hämatologie und onkologie
Autoimmunhämolytische Anämie
Diagnose der autoimmunen hämolytischen Anämie
Peripherer Blutausstrich, Retikulozytenzahl, LDH (Milchsäuredehydrogenase) Direkt Antiglobulintest Eine autoimmune hämolytische Anämie sollte bei jedem Patienten mit einer hämolytischen Anämie vermutet werden (wie es das Vorliegen einer Anämie und Retikulozytose nahe legt). Der periphere Abstrich zeigt in der Regel Mikrosphärozyten (Siehe Foto) und eine hohe Retikulozytenzahl mit wenigen oder keinen Schistozyten, was auf eine extravaskuläre Hämolyse hinweist. Labortests weisen typischerweise auf eine Hämolyse hin (z. B. erhöhte LDH und indirektes Bilirubin). Ein hohes mittleres korpuskuläres Volumen (MCV) kann aufgrund einer extremen Retikulozytose auftreten. Eine hämolytische Anämie im Rahmen einer niedrigen Retikulozytenzahl ist selten, kann aber auftreten und ist ein Hinweis auf eine schwere Erkrankung. Eine autoimmune hämolytische Anämie wird durch den Nachweis von Autoantikörpern mittels eines direkten Antiglobulintests (direkter Coombs-Test) gestellt (siehe Abbildung). Antiglobulinserum wird zu gewaschenen Erythrozyten des Patienten gegeben. Die Agglutination zeigt das Vorhandensein von Immunglobulinen oder an Erythrozyten gebundenes Komplement (C) an. Bei einer hämolytischen Anämie mit warmen Antikörpern ist IgG fast immer vorhanden, und C3 (C3b und C3d) kann ebenfalls vorhanden sein. Bei der Erkrankung mit Kälteantikörpern ist C3 vorhanden, während IgG in der Regel fehlt. Der Test ist ≥ 98% sensitiv für eine autoimmune hämolytische Anämie; falsch-negative Ergebnisse können auftreten, wenn nur geringe Antikörpermengen vorhanden oder, selten, die Autoantikörper vom IgA-Typ sind. In den meisten Fällen einer hämolytischen Anämie mit warmen Antikörpern handelt es sich bei dem Antikörper um ein IgG, das nur als Panagglutinin identifiziert wird, sodass die Antigenspezifität des Antikörpers nicht bestimmt werden kann. Bei der Erkrankung mit Kälteantikörpern handelt es sich in der Regel um ein IgM, das gegen das I/i-Kohlenhydrat auf der Erythrozytenoberfläche gerichtet ist. Antikörpertiter können in der Regel bestimmt werden, korrelieren aber nicht immer mit der Krankheitsaktivität. Der direkte Antiglobulintest (direkter Coombs-Test) kann positiv ausfallen, wenn keine autoimmune hämolytische Anämie vorliegt, und sollte daher nur unter den richtigen klinischen Bedingungen angeordnet werden. Ein falsch-positiver direkter Antiglobulintest kann auf das Vorhandensein klinisch unbedeutender Antikörper zurückzuführen sein. Der indirekte Antiglobulin (indirekter Coombs)-Test ist ein komplementärer Test, der darin besteht, das Plasma des Patienten mit normalen Erythrozyten zu mischen, um zu bestimmen, ob solche Antikörper im Plasma frei sind (siehe Abbildung). Ein positiver indirekter Coombs-Test und ein negativer direkter Coombs-Test zeigen im Allgemeinen das Vorliegen eines Alloantikörpers (z. B. durch Schwangerschaft, frühere Transfusionen oder Lectin-Kreuzreaktivität) an, beweisen jedoch nicht die Immunhämolyse. Selbst der Nachweis eines Wärmeantikörpers ist nicht beweisend für eine Hämolyse, da ca. 1/10.000 der gesunden Blutspender ein positives Testergebnis hat. Nachdem eine autoimmunhämolytische Anämie durch einen Antiglobulin-Test diagnostiziert wurde, sollte durch weitere Untersuchungen zwischen einer hämolytischen Anämie durch Wärmeantikörper und einer Kälteagglutininkrankheit differenziert und der für die Bildung von Wärmeantikörpern verantwortliche Mechanismus identifiziert werden. Häufig kann diese Bestimmung bereits durch das Muster des direkten Antiglobulintests erfolgen. Es gibt drei verschiedene Muster: Die Reaktion ist positiv mit Anti-IgG und negativ mit Anti-C3. Dieses Muster tritt häufig bei der idiopathischen autoimmunhämolytischen Anämie sowie beim arzneimittelassoziierten Typ oder beim Methyldopa-Typ auf. Meist liegt eine hämolytische Anämie durch Wärmeantikörper vor. Die Reaktion ist positiv mit Anti-IgG und Anti-C3. Dieses Muster ist häufig bei Patienten mit Systemischer Lupus erythematodes und idiopathischer autoimmunhämolytischer Anämie zu finden. Gewöhnlich handelt es sich auch hier um eine hämolytische Anämie durch Wärmeantikörper. Bei medikamentenassoziierten Fällen kommt es nur selten vor. Die Reaktion ist positiv mit Anti-C3, jedoch negativ mit Anti-IgG. Dieses Muster tritt bei der Kälteagglutinin-Krankheit auf (wobei der Antikörper am häufigsten ein IgM ist). Es kann auch bei warmer hämolytischer Anämie auftreten, wenn der IgG-Antikörper eine geringe Affinität aufweist, in einigen Fällen auch bei PCH. Andere Untersuchungen können auf die Ursache der autoimmunhämolytischen Anämie hindeuten, sind jedoch nicht beweiskräftig. Bei der Kälteagglutinin-Krankheit mit nicht erwärmtem Blut verklumpen die Erythrozyten im peripheren Blutausstrich, und automatisierte Zellzählungen zeigen häufig ein erhöhtes mittleres Korpuskularvolumen und niedriges Hämoglobin aufgrund dieser Verklumpung; die manuelle Erwärmung des Röhrchens und die erneute Zählung führen zu Werten, die deutlich näher am Normalwert liegen. Eine hämolytische Anämie durch Wärmeantikörper kann häufig von der Kälteagglutininkrankheit über die Temperatur differenziert werden, bei der der direkte Antiglobulintest positiv ausfällt. Ein Test, der bei Temperaturen≥37°C positiv ist, deutet auf das Vorliegen einer hämolytischen Anämie durch Wärmeantikörper hin, wohingegen ein Test, der bei niedrigeren Temperaturen positiv ausfällt, auf eine Kälteagglutininkrankheit hindeutet. Bei Verdacht auf eine paroxysmale Kältehämoglobinurie sollte ein Donath-Landsteiner-Test, der spezifisch für die paroxysmale Kältehämoglobinurie ist, durchgeführt werden. In diesem Test wird das Serum des Patienten mit normalen RBCs bei 4° C für 30 Minuten inkubiert, um die Fixierung des Komplements zu ermöglichen, und dann auf Körpertemperatur erwärmt. Die Hämolyse der RBCs während dieses Tests zeigt PCH an. Da der PCH-Antikörper das Komplement bei niedrigen Temperaturen fixiert, ist der direkte Antiglobulin (direkter Coombs)-Test positiv für C3 und negativ für IgG. Der Antikörper in PCH ist jedoch ein IgG gegen das P-Antigen. 