Rak jednjaka
<s>Rak jednjaka jedan je od malignih tumora gornjih partija gastrointestinalnog sistema, koji zbog tendencije ka davanju udaljenih metastaza ima veoma lošu prognozu, bez obzira na do sada dostupne načine lečenja.</s><s>Najčešći i najznačajniji oblici malignih tumora jednjaka (mišićne cevi čija je uloga transport hrane od usta do želuca) su planocelularni karcinom i adenokarcinom.</s><s>Planocelularni karcinom se razvija od ćelija epitela jednjaka, i najčešće je lokalizovan u gornjim i srednjim segmentima jednjaka (najčešće u srednjoj trećini).</s><s>Adenokarcinom nastaje iz žlezdanih ćelija i najčešće je lokalizovan u završnim delovima (distalnoj trećini) jednjaka.</s><s>U ostale maligne tumore jednjaka spadaju; karcinom vretenastih ćelija, verikozni karcinom, pseudosarkom, mukopidermoidni karcinom, adenoskvamozni karcinom, cilindrom, primarni karcinom svetlih ćelija, horiokarcinom, karcinoidni tumor, sarkom i primarni maligni melanom.</s>

<s>Simptomi bolesti su progresivna disfagija i hematemeza, praćene sve većim gubitkom telesne težine.</s><s>Dijagnoza se postavlja endoskopijom i potom dopunjuje kompjuterizovanom tomografijom i endoskopskom ultrazvučnom sonografijom, radi određivanja stadijuma tumora.</s><s>Uspeh lečenja zavisi od stadijuma u kome je otkriven tumorski proces i uključuje kombinovanu terapiju (operaciju sa hemoterapijom i zračenjem).</s><s>Dugogodišnje preživljavanje je slabo, izuzev kod bolesnike sa jasno lokalizovanim oblikom bolesti.</s>

<s>Anatomija 
Jednjak ili ezofagus () mišićno sluzokožni je organ digestivnog sistema, koji transportuje hranu od ždrela do želuca.</s><s>Cevastog je oblika dužine 22-25 -{cm}-, koji se nastvaljanjem na ždrelo a završava u želudačnom otvoru za jednjak kardiji ().</s><s>Završni otvor jednjaka udaljen je oko 42 -{cm}- od početka usne duplje.</s><s>Prečnik jednjaka je oko 2 -{cm}- (kad hrana prolazi kroz njega), ali je na nekim mestima i manji.</s>

<s>Jednjak prolazi kroz vrat, grudni koš i trbuh, pa je i podeljen na ta tri dela, vratni, grudni i trbušni deo.</s><s>Vratni deo jednjaka
Ovaj segment je početni deo jednjaka i od manubrijuma grudne kosti prelazi u grudni deo.</s><s>Dužne je oko 5 -{cm}-.</s><s>Između jednjaka i pretkičmenih mišića nalazi se retroezofagealni prostor, koji omogućava pokrete jednjaka pri gutanju.</s><s>Ispred jednjaka je dušnik, a između jednjaka i dušnika prolaze povratni grkljanski živci ().</s><s>Bočno leže režnjevi štitne žlezde, karotidne arterije, unutrašnje jugularne vene i oba živca vagusa (svaki sa po jedne strane).</s><s>Grudni deo jednjaka
Ovaj deo jednjaka je dug oko 15-20 -{cm}- i to je njegov najduži deo.</s><s>Podeljen je na gornji i donji grudni deo.</s>

<s>Gornji grudni deo, se nalazi u gornjem sredogruđu (medijastinumu).</s><s>Ovaj deo se nalazi iza dušnika i iznad luka aorte.</s><s>Levi glavni bronh pritiska jednjak sa prednje strane i stvara na njemu srednje suženje.</s><s>Između zadnje strane jednjaka i kičmenog stuba, sa mišićima nalazi se retroezofagealni prostor.</s><s>Zadnju stranu ukršta grudni limfni kanal ().</s><s>Levu stranu jednjaka dodiruje luk aorte, stvara na njemu srednje suženje i potiskuje ga udesno.</s><s>Sa leve strane jednjaka nalazi se leva zajednička karotidna arterija, takođe ovom stranom u žlebu između jednjaka i dušnika prolazi i levi povratni grkljanski živac.</s><s>Leva strana jednjaka dodiruje i levu plućnu maramicu.</s><s>Desna strana jednjaka se nalazi iza dušnika i dodiruje desnuplućnu maramicu.</s><s>U okolini jednjaka se nalaze brojni paratrahealni limfni čvorovi.</s>

