Laparoskopska holecistektomija
<s>Laparoskopska holecistektomija je minimalno invazivna metoda hirurškog lečenja bolesti žučne kese.</s><s>Ova konforna procedura je metoda izbora za bolesnike sa bilijarnom kalkulozom (kamenom u žučnoj kesi) i hroničnim holecistitisom zbog smanjenog operativnog i postoperativnog morbiditeta, kraćeg postoperativnog boravaka u bolnici, malih troškova lečenja i ranog povratka bolesnika svakodnevnim aktivnostima.</s><s>Kod ove metode prosečna dužina postoperativne hospitalizacije, na osnovu rezultata iznetim u brojnim studijama, je 2,5 dana.</s>

<s>Značaj 
Laparoskopska hirurgija u 21. veku predstavlja široko primenjivanu hiruršku tehniku u hirurgiji trbuha i zlatni standard u lečenju simptomatske holelitijaze u svetu.</s><s>Osnovne prednosti laparoskopske hirurgije su: 
Manji postoperativni bolovi
Smanjenje postoperativnog bola smanjuje potrebu za postoperativnom analgezijom
Rana pokretljivost bolesnika 
Vraća pacijenta u punu aktivnost u roku od nedelju dana (u poređenju sa trajanjem lečenja do mesec dana nakon otvorene holecistektomije).</s><s>Kraće bolničko lečenje
Skraćuje boravak pacijenta u bolnici — sa nedelju dana na menje od 24 časa.</s><s>Manji ukupni troškovi lečenja
Iako su direktni droškovi operativnog zahvata i troškovi oporavka veći za laparoskopsku holecistektomiju, skraćena dužina boravka u bolnici vodi do uštede.</s><s>Brži povratak u normalne aktivnosti takođe može dovesti do indirektnih ušteda troškova lečenja.</s><s>Ranije radno osposobljavanje
Prosečna dužina bolovanja prema nekim studijama iz Srbije iznosila je 10,5 dana u laparoskopski operisanoj grupi, a 26,2 dana u grupi operisanih klasičnom holecistektomijom, na otvorenom trbuhu.</s><s>Dobar estetski izgled postoperativne rane na trbuhu
Laparoskopska holecistektomija takođe pruža poboljšanu kozmetiku operativnog podrućja i time čini pacijenta zadovoljnijim, u poređenju sa otvorenom holecistektomijom.</s>

<s>Ispitivanja su takođe pokazala da se pacijenti sa laparoskopskom holecistektomijom u ambulantnim ustanovama kao i oni operisani u bolničkim ustanovama oporavljaju jednako dobro, što ukazuje na to da bolesniku treba ponuditi ambulantni modalitet.</s>

<s>Istorijat 
Bolesti bilijarnog trakta smatraju se starim koliko i čovečanstvo.</s><s>Prva saznanja o njima datiraju još iz 2000. godine p.n.e. kada su Vavilonci vrlo precizno opisali žučnu kesu, jetrene vodove i cistikus.</s>

<s>Krajem 18. veka, prvi put u istoriji medicine, izvršen je planirani operativni zahvat odstranjenja kamenca (kalkulusa) iz žučne kese i tim činom postavljen temelj budućoj bilijarnoj hirurgiji.</s>

<s>Godine 1882.</s><s>Langenbuch je izvršio holecistektomiju u jednom aktu i postavio vrlo važan princip: žučna kesa treba da se odstrani ne zato što sadrži kamenac, već zato što ih i formira.</s><s>Od tada je kao isključiva metoda lečenja kamenaca žučne kese važila otvorena holecistektomija.</s>

<s>Kalkuloza bilijarnog trakta, u savremenoj medicini 21. veka, smatra se jednim od najčešćih oboljenja, a operacije zbog ove bolesti spadaju među najčešće operacije u hirurgiji.</s><s>O ovome svedoči činjenica da se godišnje u svetu uradi preko 1,5 miliona holecistektomija zbog odstranjenja kamena u žučnoj kesi.</s>

