Varikokela
<s>Varikokela je dilatacija vena spermatičnog funikulus zmijolikog oblika.</s><s>Ova dosta česta bolest muških genitalija, analogna je sa proširenim venama donjih udova.</s><s>Njena lokalizacija utiče na funkciju testisa: proizvodnju sperme i steroidogenezu i sve drugo što je povezano sa ovim funkcijama.</s><s>Prema smernicama Evropske asocijacije za urologiju od 2013. godine; varikokele se javlja u 11,7% muškaraca, i kod 25,4% muškaraca sa smanjenom spermatogenezom.</s><s>Obično se ne javlja pre desete godine života.</s><s>Može se javiti u dva oblika kao primarna i simptomatska.</s><s>Primarna varikokela javlja se isključivo sa leve strane, a bilateralna (obostrana) jako je retko stanje.</s><s>Simptomatska ili sekundarna varikokela može nastati i pre desete godine života kao posledica kompresije spermatičnih vena tumorom bubrega.</s>

<s>Kako je kod varikokela osetno smanjena abdominalno-skrotalna razlika u telesnoj temperaturi sa 3 °C na 2 °S, ovo smanjenje može biti od uticaja na oštećenje spermatogeneze.</s>

<s>Subjektivne tegobe su tupi bolovi u zahvaćenoj strani skrotuma, peckanja i svrab.</s><s>Lečenje je hirurško.</s>

<s>Epidemiologija 
Varikokela se razvija tokom ubrzanog telesnog rasta i razvoja muške dece u vreme puberteta mehanizmima koji još nisu u potpunosti jasni.</s><s>Najčešće se javlja sa jedne strane (na jednom testisu) i to; 
 na levoj strani u 80 do 90 % slučajeva, 
 na desnoj strani u 1 do 7 % slučajeva, 
 na obe strane u 3 do 19 % slučajeva.</s>

<s>Prema populacijskim istraživanjima incidencija varikokele, do desete godine starosti je manja od 1%, a nakon tog uzrasta učestalost raste i u proseku se javlja kod adolescenata u 16 % slučajeva, ili prema podacima iz 2012. godini u 7-25% dečaka u pubertetskom i postpubertskom periodu života.</s>

<s>Prevalencija varikokele u populaciji zrelih muškaraca je oko 15%.</s><s>Međutim tokom poslednjih 20 godina, nakon što du se značajno poboljšale dijagnostičke metode, npr. ultrazvučna sonografija, kolor dopler i termografska dijagnostika, značajno se promenio i pogled na dijagnostiku i izbor metoda lečenja varikokele.</s><s>Na to pre svega ukazuju velika razlike između podataka istraživanja varikokela sprovedanih u periodu 1994. do 2000. godine, i istraživanja sprovedene 2005. godine, koja je kod muškarca postubertetske starosti uvećana za 43%.</s>

<s>Etiologija 
Uzrok varikokele najčešće je posledica razlika krvnog pritiska koji vlada u veni testisa i bubrežnoj veni u koju se uliva.</s><s>Naime vrednost pritiska u veni testisa niža je u odnosu na onaj u bubrežnoj veni.</s><s>Ova hemodinamska razlika koja je karakteristična za venski odvoda krvi iz levog testisa uzrokuje zastoj u protoku i nakupljanje krvi u venama levog testisa što dovodi do njihove deformacije.</s>

<s>Ovom stanje favorizuje i u većem procentu nedostatka zalistaka (valvula) u venama levog testisa, koji omogućavaju bolju drenažu (protok) krvi iz vena testisa.</s>

<s>Kao mogući uzrok nastanka varikokele navodi se i atrofija (smanjena ili  oslabljena funkcija) mišića podizača testisa.</s>

<s>Ponekad uzrok nastanka varikokele mogu biti deformiteti skrotuma ili krvnih sudova i tumori skrotuma koji pritiskuju venu testisa i time blokiraju drenažu krvi.</s>

