réanimation
Surveillance et examens complémentaires en soins intensifs
Surveillance par cathétérisme artériel pulmonaire
L'utilisation d'un cathéter dans l'artère pulmonaire (ou cathéter de Swan-Ganz) devient moins fréquente en USI. Ce cathéter flottant à ballonnet est mis en place par voie veineuse centrale, en passant par les cavités cardiaques droites, jusque dans l'artère pulmonaire. Le cathéter présente habituellement plusieurs lumières d'accès qui permettent l'enregistrement de la pression sanguine ou l'injection de liquides. Certains cathéters artériels pulmonaires comprennent également un capteur pour mesurer la saturation veineuse centrale (ou mêlée) en oxygène. Les données du cathétérisme de l'artère pulmonaire sont principalement utilisées pour déterminer le débit et la précharge cardiaques. La précharge est le plus souvent estimée par la Pression d'occlusion de l'artère pulmonaire (pression bloquée de l'artère pulmonaire) . Cependant, la précharge peut être plus précisément déterminée par le volume télédiastolique du ventricule droit, qui est mesuré à l'aide de thermistances à réponse rapide synchronisées à la fréquence cardiaque. Bien que son usage soit largement répandu, il n'est pas avéré que le cathétérisme de l'artère pulmonaire réduise la morbidité et la mortalité. L'utilisation du cathétérisme de l'artère pulmonaire a plutôt été associée à un excès de mortalité. Ce résultat peut être expliqué par les complications du cathétérisme de l'artère pulmonaire et une interprétation erronée des données obtenues. Néanmoins, certains estiment que le cathétérisme de l'artère pulmonaire lorsqu'il est associé à d'autres données objectives et cliniques, aide à la prise en charge de certains patients en phase critique. Comme pour nombre de mesures physiologiques, la variation de tendance est plus importante que l'anormalité d'une seule valeur. Certaines indications du cathétérisme de l'artère pulmonaire sont listées dans le tableau Indications potentielles du cathétérisme de l'artère pulmonaire . Troubles cardiaques Insuffisance valvulaire aiguë Tamponnade cardiaque None Insuffisance cardiaque compliquée Infarctus du myocarde aigu compliqué Communication interventriculaire Instabilité hémodynamique* Évaluation de l'efficacité volémique Choc None Surveillance hémodynamique Chirurgie cardiaque Soins post-opératoires chez le patient en phase critique Chirurgie et soins post-opératoires en cas de comorbidités cardiaques notables Troubles pulmonaires Embolie pulmonaire compliquée Hypertension artérielle pulmonaire None *En particulier si des médicaments inotropes sont nécessaires. Le cathéter artériel pulmonaire est inséré par un cathéter spécial dans la sous-clavière (habituellement la gauche), la jugulaire interne (habituellement à droite), ou, moins souvent, une veine fémorale avec le ballonnet dégonflé (à la pointe du cathéter). Lorsque l'extrémité du cathéter atteint la veine cave supérieure, le gonflement du ballonnet permet au courant sanguin de le guider. La position de l'extrémité du cathéter est habituellement déterminée par le contrôle de la courbe de pression (voir tableau Pressions normales dans le cœur et les gros vaisseaux pour les pressions intracardiaques et des gros vaisseaux) ou parfois par radioscopie si elle est disponible. La pénétration du ventricule droit est indiquée par une brusque augmentation de la pression systolique à environ 30 mmHg; la pression diastolique reste inchangée par rapport à la pression auriculaire droite ou de la veine cave. Lorsque le cathéter pénètre dans l'artère pulmonaire, la pression systolique ne change pas mais la pression diastolique dépasse la pression télédiastolique du ventricule droit ou la pression veineuse centrale; c'est-à-dire, que la pression différentielle (la différence entre les pressions systolique et diastolique) diminue. Un mouvement supplémentaire du cathéter bloque le ballonnet dans une artère pulmonaire distale. Une fois en place dans l'artère pulmonaire, le ballon doit être dégonflé. Une rx thorax confirme le positionnement correct. La pression systolique (normal, 15 à 30 mmHg) et la pression diastolique (normales, 5 à 13 mmHg) sont mesurées avant de gonfler le ballonnet. La pression diastolique correspond à la pression d'occlusion bien qu'elle puisse être augmentée quand les résistances vasculaires pulmonaires sont élevées, conséquence d'une pathologie pulmonaire primitive (p. ex., Fibrose pulmonaire idiopathique , 30 s pour éviter un infarctus pulmonaire. Normalement, la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire se rapproche de la pression auriculaire gauche, qui à son tour fournit une approximation de la pression télédiastolique ventriculaire gauche. La pression télédiastolique ventriculaire gauche reflète le volume télédiastolique du ventricule gauche. Le volume télédiastolique du ventricule gauche représente la précharge, qui est le paramètre cible réel. De nombreux facteurs rendent inexacte l'approximation du volume télédiastolique du ventricule gauche par la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire. Ces facteurs comprennent une Rétrécissement mitral , une insuffisance mitrale, des niveaux élevés de pression télé-expiratoire positive ( Une élévation de la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire est présente dans l' Insuffisance cardiaque gauche. Une diminution de la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire est observée au cours d'une hypovolémie ou d'une diminution de la précharge. Le sang veineux mêlé comprend le sang issu des veines caves supérieure et inférieure revenu vers le cœur droit et se dirigeant vers l'artère pulmonaire. Le sang peut être prélevé par la voie distale du cathéter artériel pulmonaire mais certains cathéters possèdent des capteurs fibroscopiques qui mesurent directement la saturation en oxygène. Les causes de diminution de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SmvO2) comprennent l'anémie, les pathologies pulmonaires, la formation de carboxyhémoglobine, un bas débit cardiaque et l'augmentation des besoins métaboliques tissulaires. Le rapport de saturation artérielle en oxygène SaO2 (SaO2−SmvO2) permet de déterminer le caractère approprié des apports en oxygène. La valeur idéale de ce rapport est de 4:1, alors que 2:1 est la valeur minimale acceptable pour le maintien du métabolisme aérobie. Le débit cardiaque est mesuré soit par une injection intermittente de bolus d'eau glacée, soit par la thermodilution chaude continue, dans de nouveaux cathéters (voir Mesure des débits et flux cardiaques ). L'index cardiaque divise le débit cardiaque par la surface corporelle pour corriger en fonction de la taille du patient (voir tableau D'autres variables peuvent être calculées à partir du débit cardiaque. Celles-ci comprennent la résistance vascularisation pulmonaire systémique et le travail systolique du ventricule droit et du ventricule gauche. Les cathéters artériels pulmonaires peuvent être difficiles à poser. Les Revue générale des troubles du rythme , en particulier ventriculaires, sont la complication la plus fréquente. Peuvent également survenir un infarctus pulmonaire secondaire à un ballonnet trop dilaté ou immobilisé, une perforation de l'artère pulmonaire, une perforation intracardiaque, une lésion valvulaire et des La rupture de l'artère pulmonaire se produit dans<0,1% des insertions de cathéters artériels pulmonaires. Cette complication catastrophique est souvent mortelle et elle se produit immédiatement lors du blocage du cathéter, soit initialement, soit à la suite d'une autre vérification de la pression d'occlusion. Ainsi, nombre de médecins préfèrent surveiller les pressions diastoliques de l'artère pulmonaire plutôt que les pressions d'occlusion. 