maladies infectieuses
COVID 19
Traitement du COVID 19
Soins de support Parfois, en cas de maladie légère à modérée à haut risque de maladie grave: l'association ritonavir/nirmatrelvir; le remdesivir (protocole de courte durée); le molnupiravir En cas de maladie grave: remdesivir; dexaméthasone; immunomodulateurs Le traitement du COVID-19 dépend de la gravité de la maladie et de la probabilité que le patient développe une maladie grave. Les lignes directrices thérapeutiques évoluent à mesure que de nouvelles données apparaissent (voirNational Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines,Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19etWorld Health Organization (WHO): Therapeutics and COVID-19:Living guideline, 13 January 2023). Les définitions de gravité de la NIH (National Institutes of Health) sont les suivantes: Maladie légère: les patients qui ont des signes et des symptômes de COVID-19 (p. ex., fièvre, toux, mal de gorge, sensation de malaise, céphalée, douleur musculaire) mais sans dyspnée, hypoxémie ou imagerie thoracique anormale Maladie modérée: les patients qui ont des signes de maladie des voies respiratoires inférieures par évaluation clinique ou imagerie, et une saturation en oxygène (SpO2) ≥ 94% en air ambiant au niveau de la mer Maladie sévère: les patients qui ont une fréquence respiratoire > 30/min, une SpO2 < 94% en air ambiant au niveau de la mer (ou, chez les patients présentant une hypoxémie chronique, une diminution > 3% par rapport à la valeur de base), un rapport de la pression partielle de l'oxygène artérielle sur la fraction d'oxygène inspiré (PaO2/FiO2) < 300 mmHg, ou des infiltrats pulmonaires > 50% Maladie critique: les patients qui ont une insuffisance respiratoire, un choc septique et/ou un dysfonctionnement de plusieurs organes L'efficacité de certains médicaments antiviraux et anticorps monoclonaux contre des variants circulant localement est prise en compte dans les décisions thérapeutiques (voirOpen Data Portal: Database of in vitro therapeutic activity against SARS-CoV-2 variants). Les options de traitement sont listées par ordre de préférence en fonction des données actuellement disponibles et des variants du SARS-CoV-2 circulants. Le choix du traitement doit être basé sur la disponibilité du médicament, les infrastructures d'administration du médicament et les facteurs spécifiques du patient qui comprennent la durée des symptômes, les interactions médicamenteuses et les insuffisances hépatique et rénale potentielles. Il n'existe pas de données concernant les traitements d'association des thérapies actuellement disponibles; par conséquent, un seul médicament anti-SARS-CoV-2 devra être administré. Les limites d'approvisionnement et les contraintes d'administration peuvent obliger les médecins à donner la priorité aux patients qui sont susceptibles d'en bénéficier le plus (p. ex., prévention de l'hospitalisation et de la mort). Ces contraintes peuvent comprendre le fait que les patients soient infectés plutôt qu'exposés et non vaccinés, qu'ils soient incomplètement vaccinés ou vaccinés mais supposés ne pas avoir une réponse immunitaire adéquate en raison de pathologies immunodéprimantes. Ces traitements sont destinés à prévenir l'évolution vers une maladie grave chez les patients à haut risque. Ils sont administrés aux patients dans les quelques jours suivant l'apparition d'un COVID-19 légers à modérés qui sont ambulatoires (ou hospitalisés pour des raisons autres que COVID-19); les options thérapeutiques (autres que le remdesivir) n'ont pas été étudiées chez les patients hospitalisés pour COVID-19. Lenirmatrelvir,un médicament antiviral oral, administré en association avec leritonavir,a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez l'adulte et en cas d'utilisation d'urgence chez les adolescents (≥ 12 ans d'âge pesant ≥ 40 kg) qui ont des résultats positifs aux tests viraux directs du SRAS-CoV-2 et qui sont à risque élevé de progression vers un COVID-19 sévère. L'association nirmatrelvir/ritonavir doit être débutée dès que possible après le diagnostic de COVID-19 et dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. La posologie est de 2 comprimés à 150 mg de nirmatrelvir et un comprimé à 100 mg deritonavirpris ensemble par voie orale 2 fois/jour pendant 5 jours. Ce traitement n'est pas autorisé pendant plus de 5 jours consécutifs. (See also theFDA EUA Factsheet.) Le nirmatrelvir est un inhibiteur de protéase qui clive une protéine du SARS-CoV-2 et inhibe donc la réplication du virus. Leritonavirest