trastornos neurológicos
Dolor crónico
Tratamiento del dolor crónico
A menudo, terapia multimodal (p. ej., analgésicos, métodos físicos, tratamientos psicológicos) Deben tratarse las causas específicas del dolor crónico. El tratamiento agresivo temprano del dolor agudo siempre es preferible y puede limitar o prevenir la sensibilización y la remodelación y, con ello, impedir la progresión hasta el dolor crónico. Sin embargo, una vez que el dolor crónico se establece y persiste, se necesitan estrategias de tratamiento multimodal. Pueden usarse fármacos o métodos físicos; los tratamientos psicológicos y conductuales suelen resultar prácticos. Si los pacientes tienen un deterioro funcional significativo o no responden a un intento razonable de tratamiento por parte de su médico, pueden beneficiarse con el enfoque multidisciplinario disponible en una clínica del dolor. Los objetivos pasan de eliminar por completo el dolor a limitar sus efectos y optimizar la función y la calidad de vida. Los analgésicos incluyen Análgesicos no opioides None Analgésicos opiáceos None Los Agentes analgésicos auxiliares (p. ej., antidepresivos, anticonvulsivos; véase tabla El uso de uno o más medicamentos con diferentes mecanismos de acción (polifarmacia racional) a menudo es necesario para el dolor crónico. Los analgésicos auxiliares se utilizan más comúnmente para el dolor neuropático. Los analgésicos opioides son útiles para manejar el dolor crónico debido a cáncer o a otras enfermedades terminales. No hay pruebas suficientes que avalen el tratamiento con opioides para el manejo a largo plazo del dolor crónico debido a trastornos no terminales; en general, se prefieren los tratamientos no farmacológicos y no opioides. Sin embargo, para el dolor persistente, moderado a intenso que deteriora la funcionalidad, podrían considerarse los opioides, en general como terapia adyuvante, cuando es de esperar que los beneficios potenciales superen los riesgos. Los opiáceos no deben usarse para tratar la fibromialgia. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han publicado lasguidelines for prescribing opioids for chronic pain(directrices para la prescripción de opioides para el dolor crónico). Los factores a considerar antes de prescribir opioides incluyen los siguientes: Cuál es la práctica de tratamiento convencional Si existen otros tratamientos razonables Si el paciente presenta un riesgo particularmente alto de sufrir una reacción adversa a los opiáceos Si el paciente está en riesgo de mal uso, desvío o abuso ( Trastorno por abuso de opioides y rehabilitación ) Si se prescriben opioides para el dolor crónico, los médicos deben seguir varios pasos: Proporcionar educación y asesoramiento:los pacientes deben ser asesorados sobre los riesgos de la combinación de opioides con alcohol y ansiolíticos y sobre la dosificación autoajustable. Debe informarse al paciente acerca de la necesidad de almacenamiento seguro y de las formas de eliminar los fármacos no utilizados de manera correcta. Deben ser instruidos de no compartir los opiáceos y de ponerse en contacto con su médico si experimentan sedación. Evaluar los factores de riesgo para el uso inadecuado, el uso recreativo y el abuso:los factores de riesgo incluyen abuso previo o actual de alcohol o drogas; antecedentes familiares de abuso de alcohol o drogas; y un trastorno psiquiátrico mayor previo o actual. La presencia de factores de riesgo no siempre contraindica el uso de opiáceos. Sin embargo, si los pacientes tienen factores de riesgo, deben ser derivados a un especialista en el manejo del dolor, o el médico debe tomar precauciones especiales para impedir el mal uso, el desvío y el abuso; estas medidas pueden incluir la prescripción de sólo pequeñas cantidades (que requieren visitas frecuentes para recargas), no reponer las recetas supuestamente perdidas, y el uso de la detección de drogas en orina antes de prescribir los opioides por primera vez y en forma periódica (p. ej., al menos una vez al año) a partir de entonces ara confirmar que se está tomando el opioide prescrito y no se lo desvía hacia otros. Comprobar los datos en los programas de monitorización para el uso controlado de sustancias:los antecedentes del paciente de uso de sustancias controladas pueden revisarse a través de programas estatales de monitorización de medicamentos recetados (PDMP). Las recomendaciones actuales indican una evaluación sistemática con PDMP cuando se inicia la prescripción de opioides y cuando se vuelve a entregar cada receta o al menos cada 3 meses. Hacer que el paciente firme un contrato de opioides y otorgue su consentimiento informado:un contrato de opioides incluye precauciones de seguridad para la prescripción de los opioides, las responsabilidades del paciente para garantizar el uso seguro y medidas para prevenir el uso aberrante (es decir, la disminución de los opioides). Cuando es posible, se obtiene el consentimiento informado para ayudar a aclarar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento, así como el posible uso de alternativas de tratamiento no opioides. Las directrices actuales enfatizan que cuando se inician los opioides para el dolor crónico, los médicos deben recetar opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de acción prolongada ( Referencia del tratamiento ). Además, se prefiere usar la dosis efectiva más baja (incluso para los opioides de liberación inmediata) en lugar de hacer la transición a un opioide de acción prolongada (véase tabla Las directrices de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para la prescripción de opioides para el dolor crónico ( Referencias sobre analgésicos opioides ) recomiendan lo siguiente: Limitar el total diario de equivalentes de miligramos de morfina oral ( Dosis