troubles endocriniens et métaboliques
Hypercalcémie
Traitement de l'hypercalcémie
Phosphate oral pour une calcémie<11,5 mg/dL (< 2,9 mmol/L) avec symptômes légers et aucune maladie rénale Sérum physiologique et furosémide IV pour une correction plus rapide en cas de calcémie élevée<18 mg/dL (< 4,5 mmol/L) Bisphosphonates ou autres médicaments abaissant le calcium en cas de calcémie de 11,5 à 18 mg/dL (3,7 à 5,8 mmol/L) et/ou en cas de symptômes modérés Hémodialyse en cas de calcémie>18 mg/dL (> 5,8 mmol/L) Ablation chirurgicale des parathyroïdes dans l'hyperparathyroïdie primitive progressive modérée et parfois légère (moyenne) Restriction du phosphate et chélateurs du phosphate et parfois calcitriol en cas d'hyperparathyroïdie secondaire Il existe 4 stratégies principales pour abaisser la calcémie: Diminution de l'absorption intestinale du calcium Augmentation de l'excrétion urinaire du calcium Diminution de la résorption osseuse Épuration de l'excès calcium par dialyse Le traitement utilisé dépend de la gravité et de la cause de l'hypercalcémie. La réhydratation avec une solution physiologique est un élément essentiel des soins. Dans l'hypercalcémie modérée (calcémie<11,5 mg/dL [<2,9 mmol/L]), avec des symptômes discrets ou absents, le traitement est différé en attendant le diagnostic de certitude. Après le diagnostic, le trouble causal est traité. Si les symptômes sont importants, un traitement visant à abaisser la calcémie est nécessaire. Le phosphate oral peut être utilisé. Lorsqu'il est pris pendant les repas, le phosphate se fixe sur une partie du calcium et inhibe son absorption. La dose initiale est de 250 mg de phosphate élément (sous forme de sels de sodium ou de potassium) 4 fois/jour. La dose peut être augmentée à 500 mg 4 fois/jour selon les besoins sauf si une diarrhée apparaît. Un autre traitement possible consiste à augmenter l'excrétion urinaire du calcium en perfusant du sérum physiologique avec un diurétique de l'anse. Initialement, 1 à 2 L de sérum physiologique sont administrés en 2 à 4 heures à moins qu'une importante insuffisance cardiaque ne soit présente, car presque tous les patients qui présentent une hypercalcémie importante sont hypovolémiques. Le furosémide 20 à 40 mg IV toutes les 2 à 4 heures est administré selon les besoins pour maintenir une diurèse d'environ 250 mL/h (suivi horaire). Il convient d'être attentif à éviter une déplétion volémique. Le potassium et le magnésium sont surveillés toutes les 4 heures pendant le traitement et perfusés par voie IV en fonction des besoins pour éviter toute Hypokaliémie et Une hypercalcémie modérée (calcémie>11,5 mg/dL [> 2,88 mmol/L] et<18 mg/dL [<4,51 mmol/L]) peut être traitée par du sérum physiologique et un diurétique de l'anse comme pour l'hypercalcémie modérée ou, selon sa cause, avec des agents qui diminuent la résorption osseuse (habituellement les bisphosphonates, la calcitonine ou rarement la plicamycine ou le nitrate de gallium), les corticostéroïdes ou la chloroquine. Lesbisphosphonatesinhibent les ostéoclastes. Ils sont habituellement des médicaments de choix des hypercalcémies associées au cancer. L'acide zolédronique peut également être administré en dose unique de 4 à 8 mg IV et abaisse la calcémie très efficacement pendant en moyenne>40 jours. Le pamidronate peut être administré en cas d'hypercalcémie due au cancer en monodose de 30 à 90 mg IV, répété seulement après 7 jours. Il abaisse la calcémie pendant≤2 semaines. L'ibandronate en dose unique de 4 à 6 mg IV peut être administré dans l'hypercalcémie du cancer; il est efficace pendant environ 14 jours. L'étidronate 7,5 mg/kg IV 1 fois/jour pendant 3 à 5 jours est utilisé dans la maladie de Paget et l'hypercalcémie du cancer. La posologie