intensivmedizin
Sepsis und septischer Schock
Behandlung von Sepsis und septischem Schock
Wiederherstellung der Durchblutung mit intravenösen Flüssigkeiten und manchmal Vasopressoren Sauerstoff-Unterstützung Breitspektrumantibiotika Ursachenkontrolle Manchmal andere supportive Maßnahmen (z. B. Kortikosteroide, Insulin) Patienten mit septischem Schock sollten auf einer Intensivstation (ICU) behandelt werden. Folgendes sollte häufig überwacht werden (so oft wie stündlich): Volumenstatus anhand des zentralvenösen Drucks (CVP), des Lungenarterien-Verschlussdrucks (PAOP), serieller Ultraschalluntersuchungen und/oder der zentralvenösen Sauerstoffsättigung (ScvO2) Arterielles Blutgas (ABGs) Glukose-, Laktat- und Elektrolytespiegel im Blut Nierenfunktion Die arterielle Sauerstoffsättigung sollte kontinuierlich mittels Pulsoxymetrie gemessen werden. Die Urinausscheidung, ein guter Indikator für die Nierenperfusion, sollte gemessen werden (im Allgemeinen sollten Dauerkatheter vermieden werden, es sei denn, sie sind unerlässlich). Das Einsetzen von Oligurie (z. B. < 0,5 ml/kg/Stunde) oder Anurie oder ansteigendes Kreatinin deuten ein bevorstehendes Niederversagen an. Die Befolgung evidenzbasierter Leitlinien und formeller Protokolle zur frühen Diagnose und Behandlung der Sepsis haben eine Abnahme der Mortalität und Verlängerung des Krankenhausaufenthalts gezeigt ( Literatur zur Therapie ). Intravenöse Flüssigkeiten werden als erste Methode zur Wiederherstellung der Durchblutung eingesetzt. Ausgewogenes isotonisches Kristalloid wird bevorzugt. Einige Kliniker fügen dem ersten Flüssigkeitsbolus bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock Albumin hinzu. Albumin ist teurer als Kristalloid, allerdings in aller Regel eine sichere Ergäzung zu Kristalloid. Stärke-basierte Flüssigkeiten (z. B. Hydroxyethylstärke) stehen mit einer erhöhten Mortalität in Zusammenhang und sollten nicht eingesetzt werden. Zunächst wird schnell 1 l Kristalloid verabreicht. Die meisten Patienten benötigen mindestens 30 ml/kg in den ersten 4–6 Stunden. Allerdings ist das Ziel nicht die Verabreichung eines bestimmten Flüssigkeitsvolumens, sondern die Wiederherstellung der Gewebedurchblutung, ohne ein Lungenödem aufgrund von Flüssigkeitsüberschuss zu verursachen. Zur Einschätzung der erfolgreichen Reperfusion gehören ScvO2 und Laktat-Clearance (d. h. die prozentuale Veränderung der Serumlaktatwerte über 6 bis 8 Stunden). Das Ziel für ScvO2 liegt bei ≥ 70%. Das Ziel für Laktat-Clearance liegt bei 10–20%. Das Risiko eines Lungenödems kann über eine optimierte Vorbelastung kontrolliert werden. Flüssigkeit sollte verabreicht werden, bis der ZVD 8 mmHg (10 cm Wasser) oder PAOP 12–15 mmHg erreicht. Allerdings können bei Patienten mit machineller Beatmung höhere ZVD-Level nötig sein. Der Volumenumfang übersteigt dabei häufig das normale Blutvolumen und kann innerhalb von 4–12 Stunden Werte von 10 l erreichen. Der pulmonalarterielle Verschlussdruck oder die Echokardiographie können helfen, die Grenzen der linksventrikulären Funktion und den Beginn eines Lungenödems infolge Volumenüberladung frühzeitig zu erkennen. Point-of-Care-Ultraschall kann auch zur Beurteilung des Volumenstatus verwendet werden, einschließlich der Dehnung oder Kollapsibilität der V. cava inferior (IVC), der Herzfunktion und des Vorhandenseins eines Lungenödems. Bleibt ein Patient im septischen Schock anhaltend hypotensiv, nachdem ZVD und PAOP auf die gewünschten Zielwerte angehoben wurden, kann Norepinephrin (hoch individualisierte Dosierung) oder Vasopressin (0,03 Einheiten/Minute) verabreicht werden, um den mittleren Blutdruck auf mindestens 65 mmHg zu erhöhen. Epinephrin kann hinzugefügt werden, sofern ein zweites Medikament benötigt wird. Allerdings kann eine Vasokonstriktion, die durch eine höhere Dosis dieser Substanzen verursacht wird, zu Organhypoperfusion und Azidose führen. Sauerstoff wird über eine Maske oder Nasensonde gegeben. Tracheale Intubation und maschinelle Ventilation können im weiteren Verlauf bei