Vazopresori
<s>Vazopresori, antihipotenzivni lekovi su grupa medikamenata koja izaziva kontrakciju (vazokonstrikciju) glatkog mišićnog tkiva u zidu kapilara i arterija.</s><s>Ovi lekovi se u terapiji primenjuje da održi život i očuvaju perfiziju u prisustvu hipotenzije, stanja opasnog po život, čak i kada hipovolemija još uvek nije rešena.</s><s>Inicijalna terapija vazopresorima uvek se primenjuje kada treba postići srednji arterijski pritisak (MAP) od 65 mmHg.</s><s>Najčešće indikacije za koje se koriste vazopresori su otporni septički šok i druga šokna stanja, hepatorenalni sindrom, krvarenja.</s>

<s>Mehanizmi 
Patofiziološki osnovu hipovolemijskih stanja čini smanjivanje sistemske vaskularne rezistencije (SVR) što ima za posledicu pad krvnog pritiska.</s>

<s>MAP = CO x SVR 
 MAP - minimalni arterijski pritisak
 SVR - sistemske vaskularna rezistencija, tonus</s>

<s>Zato se u lečenju hipotenzije koriste vazopresori, kako bi potpomogli tkivnu perfuziju povećanjam srčanog izbačaja i smanjivanjem sistemske vaskularne rezistencije (SVR), u bolesnika koji su i nadalje hipotenzivni uprkos adekvatnoj nadoknadi cirkulišućeg volumena.</s>

<s>Mehanizam dejsta vazopresora zasniva se na vazokonstrikciji, sužavanju krvnih sudova, koja zbog povećanog otpora u cirkulaciji podiže vrednosti krvnog pritiska.</s><s>Mehanizam delovanja uglavnom se zasniva na aktivaciji receptora u simpatičkom nervnom sistem.</s><s>Posledice su povećan vaskularni tonus, povećana kontraktilnost srca i povećan obim srčane pumpanja.</s><s>Generalizovana vazokonstrikcija obično dovodi do povećanja sistemskog krvnog pritiska, ali hipertenzija može da se javi i u specifičnim tkivima, izazivanjem lokalnog smanjenja protoka krvi.</s><s>Obim vazokonstrikcije može da bude mali ili ozbiljna u zavisnosti od supstance ili prirode poremećaja.</s><s>Mnogi vazopresori takođe mogu izazvati i učinak vazodilatacije, što treba imati u vidu tokom njihove primene.</s>

<s>Ispod praga MAP-a, autoregulacija u kritičnim vaskularnim koritima može biti izgubljena a perfuzija postaje direktno zavisna od krvnog pritiska, koji dovodi do smanjene perfuzije, smanjene isporuke kiseonika koja posledično može rezultovati hipoksijom i izumiranjem ćelija.</s><s>Zato je kod pojedinih bolesnika neophodna urgentna terapija vazopresorima kako bi se ostvario minimalni perfuzioni pritisak i očuvao adekvatan protok krvi i time osigurala adekvatna ishrana i oksigenacija tkiva..</s><s>Brojne studije dokazale su da je postizanje vrednosti MAP-a od 65 mmHg može ostvariti primenom noradrenalina, koji uspešno čuva tkivnu perfuziju.</s>

<s>Bez obzira na to što je MAP određen konsenzusaom na 65 mmHg, u svakom konkretnom slučaju optimalni MAP treba prilagoditi svakom pacijentu; veće vrednosti pritiska potrebne su kod bolesnika sa aterosklerozom i/ili prethodnom hipertenzijom u odnosu na mlađe bolesnike bez kardiovaskularnog komorbiditeta.</s><s>U mladih, prethodno normotenzivnih bolesnika niži MAP može biti adekvatan.</s>

<s>Od značaja za primenu vazopresora je takođe krvni pritisak, kao krajnji efekat, zajedno sa znacima lokalne i globalne perfuzije kao što su laktati, perfuzija kože, mentalni status i diureza.</s><s>Zato pre upotrebe vazopresora, kao osnovni aspekt u postizanju kontrole hemodinamike pacijenata u npr šoka, treba primeniti adekvatnu nadoknadu tečnosti.</s><s>Ipak, rana upotreba vazopresora kao hitne mere kod pacijenata sa teškim septičnim šokom često je neophodna, kada je na primer dijastolni krvni pritisak jako nizak.</s><s>Kada su vazopresori jako rano uključeni u terapiju tada treba uložiti trud da se njihova postepena zamena izvrši sa kontinuiranom nadoknadom tečnosti.</s>

<s>Vrste i primena</s>

<s>Noradrenalin i adrenalin 
Noradrenalin (norepinefrin) povećava MAP svojim vazokonstriktornim efektom uz neznatne promene u srčanoj frekvenciji i sa manjim povećanjem udarnog volumena srca u odnosu na dopamin.</s><s>Noradrenalin je potentniji od dopamina i može biti efikasniji u korigovanju hipotenzije kod pacijenata sa septičkim šokom.</s><s>Zato se na osnovu navedenih iskustava (i prema brojnim preporukama) najčešče u praksi primenjuje noradrenalin kao vazopresor prvog izbora.</s>

