trastornos neurológicos
Meningitis bacteriana aguda
Diagnóstico de la meningitis bacteriana aguda
Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) Tan pronto como se sospecha la meningitis bacteriana aguda, se hacen cultivos de sangre y una Punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (a menos que esté contraindicado). La sangre debe analizarse cuando se realiza la punción lumbar para que los niveles de glucosa en sangre puedan compararse con los niveles de glucosa en líquido cefalorraquídeo. El tratamiento debe comenzar de la siguiente manera: Si se sospecha meningitis bacteriana y el paciente está muy grave, se administran antibióticos y corticosteroides inmediatamente, incluso antes de la punción lumbar. Si se sospecha meningitis bacteriana y se debe retrasar la punción lumbar en espera de la TC o la RM, se deben iniciar los antibióticos y los corticosteroides después de obtener los hemocultivos pero antes de efectuar loes estudios de diagnóstico por imágenes neurológicas; la necesidad de confirmación no debería retrasar el tratamiento. Los médicos deben sospechar meningitis bacteriana en los pacientes con síntomas y signos típicos, por lo general fiebre, cambios en el estado mental y rigidez de nuca. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que los síntomas y signos son diferentes en los recién nacidos y los lactantes y pueden estar ausentes o ser inicialmente leves en los ancianos, los alcohólicos y los pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico puede ser difícil en los siguientes pacientes: Los que se han sometido a un procedimiento neuroquirúrgico, porque tales procedimientos también pueden causar cambios en el estado mental y rigidez en el cuello Los adultos mayores y los alcohólicos porque los cambios en el estado mental pueden deberse a la encefalopatía metabólica (que puede tener múltiples causas) o a las caídas y los hematomas subdurales Las convulsiones focales o los déficits neurológicos focales pueden indicar una lesión focal, como un Absceso cerebral . Debido a que la meningitis bacteriana no tratada es letal, se deben hacer las pruebas si hay incluso una pequeña posibilidad de meningitis. Los estudios complementarios son particularmente útiles en los lactantes, los ancianos, los alcohólicos, los pacientes inmunodeprimidos y los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos porque los síntomas pueden ser atípicos. Hacer una punción lumbar, incluso si los resultados no son específicos para la meningitis, sobre todo en los lactantes, los ancianos, los alcohólicos, los pacientes inmunocomprometidos y los pacientes que han tenido una neurocirugía. Si los hallazgos sugieren la meningitis bacteriana aguda, las pruebas de rutina incluyen Análisis del líquido cefalorraquídeo Hemograma completo y recuento diferencial Panel metabólico Hemocultivos más PCR (polymerase chain reaction) (si está disponible) A menos que esté contraindicada, la Punción lumbar (véase también Lascontraindicacionespara la punción lumbar inmediata son signos que sugieran una presión intracraneal o un efecto de masa intracraneal (p. ej., debido a edema, hemorragia o tumor). Por lo tanto, la punción lumbar debe considerarse de alto riesgo en cualquiera de los siguientes casos: Edema de papila Déficits neurológicos focales Crisis focales Un tumor documentado en el sistema nervioso central Accidente cerebrovascular grande Sospecha de infección focal en el sistema nervioso central En tales casos, la punción lumbar puede causar Herniación encefálica y por lo tanto se difiere hasta realizar una neuroimagen (generalmente una TC o RM) para verificar si hay aumento de la presión intracraneal o un efecto de masa. Cuando se difiere la punción lumbar, es mejor iniciar el tratamiento de inmediato (después de tomar muestras de sangre para cultivo y antes de obtener la neuroimagen). Después de medir la presión intracraneal, si está aumentada, si ha descendido o si no se detecta un efecto de lesión ocupante de espacio o hidrocefalia obstructiva, se puede hacer una punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo debe ser enviado para su análisis: recuento de células, proteínas, glucosa, tinción de Gram, cultivo, PCR y otras pruebas según la indicación clínica. Un