un puissant inhibiteur du cytochrome P450 (CYP) 3A4 et agit comme un agent stimulant; il ralentit le métabolisme du nirmatrelvir, le faisant conserver dans l'organisme plus longtemps à des concentrations plus élevées. administrée ≤ 5 jours après le début des symptômes a réduit de 88% la proportion de patients hospitalisés pour cause de COVID-19 ou de décès de quelque cause que ce soit jusqu'au 28e jour par rapport au placebo (0,8 vs 6,3%) ( Références pour le traitement ). Utiliser l'associationnirmatrelvir/ritonavirchez des sujets présentant une infection à VIH-1 non contrôlée ou non diagnostiquée peut induire une résistance aux médicaments anti-VIH-1. L'associationnirmatrelvir/ritonavirpeut provoquer des lésions hépatiques, il faut donc être prudent en cas de maladie hépatique préexistante, d'anomalies des enzymes hépatiques ou d'hépatite. Le médicament n'est pas recommandé en cas de maladie hépatique sévère. Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, qui est une clairance de la créatinine estimée (également appelée vitesse de filtration glomérulaire estimée ou eGFR) de 30 à 60 mL/minute, la dose est réduite à 150 mg de nirmatrelvir (un comprimé de 150 mg) avec 100 mg deritonavir(un comprimé de 100 mg), et les deux comprimés pris ensemble 2 fois/jour pendant 5 jours. L'associationnirmatrelvir/ritonavirn'est pas recommandée en cas d'insuffisance rénale sévère (eGFR < 30 mL/minute). Le retour des symptômes a été rapporté chez certains patients après utilisation dunirmatrelvir/ritonaviret la PCR et les tests antigéniques du SARS-CoV-2 peuvent redevenir positifs, même chez les patients qui restent asymptomatiques. Un traitement supplémentaire n'est actuellement pas recommandé, mais les patients doivent être invités à se ré-isoler si des symptômes ou des tests évoquant une rechute se produisent. (See alsoCDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatment.) Le médicament d'associationnirmatrelvir/ritonavira une variété d'interactions médicamenteuses graves connues; les médicaments concomitants doivent être dépistés avant le début du traitement. Pour une liste de ces interactions médicamenteuses, voirFDA EUA Fact Sheet. Leremdesivir,un médicament antiviral intraveineux, est utilisé dans le traitement du COVID-19 léger à modéré chez l'adulte et l'adolescent (de ≥ 12 ans et pesant ≥ 40 kg) dont les résultats aux tests viraux directs du SARS-CoV-2 positifs et qui sont à risque élevé de progression vers un COVID-19 grave. Il doit être débuté dès que possible et dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes. La dose d'un traitement de 3 jours deremdesivirest de 200 mg IV le jour 1 et 100 mg IV les jours 2 et 3. Le traitement peut être prolongé à 5 jours chez les patients qui évoluent vers une maladie grave. administré pendant 3 jours et commencé dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes a réduit les taux d'hospitalisation ou de décès jusqu'au 28e jour, par rapport au placebo, de 87% (0,7 contre 5,3%) ( Références pour le traitement ). Lemolnupiravir,un médicament antiviral oral, est un analogue nucléosidique qui agit en introduisant des erreurs dans le génome viral du SARS-CoV-2, qui inhibe la réplication virale. Il a reçu une EUA (emergency use authorization [autorisation d'utilisation d'urgence]) de la FDA pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez les adultes non hospitalisés de ≥ 18 ans qui ont des résultats positifs aux tests viraux directs du SARS-CoV-2 et qui sont à haut risque de progression vers une maladie grave, dont une hospitalisation ou la mort et pour qui les alternatives thérapeutiques contre le COVID-19 autorisées par la FDA ne sont pas accessibles ou cliniquement appropriées. Lemolnupiravirdoit être débuté dès que possible après le diagnostic de COVID-19 et dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. Lemolnupiravirest administré sous forme de 4 gélules de 200 mg prises oralement toutes les 12 heures pendant 5 jours. Son utilisation n'est pas autorisée pendant plus de 5 jours consécutifs. (Voir aussi theFDA EUA Factsheet for Molnupiravir.) Lemolnupiravirpeut avoir un effet sur l'émergence de nouveaux variants du SARS-CoV-2 en se basant sur une préoccupation théorique; cependant, le risque est considéré comme faible en se basant sur les données de génotoxicité disponibles et la durée limitée du cycle de traitement de 5 jours. Lemolnupiravirn'est pas autorisé chez les patients de < 18 ans, car il peut affecter la croissance des os et du cartilage. Lemolnupiravirn'est pas recommandé pendant