Zloćudni rak grkljana
<s>Zloćudni rak grkljana, maligni tumor larinksa najzastupljeniji je maligni proces glave i vrata, koji u opštoj patologiji tumora učestvuje sa 1—3 %.</s><s>Od raka grkljana, koji se najčešće pojavljuje posle pedesete godine života, oboleva 8—10 puta više muškaraca nego žena.</s>

<s>Prema svojoj lokalizaciji maligni tumori grkljana mogu da zahvate predeo iznad glasnih žica (supraglotisni tumori), u predelu glasnih žica (glotisni) i ispod glasnih žica (subglotisni tumori).</s>

<s>Dosadašnja istraživanja govore da zloćudni rak grkljana nastaje kao rezultat interakcije genetskog faktora i faktora spoljašnje sredine.</s><s>Pušenje cigareta, konzumiranje žestokih alkoholnih pića, izloženost aerozagađenju, humani papiloma virusi (HPV), naročito tipovi 16, 18 i 33, deficitarna ishrana voćem i povrćem, gastroezofagusni refluks, profesionalna izloženost raznim agensima, kao i genetska predispozicija, samo su neki od najznačajnijih činioci koji mogu da utiču na razvoj maligne bolesti grkljana.</s>

<s>Najznačajniji klinički znaci i simptom glotisnih karcinoma su stalna promuklost, promenljivog inteziteta, sve do afonije (gubitak glasa), smetnje disanja, krvav ispljuvak, kašalj itd.</s>

<s>Tarapija zloćudnih tumora grkljana veoma je kompleksno zbog brojnih funkcija ovog dela disajnih puteva.</s><s>Lečenje pre svega ima za cilj odstranjivanje i uklanjanje tumora sa maksimalno mogućim očuvanjem funkcija grkljana i sprečavanja ponovnog javljanja tumora.</s><s>Kod karcinoma grkljana in situ lečenje se može sprovesti endoskopskim uklanjanjanjem promena, sa prognozom koja je najčešće veoma dobra.</s>

<s>Epidemiologija 
Morbiditet/mortalitet
 Zloćudni rak grkljana drugi je po redu među najčešćim oblicina raka glave i vrata.</s><s>Stopa incidence zloćudnog raka grkljana varira širom sveta npr. u Velikoj Britanije  u 2011. godine registrovano je 2.400 osoba sa dijagnozirano raka grkljana sa incidencom 2,9 na 100.000 stanovnika.</s><s>Polne razlike
 Zloćudni rak grkljana se više nego četiri puta češće javlja kod muškaraca nego kod žena.</s><s>Stopa incidencije karcinoma grla kod muškaraca neprestano je rasla sve do ranih devedesetih godina 20. veka i od tada se stalno smanjuje.</s><s>Trenutne stope incidence kod muškaraca su niže nego sredinom 1970-ih.</s><s>Stopa incidencije raka larinksa kod žena rasla je do kasnih osamdesetih i od tada stalno opada.</s><s>Trenutne stope incidence kod žena su slične onima sredinom sedamdesetih godina 20. veka.</s><s>Životna dob
 Zloćudni rak grkljana se retko dijagnostikije kod osoba mlađih od 40 godina.</s><s>Skoro tri četvrtine slučajeva prisutno je kod osoba starijih od 60 godina.</s>

<s>Etiologija 
Dosadašnja istraživanja zloćudnih tumora grkljana ukala su nastaju, kao i mnoge druge maligne bolesti, interakcijeom brojnih etioloških faktora, pre svega unutrašnjih ili genetskih i faktora spoljašnje sredine.</s>

<s>Anatomija grkljana 
Grkljan je anatomska struktura koja se nalazi u centralnom delu prednjeg starne vrata, iznad dušnika, ispod podjezične kosti, ispred ždrela, a između levog i desnog režnja štitaste žlezde, na granici između disajnog i digestivnog puta.</s><s>U odnosu na kičmeni stub, grkljan se prostire između trećeg i šestog vratnog pršljena.</s>

<s>Ukupna visina grkljana je oko 8 cm.</s><s>Mereno od gornje ivice epiglotisa do gornje ivice glasnica grkljan je visok 5 cm a od gornje ivice glasnica do donje ivice krikoida 3 cm.</s>

<s>Grkljan je sastavljen od: grkljanske hrskavica, međusobnih spojeveva grkljanih hrskavica i spojeva sa susednim organima, mišića grkljana, fibroelastične opne, sluzokože, krvnih sudova i nerava grkljana.</s>

