1999년 미국 의학원(Institute of Medicine, IOM)의 ‘인간은 실수를 한다: 보다 안전한 보건의료체계 만들기(To Err is human:building a safer health system)’ 보고서 발간은 보건의료 분야 안전 의제 논의를 전 세계적으로 촉발시킨 중요한 사건이었다. 미국에서는 보건의료산업계가 즉각적으로 환자안전을 위한 노력을 시작하였고 정부는 약 5천만불의 연방예산을 환자안전 연구에 투입하였다. 보건의료분야에서 해결되어야 할 선결과 제로 환자 안전이 대두되는 계기가 되었다(Stelfox et al, 2006).
미국의학원이 발간한 '인간은 실수를 한다: 보다 안전한 보건의료체계 만들기' 보고서는 보건의료 분야의 안전 문제를 제기하여 정부의 실질적인 움직임까지도 이끌어냈다.