pädiatrie
Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern
Behandlung der HIV Infektion bei Säuglingen und Kindern
Kombinationen von antiretroviralen (ARV) Medikamenten (antiretrovirale Therapie [ART]) Unterstützende Behandlung Die Kombinations-ART ist individuell auf das Kind zugeschnitten, umfasst aber meistens drei Medikamente: Zwei Nukleosid-/Nukleotid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)plus Ein Integrase-Strang-Transfer-Inhibitor (INSTI)oderein Proteaseinhibitor Manchmal wird ein nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI) zusammen mit 2 NRTIs verabreicht. Aufgrund des Erfolgs der Kombinations-ART liegt der aktuelle Schwerpunkt auf der Behandlung der HIV-Infektion als chronische Krankheit und den daraus folgenden medizinischen und sozialen Fragen. Wichtige langfristige medizinische Fragen befassen sich mit der Notwendigkeit, HIV- und Drogenkriminalität und metabolische Komplikationen in den Griff zu bekommen sowie den altersbedingten Unterschieden in der Pharmakokinetik und der Pharmakodynamik von Medikamenten Rechnung zu tragen. Zu den sozialen Aspekten gehören die Notwendigkeit, mit dem Druck von Gleichaltrigen umzugehen, den schulischen Erfolg und eine angemessene Berufswahl zu gewährleisten und die Kinder über Übertragungsrisiken aufzuklären. Jugendliche haben oft Schwierigkeiten, eine Gesundheitsberatung aufzusuchen und brauchen besondere Hilfe bei der Befolgung der Therapie. Zu den Herausforderungen für Säuglinge und jüngere Kinder gehören der Mangel an pädiatrischen pharmakokinetischen Daten für neuere Wirkstoffe, die Schmackhaftigkeit und Verträglichkeit von Flüssigformulierungen und das Fehlen von fest dosierten Kombinationstabletten. Kinder und Jugendliche sollten in Zusammenarbeit mit Experten, die Erfahrung in der Behandlung von pädiatrischen HIV-Infektion haben, behandelt und beraten werden. (Für eine Diskussion einiger ARV-Medikamente und Dosierungen siehe Antiretrovirale Therapie bei Kindern und siehe die Der Beginn der ART bei Kindern ist ähnlich wie bei Erwachsenen; grundsätzlich sollten alle Kinder mit einer HIV-Infektion so schnell wie möglich mit ART behandelt werden (rascher Beginn, innerhalb von 1 bis 2 Wochen nach der Diagnose). Es gibt sowohl einen breiten Konsens als auch Belege aus klinischen Studien für einen frühen Beginn der ART bei Säuglingen mit HIV-Infektion. Das Ziel der Therapie ist in allen Altersgruppen ähnlich wie bei Erwachsenen: Unterdrückung der HIV-Replikation (gemessen an der HIV-Plasmaviruslast). Aufrechterhaltung oder Erreichen von altersnormalen CD4+-Zahlen und Prozentsätzen mit dem geringsten Ausmaß an Medikamententoxizität. Bevor die Entscheidung getroffen wird, die Therapie zu beginnen, sollte der Arzt eine umfassende Beurteilung der Bereitschaft der Bezugsperson und des Kindes, die Gabe des ARV-Medikaments einzuhalten, vornehmen und die möglichen Vorteile und Risiken der Therapie besprechen. Da die Therapieschemata sich schnell ändern, empfiehlt es sich, einen Experten zur Beratung zu konsultieren. Der Erfolg der antiretroviralen Arzneimitteltherapie hängt von der Compliance des Kindes und seiner Familie ab. Noncompliance führt nicht nur dazu, dass die HIV-Krankheit nicht unter Kontrolle gebracht wird, sondern auch zu Medikamenten-resistenten HIV-Stämmen und zur erschwerten Auswahl einer zukünftigen Therapie. Hinderungsgründe für eine Mitarbeit sollten vor Beginn einer Behandlung aus dem Weg geräumt werden. Zu den Hindernissen gehören die Verfügbarkeit und die Schmackhaftigkeit von Tabletten oder Suspensionen, unerwünschte Wirkungen (einschließlich solcher, die