trastornos neurológicos
Cómo hacer una punción lumbar
Descripción paso a paso del procedimiento
Colocar al paciente en la posición correcta, utilizando un asistente si es necesario. Identificar el sitio de inserción de la aguja en forma clínica: palpar las apófisis vertebrales lumbares para identificar la más cercana a una línea imaginaria entre la parte superior de las crestas ilíacas posteriores superiores; la apófisis espinosa más cercana suele ser L4 (a veces L3 en las mujeres). El punto de inserción es la depresión justo caudal a estes apófisis espinosa (es decir, en el espacio entre L3-L4 para la apófisis de L4). Marcar el sitio con un rotulador para marcar la piel. Aunque el espacio intervertebral L3-L4 es el sitio de inserción habitual, el espacio entre L4-L5 o L2-L3 es aceptable. En los niños, aplicar anestésico cutáneo tópico y aguardar para que surta efecto. Limpiar el sitio de inserción con solución antiséptica mediante una serie de círculos concéntricos crecientes que alcanzan unos 20 cm de diámetro. Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto. Si se utiliza yodo o clorhexidina, eliminarlo con alcohol para evitar su introducción en el espacio subaracnoideo cuando se aplica la aguja espinal. Colocar el equipo estéril en una bandeja para equipo estéril y cubrir con un campo estéril. Colocarse guantes estériles. Si tiene síntomas respiratorios, use una mascarilla facial. En cumplimiento de protocolos de aislamiento, se debe vestir bata, barbijo y gorra. Ensamblar el manómetro, la llave de paso y el tubo de conexión corto. El tubo de conexión corto permite cierto movimiento libre, lo que ayuda a evitar que el movimiento inesperado del aparato conectado (p. ej., si el paciente se mueve en forma súbita) desplace la aguja. Asegurar un movimiento delicado de la llave de paso, la aguja espinal y el estilete. Colocar campos estériles alrededor del sitio. Crear un habón de anestésico en el sitio de entrada de la aguja de calibre 25 y luego anestesiar más profundamente en los tejidos blandos a lo largo de la trayectoria prevista para la inserción de la aguja. Acomodar bien el estilete en la aguja espinal siempre que se avance o se retire. Sostener una aguja espinal biselada con el bisel hacia el lado derecho o izquierdo del paciente (es decir, hacia arriba para un paciente en decúbito lateral). La aguja puede sostenerse con una mano, pero sostener la aguja con las dos manos permite un mejor control en caso de que el paciente se mueva o experimente sacudidas. Palpar la cresta ilíaca y las apófisis espinosas para reconfirmar el sitio de la inserción. Insertar la aguja apuntando hacia el ombligo, aproximadamente 15° en dirección cefálica, y avanzar pequeños incrementos de aproximadamente 2 a 3 mm. Puede palparse un resalto cuando la aguja perfora el ligamento amarillo (para ingresar en el espacio epidural) y a veces cuando la aguja perfora la duramadre (para ingresar en el espacio subaracnoideo). En los niños, estos ruidos suelen ser menos evidentes. A menudo, debe avanzarse la aguja gran parte de su longitud antes de llegar al espacio subaracnoideo. Retirar el estilete entre los avances de la aguja para controlar el flujo de LCR (que indica el acceso al espacio subaracnoideo); reinsertar el estilete antes de continuar avanzando la aguja. Si la aguja contacta el hueso, debe retirarse hasta el nivel subcutáneo, dirigirse más en dirección cefálica y luego reinsertarse. Asegurar que la aguja está dirigida hacia el canal espinal, y no hacia uno de los lados. Si se recupera sangre tras una inserción profunda, la aguja puede haber ingresado en el plexo venoso en el lado ventral del cordón. Retirar la aguja en pequeños pasos sucesivos (p. ej., de a 1 mm), mientras se comprueba el retorno del LCR en cada paso. La punta de la aguja a veces está bloqueada por las raíces nerviosas u otros tejidos. Si no se obtiene LCR a pesar de que la penetración del espacio subaracnoideo parece ser exitosa, girar la aguja 90° y volver a comprobar. Una vez que se alcanza el espacio subaracnoideo, se reinserta el estilete y no se avanza más la aguja. Esta punción lumbar se realiza con el paciente en decúbito lateral y con la aguja de punción lumbar insertada en el espacio intervertebral L3-L4. Por lo general, se realiza una manometría, pero puede omitirse si los pacientes están en estado crítico y debe omitirse en los pacientes sentados porque estas mediciones no son fiables. Retirar el estilete de la aguja espinal. Unir el manómetro, la llave de paso y la tubuladura a la aguja. Mantener el manómetro nivelado con la aguja espinal. Abra la llave de paso. El LCR se eleva en el tubo del manómetro a una altura que representa la presión de apertura del LCR, que se lee en las marcas en el tubo. El menisco de la columna de LCR debe fluctuar ligeramente con las respiraciones. La altura normal de la columna de líquido (presión del LCR) es de 7 a 18 cm. Si la presión es baja, indicarle al paciente que estire un poco las piernas para mejorar el flujo de LCR. Si la presión no se modifica con la respiración, en particular si la presión es baja, rotar la aguja 90° para aliviar una posible obstrucción por un nervio o si la aguja no está ubicada en toda su longitud en el espacio subaracnoideo. Nunca aspirar LCR. Si se ha realizado una manometría de LCR, se debe drenar el LCR del manómetro en el primer tubo de recolección. Cuando el manómetro se ha vaciado, debe retirarse. En orden numérico, se debe permitir la salida de alrededor de 1 a 2 mL de LCR en cada uno de los 4 tubos de recolección. Los volúmenes mayores (hasta 30 a 40 mL) pueden ser útiles en algunas pruebas, como la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes, hongos (p. ej.,Cryptococcus neoformans,Coccidioides immitis) o meningitis carcinomatosa. Solicitar recuento celular y diferencial en el primero y el tercer tubo para poder comparar los recuentos en presencia de glóbulos rojos. (Una fuerte disminución en el recuento de glóbulos rojos del primer al tercer tubo es compatible con una punción traumática). Hacer otras pruebas, incluyendo niveles de proteínas y glucosa, bandas oligoclonales (si es necesario) y pruebas microbiológicas, del segundo tubo y, si es necesario, del LCR que queda del primero y/o el tercer tubo. Considerar la posibilidad de congelar el cuarto tubo en caso de que se necesiten estudios adicionales no anticipados. Consultar con el laboratorio para ver cuánto tiempo almacena las muestras y pedirles que mantengan la muestra durante un período más prolongado si es necesario. Vuelva a insertar el estilete en la aguja. Retirar suavemente la aguja. Aplicar un vendaje adhesivo. 