hematología y oncología
Linfomas no Hodgkin
Tratamiento de los linfomas no Hodgkin
Observar y esperar (para linfomas indolentes, en gran parte asintomáticos) Quimioterapia Radioterapia (más común en pacientes con enfermedad en estadio limitado y a veces en aquellos con enfermedad en estadio avanzado) Inmunoterapia (p. ej., anticuerpos monoclonales contra CD20, CD19 o CD79, o células T receptoras de antígeno quimérico [células T CAR]) Fármacos dirigidos (p. ej., inhibidores de la BTK [Bruton tirosina cinasa], inhibidores de la PI3K [fosfoinositida 3-cinasa], inhibidores del cereblón) A veces Trasplante de células madre hematopoyéticas (autólogo o alogénico) El tratamiento varía considerablemente según los tipos celulares, que son demasiado numerosos para permitir un análisis detallado. Pueden efectuarse generalizaciones respecto de la enfermedad limitada versus la avanzada, y de las formas agresivas versus las poco malignas. El Linfoma de Burkitt y el Para el linfoma no Hodgkin en estadio I asintomático (poco frecuente porque la mayoría de los pacientes tienen estadio II o IV al momento del diagnóstico), la radioterapia externa puede ser el único tratamiento inicial. La radioterapia regional puede ofrecer un control a largo plazo e incluso curación en aproximadamente el 40% de los pacientes en estadio I. El linfoma no Hodgkin en estadio II se trata con mayor frecuencia como enfermedad en estadio avanzado. Los linfomas no Hodgkin agresivos en estadio limitado pueden tratarse con una combinación de quimioterapia más radioterapia o con quimioterapia sola (más anticuerpos monoclonales anti-CD20 para los linfomas de células B). Los pacientes con Linfoma de Burkitt estadio I se tratan con quimioterapia combinada intensiva con profilaxis meníngea. El linfoma no Hodgkin en estadio II se trata como el estadio avanzado de la enfermedad en muchas circunstancias. La mayoría de los pacientes con todos los tipos de linfoma no Hodgkin que tienen enfermedad en estadio II a IV son candidatos a quimioinmunoterapia. En estos casos, la radioterapia se puede usar para limitar el número de ciclos de quimioinmunoterapia o proporcionar un tratamiento localizado para la enfermedad residual voluminosa. En loslinfomas poco malignos, el tratamiento varía de manera considerable. Debido a que estos linfomas tienen tratamiento pero no siempre se curan, podría no recomendarse el tratamiento en un principio para los pacientes asintomáticos, aunque algunos pacientes reciben inmunoterapia anti-CD20 usando solo rituximab. Esta estrategia puede retrasar la necesidad de quimioterapia mielosupresora, pero no se ha demostrado que la monoterapia temprana solo con inmunoterapia afecte la supervivencia general. Los pacientes con síntomas o enfermedad voluminosa que pone en riesgo órganos vitales se tratan con quimioinmunoterapia. En casos seleccionados (p. ej., refractarios a la quimioterapia con compromiso limitado de la médula ósea), se puede indicar un anticuerpo anti-CD20 radiomarcado para dirigir la radiación a la célula tumoral con efectos potencialmente menore sobre los órganos normales cercanos. En pacientes conlinfomas de linfocitos B agresivos(p. ej., linfoma difuso de linfocitos B grandes), la combinación farmacológica convencional es rituximab más ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina (doxorrubicina), vincristina y prednisona (R-CHOP). Es de esperar una respuesta completa con regresión de la enfermedad en el 80% de los casos, con una tasa global de curación del ~60%. Estos resultados varían en forma significativa en la puntuación IPI. Los pacientes que están libres de enfermedad a ≥ 24 meses después del diagnóstico tienen una esperanza de vida similar a la de la población de la misma edad y sexo. Este factor clave puede guiar las estrategias de seguimiento en esta población de pacientes. Los pacientes con puntuaciones IPI más bajas pueden beneficiarse con el agregado del compuesto conjugado de un anticuerpo con un fármaco polatuzumab vedotin, un anticuerpo dirigido contra CD79b conjugado con R-CHOP. es diferente. En estos pacientes, puede ofrecerse Trasplante de células madre hematopoyéticas a los respondedores iniciales antes de que ocurra una recaída con la intención de aumentar la probabilidad de curación. En el trasplante de células madre autólogas, las células