d'entretien est de 20 mg/kg par voie orale 1 fois/jour, mais la dose doit être réduite lorsque le taux de filtration glomérulaire est bas. L'utilisation répétée de bisphosphonates IV pour traiter l'hypercalcémie des métastases osseuses ou du myélome a été associée à des complications telles que Ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse . Certains rapports suggèrent que cet effet serait plus fréquent avec l'acide zolédronique. Une toxicité rénale a été rapportée chez les patients recevant de l' Ledénosumab,120 mg en sous-cutané toutes les 4 semaines avec des doses supplémentaires, les jours 8 et 15 du premier mois de traitement, est un anticorps monoclonal inhibiteur de l'activité ostéoclastique qui peut être utilisé dans l'hypercalcémie associée au cancer qui ne répond pas aux bisphosphonates. Le calcium et la vitamine D sont administrés selon les besoins pour éviter une hypocalcémie. Lacalcitonine(thyrocalcitonine) est une hormone peptidique à action rapide normalement sécrétée en réponse à l'hypercalcémie par les cellules C de la thyroïde. Lacalcitoninesemble réduire la calcémie en inhibant l'activité ostéoclastique. Une dose de 4 à 8 UI/kg en sous-cutané toutes les 12 heures decalcitoninede saumon est sans risque. Lacalcitoninepeut abaisser la calcémie de 1 à 2 mg/dL en quelques heures. Son utilité dans le traitement de l'hypercalcémie des cancers a été limitée par sa brève durée d'action avec développement d'une tachyphylaxie (souvent après environ 48 heures) et par l'absence de réponse dans une proportion≥40% des patients. Cependant, l'association decalcitoninede saumon et de prednisone peut contrôler la calcémie pendant plusieurs mois chez certains patients souffrant d'un cancer. Si lacalcitonineperd de son efficacité, celle-ci peut être arrêtée pendant 2 jours (alors que l'administration deprednisoneest poursuivie) puis reprise. Lescorticostéroïdes(p. ex., prednisone 20 à 40 mg par voie orale 1 fois/jour) peuvent être utilisés pour contrôler l'hypercalcémie en tant que traitement adjuvant en diminuant la production decalcitriolet donc l'absorption intestinale du calcium chez la plupart des patients présentant une intoxication par lavitamine D, une hypercalcémie idiopathique de la petite enfance ou une sarcoïdose. Certains patients présentant un myélome, un lymphome, une leucémie ou un carcinome métastasé demandent des doses de 40 à 60 mg 1 fois/jour deprednisone. Cependant,>50% de ces patients ne répondent pas à la corticothérapie et la réponse, lorsqu'elle se produit, prend plusieurs jours; aussi, un autre traitement est habituellement nécessaire. Lachloroquine phosphate500 mg par voie orale 1 fois/jour inhibe la synthèse de la 1,25(OH)2D et diminue la calcémie dans la sarcoïdose. Une surveillance ophtalmologique systématique (p. ex., examen de la rétine tous les 6 à 12 mois) est indispensable pour détecter une lésion rétinienne dose-dépendante. Laplicamycine25 mcg/kg IV, 1 fois/jour dans 50 mL de dextrose à 5% pendant 4 à 6 heures, est efficace en cas d'hypercalcémie due à un cancer mais est rarement utilisée parce que d'autres traitements sont plus sûrs. 4,5 mmol/L] ou en cas de symptômes sévères), l'hémodialyse avec un dialysat pauvre en calcium peut être nécessaire en plus des autres traitements mentionnés plus haut. Bien qu'il n'existe pas de méthode complètement satisfaisante pour corriger l'hypercalcémie sévère de l'insuffisance rénale, l' Hémodialyse est probablement le traitement le plus sûr et le plus fiable à court terme. Lephosphate(phosphate disodique ou phosphate monopotassique) IV ne doit être utilisé que lorsque l'hypercalcémie met en jeu le pronostic vital et ne répond pas à d'autres méthodes et quand il n'est pas possible d'effectuer une