<s>Donji grudni deo, nalazi se ispod račve dušnika i iza srčane maramice, tako da je sa prednje strane prekriven njom i preko nje dodiruje levu pretkomoru i komoru srca.</s><s>Desna plućna arterija takođe prolazi ispred jednjaka nešto iznad srčane maramice.</s><s>U donjem delu prednjom stranom jednjaka silazi levi živac vagus, dok desni vagus silazi zadnjom stranom jednjaka.</s><s>Aortni luk se podvlači ispod jednjaka i prelazi na njegovu zadnju stranu.</s><s>U nivou dijafragme grudna aorta je sasvim pozadi jednjaka.</s><s>Zadnja strana jednjaka je i u kontaktu sa grudnim limfnim kanalom i venom azigos.</s><s>Trbušni deo
Ovaj deo jednjaka počinje otvorom dijafragme (prečaga) kroz koji prolazi jednjak ().</s><s>Ovaj deo je kratak, 2-4 -{cm}-, levkastog oblika i obuhvaćen je mišićima prečage, koja imaju ulogu sfinktera (zatvarača) jednjaka.</s><s>Završava se ušćem u želudac ().</s>

<s>Epidemiologija</s>

<s>Morbiditet/mortalitet
Karcinom jednjaka, na globalnom nivou sedmi je po redu uzrok smrti u svetu.</s><s>Javlja se kod otprilike 3-6 osobe na 100 000 stanovnika, i u stalnom je blagom porastu, posebno u endemskim oblastima koje imaju i veću stopu po glavi stanovnika.</s><s>Stopa petogodišnjeg preživljavanja bolesnika, u razdoblju od 2001. do 2007. godine, bila je 19%. [21]</s>

<s>Svetska zdravstvena organizacija (SZO) prepoznaje najmanje 23 primarna tipa tumora jednjaka, među kojima su dva najčešća maligna tumora; planocelularni karcinom (PCK) koji, prema različitim izvorima, učestvuje na globalnom nivou u ukupnoj neoplastičnoj ezofagealnoj patologiji sa oko 70-90% slučajeva, i adenokarcinom jednjaka, koji ičestvuje sa oko 4 - 10% slučajeva.</s>

<s>Rak jednjaka u razvijenim zemljama sveta, kao što su SAD javlja se u oko 13.500 slučajeva, i praćen je smrtnošću od oko 12.500 slučajeva godišnje.</s><s>Od navedenog broja planocelularni karcinom u SAD prisutan je u oko 8.000 slučajeva godišnje.</s><s>Slični podaci o učestalosti ovog malignog tumora dobijeni su i u delovima Azije i Južnoj Africi.</s><s>U nekim regionima, kao što su oblasti na severu Irana, neke oblasti južne Rusije i severne Kine, učestalost karcinoma jednjaka može biti jako visok sa oko 800 slučajeva na 100.000 stanovnika, dok je u Sjedinjenim Američkim Državama, karcinom skvamoznih ćelija uzrok 95% svih kancera jednjaka širom sveta.</s>

<s>Najveći broj karcinom jednjaka poreklom je od pločasto slojevitog epitela, mada je u 21. veku broj obolelih od adenokarcinoma u stalnom porastu, npr. za oko 600% u SAD, gde je za poslednjih 30 godina i prevazišao incidenciju PCK, i najčešće se javlja tokom šeste i sedme decenije života.</s><s>Rasne i polne razlike
U SAD rak jednjaka je 4-5 puta češći u crnaca nego u belaca i 2-3 puta češći kod muškaraca nego kod žena (muško ženski odnos je 3-4 : 1) Adenokarcinom čija je učestalost u stalnom porastu; četiri puta je češći u belaca nego u crnaca, i čini oko 50% svih karcinoma jednjaka u belaca.</s><s>Do 1970, karcinoma jednjaka je bio najčešći tip raka jednjaka (90-95%), kojim su najčešće bili pogođeni hispano indijanci koji su u anamnezi naveli dugu istoriju pušenja i konzumiranja alkohola.</s>

<s>Učestalost adenokarcinoma jednjaka u Sjedinjenim Američkim Državama pokazala je prosečan godišnji rast od 1,7% kod muškaraca i 1,9% u žena od 1999. do 2008. godine [21]</s>

