Azotemija
<s>Azotemija (od grč. reči azoton = azot , i haima = krv ) ili uremija jedan je od metaboličkih poremećaja, koji se karakteriše nakupljanjem azotnih jedinjenja (uree) u krvi, zbog brzog gubljenja bubrežne funkcije u nekoliko dana ili nedelja.</s><s>Najčešće je posledica težih povreda, bolesti ili hirurškog zahvata, a ponekad i brzih progresivnih primarnih nefropatija (glomerulonefritis, pijelonefritis, nefroskleroza).</s><s>Azotemija je jedan od redovnih pratilac i karakteristika akutne i hronične bubrežne insuficijencije, bez obzira na uzrok koji je izazvao.</s><s>Za razliku od akutne, hronična bubrežna insuficijencija (HBI) je višegodišnji proces u kome azotemija može dugo ostati nedijagnostikovana.</s>

<s>Do značajnog nakupljanja azotnih materija u krvi, i pojave azotemije, dolazi tek u fazi kada je već izgubljeno oko 60% bubrežne funkcije ili u trećem stepenu hronične bubrežne insuficijencije.</s><s>Dijagnoza se zasniva na laboratorijskim testovima bubrežne funkcije, uključujući kreatinin u serumu, indeks bubrežnog zastoja i sediment mokraće.</s><s>Druge metode dijagnostika potrebn asu za utvrđivanje uzroka azotemije.</s><s>Kako u toku razvoja azotemije postepeno dolazi i do narušavanja nutritivnog statusa, nastaje jedan od oblika malnutricije, koja se može javiti kod 44% bolesnika sa azotemijom, pre odlaska na dijalizu.</s>

<s>Lečenje je usmereno na uzrok, ali uključuje i hidroelektrolitsku kontrolu, korekciju ishrane a neretko i dijalizu.</s>

<s>Osnovne postavke 
 Urea ili karbamid je organsko jedinjenje koje je po strukturi diamid ugljene kiseline, a može se smatrati i diamidom karbaminske kiseline.</s><s>Urea u procesu metabolizma nastaje kao je krajnji produkt razgradnje belančevina u jetri u tzv. ciklusu uree.</s><s>Normalne vrednosti uree u krvi su: 2,8 — 7,2 mmol/l
 Organizam sintetiše ureu iz amonijaka, jednog od produkta razgradnje belenčevina, a uvek je, kao i ostale azotne materije, izlučuje preko bubrega mokraćom, u količini od 30 grama za 24 časa.</s><s>Količina izlučene uree je veća ako je ishrana bogatija belančevinama.</s><s>Azotemija ili uremija predstavlja gomilanje azotnih jedinjenja u krvi zbog poremećene funkcionalne sposobnoste bubrega, a može biti i snižena kod dugotrajnog gladovanja i teških oštećenja jetre.</s>

<s>Etiopatogeneza 
Uzroci akutne bubrežne insuficijencije (ABI) mogu se podeliti u; prebubrežne (prerenalne), bubrežne (renalne) i poslebubrežne (postrenalne).</s><s>Svi ovi oblici ABI karakterišu se porastaom kreatinina i ureje u serumu, koji prate poremećaji metabolizma tečnosti i elektrolita.</s><s>Nakon pojave azotemije (uremije) u organizmu se remeti proces zgrušavanje krvi, što može dovesti do pojave perikarditisa.</s><s>Izlučivanje mokraće može biti različito i zavisi od vrste i uzroka ABI.</s>

<s>Prebubrežna azotemija 
Ovaj oblik azotemije posledica je nedovoljne perfuzije bubrega.</s><s>Glavni uzroci su sniženje vanaćelijskog volumena i kardiovaskularne bolesti.</s><s>Prebubrežna stanja su odgovorna za 50-80 % ABI, i u načelu ne dovode do trajnih oštećenja bubrega jer su uglavnom reverzibilne, osim u slučaju teške hipoperfuzije sa ishemijom tubula.</s><s>Hipoperfuzija u drugom zdravom bubrega uzrokuje povećanu reapsorpciju natrijuma i vode oliguriji i visoku osmolalnost mokraće uz nisku natriuriju</s>

