troubles cardiovasculaires
Infarctus du myocarde aigu
Diagnostic de l'infarctus du myocarde aigu
ECG en série Marqueurs cardiaques sériés Coronarographie immédiate (sauf si des fibrinolytiques sont administrés) en cas de STEMI ou de complications (p. ex., douleur thoracique persistante, hypotension, élévation nette des marqueurs cardiaques, troubles du rythme instables) Coronarographie semi-urgente (24 à 48 heures) en cas d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST ou d'angor instable sans complications (Voir aussi l'algorithme.) L'évaluation commence par un ECG initial et en série et des mesures en série des Marqueurs cardiaques afin de pouvoir distinguer Électrocardiographie est l'examen le plus important et doit être effectué dès que possible (p. ex., dans les 10 minutes suivant la présentation). 1 mm dans 2 ou plus de dérivations contiguës sous-tendant la zone lésée (voir figures Infarctus latéral aigu du ventricule gauche (tracé obtenu quelques heures après le début de la maladie) , Il y a une élévation hyperaiguë du segment ST en dérivation I, aVL, V4, et V6et une dépression réciproque dans les autres dérivations. Les segments ST sont moins élevés; des ondes Q significatives se développent, tandis que les ondes R disparaissent en dérivation I, aVL, V4, et V6. Des ondes Q et une amputation des ondes R significatives qui persistent. Les segments ST sont essentiellement isoélectriques. L'ECG ne va probablement évoluer que très lentement au cours des prochains mois. Il existe un sus-décalage du segment ST dans les dérivations II, III et aVF et un sous-décalage réciproque dans les autres dérivations. Des ondes Q apparaissent et le sus-décalage du segment ST diminue dans les dérivations II, III et aVF. Les segments ST sont isoélectriques. Les ondes Q pathologiques en dérivations II, III et aVF, traduisent une nécrose myocardique séquellaire. Les ondes Q pathologiques ne sont pas nécessaires au diagnostic. L'ECG doit être lu attentivement, car le sus-décalage du segment ST peut être discret, en particulier dans les dérivations inférieures (II, III, aVF); parfois l'attention se focalise à tort sur les dérivations avec un sous-décalage du segment ST. Si les symptômes sont caractéristiques, le sus-décalage du segment ST à l'ECG a une spécificité de 90% et une sensibilité de 45% pour le diagnostic d'infarctus du myocarde. Les ECG répétés (toutes les 8 heures pendant 1 jour, puis quotidiennement) montrent l'évolution progressive vers un aspect plus stable et moins pathologique ou l'apparition en quelques jours d'ondes Q de nécrose confirmant le diagnostic. En cas de suspicion d'infarctus du ventricule droit, un ECG à 15 dérivations est généralement effectué; les dérivations supplémentaires sont placées en V4-6R, et, pour détecter un infarctus postérieur, en V8 et V9. Le diagnostic ECG d'infarctus du myocarde est plus difficile lorsqu'un bloc de branche gauche est présent parce que le tracé peut ressembler à celui d'un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST). Un sus-décalage du segment ST concordant avec le complexe QRS suggère fortement un infarctus du myocarde de même qu'un sus-décalage>5 mm dans au moins 2 dérivations précordiales. Mais généralement, tout patient qui présente des symptômes évocateurs et un bloc de branche gauche d'apparition récente (ou non connu par le passé) doit être traité comme un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST). Les marqueurs cardiaques (marqueurs sériques des lésions des cellules myocardiques) sont des enzymes cardiaques (p. ex., CK-MB) et des contenus cellulaires (p. ex., troponine I, troponine T, myoglobine) qui sont libérés dans le flux sanguin après nécrose d'une cellule myocardique. Les marqueurs apparaissent à différentes périodes après l'infarctus du myocarde et leurs taux diminuent à des vitesses différentes. La sensibilité et la spécificité de ces marqueurs en cas de lésions des cellules du myocarde varie considérablement, mais les troponines (cTn) sont les plus sensibles et spécifiques et sont les marqueurs de choix. Plusieurs tests très sensibles de dosage de la troponine cardiaque (hs-cTn) qui sont également très précis sont disponibles. Ces tests peuvent mesurer de manière fiable des taux de cTn (T ou I) aussi faibles que 0,003 à 0,006 ng/mL (3 à 6 pg/mL); certains dosages en recherche vont jusqu'à 0,001 ng/mL (1 pg/mL). Les anciens tests de mesure de cTn étaient moins sensibles et avaient peu de chances de détecter un cTn, sauf en cas de trouble cardiaque aigu. Ainsi, un cTn « positif » (c'est-à-dire, au-dessus de la limite de détection) était très spécifique. Cependant, les tests hs-cTn peuvent détecter de petites quantités de cTn chez