<s>Zahvaljujući razvoju tehnologije u drugoj polovini 20. veka došlo je do stvaranja moderne endoskopske hirurgije, tzv. minimalne invazivne hirurgije, zasnovane na klasičnim hirurškim principima i novim tehnološkim rešenjima.</s><s>Godine 1985.</s><s>Miiche iz Bobligena prvi uradio laporoskopsku holecistektomiju, koja iako objavljena, ostala je nezapažena i nepoznata u mnogim medicinskim krugovima.</s>

<s>Mouret iz Liona 1987. godine izvršio je svoju prvu laporoskopsku holecistektomiju koja je, iako urađena krišom i nikada publikovana, ipak ušla u istoriju hirurgije (Sabiston, 1997).</s>

<s>Indikacije 
Indikacije za laparoskopsku holecistektomiju zavise od veštine i iskustva hirurga.</s><s>Svaki bolesnik koji može da se operativno leči metodom otvorene (klasične) holecistektomije, može hirurški biti zbrinut i laparoskopski (bar tako stoji u teoriji).</s>

<s>Laparoskopska holecistektomija je efikasna procedura za iskusne hirurge u tretmanu akutnog holecistitisa jer smanjuje dužinu hospitalizacije, postoperativne komplikacije i troškove lečenja.</s><s>Konverzija u otvorenu proceduru kod teških akutnih holecistitisa sa znacima jake inflamacije i nejasne anatomije je racionalan stav hirurga koji smanjuje mogućnost operativnih lezija i nastanka postoperativnih težih komplikacija.</s><s>Poznavanje preoperativnih faktora rizika i dobra preoperativna selekcija bolesnika sa akutnim holecistitisom ovu proceduru čini sigurnom i korisnom u tretmanu akutnih holecistitisa sa prihvatljivom stopom morbiditeta i konverzija.</s>

<s>Kontraindikacije 
Kontraindikacije za laparoskopsku holecistektomiju mogu biti apsolutne i relativne:</s>

<s>Kada je trudnoća u pitanju, operacije koje mogu biti odložene treba odložiti dok one koje su neodložive mogu biti izvedene u vidu minimalne invazivne hirurgije kao što je laparoskopska.</s>

<s>Akutni holangitis se može lečiti laparoskopski u ustanovama u kojima se može uraditi laparoskopska  
eksploracija bilijarnih puteva i ERCP, odnosno, endoskopska sfinkterotomija i ekstrakcija kalkulusa.</s>

<s>Koagulacioni poremećaji dozvoljavaju laparoskopiski pristup u zavisnosti od težine samog poremećaja, kao i od mogućnosti zdravstvene ustanove da se poremećaj leči.</s>

<s>Kod akutnog pankreatitisa operacija se izvodi samo u slučajevima pogoršanja bilijarnog oboljenja, a ta intervencija se može izvesti laparoskopski uz prethodno urađen ERCP.</s><s>Ako se stanje klinički i laboratorijski normalizuje potrebno je prethodno uraditi ERCP, a po potrebi i endoskopsku sfinkterotomiju sa ekstrakcijom kalkulusa iz holedohusa.</s>

<s>Ako je pacijent već imao opsežniju operaciju u predelu gornjeg trbuha, potrebno je veće iskustvo za laparoskopski pristup.</s><s>Teža oboljenja jetre otežavaju operaciju i pristup ovakvim pacijentima treba da bude individualan.</s>

<s>Anestezija za laparoskopske operacije</s>

<s>Kod laparoskopske holecistektomije razvoj bola je kompleksan i nameće u cilju boljeg konfora bolesnika, multimodalni pristup u analgeziji, koji u širem smislu podrazumeva uspostavljanje empatije sa pacijentom, sticanje njegovog poverenja i samopouzdanja kroz detaljno objašnjenje operativne procedure.</s>

<s>Multimodalna analgezija podrezumeva primenu:
 nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL), jedan čas pre operacije, 
 blokiranje aferentnih neurona, 
 infiltraciju kože lokalnim anestetikom pre incizije, 
 administraciju opioida perioperativno, 
 ubrizgavanje lokalnog anestetika u peritonealnu šupljinu uz redovnu infuzionu terapiju tečnostima i elektrolitima.</s><s>Specifičnost anestezije kod laparoskopskih operacija ogleda se u potencijalnim rizicima kreiranja pneumoperitoneuma i položaju pacijenta.</s><s>Ovi negativni uticaji ne stvaraju probleme kod zdarvih osoba ili kod onih sa blažim ili umerenim stepenom bolesti vitalnih organa.</s><s>Kako se problemi mogu očekivati kod bolesnika sa težim oboljenima kardiovaskularnog i respiratornog sistema, kod njih je potrebno pažljivo pokušati preoperativnu pripremom za takav stres.</s>

