Blast povrede
<s>Blast povrede, () su složene (udružene) fizičke povreda tkiva i organa koja nastaje nakon direktnog ili indirektnog dejstva udarnog talasa eksplozije.</s><s>Blast povrede nastale u toku eksplozije, najčešće su iz grupe mehaničkih povreda i mnogo su teže ako nastanu u zatvorenom prostoru.</s>

<s>Epidemiologija 
Incidenca blast povreda je sporadična i redka, ali ponekad sa tendencijom da se one grupiše u veće ili manje grupe, od nekoliko do više stotina povređenih u isto vreme, što može izazvati paniku, dezorganizaciju i privremeni kolaps u radu na zdravstvenom zbrinjavanju.</s>

<s>Između 1991. i 2000, dogodila su se 93 teroristička napada širom sveta sa više od 30 žrtava i 885 eksplozija.</s>

<s>Podmetanje eksplozivnih naprava u Njujorku (11. septembra 2001.) ,Londonu, Bagdadu, Madridu, Čečeniji, Avganistanu,.... samo su neki od terorističkih napada u svetu sa velikim brojem žrtava koje su zadobile razne vrste blast povreda.</s>

<s>Iako su mnoge zemlje pošteđene terorističkih napada i dalje u svetu postoji veliki potiencijal za korišćenje aksplozivnog oružja, što zahteva stalnu pripremu, opremanje i obučavanje zdravstvenog osoblja svih zemalja sveta u zbrinjavanju velikog broja povređenih sa znacima blast povreda.</s>

<s>Učestalost nastanka blast povreda pre svega zavisi od;
 Političke stabilnosti u nekoj regiji (terorizam, rat, masovni neredi).</s><s>Ekonomske stabilnosti neke zemlje (narušen sistem bezbednosti na radu).</s>

<s>Smrtnost
Stopa smrtnosti kod blast povreda veoma varira u približno sličnim incidentima.</s><s>U jednoj analizi kod 29 terorističkih bombardovanja velikih razmera između 1966. i 2002. bilo je 8.364 žrtava, uključujući i 903 umrle osobe odmah nakon povređivanja i 7.461 povređenih osoba.</s>

<s>Vrste eksploziva</s>

<s>Eksplozivi se razvrstavaju u dve kategorije kao; eksplozivi visokog reda (HE) () i (LE) - eksplozivi nisko reda (LE) ()</s>

<s>Mehanizam nastanka blasta</s>

<s>U toku eksplozija nastaje brzo uvećanje zapremine vazduha i oslobađanje ekstremne količine energije, koja po pravilu izaziva oštećenja.</s><s>Obično je praćena i stvaranjem visoke temperature i pojavom gasova.</s>

<s>U udarnom talasu dolazi do hemijske reakcije u toku koje materije iz tečnog ili čvrstog agregatnog stanja prelaze u gasovito, što za nekoliko puta uvećava zapreminu te materije prelaskom u gasovito stanje (gas ima veću zapreminu).</s><s>Stvoreni gas pod velikim pritiskom širi se koncentrično.</s><s>U početku velikom brzinom, koja sa rastojawem sve više opada, uz istovremeni gubitak gubeći energije i snage.</s>

<s>Udarni talas van ratnih situacija ili terorističkih napada najčešće je posledica slučajno nastalih eksplozija, kao posledica ljudske greške, zbog nepravilnog skladištenja, rukovanja i upotrebe eksplozivnih materija.</s>

<s>Udarni talas kod terorističkih napada i ratnih dejstava često je „obogaćen“ otrovnim ili radioktivnim materijama i različitim fragmentima (šrapnelima).</s>

<s>Sama eksplozija troši velike količine kiseonika, a eksplozivni materijali su često razne otrovne materije.</s><s>Nakon ekspolzije nastaju otrovni gasovi i zato se povred mehaničkih povreda javljaju i oštećena tkiva intoksikacijom organizma.</s>

<s>Delovanje udarnog talasa</s>

<s>Udarni talas (blast), nastao nakon eksplozije počinje uvećanjem pritiska vazduha u trajanju od nekoliko milisekundi kao posledica sabijanja vazduha.</s><s>Pritisak je izazvan gustim zidom vazduha koji sabija čelni vazdušni front.</s>

