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# Robots : gros profits, petits progrès

Publié le 17/09/2009 à 13h20
- Modifié le 16/10/2009 à 13h20

Temps de lecture : 6 min

Le centre hospitalier Saint-Joseph à Paris vient d'ouvrir ses portes au public pour lui présenter son robot,
« un matériel de pointe qui permet au chirurgien de réaliser une ablation de la prostate avec une précision inégalée ».
Au nouvel an, le président du conseil général du Gard, Damien Alary, annonçait avec fierté l'annulation des cérémonies des voeux au personnel du département jusqu'à la fin de sa mandature, en 2012, afin de consacrer l'argent à l'achat d'un robot chirurgical qui équipera le centre hospitalier universitaire (CHU) de Nîmes. Fin 2008, le CHU de Dijon lançait une campagne d'appel aux dons afin de financer l'acquisition du premier robot chirurgical de Bourgogne. «
Soutenez le centre hospitalier universitaire de Dijon
, clamait le service de communication de l'hôpital
. Une technologie inégalée de très haute précision. Une révolution dans la prise en charge chirurgicale des patients. Pour faire un don au CHU, appelez le (...). Déduction fiscale de 66 % pour les particuliers et 60 % pour les entreprises de la somme versée à l'établissement. »

La fièvre du robot chirurgical s'est emparée des hôpitaux publics et des cliniques privées. Il n'y a plus qu'un seul fabricant, la société Intuitive Surgical, qui commercialise la machine da Vinci. En France, 29 établissements en sont équipés, aux Etats-Unis, 900. Dans le monde, plus de 1 200 machines sont en service, et plusieurs centaines de milliers d'opérations ont été menées avec cette assistance technologique. Car le système ne peut pas agir seul : l'intervention est effectuée par le chirurgien. Celui-ci, confortablement installé sur un siège à distance du malade et les yeux rivés sur un écran qui lui apporte une vision en trois dimensions de haute définition, commande des bras mécaniques qui convertissent ses gestes en mouvements fins et précis de petits instruments placés à l'intérieur du corps du patient.
« La technologie da Vinci permet à votre médecin d'effectuer des procédures complexes en ne procédant qu'à quelques petites incisions,
loue Intuitive Surgical.
Cela vous permet de revenir plus rapidement à une vie normale. »
Alléchant ! Pour les ablations chirurgicales de la prostate, les avantages allégués le sont tout autant :
« Des études cliniques récentes indiquent
[que le système]
peut améliorer le contrôle du cancer et accélérer le rétablissement de la continence urinaire et de la fonction sexuelle. »
L'hospitalisation serait plus courte, la douleur réduite, la perte sanguine et les transfusions limitées, les cicatrices moindres. Fort de cet argumentaire séduisant, Intuitive Surgical affiche pour l'année 2008 un chiffre d'affaires de 875 millions de dollars, en croissance de 46 %, et un bénéfice de 204 millions de dollars.
« Notre société a connu une très forte croissance ces quatre dernières années, compte tenu de la reconnaissance du bénéfice pour les patients par les chirurgiens et hôpitaux du monde entier »
, affirme Pierre Rivaux, vice-président international d'Intuitive Surgical.

Un bénéfice surtout pour le chirurgien

C'est là où le bât blesse. Les chirurgiens expérimentateurs saluent l'
« intelligence de la machine »
, la
« prouesse technologique »,
mais pointent les limites pour le malade. Le Pr Jacques Hubert est urologue au CHU de Nancy : «
La chirurgie robotique se développe en France sans évaluation rigoureuse,
constate-t-il.
Plusieurs établissements acquièrent ce matériel pour doper leur image. Après neuf ans d'expérience dans notre hôpital, 1 000 patients ont été opérés. Disons que le robot améliore la vision, supprime le tremblement manuel du chirurgien, permet, grâce aux instruments articulés, des gestes à 360 degrés impossibles à réaliser par l'homme. La chirurgie robotique présente donc les mêmes avantages que la chirurgie mini-invasive par endoscopie et permet une finesse supérieure. Est-ce un avantage majeur pour le patient ? Non, mais j'ai la conviction que c'est un avantage indirect. »
Le Pr Guy Vallancien, lui aussi urologue à l'Institut mutualiste Montsouris à Paris, un autre centre pionnier, complète :
« Le matériel est formidable. A une réserve près : le chirurgien ne se rend pas compte de la pression qu'il exerce sur le tissu qu'il opère. Est-ce plus précis ? Rien ne le prouve, une main l'est autant. Regardez les ophtalmologues, ils n'utilisent pas de robot. Le vrai progrès, c'est la coelioscopie, le robot n'en est qu'une extension. Le bénéfice pour le patient est très discutable, ce n'est ni mieux ni moins bien. Par contre, nous constatons un bénéfice pour le chirurgien. Mieux installés, nous fatiguons moins. »
Si l'urologie est la spécialité phare pour l'emploi du robot, la chirurgie cardiaque était la première discipline visée.
« Nous avons acquis une machine en 1999,
raconte le Pr Jean-Noël Fabiani, chef du service de chirurgie cardio-vasculaire à l'hôpital européen Georges-Pompidou à Paris.
L'expérimenter a été une formidable aventure. Mais nous ne l'utilisons plus. La robotique entraîne un allongement des opérations. Il faut toute une équipe pour faire fonctionner la machine. Nous réalisions une opération avec le robot quand dans le même temps nous en faisons deux ou trois par voie classique. Surtout, ça ne permet pas d'autre avantage qu'un gain cosmétique, celui de la petite incision. On rend un service équivalent avec la chirurgie vidéo-assistée. »
C'est, reconnaît-il,
« une très bonne machine à coudre »
, mais, étant donné son prix, 1,5 à 1,8 million d'euros et 10 % de son prix pour la maintenance chaque année, cela revient très cher.
« Plusieurs établissements ont acquis un robot et ne l'utilisent pas,
confirme le Pr Hubert.
Ils sont très contents, ils font des économies. »

