실손의료보험은 3,300만건에 달하는 보유계약을 유지하고 있는 제2의 국민건강보험으로 불리고 있는 보험상품이다. 매년 변경되는 실손의료보험 표준약관과 함께 보험회사와 보험소비자간 면부책에 대한 분쟁도 증가하고, 이러한 분쟁의 가운데에 실손의료보험의 설명의무 이행에 대한 논란도 가중되고 있다. 한편에서는 실손의료보험의 표준약관에 정한 면책사항은 보험설계사가 설명하기에는 지나치게 분량이 많고 복잡하여 일일이 설명하는 것은 현실적으로 불가능할 뿐만 아니라 오히려 지나치게 많은 정보의 제공으로 인해 보험소비자의 혼란을 가중시킬 수 있다는 지적이 있다. 그러나 다른 한편에서는 보험계약 체결 시에 보험약관을 보험설계사가 설명해주지 않을 경우에는 이를 알 수 있는 방법이 없다는 비판 또한 적지 않다. 「상법」과 「약관의 규제에 관한 법률」에서는 ‘중요한 내용’을 설명하도록 하고 있는데, 무엇이 중요한 내용인지에 대해서는 구체적으로 명시하지 않고 있어서 판례에서는 보험계약자나 그 대리인이 보험약관을 잘 알고 있는 경우이거나 거래상 일반적이고 공통적이어서 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 경우이거나 이미 법령에 정해진 사항은 설명의무를 면제하는 판결이 지속되고 있다. 이 중에서 ‘거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 보험계약자에게 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 사항’에 대한 판단 기준이나 경계가 모호하여 이에 대한 분쟁도 지속되고 있다. 따라서 이 연구에서는 실손의료보험 계약에서 ‘거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 사항’에 대하여 최근 빈발하는 다섯 가지 유형에 대하여 일반인과 보험설계사, 그리고 보상실무자 집단에 대한 이해도와 인식도를 조사하여 그 결과를 분석하였다. 일선 현장의 보상실무자 30명에 대한 조사를 통해 정한 실손의료보험의 주요 분쟁유형 다섯 가지는 ① 실손의료보험 비례보상 조항, ② 통원의료비 공제금액 조항, ③ 통원의료비 1일당 한도금액 조항, ④ 실손의료보험의 면책조항, ⑤ 본인부담금상한제에 대한 조항이다. 이에 대한 조사 결과 대부분의 일반인들은 각 항목의 인식수준이 매우 낮게 나타나고 있었으며, 설명의무 필요성에 대한 인식은 보험설계사 집단이 가장 높게 나타났다. 따라서 주요 분쟁유형의 5가지 항목은 모두 ‘거래상 일반적이고 공통된 사항으로서 이미 널리 알려진 사항’으로 볼 수 없는 것으로 분석하였다.
매년 변경되는 실손의료보험 표준약관과 함께 보험회사와 보험소비자간 면부책에 대한 분쟁도 증가하고 설명의무 이행에 대한 논란도 늘어나고 있다. 이에 따라 본 연구는 실손의료보험 계약에서 ‘거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 사항’에 대하여 최근 빈발하는 다섯 가지 유형에 대하여 일반인과 보험설계사, 그리고 보상실무자 집단에 대한 이해도와 인식도를 조사하여 그 결과를 알아보고자 한다.