herz kreislauf krankheiten
Tiefe Venenthrombose (TVT)
Behandlung der TVT
Antikoagulation Gelegentlich Vena-cava-Filter, thrombolytische Medikamente oder Operation Die Behandlung zielt primär auf das Vorbeugung ab und erst in zweiter Linie auf eine Erleichterung der Symptome und die Prävention der wiederkehrenden TVT, der Allgemeine unterstützende Maßnahmen umfassen Schmerztherapie mit Analgetika, die kurze (3– bis 5–tägige) Perioden der Gabe eines nichtsteroidalen Antiphlogistikum umfassen kann. EIne erweiterte Behandlung mit nichtsteroidalem Antiphlogistikum und Aspirin sollte vermieden werden, da ihre thrombozytenhemmende Wirkung das Risiko von Blutungskomplikationen erhöhen kann. Zusätzlich sollten die Beine während Ruhephasen hoch gelagert werden (gestützt durch ein Kissen oder eine andere weiche Oberfläche, um Venenkompression zu vermeiden). Die Patienten können körperlich so aktiv sein, wie sie es tolerieren; es gibt keinen Nachweis dafür, dass frühe Aktivität das Risiko für eine Thrombusverschleppung oder für eine Lungenembolie erhöht, sie kann sogar dabei helfen, das Risiko für ein postthrombotisches Syndrom zu reduzieren. (Für Details zu Medikamenten und ihren Komplikationen siehe Medikamente gegen tiefe Venenthrombose ) Alle Patienten mit tiefer Venenthrombose erhalten Antikoagulanzien ( Literatur zur Therapie , Der Grund für diese unterschiedliche Vorgehensweise liegt darin, dass es beim Start vonWarfarinetwa 5 Tage dauert, bis eine therapeutische Wirkung erreicht wird; daher ist eine Überlappung mit schnell wirkendemHeparinfür 5 bis 7 Tage erforderlich. Andererseits erreichen orale Faktor-Xa-Inhibitoren und Dabigatran innerhalb von 2 bis 3 Stunden nach der Einnahme eine therapeutische Wirkung und es besteht keine Notwendigkeit, diese Medikamente mit einem injizierbarenHeparinzu kombinieren. Bei ausgewählten Patienten kann die Behandlung mit einem niedermolekularenHeparinfortgesetzt werden, anstatt auf ein orales Medikament umzusteigen, z. B. bei Patienten mit ausgedehnter iliofemoraler TVT oder ausgewählten Patienten mit Krebs. Alternativ kann die Antikoagulation mit ausgewählten direkten oralen Antikoagulanzien (Rivaroxaban oder Apixaban) eingeleitet werden, ohne dass zuvor ein injizierbaresHeparinverabreicht wird; die Verwendung dieser Medikamente kann jedoch aufgrund der höheren Kosten im Vergleich zuWarfarineingeschränkt sein. Eine inadäquate Antikoagulation in den ersten 24–48 h erhöht das Risiko eines Wiederauftretens oder einer Lungenembolie. Eine akute TVT kann ambulant versorgt werden, es sei denn, schwere Symptome erfordern eine parenterale Analgesie; ebenso, wenn andere Krankheiten eine sichere ambulante Versorgung ausschließen oder andere Faktoren (z. B. funktionsbehaftet, sozioökonomisch) den Patienten davon abhalten könnten, die verschriebenen Behandlungen auch durchzuführen. Ein VCI-Filter kann helfen, bei Patienten mit Lungenembolie der unteren Extremität und Kontraindikationen für die Antikoagulationsbehandlung oder bei Patienten mit rezidivierenden TVT (oder Embolien) trotz adäquater Antikoagulation eine Lungenembolie zu verhindern. Ein VCI Filter wird über eine Katheterisierung einer Jugular- oder Femoralvene in der V. cava inferior gerade unterhalb der Nierenvenen positioniert. Einige VIC Filter sind herausnehmbar und können temporär verwendet werden (z. B. bis die Kontraindikationen für Antikoagulation nachlassen oder verschwinden). Ein VCI Filter reduziert das Risiko einer akuten embolischen Komplikation, kann aber Langzeitkomplikationen haben (venöse Kollateralen können sich entwickeln, die einen Weg für Embolien um den Filter herum ermöglichen und es besteht auch ein erhöhtes Risiko für rezidivierende TVT). Auch können VIC-Filter sich lösen oder durch ein Gerinnsel blockiert werden. Deshalb können Patienten mit wiederholter TVT oder nichtbeeinflussbaren Risikofaktoren trotz eines VIC Filters immer noch eine Antikoagulation benötigen. Ein verstopfter Filter kann zu bilateraler venöser Stauung in den unteren Extremitäten (einschließlich akuter Phlegmasia coerulea dolens), Ischämie im Unterkörper und Akute Nierenschädigung (AKI) führen. Losgelöste Filter werden durch Angiographie, oder wenn nötig einen operativen Eingriff, entfernt. Trotz weit verbreitetem Einsatz der VCI-Filter ist die Wirksamkeit zur Vermeidung von Lungenembolien unzureichend untersucht und nicht bewiesen. VCI-Filter sollten wann immer möglich entfernt werden. Thrombolytische Medikamente, zu denen Alteplase, Tenecteplase und Streptokinase, Lyse-Knochen gehören und die bei ausgewählten Patienten effektiver sein können als Antikoagulation allein, aber das Risiko von Blutungen ist höher als bei Heparin. Daher sollten Thrombolytika nur bei sehr ausgewählten Patienten mit TVT in Betracht gezogen werden. Zu den Patienten, die von Thrombolytika profitieren können, gehören Patienten < 60 Jahre mit ausgedehnter iliofemoraler TVT, die eine sich entwickelnde oder bestehende Ischämie der Gliedmaßen (z. B. Phlegmasia coerulea dolens) aufweisen und keine Risikofaktoren für Blutungen haben. Ein chirurgisches Vorgehen wird selten benötigt. Thrombektomie, Fasziotomie oder beides sind jedoch bei der Phlegmasia alba dolens oder Phlemgmasia coerulea dolens, die nicht auf Thrombolytika reagieren, erforderlich, um eine lebensbedrohliche Gangrän zu verhindern. 1.Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Blood Adv4(19):4693-4738, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2020001830. PMID: 33007077; PMCID: PMC7556153. 2.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report.Chest160(6):e545-e608, 2021. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub 2021 Aug 2. Erratum in: Chest. 2022 Jul;162(1):269. PMID: 34352278. 