respiratorischer Insuffizienz erforderlich werden (siehe Mechanische Beatmung bei ARDS ). Parenterale Antibiotika sollten so schnell wie möglich nach Abnahme von Blutkulturen sowie Anlage von gramgefärbten Kulturen aus Gewebeflüssigkeiten und Wundsekreten gegeben werden. Eine schnelle empirische Therapie, unmittelbar eingeleitet nach dem Verdacht auf Sepsis, ist essenziell und möglicherweise auch lebensrettend. Allerdings ist bei der Auswahl der Präparate die Einschätzung eines erfahrenen Klinikers erforderlich, der anhand der vermutlichen Erregerquelle (z. B. Pneumonie, Infektion der Harnwege), der klinischen Umstände, der Kenntnis oder des Verdachts der verursachenden Keime und Resistenzmuster der jeweiligen stationären Einheit oder Institution sowie bereits vorliegender Resistenzuntersuchungen eine geeignete Substanzenkombination zusammenstellt. Gewöhnlicherweise werden eingangs Breitbandantibiotika für grampositive und gramnegative Bakterien eingesetzt. Immungeschwächte Patienten erhalten zudem ein empirisches Antimykotikum. Zahlreiche Vorgehensweisen können zum Beginn der Behandlung eingesetzt werden. Sofern dies möglich ist, sollten institutionelle Tendenzen infizierender Organismen und ihre antibiotischen Anfälligkeitsmuster (Antibiogramm) genutzt werden, um die empirische Behandlung auszuwählen. Zu den gängigen empirischen Antibiotika für grampositive Bakterien gehören im Allgemeinen Vancomycin und Linezolid. Eine empirische Abdeckung gramnegativer Bakterien umfasst zahlreiche Optionen, zu denen Breitband-Penizillin (z. B. Piperacillin/Tazobactam), Cephalosporine der 3. oder 4. Generation, Imipeneme und Aminoglykoside gehören. Die anfängliche Breitspektrumabdeckung wird anhand von Kultur- und Sensitivitätsdaten eingegrenzt. Die Kenntnis von institutionen- und pflegeklassenspezifischen Trends bei der Infektion von Organismen und ihrer antimikrobiellen Empfindlichkeit ist ein wichtiger Leitfaden für die empirische Auswahl von Antibiotika. Die Infektionsquelle sollte so schnell wie möglich kontrolliert werden. Intravenöse Katheter, Harnkatheter und endotracheale Schläuche sollten, wenn möglich, entfernt oder gewechselt werden. Abszesse müssen drainiert und nekrotisches und entkräftetes Gewebe (z. B. gangränöse Gallenblase, Necrotizing Soft-Tissue Infection) muss exzidiert werden. Wenn eine Exzision nicht möglich ist (z. B. wegen Komorbiditäten oder hämodynamischer Instabilität), kann eine chirurgische Drainage hilfreich sein. Sofern die Infektionsquelle nicht kontrolliert wird, wird sich der Zustand des Patienten trotz der Behandlung mit Antibiotika verschlechtern. Die Normalisierung des Glukosespiegels im Serum verbessert das Outcome kritisch Kranker. Dies gilt auch für nichtdiabetische Patienten, da Hyperglykämie die Immunantwort auf eine Infektion verschlechtert. Die kontinuierliche Gabe von Insulin intravenös (beginnend mit 1–4 Einheiten/Stunde) wird so titriert, dass der Glukosewert sich zwischen 110 und 180 mg/dl (7,7–9,9 mmol/l) einstellt. Dieses Vorgehen macht eine häufige (z. B. alle 1–4 Stunden) Blutzuckerbestimmung erforderlich. Eine Kortikosteroidtherapie (z. B. Hydrocortison < 400 mg i.v. pro Tag in geteilten Dosen) ist bei Patienten mit Nebenniereninsuffizienz angezeigt, die durch Cortisoltests nachgewiesen wurde. Bei refraktärem septischem Schock (systolischer Blutdruck < 90 mmHg für mehr als eine Stunde nach adäquatem Volumenersatz und Vasopressor-Verabreichung, Erreichen der Quellenkontrolle und Antibiotika) ist jedoch kein Kortisoltest vor Beginn der Kortikosteroidtherapie erforderlich ( Literatur zur Therapie ). Die Fortsetzung der Behandlung hängt von der Reaktion beim Patienten ab. 1.Bhattacharjee P, Edelson DP, Churpek MM: Identifying patients with sepsis on the hospital wards.Chest151:898–907, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.02T 2.Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, et al: Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017.Intensive Care Med43(12):1751-1763, 2017. doi: 10.1007/s00134-017-4919-5 