la grossesse parce que les études de reproduction animale ont suggéré que lemolnupiravirpouvait être nocif pour le fœtus lorsqu'il est administré aux patientes enceintes. Il est conseillé aux femmes en âge de procréer d'utiliser une méthode fiable de contrôle des naissances correctement et systématiquement pendant le traitement parmolnupiraviret pendant 4 jours après la dose finale. Il est conseillé aux hommes sexuellement actifs en capacité de procréer avec des femmes en âge de procréer d'utiliser une méthode de contraception fiable et correctement appliquée pendant le traitement par lemolnupiraviret pendant au moins 3 mois après la dose finale. administré pendant 5 jours et débuté dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes a réduit le taux d'hospitalisation ou de décès de 30% jusqu'au 29e jour par rapport au placebo (6,8 vs 9,7%) ( Références pour le traitement ). Le bamlanivimab/étésévimab/casirivimab/imdévimab, le sotrovimab et le bebtelovimabsont des anticorps monoclonaux neutralisants anti-SARS-CoV-2. La FDA a exprimé actuellement des recommandations contre leur utilisation dans le traitement du COVID-19 parce que les sous-variantes dominantes d'Omicron sont résistantes à leur activité neutralisante (voirNIH: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies). Les options thérapeutiques recommandées en cas d'infection sévère comprennent le remdesivir, le corticostéroïde dexaméthasone et d'autres médicaments immunomodulateurs tels que le baricitinib, le tocilizumab et le sarilumab. Elles peuvent être utilisées en association; les décisions thérapeutiques doivent prendre en compte la phase de la maladie du patient, souvent caractérisée par le degré d'hypoxie et l'existence d'une assistance respiratoire. Les médicaments antiviraux sont le plus susceptibles d'être bénéfiques s'ils sont pris tôt dans l'évolution de la maladie lorsque la maladie résulte d'une réplication virale active, alors que les traitements anti-inflammatoires et immunomodulateurs sont plus adaptés plus tard au cours de l'évolution lorsque la réponse inflammatoire de l'hôte et le dérèglement immunitaire induisent l'état pathologique. (Voir aussiNIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19.) Chez les patients nécessitant une supplémentation en oxygène mais sans assistance respiratoire supplémentaire, les options de traitement comprennent: Remdesivir seul Dexaméthasone seule Remdesivir plus dexaméthasone Le médicament antiviralremdesivirest utilisé pour traiter les patients adultes et pédiatriques âgés de ≥ 28 jours et pesant ≥ 3 kg qui nécessitent une hospitalisation pour COVID-19. La posologie recommandée chez les adultes et les patients pédiatriques pesant ≥ 40 kg est une dose de charge unique de 200 mg au jour 1 par perfusion intraveineuse suivie de doses d'entretien 1 fois/jour de 100 mg à partir du jour 2 par perfusion intraveineuse. La posologie recommandée chez les patients pédiatriques âgés de ≥ 28 jours et pesant 3 kg à moins de 40 kg est une dose de charge unique de 5 mg/kg au jour 1 par perfusion intraveineuse suivie de doses d'entretien de 2,5 mg/kg 1 fois/jour à partir du jour 2 par perfusion intraveineuse. La durée de traitement recommandée est de 5 jours, mais son utilisation est approuvée jusqu'à 10 jours chez les patients qui nécessitent une ventilation mécanique invasive et/ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). Les avantages du traitement antiviral dans ce groupe ne sont cependant pas concluants. a été associé à une amélioration clinique plus rapide des patients nécessitant une supplémentation en oxygène mais pas de ceux sous ventilation mécanique ou sous d'autres niveaux de traitement plus lourds ( Références pour le traitement ). Cette amélioration du temps de récupération a également été observée dans un essai contrôlé randomisé ambulatoire (PINETREE) ( Globalement, les études sur leremdesivirsont en faveur de son utilisation au début de l'infection (avant les jours 7 à 10) lorsque la réplication virale active est le plus susceptible de contribuer à la maladie. Leremdesivirpeut également être envisagé chez les patients hospitalisés mais ne nécessitant pas de supplémentation en oxygène, bien que les données manquent dans cette population. Leremdesivirn'est pas recommandé en cas de taux de filtration glomérulaire estimé < 30 mL/minute. La fonction rénale doit être surveillée avant et pendant le traitement parremdesivir. (See also theNIH treatment guidelines on remdesivir.) a été démontrer apporter un bénéfice de survie chez les