Psihoonkologija
<s>Psihoonkologija je posebna oblast u medicini zasnovana na primeni psihoterapijskih intervencija za vreme lečenja onkoloških bolesnika.</s><s>Psihoonkologija je relativno nova naučna disciplina koja kombinuje proučavanje bioloških i psiholoških faktora povezih sa pojavom i lečenjem raka (kancera).</s><s>Razlozi koji su uticali na razvoj interesovanja za ovu oblast bila su brojna istraživanja fokusirana na identifikovanje moguće veze između psiholoških faktora i etiologije, ili napredovanja raka tj. izučavanjem psiholoških faktora koji mogu uticati na morbiditet i mortalitet razboljevanja od raka.</s>

<s>Reakcija na bolest je svojstvena svakom pacijentu, ali na putu lečenja postoje periodi koji su kod većine pacijenata veoma zahtevni.</s><s>Saznati za dijagnozu maligne bolesti za sve nas strašnije je od bilo koje druge dijagnoze (primera radi, 40% ljudi smatra rak najstrašnijom bolešću).</s><s>Ono što dodatno otežava funkciomisanje pacijenata sa ovom dijagnozom je preplavljujući osećaj gubitka kontrole nad sopstvenim životom, njegovim tokom i sadržajem i na kraju njegovim završetkom.</s>

<s>Nakon pojave simptoma koji upućuju na maligno oboljenje, kod pacijenta se stvara velika napetost koja, nakon što ove sumnje budu potvrđene, prerasta u pravi „emocionalni uragan“.</s><s>Na početku terapijskog procesa osećaji tuge, ljutnje, očaja, često se zamenjuju optimizmom i nadom u izlečenje.</s><s>Ovo kod bolesnika olakšava osećaj kratkoročnih gubitaka, poput neželjenih dejstava terapije (povraćanja, mučnine, gubitak kose) ili izmene svakodnevne aktivnosti u ime dugoročnog dobitka - produženja života.</s><s>Strah od ponovnog vraćanja malignih bolesti može pokvariti radost i zadovoljstvo bolesnika zbog završetka terapije i vraćanje aktivnom načinu života.</s><s>No, svakako je za bolesnika i njegovu porodicu najteže pronaći snagu kada lečenje zameni palijativno zbrinjavanje.</s><s>Imajući u vidu navedene činjenice u prvi plan psihoonkologije, kao njen glavni cilj, iskristalisao se zadatak ublažavanja i uklanjanje tegoba i uspostavljanje psihičke ravnoteže kod bolesnika obolelih od onkoloških bolesti.</s>

<s>Aktivnosti psihoonkologa (psihijatara i psihologa) danas se baziraju na dva osnovna principa: istraživanju koja u cilju pronalaženja svih dostupnih odgovora na pitanja šta u nastajanju bolesti i njenom lečenju štiti, a šta štetno deluje, i psihoterapijskom pristupu bolesnicima na onkološkim odeljenjima, koji uključuje informativno-edukativne sastanke sa bolesnicima (individualne ili grupne), grupnu psihoterapiju, individualne psihoterapijske intervencije, konsultacije psihijatra sa onkolozima i rad sa porodicom onkološkog bolesnika.</s>

<s>Istorijat</s>

<s>Od davnina je poznata, a mnogo vekova kasnije i naučno dokazana, činjenica da su telo i psiha povezani i „da se ne može lečiti telo ako se ne leči duša” (Sokrat, 470—399 p. n. e).</s>

<s>U 2.veku nove ere, rimski lekar Galen skrenuo je pažnju na činjenicu da su žene u depresivnom stanju manje otporane na pojavu raka (kancera) nego žene koje nisu u depresiji.</s><s>Posle Galena i mnogi drugi lekari glavni uzrok pojave raka pripisuju životnim problemima, nevoljama i tuzi.</s><s>Francuski fiziolog Dizei-Gendron 1701. je pretpostavljao, na osnovu svojih zapažanja da se „rak razvija posle katastrofe, koja je kod pacijenta izazvala mnogo briga“.</s><s>Dok 1783., Džon Baruz uzrok raka opisao kao „neprijatna iskustva duše, koja su mnogo godina mučila pacijenta“.</s>

