Juvenilne spondiloartropatije
<s>Juvenilne spondiloartropatije, maloletničke spondiloartropatije (), su grupa reumatičnih, hroničnih zapaljenskih bolest i zglobova (artritis) i pripoja tetiva na pojedinim kostima (), dečjeg doba, (javljaju se pre 16 godine života).</s><s>Bolest češće „napada“ donje udove (ekstremitete) i kod nekih bolesnika, karlične i kičmene zglobove izazivajući bolove u zadnjci () i krstima ().</s>

<s>Bolest može početi simptomima koje pokreće bakterijska infekcija u crevima ili u mokraćnom sistemu (reaktivni artritis).</s><s>Juvenilne spondiloartropatije su značajno češće kod osoba koje imaju HLA-B27 antigen, genski marker koji povećava sklonost kod nekih osoba ka reumatičnim bolestima (kroz još nepoznate mehanizme).</s><s>Bolesnici sa juvenilnim idiopatskim artritisom klasifikovani u entezitis i artritis spadaju u grupu juvenilnih spondiloartropatija.</s>

<s>Istorijat</s>

<s>Grčki lekar Galen prvi jasno napravio razliku između spondilitisa i reumatoidnog artritisa, u 2. vek pne..</s><s>Znaci ove bolesti su otkriveni u toku arheoloških istraživanja na egipatskoj mumiji staroj 5000 godina.</s>

<s>Anatom i hirurg Realdo Kolombo (Reald Colombo) 1559. a prvi patološke promjene na skeletu povezane sa ankilozirajućim spondilitisom opisao je 1691.</s><s>Bernard Konor.</s><s>Lekar Kolins Brodi je 1818. je prvi opisao da sponiloartropatije prati iritis (oboljenje šarenice oka).</s>

<s>Tačno postavljanje dijagnoze bilo je moguće tek krajem 19. veka, kada su adekvatne opise bolesti simptoma kod spondiloartropatija dali neurofiziolog Vladimir Behterev u Rusiji 1893, Adolf Štrimpel u Nemačkoj 1897.</s>

<s>Wright i Moll 1976. prvi su objavili koncept grupe bolesti sa zajedničkim kliničkim i epidemiološkim i genetskim obeležjima nazvane (seronegativne) spondiloartropatije, koje se odlikuju pojavom zapaljenja sinovije i enteza na kičmenom stubu i perifernim zglobovima uglavnom kod genetički predisponiranih, HLA-B27 pozitivnih osoba.</s>

<s>Vrste 
U juvenilne spondiloartropatije spadaju iste bolesti koje pripadaju grupi spondiloartropatija odraslih, (nazvane seronegativne spondiloartropatije), koje se odlikuju pojavom zapaljenja sinovija i enteza na kičmenom stubu i perifernim zglobovima uglavnom kod genetički predisponiranih, HLA-B27 pozitivnih osoba.</s>

<s>Glavni klinički entiteti kod dece su;
 Juvenilni ankilozirajući spondilitis, 
 Rajterov sindrom (reaktivni artritis),
 Juvenilni psorijazni artritis (tip spondiloartropatije)  
 Juvenilni enteropatijski artritis, oblik artritisa udružen sa zapaljenskim oboljenjima creva.</s><s>Nediferencirana spondiloartropatija; kod dece čija priroda bolesti nema dijagnočke kriterijume za napred navedene bolesti može imata ovaj naziv.</s><s>Druga stanja, kao što su sindrom seronegativne entezopatije i artropatije (SEA) i entezitis i artritis se mogu prikazati kao juvenilne spondiloartropatije.</s>