<s>Dimanički pritisak u eksploziji, je vučna snaga koja nastaje iz snažnog polaznog talasa koji se udružuje sa pokretanjem vazdušne mase koja formira udarni talas.</s><s>Te snage se nazivaju dinamičke, zato što guraju, pomeraju i destrtuktivno deluju na objekte u prostoru.</s><s>Većina materijalnih oštećenja je posledica kombinovanog dejstva dinamičkog i statičkog pritiska.</s>

<s>Sabijeni gasovi, iz izvora eksplozije kreću se i šire sferično velikom brzinaom u promenjljivom vremenskom trajanju.</s><s>Brzinu i trajanje udarnog talasa uslovljava;
 vrsta i visina eksplozije - uslovljava brzinu udarnog tala
 vrsta eksploziva i udaljenost od mesta detonacije - uslovljava trajanje udarnog talasa, (vremenski period u toku koga su povećanom pritisku, izloženi objekti na pravcu kretanja udarnog talasa).</s>

<s>Intenziteta udarnog talasa sa rastojanjem od centra eksplozije se smanjuje.</s><s>Kada pritisak iza čela udarnog talasa opadne ispod normalnog atmosferskog pritiska, nastaje talas negativnog pritiska (usisavanje).</s>

<s>Udarni talas daje okolnim molekulima energiju i zato oni putuju u smeru udarnog talasa.</s><s>Kretanje tih molekula ispoljava se u vidu prolaznih vetrova - „vetra udarnog talasa“.</s>

<s>Ako udarni talas na svom putu naiđe na prepreku, on se od nje delimično ili potpuno odbija, što umnogome zavisi od vrste prepreke.</s><s>Odbijeni talas će ojačati dolazeći talas i prepreka će biti pod uticajem dva do osam puta veće snage nego što je ima sam talas.</s><s>Snaga tog učinka zavisi od udaljenosti eksplozije i materijala i njegove izdržljivosti.</s>

<s>Koliko je velika snaga blast talasa najbolje ilustruje citat;</s>

<s>...</s><s>„Dok uragan ima brzinu vetra (oko 200 -{km/h}-), koji prati relativno mala jačina pritska vazduha (1,72 -{kPa}-), smrtonosni blast-talas kreće se brzinom od 1500 -{km/h}- uz izuzetno jak pritisak vazdušnog talasa od(690 -{kPa}-...“</s>

<s>Veličina štete koju prouzrokuje udarni talas</s>

<s>Veličina štete koju prouzrokuje udarni talas eksplozije zavisi od: 
 Početnog intenziteta pozitivnog pritiska talasa(smatra se da je pritiska talasa od 414-552 -{kPa}- potencijalno smrtonostan)
 Dužina trajanja dejstva talasa, (duže trajanje veća oštećenja)
 Vrste medija (sredine) u kojem je nastala eksplozija
 Udaljenost od centra eksplozije, (veća udaljenost manji stupanj oštećenja)
 Stepena pojačanja početnog intenziteta talasa, zbog dejstva talasa u zatvorenom prostoru ili na zidove i druge prepreke od čvrstog materijala.</s><s>Eksplozija u blizini ili unutar tvrdih i čvrstih površina, delovanje pritiska pojačava za dva do devet puta, zbog fenomena odbijanja.</s><s>Kao rezultat toga, osobe u prostoru između razrušenih zgrada obično zadobijaju od dva do tri puta više povreda u odnosu na osobne izložena blastu na otvorenom prostoru.</s><s>NAPOMENA': 1 atmosfera = 101,3 -{kPa}-, -{kPa}-(kilopaskal) = 1.000 paskala.</s>

<s>Jedan paskal, jednak je sili od jednog njutna koja deluje na površini od jednog kvadratnog metra.</s><s>Mehanizam nastanka blast povreda</s>

<s>Do sada su opisana najmanje četiri mehanizma koja su uzrok povređivanja u toku blasta:</s>

<s>Primarne blast povrede
Izazvane su isključivo direktnim dejstvom velikog inicijalnog blast talasa koji se koncentrično širi od centra eksplozije.</s><s>Vazduh se lakše sabija, za razliku od vode.</s><s>Kao rezultat toga, primarna blast povreda gotovo uvek pogađa vazduhom ispunjene strukture tela kao što su pluća, unutrašnje uvo, paranazalne šupljine i digestivni trakt.</s>

