Septički šok
<s>Septički šok (SŠ), je specifično stanje u organizmu koje nastaje kao komplikacija sepsom indukovana hipotenzija koja traje uprkos odgovarajućoj nadoknadi tečnosti.</s><s>Posledice septičkog šoka, su slabljenje funkcije organa i smrt.</s><s>Sa svakim satom odlaganja početka lečenja septičnog šoka primenom antibiotika, smrtnost raste za oko 10%.</s><s>Zato je 1. oktobra 2011. godine sepsa proglašena za hitno medicinsko stanje.</s><s>Najveća kampanja, sa ciljem podizanja opšte svesti o ovom problemu i izrade nacionalnog razvojnog plana u svakoj zemlji sa ciljem smanjenja mortaliteta od septičnog šoka za 20% do 2020. godine, počela je 13. septembra 2012. godine, i taj dan se smatra prvim „Svetskim danom sepse”.</s>

<s>Septički šok može da se javi kod svih osoba sa sepsom, bez obzira na uzrast, pol ili socijalni status, zbog neodgovarajuće odbrane organizma od infekcije.</s><s>Posebno rizične grupe čine osobe starije životne dobi, mala deca, hronični bolesnici i imunodeficijentne osobe.</s>

<s>Definicija i dijagnostički kriterijumi  
Sepsa se definiše kao prisustvo (verovatno ili dokumentovano) infekcije zajedno sa sistemskim manifestacijama inflamacije.</s>

<s>Teška sepsa se definiše kao sepsa i sepsom indukovano otkazivanje organa ili hipoperfuzija tkiva.</s>

<s>Sepsom indukovana hipotenzija definiše se kao sistolni krvni pritisak (SBP) <90 mmHg ili srednji arterijski pritisak (MAP) <70 mmHg, ili smanjenje SBP >40 mmHg ili manje od dve standardne devijacije ispod normalnog za starosnu dob, u odsustvu drugih uzroka hipotenzije.</s>

<s>Septički šok se definiše kao sepsom indukovana hipotenzija koja traje uprkos odgovarajućoj nadoknadi tečnosti.</s>

<s>Sepsom indukovana hipoperfuzija tkiva definiše se kao infekcijom indukovana hipotenzija, povećana laktatemija, ili oligurija.</s>

<s>Etiologija</s>

<s>Uzrok 
Tipični uzroci septičnog šoka su;
 Zapaljenje trbušne maramice, kao posledica širenja infekcije iz materice i jajovoda, najčešće nakon pobačaja.</s><s>Pucanje creva, kao posledica bolesti ili povreda (ubod nožem, ranjavanje blast sindrom itd), praćeno zapanjenjem trbušne maramice.</s><s>Opšta infekcija izazvana širenjem jednostavne infekcije kože.</s><s>Gangrena izazvana specifičnim mikroorganizmima, praćena proširenjem infekcije na okolna tkiva a zatim na krv i unutrašnje organe.</s><s>Širenje infekcije iz bubrega i mokraćnih kanala.</s>

<s>Izazivači 
Najčešći izazivači septičkog šoka su gram negativne bakterije i to;
 Ešerihija koli,
 Klebsiela,
 Pseudomonas,
 Eneterokoke
 Stafilokoke,
 Streptokoke,
 Meningokoke,
 Pneumokoke,
 Crevene bakterije (salmonele)
 Anaerobne bakterije (klostridijum).</s>

<s>Endotoksinski šok</s>

<s>Endotoksinski šok je posebna vrsta septičkog šoka, koja nastaje kod; „vezanih creva“ (ileusa), koje prati prekid protoka krvi, nakon čega nastaju gangrenozne promene, u zidu creva sa ubrzanim razmnožavanjem bakterija i masivnog prodora infekcije iz mokraćnih puteva u krv.</s><s>Ubrzano razmnožavanje bakterija u ovim organima praćeno je izlučivanjev velikih količina endotoksina, koji izazivaju slične promene onima kod anafičlaktičnog šoka.</s>

<s>Glavni uzrok endotoksinskog šoka je zapravo; moždana anafilaktička reakcija izazvana endotoksinom, slabost cirkulacije, koju karakteriše; slabljenje srca kao posledica dejstva endotoksina i proširenje (dilatacija) krvnih sudova.</s>

