Gestacijski dijabetes
<s>Gestacijski dijabetes (trudnički dijabetes, trudnički šećer) je stanje u kojemu žena koja prije trudnoće nije imala dijabetes, istu razvije u trudnoći.</s><s>Gestacijski dijabetes općenito ima malo simptoma; međutim, povećava rizik od preeklampsije, depresije i povećava mogućnost da se porod izvrši carskim rezom.</s><s>Djeca rođena majkama sa loše kontroliranim gestacijskim dijabetesom imaju povećan rizik od prevelikog rasta, niskog šećera u krvi nakon rođenja i žutice.</s><s>Dugoročno, djeca čije su majke u trudnoći imale dijabetes imaju povećani rizik za prekomjernu težinu i razvoj dijabetesa tipa 2.</s>

<s>Gestacijski dijabetes može se pojaviti tijekom trudnoće zbog rezistencije na inzulin ili smanjene proizvodnje inzulina.</s><s>Čimbenici rizika uključuju prekomjernu tjelesnu težinu, prethodna dijagnoza gestacijskog dijabetesa, obiteljsku povijest dijabetesa tipa 2 i sindrom policističnih jajnika.</s><s>Dijagnoza se postavlja krvnim pretragama.</s><s>Za osobe s normalnim rizikom, pregled se preporučuje između 24 i 28 tjedana trudnoće.</s><s>Za one s visokim rizikom, testiranje se može dogoditi pri prvom prenatalnom posjetu.</s>

<s>Prevenira se održavanjem zdrave tjelesne težine i vježbanjem prije trudnoće.</s><s>Gestacijski dijabetes liječi se promjenama u prehrani, tjelovježbom, lijekovima (poput metformina) i eventualno injekcijama inzulina.</s><s>Većina žena može regulirati šećer u krvi dijetom i tjelovježbom.</s><s>Testiranje razina šećera u krvi među oboljelima često se preporučuje četiri puta dnevno.</s><s>Dojenje se preporučuje što je prije moguće nakon poroda.</s>

<s>Gestacijski dijabetes pogađa 3–9% trudnoća, ovisno o ispitivanoj populaciji.</s><s>Posebno je čest tijekom posljednja tri mjeseca trudnoće.</s><s>Pogađa 1% mlađih od 20 godina i 13% starijih od 44 godine.</s><s>Više etničkih skupina, uključujući Azijatkinje, američke Indijanke, Australke-domorotke i stanovnice Pacifika, izložene su većem riziku.</s><s>U 90% slučajeva gestacijski dijabetes se riješava nakon rođenja djeteta.</s><s>Žene su, međutim, u povećanom riziku od razvoja dijabetesa tipa 2.</s>

<s>Klasifikacija 
Gestacijski dijabetes formalno se definira kao "bilo koji stupanj netolerancije na glukozu s početkom ili prvim prepoznavanjem tijekom trudnoće".</s><s>Ova definicija priznaje mogućnost da je žena prethodno imala nedijagnosticirani dijabetes melitus ili da je razvila dijabetes slučajno s trudnoćom.</s><s>Hoće li simptomi nestati nakon trudnoće također je nevažno za dijagnozu.</s><s>Žena ima dijagnozu gestacijskog dijabetesa kada se intolerancija na glukozu nastavi i nakon 24 do 28 tjedana trudnoće.</s>

<s>Klasifikacija White, nazvana po Priscilli White, pionirki u istraživanju utjecaja tipova dijabetesa na perinatalni ishod, naširoko se koristi za procjenu majčinskog i fetalnog rizika.</s><s>Razlikuje gestacijski dijabetes (tip A) i pregestacijski dijabetes (dijabetes koji je postojao prije trudnoće).</s><s>Ove se dvije skupine dalje dijele prema svojim povezanim rizicima i upravljanju.</s>

<s>Dva podtipa gestacijskog dijabetesa prema ovom klasifikacijskom sustavu su:</s>

<s>Tip A1: abnormalni oralni test tolerancije glukoze (OGTT), ali normalne razine glukoze u krvi tijekom posta i dva sata nakon jela; dovoljna izmjena prehrane za kontrolu razine glukoze
 Tip A2: abnormalni OGTT pogoršan abnormalnim razinama glukoze tijekom posta i/ili nakon jela; potrebna dodatna terapija inzulinom ili drugim lijekovima</s>

