Mezenterična ishemija
<s>Mezenterična ishemija poznata i kao abdominalna ili intestinalna angina pektoris je oblik akutne intestinalne (crevne) vaskularne ishemije koji se karakteriše smanjenim, ili prekinutim dovodom krvi u tankom crevu.</s><s>U tim uslovima, creva ne mogu normalno da funkcionišu, a ugrožena je i njihova vitalnost.</s><s>Mezenterična ishemija je urgentno medicinsko stanje jer može u kratkopm vremenskom periodu uzrokovati smrtni ishod.</s>

<s>Mezenteričnu ishemiju kao proces na tankom crevu, treba razlikovati od akutne intestinalna vaskularna ishemija na debelom crevu koja se terminološki označava kao ishemija kolona.</s>

<s>Najčešći uzroci akutne vaskularne intestinalne ishemije su blokada krvnog suda krvnim ugruškom, koja je najčešće udružena sa suženjem krvnog suda aterosklerotskim procesom.</s>

<s>Bolest je češća kod osoba starije životne dobi, a njena prognoza zavisi od pravovreme dijagnoze i obima procesom vaskularne ishemije zahvaćenog područja.</s>

<s>Suženja visceralnih arterija kod bolesnika sa simptomima mezenterične intestinalne ishemije mogu se lečiti hirurški ili perkutanom angioplastikom.</s><s>Kod bolesnika kod kojij se očekuje manji operacioni rizik preporučuje se hirurško lečenje zbog boljih anatomskih rezultata, dok se perkutana angioplastika savetuje starijim bolesnicima, zbog značajno većeg operacioni rizika.</s>

<s>Anatomija</s>

<s>Dobro poznavanje anatomije mezenteričnih krvnih sudova je ključ za razumevanje i lečenje pacijenata sa mezenteričnom ishemijom.</s><s>Mada treba imati u vidu da postoji, beskrajan niz vaskularnih varijacija mezenterijuma koje čine značajne poteškoće u dijagnostici.</s>

<s>Jejunum i ileum su pripojeni za zadnji trbušni zid pomoću svog mezenterijuma () i imaju varijabilnu mobilnost.</s><s>Proksimalni deo jejunuma i distalni deo ileuma imaju kraći mezenterijum i, samim tim manje su mobilni od drugih delova.</s>

<s>Koren mezenterijuma dug je oko 15 cm, od leve strane drugog slabinskog (L2) pršljena i direktno je ukošen nadole i udesno ka desnom sakroilijačnom zglobu.</s><s>Između ove dve „tačke“ prolaze:
 horizontalni deo duodenuma, 
 aorta i vena kava inferior, 
 m. psoas major,
 desni ureter
 testikularni (ili ovarični) krvni sudovi 
Jejunalni mezenterijum sadrži manje masnog tkiva nego ilealni, tako da su arterijske arkade bolje uočljive.</s>

<s>Vaskularizacija mezenterijuma 
Mezenterijum krvlju snabdevaju sledeće izvorne i bočne grane: 
Izvorna gornja mezenterična arterija ()
Ova arterija se odvaja od abdominalne aorte na 1 cm ispod celijačnog stabla (nivo prvog slabinskog (L1) pršljena) i pozadi gušterače (pankreasa).></s>

<s>Mezenterična arterija se potom račva na; 
 Leve grane - jejunalne arterije () i ilelane arterije ()
 Desne grane - donju pankreatikoduedelnu arteriju (), središnju arteriju debelog creva () desnu arteriju debelog creva () i ileokoličnu arteriju ().</s><s>Bočne grane jejunalnih arterija () i ilealnih arterija ().</s><s>Bočne grane čine: 
 15-18 jejunalnih i ilealnih arterija (koje prolaze između dva sloja mezenterijuma i spajaju se u petlje ili arterijske arkade.</s><s>Arterijske arkade mogu da budu; I, II, III i IV reda i paraintestinalne arkade.</s><s>Vaza rekta (), koja se odvajaja od paraintestinalne arkade (arkade najbliže ivici creva).</s>

<s>Venska drenaža jejunuma i ileuma 
Venska drenažu jejunuma i ileuma vrše gornja mezenterična vena i pritoke gornje mezenterične vene:
Gornja mezenterična vena () 
Ova vena drenira jejunum i ileum, i prati istoimenu arteriju, prolazeći ispred i desno od nje u korenu mezenterijuma.</s><s>Ova vena se spaja sa spleničnom venom i gradi portnu venu.</s><s>Pritoke gornje mezenterične vene ili sistem portalne vene ().</s><s>Ove vene prate odgovarajuće arterije jejunuma i ileuma i ulivaju se u gornju mezenteričnu venu.</s>