<s>Onkološko-anatomska podela grkljana 
Onkološki gledano grkljan je podeljen na tri regiona: supraglotis, glotis i subglotis.</s><s>Supraglotis
Supraglotis čine suprahioidni epiglotis, infrahioidni epiglotis, ariepiglotisni nabori (larinksna strana), arirtenoidi i ventrikularni nabori.</s><s>Supragloticki prostor se pruža od aditusa grkljana (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotisnih nabora) do ventrikularnih nabora.</s><s>Između ventrikulnih nabora i glasnih žica je ventrikulum Morgagni.</s><s>Glotis
Glotis čine glasnice, prednja komisura (pripoj prednjih krajeva glasnica na angulus tiroidne hrskavice) i zadnja komisura (pripoj zadnjeg dela glasnica na aritenoidne hrskavice).</s><s>Glotički prostor nalazi se izmeđuglasnica.</s><s>Srednji, glotički deo grkljana je najuži, te zbog toga šupljina grkljana u vertikalnom preseku ima oblik peščanog sata.</s><s>Subglotis
Subglotički prostor se nalazi ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice.</s>

<s>Patohistologija</s>

<s>Među zloćudnim oblicima raka grkljana češći su oni koji su epitelnog, nego mezenhimnog porekla.</s><s>Više od 90% svih zloćudnih tumora su planocelularni karcinomi, mada se javljaju i neke ređe forme karcinoma: verukozne, karcinosarkom, bazaloidni skvamozni, i
limfoepitelijalni tumori.</s>

<s>Druge vrste zloćudnog raka grkljana su: 
 Tumori vezivnog tkiva, koji su zastupljeni sa oko jedan posto (hondrosarkom, fibrosarkom, lejomiosarkom, rabdomiosarkom, angiosarkom i dr.)
 Sekretorni tumori (neuroendokrini i tumori malih pljuvačnih žlezda)
 Limfoproliferativni tumori, melanomi i metastatski tumori.</s><s>U zavisnosti od stepena ćelijske diferencijacije planocelularni karcinomi se klasifikuju na dobro (G1), umereno (G2), slabo (G3) diferencirane i nediferencirane (G4).</s>

<s>Stepen ćelijske diferencijacije ovih tumorsa ima značaj u kliničkom toku maligne bolesti i u planiranju terapije.</s><s>Naime karcinomi sa nižim stepenom ćelijske diferencijacije imaju veći maligni potencijal od karcinoma s višim stepenom diferencijacije.</s>

<s>Patogeneza zloćudnog raka grkljana</s>

<s>Zloćudni rak grkljana javljaju se u tri morfološka oblika: vegetantni, infiltrativni i ulcerozni.</s><s>Vegetantni oblici raka grkljana koji raste na sluzokoži infiltracijom se šire u podsluzokožu, a kako ćelijsku proliferaciju ne prati i odgovarajuća vaskularizacija novostvorenim krvnim sudovima, javlja se nekroze ćelija i pojava ulceracija.</s><s>Ovaj oblik raka zahvata sva tri nivoa grkljana.</s>

<s>Invazivni karcinom grkljana može se razviti iz epitelne displazije, posebno iz karcinoma in situ.</s><s>Više od 90% karcinoma grkljana je planocelularni karcinom različitog stepena diferenciranosti.</s><s>Karcinom grkljana ne samo da se infiltruje u lokalnu mukozu, već se on putem limfnih sudova širi u regionalne limfne čvorove vrata.</s>

<s>Karcinom supraglotisa
Karcinom supraglotisa primarni je tumor u oko 35-40% svih karcinoma grkljana.</s><s>Njegova najčešća lokalizacija je centralni deo infrahioidnog epiglotis.</s><s>Takođe karcinom supraglotisa zahvata preepiglotisni prostor kod polovine obolelih, i širi se paraglotisnim prostorom i zahvata tiroidnu hrskavicu.</s><s>Kod oko 5% bolesnika ovaj karcinom zahvata glasnice, a može se proširiti na valekulu i bazu jezika, ređe na aritenoidnu hrskavicu.</s><s>Učestalost regionalnih metastaza karcinoma supraglotisa iznosi 25-50%, a kod 20% bolesnika metastaze su obostrane.</s><s>Karcinom glotisa
Karcinom glotisa nastaje na jednoj ili obe glasnice, može se širiti napred ka prednjoj komisuri (Reinkeov prostor) i pozadi sa zahvatanjem aritenoidne hrskavice i sluzokože piriformnog sinusa.</s><s>Paraglotisni prostor je zahvaćen širenjem tumora kroz konus elastikus i kvadrangularnu membranu.</s><s>Kod polovine transglotisnih tumora infiltrisan je istostrani režanj tiroideje.</s><s>Regionalne mestastaze se pojavljuju u oko 10% tumora.</s>