<s>U ruskooj medicinske literature 18.veka navodi se „da je uzrok raka dugogodišnja tuga“.</s>

<s>Karl Gustav Jung, švajcarski psihijatar i psiholog, osnivač analitičke ili kompleksne psihologije u kojoj se razlikuju lično i kolektivno nesvesno, verovao je da u nekim slučajevima uzroci raka mogu da budu psihološki fenomeni.</s><s>Razvoj savremene psihoonkologije započeo je u drugoj polovini 20. veka, pre svega kao odgovor na uticaj karcinoma i drugih tumora na članove porodice i zdravstvene profesionalce i interes za psihijatrijske, psihološke i socijalne faktore i probleme onkoloških bolesnika koji utiču na uspešnu prevenciju i lečenje karcinoma.</s><s>Tako su započela, od 50-ih godina prošloga veka, brojna istraživanje uticaja psihosocijalnih činilaca na pojavu i tok lečenja karcinoma iz kojih su proizašli brojni napisi u psihijatrijskoj i psihosomatskoj literaturi (1950—1952), u kojoj po prvi put psihijatri istupaju sa stavom da bolesnika treba upoznati sa dijagnozom tumora.</s><s>Tokom 1950. godine nastalo je i prvo psihijatrijsko odeljenje u okviru Memorijalnog centra za tumore „Sloan Keterinng“ u Zaterlandu.</s>

<s>Sedamdesetih godina 20. veka formiraju se nacionalni planovi za tumore koji uključuju rehabilitaciju i kontrolu tumora, a psihoonkologija doživljava ekspanziju.</s><s>Objavljene su brojne psihosocijalne studije, a započeo je i takozvani „Projekat Omega“, a psihosocijalna kolaborativna onkološka grupa počela je po prvi put sa radom.</s><s>Prva Nacionalna konferencija o psihosocijalnim istraživanjima održana je 1975, nakon koje počela da radi i prva psihosocijalna grupa, koja se bavila i psihosocijalnim problemima dece obolele od tumora.</s>

<s>Osamdesetih godina 20. veka održane su 4 konferencije o psihoonkologiji a Americi je osnovan Odbor za nadzor psihosocijalnih istraživanja.</s><s>Godine 1984. osnovano je prvo Međunarodno psihoonkološko društvo, a potom i brojna slična društva širom sveta.</s><s>U daljem sledu događaja sve napred navedeno dovelo je do postepenog razvoja psihoonkologije kao posebne psihijatrijske discipline, jer je istraživanjima utvrđeno da se klinički izazov za onkologa razlikuje od očekivanog i prolaznog distresa povezanog s karcinomom od prekomernog i onesposobljavajućeg distresa koji zahteva psihijatrijsko zbrinjavanje, i da oko jedna trećina onkoloških bolesnika poseduje nivo distresa koji zahteva psihijatrijsku procenu i lečenje.</s>

<s>Psihoonkologija u 21. veku sve više istražuje psihičke faktore u okvirima multididisciplinarnog razumevanja malignih oboljenja u koja su uključene dijagnostičke, terapijske, edukativne i istraživačke aktivnosti psihijatra, tj. onkološkog tima u onkološkim institucijama.</s><s>U tom cilju u lečenju uobičajenih psihijatrijskih poremećaja koriste se psihoterapijske i farmakoterapijske intervencije, a sve brojnija istraživanja i klinička praksa doprineli su boljem razumevanju psihosocijalnih pitanja onkoloških bolesnika u svim stadijumima bolesti.</s><s>U sklopu ove grane razvijeni su i razni edukativni programi i praktični klinički algoritmi.</s>

<s>U poslednje dve decenije psihoonkologija se naglo razvija kao posebna grana medicine i psihijatrije (u nekim zemljama kao subspecijalizacija iz onkologije, a u drugima kao subspecijalizacije u okviru konsultativno-saradničke psihijatrije ili psihosomatske medicine), sa ciljem da se shvate i izuče višestruki psihosocijalni uticaji na onkološke bolesnike i pronađu optimalni terapijski pristupi u svim fazama lečenja malignih tumora.</s>