sujets nécessitant une supplémentation en oxygène ou une ventilation mécanique dans l'essai de RECOVERY ( Références pour le traitement ). Son bénéfice est susceptible d'être plus important chez les patients dont la maladie est due à la réponse inflammatoire de l'infection. Si L'association deremdesiviret dedexaméthasoneest couramment utilisée chez les patients hospitalisés nécessitant une supplémentation en oxygène au cours des 10 premiers jours de la maladie lorsque la réplication virale et l'inflammation pourraient contribuer à la symptomatologie clinique. Chez les patients nécessitant une ventilation non invasive (dont les systèmes de délivrance d'oxygène à haut débit) La dexaméthasone est recommandée chez tous les patients. Le remdesivir peut être rajouté en particulier chez les patients au cours des 7 à 10 jours suivant l'apparition des symptômes. Des médicaments immunomodulateurs supplémentaires doivent être envisagés, en particulier en cas de détérioration rapide ou de signes d'inflammation systémique. (ou le sarilumab si ce dernier n'est pas disponible). Ces recommandations sont basées sur des analyses de sous-groupes de nombreux essais cliniques randomisés (COV-BARRIER [ Références pour le traitement ], ACTT-2 [ Chez les patients nécessitant une ventilation mécanique ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), la dexaméthasone est recommandée chez tous ces patients. L'ajout de tociluzumab doit être envisagé chez les patients dans les 24 heures suivant l'admission en unité de soins intensifs. De nombreuses thérapies ont été envisagées etne sont pas actuellement recommandéespour le traitement ou la prévention de COVID-19: Le vilobelimab est un anticorps monoclonal anti-complément (anti-C5a) approuvé par la FDA EUA en avril 2023 pour le traitement du COVID-19 chez les adultes hospitalisés lorsqu'il a été initié dans les 48 heures suivant une ventilation mécanique invasive ou une oxygénation par membrane extracorporelle. Les données concernant cet agent sont limitées; dans un seul essai randomisé, la présence d'un effet significatif sur la mortalité à 28 jours variait selon l'analyse ( Références pour le traitement ). Des recommandations cliniques pour son utilisation n'ont pas été publiées. Le plasma de convalescent n'est actuellement pas recommandé dans le traitement des patients hospitalisés pour COVID-19. Les données d'un certain nombre d'essais cliniques randomisés ( Références pour le traitement ) et d'un grand registre d'un programme d'accès étendu n'ont pas montré de bénéfice significatif dans cette population et même suggèrent une association avec un risque accru de recours à la ventilation mécanique. Il peut être envisagé chez les patients non hospitalisés présentant une maladie légère à modérée et un risque élevé de progression vers une maladie grave si aucune autre option thérapeutique n'est disponible. Les immunoglobulines non spécifiques (IgIV) et le traitement par cellules souches mésenchymateuses ne sont pas non plus recommandés. D'autres traitements immunomodulateurs, dont des interférons, des inhibiteurs de kinase et des inhibiteurs d'interleukine ont été utilisés, mais les données sont insuffisantes pour recommander leur utilisation systématique en dehors des essais cliniques. D'autres médicaments ont été utilisés, dont l'azithromycine et les antirétroviraux, mais les données sont insuffisantes pour justifier l'utilisation de ces médicaments en dehors d'essais cliniques. Plusieurs essais cliniques du lopinavir/ritonavir un anti-rétroviral du VIH et des médicaments antipaludéens chloroquine et hydroxychloroquine ont montré que ces médicaments n'apportaient pas de bénéfice ( Références pour le traitement , Il n'y a pas non plus d'essais cliniques randomisés documentant l'utilité du médicament anti-parasitaire, l'ivermectine, en prévention ou traitement du COVID-19 ( Références pour le traitement ). Une récente grande étude randomisée contrôlée par placebo n'a montré aucun effet de l' L'inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) fluvoxamine a été étudié dans 2 essais cliniques randomisés de patients ambulatoires symptomatiques atteints de COVID-19 avec un bénéfice incertain et une tendance potentielle vers une aggravation; par conséquent, son utilisation n'est pas recommandée en dehors d'un essai clinique. Un groupe du NIH (National Institutes of Health) a conclu qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre l'utilisation de l'ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) chez les adultes atteints de