<s>Dijabetes koji je postojao prije trudnoće također je podijeljen u nekoliko podtipova prema ovom sustavu:</s>

<s>Tip B: nastaje u dobi od 20 ili više godina i traje manje od 10 godina.</s><s>Tip C: počinje u dobi od 10 do 19 godina ili traje od 10 do 19 godina.</s><s>Tip D: početak prije 10. godine ili trajanje duže od 20 godina.</s><s>Tip E: otvoreni dijabetes melitus s kalcificiranim zdjeličnim žilama.</s><s>Tip F: dijabetička nefropatija.</s><s>Tip R: proliferativna retinopatija.</s><s>Tip RF: retinopatija i nefropatija.</s><s>Tip H: ishemijska bolest srca.</s><s>Tip T: prethodna transplantacija bubrega.</s>

<s>Rana dob početka ili dugotrajna bolest dolazi s većim rizicima (vidi prve tri podvrste).</s>

<s>Dostupna su još dva skupa kriterija za dijagnosticiranje gestacijskog dijabetesa, oboje temeljen na razini šećera u krvi.</s>

<s>Kriteriji za dijagnosticiranje gestacijskog dijabetesa, primjenom testa tolerancije glukoze od 100 grama, prema Carpenter i Coustan:</s>

<s>Post 95 mg/dl
 1 sat 180 mg/dl
 2 sata 155 mg/dl
 3 sata 140 mg/dl</s>

<s>Kriteriji za dijagnozu gestacijskog dijabetesa prema Nacionalnoj skupini podataka o dijabetesu:</s>

<s>Post 105 mg/dl
 1 sat 190 mg/dl
 2 sata 165 mg/dl
 3 sata 145 mg/dl</s>

<s>Rizični faktori 
Klasični čimbenici rizika za razvoj gestacijskog dijabetesa su:</s>

<s>Sindrom policističnih jajnika
 Prethodna dijagnoza gestacijskog dijabetesa ili predijabetesa, poremećene tolerancije glukoze ili poremećene glikemije natašte
 Obiteljska povijest gdje rođak prvog stupnja ima dijabetes tipa 2
 Dob majke - faktor rizika žene raste kako ona stara (posebno za žene starije od 35 godina).</s><s>Očeva dob - jedno je istraživanje pokazalo da je očeva dob iznad 55 godina povezana s gestacijskim dijabetesom
 Etnička pripadnost (oni s većim faktorima rizika uključuju Afroamerikance, Afro-Karibe, Indijance, Hispanoamerikance, stanovnike Pacifika i ljude podrijetlom iz Južne Azije)
 Prekomjerna tjelesna težina, pretilost ili ozbiljna pretilost povećavaju rizik za faktor 2.1, 3.6 i 8.6, respektivno.</s><s>Prethodna trudnoća koja je rezultirala djetetom s makrosomijom (velika porođajna težina: više od 90. centila ili više od 4000 g)
 Ranije obstetričke komplikacije
 Drugi genetski čimbenici rizika: Postoji najmanje 10 gena u kojima je određeni polimorfizam povezan s povećanim rizikom od gestacijskog dijabetesa, ponajviše TCF7L2.</s>

<s>Osim toga, statistike pokazuju dvostruki rizik od gestacijskog dijabetesa kod pušača.</s><s>Sindrom policističnih jajnika također je rizični faktor, iako su relevantni dokazi kontroverzni.</s><s>Neka su istraživanja razmatrala kontroverznije moguće čimbenike rizika, poput niskoga rasta.</s>

<s>Oko 40 do 60% žena s gestacijskim dijabetesom nemaju dokazljiv faktor rizika; iz tog razloga mnogi se zalažu za pregled svih žena.</s><s>Obično, žene s gestacijskim dijabetesom ne pokazuju simptome (još jedan razlog univerzalnog pregleda), ali neke žene mogu pokazati povećanu žeđ, pojačano mokrenje, umor, mučninu i povraćanje, infekciju mjehura, gljivične infekcije i zamagljen vid.</s>