madre se obtienen del paciente mediante leucoféresis de sangre periférica y se transfunden de nuevo al paciente después de la quimioterapia en altas dosis. De manera similar, en algunos pacientes más jóvenes con linfoma de células del manto que han respondido a la terapia inicial, puede realizarse un trasplante autólogo de células madre para prolongar la remisión. Los pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo que no están en remisión al final del tratamiento o que presentan recidivas se tratan con regímenes de quimioterapia de segunda línea, seguidos por Trasplante de células madre hematopoyéticas si son relativamente jóvenes y gozan de buena salud. En algunos pacientes con riesgo muy alto de recidivas, así como en aquellos en los cuales el trasplante autólogo no es factible o ha fallado, las células madre de un hermano o un donante no relacionado compatible (trasplantes alogénicos) pueden ser eficaces. En general, cuanto mayor es el paciente, menor es la probabilidad de que se ofrezca un trasplante alogénico porque tienen mayores tasas de complicaciones postrasplante. Los pacientes con linfoma difuso de células B grandes que tienen linfoma persistente a pesar de al menos 2 líneas previas de terapia pueden ser candidatos para la administración de células T del receptor de antígeno quimérico (CAR). Las células T CAR son células T (más comúnmente células T autólogas) que han sido modificadas genéticamente para reconocer un antígeno tumoral (p. ej., CD19). Después de la infusión, experimentan activación y expansión. Alrededor de un tercio de los pacientes obtienen una respuesta duradera con esta terapia. Los pacientes que no son candidatos a las terapias anteriores, o para quienes han fallado, pueden recibir tratamiento con varias terapias, sobre todo para paliación. Estas terapias varían en forma amplia y cambian constantemente a medida que se desarrollan nuevos tratamientos. En los linfomas asintomáticos, los pacientes pueden tratarse con una amplia variedad de estrategias que dependen de Factores relacionados con el linfoma (p. ej., histopatología, estadio, características moleculares e inmunológicas) Factores relacionados con el paciente (p. ej., edad, comorbilidades) El tipo y la respuesta a la terapia previa. Muchos de los mismos fármacos utilizados para el tratamiento de primera línea pueden administrarse a pacientes con recidivas. En algunos casos, el mismo tratamiento puede repetirse si antes fue eficaz y bien tolerado. En ocasiones se indican altas dosis de quimioterapia con Trasplante de células madre hematopoyéticas en pacientes que tienen biología para linfoma de alto riesgo (incluyendo una mala respuesta a la quimioterapia), y aunque la curación sigue siendo poco probable, la remisión puede ser superior a la que se obtiene con la terapia paliativa secundaria aislada. El alotrasplante de intensidad reducida es una opción potencialmente curativa en algunos pacientes con linfoma de escasa malignidad. La tasa de mortalidad de los pacientes sometidos a trasplante mieloablativo ha disminuido de manera sustancial al 1 a 2% en la mayoría de los procedimientos autólogos y hasta 15 a 20% en la mayoría de los procedimientos alogénicos (lo que depende de la edad). Una complicación inmediata de la mayoría de las terapias es la infección que se produce durante los períodos de Neutropenia . Aunque el uso de factores de crecimiento que estimulan la producción de glóbulos blancos ha ayudado, la infección sigue planteando un problema. Los efectos gastrointestinales secundarios a la quimioterapia pueden aliviarse y prevenirse en gran medida mediante antieméticos o programas intestinales. Los pacientes que reciben antraciclinas presentan un riesgo elevado de desarrollar Generalidades sobre las miocardiopatías y/o Después de un tratamiento exitoso, los pacientes deben ser derivados a una clínica de supervivientes de cáncer para que se le prescriba un plan de atención que pueda ser implementado por el equipo de atención primaria del paciente. Este plan se adapta a las comorbilidades y los riesgos específicos del paciente para el tratamiento que recibió. Los fármacos y la radioterapia tienen complicaciones tardías. En los primeros 10 años después del tratamiento, se puede desarrollar Mielodisplasia y anemia por deficiencia del transporte de hierro o 