ขยายวง 'อี-เคลม'  คลุมอุบัติเหตุ-สุขภาพ
โดย...วารุณี อินวันนา
1 มิ.ย. 2558

โดย...วารุณี อินวันนา
สัปดาห์ที่ผ่านมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ออกประกาศเชื่อมข้อมูลกับระบบอี-เคลม (e-Claim) เพื่อให้ สปสช.ทำหน้าที่เป็นหน่วยงานกลางในการจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายค่ารักษากรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและระบบข้อมูลต่างๆ (Clearing House) ในระบบการประกันสุขภาพได้ดีขึ้น เพื่อแก้ปัญหาการจ่ายค่ารักษาพยาบาลซ้ำซ้อน ประกาศดังกล่าวนับเป็นความคืบหน้าสำคัญของการขยายระบบอี-เคลมให้ครอบคลุมกว้างขึ้น รับกับยุคปัจจุบัน 
ก่อนหน้านี้บริษัทกลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถได้รับการพัฒนาระบบการจ่ายสินไหมทดแทนอัตโนมัติ หรืออี-เคลม (e-Claim System) มาตั้งแต่ปี 2550 ให้กับผู้ประสบภัยจากรถ ด้วยวัตถุประสงค์สำคัญ คือไม่ให้ประชาชนต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน รวมทั้งให้ผู้ประสบเหตุได้รับการดูแลรักษาอย่างทันท่วงที
สำหรับพัฒนาการขั้นต่อไปของบริษัท กลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ คือ การพัฒนาให้อี-เคลม รองรับผู้ป่วยที่ทำประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ ซึ่งมีบริษัทประกันวินาศภัยและบริษัทประกันชีวิตได้ติดต่อเข้ามา เพื่อขอนำระบบนี้ไปใช้ดูแลลูกค้าที่ทำประกันดังกล่าว ทำให้ลูกค้าไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ช่วยลดความกังวลเรื่องการรักษา และภาระของลูกค้าได้ รวมทั้งยังลดขั้นตอนการทำงาน ทำให้ลูกค้าได้รับบริการที่มีคุณภาพ โดยคาดว่าจะพัฒนาแล้วเสร็จในไตรมาส 3 ปีนี้
นพดล สันติภากรณ์ กรรมการผู้จัดการ บริษัท กลางฯ อธิบายว่า อี-เคลม จะเป็นระบบให้บริการสินไหมทดแทนแห่งอนาคต เพราะต่อไปบริษัทประกันวินาศภัยและบริษัทประกันชีวิตจะนำระบบอี-เคลม มาบริการการจ่ายสินไหมประกันภัยทุกประเภท เพราะสะดวกต่อประชาชนและยังสะดวกต่อทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ทำให้เกิดความรวดเร็วลดขั้นตอนการทำงาน ประหยัดเอกสารที่เป็นกระดาษส่งผลให้ต้นทุนในการดำเนินงานของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องลดลง
ปัจจุบัน อี-เคลม ให้บริการเฉพาะผู้ประสบภัยจากรถ ตามพระราชบัญญัติ (พ.ร.บ.) คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 ซึ่งกำหนดให้รถทุกคันในประเทศต้องทำประกัน พ.ร.บ. และการประกันภัยไมโครอินชัวรันส์ หรือประกันภัยราคาถูก เช่น ประกันภัย 200
ระบบอี-เคลม จะเชื่อมระหว่างโรงพยาบาลกับบริษัทประกันภัย เพื่อเพิ่มความสะดวกรวดเร็วในการตรวจสอบสิทธิความคุ้มครองตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ ช่วยให้ประชาชนไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้น 5 หมื่นบาท หากต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลเมื่อประสบอุบัติเหตุจากรถยนต์
สำหรับขั้นตอนการเคลม เมื่อทางโรงพยาบาลรับผู้บาดเจ็บเข้ามาจะสอบถามสาเหตุของอุบัติเหตุก่อน หากเกิดจากรถ จะบันทึกชื่อลูกค้าและทะเบียนรถ ตรวจสอบความคุ้มครอง ให้การรักษา และบันทึกค่ารักษา จากนั้นจะส่งเอกสารแจ้งหนี้/วางบิล ไปยังบริษัท กลางฯ ให้ดำเนินการจ่ายค่ารักษา และทางโรงพยาบาลออกใบเสร็จรับเงินให้ใช้เวลา 7 วัน จากเดิมที่ใช้เวลาร่วม 15 วัน และในอนาคตจะลดระยะเวลาในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ได้ภายใน 2 วัน
"ความรวดเร็วนี้ ทำให้ผู้ประสบภัยได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ลดอาการบาดเจ็บหนัก ลดอัตราการตาย และฟื้นตัวเร็ว สามารถกลับไปพักฟื้นที่บ้านได้ ทำให้โรงพยาบาลมีเตียงว่างในการรับผู้ประสบภัยรายใหม่ รวมทั้งเก็บเงินได้อย่างรวดเร็ว" นพดล กล่าว
ขณะที่บริษัทประกันภัยก็จะได้ประโยชน์ เพราะลดขั้นตอนในการทำงาน ปิดช่องโหว่การทุจริต หรือการรั่วไหลของค่าใช้จ่ายในการทำเคลมได้ การที่ผู้ประสบภัยได้รับการรักษาทันท่วงที ยังทำให้หายเร็วส่งผลให้ค่ารักษาไม่สูง รวมถึงร่วมมือกับหน่วยกู้ชีพกู้ภัย 1,762 แห่ง ในการนำระบบอี-เคลม มาใช้เป็นเครื่องมือในการรับแจ้งอุบัติเหตุจากรถเพิ่มเติมจากการตรวจสอบสิทธิทางกฎหมายอีกด้วย
ปัจจุบันมีบริษัทประกันภัยที่เข้าสู่ระบบอี-เคลม ของบริษัท กลางฯ รวมแล้ว 37 บริษัท คิดเป็นส่วนแบ่งการตลาดประกันภัย พ.ร.บ.ประมาณ 90% ของประกัน พ.ร.บ.ทั้งหมด ส่วนโรงพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชนที่เชื่อมระบบอี-เคลมแล้ว มีทั้งสิ้น 2,076 แห่งทั่วประเทศ ทำให้สามารถดูแลประชาชนได้ทุกพื้นที่
นพดล ย้ำว่า ระบบอี-เคลม ทำให้บริษัทประกันภัยสามารถควบคุมต้นทุนค่ารักษาพยาบาล จากการลดขั้นตอนการทำงาน การดูแลผู้ป่วยให้ฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว จึงไม่มีการเพิ่มเบี้ยประกัน พ.ร.บ. ในทางตรงข้ามเบี้ยจะลดลงอย่างต่อเนื่อง โดยรถเก๋งลดจาก 1,200 บาท/ปี เหลือ 642 บาท/ปี
สิ่งที่เกิดขึ้นถือว่าสวนทางกับค่ารักษาพยาบาลตามโรงพยาบาลที่เฉลี่ยเพิ่มขึ้นปีละกว่า 10% และยังได้เพิ่มความคุ้มครองให้ประชาชนสูงขึ้นได้อย่างต่อเนื่อง โดยเร็วๆ นี้จะมีการเพิ่มความคุ้มครองตาม พ.ร.บ.ขึ้นอีก เบื้องต้นค่ารักษาพยาบาลคาดว่าจะเพิ่มจาก 5 หมื่นบาท เป็น 1 แสนบาท และกรณีเสียชีวิต พิการถาวร จะเพิ่มจาก 2 แสนบาท เป็น 5 แสนบาทอีกด้วย