Bol u trbuhu
<s>Bol u trbuhu, stomaku ili abdomenu je jedan od simptoma bolesti i zaštitni mehanizam ili signal upozorenja koji direktno upućuje na neki poremećaj u trbušnoj duplji (abdomenu).</s><s>On je inicijalni faktor koji primorava bolesnika da zatraži pomoć lekara i signal lekaru da preduzme odgovarajuće dijagnostičke i terapijske mere.</s><s>Bol u trbuhu se opisuje kao neprijatno senzorno–emotivno iskustvo izazvano realnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili narušenom funkcijom trbušnih organa.</s><s>Varijacije trbušnog bola su posebno izražene kod dece i starijih osoba.</s>

<s>Bol u trbuhu jače dolazi do izražaja kod prethodno zdravih osoba, nego kod hroničnih bolesnika, sa već postojećim oštećenjem tkiva ili funkcije trbušnih organa .</s><s>U prvom slučaju radi se o akutnom bolu koji ima značaj alarmantnog signala sa ciljem da se izbegne oštećenje tkiva.</s><s>U drugom slučaju radi se o hroničnom bolu u trbuhu, koji predstavlja samo jedan od znakova već postojećeg (hroničnog) patološkog stanja koje u trbušnoj duplji postoji od ranije.</s><s>Često je granica između akutnog bola nejasna što još više otežava dijagnostiku.</s><s>Akutni bol u trbuhu je neprijatan senzorni osećaj koji je nastao kao posledica aktuelnog oštećenja tkiva ili organa u trbušnoj duplji, dok se hronični bol u trbuhu definiše kao bol koji prisutan dugo vremena nakon zarastanja rana, ekspanzije tumorskih i drugih procesa u trbušnoj duplji, što može imati i korisnu ili zaštitnu funkciju.</s>

<s>Preme poreklu trbušni bol može biti; nociceptivni - izazvan oštećenjem tkiva, neuropatski - kao posledica oštećenje nerava i psihogeni - uzrokovan dominantno psihološkim faktorima.</s>

<s>S obzirom na mnoštvo uzroka koji mogu izazvati bol trbuhu, dijagnoza nije laka jer se subjektivnost bola razlito doživljava a često je i jedini simptom bolesti.</s><s>NJeno postavljanje je posebno teško u ustanovama osnovne zdravstvene zaštite, gde se dijagnostičke procedure najčešće svode na anamnezu, fizikalni pregle i veliko iskustvo lekara.</s><s>Kako znanje lekara i njegova saznanja o anamnestičkim podacima i fizikalnom nalazu, često ne mogu pomoći u donošenjui prave odluke o daljem lečenju, kod pacijenata sa bolom u trbuhu, a posebno kod dece i starijih osoba, najčešće je potrebno sprovesti i složenu neinvazivnu i invazivna dijagnostika u bolničkim uslovima.</s>

<s>Terminologija 
Trbušni bol, kao pojam, obično se koristi da opiše bol koj potiče iz organa u trbušnoj duplju, iako može nastati u tkivima trbušnog zida koji okružuju trbušnu duplju (kao što su koža i mišića trbušnog zida).</s><s>Polazeći od opšte definicije bola, bol u trbuhu se definiše i kao doživljaj koji uključuje ne samo percepciju štetnih stimulusa nago i percepciju psiholoških i fizioloških reakcija i njihovih posledica .</s>

<s>Rekurentni trbušni bol definiše se kao pojava najmanje tri epizode ​​ bola u trbuhu koje su se dogodile u periodu od tri meseca, koje su često teške i smenjuju se sa periodima normalne aktivnosti bolesnika.</s>

<s>Anatomija trbuha (abdomena) 
Trbuh je anatomski prostor koji je omeđena donjom ivicom rebara i dijafragmom sa gornje strane, karličnim kostima (stidnim predelom) sa donje, i bokovima sa leve i desne strane.</s><s>Trbuh ili abdomen je najveći deo ljudskog tela, čiji središnji deo čini trbušna duplja, sa trbušnim organima.</s><s>Sa spoljne strane trbušna šupljina zatvorena je trbušnim zidom koji čini; koža, potkožno masno tkivo, mišići, krvni sudovi i fascije.</s><s>Organi, važni krvni i limfni sudovi i živci trbušne duplje</s>

<s>Anatomsko-klinička podela trbuka 
Anatomsko-klinička je, iz praktičnih razloga, definisano devet regija trbušne duplje.</s><s>Pomoć njih se lakše opisuje razmeštaj trbušnih organa, bol i patološke promene.</s><s>Tih devet regija je međusobno odvojeno četirima ravninama: dvema sagitalnim (vertikalnim) i dvema transverzalnim (horizontalnim): 
 Sagitalne (vertikalne) ravni: su dve leva i desna medioklavikularna, koje prolaze sredinom ključne kosti (otprilike 9 cm od centralne linije) i sredinom linije koja povezuje prednju gornju ilijačnu spinu i simfizu pubične kosti na obema stranama trbuha.</s><s>Katkad te ravni prolaze ipolumesečastim brazdama koje čine lateralne granice ravnog trbušnog mišića.</s><s>Transverzalne (horizontalne) ravni: su dve gornja subkostalna ravan (koja prolazi donjom granicom desete rebrene hrskavice na obema stranama) i donja, transtuberkularna ravan (koja prolazi kroz ilijačni tuberkulum i kroz telo L5 slabinskog pršljena).</s><s>Obe ravni označavaju palpatorno (opipljive) strukture trbuha.</s>