auf Wechselwirkungen mit der derzeitigen Therapie zurückzuführen sind), pharmakokinetische Faktoren wie die Notwendigkeit, einige Medikamente mit der Nahrung oder nüchtern einzunehmen, und die Abhängigkeit des Kindes von anderen bei der Verabreichung von Medikamenten (und Eltern mit HIV-Infektion können Probleme haben, sich an die Einnahme ihrer eigenen Medikamente zu erinnern). Neuere Kombinationspräparate, die einmal oder zweimal täglich eingenommen werden, und schmackhaftere pädiatrische Formulierungen tragen dazu bei, die Compliance zu verbessern, und die zunehmende Verfügbarkeit von einmal täglich einzunehmenden Kombinationstabletten für ältere Kinder und Erwachsene hat vielen Jugendlichen mit einer HIV-Infektion geholfen. Compliance kann bei Jugendlichen unabhängig davon, ob sie perinatal infiziert wurden oder ob sie die HIV-Infektion später durch sexuelle Aktivität oder Injektionsdrogenkonsum erworben haben, besonders problematisch sein. Jugendliche haben komplexe biopsychosoziale Probleme, wie z. B. ein geringes Selbstwertgefühl, chaotische und unstrukturierte Lebensumstände, die Angst, wegen ihrer Krankheit ausgegrenzt zu werden; all diese Probleme können die Einhaltung der antiretroviralen Therapie (ART) reduzieren. Darüber hinaus sind Jugendliche aufgrund ihres Entwicklungsstandes eventuell nicht dazu in der Lage, zu verstehen, warum antiretrovirale Medikamente in Zeiten asymptomatischer Infektion notwendig sein können, und sie sorgen sich eventuell sehr über die Nebenwirkungen. Trotz ihres häufigen Kontakts mit dem Gesundheitssystem haben perinatal infizierte Jugendliche eventuell Angst vor ihrer HIV-Infektion, leugnen sie, misstrauen Informationen, die vom Pflegeteam zur Verfügung gestellt werden, und tun sich schwer mit dem Übergang zum Erwachsenengesundheitssystem (siehe Übergang zur Erwachsenenpflege ). Die Behandlungspläne für Jugendliche müssen unter Berücksichtigung dieser Aspekte erstellt werden. Auch wenn es das Ziel ist, Compliance der Jugendlichen zu einer maximal potenten Therapie mit antiretroviralen Medikamenten zu erreichen, kann eine realistische Einschätzung der Reife und der Unterstützungssysteme des Jugendlichen nahelegen, dass der Behandlungsplan mit der Konzentration auf die Vermeidung opportunistischer Erkrankungen beginnen sollte und dass Informationen über Dienstleistungen der reproduktiven Gesundheit, Wohngelegenheiten und darüber, wie man in der Schule erfolgreich bleibt, vermittelt werden sollten. Sobald die Pflegeteammitglieder davon überzeugt sind, dass der Jugendliche eine angemessene Unterstützung erhält, können sie genau entscheiden, welche ARV-Medikamente am besten sind. Die klinische und labortechnische Überwachung ist wichtig, um rechtzeitig eine Medikamententoxizität und ein Fehlschlagen der Therapie zu erkennen. Zu Beginn der Behandlung und zu Beginn der ART (und bei Änderung der ART-Therapie): Körperliche Untersuchung, Adhärenzbeurteilung, Blutbild, Serumchemiewerte einschließlich Elektrolyte, Leber- und Nierenests, HIV-Plasma-Viruslast, CD4+ Lymphozytenzahl, und bei jugendlichen Mädchen ein Schwangerschaftstest. Alle 3 bis 4 Monaten: Körperliche Untersuchung, Adhärenzbewertung, Blutbild, Werte der Serumchemie, einschließlich Elektrolyte, Leber- und Nierentests, HIV-Plasma-Viruslast und CD4+-Lymphozytenzahlen. Alle 6–12 Monate: Lipidprofile und Urinanalyse; vollständiges Blutbild und serumchemische Werte, einschließlich Elektrolyte, sowie Leber- und Nierentests, falls nicht bereits bei Patienten mit stabilem klinischen Status durchgeführt; Beurteilung der Compliance HIV-genotypische Resistenztests sollten