COVID-19 et d'hypoxémie réfractaire (voirNIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [May 31, 2022]). ). Actuellement, une Anticoagulants thérapeutique doit être envisagée chez les patients hospitalisés (à l'exception des femmes enceintes) nécessitant une supplémentation en oxygène mais ne nécessitant pas de soins intensifs s'ils présentent un D-dimère élevé et aucun risque hémorragique grave. Le risque d'événement hémorragique l'emporte sur le bénéfice potentiel chez les patients en phase critique. La prophylaxie pharmacologique de la thromboembolie veineuse doit être envisagée chez tous les autres patients hospitalisés. Les médicaments tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) doivent être poursuivis si nécessaire en cas de pathologies médicales concomitantes, mais ne doivent pas être utilisés comme traitement du COVID-19. Il n'existe aucune preuve que l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) aggrave l'évolution, le paracétamol ou les AINS peuvent être utilisés pendant le traitement par COVID-19. La prise en charge respiratoire du patient COVID-19 non intubé et intubé doit prendre en compte la tendance à l'hypoxie. Des mesures complémentaires non pharmacologiques telles qu'un repositionnement fréquent et la marche peuvent être utiles. 1.Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oralnirmatrelvirfor high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19.N Engl J Med386(15):1397-1408, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2118542 2.Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R et al: Earlyremdesivirto prevent progression to severe covid-19 in outpatients.N Engl J Med386(4):305-315, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116846 3.Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, et al:Molnupiravirfor oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized Patients.N Engl J Med386(6):509-520, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116044 4.Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al:Remdesivirfor the treatment of Covid-19 - final report.N Engl J Med383(19):1813-1826, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2007764 5.WHO Solidarity Trial Consortium:Remdesivirand three other drugs for hospitalised patients with COVID-19: final results of the WHO Solidarity randomised trial and updated meta-analyses.Lancet399(10339):1941-1953, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00519-0 6.Ader F, Bouscambert-Duchamp M, Hites M, et al:Remdesivirplus standard of care versus standard of care alone for the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19 (DisCoVeRy): a phase 3, randomised, controlled, open-label trial.Lancet Infect Dis22(2):209-221, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00485-0 7.RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al:Dexamethasonein hospitalized patients with Covid-19.N Engl J Med384(8):693-704, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2021436 8.Marconi VC, Ramanan AV, de Bono S, et al: Efficacy and safety ofbaricitinibfor the treatment of hospitalised adults with COVID-19 (COV-BARRIER): a randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled phase 3 trial [published correction appears inLancet Respir Med2021 Oct;9(10):e102].Lancet Respir Med9(12):1407-1418, 2021. doi:10.1016/S2213-2600(21)00331-3 9.Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK, et al:Baricitinibplusremdesivirfor hospitalized adults with Covid-19.N Engl J Med384(9):795-807, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2031994 10.REMAP-CAP Investigators, Gordon AC, Mouncey PR, et al: Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with Covid-19.N Engl J Med384(16):1491-1502, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2100433 11.RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al:Dexamethasonein hospitalized patients with Covid-19.N Engl J Med384(8):693-704, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2021436 12.Vlaar APJ, Witzenrath M, van Paassen P, et al: Anti-C5a antibody (vilobelimab) therapy for critically ill, invasively mechanically ventilated patients with COVID-19 (PANAMO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet Respir Med10(12):1137-1146, 2022. doi:10.1016/S2213-2600(22)00297-1 13.Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al: Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis.JAMA325(12);1185-1195, 2021, doi: 10.1001/jama.2021.2747 14.Self WH, Semler MW, Leither LM, et al. 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