trastornos de los tejidos musculoesquelético y conectivo
Osteoporosis
Tratamiento de la osteoporosis
Modificación de los factores de riesgo Suplementos de calcio y vitamina D Fármacos antirresortivos (p. ej., bifosfonatos, terapia de remplazo hormonal, moduladores selectivos del receptor deestrógenos, inhibidores del receptor activador del ligando del factor nuclear kappa-B [RANKL] [denosumab]) Agentes anabólicos (p. ej., análogos de la hormona paratiroidea (PTH) como teriparatida y abaloparatida) Romosozumab, un anticuerpo monoclonal contra la esclerostina con efectos antirresortivos y anabólicos Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son preservar la masa ósea, prevenir fracturas, disminuir el dolor y mantener la función. La tasa de pérdida ósea puede disminuirse con el uso de fármacos, aunque una ingestión adecuada de calcio y vitamina D y la actividad física son fundamentales para lograr una densidad mineral ósea óptima. Los factores de riesgo modificables también deben abordarse. Las modificaciones de los factores de riesgo tienen como objetivo reducir el riesgo de osteoporosis y de fracturas. Las medidas incluyen Hacer ejercicio con carga de peso Reducir la ingesta de alcohol Cese del Consumo de Tabaco None Medidas de prevención de caídas El ejercicio con pesas puede ayudar a aumentar la densidad mineral ósea. No se ha establecido la cantidad óptima de ejercicios aeróbicos, pero se recomienda un promedio de 30 min/día. Si se consume alcohol, la ingesta no debe ser mayor de 1 medida de alcohol por día en las mujeres y 2 medidas de alcohol por día en los hombres. Los médicos deben preguntar de manera regular sobre caídas recientes y si estas no ocurren Evaluación . Muchos pacientes mayores tienen riesgo de caídas por falta de coordinación y equilibrio, mala visión, debilidad muscular, confusión y por uso de Tanto hombres como mujeres deben consumir al menos 1.000 mg de calcio elemental por día. Se recomienda una ingesta de 1.200 mg/día (incluyendo el consumo en la dieta) para mujeres posmenopáusicas y hombres ancianos y para períodos de mayor requerimiento, como en la pubertad, el embarazo y la lactancia. La ingesta de calcio debe proceder idealmente de fuentes dietéticas, con suplementos si el aporte dietético es insuficiente. Se toman suplementos de calcio, con mayor frecuencia en forma de carbonato de calcio o citrato de calcio. El citrato de calcio se absorbe mejor en pacientes con aclorhidria; ambas formas se absorben bien con las comidas. Los pacientes que toman supresores del ácido gástrico (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2) o que se han sometido a una Cirugía bariátrica deben tomar citrato de calcio para maximizar la absorción. Por lo general, el calcio debe tomarse en dosis de 500 a 600 mg 2 veces al día. Se recomienda la ingestión desuplementos de vitamina Dcen dosis de 600 a 800 unidades por día. Los pacientes con deficiencia de vitamina D pueden requerir dosis aún más altas. Los suplementos de vitamina D suelen darse como colecalciferol, la forma natural de la vitamina D, aunque también se puede dar la forma sintética derivada de vegetales, el ergocalciferol. El nivel de 25-hidroxivitamina D debe ser ≥ 30 ng/mL. Losbisfosfonatosson el tratamiento médico de elección. A través de la inhibición de la resorción ósea, los bifosfonatos ayudan a preservar la masa ósea, lo que disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en hasta un 50%. El recambio óseo se reduce después de 3 meses de tratamiento con bisfosfonatos y la reducción del riesgo de fractura es evidente tan pronto como 1 año después del inicio de la terapia. Los bifosfonatos pueden administrarse por vía oral o IV. Los bifosfonatos incluyen los siguientes: Alendronato (10 mg 1 vez al día o 70 mg 1 vez/semana por vía oral) Risedronato (5 mg por vía oral 1 vez al día, 35 mg por vía oral 1 vez/semana, o 150 mg por vía oral 1 vez/mes) Ácido zoledrónico (5 mg 1 vez/año IV) Ibandronato por vía oral (150 mg una vez al mes) o IV (3 mg IV una vez cada 3 meses) La evidencia apoya la duración del tratamiento con alendronato por vía oral durante 5 años o con ácido zoledrónico IV durante 3 o 6 años ( Referencias del tratamiento ). La duración óptima de otros bisfosfonatos aún no se conocen. Los bisfosfonatos orales deben tomarse con el estómago vacío con un vaso de agua lleno (250 mL, 8 oz), y el paciente debe permanecer en posición erguida al menos durante 30 min (60 min para el ibandronato) sin ingerir nada por vía oral durante este período. Este fármaco puede utilizarse en forma segura en pacientes con depuración de creatinina > 35 mL/min. Los bifosfonatos pueden producir irritación esofágica. Una afección esofágica que disminuye el tiempo de tránsito o síntomas de afección en el tubo digestivo superior son contraindicaciones relativas para los bisfosfonatos orales. Se indican bifosfonatos IV si el paciente es incapaz de tolerarlos por vía oral o no cumple con el tratamiento. Rara vez se ha informado Osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) y fracturas femorales atípicas en pacientes que reciben terapia antirresortiva con bifosfonatos, El uso de bisfosfonatos a largo plazo puede aumentar el riesgo de fracturas de fémur atípicas. Estas fracturas ocurren en la mitad de la diáfisis