cuidados críticos
Agitación, confusión y bloqueo neuromuscular en pacientes en estado crítico
Evaluación de la agitación y la confusión
Es preciso revisar la historia y examinar al paciente antes de indicar sedantes por “agitación.” La primera causa para tener en cuenta debe ser la enfermedad actual del paciente. Deben consultarse los registros de enfermería y la información brindada por el personal para identificar tendencias de disminución de la presión arterial y de la diuresis (que sugieren una hipoperfusión del sistema nervioso central) y patrones de sueño disfuncionales. Es preciso revisar los registros de administración de fármacos para identificar una analgesia o una sedación inadecuada o excesiva. Debe analizarse los antecedentes del paciente para ver posibles causas. La enfermedad hepática subyacente sugiere una posible Encefalopatía portosistémica (encefalopatía hepática). La dependencia o el abuso de sustancias conocidos puede sugerir un síndrome de abstinencia. A los pacientes despiertos y coherentes se les debe preguntar qué es lo que les molesta, y específicamente sobre dolor, disnea y antecedentes de drogodependencia. 90% sugiere una etiología hipóxica. Una baja presión arterial y baja diuresis sugieren una hipoperfusión del sistema nervioso central. La fiebre y la taquicardia hacen pensar en Sepsis y shock séptico , abstinencia de drogas o La evaluación continua del grado de agitación y la necesidad de sedación son clave para prevenir el aumento de la morbilidad. Las dos escalas de sedación más comunes son lay la Escala de sedación-agitación (SAS) de Riker (véase tabla). En ocasiones, también se utiliza la Escala de sedación de Ramsay. El uso de este tipo de escalas permite una mejor coherencia entre los observadores y la identificación de tendencias. Los pacientes con bloqueo neuromuscular son difíciles de evaluar pues pueden estar muy agitados e incómodos, a pesar de la aparente quietud. Es necesario permitir que la parálisis desaparezca en forma periódica (p. ej., diariamente) para poder evaluar al paciente. El Confusion Assessment Method (Método de Evaluación de Confusión) (véase tabla) se puede utilizar para la detección del delirio como causa de la agitación. Las anormalidades identificadas (p. ej., hipoxia, hipotensión, fiebre) deben clarificarse con estudios apropiados. La TC de cráneo es necesaria sólo si hay signos de foco neurológico o si no se encuentra otra etiología. Un monitor que muestra el índice biespectral colocad en la cabeza para registrar la actividad de la corteza cerebral puede ayudar a determinar el nivel de sedación/agitación del paciente sometido a bloqueo neuromuscular. 