<s>Bubrežna azotemija 
Bubrežnna aѕotmija u ABI je primarna bolest ili povrede bubrega (produžena ishemija i nefrotoksiemija, uključujući i intravenske jodne radiokontraste).</s><s>U ovoj ABI procesom su zahvaćeni glomeruli, tubuli ili intersticijum.</s><s>Bolest glomerula snižava glomerularnu filtraciju i povećava permeabilnost glomerularnih kapilara za proteine; što može biti zapaljenjsknje prirode (glomerulonefritis) ili posledica ishemije (vaskulitisa).</s><s>Tubuli su oštećeni ishemijom i začepljeni ćelijskim otpadom, talogom belančevina i kristala, što dovodi do otoka ćelijskog intersticijuma.</s><s>U daljem toku bolesti smanjuje se reapsorpcija natrijuma, i njegove vrednostirastu u mokraći, što je jedan od pokazatelja u postavljanju dijagnoze.</s><s>Zapaljenje intersticijuma (nefritis) obično je odraz imunološko ili alergijskog poremećaja.</s>

<s>Poslebubrežna azotemija 
Ovaj oblik azotemije ili opstruktivne nefropatije, posledica je različitih oblika začepljenja (opstrukcije) u sabirnim i izvodnim putevima mokraćnog sistema.</s><s>Javlja se u 5-10% slučajeva.</s><s>Začepljenje se može formirati i u kanalićima zbog snižavanja kristalnog ili belančevinastog sadržaja.</s><s>Taj oblik ABI obično spada u postbubrežne jer je mehanizam opstruktivni.</s><s>Zaustavljen protok ultrafiltrata u tubulima ili u distalnijim delovima povećava pritisak u Bovmanovoj kapsuli i snižava vrednost glomerularnog filtrata.</s><s>Začepljenje remeti i protok kroz bubrege: koji se u početku povećava zbog porasta pritisak u kapilarima glomerula zbog pada otpora u aferentnoj arteriole, da bi nakon 3-4 časo protok smanjio toliko, da je nakon 24 časa, od normalnih vrednosti, manji od 50%, zbog povećanog otpora u bubrežnim krvnim sudovima.</s><s>Renovaskularna rezistencija se normalizuje tek nedelju dana nakon prekida 24 časovnog začepljenja.</s><s>Da bi se razvila značajna azotemija, začepljenje uretera mora biti obostrana (izuzev ako ne postoji samo jedan).</s><s>Začepljenje izlaza iz bešike najverovatnije je vodeći uzrok iznenadnog, često potpunog prestanka lučenja mokraće kod muškaraca.</s>

<s>Klinička slika 
U početnoj fazi bolesti obično se uočava porast telesne težini uz periferne otoke, a vodeći znaci su posledica osnovne bolesti ili hirurškog zahvata, koji je pokrenuo insuficijenciju bubrega.</s>

<s>Kako azotemija raste, javljaju se prvi simptomi uremije; anoreksije, mučnine i povraćanja, malaksalost, mioklonični grčevi, konvulzija i komatoznog stanja.</s><s>Pregledom se može utvrditi hiperrefleksija i lepršavi tremor.</s>

<s>Kao prateći klinički znaci javlja se uremijski perikarditis bolovi u grudima, perikardno trenje ili znaci tamponade srca.</s>

<s>Nakupljanje tečnosti u plućima parti dispneja i auskultacijski nalaz krepitacija iznad srčane kese.</s>

<s>Druge promene zavise od uzroka azotemije.</s><s>Tako npr. kod glomerulonefritis ili mioglobinuriji mokraća ima boju koka kole.</s><s>Kod zastoja (opstrukcije) mokraćovoda može se palpirati rastegnuta i uvećana mokraćna bešika.</s>

<s>Dijagnoza 
Na AIB se sumnja ako se konstatuje pad izmokravanja i porast azotemije.</s><s>Sledećim dijagnostičkim testovima; utvrđuje se vrsta ABI i traži uzrok; pregledom u krvi kompletna krvna slika, ureja, kreatinin i elektroliti i mokraći određivanjem koncentracija natrijuma i kreatinina uz mikroskopski pregled sedimenta.</s>

