우측 전박부 동맥절단상을 입고 야간에 종합병원에 후송되어 온 구급환자가 다량의 출혈로 고도의 미세혈관수술을 신속히 받아야 할 상태였으므로, 수련의 1년차인 종합병원의 야간 당직의사로서는 정형외과 당직의사에게 보고하여 필요한 응급조치 및 수술을 받게 할 책임이 있음에도 불구하고 정형외과 전공의들이 다른 수술중이어서 수술할 수 없을 것으로 잘못 알고 전원 승낙을 받은 다른 정형외과의원으로 이송시킨 경우, 구급환자의 응급조치를 성실히 이행하지 못한 잘못이 있다는 이유로 위 당직의사에 대하여 한 1개월 간의 의사면허 자격정지처분이 그 경위나 위 처분으로 그 의사가 입게될 불이익의 정도 등에 비추어 재량권을 일탈한 위법한 처분이라고 본 사례.
종합병원에 후송되어 온 구급환자가 다량의 출혈로 수술을 신속히 받아야 할 상태였지만 성형외과 전공의들이 다른 수술중이어서 수술을 할 수 없을 것으로 잘못 알고 다른 정형외과의원으로 이송시킨 정형외과 야간 당직의사에 대한 1개월 간의 의사면허 자격정지처분은 재량권을 일탈한 위법한 처분이다.