<s>Precizni mehanizmi koji su u osnovi gestacijskog dijabetesa i dalje su nepoznati.</s><s>Obilježja gestacijskog dijabetesa su: povećana rezistencija na inzulin.</s><s>Smatra se da hormoni trudnoće i drugi čimbenici ometaju djelovanje inzulina koji se veže za inzulinske receptore.</s><s>Smetnje se vjerojatno javljaju na razini staničnog signalnog puta izvan inzulinskog receptora.</s><s>Budući da inzulin potiče ulazak glukoze u većinu stanica, inzulinska rezistencija sprječava glukozu da pravilno uđe u stanice.</s><s>Kao rezultat toga, glukoza ostaje u krvotoku, gdje se njezina razina povećava.</s><s>Za prevladavanje ovog otpora potrebno je više inzulina; proizvodi se oko 1,5 do 2,5 puta više inzulina nego u normalnoj trudnoći.</s>

<s>Nije jasno zašto neke žene nisu u stanju uravnotežiti potrebe za inzulinom i razviti gestacijski dijabetes; međutim, dano je niz objašnjenja, sličnih onima kod dijabetesa tipa 2: autoimunost, mutacije pojedinačnih gena, pretilost, zajedno s drugim mehanizmima.</s><s>Brojni probirni dijagnostički testovi korišteni su za traženje visoke razine glukoze u plazmi ili serumu u definiranim okolnostima.</s><s>Jedna metoda je postupni pristup, gdje sumnjivi rezultat probirnog testa slijedi dijagnostički test.</s><s>Alternativno, opsežniji dijagnostički test može se koristiti izravno pri prvom prenatalnom posjetu za ženu s visokorizičnom trudnoćom. (npr. kod onih sa sindromom policističnih jajnika ili acanthosis nigricans ).</s>

<s>Dijagnostika 
Trenutno nema dovoljno istraživanja koja bi pokazala koji je najbolji način za dijagnosticiranje gestacijskog dijabetesa.</s><s>Rutinskim pregledom žena s testom glukoze može se otkriti više žena s gestacijskim dijabetesom nego samo žena s faktorima rizika.</s><s>Nije jasno kako ti testovi utječu na ostatak trudnoće.</s>

<s>Načini liječenja 
Mišljenja se razlikuju o optimalnim probirnim i dijagnostičkim mjerama, dijelom zbog razlika u riziku stanovništva, razmatranja isplativosti i nedostatka baze dokaza koja bi podržala velike nacionalne programe probira.</s><s>Najrazrađeniji režim uključuje nasumični test glukoze u krvi tijekom posjeta za rezervaciju, probirni test izazova glukoze oko 24-28 tjedana trudnoće, nakon čega slijedi OGTT ako su testovi izvan normalnih granica.</s><s>Ako postoji velika sumnja, žena se može testirati ranije.</s>

<s>Prevencija 
Dodatak vitamina D tijekom trudnoće može pomoći u sprječavanju gestacijskog dijabetesa.</s><s>Pregledom iz 2015. utvrđeno je da je umjerena tjelesna tjelovježba tijekom trudnoće učinkovita za prevenciju gestacijskog dijabetesa.</s><s>Pregled iz 2014. međutim nije našao značajan učinak.</s><s>Ne zna se hoće li dodatne dijetetski savjeti pomoći u smanjenju rizika od gestacijskog dijabetesa.</s>

<s>Intervencije u prehrani i tjelesnoj aktivnosti namijenjene sprječavanju prekomjernog gestacijskog povećanja tjelesne težine smanjuju stope gestacijskog dijabetesa.</s><s>Međutim, učinak ovih intervencija ovisi o indeksu tjelesne mase osobe, kao i o regiji u kojoj su studije provedene.</s>

<s>Predloženo je da za žene koje su imale gestacijski dijabetes potpora između trudnoća može smanjiti njihove šanse za ponovni gestacijski dijabetes u budućim trudnoćama.</s><s>Ova podrška može uključivati prehranu i tjelovježbu, obrazovanje i savjete o načinu života  Međutim, nema istraživanja koja bi pokazala da li intervencije između trudnoća smanjuju broj žena koje ponovno razviju gestacijski dijabetes.</s>

<s>Teoretski, prestanak pušenja može smanjiti rizik od gestacijskog dijabetesa među pušačicama.</s>

