정신분열병과 당뇨병을 같이 앓고 있는 46세의 정씨는 가족들과 떨어져, 종교단체에서 운영하는 공동체 시설에서 같이 생활을 하고 있었다. 최근 수개월 전부터 당뇨 조절이 잘 안되어, 당뇨 치료를 위하여 정신과 병동과 일반 내과 병동이 같이 있는 준 종합병원에 입원을 하게 되었다. 입원 시 내과 전문의가 당뇨의 조절을 위해 입원을 권유하였고, 내과 병동으로 입원하여 당뇨 조절을 시작하였다. 입원후 2주 정도 경과 후 당뇨 조절은 잘 되었으나, 정신분열병 증상이 악화되어 정신건강의학과 전문의가 주치의로서 치료를 하게 되었다. 병원의 사정상 내과 병동과 정신건강의학과 병동의 구별이 명확하지 않았기 때문에, 내과와 정신과의 협진 형식으로 진료를 하게 되었다. 병원 원무과의 분류상으로는 정신과로 분류가 되었지만, 이전과 같은 병실을 사용하는 관계로 정신과 입원 시 필요한 ‘입원동의서’도 작성되지 않았으며, 6개월 마다 정기적으로 시행하는 ‘계속입원치료심사’도 이루어지지 않았다.
정씨는 최근 앓던 당뇨병 문제로 입원하여 내과적 치료를 받게 되었다. 그후 문제였던 당뇨 조절은 해결되었지만 함께 앓고 있던 정신분열병이 문제가 되어 정신과 치료도 병행하게 되었다. 병원의 사정으로 정신과 ‘입원동의서’와 ‘계속입원치료심사’같은 절차가 부재했다.