<s>Predispozicija 
Kao predisponirajući faktori, koji remete drenažu venske krvi u testisima i time utiču na pojavu varikokele navode se:
 Venska insuficijencija donjih ekstremiteta i vena karlice (hemoroidi), nasledni faktori, urođeni nedostatak elastina i kolagena.</s><s>Vertikalni habitus (statički gradijent pritiska krvi u kolonu i venama semenovoda).</s><s>Izraženije opterećenje stomačnih ili gudnih mišića, fizičkim opterećenjuma u sportu, teškom fizičkom radu sa podizanjem tereta, opstipacija, dugotrajni hronični kašalj.</s><s>Statička faktori - dug boravak u stojećem, ili sedećem položaju bez aktivnost mišića nogu.</s>

<s>Patoanatomija</s>

<s>Testis ima tri glavna izvora snabdevanja krvlju: testikularnu arteriju, arteriju duktusa deferens i kremasteričnu arteriju.</s><s>Na nivou testisa arterijska krv iz tih arterija međusobno komunicira.</s>

<s>Venska drenaža testisa nije unapred u potpunosti jasno predvidiva.</s><s>Odvija se preko brojnih vena na nivou skrotuma i prepona, preko površnog i dubokog venskog sistema.</s><s>Četiri su glavna puta testikularne venske drenaže:  venama duktusa deferens, kremasteričkim i spoljnim pudendalnim venama.</s>

<s>Pampiniformni pleksus čini najobimniju  vensku mrežu, koja počinje uz testis i ide do prepone duž spermatičkne trake i dalje unutrašnjom spermatičnom venom.</s>

<s>Jedna od uloga testikularne venske mreže je da hladi ambijentalnu arterijsku krv sa telesnih 37 °C na skrotalnih 33 °C mehanizmom izmene toplote suprotnom od one u krvnim sudovima u bliskom kontaktu.</s>

<s>Površna i duboka venska drenaža testisa međusobno komuniciraju na nivou kremasteričnih ogranaka.</s><s>Anatomske varijacije na tom nivou mogu uzrokovati kolateralnu drenažu sa varikokelom i uredno građene spermatičke vene sa kompetentnim valvulama.</s><s>Učestalost venskih kolaterala uz varikokelu je oko 19% i mogu se otkriti retrogradnom venografojom.</s><s>Neotkrivene kolateralne vene mogu biti razlog neuspešnog lečenja i perzistiranja varikokele.</s>

<s>Faze u razvoju varikokele 
Patoanatomski gledano varikokela nastaje usled poremećaja venske drenaže testisa.</s><s>Stvaranje varikokele najviše se bavi teorija, kontinuiteta razvoja, koju je detaljno opiso Schill WB.</s><s>Prema ovoj teoriji venska hipertenzija bilo kog porekla uzrok je varikokele.</s><s>Shafik razlikuje tri faze u razvoju poremećaja: 
Faza kompenzacije
u ovoj fazi na vensku hipertenziju, vene odgovoraju zadebljanjem venskog zida bez dilatacionih promena lumena:.</s><s>Zbog hipertrofije tunike medija (mišića) venske zid je sačuvao svoj mehanizam za sprečavanje venske staze.</s><s>Skrivena faza
U ovoj fazi mišić sloj tunike medije je u kolapsu, ali još uvek vene nisu varikozno promenjene.</s><s>Manifestna faza-varikolele
U manifestnoj fazi venska hipertenzija uzrokuje hialinizaciju venskih zidova i dovodi do razvoja manifestnih varikoziteta.</s>