<s>Poseban problem su pacijenti sa prekomernom telesnom težinom, čak i kada nemaju prateće komorbiditete.</s>

<s>Prema podacima iz literature najviše se preporučuje opšta endotrahealna anestezija.</s><s>Endotrahealna intubacija se može izvesti uz sukcinil holin, a u novije vreme se koriste i nedepolarišući relaksanti brzog dejstva (rokuronijum).</s>

<s>Potrebno je bolesniku plasirati gastričnu sondu po uvodu u anesteziju, najčešće kroz usta, jer se vadi nakon operacije i nije potrebna u daljem postoperativnom toku.</s>

<s>Premedikacija u laparoskopskoj hirurgiji nema posebnih zahteva i dovoljna je sedacija benzodiazepinima.</s><s>Preporučuje se i upotreba antiemetika zbog postoperativne mučnine i povraćanja.</s>

<s>Za uvod u anesteziju na raspolaganju stoji veći broj lekova, a izbor zavisi od stanja pacijenta.</s><s>Endotrahealna intubacija se može izvesti uz sukcinil</s>

<s>Anestezija se održava po principima balansirane anestezije, što podrazumeva obezbeđivanje analgezije (opioidi) i potrebne relaksacije (nedepolarišući relaksant odgovarajućeg trajanja dejstva).</s>

<s>Tokom anestezije neophodan je i standardni monitoring: ekg, srčana frekvencija, merenje sistolnog, srednjeg i dijastolnog pritiska, pulsna oksimetrija, kapnografija (ETCO2), a moguće su i dopune u zavisnosti od potreba u trenutnoj situaciji.</s>

<s>Razlika između otvorene i laparoskopske holecistektomije i procedura  
Otvorena holecistektomije
Kod otvorene holecistektomije pristup žučnoj kesici ostvaruje se kroz primenu desne subkostalne laparotomije.</s><s>Ona podrazumeva inciziju kože i potkožnog masnog tkiva.</s><s>Incizija se postavlja u desnom hipohondrijumu paralelno sa donjom ivicom rebarnog luka, dva poprečna prsta ispod njega.</s><s>Dužina incizije varira u zavisnosti od konstitucije pacijenta i iskustva hirurga, a na osnovu njegove preoperativne procene.</s><s>Kreće se od 6 do 8 cm pa naviše.</s><s>Nakon što je otvorena koža i potkoža sledi presecanje muskulature prednjeg trbušnog zida zajedno sa njihovim aponeurozama. i to desnog muskulus rektus abdominisa i bočne grupe mišića.</s><s>U tu grupu spadaju m. obliqus externus i internus abdominis te m. transversus abdominis.</s><s>Presecanje se obavlja upotrebom elektrokautera pri čemu se presecaju i odgovarajući interkostalni nervi.</s><s>Potom se otvori peritoneum i ulazi u peritonealnu duplju.</s>