Car la Sécurité sociale ne rembourse pas la robot-chirurgie. Le surcoût des actes est donc financé soit par le budget de l'hôpital, soit par le patient via des dépassements d'honoraires,
« une pratique abusive »
, fait remarquer le Pr Fabiani.
« Attention à ne pas en faire un outil de promotion commerciale,
met en garde un urologue.
Avant d'acheter leur robot, les chirurgiens d'une clinique ont dressé un plan de financement : ils doivent procéder à 150 interventions par an. Le risque est que ce type de calcul financier conduise à opérer abusivement. »
Une dérive possible.
« Il n'y a pas d'autorisation particulière pour l'utilisation d'un robot chirurgical en France, ni dans un centre public, ni dans un centre privé »
, confirme Damien Desmedt, directeur des ventes d'Intuitive Surgical.
« Il n'y a pas non plus de garantie de formation,
ajoute le Pr Hubert.
Nous proposons un diplôme interuniversitaire de robotique, qui a attiré douze chirurgiens français et étrangers, mais il n'est pas obligatoire. Il y a des chirurgiens en France qui opèrent avec l'aide d'un robot sans formation sérieuse. »

Cependant, aucun des chirurgiens que nous avons rencontrés n'a connaissance d'accidents liés à la chirurgie robotisée, et tous estiment que c'est une voie d'avenir.
« La robot-chirurgie est inéluctable,
prédit le Dr François Aubart, chirurgien et président de la Coordination médicale hospitalière,
avec une génération de machines plus petites, réservées à certains temps opératoires et moins chères. »

### « Le fantasme l'a emporté »

Le Point : Vous portez un jugement sévère sur l'essor des robots chirurgicaux. Pourquoi ?

Pr François Haab :
Il y en a partout en France, et c'est un fiasco. L'apparition, il y a une dizaine d'années, des robots chirurgicaux aurait dû être le point de départ d'une réflexion sur le thème : « Toute innovation est-elle un progrès ? ». Le robot est une prouesse technologique, tous les chirurgiens sont ébahis. Mais au moment où l'on parle à tout-va d'analyse médico-économique, ç'aurait pu être le cas type : où est le progrès, comment le mesure-t-on, quel est l'avantage médical, social, économique ? On a fait tout à l'envers, il n'y a pas eu d'évaluation mise en place. Pour les médicaments, cet effort a été fait : on mesure l'amélioration du service médical rendu quand apparaît un nouveau médicament. Pour les technologies médicales, nous n'avons pas accompli ce progrès. On en est resté à une logique des années 70-80 : ce qui est nouveau, c'est mieux.

Le patient tire-t-il tout de même un bénéfice de cette technologie ?

En urologie, il n'y a pas de bénéfice pour le patient qui soit démontré. Il n'y a qu'un seul vrai gagnant, outre le confort apporté au chirurgien, c'est le fabricant. On me dit : « Oui, mais la Sécurité sociale ne rembourse pas. » C'est quand même la société qui paie. L'hôpital paie le surcoût des opérations quand ce n'est pas le malade par le biais de dépassements d'honoraires.

Comment aurait-on dû faire ?

Très simplement. On aurait dû installer trois robots dans trois grands centres français et étudier l'éventuel progrès, apporter des preuves d'un bénéfice médical. Au lieu de ça, les hôpitaux et les cliniques achètent un robot parce que l'établissement concurrent en a déjà un. C'est trop tard maintenant. Le commercial et le fantasme l'ont emporté sur le scientifique §

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