<s>Epidemiologija 
Prema podacima Centra za medicinsku dokumantaciju u SAD, septički šok je 13. vodeći uzrok smrti u SAD i glavni uzrok smrti u jedinicama intenzivne nege.</s><s>U poslednjih nekoliko decenija došlo je do povećanja stope razboljevanja od SŠ, što se pripisuje porastu primene invazivne medicinske opreme i procedura u dijagnostici i lečenju.</s><s>Najvaća učestalost SŠ, je kod bolesnika sa narušenim imunološkim statusom i kod starijih ljudi zbog ukupanog porast stanovništva starije životne dobi.</s>

<s>Globalna prevalenca pacijenata sa septičkim šokom koji u početku ispoljavaju bilo hipotenziju sa laktatima ≥4 mmol/l, samo hipotenziju, ili samo porast laktata ≥4 mmol/l, je 16.6%, 49.5%, odnosno 5.4%.</s>

<s>Stopa mortaliteta je visoka za pacijente u sepstičkom šoku koji imaju i hipotenziju i laktate ≥ 4 mmol/l (46.1%) (24), i povećana je kod pacijenata koji imaju samo hipotenziju (36.7%) i samo laktate ≥4 mmol/l (30%).</s><s>Tercijarne ustanove zdravstvene zaštite (kao što su bolnice) imaju 2 do 4 puta veću stopu bakteriemija, od ustanova primarne zdravstvene zaštite.</s><s>Od kojih su 75% kućne infekcije.</s>

<s>Oko 35% slučajeva SŠ potiče od infekcija urinarnog trakta, 
 Oko 15% iz disajnih puteva, 
 Oko 15% od promena na koži i primene katetera (kao što je IV), 
 Oko 30% svih slučajeva je nepoznatog porekla.</s>

<s>Predisponirajući faktori 
Prema statistikama mnogih zemalja oko 40% septikemija prelazi u septički šok.</s><s>Predisponirajući faktori za nastanak SŠ su; šećerna bolest, hronični hepatit, maligne bolesti, teške povrede, lekovima izazvana imunodepresija,hiruške intervencije (posebno na žučnim putevima i urinarnom traktu),</s>

<s>Patološka fiziologija 
Bakterijski produkti prelaze u krvnu cirkulaciju i izazivaju naglu i opštu vazdodilataciju (širenje) i potpuni slom perifernog otpora uz istovremeno oštećenje ćelija endotela kapilara.</s><s>Ovaj poremećaj u daljem toku bolesti dovodi do izlaska plazme kroz oštečćene zidove krvnih sudova u okolna tkiva.</s><s>Što kao krajnju posledicu ima hipovolemiju praćenu hemodinamskim poremećajima pre svega u radu srca.</s>

<s>Kao posledica ovih poremećaja nastaje u organizmu naglo smanjenje cirkulišuće krvne mase, pad sistolnog krvnog pritiska i smanjenje minutnog volumena srca.</s><s>Gubitak od 50% volumena krvi u cirkulaciji, dovešće do teških cirkulatornih poremećaja i dubokog šoka.</s><s>Na razvoj SŠ značajan uticaj ima i laktatna acidoza, kao i direktno dejstvo endotoksina, na srčani mišić kao i na druge parenhimatozne organe (bubreg, jetra, pluća).</s>

<s>Klinička slika 
Septikom šoku, uvek prethodi infekcija čija se lokalizacija i početak ponekada ne mogu otkriti.</s><s>To može biti bilo koje područje u telu počev od kože preko unutrašnjih organa, do skeletnog sistema, mišića i raznih čula.</s>

