intensivmedizin
Kardiopulmonale Reanimation bei Erwachsenen
Maßnahmen nach der Reanimation
 Das Wiedereinsetzen der eigenen Zirkulation ist nur das erste Teilziel einer Reanimation. Das ultimative Ziel ist das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus mit guter neurologischer Funktion, die nur von einer Minderheit der Patienten mit ROSC erreicht wird. Um die Wahrscheinlichkeit eines guten Ergebnisses zu maximieren, müssen Ärzte eine gute unterstützende Pflege (z. B. Blutdruck, Temperatur und Herzrhythmus) anbieten und die zugrunde liegenden Erkrankungen, insbesondere Übersicht zum akuten Koronarsyndrom (ACS) , behandeln. Die postreanimative Versorgung umfasst die Milderung von Reperfusionsschäden, die nach der Ischämiephase auftreten. Die postreanimative Versorgung sollte unmittelbar nach Feststellung des Spontankreislaufs beginnen. Die Sauerstoffverabreichung sollte bis zu einem SpO2 von 94% heruntertitriert werden, um hyperoxische Schäden an der Lunge zu minimieren. Ventilationsrate und -volumen sollten auf einen endtidalen Kohlendioxidwert von 35–40 mmHg titriert werden. Wenn es toleriert wird, sollte ein Flüssigkeitsbolus verabreicht werden, ebenso wie eine vasopressorische Infusion. Laboruntersuchungen nach einer Reanimation umfassen eine arterielle Blutgasanalyse, ein komplettes Blutbild und die Untersuchung klinisch-chemischer Parameter wie Elektrolyte, Glukose,Harnstoff, Creatinin und Herzenzyme. (Die Kreatin-Kinase ist in der Regel wegen einer Schädigung der Skelettmuskulatur durch die Reanimationsmaßnahmen erhöht; Troponine, die kaum von der Reanimation oder der Defibrillation betroffen werden, werden bevorzugt.) Der arterielle PaO2 sollte möglichst normwertig (80–100 mmHg) gehalten werden. Hämatokrit sollte bei≥30% (bei Verdacht auf kardiale Ätiologie) und Glukose bei 140 bis 180 mg/dl (7,7 bis 9,9 mmol/l) gehalten werden; Elektrolyte, insbesondere Kalium, sollten im normalen Bereich liegen. Die Entscheidung für eine Herzkatheterisierung nach einer Reanimation sollte auf der Einschätzung und der Prognose eines Kardiologen basieren und für jeden Patienten basierend auf dem EKG individuell getroffen werden. Aktuelle Richtlinien empfehlen eine Notfallangiographie (innerhalb von 2 bis 6 Stunden) bei erwachsenen Patienten, bei denen eine kardiale Ursache vermutet wird und die eine ST-Strecken-Hebung (STEMI) im EKG aufweisen. Es ist unklar, ob eine sofortige (innerhalb von 2 Stunden) oder eine spätere (im Median etwa 120 Stunden nach dem Herzstillstand) Herzkatheterisierung bei Patienten ohne STEMI im EKG einen klinischen Nutzen bringt ( Literatur zur Pflege nach der Reanimation ). Einige Forscher befürworten eine großzügige Anwendung der Herzkatheteruntersuchung nach ROSC und führen den Eingriff bei den meisten Patienten durch, es sei denn, die Ätiologie ist eindeutig nicht kardial (z. B. Ertrinken) oder es bestehen Kontraindikationen (z. B. intrakranielle Blutungen). ). Ein CPC-Score von 1 deutet auf eine gute zerebrale Leistungsfähigkeit hin (der Patient ist bei Bewusstsein, wach und arbeitsfähig, kann aber leichte neurologische oder psychologische Defizite aufweisen). Ein CPC-Score von 2 deutet auf eine mäßige Hirnleistung hin (der Patient ist bei Bewusstsein, in der Lage, Aktivitäten des täglichen Lebens [ADLs] auszuführen und in einer einfachen Umgebung zu arbeiten). Hypoxische Hirnverletzung ist eine Folge von ischämischen Schäden und zerebralen Ödemen (siehe Pathophysiologie ). Eine Schädigung, aber auch eine Erholung kann sich über 48–72 h nach Reanimation zeigen. Die Herstellung einer ausreichenden Oxygenierung und eines hinreichenden zerebralen Perfusionsdrucks (Vermeidung Hyperventilation, Hyperoxie, Hypoxie und Hypotonie) von Hypotonie) können das Ausmaß zerebraler Komplikationen reduzieren helfen. Sowohl Hypoglykämie als auch Hyperglykämie kann zu Schäden am postischämischen Gehirn führen und sollten behandelt werden. wird