herz kreislauf krankheiten
Übersicht zum akuten Koronarsyndrom (ACS)
Diagnose von akuten Koronarsyndromen
Serielle EKGs Serielle kardiale Marker Sofortige Koronarangiographie bei Patienten mit STEMI oder Komplikationen (z. B. anhaltende Schmerzen im Brustkorb, Hypotonie, deutlich erhöhte kardiale Marker, instabile Arrhythmien) Verzögerte Angiographie (24–48 h) für Patienten mit NSTEMI oder instabiler Angina pectoris ohne die oben aufgeführten Nebenwirkungen 40 Jahre (bei Patienten mit Diabetes mellitus auch bei Jüngeren) dann in Betracht gezogen werden, wenn die Hauptsymptome Schmerzen oder Beschwerden im Brustbereich sind. Der Schmerz muss von anderen Schmerzen bei Krankheiten wie Übersicht über Pneumonie (Lungenentzündung) , Bei Verdacht auf ein ACS ist die Vorgehensweise immer gleich: initiales EKG und weitere serielle EKG-Analysen, serielle Messungen der Herzenzyme, die eine Unterscheidung einer instabilen Angina von einem NSTEMI oder STEMI möglich machen. Jede Notfalleinrichtung sollte über ein Triage-System verfügen, um Patienten mit Brustschmerzen schnell zu erkennen und die spezifischen Erhebungsinstrumente und EKG-Analysen einleiten zu können. Zu den Maßnahmen gehören auch die Pulsoxymetrie und Röntgenthorax (v. a. zum Nachweis einer Erweiterung des Mediastinums, die auf eine Aortendissektion hindeutet). Das EKG ist die wichtigste Untersuchung und sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden (z. B. innerhalb von 10 Minuten nach der Vorstellung). Der EKG-Befund ist richtungweisend für die weitere Vorgehensweise. Fibrinolyse kann bei STEMI unter Umständen helfen, während sie bei NSTEMI das Risiko erhöht. Außerdem ist eine dringende Herzkatheterisierung bei Patienten mit akuter STEMI indiziert, nicht aber bei denjenigen mit NSTEMI. 1 mm in 2 oder mehreren benachbarten Ableitungen, die das geschädigte Gewebe erfassen (siehe Abbildung Akuter lateraler LV-Infarkt (Tracing innerhalb weniger Stunden nach Auftreten der Krankheit erhalten) ). Es liegt eine auffällige hyperakute ST-Segment-Hebung in den Ableitungen I, aVL, V4und V6und reziproke Depression in anderen Ableitungen vor. Pathologische Q-Zacken sind nicht notwendig für die Diagnose. Die EKG-Auswertung muss sehr sorgfältig durchgeführt werden, da eine ST-Strecken-Hebung, v. a. in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF), sehr subtil sein kann. Manchmal kann die Aufmerksamkeit fälschlicherweise auf Ableitungen mit einer ST-Strecken-Senkung gelenkt werden. Bei einer charakteristischen Symptomatik hat die ST-Strecken-Hebung im EKG eine Spezifität von 90% und eine Sensitivität von 45% zur Diagnose eines Myokardinfarktes. Die erste Diagnose kann sich bestätigen, wenn sich bei wiederholten Aufzeichnungen (am ersten Tag alle 8 h, dann 1-mal täglich) eine allmähliche Entwicklung zu einem stabilen, normaleren Muster zeigt oder sich in den nachfolgenden Tagen (siehe Abbildung Inferiorer (Zwerchfell) LV-Infarkt (nach den ersten 24 h) ) pathologische Q-Zacken entwickeln. Signifikante Q-Zacken entwickeln sich mit abnehmender ST-Segment-Erhebung in den Ableitungen II, III und aVF. Da sich nichttransmurale Infarkte (Nicht-Q-Zacken-Infarkt) gewöhnlich in den subendokardialen oder mittleren myokardialen Schichten abspielen, treten sie nicht zusammen mit richtungweisenden Q-Zacken oder einer eindeutigen ST-Strecken-Hebung im EKG auf. Stattdessen führen sie meist nur zu ST-Segment- und T-Wellen-Veränderungen unterschiedlichen Ausmaßes, die weniger auffällig, variabel oder unspezifisch und manchmal schwierig zu interpretieren sind (NSTEMI). Verschwinden diese Abweichungen (oder verstärken sie sich) in wiederholten EKG-Aufzeichnungen, ist eine Ischämie sehr wahrscheinlich. Bei