psychiatrische erkrankungen
Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie
Behandlung der Genderdysphorie
Für viele Erwachsene oder Jugendliche ist eine geschlechtsangleichende Hormontherapie und manchmal auch eine geschlechtsangleichende Operation (Brust-, Genital- oder Gesichtschirurgie) erforderlich. Manchmal andere Behandlungen (z. B. Stimmtherapie, Elektrolyse) Eine Psychotherapie mit Jugendlichen und Erwachsenen ist oft hilfreich, um gleichzeitig bestehende psychische Probleme, Fragen im Zusammenhang mit der Geschlechtsumwandlung und andere Probleme anzugehen, ist aber nicht zwingend erforderlich, um medizinische und/oder chirurgische Behandlungen für Geschlechtsdysphorie in Anspruch zu nehmen. Das Ziel der Behandlung von Transgender-Personen besteht laut WPATH darin, "ein dauerhaftes persönliches Wohlbefinden mit ihrem geschlechtlichen Selbst zu erreichen, um ihre allgemeine körperliche Gesundheit, ihr psychisches Wohlbefinden und ihre Selbstverwirklichung zu optimieren" ( Literatur zur Behandlung ). Geschlechtsuntypisches oder geschlechtsinkongruentes Verhalten, wie z. B. Cross-Dressing, gilt nicht als Störung und erfordert keine Behandlung, wenn es ohne gleichzeitige Geschlechtsdysphorie (klinisch signifikante psychische Belastung oder funktionelle Beeinträchtigung) auftritt. Wenn eine Behandlung erforderlich ist, zielt sie darauf ab, das Leiden der Patienten zu lindern und ihnen bei der Anpassung zu helfen, anstatt zu versuchen, sie von ihrer Identität abzubringen. Der Einsatz von Psychotherapie mit dem Ziel, die festgestellte Transgender-Identität einer Person zu "konvertieren" (sogenannte reparative Therapie oder Konversionstherapie), ist nicht nur unwirksam, sondern kann auch schädlich für die Patienten sein, gilt als unethisch und ist in einigen Rechtsordnungen illegal. Für die meisten Personen mit Geschlechtsdysphorie besteht das primäre Ziel bei der Inanspruchnahme medizinischer Hilfe nicht in einer psychischen Behandlung, sondern in einer geschlechtsangleichenden Behandlung in Form einer Hormontherapie und/oder einer geschlechtsangleichenden Operation (früher bekannt als Geschlechtsumwandlung oder Genitaloperation), um ihr körperliches Erscheinungsbild mit ihrer Geschlechtsidentität in Einklang zu bringen. Wenn die Geschlechtsdysphorie angemessen diagnostiziert und behandelt wird, kann die psychische Belastung durch eine Kombination aus Psychotherapie, geschlechtsangleichender Hormontherapie und geschlechtsangleichenden Operationen behoben werden ( Literatur zur Behandlung ). Durch chirurgische Eingriffe kann bestimmten Patienten geholfen werden, eine bessere Anpassung und größere Lebenszufriedenheit zu erreichen. Die meisten Experten empfehlen einen chirurgischen Eingriff nur für Patienten, die von einem entsprechend geschulten und erfahrenen Arzt untersucht und nach den aktuellen WPATH-Pflegevorschriften behandelt wurden. Kliniker raten Patienten oft, ein Jahr in ihrer bevorzugten Geschlechtsrolle zu leben, bevor sie eine irreversible Genitaloperation haben. Techniken zur Erhaltung der Fertilität, wie z. B. die Kryokonservierung von Embryonen, Eizellen oder Spermien oder die Verzögerung des Beginns einer geschlechtsbestätigenden Hormonbehandlung, sollten vor der Behandlung besprochen werden ( Literatur zur Behandlung ). Studien haben ergeben, dass die Genitalchirurgie vielen Menschen mit Geschlechtsdysphorie zu einem glücklicheren und produktiveren Leben verholfen hat. Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse wird diese Operation bei Patienten mit Geschlechtsdysphorie als medizinisch notwendig erachtet, die hoch motiviert sind, von entsprechenden Experten beurteilt wurden und die Kriterien der WPATH Standards of Care, Version 8, erfüllen ( Literatur zur Behandlung ). Es sei darauf hingewiesen, dass geschlechtsangleichende Operationen nicht auf genitale Eingriffe beschränkt sind, sondern auch Gesichtsveränderungen, Stimmbandoperationen, Brustvergrößerungen, Kehlkopfrasuren oder andere nichtgenitale Eingriffe umfassen können. Obwohl Patienten mit Genderdysphorie nicht mehr verpflichtet sind, sich einer Psychotherapie zu unterziehen bevor geschlechtsübergreifende hormonelle und chirurgische Verfahren in Betracht gezogen werden, können Psychologen folgendes tun, um Patienten zu helfen, ihre Entscheidungen zu treffen: Beurteilung und Behandlung komorbider Störungen (z. B. Depressive Störungen , Den Patienten helfen, mit den negativen Auswirkungen der Stigmatisierung (z. B. Ablehnung, Diskriminierung) zurechtzukommen Den Patienten helfen, eine für sie stimmige Geschlechtspräsentation zu finden Gegebenenfalls Erleichterung von Geschlechterrollenwechseln, dem Outing (Informieren anderer Personen über die eigene Transgender-Identität) und der Transition Die Entscheidung einer Person, Informationen über ihre Geschlechtsidentität mit der Familie und der Öffentlichkeit zu teilen, unabhängig von gewünschten Behandlungen, ist oft mit potenziellen sozialen Problemen für die Patienten verbunden ( Literatur zur Behandlung ). Dazu gehören der potenzielle Verlust der Familie, des Ehepartners/Partners, von Freunden und der Verlust des Arbeitsplatzes oder des Wohnraums aufgrund der anhaltenden Diskriminierung von genderdiversen Personen. In einigen Teilen der Welt ist es außerdem illegal, sich öffentlich als genderdivers zu bezeichnen, und setzt Transgender-Personen potenziell schwerwiegenden rechtlichen Konsequenzen aus, die bis zu Gefängnisstrafen oder Hinrichtungen reichen können. Die Teilnahme an geschlechtsspezifischen Selbsthilfegruppen, die es in den meisten Großstädten oder über das Internet gibt, ist oft hilfreich, insbesondere während des Übergangsprozesses. Für Transfrauen bestehen geschlechtsbestätigende medizinische Therapien ausfeminisierenden Hormonenin moderaten Dosen (z. B. transdermales Estradiolpflaster 0,1–0,2 mg/Tag oder orales Estradiol 2–8 mg/Tag) mit einem Anti-Androgen (z. B. Spironolacton 100–400 mg/Tag). Dies wird in der Regel mit Elektrolyse, Stimmtherapie und anderen feminisierenden Behandlungen kombiniert. Feminisierende Hormone haben erhebliche positive Auswirkungen auf die Symptome der Genderdysphorie, oft bevor irgendwelche sichtbaren Veränderungen bei den sekundären Geschlechtsmerkmalen (z. B. Brustwachstum, verringertes Gesichts- und Körperhaarwachstum, Umverteilung von Fett an den Hüften) auftreten. Feminisierende Hormone, auch ohne psychologische Unterstützung oder chirurgische Eingriffe, reichen aus, damit sich manche Patientinnen als Frauen ausreichend wohl fühlen. Einegeschlechtsbestätigende Operationwird von einer zunehmenden Zahl von Transfrauen gefordert. Obwohl es mehrere Ansätze gibt, umfasst die häufigste Operation die Entfernung von Penis und Hoden und die Schaffung einer Neovagina. Ein Teil der Glans penis bleibt als Klitoris erhalten, die in der Regel sexuell empfindlich ist und in der Mehrzahl der Fälle die Fähigkeit zur Erregung und zum Orgasmus behält. Einige Patienten unterziehen sich auch nicht-genitalen, geschlechtsspezifischen chirurgischen Eingriffen wie Brustvergrößerungen, Gesichtsfeminisierungsoperationen (z. B. Nasenplastik, Stirnlifting, Haarveränderungen, Kieferrekonfiguration, Rasur des Luftröhrenknorpels [Verkleinerung des Kehlkopfknorpels]) oder Stimmbandoperationen zur Veränderung der Stimme. Seit den 2010er Jahren ist die Zahl der