Cervikalna intraepitelna neoplazija
<s>Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN), cervikalna displazija, cervikalna intersticijalna neoplazija je preinvazivna promena na grliću materice za koju se danas zna da, iako se ne leči, u većini slučajeva se spontano povlači.</s><s>Međutim ova promene se tokom određenog vremena u ovoj promeni se može razviti u invazivni karcinom ili rak grlića materice.</s>

<s>Anatomija 
Vrat materice () je njen donji, cilindrični deo koji se nastavlja na trup materice ().</s><s>Spoljna strana cerviksa (), koja štrči u lumen vagine, kao i sama materica obložena je višeslojnim pločastim epitelom, dok je unutrašnja strana cerviksa () obložena jednoslojnim cilindričnim epitelom.</s>

<s>Mesto, u kojem višeslojni pločasti epitel egzocerviksa prelazi u jednoslojni cilindrični epitel endocerviksa, nosi naziva skvamokolumnarna granica (SKG).</s><s>U zavisnosti od trenutnog hormonskog statusa i životne dobi, položaj skvamokolumnarne granice se menja.</s><s>U hormonski neaktivnim periodima (detinjstvo i postmenopauza) SKG nalazi se dublje u cervikalnom kanalu, dok je u hormonski aktivnim periodima (novorođenački period života, pubertet, generativni period života, trudnoća i kod žena koje uzimaju oralne hormonske kontraceptive) SKG pomerena niže, van cervikalnog kanala.</s><s>Kada je skvamokolumnarna granica pomerena niže, jednoslojni cilindrični epitel koji je osetljiviji, na uticaj niskog pH u vagini zamenjuje se otpornijim, metaplastične pločastim epitelom.</s><s>Zato se na egzocerviksu mogu uočiti dve skvamokolumnarne granice i zona preobražaja:
 Prva koja je originalna ili primarna SKG u kojoj jednoslojni cilindrični epitel prelazi u originalni višeslojni pločasti epitel pre procesa metaplazije, 
 Druga ili sekundarna SKG koja je aktivna, i u kojoj jednoslojni cilindrični epitel prelazi u metaplazijom promenjeni pločasti epitel.</s><s>Zona preobražaja je područje između primarne i sekundarne skvamokolumnarna granice (ili transformatciona zona)).</s><s>Kako je nezreli metaplastične pločasti epitel osetljiv na delovanje raznih onkogenih faktora cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) u najvećem broju slučajeva počinje kao žarište u zoni preobražaja.</s>

<s>Etiologija 
Cervikalna intraepitelna neoplazija je primarna bolest polno aktivnih žena, a zboga faktora rizika, smatra se i polno prenosivom bolešću, za čiji razvoj najznačajniju ulogu ima humani papiloma virus (HPV).</s>

<s>Faktori rizika</s>

<s>Kao mogući faktori rizika povezani sa razvojem cervikalne intraepitelne neoplazije navode se:
 Rani početak polne aktivnosti, 
 Češće menjanje polnih partnera, 
 Infekcija humanim papiloma virusom (HPV) visokog rizika, 
 Polno prenosive bolesti (npr herpes, hlamidije), 
 Brojne trudnoće i veći broj porođaja, 
 Upotreba oralnih kontraceptiva, 
 Pušenje cigareta.</s><s>Iako se većina polno aktivnih žena barem jednom tokom života zarazi HPV-om, ta infekcija obično nije trajna i u većine žena dolazi do spontanog nestajanja virusa bez razvoja bolesti.</s><s>Međutim u manje od 10% žena koje se zaraze HPV-om, razviće se trajna infekcija koja može progredirati u teže oblike cervikalne intraepitelne neoplazije.</s><s>Do sada je otkriveno više od 200 podtipova HPV koji se u više od 95% slučajeva manifestuje kao preinvazivnih i invazivnih karcinoma cerviksa  Humani papiloma virus grupiše se u HPV visokog i niskog rizika, u zavisnosti od njihovog onkogena potencijala.</s><s>HPV visokog onkogenog rizika 
U ovu grupu HPV spadaju: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, i 68.</s><s>Oni mogu uzrokovati intraepitelne promene visokog stepena ili karcinom cerviksa.</s><s>HPV tip 16 i 18 su najčešće izolovani HPV tipovi, koji uzrokuju više od 71% invazivnih karcinoma.</s><s>Međutim HPV tip 16 nije specifičan jer se može naći i u žena sa CIN I i te kod žena sa urednim Papanikolu testom.</s>

<s>HPV niskog onkogenog rizika 
U ovu grupu HPV spadaju: 6, 11, 41, 42, 43 i 44.</s><s>Oni su najčešće povezani sa benignim promenama kao što su kondilomi koji retko maligno alterira..</s>

<s>Makroskopske promene u cervikalnoj intraepitelnoj neoplaziji 
Makroskopski, promene u cervikalnoj intraepitelnoj neoplaziji (CIN) su nespecifične i mogu se manifestovati kao leukoplakija, erozija cerviksa, cervicitis ili nema nikakvih primetnih promena.</s><s>Histološki se unutar epitela nalaze atipične ćelije sa hiperhromazijom jezgara i mitoze u površinskim slojevima epitela, ali bez znakova invazije u stromu.</s>

<s>Brojnim istraživanjima potvrđeno da je cervikalna intraepitelna neoplazije prekanceroza i da u određenom procentu žena on prelazi u invazivni karcinom.</s><s>Glavna razlika između karcinoma in situ i invazivnog karcinoma je ta što je kod karcinoma in situ tanka bazalna membrana, koja deli epitel od subepitelnog vezivnog tkiva u kojem se nalaze krvni i limfni sudove, još uvek intaktna, dok kod invazivnog karcinoma dolazi do prodora malignih ćelija kroz bazalnu membranu.</s>