de nombreux sujets en bonne santé. Ainsi, les taux de hs-cTn doivent être rapportés à la normale, et ne sont définis comme "élevés" que lorsqu'ils sont plus élevés que chez 99% de la population de référence. En outre, bien qu'un taux de cTn élevé indique une lésion des cellules du myocarde, il ne précise pas la cause de la lésion (bien que toute élévation de la cTn augmente le risque d'effets indésirables dans de nombreux troubles). En plus d'un syndrome coronarien aigu, de nombreux autres troubles cardiaques et non-cardiaques peuvent élever les taux de hs-cTn (voir tableau); tous les taux élevés de hs-cTn n'indiquent pas un infarctus du myocarde et toutes les nécroses myocardiques ne résultent pas d'un syndrome coronarien aigu, même lorsque l'étiologie est ischémique. Cependant, la détection de taux de cTn bas, les dosages de hs-cTn permettent une identification plus précoce des infarctus du myocarde que d'autres tests, et ont remplacé d'autres tests de marqueurs cardiaques dans de nombreux centres. Les patients suspectés d'avoir un infarctus du myocarde doivent avoir leur taux de hs-cTn mesuré lors de la présentation et 2-3 heures plus tard (à 0 et 6 heures si on utilise un dosage Tn standard). Tous les examens de laboratoire doivent être interprétés dans le contexte de la probabilité de maladie pré-test (voir aussi Rapports de vraisemblance ). Ceci est particulièrement pertinent pour le test hs-cTn, étant donné la très grande sensibilité de ce test, mais s’applique à tous les tests cTn. La probabilité pré-test de maladie du patient, est estimée cliniquement en fonction de: Facteurs de risque de syndrome coronarien aigu Symptômes ECG Une probabilité pré-test élevée, plus un taux élevé de cTn sont très évocateurs d'un infarctus du myocarde, alors qu'une probabilité pré-test basse, plus un taux normal de cTn ne représentera que peu probablement un infarctus du myocarde. Le diagnostic est plus difficile lorsque les résultats des tests sont contradictoires avec la probabilité pré-test, dans ce cas, les taux de cTn sériés sont souvent utiles. Un patient qui a une faible probabilité pré-test et un cTn initialement légèrement élevé qui reste stable lors de tests répétés a probablement une maladie cardiaque mais pas un syndrome coronarien aigu (p. ex., insuffisance cardiaque, maladie coronarienne stable). Cependant, si le taux de répétition augmente de façon significative (c'est-à-dire, > 20 à 50%) la probabilité d'un infarctus du myocarde devient beaucoup plus élevée. Si un patient qui a une forte probabilité pré-test a un taux de cTn normal qui monte > 50% lorsque le cTc est de nouveau mesuré, un infarctus du myocarde est probable; des taux qui continuent d'être normaux (y compris souvent à 6 heures et au-delà lorsque la suspicion est élevée) incitent à rechercher un autre diagnostic. La Angiographie associe le plus souvent le diagnostic au traitement (intervention coronarienne percutanée, stent). Lorsque cela est possible, une angiographie coronarienne et une intervention coronarienne percutanée d'urgence sont effectuées dès que possible après l'apparition de l'infarctus du myocarde aigu (intervention coronarienne percutanée primaire). Dans de nombreux centres de soins spécialisés, cette approche a considérablement réduit la morbidité et la mortalité et amélioré les résultats à long terme. Fréquemment, l'infarctus peut être enrayé lorsque le délai entre la douleur et l'intervention coronarienne percutanée est court (< 3 à 4 heures). L'angiographie est pratiquée en urgence en cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST), de douleur persistante en dépit d'un traitement médical optimisé, et de complications (p. ex., élévation majeure des enzymes cardiaques, choc cardiogénique, insuffisance mitrale aiguë, communication interventriculaire, troubles du rythme). Les patients qui présentent un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) non compliqué, dont les symptômes ont disparu requièrent une angiographie au cours des 24 à 48 premières heures d'hospitalisation pour détecter des lésions pouvant nécessiter un traitement. Après le bilan initial et la mise en route du traitement, la coronarographie peut être réalisée chez les patients qui restent ischémiques (signes ECG ou symptômes), ceux qui présentent une instabilité hémodynamique, une tachyarythmie ventriculaire récidivante ou d'autres anomalies qui évoquent une récidive ischémique. Certains experts recommandent également que l'angiographie soit faite avant la sortie de l'hôpital chez des patients qui ont eu un STEMI (infarctus du myocarde avec un sus-décalage du segment ST) avec une ischémie inductible sur l'imagerie de stress ou une fraction d'éjection<40%. 