réanimation
Sepsis et choc septique
Traitement du sepsis et du choc septique
Restauration de la perfusion par des liquides IV et parfois des vasopresseurs Apport d'oxygène Antibiotiques à large spectre Contrôle de la source Parfois, d'autres mesures de soutien (p. ex., des corticostéroïdes, de l'insuline) Les patients en état de choc septique doivent être traités en USI (Unité de soins intensifs). Les éléments suivants doivent être surveillés fréquemment (aussi souvent que toutes les heures): État volumique en utilisant la pression veineuse centrale (PVC), pression d'occlusion de l'artère pulmonaire ou échographie/saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO2) en série Gaz du sang artériel Glycémie, lactate, et ionogramme sanguins Fonction rénale La saturation artérielle en oxygène doit être mesurée en continu par oxymétrie pulsée. Le débit urinaire, un bon indicateur de la perfusion rénale, doit être mesuré (en général, les cathéters urinaires à demeure doivent être évités sauf s'ils sont essentiels). Le début de l'oligurie (p. ex.,<0,5 mL/kg/h) ou une anurie ou une élévation de la créatinine peuvent annoncer une insuffisance rénale imminente. Se conformer aux lignes directrices fondées sur des preuves et aux protocoles officiels de diagnostic et de traitement rapides du sepsis, a été récemment démontré diminuer la mortalité et la durée du séjour à l'hôpital ( Références pour le traitement ). Les liquides IV sont la première méthode utilisée pour restaurer la perfusion. Un cristalloïde isotonique équilibré est préféré. Certains ajoutent de l'albumine au bolus liquide initial en cas de sepsis ou de choc septique sévère; l'albumine est plus chère que le cristalloïde mais est généralement un complément sûr du cristalloïde. Les liquides à base d'amidon (p. ex., hydroxyéthylamidons) sont associés à une mortalité accrue et ne doivent pas être utilisés. Initialement, 1 L de cristalloïde est administré rapidement. La plupart des patients ont besoin d'un minimum de 30 mL/kg au cours des 4 à 6 premières heures. Cependant, le but de la thérapie n'est pas d'administrer un volume spécifique de liquide, mais de parvenir à une reperfusion des tissus sans provoquer un œdème pulmonaire par surcharge de liquide. Les estimations d'une reperfusion réussie comprennent la saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO2) et la clairance du lactate (c'est-à-dire, pourcentage de modification du taux de lactate sérique sur 6-8 h). La saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO2) cible est≥70%. La clairance du lactate cible est de 10 à 20%. Le risque d'œdème pulmonaire peut être contrôlé en optimisant la précharge; les liquides doivent être administrés jusqu'à ce que la pression veineuse centrale atteigne 8 mmHg (10 cm H2O) ou que la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire atteigne 12 à 15 mmHg; cependant, les patients sous ventilation artificielle peuvent exiger des niveaux plus élevés de pression veineuse centrale. La quantité de solutés nécessaire dépasse souvent de beaucoup le volume sanguin normal et peut atteindre 10 L en 4 à 12 heures. La pression d'occlusion de l'artère pulmonaire ou l'échocardiographie peuvent identifier les limitations de la fonction ventriculaire gauche ainsi que les premiers signes d'un œdème du poumon lié à une surcharge liquidienne. L'échographie au point d'intervention (au lit du malade) peut également être utilisée pour évaluer l'état volumique, y compris la distension ou la collapsabilité de la veine cave inférieure, la fonction cardiaque et la présence d'un œdème pulmonaire. Si un patient en état de choc septique reste hypotendu après que la pression veineuse centrale ou la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire aient été élevées aux niveaux requis, de la noradrénaline (très individualisée) ou de la vasopressine (jusqu'à 0,03 unités/min) peuvent alors être administrées pour augmenter la pression artérielle moyenne jusqu'à au moins 65 mmHg. De l'adrénaline peut être ajoutée si un deuxième médicament est nécessaire. Cependant, la vasoconstriction produite par des posologies plus élevées de ces médicaments peut provoquer une hypoperfusion et une acidose organique. L'oxygène est administré au masque ou par des lunettes nasales. L'intubation trachéale et la ventilation