wiederholt unverändertem EKG-Befund ist ein akuter Myokardinfarkt unwahrscheinlich. Besteht jedoch weiterhin der klinische Verdacht, muss die Diagnose anders nachgewiesen werden. Ein normales EKG bei einem schmerzfreien Patienten schließt eine instabile Angina pectoris nicht aus. Ein normales EKG, das während einer Schmerzattacke aufgezeichnet wurde, schließt zwar eine Angina pectoris nicht aus, deutet aber darauf hin, dass die Schmerzen nicht ischämisch bedingt sind. Bei Verdacht auf einen rechtsventrikulären Infarkt wird in der Regel ein EKG mit 15 Ableitungen mit zusätzlichen Ableitungen in V4R und, zur Diagnose eines Hinterwandinfarktes, in V8 and V9 aufgezeichnet. Die EKG-Diagnose eines Myokardinfarktes ist schwieriger, wenn eine Linksschenkelblockkonfiguration vorliegt, da die EKG-Veränderungen Änderungen bei einem STEMI ähneln (siehe Abbildung Linksschenkelblock ). Eine ST-Strecken-Hebung, die mit dem QRS-Komplex übereinstimmt, ist ein signifikanter Hinweis auf einen Myokardinfarkt, ebenso wie eine ST-Strecken-Hebung Herzmarker (Serum-Marker der myokardialen Zellschädigung) sind Herzenzyme (z. B. Kreatinkinase MB-Isoenzym) Zellinhalte (z. B. Troponin I, Troponin T, Myoglobin) Diese Marker werden in den Blutstrom nach Myokard-Zellnekrose freigesetzt. Die Marker erscheinen nach einer Verletzung zu verschiedenen Zeiten und die Spiegel nehmen graduell unterschiedlich ab. Sensitivität und Spezifität von Myokardzellenverletzungen variieren zwischen diesen Markern erheblich, aber die Troponine (cTn) sind am sensitivsten und spezifischsten und sind nun die Marker der Wahl. Kürzlich sind mehrere neue, hoch sensitive Assays des kardialen Troponin (hs-cTn), die auch sehr präzise sind, verfügbar geworden. Diese Assays können zuverlässig Troponin-Spiegel (T oder I) messen, die so niedrig sind wie 0,003–0,006 ng/ml (3–6 pg/ml); einige Forschungs-Assays gehen so niedrig wie 0,001 ng/ml (1 pg/ml). Zuvor war es mit weniger sensitiven cTn-Tests unwahrscheinlich gewesen, dass Tn entdeckt wurde, außer bei Patienten, die eine akute kardiale Erkrankung hatten. Somit war ein "positiver" cTn-Test (d. h. oberhalb der Nachweisgrenze) sehr spezifisch. Allerdings können die neuen hs-cTn-Tests geringe Mengen an cTn bei vielen gesunden Menschen nachweisen. Daher müssen die mit hs-cTn-Tests ermittelten Troponinspiegel auf den Normalbereich bezogen werden und werden nur dann als "erhöht" definiert, wenn sie höher als 99% der Referenzpopulation sind. Auch wenn ein erhöhter Troponin-Spiegel eine Myokardzellenverletzung anzeigt, deckt er nicht die Ursache der Verletzung auf (obwohl jede Troponin-Erhebung das Risiko unerwünschter Verläufe bei vielen Krankheiten erhöht). Zusätzlich zu akuten Koronarsyndromen können viele andere kardiale und nicht-kardiale Erkrankungen den cTn-Spiegel erhöhen (siehe Tabelle Ursachen für erhöhte Troponin-Werte ); nicht alle mit hs-cTn nachgewiesenen erhöhten Spiegel stellen einen Myokardinfarkt dar, und nicht alle Myokardnekrosen resultieren aus einem Ereignis des akuten Koronarsyndroms, selbst wenn die Ätiologie ischämisch ist. Indem jedoch niedrigere Troponin-Spiegel erfasst werden, ermöglichen hs-cTn-Assays eine frühere Identifizierung von Myokardinfarkt als andere Assays und sie haben in vielen Zentren Tests auf andere kardiale Marker ersetzt. Bei Patienten mit Verdacht auf ein ACS sollte bei der Vorstellung und wieder 2-3 Stunden später ein hs-cTn-Test durchgeführt werden. Troponin sollte nach 0 und 6 Stunden gemessen werden, wenn ein Standard-cTn-Assay verwendet wird. Ein hs-cTn-Spiegel muss auf der Grundlage der Vortestwahrscheinlichkeit der Krankheit bei einem Patienten interpretiert werden, der klinisch geschätzt