hämatologie und onkologie
Diagnose
Tests bei Anämie
Großes Blutbild mit Anzahl der weißen Blutkörperchen (WBC) und Blutplättchen Erythrozytenindizes und -morphologie Retikulozytenzahl Peripherer Blutausstrich Gelegentlich Knochenmarkaspiration und -biopsie Die Laborauswertung beginnt mit einem vollständigen Blutbild (CBC), einschließlich der Anzahl der weißen Blutkörperchen (WBC) und Thrombozyten, RBC-Indizes und Morphologie (mittleres korpuskuläres Volumen [MCV], mittleres korpuskuläres Hämoglobin [MCH], mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration [MCHC], Verteilungsbreite der roten Blutkörperchen [RDW]) und Untersuchung des peripheren Abstrichs. Die Retikulozytenzahl zeigt, wie gut das Knochenmark die Anämie ausgleicht. Die daraufhin erfolgenden Untersuchungen sollten anhand dieser Ergebnisse und des klinischen Bildes ausgewählt werden. Die Kenntnis allgemeiner Diagnosekriterien kann zur Beschleunigung der Diagnose beitragen (siehe Tabelle Charakteristische Merkmale häufiger Anämieformen ). Das automatische CBC misst direkt Hämoglobin, Erythrozytenzahl, Leukozytenzahl und Thrombozytenzahl sowie das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV), das ein Maß für das Erythrozytenvolumen ist. Der Hämatokrit, der den prozentualen Anteil der Erythrozyten am Blut angibt, das mittlere korpuskuläre Hämoglobin (MCH), das den Hämoglobingehalt in den einzelnen Erythrozyten angibt, aber keine klinische Bedeutung hat, und die mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC), die die Hämoglobinkonzentration in den einzelnen Erythrozyten angibt, sind berechnete Werte. Das diagnostische Kriterium für Anämieist Für Männer: Hämoglobin < 14 g/dl (140 g/l), Hämatokrit < 42% (< 0,42) oder Erythrozyten < 4,5 Millionen/mcl (< 4,5 × 10)12/l) Für Frauen: Hämoglobin < 12 g/dl (120 g/l), Hämatokrit < 37% (< 0,37) oder Erythrozyten < 4 Millionen/mcl (< 4 × 1012/l) Bei Kleinkindern und Kindern variieren die Normwerte abhängig vom Alter, sodass hier entsprechende Alterstabellen genutzt werden sollten (siehe Tabelle Altersabhängige Werte für Hämoglobin und Hämatokrit ). Erythrozyten werden bei einem mittleren korpuskulären Volumen<80 fL als mikrozytär (kleine Zellen) und bei einem mittleren korpuskulären Volumen>100 fL als makrozytär (große Zellen) bezeichnet. Da Retikulozyten jedoch auch größer sind als reife Erythrozyten, kann eine große Anzahl von Retikulozyten den MCV-Wert erhöhen. Automatisierte Verfahren können auch den Variationsgrad der Erythrozytengröße bestimmen, der durch die Erythrozytenverteilungsbreite (RDW) ausgedrückt wird. Eine hohe Erythrozytenverteilungsbreite kann der einzige Hinweis auf eine parallel vorliegende mikrozytäre und makrozytäre Anämie. Bei diesen Konstellationen liegt ein normales mittleres korpuskuläres Volumen vor, da es lediglich den Mittelwert beschreibt. Der Begriff Hypochromasie bezieht sich auf die Erythrozytenpopulationen, bei denen der MCHC-Wert<30% beträgt. Erythrozytenpopulationen mit einem normalen Wert der mittleren korpuskulären Hämoglobin-Konzentration (MCHC) sind normochrom. Sphärozyten können einen erhöhten MCHC-Wert aufweisen. Die Erythrozyten verteidigen ihren MCHC-Wert gegenüber ihrem MCV-Wert (Erhaltung des Hämoglobins auf Kosten der Erythrozytengröße), weshalb Mikrozytose bei Eisenmangel und gestörter Hämoglobinsynthese auftritt. Die Bestimmung der Erythrozytenindizes kann Hinweise auf die Ursache der Anämie geben und schränkt die Anzahl der möglichen Gründe ein. Mikrozytäre Indizes treten bei veränderter Häm- oder Globinsynthese auf. Die häufigsten Gründe hierfür sind Eisenmangel, Thalassämie und verwandte Hämoglobinsynthese-Defekte. Bei einigen Patienten mit Anämie durch chronische Krankheiten ist das mittlere korpuskuläre Volumen mikrozytär oder zumindest grenzwertig vermindert. Makrozytäre Indizes findet man eher bei inadäquater DNA-Synthese (z. B. durch Vitamin-B12- oder Folsäuremangel oder Chemotherapeutika wie Hydroxyharnstoff oder Folsäureantagonisten). Auch bei Alkoholismus können makrozytäre Indizes als Folge von Zellmembrandefekten auftreten. Akute Blutungen können aufgrund der Freisetzung von großen jungen Retikulozyten kurzzeitig zu makrozytären Indizes führen. Normozytäre Indizes treten bei Anämien auf, die auf eine mangelhafte Produktion vonErythropoietin(EPO) oder eine unzureichende Reaktion darauf zurückzuführen sind (hypoproliferative Anämien). Vor Ausbildung eines Eisenmangels liegen bei Blutungen normozytäre und normochrome Anämien vor, sofern keine exzessive Produktion von Retikulozyten stattfindet. Im peripheren Blutausstrich lassen sich eine übermäßige