beim Eintritt in die Pflege und bei ART-Veränderungen aufgrund eines mutmaßlichen virologischen Versagens durchgeführt werden. WennAbacavirgegeben wird, muss der humanes Leukozytenantigen-B* 5701-Status getestet werden; Abacavir sollte nur Patienten verabreicht werden, die humanes Leukozytenantigen-B*5701-negativ sind. Diese Tests werden meist zu Beginn der Behandlung durchgeführt, damit die Sicherheit einer möglichen künftigen Anwendung vonAbacavirbekannt ist. Wenn Kinder einen stabilen Behandlungszustand, d. h. nicht nachweisbare HIV-RNA und normale altersangepasste CD4+-Lymphozytenzahlen ohne klinische Anzeichen von Toxizität für mindestens 12 Monate, und ein stabiles familiäres Unterstützungssystem haben, verlängern viele Kliniker das Intervall der Laboruntersuchungen alle 6-12 Monate. Klinische Besuche alle drei Monate mit Messung der HIV-Plasmaviruslast sind jedoch wertvoll, da die Ärzte die Möglichkeit haben, die Adhärenz zu überprüfen, das Wachstum und die klinischen Symptome zu überwachen und die gewichtsbasierte Dosierung der antiretroviralen Medikamente bei Bedarf zu aktualisieren. Eine prophylaktische Behandlung wird bei bestimmten HIV-infizierten Kindern zur Prävention der Pneumocystis jirovecii-Pneumonie und Infektionen mit Prophylaxe gegenPneumocystis- Lungenentzündungist indiziert für HIV-infizierte Kinder≥6 Jahre mit CD4+-Zellzahl<200 Zellen/mcl oder CD4+-Prozentsatz<14% HIV-infizierte Kinder von 1 bis < 6 Jahre mit CD4+-Zellzahl<500 Zellen/mcl oder CD4+- Prozentsatz<22% Säuglinge mit HIV-Infektion, die sind<12 Monate alt, unabhängig von CD4+-Zellzahl oder -Prozentsatz Säuglinge von HIV-infizierten Frauen (Beginn mit 4–6 Wochen), bis eine HIV-Infektion entweder weitgehend ausgeschlossen werden kann (durch Dokumentation von 2 negativen virologischen Testergebnissen: einer mit≥2 Wochen und der zweite mit≥4 Wochen) oder endgültig ausgeschlossen werden kann (durch Dokumentation von 2 negativen virologischen Testergebnissen: einer mit≥1 Monat und der zweite mit≥4 Monaten). MERKE: Damit diese Kategorien für ein Ausschließen von HIV gültig sind, darf der Säugling nicht gestillt werden. Sobald eine Immunrekonstitution mit ART-Kombination auftritt, kann das Absetzen derPneumocystis- Pneumonieprophylaxe für HIV-infizierte Kinder, die>6 Monate eine ART-Kombination erhalten haben, in Betracht gezogen werden, wenn ihre CD4-Zellzahl und ihr CD4-Prozentsatz höher geblieben sind als die vorher beschriebenen Schwellenwerte nach>3 aufeinanderfolgenden Monaten. Anschließend sollte der CD4+-Prozentsatz und die Zellanzahl mindestens alle 3 Monate neu bewertet werden. Auch die Prophylaxebehandlung sollte wieder aufgenommen werden, wenn die ursprünglichen Kriterien erreicht sind. Das Medikament der Wahl für diePneumocystis-Prophylaxe in jedem Alter ist Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX). Die Dosierung ist TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2p.o. 2-mal täglich an 3 aufeinanderfolgenden Tagen (z. B. Montag, Dienstag, Mittwoch). Alternative Zeitpläne empfehlen die gleiche Dosis 2-mal täglich jeden Tag, die gleiche Dosis 2-mal täglich an alternierenden Tagen oder die doppelte Dosis (150 mg TMP/SMX 750 mg/m2) p.o. einmal täglich an 3 aufeinander folgenden Tagen/Woche. Einige Experten finden es einfacher, eine gewichtsbasierte Dosierung (TMP 2,5 bis 5 mg/SMX 12,5 bis 25 mg/kg p.o. 2-mal täglich) zu verwenden. Für Patienten, die TMP/SMX nicht vertragen können, ist Dapson 2 mg/kg (100 mg darf nicht überschritten werden) p.o. einmal täglich eine Alternative, vor allem für diejenigen<5 Jahre. Orales Atovaquon täglich gegeben