hematología y oncología
Tratamiento de los efectos adversos del tratamiento oncológico
Efectos digestivos
Los efectos adversos gastrointestinales son frecuentes en pacientes con cáncer. Estos efectos pueden ser causados por el cáncer en sí, la terapia contra el cáncer o ambos. La anorexia es común en pacientes con cáncer y puede ser causada por el cáncer directamente o como consecuencia de la(s) terapia(s) oncológica(s). La pérdida de más del 10% del peso corporal ideal predice un pronóstico adverso. Deben realizarse esfuerzos para mantener una nutrición razonable. A veces se necesita nutrición parenteral parcial o total (NPT). Los pacientes con interrupción quirúrgica del tracto gastrointestinal pueden necesitar una gastrostomía de alimentación. Los fármacos que pueden aumentar el apetito incluyen corticosteroides, acetato de megestrol, esteroides androgénicos y dronabinol. No está claro si estos fármacos reducen de manera convincente la anorexia, revierten la pérdida de peso, mejoran la calidad de vida o prolongan la supervivencia. Algunos esteroides, como la testosterona, están contraindicados en pacientes con cáncer de próstata o de hígado. El estreñimiento es común en pacientes con cáncer y a menudo es exacerbado por los opiáceos utilizados para tratar el dolor. Debe indicarse un laxante estimulante, como senna 2 comprimidos por vía oral al acostarse (máximo 8 comprimidos/día) o bisacodilo 5-15 mg por vía oral al acostarse, cuando se anticipa la administración reiterada de opiáceos. El estreñimiento establecido puede tratarse con diversos fármacos (p. ej., bisacodilo 5 a 15 mg por vía oral cada 24 h, leche de magnesia 15 a 30 mL (10-20 g) por vía oral al acostarse, lactulosa 15-30 mL cada 12-24 h, citrato de magnesio 195 a 300 mL por vía oral una vez cada 24 horas). Deben evitarse enemas y supositorios en pacientes con neutropenia o trombocitopenia. La diarrea es frecuente después de la quimioterapia, la terapia biológica y la radioterapia, en especial si se incluye el abdomen y/o la pelvis en el campo de radiación. Por lo general, se trata con loperamida 2 a 4 mg por vía oral después de cada deposición blanda; o difenoxilato/atropina 2,5-5 mg por vía oral cada 6 horas. Sin embargo, las dosis pueden variar dependiendo de varios factores. Los pacientes con cáncer que están tomando antibióticos de amplio espectro pueden infectarse con Diarrea inducida por Clostridioides (antes, Clostridium) difficile , y deben ser evaluados y tratados con vancomicina. Los pacientes con cánceres colorrectales inferiores pueden tener una colostomía de derivación, lo que complica el tratamiento de la diarrea. Las lesiones bucales como la inflamación y las úlceras son comunes en pacientes que reciben quimioterapia y/o radioterapia. A veces, estas lesiones se complican con infección, a menudo porCandida albicans. La candidiasis suele tratarse con nistatina. La candidiasis bucal puede tratarse con nistatina en suspensión oral, 4-6 mL (400.000-600.000 unidades) 4 veces al día, pastillas de clotrimazol 10 mg 4 veces al día o fluconazol 100 mg por vía oral 1 vez al día. La mucositis debida a radioterapia puede causar dolor e impedir una ingesta oral suficiente, lo que provoca desnutrición y pérdida de peso. Los colutorios con analgésicos y los anestésicos tópicos (lidocaína viscosa al 2% 5-10 mL cada 2 h u otras mezclas existentes en el mercado) antes de las comidas, una dieta blanda sin alimentos ni jugos cítricos y evitar los extremos de temperatura puede permitir que los pacientes coman y mantengan el peso. De no ser así, puede ser útil una sonda alimentaria si el intestino delgado es funcional. En la mucositis grave con diarrea o alteración funcional del intestino, puede requerirse