<s>Progresivni porast serumskog kreatinina je dijagnostički podatak za ABI.</s><s>Kreatinin se povećava brzinom do 180 μmol/L (2 mg/dan), zavisno o stvaranju (koje je srazmerno mršavoj telesnoj masi) i ukupnoj telesnoj vodi.</s><s>Porast veći od180 μmol/L/dan govori za hiperprodukciju zbog rabdomiolize.</s><s>Urea može rasti brzinom 3,6-7,1 mmol/L/dan (10–20 mg/dl/dan), ali su nalazi nepouzdani jer je ureja neretko povišena zbog ubrzane razgradnje belančevina nakon hirurškog zahvata, traume, primene kortikosteroida, opekotina, transfuzijskih reakcija ili unutrašnjeg krvarenja.</s><s>Pri brzom porastu kreatinina, 24 časovno skupljanje mokraće za njegov klirens kao i razne jednačine postaje nepouzdano i ne treba ih koristiti za procenu glomerularne filtracije (jer je porast kreatinina odložena funkcija pada glomerularne filtracije bubrega).</s>

<s>Drugi laboratorijski nalazi su progresivna acidoza, hiperkalijemija, hiponatremija i anemija.</s>

<s>Acidoza je obično umerena, s HCO3 u plazmi od 15 do 20 mmol/L. 
 Kalijemija raste polako, međutime kod ubrzanog katabolizma zna da popraste i za 1-2 mmol/dan.</s><s>Hiponatremija je obično umerena (125- 135 mmol/L) i zavisi od viška vode.</s><s>Krvna slika pokazuje normocitnu i normohromnu anemiju, sa HTC 25-30%.</s><s>Hipokalcijemija je česta, a kod mioglobinuričnog oblika ABI čak i duboka, usled deponovanja kalcijuma u nekrotičnim mišićima, smanjenog stvaranja kalcitriola i rezistencije kosti na paratiroidni hormon.</s><s>Tokom oporavka od AIB može se javiti i hiperkalcemija jer se kortikalno stvaranje kalcitriola povećava, kost počinje odgovarati na paratiroidni hormon i mobilišu se depoziti kalcijuma iz oštećenih tkiva.</s>