oder inhalatives Pentamidin (300 mg über einen speziell entwickelten Inhalator für Kinder ≥ 5 Jahre) einmal monatlich ist eine weitere Alternative. Intravenöses Pentamidin wurde ebenfalls verwendet, ist jedoch weniger wirksam und toxischer. Prophylaxe gegen eine Infektion mitM. aviumKomplexist indiziert für Kinder≥6 Jahre mit CD4+-Zellzahl<50 Zellen/mcl Kinder von 2–6 Jahren mit CD4+-Zellzahl<75 Zellen/mcl Kinder von 1–2 Jahren mit CD4+-Zellzahl<500/mcl Kinder<1 Jahr mit CD4+-Zellzahl<750/mcl Wöchentliches Clarithromycin oder tägliches Azithromycin ist das Mittel der Wahl, und tägliches Rifabutin ist eine Alternative. Die HIV-Infektion bei einem Kind wirkt sich auf die ganze Familie aus. Für Familien mit einem Kind, das eine perinatal erworbene Infektion hat, wird eine serologische Untersuchung von Geschwistern und Eltern empfohlen. Für Familien ohne bekannte HIV-Infektion, die ein Kind mit HIV-Infektion adoptieren, ist dies möglicherweise nicht erforderlich. Der Arzt muss in diesem Fall erzieherische und beratende Aufgaben übernehmen. Das infizierte Kind sollte Methoden der Hygiene und des Verhaltens einüben, um das Infektionsrisiko für andere Menschen zu reduzieren. Wie viel und wann Kinder über die Krankheit informiert werden, hängt vom Alter und der Reife ab. Ältere Kinder und Jugendliche sollten über ihre Diagnose und die Möglichkeit der sexuellen Übertragung informiert und entsprechend beraten werden. Manche Familien möchten nicht mit Menschen außerhalb der unmittelbaren Familie über die Diagnose sprechen, weil es zur sozialen Isolation führen könnte. Schuldgefühle sind häufig. Familienmitglieder, darunter auch Kinder, können klinisch depressiv werden und Hilfe benötigen. Da eine HIV-Infektion nicht durch die typischen Kontakte zwischen Kindern erworben wird (z. B. durch Speichel oder Tränen), sollten HIV-infizierte Kinder die Schule ohne Einschränkungen besuchen dürfen. Ebenso gibt es keine inhärenten Gründe, die Aufnahme in Pflegefamilien, die Adoption oder die Kinderbetreuung von HIV-infizierten zu beschränken. Umstände, die ein erhöhtes Risiko für andere bedeuten (z. B. aggressives Beißen oder das Vorhandensein von exsudativen, nässenden Hautveränderungen, die nicht abgedeckt werden können), können besondere Vorsichtsmaßnahmen erfordern. Die Zahl der Mitarbeiter der Schule, die in den Zustand des Kindes eingeweiht sind, sollte gerade so groß sein, dass eine angemessene Unterstützung gewährleisten ist. Die Familie hat das Recht, die Schule zu informieren, aber die Menschen, die an der Pflege und Erziehung eines infizierten Kindes beteiligt sind, müssen das Recht des Kindes auf den Schutz seiner Privatsphäre respektieren. Jede Weitergabe von Informationen sollte nur mit der informierten Einwilligung der Eltern oder der Erziehungsberechtigten und der altersgerechten Zustimmung des Kindes erfolgen. Impfpläne für das Kindesalter (einschließlich für Die wichtigste Ausnahme ist, dassvirale Lebend-Impfstoffe und bakterielle Lebend-Impfstoffe(z. B. Bacille Calmette-Guérin [BCG]) vermieden werden sollten oder nur unter bestimmten Umständen zu verwenden sind (siehe Tabelle). Ein oraler Polio-Lebendimpfstoff (der in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich ist, aber in anderen Teilen der Welt immer noch verwendet wird) und ein abgeschwächter Influenza-Lebendimpfstoff werden nicht empfohlen; der inaktivierte Polio-Impfstoff sollte jedoch gemäß dem Routineplan verabreicht werden, und die Influenza-Impfstoff sollte jährlich erfolgen. Der Impfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) und der Der orale Rotavirus-Lebendimpfstoff kann