<s>Epidemiologija 
 Juvenile spondiloartropatije se javljaju u oko 30% dece koja primarno boluju od artritisa i zato spadaju među najbrojnijim oblicima hroničnog artritisa kod dece.</s><s>U nešto većem broju juvenilna spondiloartropatija se javlja kod dečaka.</s><s>Bolest uglavnom započinje kod deece uzrasta između 10. i 15. godine.</s><s>Istraživanja su pokazala da najveći broj bolesnika ima genetičku sklonost na koju utiče; faktor HLA-B27, (učestalost juvenilne i spodilartropatija odraslih najverovatnije zavisi od učestalosti ovog faktora u celokupnoj ljudskoj populaciji).,, To ne znači da će svako dete sa ovim faktorom oboleti.</s><s>Tako na primer, ukoliko je učestalost HLA-B27 u populaciji 10%, samo kod 1% od ove populacije će se razviti bolest.</s><s>Ukoliko je neki član porodice već oboleo, prisustvo HLA-B27 povećava rizik za nastanak juvenilne spondiloartropatije za oko 25% kod drugog člana porodice.</s>

<s>Bolest nije smrtna.</s><s>Bez obzira na nasledne faktore nema razloga da obolele osobe ne razmišljaju o potomstvu.</s><s>Čak i ako genetički činioci mogu da se naslede, braća i sestre imaju mnogo više šanse da ne dobiju neki oblik spondiloartropatije nego da ga dobiju.</s>

<s>Etiologija 
Uzrok i mehanizmi koji dovode do pojave i razvoja juvenilne spondiloartropatije nisu poznati.</s><s>Kao i kod nekih drugih oblika hroničnog
artritisa u dečjem uzrastu, mehanizmi koji mogu biti od uticaja na pojavu bolesti uključuju više komponenti imunskog sistema.</s><s>Spondilartropatije su najčešće povezane i sa drugim vrstama hroničnih zapaljenja kao što su zapaljenje debelog creva, mokraćno-polnog sistema ili kože.</s><s>Infekcije mikroorganizmima kao što su; Salmonela, Šigela, Jersinija, Kampilobakter i Hlamidija, mogu imati značaja u etiologiji razvoja artritisa kod neke dece, kao što je npr.reaktivni artritis.</s><s>Učestalost nekih kliničkih odlika bolesti na početku i njihova težina tokom bolesti mogu da se razlikuju kod dece od onih kod odraslih osoba.</s><s>Ipak juvenilne spondiloartropatije mogu da liče na početak spondiloartropatija kod odraslih.</s>

<s>Klinička slika 
Klinička slika bolesti se razlikuje od jednog do drugog bolesnika.</s><s>Kod nekih bolesnika artritis se brzo smiruje uz male količine lekova u toku jednog meseca.</s><s>Kod drugih se odlikuje periodima smirenja (remisije) i ponovnog aktiviranja simptoma i zato kod ovih bolesnika artritis može da ima hroničan, dugotrajni tok.</s><s>Kod najvećeg broja bolesnika na početku bolesti simptomi su ograničeni na periferne zglobove i pripoje tetiva.</s><s>Sa napredovanjem bolesti neki od bolesnika mogu da razviju promene na sakroilijačnim zglobovima i na kičmi.</s><s>Ovi bolesnici i oni sa trajnim perifernim artritisom imaju najveći rizik od razvoja oštećenja zglobova u odraslom dobu.</s><s>Na početku bolesti na osnovu kliničke slike nije moguće predvideti ishod (trajanje) bolesti.</s>

<s>Juvenilne spondiloartropatije imaju zajedničku kliničku sliku koja se karakteriše;</s>

<s>Upala zglobova (artritis) 
 Simptomi mogu nastati akutno ili postupno (prelaskom bolesti u hronični oblik).</s><s>Najčešći simptomi zapaljenja zglobova uključuju; bol, otok i ograničenu pokretljivost u zglobovima.</s><s>Kod većeg broja deca u akutnoj fazi, prisutno je zapaljenje većeg broja zglobova donjih udova, i najčešće do 5 zglobova, pa govorimo o perzistentnom oligoartritisu.</s><s>Kod bolesnika sa hroničnim oblikom bolesti može se javiti i poliartritis, kada je bolešću zahvaćeno više od 5 zglobova zbog zapaljenjem izazvanih izraženijih promena na zglobovima.</s><s>Zapaljenje zglobova najčešće zahvata zglobova donjih udova: koleno, skočni zglob, središnji deo stopala i kukove.</s><s>Ređe se artritis javlja na malim zglobovima stopala i viličnim zglobovima.</s><s>Kod neka deca artritis se može javiti na gornjim udovima, posebno u ramenima.</s>