geschlechtsangleichenden Operationen bei Transmenschen gestiegen ( Literatur zur Behandlung ). Diese Personen beantragen häufig eine EineHysterektomie und Oophorektomiekann nach einermaskulinisierenden Hormontherapie, einschließlich androgener Hormone (z. B. Testosteronesterpräparate 50 bis 100 mg intramuskulär oder subkutan jede Woche oder äquivalente Dosen von transdermalen Testosteronpflastern oder -gelen) durchgeführt werden, wenn sie vertragen werden. Testosteronpräparate vertiefen dauerhaft die Stimme, fördern eine maskulinere Muskel- und Fettverteilung, bewirken eine dauerhafte Klitorishypertrophie und fördern das Wachstum von Gesichts- und Körperbehaarung. Einige dieser körperlichen Veränderungen sind dauerhaft, auch wenn die Behandlung abgesetzt wird. Manche Transmänner möchten ihre Fertilität erhalten und ihre Eizellen für eine zukünftige Schwangerschaft verwenden. Bei Patienten, die mit geschlechtsangleichenden Hormonen behandelt werden, ist es wichtig, Fragen der Fertilität zu erörtern, da die Fertilität anscheinend zumindest vorübergehend beeinträchtigt werden kann. Die Patientinnen sollten vor einer Hormontherapie oder einem chirurgischen Eingriff über Möglichkeiten zur Erhaltung der Fertilität beraten werden (z. B. Kryokonservierung von Eizellen oder Embryonen). Es liegen keine ausreichenden Daten über die langfristigen Auswirkungen einer maskulinisierenden Hormontherapie auf die Fertilität vor. Es wurde über erfolgreiche Schwangerschaften nach Absetzen der Testosteronbehandlung bei Transmännern berichtet. Obwohl die Fertilität möglicherweise beeinträchtigt wird, sollten Patienten, die bei der Geburt als weiblich eingestuft wurden, darüber aufgeklärt werden, dass eine Hormontherapie häufig nicht zur Sterilität führt und dass eine geeignete Verhütungsmethode angewendet werden sollte ( Literatur zur Behandlung ). Die Patientinnen und Patienten können sich für eine der folgenden zusätzlichen geschlechtsangleichenden Operationen entscheiden: Ein künstlicher Phallus (neophallus) kann aus der transplantierten Haut vom inneren Unterarm, Bein oder Bauch geschaffen werden (Phalloplastik) Ein Mikropenis, der aus Fettgewebe entfernt vom Venushügel geschaffen und um die durch Testosteron vergrößerte Klitoris platziert wird (Metoidioplastie) Bei beiden Verfahren wird normalerweise auch eine Skrotoplastik durchgeführt. Die Labia majora werden seziert, um hohle Hohlräume zu bilden, um sich einem Skrotum zu nähern, und Hodenimplantate werden eingesetzt, um das Neoscrotum zu füllen. Die anatomischen Ergebnisse von chirurgischen Eingriffen am Neophalus sind in Bezug auf Funktion und Aussehen oft weniger zufriedenstellend als neovaginale Eingriffe bei Transfrauen. Dies ist möglicherweise der Grund dafür, dass Transmänner seltener eine geschlechtsangleichende Operation beantragen; da sich die Techniken der Phalloplastik jedoch immer weiter verbessern, haben die Anträge auf Phalloplastik zugenommen. Chirurgische Komplikationen sind häufig, insbesondere bei Eingriffen, bei denen die Harnröhre in den Neophallus hinein verlängert wird. Diese Komplikationen können Einführung zu Harnwegsinfektionen (HWI) , Im Gesundheitswesen geben nichtbinäre Menschen seltener freiwillig Auskunft über ihre Geschlechtsidentität als Transgender-Patienten; viele haben negative Erfahrungen mit medizinischem Fachpersonal gemacht, das versucht, sie so zu behandeln, als befänden sie sich auf einem linearen Spektrum der Geschlechtsidentität (binäres Modell), was in der Regel im Widerspruch zur Selbstwahrnehmung der Patienten steht ( Literatur zur Behandlung ). Einige nichtbinäre Personen suchen geschlechtsbestätigende medizinische und/oder chirurgische