enfermedades infecciosas
COVID 19
Tratamiento del COVID 19
Tratamiento de sostén A veces, para la enfermedad leve a moderada con alto riesgo de enfermedad grave: nirmatrelvir en combinación con ritonavir; remdesivir (curso corto); molnupiravir Para la enfermedad grave: remdesivir; dexametasona; inmunomoduladores El tratamiento de la COVID-19 depende de la gravedad de la enfermedad y de la probabilidad de que el paciente desarrolle una enfermedad grave. Las pautas terapéuticas están evolucionando a medida que surgen nuevos datos (véaseNational Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines,Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19, yWorld Health Organization (WHO): Therapeutics and COVID-19: living guideline). Las definiciones de gravedad de los NIH son las siguientes: Enfermedad leve: pacientes que presentan cualquier signo o síntoma de COVID-19 (p. ej., fiebre, tos, dolor de garganta, malestar general, cefalea, dolor muscular) pero sin dificultad respiratoria, o disnea, hipoxemia, o imágenes torácicas anormales Enfermedad moderada: pacientes que presentan pruebas de enfermedad de las vías respiratorias inferiores obtenidas mediante valoración clínica o imágenes y una saturación de oxígeno (SpO2) ≥ 94% en el aire ambiente al nivel del mar Enfermedad grave: pacientes que presentan frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, SpO2 < 94% en el aire ambiente al nivel del mar (o, para los pacientes con hipoxemia crónica, una disminución > 3% desde el valor basal), relación entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) < 300 mmHg o infiltrados pulmonares > 50% Enfermedad crítica: pacientes con insuficiencia respiratoria, choque séptico y/o disfunción multiorgánica En la toma de decisiones terapéuticas debe considerarse la eficacia de determinados fármacos antivirales y anticuerpos monoclonales contra las variantes de circulación local (véaseOpen Data Portal: database of in vitro therapeutic activity against SARS-CoV-2 variants). Las opciones de tratamiento se enumeran en orden de preferencia según los datos disponibles en la actualidad y las variantes circulantes de SARS-CoV-2. La elección del tratamiento debe basarse en la disponibilidad del fármaco, la infraestructura para administrar el fármaco y los factores específicos del paciente, que incluyen la duración de los síntomas, las posibles interacciones farmacológicas y la insuficiencia hepática y renal. No hay datos sobre tratamientos combinados con las terapias actualmente disponibles; por lo tanto, solo debe administrarse 1 fármaco. Los límites de suministro y las limitaciones de administración pueden requerir que los médicos prioricen a los pacientes que probablemente recibirán el mayor beneficio (p. ej., prevenir la hospitalización y la muerte). Esto incluiría a pacientes que están infectados en lugar de expuestos y pacientes no vacunados, vacunados de forma incompleta o vacunados que no se espera que generen una respuesta inmunitaria adecuada debido a enfermedades que suponen inmunocompromiso. Estos tratamientos están destinados a prevenir la progresión a enfermedad grave en pacientes de alto riesgo. Se administran a los pacientes pocos días después del inicio de COVID-19 leve a moderada cuando su tratamiento es ambulatorio o si deben hospitalizarse debido a razones distintas de COVID-19); no se han estudiado las opciones de tratamiento (además de para el remdesivir) en pacientes hospitalizados debido a COVID-19. Elnirmatrelvir,un fármaco antiviral oral, administrado en combinación conritonavir, recibió la Autorización de Uso de Emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) de la Agencia Federal para Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la COVID-19 de leve a moderada en adultos y adolescentes (≥ 12 años de edad que pesan ≥ 40 kilogramos) con resultado positivo de la prueba viral directa de SARS-CoV-2 y que corren un riesgo elevado de progresión a COVID-19 grave. La combinación nirmatrelvir/ritonavir debe iniciarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico de COVID-19 y dentro de los 5 días del inicio de los síntomas. La dosificación es de dos comprimidos de 150 mg denirmatrelviry un comprimido de 100 mg deritonavirtomados conjuntamente por vía oral 2 veces al