werden kann basierend auf Risikofaktoren für ACS Symptome EKG-Befunde Eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit plus ein mit einem hs-cTn-Assay festgestellter erhöhter Spiegel deutet stark auf ACS hin, wohingegen eine niedrige Vortestwahrscheinlichkeit plus ein normales hs-cTn-Assay-Ergebnis wahrscheinlich nicht auf ACS hindeutet. Die Diagnose wird schwieriger, wenn die Testergebnisse mit der Vortestwahrscheinlichkeit in Widerspruch stehen. In diesem Fall helfen oft serielle hs-cTn-Tests. Ein Patient mit geringer Wahrscheinlichkeit vor dem Test und einem anfänglich leicht erhöhten Troponinspiegel, der mit hs-cTn nachgewiesen wurde und bei Wiederholung des Tests stabil bleibt, hat wahrscheinlich eine Nicht-ACS-Herzkrankheit (z. B. Herzinsuffizienz (HF) , stabile koronare Arterienerkrankung). Wenn der Spiegel allerdings bei Wiederholung signifikant ansteigt (d. h. > 20–50%), ist die Wahrscheinlichkeit für ACS viel höher. Wenn bei einem Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit ein normaler Troponinspiegel mit hs-cTn festgestellt wird und dieser bei Wiederholungstests um > 50% ansteigt, ist ein ACS wahrscheinlich; anhaltende Normalwerte (oft auch nach 6 Stunden und darüber hinaus, wenn der Verdacht hoch ist) deuten darauf hin, dass eine alternative Diagnose gestellt werden muss. Die Koronar Angiographie ist häufig eine Kombination aus Diagnostik und perkutaner koronarer Intervention (PCI—z. B. Angioplastie, Stent-Einlage). Wenn möglich, wird eine Notfall-Koronarangiographie und PCI so schnell wie möglich nach Beginn des akuten Myokardinfarkts durchgeführt (primäre PCI). In vielen tertiären Zentren hat dieser Ansatz die Morbidität und Mortalität deutlich gesenkt und die Langzeitergebnisse verbessert. Häufig wird der Infarktverlauf tatsächlich aufgehalten, wenn die Zeit von Schmerzen zu PCI kurz ist (< 3–4 h). Die Angiographie wird bei Patienten mit STEMI, Patienten mit persistierenden Brustschmerzen trotz maximaler medizinischer Therapie und Patienten mit Komplikationen (z. B. deutlich erhöhte kardiale Marker, Anwesenheit von Kardiogener und obstruktiver Schock , akute Nach anfänglicher Diagnose und Behandlung kann eine Koronarangiographie bei Patienten mit Hinweis auf eine andauernde Ischämie (im EKG oder aufgrund der Symptome), mit hämodynamischer Instabilität, rezidivierenden ventrikulären Tachyarrhythmien und anderen Abweichungen, die auf rezidivierende ischämische Ereignisse hindeuten, durchgeführt werden. Einige Experten empfehlen auch eine Angiographie vor der Entlassung aus dem Krankenhaus bei Patienten mit STEMI, bei denen noch keine Angiographie durchgeführt wurde und die eine induzierbare Ischämie in der Stress-Bildgebung oder eine Ejektionsfraktion<40% aufweisen. Die routinemäßigen Laboruntersuchungen sind nicht aussagekräftig, zeigen jedoch unspezifische Abweichungen, die zu einer Gewebenekrose passen (z. B. erhöhte Erythrozytensedimentationsrate, mäßig erhöhte Leukozytenzahl mit Linksverschiebung). Ein Lipid-Profil im nüchternen Zustand sollte innerhalb der ersten 24 h bei allen Patienten, die mit ACS im Krankenhaus sind, erhalten werden. Kardiale Bildgebungs-Tests None mit einem an der Spitze mit einem Ballon versehenen Monitoring mit Pulmonalarterienkatheter kann durchgeführt werden, um den Druck im rechten Herzen, in der Pulmonalarterie, den Okklusionsdruck in der Pulmonalarterie und die kardiale Auswurfleistung zu messen. Dieser Test wird nicht routinemäßig empfohlen und sollte nur durchgeführt werden, wenn die Patienten erhebliche Komplikationen (z. B. schwere Herzinsuffizienz, Hypoxie, Hypotonie) haben und dann von Ärzten, die in Katheterplatzierung und Management-Protokollen erfahren sind. 