‘치조골’ 수술 특약 악용 청구 사례 지속적으로 증가 최근 광주지역에서 허위·과잉으로 수술을 한 후 보험금을 청구하는 등 치과 보험사기 의심 사례가 늘고 있다는 지적이 나왔다. 14일 광주지역 보험업계에 따르면 최근 5년간 치조골 관련 보험급 지급 추이를 보면, 수술횟수 평균 증가율이 119.7%, 청구금액 평균 증가율 118.3% 증가한 것으로 나타났다. 평균 보험금 지급액은 140억원에 달했다. A 보험사의 경우 2013년 치조골 수술횟수가 1만5천42건이었으나 2018년 196%(4만4천551건) 증가했으며, 보험금은 5년 전과 비교해 112% 상승한 1년 동안 총 4백억3천200만원이 지급됐다. 보험업계에서는 이 같은 치조골 관련 보험금 지급액과 수술횟수 증가는 보험사기의 온상인 ‘사무장 치과(병원)’으로부터 비롯된다고 지적했다. 대부분의 치과 치료는 비급여로 진행되지만, 임플란트 치조골 수술은 생명보험 수술특약 중 2종 수술(골이식)로 분류돼 보험금이 대부분 50-200만원까지 지급되고 있다. 임플란트와 병행하는 치조골 이식술은 보험금 지급대상이 되는데, 이를 악용해 허위 수술 등의 수법으로 보험금을 편취하는 사례가 증가하고 있다. ‘치조골 이식술’이란 치아를 둘러싼 치조골이 부족한 경우 임플란트를 충분히 감싸주고 단단하게 고정하기 위해 뼈(자가골·동종골·이정골·합성골)를 이식하는 수술을 말한다. 치과 관련 보험사기 유형은 대체로 임플란트만 식립해 놓고 마치 치조골 이식술도 같이 한 것처럼 허위 진단서를 발급하는 ‘허위 수술’, 여러 날에 걸쳐 수술 받으면 더 많은 보험금을 받을 수 있다는 약관 조항 악용한 ‘수술 날짜 조작’이 대부분이다. 사무장치과는 이런 영업방식으로 손님 유치에 나서고 있다. 보험사기방지특별법에 따르면 적발시 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금으로 일반 사기죄보다 더 무거운 처벌을 받게된다. 환자와 공모해 의도적으로 허위진단서를 발급해주는 경우 및 환자의 요구에 의해 진단서를 사실과 다르게 발급해주는 경우도 처벌대상이 될 수 있다. 한 보험업계 관계자는 “허위진단서를 작성해줌으로써 환자에게 부당한 보험금 지급이 이뤄지는 모든 과정은 의료진과 환자 모두 보험사기 범죄를 저지르는 것과 같다”며 주의를 당부했다. /오승지 기자 오승지 기자
최근 광주지역에서 보험금 지급대상이 되는 치조골 이식술을 허위·과잉으로 한 후 보험금을 청구하는 등 치과 보험사기 의심 사례가 증가하고 있는 가운데, 보험업계는 이러한 치조골 관련 보험금 지급액과 수술횟수 증가가 보험사기의 온상인 '사무장 치과(병원)'에서 비롯된다고 지적했다.