trastornos cardiovasculares
Infarto agudo de miocardio
Tratamiento del infarto agudo de miocardio
Atención prehospitalaria: oxígeno, aspirina, nitratos y derivación a un centro médico adecuado Tratamiento farmacológico: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, antianginosos y, en algunos casos, otros fármacos Terapia de reperfusión: fibrinolíticos o angiografía con intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización miocárdica Rehabilitación después del alta médica y tratamiento médico crónico de la enfermedad coronaria La elección de Fármacos para los síndromes coronarios agudos y de Oxígeno Aspirina Nitratos Triaje al centro médico apropiado Debe establecerse una vía intravenosa segura, el paciente debe recibir oxígeno (en forma típica, 2 L por una cánula nasal) y es preciso llevar a cabo monitorización con ECG de una derivación. Las intervenciones previas a la hospitalización implementadas por el personal de emergencia (como ECG, aspirina masticable [325 mg], manejo del dolor con nitratos) pueden reducir el riesgo de mortalidad y de complicaciones. La información de las pruebas de diagnóstico tempranas y la respuesta al tratamiento pueden ayudar a identificar a los pacientes que necesitan un procedimiento de Revascularización para los síndromes coronarios agudos y el momento ideal para llevarlo a cabo. Estratificar el riesgo de los pacientes y elegir la estrategia de reperfusión Terapia farmacológica con antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y otros medicamentos sobre la base de la estrategia de reperfusión Al llegar al departamento de urgencias, se confirma el diagnóstico del paciente. La terapia con medicamentos y el momento de la revascularización dependen del cuadro clínico y el diagnóstico. Para el IMEST, la estrategia de reperfusión puede incluir terapia fibrinolítica o intervención coronaria por vía percutánea inmediata. Para los pacientes con IMSEST, la angiografía puede hacerse dentro de 24 a 48 h del ingreso si el paciente está clínicamente estable. Si el paciente está inestable (p. ej., síntomas activos, hipotensión o arritmias sostenidas), entonces la angiografía debe realizarse inmediatamente (véase figura Abordaje del infarto de miocardio ). *Lamorfinadebe usarse juiciosamente (p. ej., si está contraindicada lanitroglicerinao si el paciente tiene síntomas a pesar de la terapia connitroglicerina). Datos sugieren que lamorfinaatenúa la actividad de algunos inhibidores del receptor P2Y12 y puede contribuir a obtener peores resultados. †Complicado significa que la evolución hospitalaria se complicó por angina recurrente o infarto de miocardio o arritmias ventriculares recurrentes sostenidas. La ausencia de cualquiera de estos eventos se denomina sin complicaciones. ‡La cirugía de revascularización miocárdica se prefiere generalmente a la intervención coronaria por vía percutánea para los pacientes con los siguientes: Enfermedad de la arteria coronaria izquierda principal o equivalente Disfunción ventricular izquierda Diabetes Además, las lesiones extensas o cercanas a las bifurcaciones no suelen poder tratarse con intervención coronaria por vía percutánea. CRM = cirugía de revascularización miocárdida; GP = glucoproteína; LDL lipoproteínas de baja densidad; ICP = intervención coronaria percutánea. Todos los pacientes deben recibir Antiagregantes plaquetarios , Los pacientes con infarto agudo de miocardio deben recibir lo siguiente (a menos que esté contraindicado): Antiagregantes plaquetarios : aspirina, Anticoagulantes : una heparina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) o bivalirudina Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa cuando se realiza la ICP Tratamiento antianginoso, generalmente nitroglicerina Beta-bloqueante Inhibidor de la ECA Estatina Todos los pacientes deben recibir entre 160 y 325 mg (comprimido sin cubierta entérica), si no están contraindicados, en el momento de la presentación de la enfermedad, y a partir de entonces, 81 mg 1 vez al día en forma indefinida. La masticación de la primera dosis antes de tragarla acelera su absorción. Laaspirinareduce la tasa de mortalidad a corto y largo plazo. En los pacientes sometidos a intervención coronaria por vía percutánea, la administración de una dosis de carga de clopidogrel (una sola dosis de entre 300 y 600 mg por vía oral), prasugrel (60 mg por vía oral una sola vez), o ticagrelor (180 mg por vía oral una sola vez) mejora la evolución, en particular cuando se administra 24 h antes del procedimiento. Para la intervención coronaria por vía percutánea urgente, son preferibles elprasugrely elticagrelor, cuyo comienzo de acción es más rápido. Los pacientes reciben en forma sistemática una heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada o bivalirudina salvo que estén contraindicadas (p. ej., debido a sangrado activo). La administración de heparina no fraccionada es más compleja porque requiere ajustes frecuentes de las dosis (cada 6 h) con el fin de alcanzar el tiempo de tromboplastina parcial activado (aTTP) deseado. La heparina de bajo peso molecular posee mayor biodisponibilidad, la dosis se ajusta en función del peso sin necesidad de monitorización con aTTP ni de titulación de la dosis y presentan un riesgo más bajo de generar Trombocitopenia inducida por heparina . La bivalirudina se recomienda para pacientes con antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por La duración de la intervención coronaria