<s>Patogeneza neplodnosti 
Kako navavedene patoanatomske promene kod varikokela mogu izazvati oštećenje testisa i eventualno neplodnst nije u potpunosti razjašnjeno.</s><s>Brojnih istraživanja pokušala su da otkriju patofiziologiju promena, u kojima se kao najčešći mogući uzroci navode sledeći mehanizmi oštećenja i poremećaja disfunkcije testisa: 
 Povećanje testikularne (osim skrotalne) temperature koja rezultuje oštećenjem testikularne DNK i smanjenjem nivoa glikogena.</s><s>Refluks metabolita iz bubrega i nadbubrežne žlezde zbog retrogradnog krvotoka.</s><s>Povećanje apoptoze unutar tkiva testisa i povećano stvaranje azotnih oksid unutar dilatiranih (proširenih) spermatičkih vena.</s><s>Testikularna hipoksija izazvana venskom stazom i okluzijom malih krvnih žila, koja ima za posledicu disfunkciju Lajdigovih i polnih ćelija.</s><s>Oksidativni stres zbog povećanog stvaranja reaktivni slobodnih kiseoničkih vrsta.</s><s>Promena hormonalna funkcija sa smanjenom sekrecijom gonadotropina izuzev androgena uz parakrinu neravnotežu unutar testisa što dovodi do oštećenja spermatogeneze.</s><s>Međutim prema podacima iz literature, ni jedan od navedenih mehanizama, za sada, ne može u potpunosti objasni štetni učinak koji varikokela ima na funkciju testisa i plodnost.</s>

<s>Klinička slika 
Varikokela se razvija postepeno i u mnogim slučajevima nema vidljivijih simptoma koji bi ukazivali na to oboljenje.</s><s>Najčešći simptomi koji ukazuju na varikokelu su:
 oticanje na jednoj strani testisa, 
 bol i osećaj težine u testisu nakon fizičkog napora
 izraženo povećana vena na skrotumu.</s><s>Od varikokele najčešće obolevaju mladi muškarci između 15 i 25 godine starosti, a nalazimo je kod 15-20% celokupne muške populacije.</s><s>Varikokela je takođe usko povezana sa muškom neplodnošću, jer se nalazi u kliničkoj slici kod više od 40% neplodnih muškaraca.</s>

<s>Terapija 
Otvorena hirurgija
Ova vrsta zahvata, izvodi se u načelu ambulantno uz prethodnu primenu opšte ili lokalne anestezije.</s><s>Urolog rezom  na donjem delu trbuha ili ispod prepone pristupa veni testisa i obavlja zahvat.</s><s>Kako se kolor doplerom može vrlo precizno da se utvrditi gde je potrebno sužavanje vene, broj komplikacija sveo se na minimum.</s><s>Prva dva dana nakon operacije potrebno je strogo mirovanje i uzimanje lekova protiv bolova, a nakon toga bolesnik se može  normalno vratiti svakodnevnim aktivnostima.</s><s>Bavljenje sportom i polni odnosi se ne preporučuju prvih nedelju do dva nakon zahvata.</s><s>Laparoskopska hirurgija
Laparoskopski zahvat obavlja se pod opštom anestezijom kroz mali rez na stomaku u koji se uvodi laparoskop sa kamerom na vrhu sa kojom se ciljano i jednostavno može doći do same varikokele.</s><s>U toku ovakvog zahvata oštećenja mišića su vrlo retka.</s><s>Upravo iz tog razloga period oporavka je znatno kraći.</s><s>Perkutana embolizacija
Ovu vrstu zahvata izvodi radiolog koji kroz mali rez umeće cev u venu (kroz preponu ili vrat) i posmatranjem kroz kameru dolazi do varikokele i sužava je.</s><s>Ovaj postupak izvodi se pod lokalnom anestezijom, ali se koristi vrlo retko, zbog komplikacija koje su moguće nakon zahvata ili komplikacija na mestu venskog pristupa.</s>