<s>Neki kliničari koriste u praksi i transpiloričnu i interspinalnu ravan za opisivanje navedenih devet regija:
 Transpilorična ravan (određena je sredinom linije koja spaja vrh drška, sternalnog manubrijuma, i pubične simfize) preseca pilorus (distalni, tubularni deo želudca) kad je pacijent sagnut.</s><s>Zbog visceralne vreće, pod uticajem gravitacije, pilorus je obično smešten niže kad je pacijent u uspravnom položaju.</s><s>Transpilorična ravan je korisna za pozicioniranje jer preseca mnoge važne strukture: fundus žučne kese, vrat pankreasa, polazište gornje mezenterične arterije, portalne vene jetre, polazište transferzalnog deo debelog creva, fleksuru duodenojejunalis te hilus bubrega.</s><s>Interspinalna ravan koja prolazi kroz lako opipljivu prednju gornju spinu ilijaku na obema stranama.
<center>
Anatomska podela trbuha po regijama</s>

<s>{| class="wikitable"
|-
!</s><s>Desno !!</s><s>Sredina !!</s><s>Levo
|-
|<center> 4. Desni hipohondrijum(ispod desnog rebarnog luka)||<center> 1. Epigastrijum(čašica) ||<center> 7. Levi hipohondrijum(ispod levog rebarnog luka)
|-
|<center> 5. Desni lumbalni(slabinski) ||<center> 2. Umbilikalni(pupčani) ||<center> 8. Levi lumbalni(slabinski)
|-
|<center> 6. Desni ingvinalni (preponski)||<center> 3. Hipogastrijum(stidni ili donjotrbušni) || 9. Levi ingvinalni (preponski)
|}
Zbog lakše kliničke orijentacije, u svakodnevnoj praksi, kliničari često koriste i dve ravni kojima definišu četri kvadranta trbušne duplje:
 Prva je transverzalna (horizontalna) transumbikalna (transpupčana) ravan koja prolazi kroz pupak (umbilikus) i intervertebralne (međupršljenske) koja prolazi između L3 i L4 slabinskog diskusa, i razdvaja šupljinu trbuha na gornju i donju polovinu.</s><s>Druga je vertikalna medijalna ravan (mediosagitalna), koja prolazi longitudinalno kroz telo, i razdvaja ga na desnu i levu polovinu.
<center>
Anatomska podela trbuha na kvadrante
{| class="wikitable"
|-
!</s><s>Desno !!</s><s>Levo
|-
|<center> Gornji desni kvadrant ||<center> Gornji levi kvadrant
|-
|<center> Donji desni kvadrant || Donji levi kvadrant
|-
|}</s>

<s>Etiologija 
Bol prvobitno nije bio svrstan među pet Aristotelovih čulnih osećaja (vid, sluh, mirus, ukus i dodir), jer se smatralo da je bol emocija, osećaj, nečeg neprijatnog, što je suprotno prijatnom.</s><s>Ova koncepcija, kasnije je napuštena i o bolu se više ne raspravlja sa filozofskog stanovište.</s><s>Danas se bol definišite kao: 
  
Svi ljudi bar jednom u životu dožive bol u trbuhu.</s><s>Bol u trbuhu ima mnogo potencijalnih uzroka, ali u najvećem broju slučajeva uzrci nisu ozbiljni i mogu se lako dijagnostikovati i leči.</s><s>Često, lokacija trbušnog bola može da pruži značajnu pomoć oko određivanja njegovog uzroka.</s><s>U drugim prilikama, bol u trbuhu se može javiti i na neuobičajen način, i tada je uzrok nastanka bola manje jasan.</s>

<s>Međutim, bol u trbuhu može biti znak ozbiljne bolesti.</s><s>Zato je važno dobro poznavanje etiologije bola u trbuhu kako bi i pacijenti bili u stanju da prepoznaju teške simptome i pravovremeno zatraže pomoć lekara.</s><s>Neki od najčešćih uzroka bola u trbuhu navedeni su u tabeli i detaljnije opisani u nastavku stranice.
<center>
{| class="wikitable"
|-
!</s><s>Lokalizacija bola !!</s><s>Mogući uzroci bola
|-
|<center> Unutartrbušna(intraabdominalna)</s>

<s>||
 Zapaljenski procesi u trbušnim (abdominalnim) organima
 Zpaljenje parijetalne trbušne maramice (peritoneuma)
 Smetnja u pasaži sadržaja kroz šuplje tbušne organe
 Akutne vaskularne lezije (oštećenja krvnih sudova) u trbušnoj duplji
 Penetrantne i tupe povrede trbuha sa ili bez povrede unutartrbušnih (intraabdominalnih) organa
|-
|Vantrbušna(ekstrabdominalna)
||
 Bol prenesen (ili iradirajući bol) iz susednih vantrbušnih (ekstraabdominalnih) organa
 Neurološkim i psihogenim faktorima izazvan bol u trbuhu
 Povreda ili infekcija kože, potkožnog tkiva i mišića trbušnog zida
 Bol u trbuhu izazvan ematološkim poremećajima
 Bol u trbuhu, kao prateća pojava kod metaboličkih i sistemskih oboljenja
 Bol u trbuhu nakon trovanja, uboda i ujed insekata i drugih otrovnih životinja, 
 Bol u trbuhu nakon zlupotrebe droga morfinskog porekla
 Bol u trbuhu u toku dečjih infektivnih i sistemskih oboljenja
 Bol u trbuhu kod bolesnici koji imaju različite vrste tumore
|}</s>

<s>Nejčešći uzroci trbušnog bola</s>

<s>Akutni zapaljenski procesi u trbuhu</s>

<s>U akutne zapaljenski procesi u trbuhu najčešće se ubrajaju; akutno zapaljenj slepog creva, akutna opstrukcija žučnih puteva i neopstruktivno zapaljenje žučne kese (holecistitis), akutno zapaljenje gušterače (pankreatitis), akutni divertikulitis, zapaljenje želudca i creva (gastroenteritis).</s>

