pharmacologie clinique
Efficacité et sécurité des médicaments
Peser les avantages et les effets indésirables des médicaments
L'indication d'un médicament dépend du bilan entre ses avantages et ses inconvénients. En posant de tels jugements, les médecins considèrent souvent les facteurs qui sont quelque peu subjectifs, comme l'expérience personnelle, des anecdotes, des pratiques par les pairs, et des avis d'experts. Lenombre nécessaire pour traiter (NNT)est un décompte moins subjectif des avantages probables d'un médicament (ou de toute autre intervention). Le nombre nécessaire pour traiter est le nombre de patients qui ont besoin d'être traités pour qu'un patient en tire profit. Par exemple, envisager un médicament qui diminue la mortalité d'une maladie en particulier de 10% à 5%, soit une réduction du risque absolu de 5% (1 sur 20). Ceci signifie que sur 100 patients, 90 survivraient même sans traitement, et ne tireraient donc pas profit de l'utilisation du médicament. En outre, 5 patients sur 100 vont mourir, même s'ils prennent le médicament et n'en bénéficieront donc pas. Seulement 5 des 100 patients (1 sur 20) tirent profit de la prise du médicament; ainsi, 20 doivent être traités pour qu'1 tire profit, et le nombre nécessaire pour traiter est de 20. Le nombre nécessaire pour traiter peut être simplement calculé comme l'inverse de la réduction du risque absolu; si la réduction du risque absolu est de 5% (0,05), le nombre nécessaire pour traiter = 1/0,05 = 20. Le nombre nécessaire pour traiter peut également être calculé pour les effets indésirables, dans ce cas il est parfois appelé nombre nécessaire pour nuire. Surtout, le nombre nécessaire pour traiter est fonction des changements du risqueabsolu; il ne peut pas être calculé à partir des changements du risquerelatif. Le risque relatif est la différence proportionnelle entre deux niveaux de risque. Par exemple, un médicament qui diminue la mortalité de 10% à 5% diminue la mortalité absolue de 5% mais diminue la mortalité relative de 50% (c'est-à-dire, une mortalité de 5% indique 50% de décès en moins qu'une mortalité de 10%). Le plus souvent, les bénéfices sont rapportées dans la littérature comme une réduction du risque relatif, car ils font apparaître un médicament plus efficace que ne le font les réductions du risque absolu (dans l'exemple précédent, une réduction de 50% de la mortalité sonne beaucoup mieux qu'une réduction de 5%). En revanche, les effets indésirables sont généralement rapportés comme des augmentations de risque absolu, car ils font qu'un médicament semble plus sûr. Par exemple, si un médicament augmente l'incidence des saignements de 0,1 à 1%, l'augmentation est plus susceptible d'être rapportée comme 0,9% que comme 1000%. Calculer le nombre nécessaire pour traiter en fonction des changements absolus, plutôt que des variations relatives des risques. Lors de la comparaison du nombre nécessaire pour traiter par rapport au nombre nécessaire pour nuire, il est important d'évaluer l'importance des avantages et des inconvénients spécifiques. Par exemple, un médicament qui provoque beaucoup plus de lésions que d'avantages peut être utile si ces inconvénients sont mineurs (p. ex., réversible, légers) et que les avantages sont majeurs (p. ex., éviter la mort ou la maladie). Dans tous les cas, les résultats axés sur le patient sont préférés. Le profilage génétique est de plus en plus utilisé pour identifier les sous-groupes de patients qui sont les plus sensibles aux avantages et aux effets indésirables de certains médicaments. Par exemple, les cancers du sein peuvent être analysés à la recherche du marqueur génétique HER2 qui prédit la réponse à des médicaments de chimiothérapie. Les patients infectés par le VIH/SIDA peuvent être testés à la recherche de l'allèle HLA-B*57:01 qui prédit l'hypersensibilité à l'abacavir, ce qui permet de réduire l'incidence des réactions d'hypersensibilité et d'augmenter ainsi le nombre nécessaire pour nuire. Les variations génétiques des divers enzymes métabolisant les médicaments aident à prédire comment les patients réagissent aux médicaments (voir Pharmacogénétique ) et affectent souvent aussi la probabilité de bénéfice et/ou d'incidents. 2), des facteurs qui sont généralement sans conséquence clinique (p. ex., les interactions aliments-médicaments, les Interactions pharmacologiques , de petites erreurs de dose) peuvent avoir des effets cliniques néfastes. Par exemple, la warfarine a un index thérapeutique étroit et interagit avec de nombreux médicaments et aliments. Une anticoagulation insuffisante augmente le risque de complications résultant de la maladie traitée par les anticoagulants (p. ex., risque accru d'accident vasculaire cérébral dans la fibrillation auriculaire), alors qu'une anticoagulation excessive augmente le risque de saignement. 