<s>Interdisciplinarni pristup onkološkom bolesniku 
Maligna bolest je jedan od najvećih javnozdravstvenih problema u svetu i drugi uzrok smrti, sa globalnom incidencija koja je u svetu posledinjih 70 godina porasla kao rezultat ubrzanog starenja stanovništva u brojnim zemljama i povećanog izlaganja raznim rizičnim faktorima (pušenju, neredovnoj i neadekvatnoj ishrani, telesnoj neaktivnosti, karcinogenim supstancama).</s><s>Savremena istraživanja i klinička praksa ukazala je da otprilike polovina onkoloških bolesnika ima i razne psihijatrijsko/psihološke komorbiditetne poremećaje koji zahtevaju optimalnu dijagnostiku, terapiju i dugoročno zbrinjavanje ne samo bolesnika već i članova njihovih porodica.</s>

<s>U medicini, sve više preovladava stav da onkološka bolest ne pogađa samo somatski nivo (organe), dostupne onkologu, već i psihički, socijalni i duhovni nivo, što čini novu paradigmu pristupa malignim bolestima.</s><s>Zato se u lečenju onkoloških bolesnika sve više primenjuje nterdisciplinarni pristup koji uključuje psihijatra,psihoterapeuta, fizioterapeuta, kliničkog psiholog, defektologa, socijalnog radnika i druge medicinske i nemedicinske specijalnosti.</s>

<s>Sintetički ili interdisciplinarni pristup još više dolazi do izražaja nakon psihološkog angažovanja porodice obolelog, budući da bolest često projektuje i na njih, kao i na emocionalni nivo zdravstvenog osoblja.</s><s>To kompleksno područje obuhvata psihoonkologija.</s>

<s>Zadaci psihoonkologije 
U početnoj razvojnoj fazi psihoonkologije se prvenstveno bavila psihoanalitičkom formulacijom bolesti, kao što su traumatski događaji, rana porodična dinamika, nesvesni seksualni konflikti i crte ličnosti etiološki povezivane s pojavom karcinoma.</s>

<s>Nešto kasnije psihoonkologija menja svoje interesovanje i bavi se istraživanjem i razvojem dva vrlo značajna područja u psihoonkologiji koja obuhvataju: 
 seriju studija iz područja psihobiologije stresa,
 razvoja konsultativno-saradničke psihijatrije.</s>

<s>Danas se savremena psihoonkologija primarno bavi:
 Psihološkim reakcijama bolesnika na maligne tumore, članova njegove porodice i drugih pružaoca pomoći.</s><s>Kvalitetom odnosa između bolesnika i lekara, na svim nivoima zdravstvene zaštite, kod svih stadijuma malignih tumora i tokom svih oblika lečenja, što može imati značajan uticaj na bolesnika pri svakom susretu sa lekarom.</s><s>Psihološkim, ponašanjem i biološkim i socijalnim faktorima rizika koji utiču na razvoj malignog tumora, njegovo otkrivanje, lečenje i preživljavanje.</s><s>Istražibvanjem mnogobrojnih psihoneuroimunoloških mehanizmi moguće povezanosti psihološkog i biološkog u nastanku i toku bolesti.</s><s>Istraživanjem mehanizama kojima citokini utiču na „ponašanje u toku bolesti“, kao moguće biološke osnove za zajedničke simptome; depresije, anksioznosti, slabosti, umora, i kognitivnih promena kod onkoloških bolesnika.</s>

<s>Teorije o psihosomatskom uzroku onkoloških bolesti</s>

<s>Nakon mnogobrojnih istraživanja etiopatogeneze, kliničke slike i prognoze malignim bolesti koji je omogućio razvoj savremene medicinske nauke, došlo se do saznanja da na uspeh lečenja onkoloških bolesnika ne utiču samo stadijum bolesti, histološki tip tumora, stepen maligniteta i način lečenja, već i brojni psihički faktori.</s><s>Brojne istraživačke i kliničke studije analizirale su povezanost malignih tumora sa određenim strukturama ličnosti, i genetičke predispozicije svake ličnosti ponaosob, kao jednog od osnovnih bioloških faktora koji imaju značajnu ulogu u nastanku malignih bolesti.</s>

<s>Sve teorije o psihosomatskom poreklu onkoloških bolesti mogu se svrstati u permisivnei kauzalne:
 