panel múltiplex de PCR de matrices de película permite una detección rápida de múltiples bacterias y virus másCryptococcus neoformansen una muestra de líquido cefalorraquídeo. Esta prueba, que no siempre está disponible, se utiliza para complementar, no reemplazar, el cultivo y las pruebas tradicionales. Al mismo tiempo, se extrae una muestra de sangre y se la envía para determinar la relación entre la concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo:sangre. El recuento de células en líquido cefalorraquídeo debe determinarse tan pronto como sea posible porque los glóbulos blancos pueden adherirse a las paredes del tubo recolector, lo que conduce a un recuento celular falsamente bajo; en el líquido cefalorraquídeo extremadamente purulento, los glóbulos blancos pueden sufrir lisis. Los hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo en la meningitis bacteriana incluyen los siguientes (véase tabla): Aumento de la presión Líquido que a menudo es turbio Leucocitosis (que consiste predominantemente en neutrófilos) Nivel alto de proteína Relación glucorraquia:glucemia baja Un nivel de glucosa en sangre:líquido cefalorraquídeo < 50% sugiere una posible meningitis. Una concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo de ≤ 18 mg/dL o una relación de glucosa en líquido cefalorraquídeo:sangre < 0,23 sugiere fuertemente la meningitis bacteriana. Sin embargo, los cambios en la glucosa en líquido cefalorraquídeo pueden retrasarse 30 a 120 minutos detrás de los cambios en la glucosa en sangre. En la meningitis bacteriana aguda, un nivel elevado de proteínas (por lo general de 100 a 500 mg/dL) indica lesión de la barrera hematoencefálica. El recuento celular y las concentraciones de glucosa y proteínas en líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningitis bacteriana aguda no siempre son típicos. Los hallazgos atípicos del líquido cefalorraquídeo pueden incluir Normal en etapas tempranas excepto por la presencia de bacterias Predominio de linfocitos en aproximadamente 14% de los pacientes, sobre todo en neonatos con meningitis por gramnegativos, los pacientes con meningitis porL. monocytogenes, y algunos pacientes con meningitis bacteriana parcialmente tratada Glucosa normal en aproximadamente el 9% de los pacientes Recuento de leucocitos normales en pacientes gravemente inmunodeprimidos Cuando los hallazgos iniciales en el líquido cefalorraquídeo son ambiguos, una punción lumbar repetida entre 12 y 24 horas más tarde a veces puede indicar la dirección en la que se dirigen los cambios del líquido cefalorraquídeo o si hubo un error en el laboratorio. La identificación de las bacterias causantes en el líquido cefalorraquídeo comprende la tinción de Gram, el cultivo y, cuando esté disponible, la PCR. La tinción de Gram proporciona información rápidamente, pero la información es limitada. Para las bacterias que se detectan de forma fiable con la tinción de Gram, deben estar presentes una 105bacterias/mL. Los resultados pueden ser falsamente negativos si ocurre alguno de los siguientes: El líquido cefalorraquídeo se maneja sin necesidad de medidas de cuidado especiales. Las bacterias no se vuelven a suspender en forma adecuada una vez el líquido cefalorraquídeo pudo sedimentar. Se producen errores en la decoloración o la lectura de la diapositiva. Si los médicos sospechan una infección por anaerobios u otras bacterias inusuales, deben informar al laboratorio antes de que se siembren las muestras para los cultivos. La terapia antibiótica previa puede reducir el rendimiento de la tinción de Gram y el cultivo. La PCR, si está disponible, y las pruebas de aglutinación en látex para detectar antígenos bacterianos, pueden ser pruebas complementarias útiles, sobre todo en pacientes que ya han recibido antibióticos. La determinación de sensibilidad a antibióticos específicos requiere el cultivo bacteriano. Hasta que se confirme la causa de la meningitis, se pueden hacer otras pruebas con muestras de líquido cefalorraquídeo o la sangre para buscar otras causas de meningitis, como virus (especialmente herpes simple), hongos y células cancerosas. Las muestras de otros sitios sospechosos de estar infectados (p. ej., vías urinarias o respiratorias) también se deben cultivar. 