Behandlungen, um die Symptome der Geschlechtsdysphorie oder -inkongruenz zu lindern, die mit Stress oder funktionellen Beeinträchtigungen assoziiert sind. Die Behandlungsziele müssen genau verstanden werden, und die Grenzen der Behandlungen müssen klar aufgezeigt werden. Beispielsweise kann ein nichtbinärer Patient, dem bei Geburt ein männlichs Geschlecht zugewiesen wurde, durch eine Östrogentherapie eine größere Körperzufriedenheit erreichen (z. B. gewünschte Veränderungen der Haut, des Haarwuchses, der Fettverteilung), möchte aber keine weiblichen Brüste. Diese Ziele können mit den Wirkmechanismen geschlechtsbestätigender Hormonbehandlungen unvereinbar sein. Es fehlen Langzeitdaten zu medizinischen und chirurgischen Behandlungen in nichtbinären Bevölkerungsgruppen. und ohne das Vorhandensein ihres Penis und/oder ihrer Hoden führen möchten ( Literatur zur Behandlung ). Viele Personen, die sich als Eunuchen identifizieren, bezeichnen sich selbst nicht als Transgender und sehen sich als Eunuchen mit einer eigenen Geschlechtsidentität. Eunuchen können sowohl medizinische als auch chirurgische Eingriffe in Anspruch nehmen, um die vermännlichende Wirkung von Die psychosoziale Behandlung von präpubertären Kindern, bei denen eine Genderdysphorie diagnostiziert wurde, bleibt umstritten. Aktuelle Informationen und Leitlinien zu psychosozialen Behandlungen, einschließlich des sozialen Übergangs, sind in den WPATH Standards of Care, 8. Auflage, zu finden ( Literatur zur Behandlung ). Es gibt keine Leitlinien oder Standards, die den Einsatz von Hormonpräparaten (Pubertätsblocker oder geschlechtsangleichende Hormone) oder geschlechtsangleichende Operationen bei vorpubertären Kindern mit der Diagnose einer Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie befürworten oder empfehlen ( Bei der Mehrheit der Kinder, die sich geschlechtsinkongruent verhalten, wird keine Geschlechtsdysphorie oder -inkongruenz diagnostiziert, und sie setzen ihre Transgender-Identität nicht bis ins Jugend- oder Erwachsenenalter fort. Bei Kleinkindern mit der Diagnose Geschlechtsdysphorie lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt nicht zuverlässig vorhersagen, ob diese Symptome bis ins Erwachsenenalter anhalten werden ( Literatur zur Behandlung ). Es gibt zwar keinen klinischen Konsens über die Behandlung von Kindern mit Genderdysphorie in der Vorpubertät, aber es ist bekannt, dass Versuche, das Kind zu zwingen, die ihm von Geburt an zugewiesene Geschlechtsrolle zu akzeptieren, in der Regel traumatisch und erfolglos sind. Die vorherrschende Behandlungsmethode ist daher psychologische Unterstützung und Psychoedukation für Kinder und ihre Eltern, wobei ein geschlechtsbejahendes Modell im Gegensatz zu einem geschlechtspathologisierenden Modell verwendet wird ( Literatur zur Behandlung ). Dieser affirmative Ansatz unterstützt das Kind in seinem zum Ausdruck gebrachten Geschlecht und schließt manchmal einen oder mehrere Aspekte des sozialen Übergangs vor der Pubertät ein. In den letzten zehn Jahren hat die Zahl der Jugendlichen, denen bei der Geburt ein weibliches Geschlecht zugewiesen wurde, erheblich zugenommen und übersteigt inzwischen die Zahl derjenigen, die bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen bekommen und in den meisten Kliniken behandelt werden ( Literatur zur Behandlung ). und "blockieren" so das Fortschreiten der Pubertät. Diese Arzneimittel können im Geschlechtsreife , verabreicht werden, so dass zusätzliche Zeit für die Bewertung des geschlechtsdysphorischen Jugendlichen vor den dauerhaften pubertären Veränderungen ( Wenn ein geschlechtsdysphorischer Jugendlicher die vollständige Transition zu einem anderen