 Permisivna teorija o uzroku onkoloških bolesti
Permisivna teorija je umerenije i pretpostavlja da su psihogeni faktori ne deluju direktno kancerogeno, već da drugi neposredni izazivači omogućavaju da maligna oštećenja tkiva i organa dođu do izražaja.</s>

<s>Kauzalna teorija o uzroku onkoloških bolesti
Kauzalne teorije su mnogobrojne, ali od njih treba navesti onu koja ukazuje da se nesvesni konflikti svoju ekspresiju nalaze na telesnom planu.</s><s>U ovoj teoriji govori se o izražavanju energije libida na tom planu.</s><s>Zbog nekontrolisanog rasta ćelije često se upotrebljava naziv „shizofrenija na somatskom planu“.</s>

<s>Neke teorije govore i o tome da se zbog realnoga ili fantaziranoga gubitka objekta na telesnom planu neobuzdanim bujanjem novoga tkiva simbolički ponovo stvara izgubljeni objekat.</s>

<s>U teorijskim objašnjenjima pojave onkoloških bolesti važnu ulogu ima i teorija stresa.</s><s>Koja psihološki stres direktno povezuje sa imunološkim odgovorom, odnosno smanjenom brzinom oporavkom DNA koja je oštećena u imunodeficijenciji, što na kraju završava malignom alteracijom i apoptozom ćelija.</s><s>Brojna istraživanja takođe ukazuju na moguća dejstva bihevioralnih i psiholoških faktora na ćelijski imuni odgovor, uključujući NK-ćelije koje direktno utiču na rast i razvoj pojedinih tumora.</s><s>Pod uticajem stresa dolazi do slabljenja odbrambenih snaga organizma (pre svega endokrinog i imunog sistema).</s><s>Pri tome nije važan samo vrsta i intenzitet stresora, već i sposobnost pojedinca da se s njim suoči.</s>

<s>Psihološki faktori koji bi mogli uticati na pojavu onkološke bolesti su stresni životni događaji, socijalni odnosi i podrška okoline, individualni faktori, suočavanje sa bolešću, negativne emocionalne reakcije, psihijatrijski poremećaji i potiskivanje osećaja.</s>

<s>Psihološki odgovor bolesnika sa malignom bolešću 
Nakon prvog upoznavanja sa dijagnozom maligne bolesti u pacijentima se javlja intenzivnije emocionalna reakcije nego ona u susretu sa bilo kojom drugom bolešću.</s><s>Kod većine pacijenata ona je povezana sa njegovom određenom predstavom koja sa jedne strane ima realnu, a sa druge strane metaforičnu podlogu što dovodi do stvaranja odbrambenih mehanizama što treba uvažavati u terapijskom procesu.</s>

<s>Uobičajeni strahovi kod onkoloških bolesnika su:
 onesposobljenost,
 promena telesnog izgleda, 
 mogućnost smrtnog ishoda.</s><s>Prva reakcija bolesnika na sumnju ili saznanje da boluje od maligne bolest je strah od smrti, koja može dovesti do razvoja napada panike ili drugih sličnih poremećaja.</s><s>Osoba suočene sa smrću prolazi kroz različita duševna stanja ili faze (npr fazu nepriznavanja i usamljivanja, fazu gneva, fazu cenjkanja, fazu depresije i, na kraju, fazu prihvatanja).</s>

<s>Najčešće odbrambeni mehanizmi kojima se onkološki bolesnik koristi su poricanje, regresija, projekcija i potiskivanje.</s><s>Uspešnost ostvarene „odbrane“ ne zavisi samo od snaga bolesnikovog „Ega“, koji je formiran u periodu razvoja bolesnikove ličnosti, nego donekle i od aktuelnih, objektnih odnosa unutar porodice, ali i odnosa sa onkologom.</s><s>Način koji izabere onkolog za saopštava dijagnoze značajno utiče na bolesnikov afektivni odgovor, „tako da se u slučaju nedostatka empatije bolesnici godinama sećaju bolnog iskustva saopštavanja loše vesti.“ Značaj dobrih komunikacionih veština je kritični moment kvalitetne brige o onkološkom bolesniku.</s>