del fémur con un traumatismo mínimo o nulo y pueden ser precedidos por dolor en el muslo durante semanas o meses. Las fracturas pueden ser bilaterales, incluso si los síntomas son solo unilaterales. Para reducir al mínimo la incidencia de fracturas, se debe considerar la interrupción de los bifosfonatos (un descanso de bifosfonatos) después de aproximadamente 3 a 5 años de uso en pacientes con osteoporosis (por DXA), pero pocos o ningún otro Factores de riesgo (3 años para el ácido zoledrónico por vía IV y 5 años para los bifosfonatos por vía oral) 5 a 10 años de uso en pacientes con osteoporosis (por DXA) y fracturas o factores de riesgo significativos adicionales para pérdida ósea y fracturas en el futuro Tanto el cese intermitente del tratamiento con bifosfonatos (vacaciones del medicamento) como el inicio y la duración de la terapia dependen de los factores de riesgo del paciente, como la edad, las comorbilidades, el historial previo de fracturas, los resultados de la exploración con DEXA y el riesgo de caídas. Las vacaciones del medicamento duran 1 año o más. Los pacientes que descansan de los bifosfonatos deben ser estrechamente monitorizados para detectar una nueva fractura o una pérdida ósea acelerada evidente en un DXA, especialmente después de haber estado sin terapia durante 2 años o más. Durante la terapia con un fármaco antirresortivo, como un bisfosfonato, el recambio óseo se suprime, como se evidencia al hallar bajos niveles séricos o urinarios (ayuno) de uniones covaletes de N-telopéptidos (< 40 nmol/L) o de C-telopéptidos. Estos marcadores pueden permanecer bajos durante ≥ 2 años de un descanso de los medicamentos. En los pacientes no tratados, un aumento de los niveles de los marcadores de recambio óseo, en especial los niveles más altos, indica un mayor riesgo de fractura. Sin embargo, no está claro si los niveles de los marcadores de recambio óseo deben utilizarse como criterio para definir cuándo comenzar o terminar un descanso de los medicamentos. El inicio inmediato de un bisfosfonato después de una fractura osteoporótica ha sido controvertido debido a una preocupación teórica de que estos agentes puedan impedir la curación del hueso. Sin embargo, las recomendaciones de tratamiento recientes de la American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) para la prevención secundaria de las fracturas son comenzar un bisfosfonato oral durante la hospitalización por la fractura ( Referencias del tratamiento ). Además, no hay ninguna razón para retrasar la terapia con el fin de obtener una DXA porque una fractura de cadera o la fragilidad vertebral confirman la presencia de osteoporosis. Lacalcitonina de salmón intranasalno debe utilizarse en forma habitual para el tratamiento de la osteoporosis. La calcitonina de salmón puede brindar analgesia a corto plazo en fracturas agudas, como una fractura vertebral dolorosa, por un efecto endorfínico. No se ha demostrado que ayude a reducir las fracturas. (véase Terapia hormonal para la menopausia ). Sin embargo, la combinación de progestágenos y ( Tratamiento del síndrome urogenital de la menopausia ) que puede ser apropiado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres que no pueden tomar bisfosfonatos. Se administra por vía oral y reduce las fracturas vertebrales en un 50%, aunque no se ha demostrado una reducción de las fracturas de cadera. El está contraindicado en pacientes con hipocalcemia porque puede causar cambios de calcio que dan como resultado una hipocalcemia profunda y efectos adversos como la tetania. Osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) y las fracturas femorales atípicas se han reportado raramente en pacientes que toman Los pacientes que toman denosumabnodeben someterse a un receso de medicamentos porque suspender este medicamento puede causar una pérdida rápida en la densidad mineral ósea y, lo que es más importante, aumentar el riesgo de fracturas, especialmente vertebrales, a veces múltiples. Si se suspende eldenosumaby en el momento en que se suspende, se debe considerar la transición a un bisfosfonato como el ácido zoledrónico IV durante al menos un año y más tiempo si contiúa el riesgo de fractura. Los agentes anabólicos incluyen teriparatida (PTH sintética [PTH1-34]) y abaloparatida (un análogo de la PTH humana que se une al receptor de PTH tipo 1). Se administran diariamente mediante inyección subcutánea para aumentar la masa ósea, estimular la formación de hueso nuevo y reducir el riesgo de fracturas. Los pacientes que toman un agente anabólico deben tener una depuración de creatinina > 35 mL/min. Fármacos antirresortivos , el anticuerpo monoclonal contra la esclerostina, tiene efectos anabólicos y antirresortivos. Estos tres agentes anabólicos (teriparatida, abaloparatida y romosozumab) suelen indicarse en los pacientes con las siguientes características: Pacientes que no pueden tolerar los agentes antiresortivos o tienen contraindicaciones para su uso Falta de respuesta (es decir, desarrollo de nuevas fracturas o pérdida de la densidad mineral ósea) a los fármacos antirresortivos, así como al calcio, la vitamina D y el ejercicio Posible osteoporosis grave (p. ej., T score<-3,5) o múltiples fracturas vertebrales por fragilidad Tienen osteoporosis inducida por corticosteroides (solo teriparatida) Cualquiera de estos tres agentes anabólicos pueden considerarse para su uso durante un feriado de bisfosfonato. El uso de agentes anabólicos para tratar la osteoporosis se había limitado a 2 años sobre la base de una advertencia debido a la preocupación por el mayor riesgo de desarrollar Osteosarcoma (sarcoma osteogénico) en los ensayos clínicos iniciales de 2 años, pero ya no se requiere la restricción de 2 años de tratamiento. En consecuencia, aunque 2 años de tratamiento con un agente anabólico sigue siendo un curso de terapia razonable, ahora se puede considerar la administración de un segundo curso de 2 años. Sin embargo, después de la finalización del tratamiento con un agente anabólico, los aumentos de la densidad mineral ósea se pierden rápidamente si un paciente no modifica su terapia rápidamente para recibir un agente antirresortivo como un Los agentes anabólicos se pueden iniciar en forma segura en cualquier momento después de una fractura. No está claro si el uso temprano de agentes anabólicos después de la fractura acelera la curación ósea. es un anticuerpo monoclonal contra la esclerostina (una proteína pequeña producida por los osteocitos que inhibe la formación de nuevos huesos por los osteoblastos). Tiene efectos tanto antirresortivos como anabólicos y se ha demostrado que aumenta la densidad mineral ósea en la cadera y la columna lumbar y reduce el riesgo de fractura en las mujeres posmenopáusicas ( Referencias del tratamiento ). El Para controlar la pérdida ósea o la respuesta al tratamiento, se debe utilizar la misma máquina DXA, y la comparación debe basarse en la densidad mineral ósea real (g/cm2) en lugar del puntaje T. En pacientes con osteopenia, DXA debe repetirse periódicamente para determinar si hay pérdida ósea continua o desarrollo de osteoporosis franca que requiera tratamiento. La frecuencia con que se indica la DXA de seguimiento varía de un paciente a otro, pero algunas pautas razonables son las siguientes: Pacientes tratados con bisfosfonatos orales: repetir la exploración con DXA por lo general después de 2 a 3 años de tratamiento. La DXA puede repetirse con mayor frecuencia si se justifica en forma clínica, por ejemplo en un paciente que ingiere glucocorticoides. Pacientes tratados con bisfosfonatos IV: repetir la exploración con DXA para controlar después de 3 años de tratamiento con el fin de ayudar a determinar si el tratamiento fue adecuado o si se justifica un curso de tratamiento más prolongado. Pacientes tratados con terapia anabólica: repetir la exploración con DXA una vez finalizado el tratamiento (2 años de teriparatida o abaloparatida, 1 año de romosozumab) para documentar el aumento de la densidad mineral ósea con terapia anabólica y establecer una nueva línea de base. Los resultados pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de fracturas debido a una respuesta subóptima al tratamiento de la osteoporosis ( Referencias del diagnóstico ). Los pacientes que tienen una densidad mineral ósea significativamente menor a pesar del tratamiento deben ser evaluados en busca de causas secundarias de pérdida ósea, malabsorción del fármaco (si es un bisfosfonato por vía oral) e incumplimiento (excepto los pacientes tratados con bisfosfonatos IV). El dolor de espalda agudo provocado por una fractura vertebral por compresión puede tratarse con soporte ortopédico durante un período breve si es necesario, analgésicos y (si hay espasmo muscular importante), Calor y En algunos pacientes, se puede indicar vertebroplastia o cifoplastia para aliviar el dolor intenso debido a una nueva fractura por fragilidad vertebral; sin embargo, las evidencias que avalan la eficacia no son concluyentes. En la vertebroplastia, se inyecta metacrilato de metilo en el cuerpo vertebral. En la cifoplastia, se expande el cuerpo vertebral con un balón y luego se inyecta metil metacrilato. Estos procedimientos pueden reducir la deformidad en las vértebras tratadas, pero no reducen el riesgo de fracturas en vértebras adyacentes, e incluso pueden aumentarlo. Otros efectos adversos pueden incluir fracturas costales, filtración del cemento, embolia pulmonar o infarto de miocardio. Se deben hacer nuevos estudios para determinar las indicaciones para estos procedimientos. 1.Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years ofzoledronic acidtreatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT).J Bone Miner Res27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494 2.Conley RB, Gemma Adib G, Adler RA, et al: Secondary fracture prevention: Consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition.J Bone Miner Res, 2019 [Epub ahead of print]. doi: 10.1002/jbmr.3877 3.Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al:Romosozumabtreatment in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948 4.Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al:Romosozumaboralendronatefor fracture prevention in women with osteoporosis.N Engl J Med377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322 5.Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al: One year ofromosozumabfollowed by two years ofdenosumabmaintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study.J Bone Miner Res34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622 