für Patienten empfohlen, die nach der Rückkehr der Spontanzirkulation nicht mehr reagieren ( Literatur zur Pflege nach der Reanimation ). Die derzeitigen Empfehlungen zielen auf eine Normothermie (< 37,5 °C) ab, obwohl viele Forscher und Ärzte weiterhin für eine Hypothermie (Körpertemperatur von 32 bis 36 °C) plädieren. Unabhängig von der gewählten Zieltemperatur wird mit dem aktiven Temperaturmanagement begonnen, sobald der Spontankreislauf wiederhergestellt ist. Techniken zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Hypothermie können entweder extern oder invasiv erfolgen. Externe Kühlmethoden sind leicht anzuwenden und reichen von der Verwendung externer Eispackungen bis hin zu kommerziellen Kühlgeräten, die eine große Menge an gekühltem Wasser auf der Haut fixieren. Für die interne Kühlung können gekühlte IV Flüssigkeiten (4° C) rasch infundiert werden, um eine niedrigere Körpertemperatur zu erhalten. Diese Methode kann jedoch bei Patienten problematisch sein, die keine großen Mengen zusätzlicher Flüssigkeit tolerieren können. Auch sind externe Wärmeaustauschgeräte anwendbar, die gekühlte Kochsalzlösung über einen IV Verweilkatheter oder Wärmeaustausch-Katheter mit einem Closed-Loop-Design zirkulieren lassen, wobei die gekühlte Salzlösung durch den Katheter und zu dem Gerät zirkuliert nicht in den Patienten infudiert wird. Eine weitere invasive Methode zur Kühlung besteht in einem extrakorporalen Gerät, welches das Blut zirkulieren lässt, außen abkühlt und an den Körper zurückgibt. Unabhängig von der gewählten Methode besteht das Ziel darin, den Patienten schnell zu kühlen und die Kerntemperatur für 24 Stunden nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs auf dem Zielwert (< 37,5 °C bei Normothermie oder zwischen 32 °C und 36 °C bei Hypothermie) zu halten. Derzeit gibt es keine Hinweise darauf, dass eine bestimmte Temperatur in diesem Bereich höher ist, aber es ist unbedingt erforderlich, eine Hyperthermie zu vermeiden ( Zahlreichepharmakologische Behandlungen, darunter Fänger freier Radikale, Antioxidanzien, Glutamathemmer und Kalziumkanalblocker, sind theoretisch von Nutzen. Viele haben sich in Tiermodellen bewährt, aber keine hat sich in Versuchen am Menschen als wirksam erwiesen. Aktuelle Empfehlungen sind die Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Drucks (MAP) von>65 mm Hg und systolischer Blutdruck>90 mm Hg. Bei bekannter vorbestehender arterieller Hypertonie scheint ein systolischer Wert, der etwa 30 mmHg unter dem zuletzt ermittelten Druckwert vor Reanimation liegt, sinnvoll. Der MAP wird am besten mit einem intraarteriellen Katheter gemessen. Die Verwendung eines Flow-gerichteten Lungenarterienkatheters für die hämodynamische Überwachung ist größtenteils obsolet. Blutdruckunterstützung umfasst Intravenöse kristalloide Infusion (normale Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat) Inotrope oder vasopressorische Medikamente mit dem Ziel, einen systolischen Blutdruck von mindestens 90 mmHg und einen MAP von mindestens 65 mmHg zu erhalten Selten intraaortale Ballongegenpulsation Patienten mit niedrigem MAP und niedrigem zentralem Venendruck (ZVD) oder niedrigem pulmonalarteriellem Verschlussdruck (PAOP) sollten zunächst eine Volumengabe von 250 ml 0,9%iger NaCl-Lösung bekommen („fluid challenge“). Obwohl der Einsatz von inotropen und vasopressorischen Medikamenten das Langzeitüberleben nicht nachweislich verbessert, können ältere Erwachsene mit mäßig niedrigem mittleren arteriellen Druck (70 bis 80 mm Hg) und normalem oder hohem zentralem Venendruck oder erweiterter Vena cava inferior, wie durch Ultraschall am Krankenbett festgestellt, eine Infusion eines Inotropen erhalten (z. B. Dobutamin, das mit 2 bis 5 mcg/kg/Minute gestartet wird). Amrinon oder Milrinon sind Alternativen, die selten verwendet werden (siehe Tabelle). Wenn hierdurch die gewünschte Wirkung nicht erzielt werden kann, sollte Dopamin (positiv inotrop, vasokonstriktorisch) erwogen werden. Stattdessen können auch Epinephrin und peripher vasokonstriktorische Substanzen wie Norepinephrin und Phenylephrin eingesetzt werden (siehe Tabelle). Vasoaktive Wirkstoffe sollten dabei jedoch in der geringstmöglichen Dosis, die gerade noch den erwünschten niedrig-normalen MAP erzielen lässt, eingesetzt werden. Andernfalls kommt es zur Steigerung des peripheren Gefäßwiderstands und damit einhergehender Verminderung der Organperfusion (vor allem im Mesenterialstromgebiet). Zudem würde somit zu einem Zeitpunkt noch bestehender myokardialer Dysfunktion die Herzarbeit gesteigert. Persistiert der MAP unter 70 mmHg bei gleichzeitigem Verdacht auf myokardiale Infarzierung, sollte über die Möglichkeit einer intraaortalen Ballongegenpulsation nachgedacht werden. Patienten mit einem normalen mittleren arteriellen Druck und hohem zentralvenösen Druck oder erweiterter Vena cava inferior (IVC) können sowohl durch Inotropika wie auch die Absenkung des kardialen Afterloads durch Nitroprussid oder Nitroglycerin Verbesserung erfahren. Die intraaortale Ballongegenpulsation kann in einem Zustand mit niedriger kardialer Auswurfrate („Low-cardiac-Output-Syndrom“) infolge eines medikamentenrefraktären Linksherzversagens unterstützend wirken. Dazu wird ein Ballonkatheter (mit perkutaner Technik oder via Arteriotomie) über eine Femoralarterie eingeführt und dann retrograd in die thorakale Aorta bis kurz unterhalb der linken Arteria subclavia vorgeschoben. Während jeder Diastole wird der Ballon aufgebläht und dadurch die Koronarperfusion erhöht. In der Systole wird die Ballonfüllung abgelassen und damit die kardiale Nachlast gesenkt. Die intraaortale Ballongegenpulsation hat ihren Wert vor allem als überbrückende Maßnahme, und zwar so lange, wie davon ausgegangen werden kann, dass der Schockzustand durch operative oder perkutane interventionelle Maßnahmen (z. B. bei Myokardinfarkt mit Hauptstammstenose, akuter Mitralklappeninsuffizienz oder Ventrikelseptumdefekt) reversibel ist. Obwohl Kammerflimmern (VF) (VF) oder Schnelle supraventrikuläre Tachykardien nach Reanimation beruhen oftmals auf den hohen Blutkonzentrationen beta-adrenerger Katecholamine (und zwar sowohl der körpereigenen als auch der therapeutisch zugeführten). Hier sollte nur dann eine Korrektur angestrebt werden, wenn diese Tachykardien sehr heftig, langfristig bestehend oder mit Hypotonie sowie Zeichen einer Koronarischämie vergesellschaftet sind. Die Gabe von Esmolol per infusionem ist hier geeignet. Begonnen wird mit einer Rate von 50 mcg/kg/min. Patienten mit Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie ohne assoziierten Myokardinfarkt sind Anwärter für einen Implantierbarer Kardioverterdefibrillator (ICD) (ICD). Cardioverter-Defibrillatoren werden genauso wie Herzschrittmacher implantiert und haben intrakardiale Ableitungen, manchmal auch subkutane Elektroden. Diese Geräte registrieren Arrhythmien und können dann entweder eine Kardioversion vornehmen oder als Pacer fungieren. 1.Spoormans EM, Lemkes JS, Janssens GN, et al: Ischaemic electrocardiogram patterns and its association with survival in out-of-hospital cardiac arrest patients without ST-segment elevation myocardial infarction: a COACT trials' post-hoc subgroup analysis.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care11(7):535-543, 2022. doi:10.1093/ehjacc/zuac060 2.Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.N Engl J Med346:557–563, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa003289 3.Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest.N Engl J Med369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519 4.Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis.Resuscitation167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040 5.Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces.Circulation146(25):e483–e557, 2022. doi:10.1161/CIR.0000000000001095 