2021년 건강보험 기획 현지조사 대상항목 사전예고
기획현지조사 개요
□ 현지조사란?
○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사
□ 현지조사의 목적은?
○ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써
- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도
- 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호
- 불필요한 건강보험재정 누수 방지
□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?
○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장)이 각각 부당이득으로 환수하고,
- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과
○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과
현지조사를 통해 요양기관의 요양급여사항을 지도, 감독하는 건 누구야 누가 현지조사를 통해 요양기관의 요양급여사항을 살피고 단속하니