Hipertrofična stenoza pilorusa
<s>Hipertrofična stenoza pilorusa  je ekstremne stenoze pilorusnog kanala kao posledica hipertrofije glatkog mišića pilorusa.</s><s>Ona onemogućava pražnjenje želuca i manifestuje se klasičnom kliničkom slikom — progresivnim povraćanjem u mlazu kao jednim od vodećih simptoma.</s><s>Spada u češće anomalije digestivnog sistema, a javlja se u uzrastu od četvrte do šeste nedelje života novorođenčadi.</s>

<s>Ultrazvučna dijagnostika je metoda izbora za definitivnu dijagnozu bolesti.</s><s>Danas ova bolest nema visoki rizik jer ne predstavlja problem ni u dijagnostici ni u postupku samog lečenja (koje je hirurško — zasnovano na piloromiotomiji — uzdužnoj inciziji mišićnog sloja želuca uz oslobađanje sluzokože do prolapsa).</s><s>Učestalost komplikacija je niska, ali kako operacija nosi određeni rizik preporučuje se njeno izvođenje u centrima sa dečjom hirurgijom, opremljenom za lečenje mogućih komplikacija i intenzivno zbrinjavanje trbuha.</s>

<s>Anatomija i fiziologija želuca</s>

<s>Želudac (lat. gaster) je prošireni deo digestivnog sistema između jednjaka i tankog creva.</s><s>Namenjen  je za skupljanje hrane koju hemijski i mehanički priprema za varenje i prelazak u dvanaestopalačno crevo ''(lat.  duodenum).</s>

<s>Kod većine ljudi, oblik želuca sličana je slovu J mada njegov oblik i položaj mogu znatno varirati zavisno od tipa tela i čak varirati kod iste osobe kao rezultat pokreta tokom respiracije, sadržaja želuca ili položaja osobe (npr pri ležanju ili stajanju).</s>

<s>Želudac meša u njemu skladištenu hranu, a njegova glavna funkcija je enzimatsko varenje.</s><s>Želudačani sok pretvara masu hrane u polutečnu mešavinu, koja prolazi relativno brzo u dvanaestopalačno crevo.</s>

<s>Prazan želudac je samo nešto veći nego debelo crevo, ipak, sposoban je da se znatno proširi i u svom luenu primi 2 do 3 litara hrane.</s><s>Želudac novorođenčeta, veličine limuna, može se proširiti za prihvat do 30 mL majčinog mleka.</s>

<s>Želudac se anatomski sastoji od četiri dijela.</s><s>Početni deo (lat.  pars cardiaca) je deo želuca koji okružuje kardijalni otvor (lat. antrum cardiacum).</s><s>Fundus je prošireni superiorni deo povezan sa levom kupolom dijafragme, naviše je ograničen horizontalnom površinom kardijalnog otvora.</s><s>Donji deo fundusa obično doseže niivo levog,m petog međurebarnog prostora.</s><s>Incizura kardiaka nalazi se između jednjaka i fundusa želuca.</s><s>Fundus se može proširiti gasovima, tečnošću, hranom ili bilo kojom kombinacijom ovih sastojaka.</s><s>Telo želuca (lat.  corpus) najveći je deo i nalazi se između fundusa i antruma pilorusa.</s><s>Želudac ima i dve krivine, curvatura minor gastris, koja čini kraću konkavnu granicu želuca.</s><s>Incisura angularis oštri je usek na približno dve trećine udaljenosti duž manjeg zavoja koji označava spoj tela i piloričnog dela želuca.</s><s>Curvatura major gastris je dugačka konveksna granica želudca.</s><s>Pilorus je izlazni deo želuca, a njegov široki deo, antrum (lat. antrum pyloricum) sužava se u pilorični kanal.</s><s>Pilorus (grč. čuvar vrata) distalna je sfinkterska regija označena zadebljanjem kružnog sloja glatkih mišića koji kontrolišu otpuštanje želudačanog sadržaja kroz pilorični otvor u dvanaestopalačno crevo.</s>

<s>Pražnjenje želuca
Periodično pražnjenje želuca događa se kada intragastrični pritisak nadvlada otpor pilorusa.</s><s>Normalno je da tonička kontrakcija zatvara pilorični otvor, koji je sužen, osim kada propušta sadržaj.</s><s>U pravilnim razmacima, gastrična peristaltika prenosi sadržaj želuca kroz pilorični kanal i otvor u tanko crevo za dalje mešanje, varenje i apsorpciju.</s>

<s>Epidemiologija 
Javlja se sa incidencijom od 1,5 do 4 na 1.000 živorođene dece.</s><s>Češća je kod muškog pola — sa muško ženskim odnosom 2–5 : 1.</s>

<s>Etiopatogeneza 
Definitivan uzrok hipertrofične stenoze pilorusa nije jasan.</s><s>Zna se da nastaje kod protrahovanog pilorospazma i da uticaj za nastajanje mogu imati retke i nezrele ganglijske ćelije u zidu pilorusa.</s>