<s>Opstrukcije izvodnog kanala žučne kese</s>

<s>Kao posledica opstrukcije izvodnog kanala žučne kese može se javiti visceralni bol najčešće lokalizovan u predelu epigastrijumu ili desnom gornjem trbušnom kvadrantu.</s><s>Nakon potpuno razvijenog zapaljenskog procesa u zidu žučne kese, bol postaje jači i praćen je lokalizovanom osetljivošću na dodir ispod desnog rebarnog luka.</s><s>Bol može da iradira (zrači) u desnu plećku i desno rame.</s>

<s>Akutno zapaljenje gušterače</s>

<s>Akutno zapaljenje gušterače ili akutni pankreatitisa, započinje bolom u trbuhu koji je obično lokalizovan u srednjem epigastrijumu.</s><s>Bol može da zrači u levi ili desni hipohondrijum i leđa, ili je u obliku</s>

<s>Akutno zapaljenje gušterače ili akutni pankreatitisa, započinje bolom u trbuhu koji je obično lokalizovan u srednjem epigastrijumu.</s><s>Bol može da zrači u levi ili desni hipohondrijum i leđa, ili je u obliku subjektivnog osećaja stezanja, u vidu pojasa oko trbuha.</s><s>Bol kod pankreatitis je izraženiji u desnom a nekad u levom hipohondrijum, mada je ponekad i difuzan i bez jasno određene lokalizacije.</s><s>Ukoliko je zapaljenjskim procesom nadražen frenični živac, bol može zrači i u levo rame.</s><s>Akutno zapaljenje gušterače ili akutni pankreatitisa, započinje bolom u trbuhu koji je obično lokalizovan u srednjem epigastrijumu.</s><s>Bol može da zrači u levi ili desni hipohondrijum i leđa, ili je u obliku
−		 
−	
Bol kod zapaljenje gušterače je kontinuiran, sa maksimumom koji dostiže nakon nekoliko časova od početka bolesti.</s><s>Nešto ređe, bol se može javiti iznenada (kao paroksizmalan) sa karakterom ulkusnog, perforativnog bola.</s><s>Kod oko 50% bolesnika, bol je toliko jak da se ponekad ne može suzbiti čak i najjačim analgeticima.</s><s>Kod pankreatitisa izazvanog trovanjem alkoholom bol počinje 18 do 48 časova nakon oblenog ispijanja alkohola, a kod bilijarnog pankreatitisa neposredno nakon obilnog obroka masne hrane.</s><s>Akutno zapaljenje crvuljka 
	
Kod apendicitisa ili akutno zapaljenje crvuljka (koje se pogrešno naziva slepo crevo) inicijalni bol nastaje najčešće u predelu želudca (epigastrijumu) ili oko pupka (paraumbilikalno).</s><s>Bol je umerenog intenziteta, intermitentan, tipa grščeva i nije praćen bolnom osetljivošću na palpaciju.</s><s>Nakon napredovanjem zapaljenskog procesa, bol se lokalizuje u desnom donjem kvadrantu trbuha, gde je i prisutna bolna osetljivost na dodir (palpaciju).</s><s>U ovoj fazi akutnog zapaljenja crvuljka bol je intenzivan, neprekidan i pojačava se pnakon pokreta, hoda ili kašljanja i kijanja.</s><s>Premeštanje bola u evoluciji akutnog zapaljenja crvuljka je veoma značajan dijagnostički znak.</s><s>Atipične lokalizacije akutnog zapaljenje crvuljka (pelvična, retrocekalna, mezocelijačna, subhepatična) imaju posebne karakteristike manifestnog bola u trbuhu.</s><s>Atipična simptomatologija akutnog zapaljenja crvuljka može se javiti kod starijih osoba, male dece ili u trudnoći.</s><s>Retrocekalno postavljen crvuljak, tokom zapaljea ne daje jasne simptome apendicitisa pa je samim tim otežano i određivanje jasne lokalizacije bola u trbuhu.</s><s>Akutno zapaljenje crvuljka može dati osetljivost u slabinskom predelu, a usled iritacije uretera bol može biti praćena učestalim mokrenjem, ali se ne pojačava prilikom kašlja i hoda.</s><s>Karlična (pelvična) lokalizacija bola karakteriše se bolom u donjem delu trbuha, a ponekad bol u suprapubičnom predelu.</s><s>Često kod ove lokalizacije bola mogu biti prisutne i dizurične smetnje, proliv, tenezmi itd.</s><s>Mezocelijačno akutno zapaljenje crvuljka nastaje nakon zapaljenjem crvuljka koji je anatomski smešten između vijuga tankog creva.</s><s>Kod ovog oblika akutnog zapaljenja crvuljka ukoliko je crvuljak površno postavljeno, bol je lokalizovan bliže prednjem zidu trbuha koji je tada osetljiv na dodir i prate ga spazmi (grčevi) trbušnih mišića.</s><s>Kod subhepatičnog položaja zapaljenski izmenjenog crvuljka veoma je teško diferencirati bol u odnosu na akutni holecistitis, odnosno perforirani želudačni i dvaneastopalačni čir.</s><s>Prilikom pregleda bolesnika kod takvih bolesnika treba imati u vidu mogućnost postojanja inverznog položaja trbušnih organa, sa simptomatologijom u levoj polovini trbuha.</s><s>Zapaljenje Mekeliovog divertikula
 