<s>Laparoskopske holecistektomije
Operativni pristup kod laparoskopske holecistektomije je bitno drugačiji od onog kod otvorene holecistektomije.</s><s>Najčešće se kod ove intervencije primenjuje sledeći redosled postupaka:
 Prvo se napravi incizija na koži, dužine oko 1 do 1,5 cm, neposredno ispod pupka, horizontalno postavljena i kroz nju se uvodi Veressova igla u peritonealnu šupljinu, u koju se potom insuflira (uduvava) ugljen-dioksid do intraabdominalnog pritiska od 12 mmHg.</s><s>Taj pritisak odiže prednji trbušni zid i zamenjuje mehaničku ulogu trbušnog ekartera kod otvorene metode.</s><s>Potom sledi uvođenje trokara od 10 ili 11 mm kroz istu inciziju i unošenje optike (kamere).</s><s>Kamera laparoskopa omogućava da se ostali trokari u trbuhu postavljaju pod kontrolom oka.</s><s>Time se smanjuje opasnost od povrede unutartrbušnih organa.</s><s>Radni port se postavlja u srednju trbušnu liniju, epigastrično na oko santimetar – dva ispod procesusa ksifoideusa grudne kosti, kroz inciziju u dužini od 2 do 2,5 cm koja preseca kožu, potkožu i lineu albu.</s><s>Nakon stvorenog pneumoperitoneuma i uvođenja troakara, pristupa se eksploraciji i preparaciji žučne kese.</s><s>Nakon pristupa Calotovom trouglu i identifikovanja duktus cistikusa i arterije cistike, pristupi se njihovom zbrinjavanju.</s><s>Potom se oslobađa žučna kesa iz ležišta na jetri za koje je vezana peritonealnim listom, i vadi iz trbuha.</s><s>Intraoperativno se svim pacijentima postavljao dren u subhepatični prostor.</s><s>Postoperativno svim pacijentima se plasira supozitorija diklofenaka (50 mg) u čmar.</s><s>Pacijenti su otpušteni sa bolničkog lečenja prvog postoperativnog dana, nakon vađenja drena, pod uslovom da nije imao komplikacija.</s>

<s>Komplikacije 
Nakon laparoskopske holecistektomije moguće su sledeće komplikacije: 
Bol
Kod laparoskopske holecistektomije nastanak bola je kompleksan i stoga se preporučuje multimodalni pristup u analgeziji.</s><s>Ovakav pristup u širem smislu podrazumeva uspostavljanje empatije sa pacijentom, sticanje njegovog poverenja i samopouzdanja kroz detaljno objašnjenje operativne procedure.</s>

<s>Multimodalna analgezija podrezumeva primenu nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) jedan čas pre operacije, potom blokiranje aferentnih neurona, infiltraciju kože lokalnim anestetikom pre incizije kože, administraciju opioida perioperativno, ubrizgavanje lokalnog anestetika u peritonealnu šupljinu uz redovnu infuzionu terapiju tečnostima i elektrolitima.</s><s>Krvarenje 
Krvarenje, kao komplikacija može se javiti iz operativnih rana, arterije cistike i lože žučne kese.</s><s>U zavisnosti od obilnosti krvarenja, njeno rešavanje, može biti: konzervativnim lečenjem, laparoskopskom intervencijom ili laparotomijom
Postoperativno curenje žuči 
Curenje žuči u post operativnom periodu može nastati zbog spadanja klipsa sa duktusa cistikusa, akcesornog žučnog puta u loži žučne kese ili previđene lezije glavnih žučnih puteva.</s><s>Zbrinjavanje takođe može biti konzervativno, laparoskopski ili laparotomijom.</s><s>Infekcija, pankreatitis (upala gušterače)
Infekcije se mogu javiti u predelu operativne rane, obično gde je vađena žučna kesa i ovo je retka pojava.</s><s>Takođe nastaje usled izlivanja žuči u trbušnu duplju.</s><s>Nastanak i razvoj pankreatitisa je identičan onom koji nastaje nakon klasične holecistektomije i
najčešće se leči konzervativno.</s><s>Postoperativna holedoholitijaza.</s><s>Postoperativna holedoholitijaza se sprečava intraoperativnom holangiografijom, međutim ako se postoperativno sumnja na ovu komplikaciju potrebno je načiniti ERCP pregled.</s><s>U prevenciji komplikacija značajnu ulogu ima jasna i sigurna vizuelizacija operativnog polja, primena odmerenih pokrete sa doziranom silom i postavljanje klipseve i presecanje strukture kada se elementi jasno prikazuju.</s><s>U toku intervencije potrebno je posebno obratiti pažnju na postojanje aberantnih i akcesornih elemenata i tada primeniti intraoperativnu holangiografiju.</s>

<s>Izvori</s>

<s>Literatura 
Miroslav Davidov Multimodalna analgezija u prevenciji i terapiji akutnog postoperativnog bola kod laparoskopske holecistektomije Medicinski fakultet, Novi Sad 2014.</s><s>Doktorska disertacija</s>

<s>Spoljašnje veze 
 Video of Laparoscopic Cholecystectomy
 Laparoscopic Cholecystectomy</s>

<s>Hirurgija</s>

