troubles pulmonaires
Sarcoïdose
Traitement de la sarcoïdose
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Corticostéroïdes Immunosuppresseurs Anticorps anti-tumor necrosis factor-alpha La sarcoïdose évoluant souvent spontanément de manière favorable, les patients asymptomatiques et ceux qui présentent des symptômes légers ne nécessitent pas de traitement, bien qu'ils doivent être surveillés afin de rechercher des signes d'aggravation. Ces patients peuvent être suivis par des rx thorax sériées, des épreuves fonctionnelles respiratoires (avec mesure de la capacité de diffusion) et la recherche de marqueurs d'atteinte extra-thoracique (p. ex., bilan rénal et hépatique de routine, examen annuel ophtalmologique à la lampe à fente). La fréquence des tests de suivi est déterminée par la gravité de la maladie. Les patients qui doivent être traités, quel que soit le stade radiologique, sont ceux qui ont les caractéristiques suivantes: Une aggravation des symptômes Une limitation de l'activité Des fonctions pulmonaires significativement anormales ou qui se détériorent Des modifications inquiétantes sur la rx (p. ex., caverne, fibrose, masses conglomérées, signes d'hypertension artérielle pulmonaire) Atteinte cardiaque, du système nerveux ou des yeux Insuffisance rénale ou hépatique Hypercalcémie modérée à sévère Défiguration de la peau (p. ex., lupus pernio) ou d'une maladie articulaire Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés pour traiter l'inconfort musculosquelettique. Le traitement symptomatique commence par les corticostéroïdes. La présence d'anomalies thoraciques à l'imagerie, sans symptômes significatifs, ni de preuves de déclin de la fonction de l'organe, ne constitue pas une indication thérapeutique. Un protocole standard repose sur la prednisone 20 mg à 40 mg par voie orale 1 fois/jour, selon les symptômes et la gravité de la maladie. Des protocoles un jour sur deux peuvent être utilisés, p. ex., prednisone 40 mg par voie orale 1 jour/2. Bien que les patients aient rarement besoin de > 40 mg/jour, des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour réduire les complications neurologiques. Une réponse est généralement observée en 6 à 12 semaines, ainsi les symptômes, autres marqueurs de gravité de la maladie, et les épreuves fonctionnelles respiratoires doivent être évalués une nouvelle fois entre 6 et 12 semaines. Les formes chroniques, insidieuses peuvent répondre plus lentement. Les corticostéroïdes sont réduits jusqu'à une dose d'entretien (p. ex., prednisone 10 à 15 mg/jour) après manifestation évidente de réponse, et sont poursuivis pendant 6 à 9 mois au minimum en cas d'amélioration. La durée de traitement optimale reste inconnue. Une diminution prématurée de la posologie d'entretien peut provoquer une rechute. Le traitement est arrêté progressivement en l'absence de réponse ou en présence d'une réponse équivoque. Les corticostéroïdes peuvent être arrêtés à terme chez la plupart des patients, mais la fréquence des rechutes pouvant atteindre 50% des cas, une surveillance doit être régulière, habituellement tous les 3 à 6 mois. La corticothérapie doit être reprise en cas de récidive de la symptomatologie. La production d'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) étant supprimée par de faibles doses de corticostéroïdes, les taux d'ECA sériques en série peuvent être utiles pour évaluer l'observance du traitement corticostéroïdien chez les patients qui ont des taux élevés d'ECA. Les corticostéroïdes inhalés peuvent soulager la toux en cas d'atteinte endobronchique. Un bronchodilatateur inhalé peut être ajouté en cas de maladie obstructive des voies respiratoires. Les corticostéroïdes topiques peuvent être utiles dans les maladies dermatologiques, des sinus ou oculaires. La prophylaxie contrePneumocystis jiroveciipneumonie est recommandée pendant la période au cours de laquelle les patients prennent > 20 mg de prednisone par jour ou son équivalent pendant plus d'un mois et dans le cas des patients qui prennent des immunosuppresseurs. L'alendronate ou un autre bisphosphonate peut représenter le traitement de choix de prévention de l'ostéoporose induite par les corticostéroïdes chez les sujets à risque (p. ex., les patients âgés). La prise de suppléments de calcium ou devitamine Dentraîne une hypercalcémie due à la production endogène devitamine Dactive (1,25 dihydroxyvitamine D) par des granulomes sarcoïdes. Les mesures de la calcémie et de la calciurie des 24 heures doivent être normales avant de débuter ces suppléments. La présence d'anomalies thoraciques à l'imagerie, sans symptômes significatifs, ni preuves de déclin de la fonction de l'organe, ne constitue pas une indication du traitement par