<s>Zapaljenje pripoja mišića i tetiva (entezitis) 
Entezitis, (zapaljenje mesta na kome se tetiva ili ligament pripaja za kost (enteze)) je dosta česta pojava kod dece sa spondiloartropatijama.</s><s>Najčešće su zahvaćeni pripoji na peti, srednišnjem delu stopala i oko kolenog zgloba.</s><s>Simptomi su bol u peti, otok srednjeg dela stopala i bol oko kolena.</s><s>Hronični entezitis može da dovede do stvaranja koštanih trnova (prekomerni rast kosti), posebno na peti koji izaziva jak bol pete pri pokretima.</s>

<s>Zapaljenje sedalne kosti (sakroiliitis) 
To je zapaljenje u sakroilijačnom zglobu, lokalizovano u zadnjem delu karlice.</s><s>Retko se javlja na početku bolesti.</s><s>Najčešće nastaje nakon 5-10 godina od početka upale zglobova.</s><s>Najčešći simptomi su naizmenični bol u zadnjici.</s>

<s>Slabinski bol (spondilitis) 
Promene na kičmi, vrlo retko se javljaju na početku, već nastaju kasnije tokom bolesti kod jedne podgrupe dece.</s><s>Najčeši simptomi su bol u donjem delu leđa, jutarnja ukočenost i smanjena pokretljivost.</s><s>Bol u donjem delu leđa (krsta), često je udružen sa bolom u vratu i grudnom košu.</s><s>Dugotrajno trajanje bolesti na kičmi može da izazove formiranje mostova između pršljenova te kičma dobija oblik bambusovog štapa.</s><s>Ovo se događa samo kod nekih bolesnika i posle dugog trajanja bolesti.</s><s>Zato se ovo stanje skoro nikada ne sreće kod dece.</s>

<s>Oboljenje creva 
Kod pojedine dece sa zapaljenskim oboljenjem creva  može se razviti spondiloartropatija.</s><s>Ova oboljenja su Kronova bolest (Crohn) ili ulcerozni kolitis.</s>

<s>Promene na očima 
Akutni prednji uveitis (zapaljenje dužice oka), na svu sreću nije često.</s><s>Karakteriše se crvenilom i bolovima u oku.</s><s>Zahteva obavezan
pregled i lečenje od strane specijaliste za očne bolesti.</s>

<s>Promene na koži 
Kod malog broj dece sa spondiloartropatijama može se javiti psorijaza, najčešće lokalizovanu na laktovima i kolenima.</s><s>Bolest kože može godinama da prethodi pojavi artritisa.</s><s>Kod drugih bolesnika artritis može da prethodi i nekoliko godina psorijaznim promenama.</s>

<s>Dijagnoza 
Da bi se neka spondiloartropatija proglasila juvenilnom ona mora da ispunja sledeće medicinske karakteristike;
 da je dijagnostikovana pre 16. godine života deteta 
 da artritis traje najmanje 6 nedelja i 
 da simptomi i znaci bolesti odgovaraju opisanoj kliničkoj slici.</s>