Säuglingen, die HIV-exponiert oder HIV-infiziert sind, gemäß dem Impfpläne für das Kindesalter werden. Die Datenlage über Sicherheit und Wirksamkeit ist für symptomatische Säuglinge beschränkt, aber es ist sehr wahrscheinlich, dass die Impfung vor allem in Gegenden von Vorteil ist, in denen der Rotavirus zu einer signifikanten Sterblichkeit führt. Der Bacille Calmette-Guérin-Impfstoff wird in den USA nicht empfohlen, da sie eine Region mit niedriger Tuberkulose-Prävalenz sind. Allerdings wird das Bacille Calmette-Guérin (BCG) in anderen Teilen der Welt, vor allem in Ländern, in denen die Tuberkulose-Prävalenz hoch ist, routinemäßig verwendet; viele dieser Länder haben auch eine hohe HIV-Prävalenz bei gebärfähigen Frauen. BCG als bakterieller Lebendimpfstoff hat bei Kindern mit HIV-Infektion einige Schäden verursacht, schützt aber wahrscheinlich Kinder ohne HIV-Infektion und sogar einige Kinder mit HIV-Infektion vor dem Erwerb von TB. Deswegen empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation nun, dass Kinder, von denen bekannt ist, dass sie HIV-infiziert sind, nicht länger mit dem Bacille Calmette-Guérin-Impfstoff immunisiert werden sollten, auch wenn sie asymptomatisch sind. Jedoch kann Bacille Calmette-Guérin asymptomatischen Säuglingen mit unbekanntem HIV-Infektionsstatus, die von HIV-infizierten Frauen geboren wurden, in Abhängigkeit von der relativen Inzidenz von Tuberkulose und HIV in der jeweiligen Region gegeben werden. Bacille Calmette-Guérin kann auch asymptomatischen Säuglingen, die von Frauen mit unbekanntem HIV-Infektionsstatus geboren wurden, gegeben werden. In einigen Regionen der Welt erhalten Kinder routinemäßig den Vorbeugung oder den Kinder mit einer HIV-Infektion zeigen eine schlechte Immunantwort auf Impfungen. Sie sollten unabhängig von ihrem Impfstatus als anfällig betrachtet werden, wenn sie dem Risiko einer durch Impfung zu verhindernden Krankheit wie Masern oder Tetanus ausgesetzt sind. Diese Kinder sollten passiv mit intravenösem Immunglobulin immunisiert werden. Intravenöses Immunglobulin sollte auch jedem nichtgeimpften Haushaltsmitglied gegeben werden, das Kontakt mit Masern hatte. zusammenleben, sollten den i Poliomyelitis-Impfstoff statt einer Schluckimpfung erhalten. Influenza- (inaktiviert oder lebend), MMR-, Windpocken- und Rotavirus-Impfstoffe können in der Regel wie üblich verabreicht werden, da diese Virenimpfstoffe im Allgemeinen nicht durch die Geimpften übertragen werden. Erwachsene Familienangehörige sollten eine jährliche Influenza-Impfung (inaktiviert oder lebend) erhalten, um das Risiko der Übertragung der Influenza auf die HIV-infizierte Person zu reduzieren. Zusätzliche Empfehlungen für Kinder mit HIV-Infektionsind 1 bis 2 Monate nach der letzten Dosis der Hepatitis B-Impfstoff -serie sollten Kinder mit einer HIV-Infektion getestet werden, um festzustellen, ob der Antikörperspiegel gegen das Hepatitis-B-Oberflächenantigen (Anti-HBs) schützend wirkt ( Kinder und Jugendliche mit HIV-Infektion, die < 18 Jahre alt sind, sollten entweder den 13- oder 15-valenten Pneumokokken-Impfstoff. ( Einige postexpositionelle Behandlungsempfehlungen unterscheiden sich ebenfalls. Die Meningokokken-Impfstoff wird für die Routine- und Nachholimpfung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit HIV-Infektion empfohlen (siehe die 1.Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al: Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. children: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022.MMWR Morb Mortal Wkly Rep71(37):1174–1181, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7137a3 