día durante 5 días. Este tratamiento farmacológico no está autorizado durante más de 5 días consecutivos. (See also theFDA EUA Factsheet.) Nirmatrelvires un inhibidor de la proteasa que escinde una proteína SARS-CoV-2 y, por lo tanto, inhibe la replicación del virus. El ritonavir es un inhibidor fuerte del citocromo P450 (CYP) 3A4 y actúa como un agente de refuerzo; enlentece el metabolismo del nirmatrelvir, lo que hace que permanezca en el cuerpo durante más tiempo a concentraciones más altas. administrada ≤ 5 días después del inicio de los síntomas redujo un 88% la proporción de personas hospitalizadas o muertas en relación con COVID-19 debido a cualquier causa hasta el día 28 en comparación con el placebo (0,8 frente a 6,3%) ( Referencias del tratamiento ). El uso de la combinaciónnirmatrelvir/ritonaviren personas con infección por HIV-1 no controlada o no diagnosticada puede inducir resistencia a los fármacos contra el HIV-1. La combinación denirmatrelvir/ritonavirpuede causar daño hepático, por lo que se debe tener precaución en pacientes con enfermedad hepática preexistente, anomalías de las enzimas hepáticas o hepatitis. El medicamento no se recomienda en pacientes con insuficiencia hepática grave. En pacientes con insuficiencia renal moderada, que se defne por una depuración de creatinina estimada (también llamada tasa de filtración glomerular estimada o eTFG) de 30 a 60 mL/minuto, la dosis se reduce a 150 mg de nirmatrelvir (un comprimido de 150 mg) con 100 mg de ritonavir (un comprimido de 100 mg), tomando ambos comprimidos 2 veces al día durante 5 días. No se recomienda la combinaciónnirmatrelvir/ritonaviren pacientes con insuficiencia renal grave (eGFR < 30 mL/minuto). Se ha informado el regreso de los síntomas en algunos pacientes después del uso denirmatrelvir/ritonavir, y las pruebas de PCR y antígeno para SARS-CoV-2 pueden volver a ser positivas, incluso en pacientes que permanecen asintomáticos. En la actualidad, no se recomienda tratamiento adicional, pero se les debe recomendar a los pacientes que vuelvan a aislarse si se producen síntomas de rebote o se obtienen nuevas pruebas positivas. (See alsoCDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatment.) El fármaco combinado denirmatrelvir/ritonavirtiene diversas interacciones medicamentosas graves conocidas y posibles; los fármacos concomitantes deben evaluarse antes de iniciar el tratamiento. Para obtener una lista de estas interacciones medicamentosas, véaseFDA EUA Fact Sheet(Ficha descriptiva de la Autorización de Uso de Emergencia [EUA] de la Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos [FDA]). Elremdesivir,un antiviral intravenoso, se utiliza para tratar la enfermedad leve a moderada por COVID-19 en adultos y adolescentes (≥ 12 años que pesan ≥ 40 kg) que tienen resultados positivos en las pruebas virales directas para SARS-CoV-2 y alto riesgo de progresión a COVID-19 grave. Debe iniciarse tan pronto como sea posible y dentro de los 7 días posteriores al inicio de los síntomas. La dosis de un curso de 3 días de remdesivir es de 200 mg IV en el día 1 y 100 mg IV en los días 2 y 3. El tratamiento puede extenderse a 5 días para los pacientes que progresan a enfermedad grave. durante 3 días desde los primeros 7 días del inicio de los síntomas redujo las tasas de hospitalización o muerte hasta el día 28 en comparación con el placebo en un 87% (0,7 frente a 5,3%) ( Referencias del tratamiento ). Elmolnupiravir,un antiviral oral, es un análogo nucleósido que actúa través de la introducción de errores en el genoma viral de SARS-CoV-2 e inhibe la replicación viral. Ha recibido una Autorización de Uso de Emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) para tratamiento de la Agencia Federal para Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la COVID-19 de leve a moderada en adultos no hospitalizados ≥ 18 años de edad con resultados positivos de las pruebas virales directas de SARS-CoV-2 y con riesgo elevado de progresión a enfermedad grave, incluida la hospitalización o la muerte, y para aquellos pacientes cuyas opciones de tratamiento alternativas contra la COVID-19 autorizadas por la FDA no son accesibles o no son apropiadas desde el punto de vista clínico. Elmolnupiravirdebe iniciarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico de COVID-19 y dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas. elmolnupiravirse administra en cuatro cápsulas de 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 días. El molnupiravir no está autorizado para su uso durante más de 5 días consecutivos. (See also theFDA EUA Factsheet for Molnupiravir.) Elmolnupiravirpuede tener un efecto sobre la aparición de nuevas variantes de SARS-CoV-2 atendiendo a una preocupación teórica; sin embargo, los datos de genotoxicidad disponibles y el curso de tratamiento limitado de 5 días llevan a estimar que el riesgo es bajo.Molnupiravirno está autorizado para su uso en pacientes < 18 años de edad, ya que puede afectar el crecimiento óseo y cartilaginoso.Molnupiravirno se recomienda para su uso durante el embarazo porque los estudios de reproducción en animales sugirieron que elmolnupiravirpuede causar daño fetal cuando se administra a pacientes embarazadas. Se recomienda a las mujeres en edad fértil que utilicen un método anticonceptivo fiable de manera correcta y sistemática durante el tratamiento conmolnupiraviry durante 4 días después de la dosis final. Se recomienda a los varones con potencial reproductivo sexualmente activos con mujeres en edad fértil que utilicen un método anticonceptivo fiable de manera correcta y sistemática durante el tratamiento conmolnupiraviry durante al menos 3 meses después de la dosis final. durante 5 días a partir de los 5 días del inicio de los síntomas redujo las tasas de hospitalización o de mortalidad hasta el día 29 en comparación con el placebo (6,8 frente a 9,7%) ( Referencias del tratamiento ). Bamlanivimab más etesevimab, casirivimab más imdevimab y sotrovimabson terapias de anticuerpos monoclonales neutralizadores anti-SARS-CoV-2 (mAb). La FDA recomendó (22 de abril de 2022) su uso para el tratamiento de COVID-19 porque Omicron se ha convertido en la variante dominante en los Estados Unidos y las nuevas subvariantes circulantes de Omicron son resistentes a su actividad neutralizante (véaseNIH: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies). Elbebtelovimabes un anticuerpo monoclonal neutralizante anti-SARS-CoV-2 que conservó la actividad contra las primeras variantes de Omicron, pero no se espera que neutralice las subvariantes de Omicron BQ.1 y BQ.1.1 más tardías y predominantes en la actualidad; por lo tanto, a partir del 30 de noviembre de 2022, no está autorizado el uso de bebtelovimab en los Estados Unidos (véaseFDA Announces Bebtelovimab is Not Currently Authorized in Any US Region). Las opciones de tratamiento recomendadas para la infección grave incluyen el fármaco antiviral remdesivir, el corticosteroide dexametasona y otros fármacos inmunomoduladores como baricitinib, tocilizumab y sarilumab. Estos pueden usarse en combinación, y las decisiones terapéuticas deben tener en cuenta la fase de la enfermedad del paciente, a menudo caracterizada por el grado de hipoxia y apoyo respiratorio. Los fármacos antivirales tienen más probabilidades de proporcionar beneficios en fases más tempranas del curso de la enfermedad cuando esta es consecuencia de la replicación viral activa, mientras que las terapias antiinflamatorias e inmunomoduladoras son más adecuadas para fases más avanzadas del curso de la enfermedad, cuando la respuesta inflamatoria del huésped y la desregulación inmunitaria dirigen el estado de la enfermedad. (Véase tambiénNIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19.) Las opciones de tratamientopara los pacientes que requieren oxígeno suplementario pero no apoyo respiratorio adicionalson: Remdesivir solo Dexametasona sola Remdesivir más dexametasona El fármaco antiviralremdesivirse utiliza para tratar a pacientes adultos y pediátricos ≥ 28 días de edad y con un peso ≥ 3 kg que requieren hospitalización por COVID-19. La dosis recomendada para adultos y pacientes pediátricos de ≥ 40 kg es una dosis de carga única de 200 mg administrada el día 1 a través de una infusión intravenosa seguida de dosis de mantenimiento de 100 mg desde el día 2 a través de infusión intravenosa. La dosis recomendada para pacientes pediátricos ≥ 28 días de vida y con un peso de 3 kg hasta menos de 40 kg es una dosis de carga única de 5 mg/kg en el día 1 a