hémodialyse temporaire. Pas plus de 1 g ne doit être administré en IV par 24 heures; habituellement, 1 ou 2 doses en 2 jours abaissent la calcémie pendant 10 à 15 jours. Une calcification des tissus mous et une insuffisance rénale aiguë peuvent en résulter. (NOTE: la perfusion IV de sulfate de sodium est encore plus dangereuse et moins efficace que la perfusion de phosphate et ne doit pas être utilisée.) L'hypercalcémie maligne nécessite un traitement agressif en raison de sa nature évolutive et du risque de mort. Une solution physiologique (avec ou sans furosémide, en fonction de l'état du volume) peut être utilisée comme traitement initial. Le dénosumab ou un bisphosphonate IV est généralement nécessaire si l'hypercalcémie ne répond pas à l'administration de liquide. De la calcitonine peut être rajoutée si l'hypercalcémie ne répond pas. L'hémodialyse est nécessaire pour abaisser rapidement la calcémie si les autres traitements sont inefficaces ( Référence pour le traitement ). Le traitement de l'hyperparathyroïdie dépend de sa gravité. Les patients qui présentent unehyperparathyroïdie asymptomatique primitivesans indication chirurgicale peuvent être traités de manière conservatrice par des méthodes qui permettent de maintenir la calcémie basse. Si l'intervention n'est pas pratiquée, les patients doivent rester actifs (c'est-à-dire, éviter une immobilisation qui pourrait aggraver l'hypercalcémie), suivre un régime alimentaire pauvre en calcium, boire beaucoup pour minimiser la probabilité de développer une lithiase rénale et éviter les médicaments qui peuvent élever le calcium plasmatique, tels que les diurétiques thiazidiques. La calcémie et la fonction rénale sont surveillées tous les 6 mois. La densité osseuse est surveillée tous les 12 mois. Cependant, une maladie osseuse infraclinique, une HTA et la longévité représentent des préoccupations. L'ostéoporose est traitée par bisphosphonates. Chez lespatients présentant une hyperparathyroïdie symptomatique ou progressive, la chirurgie est indiquée. Les indications de l'intervention chirurgicale en cas d'hyperparathyroïdie primitive et asymptomatique sont controversées. La parathyroïdectomie chirurgicale augmente la densité osseuse et pourrait avoir des effets modestes sur certains symptômes qui diminuent la qualité de vie, mais la plupart des patients n'ont pas de détérioration progressive des anomalies biochimiques ou de la densité osseuse. Cependant, des préoccupations au sujet de l'HTA et de la longévité persistent. Plusieurs experts recommandent la chirurgie dans les situations suivantes: Calcémie 1 mg/dL (0,25 mmol/L) au-dessus de la limite supérieure de la normale Calciurie>400 mg/jour (>10 mmol/jour) Clairance de la créatinine < 60 mL/min Pic de densité osseuse à 2,5 écart-types en dessous du contrôle au niveau de la hanche, du rachis lombaire ou du radius (T score=−2,5) Âge<50 ans Risque d'un mauvais suivi La chirurgie consiste à enlever des glandes adénomateuses. La concentration de l'hormone parathyroïdiennepeut être mesurée avant et après ablation de la glande présumée anormale en utilisant les tests rapides. Une baisse ≥ 50% 10 min après l'ablation de l'adénome indique la réussite du traitement. En cas de maladie de>1 glande, plusieurs glandes sont enlevées, et souvent une petite partie d'une glande parathyroïde d'apparence normale est réimplantée dans le muscle sternocléïdomastoïdien ou en sous-cutané dans l'avant-bras pour éviter une hypoparathyroïdie. La cryoconservation du tissu parathyroïdien est également parfois effectuée pour permettre des greffes autologues successives en cas d'hypoparathyroïdie persistante. Lorsque l'hyperparathyroïdie est peu importante, la calcémie chute juste en dessous de la normale 24 à 