Akutni divertikulitis ili zapaljenje Mekeliovog divertikula karakteriše se istim simptomima kao i bol kod akutne upale slepog creva (apendicitisa), što nekad ometa pravilno dijagnostikovanje, i često se postavlja u toku operativnog zahvata.</s><s>Divertikulitis sigmoidnog kolona daje bol lokalizovan u donjim levim regijama trbuha, i najčešće zrači u leđa, levu preponu i suprapubičnu regiju.</s><s>Gastroenteritis
 
Gastroenteritis ili upalu želudca i creva prate bolovi u vidu grčeva (kolika) koji se najčešće postepeno pojačavaju.</s><s>Bol kod ove bolesti veoma često nastaje naglo „iz punog zdravlja“.</s><s>Bol najčešće prati, pojava gasova, nadomanje, proliv i povraćanje.</s>

<s>Bolesti mokraćnih puteva i polnih organa 
 
Bubrežne kolike</s>

<s>Bubrežne kolike ili spazmodični, kontinuirani bol, može se javiti kod zapaljenja ili kamema u mokraćnim putevima.</s><s>Bol dostiže vrhunac a potom slabi, da bi se ponovo javio Neki pacijenti, period između dve vrhunca bola pogrešno opisuju kao period bez bolova.</s><s>Bol obično polazi iz slabine ili hipohondrijum i šir ise prema istostranoj bedrenoj jami i preponi sve do testisa.</s><s>Kod zapaljenja mokraćne bešike bol je lokalizovan suprapubično.</s><s>Ektopične trudnoća 
 
Iznenadan, jak bol sa jedne strane trbuha ili u karlici, koji se ponekad pruža u rameni poja, može biti jedna od manifestacija kod ektopične trudnoće.</s><s>Bolesnica može i izvesno vreme pre rupture materice da ima neodređene bolove koji se povremeno javljaju.</s><s>Akutni salpingitis</s>

<s>Bolovi kod akutnog salpingitisa su u početku nejasni i nastaju postepeno, a potom postaju sve jači i učestaliji.</s><s>Lokalizovani su u donjem delu trbuha.</s><s>Endometrioza
	
Kod endometrijoze pored dismenoreje, javljaju se i bolni grčevi u toku menstrualnog ciklusa, lokalizovanim u donjim delovima trbuha koji ponekad zrače u slabinsku ložu.</s>

<s>Kod okluzija lokalizovanih u višim segmentima tankog creva bolovi mogu imati više karakter nelagodnosti u epigastrijumu.</s><s>Kod okluzija u nižim segmentima prisutni su karakteristično jaki, grčeviti, paroksizmalni bolovi.</s><s>Period između napada bolova kod visoke okluzije je kraći (1-3min) ai sam bol traje toliko.</s><s>Bolovi su tipa kolike i češće su difuzni nego lokalizovani.</s><s>U toku bolova bolesnik ne može da pronađe položaj koji mu odgovara i koji bi mu ublažio bolove.</s><s>Sa vremenom bolovi popuštaju i proređuju se, što se može objasniti popuštanjem spazma iznad prepreke zbog zamora mišića crevnog zida.</s><s>Postojanje intenzivnog, stalnog bola koji ne popušta, sa zračenjem u leđa, može sugerisati postojanje strangulacije creva sa ishemični promenama na crevnom zidu.</s>

<s>Perforacija i ruptura šupljih organa 
Perforacija želudačnog i dvanaestopalačnog ulkusa (čira)</s>

<s>Perforaciju šupljih organa trbuha prati; jak iznenadni bol, koji bolesniici najčešće doživljavaju „kao ubod nožem“.</s><s>Bol je lokalizovan u čašici (epigastrijumu), kod želudačnog čira više levo a kod dvanaestopalačnog čira više desno.</s><s>Bol se u daljem toku bolesti širi u donji desni kvadrant trbuha.</s>

<s>Bol se na kratko može smiriti, pošto se izliveni kiseli želudačni sadaržaj u trbušnoj duplji pomeša sa peritonealnom tečnošću.</s><s>Međutim u daljem toku bolesti bol se sve više pojačava.</s><s>Kao posledica nadražaja dijafragme (prečage) bol može biti prenesen u rameni pojas.</s><s>Vrlo brzo, kao posledica infekcije želudačnim sadržajem razvoja se akutno zapaljenje trbušne maramice (peritonitisa) pa bol postaje difuzan tj. raširen po celom trbuhu.</s>

<s>Perforacija debelog creva</s>

<s>Nakon perforacije (cepanja) debelog creva javlja se jak, iznenadan bol (gotovo eksplozivan) u srednjim ili donjim delovima trbuha.</s><s>Bolovi su toliko snažni da bolesnika dovede do agonije i brzog razvoja septičkog šoka.</s>

<s>Okluzije tankog creva 
Karakteristike bol kod okluzije tankog creva u mnogome zavisi od lokalizacije promena, pa tako kod okluzija lokalizovanih u:
 višim segmentima tankog creva bolovi mogu imati više karakter nelagodnosti u čašici-epigastrijumu. 
 nižim segmentima tankog creva bolovi se karakterišu jakim paroksizmalnim napadima u vidu grčeva.</s><s>Period između napada bola kod visoke okluzije tankog creva je kraći i kreće se od 1 do 3 minuta, koliko zapravo traje i sam bol.</s><s>Bolovi su tipa kolike i češće su difuzni nego lokalizovani.</s>

<s>Za vreme bolova bolesnik ne može da pronađe adekvatan položaj koji mu odgovara i koji bi mu ublažio bolove, i stalno je u pokretima.</s><s>Posle izvesnog emena bolovi popuštaju i postaju sve ređi, što se može objasniti popuštanjem spazma ili grča iznad prepreke zbog zamora mišića zida creva.</s>

<s>Postojanje intenzivnog, stalnog bola koji ne popušta, sa znacima prenošenja u predeo leđa, može ukazati na postojanje strangulacije (uvrtanja) creva sa ishemičnim promenama u zidu creva.</s>