alimentación parenteral. Las náuseas y los vómitos son comunes en pacientes con cáncer, en forma independiente de que estén recibiendo terapia para el cáncer, y disminuyen la calidad de vida. Las variables que predicen la probabilidad de causar náuseas y vómitos secundarios a los fármacos contra el cáncer son Tipo de fármaco(s) Dosis Cómo se administra el fármaco Con qué frecuencia se administra el fármaco Interacciones entre fármacos antitumorales Interacciones entre los antineoplásicos y los fármacos administrados para tratar el dolor relacionado con el cáncer Algunos fármacos quimioterápicos tienen más probabilidades de causar náuseas y vómitos, como los que contienen platino, como cisplatino y oxaliplatino. Los pacientes tratados con otras modalidades de cáncer, como radioterapia, hormonas, terapia biológica y terapia inmunitaria, también pueden tener náuseas y vómitos. Varios fármacos son eficaces para controlar y/o prevenir las náuseas y los vómitos: Los antagonistas de los receptores de serotonina son los fármacos más eficaces, pero también los más costosos. Casi no se observa toxocidad con el granisetrón y el ondansetrón, aparte de cefalea e hipotensión ortostática. Se administra una dosis de 0,15 mg/kg de ondansetrón o una dosis de 10 mcg/kg de granisetrón por vía IV 30 min antes de la quimioterapia. Pueden repetirse las dosis de ondansetrón 4 y 8 h después de la primera dosis. La eficacia contra fármacos muy emetógenos, como los complejos de platino, puede mejorarse mediante la administración concomitante de dexametasona 8 mg IV administrados 30 min antes de la quimioterapia con dosis repetidas de 4 mg IV cada 8 h. Un antagonista de la sustancia P/neurocinina-1, el aprepitant, puede disminuir las náuseas y vómitos debidos a quimioterapia emetógena. La dosis es de 125 mg por vía oral 1 h antes de la quimioterapia el día 1 y después 80 mg por vía oral 1 h antes de la quimioterapia los días 2 y 3. Otros antieméticos tradicionales, como fenotiazinas (p. ej., proclorperazina 10 mg IV cada 8 h, prometazina 12,5 a 25 mg por vía oral o IV cada 8 h) y metoclopramida 10 mg por vía oral o IV administrados 30 min antes de la quimioterapia con dosis repetidas cada 6-8 h, son alternativas limitadas para pacientes con náuseas y vómitos de leves a moderados. El dronabinol (Δ-9-tetrahidrocannabinol [THC]) es un tratamiento alternativo de las náuseas y los vómitos causados por la quimioterapia. El THC es el principal componente psicoactivo de la marihuana. Se desconoce su mecanismo de acción antiemético, pero los cannabinoides se unen a receptores opiáceos del prosencéfalo y pueden inhibir indirectamente el centro del vómito. El dronabinol se administra en dosis de 5 mg/m2por vía oral de 1 a 3 h antes de la quimioterapia, con dosis repetidas cada 2-4 h después del comienzo de la quimioterapia (máximo de 4-6 dosis/día). Sin embargo, su biodisponibilidad oral es variable, no es eficaz para inhibir las náuseas y vómitos de los esquemas de quimioterapia basados en platino y presenta efectos adversos significativos (p. ej., somnolencia, hipotensión ortostática, sequedad bucal, cambios del estado de ánimo, alteraciones visuales y de la sensación de tiempo). Puede ser más eficaz fumar marihuana. En algunos estados, puede obtenerse legalmente marihuana con este fin, aunque la ley federal aún prohibe su uso. Se la utiliza con menor frecuencia debido a los obstáculos para conseguirla y porque muchos pacientes no pueden tolerar fumar. Las benzodiazepinas, como lorazepam 1-2 mg por vía oral o IV administrados de 10 a 20 min antes de la quimioterapia, con dosis repetidas cada 4-6 h según sea necesario, a veces son útiles para las náuseas y vómitos resistentes al tratamiento o anticipatorios. 