filtra sangre dentro del revestimiento de la arteria y se forma un abultamiento hacia el interior que obstruye el flujo sanguíneo (un trastorno llamado disección) o si se produce una hemorragia grave. Durante una angioplastia se pueden utilizar otros dispositivos, como el láser, las microcuchillas mecánicas, los catéteres ultrasónicos y las pulidoras rotativas, en lugar de un catéter con balón, pero ninguno de estos métodos pero ninguno parece ser másefectivo. Si los demás tratamientos no alivian la claudicación, se practica una intervención quirúrgica que elimina la obstrucción o una cirugía de revascularización (bypass) (véase figura). El objetivo de la cirugía consiste en evitar la amputación de una pierna cuando hay una disminución considerable del flujo sanguíneo, es decir, cuando la claudicación es incapacitante o aparece durante el reposo, cuando las heridas no cicatrizan o cuando se produce gangrena. La cirugía para eliminar los coágulos de sangre (tromboendarterectomía) se puede realizar cuando los medicamentos trombolíticos son ineficaces para disolver el coágulo o son demasiado peligrosos. También se puede realizar una intervención para extirpar los ateromas (endoarterectomía) u otras obstrucciones o, como alternativa, practicar una cirugía de revascularización. En este tipo de cirugía se conecta un implante o un injerto a la arteria por encima y por debajo de la obstrucción; el implante consiste en un tubo elaborado con un material sintético y el injerto es un segmento de una vena de otro lugar del cuerpo. De este modo, la sangre se desvía alrededor de la obstrucción. Otra opción consiste en extirpar el fragmento obstruido o estrechado y colocar un injerto en su lugar. Por lo general, antes de la intervención se valora la función cardíaca y el flujo de sangre en el corazón para determinar la seguridad de la operación, ya que muchas personas con arteriopatía periférica oclusiva también padecen Introducción a la arteriopatía coronaria (coronariopatía) . En casos contados, se requiere amputación de la pierna si una parte de la extremidad ha muerto o si no existe una forma adecuada de restablecer el flujo de sangre a la zona. La amputación se lleva a cabo para eliminar el tejido infectado, aliviar el dolor constante o evitar el empeoramiento de una gangrena. Los cirujanos eliminan la menor porción posible de la pierna. Es muy importante conservar la rodilla, sobre todo si se ha previsto utilizar una pierna artificial. La rehabilitación física tras la Rehabilitación tras la amputación de un miembro es fundamental. La cirugía de revascularización (bypass) está indicada para tratar los estrechamientos o las obstrucciones de las arterias. Durante este procedimiento, la sangre se desvía alrededor de la arteria afectada, por ejemplo, alrededor de un segmento de la arteria femoral en el muslo o de parte de la arteria poplítea en la rodilla. Se conecta un injerto o un implante a la arteria obstruida, por encima y por debajo de la obstrucción; el injerto consiste en un tubo fabricado con material sintético y el implante es un segmento de una vena procedente de otra parte del organismo. Se debe minimizar la exposición al frío, que causa el estrechamiento (constricción) de los vasos sanguíneos y limita aún más la cantidad de sangre que llega al tejido. Evitar el uso de drogas y medicamentos que causan la constricción de los vasos sanguíneos también es importante. Entre estos fármacos y sustancias se encuentran la efedrina, la pseudoefedrina y la fenilefrina, que son componentes de algunos de los medicamentos indicados en la congestión de los senos paranasales y en el resfriado, además de drogas ilícitas, como lacocaínay las anfetaminas. Actualmente se está estudiando un abordaje terapéutico que consiste en la inyección de células madre en las piernas de las personas con graves deficiencias en el flujo sanguíneo. Las células madre podrían estimular el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, reduciendo así la necesidad de amputación. 