<s>Liječenje</s>

<s>Liječenje gestacijskog dijabetesa dijetom i inzulinom smanjuje zdravstvene probleme majke i djeteta.</s><s>Liječenje je također povezano sa većim brojem indukcija poroda.</s>

<s>Ponovljeni OGTT treba provesti 6 tjedana nakon poroda, kako bi se potvrdilo da je dijabetes nestao.</s><s>Nakon toga se savjetuje redoviti pregled za dijabetes tipa 2.</s>

<s>Intervencije u načinu života uključuju vježbe, savjete o prehrani, intervencije u ponašanju, opuštanje, samokontrolu glukoze i druge kombinirane intervencije.</s><s>Čini se da žene s gestacijskim dijabetesom koje primaju intervencije u načinu života imaju manje postporođajne depresije, te je veća vjerojatnost da će nakon poroda lakše postići željenu težinu, nego žene koje nisu imale intervenciju.</s><s>Manje je vjerojatno da će njihove bebe biti velike za njihovu gestacijsku dob, te da će imati manji postotak masti kada se rode.</s><s>Potrebno je više istraživanja kako bi se otkrilo koje su intervencije u načinu života najbolje.</s>

<s>Ako dijabetička dijeta ili GI dijeta, tjelovježba i oralni lijekovi nisu primjereni za kontrolu razine glukoze, možda će biti potrebna terapija inzulinom.</s>

<s>Razvoj makrosomije može se procijeniti tijekom trudnoće pomoću sonografije.</s><s>Žene koje koriste inzulin, s anamnezom mrtvorođenog djeteta ili s hipertenzijom liječe se poput žena s otvorenim dijabetesom.</s>

<s>Način života 
Savjetovanje prije trudnoće (na primjer, o preventivnim dodacima folne kiseline) i multidisciplinarno liječenje važni su za dobre ishode trudnoće.</s><s>Većina žena može upravljati svojim gestacijskim dijabetesom uz promjene u prehrani i tjelovježbu.</s><s>Samostalno praćenje razine glukoze u krvi može biti vodilja u terapiji.</s><s>Nekim će ženama trebati antidijabetički lijekovi, najčešće inzulinska terapija.</s>

<s>Svaka prehrana mora osigurati dovoljno kalorija za trudnoću, tipično 2000 do 2500 kcal, isključujući jednostavne ugljikohidrate.</s><s>Glavni cilj prehrambenih promjena je izbjegavanje vršnih razina šećera u krvi.</s><s>To se može učiniti raspodjelom unosa ugljikohidrata na obroke i grickalice tijekom dana te korištenjem izvora ugljikohidrata sa sporim oslobađanjem-poznatim kao GI dijeta.</s><s>Budući da je rezistencija na inzulin najveća ujutro, potrebno je više ograničiti ugljikohidrate za doručak.</s><s>Unošenje više vlakana u hranu s cjelovitim žitaricama ili voće i povrće također može smanjiti rizik od gestacijskog dijabetesa.</s><s>Nema dovoljno dokaza koji ukazuju na to je li jedna vrsta savjeta o prehrani bolja od druge.</s>

<s>Savjetuju se redovite tjelesne vježbe umjerenog intenziteta, iako nema konsenzusa o specifičnoj strukturi programa vježbanja za gestacijski dijabetes.</s><s>Trudnice koje vježbaju imaju nižu razinu šećera u krvi tijekom posta i nakon jela u odnosu na one koje ne vježbaju.</s><s>Nije jasno koji je oblik tjelovježbe najbolji u trudnoći.</s>

<s>Istraživanja ukazuju na moguću korist od dojenja za smanjenje rizika od dijabetesa i srodnih rizika za majku i dijete.</s>

<s>Lijekovi 
Ako se praćenjem utvrdi neuspješna kontrola razine glukoze ovim mjerama ili ako postoje dokazi o komplikacijama poput prekomjernog rasta fetusa, možda će biti potrebno liječenje inzulinom.</s><s>To je najčešće brzo djelujući inzulin koji se daje neposredno prije jela kako bi se zatopio porast glukoze nakon jela.</s><s>Potrebno je paziti da se izbjegne niska razina šećera u krvi zbog prekomjernog inzulina.</s><s>Inzulinska terapija može biti normalna ili vrlo tijesna; više injekcija može rezultirati boljom kontrolom, ali zahtijeva više napora i nema konsenzusa da ona ima velike koristi.</s><s>Cochraneov pregled iz 2016. zaključio je da kvalitetni dokazi još uvijek nisu dostupni za određivanje najboljeg raspona šećera u krvi za poboljšanje zdravlja trudnica s gestacijskim dijabetesom i njihovih beba.</s>

