医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，体量巨大。基金能否安全使用关乎人们的切身利益。医保基金具有使用主体多、链条长、风险点多的特点，由于监管法律制度的缺失，欺诈骗保等违法违规使用医保基金的问题持续高发频发，成为影响医保制度健康持续发展的“毒瘤”。 近日，我国医疗保障领域第一部专门的行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）公布。《条例》把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，加大惩戒力度，防止老百姓的“救命钱”成为诈骗者们的“唐僧肉”。 过半定点医药机构存在违规使用医保基金问题 近几年，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。 记者了解到，2019年，全国医保部门共检查定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。 “去年，我们会同卫健部门检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家。也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，追回医保基金223.1亿元。”国家医保局副局长施子海介绍道。 与此同时，医疗费用支出不断增加。根据统计快报，去年基金总收入是2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元，基金总体运行平稳，结余总体上比较充裕。 “尽管目前滚存结余比较大，但其中1/3是个人账户，统筹基金结余2万亿元左右。”施子海指出，基金结余地区分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。 据统计，人口流入较多的东部6个省市，职工医保的统筹基金累计结余，2010年占全国的44.7%，去年已经上升到56.6%。“特别是随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等，基金收入增速低于支出增速将成为新常态，医保基金长期平衡存在一定压力。”施子海说。 扎牢基金监管制度的笼子 过去的一段时间，打击医保欺诈取得了阶段性成果。不过，仅靠这种突击性行动并不能从根本上治理医保欺诈的顽疾，迫切需要建立健全医保基金监管制度体系。 施子海介绍，《条例》把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，具体包括6方面内容：明确基金使用相关主体的职责；构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制；建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制；对加强医保协议管理提出要求；对监管的形式进行规范；对监督检查的措施及程序作出规定。 值得关注的是，《条例》明确界定了医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构和参保人员的何种行为属于违法，划清了不能触碰的“红线”，并综合运用多种处罚措施，让违法者付出更大的代价。 其中，医保经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对责任人员依法给予处分。 “针对定点医药机构，《条例》区分了不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚。”司法部立法三局局长王振江介绍说。 特别是对于诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或串通他人虚开费用单据等骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。 记者注意到，对个人将医保卡交由他人使用等骗保的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。此外，对个人的违法行为，将暂停其3至12个月医疗费用联网结算。在中山大学公共卫生学院教授黄奕祥看来，这就要求个人守信，要全社会共同参与、加强自律。 处罚过度医疗，引导合理用药、合理检查 从目前医疗保障基金监管情况来看，有些医院因过度医疗浪费了医保基金。 施子海介绍，对这类违规违法行为，《条例》作出明确的处罚规定。“我们将会同有关部门多措并举，规范医疗服务行为，一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为。” “我国医保领域的法制建设滞后，长期停留在依靠从中央到地方的政策性文件为依据实施的状态，医保基金使用监管更是缺乏具体政策规则。”中国社会保障学会会长郑功成表示，《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，为医保制度步入法制化轨道奠定了第一块基石。 中央财经大学保险学院教授褚福灵认为，《条例》的出台，有利于遏制医疗资源浪费，减少不合理的医疗保障基金支出，确保将有限的医疗资源用到刀刃上，实现医疗保障基金收支平衡，进而维护参保人合法权益，防止医疗保障基金“跑冒滴漏”。 为推动医疗机构合规使用医保基金，国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉介绍，将加大监管力度，指导合理检查、合理用药、合理治疗。重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物，节约并合理使用医保基金，降低不合理的医疗费用。促进合理检查，重点整治无依据检查、重复检查，推动检查检验结果的互认。 来源：工人日报工人日报记者李丹青