<s>Vaskularne bolesti</s>

<s>Ruptura trbušne aneurizme</s>

<s>Pucanje ili rupture trbušne aneurizme karakteriše nagli početak jakog bola u trbuhu, leđima i slabinama koji zrači ka preponama i skrotumu.</s><s>Ako se krv iz aorte izliva u retroperitonealni prostor, bolesnik oseća neku čudnu nelagodnost ispunjenost karlice tečnošću, sve dok se zbog naglog pada krvnog pritiska ne razvije hipovolemijski šok.</s>

<s>Tromboza mezenterijalnih krvnih sudova</s>

<s>Mezenterijalna tromboza nastaje naglo i praćena je jakim, tupim, stalnim i difuznim bolom pretežno u srednjem i donjem delu trbuha.</s><s>Ovaj bol se za razlikuje, od bolova kod okluzija tankog creva, po tome što nije u vidu grčeva.</s>

<s>Patofiziologija 
Sa patofiziološkog aspekta opisuju se dve vrste bola, akutni i hronični.</s><s>Akutni bol koji je često trenutan, sa kratkim trajanjem i zahteva hirušku ili neodložne medikamentozni tretman.</s><s>Hronični bol je oblik bola koji perzistira najčešće preko 3 meseca.</s><s>On može biti relativno konstantan kao što je to slučaj kod rekurentnnog bola u trbuhu, ili se javlja u različitim vremenskim intervalima.</s><s>Bol u trbuhu je po svojoj prirodi subjektivni, neprijatni osećaj, koji nastaje nakon oštećenja tkiva i trbušnih organa, ili prethodi njegovom predstojećem oštećenju, usled psiholoških uzroka.</s><s>Bol u trbuhu mogu izazvati mehanički, termički i hemijski faktori.</s><s>Brzi bol obično je izazvan mehaničkim i termičkim nadražajima, a spori bol mogu izazvati sve tri grupe nadražaja.</s><s>Za nastanak hroničnog bola su posedbno bitne neke hemijske supstance kao npr. brdikinin, serotonin, histamin, kalijum, acetilholin, dok prostaglandini i druge supstance ne izazivaju direktno bol, ali mogu pojačavati osetljivost receptora za bol.</s>

<s>Za nastanak bola u trbuhu potreban je stimulus, kao i receptor da taj stimulus primi.</s><s>Receptori za bol su slobodni nervni završeci (senzitivna vlakna za bol), čijim se nadraživanjem javljaju električni impulsi koji se mnogobrojnim nervnim putevima prenose u centre za bol u nervnom sistemu preko živaca.</s><s>Bolne nadražaje u tkivima registruju receptori za bol koji spadaju u grupu neadaptivnih receptori, jer za razliku od većine ostali receptora (za miris, ukus) koji posle nadražaja gube sposobnost da dalje šalju impulse, receptori za bol nastavljaju da i posle nadražaja šalju impulse.</s><s>Čak se i brzina slanja električnih impulsa iz ovih receptora može i povećati, tako da intenzitet bola može vremenom rasti, sve dok se ne otkloni uzrok.</s>

<s>Impulsi iz kože trbuha i parijetalnog peritoneuma (trbušne maramice) prenose se preko cerebrospinalnog nervnog puta u zadnje korenove ganglija kičmene moždine u kojima završavaju svi senzorni putevi.</s><s>Tu se impulsi prebacuju u drugi neuron čija se jedra nalaze u zadnjem rogu kičmene moždine.</s><s>U spinalnim ganglijama kičmene moždine smeštene su bipolarne ćelije (neuroni prvog reda za prenos bola).</s><s>Bipolarne ćelije sadrže dva nastavka: periferni (to su u stvari vlakna A-δ i C), koji se završavaju slobodnim nervnim završecima (receptori za bol) i centralni koji ulaze u zadnje rogove kičmene moždine i tu stupaju u kontakt preko sinapsi sa raznim neuronima u zadnjim rogovima kičmene moždine.</s><s>Glavni neurotransmiteri u ganglijskim sinapsama su supstanca P, glutamat i ATP.</s>

<s>Neki od navedenih neurona su tzv interneuroni.</s><s>Oni imaju ulogu da povezuju druge neurone.</s><s>Tako na primer interneuroni povezuju motorne neurone sa neuronima koji učestvuju u prenosu bola.</s><s>Kao posledica tih veza javljaju se razni odbrambeni refleksi, kao i brojni vegetativni reflesksi npr. vazokonstrikcija krvnih sudova i porast krvnog pritiska) U drugu grupu neurona (neuroni drugog reda) spadaju neuroni koji učestvuju u daljem prenošenju bola.</s><s>I kod njih postoje rezlike između puta prenošenja brzog i sporog bola.</s><s>Vlakna brzog puta završavaju se u laminama (slojevima) I a spora u slojevima II i V kičmene moždine.</s>

<s>Tu se impulsi prebacuju u drugi neuron čija se jedra nalaze u zadnjem rogu kičmene moždine, prelaze ne suprotnu stranu i idu do spoljnjeg spinotalamičnog trakta, gde prelaze u zadnji centralni nukleus talamusa.</s><s>Odavde se impulsi odašilju preko trećeg neurona u postcentralnu areu kore mozga.</s><s>Visceralna aferentna vlakna koja ulaze u zadnji koren kičmene moždine zajedno sa somatskim nervima, su tanka i nemijelinizovana zato se nadražaje sporije širi i neodređeniji je nego preko cerebrospinalnih vlakana sa kože i parijetalnog peritoneuma.</s><s>Iz toga proizilazi da nagao i oštar bol, koji nastaje zbog rastezanja i/ili stezanja organa trbušne duplje dolazi iz cerebrospinalnog puta za razliku od tupog visceralnog bola.</s>