<s>Prognoza 
Vreme oporavka nakon zahvata obično je vrlo kratko.</s><s>Bol najčešće nije znatno izražena, posebno uz uzimanje lekova protiv bolova.</s><s>Savetuje se izbegavanje napornih aktivnosti dve nedelje nakon zahvata.</s><s>Obično je već dan do dva nakon zahvata moguć nesmetan povratak na posao.</s><s>Spermiogram se peoverava tri do četiri meseca nakon zahvata i tada je merodavan pokazatelj da li se plodnost i pokretnost spermatozoida popravila.
<center>
Komplikacije i uspešnost lečenja varikokele
{| class="wikitable"
|-
!</s><s>Metoda lečenja !!</s><s>Komplikacije (%) !!</s><s>Neuspeh postuka (%)
|-
| Ingvinalna varikocelektomija ||<center> 3-8,6 ||<center> 16
|-
| Mikroskopska ingvinalna/subingvinalna varikocelektomija ||<center>  0-0,8 ||<center> 0,6-2,1
|-
| Retroperitonealna varikocelektomija||<center> 7,2 ||<center> 2-13,6
|-
| Laparoskopska varikocelektomija||<center> 7,2 || <center>15
|-
| Embolizacija ||<center> 11|| 31
|}</s>

<s>Vidi još 
 Preponska kila
 Hidrokela
 Hijatalna hernija
 Femoralna kila</s>

<s>Izvori</s>

<s>Literatura 
 Raboch J, Stárka L: Hormonal testicular activity in men with a varicocele.</s><s>Fertil.</s><s>Steril.</s><s>22, 152, 1971.</s><s>Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB, Mahmoud AMA: WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Male, WHO Cambridge University Press, 2000.</s><s>Comhaire F, Vermeulen A: Plasma testosterone in patients with varicocele and sexual inadequacy, J Clin Endocrinol Metab.</s><s>May; 40(5):824-9, 1975.</s><s>Su LM, Goldstein M, Schlegel PM: The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles.</s><s>J Urol 1995; 154(5):1752 – 1755.</s><s>Tanrikut C, Choi JM, Rosoff JS et al.: Improvement in serum testosterone levels after varicocelectomy.</s><s>American Society for Reproductive Medicine 63rd Annual Meeting; Washington, D.C., 2007.</s><s>Bjöhrndal L, Giwercman A, Tournaye H, Weidner W (Eds.): Clinical Andrology, EAU/ESAU Course Guidelines, Informa Healthcare in association with European Association of Urology, 2010.</s><s>Zohdy W, Ghazi S, Arafa M: Impact of Varicocelectomy on Gonadal and Erectile Functions in Men with Hypogonadism and Infertility.</s><s>J Sex Med 2011;8:885-893.</s><s>Traish AM, Goldstein I, Kim NN: Testosterone and Erectile Function: From Basic Research to a New Clinical Paradigm to Managing Men with Androgen Insufficiency and Erectile Dysfunction.</s><s>European Urology 52 (2007) 54-70, 2007.</s><s>Ketabchi AA, Ahmadinejad M: Premature Ejaculation in the Varicocele Patients.</s><s>Shiraz E-Medical Journal vol.9, No.1, January 2008.</s><s>Lotti F, Corona G, Mancini M, Biagini C, Colpi GM, Degli Innocenti S, Filimberti E, Gacci M, Krausz C, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M: The Association between Varicocele, Premature Ejaculation and Prostatitis Symptoms: Possible Mechanisms.</s><s>J Sex Med 2009;6:2878–288 7.
 Ali Shamsa, M Nademi, M Aqaee, A Nouraee Fard, Mahmood Molaei: Complications and the effect of varicocelectomy on semen analysis, fertility, early ejaculation and spontaneous abortion.</s><s>Saudi Journal Of Kidney Diseases and Transplantation vol.</s><s>21, Issue 6 2010.</s><s>Drlík M, Dítě Z, Kočvara R : Nejčastější problémy v dětské urologii , Urologie pro praxi, 3. 2013.</s><s>Chehval, MJ, Purcell MH.</s><s>Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele: evidence of progressive testicular damage.</s><s>Fertil.</s><s>Steril 1992; 174 – 177)
 EAU Guidelines, Male infertility, updated march 2007, European Association of Urology.</s>

<s>Spoljašnje veze 
 Varikokela info
 Priručnik urgentne urologije</s>

<s>Urologija
Hirurgija
Akutni skrotum</s>