<s>Klinička slika počinje visokom temperaturom i drhtavicom.</s><s>Zatim se nastavlja sledećim znacima bolesti;
 otežano disanje,
 anksioznost praćena uznemirenošću,
 dezorijentisanost sve do konfuznog stanja,
 bledilo kože koja je orošena hladnim znojem,
 hladni udovi, 
 ubrzan i mek puls, sa jedva čujnim srčanim tonovima,
 ubrzan rad srca (tahikardija)
 teška hipotenzija (<70 -{mmHg}-)
 nepravilan rad srca (aritmija),
 izraženost vena na vratu.</s><s>U pojedinim bakterijskim infekcijama, klinička slika SŠ ima dodatne i specifične karakteristike;
 SŠ kod medningokokne infekcije, karakteriše nagli i težak početak, sa prurinoznim i ehimoznim promenama na koži, i relativno oskudnom meningealnom simptomatologijom.</s><s>Nakon nekoliko časova nastaje krvarenje i nekroza na koži, sluzokožama, bubrezima, nadbubregu i mozgu uz veoma brz smrtni završetak SŠ.</s><s>SŠ u toksoinfekcijama sa stafilokokama ili beta hemolitičkim sterptokokom takođe je karakterističan po promenama na koži i lošoj prognozi.</s><s>Početak ovih infekcija je često u vidu gnojave angine grla, kožnih furunkula, panaricijuma, pa čak i običnih folikulita.</s><s>SŠ kod infekcija creva salmonelama, praćen je dodatnim gubitkom tečnosti (dehidracija) zbog čestih proliva i povraćanja, pa često liči na hipovolemijski šok.</s><s>SŠ kod anaerobnih infekcija, nastaje nakon pobačaja ili nakon porođaja, kod postoperativnih gasnih gangrena i kod teških hemoliza i poremećaja koagulacije.</s>

<s>Dijagnoza 
Rano dijagnostikovanje i lečenje u septičkom šoku povećava stopu preživljavanja bolesnika.</s><s>Ako se u početnom periodu lečenja od šest sati postignu zadati tarapijski ciljevi, smrtnost tokom perioda od 28 dana se smanjuje za 15.9%.</s><s>Ova strategija, nazvana rana ciljana terapija (), bila je ispitivana i u studiji sa teškom sepsom u osam kineskih centara.</s><s>Studija je utvrdila apsolutno smanjenje smrtnosti od 17.7% u roku od 28 dana.</s><s>Više drugih studija, u kojima su poređeni slični oblici ranog zbrinjavanja na sličnim grupama bolesnika, je takođe pokazalo značajno smanjenje smrtnosti.</s>

<s>Biohemijske i druge promene u SŠ 
 leukopenija sa neutropenijom (retko leukocitoza)
 hiperazotemija, kao posledica insuficijencije bubrega,
 poremećaj hemostaze (trombopenija, hipofibrinemia, narušen protrombinski kompleks),
 povećan nivo šećera (kao posledica adrenergične hipersekrecije),
 povećana vrednost enzima u plazmi (SGOT, LDH, CPK i amilaza) zbog hipoksičnog oštećenja tkiva i ćelija.</s>

<s>Komplikacije 
U toku SŠ česte su brojne komplikacije, koje mogu dovesti do smrtnog ishoda, ili mogu nastati ireverzibilne (nepovratne) promene nakon 2-3 nedelje.
 akutna bubrežna insuficijencija sa anurijom,
 akutni citotoksični hepatit,
 krvarenja u organima za varenje,
 edem (otok) pluća,
 akutni miokardit (zapaljenje srčanog mišića).</s>

<s>Terapija 
Tarpija SŠ mora da obuhvati reanimaciju, monitoring, tkivnu perfuziju, intravensku nadoknadu tečnosti i kontrolu
izvora sepse, i u načelu se sprovodi kroz; 
 Lečenje osnovne bolesti koja je prouzrokovala pojavu SŠ, uključujući i primenu mera urgentne reanimacije.</s><s>Oksigenoterapija 100% kiseonikom na normalnom i povišenom pritisku (HBOT)
 Antibiotska terapija (najbolje na osnovu biograma)
 Unos tečnosti (koloida, kristaloida, plazme).</s><s>Normalizacija krvnog pritiska.</s><s>Korekcija bilo koje vreste metaboličke acidoza.</s><s>Prevencija i lečenje komplikacija.</s>

<s>Prognoza 
 Prognoza SŠ je uvek loša, uprkos velikom napretku medicine.</s><s>Prema podacima brojnih studija smrtnost ona se kreće oko 50%, ili smrtnost od SŠ je oko 40% kod odraslih i 25% kod dece.</s><s>Posebno veliki mortalitet imaju infekcije uzrokovane sa ().</s>

<s>Vidi još 
 Hipovolemijski šok
 Šok
 Sepsa</s>

<s>Izvori</s>

<s>Literatura 
 Ćosić V. Urgentna stanja u internoj medicini, Naučna knjiga, Beograd, 1987. str.51-53 
 Grupa autora Uputstvo-podsetnik.</s><s>Urgentna stanja u unternoj medicini, Katedra za urgentnu medicinu VMA Beograd, 2000.</s>

<s>Prva pomoć
Bakterijske bolesti
Šok i šokna stanja</s>