<s>U savremenoj onkologiji postoje algoritmi za saopštavanje loših vesti, razvoj empatijskog slušanja i drugih veština i terapijskih planova koji uvažavaju individualne potrebe bolesnika.</s><s>Paralelno sa prihvatanjem žalosti, pacijentu treba davati i nadu za poboljšavajuće prilagođavanje na stvarnost koja je često puna distresa.</s><s>Na donjoj tabeli prikazano je kako dijagnoza kod baolesnika stvara period očekivane krize sa razumljivim emocionalnim reakcijama.
<center>
Očekivani odgovor pacijenta na lošu vest
{| class="wikitable"
|-
!</s><s>Stadijum !!</s><s>Simptomi !!</s><s>Vremenski period
|-
|<center> PrviInicijalni odgovor 
|| 
 Neverica 
 Poricanje
 Očaj   
|| 
 Kraće od 7 dana
|-
|<center> DrugiDisforija 
|| 
 Anksioznost, depresivno raspoloženje  
 Loša koncentracija, nesanica  
 Nesposobnost funkcionisanja
| 
 Od 7-14 dana 
 Varira
|-
| TrećiPrilagođavanje 
|| 
 Prihvatanje istinitosti informacije i suočavanja sa mogućnostima lečenja
 Pronalaženje razloga za optimizam i povratak uobičajenim aktivnostima
|| 
 Počinje nakon 14 dana 
 Traje mesecima
 Može ili ne mora biti uspešno
|}</s>

<s>Faktori prilagođavanja na malignu bolest 
Sposobnost prepoznavanja psiholoških i socijalnih faktora koji su prediktori uspešnog ili neuspešnog prilagođavanja na malignu bolest omogućavaju ranu identifikaciju „ranjivijih“ pojedinaca.</s>

<s>Faktori prilagođavanja na malignu bolest su od izuzetnog značaja za dijagnostiku i lečenja onkoloških bolesti (hirurško lečenje, hemoterapija, radioterapija, hormonalna terapija).</s><s>Na organskom nivou, maligni tumor može izazvati značajne promene u telu i doživljavanje sopstvenog tela od strane bolesnika, a tip tumora, njegov stepen razvoja, utiče na biološke karakteristike i tok lečenja zbog različitog emocionalnog odgovora bolesnika.</s>

<s>Faktori koji utiču na psihološko prilagođavanje tumorskom procesu i prediktori lošeg suočavanja sa malignim tumorom (npr karcinomom) prikazani su u donjim tabelama.</s>

<s>Najčešći psihijatrijski poremećaji kod onkoloških bolesnika 
Brojna istraživanja kao i dosadašnja iskustva iz kliničke prakse ukazuju da otprilike 30% do 50% onkoloških bolesnika, pored maligne bolesti, pate i od raznih psihijatrijsko-psiholoških poremećaje koji zahtevaju pravovremenu i adekvatnu dijagnostiku i terapiju.</s><s>Na to kod onkoloških bolesnika utiču brojni predisponirajući činioci odgovorni za razvoj psihijatrijskih poremećaje,, kao što su: razni organski faktori, priroda bolesti, uticaji lečenja, smanjen fertilitet, prethodni stres i psihijatrijski poremećaji, narušena komunikacija sa porodicom itd.</s>

<s>Najznačajniji psihijatrijsko-psihološki problemi koji su diganostikovani kod onkoloških bolesnika su: 
 depresivni poremećaji, 
 poremećaji prilagođavanja 
 posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) 
 anksiozni poremećaji, 
 seksualne disfunkcije (impotencija, gubitak želje, anorgazmija, doživljaj neprivlačnosti), 
 delirijum i drugi kognitivni poremećaji, 
 suicidalne ideje, kao posledice nedostatka porodične i socijalne podrške, 
 poremećaji ličnosti koji uzrokuju probleme u stanjima ekstremnog stresa zbog nesposobnosti donošenja odluka, žalosti, umanjenog kvaliteta života, duhovna i religijska pitanja...</s>

