甲이 심혈관계 질환의 일종인 심근경색 진단을 받아 스텐트 시술을 받은 후 심근경색 치료제를 장기간 복용하고 있었고, 소염진통제인 디클로페낙(diclofenac) 약물에 대하여 부작용이 있었는데, 오른쪽 발목을 다쳐 乙 의료법인이 운영하는 병원에 내원하였다가 위 병원의 신경외과 전문의 丙의 처방에 따라 디클로페낙 성분의 주사제를 맞은 후 심근경색 및 과민성 쇼크 의증으로 사망한 사안이다. 디클로페낙 성분이 있는 주사제의 경우 중대한 심혈관계 혈전 반응, 심근경색증 및 뇌졸중의 위험을 치명적으로 증가시킬 수 있으며, 심혈관계 질환 또는 심혈관계 질환의 위험 인자가 있는 환자에서는 더 위험할 수 있는데도, 丙은 甲의 과거병력 및 투약력을 문진이나 기타 방법으로 파악하지 않은 채 만연히 디클로페낙 성분의 주사제를 처방함으로써 자신의 잘못된 주사약 처방으로 인해 甲이 사망하는 중대한 결과를 예견하고 이를 회피하여야 할 주의의무를 위반하였을 뿐만 아니라, 디클로페낙 성분의 주사제 처방 전에 甲이나 보호자에게 주사제로 인한 부작용 및 합병증, 다른 치료방법 및 치료하지 않을 경우의 예후 등에 대한 설명의무를 위반하였고, 한편 병원 경영진으로서도 적절하게 병원 운영시스템을 마련함으로써 내원한 환자에게 정형화된 문진표를 작성하게 하거나 처방한 약물의 부작용을 환자에게 설명해주는 문서를 비치, 작성하여 교부하거나, 간호사 등 병원 소속 직원들로 하여금 환자의 과거병력이나 약물사용 내역 등을 물어 이를 진료의사나 주사처치 간호사에게 전달하게 하는 등으로 진료 및 주사처치 시스템을 운영하여야 하는데도 이를 게을리하였으며, 이러한 병원 경영진 및 丙의 과실과 甲의 사망 사이에 인과관계도 인정되므로, 乙 의료법인은 丙이 甲에게 디클로페낙 성분의 주사제 처방 전에 甲이나 보호자에게 주사제로 인한 부작용 및 합병증, 다른 치료방법 및 치료하지 않을 경우의 예후 등에 대하여 문진하지 않고, 필요한 설명을 하지 아니한 과실로 甲이 디클로페낙 성분의 주사를 맞아 과민성 쇼크로 사망하게 한 불법행위에 대하여 丙의 사용자 내지 병원 경영진의 사용자로서 甲의 사망으로 인한 손해를 배상할 책임이 있다고 한 사례이다.
丙은 의사로서 환자에게 의료 조치에 대한 설명의무와 환자의 상태를 살피는 등의 주의의무를 이행해야 함에도 이를 위반하여 甲을 사망에 이르게 하였으므로 丙에게는 불법행위가 존재하고 乙 의료법인은 丙의 사용자로서 甲 사망에 대한 손해를 배상할 책임이 있다.