corticostéroïdes. Les immunosuppresseurs sont prescrits lorsque Les patients ne tolèrent pas la prednisone La sarcoïdose est réfractaire à des doses modérées à élevées de prednisone La dose de prednisone ne peut être réduite en dessous de 10 à 15 mg/jour après 3 mois Avant d'ajouter d'autres immunosuppresseurs, les raisons possibles de l'absence d'amélioration clinique, telles qu'une non-compliance, une comorbidité (p. ex., asthme, insuffisance cardiaque, anémie), une hypertension artérielle pulmonaire, et une fibrose terminale doivent être évoquées. Le méthotrexate est l'immunosuppresseur le plus utilisé. Les patients doivent recevoir un essai de 6 mois de méthotrexate 10 à 15 mg/semaine. Avant de commencer le méthotrexate, les patients doivent être testés à la recherche d'une infection par le virus de l'hépatite B et le virus de l'hépatite C. Initialement, les corticostéroïdes et le méthotrexate sont administrés ensemble; puis sur 6-8 semaines, la dose de corticostéroïdes peut être réduite et, dans de nombreux cas, les corticostéroïdes peuvent être arrêtés. La réponse maximale au méthotrexate peut cependant prendre 6 à 12 mois. Dans de tels cas, la dose de prednisone doit être réduite plus lentement. Des NFS et des dosages des enzymes hépatiques répétés doivent initialement être effectués toutes les 2 à 4 semaines puis toutes les 6 à 12 semaines une fois une posologie stable atteinte. L'acide folique (1 mg par voie orale 1 fois/jour) est recommandé chez les patients traités par le méthotrexate pour réduire le risque d'effets indésirables. D'autres immunosuppresseurs sont l'azathioprine, le mycophénolate, le cyclophosphamide, le léflunomide et l'hydroxychloroquine. L'hydroxychloroquine 400 mg par voie orale 1 fois/jour ou 200 mg par voie orale 2 fois/jour peut être efficace dans le traitement de l'hypercalcémie, arthralgie, de la sarcoïdose avec atteinte cutanée ou des ganglions lymphatiques périphériques augmentés de volumes qui sont inconfortables ou sources de défiguration. Une évaluation ophtalmologique doit être effectuée avant le début de l'hydroxychloroquine et tous les 6 à 12 mois pendant le traitement pour surveiller sa toxicité oculaire. La rechute est fréquente après l'arrêt d'un immunosuppresseur. L'infliximab est habituellement utilisé comme médicament de 3e ligne pour traiter la sarcoïdose réfractaire et pour les patients intolérants aux corticostéroïdes et aux immunosuppresseurs mentionnés ci-dessus. Avant de débuter le traitement, les patients doivent avoir une intradermoréaction à la tuberculine ou un test de libération de l'interféron gamma pour dépister une tuberculose latente. L'infliximab est administré par voie intraveineuse à la dose de 3 à 5 mg/kg une fois, à nouveau 2 semaines plus tard, puis 1 fois/mois. 3 à 6 mois peuvent être nécessaire pour obtenir une réponse maximale. L'infliximab est habituellement associé à de faibles doses de méthotrexate ou d'azathioprine pour prévenir la formation d'anticorps contre lui. L'adalimumab peut être envisagé en cas de sarcoïdose oculaire ou cutanée et chez les patients qui ont été traités avec succès par l'infliximab mais qui ont développé des anticorps ou des réactions lors de la perfusion. L'adalimumab 40 à 80 mg par voie sous-cutanée est administré toutes les 1 à 2 semaines. Les patients qui ont des troubles du rythme ventriculaire ou un bloc cardiaque dû à une atteinte cardiaque doivent se voir implanté un Cardioverteurs-défibrillateurs implantables et recevoir un traitement médicamenteux. Aucun médicament n'a démontré d'efficacité pour prévenir la fibrose pulmonaire. Le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire associée à la sarcoïdose est un traitement de support par diurèse et supplémentation en oxygène. Le rôle des vasodilatateurs pulmonaires dans le traitement de l'hémoglobinurie paroxystique n'est pas bien établi; quelques petites études ont suggéré une efficacité, mais des études plus importantes sont nécessaires pour le confirmer ( Référence pour le traitement ). La transplantation d'organe est une option en cas d'atteinte pulmonaire, cardiaque ou hépatique terminale, bien que la maladie puisse réapparaître sur l'organe transplanté. Les patients qui ont une sarcoïdose et une altération modérée ou sévère de la fonction pulmonaire ou cardiaque sont à risque accru de développer des formes graves d' COVID-19 et de mort. Comme dans le cas d'autres maladies pulmonaires inflammatoires, pendant la pandémie de COVID-19, les immunosuppresseurs doivent être utilisés avec précaution. La 1.Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al: 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.Eur Respir J61(1): 1-144, 2023. doi:10.1183/13993003.00879-2022 