<s>U zavisnosti od karakter bola (akutni, hronični) putevi kojim se prenosi bol su različiti i dele se na brze i spore.</s>

<s>Brzi (akutni) bol i vlakna brzog bola</s>

<s>Brzi (akutni) bol prenosi se nervnim vlaknima tipa A-δ do senzitivnih ganglija kičmene moždine, brzinom prenošenja impulsa od 6 do 30 m/s. Vlakna brzog bola smeštena su u lamini I u čijim sinpsama se nalaze vlakna brzog bola koja su povezana sa neuronoma drugog reda za prenošenje bola.</s><s>Od njih polaze duga vlakna koja prelaze na suprotnu stranu kičmene moždine kroz prednju komisuru prostiru se u okviru spinotalamičkog i spinoretikularnog puta kroz prednji deo kičmene moždine sve do talamusa odnosno do retikularne formacije.</s><s>U talamusu se nalaze neuroni trećeg reda koji dalje prenose informacije do kore velikog mozga.</s><s>Ovaj sistem je bitan za svesno osećanje bola i njegovo jasno lokalizovanje.</s><s>U ovom delu talamusa završava se i sistem za prenos taktilnog osećaja (dodira), što verovatno igra ulogu u lokalizaciji bola.</s><s>Spinoretikularni put se završava u retikularnoj formaciji.</s><s>Nadražavanjem ove formacije pojačava se osećaj budnosti.</s><s>Retikularna formacija ima ulogu u održavanju stanja budnosti mozga.</s><s>Takođe u ovoj formaciji dolazi i do povezivanja sa limbičkim sistemom i čeonim režnjem što igra ulogu u javljanju i pamćenju neprijatnih osećaja bola.</s>

<s>Spori bol i vlakna sporog bola</s>

<s>Spori bol se prenosi vlaknima tipa C, koja nemaju mijelinski omotač, brzinom između 0,5 i 2 m/s. Vlakna sporog bola završavaju se pretežno u lamini II i III zadnjih rogova kičmene moždine.</s><s>Ovaj deo se zove i želatinska supstanca (lat:substancia gelatinosa).</s><s>Tu se impulsi prenose na neurone drugog reda.</s><s>Nervna vlakna ovih neurona takođe prelaze na suprotnu stranu kičmene moždine i prostiru se njenim prednjim delom.</s>

<s>Spori putevi bola se završavaju široko (difuzno) u moždanom stablu.</s><s>Samo se mali deo vlakana završava u talamusu, Najčešće se zavrčavaju u: retikulanoj formaciji moždanog stabla, tektalnoj oblasti mezencefalona (srednji mozak) i periakvaduktalnoj sivoj masi (masi koja okružuje Silvijev akvedukt).</s><s>Ove strukture igraju ulogu u osećanju mučnog, slabo lokalizovanog bola.</s><s>Bolovi se mogu otprilike lokalizovati na široke delove tela: ruka, noga, stomak, ali bez tačnog mesta.</s><s>Ovaj put je dosta stariji i zove se paleospinostalamički put bola, za razliku od neospinotalamičkog puta brzog bola.</s>

<s>U procesu nastajanja bola pored napred navedenih centralnih i perifernih mehanizma nervnog sistema, učestvuje i čitav niz drugih endogenih i egzogenih činilaca (emocije, kultura, religija, ranije stečena iskustva, lekovi i dr).</s><s>Tako se može zaključiti zašto intenzitet i percepcije bola nije u srazmeri sa jačinom prostoj draži koja ga izaziva.</s>

<s>Klinička slika 
Klinička slika bola u trbuhu zavisi od vrste bola, lokalizacije bola, načina nastanka bola, karaktera bola, načina prenosa ili širenja bola, pratećih simptoma bola.</s>

<s>Vrste trbušnog bola 
<center>
Vrste–tipovi trbušnog bola
{| class="wikitable"
|-
!</s><s>Tip bola !!</s><s>Mehanizmi, lokalizacija i karakteristike trbušnog bola
|-
|<center> Visceralni bol 
||
 Nastaje stimulacijom slobodnih nervnih završetaka u visceralnim organima.</s><s>Doživljava se kao difuzan, tup, u vidu grčenja ili pečenja slabijeg intenziteta ali opominjuće upornosti.</s><s>Nejasno je ograničen i ne može se odrediti tačka makimuma bola.</s><s>Najčešće je lokalizovan u nivou glavnih vegetativnih nervnih centara stomaka (subksifoidni bol - u solarnom plekusu, ili epigastrični bol - u sakralnom plekusu).</s><s>Lokalizacija bola zavisi od mesta odvijanja osnovnog patološkog procesa.</s><s>Ovu vrstu bolove obično izazivaju rastezanje ili grčenje šupljih organa, zatim zapaljenski procesi i ulceracije.</s><s>Momenat kada difuzni bol prelazi u jasno lokalizovani bol, označava širenje patološkog procesa sa visceralne na parijetalni deo peritoneuma.
|-
|<center> Parijetalni (somatske) bol 
||
 Nastaje nakon nadražaja parijetalnog peritoneuma, najčešće inflamatornom reakcijom ili usled hemijskog nadražaja.</s><s>Bol je oštar, jakog intenziteta i dobro lokalizovan, naizmenično se pojačava i popušta.</s><s>Najčešće ga prati bolna osetljivost na dodir.</s><s>Odbrambeni mehanizam ili defans trbušne muskulature na bol, pojačava se prilikom pokreta, kašlja ili kijanja.</s><s>Karakteristika ovog bola je da se javlja iznad mesta zahvaćenog zapaljenskim procesom, prilikom perkusije i naglog popuštanja palpatornog pritiska, u udaljenim regionima atrbuha.
|-
| Preneseni bol 
|| 
 To je unutartrbušni bol koji se prenosi, zrači, u na neku udaljenu regiju organizma.</s><s>Prenos bola zasniva se na fenomenu „senzitivne sumacije“.</s><s>Prenošenje bola nastaje u dermatomima inervisani somatskim nervnim vlaknima koja dolaze u isti segment kičmene moždine kao i visceralnim i somatskim vlaknima obolelog organa.</s><s>U kojoj regiji će se odraziti bol nekog visceralnog organa, u mnogome zavisi od segmenta iz kojeg je taj organ potekao u embrionalnom razvoju.
|}</s>