<s>Sekundarne blast povrede
Ova vrsta povreda izazvana je snažnim strujanjem dislociranih vazdušnih masa izazvanih blastom i praćena je pojavom „letećih predmeta“ koji udaraju o ljude i druge prepreke na njihovom putu.</s>

<s>Tercijarne blast povrede
Kao posledica jakog dejstva oslobođene energije tokom eksplozij nastaju tercijarne blast povrede.</s><s>Ovaj tip povrede nastaje, akceleracijom/deceleracijom tela izloženog „blast vetru“ u toku koga ljudi lete kroz vazduh i udaraju o druge objekte ili zbog pomeranje velikih objekata, koji mogu naneti povrede i zatrpavanje ruševinom.</s>

<s>Kvarterne blast povrede
Kombinacija napred navedenih mehanizama povređivanja nastaju kvaternerne blast povrede koje obuhvataju sve ostale povrede uzrokovane eksplozijom, kao što su opekotine, mehaničke povrede, i inhalacione povrede izazvane vrelim vazduhom i raznim isparenjima.</s><s>U kvaternerne blast povreda spadaju i povrede izazvane kontaminacijom nuklearnom radijacijom ili biološko-hemijskim agensima.</s>

<s>Vrste blast povreda prema mediju u kome je nastala 
Najčešća medicinska podela blast povreda vrši se na osnovu medija u kome je eksplozija izazvala talase pritiska na;
 Vazdušni blast — kada se energija eksplozije prenosi kroz vazduh.</s><s>Vodeni blast — kada se energija eksplozije prenosi kroz vodu.</s><s>Solid blast — kada se energija eksplozije prenosi kroz čvrstu podlogu.</s>

<s>Vazdušni (aerogeni) blast ili eksplozivna barotrauma</s>

<s>Vazdušni blast nastaje zbog naglog povećanja atmosferskog pritiska, i ovaj udarni talas putuje najsporije i sam po sebi ne izaziva veće povrede kod čoveka.</s><s>Najčešće, povrede u toku dejstva vazdušnog blasta, izazvane su parčadima šrapnela ili drugim predmetima koje on nosi, udarcem tela o čvrtu podlogu (na primer zid) ili razne opekotine koje su izazvane toplotom vazdušnog talasa.</s>

<s>Najčešće povrede koje izaziva ovaj talas, (ako je dovoljno snažan) mogu biti; barotrauma uva (cepanje bubne opne) i Barotraumu sinusa, a kod snažnih vazdušnih udara povrede kao što su; barotraumu pluća (pneumotoraks), barotrauma šupljih organa trbuha (ruptura želuca, creva), ali drugih vazduhom ispunjenih grudnih i trbušnih organa.</s>

<s>Vazdušni udarni talas svoje dejstvo ispoljava kroz tri faze;
Prva (pozitivna) faza - 
Udarna faza ili pozitivna faza, nastaje kao posledica eksplozije i širi se sferično od mesta eksplozije.</s><s>Kod šrenja udarnog talasa dolazi do sagorevanja gorljivih gasova zagreva se vazduh koji zagreva negorljive gasove.</s><s>Vazduh se brzo zagreva i brzo hladi te ima sposobnost ekspenzije i sabijanja.</s><s>U toku ekspandiranja talasa nastaju rupe vazduha i stvara potpritisak.</s><s>Druga (negativna) faza
Povratni udar ili negativna faza, nastaje sa snižavanjem snage udarnog talasa koja je sve manja dok ne dostigne konačnu vrednost.</s><s>Izvan kupole eksplozije, pritisak je sve veći a unutar kupole sve manji.</s><s>Nastaje potpritisak, koji izaziva povratni udarni talas -imploziju.</s><s>Treća faza
Ovu fazu karakteriše nastanak „vetra“.</s>

