troubles gastro intestinaux
Cancer du pancréas
Traitement du cancer du pancréas
Procédure de Whipple (duodénopancréatectomie) Chimiothérapie néo-adjuvante ou chimiothérapie d'association et radiothérapie (chimioradiothérapie) Contrôle des symptômes Au moment du diagnostic, près de 80 à 90% des patients se présentent avec un cancer du pancréas non résécable chirurgicalement du fait de la présence de métastases ou d'un envahissement des principaux axes vasculaires. Chez les patients subissant une chirurgie résective, la localisation de la tumeur dans le pancréas détermine le type de procédure effectué. Les tumeurs de la tête du pancréas sont enlevées par une procédure de Whipple. Les tumeurs du cou, du corps ou de la queue sont généralement enlevées par une pancréatectomie distale, dans laquelle la tête du pancréas est laissée in situ. La chimiothérapie néo-adjuvante (pré-opératoire) ou la chimioradiothérapie est de plus en plus utilisée en raison de la nature agressive de cette maladie et en raison des difficultés du patient à tolérer la chimiothérapie après une chirurgie pancréatique. Les données d'une étude récente suggèrent que la chimiothérapie néoadjuvante a montré un bénéfice de survie chez les patients résécables limites ( Références pour le traitement ). Dans une autre étude, le protocole FOLFIRINOX (fluorouracile, oxaliplatine, leucovorine et irinotécan) a permis d'obtenir une survie globale médiane de 54 mois après la résection chirurgicale et a établi la nouvelle norme de chimiothérapie chez les patients strictement sélectionnés atteints de cancer du pancréas ( Si au moment de l'intervention la tumeur se révèle inextirpable et qu'une obstruction biliaire ou gastroduodénale est présente ou imminente, une double dérivation gastrique et biliaire est généralement réalisée pour lever l'obstruction. Chez le patient dont les lésions sont inopérables et qui présente un ictère, une mise en place de prothèse biliaire sous contrôle endoscopique est appropriée pour traiter l'ictère. Un stent duodénal est fréquemment posé. Cependant, la dérivation chirurgicale doit être envisagée en cas de lésions inextirpables si l'espérance de vie est>6 à 7 mois, pour éviter les complications associées à la prothèse. Antalgiques, habituellement des opiacés Parfois, procédures pour maintenir la perméabilité des voies biliaires Parfois supplémentation en enzymes pancréatiques Au stade terminal, la plupart des patients souffrent de douleurs invalidantes puis décèdent. Par conséquent, le traitement symptomatique est aussi important que le contrôle de la maladie. Des soins de fin de vie appropriés doivent donc être discutés (voir aussi Le patient en fin de vie ). Le patient qui ressent une douleur modérée à sévère doit recevoir un opiacé oral à la posologie adéquate pour le soulager. Le risque de dépendance, s'il existe, ne doit pas empêcher de contrôler efficacement la douleur. Dans la douleur chronique, les formes à longue durée d'action (p. ex., fentanyl transdermique, oxycodone, oxymorphone) sont habituellement les traitements de choix. La réalisation d'un bloc splanchnique (cœliaque) chirurgical ou percutané permet de contrôler la douleur chez certains patients. Chez le patient qui a des douleurs insoutenables, l'administration d'opiacés en sous-cutané ou IV ainsi que des perfusions épidurales ou intrathécales apportent davantage de soulagement. Si la chirurgie palliative ou la pose endoscopique d'une prothèse biliaire ne parviennent pas à soulager le prurit secondaire à l'ictère rétentionnel, le prurit peut être traité avec cholestyramine (4 g par voie orale 1 à 4 fois/jour). L'insuffisance pancréatique exocrine est compensée des gélules d'enzymes pancréatiques d'origine porcine (pancrélipase). Un certain nombre de produits sont disponibles dans le commerce et la quantité d'enzyme par gélule varie. Le dosage nécessaire est fonction des symptômes du patient, de l'importance de la stéatorrhée et de la teneur en graisse du régime. Le pH optimal intraluminal pour les enzymes est de 8; ainsi, certains prescrivent un inhibiteur de la pompe à protons ou un anti-H2 2 fois/jour. Le diabète sucré doit être surveillé et contrôlé attentivement. 1.Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al: Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial.J Clin Oncol40(11):1220-1230, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02233 2.Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al: FOLFIRINOX orGemcitabineas Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer.N Engl J Med379(25):2395-2406, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1809775 3.Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA, et al: Efficacy of Perioperative Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial.JAMA Oncol7(3):421-427, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.7328.Clarification and additional information.JAMA Oncol23:e215278, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5278 