<s>Prateći simptomi bola u trbuhu 
Pojedini faktori, kao što su prateći simptomi bola u trbuhu, mogu provocirati, otežati ili olakšati bolove, na primer:
 Unos hrane i napitaka može imati poseban značaj, jer npr bolovi neposredno nakon obroka mogu ukazati na čir (ulkus) želudca, divertikulum jednjaka ili hijatalnu herniju, a kasni bolovi (koji se javljaju 1-4 časa nakon obroka) ukazuju na čir u dvanaestopalačnom crevu.</s><s>Konzumiranje masne hrane može prethoditi holecistitisu a ispijanje alkohola pankreatitisu.</s><s>Olakšavajući simptomi mogu biti defekacija i evakuacija gasova kod nepotpunih crevnih okluzija ili funkcionalnih oboljenja debelog creva, povraćanje kod visokih crevnih okluzija i stenoze pilorusa, promena položaja bolesnika kod bubrežnih kolika.</s><s>U otežavajuće simptome koji pojačavaju bol, ubrajaju se pokreti tela, disanje, kašalj, kijanje i slično.</s><s>Najčešći prateći simptomi bola u trbuhu</s>

<s>Lokalizacija bola 
U kliničkoj slici bola često dominira promena lokalizacije bola, širine zone bola i njegovo prenošenje u bliže ili dalje regione tela.</s>

<s>Prelazak difuznog u lokalizovan bol, važan je dijagnostički momenat, koji ukazuje na postojanje patološkog žarišta u trbuhu. takođe kada bolovi postanu lokalizovani, na određeno područje trbuha, oni obično ipredodređuju oboleli organ ili su jako blizu oštećenog organa.</s>

<s>Međutim, treba uvek imati u vidu anatomske varijante (npr. retrocekalno fiksirani apendiks izaziva bol u slabinama ili bol u češici koji uopšte nije lokalizovan) i mogućnost položajne inverzije organa.</s><s>Takođe treba imati u vidu i mogućnost oboljenja ili oštećenja okolnih struktura i tkiva u trbuhu (npr. oboljenja krvnih i limfnih sudova i živaca).</s><s>Lokalizacija bola u trbuhu</s>

<s>Način nastanka bola 
 1. Bol koji se postepeno razvija i lagano pojačava uz neprstano pogoršanje opšteg stanja i lokalnog nalaza.</s><s>Ova vrsta bola karakteristična je za zapaljenjske procese u trbuhu (apendicitis, holecistitis, divertikulitis, peritonitis)
 2. Bol u trbuhu koji počinje iznenada, ali je u početku umerenog intenziteta, da bi se vrlo brzo pogoršavao.</s><s>Karakterističan je za akutni pankreatitis, mezenterijalni trombozu ili na strangulaciju tankog creva.</s><s>Ako je bol najjači u predelu karlice, kod žena treba pomisliti na mogućnost vanmaterične trudnoće sa rupturom ili na mogućnost rupture ovarijalne ciste.</s><s>3. Iznenadni, jak prostirajući bol ili agonalni bol.</s><s>Karakterističan je za perforaciju nekog šupljeg trbušnog organa ili rupturu (rascep) trbušne aorte.</s><s>Bol je u ovim stanjima, na samom najjači ili skoro najjači na samom početku.</s><s>Bubrežne ili bilijarne (žučne) kolike mogu nastati na ovaj način, ali je malo verovatno da bolovi mogu biti toliko jaki da iscrpljuju bolesnika.</s><s>Načelni prikaz nastanka bola i sa njim povezana patologija</s>

<s>Dijagnoza 
Dijagnostika uzroka bola u trbuhu je teška zbog nejasno određenih karakteristika visceralnog bola koji se najčešće prenosi i u druge delove tela.</s><s>Dijagnostiku otežava i činjenica da najčešće eferentni somatosenzori i eferentni visceralnog impulsi dolaze do kičmene moždine na istom nivou, pretežno od T1 grudnog do L1 slabinskog segmenta.</s><s>Tako se angina pektoris može javiti kao epigastrični bol, a upala slijepog creva, posebno na početku bolesti, kao periumbilikalna bol.</s><s>Somatski nervni sistem inerviše prvenstveno skeletnu muskulaturu i kožu.</s><s>Klasični primer somatskog bola je uznapredovala upala slepog creva, koja dovodi do naražaja psosnog mišića (m. psoas).</s>

<s>Kranijalni živci vagus i živac frenikus imaju aferentna i eferentne somatske i visceralna vlakna, što je od značaja u patološkim procesima u srednjem uvu, pa se tako vrtoglavica može prezentirati kao mučnina u čašici.</s><s>Nadražaj vagusa stimuliše frenični živac i javlja se štucanje.</s><s>Topografske orijentacione linije i tačke na trbuhu
Radi bolje i brže dijagnostike kliničari koriste sistema podele akutnog bola u stomaku.</s><s>Osnovna podela je:
 Bol u gornjem delu trbuha, 
 Periumbilikalni bol 
 Bol u donjem delu trbuha.</s>