través de una infusión intravenosa, seguida de una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg desde el día 2 a través de infusión intravenosa. La duración recomendada del tratamiento es de 5 días, pero está aprobada para su uso hasta 10 días en pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva y/u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC). Los beneficios del tratamiento antiviral en este grupo no son concluyentes. se asoció a una mejoría clínica más temprana para los pacientes que requieren oxígeno suplementario pero no ventilación mecánica u otros niveles más altos de apoyo ( Referencias del tratamiento ). Esta reducción del tiempo necesario para la recuperación también se observó en un ensayo controlado aleatorizado ambulatorio (PINETREE) ( En general, los estudios deremdesivirapoyan su uso temprano en la infección (antes de los días 7 a 10) cuando la replicación viral activa es más probable que contribuya a la enfermedad. El uso deremdesivirtambién se puede considerar en pacientes hospitalizados que no requieren oxígeno suplementario, aunque no se dispone de datos en esta población.Remdesivirno se recomienda para pacientes con una TFGe < 30 mL/minuto. La función renal debe controlarse antes del tratamiento con remdesivir y después del mismo. (See also theNIH treatment guidelines on remdesivir.) mostró un beneficio de supervivencia para aquellos que requieren oxígeno suplementario o ventilación mecánica en el ensayo RECOVERY ( Referencias del tratamiento ). Es probable que su beneficio sea mayor en pacientes cuya enfermedad se debe a la respuesta inflamatoria a la infección. Si no se dispone de La combinación deremdesivirydexametasonase usa comúnmente en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno suplementario dentro de los primeros 10 días de la enfermedad, cuando la replicación viral y la inflamación del huésped pueden estar contribuyendo a la presentación clínica. Para los pacientes que requieren ventilación no invasiva (incluidos los sistemas de suministro de oxígeno de alto flujo),las opciones de tratamiento incluyen La dexametasona se recomienda para todos los pacientes. Se puede agregar remdesivir con especial consideración a los pacientes dentro de los 7 a 10 días posteriores al inicio de los síntomas. Deben considerarse fármacos inmunomoduladores adicionales, en particular en pacientes con deterioro rápido o signos de inflamación sistémica. Entre otros inmunomoduladores se encuentra el inhibidor de JAKbaricitinib(o tofacitinib si no está disponible) o el inhibidor de IL-6tocilizumab(o sarilumab si no está disponible). Estas recomendaciones se basan en análisis de subgrupos de numerosos ensayos clínicos aleatorizados (COV-BARRIER, ACTT-2) y abiertos (REMAP-CAP, RECOVERY) que mostraron un beneficio en la supervivencia con la adición de uno de estos fármacos en pacientes que requieren este nivel de apoyo respiratorio. Estos fármacos son inmunodepresores potentes, y el beneficio potencial debe sopesarse frente al riesgo inmunodepresor adicional en pacientes con sospecha de una infección bacteriana o micótica grave concomitante o con riesgo elevado de infecciones oportunistas debido a una enfermedad inmunodepresora subyacente. VéaseNIH treatment guidelines on immunomodulators(directrices del tratamiento con inmunomoduladores de los Institutos Nacionales de la Salud, NIH) para obtener más detalles sobre la selección apropiada de pacientes para estas terapias. Para los pacientes que requieren ventilación mecánica o OMEC,se recomienda la administración de dexametasona en todos los pacientes. Se debe considerar la adición de tociluzumab dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se han considerado muchas terapias para el tratamiento o la prevención de la COVID-19 queno se recomiendan actualmente: El plasma de convalecencia no se recomienda actualmente para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19. Los datos procedentes de varios ensayos clínicos aleatorizados ( Referencias del tratamiento ) y un exhaustivo registro asociado a un programa de acceso ampliado no mostraron un beneficio significativo en esta población y sugieren una asociación potencial con una mayor necesidad de ventilación mecánica. Puede considerarse en pacientes