名单曝光！阿克苏市21家定点零售药店违规 ----------正文开始--------- 通知 阿克苏市21家定点零售药店 因医保违规 被通报 快来看看，有你常去的吗？  关于对2020年阿克苏市定点零售药店 违规行为处理情况的通报 为进一步加强对全市定点零售药店的监督管理，提高医疗保险服务质量，维护参保群众的基本医疗合法权益，确保我市医保基金合理支出。地、市医疗保障局组织工作人员及第三方医疗巡查组，对全市194家定点零售药店开展打击欺诈骗取医保基金专项稽核检查。检查过程中发现，部分定点零售药店存在违反医保相关规定的一些问题，导致医保基金不合理支出，严重影响了医保基金的规范管理。为落实立查立改，加强警示教育，对照《2020年基本医疗保险定点零售药店服务协议书》的规定，21家药店均出现违约现象，经医保局党组研究决定，对以下21家药店作出通报、医保费用追回、约谈法人、限期整改，现向社会公布。     定点零售药店医保费用追回、约谈法人、通报、限期整改名单   序号 药店名称 地址 处理结果   1 阿克苏腾龙药业零售连锁有限责任公司英阿瓦提路三分店（原柯柯牙分店） 阿克苏市英阿瓦提路新农二期1-101号门面房 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   2 新疆普济堂医药零售连锁有限公司第113分店 阿克苏市英阿瓦提路新农世纪城二期17#门面 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   3 新疆康宁医药连锁有限责任公司阿克苏市益安堂康宁13分店 新疆阿克苏地区阿克苏市塔北路金桥超市入口旁 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   4 阿克苏腾龙药业零售连锁有限责任公司兴隆街分店 阿克苏市新城区民主路7号办公楼一层、二层门面 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   5 阿克苏市福寿堂大药房 新疆阿克苏地区阿克苏市温馨花园门面房 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   6 神木药品零售连锁有限责任公司药业三分店 新疆阿克苏市南大街47号1号楼1单元301 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   7 阿克苏腾龙药业零售连锁有限责任公司人民路分店 阿克苏市人民南路滨湖小区1号楼12号房 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   8 新疆康宁医药连锁有限责任公司阿克苏市益安堂康宁4分店 阿克苏市北大街38号一楼门面房 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   9 阿克苏百福医药连锁有限责任公司东大街一分店 新疆阿克苏地区阿克苏市东大街11号国际大酒店西侧 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   10 阿克苏百福医药连锁有限责任公司东大街药店三分店 新疆阿克苏地区阿克苏市东大街13号步行街信用社负一楼 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   11 阿克苏太安堂药业有限公司 阿克苏市实验林场六队南城菜市场旁边 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   12 阿克苏仁和大药房有限公司 阿克苏市东大街14号10号楼5单元101号 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   13 阿克苏市本草堂大药房 新疆阿克苏地区阿克苏市栏杆区东大街11号1层6号商铺（兰干街道） 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   14 阿克苏腾龙药业零售连锁有限责任公司总店 阿克苏市新华东路4号 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   15 阿克苏腾龙药业零售连锁有限责任公司东城店 阿克苏市民主路华龙花园 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   16 新疆康宁医药连锁有限责任公司阿克苏市益安堂康宁32分店 阿克苏市民主路华龙花园 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   17 阿克苏腾龙药业零售连锁有限责任公司教育路分店 阿克苏市教育路1-8号 通报、医保费用追回、约谈、限期整改   18 济世堂大药房 阿克苏市西大街10号力源大厦105号 通报、约谈、限期整改   19 阿克苏市喀拉塔勒镇益康大药店 阿克苏市喀拉塔勒镇绿洲路661号 通报、约谈、限期整改   20 阿克苏腾龙药业连锁有限责任公司人民路分店 阿克苏市人民南路滨湖小区1号楼12号房 通报、约谈、限期整改   21 阿克苏腾龙药业连锁有限责任公司健康路二分店（原东风花园店） 阿克苏市健康路鑫大公寓1号商铺 通报、约谈、限期整改    ┃来源：阿克苏市医保局 ┃编辑：靳丹秀初审：梁菁二审：小易终审：刘金杰 收藏 举报