<s>Terapija 
Pre početka primene terapije, veoma je bitno na vreme uočiti da li je bol u trbuhu prouzrokovan unutartrbušnim oboljenjem, jer pogrešna orijentacija može da uzrokuje fatalno odlaganje u postavljanju dijagnoze.</s>

<s>Terapija na nivou OZZ 
Terapija bola najčešće započinje u ustanovama osnovne zdravstvene zaštite (OZZ) i zasniva se na sledećim postupcima:
 Postavljanje bolesnika u Fovlerov polusedeći položaj mirovanja sa uzdignutim uzglavljem i sa savijenim nogama u kolenima.</s><s>Bolesnik se u tom položaju najčešće i transportuje do bolnice, kako bi se izbegla eventualna aspiracija povraćajnog sadržaja.</s><s>Obustavlja se uzimanje hrane, tečnosti i lekova peroralnim putem.</s><s>Kod sumnje na akutni abdomen obavezno je plasiranje venske linije i kroz nju nadoknada tečnosti (najbolje kristaloidima) uz praćenje arterijskog pritiska, pulsa i stanja periferne cirkulacije.</s><s>Ako je potrebno može se plasirati urinarni kateter, u cilju pražnjenja mokraćne bešike i nosnoželudačna sonda, koja ima zadatak da eliminiše povraćanje i spreči eventualnu aspiraciju povraćenog sadržaja, kao i da odstrani progutani gas, a time i smanji rastezanj trbušnog zida.</s><s>Primena bilo kakvih analgetika, spazmolitika, antibiotika i antiemetike u načelu je nepoželjna, mada ima i oprečnih stavova, do potpune dijagnostičke obrade bolesnika i specijalističke odluke, izuzev ako je pouzdana dijagnoza bilijarne (žučna) ili renalna (bubrežna) kolike kada se mogu dati spazmolitici, ali samo kod ova dva oboljenja.</s><s>Svaka druga primena lekova može da maskira osnovno oboljenje i mogući razvoj peritonitisa što može dovesti do pogrešne odluke o eventualnoj operaciji.</s>

<s>Terapija u ustanovama SZZ 
Uspešno lečenje bola u trbuhu u ustanovama specijalističke ZZ zahteva pre svega preterapiskoj obradu bolesnika koja u načelu obuhvata; detaljno uzetu istoriju bolesti, pažljivo obavljen fizikalni pregled, potrebne laboratorijske testove i nakon toga oprezno lečenje koje se najčešće kreće od neinvazivnih ka invazivnim procedurama sve u skladu sa aktuealnim vodičima.</s>

<s>Ukoliko prethodne metode lečenja, na nivou osnovne ZZ, nisu dale rezultate ili je konzervativan način lečenja u ustnovama specijalističke ZZ neuspešna, može se razmotriti i mogućnost hirurškog lečenja.</s>

<s>Osnovni postupci i zahvati u okviru bolničkog lečenja akutnog bola u trbuhu obuhvataju:
 Kod bolesnika u teškom opštem stanju oslobađanje disajnih putevi i lečenje po smernicama za kardio–pulmonalnu reanimaciju.</s><s>Momentalno uspostavljanje venskog puta (po potrebi sa 2 kanile većeg prečnika)
 Prmenu infuzija kristaloidima (pod uslovom da nema kontraindikacija za njihovu primenu) u količini od 1.000 ml (fiziološkog ili nekog sličnog rastvora) u prva četri časa.</s><s>Bolesniku se zabranjuje unos hrane (ostaje nataše)
 Stalno se prati rad srca tokom lečenja snimanjem EKG i merenjem krvnog pritiska
 Postavlja se trajni mokraćni kateter i meri diureza (izmokravanje).</s><s>Primena farmakoterije (u cilju sprečavanja bola i ostalih simptoma), čiji izbor i način primene, zavisi od indikacija i toka bolesti.</s><s>Farmakoterapija trbušnog bola  
Kako postoji malo dokaza o upotrebi analgetika i koanalgetika u lečenju bola u trbuhu, sadašnje preporuke, o njihovoj primeni zasnovane su na literaturi o opštem bolu, u kojoj se zastupaa mišljenje da je bol u trbuhu izazvan mehanizmima sličnim kao i kod somatskog, visceralnog, neuropatskog bola.</s>

<s>Priroda i oblik bola kod akutne bolesti trbuha od velike važnosti je ne samo pravilnu dijagnozu već i za adekvatno primenjenu terapiju.</s><s>Kod bolesnika u teškom ili kritičnom opštem stanju, svako brzopletosprečavanje bola primenom metodama koje mogu zbog „dobre analgezije“ maskirati simptome kliničke slike i budući razvoj simptoma isknjučuje primenu analgezije.</s><s>Tek kada postoji osnovna orijentacija o vrsti bolesti koja uzrokuje bol u trbuhu, može se oprezno početi sa primenom analgezije.</s><s>Onog momenta kada je lekarima jasna dijagnoza i plan lečenja dijagnostikovane bolesti potpuno jasan, može se pristupiti postupcima za potpuno uklanjanje bola.</s>

<s>Napomene</s>

<s>Reference</s>

<s>Literatura</s>

<s>Jipp Zoller: Differentialdiagnose internistischer Erkrankungen.</s><s>2. Auflage.</s><s>Urban & Fischer Verlag, 2003, .</s><s>Herbert Lippert: Lehrbuch Anatomie.</s><s>6. überarbeitete Auflage.</s><s>Urban & Fischer Verlag, 2003, .</s>

<s>Vanjske veze 
 Abdominal Pain</s>

<s>Kirurgija
Simptomi</s>