Geschlecht fortsetzen möchte und als geeignet für eine zusätzliche Transitionsbehandlung eingestuft wird, können pubertätshemmende Mittel abgesetzt und eine geschlechtsbestätigende Hormontherapie verabreicht werden, die den Beginn einer geschlechtskongruenten Pubertät ermöglicht. Diese Behandlungen werden nur nach einer Evaluation durch Ärzte angeboten, die auf die Diagnose und Behandlung von Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen spezialisiert sind; dies geschieht in der Regel mit dem Einverständnis der Eltern/Erziehungsberechtigten und der Zustimmung der Jugendlichen (wenn sie in einer bestimmten Rechtsordnung noch nicht volljährig sind). Wie bereits erwähnt, sollten Techniken zur Erhaltung der Fertilität besprochen werden, bevor hormonelle oder chirurgische Eingriffe vorgenommen werden. 1.Coleman E, Radix A E, Bouman WP, et al: Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8,Int J Transgend Health, 23:sup1, S1-S259, 2022. doi: 10.1080/26895269.2022.2100644 2.World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8, pp. S31-S68. 3.Nahata L, Chen D, Moravek MB, et al:Understudied and under-reported: Fertility issues in transgender youth—A narrative review.J Paediatrics,205, 265-271, 2019. https://doi.org/10.1016/j. jpeds.2018.09.009 4.Lev A: Transgender Emergence. Haworth Clinical Practice Press, Binghamton, NY, 2004. 5.Bockting W, Coleman E: Developmental stages of the transgender coming-out process. Toward an integrated identity. In: R Ettner, S Monstrey, E Coleman (Eds). Principles of Transgender Medicine and Surgery, Second Edition. Routledge, NY, 2016; pp 137-148. 6.Chaya B, Berman Z, Boczar D, et al: Gender affirmation surgery on the rise: Analysis of trends and outcomes.LGBT Health9(8): 582-588, 2022 doi: 10.1089/lgbt.2021.0224 7.Bonnington A, Dianat S, Kerns J, et al: Society of Family Planning clinical recommendations: Contraceptive counseling for transgender and gender diverse people who were female sex assigned at birth.Contraception102(2):70-82, 2020. doi:10.1016/j.contraception.2020.04.001 8.Vincent B: Non-binary genders: Navigating communities, identities, and healthcare. Policy Press, Bristol, UK. 2020. 9.Johnson RB, Onwuegbuzie AJ, Turner LA: Toward a definition of mixed methods research. 9(2):112-133, 2007. doi 10.1177 1558689806298224 10.Wong STS, Wassersug RJ, Johnson TW, et al: Differences in the psychological, sexual, and childhood experiences among men with extreme interests in voluntary castration.Arch Sex Behav50(3):1167-1182, 2021. https://doi.org/10.1007/s10508-020-01808-6 11.Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions.Clin Pract Pediatr Psychol6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229 12.Bloom TM, Nguyen TP, Lami F, et al:Measurement tools for gender identity, gender expression, and gender dysphoria in transgender and gender-diverse children and adolescents: A systematic review.The Lancet Child & Adolescent Health5(8):582-588, 2021. https://doi.org/10.1016/s2352-4642(21)00098-5 13.Edwards-Leeper L, Leibowitz, Sangganjanavanich VF: Affirmative practice with transgender and gender nonconforming youth: Expanding the model.Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity3(2):165-172, 2016. https://doi.org/10.1037/sgd0000167 14.Bauer G, Pacaud D, Couch R, et al; Trans Youth CAN! Research Team. Transgender youth referred to clinics for gender-affirming medical care in Canada.Pediatrics148(5): e2020047266. https://doi.org/10.1542/ peds.2020-047266 15.Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al: Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab102(11):3869-3903, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-01658 