<s>Postoje neki dokazi da bi neki oralni lijekovi mogli biti sigurni u trudnoći ili su barem manje opasni za fetus u razvoju od loše kontroliranog dijabetesa.</s><s>Kada se usporedi koje tablete protiv dijabetesa (lijekovi na usta) najbolje djeluju i jesu najsigurniji, nema dovoljno kvalitetnih istraživanja koja bi poduprla jedan lijek nad drugim.</s><s>Lijek metformin bolji je od gliburida.</s><s>Ako se glukoza u krvi ne može adekvatno kontrolirati jednim sredstvom, kombinacija metformina i inzulina može biti bolja od samog inzulina.</s><s>Drugi pregled je otkrio dobru kratkoročnu sigurnost i za majku i za bebu s metforminom, ali nejasnu dugoročnu sigurnost.</s>

<s>Ljudi mogu preferirati metformin na usta nego injekcije inzulina.</s><s>Primijećeno je da liječenje sindroma policističnih jajnika metforminom tijekom trudnoće smanjuje razinu gestacijskog dijabetesa.</s>

<s>Gotovo polovica žena nije postigla dovoljnu kontrolu samo s metforminom i bila im je potrebna dodatna terapija inzulinom; u usporedbi s onima koji su se liječili isključivo inzulinom, bilo im je potrebno manje inzulina, a dobili su manje na težini.</s><s>Bez dugotrajnih studija na djeci žena liječenih ovim lijekom, postoji mogućnost dugotrajnih komplikacija zbog terapije metforminom.</s><s>Utvrđeno je da bebe rođene od žena liječenih metforminom razvijaju manje visceralne masti, što ih čini manje sklonima inzulinskoj rezistenciji u kasnijem životu.</s>

<s>Prognoza 
Gestacijski dijabetes općenito prolazi nakon rođenja djeteta.</s><s>Na temelju različitih studija, šanse za razvoj gestacijskog dijabetesa u drugoj trudnoći, ako ga je žena imala u prvoj trudnoći, kreću se između 30% i 84%, ovisno o etničkom porijeklu.</s><s>Druga trudnoća unutar 1 godine od prethodne trudnoće ima veliku vjerojatnost ponovnog pojavljivanja gestacijskog dijabetesa.</s>

<s>Žene s dijagnozom gestacijskog dijabetesa imaju povećan rizik od razvoja dijabetesa u budućnosti.</s><s>Rizik je najveći kod žena koje su trebale liječenje inzulinom, imale protutijela povezana s dijabetesom, žene s više od dvije prethodne trudnoće i žene koje su bile pretile (poredani po važnosti).</s><s>Žene kojima je potreban inzulin za liječenje gestacijskog dijabetesa imaju 50% rizik od razvoja dijabetesa u sljedećih pet godina.</s><s>Ovisno o proučenoj populaciji, dijagnostičkim kriterijima i duljini praćenja, rizik se može uvelike razlikovati.</s><s>Čini se da je rizik najveći u prvih 5 godina, a da je nakon toga dosegao visoku razinu.</s><s>Jedno od najdužih studija pratilo je skupinu žena iz Bostona, Massachusetts ; polovica ih je razvila dijabetes nakon 6 godina, a više od 70% ih je imalo dijabetes nakon 28 godina.</s><s>U retrospektivnoj studiji na ženama Navajo, rizik od dijabetesa nakon gestacijskog procijenjen je na 50 do 70% nakon 11 godina.</s><s>Druga studija pokazala je da je rizik od dijabetesa nakon gestacijskog dijabetesa veći od 25% nakon 15 godina.</s><s>U populacijama s niskim rizikom od dijabetesa tipa 2, u mršavim osobama i u ženama s autoantitijelima, veća je stopa u razvoju dijabetesa tipa 1 (LADA).</s>