<s>Vodeni blast</s>

<s>Vodeni blast, se šri na isti način kao i vazduhu.</s><s>Povrede nastaju ako na čitavo telo potopljeno u vodi deluje vodeni udarni talas izazvan eksplozijom.</s><s>Za razliku od vazdušnog kod vodenog talasa eksplozije se prenosi preko vode znatno brže, a sam talas znatno sporije gubi energiju.</s><s>Smrtni radijus kod vodenog talasa je tri puta veći nego u vazduhu i zato su povrede u vodi znatno češće.</s><s>Ljudsko telo ima istu gustinu kao morska voda, što dozvoljava da talas prolazi kroz meka tkiva bez izazivanja povreda, ali zato vodeni tala u telu čoveka može izazvati sledeće povrede u šupljim organima koji sadrže gasove;
 Barotrauma zida završnog creva, ili rektuma.</s><s>Barotrauma organa grudnog koša (pnumotoraks).</s><s>Barotrauma drugih šupljih i mekih organa trbuha, (npr creva, želuca, jetre, slezine, bubrega itd).</s>

<s>Solid blast 
Ukoliko je udarni talas eksplozije dovoljno jak da se njegova energija prenosi preko čvrste podloge može nastati solid blast.</s><s>Kroz tvrdu podlogu udarni talas se širi brže nego kroz vodu i vazduh, zbog veeće gustine čvrtse materije.</s><s>Ovaj talas se širi kroz zemlju, asfalt, beton, metalnu konstrukciju brodova, podmornica ili kroz druge objekte.</s><s>Povrede kod ove vrste blasta su prelomi kostiju stopala i potkolenice, često praćene i oštećenjem krvih sudova i živaca.</s>

<s>Najčešće blast povrede</s>

<s>Povrede pluća 
"Blast pluća" (barotrauma pluća), je direktna posledica udarnog talasa.</s><s>Nažalost za mnoge nastradale ona je i uzrok smrti.</s><s>Znaci povrede pluća najčešće se javljaju odmah nakon eksplozije ali mogui nastati i 48 časova kasnije.</s><s>Povrede pluća mogu biti od malih petehijalnih krvarenja sve do obilnih krvarenja i kolapsa pluća (pneumotoraks).</s><s>Glavni znaci ovih povreda su otežano disanje, kašalj , pojava krvi u ispljuvku, bol u grudima sve do gubitka svesti i šoka.</s>

<s>Povrede uva</s>

<s>Povreda uva zauzimaju značajno mesto u morbiditetu povreda izazvanih vazdušnim udarom.</s><s>Vrsta povreda uva umnogome zavise od orijentacije uva u odnosu na eksploziju.</s>

<s>Rascep bubne opne je najčešća povreda srednjeg uva i praćena je; nagluvošću, zujanjem, bolovima u uvu, vrtoglavicom, krvarenjem i spoljnjeg ušnog kanala.</s>

<s>Povrede trbuha 
Digestivni trakt, sa svojim šupljim organima ispunjenim gasom, je najranjiviji na primarni efekt eksplozije, koja može uzrokovati; neposrednu perforaciju ceva, krvarenje (od malih petehialnih do velikih hematomi), oštećenje trbušne maramice, povrede jetre, slezine bubrega ,rascep testisa itd.</s><s>Blast povrede trbuha praćene su; mučninom, povraćanjem, pojavom krvi u stolici , bolom u završnom crevu i testisima, neobjašnjivom dehidracijom i padom krvnog pritiska itd.</s><s>Klinički nalaz može biti odsutan sve do početka komplikacija.</s>

<s>Povrede mozga 
Primarni udarni talas eksplozije može izazvati blaža nagnječenja ili teže povrede mozga bez direktnih udaraca u glavu.</s><s>Ove povrede (najčešće kod žrtava koje su bile jako blizu ekspolozije) praćene su glavoboljom, umorom, slabom koncentracijom, letargijom, depresijom, anksioznošću, nesanicom itd.</s><s>Slične neurološke tegobe daje i postraumatski stresni poremećaj koji je česta propratna pojava blast povreda.</s>

<s>Povrede oka 
Do 10% preživelih u svim eksplozijama imaju značajne povrede oka.</s><s>Ove povrede uključuju i česte rascepe oka izazvane velikom brzinom projektila.</s><s>Dominantni simptomi uključuju bol ili nadražaj oka, osećaj stranog tela, poremećaj vida, periorbitalne otoke ili nagnječenja očne jabučice sa pojavom subkonjunktivalnih krvarenja i stranim telima u oku i/ ili očnim kapcima.</s>