<s>Dijagnoza 
Osnovni kriterijum za dijagnozu intraepitelne neoplazije su:
 Nejednakost u obliku i veličini ćelija i jedara,
 Poremećaj sazrevanja,
 Poremećaj odnosa citoplazma - jedro
 Prisutnost mitoza.</s><s>S obzirom na debljinu zahvatanja višeslojnog pločastog epitela neoplastičkim procesom, razlikuju se tri stepena cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN).</s>

<s>CIN I 
Promene kod ovog tipa su najblaži oblik cervikalne intraepitelne neoplazije.</s><s>Mereći od bazalne membrane, promene na ćelijama ne zahvataju više od 1/3 debljine epitela.</s><s>U bazalnome sloju nalazi se mali broj mitoza, a atipične ćelije sa atipičnim jedrima su retke.</s>

<s>CIN II 
Ovaj oblik neoplazije je srednje teški poremećaj u kome su promene na ćelijama nešto izraženije i prisutne su u donje 2/3 epitela sluzokože mereći od bazalne membrane.</s><s>Takođe postoji poremećaj u rasporedu i sazrevanju ćelija, uz vidljivu prisutnost nezrelih ćelija sa povećanim sadržajem hromatina.</s><s>Sloj bazalnih ćelija je proširen i sadržava veći broj mitoza i veći broj ćelija atipičnog izgleda.</s>

<s>CIN III 
Ovo je najteži oblik displazije i karcinom in situ.</s><s>U ovo stadijumu displastične ćelije nalaze se u više od 2/3 debljine epitela ili je zahvaćena cela debljina epitela.</s><s>Prisutne su mnogobrojne mitoze i brojne ćelije sa izrazitim promenama na jedrima.</s><s>Znaci sazrevanja i diferencijacije epitela nalaze se samo u gornjoj trećini epitela.</s><s>Uporedni sistem klasifikacije premalignih promena grlića materice 
Dijagnoza se postavlja na osnovu:
 Histopatološkog pregleda uzorka uzetog biopsijom
 Endocervikalne kiretaže
 Konizacije</s>

<s>Terapija</s>

<s>U terapiji cervikalne intraepitelne neoplazija (CIN) uglavnom se koriste hirurške metode, u obliku lokalno destruktivnih ili ekscizijskih metoda, koje se primenjuju u ambulantnim ili bolničkim uslovima.</s><s>Primarni cilj lečenja je da se u potpunosti odstrane i unište ćelije atipičnog epitela.</s>

<s>Hirurška terapija</s>

<s>Lokalne destruktivne (ablativne) metode
Od lokalno destruktivnih metoda najčešće se koriste: krioterapija, laserska vaporizacija, radikalna dijatermija i hladna koagulacija.</s><s>Iako se lokalno destruktivne metode bolje podnose i imaju manje komplikacija, njihov glavni nedostatak u odnosu na ekscizijske metode je nemogućnost uzimanja uzorka tkiva za patohistološku analizu.</s>

<s>Lokalno destruktivne metode mogu se koristiti ako je kolposkopija zadovoljavajuća, tj. ako se u potpunosti prikaže zona transformacije, ako ne postoji sumnja na mikroinvazivnu ili invazivnu bolest, kao i ako ne postoji sumnja na žljezdanu bolest.</s>

<s>Ekscizione metode
Ekscizione metode su obavezne ukoliko se kolposkopski ne može u celosti prikazati zona transformacije ili ukoliko postoji sumnja na invazivnu i žlezdanu bolest.</s><s>Od ekscizijskih metoda danas se najčešće koriste laserska konizacija i LLETZ ().</s>

<s>Indikacije za ekscizione metode su:
 Ako lezija zahvata endocervikalne kanal
 Ukoliko postoje velike, kompleksne lezije
 Kod nezadovoljavajućeg nalaza (skvamokolumnarna granica nije dostupna pregledu)
 Ako ne postoji korelacija između citologije i kolposkopije
 U slučaju rekurentne bolesti</s>

<s>Laserska konizacija se najčešće izvodi u lokalnoj anesteziji uz pomoć laserskih zraka koji istovremeno režu i koagulišu tako da je nakon intervencije krvarenje minimalno.</s><s>Glavni nedostatak ove metode je moguće termičko oštećenje tkiva zbog čega bi bila nemoguća analiza ivica promene.</s>

<s>Danas se sve češće u kliničkoj praksi koristi najpoštedniji (najmanje invazivni) dijagnostičko-terapijski zahvat LLETZ koji se izvodi u lokalnoj anesteziji.</s><s>Ova metoda koristi elektrodijatermijsku petlju koja istovremeno reže i koaguliše tkivo, i zato daje odličnu hemostazu.</s><s>Za razliku od laserske konizacije, termička oštećenja su minimalna i ne utiču značajno na patohistološku analizu ivica promene.</s>

<s>Postintervenciono praćenje bolesnice
Nezavisno od rizika za rezidualnu ili rekurentnu intraepitelnu bolest, sve žene koje su lečene zbog CIN-a imaju pet puta veći rizik za nastatank invazivnog karcinoma nego opšta populacija i to nezavisno od metode kojom je rađena intervencija.</s><s>Zbog toga je obavezno praćenje svih žena, najmanje 10 godine posle tretmana.</s><s>U prve dve godine on se sprovodi svakih šest meseci a nakon toga jednom godišnje.</s><s>U slučaju atipije nalaza obavezna je patohistološka dijagnostika</s>

<s>Vidi još 
 Rak grlića materice
 Papanikolau test
 Kolposkopija
 Konizacija</s>

<s>Izvori</s>

<s>Spoljašnje veze</s>

<s>Ginekologija</s>