<s>Terapijske metode u psihoonkologiji</s>

<s>U terapiji onkoloških bolesnika izuzetno je važan pravilno izgrađen odnos i poverenje između stručnjaka za mentalno zdravlje i pacijenta, multidisciplinarni (timski) i multimodalni (raznovrsni) pristup lečenju, sa važnom ulogom psihologa, a po potrebi i psihijatra, u svim fazama procene i lečenja individualno pripremljenom šemom prema potrebama bolesnika.</s><s>Takođe treba imati u vidu da će sam proces lečenja u mnogome zavisiti; od faze bolesti, nivoa regresije bolesnika, prisutnosti psihijatrijske simptomatologije i afekcija porodičnog okruženja.</s>

<s>Psihoterapija 
Osnovni ciljevi psihoterapije u lečenju onkoloških bolesnika su: 
 umanjiti otpor bolesnika prema lečenju, 
 odstraniti aktuelne konfliktne situacije kojima je bolesnik stalno izložen, koje mogu značajno uticati na dijagnostički i terapijski proces,
 razbiti tendenciju ka dubljoj regresiji, pasivizaciji i infantilizaciji,
 onkološkog bolesnika aktivnije postaviti prema problemima sadašnjosti i budućnosti i maksimalno moguće motivisati ga za lečenje,
 naučiti bolesnika da se saživi sa bolešću.</s><s>Uglavnom psihoterapija uključuje timski pristup bolesniku, kratku dinamska psihoterapiju, kognitivno-bihejvioralnu psihoterapiju, psihoedukaciju, suportivnu psihoterapiju, opuštanje (autogeni trening) i druge brojne komplementarne i alternativne postupke koji su se u praksi pokazali kao korisni.</s>

<s>Farmakoterapija 
I pored velike prevalencije psihijatrijskih poremećaja kod onkoloških bolesnika, postoji jako mali broj studija koje detaljnije istražile upotrebu lekove u prevenciji i lečenju ovih poremećaja.</s><s>Međutim brojna zapažanja kliničara ukazuje na potrebu i opravdanost primene psihofarmakoterapije (anksiolitika, antidepresiva i antipsihotika koji pojačavaju noradrenergički, serotonergički i dopaminergičku neurotransmisiju) u onkologiji za lečenje poremećaja prilagođavanja na bolest, anksioznih i depresivnih poremećaja, kao i kod stanja nakon primene lekova koji mogu izazvati ili oponašati anksioznost ili depresiju.</s>

<s>Kod uvođenja psihofarmaka pre lečenja onkoloških bolesnika potrebno je proceniti intenzitet poremećaja, komobriditet, premorbidne crte ličnosti i obavezno uzeti u obzir afekciju organa koji je zahvaćen malignim procesom, intenzitet prisutnog bola, vrstu onkološke terapije i njena neželjena dejstva, te mogućnost razvoja metaboličkog poremećaja.</s>

<s>U terapiji depresivnih poremećaja kod onkoloških bolesnika do sada je testirano samo nekoliko antidepresiva (mianserin, fluoksetin, reboksetin, mirtazapin).</s>

<s>Depresija i anksioznost mogu biti u sprezi sa imunskim sistemom, odnosno citokinima, što je dokazano istraživanjima u kojimu su smanjeni simptome depresije nakon terapije alfa-interferona.</s><s>Tako je nedavno objavljeno da interakcije između CYP2D6-polimorfizama i primenjenih antidepresiva može biti povezane sa promenjenom aktivnošću tamoksifena.</s>

<s>Antidepresivi kod onkoloških bolesnika mogu pomoći i u ublažavanju neželjenih dejstava hemoterapije, (npr nesanice, smanjenja apetita), smanjenju bola (jer deluju analgetski i pojačavaju delovanje narkotika,) i lečenju depresivne poremećaje (poboljšavaju spavanje, apetit i energiju).</s><s>Međutim, antidepresivi mogu ispoljiti dejstvo i preko prostaglandina, za koji se zna da reguliše svaku komponentu ćelijske mikroanatomije i fiziologije.</s><s>Zato savršen antikarcinozni lek treba da inhibiše stvaranje prostaglandina na način koji sprečava patogenezu karcinoma.</s><s>Novija istraživanja upravo ukazuju da antidepresivi poseduju ova svojstva.</s><s>Njihovo imunostimulativno i antimikrobno delovanje može pomoći i u rešavanju infekcija nastalih nakon hemoterapije ili zračenja.</s>

<s>Izvori</s>

<s>Literatura</s>

<s>Psihijatrija
Onkologija</s>

