영국 보건부는 이러한 인식에 기반을 두어 실패로부터 배우고 이를 통해 실패를 예방 하고자 하였고, 원인 규명과 더불어 사건으로부터의 교훈과 이에 대한 학습 그리고 학습이 실제 업무에 반영될 수 있도록 학습 문화를 변화시킬 것을 권장하였다. 학습에 있어서 가장 중요한 것은 조직문화(organizational culture)이며 열린 보고 체계와 균형 있는 분석을 권장하는 안전 문화(safety culture)가 조직의 성과를 향상시키기 위한 전략으로 권고되었다. 징벌이 두려워 실수를 가리기에 급급하게 만드는 것을 징벌문화(blame culture)라 부르는데, 영국의 공공보건의료는 여전히 징벌 문화에 머물러있다는 자성의 결과였다. 또한 학습이 효과적일 수 있도록 제대로 된 정보를 수집할 수 있는 보고체계 (reporting system)가 필수적임을 제시하였다. 특히 보고체계는 실제 발생한 위해 사건 뿐만 아니라 사건이 발생할 뻔한 'near miss'도 구분해낼 수 있도록 만드는 것이 필요하다고 제시되었다(DH, 2000).
영국의 공공보건의료는 징벌 문화에 머물러있다는 자성의 결과로 보건부는 학습 문화를 실패나 사건으로부터 배우고 예방하며 업무에 반영될 수 있도록 변화시킬 것을 권장하였다. 학습에 가장 중요한 것은 조직문화이며 열린 보고 체계와 안전 문화가 성과 향상을 위한 전략으로 권고되었다.