Ruptura dijafragme
<s>Ruptura dijafragme (prečage), je rascep ili prekid kontinuiteta ovog mišićnog organa lokalizovanog između grudne i trbušne duplje uzrokovan delovanjem tupe mehaničke sile.</s><s>Kako se u svakodnevnoj praksi  ova povreda javlja retko često se previdi zbog, zbrinjavanja životno ugrožavajućih ili višestrukih povreda.</s>

<s>Budući da je pritisak koji vlada  u trbušnoj šupljini veći nego u grudnoj duplji, rascep dijafragme često je povezana sa hernijacijom trbušnih organa u grudnu šupljinu, koja nosi naziv traumatska dijafragmalna hernija ili kila.</s><s>Kako ova hernija može ometati disanje i narušiti dotok krvi do organa koji prolabiraju kroz hernijaciju na dijafragmi, ona može ozbiljno ugroziti život povređenog bolesnika.</s>

<s>Istorijat 
Prvi put je traumom izazvana ruptura dijafragme opisana 1541. od strane Sennertus-a.</s><s>Međutim trebalo je da prođe više od 300 godina kada je prvi put uspešno zbrinuta 1886. od stranke Riolfija.</s>

<s>Iako je sa svih aspekata analizirana traumatska ruptura dijafragme počev od strane Hood-a 1971. do danas postoje brojni kontraverzni stavovi o optimalnom načinu dijagnostikovanja, učestalosti u odnosu na stranu povređivanja, najčešćem mehanizmu koji dovodi do rupture dijafragme, kao i izboru metode lečenja.</s>

<s>Epidemiologija 
Traumom izazvana ruptura dijafragme je retka povreda, koja je u 75% slučajeva posledica tupe a u 25% penetrantne torakoabdominalne povrede.</s><s>Kod traumatskih ruptura dijafragme njena incidenca kod bolnički lečenih pacijenata iznosi 0.8 - 1.6%, mada se kod težih povreda incidenca može biti od 4.5%.</s>

<s>Veća učestalost rupture opisuje se kod leve (60%; 68.5%; 85%) u odnosu na rupturu desne hemidijafragme (25%; 24.2%; 15%), najverovatnije zbog toga što jetrea štiti dijafragmu od povredivanja.</s><s>Osim toga veća prevalenca levostrane rupture može biti posledica mišićne slabosti koja je embriološki determinisana.</s>

<s>Učestalost obostrane rupture, prema različitim studijama iznosi 3 - 5%, a neki autori navode znatno veću prevalencu od 15%.</s>

<s>Etiopatogeneza 
Gradijent pritiska, izmedju abdominalnog prostora i grudne šupljine, u mirovanju kreće se od 7 do 20 cm vodenog stuba ali pri naporu i forsiranom disanju može iznositi i 100 cm vodenog stuba.</s><s>Ta razlika pritisaka, utiče tako da abdominalni organi, prolaze kroz rascep na dijafragmi u grudni koš.</s><s>Porast intraabdominalnog pritiska, uzrokovan edemom creva i/ili hemoragijom, dodatno doprinosi nastanku hernijacije6.</s><s>Ruptura dijafragme, i hernijacija abdominalnih organa u grudni koš dovodi do hemodinamskih i respiratornih poremećaja usled smanjene funkcije dijafragme (koja je odgovorna za dve trećine disajnog kapaciteta u stojećem stavu), smanjenja efektivnog respiratornog prostora (hernijacija abdominalnih organa, pneumotoraks, hematopneumotoraks, masivni pleuralni izliv), kompresije pluća i pomeranja medijastinuma što otežava dotok krvi u srce.</s>

<s>Većina penetrantnih povreda dijafragme manja je od 2 cm.</s><s>Medjutim, rupture uzrokovane delovanjem tupe sile na dijafragmu, često su veće od 10 cm i klinički se manifestuju akutnom hernijacijom abdominalnih organa.</s><s>Mehanizmi rascepa dijafragme, kod tupih povreda, su višestruki.</s>

<s>Pretpostavlja se da do rupture dijafragme dollazi usled: 
 avulzije pripoja dijafragme, 
 razvlačenja elastične membrane 
 snažne sile koja se prenosi kroz visceralne organe.</s>

<s>Ruptura dijafragme uzrokovana dejstvom tupe sile retko je izolovana povreda.</s><s>Najčešće su prisutne i druge povrede: 
 fraktura karlice (40%), 
 rupture slezine (25%), 
 laceracija jetre (25%) 
 rascep grudne aorte (5% do 10%).</s>

<s>Dijagnoza 
Problemi
Tokom dijagnostike ruptura dijafragme je veoma Č esto ostane u senci ozbiljnih udruženih povreda kao što su povrede glave, slezine, srca, pluća, hemoragijski šok, koje odvlače pažnju hirurga, tako da se dijagnoza postavlja u sledećim slučajevima: 
 preoperativno u 42%, 
 intraoperativno zadesno ili na obdukciji u 44%, 
 odloženo u periodu i do više godina posle traume u oko 14% slučajeva
Dijagnostičke metode
Brojne dijagnostike metode koje služe za postavljanje dijagnoze rupture dijafragme mogu biti:
 konvencionalni i profilni radiogram grudnog koša,
 endoskopske metode, pre svih videoasistirana torakoskopija i laparaskopija.</s>

<s>Terapija 
Urgentan hirurški tretman, nakon inicijalne reanimacije i resuscitacije, zahteva manji broj pacijenata sa rupturom dijafragme u akutnoj fazi, koji se prezentuju masivnim prolapsom unutartrbušnih organa u pleuralni prostor ili luksacijom srca.</s><s>Ovi pacijenti optimalno se zbrinjavaju laparatomijom, koja veoma retko zahteva i udruženu torakotomiju.</s><s>Razlog je visoka učestalost udruženih povreda unutartrbušnih organa.</s><s>Ovakav pristup je većinom potreban kod povreda leve hemidijafragme.</s>

<s>Kod povreda desne hemidijafragme, naročito posterolateralnih, osim inicijalne laparatomije u znatno većem procentu je potrebna i desna torakotomija da bi se ruptura dijafragme zbrinula i jetra bez posledica reponovala u trbušnu duplju.</s>

<s>U slučaju latentnih ruptura, odnosno ruptura koje se manifestuju ili otkrivaju 48 ili više sati po povređivanju, kao metoda izbora moguće je istovremena primena laparatomije i torakotomije  sa jednakim uspehom, jer nema povreda unutartrbušnih organa, odnosno krvavljenja.</s><s>Torakotomiji se daje prednost kod desnostranih povreda.</s>

<s>Kod povreda koje se kasno prepoznaju ili hirurški leče nakon 7—10 i više dana, intratorakalne adhezije su već formirane i tretman izbora je torakotomija na povređenoj strani.</s><s>Bez obzira na vreme kada se pristupa hirurškom lečenju najveći broj rascepa dijafragme može se zbrinuti tehnikom direktne suture, koja podrazumeva pojedinačne, povratne šavove, neresorptivnim materijalom (silk ili politetrafluoroetilen 1/0) uz mogućnost dodatnog produžnog šava 2/0 politetrafluoroetilenom.</s>

<s>Jedan broj traumatskih ruptura dijafragme može se i definitivno zbrinuti i primenom videoasistirane torakoskopije.</s>

<s>Izvori</s>

<s>Spoljašnje veze</s>

<s>Hirurgija
Urgentna medicina</s>