<s>Lečenje blast povreda 
Pošto se najčešće blast povrede javljaju istovremeno kod većeg broja ljudi, na mestu povređivanja medicinsko i drugo stručno osoblje pre početka zbrinjavanja mora da prikupi što više različitih informacija o:
 prirodi i veličini-intenzitetu eksplozije;
 vremenu nastanka eksplozije i povreda (tj da li su povrede nastale u momentu eksplozije ili naknadno),
 blizini žrtava u odnosu na centar eksplozije;
 pravac kretanja vetra ako ga ima;
 pojava naknadnih požara, dima, prašina|prašine]] i
 pojava hemijske ili radioaktivne kontaminacije;</s>

<s>Prva pomoć</s>

<s>Pristup zbrinjavanju povređenih u načelu obuhvata
 uklanjanje žrtava blasta na planirano mesto, ako je moguće van domašaja sekundarnog blasta koji može naknadno nastupiti,
 trijaža povređenih i kontamiranih prema redosledu ukazivanja prve pomoći i evakuaciji (odluke trijažera su presudne za uslove kada broj povređenih i težina povreda prevazilaze na mestu raspoložive medicinske resurse),
 identifikacija umrlih i njihovo izdvajanje od povređenih,
 izdvajanje psihotraumatizovanih, (koji unose paniku, ometaju ukazivanje pomoći i nekontrolisanim aktivnostima mogu zadobiti sekundarne povrede),
 povređeni koji mogu da hodaju treba da se upute u grupi na trijažno mesto, dok se ne ukaže pomoć nepokretnima</s>

<s>Sproveđenje mera prve pomoći;
 reanimacija, (oživljavanje - kardiopulmonalna reanimacija itd)
 zaustavljanje krvarenja, imobilizacija i sprečavanje pojave šoka primena 100% kiseonika kod povređenih sa znacima poremećaja od strane organa za disanje
 nadoknada tečnosti, kod povređenih sa obilnim krvarenjem (uglavnom spoljašnjim), uz strogo vođenje računa da ne :postojem obilnija unutrašnja krvarenja, kada je primena većih količina tečnosti ograničena zbog moguće tamponade unutrašnjih organa izlivom krvi i tečnosti.
 utopljavanje povređenih (da bi se sprečio gubitak toplote tela)
 postavljaje u “koma položaj”.</s><s>Povređeni u besvesnom stanju postavljaju se u ovaj položaj kako se ne bi ugušili zbog zapadanja jezika i izliva sekreta u ždrelo.
 imobilizacija, pojedinih delova tela uz primenu posebne vrste imobilizacije kod povreda kičmenog stuba,
 primena posebnih mera prve pomoći kod kontaminiranih hemijskim ili radioaktivnim materijalom''.</s>

<s>Bolničko lečenje 
Lakše povrijeđeni i pokretni bolesnici na bolničko lečenje dolaze samostalno sopstvenim transportom, a teže povređeni se nakon ukazane prve pomoći od strane lekara i drugog medicinskog osoblja na mestu povređivanja ili u ustanovama primarne zdravstvene zaštite, dovoze sanitetskim transportnim sredstvima u pratnji medicinskog osoblja.</s>

<s>Nakon prijema na lečenje kod povređenih se sprovodi kompletna dijagnostika koja između ostalog mora da obuhvati: pregled pluća, trbuha glave i udova kod svih povređenih izloženih jačoj eksploziji.</s><s>Kod povreda pluća i trbuha dijagnostika se ponavlja više puta.</s>

<s>Nakon ukazanih hitnih mera reanimacije i primerne obrade, dalje lečenje, sprovodi se u skladu sa povredama i poremećajima konstatovanim u toku pregleda i dijagnostike na jedan od sledećih načina;
 Prodiruće rane, nagnječenja i opekotine (sekundarne blast povreda), leče se primenom standardnih metoda hirurškog lečenja.</s><s>Strelne povrede (sekundarna blast povreda izazvana parčadima) leče se kao rane izazvane vatrenim oružjem.</s><s>Hemodinamski nestabilni bolesnici sa obimnim povredama leče se uz obaveznu primenu sveže krvi, derivata krvi i hidrokoloidnih rastvora.</s><s>Kod povreda pluća i trbuha, a prema potrebi vrši se drenaža krvi i vazduha iz grudne i trbušne šupljine uz primenu ostalih hirurških procedura prema indikacijama.</s><s>Opekotine, hemijske povrede i oštećenja izazvana zračenjem leče se po protokolu za ovu vstu povreda.</s>