<s>Karcinom glotisa pretežno je zastupljen kod bolesnika u SAD (60-65%), Kanadi, Engleskoj i Švedskoj, dok je karcinom supraglotisa pretežno zastupljen u području nekadašnje Jugoslavije, Francuske, Italije, Španije, Holandije i Finske dovodeći to u vezu s konzumiranjem alkohola.</s><s>U Japanu jednaka je zastupljenost glotisnih u odnosu na supraglotisne karcinome.</s><s>Karcinom subglotisa
Subglotisni karcinom se javlja kao tumor koji primarno raste u subglotisnom prostoru ili na donjem rubu glasnice sa širenjem u subglotisni prostor.</s><s>Po pravilu su unilateralni i ulcerozni.</s><s>Regionalne metastaze se pojavljuju u oko 30% tumora [33].</s><s>Karcinom subglotisa u SAD se javlja retko, tj. U 1-5% slučajeva.</s>

<s>Klinička slika 
Znaci i simptomi zloćudnog raka grkljana zavise u od njihove, lokalizacije, a najčešće su:
 Disfonija i afonija — otežano stvaranje, ili onemogućeno stvaranje glasova.</s><s>Dispneja — otežano disanje 
 Disfagija — otežano gutanje, sa čestom pojavom da se osoba zagrcne.</s><s>Pojava sukrvičavog ispljuvka
 Opšta slabost umor i malaksalost
 Gubitak apetita i telesne težine 
 Prisustvo „mase“ koja se opipava u predelu vrata 
 Otalgija — bolovi u uvu 
Supraglotisni karcinomi
Pvj tip raka se lokalno brzo šire i rano metastazira.</s><s>Najznačajniji simptom je promuklost (iako nije najraniji simptom).</s><s>Pored toga javljaju se i smetnje u disanju, otežano gutanje, bol u grlu i vratu, Osećaj prisustava stranog tela, kašalj, krvav ispljuvak, zadah iz usta i uvećane limfne žlezde na vratu.</s><s>Ovaj oblik se u početku odlikuju neznatnom simptomatologijom, u kojoj na početku postoji bol koji se pojačava pri gutanju.</s><s>Glotisni karcinomi
Najkarakterističniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog inteziteta koja se razvija sve do afonije (gubitak glasova).</s><s>Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa.</s><s>Smetnje disanja, krvav ispljuvak, kašalj su simptomi odmakle faze bolesti.</s><s>Supraglotisni karcinomi
Subglotisni karcinomi imaju promenjljive simptome, koji su tek sa rastom tumora, otežano disanje (dispneja) kao prvi, a u suštini odmakli simptom.</s><s>Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora zbog nastajanja suženja (stenoze).</s><s>U početku se javljaju pri naporu, a potom se ispoljavaju kao inspiracijski stridor (šištanje) praćeno cijanozom (plavetnilom sluzokože usana).</s><s>Vremenom se bolesnik adaptira na ovo stanje i relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumorske mase.</s>

<s>Dijagnoza 
Dijagnostika zloćudnog rak grkljana zasniva se na anamnezi, kliničkom (otorinolaringološkom) pregledu, endoskopskim pregledima, radiografskim, ultrazvučnim i patohistološkim nalazima, laboratorijskim pregledima krvi, mokraće i nalaza interniste.</s><s>Anamneza
Anamneze, pored promuklosti, koja je tipična za glotisne i uznapredovale forme supraglotisnih i subglotisnih karcinoma, može ukazati i na teškoće pri gutanju, kašalj, hemoptiziju i paresteziju u grlu.</s>

<s>Klinički pregled otolaringologa
Bolesnik sa početnim formama karcinoma larinksa odaju utisak lakih bolesnika.</s><s>Dok se kod uznapredovalih formi karcinoma grkljana, koji su se infiltrovali u pregrkljanske mišiće i kožu, inspekcijom zapaža zadebljanje prednje strane vrata ili infiltrativno-ulcerozna promena na koži, a ponekad i uvećani limfni čvor na vratu.</s>

<s>Kod bolesnika sa karcinomima larinksa palpacijom grkljana, baze jezika i vrat, može se otkriti eventualno širenje raka u preepiglotisni i postkrikoidni prostor, submukozna infiltracija baze jezika i postojanje palpabilnih metastaza na vratu.</s>

<s>Indirektni laringoskopski pregled</s>

<s>Indirektnom laringoskopija mogu se utvrditi lokalna mukozna proširenost raka grla.</s><s>Pored endolarinksa, ovom metodom pregledaju se i baza jezika, valekule i hipofarinksa.</s><s>Smanjena pokretljivost ili nepokretnost glasnica, epiglotis ili ventrikularnih nabora je posledica submukozni infiltracije raka.</s><s>Međutim pojedine zone grkljana često su teško pristupačne ovoj vrsti pregleda kao što su: prednja komisura, Morganjijev ventrikulus, dno piriformnog sinusa i subglotisna region.</s>