<s>Dijagnoza specifične spondiloartropatije (npr. ankiozirajući spondilitis, reaktivni artritis itd.) se zasniva na;
  Anamnezi bolesti . pozitivna porodična anamneza (ankilozirajući spondilitis -Morbus Behterev, psorijaza, uveitis, reaktivni artritis, zapaljenjske bolesti creva).</s><s>Objektivnom pregledu, (koji treba da obavi pedijatrijski reumatolog).</s><s>Laboratorijskim analizama: od kojih su najčešće i najvažnije,
 određivanje ćelijskog obeleživača HLA-B27 (koji je pozitivan u više od 80-85 % bolesnika sa juvenilnim spondiloartropatijama).</s><s>Prisustvo HLA-B27 gledano izolovano nije od značaja, već samo ako je udružen sa drugim karakterističnim znacima i simptomima spondiloartropatije.
 određivanje sedimentacija eritrocita (SE) ili C reaktivnog protein (CRP) pružaju podatke o stepenu zapaljenja a indirektno o aktivnosti bolesti.
 primena laboratorijskih testova za praćenje mogućih neželjenih dejstava lekova (krvna slika, funkcija jetre i bubrega itd).</s><s>Radiološkim metodama dijagnostike;
 rendgensko snimanje; služi za praćenje razvoja bolesti i utvrđivanje stepena oštećenja zglobova izazvanih oboljenjem.</s><s>Na rendgenografiji uočava se sakroileitis, najčešće obostrani 2-4° ili jednostrani 3-4°.
 kompjuterizovana tomografija(CT)
 magnetna rezonantna tomografija (MR) mogu biti od koristi, posebno kod dece, da bi se procenila zahvaćenost sakroilijačnih zglobova.</s>

<s>Lečenje 
Lečenje juvenilne spondiloartropatije zasniva na; lekovima i fizikalnoj terapiji i rehabilitacionim postupcima koji održavaju funkciju zglobova i sprečavaju nastanak deformiteta.</s>

<s>Lekovi 
Analgetici ili lekovi protiv zapaljenja (nesteroidni antiinflamatorni lekovi- NSAIL)'
U grupu ovih lekova spadaju simptomatski antizapaljenski, antipiretski lekovi, među kojima se najviše upotrebljavaju naproksen i ibuprofen, aspirin (mada je efikasan, danas se mnogo ređe koristi, uglavnom zbog rizika od toksičnosti).</s>

<s>Deca ove lekove vrlo dobro podnose, a tegobe od strane želuca, koje su njihov najčešći neželjeni nusefekat kod dece, nisu uobičajene.</s><s>Ne preporučuje se istovremena primena više NSAIL.</s><s>Ponekad primena jednog NSAIL može biti efikasnija od drugog.</s>

<s>Intrazglobna (intraartikularna) terapija
Inzglobna terapija Zasniva se na primeni injekcija preparata steroida sa dugotrajnim dejstvom u zglobnu šupljinu.</s><s>Ova terapija se primenjuje kada su zapaljenjem zahvaćen jedan ili manji broj zglobova i kada trajanje kontrakture zgloba može da dovede do deformacije.</s>

<s>Sulfasalazin
Lek se daje deci koja imaju hronični tok bolesti i pored dugotrajne primene NSAIL i/ili injekcija steroida.</s><s>Njima se dopunjuje prethodna terapija NSAIL (koja treba da bude nastavljena), a njegov učinak postaje vidljiv posle nekoliko nedelja ili meseci lečenja.</s>

<s>Kortikosteroidi
Hormonski lekovi imaju ulogu u kratkotrajnom lečenju ovih bolesnikasa sa težim oblikom bolesti.</s><s>Lokalno steroidi se koriste u lečenju akutnog prednjeg uveitisa (kapi za oči).</s><s>U najtežim slučajevima mogu biti potrebne injekcije steroida peribulbarno ili njihova sistemska primena.</s>

<s>Ostala terapija lekovima 
Iskustva sa drugim lekovima, uključujući i metotreksat, su ograničena.</s><s>Poslenjih nekoliko godina otvorene su nove perspektive u lečenju juvenilnih spondiloartropatija, uvođenjem takozvanih TNF lekova (biološki agensi), koji selektivno blokiraju faktor nekroze tumora.</s>

<s>Još uvek nisu poznati podaci o učincima i riziku ove vrste lečenja kod bolesnika sa juvenilnim spondiloartropatijama.</s>

<s>Fizikalna terapija 
Fizikalna terapija kod dece je osnovna komponenta lečenja.</s><s>Zato sa ovom vrstom terapije treba započeti što ranije, a ona mora da se sprovodi stalno kako bi se održao pun obim pokreta, masa i snaga mišića, sprečila, ograničila ili korigovala deformacija zglobova.</s><s>Ako je u većoj meri zahvaćen kičmeni stub, primenom fizikalne terapije trba da se mobiliše kičma i sprovode stalne vežbe disanja.</s>