48 heures après l'intervention chirurgicale; la calcémie doit être surveillée. En cas d'ostéite fibrokystique prononcée, prolongée, une hypocalcémie symptomatique peut survenir en phase post-opératoire, à moins que 10 à 20 g de calcium élément ne soient administrés les jours qui précèdent l'intervention. Même en cas d'administration de calcium pré-opératoire, une forte dose de Traitement lorsque le calcium osseux est réintégré. En cas d'hypercalcémie sévère avec hyperparathyroïdie primitive chez des patients qui ne peuvent subir de parathyroïdectomie, un traitement médical est indiqué. Le cinacalcet, un agent calcimimétique qui augmente la sensibilité du récepteur au calcium extracellulaire, peut diminuer les taux de l'hormone parathyroïdienneet de calcium. L'hyperparathyroïdie chez les insuffisants rénauxest habituellement secondaire. Les mesures utilisées pour le traitement peuvent également être utilisées pour la prévention. L'un des objectifs est de prévenir l'hyperphosphatémie. Le traitement associe une restriction alimentaire en phosphate et des agents chélateurs du phosphate, tels que le carbonate de calcium ou le sevelamer. Malgré l'utilisation de chélateurs du phosphate, une restriction alimentaire du phosphate reste nécessaire. Les composants contenant de l'aluminium ont été utilisés pour limiter les concentrations de phosphate, mais ils doivent être évités en cas d'insuffisance rénale, en particulier chez les patients dialysés au long cours, pour éviter une accumulation dans l'os, cause d'une grave ostéomalacie. L'administration de vitamine D est potentiellement dangereuse en cas d'insuffisance rénale car elle peut augmenter le taux d'absorption du calcium et du phosphate et favoriser une hypercalcémie; l'administration nécessite une surveillance fréquente du calcium et du phosphate. Le traitement doit être limité aux patients présentant l'un des états suivants: Ostéomalacie symptomatique (non liée à aluminium) Hyperparathyroïdie secondaire Hypocalcémie postparathyroïdectomie Bien que le calcitriol par voie orale soit souvent administré avec le calcium oral pour lutter contre l'hyperparathyroïdie secondaire, les résultats en cas d'insuffisance rénale au stade terminal sont variables. La forme parentérale ducalcitriolou des analogues de lavitamine Dcomme le paricalcitol peuvent éviter plus efficacement l'hyperparathyroïdie secondaire chez ces patients, parce que les taux plasmatiques atteints plus élevés de 1,25(OH)2D suppriment directement la libération de PTH. L'ostéomalacie simple peut répondre aucalcitriol0,25 à 0,5 par voie orale mcg 1 fois/jour, alors que la correction de l'hypocalcémie postparathyroïdectomie peut exiger une administration prolongée allant jusqu'à 2 mcg decalcitriolpar voie orale 1 fois/jour et≥2 g de calcium élémentaire/jour. Le calcimimétique cinacalcet, module le point de consigne du récepteur de détection du calcium situé sur les cellules parathyroïdiennes et diminue la concentration de PTH chez les patients dialysés sans augmenter le calcium sérique. En cas d'ostéomalacie provoquée par la prise de grandes quantités de chélateurs de phosphate à l'aluminium, l'élimination de l'aluminium par la déféroxamine est nécessaire avant que l'administration de calcitriol réduise les lésions osseuses. Bien que l'hypercalcémie hypocalciurique familiale résulte d'un tissu parathyroïdien histologiquement anormal, la réponse à la parathyroïdectomie subtotale est décevante. Les manifestations cliniques manifestes étant rares, un traitement autre qu'une supplémentation en calcium n'est habituellement pas nécessaire. 1.El-Hajj Fuleihan G, Clines GA, Hu MI, et al. Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab2023;108(3):507-528. doi:10.1210/clinem/dgac621 