Erythrozytenproduktion und Hämolyse deutlich feststellen. Der periphere Blutausstrich ist dem automatisierten Verfahren hinsichtlich der Erkennung von Erythrozytenstrukturen, Thrombozytenstörungen im Überblick , kernhaltigen Erythrozyten oder unreifen Granulozyten überlegen. Durch ihn können auch andere Veränderungen (z. B. Malaria oder andere Parasiten, erythrozytäre Einschlusskörperchen oder Granulozyteneinschlüsse) entdeckt werden. In diesen Fällen liefert die automatisierte Blutzellzählung meist normale Werte. Eine Erythrozytenstörung kann durch das Auffinden von Erythrozytenfragmenten, Teilen von zerbrochenen Zellen (Schistozyten) oder Anzeichen signifikanter Membranveränderungen von sichelförmigen Zellen, ovalen Zellen (Ovalozyten) oder sphärozytären Zellen festgestellt werden. So genannte Targetzellen (dünne Erythrozyten mit zentraler Hämoglobinverdichtung) sind Erythrozyten mit insuffizientem Hämoglobin oder stark verdickten Membranen (z. B. als Folge von Hämoglobinopathien oder Leberfunktionsstörungen). Der periphere Blutausstrich gibt darüber hinaus Auskunft über verschiedene Erythrozytenformen (Poikilozytose) und Größen (Anisozytose). Die Retikulozytenzahl wird entweder als Anteil der Retikulozyten (normal 0,5–1,5%) oder als absolute Retikulozytenzahl (normal 50.000–150.000/mcl, oder 50 bis 150 × 109/l) angegeben. Die Retikulozytenzahl ist ein entscheidender Test bei der Beurteilung einer Anämie, da sie Aufschluss über die Reaktion des Knochenmarks gibt und eine Differenzierung zwischen mangelhafter Erythropoese (Erythrozytenproduktion) und übermäßiger Hämolyse (Zerstörung der Erythrozyten) als Ursache der Anämie ermöglicht. Zum Beispiel, höhere Werte deuten auf eine gesteigerte Produktion (Retikulozytose) hin; liegt eine Anämie vor, deutet die Retikulozytose auf eine gesteigerte Erythrozytenzerstörung hin. Hingegen sprechen niedrige Zahlen in dieser Situation für eine verminderte Erythrozytenproduktion. Retikulozyten lassen sich am besten darstellen, wenn das Blut mit einer supravitalen Färbung angefärbt wird. Da das Erythrozyten-Retikulin jedoch aus RNA besteht, die nur in jungen Erythrozyten vorhanden ist, erscheinen sie in einem Wright-gefärbten Blutausstrich (Polychromatophilie oder Polychromasie) nur bläulich, was eine grobe Abschätzung der Retikulozytenproduktion auf einem Routineblutausstrich ermöglichen kann. Eine Knochenmarkaspiration und -biopsie ermöglichen die direkte Beurteilung von Erythrozytenvorstufen. Des Weiteren können Reifungsstörungen von Vorläuferzellen (Dysplasien) sowie die Menge, Verteilung und zelluläre Anordnung des Eisens direkt erfasst werden. Knochenmarkaspiration und Biopsie sind bei der Beurteilung einer Anämie normalerweise nicht indiziert und werden nur durchgeführt, wenn eine der folgenden Bedingungen vorliegt: Ungeklärte Anämie Mehr als eine Zelllinien-Anomalie (d. h. gleichzeitige Anämie und Thrombozytopenie oder Leukopenie) Verdacht auf primäre Knochenmarksstörung (z. B. Leukämie, multiples Myelom, aplastische Anämie, myelodysplastisches Syndrom, metastasiertes Karzinom, Myelofibrose) Am Knochenmarkaspirat können bei Verdacht auf hämatopoetische oder andere Tumoren sowie angeborene Krankheiten der Erythrozytenvorläufer (z. B. Fanconi-Anämie) auch zytogenetische und molekularbiologische Untersuchungen durchgeführt werden. Zur Immunphänotypisierung kann bei Verdacht auf eine lympho- oder myelodysplastische Krankheit die Durchflusszytometrie eingesetzt werden. Knochenmarkaspiration und -biopsie sind technisch nicht schwierig und stellen kein erhöhtes Morbiditätsrisiko dar. Diese Verfahren sind sicher und hilfreich bei Verdacht auf eine hämatologische Erkrankung. Knochenmarkspunktion und Biopsie können in der Regel in einem einzigen Verfahren durchgeführt werden. Da für die Biopsie eine ausreichende Knochendicke erforderlich ist, wird die Probe normalerweise aus der Spina iliaca posterior superior (seltener auch aus der Spina iliaca anterior superior) entnommen. Bei Verdacht auf ein Myelom oder bei schwerer Osteoporose wird eine ultraschallgesteuerte Biopsie durchgeführt, da dies die sicherste Methode ist, um ein Eindringen in das Becken zu vermeiden. Serumbilirubin und Laktatdehydrogenase (LDH) können manchmal helfen, zwischen Hämolyse und Blutverlust zu unterscheiden; beide sind in der Hämolyse erhöht und normal im Blutverlust. Andere Tests, wie Vitamin B12 und Folatspiegel und Eisen- und Eisenbindungskapazität, werden in Abhängigkeit von der vermuteten Ursache der Anämie durchgeführt. Weitere Untersuchungen werden in den Kapiteln zu den verschiedenen Anämieformen und Blutungsstörungen besprochen. 