<s>Etiologija 
Osnovni faktori rizika za pojavu raka jednjaka su; 
Uživanje alkohola i duvana (u bilo kom obliku)
Jedna Holandiska studiji, kojom je istraživanjem bilo obuhvaćeno 120.852 učesnika, pokazala je kombinovane efekte pušenja i konzumiranja alkohola na rizik pojave karcinoma jednjaka. [13] Među učesnicima koji su pili 30 grama ili više etanola dnevno, stopa karcinom skvamoznih ćelija jednjaka bila je za 4,61 veća u poređenju sa apstinentima.</s><s>Pušača koji su konzumirali više od 15 grama/dnevno etanola imali su stopu učestalosti karcinoma jednjaka koja je za 8,05 bila veća u odnosu na nepušača koji su konzumirali manje od 5 grama/dnevno etanola.</s>

<s>Ahalazija
Ili disinergija jednjaka predstavlja difuzni motorni poremećaj, koji se karakteriše oslabljenom peristaltikom i nemogućnošću relaksacije donjeg dela jednjaka.</s><s>Javlja se kod oba pola (češće kod muškaraca) između 30. i 60. godine života.</s>

<s>Gastroezofagealni refluksne bolesti, posebno Beretov jednjak 
Gastroezofagealne refluksne bolesti jedna su od komplikacija u području cilindričnog epitela donjeg dela jednjaka, koja nastaje zbog dugotrajnog ezofagealnog refluksa.</s><s>U 75% slučajeva bolest je praćen gorušicom, a u 5-15% bolesnika, sa gastro ezofagealnim refluksom, manifestuje sa predkanceroznim stanjem (metaplazijom ili pojavom želudačnog epitela u jednjaku), nastalog zbog dugotrajne izloženosti želudačnoj kiselini cilindričnog epitela hroničnim refluksom želudačnog sadržaja.</s><s>Stanje je nazvano po Normanu Baretu (Norman Barrett 1903—1979) koji je prvi opisao ovo stanje 1957. godine.</s><s>Humani papiloma virus, 
Unos kiselina ili baza, npr. kod zadesnih ili samoubilačka trovanja (sa posledičnim ožiljcima sluzokože jednjaka),
Skleroterapija, 
Plumer-Vinsonov sindrom, 
Zračenje jednjaka.</s><s>Deficit vitamina i drugih nutrijenata 
Defiicit riboflavin, vitamin A i C i nekih nutrijenata (molibden, mangan, cink, gvožđe, silicijum, barijum, titanijum i magnezijum), može biti jedan od faktora za pojavu raka jednjaka.</s><s>Naime usled deficita minerala i vitamina može se očekivati povećana invazija gljivica i kontaminacija hrane mikotoksinima.</s><s>Genetski faktori
Genetski činioci navode se kao značajni za razvoj SCK, iako su (kao etiološki faktor) nedovoljno istraženi.</s><s>Tako se u literaturi navodi da 50% bolesnika sa tilozom (palmarnom i plantarnom hiperkeratozom), autozomno dominantnim poremećajem, boluje od rak jednjaka do 45 godine starosti, a 95% do 55 godine starosti.</s><s>Takođe genetski izazvan polimorfizam enzima koji metabolišu alkohol može predstavljati rizik za neke osobe, jer one ne mogu sprečitio oštećenja izazvana metabolitima alkohola, kao što je acetaldehid.</s>

<s>Adenokarcinom koji se najčešće javlja u distalnom delu jednjaka, ponekad je teško razlikovati od adenokarcinoma kardije koji zahvata distalni deo jednjaka.</s><s>Većina adenokarcinoma izrasta iz Beretovog jednjaka nastalog kao posledica hroničnog gastroezofagealne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa.</s>

<s>Vrste tumora</s>

<s>Planocelularni karcinom jednjaka</s>

<s>Adenokarcinom jednjaka</s>

<s>Ostali tumori jednjaka 
Manje česti maligni tumori jednjaka su;
 karcinom vretenastih ćelija (slabo diferencirana varijanta planocelularog karcinoma), varikozni karcinom (dobro diferencirana varijanta planocelularnog karcinoma):</s>

<s>pseudosarkom, 
 mukopidermoidni karcinom, 
 adenoskvamozni karcinom, 
 cilindrom (adenoidne cistični karcinom), 
 primarni karcinom svetlih ćelija, 
 horiokarcinom, 
 karcinoidni tumor, 
 sarkom 
 primarni maligni melanom.</s>

<s>Metastatski tumori jednjaka 
Metastatski tumori čine oko 3% tumora jednjaka.</s><s>Melanom i rak dojke najčešće metastaziraju u jednjak; ostali tumori čine rak glave i vrata, pluća, želuca, jetre, bubrega, prostate, testisa i kostiju.</s><s>Ovi tumori obično zahvataju vezivnu stromu oko jednjaka, dok primarni tumori jednjaka počinju svoj rast u mukozi ili submukozi jednjaka.</s>