mécanique peuvent être nécessaires ultérieurement en cas de détresse respiratoire (voir Ventilation mécanique dans le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) (ou ARDS [acute respiratory distress syndrome]) , ARDS [acute respiratory distress syndrome]). Des antibiotiques par voie parentérale doivent être administrés le plus tôt possible après avoir pratiqué des hémocultures, des cultures de liquides corporels et après avoir effectué des prélèvements au niveau des plaies pour réaliser une coloration de Gram et une mise en culture. La mise en place rapide d'un traitement empirique débuté immédiatement dès que l'on suspecte un sepsis, est essentielle et peut sauver la vie du patient. Le choix de l'antibiotique nécessite une hypothèse éclairée fondée sur la source suspectée (p. ex., pneumonie, infection des voies urinaires), le contexte clinique, une connaissance des microrganismes et le profil de sensibilité habituel rencontré dans ce type spécifique d'unité hospitalière ou d'institution et les résultats des précédentes cultures. Généralement, une couverture bactérienne à large spectre contre les germes gram-positifs et gram-négatifs est initialement administrée; les patients immunodéprimés doivent également recevoir un traitement antifongique empirique. Il existe de nombreux protocoles initiaux possibles; lorsqu'ils sont disponibles, les profils de sensibilité aux antibiotiques des microrganismes infectieux (antibiogrammes) de l'institution doivent être utilisés pour sélectionner un traitement empirique. En général, les antibiotiques courants qui permettent de couvrir empiriquement les germes Gram positifs comprennent la vancomycine et le linézolide. La couverture empirique des germes Gram négatifs comprend plus d'options dont les pénicillines à large spectre (p. ex., pipéracilline/tazobactam), les céphalosporines de 3e ou 4e génération, les imipénèmes, et les aminosides. La couverture à large spectre initiale est réduite en fonction des résultats de la culture et de l'antibiogramme. La connaissance des tendances spécifiques aux institutions et aux unités de soins des microrganismes infectants et de leur sensibilité aux antimicrobiens est un élément important dans le choix empirique des antibiotiques. La source de l'infection doit être contrôlée le plus tôt possible. Les cathéters IV et urinaires et les endoprothèses urinaires doivent être retirées (dans la mesure du possible). Les abcès doivent être drainés et les tissus nécrotiques et dévitalisés (p. ex., vésicule biliaire gangreneuse, infection des tissus mous qui se nécrose) doivent être excisés chirurgicalement. Si l'excision n'est pas possible (p. ex., en raison de comorbidités ou d'une instabilité hémodynamique), un drainage chirurgical peut être utile. Si la source n'est pas contrôlée, l'état du patient va continuer de se détériorer malgré l'antibiothérapie. Une normalisation stricte de la glycémie améliore le pronostic chez le patient en phase critique même chez celui dont on ignore s'il est diabétique parce que l'hyperglycémie altère la réponse immunitaire à l'infection. Une perfusion continue d'insuline IV (dose initiale 1 à 4 unités/h) permet de maintenir la glycémie entre 110 et 180 mg/dL (7,7 à 9,9 mmol/L). Cette approche thérapeutique nécessite des mesures fréquentes de la glycémie (p. ex., toutes les 1 à 4 heures). La corticothérapie (p. ex., hydrocortisone < 400 mg IV/jour en doses fractionnées) est indiquée chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne documentée par un test du cortisol. Cependant, dans le choc septique réfractaire (pression artérielle systolique < 90 mmHg pendant plus d'1 heure après réanimation liquidienne adéquate et administration de vasopresseurs, contrôle de la source et antibiotiques), aucun test au cortisol n'est nécessaire avant de débuter un traitement corticostéroïdien ( Références pour le traitement ). La poursuite du traitement est fonction de la réponse du patient. 1.Bhattacharjee P, Edelson DP, Churpek MM: Identifying patients with sepsis on the hospital wards.Chest151:898–907, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.02T 2.Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, et al: Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017.Intensive Care Med43(12):1751-1763, 2017. doi: 10.1007/s00134-017-4919-5 