<s>Terapija 
Urgentne mere
Prvo što treba uraditi je smestiti bolesnika u jedinicu intenzivne nege.</s><s>Edem pluća leči se davanjem kiseonika, vazodilatatorima (nitroglicerin) i diureticima (čiji učinak može izostati u ABI).</s><s>Korigovati hiperkalijemiju, infuzijom 10 ml 10% kalcijum glukonata, 50 g glukoze i 5-10 j. insulina.</s><s>Hemodijaliza ili hemofiltracija sprovode se kad se teški elektrolitski poremećaji ne mogu popraviti na drugi način (npr kalijum veći od 6,0 mmol/L), kad edem pluća ili metabolička acidoza ne odgovaraju na farmakoterapiju, ili kad se jave simptomi uremije (uremijsko povraćanje, encefalopatija, perikarditis ili konvulzije).</s><s>Urea i kreatinin verovatno nisu najbolji pokazatelji za uključivanje dijalize pri ABI.</s><s>Kod asimptomatskih bolesnika koji nisu direktno ugroženi, posebno ako se očekuje poboljšanje bubrežne funkcije, dijaliza se može odložiti do pojave simptoma, čime se izbegava uvođenje centralnog venskog katetera i pratećih komplikacija.</s><s>Opšte mere
U opšte terapijske mere spada:
 Iizostavlja nefrotoksičnih lekovi, a oniima koji se izlučuju preko bubrega podešava se doziranje (digoksin, neki antibiotici itd), pri čemu su korisni podaci o njihovim serumskim koncentracijama.</s><s>Dnevni unos vode se ograničava na volumen mokraće izlučene prethodnog dana, uvećan za vanbubrežne gubitke (povraćanje) i za 500-1.000 ml/dan za neprimetne gubitake.</s><s>Davanje vode se dodatno smanjuje kod hiponatremija ili povećava kod hipernatremija.</s><s>Dobitak na težini ukazuje na višak tečnosti, unos vode se ne smanjuje ako je natrijemija normalna, već se dijetom ograničava unos natrijuma.</s><s>Unos natrijuma i kalijuma smanjuje sa na najmanju moguću meru, osim kod prisutnog nedostatka ili gubljenja gastrointestinalnim putem.</s><s>Kod nekih bolesnika, ponekad se dramatično povećava diureze nakon prekida opstrukcije fiziološkim odgovorom na ekspanziju vanćelijskog volumena tokom opstrukcije pa ne kompromituje volumenski status.</s><s>Međutim, poliurija praćena izlučivanjem velikih količina natrijuma, kalijuma, magnezijuma i drugih rastvorenih materija može uzrokovati hipokalijemiju, hiponatrijemiju, hipernatrijemiju, hipomagnezijemiju i bitno smanjenje vanćelijskog volumena sa kolapsom krvnih sudova.</s><s>U toj, postoliguričnoj fazi neobično je važno stalno praćenje ravnoteže tečnosti i elektrolita.</s><s>Prerevno davanje vode i soli nakon rešenja opstrukcije može produžiti obilnu diurezu.</s><s>Kad se javi postoligurična diureza, nadoknada od oko 75% izlučene mokraće sa 0,45 % rastvorom natrijum hlorida sprečava pad volumena i sklonost preteranom gubitku slobodne vode, a istovremeno omogućava eliminisanje suviška volumena ako je tome uzrok poliurija.</s><s>Trajni kateter u bešici je retko neophodan i postavlja se samo po potrebi jer je opterećen visokim rizikom urinarnih infekcija i urosepse.</s><s>Ishrana
Način ishrane može značajno uticati na korekciju azotemije, ali i drugie prateće poremećaja ili prevenciju komplikacija hronične bubrežne insuficijencije (šećerna bolest, hipertenzija, anemija, obolenje kostiju, kardiovaskularne komplikacije i događaji, itd).</s><s>Dokazano je da se korekcijama u ishrani i boljom regulacijom glikemije i krvnog pritiska, razvoj HBI može usporiti.</s><s>Takođe održavanje adekvatnog nutritivnog statusa je važno za dobru prognozu i kada se oboleli podvrgne hemodijalizi ili transplantaciji bubrega.</s>

<s>Dijeta mora biti sa dnevnim unosom belančevina od 0,8-1,0 g/kg.</s><s>Ako je sprečena peroralna ishrana ide se na parenteralnu, ali kod AIB na taj način izrazito rastu rizici preopterećenja volumena, hiperosmolalnosti i infekcije.</s>

<s>Soli kalcijuma (karbonat, acetat) ili sintetički fosfati bez kalcijuma mogu se uzeti pre jela, jer pomažu u održavanju PO4 < 1,78 mmol/L (<5 mg/dl).</s><s>Za održavanje kalijemije < 6 mmol/L bez dijalize, kroz čmar se daje natrijum polistiren sulfonat (katjonska izmenjivački smola), 15 g, 1-4 puta na dan u obliku suspenzije u vodi ili u sirupu (npr. 70% sorbitol).</s>

<s>Prevencija 
Brojnim merama prevencije može se sprečiti ABI održavanjem ravnoteže tečnosti, volumena krvi i krvnog pritiska kod bolesnika sa povredama, opekotinama, obimnim krvarenjima ili kod onih koji se podvrgavaju većem hirurškom zahvatu.</s>

<s>Ponekad je dovoljna infuzija fiziološkog rastvora ili transfuzija krvi.</s><s>Ako je potrebno dodatno potpora krvnom pritisku, dolazi u obzir primena dopamina, 1-3 μg kg/min intravenski; mada povećavanje bubrežnog protoka i izlučivanje mokraće, nema dokaza da može suzbiti ABI.</s>

<s>Na početnom otkaza bubrega furosemid, 40–80 mg intravenski, može uspostaviti normalnu diurezu ili oligourični oblik ABI pretvoriti u neoligurični;. time se ne poboljšava prognoza, ali je zato kontrola prometa tečnosti i elektrolita lakša kod neoliguričnog oblika ABI.</s>

<s>Napomene</s>

<s>Izvori</s>

<s>Spoljašnje veze</s>

<s>Urologija</s>