<s>Klinička slika</s>

<s>Dijagnoza 
U zavisno od toga da li se radi o otežanom gutanju krute ili tekuće hrane, i drugi poremećaji motiliteta jednjaka i prateći znaci i simptomi, potrebno je učiniti sledeća ispitivanja, koja je 2013. godine predložilo Društvo za grudnu hirurgiju, i time pomoglo kliničkoj praksi u dijagnostici i lečenju lokalizovanog raka jednjaka.</s><s>Njihove preporuke su sledeće:
 Radiografski pregled jednjaka i želuca.</s><s>Pregled treba obaviti uz pomoć barijuma, zajedno sa unosom čvrstog zalogaja (najčešće keksa ili tableta).</s><s>Ako se utvrdi opstrukcija, treba učiniti endoskopski pregled 
 Endoskopija (po mogućnosti i biopsija) jedna je metoda koja isključuje ili potvrđuje maligni proces.</s><s>Ako je nalaz negativan ili ako ukazuje na poremećaj motiliteta, potrebno je ispitati motilitet jednjaka.</s><s>Hromoendoskopija (upotreba boja).</s><s>Ovo je jedna od metoda endoskopije jednjaka visoke rezolucije, zasnovana na spektroskopiji, uskih područja snimanje (optička tehnologija upotrebljenih filtera poboljšava vidljivost krvnih sudova) i autofluorescenciji (koja koristi prirodnu emisiju svetlosti bioloških tkiva).</s><s>Kompjuterizovana tomografija ili magnetna rezonantna tomografija.</s><s>Ove metode obuhvataju pregled grudnog koša i gornjeg dela trbuha.</s><s>Endoskopska ultrasonografija - povećava tačnost skele tumorskog procesa.</s><s>Aspiracija limfnog čvora
 Bronhoskopija.</s><s>Ova metoda se koristi kod visoko pozicioniranih tumora u jednjaku ili ako je prisutna izražena promuklosti ili hemoptizije.</s>

<s>Diferencijalna dijagnoza 
Diferencijalna dijagnoza raka jednjaka uključuje:
 Bolesti jednjaka bilo kog uzroka.</s><s>Kompresija jednjaka iz eksternih izvora - na primer, uvećane limfne žlezde ili karcinom bronhija.</s><s>Ahalazija.</s><s>Rak želuca.</s><s>Intramuralni benigni tumori - npr, leiomiom.</s><s>Metastatski tumori - najčešće iz grudnog koša.</s>

<s>Prognoza 
Bolesnici kod koji je u preoperativnom statusu prisutan komorbiditet,Komorbiditet i prisustvo ili odsustvo metastaza imaju jake prediktore lošeg ishoda lečenja.</s><s>Zato prognoza kod raka jednjaka, pre svega karcinoma, varira u zavisnosti od faze u kojoj se bolest nalazi i kliničke slike.</s>

<s>Ukupna stopa preživljavanja od pet godina uočena je kod 20-25% u svim fazama bolesti.</s><s>Ako je kod bolesnika prisutna promena na limfnim čvorovima prognoza je još slabija.</s><s>Stopa preživljavanja kod oba tipa karcinoma je ista.</s><s>Studija sprovedan kod 1.085 bolesnika koji su podvrgnuti ezofagotomiji pokazala je da je stopa smrtnosti 4% a stopa preživljavanja 23%.</s><s>Kod bolesnika kod kojih je primenjena preoperativna hemoradioterapija, prognozirano poboljšanje opšteg stanja bolesti uočen je kod 48% slučajeva.</s>

<s>Napomene</s>

<s>Izvori</s>

<s>Literatura 
 
 Minimally invasive oesophagectomy for cancer or high-grade dysplasia of the oesophagus; NICE Interventional Procedure Guideline, September 2011
 Hanna WC, Sudarshan M, Roberge D, et al; What is the optimal management of dysphagia in metastatic esophageal cancer?</s><s>Curr Oncol.</s><s>2012 Apr19(2):e60-6. doi: 10.3747/co.19.892.</s><s>Trastuzumab for the treatment of HER2-positive metastatic gastric cancer; NICE Technology Appraisal Guideline, November 2010</s>

<s>Spoljašnje veze 
 Karcinom jednjaka — www. patient.info</s>

<s>Gastroenterologija
Bolesti digestivnog trakta</s>