<s>Noradrenalin dat intravenozno deluje na α1 i α2 adrenergičkr receptore preko kojih izaziva sužavanje krvnih sudova.</s><s>Njegovi efekti su često ograničeni u povećanju krvnog pritiska zbog agonističke aktivnosti na α1 i α2 receptora, što može rezultovati povećanjem periferne vaskularne rezistencije.</s><s>U visokim dozama, i posebno kada je u kombinaciji sa drugim vazopresori, može dovesti u ekstremitetima do pojave ishemije i izumiranja tkiva.</s><s>Norepinefrin se koristi uglavnom za lečenje pacijenata u vazodilatorinim šokom, kao što su slučajevi septičkog i neurogenog šoka, sve dok pokazuje manje neželjenih efekata u odnosu na lečenje dopaminom.</s>

<s>U hipotenziji, se predlaže i primena adrenalina (dodatog i/ili kao potencijalna zamena za noradrenalin) kada je potreban dodatni vazopresor radi održavanja adekvatnog krvnog pritiska.</s><s>Adrenalin bi trebalo da bude prva alternativa noradrenalinu.</s><s>Adrenalin može povećati aerobnu produkciju laktata stimulacijom β2- adrenergičkih receptora u skeletnim mišićima što može ograničiti upotrebu klirensa laktata u terapiji nadoknade volumena.</s>

<s>Vazopresin 
Vazopresin, u dozi od 0,03 IJ/min, može se dodati noradrenalinu s ciljem podizanja SAP-a ili smanjenja doze noradrenalina.</s><s>Vazopresin u malim dozama se ne preporučuje kao pojedinačni vazopresor za započinjanje lečenja hipotenzije (npr indukovane sepsom).</s><s>Vazopresin u dozama većim od 0,03-0,04 IJ/min treba koristiti kao terapiju „spasavanja“ (kada drugim lekovima nije moguće postići adekvatan SAP).</s>

<s>Uočeno je da su doze vazopresina u septičkom šoku niže nego što bi se očekivalo u jednom šoknom stanju.</s><s>U tim stanjima niske doze vazopresina mogu biti efikasne za podizanje krvnog pritiska kod bolesnika koji ne reaguju na druge vazopresore, a mogu imati i druge fiziološke koristi.</s>

<s>Terlipresin 
Terlipresin (Terlipressin) je analog vazopresina koji se koristi kao vazoaktivni lek u terapiji hipotenzije.</s><s>Za njega je utvrđeno da je efektivan u slučajevima kad norepinefrin nije delotvoran.</s><s>Terlipresin ima slične efekte ali dugotrajnije delovanje.</s>

<s>Dopamin 
Dopamin povećava SAP i minutni volumen srca primarnim povećanjem udarnog volumena i srčane frekvencije.</s><s>Može biti posebno koristan kod bolesnika sa kompromitovanom sistolnom funkcijom srca, ali mnogo češće izaziva tahikardiju i ima jače izraženo proaritmogeno delovanje od noradrenalina.</s>

<s>Dopamin može takođe da utiče i na endokrini odgovor preko hipotalamo-hipofizne osovine i da dovede do imunosupresivnog efekta.</s><s>Informacije dobijene iz pet randomiziranih studija (sa statističkom značajnošću kod n = 1993 pacijenata sa septičkim šokom), koje upoređuju noradrenalin i dopamin, ne podržavaju rutinsku primenu dopamina npr u lečenju septičkog šoka.</s>

<s>I pored toga što neke studije na ljudima i životinjama ukazuju da adrenalin ima štetan efekat na splanhničku cirkulaciju i da dovodi do hiperlaktatemije, nema kliničkih dokaza da je njegova primena povezana sa lošijim ishodom.</s><s>Zato se primena dopamin predlaže kao alternativa noradrenalinu samo kod male podgrupe pacijenata (npr. pacijenti sa niskim rizikom za tahiaritmije, pacijenti sa apsolutnom ili relativnom bradikardijom).</s>

<s>Preporuka je inda se dopamin u niskim dozama ne treba koristiti za zaštitu bubrega u hipovolemiji.</s>

<s>Fenilefrin 
fenilefrin, sa gotovo čistim α-adrenergičkim efektima, je adrenergički agens najmanje sposoban da izazove tahikardiju, ali može smanjiti udarni volumen i zbog toga se ne preporučuje u tretmanu šoka sem u situacijama kada je:
 Noradrenalin povezan sa ozbiljnim aritmijama, 
 Kada se zna da je minutni volume srca visok a krvni pritisak i dalje nizak 
 Kao terapija „spasavanja“ kada uprkos kombinovanoj primeni inotropa/vazopresora i malih doza vazopresina nije moguće postići ciljni MAP.</s>

<s>Napomene</s>

<s>Izvori</s>

<s>Literatura 
 Ćosić V. Urgentna stanja u internoj medicini, Naučna knjiga, Beograd, 1987. pp.</s><s>51–53 
 Grupa autora Uputstvo-podsetnik.</s><s>Urgentna stanja u unternoj medicini, Katedra za urgentnu medicinu VMA Beograd, 2000.</s>

<s>Vazokonstriktori
Šok i šokna stanja
Kardiovaskularni sistem</s>