<s>Djeca žena s gestacijskim dijabetesom imaju povećan rizik od pretilosti u djetinjstvu i odrasloj dobi te povećan rizik od intolerancije na glukozu i dijabetesa tipa 2 kasnije u životu.</s><s>Ovaj rizik se odnosi na povećane vrijednosti glukoze u majci.</s><s>Trenutno nije jasno koliko genetska osjetljivost i okolišni čimbenici doprinose ovom riziku te može li liječenje gestacijskog dijabetesa utjecati na ovaj ishod.</s>

<s>Relativne koristi i štete različitih oralnih lijekova protiv dijabetesa još nisu dobro shvaćene (2017.)</s>

<s>Postoje oskudni statistički podaci o riziku od drugih stanja u žena s gestacijskim dijabetesom; u Jeruzalemskoj perinatalnoj studiji prijavljeno je da 410 od 37.962 žena imaju gestacijski dijabetes, a postojala je tendencija povećanja raka dojke i gušterače, no potrebno je više istraživanja kako bi se potvrdio ovaj nalaz.</s>

<s>Komplikacije 
Gestacijski dijabetes predstavlja rizik za majku i dijete.</s><s>Ovaj je rizik uvelike povezan s nekontroliranom razinom glukoze u krvi i njezinim posljedicama.</s><s>Rizik se povećava s višom razinom glukoze u krvi.</s><s>Liječenje koje rezultira boljom kontrolom ovih razina može značajno smanjiti neke rizike od gestacijskog dijabetesa.</s>

<s>Dva glavna rizika koja gestacijski dijabetes izlaže bebi su abnormalnosti rasta i kemijska neravnoteža nakon rođenja, što može zahtijevati prijem na odjel intenzivne njege novorođenčadi.</s><s>Dojenčad koju su rodile majke s gestacijskim dijabetesom izložena je riziku da i u gestacijskoj dobi (makrosomična)  budu velika u nekontroliranom GDM -u, a mala u gestacijskoj dobi i intrauterinoj retardaciji rasta  u upravljanom gestacijskom dijabetesu.</s><s>Makrosomija zauzvrat povećava rizik instrumentalne isporuke (npr. pinceta, ventouse i carskog reza) ili probleme tijekom vaginalnog oslobađanja (kao što je distocija ramena).</s><s>Makrosomija može utjecati na 12% normalnih žena u usporedbi s 20% žena s gestacijskim dijabetesom.</s><s>Međutim, dokazi za svaku od ovih komplikacija nisu jednako jaki.</s>

<s>Novorođenčad rođena od žena s konstantno visokom razinom šećera u krvi također je u povećanom riziku od niske razine glukoze u krvi (hipoglikemija), žutice, visoke mase crvenih krvnih stanica (policitemija) i niskog kalcija u krvi(hipokalcemij) ) i magnezija (hipomagnezemija).</s><s>Neliječeni gestacijski dijabetes također ometa sazrijevanje, uzrokujući nedorasle bebe sklone sindromu respiratornog distresa zbog nepotpunog sazrijevanja pluća i poremećene sinteze surfaktanta.</s>

<s>Za razliku od pre-gestacijskog dijabetesa, gestacijski dijabetes nije se jasno pokazao kao neovisni faktor rizika za urođene mane.</s><s>Rođeni nedostaci obično nastaju negdje tijekom prvog tromjesečja (prije 13. tjedna trudnoće), dok se GDM postupno razvija i najmanje je izražen tijekom prvog i ranog drugog tromjesečja.</s><s>Studije su pokazale da su potomci žena s gestacijskim dijabetesom u većem riziku od kongenitalnih malformacija.</s><s>Velika studija kontrole slučaja pokazala je da je gestacijski dijabetes povezan s ograničenom skupinom urođenih mana i da je ta povezanost općenito ograničena na žene s većim indeksom tjelesne mase.</s><s>Teško je osigurati da to nije djelomično zbog uključivanja žena s već postojećim dijabetesom tipa 2 koje nisu bile dijagnosticirane prije trudnoće.</s>

<s>Zbog oprečnih studija, u ovom trenutku nije jasno imaju li žene s gestacijskim dijabetesom veći rizik od preeklampsije.</s>

<s>Epidemiologija 
Gestacijski dijabetes pogađa 3–10% trudnoća, ovisno o ispitivanoj populaciji.</s>

<s>Reference</s>

<s>Trudnoća
Endokrine bolesti</s>