equianalgésicas de analgésicos opiáceos*,† ) a < 50 cuando sea posible Considerar la relación daño/beneficio individual en dosis > 50 OMME diarias Cuando sea posible, evitar dosis > 90 OMME diarias Sopesar las necesidades de analgesia y mejoría funcional contra los riesgos de la terapia con dosis más altas antes de justificar dosis diarias > 90 OMME Reducir y luego interrumpir el tratamiento con opioides si no se cumplen los objetivos de alivio del dolor y mejora funcional o si su mantenimiento requiere un aumento de la dosis La buprenorfina o la metadona deben ser prescritas solo por médicos entrenados en las cualidades y los riesgos únicos de estos medicamentos. El seguimiento incluye la revaluación regular del grado de reducción del dolor, la mejoría funcional y los efectos adversos y la búsqueda de signos que sugieran mal uso, uso recreativo o abuso. Por ejemplo, los pacientes deben ser revaluados dentro de las 4 semanas del inicio de los opioides, cuando se aumenta la dosis, y al menos cada 3 meses. Los posibles beneficios y riesgos de la dosis de opioides deben ser revaluados si la dosis de opioides excede los 50 mg de OMME/día. Siempre que sea posible deben evitarse las dosis superiores a 90 mg de OMME/día. Se debe considerar la naloxona si los pacientes presentan un riesgo elevado de sobredosis pero aún requieren tratamiento con opioides: los médicos deben analizar los riesgos de sobredosis y depresión respiratoria con el paciente y los miembros de la familia. Los factores de riesgo de sobredosis incluyen comorbilidades, uso de medicamentos concomitantes inevitables (p. ej., benzodiacepinas), antecedentes de sobredosis o trastorno por uso de sustancias y uso de opioides en dosis altas (≥ 50 miligramos de equivalentes de morfina por vía oral por día [OMME]). El paciente y los miembros de la familia deben aprender a administrar la naloxona. Los opioides tienen diferentes potencias en función de su capacidad para unirse a los receptores de opioides y de la eficiencia de la absorción oral del opioide frente a la inyección directa en la vasculatura. La comprensión de la interrelación de estas potencias es esencial si los pacientes necesitan una transición de un opioide a otro o de una forma oral a una IV. Por ejemplo, 30 mg de morfina oral es equivalente a 10 mg de morfina IV (relación 3:1 oral-IV) 20 mg de oxicodona oral 7,5 mg de hidromorfona oral Para permitir la comparación del uso de opioides y el riesgo, los médicos deben considerar la dosificación global de diferentes formas como una variable uniforme. LosCenters for Disease Control and Prevention (CDC)desrrollaron sus guías para el uso de opioides y el riesgo en torno a los diarios de miligramos equivalentes de morfina oral (OMME) tomados por un paciente. Por ejemplo, un paciente que toma 10 mg de oxicodona oral 4 veces al día está tomando 40 mg de oxicodona oral por día. Sobre la base de la conversión de la dosis equianalgésica en la tabla siguiente (20 mg de oxicodona oral es igual a 30 mg de morfina oral), 40 mg de oxicodona oral es equivalente a 60 mg de morfina oral por día (60 mg OMME). Un paciente que toma 4 mg de hidromorfona oral 4 veces al día (16 mg por día) está tomando una OMME de 64 mg (de la tabla a continuación); 7,5 mg de hidromorfona oral equivalen a 30 mg de morfina oral (simplificado a 1 mg de hidromorfona oral es igual a 4 mg de morfina oral). A medida que el dolor disminuye, los pacientes suelen necesitar ayuda para reducir el consumo de opiáceos. Si coexiste la depresión con el dolor, deben utilizarse antidepresivos. Muchos pacientes con dolor crónico se benefician con Fisioterapia (FT) o La estimulación de la médula espinal puede ser apropiada. La Estimulación eléctrica utiliza corriente baja en oscilaciones de baja frecuencia para aliviar el dolor. Las Generalidades sobre la medicina alternativa y complementaria (antes llamada medicina alternativa y complementaria) a menudo se pueden utilizar para tratar el dolor crónico. Las técnicas incluyen La terapia conductual puede mejorar la función del paciente, incluso sin reducir el dolor. Los pacientes deben mantener un diario de las actividades cotidianas para poder ubicar aquellas áreas que pueden ser modificadas. El médico debe hacer recomendaciones específicas para aumentar gradualmente la actividad física y la participación social. Deben prescribirse actividades en unidades temporales gradualmente crecientes; si en alguna medida es posible, no debería dejarse que el dolor malogre la posibilidad de emprender funciones más ambiciosas. Cuando aumentan las actividades en esta línea, suelen reducirse las referencias sobre el dolor sufrido. Distintas técnicas cognitivo-conductual de control del dolor (p. ej., el Técnicas de relajación , las técnicas de distracción, la Hay que frenar los comportamientos de los miembros de la familia o de los compañeros de trabajo que refuerzan la conducta del dolor (p. ej., las preguntas constantes sobre la salud del paciente o la insistencia en que éste no realice tareas). El médico debe evitar reforzar la conducta de dolor, desalentar las conductas inadaptativas, elogiar los progresos y facilitar un tratamiento para el dolor a la vez que enfatiza la recuperación de las funciones. Los programas de rehabilitación del dolor son programas multidisciplinarios para pacientes con dolor crónico. Estos programas incluyen educación. terapia cognitivo-conductual, fisioterapia, simplificación del régimen farmacológico y, a veces, desintoxicación y disminución de los analgésicos. Se centran en Restauración de la función Mejora de la calidad de vida Ayudar a los pacientes a controlar su propia vida, a pesar del dolor crónico 1.Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Published August 31, 2018. Accedido el 21/09/21. 