<s>Laboratoriske analize  
Kod svih bolesnika sa rakom grkljana obavezno se rade laboratorijske analize krvi i mokraće.</s><s>Ovo je važno, jer pojedini hematološki i metabolički poremećaji zahtevaju odlaganje operacije ili su kontraindikacija za hiruršku intervenciju u opštoj anesteziji.</s>

<s>Imidžing (slikovni) prgledi
Radiografijom pluća i ultrazvučnim pregledom trbuha utvrđuje se eventualna proširenost osnovne bolesti - tj. postojanje udaljenih metastaza.</s><s>Osim toga, radiografija se koristi i u proceni stanja srca i pluća, u proceni opšte sposobnosti bolesnika za operaciju u opštoj anesteziji.</s>

<s>Kompjuterizovana tomografija (CT) ne daje dovoljno podataka o sasvim malim lezijama, kao i o površinskoj proširenosti velikih tumorskih promena,mada je veoma korisna u proceni proširenosti tumora u subglotis i krikoaritenoidnu regiju.</s><s>Trodimenzionalna CT dijagnostika pruža mnogo veće mogućnosti.</s>

<s>Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) može ukazati na rane promene na hrskavice i prednjoj komisuri grkljana, a koronarni preseci na submukozni i transglotisno širenje raka.</s>

<s>Pozitron emisiona tomografija (PET) možeda vizualizuje i kvantifikuje metaboličke aktivnosti malignog tkiva za razliku od CT i NMR koje diferenciraju strukturne promene malignog tkiva u odnosu na zdravo.</s>

<s>Internistički pregled 
U proceni bolesnika i njegove opšte sposobnosti za operaciju u opštoj anesteziji, obavezan je internistički pregled.</s><s>Ako se planira rekonstrukcijska operacija grkljana, u pojedinačnim slučajevima, neophodna su i dopunska ispitivanja respiracijski funkcija od strane pneumoftiziologa.</s>

<s>Endoskopska ispitivanja grkljana
Endoskopska ispitivanja obuhvataju fleksibilnu nazofarigolaringoskopiju, endovideostroboskopiju, laringomikroskopiju i ezofagoskopiju.</s><s>Fleksibilni laringoskopija ili fiberoptička nazofaringolaringoskopija — pruža detaljan uvid u pokretljivost grkljana i njegovih strukture.</s><s>Prednost pregleda je što se dobro podnosi i može da se radi ambulantno u lokalnoj anesteziji, u ambulatne uslovima.</s><s>Endovideostroboskopija — ima značaj u otkrivanju početnog karcinoma u odnosu na premaligne lezije.</s><s>Ona može da ukaže na širenje tumora van rajnkeovog prostora, ali ne i na stepen invazije u dublje strukture.</s><s>Izostanak vibracije jednog dela glasnice nastaje ako je malignom promenom zahvaćeno manje od 1/3 glasnice.</s><s>Ako su malignom lezijom zahvaćene prednje 2/3 glasnice mukozni talas potpuno izostaje na zahvaćenoj glasnici, ali je smanjen i na nezahvaćenoj glasnici uz skraćenu amplitudu.</s><s>Laringomikroskopija (LMS) — pregled je larinksa pod operativnim mikroskopom, koji se izvodi u opštoj endotrahealnoj anesteziji.</s><s>Ona je najpouzdanija metoda za utvrđivanje lokalne proširenosti raka grkljan, jer je kod infiltrativnih tumora sa edemima, granica manje jasna i nije je uvek lako odrediti.</s><s>Ona pruža i informacije o horizontalnoj i delom o vertikalnoj proširenosti raka grkljana i jedna je od najsigurnijih metoda za uzimanje isečka tumora za patohistološki pregled.</s>

<s>Histološki pregled biopsijskog materijala 
Definitivna dijagnoza raka grkljana postavlja se histološkim pregledom biopsijskog materijala.</s><s>Histološki pregled utvrđuje histološki tip karcinoma, njegovu histološku malignost - stepen ćelijske diferenciranosti i imuni ćelijski odgovor.</s>

<s>Biopsiju je najbolje uzeti u laringomikroskopiji.</s><s>Kasko se probnom ekscizijom može „uznemiriti“ tumorsko tkivo, stvaraju novi krvni
sudovi i ubrzava rast tumora, dijagnostičar treba nastojati da prva biopsija da tačan odgovor.</s><s>Biopsiju iz navedenih razloga treba uzimati u ustanovi gde se sprovodi lečenje bolesnika, jer se pri uzimanju biopsije lekar upoznaje sa lokalizacijom i proširenošću lezije, što može da bude izmenjeno nakon uzimanja biopsije.</s>

<s>Izvori</s>

<s>Spoljašnje veze</s>

<s>SEER Stat Fact Sheets: Larynx Cancer
 Laryngeal cancer (rak grkljana) — Cancer Research UK</s>

<s>Kancer
Respiratorne bolesti
Onkologija
Otorinolaringologija</s>