<s>Redovna primena kinezterapije ima centralno mesto u lečenju ove bolesti.</s><s>Vežbe trebaju biti prilagođene uzrastu i težini promena kod svakog bolesnika.</s><s>Zavisno od usrasta i prirode oštećenja zglobova neke vežbe može raditi bolesnik sam, ili uz pomoć roditelja.</s><s>Kineziterapija se sprovodi u centrima za rehabilitaciju ili zdravstvenim ustanova ma, a naučene vežbe se u daljem toku lečenja mogu nastaviti kod kuće.</s><s>Vežbe se izvode jednom ili dva puta denvno u trajanju od 15 do 20 minute a. Cilj vežbi je očuvanje pravilnog položaja, posebno karlice, kao i popravljanje funkcija pojedinih zglob ova, najviše udova i kičmene.</s><s>Vežbe se izvode u položaju na leđima, „četveronoške“ i sedećem stavu a prema potrebi izvodi se i trakcija (istezanje) na specijalnim stolovima ili manuelno (ručno).</s>

<s>Balneoterapija je izvrsna dopuna osnovnom farmakološkom, fizikalnom ili hirurškom lečenju reumatskih bolesti.</s><s>Ova vrsta lečenja obuhvata više prirodnih činilaca, od kojih su najznačajniji: termalne i mineralne vode, mikroklima, lekovito blato (peloid).</s><s>Srbija je kao retko koja zemlja, bogata ovim prirodnim činiocima koji se nažalost još uvek nedovoljno koriste u lečenju reumatičkih bolesti dece.</s>

<s>Korekcija deformiteta 
Najnačajnija indikacija kod juvenilne spondiloartropatije je zamena zglobova u slučaju njihovih teških oštećenja, naročito kukova.</s><s>Korekcije već nastalih deformiteta mogu se vršiti u ranoj fazi bolesti konzervativnim procedurama (fizikalna terapija i rehabilitacija i serijskom primenom gipseva).</s><s>U poznoj fazi fizikalna terapija ne može da otkloni sve posledice promena, pa se najčešće pristupa hirurškim korekcijama deformiteta.</s>

<s>Prognoza 
 Kod jedne trećine obolele dece bolest završava nakon 5-10 godina ne ostavljajući posledice na zglobovima.</s><s>Druga trećina bolesnika ulazi u manje više definitivnu remisiju bolesti koja ostavlja trajna oštećenja (sekvele) u zglobovima u vidu zadebljanja zglobova, kontraktura, subluksacija i ankiloza.</s><s>Treća trećina bolesne dece pati od povremenih recidiva bolesti, (i u zrelim godinama ili se kod njih razvija progresivni hronični poliartritis tipa reumatoidnog artritisa odraslih, odnosno u izvesnim slučajevima ankilozirajući spondilitis).</s>

<s>Lokalno usporenje rasta zbog teškog oštećenja zglobova može kod dece da ostavi trajne deformacije u vidu brahidaktilije ili vrlo česte mikrognatije.</s><s>Opšte usporenje rasta javlja se u oko 50% obolele dece, bez obzira da li su primala ili ne kortikosteroide.</s>

<s>Vidi još 
 Reumatične bolesti
 Ankilozirajući spondilitis
 HLA-B27
 Reumatoidni artritis
 Balneoterapija
 Kineziterapija</s>

<s>Napomene</s>

<s>Izvori</s>

<s>Eksterni linkovi 
 Informacije o dečjim reumatskim bolestima-brošura 
 www.pediatric-rheumatology -na srpskom 
 Information from the American College of Rheumatology
 Spondyloarthropathies: Update on Diagnosis and Treatment from ConsultantLive.</s>

<s>Bolesti mišićno koštanog i vezivnog tkiva
Imunologija
Reumatologija</s>