por vía percutánea en pacientes sometidos a este procedimiento La duración de la estancia hospitalaria (en pacientes con heparinas de bajo peso molecular) o 48 h (en pacientes con heparina no fraccionada) en todos los demás casos Considere un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa durante la ICP para las lesiones de alto riesgo (alta carga de trombos, sin reflujo). El abciximab, el tirofiban y la eptifibatida parecen tener una eficacia similar y la selección del fármaco debe depender de otros factores (p. ej., costo, disponibilidad, familiaridad). Este agente se continúa durante 6 a 24 h. El dolor torácico puede tratarse con nitroglicerina o a veces con morfina. La nitroglicerina es preferible a la morfina, que debe usarse con prudencia (p. ej., si un paciente tiene una contraindicación para la nitroglicerina o tiene dolor a pesar de la terapia con nitroglicerina). La Nitratos se administra en un principio por vía sublingual, seguida de un goteo intravenoso continuo si es necesario. La administración de 2 a 4 mg de morfina por vía intravenosa, que se repite cada 15 min según se considere necesario, resulta muy eficaz pero puede deprimir la respiración y disminuir la contractilidad miocárdica, además de ser un vasodilatador venoso potente. La evidencia también sugiere que el uso de La terapia estándar para todos los pacientes con angina inestable incluye betabloqueantes, inhibidores de la ECA y estatinas. Se recomiendan Beta-bloqueantes en todos los pacientes salvo que existan contraindicaciones (p. ej., bradicardia, bloqueo auriculoventricular, hipotensión arterial o asma), en especial en aquellos con riesgo elevado. Los beta-bloqueantes reducen la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la contractilidad, lo que a su vez disminuye la carga que soporta el miocardio y la demanda miocárdica de oxígeno. Los Para los pacientes con IMEST: intervención coronaria percutánea inmediata o fibrinolíticos Para los pacientes con IMSEST: intervención coronaria percutánea inmediata para los pacientes inestables o dentro de 24 a 48 h para los pacientes estables 90 min) y que pueda estar a cargo de un operador con experiencia ( Referencias del tratamiento ). Si se considera probable un retraso significativo en la realización de la intervención coronaria por vía percutánea, debe indicarse una trombólisis en los pacientes con IMEST que reúnan los criterios apropiados (véase Lospacientes con IMSEST inestables(es decir, aquellos con síntomas continuos, hipotensión o arritmias sostenidas) deben derivarse directamente al laboratorio de cateterismo cardíaco para identificar lesiones coronarias que requieran intervención coronaria por vía percutánea o cirugía de revascularización miocárdica. En lospacientes con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST no complicado, la reperfusión inmediata no es tan urgente porque la oclusión completa de una arteria relacionada con el infarto en el momento del diagnóstico es infrecuente. En general, se solicita una angiografía dentro de las primeras 24 o 48 h de hospitalización para poder identificar las lesiones coronarias que requieran intervención coronaria por vía percutánea o cirugía de revascularización miocárdica. No se indican fibrinolíticos en cualquier paciente con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST. El riesgo supera el beneficio potencial. La selección de la estrategia de reperfusión se analizará más adelante en Revascularización para los síndromes coronarios agudos . Evaluación funcional Cambios en el estilo de vida: ejercicio regular, modificaciones de la dieta, pérdida de peso, cese del tabaquismo Fármacos: continuación de los antiagregantes plaquetarios, los beta-bloqueantes, los inhibidores de la ECA y las estatinas 40% independientemente de haber recibido fibrinolíticos, debe solicitarse una prueba con estrés de algún tipo antes o poco después del alta hospitalaria (véase tabla Evaluación funcional después del infarto de miocardio ). Capacidad de ejercicio Capacidad de ejercicio Si el ECG es interpretable Si el ECG es interpretable Si el ECG no es interpretable Si el ECG no es interpretable Capaz de ejercitarse ECG con estrés submáximo o limitado por los síntomas antes o después del alta Ecocardiografía o gammagrafía con estrés con ejercicio Incapaz de ejercitarse Prueba con estrés farmacológico (ecocardiografía o gammagrafía) Prueba con estrés farmacológico (ecocardiografía o gammagrafía) La enfermedad aguda y el tratamiento del infarto de miocardio deben emplearse para motivar al paciente a que modifique los factores de riesgo. El pronóstico puede mejorarse si se evalúa el estado físico y emocional del paciente y se le explican los resultados, con asesoramiento acerca del estilo de vida (p. ej., tabaquismo, dieta, hábitos de trabajo y juego, ejercicio) y manejo agresivo de los factores de riesgo. Al final del ciclo, todos los pacientes deben reccibir un régimen adecuado de antiagregantes plaquetarios, estatinas, antianginosos, y otras sobre la base de las comorbilidades. 1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenousmorphineuse and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J149(6):1043–1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010 2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al:Morphinedelays and attenuatesticagrelorexposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547 3.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006 