<s>Epidemiologija 
U Sjedinjenim Američkim Državama ukupna prevalenca mezenterične ishemije je 0,1% od svih bolnički lečenih bolesnika; stim što će ova cifra očekivano da će raste sa porastom broja stanovnika.</s><s>Tačan prevalencija se ne zna, jer su mnogi slučajevi sa ograničenom u simptomatologijom i spontano se saniraju, ali se procenjuje da od nje boluje svega 4-6 ljudi od 100.000.</s>

<s>Akutna mezenterične ishemija u SAD odgovorna je za oko 10-15% svih slučajeva mezenterične ishemije i za 0,006% hospitalizacija.</s>

<s>Venska tromboza kod mezenterične ishemije konstatovana je u oko 0,001% slučajeva, u bolesnika kod kojih je urađena eksplorativna laparotomija.</s>

<s>Izvan Sjedinjenih Američkih Država, incindencija mezenterične ishemije nešto je niža u zemljama sa ograničenim mogućnosti dijagnostike, ili čije stanovništvo ima kraći životni vek, jer je mezenterične ishemije prvenstveno bolest starijih osoba.</s>

<s>Faktori rizika
Faktori rizika za mezenteričnu ishemiju uključuju aterosklerozu, aritmije, hipovolemiju, nedavni infarkt miokarda, valvularne bolesti, poodmaklo životno doba, i unutartrbušni malignitet.</s><s>Stenoza mezenterične arterije javlja se u 17,5% starijih osoba.</s><s>Oko dve trećine bolesnika su žene.</s>

<s>Istraživanje pokazuje da je inflamatorna bolest creva (IBD) jedan od faktor rizika za mezenteričnu trombozu.</s><s>U istraživanju sprovedenom kod 17.487 bolesnika koji su imali Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis u odnosu na 69.948 pacijenata iz kontrolne grupe, otkrilven je značajno veći rizik za pojavu akutne mezenterične ishemije u odnosu na kontrolnu grupu.</s>

<s>Starosne, polne, i demografske razlike 
U velikiom delu zbog udruživanja sa aterosklerozom, akutna mezenterična ishemija se obično smatra bolešću starije populacije, sa tipičnim starostnim početkom bolesti od 60 godina.</s><s>Ipak, mlađi ljudi koji imaju atrijalna fibrilacija ili faktore rizika za trombozu, kao što je oralna upotreba kontracepcije ili hiperkoagulablih supstanci, mogu biti u većem riziku za pojavu akutne mezenterične ishemije.</s>

<s>Ukupno gledano na postoji veća razlika među polovima kada je u pitanju pojava akutne mezenterične ishemije.</s><s>Međutim nešto veći rizik za okluzivne arterijske bolesti, i veću učestalost ateroskleroze. imaju žene koje koriste oralnekontraceptive ili su u trudnoći pod većim rizikom za pojavu tromboze.</s>

<s>Nema značajnih rasnih razlika.</s><s>Međutim, nešto veća stopa učestalosti akutne mezenterične ishemije prisutna je kod rasa sklonijih aterosklerozi, kao što je afroamerikanci.</s>

<s>Etiopatogeneza 
Mezenterična ishemija, je retko oboljenje koje nastaje usled smanjenja intestinalne vaskularizacije zbog stenoze ili okluzije mezenteričnih arterija.</s><s>Kod 95% bolesnika prisutna je aortna ateroskleroza koja zahvata ostijume visceralnih arterija.</s><s>Incidencija ovog oboljenja u 21. veku se značajno povećava zbog sve većeg broja osoba starije životne dobi koje boluju od ateroskleroze.</s>

<s>Asimptomatska stenoza jedne visceralne arterije ili više njih dijagnostikuje se kod 18% bolesnika starijih od 65 godina, dok se među osobama mlađim od 65 godina ateroskleroza visceralnih arterija javlja kod 3% bolesnika.</s>

<s>Učestalost same mezenterične ishemije veoma je mala, a značajna suženja visceralnih arterija ne moraju uvek biti povezana sa simptomima intestinalne ishemije.</s>

