또한 Menon의 연구(2011)에 따르면 Canada처럼 거대 연방국가에서 지방정부가 보험급여리스트를 운영하는 경우 중앙 즉 CADTH의 평가 결과가 환자선호도, 가용자원, 윤리적 고려 등과 같은 지방 환경을 고려하지 못하여 영향력이 제한적이라고 설명하였다. 또한 CADTH의 행정적인 절차가 늘어나면서 지방에서의 평가기간보다 더 길고, 이에 따라 지방정부에서 자체적으로 평가기간을 줄여 독자적으로 HTA를 수행하기도 하나 지방의 평가 및 의사결정과정은 명확하지 않다는 단점이 있다고 지적하였다. 특히 CDR의 의사결정과정이 명확하지 않다는 점도 비판받고 있다고 한다.
menon의 연구는 캐나다등 거대한 연방국가의 지방정부가 보험급여리스트를 운영하는경우 중앙의 평가결과가 지방환경을 고려하지못해 영향력이 제한적이며 평가기간도 길다고했다.