<s>Galerija (posledice dejstva udarnog talasa eksplozije)</s>

<s>Vidi još 
 Barotrauma
 Eksplozija
 Atomska bomba</s>

<s>Izvori</s>

<s>Literatura 
 
 McSwain NE, Frame S, 2003.</s><s>PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, 5th ed., Mosby, St.</s><s>Louis
 Benzinger T (1950).</s><s>Physiological effects of blast in air and water.</s><s>In German Aviation Medicine, World War II (Vol.</s><s>2. str. 1225-1229).</s><s>Washington DC: Department of the Air Force.</s><s>Cernak I, Savic VJ, Ignjatovic D, Jevtic M (1999).</s><s>Blast injury from explosive munitions.</s><s>J Trauma, 47(1), 96-103; discussion 103-104.</s><s>Cernak I, Savic VJ, Zunic G, Pejnovic N, Jovanikic O, Stepic V (1999).</s><s>Recognizing, scoring, and predicting blast injuries.</s><s>World J Surg, 23(1), 44-53.</s><s>Cernak I, Savic VJ, Kotur J, Prokic V, Veljovic M, Grbovic D (2000).</s><s>Characterization of plasma magnesium concentration and oxidative stress following graded traumatic brain injury in humans.</s><s>J Neurotrauma, 17(1), 53-68.</s><s>Cernak I, Savic VJ, Lazarov A, Joksimovic M, Markovic S (1999).</s><s>Neuroendocrine responses following graded traumatic brain injury in male adults.</s><s>Brain Inj, 13(12), 1005-1015.</s><s>Cernak I, Wang Z, Jiang J, Bian X, Savic J (2001a).</s><s>Cognitive deficits following blast injury-induced neurotrauma: possible involvement of nitric oxide.</s><s>Brain Inj, 15(7), 593-612.</s><s>Cernak I, Wang Z, Jiang J, Bian X, Savic J (2001b).</s><s>Ultrastructural and functional characteristics of blast injury-induced neurotrauma.</s><s>J Trauma, 50(4), 695-706.</s><s>Chiffelle TL (1966).</s><s>Pathology of direct air-blast injury.</s><s>In Technical Progress Report DA-49-146-XY-055.</s><s>Washington DC: Defense Atomic Support Agency, Department of Defense.</s><s>Clemedson CJ (1956).</s><s>Blast injury.</s><s>Physiol.</s><s>Rev., 36, 336-354.</s><s>Dedushkin VS, Kosachev ID, Tkachenko SS, Shapovalov, VM (1992). [Rendering medical care and the volume of the treatment of victims with blast injuries (a review of the literature)].</s><s>Voen Med Zh.</s><s>(1), 13-18.</s><s>Owen-Smith, MS (1981).</s><s>Explosive blast injury.</s><s>Med Bull US Army Eur, 38(7/8), 36-43.</s><s>Phillips Y, Zajtchuk, JT (1989).</s><s>Blast injuries of the ear in military operations.</s><s>Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl., 140, 3-4.
 Rice D, Heck J (2000).</s><s>Terrorist bombings: Ballistics, patterns of blast injury and tactical emergency care.</s><s>The Tactical Edge Journal, Summer, 53-55.</s><s>Rossle, R (1950).</s><s>Pathology of blast effects.</s><s>In German Aviation Medicine, World War II (Vol.</s><s>2. str. 1260-1273).</s><s>Washington DC: Department of the Air Force.</s><s>Saljo A, Bao F, Haglid KG, Hansson HA (2000).</s><s>Blast exposure causes redistribution of phosphorylated neurofilament subunits in neurons of the adult rat brain.</s><s>J Neurotrauma., 17(8), 719-726.</s>

<s>Spoljašnje veze</s>

<s>Blast injury information from the CDC
 Blast injury primer for clinicians</s>

<s>Kirurgija
Avijacijska medicina
Hiperbarična medicina</s>