<s>Progredijentna stenoza pilorusnog kanala uzrokuje snažne peristaltične talase želuca, koji dovode do elongacije njegovog antruma i zadebljanja zida dvostruko više nego što je normalno.</s>

<s>Klinička slika 
Hipertrofična stenoza pilorusa klinički se manifestuje povraćanjem posle obroka, koje počinje u 3. ili 4. nedelji života i koje je u početku 2–3 puta dnevno.</s><s>Broj povraćanja se sa progresijom bolesti povećava, a vreme od obroka do povraćanja skraćuje tako da odojče u fazi razvijene bolesti povraća posle svakog obroka.</s><s>Povraćanje je u mlazu i bez primesa žuči i ukoliko takvo stanje duže traje dovodi do dehidratacije, gubitka u težini, elektrolitnog disbalansa: hipohloremije, hiponatremije i letargije.</s>

<s>Dijagnoza 
Dijagnoza se postavlja kliničkim i ultrazvučnim pregledom, dok se nekadašnja, radiografska dijagnostička metoda – kontrastna pasaža gastroduodenuma – sve ređe koristi.</s>

<s>Kliničkim pregledom u stanju mirovanja odojčeta može se kroz prednji trbušni zid palpirati hipertrofičan pilorus, oblika masline, na spoljašnjoj ivici desnog pravog trbušnog mišića (m. rectus abdominisa), ispod ivice jetre.</s>

<s>Dijagnoza se potom potvrđuje ultrazvučnim pregledom, kojim se mogu lako odrediti dimenzije hipertrofičnog pilorusnog mišića, kao i promer suženog pilorusnog kanala.</s>

<s>Radiografskom kontrastnom metodom dijagnoza hipertrofične stenoze pilorusa se postavlja na osnovu postojanja tankog, Duhamelovog končića, kontrasta u suženom pilorusnom kanalu.</s>

<s>Diferencijalna dijagnoza 
Na osnovu tipične anamneze i pomenutih metoda, dijagnoza hipertrofične stenoze pilorusa može se lako i egzaktno postaviti, mada diferencijalno dijagnostučki u obzir najčešće mogu doći:</s>

<s>Terapija 
Medikamentna terapija
Neoperativno lečenje može se zasnivati na primeni atropina, u slučajevima manje izražene hipertofične stenoze, do 5 mm debljine pilorusnog mišića, i korekciji
dehidracije i hipohloremijske alkaloze primenom intravenskih infuzija.</s>

<s>Intravenska i oralna upotreba atropina može se primeniti za lečenje stenoze pilorusa ali je njena uspešnost oko 85-89%  koja je nešto niža u poređenju sa 100% uspehom piloromiotomije, i zahteva   produženu hospitalizaciju i stručnu njeg i nadzor tokom liečenja.</s><s>Primena atropina, uz balon dilataciju pilorusa, u načelu je alternativno hirurško lečenju bolesnika kod koga su anestezija i hirurški zahvat kontraindikovani.</s>

<s>Odojčad sa normalnim nalazom elektrolita i blagom dehidracijom, kao što je to u 60 % slučajeva, trebala bi dobiti intravensku nadoknadu tečnostima kao što je 5 % glukoza sa 0,22 % NaCl i 2 mmol/L KCl na 100 mL.</s><s>Odojčad sa srednjim strpenom dehidracije zahtevaju intenzivniju nadoknadu tečnosti s većim koncentracijama NaCl i to 0,45 % NaCl ili normalan 0.9 % rastvor NaCl i to s većim obimom protoka 1,5 do 2 puta bržim nego normalno, a ponekad se to kombinuje i s bolusom tečnosti.</s><s>U teškom obliku dehidracije treba proceniti stanje bubrega pre nego se krene s nadoknadom kalijuma.</s><s>Ako je prisutna alkaloza, ona se treba korigovati pre operativnog zahvata jer je povezana sa povećanim rizikom od nastanka postoperativne apneje.</s><s>Hirurška terapija
Ukoliko medikamentna terapija nema efekta i ukoliko je debljina pilorusnog mišića veća od 5 mm, lečenje je hirurško.</s><s>Uobičajena operativna tehnika je klasična otvorena ekstramukozna piloromiotomija po Fredet Ramstedtu.</s>

<s>Laparoskopska tehnika danas je uveliko zamenila otvorenu tehinku.</s><s>Sastoji se od klasične laporoskopske tehnike ili cirkularnog reza oko pupka.</s><s>Ova vrsta operacija traje nešto duže ali je kozmetički puno prihvatljivija.</s><s>U poređenju sa starom otvorenom tehnikom laparoskopska tehnika ima podjednake komplikacije osim značajno manje učestalosti infekcije rane.</s>

<s>Prognoza  
Ukoliko se lečenje preduzme na vreme, prognoza bolesti je dobra.</s>

<s>Izvori</s>

<s>Bolesti digestivnog trakta
Kongenitalni poremećaji
Embriologija
Kirurgija</s>

