构建多层次监管体系 织密医疗保障基金安全网 中山大学公共卫生学院教授 黄奕祥 近日，我国医疗保障基金使用监管方面的首部行政法规，即《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式出台。《条例》公布实施，对于加强医疗保障基金使用监管、保障基金安全、发挥基金效用和维护公民医疗保障合法权益，意义重大。《条例》是我国迈入全民医疗保障之后，紧紧围绕新时代国家治理体系和治理能力现代化的战略要求，加强和创新社会治理，实现医疗保障治理现代化的重要举措。“两江”医改以来，我国快速发展的医疗保障事业缺乏专门的法律法规，医疗保障基金监管成为社会保障治理中最复杂也是最薄弱的环节。2018年国家医疗保障局组建之后，两年多时间公布了数十起欺诈骗取医疗保障基金的典型案例，反映出个人和医药机构骗取医疗保障基金的现象严重，骗保手段层出不穷、花样不断翻新，成为啃食广大民众“救命钱”的社会毒瘤。制定医疗保障基金使用监管法律法规势在必行。总体来说，《条例》出台旨在构建我国多层次的医疗保障基金使用监管体系、织密医疗保障基金安全之网，主要体现在以下四点： 一、建设监管组织框架，主体明确且突出联合监管 国家医疗保障局组建仅两年多，实际工作中面临很多亟需解决的问题，建设监管组织体系框架，是医疗保障基金有效使用和监管的首要工作。《条例》在总则部分将医疗保障基金使用监管组织体系和监管格局确定下来。监管组织体系内部主体明确、分工协作、联监联管。一是上到国务院、下到县级人民政府领导医疗保障基金使用监管工作，其中国家医疗保障局主管全国医疗保障基金监管工作，其他各级相关部门负责各自职责范围内的监管工作；二是医药卫生行业组织应当加强行业自律，即通过建立健全行业规范，引导和约束医药服务行为合规合法；三是要求新闻媒体加强公益宣传、实施正确的舆论监督和报道导向；四是要求个人守信，实际上就是从法律角度要求全社会共同参与。 二、指导基金正确使用，范围明确且强调规范合法 正确使用医疗保障基金，有章可循、有据可查，是保障基金使用行为合规合法，有效减少基金滥用、实施科学监管的基础性工作。《条例》明确规定，由国家医疗保障局依法组织制定医疗保障基金支付范围，要求各级政府依法依规补充制定医疗保障基金支付项目和标准。《条例》在强化医疗保障经办服务体系建设的同时，在经办工作协商机制建设、经办活动信息公开方式等方面，也有具体要求。《条例》对定点医药机构的协议管理、内部管理考核、财务信息数据公开等，都给出了具体的可操作指南。《条例》明确界定了医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的何种行为属于违法，划清了不能触碰的“红线”。 三、建立健全监管机制，多措并举且重视渠道畅通 《条例》强调医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制。具体来说，在医疗保障服务协议制定和修订、医疗保障基金风险评估和监控等方面，重点提出建立谈判协商机制、建立数据和信息的交换和共享机制；在医疗保障基金使用现场督查、行政执法、被执法对象利益保障等方面，要求建立监督检查、证据核对、举报投诉和社会监督机制；在医疗保障监督管理信息发布等方面，既重视相关机构和个人信息保密，又着重规定建立定点医药机构和参保人员的信用管理制度，即通过信用评价等级分级分类管理，顺应现代社会治理要求，实现医疗保障基金相关信息交互使用渠道畅通机制，进而形成监督管理的长效机制。 四、清晰各方法律责任，处分明确且确保惩罚有效 建立处分明确、惩罚有效的法律责任制度，是确保医疗保障基金安全运行的有力手段。《条例》明确了医疗保障经办机构的不作为和违法行为的处罚方式和处罚力度。如骗取医疗保障基金支出的，不仅由医疗保障行政部门责令退回，还要处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。《条例》对于定点医药机构在使用医疗保障基金过程中的违法违规行为，如机构内部医疗保障基金管理制度不规范、相关人员违法违规、机构造成医疗保障基金损失、机构骗取医疗保障基金支出，都规定了非常清晰、严厉的定性处分和定量处罚，如解除服务协议、吊销执业资格证、5年内禁止从事定点医药机构管理活动等，对于造成医疗保障基金损失的，不仅责令退回，还规定了罚款。《条例》对于参保个人违法违规行为也明确了法律责任，如对于将医疗保障凭证借予他人使用、重复享受医疗保障待遇、虚构医药服务项目等骗保行为，给予责令退回医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。对各级医疗保障行政部门的不作为和违法行为，《条例》同时规定要依法依规严肃处理。总之，《条例》对医疗保障各方主体均规定了清晰明确的法律责任和有效的处罚方式，做到了违法必处罚。 来源：国家医保局
经济日报-中国经济网北京2月20日讯（记者朱国旺郭文培）在国新办20日举行的国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长施子海介绍，2020年检查发现，一半以上的定点医药机构不同程度上存在医保基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医保制度的健康持续发展。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。施子海介绍，2019年，全国医疗保障部门共检查定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%；当年追回医保基金115.6亿元。2020年，在同卫生健康部门全面开展自查自纠基础上，国家医保部门检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家。 近几年，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构大肆骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。公安部刑事侦查局政委秦运彪介绍，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。 一直以来，有关部门对医疗保障基金使用监管工作高度重视。就在昨日（19日），我国首部医保基金监管条例――《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）发布，自2021年5月1日起施行。《条例》明确要求，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，将严厉打击医疗保障基金使用中的违法行为。特别是对于骗保行为，《条例》设定了比较严厉的处罚措施，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。