no hospitalizados con enfermedad de leve a moderada y riesgo elevado de progresión a enfermedad grave si no hay otras opciones de tratamiento disponibles. La inmunoglobulina inespecífica (IVIG) y la terapia con células madre mesenquimatosas tampoco se recomiendan. Se han utilizado terapias inmunomoduladoras adicionales que incluyen interferones, inhibidores de la quinasa e inhibidores de la interleucina, pero no se dispone de datos suficientes para recomendar su uso habitual fuera de los ensayos clínicos. Otros fármacos que se han utilizado son azitromicina y antirretrovirales, pero no se dispone de datos suficientes para apoyar su uso fuera de los ensayos clínicos. Múltiples ensayos clínicos realizados con el retroviral para el HIV lopinavir/ritonavir y los fármacos antipalúdicos cloroquina e hidroxicloroquina han demostrado que dichos fármacos no son beneficiosos. La combinación de la ausencia de beneficios y las toxicidades asociadas a lacloroquinay a lahidroxicloroquinaha llevado a recomendar que no se utilicen para el tratamiento de la COVID-19 (véaseNIH COVID-19 Treatment Guidelines: Chloroquine or Hydroxychloroquine and/or Azithromycin). Tampoco existen ensayos clínicos aleatorizados que documenten la utilidad del fármaco antiparasitario ivermectina para la prevención o el tratamiento de la COVID-19 ( Referencias del tratamiento ). Un estudio reciente aleatorizado controlado con placebo de gran envergadura no mostró efecto alguno de la El inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) fluvoxamina se ha estudiado en 2 ensayos clínicos aleatorizados de pacientes ambulatorios sintomáticos con COVID-19 con beneficio incierto y tendencia potencial a aumentar el daño; por lo tanto, no se recomienda su uso fuera de un ensayo clínico. El comité de los NIH concluyó que no hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra el uso de la OMEC en adultos con COVID-19 e hipoxemia refractaria (véaseNIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [May 31, 2022]). [Institutos Nacionales de la Salud, NIH: Declaraciones del panel sobre las directrices de tratamiento referentes a la anticoagulación en pacientes hospitalizados con COVID-19]). Actualmente, debe considerarse la Anticoagulantes terapéutica en pacientes hospitalizadas no embarazadas que requieren suplementos de oxígeno, pero no requieren cuidados intensivos si tienen un dímero D elevado y no presentan riesgo de sangrado grave. El riesgo de eventos adversos por hemorragia supera al beneficio potencial en pacientes críticos. Se debe considerar la profilaxis anticoagulación farmacológica para todos los demás pacientes. El tratamiento con fármacos como el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o la terapia con bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) debe continuarse, si es necesario, para condiciones médicas concomitantes pero no se debe instaurar como tratamiento para la COVID-19. No existen pruebas científicas de que el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) esté relacionado con peores resultados, y se puede usar acetaminofeno (paracetamol) o AINE durante el tratamiento de la COVID-19. El control respiratorio del paciente con COVID-19 no intubado e intubado debe tener en cuenta la tendencia a la hipoxia. Las medidas adyuvantes no farmacológicas como el reposicionamiento frecuente y la deambulación pueden ser útiles. Las decisiones terapéuticas deben tomarse con objeto de controlar mejor al paciente, pero también se debe tener en cuenta el riesgo de exposición de los profesionales de la salud y el uso óptimo de los recursos. La intubación es un momento especial de riesgo de exposición del profesional sanitario a aerosoles infecciosos y debe realizarse con extremo cuidado. 1.Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oralnirmatrelvirfor high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19.N Engl J Med386(15):1397-1408, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2118542 2.Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R et al: Earlyremdesivirto prevent progression to severe covid-19 in outpatients.N Engl J Med386(4):305-315, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116846. Epub 2021 Dec 22. 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