<s>Smatra se da najmanje dva od tri krvna suda moraju biti zahvaćena aterosklerotskim procesom da bi bolest bila simptomatska, s obzirom na postojanje bogate kolateralne cirkulacije između ovih krvnih sudova mezenterijuma koji kompenzuju nastala suženja.</s><s>Međutim nemogućnost odgovarajuće gastrointestinalne vaskularizacije nakon jela dovodi do intestinalne ishemije, koja se prikazuje simptomima abdominalne angine (bol i povraćanje).</s>

<s>Uočena je značajna korelacija između abdominalne angine i ishemijske bolesti srca, vaskularnih oboljenja i odmakle životne dobi.</s>

<s>Klinička slika 
U kliničkoj slici oboljenja dominiraju izraženi bolovi u trbuhu (abdominalne kolike) koji sejavljaju, u proseku, 30-60 minuta nakon jela.</s><s>Bolovi mogu trajati do nekoliko časova.</s><s>Takvi bolesnici se plaše da konzumiraju hranu, što posledično dovodi do gubitka telesne težine.</s>

<s>Dijagnoza 
Dijagnoza se postavlja nakon opsežnih gastrointestinalnih ispitivanja, koja nemogu da ukažu na uzrok navedenog oboljenja, već se tek nakon arteriografije visceralnih arterija može dati konačna dijagnoza.</s>

<s>Diferencijalna dijagnoza 
Diferencijalno - dijagnostički, treba imati u vidu veliki broj patoloških stanja kod odraslih koja mogu da bude uzrok akutnog abdomena: 
 abdominalna aneurizma, 
 akutna upala slepog creva, 
 holecistitis, bilijarna kolika, 
 konstipacija,
 dijabetična ketoacidoza, 
 divertikularna bolest, 
 gastritis, gastroenteritis i peptički ulkus 
 hernije, 
 herpes zoster,
 zapaljenje creva, 
 infarkt miokarda,
 opstrukcija tankog i/ili debelog creva, 
 pankreatitis, 
 kamen u bubregu, 
 peritonitis,
 opstrukcija i infekcija mokraćnog sistema.</s>

<s>Terapija 
Pslednjih 30 godina lečenje bolesnika s abdominalnom anginom prolazilo je kroz razne faze.</s><s>U po četku se primenjivalo hirurško lečenje u metodom endarterektomije ili baj pas procedura.</s><s>Naj popularniji hirurški zahvati bi li su aorto mezenterični baj pas venskim ili sintetskim graftom, ali su ove procedure bile praćene visokom stopom mortaliteta bolesnika (i do 12%).</s>

<s>Kako je kombinovana operacija aorte i mezenterična revaskularizacija praćena povišenim morbiditetom i mortalitetom, savetuje se da se ove hirurške intervencije izvode etapno.</s><s>Sa druge strane, zadovoljavajući rezultati hirurškog lečenja nakon pet godina od intervencije navode se u brojni studijama.</s>

<s>Komplikacije 
Jedna od glavnih i najozbiljnijih komplikacija mezenterčne ishemije je izumiranje (nekroza) tkiva usled nedostatka protoka krvi (infarkt) u crevima.</s><s>U slučajevima sa nekrozom creva, kako bi se izbegao smrtni ishod, neophodno je što hitnije operativno uklanjanje mrtvog dela.</s>

<s>Prognoza 
Izgledi za oporavak kod hronične mezenterične ishemije su dobri nakon uspešne operacije.</s><s>Međutim, važno je napomenuti da je promena načina života (kao što su zdrave ishrane i vežbanja) bitan činilac koji može sprečiti (ili bar usporiti) dalji razvoj zakrečenja arterija i pogoršanje bolesti.</s>

<s>Prognoza ko bolesnika sa akutnom mezenteričnom ishemijom često je loša jer delovi creva mogu izumreti pre nego se izvede operacija.</s><s>Međutim, brzom dijagnostikom i lečenjem, akutne mezenteričnne ishemije bolest se može uspešno sanirati.</s>

<s>Izvori</s>

<s>Literatura 
 Nenezić, D.et al. Uspešno lečenje bolesnika s abdominalnom anginom od intestinalne ishemije perkutanom transluminalnom angioplastikom visceralnih arterija.</s><s>Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 139.7-8 (2011): 509-513.pdf</s>

<s>Spoljašnje veze 
 Medical Encyclopedia; Mesenteric artery ischemia</s>

<s>Urgentna medicina
Hirurgija
Gastroenterologija</s>

